Obesidad Niños y Adoles

Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad
obesidad en nios y adolescentes

adolescentes en el primer nivel de atencin
atencin
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
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Publicado por CENETEC
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad en nios y adolescentes en el primer
nivel de atencin
atencin,
tencin, Mxico: Secretara de Salud; 2008.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite

atencin
CIE 10:
10: E66 Obesidad
Obesidad
Prevencin y diagnst
diagnstico
iagnstico de sobrepeso y obesidad en nios
y adolescentes en el primer nivel de atencin
atencin
Coordinadores:
Dr. Juan Miguel Hernndez Galvn
Cirujano General
Servicios de Salud de Coahuila
Jefe Estatal de Enseanza
Medicina Familiar
Salud Pblica
Nutricin Clnica
Colegio de Nutricin Clnica y

Obesidad de Coahuila A.C.
Presidente
Dr. Artemio Velasco Morales
Endocrinlogo Pedatra
Posgrado en Obesidad
Hospital del Nio Dr.

Federico Gmez Santos
Santos
Dr. Ernesto Ovalle Zavala
Endocrinlogo, Maestro
en Investigacin Clnica
Mdico Pedatra,
Maestro en Investigacin
Clnica
Maestra en Ciencias
Biolgicas
Autores:
Dr. Jess ngel Padilla Gmez
Mdico Adscrito
Facultad de Medicina, Unidad

Saltillo, Universidad
Autnoma de Coahuila
Maestro de tiempo completo
Mdico Pediatra,
Maestra en
Administracin de
Sistemas de Salud
Centro Nacional de Excelencia

Tecnolgica en Salud
Coordinadora Sectorial de Guas

de Prctica Clnica
Asesor
Dr. Domingo Antonio Ocampo
Pediatra Infectlogo
Centro Nacional de Excelencia

Tecnolgica en
e n Salud
Asesor para la Integracin de

Guas de Prctica Clnica
Validacin
Dr. Ral Calzada Len
Endocrinologa Peditrica
Instituto
Pediatra
de
Adscrito al Servicio de
Endocrinologa
Dra. Aleida de Jess Rivera Hernndez
Medica Especialista en
Endocrinologa
Hospital de Pediatra, Centro

Mdico Nacional Siglo XXI,
Instituto Mexicano del Seguro
Social
Adscrito al Servicio de
Endocrinologa
Dr. Ranulfo Jess Ramos Beltrn
Mdico Pediatra
DIF Nacional
Direccin General de
Rehabilitacin y Asistencia
Social
Dr. Miguel ngel Gonzlez Madrazo

M.C. Citlali Alcaraz Quijada
M en A Mara de Lourdes Dvalos
Rodrguez
Nacional

atencin
NDICE
1. Clasificacin ...........................................................................................................................................5
2. Preguntas a responder por esta gua ....................................................................................................6
3. Aspectos generales ................................................................................................................................7
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................7
3.2 Objetivo de esta gua ......................................................................................................................8
3.3 Definicin ........................................................................................................................................8
4. Evidencias y recomendaciones .............................................................................................................9
4.1 Prevencin primaria ..................................................................................................................... 10
4.1.1 Promocin a la salud ............................................................................................................ 10
4.1.1.1 Estilo de vida ................................................................................................................ 10
4.1.1.2 Educacin para la salud ............................................................................................... 10
4.2 Prevencin secundaria................................................................................................................ 11
4.2.1 deteccin ............................................................................................................................. 11
4.2.1.1 Factores de riesgo ....................................................................................................... 11
4.2.1.2 Tamizaje ....................................................................................................................... 13
4.2.1.3 Historia clnica.............................................................................................................. 14
4.2.2 Limitacin del dao ............................................................................................................. 14
4.2.2.1 Tratamiento oportuno y adecuado ............................................................................. 14
4.2.2.1.1 Tratamiento farmacolgico ................................................................................. 14
4.2.2.1.2 Tratamiento no farmacolgico ............................................................................ 15
4.2.2.1.3 Tratamiento quirrgico ........................................................................................ 16
4.2.3 Prevencin de complicaciones........................................................................................ 17
4.3 Prevencin terciaria ..................................................................................................................... 19
4.3.1 Rehabilitacin ...................................................................................................................... 19
4.4 Criterios de referencia ................................................................................................................. 22
5. Bibliografa .......................................................................................................................................... 24
6. Agradecimientos ................................................................................................................................. 25
7. Comit Acadmico ............................................................................................................................. 25
8. Directorio ............................................................................................................................................ 26
9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 27

atencin
1. Clasificacin
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: SSASSA-025025- 08
Profesionales de la salud
C lasificacin de
la enfermedad
C ategora de GPC
Usuarios potenciales
Tipo de organizacin
desarrolladora
Poblacin blanco
Fuente de
financiamiento/
patrocinador
Intervenciones y
actividades consideradas
Impacto esperado
en salud
Metodologa
Mtodo de validacin y
adecuacin
C onflicto de inters
Registro y actualizacin
Trabajadora social
Enfermera
Mdico general
Medico familiar
Nutriologa
Psicologa (o)
Educador fsico
Medico pediatra
Pediatra endocrinlogo
Mdico psiquiatra
cirujano bariatra
Mdico endocrinlogo
E 66 Obesidad, de acuerdo a la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Dcima
Revisin, CIE 10 Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad en nios y adolescentes en el primer nivel de atencin
Primer nivel de atencin
Consejera
Prevencin primaria y secundaria
Educacin para la salud
Enfermeras generales
Mdicos generales
Enfermeras especializadas
Mdicos familiares
Personal de salud en servicio social
Pediatra
Personal de salud en formacin
Bariatra
Gobierno Federal
Secretara de Salud Federal
Secretara de Salud del Estado de Coahuila
Hospital del Nio de Saltillo Dr. Federico Gmez Santos-DIMER CHRYSLER
Colegio de Nutricin y Clnica de Obesidad de Coahuila AC
Nutrilogos
Tcnicos en enfermera
Trabajadores sociales
Hombres y mujeres de dos a 20 aos de edad

Gobierno Federal
Secretaria de Salud Federal
Secretara de Salud del Estado de Coahuila
Hospital del Nio de Saltillo Dr. Federico Gmez Santos- CHRYSLER
Colegio de Nutricin y Clnica de Obesidad de Coahuila AC
Determinacin del peso, talla, IMC, circunferencia de cintura, presin arterial, educacin, orientacin y consejera a familiares y pacientes,
clasificacin de sobrepeso y obesidad, periodicidad del seguimiento y control de parmetros antropomtricos y presin arterial; exmenes de
laboratorio; criterios de referencia a segundo o tercer nivel de atencin.
Contribuir con:
Disminuir las tasas de incidencia y prevalencia de sobrepeso y obesidad.
Incrementar la tasa de diagnstico temprano.
Identificacin oportuna de comorbilidades.
Reduccin de las tasas de las comorbilidades.
Referencia oportuna.
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 19
Guas seleccionadas: tres del periodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por Hospital General de Mxico
Adopcin de guas de prctica clnica internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Mtodo de validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin interna: Instituto Nacional de Pediatra
Revisin interinstitucional: IMSS, DIF
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Catlogo maestro de guas de prctica clnica:SSA-025-08
FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

atencin
2. Preguntas a responder por esta gua

gua
1. Qu es el ndice de masa corporal?

2. Cundo se considera sobrepeso y obesidad?
3. Cules son las recomendaciones bsicas para prevenir el sobrepeso y obesidad?
4. Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de sobrepeso y obesidad?
5. cules son las co-morbilidades del sobrepeso y obesidad?
6. Cules son parmetros clnicos a considerar en la bsqueda de co-morbilidades?
7. Cules son los exmenes bsicos de laboratorio y gabinete que se deben realizar para el
diagnstico de las co-morbilidades?
8. Cules son las recomendaciones especficas para individuos con sobrepeso y obesidad?
9. Cules son los criterios de referencia al segundo o tercer nivel de atencin?

atencin
3. Aspectos generales
generales
3.1 Justificacin
El sobrepeso y obesidad infantil son un problema de salud pblica creciente en todo el mundo. En
aos recientes se ha observado un incremento de su prevalencia no slo en pases desarrollados, sino
tambin en pases en vas de desarrollo como Mxico. En nuestro pas, la Encuesta Nacional de
Salud y Nutricin del 2006 (ENSANUT 2006) reporta una prevalencia de 26% de sobrepeso y
obesidad en nios de 5 a 11 aos de edad, que equivalen alrededor de 4158,800 escolares en el
mbito nacional, lo que representa un incremento de 39.7% en siete aos (ENN 1999: 18.6%). En
cuanto a la prevalencia en adolescentes de 12 a 19 aos de edad, de 1999 a 2006, se observa un
incremento en sobrepeso de 21.6 a 23.3 (7.8%) y en obesidad de 6.9 a 9.2 (33.3%).
A nivel mundial se han tomado medidas preventivas para reducir los ndices tan elevados de
sobrepeso y obesidad, dentro stas destacan mejorar los hbitos alimenticios, realizar ejercicio fsico
y disminuir las horas de sedentarismo (inactividad). Este tipo de medidas disminuyen las
complicaciones derivadas del sobrepeso y obesidad, como diabetes mellitus tipo 2, hipertensin
arterial, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, o problemas
psicoafectivos, entre otros.
El tratarse de un problema de salud pblica justifica la urgencia de aplicar medidas conducentes a la
prevencin y diagnstico del sobrepeso y obesidad en los escolares y adolescentes, as como a la
deteccin temprana de sus comorbilidades para una referencia oportuna, lo anterior con el fin de
contribuir a mejorar la calidad de vida de quienes padecen este problema de salud.

atencin
3.2 Objetivo de esta gua

gua
La gua de prctica clnica Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad en nios y

atencin
tencin, forma parte de las guas que integrarn el Catlogo
maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin
Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que
considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo niveles de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:
Disminuir las tasas de incidencia y prevalencia de sobrepeso y obesidad.
Incrementar la tasa de diagnstico temprano.
Identificacin oportuna de comorbilidades.
Reduccin de las tasas de las comorbilidades.
Referencia oportuna.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los Servicios de Salud.
3.3 Definicin
La obesidad (CIE 10 C66 Obesidad) es una enfermedad crnica, compleja y multifactorial que se
puede prevenir. Es un proceso que suele iniciarse en la infancia o adolescencia y se establece por un
desequilibrio entre la ingesta y el gasto energtico. En su origen se involucran factores genticos y
ambientales que generan un trastorno metablico, que a su vez conduce a una excesiva acumulacin
de grasa corporal sobrepasando el valor esperado segn el ndice de masa corporal IMC para el
gnero y edad del sujeto.
Algunas definiciones de sobrepeso y obesidad en nios y adolescentes no han sido basadas en el
riesgo de morbilidad y son arbitrarias. Existe consenso general de que una relacin del IMC con la
edad se debe de utilizar. La obesidad infantil ha sido definida considerando la relacin entre el peso
total y la talla estimada, mediante el IMC (peso expresado en kilogramos /talla expresada en metros
al cuadrado). El Sobrepeso se establece a partir del percentil 85 del IMC y la Obesidad a partir del
percentil 95. La circunferencia abdominal puede ser utilizada para evaluar el riesgo cardiovascular en
nios y adolescentes.

atencin
4. Evidencias y recomendaciones
recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica
internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas,
corresponden a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron.
Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la
fuente original consultada marcada en cursivas. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las
recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:
Evidencia
Recomendacin

atencin
4.1 Prevencin primaria

p rimaria
4.1.1 Promocin a la salud
salud
4.1.1.1 Estilo de vida
Evidencia / Recomendacin
E
E
Nivel / Grado
El IMC resulta de dividir el peso expresado en

kilogramos entre la estatura en metros al
cuadrado (Peso [kg]/Talla [m]2).
El IMC est significativamente asociado con la

grasa corporal en nios y adolescentes.
El IMC es una medida razonable de adiposidad
en nios y adolescentes y es un sustituto fcil
de determinar.
Se deben realizar estudios para correlacionar la
morbilidad actual con el IMC en nios y
adolescentes.
3
Fuerte evidencia (accin que puede aplicarse a
ms individuos en ms circunstancias). Estudios
observacionales (estudio cohorte prospectivo,
caso control, serie de casos). Canadian clinical
practice Guidelines, 2006
IIIIII-3
Evidencia obtenida de estudios comparativos
con control histrico, estudios de dos o mas
brazos o series interrumpidas en el tiempo con
un grupo control paralelo
Clinical Practice Guidelines. Australia, 2003
C
un grupo control paralelo.
4.1.1.2 Educacin para la salud

Nivel / Grado
Resultados publicados de programas de manejo

de peso que usaron modificacin en la dieta,
incremento en la actividad fsica y cambios en
el estilo de vida, mostraron cambios modestos
en nios y adolescentes en el mediano y largo
plazo. La mayora de estos estudios se limitan a
la investigacin de unos pocos grupos,
principalmente en virtud de las condiciones de
la investigacin clnica. Estos estudios
proporcionan la direccin para hacer ms
universales las estrategias de manejo, pero
todava no hay pruebas de que tales programas
tengan xito en el contexto de la comunidad y
de la atencin primaria.
Las contribuciones relativas a la dieta, al
ejercicio y a la de modificacin de la conducta
no pueden determinarse.
10
IIIIII-1
Evidencia obtenida de estudios bien diseados,
controlados, pseudo randomizados (alternando
asignacin o cualquier otro mtodo).

atencin
4.2 Prevencin
Prevencin secundaria
secundaria
4. 2.1 deteccin
4.2.1.1 Factores de riesgo
Evidencia
E
R
E
R
E
R
Nivel / Grado
3
Fuerte evidencia (accin que puede aplicarse a
El IMC resulta de dividir el peso expresado en
ms individuos en ms circunstancias). Estudios
kilogramos entre la estatura en metros al
observacionales (estudio cohorte prospectivo,
cuadrado.
caso control, serie de casos). Canadian clinical
practice. Guidelines, 2006
IIIIII-3
IMC est significativamente asociado con la
grasa corporal en nios y adolescentes.
brazos, con un grupo control paralelo.
El IMC es una medida razonable de adiposidad
C
en nios y adolescentes, y es un sustituto fcil
de determinar.
Se deben realizar estudios para correlacionar la
brazos, con un grupo control paralelo.
morbilidad actual con el IMC en nios y
adolescentes.
Existe una predisposicin gentica a la
IIIIII-2
obesidad. Los padres con obesidad son un Evidencia obtenida de estudios comparativos
factor de riesgo para que el nio desarrolle con controles y estudios de cohorte. Clinical
obesidad.
Practice Guidelines. Australia, 2003
B
Siempre que un nio sufre de obesidad, habr Estudios randomizados y controlados de baja
que determinar si otro miembro de la familia calidad o estudios de alta calidad no
tiene sobrepeso u obesidad.
randomizados. Clinical Practice Guidelines.
Australia, 2003
Los datos, principalmente de Amrica, indican
una correlacin positiva entre las horas de ver
televisin y el sobrepeso. La correlacin es ms
IIIIII-2
fuerte en nios mayores y adolescentes, Evidencia obtenida de estudios comparativos
aclarando como baja menos de dos horas y con controles y estudios cohorte. Clinical
como alta ms de cinco horas de ver televisin Practice Guidelines. Australia, 2003
por da. Se esperan estudios de otras formas de
entretenimiento en pantallas.
B
Estudios randomizados y controlados de baja
El ver televisin es un factor de riesgo
calidad o estudios de alta calidad no
modificable por lo que debe de ser evaluado.
Australia, 2003
11

atencin
R
E
R
La relacin entre la actividad fsica y grasa

corporal necesita ser mejor entendida en
D
trminos fisiolgicos, al igual que los efectos
No evidencia. Datos obtenidos en panel de
metablicos per s de la actividad fsica en la
expertos. Clinical Practice Guidelines. Australia,
infancia. Esto necesita ser tomado en cuenta
2003
cuando se est evaluando y planeando la
actividad fsica en el manejo de la obesidad.
IIIIII-3
La reduccin de actividad fsica y del gasto de Evidencia obtenida de estudios comparativos
energa, con el tiempo puede jugar un papel en con control histrico, dos o ms estudios de un
solo brazo, con un grupo control. Clinical
el aumento de peso.
La actividad fsica y gasto de energa es un
C
factor de riesgo modificable por lo que debera Evidencia limitada. Clinical Practice Guidelines.
evaluarse.
Australia, 2003
La mayora de los estudios de cohorte

sostienen que la lactancia materna es un factor
de proteccin contra el subsecuente sobrepeso.
La lactancia materna confiere una serie de

ventajas y debe promoverse como el mtodo
de alimentacin infantil de eleccin.
La evidencia de que una ingesta de grasas en la

dieta es un riesgo para obesidad en nios y
adolescentes es mnima.
E
R
E
IIIIII-3
con control histrico, dos o ms estudios de un
solo brazo, con un grupo control Clinical
B
Australia, 2003
IV
Evidencia obtenida en serie de casos ya sea
preprueba o postprueba. Clinical Practice
Guidelines. Australia, 2003
IIIIII-3
Los padres influyen en el tipo de alimentacin
y otras conductas alimentarias en sus hijos. Un
con control histrico, dos o ms estudios singledesorden alimentario en los padres puede estar
arm, con un grupo control. Clinical Practice
asociado con exceso de peso en los nios.
Los estilos no saludables de alimentacin de los
C
padres pueden influir en el peso de los nios.
Evidencia limitada. Clinical Practice Guidelines.
Los estilos de alimentacin de la familia deben
Australia, 2003
de ser evaluados.
Existe evidencia en estudios de poblacin que
IIIIII-3
el rebote temprano de peso (cuatro a seis aos Evidencia obtenida de estudios comparativos
de edad) est asociado con un alto IMC en con control histrico, dos o ms estudios singlearm, con un grupo control Clinical Practice
adolescentes y adultos.
IIIIII-3
12

atencin
E
E
R
Hay una significante asociacin entre el alto Evidencia obtenida de estudios comparativos
peso al nacer y el alto peso en la infancia.
con control histrico, dos o ms estudios singlearm, con un grupo control. Clinical Practice
IIIIII-3
Los nios pequeos para la edad gestacional al
con control histrico, dos o ms estudios singlecrecer estarn en riesgo de obesidad infantil.
arm, con un grupo control. Clinical Practice
Registrar y considerar importante cualquier
cambio en el IMC que le ubique en un canal
C
percentilar superior al previo, particularmente Evidencia limitada. Clinical Practice Guidelines.
en asociacin con otros riesgos de obesidad en Australia, 2003
los nios y adolescentes.
IIIIII-3
El nivel socio-econmico no es un factor de Evidencia obtenida de estudios comparativos
riesgo para sobrepeso y obesidad en los nios y con control histrico, dos o ms estudios singleadolescentes.
arm, con un grupo control Clinical Practice
4.2.1.2 Tamizaje
Nivel / Grado
La eficacia del IMC como herramienta de

cribado para identificar a los nios con
obesidad ha sido correctamente evaluada al
compararla con la hidrodensitometra, la
dilucin de istopos estables de deuterio y
oxgeno O18.
2 ++
Revisin sistemtica de alta calidad de casos
control y estudios de cohorte. Con muy bajo
riesgo de confusin y alta probabilidad de
relacin causal.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A
National Clinical Guideline, 2003
C
Evidencia que incluye estudios validados 2+
Un IMC por encima de la percentil 85 y menor directamente aplicable a la poblacin blanco y
de 95 es indicativo de sobrepeso.
demostrando consistencia de los resultados o
evidencia extrapolada a estudios 2++
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A
National Clinical Guideline, 2003
C
Un IMC por encima de la 95 percentil es Recomendaciones por consenso, beneficios no
indicativo de obesidad.
claros sin riesgo.
Canadian clinical practice. Guidelines, 2006
C
13

atencin
Debe sealarse que esta definicin de Recomendaciones por consenso, beneficios no

sobrepeso y obesidad es arbitraria y que una claros sin riesgo.
definicin ms apropiada es necesaria, pero Canadian clinical practice. Guidelines, 2006
todava no est disponible.
C
Hay necesidad de desarrollar con el IMC, tablas
Recomendaciones por consenso, beneficios no
y grficos locales de crecimiento para su uso en
claros sin riesgo.
nuestra poblacin.
Canadian clinical practice. Guidelines, 2006
4.2.1.3 Historia clnica

Nivel / Grado
A pesar del poco significado mdico de
malestares fsicos, como alteraciones msculoD
esquelticas, intolerancia al calor y dificultad No evidencia, datos aportados por panel de
respiratoria, estos parecen tener un efecto expertos.
negativo en el estilo y la calidad de vida de los Clinical Practice Guidelines. Australia, 2003
nios y adolescentes obesos.
4.2.2 Limitacin del dao

dao
4.2.2.1 Tratamiento oportuno y adecuado
4.2.2.1.1 Tratamiento farmacolgico
Nivel / Grado
Debido a la falta de datos sobre los daos a

corto y largo plazo, la sibutramina debe ser
D
utilizada en adolescentes obesos con co- No evidencia, datos aportados por panel de
morbilidad nicamente en un centro expertos.
especializado y slo cuando hay una Clinical Practice Guidelines. Australia, 2003
expectativa razonable de riesgo beneficio.
Los datos de los ensayos no controlados a

IV
corto plazo sugieren que el orlistat puede Evidencia obtenida en serie de casos ya sea
ayudar a la prdida de peso en adolescentes preprueba o postprueba.
obesos.
14

atencin
E
R
Debido a la escasez de datos sobre los daos en

el corto y largo plazo, el orlistat debe ser
utilizado en adolescentes obesos con
comorbilidad nicamente en un centro
especializado y slo cuando hay una
expectativa razonable de riesgo-beneficio.
Son necesarios ensayos clnicos bien diseados
del uso de orlistat en adolescentes obesos con
comorbilidad.
La metformina parece tener un papel potencial
en el tratamiento de adolescentes obesos no
diabticos hiperinsulinmicos y/o con datos
clnicos de resistencia a la insulina.
C
Evidencia obtenida de serie de casos.
IV
Guidelines. Australia, 2003.
Considerar el tratamiento con metformina en

C
adolescentes obesos hiperinsulinmicos con Evidencia obtenida de serie de casos.
historia familiar de diabetes.
Clinical Practice Guidelines. Australia, 2003.
4.2.2.1.2 Tratamiento no farmacolgico
E
R
Nivel / Grado
IV
Las pruebas de que las dietas muy bajas en Evidencia obtenida en serie de casos ya sea
caloras producen el beneficio de prdida de preprueba o postprueba.
peso en largo plazo no tienen resultados claros. Clinical Practice Guidelines. Australia, 2003.
C
Despus de terminar un periodo de dieta con
bajo consumo calrico, se debe continuar con
preprueba o postprueba.
un plan de mantenimiento para el control de
peso.
15

atencin
4.2.2.1.3 Tratamiento quirrgico

Nivel / Grado
Hay pruebas de que la ciruga gstrica

restrictiva y la ciruga de bypass inducen una
prdida de peso en los adolescentes y una
reduccin de las comorbilidades relacionadas
con obesidad, comparable a lo que se
IV
encuentra en estudios de adultos.
En general, la informacin existente es escasa, preprueba o postprueba. Clinical Practice
y los datos del seguimiento a largo plazo son Guidelines. Australia, 2003.
limitados. No todas las experiencias son
significativas de prdida de peso y no hay
datos para sugerir que ser un xito.
La morbilidad post-operatoria es comn.
La ciruga baritrica podra ser considerada
como la ltima opcin posible en adolescentes
severamente obesos y con obesidad
relacionada a comorbilidad. Este procedimiento
C
debe llevarse a cabo slo en un centro
quirrgico con experiencia, tras extensas
preprueba o postprueba.
consultas y largos perodos de educacin del
paciente y su familia y con evaluacin
psicolgica completa. Debe ser obligatorio
continuar los cuidados postoperatorios en un
servicio experimentado en el manejo del peso.
16

atencin
4.2.3 Prevencin de complicaciones
Nivel / Grado
IIIIII-2
Los marcadores antropomtricos y la medicin
con controles y asignacin no aleatorizada
directa de la grasa central en nios y
(estudios de cohorte), estudios de casos y
adolescentes se correlacionan positivamente
controles, o series interrumpidas en el tiempo
con el riesgo cardiovascular.
con un grupo control
La circunferencia de cintura representa el
mejor parmetro clnico de obesidad troncal,
por lo tanto del riesgo metablico en nios y
adolescentes. Puede ser til para valorar el
B
control de peso.
Se deben desarrollar tablas que relacionen con controles y asignacin no aleatorizada
circunferencia de cintura con el IMC para el uso (estudios de cohorte), estudios de casos y
estndar en la prctica clnica.
Las investigaciones para determinar la con un grupo control
asociacin entre sobrepeso y obesidad, Clinical Practice Guidelines. Australia, 2003.
particularmente con el exceso de grasa
abdominal en nios y adolescentes y sus
efectos adversos en salud, deberan ser
prioritarias.
IIIIII-3
La autoestima ha sido medida de diferentes
maneras y en diferentes grupos. En conjunto la
con controles histricos de estudios de dos o
evidencia sugiere que el sexo femenino y el
mas brazos o series interrumpidas con un grupo
incremento de edad estn asociados a menor
control paralelo.
autoestima en nios y adolescentes obesos.
Es frecuente que la funcin psicosocial est
alterada en los nios y adolescentes obesos por
lo que requieren apoyo psicolgico. El impacto
social de ser un nio o adolescente obeso
necesita ser estudiado.
B
con controles histricos de estudios de dos o
mas brazos o series interrumpidas con un grupo
control paralelo.
Los factores de riesgo cardiovascular y

obesidad ocurren desde la niez y continan
en el adulto joven.
La presencia de factores de riesgo
cardiovascular en los padres, predice la
presencia de factores de riesgo en los hijos.
IIIIII-2
17

atencin
E
R
E
Debe considerarse un perfil de lpidos en ayuno

en nios y adolescentes obesos, particularmente en aquellos que tengan historia familiar
de riesgo cardiovascular.
La prevalencia de diabetes mellitus 2 (DM2)

est aumentando en nios y adolescentes y
puede estar asociada al aumento de peso en
estas poblaciones.
Debe considerarse la medicin de insulina y

glucosa en ayuno en los nios y adolescentes
obesos, particularmente aquellos con acantosis
nigricans e historia familiar de DM2, con el
propsito de establecer una asociacin entre el
incremento de la prevalencia de obesidad en
nios y adolescentes y el aumento en la
incidencia de DM2 en estos grupos de edad.
B
IIIIII-2
B
IV
La obesidad en la niez y adolescencia est
significativamente asociada a comorbilidades,
que deterioran la salud fsica.
Los diagnsticos como apnea obstructiva del
IV
sueo, esteatosis heptica, DM 2,
Evidencia obtenida de serie de casos ya sea
desplazamiento
epifisiario
y
ovarios
poliqusticos parecen ser ms frecuentes en
nios y adolescentes obesos.
IIIIII-2
Las evidencias sugieren que una gran
proporcin de nios y adolescentes,
particularmente mujeres, realizan prcticas
dietticas no saludables para autorregular el
peso; dichas prcticas son ms comunes en
aquellos que tienen sobrepeso.
18

atencin
Los trastornos de la alimentacin pueden tener

un papel relevante en nios y adolescentes con
obesidad, por lo que deben ser detectados y
tratados antes y durante los programas de
manejo del peso.
B
La reduccin del riesgo cardiovascular es un

xito adicional a la disminucin del peso, deben
de formar parte de la evaluacin de cualquier
programa para el manejo del peso en nios y
adolescentes.
B
4.3 Prevencin terciaria

terciaria
4.3.1 Rehabilitacin
Nivel / Grado
IIIIII-2
A largo plazo los nios pueden tener un mayor
grado de xito con el manejo de peso que los
adultos. No hay datos similares para los
adolescentes.
En el nio con obesidad, el control de peso
debe iniciar en la infancia, no ser aplazado
hasta la adolescencia o edad adulta. La prdida
absoluta de peso generalmente no es necesaria
en nios pequeos, slo se requiere
mantenimiento hasta que el peso se acerque a
la altura potencial, usando las tablas de
crecimiento normal.
19
C

atencin
Los estudios publicados de programas de

control de peso que usaron modificacin en la
dieta, incremento en la actividad fsica y
cambios en el estilo de vida, mostraron
cambios modestos en nios y adolescentes a
mediano y largo plazo. Sin embargo la mayora
de estos estudios se limitan a la investigacin
en pocos grupos. Estos estudios proporcionan
informacin para hacer ms universales las
estrategias de manejo, aunque no hay pruebas
de que tales programas tengan xito en el
contexto de la comunidad y de la atencin
primaria.
Las contribuciones relativas de la dieta, el
ejercicio y la de modificacin de la conducta no
pueden determinarse.
IIIIII-1
Evidencia obtenida de estudios bien diseados,
controlados, pseudo randomizados (alternando
asignacin o cualquier otro mtodo). Clinical
Practice Guidelines. Australia, 2003.
Hacer uso de todos los componentes

convencionales para el manejo del peso:
modificacin de la dieta, aumento de la
actividad fsica, disminucin de la actividad
sedentaria, participacin de la familia y
modificacin de la conducta, a pesar de que la
importancia relativa de cada uno de los
componentes.
Se necesitan con urgencia en nuestro pas
estudios de intervencin, prcticos y bien
diseados, para aplicarse en nios y
adolescentes obesos, cuyos resultados puedan
traducirse en la prctica clnica habitual.
B
Australia, 2003.
Los resultados de los estudios acerca del

aumento vigoroso de la actividad fsica para
favorecer la prdida de peso en nios o
adolescentes son limitados, aunque puede ser
eficaz por s mismo.
IIIIII-2
con controles y estudios de cohorte, estudio de
casos-controles.
20

atencin
Se debe prescribir mayor actividad fsica de la

ya realizada por los nios y adolescentes en el
tratamiento
de
la
obesidad.
Dado que no hay pruebas en cuanto a la
cantidad, intensidad o tipo de ejercicio que se
debe prescribir, y porque se sabe que en un
nio la actividad y el tipo juego vara de
acuerdo con edad y etapa de desarrollo, la
actividad fsica debe hacerse acorde con la
edad e IMC.
IIIIII-3
Hay pruebas de que a corto plazo, la reduccin
del sedentarismo en nios obesos es tan eficaz
para el manejo del peso, como el aumento de la
actividad fsica.
B
con controles y estudios de cohorte, estudio de
casos-controles.
En el control de la obesidad en los nios y

adolescentes se debe reducir el tiempo que
dedican cada da a los comportamientos
C
sedentarios.
Evidencia limitada. Clinical Practice Guidelines.
Es necesario investigar cul sera la mejor
Australia, 2003.
recomendacin para reducir los comportamientos sedentarios en nios y adolescentes
obesos.
Hay evidencia de que los programas de control

de peso para nios y adolescentes en los que se
involucran a los padres logran mejores
IIIIII-2
resultados que los programas que no lo hacen. Evidencia obtenida de estudios comparativos
Tambin hay pruebas de que un programa que con controles y estudios de cohorte. Clinical
involucra slo a los padres de nios de edad Practice Guidelines. Australia, 2003.
escolar, no es mejor que uno en el que tambin
se requiera la asistencia regular de los hijos.
Involucrar a los padres en el manejo del

sobrepeso y obesidad en nios y los
adolescentes. Los padres pueden modificar
sustancialmente los entornos, especialmente
para los nios de edad escolar primaria.
Es necesario identificar el papel que tiene la
crianza en el tratamiento de la obesidad en
nios y adolescentes.
21
B
Australia, 2003

atencin
Planear la frecuencia de las visitas clnicas,

D
haciendo conciencia de que el manejo de la No evidencia, datos obtenidos por panel de
obesidad en los nios y adolescentes es una expertos. Clinical Practice Guidelines. Australia,
intervencin de mediano a largo plazo.
2003.
Los resultados de algunas pruebas son

limitados acerca de un programa de manejo del
peso para los nios y adolescentes pueda ser
realizado en escenarios diversos y lograr
resultados similares. La mayora de estos
programas utilizan un formato de dinmica
grupal.
El manejo del peso en nios y adolescentes no

debe limitarse a un entorno hospitalario.
C
Es necesario identificar los programas de Evidencia limitada. Clinical Practice Guidelines.
manejo del peso que pueden ser utilizados Australia, 2003.
efectivamente en diferentes entornos.
IIIIII-2
Evidencia obtenida de estudios comparativos y
Las dietas muy bajas en caloras producen una
asignacin no aleatorizada (estudios de
rpida prdida de peso en los adolescentes.
cohorte), estudios de casos-controles.
Clinical Practice Guidelines Australia, 2003.
IIIIII-3
B
La prescripcin de dietas muy bajas en caloras
en adolescentes slo debe de llevarse a cabo
por especialistas en el manejo de la obesidad y
cohorte), estudios de casos-controles
nunca ser la terapia indicada para los nios.
Clinical Practice Guidelines Australia, 2003
4.4 Criterios de referencia

referencia
Nivel / Grado
IIIIII-2
Hay anormalidades monognicas que
determinarn obesidad en un futuro.
Clinical Practice Guidelines Australia, 2003.
B
Los nios menores de cinco aos con obesidad Evidencia obtenida de estudios comparativos y
severa deben ser referidos con el especialista asignacin no aleatorizada (estudios de
para descartar anormalidades genticas.
Clinical Practice Guidelines Australia, 2003
22

atencin
R
E
R
E
Existen sndromes congnitos que asocian un

coeficiente intelectual bajo con obesidad.
Un nio con obesidad, discapacidad intelectual

y mltiples anormalidades fsicas debe ser
evaluado por un pediatra, un endocrinlogo
y/o un genetista.
La asociacin de obesidad, falla en el

crecimiento y/o desarrollo debe de alertar al
clnico acerca de probables endocrinopatas.
Los nios y adolescentes obesos que tienen
retraso en su crecimiento y desarrollo deben de
ser referidos con el pediatra y/o
endocrinlogo.
La lesin o dao en hipotlamo puede
ocasionar obesidad severa en los nios y
adolescentes.
IIIIII-3
con control histrico de estudios de dos o mas
C
con control histrico de estudios de dos o mas
IIIIII-2
B
IIIIII-2
B
Las condiciones que causan obesidad Evidencia obtenida de estudios comparativos y
hipotalmica son raras y deben de referirse al asignacin no aleatorizada (estudios de
tercer nivel.
23

atencin
5. Bibliografa
1. Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in

adults and children (2006). CMAJ 2007; 176(8suppl):S1-13.
www.cmaj.ca/cgi/content/full/176/8/S1/DC1.
2. Clinical practice guidelines for the management of overweight and obesity in children and
adolescents (2003). Australia. www.obesityguidelines.gov.au.
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of obesity in children
and young people. A National Clinical Guideline (2003). www.sign.ac.uk
24

atencin
6. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de los Servicios Estatales de Salud de Coahuila y del Hospital del Nio
de Saltillo Dr. Federico Gmez Santos-DIMELER CHRYSLER las gestiones realizadas para que el
personal adscrito al Grupo de Trabajo que desarroll la presente Gua; asistiera a los eventos de
capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, y actividades para la integracin de
guas, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
7. Comit Acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Dr. Esteban Hernndez San Romn
M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez
Dr. Hctor Gonzlez Jcome
Directora General
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud
Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica
Subdirector de Guas de Prctica Clnica
Dr. Domingo Antonio Ocampo

Dra. Lorraine Crdenas Hernndez
Dr. Luis Aguero y Reyes
Dr. Eric Romero Arredondo
Asesores de Guas de Prctica Clnica
Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa

Lic. Ana Mara Otero Prieto
Investigacin documental
Comunicacin y logstica
Lic. Margarita Isela Rivera Ramos

Ing. David Felipe Mares Silva
Ing. Laura Alejandra Vlez Ruz Gaitn
Lic. Alejandra Thom Martnez
Diseo grfico
Revisin editorial
Revisin editorial
Revisin editorial
25

atencin
8. Directorio
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
Salud
Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Juan Francisco Molinar
Horcasitas
Director General
Instituto de Seguridad y
Servicios
Sociales para los Trabajadores
del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General
Sistema Nacional
Nacional para el
Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche
Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles
Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco
Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa
Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa
Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de
Salubridad General.
General .
26
Servicios de Salud del Estado

Estado
de Coahuila.
Dr. Raymundo S. Verduzco
Rosn.
Hospital del Nio de Saltillo Dr.
Dr.
Federico Gmez Santos
Santos DYMLER CHRYSLER
Dr. Fernando Gaytn Ramrez.

Colegio de Nutricin Clnica
Y Obesidad de Coahuila, A.C.
Dr. Jess Angel Padilla Gmez.

atencin
9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
CONTRALMIRANTE SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director Mdico del Instituto
Insti tuto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Mexica nos
Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Salu d
M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez
Chihuahua
ua
Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuah
Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez
Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango
Dr. Ramn Armando Luna Escalante
Secretario de Salud y Director General de los Servicios
Servicios de Salud en el Estado de Michoacn
Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Salud
lud
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Sa
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC
27
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente
del presidente
Titular 2009-2010
Titular 2009-2010
Titular 2009-2010
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico

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obesidad en nios y adolescentes

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad

Servicios de Salud de Coahuila

Jefe Estatal de Enseanza

Colegio de Nutricin Clnica y

Dr. Artemio Velasco Morales

Hospital del Nio Dr.

Dr. Ernesto Ovalle Zavala

Facultad de Medicina, Unidad

Maestro de tiempo completo

Centro Nacional de Excelencia

Coordinadora Sectorial de Guas

Centro Nacional de Excelencia

Asesor para la Integracin de

Dra. Aleida de Jess Rivera Hernndez

Hospital de Pediatra, Centro

Dr. Ranulfo Jess Ramos Beltrn

Dr. Miguel ngel Gonzlez Madrazo

Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad

Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad

Hombres y mujeres de dos a 20 aos de edad

FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Qu es el ndice de masa corporal?

Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad

Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad

3.2 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad en nios y

Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad

Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad

4.1 Prevencin primaria

El IMC resulta de dividir el peso expresado en

El IMC est significativamente asociado con la

4.1.1.2 Educacin para la salud

Resultados publicados de programas de manejo

Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad

Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad

La relacin entre la actividad fsica y grasa

La mayora de los estudios de cohorte

La lactancia materna confiere una serie de

La evidencia de que una ingesta de grasas en la

Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad

La eficacia del IMC como herramienta de

Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad

Debe sealarse que esta definicin de Recomendaciones por consenso, beneficios no

4.2.1.3 Historia clnica

4.2.2 Limitacin del dao

Debido a la falta de datos sobre los daos a

Los datos de los ensayos no controlados a

Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad

Debido a la escasez de datos sobre los daos en

Considerar el tratamiento con metformina en

4.2.2.1.2 Tratamiento no farmacolgico

Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad

4.2.2.1.3 Tratamiento quirrgico

Hay pruebas de que la ciruga gstrica

Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad

4.2.3 Prevencin de complicaciones

Los factores de riesgo cardiovascular y

Prevencin y diagnstico de sobrepeso y obesidad