CDIGO

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN ALTURA REA: LUGAR:

FECHA / /

No.
Hora de Inicio Hora de Final

DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

ALTURA MXIMA DE TRABAJO: RESPONSABLES DEL TRABAJO OCUPACIN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1. PERSONAL 1.1. Personal cuenta con certificado anual vigente de suficiencia mdica (Art.125-D.S.055-2010-EM). 1.2. Competente y autorizado 2. EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO 2.1. EPP requerido(*)
2.2. Arns de de Seguridad con doble lnea de vida

2.3. Casco con barbiquejo 3. LUGAR DE TRABAJO 3.1. Aplicacin de procedimientos de bloqueo 3.2. Si no es aplicable el bloqueo desconectar 3.3. Aplicacin de PETS correspondientes 3.4. Se ha elaborado el ATS, con participacin de los trabajadores, y se ha dispuesto en un lugar visible dentro del rea de trabajo. 3.5. Parte inferior del rea de labor sealizada 3.6. Limpio y Ordenado 4. PRECAUCIONES ESPECIALES 4.1. Equipo de Rescate Disponible 4.2. Supervisor de Seguridad presente. 4.3. Otras: __________________________________

SI NO N/A 5. EQUIPOS ACCESORIOS 5.1. Cables 5.2. Estrobos 5.3. Grilletes SI NO N/A 5.4. Ganchos 5.5. Tcles 5.6. Escaleras, Escalas, Andamios 5.7. Herramientas sujetadas SI NO N/A 5.8. Sistema de Iluminacin 5.9. Otros: __________________________________ 6. EQUIPOS DE APOYO 6.1. Grua(**) 6.2. Camin(***) 6.3. Grupo Electrgeno 6.4. Jaula 6.5. Manlifts 6.6. Retroexcavadora SI NO N/A 6.7. Otros: __________________________________ 7. OTROS 7.1. ________________________________________ 7.2. ________________________________________

SI NO N/A

SI NO N/A

SI NO N/A

PROCEDIMIENTO: