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Deficit Atencional en Adultos
Deficit Atencional en Adultos
Atencional del
Adulto
Todo lo que necesitas saber
www.deficitatencionaladulto.cl/blog
2012
Dficit Atencional del Adulto. Todo lo que necesitas saber... por Juan Samuel
Sangesa Massiel se encuentra bajo una Licencia Creative Commons AtribucinNoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.
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Contenido
................................................................................................................. 3
De qu hablamos cuando hablamos de Dficit Atencional? ........................... 4
................................................................................................ 6
........................................................ 11
Sntomas principales ............................................................................................... 12
Cmo se hace el diagnstico?............................................................................. 15
....................................................... 15
.......................................... 17
ASRS-v1.1 El screener de la OMS ........................................................................ 18
El Origen. Gentica del ADHD .................................................................................. 22
Neurociencias y Dficit Atencional.......................................................................... 24
Funciones Ejecutivas ................................................................................................ 26
Tratamiento farmacolgico ....................................................................................... 30
Cmo funcionan los frmacos .............................................................................. 30
Psicoterapia para adultos con ADHD...................................................................... 36
Modelo Conductual y Cognitivo del ADHD ....................................................... 37
En qu consiste la Psicoterapia Conductual y Cognitiva? .......................... 39
Otras intervenciones alternativas ........................................................................ 41
.................................................................................................................. 43
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Licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.
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Muchos todava creen que el Dficit Atencional es cosa de nios. Pero los nios
crecen, y en personas adultas esta misteriosa condicin puede causar estragos en
su funcionamiento diario, al punto de echar por la borda sus mejores posibilidades y derribar sus sueos ms preciados, dejando slo frustracin y
desesperanza.
Si t o alguno de tus seres queridos tiene ADHD, probablemente ya has buscado
en internet, para encontrarte con cientos o quizs miles de sitios con informacin
confusa o contradictoria. En cuanto a los libros, ni hablar, ya que lamentablemente casi no hay libros en espaol acerca del tema.
Por eso he decidido escribir este pequeo eBook, ya que me he propuesto ayudar
a tantos adultos con ADHD como sea posible a travs de mi blog y de los Social
Media, y en los aos que llevo en ese afn he podido darme cuenta de cules son
las principales preocupaciones, dudas e inquietudes tanto de mis pacientes como
de mis lectores. Entonces, en este eBook he intentado resumir de una forma clara
la informacin ms til y relevante para entender mejor el Dficit Atencional del
Adulto; para que sepas cules son sus manifestaciones, los problemas asociados,
los tratamientos ms efectivos y en suma, cmo vivir mejor bajo su signo.
Mis fuentes principales para lo que ests a punto de empezar a leer son, la
literatura cientfica acerca del trastorno proveniente de la investigacin en neurociencias, psiquiatra, psicoterapia y psicofarmacologa, adems de una larga lista
de libros, tanto dirigidos a profesionales de la salud mental como de divulgacin
para el pblico general. Pero tal vez la fuente ms importante, tanto de aprendizaje como de inspiracin, es lo que me han enseado mis queridos pacientes, ya
que gracias a ellos he podido conocer mucho ms de cerca las mltiples facetas
de este enigma que constituye lo que hoy conocemos como Dficit Atencional del
Adulto.
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"He dedicado una gran parte de mi vida profesional al estudio del ADHD y sus
tratamientos, y puedo afirmar definitivamente que es una enfermedad comprobable,
con una gran cantidad de sntomas molestos y capaces de alterar la vida. (...) El
ADHD es una condicin neuropsiquitrica que emerge debido a la presencia de
anormalidades estructurales y funcionales en el cerebro. (las personas con ADHD) No
son flojos. No son arrogantes. Simplemente, la gente con ADHD tiene un cerebro que
est construido un poco diferente y que funciona de forma un poco diferente."
Lenard Adler, MD.
Scattered Minds (2007)
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Entre estos investigadores; que incluyen a Lidia Zylowska, Peter Jensen y otros, me gustara destacar al
reconocido profesor Vladimir Lpez de la Universidad Catlica de Chile. En el libro Dficit Atencional e
Hiperactividad: fronteras y desafos, escribi un captulo completo donde describe sus hallazgos en
Neurociencias Cognitivas del ADHD. Los resultados de estos experimentos sustentan una visin que va
ms all de un simple trastorno y que lo redefinen como un estilo cognitivo y atencional. Segn esta
perspectiva, el ADHD conlleva una mayor amplitud del foco atencional, que se activara con estmulos de
importancia para el individuo y no solamente una captura indiscriminada de la atencin por cualquier
estmulo irrelevante.
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Durante la mayor parte del siglo pasado se pensaba que el Dficit Atencional
era una condicin que slo poda afectar a los nios. Si bien desde fines de los
60 se empezaron a publicar estudios cientficos acerca de la posibilidad de que
el ADHD tambin se manifestara en adultos, recin en 1994, con la
publicacin del best seller Driven to Distraction (de los psiquiatras Ned
Hallowell y John Ratey), esta nocin se difundi a nivel masivo.
No obstante, en 1902, el pediatra britnico George Still, quien fuera el primero
que report oficialmente el trastorno atencional y de hiperactividad en nios,
ya planteaba que se trataba de una condicin crnica. De ah que se podra
haber concluido que probablemente muchas personas que haban tenido el
sndrome de nios podan seguir manifestando sus sntomas como adultos.
A fines de los 60 el ADHD no se llamaba as sino MBD (Minimal Brain
Dysfunction). Este nombre reflejaba la ignorancia de aquel entonces respecto
de los mecanismos neurobiolgicos del sndrome, ya que si bien se saba que
el cerebro estaba involucrado de alguna forma, no se saba mucho ms que
eso.3
En esos aos, la posibilidad de que los adultos tambin podan presentar MBD
surgi de tres fuentes:
Tambin los mdicos se dieron cuenta que los padres de los nios
hiperactivos tenan alta probabilidad de haber sido hiperactivos tambin, manifestando adems otros problemas de salud mental como
alcoholismo, histeria y sociopata.
La tercera fuente fue la publicacin de una serie de estudios que examinaban a grupos de pacientes adultos de los que se pensaba que
presentaban MBD.
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En 1995, Paul Wender, defini en forma explcita por primera vez los criterios
para el diagnstico en adultos. Para entonces la condicin haba cambiado de
nombre dos veces: Sndrome Hiperquintico de la Infancia (DSM II, 1968),
y Attention Deficit Disorder -nuestro conocido Trastorno por Dficit
Atencional (DSM III, 1980). Wender reconoci que los sntomas oficiales para
el diagnstico de nios no eran apropiados para caracterizar el trastorno en
personas adultas, de manera que propuso los siguientes sntomas:
Inatencin
Hiperactividad
Inestabilidad anmica
Irritabilidad
Intolerancia al estrs
Desorganizacin
Impulsividad
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Estos estudios son sumamente relevantes para la comprensin actual del ADHD en adultos por
varias razones. En primer lugar el gran nmero de participantes hace que las conclusiones sean
estadsticamente significativas, es decir pueden generalizarse al universo de personas con
ADHD; en segundo lugar, la existencia de 2 grupos de control (grupos de personas similares
en todos los aspectos demogrficos excepto en los diagnsticos), permite comparar los sntomas y
problemas existentes para saber con mayor precisin cules son los efectos especficos del ADHD.
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En su libro del 2007, Scattered Minds, Lenard Adler resume algunos puntos
que muestran como las personas con ADHD pueden verse afectadas en
distintos aspectos de su vida diaria.
Problemas acadmicos y/o laborales
Las personas con ADHD presentan mayor probabilidad de haber
repetido de curso en la escuela
Pueden tener un rendimiento inferior a sus capacidades
intelectuales en los estudios y en el trabajo
Tienden a cambiarse de trabajo muy seguido
Tienen mayor probabilidad de haber sido despedidos
Es menos probable que hayan logrado conseguir una buena
posicin econmica
Problemas para conducir
Las personas con ADHD presentan una probabilidad ms alta de
tener un mayor nmero y gravedad de accidentes de trnsito
Tambin suelen tener un mayor nmero de multas por
infracciones
Elecciones de estilo de vida
Tienen el doble de probabilidad de fumar que la gente sin ADHD
Consumen ms cafena
Tienen un riesgo mayor de desarrollar abuso de drogas y alcohol
si no son tratados
Problemas en sus relaciones
Las personas con ADHD tienen tasas ms elevadas de divorcio y
separacin que la poblacin general
Es ms probable que experimenten estrs en su matrimonio
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Sntomas principales
La descripcin actual del ADHD incluye variados sntomas que se pueden
agrupar en tres esferas: inatencin, hiperactividad e impulsividad.
Los sntomas y problemas asociados al Dficit Atencional no constituyen
fenmenos anormales per se (como lo son las alucinaciones en la esquzofrenia), sino que ms bien son conductas que existen en la poblacin general
en mayor o menor grado (todos podemos tener problemas de concentracin o
actuar de forma impulsiva algunas veces). La diferencia consiste en que las
personas con ADHD exhiben tales problemas con una mayor intensidad y
frecuencia que el resto. Por eso existen tantas variaciones en las manifestaciones de esta condicin, ya que cada uno de sus sntomas puede presentarse en un continuo que va desde dificultades menores a problemas graves
y crnicos de inatencin, desorganizacin e impulsividad.
Sntomas de Hiperactividad
Sentirse como impulsado(a) por un motor
Inquietud
No poder permanecer sentado(a)
Estar siempre en movimiento
Sntomas de Inatencin
Distraerse con facilidad
Dificultades para organizarse
Aburrirse con frecuencia
Problemas para cambiar de una actividad a otra
Planificacin ineficiente (o ausente)
Dificultad para concentrarse
Evitar las tareas aburridas o poco interesantes
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Sntomas de Impulsividad
Interrumpir a los dems a menudo
Responder las preguntas antes de que hayan terminado
de ser enunciadas
Hacer comentarios inapropiados abruptamente
Actuar antes de pensar
Tener problemas para esperar tranquilamente
5 Mucha gente con ADHD tiene al menos algunos sntomas de inatencin, algunos de
hiperactividad y otros de impulsividad; muchas personas tienen preponderancia de sntomas de
una de las categoras. No obstante, la variabilidad que surge de las posibles combinaciones de
sntomas hace que las manifestaciones del sndrome sean muy diferentes entre individuos
6
Esta es una cita de una de las entrevistadas en nuestra investigacin acerca de la Subjetividad de
Adultos recientemente diagnosticados con ADHD.
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Ocasionalmente todo el mundo puede tener uno de esos das en que una
sobredosis de estrs y de andar corriendo para todos lados puede provocar
atrasos, distraccin y desorganizacin.
Sin embargo, para un adulto con Dficit Atencional, todos los das son "uno de
esos das.
Es por eso que para el diagnstico de Dficit Atencional, segn el DSM IV
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) de la American
Psychiatric Association (algo as como la biblia de la Salud Mental), no slo
basta con manifestar esos sntomas, sino que tambin tiene que haber
disfuncin e impedimentos asociados a su grado de generalizacin y
frecuencia de presentacin.
En buen castellano, la diferencia entre ser un poco distrado u olvidadizo y
tener la condicin clnica y neuropsiquitrica que hoy conocemos como
Dficit Atencional, es la frecuencia y nivel de dificultad que esos sntomas
generan en la vida en distintos mbitos.
Si una persona comn y corriente dice que tambin es un poco distrada, una
persona con Dficit no slo es distrada en diferentes contextos, la mayor parte
del tiempo, sino que adems esa vulnerabilidad frente a las distracciones le
causa problemas serios en su funcionamiento acadmico, social y/o laboral.
Por otro lado, no basta con uno o dos sntomas, sino que el diagnstico exige
al menos 6 de un total de 9 posibles sntomas de una de las dos esferas
(inatencin o hiperactividad/impulsividad).
Adems, al menos algunos de los sntomas tienen que haber tenido inicio en la
infancia, aunque su manifestacin actual sea un poco diferente. (Uno de los
sntomas del DSM IV, se levanta del asiento en el aula o en situaciones en
que se espera que permanezca sentado, ciertamente se aplica mejor a un nio
que en la sala de clases no puede quedarse sentado por mucho tiempo, que a
un adulto, en quien probablemente la hiperactividad motora haya disminuido
con el tiempo, dando paso a una sensacin de inquietud interna).
Por otra parte, los sntomas oficiales del dficit slo describen conductas
asociadas a la inatencin (como distraerse fcilmente o cometer errores por no
prestar atencin a los detalles) y a la hiperactividad o impulsividad (como
interrumpir en las conversaciones), pero que no son exclusivas de esta
condicin sino que tambin pueden aparecer en otros trastornos de Salud
Mental, de manera que es fundamental la evaluacin clnica de un especialista,
para identificar otras posibles causas o condiciones asociadas a esos sntomas.
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Algunos de los sntomas deben haber tenido inicio antes de los 7 aos.
Los sntomas no ocurren exclusivamente en el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no pueden
7 Estos criterios son extremadamente rigurosos y fueron diseados a partir de estudios realizados con nios,
de manera que varios autores recomiendan aplicarlos con algo de flexibilidad cuando se evalan adultos.
Por ejemplo, se ha sugerido que la exigencia del nmero de sntomas baje a 5 y que la edad de inicio se
aplace hasta los 12 aos. De otra manera, siempre se corre el riesgo de que personas que estn sufriendo
problemas importantes se queden sin diagnstico y, por tanto, sin tratamiento. Por eso, no importando el
nmero de sntomas que presentes, si sufres de impedimentos importantes en tu vida diaria a causa de la
distraccin, la impulsividad y la hiperactividad, no dudes en consultar a un profesional de la salud mental
que comprenda las sutilezas del ADHD en adultos.
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ser mejor explicados por otro problema de salud mental (depresin, ansiedad,
trastornos disociativos o de personalidad).
Sntomas de Inatencin
Sntomas de Hiperactividad
Impulsividad
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La gracia de este instrumento es que es auto-administrado (lo puedes responder en tu casa tranquilamente) y tambin que adapta los sntomas del DSM
IV destacando su presentacin en personas adultas.
Al igual que los otros cuestionarios y listas de sntomas, el ASRS-v1.1 no
constituye un diagnstico como tal (no hay ningn cuestionario ni checklist
que permita hacer el diagnstico sin adems recibir evaluacin clnica de un
profesional de la salud mental).
Bsicamente, si presentas al menos 4 de los 6 sntomas del screener en forma
significativa (marcados en la parte sombreada), es muy probable que tengas
ADHD. Tan as que la investigacin de los autores de este instrumento mostr
que quienes daban positivo en el screener tenan luego un 93% de probabilidad de recibir el diagnstico oficial en una entrevista de diagnstico
clnico formal.
El Screener es la primera parte (seccin A). La seccin B es el resto de los
sntomas DSM IV (pero adaptados a adultos).
Muy frecuentemente
Nunca
Con frecuencia
Algunas veces
Fecha
Rara vez
SECCIN A
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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SECCIN B
7.
Con qu frecuencia cometes errores por falta de cuidado cuando ests trabajando en un
proyecto aburrido o difcil?
8.
Con qu frecuencia tienes dificultad para mantener atencin cuando ests haciendo
trabajos aburridos o repetitivos?
9.
10. Con qu frecuencia pierdes o tienes dificultad para encontrar cosas en la casa o en el
trabajo?
12. Con qu frecuencia te paras de tu asiento en juntas o en otras situaciones en las que se
supone debes permanecer sentado?
14. Con qu frecuencia tienes dificultades para relajarte cuando tienes tiempo para ti?
15. Con qu frecuencia sientes que hablas demasiado cuando ests en reuniones sociales?
16. Cuando ests en una conversacin, con qu frecuencia te descubres terminando las
oraciones de la gente que est hablando, antes de que ellos terminen?
17. Con qu frecuencia tienes dificultad para esperar tu turno en situaciones en que debes de
hacerlo?
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Nunca es demasiado tarde para el diagnstico y recibir un buen tratamiento. El ADHD es una condicin que afecta a las personas durante
toda su vida
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Estas son algunas estructuras implicadas en el ADHD. La corteza cingulada anterior, el estriado,
la corteza prefrontal dorsolateral y ventrolateral, y tambin el cerebelo. Todas estas regiones son
elementos claves de las redes cognitivas y atencionales. (tomado de AttentionDeficit/Hyperactivity
Disorder
and
Attention
Networks.
2010. George Bush,
Neuropsychopharmacology 35, 278300; doi:10.1038/npp.2009.120; published online 16
September 2009)
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Funciones Ejecutivas
Existe bastante consenso entre los investigadores con respecto a que el ADHD,
o por lo menos algunos subtipos de ste, se caracterizara por ciertos dficit en
las llamadas funciones ejecutivas. Estas corresponden a las funciones ms
evolucionadas del cerebro humano, es decir procesos cognitivos de orden
superior que regulan el funcionamiento de otros mecanismos ms bsicos. Se
trata pues de funciones complejas que dependen de los lbulos frontales del
cerebro y que nos permiten el auto-control necesario para dirigir nuestra
conducta hacia una meta.
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Hay varios modelos y teoras sobre el rol que las funciones ejecutivas cumplen
en el ADHD. Tal vez la ms conocida sea la de Russell Barkley, PhD, que
plantea que el problema central en el ADHD es una falla en la capacidad de
inhibicin de respuesta, un mecanismo neuropsicolgico que es fundamental
para el buen desempeo de las funciones ejecutivas. Como ya he explicado
esta teora en mi blog, ahora les voy a presentar de forma muy resumida el
modelo clnico que Thomas Brown, de la Universidad de Yale, expone en su
libro Attention Deficit Disorder in Children and Adults.
Lo que me gusta del modelo del Dr. Brown es su sencillez y, por encima de
todo, que proviene de su experiencia clnica de dcadas trabajando con
personas con ADHD.
En sus propias palabras:
La atencin es una funcin increblemente compleja y multifactica de
la mente. Juega un rol crucial en lo que percibimos, recordamos,
pensamos, sentimos y hacemos. Y no se trata de una actividad aislada del
cerebro. El proceso continuo de la atencin involucra organizar y
establecer prioridades, dirigir y cambiar el foco atencional, regular el
estado de alerta, sostener el esfuerzo y regular la velocidad de
procesamiento de la mente. Tambin incluye manejar la frustracin y
otras emociones, recordar hechos, usar la memoria de trabajo y
monitorear y regular la propia actividad.
A partir de esta definicin, el Dr. Brown ha propuesto un modelo de seis
funciones ejecutivas que se ven afectadas por los sntomas caractersticos del
ADHD.
Activacin
Foco
Accin
Funciones
Ejecutivas
Memoria
Esfuerzo
Emocin
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Tratamiento farmacolgico
En 1937, el Dr. Charles Bradley, director del Emma Pendleton Bradley Home
-que ahora se llama Bradley Hospital- tena a su cargo el cuidado mdico de
un grupo de nios con trastornos conductuales. Uno de los exmenes
neurolgicos de rigor era la neumoencefalografa, la cual causaba fuertes
dolores de cabeza a los nios. Para atenuar el dolor, el Dr. Bradley tuvo la idea
de usar benzedrina, una anfetamina que se comercializaba en aquellos aos
para uso clnico.
El tratamiento fracas rotundamente, los dolores de cabeza
post-neumoencefalografa no disminuyeron. Sin embargo, los
nios tratados con benzedrina mostraron un "cambio
espectacular en su comportamiento y una mejora significativa
en su desempeo escolar" (palabras textuales de Bradley, en
su artculo de 1937 publicado en el American Journal of
Psychiatry). Los primeros en darse cuenta del efecto positivo
de la benzedrina en la performance escolar de los nios
fueron los profesores. Los nios bautizaron al frmaco como
"pastillas de aritmtica".
Las observaciones de Bradley constituyen uno de los
descubrimientos ms importantes de la psiquiatra, ya que
gracias a su investigacin posterior (junto con la de otros) se
logr establecer la eficacia del tratamiento con psicoestimulantes para el ADHD.
Personalmente, me encanta la historia del descubrimiento que hizo Bradley, ya
que se adelant en 25 aos al momento en que el tratamiento farmacolgico
llegara a ser usado ampliamente para tratar a los nios con ADHD. En esos
aos, se consideraba que el principal tratamiento para los trastornos conductuales deba ser de tipo psicolgico. El problema era que en muchos casos
el tratamiento psicolgico no serva de mucha ayuda para estos nios, tal como
Bradley se lamentaba entonces.
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Aqu est. Este es uno de los temas que quiero destacar en este eBook: la
importancia de la Psicoterapia para el tratamiento integral del Dficit
Atencional del Adulto.
Si bien por un lado esto puede parecer un poco obvio, dado que soy Psiclogo
Clnico y me especializo en Psicoterapia para Adultos con ADHD, por otro
lado tambin soy un entusiasta de las neurociencias (y creme que he dedicado
incontables horas a estudiar los mecanismos neurobiolgicos del Dficit
Atencional y tambin los mecanismos de accin de los psicofrmacos). Por
ello, ten por seguro que no te vas a encontrar aqu con la consabida crtica que
muchos colegas hacen al uso de psicofrmacos para el tratamiento de problemas que preferiran abordar solamente con psicoterapia.
No. Quiero ser muy enftico en partir de la base que estamos frente a una
condicin de origen gentico y neurobiolgico (expresada como diferencias en
el procesamiento de la informacin y la capacidad de auto-rregulacin a travs
de los procesos que se conocen como funciones ejecutivas). Un trastorno que
puede tener consecuencias muy serias para la vida de quienes arrastran los
problemas asociados a estas diferencias desde su infancia. Por todo ello, es
absolutamente lgico y razonable, y ciertamente muy recomendable, al menos
probar alguno(s) de los tratamientos farmacolgicos que la ciencia ha mostrado que pueden ser eficaces para el manejo de los sntomas principales del
trastorno.
...Ya ok., entend, dices... Pero entonces, si los remedios me ayudan a
disminuir los sntomas, para qu diablos necesito psicoterapia?
Pues para responder a esa pregunta es necesario comprender cmo el ADHD
puede afectar el desarrollo, a nivel psicolgico, es decir a nivel de pensamientos, emociones y conductas, desde la infancia en adelante. Para ello,
revisaremos a continuacin un modelo conductual y cognitivo del Dficit
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Historia de
Ausencia de estrategias de
compensacin
Fracasos
Falta de logros
Problemas con las
relaciones
Organizacin
Planificacin
Manejo de la evitacin,
la procrastinacin, las
distracciones, etc.
Depresin
Culpa
Ansiedad
Frustracin
Rabia
En la dcada del 80, Martin Seligman acu el concepto de Desesperanza Aprendida para referirse a
situaciones de vida que conducen a un pesimismo casi insalvable, donde la persona siente y est convencida
de que no importa lo que haga, cualquier esfuerzo que realice por mejorar su situacin ser totalmente en
vano.
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En fin, creo que hasta aqu lo vamos a dejar por ahora De lo contrario,
jams lo terminar. Te invito a plantearme cualquier duda o inquietud sobre
cualquiera de los temas tratados a travs del blog, en Facebook o directamente
a mi mail jssanguesa at gmail.com. Espero que la informacin te haya servido
y que ahora puedas decir que sabes un poco ms acerca de este enigma que
hoy conocemos como Dficit Atencional del Adulto.
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