Prof. J.V.

RAMREZ

TEMA O-36/1

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Las hemorragias post parto son consecuencia del sangrado excesivo (500 cc de
sangre, aunque no existe un criterio estricto para la definicin) que ocurre una vez
finalizado el segundo periodo del parto, originadas bien desde el sitio de implantacin
placentaria, bien de un traumatismo del tracto genital y/o las estructuras adyacentes o de
ambas cosas. Tambin defectos de coagulacin se pueden desarrollar, complicando y
agravando lo anterior.
Por lo tanto la hemorragia postparto es la descripcin de un acontecimiento y no un
diagnstico, por lo que en todos los casos debemos encontrar la etiologa especifica para
instaurar un tratamiento especfico. La falta de dicho diagnstico puede dar lugar a
demoras y complicaciones ocasionalmente funestas; por ello en este tema describiremos
cada una de las causas especficas.

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1) Hemorragias antes de la salida de la placenta:
-Desgarro del canal genital y/o episiotoma.
-Desprendimiento parcial de la placenta.
2) Hemorragias tras la salida de la placenta:
-Desgarros genitales.
-Persistencia de membranas o restos placentarios.
-Hipotona uterina.
-Coagulopatas (previas a la gestacin o desarrolladas en la gestacin o
parto).
-Inversin uterina.

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DESGARROS GENITALES: Estudiaremos su problemtica en el estudio de las
hemorragias tras la salida placentaria.
DESPENDIMIENTO PARCIAL DE PLACENTA: En la patologa del desprendimiento
de la placenta consideraremos:
Etiologa:
a) Patologa de las vellosidades:
-Falta de hialinizacin: Partos prematuros, preeclampsia, diabetes. En
los partos pretrmino adems la superficie de fijacin de placenta es menor y por ello se
reduce menos.
-Insercin anmala: Anidacin excesivamente profunda, con anormal
adherencia a la pared uterina, de forma general o localizada. Existen varios grados:
Placenta acreta: Alcanza la basal de la decidua.
Placenta increta: Alcanza el miometrio.
Placenta percreta: Alcanza la serosa uterina.

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b) Patologa de la contraccin uterina:

Contraccin anmala: Conduce a la incarceracin de la placenta.
Hiperdistensin de la fibra muscular: Macrosomas, gemelos,
polihidramnios.
Diagnstico:
-Faltan los signos de desprendimiento placentario.
-El diagnstico diferencial entre un problema primario y el acretismo se
suele realizar al realizar el tratamiento, siendo adems ms sangrante el acretismo.
Tratamiento:
-Es importante la profilaxis mediante el alumbramiento medicamentoso.
-Cuando se produce la retencin total o parcial de la placenta podemos
intentar sin forzar algunas maniobras extractoras como la de Cred.
-Si falla lo anterior realizar el alumbramiento manual: Requiere anestesia
regional o general y debe complementarse con antibioterapia y ulterior perfusin de
uterotnicos.
-En patologas de la anidacin y adherencia placentarias, extensas y con gran
hemorragia, se puede llegar a recurrir a la histerectoma.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS HEMORRAGIAS ANTES DE LA
SALIDA DE LA PLACENTA:
DESPRENDIMIENTO
PARCIAL DE LA PLACENTA

DESGARRO GENITAL
ANTECEDENTES

Traumticos (frceps, ventosa).

Deflexiones.
Parto precipitado.

INICIO

Tras la salida del feto.

COLOR SANGRE
FLUJO SANGRE
PALPACIN UTERINA

Rojo vivo.
Constante.
tero contrado.

Maniobras intempestivas sobre la

placenta.
Ms tarda.
Al desprenderse la placenta.
Oscura, a veces con cogulos.
A borbotones.
tero mal contrado.

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DESGARROS GENITALES:
Diagnstico general:
Antecedente de expulsivo traumtico o instrumentado.
Hemorragia antes y despus de la salida de la placenta.
Sangre roja, que fluye persistentemente.
tero bien contrado tras la expulsin de la placenta.
Placenta completa a la revisin.
Visualizacin del desgarro.

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Desgarros vulvares:
Fcilmente identificables, no suelen causar problemas. Son frecuentes, sangrantes y
dolorosos en la vecindad del cltoris. Se suturan con puntos sueltos mediante una sutura
fina reabsorbible.
Si no sangran cicatrizan solos con facilidad.
Desgarros perineales:
Casi todos los desgarros perineales acompaan algn desgarro vaginal. Existen varios
grados de profundidad, clasificados segn afecten solo la piel y tejido subcutneo (I), la
musculatura perineal (II), el esfnter anal (III) o incluso la mucosa rectal (IV).
Deben identificarse cada una de las estructuras (capas musculares, tejido
subcutneo, piel) y repararse individualmente ya que la simple sutura del desgarro cutneo
no es adecuada, siendo especialmente importante recuperar la integridad del esfnter anal
cuando est afecto.
En caso de afectacin de la mucosa rectal, sta se sutura desde el ngulo de rotura
hacia abajo, mediante una sutura continua de material reabsorbible fino, invirtiendo los
bordes, de tal manera que se una serosa con serosa; posteriormente se recomienda
antibioterapia y dieta astringente, con o sin frmaco astringente asociado, en los primeros
das.
Desgarros vaginales:
Pueden acontecer en cualquier localizacin de la vagina, sin asociarse a desgarros
perineales. Los del tercio distal pueden extenderse en profundidad y ocasionar profusas
hemorragias. Su reparacin implica la localizacin del ngulo superior del desgarro y la
sutura hemosttica por encima del mismo. Despus puede suturarse mediante puntos
sueltos o sutura continua. En caso de estallidos vaginales tras dar los puntos hemostticos,
es preferible la colocacin de un tapn de gasa vaginal apretado (y una sonda de Foley), si
el intento de dar puntos de sutura se ve dificultado por la friabilidad del tejido.

Los desgarros superficiales no sangrantes no requieren sutura.

Desgarros cervicales:
Desgarros cervicales de hasta 2 cm se consideran como inevitables en el curso de un
parto normal, estos desgarros curan rpidamente y raramente son el origen de algn
problema. Suelen localizarse a las 3 y 9 horarias del cuello uterino. Si el desgarro supera
aquella medida, suele afectar a estructuras vasculares que determinan la aparicin de
hemorragias inmediatas a su produccin. Raramente los desgarros cervicales se extienden
hasta involucrar el segmento uterino inferior y la arteria uterina (colpoaporrexis). Casi
siempre se asocian a maniobras traumticas e inadecuadas sobre el crvix, tales como la
dilatacin manual forzada del mismo, la utilizacin de medios extractores sin alcanzar la
dilatacin completa, rotaciones complicadas con frceps, etc, pero ocasionalmente se
producen de forma inesperada.
El diagnstico se establece al explorar el canal genital ante la presencia de una
hemorragia durante y despus del III periodo del parto. Hay que realizar una revisin
completa del canal, para objetivar otras lesiones asociadas. La mejor tcnica es la

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utilizacin de retractores vaginales y el pinzamiento de los labios del crvix con pinzas de
anillo.
Tras la exposicin del desgarro debe repararse con una sutura hemosttica
reabsorbible, que se inicie por encima del ngulo del desgarro y luego puntos sueltos o en
8. Tambin en estos casos puede resultar interesante dejar un tapn de gasa intravaginal
apretado y sonda de Foley.

Todas estas intervenciones reparadoras requieren la utilizacin de adecuadas

analgesia y anestesia.
PERSISTENCIA DE RESTOS: Si quedan fragmentos placentarios insertos, en dicha rea
no se produce el miotaponamiento y contina la hemorragia hasta que no se produzca el
desprendimiento completo.
Etiologa:
-Mala asistencia al alumbramiento.
-Placenta succenturiada (lbulos aberrantes).
Diagnstico:
Hemorragia tras la salida de la placenta.
Sangre roja, no muy abundante, fluye a borbotones.
tero parcialmente contrado, duro, desviado a la derecha.
Constatacin de la placenta incompleta: La inspeccin de la placenta tras el
alumbramiento suele ser diagnstica, al comprobar que falta algn cotiledn placentario,
soliendo sangrar pasivamente la zona del desgarro placentario.
Palpacin del cotiledn al introducir los dedos en cavidad uterina.
Tratamiento:
Bajo anestesia general o raqudea (si la lleva) se extraer el cotiledn de forma
generalmente manual o mediante pinzas de anillo o legrado instrumental o aspirativo.
Requiere posterior administracin de uterotnicos y profilaxis antibitica.
HIPOTONA UTERINA: Los mecanismos de la hemostasia de la herida placentaria
dependen en un primer momento de la contraccin miometrial (miotaponamiento), que
consigue por s misma una eficaz hemostasia, an cuando los mecanismos de la
coagulacin pudieran estar seriamente daados. Sin embargo si falla sta, por una
hipotona/atona uterina puede producirse una hemorragia letal, pues, como podemos
recordar, el flujo uterino por el espacio intervelloso supera los 600 cc/minuto.

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Etiologa: Los factores etiolgicos ms frecuentes pueden ser:

a) Inevitables:
-Hiperdistensin uterina: Fetos macrosomas, gestaciones gemelares o
polihidramnios.
-Grandes placentas: Diabetes, enfermedad hemoltica perinatal.
-Placenta previa.
-Abruptio placentario.
-Parto precipitado.
-tero fibroso: Grandes multparas, primparas aosas,
-Miomas uterinos.
-Corioamnionitis.
-Antecedentes de atona uterina en partos previos.
b) Evitables:
-Incorrecta asistencia al alumbramiento.
-Impedimento mecnico a la contraccin: Restos placentarios o de
membranas; vejiga urinaria muy repleta.
-Partos traumticos.
-Partos prolongados, con agotamiento de la gestante.
-Yatrogenias: Utilizacin de anestsicos generales, tales como los
halogenados. Analgesias de conduccin. Abuso de oxitcicos.
-Miometrio mal perfundido, p. ej. por una hipotensin.
-Falta de prevencin del periodo de inercia uterina.
Clnica: Las caracterstica clnica de esta hemorragia del III periodo del parto es su
aparicin tras del desprendimiento de la placenta. El volumen inicial de la prdida
sangunea puede no ser cataclsmico, producindose un sangrado continuo, pero que, segn
progresa el tiempo, alcanza un volumen muy considerable, constituyendo un aspecto muy
traicionero el hecho de que la repercusin hemodinmica (frecuencia del pulso y T.A.)
pueda no ser importante hasta que la prdida hemorrgica es ya muy considerable. En
algunas ocasiones el sangrado no se hace evidente al quedar inicialmente la sangre retenida
en el interior del tero. Suelen existir los antecedentes etiolgicos citados.
Diagnstico: El diagnstico es sencillo y rpido, excepto cuando se desconoce la
acumulacin intrauterina de sangre:
-Hemorragia tras la salida de la placenta.
-tero ms alto y blando de lo normal.
-Constatacin de placenta completa.
-Ausencia de desgarros genitales: El diagnstico diferencial con la hemorragia por
desgarros se basa en que sta acontece en cuanto sale el feto o se ha realizado una maniobra
traumtica, no existiendo el lapso de tiempo hasta el desprendimiento placentario. Si esto
no es suficiente, la inspeccin cuidadosa buscando desgarros en la vagina, cuello uterino y
tero, junto con la palpacin de un tero blando, no contrado, revelan la causa etiolgica.
Hay que tener en cuenta que ocasionalmente ambas causas pueden concurrir.
Pronstico: Respecto al pronstico ste puede ser serio. En un medio hospitalario una
mujer con una hemorragia uterina no debe morir, aunque se haya de recurrir

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TEMA O-36/6

ocasionalmente a una histerectoma, pero en un medio extrahospitalario la muerte de la

parturienta no es rara, constituyendo uno de los componentes ms frecuentes de la
mortalidad materna.
Una complicacin ocasional es la aparicin posterior de un sndrome de Sheehan
(necrosis del lbulo anterior hipofisario), con panhipopituitarismo.
Profilaxis: Alumbramiento medicamentoso. Perfusin de oxitocina tras la salida de la
placenta.
Tratamiento: Una cierta hemorragia postalumbramiento es inevitable; para que no sea
excesiva se utiliza de forma rutinaria el alumbramiento medicamentoso.
Si se est produciendo la hemorragia por hipotona actuaremos de la siguiente
manera:
1) Primer paso: La actitud inicial incluye:
-Conseguir ayuda, pero sin perder la calma y evitar que se acumule personal
sin funcin alguna en el paritorio.
-Canalizar venas y cruzar sangre.
-Masaje uterino externo: Siempre hay que palpar el fondo uterino despus
del alumbramiento y, si ste no esta contrado, un masaje fndico enrgico suele contraerlo.
-Si esa maniobra no lo consigue hay que administrar oxitocina por va
intravenosa rpidamente (20 UI de oxitocina en 500 ml solucin de Ringer-lactato, a un
ritmo de 10 ml/min), aadiendo adems la administracin de metilergobosina por va
intramuscular y/o intravenosa. Tambin la utilizacin de prostaglandinas (metil-carboprost
250 g i.m.), si se dispone de ella.
2) Segundo paso: Si lo anterior fracasa:
-Revisin del canal del parto y, si no se identifican desgarros, no debe
perderse ms tiempo se realiza la compresin uterina bimanual, introduciendo la mano con
el puo cerrado en la vagina y comprimiendo fuertemente el tero contra ella con la mano
contraria transabdominal.

-Comenzar la trasfusin sangunea y, por una segunda va intravenosa,

continuar administrando oxitocina al tiempo que la trasfusin.
-Evaluar la adecuacin del volumen-minuto y el relleno arterial, mediante el
control de la diuresis colocando una sonda de Foley.
3) Tercer paso: Si persiste la hemorragia:
-Inspeccionar de nuevo el cuello y la vagina
-Masaje uterino interno, que adems permite explorar la cavidad uterina de
forma manual para buscar fragmentos placentarios retenidos o laceraciones.

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4) Cuarto paso: Ante el fracaso de lo anterior:

-Colocar un taponamiento intrauterino (nunca vaginal, que lo nico que har
es ocultar la hemorragia). Aparte de la hemostasia por presin, se produce una irritabilidad
del miometrio que induce a su contraccin.

-Este taponamiento se puede repetir una segunda vez.

5) Ante le fracaso de todo lo anterior:
-Laparotoma e intento de ligadura de la arteria hipogstrica.
-Si esto fracasa recurrir a la histerectoma (Operacin de Porro).
COAGULOPATAS:
Tipos:
1) Previas al embarazo: Hemofilias, plaquetopenias, etc.
2) C.I.D. secundario a complicaciones de la gestacin o parto.
Coagulopatas previas al embarazo: Las ms frecuentes son:
1) Dficit del Factor VIII: Representan el 95.5% de los casos, destacando la
hemofilia (ligada al cromosoma X) y la enfermedad de von Willebrand.
2) Defectos plaquetarios:
-Amegacariocitosis, asociada a la aplasia medular.
-Con megacariocitos:
No inmunolgica: Prpura tromboemblica trombopnica (PTT).
Inmunongica: Prpura trombopnica idioptica (PTI) de Werlhoff:
Existen anticuerpos antiplaquetarios. Puede tratarse con prednisona y sangre fresca.
En general rara vez dan problemas en el parto a nivel de la herida placentaria, sino
ms bien si se producen desgarros.
Respecto a la va del parto si el recuento de plaquetas es 100.000 se prefiere la va
vaginal, pero para valores plaquetarios <100.000 o bien se practica directamente una
cesrea o se practica una microtoma de sangre fetal en la que se estudia su hemostasia y, si

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TEMA O-36/8

en el feto el recuento plaquetario es >50.000, podra an intentarse el parto vaginal, caso

contrario cesrea.
Coagulacin intravascular diseminada de origen obsttrico: La hemorragia por
coagulopata de consumo es, casi siempre en Obstetricia, una complicacin de un proceso
patolgico subyacente identificable, cuyo tratamiento debe revertir la desfibrinizacin, por
lo que la identificacin de la etiologa y la rpida eliminacin de la causa es la prioridad
nmero uno del tratamiento.
Etiologa: Las causas ms frecuentes de la misma son:
+ Abruptio placentae.
+ Muerte fetal con feto retenido.
+ Embolia de lquido amnitico.
+ Sepsis.
+ Aborto sptico.
+ Preeclampsia.
+ Maniobras obsttricas forzadas.
Fisiopatologa: La gnesis etiolgica se inicia con la liberacin a torrente
circulatorio, en cada uno de estos procesos, de sustancias con actividad tromboplstica, que
determinan adherencia y agregacin plaquetaria, desencadenando una coagulacin
intravascular diseminada, con un consumo de plaquetas y diversos productos de la
coagulacin variables. Como consecuencia, se deposita fibrina en los vasos pequeos, lo
que activa la fibrinolisis a travs del plasmingeno, que lisa las fibrinas y el fibringeno,
dando lugar a productos de degradacin y al dmero D.
La consecuencia fisiopatolgica es mltiple:
-El consumo de plaquetas y productos de la coagulacin crea una tendencia
hemorrgica, que se potencia por el efecto anticoagulante de los productos de degradacin
de la fibrina.
-La obstruccin circulatoria determina hipoperfusin orgnica, con marcada
repercusin pulmonar y renal, en conjuncin con la hipotensin que suele coexistir, con el
resultado de insuficiencia multiorgnica.
-La coagulopata de consumo se puede asociar a una hemlisis
microangioptica con el resultado de anemia, que complica ms el proceso.
El pronstico del proceso depender, adems de la extensin de los defectos de la
coagulacin que se produzcan, de la integridad estructural del aparato vascular, pues si est
afectada, pueden producirse hemorragias letales.
Clnica: La aparicin de hemorragias persistentes desde puntos de venopuntura,
desde erosiones mnimas como las producidas al rasurar el perin o el abdomen, el
sangrado espontneo por las encas o nariz, o reas purpricas en sitios de presin, puede
indicar coagulopata. La prdida continua sangunea, sin formacin de cogulo consistente,
en las heridas quirrgicas es un dato concluyente.
La analtica demuestra progresiva hipofibrinogenemia (los valores en la gestacin
oscilan entre 300-600 mg/dl), apareciendo la clnica con valores inferiores a 100 mg/dl;
elevacin de los productos de degradacin del fibringeno-fibrina o del dmero D,
progresiva trombocitopenia, progresiva prolongacin del tiempo de protrombina, descenso
de ndice de Quick.

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Tratamiento:
+Se har en connivencia con el hematlogo y posterior control en UCI las primeras
horas.
+Como se ha insistido el tratamiento debe dirigirse primariamente hacia el factor
etiolgico (evacuacin de un feto muerto o del hematoma retroplacentario de un abruptio,
correccin de una sepsis, cierre de los territorios vasculares abiertos, etc).
+Enrgico restablecimiento de la circulacin para tratar la hipovolemia y conseguir
la perfusin adecuada orgnica, con lo que los factores de la coagulacin activados y los
productos de degradacin de la fibrina y el fibringeno circulantes sern rpidamente
retirados de la circulacin:
-Transfundir concentrados de hemates y plaquetas y plasma fresco (que es
el que lleva los factores de coagulacin).
-Administrar fibringeno.
-Usar expansores del plasma.
+De entrada el uso de inhibidores de la fibrinolisis (cido -aminocaproico,
Trasylol), al igual que la heparina, para impedir el consumo de fibringeno y otros factores
de coagulacin, deben contraindicarse en el caso de que el rbol vascular no est intacto.
Ocasionalmente, si el rbol vascular est intacto, como en la coagulopata causada por un
feto muerto con parto demorado, pueden utilizarse junto con las medidas para provocar el
parto.
INVERSIN UTERINA:
Puede ser completa o incompleta.
Etiologa:
-Maniobras bruscas para forzar la salida de la placenta.
-Rara vez puede acontecer de forma espontnea.
Clnica:
-Salida al exterior del tero invertido.
-Espasmo cervical doloroso.
-Hemorragia por hipotona.
-Tendencia al shock hipovolmico y neurgeno.
Tratamiento:
-Intento rpido de reposicin uterina manual:

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-Tratamiento del shock y antibioterapia.

-Si falla lo anterior hay que recurrir al tratamiento quirrgico:
Tcnica de Spinelli (por va vaginal).
Tcnica de Hungtington (por va abdominal).
Histerectoma total: En inversiones crnicas o infectadas.

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