Pci Manual

Instituto Nacional de Pediatra
MANUAL DE INTEGRACIN,
FUNCIONAMIENTO Y OPERACIN DEL
COMIT DE INFECCIONES NOSOCOMIALES
Agosto, 2010
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA

Comit de Infecciones Nosocomiales
POLTICA INSTITUCIONAL
Comprometidos en implementar, aplicar y mejorar sistemas mdicos, tcnicos y

administrativos que lleven al cumplimiento de los objetivos del programa de la prevencin
y control de infecciones, basados en la participacin de todos los trabajadores del instituto
y la realizacin de actividades de acuerdo a las normas y procedimientos establecidos,
para proporcionar seguridad a los pacientes, visitantes y a los propios trabajadores del
instituto, que permita obtener modelos interdisciplinarios, que proyecten a la Institucin a
nivel nacional e internacional en la prevencin y control de infecciones.
Realizacin:
Mayo 2004
1era Revisin: Noviembre 2007
2 Revisin: Agosto
Instituto Nacional de Pediatra

Insurgentes Sur No. 3700-C
Col. Insurgentes Cuicuilco
Delegacin Coyoacn
C.P. 04530 Mxico D.F.
Correo electrnico: pediatria_inp@prodigy.net.mx
ISBN: P e n d i e n t e
Manual de Integracin, Funcionamiento y Operacin

DIRECTORIO
Dr. Guillermo Alberto Slomon Santibez
Director General
Dr. Jaime Ramrez Mayans
Director Mdico
Dr. Pedro Gutirrez Castrelln
Director de Investigacin
Dr. Jos N. Reynes Manzur
Director de Enseanza
C.P. Alejandro Martnez Fragoso
Director de Administracin
Dr. Juan Pablo Villa Barragn
Director de Planeacin
Comit Editorial
Dr. Jaime A. Ramrez Mayans
Vicepresidente del Comit de Infecciones Nosocomiales
Dr. Napolen Gonzlez Saldaa
Secretario Tcnico del CIN
Dr. Jos Luis Castaeda Narvez
Vocal del CIN
Dra. Hilda G. Hernndez Orozco
Vocal del CIN
Lic. Elvira Solorzano Garca
CIN
Enf. Aurora Rosas Ruz
CIN
Enf. Ped. Aurelia Monroy Daz
CIN
Enf. Ma del Carmen Sandoval Medina
CIN

NDICE
1. INTRODUCCIN ........................................................................................................... 5
2. MISION .......................................................................................................................... 6
3. VISIN .......................................................................................................................... 6
4. VALORES DEL COMIT ............................................................................................... 6
5. PROPSITO.6
6. OBJETIVOS................................................................................................................... 7
7. MARCO JURDICO........................................................................................................ 7
8. POLTICAS DEL COMIT......9
9. INTEGRACIN ............................................................................................................ 10
10. ATRIBUCIONES ........................................................................................................ 11
11. FUNCIONES DE LOS INTEGRANTES...................................................................... 11
- Presidente
-Vicepresidente
- Secretario Tcnico
- Vocales
- Invitados
12.ORGANIGRAMA DEL COMIT DE CALIDAD ............................................................ 17
13.- DOCUMENTOS DE REFERENCIA....18
14. OPERACIN ............................................................................................................. 18
POLTICAS Y MECANISMOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS IN18
POLTICA Y MECANISMOS DE PRECAUCIONES ESTNDAR .............................................. 25
POLITICAS Y MECANISMOS DE PRECAUCIONE ESPECFICAS ..28
POLTICA DE SEGURIDAD DEL PERSONAL DE SALUD.......30
POLTICA Y MECANISMO DE PREVENCIN Y CONTROL DE BROTES...33
POLTICA DE COORDINACIN Y ASESORA INTERINSTITUCIONAL ...............................36
POLTICA DE FACILITACIN DEL APRENDIZAJE E INTERVENCIONES EDUCATIVAS...40
15. GLOSARIO ................................................................................................................ 45

16. REFERENCIAS ......................................................................................................... 47
17. ANEXOS .................................................................................................................... 49

1. Introduccin
La actividad de vigilancia epidemiolgica de las infecciones nosocomiales abarca la
aplicacin de normas, procedimientos, criterios y sistemas de trabajo multidisciplinario
para la prevencin, identificacin temprana, estudio y control de las infecciones de este
tipo.
Representan un problema de gran importancia clnica y epidemiolgica debido a que
condicionan mayores tasas de morbilidad, complicaciones y mortalidad, con un
incremento consecuente en el costo en salud y social de aos de vida saludables
perdidos por muerte prematura o vividos con discapacidad, lo cual se refleja en el
incremento de la estancia hospitalaria y las complicaciones presentadas que ocasionan
secuelas en repetidas ocasiones con el gasto en salud y econmico consecuente
Su manejo debe realizase en forma integral pues abarca el registro de informacin,
anlisis y difusin, logrando un diagnstico situacional que permite determinar las
medidas de prevencin o control adecuadas para el Instituto.
Para cumplir con estas actividades, desde 1983 fue creado el Comit de Infecciones
Intrahospitalarias (CIN), conformado por profesionales de la salud del rea de
Epidemiologa,
Infectologa,
Enfermera,
Laboratorios
de
Diagnstico,
Servicios
Generales, entre otros.

El Plan de Prevencin y Control de Infecciones Nosocomiales que se construye a
continuacin, pretende ser una herramienta fundamental de gestin y control, que permita
evidenciar e implementar opciones de mejoras para identificar y disminuir riesgos de
contraer y transmitir infecciones entre pacientes, personal de salud y pblico en general
en el INP.

2. Misin
Desarrollar e implementar normas y programas que eviten y controlen las infecciones
nosocomiales tanto en pacientes como en personal como un reflejo de la calidad de
atencin mdica e implementar investigacin en el campo que permita la actualizacin
continua.
3. Visin
Difundir las estrategias de prevencin y control de infecciones nosocomiales que
comprometa a los usuarios a adquirir una cultura de prevencin.
4. Valores del Comit

Compromiso
Lealtad
Trabajo en equipo.
Comunicacin constante
Desarrollo y capacitacin del personal
Creatividad e innovacin
Honestidad y rectitud
Compaerismo
5. Propsito
Establecer las estrategias para lograr la prevencin y control de infecciones logrando la
mejora continua en la disminucin de riesgo de infecciones asociadas a la atencin
mdica.

6. Objetivos
General
Disminuir el riesgo de presentacin de infecciones asociadas al cuidado de la salud, a la
atencin mdica, mediante la mejora continua de las estrategias para la prevencin y
control de infecciones.
Especficos
Disear, implementar y asegurar las estrategias de una vigilancia epidemiolgica

integral y adecuada para la institucin.
Concientizar a trabajadores, pacientes y familiares, sobre la importancia de su

participacin en la prevencin y control de infecciones nosocomiales.
Verificar el cumplimiento de las estrategias de prevencin y control de infecciones

intrahospitalarias.
Mejorar la calidad de la atencin mdica integral del paciente.
7. Marco Jurdico
El Plan de Prevencin y Control de Infecciones Nosocomiales se fundamenta en las
siguientes disposiciones jurdicas aplicables:
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos
Ley General de Salud

Ley General para la Prevencin y Gestin integral de los Residuos y Reglamento
correspondiente.
Ley General de Salud y reglamento en materia de control sanitario de la disposicin de
rganos, tejidos y cadveres de seres humanos.
Reglamento de la Ley General de Salud en material de Prestacin de Servicios de
Atencin Mdica D.O.F. 14/vi/1986
NOM-003-SSA2-1993 Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con
fines teraputicos D.O.F. 18/VII/1994
NOM-006- SSA2-1993 Para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin
primaria a la salud D.O.F 26/I/1995
NOM- 010-SSA2-1993.- Para la prevencin y control de la infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana D.O.F. 16/i/1995 Modificacin: D.O.F. 21/06/2000
NOM-017-SSA2-1994.- Para la Vigilancia Epidemiolgica
NOM-026-SSA2-1998, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las
infecciones nosocomiales. D.O.F
26/I/2001 Modificacin: D.O.F. 26/II/2003 NOM-EM-
002-SSA2-2003, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones

nosocomiales. PROY-NOM-045-SSA2-2004, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin
y control de las infecciones nosocomiales. NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia
epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones nosocomiales. D.O.F 01/11/2009
NORMA Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mnimos de
infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica
especializada.
PROY-NOM-251-SSA1-2007, Prcticas de higiene para el proceso de alimentos,
bebidas o suplementos alimenticios

NOM- 127-SSA1-1994, "salud ambiental, agua para uso y consumo humano-limites
permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse el agua para su
potabilizacion
NOM-093-SSA!-1994, Bienes y Servicios. Practica de higiene y sanidad en la

preparacin de alimentos que se ofrecen en establecimientos fijos
NORMA
Oficial
enfermedades.
Mexicana
Aplicacin
NOM-036-SSA2-2002,
de
vacunas,
Prevencin
toxoides,
sueros,
control
antitoxinas
de
e
inmunoglobulinas en el humano
NOM-120-SSA-1994, bienes y servicios. Prcticas de higiene y sanidad para el

proceso de alimentos, bebidas no alcohlicas y alcohlicas
NMX-F-605-NORMEX 2004
8. Polticas del Comit
Ser de observancia general y obligatoria de todo el personal, la participacin en la

vigilancia epidemiolgica.
Ser de observancia general y obligatoria de todo el personal, usuarios y visitantes,

reducir factores de riesgo para la presentacin
y control de infecciones
intrahospitalarias, realizando en forma sistemtica prcticas de precauciones estndar

y/o especficas.
Ser de observancia general y obligatoria de las autoridades y el comit de

infecciones la coordinacin con los Servicios Administrativos para asegurar la
existencia de insumos para llevar a cabo las acciones de prevencin y control de
infecciones.
Ser de observancia general y obligatoria para todos los servicios el cumplimiento de

las estrategias para la prevencin y control de infecciones intrahospitalarias.

9. Integracin
La integracin del comit de infecciones nosocomiales es una obligacin del instituto
Nacional de Pediatra donde el director general tiene el compromiso y responsabilidad de
coordinar las acciones, actividades de operacin en colaboracin con otros comits y
comisiones.
El director general del instituto con cargo de presidente del comit designara el
nombramiento de los miembros que lo compone.
Se elabor la actualizacin del Acta constitutiva del comit
El cambio de algn miembro ser motivo de actualizacin del Acta constitutiva.
El comit es integrado por un grupo interdisciplinario de profesionales dentro del mbito
institucional y con conocimiento en el campo de las infecciones nosocomiales.
De acuerdo con las caractersticas propias del comit contara con miembros permanentes
temporales e invitados.
Los miembros permanentes son el Director General del Instituto que funge como
presidente, Director Mdico que funge como vicepresidente, Subdirectores de Medicina y
enfermera, los miembros de las reas sustantivas administracin, SADYTRA, servicios
generales, servicios de apoyo como y mdico epidemilogo e infectlogo como vocales.
Las enfermeras del comit, y el comit de calidad as como personal responsable
designado por la direccin general.
Los Jefes de servicio y departamentos mdicos, de enfermera, de laboratorio clnico y
los miembros de clnica de catteres y CIMASH,
sern miembros temporales y se
integraran al comit por incidente crtico y cuando sea necesario su experiencia

especficas y responsabilidad, en el mbito de su competencia.
Los invitados internos son personal del Instituto invitados por el presidente, vicepresidente
o secretario tcnico, cuando sea necesario su experiencia especficas y responsabilidad,
en el mbito de su competencia.
10

10. Atribuciones
El Comit de Infecciones tiene carcter obligatorio y su objetivo es:
Proponer directrices y polticas de prevencin y control de infecciones.
Emitir estrategias y recomendaciones para que se efecten los procedimientos de
acuerdo a las normas establecidas que son de observancia obligatoria.
Evaluacin de problemas y propuestas de medidas preventivas, correctivas y de mejora
para la eficiencia y eficacia del desarrollo del programa de control de infecciones.
Fomentar la integracin del personal hacia la cultura de prevencin de riesgos para
adquirir una infeccin asociada a la atencin mdica.
Enriquecer la mejora continua de la prevencin mediante la incorporacin de todas las
reas de la institucin y en su caso de instituciones externas.
11. Funciones de los integrantes

Presidente
o
Presidir las reuniones del Comit.
Indicar las directrices en las diferentes reas para lograr el cumplimiento del
programa de prevencin y control de infecciones nosocomiales.
Coordinar entre las diferentes reas del Instituto su participacin y cumplimiento

en las acciones de prevencin.
Crear conciencia en el personal del instituto sobre la responsabilidad en las

acciones de prevencin de las infecciones nosocomiales.
Vicepresidente
o
Presidir sesiones del comit.
Vigilar el cumplimiento de los lineamientos que rigen el funcionamiento del comit.
Tomar decisiones consensuadas con diferentes reas para el cumplimiento de las

estrategias de prevencin de infecciones.
11

o
Proponer a la Direccin General las medidas resolutivas que se plante por el

comit para evitar que se presente riesgo de adquisicin de infeccin asociada a la
atencin mdica.
Presentar los problemas seleccionados para su anlisis al pleno del Comit.
Autorizar las estrategias y programas del comit.
Representar al presidente en ausencia, e informarle de asuntaos tratados y los

compromisos adoptados.
Hacer cumplir las decisiones ante un evento ordinario o extraordinario para la

prevencin de infecciones intrahospitalarias.
Secretario Tcnico
o
Presentar conclusiones que permitan a la Direccin General y Mdica establecer

las medidas o estrategias correctivas para solucionar y evitar las infecciones
nosocomiales.
Proponer la agenda de trabajo, firmar y emitir la convocatoria para las sesiones

ordinarias y extraordinarias.
Elaborar un programa de trabajo anual con las estrategias y acciones a seguir.
Elaborar el acta de las reuniones del comit.
Elaborar las comunicaciones escritas sobre las medidas correctivas necesarias

para lograr el objetivo.
Revisar, validar y autorizar y coordinar el envo de los informes con la periodicidad

establecida
Coordinar reuniones de anlisis para determinar los casos de infeccin nosocomial

de difcil diagnstico.
Tomar decisiones consensuadas con diferentes reas para el cumplimiento de las

estrategias de prevencin de infecciones.
Proponer a la Direccin Mdica las medidas resolutivas que se plante por el

comit para evitar que se presente riesgo de adquisicin de infeccin asociada a la
atencin mdica.
Presentar los problemas seleccionados para su anlisis al pleno del Comit.
Autorizar las estrategias y programas del comit.
Convocara la participacin de expertos de las reas correspondientes para la

elaboracin y revisin de normas, guas y otros documentos emitidos por el
Comit de Infecciones Nosocomiales para su consenso y aplicacin.
12

o
Efectuar el plan de seguimiento para el funcionamiento adecuado del comit.
Coordinar con las reas administrativas la adquisicin de los insumos adecuados y

necesarios para el funcionamiento del programa de prevencin y control de
infecciones intrahospitalarias en el instituto.
Vocal Mdico
o
Asistir a las reuniones del comit y elaborar la minuta de la reunin.
Presentar a los integrantes del Comit, los casos y problemas para su discusin,
proponiendo las herramientas necesarias para su anlisis y resolucin.
Clasificar los caso de infeccin nosocomial en confirmados o descartados.
Participar en la vigilancia epidemiolgica en reas de hospitalizacin.
Indicar las medidas y acciones para prevencin y control de casos y eventos

extraordinarios.
Participar en la planeacin del programa de trabajo y de capacitacin.
Asistir a cursos de actualizacin en reas afines a la actividad realizada en el

Comit de Infecciones Nosocomiales.
Participara en Congresos y Seminarios.
Realizar protocolos de investigacin y publicaciones del rea.
Buscara la participacin de los expertos de otros servicios para la revisin de

normas, guas y diferentes documentos emitidos por el Comit de Infecciones
Nosocomiales para por consenso encontrar lo ms adecuado a aplicar en el rea
hospitalaria con la finalidad de prevenir y controlar las infecciones nosocomiales.
Vocal Mdico Epidemiolgo

o
Realizar el anlisis de la informacin y presentacin de informes a otros miembros

del comit para su revisin y difusin.
Asistir a las reuniones del comit y colaborar en la elaboracin la minuta de la

reunin.
13

o
Presentar a los integrantes del Comit, los casos y problemas para su discusin,
proponiendo las herramientas necesarias para su anlisis y resolucin.
Participar en la vigilancia epidemiolgica en reas de hospitalizacin.
Indicar las medidas y acciones para prevencin y control de casos y eventos

extraordinarios.
Participar en la planeacin del programa de trabajo y de capacitacin.
Asistir a cursos de actualizacin en reas afines a la actividad realizada en el

Comit de Infecciones Nosocomiales.
Participara en Congresos y Seminarios.
Realizar protocolos de investigacin y publicaciones del rea.
Buscara la participacin de los expertos de otros servicios para la revisin de

normas, guas y diferentes documentos emitidos por el Comit de Infecciones
Nosocomiales para por consenso encontrar lo ms adecuado a aplicar en el rea
hospitalaria con la finalidad de prevenir y controlar las infecciones nosocomiales.
Enfermera del Comit

o
Realizan visita diaria a las diferentes reas de hospitalizacin con la finalidad de

detectar infecciones nosocomiales y eventos de riesgo.
Llenar la hoja de reporte de caso de infecciones nosocomiales y dar seguimiento

a la infeccin.
Participara en la discusin de los casos junto con los vocales mdicos para su
revisin y aprobacin.
Acudir diariamente a los diferentes laboratorios de bacteriologa, virologa y

parasitologa a obtener reportes de aislamiento de microorganismos y lo reportar
al comit, se pondr nota en los expedientes de los pacientes en los cuales se
aslen bacilos negativos en hemocultivos, LCR, urocultivos y secreciones.
Investigara los casos positivos de laboratorio para determinar o descartar una

infeccin nosocomial y en caso necesario
se implementaran las medidas de
precauciones especficas de aislamiento necesarias para el caso. Complementara

la hoja de reporte de vigilancia epidemiolgica de infeccin nosocomial al recabar
la informacin del germen productor de la infeccin
14

o
Vigilara diariamente los diferentes mtodos invasivos utilizados en los pacientes

hospitalizados llevando registro en el formato de Mtodos Invasivos y
entregndolo informe mensual al comit.
Vigilara se lleven a cabo las precauciones estndar, lavado de manos y uso

adecuado de cubrebocas, bata y guantes en procedimientos y precauciones
especficas de aislamientos
o Reportara la falta de seguimiento de las medidas antes mencionadas al vocal para

que este lleve a cabo las medidas pertinentes
o Implementara los aislamientos necesarios segn el tipo de padecimiento

transmisible presentado por el paciente y avisara al vocal para realizar en conjunto
otras medidas necesarias
o Realiza capacitacin por medio de talleres y platicas al personal mdico y

paramdico; familiares y otros visitantes del instituto.
o Capacitacin y actualizacin en reas afines a la actividad realizada en el Comit
de Infecciones Nosocomiales
Personal Administrativo
o
Documentara y entregar oficios, minutas e informes del comit a las reas

correspondientes.
Actualizara una base de datos con la informacin de casos diarios de infeccin

nosocomial.
Integrara la informacin a la base de datos RHOVE y envo a Secretara de Salud.
Realizar informes individuales con grficas por servicio con los datos del informe
mensual en el que se notifica como se esta presentando el histrico de las tasas
de infeccin nosocomial del servicio especfico entregndolo mediante oficio.
15

o
Asistir a curso de capacitacin tcnica para el adecuado desempeo de sus

funciones.
o Realizara todos los oficios de invitacin, convocatoria, desviaciones u otros

documentos que necesite el Comit de Infecciones Nosocomiales y los entregara
a la brevedad posible
o Apoyara en el desarrollo de material didctico, presentaciones exclusivamente de

material del Comit de Infecciones Nosocomiales
o Mantendr actualizada la papelera necesaria para el adecuado funcionamiento

del Comit mediante copiado o impresin de esta. Dentro de esto realizar o
actualizar formatos segn la necesidad del servicio
Miembros permanentes, temporales y visitantes
o Informar al comit la presencia de situaciones de riesgo para el desarrollo de

infecciones intrahospitalarias.
o Reportar al comit cuando no se le ha dado solucin a los requerimientos de

recursos, mantenimiento de instalaciones y equipo solicitados por el servicio por
los trmites ordinarios establecidos.
o Acudir a las sesiones del comit cuando son convocados.

o Proponer soluciones a los problemas tratados en la reunin.
o
Dar cumplimiento a las resoluciones tomadas en las reuniones del comit.
16

12. Organigrama del Comit

Infecciones Nosocomiales
de
Presidente
Direccin General
Viscepresidente
Direccin Mdica
Secretario Tcnico
Jefe Departamento Infectologa
Comit Operativo CIN

Vocal Infectlogo, Epidemilogo
Comit de Calidad
Enfermeras del Comit de

Infecciones Nosocomiales (CIN)
Vocal
Vocal
Vocal
Vocal
Vocal
Vocal
Vocal
Vocal
Subdireccin de
Subdireccin
Subdireccin de Subdireccin
Consulta Externa Subdireccin Direccin de
Subdireccin de Subdireccin de
SADSYTRA
de Recursos
Servicio
Medicina Critica Hemtao-Oncologa Jefe de Bacteriologa de Ciruga
de Enfermera Administracin
Materiales
Epidemiologa
Vocal
Subdireccin
de Medicina
Jefe de Depto.
Servicios
Mdicos
Jefe de Depto.
Servicios
Mdicos
Jefe de Depto.
Servicios
Mdicos
Jefes de
Jefe de Depto.
Virologa,
Servicios
Micologa y
Quirrgicos
Parasitologa
Jefe de Depto.
Archivo clnico
Escolaridad
Trabajo Social
Relaciones
Intrahospitalarias
Supervisoras,
Vocal
Vocal
Vocal
Jefas de
Jefe Depto. de
Jefe Depto. Jefe Depto.
Servicio de Control de Bienes de Conservacin de Recursos
e Inventarios
y Mantenimiento Materiales
Enfermera
P E R S O N A L DEL INST ITUTONACI ONAL
17
Vocal
Subdireccin
de Servicios
Generales
DE
Direccin
de Enseanza
Vocal
Jefe de Depto.
Diettica
PEDIATRA

13. Documentos de Referencia

NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las
infecciones nosocomiales. D.O.F 01/11/2009.
14. Operacin
1 Poltica y mecanismo de vigilancia epidemiolgica de las
infecciones nosocomiales
Objetivo Especfico
La deteccin oportuna y temprana de los casos de adquisicin de una infeccin
intrahospitalaria y de eventos que sean considerados factor de riesgo para el desarrollo
de esta.
La implementacin y supervisin del cumplimiento de las medidas de prevencin y control
en cada caso especfico.
Polticas y/o normas de operacin
El Comit de Infecciones Nosocomiales, las direcciones, subdirecciones, jefaturas y el

personal del Instituto Nacional de Pediatra y toda persona que se encuentre en el INP
son responsables de que se lleve a cabo este procedimiento
El personal de enfermera del comit realizan vigilancia activa diaria para la deteccin
oportuna de casos probables de infecciones nosocomiales y eventos que puedan
contribuir al desarrollo de estos.
El personal mdico y de enfermera realizaran vigilancia conjunta para determinar

probables soluciones a los problemas presentes.
Todo el personal tiene la responsabilidad de notificar la sospecha de infeccin

nosocomial al comit y de eventos que sean un factor de riesgo para la presencia de
infeccin.
El jefe de laboratorio de bacteriologa, virologa y micologa y parasitologa tienen la

obligacin de informar los cultivos y otros estudios positivos que permitan investigar o
confirmar un caso de infeccin nosocomial.
18

El personal de laboratorio de bacteriologa realizar pruebas de sensibilidad a los

antimicrobianos de conformidad con mtodos idneos de renombre internacional y
presentara informes de resistencia antimicrobiana al comit.
El personal de laboratorio apoyara al CIN al realizar cultivos por eventos especficos o

reas crticas.
El personal de clnica de catteres supervisa la adecuada instalacin y manejo de los

catteres venosos y enviara al CIN informacin requerida.
Los servicios de inhaloterapia, unidad de cuidados intensivos, neonatologa y

urgencias enviaran la informacin mensual requerida de los mtodos invasivos
utilizados en sus servicios
El personal mdico y de enfermera tanto del comit como de los servicios de atencin
mdica al detectar un caso sospechoso o confirmado de infeccin nosocomial
instalara las medidas de precauciones estndar y especficas necesarias.
El personal mdico y de enfermera del comit y los jefes de servicio mdicos y de

enfermera vigilaran se lleven a cabo las medidas de prevencin y control de IN
implementadas, realizando acciones correctivas en caso de que no suceda.
El personal mdico obtendr especimenes microbiolgicos apropiados y enviara los

estudios de laboratorio necesarios en forma oportuna cuando se sospecha una
infeccin nosocomial.
El personal de enfermera del comit llenara el formato de caso probable establecido

por el nivel normativo tanto de la SSA como de sus equivalentes en otras instituciones
del SNS y lo entregara al infectlogo para su revisin, adems realizara seguimiento
de los casos.
Los mdicos infectlogos del CIN determinaran si los casos se confirman o descartan
as como el correcto llenado de los formatos de caso y de la clasificacin del tipo de
infeccin nosocomial todo ello de acuerdo a guas y normas internacionales y
nacionales e institucionales de definicin de caso de In y tipo de evento de IN.
El personal administrativo se encargar de la alimentacin de bases de datos y de la

realizacin y entrega de la documentacin del comit (informes, minutas, oficios, etc.)
El epidemilogo del comit revisara y analizara la base de datos del CIN entregando
los informes a los infectlogos para su revisin.
El personal administrativo realizara la notificacin mensual de los casos de infeccin

nosocomial y defunciones asociadas a estas al RHOVE
El comit enviar los informes a los servicios y autoridades del INP. El servicio de
archivo clnico reenviara la informacin a las autoridades que correspondan.
19

Los subdirectores y jefes de servicio tienen la obligacin de difundir la informacin de

infecciones nosocomiales en su rea e informar al CIN de posibles soluciones.
El CIN convocara reuniones ordinarias y extraordinarias con los servicios implicados

para solucin de problemas especficos. Siendo obligatorio la asistencia y
colaboracin de los servicios convocados.
El CIN realizara reuniones anuales y semestrales para informar la situacin

epidemiolgica de infecciones nosocomiales a todo el personal del INP. Siendo
obligatorio la asistencia y colaboracin de todo el personal convocado.
El CIN coordina la solicitud de necesidades no resueltas que pueden ser un riesgo

para el desarrollo de infeccin intrahospitalaria.
El CIN se coordina con otros servicios de la institucin para garantizar el menor riesgo
para contraer una infeccin nosocomial en pacientes y personal de salud.
Servicio de epidemiologa en conjunto con el CIN realiza control de casos

comunitarios y del personal de enfermedades infecciosas para evitar sean un factor de
riesgo de desarrollo de infeccin nosocomial.
rea
Descripcin de actividades
Subdireccin de enfermera
- Realizan visita diaria a las diferentes reas de
Personal
de
enfermera hospitalizacin con la finalidad de detectar casos probables de
asignado al CIN
infeccin nosocomial con especial cuidado en los pacientes en
donde se presente signos de alarma como fiebre, diarrea,
eritema, calor y dolor local en heridas quirrgicas o sitios de
insercin de catteres. Revisan cualquier evento que
contribuya al desarrollo de una IN detectado o reportado por
otros servicios.
- Llenara formato de caso probable y lo entrega a infectlogo
del CIN para revisin.
- Visitara diariamente los laboratorios para captacin de datos
necesarios para diagnstico, clasificacin y seguimiento de IN.
- Vigila diariamente los mtodos invasivos de los pacientes
llevando un registro de ellos.
Comit de infecciones
Realiza visitas al hospital para determinar soluciones a
Personal
mdico
y
de problemas observados y vigilancia activa.
enfermera
Todos los servicios
En caso de sospechar o detectar una infeccin nosocomial lo
Todo personal del instituto
comunicara al Comit de Infecciones Nosocomiales en forma
verbal, telefnica o mediante interconsulta.
Implementara precauciones estndar y especficas a los
casos sospechosos y confirmados de IN.
Cumplir las prcticas aprobadas por el CIN.
Informar a los pacientes, a los visitantes y al personal sobre
20

las tcnicas para prevenir la transmisin de infecciones.
Mantener existencias seguras y suficientes de equipo,
medicamentos y suministros para el cuidado de los pacientes
dependiendo de su rea.
Laboratorios
- Envan informe de resultados positivos de aislamientos
bacteriolgicos, diariamente al CIN.
Los otros laboratorios son visitados por el personal de
enfermera para conocer los resultados positivos.
- Reporte de sensibilidad antimicrobiana semestral.
- Apoyo para realizacin de cultivos por problemas especficos
o reas crticas como unidad de transplante.
- Participar en sesiones del comit presentando panorama de
resistencias de agentes patgenos.
Clnica de catteres
- La clnica de catteres llevar a cabo la capacitacin,
Personal
mdico
y
de supervisin y asesora de la adecuada instalacin y manejo de
enfermera
catteres venosos por el personal mdico y de enfermera
- El personal de enfermera de la clnica de catteres
entregar al comit ce infecciones informe mensual de das
catter de todos los servicios del instituto.
- El personal de enfermera de la clnica de catteres analizar
informacin de casos de infeccin asociada a catter con el
CIN.
El servicio de inhaloterapia, - Se entregar al comit de infecciones informe mensual de
Unidad de Cuidados intensivos, das catter, das ventilador y das sonda urinaria de los
Neonatologa y Urgencias
pacientes atendidos por su servicio.
Personal
mdico
y
de
enfermera
Direccin Mdica
- El personal mdico y de enfermera tanto del comit como
Subdireccin de Enfermera
de todo el instituto implementara las precauciones estndar y
especficas en caso de una sospecha o confirmacin de
infeccin nosocomial y deber seguir estas medidas en todos
los casos.
Todos los servicios
- Todo el personal del instituto deber seguir las medidas
Todo personal del instituto
implementadas para prevencin y control de una infeccin.
Direccin mdica
- Todos tienen la obligacin de asegurar su personal y los
trabajadores y visitantes que acudan a su servicio lleven a
Jefes de servicio mdico y cabo las medidas implementadas en un caso de IN.
enfermera
Direccin de medicina
- El personal mdico deber en forma oportuna y adecuada
Personal mdico
realizar los estudios de laboratorio y gabinete adecuados para
confirmar una IN, o determinar las indicaciones en el
seguimiento de esta.
Comit
de
Infecciones - Revisara el adecuado llenado del formato de caso y
Nosocomiales
clasificacin del tipo de IN.
Mdicos infectologos
- Determinara los casos confirmados y descartados de IN
21

mediante el anlisis de los datos de formato de caso,
exploracin del paciente y exmenes de laboratorio y gabinete
de acuerdo a las definiciones de caso estandarizadas por
guas internacionales, normas nacionales e institucionales.
- Discutir casos de difcil diagnstico en reunin con otros
miembros del comit.
Personal
administrativo - Realizar y entregar informes, oficios, minutas a las reas
asignado
al
Comit
de correspondientes.
- Alimentara base de datos del CIN y RHOVE.
- Enviara informes de casos y defunciones al RHOVE.
Comit de Infecciones
Realiza revisin de base de datos y anlisis de resultados
Mdico epidemilogo
entregando informe a mdicos infectlogos para su revisin y
procesamiento por personal administrativo.
- El CIN autoriza envi de informe a los servicios y
Vicepresidente
autoridades
Secretario tcnico
- El servicio de archivo clnico enviara informe a autoridades
Jefe de Servicio de Archivo correspondientes
clnico
Comit de catteres
Revisar en forma conjunta con el Comit de Infecciones
Personal
mdico
y
de Nosocomiales los casos de bacteriemia asociada a catteres
enfermera
y determinar medidas de control y prevencin de estas en
caso necesario.
Direccin de Medicina
Difundirn los resultados enviados mediante informe por el
Subdirecciones Medicas y de CIN de situacin de infecciones nosocomiales en sus servicios
Enfermera
a todo su personal y participaran sugiriendo soluciones para la
Jefes de servicios de las reas solucin de problemas y prevencin de IN.
de hospitalizacin
- Convocaran a reuniones ordinarias y extraordinarias a los
Vicepresidente del CIN
servicios implicados para solucin de problemas especficos.
Secretario tcnico del CIN
- Convocan a reunin semestral y anual a todos los servicios
para difundir la situacin de infecciones nosocomiales en el
INP.
Todos los servicios
Todos los servicios del Instituto tienen la obligacin de asistir
a las reuniones convocadas por el comit de infecciones para
conocer la situacin de las infecciones nosocomiales y
proponer soluciones.
Coordinara los reportes que conlleven un riesgo de
Vicepresidente
predisposicin para desarrollo de una IN, de insumos y
Secretario Tcnico
mantenimiento inadecuado en las reas en que no han sido
Direcciones y Subdirecciones atendidos al reporte previo de los servicios para que sean
de todos los servicios
resueltos a la brevedad en los servicios correspondientes
Direccin Mdica
Personal mdico del INP
Anotara en hoja de egreso que el paciente presento una

infeccin nosocomial durante su estancia hospitalaria
tachando el cuadro correspondiente a este rubro en dicha
22

hoja.
Departamento de Epidemiologa - Se coordina con el CIN para la vigilancia y seguimiento de
Personal
mdico
y
de pacientes infecciosos que ingresan al Instituto, y realizar
enfermera
acciones conjuntas como instalacin de precauciones
estndar y especficas en ellos.
- Realiza el seguimiento de los casos de personal que
adquiera una IN y lo reporta al CIN para su conocimiento,
llevando a cabo acciones conjuntas ambos servicios para el
control de los casos y la prevencin de presentacin de
brotes.
El Departamento de Farmacia
Obtiene, almacena y distribuye preparaciones farmacuticas
siguiendo prcticas que limiten la transmisin potencial de
agentes infecciosos a todos los pacientes durante su estada
en el hospital. Dispensar medicamentos antiinfecciosos y
mantener los registros pertinentes (potencia, incompatibilidad,
condiciones de almacenamiento y deterioro). Obtener y
almacenar vacunas o sueros y facilitarlos, segn se necesiten.
Llevar registros de los antibiticos distribuidos a los
departamentos de atencin mdica. Proporcionar al Comit de
Uso de Antimicrobianos y al Comit de Control de Infecciones
informes resumidos y otros sobre las tendencias del uso de
dichos productos. Tener la informacin disponible sobre
desinfectantes, antispticos y otros agentes antiinfecciosos
Central de esterilizacin
Las responsabilidades del servicio central de esterilizacin
son limpiar, descontaminar, probar, preparar para el uso,
esterilizar y guardar aspticamente todo el equipo estril del
hospital. Trabaja en colaboracin con el Comit de Control de
Infecciones y otros programas del hospital para establecer y
vigilar las normas de limpieza y descontaminacin,
desinfeccin y esterilizacin d e material y equipo.
El servicio de lavandera
Tiene las siguientes responsabilidades: Seleccionar telas para
uso en diferentes sitios del hospital, formular poltica sobre la
ropa de trabajo de cada divisin y grupo de empleados y
mantener suficientes existencias. Distribuir la ropa de trabajo
y, si es necesario, administrar los cuartos de vestir.
Establecer normas para la recogida y el transporte de ropa
sucia. Proporcionar batas para aislamientos y procedimientos
donde se requiera esta medida protectora como por ejemplo
toma de medula sea.
CIMASH
Clasificar las diferentes divisiones del hospital segn sus
distintas necesidades de limpieza.
Establecer normas sobre tcnicas de limpieza apropiadas. El
procedimiento, la frecuencia, los agentes empleados, etc., en
cada tipo de habitacin, desde la ms contaminada hasta la
ms limpia, y asegurarse de que se sigan esas prcticas.
23

Establecer normas para la recoleccin, el transporte y la
evacuacin de diferentes tipos de desechos (por ejemplo,
contenedores, frecuencia).
Informar al servicio de mantenimiento sobre cualquier
problema del edificio que necesite reparacin: grietas,
defectos del equipo sanitario o elctrico, etc.
Participacin en la seleccin de equipo si su mantenimiento
exige asistencia tcnica.
Inspeccin, del adecuado
funcionamiento de todos los aparatos de ventilacin y de los
humificadores.
Verificar la eficacia de los mtodos de desinfeccin y
esterilizacin y de los sistemas establecidos para mejorar la
limpieza del hospital.
Participar en la creacin y el ofrecimiento de programas de
enseanza para el personal mdico, de enfermera y
paramdico, as como para las dems clases de personal.
Notificacin al servicio de control de infecciones de cualquier
interrupcin anticipada de los servicios, como plomera o
acondicionamiento de aire.
Servicio
de
Apoyo, Se encarga de la limpieza regular y ordinaria de todas las
Conservacin y Mantenimiento superficies y de mantener estrictas condiciones de higiene en
el establecimiento. En colaboracin con el CIMASH, tiene las
siguientes responsabilidades: clasificar las diferentes
divisiones del hospital segn sus distintas necesidades de
limpieza.
En conjunto con el CIMASH establecer normas sobre tcnicas
de limpieza apropiadas.
Departamento de diettica
- Se encarga de la adecuada preparacin y manejo de
alimentos de acuerdo a la normatividad tanto para pacientes y
personal de salud.
- Adecuado funcionamiento de banco de leches.
- Asegura su personal no sean una fuente de transmisin de
infecciones.
24

2 Polticas y mecanismo de precauciones estndar

Objetivo Especfico
Prevenir la transmisin de agentes infecciosos.
Asegurar se lleven a cabo las precauciones estndar en el proceso de atencin de la
salud en el INP.

o
El Comit de Infecciones Nosocomiales, las direcciones, subdirecciones, jefaturas

y el personal del Instituto Nacional de Pediatra y toda persona que se encuentre
en el INP son responsables de que se lleve a cabo este procedimiento
El personal mdico, de enfermera y paramdico del Instituto Nacional de Pediatra

realizara procedimientos en pacientes de acuerdo a lo normado con la finalidad de
reducir los posibles factores de riesgo para la presentacin de una infeccin al
mnimo y seguir prcticas de higiene apropiadas y precauciones estndar segn
el caso (por ejemplo, toma de muestras y hemocultivos, higiene de manos,
etiqueta respiratoria).
El Comit de Infecciones Nosocomiales, los jefes de servicio y departamento

reforzara en el personal de salud la utilizacin de precauciones estndar en todo
paciente que ingrese al instituto.
Todo el personal, familiares y visitantes deben realizar la tcnica adecuada de

higiene de manos de acuerdo a la tcnica de la Organizacin Mundial de la Salud
implementada para estandarizar la higiene de manos en todos los servicios de
atencin de salud.
El comit reforzara los puntos estratgicos de Higiene de manos de acuerdo a la

estandarizacin de la OMS.
La Subdireccin de consulta externa a travs del servicio de epidemiologa,

programa PIPHOS y el servicio de escolaridad reforzaran en los familiares y
pacientes la realizacin de la higiene de manos de acuerdo a la OMS.
Todo el personal del instituto debe indicar a los familiares y visitantes la utilizacin
adecuada de higiene de manos.
Todo el personal mdico, de enfermera y paramdico debe utilizar cubrebocas,

guantes, googles o lentes, bata de acuerdo a lo normado para los procedimientos
que realiza.
25

o
El personal mdico debe solicitar ayuda al personal de enfermera al tomar

muestras al paciente para evitar la contaminacin de la muestra o la introduccin
de grmenes de piel al torrente sanguneo.
Los jefes de servicio y departamento aseguraran el personal a su cargo lleve a

cabo las precauciones estndar en la atencin del paciente-.
El CIN llevara a cabo estrategias de supervisin del cumplimiento de higiene de

manos.
La direccin general, direccin mdica y subdireccin de enfermera llevaran a

cabo las estrategias adecuadas para lograr que los servicios responsables
proporciones los insumos necesarios para llevar a cabo las precauciones
estndar.
Todo el personal del Instituto conocer y aplicara la tcnica de etiqueta respiratoria

de acuerdo a las necesidades.
rea
Direccin mdica
Es obligacin de todo el personal medico y de enfermera

lleve a cabo los procedimientos de atencin mdica de
acuerdo a lo normado, utilizando en todo momento las
precauciones estndar.
Todo el personal mdico y de
enfermera
Enfermera Epidemiolgica
Comit
de
Infecciones - Reforzaran la utilizacin de precauciones estndar en la
Nosocomiales,
Direccin atencin mdica mediante capacitacin y supervisin de las
Mdica y Subdireccin de mismas.
enfermera
- .Recordaran la importancia de llevar a cabo en
Personal
mdico
y
de procedimientos de alto riesgo para adquirir una infeccin
enfermera del CIN, jefes de nosocomial como aspiracin de secreciones, insercin y
departamento y servicio de manejo de catter, toma de muestras, colocacin de sonda
medicina y enfermera
urinaria
Todos los servicios
Deben realizar la higiene de manos de acuerdo a la tcnica de

la OMS.
Todo el personal de salud,

familiares, pacientes y visitantes
Personal
mdico
enfermera.
Reforzar los puntos ms importantes de la higiene de manos:

Los 6 pasos de la tcnica, el determinar el uso de agua y
de jabn o soluciones antispticas para realizarlo y sus ventajas,
los 5 momentos para realizar lavado de manos, el tiempo 4060 con agua y jabn, 20-30 segundos con soluciones
antisptica, los beneficios de este procedimiento
26

Subdireccin
externa
de
consulta Reforzaran en los familiares y pacientes el uso de la tcnica

de higiene de manso de acuerdo a la OMS.
Servicio
de
escolaridad y
PIPHOS
epidemiologa,
el programa
Todo el personal del instituto
Debe reforzar a los familiares y visitantes el seguimiento de la

tcnica de higiene de manos de acuerdo a la OMS.
Personal mdico, de enfermera Llevara a cabo las precauciones estndar realizando higiene
y paramdico
de manos en todo momento, usando guantes, bata,
cubrebocas y lentes, googles o mascara dependiendo de la
actividad que este realizando para la atencin del paciente.
Personal
mdico
enfermera
de El personal mdico deber solicitar ayuda al personal de

enfermera o algn compaero para la toma de muestras para
evitar contaminacin de la muestra o introduccin de
grmenes de piel a torrente sanguneo.
Subdirectores mdicos y de Deben asegurarse de que su personal

enfermera, jefes de servicio y precauciones estndar en sus servicios
departamento
Personal
mdico
enfermera
Llevara a cabo estrategias para la

cumplimiento de higiene de manos
de observacin ales de sombra
realiza
las
supervisin del
como estudios
Direccin general, direccin Llevara las estrategias necesarias para que los servicios
mdica y subdireccin de responsables proporcionen los insumos necesarios para
enfermera
realizar las precauciones estndar.
El personal del Instituto debe conocer y aplicar la tcnica de

etiqueta respiratoria donde debe considerarse a los pacientes
con infeccin de vas respiratorias agudas transmisores de
infeccin por lo cual , el personal debe proporcionarle un
cubrebocas.
3 Polticas de y mecanismos de precauciones especficas

27

Objetivo Especfico
Prevenir la transmisin de agentes infecciosos.
Asegurar se lleven a cabo las precauciones especficas necesarias en el proceso de
atencin de la salud en el INP.
El comit de infecciones nosocomiales difunde al personal del instituto los tipos de

precauciones especficas aplicables en la atencin mdica del paciente.
El Comit de Infecciones Nosocomiales, servicio de epidemiologa y personal mdico

y de enfermera establecer las medidas de precauciones especficas de aislamiento
de acuerdo a las normas internacionales y nacionales existentes en los pacientes con
sospecha o confirmacin de una enfermedad transmisible especfica.
El personal de enfermera del comit y servicio de epidemiologa informara al servicio

implicado de la precaucin instalada supervisando su seguimiento y colocando el
cartel que advierte el tipo de aislamiento y las medidas a seguir.
La jefe de enfermeras y mdico del servicio aseguraran se cumplan las medidas de

precauciones especficas de aislamiento y en caso de existir alguna desviacin la
reportara al Comit de Infecciones Nosocomiales.
En caso de casos de infeccin transmisible comunitario el Servicio de Epidemiologa

es el encargado de implementar las medidas de aislamiento, informando al Comit de
Infecciones Nosocomiales.
El comit de infecciones reporta las omisiones de seguimiento de precauciones

especficas de aislamiento a los jefes de servicio involucrado para que se tomen
medidas
El comit de infecciones nosocomiales coordina acciones con otro servicio para evitar
la transmisin de enfermedades infecciosas que requieran la implantacin de
precauciones especficas de aislamiento.
La direccin general, direccin mdica y subdireccin de enfermera llevaran a cabo

las estrategias adecuadas para lograr que los servicios responsables proporciones los
insumos necesarios para llevar a cabo las precauciones especficas de aislamiento.
28

rea
Comit
de
Infecciones
Nosocomiales
Personal
mdico
y
de
enfermera
El personal del comit da a conocer los cuatro tipos
principales de precauciones especficas de aislamiento de
contacto, gotas, va area y mixto para que sean aplicadas
por el personal mdico y de enfermera del instituto.
Comit
de
Infecciones
Nosocomiales
Servicio de epidemiologa
Personal
mdico
y
de
enfermera del instituto
-Todo el personal mdico y de enfermera tanto del comit

como de las diferentes servicios tienen la obligacin de
instalar precauciones especficas de aislamiento en cualquier
caso sospechoso o confirmado de enfermedad infecciosa
transmisible.
- El personal del comit y servicio de epidemiologa evaluaran
las precauciones especficas implantadas por el personal
mdico y de enfermera del instituto decidiendo su
permanencia o retiro.
- Acuden al servicio donde se encuentra el caso e informan al
personal mdico y jefe de de enfermeras del servicio sobre el
padecimiento del paciente, el tipo de precaucin especfica de
aislamiento y duracin del mismo.
- El personal de enfermera coloca cartel donde se advierte
del tipo de precaucin especfica y medidas que deben
seguirse.
Pondr nota en el expediente .sobre el tipo de precaucin
especfica y medidas a seguir as como la razn de esta
medida.
Aseguran se lleven a cabo precauciones especficas de
aislamiento y en caso de existir alguna desviacin la reportara
al Comit de Infecciones Nosocomiales.
Personal de enfermera
comit
y
servicios
epidemiologa
del
de
Personal mdico del comit y

servicio de epidemiologa
Direccin Mdica, Subdireccin
de enfermera
Jefe de enfermeras, mdico del
servicio y enfermera del CIN
El servicio de epidemiologa
El servicio de epidemiologa instalara las precauciones
Personal
mdico
y
de especficas de aislamiento de casos comunitarios y dar
enfermera
seguimiento a ellos comunicando al comit de los casos para
que conjuntamente acten con la finalidad de evitar un brote
Comit
de
infecciones - Al recibir los reportes de omisin de seguimiento de
nosocomiales
precauciones especficas de aislamiento reforzara estas
Personal mdico
medidas en el servicio con apoyo del personal de enfermera.
- El personal mdico del comit enviara oficio al jefe inmediato
de la persona que cometi la omisin con copia a sus
superiores
Personal administrativo del
Comit
de
Infecciones
Nosocomiales
Jefe de servicios mdicos y de
Realizara y entregara oficio para reportar la omisin de

precauciones especficas de aislamiento por el personal del
instituto.
Aseguraran no se repitan omisiones de llevar a cabo las
29

enfermera, Jefe de residentes
El comit de infecciones
Personal mdico
Servicio de dermatologa
infectologa
Personal mdico
precauciones especficas de aislamiento por el personal a su

cargo.
- Coordinara acciones con otros servicios para el adecuado
control de casos con precauciones especficas de aislamiento
- Promueve el alta de pacientes si sus condiciones lo permites
- Promueve movilizacin de los casos a cuartos de
aislamiento individual en el servicio o enviarlos al servicio de
infectologa o aislamientos conjuntos de un mismo tipo de
infeccin si las condiciones del servicio y paciente lo permiten
- Realizara comunicado de los casos de enfermedad
infecciosa y contactos que requirieron precauciones
especficas para la Direccin Mdica si representan un
problema extraordinario.
- En caso de tratarse de casos comunitarios el comunicado se
hace en forma conjunta con el servicios de epidemiologa
e Si es necesario se pide valoracin a los mdicos del servicio
de infectologa y dermatologa para confirmar los casos de
enfermedad transmisible y determinar si se continua o retiran
las precauciones especficas de aislamiento
Direccin general, direccin Llevara las estrategias necesarias para que los servicios
mdica y subdireccin de responsables proporcionen los insumos necesarios para
enfermera
realizar las precauciones especficas de aislamiento.
4 Poltica de precauciones en el personal de salud

Objetivo Especfico
Certificar la seguridad del personal de salud.
El Comit de Infecciones Nosocomiales, las direcciones, subdirecciones, jefaturas y el

personal del Instituto Nacional de Pediatra y toda el personal y visitantes del INP son
responsables de que se lleve a cabo este procedimiento
Todo el personal y visitantes del instituto deben cumplir con el esquema bsico de
vacunacin para personal de salud.
El comit promueve el esquema de vacunacin bsico para personal de salud de

acuerdo a las recomendaciones del CDC.
El servicio de epidemiologa realiza la vacunacin del personal cuando se le

proporciona vacuna de la jurisdiccin sanitaria.
30

El servicio de enseanza del instituto y de enfermera exigen a los residentes, internos

y estudiantes de pregrado tengan completo su esquema de vacunacin.
Todo el personal del instituto y visitantes debe utilizar las precauciones estndar y
especficas en caso de presentar una enfermedad infecciosa.
Todo el personal del instituto y visitantes deber acudir al servicio de epidemiologa,

infectologa u otro servicio mdico asignado para valoracin en caso de presentar
sospecha de enfermedad infecciosa y determinar conducta a seguir
Todo personal que sufra un accidente debe reportarlo al servicio de epidemiologa y

seguir el procedimiento establecido para su resolucin.
Los servicios mdicos asignados evaluaran casos de enfermedades infecciosas en el

personal y visitantes y determinaran conductas a seguir.
El servicio de epidemiologa, personal realizarn el seguimiento de casos de accidente

de trabajo e infeccin intrahospitalaria hasta su resolucin.
El Comit de infecciones nosocomiales, el servicio de epidemiologa e infectologa

determinan la indicacin de profilaxis en el personal de salud en caso de ser necesario
El personal de nutricin se realizara exmenes parasitolgicos de acuerdo a lo

normado.
El servicio de parasitologa valorara, indicara medidas a seguir y seguimiento de los

casos positivos en personal del servicio de nutricin.
El servicio de epidemiologa vigilara se lleven a cabo las medidas de prevencin de

infecciones en personal del servicios de nutricin.
El servicio de SADYTRA autoriza los exmenes para ser realizados en los

laboratorios del instituto del personal de salud.
Todo el personal y visitantes del instituto tienen la obligacin de llevar a cabo las
medidas de proteccin personal necesarias
31

rea
Todo el personal y visitantes del instituto deben aplicarse el
esquema bsico de infeccin nosocomial en su servicio de
salud.
Promueve el esquema de vacunacin bsico de acuerdo al
CDC mediante su programa de capacitacin.
El comit de infecciones
Personal
mdico
y
enfermera
Direccin de enseanza
de
Se asegura que residentes, internos, personal de servicio

social y estudiantes se aplique el esquema completo bsico
Departamento de enseanza de de vacunacin para personal de salud.
pre y post grado y del servicio
de enfermera
El servicio de epidemiologa
Realiza la vacunacin de personal de salud cuando la
Jurisdiccin Sanitaria le proporciona vacuna.
Personal
mdico
y
de Organiza campaas de vacunacin en personal de salud de
enfermera
acuerdo a los programas de secretaria de salud.
Todo el personal del instituto y Deben seguir las precauciones estndar y especificas de
visitantes
aislamiento en caso de presentar una enfermedad
infectocontagiosa
Todo el personal del instituto y Todo personal debe acudir al servicio de epidemiologa,
visitantes
infectologa o servicio mdico asignado para valoracin de
sospecha de enfermedad infecciosa y determinar conducta a
seguir
Servicio de epidemiologa e Evaluara al personal mdico y visitantes con sospecha de
infectologa u otro servicio infeccin nosocomial y decidir conducta a seguir, indicando
mdico
exmenes de laboratorio en caso de ser necesarios y
enviando al servicio mdico al que pertenecen en caso de que
Personal mdico
necesiten ausentarse de sus labores
Todo el personal del instituto y Todo personal debe acudir al servicio de epidemiologa, en
visitantes
caso de presentar un accidente de trabajo incluyendo una
infeccin de adquisicin intrahospitalaria
Servicio de epidemiologa o Realizara el seguimiento de los casos indicando y autorizando
mdico asignado
los exmenes de laboratorio necesarios y enviando al servicio
mdico correspondiente en caso de necesitar se ausente de
Personal mdico
sus labores
Comit de infecciones , servicio Indican profilaxis para personal de salud y visitantes en caso
de epidemiologa e infectologa de ser necesario por exponerse a una fuente dev transmision
de enfermedades infecciosas.
Personal mdico
Servicio de Nutricin
El personal del servicio de nutricin se realizara exmenes
coproparasitoscopicos de acuerdo a lo estipulado y en caso
Personal
encargado
de de resultados positivos sern valorados por el servicio de
preparacin y manejo de parasitologa
32

alimentos
33

Servicio de Parasitologa
Personal mdico
Servicio de Epidemiologa
Personal
mdico
enfermera
SADYTRA
El servicio de parasitologa evaluara los exmenes

presentados por personal de nutricin e indicara conducta a
seguir tratamiento, exmenes de laboratorio de control
El servicio de epidemiologa vigilara se lleve a cabo las
conductas de prevencin de transmisin de infecciones en los
de preparadores de alimentos
Realizaran los exmenes de laboratorio al personal de salud

indicados por los servicios mdicos autorizados por
Laboratorio de bacteriologa, SADYTRA
virologa y parasitologa
Tienen la obligacin de llevar a cabo las medidas de
proteccin para disminuir la adquisicin de una infeccin y
evitar la transmisin de ella
5 Poltica de mecanismos de prevencin y control de brotes

Objetivo Especfico
Detectar y controlar oportunamente los brotes presentados en el instituto.
Realizar estrategias para prevenir el desarrollo de brotes intrahospitalarios.
Detectar oportunamente brotes intrahospitalarios identificando la fuente, el aumento

de nmero de casos y la relacin epidemiolgica.
La sospecha de un brote debe ser identificado por un programa de vigilancia

epidemiolgica, el personal mdico o de enfermera, de laboratorio de microbiologa,
parasitologa o virologa o cualquier otro servicio del instituto
Se debe realizar la formacin de un equipo multidisciplinario de control de brotes que

confirme si los casos son reales y verifica la existencia del brote. Se debe otorgar y
una clara delineacin de la autoridad.
Se realizara la notificacin inmediata de brotes por IN a la RHOVE, Secretaria de

Salud
Informar del problema a los funcionarios y departamentos apropiados de la institucin

y establecer los trminos de referencia para la investigacin.
Realizar el estudio de brote por un equipo multidisciplinario.
Estudios epidemiolgicos de brote, definicin de caso
34

35

Confirmar la existencia de un brote.
Verificar el diagnstico de casos nuevos.
Desarrollo de la investigacin del brote.
Implementar medidas de control asegurando el control del brote.
Ofrecer asesoramiento especializado, anlisis y direccin en materia de investigacin

y control de brotes para generar la informacin veraz al personal conociendo las
medidas que permitirn la adecuada evolucin y control del brote as como para que
se respeten las medidas de prevencin implantadas.
rea
Comit
de
Nosocomiales
Infecciones
Direccin mdica y subdireccin

de enfermera, SADYTRA
Detectar oportunamente un brotes intrahospitalario en
desarrollo observando el aumento de casos de una infeccin
especifica en algn servicio, por el reporte de laboratorio de
aparicin de nuevos agentes, aumento de aislamientos de
agente especfico o cambio en la sensibilidad de los mismos.
Por el reporte de los servicios mdicos de cambio de la
patologa infecciosa o aumento de casos de infeccin
especfica
Personal
mdico
y
de
enfermera, jede de laboratorio
de bacteriologa
Reportara sospecha de brotes intrahospitalarios o situaciones
de riesgo para el desarrollo de ellos
Direccin general y Direccin Se realizara la notificacin inmediata de brotes
Mdica
intrahospitalario a la RHOVE Secretaria de Salud previa
autorizacin de autoridades del instituto.
Comit
de
Infecciones
Nosocomiales
Personal mdico
Personal administrativo del CIN
Comit
de
Nosocomiales
Infecciones
Personal mdico
Direccin mdica, Subdireccin
de
enfermera,
SADYTRA,
Comit
de
Infecciones
Nosocomiales,
Servicio
de
epidemiologa. Otros servicios
involucrados
Direccin mdica, Subdireccin
de
enfermera,
SADYTRA,
Comit
de
Infecciones
Nosocomiales,
Servicio
de
Enviara la notificacin de brote a la RHOVE por medio

electrnico
informara del problema a los funcionarios y departamentos
apropiados de la institucin y establecer los trminos de
referencia para la investigacin. Eso debe comprender la
formacin de un equipo de control de brotes y una clara
delineacin de autoridad.
Realizar estudio de brote por un equipo multidisciplinario e
intervencin de servicios involucrados.
.
- Establecer una definicin de caso. Debe incluir una unidad

de tiempo, un lugar y persona, criterios biolgicos, clnicos y
de laboratorio especficos. Se deben identificar con exactitud
los criterios de inclusin y exclusin de casos. A menudo
36

epidemiologa. Otros servicios conviene tener una escala de definicin (por ejemplo, caso
involucrados
definitivo, probable o posible). En la definicin se debe
tambin hacer una distincin entre infeccin y colonizacin.
- Adems es preciso establecer criterios especficos para
identificar el caso ndice si se dispone de la informacin
pertinente.
Comit
de
Infecciones Se confirmara la existencia de brote comparando la incidencia
Nosocomiales, Laboratorio de de infeccin con datos de la vigilancia epidemiolgica en el
bacteriologa
mismo perodo y servicio donde ocurre el brote.
Descartar la existencia de un cluster sin relacin
epidemiolgica.
Se determina posible relacin epidemiolgica o factor causal
del brote.
Laboratorio de bacteriologa
Para la confirmacin del brote se determinara la sensibilidad

antibitica o resistencia del agente patgeno causal de los
Laboratorios externos de apoyo casos del brote debiendo ser la misma en todos los casos lo
que apoya fuertemente el brote.
Se determinar la tipificacin del agente causal por biologa
molecular obtenindose como resultado la confirmacin de
laboratorio del brote.
Comit
de
Nosocomiales
Infecciones De acuerdo a la definicin de caso se identificara la existencia

de nuevos casos y se realizara grafica de casos para
determinar posible periodo de incubacin si no se conoce y
mecanismo de transmisin del brote definindolo en brote
fuente comn o propagada.
Comit
de
Infecciones - Durante la investigacin se deben organizar los datos para
Nosocomiales
determinar una posible hiptesis que determine la causa o
factores de riesgo del brote, al seguir el desarrollo del brote
debemos en ocasiones revaloran la hiptesis por los hallazgos
encontrados
- Se debe determinar la causa y factores de riesgo del brote
mediante el anlisis de datos, realizando cultivos de posibles
factores causales para confirmar o descartar estos
Laboratorio de bacteriologa
- Durante el desarrollo del brote se realizaran los cultivos
necesarios para determinar posibles causas del brote siempre
que se sustente la causalidad de estas
- No se realizaran cultivos ambientales por ninguna causa a
excepcin de una investigacin de brote o estudios
epidemiolgicos de investigacin o prueba de una nueva
tcnica de asepsias, antisepsia, desinfeccin o limpieza
Comit
de
Infecciones - La implementacin de las medidas de control del brote son
Nosocomiales y Servicio de de manera inmediata y mediata para prevenir la aparicin de
epidemiologa,
Servicios nuevos casos y determinar la causa si es posible.
implicados en el brote
- Se acordara y movilizara a los pacientes a otras reas con l
finalidad de disminuir el riesgo de transmisin
Jefes
de
servicio
y
departamento mdico y de - Supervisaran se lleven a cabo las medidas de control del
enfermera, Personal mdico y brote por toda persona que se encuentre en el servicio
- El servicio de epidemiologa a travs de PIPHOS y otras
de enfermera
37

estrategias y el servicio de escolaridad reforzaran las medidas
en familiares y pacientes
Direccin de Administracin
Realizaran las modificaciones necesarias en infraestructura,
disposicin de insumos, y modificacin de sus mtodos o
Subdireccin
de
Servicios procedimientos de acuerdo a las necesidades para el control
generales, y de recursos del brote segn las indicaciones del comit y el acuerdo
materiales y otros servicios interservicio.
implicados
- Llevara a cabo las medidas de prevencin y control
implementadas en caso de brote
- Participara en la investigacin del brote aportando posibles
causas del problema y proponiendo soluciones a ello
Direccin mdica, Comit de - Difundirse la informacin del brote con la finalidad de un
Infecciones
Nosocomiales, control rpido de l pero sin alarmar al personal y visitantes
Servicio
de
epidemiologa. del instituto
Otros servicios involucrados
- Tomar acciones inmediatas de control y asegurara su
seguimiento
Comit
de
Infecciones - Ofrecer asesoramiento especializado, anlisis y direccin en
Nosocomiales y Servicio de materia de investigacin y control de brotes
epidemiologa
- Control de la informacin veraz del brote
6 Poltica de coordinacin y asesora interinstitucional.

Objetivo
Fomentar y coordinar la interrelaciones entre los diferentes servicios mdicos,
paramdicos y administrativos del instituto y en su caso con instituciones externas para el
adecuado control de las infecciones nosocomiales.
Crear relaciones entre los servicios que apoyen el control de infecciones

nosocomiales.
Los diferentes servicios del Instituto Nacional de Pediatra participarn activamente en

el control de infecciones nosocomiales.
El comit asesora a los servicios en funcin de vigilancia epidemiolgica, prevencin y

control de infecciones nosocomiales
El comit realiza acciones conjuntas con otros comits, y servicios para el adecuado
desarrollo del programa de prevencin y control de
Concienciar en todos los trabajadores la importancia y los objetivos del comit de

infecciones nosocomiales y crear las condiciones que permitan las relaciones en
forma respuesta y armnica entre los servicios que tienen incidencia relevantes para
38

el apoyo de las funciones del comit que permitan un adecuado control de infecciones
nosocomiales.
39

rea
Direccin Mdica, Subdireccin Crear relaciones intraservicios que apoyen el control de
de Enfermera, Comit de infecciones nosocomiales.
Servicios del Instituto Nacional - Los diferentes servicios del Instituto Nacional de Pediatra
de Pediatra
participaran activamente en la prevencin y el control de
infecciones nosocomiales.
- Los diferentes servicios del instituto asesoran al Comit de
infecciones
en
infraestructura,
mantenimiento
y
procedimientos de su subespecializacin
El comit de
nosocomiales
infecciones El comit asesora a los servicios en funcin de vigilancia

epidemiolgica, prevencin y control de infecciones
nosocomiales
Todos los servicios del instituto

Jefes de departamento
servicio, personal en general
- Tienen la obligacin de pedir asesora sobre medidas de

prevencin y control de infecciones nosocomiales,
y procedimiento y acciones para disminuir el riesgo de
presentacin de una infeccin nosocomial
- Apoyo para interacciones con otros servicios especialmente
si han sido solicitadas y no se han resuelto
Todos los servicios del instituto Direccin mdica asegurara el personal mdico desarrolle el
programa de prevencin y control de infecciones
intrahospitalarias, asegurara la existencia de recursos
necesarios para realizar este programa. Apoyara las
decisiones acciones del CIN,
Subdireccin de enfermera participara activamente con el
CIN en el desarrollo del programa de prevencin y control de
infecciones intrahospitalarias, solicitara y asegurara la
existencia de recursos necesarios para realizar sus funciones
Servicio de epidemiologa conjuntamente con CIN se
encargan de vigilancia epidemiolgica, control de pacientes
infectados, diseo y aplicacin de medidas de prevencin.
Realiza campaas de vacunacin en personal de salud. Da
seguimiento a casos de infeccin y accidente de trabajo de
personal de salud. Realizara capacitacin de familiares y
pacientes en conjunto con Servicio de escolaridad sobre
precauciones estndar y especfica entre otros
Servicios administrativos determinaran las estrategias para
40

mantener la infraestructura y recursos necesarios para el
desarrollo del programa de prevencin y control de IN,
llevando a cabo los mecanismos necesarios de adquisicin,
evaluacin de la calidad, transporte y entrega de estos a los
servicios hospitalarios.
Servicio e archivo clnico revisara conjuntamente con el
comit informacin proporcionada por este y la difundir a las
autoridades correspondientes. Apoyara las necesidades del
comit para la vigilancia e investigacin epidemiolgica
proporcionando informacin requerida y expedientes clnicos.
SADYTRA y sus laboratorios apoyaran al comit con
estrategias, realizacin de estudios y envo de informes de
resultado de acuerdo a las necesidades del comit para llevar
a cabo el programa de prevencin y control de infecciones
nosocomiales. Apoyaran a otros servicios en el monitoreo
microbiolgico necesario que este normado. Realizara e
informara la sensibilidad y resistencia antibitica de los
agentes patgenos ms frecuentes en el hospital para
determinar mecanismos de disminucin de agentes
multiresistentes.
Clnica de catteres desarrollara la poltica de manejo de
catteres intravasculares, entregar al CIN la informacin de
das catter mensualmente, se coordinara con el CIN para la
evaluacin de las infecciones del torrente sanguneo
asociadas a catter intravascular mensuales, asesorara al
comit en datos de subespecialidad.
Servicio de inhaloterapia enviara al comit mensualmente
informacin de das ventilador y participara activamente en las
acciones de prevencin y control de infecciones asociadas a
ventilador as como el programa del CIN, realizara estudios de
control en conjunto con laboratorio de bacteriologa que
aseguren la desinfeccin y esterilizacin de su equipo e
enviara informe al comit en caso de redesviaciones de ello.
Servicio de ciruga e infectologa disearan e implementaran
la poltica de profilaxis antibitica en ciruga para contribuir a
disminuir un factor de riesgo desencadenante de infecciones
nosocomiales y contribuir a los estndares de seguridad del
paciente.
Servicio de Infectologa realiza las estrategias del control de
antibiticos como mecanismo de disminuir resistencia
41

antimicrobiana en agentes patgenos. Indica tratamiento
adecuado de acuerdo a guas clnicas a pacientes con IN y da
seguimiento de la evolucin de los casos. Participa
activamente en la vigilancia y programa de capacitacin,
prevencin y control de infecciones nosocomiales
CIMASH desarrollara poltica de control de residuos
peligrosos, asegurara limpieza hospitalaria y mantenimiento
de la infraestructura y equipos del hospital necesarios para
una atencin mdica adecuada
Servicios generales en conjunto con CIMASH y servicios
administrativos aseguraran los recursos necesarios para la
realizacin de la limpieza hospitalaria y coordinaran el
adecuado proceso de limpieza de las reas hospitalarias con
los servicios de limpieza subcontratados. Adems aseguraran
el abastecimiento y entrega adecuada a los servicios de
jabn, toallas de papel y otros insumos importantes para la
realizacin de las polticas del CIN.
Servicio de mantenimiento se encargara de llevar acabo el
seguimiento del adecuado funcionamiento y mantenimiento de
aire acondicionado y ventilacin del hospital, equipo (tomas de
oxigeno), instalaciones del rea hospitalaria. Apoyara al
comit en resolucin de problemas que son un factor de
riesgo para el desarrollo de una IN. Asesora al comit en
datos de subespecialidad. Entregara informe al comit de la
calidad del agua mensualmente e informara desviaciones en
forma inmediata.
Servicios de CEYE realizara la poltica de desinfeccin y
esterilizacin de instrumental y material necesario para la
atencin mdica quirrgica enviando al comit informe de
cualquier problema o desviacin del proceso para determinar
soluciones. Asegurara el adecuado funcionamiento de
autoclaves y otros equipos llevando control de los mismos.
Servicio de diettica realizara un programa de actividades que
permita disminuir al mnimo los factores de riesgo de
transmisin de infecciones en sus procedimientos de
adquisicin, preparacin y servicio de alimentos para
pacientes y personal de salud, Se encargada del adecuado
manejo de banco de leches en donde se realizara monitoreo
microbiolgico de leches en conjunto con laboratorio de
bacteriologa y se asegura el adecuado funcionamiento de
autoclave del servicio. Realizara en conjunto con el servicio de
42

epidemiologa las estrategias para monitoreo de alimentos y
otros necesarios de acuerdo a la norma. Realizara exmenes
de control de su personal
y
envira al Servicio de
parasitologa casos positivos para se decida su manejo.
Servicio de farmacia realizara la poltica de adecuado
abastecimiento, almacenamiento, dosificacin, entrega
oportuna de los antibiticos y otros medicamentos a los
servicios. Participara en el comit de farmacovigilancia.
Servicio de trabajo social y relaciones hospitalarias apoyaran
al comit en la proporcin de informacin, programas de
prevencin y control de infecciones nosocomiales con
familiares de los pacientes.
7 Poltica de facilitacin del aprendizaje e intervenciones

educativas
Objetivo
Determinar las estrategias de facilitacin del aprendizaje necesarias para dar a conocer e
integrar las medidas de prevencin y control de infecciones nosocomiales como una
actividad rutinaria en el personal y visitantes del instituto.
Disminuir al mnimo los factores de riesgo de transmisibilidad para la adquisicin de una
infeccin nosocomial.
Reforzar la seguridad del paciente y las personas que se encuentran en el instituto.
Crear programas de capacitacin para miembros del Comit de Infecciones

Nosocomiales con otras instituciones.
Disear programas y estrategias de capacitacin para el personal, mdicos,

residentes, enfermera, alumnos de pregrado, mdicos subespecialistas temporales,
familiares, voluntarios y visitantes.
Ofrecer asesoramiento especializado para el personal del hospital y otras instituciones

en materia de transmisin de infecciones, prevencin y control de infecciones
nosocomiales.
43

Desarrollar los programas de capacitacin para el personal mdico, de enfermera y

paramdico, as como para las dems clases de personal.
Coordinar el apoyo de otros servicios para la realizacin de capacitacin.
Evaluar los programas de capacitacin y buscar nuevas estrategias.
Disear y realizar material didctico y publicacin de folletos, boletines, material

audiovisual para promover las medidas de capacitacin en toda persona que acuda al
instituto
Participar en campaas, cursos y congresos internos y externos.
rea
Comit
de
Nosocomiales
Infecciones Realizar programa de capacitacin para los miembros del
comit
Disear programas y estrategias de capacitacin que faciliten

el aprendizaje en los adultos sobre medidas de prevencin de
Direccin mdica Subdireccin infecciones nosocomiales y determinar los mecanismos de
de enfermera
capacitacin de los pacientes.
Comunicacin social
Subdireccin
de
consulta
externa (Programa PIPHOS)
Servicio de escolaridad
Comit
de
Nosocomiales
Personal
enfermera
Infecciones Ofrecer asesoramiento especializado al personal del instituto y

de otros hospitales que lo soliciten en materia de transmisin
de infecciones, prevencin y control de infecciones.
mdico
y
de
Comit
de
Nosocomiales
Infecciones Participar en la capacitacin para el personal, mdicos,

residentes, enfermera, alumnos de pregrado, mdicos
subespecialistas temporales, familiares, voluntarios
y
Secretario tcnico y vocal
visitantes.
Comit
de
Infecciones Desarrollar el programa de capacitacin para el personal y

visitantes del instituto de acuerdo al programa,
44

Nosocomiales
calendarizacin y recursos del comit.
Secretario tcnico y vocal
Se realizara capacitacin anual de mdico residentes de

pregrado y subespecialidad, personal mdico, de enfermera,
y otras reas.
Se realizaran capacitaciones extraordinarias de los diferentes

servicios de acuerdo a hallazgos durante la vigilancia
epidemiolgica o presentacin de brotes o eventos de riesgo
para el desarrollo de IN.
El personal de enfermera realizara las actividades de
capacitacin y el personal mdico apoyara esta actividad de
acuerdo a necesidades del servicio.
Coordinara la capacitacin impartida por otras reas en el
programa de prevencin y control de infecciones.
Direccin de enseanza y
Subdireccin de enfermera,
Jefaturas
de
servicio
y
departamento
mdico
y
enfermera
La jefatura de enseanza de pregrado y postgrado

programara la capacitacin de residentes de nuevo ingreso en
el curso introductoria
Enseanza realizara la capacitacin de residentes que rotan

por el hospital en perodos cortos mediante el manual de
Jefe de residentes mdicos y capacitacin que entrego el CIN para esta accin segn lo
quirrgicos
acordado.
Los servicios mdicos y de enfermera indicaran a sus
mdicos se atienda la capacitacin impartida por el CIN y
facilitaran instalaciones y horario para realizarla
Los servicios mdicos y de enfermera avisaran al comit la
necesidad de capacitacin o reforzamiento de nuevos grupos
de sus reas o de los ya existentes
Los jefes de residentes facilitaran la capacitacin de los
mdicos residentes a su cargo
Comit
de
nosocomiales
infecciones Se realizar capacitacin a visitantes del instituto como por

ejemplo damas voluntarias y grupos de voluntarios sobre
medidas de prevencin y control de infecciones nosocomiales.
Personal
mdico
y
de
enfermera
Se dar seguimiento se realicen las actividades de acuerdo a
lo capacitado.
Comunicacin social
Solicitara la capacitacin de grupos que acudan al instituto

determinando no pueden ingresar a colaborar en las
45

actividades voluntarias si no reciben capacitacin
Subdireccin
de
consulta
externa (Programa PIPHOS),
Servicio de epidemiologa y
escolaridad
Realizaran programa de capacitacin para familiares y

pacientes en precauciones estndar y especificas as como
otras medidas de higiene general que coadyuvan el programa
de control de infecciones nosocomiales.
Todo la persona que acuda al Realizara las actividades y se comportara de acuerdo a las
instituto
normas establecidas durante la capacitacin, conociendo que
en caso de realizar una desviacin pone en peligro su persona
y al paciente.
Comit
de
nosocomiales
infecciones Realiza encuestas para determinar los conocimientos del

personal y visitantes sobre las medidas a capacitar.
Analiza los resultados para reforzar la capacitacin en los
puntos necesarios.
Enva resultados a los servicios para que estos refuercen la
capacitacin de su personal y la importancia de conocer estas
medidas
El comit disea material didctico, psters, carteles, folletos
Comunicacin social
Los servicios correspondientes asesoran y realizan mejoras

en el material didctico diseado por el comit
Direccin de planeacin
El personal mdico del comit desarrolla un tema relacionado
con la prevencin y control de infecciones de preferencia
tomando problemas existentes y lo enva a Comunicacin
Jefe de Servicios de apoyo y Social para publicacin en la gaceta
mantenimiento
Servicio de escolaridad
Ilustracin mdica
El servicio de comunicacin social se encarga del

procesamiento y publicacin de material en la gaceta del
instituto. Realiza, coordina y apoya la transmisin de material
audiovisual por televisiones del instituto
El servicio de escolaridad disea y desarrolla material para la
difusin de medidas de prevencin de infecciones en los
pacientes y publico en general
La direccin de planeacin se encarga de subir a pgina de
internet el material de promocin y difusin del comit que es
enviado por el CIN o Comunicacin social , Apoya en el la
mejora del diseo y reproduccin de material enviado por el
CIN
46

Servicios de apoyo e ilustracin mdica apoyan en la
realizacin del material propuesto por el comit dependiendo
los recursos disponibles
Todos los servicios apoyan la difusin del
personal y visitantes del instituto
Comit
de
nosocomiales
material
al
infecciones Participa en el desarrollo de campaas internas y externas de

medidas de prevencin de infecciones nosocomiales y
seguridad del paciente.
Ejemplo: Campaa mundial de higiene de manos
Personal del Instituto
Comit
de
nosocomiales
Participan en las actividades de las campaas internas y

externas
infecciones Participa en la realizacin y actividades de cursos y congresos
a nivel externo.
Curso de prevencin y control de infecciones para
Latinoamrica St Jude Childrens Hospital/Instituto Nacional
de Pediatra/Instituto Nacional de Nutricin/Hospital Infantil de
Mxico
Participacin en actividades en congreso del Instituto Nacional
de Nutricin, de la Asociacin de Infectologa Peditrica,
cursos de capacitacin continua del Hospital Infantil de
Mxico, Hospital del ISSSTE, Hospital Infantil Privado,
Hospitales del IMSS
47

15. Glosario
Agente patgeno infeccioso: Cualquier microorganismo capaz de producir
enfermedades cuando este presente en concentraciones suficientes (inculo), en
un ambiente propicio (supervivencia), en un hospedero susceptible y en presencia
de una va de entrada.
Agente enteropatgeno: Microorganismo que bajo ciertas circunstancias puede
producir enfermedad en el ser humano a nivel del sistema digestivo, se trasmite
va oral-fecal.
Desinfeccin: Destruccin de los microorganismos patgenos en todos los
ambientes, materia o partes en que pueden ser nocivos, por los distintos medios
mecnicos, fsicos o qumicos contrarios a su vida o desarrollo, con el fin de
reducir riesgos de transmisin de enfermedades.
Higiene de manos: Tcnica de lavado de manos realizada con agua y jabn durante 40 a
60 segundos o con soluciones antispticas durante 20 a 30 segundos realizando el
frotado de toda la superficie de las manos de acuerdo a la tcnica de la OMS
Infecciones nosocomiales son infecciones contradas durante una estada en el hospital
que no se haban manifestado ni estaban en perodo de incubacin en el momento del
ingreso al hospital del paciente. Las infecciones que ocurren ms de 48 horas despus
del ingreso al hospital suelen considerarse nosocomiales sin embargo slo aplicara para
infecciones bacterianas, para infecciones micticas se consideraran 5 das y 21 das para
infecciones virales. Se han establecido definiciones para identificar las infecciones
nosocomiales segn los sitios de infeccin (por ejemplo, infecciones urinarias,
pulmonares, etc.).
Comprende las infecciones contradas en el hospital, pero manifiestas despus del alta
hospitalaria en los pacientes y tambin las infecciones adquiridas durante sus actividades
o permanencia en el hospital del personal del establecimiento.
Paciente potencialmente infecciosos: Cualquier paciente que ingrese al hospital debido
a que se desconoce si se encuentra en periodo de portador o incubacin de una
enfermedad infecciosa aunque acuda a la atencin de un padecimiento no infecciosos.
Precauciones estndar: Son toda aquella medida de proteccin que debe ser llevada
acabo al atender un paciente potencialmente infeccioso para evitar la transmisin se
infecciones. Incluyen higiene de manos, uso de bata, cubrebocas, guantes y googles,
lentes o mascarilla protectora y sern aplicadas de acuerdo a las actividades realizadas
en la atencin mdica.
48

Precauciones especficas: Son toda aquella medida de proteccin que debe ser llevada
acabo al atender un paciente potencialmente infeccioso para evitar la transmisin se
infecciones.
Residuo peligroso biolgico infeccioso: Son aquellos materiales generados durante
los servicios de atencin mdica que contengan agentes biolgico-infecciosos y que
pueden causar efectos nocivos a la salud y al ambiente.
Transmisin por contacto: Es la forma ms frecuente e importante de transmisin de
infecciones nosocomiales, y se divide en dos grupos:
Contacto directo: ocurre con el contacto directo entre superficies corporales (p. ej.,
estrechar la mano, baar al paciente)
Contacto indirecto; ocurre con la participacin de un objeto inanimado (p. ej., usar guantes
y no cambiarlos entre pacientes).
Transmisin por gotas: Las gotas son generadas por una persona al toser, estornudar,
hablar y durante ciertos procedimientos (succin, endoscopias, ciruga). Las gotas as
generadas son mayores de 5m de tamao, no se desplazan a ms de un metro y
permanecen durante poco tiempo en el aire.
Transmisin por va area: Este tipo de transmisin ocurre por la diseminacin de
ncleos de gotas (partculas de menos de 5m que contienen microorganismos y
permanecen suspendidas en el aire por largos periodos) o por partculas de polvo con
agentes infecciosos.
Valoracin de infecciones nosocomiales: Reunin de los miembros del Comit de
Infecciones Nosocomiales para determinar el diagnstico de una infeccin nosocomial en
la que se tenga duda.
49

16. Referencias
Health Care-Associated Infection and

WHO/Patient Safety/Clean your hands
CDC. Hand hygiene. www.cdc.gov
Gonzlez NS, Hernndez HGO, Castaeda JLC. Gua para el control de las
infecciones nosocomiales en hospital peditricas. Mxico, D.F.: Prado;
2009. p. 57-68.
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, Strausbaugh L, the
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for
Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in
Healthcare Settings 2007
Hand
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Improvement
American Academy of Pediatrics En: Pickering LK, ed. 2003 Red Book:
Report of the Committee on Infectious Diseases 26 TH ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics; 2003p447-452,535-537,693-695, 599600,588-589, 531-532,374-375, 257-258, 292-293, 641-643,484-485, 357358,539-540,296-297
Updated Recommendations for Isolation of Persons with mumps. MMWR

2008; 57(40); 1103-1105.
CDC. Recommended Adult Immunization Schedule United Status 2010 In:

www.cdc.gov
Health Care-Associated Infection and

WHO/Patient Safety/Clean your hands
Department of Health and Human Services. Centers for Diseases Control

and Prevention. Guideline for isolation precautions in hospitals. Federal
Register, 1994; 59(214):55551-55570.
Garzioso CF, Santay S, Jauregui E Costo de las infecciones

intrahospitalarias en reas de cuidado materno infantil de un hospital de la
ciudad de Guatemala. En: Ed. Salvatierra-Gonzlez R. Costo de la infeccin
nosocomial en nueve pases de Amrica Latina. OPS/DCP/271/2003.
Nercelles P, Herrera R, Peirano L, Villaroel ML Exceso y estructura de costo

de las infecciones intrahospitalarias en un hospital de 3er nivel en
Valparaso Chile. En: Ed. Salvatierra-Gonzlez R. Costo de la infeccin
Prevencin de las infecciones nosocomiales Gua Prctica 2 edicin

WHO/CDS/CSR/EPH/2002 12.
50
Hand
Hygiene
Improvement

MMWR AUGUST 2002 51 RR 10:1-26 Guidelines for the prevent of

intravascular catheter related infections
Rocha C, Prez MA, Silva S, Solano S, Ramos V Costo de las dos

infecciones nosocomiales ms frecuentes en un hospital infantil de tercer
nivel en Managua, Nicaragua. En: Ed. Salvatierra-Gonzlez R. Costo de la
infeccin nosocomial en nueve pases de Amrica Latina.
OPS/DCP/271/2003.
Ramrez-Sandoval Ma. de L Rojo Padilla A Gua prctica para la vigilancia

prevencin y control de las infecciones intrahospitalarias
Rosenthal VD, Guzmn S, Migone O Costo de las infecciones

nosocomiales en dos unidades de cuidados intensivos de un hospital
privado de la Argentina. En: Ed. Salvatierra-Gonzlez R. Costo de la
infeccin nosocomial en nueve pases de Amrica Latina.
OPS/DCP/271/2003.
Rusell JP. El plan maestro de calidad. 1er ed, Ed Panorama Mxico 1998.
Shafazand S, Weinacker AB, Bood cultures in the critical care unit Chest
2002;122(5).
Surez E, Casares C, Machuca L Costo de la Neumona Nosocomial y

bacteriemia asociada a catter venoso perifrico en un hospital de tercer
nivel perifrico en un hospital de nios de el Salvador. En: Ed. SalvatierraGonzlez R. Costo de la infeccin nosocomial en nueve pases de Amrica
Latina. OPS/DCP/271/2003.
Ponce de Len RS, Barid ME, Rangel FS, Soto HJL, Wey BS, Zaidi JM y
Organizacin Panamericana de la Salud OMS. Sistemas de aislamiento de
pacientes. Manual de prevencin y Control de Infecciones Hospitalarias,
1996.
Vega: EB, Avalos D, Holn de O, Fretes AA Costo de infecciones asociadas

a uso asistencia respiratoria mecnica y catter urinario permanente en un
hospital de Paraguay. En: Ed. Salvatierra-Gonzlez R. Costo de la infeccin
Coria LJJ, De Castillo MMR, Espinoza OM Conceptos bsicos de las

tcnicas de precauciones estndar para el control de infecciones
nosocomiales en Coria LJJ, Gmez BD, Saavedra BMA. Avances en el
Control de Infecciones Nosocomiales en le paciente peditrico 1era ed.
Mxico: Medicina y Mercadotecnia; 2000, p 211- 212
51

17. Anexos
Anexo 1. Formato e Instructivo de llenado Vigilancia Epidemiolgica
SISTEMA NACIOANL DE LA SALUD
INSTITUTO NACINAL DE PEDIATRIA
"VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES"
I DATOS DE LA UNIDAD TRATANTE
EXPEDIENTE :___________________ 1 FOLIO:___________
Nombre de la Unidad________________________
Domicilio__________________________________
Jurisdiccin Sanitaria _______________________
Responsable del llenado ____________________
3 Municipio_____________________
5 Estado_______________________
7 Institucion ____________________
9
4
6
8
II DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombre _______________________________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
10 Sexo_________________
11
Nombre
Edad__________________
12 Meses_13_____
Das_____14__
Servicio________________
15 Cama________________16
Fecha de Ingreso___________________
17 Fecha egreso____________
18 Fecha deteccin__________________ 19
dia/mes/ao
da/mes/ao
da/mes/ao
Fecha Resolucion___________________
20 Desenlace______________
21 Causa de muerte__________________22
dia/mes/ao
_________________________________ Sitio de Infeccin________________________________________ 23

Motivo de Ingreso ___________________________________________________________________________
24
Motivo de Egreso ___________________________________________________________________________25
III ANTECEDENTES QUIRURGICOS

CIRUGIA
N,E o U
GRADO DE
CONTAMINACIN
CLAVE
PRIMERA
SEGUNDA
TERCERA
NOMBRE
CLAVE
26
27
28
IV FACTORES DE RIESGO
NOMBRE
CLAVE
29
DIAS
30
DIAS
31
M-1-2-01-a
52

V. IDENTIFICACIN MICROBIOLGICA
A
GERMENES
RESISTENCIA
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
32
VI. SENSIBILIDAD MICROBIOLOGICA

A
GERMENES
B
33
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
VII. EPISODIOS
1 EVENTO
34
2 EVENTO
35
3 EVENTO
36
VIII. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO:

37
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________
38
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
M-1-2-01-b
53

Instructivo de Llenado
N
1
2
3
4
5
6
7
8
CONCEPTO
Expediente
Folio
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Responsable
18
19
20
21
22
23
24
25
Unidad Tratante
SE ANOTARA
El nmero de expediente
Nombre de la Unidad
Nombre del municipio
Domicilio escribir calle nmero colonia delegacin
Escribir nombre del estado
Escribir nombre o N de Jurisdiccin sanitaria
Escribir nombre de institucin
Escribir nombre de responsable del llenado
Los datos del paciente
Sexo del paciente
Edad en aos
Edad en meses
Edad en das
Servicio en donde se encuentra internado
Cama de internamiento momento de deteccin
Fecha de ingreso al hospital

Identificacin
26
27
28
29
30
31
32
Antecedentes
Quirrgicos
33
34
35
36
37
Sensibilidad Microbiolgica
38
OBSERVACIONES
Factores de riesgo
Identificacin Microbiolgica
Episodios
Tratamiento antimicrobiano
Fecha de egreso del hospital

Fecha de deteccin de la infeccin nosocomial
Fecha de resolucin de la infeccin nosocomial
Desenlace vivo, muerto, otro especificar
La causa de muerte en certificado defuncin
El sitio de infeccin nosocomial o sitios
El diagnstico con ingresa el paciente
El diagnstico con que egresa el paciente y si fue por mejora,
traslado...
Si se ha realizado ciruga y fecha de esta, nombre del cirujano
Si la ciruga fue contaminada especificar el grado
Clave del procedimiento quirrgico
Nombre del factor, mtodo invasivo
Clave y fecha de inicio del factor
Das hasta el momento del egreso de este factor de riesgo
Nombre de agente o agentes patgenos y resistencia a
antibiticos presentada
Nombre del germen y de los antibiticos a que es sensible
Nombre del 1 evento presentado de infeccin nosocomial
Nombre de los antibiticos iniciados al detectar la infeccin
nosocomial dosis y duracin de estos hasta el termino del
tratamiento, se anotara si hubo cambio de esquema y la razn
Se anotara cualquier dato que sea importante para identificar
la infeccin nosocomial, su evolucin, posible identificacin de
la fuente...
54

Anexo 2. Precauciones estndar
PRECAUCIONES ESTNDAR
Son aquellas medidas que deben seguirse en todo paciente que ingresa al hospital ya que
se considera potencialmente infectado debido a que podra estar en perodo de portador o
en perodo de incubacin de un proceso infeccioso aunque a su ingreso no tenga un
diagnstico infeccioso; se utilizan de acuerdo a los procedimientos de atencin realizados
al paciente.
Higiene de manos
Uso de bata
Uso de guantes
Uso de mascarilla o cubrebocas
Uso de lentes, googles o mscara
Higiene de Manos
Tcnica de higiene de las manos con Soluciones Alcoholadas o clorhexidina al
2%.
(Duracin de 20 a 30 segundos)
1.- Solucin alcoholada o con clorhexidina al 2%. Depositar en la palma de la mano
suficiente alcohol gel.
2.- PALMAS Frtese las palmas de las manos entre s.
3.- DORSO Frtese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos, y viceversa.
4.- ENTRE LOS DEDOS Frtese las palmas de las
entrelazados.
manos entre s, con los dedos
5.- NUDILLOS Frtese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano
opuesta, agarrndose los dedos.
6.- DEDO PULGAR Frtese con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo
atrapndolo con la palma de la mano derecha y viceversa.
7.- UAS Frtese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano
izquierda, haciendo un movimiento de rotacin y viceversa.
8.- Ahora sus manos son seguras
55

Tcnica de lavado de las manos con Agua y Jabn.
(Duracin de 40 a 60 segundos)
1.- REMUEVA Retire anillos, reloj y pulseras.
2.- HUMEDEZCA Moje las manos con agua.
3.- JABN Deposite en la mano la cantidad de jabn suficiente.
4.- PALMAS Frtese las palmas de las manos entre s.
5.- DORSO Frtese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos, y viceversa
5.- ENTRE LOS DEDOS Frtese las palmas de las manos entre s, con los dedos
entrelazados.
6.- NUDILLOS Frtese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano
opuesta, agarrndose los dedos.
7.- DEDO PULGAR Frtese con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo
atrapndolo con la palma de la mano derecha, y viceversa.
8.- UAS Frtese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano
izquierda, haciendo un movimiento de rotacin, y viceversa.
9.- ENJUAGUE Enjuguese las manos con agua.
10.- SEQUE Squelas con una toalla de un solo uso.
11.- CIERRE Srvase de la toalla para cerrar el grifo.
12.- Ahora sus manos estn limpias.
5 Momentos bsicos de higiene de manos recomendados Los 5 MOMENTOS de

higiene de manos en el hospital segn la OMS son
1.
2.
3.
4.
5.
Antes de la atencin del paciente

Despus de la atencin del paciente
Despus de tocar material contaminado alrededor del paciente
Antes de manipular mtodos invasivos.
Despus del contacto con secreciones o excreciones.
Recordando que los tres primeros momentos pueden realizarse indistintamente mediante lavado
de manos o aplicacin de antisptico y LOS DOS LTIMOS MOMENTOS FORZOZAMENTE SE
UTILIZA AGUA Y JABN.
56

57

58

INDICADORES DE ESTRUCTURA
PISO
SERVICIO
UNIDAD METABOLICA
GASTRONUTRICION
SUBTOTAL
INFECTOLOGIA 1
SUBTOTAL
INFECTOLOGIA 2
SUBTOTAL
INFECTOLOGIA 3
SUBTOTAL
INFECTOLOGIA 4
SUBTOTAL
MEDICINA INTERNA
SUBTOTAL
total infectologia
TOTAL 4PISO
INMUNOLOGA
SUBTOTAL
HEMATOLOGA
SUBTOTAL
TRANSPLANTE
SUBTOTAL
ONCOLOGIA
SUBTOTAL
NEONATOLOGIA
N CAMAS
SOLO PACIENTES
DE PROTOCOLO
NO S EINTERNAN
6
6
4
1
cuarto procedimientos
17
1
6
4
4
1
1
control enfermera
17
12
12
1
4
6
1
1
control enfermera
13
1
1
4
5
1
NO TIENE CONTROL
12
6
6
71
77
6
6
4
6
1
1
control enfermera
12
4
4
4
6
4
6
4
control enfermera
24
9
9
CAMA
LAVABO
401-406
407-412
413-416
417
418
419-424
425-428
429-432
433
434
435-446
465
466-469
470-475
476
477
447
448
455-458
459-463
464
449-454
0
35
0
36
301-306
307-310
311-316
317
318
319-322
323-326
327-332
333-336
337-342
343-346
347-355
356-364
N LAVABOS
DISPONIBLES
POR SERVICIO
DISPENSADOR
AVAGAR
JABON
ALCOHOLGEL Y PACIENTE
1
1
1
1
1
2
7
1
1
1
1
1
1
1
2
9
5
5
1
1
1
1
1
2
2
9
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
7
1
1
1
1
1
1
1
1
8
4
4
1
1
1
1
1
1
1
7
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
5
1
1
1
5
1
1
0 1 NO FUNCIONA
5
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0 1 NO FUNCIONA
0
0 1NO FUNCIONA
0 1NO FUNCIONA
0
0
2
2
0
1
1
1
1
1
1
0 1NO FUNCIONA
6
0
4
3
1
8
0
0
0 1 NO FUNCIONA
0
0
31
32
1
1
1
1
1
1
1
1
6
2
2
1
1
1
1
1
1
1
7
2
3
13
14
1
1
1
1
1
1
1
1
6
2
2
1
1
1
1
1
1
1
7
2
3
CUARTO MEDICAMENTOS
SUBTOTAL
TOTAL 3PISO
ORTOPEDIA
SUBTOTAL
C PLASTICA
C ONCOLOGICA
SUBTOTAL
NEUMOLOGIA Y C
TORAX
CARDIOLOGIA
NEUMOLOGIA Y C
TORAX
CARDIOLOGIA
OTORRINOLARINGOL
OGIA
CARDIOLOGIA
SUBTOTAL
CIRUGIA
SUBTOTAL
UTI
SUBTOTAL
UTI
CARDIOVASCULAR
SUBTOTAL
TOTAL 2PIS0
NEUROLOGIA
NEUROCIRUGIA
NEUROLOGIA
NEUROCIRUGIA
NEUROLOGIA
NEUROCIRUGIA
NEUROCIRUGIA
SUBTOTAL
HEMODIALISIS
NEFROLOGIA
PB
SUBTOTAL
PENSIONADOS
SUBTOTAL
TOTAL
URGENCIAS
PREHOSPITALIZACIO
N
SUBTOTAL
URGENCIAS
HOSPITALIZACIN
SUBTOTAL
TOTAL PB
TOTAL INP
N SOL
ALCOHOLADAS
POR SERVICIO
Y PACIENTE
0.2
0.2
0.3
1.0
0.2
0.2
0.3
1.0
0.0
0.0
0.0
0.0
1 NO FUNCIONA
0.4
1.0
0.2
0.3
0.3
1.0
1.0
0.4
1.0
0.2
0.3
0.3
1.0
1.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0
3
3
1 1 NO FUNCIONA
1
1
1
1
0.5
0.4
0.4
1.0
0.3
0.2
1.0
1.0
0.5
0.3
0.3
1.0
0.3
0.2
1.0
1.0
0.0
0.3
0.3
1.0
0.3
0.2
1.0
1.0
0
5
1
1 1NO FUNCIONA
1 1FCO
1 1 FCO
1
0.7
1.0
1.0
0.3
0.2
1.0
0.5
1.0
1.0
0.3
0.2
1.0
0.4
1.0
1.0
0.3
0.2
1.0
0.4
0.2
0.2
0.5
0.5
0.2
0.2
0.3
0.2
1.0
1.0
0.4
0.2
0.2
0.4
0.4
0.2
0.2
0.3
0.2
1.0
1.0
0.4
0.2
0.2
0.2
0.2
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.5
0.5
0.5
0.3
0.2
0.3
0.2
0.3
0.5
0.5
0.5
0.3
0.2
0.3
0.2
0.3
0.0
0.5
0.5
0.3
0.2
0.3
0.2
0.3
0.3
0.2
0.3
0.3
0.2
0.3
0.3
0.4
0.3
0.3
0.3
0.2
0.3
1.0
0.3
0.3
0.2
0.3
1.0
0.4
0.2
0.0
0.0
0.0
0.4
0.3
0.3
1.0
0.3
0.4
0.4
0.3
0.3
1.0
0.3
0.4
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
1NO FUNCIONA
1 NO FUNCIONA
18
46
16
6
201-206
4
207-210
1
216
11
4
211-215
4
1
217
4
218-221
5
5
1
1
1
1
4
1
1
1
1
2
1
1
1
1
4
1
1
1
1
2
6
222-227
6
228-233
1
1
1
1
1
1
0 1 NO FUNCIONA
0
0 2 FCOS
0.2
0.2
0.2
0.2
0.0
0.0
2
2
235, 236
234, 237
0
0
0.5
0.0
0.5
0.0
0.0
0.0
2
3
control enfermera
21
5
5
1
238, 242
239-241
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 3fcos
0
0
1
1 1FCO
1 2FCOS
1
0.5
0.0
0.5
0.0
0.0
0.0
0.3
0.2
0.2
1.0
0.0
0.2
0.3
0.2
0.3
0.2
0.2
1.0
0.0
0.2
0.3
0.2
0.0
0.0
0.0
0.0
0.3
0.2
0.2
1.0
1.0
0.4
0.3
0.2
0.2
1.0
1.0
0.4
0.0
0.2
0.2
1.0
1.0
0.0
0.4
0.4
0.3
0.7
1.0
1.0
1.0
0.7
1.0
1.0
1.0
1.3
1.0
1.0
1.0
0
0
0 1 NO FUNCIONA
0 1 FCO
0
0.8
0.4
0.2
0.2
1.0
0.8
0.4
0.2
0.2
1.0
1.2
0.1
0.0
0.0
0.0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
1.0
1.0
0.0
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.0
0.0
0.0
0.5
1.0
1.0
1.0
1.0
0.3
0.3
0.7
1.0
1.0
0.6
1.0
0.4
1.0
1.0
1.0
1.0
0.3
0.3
0.7
1.0
1.0
0.6
1.0
0.0
0.1
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.1
0.0
0.0
0.0
1.0
6
4
5
control enfermera
26
5
5
1
1
5
campana de flujo
17
243-247
249-252
253
ENTRADA
254-259
260-263
264-268
281-285
271-275
269
270
276-280
0
1 FCO
1 FCO
1 NO FUNCIONA
NDISPENSADO
RES DE JABON
POR SEERVICIO
Y PACIENTE
16
0
0
0
0
0
0
1
1
6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
9
1
1
1
1
2
1
1
6
1
1
1
1
1
1
1
1
0
8
1
1
1
1
2
1
5
2
1
1
1
0
5
2
1
1
1
0
5
4
1
1
1
0
7
0
0
#DIV/0!
0.0
0.0
0.0
3
1
1
1
campana de flujo
6
86
6
6
1
control enfermera
1
control enfermera
4
4
4
control enfermera
26
7
1
1
1
3
4
17
8
8
51
1
286-288
289
290
291
32
31
SALA DE CHOQUE
1
1
1
8
1
1
1
13
SALA DE CHOQUE
1
2
A-H
1
SALA HIDRATACION
1
CLINICO
1
CLINICO
1
6
1
1
1
1
1
6
1
0
0 A NO SIRVE
1
1
1.0
0.1
1.0
1.0
1.0
0.5
1.0
0.1
1.0
1.0
1.0
0.5
1.0
0.0
0.0
1.0
1.0
0.0
16
control enfermera
16
29
289
1-16
2
1
3
3 NO SIRVE
1FCO
0.1
0.1
0.0
0.2
0.3
0.4
0.2
0.3
0.4
0.0
0.0
0.1
32
101-106
107-112
126
31
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
12
7
1
1
1
1
1
12
8
8
125
113-116
117-120
121-124
136
135
134
131-133
127-130
1-8
2
1
3
9
125
12
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
11
7
1
1
1
1
1
12
8
8
1
9
119
0
35
59
1 FCO
2 FCOS
1 FCO
1 FCO
1 FCO
1FCO
1 FCO
1 NO FUNCIONA
1 FCO
1 FCO
0
0

Indicaciones de usos de bata, guantes y cubrebocas
Precauciones entricas:
1. El uso de bata est indicado cuando existe posibilidad de mancharse con
excreciones
2. El uso de guantes esta indicado para tocar excreciones
3. Las manos deben lavarse antes y despus de tocar al paciente u objetos
potencialmente contaminados y antes de atender a otro paciente
4. Los objetos contaminados con material infectante deben descartarse o
empaquetarse y enviarlos para su descontaminacin y reprocesamiento
Enfermedades requieren precauciones entricas:
Disentera amibiana, clera, enfermedad por virus cocxackie, diarrea aguda, enfermedad
por echovirus, encefalitis, enterocolitis por clostridium difficile o estafilococcus aureus,
infeccin enteroviral, gastroenteritis por campylobacter, dientamoeba fragilis, escherichia
coli, giardia lamblia, salmonella, sisella, vibrio parahemolyticus, rotavirus, virus Norwalk,
yersinia enterocolitica, enfermedad pie mano boca, hepatitis A, herpangina, meningitis
vrica, enterocolitis necrozante, poliomielitis, fiebre tifoidea, pericarditis miocarditis vrica
Precauciones para el drenaje y las secreciones:
1. El uso de mascarilla o cubrebocas est indicado en caso de aspiracin de
secreciones o se tenga el riesgo de salpicaduras
secreciones
3. El uso de guantes esta indicado para la manipulacin de secreciones
empaquetarse y rotularse antes de enviarlos para su descontaminacin y
reprocesamiento
Enfermedades requieren precauciones para el drenaje y las secreciones:
Las enfermedades infecciosas con produccin de material purulento infeccioso, drenaje o
secreciones. Abscesos, conjuntivitis, ulcera de decbito, infectada, menor o limitada,
infeccin en piel o herida menor o limitada
60

Precauciones de aislamiento protector:
Los servicios mdicos valoraran e indican precauciones de aislamiento protector en
pacientes inmunocomprometidos o con alto riesgo de adquirir una infeccin por sus
condiciones intrnsecas o tipo de enfermedad de base que presenta utilizando las
precauciones estndar que correspondan.
Tcnica de colocacin de mascarilla- cubre bocas

Tcnica de colocacin de mascarilla- cubrebocas La tcnica de colocacin de cubrebocas son las acciones que se realizan para cubrir la
nariz y la boca con una mascarilla.

Objetivo: Disminuir el riesgo de transmitir microorganismos patgenos al aire. Proteger al
paciente de infecciones por gotas. Prevenir infecciones adquiridas por va area.
Fundamento: El aire contiene suspendidas las gotitas que se expelen al toser, estornudar
o al hablar, las que miden ms de cinco micras no rebasan un metro de quien las
produce. El aire traslada las gotitas y grmenes patgenos que miden menos de cinco
micras, y que se encuentran suspendidas por tiempos prolongados. El ambiente hmedo
es un medio propicio para el crecimiento y multiplicacin de microorganismos.
Medidas de seguridad: Colocarse la mascarilla antes que la bata y los guantes y
tambin antes de realizar el lavado de manos habitual.
Procedimiento:
1. Lavarse las manos y tomar la mascarilla.
2. - Evitar tocar la mascarilla antes de colocarla en la cara.
3. -Colocar la mascarilla sobre la boca y nariz.
4. - Atar las cintas de arriba a la parte de atrs de la cabeza, asegurndose de que las
cintas pasan por la parte superior de las orejas.
5. - Atar las cintas inferiores de la mascarilla en la parte de atrs de la cabeza (en la
nuca).
6. - La mascarilla debe cambiarse tan pronto se humedezca.
7. - No quitar la mascarilla de nariz ni boca y no dejar que se suspenda alrededor del
cuello ni traerla sobre el cabello.
8. - Quitar la mascarilla y lavarse las manos.
9. - Desatar primero las cintas inferiores y luego las superiores. Las manos deben estar
limpias cuando toquen el cuello.
10. - Quitar la mascarilla, enrollar las cintas alrededor de la mascarilla y desecharla como
basura contaminada inorgnica.
La duracin de la utilizacin depende:
o
Del perodo de incubacin de la enfermedad.
Del tiempo de tratamiento ya que algunas posterior a 24 hrs. De tratamiento

antimicrobiano ya no es necesario la utilizacin de cubrebocas.
61

o
De la naturaleza de la transmisin ya que en nios que no expectoran no esta

indicado el uso de cubrebocas en tuberculosis.
De que se realicen algunos procedimientos invasivos como intubacin en donde

se tiene un contacto estrecho con secreciones del paciente.
De la inmunidad previa del paciente o de los contactos de este.
Por ultimo existen acuerdos en los que algunos servicios prefieren utilizar un
aislamiento protector que consiste en proteger a los pacientes cuyas defensas se
encuentran alteradas, como es el caso del Servicio de Hematologa e Inmunologa
del INP en donde esta indicado el uso de cubrebocas en la sala de pacientes.
Tcnica de colocacin de bata

Es el procedimiento que se realiza para la colocacin de una bata como barrera de
proteccin que evita los grmenes patgenos contaminen la ropa del personal durante el
cuidado de los pacientes.
Objetivo: evitar la contaminacin de superficies limpias con superficies contaminadas.
Proteger la ropa que esta en contacto con un paciente infectado. Realizar procedimientos
invasivos con tcnica estril.
Fundamento: Las superficies exteriores de las batas estn contaminadas. Proteger la
ropa de la persona que tiene contacto con un paciente infectado.
Equipo. Una bata limpia.
Procedimiento:
1. Sostener la bata por la apertura del cuello.
2. Meter sus brazos en las mangas.
3. Ajustar la bata a los hombros antes de realizar cualquier exploracin o procedimiento.
4. - Atar las cintas del cuello. Mantener las manos limpias y no tocar el pelo, ni las
superficies.
5. - Atar las cintas inferiores poner un lado de la bata sobre el otro lado.
6.- Para quitarse la bata: despus de que se ha quitado los guantes en caso de usarlos.
7.- Desatar el cinturn. Las superficies externas de la bata por debajo del cuello se
consideran contaminadas.
8.- Lavarse las manos.
9.- Desatar los lasos del cuello no tocar el cuello o el exterior de la bata, si lo hace volver
a lavarse las manos.
10.- Quitar la primera manga de la bata colocando el dedo ndice por debajo del puo de
la manga y tirando de la misma hacia abajo, sobra la mano sin tocar el exterior de la bata.
11.- Quitarse la otra manga. Con la mano dentro de la primera manga, trabajando con su
mano enguantada por la bata, tirara de la segunda manga hacia su mano.
12.- Quitarse la bata
13.- Colgarla sobre el perchero con la parte interior resguardada, colgndola de los
hombros y manejndola por la lnea del cuello.
14.- Lavarse las manos nuevamente.
62

OTRAS MEDIDAS DE PREVENCIN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES

Tcnica adecuada de aspiracin de secreciones de preferencia con sistemas cerrados y
siguiendo las precauciones estndar.
Higiene de manos con agua y jabn o soluciones antispticas.
Tcnica de colocacin y manipulacin de catteres urinarios adecuada de preferencia utilizar
sistemas cerrados.
Realizar toma de muestras con ayuda para evitar dos situaciones 1) Contaminacin de la
muestra y posible tratamiento antibitico innecesario por tratarse de pacientes
inmunocomprometidos sin que exista una infeccin real 2) Introduccin de un germen de piel por la
manipulacin inadecuada al no contar con ayuda.
Realizar tcnica asptica al insertar un catter venosos central, escogiendo el sitio de insercin
correcto, utilizando el tipo de catter adecuado y llevar a cabo la manipulacin del catter de
acuerdo a las normas establecidas.
Profilaxis antibitica adecuada en ciruga.
Tratamiento profilctico de acuerdo al agente patgeno y la resistencia antibitica reportada en
el hospital durante el tiempo necesario
Realice los procedimientos invasivos con las tcnicas de asepsia y antisepsia adecuadas.
Retire los procedimientos invasivos a la brevedad cuando las condiciones clnicas del paciente lo
permitan.
Disminuir la estancia hospitalaria a l menor tiempo posible de acuerdo a las condiciones del
paciente.
Utilizacin cubrebocas en el servicio de hematologa e inmunologa por acuerdo interno con
dichos servicios.
ESQUEMA BSICO DE VACUNACIN DE PERSONAL DE SALUD

1. Vacuna de HEPATIIS B 3 dosis, proteccin 15 a 20 aos
2. Vacuna contra SARAMPIN-RUBEOLA 1 dosis de refuerzo.
3. Vacuna contra INFLUENZA estacional 1 dosis anual
4. Vacuna contra INFLUENZA H1N1 una dosis anual
5. Vacuna contra DIFTERIA TETNOS 1 refuerzo
63

6. Si no ha padecido varicela vacuna contra VARICELA dos dosis o realizarse valoracin
de anticuerpos contra varicela
Anexo 3. Precauciones especificas de aislamiento

PRECAUCIONES ESPECFICAS DE AISLAMIENTO
Las precauciones especficas de aislamiento son aquellas que deben implantarse cuando
se sospecha o se diagnstica un agente infecciosos especfico y generalmente se conoce
la va de transmisin y son:
PRECAUCIONES ESPECFICAS DE CONTACTO
Modo de transmisin
Transmisin por contacto
El contacto directo ocurre cuando el microorganismo se transmite de una persona
infectada a otra persona sin un intermediario persona u objeto contaminado por ejemplo
salpicadura de sangre que tiene contacto con mucosas o piel no intacta del personal de
salud, en los caros en escabiosis se transmiten de piel a piel si no se usan guantes.
El contacto indirecto envuelve la transmisin del agente patgeno a travs de un objeto
o persona intermedia contaminada por ejemplo manos contaminadas del personal de
salud son la fuente ms importante de transmisin por contacto indirecto. Las manos se
pueden contaminar al tocar un paciente infectado o colonizado o un objeto inanimado
contaminado y al no lavarse las manos ser la fuente de transmisin. La transmisin puede
ser a travs de algn instrumento, termmetros no desinfectados entre paciente y
paciente.
Ejemplo en caso de gastroenteritis infecciosa, en caso de bacteriemias para evitar la
presencia de brotes y durante la primera semana de inicio de los sntomas de hepatitis A.
sustancias contaminadas
El uso de guantes esta indicado para tocar material infectado, manejo de secreciones,
lquidos o fluidos corporales
reprocesamiento
Enfermedades requieren aislamiento contacto:
Infecciones respiratorias agudas en lactantes y nios pequeos, como el crup, bronquitis,
bronquiolitis, producidas por virus sincitial respiratorio, coronavirus, adenovirus, virus
influenza, virus parainfluenza y los rinovirus.
64

Conjuntivitis gonoccica de los recin nacidos, difteria cutnea, forunculosis estafiloccica
en los recin nacidos, herpes simple diseminado primario grave o neonatal. Imptigo.
Bacterias multiresistentes infeccin o colonizacin (cualquiera que sea la localizacin) con
alguna de las siguientes bacterias: bacilos gram negativos, estafilococcus aures resistente
a meticilina, pneumococcus resistente a penicilina, haemophilus influenzae, burkholderia
cepacia.
Pediculosis, rabia, escabiasis, rubola congnita y otras, sx de piel escaldada
(enfermedad de Ritter), infeccin importante de piel, de una herida o de una quemadura
PRECAUCIONES ESPECFICAS DE GOTAS

Modo de transmisin
Transmisin por gotas
Podramos decir que esta sera una transmisin de contacto, en esta el agente se
transmite directamente por gotas > 5 micras provenientes del tracto respiratorio que
pueden salpicar al estornudar, hablar o toser, las mucosas de personas susceptibles a
distancias cortas, histricamente se ha definido el rea de riesgo a un metro (3 feet) de
distancia alrededor del paciente y se obtuvo por estudios epidemiolgicos y estudios
simulados de algunos patgenos. Otra forma comn es al realizar procedimientos como
aspiracin de secreciones o intubacin endotraqueal. Sin embargo estudios
experimentales con el virus del sarampin e investigaciones durante el brote de SARS
2003 sugiere que las gotas provenientes de pacientes infectados por estas enfermedades
pueden llegar a 2 metros (6 feet) de la fuente. La distancia que viajan las gotas depende
de la velocidad y mecanismo de expulsin de la fuente, la densidad de las secreciones y
factores ambientales como temperatura y humedad y la habilidad del agente patgeno de
mantenerse viable. Por ello es recomendable utilizar la mascarilla al ingresar al cuarto o
sala donde se encuentra el paciente. Las gotas suspendidas en el aire pueden recorre
una distancia larga pero no significa sea infectante durante todo el recorrido por lo que no
requiere ventilacin especial. Ejemplos de estos agentes infecciosos son Bordetella
pertusis, virus influenza, adenovirus, rinovirus, Mycoplasma pneumoniae, coronavirus,
Streptococcus grupo A y Neisseria meningitidis.
Las infecciones virales de vas respiratorias altas se han asociado a aumentar la
dispersin de S. aureus desde la nariz por medio de gotas al aire a un metro durante
brotes y en condiciones experimentales.
En la revisin de las nuevas recomendaciones del CDC, AAP y HICPAC se recomienda
que en caso de parotiditis las precauciones de aislamiento especfico por gotas ser por 5
das posterior al inicio del cuadro clnico ya que los estudios mostraron que el virus se
asla de saliva y secreciones respiratorias en los primeros 5 das posteriores al inicio del
cuadro, disminuyendo rpidamente al cuarto da del inicio del cuadro. Por lo que el riesgo
de transmisin en el da 5 es bajo. Algunos estudios han mostrado que mantener las
precauciones de aislamiento especficas por 9 das no produce una disminucin
importante en la transmisin del virus.
Ejemplo en casos de influenza, enfermedades exantemticas inespecficas, parvovirus,
bacteriemias por neumococo - meningococo.
65

1. El uso de mascarilla o cubreboca est indicado solo cuando nios mayores no se
cubren la boca al toser de un modo confiable.
2. El uso de bata est indicado slo cuando es necesario para prevenir una gran
contaminacin de l ropa
3. El uso de guantes no esta indicado
5. Los objetos utilizados deben descartarse, lavarse
descontaminacin y reprocesamiento
o enviarse
para su
Enfermedades requieren aislamiento gotas:

Parvovirus, epiglotitis por haemophilus influenzae, eritema infeccioso, meningitis,
bacteriemia de origen desconocido, por haemophilus influenzae, meningococcica
conocida o sospechada, neumona meningococcica, meningococcemia, parotiditis, tos
ferina, neumona por haemophilus influenzae en nios
PRECAUCIONES ESPECFICAS DE VA AEREA
Modo de transmisin
Transmisin por aire
Es a travs de ncleos de gotas < de 5 micras conteniendo al agente patgeno
Mycobacterium tuberculosis, Aspergillus, virus de rubola, virus de varicela zoster. Los
microorganismos pueden recorrer grandes distancias por corrientes de aire y pueden ser
inhaladas por individuos susceptibles aunque no se encuentren frente a frente ante el
paciente. Se requiere ventilacin especial. Algunas publicaciones sugieren el virus de
Sarampin puede transmitirse a largas distancias bajo ciertas circunstancias por lo que se
recomienda se utilicen precauciones especficas de transmisin por aire. Se debe usar
mascarilla N95 en estos casos o mascarillas de alta eficiencia.
En algunas ocasiones la presencia de brotes ocasiona el cambio de categora de la
precaucin de aislamiento especfica. Por ejemplo la emergencia del SARS en 2002 y los
brotes de sarampin en EUA en 2003 ocasiono que se determinara exista cierto conflicto
en la informacin y cierta incertidumbre de las posibles vas de transmisin. Por ello
aunque el SARS es transmitido por contacto y gotas, con una transmisin a travs del aire
a distancia limitada (dentro del cuarto) se coment que no haba suficiente evidencia para
asegurar esto. Esto tambin compete a virus influenza H1N1 y norvovirus (aerolizacin de
partculas infecciosas durante el vomito) por lo que se decide que cuando existen brotes
por estas enfermedades se deben implementa precauciones de aislamiento especificas
por va area. Se propone el uso de tres criterios en estos casos.
1.- Precauciones de aislamiento especfico por va area de instalacin obligatoria en
condiciones normales, cuando la transmisin de la enfermedad ocurre a travs de
conglomerados de gotas menores de 5 micras como lo es en tuberculosis.
66

2.- Precauciones de aislamiento especfico por va area de instalacin preferente si el la
transmisin de la infeccin ocurre por mltiples rutas, pero predomina la transmisin por
pequeas gotas mayores de 5micras y se han presentado brotes como en varicela o
sarampin.
3.- Precauciones de aislamiento especfico por va area de instalacin oportunista la
infeccin causa la enfermedad a travs de otras rutas pero en circunstancias especiales
brotes- tal vez podra ser transmitida por aerosol como SARS, influenza.
En algunas ocasiones el usar precauciones de aislamiento especfico en determinados
agentes patgenos depende de cada institucin de salud debido al antecedente de
resistencia antibitica del agente patgeno y la presentacin de brotes previamente
ocasionada por los agentes
Ejemplo casos de tuberculosis pulmonar excepto nios pequeos que no expectoran,
varicela y sarampin.
1. El uso de mascarilla- cubrebocas est indicado para las personas que estn cerca
del paciente.
3. El uso de bata est indicado en caso de riesgo de salpicaduras
4. El uso de guantes esta indicado en caso de manejo de secreciones respiratorias
reprocesamiento
Enfermedades requieren aislamiento respiratorio:
Tuberculosis, sarampin, varicela
PRECAUCIONES ESPECFICAS MIXTAS es cuando se combinan dos tipos de
aislamientos como en el caso de varicela.
Recordemos que los casos de aislamiento de pacientes neutropenicos
inmunodeprimidos son considerados parte de las precauciones estndar.
Qu debe hacerse en un CASO DE VARICELA?

Instalar precauciones especficas de contacto.
Instalar precauciones especficas de va area.
Enviar a un cuarto aislado al caso de preferencia al servicio de infectologa y mantener
el aislamiento hasta que el paciente no presente lesiones vesiculares.
Aislamiento de contactos durante 21 das
67

Utilizacin de Precauciones Estndar y Precauciones de Aislamiento
Especficas en los Principales Padecimientos Transmisibles en el INP
Agente Patgeno
Perodo de Incubacin
Mayor transmisibilidad
Virus herptico 6
9-10
Parvovirus B19
4-14 (21)
Virus Varicela zoster

Virus Herpes zoster
(10)14-16(28)
Virus Herpes simple
2- 14
Virus Influenza
1-3 (5)
Virus de Sarampin
(7) 8-12 (18)
Virus de Rubola
14-23 das
Parotiditis
Virus rubulavirus
famlia paramixovirus
Enterovirus (v
coxsackie A y B,
Echovirus,
Enterovirus)
Rotavirus
Vrus de hepatitis A
(12) 16-18 (25)
Dos das antes y durante el

exantema
Das antes de presentacin
del exantema
2-4 das antes de la
aparicin de lesiones
vesiculares
Duracin de lesiones
vesiculares
Hasta 5 das despus de
iniciado de sntomas
Das antes de erupcin 4
das posterior a exantema
Das antes de erupcin 4
das posterior a exantema
9 das a partir de hinchazn
de parotidas
(mnimo) Das promedio

(mximo)
3-7
24 a 72 hrs. conjuntivitis
hemorrgica aguda
2-4
15-50
Virus citomeglico
humano
Virus Epstein Barr
Sx coqueluchoide
Desconocido
Durante el cuadro diarreico

Antes de aparicin de
sntomas hasta 2 semanas
despus de estos
Indeterminado
30 -50
Especificas
Gotas
Indeterminado
Casos
Contactos
Bordetella pertussis
(6) 7-10 (21)
Bacterias
48hrs
Fase catarral en las

primeras 2 semanas
despus del comienzo de la
tos
24hrs despus iniciado el
tratamiento
68

N. meningitidis
H. influenzae
Mycobacterium
tuberculosis
Sfilis
Escabiosis
Pediculosis
(4) 1-10
Desconoce
Variable
24hrs despus iniciado el

tratamiento
(10) 21 (90)
4 6 semanas
6-10
Administracin de Precauciones de Aislamiento Especficas.

Infeccin
Tipo de
Precaucin
Estado del
Paciente
Caso
Exantemas
inespecfico
Parvovirus
Especficas
Gotas
Especficas
Gotas
Contactos
10 das
Caso
Desaparicin
exantema
Caso
NO
precauciones
especficas (NO
aislamiento)
21 das
Contactos
Varicela
Duracin de
Precauciones
(aislamiento)
5 das
Especficas
Contacto +
Area
Especficas
Contacto
Herpes zoster
Especficas
Contacto+Areo
Caso
Hasta que las

lesiones estn
en fase costra
Contactos
21 das
Contactos
21 das
Caso
Hasta que las

lesiones estn
en fase de
costras
Hasta que las
lesiones estn
en fase de
costras
Caso
69
Observaciones
Se extiende el tiempo de precauciones
especficas (aislamiento) dependiendo del
resultado de laboratorio.
Si el exantema desaparece en horas y no
se reactiva durante las siguientes 48hrs.
Retirar
Precauciones
Especficas
(aislamiento).
Dependiendo del resultado de laboratorio
del caso se extienden precauciones
especficas de acuerdo a etiologa
Paciente
inmunocompetente
e
inmunocomprometido con IgM positivo que
presenta exantema.
Si el paciente tiene IgM positivo sin
presentar exantema.
Inicia al 5 da de la exposicin hasta el da
21
Cuando en el paciente desaparezcan las
lesiones vesiculares y todas se encuentren
en fase de costra.
Iniciando al 7 da de exposicin hasta el
da 21.
Inmunocomprometidos iniciando el da del
contacto hasta el da 21.
Inmunocompetente.
Inmunocomprometido.

Contactos
21 das
En inmunocpomprometidos se asla el
ambiente.
Los primeros 5 das despus de inicio del
cuadro
Contacto 10 das a partir del contacto
cuadro o hasta desaparicin exantema
Del da 5 despus de la exposicin hasta el
da 21
cuadro o hasta desaparicin exantema
Del da 5 despus de la exposicin hasta el
da 21
Los primeros 5 o 9 das despus de inicio
del cuadro o hasta desaparicin exantema
Hasta el da 25
Estndar
Caso
Especfico
gotas
Caso
5 das
Contacto
Caso
10 das
7 das
Contactos
21 das
Caso
7 das
Contactos
21 das
Caso
5-9 das
Contactos
25 das
Especficas
Contacto
Caso
Rotavirus
Especficas
Contacto
Caso
Hepatitis A
Aguda
Fulminante
Crnica
agudizada
CMV
Epstein Barr
Sx coqueluchoide
Especfica
Contacto
Caso
Hasta remisin
de cuadro
enteral
Hasta remisin
de cuadro
enteral
14 das
Casos
5 das
Contactos
21 das
Casos
5 das
Contactos
Casos
21 das
48hrs
Casos
48hrs
Herpes simple
Influenza
Sarampin
Rubola
Parotiditis
Encefalitis
Meningitis viral
Gastroenteritis
Tosferina
Especficas
Area
Especficas
Area
Especfica
Gotas
Estndar
Rotatest de control
2 semanas despus de inicio de cuadro
clnico
Estndar
Especificas
Gotas
Especificas
Gotas
Bacteriemias
Especficas
Contacto
Meningitis
bacteriana
Especficas
Contacto
70

cuadro. Dependiendo del resultado se retira
al descartar tos ferina.
Dependiendo del resultado se retira al
descartar tos ferina.
cuadro
Hasta el da 21
48 horas posterior a iniciacin de
tratamiento u hemocultivo de control
negativo
negativo

Meningitis
N. meningitidis o
H. influenzae
Especficas
Contacto
Casos
48hrs
Tuberculosis
pulmonar, miliar
12 aos
Tuberculosis
cutnea 12
aos
Tuberculosis
menngea 12
aos
Sfilis
Especficas
Area
Casos
4-6 semanas
Contactos
Casos
4-6 semanas
Escabiosis
Pediculosis
Especficas
Contacto +
Area
Especficas
Area
Especficas
Contacto
Especficas
Contacto
Especficas
Contacto
Casos
Casos

negativo. Mascarilla para intubacin,
quimioprofilaxis en caso de exposicin a
secreciones nasofaringeas sin usar medidas
de proteccin.
4-6 semanas de inicio de tratamiento o 3
basiloscopias negativas
Realizar bsqueda de TB en familiares
4-6 semanas de inicio de tratamiento
Al descartar en familiares visitantes la
tuberculosis
Caso
48hrs
Ninguno
5 das
Caso
24hrs
Contacto recibe tratamiento solo si estuvo

en contacto con lesin hmeda
24 horas despus de terminado el
tratamiento
24 horas despus de terminado el
tratamiento
Aislamiento estricto:
1. El uso de mascarilla est indicado para todas las personas que entran a la sala
2. El uso de bata est indicado para todas las personas que entran a la sala
3. El uso de guantes est indicado para todas las personas que entran a la sala
reprocesamiento
6. De preferencia utilizar habitacin individual
Enfermedades requieren aislamiento estricto:
Difteria farngea, fiebre de Lassa y otras fiebres hemorrgicas vrales como del virus
Marburg, neumona con peste, viruela, varicela, zoster localizado en pacientes
Inmunocomprometidos o diseminado.
71

Anexo 4. Definicin de infeccin nosocomial para realizar el diagnstico

1.- Bacteriemias. CIE-10 (A49.9).
El diagnstico se establece en un paciente con fiebre, hipotermia o distermia con
hemocultivo
positivo.
Este diagnstico tambin puede darse aun en pacientes con menos de 48 horas de
estancia hospitalaria si se les realizan procedimientos de diagnsticos invasivos o reciben
terapia intravascular.
Un hemocultivo positivo para Gram negativos, Staphylococcus aureus u hongos es
suficiente para hacer el diagnstico.
En caso de aislamiento de un bacilo Gram positivo o estafilococo coagulasa negativa,
puede considerarse bacteriemia si se cuenta con dos o ms de los siguientes criterios:
o
Alteraciones hemodinmicas.
Trastornos respiratorios.
Leucocitosis o leucopenia no inducida por frmacos.
Alteraciones de la coagulacin (incluyendo trombocitopenia).
Aislamiento del mismo microorganismo en otro sitio anatmico.
Bacteriemia primaria.
Se define como la identificacin en hemocultivo de un microorganismo en pacientes
hospitalizados o dentro de los primeros tres das posteriores al egreso con
manifestaciones clnicas de infeccin y en quienes no es posible identificar un foco
infeccioso que explique los sntomas
Bacteriemia secundaria.
Es la que se presenta con sntomas de infeccin localizados a cualquier nivel, con
hemocultivo positivo. Se incluyen aqu las candidemias y las bacteriemias secundarias a
procedimientos invasivos tales como la angiografa coronaria, colecistectomas,
hemodilisis, cistoscopias y colangiografas. En caso de contar con la identificacin del
microorganismo del sitio primario, debe ser el mismo que el encontrado en sangre. En
pacientes que egresan con sntomas de infeccin hospitalaria y desarrollan bacteriemia
72

secundaria, sta deber considerarse nosocomial independientemente del tiempo del
egreso.
Bacteriemia no demostrada en nios (antes sepsis).
Pacientes con fiebre, hipotermia o distermia ms uno o ms de los siguientes:
o
Taquipnea o apnea.
Calosfro.
Taquicardia.
Ictericia.
Rechazo al alimento.
Hipoglucemia.
Ms cualquiera de los siguientes:

o
Leucocitosis o leucopenia.
Relacin bandas/neutrfilos >0.15.
Plaquetopenia <100,000.
Respuesta a tratamiento antimicrobiano.
Bacteriemia relacionada a lneas y terapia intravascular.

Hemocultivo positivo con dos o ms de los siguientes criterios:
Relacin temporal entre la administracin de terapia intravascular y la aparicin de
manifestaciones clnicas.
Ausencia de foco evidente.
Identificacin de contaminacin de catter o solucin endovenosa. Datos de infeccin en el
sitio de entrada de catter.
Desaparicin de signos y sntomas al retirar el catter o la solucin sospechosa.
Cultivo de punta de catter >15 UFC/ml del mismo organismo que el hemocultivo
73

Dos hemocultivos uno central y uno perifrico con cuenta diferencial >15UFC CON
TIEMPO DE POSITIVIDAD DE MS DE DOS HORAS (CATTER PERIFERICO) o
cuantitativo 103 ms un criterio clnico.
74

Escalofros o fiebre posterior al uso de catter, fiebre sin foco infeccioso identificado,
datos de infeccin en el sitio de entrada de catter, cultivo de la punta de catter (Tcnica
de Maki) positivo al mismo microorganismo identificado en sangre.
2.- Infecciones de sitio de insercin de catter, tnel o puerto subcutneo.
Con dos o ms de los siguientes criterios:
Calor, edema, rubor y dolor.
Drenaje purulento del sitio de entrada del catter o del tnel subcutneo.
Tincin de Gram positiva del sitio de entrada del catter o del material purulento.
Cultivo positivo del sitio de insercin, trayecto o puerto del catter.
Si se documenta bacteriemia, adems de los datos locales de infeccin, deber
considerarse que se trata de dos episodios de infeccin nosocomial y reportarlo de esta
forma.
3.- Bronquitis, traqueo bronquitis, traqueitis. CIE-10 (J20).
Pacientes sin evidencia clnica o radiolgica de neumona, con tos ms dos de los
siguientes criterios:
o
Fiebre, hipotermia o distermia.
Incremento en la produccin de esputo.
Disfona o estridor.
Dificultad respiratoria.
Microorganismo aislado de cultivo o identificado por estudio de esputo.
4.- Conjuntivitis. CIE-10 (H10.9).

Dos o ms de los siguientes criterios:
o
Exudado purulento.
Dolor o enrojecimiento local.
Identificacin del agente por citologa o cultivo.
Prescripcin de antibitico oftlmico despus de 48 horas de internamiento
75

5.- Diarrea. CIE-10 (A01-A09).
Paciente con 3 o ms evacuaciones disminuidas de consistencia en 24 horas
6.- Empiema. CIE-10 (J86.9).
o
Empiema secundrio a procedimentos
Con dos de los siguientes criterios:

o
Datos clnicos de derrame pleural.
Radiografa con derrame pleural.
Exudado pleural.
Ms uno de los siguientes criterios:

o
Material purulento pleural.
Cultivo positivo de lquido pleural.
7.- Infecciones cardiovasculares.

7.1 Endocarditis. CIE-10 (I33).
Considerarla en pacientes con fiebre prolongada y sin justificacin evidente.
Dos criterios mayores o 1 mayor y 3 menores o 5 menores hacen el diagnstico de
endocarditis:
Criterios mayores:
Cultivo positivo con al menos uno de los siguientes:
o
Hemocultivos persistentemente positivos definidos como:
- Microorganismo en un mnimo de dos hemocultivos.

- Hemocultivos obtenidos con ms de 12 horas de diferencia.
- Tres o ms hemocultivos positivos cuando entre el primero y el segundo haya al
menos 1 hora.
o
Ecocardiograma positivo con al menos uno de los siguientes:
76

o
Masa intracardiaca oscilante en vlvula o estructuras de soporte.
Absceso en anillo valvular protsica o aparicin de regurgitacin valvular.
Criterios menores: causa cardiaca predisponente, fiebre, fenmeno emblico,

hemorragias, hemorragias en conjuntivas, lesiones de Janeway, manifestaciones
inmunolgicas como glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, factor
reumatoide positivo. Evidencia microbiolgica, cultivo positivo sin cumplir lo descrito en
criterios mayores, Ecocardiograma positivo.
8.- Infecciones de tejidos blandos. CIE-10 (L04, L08).

Fascitis necrozante, gangrena infecciosa, celulitis, miositis y linfadenitis.
Con tres o ms de los siguientes criterios:
o
Dolor localizado espontneo o a la palpacin.
Inflamacin.
Calor.
Rubor, palidez o zonas violceas.
Crepitacin.
Necrosis de tejidos.
Trayectos linfangticos.
Organismo aislado del sitio afectado.
Drenaje purulento.
Absceso o evidencia de infeccin durante la ciruga o por examen histopatolgico.
9.- Infeccin de piel y tejidos blandos.

9.1 Infecciones de piel.
o
Drenaje purulento, pstulas, vesculas o fornculos con dos o ms de los

siguientes criterios:
Dolor espontneo o a la palpacin.
Inflamacin.
Rubor.
77

o
Calor.
Microorganismo aislado por cultivo de aspirado o drenaje de la lesin.
10.- Infecciones del tracto respiratorio.

Cuando se trate de infecciones virales, bacterianas o por hongos, deben tomarse en
cuenta los periodos de incubacin para su clasificacin como intra o extrahospitalarias;
las infecciones bacterianas nosocomiales pueden aparecer desde las 48 a 72 horas del
ingreso del paciente, y las micticas despus de los 5 das de estancia, aunque puede
acortarse el tiempo debido a los procedimientos invasivos y a la terapia intravascular.
Infecciones de vas respiratorias altas. CIE-10 (J00, J01, J06, H65.0, H66.0).
Rinofaringitis y faringoamigdalitis. CIE-10 (J00 y J06.8).
Con tres o ms de los siguientes criterios:
o
Fiebre.
Eritema o inflamacin farngea.
Tos o disfona.
Exudado purulento en faringe.
En faringoamigdalitis purulenta, exudado

microorganismo considerado patgeno.
11.-Infecciones de vas urinarias. CIE-10 (N39.0).

Sintomticas.
Tres o ms de los siguientes criterios:
o
Dolor en flancos.
Percusin dolorosa del ngulo costovertebral.
Dolor suprapbico.
Disuria.
Sensacin de quemadura.
Urgencia miccional.
Polaquiuria.
78
farngeo
con
identificacin
de

o
Escalofro.
Fiebre o distermia.
Orina turbia.
Independientemente de los hallazgos de urocultivo:

Chorro medio: muestra obtenida con asepsia previa, mayor de 50,000 UFC/ml (una muestra).
Cateterismo: ms de 50,000 UFC/ml (una muestra).
Puncin suprapbica: cualquier crecimiento es diagnstico.
El aislamiento de un nuevo microorganismo en urocultivo es diagnstico de un nuevo
episodio de infeccin urinaria.
Asintomticas.
Pacientes asintomticos de alto riesgo con un sedimento urinario que contenga 10 o ms
leucocitos por campo ms cualquiera de los siguientes:
Chorro medio: muestra obtenida con asepsia previa mayor de 50,000 UFC/ml (una
muestra).
Cateterismo: mayor de 50,000 UFC/ml (una muestra).
Puncin suprapbica: cualquier crecimiento es diagnstico.
79

En caso de sonda de Foley:
Cuando se decide instalar una sonda de Foley, idealmente debe obtenerse urocultivo al
momento de la instalacin, cada cinco das durante su permanencia y al momento del
retiro. En estas condiciones se considera IVU relacionada a sonda de Foley con
urocultivo inicial negativo.
Sintomtica, de acuerdo con los criterios del numeral 6.5.1: mayor de 50,000 UFC/ml
(una muestra).
Asintomtica (ver criterios del numeral 6.5.2): mayor de 50,000 UFC/ml (dos muestras).
En el INP se toma como criterio diagnstico un urocultivo con ms de 100 000 UFC
12.- Infecciones de vas urinarias por Candida spp:
Dos muestras consecutivas. Si se tiene sonda de Foley deber retirarse y obtenerse una
nueva muestra con:
Adultos: >50,000 UFC/ml.
Nios: >10,000 UFC/ml.
La presencia de pseudohifas en el sedimento urinario es diagnstico de IVU por Candida spp.
13.- Mediastinitis. CIE-10 (J98.5).
Debe incluir dos de los siguientes criterios:
o
Dolor torcico.
Inestabilidad esternal.
Ms uno de los siguientes:

o
Drenaje purulento del rea mediastinal o torcica.
Evidencia radiolgica de mediastinitis.
Mediastinitis vista por ciruga o examen histopatolgico.
Organismo aislado de fluido o tejido mediastinal.
Hemocultivo positivo.
80

14.- Infecciones de vas respiratorias bajas. CIE-10 (J12-J18, J20, J86.9, J98.5).
Neumona. CIE-10 (J12, J13, J14, J15, J16, J17, J18).
Cuatro criterios hacen el diagnstico. Criterios 6.1.2.1.4 y 6.1.2.1.5 son suficientes para el
diagnstico de neumona.
o
Tos.
Esputo purulento o drenaje purulento a travs de cnula endotraqueal que al

examen microscpico en seco dbil muestra <10 clulas epiteliales y > 20
leucocitos por campo.
Signos clnicos de infeccin de vas areas inferiores.
Radiografa de trax compatible con neumona.
Identificacin de microorganismo patgeno en hemocultivo o esputo, secrecin

endotraqueal (obtenidos por cepillado bronquial, aspirado trastraqueal o biopsia) o
en esputo.
15. - Otitis media aguda. CIE-10 (H65.0, H65.1, H66.0).

Con dos o ms criterios:
Fiebre.
o
Otalgia.
Disminucin de la movilidad de la membrana timpnica.
Otorrea secundaria a perforacin timpnica.
Cultivo positivo por puncin de la membrana timpnica.
81

16.- Pericarditis. CIE-10 (I30).
Se requieren dos o ms de los siguientes criterios para el diagnstico:
o
Dolor torcico.
Pulso paradjico.
Taquicardia.
Ms uno de los siguientes criterios:

o
Electrocardiograma anormal compatible con pericarditis.
Derrame pericrdico identificado por electrocardiograma, ecocardiografa,

resonancia magntica, angiografa u otra evidencia por imagenologa.
Microorganismo aislado de cultivo de fluido o tejido pericrdico.
17. - Peritonitis no quirrgica. CIE-10 (K65).

El diagnstico se realiza tomando en cuenta el antecedente de dilisis peritoneal,
peritonitis autgena o de paracentesis diagnstica.
o
Con dos o ms criterios diagnsticos:
Dolor abdominal.
Cuenta de leucocitos en lquido peritoneal >100/mm3.
Tincin de Gram positiva en lquido peritoneal.
Pus en cavidad peritoneal.
Cultivo positivo de lquido peritoneal.
Evidencia de infeccin, inflamacin y material purulento en sitio de insercin de

catter para dilisis peritoneal continua ambulatoria.
18.- Sinusitis aguda. CIE-10 (J01).

Con tres o ms criterios:
o
Fiebre.
82

o
Dolor local o cefalea.
Rinorrea anterior o posterior de ms de 7 das.
Obstruccin nasal.
Evidencia radiolgica de infeccin.
Puncin de senos paranasales con obtencin de material purulento.
Salida de material purulento a travs de meatos evidenciado por nasofibroscopia.
19.- Varicela. CIE-10 (B01.9).

Varicela: Presencia de mculas, ppulas, vesculas y pstulas en diferentes estadios,
ms uno de los siguientes:
o
Fiebre y/o manifestaciones clnicas de infeccin respiratoria alta.
Prueba de Tzanck positiva en lesiones vesiculares.
20.- Ventriculitis. CIE-10 (G04.9).

En pacientes con sistemas de derivacin de LCR por hidrocefalia, para el diagnstico se
requiere dos o ms de los siguientes:
o
Fiebre (>38C).
Disfuncin del sistema de derivacin de LCR (cerrado).
Celulitis en el trayecto del catter del sistema de derivacin de LCR.
Signos de hipertensin endocraneana.
83

Ms uno de los siguientes:
o
LCR ventricular turbio con tincin de Gram positiva para microorganismos en LCR.
Identificacin del microorganismo por cultivo de LCR.
21.- Infecciones relacionadas a la atencin mdico. Se refiere a la infeccin asociada a

cualquier procedimiento de atencin mdico de pacientes no hospitalizados, unidades de
aplicacin de quimioterapia ambulatoria, unidades de endoscopia, unidad hemodilisis,
clnicas externas de ciruga
22.- Flebitis. CIE-10 (I80).
o Dolor, calor o eritema en una vena invadida de ms de 48 horas de evolucin,
acompaados de cualquiera de los siguientes criterios:
o
Pus.
Cultivo positivo.
Persistencia de sntomas, ms de 48 horas o ms despus de retirar el acceso

vascular.
23.- Infeccin de heridas quirrgicas.

o
Para definir el tipo de infeccin postquirrgica debe tomarse en cuenta el tipo

de herida de acuerdo con la clasificacin de los siguientes criterios:
Limpia.
Ciruga electiva con cierre primario y sin drenaje abierto.
Traumtica no penetrante y no infectada.
Sin "ruptura" de la tcnica asptica.
No se invade el tracto respiratorio, digestivo ni genito-urinario.
Limpia con implante. Cuando rene las caractersticas anteriores y se coloca un

implante.
Limpia-contaminada.
La ciruga se efecta en el tracto respiratorio, digestivo o genito-urinario bajo

condiciones controladas y sin una contaminacin inusual.
Apendicectoma no perforada.
Ciruga del tracto genito-urinario con urocultivo negativo.
Ciruga de la va biliar con bilis estril.
Rupturas en la tcnica asptica slo en las cirugas contaminadas.
Drenajes (cualquier tipo).
Contaminada.
Herida abierta o traumtica.
84

o
Salida de contenido gastrointestinal.
Ruptura de la tcnica asptica slo en las cirugas contaminadas.
Incisiones en tejido inflamado sin secrecin purulenta.
Cuando se entra al tracto urinario o biliar y cuando la orina o la bilis estn

infectados.
Sucia o infectada.
Herida traumtica con tejido desvitalizado, cuerpos extraos, contaminacin

fecal, con inicio de tratamiento tardo o de un origen sucio.
Perforacin de vscera hueca.
Inflamacin e infeccin aguda (con pus) detectadas durante la intervencin.
Infeccin de herida quirrgica incisional superficial.
Ocurre en el sitio de la incisin dentro de los 30 das posteriores a la ciruga y

que solamente involucra piel y tejido celular subcutneo del sitio de la incisin.
Con uno o ms de los siguientes criterios:
Drenaje purulento de la incisin superficial.
Cultivo positivo de la secrecin o del tejido obtenido en forma asptica de la

incisin.
Presencia de por lo menos un signo o sntoma de infeccin con cultivo positivo.
Herida que el cirujano deliberadamente abre (con cultivo positivo) o juzga

clnicamente infectada y se administran antibiticos.
Infeccin de herida quirrgica incisional profunda.
Es aqulla que ocurre en el sitio de la incisin quirrgica y que abarca la fascia

y el msculo y que ocurre en los primeros 30 das despus de la ciruga si no se
coloc implante o dentro del primer ao si se coloc implante.
Secrecin purulenta del drenaje colocado por debajo de la aponeurosis.
Una incisin profunda con dehiscencia o que deliberadamente es abierta por el

cirujano, acompaada de fiebre o dolor local.
Presencia de absceso o cualquier evidencia de infeccin observada durante los

procedimientos diagnsticos o quirrgicos.
Diagnstico de infeccin por el cirujano o administracin de antibiticos.
Infeccin de rganos y espacios.
Involucra cualquier regin (a excepcin de la incisin) que se haya manipulado

durante el procedimiento quirrgico. Ocurre en los primeros 30 das despus de
la ciruga si no se coloc implante o dentro del primer ao si se coloc implante.
85

Para la localizacin de la infeccin se asignan sitios especficos (hgado,
pncreas, conductos biliares, espacio subfrnico o subdiafragmtico, o tejido
intraabdominal).
o
Secrecin purulenta del drenaje colocado por contraabertura en el rgano o

espacio.
o
o
o
Presencia de absceso o cualquier evidencia de infeccin observada durante los

procedimientos diagnsticos o quirrgicos.
Cultivo positivo de la secrecin o del tejido involucrado.
Diagnstico de infeccin por el cirujano o administracin de antibiticos.
Anexo 5. Encuesta de higiene de manos (estudio de sombra)

Formato de observacin paraadherencia a medida de higiene de manos
Servicio____________________________________ Turno ____________
N
Op
1
Tcnica
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
10
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
Uso
21
Op Tcnica
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
22
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
23
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
24
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
25
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
26
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
27
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
28
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
29
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
30
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
Uso
Op
32
Tcnica
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
32
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
33
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
34
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
35
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
36
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
37
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
38
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
39
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
40
Agua y jabn
Alcoghol gel
No lo realizo
Uso
Comit de Infecciones Nosocomiales Instituto Nacional de Pediatria
Anexo 6. Recomendaciones para toma de Hemocultivos
86

Tomar la muestra en el momento indicado.- el mejor momento para obtener la muestra de
sangre es entre 2 horas a 30 minutos antes del pico febril, sin embargo como este
momento no es predecible se tomara el hemocultivo sin tomar en cuenta esto
Tomar un hemocultivo, (el nmero de hemocultivos recomendado difiere sin embargo
weinstein detecta que el 91.5% de las bacteriemias fueron detectadas en el primer
hemocultivo y 7.8% en un segundo por lo que se tomara un hemocultivo)
Tomar dos hemocultivos uno central y uno perifrico, solamente cuando se sospecha de
bacteriemia asociada a catter
Tomar solo cultivo perifrico por venopuncin; (si es necesario una muestra obtenida de
catter venoso central debe obtenerse estrictamente con tcnicas de asepsia ya que se
ha observado que el 100% de los catteres se colonizan por microorganismos de piel en
48hrs de instalados y recordar que al tomar hemocultivo central siempre se toma un
hemocultivo por venopuncin).
Solicitar la asistencia de una enfermera durante el procedimiento
Utilizar el medio de cultivo adecuado dependiendo si se tiene especial inters en
aislamiento de anaerobios.
Realizar lavado de manos independientemente del uso de guantes.
Utilizar cubrebocas, bata, guantes y equipo con campo estril
Palpar la vena
Seguir meticulosamente las tcnicas de asepsia y antisepsia de la regin de venopuncin.
Desinfectar con algodn y alcohol esperando un minuto a que se seque posteriormente
utilizar povidona iodada, tintura de yodo o clorhexidina, frotar moderadamente la regin
seleccionada, debe iniciar del centro de venopuntura movindose hacia fuera en crculos
concntricos.
Dejar secar la povidona iodada u otro. Deber permanecer intacto en piel un tiempo
mnimo de dos minutos.
No palpar la vena para venopuncin nuevamente posterior a la asepsia en ningn
momento sin utilizacin de guantes.
Obtener un mnimo de 1 a 3 ml de sangre.
Limpiar la piel con alcohol nuevamente para remover el otro antisptico.
Mezclar perfectamente bien la sangre con el medio lquido de las botellas
Etiquetar el frasco.
87

Escribir en solicitud si es central o perifrico el hemocultivo.
Trasladar la muestra a temperatura ambiente lo ms pronto posible. La incubacin debe
realizarse a 35 lo antes posible mximo 2 horas.
Paciente grave con sospecha de sepsis (con sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica, sepsis, sepsis grave o choque sptico)
Paciente febril con estado txico
Sospecha clnica de bacteriemia
Sospecha de bacteriemia relacionada a catter (recordar que se debe tomar hemocultivo
central de cada uno de los lmenes y hemocultivo perifrico)
Al ingreso de todo paciente neutropnico febril antes del inicio de antibiticos, y si el
paciente persiste febril a pesar de esquema antimicrobiano
Antes del cambio de antimicrobianos por falta de respuesta o agravamiento del paciente si
es indicado por el servicio de infectologa
NO SE DEBEN CULTIVAR PACIENTES SOLO POR UN
ALTERACIONES EN LA BIOMETRA HEMATICA
88
PICO FEBRIL O POR

Tcnica toma de hemocultivos
Lavar manos
Utilizar cubrebocas, bata, guantes y equipo con campo estril

Otros casos un hemocultivo
Bacteriemia asociada a catter

2 hemocultivos 1 perifrico y 1
central
Palpar la vena
Desinfectar piel algodn alcohol y povidona iodada

Del centro de venopuntura hacia afuera
Dejar secar 2 minutos
No palpar vena sin guantes
Obtener 1* a 3 ml de sangre
Limpiar piel con alcohol
Mezclar perfectamente la sangre
Etiquetar el frasco
Trasladar muestra a temperatura ambiente antes 2 hrs.
Entrega a laboratorio
* Slo en recin nacido (1ml)
89

Anexo. 7 Encuestas de capacitacin
Encuesta 1 para aplicarse a personal mdico y de enfermera

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA
COMIT DE INFECCIONES NOSOCOMIALES
CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS A TRAVES DE LA
IMPLEMENTACIN DE MEDIDAS BSICAS COMO ES EL LAVADO DE MANOS,
PRECAUCIONES ESPECFICAS DE AISLAMIENTO Y ESQUEMA DE
VACUNACIN PARA TRABAJADORES DE LA SALUD.
Servicio_____________________________________ Turno__________
Categora __________________________
Marque la o las respuestas correctas
1.- Seala los dos incisos correctos que corresponden a los 5 momentos establecidos por la
OMS para realizar la higiene de manos en servicios de hospitalizacin:
a) Antes y despus de ir al bao
b) Antes de manipular un dispositivo invasivo
c) Antes de ingerir alimentos
d) Antes y despus de tocar al paciente
2.- Cuales son las precauciones especficas de aislamiento que se usan en hospitalizacin
a) Protector, va area y estricto
b) Contacto, entrico y mixto
c) Contacto, va area y gotas
d) Estricto, mixto y protector
3...- Cual es el esquema de vacunacin bsico para el personal de salud
a)
b)
c)
d)
Vacuna contra varicela, influenza, sarampin rubola, ttanos, hepatitis B

Vacuna contra hepatitis A, ttanos, tifoidea, hepatitis b, tosferina.
Vacuna contra varicela, tifoidea, ttanos, hepatitis B, influenza
Vacuna contra varicela, influenza, sarampin rubola, hepatitis A, hepatitis B
4.- Todas las siguientes son medidas para la prevencin de infecciones nosocomiales,
EXCEPTO
a) Tcnica adecuada de aspiracin de secreciones de preferencia con sistemas cerrados
b) Higiene de manos con agua y jabn o soluciones alcoholadas
c) Realizar toma de muestras con ayuda
d) Uso de bata y cubrebocas en aislamiento de contacto
90

5.- Cual es el orden correcto para lavar las superficies de las manos con agua y jabn segn
la tcnica de la OMS
a) Palmas, interdigitales, uas, dorso y nudillas
b) Palmas, dorso, interdigitales, nudillos, pulgares y uas
c) Palmas, dorso, interdigitales, nudillos, uas y pulgares
d) Palmas, dorso, nudillos, pulgares, uas y antebrazo
Encuesta 2 para aplicarse a mdicos residentes de subespecialidad
Recordando las Medidas de Prevencin de Infecciones Intrahospitalarias
Nombre_____________________________________________
Servicio ______________________________________ Turno __________________
Categora Subdirector
Jefe de Servicio
Medico adscrito
Medico residente especialidad
Medico residente pediatra Interno
Estudiante de medicina
Jefe de Enfermeras
Supervisora de Enfermera
Enfermera
Auxiliar de Enfermera
Tcnico
Otro_____________
Por favor marque con una x todas las respuestas que considere correctas en cada una de
las preguntas
1.- Cuales son las precauciones estndar? Recuerde que las precauciones estndar se
deben llevar a cabo para cualquier paciente que ingresa al hospital debido a que se
considerar potencialmente infectado aunque su diagnstico de ingreso no sea de tipo
infeccioso
A. Uso de googles (lentes)
B. Uso de cubrebocas
C. Higiene de manos
D. Uso de guantes
E. Uso de bata
2.- La higiene de manos puede realizarse con?
A. Agua y jabn
B. Soluciones alcoholadas
C. Clorhexidina al 10%
D. Usando cepillo
E. Agua y jabn antisptico (antibacteriano, germicida)
3.- Cual es la duracin de la higiene de manos con agua y jabn segn la OMS?
A. 5-10 segundos
B. 20-30 segundos
C. 3 minutos
D. 5 minutos
E. 40 a 60 segundos
4.- Cual es la duracin de la higiene de manos con soluciones antispticas (alcoholo,
clorhexidina) segn la OMS?
91

A.
B.
C.
D.
E.
5-10 segundos
20-30 segundos
3 minutos
5 minutos
40 a 60 segundos
5.- Cuales son las precauciones especficas de aislamiento?

A.
B.
C.
D.
E.
Por contacto
Por gotas (gotas >5)
Protector
Por paciente neutropnico
Por va area (microgotas <5)
6.- Si un paciente de su servicio presenta varicela Qu medidas seguira?

A.
B.
C.
D.
E.
Aislamiento por contacto

Aislamiento por gotas (gotas >5)
Aislamiento de la sala
Enviar al paciente a un aislado en el Servicio de Infectologa
Por va area (microgotas <5)
7.- En cuales de los siguientes pacientes usara aislamiento de contacto?

A.
B.
C.
D.
E.
Infeccin por aspergilosis

Gastroenteritis
Bacteriemias y Candidemias
Sarampin
Hepatitis A
8.- En cuales de los siguientes pacientes usara aislamiento de va area?

A.
B.
C.
D.
E.
Tuberculosis
Gastroenteritis
Neumococo
Sarampin
Hepatitis B
9.- En cuales de los siguientes pacientes usara aislamiento de gotas?

A.
B.
C.
D.
E.
Tuberculosis
Enfermedades exantemticas inespecficas
Neumococo
Sarampin
Influenza
10.- Cuales son las vacunas bsicas que debe aplicarse el personal de salud para su
proteccin?
A. Contra varicela si no la ha padecido (2 dosis)
B. Contra influenza estacional e influenza H1N1 (1 dosis anual)
C. Refuerzo contra ttanos,-difteria (1 dosis cada 10 aos)
D. Refuerzo contra Hepatitis b (3 dosis)
92

E. Refuerzo contra sarampin rubola (1 dosis)
93

11.- Cuales vacunas de las antes mencionadas se ha aplicado?
A.
B.
C.
D.
Contra varicela 1 dosis

2dosis
Ya padec varicela
Contra influenza estacional
influenza H1N1
Refuerzo contra ttanos,-difteria
Contra Hepatitis b 1 dosis
2 dosis
3 dosis
E. Refuerzo contra sarampin rubola 1 dosis
2 dosis
12.- Que otras medidas previenen infecciones intrahospitalarias?

A. Uso de sistemas cerrados para aspiracin de secreciones
B. Uso de sistemas cerrados para drenaje urinario
C. Toma de muestras con tcnica adecuada y acompaado de una
enfermera para evitar contaminacin de la muestra o introducir algn
germen de piel a torrente sanguneo del paciente
D. Los mtodos invasivos deben retirarse lo ms pronto posible al estar
indicada
E. Uso adecuado de profilaxis y tratamiento con antibiticos
Anexo 8. Evaluacin de estndares de certificacin
No.
1
Prevencin y control de infecciones PCI

Estructura indispensable hospitalaria
Descripcin de documento
Estndar
de Si
referencia
Direccin
1.7.1.2 Se cuenta x
con el Comit para la
deteccin y control
de infecciones
Departamento de Recursos I.1.1.9 y PCI.4.1 El x
humanos
hospital cuenta con
epidemilogo,
infectlogos
y
enfermeras
capacitadas en el
control
de
infecciones
Servicios de hospitalizacin
I.2.1.7 La central de x
enfermera
cuenta
con
tarja
y
recipientes
hermticos
rgidos
para
RPBI
punzocortantes
94
No
UBICACIN
4 piso
Comit
de
Infecciones
rea
hospitalaria

4
Servicios de hospitalizacin
reas de aislados
No.
1
I.2.1.7 La unidad x
hospitalaria cuenta
con
tarja
para
mdicos, por cada
seis
camas
y
recursos
para
realizar la higiene de
manos
I.2.1.14
Existen x
reas independientes
para pacientes que
requieren aislamiento

Liderazgo y coordinacin del programa
Estndar
de Si No
referencia
Supervisin de actividades de PCI.1. Infectologos, x
prevencin y control de IN por epidemilogo,
personal capacitado
enfermeras,
residentes
de
infectologa
Comit
de
Infecciones PCI.2.1
Acta x
Nosocomiales conformado por constitutiva
del
personal multidisciplinario
Comit Director del
hospital,
director
mdico,
epidemilogos,
infectlogos,
subdirectora
de
enfermera, jefe de
laboratorio
de
bacteriologa,
personal paramdico
y administrativo.
Comit
de
Infecciones PCI.2.2
Informe x
Nosocomiales reporte, anlisis y mensual, semestral y
toma de decisiones en base al anual.
anlisis de datos
95
rea
hospitalizacin
1 lavabo por
cada 3 camas
Servicios
hospitalarios
UBICACIN
Comit
de
Infecciones
Departamento
Jurdico
Direccin
Mdica,
direccin
de
Planeacin,
Subdirector de
Medicina Crtica
y
Subdirector
de
Medicina,
Subdirector de
Enfermera,

Programa
de
Control
de
Infecciones Nosocomiales de
acuerdo a guas clnicas ,
normas y leyes
Recursos adecuados
Sistema de Informacin
No.
1
PCI.3.1 El programa x
se basa en el
conocimiento
cientfico
actual,
guas
de practica
clnica y leyes y
normas
PCI.4.2
Los x
directivos
y
responsables
asignan
insumos
adecuados para el
programa
de
prevencin y control
de infecciones.
PCI.4.3 Los sistemas x
de
manejo
de
informacin
respaldan
el
programa de control
de infecciones

Foco del programa
Estndar de referencia
Si No
Programa de prevencin y PCI.5.1.
Existe
un x
control
de
infecciones programa integral y plan
integral
para reducir riesgos
Elemento medible.
Programa de prevencin y PCI.5.2 y S. Q. E. 8.4 x
control
de
infecciones Existe un programa
integral
integral y plan para
reducir el riesgo en el
personal
Elemento
medible.
Actividades de vigilancia y PCI.5.3
Informe x
tasas mensuales de IN por mensual, semestral y
servicio
anual.
Programa para investigar PCI.5.4
El programa x
96
Jefe
de
Departamento
de
Archivo
clnico, Comit
de Infecciones
Comit
de
Infecciones
Direccin
de
Administracin,
Subdireccin de
recursos
materiales,
Departamento
de
personal,
Subdireccin de
Enfermera
Comit
de
Infecciones.
Archivo clnico,
Direccin
de
Planeacin
UBICACIN
Comit
de
Infecciones
Comit
de
Infecciones
Servicio
de
Epidemiologa
Comit
de
Infecciones
Comit
de

brotes
incluye sistemas para

vigilar brotes Elemento
medible.
Polticas y procedimientos PCI.5.5
Polticas y x
del programa de control de procedimientos
que
guan
el
programa
Elemento medible.
Objetivos de reduccin de PCI.5.6 Se establecen x

riesgos son medibles
objetivos
Elemento
medible
Programa adecuado
Institucin
10
la PCI.5.7 El programa es x
de acuerdo al tamao,
ubicacin
del
establecimiento,
sus
servicios y pacientes
Elemento medible
Establecimiento
de PCI.6.1
El x
prioridades
establecimiento
estableci prioridades
de
atencin
del
programa para prevenir
o reducir IN Elemento
medible
Identificacin de infecciones PCI.6.2,3
Infecciones x
nosocomiales importantes
del torrente sanguneo
(bacteriemias,
candidemias y sepsis),
neumonas, e infeccin
de
vas
urinarias
nosocomiales Elemento
medible
Identificacin de infecciones PCI.6.4 Infecciones del x
nosocomiales asociadas a torrente
mtodos invasivos
sanguneo(bacteriemias,
candidemias y sepsis)
asociadas a catter,
97
Infecciones
Direccin
de
Administracin,
Subdireccin
de
recursos
materiales,
Departamento
de
personal,
Subdireccin
de Enfermera
Comit
de
Infecciones.
Direccin
general
y
Direccin
mdica
Comit
de
Infecciones.
Autoridades
directivas
Subdireccin
de Enfermera
Comit
de
Infecciones.
Autoridades
directivas
Comit
de
Infecciones
Nosocomiales,
Servicios
mdicos y de
enfermera
Comit
de
Infecciones
Nosocomiales,
Servicio
de
inhaloterapia

neumonas asociadas a
ventilador, e infeccin
de
vas
urinarias
asociadas a catter
urinario nosocomiales
Elemento medible
11
Identificacin de infecciones PCI.6.5

Infecciones x
nosocomiales quirrgicas
asociadas
a
procedimientos
quirrgicos
Elemento
medible
12
Identificacin
causales
13
14
15
de
agentes PCI.6.6 Se identifican y x

se da seguimiento a los
microorganismos
causales determinando
su
sensibilidad
antibitica
Elemento
medible
Identificacin de infecciones PCI.6.7 Se controla las x
emergentes y recurrentes
infecciones emergentes
y recurrentes Elemento
medible
Procesos y procedimientos PCI.1.7.1
El x
asociados
a
infeccin establecimiento
nosocomial
identifica
procesos
asociados a riesgo de
infeccin
Elemento
medible
Procesos y procedimientos PCI.1.7.2
El x
asociados
a
infeccin establecimiento
nosocomial
implementa estrategias
para reducir el riesgo de
infeccin
Elemento
medible
98
Clnica
de
catteres,
Servicios
mdicos y de
enfermera
Comit
de
Infecciones
Nosocomiales,
Subdireccin y
servicios
de
ciruga, Clnica
de estomas y
servicios
de
enfermera
Comit
de
Infecciones
Nosocomiales,
Laboratorio de
bacteriologa,
Servicio
de
Infectologa
Comit
de
Infecciones,
Servicios
Mdicos y de
enfermera
Comit
de
Infecciones,
Servicios
Mdicos y de
enfermera
Comit
de
Infecciones,
Servicios
Mdicos y de
enfermera,
Control
de
antibiticos,
Farmacia

16
Educacin y cambios de PCI.1.7.3

El x
prctica y actividades para establecimiento
reducir el riesgo de infeccin identifica la necesidad
de cambio de polticas,
procedimientos,
actividades
y
necesidades
de
capacitacin
para
reducir el riesgo de IN
Elemento medible
17
Manejo de residuos biolgico PCI.2.7.1 El manejo de x

infecciosos para reducir el residuos
peligrosos
riesgo de infeccin
biolgico infecciosos se
maneja a modo de
minimizar el riesgo de
contagio
Elemento
medible
Manejo de residuos biolgico PCI.2.7.2 El manejo y x
infecciosos para reducir el desecho de sangre y
riesgo de infeccin
hemoderivados
se
maneja a modo de
minimizar el riesgo de
contagio
Elemento
medible
La operacin del rea de PCI.2.7.2 La rea de
patologa se maneja de modo operacin de deposito
de minimizar el riesgo de de cadveres y autopsia
contagio
se maneja de manera
de minimizar el riesgo
de contagio
Poltica de manejo de PCI.3.7.1 Los objetos x
residuos
biolgico punzocortantes y agujas
infecciosos
se
recogen
en
recipientes especiales
Elemento medible
18
19
20
21
Poltica de
residuos
infecciosos
manejo de PCI.3.7.2 Eliminacin de x

biolgico desechos
Elemento
medible
99
Comit
de
Infecciones,
Direccin
General,
Direccin
mdica,
Subdireccin
de enfermera,
Servicios
Mdicos y de
enfermera,
CIMASH
Servicios
Mdicos y de
enfermera,
CIMASH,
Banco
de
sangre,
Servicios
Mdicos y de
enfermera,
Departamento
de patologa
Coordinacin
de
y Medio
ambiente,
Servicios
Mdicos y de
enfermera,
Coordinacin
de
y Medio
ambiente,
Compaa
externa

23
24
25
26
No.
1
Poltica de
residuos
infecciosos
manejo de PCI.3.7.3 El desecho de

biolgico objetos punzocortantes
y agujas cumplen la
poltica de control de
infecciones
del
establecimiento
Elemento medible
El establecimiento reduce el PCI.4.7.1
Se
riesgo de infecciones en la implementan controles
instalacin
asociadas
al de ingeniera Elemento
funcionamiento
medible
El
riesgo de infecciones durante establecimiento emplea
la remodelacin de
las criterios de riesgo para
instalaciones
evaluar el impacto de
las remodelaciones
El
riesgo de infecciones durante establecimiento maneja
la remodelacin de
las los riesgos de las
instalaciones
remodelaciones
Coordinacin
de
y Medio
Comit
de
infecciones
nosocomiales
Servicio
de
mantenimiento
Servicio
de
mantenimiento,
Departamento
de ingeniera
Servicio
de
mantenimiento,
Departamento
de
ingeniera
externa

Capitulo II Estndares Nacionales Seccin II
Procedimientos de aislamiento
Estndar
de Si No
referencia
Poltica
de
precauciones PCI.8.1
Pacientes x
estndar y especficas
potencialmente
susceptibles
de
transmisin
de
infecciones
son
aislados de acuerdo a
las normas
Elemento Medible
Poltica
de
precauciones PCI.8.2 Precauciones x
en
el
personal
susceptible
por
inmunodeficiencia
Elemento Medible
Poltica
de
Estrategia x
para manejar una
afluencia
de
pacientes
con
100
UBICACIN
Comit
de
infecciones,
Servicio
mdico y de
enfermera
Comit
infecciones,
Servicio
mdico y
enfermera
Comit
infecciones,
Servicio
Urgencias,
de
de
de
de

Poltica
de
precauciones
Poltica
de
precauciones
Poltica de limpieza de reas

hospitalarias
Ambientes de presin negativa

o positiva
Poltica de limpieza de reas

hospitalarias
No.
1
enfermedades
contagiosas
Elemento Medible
PCI.8.4
Personal
recibe
capacitacin
de
manejo
de
pacientes
infectocontagiosos
Elemento Medible
PCI.8.5
Se
ha
establecido polticas
para el acceso a los
cuartos que requieren
aislamiento-Letreros
con
indicacionesElemento Medible
PCI.8.6
Se
ha
para limpieza a los
cuartos de pacientes
con
aislamiento
Elemento Medible
PCI.8.7 Ambiente de
presin positiva en
Unidad de trasplante
de
mdula
sea
Elemento Medible
PCI.8.6
Se
ha
para limpieza a los
cuartos de pacientes
con
aislamiento
Elemento Medible
Comit
de
infecciones,
Servicio
mdico y de
enfermera
Coordinacin
Medio
Ambiente,
Servicio
de
limpieza
Comit
de
infecciones,
Servicio
de
transplante de
medula sea
Coordinacin
Medio
Ambiente,
Servicio
de
limpieza

Tcnica de barrera e higiene de manos
Estndar
de Si No
referencia
Poltica
de
El x
estndar
establecimiento
identifica la situacin
para el uso de
precauciones
estndar
Elemento Medible
101
Servicio
mdico y de
enfermera
Comit
de
infecciones,
Servicio
de
enfermera
UBICACIN
Comit
de
infecciones,
Servicio
mdico y de
enfermera

2
Poltica
estndar
de
Las x
precauciones
estndar se aplican
adecuadamente
Elemento Medible
Poltica de higiene de manos y PCI.9.3
El x
Poltica de desinfeccin
establecimiento
identifica las reas de
higiene de manos y
desinfeccin
de
superficies
Elemento Medible
Poltica de higiene de manos
Poltica de higiene de manos
No.
1
PCI.9.4 Se cumple x
con el procedimiento
de higiene de manos
y se vigila
Elemento Medible
PCI.9.5
El x
establecimiento
adopta
los
lineamientos para la
higiene de manos de
una
fuente
de
autoridad
Elemento Medible
Servicio
mdico y
enfermera
de
Comit
de
infecciones,
Servicios
mdicos y de
enfermera,
Coordinacin
de
Medio
ambiente
y
servicio
de
limpieza
Comit
de
infecciones,
Servicio
de
enfermera
y
mdico
Direccin
General,
Comit
de
infecciones,

Integracin del programa con la mejora de la calidad y la seguridad del paciente
Estndar
de Si No UBICACIN
referencia
Programa de prevencin y PCI.10.1
Las
Comit
de
control de infecciones esta actividades
de
infecciones,
integrado al programa global control
de
Comit
de
para la mejora de la calidad y infecciones
estn
Calidad
seguridad del paciente
integradas dentro del
programa de mejora
de la calidad y
seguridad
del
paciente
Elemento Medible
102

2
Programa de prevencin y
control de infecciones esta
integrado al programa global
para la mejora de la calidad y
PCI.10.2 El liderazgo
de
control
de
infecciones
est
incluido
en
el
mecanismo
de
supervisin
desprograma
de
calidad y seguridad
del paciente
Elemento Medible
PCI.10.1.1
Se
rastrean los riesgos
de
infeccin
asociada
ala
atencin mdica
Elemento Medible
PCI.10.1.2
Se
rastrean las tasas de
infecciones
asociadas con la
atencin mdica
Elemento Medible
PCI.10.3 Se rastrean
las tendencias de
infecciones
asociadas con la
atencin mdica
Elemento Medible
El control de infecciones maneja PCI.10.2.1 El control x
indicadores
de
infecciones
maneja
tasas
generales,
por
servicio,
mtodo
invasivo
Elemento Medible
Los indicadores miden las PCI.10.2.2 Se miden x
infecciones importantes
los
eventos
de
importancia
epidemiolgica
Elemento Medible
103
Comit
de
infecciones,
Comit
de
Calidad
Comit
de
infecciones,
Comit
infecciones
de
Comit
infecciones
de
Comit
de
infecciones,
Comit
infecciones
de

8
Anlisis de datos para toma de PCI.10.3.1

Se x
decisiones
redisean
los
procesos de acuerdo
al anlisis de la
informacin
Elemento Medible
Anlisis de datos para toma de PCI.10.3.2
Se x
decisiones
redisean
los
procesos a fin de
reducir al mnimo
posible los riesgos
de infeccin
10
Comparacin
instituciones
11
Comparacin
instituciones
12
Comunicacin
resultados
13
Comunicacin
resultados
Elemento Medible
con
otras PCI.10.4.1 Las tasas x
de
infeccin
se
comparan con las de
otros organizaciones
Elemento Medible
con
otras PCI.10.4.2 Las tasas x
de
infeccin
se
comparan con las
mejores prcticas y
la evidencia cientfica
Elemento Medible
interna
de PCI.10.5.1
Se x
comunica
los
resultados mediante
informe mensual a
jefes de servicio
mdico y ellos a su
personal
interna
Elemento Medible
de PCI.10.5.2
Se
comunica
los
resultados
a
personal
de
enfermera
Elemento Medible
104
Comit
infecciones
de
Comit
infecciones
de
Comit
de
infecciones
Informe anual
Comit
de
infecciones
Informe anual
Comit
de
infecciones.
Servicio mdico
y de enfermera
Jefe de Servicio
o Departamento
mdico

14
15
16
No.
1
Comunicacin
resultados
interna
de PCI.10.5.3
Se x
comunica
los
resultados mediante
informe mensual al
Director
General,
Director Mdico
Elemento Medible
Comunicacin
externa
de PCI.10.6.1
Se
resultados
comunica
los
resultados RHOVE
SSA
Elemento Medible
El
establecimiento
toma PCI.10.6.2 Ejemplo x
acciones en cuanto a medidas Campaa Esta en
provenientes de la autoridad tus manos
correspondiente
Elemento Medible

Educacin del personal acerca del programa
Estndar
de Si No
referencia
Educacin o facilitacin del PCI.11.1 Se tiene un x
aprendizaje sobre la prctica de programa
de
control
de
infecciones
a educacin
con
personal, voluntarios, visitantes mdulos bsicos de
y pacientes
prevencin
de
infecciones
nosocomiales
Elemento Medible
Educacin o facilitacin del

aprendizaje sobre la prctica de
control
de
infecciones
a
personal, visitantes y pacientes
incluye
personal
mdico, paramdico
y visitantes
Elemento Medible
105
Comit
de
infecciones.
Comit
de
infecciones.
Comit
de
infecciones,
Direccin
de
planeacin,
Servicios
mdicos,
de
enfermera,
escolaridad,
administrativos.
UBICACIN
Comit
de
Infecciones
Nosocomiales,
Subdireccin
de
Consulta
externa
programa
PIPHOS,
Servicio
de
epidemiologa,
Servicio
de
escolaridad
Direccin
General,
Direccin
de
Enseanza,
Subdireccin
de Enfermera,
Comit
de


control
de
infecciones
a
incluye a pacientes y
familiares
Elemento Medible 2

control
de
infecciones
a
PCI.11.4 El personal x
mdico, paramdico
y visitantes conoce
las
practicas
de
prevencin
de
infecciones
Elemento Medible

control
de
infecciones
a
PCI.11.5
La x
educacin peridica
del personal incluye
nuevas polticas y
procedimientos
Elemento Medible

control
de
infecciones
a
PCI.11.6
La x
educacin peridica
del
personal
responde
a
la
tendencia relevantes
de los datos de
infecciones
Elemento Medible
Educacin o facilitacin del PCI.11.3 Se exhorta x
aprendizaje sobre la prctica de a los pacientes y
control
de
infecciones
a familiares a participar
en el programa de
prevencin y control
de infecciones
Elemento Medible
106
Infecciones
Nosocomiales,
Subdireccin
de
consulta
externa
y
Servicio
de
Epidemiologa
en
programa
PIPHOS
Servicio
de
escolaridad
Comit
de
infecciones,
personal
mdico,
de
enfermera,
Departamento
de
comunicacin
social
Direccin
General,
Direccin
de
Enseanza,
Subdireccin
de Enfermera,
Comit
de
Infecciones
Nosocomiales,
Comit
de
Infecciones
Nosocomiales,
Subdireccin
de
consulta
externa
Servicio
de
escolaridad

No.
1
No.
1

Polticas
Estndar
de Si No
referencia
Existe una poltica que asegure PCI.7.4 Estndares x
el buen estado de cocina, Nacionales
almacn
para
vveres
y Elemento Medible 2
refrigeracin de los mismos
Existe una poltica que asegure PCI.7.4 Estndares x
que el personal lava sus manos Nacionales
despus de manipular, carnes, Elemento Medible 2
huevos crudos, verduras y
hortalizas
Las polticas se ocupan de PCI.7.4 Estndares x
suministrar insumos, ropa y Nacionales
material de trabajo (cubrebocas, Elemento Medible 2
gorro, bata y guantes), acorde a
las funciones que desempee
Se ha establecido polticas para PCI.8
Estndares x
el acceso a los cuartos para Nacionales
pacientes
que
requieren Elemento Medible 5
aislamiento
UBICACIN
Departamento
de Diettica
Proceso
actualizacin
Departamento
de Diettica
Proceso
actualizacin
Manual
de
Procedimientos
Direccin
de
Administracin
Comit
de
Infecciones
Nosocomiales

Estndares Internacionales Seccin III
Metas internacionales para la seguridad del Paciente
Estndar
de Si No UBICACIN
referencia
Objetivo 5 Reducir el riesgo de Obj. 5.1 Se emplea x
Comit
de
infecciones asociadas a la un
proceso
de
Infecciones
atencin mdica
colaboracin
para
Nosocomiales
elaborar las polticas
Servicios
y
y procedimientos que
Departamentos
atiendan
a
la
Mdicos
y
reduccin del riesgo
quirrgicos
de
IN
Ejemplo
Poltica de profilaxis
antibitica en ciruga
Elemento medible
Objetivo 5 Reducir el riesgo de Obj.
5.2
Se x
Comit
de
infecciones asociadas a la adoptaron guas para
Infecciones
atencin mdica
la higiene de manos
Nosocomiales,
actualmente
Direccin
de
publicadas
y
Planeacin,
generalmente
subdireccin de
107

aceptadas
S
Campaa
Salva
Vidas Esta en tus
manos de la OMS
Elemento medible
No.
1
Objetivo 5 Reducir el riesgo de Obj.

5.3
Se x
infecciones asociadas a la implementa
un
atencin mdica
programa
efectivo
para la higiene de
manos
Elemento medible
consulta
Externa,
Servicio
de
escolaridad,
Servicios
mdico y de
enfermera
Comit
de
Infecciones
Nosocomiales,
Direccin
de
Planeacin,
subdireccin de
consulta
Externa,
Servicio
de
escolaridad,
Servicios
mdico y de
enfermera

Capitulo II Estndares Nacionales Seccin II
Estndares de Gestin del Establecimiento de Atencin Mdica
Procedimientos
Estndar
de Si No UBICACIN
referencia
Se cuenta con procedimientos PCI.7.1 Estndares x
Servicio
de
documentados que permiten la Nacionales
Central
de
identificacin
oportuna
de Elemento
Equipos
y
requerimientos de reparacin y/o
Esterilizacin
renovacin
de
equipo
especializado e instrumental en
CEYE.
El personal mdico y de
enfermera conocen los procesos
Existe
una
poltica
o PCI.7.4 Estndares x
Departamento
procedimiento que asegure que Nacionales
de Diettica
asegure el buen estado de la Elemento Medible 5
Proceso
cocina, almacn para vveres y
actualizacin
refrigeracin de los mismos
108

3
No.
1
Poltica y procedimiento que

asegure que el personal lava sus
manos despus de manipular,
carnes, huevos crudos, verduras
y hortalizas
Existe el proceso para efectuar
el control microbiolgico al
personal que interviene en la
preparacin d alimentos.
Los procedimientos se ocupan
de suministrar insumos, ropa y
material de trabajo (cubrebocas,
gorro, bata y guantes), acorde a
las funciones que desempean.
Agua potable del hospital
PCI.7.4 Estndares x
Nacionales
Elemento Medible 2
Departamento
de Diettica
Proceso
actualizacin
PCI.7.4 Estndares x
Nacionales
Elemento Medible 2
Departamento
de Diettica
Proceso
actualizacin
Departamento
de Diettica
Proceso
actualizacin
PCI.7.4 Estndares x
Nacionales
Elemento Medible 2
PCI.7.4 Se efecta x
control de cloracin
del agua

Otros documentos
Estndar
de Si
referencia
Se elabora el reporte de PCI.10.2 Estndares x
notificacin inmediata y reportes Nacionales
de notificacin mensual de Elemento medible 3
109
Servicios
de
mantenimiento
No
UBICACIN
CIN,
Servicios
y
Departamentos
de
Hospitalizacin

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Instituto Nacional de Pediatra

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA

Comprometidos en implementar, aplicar y mejorar sistemas mdicos, tcnicos y

Instituto Nacional de Pediatra

Manual de Integracin, Funcionamiento y Operacin

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA

Manual de Integracin, Funcionamiento y Operacin

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA

15. GLOSARIO ................................................................................................................ 45

Manual de Integracin, Funcionamiento y Operacin

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA

Generales, entre otros.

Manual de Integracin, Funcionamiento y Operacin

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA

4. Valores del Comit

Manual de Integracin, Funcionamiento y Operacin

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA

Disear, implementar y asegurar las estrategias de una vigilancia epidemiolgica

Concientizar a trabajadores, pacientes y familiares, sobre la importancia de su

Verificar el cumplimiento de las estrategias de prevencin y control de infecciones

Mejorar la calidad de la atencin mdica integral del paciente.

Manual de Integracin, Funcionamiento y Operacin

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA

26/I/2001 Modificacin: D.O.F. 26/II/2003 NOM-EM-

002-SSA2-2003, Para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones

Manual de Integracin, Funcionamiento y Operacin

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA

NOM-093-SSA!-1994, Bienes y Servicios. Practica de higiene y sanidad en la

NOM-120-SSA-1994, bienes y servicios. Prcticas de higiene y sanidad para el

8. Polticas del Comit

Ser de observancia general y obligatoria de todo el personal, la participacin en la

Ser de observancia general y obligatoria de todo el personal, usuarios y visitantes,

intrahospitalarias, realizando en forma sistemtica prcticas de precauciones estndar

Ser de observancia general y obligatoria de las autoridades y el comit de

Ser de observancia general y obligatoria para todos los servicios el cumplimiento de

Manual de Integracin, Funcionamiento y Operacin

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA

sern miembros temporales y se

integraran al comit por incidente crtico y cuando sea necesario su experiencia

Manual de Integracin, Funcionamiento y Operacin

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA

11. Funciones de los integrantes

Presidir las reuniones del Comit.

Coordinar entre las diferentes reas del Instituto su participacin y cumplimiento

Crear conciencia en el personal del instituto sobre la responsabilidad en las

Presidir sesiones del comit.

Vigilar el cumplimiento de los lineamientos que rigen el funcionamiento del comit.

Tomar decisiones consensuadas con diferentes reas para el cumplimiento de las

Manual de Integracin, Funcionamiento y Operacin

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA

Proponer a la Direccin General las medidas resolutivas que se plante por el

Presentar los problemas seleccionados para su anlisis al pleno del Comit.

Autorizar las estrategias y programas del comit.

Representar al presidente en ausencia, e informarle de asuntaos tratados y los

Hacer cumplir las decisiones ante un evento ordinario o extraordinario para la

Presentar conclusiones que permitan a la Direccin General y Mdica establecer

Proponer la agenda de trabajo, firmar y emitir la convocatoria para las sesiones

Elaborar un programa de trabajo anual con las estrategias y acciones a seguir.

Elaborar el acta de las reuniones del comit.

Elaborar las comunicaciones escritas sobre las medidas correctivas necesarias

Revisar, validar y autorizar y coordinar el envo de los informes con la periodicidad

Coordinar reuniones de anlisis para determinar los casos de infeccin nosocomial

Tomar decisiones consensuadas con diferentes reas para el cumplimiento de las

Proponer a la Direccin Mdica las medidas resolutivas que se plante por el