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Mdulo I, Ctedra II. Profesora Titular Dra. Mara Mercedes Fernndez Liporace.
AO 2009
Lugar de Nacimiento:
Edad
Nivel Educativo
Ocupacin
Convive
Si Describir
Motivo de Consulta
Derivante
Antecedentes heredo - familiares de enfermedades relevantes:
Si, Cul/Cules? Tipo de enfermedad y tipo de vnculo
2. ANAMNESIS
Embarazo (preguntar por la madre de su hijo en caso de entrevistar al padre o tutor)
1*
Tuvo prdidas en el embarazo de su hijo?
SI
1
Si Le indicaron reposo?
Durante cunto tiempo?
2*
3*
4*
1
1
1
Si De qu tipo?
5*
6*
7*
Problemas emocionales por los que haya tenido que consultar? (Por Ej.
8
9*
10*
1
1
1
11*
depresin)
Si Cul, cules?
Si Cul, cules?
NO
Observaciones
Nacimiento
12*
SI
1
NO
Observaciones
SI
NO
Observaciones
NO
Observaciones
Si Cul/cules?
Post-parto
13*
Cunto pes al nacer?
14*
Estuvo en incubadora?
15*
Si Motivo/Diagnstico
Fue intervenido quirrgicamente?
SI
1
1
1
1
1
21
Si Describir
Desarrollo temprano
Edad en
meses
Observaciones
Esperable: 3 meses
Esperable: 7 10 meses
Esperable: 7 10 meses
Esperable: 10 16 meses
Esperable: 18 24 meses
Esperable: 24 36 meses
Esperable: 24 36 meses
Esperable: 30 40 meses
Esperable: 36 48 meses
Esperable: 24 36 meses
SI
SI
1
37
38
39
40*
1
1
1
1
NO
1
1
1
1
NO
Observaciones
Observaciones
41*
Si Qu problema tiene?
Si Desde cundo?
Si Usa audfonos?
1
42*
Se cae o lastima frecuentemente?
43
Cuando est cansado o enfermo disminuye su actividad?
44
Si se siente enfermo o con dolor pide ayuda o asistencia?
SI
Otras Enfermedades
45*
Ha presentado o presenta algn tipo de enfermedad gentica,
1
neurolgica, fsica, inmunolgica, endocrinolgicas, psiquitricas u otras?
Si Cul/Cules? A qu edad? Duracin?
Tratamiento
Remisin Total/parcial
Dej secuelas?
Antecedentes Heredo-familiares
Si Cul/Cules? Vnculo
NO
Observaciones
Observaciones
1
1
NO
Escolaridad
48*
Asisti a Jardn de Infantes / Guardera?
SI
Si Desde qu edad?
49*
Asiste a la escuela?
No Asiste Desde Cundo?
Motivo
50
51*
Privada
Doble
1
Si Motivo
52*
53*
54*
55*
Si Desde cundo?
Con qu frecuencia?
Derecha
Observaciones
SI
1
Observaciones
NO
58
Quines lo/la cuidan habitualmente? Evaluar si hubo cambios frecuentes en las personas que lo cuidan
59*
3. AREAS ADAPTATIVAS:
3.1 NIOS (3 a 12 aos)
Autonoma
Higiene
N.1
Puede baarse solo/a?
N.2
Se lava las manos antes de comer?
N.3
Se cepilla los dientes con frecuencia?
N.4
Se peina solo, sin que se lo indiquen?
N.5
Cuando va al bao se limpia adecuadamente?
Vestimenta
N.6
Se viste y se desviste sin ayuda?
N.7
Se pone zapatos o zapatillas sin asistencia?
N.8
Elige solo/a la ropa con que se viste diariamente?
Utilizacin de recursos comunitarios
N.9
Puede hacer pequeos recorridos por el barrio sin perderse?
N.10
Puede hacer mandados el/ella solo/a?
N.11
Viaja en colectivos, trenes o subtes?
N.12
Va a algn club o centro cultural?
N.13
Si es necesario sabe cmo llamar a la polica, la ambulancia o los
bomberos?
Seguridad
N.14*
Suele quemarse con la comida, con las ollas o estufas?
N.15*
Es cuidadoso/a con los enchufes o aparatos elctricos?
N.16*
Antes de cruzar una calle, se fija si vienen autos?
N.17
Respeta semforos o seales de trnsito?
N.18*
Ha sido detenido, demorado alguna vez por la polica?
SI
NO
Observaciones
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
N.19*
Vida cotidiana
Comida
N.20*
Habitualmente come las 4 comidas diarias?
N.21*
Come carnes, verduras y frutas variadas?
N.22*
Usa cubiertos para comer?
N.23
Usa cuchillo para cortar?
N.24*
Derrama la bebida o la comida cuando come?
N.25*
Puede beber de tazas y vasos sin ayuda?
N.26
Juega con la comida?
Sueo
N.27*
Duerme en su propia cama toda la noche?
N.28*
Logra conciliar el sueo slo?
N.29* Duerme toda la noche seguida?
SI
NO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
No Por qu se despierta?
No Le cuesta volverse a dormir?
N.30
N.31
N.32
N.33*
Duerme siesta?
Ronca o habla dormido?
Se despierta muy tarde si se lo deja dormir?
Tiene pesadillas?
Si Desde cundo?
1
1
1
1
Observaciones
N.34*
Si Cundo?
Si Por cunto tiempo?
Si Haba algn motivo en particular?
Ayuda en el hogar
N.35
Ordena su cuarto/sus pertenencias?
N.36
Ayuda en tareas del hogar? Por ejemplo poner la mesa, barrer, ordenar,
regar las plantas, cortar el pasto.
Habilidades sociales / interpersonales
N.37*
Tiene amigos de su edad?
N.38*
Lo invitan a cumpleaos o fiestas?
N.39*
Juega con otras personas?
N.42*
Comparte juguetes u objetos con otros?
N.43*
Comenta cosas de su da o intereses con otros?
N.44*
Ofrece ayuda o asistencia a los dems?
N.45*
Cuida que las cosas de los dems no se pierdan o rompan?
N.46*
Le gusta participar en actividades grupales?
N.47
Utiliza frases con por favor o gracias?
Humor
N.48*
Se enoja o se pone de malhumor con frecuencia?
N.49
Si esta enojado/a intenta cambiar su humor? (por ejemplo intenta jugar,
hacer algo que le guste o apartarse para calmarse)
Aptitudes funcionales
N.50*
N.51
N.52*
N.53*
N.54*
N.55*
N.56*
N.57*
N.58*
1
1
SI
SI
NO
Observaciones
1
1
1
1
1
1
1
1
1
SI
NO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
N.69
N.70
N.71*
Observaciones
Escuela / Trabajo
N.59* Le gusta ir a la escuela?
N.60* Se lleva bien con sus compaeros?
N.61* Se lleva bien con las maestras?
N.62* Completa las tareas que se le asignan?
N.63* Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer para el colegio?
N.64* Pide ayuda para las tareas?
N.65
Suelen retarlo para que haga la tarea?
N.66* Cuida sus tiles?
N.67
Es prolijo/a?
N.68* Si aparece una dificultad en lo que hace suele abandonarlo en
enseguida?
NO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Observaciones
Ocio
Juego
N.72
A qu juega habitualmente?
N.71
Inventa personajes o situaciones cuando juega?
N.74* Puede jugar solo?
N.75* Invita a otros a jugar (padres, amigos)?
N.76* Si juega con otros respeta las reglas del juego?
N.77
Tiene juguetes o juegos preferidos?
Deportes
N.78
Practica algn deporte fuera del colegio?
SI
NO
Observaciones
1
1
1
1
1
Si Cul?
Si Cmo se desempea?
Si Lo eligi el/ella?
N.80*
N.81*
N.82
3. AREAS ADAPTATIVAS:
3.2 ADOLESCENTES (13 a 18 aos)
Autonoma
Higiene
Ad.1* Posee hbitos de higiene bsicos, tales como baarse diariamente,
peinarse, lavarse manos y dientes?
Vestimenta
Ad.2* Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse segn la ocasin?
Ad.3* Es capaz de discernir cundo la ropa esta sucia o debe cambiarse?
Utilizacin de recursos comunitarios
Ad.4* Es capaz de ir slo a lugares prximos sin perderse?
Ad.5* Puede hacer mandados solo/a?
Ad.6* Viaja en colectivos, trenes o subtes?
Ad.7* Va a algn club o centro cultural?
Ad.8* Si es necesario sabe cmo llamar a la polica/ ambulancia/ bomberos?
Seguridad
Ad.9* Suele tener accidentes domsticos, tales como quemarse, cortarse,
etc.?
Ad.10* Es cuidadoso/a con los enchufes o aparatos elctricos?
Ad.11*
Ad.12*
Ad.13*
1
1
1
SI
NO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Si Describir
1
1
Si Describir motivo
Ad.14*
Observaciones
Vida cotidiana
Comida
Ad.15* Habitualmente come las 4 comidas diarias?
SI
NO
Observaciones
Ad.16*
Sueo
Ad.17*
No Por qu se despierta?
No Le cuesta volverse a dormir?
Ad.18
Ad.19
Ad.20
Ad.21*
Duerme siesta?
Ronca o habla dormido?
Se despierta muy tarde si se lo deja dormir?
Tiene pesadillas?
1
1
1
1
Si Desde cundo?
Ad.22*
Si Cundo?
Si Por cunto tiempo?
Si Haba algn motivo en particular?
Ayuda en el hogar
Ad.23* Ordena su cuarto?
Ad.24* Ayuda en tareas del hogar? Por ejemplo poner la mesa, barrer, ordenar,
regar las plantas, cortar el pasto
1
1
SI
Aptitudes funcionales
Ad.34 Puede hacer trmites sencillos?
Ad.35 Pude controlar los vueltos correctamente?
Ad.36 Recibe una suma de dinero semanal o mensual para administrar sus
gastos?
SI
NO
1
1
1
1
1
1
1
Observaciones
1
1
NO
1
1
Observaciones
Ad.37
Escuela / Trabajo
Ad.38* Le gusta ir a la escuela?
Ad.39* Se lleva bien con sus compaeros?
Ad.40* Se lleva bien con los profesores?
Ad.41* Suele llegar tarde o faltar?
Ad.42* Completa las tareas que se le asignan?
Ad.43* Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer para el colegio?
Ad.44* Pide ayuda para las tareas?
Ad.45* Suelen retarlo para que haga la tarea?
1
SI
NO
1
1
1
1
1
1
1
1
Observaciones
Ad.46*
Ad.47*
Ad.48*
Ad.49
Ad.50
Ad.51*
1
1
1
1
1
Ocio
Deportes
Ad.52 Practica algn deporte fuera del colegio?
SI
NO
Observaciones
Si Cul?
Si Cmo se desempea?
Si Lo eligi el/ella?
Si Cul?
Si Lo eligi el/ella?
Ad.50*
Ad.54*
1
1
SI
NO
Observaciones
NO
Observaciones
1*
Si En qu tipo de clase?
Si Por qu fue derivado all?
A 2
A 3
SI
1*
1
1
1
1
A 9
Si cul problema?
Si lo ha podido superar?
Clculo
10
Reconoce todos los nmeros?
11 Puede hacer clculos sencillos?
1*
1
A 12
Si cul problema?
Si lo ha podido superar?
Expresin escrita
13 Puede escribir todas las letras correctamente?
14 Da vuelta, confunde u omite letras?
1*
1
SI. Cules
1
1
1
1
1
SI
NO
Observaciones
1*
1
Si Qu dificultad?
Si con que frecuencia o por cunto tiempo?
A
A
A
A
A
A
22
23
24
25
26
27
1
1
1*
1
1
1
SI
NO
1*
1*
1
Si Qu dificultad?
Si con que frecuencia se da?
A 31
A 32
A 33
A 34
1
1
1*
1
Si Qu dificultad?
Indicadores de Trastorno fonolgico
A 35
1*
No qu errores comete?
A 36
Observaciones
A 37
Omite algn sonido cuando habla? Por ejemplo dice poque en vez de
porqu, o peta en lugar de puerta o bien omite las s del final de las
palabras.
Si qu errores comete?
Tartamudeo
A 38
Nota que habla ms lento que los dems?
A 39
Repite sonidos o slabas cuando habla? Por ejemplo va.va.vamos
A 40
Cundo habla, da la impresin que se corta o interrumpe?
A 41
Nota que tartamudea?
1
1
1
1
SI
NO
1*
1*
1
1*
1
1*
1*
1
1*
1*
1
1
1
1
1
1*
1*
Puede jugar a simular? Por ejemplo a tomar el te, a la mam, que vender
algo, ser un hroe/herona o usar los juguetes de un modo no estructurado
(un auto como mesa o un tablero como pista)
Puede jugar con juguetes sin llevarlos a su boca o chuparlos?
Su juego es repetitivo, es decir juega siempre a las mismas cosas o le
llaman la atencin los mismos juguetes?
Realiza juegos o entretenimientos variados?
Se enoja si alguien cambia o modifica su juego?
1
1
1
1
1
Observaciones
A 64
1*
A 65
A 66
A 67
1
1*
1
A 68
1*
1
1*
SI
Indicadores de Trastorno por dficit de atencin y comportamiento
perturbador
Desatencin
1
A 71
Habitualmente comete errores por falta de atencin?
1
A 72
Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o juegos?
1
A 73
Da la impresin de no escuchar cuando se le habla?
1
A 74
Le cuesta seguir instrucciones y finalizar tareas o encargos?
A 75
Puede planificar, organizar actividades?
1*
A 76
Deja tareas sin terminar?
A 77
Evita realizar tareas o actividades que requieran prestar
1
atencin por mucho tiempo?
1
A 78
Pierde objetos con frecuencia?
1*
A 79
Se distrae con estmulos sin importancia?
1
A 80
Es descuidado/a , olvidadizo/a en las actividades diarias?
Hiperactividad
81
Se para de su silla cuando se pretende que permanezca
1
sentado/a?
1
82
Corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas?
1
A 83
Mueve en exceso manos o pies, o se mueve en su silla?
1
A 84
Tiene dificultades para estar tranquilo/a en momentos de ocio?
A 85
Acta como si estuviera en marcha, es decir no para o que no
1*
se queda quieto nunca?
1
A 86
Habla en exceso?
Impulsividad
87
88
A 89
A 90
A 91
1
1*
1
1
1
NO
Observaciones
SI
1
1
NO
Observaciones
NO
Observaciones
1*
1
1
1*
SI
1*
1
1
1
1
Si a cualquiera de los 6 tems de trast. Neg, Desaf.Es habitual o sucede con frecuencia?
Si a cualquiera de los 6 tems de trast. Neg. Desaf. Afecta de algn modo su vida en la
escuela o en la casa?
SI
NO
Observaciones
NO
Observaciones
1*
Rumiacin
A 104
Han notado si regurgita cuando come, es decir que despus de
tragar, vuelve a poner la comida en la boca para masticarla
nuevamente?
1
1
1*
SI
1*
SI
NO
Observaciones
NO
Observaciones
1*
SI
1*
1
1
1
1
1
Si a cualquiera de los 7 tems de Trat. Ans. Sep. Cunto dura el malestar (los
miedos, preocupaciones, etc.)?
Si a cualquiera de los 7 tems de Trat. Ans. SepSucede siempre que tiene que
separarse o solo a veces?
Si a cualquiera de los 7 tems de Trat. Ans. Sep Notan que esto afecte su vida
cotidiana o su desempeo en la escuela?
SI
NO
Observaciones
1
1*
SI
1
1*
1
1
1*
1
NO
Observaciones
SI
NO
Observaciones
1*
1*
4.2 INDICADORES DE OTROS TRASTORNOS DEL EJE I (Se preguntan todos los tems para todas las edades)
Indicadores de Trastorno debido a enfermedad mdica
126
Preguntar slo si el joven padece alguna enfermedad mdica
SI Manifiesta comportamientos muy distintos a los habituales?
(Estar muy distrado/a, impaciente, irritable, desorientado/a, estar
muy triste o muy excitado/a, desmemoriado/a, quedarse inmvil, ,
alucinaciones, delirio, problemas en el sueo, y/o disfuncin sexual?
SI Con que frecuencia los manifiesta?Cundo y durante cunto
tiempo?
SI Se efectuaron consultas mdicas y anlisis clnicos?
SI Qu resultados arrojaron?
SI Esto le trae/trajo problemas en el rendimiento en la escuela u
otras reas de la vida diaria?
SI
NO
Observaciones
NO
Observaciones
1*
SI
1*
1*
1*
1*
1*
1
1
1
1
1
145
146
SI
1*
1*
1*
1*
1*
1*
1
1*
1
1
1
1
1
1
1*
SI
147
1*
149
150
Observaciones
1*
148
NO
1*
1*
1
NO
Observaciones
151
152
1
1
153
1
1
SI
154
1*
1*
155
156
NO
Observaciones
SI
1
NO
Observaciones
NO
Observaciones
1*
1
1
SI
1*
1
1
163
SI
1*
1*
1
1
1
1
1*
1
169
Observaciones
1
1
Si Se recupera rpidamente?
No a s: Tiene taquicardia y sudoracin?
No a s: Responde a los esfuerzos de los dems por tranquilizarlo?
No a s: Puede recordar lo acaecido?
168
NO
SI
1*
NO
Observaciones
1*
1*
SI
NO
Observaciones
SI
174
1*
1*
NO
Observaciones
1*
1
1
1
1
1
1
SI
Indicadores de Trastornos de la alimentacin
175
Presenta su hijo/a rechazo a mantener el peso corporal 1*
recomendado para su talla y edad o fracasa en conseguirlo?
1
176
Teme convertirse en obeso/a?
1
177
Tiene una percepcin inadecuada de su peso o silueta?
1
178
Para mujeres: Ha registrado amenorrea?
1*
179
Ha recurrido a atracones o purgas?
1
180
Presenta conductas compensatorias?
NO
Observaciones
4.3 INDICADORES DE OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCIN CLNICA
Problemas de Relacin
Problema de relacin asociado a un trastorno mental o a una enfermedad mdica
P.1*
SI
1
Problemas paterno-filiales
P.2*
NO
Observaciones
Maltrato grave de una persona por otra utilizando el abuso fsico, el abuso sexual o la negligencia.
SI
P.4*
NO
Observaciones
Negligencia de la infancia
P.6*
Duelo
P.10
Problema acadmico
P.11*
Problema laboral
P.12*
Observaciones
Problema de identidad
P.13*
Problema de aculturacin
P.15*
Problema biogrfico
P.16*
Problema asociado con una etapa del desarrollo o con otras circunstancias de la
vida que no se debe a un trastorno mental o que, es lo bastante grave como
para merecer atencin clnica independiente.
(Ej.: problemas asociados con la incorporacin al colegio, el abandono del
control de los padres, etc.) Debe hacerse Diagnstico diferencial con T.
Adaptativo.
TIPOS DE RESPUESTAS
Para cada tem se consigna:
1: Presencia de dificultad o sintomatologa
2: Ausencia de dificultad o sintomatologa
3: No sabe/No contesta
En la columna Observaciones puede registrarse informacin que se considere relevante a los fines de
la evaluacin.
Las respuestas sealadas en el protocolo con un (*) son consideradas como tems crticos, es decir,
que su aparicin es llamativa, independientemente del valor total del rea evaluada, as como tambin
de la edad y cultura del nio o adolescente. Pueden llegar a ser indicadores de sintomatologa severa,
por lo que su evaluacin debe ser profundizada o ampliada.
EVALUACIN DE APARTADOS
1. DATOS SOCIODEMOGRFICOS:
Registre si se hallaron datos relevantes para ser considerados durante la evaluacin.
2. ANAMNESIS
En el siguiente cuadro se consignan los tems considerados crticos y se sugieren alternativas para
profundizar la evaluacin. En el protocolo los tems crticos estn sealados con (*) en la columna que
corresponde al nmero de tem.
Items crticos. Consideraciones
Embarazo (11)
Nacimiento (1)
Post-Parto (3)
1eros. 12 meses de vida (6)
Desarrollo temprano (10)
Registre las reas de la anamnesis que arrojaron datos significativos para la evaluacin diagnstica:
.
.
.
.
3. AREAS ADAPTATIVAS
a) Las potencialidades y las dificultades halladas deben evaluarse en relacin a la edad del nio
y/o adolescente, considerando, segn la cultura donde se halla inmerso, si las mismas son
esperables o no para la etapa que est transitando.
b) Valorar logros y conductas adaptativas que funcionen como fortalezas y en las que el nio o
joven puedan destacarse.
b) En el siguiente cuadro se consignan los tems considerados crticos y se sugieren alternativas
para profundizar la evaluacin.
3.1. AREAS ADAPTATIVAS
NIOS (3 A 12 aos)
Autonoma
Higiene (5)
Vestimenta (3)
Utilizacin de recursos comunitarios (5)
Seguridad (6)
Vida cotidiana
Comida (7)
Sueo (8)
Ayuda en el hogar (2)
Habilidades sociales /interpersonales (9)
Humor (2)
Aptitudes funcionales (9)
Escuela / Trabajo (13)
Ocio
Juego (6)
Deportes (1)
Hobbies y act. de esparcimiento (5)
3. AREAS ADAPTATIVAS
3.2. ADOLESCENTES (13 A 18 aos)
Items crticos. Consideraciones
Autonoma
Higiene (1)
Vestimenta (2)
Utilizacin de recursos comunitarios (5)
Seguridad (6)
Vida cotidiana
Comida (2)
Sueo (6)
Ayuda en el hogar (2)
Habilidades sociales /interpersonales (7)
Humor (2)
Aptitudes funcionales (4)
Escuela / Trabajo (14)
Ocio
Deportes (1)
Hobbies y act. de esparcimiento (5)
aprendizaje.
Items Ad.39 y Ad.40 considerar dificultades en las relaciones
interpersonales.
Item Ad.51 crtico, explorar condiciones socio-econmicas familiares. y
eventual maltrato y/o explotacin infantil.
Ad.50 y Ad. 54 considerar dificultades en las relaciones interpersonales
y/o introversin social
No posee tems crticos
Considerar estilo y posibles conflictos en las relaciones Interpersonales
Registre los aspectos adaptativos relevantes para considerar en el proceso de evaluacin psicolgica:
Observaciones
Observaciones
Registre reas que considera necesario profundizar durante el proceso de evaluacin con el nio o
adolescente:.
..
4.3 INDICADORES DE OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCIN CLNICA
Los indicadores estn detallados en el protocolo. Considere y registre aquellos problemas que estima
conveniente profundizar.
BIBLIOGRAFA CONSULTADA:
Albajari, V. (1996) La entrevista en el proceso psicodiagnstico. Buenos Aires: Psicoteca.
A.P.A. (1995). DSM-IV Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos Mentales. Barcelona: Masson.
Casullo, M. (1992) Las tcnias psicomtricas y el diagnstico psicopatolgico. Buenos Aires: Lugar
Casullo, M. (1996) Evaluacin psicolgica y psicodiagnstico. Buenos Aires: Catlogos.
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