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DEFINICIN
Se refiere al aporte de ventilacin mecnica a los pulmones utilizando mtodos que no
requieren de intubacin endotraqueal. Es importante que el concepto claramente incluye
que se trata de un sistema de soporte ventilatorio, no es un mtodo de administrar oxgeno,
lo cual implica que un paciente bajo ventilacin no invasiva est en estado crtico y su
monitorizacin debe realizarse como cualquier paciente en una Unidad de Cuidados
Intensivos.
RECUENTO HISTRICO
Brevemente, la utilizacin de mtodos de ventilacin mecnica sin intubacin orotraqueal
se remonta al ao 1938, con la aparicin del tanque de presin negativa, sistema rstico que
efectuaba por medio de mangueras un incremento de la presin negativa sobre el trax y
abdomen, de tal manera que basado en las leyes de los gases, al disminuir la presin
aumenta el volumen y se llenaban de aire los pulmones. Este mismo concepto fue
evolucionado y perfeccionado por el Dr. Drinker en 1928 cuando hace conocer el
comnmente conocido pulmn de hierro, desarrollado como consecuencia de la epidemia
de polio. Dos aos ms tarde Emerson evoluciona an ms la idea del sistema del pulmn
de hierro. En 1947 emerge el concepto de la ventilacin positiva intermitente sin intubacin
endotraqueal, pero es hasta 1980 cuando se desarrolla el sistema ms comnmente utilizado
en el mundo para ventilar de manera no invasiva, la CPAP, que quiere traducir al
castellano, ventilacin con presin positiva continua en la va area. En adelante se han
desarrollado sistemas ms cmodos para administrar esta ventilacin por medio de
mscaras nasales, faciales, nasobucales, con diferentes modelos y materiales, que han
hecho de ste sistema una forma ms cmoda de ventilacin para pacientes crticamente
enfermos.
MECANISMOS DE ACCIN
DE LA VENTILACIN NO INVASIVA (VNI)
En el momento su principal indicacin es el tratamiento de la falla respiratoria aguda, y es
en ella en donde se han estudiado los mecanismos de accin de la VNI. Se sabe que este
sistema reduce el trabajo respiratorio y por ende la fatiga muscular respiratoria, esto debido
a que al ejercer presin continua en la va area no permite el cierre de las unidades
alveolares, luego la presin necesaria para abrir los alvolos y aumentar su volumen es
menor, desplazando el punto de inflexin inferior hacia la derecha. El que sea un sistema a
base de flujo y volumen, hace que los pacientes incrementen el volumen corriente y
Fisiopatologa de la hipercapnia
Inflamacin de la va area
Disfuncin
diafragma
Atropamiento aire
>PEEPi
Disnea
>Resist.
>Retroceso
elstico
CPAP
PEEP
> W Resp
VPP
Falla musc.
respiratoria
<Vt
>PaCO2
En esta grfica se puede observar esquemticamente los diferentes mecanismos por los
cuales se puede desarrollar hipercapnia, y en dnde actuaran desde el punto de vista
fisiolgico los sistemas para dar ventilacin mecnica no invasiva. (CPAP = presin
positiva continua en la va area; PEEP = presin positiva al final de la espiracin; VPP =
presin proporcional asistida; PaCO2 = presin arterial de CO2).
TIPOS DE VENTILADORES
PARA VENTILACIN NO INVASIVA
Existen diferentes sistemas para proporcionar ventilacin no invasiva (VNI), como son la
CPAP, ventilacin limitada por presin, ventilacin limitada por volumen, ventilacin
proporcional asistida y ventilacin por presin negativa. Voy brevemente a mencionar
aspectos importantes de cada uno de estos sistemas.
del flujo. Este sistema es especialmente til en pacientes con restriccin pulmonar por
deformidad de la caja torcica o en obesos.
EXISTE EVIDENCIA
PARA EL USO DE VENTILACIN NO INVASIVA?
Revisando la literatura es mayor la evidencia que soporta el uso de CPAP, que cualquiera
de los otros mtodos descritos. Fisiolgicamente no hay duda en la mejora de la
ventilacin en pacientes con hipercapnia y acidosis respiratoria, siendo ms pobres los
resultados en pacientes con hipoxemias puras. En cuanto a las patologas con mejor
evidencia estn el EPOC y con menor evidencia en el edema pulmonar cardiognico.
En pacientes con EPOC el uso de VNI ha reducido la necesidad de ventilacin mecnica
invasiva hasta en un 67%, con reduccin en la mortalidad en 29%, sin embargo, estos
resultados slo son aplicables en pacientes con hipercapnia y acidemia, es decir pH menor
de 7,35. En aquellos pacientes con pH entre 7,35 y 7,39 e hipercapnias leves, los resultados
son desalentadores y con bajo impacto clnico.
En otras patologas como asma, EPID, enfermedad fibro qustica, patologas restrictivas,
o enfermedades neuromuscu-lares, los resultados son variables con estudios con
metodologas que no permiten que sus conclusiones sean completamente aplicables a toda
la poblacin, citando por ejemplo, que en pacientes con patologas neuromusculares el uso
de estas terapias est supeditada al nivel de conciencia e integridad del sistema muscular
respiratorio ms que a los valores fisiolgicos respiratorios.
En el edema pulmonar cardiognico los estudios aunque no son controlados muestran
buenos resultados en reduccin de intubacin orotraqueal e incremento del gasto cardaco.
En este grupo en particular es importante mencionar que se recomienda no utilizar sistemas
de ventilacin no invasiva binivelados, pues incrementaron de manera significativa la
mortalidad especialmente en pacientes con cardiopata dilatada de origen isqumico. Para
este grupo de pacientes se recomienda utilizar CPAP exclusivamente.
En falla respiratoria hipoxmica los resultados son contradictorios, y no existe una
recomendacin clara para utilizar VNI en este grupo de pacientes.
PREDICTORES DE XITO
EN LA VENTILACIN NO INVASIVA
Los factores que mejor predicen xito en este sistema de ventilacin son:
a. Pacientes jvenes.
b. Severidad leve en el APACHE.
c. Neurolgicamente bien.
d. Respiracin coordinada con el ventilador.
e. Pocas fugas de aire.
f. Hipercapnia mayor de 45 mmHg (a nivel del mar).
g. Acidemia respiratoria con pH menor de 7,35 pero mayor de 7,10.
h. Mejora del patrn respiratorio, frecuencia cardaca y respiratoria, antes de las primeras
dos horas de uso.
i. Rapidez en su aplicacin.
j. Ausencia de neumona.
k. Equipo mdico y paramdico debidamente entrenado.
Cheque fugas.
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Recuerde que si en dos horas no hay control de la ventilacin lo ms seguro para el
paciente es realizar intubacin orotraqueal.
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COMPLICACIONES DE LA VENTILACIN
NO INVASIVA
Los problemas ms comunes con la VNI son en primera instancia locales, dados por
excoriacin facial y sensacin de claustrofobia, con irritacin ocular y generalmente dolor
sobre los senos paranasales. En pacientes que tienen mscaras nasales, un problema
frecuente son las fugas bucales, por lo que se debe evitar la comunicacin verbal con estos
pacientes. Ente un 7 y 42% de los pacientes fallan en el protocolo de VNI, lo cual puede
reconocerse en las primeras dos horas y para lo que se debe realizar inmediatamente
intubacin orotraqueal. Es importante asegurarse que el equipo tiene instalado el puerto de
exhalacin, ya que de no ser as, habr reinhalacin de CO2 con empeoramiento de los
parmetros neurolgicos, hemodinmicos y respiratorios. Es frecuente la sensacin de
distensin abdominal, presentndose en menos del 5% de los casos broncoaspiracin por
vmito. Est reportado el desarrollo de neumotrax ya sea por baro o volutrauma.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Mehta S. and Hill N. State of the Art: Noninvasive Ventilation. Am J Respir Crit Care
Med 2001;163:540-577.
2. Nava S., Evangesliti I., Rampulla C. et al. Human and financial costs of noninvasive
mechanical ventilation in patients affected by COPD and acute respiratory failure. Chest
1997;111:1631-1638
3. Petrof B.J., Legere M., Goldberg P. et al. Continuous positive airway pressure reduced
work of breathing and dyspnea during weaning from mechanical ventilation in severe
chronic obstructive pulmonary disease. AM Rev Respir Dis 1990;141:281-289.
4. Brocahrd L., Mancebo J., Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995;333:817822.
5. Celikel T., Sungur M., Ceyhan B., et al. Comparison of noninvasive positive pressure
ventilation with standard medical therapy in hypercapnic acutre respiratory failure.
Chest 1998;114:1636-1642.
6. Pang D., Keenan S.P., Cook D.J., et al. The effect of positive pressure airway support on
mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema. Chest
1998;114:1185-1192.
7. Martin T.J., Hovis J.D., Costantino J.P., et al. A randomized prospective evaluation of
noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med
2000;161:807-813.
8. Consensus Conference. Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation
in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal
hypoventilation: a Consensus Conference Report. Chest 1999;116:521-534.