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Contenido
Comprender el desafo/ IX
Introduccin/ XV
Captulo 1
Qu es el cncer?/ 1
Tumores benignos/ 3
Tumores malignos/ 4
Captulo 2
Captulo 6
Prlogo
Comprender el desafo
Lo primero que debe saber el lector al introducirse en este libro, es que
tiene en sus manos un libro diferente.
Sobre cncer se escribe mucho y cada vez ms. Solamente en la base
de datos MedLine pueden encontrarse ms de 1,17 millones de citas
bibliogrficas relacionadas con este tema a partir del 2000. Los artculos
periodsticos son probablemente an ms.
No obstante esa avalancha de informacin, el profesor Franco Cavalli
nos ofrece aqu algo diferente. Por qu? La respuesta est en el mismo ttulo del libro: la nocin de desafo, y no uno cualquiera de los
grandes retos que ha tenido la ciencia mdica, sino uno singularizado:
el gran desafo.
Analizar un desafo y dibujar las lneas principales para enfrentarlo
es un ejercicio de integralidad: no se trata de describir en detalle uno
u otro de los componentes del problema, sino de apreciarlos todos de
conjunto y en sus interacciones. Es lo que se propone Cavalli en su libro. El desafo del cncer ocurre en tres planos: en las ciencias bsicas,
en las ciencias mdicas, y muy especialmente en la interaccin entre las
ciencias mdicas y las ciencias sociales, de donde deben surgir las bases
cientficas para una respuesta social organizada.
El cncer es un desafo para las ciencias biolgicas bsicas porque los
mecanismos por los que surge un tumor maligno estn enraizados en los
mecanismos fundamentales por los que surge y funciona la vida misma.
La vida es una forma superior de organizacin de la materia, cuyo
rasgo distintivo es el orden biolgico: la organizacin de las estructuras, la estricta regulacin de su funcionamiento ante un ambiente cambiante y la reproduccin fiel de ambas. El cncer es un desmontaje de
ese orden. Las clulas tumorales se reproducen con independencia de
los controles que antes regulaban el tamao de las poblaciones celulares, y migran a travs de las estructuras del organismo, con independencia de las restricciones que antes garantizaban esas estructuras.
El estado ordenado y regulado es nico. Los estados de desorden son
muchos y a estos se llega por mltiples vas. No es extrao entonces que
Esta estrategia reduccionista nos fue de gran ayuda en el enfrentamiento a las enfermedades infecciosas, identificando en cada una
su causa microbiana y las acciones que podan modificar radicalmente esas causas, mas no funciona igualmente bien en las enfermedades
crnicas no trasmisibles del adulto que responden a causas mltiples e
interactuantes, cada una de las cuales adiciona un elemento de probabilidad, pero raras veces identifica una relacin unvoca de causaefecto.
Los factores causales en estas enfermedades son ms bien factores de
riesgo que causa directa en el sentido que este concepto tiene en las
ciencias fsicas. Hay un gradiente de protagonismo entre los diferentes
factores, segn el riesgo que aportan, y el lmite de riesgo a partir del
cual se justifica una intervencin social ser, sin dudas, dependiente del
contexto cultural y de valores de cada sociedad.
La consecuencia para la investigacin mdica es la necesidad de
identificar mltiples intervenciones, cada una de las cuales nos aporta
un pequeo paso de avance, y un avance algo mayor con las intervenciones combinadas. La medicina moderna en la era de las enfermedades
infecciosas nos aport intervenciones simples (una vacuna, un antibitico), capaces de producir un impacto mayor en la incidencia y la mortalidad. Los avances en la oncologa no han ocurrido de esta manera, y
no es de esperar que ocurran as.
La metodologa de la investigacin mdica ha tenido que desarrollarse, estructurarse y complejizarse para enfrentar esta realidad, y veremos tambin a travs de este libro, un segundo paralelismo entre los
avances en la prevencin, el diagnstico y el tratamiento del cncer, y
los progresos en las metodologas de la investigacin epidemiolgica y
del ensayo clnico.
El cncer es un desafo para el carcter social de las ciencias mdicas
porque evidencia los determinantes sociales de la incidencia y la mortalidad, y tambin del xito o el fracaso de las intervenciones humanas
sobre estas enfermedades. En este aspecto el libro de Cavalli es especialmente ilustrativo. Guiado por la profunda motivacin social del autor y
su preocupacin por ese llamado tercer mundo donde vive el 85 % de
la humanidad, nos ilustra las relaciones entre la incidencia y la mortalidad por cncer, y la situacin socioeconmica de las poblaciones.
En el campo de la prevencin, si bien tenemos causas identificadas (tabaquismo, alcohol, infecciones, hbitos nutricionales, conducta
sexual de riesgo y otras) que explican una parte importante de la inci-
La entrada en la farmacopea oncolgica de los productos de la biotecnologa (anticuerpos monoclonales, citoquinas y vacunas teraputicas) debe ayudarnos a consolidar esta transicin a la cronicidad,
incluso en el cncer avanzado. El libro nos ofrece ejemplos concretos
que ilustran que esta transicin es posible, siempre que podamos crear
las condiciones socioeconmicas que permitan el amplio acceso de la
poblacin a estos productos de alta tecnologa.
La identificacin y el anlisis de seales de avance en el control del
cncer es esencial, pues para convertir en prioridad el enfrentamiento
a un problema de salud no basta la comprensin de que el problema es
importante; es necesario que el problema sea tambin vulnerable, es
decir, modificable por la intervencin social organizada. Es esta combinacin entre el incremento de la incidencia cruda (relacionada con el
envejecimiento de la poblacin), y la percepcin de vulnerabilidad, la
que ha colocado el cncer en los ltimos aos en el centro de los objetivos y las tareas de la salud pblica. La Organizacin Mundial de la Salud
defini por primera vez la lucha contra el cncer como una prioridad
en el 2005.
Un programa de control del cncer es una accin de salud poblacional que va ms all de la satisfaccin de la demanda de servicios de
salud, pues se propone modificar indicadores objetivos a escala poblacional, a travs de intervenciones cientficamente fundamentadas.
El control del cncer es posiblemente la intervencin ms compleja
que los sistemas de salud han debido enfrentar: demandante de acciones
simultneas de educacin, prevencin, diagnstico, desarrollo teraputico,
participacin social, contexto jurdico, investigacin cientfica, y otras; llena de interacciones no lineales entre las diversas intervenciones, la tarea
escapa a todo intento de simplificacin. El control del cncer ser cada vez
ms, como en otras etapas fue la mortalidad maternoinfantil, un indicador
agregado de la madurez de los sistemas de salud.
En Cuba, precisamente donde se lanza esta edicin en idioma espaol del libro de Cavalli, una vez alcanzada la esperanza de vida de 78 aos,
reducida la mortalidad infantil a cifras inferiores a 5 por 1 000 nacidos
vivos, con una mortalidad por enfermedades infecciosas (incluido el
sida) por debajo de 10 por 100 000 habitantes, el cncer ha pasado a ser
la segunda causa de muerte, la primera causa de aos de vida perdidos,
y el principal obstculo que se interpone al objetivo de sobrepasar la
esperanza de vida de 80 aos.
Introduccin
Cuando se me pidi escribir un libro sobre el cncer, estuve largo tiempo meditando la mejor forma de enfocar este tema. No cabe duda que
el tema cncer para el pblico en general, que al igual que antes conoce
poco sobre las verdaderas dimensiones del problema, resulta de inters.
En los medios de comunicacin sobre todo se habla del cncer cuando
una personalidad del mundo del espectculo o de la poltica o alguna
otra celebridad contraen la enfermedad. En estos casos se emplean mayormente tonos de lamentaciones y los lectores no aprenden prcticamente nada nuevo sobre la enfermedad.
Con frecuencia la prensa hace referencia a la enfermedad con gran
estruendo, cuando informan sobre el descubrimiento de un grupo de
cientficos o de un especialista que pudiera significar un paso decisivo en la solucin definitiva del problema. A menudo son los propios
investigadores, los que se aprovechan de esta cmoda plataforma los
medios de comunicacin para presentar de forma exagerada los resultados de sus investigaciones, tambin lo hacen a menudo con el fin de
lograr mayores ingresos. De esta forma no solo contribuyen a crear ilusiones, sino tambin decepciones. Por lo tanto, no es de extraarse que
el pblico pregunte a menudo, por qu todos estos grandes anuncios no
se materializan en verdaderos progresos y por qu an estamos tan lejos
de una solucin definitiva. Naturalmente, no es tarea de los artculos
en las revistas especializadas, inaccesibles para la mayora, ampliar los
conocimientos generales acerca de la enfermedad.
Como es mi deseo demostrar en este libro, en la medicina realmente se hacen progresos, aunque quizs de forma ms lenta que lo que se
desea, y sobre todo ms lentamente que lo que estos artculos, ni particularmente confiables ni profundos, pretenden hacer creer. Desde este
punto de vista el cncer contina siendo un gran desafo, no obstante,
en su conjunto nos acercamos paso a paso y cada vez ms a nuestra
meta. Esto es lo que quisiera transmitir, y me he decidido a proceder
de forma similar a como lo he hecho en las innumerables conferencias
pblicas que he dictado en mis casi 40 aos de carrera como onclogo.
A menudo hablo pblicamente sobre el cncer, en particular en los
pueblos o en la periferia, donde es ms fcil despertar inters que en
las ciudades, donde sus habitantes se encuentran bajo estrs y desbordamiento de informacin y a menudo no tienen deseos ni tiempo para
dirigirse a algn lugar a escuchar a un orador. La forma de proceder en
mis conferencias es siempre la misma: primeramente trato de explicar
qu es el cncer, cmo surge y cmo se desarrolla. Despus hago un
resumen histrico de la enfermedad y sus cambios en el transcurso de
los aos, y le dedico particular atencin a la frecuencia y tipologa de los
tumores en la actualidad. Entonces describo brevemente los aspectos
en los que se concentra actualmente la investigacin y a continuacin
paso a las diferentes terapias. Aqu explico en cules tumores la medicina ha hecho grandes avances en los ltimos 40 aos y en cules, por
el contrario, solo se ha avanzado poco. Mientras animo al pblico a
formular preguntas, menciono tambin los grandes problemas ticos
que estn unidos a los desafos del cncer: Se les debe decir la verdad a
los enfermos? Cmo se debe empezar el tratamiento? Cmo se debe
proceder en la fase final de la enfermedad? Despus me dirijo con ms
detalle al aspecto de cules son los problemas ms difciles a los que se
enfrentan diariamente los mdicos al tratar de vencer la enfermedad
conjuntamente con los pacientes y en esto me baso principalmente en
mi experiencia personal, lo mismo he tratado de hacer en este libro.
Personalmente estoy convencido de que los mdicos, investigadores y cientficos tienen la obligacin de emplear una parte de su tiempo
en compartir sus conocimientos con el pblico y esto es, en una manera
comprensible. Nadie tiene derecho a encerrarse en una torre de marfil,
pues de ser as estaramos poniendo en peligro, cuestin que lamentablemente sucede a menudo, el apoyo que gozamos del pblico y con ello
quizs tambin el futuro de nuestro trabajo.
Este libro, por lo tanto, es en cierto modo un resumen escrito de lo
que generalmente trato de transmitir al pblico de forma oral. Aunque
as existe el peligro de repetirme, no obstante, espero, en cambio, poder
ofrecerle al lector cierta relacin directa y una buena dosis de espontaneidad. Ahora le corresponde a usted decidir si lo he logrado.
Franco Cavalli
Bellinzona
Agosto de 2010
Captulo 1
Qu es el cncer?
La palabra cncer proviene del griego karkinos y del latn cancer, los que
designan al animal; en la medicina el cncer, que toma su presa con las
tenazas, sirve como smbolo para la enfermedad. Tambin la enfermedad centenaria denominada cncer era considerada antiguamente
como una enfermedad incurable de causa desconocida. En el lenguaje
cientfico se emplea cncer como sinnimo de carcinoma, aun cuando
esta expresin se refiere en realidad solo a tumores que se desarrollan
del epitelio (tejido de cubierta y de glndulas). Como esto es vlido en
la mayora de los casos, se emplea el trmino Pars pro Toto. Sin embargo, algunos tipos de cncer surgen en el sistema sanguneo, como las
leucemias y los linfomas, o tejidos de soporte de rganos, por ejemplo,
msculos. El nombre cientfico de estos ltimos tipos de tumores es
sarcoma.
Cuando se dice cncer, se refiere actualmente a un tumor maligno.
La voz latina tumor significa hinchazn. La hinchazn es una caracterstica tpica de inflamacin; en medicina se emplea el trmino tumor
tambin en relacin con los cinco sntomas principales de la inflamacin: tumor, dolor, calor, rubor y functio laesa. Generalmente una inflamacin sirve para reparar un dao que ha sufrido nuestro organismo
en algn lugar, por ejemplo, como consecuencia de una quemadura o
una contusin. Tan pronto como haya sanado el lugar, desaparece la
inflamacin, excepto cuando esta, como en el caso del reumatismo, sea
crnica.
Por consiguiente, un tumor es una hinchazn o una tumefaccin,
un aumento indeseado de masa no inflamada que tiene lugar debido
a una multiplicacin anormal de clulas dentro del tejido normal de
nuestro organismo. Una masa que crece de forma continua porque a
partir de cierto momento, de determinadas clulas similares entre s (en
la medicina se habla de clulas monoclonales) surge mayor cantidad
de nuevas que las que mueren. Si la masa permanece encerrada en una
especie de bolsa se trata entonces de un tumor benigno. Si por el contrario, esta penetra en los rganos que la rodean y sobre todo si pueden
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De pas en pas la frecuencia de los distintos tipos de tumores es distinta, aun cuando estas diferencias, como consecuencia de los movimientos
migratorios se hubieran desvanecido paulatinamente: as, por ejemplo, los
japoneses que en segunda generacin* viven en Estados Unidos, enferman
ms bien de cncer intestinal que del tpico cncer de estmago en el pas
del sol naciente. La aparicin ms frecuente de tumores de cncer de estmago en Japn est relacionada con la alimentacin, sobre todo con la utilizacin de sal en la conservacin de pescado y con algunos otros alimentos.
Debido a la globalizacin, la epidemiologa cambia en la actualidad mucho
ms rpidamente a como lo era en el pasado.
Tumores benignos
Un tumor benigno no es otra cosa que una masa que surge sin motivo
alguno en cualquier parte de nuestro cuerpo. Esta se encuentra envuelta
en una membrana, por eso no penetra en el tejido adyacente, y al contrario del tumor maligno que se ramifica, no forma ninguna metstasis.
Benignos son, por ejemplo, los lunares sobre la piel (que no obstante, en
determinados casos pueden convertirse tambin en tumores malignos)
o lipomas, esto es, pequeos grumos de grasa debajo de la piel. Con
una operacin estos pueden ser eliminados fcilmente. Los lunares no
eliminados deben ser bien observados, porque pueden convertirse en
un tumor maligno.
Mientras que un tumor maligno puede propagarse y formar metstasis, un tumor benigno no se propaga en el organismo. No obstante,
benigno no siempre significa que no sea peligroso, algunas veces tambin pueden conducir a la muerte. Esto es, por ejemplo, el caso de determinados tumores benignos en el cerebro, que debido a su situacin
delicada, aproximadamente en la base del cerebro, no pueden ser operados. Lo mismo es aplicable tambin para determinados tumores en el
corazn, que no siempre pueden ser extirpados.
La mayora de los tumores benignos pueden ser curables por medio
de una operacin, por lo menos mientras no se transformen en un tumor maligno, que en el caso normal es bastante raro y solo puede llegar
a serlo despus de algunos aos.
*
Son los descendientes de japoneses que emigraron a Estados Unidos (nota del
traductor).
Tumores malignos
Este tipo de tumor, tambin llamado carcinoma, en la ciencia, penetra en los rganos adyacentes o forma metstasis, que pueden invadir
el organismo completo. Qu es metstasis? Metstasis son pequeas
excrecencias que se desprenden del tumor principal y se mueven por
el cuerpo a travs del sistema circulatorio o linftico, hasta que se establecen en un determinado lugar y all crecen, por ejemplo, en el caso de
cncer del intestino grueso (carcinoma de colon) sucede esto preferentemente en el hgado. Si un tumor no genera metstasis, no se trata de
un tumor maligno.
En muy raras ocasiones aparecen tipos de tumores que son designados como semimalignos y pueden propagarse, sin embargo, no forman metstasis. Estos no son siempre curables. Un tumor puede causar
metstasis a partir de determinada magnitud, por lo general, a partir
de 1 milln de clulas que corresponde a una masa tumoral de 1 mm3.
Sin embargo, este permanece normalmente oculto a nuestros medios
de diagnstico, hasta que haya alcanzado 1 000 millones de clulas. El
tiempo que transcurre hasta que un tumor crezca de 1 milln a 1 000
millones de clulas para as poder diagnosticar la enfermedad, corresponde a la ventaja de tiempo que la enfermedad siempre tiene frente a
la ciencia (vase Fig. 5.1). Si estuviramos en condiciones de localizar
masas de clulas cancerosas antes de que alcancen el milln de clulas,
entonces los tumores malignos seran casi siempre curables. Por lo menos esto se logra a menudo en el caso de cncer de cuello uterino, donde
un frotis vaginal es suficiente para identificarlo bajo el microscopio, aun
cuando sean menos de 1 milln de clulas.
En la fase inicial un cncer maligno crece mucho ms rpidamente
que despus. Es por eso que en este momento la quimioterapia es efectiva. Como explicar ms adelante, la quimioterapia ataca sobre todo
las clulas malignas de rpida reproduccin. A menudo, con el tiempo
disminuye la velocidad de crecimiento de un tumor o incluso se detiene, pues mientras mayor es un tumor, ms difcil le ser autoabastecerse
suficientemente. Las masas tumorales contienen pocos vasos sanguneos, y adems tambin a menudo mal formados, de modo que algunas zonas del tumor, cuando sea ms grande, no sern irrigadas lo
suficiente. Algunas veces, incluso, ocurre necrosis en zonas, es decir,
mueren.
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Marie Curie. Marie Curie, premio Nobel de Fsica en 1903, junto con su
esposo y el tambin francs Antoine Henri Becquerel, y de Qumica en
1911, desarroll el trmino radioactividad como escala de la capacidad
de radiacin del uranio. Durante la primera guerra mundial Marie Curie
puso todo su empeo en el empleo de equipos mviles de radiografa,
con cuya ayuda los soldados heridos pudieron ser mejor atendidos.
Las primeras quimioterapias, por el contrario, fueron utilizadas a
mediados del siglo xx, cuando esta posibilidad fue descubierta ms o
menos de forma casual en investigaciones militares. El ejrcito de Estados Unidos trabajaba en la dosificacin correcta de un nuevo gas neurotxico para el caso de guerra, que contena el llamado gas mostaza. Por
error se escap una pequea cantidad de gas de uno de los depsitos y
algunos soldados de la marina, en un barco de guerra lo haban inhalado, como consecuencia de esto la cantidad de glbulos blancos de estos
hombres jvenes descendi dramticamente, de lo que se concluy que
esta sustancia destruye las clulas que se dividen rpidamente. Este fue
el principio de la quimioterapia, que en el primer momento fue empleada en la leucemia infantil. Su amplia aplicacin se extendi hace solo
unos 30 aos atrs.
En la ltima dcada surgieron las inmunoterapias (anticuerpos y
vacunas) y los llamados medicamentos inteligentes, que de forma dirigida deben destruir determinadas clulas enfermas, mientras que no
afectan a las sanas. En el transcurso de los aos las quimioterapias aplicadas de forma profilctica despus de una operacin han llegado a ser
poco a poco ms suaves, menos agresivas, y por lo tanto, ms tolerables
por los pacientes.
En el 2002 se diagnosticaron en el mundo 11 millones de nuevos
casos de cncer (Fig. 2.1). De continuar esta tendencia creciente, hasta el
2030, segn el desarrollo demogrfico y social en nuestro planeta, habr
anualmente de 25 a 30 millones de nuevos pacientes de cncer (Fig. 2.2).
Al contrario de una opinin extendida, los tumores no son ms,
una enfermedad que afecta principalmente a los pases ricos: para el
2030 se diagnosticarn aproximadamente el 80 % de los nuevos casos
en los pases pobres. Como forma ms frecuente de cncer en la actualidad es el cncer de pulmn, seguido por el de estmago y el de intestino.
Sin embargo, la tipologa de la enfermedad puede presentar grandes
diferencias de pas a pas: as, en Mongolia, el 60 % de los tumores que
ocurren en el hgado se deben a infecciones por el virus de la hepatitis.
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Fig. 2.1. Enfermedades de cncer a escala mundial en el 2002 (11 millones de nuevos
casos).
En la comunidad de los indios Mapuche, en los Andes, por el contrario, los tumores en la vescula biliar constituyen la mitad de las enfermedades cancerosas, mientras que en la India, debido a la costumbre
de no fumar el tabaco, sino mascarlo, son ms frecuentes los tumores
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mitido por herencia. En este caso se trata de una alta propensin a los
tumores, una transmisin por herencia no claramente definida, sobre la
que an sabemos bastante poco. Salvo pocas excepciones, no sabemos
por qu una familia es ms afectada por determinadas formas de tumores que otras, si no existen otras explicaciones plausibles como el fumar
u otros comportamientos riesgosos.
Regresemos otra vez al ejemplo del cncer de mama: las portadoras
de los genes BRCA1 y BRCA2 desarrollan un cncer de mama o de
ovario con una probabilidad de 85 a 90 %. En este caso tenemos que ver
con genes, que en la medicina son denominados como de alta penetrancia, ya que estos, segn las reglas de Mendel, casi siempre causan
un tumor. Poco ms del 5 % de todos los casos de cncer de mama se
deben a los genes BRCA1 y BRCA2, fundamentalmente en familias de
origen judo. Es posible que existan tambin otros genes an desconocidos para nosotros que presenten una alta penetrancia y que conduzcan
a un incremento similar del cncer de mama.
De todos modos, nosotros sabemos que las mujeres cuya madre,
abuela o ta est enferma de cncer entonces tienen mayor probabilidad
de enfermarse de ello que las mujeres en cuyas familias nunca se ha
dado el caso. Pero a pesar de eso el riesgo es mucho ms bajo que en
las familias con los genes BRCA1 y BRCA2. Segn la cantidad de casos
registrados en la familia, el riesgo de estas mujeres es de dos a cuatro
veces ms alto que en mujeres que hasta ahora provienen de familias
libres de cncer de mama. Sin embargo, es evidente que la transmisin
en estos casos no se efecta rgidamente segn las reglas de la herencia.
Cmo podemos explicar que algunas familias son ms propensas que
otras? Se pueden hacer varias conjeturas, citemos algunas, entre las ms
importantes: las familias en cuestin son posiblemente portadoras de
genes que en la medicina an no pueden ser aislados y que por medio de
una reducida penetrancia, como se denomina en el lenguaje mdico,
contribuyen al desarrollo de la enfermedad. Eso significa que estos genes solo de forma ocasional causan la enfermedad y no como en los verdaderos tumores hereditarios que casi siempre conducen a esta. Otra
explicacin se refiere al tringulo de la correlacin entre los factores que
son decisivos para el desarrollo de un tumor: herencia, comportamiento y medio ambiente. Las familias afectadas son ms sensibles, es decir,
menos resistentes frente a los factores que conducen a un tumor. Por
el contrario, tambin hay familias con grandes fumadores, en las que ni
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alemn similar fue motivo de conmocin: este determin que los nios
por debajo de 5 aos que vivan en un radio de 5 km alrededor de una
instalacin nuclear tenan el doble de riesgo que otros nios de enfermar de leucemia. Estadsticamente este resultado fue significativo, pero
los autores de los estudios negaron una relacin causal, ya que segn su
criterio durante los periodos de observacin de las centrales nucleares
,estas haban emitido muy poca radiacin como para provocar leucemia. Para los crticos de las centrales nucleares esta fue una interpretacin no competente que estaba fundamentada polticamente. Tambin
todava suscita discusiones la pregunta de si el riesgo de cncer aumenta
debido a las ondas electromagnticas de las redes telefnicas o por el
uso excesivo de los telfonos mviles.
En la Jornada Suiza sobre el cncer, del 12 de febrero de 2009 en
Berna, se realiz un cuidadoso balance sobre la nocividad de los campos
electromagnticos sobre nuestra salud. Esta pregunta desde hace aos
es causa de debate. Una encuesta de la Oficina Federal para el Medio
Ambiente dio como resultado en el 2005 que el 53 % de los suizos estaban preocupados por el efecto del electrosmog sobre su salud. En un
estudio del 2006, no pudo comprobarse ninguna relacin firme entre
el uso de los telfonos mviles y el riesgo de enfermarse de un tumor
cerebral o de leucemia.
El profesor Joachim Schtz, del Instituto de Epidemiologa del
Cncer, de la Sociedad Danesa de Investigacin del Cncer, dio a conocer en Berna, que en el marco de una investigacin correspondiente l
pudo observar que el uso del telfono mvil reduca el riesgo del cncer
de pulmn. Sin embargo, un anlisis ms profundo sac a la luz la verdadera razn de este resultado inesperado: la mayora de las personas
entrevistadas ganaban ms y eran ms cultas que el promedio, debido
a ello fumaban tambin mucho menos, un ejemplo de las trampas que
acechan en tales estudios.
A pesar de las evidentes dificultades metodolgicas, la investigacin
en los ltimos aos ha compilado una considerable cantidad de datos
cientficamente fundamentados acerca de la posible influencia de los
campos electromagnticos sobre la salud.
Martin Rsli, del Instituto de Medicina Social y Preventiva de la
Universidad de Basilea, resumi las conclusiones de ms de 20 estudios
sobre los campos electromagnticos de alta frecuencia que emiten los
telfonos mviles, telfonos inalmbricos de redes WLAN y estaciones
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La mayora de las formas de cncer se desarrollan de clulas del tejido de cubierta, clulas epiteliales. Normalmente estas clulas no son
capaces de moverse y penetrar en otro tejido. A fin de formar metstasis,
la clula tumoral tiene que llegar a un lugar lejano a travs del sistema
circulatorio o linftico y all poder penetrar en el tejido del rgano respectivo. Todo ello supone habilidades que la clula epitelial normalmente no dispone. Esto explica por qu este proceso a menudo tiene poco
xito, pues solo pocas clulas logran colonizar otro rgano a pesar de que
a partir de una determinada magnitud del tumor primario en general a
partir de 1 mm3, lo que corresponde a 1 milln de clulas tumorales se
desprenden excrecencias con este fin. Ms acerca de esto en el captulo 5.
El surgimiento de las metstasis es momentneamente uno de los
grandes temas de investigacin en la biologa tumoral. Las ideas sobre
el proceso de desarrollo de las metstasis avanzan actualmente en la
siguiente direccin: sobre todo clulas cancerosas muy agresivas son
algunas veces capaces de expresar factores de transcripcin que usualmente solo estn presentes en la fase embrionaria de las clulas troncales, cuando estas avanzan para dar surgimiento a los tipos de clulas que
ms tarde constituirn los distintos rganos. Estos factores de transcripcin son protenas, con cuya ayuda los genes hacen llegar informaciones al complejo mecanismo celular. En cierto sentido aqu tenemos
que ver con la reactivacin de un programa que ya exista en el embrin,
pero que haba desaparecido.
Actualmente sabemos que la mayora de los tumores quizs incluso todos contienen clulas troncales, sin embargo, cuando estas se
presentan, es decir, si estn ah desde el principio o si han surgido despus, esto es desconocido para nosotros. Tampoco sabemos cuntas de
los millones de clulas de que se compone un tumor son efectivamente
clulas troncales y por lo tanto estn en condiciones de regenerar continuamente el tumor.
Otro elemento parece ser indispensable en el proceso de metstasis:
para poder crecer dentro del nuevo rgano ocupado y formar amplias
metstasis, las clulas cancerosas tienen que reclutar otras clulas para
la formacin de nuevos vasos sanguneos. El proceso de formacin de
nuevos vasos sanguneos se llama angiognesis.7 Estos nuevos vasos
sanguneos se necesitan para garantizar el flujo de sangre adicional, sin
el que en este medio hostil y desfavorable faltara la materia prima para
la divisin de las clulas tumorales.
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Actualmente una buena parte de la investigacin farmacutica tiene como objetivo el desarrollo de medicamentos que deben impedir la
angiognesis y de esa forma conducir a la implosin de la metstasis.
Los primeros medicamentos desarrollados expresamente contra la
angiognesis se emplean desde hace ocho aos aproximadamente en
el tratamiento clnico, pero los resultados no son an completamente
convincentes.
Generalmente la investigacin farmacutica sobre la metstasis se
concentra en tres objetivos claramente definidos: primero, se quiere impedir la formacin de los nuevos vasos sanguneos necesitados por la
metstasis; segundo, se trata de influenciar la llamada transicin mesenquimal epitelial (EMT).8 Este complicado concepto designa el proceso
que permite a las clulas epiteliales tumorales trasladarse a otros rganos, lo que estas por s mismas no pueden hacerlo. El tercer objetivo
es, por una parte, impedir la reactivacin de los programas que existan
en el embrin y por otra parte, desarrollar medicamentos que eliminen
las clulas troncales tumorales. Los productos farmacuticos de que disponemos para combatir el tumor no estn en condiciones de atacar las
clulas troncales tumorales que producen el cncer, estos solo pueden
atacar a clulas diferenciadas. Expresado de una forma ms sencilla estos
no pueden detectar las clulas abuelas, sino solo sus bisnietas.
Por consiguiente, ahora nos encontramos ante un gran desafo,
pues con esta investigacin nos acercamos cada vez ms a los mecanismos bsicos que regulan el funcionamiento de la vida humana. Sin las
clulas troncales normales no podemos vivir: cmo se puede hacer una
diferenciacin exacta entre las clulas troncales normales y las tumorales? Si los medicamentos futuros tambin pudieran destruir las clulas
troncales normales, eso sera una catstrofe!
Tampoco se puede olvidar que en el proceso de cicatrizacin tiene lugar una reactivacin parcial del programa de multiplicacin de las clulas
que se encontraban en el embrin. Tan pronto como haya tenido lugar la
cicatrizacin, por decirlo as, el reloj biolgico desconecta esta reactivacin. En el caso del tumor, este reloj no funciona ms y el programa sigue
su marcha. Mientras que los tratamientos se encuentren ms fuertemente
acoplados a estos mecanismos bsicos, mayor ser el peligro de que los
procesos normales de importancia vital tambin resulten influenciados.
Nos encontramos solo al comienzo de un largo camino en la bsqueda de tratamientos inteligentes y no peligrosos, y este es muy
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Epidemiologa y prevencin
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falsa. Dos de las sustancias cancergenas ms fuertes son, para mencionar ejemplos, la aflatoxina y el cido aristolquico, ambas de origen
natural. La primera es una sustancia nociva que aparece de forma natural, sobre todo en los alimentos en frica y en el sudeste asitico, y la
segunda es un principio activo en las hierbas chinas que se utiliza para
adelgazar. La aflatoxina es responsable anualmente de varias decenas de
miles de casos de cncer de hgado; el cido aristolquico provoc una
epidemia de tumores de vejiga en mujeres que hacan tratamiento para
adelgazar con estas hierbas.3
Para determinar si una sustancia es cancergena disponemos en
primer lugar de tres posibilidades: los estudios epidemiolgicos, en los
cuales un determinado comportamiento o una determinada sustancia
se relaciona con la frecuencia de tumores, experimentos con animales
y el llamado Ames-Test. Este fue desarrollado a finales de la dcada de
los 60 por el bacterilogo Bruce Ames, en Berkeley, casi de forma casual
cuando este se dio cuenta de que la frecuencia de las mutaciones en los
genes, en una determinada familia de salmonellas bajo los efectos de
una serie de sustancias qumicas, a menudo estaban en correlacin con
la carcinogenicidad de estas sustancias tanto en seres humanos como en
animales. Nos llevara demasiado lejos discutir en este punto, los lmites
de la fuerza informativa de los datos que fueron obtenidos exclusivamente por medio de experimentos con animales o del Ames-Test. Quizs baste decir que en ambos modelos, las hormonas que en la mujer
promueven el cncer de mama, e incluso el asbesto, no son reconocidas
como cancergenas!
A continuacin voy a dirigirme con ms detalle a los lmites de los
estudios epidemiolgicos. La lista sobre la peligrosidad de las diferentes
sustancias es llevada por la Agencia Internacional de Investigacin sobre el Cncer (IARC/CIRC) en Lyon. Los expertos de la agencia evalan
cuidadosamente las sustancias por medio de datos humanos y experimentales y los clasifican en cinco categoras:
1. Con seguridad cancergeno para el hombre, demostrado por estudios epidemiolgicos.
2. Con seguridad cancergeno para animales, pero todava no demostrado definitivamente en el hombre.
3. Cancergeno para animales, pero para el hombre las pruebas son
an insuficientes.
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Por ejemplo, si alguien se fuma diariamente un paquete de cigarrillos, se toma litro y medio de vino y trabaja adems en un entorno
no saludable y entonces l o ella se enferma de cncer de riones, ser
muy difcil precisar cul de estos tres factores es el determinante para el
surgimiento del tumor. Naturalmente es posible que fueran los tres factores juntos. De esto resulta claro, lo difcil que es determinar las proporciones que se puedan atribuir a cada uno de los factores de riesgo en
el marco de estudios epidemiolgicos a gran escala. Entre los diferentes
factores de riesgo seguramente existen interacciones, estas no se suman
simplemente, sino que tienden a potenciarse mutuamente.
A pesar de todas estas limitaciones podemos asumir razonablemente
que el entorno y el comportamiento desempean un papel en 70 a 80 %
de los tumores. El primer experimento en determinar la proporcin
porcentual de cada factor de riesgo data de 1976 y fue realizado por
Robert Higginson. Despus de l, en 1981, Richard Doll, en Gran Bretaa,
ampli esta investigacin, por lo que fue nominado al premio Nobel de
Medicina. Estos y otros estudios que siguieron se dedicaron al intento de
determinar la proporcin porcentual de los distintos factores de riesgo
y a diferenciar lo que haba sido originado por causas condicionadas al
medio ambiente y lo que era debido al comportamiento personal.
Tabaco: esencialmente un riesgo condicionado
al comportamiento, pero tambin un riesgo social
La segunda guerra mundial condujo a un gran incremento del hbito de
fumar. Cuando a inicio de la dcada de los 60 comenz a aumentar la
cifra del cncer de pulmn, nadie pens inicialmente que esto pudiera
tener algo que ver con el hbito de fumar. Muchas otras, en parte recnditas hiptesis, fueron propuestas. Aparte de la sospecha acerca de
la relacin entre el hbito de fumar y el cncer, que haban tenido los
mdicos alemanes durante la poca del nazismo, histricamente resulta
interesante mencionar que ya en 1761 el botnico ingls John Hill public un artculo en el que afirmaba que mascar tabaco podra provocar
cncer en la boca y en al rea del cuello. Esto sucedi algunos aos antes
de la famosa descripcin de Percivall Pott acerca de la relacin entre el
cncer de escroto y las condiciones de trabajo en que los jvenes deshollinadores de chimeneas desarrollaban su actividad. Pott era un mdico
de la corte que era apreciado y se le tena fe. Hill era una personalidad
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extravagante y no se tomaba en serio sus afirmaciones. Ahora, regresando a la era moderna, fue entonces el epidemilogo ingls Richard Doll,
quien en 1956 public un estudio sobre costumbres de fumar de ms de
41 000 mdicos ingleses, en este pareca estar claro que casi solo los que
eran fumadores enfermaban de cncer de pulmn. Incluso Doll dej de
fumar durante la evaluacin del estudio. En 1964 un informe oficial del
National Cancer Institute (agencia americana del cncer) estableci definitivamente la relacin entre el hbito de fumar y el cncer de pulmn,
a pesar de que la industria del tabaco toc todos los registros posibles,
inclusive el de la corrupcin de muchos cientficos, con el objetivo de
ocultar esta verdad.
En 1990 el consumo de tabaco condujo a la muerte de 8 millones
de personas a escala mundial, de los cuales 1 milln padeca de cncer
de pulmn. Hasta el 2010, la cifra de casos de muerte probablemente
aument a 13 millones. En caso de no disminuir el hbito de fumar, solamente en China morirn, segn los clculos, 3 millones de personas,
de cncer de pulmn hasta el 2030.
En cada pas industrializado solamente el tabaco es el responsable
del 30 % de los casos de muerte en los hombres. El porcentaje es igual
o incluso mayor en las mujeres que fuman tanto como los hombres. El
fumar de forma pasiva se considera en la investigacin del cncer como
un riesgo ambiental dbil, su importancia probablemente subestimada
hasta la actualidad en las investigaciones realizadas, sin embargo, en
cualquier caso es un factor importante en las infecciones de los pulmones como el asma o la bronquitis crnica en los nios. En todo caso y
a fin de evitar malentendidos repito: tambin fumar de forma pasiva
tiene un efecto cancergeno, pero naturalmente en menor proporcin
que el fumar activamente. Si establecemos de todas maneras el riesgo
de cncer de pulmn de los no fumadores como igual a 1, entonces este
aumenta para el personal en el ambiente my cargado en las tabernas a
1,7 a 2. Para los fumadores activos este puede aumentar hasta 15 o 20!
La adiccin al tabaco tiene tambin un aspecto social: en toda Europa Occidental las investigaciones realizadas demostraron que el hbito
de fumar en las capas superiores haba disminuido grandemente, mientras que en las clases ms bajas, al igual que antes, se mantiene como un
gran problema. Esto puede estar relacionado con las personas ms acomodadas que estn mejor informadas y educadas, sin embargo, tambin
con la situacin precaria de vida en las capas ms bajas, que trae consigo
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ms estrs. Adems, estas a menudo se encuentran expuestas a la contaminacin ambiental, sobre todo en el puesto de trabajo, por lo tanto,
no es sorprendente que el cncer se desarrolle con ms frecuencia en
los fumadores de la capa inferior y que adems las terapias en pacientes
financieramente mejor dotados conduzcan a mejores resultados.
En febrero de 2009 fueron publicados los primeros resultados de un
estudio realizado con 400 000 personas, aproximadamente. El objetivo
principal de este estudio financiado por Estados Unidos fue comprobar la relacin entre el cncer y la alimentacin. El anlisis estadstico
demuestra sobre todo una gran correlacin entre el riesgo de cncer de
pulmn y el estatus socioeconmico. El riesgo de enfermar de cncer en
las clases ms bajas, en comparacin con las superiores en el caso de los
hombres, es cuatro veces ms alta y en las mujeres dos veces y media. La
correlacin entre fumar, la desigualdad social y la frecuencia del cncer
de pulmn es, en general, igual en todos los pases europeos.4
El anlisis estadstico muestra tambin que las diferencias en el grado de dependencia solo explican un poco ms de la mitad de las diferencias en la frecuencia de tumores de pulmn en las distintas clases
sociales. En otras palabras: cuando un trabajador que fuma ms que un
acadmico enferma de cncer de pulmn, la adiccin al tabaco fue con
seguridad un factor desencadenante, sin embargo, de igual modo lo fueron los factores que estn relacionados con el medio ambiente o el trabajo. Paralelamente a ello, los investigadores estadounidenses tambin
determinaron un riesgo de cncer elevado en no fumadores de capas
inferiores; tambin esto demuestra que no solamente el fumar, sino tambin otros factores socioeconmicos son determinantes. Estos resultados
son muy importantes y apoyan mi tesis de que hasta el momento se ha
subestimado la importancia de la contaminacin ambiental en general y
las condiciones de trabajo en particular. El tabaco y el cncer de pulmn
no son solamente un problema asociado al comportamiento como nos
quieren hacer creer principalmente expertos americanos, sino tambin
un problema social, quizs incluso ms que individual.
Alcohol: un riesgo puramente asociado al comportamiento
El alcohol es responsable, al igual que el tabaco, de tumores malignos
en la boca, la faringe y el esfago, y tambin puede influenciar en tumores de mama e intestinos. Hace poco tiempo se detect en Europa
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relaciones recprocas entre la sensibilidad individual, el comportamiento y el medio ambiente. No se debe olvidar que los tumores casi nunca
dependen de una sola causa, sino que por lo general son el resultado
de una combinacin de factores de riesgo, cuya importancia respectiva
para el surgimiento de una enfermedad vara de un individuo a otro. Lo
mismo es aplicable a la pregunta de cul es la proporcin porcentual de
los riesgos individuales. En este sentido tambin es vlido considerar el
llamado efecto de la dosificacin, es decir, el aumento del peligro debido
a una larga exposicin a sustancias nocivas, e igualmente si existe un
umbral de tolerancia.
Por ejemplo, se sabe que en el caso del tabaco no existe un lmite
inferior por debajo del cual no hay ningn peligro. En las diferentes
legislaciones se definen generalmente valores lmite que por encima de
ellos existe un aumento de riesgo real (algo parecido a las ondas electromagnticas y los rayos ionizantes). Sin embargo, como en el caso de los
rayos ionizantes, puede tambin haber un supuesto pequeo aumento
de riesgo, cuando en repetidas ocasiones uno se expone a una baja dosis
(por debajo del lmite de los valores oficiales).
Naturalmente esto provoca controversias que tambin, a menudo y
con satisfaccin, son puestas en claro en los medios de comunicacin. Y
esto, con preguntas al estilo de Est situado el valor lmite demasiado
alto? o En cunto aumenta el riesgo, si uno est expuesto a una baja
dosis? En este sentido no se puede olvidar que en todos los cancergenos la zona indefinida es grande, y dentro de esta, efectivamente no se
puede responder con un simple s o no.
Regresemos otra vez a la contaminacin ambiental: qu papel desempea esta exactamente en el surgimiento del cncer? Lamentablemente an sabemos muy poco. Esto est relacionado con las dificultades metodolgicas, con las que uno se enfrenta en las investigaciones,
pero tambin con otros obstculos ya descritos en este captulo. Estos
estudios son naturalmente poco sensibles para poder determinar de
forma precisa el papel de los riesgos, ms bien dbiles, aun cuando estos
quizs ya solos sean de importancia porque toda la poblacin est expuesta a ellos durante largo tiempo. Por este motivo no se puede negar
por ms tiempo la existencia del problema.
Tomemos por ejemplo a Mendrisiotto: hasta hace aproximadamente 40 aos esta regin en el territorio fronterizo con Italia se dedicaba principalmente a la agricultura y, segn datos disponibles, la tasa
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muy poco. La poltica agresiva de estas multinacionales y la correspondiente corrupcin son la explicacin del porqu muchos pases, al igual
que antes, solo adoptan leyes titubeantes para la implementacin de las
directivas de la FCTC, aun cuando ya han firmado el convenio.
Tambin Suiza, firmante de la convencin, tiene grandes dificultades con la implementacin. Por el momento no todos los cantones
han introducido una prohibicin de fumar en locales pblicos, especialmente en restaurantes, lo cual es uno de los puntos esenciales de la
convencin. En esta esfera el cantn de Tesino fue uno de los precursores. Sin embargo, probablemente haremos pronto una votacin de
peticin de referndum que se prev en toda Suiza Condiciones de
Tesino. Aunque el Parlamento rechaz la peticin, yo creo que el pueblo la aceptar. Y entonces Suiza ratificar finalmente la convencin.
Las gigantescas cantidades de dinero que son destinadas por la industria del tabaco para el lobby inescrupuloso a favor de esta costumbre
altamente daina a la salud, son apenas conocidas por las amplias esferas
pblicas. Con ello, es decir, sobre todo gracias a la corrupcin, estas multinacionales logran principalmente en muchos pases en vas de desarrollo,
impedir la implementacin de la FCTC. En estos planes Suiza tambin
desempea un importante papel: Philip Morris, con su sede en nuestro
pas, trata como ejemplo clsico anular jurdicamente la implementacin
de la FCTC en Uruguay, segn las disposiciones del convenio comercial
bilateral.1 Sobre la base de una solicitud de informacin correspondiente
en el Parlamento suizo, el Consejo Federal explic: que lamentablemente no poda hacer nada en contra de ello. En el caso que a Philip Morris
se le d la razn, entonces la FCTC sera tan solo un tigre de papel.
Muy a menudo tambin polticos conocidos se dejan comprar
por estas multinacionales. Un ejemplo conocido de esto es la antigua
Dama de Hierro britnica, Margaret Thatcher, la que despus de su funcin como primera ministra, estuvo trabajando como asesora de estas
multinacionales del tabaco. As tambin durante el gobierno de Tony
Blair, la campaa electoral del Partido Laborista fue financiada con participacin de la industria del tabaco. Con el propsito de asegurar sus
negocios, estas personas son capaces de concebir argumentos inimaginables con los que al mismo tiempo debilitan la posicin de los que
luchan por poner al descubierto las consecuencias de fumar.
En Alemania, donde la lucha contra el tabaco ha sido poco exitosa, el Tribunal Constitucional Federal ha revocado recientemente una
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dad, habran conocido que la medicina no poda hacer nada para impedir el avance de esta. La mayora de las portadoras de BRCA1 y BRCA2
se someten, an siendo muy jvenes, a una amputacin de mama, y
en algunos casos, incluso, a una eliminacin de los ovarios. En el caso
de otros tipos de tumores diferentes, sin embargo, no se sabra actualmente con certeza qu hacer, si dispusiramos de pruebas comparables
como para el cncer de mama. En todo caso no sera imaginable, eliminar preventivamente el pulmn, el hgado o el pncreas! Pero an no
hemos llegado a tal punto. Gracias al impetuoso desarrollo tecnolgico,
por ejemplo, es posible examinar el genoma completo de un individuo.
Aprovechndose de esto, empresas biotecnolgicas estadounidenses
ofrecen tests genticos a precios asequibles en internet. Solo basta con
enviar una muestra de saliva para recibir un perfil de riesgo personal
respecto a los grupos de enfermedades ms importantes, incluso tipos
de cncer. Actualmente esto tiene que ver ms bien con abracadabra
que con la verdadera ciencia. En primer lugar, la mayora de estos tests
genticos an no han sido lo suficientemente validados en la actualidad,
y segn la empresa biotecnolgica respectiva conducen con frecuencia a
resultados completamente diferentes. En segundo lugar, ya hemos visto que los tumores genticamente condicionados son extremadamente
raros (vase anteriormente la discusin sobre BRCA1 y BRCA2). En
la inmensa mayora de casos, las variantes genticas de nacimiento, de
existir, constituyen uno de los muchos factores que conducen al surgimiento del cncer. En este sentido, el modo de vida, el medio ambiente
y muchas otras circunstancias desempean, por lo general, un papel
ms importante. Estos supuestos tests genticos tratan de prever la probabilidad del desarrollo de un determinado tipo de tumor analizando a
miles de personas, donde se estableci la existencia de una determinada
variante gentica, en un 40 % de los casos, que despus desarrollaron un
tumor determinado. Este resultado, sin embargo, no permite en lo absoluto sacar una conclusin confiable sobre las personas individuales,
si alguien es portador de esta variante gentica, esto no quiere decir en
realidad que esta persona tenga una probabilidad de 40 % de enfermar
de este tumor. En dependencia de otras caractersticas genticas o factores ambientales, esta variante gentica individual en una determinada
persona puede incluso traer consigo un riesgo de tumor inferior al promedio. Este tambin es el motivo por el cual reaccion con una opinin
personal2 a la propuesta de Ernst Hafen, profesor de biologa molecu-
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En un breve resumen, gracias a experimentos en animales y consideraciones tericas, sabemos que un tumor, por regla general aunque
cada regla tiene su excepcin, puede formar metstasis a partir de una
magnitud de 1 mm3, lo que corresponde a 1 milln de clulas enfermas.
Sobre la base del mismo modelo tambin determinamos que actualmente, la mayora de los tumores pueden ser diagnosticados cuando
su volumen haya alcanzado 1 cm3, es decir, 1 000 millones de clulas
tumorales. Esto es aplicable por lo menos a los llamados tumores ocultos
que se encuentran en el interior de nuestro cuerpo, y que por ese motivo
no podemos verlos directamente. Actualmente en casi todos estos casos
no estamos en condiciones de realizar un diagnstico precoz. Nuestros
medios de diagnstico son sencillamente insuficientes. Ese es el motivo por el que ltimamente muchos pacientes mueren de su tumor.
Afortunadamente esta regla tiene excepciones, y en los ltimos aos
cada vez ms. Aqu se trata casi siempre de tumores que de una forma
u otra podemos ver o imaginar, como, por ejemplo, los tumores de piel.
Estos pueden reconocerse si se observan atentamente los ms pequeos
cambios de la piel. En el caso del tipo de tumor ms maligno de piel,
melanoma, no se trata solamente del tamao de lunares ya existentes,
sino tambin de cambios de color, el surgimiento de picazn o una tendencia al sangramiento. Por ese motivo, aun la ms pequea mancha
que aparezca en la piel y que sufra cambios de una forma o de otra debe
ser observada como una seal de alarma. En la ltima dcada fueron
lanzadas muchas campaas informativas sobre el cncer de piel, lo cual
explica, en parte, el aumento de los casos diagnosticados. A largo plazo
la cantidad de casos de muerte debido a este tipo de tumor disminuir
precisamente porque fueron diagnosticados ms temprano.
Vamos a dedicarnos de nuevo al cncer de cuello uterino, del que ya
hemos hablado. Gracias al frotis vaginal, usual en la ginecologa, esto es,
la toma de una cantidad de clulas de la superficie del epitelio del cuello
uterino, el citlogo puede determinar bajo el microscopio, eventuales
anomalas. Si l llega a la conclusin de que las clulas no estn completamente sanas, pero sin que ya sean clulas cancerosas, el gineclogo
le recomendar a la paciente someterse a un control en un intervalo de
seis hasta doce meses. Esta precaucin permite intervenir a tiempo si
estas anomalas aumentan y se acercan peligrosamente al lmite de una
clula tumoral. Para evitar el frecuente control y por eso algo molesto, el
gineclogo puede decidir tambin efectuar una pequea intervencin,
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en una radiacin de fotones y haces de electrones. Anteriormente la radioterapia provocaba mucho miedo porque no siempre se poda proteger el tejido sano. Actualmente, gracias a aparatos mucho ms precisos,
tambin a las computadoras y nuevas terapias de aplicacin (como por
ejemplo, la radioterapia conformada en 3-D) se logra limitar mucho
mejor los daos a las clulas normales en las cercanas del tumor. A
veces es necesaria una radioterapia inmediatamente despus de una intervencin quirrgica, sea esto porque el cirujano tuvo que dejar restos
del tumor en el tejido, o sea, debido (lo que es el caso ms frecuente) a
que el patlogo descubre en el anlisis del material de la operacin que
la extirpacin no fue radical y los bordes de la reseccin an estn penetrados por clulas tumorales. Dado que en un caso como este no se haya
podido realizar una radioterapia, debido a algn motivo, quizs sea posible una quimioterapia. Esto es, como ya hemos visto anteriormente,
ms eficaz, mientras ms pequea sea la masa tumoral restante, ya que
las clulas en este caso tienden a dividirse ms rpidamente, y como ya
sabemos, la quimioterapia es ms efectiva, mientras mayor cantidad de
clulas se encuentren en el estado de multiplicacin.
Anteriormente la mayora de los tumores eran tratados utilizando
un solo medio: o bien la ciruga, la radioterapia o la quimioterapia. En
la actualidad la tendencia en la mayora de los tumores es la utilizacin
de varios medios combinados. Los resultados son mejores gracias a la
mayor efectividad de los distintos medios, como tambin gracias a una
mejor combinacin de estos.
Por ciruga Debulking se entiende la reduccin de la masa tumoral,
con el objetivo de crear las condiciones para una quimioterapia o una
radioterapia. En las terapias neoadyuvantes se emplean principalmente
los medicamentos contra el cncer, con el objetivo de reducir la masa
tumoral con antelacin a una intervencin quirrgica y evitar as una
operacin demasiado mutilante. Esta estrategia fue empleada primeramente solo para tumores en la cabeza y el cuello, se emplea cada vez
con mayor frecuencia tambin para cncer de mama, de estmago y
de la vejiga. Sin embargo, ms frecuentes an son las llamadas terapias
adyuvantes. Bajo este concepto son denominadas las terapias a base de
medicamentos contra el cncer, administradas despus de la extirpacin
quirrgica del tumor primario o despus de su destruccin por una radioterapia. Esta terapia encuentra aplicacin cuando es mayor la probabilidad de que en alguna parte en el organismo ya se hayan anidado
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clulas pueden repetir este ciclo (de nuevo comenzando por la fase G1,
pero tambin entrando en la fase de inactividad G0, durante la cual esta,
por lo menos transitoriamente, deja de multiplicarse. Los tumores de
rpido crecimiento se componen de muchas clulas en la fase de proliferacin; en los de crecimiento lento la mayora se encuentra en la fase
de inactividad. Normalmente los medicamentos citostticos actan especficamente en una de estas fases. Estos pueden atacar, por ejemplo,
las clulas en la fase G1 o en la fase S (Fig. 5.2).
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Captulo 6
Lentitud de la investigacin
teraputica
Nos estamos enfrentando a cientos de tumores diferentes. Aun cuando
determinados tipos de tumores son curables, es ilusorio pensar que algn da descubriremos una especie de penicilina para el cncer, o sea,
un tratamiento que pueda curar todos los tipos de tumores. El sensacionalismo de los titulares que a menudo nos encontramos en los medios
de comunicacin y que usualmente aparecen bajo el lema, gran paso
de avance en la solucin del problema del cncer, debe ser relativizado en la mayora de las veces. Adems, entre el descubrimiento en
el laboratorio y la aplicacin prctica en el paciente, puede transcurrir
mucho tiempo, por ejemplo, en 1960 investigadores aislaron el cromosoma Filadelfia, nombrado por el lugar de descubrimiento. Se trata de
un cambio de cromosomas, en el que una parte del cromosoma 22 (de
los 23 pares que poseemos) se libera y se une con el cromosoma 9, con
lo que surge el nuevo gen BCR-ABL. Esta anomala gentica es fundamental para el desarrollo de la leucemia mieloide crnica. Sin embargo,
transcurrieron 40 aos para hacer uso de este descubrimiento para fines
teraputicos. Se tuvo que esperar por el desarrollo de la bioinformtica,
gracias a la cual los cientficos pueden desarrollar en la computadora la
estructura de un medicamento inteligente que combate esta anomala
gentica y as neutraliza al causante de este tipo especial de leucemia
(vase el captulo 10).
Se diferencian dos tipos de investigacin: la investigacin en laboratorio y la investigacin en pacientes. El trabajo de investigacin supone cooperaciones a nivel nacional e internacional. El Istituto Oncologico della Svizzera Italiana (Instituto Oncolgico de la Ribera Italina)
(IOSI), el cual dirijo, desempea un papel importante en varias cooperaciones. Por ejemplo, con la South European New Drug Organization
(Organizacin Sureuropea para Nuevos Medicamentos) (SENDO), que
ha surgido debido a nuestras relaciones con los tres centros de tumor
de Miln y cuya sede en Suiza se encuentra en Bellinzona. SENDO
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o formas modificadas, respectivamente. Bajo condiciones normales estos genes supresores tumorales bloquean la transformacin de clulas
sanas en clulas cancerosas.
El crecimiento de un tumor tiene su origen en la aparicin masiva
de oncogenes, la llamada sobreexpresin o en la falta de genes supresores y la aparicin respectivamente de una variante mutada de la misma
y as menos efectiva. Como es tan frecuente en la naturaleza, tenemos
que ver con mecanismos que se pueden fortalecer mutuamente o neutralizar. Como sucede con la luz elctrica o con la computadora, tenemos que ver tambin lo que est situado en on (encendido) y lo que est
en off (apagado).
La segunda lnea principal de la investigacin pura est destinada al
intento de comprender la esencia de las clulas troncales tumorales. En
los ltimos aos se ha comprobado que no solamente el tejido normal,
sino tambin los mismos tumores procedan de las clulas troncales,
esto es, clulas madre. Existes clulas troncales embrionales y adultas.
Durante nuestro desarrollo en el vientre materno y hasta el nacimiento,
disponemos de clulas troncales embrionales multipotentes que pueden formar cada tejido. Las llamadas clulas troncales adultas, al contrario, solo pueden regenerar su propio tejido, aunque nuevos estudios,
que an deben ser confirmados, indican que las clulas troncales de la
sangre pueden formar clulas del miocardio, con cuya ayuda puede ser
sanado un corazn daado por un infarto. Desde este punto de vista,
todos esperan, sobre todo los que por motivos religiosos estn en contra
del empleo de clulas troncales embrionales, que se confirme tambin
que las clulas troncales adultas, por lo menos parcialmente, son multipotentes, pues su empleo, por supuesto, no traera consigo ningn tipo
de problema tico.
Pero, regresando a los tumores, en nuevos estudios se comprob con seguridad que en los tumores de pecho, intestino, prstata y
cerebrales, se encuentran clulas troncales. Cada vez ms resultados
experimentales indican que precisamente son las clulas troncales tumorales las que abastecen continuamente al tumor con nuevas clulas
neoplsicas.1
La tercera direccin se ocupa del microentorno, es decir, la zona alrededor de las clulas tumorales, que puede tanto estimular como frenar
el crecimiento de las mismas. Estas clulas no son cancergenas y pertenecen al tejido conjuntivo o estroma. Las clulas cancergenas y las
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El camino desde el descubrimiento de una nueva estructura qumica (actualmente con ayuda de la computadora) hasta la comercializacin de un nuevo medicamento, es largo y lleno de dificultades. En
general no necesita solo mucho tiempo, sino como veremos despus en
detalle, a menudo tambin la observacin y valoracin de muchos pacientes. Eso radica en la estrategia de pequeos pasos: se trata de mejorar paso a paso los resultados obtenidos hasta el momento. Si fueran
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Estos modelos, desgraciadamente, tambin estn lejos de ser perfectos y por eso de los aproximadamente 50 nuevos medicamentos que
cada ao llegan a la fase de prueba con seres humanos, finalmente solo
de dos a tres son verdaderamente tiles. Sin embargo, las pruebas con
animales de laboratorio por lo menos posibilitan determinar aproximadamente el tipo de toxicidad que se debe esperar. Sobre la base de estos
datos se determina la dosis que se administra a los primeros pacientes.
La base de clculo para ello es una dosis con la que en el animal de laboratorio se mida una toxicidad determinada, de modo que con toda
seguridad en el primer paciente no se presente ninguna intoxicacin.
La primera fase de estudio est organizada de tal manera que la dosis
se aumente gradualmente de paciente en paciente. Este aumento se basa,
en parte, en la sucesin de Fibonacci, nombrada segn un matemtico
del renacimiento, y se utiliza, por ejemplo, en la botnica para determinar el nmero de hojas en las plantas. Se trata de una serie de nmeros
en la que cada nmero (exceptuando el 1 y el 2) corresponde a la suma
de los dos nmeros que le anteceden, as por ejemplo 1, 2, 3, 5, 8, 13... Actualmente, en la determinacin del incremento nos atenemos cada vez
ms a menudo a los datos farmacolgicos (nivel de los medicamentos
en la sangre o la orina), que se determina en los pacientes participantes.
Al final de la fase I debe ser conocida la dosis mxima tolerable
en los seres humanos, de modo que pueda determinarse la dosis ptima para la fase II. La primera fase de estudio confronta dos problemas
fundamentales: por un lado la seleccin de los pacientes-enfermos, para
los que no existe terapia estndar. A menudo se trata de pacientes que
ya han sido sometidos a numerosas terapias y cuya enfermedad se encuentra en una fase avanzada. Para poder participar en uno de estos
estudios, sus rganos como hgado y riones, que para el metabolismo
de los medicamentos son determinantes, deben funcionar an normalmente. En caso contrario, se correra el gran riesgo de fijar la dosis demasiado baja, de modo que en la segunda fase de estudio se utilizara el
medicamento en una dosis sin efecto.
El segundo gran problema de la primera fase de estudio es de naturaleza tica: la probabilidad de que el nuevo medicamento le proporcione un beneficio al paciente es, sobre todo al comienzo, cuando este
es administrado en dosis muy escasas, mnimas. Estudios retrospectivos han demostrado que solo de 2 a 3 % de los enfermos que han participado en estudios de la fase I han obtenido un beneficio subjetivo
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le indica sobre los peligros unidos a ello (en relacin con los conocimientos an limitados sobre la toxicidad del nuevo medicamento) y
las escasas perspectivas de xito. Si el paciente est de acuerdo o no se
niega en el momento, se fija una segunda conversacin para unos das
ms tarde. En esta tambin se encuentra presente una asistente sanitaria
especializada de la unidad de investigacin que comprueba la calidad de
la informacin del mdico, al igual que un familiar o amigo del paciente
como testigo. Durante esa segunda conversacin se repite la informacin completa y se profundiza. Al final del encuentro puede, no tiene
que ser necesariamente, decidirse el paciente. l tambin puede solicitar una conversacin adicional, en la que, por ejemplo, est presente el
mdico controlador, o pedir un tiempo para reflexionar, durante en el
que quizs pida una segunda opinin. De acuerdo con la experiencia, de
un tercio hasta la mitad de los pacientes rechazan participar en uno de
estos estudios. Finalmente, de tericamente 100 pacientes en cuestin
son solo un poco ms de un tercio los que se someten verdaderamente
a la terapia con el nuevo medicamento. La primera fase de estudio se
refiere solo a pocos pacientes, pero como se sabe poco sobre ella y tambin parece un poco misteriosa, la expliqu con ms detalle. A menudo me preguntan, cmo es que solo sobre la base de experimentos con
animales se puede determinar la dosis correcta para los seres humanos.
La metodologa es relativamente simple. Mucho ms complejo es
cuidar atenta y respetuosamente da a da a estos pacientes. Como se
sabe muy poco sobre el medicamento experimental, se debe prestar
atencin a los ms pequeos sntomas para impedir una desgracia. Por
lo tanto, se necesita un personal altamente especializado con amor a su
trabajo el ao completo, los siete das en la semana.
A nivel internacional, los centros en los que se pueden realizar estudios de la fase I son denominados como centros de competencia. Se
requiere un amplio conocimiento en el campo de la medicina y la biologa, pero tambin grandes capacidades logsticas y un excelente equipo
que ponga todo su empeo en llevar con xito el estudio a feliz trmino.
Yo sera el primero en alegrarme de una amplia reduccin de los
experimentos con animales en la fase preclnica. Pero esto supone el
desarrollo de mtodos alternativos, de los que no disponemos en este
momento. Sin estos experimentos con animales expondramos a los
primeros pacientes de la fase I a riesgos inadmisibles. Estos se convertiran prcticamente en animales de laboratorio. Los pacientes sometidos
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a tratamiento dentro del marco de un estudio de la fase I saben que probablemente no obtendrn ningn beneficio del nuevo medicamento.
Usualmente ellos mismos dicen que tambin participan, porque quizs ms tarde a alguien le sirva de provecho. Podemos asegurarles por
lo menos que ellos, gracias a los experimentos con animales, no sufrirn daos txicos imprevistos. De lo contrario la carga sicolgica sera
verdaderamente insostenible. Sin embargo, no hay otra posibilidad en
cuanto a cmo se podr reducir ms la cantidad de experimentos con
animales. Ahora existe la esperanza de que en el futuro podamos desarrollar medicamentos contra el cncer cada vez ms inteligentes, sobre todo si los medicamentos surten efecto menos orientado al objetivo,
como es el caso de los citostticos, resulta imprescindible probar miles
de medicamentos primeramente mediante lneas celulares y modelos
de animales. No obstante, si los medicamentos se dirigen contra un mecanismo claramente definido a nivel de genes o de protenas, podra ser
mucho ms fcil construir modelos que funcionen esencialmente con
lneas celulares. Esto supone un conocimiento completo de todos los
mecanismos moleculares de los tumores, contra los que desarrollaremos sustancias dirigidas. Lamentablemente, en la mayora de los tipos
de tumores an nos encontramos bastante alejados de ello!
Al final de la fase I conocemos la dosis exacta que se debe administrar al paciente. Ahora se trata de averiguar, cules tumores reaccionan
sensiblemente al nuevo medicamento. Con esto comienza la fase II: el
nuevo medicamento se administra por lo general en 25 hasta 50 personas que padecen de un determinado tipo de tumor. Mientras que en la
fase I se incluyen pacientes con diferentes tipos de tumores (ya que solo
se trata de la determinacin de la dosis), la fase II est separada especficamente por tipo de tumor. Tambin estos pacientes son seleccionados cuidadosamente, tampoco pueden tener ya realizadas demasiadas
terapias, sobre todo para evitar que el tumor entre tanto se haya hecho
resistente a cualquier medicamento contra el cncer. Las personas seleccionadas deben tener un estado fsico bastante bueno y los rganos
ms importantes, hgado, riones y corazn, deben funcionar bien.
Bsicamente rige la regla que un medicamento despus de la fase II
contina su seguimiento, si en un determinado tipo de tumor por lo
menos reacciona en un 20 %. Eso significa que una masa tumoral, despus de la administracin del nuevo medicamento, por lo menos en
uno de cinco pacientes se debe reducir como mnimo en un 50 %. En
77
oncologa se habla en este caso de una remisin parcial. Si la masa tumoral desaparece, como sucede algunas veces, se habla de una remisin
total. Para la determinacin del volumen del tumor se emplean todas
las tcnicas de imagen, desde la clsica radiografa hasta la tomografa
computarizada, la tomografa por resonancia magntica y la tomografa
por emisin de positrones (PET).
Por supuesto, hay muchas excepciones de la regla del 20 %. As, los
linfomas malignos reaccionan a menudo muy bien a las nuevas terapias: no basta una mejora objetiva en uno de cinco pacientes para que
el nuevo medicamento resulte interesante para la terapia del linfoma.
Otros tipos de tumores, por ejemplo, cncer de pulmn y de msculo, reaccionan generalmente mal a los medicamentos, en este caso una
mejora objetiva en uno de cada cinco enfermos es un resultado sensacional. Al final de la segunda fase de estudio sabemos contra qu tipo de
tumores acta el nuevo medicamento. Si tomamos todos los resultados
de los estudios paralelos de la fase II, se conoce tambin con exactitud
la toxicidad del nuevo medicamento.
As llegamos a la fase III, la ms extensa, pero no necesariamente la
ms compleja. Ahora es preciso averiguar si el nuevo medicamento es
mejor que los anteriores o si por lo menos puede fortalecer su efecto.
En esta fase se trata mayormente de los llamados estudios randomizados, en los que la computadora decide qu terapia recibe el paciente.
Tambin los mdicos se preguntan a veces, por qu se hace as. Nosotros partimos de la base que segn la filosofa de pequeos pasos, de
un nuevo medicamento en comparacin con la terapia tradicional, solo
puede esperarse una pequea mejora. Como la diferencia es pequea
se necesitan cientos, algunas veces miles de pacientes para poder documentar estadsticamente con seguridad que la diferencia realmente
existe. Sin embargo, la condicin para ello es que ambos grupos de pacientes, o sea, que el grupo del experimento y el grupo con la terapia
tradicional sean iguales, que la nica diferencia consista en la terapia.
Quizs alguien objete que es suficiente con velar por la composicin del
grupo y preocuparse porque los llamados factores de pronstico, que
son decisivos para detectar cmo alguien reacciona a la terapia, se encuentren distribuidos uniformemente. Pero eso es ms fcil decirlo que
hacerlo! Muchos de estos factores de pronstico son conocidos edad,
sexo, estado de la enfermedad, contenido de vasos sanguneos, grado de
agresividad, entre otros, pero aparte de eso existen otros factores des-
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de la sangre son destruidas, el paciente sera enviado a una muerte segura, si no se efectuara un llamado trasplante autolgo de clulas troncales.
Concretamente se lleva a cabo as: antes de administrar la dosis mortal
se toma de la sangre del enfermo una gran cantidad de clulas troncales
(estas se congelan transitoriamente) e inmediatamente despus de la
quimioterapia de alta dosificacin son incorporadas de nuevo al paciente; dentro de pocos das estas reconstituyen la sangre completamente.
Desde hace aproximadamente 15 aos la investigacin se concentra cada vez ms con mayor intensidad en el desarrollo de medicamentos contra el cncer, que deben actuar de forma ms selectiva. Estos
son, por ejemplo, anticuerpos monoclonales, es decir, anticuerpos purificados, dirigidos contra los antgenos en la superficie de las clulas
tumorales. Un ejemplo de esto es el anticuerpo que se fija en el antgeno CD20, este se encuentra mayormente en la superficie celular de la
mayora de los linfomas malignos. Este anticuerpo se encuentra en el
mercado bajo el nombre de Rituximab y especialmente en combinacin
con una quimioterapia clsica ha mejorado la tasa de curacin en muchos tipos de linfomas. Un segundo ejemplo es el medicamento contra
el cncer de mama, Herceptin, esta sustancia activa bloquea el llamado
receptor Her2-R sobre la superficie de clulas cancerosas. Como a travs
de este receptor se estimula el crecimiento de la clula y se impide la
muerte de la clula, el Herceptin logra (sobre todo en relacin con la
quimioterapia) inhibir el crecimiento del cncer en mayor cuanta que
lo que es capaz la quimioterapia sola. Sin embargo, una de cada cinco
pacientes de cncer de mama tiene ms receptores Her2 en sus clulas
tumorales que lo que se puede detectar con una prueba de biomarcadores. Otro ejemplo de estos medicamentos inteligentes son los llamados medicamentos antiangiogneticos, que bloquean las estructuras
moleculares que se necesitan para la formacin de nuevos vasos sanguneos esenciales para el tumor. Si el tumor en su fase de crecimiento no
es abastecido continuamente con nuevos vasos sanguneos, se necrosa,
es decir, muere. El elemento central de esta angiognesis es el factor de
crecimiento endotelial vascular. Muchos de los medicamentos antiangiogenticos son molculas capaces de inhibir el factor de crecimiento
endotelial vascular. El objetivo de la operacin es reducir drsticamente
el riego sanguneo al tumor.
Pertenece a las muchas paradojas de la medicina,2 el hecho de que
recientemente fue descubierto, que las terapias que inhiben el factor de
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Tambin en relacin con los efectos secundarios existen diferencias. Los citostticos clsicos se dirigen sobre todo contra tejidos de rpido crecimiento como la sangre, las mucosas en el intestino y la boca,
as como el cabello. En el caso de los medicamentos inteligentes sobre
todo se teme a la toxicidad para el corazn o el hgado, debido a la semejanza entre el objetivo pretendido de estos medicamentos y algunas
protenas que son esenciales para el funcionamiento de estos rganos.
Es obvio que la metodologa de la primera y la segunda fase de estudio de la prueba de sustancias modernas ya no es la ms adecuada.
Sin embargo, hasta el momento no se ha logrado desarrollar otra que
sea realmente satisfactoria. Cada ao se organizan docenas de congresos y rondas de conversaciones sobre este tema. En todas partes se hacen esfuerzos por lograr una metodologa ms adecuada, pero hasta el
momento todava no se ha llegado a un resultado vlido. Igualmente
sucedi con los citostticos clsicos: algunos ya fueron desarrollados en
la dcada de los 50, pero la metodologa y la investigacin teraputica
fueron sistematizadas solo a finales de la dcada de los 70. Sin embargo,
yo estoy convencido de que a ms tardar en una dcada, una nueva
metodologa, que tambin sirva para medicamentos inteligentes, ser
codificada internacionalmente. Por lo que podemos predecir que tal
metodologa debe servirse sobre todo de los biomarcadores, o sea, estas
sustancias biolgicas que hacen visibles las anomalas fundamentales
que conducen al surgimiento de un tumor. Si un biomarcador verdaderamente surte efecto (como en el caso de BCR-ABL de la leucemia
mieloide crnica), entonces puede utilizarse como parmetro para la
valoracin del xito de la terapia. Los sueos de los investigadores van
ms adelante, ellos quisieran para cada enfermo encontrar la terapia
hecha a su medida. Segn los defectos genticos, a cada paciente se
le deber administrar un medicamento, que se conoce como medicina personalizada que est actualmente muy en uso. La investigacin
del patrimonio hereditario que siempre puede determinar con mayor
exactitud las diferencias moleculares entre los distintos pacientes y sus
enfermedades debe conducir a esta medicina personalizada. El desciframiento del genoma humano ha allanado el camino que nos permite
secuenciar el genoma de los principales tipos de tumores. Si esto nos
conduce en breve tiempo a la medicina personalizada, es en la actualidad ms bien cuestionable. Entretanto, hemos aprendido en primer
lugar que los tumores son muy diferentes entre s, a como habamos
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supuesto anteriormente. Y esto har extremadamente difcil una estandarizacin de la medicina personalizada. Para ello tendramos que
utilizar biomarcadores que fueran verdaderamente muy seguros y fijos
para cada paciente. Salvo algunas excepciones, la investigacin de los
biomarcadores ha provocado hasta el momento poca utilidad, tambin
porque en la mayora de los casos los biomarcadores no fueron capaces
de pronosticar una clara decisin teraputica de s/no con suficiente
seguridad. Sin embargo, tambin el progreso teraputico que se ha logrado hasta el momento con los llamados medicamentos inteligentes,
es en realidad mucho menor que lo que se haba pronosticado en las
diferentes campaas mediticas, refirindose sobre todo a resultados
preliminares de estudios clnicos, mientras que en la mayora de los
casos los resultados definitivos fueron mucho menos impresionantes.
Como trat de explicar en pginas anteriores con los tres ejemplos (Rituximab, Herceptin y tratamientos antiangiogenticos), este progreso,
relativamente pequeo, se debe menos a los medicamentos inteligentes,
sino ms bien se puede explicar con la potenciacin de la eficacia de la
quimioterapia clsica por el nuevo medicamento. Por eso en reportajes
crticos de los medios de comunicacin comienzan a hablar ahora de
una gran promesa que por el momento no ha sido cumplida.3
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Captulo 7
Por ejemplo, en Estados Unidos fundamentalistas religiosos desarrollaron hace tiempo una campaa similar y estas campaas llegaron con
unos aos de retraso a Europa. Sin embargo, apenas se puede creer que
actualmente Santorum, que niega todo lo que Darwin ha descubierto,
se est considerando como posible candidato para la presidencia de Estados Unidos.
Si tomamos textualmente la evolucin darwinista, es evidente que
la existencia del hombre en la tierra es una casualidad: la evolucin hubiera podido tomar otra direccin distinta por completo. A muchos
les resulta difcil aceptarlo, aunque esto se imponga racionalmente. De
manera similar sucede en el caso del cncer. Hemos visto que se trata
de un problema extremadamente complejo y que todava no entendemos la enfermedad desde el principio. En el surgimiento del cncer la
casualidad desempe seguramente un papel importante, tanto para la
formacin de la primera clula degenerada (iniciacin), como tambin
durante los procesos complejos, gracias a los que esta primera clula
sobrevive y se multiplica. Las muchas incertidumbres y puntos no resueltos constituyen un buen caldo de cultivo para innumerables falsas
convicciones sobre el cncer, y estas llevan a muchos pacientes a encomendarse a las llamadas terapias alternativas. De estas existen miles:
desde las ms simples hasta las ms complejas, desde las comprensibles,
como mnimo en parte, hasta las ms absurdas. La mayora de estas
se basan en una argumentacin normalmente bastante simple. A menudo se les puede designar como idea fija o incluso una obsesin, as,
por ejemplo, hay personas que estn convencidas que todos los tumores
surgen como consecuencia del estrs, de modo que la nica solucin es
dirigirse a un siquiatra o que el cncer se origina siempre y solo debido
a un exceso de caloras y por eso basta un ayuno de 40 das. Casi todas
estas terapias alternativas ofrecen una nica argumentacin que debe
ser vlida para todos los tumores malignos. En realidad el caso es lo
contrario. Hay un punto en el que los hechos cientficos son irrefutables, y este es exactamente que la mayora de todas las enfermedades
tumorales nunca se deben a una nica causa, sino siempre se deben a la
interaccin de toda una serie de factores.
Entonces, por qu las terapias alternativas gozan de tal xito? En
realidad, en nuestras latitudes, adicionalmente al tratamiento mdico
normal, muchos enfermos de cncer recurren, en la mayora de los
casos, a tales terapias. Investigaciones han demostrado que en Suiza,
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fase I: los pacientes, a menudo, tambin entran en estudios experimentales porque estos son la ltima esperanza. En relacin con esto quisiera
abordar otro aspecto: cuando se habla con las personas que creen en
las terapias alternativas, con frecuencia se escucha de casos de curas
misteriosas. Pero mayormente se trata de casos individuales. Yo recuerdo el caso tambin confirmado de un enfermo de cncer que se retir
durante meses en un bosque, donde se aliment nicamente de bayas y
evidentemente san. Desde luego, una golondrina no hace el verano, un
caso individual nunca explica algo. Es posible que haya explicaciones
racionales para este milagro: quizs se trata de un diagnstico errneo (eso sucede!) o una regresin espontnea del tumor. Aun cuando
ocurra en muy raras ocasiones, se han observado casos en los que un
tumor se cur espontneamente o por lo menos estuvo largo tiempo
en remisin. En estos casos, por causas desconocidas, evidentemente se
impuso de nuevo el sistema inmunolgico.
Recuerdo tambin el caso de una de mis pacientes que haba tratado con todas las terapias posibles. Pero las metstasis continuaban
creciendo cada vez ms, hasta que no tuve nada ms que ofrecer. No
obstante, la paciente me pidi continuar viniendo a la consulta: Eso me
ayudar, dijo ella. Nos veamos una vez al mes y conversbamos, y seis
meses ms tarde, sin ningn tipo de terapia, las metstasis desaparecieron. Este retroceso se mantuvo por espacio de dos aos, entonces comenzaron a crecer de nuevo las metstasis hasta que finalmente fueron
ms fuertes que la paciente. Si la paciente durante estos dos aos, por
ejemplo, hubiera tomado una cucharada de aceite de ricino dos veces
al da, alguien pudiera haber tenido la idea de recomendar esta terapia
como panacea contra tumores!
Segn mi opinin, desde el punto de vista metodolgico, la mayora de estas terapias no tienen sustentacin cientfica. En principio
me parece correcto luchar contra la irracionalidad que le sirve de base
(que nunca puede ser positiva). No obstante, muchos de mis pacientes,
adicionalmente al tratamiento regular, hacen tambin terapias alternativas. Cuando ellos me cuentan acerca de ello y preguntan por mi
opinin, no me opongo a su decisin naturalmente siempre y cuando
est seguro que el tratamiento no es peligroso, aun cuando me sienta
muy escptico respecto a su eficacia objetiva. Lo hago as, porque estoy
convencido de que una actitud positiva y combativa puede ayudar al
enfermo de cncer, sobre todo a lidiar con los efectos negativos de la
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grupo tnico (vase el captulo 5). Durante aos las personas creyeron
que el cncer era contagioso. As me preguntaban los esposos, que si
era posible un contagio con clulas tumorales si continuaban teniendo
contacto sexual con sus esposas enfermas de cncer de mama. Hasta
hace alrededor de 30 aos exista la creencia de que el cncer era contagioso, en nuestro pas fuertemente arraigada. Actualmente, por suerte,
casi desaparecida.
Durante mucho tiempo existi en el pblico la opinin, que tambin era propagada por las revistas de mujeres distribuidas en las calles,
de que las pacientes de cncer seran abandonadas por sus parejas. A
finales de la dcada de los 90 un grupo de investigadores canadienses se
ocup de este tema y analiz 300 casos de mujeres con cncer de mama,
en comparacin con 8 600 mujeres de la ciudad de Quebec, seleccionadas al azar. El estudio dio como resultado que la tasa de separacin de
corto y mediano plazo en las pacientes de cncer, en comparacin con
el grupo de control, no aument, segn apareci publicado en el Journal
of the National Cancer Institute, el 6 de enero de1999. Estas y otras convicciones surgen porque el cncer ya de siempre causa temor y antes estaba asociada, sin falta, a la muerte. De generacin en generacin falsos
conocimientos y ancdotas transmitidos, condujeron a imaginaciones
espantosas, dando lugar con ello a leyendas populares que ven al cncer
como una nica enfermedad, aunque multiforme. Por un lado, la enfermedad siempre se representa como algo de crecimiento incontenible,
por el otro lado, como una fuerza destructora con profundas races y
que nunca ms suelta su presa. La ruina fsica y el dolor que usualmente acompaan al desarrollo de la enfermedad refuerzan este cuadro de
espanto, por eso alrededor de la enfermedad se crean muchos mitos. El
silencio, lo no pronunciado, los tabes que antes siempre acompaaban
al cncer y todava lo acompaan algunas veces, intensifican adicionalmente el miedo: el miedo y el desconocimiento son un fecundo caldo
de cultivo para las ms absurdas convicciones y supersticiones. Naturalmente, cuando se trata de nuestra salud y especialmente de nuestra
vida, nunca podremos descontar completamente el aspecto irracional.
Como seal Sigmund Freud, el comportamiento racional superficial tambin puede basarse en la irracionalidad. Sera inhumano exigir de nuestros pacientes una racionalidad absoluta. Segn mi opinin,
siempre se debe tratar de ser lo ms racional posible, pero dejando tambin, dentro de lmites estrechos aceptables, espacio para la irracionali-
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todo sentir que uno es tratado en todo momento como si fuera un nio,
al que hay que ocultarle la verdad. Con toda seguridad una de las tareas
ms importantes del onclogo y en general de los mdicos, es informar
adecuadamente al paciente. Es lamentable que sobre todo los mdicos
de mi generacin nunca hayan aprendido esto correctamente, tambin
porque no perteneca a la materia de la asignatura. En la actualidad la
situacin es diferente, por ejemplo, en Suiza para obtener el ttulo FMH
de onclogo, es requisito una formacin especial en comunicacin
mdico-paciente.
Ahora, hay que tener cuidado de no exagerar lo contrario y siguiendo el ejemplo americano de tratar de decir todo en lo posible, de forma
breve y escasa (hasta las estadsticas ms improbables). Esta informacin con alto grado de detalle y estril, en el fondo es considerada como
de menos ayuda para el paciente, sino ms bien como medida de precaucin contra eventuales pasos jurdicos por parte de los enfermos,
que pudieran tener la opinin de que han sido insuficientemente informados y debido a eso han tomado malas decisiones.
Para poder informar bien a un paciente, el mdico, sobre todo, tiene que ser capaz de escuchar. l tiene que considerar el estado de nimo
del enfermo en el momento dado y adaptar el contenido y la forma de
la informacin a la situacin momentnea del paciente. A veces sucede
que el enfermo no quiere ver ni tampoco saber lo ms evidente respecto
a lo que padece o cul es exactamente su situacin. Durante el periodo de mi formacin en el extranjero trabaj en diferentes institutos de
cncer, esto es, en hospitales, en los que por definicin todos los pacientes padecan de cncer. All, a menudo escuch a personas que sentan
compasin por los otros pacientes y decan: Los pobres, tienen cncer.
Por suerte estoy aqu para hacer unas aclaraciones o si no Yo tengo
una enfermedad que es parecida al cncer, pero no es cncer, es.
Cuando un enfermo se encuentra en tal estado de no aceptacin, no se
le puede obligar al conocimiento, con eso se le creara en todo caso problemas sicolgicos y no ser entendido en lo absoluto. Tarde o temprano
un paciente querr saber la verdad, el mdico debe saber el momento
preciso. De lo que aqu se trata sobre todo siempre trato de ensearles
eso a mis jvenes asistentes, no es decirles la verdad fra, desnuda,
sino ms bien no contarles mentiras. Se debe entender el sentido de
la pregunta, escuchar el tono del paciente y tambin interpretar correctamente su lenguaje gestual. La diferencia entre no contar mentiras y
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Captulo 8
El cncer en pases
en vas de desarrollo:
un desastre anunciado
Muchas personas creen errneamente que el cncer es una enfermedad
que afecta sobre todo a los pases occidentales, es decir, a los pases ricos. Eso es lo que difunden los medios de comunicacin, pero tambin
en muchas asociaciones mdicas no se tiene claridad en cuanto a que
ya en la actualidad mueren ms personas de cncer en los pases en vas
de desarrollo que en nuestro pas. Actualmente los tumores malignos
son responsables de ms casos de muerte que el sida, la tuberculosis y
la malaria juntas.
Estadsticas de la OMS muestran que de los 7,9 millones de muertos
en el 2007, el 70 % viva en pases en vas de desarrollo. Lamentablemente la situacin empeorar muy pronto porque en estos pases tambin las condiciones sanitarias van en descenso.
Como pudimos apreciar en la figura 5.1, a principios de este milenio contbamos a escala mundial con 11 millones de nuevos casos de
cncer por ao y esta cifra se duplicar hasta el 2030 y esto, solo debido
al crecimiento demogrfico y al envejecimiento de la poblacin.
Si adems, el riesgo de cncer aumenta tambin anualmente solo en
un 1 % lo que es ms bien un clculo cuidadoso en aproximadamente 20 aos sern 25 millones de nuevos enfermos por ao. Si nosotros
partimos de un aumento del riesgo de un 1,3 % como fue el caso en
Francia en estas dos ltimas dcadas del siglo xx llegamos hasta el
2030 con 28 millones de nuevos casos anualmente. Y si permanece la
correlacin entre nuevos enfermos y los casos de muerte, igual que hasta el momento, entonces a escala mundial morirn de cncer cada ao
de 17 a 18 millones de personas. Sin embargo, la cifra de casos aumentar notablemente en los pases en vas de desarrollo, donde las tasas
de curacin estn muy por debajo de las nuestras: las grandes cifras de
casos de muerte, de todos modos alarmante, pudieran incrementarse
an ms (Tabla 8.1).
Nmero
de casos
(millones/ao)
Mortalidad
(millones/ao)
Total Pases indusPases del
trializados tercer mundo
Autores
1975
5,9
Boyle, 1997
1980
6,4
4,3
2,1
2,1
Tomatis, 1990
1985
7,6
5,1
2,2
2,9
Pisani, 1992
1990
8,4
6,0
2,4
2,9
Murray, 1997
1996
10,0
6,4
2,6
3,8
OMS, 1997
2020
15-18
10,0
2,5
7,5
OMS, 1997
96
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ver que esos objetivos se refieren sobre todo a la situacin en los pases
en vas de desarrollo.
Los objetivos de la Declaracin Mundial de Cncer
hasta el 2020
1. Para un efectivo programa de control del cncer en todos
los pases se han de implementar sistemas porttiles para el
control del cncer, especialmente los llamados planes nacionales de cncer.
2. El registro de la carga global de cncer y el efecto de medidas de intervencin del cncer han de ser mejorados
significativamente.
3. El consumo global de tabaco, el exceso de peso y el consumo de alcohol, debern ser reducidos significativamente.
4. Las poblaciones en regiones afectadas por virus del papiloma humano deben ser protegidas mediante programas de
vacunacin de cobertura superficial.
5. La consciencia pblica sobre el cncer habr mejorado. Mitos dainos y falsas interpretaciones sern suplantadas.
6. Las enfermedades de cncer sern diagnosticadas en un
estadio local limitado, de forma temprana, mediante programas de deteccin y screening tempranos, y un alto grado
de esclarecimiento por legos y profesionales, respecto a la
sintomtica precoz.
7. El acceso al diagnstico diferenciado y el adecuado tratamiento del cncer, adems de medidas de apoyo y el tratamiento de rehabilitacin y paliativo del cncer habr mejorado para todos los pacientes a escala mundial.
8. Acceso a analgsicos eficaces para todos los pacientes oncolgicos, de forma universal.
9. La cantidad de posibilidades de superacin para todo el
personal de la salud en los diferentes campos del control
del cncer habr mejorado notablemente.
10. El xodo de personal de la salud con especializacin en el
control del cncer se habr reducido drsticamente.
11. La tasa de supervivencia de cncer en una enfermedad cancerosa habr mejorado notablemente en todos los pases.
99
Vamos a observar algunos puntos de la declaracin ms detenidamente. Como es sabido, en los pases en vas de desarrollo se aprecia un
gigantesco aumento de los casos de cncer, que en el futuro se intensificar an ms. Ya hemos hablado de una epidemia tumoral, cuyo alcance
debido a la pobre situacin de los datos no podemos evaluar exactamente. Recordemos, por ejemplo, que solo el 1 % de la poblacin africana
aparece asentada en un registro de tumores!4 Precisamente por eso, en
uno de los principales puntos de la declaracin se pide un esfuerzo especial por aumentar la cantidad de los registros de tumores. Otro punto se
refiere a que cada pas debe disponer de un programa nacional de control de cncer. Qu es esto? Se trata de programas nacionales en cuyo
marco se analice exactamente la situacin, se compruebe de qu medios
financieros se dispone y se determine cules son las prioridades, en qu
espacio de tiempo deben ser alcanzadas y qu cantidad de dinero se requiere para ello. Lamentablemente, en la actualidad solo una minora de
los pases en vas de desarrollo dispone de un programa de lucha contra
el cncer. Sin embargo tal plan de accin es importante. As pueden
concentrarse los pocos recursos disponibles en objetivos exactamente
definidos. En China, fumar es, con gran diferencia, el mayor problema.
En otros pases uno de cada tres tumores se debe a una infeccin crnica.
En este caso se pudieran concentrar, por ejemplo, todos los recursos en
combatir las infecciones provocadas por virus o por Helicobacter pylori.
Uno de los puntos ms importantes de la Declaracin Mundial de
Cncer es, sin dudas, la exigencia de que cada paciente debe tener acceso a tratamientos paliativos eficaces, en especial para combatir el dolor
de forma ptima. Lamentablemente, en muchos lugares todava se est
bastante lejos de ello. Existen cientos de miles o incluso millones de enfermos de cncer que mueren sufriendo de fuertes dolores porque nadie
se ocupa de ellos o se ocupan en mala forma. Esto tambin se debe a que
hasta la actualidad en muchas facultades de medicina, sobre todo en el
tercer mundo, se ensea muy poco sobre los cuidados paliativos en general y en especial del tratamiento del dolor. Este estado surgi debido a
un fenmeno al que yo llamara fobia general a remedios opiceos. En
muchos pases, no solamente islmicos, existe una verdadera paranoia
respecto a todo lo que tenga que ver con remedios opiceos. Por suerte,
en algunos pases desarrollados, especialmente en Holanda y en Suiza,
ha cambiado entretanto de manera fundamental la posicin en cuanto al
empleo de remedios opiceos. Debido a eso, en el pasado Suiza tambin
100
Franco Cavalli
tuvo grandes problemas polticos con el gobierno estadounidense, porque en Estados Unidos la lucha contra las drogas es desde hace tiempo
uno de los pilares de la poltica de represin. Por suerte, parece que el
presidente Barack Obama pretende ahora a un cambio de rumbo.
El problema surgi debido a que el pueblo suizo en un referndum
se pronunci por una entrega controlada de herona a toxicmanos
fuertemente habituados para mejorar sus condiciones de vida y al mismo tiempo restringir la criminalidad. Ambos objetivos tambin fueron
ampliamente logrados. En aquel entonces Estados Unidos apremiaban
a las autoridades de la OMS, responsables de la lucha contra el comercio de drogas, para tambin aplicar una serie de obstculos en el camino hacia el empleo teraputico de remedios opiceos. Al encontrarme
en una oportunidad en Washington por motivos profesionales, como
miembro del Parlamento Suizo, la embajada Suiza me pidi que hablara
con miembros del Congreso Americano. Ese fue uno de los das ms
penosos de mi vida, estaba enfrentado a un total rechazo y de forma impotente tuve que escuchar el cortejo triunfal de prejuicios e ideas locas,
reaccionarias, no solo en relacin con drogas fuertes, sino en general
respecto a la problemtica de los remedios opiceos.
Estos prejuicios ideolgicos son tambin la causa de que existan tan
pocos estudios confiables sobre el efecto fisiolgico y patolgico de las
drogas, al igual que sobre su empleo en la medicina. Seguramente debido
a estas limitaciones burocrticas e ideolgicas es que cientos de miles de
enfermos de cncer mueren bajo crueles dolores, en lugar de ser tratados
de forma ptima con analgsicos. Por ejemplo, la morfina cuesta muy
poco, sobre todo si es administrada de forma intravenosa o subcutnea.
Por lo tanto, la falta de recursos no puede ser la razn, cuando en los pases pobres los dolores de los enfermos de cncer no son tratados adecuadamente. Segn clculos, con menos de un franco por paciente en casi
todos los tumores se podra aliviar el padecimiento. Por este motivo la
UICC lanz una gran campaa contra esta situacin inhumana y exigi
que para el 2020 se pueda garantizar a los enfermos de cncer, en cada
pas del mundo, un tratamiento ptimo contra el dolor.
Dos puntos de la Declaracin Mundial de Cncer se refieren a la
escasez de personal calificado, sobre todo en los pases pobres. El problema tambin se agudiza por el hecho de que los pases ricos importan el personal sanitario en cientos de miles, de estas regiones, donde
son captados con atractivas condiciones. La OMS calcula que Estados
101
Unidos y la Unin Europea en los prximos 10 aos contarn con alrededor de medio milln de enfermeras y enfermeros del tercer mundo.
No ser fcil encontrar una solucin para este problema que para nosotros en Suiza es bien conocido: sin trabajadores fronterizos de Alemania, Francia e Italia, nuestro sistema de salud hace tiempo no hubiera
estado en condiciones de funcionar. Desde hace algunos aos nosotros
importamos tambin alrededor de 800 mdicos, ya que en nuestras
universidades se forman muy pocos. De esto son tambin culpables los
polticos que por mana de ahorro impusieron la introduccin de un
Numerus Clausus en nuestras facultades de medicina
En el Congreso Mundial de Cncer, en Ginebra, tambin se abordaron varias soluciones en oposicin a esta transferencia de profesionales
de pases pobres a pases ricos. As, por ejemplo, con referencia a la
Tasa Tobin (que debe ser implantada a escala internacional para la
contencin de la especulacin financiera) se propuso el establecimiento de un impuesto por especialista, que los pases ricos deben pagar al
respectivo pas de procedencia, al importar personal sanitario y mdico.
De esa forma, por lo menos se podra ayudar a los pases perjudicados a
formar nuevos especialistas para el sector de la salud.
Cuando an era presidente de la UICC, tuve varias veces la oportunidad de visitar centros especializados en tumores. A menudo la situacin era catastrfica, realmente dantesca. Con frecuencia se encontraban dos pacientes en cada cama, y esto directamente sobre un colchn
descubierto. La familia era casi siempre responsable de la alimentacin.
Las condiciones higinicas eran horribles, en el aire haba un hedor repugnante: todo aquello me recordaba increblemente las escenas del
Infierno de Dante.
Y encima de todo eso venimos nosotros de los pases ricos y todava
les robamos a estas instalaciones de salud el personal, gracias a lo cual
estas clnicas funcionan hasta cierto punto
Qu se puede hacer? Una experiencia personal
La situacin en los pases ms pobres es realmente catastrfica y sin
medidas en contra, en los prximos aos empeorar sin falta. Acciones
coordinadas a nivel global son solo posibles si instituciones como el Banco Mundial o estructuras polticas como el G-8, adquieren conciencia de
que el cncer lentamente se est convirtiendo en el problema de salud
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En lo que se refiere a la forma de proceder, desde el principio, cuestin esta que los colegas nicaragenses notaron, nunca tratamos de
imponerles nuestra verdad, sino que buscbamos junto con ellos soluciones para sus problemas. Tambin tenamos mucho que aprender,
as, por ejemplo, los factores sociales en estos pases son mucho ms
importantes que para nosotros, no solamente porque estos conducen al
surgimiento de enfermedades, sino porque tambin son decisivos por
la forma en que se manifiestan y cmo se desarrollan. Este hecho escapa
a la mayora de los mdicos occidentales que viajan a estos pases para
un congreso o una conferencia. Estos tienden a presentar recetas que
quizs son buenas para Nueva York o Berna, pero que usualmente en
Managua o Tegucigalpa no funcionan. Es lamentable que esta postura, ya casi imperialista, tambin sea usualmente interiorizada por los
mdicos de pases del tercer mundo. Como ellos frente a nosotros ya
de todos modos sienten un complejo de inferioridad, tienden a copiar
la solucin ideal propuesta del occidente de forma poco crtica. Desde
un inicio hemos tratado de seguir un modelo completamente diferente:
nos sentamos siempre juntos en una mesa para discutir hasta el ltimo
detalle sobre las enfermedades a que nos enfrentamos en Nicaragua,
para descubrir lo que tenemos que cambiar en los protocolos de tratamiento usuales de nuestro pas. Esta colaboracin intensiva nos ayud
a conocer a fondo la medicina cotidiana de Nicaragua y le ayud a ellos
a desarrollar en la prctica diaria una mentalidad cientfica, que les permiti diferenciar lo til de lo superfluo en el tratamiento normal de
los pases ricos. Pero siempre lo importante era encontrar una solucin
ptima, adaptada a la situacin social de Nicaragua.
Un ejemplo concreto al respecto: el tratamiento de la leucemia infantil dura de 12 a 24 meses, no de forma ininterrumpida naturalmente,
sino sobre la base de ciclos teraputicos sucesivos. Pronto comprobamos que casi un tercio de los nios, despus del primero o segundo
ciclo, cuando ya el estado fsico haba mejorado bastante, no regresaba
ms a La Mascota para las prximas terapias, con lo cual se perda casi
todo lo logrado. El motivo para la interrupcin del tratamiento era simple: las familias haban consumido los discretos medios financieros de
que disponan y no podan reunir el dinero para un viaje a Managua,
donde adems necesitaban alojamiento para una o varias semanas. Y de
este modo result claro para nosotros que para el mejoramiento de los
resultados teraputicos en los nios con leucemia, era mucho ms im-
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La experiencia con La Mascota sirvi ms tarde de base para la campaa Mon enfant, ma bataille (Mi nio significa todo para m), que fue
lanzada en el 2005 por la UICC (Fig. 8.2).
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el 2007, pudimos delegar, por lo menos todo lo que tiene que ver con
la educacin bsica, al gobierno. Nosotros continuamos asumiendo los
costos de la alimentacin y la asistencia mdica, las actividades complementarias a las clases (guardera y cursos de vacaciones) y diferentes
actividades sociales.
Desde hace algunos aos estamos trabajando de nuevo en el hospital Bertha Caldern, el centro ms importante para ginecologa y
obstetricia en Nicaragua. Primeramente se reorganiz el departamento de camas semanales y despus se lanz un programa de diagnstico de VIH en embarazadas, un programa al que en aquel entonces el
gobierno cerr los ojos. Ms tarde modernizamos el departamento de
oncologa ginecolgica y en febrero de 2009, despus de una larga fase
preparatoria en colaboracin con la UICC y el Program for Appropriate
Technology in Health (PATH) una organizacin no gubernamental,
financiada en parte por el multimillonario americano y fundador de
Microsoft, Bill Gates, se pas a un nuevo lanzamiento de la campaa para el diagnstico precoz del cncer de cuello uterino. El proyecto
actual es mucho ms complejo y mejor estructurado que el anterior,
ya que no se basa solamente en el Pap-Test, sino tambin en nuevos
mtodos para la deteccin del virus de papiloma. Si la primera prueba
muestra la existencia de cepas de virus, que pueden ser cancergenos, las
mujeres son sometidas a investigaciones ginecolgicas ms profundas.
En el sentido sicolgico y logstico podemos basarnos en las experiencias de AMCA de hace 20 aos.
Como desde hace poco tiempo existe una vacuna contra una parte
de los virus de papiloma, el tema del cncer de cuello uterino casi se
ha puesto un poco de moda. Todava no existen suficientes resultados
de un largo periodo, pero se parte de la base que con la campaa de
vacunacin se pueden evitar hasta un 70 % de las etapas previas del
cncer de cuello uterino. No obstante, una sola dosis de vacuna cuesta
actualmente varios cientos de dlares, de modo que la vacuna para los
habitantes de pases en vas de desarrollo, con gastos anuales de medicina de unas pocas docenas de dlares por persona, resulta prcticamente
inaccesible.
Por el contrario, en nuestro pas la vacuna est disponible ahora,
aunque la utilidad es cuestionable, porque el nmero de casos de cncer
de cuello uterino, gracias al mejoramiento de las condiciones higinicas
en nuestro pas en las ltimas dcadas, ha disminuido notablemente.
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Adems, cuando las mujeres acuden regularmente al control ginecolgico, la mayora de los tumores son diagnosticados en un estado en el
que todava son curables. Entretanto la mortalidad en nuestro pas, si
as puedo expresarlo, se ha vuelto casi insignificante. Sin embargo, en
los pases pobres esto es completamente diferente, donde anualmente
casi medio milln de mujeres enferman de este tumor, principalmente
por falta de un diagnstico precoz, mueren ms de dos tercios de esta
enfermedad. Aqu la vacuna sera de utilidad, pero aplicando la lgica
de la maximizacin de las ganancias, sobre todo mediante ganancias en
la bolsa; los consorcios farmacuticos multinacionales han establecido
un precio tan alto que la mayora de las mujeres de estos pases solo
pueden soar con la vacuna.
El ejemplo que acabamos de mencionar de la vacuna de virus del
papiloma humano no es de ningn modo el nico caso, sino que se
corresponde ampliamente con las estrategias de ganancia de la industria farmacutica que tiene como objetivo producir ganancias a corto
plazo, del orden de 10 a 20 %. El elemento clave de esta estrategia es
el acto de patentar nuevos medicamentos, para lo cual en la ronda de
la Organizacin Mundial del Comercio (OMC) de 1994 los llamados
Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights (TRIPS) aseguran
gigantescas ventajas a la industria de los pases desarrollados. En la ronda de Doha del 2001, los pases en vas de desarrollo trataron entonces
de suavizar en algo al TRIPS, permitindosele a los Estados ms pobres
bajo el artculo 8 Tomar las medidas necesarias para proteger la salud y
la alimentacin. Salvo en dos casos excepcionales, en los pases en vas
de desarrollo nunca se ha logrado hacer valer esta regla de excepcin,
de vaga definicin, para poder suavizar los derechos de patente.6 Ya hay
muchos estudios que demuestran que las reglas TRIPS han causado un
claro empeoramiento de la situacin de los pases en vas de desarrollo
en lo referente a consumo de medicamentos y costos.7
En el ltimo captulo voy a referirme con ms detalle a los costos
de medicamentos contra el cncer, que han tenido una verdadera explosin de precios. Este es uno de los temas fundamentales, si no el ms
importante, cuando se trata de la lucha global contra el cncer.
Independientemente del precio de los medicamentos se pudiera
proceder en contra de muchos problemas que tienen que ver con la
extensin del cncer en los pases pobres, con medios financieros relativamente limitados e incluso solucionarlos, como trat de demostrar
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por ejemplo, tiene bajo control muchas enfermedades agudas como las
infecciones, no obstante, tiene que esforzarse ms en la lucha contra las
enfermedades crnicas.
Hacia una de estas se encamina el cncer lentamente: gracias a las
terapias farmacuticas modernas se logra cada vez ms a menudo convertir al cncer en un padecimiento crnico, que algunas veces dura
aos. La consecuencia de ello es que la curacin frente a los aspectos
paliativos del problema algunas veces adquiere un carcter secundario.
Por ltimo, retrocedamos un poco al estado de las cosas en la poca
anterior a la medicina moderna, cuando los mdicos no curaban todava las enfermedades, sino solamente podan mejorar la fortuna de los
afectados.
Las facultades de medicina no han comprendido este cambio de
poca y se ocupan sobre todo de enfermedades muy raras que algunas veces son curables y a menudo cientficamente interesantes. En
cambio estas dejan muy poco espacio para la formacin profesional en
enfermedades crnicas ms frecuentes, a pesar de que los mdicos se
enfrentarn a ellas a menudo durante su carrera. Tambin existen espacios vacos en la formacin profesional en cuanto al acompaamiento
sicolgico en el estado terminal de una enfermedad.
La idea de la muerte puede ser una carga para el paciente en cada
fase de una enfermedad tumoral. Como hemos visto, las personas poseen tambin buenos mecanismos de defensa frente a las malas noticias.
Al principio los pacientes tratan a menudo de restarle importancia o
banalizar su enfermedad, o simplemente no creen en ella: esta es la fase
del rechazo. Sin embargo, en algn momento cada paciente tiene que
enfrentarse a la situacin: en esta fase se manifiesta a menudo una rebelda y algunas veces tambin una determinada agresividad. El enfermo
se pregunta por qu precisamente le ocurri esto a l, si siempre se ha
esforzado por vivir sanamente. O culpa a Dios, que ha sido injusto, o le
reprocha agresivamente al mdico que ha sido incapaz de emitir oportunamente un diagnstico temprano. Es tpico de la naturaleza humana
buscar siempre un motivo determinado y rechaza la casualidad como
posible explicacin. A muchos mdicos les resulta difcil adaptarse al
estado de nimo variable de los enfermos de tumores, tambin, porque no siempre es fcil comprender el verdadero estado de nimo de
un paciente en un momento determinado. Ms difcil an puede ser la
situacin en la fase terminal cuando el paciente comprende que pronto
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tiene que abandonar todo lo que le une a este mundo, y por eso se sume
en una profunda tristeza. Tambin aqu las reacciones son muy diferentes de persona a persona: algunos se encierran en s mismos, otros
tienen una gran necesidad de relaciones humanas y buscan el contacto
con otros. No todos los mdicos logran manejar estas complejas situaciones, quizs tambin, la idea de la muerte los atemoriza y preferiran
no estar enfrentados a ella diariamente. Precisamente por eso a menudo es mejor emplear a equipos de cuidados paliativos que se ocupan
especialmente del acompaamiento en la ltima fase de la vida y que
pueden desenvolverse mejor con estos casos, tanto desde el punto de
vista mdico, como tambin en el sicolgico y el espiritual. De vez en
cuando los pacientes deben ser hospitalizados y esto es mejor en un
departamento para cuidados paliativos, tal como estn equipados en
los hospitales generales. En estas unidades que estn estructuradas de
forma algo diferente y funcionan como los dems departamentos, se
trata de crear una atmsfera de un hospicio verdadero y un ambiente
ms familiar que el que reina en el resto del hospital.
En este punto debo pasar a un debate, que est muy presente no
solamente en los medios de comunicacin, sino tambin entre los especialistas. Es cierto que algunos sostienen que la cuestin de la eutanasia y el auxilio al suicidio se ha hecho obsoleta, debido a un desarrollo
ptimo del cuidado paliativo? El que defiende esta tesis parte de la base
de que un paciente bien cuidado en todos los aspectos no siente ms el
deseo de acelerar la muerte, porque este deseo solo aparece cuando el
paciente se siente solo y abandonado. Ya desde un inicio digo que no
estoy de acuerdo con esta opinin, pero antes de explicar el por qu, es
necesario aclarar algunos conceptos.
Auxilio al suicidio y la eutanasia en Suiza y en otras partes
En el cdigo penal suizo hay dos artculos que regulan este aspecto: segn el artculo 114, el homicidio a peticin (eutanasia activa) est prohibido y por lo tanto sancionable. El artculo 115 establece, al contrario, que el auxilio al suicidio es permisible, si no se efecta por motivos
egostas y deshonrosos, por ejemplo, cuando un hijo ayuda a su padre
en el suicidio para heredar su fortuna.
Pero, qu significa auxilio al suicidio? Eso significa, por ejemplo,
que alguien le compre un revlver a una persona que desee morir, o que
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En Suiza se distingue entre eutanasia activa y pasiva. Se considera como eutanasia directa pasiva, por ejemplo, si uno quita la espiga
del tomacorriente del equipo de respiracin artificial que mantiene con
vida al paciente; la eutanasia indirecta pasiva es cuando se renuncia a
otro tratamiento mdico y con ello a medidas de prolongacin de vida,
cueste lo que cueste.
Otra forma de eutanasia que no es sancionable, porque no se contempla en la ley, es la eutanasia indirecta activa, que consiste, por ejemplo, en que, con el nico fin de ahorrarle al paciente dolores excesivos,
se aumenta paso a paso la dosis de morfina, hasta que se produce la
muerte por un paro respiratorio. Esta es una de las complicaciones que
pueden surgir por una sobredosis de morfina.
Si el mdico hiciera lo mismo con el propsito de causarle la muerte
al paciente, se trata de una eutanasia activa directa, legalmente prohibida y tambin sancionable con prisin.
Un poco de sentido comn basta para comprender que la diferencia
entre estas dos formas de actuacin es muy pequea y que con posterioridad es difcil determinar cul fue la intencin del mdico. Estas dudas
no tendran lugar si las diferentes formas de eutanasia hubieran sido
mejor definidas en nuestra ley.
Sin embargo, como en los artculos 114 y 115 del cdigo penal suizo solo se definen el auxilio al suicidio y la eutanasia directa, existe una
gigantesca zona indefinida, dentro de la que todo es posible, y yo estoy
bastante seguro de que tambin algo sucede, y eso a pesar de que la
Academia Suiza de Ciencias Mdicas defini exactamente las diferentes formas de eutanasia, aunque sin efecto legal. El lector seguramente
estar de acuerdo conmigo en que la diferencia entre la inyeccin de
una dosis letal a peticin del paciente y el aumento constante de la cantidad de morfina para combatir los dolores hasta la muerte es mnima.
Yo pienso tambin que en la vida cotidiana del hospital a menudo es
difcil determinar lo que sucede exactamente. No en pocas ocasiones
el personal sanitario tiene la impresin de que ancianos, enfermos de
gravedad y quizs solos, sufren demasiado y por eso deciden aplicarles la llamada sedacin terminal. Eso significa que a dichos pacientes
primeramente se les administra somnferos, entonces se pasa a la morfina: se echa a andar un crculo vicioso (sedacin, dificultades respiratorias, inquietud y necesidad de morfina) que normalmente termina
con la vida del paciente. Tambin parece ser que la situacin descrita
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Por suerte, la Academia Suiza de Ciencias Mdicas se encuentra actualmente en una fase de transformacin radical y comienza de forma
vacilante a aceptar el cambio, aun cuando se esfuerza por considerar el
auxilio al suicidio como un acto mdico. Naturalmente la muerte por
eutanasia en la poca de Hipcrates era un concepto altamente abstracto, porque los hombres en aquel entonces moran sobre todo de infecciones y ms o menos siempre de enfermedades agudas. Entretanto
mucho ha cambiado, y en todas las otras esferas de las actividades humanas tampoco nos atenemos a recetas de hace ms de 4 000 aos, que
no corresponden ms a las condiciones actuales. Como ya hemos visto
varias veces en este libro, ahora predominan cada vez ms las enfermedades crnicas, tambin porque las agudas en su mayor parte fueron
vencidas. Enfermedad crnica significa tambin que el enfermo ha tenido aos de tiempo para reflexionar sobre el sentido de la existencia,
sobre la calidad de vida an aceptable, y sobre el punto cuando para l el
sufrimiento sea demasiado. Retornemos de nuevo a lo dicho anteriormente: si un mdico trata durante aos a estos enfermos crnicos, por
qu tiene que dejarlos solos de pronto, cuando deciden que no quieren
vivir ms?
Actualmente los mdicos tienden cada vez ms a respetar la autonoma del paciente. Cuando comenc mis estudios de medicina, el poder de decisin lo tena el mdico jefe, la voluntad del paciente prcticamente no vala nada. Ahora el mdico tiene que pedir el consentimiento
del paciente. Esta regla debe ser aplicada tambin a las decisiones ticas.
La sociedad moderna no es solamente multitnica, sino tambin se ha
convertido en multitica, tienen que poder coexistir innumerables valores mundanos y religiosos. Y por esta razn la decisin de lo que el paciente puede y tiene que hacer, lo asiente la tica del mdico. El enfermo
debe poder dar libre expresin a su voluntad.
Si nosotros, como regla general, aceptamos la autonoma del enfermo y tenemos la opinin de que podemos disponer de nuestra vida,
no veo ningn motivo para no poder marchar en la direccin que yo
deseo. Me parece que el nico argumento en contra es de naturaleza
religiosa. Que una persona est firmemente convencida de que la vida
solo se encuentra en las manos de Dios y que solo l puede decidir sobre
ella. Yo respeto esta postura, pero no creo que la iglesia en una sociedad
moderna multitica pueda imponer sus convicciones a todos. No puede
hacerlo ms en relacin con el aborto, por qu habr de poder hacerlo
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en relacin con el fin de la vida? Y tanto ms, cuando todas las encuestas
realizadas en numerosos pases europeos han mostrado que la mayora
de la poblacin desea una legislacin liberal y ms tolerante en relacin
con la eutanasia.
Nadie podr nunca forzar a un mdico a realizar un aborto o practicar una eutanasia, si l se niega a hacerlo. Sin embargo, se les debera
dejar en libertad de hacerlo a los que estn de acuerdo con el auxilio al
suicidio y la eutanasia, incluso como un gran acto de amor al prjimo.
Un acto que a menudo les ocasiona sufrimiento y pena a los que lo
ejecutan. No habr apenas un mdico que de corazn alegre realice un
aborto o ayude a morir a alguien.
Algunas veces los enemigos de la impunidad de la eutanasia esgrimen el argumento del efecto avalancha. Pero como lo demuestra
la experiencia holandesa, este argumento es inconsistente: despus de
muchos aos de impunidad o realmente liberalizacin de la eutanasia
activa, el nmero de pacientes con la voluntad de morir no ha aumentado. Esto tambin es debido a que el procedimiento completo de protocolos exactos que se sigue en todos los hospitales de Holanda, est
exactamente regulado. Por el contrario, el nmero de casos sospechosos de muerte ha disminuido. Creo que es importante subrayar esto
precisamente en un momento en que se debe ahorrar lo ms posible en
el sistema de salud.
Es de fundamental importancia saber lo que sucede en los ltimos
das de vida de un paciente, para poder evitar que se llegue a una especie
de eutanasia social y se enve a la muerte a los pacientes ms ancianos,
ms dbiles y ms pobres, o los que nadie protege. Ahora no tenemos,
lamentablemente, una visin general exacta de la situacin.
A menudo, los enemigos de la eutanasia recuerdan las experiencias
con Hitler para poner fin al debate. Sin embargo, yo tengo la opinin
de que precisamente la falta de una legislacin y una definicin de las
condiciones exactas de cuando es permisible una eutanasia directa activa, encierran el peligro de una eutanasia social, como fue practicada en
el rgimen de Hitler, cuando se perseguan a los enfermos y personas
impedidas al igual que a los judos.
Quisiera mencionar algo tambin que considero esencial sobre la
base de las experiencias obtenidas: cuando le expongo a mis pacientes
que estn enfermos de cncer, me preguntan muy a menudo: Si yo
algn da voy a sufrir tanto que quisiera morir, me ayudara usted?
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Finalmente son solo pocos los que despus realmente me lo piden. Pero
yo creo que es muy importante que les pueda responder a ellos que yo
los puedo ayudar bajo determinadas condiciones. Para ellos esta seguridad es una ayuda importante en su lucha contra la enfermedad y un
apoyo para poder vivir mejor en el tiempo restante. Si, por el contrario,
tengo que darles una respuesta negativa, solo aado a sus montaas de
temores un nuevo elemento.
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fuera del lmite del seno y, por ejemplo, se haya extendido en gran
parte de la piel circundante o los msculos que se encuentran debajo.
Tambin en los ltimos aos el procedimiento quirrgico ha variado
mucho. Si las radiografas muestran que existen varios ndulos tumorales en el pecho, se trata de un tumor multicntrico, para lo que an
en la actualidad se tiene que practicar una amputacin completa del
seno, o sea, la mastectoma. La mastectoma de Halsted, efectuada por
primera vez a finales del siglo xix, no se realiza ms en la actualidad.
En esta operacin no solo se extirpa completamente el seno y diferentes ganglios linfticos, sino tambin una gran parte de los msculos
pectorales, con lo que ocurre una deformacin del trax. Halsted, un
cirujano de Nueva York, se basaba en el principio more is better (ms
es mejor). Durante casi un siglo domin este dogma el tratamiento
del cncer. Despus del descubrimiento que el destino de las pacientes
sobre todo era determinado por la existencia de micrometstasis distantes, que probablemente podan ser destruidas por medios farmacolgicos, entonces surgi la pregunta de por qu era necesaria an esta
ciruga mutilante.
En la mayora de los casos operables, la mamografa solo muestra
un nico ndulo tumoral: si este, como en la mayora de los casos, es
menor que 3 cm, es posible realizar una intervencin preservadora del
seno. En esta se extirpa como mnimo el ndulo tumoral (tumorrectoma) o un cuarto de la mama (cuadrantectoma). La introduccin de
estas tcnicas quirrgicas se debe en gran parte al profesor Umberto
Veronesi, onclogo italiano mundialmente conocido y exministro de
Sanidad. l fue el primero que en un estudio randomizado, de importancia fundamental, demostr que los resultados en la tcnica conservadora de la mama, como en la tcnica mutiladora a largo plazo, son
iguales. Solo el saber que bajo condiciones normales tienen que someterse a una pequea intervencin quirrgica ha contribuido fundamentalmente a que las mujeres hayan perdido el miedo a la mutilacin, que
a menudo las llev a no querer admitir la existencia de un ndulo en el
pecho. Anteriormente esta postura condujo a menudo a diagnsticos
tardos. Umberto Veronesi contribuy an ms a una ciruga menos
agresiva: anteriormente se extirpaba la mayor cantidad posible de ganglios linfticos de las axilas, ya que las primeras metstasis del tumor, al
salir del pecho, lo que mayormente sucede a travs de los vasos linfticos, usualmente se asientan all.
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la tasa de curacin. El objetivo de la terapia farmacolgica es la eliminacin de posibles focos de metstasis distantes, que con los medios de
diagnsticos disponibles no han sido detectados. Como hemos visto ya
en los captulos anteriores las metstasis tambin pueden ser detectadas
con ayuda de las ms modernas tcnicas (CT, MRI, PET) solo a partir
de algunos cientos de millones de clulas tumorales. Si la cantidad es
menor, como usualmente es el caso, escapan a nuestra percepcin. As,
en la dcada de los 80 se pas a aplicar tratamientos adyuvantes en todos los casos en que, sobre la base de factores de diagnstico, se supona
que ya pudieran existir focos tumorales. Actualmente esta terapia es
aplicada a casi todas las pacientes: la nica excepcin son las mujeres
en las que el riesgo de micrometstasis se ha clasificado como extremadamente pequeo, debido a la escasa magnitud del tumor y factores
biolgicos de diagnstico favorables. El tipo de terapia adyuvante depende sobre todo del estado del receptor de hormonas, ya mencionado:
si estos receptores se detectan en grandes cantidades, la terapia consiste
normalmente en tomar una tableta diaria de uno de los diferentes antiestrgenos disponibles que solo raramente tienen efectos secundarios
dignos, de mencionar. Por regla general esta terapia dura 5 aos. En la
actualidad se llevan a cabo estudios clnicos para determinar si los resultados pueden ser mejorados por uno de hasta 10 aos de tratamiento.
Si, por el contrario, los receptores de hormonas son detectados en pequeas cantidades, se combina usualmente una terapia hormonal con
una quimioterapia. Si los receptores de hormonas faltan por completo,
se realiza una quimioterapia. Como hemos visto, estos tipos de tumores
son los ms agresivos, y ya por este motivo deben ser atacados con una
quimioterapia. Tanto ms, cuando se trata de un tumor triple negativo:
estos tumores con falta de expresin de receptores de hormona tampoco presentan expresin del oncogn Her2, si este se eleva grandemente,
como es en un 20 % de los casos, se complementa con un tratamiento
con el anticuerpo monoclonal Herceptin, que bloquea expresamente
este oncogn. Herceptin es uno de los pocos verdaderos xitos dentro
del mbito de los llamados medicamentos inteligentes.
En resumen, se puede decir que los resultados han mejorado de forma significativa. Hasta hace unos 30 aos solo se poda curar alrededor
de un tercio de los casos. Actualmente, como mnimo dos tercios de
las mujeres enfermas de cncer de mama sanan definitivamente. Estas
cifras se las menciono siempre a las pacientes que me contactan deses-
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Fig. 10.1. Setenta genes significativos para el pronstico del cncer de mama.
Cncer de prstata
La prstata es una glndula en forma de nuez en el hombre, que se encuentra debajo de la vejiga y rodea la uretra. Ms de la mitad de los
hombres por encima de 50 aos padecen de una prstata dilatada, llamada hiperplasia de prstata benigna. Con el aumento de la edad esta
molestia es ms frecuente, a menudo dificulta la orina y obliga a los
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de mama, cuando apenas se conoca su biologa, se mutilaba a las mujeres mediante la mastectoma de Halsted. Durante aos se invirtieron
grandes sumas de dinero en la investigacin. Lo mismo sucede ahora
con el tumor de prstata, y yo parto de la base que dentro de algunos
aos conoceremos mejor el funcionamiento de esta forma de cncer y
entonces, desde el punto de vista teraputico, probablemente podremos
reaccionar de manera ms adecuada. Tambin las terapias hormonales,
que a largo plazo tienen considerables efectos secundarios como debilidad, prdida muscular y depresiones recidivantes, podrn ser mejor
reguladas. Por lo tanto, necesitamos mejores preparados hormonales y
debemos descubrir si solo es posible un tratamiento por fases, en lugar
de uno de forma continuada, como ahora usualmente es el caso.
Cncer de intestino
En Suiza se registran anualmente alrededor de 4 000 nuevos casos de
cncer de intestino grueso y unos 1 500 casos de muerte. Al igual que en
otros pases ricos, en nuestro pas este tumor se presenta tambin ms
a menudo en los hombres. Segn estadsticas europeas el nmero de
casos en los ltimos aos ha aumentado en alrededor de 1 %, mientras
que la mortalidad disminuy en aproximadamente 1 %. Los resultados
en este tipo de tumor han mejorado notablemente.
En el captulo sobre la prevencin del cncer ya he hablado acerca
del surgimiento del cncer de intestino, especialmente acerca del papel
decisivo de las fibras vegetales, del contenido de grasa de nuestra alimentacin o, dicho de forma general, la obesidad. En este tipo de tumor
las fibras vegetales son importantes, pricipalmente para la prevencin,
ya que aumentan el peso de nuestra evacuacin, acelerando as el recorrido por el intestino, con lo que se reduce el tiempo de contacto de
eventuales sustancias cancergenas con la mucosa intestinal. Tambin
hemos visto que la herencia en este tipo de tumor desempea un papel
importante y el riesgo es muy alto en personas que padecen de poliposis
adenomatosa familiar.
En sus directivas sobre el diagnstico precoz, la American Cancer
Society prev un anlisis de sangre en heces y una endoscopia intestinal
cada 5 aos. Estas medidas de precaucin son aplicables a partir de los
50 aos de edad y especialmente para hombres con familiares allegados, enfermos de cncer de intestino grueso. Como casi la mitad de los
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tumores de intestino son diagnosticados cuando an no se han presentado los sntomas, algunas organizaciones profesionales recomiendan
tambin, sin predisposicin familiar, someterse a estas pruebas de rutinas. En un estudio publicado recientemente7 se supone que el empleo
ptimo de la endoscopia intestinal pudiera reducir la mortalidad en 50 %.
Lo interesante en esto es que al contrario de la mamografa o el frotis
vaginal, esta prueba en la mayora de las personas no es necesario repetirla en intervalos regulares. Si en la primera prueba la endoscopia
intestinal resulta normal, no son necesarios otros controles. Estos solo
necesitan ser repetidos ms tarde en los casos donde la primera vez se
detect por lo menos un plipo.
En el caso de un tumor operable se efecta naturalmente una intervencin quirrgica. La radioterapia en este tipo de rgano es menos
apropiada, porque este tiene movimiento y la radiacin pudiera repercutir en todo el resto del intestino. El pronstico despus de la intervencin quirrgica depende de si el tejido maligno se ha extendido en
las diferentes capas de la pared del intestino y si los ganglios linfticos
regionales han sido invadidos. Si este no es el caso y el tejido enfermo se
limita a la parte ms interior del intestino, el pronstico actual resulta
muy bueno.
La radioterapia, por el contrario, desempea un papel importante
en el tratamiento del cncer colorrectal: aqu se emplea a menudo antes
de una operacin, generalmente en combinacin con una quimioterapia. De esta forma pueden evitarse en la mayora de los casos intervenciones quirrgicas mutilantes.
Por lo menos en un tercio de los casos, en el momento del diagnstico, ya existen lamentablemente metstasis, y esto es mayormente
en el hgado. Estos tumores, naturalmente no son ms operables y solo
pueden combatirse con quimioterapia. No obstante, incluso en esta posicin de partida particularmente desfavorable, puede percibirse que en
los ltimos aos se han logrado grandes avances en la quimioterapia.
Gracias a la quimioterapia, actualmente se logra en la mayora de los
casos la regresin de las metstasis y algunas veces son reducidas tan
grandemente que despus con una intervencin quirrgica pueden eliminarse las ltimas pequeas metstasis an restantes. Gracias al efecto
combinado de la quimioterapia y la ciruga se calcula que por lo menos
de 10 a 15 % de estos pacientes pueden incluso curarse, a pesar de que
al emitirse el diagnstico ya existan metstasis.
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Leucemias.
Linfomas.
Mieloma mltiple.
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El mieloma mltiple de la mdula sea, tambin conocido por enfermedad de Kahler o ms comnmente llamado cncer de hueso, surge de
clulas plasmticas o plasmocitos que constituyen una pequea parte
de la mdula sea. Si estas clulas estn degeneradas interactan con
los osteoclastos, clulas grandes del tejido seo, cuya tarea es destruir
el tejido seo en el marco de los procesos normales de transformacin
y resorcin de los huesos. Esta interaccin entre osteoclastos y clulas
plasmticas degeneradas proliferadas conduce a las fracturas de huesos,
tpicas de la enfermedad. Tambin es importante saber que las clulas
plasmticas producen los anticuerpos (inmunoglobulinas) que nuestro
organismo necesita para combatir las infecciones. Un mieloma mltiple
usualmente se diagnostica por medio de una radiografa o un control
sanguneo. Como el mieloma tiene su origen en la proliferacin de una
poblacin nica de clulas plasmticas, en la sangre tiene lugar un inusual incremento de un solo tipo de inmunoglobulinas, mientras que
las otras son normalmente reducidas.
Hasta hace unos aos el mieloma mltiple se consideraba incurable. Gracias a nuevas quimioterapias y nuevos inmunomoduladores,
pero tambin a los trasplantes autlogos, los resultados actualmente
han mejorado de manera notable. Presumiblemente cierto porcentaje
de los casos han curado definitivamente, pero para decirlo con seguridad tiene que pasar todava algn tiempo. Lo seguro es que en los
ltimos aos no solo se ha logrado prolongar significativamente la vida
de estos pacientes, sino tambin mejorar la calidad de vida. Tambin en
el caso del mieloma hemos vivido una de estas paradojas, de las que est
llena la historia de la medicina. Una importante contribucin prest la
talidomida para el mejoramiento de los resultados, un medicamento
que en 30 aos de utilizacin haba adquirido muy mala fama, debido a
que su toma durante el embarazo haba provocado que nacieran nios
con malformaciones.
Cuando su eficacia en el tratamiento del mieloma fue descubierta,
casi de forma casual, pudimos adquirirlo durante un tiempo, debido a
este motivo, casi de forma gratuita.
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Referencias bibliogrficas
Captulo 2
Cita segn Melvyn Greaves: Krebs der blinde Passagier der Evolution. Berln, 2003.
Vase Franco Cavalli: Krebs ist nicht Krebs. En: NZZ am Sonntag,
21 de febrero de 2010.
Captulo 3
Captulo 4
Vase Die Wende im Kampf gegen Krebs. En: Die Zeit, 12 de julio
de 2007.
Dem Geld, aber nicht den Patienten zuliebe. En: NZZ am Sonntag,
29 de enero de 2012.
Captulo 6
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Captulo 8
En otra parte discut detalladamente este estado de cosas: Franco Cavalli: Pharmaindustrie und Dritte Welt. En: Widerspruch, 58, pp.
151-163.
Vase Franco Cavalli: Pharmaindustrie und Dritte Welt. En: Widerspruch 58, pp. 151-163.
Vase TradeTRIPS and Pharmaceuticals. En: The Lancet, 21 de febrero de 2009, pp. 684-691.
Vase Crucial test for low-cost drugs. En: International Herald Tribune,
7 de marzo de 2012.
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