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Laurell-La Salud - Enfermedad Como Proceso Social
Laurell-La Salud - Enfermedad Como Proceso Social
inspiran en las luchas populares y se define, as, la base social sobre la cual se
sustentan.
Por otra parte, el motor principal de la medicina, que da origen al
cuestionamiento del paradigma mdico biologista, se encuentra en la dificultad de
generar un nuevo conocimiento que permita la comprensin de los principales
problemas de salud que hoy aquejan a los pases industrializados, esto es, los
padecimientos cardiovasculares y los tumores malignos. Se deriva, adems, de una
crisis de la prctica mdica, ya que parece claro, especialmente desde el horizonte
latinoamericano, que la medicina clnica no ofrece una solucin satisfactoria al
mejoramiento de las condiciones de salud de la colectividad, hecho que se demuestra
en el estancamiento de stas en grandes grupos o su franco deterioro en otros.
No obstante las evidencias que demuestran las limitaciones de la concepcin
biologista de la enfermedad y de la prctica que sustenta, es innegable que ha sido
capaz de impulsar la generacin del conocimiento mdico durante una etapa larga. Es
as como la corriente que sostiene que la enfermedad puede ser analizada
fecundamente como un proceso social est en la obligacin de comprobar su
planteamiento y su utilidad en la prctica.
La primera tarea, entonces, es demostrar que la enfermedad efectivamente
tienen carcter histrico y social. _Para esto habra que distinguir dos problemas que
subyacen a esta cuestin. Por una parte tenemos el concepto de salud, que expresa
cmo se conceptualiza y define socialmente a determinado fenmeno. Por la otra, se
esconde a tras de la palabra enfermedad un proceso biolgico que se da en la
poblacin independientemente de lo que se piensa respecto a l. Habra que
comprobar, entonces, el carcter social de ambas.
Una segunda tarea de la corriente mdico social sera definir el objeto de
estudio que permita profundizar en la comprensin del proceso salud-enfermedad
como proceso social. Intentar el anlisis en la direccin sealada parece llevar a un
callejn sin salida, a menos de que haya una reflexin sistemtica sobre cmo
construir un objeto de estudio que posibilite el avance del conocimiento.
El ltimo problema que se necesita abordar para formular los planteamientos
respecto a la enfermedad se refiere al modo de conceptualizar la causalidad o, mejor
dicho, la determinacin. Esto resulta necesario porque plantearse el estudio del
proceso salud-enfermedad como un proceso social no se refiere solamente a una
exploracin de su carcter, sino que plantea de inmediato el problema de su
articulacin con otros procesos sociales, lo que nos remite inevitablemente al
problema de sus determinaciones.
A lo largo de este trabajo vamos a tratar de avanzar algunas ideas respecto a
los tres puntos planteados. Lo hacemos as porque sabemos que el conocimiento y las
formulaciones que existen respecto al proceso salud-enfermedad en cuanto proceso
social son fragmentarios y hasta cierto punto hipotticos. No obstante, estamos
convencidos
(9) de la necesidad ineludible de avanzar de modo cada vez ms concreto para poder
construir y enriquecer la teora.
EL CARCTER HISTRICO DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD
La mejor forma de comprobar empricamente el carcter histrico de la enfermedad
no est dada por el estudio de su apariencia en los individuos sino por el proceso que
1940
Causas
Neumonas
Gastroenteritis y colitis
Enfermedades del corazn
Mortalidad perinatal
Tumores malignos
Accidentes
Tasa por
100 000
365.3
490.2
54.3
100.0
23.2
51.6
Orden de
importancia
2
1
9
4
10
1970
Tasa por
100 000
170.8
141.7
68.3
51.5
37.6
71.0
Orden
de
importancia
1
2
3
4
5
6
Cambios
respecto 1940
185.5
348
+
14.0
49.2
+
14.4
+
19.4
18.9
66.8
4.2
47.9
31.9
121.7
6.8
42.4
91.2
19.2
67.0
3
5
6
7
24.7
5.8
16.7
15.3
19.9
+
-
50.1
11.1
28.0
5.8
0.6
26.1
121.1
-
6.8
35.3
66.9
18.4
49.0
7.1
24.3
0.8
18.0
8
10
FUENTE: Depto. de Medicina Social, Medicina preventiva y Salud Pblica. Facultad de Medicina,
UNAM.
(11) recen entre las diez principales causas, en la viruela que se erradica, y en el
sarampin, la tos ferina, la sfilis y la tuberculosis, cuyas tasas bajan
considerablemente. Por el contrario, hay un aumento absoluto en las tasas y en el
lugar que ocupan del cuadro patolgico las enfermedades del corazn, los tumores
malignos, las enfermedades del sistema nervioso central, la diabetes y los accidentes.
Es posible constatar, pues, que el perfil patolgico que presenta Mxico en los
dos momentos histricos estudiados son claramente distintos, hecho que no es
explicable en trminos biolgicos, especialmente porque los cambios referidos no son
el resultado del cambio en la estructura etaria de la poblacin. De esta manera las
tendencias observadas en la poblacin general se registran tambin entre los hombres
en edad productiva. Por ejemplo, en el grupo de hombres de 45 y 64 aos las tasas de
mortalidad por enfermedad arterioesclertica del corazn han aumentado de 31.4 a
95.9 por 100 000 en los ltimos 20 aos, por tumores malignos de 70.4 a 95.8, y por
accidentes de 101.4 a 121.4.1
Es decir, los cambios registrados en la mortalidad general se verifican,
tambin, en los grupos de edades jvenes. Las transformaciones sufridas no pueden
explicarse simplemente como un resultado del desarrollo mdico. El decremento o la
erradicacin de algunas enfermedades infecciosas indudablemente se debe a las
medidas de prevencin especfica, como las vacunas o las campaas, pero no al
desarrollo del modelo mdico hospitalario.
Por otra parte, el decremento de otras enfermedades que carecen de medidas
especficas de prevencin, como seran las neumonas o las infecciones intestinales,
no se puede explicar como el resultado del desarrollo mdico. Finalmente, a pesar de
lo que digan los impugnadores del la medicalizacin de la sociedad y sus efectos
iatrognicos, 2 los incrementos en las enfermedades antes mencionados no se explican
partiendo de la prctica mdica. Habra que buscar, entonces, la explicacin no en la
biologa ni en la tcnica mdica sino en las caractersticas de las formaciones sociales
en cada uno de los momentos histricos.
Otra forma de mostrar el carcter social de la enfermedad, y que adems
permite ahondar en cules con las determinantes sociales del perfil patolgico, es el
anlisis de las condiciones colectivas de salud de diferentes sociedades en un mismo
momento histrico. En el cuadro 2 se presentan las diez principales causas de muerte
en Mxico, Cuba y Estados Unidos. La comparacin entre estos tres pases permite
evaluar grosso modo, el resultado sobre el perfil patolgico del desarrollo de las
fuerzas productivas y de las relaciones sociales de produccin.
En la comparacin entre Mxico y Cuba, pases que se asemejan en cuanto al
desarrollo econmico pero se distinguen en cuanto a las relaciones sociales de
produccin, resultan varios hechos. En primer lugar se registra que el perfil patolgico
mexicano est dominado por las enfermedades infecto-contagiosas con la neumona o
la influenza y las infecciones intestinales a la cabeza de la lista de las principales
causas de muerte, y el 40% de la mortalidad total de origen infeccioso 3. Al mismo
tiempo, como habamos sealado antes, las enfermedades consideradas tpicas de la
sociedad moderna, como son las enfermedades isqumica del corazn, los tumores
malignos y los accidentes, comienzan a ocupar un lugar importante en el perfil
patolgico. Fi(12)
Causas
Pneumona e influenza (A89-90)
Enteritis y otras enfermedades diarricas (A5)
Enfermedades izqumicas (A83) del corazn, otras (A80, 81, 84)
Ciertas causas de muerte perinatal (A131-135)
Muerte violenta (A131-135)
Tumores malignos (A47-60)
Accidentes (A138-146)
Enf. Cerebro-vasculares (A85)
Sarampin (A25)
Cirrosis heptica (A102)
Todas las dems
Mal definidas (A136-137)
Todas las causas 1
Defunciones
69 087
66 864
25 760
25 147
25 481
19 217
13 911
12 809
11 504
11 236
129 644
59 119
476 206
Tasa
131.7
127.5
49.1
47.9
42.9
36.6
26.5
24.4
21.9
21.4
247.2
112.7
908.1
9 398
1 453
8 929
4 694
3 270
3 018
2 823
1 976
1 265
1 245
1 976
17 612
299
49 447
107.4
16.6
102.1
53.7
37.4
34.5
32.3
13.5
14.5
14.2
13.5
201.3
3.4
565.2
674 292
326.1
CUBA
55 026
337 398
209 092
113 439
57 194
56 848
38 495
38 256
31 808
30 284
258 876
26 534
927 542
26.6
177.7
101.1
54.8
27.6
27.5
18.5
18.5
15.4
14.6
111.0
12.8
932.2
(13) talmente destaca la alta tasa de mortalidad por cirrosis heptica, 21.4 por 100
000, que habla de la mala nutricin y el alcoholismo, esto es, de la pobreza y de la
desesperacin, hecho que tambin se manifiesta en la altsima frecuencia de muerte
violenta.
En el perfil patolgico de Cuba el peso de las enfermedades infectocontagiosas es mucho menor. De ellas slo la neumona y la influenza aparecen entre
las diez principales causas de muestre y toda la patologa infecciosa en conjunto
constituye el 11% de la mortalidad total.4 Dominan claramente dos grandes grupos de
enfermedades que son las cardiovasculares, agrupadas en el A80 hasta el A86 en la
clasificacin de las enfermedades de la OMS,5 y los tumores malignos.
Lo que demuestran las estadsticas de mortalidad de Cuba es que no existe una
relacin mecnica y necesaria entre el grado de desarrollo econmico y las
condiciones colectivas de salud; desmienten la fatalidad patolgica de la pobreza
promedio. Esta observacin debe centrar su anlisis en las relaciones sociales de
produccin existentes en la sociedad, ya que es lo que distingue a Cuba de Mxico.
El anlisis del perfil patolgico de Estados Unidos revela que el tipo de
enfermedades que predominan tiene semejanzas importantes con el de Cuba. As, los
padecimientos cardiovasculares son los ms comunes, seguidos por los tumores
malignos y diabetes, en cuya presentacin el estress influye, 6 y la cirrosis heptica.
Si bien el perfil patolgico de Estados Unidos se parece al cubano, en cuanto a tipo de
patologa, hay una diferencia esencial en cuanto a la frecuencia con la cual se presenta
esa patologa en los dos casos. As, por ejemplo, las enfermedades izqumicas del
corazn son 3 veces ms frecuentes como causa de muerte en Estados Unidos que en
Cuba, los tumores malignos y accidentes aproximadamente un 50% ms frecuente, la
diabetes un 80% y la cirrosis 2.5 veces ms comunes.7
Se podra pensar que las diferencias en tasa entre Estados Unidos y cuba no es
ms que el resultado de las distintas estructuras demogrficas de las dos poblaciones,
ya que indudablemente la poblacin norteamericana tiene una mayor proporcin de su
poblacin en edades altas que Cuba. Dado que las enfermedades cardiovasculares y
los tumores malignos tienen una incidencia mayor en las edades avanzadas, las
diferencias observadas se explican, entonces, como el efecto simple del hecho
demogrfico.
Hay atrs de esta interpretacin lo que podramos denominar la concepcin de
la enfermedad residual. Enfrentado al surgimiento de un nuevo perfil patolgico,
dominado principalmente por las enfermedades cardiovasculares y los tumores
malignos, ste se intenta explicar como la aparicin de una patologa residual que
antes estaba encubierta por las enfermedades infecciosas. Es decir, dado que el
hombre tiene que morir de algo al llegar al final de su ciclo vital natural, y las
enfermedades ya no lo matan, algn padecimiento degenerativo pondr punto final a
su vida, por ejemplo, los padecimientos cardiovasculares o cancerosos. Esta
explicacin se basa en una concepcin lineal y desarrollista de la enfermedad en la
sociedad, ya que en el fondo ve la historia de la enfermedad como el resultante simple
del desarrollo de las fuerzas productivas, del grado de dominio del hombre sobre la
natura(14) leza. As, la historia de la enfermedad, reza la proposicin, es la eliminacin
sucesiva de ella y el acercamiento cada vez mayor a la salud.
Esta concepcin, a pesar de que reconoce que hay una historia de la
enfermedad, paradjicamente, no le adscribe carcter histrico y social al proceso
salud-enfermedad como tal, ya que no alcanza a ver que cada sociedad crea su propio
perfil patolgico. Esto es, piensa que la transformacin es sencillamente la
eliminacin de una parte de la patologa que hace aparecer a otra. De esta manera, el
proceso de salud-enfermedad de la sociedad no se explica por sus determinaciones
mltiples, biolgicas y sociales especficas, sino por la capacidad tcnica de la
sociedad para eliminar ciertas enfermedades y, por ejemplo, nutrir a la poblacin.
Revela, as, un modo especial de entender la relacin entre el hombre y la
naturaleza: como una contradiccin antagnica que se resuelve por medio de una
relacin de dominacin de aqul sobre sta.
La comparacin de las tasas de mortalidad de la poblacin masculina de Cuba
y Estados Unidos, en las edades 35 a 64 aos (cuadro 3), por una parte, desmiente que
la diferencia de frecuencia de algunas enfermedades que se observa entre los dos
pases tiene que ver con la estructura demogrfica y, por otra, provee evidencia
emprica que claramente pone en entredicho la concepcin de la enfermedad
residual. De esta manera, las enfermedades izqumicas del corazn son entre tres y
cuatro veces ms frecuentes como una causa de muerte en los norteamericanos entre
35 y 64 aos que entre los cubanos de la misma edad, tendencia que se repite para los
tumores malignos, la cirrosis heptica la diabetes, los accidentes y las tasas de
mortalidad general para cada uno de los grupos de edad. Esto demuestra que
efectivamente la explicacin residual no es suficiente para dar cuenta de lo
observado, porque si se tratara de la patologa, para as decirlo, destapada al bajar las
enfermedades infecciosas, Cuba y Estados Unidos deberan presentar las mismas tasas
de mortalidad por la enfermedades investigadas. Al no ser as, nos encontramos, otra
vez, con un cuado patolgico especfico de cada sociedad que no se explica como la
funcin simple de algn factor aislado.
Para demostrar el carcter social de la enfermedad, tambin es necesario
estudiar el tipo, la frecuencia y la distribucin de la enfermedad entre los distintos
grupos sociales que componen la sociedad.
Es decir, al existir una articulacin entre el proceso social y el proceso saludenfermedad, ste debe asumir caractersticas distintas segn el modo diferencial que
cada uno de los grupos tenga en la produccin y en su relacin con el resto de los
grupos sociales. Existe documentacin emprica mediante la cual se comprueba que la
distribucin de la enfermedad y de la muerte es desigual; tambin es posible detectar
perfiles patolgicos especficos de los grupos sociales si se construyen con criterios
objetivos (problema que trataremos ms adelante).
Uno de los pocos estudios latinoamericanos que comprueba la probabilidad
diferencial de morir en la temprana infancia, segn la clase social, fue realizado por
Behm9 en Costa rica. Esta investigacin demuestra que el riesgo de morir durante los
dos primeros aos est directamente relacionado con la ocupacin del padre, o sea,
con el modo como ste se inserta en la produccin. As, la probabilidad de que
(15)
CUADRO 3. TASAS DE MORTALIDAD POR ALGUNAS CAUSAS ESPECFICAS, EN
HOMBRES DE CUBA Y ESTADOS UNIDOS, 1972
CAUSA
35-44 aos
45-57 aos
55-64 aos
Cuba
Estado Cuba
Estado Cuba
Estados
s
s
Unidos
Unidos
Unidos
Enfermedades izqumicas del corazn
22.5
85.5
87.5
330.4
299.4
986.5
(A83)
Tumores malignos (A45-60)
31.5
52.2
111.0
180.0
369.4
489.2
Cirrosis heptica (A102)
2.4
24.9
12.4
51.3
26.3
72.1
Diabetes mellitas (A64)
2.2
5.7
7.8
12.8
29.9
34.6
Accidentes vehculo motor (AE138)
12.8
35.9
12.3
34.6
13.5
38.0
Accidentes industriales (AE145)
4.3
7.1
3.2
7.1
2.2
8.9
Todas las causas
210.7
393.6
451.6
930.6
1194.9
2245.0
FUENTE: World Health Statistic Anual 1972. OMS, Gneve 1975
* Tasa por 100 000 habitantes
(16) un nio proletario muera antes de los dos aos de edad es cuatro veces mayor
que un hijo de la alta o media burguesa; el riesgo del nio campesino es cinco veces
mayor.
El tipo de patologa que sufren los distintos grupos sociales tambin es
variable, hecho que se demuestra en un estudio realizado por Celis y Nava 10 en
Mxico. Ellos comparan las causas de muerte y su frecuencia en un grupo de personas
con seguro de vida privado y otro que muere en el Hospital General de la ciudad de
Mxico; ambos grupos representan a la burguesa y las capas medias altas, y el
subproletariado urbano respectivamente. Los resultados del estudio demuestran que
los pacientes del Hospital General mueren 30 veces ms de amibiasis, 8 veces ms de
TB, 6 de hepatitis, 4 de infecciones respiratorias agudas, y 3.5 veces ms de cirrosis
heptica y de enfermedades reumticas crnicas que el grupo de comparacin. Los
asegurados privados, por su parte, mueren 3 veces ms de enfermedades cardio
vasculares y 2.5 veces ms de enfermedades del sistema nervioso central.
Al buscar documentacin fuera de Amrica Latina, encontramos dos estudios
realizados en Inglaterra que parecen especialmente relevantes. El primero de ellos
compara la mortalidad, por grupos de causas, entre los distintos sectores de la
poblacin. El cuadro 4 reproduce los datos correspondientes a la burguesa y a las
capas medias altas, y los obreros no calificados. Como se puede apreciar, la
mortalidad es sistemticamente ms alta entre los obreros; esta situacin se reproduce
en todos los grupos de edad.
El segundo estudio muestra el desarrollo de las diferencias de mortalidad entre
las clases sociales I a V, establecidas por el Registrar General de Inglaterra,* en el
perodo 1921-1972.12 Del cuadro 5 se desprende que en el perodo estudiado, a pesar
de que corresponde (especialmente el de 1949 en adelante) a la construccin del
Estado de Bienestar en Inglaterra, no ha habido una disminucin en la diferenciales de
mortalidad de los grupos sociales sino ms bien un aumento, ya que la diferencia de
mortalidad de los grupos I a V fue de 43 en 1921-1923 y de 60 en 1970-1972. Caben
dos comentarios ms respecto a este cuadro. En primer lugar, indica que las
diferenciales de mortalidad entre los grupos sociales no son el resultado de distinto
acceso a los servicios mdicos, ya que el Servicio Nacional de Salud fue
implementado en Inglaterra a partir de 194613 para garantizar el acceso de toda la
poblacin inglesa a los servicios mdicos.
La segunda cuestin que actualiza el cuadro 5 se refiere al problema de la
relacin entre las condiciones de vida y la salud. Indudablemente el nivel de vida
general de los ingleses ha mejorado en el perodo de 1921 a 1972, pero este cambio se
ha operado esencialmente en el campo del consumo. Esto quiere decir que las
relaciones sociales de produccin siguen igual, lo que significa que la sociedad de
clases sigue existiendo, del mismo modo como las diferenciales de mortalidad.
Los datos presentados nos permiten verificar empricamente el carcter social
del proceso salud-enfermedad en cuanto al fenmeno material objetivo, tal como se
expresa en el perfil patolgico de los grupos humanos. Es as porque, como hemos de* No son clases sociales en el sentido materialista histrico de la categora, pero al construirse en
funcin de la ocupacin se acercan pues corresponden I y II a grupos empresariales y profesionales
liberales y II, IV y V a trabajadores con grado decreciente de calificacin.
(17)
CUADRO 4. RAZN ESTNDAR DE MORTALIDAD* EN HOMBRES Y MUJERES
CASADOS DE 15 A 64 AOS. INGLATERRA Y GLAES, 1970-1972
Causa
Cncer
Enfermedades endcrinas, nutricionales y
metablicas
Enfermedades de la sangre y los rganos
hematopoyticos
Enfermedades mentales
Enfermedades del sistema nervioso
Enfermedades del sistema circulatorio
Enfermedades del sistema respiratorio
Enfermedades del sistema genitourinario
Enfermedades infecciosas y parasitarias
Accidentes, envenenamiento, violencia
Todas las causas
Burguesa y capas
medias altas
75
90
Obreros no
calificados
130
130
65
110
70
60
90
80
60
60
80
80
250
150
110
160
155
200
200
140
(18)
CUADRO 5. RAZN ESTNDAR DE MORTALIDAD POR CLASE SOCIAL, EN
HOMBRES DE 15 A 64 AOS. INGLATERRA Y GALES, 1921-1972
Clase
social
I
II
III
IV
V
1921-23
1930-32
1949-53
1959-63
1970-72
82
94
95
101
125
90
94
97
102
111
88
92
101
104
118
76
81
100
103
143
77
81
104
113
137
Diferencia
entre I y V
43
21
32
64
60
mostrado, el perfil patolgico cambia para una misma poblacin segn las
caractersticas del momento histrico. Asimismo, las distintas formaciones sociales
presentan perfiles patolgicos que, a nivel muy general, se diferencian segn el modo
particular de combinarse el desarrollo de las fuerzas productivas y las relaciones
sociales de produccin. Finalmente, es posible comprobar que el proceso patolgico
de los grupos sociales de una misma sociedad se presenta distinto en cuanto al tipo de
enfermedades y su frecuencia.
El carcter social de los conceptos de salud y de enfermedad, esto es, la
conceptualizacin que se hace en un momento dado respecto a qu es la enfermedad y
por qu se presenta, resulta ms fcil de comprobar. Es as porque, como lo demuestra
Conti,14 el anlisis histrico pone a la vista cmo las necesidades de las clases
dominantes, que se expresan como si fueran las necesidades de la sociedad en su
conjunto, condicionan uno u otro concepto de salud y enfermedad. En la sociedad
capitalista, por ejemplo, el concepto de enfermedad explcito est centrado en la
biologa individual, hecho que la desocializa. El concepto de enfermedad oculto, es
decir, que subyace a la definicin social de qu es la enfermedad, se refiere a la
incapacidad para trabajar, lo que la ubica en su relacin con la economa y,
eventualmente, con la creacin de la plusvala y la posibilidad de acumulacin
capitalista.
El hecho de que el concepto de enfermedad tenga un componente claramente
ideolgico no quiere decir que es falso sino que es parcial, esto es, que no deja ver
ms que una parte de la problemtica. El carcter parcial, de esta manera, no permite
impulsar el conocimiento ms que en algunas reas, mientras deja ocultas a otras.
(19)
OBJETO EMPRICO Y OBJETO CONSTRUIDO?
A pesar de que el carcter social del proceso salud-enfermedad parece ser un hecho
incontrovertible, hay en la literatura cientfica observaciones contradictorias al
respecto. Existe, as una serie de investigaciones emprica cuyos resultados son
aparentemente discrepantes.15 Generalmente se trata de estudios que intentan
demostrar cmo algn factor social constituye un factor de riesgo de determinada
enfermedad. Es decir, son estudios que, a partir de una conceptualizacin tradicional
tanto de la enfermedad como de sus causas, suponen que lo social acta como
cualquier factor biolgico. Al registrar que el factor A no siempre aparece
correlacionado con la enfermedad E, se rechaza la importancia de lo social en la
etiologa de la enfermedad y se pone en entredicho el carcter social de la misma.
Este problema nos remite al anlisis de dos problemas fundamentales para la
comprensin del carcter social del proceso salud-enfermedad: el objeto de estudio y
la determinacin. Con relacin al primero, habra que aclarar qu objeto estudiar y
cmo investigarlo para poder generar conocimiento con respecto al proceso saludenfermedad en cuanto proceso social.
Esto nos remite al problema de qu entender por enfermedad. Si se analiza la
literatura epidemiolgica, donde se encuentran las investigaciones relevantes para
(22)
ACERCA DE LA DETERMINACIN
Asimismo, el estudio del proceso salud-enfermedad colectivo centra la
comprensin del problema de la causalidad de manera distinta, ya que al preocuparse
por el modo como el proceso biolgico se da en la sociedad, necesariamente recupera
la unidad entre la enfermedad y la salud dicotomizada en el pensamiento mdico
clnico. Ocurre as porque visto como un proceso de la colectividad lo preponderante
es el modo biolgico de vivir en sociedad que determina, as su vez, los trastornos
biolgicos caractersticos, esto es, la enfermedad. Esta, as, no aparece divorciada de
aqul, sino que se dan como momentos de un mismo proceso pero diferenciables.
Esta reformulacin de la naturaleza de la enfermedad, que la recupera como
parte del proceso biolgico global, demuestra las limitaciones de los modelos da
causalidad que subyacen en el pensamiento mdico dominante. Resulta insostenible
explicar la enfermedad como el efecto de la actuacin de un agente como se pretende
hacer con el modelo monocausal, pero tambin la multicausalidad tal como ha sido
formulada por McMahon, 17 y an Cassel, 18 tiene serial limitaciones para
proporcionar una explicacin de la enfermedad tal como la hemos definido.
La insuficiencia del modelo monocausal para dar cuenta del porqu de la
presentacin de la enfermedad, an definida de manera tradicional, es de sobra
conocida. Sin embargo, el modelo multicausal tampoco logra dar una respuesta
satisfactoria a los problemas planteados. Las razones de este fracaso son de distinto
orden. La ms profunda, quiz, est dada por su conceptualizacin declaradamente
agnstica19 que plantea una paradoja: proponerse explicar partiendo de la suposicin
de que es imposible conocer la esencia de las cosas. La limitacin ms inmediata del
modelo multicausal, sin embargo, reside en su reduccin de la realidad compleja a una
serie de factores, que no se distinguen en calidad y cuyo peso en la generacin de la
enfermedad est dado por su distancia de ella. As conceptualizada la causalidad, lo
social y lo biolgico no se plantean como instancias distintas, ya que ambos son
reducidos a factores de riesgo que actan de una manera igual.
Dentro de la corriente norteamericana de la epidemiologa social, Cassel 20 es
quien ms conscientemente se ha planteado la integracin de lo social en el complejo
causal de la enfermedad dndole especificidad propia. Este autor ubica dos problemas
proceso salud-enfermedad sino de que descanse sobre bases sociales que la pueden
impulsar y sostener.
NOTAS
1.
2.
3.
4.
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