Huerta Torrijos et al.

Anlisis sistemtico del equilibrio cido-base en formato automatizado

Trabajo de investigacin
Revista de la Asociacin Mexicana de

69

Vol. XV, Nm. 3 / May.-Jun. 2001

edigraphic.com
pp 69-79

Anlisis sistemtico del equilibrio cido-base en formato

automatizado. Principios bsicos y propuesta
Dr. Jorge Huerta-Torrijos,* Dr. Ral Daz-Barriga Pardo*, Dr. Jos de Jess Sardias
Hernndez, Dra. Ivonne Godoy Vega*
RESUMEN
Objetivo: Debido al riesgo de omitir datos importantes
para el diagnstico correcto de los desequilibrios cidobase desarrollamos una hoja de trabajo, con pasos sistemticos, que permita identificar la alteracin dominante.
Esta hoja de trabajo puede ser una herramienta til para
la precisin del diagnstico de los problemas cido-base.
Lugar: Una UCI de un hospital de tercer nivel de la Ciudad de Mxico.
Mtodos: Utilizando un programa de cmputo (Microsoft Excel 2000) diseamos una hoja de trabajo automatizada para el anlisis del equilibrio cido-base, en los
pacientes crticos. Se registraron los exmenes de laboratorio pH, PaCO2, HCO3-, las concentraciones sricas
de Na, Cl, K, glucosa, BUN, albmina, amonio, cido
lctico y osmolaridad, as como los valores urinarios de
pH, Na, Cl y K. La precisin de los datos obtenidos (estado cido-base) se puede verificar utilizando las ecuaciones de Henderson-Hasselbalch y la de Henderson o
siguiendo reglas convencionales.
Palabras clave: Alteraciones cido-base, anlisis de
los gases sanguneos, acidosis y alcalosis, anlisis sistemtico, computadoras personales en la unidad de cuidados intensivos.

SUMMARY
Objective: Because the risk of obviating critical data for
the right acid-base diagnosis we developed a work
sheet with systematic steps that will allow to identify the
dominant disorder. This work sheet can be an useful tool
to improve the diagnosis precision of the acid-base
balance problems.
Setting: An ICU of a tertiary care hospital, Mexico City.
Methods: Using a computer program (Microsoft Excel
2000) we designed an automated work sheet for the
analysis of acid-base balance in the critically ill patients.
Laboratory test (pH, PaCO2, HCO3-, the serum concentrations of Na, Cl, K, glucose, BUN, albumin, ammonium, lactic acid and osmolarity, as well as the values of
urinary pH, Na, Cl and K were registered. The precision
of the obtained data (basic-acid status) can be verified
using the Henderson-Hasselbalch and the Henderson
equations or following conventional rules.
Key words: Acid-base disorders, blood gas analysis,
acidosis and alkalosis, systematic analysis, personal
computers in the intensive care unit.

En las dcadas de 1980 y 1990 Windows de Microsoft domin fuertemente el mercado de los sistemas
operativos y con ello la industria del software. Las
razones de este dominio son tres; 1) tienen interfases que actualmente son familiares para cientos de
millones de usuarios de PC; 2) el software clnico
que se ha desarrollado es compatible con miles de
las aplicaciones Windows ya existentes en el procesador de texto, la base de datos y las hojas de clcu-

lo; 3) Microsoft tiene un alto volumen de ventas.1

Gran parte del valor clnico de un sistema informtico depende del grado de integracin del sistema a
la institucin. El proceso de integracin consume
tiempo y el reto fundamentalmente es tcnico pues
requiere de la construccin y mantenimiento de ligas para mltiples procesos del propio hospital y su
relacin con otros hospitales. El aspecto cultural de
la integracin puede llegar a ser an ms importante que el tcnico, ya que contempla cambios en el
proceso clnico de la atencin de enfermos y el desarrollo de actividades que aseguren la calidad de
dicho proceso. Con ello se estara explotando todo
el potencial del sistema informtico.

* Clnica Londres, Unidad de Terapia Intensiva.

Clnica Londres, Departamento de Urgencias.

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A pesar de las evidencias los sistemas clnicos

de informtica no han tenido la penetracin de mercado esperada en las unidades de terapia intensiva. Gardner ha identificado varios factores que han
limitado el xito.2 El primero es que los comercializadores han subestimado la complejidad y la diversidad de la prctica mdica, forzando la estandarizacin de programas costosos que satisfacen slo
necesidades locales. El segundo es que los sistemas comerciales se han enfocado excesivamente a
adquirir y procesar datos tomados de los monitores
de variables fisiolgicas a pesar de que las decisiones mdicas se toman a partir del anlisis de muchas otras variables que tienen orgenes diferentes
y por ltimo la mala interfase con los usuarios han
hecho que los registros en papel sean ms convenientes que las PC.
La falta de adopcin de alta tecnologa en sistemas en las unidades de terapia intensiva se
puede analizar a travs del modelo TALC por sus
siglas en ingls (Technology Adoption Life
Cycle). 1 Este modelo identifica que la adopcin
de un producto nuevo se mueve respecto al
usuario en una secuencia de cinco pasos; innovadores, adoptadores tempranos, mayora temprana, mayora tarda y resistentes. Un proceso
rutinario en la atencin del paciente en estado
crtico es el anlisis de la gasometra arterial y
venosa. Este anlisis debe ser sistemtico para
no obviar datos que nos permitan orientar la causa de las alteraciones del equilibrio cido-base.
En este trabajo revisamos algunos aspectos
importantes a considerar en un paciente con alteraciones del equilibrio cido-base y proponemos el
uso rutinario de una hoja de clculo con pasos sistemticos que permita identificar la alteracin dominante y otras alteraciones importantes para el
diagnstico cido-base como son la brecha aninica srica y urinaria, la delta de la brecha aninica as como la importancia de los electrolitos en la
evaluacin del desequilibrio cido-base.
CONCEPTOS BSICOS Y SIGNIFICADO DEL pH
La homeostasis cido-base ejerce una gran influencia sobre las protenas, lo que afecta crticamente la funcin de rganos y tejidos. La desviacin del pH en uno u otro sentido cuando es severa
puede poner en riesgo la vida a pesar de lo cual
sabemos que el pronstico depende fundamentalmente de la causa de la acidosis o de la alcalosis.
Mientras que un pH de 7.1 a menudo tiene poca

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importancia en condiciones transitorias y fcilmente reversibles, por ejemplo una crisis convulsiva
generalizada, puede ser un signo de gravedad extrema en un paciente con intoxicacin por metanol.
De manera similar, un pH de 7.6 rara vez tiene graves consecuencias en un paciente con ansiedad e
hiperventilacin, pero impone un riesgo mayor en
un paciente con cardiomiopata tratado con digital y
diurticos.
Consecuentemente el diagnstico de las alteraciones del equilibrio cido-base requiere precisin y tratamiento oportuno de la causa desencadenante. Eventualmente se requerir modificar
las desviaciones de la acidificacin de los lquidos corporales. El control de la concentracin de
hidrogeniones ([H +]) y con ello del potencial de
hidrgeno (pH), se logra por la accin de complicados sistemas amortiguadores. De manera simplificada un amortiguador es una sustancia que
puede absorber o donar hidrogeniones a una solucin. As, los amortiguadores ayudan a aliviar
un cambio en el pH con el agregado de un cido
o lcali fuerte a la solucin. Los amortiguadores
funcionalmente ms importantes en los lquidos
extracelulares (LEC) a pH fisiolgicamente relevante son la hemoglobina, las protenas plasmticas y el bicarbonato. De ellos, el principal sistema amortiguador para el cido no carbnico es el
bicarbonato del LEC. 3
PRODUCTO INICO DEL AGUA
Todas las disoluciones acuosas contienen iones
hidrgeno cargados positivamente (o protones, H+)
y iones hidroxilo cargados negativamente (OH-). En
agua pura estos iones derivan por completo de la
ionizacin de las molculas de agua,
H2 O

H+ + OH-

Proceso identificado tambin como disociacin

del agua (en sus iones componentes), o como protolisis del agua (para subrayar la liberacin de iones H+).
El sistema amortiguador bicarbonato adems
de ser el ms importante del LEC se analiza fcilmente, y es una herramienta muy til en la clnica de las alteraciones cido-base. El sistema
amortiguador bicarbonato puede ser formulado
por la ecuacin:
CO2 + H2O

H2CO3

H+ + HCO3-

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A partir de esta ecuacin podemos observar la

importancia del amortiguador bicarbonato en la regulacin de la homeostasis cido-base, porque la
concentracin de bicarbonato (HCO3- y la presin
parcial de oxgeno en sangre arterial (PaCO2) pueden ser reguladas en forma independiente por los
pulmones y los riones respectivamente.
As, la evaluacin del estado cido-base se
hace a travs de la medicin en sangre del HCO3y la PaCO 2. La interrelacin entre la [H +] y las
concentraciones de los componentes de este sistema amortiguador pueden ser expresadas por la
ecuacin de Henderson-Hasselbalch, descrita en
1916:
pH = 6.1 + log ([HCO3-])/(0.003 x PaCO2)
o por su forma simplificada, la ecuacin de Henderson, descrita en 1908:
[H+] = 24 x PaCO2/[HCO3+]
en donde la concentracin de hidrogeniones es
medida en unidades pH (ecuacin de HendersonHasselbalch) o en nEq/L (10-9 Eq/L en la ecuacin
de Henderson), la [HCO3-] en mEq/L y la PaCO2 en
unidades torr o en kilopascales (kPa).
SIGNIFICADO DEL TRMINO PH
La relacin entre un valor de pH y la concentracin
de hidrogeniones que representa, puede explicarse
de varias maneras, por ejemplo:
(I)

El pH de una disolucin es el valor negativo

del logaritmo en base 10 de su concentracin
de iones hidrgeno.
pH= -log [H+]

(II) El pH de una disolucin es igual al inverso del

logaritmo en base 10 de su concentracin de
iones hidrgeno.
pH = log 1/[H+]
Si la concentracin de hidrogeniones se escribe como una potencia de 10, entonces el valor
correspondiente de pH es el ndice de este trmino exponencial sin el signo negativo. Por ejemplo
una [H+] de 10-3.72 mol.dm3 es equivalente a un pH
de 3.72.

SITUACIN CLNICA Y OTRAS

CONSIDERACIONES RELACIONADAS A LA
TOMA DE LA MUESTRA DE SANGRE

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El primer paso diagnstico debe ser la verificacin

de la precisin de los datos obtenidos de la gasometra pues de ello deriva su importancia clnica.
Para ello se registran aspectos clnicos y otros relacionados con la toma y procesamiento de la muestra. Se requiere que los pacientes tengan una fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) estable por lo
menos 10 minutos antes del muestreo. Se anota la
posicin del paciente al momento de la toma de la
muestra porque la PaO2 puede variar con los cambios de posicin (la saturacin de la hemoglobina
habitualmente es peor en la posicin supina). Tambin es necesario anotar el patrn ventilatorio para
hacer una adecuada interpretacin de las alteraciones de la PaCO2. Adems hay que recordar que el
dolor infligido por los intentos mltiples al puncionar
una arteria en pacientes conscientes, puede generar hiperventilacin e hipocapnia.4 La temperatura
corporal al momento de la toma es una variable que
debe identificarse. La hipertermia eleva los niveles
de PaO2 debido a que se calienta la sangre. As, la
elevacin de la PaO2 se puede observar como consecuencia de la disminucin de la solubilidad de los
gases producida por el calentamiento o por la desviacin a la derecha de la curva de disociacin de
la hemoglobina. En pacientes con hipotermia la curva de disociacin de la hemoglobina se desva hacia la izquierda. De esa manera al calentar la sangre fra a 37oC la solubilidad del O2 disminuye lo
que da por resultado que se obtenga una medicin
falsamente elevada de la PaO2. La PaCO2 tambin
se eleva durante el proceso de calentamiento de la
sangre produciendo un descenso modesto del pH.
En la prctica, Pa correccin por temperatura en la
medicin de gases en sangre usualmente es innecesaria, excepto en temperaturas extremas.
Cuando la muestra de sangre arterial se toma de
una de las arterias radiales, es indispensable evaluar la circulacin colateral de la mano. Esto se
confirma con la prueba de Allen que certifica la presencia de circulacin suficiente por la arteria mediana o ulnar. Despus de efectuar la puncin se
presiona enrgicamente por lo menos 5 minutos,
para evitar la formacin de un hematoma. El procesamiento de la muestra debe hacerse de inmediato
para garantizar precisin en los resultados.
En general, la PaCO2 aumenta de 3 a 10 torr/
hora en muestras no transportadas en hielo, lo que

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genera descenso discreto del pH. En contraparte,

la PaO2 usualmente es estable en muestras puestas en hielo por lapsos de tiempo de 1 a 2 horas.
Las muestras no sanguneas para determinacin
de gases, como pueden ser el lquido pleural y el
lquido sinovial, sufren alteraciones ms rpidas en
el pH si el procesamiento de la muestra se retrasa.
Esto est relacionado a la falta de hemoglobina
como amortiguador.
La pseudohipoxemia se refiere al descenso de la
PaO2 in vitro ms evidente en aquella muestras de
pacientes que tienen leucocitosis (> 105) o trombocitosis (106) por mm3 y en aquellas muestras tomadas con jeringas de plstico y no puestas en hielo.
La pseudoacidosis se refiere a la cada in vitro
del pH de sangre incubada con leucocitos activos
lo que genera grandes cantidades de CO 2. Este
problema se presenta como ya se mencion por
retraso en el procesamiento de la muestra sin
hielo. Si se agrega demasiada heparina cida a
la jeringa, el pH se registrar falsamente acidemia por dilucin o neutralizacin del bicarbonato
de la muestra. A pesar de esto, la frecuencia de
los problemas relacionados con el empleo de heparina es baja.
En la Ciudad de Mxico la presin parcial de oxgeno del aire inspirado es de 112 torr (14.9 kPa).
Cuando la muestra de sangre se expone a burbujas
de aire la PO2 se eleva y la PCO2 disminuye. Sin
embargo, si la PaO2 es mayor que la presin parcial
de oxgeno del aire ambiental, la medicin de la
PaO2 ser falsamente menor. Si la relacin entre la
burbuja de aire y la muestra de sangre es elevada,
la PaO2 se puede elevar hasta 30 torr (3.9 kPa).
Por ltimo pero no menos importante, la precisin de la medicin de los gases en sangre puede
ser inexacta si la sangre arterial se mezcla con
sangre venosa.
ANLISIS SISTEMTICO DE LAS
ALTERACIONES CIDO-BASE
El anlisis de las alteraciones cido-base requiere de un abordaje sistemtico lo cual significa que
rutinariamente al tener la gasometra de un paciente deben seguirse en orden los pasos sealados en
el cuadro I.5
Con una hoja de clculo diseada ex profeso y el
programa Excel de Microsoft hemos automatizado
los clculos permitiendo identificar la alteracin cido-base primaria, el o los trastornos de compensacin as como algunos otros trastornos relaciona-

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dos. En la figura 1 se ilustra a manera de ejemplo el

resultado del anlisis sistemtico con los resultados de una gasometra, electrolitos sricos y urinarios as como de la qumica sangunea de una paciente con intoxicacin por salicilatos.
Los pacientes internados en la unidad de terapia
intensiva de la Clnica Londres son etiquetados con
un nmero de identificacin que es til para el registro de mltiples variables y valores capturados
en nuestra propia base de datos. Como primer
paso este nmero de identificacin (ID) se anota en
la hoja de clculo, as como el nombre, cama, fecha
y hora. A continuacin se registran 16 valores de
laboratorio: presin parcial de CO2 en arteria, bicarbonato y pH arterial, as como las concentraciones
sricas de sodio, potasio, cloro, glucosa, nitrgeno
de urea, albmina, osmolaridad y cido lctico.
Cuando la alteracin cido-base dominante es
alcalosis, se solicitar cloro urinario. Si por el
contrario, la alteracin cido-base que predomina
es acidosis, se deber contar con el pH urinario
as como sodio, potasio y cloro urinario para el
clculo de la brecha aninica urinaria. La importancia y significado clnico de cada uno de los
seis pasos del anlisis sistemtico sern revisados a continuacin.

Cuadro I. Pasos para el anlisis sistemtico de las

alteraciones cido-base.
1 Evaluar la consistencia interna de los valores cido-base con la
ecuacin de Henderson e identificar la causa de la inconsistencia, por ejemplo, tiempo prolongado entre toma y procesamiento, transporte sin hielo, burbujas de aire en la jeringa.
2. Obtener informacin, incluida la historia clnica y el examen
fsico, para obtener una mejor orientacin en la interpretacin
de los resultados.
3. Calcular la brecha aninica en sangre: [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-]).
4. Identificar la alteracin cido-base primaria o dominante (figura
1) y evaluar para una alteracin simple o mixta.
5. Examinar los electrolitos sricos y otras pruebas de laboratorio.
6. En presencia de alcalosis medir la [Cl-] y el pH urinario.
7. En presencia de acidosis metablica con brecha aninica normal considere medir el pH y electrolitos urinarios para calcular
la brecha aninica urinaria: ([Na+] + [K+]) - [Cl-].

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1. Verificacin de la precisin de los

datos obtenidos
Los gasmetros miden el pH y la PCO2 con electrodos especiales para ello y calculan la concentracin de bicarbonato. Con esos tres elementos (pH,
PaCO2 y HCO3) se tiene lo necesario para aplicar
la ecuacin de Henderson-Hasselbalch o simplemente la ecuacin de Henderson.
A partir de estas frmulas se puede validar la
consistencia de los datos obtenidos a partir de la
gasometra. Para facilitar el desarrollo de las ecuaciones preferimos utilizar la de Henderson, y con
ello identificar la equivalencia de la [H+] para un valor de pH dado (cuadro II).
Otra forma de validar la consistencia de los datos es asumir que para un pH de 7.40 la concentracin de hidrogeniones es de 40 nEq/L y que por
cada cambio de 0.1 unidades en el pH cuando este
se encuentra entre 7.2 y 7.5 la [H+] cambia en 10
nEq/L en sentido opuesto al pH. Entonces de manera prctica podemos identificar la correspondencia entre el valor de pH y la concentracin de hidrogeniones de una muestra especfica.

Cuadro II. Valores equivalentes de [H+] para un

valor dado de pH.
PH (Unidades)
7.80
7.75
7.70
7.65
7.60
7.55
7.50
7.45
7.40
7.35
7.30
7.25
7.20
7.15
7.10
7.05
7.00
6.95
6.90
6.85
6.80

[H+] (nEq/L)
16
18
20
22
25
28
32
35
40
45
50
56
63
71
79
89
100
112
126
141
159

Se puede verificar la concordancia entre el valor

de pH y la [H+] multiplicando la [H+] precedente por
0.8 cuando el pH se incrementa en 0.1 unidades, o
por 1.25 cuando disminuye en 0.1 unidades. Si
para un pH de 7.40 la [H+] es de 40 nEq/L y el pH
que nos reportan es de 7.30 (descenso de 0.1 unidades) entonces multiplicamos el valor precedente,
es decir 40 nEq/L por 1.25. El valor obtenido es de
50 nEq/L (se puede utilizar el cuadro II para la comparacin de los valores y para realizar ejercicios
con diferentes rangos de pH).
Cualquiera de estas tres formas son vlidas para
identificar la concordancia de los datos. Si no hay
concordancia razonable entre los valores de pH y la
[H+] entonces deber repetirse la muestra no sin antes tratar de identificar la causa de la discordancia.
Las posibles causas fueron tratadas en el captulo titulado situacin clnica y otras consideraciones relacionadas a la toma de la muestra de sangre.

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2. Historia clnica y examen fsico

Cualquier pronunciamiento diagnstico ante los resultados de una gasometra debern ser matizados
por el anlisis de una historia clnica cuidadosamente elaborada y de un examen fsico completo.
Ello obedece a que ninguna alteracin cido-base
es diagnstica por s misma (cuadro III).
3. Clculo de la brecha aninica srica
Un elemento crtico para el diagnstico es el clculo de la brecha aninica (BA) definida como:
[Na+] - ([Cl-] + [HCO3-])
en donde [Na+] es la concentracin srica de sodio,
[Cl-] la concentracin srica de cloro y [HCO3-] es la
concentracin srica de bicarbonato. La BA normal es
de 12 4 (2 DE) mEq/L y refleja primariamente la carga negativa de las protenas circulantes. Es posible
calcular el valor normal de la BA para un paciente en
particular al considerar la concentracin de protenas
sricas y el pH sanguneo. El ajuste (normalizacin)
de la BA se efecta substrayendo o adicionando 2
mEq/L por cada cambio en un g/dL en las protenas
plasmticas. Consideremos una concentracin de albmina srica de 4 g/dL o 6.5 g/dL de protenas totales. En pacientes con sndrome nefrtico o cirrosis, se
puede identificar hipoalbuminemia. Digamos por
ejemplo que la albmina srica es de 2 g/dL. Si por
cada gramo de albmina que se encuentre por deba-

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jo de 4 g/dL la BA disminuye 2 mEq/L, la BA normalizada sera de 12-4 = 8 mEq/L. El caso opuesto sera el
de un paciente con albmina srica de 6 g/dL (deshidratacin severa). En ese caso con una BA calculada
de 12 la BA normalizada sera de 12 + 2 = 14 mEq/L.
Mientras que la acidemia reduce las cargas aninicas de las protenas y de los productos de la gluclisis, con la alcalemia se produce un efecto
opuesto. El efecto neto de estas influencias del pH
srico sobre la BA es un descenso de 1 a 3 mEq/L
en los estados acidmicos y aumento de 3 a 5
mEq/L en estados alcalmicos. Como ejemplo de la
aplicacin de estos principios, el valor normal esperado para la BA en un paciente con alcalosis
metablica hipoclormica sera aproximadamente
de 17 mEq/L si el pH es de 7.5, sodio de 137mEq/
L, cloro de 95 mEq/L, bicarbonato de 30 mEq/L y la
albmina srica 5 g/dL.
Si la diferencia entre la BA srica calculada y la
BA normalizada es positiva se conoce como exceso de brecha aninica o delta brecha aninica
( BA) situacin que revela la presencia de acidosis metablica de BA aninica elevada. La confianza para establecer este diagnstico se incrementa cuando la BA es mayor de 5 mEq/L. En
algunas situaciones clnicas, una BA elevada
puede ser la nica y ms temprana alteracin que
identifica a la acidosis metablica de BA elevada.
Los valores que exceden los 20 mEq/L usualmente se observan slo en pacientes con acidosis lctica y cetoacidosis. 6
La BA refleja la retencin de aniones acidificantes y causa un descenso proporcional de la concentracin de bicarbonato srico en un balance esteiquiomtrico ( [HCO3-]) que identifica a una
acidosis metablica pura. As una [HCO3-] de -10
mEq/L se asocia a una BA de +10 mEq/L. Este
balance esteiquiomtrico es importante observarlo
ya que nos permite diferenciar entre una acidosis
metablica pura y trastornos cido- base mixtos.
4. Identificacin de la alteracin cido-base
primaria o dominante Se trata de una sola
alteracin o es una afectacin mixta?
Para identificar la alteracin cido-base primaria o
dominante (figura 2) en primer trmino debe examinarse el bicarbonato srico. Un incremento en el
bicarbonato puede relacionarse con alcalosis metablica o con una respuesta adaptativa a la acidosis
respiratoria. Si el pH se encuentra elevado entonces la alteracin dominante es una alcalosis meta-

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blica; si por el contrario el pH es bajo, la alteracin

primaria es una acidosis respiratoria. Si el bicarbonato srico es mayor de 45 mEq/L, puede sospecharse un componente de alcalosis metablica ya
que la capacidad de adaptacin del organismo ante
una acidosis respiratoria jams alcanza concentraciones superiores de bicarbonato.
La compensacin renal de la acidosis o alcalosis
respiratoria se obtiene totalmente de 3 a 7 das de
iniciada la alteracin dominante o primaria. Los riones pueden compensar adecuadamente la hipercapnia crnica de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, pero esta compensacin
no es completa cuando la PaCO2 es superior a los
65 torr (8.6 kPa) a menos que est presente otro
estmulo para retencin de bicarbonato, por ejemplo deplecin de volumen.
Si la concentracin del bicarbonato de sodio es
baja significa que hay acidosis metablica o se trata de un fenmeno de adaptacin ante una alcalosis respiratoria. Si la hipobicarbonatemia se acompaa por una reduccin en el pH entonces la
alteracin dominante es una acidosis metablica; si
el pH elevado acompaa al bicarbonato bajo, el
trastorno primario es una alcalosis respiratoria. Si
la hipobicarbonatemia es menor a 10 mEq/L se
puede diagnosticar acidosis metablica de manera
independiente de la alteracin observada en el pH
puesto que un descenso en el bicarbonato de esa
magnitud nunca ocurre como respuesta adaptativa
a una alcalosis respiratoria.
La adaptacin respiratoria ante una acidosis
metablica no es completa sino hasta despus
de 24 a 48 horas de iniciada la alteracin primaria. En los adultos con pulmones sanos la hipocapnia de 10 a 15 torr (1.3 a 1.9 kPa) parece ser
el lmite de compensacin respiratoria de una
acidosis metablica ya una vez alcanzado este
lmite cualquier incremento en la concentracin
de hidrogeniones tendr repercusiones desastrosas para el paciente.
Para la identificacin de la alteracin dominante se puede seguir el diagrama de flujo de la figura 1. El proceso se inicia identificando la modificacin en la concentracin de bicarbonato srico y
en el pH. Para facilitar la interpretacin siempre se
consideran como valores de referencia pH de 7.4
y bicarbonato 24 mEq/L. La modificacin de cada
uno de ellos genera 4 posibles combinaciones.
Para identificar cul es la alteracin de un paciente en particular se sigue la lnea del mismo color
que nace de cada una de las 2 variables de inicio

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CLNICA LONDRES

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

Paciente

Fecha

Datos de laboratorio
Na
Cl
K

144
117
4.1

Gluc
BUN
Alb

78
11
3.1

Hora

ID

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Problemas A-B, anlisis sistemtico

PaCO2 16.2
HCO3 6.9
pH 7.24

Cama:

OsmSm
Ac. Lctico

276
1.9

pHUrinario
Cl U

Amonio

5.00

KU

Na U

1. Verificacin de exactitud de datos

Ecuacin de Henderson Comparacin de valores equivalentes para pH e hidrogeniones
De acuerdo al pH: Acidemia
7.25
H 56.35 PH calc

Gasometra consistente

2. Informacin clnica
Historia de ingesta crnica de salicilatos, esteroides y benzodiazepinas, taquipnea, deterioro neurolgico hasta el coma.

3. Brecha aninica srica (BAS)

Bas
BASnl

20.1
12.2

DpaCO2
DeltaBAS

19.8
8

HCO3 preexistente 14.8

DeltaHCO3
17.1

Brecha aninica srica elevada significativa

4. Identificacin del desorden A-B primario o dominante

Desorden primario o dominante: Acidosis metablica
Respuesta adaptativa esperada de acuerdo a cada condicin
Acidosis metablica
PaCO2 real = PaCO2 esperado
16.2 = 15
Acidosis metablica
PaCO2 real = PaCO2 esperado
16.2 = 24

Acidosis respiratoria
Aguda
HCO3 real 69.9
HCO3 esperado 22
Acidosis respiratoria
Aguda
HCO3 real 6.9
HCO3 esperado 20

Crnica
= 6.9
= 18
Crnica
= 6.9
= 16

Desorden A-B secundario

5. Anlisis de electrolitos sricos y otros datos de laboratorio

Normocalemia
OsmS
296
Bosm
-20

6. Transtornos A-B que no requieren determinacin de electrolitos urinarios

DIAGNSTICO DEL ESTADO A-B

Acidosis metablica
de Brecha aninica srica elevada significativa
CONCLUSIONES
Presencia de aniones acidificantes no medidos. Deber investigarse niveles sricos de salicilatos.
Diseado por: Daz-Barriga RPEmail:rdiazb@medscape.com y jhtorrijos@mail.internet. com.mx U.T.I. Clnica Londres.

Figura 1. Hoja de clculo en Excel de Microsoft para la automatizacin del anlisis sistemtico de los desequilibrios cido-base.

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del diagrama de flujo. Por ejemplo, si el bicarbonato es inferior a 24 mEq/L y el pH menor a 7.4, se
sigue la lnea que identifica la alteracin dominante: acidosis metablica.
Es importante hacer notar que si existe una alteracin de la concentracin de bicarbonato con pH
normal o hay alteraciones importantes del bicarbonato y de la PaCO2 en sentidos opuestos, debe
sospecharse fuertemente la presencia de una alteracin cido-base combinada o mixta.
5. Examinar los electrolitos sricos y otras
pruebas de laboratorio
Adems de medir la brecha aninica es muy importante examinar otras alteraciones electrolticas particularmente la concentracin srica de potasio,
pues es til en el diagnstico diferencial de los trastornos cido-base.
Las acidosis de brecha aninica normal se pueden dividir en dos; aqullas asociadas a potasio srico elevado o normal y aqullas relacionadas a potasio srico bajo. En contraste, en presencia de
acidosis metablica con brecha aninica elevada el
potasio srico puede estar bajo, normal o elevado y
no es importante en el diagnstico diferencial. La
hipocalemia invariablemente acompaa a la alcalosis metablica. Los trastornos respiratorios del
equilibrio cido-base pueden ser causa de trastornos en la concentracin de potasio srico pero de
menor magnitud si se compara con los trastornos
metablicos. Por ello, cuando se observan severas
alteraciones en las concentraciones de potasio srico se sospecha fuertemente la presencia de trastornos cido-base metablicos.5
En pacientes con acidosis metablica de brecha aninica elevada es muy conveniente determinar en suero la glucemia, lactato y creatinina,
as como toxinas, cuerpos cetnicos y la osmolaridad srica y urinaria. Adicionalmente es conveniente calcular la osmolaridad srica pues con
ello estaremos en posibilidad de calcular la brecha osmolar. Para el clculo de la osmolaridad
srica requerimos conocer la concentracin del
sodio srico y sus aniones contrarreguladores, el
cloro y el bicarbonato y aplicar la siguiente ecuacin: Osm = 2[Na+] + [glucosa]/18 + [BUN]/2.8.
La brecha osmoPar se define como la diferencia
entre la osmolaridad medida y la osmolaridad
calculada. Cuando su valor es >10 mOs/L se
debe sospechar la presencia de partculas osmticamente activas como sucede en pacientes con

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cetoacidosis alcohlica e intoxicados por metanol

y etilenglicol.
6. Medicin de los electrolitos y el pH urinario
La medicin de los electrolitos y del pH urinario
pueden dar importantes elementos para el diagnstico diferencial de las alteraciones del equilibrio cido-base. En presencia de alcalosis metablica la
medicin del cloro urinario nos permite dividirla en
las formas resistente y sensible. Tal medicin se
realiza en una sola alcuota de orina. Una concentracin de cloro urinario por debajo de 10 a 15 mEq/L
caracteriza a la alcalosis sensible al cloro lo que
sugiere hipovolemia, alcalosis poshipercapnia o la
administracin de medicamentos catinicos como
los betalactmicos. Si el cloro urinario excede los
20 mEq/L se cataloga a la alcalosis metablica
como cloro resistente pudiendo estar relacionada al
uso de esteroides, sndrome de Cushing o al hiperaldosteronismo.7
La determinacin de los electrolitos urinarios
puede ser til para diferenciar entre diversas causas de acidosis metablica de brecha aninica
normal. En los casos de diarrea el sodio y potasio
urinarios suelen estar bajos, se elevan en acidosis
tubular tanto proximal como distal, pero la elevacin del sodio que se acompaa de potasio bajo
es indicativo de deficiencia o resistencia a la aldosterona.
La brecha aninica urinaria definida como
([Na+] + [K+]) - [Cl-] puede usarse para el diagnstico diferencial de las acidosis metablicas de brecha aninica normal. La brecha aninica urinaria
se puede usar como una estimacin gruesa de la
excrecin de amonio y con ello intentar determinar
si se trata de un defecto renal en la acidificacin
que contribuye a la acidosis metablica. Para dar
validez a esta prueba es necesario estar seguros
que la orina no contiene aniones inusuales -cetonas, carbenicilina- y que la excrecin de bicarbonato es baja (pH urinario < 6.5). Un valor negativo
de la brecha aninica urinaria significa que la concentracin de cloro es mayor que la concentracin
de sodio y potasio, indicativo que la orina contiene
cantidades importantes de amonio lo que est en
contra de una alteracin en su excrecin. Por otro
lado, un valor positivo en el rango de 20 a 30 mEq/
L indica que la excrecin de amonio es baja e implica una reduccin en la excrecin de amonio
como factor importante en la produccin de la acidosis metablica.

Huerta Torrijos et al. Anlisis sistemtico del equilibrio cido-base en formato automatizado

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Normalmente el amonio acumulado en el tbulo

colector renal aumenta al disminuir el pH urinario.
El amonio urinario se genera a partir de las mitocondrias del tbulo proximal por desaminacin de
la glutamina. La produccin de amonio est sujeta
a regulacin fisiolgica, sumando un mecanismo
de control del cido neto excretado independiente
a la secrecin de hidrogeniones por el tbulo distal; as el amonio que cada nefrona produce, aumenta cuando existe acidosis metablica, hipocalemia, prdida de masa renal y con el uso de
glucocorticoides. La hipercalemia suprime la produccin de amonio.8
Finalmente la medicin del pH urinario concomitantemente con la estimacin de la excrecin
de amonio puede contribuir a identificar defectos
en la acidificacin renal. Cuando el paciente cursa con acidosis, se toma una muestra de orina

para medir el pH y el amonio. Si el pH urinario es

< 5.5 se administra bicarbonato de sodio hasta
que la orina sea alcalina o hasta que el bicarbonato sanguneo se normalice. Si el pH urinario se
alcaliniza (> 6.5) antes de que el bicarbonato
sanguneo se normalice es indicativo de que hay
una acidosis tubular proximal renal; si la orina
permanece cida indicara que hay otras alteraciones que pueden estar causando la acidosis
metablica como por ejemplo diarrea. Si el pH
urinario permanece constantemente alcalino (>
6.5) durante la infusin de bicarbonato, probablemente el defecto es una acidosis tubular distal.
Debe recordarse que la orina con pH > 6.5 puede
encontrarse en pacientes con alcalosis metablica debida a diarrea y deplecin de volumen circulante debido a que se ha limitado el aporte de sodio al tbulo colector. Bajo esta circunstancia

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Evale pH
srico

Evale bicarbonato
srico
No hay
desequilibrio

Alto

HCO3

HCO3 + y
PaCO2
muy
alterados

pH

Alto

Normal
Trastorno
mixto
Bajo

Alcalosis
metablica

Bajo

Alcalosis
respiratoria

Acidosis
respiratoria

Acidosis
metablica

Figura 2. Algoritmo aplicado en la automatizacin del anlisis sistemtico para identificar la alteracin cido-base primaria o dominante.

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2001;15(3):69-79

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Cuadro III. Causas de trastornos del equilibrio cido-base apoyados en los resultados de la
historia clnica y el examen fsico.
Clnica
Deplecin de volumen, falla circulatoria, choque
Diarrea
Acetazolamida
Abuso de laxantes
Insuficiencia renal crnica
Diabetes mellitus tipo 1 (cetoacidosis diabtica)
Alcoholismo
Hipoacusia, tinitus (intoxicacin por salicilatos); bajo cido rico en suero
Papilitis ptica (intoxicacin por metanol)
Cristales de oxalato de calcio en orina (intoxicacin por etilenglicol)
Metformin
Sndrome de intestino corto
Abuso de carbonato de calcio, sndrome leche-lcali
Embarazo, ascenso a grandes alturas, crisis de ansiedad
Coma heptico, sepsis
Alteracin en los hbitos alimentarios
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Diurticos de asa o tiazidas
Vmito o succin nasogstrica

puede ser de mucha utilidad medir o estimar el

amonio urinario, esto ltimo con la brecha aninica urinaria. En los problemas no renales la excrecin de amonio se encuentra aumentada y en las
acidosis renales se encuentra disminuido, tal y
como sucede en la deficiencia o resistencia a la
aldosterona en la cual el pH urinario puede ser
variable pero la excrecin de amonio est muy
disminuida.
CONCLUSIONES
La interpretacin de una gasometra requiere de
un anlisis sistemtico. sta debe incluir la validacin de las mediciones y de la calidad de la muestra. Los pasos siguientes son obtener informacin
clnica relevante, calcular la brecha aninica, identificar la alteracin cido base primaria o dominante, examinar los electrolitos sricos y otros exmenes de laboratorio relevantes, y en el caso de
alcalosis metablica medir el pH y el cloro urinario. Por ltimo, con acidosis metablica de brecha
aninica normal, es conveniente considerar la medicin del pH urinario y el amonio y calcular la brecha aninica urinaria.
El balance del equilibrio cido-base debe mantenerse en rangos de variacin muy estrechos. Ello

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Trastorno cido-base potencial

Acidosis lctica
Acidosis metablica
Acidosis metablica
Acidosis metablica; alcalosis metablica
Acidosis metablica
Acidosis metablica
Cetoacidosis alcohlica; alcalosis metablica;
alcalosis respiratoria; intoxicacin por metanol/etilenglicol
Acidosis metablica
Acidosis metablica
Acidosis metablica
Acidosis lctica
Acidosis lctica
Alcalosis metablica
Alcalosis respiratoria
Alcalosis respiratoria
Alcalosis metablica
Acidosis respiratoria; alcalosis poshipercpnica
Alcalosis metablica
Alcalosis metablica

se logra por medio de respuestas compensadoras,

la respiratoria ms rpida que la renal.
El clculo de la brecha aninica en sangre y la
normalizacin para la albmina srica brinda informacin valiosa para determinar la causa de la
acidosis metablica. La acidosis metablica de brecha aninica normal generalmente se relaciona a
hipercloremia.
El uso de computadoras personales con sistemas informticos de Microsoft ha tenido amplia difusin debido a que: 1) tienen interfases que actualmente son familiares para cientos de millones
de usuarios de computadoras personales; 2) el
software clnico que se ha desarrollado es compatible con miles de las aplicaciones Windows ya
existentes en el procesador de texto, la base de
datos y las hojas de clculo; 3) Microsoft tiene un
alto volumen de penetracin en el mercado.
La sistematizacin y la automatizacin del proceso con una hoja de clculo de Excel de Microsoft
en el anlisis de los resultados y clculos de una
gasometra tiene varias ventajas: 1) incrementa la
precisin del diagnstico diferencial en situaciones
clnicas de extrema gravedad; 2) permite adaptar la
automatizacin a las necesidades del usuario; 3)
en general quienes atienden pacientes en las unidades de terapia intensiva de los hospitales en

Huerta Torrijos et al. Anlisis sistemtico del equilibrio cido-base en formato automatizado

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Mxico no tienen problema para usar las herramientas de Excel; 4) El beneficio que se obtiene al
adaptar esta hoja, a las necesidades de un usuario
especfico es mayor que el costo. Por esto nos proponemos entregar el desarrollo de esta hoja de clculo con un instructivo anexo a quien lo solicite a los
E-mail anotados al calce de la figura 1.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.

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5.

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Correspondencia:
Dr. Jorge Huerta Torrijos
Durango 50, 3er. piso, Col. Roma, Mxico
06700 D.F. Tel. (52) 52298472,
E-mail: jhuertat@mail.internet.com.mx;
rdiazb@medscape.com
Nota de los autores:
Para usar la hoja que permite el anlisis sistemtico del
equilibrio cido-base de manera automtica con la aplicacin Excel de Microsoft, simplemente comunquese
con cualquiera de los dos autores y se le enviar por va
electrnica tanto la hoja como el instructivo de llenado.
E-mail:jhtorrijos@mail.internet.com.mx
rdiazb@medscape.com