FORMATO A

DECLARACION DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS AO 200__

-GENERADOR1.0 DATOS GENERALES
Razn social y siglas:
N RUC:

E-MAIL:

Telfono(s):

1.1 DIRECCION DE LA PLANTA (Fuente de Generacin)

Av. [ ] Jr. [ ] Calle [ ]
Urbanizacin /Localidad:
Provincia:
Representante Legal:
Ingeniero responsable:

N
Distrito:
Departamento:

C. Postal:
D.N.I./L.E.:
C.I.P.:

2.0 CARACTERSTICAS DEL RESIDUO (Utilizar ms de un formulario en caso necesario)

2.1 FUENTE DE GENERACIN
Actividad Generadora del Residuo

Insumos utilizados en el proceso

Tipo Res (1)

i.
ii.
iii.

2.2. CANTIDAD DE RESIDUO (Volumen total o acumulado del residuo en el perodo anterio a la Declaracin TM/ao:

Descripcin del Residuo:

ENERO
PELIGROSO

OTROS

PELIGROSO

OTROS

PELIGROSO

JULIO
PELIGROSO

Volumen generado (TM/mes)

MARZO
ABRIL

FEBRERO
OTROS

AGOSTO
OTROS

PELIGROSO

OTROS

PELIGROSO

SETIEMBRE
PELIGROSO

MAYO

OTROS

OCTUBRE

OTROS

PELIGROSO

PELIGROSO

JUNIO
OTROS

NOVIEMBRE

OTROS

PELIGROSO

OTROS

PELIGROSO

OTROS

DICIEMBRE
PELIGROSO

OTROS

2.3 PELIGROSIDAD (Marque con una X donde corresponda):

a) Auto combustibilidad

b) Reactividad

c) Patogenicidad

d) Explosividad

e) Toxicidad

f) Corrosividad

g) Radiactividad

h) Otros_________________
ESPECIFIQUE

3.0 MANEJO DEL RESIDUO

3.1 ALMACENAMIENTO (En la fuente de generacin)
Recipiente (Especifique el
tipo)

Volumen
(m3)

Material

3.2 TRATAMIENTO

Directo (Generador)

N Registro EPS-RS

Fecha de Vencimiento Registro EPS-RS

N de Recipientes

Tercero (EPS-RS)
N Autorizacin Municipal

Descripcin del mtodo

Cantidad (TM/mes)

3.3 REAPROVECHAMIENTO
Reciclaje

Recuperacin

Reutilizacin

Cantidad
(TM/mes)

3.4 MINIMIZACIN Y SEGREGACIN

Descripcin de la Actividad de Segregacin y Minimizacin

DECLARACION DE MANEJO DE RESIDIOS SLIDOS AO 200_

Cantidad
(TM/mes)

3.5 TRANSPORTE (Empresa Prestadora De Servicios De Residuos Slidos EPS-RS)

a) Razn social y siglas de la EPS-RS:

N Registro EPS-RS y Fecha de Vcto.

(Transportista habitual)
N Aprobacin de Ruta (*)

N Autorizacin Municipal

INFORMACION DEL SERVICIO

Total de Servicios Realizados en el ao con la EPS-RS N Servicios:
Almacenamiento en el Vehculo
Volumen promedio
transportado por
Capacidad
Tipo
mes (TM)
(TM)

Volumen (TM):
Frecuencia de
Viajes por da

CARACTERISTICAS DEL VEHCULO

[ ]

Propio [ ]
N de
Placa

Tipo de Vehculo
b) Razn social y siglas de la EPS-RS:
N Registro EPS-RS y Fecha de Vcto.

Capacidad promedio
(TM)

Ao de
Fabricacin

Color

Frecuencia de
Viajes por da
Propio [ ]

N de
Placa

Capacidad promedio
(TM)

Nmero de Ejes

Volumen (TM):

CARACTERISTICAS DEL VEHCULO

[ ]
Tipo de Vehculo

Alquilado [ ] Otro

(Transportista eventual)
N Aprobacin de Ruta (*)

N Autorizacin Municipal

INFORMACION DEL SERVICIO

Total de Servicios Realizados en el ao con la EPS-RS N Servicios:
Almacenamiento en el Vehculo
Volumen promedio
transportado por
Capacidad
Tipo
mes (TM)
(TM)

Volumen de carga
por viaje (TM)

Ao de
Fabricacin

Volumen de carga
por viaje (TM)
Alquilado [ ] Otro

Color

Nmero de Ejes

3.6 DISPOSICION FINAL

Razn social y siglas de la EPS-RS administradora:
N Registro EPS-RS y Fecha de Vcto.

N Autorizacin Municipal

INFORMACION DEL SERVICIO

Mtodo

N Autorizacioncin del relleno

Ubicacin

3.7 PROTECCION AL PERSONAL

Descripcin del Trabajo

Accidentes producidos en el ao.

N de Personal en el Puesto

Veces:

Riesgos a los que se

exponen

Medidas de seguridad
adoptadas

Descripcin:

4.0 PLAN DE MANEJO PARA EL SIGUIENTE PERIODO

Adjuntar Plan de manejo de Residuos Slidos para el siguiente perodo, que incluya todas las actividades a desarrollar.
Notas:
a)
b)
(1)

(2)

Este formulario se deber repatir cuantas veces sea necesario segn el nmero de residuos generados.
Adjuntar copia de los Manifiestos de Manejo de Residuos Slidos.

NO MUNICIPALES
ES
= Establecimiento deAtencin de Salud
ES-P = Establecimiento de Salud PELIGROSO
IN
= Industrial
IN-P = Industrial PELIGROSO
CO
= Construccion
Reaprovechamiento: Volver a obtener un beneficio del
bien, artculo, elemento o parte del mismo que
constituye residuo slido. Se renococe como tcnica
de reaprovechamiento el reciblaje, recuperacin o
reutilizacin.
Recuperacin: Toda actividad que permita reaprovechar
parte de sustancias o componentes que constituyen
residuo slido.

CO-P
AG
AG-P
IE
IE-P

= Construccin - PELIGROSO
= Agropecuario
= Agropecuario - PELIGROSO
= Instalaciones o Actividades Especiales
= Instalaciones o Actividades Especiales PELIGROSO
Reciclaje: Toda actividad que permite reaprovechar un
residuo slido mediante un proceso de transformacin
para cumplir su fin inicial u otros fines.
Reutilizacin: Toda actividad que permita aprovechar
directamente el bien, artculo o elemento que constituye
el residuo slido, con el objeto de que cumpla el mismo
fin para el que fue elaborado originalmente.

(*) Ministerio de Transportes y Comunicaciones. (Vas nacionales y regionales) y Municipalidades, (Vas dentro de su jurisdiccin).