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3. Hipernatremia
Dra. Adriana Medina Orjuela
Mdica Internista. Endocrinloga. Miembro Asociado
de la Asociacin Colombiana de Endocrinologa.
Bogot.
La hipernatremia es una de las anormalidades electrolticas
ms frecuentes en pacientes hospitalizados. Se define como la
concentracin de sodio srico mayor a 145 mmol/L y, debido
a que el sodio es un soluto impermeable, est estrechamente
controlado por la homeostasis del agua, de la vasopresina u
hormona antidiurtica y el rin, de tal forma que contribuye
a la tonicidad, induciendo movimiento del agua a travs de las
membranas(44,47).
La mortalidad de la hipernatremia crnica o sostenida (48
horas) en nios es de 7 a 29% y de la aguda, de 43%. En adultos, la hipernatremia sostenida tiene una mortalidad entre 42 y
60%(44,45).
Desviaciones de tan solo el 2% en la osmolaridad estimulan
mecanismos compensatorios para restaurar la normalidad. La
secrecin de vasopresina est influenciada por la presin osmtica del plasma y mediada por osmorreceptores ubicados en el
hipotlamo anterolateral. Niveles bajos de osmolaridad suprimen la vasopresina y viceversa(44,47).
Un cambio en la osmolaridad plasmtica de slo 1% altera la
vasopresina plasmtica en un promedio de 1 pg/mL, sin embargo, la osmorregulacin es muy variable entre individuos sanos.
El efecto sobre la osmorregulacin con vasopresina tambin
depende del tipo de soluto, pues el sodio contribuye con 95% de
la presin osmtica y es el soluto ms potente para estimular la
liberacin de vasopresina (hormona antidiurtica).
La seal que estimula el osmorreceptor es una disminucin
en el agua intracelular, inducida osmticamente. En cuanto a la
regulacin hemodinmica, la secrecin de vasopresina tambin
se afecta por volumen, presin o ambos.
En adultos sanos, una disminucin aguda de la presin sangunea aumenta la vasopresina proporcionalmente, ya que una

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disminucin mayor del 10% de la presin sangunea es detectada por barorreceptores en las aurculas cardiacas, seno carotideo y aorta, enviando seales a travs del nervio vago y del
glosofarngeo hacia el hipotlamo para estimular la secrecin de
vasopresina.
Debido a que la variacin de agua corporal total es de 2-3%,
la regulacin de la vasopresina debe ser ms ampliamente mediada por el sistema osmorregulatorio, y la intensidad de la sed
y la ingesta de agua aumentan de manera directamente proporcional a la osmolaridad. En adultos sanos, un aumento del 2-3%
de la osmolaridad basal dispara el mecanismo de la sed(47).
En la figura 2 se observa cmo una disrupcin del balance del
agua es manifestada por hiper o hiponatremia.
La hipernatremia implica una hiperosmolaridad hipertnica
y siempre causa deshidratacin celular.
Figura 2. Fisiopatologa: la concentracin del sodio srico y la
osmolaridad estn controladas por la homeostasis del agua.
Homeostasis del agua depende de

Sed

Vasopresina

Rin

La hipernatremia, en general, puede ser causada por una

prdida de agua neta o por una ganancia hipertnica de sodio,
siendo la primera la ms comn, pues la segunda se debe ms
a carga accidental de sodio o intervenciones teraputicas(46) (figura 3).
Un imbalance de agua ocurre muy comnmente asociado a
una ingesta insuficiente del elemento y puede presentarse en
individuos previamente sanos que tienen prdidas excesivas de
fluidos o en nios y ancianos que requieren de la ayuda de alguien para beber agua. A continuacin, en la tabla 8 observamos
algunas de las principales causas de la hipernatremia hipodpsica(44,48).
En casi todos los casos de hipodipsia hay una anormalidad
asociada a la secrecin de vasopresina y esto soporta el concepto de que los osmorreceptores de vasopresina son diferentes a
los que controlan la sed, aunque estn muy prximos.

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Dentro de las causas de hiponatremia hipodpsica estn el
craniofaringioma que se asocia con diabetes inspida hipodpsica y otros desrdenes hipotalmicos como aumento de peso,
polifagia y alteracin en la regulacin de la temperatura. Los sobrevivientes de coma hiperosmolar diabtico tienen alterado el
mecanismo de la sed (osmorregulada)(44,47).
Figura 3. Enfoque de la hipernatremia.
Deplecin de H2O
Ingesta insuficiente
Hipodipsia
Trastornos mentales
Personas de edades
extremas que
requieren ayuda

Prdida de
agua libre
Prdidas
insensibles
Diabetes
inspida

Prdida de
lquidos hipotnicos
Renal
Gastrointesnal
Cutneas

Hipernatremia sostenida
Exceso de solutos
Sodio

Otros

Hiperalimentacin
parenteral

NaHCO3
NaCI
Agua de mar

Hipernatremia aguda

Tabla 8. Causas de hipernatremia hipodpsica.

Vascular

Neoplsica
Granulomatosa
Miscelnea

Adaptado de 48.

Ligadura de la arteria comunicante anterior

por aneurisma
Hemorragia intrahipotalmica
Ligadura de arteria la cartida interna
Primario (craniofaringioma, pinealoma,
meningioma, adenoma cromfobo)
Metastsico (pulmn y seno)
Histiocitosis, sarcoidosis, tuberculosis
Hidrocefalea
Injuria cerebral
Exposicin al tolueno
Edad avanzada
Idioptica

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Manifestaciones clnicas
La disfuncin del sistema nervioso central ocurre en intensidad diferente de acuerdo con la severidad de la hipernatremia
y con lo agudo o crnico de su instauracin. A diferencia de los
nios, los ancianos tienen pocos sntomas a no ser que el sodio
se encuentre por encima de los 160 mmol/L(44,46).
El nivel de conciencia se correlaciona con el grado de hipernatremia. Los sntomas son ms evidentes en ancianos y nios,
ya que estn asociados a la deshidratacin.
En todas las edades, debido a la hipovolemia, se encuentra
hipotensin ortosttica y taquicardia.
En adultos, puede ser asintomtica, pero con sodio >160
mmol/L, ya hay sntomas neurolgicos como letargia, nuseas,
tremor, irritabilidad y confusin; posteriormente, rigidez muscular, opisttonos, convulsiones y coma (ms grave en edades
extremas). Inicialmente, sobre todo en ancianos, la sed es prominente al inicio, pero con hipernatremia de larga data, moderada (145-160 mmol/L) hay una prdida progresiva de la sed.
Otros sntomas comunes son: debilidad muscular, fatigabilidad y
en nios, llanto extremo y polipnea.
La deshidratacin cerebral inducida por hipernatremia puede
causar ruptura vascular con hemorragia subaracnoidea o hemorragia cerebral con el subsecuente dao neurolgico irreversible
o la muerte(46,47).

Hipernatremia crnica
Caracterizada por inapropiada prdida de la sed a pesar de
la osmolaridad plasmtica elevada y leve hipovolemia. Hay tres
tipos de anormalidad de la funcin osmorregulatoria:
Adipsia tipo 1: con niveles subnormales de vasopresina, sensibilidad de los osmorreceptores disminuida, los pacientes
que la presentan estn protegidos de hipernatremias extremas y tienen respuesta normal de vasopresina ante la hipotensin e hipoglucemia y supresin en diuresis hipotnica
ante una carga de agua.
Adipsia tipo 2: hay una ablacin total de los osmorreceptores, presentan diabetes inspida completa y ausencia de sed
en respuesta a la hiperosmolaridad. Se observa en clipaje de

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aneurisma de arteria comunicante anterior, grandes cirugas
de crneo o craniofaringiomas supraselares. A pesar de esto,
hay respuesta preservada de vasopresina ante la hipotensin.
Adipsia tipo 3: la osmorregulacin para la sed y la liberacin
de vasopresina se pueden reestablecer a la normalidad. Este
patrn es encontrado en muchos casos de hipernatremia
esencial. Hay casos en que hay hipodipsia pero la osmorregulacin est normal(44).

Manejo
Se debe enfocar la hipernatremia segn:
Prdida de agua libre, ej: diabetes inspida
Prdidas de sodio hipotnico, ej: vmito
Prdidas de sodio y potasio hipotnico, ej: diuresis osmtica
Ganancia de sodio hipertnico, ej: infusin hipertnica de
HCO3
Se debe considerar que:
No todas las hipernatremias son ocasionadas por prdida de
agua libre.
No siempre la infusin de volumen se administra con agua
libre sino con soluciones salinas hipotnicas o acompaadas
de potasio.
Si hay un compromiso hemodinmico severo, se prefiere solucin salina normal como lquido de infusin.
Un mecanismo de defensa ante la deshidratacin cerebral
como consecuencia de la hipernatremia es la ganancia de solutos, conocidos como osmoles idigenos (como el glutamato,
alanina, mioinositol, alanina, aspartato, entre otros) que llevan
a la normalizacin del volumen cerebral y se encuentran cuando
la instauracin de la hipernatremia es lenta, mas no en casos
agudos (como ocurre en una carga accidental de sodio). Dentro
del tratamiento hay que tener en cuenta si la hipernatremia es
aguda (se instaur en horas) o no, y su causa, pues de esto depende el tipo de infusin utilizada y la velocidad de la infusin.
Si la hipernatremia ocurri en el trmino de horas, la correccin rpida va a mejorar el pronstico y no va a haber riesgo de

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edema cerebral porque el mecanismo mencionado de los osmoles idigenos no se ha instaurado an(44,46,47,52).
En estos pacientes, la reduccin del sodio srico puede hacerse a una tasa de 1 mmol/L/hora; pero, si la hipernatremia
se instaur ms lentamente, debe bajarse la concentracin de
sodio srico a una tasa de 0,5 mmol/L/hora, se recomienda
mximo 10 mmol/L/da. La meta del tratamiento es llegar a una
concentracin srica de sodio de 145 mmol/L(44-47).
Se recomiendan lquidos hipotnicos, excepto en los casos
de choque hipovolmico, en los que se prefiere usar solucin
salina normal.
Se debe tener en cuenta si la hipernatremia es causada por:
Prdida de agua libre: por ejemplo en prdidas insensibles
en pacientes ancianos, es preferible utilizar DAD 5%.
Prdida de sodio hipotnico: tal es el caso de la diarrea o en
leo postoperatorio con drenaje por sonda nasogstrica, se
utilizara solucin salina al medio (0,45).
Prdida de sodio y potasio hipotnico: por ejemplo, en el
uso de lactulosa para evitar encefalopata heptica. Se utiliza
SSN 0,45 0,2 ms potasio en infusin.
Ganancia de sodio hipertnico: por ejemplo, despus de reanimacin cardiaca, el uso de bicarbonato de sodio. En este
caso es preferible usar DAD 5% para administracin de agua
libre y furosemida simultneamente.
Se prefiere el uso de la frmula que se describe a continuacin porque es ms flexible, ya que se adapta a los diferentes
tipos de infusin a utilizar y no slo se est calculando el agua
libre; tiene una modificacin que es la que se ve abajo, y consiste
en el aporte de potasio en una infusin por litro, en caso de que
se requiera(46,49).
Cambio en Na srico =

Cambio en Na srico =

Na infusin Na srico
Agua corporal total + 1
(Na infusin + infusin de K) Na srico
Agua corporal total + 1

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Ejemplo: si un paciente de 68 aos de edad, quien fue operado y present un leo postoperatorio, drena por la sonda
nasogstrica un litro al da, debe asumirse que se trata de
un paciente con prdida hipotnica de sodio, as que se elige
una infusin de solucin salina 0,45. Al aplicar la frmula, entonces quedara: infusin de sodio: 77 mmol/L (tabla 9) - 162
(que es el sodio srico del paciente), se divide entre el agua
corporal (70 kg x 0,5, o sea: 35) + 1. Quedara as:
Cambio en Na srico =

77 162
35 + 1

= 2,36

Tabla 9. Comparacin entre las diferentes soluciones de

infusin.

Infusin

Na de infusin
mmol/L

Distribucin
lquido
extracelular

DAD 5%

40

Solucin salina en DAD 0,2%

34

55

Solucin salina 0,45%

77

73

Lactato de Ringer

130

97

SSN 0,9%

154

100

Adaptado de 46.

Si lo que se quiere es reducir 10 mmol/L en 24 horas, y el

cambio de sodio srico con la infusin que se va a usar (solucin
salina al medio) es 2,3, 10/2,3= 4,34 litros se requieren para las
24 horas, y al adicionar las prdidas de la sonda: un litro, seran
5,34 litros / 24 horas = 0,222 litro/hora, es decir, 222 cc hora de
infusin(46,50).
Se considera que el agua corporal total de los nios es 0,6 x
peso; hombres no ancianos, 0,6; mujeres no ancianas, 0,5; hombres ancianos, 0,5, y mujeres ancianas, 0,4.

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Se requiere un mayor esfuerzo para manejar adecuadamente la hipernatremia y evitar aquella que se produce dentro del
hospital; por lo tanto, es necesaria una mayor preparacin del
personal mdico acerca del manejo de lquidos en pacientes con
alto riesgo de desarrollar hipernatremia o que ya la padecen. Estudios sobre los errores cometidos en los hospitales indican que
es necesario minimizar el riesgo de equivocacin en la eleccin
de la infusin y la velocidad a la que sta debe instaurarse, dada
la alta mortalidad de la hipernatremia en pacientes hospitalizados y, adems, tener ms precaucin en cuanto a la administracin de nutricin parenteral o el uso de bicarbonato de sodio en
reanimacin(45,51).