134201-Salud Mental PDF

Servicio Murciano de Salud
Subdireccin General de Salud Mental
U N I DA D D E R E H A B I L I TA C I O N D E
S A L U D M E N TA L D E
C A R TA G E N A
FUNCIONAMIENTO Y DISEO DE PROCESOS

Cartagena 2008
FUNCIONAMIENTO Y DISEO DE PROCESOS

Servicio Murciano de Salud
Subdireccin General de Salud Mental
Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena
Autores:
Carlos Martn Fernndez-Mayoralas, Psiclogo Clnico-Coordinador
Juan Manuel Pineda Albaladejo, Tcnico Administrativo
Con la colaboracin del equipo asistencial de Rehabilitacin:
Silvia Lpez Ortz, Psicloga Clnica
Natividad Antoln Bravo, Trabajadora Social
Cristina Banacloig Delgado, Enfermera S.M.
Aitziber Garca Mtez. De Estarrona, Enfermera S.M.
Marisa Lorente Cegarra, Terapeuta Ocupacional
Elena Tor Rico, Terapeuta Ocupacional
M Isabel Toral Pallars, Terapeuta Ocupacional
Mara Calle Moreno, Terapeuta Ocupacional
Caridad Martnez Cano, Aux. Enfermera
Margarita Antelo Adra, Aux. Enfermera
Mercedes Andreo Carvajal, Aux. Amdtva.,
y del equipo asistencial del T.A.C.:
Ana Martnez Prez, Psiquiatra
Carlos Martnez Cano, Enfermero S.M.
Juana Mara Mateo Castejn, Enfermera S.M.
M Jess Ramrez del Vas, Trabajadora Social
Ruth Pastor Campos, Terapeuta Ocupacional
Angela Schez. de Val Gmez, Aux. Enfermera
Centro de Rehabilitacin de Salud Mental de Cartagena 2008
Prohibida toda reproduccin parcial o total sin autorizacin
ISBN 978-84-96994-15-7
D.L.: MU 2159-2008
Editorial: Consejera de Sanidad de la Regin de Murcia
Ronda de Levante, 11-5 Planta
30560 Murcia
C.R.S.M. de Cartagena
ndice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Objetivo General de la Unidad de Rehabilitacin de Salud Mental.

Poblacin destinataria del programa de la U.R.S.M.
Perfiles de usuarios con T.M.G.
Principales procesos en nuestra Unidad.
Actividades de Enganche y programas especficos de Rehabilitacin.
Personal, funciones, responsabilidades y organizacin del equipo.
Programacin de Procesos de la U.R.S.M. Modelo E.F.Q.M.
Estadsticas Memoria Asistencial ao 2007.
Miscelnea.
Anexos.
Pg.
2
2
6
6
10
14
22
50
56
60
Objetivo General
Poblacin destinataria
1. OBJETIVO GENERAL DE LA UNIDAD DE REHABILITACIN DE SALUD MENTAL DE

CARTAGENA.
El objetivo general del programa de rehabilitacin de nuestra unidad es conseguir, de manera
INDIVIDUALIZADA, el mayor nivel posible de autonoma funcional, de integracin comunitaria y de soporte
social en pacientes con diagnstico de Trastorno Mental Grave, el cul implica siempre actuar para modificar o
prevenir el deterioro psicosocial grave de los mismos.
2. POBLACIN DESTINATARIA DEL PROGRAMA DE LA UNIDAD DE REHABILITACIN
DE SALUD MENTAL DE CARTAGENA.
Los criterios de inclusin se basan en la documentacin existente sobre los usuarios de los centros de
rehabilitacin, y que en su mayora corresponden a los usuarios que cumplen las caractersticas de la definicin de
Trastorno Mental Grave o Severo (TMG, o TMS), adems, de aquellos pacientes en riesgo de evolucin hacia
un TMG.
2.1.
Definicin de TMG:
Quizs la definicin ms representativa y que ha alcanzado un mayor consenso sea la que emiti el
Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU en 1987 1, y que incluye tres dimensiones:
Diagnstico: incluye los trastornos psicticos (excluyendo los orgnicos) y algunos

trastornos de personalidad.
Duracin de la enfermedad y del tratamiento: tiempo superior a 2 aos.
Presencia de discapacidad: existencia de una disfuncin moderada o severa del
funcionamiento global, medido a travs del GAF 2, que indica una afectacin de
moderada a severa del funcionamiento laboral, social y familiar.
A lo que aaden: ..., la inclusin de los trastornos de personalidad en el grupo de los TMG es objeto de
discusin...., Se ha utilizado como criterio un periodo de dos aos de duracin de tratamiento y no de
enfermedad,...., la escala de Funcionamiento Global, utiliza como punto de corte la puntuacin
correspondiente a afectacin leve (70 o menos) en los casos ms restrictivos, o el moderado (inferior
a 50) que indica importante severidad de los sntomas con afectacin grave en el funcionamiento y
competencia social 3.
2.2.
Perfil de pacientes.
Edad: de 16 a 65 aos.
2.3.
Diagnsticos (CIE-10)
Trastornos psicticos:
F.20 a F.22.
F. 24.
F.25.
F.28 a F.31.
F.32.3.
F.33.3.
Trastornos Neurticos Graves
NIMH, 1987
Global Assesment of Functioning APA, 1987
3 AEN, 2003
1
2
Se incluiran aquellos trastornos neurticos graves que dificultan o impidan el desarrollo de las
capacidades funcionales bsicas del individuo 4, y cuyo tratamiento estndar no produzca
remisin de la clnica del mismo.
Trastornos de Personalidad
Que conlleven una afectacin grave en el funcionamiento y competencia laboral, social, personal
y/o familiar, excluyendo aquellos casos que por su psicopatologa interfiera de manera franca,
en la dinmica y funcionamiento de los programas de Rehabilitacin de la Unidad. Como por
ejemplo:
2.4.
Conductas auto/heteroagresivas peligrosas,

Impulsividad grave con dificultad para aceptar limites y normas bsicas de
funcionamiento y convivencia. Etc.
Factores a tener en cuenta en la inclusin de TMS o TMG, para valorar la

probabilidad de cronicidad 5.
Factores Clnicos
Que cumplan al menos 3 de los siguientes 5 factores:
Ms de un episodio de hospitalizacin.
Continuidad de tratamiento durante ms de 6 meses.
Diagnstico: TMG.
Evolucin de ms de 1 ao.
Consumo de txicos. Se excluyen problemas graves de alcoholismo o
toxicomana que dificulten gravemente o impidan el trabajo de rehabilitacin
a desarrollar en la Unidad.
Factores sociales
Desempleo o incapacitacin laboral.

Deterioro hbitos sociales.
Rechazo por su medio habitual.
Conducta inapropiada.
Ausencia de residencia.
Factores individuales
Falta de autocuidado.
Aislamiento.
Prdida de autoestima.
Dependencia econmica.
Fracaso escolar, formativo y/o laboral.
TOC incapacitante, agorafobia grave y persistente, etc.
Documento Tcnico 6: Organizacin, funcionamiento y evaluacin de programas de rehabilitacin y reinsercin psicosocial. Consejera de Sanidad de
la Regin de Murcia.
Factores familiares
Ausencia de familia.
Rechazo por parte de la familia y/o conflictividad familiar.
Ancianidad de los padres.
Desestructuracin familiar.
Otras patologas graves en el ncleo familiar de convivencia.
2.5. Criterios de Exclusin.

Estos criterios estn basados en los consensos de la literatura sobre Centros de
Rehabilitacin para TMG, as como en la idoneidad de recursos especficos distintos a la
unidad de rehabilitacin estndar.
Retraso Mental.
Trastornos Orgnicos.
Situacin psicopatolgica inestabilizada (crisis psicticas).
Vivir fuera del territorio delimitado por el rea 2 de Salud (Cartagena).
Conductas auto o hetero agresivas.
No estar siendo atendido y no ser derivado por alguno de los profesionales del
Centro de Salud Mental de Cartagena.
Presentar problemas graves de alcoholismo y/o toxicomana que dificulten
gravemente o impidan el trabajo de rehabilitacin a desarrollar en la Unidad.
Perfiles de Usuarios
Procesos
3. PERFILES DE USUARIOS CON T.M.G 6.

Se diferencian 5 grupos de pacientes, entre los que tienen posibilidad de acudir a la Unidad de Rehabilitacin.
Conforme avanzamos entre los grupos, las necesidades y recursos socio-sanitarios exceden las posibilidades de
nuestra unidad, por lo que deben complementarse o hacer uso de otros recursos rehabilitadores, como
Asociaciones, residencias, Pisos teraputicos, Centros de da, etc.
3.1.
Pacientes con riesgo de Cronicidad: pacientes que presentan primera manifestacin

clnica de una patologa de carcter grave con menos de 6 meses de evolucin y/o corta
hospitalizacin en unidad de agudos.
3.2.
Nuevos Crnicos: personas jvenes que por su problemtica psiquitrica y social van
cronificndose, presentando variados pero importantes dficits en su funcionamiento
psicosocial. La hospitalizacin cuando ha existido, ha sido de corta duracin.
3.3.
Crnicos de larga evolucin. pacientes con muchos aos de evolucin de la

enfermedad. No institucionalizados, con importantes dficits en su funcionamiento
psicosocial.
3.4.
Crnicos desinstitucionalizados. Pacientes que fueron externalizados de Hospitales

Psiquitricos despus de periodos ms o menos largos de internamiento.
3.5.
Crnicos institucionalizados. Entre los que se incluye: los viejos crnicos de larga
estancia que llevan muchos aos hospitalizados y que carecen de apoyo familiar y
permanecen en la institucin por ausencia de recursos alternativos en la comunidad.
Los nuevos crnicos de larga estancia caracterizados por periodos ms cortos de
institucionalizacin (1 a 5 aos) y con mayores posibilidades de reinsercin.
4. PRINCIPALES PROCESOS EN NUESTRA UNIDAD

4.1.
Descripcin
Los pacientes que se derivan a nuestro programa pasan por distintos procesos. A grandes rasgos y
para simplificar podramos destacar tres procesos consecutivos, que seran la Acogida, el Enganche y el
Desarrollo del Programa Individualizado de Rehabilitacin (PIR).
4.1.1.
Acogida
Se realiza una primera entrevista al paciente y familiar acompaante, en el que

intervienen en distinto orden el coordinador de programa, la trabajadora social
y un Tutor asignado al paciente (que puede ser cualquier miembro del equipo,
cuya funcin es ser persona de referencia del proceso rehabilitador y mediador
entre paciente, equipo y otros recursos). El objetivo de esta acogida es valorar
la idoneidad del paciente segn los criterios del programa, detectar las
necesidades que refiere la familia, informar de los objetivos y funciones de
nuestra unidad y realizar una valoracin del paciente en cuanto a su
motivacin, expectativas, intereses y aficiones con el fin de programar las
actividades de la fase siguiente.
6
Documento Tcnico 6: Organizacin, funcionamiento y evaluacin de programas de rehabilitacin y reinsercin psicosocial. Consejera de Sanidad de
la Regin de Murcia.
4.1.2.
Enganche
Esta fase comienza tras la reunin del equipo en la que, en funcin del perfil
del paciente, de sus intereses y preferencias se la asigna un horario con las
actividades y das que puede acudir, tambin en funcin de su disponibilidad.
El objetivo en esta fase no es la de intervenir especficamente en los dficit o
discapacidades que pudieran detectarse sino crear un espacio de motivacin en
el que el paciente vaya conociendo a los profesionales, a los compaeros, etc.,
y al mismo tiempo nos permita la observacin funcional del desempeo
psicosocial del mismo. Durante la misma, que suele durar alrededor de dos
meses se realizar una evaluacin por reas multidisciplinar, que incluye el rea
sociofamiliar, conciencia de enfermedad y adherencia a tratamientos,
cuestiones bsicas de salud, capacidades cognitivas, autonoma personal,
afrontamientos a estrs y autocontrol emocional, sintomatologa positiva,
psicomotricidad, manejo del ocio y tiempo libre, motivacin laboral y
utilizacin de recursos sociales y de apoyo comunitario. El objetivo es llegar a
establecer un Plan Individualizado de Rehabilitacin (PIR). Las actividades de
enganche se caracterizan por no trabajar contenidos especficos, ser flexibles y
permitir la entrada y salida de nuevos pacientes, permitir espacios para la
dinmica relacional y estar basados en distintos intereses y gustos personales.
4.1.3.
Programa Individualizado de Rehabilitacin (P.I.R.)
Supone el desarrollo del PIR, en el que constan las necesidades y recursos

detectados de cada rea, los objetivos especficos planteados con ese paciente
en funcin de nuestra valoracin y las necesidades que el paciente y familia
consideran prioritarias. El objetivo no es trabajar todas las reas ni tratar de
hacer una nueva persona o curar al paciente ni entretenerle, etc., el
objetivo es focalizar el trabajo en aquellos aspectos que puedan permitir, de
una manera realista, una mayor situacin de autonoma personal y social, una
reentrenamiento de habilidades funcionales bsicas para el logro de dicha
autonoma, prevenir recadas, y mejorar la capacidad para la comunicacin y la
resolucin de problemas de la vida diaria. Las estrategias se basan en los
distintos programas especficos de rehabilitacin que constan en la cartera de
servicios del SMS, pudiendo complementarse con aquellas actividades de
enganche en las que apreciemos que tambin se trabajan (aunque no de forma
estructurada) parte de los objetivos a conseguir con el paciente. Algunas
actividades se utilizan tanto de enganche como de rehabilitacin.
ENGANCHE
ACOGIDA
P.I.R.
4.2.
Procesos
Puesto que seguimos una organizacin de la gestin y organizacin basada en el modelo de
calidad EFQM, se han desarrollado el conjunto integral de los procesos que se desarrollan
en nuestra unidad, los cuales pasamos a enunciar, especificando la principal misin de cada
uno de estos procesos:
Proceso
Descripcin
Propietario o
Responsable
Recepcion informes
y programacin
acogida
Tcnico Administrativo.
Acogida
Coordinador y Tutor
asignado al paciente.
Enganche
Tutor y Facultativo
Valoracin
funcional
multidisciplinar
Psiclogo Clnico,
Trabajador/a Social,
Enfermero/a S.M., y
Terapeuta Ocupacional.
Elaboracin del
P.I.R (Plan
Individualizado de
Rehabilitacin)
Facultativo y Tutor
Desarrollo del P.I.R.
Facultativo y Tutor
6A
Intervencin en
programas
especficos de
rehabilitacin
Profesional responsable del

Programa o Taller.
6B
Seguimiento y
evaluacin continua
Tutor y Facultativo
asignado.
6C
Derivacin y
seguimiento en
otros programas /
recursos.
Facultativo y Tutor
asignado.
Valoracin de alta
Facultativo asignado.
Misin
Asegurar la custodia de los informes de
derivacin, asignando fecha y hora de cita de
acogida as como el tutor de acogida que
intervendr en la misma.
Asegurar la idoneidad de la derivacin, valorar
las expectativas del paciente y familiar del
proceso rehabilitador, y recabar informacin
sobre necesidades, intereses, y aficiones del
paciente que nos permita asignar sus
actividades del proceso posterior de enganche.
Asignar Tutor definitivo, Facultativo de
referencia y profesionales encargados de la
valoracin as como motivar al paciente para la
integracin en el proceso rehabilitador y
facilitar la valoracin funcional multidisciplinar.
Detectar las necesidades y los recursos de los
pacientes en cada rea evaluada proponiendo
objetivos y estrategias de intervencin
individualizada
Revisar y confirmar las necesidades y recursos
detectados en la valoracin y elaborar un plan
individualizado en el que conste los objetivos
priorizados y las estrategias rehabilitadoras para
su consecucin
Garantizar la consecucin de los objetivos
priorizados del P.I.R. del paciente mediante la
intervencin en programas especficos (a nivel
individual o grupal), la derivacin y seguimiento
de otros programas / recursos en su caso y la
revisin y reevaluacin continuada de los
objetivos del P.I.R.
Intervenir de manera individualizada o a nivel
grupal mediante programas estructurados para
la consecucin de los objetivos especficos
propuestos en el P.I.R. del paciente, con el
objetivo general de conseguir un
reentrenamiento o recuperacin de habilidades
deterioradas por la enfermedad, y el logro del
mximo nivel de autonoma e integracin del
paciente en su entorno de referencia.
Propiciar el seguimiento y la evaluacin
continuada del desarrollo del P.I.R. del
paciente.
Valorar la idoneidad de complementar el P.I.R.
con otras estrategias a travs de la derivacin a
otros programas / recursos rehabilitadores y
realizar un seguimiento del desarrollo de dichas
estrategias.
Valorar definitivamente la consecucin de los
objetivos propuestos en el P.I.R. del paciente y
la idoneidad del Alta si procede.
Actividades de Enganche
Programas especficos
9
5. ACTIVIDADES DE ENGANCHE Y PROGRAMAS ESPECIFICOS DE REHABILITACIN.

Durante el proceso de enganche, antes y durante la valoracin especfica de las necesidades detectadas, los
pacientes acuden a actividades que hemos denominado de enganche y que son el comienzo del trabajo de
recuperacin e integracin en el recurso rehabilitador. Pasamos a describir estas actividades as como los
programas especficos de rehabilitacin de nuestra unidad.
5.1.
Actividades de enganche
Taller
De trabajo con funciones
cognitivas
Debate
Audiovisual
Mecanografa
Informtica
Descripcin
Se trabaja grupalmente distintas fichas
con ejercicios de visualizacin,
memorizacin, dibujo y copia, atencin,
lenguaje y razonamiento, asociacin de
palabras, clculo y categorizacin.
Grupo de debate, opinin y tertulia.
Actividad grupal en la que se comentan y
analizan, a travs de distintos medios
audiovisuales, reportajes, documentales,
noticias, programas, etc.
programa de ordenador interactivo que
ensea a teclear correctamente, de forma
rpida y eficaz.
Actividad para desarrollar un
conocimiento bsico de las distintas
posibilidades de manejo de ordenadores.
Taller de Relajacin
Taller en el que se estrena en las tcnicas

de relajacin muscular progresiva y
respiracin abdominal.
Psicomotricidad ldicodeportivo
Actividad de dinmica grupal a travs de

instrumentos diversos deportivos y de
gimnasia.
Psicomotricidad: Gimnasia
Actividad para la prctica de ejercicio con

diversos aparatos de Gimnasia
Taller de Juegos de mesa
Actividad ldico-recreativa por medio de

juegos de mesa
Taller creativo
Actividad ldico-creativa a travs del

trabajo de construccin, creacin,
elaboracin o decoracin con diversos
materiales.
Cocina de enganche
Actividad de las habilidades de la vida

diaria en el que se aprenden y aplican
recetas sencillas y de rpida elaboracin.
10
Objetivo
Detener o prevenir el dficit en funciones
cognitivas necesarias para el procesamiento
de la informacin, la percepcin social, la
regulacin de la conducta y las habilidades
funcionales de la vida diaria.
Posibilitar un espacio flexible donde
desarrollar habilidades comunicativas e
interpersonales a travs de la expresin de
ideas, conocimientos, intereses y emociones.
Desarrollar un sentido crtico de la
informacin que recibimos, as como poner
en prcticas habilidades comunicacionales y
relacionales.
actividad motivante para el enganche con
algunos pacientes, persigue generar alianza,
sensacin de autoeficacia y trabajar
motricidad fina.
Motivar y conseguir adherencia a los
programas del centro, normalizacin a travs
del conocimiento de los instrumentos de uso
corriente en nuestra comunidad
Actividad que permite el enganche de
pacientes adems de complementar el
programa de autocontrol y afrontamiento a
estrs a travs del aprendizaje de tcnicas de
reduccin de la activacin fisiolgica propia
de estados de ansiedad/estrs.
Motivar al paciente en las actividades del
centro y, a travs del uso corporal, trabajar
aspectos relacionales, cognitivos y afectivos.
Mejorar hbitos saludables de ejercicio y
propiciar un espacio motivante donde ganar
en autoestima y autoeficacia.
Enganchar al centro, promover la
espontaneidad y la satisfaccin con el uso del
ocio recreativo.
Fomentar la autonoma personal, el inters y
motivacin por la actividad, la sensacin de
autoeficacia, la iniciativa, la creatividad, la
colaboracin, el hbito de trabajo y la
atencin mediante la adquisicin de
destrezas manipulativas.
Enganchar al centro, promover la

iniciativa y responsabilidad en
habilidades instrumentales y generar un
espacio de relacin interpersonal a travs
de una actividad prctica.
5.2.
Taller
Psicoeducacin de
pacientes
Intervencin
familiar en la
Esquizofrenia
Autocontrol
emocional y
afrontamiento a
estrs
Programa Gradior
de Rehabilitacin
cognitiva para la
Esquizofrenia
De trabajo con
funciones cognitivas
Orientacin laboral
Habilidades Sociales
Psicomotricidad:
Gimnasia, expresin
corporal, Ldicodeportivo y Rtmica
Educacin para la
Salud (incluido
Taller de ayuda para
dejar de fumar)
Programas especficos de rehabilitacin

Descripcin
Taller grupal donde de forma interactiva se
trabaja sobre la enfermedad, sntomas,
curso, seales de alerta, tratamiento
farmacolgico y psicosociales.
Basado en el programa de intervencin

familiar de Fallon adaptado por Isabel
Montero, consta de un mdulo
psicoeducativo, trabajo con habilidades de
comunicacin y otro mdulo de resolucin
de problemas. Puede realizarse en Grupo
Multifamiliar o en intervencin individual
con la familia y el paciente.
Objetivo
Basado en el modelo vulnerabilidad-estrs se
persigue el aumento de integracin de la
enfermedad en la vida diaria, la adherencia a
tratamientos, la prevencin de recadas, la
potenciacin de factores de proteccin y de salud y
la asuncin de un papel motivador y ms activo en
el autocuidado y afrontamiento de la enfermedad.
No se pretende slo ensear conocimientos sobre
la enfermedad a la familia, sino un programa
integral (que es recomendable incluya al paciente)
con el objetivo de aumentar la comprensin del
paciente y sus sntomas, disminuir la emocin
expresada, mejorar las habilidades de comunicacin
entre la familia y dotar de estrategias de resolucin
de problemas. El perfil ms apropiado no es para
pacientes de larga evolucin y habitualmente
compensados o cuya dinmica familiar lleve
muchos aos estable y sin vivencias de estrs
mantenida, sino pacientes de poca evolucin, tras
fase de recadas y con dinmica familiar de alta
expresividad emocional (crtica, hostilidad y estrs
mantenido).
Actividad grupal que mediante estrategias

cognitivas, comportamentales,
interpersonales y motivacionales ensea
recursos de automanejo emocional y
afrontamiento de situaciones estresantes.
Incrementar los recursos para el afrontamiento y

resolucin de problemas cotidianos y el manejo de
emociones perturbadoras.
Programa informtico para uso en

ordenadores individuales con ejercicios de
atencin, memoria, percepcin y clculo
Ayuda para detener o prevenir el dficit en

funciones cognitivas necesarias para el
procesamiento de la informacin, la percepcin
social, la regulacin de la conducta y las habilidades
funcionales de la vida diaria a nivel individualizado.
Descritos anteriormente.
Programa de preparacin a la reinsercin
laboral en aquellos pacientes que tras
valoracin se estimen posibilidades para la
misma. Incluye apoyo, seguimiento y
bsqueda de recursos de empleo con apoyo
para discapacitados.
Taller grupal donde se aprenden y entrenan

habilidades de relacin interpersonal.
Talleres grupales que utilizan tcnicas

psicomotrices a travs de diversas
actividades y diversos instrumentos
Actividad grupal centrada en la
informacin/sensibilizacin/profundizacin
sobre temas especficos bsicos de
educacin en salud (alimentacin,
sexualidad, higiene, consumo txicos,
11
Incrementar la motivacin laboral, conseguir unas

expectativas realistas, identificar y ayudar a
conseguir hbitos de rutinas para el trabajo, apoyar
individualizadamente el contacto con recursos de
empleo y formacin apropiados a la discapacidad
del paciente y proporcionar un espacio para el
seguimiento de las dificultades de desarrollo
laboral.
Mejorar habilidades de comunicacin bsicas,
conversacionales y asertivas, incrementar la
autoeficacia y autoestima para las relaciones con los
dems y evitar el aislamiento social provocado por
la enfermedad.
Mejorar la motricidad fina y gruesa, reorganizar la
percepcin y la conducta dentro de estructuras
espacio temporales adaptadas a la realidad,
potenciar los aspectos relacionales con uno mismo
y los dems, mejorar hbitos saludables de ejercicio
y rutinas y propiciar un espacio motivante donde
ganar en autoestima y autoeficacia.
Informar y apoyar la bsqueda personal sobre
aspectos que inciden en la salud y la enfermedad
as como favorecer un estilo de vida estructurado y
aumentar la responsabilidad en el autocuidado.
Intervencin en
Habilidades de la
Vida Diaria (bsicas
e instrumentales) y
Taller Cocina
Programa
Especfico de
Tratamiento
Asertivo en la
Comunidad.
(T.A.C.)
urgencia, conductas saludables y relacin y

convivencia).
Taller grupal e intervenciones
individualizadas centradas en el aprendizaje
o reeducacin de hbitos de autocuidado
personal, organizacin del hogar, uso de
transporte, manejo de dinero, etc.
Equipo compuesto por una Psiquiatra, dos
Enfermeros S.M., una Trabajadora Social, y
una Aux. Enfermera, cuyo trabajo
asistencial se realiza en el domicilio o
entorno comunitario del paciente.
Incrementar la autonoma personal, la

responsabilidad y recuperar habilidades bsicas e
instrumentales perdidas o deterioradas por la
enfermedad.
Reducir nmero de ingresos hospitalarios y
duracin de los mismos, disminuir consumo de
txicos, mejorar el cumplimiento del tratamiento y
conseguir que el paciente acuda con regularidad a
su centro de salud mental y realice un uso
adecuado de otros recursos de salud.
Nota: El programa Asertivo Comunitario tiene su ubicacin en nuestro Centro de Rehabilitacin. La organizacin del mismo as como las
funciones de los profesionales y su gestin se produce de manera autnoma al funcionamiento de lo que llamaramos la Unidad de Rehabilitacin
(si bien existe un nexo de coordinacin), en el sentido de los procesos y formas de intervencin diferenciados, por lo que los datos y contenidos de la
organizacin de la unidad que aqu aparecern no incluyen dicho programa, para el cual se ha elaborado una memoria independiente.
12
Personal
Funciones, responsabilidades y
Organizacin
13
6. PERSONAL, FUNCIONES, RESPONSABILIDADES Y ORGANIZACIN DEL EQUIPO

6.1. Categoras profesionales
El equipo de la Unidad de Rehabilitacin actualmente est compuesto por los siguientes
profesionales:
6.1.1. Personal Sanitario
2 Psiclogos Clnicos, uno de ellos con funciones de Coordinador del

programa.
2 Enfermeros/as Especialistas en Salud Mental.
4 Terapeutas Ocupacionales.
1 Trabajadora Social
2 Auxiliar de Clnica.
6.1.2. Personal no Sanitario
1 Tcnico Administrativo
1 Auxiliar Administrativo
1 Ordenanza
1 Vigilante de Seguridad.
6.2. Funciones especficas

6.2.1.
Coordinador/a Psiclogo/a Clnica/a
Diseo y organizacin de los procesos asistenciales y no asistenciales del Centro.

Coordinacin de las reuniones internas de equipo.
Coordinacin con los recursos de la red de Salud Mental y recursos externos
rehabilitadores.
Valoracin de la idoneidad de los usuarios derivados.
Realizacin de la Acogida de los usuarios.
Responsable Facultativo de la Evaluacin y Diseo de los Planes Individualizados
de Rehabilitacin, as como de la supervisin a los tutores encargados del
seguimiento de los PIRs.
Valoracin y derivacin a otros recursos complementarios de rehabilitacin, as
como establecer el momento del alta.
Responsable Facultativo de los informes requeridos durante el proceso de
rehabilitacin de los usuarios.
Diseo e Intervencin en los programas especficos asignados, as como
supervisin del resto de programas/talleres.
Supervisin de las propuestas de formacin en las que est implicado el Centro.
Desarrollo y Apoyo a las propuestas de investigacin y docencia que se realicen en
el centro.
Evaluacin continua del funcionamiento y atencin a los usuarios as como
elaboracin de las memorias correspondientes.
Responsable de la valoracin especfica de las reas de Funcionamiento Cognitivo;
Autocontrol Emocional y Afrontamiento a estrs; Habilidades Sociales y Relacin
con la enfermedad y el tratamiento.
14
Valoracin funcional e intervenciones individualizadas de psicologa clnica, segn

protocolo propio, que se designen en los PIRs de los usuarios.
Responsable del diseo y supervisin de los Programas/Talleres de Rehabilitacin
Cognitiva; Psicoeducacin de la enfermedad; Habilidades Sociales; Autocontrol y
Afrontamiento a estrs e Intervencin Familiar.
Supervisin, en su caso, del resto de reas de valoracin.
6.2.2.
Responsable Facultativo de la Evaluacin y Diseo de los Planes Individualizados

de Rehabilitacin, as como de la supervisin a los tutores encargados del
seguimiento de los PIRs.
Valoracin y derivacin a otros recursos complementarios de rehabilitacin, as
como establecer el momento del alta.
Responsable Facultativo de los informes requeridos durante el proceso de
rehabilitacin de los usuarios.
Diseo, Intervencin y evaluacin de los programas especficos asignados, as
como supervisin del resto de programas/talleres.
Responsable de la valoracin especfica de las reas de Funcionamiento Cognitivo;
Autocontrol Emocional y Afrontamiento a estrs; Habilidades Sociales y Relacin
con la enfermedad y el tratamiento.
Valoracin funcional e intervenciones individualizadas de psicologa clnica, segn
Supervisin, en su caso, del resto de reas de valoracin.
Responsable del diseo, supervisin e intervencin en su caso en los
Programas/Talleres de Rehabilitacin Cognitiva; Psicoeducacin de la enfermedad;
Habilidades Sociales; Autocontrol y Afrontamiento a estrs e Intervencin
Familiar.
6.2.3.
Enfermero/a especialista en Salud Mental
Valoracin funcional e intervenciones individualizadas de enfermera, segn

protocolo propio 7 , que se designen en los PIRs de los usuarios.
Responsable de la valoracin especfica del rea de Habilidades en Salud
Responsable del diseo e intervencin en su caso en los Programas/Talleres de
Relajacin; Educacin en Salud (Incluido Taller de Ayuda para dejar de Fumar);
Programa de Adherencia al Tratamiento; Programa de Administracin de
Tratamientos Farmacolgicos y Autocontrol emocional en su caso (co-terapeuta).
Participacin en el acompaamiento a Salidas de Ocio o Deportivas en caso de
necesidad del servicio.
6.2.4.
Psiclogo/a Clnico/a
Terapeuta Ocupacional
Valoracin funcional e intervenciones individualizadas de Terapia Ocupacional,

segn protocolo propio, que se designen en los PIRs de los usuarios.
Responsable de la valoracin especfica de las reas de Actividades de la Vida
Diaria (se incluye manejo del Ocio y T. Libre), Desempeo Laboral y
Psicomotricidad.
Garca A, Banacloig C (2008). Enfermeras Especialistas en Salud Mental en una Unidad de Rehabilitacin Psicosocial.
15
Responsable del diseo e intervencin en su caso en los Programas/ Talleres de

Rehabilitacin Cognitiva; Creativo; Talleres de Enganche de Informtica,
mecanografa, juegos y Debate; Orientacin Laboral; Prensa y Revista; Ocio y T.
Libre, Salidas de Ocio-Culturales; Salidas Deportivas, AVD (incluido Taller Cocina
e intervencin domiciliaria) y Psicomotricidad (Gimnasia, Expresin corporal,
Ldico-Deportivo y Rtmica) en su caso.
6.2.5.
Realizacin de la Acogida de Trabajo Social.

Valoracin Social e intervenciones individualizadas de Trabajo Social, segn
Responsable de la valoracin especfica de las reas de Recursos de IntegracinSoporte Social y de Soporte Familiar.
Responsable del diseo e intervencin social en su caso en los Programas/Talleres
de AVD domiciliarias, Intervencin Familiar, Debate y Autonoma e Integracin
social y comunitaria.
Enlace y Coordinacin con Recursos externos de Salud Mental, sociales y
Laborales.
Participacin en el acompaamiento a Salidas de Ocio o Deportivas en caso de
necesidad del servicio.
6.2.6.
Trabajador/a Social
Auxiliar de Clnica
Realizacin del Taller de Buenos Das.

Participacin como Auxiliar en los talleres de AVD (incluido Taller Cocina);
Rehabilitacin Cognitiva; Creativo; Informtica; Juegos; Psicomotricidad y Salidas
de Ocio-culturales y Deportivas.
Acompaamiento y supervisin de los usuarios tanto dentro como fuera del centro.
Informar a los tutores o responsables de taller de las incidencias que se estimen
oportunas.
Participar en las reuniones de equipo que se precisen.
Desarrollo y/o propuestas de investigacin y docencia.
6.2.7.
Tcnico Administrativo/a
Ejecucin y tramitacin administrativa.
Programacin acogidas/consultas pacientes.

Mantenimiento agenda activa.
Apertura Historias Clnicas y registro de acogidas pacientes.
Control de Caja y apuntes.
Horarios pacientes (altas/modif.)
Confirmacin facturas y archivo albaranes.
Comunicacin de bajas-altas-Confirmaciones ILT
Peticin de material.
Programacin de procesos informticos y aplicacin EFQL.
6.2.8.
Auxiliar Administrativo/a
Mecanografa, registro, despacho correspondencia, clculo, manejo de mquinas.

16
Mecanizacin hojas de actividades por RCP diarias (Asist., no-Asist., Docentes,

etc.)
Fotocopias varias.
Edicin Informes profesionales / documentacin con programas del centro.
Historias clnicas (archivo / control movimientos) y entregas.
Preparacin documentacin historias.
Control de derivaciones.
Llamadas de pacientes a consultas.
Atencin telefnica.
Inventarios.
6.2.9. Ordenanza
Apertura y cierre del Centro.

Reparto (entrega / recogida) de documentacin.
Control del Mantenimiento y servicios del Centro.
Atencin telefnica
Fotocopias varias.
6.3. Funciones comunes ( Grupos A y B)
Tutorizacin de los usuarios que corresponda.

Colaborar en la adecuada cumplimentacin de las historias clnicas.
Participacin en la Evaluacin y Diseo de los Planes Individualizados de
Rehabilitacin.
Diseo, Intervencin y evaluacin de los programas especficos asignados.
Asistir a las reuniones de coordinacin que se estimen oportunas.
6.4. Organizacin Interna

6.4.1. Horario
El horario de actividades se distribuye a lo largo de la semana de la siguiente manera:
09:00 - 10:00
10:00 - 11:00
11:30 - 12:30
12:30 - 13:30
13:30- 14:30
Reuniones de Equipo
Talleres y Actividades
Grupales e intervenciones
individualizadas.
Registro y diseo de
actividades, seguimientos
tutoriales e intervenciones
individualizadas
17
Durante toda la maana, y segn la

agenda de cada profesional se distribuyen
las actividades en:
Valoraciones Individualizadas
Intervenciones Individualizadas segn
PIR usuario.
Intervenciones Domiciliarias en su
caso.
Preparacin de las actividades y
sesiones grupales.
Registro protocolario de cada actividad
grupal realizada.
Registro de intervenciones tutoriales o
individualizadas en la historia clnica.
Supervisin de objetivos y estrategias
del PIR de los usuarios.
Diseo de nuevos proyectos o
actividades.
Los jueves seguimos una organizacin distinta y se distribuye de la siguiente manera:

-
Cada 2 semanas realizamos las nuevas Acogidas de los usuarios derivados a la unidad.
Dicho da se realiza adems proyeccin de Cine para los usuarios en el Centro, as
como Taller de Ocio-Tiempo Libre o Deportivo, donde se organizan y preparan las
Salidas y Actividades Deportivas de la semana siguiente.
La semana que no corresponde Acogida se realiza el Taller de Ocio-T. Libre y el
Deportivo (en funcin de la organizacin de las salidas) y 2 tipos de actividades: Salidas
de Ocio-Culturales y Salidas Deportivas, intentando repartir en cada mes unas y otras
con el objetivo de que los usuarios que lo deseen asistan a ambas actividades.
Utilizamos as mismo los jueves como da de Coordinacin con Recursos externos,
tanto de la Red de Salud Mental como fuera.
Por ltimo parte de ese da tambin lo destinamos a Reuniones internas, sesiones
clnicas o actividades de Formacin.
6.5. Dinmica de reuniones internas

Los contenidos de las reuniones se organizan del siguiente modo:
1 Parte. Incidencias en relacin a usuarios por parte de tutores o del resto del equipo:
incluye incidencias de estados clnicos de usuarios, incidencias de horarios o avisos de faltas
a las actividades del da o incidencias sobre objetivos o estregis de los PIRs de los
usuarios.
2 Parte. Agenda principal de la reunin.
3 Parte. Agendas prximas o pendientes.
Los contenidos de la agenda pueden ser diversos, entre ellos son fundamentales:
Toma de decisiones en relacin a estrategias de abordaje de las incidencias que se

presenten.
Reevaluaciones de actividades de enganche, objetivos o estrategias del PIR de los
usuarios y modificaciones en su caso. (cuando se requiera de una evaluacin ms
precisa el protocolo consiste en la valoracin por parte del psiclogo clnico
responsable y el tutor asignado al usuario).
Presentacin de las nuevas Acogidas y elaboracin de las actividades de Enganche del
nuevo usuario.
Elaboraciones de los Planes Individualizados de Rehabilitacin (PIR) de los usuarios.
Diseo y programacin de actividades, talleres o programas de la unidad.
Informacin de los contenidos de las reuniones externas de coordinacin en la que
participen miembros del equipo.
En cada reunin se rellena un ACTA de la misma con los asuntos principales tratados:
las incidencias significativas, las acogidas o Pires realizados, las decisiones sobre
programacin de actividades o talleres, etc. Cada semana, por turnos, la rellena un miembro
del equipo.
6.6. Actividades relacionadas con el proceso de evaluacin/seguimiento del desarrollo
de las actividades de enganche o del P.I.R.
6.6.1. La Tutorizacin
Cada usuario que es derivado al Centro cuenta con la figura de un Tutor asignado,
cuyas funciones son:
18
Ser la persona de referencia a quien pueda dirigirse el paciente o

familia para cualquier incidencia.
Informar al Psiclogo Clnico responsable y al equipo en su caso de
las incidencias con el mismo durante el proceso de rehabilitacin.
Realizar el registro de asistencia mensual a intervenciones grupales
del usuario.
Elaborar los horarios con las actividades que entre el equipo se
decidan, as como entregar e informar al paciente del mismo.
Rellenar e informar al paciente y familia, en su caso, de su Plan
Individualizado de Rehabilitacin.
Evaluacin continuada del adecuado seguimiento del desarrollo del
enganche y el PIR.
6.6.2. La Hoja de tutora individualizada

Se rellena por el tutor del paciente cuando se atienda al usuario por razones de
incidencias, cambios de horario, objetivos u estrategias.
6.6.3. El Registro de asistencia a intervenciones grupales:
Mensualmente se dedican varios das durante las reuniones de equipo para que cada
tutor pueda registrar la asistencia a las actividades grupales de sus tutorizados a todo
lo largo del mes, con el objetivo de mejorar el seguimiento de los usuarios.
6.6.4. La Hoja de Control de Asistencia a Talleres:
Cada responsable de taller, una vez al mes, debe anotar los usuarios que deben asistir
a su actividad, los que asisten cada da y los que avisan que no pueden asistir. Esto
nos ayuda a valorar el % medio de asistencia de cada taller y del conjunto de
actividades, con el objetivo de mejorar la adherencia a los mismos y el compromiso
con la actividad de los usuarios.
6.7. La Historia Clnica
A continuacin pasamos a enunciar los documentos que forman parte de la historia clnica
del usuario:
Registro de datos iniciales (a cumplimentar por Administrativo): constan

los datos bsicos, como nombre, apellidos, domicilio, edad, tlf., de contacto,
familiar de contacto, psiquiatra de referencia del CSM, fecha de derivacin,
fecha acogida
Informes Clnico y Social de Derivacin (remitidos desde su CSM de

referencia)
Carpeta de Documentacin de Acogida, Datos relevantes y

Evaluacin por reas:
Acogida Coordinador, Trabajador social (incluida Cuestionario de

percepcin de necesidades de la familia) y Tutor.
Historia Personal: Parte 1 (que rellena el tutor), con diagnstico,
edad inicio enfermedad, ingresos, estudios, situacin legal,
laboral Parte 2: Aspectos relevantes: Clnicos (a rellenar por
coordinador), Biogrficos y personales (psiclogo clnico) y
sociales (Trabajador Social)
19
Evaluacin por reas previa al PIR: documentos donde se recogen

los datos relevantes de cada rea (a rellenar por todo el equipo
segn rea asignada)
Escala de Valoracin del Desempeo Psicosocial (EVDP): Escala
resumen de la valoracin previa que nos ayuda cualitativa y
cuantitativamente a la valoracin del usuario. (cada profesional
rellena una parte).
Carpeta de Documentacin sobre el PIR: Consta del documento

resumen Pre-PIR (en el que cada profesional escribe las necesidades
detectadas, los objetivos de intervencin y las estrategias que se utilizaran) y
el Documento del Plan Individualizado de Rehabilitacin (PIR)
propiamente dicho, que rellena el tutor con las decisiones definitivas del
equipo en relacin a los datos anteriormente referidos.
Carpeta de Documentacin Tutorial: consta de la Hoja de Tutora

Individualizada, la hoja de normativas del centro para entregarla al usuario,
el certificado para consentimiento de las salidas teraputicas y el registro de
asistencia a intervenciones grupales que se ha rellenado cada mes.
Carpetas de documentacin social, terapia ocupacional, psicolgica

y clnica, donde el quipo va escribiendo o dejando las valoraciones e
intervenciones individualizadas pertinentes.
20
Programacin de Procesos
Mod. E.F.Q.M.
21
7. PROGRAMACION DE PROCESOS DE LA U.R.S.M. Modelo E.F.Q.M. (European Foundation

For Quality Management)
7.1 Justificacin terica de la Gestin por Procesos 8.
Dentro del modelo general de Calidad Europeo (EFQM) y en nuestro marco de actuacin, la Gestin por
Procesos tiene como objetivo garantizar la calidad y eficiencia de nuestra Unidad de Rehabilitacin, dentro del
sistema sanitario pblico, a travs de optimizar los resultados y acercarse a las necesidades de los pacientes,
usuarios y profesionales que desempean sus funciones en dicho mbito.
La gestin de Calidad se sustenta en la satisfaccin de los usuarios, la implicacin activa de los profesionales y las
estrategias dirigidas a la mejora continua de las actividades que se realizan, con el objetivo de integrar nuestro
conocimiento tcnico con la organizacin de una atencin centrada en el paciente.
La gestin por procesos como modelo de organizacin asistencial permite as mismo a los profesionales su
mayor implicacin y participacin en la toma de decisiones y un adecuado desempeo de su actividad asistencial.
En definitiva, se trata de hacer un sistema mas descentralizado y participativo.
Los fundamentos por tanto de dicha Gestin son:
-
Est centrado en el usuario

Implica a los profesionales
Basa la prctica asistencial en el desarrollo de Guas de prctica clnica.
Desarrolla un sistema de informacin integrado.
Garantiza una mejora en la continuidad de cuidados del paciente.
La gestin integral tiene en cuenta el devenir del paciente a travs de los disitintos servicios sanitarios, y dentro
de stos, a travs del proceso global de atencin en nuestra Unidad de Rehabilitacin.
Podemos ver en el siguiente cuadro donde se encuadran los Procesos dentro del marco general de Calidad
EFQM:
Figura extrada del Plan de Calidad de la Conejera de Salud (Junta de Andaluca)
7.2. Conceptos bsicos de los Procesos:

Podemos definir un proceso de varias formas:
8 Plan de Calidad de la Conejera de Salud (Junta de Andaluca)
Curso Desarrollo e Implantacin de la Gestin por procesos en Salud Mental y Drogodependencias. Escuela de Administracin Pblica de la Regin de Murcia.
Febrero 2007.
22
Secuencia de actuaciones orientadas a generar un valor aadido sobre una entrada.

Sucesin de actividades en el tiempo con un objetivo definido.
Organizacin lgica de personas, materiales, enrega, equipos y procedimientos en
actividades de trabajo diseados para generar un resultado especfico.
Concatenacin de las decisiones, actividades y tareas llevadas a cabo por diferentes
profesionales en un orden lgico y secuencial para producir un resultado previsible y
satisfactorio.
En definitiva se trata de un conjunto de actividades secuenciales destinadas a generar valor aadido sobre una
entrada para conseguir un resultado que satisfaga los requerimientos del cliente:
Figura extrada de Unidades Didcticas, Curso Desarrollo e Implantacin de la Gestin por procesos en Salud Mental y Drogodependencias. Escuela de Administracin
Pblica de la Regin de Murcia. Febrero 2007.
Un proceso asistencial debe tener una Misin claramente definible (qu, para qu y para quin), unas fronteras
delimitadas con entradas y salidas concretas, secuencias de etapas integrables, y debe poder medirse (Cantidad,
Calidad y Coste)
Podemos ver el conjunto de Procesos de una Organizacin en el siguiente Cuadro:
Los procesos estratgicos adecan la organizacin a las necesidades y expectativas de los usuarios, guindo a la
organizacin hacia una mayor calidad en los servicios prestados. Para ello desarrolla estrategias como desarrollo
profesional, marketing, etc
23
Los procesos operativos son los propiamente clnico-asistenciales y son los que estn en contacto directo con
los usuarios, teniendo el mayor impacto sobre la satiafaccin de stos y generando el mayor valor aadido.
Los procesos de soporte son los que generan los recursos para apoyar a los dems procesos.
El flujograma de procesos consiste en la representacin de las tareas, las secuencias de stas y las entradas y
salidas para un proceso especfico. Se trata de representar grficamente hechos, situaciones, movimientos o
relaciones de todo tipo, por medio de smbolos.
Para la elaboracin de los diagramas de flujo se utiliza un conjunto de smbolos estandarizado, donde cada uno
de ellos tiene un significado nico asociado. Los diferentes smbolos se enlazan mediante el uso de flechas de un
sentido nico que pueden ser horizontales o verticales y que sealan hacia donde se dirige el flujo.
A travs de la metodologa IDEF (Integration Definition For Function Modelling) se definen y dibujan cmo los
procesos se relacionan y se integran con el resto de procesos de un servicio, en nuestro caso nuestra Unidad de
Rehabilitacin. Consiste en representar grficamente cada proceso en forma de caja con tres tipos de entrada y
que, tras aportar un valor aadido, emite una salida. La entrada de la izquierda informa de los requerimientos de
ese proceso o servicio, por la parte inferior los recursos consumidos y por la parte superior lo que condiciona la
forma de presetar el servicio (Guas, Protocolos, etc).
Un ejemplo prctico de la vida cotidiana representado mediante esta metodologa puede aclarar ms su utilidad:
Representacin en IDEF0
Actividad: Preparar un pastel
Receta
Ingredientes
Preparar
pastel
Pastel
Utensilios
A la hora de representar la secuencia de Actividades de cada proceso de nuestra Unidad hemos elegido un tipo
de respresentacin de nivel III, el cual es un modelo de representacin grfica prctico en el que se desglosan las
actividades de un proceso, a la vez que se muestra la persona que desarrolla la actividad. Es ya una representacin
grfica a travs del diagrama de flujos, con una estructura matricial (que podemos ver en el cuadro adjunto) y en
el que se relacionan las diferentes actividades que suceden en el tiempo frente a los distintos profesionales y reas
de trabajo que en l participan, proporcionando una visin mas real y practica de la prestacin del servicio.
24
Por ltimo, cada Proceso desglosado contiene una Ficha en el que se reunen los elementos clave que lo definen.,
como el responsable o propietario, la misin del proceso, la secuencia (alcance) de actividades, las entradas y
salidas, etc.
Antes de describir los procesos claves de nuestra Unidad, vamos a ver representados los Mapas 0 (o Mapas
generales) en los que se inscribe nuestra servicio dentro de la Subdireccin General de Salud Mental del Servicio
Murciano de Salud. As veremos los principales Servicios o Procesos tanto dentro de la red de la Regin de
Murcia como dentro del rea en la que trabajamos; el rea II de Cartagena.
25
7.3. Modelo de Salud Mental Comunitaria y Mapa 0 de la Subdireccin General de Salud Mental de la
C.A de la Regin de Murcia.
MODELO DE SALUD MENTAL

COMUNITARIA (*)
RECURSOS DE LA SUBDIRECCIN GENERAL
DE SALUD MENTAL Y ASISTENCIA PSIQUITRICA
Poblacin
General
Programa de Reduccin
de Daos
Atencin
Hospitalaria
ALTA
Otras
Especialidades
ATENCIN COMUNITARIA
Atencin
Primaria
Atencin
Primaria
Centros de Salud Mental

Centros de Atencin a Drogodependencias
(CSM/CAD)
Otros:
Educacin
Judicial
C.Trabajo
Otros
Recursos
Socio-sanitarios
Reinsercin
Socio-Laboral
Rehabilitacin
y P.Social
ONGs
MAPA 0 SUBDIRECCIN GENERAL DE SALUD MENTAL Y ASISTENCIA

PSIQUITRICA
DIRECTRICES
INSTITUCIONALES
?Consejeria
GESTION DE LA
PACIENTE /
CONSEJERA
SANIDAD Y S.M.S.
INSTITUCIONES
OTRAS
ORGANIZACIONES
2.-UNIDAD DE
DOCENCIA,
INVESTIGACIN Y
FORMACIN EN
SALUD MENTAL
T
E
S. INFORMACIN
RACP
(UDIF-SM)
3.- GESTIN
CALIDAD
Modelo EFQM
4.-CONTROLSEGUIMIENTO
5. PLANIFICACIN
DE RECURSOS
ASISTENCIALES
de Convenios
con
Administracione
s Locales,
Empresas y
ONGs
7.- GESTIN
Presupuesto
Recursos materiales
y humanos
GESTION
ECONOMICOFINANCIERA
Contabilidad
Facturacin
GESTIN RECURSOS
GESTIN
de
MATERIALES
ProgramasSuministros
Europeos
Mantenimiento
Edificios
6.-GESTIN
PROGRAMAS
EUROPEOS
8.-COORDINACIN
CON OTRAS
INSTITUCIONES
SERVICIOSJURDICOS
Asesoramiento
PACIENTE /
USUARIO
1.-COORDINACION-DIRECCION PROGRAMAS ASISTENCIALES (Adultos,,

Infanto-Juvenil,Hospitalizacion, Drogas, Rehabilitacion, y Reinsercion Socio-laboral)
DESDE EL MODELO DE SALUD MENTAL COMUNITARIA (*)
I
E
FINANCIACIN
Control presupuestario
Financiacin externa
9.-PLAN DE SALUD MENTAL Y DROGODEPENDENCIAS

(Elaboracion, implantacion y evaluacion)
L
PROFESIONALES
Direccin General
de Calidad
Asistencial,
Formacin e
Investigacin
Sanitaria
Directrices y
Normativa legal
Voz cliente
VozSociedad
USUARIO
Planificacin plantilla
Contratacin
Estadsticas
?SMS
?Plan Nacional sobre Drogas
?Plan Nacional de Salud
Mental
?Otras instituciones
SERVICIOS
JURIDICOS
GESTIN RR.HH.
INFORMACION
PROFESIONALES
CONSEJERA
SANIDAD Y S.M.S.
INSTITUCIONES
OTRAS
ORGANIZACIONES
GESTIN
SERV. SANITARIOS
Laboratorio
Farmacia
PARQUE MVIL
(*) Ver grfica anexa del modelo de Salud Mental Comunitaria
FEBRERO - 06
26
7.4. Mapa 0 de la Coordinacin de Programas Asistenciales de la Subdireccin General
PROCESO 2.- COORDINACIN-DIRECCIN PROGRAMAS ASISTENCIALES

DIRECTRICES
INSTITUCIONALES
GESTIN DE LA
Consejera
S.Registro
SMS
Plan Nacional sobre Drogas
Otras instituciones
INFORMACIN
FINANCIACIN
Control presupuestario
Financiacin externa
SERVICIOS JURIDICOS
ALIANZAS Y COORDINACIN
Directrices y Normativa
legal
Programas Europeos
Convenios
GESTIN RR.HH.
Planificacin plantilla
Contratacin
Voz clientes
COORDINACIN - GESTIN
Centros y Programas Asistenciales
PLANIFICACIN ESTRATEGICA
Plan Salud Mental y Drogas
Voz Sociedad
GESTIN DE LA CALIDAD
Gestin por Procesos
Evaluacin EFQM
Evaluacin Prctica Clnica
PLAN DE FORMACION DOCENCIA

E INVESTIGACIN ENSALUD MENTAL
PROGRAMAS
REDUCCIN DAO
CENTROS SALUD MENTAL

Y DROGODPENDENCIAS
UNIDAD MOVIL
DROGODEPENDENCIAS
INICIATIVA
PROPIA
CENTRO DE ENCUENTRO
Y ACOGIDA
ALTA
PROGRAMA ADULTOS
PROGRAMA INFANTO-JUVENIL
PROGRAMA DROGAS
PRIMARIA
L
I
ESPECIALIZADA
PROGRAMAS ESPECFICOS
T
E
PRIMARIA
T
ATENCIN HOSPITALARIA
OTRAS
INSTITUCIONES
URGENCIAS
UNIDAD PSIQUIATRICA
UNIDAD DE DESINTOXICACIN
UNIDAD TRASTORNOS DE
ALIMENTACIN
S. INFORMACIN
RACP
GESTION
ECONOMICOFINANCIERA
Contabilidad
Facturacin
REHABILITACIN /
REINSERCIN
P. REHABILITACIN
P. INSERCIN SOCIOLABORAL
COMUNIDAD TERAPUTICA
CENTRO DE DIA
GESTIN RECURSOS
MATERIALES
Suministros
Mantenimiento
Edificios
OTROS
RECURSOS
SOCIOSANIARIOS
PARQUE MVIL
SERVICIOSJURDICOS
Asesoramiento
GESTIN
SERV. SANITARIOS
Laboratorio
Farmacia
ABRIL 06
27
7.5. Mapa 0 del Area II de Cartagena
MAPA DE PROCESOS DE CENTRO DE SALUD MENTAL CARTAGENA

VOZ DEL CLIENTE
PLANIFICACIN
ESTRATGICA
RR.HH
PLAN DE GESTIN
Gestin por procesos
Formaci
Formacin continuada
CONSEJERA
RECLAMACIONES
Evaluacin EFQM
Recursos Humanos
SGSM
Financiaci
Financiacin
TRATAMIENTO
INTEGRAL
A.P.
U. DROGAS
A
D
M
I
S
I
O
N
ESPECIALIZADA
U. ADULTOS
INTERV. ENFERM
INTERV. MDICA
ALTA
INTERV. PSICOLOG
DERIVACIN
GESTION
ECONOMICO-LOGISTICA
LIMPIEZA
SEGURIDAD
SUMINISTROS
ALMACEN
INVENTARIO
GEST. ECONMICA
FORMACIN/DOCENCIA
INVESTIGACIN
GESTIN PERSONAS
GESTIN INFORMACIN
RIESGOS LABORALES
ASESORIA JURDICA
ESPECIALIZADA
UNIDAD
PSIQUITRICA
HOSPITALARIA
INTERV.. SOCIAL
REUNIONES DE
EQUIPO
GESTIN DE
SERVICIOS
ATENCIN
PRIMARIA
ACOGIDA
VALORACIN
DIAGNSTICA
U. INFANTOJUVENIL
UNIDAD
PSIQUITRICA
HOSPITALARIA
DOMICILIO
U. REHABILITAC.
BIBLIOTECA
DOCUMENTACIN
INFORMTICA
ARCHIVOS
OTROS
APOYO DIAGNSTICO
LABORATORIO
EXPLOR. ESPECIALES
7.6. Mapa 0 de la Unidad de Rehabilitacin de Cartagena

PLANIFICACION
ESTRATEGICA
- CONSERJERA
- SGSM
PLAN REGIONAL DE
S.M.
NORMATIVA LEGAL Y
SERVICIOS JURDICOS
PLAN NACIONAL DE
SALUD
PLANIFICACION,
FINANCIACIN
CARTERA DE
SERVICIOS
PLAN DE RIESGOS
LABORALES
RR.HH.
SEGUIM. Y
EVAL.
CONTINUA
(6B)
PACIENTES
CON T.M.S..
DEL C.S.M.
DE REF
RECEPCION DE
INFORMES DE
DERIVACIN Y
PROGRAMACIN
ACOGIDA (1)
ACOGIDA
(2)
ENGANCHE
(3)
ELAB.
DEL PIR
(5)
PROGRAMAS
DESARR. DEL
PIR (6)
VALOR. Y
EJEC. DE
ALTA (7)
DE INSERCIN
SOCIOLABORAL
OTROS
RECURSOS
COMUNITARIOS
VALORACION
FUNCIONAL
MULTIDISCPLINAR (4)
FORMACION Y
DOCENCIA
MANTENIMIENTO
LIMPIEZA
ALTA
INTERV.
PROG.
ESPECIF. DE
REHAB. (6A)
DERIV. Y
SEGUIM. EN
OTROS PROG /
RECUR (6C)
COORDINACIN CON
PROGRAMAS Y
RECURSOS
SUMINISTRO DE MATERIAL
28
MANTTO. INFORMATICO
7.7. Fichas y Flujogramas de los Procesos Operativos de la URSM de Cartagena.

PROCESO (1):
RECEPCION INFORMES Y PROGRAMACIN ACOGIDA

PROPIETARIO: Tcnico Administrativo.
MISIN: Asegurar la custodia de los informes de derivacin, asignando fecha y hora de cita
de acogida as como el tutor de acogida que intervendr en la misma.
ALCANCE:
Empieza. Recepcin de informes de derivacin (clnico y social), va ordenanza, correo

interno, o propio paciente.
Incluye. Comprobacin de la existencia de ambos informes, y disponibilidad de los
profesionales intervinientes en la acogida. Asignacin de fecha / hora y tutor de acogida
(Programacin)
Termina. Confirmacin de cita a C.S.M. de origen.
ENTRADAS: Informes de pacientes que tengan o vayan a tener asignado un facultativo de

referencia en el Centro de Salud Mental de Cartagena, rea 2, y sean derivados al Programa
de Rehabilitacin de Salud Mental.
PROVEEDORES: Facultativos y Trabajador/a Social del Centro de Salud Mental de
Cartagena, rea 2, u otros que intervengan en algn recurso rehabilitador del mismo rea.
SALIDAS: Registro en la agenda de intervenciones de fecha / hora / tutor.
CLIENTES: Pacientes con trastorno mental severo del rea 2 y sus familiares.
INDICADORES:
1. % de pacientes con informes de derivacin a los que se realiza la programacin de
acogida.
2. Tiempo medio desde recepcin informes derivacin a la finalizacin de la programacin
de acogida.
VALIDADO POR: Coordinador del Programa de Rehabilitacin.
INSPECCIONES: Anual.
DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Informe Clnico, Informe Social, Agenda de
intervenciones.
RECURSOS:
HUMANOS. Administrativo.
MATERIALES. Ordenador Personal con software de agenda de actividades, y dems
materiales de oficina.
29
USUARIO
PERSONAL ADMTVO.
RECIBIDO
INFORME
CLINICO?
INICIO
NO
SI
RECIBIDO
INFORME
SOCIAL?
NO
SI
DISPONIBILIDAD
DE
PROFESIONALES?
SI
NO
PROGRAMACION DE LA
ACOGIDA
REGISTRO EN
AGENDA
ELECTRONICA
LISTADO
DE AGENDA
DE CITAS
30
CONFIRMACIN DE
CITA A C.S.M.
PROCESO (2):
ACOGIDA
PROPIETARIOS: Coordinador y Tutor asignado al paciente.
MISIN: Asegurar la idoneidad de la derivacin, valorar las expectativas del paciente y
familiar del proceso rehabilitador, y recabar informacin sobre necesidades, intereses, y
aficiones del paciente que nos permita asignar sus actividades del proceso posterior de
enganche.
ALCANCE:
Empieza. Apertura de Historia Clnica y Registro de datos iniciales.

Incluye. Entrevistas de acogida al paciente y familiar/es acompaante/s por el
Coordinador, Trabajador Social, y Tutor.
Termina. Confirmacin de la Acogida al C.S.M. de origen o informe motivado de no
acogida.
ENTRADAS: Pacientes del Centro de Salud Mental de Cartagena, rea 2, y que sean
derivados al Programa de Rehabilitacin de Salud Mental.
PROVEEDORES: Facultativos del Centro de Salud Mental de Cartagena, rea 2, u otros
que intervengan en algn recurso rehabilitador del SMS del mismo rea que realiza la
propuesta de derivacin a la URSM.
SALIDAS: Pacientes que inician actividades de enganche en la URSM.
CLIENTES: Pacientes con trastorno mental severo del rea 2 y sus familiares.
INDICADORES:
1.
2.
% de pacientes que finalizan las entrevistas de acogida.

% de pacientes con confirmacin de acogida a su centro de Salud Mental.
VALIDADO POR: Coordinador del Programa de Rehabilitacin.

DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Historia Clnica (Registro de Datos Iniciales,
Documentos de Acogida de Coordinador, Trabajador Social y Tutor)
RECURSOS:
HUMANOS. Administrativo, Auxiliar Advo, Coordinador del Programa, Trabajador/a
Social, 1 profesional Tutor (Psiclogo/a Clnico/a, Enfermero/a S.M., Terapeuta
Ocupacional, T.Social)
MATERIALES. Ordenador personal, software del Centro, despachos, material de oficina
vario.
31
Plan
Regional de
Salud Mental
APERTURA HISTORIA
CLINICA Y REGISTRO
DATOS INICIALES
Registro de
Datos
iniciales
ACOGIDA
COORDINACION
(Paciente-Familia)
Doc. Acogida
Coordinador
Procede
Acogida?
NO
SI
ACOGIDA TRABAJO
SOCIAL (Familia)
ACOGIDA TUTORIA
(Paciente)
Informe de
no acogida
motivado.
Doc. Acogida
Trabaj.Social
ACOGIDA TUTORIA
(Familia)
Registro
Continuidad
de cuidados
Doc. Acogida
Tutora
CONFIRMACIN
ACOGIDA A C.S.M. O
INFORME MOTIVADO DE
NO ACOGIDA
32
PROCESO (3): ENGANCHE

PROPIETARIOS: Tutor y Facultativo asignado al paciente.
MISIN: Asignar Tutor definitivo, Facultativo de referencia y profesionales encargados de la
valoracin as como motivar al paciente para la integracin en el proceso rehabilitador y
facilitar la valoracin funcional multidisciplinar.
ALCANCE:
Empieza. Reunin de equipo para la presentacin de la acogida, asignacin de Tutor,

Facultativo, y profesionales encargados de la valoracin, as como la elaboracin de
actividades y horario de enganche.
Incluye. Contacto con paciente y/o familiar para el primer da de asistencia e
informacin sobre actividades y horario de enganche; inicio y desarrollo de las mismas y
propuesta de elaboracin del P.I.R.
Termina. Decisin de elaboracin del P.I.R. (Plan Individualizado de Rehabilitacin)
ENTRADAS: Pacientes de la URSM que hayan realizado el proceso de acogida.

PROVEEDORES: Profesionales de la URSM.
SALIDAS: Pacientes que inician el P.I.R. en la URSM.
CLIENTES: Pacientes con trastorno mental severo de la URSM y familias.
INDICADORES:
1.
2.
3.
4.
5.
Tiempo medio desde el inicio de las actividades de enganche hasta la decisin de la

elaboracin del P.I.R.
Tiempo medio desde la finalizacin de la acogida hasta la presentacin de la misma en
la reunin de equipo.
Tiempo medio desde la reunin de equipo de presentacin de acogidas hasta la entrega
al paciente del horario de actividades de enganche.
Porcentaje de pacientes a los que se les asigna tutor / facultativo / responsables de
valoracin.
Porcentaje de asistencia a los Talleres de Enganche.
VALIDADO POR: Coordinador y facultativo del Programa de Rehabilitacin.

DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Historia Clnica (Documento de Enganche del
Tutor, Hoja de Horario de actividades de enganche, Hoja de Historia Personal y aspectos
relevantes) y Registro Software del Centro.
RECURSOS:
HUMANOS. Coordinador del Programa, Trabajador/a Social, y resto de profesionales

sanitarios de la URSM (Psiclogos/as Clnicos/as, Enfermeros/as S.M., Terapeutas
Ocupacionales, Aux. de Clnica)
MATERIALES. Despachos, Salas de Terapia con material de actividades y Sala de
reuniones de equipo.
33
TUTOR
USUARIO
FACULTATIVO / EQUIPO
REUNIN DE EQUIPO
DE PRESENTACIN
DE ACOGIDAS
COORDINADOR
PRESENTACIN
ACOGIDA AL EQUIPO
ASIGNACIN TUTOR
FACULTATIVO Y
PROFESIONALES
RESPONSABLES
VALORACION
DECISION DE
ACTIVIDADES Y
HORARIO DE
ENGANCHE
T. SOCIAL
LECTURA ACOGIDA
SOCIAL (FAMIILIA)
LECTURA ACOGIDA
TUTOR
RELLENAR
DOCUMENTO DE
ENGANCHE DEL
TUTOR
HOJA DE
HORARIO DE
ACTIVIDADES
DE ENGANCHE
CONTACTAR CON
PACIENTE Y/O
FAMILIA PARA 1
CITA
INFORMAR AL
PACIENTE Y FAMILIA
DE LAS
ACTIV./HORAR., DE
ENGANCHE
DESARROLLO DE
LAS ACTIVIDADES
DE ENGANCHE
Se ha
Valorado al
Paciente?
SI
DECISIN DE
ELABORACIN DEL
P.I.R.
PROPUESTA ELABORACION
DEL PIR
34
NO
PROPUESTA
VALORACION
MULTIDISCIPLINAR
(4)
PROCESO (4): VALORACION FUNCIONAL MULTIDISCIPLINAR

PROPIETARIO: Psiclogo Clnico, Trabajador/a Social, Enfermero/a S.M., y Terapeuta
Ocupacional.
MISIN: Detectar las necesidades y los recursos de los pacientes en cada rea evaluada
proponiendo objetivos y estrategias de intervencin individualizada.
ALCANCE:
Empieza. Durante la fase de enganche previo a la elaboracin del P.I.R., con la

asignacin de profesionales responsables de valoracin.
Incluye. Valoracin de reas de intervencin y resumen pre-P.I.R. por reas.
Termina. Traspaso de los resmenes de las valoraciones al documento P.I.R.
ENTRADAS: Pacientes de la URSM pendientes de valoracin, que hayan iniciado el proceso

de enganche.
SALIDAS: Pacientes con la valoracin funcional realizada y los correspondientes
documentos registrados para la elaboracin del P.I.R.
CLIENTES: Pacientes con trastorno mental severo de la URSM y familias.
INDICADORES:
1.
2.
% de pacientes completamente valorados antes de la propuesta de elaboracin del

P.I.R.
Tiempo medio desde la propuesta de valoracin multidisciplinar hasta la finalizacin de
la misma.
VALIDADO POR: Coordinador y facultativo del Programa de Rehabilitacin.

DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Historia Clnica (Documento de Valoracin por
reas previo al P.I.R., Escala de Valoracin del desempeo Psicosocial, documento de
resumen P.I.R.)
RECURSOS:
MATERIALES. Despachos, Salas de Terapia, y Test y escalas de valoracin.
35
USUARIO
COORDINADOR /
EQUIPO
ASIGNACIN
PROFESIONALES
RESPONSABLES DE
VALORACIN (3)
PSICOLOGO
CLINICO
TRABAJADOR
SOCIAL
RESUMEN
PREPIR
RESUMEN
PREPIR
VALORACION
FUNCIONAL
PSICOLOGIA
CLINICA
VALORACION
FUNCIONAL
TRABAJADOR
SOCIAL
ENEFERMERO
S.M.
RESUMEN
PREPIR
VALORACION
FUNCIONAL
ENFERMERIA
TERAPEUTA
OCUPACIONAL
TUTOR/A
RESUMEN
PREPIR
VALORACION
FUNCIONAL
TERAPIA
OCUPACIONAL
COMPROBAR
REALIZACION DE
VALORACIONES
NO
PROPUESTA
VALORACION
MULTIDISCIPLINAR
Realizadas
valoraciones?
SI
TRASPASO
RESUMEN A
DOCUMENTO PIR
36
PROCESO (5):
ELABORACIN DEL P.I.R (Plan Individualizado de Rehabilitacin)

PROPIETARIO: Facultativo y Tutor asignado al paciente.
MISIN: Revisar y confirmar las necesidades y recursos detectados en la valoracin y
elaborar un plan individualizado en el que conste los objetivos priorizados y las estrategias
rehabilitadoras para su consecucin.
ALCANCE:
Empieza. Reunin de equipo para la elaboracin del P.I.R.
Incluye. Informar de las necesidades, recursos, objetivos y estrategias propuestas en la
valoracin multidisplinar; revisin por el equipo de dicho informe; propuesta definitiva
del P.I.R..; informacin al paciente y familia del P.I.R.., y revisin en su caso.
Termina. Consentimiento o conformidad del P.I.R. por el paciente y entrega del horario de
las actividades P.I.R..
ENTRADAS: Documento con propuestas del P.I.R. del paciente.
PROVEEDORES: Profesionales de la URSM encargados de la valoracin del paciente.
SALIDAS: Documento P.I.R. informado al paciente y Hoja de Actividades asignada.
CLIENTES: Pacientes con trastorno mental severo de la URSM que hayan finalizado la
valoracin multidisciplinar.
INDICADORES:
1. % de pacientes a los que se les elabora el P.I.R. tras la valoracin funcional multidisciplinar.
2. Tiempo medio desde la finalizacin de la valoracin funcional a la elaboracin del P.I.R.
VALIDADO POR: Coordinador y facultativo asignado.
DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Historia Clnica (Documento del P.I.R., y Escala de
Valoracin del Desempeo Psicosocial), Hoja de Actividades del paciente, y Registro
Software del Centro.
RECURSOS:
Ocupacionales, Aux. de Clnica), personal administrativo.
MATERIALES. Sala de reuniones de equipo y despachos.
37
USUARIO
EQUIPO
TUTOR
REUNIN PARA
LA ELABORACIN
DEL PIR
FACULTATIVO
DOCUMENTO
PRE - PIR
INFORMAR VALORACIONES
MULTIDISCIPLINARES
REVISAR VALORACIONES Y
PROPUESTAS
PROPUESTA DEFINITIVA
DEL P.I.R.
P.I.R.
INFORMAR Y EXPLICAR AL PACIENTE

Y FAMILIA SU P.I.R.
NO
CONFOR
ME?
SI
ENTREGAR HORARIO
DE ACTIVIDADES PIR
38
PROCESO (6):
DESARROLLO DEL P.I.R.

PROPIETARIO: Facultativo y Tutor asignado al paciente.
MISIN: Garantizar la consecucin de los objetivos priorizados del P.I.R. del paciente
mediante la intervencin en programas especficos (a nivel individual o grupal), la derivacin y
seguimiento de otros programas / recursos en su caso y la revisin y reevaluacin continuada
de los objetivos del P.I.R.
ALCANCE:
Empieza. Tras la conformidad del paciente de su P.I.R., con el inicio de la intervencin en
los programas especficos de rehabilitacin.
Incluye. Derivacin y seguimiento a otros programas / recursos rehabilitadores si procede,
y seguimiento y evaluacin continua del proceso de desarrollo del P.I.R.
Termina. Decisin de valoracin de alta de la USRM.
ENTRADAS: Pacientes que inician los programas de rehabilitacin establecidos en su P.I.R.
SALIDAS: Pacientes que han finalizado las estrategias de actividades acordadas en su P.I.R. y
se ha valorado la consecucin de los objetivos propuestos.
CLIENTES: Pacientes con trastorno mental severo de la URSM y sus familias.
INDICADORES:
1. % de pacientes a los que se decide valorar el alta tras la finalizacin de las actividades
contempladas en su P.I.R.
VALIDADO POR: Facultativo asignado.
DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Historia Clnica (Hoja de Tutora individualizada,
Registro Individual de Asistencia a talleres mensual, Documentacin Clnica, Psicolgica,
Social, Terapia Ocupacional, y EVDP), Registro Grupal de Asistencia a Talleres, y Hoja de
Actividad Asistencial Diaria.
RECURSOS:
MATERIALES. Despachos, Salas de Terapia, Test y escalas de valoracin, vehculo /
transporte propio, telfonos mviles e instrumentos necesarios para cada programa
especfico de rehabilitacin.
39
USUARIO
EQUIPO
FACULTATIVO
COORDINADOR
TUTOR
NO
NECESITA
ADEMS OTROS
RECURSOS O
PROGRAMAS?
INTERVENCIN EN
PROGRAMAS
ESPECFICOS (6A)
SI
PROPONER DERIVACIN A
OTROS RECURSOS /
PROGRAMAS (5C)
INFORMAR Y EXPLICAR
DERIVACION AL
PACIENTE
NO
CONFORME?
INFORME
DERIVACIN
DERIVACION A OTROS
RECURSOS / PROGRAMAS
SI
P.I.R.
COMPLETAR P.I.R. Y
SEGUIMIENTO
DERIVACIN
SEGUIMIENTO DEL
DESARROLLO DEL P.I.R.
EVALUACIN CONTINUA
DEL P.I.R. (5B)
NO
SE DECIDE
VALORAR EL
ALTA?
SI
DECISIN DE
VALORACIN DE ALTA
40
PROCESO (6A): INTERVENCION EN PROGRAMAS ESPECIFICOS DE REHABILITACIN

PROPIETARIO: Profesional responsable del Programa o Taller.
MISIN: Intervenir de manera individualizada o a nivel grupal mediante programas
estructurados para la consecucin de los objetivos especficos propuestos en el P.I.R. del
paciente, con el objetivo general de conseguir un reentrenamiento o recuperacin de
habilidades deterioradas por la enfermedad, y el logro del mximo nivel de autonoma e
integracin del paciente en su entorno de referencia.
ALCANCE:
Empieza. Inicio de los Talleres especficos asignados y de las intervenciones

individualizadas para la consecucin de los objetivos.
Incluye. Seguimiento de las intervenciones individuales y de los Talleres.
Termina. Tras la realizacin de los Talleres e intervenciones acordadas y valoraciones
que procedan.
ENTRADAS: Pacientes que inician los programas especficos de rehabilitacin establecidos

en su P.I.R.
SALIDAS: Pacientes que han finalizado los talleres e intervenciones individuales acordadas
en su P.I.R. y evaluaciones que procedan.
INDICADORES:
1. % de asistencia a los Talleres especficos.
2. % de abandonos de los Talleres especficos.
3. % de Talleres que constan de un protocolo especfico de actividad.
4. % de Talleres que constan de criterios especficos de evaluacin.
5. % de Talleres que tras la finalizacin han sido evaluados.
6. % de intervenciones evaluadas a su finalizacin.
DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Carpeta con Hoja Diaria de Actividades de cada
Taller, Hoja de Registro de Asistencia a la Actividad grupal, Historia Clnica (Subcarpetas
documentacin Clnica / Social / Psicolgica / Terapia Ocupacional)
RECURSOS:
HUMANOS. Psiclogos/as Clnicos/as, Trabajador/a Social, Enfermeros/as S.M.,
Terapeutas Ocupacionales, y Aux. de Clnica.
MATERIALES. Despachos, Salas de Terapia, Escalas y Test de evaluacin, vehculo /
transporte propio, telfonos mviles e instrumentos y material necesario para cada
programa especfico de rehabilitacin.
41
USUARIO
RESPONSABLE TALLER
RESPONSABLE INTERVENCION INDIVIDUAL
INTERVENCIN EN TALLER
ESPECFICO
INTERVENCIN INDIVIDUALIZADA
SEGUIMIENTO DE INTERVENCIONES
NO
FINALIZADAS
INTERVENCIONES?
SI
VALORACIN
INTERVENCIONES
42
PROCESO (6B): SEGUIMIENTO Y EVALUACION CONTINUA

PROPIETARIO: Tutor y Facultativo asignado.
MISIN: Propiciar el seguimiento y la evaluacin continuada del desarrollo del P.I.R. del
paciente.
ALCANCE:
Empieza. Tras la conformidad del paciente de su P.I.R., con el inicio de la intervencin en
los programas especficos de rehabilitacin.
Incluye. Revisin de incidencias y de asistencia mensual a Talleres en reuniones de equipo,
entrevistas de tutorizacin y revisin peridica y rectificacin en su caso- de objetivos
y estrategias del P.I.R.
Termina. Decisin de valoracin de Alta de la URSM.
ENTRADAS: Documentos P.I.R. del paciente.
SALIDAS: Revisin y confirmacin de la terminacin de las estrategias propuestas en el
documento P.I.R.
INDICADORES:
1. Meses de retraso en el cumplimiento del registro individual de asistencia a Talleres.
2.
% de Talleres en los que mensualmente est completa la Hoja de Asistencia a la
Actividad Grupal.
3. N de reuniones de equipo mensuales para informacin de incidencias.
4. % de actualizaciones al da de los horarios de actividad de los pacientes.
5. % de Hojas de Tutora Individualizada cumplimentadas correctamente.
DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Historia Clnica (Documento P.I.R., Hoja de
Tutora individualizada, Registro Individual de Asistencia a talleres mensual, Documentacin
Clnica, Psicolgica, Social, Terapia Ocupacional, y EVDP), Registro Grupal de Asistencia a
Talleres, y Hoja de Actividad Asistencial Diaria.
RECURSOS:
Terapeutas Ocupacionales, y Aux. de Clnica.
MATERIALES. Sala de Reuniones de equipo y despachos.
43
USUARIO
EQUIPO
TUTOR
REGIST. ASIST. A
INTERV.
GRUPALES
HISTORIA
CLINICA
REG. ASIST. A LA
ACTIVIDAD GRUPAL
FACULTATIVO
SEGUIMIENTOS
TUTORIZADOS
INFORMAR INCIDENCIAS
EN REUNION Y REVISION
ASISTENCIA A TALLERES
NO
NO
Finalizado
intervenciones?
Detecto
Problemas?
SI
REVISION DE PROBLEMAS Y
PROPUESTAS DE SOLUCIN
SI
INFORMAR FACULTATIVO
INFORMAR EQUIPO
6A
NO
Afectan a los
objetivos o
estrategias?
SI
CONFIRMAR
MODIFICACIONES DE
OBJETIVOS/ESTRATEGIAS
REVISIN
OBETIVOS/ESTRATEGIAS
TRASPASAR AL PIR E
INFORMAR AL PACIENTE
1
5A
44
SI
Conforme?
NO
DECISIN
VALORACIN DE
ALTA
PROCESO (6C): DERIVACIN Y SEGUIMIENTO EN OTROS PROGRAMAS / RECURSOS.

PROPIETARIO: Facultativo y Tutor asignado.
MISIN: Valorar la idoneidad de complementar el P.I.R. con otras estrategias a travs de la
derivacin a otros programas / recursos rehabilitadores y realizar un seguimiento del
desarrollo de dichas estrategias.
ALCANCE:
Empieza. Durante la elaboracin del P.I.R. o el seguimiento del mismo, si procede.
Incluye. Deteccin de necesidades, valoracin de la idoneidad de otros recursos, decisin
de derivacin y seguimiento de la misma.
Termina. A la terminacin de los programas a los que ha sido derivado el paciente,
volviendo al desarrollo del P.I.R.
ENTRADAS: Documentos de derivacin a otros programas / recursos.
SALIDAS: Revisin y confirmacin de la terminacin de los programas / recursos a los que
se ha derivado el paciente.
INDICADORES:
1. % de pacientes en cuyo P.I.R. est reflejado la derivacin al Programa que proceda.
DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Protocolos de derivacin, Historia Clnica
(Documento P.I.R. , Hoja de Tutora individualizada)
RECURSOS:
Terapeutas Ocupacionales y Aux. de Clnica.
MATERIALES. Sala de Reuniones de equipo y despachos.
45
FACULTATIVO/EQUIPO
TUTOR
INICIO
(5 6)
NO
NO
Se detectan
necesidades
difciles de cubrir?
Detecto
necesidades no
cubiertas?
SI
SI
INFORMAR
FACULTATIVO/EQUIPO
VALORACIN
IDONEIDAD OTROS
RECURSOS
NO
Se decide
derivacin?
INFORMAR Y EXPLICAR
AL PACIENTE/FAMILIA
SI
SI
Conforme?
NO
REALIZAR DERIVACIN
SEGUIMIENTO
DERIVACIN
FIN
(6)
SI
NO
Terminada derivacin
programa?
46
PROCESO (7):
VALORACION DE ALTA
PROPIETARIO: Facultativo asignado.
MISIN: Valorar definitivamente la consecucin de los objetivos propuestos en el P.I.R.
del paciente y la idoneidad del Alta si procede.
ALCANCE:
Empieza. Una vez decidida la valoracin de Alta del paciente de la URSM.
Incluye. Reunin de equipo para valoraciones de Alta.
Termina. Decisin de Alta si procede- y comunicacin a Facultativo de referencia del
CSM.
ENTRADAS: Valoracin del equipo del Alta del paciente.
SALIDAS: Informe de Alta del paciente.
INDICADORES:
1. % de pacientes dados de alta con Informe cumplimentado
2. % de pacientes dados de alta con comunicacin al C.S.M. de referencia.
3. % de objetivos cumplidos sobre el total valorados.
4. % de Altas sobre el total valoradas.
VALIDADO POR: Coordinador.
DOCUMENTOS Y/O REGISTROS: Informe de Alta, Historia Clnica (Fotocopia
Informe de Alta), Registro en software del Centro. Fax comunicacin a Facultativo de
referencia del CSM (Copia a Trabajadora Social)
RECURSOS:
Terapeutas Ocupacionales, Aux. de Clnica, y personal administrativo.
MATERIALES. Sala de Reuniones de equipo, despachos, material ofimtica.
47
USUARIO
EQUIPO
FACULTATIVO
COORDINADOR
ADMINISTRATIVO
REUNION DE EQUIPO
PARA VALORACION DE
ALTA
VALORAR CONSECUCIN DE
OBJETIVOS PROPUESTOS E
IDONEIDAD O NO DE
CONTINUDADA D EN EL
PROGRAMA
NO
PROCEDE EL
ALTA SEGN
VALORACIN?
PROCESO
5
SI
ALTA
REALIZAR INFORME
DE ALTA MOTIVADO
VALIDACION
COMUNICACIN AL C.S.M
Y REGISTRO EN
SOFTWARE DEL CENTRO
48
Estadstica
Memoria Asistencial 2007
49
8. ESTADISTICA. MEMORIA ASISTENCIAL AO 2007.

Rango fecha:
N Historias abiertas ( Pacientes derivados)
Pacientes Activos
Pacientes dados de Alta
N Pacientes que acuden a los Talleres
L
62
M
62
> 25 octubre 2007

140
104
36
J
V
67
56
X
56
68
66
64
62
60
58
56
54
52
50
Historias
L
Rango fecha:
N Historias abiertas ( Pacientes derivados)
Pacientes Activos
Pacientes dados de Alta
Activos
Diagnsticos
Cant.
F20
63
F22
13
F25
6
F31
5
F60
6
Otros
11
%
60.5
12.5
5.76
4.8
5.76
10.57
Cant.
24
3
1
2
9
> 02 noviembre 2007

143
104
39
Inactivos
%
61.53
7.69
2.56
5.12
23.07
70
60
50
40
30
20
10
F20
F22
F25
F20
F22
F25
F31
F60
Otros
F31
F60
Otros
0
Activos
F20
F22
Inactivos
F25
F31
F60
Otros
50
Desde 01-01-2007 a 31-12-2007
Rango fecha:
Total
N Historias
Activos
Activos
No Activos
Cant.
Cant.
ant.
153
100
110
71.9
43
28.1
No Activos
N Acogidas
59
N Altas
15
F20
F22
F25
F31
F60
Otros
5, 3 acogidas / mes
a. No cumplir criterios acogida
b. Derivacin a otros recursos
c. Insercin en ocupacin formativa / laboral
d. No enganche tras acogida
e. Abandono de las actividades
49
N PIRs realizados
N medio pacientes / da con
actividades que:
deben acudir
61
Deben acudir
acuden
37
Acuden
60, 17 %
% media de asistencia
% pacientes que avisan cuando

no acuden
26, 6 %
51
Desde 01-01-2007 a 31-12-2007
Rango de fecha
Talleres
N Grupos
de formato
Abierto
N Sesiones
1. Ayuda para dejar de fumar
25
2. Relajacin
80
3. Expresin corporal
39
4. Rtmica corporal
35
5. Gimnasia
41
6. Ldico-deportivo
42
7. EPS
72
8. Creativo
90
9. Mecanografa
40
10. Rehabilit. Cognitiva

(Cognitivo+IPT-Est.Cog-Gradior)
247
11. Habilidades Sociales
102
12. Taller de Cocina
49
13. Taller Informtica
82
14. Prensa y revista
25
15. Ocio y tiempo libre
28
16. AVD
N Grupos de
formato
Cerrado
N Grupos
finalizados
1 (7 meses)
2 (13 meses)
76
2 (10 meses)
17. Psicoeducacin T. Bipolar
18. Autocontrol Emocional
73
1 (13 meses)
19. Psicoeducacin en la
Esquizof.
22
2 (3 meses)
20. Inter. Familiar Esquizof.
27
21. Debate y Audiovisual
164
22. Orientacin Laboral
40
Total
50
1.406.(hrs.,
sesiones)
100
140, 6
(hrs/mes)
150
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
200
1 (11 meses)
35,15
(hrs/semana)
8,8
(hrs/da
sesiones
grupales)
250
Sesiones
52
300
Hasta 12 marzo 2008
Rango de fecha
Total
Cant.
158
N Historias
Activos
Cant.
%
109
69
%
-
Cant.
49
No Activos
%
31
Por sexo
Varones
Mujeres
107
51
67,7
32,3
73
36
67
33
34
15
69,4
30,6
Mujeres
Varones
0
10
20
30
40
No activos
Mujeres
Varones
0
Activos
10
No Activos
20
30
40
50
60
70
80
Activos
Salidas Teraputicas
Da
29/03/2007
19/0472007
03/05/2007
17/05/2007
31/05/2007
14/06/2007
28/06/2007
12/07/2007
19/07/2007
25/07/2007
02/08/2007
09/08/2007
16/08/2007
23/08/2007
30/08/2007
12/09/2007
27/09/2007
25/10/2007
08/11/2007
22/11/2007
20/12/2007
27/12/2007
03/01/2008
Salida
Parque Comercial / Ocio Mandarache
Museo Salzillo de Murcia
Muralla Pnica de Cartagena
Refugios de Cartagena
Ascensor Panormico / Castillo Concepcin de Cartagena
Museo Naval de Cartagena
Fuerte de Navidad de Cartagena
Casa Fortuna / Augusteum de Cartagena
Catamarn turstico de Cartagena
Academia General del Aire de San Javier
Piraga de Playa de los Narejos
Playa de las Salinas de San Pedro del Pinatar
Centro de Thalassoterapia de San Pedro del Pinatar
Playa de los Nietos del Mar Menor (anulada)
Parque de Tentegorra de Cartagena
Psicofestival en Molina de Segura
Museo Arqueolgico de Cartagena
Exposicin Orgenes Evolucin de La Caixa Cartagena
Museo Bellas Artes / Exposicin de Picasso en Murcia
Museo Catedral de Murcia
Exposicin El largo viaje hacia Occidente Museo Arqueolgico de
Cartagena
Beln Plaza de San Francisco de Cartagena
Beln Santa Luca - Cartagena
53
Asistentes
15
11
12
13
12
9
15
10
14
16
10
8
9
1
4
18
15
5
11
8
9
6
4
Cartelera Diversa
54
Miscelnea
55
9. MISCELANEA
Datos del rea de Salud II
Poblaciones: Los Alczares, Cartagena, Fuente lamo, Mazarrn, San Javier, San Pedro del Pinatar, Torre Pacheco,
La Unin.
Centro de Salud Mental
Zonas de Salud (programa de adultos): Todas las del rea II.
Zonas de Salud (programa infanto-juvenil): Todas las del rea II.
Zonas de Salud (programa de drogodependencias): Todas las del rea II.
Domicilio: C/Real, 8, 30201 Cartagena.
Telfono Programa Adultos: 968 32 67 00 / 01
Telfono Programa Drogodependencias: 968 32 66 99
Fax: 968 52 77 56
Centro de Rehabilitacin de Salud Mental
Zonas de Salud (programa de rehabilitacin): Todas las del rea II.
Telfono Programa Rehabilitacin: 968 32 67 20
Fax 968 504243
56
Imgenes del Centro.
Vista exterior
Salas de Espera Planta Baja
Sala de Reuniones
Salas de Espera 1 Planta
Sala de Terapia
Sala de descanso pacientes
Aula de Psicomotricidad
Pasillo de Acceso a Talleres
57
Material de Psicomotricidad
Sala de Terapia
Trabajos del Taller Creativo
Consulta Planta Alta
Jardines interiores
Material del Taller Ldico-deportivo
Sala de Informtica
Recepcin y Atencin al Paciente
58
Anexos
59
10. ANEXOS
10.1. Anexo 1 : Documentacin de acogida, datos relevantes y evaluacin por reas previa.
10.2. Anexo 2 : Resumen pre-PIR
10.3. Anexo 3 : Documentacin sobre P.I.R.
60
REGISTRO DE DATOS INICIALES

(A cumplimentar por personal Administrativo)
Nombre y Apellidos:
N Historia Clnica (de la Unidad de Rehabilitacin):
Fecha de derivacin (reflejada en el informe clnico de derivacin):

Domicilio:
Telfono:
Edad:
Sexo:
Estado civil:
Convivencia:
Familiar de contacto:
D.N.I.:
N Seguridad Social:
Diagnstico (segn CIE-10):
Psiquiatra de referencia:
Telfono de psiquiatra de referencia:
Telfono del CSM:
Fecha de acogida en la Unidad de Rehabilitacin:
Tutor:
61
ACOGIDA
Primer da de contacto (fecha:________________):
Coordinador/a del programa de Rehabilitacin psicosocial:
1. Recibir en su despacho al paciente y a los familiares que le acompaen.

Observaciones: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Conocer las expectativas que tienen paciente y familiares del centro y la informacin de la que
disponen:
Observaciones:________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Informar de forma sucinta acerca de la finalidad de la Rehabilitacin psicosocial:
Observaciones:________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Mientras los familiares se renen con el Trabajador/a Social, se entrevistar con el paciente con
el objetivo de valorar la conciencia que tiene de su enfermedad y su motivacin para iniciar el
trabajo de rehabilitacin:
Observaciones: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
62
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Dar una cita con el tutor asignado al paciente:
Tutor: _____________________________________________________________
Cita: _______________________________________________________________
Fecha:
Nombre y firma del Coordinador/a del programa de Rehabilitacin psicosocial:
63
Trabajador/a Social:
1. Entrevistar a los familiares del paciente para recabar la siguiente informacin:
-Datos adicionales al informe social de derivacin del Centro de Salud Mental:
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. -Necesidades de la familia (sirva de ayuda el Cuestionario de Percepcin de Necesidades de la

familia que se adjunta):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
-Aspectos personales del paciente (intereses, aficiones, valores...) que nos puedan ser tiles en
el diseo de las actividades de enganche:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
64
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Dar otra cita a los familiares de considerarlo necesario y/o bien averiguar el modo de contactar
con ellos (telfono, hora y momento del da).
Cita:________________________________________________________________
Contacto Familiar:_____________________________________________________
Fecha:
Nombre y firma del/a Trabajador/a Social:
65
Tutor asignado al paciente:

1. Entrevistar al paciente con el objetivo de averiguar aspectos de su vida (intereses, aficiones,
valores...) que nos pueden servir en el diseo de las actividades de enganche y necesidades
percibidas por el mismo:
Observaciones:________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Informar al paciente y a la familia de horarios del centro, normas generales de funcionamiento,
programas y actividades (proporcionando folleto informativo):
Observaciones:________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Invitar al paciente para que acuda al Taller de Buenos das cuando lo desee y averiguar cmo
contactar con l (telfono, hora, momento del da) para empezar a trabajar las actividades de
enganche (previa reunin de todo el equipo de profesionales).
Contacto paciente:_____________________________________________________
Fecha:
Nombre y firma del Tutor asignado al paciente:
66
HISTORIA PERSONAL Y ASPECTOS RELEVANTES

PARTE I: HISTORIA PERSONAL
(a cumplimentar por el/la Tutor/a del paciente)
1. Diagnsticos (CIE-10):
Diagnsticos conocidos.1-_____________________________________________________
2-_____________________________________________________
2. Edad de inicio de enfermedad:______________ 3. Aos de evolucin:__________________
4. Ingresos hospitalarios:
N
Edad
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
Fecha
Lugar
_____________
_____________
_____________
_____________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
5. Estudios:
Analfabeto.
Bachiller.
Titulado superior.
Sin estudios.
F.P.1.
Certificado de escolaridad
Certificado de E.S.O.
Otros.
F.P.2.
Titulado medio.
6. Situacin legal:
Responsable ante la ley.
Incapacitado con tutela.
Incapacitado con curatela.
Incapacitacin en trmite.
7. Situacin laboral:
Activo.
Rentista.
Buscando 1 empleo
Desempleo con prestacin.
Desempleo sin prestacin.
Pensionista/Jubilado.
I.L.P. (trabajo habitual).
Estudiante.
I.L.P. (todo tipo de trabajo).
Labores del hogar.

I.L.T.
I.L.P. Absoluta.
Otros.
I.L.P.
67
8. Relacin con la justicia:

Con antecedentes.
Cumpliendo condena.
Sin antecedentes.
En libertad condicional.
9. Nivel socio-econmico familiar:

Bajo.
Medio.
Medio-bajo.
Medio-alto.
Alto.
No conocido.
10. Ingresos propios (si dispone de ingresos propios, especificar cantidad):
Si.
No.
Desconocido.
11. Tratamiento:
Farmacolgico principalmente.
Ambos.
Psicoterapia principalmente.
Ninguno.
12. Incidencias:
Sin primer contacto.
Abandono despus del primer contacto (slo visto una vez).
Abandono en evolucin.
13. Otros recursos sanitarios que est utilizando o que haya utilizado:
Fecha:__________________________
Metodologa empleada:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Nombre y firma del Tutor/a del paciente:
68
PARTE II. ASPECTOS RELEVANTES
(CLINICOS, SOCIALES, BIOGRFICOS, FAMILIARES, PREMORBIDOS Y PERSONALES)
1.CLNICOS (a cumplimentar por el facultativo/coordinador/a del centro):

-Psicopatologa actual:
-Enfermedades somticas actuales:
-Diagnsticos actuales (CIE-10):
-Tratamiento actual (farmacolgico y/o de otro tipo):
-Posibles efectos secundarios del tratamiento actual:
-Breve historia evolutiva de la enfermedad (orden a seguir: debut, posibles ingresos y causas de los
mismos, diagnsticos recibidos, tratamientos y respuesta a los mismos, aos de evolucin):
69
-Posibles factores precipitantes de las crisis o perodos de descompesacin sintomatolgica.
-Conciencia de enfermedad:
-Qu informacin tiene sobre su tratamiento farmacolgico y/o de otro tipo?:
-Cumplimentacin del tratamiento:

-Responsabilidad ante el tratamiento:
Fecha:__________________________
Metodologa empleada:____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre y firma del Psiquiatra/Coordinador/a del centro:
70
2. BIOGRFICOS (a cumplimentar por el/la Psiclogo/a Clnico/a):

-Reflejad solo los datos biogrficos relevantes
3. PERSONALES (a cumplimentar por el/la Psiclogo/a Clnico/a):
-Caractersticas de personalidad y otros aspectos relevantes:
Fecha:_______________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre y firma el/la Psiclogo/a Clnico/a:
71
4. FAMILIARES y SOCIALES (a cumplimentar por el/la Trabajador/a Social):
Fecha:__________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre y firma del Trabajador/a Social:
72
Evaluacin por reas Previa a la

1. FUNCIONAMIENTO COGNITIVO
(A CUMPLIMENTAR POR PSICOLOGA CLNICA)
1.1. Habilidades Cognitivas Bsicas (Orientacin, atencin, concentracin y memoria)

1.2. Funciones ejecutivas.
1.3. Habilidades viso-espaciales.
1.4. Procesamiento de la informacin (Curso del pensamiento y lenguaje)
1.5. Capacidad de aprendizaje.
73
CR-EPP-1

CR-EPP-2
2. AUTOCONTROL EMOCIONAL Y AFRONTAMIENTO AL ESTRS

2.1. Ansiedad / Estrs y manejo de los mismos.

2.2. Depresin y manejo de la misma.
2.3. Ira / Agresividad y manejo de las mismas.
2.4. Sntomas positivos y manejo de las mismas.
2.5. Autoconcepto-Autoestima.
2.6. Resolucin de problemas.
74

3. HABILIDADES SOCIALES
3.1. Bsicas (gestos, postura, mirada, proximidad, tono y volumen de voz)

3.2. Conversacionales (escuchar, iniciar y mantener conversaciones)
3.3. Asertivas (comunicar sentimientos, pedir ayuda, expresar disconformidad)
75
CR-EPP-3

CR-EPP-4
4. RELACIN CON LA ENFERMEDAD Y EL TRATAMIENTO:

CONCIENCIA, RESPONSABILIDAD, CUMPLIMIENTO Y RESPUESTA.
Fecha:
Metodologa empleada:
Nombre y firma de el/la Psiclogo Clnico
76

5. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

(A CUMPLIMENTAR POR EL/LA TERAPEUTA OCUPACIONAL)
5.1. AVD Bsicas (Higiene y vestido)

5.2. AVD Instrumentales I (limpieza del hogar, cuidado de ropa)
5.3. AVD Instrumentales II (Organizacin del hogar, gestiones y manejo de transporte)
77
CR-EPP-5

6. HABILIDADES EN SALUD
(A CUMPLIMENTAR POR ENFERMERA)
6.1. Hbitos de vida saludables.

6.2. Informacin sobre enfermedades habituales.
6.3. Capacidad de reconocer el malestar fsico y poner remedio.
6.4. Alimentacin (horario, dieta, ritmo, problemas en la ingesta)
6.5. Actividad fsica.
6.6. Consumo de drogas, alcohol y otras sustancias perjudiciales (caf, refrescos, colas, etc.)
6.7. Sueo (Horario, ritmo, alteraciones)
Fecha:
Nombre y firma de el/la Enfermero
78
CR-EPP-6

7. PSICOMOTRICIDAD
(A CUMPLIMENTAR POR LOS TERAPEUTAS CORRESPONDIENTES)
7.1. Concepcin del ritmo.

7.2. Lateralidad.
7.3. Coordinacin visuo-manual.
7.4. Coordinacin visuo-pedal.
7.5. Control postural.
7.6. Organizacin perceptiva.
7.7. Desplazamiento y marcha.
7.8. Coordinacin dinmica en general.
Fecha:
Nombre y firma de el/la Responsable del Programa:
79
CR-EPP-7

8. DESEMPEO LABORAL
(A CUMPLIMENTAR POR TERAPEUTA OCUPACIONAL Y/O TRABAJO SOCIAL)
8.1. Capacidad laboral.

8.2. Motivacin.
8.3. Expectativas laborales.
Fecha:
Nombre y firma de el/la Trabajador/a Social y/o Terapeuta Ocupacional.
80
CR-EPP-8

9. RECURSOS DE INTEGRACIN- SOPORTE SOCIAL

(A CUMPLIMENTAR POR EL/LA TRABAJADOR/A SOCIAL)
9.1. Actividades Principales.

9.2. Red de soporte social (excluyendo familiares)
9.3. Autonoma econmica.
9.4. Soporte residencial.
9.5. Insercin en Recursos Sociales.
Fecha:
Nombre y firma de el/la Trabajador/a Social.
81
CR-EPP-9

10. SOPORTE FAMILIAR

(A CUMPLIMENTAR POR EL/LA TRABAJADOR/A SOCIAL)
Fecha:
Nombre y firma de el/la Trabajador/a Social.
82
CR-EPP-10

11. OCIO Y TIEMPO LIBRE

(A CUMPLIMENTAR POR EL/LA TERAPEUTA OCUPACIONAL)
Fecha:
Nombre y firma de el/la Terapeuta Ocupacional
83
CR-EPP-11
Resumen pre - P.I.R.

REA:
Necesidades detectadas
CR-RPP-1
N DE HISTORIA:
SI
NO
Prioritarias
PROFESIONAL:
SI
NO
RECURSOS:
OBJETIVOS:
ESTRATEGIAS:
rea:
Necesidades detectadas
N de Historia:
SI
NO
Profesional:
Prioritarias
RECURSOS:
OBJETIVOS:
ESTRATEGIAS:
84
SI
NO
Plan Individualizado de Rehabilitacin

(a cumplimentar por el/la Tutor(a)
0. DATOS PERSONALES.
Nombre y Apellidos del paciente:

N Historia Clnica:
Tutor/a del Paciente:
Fecha:
Nombre y firma de el/la Tutor/ra del paciente:
85
CR-PIR-1

(a cumplimentar por el/la Tutor/a)
1.
CR-PIR-2
NECESIDADES Y RECURSOS / POTENCIALIDADES EN REAS DE EVALUACIN.
Necesidades
Recursos
1. Funcionamiento Cognitivo.
Prioritarias
SI
NO
SI
NO
2. Autocontrol emocional y afrontamiento al estrs.
Prioritarias
SI
NO
SI
NO
3. Habilidades Sociales.
Prioritarias
SI
NO
SI
NO
4. Relacin con la enfermedad y el tratamiento.
Prioritarias
SI
NO
SI
NO
5. Actividades de la vida diaria.
Prioritarias
SI
NO
SI
NO
86

2.
CR-PIR-3
NECESIDADES Y RECURSOS / POTENCIALIDADES EN REAS DE EVALUACIN (CONTINUACIN)
Necesidades
6.
Recursos
Habilidades en Salud
Prioritarias
SI
NO
SI
NO
7. Psicomotricidad.
Prioritarias
SI
NO
SI
NO
8. Desempeo Laboral.
Prioritarias
9.
SI
NO
SI
NO
Recursos de Integracin
Prioritarias
SI
NO
SI
NO
10. Soporte Familiar
Prioritarias
SI
NO
SI
NO
11. Ocio y Tiempo Libre
Prioritarias
SI
NO
SI
NO
87

CR-PIR-4
2. OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE ACTUACIN.
Objetivos
Estrategias
88

CR-PIR-5
2. OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE ACTUACIN (CONTINUACIN)
Objetivos
Estrategias
89
90

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Conductas auto/heteroagresivas peligrosas,

Factores a tener en cuenta en la inclusin de TMS o TMG, para valorar la

Que cumplan al menos 3 de los siguientes 5 factores:

Que cumplan al menos 3 de los siguientes 5 factores:

Desempleo o incapacitacin laboral.

Que cumplan al menos 3 de los siguientes 5 factores:

TOC incapacitante, agorafobia grave y persistente, etc.

Que cumplan al menos 3 de los siguientes 5 factores:

2.5. Criterios de Exclusin.

3. PERFILES DE USUARIOS CON T.M.G 6.

Pacientes con riesgo de Cronicidad: pacientes que presentan primera manifestacin

Crnicos de larga evolucin. pacientes con muchos aos de evolucin de la

Crnicos desinstitucionalizados. Pacientes que fueron externalizados de Hospitales

4. PRINCIPALES PROCESOS EN NUESTRA UNIDAD

Se realiza una primera entrevista al paciente y familiar acompaante, en el que

Programa Individualizado de Rehabilitacin (P.I.R.)

Supone el desarrollo del PIR, en el que constan las necesidades y recursos

Desarrollo del P.I.R.

Profesional responsable del

5. ACTIVIDADES DE ENGANCHE Y PROGRAMAS ESPECIFICOS DE REHABILITACIN.

Taller en el que se estrena en las tcnicas

Actividad de dinmica grupal a travs de

Actividad para la prctica de ejercicio con

Taller de Juegos de mesa

Actividad ldico-recreativa por medio de

Actividad ldico-creativa a travs del

Actividad de las habilidades de la vida

Enganchar al centro, promover la

Programas especficos de rehabilitacin

Basado en el programa de intervencin

Actividad grupal que mediante estrategias

Incrementar los recursos para el afrontamiento y

Programa informtico para uso en

Ayuda para detener o prevenir el dficit en

Taller grupal donde se aprenden y entrenan

Talleres grupales que utilizan tcnicas

Incrementar la motivacin laboral, conseguir unas

urgencia, conductas saludables y relacin y

Incrementar la autonoma personal, la

6. PERSONAL, FUNCIONES, RESPONSABILIDADES Y ORGANIZACIN DEL EQUIPO

2 Psiclogos Clnicos, uno de ellos con funciones de Coordinador del

6.1.2. Personal no Sanitario

6.2. Funciones especficas

Coordinador/a Psiclogo/a Clnica/a

Diseo y organizacin de los procesos asistenciales y no asistenciales del Centro.

Valoracin funcional e intervenciones individualizadas de psicologa clnica, segn

Responsable Facultativo de la Evaluacin y Diseo de los Planes Individualizados

Enfermero/a especialista en Salud Mental

Valoracin funcional e intervenciones individualizadas de enfermera, segn

Valoracin funcional e intervenciones individualizadas de Terapia Ocupacional,

Responsable del diseo e intervencin en su caso en los Programas/ Talleres de

Realizacin de la Acogida de Trabajo Social.

Realizacin del Taller de Buenos Das.

Ejecucin y tramitacin administrativa.

Programacin acogidas/consultas pacientes.