C APTULO 55

ABDOMEN AGUDO

Introduccin
Se define abdomen agudo aquella situacin crtica
que cursa con sntomas abdominales graves y que
requiere un tratamiento mdico o quirrgico urgente.
Las manifestaciones ms frecuentes son:
Dolor abdominal agudo.
Alteraciones gastrointestinales.
Repercusin sobre el estado general.
Constituye un motivo frecuente de consulta en la
prctica mdica habitual y su manejo exige mucha
experiencia y capacidad de juicio, ya que el ms
catastrfico de los fenmenos puede ir precedido de
unos sntomas y signos muy sutiles.
El diagnstico resulta ms difcil, sobre todo en
situaciones de urgencia, dado que la sensibilidad del
anciano no es tan aguda como la del adulto, y las
reacciones fisiopatolgicas (p. ej., dolor, hipersensibilidad, respuesta a la inflamacin) no son tan rpidas ni
eficaces. Los cambios anatmicos, la dificultad en la
comunicacin, otras enfermedades coexistentes y el
mayor deterioro fsico y mental tambin contribuyen a
esa dificultad.
En los ancianos con abdomen agudo, la presentacin clnica ms frecuente sigue siendo la forma
clsica (aparicin aguda, existencia de dolor, nuseas, vmitos, alteraciones del ritmo intestinal, repercusin del estado general, etc.), por lo que la sistemtica que suele aplicarse en la anamneis,
exploracin y diagnstico resulta adecuada. Sin
embargo, la enfermedad se presenta de forma atpica con mayor frecuencia, que a otras edades, mostrando una serie de caractersticas que no son
comunes en otros grupos de edad (cuadro confusional agudo, deterioro del estado general). Todo esto
conlleva una menor exactitud diagnstica, un retraso
en el diagnstico etiolgico y, por consiguiente, una
trpida evolucin clnica en gran nmero de pacientes.
Su diagnstico diferencial incluye gran variedad de
procesos intra y extraabdominales y puede corresponder tanto a procesos mdico-quirrgicos graves,
como a situaciones menos serias (1).

Natalia Bassy Iza

Juan Rodrguez Sols
Mara Jess Esteban Dombriz
Raquel Chaves Lpez

Presentacin atpica del abdomen agudo

en el anciano. Dificultades para su
reconocimiento y abordaje
Hay una serie de factores que caracterizan la presentacin atpica de la enfermedad en el anciano y
otros que condicionan la realizacin de una correcta
valoracin diagnstica (2).
1. Historia clnica: muy importante para el correcto
diagnstico, pero a veces muy difcil por la dificultad en la comunicacin: alteracin del lenguaje, dficit cognitivo, delrium, deprivacin sensorial, etc.
2. Antecedentes de patologa abdominal (litiasis
biliar, hernia de hiato, estreimiento crnico...)
que pueden no ser responsables del problema
actual y llevarnos a un diagnstico errneo.
3. Comorbilidad asociada, que puede modificar la
presentacin clnica o influir decisivamente en la
evolucin clnica del abdomen agudo.
4. El consumo de determinados frmacos puede
alterar la percepcin del dolor, as como influir
en los hallazgos de la exploracin fsica. En
concreto, el uso de AINEs puede disminuir la
percepcin del dolor, alterar la capacidad de
respuesta del anciano y contribuir a la aparicin
de ciertas patologas abdominales.
5. Los sntomas pueden ser ms tardos e inespecficos que en los pacientes ms jvenes (3).
Los sntomas tpicos de dolor abdominal (nuseas, vmitos o alteraciones intestinales, fundamentalmente diarrea) no van a presentarse con
tanta frecuencia como en los pacientes jvenes
y, cuando aparecen, lo hacen ms tardamente (4). Conviene recordar la posibilidad de que el
abdomen agudo se presente con manifestaciones generales e inespecficas (deterioro del estado general, cuadro confusional, cadas, etc.).
6. La exploracin fsica puede ser ms inespecfica. La hipotermia es cuatro veces ms frecuente en los ancianos acompaando a un proceso
intraabdominal.
7. Pruebas complementarias. La leucocitosis tiende a ser menor o incluso no aparecer, con el
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TRATADO
de GERIATRA para residentes

mismo grado de inflamacin. La radiologa simple de

abdomen y/o trax ofrece una menor informacin que
en los adultos (el neumoperitoneo puede no apreciarse en un 30-35% de los ancianos con perforacin de
vscera hueca). La ecografa abdominal es una prueba
de imagen muy resolutiva, especialmente til en patologa biliar, heptica, artica y renal.
8. Aspectos psicosociales del anciano. En ocasiones la minimizacin de los sntomas por parte
del anciano que no quiere ocasionar problemas
a sus familiares y/o la consideracin por parte
de los familiares/profesionales que los sntomas
que presenta son consecuencia normal del
envejecimiento (agesmo) conllevan, en ocasiones, un retraso en el diagnstico y una peor
evolucin clnica del proceso.

Causas
Los grupos etiolgicos son los mismos que en el
paciente adulto; sin embargo, existen diferencias cuantitativas segn frecuencia de aparicin. Mientras que
en el paciente joven la causa ms frecuente de dolor
abdominal es el dolor abdominal inespecfico y la
apendicitis, en el anciano, en la mayora de las series,
la patologa biliar y la obstruccin intestinal son las
responsables de la consulta, adems de otras patologas infrecuentes en los jvenes, como la patologa
tumoral o la vascular. Podemos destacar cuatro grupos etiolgicos:
Las enfermedades biliares causan el 25% de
todos los casos de dolor abdominal agudo en
los pacientes ancianos que requieren hospitalizacin.
La obstruccin intestinal y la hernia incarcerada
son las siguientes causas ms comunes.
Apendicitis, malignidad, diverticulitis y ulcus
pptico.
Tambin en el anciano son ms frecuentes las
afecciones vasculares.
Debemos tener en cuenta que en muchas ocasiones la causa del dolor abdominal tiene un origen
extraabdominal, pudiendo conducir, en ocasiones, a
errores diagnsticos. Entre las causas ms frecuentes cabe destacar: hematomas en pared abdominal,
neumona basal, TEP, cardiopata isqumica, aplastamientos vertebrales, cetoacidosis diabtica, hipercalcemia, insuficiencia suprarrenal aguda, mixedema, hipertiroidismo, uso de laxantes y abstinencia a
opiceos...

Pronstico
Como en cualquier grupo de edad, el pronstico de
abdomen agudo depender en gran medida del tiempo que sea necesario para identificarlo, descubrir la
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causa responsable y poder tratar al paciente de la

forma ms adecuada y especfica posible. Obviamente, la valoracin del abdomen agudo en los ancianos
requiere ms tiempo y probablemente sean necesarias
ms pruebas complementarias que en otros sujetos
ms jvenes. En este grupo de edad, la intervencin
quirrgica precoz puede tener mayor trascendencia (5).
La mortalidad crece vertiginosamente con la edad,
llegando a ser unas 10 veces ms elevada en los
pacientes mayores de 80 aos que en el grupo de
pacientes de 50 aos. No se justifica slo por la mayor
fragilidad de la poblacin anciana, sino que existen
otros factores, todava ms decisivos, como son (6):
Un menor ndice de exactitud diagnstica.
Un tiempo ms prolongado para la identificacin del proceso responsable del abdomen
agudo.
La mortalidad puede predecirse por la escala ASA
(riesgo perioperatorio), el retraso en el tratamiento
quirrgico y por las condiciones previas del paciente
que tan slo nos permitan una ciruga paliativa. Se ha
demostrado en varios estudios (7, 8) que la edad por
s sola no aumenta la morbilidad, mortalidad ni estancia hospitalaria.

Evaluacin inicial del paciente

Siempre debemos realizar, de forma sistemtica,
una serie de pasos (6):
1. Establecer la gravedad del cuadro y detectar la
existencia de shock (hipovolmico o spticotxico) mediante una valoracin rpida del
paciente: nivel de conciencia, constantes vitales
(PA, FC, FR, diuresis...).
2. Iniciar, en aquellos pacientes que lo precisen, la
estabilizacin hemodinmica, simultneamente
con la valoracin diagnstica.
Asegurar al menos una va venosa para la
reposicin hidroelectroltica.
Administrar oxigenoterapia si precisa.
Valorar la necesidad de sondaje vesical para
controlar el ritmo de diuresis (y/o muestra
para sistomtico de orina/urocultivo).
3. Obtener una historia clnica detallada, con las dificultades que ello conlleva en el paciente anciano,
mediante una anamnesis cuidadosa y una exploracin clnica completa, que, junto a los estudios
complementarios adecuadamente dirigidos y
valorados, nos ayudarn a emitir una aproximacin diagnstica lo ms correcta posible.
4. La laparotoma o laparoscopia exploradora puede
estar indicada incluso en ausencia de un diagnstico exacto.

Situaciones clnicas ms relevantes. Abdomen agudo

Anamnesis
Aunque conlleva mayor dificultad que en los pacientes ms jvenes, una historia clnica ordenada y minuciosa relatada por el paciente o cuidador es un instrumento valioso para la correcta orientacin etiolgica y
poder as establecer un plan de cuidados correcto.
Antecedentes personales
Alergias medicamentosas, hbitos txicos.
Patologas conocidas: nos pueden orientar al
diagnstico de sospecha.
Colelitiasis: colecistitis, colangitis, pancreatitis.
Diverticulosis: diverticulitis.
Ciruga abdominal: obstruccin intestinal, vlvulo.
Hernias: obstruccin intestinal.
Inmovilidad: pseudoobstruccin intestinal.
Estreimiento: vlvulo colnico.
Patologa cardiovascular: IAM, TEP, isquemia
mesentrica.
Consumo de frmacos. Los AINEs y corticoides
(accin lesiva sobre la mucosa gstrica); los
corticoides pueden enmascarar la fiebre y los
signos de irritacin peritoneal, y los antibiticos
pueden haber enfriado procesos abdominales
que seguirn un curso ms larvado.

Enfermedad actual
Hoy en da se sabe que la administracin precoz de
analgesia en pacientes con abdomen agudo facilita la
exploracin fsica y no retrasa el diagnstico (5, 8).
Estudio del dolor
Forma de comienzo. La presentacin brusca y
repentina es habitual en casos de perforacin de
vscera hueca, en embolia mesentrica, crisis
renoureteral, vlvulo, y, sin embargo, en los procesos inflamatorios (apendicitis, hernia estrangulada, colecistitis) el dolor suele comenzar de forma
progresiva; no obstante, en el paciente geritrico
este patrn de presentacin no es constante.
Localizacin del dolor. El dolor vago y difuso en
la lnea media, usualmente es de origen visceral.
La progresin de este tipo de dolor hacia una
localizacin precisa sugiere irritacin de peritoneo parietal. Una vez que el dolor se localiza,
podemos hacer un diagnstico diferencial ms
preciso basado en los signos implicados en
cada regin peritoneal (vase tabla 1).
Irradiacin. Sin embargo, estos datos pueden
conducir a error y son difciles de obtener en el
paciente anciano:

Hacia el hombro (perforacin por ulcus o irritacin frnica); hacia la espalda en cinturn
(pancreatitis).
Hacia la zona lumbar y genital (clico nefrtico).
Intensidad, ritmo y duracin.
Factores que lo modifican. Los pacientes con
peritonitis difusa (irritacin del peritoneo parietal)
refieren empeoramiento del dolor con los movimientos, mejorando cuando estn inmviles o
tumbados (ulcus perforado, apndice perforado...). Pacientes con obstruccin intestinal suelen experimentar mejora de los sntomas despus de vomitar.

Sntomas asociados
Fiebre y escalofros.
Nuseas y vmitos. Presentes en la mayora de
los cuadros con afectacin visceral y temprana
en la obstruccin intestinal. En el caso de apendicitis, clico biliar o ureteral, son de tipo reflejo
comenzando al poco tiempo de iniciarse el
dolor, aunque siempre despus de ste. Son de
contenido alimenticio, gstrico o biliar y suelen
cesar cuando se vaca el estmago. Otras
veces se producen por un mecanismo inflamatorio (gastroentiritis aguda, GEA), acompaado
de dolor abdominal hasta la resolucin del cuadro. En la obstruccin intestinal nos puede
orientar sobre el nivel de la obstruccin.
En ancianos suele existir disminucin en la actividad refleja y de la fuerza muscular, por lo que
no es infrecuente su ausencia.
Trastornos del ritmo intestinal:
1. Estreimiento: la ausencia de emisin de
gas o heces nos orientar a la existencia de
leo mecnico o dinmico.
2. Diarrea: debemos observar no slo la consistencia de las heces, sino tambin la presencia
de productos patolgicos (sangre, moco,
pus). Encontraremos diarrea en la isquemia
mesentrica, pseudobstruccin intestinal,
GEA y otros procesos inflamatorios. Un vaciamiento abdominal brusco (vmitos y diarrea
simultneos) puede estar presente en la
embolia de la arteria mesentrica superior.
Sntomas genitourinarios: disuria.
Sntomas constitucionales.

Exploracin fsica
Es asombrosa la escasez de hallazgos fsicos que
algunas veces pueden estar presentes incluso en presencia de peritonitis difusa. Este hecho debera tenerse especialmente en cuenta cuando nos hallamos
569

TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 1. Causas de dolor abdominal segn su localizacin

Cuadrante superior derecho

Cuadrante superior izquierdo

Colecistitis. Colangitis. Clico biliar.

Aneurisma de aorta.

Pancreatitis aguda.

Pancreatitis aguda.

Hepatomegalia congestiva. Hepatitis.

Esplenomegalia. Rotura esplnica.

Apendicitis aguda.

Gastritis.

Ulcus pptico perforado.

Ulcus pptico perforado.

Absceso subdiafragmtico.

Absceso subdiafragmtico.

Neumona basal.

Neumona basal.

Pielonefritis. Clico nefrtico.

Pielonefritis. Clico nefrtico.

IAM.

IAM.
Periumbilical
Obstruccin intestinal.
Apendicitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Aneurisma de aorta.
Isquemia mesentrica.

Cuadrante inferior derecho

Cuadrante inferior izquierdo

Apendicitis aguda.

Diverticulitis aguda.

Perforacin de ciego.

Colitis isqumica.

Hernia inguinal estrangulada.

Perforacin de colon.

Clico nefrtico.

Hernia inguinal estrangulada.

Clico nefrtico.

ante la sospecha de una isquemia mesentrica o de

una obstruccin de intestino delgado (9, 10).
En la exploracin fsica deberemos tener en cuenta:
Examen sistmico
Estado general. Constantes vitales (TA, FC, T,
F resp.) grado de hidratacin, estado nutricional,
coloracin de la piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis). Nos orientarn hacia la gravedad
de la situacin. Presin arterial disminuida por
hipovolemia, taquipnea en relacin a acidosis
metablica, o fibrilacin auricular como causa
de embolia mesentrica. La ausencia de fiebre
y una relativa bradicardia pueden estar presentes en pacientes con isquemia mesentrica,
colecistitis, obstruccin de intestino delgado,
apendicitis...
Examen abdominal
Inspeccin. Se realizar en busca de distensin
(apendicitis, diverticulitis, obstruccin intestinal),
peristaltismo visible (obstruccin intestinal), pre570

sencia de masas, hernias, eventraciones, cicatrices, lesiones o erupciones cutneas, circulacin

colateral, contornos asimtricos o movimientos
respiratorios restringidos.
Auscultacin. Previa a la palpacin para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales. Se valora la frecuencia y caractersticas de los ruidos
intestinales. La presencia de ruidos intestinales
de lucha (incrementados o con tono agudo
de carcter metlico) sugiere una obstruccin
del intestino delgado; sin embargo, su ausencia
no debe excluir este diagnstico. Puede existir
una disminucin o abolicin del peristaltismo en
caso de peritonitis. Los borborigmos se podran
auscultar en casos de GEA. Se debe determinar la presencia de soplos vasculares en la lnea
media cuando exista aneurisma artico.
Palpacin. Debe ser superficial y profunda, realizarse con extrema suavidad y comenzando
siempre desde las zonas ms distales al dolor.
El dolor selectivo a la descompresin abdominal, considerado esencial en el diagnstico de
irritacin peritoneal, est ausente en gran
nmero de ancianos. Un signo ms fidedigno

Situaciones clnicas ms relevantes. Abdomen agudo

para el diagnstico de peritonitis es el hallazgo de contractura involuntaria de la pared abdominal. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen
puede estar rgido, con gran contractura muscular
(vientre en tabla). Sin embargo, este dato est ausente en muchos pacientes mayores. El signo de rebote
tpico depende de la localizacin del proceso y de la
integridad del sistema nervioso, as como la velocidad
de instauracin.
La localizacin y descripcin de masas en los
ancianos pueden ser incluso ms fciles debido
a la delgadez de la pared abdominal y a la
menor contractura muscular.
Deben explorarse los sacos herniarios de forma
sistemtica, as como la presencia o alteracin
de los pulsos femorales.
La palpacin de una masa pulstil dolorosa
debe hacer pensar en un aneurisma de la aorta
abdominal.
Percusin. Evala el tamao y densidad de los
rganos abdominales y detecta la presencia de
liquido, masas o gas. En este ltimo caso se perdera la matidez heptica. Adems, es una buena
tcnica para evaluar la irritacin peritoneal. Una
distensin abdominal timpnica puede hacer
pensar en la presencia de obstruccin intestinal o
neumoperitoneo. La matidez suprapbica, la presencia de globo vesical, y en flancos de ascitis.
Examen genital, rectal y plvico
Tacto rectal. Prueba imprescindible en la valoracin de abdomen agudo. Debe realizarse despus del estudio radiolgico. Nos aporta datos
acerca de las caractersticas de las heces
(melenas, diarrea), la ocupacin de la ampolla
rectal (impactacin fecal, masas) y la existencia
de dolor en las paredes rectales.

Exploraciones complementarias
Laboratorio
Hemograma
Recuento leucocitario y frmula. La leucocitosis
puede ser menor o no aparecer.
La presencia de anemia nos puede orientar a
un sangrado, proceso maligno. La anemia
puede no estar presente si el paciente est
severamente deshidratado o estar sobrevalorada en caso de hemodilucin (insuficiencia cardiaca congestiva, hepatopata, etc.).
Bioqumica
Glucosa, creatinina, urea e iones: nos permiten
valorar el estado de hidratacin y la funcin

renal. Una alteracin en el cociente urea-creatinina refleja la deshidratacin del paciente.

Iones (Na, K, Cl): hipo-Cl- hipo-K en pacientes
con vmitos y deplecin de volumen grave.
Perfil heptico, amilasa (no especfico de pancreatitis).
Gasometra venosa
Valora las alteraciones del equilibrio cido-base
(vmitos, diarreas, cetoacidosis diabtica...).
Coagulacin
Ante sospecha de sepsis, hepatopata y posibilidad de indicacin quirrgica.
Hemocultivos
Sedimento de orina
La hematuria y/o datos compatibles con infeccin del tracto urinario orientan el diagnstico
hacia patologa urolgica.
Electrocardiograma
Debe realizarse a todo paciente anciano con dolor
abdominal de etiologa desconocida. El infarto agudo
de miocardio de cara inferior se manifiesta con dolor
en epigastrio. Pueden aparecer cambios en el ECG,
asociados a pancreatitis aguda y shock, as como a
alteraciones electrolticas.
La presencia de arritmias tipo fibrilacin auricular
puede orientarnos hacia el diagnstico de abdomen
agudo de origen vascular.
Pruebas de imagen
Rx de trax AP y LAT. Permite descartar las
causas torcicas de dolor abdominal (neumonas basales, neumotrax, hernias diafragmticas) y es la ms sensible para detectar un
pequeo neumoperitoneo (presencia de aire
debajo del diafragma), aunque puede estar
ausente en casi el 35% de las perforaciones de
vscera hueca en el anciano. Valoraremos la
existencia de derrame pleural izquierdo en las
pancreatitis.
Rx de abdomen (simple y en bipedestacin); en
aquellos pacientes que no puedan mantener
bipedestacin se realizar en decbito lateral
izquierdo con rayo horizontal. Especialmente til
ante la sospecha de perforacin y obstruccin.
Aporta informacin acerca de: distribucin y
cantidad de gas. En el leo paraltico se ven mltiples asas intestinales uniformemente distendi571

TRATADO
de GERIATRA para residentes

das que afectan al estmago, intestino delgado e

intestino grueso; el diagnstico diferencial hay que
establecerlo con la obstruccin colnica baja. En el
leo mecnico el diagnstico se basa en la demostracin de asas llenas de gas o lquido prximas al punto
de la obstruccin con poco o nada de gas en la regin
distal y generalmente con mltiples niveles hidroareos.
Ecografa abdominal. Tcnica inocua y de bajo
coste. Es rpida, no invasiva y sin contraindicaciones. til en la valoracin de hipogastrio,
hipocondrio derecho e izquierdo. La solicitaremos ante la sospecha clnica de:
Patologa hepato-bilo-pancretica: colecistitis, colangitis, dilatacin de vas biliares.
Masas abdominales inflamatorias: apendicitis, diverticulitis (ms indicada la TAC).
Abscesos y colecciones intraabdominales.
Patologa genitourinaria: pielonefritis, obstruccin urinaria aguda.
Diseccin de aneurisma artico.
TAC abdominal. Hoy en da se sabe que la TAC
es una herramienta de gran valor en la sala de
emergencias para la valoracin de los pacientes
ancianos con dolor abdominal agudo y puede
influir notoriamente en la toma de decisiones
(necesidad de ingreso, indicacin de ciruga,
necesidad de antibiticos...) (11).
Puede estar indicada cuando la clnica y las pruebas realizadas dejen dudas sobre el diagnstico.
Las principales indicaciones de la TAC son:
Patologa artica aguda. Aneurisma de aorta
abdominal.
Patologa retroperitoneal (hematoma).
Isquemia mesentrica.
Pancreatitis aguda grave.
Abscesos abdominales.
Procesos inflamatorios intestinales. Es ms
sensible que la ecografa en el diagnstico de
apendicitis o diverticulitis.

Hemorragia intestinal cuando la endoscopia

es negativa.
Laparoscopia y/o laparotoma exploradora. Se
valorar la realizacin en aquellos casos en los
que los resultados de las exploraciones complementarias no sean concluyentes como
opcin diagnstica y teraputica.
Son ya numerosos los estudios que demuestran su rentabilidad diagnstica y teraputica,
no siendo necesario un preoperatorio complicado. Se ha demostrado una reduccin de la
mortalidad (12).

Actitud y tratamiento
Hay que establecer el diagnstico diferencial entre
entidades que requieran tratamiento mdico y aquellos que constituyan una emergencia quirrgica. El
enfermo debe ser valorado por el cirujano, ante la
menor duda de indicacin quirrgica.
Criterios de tratamiento quirrgico:
1. Peritonitis localizada o difusa (apendicitis
aguda, hernia estrangulada...).
2. Perforacin de vscera hueca (existencia de
neumoperitoneo).
3. Obstruccin intestinal completa.
Pueden requerir tratamiento quirrgico:
1.
2.
3.
4.

Colecistitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Megacolon txico.

Los pacientes que van a precisar tratamiento

quirrgico deben ir a quirfano en las mejores condiciones posibles, por eso es preciso un correcto manejo de las alteraciones hidroelectrolticas, profilaxis antibitica preoperatoria, etc.
Se hace imprescindible la existencia de una gua clnica adaptada al medio para el correcto abordaje del
abdomen agudo en el viejo (10).

Estudios de contraste.
Enema opaco: para valorar obstruccin de
colon.
Contraste hidrosoluble oral: para valoracin
de perforaciones o fstulas.
Arteriografa. Su uso ha disminuido por la existencia de la TAC helicoidal. Sus principales indicaciones son:
Isquemia mesentrica: debe realizarse cuando la sospecha clnica es alta y la TC helicoidal es negativa. Puede tener fines teraputicos cuando la oclusin es de origen
embolgeno.
572

Apendicitis
Sigue siendo una entidad relativamente frecuente
en el viejo y a menudo mal y tardamente diagnosticada, asociada a una alta morbimortalidad. Una vez
diagnosticada, la pronta indicacin quirrgica, y el
correcto uso de antibiticos perioperatorio son determinantes en el pronstico. La comorbilidad previa es
el factor decisivo (13).

Bibliografa
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