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2010;25:76-96
REVISIN DE TEMA
Resumen
El tratamiento de la pancreatitis aguda ha variado
en el transcurso de los ltimos aos. La mayora de
los pacientes que cursan con pancreatitis aguda leve,
sobrevive sin mayores co mplicaciones; por el
contrario, aquellos con pancreatitis aguda grave
presentan un curso incierto y, con respecto a su
morbimorta/idad, la infeccin pancretica es el
factor de riesgo ms importante. Los avances en el
diagnstico por imgenes y el desarrollo de la
radiologa intervencionista, han revolucionado el
tratamiento quirrgico.
Mtodos de bsqueda
de la "evidencia" cientfica
El procedimiento de bsqueda de la evidencia cientfica
se hizo por medio de la metodologa de preguntas
clnicamente estructuradas (de primera lnea), palabras
clave (key words) y los conectores "y", "o"; "and", "or"
y "O"; en este caso, se emplearon guas de prctica clnica
y pancreatitis, abordaje diagnstico y pancreatitis,
tratamiento y pancreatitis, profilaxis antibitica y
pancreatitis, soporte nutricional y pancreatitis, en idioma
espaolo ingls. La rutina empleada fue, en su orden:
a) metabuscador TRlPDatabase en espaol (informacin
de bases prefiltradas, textos de Evidence-Based
Medicine y de estudios originales) y b) pginas web de
guas de prctica clnica (Guasalud.es, Fisterra.com,
National Guidelines Clearinghouse, etc.).
76
Fecha de elaboracin
Noviembre de 2009
Fecha de actualizacin
Esta gua de prctica clinica ser revisada cada dos aos
por el grupo redactor y cualquier modificacin que se le
haga durante este perodo quedar reflejada en el
formato electrnico consultable en las respectivas
pginas web.
Grado de
evidencia
Nivel de
evidencia
Fuente
1a
1b
1c
2a
2b
2c
3a
3b
Definicin
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo
del pncreas, desencadenado por la activacin
inapropiada de las enzimas pancreticas, con lesin tisular
y respuesta inflamatoria local, y respuesta inflamatoria
y compromiso variable de otros tejidos o sistemas
orgnicos distantes. La pancreatitis se clasifica como
aguda, a menos que existan hallazgos por tomografa
computadorizada (TC) o por colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica, de pancreatitis crnica. En tal
caso, se considera una exacerbacin de la inflamacin
sobreagregada a la pancreatitis crnica.
La pancreatitis aguda es habitualmente un proceso
reversible. Durante un ataque agudo, es posible que las
funciones pancreticas exocrina y endocrina sean
anormales. La funcin endocrina retoma a la normalidad
poco despus de la fase aguda, en tanto que la exocrina,
de acuerdo con la extensin de la lesin parenquimatosa,
puede requerir un ao para recuperarse por completo.
Clasificacin
Epidemologa
Se estima que en los Estados Unidos se presentan cerca
de 250.000 casos anuales de pancreatitis aguda y, en
Europa, unos 70.000. Hoy, en Europa, la principal causa
contina siendo la enfermedad de litiasis biliar (44% a
54% de los casos), seguida por la idioptica (20%-34%)
y, finalmente, por la inducida por alcohol (3% a 19%).
En los Estados Unidos, la etiologa de la pancreatitis
aguda es atribuible a litiasis en 45% y a alcohol en otro
45% de los casos. El porcentaje restante se atribuye a
1
Criterios de pancreatitis aguda grave,
Consenso de Atlanta 1992 (2),
Conferencia Consenso de Pamplona 2004
TABLA
(3 )
Insuficiencia de rgano
Pseudoquiste agudo
Es la coleccin de jugo pancretico dentro de una pared
de tejido fibroso o de granulacin, que aparece durante
el curso de la enfermedad . La formacin de un
pseudoquiste requiere de cuatro o ms semanas desde
la instauracin de la pancreatitis aguda.
Absceso pancretico
Es una coleccin intraabdominal de pus, usualmente en
la proxjmidad de la glndula, que contiene poco o nada
de necrosis pancretica; este hallazgo es una secuela
de la pancreatitis aguda.
78
TABLA 2
Criterios de Ranson de pronstico de gravedad
para la pancreatitis aguda (4)
Pancreatitis aguda
no biliar
Pancreatitis aguda
biliar
Al ingreso:
Edad
Leucocitosis
Glucemia
LDH srica
GOT srica
>21 aos
>16.000 leucocitos
>200mg/dl
>350 U1/1
>250 Ul/l
Pancreatitis aguda
no biliar
>70 aos
> 18.000 leucocitos
>220mg/dl
>400 Ul/l
>250 UI/ l
Pancreatitis aguda
biliar
>10%
>10%
<60 mm Hg
<8 mg/dl
~mEqlL
>6 L
<60 mm Hg
<8mg/dl
~5 mEq/L
>5 L
TABLA 3
Criterios de Glasgow de pronstico de gravedad
Dara la pancreatitis aguda, antes de las primeras
48 horas del ingreso (5)
Leucocitos
Calcio srico
Glucemia
Albmina
BU
LDH
Pa0 2
GOT o GPT
> 15.000/mm 3
<8 mg/dl
>180mg/dl
<3,2g/L
>45mg/dl
>600 UI/L
<60 mm Hg
>200 UI/L
Etiologa
1) Litiasis biliar: corresponde de 40% a 50% de los
Fisiopatologa
la pancreatitis aguda se produce una inflamacin del
rgano secundaria a la activacin intraglandular de las
Enzimas pancreticas. Se producen alteraciones de la
microcirculacin: vasoconstriccin, estasis capilar,
disminucin de la saturacin de oxgeno e isquemia
progresiva. Estas anormalidades aumentan la
permeabilidad vascular y producen edema de la glndula,
y, adems, pueden producir extravasacin del fluido
intravascular rico en protenas al peritoneo.
En la pancreatitis aguda el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica es frecuente, probablemente
mediado por las enzimas pancreticas y citocinas
activadas y liberadas a la circulacin desde e! pncreas
inflamado. Algunos pacientes con dao pancretico
grave desarrollan complicaciones sistmicas importantes,
entre ellas , fiebre, sndrome agudo de dificultad
respiratoria, derrames pleurales, insuficiencia renal,
choque, depresin del miocardio y complicaciones
79
Recomendacin grado A
(21 23)
(23.25)
Ayudas diagnsticas
a) Datos de laboratorio
82
(23,2527)
Amilasa
Se eleva entre 2 y 12 horas despus del comienzo del
dolor y puede normalizarse en 2 a 5 das. Las cifras tres
veces superiores al valor normal sugieren el diagnstico,
pero hay que tener en cuenta que la amilasa se eleva en
muchos procesos abdominales y extraabdomjnales (tabla
5). El grado de hiperamilasemia no se correlaciona con
la gravedad del proceso, pero, a medida que aumentan
las cifras, aumenta la sensibilidad y la especificidad. Las
cifras cinco veces por encima del valor normal son muy
sugestivas de pancreatitis aguda.
5
Causas de elevacin de la amilasa srica (total)
TABLA
Procesos abdominales
Procesos no abdominales
Lipasa
Presenta mayor sensibilidad (94%) y especificidad (96%)
que la amilasa total srica. Se eleva el primer da y los
niveles plasmticos persisten elevados un poco ms de
tiempo que los de amilasa. Para el diagnstico de
pancreatitis, se usa un valor de corte del triple del lmite
superior del valor normal.
(21,23)
TABLA 6
Causas de aumento de lipasa
Procesos abdominales
Procesos no abdominales
Cncer de pncreas
Quimioterapia
Litiasis pancretica
Radioterapia
Ruptura de aneurisma
o diseccin de aorta
Nefrolitiasis
Obstruccin intestinal
Peritonitis
83
(21 ,22)
Ecografa abdominal
Otros marcadores bioqumicos
La evaluacin de la P-amilasa (amilasa isozima) es til
en el diagnstico diferencial de hiperamilasemia.
La elastasa srica 1, la tripsina srica, interleucina1, la interleucina-6, la procalcitonina, la a1-antitripsina y
la fosfolipasa A2, tienden a correlacionarse mejor con
la gravedad de la enfermedad (6 ,21) .
b) Electrocardiograma
Es imprescindible. Sirve para descartar que el dolor sea
producido por cardiopata isqumica y para conocer la
situacin basal del paciente y valorar los cambios en
caso de falla cardiaca.
e) Pruebas de imaginologa
Radiografa de trax
Es indispensable . Puede demostrar atelectasias o
derrame pleural, insuficiencia cardiaca congestiva,
sndrome de dificultad respiratoria agudo o
neumoperitoneo.
(21,22)
Radiografa de abdomen
Se puede encontrar un leo localizado (asa centinela) o
generalizado, espasmo de un segmento del colon (signo
de la interrupcin del colon), clculos biliares calcificados,
calcificaciones pancreticas o ascitis. Ayuda en el
diagnstico diferencial con otras enfermedades
84
Tomografa computadorizada
abdominal dinmica
Es el mtodo de imgenes ms importante para el
diagnstico de la pancreatitis aguda y el estudio de su
gravedad (tabla 7). El propsito de administrar el medio
Recomendacin grado B
TABLA 7
ndice de gravedad de la pancreatitis aguda
por tomografa
Puntos
Puntos
O
2
4
6
85
ndice
0-3
Bajo
Medio
Alto
4-6
7 -lO
(23.25-27)
86
Colangiopancreatografa retrograda
endoscpica y esfinterotoma
Est indicada su realizacin en las primeras 72 horas
del comienzo del dolor en los casos de pancreatitis aguda
grave de etiologa biliar con:
a) colangitis (primeras 24 horas),
b) ictericia (bilirrubinas mayor de 3 mg/dl), o
c) dilatacin significativa del coldoco.
Recomendacin grado A
(12.23.25-27.29,30,32-34)
Diagnstico diferencial
Existen procesos abdominales que producen dolor y que
pueden cursar con elevacin de la amilasa srica (tabla
5), de la lipasa srica (tabla 6) o de ambas, sin que haya
pancreatitis aguda. Otros procesos tambin producen
elevacin de las enzimas pancreticas sin acompaarse
de dolor abdominal, pero, puede darse la circunstancia
de que un paciente tenga dos enfermedades al mismo
tiempo: la que produce la elevacin de las enzimas
pancreticas y la que produce el dolor abdominal.
(21.22)
(21.22.34-38)
87
Criterios de hospitalizacin
Recomendacin grado D
Recomendacin grado D
Infortunadamente, no existe un instrumento lo
suficientemente sensible y especfico que pueda predecir
acertadamente el pronstico en el momento del ingreso
del paciente. Debido a esto (dificultad de clasificacin
precisa), se recomienda que todo paciente con
pancreatitis sea manejado como si tuviera criterios de
gravedad (6 ) .
La pancreatitis aguda es grave en 15% a 20% de los
casos. Las primeras dos semanas despus del inicio de
la sintomatologa se caracterizan por el desarrollo del
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. La necrosis
pancretica se desarrolla en los primeros cuatro das de
la enfennedad, mientras que la infeccin de esta necrosis
se presenta, en la mayora de los casos, a partir de la
segunda y la tercera semanas. El 70% de los pacientes
que desarrollan infeccin, la presentan alrededor de la
cuarta semana. Adems, el riesgo de infeccin se
incrementa segn el grado de extensin de la necrosis,
tanto pancretica como extrapancretica (2).
(23)
88
(23.34)
(34)
(23)
l.
2.
3.
4.
5.
(23.25-27)
89
Nieto lA , Rodrguez SI
Antibiticos profilcticos
Mltiples guas sobre el manejo de la pancreatitis aguda
sugieren que los carbapenmicos deberan utilizarse con
carcter profilctico, que se deben conti nuar por 14 das,
y que el desarrollo de la necrosis infectada debe
evaluarse mediante aspiracin con aguja fina y la muestra
debe cultivarse para el aislamiento y la caracterizacin
del germen.
En la prctica clnica habitual, los antibiticos se
utilizan para el manejo de infecciones extrapancreticas
que aparezcan durante la curso de la pancreatitis aguda
y de la necrosis pancretica infectada.
90
Recomendacin grado A
(23,33)
Nutricin
l. Pancreatitis leve: la va oral se restablece cuando se
controla adecuadamente el dolor y aparezcen signos
de trnsito intestinal, usualmente en cuatro a cinco
das del ingreso.
2. Pancreatitis aguda grave: en todos los casos se hace
una interconsulta temprana al grupo de soporte
nutricional.
Uno de los beneficios de la nutricin entrica, es la
normalizacin de la permeabilidad intestinal 02.49) ,
(23,25-27.33)
(6,21-23 .25-27.33.34,49-54)
Recomendacin grado A
Recomendaci n grado e
<23.25.26.3 4.49.50.53>
91
Recomendacin grado A
(23,33)
(2,2 1-23,34-36,57)
(2,23)
(23,33)
(2 1-23,26.34,35.58)
Indicaciones quirrgicas
en pancreatitis aguda grave
Cuando se presenta disfuncin de ms de tres
rganos , la mortalidad de la ciruga es de 80% a
90 %; en este tipo de pacientes con disfuncin
multiorgnica y necrosis pancretica infectada, se
debe considerar el drenaje percutneo si se aprecia
una coleccin,
(23.25-27.33.34)
(2.22.26.34.35)
(2.2 1-23.26.34,35.39)
Momento de la ciruga
Recomendacin grado A
La intervencin quirrgica se debe planear segn la
evolucin del paciente, pero, en trmino generales, se
considera que despus de la segunda semana de la
enfermedad se encontrarn zonas necrticas ya
limitadas, lo que facilita el desbridamiento quirrgico y
disminuye el riesgo de complicaciones quirrgicas y
posquirrgicas, principalmente, el riesgo de hemorragia.
Este tipo de ciruga conservadora minimiza la prdida
de tejido pancretico, por lo cual disminuye el riesgo
futuro de desarrollar insuficiencia pancretica exocrina,
endocrina o ambas.
Recomendacin grado B
(22.23.26.35,61 -63)
(23)
(2.23.33-35.39.59)
93
2. Pseudoquiste pancretico
Si se evidencia sintomatologa, complicaciones
relacionadas o ambas, o su dimetro aumenta,
debera manejarse con drenaje percutneo o
endoscpico.
Recomendacin grado A
De acuerdo con la condicin clnica, se puede practicar
tanto drenaje percutneo como intervencin quirrgica,
como manejo inicial.
Recomendacin grado B
(22.26.35)
(26.35.63)
(22.26.35)
Referencias
l . Femndez-Cruz L, Lozano-Salazar R, Olvera C, Higueras O,
Lpez-Boado MA, Astudillo E, el al. Pancreatitis aguda grave:
alternati vas teraputicas. Revisin de conjunto. Cir Esp.
2006;80:64-7 I.
94
5.
Blamey SL, Irnrie CW, O'Neil JO, Gilmour WH, Carter DC.
Prognosis factors in acute pancreatitis. Gul. 1984;25: 1340-6.
7.
8.
95
96
Correspondencia:
MD
Correo electrnico: nietoasg@hotrnail.com
Bogot, D.C. , Colombia