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ANEXO 1 : DECLARACION DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS PELIGROSOS

SECTOR SALUD : AO -

GENERADOR
1.0 DATOS GENERALES
Razn social y siglas:
Actividad :
N RUC:

e-MAIL:

Telfono(s)

1.1 DIRECCION DE LA PLANTA (fuente de generacin)


Av.[ ] Jr. [ ] Calle [ ]

Urbanizacin/localidad:

Distrito:

Provincia:Lima

Departamento:Lima

C.Postal:

Representante legal:

D.N.I./L.E.:

Ingeniero responsable:

C.I.P.:

2.0 CARACTERISTICAS DEL RESIDUO (Utilizar ms de un formulario en cada caso)


2.1 FUENTE DE GENERACION
Actividad Generadora del residuo

Insumos utilizados en el proceso

Tipo Res. (1)

2.2 CANTIDAD DE RESIDUO (volumen total o acumulado del residuo en el perodo anterior a la Declaracin (TM/ao)
Descripcin del residuo: Hospitalario(Biocontaminado,Comunes y Especiales).
Volumen generado (Kg/mes)
ENERO
PELIGROSOS

OT ROS

FEBRERO
PELIGROSOS

JULIO
PELIGROSOS

OT ROS

MARZO
PELIGROSOS

AGOSTO

OT ROS

PELIGROSOS

OT ROS

OT ROS

ABRIL
PELIGROSOS

SETIEMBRE
PELIGROSOS

OT ROS

MAYO

OT ROS

PELIGROSOS

OCTUBRE
PELIGROSOS

JUNIO

OT ROS

NOVIEMBRE

OT ROS

PELIGROSOS

OT ROS

PELIGROSOS

OT ROS

DICIEMBRE
PELIGROSOS

OT ROS

2.3 PELIGROSIDAD (marque con una ''X'' donde corresponda)


a) Auto combustibilidad

b) Reactividad

c) Patogenicidad

e) Toxicidad

f) Corrosividad

g) Radiactividad

d) Explosividad
h) Otros ________________
(Especifique)

3.0 MANEJO DEL RESIDUO


3.1 ALMACENAMIENTO (En la fuente de generacin)
Recipiente (Especifique el tipo)

Volumen (m 3)

Material

3.2 TRATAMIENTO

Directo (generador)

N Registro EPS-RS

N| de recipientes

Tercero (EPS-RS)

Fecha de v encimiento registro EPS-RS

Descripcin del mtodo

N Autorizacin Municipal

Cantidad (TM/mes)

3.3 REAPROVECHAMIENTO (2)


Reciclaje

Recuperain

Reutilizacin

Cantidad (TM/mes)

3.4 MINIMIZACION Y SEGREGACION


Descripcin de la Acitivdad de Segtregacin y Minimizacin

DECLARACION DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS - AO 200

Cantidad (TM/mes)

3.5 TRANSPORTE (Empresa Prestadora de Servicios de Residuos Sliods EPS-RS)


a) Razn Social y Siglas de la EPS-RS :

(Transportista habitual)

N Registro EPS-RS y Fecha de Vcto

N Autorizacin Municipal

N de aprobacin de ruta (*)

INFORMACIN DEL SERVICIO


Total de servicios realizados en el ao con la EPS-RS N servicios :
Volumen (TM):
Volumen de
Volumen promedio
Frecuencia de
Almacenamiento en el vehculo
transportado por mes (TM) viajes por da
carga
por viaje
Tipo
Capacidad (TM)
(TM)
Compactadora, Baranda

tipo de vehiculo

N de placa

Capacidad promedio (TM)

compactadora, baranda

s/p

b) Razn Social y Siglas de la EPS-RS :


N Registro EPS-RS y Fecha de Vcto

Ao de
fabricacin

color

Nmero de
ejes

(Transportista eventual)
N Autorizacin Municipal

N de aprobacin de ruta (*)

INFORMACIN DEL SERVICIO


Total de servicios realizados en el ao con la EPS-RS N servicios :
Volumen (TM):
Volumen
promedio
Frecuencia
de Volumen de carga
Almacenamiento en el vehculo
transportado por mes (TM) viajes por da
por viaje (TM)
Tipo
Capacidad (TM)

Caractersticas del vehculo

propio [ ] alquilado [ ] otro [ ]

tipo de vehculo

N de placa

Capacidad promedio (TM)

Ao de
fabricacin

color

Nmero de
ejes

3.6 DISPOSICION FINAL


Razn Social y Siglas de la EPS-RS administradora:
N Registro EPS-RS y Fecha de Vcto.

N Autorizacin Municipal

N Autorizacin del relleno

INFORMACION DEL SERVICIO


Mtodo

Ubicacin

3.7 PROTECCION AL PERSONAL


Descripcin del trabajo

N| de personal en el puesto

Accidentes producidos en el ao:

Veces:

Riesgos a los que se exponen

Medidas de seguridad adoptadas

Descripcin:

4.0 PLAN DE MANEJO PARA EL SIGUIENTE PERIODO


Adjuntar Plan de Manejo de Residuos Slidos para el siguiente perodo que incluya todas las actividades a desarrollar
Notas:

a) ESTE FORMULARIO SE DEBERA REPETIR CUANTAS VECES SEA NECESARIO SEGN EL NUMERO
DE RESIDUOS GENERADOS
b) Adjuntar copias de los manif iestos de Manejo de Residuos Slidos

(1) NO MUNICIPALES
ES =
Establecimineto de atencin de salud
CO-P =
Construccin - PELIGROSO
ES-P =
Establecimiento de salud - PELIGROSO
AG =
Agropecuario
IN
=
Industrial
AG-P =
Agropecuario - PELIGROSO
IN -P =
Industrial - PELIGROSO
IE
=
Instalaciones o Actividades Especiales
CO =
Construccin
IE-P =
Instalaciones o Actividades Especiales - PELIGROSO
(2) Reaprovechamiento: Volver a obtener un beneficio del bien, artculo, elemento o parte del mismo que constituye residuo slido. Se reconoce como tcnica de
reaprovechamiento el reciclaje, recuperacin o reutilizacin
Recuperacin:toda actividad que permite reaprovechar parte de la sustancia o componentes que constituyen residuo slido
Reciclaje:toda actividad que permite reaprovechar un residuo mediante un proceso det ransformacin para cumplir su fin inicial u optros fines
Reutilizacin: toda actividad que permite aprovechar directamente el bien artculo o elemento que constituye el residuo slido con el objeto que cumpla el mismo fin
para el que fue elaborado originalmente