11-17 Enf Esplenica

6/11/09

16:36

Pgina 11

ELENA M. MARTNEZ DE MERLO(1,2), JOS IGNACIO

CASADO DAZ (2) Y PATRICIA NIETO OBERHUBER (2)
(1) Dpto. Medicina y Ciruga Animal; Facultad de
Veterinaria de la UCM
(2) Hospital Clnico Veterinario Complutense
INTRODUCCIN
El bazo, junto a los ganglios linfticos, constituye
la principal fuente de clulas inmunolgicas y del sistema mononuclear-fagocitario del organismo. Adems de su actividad inmunolgica, el bazo interviene
en los mecanismos de hematopoyesis, filtracin y
fagocitosis, almacenamiento de hemates y plaquetas,
eliminacin de clulas sanguneas o inclusiones intraeritrocitarias y metabolismo frrico.
Aunque las patologas esplnicas son frecuentes
en la especie canina, la prevalencia real se desconoce, ya que no todos los procesos esplnicos desarrollan sintomatologa y, cuando lo hacen, es difcil determinar si dicha sintomatologa est producida
directamente por la enfermedad
esplnica o si, por el contrario, la
afectacin del bazo es una consecuencia ms de la enfermedad primaria.
En general, la esplenomegalia,
entendindola como cualquier tipo
de aumento en el tamao del bazo,
se puede dividir en dos grandes grupos atendiendo a la forma de presentacin: esplenomegalia difusa o
uniforme y esplenomegalia nodular
o localizada (masa esplnica), siendo posible la presencia de un patrn
mixto. La diferenciacin entre una
masa esplnica y una esplenomegalia difusa es bsica para establecer
la lista de diagnsticos diferenciales.
Dichos diagnsticos diferenciales,
as como las causas ms frecuentes
de cada una de las formas, se resumen en la tabla 1.
En este trabajo, vamos a desarrollar el protocolo diagnstico de los
pacientes con una masa esplnica,
aunque, de forma puntual, nos referiremos a las esplenomegalias difusas para establecer los principales
puntos diferenciales. Asimismo,

Oncologa

ENFERMEDAD ESPLNICA NODULAR:

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
finalizaremos con una breve revisin de los aspectos
diferenciales y teraputicos del hemangiosarcoma
(HSA), el tumor esplnico ms frecuente de la especie canina.

PREVALENCIA DE ENFERMEDAD ESPLNICA NODULAR

(NEOPLSICA vs NO NEOPLSICA)
Los estudios que determinan la incidencia de los
diferentes tipos de enfermedad esplnica presentan
resultados muy variables. En general, los estudios basados en resultados de necropsias tienden a sobrevalorar las enfermedades de mal pronstico o sin importancia clnica, mientras que los basados en resultados
de biopsias sobrevaloran las enfermedades tratables
con ciruga.
Como se indica en la tabla 1, los ndulos/masas
esplnicas pueden tener un origen no neoplsico
(hiperplasia nodular solitaria o mltiple, hematomas,
abscesos y algunos casos de infartos) o neoplasico
(tabla 2)
En general, la mayora de los estudios concluyen
que un alto porcentaje de masas
esplnicas corresponden con neoplasias, aunque los resultados oscilan entre el 45 y el 75% de los casos.
El predominio de HSA dentro de las
enfermedades tumorales es una conclusin comn en todos los estudios.
Desde el punto de vista clnico,
es frecuente aplicar la regla dos
terceras partes por duplicado en
masas esplnicas caninas; esta
regla implica que, aproximadamente, dos terceras partes de stos
animales tendrn un tumor maligno, y de ellos, dos terceras partes
sern HSA.
No obstante, es necesario destacar que, an siendo el HSA la neoplasia ms frecuentemente localizada en el bazo, no es en absoluto el
nico diferencial en casos de masas
esplnicas en la especie canina.

Los estudios
basados en
resultados de
necropsias tienden a
sobrevalorar las
enfermedades de mal
pronstico o sin
importancia clnica,
mientras que los
basados en
resultados de
biopsias
sobrevaloran las
enfermedades
tratables con ciruga

SIGNOS CLNICOS EN PACIENTES CON

MASAS ESPLNICAS
La sintomatologa de los pacientes con masas esplnicas es muy
variable.

11

Oncologa

11-17 Enf Esplenica

12

6/11/09

16:36

Pgina 12

Es relativamente frecuente que

se diagnostiquen ndulos/masas de
tamao pequeo o medio de forma
casual al realizar una evaluacin
ecogrfica por otra causa no relacionada, ya que, en estos casos, la
enfermedad esplnica suele ser asintomtica y no palpable.
En masas de gran tamao, los
principales motivos de consulta son
distensin abdominal o signos por
presin sobre otras estructuras abdominales o, incluso, por desplazamiento y presin de rganos torcicos. En estos casos, es posible palpar
la presencia de una masa en abdomen medio.
Un porcentaje significativo de
pacientes con masas esplnicas se
presentan en la consulta con un cua- Foto 1: radiografa abdominal de un paciente con masa esplnica (diagnstico
dro agudo de colapso por la rotura,
histolgico definitivo: hemangiosarcoma)
y consecuente hemorragia, de la
lesin. En la mayora de los casos se
trata de casos de HSA, pero no puede
descartarse que se trate de hematomas o hemangiomas de gran volumen, o, incluso, ndulos de hiperplasia con rotura en la circulacin
microvascular. En casos graves, el
animal puede ingresar en estado de
shock hipovolmico (depresin,
hipotensin, palidez de mucosas e
incremento de la frecuencia cardiaca y respiratoria). En HSA, el colapso puede estar provocado o agravado por la presencia de arritmias
ventriculares. En casos menos graves, pueden producirse episodios
intermitentes de colapso que se recobran en 24-48 horas cuando se reabsorbe la sangre extravasada a la cavidad.
Es frecuente que los pacientes Foto 2: radiografa torcica de un paciente con hemangiosarcoma esplnico:
con HSA presentes sntomas relaciose observan mltiples lesiones compatibles con metstasis
nados con anemia microangioptica y/o coagulacin intravascular
diseminada (CID); es poco frecuente que otras lesioPLAN DIAGNSTICO EN PACIENTES CON MASA ESPLNICA
nes nodulares produzcan sntomas similares.
Independientemente de los sntomas provocados
El estudio diagnstico completo de un paciente
directamente por las lesiones esplnicas, los perros
con una masa esplnica debe incluir hematologa y
con tumores malignos pueden presentar sntomas
bioqumica srica, estudios radiolgicos toracoabdogenerales inespecficos asociados al cncer: depreminales y ecogrficos, abdominocentesis (en casos de
sin, anorexia, prdida de peso o sntomas secundaderrame asctico) y pruebas de coagulacin. Los resulrios a la presencia de metstasis (generalmente pultados de estas pruebas, as como el patrn de crecimonares o hepticas).
miento encontrado, pueden orientar la naturaleza de
La sintomatologa de los pacientes con esplenomela masa, pero siempre ser necesario recurrir al estugalia difusa (infecciosa o neoplsica) suele ser vaga e
dio citolgico o histopatolgico para llegar a un diaginespecfica, derivada, generalmente de la enfermedad
nstico definitivo.
primaria (vmitos, diarrea, debilidad, letargia, aumenEl hemograma y la bioqumica de un perro con
to del dimetro abdominal y prdida de apetito y peso).
una masa esplnica varan mucho dependiendo la
naturaleza de la lesin, debido a la fuerte influencia
En estos casos, es frecuente detectar la presencia de
esplenomegalia al realizar la palpacin abdominal.
del bazo en los parmetros analticos, sobre todo en

11-17 Enf Esplenica

6/11/09

16:36

Pgina 13

Oncologa

el hemograma. Son pruebas esenciales en esplenomegalias difusas de

origen inflamatorio, infeccioso,
inmunomediado o neoplsico. La
anemia suele ser la alteracin ms
frecuente. Como el bazo es un rgano fuertemente relacionado con la
hematopoyesis y el metabolismo de
los hemates, es necesario recordar
que, en muchas ocasiones, la anemia es la causa de la lesin esplnica, y no su consecuencia. En los
casos de esplenitis con formacin de
abscesos, se puede observar leucocitosis con neutrofilia con desviacin
a la izquierda. En ocasiones, en
infecciones sistmicas es posible ver
el agente causal en un frotis sanguneo (fundamentalmente hemoparFoto 3: ecografa abdominal: la presencia de lquido libre (hemoperitoneo)
sitos).
resalta la masa esplnica
El hemograma en pacientes con
HSA presenta alteraciones especficas, lo que puede ser fundamental
para el diagnstico diferencial con
otras masas de naturaleza cavitaria
benignas (hematomas o hemangiomas). Un 70% de los casos presentan anemia acompaada de alteraciones morfolgicas de los hemates
como policromasia, anisocitosis,
presencia de esquistocitos, acantocitos y cuerpos de Howell-Jolly. En un
20% de los casos, la anemia es regenerativa. Esta anemia es debida a la
existencia de hemorragia intracavitaria, hemlisis microangioptica o
CID. En un 50% de los casos aparece neutrofilia con desviacin a la
izquierda y monocitosis (como consecuencia de la necrosis o hemorragia tumoral, la hemlisis intravascu- Foto 4: ecografa abdominal: masa esplnica con presencia de cavidades hipo
y anecognicas (diagnstico histolgico definitivo: hematoma)
lar o CID); adems, en un 50% de
los casos aparece trombocitopenia
que puede ser consecuencia del conco definir si el paciente presenta una CID, ya que es
sumo perifrico en el curso de la CID o a hemlisis
un factor esencial a tener en cuenta en el tratamienmicroangioptica. Tambin se han descrito trombocito tumoral (fundamentalmente en esplenectomas de
topenias autoinmunes.
urgencia).
Es poco frecuente que existan alteraciones en la
Radiolgicamente, la presencia de ndulos esplbioqumica sangunea en pacientes con masas esplnicos no suele evidenciar cambios en la opacidad
nica (incluso con HSA), aunque pueden detectarse
alteraciones inespecficas. En los casos de esplenomedel bazo. En casos de masas de grandes dimensiogalia difusa por causas infecciosas o por neoplasias
nes, la radiologa abdominal puede revelar un efeclinfoproliferativas puede detectarse hipergammagloto masa en abdomen medio o craneal con desplabulinemia e/o hipercalcemia.
zamiento de las vsceras que le rodean (foto 1). En
La realizacin de pruebas de coagulacin es esencasos de hemoperitoneo severo (ms habitual en
cial en pacientes con sospecha de HSA. AproximadaHSA), el tumor puede pasar desapercibido por la prmente, un 50% de los perros con este tumor presendida de contraste radiolgico como consecuencia de
tan alteraciones en la coagulacin, generalmente por
la presencia de lquido libre en abdomen. Si se sosel desarrollo de una CID; de hecho, es tan frecuente
pecha de HSA u otros tumores esplnicos malignos,
la asociacin entre ambos procesos que cuando se
es necesario realizar radiografas torcicas en tres
proyecciones para valorar la presencia de enfermediagnostica una CID de origen indeterminado, el pridad metastsica (foto 2).
mer diagnstico diferencial debe ser el HSA. Es bsi-

13

Oncologa

11-17 Enf Esplenica

14

6/11/09

16:36

Pgina 14

En el diagnstico de
masas esplnicas, la eco grafa abdominal aporta
mayor informacin que la
radiologa. A diferencia de
las radiografas, el detalle
ecogrfico mejora con la
presencia de lquido libre
(foto 3). Adems, permite
una evaluacin detallada
de posibles alteraciones
en el resto de las estructuras abdominales, tanto en
casos de enfermedad sistmica como metastsica.
Finalmente, la ecografa
es una tcnica de gran
ayuda para la toma de muestras citolgicas e histopatolgicas.
La deteccin de lesiones nodulares en el bazo se
realiza fcilmente, pero, es importante destacar que el
aspecto ecogrfico de la masa no permite realizar un
diagnstico definitivo, pues casi la totalidad de diagnsticos diferenciales de masa esplnica pueden producir hallazgos ecogrficos similares. Los hematomas,
hemangiomas y HSA suelen caracterizarse por la presencia de lesiones mal definidas con cavidades anecognicas o hipoecognicas (fotos 4 y 5). En estos
casos, es necesario correlacionar los hallazgos ecogrficos con los datos de la historia clnica y los resultados laboratoriales para establecer un diagnstico presuntivo. El resto de lesiones nodulares esplnicas
(benignas o malignas) suelen presentar un patrn slido y heterogneo, pero es frecuente observar tambin
zonas hipoecognicas (foto 6).
En casos sospechosos o confirmados de HSA, es
necesario realizar un estudio ecocardiogrfico que
permite valorar la existencia de lesiones primarias o
secundarias en aurcula derecha.
Para alcanzar un diagnstico definitivo es necesario un estudio citolgico y/o histolgico.
En el estudio citolgico, los resultados ms fiables se obtienen tomando las muestras guiados por la ecografa, para asegurar que proceden
de la zona alterada (en esplenomegalias difusas es posible conseguir
diagnstico fiables con punciones a
ciegas).
La realizacin de la citologa de
masas esplnicas es controvertida.
Algunos autores consideran que las
complicaciones son mnimas, incluso en casos de HSA. De esta forma,
describen que es muy poco frecuente que la puncin con aguja fina provoque una hemorragia significativa,
incluso en pacientes trombocitopnicos. Asimismo, consideran que el
riesgo de rotura de masas vasculares
o de diseminacin de procesos neoplsicos o infecciosos tampoco es

importante, debido a las caractersticas poco invasivas

de la tcnica. Por el contrario, otros autores describen
complicaciones frecuentes de hemorragia y diseminacin neoplsica en casos de HSA, por lo que aconsejan realizar esta tcnica slo en casos de lesiones nodulares slidas o de esplenomegalia difusa.
Independientemente de esta controversia, la presencia de masas cavitarias, presumiblemente llenas de
sangre, condiciona la obtencin de diagnsticos citolgicos fiables. Aunque los riesgos sean mnimos, no
siempre es posible realizar un diagnstico diferencial,
ya que es frecuente que en las muestras slo se observe sangre; esta hemodilucin dificulta la observacin
de las clulas caractersticas de HSA (clulas conjuntivas con criterios citolgicos de malignidad) (foto 7),
por lo que su ausencia no permite descartar la neoplasia maligna ms frecuente. En estos casos, es conveniente realizar la toma de muestras sobre las reas
ms slidas.
Por el contrario, el diagnstico citolgico es muy
til en casos de lesiones slidas para diferenciar entre
abscesos, focos de hiperplasia linfoide (foto 8) o hematopoyesis extramedular y tumores no vasculares,
incluyendo linfomas; es tambin una tcnica esencial
en procesos esplnicos que cursen
con esplenomegalia difusa.
Debido a todas las consideraciones expuestas respecto al diagnstico citolgico, conviene valorar,
teniendo en cuenta los resultados de
las pruebas ya realizadas y hacia
donde se orienta el diagnstico presuntivo, la posibilidad de realizar
directamente una esplenectoma
para realizar el estudio anatomopa tolgico. No se considera la opcin
de realizar biopsias esplnicas incisionales (percutneas o en laparotoma), ya que la biopsia escisional permite un diagnstico y, adems,
iniciar el tratamiento del paciente.
En los casos en que se observe
derrame abdominal, es necesario
realizar una abdominocentesis y
estudio de las caractersticas de

La mayora de los
estudios concluyen
que un alto
porcentaje de masas
esplnicas
corresponden con
neoplasias, aunque
los resultados oscilan
entre el 45 y el 75%
de los casos

11-17 Enf Esplenica

6/11/09

16:36

Pgina 15

Oncologa

lquido. Aunque en menos

de un 25% de los casos de
HSA se observan clulas
tumorales en el estudio
citolgico, la presencia de
un hemoperitoneo condiciona la realizacin de una
esplenectoma de urgencia para poder controlar la
hemorragia.

HEMANGIOSARCOMA
El HSA se trata de un
tumor maligno originado
en el endotelio vascular. Es
frecuente en perros de
edad media o avanzada, y
en especial en razas como
el Pastor Alemn, Golden
Retriever y Labrador
Retriever. Tiene varias presentaciones, siendo la ms
frecuente el HSA de bazo,
con el 50% de los casos,
seguido por la aurcula
derecha con el 25%, el
tejido subcutneo con el
13% y el hgado con un
5%. En el momento del
diagnstico, el 25% de los
casos de HSA esplnico,
presentan tambin afectacin de la aurcula derecha.
El HSA presenta un
comportamiento biolgico muy agresivo, y una
gran capacidad para diseminarse a otros rganos,
principalmente pulmn y
corazn. Esta es la razn
por la cual si se diagnstica un HSA es vital la bsqueda de metstasis a trav s d e ra d i o g ra f a s ,
ecografas y ecocardiografas para definir el estadio clnico de la enfermedad;
a este respecto, es necesario puntualizar dos hechos:
el primero es que la no visualizacin de lesiones metastsicas no descarta la posibilidad de que ya existan; y,
en segundo lugar, que la presencia de lesiones nodulares en otros rganos no implica necesariamente la
existencia de una enfermedad metastsica, ya que
muchas lesiones benignas tienen un aspecto ecogrfico y/o macroscpico similar.
El tratamiento de eleccin en el HSA esplnico es
la esplenectoma seguida de quimioterapia adyuvante. La esplenectoma deber realizarse de urgencia en
el caso de pacientes en estado de shock hipovolmico con abdomen distendido ya que seguramente se
trate de una hemorragia aguda como consecuencia

15

de la rotura del tumor. En ocasiones es necesaria la

realizacin de una transfusin inmediata de sangre
completa con el fin de corregir las anormalidades severas hematolgicas o de la coagulacin.
Una proporcin significativa de estos pacientes
presentan CID y se encuentran en riesgo de padecer una hemorragia fulminante y mortal. En estos
perros se aconseja aadir heparina a la bolsa de sangre (75 UI/kg) con incubacin posterior durante 30
minutos a temperatura ambiente, con la finalidad de
activar la antitrombina III (protena que inactiva la
trombina y los factores XII, XI, X y IX). Tambin es
posible establecer un protocolo de heparinizacin
continua con minidosis subcutneas (75 UI/kg) cada
8-12 horas.

6/11/09

16:36

Pgina 16

Oncologa

11-17 Enf Esplenica

Foto 5: ecografa abdominal: masa esplnica con presencia de cavidades hipo

y anecognicas (diagnstico histolgico definitivo: hemangiosarcoma)

16

Foto 6: ecografa abdominal: masa esplnica de patrn slido heterogneo,

con cavidades anecognicas (diagnstico histolgico definitivo: ndulo

Durante la esplenectoma, es
aconsejable realizar una exploracin meticulosa del abdomen en la
bsqueda de posibles lesiones sospechosas en hgado y omento, en
cuyo caso debern ser extirpadas o
biopsiadas y enviadas a histopatologa. La predisposicin a arritmias
ventriculares durante y tras la ciruga es elevada, y deben ser tratadas
si se producen, aunque, generalmente se resuelven en las 24-48 horas
post-ciruga.
La ciruga como nico tratamiento del HSA esplnico muestra tiempos de supervivencia muy limitados
(dada su alta capacidad de metstasis, comn al resto de localizaciones, con la excepcin de los HSA
cutneos sin evidencia histolgica

Un porcentaje
significativo de
pacientes con masas
esplnicas se
presentan en la
consulta con un
cuadro agudo de
colapso por la rotura,
y consecuente
hemorragia, de la
lesin

de infiltracin subdermal): < 80 das

de supervivencia media; 10% de animales afectados sobreviven 7 meses
y slo un 6% estn vivos 12 meses
despus de la esplenectoma. Por
ello, en todos los casos se debe recomendar el empleo de quimioterapia
adyuvante. La combinacin de ciruga y quimioterapia permite duplicar o triplicar la supervivencia, de
forma que se puede conseguir, con
algunos protocolos, que un 30% de
los animales tratados superen el ao
de supervivencia. Los principales
protocolos evaluados incluyen la
administracin de doxorubicina
como agente nico o en combinacin con otros frmacos quimioterpicos (tabla 3).
El futuro del tratamiento del HSA
se basa en el empleo de protocolos
teraputicos alternativos (inmunoterapia y tratamientos antiangiognicos) que mejoren los tiempos de
supervivencia, limitados incluso en
pacientes que reciben tratamiento
quirrgico-quimioterpico combinado. Estos protocolos estn encaminados a limitar el desarrollo de la
enfermedad metastsica, responsable ltima de la muerte de los
pacientes.
La inmunoterapia se basa en el uso
de inmunomoduladores como el
interfern a-2 combinado con los protocolos quimioterpicos postquirrgicos. En medicina humana, ha demostrado un efecto antiproliferativo
cuando se ha empleado para tratar
tumores de origen endotelial, aunque
todava no existen conclusiones sobre
su eficacia en el HSA canino. Uno de
los grandes problemas de esta terapia es el gran coste que puede llegar
a suponer a los propietarios.
La terapia antiangiognica es la
terapia en desarrollo en la que ms
esperanzas se han depositado para
el tratamiento del HSA debido a su
origen endotelial y potencial de
angiognesis. Se estn realizando
ensayos clnicos experimentales con
endostatina o integrina avb3, molcula que bloquea la adhesin de
molculas y receptores del factor de
crecimiento del endotelio vascular
de los neovasos del tumor.
En conclusin, cuando nos
enfrentamos a un HSA esplnico,
hay que saber que puede tratarse de
una urgencia quirrgica, debemos
buscar la evidencia de metstasis, es

11-17 Enf Esplenica

6/11/09

16:36

Pgina 17

Oncologa

El hemangiosarcoma
(HSA) es el tumor
esplnico ms frecuente
de la especie canina.
Hay que saber que puede
tratarse de una urgencia
quirrgica y buscar la
evidencia de metstasis
necesario dar un paso ms all de la
esplenectoma si queremos mejorar el
tiempo de supervivencia, y hay que abrirse a nuevas terapias en desarrollo que
abran una nueva puerta para luchar contra este tipo de tumores.

BIBLIOGRAFA

Foto 7: citologa esplnica (May Grnwald Giemsa, 100x): se observan

clulas de estirpe mesenquimatosa con criterios citolgicos de
malignidad. Imagen compatible con hemangiosarcoma.

Ballegeer, EA, Forrest, LJ, Dickinson,

RM et al: Correlation of ultrasonographic
appearance of lesions and cytologic and
histologic diagnoses splenic aspirates
from dogs and cats: 32 cases. 2007.
JAVMA, 230: 690-696
Couto, CG: Lymphadenopathy and
splenomegaly. En Nelson, RW y Couto,
CG (ed): Small animal internal medicine (4 ed). 2009. Mosby Elsevier, St.Louis.
pp. 1260-1270
Day, MJ, Lucke, VM y Pearson, H: A
review of pathological diagnoses made
form 87 canine splenic biopsies. 1995. J
Small Anim Pract, 36: 426-433
Dobson, JM: Tumours of the spleen.
En Dobson, JM y Lascelles, BDX (ed):
Manual of canine and feline oncology (2
ed). 2003. BSAVA. pp. 293-296
Kitchell, BE: Manejo mdico del
hemangiosarcoma. 2009. Proceedings
Foto 7: citologa esplnica (May Grnwald Giemsa, 40x): se observan
del XXVI Congreso anual de AMVAC
mltiples clulas linfoides, clulas plasmticas y precursores mieloides.
(Hematologa y oncologa)
Imagen compatible con hiperplasia nodular benigna.
Martnez de Merlo, EM: Citologa
esplnica. En: Martnez de Merlo, EM
Thamm, DH: Hemangiosarcoma. En: Withrow, SJ;
(ed). Atlas de citologa clnica del perro y del gato (1
Vail, DM (ed). Small animal clinical oncology (4 ed).
ed). 2008. Servet, Zaragoza. pp 132-146.
2007. Saunders, Missouri. pp.785-795
Nyland TG: Ultrasonography of the Spleen. En
Nyland TG, Mattoon JS (ed): Small Animal Diagnostic
Ultrasound (2 ed) 2004. Saunders, pp. 136-151
AGRADECIMIENTOS
OBrien, RT y Autran de Morais, H: Enfermedades
Agradecemos a la Dra. Isabel Garca Real (Jefa del
no neoplsicas del bazo. En: Ettinger, SJ, Feldman, EC:
Servicio de Diagnstico por la Imagen del HCVC) su
Tratado de medicina interna veterinaria: enfermedades del perro y el gato (6 ed). 2007. Elsevier. pp.1945ayuda en la seleccin y tratamiento de las imgenes
1951
radiolgicas y ecogrficas

17