Antineoplsicos y paciente geritrico

Vamos a revisar 2 temas que son cortitos y que tienen q ver con dos reas que clnicamente son
relevantes, una es el paciente oncolgico, paciente con cncer y despus veremos al paciente
geritrico, anciano.

Antineoplsicos
En relacin al tema oncolgico ustedes saben que desde el punto de vista patolgico, un cncer
propiamente tal, se genera cuando una clula altera su ciclo celular y en esas condiciones
obviamente esta clula no cumple con el proceso normal despus de haberse divido en la mitosis,
despus entra en una etapa de diferenciacin, maduracin, para luego entrar nuevamente en s.
Cuando eso se altera por razones oncogenticas, radiaciones o algunos otros factores
ambientales, obviamente se desarrolla un cncer, ahora cuando se plantea este diagnostico todos
sabemos que en cuanto ms precoz sea el diagnostico de un paciente oncolgico ms
posibilidades tiene de que se pueda eliminar lo que llamamos tumor y especialmente si es posible
eliminar por va quirrgica, en el fondo si el rea afectada se puede cortar, ustedes van a ver en el
mbito odontoestomatolgico algunos tumores que perfectamente puedes ser tratado a tiempo y
son extirpados y efectivamente las condiciones de pronstico de ese paciente cambian porque el
rea afectada esta fuerte. Distinto es cuando tenemos cuadros tumorales de cncer que afectan
rganos que eventualmente puedan ser sistmicos, pensemos un cncer sanguneo, una leucemia
o algo as, en donde obviamente la distribucin de las clulas cancerosas va a ser absolutamente
sistmico por lo tanto como vemos un paciente en esas condiciones puede tener tmbn distinto
pronsticos y tmbn distinto tratamiento, ya nombramos que si nosotros hacemos un manejo
precoz y en algunas reas es posible abordar quirrgicamente, san se acab, fantstico, pero esa
es una de las posibilidades, en un paciente con un cncer, una leucemia sistmica por ejemplo no
vamos a poder hacer nada quirrgico porque no hay nada que sacar, si es as obviamente el
desarrollo de distintas teraputicas ha buscado la manera de controlar este ciclo celular alterado y
as entonces ha buscado como eliminar bsicamente las clulas cancerosas o incluso frenarlas del
punto de vista inmunolgico de tal manera que esta poblacin de clulas anmalas se pueda o
eliminar o de alguna manera evitar que se reproduzcan, que entren en este ciclo anormal,
entonces si nace la posibilidad de hacer radioterapia que por radiaciones ionizantes se alteran los
enlaces del ADN y ARN los nucletidos alterados la clula pierde la capacidad de reproducirse o
muere, esta tambin la posibilidad de la quimioterapia, o lo que llamamos antineoplsicos, que
son frmacos que buscan influir directamente sobre alguna etapa del ciclo celular y de esa manera
eliminar la clula o evitar que se reproduzca o tambin una inmunoterapia con el sentido
demarcar con anticuerpos y auto anticuerpos las clulas tumorales y evitar con eso que se puedan
desarrollar y hacerles un ambiente inhspito , claro porque el cncer es un desarrollo ajeno al
cuerpo, pero que mata al husped, el cncer es una enfermedad suicida, crece y crece mata al
husped y con eso se muere el cncer, entonces obviamente todas las opciones que vamos a ver

en pacientes oncolgicos tiene una lgica; o eliminamos el grupo de clulas tumorales o al menos
las frenamos, si nos centramos en los antineoplsicos, o sea la quimioterapia, la quimioterapia
significa administrarle al paciente un frmaco citotxico, citoltico, cito de clula, toxico est claro
y ltico de lisis, por lo tanto la quimioterapia del cncer es una terapia que va actuar
fundamentalmente en alguna de las etapas del ciclo celular, especialmente en la etapa S cuando
se produce la sntesis de los nucletidos que forman parte del material (ADN, ARN) obviamente
con eso la clula es incompatible con la vida. O puede actuar sobre las fases incluso de mitosis
cuando ya la clula se prepara para la etapa N de mitosis la clula entonces se puede bloquear,
cual sera entonces el frmaco ideal, porque les digo ideal, porque en el fondo nosotros estamos
usando un frmaco que alera la fase S N o cualquiera, se van a morir las clulas cancerosas
pero tambin las clulas normales, o sea hay un costo, toda clula que est en actividad de sntesis
va a ser afectada, el medicamento no va a tener la posibilidad de discriminar esta clula es buena
o es mala, por lo tanto vamos a ver algunos efectos.
Cul sera el frmaco ideal, actuar en la fase G0 aqu es donde se define si la clula se vuelve a
dividir o va hacia el camino de la diferenciacin, todos los estudios de los ltimos 20 aos estn
buscando una alternativa eficaz, en el sentido de que toda clula que est en la fase de reposo no
se valla dividir antes de madurar, aun no lo tenemos por eso es que el cncer sigue siendo cncer,
entonces nuestros medicamentos van a tener acciones sobre el ciclo en cualquier etapa y van a
actuar sobre clulas cancerosas y normales, por lo tanto que pasa, sabemos que son citolticos
citotxicas, que es lo que hay que buscar, la mxima eficiencia con el menor corto posible en el
sentido riesgo beneficio, o sea tener el mximo beneficio, matar las clulas cancerosas con el
menor costo en clulas normales, entonces eso hace que ustedes vallan a escuchar y conozcan
pacientes en que la quimioterapia se plantea en esquemas teraputicos, que significa eso, que la
quimioterapia se plantea especficamente como una mezcla de las mnimas dosis efectivas pero
sinrgicas, se suman los efectos en relacin de concomitancia de 2 o 3 frmacos, para que tenga
menos impacto sobre las clulas normales, entonces ustedes van a conocer pacientes que estn
con un esquema de 2, 3 o ms frmacos simultneamente y se hacen ciclos, o sea el paciente no
es que reciba una terapia y se le mande para la casa y vemos que pasa, si no que se plantea un
esquema 2, 3 frmacos que actan en el ciclo celular y se plantea que cada 7, 10 , 20 das los
toma, el ciclo significa que t haces una pauta en el tiempo , el objetivo es no daar, no matar
clulas normales dentro de lo posible y de acuerdo a la cintica celular de un tumor, es por esto
que se hacen estudios y biopsias para cada cncer, entonces de acuerdo a la cintica celular,
cunto tiempo demora en producirse el ciclo celular anormal, de acuerdo a las caractersticas de
las clulas tumorales, se planifica el tiempo en que se va repitiendo el esquema, o sea no es algo al
azar , esta pauteado de acuerdo al paciente que t tienes, por ejemplo un esquema cada 10 das
es porque la cintica de ese tumor necesita de 10 das, como el pulmonar, un cncer seo, como el
osteosarcoma de crecimiento ms lento, el esquema que se aplica es en determinado tiempo de
acuerdo a la cintica, eso hace necesario hoy por hoy conocer no solo el tipo de cncer si no que
estudiarlo con otros exmenes y tener estos antecedentes sobre la mesa, de esta forma el
especialista onclogo define el plan de tratamiento con ciruga, radioterapia, ese es el plan que
permite en un porcentaje de pacientes, poder lograrar el control de un cncer y con buenas

condiciones del paciente, porque no es la idea que el paciente quede peor de lo que estaba. Los
especialistas que trabajan en esta rea demandan hoy por hoy mucha informacin para poder
definir cul es la condicin del paciente, el tipo de cncer, el tipo de ciclo celular del cncer y
donde est ubicado, ustedes saben el concepto de metstasis que si hay tumores en otros lugares
obviamente se tipifica distinto al paciente y requiere un tratamiento diferente.
Entonces en suma estos antineoplsicos, esta quimioterapia del cncer hace que uno busque
alternativas dentro de lo posible lo menos toxicas.
Cmo parti la quimioterapia?
Parti bsicamente con una observacin tragediosa, como muchas cosas en medicina, ustedes
saber que en la 1 guerra mundial, estamos pronto a cumplir 100 aos 1914-1918, se usaron gases
txicos, hay fotos donde salen soldados con mascarillas, porque se permiti entre comillas en esa
guerra, y despus hubo un acuerdo de no volverlo a usar hasta ahora que se ha usado en
condiciones terroristas, en esa poca fue parte de la armas, algunas de esas armas qumicas
usadas en esa guerra eran gases que causaban quemadura entre comillas en la piel ojos, con lo
cual los soldados quedaban quemados ciegos, quedaban totalmente discapacitados para participar
en la guerra y muchos posteriormente se moran por hemorragia de forma terrible, como habar
sido de terrible que en la convencin de ginebra se pusieron de acuerdo para no usarlo ms, estos
gases causaron miles de millones de muertes, y como muchas veces en la guerra la gente se
dedica a observar o a probar cosas, hubo ah un grupo de mdicos que observaron que un grupo
de soldados que tenan adenopatas, ganglios inflamados probablemente linfomas, cuando
estuvieron en contacto con estos gases en las trincheras, antes de morirse claramente tenan una
disminucin de los volmenes de estos ganglios, para que vean como salen los avances, y les callo
la chaucha que esto poda sr algo distinto mas all de la guerra y lo empezaron a estudiar y ah
nace el uso mdico de estas armas qumicas, como mostazas nitrogenadas, que efectivamente
causaban alteraciones muy rpidas de las estructuras del ADN de la clula por lo tanto se mora la
clula muy rpidamente, clulas normales, as cuando hicieron la investigacin se vieron estos
tumores, ganglios, adenopatas y ah nace la idea de que usarlos poda ser til y nace la
quimioterapia. Como les deca antes la base de la quimioterapia es matar clulas, el tema es no
matar muchas clulas normales o no causar otro cncer, porque si yo pongo al individuo en
contacto con estos frmacos que alteran ADN me puede generar una clula mutada, y esta puede
multiplicarse y generar un cncer distinto, y esto fue comprobado, por lo que ahora la quimio del
cncer tiene tantas normas, porque las enfermeras que administraban estos frmacos, tenan un
alta tasas de leucemia, y la nica explicacin es q ellas estaban en contacto con los frasquitos de
medicamentos para la quimioterapia.
Entonces estos frmacos deben ser manejados por especialistas porque estn en un equilibrio
muy dbil de los beneficios y lo complicado que puede ser matar clulas normales y mas encima
quien est en contacto para administrar estos medicamentos debe ser un persona muy bien
entrenada y saber manejar estos frmacos para no exponerse y generar un cncer adquirido por
contacto con los frmacos, ahora el paciente que est en tratamiento propiamente tal no es

peligroso, o sea el cirujano que va a intervenir no tiene riesgo al atenderlo, estamos hablando del
contacto con el medicamento, ahora tradicionalmente, una de las cosas ms complejas que tenia
esta terapia del cncer era RAM agudas y crnicas. Que pasa entonces cuando nosotros nos
enfrentamos al paciente oncolgico, muchas veces va a ser derivado a ustedes para que no tenga
ningn foco infeccioso dentario, ya que al instalarse la quimioterapia se va a frenar la inmunidad y
no va a tener clulas inmunes que se desarrollen en la medula sea, por lo tanto si yo no me
preocupo que ese paciente este libre de un riesgo de infeccin, inminentemente no se va a morir
de cncer se va a morir de infeccin, por lo que ustedes deber evaluar y tratara pacientes antes de
la quimio porque la quimio es un inmunosupresor, y ese paciente es un paciente de riesgo, y
muchas veces es contra el tiempo.
Como eso es el costo del efecto de la quimio en el tejido de la medula sea, a los pacientes
tambin se les cae el pelo, porque le folculo piloso crece todos los das, como la quimio se frena
se cae el pelo, segundo tejido y que est activo y es afectado, que otro tejido es de rpida
renovacin, los epitelios, por lo tanto van a llegar pacientes con estomatitis y ulceras bucales,
gastritis epitelio gstrico, cistitis, enteritis etc. a propsito de que se estn alterando clulas
normales, de ah la clave de los esquemas y ciclos de manera absolutamente bien calculada.
Ahora algunos frmacos puedes ser hepatolgicos, otros nefrotxicos, cardiotxicos, entonces el
paciente es verdad que est en una quimioterapia pero a la vez est expuesto a una serie de
complicaciones de una magnitud considerable, infecciones por hongos, epitelios, rganos por
efecto toxico directo, tambin hay que mencionar que estos frmacos en su mayora tienen
grandes efectos sobre en centro del vomito y generan episodios de nauseas y vmitos intensos,
hasta hace algunos aos la terapia del cncer era muy temida, miedo a la crisis de vomito que no
paraba producto de una irritacin del centro del vomito, ahora se cuenta con frmacos que se pre
medican para evitar esto. Se receta antiemtico, ansioltico y analgsico, para que el paciente est
en condiciones de generar una mejor respuesta al frmaco, finalmente hay que sealar que la gran
mayora de los esquemas actuales de quimioterapia tienen, en general, buenos resultados, por lo
menos de sobrevida de buena calidad de 5 aos para muchos, son pacientes que habitualmente
requieren de mucha vigilancia de eventuales foco infecciosos porque el grado de
inmunodepresin no supresin los deja expuestos a complicaciones infecciosas bacterianas,
micoticas y virales, mas herpes zoster etc.
El rol de ustedes es sumamente importante en el equipo de tratamiento. Las RAM que ven en su
rea muchas veces son muy complejas, muchas veces estomatitis hemorrgicas.
La quimioterapia obviamente tiene algunas limitantes de tipo de acceso en trminos de costo,
pero desde hace algunos aos se incorporaron muchos cncer al GES, eso permite que hoy por
hoy el termin de costo no sea un problema.
Preguntas de este tema:
Cul es la diferencia entre inmunosupresin e inmunodepresin?

Inmunosupresin es que hay 0 respuesta inmunolgica, inmunodepresin es que hay alteracin

en el grado de respuesta
Frmacos, nombres de frmacos?
Hay frmacos que se llaman:
Agentes alquilantes: generan reacciones de alquilacion de la estructura de los nucletidos, o sea
desarman la estructura, hace que se produzca enlaces anormales CICLOSULFAMIDAS o
SULFURES
Otra alternativa de tipo farmacolgica es usar:
Antimetabolitos, alteran la sntesis, modificas la estructura de un producto, la cambias, porque un
frmaco modifica una enzima o pone un grupo metilo donde debe estar etc. o sea modifica la
sntesis de uno o varios nucletidos.
Tambin tenemos frmacos que tienen mecanismos de accin similares a antibiticos que de
hecho son antibiticos, y que no solo matan bacterias si no la husped y por eso se usan para el
cncer, tienen la connotacin de ser antibitico, modifica la sntesis de pared,
DARMIURIBICINA???, BLEOPICINA????? (No entend como se llamaban, pero definitivamente no
es as xd es algo parecido) .
Cada uno de estos puede ser ms efectivos para un tipo de cncer u otro y nos dan la posibilidad
de bloquear parte de la sntesis del ciclo celular de manera de frenar o matar la clula, pero
recuerden que todo paciente tiene un costo silenciosos que no solo actuara sobre folculos pilosos
sino que tambin hay epitelios, por ejemplo una mujer en periodo frtil o tiene actividad ovrica,
hay amenorrea ni ovulacin, el varn no hay espermatognesis, entonces hay alteraciones
sistmicas, porque son clulas normalmente activas.
La gracia es que la mezcla y los tiempos calcen lo mejor posible, es por esto q es tan importante el
manejo perfecto de los frmacos y de esa forma tener xito, ninguna terapia pers te asegura la
curacin, curar significa 100% de eficacia, pero no hay quimioterapias de 100% eficacia por ello se
mezcla con otro frmacos o plan quirrgico o radioterapia etc. Dependiendo de las condiciones.

Paciente geritrico
La frmaco terapia en el paciente geritrico, desde el punto de vista biolgico, la verdad es que se
supone que los seres humanos empezamos a envejecer, no desde el da que nacemos como dicen
algunos, si no que la declinacin de funciones empieza poco despus de los 25 aos, ustedes
todava estn en pleno ascenso, otros son un poco ms generosos y dicen despus de los 30, lo
que pasa es que los seres humanos llegada una etapa comienzan a declinar, y eso puede ser

distinto para cada individuo, y puede que ustedes en su misma familia tengan personas en su
familia de la misma edad que se ven muy diferentes.
Desde qu momento se comienza a considerar un paciente geritrico, viejo o como ustedes le
digan, es un tema complicado, desde el punto de vista previsional, nosotros usamos en casi todos
los pases del mundo hablan de los 60 aos para mujer y 65 para el hombre, de tal manera que
cuando se habla de la tercera edad, estamos hablando de personas claramente mayores de 60
aos, a muchas personas no les gusta esto de ser tratadas como personas de la tercera edad.
Muchas veces les va a tocar atender a pacientes de esta edad, chile es uno de los 3 pases as viejos
de Latinoamrica, es decir los promedios de edad en chile son bastante alarmantes, en poco aos
ms al ao 2020 vamos a tener una situacin bastante compleja del punto de vista
socioeconmica porque no vamos a tener suficiente masa laboral para sostener las pensiones y
vamos a tener que aceptar personas inmigrantes extranjeros para que trabajen en el pas, ya que a
nosotros como pas viejo nos va a faltar gente para que trabaje, en el punto de vista de salud, nos
estamos viendo cada vez mas enfrentado a pacientes mayores y a ustedes les va a pasar que
progresivamente el promedio de edad que les va a tocar atender va a ir aumentando, los nios se
han mantenido en el tiempo en cantidad pero los adultos, sobre todo los mayores de 80, ha
aumentado mucho, por lo que la odontogeriatriaes un tema real como especialidad en nuestro
pas, ahora tambin para ponerlos en el contexto uno asocia la vejez a las enfermedades, casi
todos tenemos la imagen de una persona vieja y una persona enferma, la cosa real no es asi, la
mayora de las personas mayores no est enferma, la gran mayora pueden tener alguna situacin
de enfermedad llammoslo as, pero no necesariamente son enfermas, por lo digo as, porque el
concepto de salud en una persona mayor no es tener o no tener enfermedad, el concepto
fundamental de una persona mayor es cuan funcional es, es decir, una persona mayor hipertensa
y diabtica cuan autnomo es para desarrollar las actividades propias de la persona, esta es la
clave, evaluar y valorar cuan autnomo es la persona para desarrollar las actividades de la vida
diaria, vestirse, lavarse, hacer tramites, compras, manejo de dinero etc. Esa s la lgica con laque
se majea al paciente geritrico. Eso es vlido para el rea de ustedes, muchos de sus pacientes va
a tener perdidas, cambios en la estructura sea, encas, circulacin de la pulpa, muchos pacientes
en el ambiente odontolgico, todava ustedes se van a encontrar con pacientes que incluso
voluntariamente se sacaban las piezas dentarias para usar prtesis y no tener problemas, son
culturas que han ido cambiando y ahora la salud oral en el adulto est en pleno cambio.
Desde el punto de vista farmacolgico, lo que sucede con un paciente geritrico es que hay q
considerar que el envejecimiento normal, cambia la funcin de muchos rganos, cambia la funcin
digestiva, heptica, renal, por lo tanto la absorcin, metabolismo la excrecin de frmacos es
distinta, eso hace que hoy por hoy se considere bastante importante tomar precauciones en
muchos pacientes ya mayores, porque no es lo mismo darle la dosis de un adulto joven a un
paciente adulto mayor, y as como tiene odotopedriatria existe la odotnogeriatria para manejar
patologas distintas y puntos de vistas farmacolgicos, hay que considerar el envejecimiento como
un proceso natural que afecta a todos y que significa cambios en mecanismos propios de lo que
nos interesa, metabolismo, absorcin, distribucin de grasa hay ms grasa a pesar de que se ven

ms flaquitos ya que lo que principalmente pierde es la masa muscular, los frmacos liposolubles
como sicofrmacos y anestsicos se distribuyen de forma distinta, la pasada por la barrera
hematoenceflica etc. entonces lo que hay que considerar que todo aquellos frmacos que
pueden tener algunos efectos de mayor riesgo, sicofrmacos, hipoglicemisntes, algunos anti
arrtmicos, anticonvulsivantes, etc. Pueden efectivamente tener resultados distintos a las dosis
que nosotros manejamos comnmente en el adulto joven, por lo que hay que tener algunas
consideraciones con el adulto mayor. De forma global, lo recomendable es bajar las dosis porque
la mayora de los adulto mayores tendr ms efectos y estar ms cerca de intoxicarse, no es raro
que los pacientes geritricos presenten la ms alta tasas de RAM, donde uno los ve con mayor
intensidad es en esta poblacin, o sea claramente edades mayores, mayores reacciones adversas,
eso es casi una norma fija. Precaucin no mas ustedes ya saber los AINES, ibuprofeno etc. pueden
causan gastropatas nefropatas, donde est el mayor riesgo no solo en la dosis si no en quien lo
administramos, por lo tanto cuando se enfrenten a un paciente mayor mejoren la vigilancia sobre
la terapia, ya sea por la persona que vive o lo acompaa o a travs de citas. La mayora de las RAM
que uno no ve en paciente joven, las ver en pacientes adultos mayores, si adems el paciente es
diabtico o hipertenso, nos hace problema con el margen teraputico con los dems frmacos, y
ustedes se van a air dando cuenta que un nmero importante en la clnica va a superar los 70 aos
de edad en la clnica. Pr otro lado ha cambiado la cultura y van a buscar soluciones para no sacar
sus piezas dentales, y requerirn tratamientos antibiticos antiinflamatorios etc.,. La variedad de
RAM no es distinto si no la frecuencia con la que estas pasan es lo ms relevante, ya que ya
tenernos un rgano envejecido, que se pude presentar con dosis normales, ene se sentido hay q
tomar las precauciones. Por ejemplo si se administra un sicofrmaco, se presentan varios
problemas, uno que es ms sensible.
Otro problema es que nuestra poblacin toma mucho sicofrmaco, ansioltico y antidepresivo,
especialmente adulto mayor de 50 y paciente joven de 30 aos, es importante que en la
anamnesis pregunte que frmaco est tomando porque estamos hablando que 70% de la
poblacin de chile toma sicofrmaco, o sea 7de cada 10 pacientes que lleguen a la consulta toma
sicofrmaco, el problema es que a veces no dan mucha informacin y no dan notificacin de todos
los frmacos que consumen. No hay digamos otras grandes diferencias en esta poblacin, lo que
si es que aumenta el riesgo de RAM.
Al paciente mayor hay q manejarlo con una especial dedicacin en trminos de confianza, no le
digan abuelitos porque si no se pueden llevar respuestas pesadas, yo tengo pacientes que me han
comentado que les molesta que les digan as, tambin hay que tener cuidado en el tono, manejo,
a veces hay q explicarle a quien acompaa al paciente, y evitar situaciones que a veces se
transforman en maltrato, lamentablemente en salud todava hay poca conciencia de que el
paciente mayor requiere ms tiempo y en atencin pblica muchas veces los gritonean los apuran
y eso es motivo muchas veces de que el paciente abandone el tratamiento. Es un tema muy
sensible el manejo, poca gente tiene paciencia en el mbito de salud a trabajar con pacientes
adultos mayores.

Asique paciencia, muchas explicaciones, los medicamentos cualquiera sea el tratamiento pueden
tener RAM, hay q tener cuidado con la dosificacin no excederse y con los sicofrmaco hay que
tener cuidado porque pueden tener un efecto mayor y hay pacientes consumidores crnicos que
pueden decir que llevan 40 aos tomando diazepam, hay muchos viejos y viejitas buenos pal
trago, entonces hay mucho que preguntar y con mucho cuidado. Adems que uno pasa a ser cabro
chico al lado de ellos, entonces el nivel de credibilidad en ellos es bajo, porque pasan a ser
categora nietos para ellos, por lo tanto hay q imponerse que hay dos manejarlas, a grito pelado y
la otra por la va de la confianza que es lo correcto y que a travs de lo que ustedes hacen ello
sientas que son aptos para realizar las actividades que realizan, los pacientes suelen evaluar muy
bien a quien lo est atendiendo y eso complica.
Es un tema de manejo bastante simple pero tiene gran impacto.