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Psicoanalisis Psicoterapia Psicoanalitica y Psicoterapia de Apoyo Otto Kernberg
Psicoanalisis Psicoterapia Psicoanalitica y Psicoterapia de Apoyo Otto Kernberg
(Resmenes)
Autor
Otto Kernberg
21 Bloomingdale Road
White Plains
NY 10605USA.
El autor explora las controversias que implica la psicoterapia psicoanaltica desde las
perspectivas conceptual, clnica y educacional. Propone un concepto integrado de las
modalidades del tratamiento psicoanaltico y
su subdivisin en psicoanlisis clsico, psicoterapia psicoanaltica y psicoterapia de apoyo basada en el psicoanlisis. Se esbozan las
experiencias clnica y de la investigacin psicoanaltica de estos aspectos. Se propone que
los institutos psicoanalticos enseen la psicoterapia psicoanaltica a los candidatos en
formacin psicoanaltica, las indicaciones y
las contraindicaciones de estos enfoques teraputicos a la luz de la teora psicoanaltica.
El autor enfatiza que ahora poseemos un
amplio espectro de enfoques con base psicoanaltica para aquellos pacientes que extienden en forma significativa la eficacia teraputica de nuestra profesin y de esta forma
pueden fortalecer el impacto social del psicoanlisis.
Controversias respecto a la psicoterapia
psicoanaltica
6) controversias ms significativas dentro de los crculos psicoanalticos, que surgen de la pregunta de si los institutos psicoanalticos deberan formar psicoterapeutas
psicoanalticos que no reciben una formacin
completa como psicoanalistas, con la pregunta relacionada de si seran adecuados para
esta tarea los requisitos de anlisis personal,
de supervisin y de experiencias de seminarios;
Traduccin
Raquel Morat de Neme
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nes con ellas para los sistemas de salud pblica y otros sistemas de pre-pago; resumiendo: la profesionalizacin y la legalizacin del
psicoanlisis y de la prctica psicoteraputica (cmo proteger al pblico de las terapias
silvestres) tiene importantes implicancias
polticas.
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Para diferenciar el psicoanlisis, la psicoterapia psicoanaltica y la psicoterpia de apoyo entre s, primeramente es importante distinguir la teora que las engloba del tratamiento y de sus objetivos y separar las tcnicas empleadas del proceso resultante. Obviamente, tambin hay que diferenciar el proceso del resultado, pero creo que podemos
dejar de lado los esfuerzos para definir las
modalidades de tratamiento sobre la base de
su desenlace.
Respecto a la teora subyacente de la motivacin inconsciente (conflictos inconscientes
entre la agresin y la libido, por un lado, y
las defensas contra ellas, por otro, incluyendo las implicaciones estructurales de las configuraciones de impulso/defensa y las relaciones de objeto internalizadas en las cuales se
encuentran tales conflictos inconscientes),
esta teora general es comn a las tres modalidades, aunque el nfasis en las relaciones
entre la teora de las pulsiones, la teora de
las relaciones objetales y la organizacin estructural (primera y segunda tpica en el
psicoanlisis francs, es decir, la teora topo-
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dio de la interpretacin, cambiara la modalidad del tratamiento en psicoterapia psicoanaltica o, aun, en una de apoyo.
anlisis sistemtico de la transferencia puede ser considerado una caracterstica esencial del mtodo psicoanaltico.
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senta claramente un abandono de la neutralidad tcnica. Tal abandono debe ser explorado inmediatamente despus de su establecimiento en trminos de las implicaciones
transferenciales del comportamiento estructurante del terapeuta, seguido por las implicaciones del anlisis de la transferencia de
ese mismo comportamiento y, a su vez, por
la resolucin gradual de la estructura o del
establecimiento de los lmites por medio de
la interpretacin, restaurando as la neutralidad tcnica. En resumen, la neutralidad
tcnica en la psicoterapia psicoanaltica es un
estado de trabajo ideal, preventivamente
abandonado una y otra vez y reinstalado interpretativamente (Kernberg, 1984, 1992;
Kernberg y cols., 1989).
La psicoterapia psicoanaltica generalmente requiere de dos a cuatro sesiones por semana, pero no menos de dos sesiones; para
explorar los desarrollos transferenciales como
para seguir la realidad cambiante de la vida
diaria del paciente. No es posible llevar a cabo
estas tareas con pacientes con patologas severas una vez por semana, porque el tiempo
se utilizara completamente para poner al da
al terapeuta de los desarrollos de la vida del
paciente, no incluyendo de esta manera el
anlisis de la transferencia o, de lo contrario, el anlisis transferencial sistemtico en
estas circunstancias puede fomentar la escisin de importantes desarrollos (y actings
out) de la situacin vital diaria del paciente.
La psicoterapia psicoanaltica tendra que
realizarse cara a cara para permitir tomar
nota de la comunicacin del paciente por
medio del comportamiento no verbal modo
predominante de comunicacin en los trastornos graves de la personalidad facilitando, de esta forma, la atencin simultnea del
terapeuta hacia: a) la comunicacin del paciente de la experiencia subjetiva por medio
de la asociacin, b) la comunicacin por medio del comportamiento no verbal y c) el anlisis de la contratransferencia del terapeuta.
Como en el psicoanlisis, el anlisis combinado por el analista de la informacin que
proviene de estas tres fuentes permite el establecimiento de un factor seleccionado
(Bion, 1968, 1970), sealando el empuje mayor de la interpretacin.
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La psicoterapia de apoyo basada en la teora psicoanaltica tambin puede ser definida a lo largo de las tres tcnicas importantes
mencionadas. Con respecto a la interpretacin, la psicoterapia de apoyo utiliza los pasos preliminares de la tcnica interpretativa, es decir, la clarificacin y la confrontacin, pero no utiliza la interpretacin per se.
Por el contrario, utiliza el apoyo cognitivo y
emocional, es decir, afirmaciones del terapeuta que tienden a reforzar los compromisos
adaptativos entre el impulso y la defensa por
medio del aprovisionamiento de la informacin cognitiva (como la persuasin y el consejo) y por medio del apoyo emocional (incluyendo la sugestin, el reaseguramiento, el dar
aliento y la alabanza). Adems, la psicoterapia de apoyo utiliza la intervencin directa
del ambiente, por medio del terapeuta, de los
familiares, u otros servicios del personal de
salud mental comprometido en funciones
auxiliares teraputicas (Rockland, 1989).
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Las indicaciones para estas tres modalidades de tratamiento todava estn sujetas a
debate y la experiencia clnica que tenemos
en la actualidad necesita ser fortalecida (o
confrontada) con datos empricos. Con el reconocimiento de las limitaciones del psicoanlisis en muchos casos de comportamiento
severo, crnico, con amenaza de vida autodestructiva, tales como comportamiento suicida crnico, perturbaciones severas de la alimentacin, droga-dependencia, alcoholismo
y comportamiento antisocial, se ha comprobado que la psicoterapia psicoanaltica es un
tratamiento muy eficaz para muchos de estos pacientes, pero de ninguna manera para
todos los pacientes con estas caractersticas.
El diagnstico diferencial para aquellos casos de grave comportamiento auto-destructivo y anti-social a los cuales beneficia el tratamiento de psicoterapia psicoanaltica, ha
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definicin restringida de clarificacin, confrontacin, interpretacin en el aqu y ahora y en el all y entonces referido anteriormente.
Como respuesta a estas crticas y objeciones, propongo que un diagnstico psiquitrico inicial y sofisticado slo puede ayudar a
proporcionarle al analista una imagen del
paciente ms rica y ms profunda. Para facilitar, adems, la exploracin de limitaciones
potenciales o riesgos al enfoque del tratamiento, esta evaluacin diagnstica puede
proporcionar tambin un encuadre que se
convierte en ayuda en etapas posteriores del
anlisis, para relacionar el presente inconsciente con el pasado inconsciente. No es cuestin de pedirle al analista que mantenga los
datos histricos in mente a lo largo de las
sesiones y de esta manera restringirle la libertad para reaccionar al material del paciente, sino ms bien dejar que emerjan el diagnstico y el conocimiento histrico espontneamente cuando se contacta, en la mente
del analista, el hecho seleccionado actual.
La evaluacin de la psicopatologa del paciente necesita ser realizada desde una posicin de neutralidad tcnica y si afectar los
desarrollos transferenciales, estos deberan
prontamente ser detectados y analizados una
vez que comienza el tratamiento. En trminos ms generales, la claridad de pensamiento y la precisin de las categoras en la mente del analista no deberan interferir con la
atencin libre y flotante una vez que el tratamiento ha comenzado y el analista est
comprometido con el paciente. La experiencia clnica, aun con un texto manual de psicoterapia psicoanaltica para los pacientes
fronterizos (Kernberg y cols., 1989), ha demostrado que un enfoque tcnico bien definido deja un campo amplio para las variaciones de los enfoques individuales con los pacientes y para estilos y muy diferentes modos de interaccin teraputica que todava
estn dentro de la misma categora general
de una intervencin definida. La claridad de
la conceptualizacin y la modalidad planificada de intervencin, en resumen, no necesitan entrar en conflicto con la apertura intuitiva y las formulaciones creativas. Tal vez
la crtica ms importante del modelo propues-
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Un aspecto muy controvertido es el problema de si los institutos psicoanalticos tambin deberan ofrecer formacin en psicoterapia psicoanaltica a no analistas como, por
ejemplo, a los psiquiatras y psiclogos orientados psicoanalticamente. El problema tiene implicaciones conceptuales, clnicas, educacionales y polticas. Psicoterapeutas no
formados psicoanalticamente pueden y deberan realizar psicoterapia psicoanaltica
como se define en este trabajo? Si la respuesta fuera, aun condicionalmente, positiva,
cules seran los requisitos correspondientes a esta formacin? Hasta dnde este programa de formacin afectara al instituto
psicoanaltico?
Creo que no podemos evitar hacer esta pregunta. Las respuestas ampliamente divergentes dentro de la comunidad psicoanaltica
ilustran la importancia de este problema. Al
mismo tiempo es, sin duda, el aspecto ms
polticamente influido con relacin a la psicoterapia psicoanaltica. En los Estados Unidos varios institutos psicoanalticos ofrecen
programas de formacin sobre psicoterapia
psicoanaltica para psiquiatras y psiclogos
y experimentan estos programas como actividades positivas en el contexto de un ambiente generalmente indiferente u hostil en
los departamentos de psicologa y de psiquiatra clnicas en las universidades y en las facultades de medicina. Tambin ven estos programas como actividades de potencial reclutamiento para futuros candidatos psicoanalticos. En algunos institutos europeos, por
el contrario por ejemplo, en Francia e Italia estos programas seran fuertemente des-
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