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_____/_____/_____
Nombre:
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II.
ms o menos bien
muy bien
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III.Cunto tiempo pasa en su clase a la semana? __________ horas.
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IV. Qu tipo de asignatura dicta o que tipo de clase es (especificar si es algn tipo de educacin especializada)?
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V. Ha sido alguna vez el alumno referido a algn tipo de educacin especial, tutora o lugar especial en la
clase?
no se
no
si - Qu tipo y
cuando?
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VI.
no
si - Grado y motivo
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VII.
Rendimiento escolar actual - Haga una lista de los problemas acadmicos y seleccione la columna que corresponde al
rendimiento del alumno
Problema acadmico
algo por encima del nivel muy por encima del nivel
del grado
del grado
12345________________________________________________________________________________________________________ ___
Thomas. M. Achenbach. Center for Children, Youth, & Families. University of Vermont, 1 S. Prospect St., Burlington, VT 05401
VIII.
Comparando con otros alumnos de la
misma edad
mucho
menos
algo
menos
ligeramente
menos
igual
nivel
ligeramente
ms
algo ms mucho ms
Tipo de evaluacin
Fecha
Nivel obtenido
12345__________________________________________________________________________________________________________
X.
Fecha
123__________________________________________________________________________________________________________
Tiene el alumno alguna enfermedad fsica o incapacidad psicolgica o mental?
_____ NO
_____ SI (describa abajo)
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Qu es lo que ms le preocupa del alumno?
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Por favor, describa las cualidades o aspectos ms positivos del alumno
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Por favor, escriba cualquier otro comentario sobre el alumno, como conductas, actividades, potencialidad, etc., utilice hojas
adicionales si necesita.
La siguiente lista describe al alumno. Para cada tem, corresponde la descripcin del alumno ahora o en los ltimos 2 meses. Marque 0
si la respuesta es nunca o no se, 1 si la respuesta es algo o a veces, y 2 si la respuesta es frecuentemente o casi siempre.
0=nunca o no se
1=algo o a veces
2=frecuentemente o casi siempre
*describa
0 1 2
1- Conducta infantil para su edad
0 1 2
2- Hace ruido en clase
0 1 2
3- Cuestiona todo
0 1 2
4- No finaliza las tareas que inicia
0 1 2
5- Conductas como del otro sexo
0 1 2
6- Conducta desafiante
0 1 2
7- Es jactancioso o fanfarrn
0 1 2
8- No puede atender
0 1 2
9- Tiene pensamientos obsesivos *
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0 1 2
10- Parece nervioso, inquieto, hiperactivo
0 1 2
11- Muy apegado, dependiente
0 1 2
12- Tiene sentimientos de soledad
0 1 2
13- Parece confuso
0 1 2
14- Llora demasiado
0 1 2
15- Parece agitado
0 1 2
16- Es cruel o tirano con los dems
0 1 2
17- Ensueos o se queda pensando
0 1 2
18- Autolesiones, amenazas de suicidio
0 1 2
19- Demanda mucha atencin
0 1 2
20- Es destructivo con sus cosas
0 1 2
21- Rompe cosas de los dems
0 1 2
22- No sigue las indicaciones
0 1 2
23- Es desobediente en la escuela
0 1 2
24- Molesta a los compaeros
0 1 2
25- No se queda solo con otros nios
0 1 2
26- Se porta mal sin sentimientos de culpa
0 1 2
27- Es muy celoso
0 1 2
28- Come o bebe cosas que no son comestibles
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0 1 2
29- Temor a animales, cosa, lugares o
situaciones (no incluye a la escuela)*
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0 1 2
30- Temor a ir a la escuela
0 1 2
31- Temor a hacer algo mal
0 1 2
32- Siente que debe ser perfecto
0 1 2
33- Siente que no lo quieren
0 1 2
34- Siente rechazo de los dems
0 1 2
35- Sentimientos de inferioridad
0 1 2
36- Propenso a los accidentes
0 1 2
37- Se pelea frecuentemente
0 1 2
38- Hace muchas bromas a los dems
0 1 2
39- Se junta con nios problemticos
0 1 2
40- Es impulsivo, acta sin pensar
0 1 2
41- Escucha cosas que no existen*
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0 1 2
42- Se siente mejor en soledad
0 1 2
43- Miente o hace trampa
0 1 2
44- Se come las uas
0 1 2
45- Parece tenso o nervioso
0 1 2
46- Tiene movimientos nerviosos, sobresaltos
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0 1 2
47- Muy cumplidor de las normas
0 1 2
48- Rechaza estar cerca de otros nios
0 1 2
49- Tiene problemas para leer
0 1 2
50- Aprensivo, ansiedad anticipatoria
0 1 2
51- Se siente confundido, aturdido
0 1 2
52- Tiene sentimientos de culpa
0 1 2
53- Habla fuera de su turno
0 1 2
54- Se siente muy cansado
0 1 2
55- Tiene sobrepeso
0 1 2
56- Molestias fsicas de origen desconocido
0 1 2
a- dolores
0 1 2
b- dolor de cabeza
0 1 2
c- nuseas
0 1 2
d- problemas en los ojos*
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0 1 2
e- urticaria, problemas de la piel
0 1 2
f- dolor de estmago
0 1 2
g- vmitos
0 1 2
h- otros*
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0 1 2
57- Agresividad fsica a otros
0 1 2
58- Se pellizca la piel, la nariz u otras
partes del cuerpo*
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0 1 2
59- Se duerme en la clase
0 1 2
60- Parece aptico, sin motivacin
0 1 2
61- Escaso trabajo en la escuela
0 1 2
62- Falta de coordinacin, torpeza
0 1 2
63- Prefiere estar con nios mayores
0 1 2
64- Prefiere estar con nios menores
0 1 2
65- Rechaza hablar
0 1 2
66- Altera la disciplina de la clase
0 1 2
67- Grita demasiado
0 1 2
68- Tiene secretos, se esconde cosas
0 1 2
69- Actos repetitivos*
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_________________________________________________
0 1 2
70- Ve cosas que no existen*
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0 1 2
71- Parece confundido o se siente
fcilmente en apuros
0 1 2
72- Tareas sucias o desprolijas
0 1 2
73- Conducta irresponsable
0 1 2
74- Hace payasadas
0 1 2
75- Es tmido o vergonzoso
0 1 2
76- Conductas explosivas o impredecibles
0 1 2
77- Demanda atencin inmediata.
Se siente frustrado fcilmente
0 1 2
78- Desatento, se distrae fcilmente
0 1 2
79- Tiene problemas para hablar*
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0 1 2
80- Se queda con la mirada fija, como con la
mente en blanco
0 1 2
81- Muy sensible a la crtica
0 1 2
82- Roba cosas
0 1 2
83- Amontona cosas que no necesita*
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0 1 2
84- Tiene conductas extraas*
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0 1 2
85- Tiene ideas extraas*
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0 1 2
86- Es terco, inflexible, irritable
0 1 2
87- Tiene cambios bruscos de humor
0 1 2
88- Cabizbajo, melanclico, apesadumbrado
0 1 2
89- Es suspicaz
0 1 2
90- Dice malas palabras u obscenidades
0 1 2
91- Habla de quitarse la vida
0 1 2
92- Bajo rendimiento, no usa todo su
potencial*
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0 1 2
93- Habla demasiado
0 1 2
94- Hace muchas bromas
0 1 2
95- Tiene rabietas o enfados
0 1 2
96- Parece preocupado por temas sexuales
0 1 2
97- Amenaza a otras personas
0 1 2
98- Llegadas tarde a la escuela o a clase
0 1 2
99- Mucha preocupacin por el aseo o limpieza
0 1 2
100- Fracasa al intentar finalizar las tareas
asignadas
0 1 2
101- Falta al colegio sin que los padres lo sepan
0 1 2
102- Poco activo, movimientos lentos,sin
energa
0 1 2
103- Parece triste, poco feliz, deprimido
0 1 2
104- Es habitualmente ruidoso
0 1 2
105- Consume alcohol o drogas*
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0 1 2
106- Excesivamente ansioso
0 1 2
107- Rechaza el colegio
0 1 2
108- Temor a cometer errores
0 1 2
109- Se queja, gimotea
0 1 2
110- Aspecto personal descuidado
0 1 2
111- Se asla, no se relaciona con los dems
0 1 2
112- Parece preocupado
0 1 2
113 Escriba otros problemas que no figuran en
la
lista
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