Forma CM-2A

Secretara del Trabajo y Previsin Social

Coordinacin General de Polticas, Estudios y Estadsticas del Trabajo
Patriotismo No. 98, Mxico, D.F.
Reporte de accidentes de trabajo.
Este documento deber llenarse por triplicado, presentarse o remitirse, dentro de las 72 horas
despus de ocurrido el accidente, al Centro Nacional de Informacin y Estadsticas del Trabajo.
De no ser as, se aplicarn las sanciones correspondientes, de acuerdo con las disposiciones
legales en vigor.

I. Identificacin de la empresa
1. Reg. Fed. De Contribuyentes
CFE-370814-Q10
2. Nombre, Razn Social o denominacin legal
Comisin Federal de Electricidad
3. Domicilio: Av. Paseo de la Reforma #164 Colonia: Jurez D.F
4. Telfono: 071

Cdigo postal: 06600

5. Entidad federativa: Quertaro municipio: Cadereyta Q.R.O localidad: El lobo

6. Giro o actividad: Servicio y mantenimiento
7. Centro de trabajo: Comisin Federal de Quertaro
8. Domicilio: Av. Las garzas Cdigo postal: 87934
9. Registro patronal del IMSS: 48-92-90-66-597

II. Caractersticas del accidentado

1. Reg. Fed. De contribuyentes
PEMJ700101QI9
2. Nombre: Prez Mentado Juan
3. Domicilio: Calle Constitucin #34 Telfono: 7378892345 Cdigo Postal: 78963
4. Estado civil: Casado
5. Sexo: Masculino
6. Edad (aos cumplidos): 44
7. ltimo ao de estudios aprobado: 6o Semestre Cbtis #128
8. Antigedad en el puesto: 22 aos 5meses
9. Nmero de personas que dependan econmicamente del trabajador
4
10. Antigedad en la empresa: 24 aos 6 meses
11. Ocupacin habitual del accidentado
Tcnico en Electricidad.
20. Ocupacin que desempeaba al ocurrir el accidente:
Movimiento de postes
21. Departamento al que pertenece
Servicio y mantenimiento
22. Clase de trabajador
Planta

23. Salario diario

$ 280.00
24. Clase de seguro
IMSS
25. No. Filiacin
20-01-83-1234-9

III Caractersticas del accidente.

26. Accidente no.
1
27. Agente:
superficies de trabajo, el trabajador resbalo cerca de donde movan los postes y se fracturo el pie
28. Causa del accidente: Explosin, incendio, contacto con corriente elctrica, cada del
trabajador, por cada de objetos, dao por animales, golpe contra y por objeto, atropello
por vehculos, choque de vehculos, contacto, inhalacin, absorcin o ingestin de
sustancias qumicas, txicas o corrosivas, desprendimiento de partculas, otros.
Diga cules: cada del trabajador
29. Acto inseguro: No usar equipo de proteccin, operar sin autorizacin, no prevenir o
asegurar, hacer inoperantes los dispositivos de seguridad, reparar equipo vivo o en
movimiento, uso indebido del equipo, adoptar posiciones o actitudes inseguras, operar a
velocidad inadecuada, manejo inadecuado de materiales, ninguno, otros
Diga cules: el trabajador tena todo el equipo, pero la superficie del lugar estaba muy lleno de
lodo.
30. Condiciones inseguras: Ausencia de avisos preventivos, derrame de productos,
materiales dispersos, agente en condiciones inapropiadas, dispositivos de seguridad
inapropiados, iluminacin o ventilacin inapropiada, condiciones mecnicas o fsicas
inseguras, ropa o accesorios inapropiados, ninguna, otros

Diga cules: el trabajador contaba con todo el equipo pero el clima y las condiciones de trabajo
estaban muy en mal estado
31. Factor personal de inseguridad: Actitud inapropiada, falta de conocimientos, defectos
orgnicos o psquicos, otros
Diga cules: el trabajador tenia el equipo necesario pero las condiciones no eran optimas.