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Nombre de l Trabajador:
Cedu la de Identid ad :
C a rgo :
Fecha de Ingreso:
Ubicac i n de l Trabajo:
E mp re sa En tida d de T raba jo / RIF :
Rie sgos de l Ca rg o, no tificado s con es ta planilla: Maes tro de Ob ra s (Tod as las Ca tego ra s ) / Capo ra l
En cumplimiento a lo establecido en el Captulo II. Artculo 56, Ordinales 3ro y 4to de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente
de Trabajo (LOPCYMAT), procedemos a informarle por escrito sobre las condiciones de riesgos a los cuales podra estar expuesto por la accin de
agente qumicos, fsicos, Bilgicos, Meteorolgicos, Disergonmicos (Desviacin de lo aceptable como ergonmico o confortable para el trabajador) y
las medidas de prevencin de accidentes y enfermedades ocupacionales que debe seguir mientras ejecute sus tareas como Empleado (a) dentro de
la Entidad de Trabajo______________________________, La presente notificacin puede estar sujeta a cambios de acuerdo a las leyes vigentes.
Riesgos a los que podra estar expuesto
En casos graves, los accidentes pueden causar la muerte, lesiones leves, graves o invalidez.
Contusiones, raspones, cortaduras, heridas, hemorragias, asfixia, irritacin de la piel.
Huelladigital
Lesin en los ojos, ceguera, irritacin. Lesiones en rostro y cabeza.
Fractura, hematomas, esguinces, dislocaciones, Lumbago, hernias, desgarre muscular, trastorno musculo esqueltico.
Quemaduras, shock elctrico, trastornos cardiacos. Lesiones en la piel por agentes qumicos o bilgicos.
Aplastamiento de miembros del cuerpo, amputacin, Abrasin. Lesiones en manos y/o pies
Envenenamiento, Contaminacin.
Estrs, fatiga. Enfermedades ocupacionales.
F irma de Rece pcin :
F echa de la Notificac in:
El manejo de la seguridad y salud laboral tiene obligaciones para (Empresa), pero tambin tiene una serie de obligaciones para usted como
trabajador. El cumplimiento de la normativa interna es obligatorio para usted, asimismo las leyes, normas y reglamentos que la ley establezca deben
ser seguidas para proteger su integridad fsica y su salud, en tal sentido, Yo: ______________________________________ declaro haber ledo y
comprendido todas las advertencias de riesgo la (Empresa); me han sido comunicados y entregados el da de hoy en el presente documento