CMO CAMBIA LA GENTE

Aplicaciones en los comportamientos adictivos

James O. Prochaska
Carlo C DiClemente
John C. Norcross

Cancer Prevention Research Consortium

University of Rhode Island
University of Houston
University of Scranton

Los cientficos del comportamiento no entienden muy bien como la gente, con o sin tratamiento,
modifica sus comportamientos adictivos. Este artculo resume la investigacin de como auto-iniciados
en el cambio y otros con ayuda profesional cambian sus comportamientos adictivos utilizando la clave
de construccin transterica de etapas y los procesos de cambio. La modificacin de los comportamientos adictivos progresa a travs de cinco etapas : precontemplacin, contemplacin, preparacin,
accin y mantenimiento; los individuos normalmentecubren estas etapas varias veces antes de acabar
con la adiccin. Estas estn apoyadas por mltiples estudios y por un nmero indefinido de procesos
de cambio personales o comunes utilizados para evolucionar a travs de ellas. Las investigaciones
realizadas hasta hoy en diferentes teoras de psicoterapia apoyan un modelo transterico de cambio,
que integra sistemticamente las etapas en los procesos de cambio .

Numerosos estudios realizados de psicoterapia han

demostrado que las personas cambian con xito con la
ayuda de tratamiento profesional (Lambert, Shapiro&
Bergin, 1986; Smith, Glass& Miller, 1980). Sin embargo,
estos resultados nos han enseado relativamente poco
sobre cmo la gente cambia con psicoterapia (Rice&
Greenberg, 1984) y cmo la gente cambia por s
misma.Tambin numerosos estudios han demostrado que
muchas personas pueden modificar problemas de comportamiento sin la ayuda de la psicoterapia formal (Marlatt,
Baer, Donovan&Divlahan, 1988; Schachter, 1982; Shapiro
et al, 1984; Veroff, Douvan&Kulka, 1981a, 1981b).
Se han hallado resultados similares en estudios sobre comportamientos adictivos. Ciertos mtodos de tratamiento
demuestran resultados con xito con el alcoholismo y otros
comportamientos adictivos (Miller&Hester, 1980, 1986).
Se ha comprobado que el auto-cambio ocurre con el abuso
de alcohol, tabaquismo, obesidad y uso de opiceos (Cohen
et al, 1989; Orford, 1985; Roizen, Cahaland&Shanks, 1978;
Shachter, 1982; Tuchfeld, 1981).
A menudo se llama equivocadamente remisin
espontnea al auto-cambio de los comportamientos
adictivos, pero aunque tambin incluye influencias externas y compromisos individuales (Orford, 1985; Tuchfeld,
1981). Estos estudios demuestran que la intencionalidad
de la modificacin de comportamientos adictivos ocurre
con o sin ayuda de expertos. Adems estos cambios
incluyen un proceso que no est muy bien entendido.
En los ultimos 12 aos, nuestro programa de invesRET, Revista de Toxicomanas. N. 1 1994

tigacin se ha dedicado a resolver el puzzle de cmo la

gente cambia intencionalmente su comportamiento con y
sin psicoterapia. Hemos buscado la estructura de cambio
que subyace tanto en la modificacin de comportamientos
adictivos u otros problemas de comportamiento a travs
de un tratamiento, como mediante uno mismo. Nos hemos
concentrado en el fenmeno de cambio intencional como
oposicin al cambio social de desarollo o impuesto. Nuestro
tema bsico puede formularse como sigue : ya que se puede demostrar el cambio con xito de adicciones complejas,
tanto en psicoterapia cmo en auto-cambio, podemos deducir que hay principios comunes bsicos que pueden revelar
la estructura de cambio acaecida con y sin psicoterapia.
Este artculo proporciona un resumen de la investigacin realizada en la construccin de un modelo que nos
ayuda a entender los cambios de comportamientos adictivos
en auto-cambio en iniciados y con ayuda profesional. Se
examina la clave de los conceptos transtericos de las etapas
y procesos de cambio, y se revisan sus aplicaciones en una
variedad de comportamientos adictivos y poblaciones. Este
modelo transterico ofrece una prespectiva integrada de la
estructura intencional de cambio.
Fases de Cambio
Uno de los objetivos como resultado de la investigacin
del tratamiento de las adicciones, es establecer la eficacia
de las intervenciones. De todas formas, estos estudios
demuestran que no todos los pacientes que padecen un
desorden adictivo mejoran, algunos dejan el tratamiento,
3

otros recaen despus de una breve mejora (Kanfer, 1986;

Marlatt&Gordon, 1985). Motivacin inadecuada, resistencia a la terapia, defensividad y capacidad para relacionarse son variables frecuentes a tener en cuenta en los
resultados de la empresa de cambio. Tcnicas inadecuadas,
teoria e inhabilidad en las relaciones por parte del teraputa
son variables de intervencin frecuentemente censuradas
por la falta de xito teraputico.
En investigaciones anteriores vimos necesario preguntar cundo ocurre el cambio, a fin de explicar las
contribuciones del paciente y las variables de intervencin
para entender la estructura que subyace al cambio de
conducta (DiClemente&Prochaska, 1982; Prochaska&
DiClemente, 1983). Los individuos que modifican sus
comportamientos adictivos se mueven a travs de una
serie de etapas desde precontemplacin a mantenimiento.
El esquema lineal de las etapas se descubri en una
investigacin con fumadores que intentaban dejar de
fumar por s mismos y con fumadores en programas de
tratamiento profesional (DiClemente&Prochaska, 1982).
Se perciban las personas en progresin lineal desde
precontemplacin a contemplacin, desde preparacin a
accin y finalmente a mantenimiento. Percursores de este
modelo de etapas se pueden encontrar en los escritos de
Horn y Waingrow (1966), Cashdan (1973) y Egan (1975).
Se pueden encontrar variaciones y alternativas a nuestro
modelo de etapas en escritos ms recientes de Beitman
(1986); Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson (1986);
Dryden (1986); y Marlatt y Gordon (1985).
Diversas lneas de investigacin apoyan el establecimiento de las etapas de cambio (Prochaska&DiClemente,
1992). Se han evaluado etapas de cambio en pacientes de
terapia tipo ambulatorio as como -cambiadores- los que
cambian por s mismos (DiClemente&Hughes, 1990;
DiClemente&Prochaska, 1985; DiClemente. Prochaska
&Gilbertini, 1985; Lam, McMahon, Priddy&GehredSchultz, 1988; McConnaughy, DiClemente, Prochaska
&Velicer, 1989).
Encontramos grupos de individuos en cada etapa
de cambio, tanto si los individuos se presentaban para
psicoterapia como si intentaban cambiar por s mismos. Se han determinado etapas de cambio por dos
mtodos diferentes por, una discreta medida de categoras,
que determinan la etapa desde una serie de cuestiones
mutuamente exclusivas (DiClemente et al, 1991) y una
contnua medicin, la cual produce escalas diferentes
para precontemplacin, contemplacin, accin y mantenimiento (McConnaughy et al, 1989; McConnaughy,
Prochaska&DiClemente, 1982).
En nuestra investigacin original identificamos
cinco etapas (Prochaska&DiClemente, 1982). Pero en
4

el anlisis de los principales componentes de la contnua

medicin de las etapas, encontramos slo cuatro escalas
coherentes (McConnaughy et al, 1983, 1989). Interpretamos mal estos datos en los que haban slo cuatro escalas.
Durante siete aos trabajamos con un modelo de cuatro
etapas, omitiendo la etapa entre contemplacin y accin
(Prochaska & DiClemente, 1983, 1985, 1986).
Nos damos cuenta ahora que en los mismos estudios de
las continuas mediciones, los investigadores han identificado grupos de individuos que se encontraban en etapa de
preparacin (McConnaughy et al, 1983, 1989). Puntuaron
alto en ambas escalas de contemplacin y accin.
Desafortunadamente, prestamos mayor atencin a los
anlisis de los componentes que a los grupos de anlisis
e ignoramos la etapa de preparacin. Investigaciones
recientes han apoyado la importancia de fijar la preparacin
como una quinta etapa de cambio (DiClemente et al, 1991;
Prochaska&DiClemente, 1992).
Seguidamente describimos brevemente cada una de las
cinco etapas.
Precontemplacin es la etapa en la cual no hay
ninguna intencin de cambiar el comportamiento en un
futuro prximo. Muchos individuos en esta etapa no se
dan cuenta de sus problemas o los minimizan. Como dijo
G.K.Chesterton, No es que no puedan ver la solucin, es
que no pueden ver el problema. De todas formas, a
menudo, la familia, amigos, vecinos o empleados son conscientes de que los precontempladores tienen problemas.
Cuando stos se presentan a psicoterapia, es a menudo por
la presin de los otros. Normalmente se sienten coaccionados para cambiar el comportamiento adictivo por una
esposa que amenaza con irse, un empleado que amenaza
con despedirse, padres que amenazan con repudiarlos, o
la justicia que amenaza con el castigo. Pueden incluso
demostrar intenciones de cambio mientras existe la presin.
De todas formas, cuando la presin desaparece, a menudo
vuelven rpidamente a sus hbitos anteriores.
En nuestros estudios, utilizando la discreta
categorizacin en la medicin de las etapas de cambio, les
preguntamos si intentaban seriamente cambiar su problema de comportamiento en un futuro prximo, particularmente durante los siguientes seis meses. Si no, ellos
mismos se clasificaban como individuos en etapa de
precontemplacin.
Incluso los precontempladores pueden desear cambiar,
pero esto parece ser algo diferente a intentar o considerar
seriamente cambiar en los prximos seis meses. Las preguntas utilizadas para identificar la precontemplacin en la
continua etapa de medicin de cambio incluye Hasta dnde
s, no tengo ningn problema que necesite cambiar e
Imagino que tengo fallos pero no hay nada que en realidad
RET, Revista de Toxicomanas. N. 1 1994

necesite cambiar. La resistencia a reconocer o a modificar un problema es la seal de la precontemplacin.

Contemplacin es el estado en que las personas son
conscientes de que existe un problema y piensan seriamente superarlo pero an no se han comprometido a pasar
a la accin. Los individuos pueden quedarse atascados en
la etapa de contemplacin durante largo tiempo. En un
estudio sobre cambiadores, hicimos el seguimiento de
un grupo de 200 fumadores en la etapa de contemplacin
durante 2 aos. La respuesta modal de dicho grupo era
mantenerse en la etapa de contemplacin a lo largo de los
dos aos sin moverse nunca hacia una accin significativa
(DiClemente&Prochaska, 1985; Prochaska&DiClemente,
1984).
La esencia de la etapa de contemplacin la explica
Benjamn (1987) a travs de un incidente que le ocurri.
Una noche en que iba caminando hacia casa se le aproxim un extrao y le pregunt por cierta calle. Benjamn le
seal la calle al extrao dndole ciertas instrucciones
especficas. Despus de comprender y aceptar las instrucciones, el extrao comenz a caminar en direccin opuesta. Benjamn le dijo Se esta dirijiendo en la direccin
opuesta. El extrao replic, Si, ya lo s, es que an no
estoy del todo preparado. Esto es contemplacin, saber
donde se quiere ir pero no encontrarse todavia preparado.
Otro aspecto importante de la etapa de contemplacin
es sopesar los pros y contras del problema y la solucin.
Los contempladores parecen luchar con sus evaluaciones
positivas de comportamiento adictivo y pierden una gran
cantidad de esfuerzo y energa para superar el problema
(DiClemente, 1991; Prochaska& DiClemente, 1992;
Velicer, DiClemente, Prochaska& Brandenburg, 1985).
Los individuos que estn considerando seriamente cambiar
el comportamiento adictivo, en los prximos seis meses,
se clasifican como contempladores. En las contnuas
mediciones stos individuos realizan afirmaciones como
Tengo un problema y realmente pienso que debera trabajar en l, He pensado que podra cambiar algo de mi
mismo. El elemento central de la etapa de contemplacin
es la firme consideracin en la resolucin del problema.
Preparacin es la etapa que combina intencin y
criterio de comportamiento. Los individuos en esta etapa
intentarn pasar a la accin el prximo mes y pasaron sin
xito a la accin durante el pasado ao. Como grupo, los
individuos que se encuentran preparados para la accin
informan de pequeos cambios de comportamiento como
fumar cinco cigarillos menos o retrasar su primer cigarillo
del dia 30 minutos ms que los precontempladores o
contempladores (DiClemente et al, 1991). Aunque han
hecho mejoras en sus problemas de comportamiento, los
individuos en la etapa de preparacin no han alcanzado
RET, Revista de Toxicomanas. N. 1 1994

an el criterio para una accin efectiva, como la abstinencia de fumar, abuso de alcohol, o utilizacin de herona.
De todas formas intentan ponerse en accin en un
futuro prximo. En las continuas mediciones realizadas
puntuan alto en las dos escalas de contemplacin y
accin. Algunos investigadores prefieren conceptualizar
la etapa de preparacin como un principio de movimiento
hacia la etapa de accin. Originariamente lo llamamos
toma de decisin.
Accin es la etapa en la que cada individuo modifica
su comportamiento, experiencias o entorno con el fin de
superar sus problemas. Accin implica cambios de comportamiento ms visibles y requiere un considerable
compromiso de tiempo y energa. Las modificaciones del
comportamiento adictivo hechas en la etapa de accin
tienden a ser ms visibles y reciben el mximo reconocimiento externo. Personas, incluyendo profesionales, a
menudo igualan erroneamente accin con cambio, como
consecuencia, pasan por alto el trabajo que prepara al
cambio para la accin y los importantes esfuerzos necesarios para mantener los cambios que siguen a la accin.
Los individuos se clasifican en la etapa accin si han
modificado con xito el comportamiento adictivo durante
un perodo de entre un dia a seis meses. Modificar con
xito el comportamiento adictivo significa conseguir la
abstinencia. Por ejemplo, con los fumadores, bajando un
50% y cambiando a cigarillos bajos en nicotina son
cambios de comportamiento que pueden preparar mejor
a las personas para la accin pero que no satisfacen el
campo de criterio para una accin con xito. En las continuas
mediciones, los individuos en la etapa de accin sostienen
frases como Estoy esforzndome mucho en
cambiar,Cualquiera puede hablar de cambiar pero yo
estoy haciendo algo al respecto.
Puntuan alto en la escala de accin y bajo en las otras
escalas. Desde la modificacin del objetivo de cambio a
un criterio aceptable y visibles esfuerzos significativos
para cambiar son las seales para la accin.
Mantenimiento es la etapa en la cual las personas
trabajan para prevenir una recada y consolidar los resultados obtenidos durante la accin. Tradicionalmente la
etapa de mantenimiento se vea como una etapa esttica.
De todas formas, mantenimiento es una continuacin, no
una ausencia de cambio. Para comportamientos adictivos
esta etapa se extiende de seis meses a un perodo indeterminado posterior a la accin inicial. Para algunos comportamientos el mantenimiento puede ser considerado
para toda la vida. El criterio para considerar que alguien
se encuentra en la etapa de mantenimiento es ser capaz de
mantenerse alejado del comportamiento adictivo y ser
capaz de comprometerse consistentemente en su nuevo
5

comportamiento durante ms de seis meses.

Ejemplos representativos de esta etapa son Ahora
puedo necesitar un empujn para que me ayuden a mantener los cambios que ya he hecho y estoy aqu para
prevenir la recada. Estabilizar el cambio del comportamiento y evitar la recada son los signos de la etapa de
mantenimiento.

regresin a la etapa anterior. Algunos recaidos se sienten

fracasados, desconcentrados, avergonzados y culpables.
Estos individuos se desmoralizan y se resisten a
pensar sobre el cambio de comportamiento como resultado, vuelven a la etapa de precontemplacin y se quedan
ah durante largos periodos de tiempo. Aproximadamente
el 15% de los fumadores, que recaen en nuestras investigaciones de auto-cambiadores, vuelven a la etapa de
Patrn espiral de cambio
precontemplacin (Prochaska&DiClemente, 1986).
Como ya se sabe, muchas personas que utilizan la
Afortunadamente, esta investigacin indica que la
accin para modificar la adiccin no obtienen resultados
amplia mayora de recados el 85% de fumadores por
al primer intento. Con el hbito de fumar, por ejemplo, los
ejemplo, avanzan de nuevo a las etapas de contemplacin o
que lo intentan por s mismos logran un promedio de tres
preparacin (Prochaska&DiClemente, 1984). Empiezan a
a cuatro intentos por accin antes de convertirse en
hacer planes para su prximo intento de accin mientras
mantenedores a largo plazo (Schaters, 1982).
tratan de aprender de sus recientes esfuerzos; otro ejemMuchos de los que lo intentan por Ao Nuevo hablan
plo el 60% de los que no consiguieron dejar de fumar por
de cinco o mas aos de promesas consecutivas antes de
Ao Nuevo hacen la misma promesa al ao siguiente
mantener el objetivo
( N o r c r o s s ,
Figura 1
del comportamiento
Ratzin&Payne,1989;
Modelo Espiral de las Etapas de Cambio
durante al menos seis
Norcros&Vangarelli, ).
meses (Norcross &
El modelo espiral suTERMINACIN
Vangarelli, 1989).
giere que muchos
recados no se mueven
La recaida y el
en crculos y no hacen
proceso a travs de las
una regresin total a
etapas ocurre frecuendonde comenzaron.
temente a medida que
los individuos intentan
En cambio, cada
modificar o cesar su
vez que los recados se
mueven a travs de las
comportamiento
Mantenimiento

ci
etapas, aprenden poadictivo. Cada vez ms
Ac
Precontemplacin
Contemplacin Preparacin
tencialmente de sus
los especialistas estn
errores e intentan algo
utilizando variaciones
diferente la prxima vez
del modelo de etapa en
n
(DiClemente
et al, 1991).
cambios de compor
Acci
Precontemplacin Contemplacin Preparacin
tamientos para investiEn un ensayo, el
gar las dinmicas de la
cambio con xito del
recada (ej., Brownell et al 1986; Donovan & Marlatt, 1988).
comportamiento es limitado al nmero absoluto de individuos que son capaces de conseguir el mantenimiento (Cohen
Ya que la recada es la norma ms que la excepcin
et al, 1989; Schachter 1982). No obstante, en una cohorte
en las adicciones, nos encontramos con la necesidad de
de individuos, el nmero de xitos contina incrementndose
modificar el modelo original de etapas. Inicialmente
gradualmente con el paso del tiempo. Sin embargo, un
conceptualizamos el cambio como una progresin lineal
gran nmero de individuos permanece en las etapas de
a travs de las etapas; se supone que las personas progrecontemplacin y precontemplacin. Ordinariamente,
san paulatinamente por cada etapa. La progresin lineal
cuanta ms accin, mejor pronstico. Son necesarias ms
es un fenmeno posible pero relativamente raro en los
investigaciones para distinguir mejor entre aquellos que se
comportamientos adictivos.
benefician de progresar de aquellos que acaban.
La Figura 1 representa un modelo en espiral que
ilustra cmo muchas personas se mueven actualmente a
Sern necesarias muchas investigaciones para explicar
travs de las etapas de cambio. En este modelo de espiral,
los patrones indiosincrsicos del movimiento a travs de las
las personas pueden progresar de contemplacin a preparaetapas de cambio. Aunque algunas transiciones como de
cin, a accin y a mantenimiento, pero muchos indivicontemplacin a preparacin, son mucho mas probables que
duos recaen. Durante la recada, los individuos hacen una
otras, algunas personas pueden moverse de una etapa a otra
6

RET, Revista de Toxicomanas. N. 1 1994

Implicaciones teraputicas
Los profesionales disean frecuentemente excelentes
tratamientos orientados a la accin y programas de autoayuda, pero se decepcionan cuando slo se inscriben un
pequeo porcentaje de personas adictas, o cuando un gran
nmero de ellos deja el programa despus de inscribirse.
Por ejemplo, en una importante organizacin de mantenimiento de la salud (HMO) en la costa Oeste, sobre una
muestra , el 70% de fumadores dijeron que si se les
ofreca, se inscribiran en un programa de auto-ayuda
profesional (Orleans et al, 1988). Se llev a cabo con
grandes medios publicitarios un sofisticado programa
orientado a la actuacin, pero se inscribieron slo un 4%
de fumadores. Otro ejemplo, Schmid, Jeffrey, y Hellerstedt
(1989) compararon cuatro estrategias diferentes de reclutamiento de pacientes para programas basados en intervencin casera para dejar de fumar y otro para control de
peso. La proporcin de reclutamiento iba del 1% al 5%
para los que habian elegido el programa de dejar de fumar
y del 3% al 12% para los que habian elegido programas de
control de peso.
La gran mayora de personas adictas no se encuentran
en la etapa de accin. En conjunto sobre estudios y
poblaciones (Abrams Follick&Biener, 1988; Gottleib,
Galavotti, McCuan&McAlister, 1990; Pallonen, Fava,
Salonen&Prochaska, in press), del 10% al 15% de los
fumadores estn preparados para la accin, del 30% al
40% estn en la etapa de contemplacin y del 50% al 60%
se hallan en la etapa de precontemplacin. Si estos datos
son los mismos para otras poblaciones y problemas entonces los profesionales que se acerquen a comunidades y
lugares de trabajo con slo programas orientados a la
etapa de accin, pueden utilizarlos equivocadamente o
no servir a la mayoria de la poblacin a las que va dirigido.
Pasando de los ndices de reclutamiento a los resultados
del tratamiento, hemos encontrado que la cantidad de
progresos que hacen los clientes despus de la intervencin
teraputica se halla en funcin de la etapa de cambio en
que se hallaban antes del tratamiento (ej. Prochaska
&DiClemente, 1992; Prochaska, Norcross, Fowler, Follick
& Abrams, 1992). La Figura 2 representa el porcentaje de
570 fumadores que no fumaban en los cuatro seguimientos
realizados posteriormente, durante un periodo de 18 meses
(en funcin de la etapa de cambio antes de la asignacin
al azar de cuatro programas de auto-ayuda realizados en
casa). As mismo la Figura 2 indica que la cantidad de
RET, Revista de Toxicomanas. N. 1 1994

fumadores con xito despus del tratamiento estaba directamente relacionado con la etapa en que estaban antes del
tratamiento (Prochaska& DiClemente, 1992). Tratar a
todos estos fumadores por igual sera ingenuo. Aunque
esto es lo que tradicionalmente se ha venido haciendo en
muchos de nuestros programas de tratamiento.
Si los pacientes avanzan de una etapa a otra durante
el primer mes de tratamiento, pueden duplicar sus posibilidades de entrar en accin durante los seis meses iniciales
del programa. De los precontempladores que an se
encontraban en precontemplacin despus de un mes,
slo un 3% pasaron a la accin en los seis meses siguientes.
Figura 2
Porcentaje de abstinencia en 18 meses para fumadores
en Precontemplacin (PC), Contemplacin (C),
y Preparacin (P/A) Etapas antes de tratamiento
(N=570).
30

PORCENTAJE

en cualquier momento. Cada etapa representa un perodo

de tiempo, grupos de trabajo que son necesarios para el
movimiento a la etapa siguiente. De todas formas el
tiempo que un individuo pasa en cada etapa puede variar
se asume que los trabajos a l ser cumplidos son invariables.

PC
C
P/A

20

10

0
Pretest

12

18

PERIODOS DE EVALUACIN

Para los precontempladores que progresaron a contemplacin en un mes, un 7% pasaron a la accin en seis meses.
De manera similar, para los contempladores que se mantuvieron en contemplacin durante un mes, slo un 20% pas
a la accin en seis meses. En un mes, el 41% de los
contempladores que avanzaron a la etapa de preparacin
intentaron dejarlo a los seis meses. Estos datos demuestran
que los programas de tratamiento diseados para ayudar a
las personas a progresar una etapa en un mes, pueden
duplicar las posibilidades de pasar a la accin por s mismos
en un futuro prximo (Prochaska& DiClemente, 1992).
Etapa no especfica y tratamiento
La etapa de cambio de una persona proporciona
informacin proscriptiva as cmo prescriptiva en las
opciones de tratamiento. Terapias orientadas a la accin
7

pueden ser efectivas con individuos que se encuentran en

etapas de preparacin o accin. De todas formas, estos
mismos programas pueden ser no efectivos o ir en detrimento de individuos que estn en etapas de
precontemplacin o contemplacin.
El programa intensivo para dejar de fumar y de
mantenimiento para pacientes cardacos, tuvo gran xito
para aquellos pacientes en accin y preparados para ella.
Sin embargo, este mismo programa fracas con
fumadores que estaban en las etapas de precontemplacin
y contemplacin (Ockene, Ockene & Kristellar, 1988).
Los pacientes de este programa recibieron cuidados especiales, por medio de tratamiento personalizado en el
hospital y a travs de llamadas telefnicas, todo ello
durante seis meses tras la hospitalizacion. De los pacientes
que empezaron el programa en las etapas de accin o
preparacin, un 94% no fumaban durante el seguimiento
que dur seis meses. Este porcentaje es significativamente
ms alto que la escala del 66% de pacientes no fumadores
en etapas similares y que recibieron ayuda regularmente.
Sin embargo, el programa de cuidados especiales no tuvo
resultados significativos con pacientes de las etapas de
precontemplacin y contemplacin. Aunque el cuidado
regular fuera igual de bueno o mejor.
Independientemente del tratamiento recibido, haba
una clara relacin entre la etapa de pretratamiento y
resultados. El porcentaje de los pacientes que no fumaron
durante los 6 meses siguientes al tratamiento eran un 22%
precontempladores, 43% contempladores y 76% preparados para la accin o en accin.
Con otro programa de fumadores ocurri un desajuste
de etapas. Un programa para mujeres embarazadas basado
en la HMO para dejar de fumar tuvo xito con pacientes
preparadas para la accin pero fue negativo en aquellas
que estaban en etapa de precontemplacin. De las mujeres
en etapa de preparacin que recibieron una serie de siete
libros de auto-ayuda por correo, el 38% no fumaban al
finalizar su embarazo (lo cual era aproximadamente 6
meses despus del tratamiento). Este resultado supuso el
triple de la tasa de xito (un 12%) obtenida por aquellas
que recibieron ayuda regular en consejos y hojas. Del 6%
de los precontempladores con cuidados especiales y el
6% con ayuda regular no fumaban al finalizar el embarazo
(Ershoff, Mullen & Quinn, 1987).
Estos dos estudios pretenden sealar la importancia
potencial que tiene ajustar los tratamientos a las etapas de
cambio del cliente (DiClemente, 1991; Prochaska, 1991).
Movimientos de etapas durante el tratamiento
Qu progresos hacen los pacientes en un tratamiento formal durante las etapas de cambio?.
En un estudio seccional-cruzado comparamos las
8

puntuaciones en las etapas de cambio, 365 individuos en

psicoterapia con 166 pacientes comprometidos con la
terapia (Prochaska & Costa, 1989). Los pacientes que han
iniciado la terapia podian caracterizarse cmo preparados
para la accin ya que su puntuacin ms alta se encontraba
en la escala de contemplacin y su segunda puntuacin
ms alta en la escala de accin. Las puntuaciones de las
etapas de contemplacin y de accin se cruzan para los
pacientes en el punto medio del tratamiento. Los pacientes en el punto medio de terapia se caracterizaban por
estar en la etapa de accin ya que su puntuacin ms alta
estaba en la escala de accin. Comparado con pacientes
en el inicio del tratamiento, aquellos en el punto medio de
la terapia eran significativamente ms altos en la escala de
accin y significativamente menores en las escalas de
contemplacin y precontemplacin.
Interpretamos estos datos cruzados-seccionales como
indicativos a travs del tiempo; los pacientes que continan en tratamiento van de estar preparados para la accin
a pasar a la accin. Esto es, pasaron de pensar en sus
problemas a hacer cosas para superarlos. Las puntuaciones
bajas en la etapa de precontemplacin tambin indicaron
que, a medida que se involucraban en la terapia los
pacientes reducan su defensividad y resistencia. La gran
mayora de los166 pacientes que se hallaban en la etapa
de accin participaban en psicoterapias orientadas a la
introspeccin mas tradicionales. La progresin de contemplacin a accin es esencial para un resultado positivo, sin mirar si el tratamiento est orientado a la accin
o est orientado a la introspeccin.
Este patrn cruzado de contemplacin a accin,
tambin se encontr en un estudio longitudinal de terapia
de comportamiento en un programa de control de peso
(Prochaska, Norcross, et al, 1992). La Figura 3 presenta
los estadios de cambio de las puntuaciones antes y en el
punto medio del tratamiento. Como grupo, estos pacientes que ya han iniciado el tratamiento pueden definirse
como preparados para la accin. Durante la primera mitad
del tratamiento, miembros de este grupo avanzaron a la
etapa de accin, donde las puntuaciones de contemplacin bajaron significativamente y las puntuaciones de
accin aumentaron significativamente.
Al finalizar el tratamiento los pacientes que antes
alcanzaban la etapa de accin, antes lograban su objetivo
de perder peso. La puntuacin de las etapas de cambio era la
ms efectiva, mejor que la edad y el estatus socio-econmico, la gravedad del problema y su duracin; las expectativas y los objetivos; la auto-eficacia y la ayuda social. Las
nicas variables que representan las etapas de cambio
como predictores de resultado eran los procesos de cambio
que los pacientes utilizaban al principio de la terapia.
RET, Revista de Toxicomanas. N. 1 1994

Procesos de Cambio
Las etapas de cambio representan una dimensin
temporal que nos permite comprender cundo ocurren
cambios particulares en las actitudes, las intenciones o
los comportamientos. Los procesos de cambio son la

Figura 3
Comparacin longitudinal de las puntuaciones en las
etapas de cambio de los pacientes antes (1 semana)
y durante (5 semanas) en un programa de prdida de
peso.
ETAPAS DE CAMBIO
35

CONTEMPLACIN

33

31

ACCIN

29

MANTENIMIENTO

27

N=53
5

SEMANAS

segunda mayor dimensin del modelo transterico que

nos lleva a comprender cmo suceden estos cambios.
Los procesos de cambio son actividades y experiencias cubiertas y abiertas con las que los individuos se
comprometen cuando intentan modificar los problemas
de comportamiento. Cada proceso es una amplia categora que abarca mltiples tcnicas, mtodos e intervenciones tradicionalmente asociados con dispares orientaciones tericas. Estos procesos de cambio pueden utilizarse
dentro de sesiones de terapia, entre sesiones o sin sesiones
de terapia.
Los procesos de cambio se identificaron tericamente
en un anlisis comparativo de los sistemas de guia de la
psicoterapia (Prochaska, 1979).
Se seleccionaron los procesos tras examinar tcnicas
de cambio con diferentes teorias, lo cual explica el trmino transterico. Al menos 10 componentes principales
generaron patrones similares deducidos al analizar los
items del proceso de cambio, mediante diferentes formatos
de respuestas y diferentes muestras (Norcross & Prochaska,
1986;Prochaska & DiClemente, 1983, Prochaska
&Norcross, 1983; Prochaska, Velicer, DiClemente&Fava,
1988).
RET, Revista de Toxicomanas. N. 1 1994

Se ha comprobado la validez y veracidad de los datos en

dichos procesos (Prochaska et al, 1988). Los procesos se
evalan a travs de auto-informes y se identifican como
veraces en las transcripciones de las sesiones de psicoterapia (OConell, 1989).
Nuestros investigadores descubrieron, que personas
desconocedoras del mtodo y en proceso de cambio
utilizaron los mismos mtodos que se hallan en el ncleo
de los sistemas de psicoterapia (DiClemente&Prochaska,
1982, 1985; Prochaska&DiClemente, 1984). Aunque otras
teorias dan importancia a ciertos procesos de cambio, la
extensin que hemos identificado de procesos parece
capturar las actividades bsicas de cambio utilizadas por
auto-cambiadores, pacientes en psicoterapia y profesionales de la salud mental.
Los procesos de cambio representan un nivel intermedio de abstraccin entre asunciones metatericas y
tcnicas especficas. Goldfriend (1980-1982), con la llamada a un acercamiento entre terapias, recomendaba
cambiar los principios o los procesos para llegar al nivel
ms fructfero en la integracin de la psicoterapia.
Investigaciones subsecuentes a las propuestas teraputicas (Grencavage&Norcross, 1990) y la coincidencia en
las recomendaciones del tratamiento (Giunta, Saltzman&
Norcross, 1991) han apoyado la visin de Goldfriend de
los procesos de cambio como el rea de satisfaccin o el
nivel de abstraccin mas cercano a la convergencia terica.
Aunque existen de 250 a 400 terapias psicolgicas diferentes (Herink, 1980; Karasu, 1986) basadas en asunciones
tericas divergentes, hemos podido identificar solo12
procesos diferentes de cambio basados en los principales
componentes de anlisis. Igualmente, aunque los autocambiadores utilizan unas 130 tcnicas para dejar de
fumar, estas tcnicas pueden resumirse en un grupo de
procesos de cambio menor (Prochaska et al, 1988).
La Tabla 1 representa los 10 procesos, que en nuestro
trabajo reciben mayor apoyo terico y emprico, acompaados de definiciones y de ejemplos representativos de
intervenciones especficas. Un grupo comn y definitivo
de procesos de cambio se ha identificado repetidamente
a travs de diversas reas, como el dejar de fumar, la
angustia psicolgica y la obesidad (Prochaska&
DiClemente, 1985).
Hay manifiestas similitudes en la frecuencia con que
los procesos de cambio se utilizaron en estos problemas.
Cuando se clasificaron los procesos en trminos de cun
frecuentemente eran utilizados para cada uno de stos
problemas de comportamiento, las clasificaciones resultaron ser casi idnticas. Por ejemplo los tres procesos con
mayor puntuacin en los problemas eran ayudar a relacionarse, aumentar la conciencia y la auto-liberacin,
9

Tabla 1
Ttulos, definiciones e intervenciones representativas de los procesos de cambio.
Procesos
Aumento conciencia
Auto-evaluacin
Auto-liberacin

Contracondicionamiento
Control de estmulos
Autogobierno
Relaciones de ayuda
Relieve dramtico
Revaluacin ambiental
Liberacin social

Definiciones e intervenciones
Mas informacin sobre uno mismo y su problema: Observaciones, confrontaciones,
interpretaciones, biblioterapia.
Evaluacin sobre los propios sentimientos y pensamientos respecto a un problema: clarificacin
de valores, imaginacin, correccin de experiencias emocionales.
Escoger y comprometerse a actuar o creer en la propia capacidad de cambio: terapia para tomar
decisiones, resoluciones Nuevo Ao, tcnicas de logoterapia, tcnicas para el realce de
propsitos.
Alternativas sustitutorias para problemas de conducta: relajacin, desensibilizacin, aseveracin,
autoestados positivos.
Evitar o limitar los estmulos que posibilitan los problemas de conducta: reestructurar el propio
entorno por ej. evitar alcohol o comidas grasas, evitar seales de alto riesgo, tcnicas fading.
Vigilancia por parte de uno mismo o por otros en los cambios: contratos de contingencia,
refuerzo cubierto o encubierto, autovigilancia.
Ser abierto y ofrecer confianza a quien la necesite: alianza teraputica, soporte social, grupos de
auto-ayuda.
Practicar y expresar sentimientos ante los propios problemas y soluciones: psicodrama, prdida
de afliccin, representacin de roles.
Evaluacin sobre como los propios problemas afectan el entorno fsico: entrenamiento emptico,
documentales.
Incremento de alternativas para conductas no problemticas posibles en la sociedad: abogar por
el derecho a reprimirse, autorizacin, intervenciones en la lnea de conducta.

mientras que los de menor puntuacin eran control de

estmulo y contratos de contingencia.
De todas formas hay diferencias significativas en la
frecuencia de utilizacin de los procesos de cambio de los
problemas. Los individuos para superar la angustia psicolgica se apoyaban ms en el aumento de conciencia y en
la ayuda de las relaciones que en el control de peso o el
dejar de fumar. Personas con sobrepeso se apoyaban ms
en la autoliberacin y en el control del estmulo que los
individuos angustiados (Prochaska&DiClemente, 1985).
Los Procesos como Predictores de Cambio
Los procesos han sido grandes predictores de cambio
en los dos tipos de terapia. Como indicabamos anteriormente, en un programa de control de peso, los procesos
utilizados al inicio del tratamiento eran los mejores
predictores de rehabilitacin (Prochaska & Norcross, et al,
1992).
Para los auto-cambiadores fumadores, los procesos
de cambio eran los mejores predictores de progreso, a
saber, durante las etapas de cambio de un grupo de 17
variables predictoras, la demografia, historia problemtica y gravedad, historial mdico, sntomas de recada y
razones para fumar (Prochaska, DiClemente, Velicer,
Ginpil,&Norcross, 1985; Wilcox, Prochaska, Velicer&
DiClemente, 1985).
10

Las etapas y los procesos de cambio combinados con

un balance de medidas decisionales, eran capaces de
predecir con un 93% de efectividad, que nmero de
pacientes abandonaran prematuramente la psicoterapia.
Los pacientes que abandonaban el programa al inicio de
la psicoterapia era probablemente debido a que se encontraban en la etapa de precontemplacin. Puntuaban los
contras de la terapia igual de altos que los pros, y confiaban
ms en su poder y en el control de los estmulos que los
pacientes que continuaban en terapia o que la finalizaron
adecuadamente (Medieros&Prochaska, 1992).

Integracin de los Procesos y Fases de Cambio

El quid de la cuestin en psicoterapia es la integracin
de los sistemas lderes en psicoterapia (Norcross&
Goldfried, 1992; Norcross, Alford&DeMichele, 1992).
La psicoterapia puede intensificarse con la integracin de
las profundas visiones del psicoanlisis, las poderosas
tcnicas del comportamiento, los comprobados mtodos
de la terapia cognitiva y la liberal filosofia del
existencialismo. Aunque algunos psicoterapeutas insisten en que esta terica integracin es filosficamente
imposible, personas comunes encuentran formas prcticas de sintetizar los poderosos procesos de cambio.
Lo mismo reza para tratamientos de adicciones y
mtodos de investigacin. Hay mltiples teoras pero

RET, Revista de Toxicomanas. N. 1 1994

pocas frmulas integradoras (Miller&Hester, 1980). Una

prometedora aproximacin a la integracin sera empezar
a adaptar tratamientos particulares con claves caractersticas del paciente. Los informes del Instituto de Medicina
(1989) en la prevencin y tratamiento de problemas de
alcoholismo identifica las etapas de cambio como una
clave variable. Un informe del Instituto Nacional del
Cncer en intervenciones de auto-ayuda para fumadores,
tambin utiliza las etapas como un marco para integrar
una gran variedad de intervenciones (Glynn, Boyd&
Gruman, 1990). Los modelos transtericos ofrecen un
abordaje prometedor a la integracin combinando las
etapas y procesos de cambio.
Perspectiva Seccional-Cruzada
Uno de los descubrimientos ms importantes que surgieron de la investigacin del auto-cambio, fu la integracin entre los procesos y las etapas de cambio (DiClemente
et al, 1991; Norcross, prochaska & DiClemente, 1991;
Prochaska &DiClemente, 1983, 1984). La Tabla 2 demuestra esta integracin desde una investigacin seccionalcruzada que incluye miles de auto-cambiadores y representa cada una de las etapas de cambio para dejar de fumar
y perder peso. Utilizando los datos como punto de partida,
hemos interpretado como los procesos particulares pueden aplicarse o evitarse en cada etapa de cambio. Durante
la etapa de precontemplacin, los individuos utilizan
ocho menos de los procesos de cambio que las personas
en las otras etapas. Los precontempladores procesaban
menos informacin sobre sus problemas, dedicaban menos
tiempo y energa en reevaluarse y experimentaban menos
reacciones emocionales ante los aspectos negativos de
sus problemas. Adems, se comunicaban menos con su
propio entorno, y hacan poco por atraer la atencin de l
entorno para superar sus problemas. En terapia, estos
sern los pacientes ms resistentes o menos activos.
Los individuos en la etapa de contemplacin estaban
ms abiertos a las tcnicas de aumentar la consciencia,

confrontaciones e interpretaciones, y aceptaban utilizar

bliblioterapia y otras tcnicas educacionales
(Prochaska&DiClemente, 1984).
Los contempladores dramatizaban experiencias de
alivio las cuales provocaban emociones que conducan a
un descenso del sentimiento negativo si la persona cambiaba. As pues, los individuos se volvan ms conscientes de s mismos y de la naturaleza de sus problemas, eran
ms capaces de reevaluar sus valores, problemas, y a ellos
mismos tanto afectivamente cmo cognitivamente. Cuanto
ms se centraban sus problemas en la auto-identidad ms
la reevaluacin indicaba alteracin del sentimiento del
yo. Los contempladores tambin reevaluaban los efectos
que sus comportamientos adictivos tenan sobre el entorno
y especialmente sobre las personas ms cercanas.
Batallaban con preguntas cmo Qu pienso y
siento al vivir en un entorno deteriorado, que sita a mi
familia y/o a mis amigos en un entorno en el que aumenta
el riesgo de enfermedades, pobreza o encarcelamiento?.
El movimiento de precontemplacin a contemplacin y en el de la etapa de contemplacin supone un
aumento de la evaluacin de los procesos de cambio,
cognitivo y afectivo. Algunos de stos cambios continan
durante la etapa de preparacin. Adems, individuos en
preparacin empiezan a dar pequeos pasos hacia la
accin. Utilizan contracondicionamiento y control del
estmulo para empezar a reducir el uso de substancias
adictivas o para controlar las situaciones en las cuales se
apoyaban estas substancias (DiClemente et al, 1991).
Durante la etapa de accin, las personas confian en
sus altos niveles de auto-liberacin o de fuerza de voluntad. Crean que tenan la autonomia de cambiar sus vidas
en puntos claves. Una accin con xito tambin trae
consigo el uso efectivo de procesos de comportamiento,
como contracondicionamiento y control del estmulo, a
fn de modificar el estmulo condicional que frecuentemente provoca la recada. Hasta donde la accin era una

Tabla 2
Estados de cambio en los que particulares procesos de cambio se encuentran enfatizados.
Precontemplacin

Contemplacin

Preparacin

Accin

Mantenimiento

Aumento de conciencia
Alivio dramtico
Reevaluacin del entorno
Auto-evaluacin
Auto-liberacin
Autogobierno
Relaciones de ayuda
Contracondicionamiento
Control de estmulos

RET, Revista de Toxicomanas. N. 1 1994

11

Una Perspectiva Longitudinal

Estudios seccionales-cruzados tienen limitaciones
inherentes para evaluar cambios de comportamiento, y
por ello, tomamos la investigacin a travs de unos
patrones longitudinales de cambio. Realizamos un estudio
longitudinal de dos aos de duracin sobre fumadores e
identificamos cuatro patrones de cambio de comportamiento (Prochaska, DiClemente, Velicer, Rossi&Guadagnoli,
1992) a saber, (a) Patrones estables, incluyen sujetos que
permanecan en la misma etapa a lo largo de los dos aos;
(b) patrones progresivos, incluyen un movimiento lineal
de una etapa a la siguiente (c) patrones regresivos, incluyen
el movimiento hacia una etapa de cambio inicial (d)
patrones de reciclaje, incluyen dos o ms evoluciones a
travs de las etapas de cambio durante el periodo de dos
aos.
El patrn estable puede ilustrarse por los 27 fumadores que se quedaron en la etapa de precontemplacin en
las cinco veces que recogimos datos. La Figura 4 presenta
estas puntuaciones estandarizadas de los precontempladores
(M=50, SD= 10) en los 10 procesos de cambio, utilizados
en intervalos de seis meses en un periodo de dos aos. Los
10 procesos se mantuvieron estables durante el perodo de
dos aos, mostrando poco incremento o descenso.
Esta figura ilustra graficamente que es lo que experimentan y hacen los individuos que se resisten a cambiar.
Ocho de los 10 procesos de cambio, como auto-evaluacin
y auto-liberacin, se encontraban entre 0.4 y 1.4 desviaciones estandar inferiores a la media (ej.50). En resumen
estos sujetos no se esforzaban por controlarse o modificarse
a s mismos o a sus problemas de comportamiento.
A lo largo de los dos aos de estudio este patrn
esttico se encontraba en marcado contraste con el patrn
que representaba a personas que progresaban de la etapa
12

de contemplacin a la etapa de mantenimiento.

Significativamente muchos de los procesos de cambio no
aumentaban simplemente linealmente as que los indiviFigura 4
Proceso de cambio (puntuaciones T), para 23 fumadores
que permanecieron en la etapa de preobservacin en
cada uno de los 5 puntos de Evaluacin durante 2 aos.
58
56

Proceso
54
52
50

FRECUENCIA

etapa particularmente estresante, los individuos confiaban

en el apoyo y comprensin de las amistades positivas.
Al igual que la preparacin para la accin era esencial
para el xito, tambin lo era la preparacin para la etapa
de mantenimiento. Una etapa de mantenimiento con xito
se construye en cada uno de los procesos anteriores. La
preparacin especfica para la etapa de mantenimiento
comprende una evaluacin de las condiciones bajo las
cuales la persona se acerca a la recada; el desarollo de
respuestas alternativas para afrontar las condiciones sin
poner defensas negativas ni respuestas patolgicas. Quiz lo ms importante era la sensacin de que uno se estaba
convirtiendo en la persona que quera. La aplicacin
continuada de contracondicionamiento y control del estmulo es ms efectiva cuando se basa en la conviccin de
que el mantenimiento del cambio apoya un sentimiento
de autoestima valorado por uno mismo y por los dems.

48

46

44

42
40

38

36
34
1

CICLO
VALORES

Aumento conciencia

Auto liberacin

Relaciones sociales
Reevaluacin ambiental

Relieve dramtico

Condicionamiento

Liberacin social
Reevaluacin propia

Control estmulos

Autosugestin

duos progresaban de la etapa de contemplacin a la etapa

de mantenimiento. Auto-reevaluacin, aumento de consciencia, y dramatismo, mayoria de procesos asociados
con la etapa de contemplacin, demostraban descensos
significativos a medida que los auto-cambiadores se
movan a travs de la etapa de accin a la etapa de
mantenimiento.
A la inversa, auto-liberacin, control del estmulo,
control de contingencia y contracondicionamiento, la mayora de procesos asociados a la etapa de accin evidenciaban dramticas subidas, as que los auto-cambiadores se
movan de la etapa de contemplacin a la accin. Entonces
estos procesos de cambio aumentaban o descendan cuando
alcanzaba la etapa de mantenimiento (Prochaska,
DiClemente et al, 1992).
Los auto-cambiadores progresivos demostraban un
patrn ideal de como los procesos de cambio pueden
utilizarse efectivamente casi todo el tiempo. Parecan
incrementar los procesos cognitivos mas particulares en
la etapa de contemplacin y aumentaban los procesos
conductuales en las etapas de accin y de mantenimiento.
Antes de idealizar la cordura de los auto-cambiadores,
observ que solo nueve de los 180 contempladores enconRET, Revista de Toxicomanas. N. 1 1994

traron el camino a travs de este patrn progresivo sin

recaer ni una vez.
Los resultados longitudinales de los 35 pacientes que
completaron un programa de terapia del comportamiento
para el control de peso suministra apoyo adicional en la
integracin de los procesos y las etapas de cambio
(Prochaska, Norcross, et al, 1992),como se ha mencionado
con anterioridad, este grupo progresa de la etapa de
contemplacin a la etapa de accin durante las 10 semanas del programa teraputico.
La Figura 5 presenta los 6 procesos de cambio que
evidencian diferencias significativas durante el tratamiento. Como predijo el modelo transterico, los pacientes informaron de un significativo mejor uso de los cuatro
procesos de cambio de accin: control del estmulo,
control interpersonal, y manejo de la contingencia. Tambin aumentaron su confianza en la liberacin social y
Figura 5
Procesos de cambio que aumentan o disminuyen
significativamente durante un programa de 10 semanas,
para prdida de peso en una escala Likert de 1 (nunca)
a 5 (casi siempre) (N=53).
4

Pensamientos esperanzadores

FRECUENCIA

Contracondicionamiento
Autoliberacin
Autosugestin

Minimizar problemas
2

Control estmulos
Control interpersonal

Medicacin

Semanas

10

redujeron la confianza en los medicamentos, pensamientos ansiosos y a minimizar las amenazas. En otras palabras estos pacientes se encontraron formulando respuestas alternativas para comer as como restructurando su
entorno con el fin de incluir mayores estmulos que
produjesen la sobrealimentacin; modificaron sus relaciones para animarse a comer sano; y prestaron mayor
atencin a alternativas sociales que permitan mayor
libertad para alejarse del exceso de comida .
Conclusiones Integrantes
Nuestra busqueda de cmo la gente modifica intencionadamente sus comportamientos adictivos abarca miles
de investigaciones que intentan alterar, con o sin psicoteRET, Revista de Toxicomanas. N. 1 1994

rapia, inumerables comportamientos adictivos, como dejar

de fumar, el abuso de alcohol y la obesidad. Hemos
descubierto factores comunes de cmo la gente modifica
su comportamiento. Desde nuestra perspectiva la estructura de cambio no es ni una tcnica orientada ni un
problema especfico. La evidencia justifica la vinculacin de un modelo transterico (a) un patrn cclico de
movimiento a travs de las etapas de cambio especficas,
(b) un grupo comn de procesos de cambio y (c) una
sistemtica integracin de las etapas y de los procesos de
cambio.
Probablemente la implicacin ms obvia y directa de
nuestro estudio es la necesidad de evaluar la etapa en la
que se encuentra el paciente en su disposicin al cambio
y ajustar las intervenciones a su medida. Aunque este paso
puede ser intuido por muchos expertos profesionales,
hemos hallado pocas referencias (Beutler&Clarkin, 1990,
Norcross, 1991). Un modelo ms explcito podria intensificar de una manera ms eficiente, integral y prescriptiva
los planes de tratamiento. Adems, este paso de evaluar
las etapas e intensificar los procesos es raramente acogida
por los auto-cambiadores de forma consciente y significativa en su entorno natural. Vagas nociones de fuerza de
voluntad, misticismo y revolucin biotecnolgica dominan sus perspectivas de auto-cambio (Mahoney &
Thoreson, 1972).
Hemos determinado que un eficiente auto-cambio
depende de hacer las cosas correctamente (Procesos) y en
el momento preciso (etapas). Hemos observado dos errores frecuentes. Primero, algunos de los auto-cambiadores
parecen confiar primariamente en los procesos de cambio, ms indicado para la etapa de contemplacin (aumento de la consciencia, auto-reevaluacin) mientras se
encuentran movindose hacia la etapa de accin. Intentan
modificar sus comportamientos a partir de volverse mas
conscientes, una crtica comn del psicoanlisis clsico :
Solo Insight no aporta necesariamente un cambio de
comportamiento. Segundo, otros auto-cambiadores
confian primariamente en procesos de cambio ms indicados para la etapa de accin (manejo del refuerzo,
control del estmulo, contracondicionamiento) sin el requerido conocimiento, toma de decisin y preparacin,
proporcionado en las etapas de contemplacin y preparacin. Tratan de modificar la conducta sin conocimiento,
una crtica comn del conductismo radical : accin abierta
sin introspeccin es probable que conduzca a cambios
temporales.
Hemos generado un nmero de conclusiones de
nuestro estudio que requiere confirmacin emprica.
El xito en el cambio de las adicciones incluye una
progresin a travs de una serie de etapas. Muchos auto13

cambiadores y pacientes de psicoterapia se reciclarn

varias veces a travs de las etapas antes de conseguir un
mantenimiento de larga duracin. En consecuencia, los
programas de intervencin y las expectativas de las personas
de progresar linealmente a travs de las etapas generan
resultados decepcionantes y desalentadores.
En cuanto a los procesos de cambio, hemos determinado que son precisos y medibles tanto para autocambiadores como para los que cambian a travs de
terapia . Parecen utilizarse procesos similares para modificar diversos problemas, y se utilizan en, entre y sin
sesiones de psicoterapia. Mediciones dinmicas de los
procesos y etapas de cambio parecen sobre ejercer variables
estticas, como demogrficas y problemas de la historia,
al predecir resultados.
Otros sistemas de psicoterapia han promulgado aparentemente procesos rivales de cambio. De todas formas,
procesos ostensiblemente contradictorios pueden volverse
complementarios cuando encajan en las etapas de cambio.
Especficamente, durante las etapas de precontemplacin
y contemplacin los procesos de cambio tradicionales
asociados con la persuasin emprica, cognitiva y
psicoanaltica son muy beneficiosos. En contraste, tradicionalmente los procesos de cambio asociados con las
tradiciones existenciales y comportamentales son muy
beneficiosas durante las etapas de accin y mantenimiento.
Las personas que han cambiado los comportamientos adicctivos con y sin terapia, pueden ser ingeniosas al
encontrar formas prcticas de integrar los procesos de
cambio, incluso aunque los tericos psicoterapeutas hayan sido histricamente reacios o incapaces de conseguirlo.
Atender a los eficaces auto-cambiadores en su entorno
natural e integrar procesos de cambio eficaces pueden ser
dos claves que desbloqueen la esquiva estructura de cmo
la gente cambia.

14

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