SOLICITUD DE PAGO DIRECTO

DE PRESTACIONES ECONOMICAS

FORMULARIO

USO ESSALUD

USO ESSALUD

FO R M ULARIO



:(% 1

N Expediente

Folios

I. DATOS DEL ASEGURADO

Apellido Paterno

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza

Documento de
Identidad

Nombres

Apellido Materno

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

N
Autogenerado

Nmero

Tipo

Telfono
Personal

Provincia

Distrito

Da

Tipo de asegurado

Permanencia Laboral
Mes
Ao

Fecha Ingreso

(Ver Tabla 1)

Contina Laborando
SI

Fecha Cese

NO

Cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificacin por vacaciones)
Mes

Ao

Mes

S/.

Ao

Mes

S/.

Ao

Mes

S/.

Ao

S/.

II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA

Tipo de Prestacin Econmica
Maternidad
Maternidad
1 Armada
2 Armada

Incapacidad Temporal

Da

Fecha de Nacimiento
del lactante

Lactancia

Ao

Mes

Banco

Sepelio

Fecha de Fallecimiento
del asegurado

Da

Ao

Mes

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o Razn Social

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza

Telfono

Tipo

Distrito

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Documento de Identidad
Nmero

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO

DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestacin por Lactancia o Sepelio )

Apellidos y Nombres o Razn Social

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza

Telfono

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Tipo

Documento de Identidad
Nmero

Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Slo para prestacin por Lactancia)

Apellido Paterno

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la
documentacin que se adjunta a la presente son verdaderos.
Como empleador declaro que el asegurado tuvo vnculo
laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en
el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y
enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra
negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las
sanciones a que hubiere lugar.

Apellido Materno

Nombres

Firma del Apoderado

(de ser el caso)

Firma del AseguradoTitular

Firma del Beneficiario (solo sepelio)
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento
que los datos y la documentacin que se adjunta a la
presente son verdaderos, sujetndome a verificacin
posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

N Autogenerado

N L.E./ DN.I.
Nombres y Apellidos :

En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los

gastos funerarios, declaro haberlos efectuado
personalmente.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

Firma y Sello de Recepcin

ESSALUD

Continuar con siguiente parte....

FORMULARIO

:(% 1

V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Mdicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo sig uiente
segn corresponda :
En la primera presentacin :
1.- CMP o CITT por los primeros 20 das de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artculo 12 de la Ley N 26790.
2.- CITT a partir del vigsimo primer da de incapacidad.
En la segunda presentacin y siguientes :
1.- CITT por los das de incapacidad.

N das

N Certificado

Da

Mes

Ao

Da

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Mes

Ao

Total de das
REQUISITOS QUE ACOMPAAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan)
INCA PACI DA D
TEMP ORAL

M ATERNI DA D

LACTANCI A

REQUISITOS

Aviso de Accidente de Trabajo, en original, en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un
accidente de trabajo y el asegurado est afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con
una EPS.

En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante.

De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre o tutor presentar la partida de defuncin de la madre. En

caso el padre no sea el tutor adems, documento de tutela.

En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante.

Los pensionistas D.L. N 19990, D.L. N 18846, D.L. N 20530 y AFP copia simple del ltimo taln de
pago y mostrar original.

Partida y Certificado de Defuncin, presentar copia simple, mostrar original.

Copia del Documento que acredite a los herederos o el vnculo familiar con el asegurado o el vnculo con
la madre menor de edad, segn corresponda, mostrar original.

Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaracin Jurada por la cual asume total
responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho, segn corresponda.

SEPELI O

Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre del beneficiario.

10

Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacin as
no se solicite reembolso por este concepto.

11

Certificado de necropsia en caso de muerte sbita y/o violenta, acompaado del parte policial.

12

En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 7
y 8, podrn presentar una Constancia de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos en
original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad
competente del lugar.

13

En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, presentar Declaracin Jurada del empleador, indicando
que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.

14

En caso de asegurados que fallecen en el extranjero, presentar los documentos indicados en los
numerales 5, 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones
Exteriores, si corresponde.

CLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD)

Da

Mes

Ao

Das Subsidiados

Del

Subsidio Diario

Importe Total
S/.

Da

Mes

Ao

Al

Importe Total en letras

Calificador
OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACIN DE PAGO

Revisor

Jefe de Oficina

(sin cntimos)

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DE PRESTACIONES ECONOMICAS

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USO ESSALUD

USO ESSALUD

FO R M ULARIO



:(% 1

N Expediente

Folios

I. DATOS DEL ASEGURADO

Apellido Paterno

Apellido Materno

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza

Documento de
Identidad

Nombres

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

N
Autogenerado

Nmero

Tipo

Telfono
Personal

Provincia

Distrito

Da

Tipo de asegurado

Permanencia Laboral
Mes
Ao

Fecha Ingreso

(Ver Tabla 1)

Contina Laborando
SI

Fecha Cese

NO

Cuatro ltimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificacin por vacaciones)
Mes

Ao

Mes

S/.

Ao

Mes

S/.

Ao

Mes

S/.

Ao

S/.

II. INFORMACIN SOBRE LA PRESTACIN ECONMICA

Tipo de Prestacin Econmica
Maternidad
Maternidad
1 Armada
2 Armada

Incapacidad Temporal

Da

Fecha de Nacimiento
del lactante

Lactancia

Ao

Mes

Banco

Sepelio

Fecha de Fallecimiento
del asegurado

Da

Ao

Mes

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o Razn Social

Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza

Telfono

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Tipo

Distrito

Documento de Identidad
Nmero

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO

DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestacin por Lactancia o Sepelio )

Apellidos y Nombres o Razn Social

Dir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecn / Plaza

Telfono

N/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Tipo

Documento de Identidad
Nmero

Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Slo para prestacin por Lactancia)

Apellido Paterno

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la
documentacin que se adjunta a la presente son verdaderos.
Como empleador declaro que el asegurado tuvo vnculo
laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en
el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y
enfermedad profesional, stos no se produjeron por nuestra
negligencia, sujetndome a verificacin posterior y a las
sanciones a que hubiere lugar.

Apellido Materno

Nombres

Firma del Apoderado

(de ser el caso)

Firma del AseguradoTitular

Firma del Beneficiario (solo sepelio)
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento
que los datos y la documentacin que se adjunta a la
presente son verdaderos, sujetndome a verificacin
posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

N Autogenerado

N L.E./ DN.I.
Nombres y Apellidos :

En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los

gastos funerarios, declaro haberlos efectuado
personalmente.

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

Firma y Sello de Recepcin

USUARIO

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V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Mdicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente
segn corresponda :
En la primera presentacin :
1.- CMP o CITT por los primeros 20 das de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el artculo 12 de la Ley N 26790.
2.- CITT a partir del vigsimo primer da de incapacidad.
En la segunda presentacin y siguientes :
1.- CITT por los das de incapacidad.

N das

N Certificado

Da

Mes

Ao

Da

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Del

Al

Mes

Ao

Total de das
REQUISITOS QUE ACOMPAAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan)
INCA PACI DA D
TEMP ORAL

M ATERNI DA D

LACTANCI A

REQUISITOS

Aviso de Accidente de Trabajo, en original, en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un
accidente de trabajo y el asegurado est afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con
una EPS.

En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante.

De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre o tutor presentar la partida de defuncin de la madre. En

caso el padre no sea el tutor adems, documento de tutela.

En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante.

Los pensionistas D.L. N 19990, D.L. N 18846, D.L. N 20530 y AFP copia simple del ltimo taln de
pago y mostrar original.

Partida y Certificado de Defuncin, presentar copia simple, mostrar original.

Copia del Documento que acredite a los herederos o el vnculo familiar con el asegurado o el vnculo con
la madre menor de edad, segn corresponda, mostrar original.

Copia del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaracin Jurada por la cual asume total
responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho, segn corresponda.

SEPELI O

Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre del beneficiario.

10

Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacin as
no se solicite reembolso por este concepto.

11

Certificado de necropsia en caso de muerte sbita y/o violenta, acompaado del parte policial.

12

En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 7
y 8, podrn presentar una Constancia de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos en
original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad
competente del lugar.

13

En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, presentar Declaracin Jurada del empleador, indicando
que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.

14

En caso de asegurados que fallecen en el extranjero, presentar los documentos indicados en los
numerales 5, 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones
Exteriores, si corresponde.

CLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD)

Da

Mes

Ao

Das Subsidiados

Del

Subsidio Diario

Importe Total
S/.

Da

Mes

Ao

Al

Importe Total en letras

Calificador
OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACIN DE PAGO

Revisor

Jefe de Oficina

(sin cntimos)