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Manual de Atencion Prehospitalaria
Manual de Atencion Prehospitalaria
ATENCIN
PREHOSPITALARIA.
A.P.H.
Marzo 30 de 2008.
EDICIN: Jairo Rojas
DIRECTOR CEMPAS:
Jorge Ivn Lpez Jaramillo Lopezja@ces.edu.coTel: 268 37
11 ext. 560
DISEO:
Beatriz Elena Delgado S. (BELDES) CEMPAS
Yopal - 2003
Introduccin
La atencin pre hospitalaria se debe entender como una
extensin de la atencin hospitalaria en la cual se hace la
atencin del lesionado en el sitio en el cual sufri las
lesiones. Su objetivo principal es NO AUMENTAR el dao
mediante un manejo cuidadoso de las lesiones reales y de las
lesiones potenciales. Implica por lo tanto varias acciones:
-Reanimacin Inicial en el sitio
-Estabilizacin del paciente de acuerdo con la
severidad de sus lesiones.
-Inmovilizacin de fracturas, evitando as que una
fractura cerrada se convierta en abierta y por lo tanto
minimizando la perdida de sangre.
-Transportar lo ms rpidamente posible haciendo una
adecuada notificacin al centro asistencial con el fin
de garantizar una preparacin adecuada para la
recepcin del lesionado.
TRAUMA
Se puede entender como trauma todo dao que se presente
sobre algn tejido vivo producido por una fuerza fsica y que
es capaz de interrumpir las funciones de este tejido
disminuyendo o aboliendo el suministro de oxigeno y
llevando por lo tanto a la muerte del mismo, sino se logra
que dentro de un periodo de tiempo se restablezca el
suministro de oxigeno a travs de un buen aporte sanguneo.
Los minutos cuentan:
Segn diferentes estudios, el factor de mayor importancia
como determinante de la sobrevida en pacientes con trauma
mltiple, fuera del carcter de sus lesiones, es el tiempo que
media entre el transporte desde el sitio del accidente hasta el
sitio donde recibir la atencin definitiva.
Durante la primera guerra mundial el tiempo de transporte
desde el campo de batalla hasta los hospitales de campaa
promediaba entre 12 y 18 horas con una mortalidad previa a
la llegada al centro asistencial de alrededor de 85%,
atribuible a la espera de la atencin definitiva, en pacientes
portadores de lesiones potencialmente recuperables. En la
segunda guerra mundial este tiempo fue reducido a 6 12
horas, con una mortalidad de 58%. En la guerra de corea, el
2
CADENA DE LA SOBREVIVENCIA
La cadena de la sobrevivencia es un concepto que ha sido
utilizado en relacin con el manejo del trauma y puede
asimilarse a la atencin de las situaciones de emergencia de
menos complejidad, se divide en varios eslabones o
componentes los cuales dependen uno del otro para su
implementacin exitosa:
1- Respuesta comunitaria.
2- Notificacin oportuna.
3- Atencin inicial.
4- Apoyo externo.
5- Atencin Hospitalaria.
Comienza cuando una persona de la comunidad reconoce
que se ha presentado una emergencia y toma la decisin de
actuar. Esta persona llama a algn servicio de apoyo
institucional, este confirma la llamada y genera una
respuesta, determinando el tipo de ayuda requerida de
acuerdo con la informacin suministrada.
1) ESLABN (1). RESPUESTA COMUNITARIA: Una
emergencia puede ocurrir en cualquier momento y en
cualquier lugar. Antes de prestar una atencin a las
personas lesionadas, cada auxiliador comunitario debe
estar en capacidad de reconocer las caractersticas de la
emergencia. Una emergencia ocurre cuando algo
inusual se presenta y puede ser identificado por
Olores, Sonidos, Seales o por la apariencia de los
lesionados.
La actuacin ante una emergencia debe contemplar una
decisin de Cuando y Como se debe intervenir, si se tienen
los conocimientos y la habilidad para hacerlos, reconociendo
4
2)
ESLABN
(2).NOTIFICACIN
OPORTUNA:
La
notificacin oportuna es la clave para el buen
funcionamiento de los esquemas operativos. La solicitud
oportuna de ayuda externa permite a las entidades de
socorro y seguridad generar respuestas giles y mejorar
la sobrevida de las personas afectadas. De igual manera
la correcta notificacin permite que entidades acudan de
una manera oportuna y con los recursos ms adecuados
al sitio del accidente y coordinen sus acciones con las
entidades hospitalarias que los apoyan para la correcta
ubicacin de los pacientes.
A escala individual la correcta notificacin de una emergencia
puede ser la nica y ms eficaz accin que una persona de la
comunidad pueda asumir en beneficio de las vctimas. Esta
accin depende del nivel de conocimiento que tenga de los
recursos institucionales con que cuente la comunidad para la
atencin de emergencias, su localizacin y la forma de hacer
un buen llamado.
Localizacin exacta del lugar del accidente
-
con
el
fin
de
REANIMACIN
La reanimacin se hace simultneamente con la revisin
primaria por lo tanto se describe con los mismos pasos:
A- VA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA
CERVICAL. Siempre debe protegerse la va area y
procurarse que este permeable en todos aquellos
pacientes cuya ventilacin no sea adecuada. En muchos
casos simplemente levantando en mentn y traccionando
la mandbula se logra la adecuada permeabilidad. Sin
embargo, en ocasiones es necesario utilizar dispositivos
como la Cnula Orofaringea que es un tubo rgido que se
instala desde los dientes y va hasta la faringe y evita que
los msculos de la boca ocluyan la va area. Se debe
tener siempre en cuenta la correcta alineacin de la
columna cervical con la cabeza, evitando cualquier
movimiento de la misma.
B- RESPIRACIN Y VENTILACIN: Se debe colocar al
paciente en un sitio en el cual pueda respirar fcilmente.
Se deben detectar problemas para respirar como por
ejemplo, que el lesionado solamente movilice la mitad del
trax, lo cual podra ser explicado por que tenga sangre en
el espacio que rodea el pulmn evento llamado
HEMOTRAX o que ste espacio est lleno de aire, en
cuyo caso se denomina NEUMOTRAX, cualquiera de los
dos produce COLAPSO DE LOS PULMONES y se
soluciona en el hospital mediante la insercin de una
sonda en el lado afectado. Si esta condicin es detectada
el paciente debe ser trasladado rpidamente.
Dentro de la revisin se deben detectar las heridas y
determinar si estas son SOPLANTES, Es decir presentan
salida de aire a travs de ellas; stas no deben ser tapadas
hermticamente con vendajes, sino solamente cubiertas con
una gasa que se movilice con la salida del aire y de la misma
manera realizar un traslado rpidamente.
C- CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS:
cuando se detecta disminucin importante del volumen
sanguneo porque el lesionado esta muy plido, con
compromiso del estado de conciencia y con un pulso muy
dbil, se debe ser muy acucioso en la bsqueda del sitio
de hemorragia.
10
11
13
ATENCIN
1.
Triage
2.
Revisin Primaria
3.
Resucitacin
4.
Revisin Secundaria.
5.
Reevaluacin y monitoreo
6.
Cuidados definitivos.
DEL
PACIENTE
Fracturas de Mandbula.
Traumas severos de la laringe trquea.
Lesiones de columna cervical.
B. EVALUACIN DE VENTILACIN
Examinar cuello y trax.
RESPIRACIN:
piel
(enfisema
22
Trax
Abdomen
Retro peritoneo (Espacio situado por detrs del
peritoneo).
Pelvis
Fracturas de Grandes Huesos.
DIAGNOSTICARSE
con
hipertenso:
con
ayuda
porque
no
protege
de
la
Hemotrax
masivo:
autotransfusin, sangre.
Taponamiento
ciruga.
L.EV,
cardiaco:
Tubo
Puncin
trax,
pericrdica,
hace
despus
de
terminada
28
la
revisin
primaria;
A.
B.
2. Hiperventilacin
Neurgena
Central:
Hiperventilacin constante sin cambio del ritmo indica
lesin de protuberancia.
cubrirse para
evitar la hipotermia excesiva. La
disminucin de la temperatura corporal debe
alertarnos para descartar problemas de volemia.
En caso de hipotermia pasar L.E.V. tibios, calentndolos en
horno microondas a 39c (No se puede calentar en horno ni
la glucosa ni la sangre o sus derivados).
A. OTRAS LESIONES: Haciendo la revisin primaria con
el A - B - C. se detectan otras lesiones que son
prioritarias en el manejo. En el politraumatizado el
manejo inicial se enfoca al control de la hipoxia e
hipovolemia, haya o no T.E.C. asociado.
MINIEXAMEN NEUROLGICO
1. TAMAO
PUPILAR:
REACTIVIDAD
de quitarlo.
c. Retira Se Aleja Del Dolor = 4. Aleja la extremidad que
fue estimulada.
d. Flexin Anormal = 3._Rigidez flexora (decorticacin).
e. Extensin
Anormal
=
2.
Rigidez
extensora
(decerebracin)
Se suman las 3 respuestas: E+ V + M Y ese puntaje es el
Glasgow.
Basado en el Glasgow se clasifican los TEC en 3 grados:
-
8) deben ser
escanogrfica".
TIPOS DE LESIONES CRANOENCEFLICAS
Hematomas Intracraneanos:
Extradural
Subdural
Intracerebral
g.
INTRODUCCIN
La medicina tradicional se ha ocupado en nuestro pas del
problema cada vez ms frecuente de los desastres y su
principal consecuencia para la salud, como lo es la alta
morbimortalidad que representan algunos tipos especficos
de desastres y emergencias.
La medicina tradicional se diferencia de la medicina de
desastres en dos elementos bsicos: rendimiento y eficacia;
se puede incluso pasar de una medicina a la otra en aquellas
emergencias en las que, aun sin arrojar un nmero
considerable de lesionados, los medios materiales y el
personal resulten insuficientes para sobreponerse a dicho
acontecimiento.
En estos casos a pesar de los criterios conocidos de la tica
mdica, se pretende atender en forma prioritaria a aquellos
lesionados que tengan ms probabilidad de supervivencia,
procurando tratar el mayor nmero de ellos en el menor
tiempo posible, obedeciendo a los parmetros de
tratamiento y posibilidades reales de atencin que impone
tal situacin; estos procedimientos implican una seleccin y
por lo tanto una opcin para aquellos que tienen mejores
posibilidades de sobrevivir. La palabra "priorizar" indica que
se est dando una preferencia, y por lo tanto alguien tendr
que esperar por su turno.
La priorizacin puede incluso conducir a que algunos
lesionados no recibirn atencin alguna, con el supuesto de
que no podrn sobrevivir, a pesar de que en otras
circunstancias y contando con recursos suficientes podran
salvar su vida. Sin embargo, tanto analistas tericos como la
experiencia prctica, coinciden en sealar que una correcta
priorizacin disminuye la mortalidad dentro de los lesionados
crticos.
Estas acciones son emprendidas tanto por el personal de
socorro desde el sitio mismo del impacto, como por el
personal de salud que los apoya en los dems eslabones de
la Cadena de Socorro, durante el perodo que dura la fase
de emergencia, o mxima demanda en la atencin en
salud, posterior a la ocurrencia de una emergencia o
desastre. La participacin de personal de socorro y salud en
estas acciones implica gran responsabilidad, experiencia y
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rapidez en la accin.
La seleccin se basa en un procedimiento asistencial de
carcter diagnostico, que luego debe ser complementado
con cuidados inciales de urgencia, estabilizacin del
lesionado, supervivencia y transporte hacia los dems
eslabones de la cadena de socorro y niveles de atencin en
salud.
La clasificacin de heridos en masa debe tener en
cuenta:
- El tipo de desastre y sus efectos sobre la salud.
- El nmero de heridos.
.
- La disponibilidad, acceso y categora de los recursos
hospitalarios en torno a la zona de desastre.
- Las posibilidades de evacuacin, transporte y remisin de
los lesionados.
- El grado de control local sobre la emergencia.
- El tipo, gravedad y localizacin de las lesiones.
- La recuperacin inmediata y el pronstico.
La mayor demanda de atencin en salud se presenta en las
primeras horas de la fase de emergencia luego del impacto,
pudiendo presentar incrementos elevadsimos en las
primeras horas, para luego decrecer con igual intensidad en
horas o das siguientes, an en los desastres mayores.
Es durante estos primeros momentos en los que se debe
asumir una filosofa y protocolos precisos para la atencin
en salud de un gran nmero de lesionados.
ORIGEN Y DEFINICION DEL TRIAGE
El triage es un trmino de origen francs que significa
seleccionar, escoger o priorizar; fue utilizado inicialmente en
la primera guerra mundial en relacin con la atencin del
gran nmero de heridos en combate. Desde ese entonces a
nuestros das, el concepto de triage se ha ido adaptando a
nuevas condiciones de atencin mdica de emergencias y
desastres, y actualmente se aplica tanto a los naturales como
a aquellos originados por el hombre.
Se entiende por triage el "Proceso de categorizacin de
lesionados basado en la urgencia de sus lesiones y la
posibilidad de supervivencia, diferente al criterio de
44
45
Etapa
diagnstica:
Que
conduce
a
la
categorizacin por colores en cada nivel de triage,
segn el orden de atencin.
46
ETIQUETAJE (TAGGING)
Uno de los ingredientes ms importantes dentro del proceso
de triage es la identificacin de los lesionados mediante el
uso de etiquetas o tarjetas ("tags), las cuales se colocan a
los lesionados durante la etapa de diagnstico, en las que se
consigna sucesivamente toda la informacin sobre la
categora o prioridad del lesionado, diagnstico inicial y
consecutivo, medicamentos aplicados, hora de aplicacin,
etc.
El principio de etiquetar y luego dar tratamiento debe ser
aplicado en relacin con el concepto del triage. Las tarjetas
deben tener impreso el color o el letrero que indique el
orden de agravamiento (clasificacin) de los lesionados. Sin
embargo, es preciso hacer claridad sobre la diferencia que
hay entre el orden de agravamiento y el orden de prioridad,
ya que en el primero ira de verde a amarillo, rojo y blanco,
y en el segundo va de rojo a amarillo, negro, verde y blanco
que es finalmente el orden de atencin.
La tarjeta debe llevar pues el orden de agravamiento, de
manera que permita seguir la secuencia lgica que puede
presentar un lesionado en su recorrido hacia la atencin
hospitalaria definitiva, desde la zona de impacto.
El uso de cualquier tipo de tarjeta debe iniciarse desde la
zona de impacto y llenarse la informacin en forma sucesiva
a medida que el lesionado avanza hacia los siguientes
eslabones o niveles de triage, los cuales se describen ms
adelante. Ya en el hospital en el cual se le brinde la atencin
definitiva, la tarjeta es complementada por la historia clnica
habitual. Las tarjetas se deben recolectar al finalizar de la
fase de emergencia, con el fin de constatar el registro
colectivo de lesionados que debe llevar cada unidad de salud.
Un ejemplo de tarjeta de triage en nuestro medio sera:
47
NIVELES DE TRIAGE
Los distintos niveles en los que debe ser realizado el triage
estn directamente relacionados con la organizacin de la
cadena
de
socorro,
obedeciendo
cada
nivel
al
establecimiento de cada uno de sus tres eslabones:
NIVEL I DE TRIAGE. Es aquel que se realiza directamente
en la Zona de Impacto (Eslabn 1); en este lugar la primera.
Actividad que se realiza es la de obtener una visin general
de la magnitud de la emergencia y la necesidad de recursos
extras.
Luego puede iniciarse el procedimiento de triage primario. La
severidad del criterio de clasificacin es directamente
proporcional a la magnitud del evento.
Durante el triage primario se persiguen los
siguientes objetivos:
-
terciaro
se
persiguen
los
ATENCIN
A
CLASIFICACIN
LOS
LESIONADOS
52
SEGN
SU
en la atencin de los
Hemorragias.
Sndrome
de
aplastamiento.
Quemaduras elctricas.
Quemaduras de 2 grado y mayores de 20% en extensin.
Quemaduras de 3 grado en cara, manos, pies mayores
del 10%.
Taponamiento cardaco.
Avulsiones-extensas.
Fracturas abiertas o mltiples heridas
graves.
Exposicin de vsceras.
Histricos
o
en
estado
de
excitacin mxima.
TEC
grado
III
(Glasgow 4-8).
Status convulsivo.
Gineco - Obsttricas:
-
Personal de apoyo:
-
compromiso
CRITICOS
NO
de 20 minutos).
Aquellos cuyas lesiones impiden las medidas de
reanimacin.
- Paro cardiorespiratorio en desastres con gran nmero de
lesionados
- Quemaduras de ms del 60% en extensin y de 2 o 3
grado en quienes la muerte es inminente.
- Quemaduras de ms del 50% en extensin corporal,
asociadas a lesiones mayores (TEC, trauma de trax y
abdomen, fracturas mltiples).
- Lesiones cerebrales con salida de masa enceflica.
- TEC con estupor profundo o coma (Glasgow menor de 4).
- Lesiones de columna cervical con signos de seccin
medular.
57
- Reorganizacin o renovacin.
Existen adems factores que afectan la elaboracin del
proceso de duelo, haciendo que este se resuelva de una
manera patolgica; el conocimiento de estos factores,
ayudarn al personal de salud a manejar de una forma
adecuada a los lesionados de ste grupo, sin olvidar que
tambin este mismo personal puede ser afectado por estos
mismos procesos.
En lo referente a la farmacoterapia recomendada para estos
casos, es necesario contar con una dotacin mnima en
cuanto a:
- Analgsicos de uso parenteral (Dipirona, Morfina).
- Sedantes (Diazepam).
- Tranquilizantes (Clorpromazina).
- Neurolpticos (Haloperidol).
- Analgsicos .orales - AINES (Acido Mefenmico,
Ibuprofen, Piroxicam).
Un lesionado moribundo debe manejarse siempre en
forma individual, brindrsele bienestar y comodidad,
respetar su ideologa y creencias religiosas, drsele
explicacin adecuada sobre sus lesiones e inquietudes.
Desde el punto de vista mdico, se recomienda:
- Mejorar la disnea a travs del
uso adecuado de cnulas,
intubacin, oxigeno y morfina.
Pasar sonda vesical en caso de retencin urinaria.
- Inmovilizar eficazmente todas las fracturas.
Detener las hemorragias con vendajes compresivos.
- Aliviar la sed.
Efectuar cambios frecuentes de posicin.
Controlar el vmito con el uso de antiemticos
parenterales.
D. ATENCION
A
LESIONADOS
PRIORIDAD IV - VERDE.
NO
CRTICOS
E.
Levantamiento de cadveres.
Necropsia mdico-legal.
Certificado de defuncin.
Traslado de cadveres.
Identificacin.
59
las
Cadenas
de
Intervencin
estn
Cadena de Socorro
La Cadena de Socorro es una estructura de tipo operativo,
que se establece de comn acuerdo entre las entidades de
salud y de socorro, aprobada y reconocida por todas las
instituciones, con el fin de garantizar la atencin en salud de
las personas afectadas por una situacin de emergencia o de
desastre,
procurando
una
adecuada
coordinacin
interinstitucional e intersectorial y una utilizacin optima de
los recursos. Se reconocen en la Cadena de Socorro tres
eslabones dispuestos en forma consecutiva a partir del lugar
de ocurrencia del impacto, en sentido del flujo de lesionados
hacia los hospitales, as:
Eslabn I Ubicado en la Zona de Impacto
Eslabn II Representado por el Centro de Atencin y
Clasificacin de Heridos (C.A.C.H.) o Mdulo de
Estabilizacin y Clasificacin (M.E.C.).
Eslabn III Remisin hospitalaria.
Las funciones de la Cadena de Socorro son:
-
ESLABN II
El elemento central de la Cadena de Socorro es el Centro de
Atencin Clasificacin de Heridos (CA.CH.), lugar donde se
inicia la asistencia mdica de los lesionados. Puede ubicarse
en el hospital ms cercano a la zona de impacto.
En los lugares en donde se instale un lugar provisional de
asistencia a lesionados, ya sea en tiendas de campaa o
locales comunitarios, se habla de Mdulo de Estabilizacin y
Clasificacin (M.E.C).
El nmero de Centros de Atencin y Clasificacin, su dotacin
y ubicacin depende de la magnitud y caractersticas de cada
tipo de desastre, lo cual debe ser establecido por el Puesto de
Mando Unificado (P.M.U.), que es el otro elemento del
segundo eslabn de la cadena.
En el C.A.C.H. Se realiza el segundo nivel de clasificacin de
los lesionados o triage secundario, siguiendo los criterios de
clasificacin por colores as:
- ROJO:
- AMARILLO:
- NEGRO:
- VERDE:
- BLANCO:
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ESLABON III
El destino final de todos los lesionados se orienta a la
atencin hospitalaria. Todos los recursos del sector salud se
deben disponer para apoyar las acciones de emergencia
como parte vital del tercer eslabn de la Cadena de Socorro.
El Comit Local de Emergencias complementa la accin en
este eslabn.
Los centros hospitalarios, notificados oportunamente, deben
activar sus planes para emergencias externas, que les
permita llevar a cabo el tercer nivel de clasificacin de los
lesionados o triage terciario, a la llegada de estos.las
funciones en la atencin hospitalaria son:
Proporcionar asistencia mdica hospitalaria.
Activar los planes de emergencia intrahospitalarios.
Organizar la remisin intehospitalaria.
son:
Radiocomunicaciones,
BIBLIOGRAFIA
Lpez J" Jorge 1. Planes Operativos de Emergencia. En: Serie
3.000 Cruz Roja Colombiana. Versin original. Indita. 1.986.
Lpez J., Jorge 1. Cadenas de Intervencin. Planes
Hospitalarios de Emergencia. Ministerio de Salud - Colombia.
2.000.
GLOSARIO
BRADICARDIA: Ritmo cardaco ms lento que el normal.
Crepitacin: Ruido que en el cuerpo produce el roce mutuo
de los extremos de un hueso fracturado, el aire al penetrar en
los pulmones, etc.
COMATOSO: Relativo al estado de coma o al sueo
anormalmente profundo, producido por una enfermedad o
lesin.
Disfona. f. Med. Trastorno cualitativo o cuantitativo de la
fonacin por causas orgnicas o funcionales.
DISNEA: Dificultad para respirar.
DISTENDIDO: Aumentar de tamao o dilatar una estructura.
Enfisema. Med. Tumefaccin (hinchazn) producida por aire
o gas en el tejido pulmonar, en el celular o en la piel.
Equimosis: cambio de color de un rea cutnea o mucosa
debido a extravasacin de sangre hacia el tejido celular
subcutneo, por traumatismo o fragilidad de los vasos
sanguneos subyacentes. (Hematoma).
Estridor: sonido agudo, desapacible y chirriante.
77
T.A.C:
Tomografa
computarizada).
axial
computarizada.
(Tomografa
80