FACULTAD DE MEDICINA

CARRERA: TERAPIA FISICA

TTULO:
ATAXIA DE FRIEDREICH
AUTOR (A):
DE LA CRUZ XIMENA
CALDERON RONALDO

TUTORES:
DRA. GRIJALVA ISABEL

Guayaquil, Ecuador
2014 - 2015

INTRODUCCIN
Entre las enfermedades neurolgicas ms comunes que producen discapacidad
estn las enfermedades neurodegenerativas, y de entre ellas, la ataxia es un
trastorno motor frecuente. La Ataxia de Friedreich (AF) es una enfermedad
hereditaria que causa dao progresivo al sistema nervioso dando como
resultado sntomas que varan desde perturbaciones de la marcha y problemas
del
lenguaje
a
la
enfermedad
cardaca.
La
Ataxia de Friedreich, es la ataxia hereditaria ms prevalente, que afecta a
alrededor de 1 de cada 50,000 personas. Ambos sexos se afectan por igual.
Como con muchas enfermedades degenerativas del sistema nervioso,
actualmente no existe cura o tratamiento eficaz para la Ataxia de Friedreich. Sin
embargo, muchos de los sntomas y complicaciones acompaantes pueden
tratarse
para
ayudar
a
los
pacientes
a
mantener
un
funcionamiento ptimo por el mayor tiempo posible. La fisioterapia puede
prolongar el uso de los brazos y piernas. Los cientficos esperan que
los avances recientes en la comprensin de la gentica de la Ataxia de
Friedreich lleven a descubrimientos en el tratamiento. As la terapia celular ha
sido propuesta como una va para intentar evitar la muerte de las clulas
neurales, evitando o frenando la progresin de la enfermedad. Mltiples tipos
celulares se han propuesto para intentar regenerar neuronas perdi das en este
tipo de enfermedades, incluso se ha explorado el uso de clulas embrionarias
progenitoras neurales humanas que presentan importantes problemas clnicos
(desarrollo
de
tumores
embrionarios)
y
ticos.
Las clulas madre de mdula sea (CMO) es una poblacin de clulas que ha
demostrado ser efectiva en desordenes degenerativos de varios tipos. Gracias a
su plasticidad fenotpica normal, adems de generar las clulas madre
sanguneas, pueden diferenciarse como clulas productoras de hueso
(osteoblestos), clulas cartilaginosas (condorcitos), clulas grasas (adipositos)
(Prockop y col. 1997; Pittenger y col. 1999). Otros estudios han demostrado la
produccin de clulas de tipo neural a partir de CMO ( Sanchez-Ramos y col.
2000; Woodbury et al. 2000; Bosolasco y col 2007), as como su potencialidad
neurodegenerativa (Mahmood y col. 2002; Akiyama y col. 2002; Dezawa y col.
2002;
Uccelli
y
Mancardi,
2010).
Nuestro laboratorio ha sido capaz de producir oligodendrocitosremielinizantes y
neuronas a partir de CMO en modelos animales de desmielinzacin (Bonilla y
col. 2002, 2005). Ms recientemente hemos obtenido resultados que
demuestran que en modelos crnicos de desmielinizacin (donde no se observan
progenitores de clulas mielinizantes) las CMO trasplantadas pueden activar la
regeneracin de los progenitores oligodendrogliales del husped, mediante un
mecanismo mediado por seales neurotrficas (Jaramillo y col, en preparacin).
De manera ms interesante hemos demostrado que las CMO implantadas en la
mdula espinal de un ratn modelo de esclerosis lateral amiotrfica (ELA) ha
mantenido un mayor nmero de neuronas motoras funcionales, evitando que se

mueran (Cabanes et al., 2007). Lo que es ms relevante pare las ataxias, hemos
mantenido mayor tiempo la super vivencia de clulas del cerebelo y la funcin
motora en un modelo animal de Ataxia Cerebelo-espinal (Jones et la., 2010).
Hemos visto pues que la actividad neurotrpica de las CMO en modelos de
neurodegeneracin estn mediados la secrecin de factores neurotrficos
(GDNF, BDNF, Fgf), pero los procesos moleculares y celulares que subyacen a
este
efecto
no
son
conocidos.
Las clulas que primariamente estn afectadas en la AF son las neuronas de los
ganglios raqudeos. Nuestra hiptesis experimental va encaminada al uso de
terapia celular para mantener la supervivencia de estas clulas. Proponemos la
terapia celular con CMO para esta enfermedad ya que experimentos
preliminares han demostrado que las CMO inyectadas en el
liquidocefaloraqudeo invaden y pueblan los ganglios dorsales de la
mdula, donde podran ejercer su accin neurotrpica. La inyeccin intratecal de
clulas es un procedimiento posible y poco peligroso en humanos, por lo que el
desarrollo de un ensayo clnico posterior a resultados positivos experimentales
puede
ser
una
terapia
viable
en
AF.

OBJETIVO GENERAL

Estudiar la enfermedad de la Ataxia de Friedreich y determinar el tratamiento que

sea ms eficaz para mejorar la calidad de vida del paciente

OBJETIVOS ESPECFICOS

Los objetivos concretos del proyecto son los siguientes:

o Desarrollar un sistema de terapia para los pacientes que sufren de

esta afeccin.
o Determinar el ndice de enfermos con ataxia en la ciudad de
Guayaquil.
o Determinar la en diagnstico ms efectivo para localizar la
enfermedad los ms pronto en el paciente.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

CAUSAS DEL PROBLEMA
La causa de la ataxia de Friedreich es una mutacin en el gen frataxin, que se
localiza en el cromosoma 9q13. Para desarrollar esta enfermedad, una persona
debe heredar una copia del gen defectuoso por parte de cada padre.
Sin embargo, la mayora de los casos es espordica, sin que existan
antecedentes familiares del trastorno.
SNTOMAS
Los sntomas son causados por el desgaste de estructuras en reas del cerebro y
de la mdula espinal que controlan la coordinacin, el movimiento muscular y
otras funciones. Los sntomas generalmente empiezan en la infancia antes de la
pubertad y pueden abarcar:

Dificultad para hablar

Cambios en la visin, particularmente la visin cromtica

Disminucin en la capacidad para sentir vibraciones en las extremidades

inferiores

Problemas en los pies, como dedo del pie en martillo y arcos altos

Hipoacusia que ocurre en alrededor del 10% de los pacientes

Movimientos espasmdicos de los ojos

Prdida de la coordinacin y el equilibrio que lleva a cadas frecuentes

Debilidad muscular

Ausencia de reflejos en las piernas

Marcha inestable y movimientos descoordinados (ataxia) que empeoran

con el tiempo

Los problemas musculares conducen a cambios en la columna vertebral que

pueden provocar escoliosis ocifoscoliosis.
La cardiopata generalmente se desarrolla y puede llevar a insuficiencia cardaca.
La muerte puede sobrevenir por insuficiencia cardaca o disrritmias que no

responden al tratamiento. En las etapas avanzadas de la enfermedad, tambin se

puede desarrollar diabetes.

DIAGNOSTICO
Los mdicos diagnostican la ataxia de Friedreich realizando un examen clnico
minucioso, que comprende una historia clnica y un examen fsico detallado. Las
pruebas que podran realizarse son:

Electromiograma (EMG), que mide la actividad elctrica de las clulas

musculares,

Estudios de conduccin nerviosa, que miden la velocidad con la cual los

nervios trasmiten los impulsos,

Electrocardiograma (ECG), que muestra una presentacin grfica de la

actividad elctrica o del patrn de latidos del corazn,

Ecocardiograma, que registra la posicin y movimiento del msculo

cardaco,

Imgenes de resonancia magntica (IRM) o tomografa computarizada

(CT), que proporcionan una imagen del cerebro y la mdula espinal,

Puncin lumbar para evaluar el lquido cefalorraqudeo,

Anlisis de sangre y orina para verificar niveles aumentados de glucosa, y

Pruebas genticas para identificar al gen afectado.

TRATAMIENTO
El tratamiento para la ataxia de Friedreich incluye:

Asesora

Logopedia

Fisioterapia

Ayudas para caminar o sillas de ruedas

Es posible que sean necesarias intervenciones ortopdicas (como dispositivos

ortopdicos) para la escoliosis y los problemas del pie. El tratamiento de la

cardiopata y de la diabetes puede ayudar a mejorar la calidad y duracin de la

vida.

MARCO TEORICO

La ataxia de Friedreich es una enfermedad hereditaria que causa daos

progresivos en el sistema nervioso. Puede producir debilidad muscular,
dificultades en el habla o enfermedades cardiacas. El primer sntoma
habitualmente es la dificultad al caminar. Muchas personas con ataxia finalmente
utilizan silla de ruedas.
Su nombre proviene del mdico Nicholas Friedreich, que fue el primero en
describir la afeccin en la dcada de 1860. El trmino ataxia se refiere a
problemas de coordinacin y a inestabilidad; se produce en muchas enfermedades
y afecciones distintas. En la ataxia de Friedreich hay degeneracin del tejido
nervioso de la mdula espinal y de los nervios que controlan el movimiento de
brazos y piernas. La mdula espinal se afina y las clulas nerviosas pierden parte
del aislamiento (mielina) que ayudan a que los nervios conduzcan impulsos.
La ataxia de Friedreich afecta aproximadamente a 1 de cada 50,000 personas en
los EE.UU. La proporcin de hombres y mujeres afectados es similar. Los
sntomas usualmente comienzan entre los 5 y los 15 aos, pero pueden aparecer
incluso a los 18 meses o hasta los 30 aos.
Las primeras seales pueden incluir los pies, la flexin involuntaria de los dedos
de los pies o inversin de los pies (giro hacia dentro). Son comunes los
movimientos rpidos involuntarios del globo ocular. La mayora de las personas
con ataxia de Friedreich desarrolla escoliosis (una curvatura de la columna hacia
uno de los lados), que, si es grave, puede alterar la respiracin.
Otros sntomas incluyen dolor en el pecho, falta de aire y palpitaciones. Los
mdicos diagnostican la ataxia de Friedreich mediante un examen clnico
cuidadoso, que incluye la historia clnica, y un examen fsico detallado. Se pueden
realizar varias pruebas, incluyendo electromiograma (EMG) y pruebas genticas.
En la actualidad no se dispone de una cura o tratamiento eficaces para la ataxia
de Friedreich. Sin embargo, muchos de los sntomas y de las complicaciones que
la acompaan se pueden tratar para ayudar a que los pacientes mantengan un
funcionamiento ptimo.
La ataxia de Friedreich se puede heredar como un rasgo autosomal recesivo. Los
casos en los que no se ha encontrado una historia familiar de la enfermedad
pueden indicar nuevos cambios genticos (mutaciones) que se producen
espontneamente. La ataxia de Friedreich resulta de mutaciones de un gen
denominado "X25", o frataxina, una protena que normalmente debe estar

presente en el sistema nervioso, el corazn y el pncreas. En las personas con

ataxia de Friedreich, esta protena est gravemente reducida.
Los estudios indican que los pacientes tienen niveles anormalmente altos de hierro
en el tejido cardiaco y que el sistema nervioso, el corazn y el pncreas pueden
ser particularmente susceptibles a ser daados por radicales libres (que se
producen cuando el hierro excesivo reacciona con el oxgeno). Las clulas
nerviosas y musculares tambin tienen necesidades metablicas que las pueden
hacer especialmente vulnerables a daos por parte de radicales libres. El
descubrimiento de la mutacin gentica que causa la ataxia de Friedreich ha
agregado nuevo mpetu a los esfuerzos por investigar esta enfermedad.
La Ataxia de Friedreich es una enfermedad recesiva autosomal, que significa que
el paciente ha de heredar dos genes afectados, uno de cada uno de los padres,
para que la enfermedad se desarrolle. Una persona que tiene slo una copia
anormal de un gen para una enfermedad gentica recesiva, tal como la ataxia de
Friedreich se denomina portador. Un portador no adquirir la enfermedad pero
podra transmitir el gen afectado a sus hijos. Si ambos de los padres son
portadores del gen de la Ataxia de Friedreich, sus hijos tendrn 1 en 4
posibilidades de poseer la enfermedad y 1 en 2 posibilidades de heredar un gen
anormal que ellos, a su vez, podran pasar a sus hijos.
Aproximadamente 1 de cada 90 norteamericanos de origen europeo llevan el gen
afectado. Los seres humanos tienen dos copias de cada gen - uno heredado de la
madre y otro del padre. Los genes estn situados en lugares concretos en cada
uno de los 46 cromosomas del individuo, que son cadenas de ADN (DNA) en
forma de espiral apretadas que contienen millones de productos qumicos
llamados bases. Estas bases - adenina, timina, citosina y guanina - se llaman en
forma abreviada A, T, C y G. Ciertas bases siempre se "aparean" (A con T; C con
G) y combinaciones diferentes de pares de base se unen en juegos de tres para
formar mensajes codificados. Estos mensajes codificados son "recetas" para
fabricar aminocidos, los bloques de construccin de protenas.
Al combinarse en secuencias largas, como los nmeros de telfonos largos, las
bases "apareadas" indican a cada clula cmo reunir diferentes protenas. Las
protenas constituyen las clulas, los tejidos y los enzimas especializados que
nuestros cuerpos necesitan para funcionar normalmente. La protena que se ve
alterada en la Ataxia de Friedreich se llama frataxina. En 1996, un grupo
internacional de cientficos identific la causa de la Ataxia de Friedreich como un
defecto en un gen situado en el cromosoma 9. Debido al cdigo anormal
heredado, una secuencia en particular de bases (GAA) se repite demasiadas
veces. Normalmente, la secuencia GAA se repite de 7 a 22 veces, pero en las

personas con la Ataxia de Friedreich, sta se repite de 800 a 1,000 veces. Ese tipo
de anormalidad se denomina expansin de repeticin triple y ha sido implicada
como la causa de varias enfermedades dominantemente heredadas.
La Ataxia de Friedreich es la primera enfermedad gentica recesiva conocida que
es ocasionada por la expansin de repeticin triple. Aunque un 98 por ciento de
los portadores de Ataxia de Friedreich tienen una expansin triple repetida
gentica en particular, sta no se encuentra en todos los casos de la enfermedad.
Una proporcin muy pequea de personas afectadas tienen otros defectos de
codificacin gentica que son responsables de la enfermedad. La expansin triple
repetida perturba aparentemente la conversin normal de aminocidos a protena,
reduciendo enormemente la cantidad de frataxina que se produce.
La investigacin indica que sin un nivel normal de frataxina, ciertas clulas en el
cuerpo (especialmente las clulas del cerebro, de la mdula espinal y de los
msculos), no pueden soportar cantidades normales de "tensin oxidativa" que
producen las mitocondrias, las plantas productoras de energa de las clulas. Esta
indicacin sobre la posible causa de la Ataxia de Friedreich se descubri despus
de que los cientficos realizasen estudios utilizando una protena de levadura con
una estructura similar a la de la frataxina humana. Encontraron que la falta de esta
protena en la clula de levadura conduca a una concentracin txica de hierro en
las mitocondrias celulares. Cuando el excedente de hierro reaccionaba con el
oxgeno, se producan radicales libres. Aunque los radicales libres son molculas
esenciales en el metabolismo del cuerpo, pueden tambin destruir las clulas y
ocasionar dao al cuerpo.

ASOCIACIONES DE ATAXIA EN ECUADOR

Hace aproximadamente 2 aos, en Quito naci la ASOCIACIN DE ATAXIAS DEL

ECUADOR (ASAE). Bajo la tnica de ayuda mutua entre los que conforman la
ASAE y Luis Eguiguren (un paciente de 35 aos que sufre de esta enfermedad) se
encuentran trabajando incansablemente por el bienestar integral de todas las
personas que sufren de este mal

JUSTIFICACION
Todas las ataxias hereditarias tienden a progresar en el tiempo, sin embargo, la
rapidez con que progresa la enfermedad vara mucho de un individuo a otro. Dado
que esta es una enfermedad crnica con muchas potenciales complicaciones, la
persona que padezca de ataxia hereditaria debe dirigirse a centros de salud que
atiendan la enfermedad y que sean capaces. El paciente debe contar con el
personal tcnico y profesional calificado para brindar una atencin integral y
sistemtica al paciente atxico. Se le deben Ofrecer consultas de Neurologa,
Neurofisiologa, Medicina Interna, Psicologa, Psiquiatra, Logopedia y
Asesoramiento Gentico. Adems con Laboratorios de Biologa Molecular, y un
gimnasio equipado para la Rehabilitacin fsica de los pacientes.
Nosotros como estudiantes de terapia fsica debemos estar al tanto de los
tratamientos para esta enfermedad neurodegenerativa, ya que el trabajo del
fisioterapista en caso de presentarse un paciente con esta afeccin es la
rehabilitacin para mejorar la calidad de vida de la persona que la padece.

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIN

La terapia gnica constituye una va prometedora para el tratamiento de

enfermedades monognicas como la Ataxia de Friedreich
En la actualidad existen distintos grupos de investigacin trabajando con distintos
vectores virales (adenoasociados, lentivirales y herpesvirales) con el objetivo de
desarrollar una terapia gnica para la AF.

Los vectores herpes virales destacan por su capacidad para acomodar el gen
completo de la frataxina (con todas sus secuencias reguladoras). El uso del gen
completo presenta importantes ventajas (frente al uso de minigenes controlados
por promotores exgenos) ya que se asegura una expresin fisiolgica del gen
(tambin en respuesta a diferentes seales y estados fisiolgicos), as como un
correcto y completo procesamiento del RNA transcrito (permitiendo la expresin de
todas las isoformas de la frataxina de una manera fisiolgica).

El reto ms importante para asegurar una buena eficiencia de la terapia gnica

consiste en asegurar una amplia distribucin del vector portador del gen de la
frataxina a todas las regiones del sistema nervioso que estn afectadas de manera
muy particular a los ganglios espinales, mdula espinal y cerebelo.

Los investigadores tambin buscan el desarrollo de vehculos portadores del gen

de la frataxina y que sean capaces de atravesar la barrera hematoenceflica
constituira un avance fundamental para asegurar una amplia distribucin del gen.

La barrera hematoenceflica es una barrera muy selectiva que impide el paso de

la mayora de las molculas de la sangre al sistema nervioso. Sin embargo, se ha
demostrado recientemente que algunos pptidos, denominados lanzaderas que
pueden atravesar dicha barrera as como permitir el transporte de cargos con
distintas propiedades fisicoqumicas..

CONCLUSIONES
Podemos basar nuestra conclusin en que la Ataxia de Friedreich como cualquier
enfermedad neurodegenerativa aun cuando se ha evidenciado relacin entre el
tipo de mutacin hallada y el cuadro clnico, no es posible determinar el tiempo de
evolucin de la enfermedad, ni el grado de deterioro de un paciente antes de su
muerte y es evidente que como en otras enfermedades neurodegenerativas la
edad de inicio ocupa un papel importante en el grado de deterioro al que el
paciente puede llegar. De hecho, se ha mencionado que el manejo de las
complicaciones asociadas antes de su aparicin, puede prevenirlas.
La identificacin del gen causal y las mutaciones de las ataxias revisadas son el
primer paso para para comprender la fisiopatologa, lo que an est muy lejos del
desarrollo de modelos teraputicos eficaces y ms aun de medidas preventivas.

El diagnostico de un paciente con ataxia de inicio temprano debe ser cuidadoso,

ya que la diversidad de padecimientos similares es muy amplia; deben
establecerse diagnsticos diferentes tanto en aquellos pacientes con una historia
familiar que tenga un patrn de herencia recesivo, como en los casos espordicos.
ANEXOS

PACIENTE DEL HOSPITAL

DE GUAYAQUIL DR. ALBERTO GILBERT
PONTON
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PC:
ROCAFUERTE ORTIZ PABLO LEONIDAS
No. DE H.C
850676
SOLICITUD FECHA

HORA:

INGRESO AFECTADO:

22/7/14

1:30

22/JULIO/14 - 16:35

DIAGNOSTICO DE INGRESO:
Sndrome cerebeloso.
CUADRO CLINICO ACTUAL:

Paciente de sexo masculino 72 aos de edad, cursa con 8 das de

hospitalizacin con cuadro clnico ataxia cerebelosa, confusin, afalia
reticooccipital de gen, mas vrtigo

BIBLIOGRAFIAS
http://www.iqb.es/neurologia/enfermedades/ataxiafriedrich1.htm
http://www.ataxia-y-ataxicos.es/SICO/XPSC5-6.htm
http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/ataxia_de_friedreich.htm
http://www.neurorehabilitacion.com/Ataxia%20de%20friedreich.pdf
http://www.ataxia-y-ataxicos.es/HA/NEWFA/SheilaRos.pdf
http://wwwqa.nlm.nih.gov/medlineplus/250/spanish/ency/article/001411.htm
http://static.mda.org/publications/PDFs/Sp.FA-FA.pdf
http://www.christopherreeve.org/site/?c=lqLPIXOAKnF&b=4636625
http://www.neurorehabilitacion.com/ataxia_de_friedreich.htm
http://www.medigraphic.com/pdfs/arcneu/ane-2007/ane074g.pdf
http://www.cocemfeclm.org/discapacidades.php?entrada=5