Guia Asistencial Guets - 2011 PDF

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Gua Asistencial
URGENCIAS Y EMERGENCIAS
EXTRAHOSPITARIAS
Primera Edicin 2011
Comit Clnico Asistencial
Ral Canabal Berlanga
Gema Pastor Pons
Elena Garca Medina
Susana Gmez Blanco
Victor Fernndez Gallego
Joaqun Hernandez Corral
Rafael Ferrer Estells
Ricardo Valle Garca
URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS SESCAM
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Gua Asistencial
URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS
Primera Edicin 2011

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Nota del Comit Editorial.
Tanto los autores como sus revisores se han esforzado por que las indicaciones, dosis y
pautas de los frmacos que figuran en la Gua se correspondan con las
recomendadas por la Literatura Mdica en el momento de su elaboracin. Sin
embargo, se recuerda a todos los lectores que deben consultar y utilizar los frmacos
mencionados en la Gua de acuerdo con las fichas tcnicas de los mismos
especificados por el fabricante. Por ello, el Comit Editorial no puede hacerse
responsable de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el
texto que haya podido pasar inadvertido a las sucesivas revisiones. En todo caso, en la
Gua y ms all de las recomendaciones basadas en la evidencia que quedan
adecuadamente explicitadas, pueden existir recomendaciones que emanan de la
libre opinin de los autores en base a la experiencia y no excluyen otras que,
igualmente, pueden ser recomendables y eficaces.

Obra considerada de Inters Cientfico por la Sociedad Espaola de
Medicina de Urgencias y Emergencias, SEMES, con el n de registro 83

1 Edicin: 2011

Gua Asistencial Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias: Comit Clnico
Asistencial de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario del
Servicio de Salud de Castilla La Mancha.
Reservados todos los derechos.

No est permitida la reproduccin total o parcial de ninguna parte de este libro,
incluida la cubierta, ni su almacenamiento en sistemas de recuperacin, ni su
transmisin por cualquier medio electrnico o mecnico, de fotocopia, grabacin o
cualquier otro, sin el permiso prevo y por escrito del Editor.

Depsito Legal:

Editor: Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario del Servicio de Salud
de Castilla La Mancha.
Maquetacin: Ral Canabal Berlanga.
Impresin: Grafos Imprenta, S.L.
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Gua Asistencial
URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS
Primera Edicin 2011

Comit Editorial:

Comit Clnico Asistencial de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y
Transporte Sanitario (GUETS) del Servicio de Salud de Castilla La
Mancha (SESCAM).

Miembros

Ral Canabal Berlanga Presidente
Gema Pastor Pons Secretaria
Elena Garca Medina
Susana Gmez Blanco
Joaqun Hernndez Corral
Rafael Ferrer Estells
Ricardo Valle Garca

Colaboradores

Andrs Pacheco Rodrguez
Juan Jos Lara Snchez

Direccin de la GUETS:

Antonio lvarez Rello Director Gerente GUETS
Salvador Espinosa Ramrez Director Asistencial GUETS
Cristina Carriedo Scher Directora Mdico GUETS
Alberto Lpez Ballesteros Director de Enfermera GUETS

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PRESENTACION

La atencin sanitaria pblica es un gran logro de toda la sociedad espaola.
Cualquier persona, independientemente de su renta, puede recibir la atencin
que precise en funcin de la necesidad y la urgencia.

La llegada de las transferencias sanitarias a Castilla-La Mancha nos ha
permitido gestionar desde la cercana nuestro sistema de salud, conocer las
carencias que tenamos y destinar los recursos necesarios para ofrecer a
nuestros ciudadanos una atencin sanitaria de calidad y equiparable a las
ms avanzadas de Europa.

A modo de ejemplo, podemos destacar que en Castilla-La Mancha contamos
actualmente con la capacidad para atender in situ y de forma adecuada a
los pacientes afectados por las denominadas patologas tiempo-
dependientes, como la cardiopata isqumica, el ictus o el trauma, y
trasladarlos a centros de alta cualificacin, dentro de nuestra propia regin,
utilizando para ello los medios de transporte sanitario ms avanzados, como el
helicptero, nico servicio peninsular operativo durante la noche.

La formacin y actualizacin de conocimientos es crucial en la atencin a las
urgencias. De ah la importancia de esta gua asistencial que tiene adems la
peculiaridad de contextualizar sus contenidos con los recursos que existen en
Castilla-La Mancha.

La gua que tiene en sus manos es fruto del trabajo de un gran nmero de
profesionales de Medicina y Enfermera de Urgencias y Emergencias,
coordinados por el Comit Clnico Asistencial de la Gerencia de Urgencias,
Emergencias y Transporte Sanitario del Servicio de Salud regional, a los que
quiero agradecer el esfuerzo realizado. Se trata de un documento hecho con
rigor y profesionalidad y con un carcter dinmico, para evitar que se quede
obsoleto.

Quiero, por ltimo, agradecer la labor de todos los profesionales de la
emergencia extrahospitalaria, que estn en alerta las veinticuatro horas del
da, los 365 das del ao, dispuestos a ponerse en marcha en el menor tiempo
posible, para acudir a atender a quien precise de su ayuda. Todo un ejemplo
a seguir que debe hacernos sentir orgullosos a todos.

Fernando Lamata Cotanda
Consejero de Salud y Bienestar Social
Junta de Comunidades de Castilla La Mancha

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PREFACIO

No habrn transcurrido ni quince aos desde que un joven e inexperto mdico
generalista perteneciente a esa generacin que, por variadas razones, no
hered el patronado elitismo del pasado ni pudo, tampoco, beneficiarse de
la seguridad formativa del presente, inici la eufemsticamente denominada
Prestacin Social Sustitutoria al Servicio Militar Obligatorio. Su objetivo, como el
de la inmensa mayora de los jvenes de su generacin y lejos del espritu
pacifista que pudiera ser ingenuamente esperable, era fundamentalmente
prctico y orientado, mas bien, a compatibilizar el ejercicio de su
recientemente estrenada profesin con sus obligaciones filiales y comunitarias.
En tales circunstancias la Diosa Fortuna, encarnada en oportuno funcionario,
quiso que el destino trascendiera del, supuestamente, acomodado puesto
solicitado en la gestin de la Conferencia Hidrogrfica del Tajo, hasta la
comprometida prestacin en los recursos de transporte sanitario urgente que
por entonces cubran, con un espritu absolutamente voluntario y encomiable,
las necesidades colectivas ante una urgencia mdica. Su inconsciente
ignorancia hizo que, pese a la cmoda desilusin inicial y tras la
metdicamente calculada posibilidad de cumplir con todo y con todos,
aceptara de buen grado la actividad planteada.

Pese a no haber recibido, durante su formacin acadmica, ni unos mnimos
conocimientos en la atencin mdica urgente, fue recibido en la Institucin
como una clara opcin de mejora del servicio y fue transfigurado, de la noche
a la maana, de docto ignorante a ignoto docente en materia de Medicina
de Urgencias y Emergencias. El procedimiento operativo le resultaba novedoso
y, aparentemente, suficiente: ante cualquier tipo de urgencia mdica, y
mediante un telfono de contacto que se poda buscar en la gua telefnica
provincial, se poda llamar solicitando, sin ms, un traslado sanitario. La
dotacin del vehculo de traslado (un turismo de tipo berlina, tambin
denominado popularmente en esa poca como familiar) estaba constituida
por un conductor (no profesional y muchas veces novato) y dos socorristas que
haban recibido un curso bsico de formacin en Urgencias, Emergencias y
Primeros Auxilios. El inventario de materiales del vehculo le resultaba algo
limitado: una bala de oxgeno, una mascarilla tipo venturi, y un maletn en el
que se inclua variado y necesario material sanitario (analgsicos,
antihistamnicos, vendas, gasas, esparadrapo). Tras la intempestiva
activacin, se desencadenaba un desenfrenado desplazamiento al lugar de
los hechos. En aquellos peligrosos trayectos le impresionaba el contraste entre
el estridente y estroboscpico desplazamiento del vehculo con el silencioso y
angustiado rictus de los involuntarios intervinientes; pese a ello stos siempre le
haban confesado que estando l en la dotacin del vehculo, la angustia les
era ms soportable. La asistencia y traslado posteriores le dolan moralmente y
estaban marcados por la mxima de carga y corre. La llegada al Hospital slo
supona una pequea recompensa frente al muy frecuente reproche del
personal sanitario y el remordimiento posterior por una actuacin
intrnsecamente deplorable, pese a su mejor intencin. Tras quince meses de
prestacin de servicio y extinguido ste, al menos qued en su interior la
semilla vocacional de la asistencia de calidad a la Urgencia y Emergencia
Mdica. A la Institucin, la incorporacin de la cnula orofarngea y el baln
10
resucitador a la dotacin sanitaria de la ambulancia, aunque esa sea otra
historia

Muy poco tiempo ha pasado desde entonces y ahora los ciudadanos
disponen de un nmero gratuito, abreviado, de fcil memorizacin y universal
para comunicar las urgencias mdicas. Con l y a travs de la Regulacin
Sanitaria en los Centros Coordinadores de Urgencias, reciben una respuesta
sanitaria profesional que incluye, desde la orientacin y el consejo sanitario
telefnico hasta la derivacin inmediata, en vehculos sanitarios terrestres o
areos, con profesionales adecuadamente formados y dotados de medios
tcnicos y materiales de ltima generacin, hasta el centro sanitario ms
adaptado para atender el hecho patolgico que ha perturbado su seguridad
personal. Todos esperamos, siguiendo este imparable proceso, que muy pronto
la especialidad de Medicina de Urgencias sea una realidad y las primeras
generaciones de Mdicos Residentes en Urgencias, futura nueva generacin
de urgencilogos, adquieran una formacin reglada y de calidad en nuestras
Unidades Mviles de Emergencias y Hospitales.

Hoy, y ya no tan joven, aquel mdico me ha llamado y me ha pedido que
dedique esta obra a toda aquella generacin de profesionales que han
hecho de la formacin discrecional algo digno de desaparecer y que, no
obstante, y mediante ella han luchado dignamente por proporcionar los
mximos y mejores cuidados posibles a sus pacientes. Tambin me ha rogado
que les pida que, generosamente apoyados en el pasado y en las
esperanzadoras condiciones profesionales actuales y futuras, sigan
persiguiendo con entusiasmo proporcionar las mximas cuotas de calidad
asistencial a sus pacientes, tanto en su esfera cientfica, como tica y
humanista. Una justa peticin que debo aceptar es manifestar su
agradecimiento a todo aquel que ha contribuido a que esta obra, al menos
en su primera edicin, vea la luz; especialmente a Salvador Espinosa Ramrez,
por su constante nimo y contagiosa e ilimitada capacidad de trabajo. Una
ltima dedicacin es para sus padres (qu difcil resulta para los hijos
manifestar su incondicional amor filial!), para su esposa que le ha
aguantado y apoyado todos estos aos y para sus hijos que le permiten revivir,
da a da, la lejana y aorada infancia.

Ral Canabal Berlanga
Comit Clnico Asistencial
Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario

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INDICE DE AUTORES

- Alises Valdelomar, Mara Rosario (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME
Valdepeas, SESCAM).
- lvarez Daganzo, Juan Carlos (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME
Cuenca, SESCAM).
- Baiget Llompart, Mnica (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Escalona,
SESCAM).
- Barrero Raya, Mara Carmen (Mdico de Urgencias, Servicio de Urgencias,
Complejo Hospitalario de Toledo, SESCAM).
- Benjumeda Peafiel, Ana (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME
Tembleque, SESCAM).
- Benjumeda Peafiel, Mara del Pilar (Odontlogo dispositivo de apoyo, Servicio
Andaluz de Salud).
- Bermejo Riofro, Jorge Juan (Enfermero de Emergencias, UME Guadalajara,
SESCAM).
- Bertos Polo, Jos Juan (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Quintanar
de la Orden, SESCAM).
- Blanco Casado, Noelia (Enfermera de Emergencias, Hospital de Almansa,
SESCAM).
- Cabrejas Aparicio, Alberto (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME
Torremocha del Campo, SESCAM)
- Calvio Vispo, Mara Isabel (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME
Escalona, SESCAM).
- Campos Espolio, Carmen (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME
Guadalajara, SESCAM).
- Canabal Berlanga, Ral (Mdico de Urgencias y Emergencias, Coordinador de
Equipos, Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, SESCAM).
- Cano Fernndez, Mara ngeles (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME
Escalona, SESCAM)
- Cano Muoz, Francisco Jos (Enfermero de Emergencias, Hospital de
Villarrobledo, SESCAM).
- Carbajo Rodrguez, Gladys (Mdico de Urgencias y Emergencias, Centro
Coordinador de Urgencias, SESCAM).
- Carriedo Scher, Cristina (Mdico de Urgencias y Emergencias, Directora
Mdico, Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, SESCAM).
- Castro Correro, Sandra (Mdico de Urgencias y Emergencias, Centro
- Celestino Alonso, Rafael (Enfermero de Emergencias, UME Escalona,
SESCAM).
- Chozas Paniagua, Ana Mara (Enfermera de Emergencias, Centro Coordinador
de Urgencias, SESCAM).
- Crdoba Page, Agustn (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Tarancn,
SESCAM).
- De Miguel Nuo, Mara (Enfermera de Emergencias, UME Guadalajara,
SESCAM).
- De Romn Soler, Antonio (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Motilla del
Palancar, SESCAM).
- Delgado de Mingo, Mara Teresa (Enfermera de Emergencias, UME Toledo,
SESCAM).
- Daz Roger, Mara Teresa (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Cuenca,
SESCAM).
- Dez Arranz, Jos Mara (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Tembleque,
SESCAM).
12
- Durn Romero, Emilio (Tcnico de Transporte Sanitario, UME Almadn,
Ambulancias Transaltozano, S.L., SESCAM).
- Espinosa Ramrez, Salvador (Mdico de Urgencias y Emergencias, Director
Asistencial, Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario,
SESCAM).
- Estudillo Mustaf, Andrs (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME
Tomelloso, SESCAM).
- Fernndez-Infantes Garzas, Ana Isabel (Enfermera de Emergencias, UME
Manzanares, SESCAM).
- Fernndez Gallego, Victor (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Motilla
del Palancar, SESCAM).
- Fernndez Snchez, Lorena (Enfermera de Emergencias, UME Escalona,
SESCAM).
- Ferrer Estells, Rafael (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Almansa,
SESCAM).
- Fras Ballesteros, Mariola (Operador de Respuesta Sanitario, Centro
- Glvez Marco, Mara Nieves (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME
Guadalajara, SESCAM).
- Garca Medina, Elena (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Almadn,
SESCAM).
- Garca Prez, Carmen (Enfermera de Emergencias, UME Guadalajara,
SESCAM).
- Garrote Moreno, Jos Ignacio (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME
Helicptero Cuenca, SESCAM).
- Gmez Blanco, Susana (Mdico de Urgencias y Emergencias, Gerencia de
Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, SESCAM).
- Gmez Blas, Jos Manuel (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME
Valdepeas, SESCAM).
- Gonzlez Garca, Jos Carlos (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME
Talavera de la Reina, SESCAM).
- Gonzalo Ruprez, Fernando (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME 2
Albacete, SESCAM).
- Guerra Garca, Susanna (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Almansa,
SESCAM).
- Habed Lobos, Nelly (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Escalona,
SECAM).
- Heras Gmez, Jos Angel (Mdico de Urgencias y Emergencias, Gerencia de
Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, SESCAM).
- Hernndez Alberique, Blas (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Motilla
del Palancar, SESCAM).
- Herrero Rsquez, Jos Antonio (Enfermero de Emergencias, UME Tembleque,
SESCAM).
- Hortal Meneses, Lourdes (Mdico de Urgecias y Emergencias, UME Molina de
Aragn, SESCAM).
- Hoyos Metola, Luis (Enfermero de Emergencias, UME Guadalajara,
SESCAM).
- Jimnez Carrascosa, Juan Federico (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME
Torremocha del Campo, SESCAM).
- Jimnez Varas, Julia (Enfermera de Emergencias, UME Escalona,
SESCAM).
- Kobernyk Beresovsky, Valentina (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME
Escalona, SESCAM).
- Lancha Martn, Rosa (Enfermera de Emergencias, UME Tembleque,
SESCAM).
- Lara Snchez, Juan Jos (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Alczar de
San Juan, SESCAM).
13
- Lpez Rivas, Juan Carlos (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Talavera
de la Reina, SESCAM).
- Marcos Garca, Antonio (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME 1 Albacete,
SESCAM).
- Martn Garca, Juan Bautista (Enfermero de Emergencias, UME Escalona,
SESCAM).
- Martnez Cmara, Fernando (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME
Tarancn, SESCAM).
- Mega Snchez, Mara Victoria (Enfermera de Emergencias, UME Almadn,
SESCAM).
- Molinera de Diego, Emilio (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Talavera
de la Reina, SESCAM).
- Muoz Caravaca Ortega, Carlos (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME 2
Albacete, SESCAM).
- Negrn Blesa, Mara Luisa (Mdico Pediatra, Centro de Salud Zona VII,
Albacete, SESCAM).
- Nieto Purtolas, Elena Carmen (Mdico de Urgencias y Emergencias, Centro
- Pacheco Rodrguez, Andrs (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME
Tomelloso, SESCAM).
- Paredes del Pino, Luis (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Illescas,
SESCAM).
- Pastor Bravo, Mar (Mdico Forense. Seccin de Psiquiatra, Instituto de Medicina
Legal de Alicante, Profesora asociada Universidad de Alicante).
- Pastor Pons, Gema (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Almadn,
SESCAM).
- Pavn de Paz, Mara Teresa (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME
Tembleque, SESCAM).
- Pueyo Pea, Jos Mara (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Burgos,
SACyL)
- Resco Martn, Consuelo (Enfermera de Emergencias, UME Guadalajara,
SESCAM)
- Rodes Lloret, Fernando (Jefe de Servicio de Clnica Medico Forense, Instituto de
Medicina Legal de Alicante, Profesor asociado Universidad de Alicante).
- Rubio Muoz, Jaime (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Molina de
Aragn, SESCAM).
- Ruiz Jimnez, Yolanda (Enfermera de Emergencias, UME de Villarrobledo,
SESCAM).
- Snchez Garca, Jess A. (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME 1
Albacete, SESCAM).
- Snchez Garca Pardo, Enrique (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME
Ciudad Real, SESCAM).
- Sanroma Gmez, Nieves (Enfermera de Emergencias, UME Ciudad Real,
SESCAM).
- Serrano Lpez, Leandro (Enfermero de Emergencias, Centro Coordinador de
Urgencias).
- Simn Snchez, Francisco Jos (Enfermero de Emergencias, UME Almadn,
SESCAM).
- Sobrino Moreno, Luisa (Enfermara de Emergencias, UME Ciudad Real,
SESCAM).
- Toro Alcaide, Mara Jess (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME
Valdepeas, SESCAM).
- Touza Garma, Bernardo (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME 1 Albacete,
SESCAM).
- Ureta Velasco, Noelia (Mdico Pediatra, Hospital 12 de Octubre, Servicio
Madrileo de Salud).
14
- Valiente Abarca, Francisco (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Helln,
SESCAM).
- Valle Garca, Ricardo (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Villarrobledo,
SESCAM).
- Vzquez Martnez, Mara Yolanda (Enfermera de Emergencias, UME Escalona,
SESCAM).
- Villalobos Buitrago, Diego (Enfermero de Emergencias, Centro Coordinador de
Urgencias, UME Helicptero Toledo, SESCAM).
- Villalobos Montes, Marcela Jeannette (Mdico de Urgencias y Emergencias,
UME Villarrobledo, SESCAM).

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INDICE DE CAPITULOS

Pgina

1.- INTRODUCCIN (S. Gmez Blanco)
1.- Centro Coordinador de Urgencias ..
S. Gmez Blanco, D. Villalobos Buitrago, R. Canabal Berlanga
19
2.- Fisiologa del Transporte Sanitario ....
S. Gmez Blanco, F.J. Cano Muoz, A. Cabrejas Aparicio
23
3.- Declogo Extrahospitalario ...
A.M. Chozas Paniagua
33
4.- Comunicaciones en Urgencias y Emergencias ...
R. Canabal Berlanga, M. Fras Ballesteros, C. Carriedo Scher, M.C. Barrero Raya
39
5.- Modalidades de Transporte Sanitario .....
L. Serrano Lpez, A.M. Chozas Paniagua
49
6.- Aspectos Mdico Legales en Urgencias y Emergencias ..
M. Pastor Bravo, F. Rodes Lloret
59

2.- SOPORTE VITAL (J.J. Lara Snchez)
7.- Soporte Vital Bsico ..
E. Garca Medina, J.J. Lara Snchez
69
8.- Soporte Vital Avanzado en el Adulto ..
A. Benjumeda Peafiel, M.P. Benjumeda Peafiel, R. Lancha Martn
75
9.- Soporte Vital Avanzado Peditrico .
J.J. Bertos Polo, A.I. Fernndez-Infantes Garzas, J.J. Lara Snchez
83
10.- Cuidados Postrresucitacin
N. Sanroma Gmez, J.J. Lara Snchez
99

3.- URGENCIAS CARDIOVASCULARES (R. Canabal Berlanga)
11.- Sndrome Coronario Agudo ...
A. Marcos Garca
115
12.- Estrategias de Reperfusin Coronaria en el SCA ....
A. Pachecho Rodrguez
127
13.- Insuficiencia Cardiaca. Edema Agudo de Pulmn
J.A. Snchez Garca, N. Blanco Casado
137
14.- Arritmias
J.A. Snchez Garca, A. Marcos Garca
155
15.- Shock Cardiognico
C. Muoz Caravaca Ortega
175
16.- Urgencias y Emergencias Hipertensivas
B. Touza Garma
185
17.- Sndrome Artico Agudo No Traumtico
R. Canabal Berlanga, M.C. Barrero Raya
201

4.- URGENCIAS RESPIRATORIAS (J.C. Lpez Rivas)
18.- Disnea Aguda
E. Molinera de Diego
207
19.- Reagudizacin EPOC ...
J.C.Gonzlez Garca, Enrique Snchez Garca Pardo
213
20.- Tromboembolismo Pulmonar
E.C. Nieto Purtolas, S. Castro Correro
225
21.- Urgencias Respiratorias Peditricas
E.C. Nieto Purtolas, S. Castro Correro
235

16

5.- URGENCIAS NEUROLGICAS (E. Garca Medina)
22.- Mareo. Sncope . 253
C. Muoz Caravaca Ortega
23.- Ictus Cerebral. Cdigo Ictus .
A. Cabrejas Aparicio, F.J. Cano Muoz, R. Canabal Berlanga
263
24.- Coma y alteraciones del grado de Conciencia
S. Gmez Blanco
271
25.- Crisis Convulsivas en el Adulto .
F. Valiente Abarca, M.L. Negrn Blesa
277
26.- Crisis Convulsivas en Pediatra .
M.L. Negrn Blesa, F. Valiente Abarca
285
27.- Delirium
J.M. Gmez Blas, E. Garca Medina
291

6.- OTRAS URGENCIAS (G. Pastor Pons)
28.- Atencin Prehospitalaria al Parto Normal ...
L. Paredes del Pino, G. Carbajo Rodrguez
299
29.- Urgencias Psiquitricas ..
G. Pastor Pons, V.Fernndez Gallego
319
30.- Hemorragia Digestiva .
S. Gmez Blanco
331
31.- Urgencias Endocrinolgicas .
S. Gmez Blanco
337
32.- Epistaxis ...
A. Crdoba Page
349
33.- Semiahogamiento
J.A. Herrero Rsquez, M.T. Pavn de Paz, A. Benjumeda Peafiel, R. Lancha Martn
355
34.- Atencin Prehospitalaria a la Sepsis ..
E. Garca Medina, R. Alises Valdelomar
365

7.- INTOXICACIONES (G. Pastor Pons)
35.- Atencin Prehospitalaria General a la Intoxicaciones
F. Gonzalo Ruprez
373
36.- Intoxicacin por Benzodiacepinas y Barbitricos .
M.T. Daz Roger
397
37.- Intoxicacin por Antidepresivos .
S. Castro Correro, E.C. Nieto Purtolas, J.C. lvarez Daganzo
403
38.- Intoxicacin por Paracetamol .
G. Pastor Pons
415
39.- Intoxicacin por Opiceos ...
M.J. Toro Alcaide
419
40.- Intoxicacin Por Cocana ..
S. Castro Correro, J.C. lvarez Daganzo, E.C. Nieto Purtolas
425
41.- Intoxicacin por otras Drogas de Abuso. Drogas de Diseo ...........
M.J. Toro Alcaide
429
42.- Intoxicacin por Alcoholes ...
G. Pastor Pons
439
43.- Intoxicacin por Organofosforados, Organoclorados y Carbamatos ..
M. de Miguel Nuo, C. Resco Martn.
451
44.- Intoxicacin por Humos y Monxido de Carbono
C. Campos Espolio
459

8.- URGENCIAS TRAUMTICAS (V. Fernndez Gallego)
45.- Atencin inicial al Politraumatizado ..
V. Fernndez Gallego
469
46.- Traumatismo Craneoenceflico y Maxilofacial .
J.I. Garrote Moreno, N. Ureta Velasco, J.M. Pueyo Pea
487
47.- Traumatismo Raqudeo y Medular ..
S. Espinosa Ramrez
497
48.- Traumatismo Torcico .
V. Fernndez Gallego
513
17
49.- Traumatismo Abdominal
B. Hernndez Alberique
521
50.- Traumatismo Plvico y Genitourinario ...
V. Fernndez Gallego
525
51.-

Traumatismo de extremidades. Amputacin Traumtica ...
V. Fernndez Gallego
529
52.- Traumatismo en la mujer embarazada .
S. Guerra Garca
541
53.- Asistencia Extrahospitalaria al Trauma Peditrico
E. Garca Medina
551
54.- Lesiones por Agentes Fsicos
C. Carriedo Scher
563
55.- Lesiones por Onda Expansiva ..
J.A. Heras Gmez, V. Fernandez Gallego
581

9.- TECNICAS DIAGNOSTICAS Y DE MONITORIZACION (R. Valle Garca)
56.- Monitorizacin electrocardiogrfica .
N. Sanroma Gmez, R. Valle Garca
589
57.- Pusioximetra ..
N. Sanroma Gmez, L. Sobrino Moreno, R. Valle Garca.
593
58.- Capnografa y capnometra
597
59.- Presin Arterial no Invasiva ...
603
60.- Presin Venosa Central ..
Y. Ruiz Jimnez, M.V. Mega Snchez, R. Valle Garca
609
61.- ndice Bi-espectral ..
M.V. Mega Snchez, R. Valle Garca
613
62.- Ecografa en Urgencias y Emergencias Mdicas ..
R. Valle Garca
617

10.- TCNICAS TERAPETICAS (R. Ferrer Estells)
63.- Cardioversin elctrica. Marcapasos transcutneo .
R. Ferrer Estells, S. Guerra Garca
625
64.- Oxigenoterapia .
F.J. Simn Sanchez
635
65.- Ventilacin mecnica no invasiva .
E. Snchez Garca Pardo, A. de Romn Soler
645
66.- Ventilacin mecnica invasiva ...
A. de Romn Soler, E. Snchez Garca Pardo
657
67.- Relajacin muscular ................................
M. Villalobos Montes
667

11.- TCNICAS INVASIVAS (J. Hernndez Corral)
68.- Secuencia rpida de intubacin orotraqueal .
M.N. Glvez Marco
681
69.- Manejo de la va rea difcil .
M.N. Glvez Marco
685
70.- Va Area Quirrgica ..
L. Hortal Meneses
693
71.- Toracocentesis. Drenaje torcico ...
F. Martnez Cmara
701
72.- Pericardiocentesis
J.M. Dez Arranz
709
73.- Paracentesis. Puncin lavado peritoneal ..
J. Rubio Muoz, M.T. Delgado de Mingo
713
74.- Acceso Venoso Central .
J. Rubio Muoz, C. Campos Espolio
717
75.- Acceso intraseo .
J.J. Bermejo Riofro, C. Garca Prez, L. Hoyos Metola
725

18
12.- MOVILIZACIONES E INMOVILIZACIONES (G.Pastor Pons)
76.- Movilizaciones e Inmovilizaciones ......................................................
E. Duran Romero
739
13.- GRANDES EMERGENCIAS Y CATSTROFES (A. Pacheco Rodrguez)
77.- Incidentes con Mltiples Lesionados y Catstrofes ...
A. Pacheco Rodrguez
761
78.- Estrategia de Intervencin en Incidentes con Mltiples Lesionados y
Catstrofes .....................................................................
J.F. Jimnez Carrascosa, A. Pacheco Rodrguez

771
79.- Triaje y Evacuacin en Incidentes con Mltiples Lesionados y
Catstrofes ..
N. Habed Lobos, A. Pacheco Rodrguez

783
80.- Aspectos Psicolgicos en Urgencias. Primeros Auxilios Psicolgicos
G. Pastor Pons
799
81.- Atencin Psicolgica a los profesionales .
G. Pastor Pons
809
82.- Planes Territoriales de Emergencias. El Platecam ..
A. Marcos Garca, R. Canabal Berlanga
817
14.- GUIA FARMACOLGICA (A. Estudillo Mustafa) .. 821

M. Baiget Llompart, M.I. Calvio Vispo, M.A. Cano Fernndez, R. Celestino Alonso,
L. Fernndez Snchez, J. Jimnez Varas, V. Kobernyk Berosovsky, J.B. Martn Garca,
M.Y. Vzquez Martnez.

URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS CAPTULO 1
19
Captulo 1

CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS

Susana Gmez Blanco Diego Villalobos Buitrago Ral Canabal Berlanga

CONCEPTO Y MARCO LEGAL
El 112, cmo nmero nico de emergencias, responde a la exigencia
europea (Decisin 91/396 CEE de 29 de julio de 1991, del Consejo de la
Unin Europea) de reunificar todos los nmeros de emergencias en uno
para facilitar el acceso a los Servicios Pblicos de Urgencias y
Emergencias a los ciudadanos europeos, estn stos en el lugar de la
Unin Europea donde se encuentren. El Estado Espaol organiza el
servicio nico de emergencias atendiendo a la normativa europea
quedando ste recogido en el Real Decreto 903/1997, de 16 de junio.
En Castilla La Mancha, qued regulado al amparo del Decreto
125/2000, de 18 de julio. La Orden de 3 febrero de 2005, de la
Consejera de Administraciones Pblicas, aprueba el Reglamento de
Rgimen Interior del Centro de Atencin de Urgencias 112 de Castilla-La
Mancha.
El Centro de Atencin de Urgencias 112 de Castilla la Mancha est
ubicado en Toledo (Carretera A 42, direccin Madrid, km 64,500). Se
estructura, inicialmente, como un Centro Integrado con la presencia de
todos los sectores habitualmente implicados en la Coordinacin y
Atencin de Urgencias: Sector de Seguridad (Polica Nacional, Guardia
Civil y Polica Local), Sector de Extincin, Rescate y Salvamento
(Bomberos y Recursos Forestales) y Sanidad (Gerencia de Urgencias,
Emergencias y Transporte Sanitario), Sector Multisectorial (Proteccin
Civil y otros servicios municipales o autonmicos).
Es un servicio gratuito y accesible desde cualquier telfono mvil o fijo,
durante las 24 horas del da los 365 das del ao.

INFRAESTRUCTURA
Plataforma tecnolgica
- Sistema de comunicacin: radio, telefona (ver cap. 4).
- Sistema de localizacin por GPS
- Sistema de gestin de Incidentes.
El sistema Informtico dispone de pantallas de clasificacin de la
demanda manejadas por los Operadores de Demanda y unas pantallas
de recogida de datos y asignacin de recursos visibles por todos los
integrantes del sector.
A su vez existe un sistema de avisadores que permite a los distintos
profesionales visualizar la demanda entrante y en el caso de las
demandas protocolizadas proceder a la activacin inmediata.
CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS CAPTULO 1
20

Dotacin de personal:
- Sector Multisectorial: un Jefe de sala del 112 y un Operador de
Respuesta Multisectorial. Se encarga de la activacin de los recursos, o
gestin de incidentes sin profesional presente en sala (obras pblicas,
servicios municipales o resto de servicios pblicos (luz, agua). Tambin
pertenecen a ella los Operadores de Demanda, que reciben
inicialmente las llamadas de los ciudadanos, las localizan y clasifican y,
en base a ello, crean los incidentes que deben ser procesados por los
sectores integrados.
- Profesionales integrantes del Sector de Seguridad: Polica
Nacional, Guardia Civil y Polica Local (estos ltimos coordinados desde
el Sector Multisectorial).
- Profesionales integrantes del Sector de Extincin, Rescate y
Salvamento: Parques de Bomberos y Forestales (coordinados desde el
Sector Multisectorial).
- Profesionales integrantes del Sector de Sanidad: Mdicos
Coordinadores, Operadores de Respuesta Sanitaria, Enfermero
Coordinador y Meteorlogo. Presentes, en distintas proporciones, las 24
horas del da.

SECTOR SANITARIO
El equipo sanitario del 112 consta de tres mdicos coordinadores (uno
de ellos ejerce funciones de Jefe de la Guardia), un enfermero
coordinador, varios operadores de respuesta sanitaria y un
meteorlogo.
El sector sanitario trabaja en funcin de protocolos establecidos y
aprobados por la GUETS y mediante la valoracin directa de las
situaciones no protocolizables, por parte de personal cualificado.
Dispone de la coordinacin directa y exclusiva de 24 unidades mviles
de emergencia terrestres y 4 helicpteros sanitarios, dos de ellos con
horario de 24 horas al permitir vuelo nocturno. A su vez dispone de una
importante red de Ambulancias de Soporte vital Bsico y de Urgencias
de activacin directa y exclusiva por el sector sanitario. Tambin se
dispone de los recursos dependientes de las Gerencias de Atencin
Primaria (Equipos de Atencin Primaria y Puntos de Atencin
Continuada), siendo la coordinacin con stos indirecta y no exclusiva,
para la asistencia fuera de dichos Centros.

En el CCU 112 se coordinan todas las demandas sanitarias de la
comunidad, as cmo los Transportes Sanitarios Urgentes ordenados por
los equipos de las Gerencias de Atencin Primaria en su actividad
propia (Transportes Urgentes Diferidos) y los Transportes Secundarios o
Interhospitalarios.

URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS CAPTULO 1
21
ESQUEMA bsico de actividad (figura 1.1)
La llamada entra en el 112 siendo atendida por operadores de
demanda, quienes localizan (Dnde est ocurriendo?), cogen datos
de filiacin (A quin le est ocurriendo?) y tipifican la demanda Qu
le est ocurriendo?). Una vez se ha catalogado cmo sanitaria aplican
protocolos de clasificacin de la misma trasfiriendo con la prioridad que
dicho procedimiento de clasificacin determine, al profesional indicado
por el mismo. En el caso de las emergencias, y en base a
procedimientos especficos de respuesta sanitaria preestablecidos, la
activacin del recurso es inmediata por parte del operador de
respuesta sanitario.

FUNCIONES de los distintos integrantes del sector sanitario.
Los tres mdicos coordinadores se disponen en tres puestos con
funciones distintas:
Mdico Uno. Es el mdico al cual se le trasferirn nicamente las
emergencias, siendo el encargado de la supervisin de las
mismas, manteniendo su seguimiento hasta su finalizacin.
Mdico Dos: Se le trasferirn las demandas catalogadas cmo
urgente y las consultas mdicas. Igualmente, hace supervisin de
los Transportes Urgentes Diferidos
Mdico tres Jefe de Guardia: Es el supervisor del funcionamiento
del todo el sector y el encargado de la coordinacin de
catstrofe, accidente de mltiples vctimas o evento
extraordinario en caso de producirse. Mantendr comunicacin
directa con la Direccin de la GUETS. Realiza al final de su jornada
informe escrito sobre los incidentes ms relevantes del da.
Enfermero Coordinador:
Responsable de todo el transporte interhospitalario, lleva tambin
a cabo la activacin del protocolo de donante a corazn
parado, reimplante de miembros amputados, cdigo ictus,
reperfusin coronaria, prealerta hospitalaria, as cmo apoyo a la
atencin de la emergencia a los mdicos coordinadores en el
caso de que estos estn ocupados. Responsables, tambin, de la
coordinacin de incidencias de personal, as como la de
vehculos y materiales fuera de horario administrativo.
Operadores de Respuesta Sanitaria: son los encargados de la
activacin de los recursos. Hay un operador encargado de la
activacin de los recursos de los mdicos uno y otro para los del
dos. El tercero se centra en la activacin de los Transportes
urgentes diferidos, el cuarto slo recibe llamadas de seguimiento y
reclamaciones de recursos. El Operador Uno, asignado al Mdico
Uno, es el encargado de la Radio, aunque sta se puede utilizar
desde todos los puestos.
Meteorlogo: Da apoyo a todas las activaciones de los
helicpteros, mediante el parte actualizado de las condiciones
climatolgicas. Servir de apoyo desde el inicio hasta el regreso a
CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS CAPTULO 1
22
base del helicptero, manteniendo constante contacto con la
tripulacin en el caso de tener que comunicar variaciones
meteorolgicas que vayan producindose y puedan interferir en
la actuacin.

MC : Mdico Coordinador
ORS: Operador de Respuesta Sanitario
TUD: Transporte Urgente Diferido
TIH: Transporte Interhospitalario

BIBLIOGRAFIA
Berciano Martnez F, Canabal Berlanga R, Jurez Gonzlez R. Centro Coordinador de
Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en
Urgencias, 2 ed. Madrid. Nilo Grfica 2005.p. 11-14.
Canabal Berlanga R, Martnez Pozo D. Centro Coordinador de Urgencias. En: P. Prez
Salvador y J.A. Campuzano Fernndez Colina. Manual de Tcnicos de Transporte
Sanitario. 1 ed. Madrid. Aran Ediciones 2006. p.569-576.

Sanitario
MC 1
ORS 1
Jefe de
Sala
112
MC 3

Alertas

Operador
de
Demanda

Seguridad
Multisectorial
Extincin, Rescate y
salvamento
MC 2
ORS 2

ORS 3

Meterelogo

Emergencias
Urgencias,
Consultas / TUD

TUD
Coordinacin
Helicpteros
Figura 1.1 ESQUEMA GENERAL DE ACTIVIDAD

Enfermero
TIH
Cdigos
TUD
Incidencias
URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS Captulo 2

23

Captulo 2

FISIOLOGA DEL TRANSPORTE SANITARIO

Susana Gmez Blanco Francisco Jos Cano Muoz Alberto Cabrejas Aparicio

La primera consideracin a tener en cuenta durante el transporte
sanitario, ya sea ste primario programado (secundario y terciario), es
el fuerte impacto psicolgico que supone para el paciente consciente.
Este impacto se minimiza informando al enfermo, si esto es posible, y a
familiares o acompaantes sobre las actividades teraputicas que se
llevarn a cabo, el por qu del traslado, las dificultades del mismo, el
tiempo aproximado de llegada y el lugar de destino.
Una vez sealado este aspecto debemos considerar que movilizar a un
paciente, independientemente del medio de transporte utilizado,
conlleva la accin de una serie de elementos externos sobre l mismo,
sobre el personal que le atiende e incluso sobre el material utilizado.
Estos factores conllevan unos cambios fisiolgicos que pueden agravar
el estado del paciente, por lo que es importante conocerlos. Los
cambios fisiolgicos se producen por efecto, entre otros, de la cinetosis,
de la gravedad, del ruido, las vibraciones, la altura, las turbulencias y la
temperatura.

CINETOSIS
Su causa es una gran sensibilidad a los estmulos en el laberinto del odo
interno. Afecta puede afectar a pacientes conscientes y al personal
sanitario. Para paliar en lo posible sus efectos:
Evitar, siempre que se pueda, las carreteras en mal estado y con
muchas curvas, realizando una conduccin prudente y regular.
Algunos autores propugnan administrar Dimenhidrinato u otros
sedantes vestibulares al personal afectado por cinetosis y a los
pacientes conscientes

GRAVEDAD. ACELERACION / DESACELERACION
Los cambios de velocidad durante el traslado, tanto aceleraciones
como desaceleraciones, ocasionan cambios fisiolgicos en el
organismo que determinan una respuesta, consistente en el desarrollo
de fuerzas de inercia proporcionales a la masa del cuerpo. Las
aceleraciones-desaceleraciones provocan desplazamientos de lquidos
y masas dentro del organismo. Estos desplazamientos son captados por
receptores orgnicos (propioceptivos, baroreceptores, receptores del
laberinto,...) provocando respuestas que pueden ir desde alteraciones
FISIOLOGA DEL TRANSPORTE SANITARIO Captulo 2
24
en la presin intracraneal, descenso en la tensin arterial y aumento en
la frecuencia cardiaca, hasta malestar general y cuadros vagales.
La importancia de estos efectos depender del sentido de la
aceleracin; longitudinal (cefalocaudal), lateral transversal, antero-
posterior. En el Transporte terrestre la aceleracin longitudinal es la de
mayor significacin; siendo de mayor importancia las aceleraciones
transversales antero-posterior en el Transporte areo. Por todo lo
anterior tendremos en cuenta lo siguiente:

Evitar en lo posible las aceleraciones y desaceleraciones bruscas
realizando una conduccin regular y prudente.
La posicin del paciente variar segn el tipo de transporte: en el
transporte terrestre el paciente ir, por norma, en decbito-supino
con la cabeza en el sentido de la direccin de marcha. En el
transporte areo el paciente, por el contrario, ir en posicin
transversal en el sentido contrario a la direccin de la marcha.
Correcto anclaje de la camilla al vehculo y del paciente en la
camilla, utilizando incluso el colchn de vaco para su perfecta
inmovilizacin.
Utilizacin de cinturones de seguridad por el personal
acompaante.
Correcta fijacin y proteccin del material y utilizacin de
bombas de infusin para la administracin de drogas vasoactivas.

RUIDO
Segn el tipo de transporte utilizado, la fuente de ruidos y su nivel de
intensidad variar. As en el transporte terrestre el ruido es originado
principalmente por las sirenas de las ambulancias; aunque tambin hay
que tener en cuenta el procedente del trfico de las carreteras, el
material electromdico y el propio ruido del vehculo. En el transporte
areo, especialmente en los helicpteros, el nivel de ruidos es muy alto,
de hasta 110 db.
De lo expuesto podemos concluir:

Utilizar, slo si es imprescindible, las sirenas de las ambulancias.
El ruido puede impedir realizar determinadas actividades como la
auscultacin del paciente, la toma de tensin arterial, la escucha
de alarmas sonoras, etc. por lo que es conveniente instalar
medios de diagnstico digitalizados (T.A., PO2,...).
Teniendo en cuenta que niveles de ruido de 70 db. provocan
alteraciones del sueo en adultos, y cambios en la frecuencia
cardiaca y vasoconstriccin perifrica en el neonato, as como
provocar fenmenos de ansiedad y cuadros vegetativos; sera
conveniente tomar medidas de proteccin acstica para el
paciente, sobre todo en el transporte areo.


25
VIBRACIONES
La vibracin es una forma alternante y repetitiva de movimiento.
Constituye una forma de energa transmisible al ser humano que puede
ser causa de efectos adversos e incluso llegar a ser peligrosas a
frecuencias altas (14-18 Hz.). Difcilmente se alcanzan este tipo de
frecuencias en ningn tipo de transporte sanitario. Las vibraciones se
pueden reducir de las siguientes formas:
Vehculos perfecto estado mecnico.
Suspensin adecuada y en perfecto estado.
Utilizacin de camillas flotantes.
Inmovilizacin del paciente con colchn de vaco.

TEMPERATURA
La hipotermia e hipertermia provocan alteraciones fisiolgicas en el
organismo. A la hipotermia es especialmente sensible el paciente
traumatizado expuesto al aire ambiente, puede provocar desde
escalofros hasta colapso vascular. La hipertermia provoca
vasodilatacin perifrica y alteraciones metablicas por aumento de la
sudoracin. Todo esto se puede evitar:
Sistema de acondicionamiento de aire en el habitculo.
Uso de mantas trmicas.
Evitar, en lo posible, la exposicin de los vehculos de transporte
sanitario al fro o al calor.

TURBULENCIAS.
Son provocadas por el aire que atraviesa el vehculo de transporte
areo. Origina sacudidas bruscas que pueden ser fuente de errores de
monitorizacin y malfuncionamiento; adems de convertir al paciente,
personal acompaante y materiales en verdaderos proyectiles. Todo
ello se evita con un buen sistema de fijacin que mantenga sujetos a
personas y material.

ALTURA.
Disminucin de la presin parcial de oxgeno y descenso de la presin
atmosfrica determina los efectos fundamentales que la altura provoca
en el que vuela. Los helicpteros suelen volar por debajo de alturas a las
que se producen alteraciones significativas como consecuencia de la
disminucin de la presin parcial de oxgeno del descenso de la
presin ambiental. Los aviones, aunque vuelan a alturas elevadas,
suelen estar dotados de sistemas de presurizacin que contrarrestan en
parte a estos factores.
La hipoxemia es el mayor reto de cualquiera que vuela. Los efectos
fisiolgicos de sta se producen a partir de los 1000 m. Entre ellos
destaca el aumento del gasto cardiaco e hiperventilacin refleja,
alcalosis respiratoria, tetania e inconsciencia.
As, pacientes con Insuficiencia respiratoria cardiaca, hipovolemia,
anemia, shock, etc. se pueden desestabilizar. Como medida
26
fundamental modificaremos la FiO2 monitorizando la presin parcial de
O2 mediante pulsioximetra.

Los cambios de presin que acompaan a los cambios de altitud
pueden afectar a pacientes y a un gran nmero de aparatos mdicos.
La presurizacin de las cabinas permiten realizar un vuelo confortable a
alturas elevadas, pero normalmente no mantienen una presin
equivalente a la del nivel del mar, de manera que un descenso de
presin produce un aumento del volumen de los gases, expandindose,
pudiendo provocar expansin de cavidades (empeoramiento de
neumotrax neumomediastino, agravamiento de leos, dilatacin
gstrica, etc.). Tambin hay que tener en cuenta a pacientes a los que
se le ha realizado una exploracin que utiliza gas como contraste,
recientemente, desaconsejndose el traslado por aire en este caso.

Sobre el material se producen cambios de diferente naturaleza:

Aumento de presin en sistemas de neumotaponamiento,
sondajes y tubos endotraqueales; por lo que se aconseja
hincharlos con suero fisiolgico y no con aire.
Disminuye el ritmo de perfusin de sueros, por lo que es
conveniente la utilizacin de bombas de infusin.
Disminucin de la consistencia de los sistemas de vaco, por lo que
habr que controlar la dureza de forma peridica.
Aumento de la consistencia de los sistemas de hinchado,
desaconsejndose su uso.
Los sistemas de aspiracin continua, como el Pleur-Evac, se
pueden afectar, por lo que habr de conectarlos a baja presin.

VALORACIN Y ESTABILIZACIN PREVIA AL TRANSPORTE DEL PACIENTE
CRTICO.
Es un hecho probado por distintos estudios que es necesario estabilizar
al paciente previamente al traslado para prevenir complicaciones
durante el mismo y al mismo tiempo llegar en mejores condiciones a los
centros hospitalarios para su posterior tratamiento.
Por estabilizacin se entiende:
La puesta en marcha de todas las acciones protocolizadas de
soporte hacia la persona crticamente enferma o/y traumatizada
con el fin de mantener y/ restaurar las funciones vitales.
Acciones de carcter imprescindible y necesarias realizar antes
de iniciar el traslado
Realizadas de forma rpida y al mismo tiempo eficaz.
Dado el orden secuencial de las actuaciones de un equipo de
emergencia ante la estabilizacin y posterior traslado de un enfermo
crtico, las mismas se dividirn en tres etapas:


27
1.- Valoracin general
El paciente crtico puede serlo por muy diversos motivos, en un primer
tiempo nos interesar conocer el estado general del paciente, la
patologa que presenta y el soporte asistencial y necesidades de
monitorizacin que preveamos va a necesitar para realizar el traslado .

Por todo ello necesitaremos una rpida valoracin de las funciones
vitales, as como su preservacin restitucin, tal y como se nos ensea
en otro apartado del presente libro (R.C.P. avanzada). A modo de
recordatorio y redundando en el tema, seguiremos los siguientes pasos:

A. Va area con sin control de la columna cervical, segn el caso.
B. Control de la ventilacin y respiracin
C. Control de las hemorragias y soporte circulatorio.
D. Examen neurolgico
E. Exposicin del paciente con prevencin de hipotermia si fuese
necesario.

Insistir en la necesidad de seguir los pasos de forma secuencial sin
saltarse ninguno de ellos, hasta que no concluyamos el inmediatamente
anterior

2.- Valoracin detallada
Tendr como objetivo esta fase el reconocer de forma sistemtica y
completa al paciente para poder detectar cualquier problema
aadido, ya sea actual de sus propios antecedentes que pudieran
complicarnos al estabilizacin inicial del paciente
Es imprescindible una anamnesis y una completa exploracin fsica,
registrando en el informe de asistencia todos aquellos datos, valores
analticos y parmetros obtenidos durante nuestra intervencin con el
paciente.
Revisaremos todas las medidas de soporte iniciadas con el paciente,
circulatorias, respiratorias, catteres, vas, tipo de fluidos, medicacin,
etc.
Se completar la valoracin con el examen del estado neurolgico y
con la previsin de si tiene o no necesidad de sedacin.

3.- Preparacin
Adecuacin del enfermo antes de iniciar el traslado, entendida como
un correcto manejo del paciente hacia el interior del habitculo,
situndolo en la posicin mas adecuada y procurando la mxima
inmovilizacin adems de colocar y conectar todos los aparatos a sus
fuentes de energa.

28
CUIDADOS DURANTE EL TRANSPORTE. TRANSFERENCIA AL HOSPITAL

Esta fase comienza cuando se tiene al paciente de forma estable para
realizar el viaje hacia el centro hospitalario donde vayamos a hacer la
transferencia.
Para traspasar al paciente desde el lugar donde el equipo sanitario
estuviese actuando hasta la ambulancia, se realizar con los medios de
inmovilizacin adecuados a cada patologa y colocando al paciente
segn su situacin clnica, eligiendo la posicin de transporte ms
favorable:

Decbito supino con tronco incorporado (90), en casos de
insuficiencia respiratoria.
Decbito supino con piernas elevadas (Trendelenburg), en casos
de hipotensin y shock.
Decbito supino con piernas en un plano inferior al de la cabeza
(antitrendelenburg), si se sospecha hipertensin intracraneal y en
casos de T.C.E.
Decbito supino con tronco semiincorporado (45) en paciente sin
las alteraciones clnicas vistas en los dems apartados, -paciente
Standard
Decbito lateral izquierdo,, en gestantes a partir del 6 mes.
Decbito supino puro, sin almohadas ni elevaciones, en todo
paciente traumatizado.
Sentado en pacientes con disnea de origen cardiaco (I.C. E.A.P)
Decbito lateral en posicin de seguridad, en pacientes con bajo
nivel de conciencia, con presencia de vmitos continuos.
Decbito supino con colocacin de una almohada similar bajo
las rodillas, en casos de sintomatologa abdominal.
Posicin genupectoral, en aquellos caso de parto con problemas
del cordn umbilical.

Una vez que tengamos al paciente en su posicin ideal para realizar el
traslado dentro del habitculo de la ambulancia comprobaremos
rigurosamente, paso a paso cada uno de los accesorios que tenga el
mismo con objeto de asegurar y fijar todos aquellos elementos ajenos al
paciente y que pueden movilizarse durante la marcha:

Fijar la camilla en su rail correspondiente.
Fijar los equipos de infusin y fluidoterapia en los soportes
correspondientes, verificando su permeabilidad.
Colocar los equipos de monitorizacin y ventilacin en sus
soportes correspondientes, bien sujetos y siempre a la vista.
Comprobar permeabilidad y estabilidad de tubo endotraqueal (si
hubiera), asegurndonos de su sujecin y de la conexin a la
fuente de oxgeno, comprobando al mismo tiempo el

29
funcionamiento de la bombona de oxgeno as como de su
capacidad
Comprobar los tubos de drenaje, tanto vesical como
nasogstrico, fijndolos con seguridad para evitar su salida
durante el traslado; la sonda vesical la fijaremos en la pierna del
paciente para evitar tracciones involuntarias y la sonda
nasogstrica deber fijarse al tubo endotraqueal si lo tuviera a
la nariz. Adems debern ser sustituidas las bolsas recolectoras
con objeto de facilitar la medicin antes de llegar al centro de
transferencia.

Como norma muy general podramos decir, que en todo paciente
crtico que vayamos a trasladar deberemos vigilar:

Monitor E.C.G., tensin arterial, saturacin de oxigeno, frecuencia
respiratoria.
Diuresis si es necesario.
Balas de oxgeno y conexiones
Saturacin arterial de oxgeno mediante el Pulsioxmetro
Lquidos administrados (a ser posible en envase de plstico ya que
en caso de necesitar un mayor aporte podremos aumentar el
flujo mediante compresin, y no produciran dao en el hipottico
caso de cada accidental sobre el enfermo
Vas canalizadas debidamente fijadas y usando llave de tres
pasos, para facilitar la administracin.
Monitorizacin respiratoria, en caso de paciente intubado,
vigilaremos frecuencia respiratoria, volumen tidal, FIO2, PEEP, y
mezcla o no de aire.
De destacar la labilidad trmica del neonato, por lo que se hace
imprescindible el traslado en incubadora, an no siendo
prematuro, controlando de forma obligada la temperatura de la
incubadora y del nio.

De la misma forma resulta necesario mantener una comunicacin con
el Centro Coordinador de Urgencias informando de todas las
incidencias del traslado, as como de las consultas necesarias.

La transferencia del paciente termina cuando ste se encuentra en la
cama del hospital habiendo entregado y explicado al mdico receptor
toda la informacin de que disponemos y dicho mdico se haga
responsable de l.

30

En el medio de transporte ms adecuado segn las circunstancias.
Con personal cualificado.
Que mantenga de forma ininterrumpida los cuidados que el paciente requiere.
La ruta a seguir ser la mas accesible, segura y confortable (No la mas corta)
El centro de destino ser identificado como centro til para ese enfermo segn
su patrn lesional.

Tabla 2.1 RESUMEN DEL TRANSPORTE SANITARIO DEL PACIENTE GRAVE
Tabla 2.2 CONCLUSIONES GENERALES SEGN TIPO DE TRANSPORTE SANITARIO
TRANSPORTE TERRESTRE

Ms importante aceleraciones
/deceleraciones longitudinales
Necesidad de conduccin regular
Inmovilizacin adecuada del
paciente y del material
Cabeza situada en el sentido de la
marcha salvo en parturientas y en
Neonatos con o sin incubadora
TRANSPORTE AEREO

Ms importantes las aceleraciones /
deceleraciones verticales y
transversales
Necesidad de pilotaje regular y
estable
Siempre en colchn de vaco
Inmovilizacin del paciente y del
material
Aislamiento acstico
Cmo norma la cabeza situada en
sentido de la marcha salvo en
Parturientas y neonatos con o sin
incubadora.
Tabla 2.3 RESUMEN ACTUACIONES EN TRANSPORTE SANITARIO TERRESTRE
Frenazo brusco: aumento de tensin arterial, aumento de PVC, bradicardia
compensadora, paro cardiaco, aumento moderado de la PIC.
Arranque brusco: disminucin de la tensin arterial, taquicardia compensadora,
cambios en ecg (cambios en ST y onda P). En pacientes inestables
hemodinmicamente por hipovolemia pueden precipitar shock hipovolmico.
Lo evitaremos: con una conducin regular a velocidad constante

31

BIBLIOGRAFA
Mrquez Flores, Garca Torres y Chaves Vinagre. Captulo 24 . Principios de
urgencias, emergencias y Cuidados Crticos. SAMIUC. Editorial Alhulia. 1999.
EPES 061. Protocolos de urgencia y emergencia ms frecuentes en el adulto.
Captulo 24. Diciembre 1999.
Perez L, Klofas E, Wise L. Oxygenation/ventilation of transported intubated adult
patients: a national survey of organizational practices. Air Med J. 2000 Apr-
Jun;19(2):55-8.
Braxton CC, Reilly PM, Schwab CW. The traveling intensive care unit patient. Surg
Clin North Am. 2000 Jun;80(3)
Tabla 2.4 RESUMEN ACTUACIONES EN TRANSPORTE SANITARIO AREO
Vibraciones: 12-18 HZ, pueden tener repercusiones biolgicas importantes.
principalmente son acsticas y mecnicas : Pueden producir desde dolores
articulares, o viscerales, destruccin capilar, estmulo sistema simptico:
hiperventilacin, taquicardia, ansiedad. Lo evitaremos: Hay que aislar al paciente
desde el punto de vista auditivo y utilizar siempre el colchn de vacio.
Temperatura:
hipotermia por cada 3000 pies de ascenso desciende la temperatura 5-10 grados.
Efectos: vasoconstricin perifrica, dificultad para canalizar vas, escalofros que
aumentan el consumo de oxgeno, cristalizacin de medicacin, descarga de pilas
de Niquel-Cadmio. Para evitarlo: utilizacin de mantas trmicas, calefaccin ,
calienta-sueros, adecuado aislamiento del habitculo.
El aumento de Temperatura puede producir vasodilatacin, golpe de calor y
shock. Lo evitaremos con aire acondicionado y adecuado aislamiento del
habitculo.
Altitud: El principal efecto la disminucin presin parcial de O2 produciendo
hipoxemia que, de forma compensadora, produce aumento del gasto cardiaco,
hiperventilacin, que llevan a alcalosis respiratoria, espasmos por hipocalcemia y
trastornos del nivel de conciencia. A nivel de SNC hay vasodilatacin con
aumento del Flujo sanguneo cerebral, aumento de presin intracraneal. Lo
evitamos: aumentando la FiO2
Tabla 2.5 EFECTOS DE LA ALTITUD EN MATERIAL DE INMOVILIZACIN, PERFUSIN Y
VENTILACIN MECNICA
Los colchones de vaco y frulas pierden presin: importante revisarlos antes y
durante el vuelo. Aumentando el inflado antes del vuelo.
Frulas hinchables neumticas aumenta la compresin que ejercen sobre
estructuras corporales.
Baln de neumotaponamiento aumenta la presin, es recomendable hincharlo con
suero fisiolgico
Tratamientos intravenosos: aumenta los flujos en los ascensos y descienden en el
descenso, por lo que es preciso usar bombas de perfusin, o bien envases de
plstico con manguitos presoinfusores.
Ventilacin Mecnica: hay que disminuir el Volumen Tidal total ligeramente cuando
ascendemos. No hay que modificar el dbito de oxgeno en la mezcla.

32
Saissy JM, Boussignac G, Cheptel E, Rouvin B, Fontaine D, Bargues L y cols. Efficacy
of continuous insufflation of oxygen combined with active cardiac Compression -
decompression during out-of-hospital cardiorespiratory arrest. Anesthesiology. 2000
Jun;92(6):1523-30.
Lubillo S, Burillo-Putze G, Alonso E, Herranz I, Gomez A, Gomez N. Helicopter
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Trauma. 1997 Mar;42(3):490-5; discussion 495-7.


33
Captulo 3

DECLOGO EXTRAHOSPITALARIO

Ana Mara Chozas Paniagua

Las situaciones de emergencia en ocasiones son complejas, no slo en
su manera de presentarse, sino tambin por las medidas que hay que
aplicar para su resolucin. La intervencin extrahospitalaria debe
establecerse mediante una serie de pautas estandarizadas, basadas en
experiencias amplias y contrastadas, que minimicen la necesidad de
decidir antes los problemas que se presenten y permitan dar una
respuesta ptima. Con fines prcticos se ha desarrollado un declogo
de acciones, que contiene la estructura tctica de una intervencin
ante cualquier situacin crtica y da las claves para la asistencia
extrahospitalaria en todo tipo de emergencia, tanto la individual como
colectiva, consiguiendo as los criterios de seguridad y eficiencia que
exige nuestra intervencin.

Por este motivo se elabor el Declogo Extrahospitalario, que es una
secuencia de actuacin perfectamente definida y que puede y debe
aplicarse en todas las situaciones de atencin extrahospitalaria urgente.
El objetivo de dicho declogo creado por el Doctor lvarez Leiva es
hacer ms sencillo, as como sistematizar la actuacin de los servicios de
emergencia en la atencin extrahospitalaria para conseguir una
atencin segura y eficiente.

Figura 3.1 DECLOGO EXTRAHOSPITALARIO

ALERTA
TRIAGE
ALARMA
APROXIMACIN
AISLAMIENTO Y
CONTROL
SOPORTE VITAL
ESTABILIZACIN
TRANSPORTE
TRANSFERENCIA
REACTIVACIN
DECLOGO EXTRAHOSPITALARIO Captulo 3
34
1. Alerta
Es la situacin en la que nuestra actitud es de en espera y listos. Es
decir, los sistemas de emergencia deben estar listos y preparados para
actuar en cualquier momento. Esto implica que la red de transmisin de
informacin funcione perfectamente as como que el equipo sanitario y
su material de intervencin est operativo.

Esta fase de alerta incluye:
- Que el usuario pueda acceder al sistema mediante una llamada
telefnica gratuita directa a un nmero de fcil memorizacin
(tres cifras).
- Que el mensaje pueda recibirse en cualquier momento (durante
las 24 horas del da).
- El anlisis de la demanda y la situacin para poder adaptar la
respuesta.
- Disponibilidad del material necesario (sanitario y no sanitario).
- Disponibilidad de profesionales con los conocimientos y
habilidades adecuados.
- Protocolizacin de procedimientos operativos.
- Existencia de planes preestablecidos ante diferentes situaciones
de emergencia.
- Adiestramiento continuado y peridico.

2. Alarma
Es ahora cuando se pone en marcha el sistema de emergencias. Se
pasa de la fase de espera a la accin propiamente dicha. Se recibe
una informacin y se activan los dispositivos. Para que esta fase
funcione de forma correcta se precisan dos cosas:
- Que la llamada sea analizada y tratada para obtener el mximo
de informacin con un interrogatorio dirigido a conocer: el lugar y
motivo del siniestro, nmero de personas afectadas, la
localizacin y distribucin de los recursos ms cercanos.
- Que los equipos de intervencin salgan de forma inmediata con
los servicios de apoyo necesarios.

3. Aproximacin
El acceso al lugar del siniestro se debe hacer por la ruta ms segura,
ms rpida y ms corta (en este orden), una vez all debemos adoptar
las medidas de proteccin y seguridad necesarias para que nuestra
propia seguridad sea garantizada as como para evitar nuevas vctimas.
La proteccin en estos casos incluye medidas pasivas (alarmas
acsticas y visuales, elementos reflectantes en la uniformidad, cascos,
gafas) y activas (mantener la distancia de seguridad, desconexin de
equipos elctricos, prevencin de incendios, explosiones o derrumbes).
Es importante realizar una primera evaluacin de riesgos sobreaadidos
y la determinacin de rutas y accesos preferentes para posteriores
apoyos.

35

- Medidas de autoproteccin
- Estacionamiento de la ambulancia /UME

4. Aislamiento y control
Sealizar y controlar el acceso de personas ajenas al incidente para
prevenir nuevos accidentes sobreaadidos al siniestro. Realizar una
segunda evaluacin dimensionando el lugar real del accidente,
estimando la necesidad adicional o no de apoyo sanitario o de otro
tipo. Una vez obtenida toda la informacin ser transmitida al Centro
Coordinador.

Son normas principales en los lugares de accidentes:
- Cables elctricos cados: la zona de peligro deber rebasar los
postes intactos en una extensin igual a la de stos y en los lmites
laterales deber cubrir la distancia a la que pueden llegar a los
cables cortados.
- Vehculos incendiados: la ambulancia debe quedar situada al
menos a 75 metros
- Combustible derramado: se situar la ambulancia a un nivel ms
alto del vehculo siniestrado y si no fuera posible, lo har lo ms
lejos posible del flujo o direccin que sigue el combustible
derramado.
- Explosivos: se situar la ambulancia al menos a 600 metros del
siniestro.
- Emisin de gases: se estacionar la ambulancia por detrs del
vehculo accidentado y en contra de la direccin del viento.

5. Triage
El triage es la clasificacin de las pacientes en el lugar del incidente. Su
objetivo es adecuar las posibilidades asistenciales surgidas, priorizar la
actuacin, determinar las tcnicas de transporte necesarias as como el
momento y el medio ms idneo de transporte de cada vctima.
Esta clasificacin se realiza en funcin del nmero de lesionados, edad,
gravedad, distancia y nivel de los hospitales, recursos sanitarios de la
zona y medios de transporte disponibles.
Tras realizar el triage, todas y cada una de las vctimas tendrn
asignada una categora en funcin de su criterio diagnstico y riesgo
teraputico, del mismo modo se le habr colocado un brazalete
identificativo:
- Verde: tercer grado de urgencia. Se puede diferir su tratamiento
entre 18 y 24 horas. Sern evacuados en ambulancias
convencionales. El tiempo de asistencia puede ser superior a 6
horas.
36
- Amarilla: segundo grado de urgencia. Su tratamiento puede
diferirse entre 6 y 18 horas. Deben evacuarse en UME. Su tiempo
de asistencia ser inferior a 6 horas.
- Roja: es la urgencia absoluta. Necesitan asistencia inmediata y
evacuarse en UME. Precisan tratamiento definitivo antes de 6
horas.
- Azul: Pacientes con pronstico vital muy pobre, realizndose su
evacuacin en el ltimo lugar.
- Negra: Exitus. Sern trasladados al finalizar el resto de
evacuaciones

6. Soporte Vital (SVB, SVA, SVAT)
Es el conjunto de maniobras de reanimacin indispensables que hacen
posible la supervivencia de un paciente, evitando aadir nuevas
lesiones. Las medidas inminentes irn encaminadas al control de una
respiracin y circulacin efectivas. El soporte vital puede escalonarse en
tres niveles:
- Soporte Vital Bsico (SVB): son las maniobras que pretender
mantener una respiracin y circulacin eficaz o evitar su
empeoramiento. No requieren equipamiento alguno, slo
personal entrenado.
- Soporte Vital Avanzado (SVA): estas maniobras persiguen
restablecer las funciones pulmonares y cardiovasculares o su
estabilizacin. Necesitan equipamiento y personal
especficamente formados para ellas.
- Soporte Vital Avanzado Traumatolgico (SVAT): este eslabn del
soporte vital completa la atencin a las vctimas con las siguientes
medidas:
o Inmovilizacin y fijacin de la columna (inmovilizadotes
cervicales, collarines, tablas espinales, colchn de vaco)
o Tratamiento de lesiones que amenazan la vida (neumotrax
abiertos, hemoneumotrax, drenajes pleurales)
o Prevenir la hipotermia (sbanas isotrmicas)
o Traccin y alineamiento de las fracturas (frulas
neumticas)

7. Estabilizacin
Se denomina estabilizacin al conjunto protocolizado de actuaciones
dirigidas a conseguir que las funciones ventilatorias y hemodinmicas de
un individuo crticamente lesionado estn aseguradas, durante el
tiempo de su traslado a un Centro til.
Concluida la fase de SVA, la vctima puede encontrarse estabilizada o
requerir medidas adicionales (monitorizacin, tratamiento de posibles
arritmias, drogas vasoactivas, sondaje gstrico y/o vesical) antes o
durante el transporte sanitario.
En determinadas ocasiones la estabilizacin prehospitalaria es imposible
dadas las caractersticas de las lesiones, por lo que se efectuar el

37
transporte inmediatamente al Centro til ms prximo tras las maniobras
de soporte vital.

8. Transporte
Se realizar en el medio adecuado (Ambulancia, UME, Helicptero, )
con personal cualificado que proporcione al paciente los cuidados que
requiera, es decir que el medio que elijamos ser aquel que entre los
medios de que disponemos asegure la continuidad de cuidados segn
el nivel de gravedad de la vctima. El traslado se debe hacer por la ruta
ms accesible y segura (que no siempre es la ruta ms corta), al centro
receptor ms til de acuerdo a la patologa que presente y teniendo
prevista una ruta alternativa.

9. Transferencia
Es el momento en que se simultanean la atencin prehospitalaria y la
hospitalaria sin interrupciones (de mdico/a a mdico/a y de
enfermera/o a enfermera/o) ni fisuras, entregando la historia clnica
bsica que hemos realizado (la cual debera reflejar la filiacin si es
posible, hora, historia clnica, constantes vitales, patologa que presenta,
asistencia realizada, controles, incidencias y firma del equipo que ha
hecho el traslado).
No hay que olvidar entregar los efectos personales que pudiera llevar el
afectado as como controlar nuestro material.
Esta transferencia puede verse facilitada si previamente a la llegada del
paciente se ha efectuado una prealerta al centro receptor desde el
Centro Coordinador.

10. Reactivacin
Una vez solucionado el incidente y nuestra intervencin, deberemos
iniciar lo antes posible los procedimientos y actuaciones necesarios para
que el equipo vuelva a estar operativo y en situacin de alerta
(volvemos a la fase 1).

- En el Hospital debemos:
o Recoger todo el material
o Cerrar la conduccin centralizada de oxgeno
o Colocar el material
o Realizar una limpieza rpida recogiendo y eliminando
deshechos
o Reposicin rpida con material de reserva
o Airear la cabina asistencial
o Revisin del equipo utilizado

- De regreso a la base debemos:
o Comunicar nuestra disponibilidad al Centro Coordinador
o Repostar el vehculo si es necesario.

38
- En la base debemos:
o Comunicar llegada e incidencias
o Limpieza a fondo de la unidad
o Reposicin y revisin
o Limpiar interior y exterior de la ambulancia
o Efectuar higiene personal y cambio de uniforme si fuera
necesario

BIBLIOGRAFIA
Martnez Almoyna, M., lvarez Leyva, C., Actitud general ante las emergencias.
Declogo de asistencia prehospitalaria Puesta al da en Urgencias, Emergencias y
Catstrofes, 1999, Vol.1, Nm


39
Captulo 4

COMUNICACIONES EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Ral Canabal Berlanga Mariola Fras Ballesteros Cristina Carriedo Scher
Mara Carmen Barrero Raya

INTRODUCCIN
Atenindonos al diccionario de la R.A.E. de la Lengua, entendemos la
comunicacin como la transmisin de seales mediante un cdigo
comn entre un emisor y un receptor. Tambin podramos definirla
como el intercambio de datos eficientes entre un emisor y un receptor,
por medio de un cdigo conocido por ambos, y en un medio
favorable. Dentro de sta ltima definicin el trmino eficiente nos
orienta a que dicha comunicacin debe ser efectiva (importancia de la
retroalimentacin entre emisor y receptor) y gil, dando capital
importancia a la economa de datos (cdigo) y las prioridades de
comunicacin en el medio.
La importancia que las comunicaciones tienen en los Servicios de
Urgencias y Emergencias en general y sanitarios en particular es tal que
podramos afirmar que cualquier tipo de mnima asistencia (y mxime si
tendemos a sistemas que garanticen la mxima calidad asistencial)
sera inviable sin una generosa dotacin tcnica que posibilite las
mximas cuotas de calidad en comunicaciones y una exhaustiva
procedimentacin que la haga gil y eficiente.
Nosotros en este tema nos vamos a centrar genricamente en el
proceso de comunicacin por radio troncal terrestre (tetra), pero
adaptado especficamente a nuestro medio y nuestro entorno
geogrfico.

2.- LA COMUNICACIN POR RADIO
COMPONENTES
Basndonos en la propia definicin de comunicacin:
Emisor: elemento que inicia la comunicacin, y que dispone del
mensaje original.
Receptor: elemento al que va destinado ese mensaje.
Mensaje: conjunto de datos, motivo de la comunicacin.
Cdigo: sistema de seales de lenguaje conocido por el emisor y el
receptor.
Canal: medio por el cual transcurre la comunicacin.

COMUNICACIONES EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS Captulo 4
40
PROBLEMAS EN LA COMUNICACIN
En todos los componentes de la comunicacin podemos identificar
problemas que van a llevar a que sta sea deficiente.
Emisor: antes de ocupar un espacio radiofnico debe estar
absolutamente seguro de que la informacin que va a trasmitir es
pertinente e importante, as como el momento en que debe ser
trasmitida. Es absolutamente necesario que domine el manejo
tcnico de los equipos y del cdigo de lenguaje.
Receptor: adems de conocer tcnicamente los equipos y el
cdigo, debe mantenerse atento a las comunicaciones y
retroalimentar inmediatamente al emisor, bien para confirmar el
inicio de la comunicacin o su no disponibilidad.
Mensaje y cdigo: si el sistema de seales utilizado es diferente, o no
es conocido por uno de los componentes, la comunicacin es
inviable y poco eficiente.
Canal: es imprescindible que los dos interlocutores se encuentren en
el mismo canal, si no la comunicacin no se llevara a cabo. Otro
problema habitual es lo que se denomina ruido en el canal: al
pretender iniciar una comunicacin debemos verificar que el medio
por el que vamos a emitir el mensaje este libre, tanto de
interferencias como de otras comunicaciones.

Todo esto lo veremos ms detenidamente en el apartado del
establecimiento de las comunicaciones

EQUIPOS DE RADIO
Tipos de equipos
Fijos. Los equipos fijos se caracterizan por su ubicacin en un lugar
carente de movilidad, generalmente en un edificio. Otra caracterstica
es que en su funcionamiento no son autnomos, sino que dependen de
la red de distribucin del edificio para su alimentacin. Los equipos fijos
utilizan para emitir y recibir las seales de radio, antenas situadas en el
exterior del edificio, generalmente en ubicaciones elevadas y
despejadas.
Embarcados. Los equipos embarcados se encuentran generalmente en
vehculos, son similares a los fijos, pero la fuente de alimentacin la
proporciona la batera del vehculo; la antena se encuentra en el techo
del vehculo (principalmente), de forma centrada, para favorecer la
emisin y recepcin desde todos los ngulos posibles.
Porttiles. Los equipos porttiles se caracterizan por su total autonoma,
tanto de alimentacin, porque llevan una batera incorporada, como
en la colocacin de la antena, que est incorporada en el aparato.


41

ELEMENTOS
Dada la multiplicidad de equipos que hay en el mercado, es
fundamental conocer las especificaciones tcnicas del que
disponemos, consultando la documentacin tcnica del mismo
proporcionada por el fabricante.
Comunes
Micrfono: es elemento que recoge la voz del interlocutor y la
transforma en seal elctrica. En los equipos fijos y mviles, el
micrfono es de mano, e independiente del resto del equipo, al que
se une por medio de un conector desmontable; en los equipos
porttiles va incorporado en la carcasa del radiotelfono.
P.T.T. (Push To Talk = pulsar para hablar) es un botn que hay que
apretar para iniciar la comunicacin. En el establecimiento de la
comunicacin es fundamental entender que, tras presionar el PTT,
debemos esperar en torno a un segundo para empezar a hablar. En
caso contrario se puede perder parte del mensaje.
Altavoz: convierte la seal elctrica que llega al receptor en ondas
sonoras audibles. En los equipos porttiles est incorporado en la
carcasa, junto con el micrfono.
Interruptor on/off: es el elemento que pone en marcha el equipo,
puede estar integrado en el mando de volumen, o ser un elemento
aparte.
Mando de volumen: ajusta el nivel de sonido del altavoz, no afecta a
la emisin, sino exclusivamente a la recepcin de la seal.
Selector de canales: es el dispositivo que permite la eleccin de un
canal, cuyas frecuencias previamente se han introducido en el
equipo. Este puede ser de varios tipos, giratorio, direccionador
decdico, pulsadores / teclado y pantalla
Mando del silenciador (squelch): sirve para ajustar el nivel de seal
con la cual se activa el altavoz del receptor, a fin de evitar or el
soplido que se produce en el receptor cuando no se recibe seal
(onda portadora), si el nivel se aumenta demasiado, no se podran
or las seales ms dbiles. Algunos equipos ajustan internamente el
nivel del silenciador, y slo cuentan con un pulsador externo que
elimnale silenciador cuando se reciben seales muy dbiles que
entrecortan la conversacin.
Piloto de encendido: LED de color que indica que el equipo esta en
on/off.
Piloto de emisin: LED de color diferente que indica que el equipo
recibe/transmite, el color tambin vara dependiendo de la situacin.
Conector de antena: generalmente de tipo rosca, dnde se
incorpora la antena del equipo porttil.
42
Conector de altavoz/micrfono auxiliar: es una opcin incluida en los
equipos porttiles que lo hacen mas operativo en condiciones
adversas de uso

CODIGO
Existen mltiples cdigos de comunicaciones y el conocimiento de
cada uno de ellos excede claramente lo que debe ser este captulo
dentro de una gua prctica de asistencia sanitaria en la Urgencia
Prehospitalaria. Cada Servicio de Urgencias o Emergencias debe
establecer el lenguaje comn que quiere adoptar en las
comunicaciones y quedar ste consignado en el procedimiento de
comunicaciones. La difusin de dicho procedimiento entre los usuarios
debe estar garantizada.,

El ms generalizado a nivel internacional en los Servicios de Urgencias y
el que la Gerencia de Urgencias Emergencias y Transporte Sanitario
(GUETS) del Servicio de Salud de Castilla La Mancha establece es el
denominado Cdigo ICAO: lenguaje radiofnico desarrollado como
Cdigo de Comunicaciones de Aviacin Civil Internacional. Consiste en
asignar a cada letra del abecedario una palabra especfica.

A Alfa H Hotel u U Uniform
B Bravo I India O Oscar V Victor
C Charli J Juliet P Papa W Wisky
D Delta K Kilo Q Qubec X X-ray
E Eco L Lima R Romero Y Yankee
F Foxtrot M Mike S Sierra Z Zulu
G Golf N November T Tango

Los nmeros son trasmitidos, habitualmente, de forma literal (uno, dos,
tres), separando los dgitos y pronuncindolos individualmente en los
nmeros superiores a 10 (ej: cuatro-seis-ocho, para 468). Existen otras
maneras de hacerlo (p.ej: utilizando ordinales, cuarto-sexto-octavo),
pero entendemos que sta es la forma ms simple y eficaz. Las fechas
se cifrarn en 6 nmeros en formato dd-mm-aa.

Las horas se codifican, habitualmente, en el horario internacional de 24
horas, en grupos de dos cifras, que indican horas y minutos (13:15 sera
trece y quince).

El tratamiento en dichas comunicaciones se establecer en tercera
persona (deber decirse dirjase a la calle. en lugar de dirgete a la
calle).

Voces tipo: Son palabras estandarizadas en radiofona, tanto en uso
como en significacin. De entre todas destacamos:

43

AFIRMATIVO: si
NEGATIVO: no
RECIBIDO: comprendido.
REPITA: no comprendido
COPIAR / COPIADO: acto de recibir informacin que puede
estar o no dirigida a la unidad, si bien es relevante para su
actuacin operativa.

Indicativos de recursos. Los indicativos son un conjunto de cdigos
compuestos por cifras y letras, cuyo fin exclusivo es identificar un recurso
concreto en funcin de la actividad que realiza y el mbito geogrfico
de actuacin. Todo recurso que pueda intervenir en la comunicacin
debe tener su indicativo de recurso que debe, adems, ser conocido
por el resto de potenciales comunicadores. Al inicio de cualquier
comunicacin todo emisor o receptor debe identificarse con su
Indicativo de recurso. Algunos ejemplos de indicativos de recurso
establecidos por la GUETS:
DIRECCIN: (consultar procedimiento de comunicaciones de
la GUETS). ej: DIRECTOR GERENTE
Centro Coordinador de Urgencias: ej: CENTRO
Unidades Mviles de Emergencia (UMEs): se establece con el
trmino compuesto UME y la localizacin de la base, en
algunos casos abreviada o con nmero de orden (consultar
procedimiento de comunicaciones de la GUETS). ej: UME
ALBACETE 1
HELICPTEROS SANITARIOS: se establece con el trmino
compuesto GIGANTE, el nmero de orden correspondiente y
la letra inicial del da de la semana en que se comunica
(consultar procedimiento de comunicaciones de la GUETS). ej:
Si el helicptero con base en Cuenca comunica un jueves su
indicativo ser: GIGANTE 3 JULIET.
UVIs de SECUNDARIOS: se establece con el trmino compuesto
SECUNDARIOS y la localizacin de la UVI en los mismos
trminos que las UMEs. ej: UME SECUNDARIOS MANZANARES
AMBULANCIAS DE URGENCIAS (consultar procedimiento de
comunicaciones de la GUETS).
o Soporte Vital Bsico: se establece con el trmino
compuesto SOPORTE y la localizacin de la base, en
algunos casos abreviada y/o con nmero de orden. ej:
SOPORTE YEBENES
o Ambulancias no asistenciales de urgencias: se establece
con el trmino compuesto AMBULANCIA y la ubicacin
de la base, en algunos casos abreviada y/o con nmero
de orden. ej: AMBULANCIA CUENCA 1

44
Vehculos especiales
o Vehculo de Coordinacin: VICTOR 1
o Vehculo VIR de Coordinacin: VICTOR 2
o Vehculo de apoyo Albacete: URO ALBACETE

Claves: son comunicaciones que por su elevada frecuencia de emisin
y con el objetivo de dotar agilidad a las comunicaciones deben ser
cifradas.
Ejemplos de claves de estado.
Clave de estado 0: recibida activacin
Clave de estado 1: movilizacin
Clave de estado 2: asistencia
Clave de estado 3: peticin de recursos
Clave de estado 4: traslado al centro sanitario
Clave de estado 5: transferencia en el centro sanitario
Clave de estado 6: finalizacin y operatividad reestablecida
tras finalizar la transferencia.
Clave de estado 7: Unidad operativa en base.
Clave 8 ESTA UNIDAD SOLICITA CONTACTO TELEFNICO
CON EL CENTRO: se reclama al Centro Coordinador el
establecimiento de comunicacin telefnica con la Unidad
que lo solicita. El CCU establecer dicha comunicacin
cuando lo considere oportuno dentro de su actividad
operativa.
Clave 8 urgente: se solicitar al CCU para comunicar con
detalle la inoperatividad de vehculo por avera, no estando en
trnsito a un incidente y la comunicacin enfermedad o
accidente laboral del personal.
Clave 9 COMUNIQUE SU LOCALIZACIN ACTUAL : El CCU
solicita la comunicacin de la localizacin exacta de la
Unidad.
Clave 10: se solicita la activacin de otro recurso sanitario; se
debe especificar nmero de cada recurso solicitado:
Clave 10.1 SOLICITO LA PRESENCIA DE EAP: solicitud de
activacin de EAP para el incidente en curso.
Clave 10.2 SOLICITO AMBULANCIA DE URGENCIAS:
solicitud de activacin de Ambulancia de Urgencias para el
incidente en curso.
Clave 10.3 - SOLICITO UNIDAD DE SVB: solicitud de
activacin de Unidad de SVB para el incidente en curso.
Clave 10.4 SOLICITO PRESENCIA DE UME: solicitud de
activacin de otra UME.
Clave 10.5 SOLICITO HELICPTERO SANITARIO: solicitud
de helicptero sanitario.
Todas estas claves pueden acompaarse de breve
explicacin posterior, por ejemplo:

45
SVB en incidente que precisa asistencia por UME
comunicara solicito presencia de UME por
paciente inconsciente en el momento actual
UME en incidente que precisa asistencia de recursos
avanzados adicionales comunicara solicito
presencia de dos UMEs por tres heridos graves o
solicito presencia de UME adicional y Helicptero
Sanitario por tres heridos graves.
Clave 11: situacin de peligro para la dotacin de la Unidad o
terceras personas; debe acompaarse de aclaracin breve.
Clave 11.1 SOLICITO PRESENCIA DE PN / PL / GC: solicitud
de presencia de Cuerpos de Seguridad del Estado.
Aclaraciones pertinentes:
accidente sin/con heridos
accidente con fallecidos
autolesiones con heridos/fallecidos
heridos/fallecidos con sospecha de criminalidad
apoyo preventivo
Ejemplo: solicito presencia de PN por herido con sospecha
de criminalidad
Clave 11.2 SOLICITO ASISTENCIA DE BOMBEROS: solicitud
de presencia de Servicios de Extincin, Rescate y
Salvamento.
Aclaraciones pertinentes:
pacientes atrapados
presencia de materias peligrosas
necesidad de extincin
Ejemplo: solicito asistencia de Bomberos por paciente
atrapado en interior de vehculo.
Clave 12 SOLICITO INFORMACIN EXISTENTE SOBRE EL
INCIDENTE AL QUE NOS DIRIGIMOS: solicitud al CCU de
ampliacin de la informacin sanitaria si la hubiera.
Clave 13 - SOLICITO INFORMACIN METEREOLGICA: solicitud
de informacin al meteorlogo por pilotos de helicptero
sanitario. Se acompaar de la ubicacin geogrfica sobre la
que se solicita la informacin.
SILENCIO EN RED: el CCU utilizar esta voz previamente a la
difusin de instrucciones cuando precise entrada urgente en la
red y prevalecer sobre cualquier otra necesidad de
comunicacin.

ESTABLECIMIENTO DE UNA COMUNICACIN
La Gerencia de Urgencias Emergencias y Transporte Sanitario (GUETS)
del Servicio de Salud de Castilla La Mancha establece la radiofona
como medio general en las comunicaciones entre el Centro
Coordinador o el mando y las unidades operativas. La telefona GSM se
utilizar como modo alternativo y redundante de comunicacin
46

Premisas bsicas de Comunicacin.
Seguridad: pese a que la propia red TETRA posee un sistema de
encriptacin que confiere un grado alto de seguridad en las
comunicaciones, es recomendable que no se transmitan dato
alguno de filiacin de pacientes o intervinientes, salvo en los canales
habilitados especficamente para dichas comunicaciones con datos
considerados como reservados, En los canales generales est
permitido facilitar, con el cdigo correcto, las iniciales de afectados
en incidentes, gnero y edad.
Brevedad: las comunicaciones radiofnicas deben ser claras, breves,
concretas y concisas. Se utilizarn las voces tipo y las claves de
estado e incidencias adoptadas por cada Servicio de Emergencias.
Prioridad: las comunicaciones radiofnicas se deben establecer
mediante un criterio de prioridad en el que prevalece el silencio en la
red, estableciendo las comunicaciones habituales o de estado
mediante mensajes de datos y no de voz. El personal del CCU tiene
prioridad y, como norma general, coparn el espacio radiofnico.
Las unidades podrn alterar el estado de silencio en la red para
transmitir las claves de comunicacin especificadas previamente. En
el caso que alguna Unidad precise comunicar de forma preferente
con el CCU puede utilizar el trmino PRIORITARIO o similar tras su
indicativo: por ej.
UME de Cuenca Centro de UME de Cuenca Prioritario
CCU Silencio en red, Adelante UME de Cuenca
En el caso de que CCU haya ordenado silencio en la red solo se
podrn comunicar situaciones de emergencia hasta que el CCU
ordene fin de silencio en la red.

Tipos de comunicacin:
Simples. Efectuadas a un solo indicativo.
(UME TOLEDO, de CENTRO)
Mltiples. Efectuadas a dos o ms indicativos.
(UME TOLEDO Y UME ILLESCAS, de CENTRO)
Colectivas. Mediante a un solo indicativo se llama a un grupo
de equipos. (a todas las UMEs de TOLEDO)
A la red. La llamada es a todos los equipos y no se requieren
indicativos ni respuesta por parte del receptor. (CENTRO a
TODAS las UNIDADES)

Se debe escuchar antes de hablar, para asegurar que nadie ocupa la
frecuencia. Hay que comenzar a hablar transcurrido al menos un
segundo desde que se presiona el PTT para asegurar que no se pierde
parte del mensaje. Se iniciar la comunicacin diciendo la unidad con
la que se desea hablar y se terminar con el indicativo de la unidad que
lo ha emitido. A continuacin la unidad destino contestar: ADELANTE,
seguido del indicativo de la unidad que esta llamando.

47

Ejemplo:
CCU: Soporte Toledo de Centro
SOPORTE TOLEDO: adelante Centro para Soporte
Toledo

UME Guadalajara: Centro de UME Guadalajara
CCU: adelante UME Guadalajara para
Centro

Es obligatorio emitir la voz RECIBIDO o COPIADO por la unidad
receptora para asegurar la recepcin de la informacin enviada por la
Unidad emisora. En el caso de estar implicadas varias Unidades en el
incidente, se acompaar con el indicativo de la Unidad. ej:

CCU: UME Alczar de Centro
UME ALCAZAR: Adelante Centro para UME Alczar
CCU: Activacin. Trfico en Km 30.5 de la N-401,
coche-camin, 3 ocupantes en vehculo,
conductor camin en calzada, estado
pacientes desconocido. Se activa Soporte Vital
de Alczar, GC y Bomberos.
UME ALCAZAR: Recibido UME Alczar
SVB ALCAZAR: Copiado SVB Alczar (en caso de no copiar
la Informacin, se realizara activacin por
el CCU)

RESTRICCIONES EN LAS COMUNICACIONES
Debe quedar absolutamente desautorizada la utilizacin del sistema
general de comunicaciones en las siguientes circunstancias:

Tras la instruccin de silencio en la red comunicada por el CCU;
salvo para comunicar de emergencia).
Para comunicaciones personales o privadas.
Para solucionar conflictos entre las unidades o de stas con el CCU
derivados de los incidentes en curso. En estos casos dichas
comunicaciones se realizarn, siempre, tras la finalizacin del
incidente utilizando sistemas de comunicacin alternativos (como
la telefona GSM tras la solicitud, con la clave pertinente al CCU) o
mediante la remisin de un informe dirigido al Coordinador del CCU
quin, tras la revisin de la incidencia, generar una respuesta.

48

BIBLIOGRAFIA
Ley 11/1998, de 24 de abril, General de Telecomunicaciones. BOE numero 99 de 25
de abril de 1998.
Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre de 1999, de Proteccin de Datos de
Carcter Personal LOPD. BOE nmero 298 de 14/12/1999.
Procedimiento de Comunicaciones la Gerencia de Urgencias, Emergencias y
Transporte Sanitario del Servicio de Salud de Castilla La Mancha.
Martnez Pozo D. Canabal Berlanga R. Sistemas de Comunicacin. En: Perez
Salvador P. Campuzano Fernndez Colina JA. Manual de Tcnicos de Transporte
Sanitario. Madrid: Arn; 2009. p651-658.

Comunique MENSAJES TRASCENDENTES. Piense lo que quiere
comunicar.
ESPERE el momento oportuno. No colapse el espacio ni pise otras
comunicaciones si no es imprescindible.
Asegrese de que est en el CANAL ADECUADO.
Conozca su INDICATIVO y el del receptor.
Pulse PTT. Espere 1 segundo. Hable DESPACIO y VOCALICE bien.
Espere CONTESTACIN.
NO TUTEE a sus interlocutores.
Siga el CODIGO. Utilice claves, si es posible.
Sea CONCISO y breve.
No comunique datos PROTEGIDOS.
RESPETE las indicaciones del Centro Coordinador o de emisores
prioritarios.

Figura 4.1 DECLOGO DE COMUNICACIONES

49
Captulo 5

MODALIDADES DE TRANSPORTE SANITARIO

Leandro Serrano Lpez Ana Mara Chozas Paniagua

INTRODUCCIN
Se considera Transporte Sanitario aquel que se realiza para el
desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o que por otra
razn sanitaria deban ser trasladadas en vehculos especialmente
acondicionados al efecto, y que son calificados como ambulancias
(R.D. 1211/1990).

El Consejo de Europa define el Transporte Sanitario Urgente como todo
desplazamiento de un enfermo, herido o parturienta en los mejores
intervalos de tiempo, mediante un vehculo especialmente adaptado y
disponiendo de personal especializado (Estrasburgo 1990).

El sistema de emergencias mdicas comprende todos aquellos servicios
que, debidamente integrados y coordinados, son necesarios para
asegurar una respuesta completa ante una determinada situacin de
emergencia. Dentro de los componentes definidos sobre el desarrollo
de sistemas de servicios de asistencia mdica de emergencias, se
encuentra el Transporte Primario.

TRANSPORTE PRIMARIO
El Transporte Primario consiste en desplazar recursos humanos y
materiales al lugar del incidente all donde este se haya producido,
rescatar, reanimar y estabilizar al enfermo in situ, trasladndolo
posteriormente bajo la oportuna asistencia, al centro mdico ms
adecuado.
El principal elemento en el transporte sanitario es cualquier vehculo
cuya utilizacin asistencial permita aproximar un paciente o herido a los
recursos teraputicos. En cualquiera de los medios que se adapten para
esta actividad (terrestre, areo, martimo).
El transporte primario es el encargado del transporte urgente de los
pacientes y, en el lugar del suceso, tambin es el encargado del primer
contacto con el paciente y su estabilizacin.

Tipos de Transporte Primario
El Transporte Sanitario Primario se puede clasificar:

MODALIDADES DE TRANSPORTE SANITARIO Captulo 5
50
Segn el medio en el que se realice:

Transporte Primario Terrestre: El sistema de transporte utilizado son
unas unidades asistenciales denominadas ambulancias. Son
beneficiarios de este servicio aquellos pacientes que necesiten
asistencia durante el traslado.
Transporte Primario Areo: El sistema de transporte es el
helicptero sanitario medicalizado.
Transporte Primario Martimo: La embarcacin rpida y/o barco-
hospital son los sistemas utilizados.

Segn la dotacin del personal de transporte: Se clasificarn en funcin
de la dotacin de personal sanitario, mdico y/o enfermera, y/o
tcnico en transporte sanitario.

Ambulancias No Asistenciales de Urgencia: Vehculo de traslado
individual a la que se aadir el equipamiento propuesto.
Ambulancias Asistenciales Soporte Vital Bsico (SVB): Vehculo
acondicionado con los elementos que permitan administrar
cuidados bsicos de soporte vital al paciente y trasladarle en
condiciones que reduzcan al mnimo el riesgo de muerte o de
secuelas derivadas de la lesin propiamente dicha o bien de las
condiciones de traslado en s mismas. Estn destinadas al
transporte de todo tipo de enfermos o accidentados que
necesiten o puedan precisar asistencia sanitaria en ruta. La
dotacin est formada por dos tcnicos en soporte vital bsico.
Para transporte de pacientes no crticos y tratamiento bsico de
enfermos bajo supervisin del centro coordinador. Este tipo de
recursos asistenciales pueden ser medicalizables si se dotan de
personal sanitario. Se suelen trasladar pacientes estables que
requieren observacin continuada, el tcnico en transporte
sanitario acompaar al paciente y comunicar al Centro
Coordinador cualquier cambio.
Ambulancias Asistenciales Sanitarizadas: formadas por enfermero
con dos tcnicos en Transporte Sanitario. El transporte es realizado
en vehculos equipados para el transporte, monitorizacin y
tratamiento de enfermos, bajo la actuacin sobre protocolos
consensuados y la supervisin mdica de los Coordinadores en
Centro de Coordinacin (No operativas en Castilla la Mancha, en
estos momentos). Se suelen trasladar pacientes estables pero que
requieren estrecha monitorizacin y cuidados sanitarios
continuados.
Unidades Mviles de Emergencia (UME): Vehculo acondicionado
con elementos capaces de portar soporte vital avanzado,
cuidados intensivos y posibilitar la prctica de ciruga de
pacientes. La dotacin est formada por un mdico, enfermero y
dos tcnicos en Transporte Sanitario. El transporte es realizado en

51
ambulancias de gran volumen, diseadas y equipadas para el
transporte de pacientes, tratamiento mdico y monitorizacin
avanzada de enfermos, contando con asistencia mdica y
personal de enfermera. Se suelen tratar pacientes inestables que
requieren cuidados intensivos mdicos y de enfermera con una
situacin clnica impredecible y que requieren frecuentes cambios
de actitud teraputica.
Helicptero Sanitario Medicalizado: Es una aeronave dotada
tanto de personal sanitario especializado (mdico y enfermero),
como de todo tipo de material y aparataje necesario para
realizar tanto la asistencia mdica urgente in situ, como el
transporte de pacientes crticos a centro adecuados. Este tipo de
transporte primario permite desplazar un equipo mdico
especializado con todo lo necesario para atender a un paciente
al punto donde se produce la situacin de emergencia. Este
equipo realizar in situ la asistencia y estabilizacin del paciente y
proceder a su traslado. La gran ventaje de este tipo de
transporte primario es que puede trasladar al paciente al hospital
ms adecuado en funcin de su patologa, aunque se encuentre
a una gran distancia e incluso en otra comunidad.
Avin Sanitario: orientados a realizar traslados sanitarios a largas
distancias, incluso intercontinentales. Son frecuentes en el mbito
de la Emergencia Militar. En Castilla La Mancha no existe
ninguna unidad disponible, tampoco prevista.

Segn la Urgencia vital del paciente:

Transporte Primario Emergente. Prioridad O: Son situaciones en las
que la respuesta debe ser inmediata porque exista peligro para la
vida de las personas o la funcin de sus rganos o ambas cosas.
Debern realizarse con prioridad absoluta y sin demora, dado el
riesgo vital que supone para el enfermo un retraso en el
diagnstico o tratamiento.
Transporte Primario Urgente. Prioridad 1: Es el que se realiza por
aquellas patologas que entraan riesgo vital o disfuncin
orgnica grave para el enfermo, debindose realizar en el
menor tiempo posible, desde la activacin por parte del
centro coordinador de urgencias. El tiempo de respuesta para la
prestacin del servicio definido ser de 30 minutos como
mximo. Se define como tiempo de respuesta el transcurrido
desde el momento en el que se cursa la solicitud de traslado
hasta la llegada de la ambulancia al lugar de recogida del
paciente.

52
Gestin del Transporte Primario
La Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario de
Castilla - La Mancha garantiza la atencin ante demandas sanitarias
urgentes o emergentes de la poblacin, dentro de su territorio y, de
manera coordinada con otros Servicios Pblicos de Urgencias y
Emergencias, colabora en la asistencia y traslado de afectados,
tambin, fuera de sus lmites territoriales. Para ello existe el Centro
Coordinador de Urgencias y Emergencias de Castilla La-Mancha,
integrado en el Centro de Atencin de Urgencias 112 quien gestiona,
clasifica y resuelve los incidentes de los pacientes/usuarios del servicio
112.
El protocolo del flujo de llamadas del Centro Coordinador 112 CLM
clasifica las situaciones como Emergente (Prioridad 0) o Urgente
(Prioridad 1). Una vez confirmada esta situacin por Coordinadores
Sanitarios se asignar un recurso para el Transporte Primario de este
Paciente.
Es necesario destacar que, dada la amplia geografa de Castilla-La
Mancha y debido a la optimizacin de los recursos primarios del Centro
Coordinador es necesario la valoracin mdica por los Puntos de
Atencin Continuada (PEAC) ms cercano al lugar de la incidencia,
siempre que esto sea posible. Esto favorecer la primera asistencia al
paciente y la racionalizacin de los recursos primarios.
El Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) a travs del
Sistema de Atencin Urgente de Castilla-La Mancha garantiza el
siguiente estndar de tiempo mximo de atencin a la Urgencia:

Atencin en Medio Urbano 15 minutos.
Atencin e Medio Rural 30 minutos.

En funcin de las situaciones para el Transporte Primario y la clasificacin
de las decisiones de la utilizacin de unos recursos terrestres o areos, el
Centro Coordinador gestionar el incidente con la siguiente taxonoma:

Para la patologa mdica:
- Sospecha de cambios de salud que puedan comprometer la
vida, un rgano o la funcin de un rgano si no hay asistencia
sanitaria avanzada de forma inmediata.
- Cuando la informacin obtenida no permita descartar una
enfermedad que pueda poner en peligro la vida, un rgano o la
funcin de un rgano.
- Cuando mdico en el lugar solicite el traslado asistido de un
paciente.
- Situaciones que aconsejen asistencia sanitaria in situ en la va
pblica, independientemente del nivel de urgencia mdica
objetiva.


53
Para la patologa traumtica:

- Accidentes de trfico con vctimas graves confirmadas.
- Colisiones en carretera o en ciudad cuando haya sospecha de
elevada velocidad.
- Accidentes de trfico en que haya una gran desproporcin en los
vehculos. ( Ej. Atropello, colisin camin-turismo)
- Accidente de trfico en los que se haya producido vuelco.
- Accidente de trfico en los que exista una victima mortal
confirmada.
- Accidente de Trafico en los que ha ocurrido proyeccin de los
ocupantes fuera del vehculo.
- Accidentes de trfico en los que haya implicados vehculos de
transporte colectivo o transporte de mercancas peligrosas..
- Accidentes de trfico en los que haya implicados vehculos de
emergencia. ( Ej: ambulancias, bomberos, guardia civil)
- Accidentes de trfico con vctimas atrapadas o que no hayan
salido del vehculo por su pie.
- Accidentes en los que haya confirmacin de ms de dos victimas
que precisen asistencia sanitaria, aunque sta no se objetive
como urgente.
- Accidente de trfico en el que se haya incendiado alguno de los
vehculos.
- Accidentes ferroviarios.
- Accidentes aeronuticos.
- Precipitados de alturas de ms de 3 metros o de alturas inferiores
si existe sospecha de gravedad.
- Quemaduras de una extensin superficial > 20 % en adultos o > 10
% en nios, o que afecten a cara o genitales, segn la
informacin inicial.
- Traumatismo menores en va pblica si no hay ambulancias de
SVB disponible en crona inferior a 30 minutos.
- Traumatismos menores en la va pblica si se considera necesaria
la presencia de un mdico para evaluacin in situ o tratamiento
previo al traslado.

UME: Unidad Mvil de Emergencias. PAC: Punto de Atencin Continuada de Atencin Primaria.
AU/SVB: Ambulancia de Urgencias / Soporte vital Bsico
Figura 5.1 Protocolos de Respuesta en Emergencias (Prioridad 0)
Isocrona < 15 min, UME disponible: activar UME.
UME no disponible: activar PAC + AU/SVB.

Isocrona > 15 y 30 min, UME disponible: activacin UME + PAC.
UME no disponible: activar Helicptero + PAC + AU/SVB.

Isocrona > 30 min, helicptero disponible: activacin helicptero + PAC + AU/SVB.
helicptero no disponible: activacin UME + PAC + AU/SVB con
transferencia en ruta.
54
TRANSPORTE SECUNDARIO
El transporte secundario es el que se realiza desde un centro hospitalario
a otro centro hospitalario, tambin denominado por ello,
interhospitalario.

El transporte de enfermos entre hospitales, constituye una necesidad de
primer orden en el Sistema Sanitario, que conlleva unos costes humanos
y de material de considerable magnitud.
El principal objetivo reside en proporcionar a los pacientes que acuden
a un centro hospitalario, aquellos medios diagnsticos y de tratamiento
ms adecuados a su problema sanitario, independientemente de que
este centro hospitalario disponga de ellos.
Las indicaciones de traslado para cada tipo de patologa, deben estar
especificadas en cada centro hospitalario de forma consensuada con
los centros habitualmente receptores. En su elaboracin, deben
participar tanto los mdicos especialistas del rea correspondiente a
cada patologa de los centros emisor y receptor y los mdicos
encargados del transporte sanitario.

La responsabilidad del traslado, incluye:
Evaluacin inicial del enfermo.
Estabilizacin.
Consentimiento informado del enfermo o familiar.
Contacto previo con el centro receptor.
Eleccin del medio de transporte (ver tabla 5.1).
Activacin del transporte.
Informacin al personal sanitario encargado del transporte.

Tipos de recursos para realizar el transporte secundario:
Ambulancia de transporte. Est indicada para el traslado de
enfermos que no presentan riesgo vital durante el traslado ni
necesidad de asistencia sanitaria.
Ambulancia asistencial.
Ambulancia asistencial medicalizable - SVB.
Ambulancia medicalizada - UVI. Con personal sanitario: mdico y
enfermero.
Helicptero medicalizado.
Incubadora. Para realizar traslados con incubadora, es necesario
activar ambulancia de SVB, o UVI.

Segn el destino del paciente, pueden distinguirse:
Traslados al Hospital de referencia para diagnstico o tratamiento
de patologas de las que carece habitual o circunstancialmente
el Hospital emisor.
Traslados a Hospitales concertados u otros centros del mismo
Hospital para continuar tratamiento.

55
Traslados a Hospitales que remitieron al paciente al Hospital emisor
para estudio o tratamiento, una vez finalizado el mismo.
Traslados a Hospitales del rea geogrfica de procedencia del
paciente.

Procedimiento de transporte secundario en Castilla la Mancha:
1. Recogida de datos:
Filiacin del paciente.
Ubicacin del paciente en Hospital emisor.
Nombre del mdico que solicita el transporte.
Hospital de destino, incluyendo el servicio de destino.
Tipo de recurso.
Motivo del traslado.

2. Para traslados no urgentes en ambulancia de transporte se har a
travs del CCTSP (Centro Coordinador de Transporte Sanitario
Programado).

3. Desde el Centro Coordinador de Urgencias - 112 se gestionar el
traslado si:
Es urgente
Requiere algn recurso especial.
-UVI.
-Helicptero.
-Incubadora.
-Respirador.
-Medidas de contencin.
-Ambulancia de SVB
Fuera del horario del CCTSP

56

Punt
Estable 0
Inestabilidad moderada (precisa fluidos < 15 mI/min) 1 Hemodinmica
Inestable (precisa fluidos > 15 mI/min) 2
No 0
Infarto despus de las 48 h. o arritmias no graves. 1
Arritmias
Arritmias ventriculares graves o infarto en las primeras
48 h.
2
No 0
Deseable 1
Monitorizacin
ECG
Imprescindible 2
No 0
Perifrica 1 Va venosa
Central 2
No 0
Transcutneo 1
Marcapasos
transitorio
Endocavitario 2
Frecuencia respiratoria 10 a 24 0
Frecuencia respiratoria 25 a 36 1
Respiracin
Frecuencia respiratoria < 10 o mayor de 36
respiraciones por minuto
2
No 0
Cnula de Guedel 1 Va Area artificial
Intubacin o traqueostoma 2
No 0
Oxigenoterapia 1
Soporte
Respiratorio
Ventilacin mecnica 2
Escala de Glasqow = 15 0
Escala de Glasgow 8 a 14 1
Neurolgica
Escala de Glasgow < 8 o < 10 con focalidad
neurolgica postraumtica
2
Peso del RN > 2.000 qr 0
Peso del RN entre 1.200 y 2.000 gr 1 Prematuridad
Peso del RN < 1.200 qr 2
Ninguno 0
Inotrpicos, vasodilatadores, antiarrtmicos,
bicarbonato, sedantes o analgsicos,
anticonvulsivantes, naloxona,
Manitol al 20 %,
1 Soporte
Farmacolgico
Inotrpicos + vasodilatadores, trombolticos
incubadora, anestsicos generales, relajantes uterinos
2
PUNTUACION
TOTAL

PUNTUACIN Vehculo recomendado Personal
< 3 Ambulancia Tcnico de T.S.
3 - 6 Ambulancia Efermero
> 6 Ambulancia Soporte Vital
Avanzado
Enfermero y mdico

Figura 5.1 ESCALA DE VALORACIN PARA EL TRANSPORTE SECUNDARIO

57
BIBLIOGRAFA
Moreno E, Serrano S, Bveda J, Echevarra MJ, Muoz J, Diego A. Sistema de
valoracin de pacientes para el transporte sanitario: resultado de su aplicacin en
transporte secundario. Med Intensiva 1988; 12: 432438.
Etxebarra MJ, Serrano S, Ruiz D, Ca MT, Olaz F, Lpez J. Prospective application of
risk score in the interhospitalary transport of patients. Eur J Emerg Med1998; 5: 13-17

58


59
Captulo 6

ASPECTOS MEDICO LEGALES EN URGENCIAS Y
EMERGENCIAS

Mar Pastor Bravo Fernando Rodes Lloret

INTRODUCCIN
La actuacin del profesional sanitario en el mbito de la medicina de
urgencias, puede plantear una problemtica mdico-legal, similar al
resto de la profesin mdica, aunque con algunas peculiaridades, por
las especiales caractersticas del acto mdico al que nos estamos
refiriendo 1.
Abordaremos en este captulo aquellos aspectos mdico-legales de
mayor inters para el sanitario cuya actuacin profesional se desarrolla
principalmente ante pacientes que requieren una atencin mdica
urgente, como son: la obligatoriedad de emitir el parte de lesiones, la
informacin al paciente en situaciones de urgencia, la informacin al
menor, el consentimiento informado en adultos y en menores en
situaciones de urgencia, la historia clnica, el informe de alta, el alta
voluntaria, la toma de muestras para estudio toxicolgico y el
internamiento involuntario.
Hemos intentado plantear aquellas cuestiones de mayor inters en
cada uno de los apartados referidos.

PARTE DE LESIONES
El parte de lesiones es un documento mdico-legal, mediante el cual el
mdico comunica a la Autoridad Judicial cualquier lesin que pueda
ser constitutiva de una falta o delito de lesiones 2.
El objetivo que se persigue con este documento es que dicha Autoridad
tenga conocimiento del hecho y de sus consecuencias (lesiones), a
efecto de que pueda llevar a cabo la investigacin pertinente y en su
caso, adoptar las medidas oportunas con respecto al autor 3.

Tiene el mdico de urgencias obligacin de emitir siempre el parte de
lesiones?
La obligacin de realizar el parte de lesiones, recogida en los artculos
262 y 355 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal 4, no significa que el
mdico que asiste una urgencia/emergencia tenga que informar a la
justicia de toda lesin que atienda, sino que, solo lo har en aquellas
que puedan ser derivadas de una conducta delictiva como: lesiones
ASPECTOS MEDICOLEGALES EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS Captulo 6
60
por accidentes de cualquier tipo, agresiones, tentativas autolticas,
mordeduras ocasionadas por animales, intoxicaciones, etc.
Qu datos deben constar en el parte de lesiones?
Debe recoger como mnimo la identificacin del paciente, fecha y hora
de la asistencia, identificacin del mdico, descripcin de las lesiones,
posible mecanismo lesivo (segn lo refiera el paciente), diagnstico,
tratamiento prescrito y pronstico quo ad vitam (es decir, el de riesgo
que para la vida supone la lesin o enfermedad) 5.

INFORMACIN AL PACIENTE
Todo paciente tiene derecho a recibir informacin veraz sobre cualquier
actuacin en el mbito de su salud. Informacin y consentimiento
van ntimamente unidos. No se puede consentir, si no se est
convenientemente informado.

Quin es el titular de la informacin?
La ley 41/2002 6 es clara: el titular del derecho a la informacin es el
propio paciente. Tambin habr que informar a las personas vinculadas
a l, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo
permita de manera expresa y tcita.

Y si se trata de un menor o un incapaz?
Como hemos sealado anteriormente, la ley establece claramente que
el titular de la informacin es siempre el propio paciente, quien ser
informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus
posibilidades de comprensin, cumpliendo con el deber de informar
tambin a su representante legal.
La ley 41/2002 6 no hace ninguna referencia directa a la informacin al
menor de edad, pero s establece que cuando el paciente, segn
criterio del mdico carezca de capacidad para entender la
informacin a causa de su estado fsico o psquico, la informacin se
pondr en conocimiento de las personas vinculadas a l por razones
familiares o de hecho.
En la asistencia de urgencias a menores, se pueden plantear las
siguientes situaciones:
Que el menor, a juicio del mdico, tenga perfecta capacidad de
comprensin. En este caso, a l es a quien hay que informar y si lo
permite (de forma expresa o tcita), a sus padres o representantes
legales.
Que el menor, por razn de su edad, tenga parcialmente
conservada dicha capacidad. El mdico tratar de informar de
modo adecuado a su capacidad de comprensin. Asimismo,
informar a sus padres o representantes legales.
Que el menor, por razn de su corta edad no pueda comprender lo
que se le va a explicar. En este caso, no cabe duda, se informar a
sus padres o representantes legales 7.

61

Puede el mdico omitir el deber de informar al paciente?
La ley 41/2002 6

recoge el concepto de necesidad teraputica como:
la facultad del mdico para actuar profesionalmente sin informar antes
al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia
situacin pueda perjudicar su salud de manera grave.
Suele tratarse de menores y llegado este caso, el mdico deber hacer
constar en la historia clnica, las circunstancias de dicha necesidad
teraputica y comunicar su decisin a los padres.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Entendemos por consentimiento informado: la conformidad libre,
voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de
sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que
tenga lugar una actuacin que afecta a su salud 6.

Hay que pedir siempre el consentimiento informado? Y si el paciente,
por la urgencia de la situacin no es capaz de consentir?
Toda actuacin en el mbito de la salud de un paciente necesita el
consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la
informacin prevista en el artculo 4, haya valorado las opciones propias
del caso. As comienza, literalmente, el artculo 8.1 de la Ley 41/2002.
Aunque en el mbito que nos ocupa, el de la medicina de
urgencias/emergencias, la propia ley, en el siguiente artculo hace una
serie de matizaciones:
Los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas
indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de
contar con su consentimiento, en los siguientes casos: cuando existe
riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo
y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando las
circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas
de hecho a l.
La Ley General de Sanidad 8 establece que ser preciso el previo
consentimiento por escrito del usuario para la realizacin de cualquier
intervencin, excepto, entre otras circunstancias, cuando la urgencia
no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir
peligro de fallecimiento.
El Cdigo de tica y Deontologa Mdica de la Organizacin Mdica
Colegial 9, recoge lo siguiente: Si el enfermo no estuviera en
condiciones de dar su consentimiento por la urgencia de la situacin, y
resultase imposible obtenerlo de su familia o representante legal, el
mdico deber prestar los cuidados que le dicte su conciencia
profesional.

62
Puede consentir un menor de edad?
La ley restringe la autonoma del menor para otorgar el consentimiento
informado cuando no sea capaz intelectual ni emocionalmente de
comprender el alcance de la intervencin. En tales casos, el
consentimiento lo otorgar su representante legal, aunque si el menor
ha cumplido doce aos es necesario escuchar su opinin.
Si el menor ha cumplido diecisis aos o est emancipado, es l quien
debe prestarlo, no existiendo la posibilidad de que otra persona lo haga
por l.
No obstante, la propia ley establece que, en caso de grave riesgo, los
padres deben ser informados y su opinin tenida en cuenta 10.
Si existen discrepancias entre la decisin del menor y la de sus padres o
representantes legales, debe imponerse la voluntad del menor siempre
que tenga suficiente capacidad de discernimiento y juicio.
Si se duda de la capacidad del menor, ante esta discrepancia, debe
ser el juez quien, con asesoramiento mdico decidir, siempre y
cuando no se trate de una situacin vital y de urgencia, en cuyo caso
el criterio mdico prevalecer en beneficio del menor.

NEGATIVA A TRATAMIENTO. ALTA VOLUNTARIA
Puede un paciente negarse a someterse a un determinado tratamiento
mdico? Qu pasa entonces?
Todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los
casos determinados por la ley. Esta negativa deber constar por escrito.
La ley establece que si el paciente no acepta el tratamiento prescrito
por el mdico, se le propondr el alta voluntaria. Aunque aclara que el
hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dar lugar al alta
forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan
carcter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el
paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarn debidamente
documentadas.
En el mbito de la medicina de urgencias, en muchas ocasiones, el
mdico no puede contar con el consentimiento del paciente por existir
un riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del
enfermo y no ser posible conseguir su autorizacin. En este caso, deber
consultar, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las
personas vinculadas de hecho a l y actuar segn le dicte su
conciencia profesional.

Puede un paciente negarse a ser trasladado por el servicio de
emergencias a un centro hospitalario?
En caso de existir una negativa expresa del paciente a ser trasladado a
un centro hospitalario sera conveniente disponer de un documento en
el que el paciente reconozca de forma explcita haber sido informado
de los riesgos de la enfermedad y exprese su negativa a ser tratado o
trasladado, aceptando de esta forma, la responsabilidad de las
consecuencias de su decisin.

63
HISTORIA CLNICA
La historia clnica es el instrumento bsico de la asistencia sanitaria.
Adems, se considera el pilar fundamental a la hora de valorar por los
tribunales una eventual responsabilidad profesional del mdico 5.
Comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente, e incluye la identificacin de los
mdicos y de los dems profesionales que han intervenido en ellos.
Es un documento mdico-legal importante, ya que ha pasado de ser
una documentacin que serva para valorar los criterios mdico-
asistenciales a un documento con criterios mdico-legales 11.
En la prctica de la asistencia mdica urgente, es difcil a veces realizar
una historia clnica, dado el volumen de pacientes que se tratan, la
complejidad de las patologas, la amplitud de los medios diagnsticos y
teraputicos as como la diversidad de profesionales que puedan
intervenir 1.
Pero a pesar de estos problemas, siempre es necesario que en los
servicios mdicos de urgencias se realice una historia clnica de cada
paciente, lo ms completa posible, ya que no slo va a suponer una
mayor calidad asistencial, sino que adems va a ser el documento
mdico-legal fundamental de defensa del mdico ante los tribunales
como consecuencia de una posible demanda de responsabilidad
profesional 5.

La historia clnica debe contener, entre otros documentos, la hoja de
urgencias y el informe de alta.

La hoja de urgencias, debe recoger lo siguiente:
1.- Datos del paciente: nombre y apellidos, nmero de historia clnica
y/o nmero de registro de urgencias, fecha de nacimiento, domicilio
actual y telfono, fecha y hora en que se realiza la asistencia y mdico
que recibe y/o atiende al paciente.
2.- Datos clnicos ms relevantes derivados de la asistencia efectuada:
motivo de la consulta, constantes clnicas, hallazgos de la exploracin
fsica por aparatos y sistemas, pruebas y exploraciones de inters
practicadas, tratamiento recibido en su caso, evolucin del enfermo,
diagnstico provisional, recomendaciones teraputicas, si las hay, al
alta, y fecha y hora en el que el paciente abandona el rea de
urgencias y el destino del mismo.

El informe de alta, realmente es un documento que pertenece a la
propia historia clnica, y que contiene la informacin resumen del
episodio asistencial. En el momento del alta, dicho informe se entregar
en mano al paciente o al representante legal del mismo 12.
El informe de alta viene regulado por la Orden 6 de septiembre de 1984,
que establece la obligatoriedad de elaboracin del informe de alta
para pacientes atendidos en establecimientos sanitarios, siempre que se
haya producido al menos una estancia (la Orden establece como
64
estancia el conjunto de pernocta y el tiempo que correspondera a una
comida principal).

Es obligatorio dar el informe de alta mdica al paciente?
Todos los pacientes, incluidos los menores, tienen derecho a recibir un
informe de alta, una vez que ha terminado su asistencia mdica y ste
deber contener: los datos del paciente, un resumen del historial clnico,
la asistencia prestada, el diagnstico al que se haya llegado y el
tratamiento prescrito.

INSTRUCCIONES PREVIAS
Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de
edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con
objeto de que sta se cumpla en el momento en que llegue a
situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos
personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una
vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los
rganos del mismo. El otorgante del documento puede designar,
adems, un representante para que, llegado el caso, sirva como
interlocutor suyo con el mdico o el equipo sanitario para procurar el
cumplimiento de las instrucciones previas. 6.
Existe un registro nacional de instrucciones previas en el que se recogen
las inscripciones practicadas en los correspondientes registros
autonmicos 13.

TOMA DE MUESTRAS
Tiene obligatoriedad el personal sanitario de tomar muestras
biolgicas en los pacientes para anlisis de txicos?
El Reglamento General de Circulacin 14, establece, al referirse en su
artculo 26 a las obligaciones del personal sanitario, lo siguiente:
El personal sanitario vendr obligado, en todo caso, a proceder a la
obtencin de muestras y remitirlas al laboratorio correspondiente, y a
dar cuenta, del resultado de las pruebas que se realicen, a la autoridad
judicial, a los rganos perifricos del organismo autnomo Jefatura
Central de Trfico y, cuando proceda, a las autoridades municipales
competentes (artculo 12.2, prrafo tercero, del texto articulado).
Entre los datos que comunique el personal sanitario a las mencionadas
autoridades u rganos figurarn, en su caso, el sistema empleado en la
investigacin de la alcoholemia, la hora exacta en que se tom la
muestra, el mtodo utilizado para su conservacin y el porcentaje de
alcohol en sangre que presente el individuo examinado.


65
INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO
Puede ser internado un paciente en contra de su voluntad?
No. Aunque es preciso aclarar que si es por razn de un trastorno
psquico y el paciente no est en condiciones de decidirlo por s mismo,
la Ley de Enjuiciamiento Civil 15 en su art. 763 recoge las condiciones
para llevarlo a cabo.
El internamiento, por razn de un trastorno psquico, de una persona
que no est en condiciones de decidirlo por s, aunque est sometida a
la patria potestad o a tutela, requerir autorizacin judicial, que ser
recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por
el internamiento.
La ley recoge que cuando por razones de urgencia se requiera el
internamiento urgente de una persona que no es capaz de decidirlo
por s misma, ste se podr llevar a cabo por el facultativo sin
autorizacin judicial previa, con la nica condicin de ponerlo en
conocimiento de la autoridad competente en un plazo mximo de 24
horas, para que se proceda a su ratificacin posterior por parte del
Juzgado.

CERTIFICADO DE DEFUNCIN
El Artculo 274 del Reglamento de la Ley del Registro Civil 16 recoge
literalmente: El facultativo que haya asistido al difunto en su ltima
enfermedad o cualquier otro que reconozca el cadver enviar
inmediatamente al Registro parte de defuncin en el que, adems del
nombre, apellidos, carcter y nmero de colegiacin del que lo
suscribe, constar que existen seales inequvocas de muerte, su causa
y, con la precisin que la inscripcin requiere, fecha, hora y lugar del
fallecimiento y menciones de identidad del difunto, indicando si es
conocido de ciencia propia o acreditada y, en este supuesto,
documentos oficiales examinados o menciones de identidad de
persona que afirme los datos, la cual tambin firmar el parte. Si hubiere
indicios de muerte violenta se comunicar urgente y especialmente al
Encargado.

Puede el mdico de urgencias firmar un certificado de defuncin?
Se pueden plantear dos situaciones:
a) Que se trate de un fallecimiento judicial. Sera aquella muerte
de origen violento e incluso la que puede ser sospechosa de
criminalidad. El primer caso est claro: ante una muerte con seales
evidentes de violencia, el mdico asistencial nunca certificar la
defuncin. Es el supuesto de muertes accidentales (trfico, laboral,
domstico, causal, etc). Adems, tampoco deber cumplimentarlo en
aquellas muertes en las que aunque no haya seales de violencia, el
facultativo desconozca la causa del fallecimiento. En ambos casos se
dar aviso al juzgado de guardia, interviniendo el Mdico Forense y
66
practicndose la correspondiente autopsia mdico-legal para tratar de
esclarecer la causa y las circunstancias del bito.
b) Que se trate de un fallecimiento por causas naturales, y el
facultativo posea suficientes elementos de juicio para poder certificar la
defuncin. En este caso, no existe ningn problema en que el mdico
de urgencias certifique el fallecimiento.

Si el paciente fallece durante el traslado en la ambulancia hay que
detener el vehculo y esperar a la diligencia de levantamiento de
cadver?
Aunque no hay nada legislado al respecto, los autores consideramos
que en cada caso particular, la actuacin del personal sanitario queda
bajo su criterio profesional, tico y deontolgico. Si se est cercano al
centro hospitalario de destino, parece que lo ms coherente es acabar
el desplazamiento. Esto no es bice de comunicar de forma inmediata
la defuncin a la autoridad judicial. Hay que tener en cuenta que la
diligencia conocida como levantamiento de cadver tiene como
objetivo, entre otros, el examen del lugar de los hechos y la recogida de
indicios por parte de la polica cientfica. Es por lo que, en estos casos
concretos, en los que el fallecimiento se produce durante el traslado, y
dado que el vehculo sanitario no ha sido el lugar de los hechos, parece
que lo ms razonable es finalizar el traslado.

BIBLIOGRAFA
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medicina de emergencia en los accidentes de trfico. Emergencias 2002;14:320-4.
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12. Casas J, Rodrguez MS. La historia clnica. En: Casas J, Rodrguez MS, editores.
Manual de Medicina Legal y Forense. Madrid: Colex; 2000. p. 169-208.

67
13. Real Decreto 124/2007, de 2 de febrero, por el que se regula el Registro
nacional de instrucciones previas y el correspondiente fichero automatizado de datos
de carcter personal (BOE 15 feb 07).
14. Real Decreto 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el
Reglamento General de Circulacin (BOE 23/12/03).
15. Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. (BOE 08/01/2000).
16. Decreto de 14 de noviembre de 1958 por el que se aprueba el Reglamento de
la Ley del Registro Civil. (BOE 11/12/58).

68


69
Captulo 7

SOPORTE VITAL BSICO

Elena Garca Medina Juan Jos Lara Snchez

All you need is flow
1

INTRODUCCIN
El soporte vital bsico incluye:
El reconocimiento de los signos de parada cardiorrespiratoria.
La reanimacin cardiopulmonar (RCP).
El uso del DEA o DESA.
En el mbito prehospitalario es importante recordar que antes de iniciar
ningn tipo de valoracin o maniobra resucitadora, hemos de
comprobar que el escenario sea seguro, tanto para el paciente como
para el reanimador

DEFINICIN
Conjunto de maniobras y tcnicas que se ponen en marcha, para
sustituir, mantener y restablecer la funcin cardiorespiratoria del
paciente. Se realiza sin ningn equipamiento.

OBJETIVOS
El objetivo del SVB es lograr una oxigenacin, ventilacin y circulacin
eficaces hasta el retorno de la circulacin espontnea o hasta que se
puedan iniciar las intervenciones de soporte vital cardiovascular
avanzado (SVCA).
Los cambios que se han producido en las recomendaciones desde el
ao 2005, han conducido a simplificar, y poner nfasis en el papel
fundamental de SVB para mejorar la supervivencia tras una parada
cardaca 2.

Todos los reanimadores deben saber cmo administrar RCP
correctamente.
Una RCP realizada correctamente puede salvar vidas.
Todas las vctimas de parada cardaca deben recibir RCP de alta
calidad.
Una RCP avanzanda de alta calidad comienza por una RCP
bsica de calidad.

SOPORTE VITAL BSICO Captulo 7
70
LOS CAMBIOS PRINCIPALES EN LAS GUAS 2005
2
y 20103
1. Mayor nfasis en la indicacin de las compresiones torcicas y en la
calidad de las mismas, as como en la necesidad de minimizar las
pausas de compresin. stas deben realizarse a una profundidad de
5 cm y a una frecuencia no menor de 100 l.p.m. En el caso de que
haya ms de 1 reanimador, deben cambiarse cada 2 minutos. Las
compresiones cardacas efectivas son una recomendacin Clase I.

2. Se enfatiza la importancia de las boqueadas o gasping como
signo de parada cardiaca3.

3. Para los reanimadores no entrenados, se fomenta la RCP con slo
compresiones torcicas guiada por telfono3.

4. Una sola relacin ventilaciones compresiones para todos los
reanimadores nicos y todas las vctimas (excepto recin nacidos).

5. Cada respiracin de rescate dura un segundo y debe lograr que el
trax se eleve de forma visible (Recomendacin Clase IIa).

6. En caso de FV se debe usar una nica descarga seguida
inmediatamente de 2 minutos de RCP, comenzando por
compresiones torcicas (Recomendacin Clase IIa). Verificar el ritmo
cada 2 minutos.

7. Si la respuesta del sistema de emergencias es > de 4-5 minutos, se
administrarn 5 ciclos o 2 minutos de RCP antes de efectuar la
descarga (Recomendacin Clase IIb).

8. Se avala la recomendacin del ILCOR (International Liaison
Committee on Resucitation de 2003 sobre la utilizacin del DEA en
nios > de 1 ao utilizando sistema de reduccin de dosis si es
posible.

9. En cuanto a la obstruccin de la va area por cuerpo extrao
(O.V.A.C.E.), slo se interviene en la obstruccin grave:

- En caso de obstruccin leve hay que tener una actitud
expectante, animarle a toser y observar.
- Si la obstruccin de la va area es grave y el paciente est
inconsciente, se harn maniobras de RCP en todos los casos
(nios y adultos)

AA


71

Figura 7.1 ALGORITMO DE R.C.P. BSICA EN ADULTOS
72

Figura 7.2 ALGORITMO DE R.C.P. BSICA PEDITRICA

73

Figura 7.3 ALGORITMO DE O.V.A.C.E EN EL ADULTO
Figura 7.4 ALGORITMO DE O.V.A.C.E EN EL NIO
74

A RECORDAR A EVITAR

La RCP realizada
correctamente salva vidas.

Una RCP avanzada de calidad
comienza por una RCP bsica
de calidad.

Comenzar las maniobras de
reanimacin sin haber
comprobado antes nuestra
seguridad y la de la vctima.

Retrasarnos en llamar al 112
para activar el SEM (servicio de
emergencias mdicas) y
conseguir un DEA.

BIBLIOGRAFA
1. Alfredo Serrano Moraza. Presentacin Cdigo Puente, RCP Prolongada a la GUETS.
Toledo 12 Julio 2010
2. Resumen de los aspectos ms destacados de las guas 2005 para resucitacin
cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencia de la American Heart
Association. Currents in Emergency Cardiovacular Care.Volumen 16, nmero 4.
Invierno 2005-2006
3. Resumen de los aspectos ms destacados de las guas 2010 para resucitacin
cardiopulmunar y atencin cardiovascular de emergencia del International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR). Pendientes de publicacin. Commite


75
Captulo 8

SOPORTE VITAL AVANZADO EN EL ADULTO

Ana Benjumeda Peafiel Mara del Pilar Benjumeda Peafiel Rosa Lancha Martn

MEDIDAS GENERALES
El SVA (Soporte vital Avanzado) comienza con un SVB de calidad, en
especial con una buena RCP.
Las siguientes actuaciones debern ser realizadas simultneamente, por
todos los miembros del equipo.

1. Anotar hora de inicio de RCP.
2. Asegurar la permeabilidad de la va area.
Retirar cuerpos extraos y secreciones de la orofaringe,
manualmente, o mediante aspiracin con sonda de yankauer de
calibre ancho.
Abrir anatmicamente la va area mediante la maniobra frente
mentn o la elevacin mandibular en caso de sospechas de
trauma cervical.
Colocar cnula orofaringea: Se utilizar un tamao que tenga
una longitud similar a la distancia entre los incisivos y el ngulo de
la mandbula
3. Ventilacin: Se debe administrar ventilacin artificial lo antes posible
a todo paciente cuya ventilacin espontnea sea inadecuada o
ausente.
o La mascarilla de reanimacin de bolsillo es ampliamente utilizada.
Tiene una vlvula unidireccional que dirige el aire espirado por el
paciente lejos del reanimador. Algunas tienen conexin a
oxigeno.
o La bolsa autoinflable puede conectarse a una mascarilla, tubo
endotraqueal u otros dispositivos alternativos para la va area,
tales como una mascarilla larngea o Combitubo
o Respiradores automticos: El respirador automtico debera
ajustarse inicialmente para suministrar un volumen corriente de 6-7
ml/kg y 10 respiraciones min.
o Mascarilla larngea: Es una instrumento muy til (Clase II a), para el
manejo de la va area tanto fcil, como difcil. Se coloca en la
orofaringe y cubre la estructura gltica en su totalidad. Es fcil de
colocar y puede ser usada, incluso cuando la IOT, sin embargo,
no previene la insuflacin del estmago por aire, ni la posible
regurgitacin con broncoaspiracin y neumonitis qumica.
o Combitubo: Puede asegurar una rpida, efectiva y segura
ventilacin pulmonar. (Clase IIa). Est diseado, para establecer
SOPORTE VITAL AVANZADO EN EL ADULTO Captulo 8
76
o una va area efectiva, colocando dicho tubo en esfago o en
traquea. Como la colocacin de este tubo es con tcnica a
ciegas, no hace falta laringoscopio El baln farngeo se infla
sosteniendo firmemente, el tubo en su lugar y previniendo la fuga
de gas por la nariz y/o por la boca. El baln sella por compresin
del inflado, nasofaringe y boca. Permite adems hacer lavado
gstrico o aspirar su contenido, mientras se ventila al paciente.
El baln distal (esofgico o traqueal) se infla, para de esta forma,
sellar el esfago y no permitir la entrada del gas al estmago.
o Intubacion endotraqueal: Se considera el mejor metodo para
permeabilizar y mantener la va area siempre que lo utilice
personal entrenado (Clase I).

FRMACOS PARA EL SVA
Cuando administremos frmacos por va intravenosa, sta debe ser en
bolo y debe de ir seguida de una infusin de 20 ml de lquido. Se puede
coger un acceso i.o. si no se logra acceso venoso periferico (clase IIa).
La va endotraqueal, tras las recomendaciones del ILCOR 2010, ya no es
aconsejada. Si no se consigue un acceso intravenoso, la alternativa
preferente ser la va intrasea.

Adrenalina: Los efectos alfa adrenrgicos pueden aumentar la
perfusin coronaria y cerebral durante la RCP, pero los efectos beta
adrenrgicos son controvertidos, por el aumento del consumo
miocrdico. Se debe de administrar 1 mg de adrenalina por via i.v o
i.o. cada 3 - 5 minutos durante la PCR en adultos. Si no se lograra uno
de estos dos accesos, se puede usar la va endotraqueal a dosis
superiores (2 - 2,5 mg). (Clase IIb).
Vasopresina: dado que no se ha demostrado que los efectos de la
vasopresina sean distintos de los de la adrenalina en el paro
cardiaco, se puede reemplazar la primera o segunda dosis de
adrenalina por una dosis de 40 UI de vasopresina iv/io en el
tratamiento del paro cardiaco (Clase indeterminada).
Atropina: El sulfato de atropina revierte la disminucin de la
frecuencia cardiaca mediada por factores colingicos, la resistencia
vascular sistlica y la presin arterial. La dosis recomendada de
atropina para el paro cardiaco es 1 mg por via i.v., que se puede
repetir cada 3 a 5 minutos (mximo total de 3 dosis o 3 mg). Su uso
rutinario, tras las recomendaciones del ILCOR de 2010, ya no es
aconsejado en la asistolia ni en la actividad elctrica sin pulso.
Amiodarona: La amiodarona por via i.v. afecta a los canales de
sodio, potasio y calcio, ademas de tener propiedades bloqueantes
alfa-adrengicas y -adrenrgicas. Se la puede considerar para el
tratamiento de la FV o TV sin pulso que no responde a la
administracin de una descarga, RCP y un vasoconstrictor (Clase II
b). Se debe administrar 300 mg i.v o i. o. y se puede seguir con 150
mg.i. v o i.o.

77
Lidocana: Es un frmaco alternativo con menos efectos secundarios
inmediatos que otros antiarritmicos, que no ha demostrado eficacia
a corto o largo plazo en la PCR. Se puede considerar la lidocana
como alternativa a la amiodarona (Clase indeterminada). La dosis es
de 1 - 1.5 mg/kg i.v. Si persiste, se pueden aadir dosis de 0.5 a 0.75
mg/kg por via i.v cada 5-10 min. Dosis mxima 3 mg/kg.
Magnesio: Cuando la FV/TV sin pulso esta asociada a Torsade de
Pointes se puede administrar a dosis de 1 a 2 gr diluidos en 10 ml
Glucosa al 5 % por via i.v o i. o en 5 - 20 minutos (Clase IIa). Si
aparece Torsade de Pointes en paciente con pulso, se administra la
misma dosis de 1 2 gr diluidos en 50 a 100 ml de dextrosa en 5 60
minutos.
Bicarbonato: No se recomienda el uso rutinario de bicarbonato en la
PCR extrahospitalaria ni tras la recuperacion de la circulacion
espontanea. A nivel extrahospitalario est indicado ante intoxicacin
por antidepresivos tricclicos o aspirina, hipercaliemia previa
conocida y resucitacin prolongada con ventilacin efectiva. La
dosis habitual es de 1 mEq/Kg de peso en presentacin 1M.

SOPORTE CARDIOVASCULAR AVANZADO
El paro cardiaco sin pulso, se produce como consecuencia de 4 ritmos
posibles: Fibrilacion ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV),
Actividad Elctrica sin Pulso (AESP) y Asistolia. El mensaje ms
importante, es que una RCP bien hecha, puede salvar vidas, y que
todas las vctimas de PCR deben recibir RCP de alta calidad. La base de
la atencin en el SCVA es la buena atencin con SVB, que comienza
con una RCP temprana y de calidad por parte de los testigos
presenciales y de una desfibrilacin precoz, en casos de FV/TV sin pulso.
La administracin de medicamentos, y el aislamiento de la va area
con un dispositivo avanzado sern secundarios al inicio de la RCP o
desfibrilacin.

RITMOS EN EL PARO CARDIACO SIN PULSO

1. FV/TV SIN PULSO
Es el algoritmo mas importante de conocer para la reanimacin del
adulto. La mayora de las personas que pierden el conocimiento por
parada cardiaca, presentan una FV. El algoritmo incluye la TV sin pulso,
porque es la actividad elctrica aberrante (al igual que en la FV,) la que
causa que la circulacin de la sangre hacia el cerebro, el corazn y
otros rganos vitales, sea inefectiva. La TV sin pulso, tambin se trata
con descargas de desfibrilacin, como la FV.

El tratamiento estar basado en una RCP inmediata por parte de los
testigos presenciales, con las mnimas interrupciones posibles en las
compresiones torcicas y una desfibrilacin en cuanto sea posible
(Clase I).
78

Fig. 8.1 Algoritmo para el paro cardiaco sin pulso del soporte vital cardiovascular avanzado
*
Fuente: American Heart Association (AHA). ACVA. Manual para proveedores. 2008.
* El uso rutinario de Atropina, Tras las recomendaciones para SVA del ILCOR 2010, no es aconsejable, tanto en asistolia
como en AESP.

79

Si la parada cardiaca es presenciada por el equipo que lleva el
desfibrilador: Se darn dos insuflaciones de rescate, se intentar localizar
pulso durante 10 segundos y se monitorizar para verificar ritmo.
Si la parada cardiaca no fuera presenciada por el equipo de SCVA, tras
las recomendaciones del ILCOR 2010, se recomienda la aplicacin
temprana de desfibrilacin sin ningn periodo prederminado de RCP
previa.

Si el desfibrilador es bifsico comenzar con 120 a 200j. En caso de duda
aplicar 200 j. Se debe administrar una sola descarga en lugar de las tres
seguidas que se recomendaban en ediciones anteriores, porque la
primera descarga suele ser ms efectiva y es importante minimizar las
interrupciones en las compresiones torcicas. Si el desfibrilador es
monofsico aplicar 360 j La descarga ir seguida de nuevos ciclos de
RCP comenzado con compresiones torcicas.

Las verificaciones del pulso y del ritmo sern limitadas y no se
recomiendan despus de la administracin de una descarga. Lo ideal
es que solo se interrumpan las compresiones para realizar ventilaciones
(hasta que este aislada la va area), verificar ritmo o administrar
descarga.

Una vez aislada la va area (Tubo endotraqueal, mascarilla larngea o
combitube) se darn 100 compresiones torcicas por minuto (Cada 2
minutos, 5 ciclos, sera conveniente un cambio de reanimador) y unas 8-
10 respiraciones/minuto.

No hay evidencias de cuantos ciclos de RCP y ventilaciones hay que
dar antes de comenzar con la administracin del tratamiento
farmacolgico. Se ha puesto por consenso. Si la FV/TV persiste tras la
administracin de una o dos descargas mas RCP, se admistrar
adrenalina cada 3-5 minutos sin parar el ritmo de RCP. En las
recomendaciones del ILCOR en 2005 la secuencia recomendada para
minimizar las interrupciones de las compresiones torcicas es: durante la
RCP, antes o despus de la descarga. La secuencia sera de RCP-
Verificar ritmo-RCP (mientras se administra el farmaco)-DESCARGA.El
frmaco se cargara antes de verificar el ritmo. La RCP posterior hace
que el frmaco circule.

Despues de 2-3 descargas mas RCP y vasopresor hay que administrar un
antiarrtmico tipo Amiodarona .
Las verificaciones del ritmo deben de ser breves y las del pulso solo se
deben de hacer cuando hay un ritmo organizado. Si hay dudas, seguir
con RCP y si el paciente retorna a la circulacion espontanea, comenzar
con cuidados postresucitacin. Si el paciente pasara a ritmo de asistolia
comenzar con algoritmo
80

ASISTOLIA Y ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO
Los ritmos de la AESP son muy variados: ritmos idioventriculares, ritmos de
escapeventricular, ritmos idioventriculares posdesfibrilaciony asistolia
En ambos casos la esperanzar de poder recuperar a la victima es
identificando y tratando la causa, si esta es reversible.
Una vez aislada la va area ya no se administraran ciclos de RCP, sino
que se harn compresiones torcicas a razn de 100 por minuto y se
darn 8-10 respiraciones minutos. Si es posible se harn cambios en los
reanimadores cada 2 minutos
Si en la verificacin del ritmo se confirma la asistolia, se debe reanudar
la RCP y se puede comenzar con la administracin de adrenalina, cada
3 - 5 minutos. Considerar atropina en asistolia y AESP lenta. No se debe
perder tiempo en la administracin de frmacos. Tras la administracin
del frmaco y 5 ciclos de RCP, volver a verificar ritmo. Si se presenta
ritmo desfibrilable aplicar una descarga y si no hay ningn ritmo o hay
ritmo pero no hay pulso, reanudar RCP. Si hay ritmo y pulso, habr que
comenzar con cuidados postresucitacion.

Factores contribuyentes
1. Hipoxia: reducir el riesgo de hipoxia ventilando con Oxigeno al 100 %.
2. Hipovolemia: asociada a AESP se debe normalmente a una grave
hemorragia asociada a un traumatismo o hemorragia espontnea. El
volumen se debe recuperar con lquidos asociados a ciruga lo mas
urgente posible.
3. Hipercaliemia, hipocaliemia, hipocalcemia, acidosis y otros
trastornos metablicos: habr que realizar pruebas bioqumicas
cuando se pueda, ver historial medico y a veces un ECG puede ser
diagnostico. El Cloruro o Gluconato de Calcio Intravenoso as como
FV/TV SIN PULSO
Descarga
RCP
+
Verificar
ritmo
Administracin
de vasopresores
Consideracin
de uso de
antiarrtmicos
Paro
Cardiaco
Llegada del
Desfibrilador
RCP
= 5 ciclos o 2 minutos de
reanimacin cardiopulmonar
RCP RCP
Verificar
ritmo
Verificar
ritmo
+ +
RCP
+
Carga del
Desfibrilador
?

81
Verificar ritmo Verificar ritmo Verificar ritmo
RCP RCP
Administracin
De vasopresores
Identificar factores
contribuyentes
En caso de paro
en adultos:
Considerar el uso
de atropina
Paro
Cardiaco
Llegada del
Desfibrilador
RCP
RCP
= 5 ciclos o 2 minutos de reanimacin cardiopulmonar
ASISTOLIA Y AESP
Repase las causas ms frecuentes
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogenin/acidosis
Hipo-hiperglucemia
Hipotermia
Tabletas(SD de frmacos/drogas)
Taponamiento cardiaco
Neumotraxa Tensin
Trombosis coronaria (SCA)
Trombosis pulmonar (embolia)
el Bicarbonato est indicado en alguna de estas situaciones.
4. Hipotermia: en casos de ahogamiento sospechar de ella.
5. Neumotrax a tensin: Puede ser la causa mas frecuente de AESP.
Habr que hacer una toracocentesis rpida.
6. Taponamiento cardiaco: Sospecharlo cuando haya trauma torcico
penetrante asociado a parada cardiaca. La pericardiocentesis con
aguja ser el tratamiento de urgencia.
7. Ingesta medicamentosa: Utilizar los antdotos especficos para cada
uno.
8. Trombosis: aplicar tratamiento tromboltico cuando se sospecha que
la causa de la parada cardiaca ha sido embolia pulmonar masiva.

* El uso rutinario de Atropina, Tras las recomendaciones para SVA del ILCOR 2010, no es
aconsejable, tanto en asistolia como en AESP.

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AcadEmergMed. 1994;1:430437.
Dorph E, Wik L, Stromme TA, Eriksen M, Steen PA. Oxygen delivery and return of
spontaneous circulation with ventilation:compression ratio 2:30 versus chest
compressions only CPR in pigs. Resuscitation. 2004; 60:309318.
Berg RA, Sanders AB, Kern KB, Hilwig RW, Heidenreich JW, Porter ME, Ewy GA.
Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue
breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac
arrest. Circulation. 2001;104: 24652470.
Resumen de los aspectos ms destacados de las guas 2010 para resucitacin
cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencia del International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR). Pendiente de publicacin.


83
Captulo 9

SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO

Jos Juan Bertos Polo Ana Isabel Fernndez-Infante Garzas Juan Jos Lara Snchez

La reanimacin Cardiopulmonar avanzada (RCPA) hace referencia a un
conjunto de tcnicas y maniobras, cuyo objetivo es restaurar la
circulacin y respiracin espontneas, previamente perdidas en una
situacin de parada cardiorrespiratoria (PCR), intentando evitar con ello
o reducir en lo posible, la lesin cerebral producida por la falta de flujo
y aporte de oxgeno en dicha PCR. Los pasos a seguir deben ser
simultneos, si los recursos humanos son suficientes. A efectos didcticos
intentaremos en primer lugar el control de la va area y su ventilacin,
para a continuacin mejorar la circulacin mediante acceso vascular,
fluidos, frmacos y monitorizacin de arritmias, no interrumpiendo en
ningn momento las tcnicas de Reanimacin Cardiopulmonar Bsica
(RCPB). Obtendremos mejores resultados cuando se inicia precozmente
la RCPB por las personas que han presenciado la PCR, seguida de RCPA
antes de 8 min 1.
A diferencia de los adultos, en los nios la causa fundamental de PCR
suele ser la insuficiencia respiratoria y no tanto la causa cardiaca
primaria 2.
Para la confeccin de sta gua, seguiremos las recomendaciones en
RCPA Peditrica del Grupo Espaol de Reanimacin Neonatal 3, del
European Resuscitation Council 4, de la American Heart Association 5 y
del Internacional Liaison Committee on Resuscitation 6.

CONTROL DE LA VIA AEREA

1. Cnulas orofarngeas
Las cnulas orofarngeas ayudan a mantener abierta la va area en el
paciente inconsciente, sin reflejo nauseoso, siempre que se utilice el
tamao apropiado a la morfologa del nio. Debemos elegir la cnula
que cubra ms exactamente la distancia entre los incisivos superiores del
nio y el ngulo mandibular, colocndola con la misma tcnica del
adulto, en el nio, es decir, con la concavidad hacia el paladar y
girando posteriormente 180 grados. Sin embargo en el lactante
debemos proteger el paladar, introduciendo la cnula directamente
con la concavidad hacia abajo y ayudndonos de un depresor para
colocar la lengua adecuadamente.
Apenas tengamos posibilidad, debemos aspirar las secreciones por
boca y nariz, no superando los 80-120 mm Hg del sistema de aspiracin
SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO Captulo 9
84
en los lactantes. En la tabla 9.1 tomada de Castellanos Ortega y otros
3
,
se muestra todo el material utilizable para el control de la va area,
segn la edad del paciente.

Prematuros
Neonatos y
< 6 meses
6 meses y
< 1 ao
1 2 aos 2 5 aos 5 8 aos > 8 aos

Cnula
Orofarngea

00 0 1 2 3 4 4 5
Mascarilla facial
Redonda
Modelo
Prematuro
Redonda
Modelo recin
nacido
Triangular o
redonda
Modelo
lactantes
Triangular
Modelo
nios
Triangular
Modelo
nios
Triangular
Modelo
nios
Triangular
Modelo
adulto
pequeo

Bolsa
autoinflable

250 ml 500 ml 500 ml 500 ml
1600 2000
ml
1600 2000
ml
1600 2000
ml
Tubo
endotraqueal

< 1 Kg: 25
1-2 Kg: 3
2-3 Kg: 35
> 3 Kg: 35 - 4

35 - 4 4 4 - 45 4 +(edad/4) 4 +(edad/4) 4 +(edad/4)
Cm a introducir
por boca
< 1 Kg: 65 - 7
1-2 Kg: 7 - 8
2-3 Kg: 8 - 9
> 3 Kg: > 9
10 - 12
n tubo x 3
12
n tubo x 3
13 - 14
n tubo x 3
14 - 16
n tubo x 3
16 - 18
n tubo x 3
18 - 22
Laringoscopio
Pala recta n
0
Pala
recta/curva
n 1
Pala
recta/curva
n 1
Pala curva
n 1 - 2
Pala curva
n 2
Pala curva
n 2 - 3
Pala curva
n 2 - 3

Pinza Magill

Pequea Pequea Pequea
Pequea o
mediana
Mediana
Mediana o
grande
Grande

Sonda aspiracin

6 6 - 8 8 - 10 8 - 10 10 - 12 12 - 14 12 - 14

2. Ventilacin con bolsa-mascarilla
La ventilacin con bolsa-mascarilla es ms segura y puede ser tan eficaz
como la ventilacin a travs de un tubo endotraqueal, si se realiza por
perodos cortos (Clase IIa. Nivel de evidencia 1 7, 3 8, 4 9).
Utilizaremos una mascarilla adaptada a la cara del paciente y aporte
de oxigeno siempre al 100% en situacin de PCR, mediante la utilizacin
de reservorio en el baln de reanimacin, que tambin variar con la
edad del paciente (Tabla 9.1). Conforme vayamos consiguiendo
mayores niveles de estabilizacin, disminuiremos progresivamente la
concentracin de oxgeno suplementario, segn la saturacin
conseguida.
Al igual que en el adulto, para sujetar la mascarilla, pondremos el pulgar
sobre la zona nasal, el ndice sobre la zona mentoniana de la mascarilla,
y el resto de los dedos sobre la rama mandibular, manteniendo con la
elevacin mandibular, la posicin de olfateo y la posicin neutra del
cuello, evitando la hiperextensin, que tambin se adaptar a la edad
del nio. Previamente al uso de la mascarilla, evitaremos la cada de la
Tabla 9.1 MATERIAL PARA EL CONTROL DE LA VA AREA EN SVA PEDITRICO

85
lengua colocando una cnula orofarngea adaptada a la anatoma del
paciente.
La velocidad de ventilacin, facilmente excesiva, la determina la
relacin compresin-ventilacin, cada 15 compresiones con dos
reanimadores o cada 30 compresiones con un solo reanimador,
debiendo durar 1 seg cada ventilacin suministrada, evitando presiones
inspiratorias excesivas y comprobando como se eleva lo suficiente el
pecho del paciente. Si solo aportamos ventilaciones, mantendremos
una frecuencia ventilatoria de 12-20 resp/min en el lactante y nio.

3. Ventilacin por tubo endotraqueal
Es el mtodo definitivo para aislar la va area y asegurar su
permeabilidad. Una vez instalado el tubo endotraqueal no es necesario
sincronizar el masaje cardaco con la ventilacin, pudiendo trabajar
adems con presiones positivas al final de la espiracin (PEEP) si el
cuadro clnico lo aconseja.
Por la anatoma del recin nacido y lactante, utilizaremos palas rectas
en el laringoscopio, para la intubacin orotraqueal. Las ltimas
recomendaciones del consenso del ILCOR 2010, refieren que podremos
utilizar, indistintamente, tubos con o sin baln 28.
La preparacin para la intubacin conlleva la ventilacin previa con
bolsa-mascarilla, aspiracin de secreciones sin superar los 80-120 mm Hg
y la preparacin del material necesario para la intubacin,
principalmente el tubo endotraqueal, cuyo calibre calcularemos
mediante la formula 4+(edad en aos/4), disponiendo adems de un
numero superior y otro inferior al resultado de dicha frmula.
Si el paciente no est en PCR o coma profundo, debemos utilizar
sedantes y bloqueantes neuromusculares10 que permitan realizar la
intubacin rpida, debiendo contar en este caso con un sistema
secundario de ventilacin por si no logramos la intubacin tras la
parlisis muscular.
La posicin del cuello ser de olfateo en los menores de 2 aos, hasta
extensin moderada conforme aumenta la edad y la posicin
anatmica de la laringe se hace ms posterior.
La pala del laringoscopio debe entrar por el lado derecho de la boca,
avanzando mientras se desplaza la lengua a la izquierda hasta llegar a
calzar la epiglotis si utilizamos la pala recta, o hasta la vallcula si
utilizamos la pala curva.
Para que la intubacin sea efectiva debemos lograr visualizar
previamente las cuerdas vocales. Como en el adulto, podemos utilizar
fiador si es necesario, cuidando que no sobrepase el extremo distal del
tubo.
Una vez instalado el tubo endotraqueal, comprobaremos la colocacin
correcta mediante la auscultacin en ambos hemitrax y epigastrio,
comprobando la expansin torcica con cada ventilacin y la lectura
del capngrafo si est disponible (Clase IIa; Nivel de evidencia 5 11),
teniendo en cuenta que en el nio en parada puede no detectarse
86
CO2 espirado, por bajo flujo sanguneo pulmonar, aunque el tubo est
correctamente colocado en la trquea. Una vez confirmada la posicin
y el grado de introduccin correcto, fijaremos el tubo en la comisura
labial para evitar su desplazamiento. No existe evidencia suficiente para
recomendar un tipo de fijacin concreto (Clase indeterminada) 5.
La maniobra de intubacin no debe superar los 30 seg. De no ser as
suspenderemos la maniobra, reiniciaremos el masaje cardaco y
ventilaremos con O2 al 100% hasta realizar un nuevo intento.
Si en el paciente intubado, empeora clnicamente la situacin
ventilatoria, debemos pensar en que puede existir un desplazamiento u
obstruccin del tubo, neumotrax o avera del equipo, por ste orden.

4. Mascarilla larngea
Puede ser una alternativa en caso de no poder realizar la intubacin
orotraqueal, como ocurre en traumatismos cervicales, faciales o
alteraciones anatmicas de la zona, aunque no existe una
recomendacin para su utilizacin sistemtica (Clase indeterminada).
Supone un mtodo fcil y rpido para ventilar, sin necesidad de visin
directa de la laringe, aunque no asla completamente la va area y
pueden originar mayor numero de complicaciones, principalmente en
lactantes.

Peso (Kg) Tamao
Volumen mximo
hinchado (ml)
< 5
5 10
10 20
20 30
30 70
70 90
> 90
1
15
2
25
3
4
5
4
7
10
15
20
30
40

En la tabla 9.2 se indica la relacin entre el peso del nio, el tamao de
la mascarilla larngea y el volumen necesario de hinchado. Una vez
elegida la mascarilla, deshinchamos parcialmente el baln y lubricamos
la parte posterior del manguito.
Con el nio en posicin de olfateo, introducimos la mascarilla larngea
con la apertura hacia delante, deslizndola por el paladar y
guindonos con el dedo ndice por la parte posterior de la faringe,
hasta notar resistencia. Entonces hinchamos el baln y conectamos la
bolsa de reanimacin para ventilar a continuacin.
En casos extremos, por edema o cuerpos extraos en glotis, en que sea
imposible ventilar y solo como ltimo recurso y para cortos perodos de
Tabla 9.2 MATERIAL PARA EL CONTROL DE LA VA AREA EN SVA PEDITRICO

87
tiempo, est descrita la cricotiroidotoma mediante la tcnica de
Seldinger 3 del mismo modo que en el adulto (ver captulo 70).

CONTROL CIRCULATORIO
1. Compresiones torcicas
Sustituyen la contraccin cardiaca en situacin de PCR, para mantener
mnimamente el aporte de sustratos metablicos que precisa la clula,
por lo que es imprescindible realizarlo sin interrupciones.
Lo realizaremos sobre un plano duro, procurando mantener un ritmo de
100 compresiones/min, con una relacin de 15 compresiones por 2
ventilaciones, si el paciente no est intubado.
No existen datos suficientes para recomendar otras tcnicas o
dispositivos de compresin torcica, abdominal o cardiaca en pediatra
(Clase indeterminada) 5.

2. Acceso vascular
La disponibilidad de un acceso venoso para la administracin de
frmacos y fluidos es imprescindible en RCPA, a pesar de la dificultad
que pueda suponer en situacin de PCR.
De ser posible, preferimos una va perifrica gruesa de la zona
antecubital, que est cerca de la circulacin central y no interfiere con
las maniobras de reanimacin. Si no se consigue con los primeros
intentos, pasaremos directamente a la va intrasea. Las vas centrales
quedan relegadas al ltimo lugar y siempre que el reanimador tenga
suficiente experiencia y no dispongamos de otras opciones.
La tcnica que precisa la va intrasea es fcil, rpida y efectiva, da
pocas complicaciones, no se colapsa y permite la administracin de
grandes volmenes de lquidos y todo tipo de frmacos (Clase IIa. Nivel
de evidencia 3 13). La pondremos proximalmente a la tibia en los
menores de 8 aos. A partir de esa edad es ms recomendable utilizar
el malolo tibial interno o cualquier otra superficie sea accesible,
siempre que no exista una fractura o puncin sea previa 12.

A travs del tubo endotraqueal podemos administrar frmacos, en ste
caso diluidos en 5-10 ml de suero fisiolgico, dando a continuacin
cinco insuflaciones para repartir bien la dilucin por los alvolos.
Podemos utilizar por esta va 3 adrenalina a dosis de 0,1 mg/kg, Atropina
0,03 mg/kg y Lidocana 2-3 mg/kg. Los frmacos no liposolubles, como
bicarbonato sdico y calcio, no deben administrase por va
endotraqueal.

3. Frmacos: (Tabla 9.3)
La Adrenalina es el frmaco universal de la RCP. Aumenta las
resistencias perifricas, incrementando el flujo coronario. La dosis
intravenosa e intrasea es de 0,01 mg/kg (0,1 ml de la dilucin
1/10.000). Endotraqueal utilizaremos una dosis 10 veces superior,
88
es decir 0,1 mg/kg. Las mismas dosis se repetirn cada 3 a 5 min si
persiste la PCR 6.
El Sulfato de Atropina disminuye el tono vagal, por lo que acelera
los estmulos sinusales, los marcapasos auriculares y la conduccin
AV. La utilizaremos en la bradicardia sintomtica, que suele estar
en relacin con la hipoxia, por lo que previamente a su uso
debemos mejorar y optimizar la ventilacin y oxigenacin. La dosis
recomendada es de 0,02 mg/kg para cualquier va, con un
mnimo de 0,1 mg/kg para evitar la bradicardia paradjica y
mximo de 1 mg en el nio y 2 mg en el adolescente.
La Adenosina es un nucletido endgeno que produce bloqueo
nodal transitorio por su vida media muy corta (alrededor de 10
seg). Puede administrase a travs de va perifrica o intrasea en
bolo rpido, a dosis de 0,1 mg/kg (mximo 6 mg) que podremos
repetir a doble de dosis (mximo 12 mg), pasados dos minutos.
Una alternativa a la adenosina es el trifosfato de adenosina (ATP)
a dosis de 0,3 mg/kg que podremos volver a administrar
duplicando la dosis hasta en 3 ocasiones ms, con un mximo de
1 mg/kg.
La Amiodarona es un inhibidor no competitivo de los receptores
adrenrgicos, por lo que es til en las taquiarrtmias al enlentecer
la conduccin AV y aumentar el perodo refractario, el intervalo
QT y el QRS por enlentecimiento de la conduccin ventricular. En
pacientes con pulso debe utilizarse bajo monitorizacin del ECG,
a dosis de 5 mg/kg hasta un mximo de 15 mg/kg.

Los lactantes tienen grandes necesidades de glucosa y pocas reservas
de glucgeno, por lo que cuando aumentan los requerimientos
energticos, presentan tendencia a la hipoglucemia. Por ello se han de
monitorizar los niveles de glucosa en el paciente peditrico crtico y
tratar rpidamente la hipoglucemia (Clase IIb, Nivel de evidencia 1; 7)15.

No deben utilizarse aportes de lquidos indiscriminados en la
reanimacin peditrica, salvo en situaciones de hipovolemia. Entonces
lo haremos con cargas de 20 ml/kg de cristaloides rpidos, que
repetiremos si la situacin clnica lo exige. Valoraremos igualmente la
utilizacin de coloides dado el escaso volumen de cristaloides que
permanece en el torrente circulatorio despus de 30 min. En caso de
sangrado utilizaremos transfusin a partir de 40 ml/kg de cristaloides si no
hemos conseguido la suficiente estabilizacin. En pacientes crticos,
salvo hipoglucemia, no utilizaremos soluciones glucosadas, (Clase IIb.
Nivel de evidencia 2; 6)14 que producen diuresis osmtica,
hipopotasemia y agravan las lesiones isqumicas cerebrales. No existen
evidencias para recomendar tratamiento con soluciones hipertnicas
en el shock asociado a trauma craneal o hipovolemia (Clase
indeterminada).


89

FRMACO DOSIS OBSERVACIONES
Adrenalina
0,01 mg/kg (0,1 ml/kg 1:10.000 iv/io
0,1 mg/Kg (0,1 ml/Kg 1:1.000 et
Dosis Mxima: 1 mg ev/io, 10 mg et
Se puede repetir cada
3 5 minutos
Atropina
0,02 mg/Kg ev/io
0,03 mg/Kg et
Dosis mnima: 0.1 mg
Dosis nica mxima:
Nios: 0.5 mg
Adolescentes: 1 mg
Repetir una vez si es
necesario.
Se pueden repetir dosis
ms elevadas en caso de
intoxicacin por
organofosforados.
Adenosina
0,1 mg/Kg (mximo 6 mg)
Repetir: 0,2 mg/Kg (mximo 12 mg)
Control ECG
Bolo iv/io rpido.
Amiodarona
5 mg/kg en bolo iv/io; repetir hasta
alcanzar 15 mg/Kg iv
Mximo 300 mg.
Vigilar ECG y Presin
Arterial. Ajustar
administracin al grado de
emergencia. Precaucin
con frmacos que
aumentan el intervalo QT.
Lidocana
Bolo 1 mg/Kg ev/io
Dosis mximo: 100 mg.
Infusin: 20 50 /Kg/minuto
2 3 mg/Kg et

Sulfato de
Magnesio
20 50 mg/Kg ev/io en 1020 minutos
Ms rpido en Torsades de Pointes.
Dosis mxima 2 gr.

Naloxona
< 5 aos o 20 Kg: 0,1 mg/Kg iv/io/et
> 5 aos o > 20 Kg: 2 mg/Kg iv/io/et
Para depresin respiratoria
por uso teraputico de
opiceos: 1 5 /Kg
Procainamida 15 mg/Kg iv/io en 30 60 minutos
Vigilar ECG y Presin
Arterial. Precaucin con
frmacos que aumentan
en intervalo QT.
Bicarbonato
de Sodio
1 mEq/Kg por dosis iv/io
Despus de una
ventilacin adecuada.
Cloruro de
Calcio 10 %
20 mg/Kg (0,2 ml/Kg) ev/io Bolo lento
Glucosa 0,5 a 1 gr/Kg iv/io
Dextrosa al 10 % (0,1
gr/ml): 5 a 10 ml/Kg
gr/ml): 2 a 4 ml/Kg
gr/ml): 1 a 2 ml/Kg
iv: intravenosa io: intrasea et: endotraqueal

Tabla 9.3 FRMACOS EN RCP PEDITRICA
90
PARO CARDIORESPIRATORIO
El diagnstico debe ser rpido y sencillo, buscando el pulso y valorando
el ritmo cardaco que nos dirigir hacia un tratamiento con masaje
cardaco externo o hacia la desfibrilacin. No se debe perder tiempo en
diagnsticos precisos. La parada cardiaca se diagnostica por la
ausencia de signos vitales y exige el inicio inmediato de las maniobras
de reanimacin, con oxigeno suplementario y monitor-desfibrilador, si
est disponible.

La bradiarritmia, entendida como un ritmo inferior a 60 lat/min, y la
asistolia, son los ritmos ms frecuentes del nio en PCR.
La fibrilacin ventricular es muy infrecuente en el nio y solo aparece en
relacin con cardiopatas congnitas. En el mismo sentido, el bloqueo
AV no es una arritmia propia de la infancia, salvo en casos secundarios
a ciruga cardiaca. Como en el adulto, la actividad elctrica sin pulso
(AESP) aparece en casos de hipovolemia grave, neumotrax a tensin,
taponamiento pericrdico, hipoxemia, hipotermia, hiperpotasemia e
intoxicaciones6.

En nios se desconoce la energa ptima de desfibrilacin, aunque la
energa recomendada actualmente es de 4 julios/kg6,16. Los
desfibriladores de onda bifsica son tan eficaces como los de onda
monofsica, utilizando menos energa y menor disfuncin miocrdica.
No existe evidencia actual sobre el uso de desfibriladores
semiautomticos (DESA) en nios menores de 1 ao (Clase
indeterminada). Entre 1 y 8 aos el DESA funciona con una elevada
sensibilidad y especificidad, debiendo incorporar un atenuador de
energa que transforme los 150-200 julios del adulto en los 50-75 julios
peditricos, y esto lo hacen mediante accesorios diseados para
desfibrilacin peditrica. Si no se dispone de estos dispositivos, puede
utilizarse un DESA para adulto, al igual que si no se dispone de palas
peditricas, puede utilizarse en el lactante las palas de adulto
suficientemente separadas o en situacin anterior y posterior del trax.
La PCR se produce por ritmos desfibrilables como la fibrilacin
ventricular y taquicardia ventricular sin pulso, que precisan desfibrilacin
inmediata. El resto, asistolia, bradicardia grave y AESP comparten todas
las intervenciones referidas hasta ahora en el entorno de la RCP, como
se expresa en el algoritmo de la figura 9.1, que resume los pasos de la
RCP Avanzada Peditrica.

Las intervenciones ms decisivas en mejorar la supervivencia de nios
en PCR, son la ventilacin precoz con aporte suplementario de oxgeno,
el masaje cardaco y la desfibrilacin precoz cuando est indicada.


91

DESA
Desfibrilacin 4 J/Kg
Desfibrilable
FV o TV sin pulso
No Desfibrilable
Asistolia o AESP
Analizar Ritmo
Paciente que No responde
Iniciar RCP Basica
Oxigenar/ventilar en cuanto sea posible
Solicitar equipo de reanimacin
Continuar RCP: 15/2
Hasta monitor-desfibrilador disponible
Durante la RCP

Comprobar la posicin de los electrodos
Ventilar con oxgeno al 100%. Intubar o usar mascarilla larngea si se tiene experiencia
Canalizar va venosa o intrasea
Administrar adrenalina cada 3-5 min.
Corregir causas reversibles *
Hipoxia Hipovolemia
Hipotermia Hiper/hipopotasemia
Neumotrax a tensin Taponamiento cardaco
Txicos Tromboembolismo
Considerar bicarbonato, amiodarona, atropina, magnesio
Si est intubado no interrumpir el masaje cardaco para ventilar (100 compresiones
cardiacas: 12-20 ventilaciones)
Comprobar el ritmo cardaco en el monitor cada 2 minutos
Reanudar inmediatamente
RCP (15:2)
durante 2 minutos
Reanudar inmediatamente
RCP (15:2)
durante 2 minutos
* Fig 9.1 - Algoritmo de RCP Avanzada Peditrica
92
Siempre es preciso comprobar que el masaje cardaco es efectivo, que
los electrodos estn correctamente colocados, que la intubacin y
ventilacin son correctas, que la colocacin del tubo endotraqueal es
adecuada y que la va es permeable, sin olvidar las 4 Hs y 4 Ts de causas
reversibles.

Asistolia
Realizaremos maniobras de RCP 15/2 durante 2 min. Administrando
adrenalina 0.01 mg en bolo cada 3-5 min (Clase IIa. Nivel de evidencia
4)17 en ciclos seguidos de RCP 15/2 otros 2 minutos, descartando las 4 Hs
(Hipoxia, Hipovolemia, Hipotermia y Hipo/Hiperpotasemia) y 4 Ts
(Neumotrax a Tensin, Taponamiento cardaco, Txicos y
Tromboembolismo) de causas reversibles o pasando a otro algoritmo si
as lo indica el ritmo del monitor

Actividad elctrica sin pulso
Trataremos con maniobras de RCP 15/2 y adrenalina igual que en la
asistolia, debiendo identificar en este caso la causa que ha provocado
la situacin de parada, para tratarla inmediatamente. Si estamos ante
una hipovolemia, como causa ms frecuente de AESP, trataremos con
20 ml/kg de cristaloides en perfusin rpida.

Bradicardia Grave
En el nio grave la bradicardia suele estar en relacin con hipoxia,
acidosis e hipotensin grave, que debemos tratar con rapidez porque es
un ritmo crtico e inestable que evoluciona rpidamente a PCR.
Trataremos la ventilacin con oxigeno al 100% e intubacin si es
persistente. Atropina 0,02 mg/kg en bolo (Clase I). Si no responde y la
frecuencia es menor de 60 lat/min debemos tratarlo como asistolia y
usar perfusin de adrenalina en dosis a partir de 0,1 g/kg/min.

Ritmos desfibrilables
Iniciar inmediatamente maniobras de RCP 15/2 hasta disponer de
desfibrilador, que administrar 4 julios/kg de energa mono o bifsica
(Clase I), haciendo bucles de RCP y desfibrilacin, segn se indica en la
fig 9.2. Si disponemos de DESA en un nio mayor de 1 ao, seguiremos
las indicaciones del aparato.
Cuando sea posible mejoraremos la ventilacin con intubacin
endotraqueal y la circulacin con va perifrica o intrasea. Despus de
la segunda desfibrilacin administraremos adrenalina 0,01 mg/kg cada
3 min (Clase IIa. Nivel de evidencia 4)17. Si persiste la arritmia despus del
tercer choque, administraremos amiodarona en bolo de 5 mg/kg (Clase
IIb. Nivel de evidencia 3, 7)18. Continuaremos con secuencias de
frmaco-choque-RCP-comprobar ritmo, segn se indica en la fig. 9.2,
hasta la resolucin o cambio de ritmo y con ello de algoritmo
correspondiente.


93

ARRITMIAS CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA
La inestabilidad hemodinmica del nio se manifiesta por taquicardia
cada vez ms intensa que desemboca en bradicardia con pulso dbil
hasta ser imperceptible, mala perfusin perifrica, relleno capilar en
aumento hasta superar los 5 seg, hipotensin y alteracin del nivel de
conciencia, con obnubilacin, estupor y finalmente coma.

Figura 9.2 RITMOS DESFIBRILABLES
RCP 2 min.
Ventilar, oxigenar, intubar
Via Venosa o intraosea
RCP 2 min.
Adrenalina 0,01mg/kg cada 3 min.
RCP 2 min.
RCP 2 min.
Amiodarona 5 mg/kg
94
Taquicardia sinusal
QRS estrecho, precedido de onda P, con PR fijo, frecuencia menor de
220 lat/min en lactantes y de 180 lat/min en nios, dependiente de la
actividad, sin originar repercusin hemodinmica.
El tratamiento ser causal, sedacin en agitacin, analgesia para el
dolor, antitrmicos si hay fiebre y correccin de la hipovolemia si esta
fuese la causa de taquicardia.

Taquicardia supraventricular (TSV)
QRS estrecho, salvo aberrancia, con P anormales o ausentes y
frecuencia cambiante y no dependiente de la actividad, mayor de 220
lat/min en lactantes y de 180 lat/min en nios. La repercusin
hemodinmica es dependiente de la frecuencia, duracin y situacin
basal del paciente.
Como en todos los pacientes crticos, aseguraremos la va area,
ventilacin y circulacin, administraremos oxigeno suplementario e
identificaremos causas reversibles. Si el nio esta inestable
hemodinamicamente utilizaremos cardioversin sincronizada, bajo
sedacin, con energas iniciales de 0,5 julios/kg hasta 2 julios/kg.
Si el paciente mantiene estabilidad hemodinmica, realizaremos
maniobras vagales o hielo en la cara en nios pequeos, sin presionar
los globos oculares para evitar daar la retina (Clase IIa. Nivel de
evidencia 4, 5, 7, 8), seguido de administracin de Adenosina, si no
fuese suficiente (Clase IIa. Nivel de evidencia 2, 3, 7)19 a dosis de 0,1
mg/kg, o ATP a dosis de 0,3 mg/kg en bolo rpido, repitiendo hasta en
dos ocasiones ms, a doble de dosis, si fuese necesario, con un mximo
de 12 mg por dosis. Si tampoco revirtiese la taquicardia, tras reevaluar el
cuadro clnico, podemos utilizar Procainamida o Amiodarona a dosis de
5 mg/kg en perfusin de 10-20 min.
No debe utilizarse el verapamilo en lactantes y nios, por riesgo de
hipotensin y depresin miocrdica (Clase III. Nivel de evidencia 5)20

Taquicardia con QRS ancho
El QRS ser mayor de 0,08 seg y en el nio son raras las de origen
ventricular. Es Ms frecuente que se trate de TSV conducida con
aberrancia. No obstante ante una taquicardia de origen ventricular que
origina inestabilidad hemodinmica, adems de asegurar la va area y
administrar oxigeno suplementario, utilizaremos igualmente
cardioversin sincronizada con energas crecientes de 0,5 a 2 julios/kg.
Si el paciente tolera la taquicardia de origen ventricular administraremos
una perfusin de Amiodarona a dosis de 5 mg/kg hasta un mximo de
15 mg/kg.
Una opcin a la amiodarona, pero no para usar conjuntamente, es la
Procainamida a dosis de 15 mg/kg en 30-60 min, vigilando el
ensanchamiento del QRS que puede producir, para suspender la
perfusin si ste aumenta ms del 50% del basal (Clase IIb. Nivel de
evidencia 5, 6, 7).

95
Si fracasa el tratamiento farmacolgico en el paciente estable,
podemos utilizar siempre la cardioversin sincronizada, a las mismas
dosis de energa, de 0,5 a 2 julios/kg.
Aunque poco frecuente en pediatra, en caso de taquicardia
ventricular polimorfa, tipo Torsade de Pointes, administraremos Sulfato de
magnesio, 25-50 mg/kg en perfusin durante 10-20 min, con un mximo
de 2 gr.

SITUACIONES ESPECIALES DE REANIMACIN
Politraumatizados
Errores habituales en la reanimacin de nios inestables despus de un
traumatismo, son el mantenimiento de la apertura de la va area, el
manejo inadecuado de volmenes y el reconocimiento de lesiones
traumticas de rganos internos que precisan ciruga.
El control cervical es difcil en lactantes por la desproporcin del tamao
de la cabeza respecto al cuerpo. Debemos traccionar el mentn o
mandbula y a veces sujetar la zona occipital o elevar el torso en el
plano duro de reanimacin, para evitar la flexin cervical21.
En el nio no se debe hiperventilar ni siquiera en el TCE (Clase III. Nivel de
evidencia 3, 5, 6)22. En caso de signos de inminente herniacin, con
pupilas dilatadas no reactivas a la luz, hipertensin y bradicardia, se
puede considerar brevemente la hiperventilacin como tratamiento de
rescate.
Por la flexibilidad de la estructura torcica del nio, siempre que exista
un traumatismo toracoabdominal, an sin lesiones externas, debemos
sospechar que puede existir una lesin torcica, debiendo descartar
neumotrax, hemotrax o contusiones pulmonares.
Especialmente en los nios, ante la sospecha de fracturas de base de
crneo, debemos evitar la manipulacin nasogstrica23. Si se
acompaa de trauma maxilofacial y necesitamos un sondaje gstrico
debemos utilizar inicialmente la va orogstrica.
El shock de causa traumtica es una situacin fcil de alcanzar por el
nio. No deben pasar desapercibidos los signos de mala perfusin, para
administrar un bolo de 20 ml/kg de cristaloides isotnicos incluso sin estar
afectada la presin arterial. Si no mejora la perfusin repetiremos la
misma cantidad de lquido en bolo. A partir de 40-60 ml/kg de
cristaloides, si persisten los signos de shock, administraremos sangre, si
est disponible a 10-15 ml/kg. En estas situaciones debemos considerar
la posibilidad de hemorragia intraabdominal, neumotrax a tensin,
taponamiento cardaco y/o lesin vertebral. En lactantes
consideraremos adems la posibilidad de hemorragia intracraneal24.

96
Cuidados postreanimacin
La estabilizacin tras la reanimacin del nio conlleva preservar la
funcin cerebral, evitar lesiones orgnicas secundarias, buscar y tratar la
causa que ha llevado a sta situacin crtica, para que el paciente
llegue al centro til en las mejores condiciones. Para ello reevaluaremos
constantemente, prestando especial atencin al deterioro del sistema
cardiorrespiratorio mediante la monitorizacin de la frecuencia
cardiaca, presin arterial, saturacin de oxigeno y diuresis.
Mantendremos el aporte de oxigeno y su monitorizacin mediante
oximetra. Mantendremos o valoraremos la intubacin y ventilacin
mecnica en caso de deterioro respiratorio, manifestado por
taquipnea, agitacin, disminucin de respuesta, cianosis o hipoxemia.
Mantendremos el control no invasivo de la ventilacin mediante
capnografa.
No debemos olvidar el dolor, a veces motivo de agitacin, empleando
analgsicos tipo fentanilo y sedantes tipo midazolam, si es necesario.
Una vez dispongamos de acceso venoso seguro, retiraremos la va
intrasea, si se utiliz durante la reanimacin. Finalmente utilizaremos
una sonda gstrica para evitar la distensin del estmago por gases,
fcilmente acumulables en la reanimacin.
Tras el paro cardaco existe habitualmente disfuncin miocrdica, con
aumento de la resistencia vascular sistmica y pulmonar. Las drogas
vasoactivas como noradrenalina, dopamina y dobutamina, pueden
mejorar los parmetros hemodinmicas, pero adaptando cada
frmaco y dosis a la situacin y respuesta del paciente (Clase IIa. Nivel
de evidencia 5, 6, 7)25.
Especialmente para preservar la funcin cerebral, debemos evitar la
hiperventilacin que afecta negativamente la perfusin cerebral.
Podemos tratar de enfriar hasta 32C o 34C al paciente comatoso tras
la reanimacin, para ayudar a la recuperacin cerebral (Clase IIb. Nivel
de evidencia 7) evitando en ste caso los escalofros, mediante
sedacin.
En caso de fiebre debemos tratarla enrgicamente mediante
antipirticos y sistemas fsicos de enfriamiento, ya que influye
negativamente sobre la recuperacin de la lesin isqumica cerebral
(Clase IIb, Nivel de evidencia 4, 5, 6)26. Igualmente debemos tratar los
procesos convulsivos que actan en la misma lnea de deterioro
cerebral, descartando causas metablicas como la hipoglucemia o
alteraciones de electrolitos.
Es importante vigilar la diuresis tanto como signo de afectacin renal
isqumica o txica, como signo de afectacin prerrenal por perfusin
inadecuada. Debemos mantener una diuresis mayor de 1 ml/kg/hora
en lactantes y nios o mayor de 30 ml/hora en adolescentes.
Finalmente solo queda recomendar que el traslado del paciente
peditrico crtico se coordine hacia un centro til en funcin de las
necesidades teraputicas previstas27 y si las condiciones para el traslado
hasta el hospital lo permiten.

97
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27. Henning R. Emergency transport of critically ill children: stabilisation before
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28. Resumen de los aspectos ms destacados de las guas 2010 para resucitaicin
cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencias del International
Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Pendiente de publicacin.


99
Captulo 10

CUIDADOS POSTRRESUCITACIN

Nieves Sanroma Gmez Juan Jos Lara Snchez

Para el equipo asistencial la fase post-reanimacin comienza en el
lugar donde se consigue la recuperacin de la circulacin espontnea
(RCE), en muchas ocasiones este hecho se da en el medio
extrahospitalario, siendo este un medio hostil que requiere de una
estabilizacin y atencin minuciosa sin perder la continuidad de los
cuidados durante el traslado desde el soporte medicalizado al rea del
hospitalaria donde reciba los cuidados ms apropiada para el
paciente.
El objetivo final del soporte vital es la supervivencia de las victimas de
PCR con un ritmo cardiaco y funcin hemodinmica estable, sin
dficit neurolgicos asociados, para recobrar una adecuada calidad
de vida, porque esta patologa se asocia a una baja supervivencia o
recuperacin de pacientes con problemas neurolgicos secundarios a
la situacin de hipoxia-isquemia.

FISIOPATOLOGA
En la PCR, la isquemia-anoxia va produciendo dao celular progresivo
hasta la muerte celular, si se restablece la perfusin antes del dao letal,
las clulas pueden reaccionar recuperndose con normalidad o
pueden producir una nueva lesin que es conocida como sndrome de
reperfusin. Diversos factores influyen en la evolucin de este sndrome:
tiempo de hipoxia-anoxia, temperatura corporal periparada, situacin
de perfusin previa a la PCR. etc.
En el sndrome de reperfusin se dan 4 mecanismos:
1) Disminucin de los fosfatos de alta energa durante la isquemia,
que se recupera a los 15 minutos de reperfusin. An con el
restablecimiento de los niveles de ATP los procesos de sntesis de
protenas no se realizan correctamente.
2) Produccin de radicales libres. Son muy txicos para la clula y
causan disfunciones celulares importantes.
3) Inadecuada reperfusin tisular, el tejido isqumico no logra
alcanzar los niveles de flujo existentes antes de someterse a la
isquemia.
4) Sobrecarga de calcio. Este aumento de calcio activa la
fosfolipasa y otras enzimas degradantes, que contribuyen de
manera importante al dao tisular.
CUIDADOS POSTRRESUCITACIN Captulo 10
100
Estos mecanismos implican otros como la salida de potasio y entrada de
sodio en la clula con acumulo de agua intracelular y, una variada
gama de procesos que son a la vez causa y consecuencia de mltiples
alteraciones sistmicas.

Algunas manifestaciones clnicas del sndrome de Isquemia/reperfusin
son:
Cardiovascular: hipotensin, arritmias (FV, TV, ritmo idioventricular),
disminucin de la respuesta a vasopresores, cambios en la distribucin
del flujo sanguneo. La disfuncin circulatoria es comn tras la
resucitacin. Esta disfuncin puede ser debida a una prdida del tono
vascular, a situaciones de hipovolemia, disfuncin miocrdica
(aturdimiento miocrdico postreanimacin, IAM).

SNC: aumento PIC, edema cerebral, deterioro motor, sensitivo y
cognitivo. El rgano ms sensible al dao hipxico y ms
importante a proteger, en cuanto a pronstico y resultados, es el
cerebro.
Pulmonar: hipoxia, SDRA, edema pulmonar. El fallo del sistema
respiratorio puede ser causa o consecuencia.
Renal: IRA, uremia, acidosis metablica. Es frecuente el fallo renal
secundaria a la hipo perfusin y la isquemia.
Gastrointestinal: alteraciones de motilidad, absorcin,
permeabilidad mucosa intestinal y traslocacin bacteriana.
Hgado: La afectacin de la funcin heptica puede manifestarse
tardamente como coagulopatia, acumulo de toxinas y trastornos
metablicos.
Musculoesqueltico: edema, mioglobinuria.
Metablico: hipercalemia, hipocalcemia, hiperkaliemia
inmediatamente despus de la parada seguida de hipokaliemia,
hiperfosfatemia.

Puesto que hasta el momento no se conoce ningn tratamiento que
evite el progreso de la lesin de reperfusin, es necesario proporcionar
al paciente los cuidados que minimicen los daos secundarios que
agravan su pronstico.

EL ABCD DE LOS CUIDADOS POSTRRESUCITACIN
Las claves de los cuidados estn basadas en estas cuatro premisas:

1. Maximizar la perfusin tisular para minimizar el dao orgnico.
2. Identificar causas de PCR para evitar su recurrencia y
complicacin del sndrome postresucitacin.
3. Cuidados post-resucitacin tempranos. Asistencia integral desde
la asistencia in situ hasta la resolucin.
4. Anlisis del pronstico.


101

VA AREA Y RESPIRACIN
En base a la evidencia clnica disponible la recomendacin del
consenso ILCOR
1
, recomienda intervenciones y parmetros que
restablezcan y mantengan niveles de normoxia y normocarbia en el
paciente, para evitar la recurrencia de la PCR y para evitar aumentar el
dao cerebral y de otros rganos por el fenmeno de reperfusin. La
hipoxia, hiperoxia, la hipercarbia y la hipocarbia perjudican al paciente
que se ha recuperado de una PCR, sobre todo el paciente que ha
estado en parada ms de cuatro minutos.
Existen estudios que manifiestan que la hiperoxia en los primeros
momentos de la reperfusin daa las neuronas por stress oxidativo post-
isquemia.
1,2,3,4
Hay que evitar la hipocarbia pues causa
vasoconstriccin cerebral disminuyendo el flujo sanguneo cerebral. Tras
la parada cardiaca la hipocapnia inducida por la hiperventilacin
causa isquemia cerebral y puede perjudicar al paciente
6,7 .
Adems la
hiperventilacin puede disminuir el volumen cardiaco por aumentar la
presin intratorcica.
8,9
La hipoventilacin que cause hipoxemia e
hipercarbia pueden incrementar la PIC, adems de producir acidosis
metablica, efecto este ltimo comn en el paciente post-resucitado.
En la respiracin asistida, un alto volumen corriente puede producir
barotrauma, Por otro lado se deber tener en cuenta que en la
induccin de la hipotermia teraputica se pueden ajustar los volmenes
ya que la hipotermia disminuye el metabolismo celular y por tanto
tambin los volmenes requeridos, aunque no hay estudios que
indiquen cual es la estrategia ms adecuada a utilizar en este sentido.
1
La intubacin traqueal, sedacin y ventilacin asistida es lo ms
adecuado en el paciente que recupera circulacin espontnea pero
mantiene niveles de conciencia disminuidos.
Al grupo de pacientes que sufre una breve parada cardiaca (ej. PCR
presenciadas asistencialmente) y que RCE, responden inmediatamente
al tratamiento y que manifiestan un nivel de conciencia ptimo como
reflejo de que no se ha producido dao neurolgico, generalmente no
necesitan ventilacin asistida. A este grupo se le puede aplicar oxgeno
en mascarilla gafas nasales, dependiendo la FiO2 a administrar y de
los valores de oximetra que presente el paciente.

Cuidados relacionados con la va area y respiracin.
Objetivos
1. Mantener la permeabilidad de la va area.
2. Aislar y proteger la va area de aspiraciones.
3. Facilitar la limpieza de secreciones.
4. Iniciar o mantener la ventilacin con presin positiva.
5. Mantener niveles de normoxa y normocarbia.
6. Valorar y corregir posibles causas respiratorias en la PCR
7. Valorar y corregir complicaiones de la RCP.

102
Intervenciones
1. En el paciente con intubacin traqueal verificar la correcta posicin
del tubo as como la correcta fijacin de este:
Verificar que hay un movimiento torcico bilateral en la
inspiracin/espiracin y la condensacin de vapor de agua en el
tubo durante la espiracin.
Auscultar en los cinco puntos torcicos. Vrtices y bases
pulmonares bilaterales para descartar intubacin selectiva
endobronquial (ms frecuente en el bronquio principal derecho)
que podra ocasionar hipoxemia por subinsuflacin de un pulmn;
y auscultar epigastrio para descartar la intubacin esofgica.
Para verificar la correcta colocacin del tubo se recomienda
utilizar capnografa o detector calorimtrico desechable
(detecta el CO2 espirado si este es superior a 30mmHg en dos
espiraciones consecutivas). El capngrafo es fiable y rpido ya
que identifica CO2 espirado en la primera espiracin, salvo que el
paciente este en parada cardiaca, en este caso el CO2 se
aproxima a cero.
La oximetra de pulso, no tiene un papel de confirmacin del tubo
endotraqueal pues informa del porcentaje de oxigenacin en
sangre, pero es una monitorizacin necesaria que adems puede
ayudar en la verificacin de la colocacin del TET. Hay que tener
presente que si el paciente est hipoperfundido no obtendremos
una lectura de la oximetra fiable.
La radiografa de Trax es protocolara en este paciente, adems
de confirmar la posicin del TET, vas centrales,ser necesaria
para descartar complicaciones de la RCP como el neumotorax a
tensin, fracturas costales, esternn ...
Fijar o revisar la fijacin del TET con un encintado adecuado y
con cnula oro farngea. Cuidado con las fijaciones demasiado
ajustadas pueden producir incremento de la PIC.
Revisar la presin del manguito y usar una presin adecuada para
evitar complicaciones como necrosis, estenosis traqueal, traqueo
malacia y fstulas traqueo esofgicas. por exceso de presin o,
fugas de aire por presin insuficiente en el manguito. En
condiciones ideales, la mayor parte de los manguitos sellan a
presiones entre 14 y 20 mmHg (19 27 cm H2O). La cantidad de
presin y volumen necesarios para obtener el sellado y evitar el
dao de la mucosa dependen del tamao y diseo del tubo, la
configuracin del manguito, el modo de ventilacin y la presin
arterial del individuo.
2. Optimizar la ventilacin/oxigenacin/perfusin tisular.
Adecuar sondaje gstrico despus de la intubacin traqueal, para
descomprimir el estmago y mejorar la ventilacin, sobre todo si al
paciente se le ha ventilado con baln de reanimacin o con la
maniobra del boca a boca, la distensin gstrica presionar el
diafragma y dificultar la mecnica ventilatoria. La sonda adems

103
nos permitir ver el contenido gstrico y disminuye el riesgo de
aspiracin pulmonar.
Aspirar secreciones endotraqueales y oro farngeas si es necesario
ante la presencia de gorgoteos, ruidos en la ventilacin evidentes,
sangre y secreciones visibles. El catter de aspiracin no debe ser
mayor de la mitad del dimetro del tubo a travs del que se va a
aspirar para evitar colapso. La aspiracin no debe durar ms de
10-15 segundos, introduciendo el catter sin aspirar y retirar
aspirando, lentamente y con movimientos de giro. Si fuera
necesario repetir, oxigenar primero.
Realizarla Monitorizacin continua de la capnografa (eTCO2) para
tratar de mantener la normocarbia. (35-45mmHg.). Muy
importante realizar esta desde el inicio de la asistencia.
Monitorizar de forma continua la oximetra (sPO2) para tratar de
mantener la normoxia. Ayudar a ajustar la FiO2 y los parmetros
de la ventilacin. La hiperventilacin profilctica ya no se
aconseja por la hipocarbia que puede producir. Slo en el caso
de signos agudos evidentes de hipertensin intracranea
recomiendan algunos autores un tratamiento breve de
hiperventilacin. La FiO2 se ajusta en funcin de conseguir
saturaciones de arteriales de oxigeno que garanticen oxigenar los
tejidos sometidos a hipoxia e hipo perfusin, evitando la
hiperoxigenacin. Esto puede ser ajustando el FIO2 para producir
una saturacin arterial del oxgeno al 94% -96%.
1,2,3,4.

La Presin Positiva al final de la espiracin (PEEP, 5 cm H2O),
ayuda a prevenir atelectasias y mejora la oxigenacin, se
mantendr al valor ms bajo posible, niveles ms altos puede
producir disminucin de flujo sanguneo cerebral. En relacin a la
PEEP, se debe vigilar la posible aparicin de hipotensin, si
aparece habr que ajustar PEEP y Frecuencia respiratoria para
disminuir la presin media de la vas respiratorias.
Volumen corriente: 6ml/Kg.
1
El mdico deber ajustar este
parmetro empezando por el menor volumen posible para
conseguir niveles de normocarbia y normoxa, pudiendo subir a no
ser que se incremente en exceso la presin mxima de las vas
areas. Presin meseta de 30 cm H2O,
1.

Relacin I/E: 1/2.
Evitar la tos. (La tos produce vasoconstriccin cerebral e
isquemia). El uso de sedantes y los ajustes de ventilacin ayudan a
conseguir este objetivo y Mantener al paciente correctamente
sedado y relajado.
Colocar y fijar cnula orofarngea para evitar situaciones
indeseables de oclusin de tubo endotraqueal por mordida del
paciente que se puede dar en distintas situaciones, p. ej. la
convulsin.
Valorar posibles complicaciones respiratorias que puedan alterar
la ventilacin/perfusin como el edema pulmonar.
104

3. Valorar la aparicin de Resultados inesperados
Dientes rotos o dislocados. Resultado de usar como palanca los
dientes superiores o inferiores.
Apnea prolongada, hipoxemia y nueva parada cardiopulmonar.
Arritmias cardacas.
Lesin de partes blandas (encas, mucosa oral, lengua).
Rotura laringo-traqueal.
Lesin medular en el traumatizado por movilizacin cervical.
Necrosis de la mucosa nasal y oral.
Extubacin no intencionada.
Fracturas de costillas, esternn, neumotorax,

CIRCULACIN

En este aspecto lo que se busca es conseguir una optimizacin
hemodinmica temprana basada en el mantenimiento del equilibrio
entre el aporte y demanda de oxigeno, para ello es fundamental una
monitorizacin excelente para el ptimo manejo de la precarga,
postcarga, contenido arterial de oxigeno, demanda celular de oxigeno
y contractibilidad miocrdica. Las recomendaciones del Consenso
ILCOR se hace extrapolando estudios prospectivos randomizados,
ensayos clnicos de pacientes postoperados y con sepsis graves sobre el
tratamiento del sndrome reperfusin (Ciruga, shock sptico).
1,10,11,12
La declaracin de consenso ILCOR sobre el sndrome postresucitacin
recuerda que las estrategias en este sentido pueden ser diferentes,
teniendo en cuenta que tras la PCR pueden estar presentes a la vez
disfuncin miocrdica, persistencia de patologas precipitantes y lesin
cerebral. Para recomendar un rango de PAM ptima en el
postresucitado no existe una evidencia especfica por la ausencia de
estudios suficientes. La recomendacin est basada en la bsqueda
del equilibrio entre la perfusin cerebral adecuada sin sobrecargar un
corazn postisqumico.
Por eso teniendo en cuenta la poca evidencia disponible, se
recomienda:
1.
Manejar un rango de PAM entre 65 -100 mmHg, de forma
individualizada.

2.
Presin venosa central entre 8-12mm Hg.

3.
Diuresis horaria >1ml /Kg./hora.
1

Para conseguir estos objetivos se utilizar fluidoretapia, frmacos
intravenosos, frmacos inotropos y transfusiones de sangre.
En el caso de que se identifique la isquemia coronaria como causa se
considerar la reperfusin coronaria bien por Angioplastia Coronaria
Percutnea primaria o por trombolisis.


105
Puede ser comn la aparicin de arritmias, hipotensin e insuficiencia
cardiaca, esta inestabilidad hemodinmica es frecuente y puede
desaparecer a las 24 y 48 (aturdimiento miocrdico). El sndrome de
reperfusin est asociado a una elevacin plasmtica de las citokinas.

Cuidades relacionados con la circulacin
Objetivos
Optimizacin hemodinmica temprana.
Identificar alteraciones cardiovasculares como causa de la PCR y
tratarlas.
Identificar alteraciones cardiovasculares como consecuencia de
la PCR y tratarlas
Mantener tensiones arteriales medias adecuadas para conseguir
presiones de perfusin.

Intervenciones
1. Evaluacin inicial circulatoria en los primeros momentos de la
recuperacin cardiaca y en correlacin con las monitorizaciones.
Evaluar pulsos centrales y perifricos. Presencia, presin y simetra,
Color y Aspecto de la piel.
Relleno capilar.

2. Optimizar la perfusin tisular relacionada con la estabilidad
hemodinmica:
Revisar o Instaurar la correcta monitorizacin hemodinmica
continua:
o Monitorizacin electrocardiogrfica continua y ECG de 12
derivaciones.
o Tensin arterial: TAS, TAD, TAM [1/3(PAS-PAD)+PAD]
o Presin venosa central, Cateterismo cardiaco derecho (Las
dos ltimas en U.C.I)
o Diuresis. Realizar Sondaje Vesical para control de la diuresis
como indicador de perfusin tisular suficiente.
o La monitorizacin del eTCO2 y de SPO2 nos da referencia
de la situacin hemodinmica, ya que nos habla del
intercambio gaseoso, que necesariamente requiere una
estabilidad hemodinmica.
Evitar la hipotensin con el objetivo de mantener la presin arterial
media, se recomienda manejar un rango de PAM entre 65-
100mmHg
1
, de forma individualizada, teniendo en cuenta factores
como el tiempo PCR, disfuncin miocrdica, causa de PCR y la P.A
normal del paciente o enfocar la presin arterial media a conseguir
una excrecin urinaria adecuada, >1ml /Kg./hora
1
Los tratamientos
y cuidados irn encaminados a:
o Asegurar/instaurar vas venosas adecuadas.
o Fluidos: Cristaloides y coloides segn protocolos
especficos. Se evitar la Glucosa a no ser que existe
106
hipoglucemia, en cuyo caso se puede administrar glucosa
hipertnicas al 10%, 20%. La administracin de esta solucin
esta slo enfocada a remontar la glucemia a sus niveles
normales.
Las necesidades de volemia van a ser muy especficas en
cada paciente pues puede necesitarse la infusin de
lquidos para aumentar las presiones de llenado del
corazn derecho, o por el contrario, diurticos y
vasodilatadores para tratar el fallo ventricular izquierdo.
o Frmacos vasoactivos si la administracin de volumen es
insuficiente para remontar Presiones arteriales y si existe
situacin de normovolemia. No hay estudios que indiquen
que droga o combinacin de drogas que sea ms
adecuada en el tratamiento postresucitacin. La utilizacin
de inotropos, vasopresores se puede guiar por la P.A, el
ritmo cardaco, estimaciones ecocardiogrficas de la
disfuncin del miocardio, la diuresis horaria, gases arteriales y
niveles de lactato.
1

Realizar extraccin de analtica seriada (bioqumica, hemograma y
coagulacin). La extraccin de analtica en el periodo de
reanimacin al instaurar la primera va venosa no es muy oportuna
ya que puede retrasar otras intervenciones prioritarias como la
administracin de un frmaco pero puede ser interesante hacerlo en
la instauracin de la segunda va venosa siempre que no suponga el
retraso de otras acciones prioritarias. Es muy importante que conste
en qu momento y quin realiz la extraccin de la muestra
sangunea.
Corregir desequilibrios electrolticos (sodio, potasio, calcio y
magnesio) hay que tener en cuenta que pueden haber estado
presentes en el periodo pre-parada como causa de arritmias. Por
otro lado despus de la parada hay un perodo de hiperkaliemia
seguido de una situacin hipokaliemia (promovido por la liberacin
de catecolaminas endgenas) que predispondr a que se sufran
arritmias.
Los pacientes que tienen criterios electrocardiogrficos con
elevacin del ST se les debe aplicar los protocolos de reperfusin
coronaria (fundamentalmente encaminados a realizar una
hemodinmica urgente). Y como se da una alta incidencia de SCA
en pacientes con PCR y, en los aquellos que tengan dificultades ECG
para el diagnstico, es tambin oportuno considerar terapias de
reperfusin. La aplicacin de estos protocolos no tiene porque
interferir la instauracin de hipotermia temprana en el paciente post-
resucitado.
1, 13-20

El resto de causas posibles con menor incidencia en la asistencia
prehospitalaria como la embolia pulmonar, sepsis, hipoxemia,
hipovolemia, hipocaliemia, hipercaliemia, desordenes metablicos,
hipotermia accidental, neumotrax a tensin, taponamiento

107
cardiaco, intoxicaciones, ACV debern ser diagnsticas y tratadas
especficamente.

DISCAPACIDAD
El Cerebro es el rgano ms importante a proteger y el ms sensible al
dao hipxico isqumico. Minutos despus (15-30) de la recuperacin
cardiaca, el fenmeno de reperfusin lleva consigo una prdida de la
autorregulacin normal en el que ser fundamental el control de las
presiones arteriales medias para evitar no slo la recurrencia de la
parada, sino adems para evitar la lesin neurolgica, y de otros
rganos como consecuencia de un flujo sanguneo comprometido.

Adems habr que tener presentes una serie de situaciones frecuentes
como la convulsin, hipertermia y la hipo e hiperglucemia que se
pueden sumar a esta situacin fisiopatolgica y que pueden agravar el
delicado estado cerebral.

Cuidados relacionados con la prevencin y tratamiento del dao
neurolgico
Objetivos
Instaurar y mantener niveles de perfusin cerebral ptimos lo ms
tempranamente posible.
Evitar los desajustes metablicos.
Evitar la hiperpirexia.
Mantener sedacin y relajacin.

Intervenciones
Evitar factores que la comprometan la perfusin cerebral.
1. Administrar frmacos sedantes, La mayora de pacientes post-
resucitados requieren sedacin para la ventilacin mecnica y la
hipotermia teraputica. La sedacin es lo ms adecuado en el
paciente inconsciente post-reanimado pues disminuye el consumo
de oxigeno y es adems protocolaria en la hipotermia teraputica
para la prevencin del temblor durante la induccin de esta, el
mantenimiento, y el recalentamiento. Debe ser usado tambin la
analgesia (opiodes) e hipnticos (propofol, benzodiacepinas..). S a
pesar de la sedacin profunda se sigue produciendo temblores se
deber utilizar bloqueo neuromuscular por bolos y/o infusin
continua, siendo recomendable la utilizacin de monitorizacin EEG
por la posible aparicin de convulsiones pues suele ser frecuente en
este tipo de pacientes.
21

2. Monitorizar el nivel de sedacin mediante la monitorizacin del
ndice biespectral (BIS), el uso las escalas (Richmond, de Ramsay)
puede estar tambin indicado.
21-23

108
3. Control estricto de la glucosa sangunea. En todo paciente comatoso
existe riesgo de hipo/hiperglucemias no reconocidas que pueden
producir dao neurolgico y es frecuente la hiperglucemia despus
de la resucitacin. Segn los estudios disponibles no hay un rango de
glucemia a mantener que evidencie mejores resultados (72 a 108
mg/dL 108 a 144 mg/dL.) S se recomienda la monitorizacin de
glucemia escrupulosa y frecuente.
1
Tras la recuperacin de
circulacin espontnea hay que realizar el primer control de
glucemia y programar los sucesivos, teniendo en cuenta factores
como la instauracin de terapias de correccin, aparicin de
convulsiones, aplicacin de hipotermia.

4. Controlar la aparicin de convulsiones, para evitar el dao
neurolgico; comprometen la perfusin cerebral ya que el
metabolismo cerebral se incrementa en cuatro veces. Las
convulsiones se dan en el 5-15% de los pacientes adultos que
consiguen la recuperacin cardiaca y en el 40% de los que
permanecen comatosos
.24-27
No se recomienda el uso profilctico de
anticonvulsivantes. Si la convulsin aparece: estn indicadas drogas
como las benzodiazepinas, fenitoinas, cido valproico, propofol o
barbitricos . En las mioclonias el frmaco de eleccin es el
clonacepan. Una vez se hayan producido se puede establecer
terapia de mantenimiento si se han excluido causas tratables. Se
debe tener en cuenta que los frmacos anticonvulsivantes pueden
producir hipotensin. Las intervenciones en el paciente que
convulsiona: proteger al paciente para evitar lesiones;
Observar/registrar la presentacin de la convulsin; Realizar un
nuevo control de: glucemia, temperatura; T.A. (0-2-5)

5. Control de la Hipertermia. La hipertermia es frecuente en las 48 horas
posteriores a la parada cardiaca. El dao neurolgico aumenta a
cada grado que aumenta la temperatura. Si la hipotermia
teraputica no se va a realizar, la pirexia debe ser prevenida. La
pirexia es comn sobre las primeras 48 horas 63 cardiaco,
41,42
Si
aparece la hiperpirexia administrar los frmacos antipirticos
indicados. Realizar medidas de enfriamiento activo.

6. Frmacos neuroprotectores de la afectacin de reperfusin. No
existen estudios de suficiente evidencia para recomendar frmacos
neuroprotectores. Tampoco se recomienda el uso rutinario de
esteroides para la prevencin del fallo suprarrenal.

7. HIPOTERMIA TERAPUTICA. Esta recomendacin aparece por primera
vez recogida en las guas de resucitacin del ao 2000 y ms
ampliamente en las guas de resucitacin 2005 Y 2010 ( ILCOR , ERC,
AHA, SEMICYUC). Existen estudios de entidad suficiente que
evidencian que la hipotermia moderada inducida mejora el

109
pronstico neurolgico. Se cree que suprime muchas de las
reacciones qumicas asociadas con la lesin de reperfusin.
14, 28,29

El consenso actual indica que iniciarlo lo ms tempranamente
posible puede ser beneficioso para los pacientes. Es apropiada por
tanto la aplicacin de hipotermia teraputica en el medio
extrahospitalario. Esta requiere necesariamente para su aplicacin
de protocolos consensuados con los hospitales de referencia.

A pesar de los buenos resultados que evidencian las guas, est
siendo infrautilizada y ya existen estudios que plantean la escasa
utilizacin de posibilidad terapetica como medida para disminuir la
incidencia del dao neurolgico postresucitacin.
40
Los pacientes candidatos son sobre todo los adultos incoscientes que
RCE despus de sufrir una parada cardiaca por un ritmo desfibriable,
28
aunque tambin se pueden beneficiar los pacientes que han
sufrido una PCR con un ritmo no desfibrilable
31
. Durante un periodo
de al menos 12-24horas.
28
En su aplicacin se pueden diferenciar tres fases: induccin,
mantenimiento, y recalentamiento.
La INDUCCIN puede durar unas horas. La temperatura
ptima no se ha definido bien, los datos apuntan al
enfriamiento moderado entre 32 - 34C. Se puede instaurar
con infusiones intravenosas fras (4C de suero fisiolgico o
ringer lactato 30 mL/kg que disminuye 1,5 C la temperatura
central) o, con paquetes de hielo puestos en las ingles,
axilas, alrededor del cuello y de la cabeza
. 1, 36-39
. Esta es la
fase en la que tiene que participar la unidad extrahospitalaria
medicalizada.
Monitorizacin de la temperatura. La medida de temperatura
debe realizarse fundamentalmente a nivel central. El
termmetro ms adecuado para utilizar en las ambulancias
medicalizadas quizs sean los timpnicos ya que reflejan bien
la temperatura cerebral al estar irrigada la membrana
timpnica por una rama de la arteria cartida.
0
Conjuntamente a esta medida puede ser apropiada la
medicin perifrica, teniendo presente que la diferencia entre
ambas debe ser menor de 3C.
MANTENIMIENTO. Consiste en mantener la temperatura
evitando las fluctuaciones. En esta fase se pueden utilizar
dispositivos externos como mantas de enfriamiento o tcnicas
internas con utilizacin de vas centrales. (subclavia, femoral).
Los lquidos helados solos no se pueden utilizar para mantener
hipotermia.
43

RECALENTAMIENTO. Se har en hospital.

El sulfato de magnesio, se puede dar durante la fase de enfriamiento
porque aumenta el umbral del temblor
44
, facilita el enfriamiento por su
efecto vasodilatador
45
, tiene caractersticas antiarrtmicas, adems se
110
ha observado en estudios con animales que el magnesio produce
neuroproteccin agregado a la hipotermia
46
. Esta indicado infundir
5gr. en 5 horas.

Complicaciones asociadas a la hipotermia:
El temblor que ocurre durante la fase de induccin
47
puede
aumentar la resistencia vascular y reducir el gasto cardiaco.
48

Arritmias siendo la bradicardia la ms comn.
35

Aumenta la diuresis, s coexiste con hipovolemia compondr
inestabilidad hemodinmica. La diuresis puede, adems producir
alteraciones electrolticas incluyendo hipopotasemia,
hipokalemia, hipomagnesemia, y hipocalcemia, con
consecuente riesgo de arrtmias
47, 49
. Las concentraciones del
plasma de estos electrlitos se deben medir con frecuencia, y los
electrlitos se deben substituir para mantener valores normales.
Disminucin de la sensibilidad a la insulina y a la secrecin de la
insulina, pudiendo producirse hiperglucemia.
31

Alteracin de la coagulacin.
La hipotermia puede deteriorar el sistema inmune y aumentar el
riesgo de infeccin.
50

Para finalizar puesto que este trabajo no pretende abordar el pronstico
y las posibilidades de supervivencia, si nos parece interesante
mencionar que quiz un avance en la mejora de la supervivencia con
una buena calidad de vida de nuestros pacientes pase adems de
todo lo mencionado con anterioridad en evitar caer en la profeca
que se auto-cumple, Los autores del National Registry of
Cardiopulmonary Resuscitation hacen una llamada de atencin en
este sentido.
52
Al abandonar pronto las medidas de soporte pues se cree
que no habr buenos resultados para el paciente, finalmente el
pronstico se cumple, pero podra haber cambiado el resultado si se
hubiesen mantenido los esfuerzos?.

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114


115
Captulo 11

SNDROME CORONARIO AGUDO

Antonio Marcos Garca

Para enfocar el Sndrome Coronario Agudo (SCA) como cuadro
especfico empezaremos por hablar del dolor torcico como sntoma
principal. El dolor torcico puede representar desde un cuadro banal a
una patologa vital si no se trata en los primeros momentos.
Nos centraremos en:
1. Historia clnica completa
Factores de riesgo cardiovascular: Hipertensin arterial, Diabetes
mellitus, Hiperlipidemia, tabaquismo, obesidad, menopausia.
Toma de Medicamentos.
Antecedentes de cuadros febriles o catarrales previos.
Antecedentes familiares y personales de enfermedad coronaria.
Antecedentes de inmovilizacin debido a que es un factor pro
coagulante.
Sobre nuestra historia encuadraremos nuestro paciente sobre un Perfil
determinado:
2. Perfiles de dolor torcico
Perfil isqumico. Opresivo, disconfort, retroesternal o precordial,
irradiado, sin modificacin con posturas o movimientos. Comienzo
brusco y progresivo. > <de 30 minutos. Acompaado de mareo,
sudor, vmitos etc. Puede presentarse de manera atpica,
bsicamente, en ancianos y diabticos.
Perfil pleuro pulmonar.
Perfil osteomuscular.
Patologa de grandes vasos.
Perfil de patologa pericrdica.
Origen psicgeno.
Patologa gastro esofgica.
3. Ser fundamental una exhaustiva exploracin fsica:
Toma de TA, FC, FR, Temperatura, Sat O2 con pulsioximetra.
Piel: cianosis, sudoracin, palidez, vesculas de Herpes zster.
Cuello: pulso carotideo, ingurgitacin y reflujo hepatoyugular.
Trax: Auscultacin cardiaca, Auscultacin pulmonar, palpacin
torcica.
Abdomen: palpacin abdominal en epigastrio.
Pulsos. Inguinal, poplteo, tibial posterior y pedio unilateral y
bilateral.

SINDROME CORONARIO AGUDO Captulo 11
116
4. Como prueba complemetnaria inicial y de ms ayuda en nuestra
sospecha de SCA est el realizar un Electrocardiograma (ECG) de 12
derivaciones antes de 10 minutos. (Recomendaciones ERC Y AHA)

RECUERDO ANATMICO DE LA CIRCULACIN CORONARIA
La irrigacin del tejido miocrdico se realiza principalmente por las
arterias coronarias derecha (ACD) e izquierda (ACI).
La ACI nace del seno de Valsalva anterior izquierdo alcanza el surco
interventricular anterior y se divide en dos ramas principales, la arteria
circunfleja y la arteria descendente anterior.
La ACD es la encargada de la irrigacin del Ventrculo Derecho, dando
como rama terminal la arteria descendente posterior.

PRESENTACIONES CLNICAS
La cardiopata isqumica representa un desequilibrio entre el aporte y la
demanda de oxgeno en el miocardio que origina una ISQUEMIA.
Se puede manifestar como:
Angina de pecho estable e inestable (Angina de esfuerzo de
reciente comienzo, Angina progresiva, Angina de reposo,
Angina prolongada, Angina variante de Prinzmetal, Angina
postinfarto).
IAM CON y SIN elevacin ST.
Muerte sbita.

Fig. 11.1 ANATOMA CIRCULACIN CORONARIA
(Extrado de http://cardioalainlogia.blogspot.com)

117
El trmino de Sndrome Coronario Agudo (SCA) va desde la Angina
Inestable hasta el Infarto Agudo de Miocardio compartiendo una base
anatmica y un mecanismo fisiopatolgico comn: la erosin o ruptura
de una placa arterioesclertica complicada.

Respecto a la fisiopatologa del SCA la podramos resumir en este
esquema:

La cardiopata isqumica sigue siendo en Espaa la primera causa
individual de muerte en varones y la tercera en mujeres y supone ms
de 30.000 fallecimientos al ao. En Europa, alrededor del 40% de la
mortalidad total por debajo de los 75 aos se debe a enfermedades
cardiovasculares.

El SCA presenta diversidad de situaciones clnicas, con diferentes formas
de presentacin, variedad y gravedad:
Dolor de PERFIL ISQUMICO, se puede acompaar de cortejo
vegetativo. (nauseas, vmitos y sudoracin fra).
DOLOR ANGINOSO: < 20 minutos, generalmente cede con reposo
y/o NTG. Puede desencadenarse con el ejercicio o estrs.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM): dolor de mayor duracin
y no cede con reposo ni con NTG.
Las presentaciones atpicas o silentes del SCA no son infrecuentes
sobre todo diabticos y edad > 75 aos.
FISIOPATOLOGA
PLACA DE ATEROMA ESTABLE
PLACA DE ATEROMA COMPLICADA
OBSTRUCCIN
AGUDA
ANGINA
ESTABLE
ANGINA INESTABLE
IAM SIN ELEVACIN DE ST
IAM CON ELEVACIN DE
ST
S S ndrome Coronario Agudo (SCA) ndrome Coronario Agudo (SCA)
RUPTURA de la placa,
TROMBOSIS y
VASOCONSTRICCIN
INCOMPLETA COMPLETA
Fig. 11.2 FISIOPATOLOGA DEL SNDROME CORONARIO AGUDO
118
Considerar tambin el diagnstico de SCA incluso en ausencia de
sntomas ante:
Insuficiencia Cardiaca sin antecedentes de cardiopata, Sncope
o Arritmias y cuadro agudo de origen supuestamente digestivo
con dolor o malestar epigstrico, nauseas y vmitos.

Exploracin en el sndrome coronario agudo.
A veces puede ser de poca utilidad por su normalidad. Valoraremos:

1. Estado del paciente: inspeccin y palpacin del trax, palidez,
sudoracin, dificultad respiratoria, cianosis, pulso irregular, pulsos
perifricos.
2. Constantes vitales: Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria,
Tensin Arterial (elevada por estmulo adrenrgico, o reducida, por
fallo de bomba), Temperatura y Diuresis.
3. Auscultacin Cardiaca: Bradicardias ms frecuentes en IAM de
localizacin inferior por la irrigacin del nodo sinusal por la ACD. El
IAM Anterior con bradicardia o bloqueo tiene un peor pronstico.
Taquicardias. Ruidos cardiacos apagados por la reduccin de la
contractilidad. Soplo sistlico de insuficiencia mitral. Signo de mal
pronstico. 3 Tono si se asocia a IC. 4 Tono de disminucin de la
distensibilidad ventricular. Otros signos (roces, galopes).
4. Auscultacin Pulmonar: Valorar normalidad o signos de Insuficiencia
Cardiaca. Crepitantes. La exploracin ir tambin encaminada a
diferenciar entre la afectacin del ventrculo derecho o del
ventrculo izquierdo.
VENTRCULO IZQUIERDO:
o Auscultacin pulmonar: normal o patolgica, con la
presencia de crepitantes.
o No encontraremos ingurgitacin yugular ni reflujo
hepatoyugular.
o Se puede acompaar de signos de bajo gasto cardiaco
como frialdad y palidez cutnea, taquicardia,
taquipnea, relleno capilar > 2 sg, pulsos dbiles,
agitacin y diaforesis.
VENTRCULO DERECHO:
o Auscultacin pulmonar normal.
o Puede aparecer ingurgitacin yugular y reflujo
hepatoyugular.
o Se puede acompaar de signos de bajo gasto.

El ECG es la prueba complementaria esencial en los primeros momentos
en el medio extrahospitalario. Se debe ECG de 12 derivaciones a todo
paciente con sospecha de SCA antes de 10 minutos. Se harn registros
seriados.


119
La AHA clasifica los hallazgos del ECG de los pacientes con clnica de
SCA en tres grupos:
SCA con elevacin del segmento ST (SCACEST) o bloqueo agudo
de rama izquierda de reciente aparicin. Oclusin total de la
arteria coronaria. Se denomina IAM con elevacin del ST.
Requerir reperfusin inmediata.
SCA sin elevacin del ST (SCASEST). Dolor tpico y distinto patrn
del ECG. El tratamiento estar basado en el control de los
sntomas y mejora de la isquemia, junto con las actuaciones
especficas segn el riesgo de necrosis. Depresin del ST > 0,5 mm
o inversin de onda T.
ECG normal o cambios no diagnsticos del segmento ST o de la
onda T. Requieren una posterior estratificacin del riesgo.
En la tabla 11.1 valoramos la localizacin del SCA segn el ECG y la
arteria coronaria afectada.

IAM inferior estricto: ST elevado II, III y aVF

Arteria coronaria derecha
Arteria circunfleja
IAM anteroseptal: ST elevado de V1 a V4 Arteria descendente anterior
IAM lateral: ST elevado I, aVL, V3-6
Arteria descendente anterior
Oblicua Marginal, Rama de la Circunfleja.
IAM inferior moderado o grande
(posterior; lateral; ventrculo derecho): ST
elevado en II, III y aVF y alguna de:
V1, V3R, V4R
V5, V6
R>S en V1-V2.
Arteria coronaria derecha
Arteria circunfleja

Se debe tener en cuenta que si el ECG nos indica una afectacin de la
cara inferior cardiaca, hasta en un 50 % se ve afectado el ventrculo
derecho. Esto nos obliga a explorar las denominadas derivaciones
precordiales derechas (Fig 11.3), de V3R V4R (Colocando en espejo las
derivaciones precordiales V3 y V4 en el hemitrax derecho).

Tabla 11.1 CORRELACIN LOCALIZACIN DE ISQUEMIA Y CIRCULACIN CORONARIA
Fig 11.3 PRECORDIALES DERECHAS
Fig 11.4 PR. POSTERIORES
120
Para ver la cara posterior realizaremos las precordiales denominadas
posteriores, V7, V8 y V9. (Figura 11.4)

Las clulas miocrdicas lesionadas van a liberar a la sangre
determinadas protenas de membrana que en su medicin nos darn
datos diagnsticos, de evolucin y pronsticos del SCA. Cada vez es
ms habitual disponer de analizadores en la urgencia extrahospitalaria
por lo que haremos una inclusin en estos marcadores:
Troponinas cardiacas. Las Troponinas T e I son los marcadores ms
sensibles y especficos de la necrosis del miocardio. Se elevan
aproximadamente sobre las 6 horas, alcanzan su pico mximo a las
12 horas y se mantienen elevadas durante 7 a 14 das.
Elevadas concentraciones de troponina son tiles para identificar
pacientes con riesgo aumentado.
Tambin se pueden elevar en la miocarditis, ICC severa, TEP y
quimioterapia cardiotxica.
Creatinfosfoquinasa (CK) y su isoenzima MB. Ser positivo una CK
superior al doble del lmite mximo de la normalidad y la CK MB igual
o superior al 6% del total. Su valor aumenta entre las 4 y 8 horas
posteriores al inicio del IAM eliminndose 48 horas.
Mioglobina. Mas sensible si se estudia al principio del IAM.
Otros marcadores en estudio son: PCR, fibringeno e Interleukina 6 y
10.
Con el ECG y los marcadores podremos establecer nuestro diagnstico
siguiendo el siguiente algoritmo: (figura 11.5)

SCA
ECG
NO AUMENTO DEL ST AUMENTO DEL ST
CK (-) CK (+) CK (+)
Troponina (-)
Angina Inestable Microinfarto
Troponina (+)
IAM no Q IAM con Q
Fig 11.5 ALGORITMO DIAGNSTICO EN EL SCA

121

En el SCASEST haremos una valoracin del riesgo estratificando ste:
1. SCASEST con riesgo elevado
Crisis anginosas repetidas en las ltimas 48 horas.
Dolor tpico prolongado en reposo > a los 20 minutos.
Edema pulmonar en relacin con la isquemia miocrdica.
Soplo de Insuficiencia mitral.
Tercer tono ritmo de galope.
Hipotensin, bradicardia o taquicardia.
Angina de reposo con cambios transitorios del segmento ST (> 0,05
mV).
Bloqueo de rama de reciente aparicin.
Taquicardia ventricular sostenida.
Edad > de 75 aos.
2. SCASEST con riesgo intermedio
Enfermedad arterioesclertica perifrica.
Angina de reposo prolongada ya resuelta, con moderado o alto
riesgo de padecer enfermedad coronaria isqumica.
Angina de reposo de menos de 20 minutos de duracin o resuelta
con reposo o administracin de nitroglicerina sublingual..
Edad comprendida entre 70 y 75 aos.
Ondas T invertidas y simtricas > 0,2 mV.
Ondas Q patolgicas antiguas
3. SCASEST con riesgo bajo
Angina de esfuerzo clase III IV, de inicio en las ltimas 2
semanas, con moderada o alta probabilidad de padecer
enfermedad coronaria.
ECG normal o sin cambios durante la crisis de dolor.

TRATAMIENTO DEL SCA.
Los principales objetivos en el tratamiento del SCA sern:
Reducir la cantidad de tejido cardiaco necrtico.
Revascularizacin urgente.
Tratar complicaciones letales (Taquicardia Ventricular, Fibrilacin
Ventricular, Arritmias Inestables)

SOSPECHA DE SCA
SCACEST, BLOQUEO DE
RAMA IZDA DE NOVO
SCASEST
ALTO RIESGO BAJO RIESGO
TROMBOLISIS
Hemodinmica urgente
CIRUGA URGENTE
TRATAMIENTO MEDICO
Seriacin
encimtica
Hemodinmica
electiva
122

Vamos a desarrollar el tratamiento inicial sin hacer referencia a los
mecanismos de reperfusin que son objeto de un captulo aparte.

MEDIDAS GENERALES
Reposo absoluto.
Dieta absoluta.
Monitorizacin. ECG y desfibrilador accesible. Clase I (Nivel de
evidencia A).
Va venosa perifrica. (Si es posible 2. Una con fisiolgico
exclusivamente para el fibrinoltico). Extraccin analtica.
Oxigeno. Gafas nasales de 2 a 4 l.
o Recomendacin clase I (nivel de evidencia B) cuando la Sat.
O2 < 90%
o Recomendacin clase II a (nivel de evidencia C) en todos los
pacientes en las primeras 6 horas.
Se debe evitar administrar FiO2 altas salvo desaturacin intensa para
evitar el efecto vasoconstrictor.
Tensin Arterial continua. En ambos brazos cada 5 minutos.
Valorar sonda vesical para control de diuresis.

TRATAMIENTO ANTIISQUMICO:
VASODILATADORES
1. Nitroglicerina sublingual 0,4 mg cada 5 minutos hasta tres veces
(Comprimidos o spray) Clase I (Nivel de evidencia C).
2. Nitroglicerina intravenosa en caso de persistencia del dolor y cuando
exista hipertensin arterial o congestin pulmonar. 25 mg/250 SF
iniciar entre 10 y 15 ml/hora. Clase I (Nivel de evidencia C).
Contraindicados en:
o IAM de ventrculo derecho
o Taquicardia > 110 lpm.
o Hipotensin arterial. PAS < 90.
o Cadas de TAS>30 mmHg respecto de la
basal.
o Bradicardia grave. FC<50 lpm.
o Hipersensibilidad a nitratos.
o Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
o Pericarditis constrictiva y taponamiento
cardiaco.
o Hipertensin intracraneal.
o Uso de inhibidores de la fosfodiesterasa.


123
TRATAMIENTO ANTITROMBTICO
1. AAS. 160 a 325 mg. Primera dosis masticar un comprimido sin
revestimiento entrico. NO en pacientes alrgicos. Clase I (Nivel de
evidencia A).
2. Clopidogrel. Dosis inicial 300 mg. Va oral. Dar a todos los pacientes
con SCA. Clase IIa (Nivel de evidencia C).
3. Tirofibn. Asociado a AAS o Copidogrel en angina inestable e IAM sin
elevacin de ST de riesgo alto. Va i.v 0,4 mg/Kg/mto en 30 minutos.

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
1. Heparina: No hay datos concluyentes que permitan sostener el
tratamiento prehospitalario en los SCA no candidatos a repercusin
precoz.
Heparina sdica i.v. Para IAM con aumento del ST e
indicacin de fibrinolisis.
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM). En todos los SCA
salvo el de Bajo Riesgo. (Dalteparina, Enoxaparina y
Nandroparina).
Contraindicadas en:
o Ditesis hemorrgica.
o HTA grave no controlada.
o Retinopata hemorrgica.
o Aneurisma cerebral e HIC.

TRATAMIENTO ANALGSICO
El tratamiento del dolor es fundamental para reducir el estado de
ansiedad y contribuir a una menor descarga adrenrgica que
producira un mayor consumo de oxgeno por el miocardio.
1. Cloruro mrfico. Clase I (Nivel de evidencia C). 2 4 mg iv cada 5 a
15 minutos segn la intensidad del dolor. Adems es un potente
vasodilatador venoso, por lo que ser de ms utilidad an en casos
de Insuficiencia Cardiaca al reducir la precarga y la poscarga.
Tambin tiene efecto ansioltico.
2. Meperidina (Petidina). 25 mg cada 5 a 10 minutos hasta mximo 1
ampolla (100 mg). En IAM posteroinferior , vagotona severa o
bloqueo auriculoventricular.
Contraindicada en el flter y fibrilacin auriculares, excepto que
exista una respuesta ventricular lenta o un grado avanzado de
bloqueo.
3. Tramadol. 100 mg diluidos en 100 ml de SG al 5% en 20 minutos.
Potente analgsico opioide de accin central indicado en la angina
inestable y en el IAM donde est contraindicado la morfina y la
meperidina.
Contraindicado en pacientes en tratamiento con IMAO y en la
insuficiencia respiratoria o hepatocelular grave.
4. Fentanilo. 50 mcg cada 5 a 15 minutos.

124
TRATAMIENTO SEDATIVO
1. Diacepam. 5 o 10 mg en comprimidos va sublingual. Diacepam. 2,5
mg va intravenosa.
2. Midazolam. 0,1 mg/Kg va intravenosa.

ANTIEMTICOS
Si el paciente presenta nuseas o vmitos dar Metoclopramida i.v 10 a
20 mg.

OTROS TRATAMIENTOS
1. Betabloqueantes. Se usaran los cardioselectivos sin actividad
simpaticomimtica intrinseca. Inhiben los efectos de las
catecolaminas consiguiendo una disminucin del consumo de
oxgeno por el miocardio.
Estarn indicados en ausencia de contraindicaciones en IAM con
aumento de ST; angina inestable e IAM sin elevacin de ST de alto
riesgo cuando exista dolor persistente, en el tratamiento de
taquiarritmias y de la HTA.
Las presentaciones habituales son:
o Metoprolol. Ampollas de 5 ml con 5mg. Dosis inicial 2 mg.
o Atenolol. Ampollas de 10 ml con 5mg. Dosis inicial 5 mg en 2
minutos.
Si son usados por va i.v son clase IIa. Si se administran va oral lo ms
precoz posible son clase I (Nivel de evidencia A)
Contraindicados en bloqueos AV 2 y 3, bradicardias, asma,
hipotensin arterial, EAP o disfuncin del ventrculo izquierdo y mala
perfusin perifrica.
2. Calcioantagonistas. Las indicaciones sern en la angina variante o
de Prinzmetal, en contraindicacin de betabloqueadores y angina
persistente que se usar la asociacin de nifedipino con
betabloqueante. Los usados son diltiazem, verapamil, nifedipino.
Contraindicados en hipotensin arterial grave, disfuncin ventricular
sistlica grave, bloqueos de 2 y 3, bradicardias < 40 lpm,
enfermedad del seno, sndrome de WPW.

COMPLICACIONES AGUDAS DEL SCA
Fallos de Bomba. Insuficiencia cardiaca.
Vendr condicionada por la magnitud de la masa necrosada y es el
principal factor de riesgo de mortalidad a corto y largo plazo.
Presentar clnica de disnea, taquicardia y congestin pulmonar en
la auscultacin.

Presentaremos la clasificacin funcional que en el IAM nos ofrece un
buen valor pronstico.


125
GRADO CARACTERSTICAS MORTALIDAD
Killip I
Sin crepitantes
pulmonares.
5%
Killip II
Crepitantes < 50% de
campos pulmonares;
disnea; oliguria; galope.
10%
Killip III
Crepitantes > 50% de
campos pulmonares
40%
Killp IV
Shock cardiognico 90%

Como tratamientos y segn el grado de gravedad ir:
1. Oxigeno alto flujo.
2. Diurticos: Furosemida.
3. Nitratos.
4. Frmacos inotrpicos. (Dopamina y dobutamina).
5. Baln de contrapulsacin.

Complicaciones mecnicas
o Rotura de pared libre.
o Rotura de septo interventricular.
o Rotura de msculo papilar.

Complicaciones elctricas. Arritmias.
Son la principal causa de muerte de llegar al hospital. Se pueden
presentar en cualquier parte del miocardio (Supraventriculares,
ventriculares, bloqueos de rama y bloqueos AV). Haremos referencia a
la arritmia ms letal y frecuente en el seno del IAM como es la Fibrilacin
Ventricular que nos har tener monitorizado y al lado del desfibrilador a
nuestro paciente.

Tabla 11.2 CLASIFICACIN KILLIP EN SCA
126


127
Captulo 12

ESTRATEGIAS DE REPERFUSIN EN EL SCA


El tratamiento de reperfusin en enfermos con Sndrome Coronario
Agudo con elevacin del segmento ST (SCACEST) ha sido considerado
como uno de los mayores avances en su manejo para disminuir su
morbimortalidad. Su efectividad es tiempo dependiente: a mayor
precocidad mejores resultados. Primero el tratamiento fibrinoltico
demostr que aplicado en la primera hora disminua la mortalidad casi
en un 50% comparado con su no aplicacin (GISSI-1), con posterioridad
se demostr que se lograba salvar el doble de vidas al compararlo con
su aplicacin en la segunda hora de evolucin del SCACEST 1. Despus
se demostr que la intervencin coronaria percutnea (ICP) tena
superior eficacia que la fibrinlisis 2. Pero esta ltima tcnica no est
disponible para un porcentaje elevado de enfermos durante el periodo
en la que es verdaderamente efectiva, ya que se realiza en centros
especializados, y ello provoca demoras superiores. No obstante, cada
vez ms, un nmero mayor de enfermos pueden tener acceso a la ICP,
y simultneamente a la fibrinlisis, por lo que las evidencias y
recomendaciones teraputicas proponen una u otra estrategia en
funcin de las demoras, indicaciones y contraindicaciones, que se
resumen en este captulo.

RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGA (2008)

Las ltimas recomendaciones internacionales conocidas, publicadas
por la Sociedad Europea de Cardiologa (2008)3, 4, con sus grados de
recomendacin (GDR) (tabla 12.1) y niveles de evidencia (NDE) (tabla
12.2) establecen lo siguiente:

Tabla 12.1 Grados de Recomendacin (Rfa.ESC-2008) ESC: European Society of Cardiology

Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento
diagnstico / tratamiento es beneficioso, til y efectivo
Clase II: Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad /
eficacia del tratamiento:
Clase II-a El peso de la evidencia / opinin est a favor de la utilidad / eficacia
Clase II-b La utilidad / eficacia est menos establecida por la evidencia / opinin.
Clase III Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es til / efectivo
y en algunos casos puede ser perjudicial.

ESTRATEGIAS DE REPERFUSIN CORONARIA Captulo 12
128

Tabla 12.2 Niveles de Evidencia (Rfa. ESC-2008) ESC: European Society of Cardiology

A Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o metaanlisis.
B Datos procedentes de un nico ensayo clnico aleatorizado o de grandes
estudios no aleatorizados.
C Consenso de opinin de expertos y / o pequeos estudios, prctica
convencional.

Que en enfermos, dentro de las primeras 12 horas de evolucin del
inicio de los sntomas Y elevacin persistente del ST o nuevo o presumible
nuevo Bloqueo de Rama Izquierda del Haz de His (BRIHH). (I-A)
Se considerar la terapia de reperfusin en caso de evidencia clnica
y/o electrocardiogrfica de isquemia, incluso cuando, segn el
paciente, los sntomas hayan comenzado ms de 12 horas antes (IIa-
C)
Se considerar la reperfusin con ICP en pacientes estables que se
presentan ms de 12 y hasta 24 h tras la aparicin de los sntomas
(IIb-B)
ICP de una arteria totalmente ocluda ms de 24 horas tras la
aparicin de los sntomas en pacientes estables sin signos de
isquemia (III-B)

ESTRATEGIAS DE REPERFUSIN (Figura 12.1)

1) 2 horas: ICP-primaria si el intervalo es inferior a 2 horas desde
el Primer Contacto Mdico (ContacMed*) a ICP menor a
90 si este intervalo sntomas-ICP es inferior a 2 horas)
Si no es factible la ICP-primaria en condiciones de 1): se
recomienda la Fibrinolisis prehospitalaria u hospitalaria
2) 12 horas: si fibrinlisis no efectiva: ICP-rescate
3) 24 horas: si fibrinlisis efectiva: se recomienda angiografa (NO
antes de 3 horas tras inicio fibrinlisis)

*Primer Contacto Mdico: se refiere al primer mdico capacitado
logsticamente para iniciar terapia de reperfusin.

ICP primaria: (Figura 1)
Figura 12.1 ESTRATEGIAS DE REPERFUSIN EN EL SCACEST

129
1. Intervencin Coronaria Percutnea Primaria (ICPP)
Intervalo Primer Contacto Mdico (ContacMed) a inflado
baln < 2 horas (I-B).
En enfermos con < 2 horas evolucin de los sntomas:
ContacMed-Baln < 90 (con amplio miocardio viable y bajo
riesgo sangrado.(I-B)
Shock o Contraindicaciones a Fibrinlisis (IB),
independientemente de los tiempos de demora
2. Terapia Fibrinoltica
En ausencia de contraindicaciones y si ICP primaria no
disponible en los intervalos citados (I-A)
Intervalo Primer Contacto Mdico (ContacMed) a inflado
baln 2 horas (I-B)
En enfermos con < 2 horas evolucin sntomas: ContacMed-
Baln 90 (con amplio miocardio viable y bajo riesgo
sangrado.(I-B)
Fibrinoltico fibrinespecfico (I-B)
Fibrinlisis prehospitalaria (IIa-A)

TRATAMIENTOS CON ICP PRIMARIA
Tratamientos antiplaquetarios con terapia ICP
o AAS.(IB) 150-325 mg/oral 250-500 mg/iv (si via oral no es
posible)
o Clopidogrel (IC): 300 mg/oral (preferiblemente 600 mg)
o Inhibidores GP-IIb/IIIa:
Abciximab: (IIaA) bolo: 0.25.mg/Kg + perfusin de
0.125.mcg/Kg/minuto (Mximo: 10.mcg/min durante
12 horas)
Tirofiban (IIb-B)
Eptifibatide (IIb-C)
Tratamiento antitrombnico con terapia ICP
o Heparina iv*: (I-C)
100 uu/Kg/iv,
60 uu/Kg/iv si administracin concomitante de
inhibidores GPIIb/IIIa
* NOTA.- La gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC-
2008) hace referencia a la continuidad de la administracin de Heparina iv, si el
procedimiento se realiza siguiendo el tiempo de coagulacin activado (TCA): se
administrarn las dosis de heparina necesaria para mantener un TCA de 250-350 s (200-
250 s si se administra un antagonista de la GP IIb/IIIa. Aadiendo que la infusin se
interrumpir al final del procedimiento.
Sin embargo no se encuentra referencia alguna, en el caso de que el enfermo est
siendo atendido en el rea prehospitalaria y se haya decidido la estrategia de
reperfusin basada en la ICP, en la que se recomiende iniciar, cundo o no iniciar la
terapia con Heparina iv tanto en bolo, como su dosis de perfusin.
Por ello en este captulo se recomienda consensuar ste aspecto con el Servicio de
Cardiologa Intervencionista de referencia. As como consensuar tambin el inicio o no
de la administracin de inhibidores GP IIb/IIIa en el rea prehospitalaria.
130

o Bivalirudina: (IIa-B) bolo: 0.75 mg/Kg/iv + perfusin 1.75
mg/Kg/H
Consideraciones sobre otros frmacos a utilizar en el tratamiento
concomitante en la estrategia de reperfusin coronaria con ICP:
(Contraindicaciones):
o Anti Inflamatorios No Esteroideos (AINEs) e inhibidores selectivos
de la COX-2 (III-B) (excepto Acido Acetil Saliclico).
o Fondaparinux (III-B).

TRATAMIENTOS CON TERAPIA FIBRINOLTICA
American College Cardiology/ American
Heart Association. 2004-5 (5)
European Society of Cardiology. 2008 (3)
Contraindicaciones ABSOLUTAS Contraindicaciones ABSOLUTAS
- Cualquier hemorragia intracraneal previa.
- ACVA isqumico en 3 meses previos,
EXCEPTO ACVA isqumico dentro de las tres
horas previas.
- Lesin estructural vasculo-cerebral
conocida (p.ej. malformacin
arteriovenosa).
- Neoplasia maligna intracraneal conocida
(primaria o metastsica).
- Traumatismo Craneo Enceflico cerrado o
trauma facial importante en los 3 meses
previos.
- Sospecha de Diseccin Artica.
- Hemorragia activa o ditesis hemorrgica
(excluda menstruacin).
- ACVA hemorrgico o ACVA de origen
desconocido previos.
- ACVA isqumico en los 6 meses previos.
- Traumatismo o neoplasia, ambos del
Sistema Nervioso Central.
- Traumatismo / ciruga / lesin craneal
reciente, importantes
( en las ltimas 3 semanas).
- Diseccin Artica.
- Alteraciones hemorrgicas conocidas.
- Hemorragia Gastrointestinal (en el ltimo
mes).
- Puncines no compresibles.
(p.ej: biopsia heptica, puncin lumbar).
Contraindicaciones relativas Contraindicaciones relativas
- Hipertensin Arterial no controlada en la
presentacin (TAS > 180 mmHg o TAD > 110
mmHg *.
- Antecedentes de Hipertensin Arterial
crnica, grave, mal controlada.
- Antecedentes de ACVA isqumico previo >
3 meses, demencia o conocida patologa
intracraneal no referida en las
Contraindicaciones.
- Resucitacin Cardiopulmonar traumtica o
prolongada (>10 minutos) o ciruga Mayor (<
3 semanas).
- Hemorragia interna reciente (2-4 semanas
previas).
- punciones vasculares no compresibles.
- Ulcera pptica activa.
- Embarazo.
- Uso habitual de anticoagulantes: a mayor
Internacional Normalized Ratio (INR) mayor
riesgo de hemorragia.
- Para Streptokinasa /Anistreplasa: exposicin
previa (>5 das) o reaccin alrgica previa a
estos frmacos.
- Hipertensin Arterial refractaria:
(TAS > 180 mmHg y/o TAD > 110 mmHg)
- AIT en los 6 meses previos
- Resucitacin refractaria
- ulcera pptica activa
- Embarazo o primera semana postparto
- Tratamiento con anticoagulantes orales
- Enfermedad heptica avanzada
- Endocarditis infecciosa

OBSERVACIONES
* podra ser una contraindicacin ABSOLUTA
En enfermos con SCACEST de bajo riesgo
ACVA: Accidente CerebroVascular Agudo.
AIT: Accidente Isqumico Transitorio. TAS:
Tensin Arterial Sistlica. TAD: Tensin Arterial
Diastlica

Figura 12.3 CONTRAINDICACIONES A LA TERAPIA FIBRINOLTICA

131
1. Tenecteplasa (tabla 12.4) (TNK) (I-B): bolo iv

Tabla 12.4 Pautas de Administracin de Tenecteplasa, Enoxaparina y Acido Acetil
Saliclico (medicacin conjunta) AHA-2005. (Rfa. 5) y ESC-2008 (Rfa.3)
AHA: American Heart Association. ESC: European Society Cardiology
Enfermos igual o menores de 75 aos:
Acido Acetil Saliclico + 150-325 mg (masticado y tragado) o dosis iv 250-
500.mg si la administracin oral no es posible

Enoxaparina intravenosa + 30 mg +
Enoxaparina subcutnea + Pasados 15 minutos del bolo intravenoso:
1.mg/Kg/cada 12 horas (dosis mxima 100 mg)
Nota: si el aclaramiento de Creatinina estimado es
menor a 30 ml: dosis Enoxaparina: 1.mg/Kg/cada 24
h.

Tenecteplasa
(INCOMPATIBLE con dextrosa)
Administracin:
bolo en 10 segundos
Dosis (Unidades UU-) ajustada al peso del enfermo
(Kilogramos -Kg-)
6000 UU. . . . . . . . . . . . < 60 Kg
7000 UU. . . . . . . . . . . . 60 Kg hasta < 70 Kg
8000 UU. . . . . . . . . . . . 70 Kg hasta < 80 Kg
9000 UU. . . . . . . . . . . . 80 Kg hasta < 90 Kg
10000 UU. . . . . . . . . . . 90 Kg
Enfermos Mayores de 75 aos:
TODO igual EXCEPTO:
Enoxaparina intravenosa:

NO se administra el bolo
Enoxaparina subcutnea: Dosis de 0.75 mg/Kg/cada 12 horas

incompatible con dextrosa:
Administracin: bolo en 10 segundos
Dosis ajustada a intervalos de clase de peso:
6.000 uu si peso < 60 kg
7.000 uu si peso 60-70 kg
10.000 mg si peso 90 kg

2. Alteplasa (t-PA) (I-B)
Bolo iv de 15 mg + perfusion de 0,75.mg/Kg/iv durane 30 minutos,
seguido de perfusin de 0,5 mg/Kg/iv durante 60 minutos.
La dosis total no exceder de 100 mg

3. Reteplasa (r-PA) (I-B):
Bolo iv de 10 UU + 10 UU administrados con 30 minutos de
diferencia

4. Estreptokinasa: (SK): dosis 1,5 MU/iv durante 30-60 minutos
(Contraindicacin especfica: Streptokinasa o Anistreplasa
previas)

132

Coterapia antiplaquetaria con tratamiento fibrinoltico: (tabla 12.4)
AAS (I-B) oral (soluble o masticable/ sin recubrimiento entrico) si
el paciente no est en tratamiento con AAS: 150-325 mg/oral o
Va iv como dosis adicional, si no es posible va oral: 250-500 mg/iv
Clopidogrel:
75aos: dosis de carga (I-B): 300 mg/oral
Si > 75 aos dosis de mantenimiento (IIa-B): 75 mg/oral

Coterapia antitrombnica con tratamiento fibrinoltico:
Con alteplasa, reteplasa y tenecteplasa (I-B) (tabla 12.4)
o Enoxaparina: (I-A):
75 aos (I-A) (y creatinina 2.5 mg/ml o 221
mcmol/L (varones) 2 mg/ml o 177 mcmol/L
(mujeres): bolo. 30 mg/iv + dosis sc (15 despus): 1
mg/Kg/sc/cada 12 H (Mx.100mg), hasta el alta
durante un mximo de 8 das. Las primeras dosis sc no
deben exceder los 100.mg.
75 aos (I-A): NO bolo iv! - 0.75 mg/Kg/sc.
NOTA.- En pacientes con un aclaramiento de la creatinina <
30 ml/min, independientemente de la edad, la dosis sc se
repite cada 24 H.
o Heparina iv: ajustada a peso (si no se dispone de
Enoxaparina) (I-A) bolo 60 uu/Kg/iv (Mx. 4000) + seguida
de perfusin 12 uu/Kg/iv/ (Max. 1000 UU), durante 24-48
horas. Objetivo para el Attp: 50-70 s monitorizado a las 3, 6,
12 y 24 h.
Con Streptokinasa:
o Fondaparinux (IIa-B) bolo iv de 2,5.mg/sc + seguido de
una dosis sc de 2,5.mg/a las 24 horas despus y cada 24
horas hasta 8 das o hasta el alta si la creatinina 3.mg/ml o
265 mcmol/L ,

o Enoxaparina: (IIa-B):
75 aos (IIa-B) (y creatinina 2.5 mg/ml o 221
mcmol/L (varones) 2 mg/ml o 177 mcmol/L (mujeres):
bolo. 30 mg/iv + dosis sc (15 despus): 1
mg/Kg/sc/cada 12 H (Mx.100mg), hasta el alta
durante un mximo de 8 das. Las primeras dosis sc no
deben exceder los 100.mg.
75 aos (IIa-B): NO bolo iv! - 0.75 mg/Kg/sc.
NOTA.- En pacientes con un aclaramiento de la creatinina <
30 ml/min, independientemente de la edad, la dosis sc se
repite cada 24 H.
o Heparina iv (IIa-C) (dosis ajustada a peso): bolo 60 uu/Kg/iv
(Mx. 4000) + perfusin de: 12 uu/Kg/iv/24-48 H (Mx. 1000

133
uu), durante 24-48 horas. Objetivo para el aTTP: 50-70 s
monitorizado a las 3, 6, 12 y 24 H.

INTERVENCIN CORONARIA PERCUTNEA DE RESCATE
Tras fibrinlisis no efectiva en enfermos con grandes infartos si se realiza
durante las las primeras 12 horas tras la aparicin de los sntomas (IIa-A)

TRATAMIENTO ANTITROMBTICO SIN TERAPIA DE REPERFUSIN
1. Coterapia antiplaquetaria: sin terapia de reperfusin
AAS (I-A) si el paciente no est tratado con AAS oral (soluble o
masticable/sin recubrimiento entrico): administrar 150-325
mg/oral, o Va iv si no es posible va oral: 250-500 mg/iv
Clopidogrel: (I-B) : 75 mg/oral
2. Coterapia Antitrombnica: sin terapia de reperfusin
Fondaparinux: (I-B): bolo iv de 2,5.mg/sc + seguido de una dosis
sc de 2,5.mg/a las 24 horas despus y cada 24 horas hasta 8 das o
hasta el alta si la creatinina 3.mg/ml o 265 mcmol/L ,
Enoxaparina: si no disponible Fondaparinux (I-B):
o 75 aos (I-B) (y creatinina 2.5 mg/ml o 221 mcmol/L
(varones) 2 mg/ml o 177 mcmol/L (mujeres): bolo. 30 mg/iv
+ dosis sc (15 despus): 1 mg/Kg/sc/cada 12 H
(Mx.100mg), hasta el alta durante un mximo de 8 das.
Las primeras dosis sc no deben exceder los 100.mg.
o 75 aos (I-B): NO bolo iv! - 0.75 mg/Kg/sc.
NOTA.- En pacientes con un aclaramiento de la creatinina < 30
ml/min, independientemente de la edad, la dosis sc se repite
cada 24 H., o
Heparina iv: (I-B) (dosis ajustada a peso): bolo 60 uu/Kg/iv (Mx.
4000) + perfusin de: 12 uu/Kg/iv/24-48 H (Mx. 1000 uu), durante
24-48 horas. Objetivo para el aTTP: 50-70 s monitorizado a las 3, 6,
12 y 24 H

Recomendaciones de la American Heart Association para el manejo de
enfermos con SCACEST (2008) 6.
Independientemente del modo de reperfusin, el concepto es minimizar
el tiempo total de isquemia definido por el intervalo desde el inicio de
los sntomas en el paciente con SCACEST y el inicio de la terapia de
reperfusin. El sistema (o estandart) oro es conseguir el objetivo: primer
contacto mdico (ContacMed)-balnICP= 90 minutos. El nfasis en la
ICP primaria no oscurece la importancia de la terapia fibrinoltica.
Deben realizarse esfuerzos para reducir la demora al tratamiento
fibrinoltico desde el primer contacto mdico (ContacMed), cuando
ste tratamiento se considera el apropiado como estrategia
teraputica.
FPH: SEM-fibrinlisis en 30, si capacitados para ello. ContacMed-Aguja o
Puerta-aguja en 30, ContacMed-balnICP o puerta-balnICP en 90.
Estndares para reperfusin coronaria (fibrinolisis o ICP) desde el inicio
134
de los sntomas: el objetivo principal es que Tiempo de isquemia total =
120 minutos y la Hora de oro: primeros 60. (ideal)
Ver Contraindicaciones en (Tabla 12.3)

Resultados del CAPTIM (2009)
Recientemente se han publicado los resultados del estudio CAPTIM
(Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute
myocardial infarction) 7, en el cual se comparan ambas estrategias de
reperfusin en SCACEST: fibrinlisis prehospitalaria vs ICP, en enfermos
con menos de 6 horas de evolucin y demora de transferencia al
hospital menor de una hora. El objetivo principal analizado es la
mortalidad a los 5 aos de seguimiento. Y el resultado capital es que
para el grupo global existe una tendencia a menor mortalidad en el
grupo fibrinlisis prehospitalaria, sin alcanzar significacin estadstica.
Pero en el subgrupo de enfermos atendidos en las dos primeras horas
esta diferencia (mortalidad en el grupo fibrinlisis prehospitalaria: 5.8% vs
mortalidad en el grupo ICP: 11.1%) s alcanza significacin estadstica
(p=0.04). En este estudio s se iniciaba el tratamiento antitrombnico
(heparina) en el rea prehospitalaria a los enfermos randomizados a
ICP.

CONCLUSIONES
En la actualidad existen evidencias suficientes para considerar el
tratamiento de reperfusin coronaria en enfermos con SCACEST, como
una terapia que disminuye la morbimortalidad. La decisin sobre la
estrategia fibrinoltica vs la Intervencin Coronaria Percutnea recae en
el primer mdico que podra iniciar la fibrinlisis, sea sta o no la opcin
ideal. La Sociedad Europea de Cardiologa ha publicado las
recomendaciones sobre este aspecto, como ayuda a la toma de
decisiones. La estimacin de las demoras debe fundamentarse en las
expectativas reales de los intervalos de tiempo del mundo real en
cada uno de los casos. Por ello la demora con preferencia a ICP podra
estimarse en 80 minutos, desde el Primer Contacto Mdico, para
enfermos atendidos dentro de las dos primeras horas del inicio de los
sntomas ; y de 110 minutos para los atendidos entre las 2-12 horas del
citado inicio. Ello lleva consigo la presuncin de una demora de 10
minutos en la realizacin de ICP desde la llegada del enfermo al
laboratorio de hemodinmica, objetivo ms factible si realiza el
preaviso. Asimismo debe acordarse el inicio de la terapia antitrombnica
prehospitalaria en los enfermos dirigidos a ICP, contando con la opinin
de los Servicios de Cardiologa Intervencionista, en cada una de las
reas sanitarias en las que sean centro de referencia para ello.


135

A RECORDAR A EVITAR
Pensamiento principal: pensar en el
reloj biolgico del enfermo.
Pensar en las demoras del mundo
real donde se atiende al enfermo.
No olvidar la lista de comprobacin
de contraindicaciones al
tratamiento fibrinoltico.
Consensuar con el hospital de
referencia el uso o no de
antitrombnicos e Inhibidores de los
receptores de la Glico Protena GP-
IIa/IIIb
Inyecciones intramusculares
Accesos intravenosos
centrales no compresibles
Antiinflamatorios No
Esteroideos e Inhibidores
selectivos de la COX-2
(excepto Acido Acetil
Salclico)
En la estrategia a ICP:
Fondaparinux

BIBLIOGRAFA
1.- Boersma E, Maas A, Deckers J, Simoons M. Early thrombolytic treatment in acute
myocardial infarction: reapraisal of the goleen hour. Lancet. 1996; 348: 771-5
2.- Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials
comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in
acute myocardial infarction patients. Eur Heart J. 2006; 27: 779-88
3.- Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Ludqvist C, Crea F, Falk V, et al. .
Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-
segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute
myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;
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4.- Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Ludqvist C, Crea F, Falk V, et al. Guas de
Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa
(ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con
elevacin persistente del segmento ST Versin corregida el 22/07/2009
Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) sobre el manejo del
infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST (IAMCEST). Rev Esp
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ACC/AHA.2004. update guidelines. ACC/AHA guidelines for the management of
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American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice
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Patients With Acute Myocardial. Infarction). Circulation. 2004;110:588636.
(citada en Stabilization of the Patient With Acute Coronary Syndromes. Circulation.
2005; 112: IV-89-IV-110)
6.- Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Halasyamani LK, et al. 2007
focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With
ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology /
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Group to Review
New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of
Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction). Circulation. 2008; 117: 296-329
7.- Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F, Dubien PY, Lapostolle F, Roncalli J, et al, for the
CAPTIM investigators. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in
acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J 2009; 30:
15981606

136


137
Captulo 13

INSUFICIENCIA CARDIACA
EDEMA AGUDO DE PULMN

Jess A. Snchez Garca Noelia Blanco Casado

La insuficiencia cardiaca (IC) es la situacin en la que el corazn es
incapaz de expulsar la sangre necesaria para los requerimientos de los
tejidos perifricos y para mantener el gasto cardiaco (GC) lo hace
nicamente mediante la elevacin de las presiones de llenado.
Es importante sealar dos conceptos: antergrado (incapacidad para
el bombeo de sangre suficiente, lo que ocasionar sntomas y signos de
bajo gasto) y retrgrado (existe en la aurcula izquierda -AI- una presin
superior a 12 mmHg y en la aurcula derecha -AD- mayor de 6 mmHg,
dando lugar a la clnica clsica de disnea y edemas).
Frecuentemente la IC es ocasionada por un problema de contractilidad
miocrdica (insuficiencia miocrdica) pero en muchos casos, un cuadro
similar ocurre sin que existan alteraciones en la funcin miocrdica y el
corazn deba enfrentarse, de manera brusca, a una carga superior a su
capacidad.
Tambin es preciso diferenciar entre la IC y la insuficiencia circulatoria,
en cuyo caso un GC insuficiente es debido a anomalas de cualquiera
de los componentes de la circulacin (corazn, volumen sanguneo,
hemoglobina, lecho vascular) de manera que no toda insuficiencia
circulatoria es debida a una IC.
As pues, insuficiencia miocrdica, cardiaca y circulatoria representan
entidades diferentes y, progresivamente, conceptos ms amplios.

EPIDEMIOLOGA, PREVALENCIA E INCIDENCIA
La IC a nivel epidemiolgico presenta an incgnitas no resueltas dado
que hay pocos trabajos realizados y en ncleos muy cerrados de
poblacin (estudio Framinghan). Las enfermedades cardiovasculares
adems estn cambiando en los pases desarrollados de manera que
pueden invalidar estudios de hace pocas dcadas.
A pesar de las dificultades comentadas, sabemos que es una
enfermedad de gran prevalencia en la poblacin general (0,3-2%) y
que se incrementa a partir de los 65 aos (4-6%) hasta constituir la
primera causa de ingreso hospitalario en las personas mayores.
Es ms frecuente en hombres que en mujeres para cualquier edad,
aunque con la edad las diferencias se hacen menores.
La prevalencia en Espaa no ha sido estudiada, pero de manera
orientativa habra unos 500.000 los espaoles con IC.

INSUFICIENCIA CARDIACA Captulo 13
138
FACTORES DE RIESGO
No son causa necesaria para que ocurra la IC, sino que se asocian a
un mayor riesgo de padecerla. Podemos hablar de tres tipos:
Etiolgicos: Historia de cardiopata isqumica (CI) o congnita,
valvulopatas, miocardiopatas, predisposicin gentica
Probablemente etiolgicos: Hipertensin arterial (HTA), Diabetes,
historia de Fiebre Reumtica
No etiolgicos: Edad avanzada, sexo masculino, hipertrofia
ventricular izquierda, tabaquismo, proteinuria, obesidad

PRONSTICO Y CLASIFICACIN FUNCIONAL
La progresin de la enfermedad va a depender principalmente del
grado funcional de partida de la IC: La NYAH (New York Heart
Association) divide la IC en cuatro grados correlacionando los sntomas
con el grado de ejercicio que los ocasiona, desde asintomtica con
una actividad fsica ordinaria hasta su desarrollo en reposo:
Clase I. Estadio latente: No hay limitacin a la actividad fsica. sta, si
es normal, no causa disnea, fatiga o palpitaciones. La morfologa y
funcin ventricular son normales, pero hay alteraciones a nivel
ultraestructural y bioqumico.
Clase II. Disfuncin ventricular asintomtica: Ligera limitacin de la
actividad fsica. No sntomas en reposo. Disnea, fatiga o
palpitaciones con la actividad habitual. Hay alteracin de la
geometra ventricular con ms dilatacin que hipertrofia y la
contractilidad global est disminuida (IC compensada).
Clase III. Disfuncin moderadamente sintomtica: Limitacin
importante de la actividad fsica. En reposo no hay sntomas, pero la
actividad fsica menor de lo habitual causa disnea. Se han
sobrepasado los mecanismos compensadores; se elevan las
presiones intracavitarias y aparecen sntomas de IC (IC inestable).
Clase IV. IC terminal o refractaria: Incapaz de realizar cualquier
actividad fsica sin sntomas. La defensa fisiolgica del adecuado GC
se convierte ya en perjudicial.
Numerosos parmetros pueden tener un valor pronstico en la IC. Los
ms utilizados han sido los clnicos y los hemodinmicos. La fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) es el principal parmetro de los
predictores de supervivencia en las cardiopatas que abocan a una IC.

ETIOLOGA
La IC, como hemos visto, es un sndrome secundario a mltiples
patologas. Las causas ms frecuentes son la HTA y la CI.
1. Dao miocrdico: El dao de la fibra muscular cardiaca lleva a la
IC por una directa disminucin de la contractilidad. Puede ser un
dao primario o secundario. Las sobrecargas crnicas de presin
o volumen tambin ocasionan dao miocrdico y alteracin de
la contractilidad.

139
2. Sobrecarga ventricular: Pueden causar IC aunque la
contractilidad sea inicialmente normal. Puede ser:
La sobrecarga de presin o aumento de la postcarga sobre
el ventrculo izquierdo (VI) es causa de IC. Cuando el
aumento de la postcarga ocurre sobre el ventrculo
derecho (VD) se originar una IC que llamamos derecha.
Hay un aumento de presiones va a ocasionar una
hipertrofia ventricular para mantener la tensin de la pared
y evitar la aparicin de sntomas; esta hipertrofia se
acompaa de fibrosis y alteraciones de los miocitos que,
con el tiempo, sern causa de deterioro de la
contractilidad.
La sobrecarga de volumen o aumento de la precarga,
puede ser aguda o crnica. En la primera puede aparecer
una IC sin que haya alteraciones de la contractilidad. En la
segunda, cuando aparecen los sntomas de la IC es porque
ya hay un deterioro contrctil. La patologa que con ms
frecuencia causa sobrecarga de volumen es la insuficiencia
mitral.
3. Restriccin y obstruccin al llenado ventricular: Aqu la IC
aparece porque el ventrculo no se llena de sangre
adecuadamente lo que conllevar un aumento retrgrado de la
presin auricular y del sistema venoso. Pueden causar este dficit
de llenado ventricular las estenosis mitral y tricuspdea, el
taponamiento cardiaco

MANIFESTACIONES CLNICAS
La IC tiene una sintomatologa muy variable que oscila desde las formas
ms benignas hasta las ms severas, influyendo en ello tambin factores
como la edad, la etiologa, las cavidades afectadas, la evolucin de la
cardiopata
1. IC AGUDA Y CRNICA:
La rapidez de instauracin va a determinar manifestaciones clnicas dependiendo de
que puedan ponerse en marcha o no los mecanismos compensadores. En la IC aguda
habr una brusca y grave reduccin del GC con hipoperfusin secundaria y riesgo
vital inminente. En la IC crnica, los mecanismos compensadores permiten una
adaptacin funcional pero cualquier circunstancia que altere el frgil equilibrio
desencadenar tambin los sntomas.
2. IC ANTERGRADA Y RETRGRADA
Son, actualmente, dos explicaciones complementarias de las circunstancias de la IC.
Que se de una u otra depender de la cavidad cardaca especfica afectada; por
ejemplo, en el caso de una estenosis mitral los sntomas iniciales sern de congestin
pulmonar (insuficiencia ventricular izquierda) y en el caso de la estenosis tricuspdea la
clnica inicial ser la acumulacin de lquido a nivel venoso perifrico (insuficiencia
ventricular derecha). Cuando la enfermedad evoluciona, la afectacin inicial de un
repercutir en el otro.
3. IC CON BAJO O CON ALTO GASTO
La mayora de las IC cursan con GC bajo, pero hay situaciones en las que aparece
sta a pesar de que el GC est elevado (hipertiroidismo, fstulas arteriovenosas,
beriberi, anemias severas, embarazo, mieloma mltiple). La patogenia de una IC de
140
alto gasto es compleja y dependiente del proceso patolgico primario. En la mayor
parte de los casos el corazn se ve obligado a mantener un GC elevado y bombear
una cantidad anormal de sangre para mantener una oxigenacin adecuada.
4. IC SISTLICA Y DIASTLICA
En la sistlica hay un fallo de la contractilidad o de otros factores que acaban por
reducir el volumen de eyeccin; es ms frecuente y sus manifestaciones clnicas sern
por un gasto antergrado inadecuado. En la diastlica hay un anormal llenado
ventricular lo que lleva a un aumento de las presiones de llenado, con congestin
pulmonar y sistmica. Tiene mejor pronstico. En muchos pacientes se dan ambos
mecanismos.

En esta patologa es especialmente importante una buena anamnesis y
exploracin fsica. Es creciente la tendencia a infravalorar la clnica
para centrarnos en las pruebas complementarias pero eso es causa
frecuente de errores cuando deberan utilizarse estas pruebas para
confirmar la sospecha clnica.

Fatiga y debilidad
Son dos sntomas inespecficos que aparecen frecuentemente y que se
relacionan con la hipoperfusin del msculo esqueltico. Antiguamente
se aconsejaba reposo para minimizar el trabajo cardiaco pero hoy da
no ya que se ha comprobado que el reposo excesivo condiciona
prdida de condicin fsica y reduccin de la tolerancia al ejercicio.
Sntomas respiratorios
El sntoma por excelencia de la IC izquierda es la dificultad respiratoria
con diferentes grados de severidad:
Disnea de esfuerzo: es el sntoma ms frecuente en toda IC y suele
ser inicial. Hay que saber valorar bien el contexto ya que las
personas sanas tambin pueden presentar disnea tras un esfuerzo.
La clave es encontrar si ha habido algn cambio con situaciones
previas. Conforme avance la enfermedad el umbral de esfuerzo
causante de disnea ser menor. En pacientes con actividad fsica
ya limitada puede no aparecer.
Ortopnea: es la disnea que aparece en posicin supina, rpida, a
los 2-3 minutos de acostarse, y desaparece con la posicin
sentada que el paciente adopta rpidamente. Aparece por la
redistribucin de lquidos desde abdomen y extremidades
inferiores hacia el trax lo cual provoca aumento de la presin
hidrosttica de los capilares pulmonares. Aqu se trata de valorar
el cambio en el nmero de almohadas necesarias para dormir.
Una forma rara de ortopnea es la trepopnea: La disnea aparece
solo con un decbito lateral y no con el otro y se atribuye a la
distorsin de los grandes vasos en ese decbito.
Disnea paroxstica nocturna: son episodios que despiertan al
paciente de manera brusca con tos y sibilancias (por eso tambin
se llama asma cardial). Existe sensacin de muerte inminente.
Aparecen por congestin de la mucosa bronquial. Tras
incorporarse, el cuadro suele persistir 30 minutos o ms. Durante el
da estos episodios son raros. Se deben a la disminucin del

141
estmulo adrenrgico del VI durante el sueo, a la redistribucin
de lquidos y a la depresin del centro respiratorio.
Edema agudo de pulmn: es la forma ms grave de disnea
cardial: disnea extrema, estertores en ambos hemicampos, incluso
esputo hemoptoico. Hay riesgo de muerte.
Tos cardial: la congestin pulmonar ocasiona una tos seca que es,
en estos pacientes, equivalente a una disnea. La tos nocturna
sera una ortopnea.
Sntomas Urinarios
La nicturia es uno de los sntomas ms precoces. Durante el da
la actividad fsica disminuye la formacin de orina. Durante la
noche la vasoconstriccin renal disminuye, aumentando la
formacin de orina.
La oliguria, en cambio, es sntoma de IC avanzada por una
disminucin de la perfusin renal en relacin con el bajo gasto.
Sntomas cerebrales
La hipoxemia cerebral, sobre todo en edades avanzadas y con
componente de arteriosclerosis aadido, puede ocasionar sntomas:
confusin, prdida de memoria, cefalea, dificultad de concentracin,
insomnio
Sntomas gastrointestinales
En la IC derecha hay congestin heptica, lo que da lugar a molestias-
dolor en hipocondrio derecho o hipogastrio. Por la congestin intestinal
pueden aparecer anorexia, sensacin de pesadez, estreimiento En
casos graves puede aparecer un ngor intestinal que cursa con
distensin abdominal y heces sanguinolentas.

EXPLORACIN FSICA
1. Inspeccin: Hay que ser observadores desde el mismo momento
que nos encontramos con el paciente; hemos de fijarnos
principalmente en la respiracin, el color de la piel y el estado
nutricional. Puede que el paciente no tolere el decbito para ser
explorado o que incluso se fatigue al quitarse la ropa. Este hecho es
muy sugestivo de IC. La respiracin de Cheyne-Stokes, que, aunque
puede darse con el paciente despierto, aparece fundamentalmente
durante el sueo, se caracteriza por ser inicialmente superficial para
progresivamente aumentar su profundidad y frecuencia hasta al final
tener fases de apnea de hasta 15 segundos. La causa de esta
respiracin no es conocida, pero se habla de que en su origen tiene
algo que ver el bajo GC y la sensibilidad de los quimiorreceptores. En
la fase de apnea aumenta el CO
2
lo que estimula el centro
respiratorio. Si la IC es de aparicin reciente el paciente estar bien
nutrido y si es de larga evolucin puede estar demacrado e incluso
caquctico (caquexia cardiaca). El exoftalmos puede verse si hay
hipertensin venosa sistmica importante. En la insuficiencia
tricuspdea se pueden ver las pulsaciones sistlicas en las venas
yugulares. Puede haber cianosis labial y acra o ictericia. Las
142
extremidades pueden estar fras y plidas. Las chapetas malares
indican la presencia de hipertensin pulmonar independientemente
de la causa de sta.
2. Estertores pulmonares: en ambas bases pulmonares pueden
aparecer estertores de predominio inspiratorio junto a matidez por
acumulacin de lquido en los alveolos. En la situacin ms grave, el
EAP, podemos encontrar tambin subcrepitantes y sibilancias, pero
hay que tener en cuenta que la no aparicin de esta auscultacin
caracterstica no descarta el incremento de la presin capilar
pulmonar (PCP).
3. Hipertensin venosa sistmica: la presin de las aurculas se ve
reflejada en las venas yugulares. El paciente debe estar sentado a
45 y no deben rellenarse stas ms de 4 cm por encima del ngulo
del esternn. Este aumento de presin puede ser mayor si hay
situaciones que aumenten la presin de la aurcula derecha
(estenosis tricuspdea, hipertensin pulmonar).
4. Reflujo hepatoyugular: en la IC moderada la presin venosa puede
ser normal en reposo, pero el VD no es capaz de asumir un
incremento rpido del retorno venoso a la AD. Se aprecia entonces
un relleno de las venas yugulares al comprimir la zona heptica de
manera gradual y continua (evitando maniobras que aumenten la
presin intrabdominal).
5. Hepatomegalia congestiva: si la congestin heptica es brusca ser
dolorosa por la distensin capsular y es previa a la aparicin de
edemas perifricos persistiendo tras desaparecer estos.
6. Edema cardaco: es un edema que aparece en zonas inferiores y
declives del cuerpo (regin pretibial y tobillos) y suele ser simtrico. En
condiciones de enfermedad muy severa puede ser generalizado
(anasarca) y muy llamativo, especialmente en regin genital.
7. Hidrotrax (derrame pleural) y ascitis: puede aparecer en el lado
derecho o izquierdo. En el primero suele ocurrir por un aumento de la
presin venosa sistmica (ms frecuente) y en el segundo por un
aumento de la presin venosa pulmonar. Puede ser bilateral. El
derrame empeora la disnea. La ascitis aparece por la hipertensin
de las venas hepticas y peritoneales.
8. Cardiomegalia: es un dato frecuente, pero muy inespecfico.
9. Ritmo de galope: Hay un gradiente elevado de presin entre aurcula
y ventrculo en la fase de llenado rpido y esto da lugar a ruidos
protodiastlicos o galopes S3. Tambin las insuficiencias mitral y
tricuspdea lo ocasionan, as como la pericarditis constrictiva. Se
ausculta mejor en la punta cardiaca y con el paciente en decbito
lateral izquierdo.


143
10. Soplos sistlicos: son frecuentes los soplos de insuficiencia mitral o
tricuspdea por la dilatacin ventricular. Pueden mejorar hasta
desaparecer cuando mejora el paciente

REGIN PRECORDIAL
Latido del ventrculo izquierdo
EXAMEN GENERAL
Respiracin
Color de la piel
Estado nutricional
Exoftalmos
PRESIN VENOSA Y PULSO VENOSO
CENTRAL
Ingurgitacin yugular
Reflujo hepatoyugular
AUSCULTACIN CARDIACA
Frecuencia /ritmicidad
Intensidad del primer y segundo ruidos
Desdoblamiento paradjico del R2
Presencia de tercer ruido
Presencia de cuarto ruido
Galope
Soplos valvulares
EXAMEN PULMONAR
Crepitantes uni o bilaterales
Sibilancias
Derrame pleural
PULSO ARTERIAL
Rtmico/ arrtmico
Pulsos femorales disminuidos/ausentes.
Pulso alternante
Pulso paradjico
EXAMEN DEL ABDOMEN
Hepatomegalia congestiva
Edemas
Anasarca

Utilidad de la clnica para el diagnstico
Quien trabaja fundamentalmente con la clnica no reconoce el
diagnstico por ningn dato aislado sino por un conjunto de ellos, entre
los cuales se encontrarn dos componentes fundamentales: signos y
sntomas de IC y evidencia de una alteracin cardiaca. El
acercamiento al paciente con IC debe evaluar cuatro aspectos del
diagnstico:
Diagnstico sindrmico: saber si estamos ante una IC realmente.
Diagnstico fisiopatolgico: si la IC es sistlica, diastlica o ambas.
Diagnstico etiolgico: Identificar causas, factores agravantes o
desencadenantes y si se pueden corregir.
Diagnstico funcional: Valorar la gravedad segn la tolerancia al
esfuerzo.
Debemos integrar los datos clnicos y semiolgicos y elaborar un
diagnstico probable de la causa de la IC. Es importante buscar causas
desencadenantes de la descompensacin y cuales son potencialmente
reversibles.
Existen unos sistemas de puntuacin para llegar al diagnstico de IC. El
ms conocido es el de Framingham que establece unos llamados
criterios mayores y criterios menores (Tabla 13.2) para su diagnstico.
La confirmacin del diagnstico exige la presencia de dos criterios
mayores o la de un criterio mayor y dos menores.

Tabla 13.1 DATOS DE LA EXPLORACIN FSICA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
144
Tabla 13.2 DIAGNSITCO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
Disnea paroxstica nocturna Edema maleolar bilateral
Distensin de las venas del cuello Tos nocturna
Estertores Disnea para esfuerzos ordinarios
Cardiomegalia en la Rx Hepatomegalia
Edema agudo de pulmn Derrame pleural
Presencia de tercer ruido Taquicardia > 120 lpm
Reflujo hepato-yugular
Prdida de 4-5 kg tras 5 das de tratamiento
diurtico

A continuacin tambin se exponen los llamados Criterios de Boston
(Tabla 13.3) para el diagnstico de la IC concediendo una serie de
puntos de tal manera que si tenemos entre 8-12 podemos hablar de IC:
si son entre 5 y 7, de IC probable y menos de 4 de IC improbable.

Tabla 13.3 CRITERIOS DE BOSTON PARA EL DIAGNSTICO DE ICC
PARMETROS IC SISTLICA
Categora I: Historia clnica
Disnea de reposo
Ortopnea...
Disnea paroxstica nocturna
Disnea caminando en llano.
Disnea de esfuerzo..

4
4
3
2
1
Categora II: Exploracin fsica
Frecuencia cardiaca anormal
o De 91 a 110 lpm
o Si ms de 110 lpm.
Elevacin de la presin venosa yugular
o Si es > 6 cm de H2O ms hepatomegalia o edema, 3
puntos..
Crepitantes
o Basales..
o Ms que basales...
Tercer ruido

1
2

1-2

1
2
3
Categora III: Rx de trax
Edema alveolar pulmonar..
Edema intersticial...
Derrame pleural bilateral.
Cardiomegalia (ndice cardiotorcico > ).
Redistribucin del flujo.........

4
3
3
3
2

Electrocardiograma
La realizacin de un electrocardiograma (EKG) en los Servicios de
Emergencias es obligada si nos encontramos ante una posible IC.
Es raro que el EKG de un paciente con clnica de fallo cardiaco sea
completamente normal. En muchas ocasiones esta prueba nos
orientar sobre la causa y severidad de de IC.


145
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La mejor herramienta para el diagnstico diferencial es la historia
clnica. Como el diagnstico de la IC no cuenta con datos altamente
sensibles y especficos siempre hemos de descartar otros diagnsticos
potenciales previamente. La asociacin de varios sntomas y/o signos
incrementa el valor diagnostico de los hallazgos.
La disnea puede ser debida a mltiples causas, principalmente
alteraciones respiratorias y de la pared torcica, anemia, obesidad,
ansiedad Si su comienzo es repentino hay que sospechar un
tromboembolismo pulmonar, neumotrax, EAP, neumona u obstruccin
de la va area. La disnea inspiratoria sugiere obstruccin de va area
alta; la espiratoria, de vas areas bajas. Cuando la disnea va
precedida de tos y expectoracin suele ser de origen respiratorio.
En cuanto a los edemas, los de origen cardiaco suelen ser bilaterales, en
zonas declives y dejan fvea. La insuficiencia venos crnica tambin
cursa con edemas en las extremidades. El edema unilateral suele
aparecer por un problema linftico o trombosis venosa. Si se localiza en
la cara, alrededor de los ojos, hay que pensar en un sndrome nefrtico.
Si el edema afecta a cara, cuello y miembros superiores hay que pensar
en una obstruccin de la vena cava superior (tumor, aneurisma).
Tambin puede haber edemas en la cirrosis heptica, pero aqu la
ictericia suele preceder al edema y a la ascitis.

TRATAMIENTO DE LA IC AGUDA
Como hemos ido viendo hasta ahora, la IC puede ser el resultado de
mltiples alteraciones y sus manifestaciones pueden ser muy variadas.
Depender principalmente de la rapidez e intensidad con que se
desarrolle la alteracin cardiaca, la etiologa y el ventrculo afectado
inicialmente. Cuando la IC aparece de manera sbita no da tiempo a
que se pongan en marcha los mecanismos compensadores y el
paciente no puede adaptarse y tolerar la situacin. En la IC aguda
puede haber preferente de VI o del VD:

1- IC Aguda de predominio izquierdo
Cuando la afectacin preferente es la del VI destacan dos
entidades:
Edema agudo de pulmn (EAP).
Shock cardiognico (ver captulo 15)
2- IC Aguda de predominio derecho
En este caso los cuadros a considerar son:
Infarto de ventrculo derecho.
Taponamiento cardiaco.
Tromboembolismo pulmonar masivo (ver captulo 20)

EDEMA AGUDO DE PULMN (EAP)
El EAP de causa cardiognica aparece por una disfuncin ventricular
izquierda aguda, la cual cursa con aumento de presin en aurcula
146
izquierda y capilares pulmonares, lo que ocasiona la salida de lquido
desde la sangre al espacio intersticial e incluso, hasta los espacios
alveolares, con el consiguiente defecto del intercambio gaseoso.
Hay que tener varias consideraciones en el manejo del EAP:
1- El objetivo del tratamiento es la oxigenacin tisular y la estabilizacin
hemodinmica.
2- Estos pacientes siempre han de ser trasladados al hospital para
continuar el tratamiento que inicien los Servicios de Emergencias.
3- Hay que tomar decisiones teraputicas al tiempo que se est
realizando el examen fsico.
4- En los Servicios de Emergencias hay que realizar una anamnesis
sucinta, una exploracin dirigida y un EKG de 12 derivaciones. Hay
que extraer analtica.
5- Hemos de tratar de excluir otras causas de disnea aguda: embolia
pulmonar, neumotrax, EPOC, ansiedad
6- Hay que buscar posibles causas especficas que precien tratamientos
especficos: arritmias, isquemia
Ya hemos comentado que lo fundamental es la estabilizacin
hemodinmica y gasomtrica. Tratar los factores desencadenantes y
corregir la posible causa subyacente. El tratamiento aqu expuesto es el
aconsejado por el American College of Cardiology / American Heart
Association (ACC/AHA) y por la Sociedad Espaola de Cardiologa.

Medidas fsicas
1- Reposo con cama incorporada si el paciente est consciente
(posicin Fowler).
2- Oxigenoterapia: Se intentar una oxigenacin adecuada con
mascarilla Venturi o de reservorio. En hipoxemias graves o acidosis
puede ser preciso la intubacin orotraqueal (IOT) y ventilacin
mecnica (VM) (a veces la PEEP puede ser muy beneficiosa). En la
tabla 13.4 vemos cuando debemos utilizar la CPAP o recurrir a la IOT
en estos pacientes.
Tabla 13.4 MANEJO DE OXIGENACIN Y VENTILACIN SEGN SITUACIN CLNICA
No CPAP S CPAP IOT
Inestabilidad
hemodinmica
marcada
Respiracin espontnea
Tose y expectora
IRA con sat.< 90%con
FiO20.5.
Cianosis que no se
corrige
Trabajo respiratorio
excesivo. Agotamiento
Agotamiento
musculatura respiratoria
HDA activa
Taquipnea > 30 /min con
FiO2 0,5
Insuficiente respuesta al
tratamiento convencional
Ausencia de correcta
respuesta a tratamiento
convencional y CPAP
Apnea y/o PCR
Hipovolemia con
compromiso
hemodinmico
Aceptacin del paciente y
ausencia de
contraindicaciones
Necesidad proteccin
de va area
Enfisema pulmonar
avanzado
Glasgow < 8
Neumotrax sin drenaje
Bajo nivel conciencia
Traqueotoma o
indicacin de IOT
Inestabilidad
hemodinmica con
compromiso
hemodinmico
3. IAM no controlado 4. Transporte en helicptero

147

Frmacos
1. Morfina.
5 mg intravenosos (IV) que se pueden repetir en 5-10 minutos. Hay que
vigilar los efectos secundarios (hipotensin, depresin respiratoria o
vmitos). Cuidado en pacientes con EPOC. La morfina acta de varias
maneras en este cuadro:
-Disminucin del dolor y la ansiedad
-Disminucin de precarga y postcarga por vasodilatacin venosa
y arterial.
2. Diurticos.
Son fundamentales si el EAP cursa con normo o hipertensin. El ms
utilizado es la furosemida a dosis de 20 - 80 mg IV pudiendo repetirse la
dosis en funcin de la respuesta. Puede inducir hipopotasemia y
alcalosis metablica.
3. Vasodilatadores.
Se utilizan para disminuir la postcarga. Limita su uso las cifras tensionales
del paciente:
Nitroglicerina: es el vasodilatador de eleccin cuando hay isquemia
o es un EAP con presin arterial sistlica (PAs) > 100 mmHg. La dosis
sublingual es de 0,4-0,6 mg y puede repetirse 3-4 veces con intervalos
de 5-10 minutos. Si la PA lo permite se debe seguir con nitroglicerina
IV en perfusin continua a una dosis de 0,3-0,5 g/kg/min. Produce
ms dilatacin venosa que arterial preferentemente sobre la
musculatura coronaria. El principal problema de este frmaco es la
hipotensin, la cefalea y, si el tratamiento es continuo, la tolerancia.
Nitroprusiato: Se utiliza en pacientes que no responden a los nitratos o
en EAP secundario a insuficiencias mitral o artica severas o a crisis
hipertensiva. Produce vasodilatacin arterial y venosa disminuyendo
la resistencia vascular sistmica y as aumenta el GC y disminuye la
PCP. Se utiliza en perfusin continua a dosis de 0.1 g/kg/min (que se
puede aumentar hasta 5 g/kg/min. Hay que vigilar que la PAs no
descienda de 90 mmHg o aparezcan signos de hipoperfusin. Los
problemas que puede ocasionar son principalmente la hipotensin y
la toxicidad por cianuro (dolor abdominal, anorexia, nuseas y
alteraciones mentales).
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina: son muy
tiles en la IC crnica y menos en la IC aguda. Adems no suelen
utilizarse por va IV.
4. Inotrpicos.
Cuando existe una hipotensin severa o shock cardiognico. Hay
que intentar que el aumento de la PA no conlleve una
vasoconstriccin y taquicardia excesivas que agravaran la
hipoperfusin y aumentaran el trabajo miocrdico y, en el caso de
un infarto, la isquemia y el rea de necrosis.

148
Dobutamina: Es la catecolamina de eleccin si la hipotensin
no es muy profunda. Se utiliza en perfusin continua.
Inicialmente, 2-3 g/kg/min que pueden aumentarse hasta 20
g/kg/min. Su efecto es predominantemente -1 ocasionando
un aumento del GC dosis dependiente sin causar excesiva
taquicardia ni vasoconstriccin perifrica. No posee efecto
vasodilatador renal y su accin vasopresora es escasa.
Dopamina: Es el primer frmaco de eleccin en el shock
cardiognico con hipotensin severa. Se inicia a unos 4-5
g/kg/min y se ajusta la dosis cada 10 minutos hasta conseguir
el efecto deseado o una frecuencia cardiaca (FC) de 125 lpm
o aparecen arritmias. Tiene efectos diferentes dependiendo de
la dosis utilizada:
1- 0,5-2 g/kg/min: activa los receptores
dopaminrgicos (DA
1
y DA
2
) que se encuentran
principalmente en rin y lecho esplcnico teniendo
un efecto diurtico.
2- 2-5 g/kg/min: Activa los receptores -1 adrenrgicos
aumentando el gasto cardiaco por efecto inotrpico
con poca vasoconstriccin y taquicardia.
3- Ms de 5 g/kg/min: activa preferentemente los
receptores -1 adrenrgicos: vasoconstriccin,
disminucin del flujo renal, aumento del consumo de
oxgeno y taquicardia.
Si tras una dosis de ms de 15-20 g/kg/min persiste la
hipotensin hay que asociar noradrenalina.
Noradrenalina: Es la amina presora ms potente. Su dosis oscila
entre 0,5 y 20 g/kg/min. Su efecto lo ejerce principalmente
sobre los receptores perifricos ocasionando una
vasoconstriccin generalizada e intensa. Se reserva para
pacientes con PAs<70 mmHg o refractaria. Se debe mantener
el mnimo tiempo necesario.
Adrenalina: Se suele utilizar el bolo IV. Ms raramente, en
perfusin, Produce su efecto por estmulo de los receptores -1
y aumenta la FC, la contractilidad y el consumo de oxgeno.
Tambin tiene efecto -2 ocasionando vasodilatacin
perifrica y as causa una reduccin de la presin diastlica y
taquicardia refleja. Por todo ello y por su corta vida media no
suele utilizarse en el shock cardiognico.
Inhibidores de la fosfodiesterasa: Amrinona y minrinona
principalmente. Son frmacos inotrpicos positivos no
catecolamin-dependientes. Ocasionan vasodilatacin
perifrica y pulmonar pudiendo causar hipotensin. Deben
utilizarse junto a dobutamina y dopamina como agentes de
segunda eleccin.
Otros:

149
o El isoproterenol se ha utilizado en casos de bloqueo AV
pero no est indicado en el shock cardiognico porque
su efecto crono e inotrpico aumentan
desproporcionadamente el consumo de oxgeno.
o La digoxina es ineficaz en el shock cardiognico y
aumenta el riesgo de arritmias en un miocardio muy
sensible.
o Los agonistas orales de la dopamina (ibopamina y
fenoldopan) no son eficaces en el shock cardiognico.

5. Antiarrtmicos.
Utilizados cuando las arritmias causan repercusin hemodinmica.
Destacan: adenosin-trifosfato (ATP), amiodarona y digoxina en las
taquicardias supraventriculares y lidocana, amiodarona y
procainamida en las ventriculares. En ocasionas hace falta la
cardioversin elctrica. En el caso de las bradiarritmias, atropina e
incluso la implantacin de un marcapasos transcutneo o IV.
6. Fibrinolisis.
Puede estar indicada en el caso de infarto agudo de miocardio (IAM)
con elevacin del segmento ST.
7. Baln de contrapulsacin intra-artico
Se utiliza sobre todo en el shock cardiognico, pero tambin en algunos
casos de EAP (cuando existe isquemia refractaria, es secundario a
insuficiencia mitral severa o complicacin mecnica del IAM)

INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ANCIANO
Las principales causas aisladas son la Hipertensin Arterial y la
Cardiopata Isqumica. En cuanto a los factores desencadenantes o
precipitantes tenemos: las infecciones, a anemia, las sobrecargas
bruscas de volumen, el mal control de la HTA y las arritmias (sobre todo
la FA). Tambin puede causar descompensacin el consumo excesivo
de sodio en la dieta o el incumplimiento del tratamiento farmacolgico.
La reserva funcional contrctil y la respuesta de los receptores a los
estmulos se atenan con la edad. El miocardio tendr un grado de
fibrosis (ser ms rgido) siendo entonces ms importante la contribucin
de la sstole auricular en el llenado ventricular.
La senectud y otras patologas pueden presentar sntomas similares a los
de la IC por lo que es frecuente un diagnstico de IC errneo en el
anciano, tanto por exceso como por defecto.
Ya vemos que el diagnstico clnico puede ser complejo y lo importante
es sospecharlo y descartar la presencia de enfermedades simultneas
que puedan enmascarar o simular una IC.
El tratamiento es esencialmente el ya estudiado. Hay que manejar con
especial cuidado los diurticos ya que una pequea deplecin de
volumen puede conllevar un gran deterioro clnico.

150
INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL JOVEN
La IC en pacientes jvenes es poco frecuente y suele asociarse a algn
tipo de miocardiopata. Actualmente ha aumentado la incidencia de
IC en adolescentes o adultos jvenes. Por poder llevarse a cabo el
tratamiento quirrgico de numerosas cardiopatas congnitas.
En el caso de la Miocardiopata dilatada, no se suele llegar a saber la
causa (idioptica): en aquellas en que s se sabe, suele ser a
consecuencia de procesos inflamatorios, infecciosos o por txicos. Existe
tambin una forma de miocardiopata dilatada familiar, poco
frecuente. Dado que se desconoce la causa, no existe un tratamiento
especfico. Cuando el tratamiento farmacolgico se ve ineficaz, hay
que contemplar el trasplante.
La Miocardiopata alcohlica, que es la principal causa de
miocardiopata dilatada no isqumica en Occidente, supone hasta el
33% de los casos. Suele aparecer en varones, de entre 30 y 55 aos,
bebedores importantes en los ltimos 10 aos. Dejar el alcohol en fases
tempranas produce la resolucin de la IC y del tamao cardiaco, pero
seguir bebiendo ocasiona la muerte en 3-6 aos en el 40-50% de los
casos.
La Miocardiopata hipertrfica se caracteriza porque existe una
hipertrofia ventricular importante en ausencia de factores que la
justifiquen. La funcin sistlica es buena. Hasta en el 50% de las
ocasiones tiene un patrn familiar. Suelen ser pacientes asintomticos
que se diagnostican casualmente. El sntoma principal es la disnea
(90%), aunque tambin es frecuente la angina y el presncope o
sncope.
La Miocardiopata restrictiva es un conjunto de alteraciones
miocrdicas y/o endocrdicas que causan alteracin de la funcin
diastlica por ser los ventrculos demasiado rgidos. A menudo
predominan los sntomas de la IC derecha.
Otra patologa es la Displasia arritmognica de VD. Hay una sustitucin
en el VD del tejido miocrdico normal por tejido adiposo y fibroso. Son
pacientes con una exploracin fsica normal y presentan alteraciones
especficas de la onda T del EKG en las derivaciones precordiales
derechas. Es caracterstica de este trastorno la aparicin del potencial
como resultado de una activacin tarda del VD. Aunque puede
aparecer una IC, lo ms frecuente son los sncopes a causa de
taquicardias ventriculares del VD e, incluso, la muerte sbita.
Las Miocarditis suelen ser secundarias a un proceso infeccioso. En
nuestro medio las ms frecuentes son de causa vrica y suelen afectar
tambin preferentemente a adultos jvenes. Puede cursar desde
asintomtica hasta con una IC fulminante. El EKG puede manifestar
alteraciones inespecficas de la repolarizacin. En el caso de una IC hay
que tener especial cuidado con la digital ya que existe en este
miocardio propensin a la intoxicacin. Los AINES estn contraindicados
en la fase aguda de la miocarditis porque aumentan el dao
miocrdico; en la fase tarda s son tiles.

151
La afectacin cardiaca en el Sndrome de la inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) puede abarcar desde una miocardiopata dilatada
hasta miocarditis infeccionas o inespecficas.
Tambin hay que hablar de las Cardiopatas congnitas, cuya historia
natural se ha modificado con los progresos de la ciruga, con lo que ha
crecido el nmero de adultos portadores de ellas. La causa ms
frecuente de muerte en estos pacientes es la IC.

INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA MUJER
La Miocardiopata periparto, es una patologa muy infrecuente (1 de
cada 3000-15000 embarazos). Su causa es desconocida, aunque se
cree que puede tratarse de una miocardiopata autoinmune, infecciosa
o idioptica. Suele afectar a mujeres de edad avanzada, multparas y
con embarazos gemelares. Aparece en la mujer embarazada, prxima
al parto, o en los meses posteriores a ste. Hay que excluir otras causas
para su diagnstico. En el tratamiento hay que incluir una dieta
hiposdica y una moderada restriccin de lquidos y de la actividad
fsica. Respecto a los frmacos, para reducir la postcarga estn
indicados la Hidralazina y el amlodipino. Los IECAs slo pueden
emplearse tras el parto. Digoxina y nitratos pueden utilizarse sin
problemas. Diurticos y bloqueadores , con precaucin y a dosis bajas.
En una IC severa puede emplearse nitroglicerina y, en situaciones
extremadamente graves, el nitroprusiato, la dopamina y la dobutamina
con cuidado por la posible intoxicacin con cianuro del feto. Hay que
anticoagular con heparina de bajo peso molecular.

152
ESQUEMAS DE CONSULTA RPIDA EN IC

ESQUEMA 1 SIGNOS Y SINTOMAS
Hallazgos clnicos
predominantes
Sntomas Signos
Edema perifrico-
congestin Dificultad respiratoria
Cansancio, disnea,
anorexia
Edema perifrico. PVC. Edema
pulmonar
Hepatomegalia. Ascitis.
Congestin (sobrecarga de fluidos)
Caquexia
Edema pulmonar Dificultad respiratoria
grave en reposo
Taquicardia.
Taquipnea
Crepitantes y estertores pulmonares
Derrame pleural
Shock cardiognico
(sndromes de bajo
gasto)
Confusin, debilidad.
Frialdad acra
Mala perfusin perifrica. PAs<90
mmHg
Oliguria anuria
Presin arterial elevada
Dificultad respiratoria
PAs elevada
Hipertrofia de VI.
Fraccin de eyeccin preservada
Fallo cardiaco derecho
Dificultad respiratoria
Disnea
Evidencia de disfuncin de VD.
Congestin intestinal
Ingurgitacin yugular
Hepatomegalia

ESQUEMA 2 APROXIMACIN DIAGNSTICA
Diagnstico
prehospitalario
1- CLINICA
Exploracin fsica: aspecto, grado de nutricin, PA, signos de sobrecarga
de volumen, edemas, crepitantes a la auscultacin, frecuencia
respiratoria, soplos y ruidos cardiacos, galope
2- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EKG a todo paciente con sospecha de IC. Si es completamente normal
hay menos de un 10% de posibilidades de que se trate de una IC. Puede
presentar taqui-bradicardia, arritmias, isquemia, signos de hipertrofia
ventricular. Monitorizacin continua
EXTRACCIN DE ANALITICA: Hemograma, bioqumica y coagulacin, a
cursar en el hospital
Evaluacin
diagnstica
inicial
1. DESCOMPENSACIN DE IC CRNICA
Empeoramiento progresivo de una IC ya conocida y evidencia de
congestin sistmica y pulmonar. PAs baja al ingreso se asocia a peor
pronstico.
2. EDEMA PULMONAR
Distress respiratorio severo, taquipnea y ortopnea, crepitantes
generalizados.
3. FALLO CARDIACO HIPERTENSIVO
Signos y sntomas de IC con TA elevadas y normalmente funcin VI
conservada. No suele haber signos de congestin sistmica.
4. SHOCK CARDIOGNICO
Evidencia de hipotensin tisular inducida por IC tras adecuada
correccin de precarga y arritmias mayores. PAs baja y balance urinario
bajo ausente
5. IC DERECHA AISLADA
Sndrome de bajo gasto en ausencia de congestin pulmonar con
aumento de presin venosa yugular.
6. SINDROME CORONARIO AGUDO ASOCIADO A IC

153
ESQUEMA 3 MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Descompensacin
de una IC crnica

Perfil clnico: varn
con historia de
disfuncin sistlica
y CI con
presentacin
clnica de inicio
gradual (das-
semanas) y con
sntomas
frecuentes de
congestin
sistmica.
Objetivo: control
de la diuresis
DIURTICOS: Furosemida. Dosis mx: 100 mg en 6 horas. 240 mg el
primer da.
o ICA leve: 20-40 mg IV y mantenimiento 20-60 mg/da IV (20
mg/8h) (40-120 mg/da v.o.)
o ICA moderada-grave: 40-100 mg IV y mantenim. 60-100
mg/da perfusin IV a 5-10 ml/h
o ICA severa: perfusin de 100 mg en 100ml de S.G. a pasar
en 12 horas
OXGENO: Cuanto antes hasta alcanzar sat. del 95% (90% en EPOC).
Gafas nasales (FiO2 0,24-0,28); Ventimask (FiO2 0,24-0,5); reservorio
(FiO2 0,8).
VASODILATADORES: Nitroglicerina: Dosis mantenim: 5-200 mg/min (3-
60 ml/h) determinada por la situacin y respuesta clnica, PAs. Iniciar
con 5 mg/min. Diluir 2 amp de 5 mg en 100 ml SG e iniciar a 3 ml/h
hasta 60 ml/h. Ojo en estenosis artica e IAM de VD.
INOTROPOS. Slo si PAs muy baja o hipoperfusin.
DOBUTAMINA: Estmulo beta-1 (efectos crono e inotrpico). Dosis
carga NO. Se inicia a 2-3 g/kg/min aumentando hasta efectos
clnicos hasta 20 g/kg. Si el paciente reciba previamente -
bloqueantes hay que aumentar las dosis. Dosis: 5-20 g/kg/min.
Dobutamina, ampolla de 250mg en 20 ml. Diluir 2 ampollas (500 mg)
en 250 de SG (2000 g/ml). Tabla de ml/h
DOSIS/PESO 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg
2 g/kg/min 3 4 4 5 6
5 g/kg/min 9 10 11 13 15
10 g/kg/min 18 21 23 26 30
15 g/kg/min 27 31 35 40 45
20 g/kg/min 36 42 47 53 60
DOPAMINA: Efecto diurtico 1-3 g/kg/min. Efecto inotropo (): 3-
5 g/kg/min. Efecto vasopresor (): 5-20 g/kg/min. Dopamina,
ampollas de 200mg y 5 ml. Diluir 2 amp (400,g) en 250 SG (1600
g/ml). Tabla de ml/h
DOSIS/PESO 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg
1 g/kg/min 2 2 3 3 3
2 g/kg/min 4 5 6 6 7
3 g/kg/min 6 7 9 10 11
5 g/kg/min 11 13 15 16 18
g/kg/min 18 21 24 27 30
10g/kg/min 22 26 30 33 37
11 g/kg/min 24 28 33 37 41
13 g/kg/min 29 34 39 43 48
15 g/kg/min 33 39 45 50 56
LEVOSIMENDAN: Alternativa en pacientes que toman
previamente -bloqueantes. Simdax ampollas de 5 ml y 12,5 mg.
Dosis inicial de 6-12 g/kg/min en 10 minutos. Luego 0,05-0,2
g/kg/min segn respuesta hemodinmica.
Edema pulmonar
CLORURO MRFICO: vasodilatador venoso y arterial. Amp de 10mg y
1 ml,. Dosis: 3-4 mg bolo IV repitiendo cada 3-5 min. Diluir la amp.
con 9 ml de SF. Adaptador a VMNI
VMNI (Ventilacin mecnica no invasiva) aumenta el gasto
cardiaco en corazones con IC, disminuye la sobrecarga del VI, alivia
la fatiga, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta la
capacidad residual funcional y el volumen corriente.
VASODILATADORES, DIURTICOS, INOTRPICOS segn clnica

154
ESQUEMA 3 MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA (CONTINUACIN)
Fallo cardiaco
hipertensivo
VASODILATADORES: Nitroglicerina y slo en crisis HTA refractaria a
ella, Nitroprusiato a 0,5-6 g/kg/min. Dosis mxima 8 g/kg/min.
Nitroprusiato, amp. de 50 mg con 5 ml de disolvente. Diluir una amp
en 500 ml de SG5% (10mg/ml) y pasar inicialmente a 6 ml/h (10
g/kg/min) Se puede aumentar 6 ml/h cada 5 minutos hasta un
mximo de 300 ml/h
DIURTICOS a dosis bajas

Shock
cardiognico
FLUIDOS: Bolos de 250 ml de SF. INOTRPICOS, DIURTICOS (perfusin)
VASOPRESORES: NORADRENALINA en caso de fracaso o combinada
con dopamina. Dosis de carga NO. Mantenimiento: 0,2-1 g/kg/min.
Amp de 10 mg. Diluir 1 amp en 100 ml SG.
IC derecha aislada Evitar sobrecargas de volumen, diurticos, inotrpicos, vasopresores
SCA + IC aguda Reperfusin cardiaca
Detectar causa
desencadenante e
intentar
tratamiento
especfico
Taquiarritmias: Cardioversin elctrica o farmacolgica de FA o
flter auricular paroxsticos. Si ya existe cardiopata estructural es
probable que la arritmia sea primero y la IC sea secundaria.
Bradiarritmias: Marcapasos en bradicardias y bloqueos sintomticos.
Valorar uso de atropina e isoproterenol (ojo en CI)
Tratamiento broncodilatador en pacientes con EPOC
Correccin de la anemia si el hematocrito es menor del 25%
Tratamiento antibitico y antipirtico en cuadros infecciosos y/o
febriles.
Tratamiento del hipertiroidismo.


155
Captulo 14

ARRITMIAS

Jess A. Snchez Garca Antonio Marcos Garca

Las arritmias cardiacas son un problema frecuente en urgencias y su
variabilidad clnica va desde un hallazgo casual hasta un problema letal
para el paciente, de ah la importancia de un diagnstico y tratamiento
precoz. Las arritmias hay que encuadrarlas dentro de un contexto
clnico general y en l, lo fundamental es establecer si causan
inestabilidad hemodinmica o no.
Una arritmia es cualquier ritmo cardiaco diferente al ritmo sinusal normal,
o sea, un problema en la formacin y/o conduccin del impulso.
Cmo se defina un ritmo sinusal normal? En el electrocardiograma
(EKG) tiene que existir: onda P positiva en D
I
, D
II
y aVF y negativa en aVR;
el intervalo PP es regular; cada onda P va seguida de un QRS; espacio
PR constante (0,12-0,20 seg) y la frecuencia cardiaca (FC) debe estar,
en adultos, entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm).

TAQUIARRITMIAS

Ante una taquiarritmia, lo ms importante y urgente es saber identificar
y tratar aquellas que suponen un peligro inminente para el paciente, lo
cual puede ser por: deterioro hemodinmico (directa o indirectamente)
las que son per se peligrosas o incluso letales y las que agraven y/o
descompensen enfermedades previas. Tendremos que basarnos
bsicamente en la anamnesis, la exploracin y un reducido nmero de
exploraciones complementarias.
Los objetivos que debemos plantearnos debern ser:
- Estabilidad hemodinmica
- Control de sntomas
- Control de la respuesta ventricular
- Evitar complicaciones de la arritmia y de su tratamiento
- Reversin urgente a ritmo sinusal si est indicado

HISTORIA CLNICA
En primer lugar debemos estar atentos a la inestabilidad hemodinmica,
y, si es posible, conocer enfermedades y tratamientos previos, forma de
presentacin de la arritmia, sntomas acompaantes, existencia o no de
factores predisponentes y/o desencadenantes
El pulso se valora en el cuello (arterias cartidas) y lo primero es ver si
est presente o ausente. En el segundo caso, estaramos ante una
ARRITMIAS Captulo 14
156
situacin de emergencia en la que hay que aplicar las medidas
oportunas de soporte vital avanzado. Ante la presencia de pulso
valoramos sus caractersticas (ritmo, amplitud, frecuencia, simetra con
lado opuesto).
El estado hemodinmico se valora comprobando el nivel de
consciencia, sntomas vegetativos acompaantes, presin arterial (PA) y
signos de insuficiencia respiratoria o cardiaca. Si existe inestabilidad
hemodinmica con un pulso presente entre 60 y 100 lpm hay que
buscar otras causas que puedan producirla, diferentes a la arritmia
(intoxicaciones, interacciones farmacolgicas). En caso de estabilidad
hemodinmica hemos de instaurar un tratamiento, pero no se tratar
de una emergencia y podremos hacer una evaluacin ms detallada
del paciente (episodio actual y caractersticas, tratamientos
concomitantes, situacin clnica habitual, presencia o no de posibles
factores desencadenantes)

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1- EKG: Nos va a permitir identificar la arritmia. Se debe hacer un EKG
completo y una tira de ritmo.
2- Monitorizar al paciente con los medios a nuestro alcance en la
atencin prehospitalaria: monitorizacin cardiaca, pulsioximetra,
presin arterial)
3- Extraer analtica con muestras para hemograma, bioqumica y
coagulacin.
4- Trasladar al paciente para realizar un estudio de imagen.

CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS (tabla 14.1)
Tabla 14.1 ARRITMIAS CARDIACAS
ALTERACIN EN LA FORMACIN DEL IMPULSO ALTERACIONES EN LA CONDUCCIN
Taquicardia sinusal
Bradicardia sinusal
Bloqueos
Sinoauriculares
Arritmia sinusal
Marcapasos migratorio
Bloqueos
Bloqueos
aurculoventriculares
Arritmias
sinusales

Paro sinusal
Extrasstole auricular
Sndrome de Wolf
Parkingosn - White
Taquicardia auricular
Fluter auricular
Preexcitacin
Sndrome de Long
Gannong - Levine
Arritmias
auriculares
Fibrilacin auricular ARRITMIAS MIXTAS
Extrasstole nodal Enfermedad del seno
Latido de escape de la unin
AV
Ritmo de escape de la unin
AV
Arritmias de la
unin aurculo-
ventricular (AV)
Taquicardia de la unin AV
Contraccin prematura
ventricular
Taquicardia ventricular (TV)
Latido de escape ventricular
Arritmias
ventriculares
Ritmo idioventricular
acelerado (RIVA)


157
No estn incluidas la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin
pulso, que pertenecen al contexto de la parada cardiorrespitaroria.

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS TAQUIARRITMIAS
Las taquiarritmias se caracterizan por presentar una FC superior a 100
lpm (generalmente superior a 140 lpm); se suelen presentar en forma de
crisis y clnicamente pueden ser desde episodios asintomticos hasta
una parada cardiorrespiratoria (PCR).
Lo primero y fundamental, ya lo hemos dicho, es apreciar la existencia o
no inestabilidad hemodinmica.
Los signos adversos a considerar en las taquiarritmias, segn el European
Resuscitation Council (E.R.C.) son:
1- Palidez.
2- Sudoracin.
3- Extremidades hmedas y fras.
4- Bajo nivel del consciencia.
5- Hipotensin con PAs < 90 mmHg.
6- Taquicardia con ms de 150 lpm.
7- Presencia de signos de IC congestiva (edema pulmonar,
ingurgitacin yugular).
8- Dolor torcico isqumico.

Si existe inestabilidad hemodinmica, qu tenemos que hacer?
1- Medidas generales
Comprobar la existencia de pulso.
Canalizacin de va venosa perifrica (VVP) y
perfusin de s. glucosado 5% a unos 21 ml/h.
Monitorizacin continua del ritmo, FC y SaO
2
.
Oxgeno si la SaO
2
es menor de 90% mediante
mascarilla tipo Venturi o con reservorio, al 50%. Si no
hay mejora, plantear la ventilacin mecnica no
invasiva (VMNI).
EKG de 12 derivaciones.
Control estrecho de la PA: antes y despus de la
administracin de frmacos antiarrtmicos.
Sondaje vesical y control de diuresis.
2- Tratamiento especfico
No hemos identificado completamente la arritmia y solo nos
importa por ahora si es de QRS ancho (ms de 0,12 seg) o
estrecho (menos de 0,12 seg).
En caso de QRS ANCHO, consideramos, en principio, que
se trata de una taquicardia ventricular (TV). En este caso
lo indicado es sedar al paciente y hacer una
cardioversin elctrica. La sedacin se hace con
Midazolam. Se diluye la ampolla con s. salino hasta
conseguir una relacin de 1 mg/ml y la dosis es de unos 5
mg intravenosos (IV) lentos hasta conseguir la sedacin
158
completa. Ojo a la respiracin por si hay que apoyarla o
incluso sustituirla con baln autohinchable y cnula
orofarngea. Hay que disponer del antdoto (flumazenilo)
por si fuera necesario utilizarlo.
Ahora puede llevarse a cabo la CARDIOVERSIN
ELCTRICA (ver captulo 63).
En el caso de QRS ESTRECHO la reversin a ritmo sinusal se
intenta con maniobras vagales y si no hay xito, se
emplea ADENOSINA a dosis crecientes cada 5 min. hasta
tener xito: 3mg, 6mg, 9mg, 12mg. Entre cada dosis se
intentan de nuevo las maniobras vagales. Si no hay
respuesta o la adenosina est contraindicada
sedacin y cardioversin elctrica (en este caso la
intensidad inicial es de 100J con incrementos de 50 hasta
obtener respuesta).

Si no existe inestabilidad hemodinmica:
1- Medidas generales:
Canalizacin de VVP y perfusin de s. glucosado 5% a
unos 21 ml/h.
Monitorizacin continua del ritmo, FC y SaO
2
.
Control de la PA.

2- Tratamiento especfico:
Si se conoce el tipo de arritmia se puede proceder a su
tratamiento concreto.
En los cuadros 1 y 2 se expone el manejo general de las
taquiarritmias que, dado que no presentan inestabilidad
hemodinmica, nos permitirn intentar diagnosticarlas y
llevar a cabo su tratamiento preciso.

En un Servicio de Emergencias la identificacin absolutamente precisa
de una taquiarritmia no es lo ms importante. S lo es, sin embargo, el
tener claros unos algoritmos bsicos que, en situaciones de urgencia,
nos permitan iniciar el tratamiento bsico de las arritmias en base a unos
parmetros de fcil anlisis. Estos parmetros van a ser:
- FC.
- Anchura del QRS.
- Regularidad o irregularidad de la conduccin ventricular.

Este rpido anlisis nos permite una rpida actuacin
farmacolgica que mejore la situacin clnica del paciente que es la
prioridad de nuestro trabajo.


159
Manejo general de las TAQUIARRITMIAS Fuente: Jimnez Murillo)
QRS ESTRECHO:

Manejo general de las TAQUIARRITMIAS
QRS ANCHO

Jimenez Murillo L, Montero Prez FJ
Medicina de Urgencias y Emergencias
Gua diagnstica y protocolos de actuacin
Elsevier 2008
160

TAQUIARRITMIAS AURICULARES
1- Taquicardia sinusal.
Puede aparecer en personas sanas o responder a una causa
patolgica: IC, hipovolemia, hipertiroidismo, fiebreEl EKG presenta un
ritmo sinusal normal a una FC superior a 100 lpm. Slo se trata cuando es
sintomtica. Hay que eliminar sustancias excitantes y pueden utilizarse
ansiolticos (lorazepam). En el contexto de una crisis tirotxica se emplea
el propanolol, a dosis de 1 mg cada 5 min hasta un mximo de 7 mg.
Las ampollas se diluyen con s. salino de manera que haya 1mg en 4ml y
se perfunde en 1 minuto aproximadamente. Durante el tratamiento se
precisa monitorizacin electrocardiogrfica continua.

2- Taquicardia auricular unifocal.
Hay ondas P ectpicas aunque a veces es difcil verlas si la FC es alta.
Cada P suele ir seguida de un QRS normal o conducido con aberrancia
pero puede no tener QRS detrs si existe un bloqueo AV funcional 2:1.
La FC suele estar entre 100 y 240 lpm. Puede presentarse de dos
maneras:
Paroxstica (lo ms frecuente), que suele ser sintomtica.
Incesante, que rara vez da sntomas.
Se debe tratar en caso de que aparezca inestabilidad hemodinmica o
haya una frecuencia ventricular superior a 120 lpm. Se utiliza la
Amiodarona a dosis de 5-7 mg/kg. Se diluye la ampolla con 10 ml de s.
salino y se pasa en 15 minutos. Si no obtenemos resultados se ponen 3
ampollas en 100 de s. salino y se pasa a 120 ml/h. Si persiste la
inestabilidad hemodinmica: cardioversin elctrica., tras lo cual,
puede ser:
Se estabiliza hemodinmicamente pero no revierte: se
mantiene una perfusin de amiodarona a dosis de 1,2-1,8 mg
en 24 horas. Se diluyen 450 mg en 1000 de SG5% y se pasan
inicialmente a 36 ml/h.
Se revierte la arritmia: completamos la impregnacin con
amiodarona va oral: 200 mg/8h durante 7 das y luego 200
mg/12 horas 5 das de las semana como mantenimiento.
Si el paciente ya tomaba amiodarona se administra
directamente la dosis de mantenimiento.
En el caso de que NO haya inestabilidad hemodinmica
pretenderemos:
1) Controlar la frecuencia ventricular:
En pacientes sin IC utilizaremos, dependiendo de los sntomas:
Verapamilo: dosis inicial de 5 mg IV en 10 minutos
pudiendo repetir cada 20 minutos hasta tener
controlada la frecuencia o haber utilizado 4 ampollas (20
mg). Hay que tener monitorizacin continua.
Diltiazem: 25 mg en 10 minutos.

161
Metoprolol: La dosis IV es de 2,5 mg en 2 minutos. Se
puede repetir cada 10 minutos hasta controlar la
respuesta ventricular, hasta que aparezcan efectos
secundarios. Dosis mxima 15 mg (3 amp.).
Si hay IC o estn contraindicados los frmacos anteriores
utilizaremos digoxina: 0,25 mg cada 2 horas hasta controlar la
frecuencia. La dosis mxima es de 1,5 mg. Una alternativa a la
digoxina es la amiodarona en las dosis comentadas.
Cuando existe en estas taquicardias una respuesta ventricular
aumentada puede confundirse con una taquicardia
paroxstica nodal. Para confirmar que es una taquicardia
auricular se hacen maniobras vagales o se utiliza adenosina a
las dosis ya citadas. Se produce un bloqueo AV transitorio,
durante unos segundos, que nos dejar ver si existen las ondas
P ectpicas.
2) Reversin a ritmo sinusal, tras controlar la FC.
Si no hay IC, Flecainida: 1,5-3 mg/kg y se perfunde, con
monitorizacin electrocardiogrfica, en 20 minutos.
Si hay IC o no se puede utilizar flecainida, utilizamos
amiodarona.
3) Prevencin de recurrencias
Administramos de forma oral el frmaco que ha conseguido la
restauracin del ritmo sinusal.

Tabla 14.2 TAQUICARDIA AURICULAR UNIFOCAL
Taquicardia nodal?
Maniobras vagales
Adenosina: 3-6-9-12 mg. Dosis crecientes/5 min
Control de la FC: Verapamilo: 5 mg IV en 10 min.
Diltiazem: 25 mg IV en 10 min.
Metoptrolol: 2,5 mg IV en 2 min
Si cardiopata isqumica (CI) o IC: Amiodarona
Digoxina: 0,25 mg IV /2h
Reversin: Flecainida: 1,5-3 mg/kg
Si CI o IC: Amiodarona: 150 mg en 10 ml salino IV en 15 min
NO
INESTABILIDAD
HEMODINMICA
+ de 120 lpm
Prevencin de recurrencias: Frmaco utilizado, va oral
Amiodarona 150 mg en 10 ml salino IV en 15 min
Amiodarona 450 mg en 100 ml salino a 40 gotas/min
Cardioversin
Se estabiliza pero no revierte: Amiodarona 450 mg en 1000 ml salino a
36 ml/h
S INESTABILIDAD
HEMODINMICA
O + de 120 lpm
Revierte: completar impregnacin: Amiodarona oral: 200 mg/ 8h 7d

3- Taquicardia auricular multifocal.
El EKG es similar al del marcapasos migratorio. La diferencia es la FC,
que ser entre 100 y 180 lpm. Se tratan cuando son sintomticas. Los
frmacos son de eficacia limitada y se reservan para cuando la
taquicardia no se corrige tras estabilizar la patologa de base.
Si hay inestabilidad hemodinmica se procede como en la Taquicardia
auricular unifocal ya vista.
162
Hay que optimizar el tratamiento de la IC o la insuficiencia respiratoria,
corregir la hipopotasemia, etc. Si sospechamos una hipomagenesemia
se administra sulfato de magnesio (ampollas de 10 ml con 1500 mg)
diluyendo una ampolla en 100 ml de s. salino y pasndolos en 10
minutos. Para utilizar este frmaco el potasio plasmtico ha de ser
superior a 4 mg/dl.

4- Fibrilacin auricular (FA) y flter auricular (FlA).
La FA es la taquicardia sostenida ms frecuente. Su prevalencia es
menor del 1% en menores de 60 aos y mayor al 6% en mayores de 80.
Se origina por mecanismo de reentrada. El flter tiene menor incidencia
y es ms inestable. Muchos de ellos progresan a FA.
En ambas arritmias la FC va a depender de la funcin de bloqueo que
ejerza el nodo AV sobre los estmulos que le llegan.
Los esquemas teraputicos son comunes a ambas teniendo en cuenta
tan solo unas consideraciones:
1- Las dosis que se precisan suelen ser mayores en el flter.
2- El flter responde peor a la cardioversin farmacolgica.
3- El tratamiento curativo es ms efectivo en el flter.
4- El tratamiento antitrombtico es igual en ambas.

Estos pacientes han de ser trasladados por el Servicio de Emergencias
pues precisarn de la realizacin de pruebas complementarias en el
hospital. Se deben trasladar monitorizados de forma continua
(pulsioximetra, monitorizacin electrocardiogrfica) y habiendo
recogido muestra de sangre para analtica. Ante la sospecha de
intoxicacin por frmacos (digital, antidepresivos) se recoger
tambin una muestra para toxicologa.

Cundo hemos de tratar estas arritmias?
o Para controlar la frecuencia ventricular siempre est indicado el
tratamiento. Con ello se conseguir evitar una descompensacin de
alguna cardiopata previa.
o Para revertirla a ritmo sinusal, farmacolgica o elctricamente:
De manera URGENTE: en la FA con respuesta ventricular rpida
(RVR) y menos de 48 horas de evolucin. Si hay estabilidad
hemodinmica la reversin ser farmacolgica y si hay
inestabilidad, elctrica.
De manera ELECTIVA: En las FA con RVR de ms de 48 horas de
evolucin o de duracin desconocida
o Para prevenir recurrencias en FA recurrentes muy frecuentes o
porque origine inestabilidad hemodinmica.
o El tratamiento anticoagulante debe decidirse en cada caso. (ver
tablas 14.3 y 14.4)


163
Tabla 14.3 Factores de riesgo tromboemblico en la FA
RIESGO BAJO RIESGO
MODERADO
RIESGO ELEVADO
Mujer Ms de 75 aos Ictus previo
65-74 aos HTA AIT previo
Cardiopata
isqumica
IC Embolismo
sistmico
Tirotoxicosis FEVI< 35% Prtesis valvular
Diabetes Estenosis mitral

Tabla 14.4 Indicaciones de tratamiento antitrombtico
RIESGO TRATAMIENTO
Sin factores de riesgo AAS 100-200 mg/24h. Dosis
inicial 300 mg
Un factor de riesgo
moderado
AAS 100-200 mg/24h. Dosis
inicial 300 mg
o anticoagulacin oral (INR=2-
3)
Un factor de riesgo elevado o
varios de riesgo moderado
Anticoagulacin oral <(INR=2-3)

Tratamiento de fibrilacin y flutter auriculares
Nos planteamos estos objetivos:
Estabilizacin hemodinmica.
Control de sntomas.
Control de la frecuencia ventricular.
Tratamiento antiagregante o anticoagulante si es preciso.
Reversin a ritmo sinusal. La reversin espontnea es frecuente en
las primeras 24 horas. Despus de este tiempo la eficacia de la
reversin farmacolgica es menor.
FA con RV lenta
El manejo es el mismo que en las bradiarritmias.
FA con RV normal (60-100 lpm)
Habitualmente no requiere tratamiento especfico y si existe
inestabilidad hemodinmica ser necesario identificar y tratar otras
patologas que puedan llevar a dicha inestabilidad (cardiopata
isqumica, sepsis, etc).
FA con RV rpida ( > 100 lpm)
Siempre est indicado el tratamiento urgente, el cual depender, como
hemos ya comentado, del tipo de FA, la duracin del episodio, la
existencia o no de sntomas y factores de riesgo emblico y,
naturalmente, de si hay inestabilidad hemodinmica o no.

1. Primera crisis de FA documentada o crisis de FA en paciente con FA
recurrente.
a. Inestabilidad hemodinmica con menos de 48 horas de evolucin
Medidas generales: canalizacin de VVP, oxigenoterapia con
mascarilla Venturi hasta el 50% para conseguir SpO
2
no inferior al 90%.
Si no podemos, ventilacin mecnica no invasiva (VMNI).
164
Monitorizacin continua y control de la presin arterial y de la
diuresis.
Cardioversin elctrica urgente previa sedacin como ya se ha
comentado anteriormente.
Tratamiento antiarrtmico tras la cardioversin para prevenir
recurrencias:
Si NO hay IC:
o Flecainida: Dosis inicial de 200-300 mg va oral. Luego 100
mg/12h.
o Propafenona: Dosis inicial de 450-600 mg va oral y luego 150
mg/12 horas.
o Amiodarona si los anteriores estuvieran contraindicados: 200
mg/8horas 7 das. Luego 200 mg/12 h otros 7 das y finalmente
200 mg/da 5 das a la semana.
Si hay IC o la cardioversin ha fallado:
o Amiodarona IV: 5-7 mg/kg a pasar en 15 minutos. Si no revierte,
se repite la dosis y se pasa en 60 minutos (diluimos 3 ampollas
en 100 de s. salino a 40 gotas/min). Si no es efectivo despus
de los 900 mg se repite la cardioversin y despus:
o Se estabiliza pero no revierte; se prosigue con una
perfusin IV de amiodarona a 1,2-1,8 g en 24 horas
(diluimos 900 mg en 1000 SG5% y se pasa inicialmente a
36 ml/h)
o S ha revertido: se completa la impregnacin con
amiodarona oral a 200 mg/8horas 7 das. Luego 200
mg/12 h otros 7 das y finalmente 200 mg/da 5 das a la
semana como mantenimiento. Si ya la tomaba
tratamiento de mantenimiento directamente.
Tratamiento antitrombtico: se utilizan antiagregantes plaquetarios
salvo algn criterio de alto riesgo emblico o ms de uno de riesgo
moderado:
o A.A.S: dosis inicial de 300 mg y luego 100-150/24
horas
o Clopidogrel: Se utiliza si el AAS estuviera
contraindicado: dosis inicial de 300 mg y luego 75
mg/24h.
b. Inestabilidad hemodinmica Con ms de 48 horas de evolucin o
desconocida:
Medidas generales: las mismas ya expuestas.
Control de la frecuencia ventricular:
NO hay IC:
Verapamilo: dosis inicial de 5 mg IV. Se diluye y se
perfunde en 10 minutos pudiendo repetir cada 20
minutos hasta tener controlada la frecuencia o haber
utilizado 4 ampollas (20 mg). Hay que tener
monitorizacin contnua.

165
Diltiazem: La dosis IV es de 25 mg en 10 minutos. Se diluye
la ampolla y se pasan 2,5 mg/min.
Metoprolol: La dosis IV es de 2,5 mg. Se diluye hasta 1
mg/4ml y se administra en 2 minutos. Se puede repetir
cada 10 minutos hasta controlar la respuesta ventricular
o hasta que aparezcan efectos secundarios. Dosis
mxima 15 mg (3 amp.).
IC o frmacos anteriores contraindicados
Digoxina: Se administran 0,25 mg /2h hasta controlar la
frecuencia o llegar a 1,5 mg. Se precisa monitorizacin
contnua.
Amiodarona como alternativa o si despus de 0,75 mg
de digoxina la frecuencia ventricular no ha descendido.
Dosis del apartado anterior.
Tratamiento antitrombtico con heparina de bajo peso molecular
(HBPM) hasta que tenga un INR (international normalized ratio) entre
2 y 3. Se puede utilizar Dalteparina (100 UI/kg/12h o 200 UI/kg/24h va
subcutnea sin pasar nunca de 18.000 UI), Enoxaparina (1-1,5
mg/kg/24h va subcutnea) o Nadroparina (0,4 ml/12h si el peso no
llega a 50Kg, 0,5 si est entre 50 y 59, 0,6ml/12h si el peso est entre
60 y 69; entre 70 y 79 se ponen 0,7, etc) va subcutnea.
Despus de la primera dosis de antitrombtico estos pacientes
deben realizarse, ya en el hospital una ecografa transesofgica que
nos diga si presentan trombos o no.
Si no los hay se les puede hacer una cardioversin elctrica y
se les va pasando de la HBPM ya iniciada al acenocumarol
oral manteniendo siempre el INR entre 2-3. Se inicia con
3mg/24 horas y se controla a las 48-72 horas. La
anticoagulacin se mantiene al menos 4 semanas y despus,
dependiendo de los factores de riesgo que existan puede
sustituirse el acenocumarol por antiagregantes.
Simultneamente se inicia tratamiento antiarrtmico para
prevenir recurrencias con flecainida o propafenona si no hay
IC o con amiodarona si IC o contraindicaciones a las dosis ya
comentadas.
Ante la presencia de trombos se contina con el frmaco
utilizado para controlar la frecuencia ventricular y con el
tratamiento con HBPM aadiendo anticoagulantes orales
como acenocumarol. La anticoagulacin oral se mantiene al
menos 3 semanas antes de la cardioversin y 4 ms despus
de ella; luego, dependiendo de los factores de riesgo se pasa
o no a antiagregantes.

c. Paciente estable sintomtico con menos de 48 horas de evolucin:
Se trata igual que la FA con inestabilidad y menos de 48 horas de
evolucin, excepto la cardioversin elctrica y controlando la FC con
166
verapamilo, diltiazem, metoprolol o digoxina o amiodarona segn haya
o no IC.

d. Paciente sintomtico, estable con ms de 48 horas de evolucin o
desconocida
Igual que la FA con inestabilidad hemodinmica y ms de 48 horas de
evolucin.

e. Paciente asintomtico con menos de 48 horas de evolucin
Es una situacin muy poco frecuente. Se trata igual que la FA
sintomtica con menos de 48 horas de evolucin salvo las medidas
generales.

f. Paciente asintomtico con ms de 48 horas de evolucin o
desconocida.
Se aplica el tratamiento descrito en la FA sintomtica de ms de 48
horas de evolucin salvo las medidas generales, o sea: control de la FC
con verapamilo, diltiazem, metoprolol o digoxina, segn haya o no IC,
pero va oral. HBPM y acenocumarol como ya se ha descrito.

2- Crisis de FA con RVR en pacientes con sndrome de preexcitacin:
Suelen ser crisis con una elevada frecuencia ventricular (ms de 200
lpm). El QRS es ancho y la inestabilidad hemodinmica o sntomas son
ms frecuentes. Por todo ello es raro que lleve ms de 48 horas de
evolucin.
El tratamiento es similar al de las crisis de FA en ausencia de
preexcitacin pero no se utilizan los frmacos para controlar la
frecuencia ventricular sino que se pasa directamente a la restauracin
del ritmo sinusal.
Si hay inestabilidad hemodinmica se hace una cardioversin elctrica
urgente y si no la hay, se emplean frmacos:
En ausencia de IC uno de los siguientes:
1. Procainamida. La dosis es IV, de 50 mg (0,5 ml) y se puede
repetir cada 5 minutos hasta la reversin, la aparicin de
efectos secundarios (hipotensin, ensanchamiento del QRS
ms de un 50%...) hasta una dosis mxima de 1 g.
2. Flecainida: La dosis es de 1,5-3 mg/kg va IV. Para un
paciente de unos 70 kg, una ampolla (150 mg) se diluye en
100 ml de s. salino y se perfunde en 20 minutos. Se precisa
monitorizacin continua.
3. Propafenona: La dosis es de 1,5-2 mg/kg va IV. Para un
paciente de unos 70 kg, 1,5-2 ampollas. Se diluyen en 100 ml
s. salino y se perfunden en 20 minutos, tambin con
monitorizacin permanente.
Si hay IC o alguno de los frmacos anteriores est contraindicado
utilizaremos Amiodarona a las dosis ya comentadas.


167
3- Crisis de FA con RVR en pacientes con FA permanente:
Cuando estas crisis se deben a procesos concomitantes no se utilizan
frmacos antiarrtmicos sino que debe tratarse el proceso causal. Si la
crisis no se debe a otro proceso que requiera tratamiento se tratar
igual que las crisis de FA con RVR de duracin superior a 48 horas o
desconocida, dependiendo de la situacin hemodinmica y de los
sntomas del paciente.
En el caso de que haya inestabilidad hemodinmica el tratamiento
es el mismo que el del apartado: pacientes con inestabilidad
hemodinmica o sintomticos con ms de 48 horas de evolucin o
desconocida, es decir:
1. Control de la frecuencia ventricular con verapamilo, diltiazem o
metoprolol va IV (sin IC) o con digoxina o amiodarona IV (con IC
o contraindicacin para los primeros).
2. Tratamiento antitrombtico con HBPM y anticoagulantes orales a
las dosis y vas de administracin ya comentadas.

En el caso de que el paciente est asintomtico, lo cual es raro, se
hace tratamiento ambulatorio que se iniciar en el Servicio de
Urgencias. Es el mismo que el comentado para pacientes
asintomticos con FA de ms de 48 horas o desconocida, o sea:
1. Control de la frecuencia ventricular con verapamilo, diltiazem o
metoprolol, via oral, si no hay IC o con digoxina en el caso de que
s la hubiera o estuvieran contraindicados.
2. Tratamiento antitrombtico con HBPM y anticoagulantes orales
segn ya se ha visto.
3. Revisin por el cardilogo.

TAQUICARDIA PAROXSTICA DE LA UNIN O NODAL PAROXSTICA
Similar a la anterior pero a una frecuencia entre 160-250 lpm. Los QRS
son estrechos. Aparece de forma brusca a partir de una extrasstole de
la unin AV.
Siempre requiere tratamiento urgente. Si no hay inestabilidad
hemodinmica nos remitimos al algoritmo general de las taquiarritmias
de QRS estrecho sin inestabilidad hemodinmica (cuadro 1) y aparte, el
tratamiento especfico siguiente:
- Maniobras vagales
- Adenosina: 3 mg IV en bolo rpido. Se repite cada 5 minutos
subiendo la dosis a 6, 9 y 12 mg. Antes de cada dosis se repiten
la maniobras vagales. Requiere monitorizacin continua.
- Si no revierte o la adenosina est contraindicada:
Verapamilo. La dosis inicial es 5 mg IV diluyndola con s.
salino. Se puede repetir cada 20 minutos hasta controlar
la frecuencia o hasta 20 mg (4 ampollas) o podemos
utilizar
168
Diltiazem. La dosis es de 25 mg IV en 10 minutos
diluyendo la ampolla con s. salino. Tambin puede
repetirse el tratamiento cada 20 minutos
Entre cada dosis, maniobras vagales. Monitorizacin
continua.
Si an no revierte o estos frmacos estn
contraindicados: Amiodarona a las dosis ya
comentadas.
Si esta taquicardia aparece en el contexto de una crisis tirotxica se
administra propanolol, 1 mg va IV pudiendo repetirlo cada 5 minutos
hasta 7 mg. La ampolla se diluye con s. salino pasando 1 mg. Podemos
repetir el tratamiento hasta un total de 7 mg cada 5 minutos.

RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (RIVA).
Es un ritmo de origen ventricular, QRS ancho, a una frecuencia entre 60
y 110 lpm y regular. Suele ser asintomtico. Es una arritmia benigna que
no requiere tratamiento salvo si hubiera inestabilidad hemodinmica en
cuyo caso se trata como una taquicardia ventricular sostenida.
Suele aparecer en el contexto de un infarto agudo de miocardio (IAM)
en la fase de reperfusin espontnea o post-trombolisis.

TV RECURRENTE SOSTENIDA MONOMORFA
Es una taquicardia de QRS ancho -regular- y a una FC de 130-200 lpm.
Es tpico que exista disociacin AV con capturas y fusiones.
Siempre precisa tratamiento urgente. Puede haber inestabilidad
hemodinmica o no. Siempre hay que tener a estos pacientes
monitorizados.
Si hay inestabilidad hemodinmica se aplica el tratamiento ya
comentado para arritmias de QRS ancho. La cardioversin est
indicada en cualquier momento en estos pacientes. Es aconsejable
utilizar amiodarona IV si no es exitosa la cardioversin o existen
recurrencias a pesar de la procainamida u otros frmacos.
Si no existe inestabilidad hemodinmica actuaremos:
En la fase aguda de un IAM administraremos Lidocana a una dosis
inicial de 100 mg por va IV lenta (ms de 2 minutos). Se puede repetir
en dosis de 50 mg cada 5 minutos hasta una dosis total de 200 mg.
Tras esto, se infunde una perfusin a 2 mg/min; diluimos 1000 mg de
lidocana (20 ml al 5%) en 500 ml se SG5% y pasamos inicialmente A
60 ml/h. Se va incrementando esta dosis en 0,5 mg hasta controlar la
arritmia o aparezcan efectos secundarios. La dosis mxima es de 120
ml/h.
Si no estamos en la fase aguda de un IAM se utiliza Procainamida.
Inicialmente, 50 mg (0,5 ml) va IV. Se puede repetir cada 5 minutos
hasta que la arritmia revierta o aparezcan efectos secundarios
(hipotensin, IC, prolongacin de la duracin del QRS). Si no se
puede administrar procainamida, amiodarona a las dosis ya
estudiadas.

169
Si hay una intoxicacin digitlica hay que utilizar anticuerpos
antidigital y, si no resultasen efectivos, Difenilhidantoina (ampollas de
5 ml con 250 mg) con una dosis de ataque de 18 mg/kg. Luego se da
una dosis de mantenimiento de 6mg/kg/24h. Precisamos
monitorizacin continua y hay que vigilar la PA y la aparicin de
signos de bajo gasto, nistagmus o depresin respiratoria. Suele haber
pobres resultados y muchos efectos secundarios.

TORSADE DES POINTES (TV HELICOIDAL)
Es una TV polimrfica. Aparecen salvas no sostenidas de una frecuencia
de 200-250 lpm con tendencia a la recurrencia y, a veces, degenera a
FV. Los QRS son anchos, atpicos y polimorfos. Durante la crisis hay
disociacin AV fuera de la crisis suele haber un ritmo lento con una QTc
alargado. Se debe a un Sndrome de QT largo congnito o secundario
a hipopotasemia, frmacos, etc.
Respecto a su tratamiento, dada la posibilidad de degenerar en FV,
debe revertirse siempre.
Si existe inestabilidad se trata como una taquiarritmia inestable (ya
visto).
Si no hay inestabilidad haremos:
Medidas generales: canalizar VVP, extraccin de muestras
sanguneas para analtica, suero glucosado 5% a 7 gotas/min,
monitorizacin y desfibrilador preparado.
Corregir los factores desencadenantes.
Sulfato de Magnesio va IV a una dosis de 1500 mg; se diluye una
ampolla en 100 ml de s. salino y se perfunde en 10 minutos. La dosis
siguiente es de 10 mg/min en perfusin IV (4 ampollas en 250 ml
SG5%) a pasar a 30 ml/h. Para utilizar el magnesio, los niveles de
potasio deben ser superiores a 4 mEq/l.
Lidocana si no ha revertido an. La dosis es de 100 mg por va IV
lenta (ms de 2 minutos). Se puede repetir, en dosis de 50 mg cada 5
min, hasta un total de 200 mg. Si aun as no hay respuesta se diluyen
1000 mg en 500 ml de SG5% y se perfunde a 60 ml/h incrementando
0,5 mg/min hasta el control de la arritmia, aparicin de efectos
secundarios o hasta llegar a 4 mg/min. La lidocana precisa
monitorizacin continua.
Si apareciera un ritmo lento se utilizar Isoproterenol a dosis de
2g/min, diluyendo con SG5% hasta tener 1ml=4g e iniciando la
perfusin a 30 ml/h que se puede incrementar en 15 ml/h cada 10
min, hasta controlar la frecuencia ventricular. Dosis mxima: 20
g/min.
Otra opcin: utilizar Adrenalina a 2 g/min en perfusin IV, Se diluyen
3 mg en 250 ml de SG5% y se pasa a 9 ml/h y vamos incrementando
la dosis en 6ml/h cada 10 min (1,2 g) hasta controlar la frecuencia,
la aparicin de complicaciones o llegar a 16 gotas/min (48ml/h).

170
SNDROME DE WOLF-PARKINSON-WHITE
En este caso, la va accesoria (haz de Kent) comunica las aurculas con
el msculo del tabique interventricular. Al ser esa zona muscular
activada precozmente observaremos en el EKG un PR corto y un
empastamiento inicial en el QRS que conocemos como onda delta.
Pueden aparecer tambin alteraciones secundarias de la repolarizacin
(infradesnivelacin del segmento ST, inversin de la onda T).
Este sndrome se da en personas sanas y es ms frecuente en mayores
de 30 aos y principalmente varones.
En cuanto a su tratamiento, durante el periodo asintomtico debe
abordarse su tratamiento definitivo mediante la ablacin de la va
accesoria. Aparte, cada arritmia que puede aparecer tiene su
tratamiento especfico como veremos:
1.- Taquicardia nodal
De QRS estrecho; aparece cuando el estmulo llega a los
ventrculos por la va de conduccin normal y regresa a las
aurculas por la va accesoria (conduccin ortodrmica).
De QRS ancho: se da cuando la conduccin es antidrmica o
cuando es ortodrmica pero existe un bloqueo de rama previo o
alteraciones de la conduccin.
Estas taquicardias requieren tratamiento urgente y monitorizacin
continua.
Si el QRS es estrecho el tratamiento es el mismo que el de la
taquicardia nodal paroxstica.
Si el QRS es ancho se trata con los siguientes frmacos:
o Procainamida: 50 mg (0,5 ml) IV inicialmente. Puede
repetirse cada 5 minutos hasta reversin, hasta que
aparezcan efectos secundarios (alargamiento del QRS,
hipotensin) o hasta una dosis mxima de 1g.
o Flecainida es otra opcin. La dosis es de 1,5-3 mg/kg IV.
Para un paciente de unos 70 kg se diluye una ampolla en
100 ml de s. salino y se perfunde en 20 minutos.
o Amiodarona: Si hay contraindicacin o IC. Las dosis ya
vistas.
En esta arritmia estn contraindicados: adenosina, bloqueadores beta,
verapamilo, diltiazem y digoxina.
2.- Taquicardias con frecuencia irregular
Cuando la frecuencia es irregular, independientemente de como sea el
QRS, existe alto riesgo de FV y sobre todo si el PR es menor de 0,20 seg.
Cuando el paciente est estable utilizamos la Procainamida, siendo la
Amiodarona una alternativa vlida. Cuando se encuentra inestable, el
tratamiento anterior ha fracasado o si la frecuencia cardiaca es superior
a 250 lpm, se hace cardioversin elctrica. No se recomienda la
lidocana.


171

SNDROME DE LONG-GANONG-LEVINGE
En este caso hay otra va accesoria. Hay un PR corto pero no hay ondas
delta. El QRS es normal. Cursa con taquicardias paroxsticas de la unin
AV. Se trata como el WPW.

BRADIARRITMIAS

Entendemos como bradicardia a toda frecuencia ventricular menor de
60 latidos por minuto. Frecuencias menores no obstante pueden ser
normales en atletas y vagotnicos.
La etiologa ms frecuente en urgencias es la intoxicacin
farmacolgica e interaccin, seguida de las producidas por la
cardiopata isqumica.
La presentacin clnica es muy variable desde asintomtica hasta
producir una parada cardiorrespiratoria.
Las bradiarritmias pueden ser debidas a una supresin o disminucin de
la funcin del marcapasos intrnseco del corazn, es decir del nodo
sinusal, o bien a un bloqueo del impulso cardiaco en el tejido especfico
de conduccin.

CLASIFICACIN
Dentro de los distintos cuadros patolgicos nosotros hablaremos de:

DISFUNCIN SINUSAL.
1. Disfuncin Sinusal Extrnseca.
2. Disfuncin Intrnseca del Nodo Sinusal.
TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN AV.
1. Bloqueo AV de primer grado.
2. Bloqueo AV de segundo grado. En el mismo se distinguen tres
tipos:
a). Tipo I, Wenckebach o Mobitz tipo I.
b). Tipo II. Mobitz tipo II.
c). Bloqueo de 2 grado avanzado.
3. Bloqueo AV de tercer grado.

Haremos unas breves referencias a cada uno de los cuadros para cerrar
el captulo con los algoritmos de diagnstico y tratamiento de las
bradicardias ms graves que se nos puede presentar en la prctica
diaria.

DISFUNCIN SINUSAL EXTRNSECA
Numerosas enfermedades se pueden acompaar de bradicardia
sinusal secundaria a alteraciones en el metabolismo o en el tono del
sistema nervioso autnomo. La bradicardia sinusal puede cursar de
manera asintomtica o provocar hipotensin, presncope o sncope,
intolerancia al esfuerzo, incluso insuficiencia cardiaca.
172

La bradicardia sinusal se puede dar como situacin normal (deportistas,
sueo, hipervagotona, constitucin astnica) o como hemos indicado
ser causa de cuadros patolgicos como cardiopatas (CPI, enfermedad
del seno), y afectaciones no cardiacas (mixedema, hipertensin
intracraneal, anorexia nerviosa, hipotermia).
Tenemos que hacer una referencia obligada de los frmacos que
pueden provocar bradicardias como: betabloqueantes, amiodarona,
morfina, reserpina, diltiazem y verapamilo, digoxina.
Salvo inestabilidad hemodinmica no van a requerir tratamiento.

DISFUNCIN INTRNSECA DEL NODO SINUSAL
Se trata de un sndrome caracterizado por sncope, presncope, fatiga o
insuficiencia cardiaca debido a alteraciones estructurales del nodo
sinusal. La enfermedad se puede manifestar con diversas alteraciones
del ECG:
Bradicardia sinusal persistente
Pausas sinusales
Bloqueos sinuauriculares
Episodios de taquicardias auriculares, fibrilacin y fluter.

Las pausas sinusales pueden finalizar con un latido de escape o un
latido sinusal tras un paro de la actividad auricular normal.
De los bloqueos sinoauriculares haremos referencia a los de 2 y 3
grado los cuales en el ECG de superficie se van a caracterizar por una
pausa producida por la ausencia de onda P que cabra esperar
normalmente.

TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN AV
El estmulo se endentece o se detiene en el nodo AV.
La etiologa puede ser orgnica o funcional, pudiendo ser la primera
manifestacin de una intoxicacin digitlica.

Bloqueo AV de primer grado.
En el ECG todas las P van seguidas del QRS pero con un PR> 0,20.
Bloqueo AV de segundo grado tipo I o Wenckebach.
Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta llegar a una P que no
conduce.
Bloqueo AV de segundo grado tipo II o Mobitz II
Ondas P no conducidas sin alargamiento del PR. El bloqueo puede ser
intermitente o seguir una cadencia. Es frecuente su progresin a un
bloqueo AV completo.
Bloqueo AV completo o de tercer grado
En el ECG ninguna P conduce a los ventrculos existiendo una
disociacin entre los latidos auriculares y ventriculares.

173
Los QRS son latidos de escape siendo la morfologa y la frecuencia
distinta segn su origen: estrechos y frecuencias 40 50 si son
suprahisianos y ms anchos y lentos cuanto ms bajo se originen.

ALGORITMO PARA EL ANLISIS DE UNA BRADICARDIA
Valoracin clnica del paciente
ECG:
o Verificar ondas P claras o no hay P (ondas f/F).
o Ver si las P son sinusales o no y si falta alguna donde
correspondera estar.
o Estudiar la relacin auriculo-ventricular (ondas P/QRS): todas
las P conducen o no y valoracin del espacio PR o ninguna
P conduce.

VAN SEGUIDAS
SIEMPRE DE QRS?
RITMO
AURICULAR
ECTPICO CON
BLOQUEO AV
SI NO
BLOQUEO AV
1 GRADO
(PR>0,20)
ALGUNAS P NO CONDUCEN
INTERVALO RR IREGULARES
EXISTEN ONDAS P?
BLOQUEO AV
COMPLETO
SI
FALTA ALGUNA?
NINGUNA P CONDUCE
INTERVALO RR REGULARES
INTERVALO PR
NO CONSTANTE
BLOQUEO AV 2
GRADO TIPO II
BLOQUEO AV 2
GRADO TIPO 1
PAUSA SINUSAL
BLOQUEO
SINOAURICULAR

NO
Ondas f o F
FIBRILACIN
AURICULAR O
FLUTER CON
BLOQUEO AV
NO
Ondas P no
sinusales
BRADICARDIA
SINUSAL
CONSTANTE
174
ALGORITMO ILCOR 2005
Para finalizar el captulo haremos referencia al tratamiento de las
bradicardias siguiendo los protocolos y recomendaciones de la ltima
reunin ILCOR 2005.
Vamos a tratar la bradicardias sintomticas o con grave riesgo de
asistolia que especificaremos en el cuadro de tratamiento.
Como sntomas podemos tener desde una bradicardia asintomtica,
pasando a sntomas como mareo, sncope, presncope hasta PCR.
Para el control de le frecuencia cardiaca usaremos:
Atropina. 0,5 a 1 mg iv que se puede repetir cada 5 minutos hasta
aumentar la frecuencia cardiaca o dosis mxima de 3 mg.
Si no se estabiliza o se trata de un bloqueo AV de 2 grado tipo II o
un bloqueo AV completo usaremos: marcapasos transcutaneo o
perfusin de Isoproterenol o Adrenalina.
o Isoproterenol: 5 ampollas en 250 SG a 30 ml/hora. (Dosis
mxima 300 ml/hora).
o Adrenalina: 3 ampollas en 250 SG a 9 ml/hora. (Dosis
mxima 50 ml/hora).

BRADICARDIA O BLOQUEO AV COMPLETO
Administrar oxgeno,
VVP,
Monitorizar (ECG- Sat O2- T.A),
buscar y tratar causas reversibles.
Presenta signos adversos?
Bajo gasto cardiaco
PAS < 90 mm Hg
Insuficiencia cardiaca, dolor precordial,
bajo nivel de consciencia.
FC < 40 lpm
NO
SI
SI
Atropina 0,5 mg iv
Buena respuesta?
Atropina 0,5 hasta dosis mxima de 3 mg.
Adrenalina.
Dopamina, Isopernalina, Glucagon,
Aminofilina
Marcapasos transcutaneo o transvenoso
Hay riesgo de asistolia?
1. Asistolia reciente.
2. BAV tipo Mobitz II
3. BAV completo con QRS ancho.
4. Pausa ventricular > 3 seg.
OBSERVACIN
NO
SI NO

175
Captulo 15

SHOCK CARDIOGNICO

Carlos Muoz-Caravaca Ortega

En el pasado, la tarea de describir el shock fue un
tanto semejante a la de ciegos que tuvieran que
describir un elefante. Segn este cuento, cada ciego
lo describi de acuerdo con la parte del animal que
palp. As, el que palp la cola dijo que el elefante
era largo y delgado como una serpiente; el que palp
una pata lo describi como un animal redondo y
grueso como un rbol.

Si bien el conocimiento de la complejidad de las alteraciones
bioqumicas que conducen al estado clnico que conocemos como
shock ha hecho que nos demos cuenta de la dificultad que entraa
establecer una definicin precisa del mismo, podemos definirlo como
aquel estado patolgico asociado a mltiples procesos en el que se
produce una incapacidad aguda del aparato circulatorio para aportar
a los tejidos la cantidad de oxgeno y nutrientes que stos precisan. Es
un sndrome grave que amenaza la vida del enfermo y que, de no
corregirse rpidamente, produce lesiones celulares irreversibles y fracaso
multiorgnico.
Se atribuye a Hipcrates de Cos en El Pronstico la descripcin de un
cuadro clnico que, con admirable precisin, parecera corresponder al
de un paciente en estado de shock: nariz afilada; ojos hundidos; sienes
sumidas; orejas fras y contradas; con los lbulos hacia fuera; la piel de
la cara, seca, tensa y abrasada; el color del rostro, de un tono uniforme,
amarillo o negro, lvido o menos colorado. Es lo que hoy llamamos
facies hipocrtica del paciente moribundo.
Sin embargo, se admite generalmente que el primero que utiliz el
trmino fue el cirujano francs Henri Franois Le Dran en su tratado A
Treatise or Reflections Drawn from Experience with Gun-Shot Wounds, de
1737. Le Dran utiliz el verbo francs choquer (chocar, sacudir) y fue una
equivocacin en su traduccin por parte del mdico ingls Clare quien
introdujo el trmino en esta lengua para describir el deterioro sbito del
estado de un paciente producido por un traumatismo severo.
La incapacidad aguda del aparato circulatorio para subvenir a las
necesidades tisulares de oxgeno y nutrientes puede producirse,
esencialmente, por tres mecanismos distintos:
Disminucin del volumen circulante.
Disminucin del tono vascular.
Fallo de la bomba cardaca.

Si bien no debemos perder de vista que, independientemente de su
mecanismo etiolgico, la brutalidad del shock se produce a nivel celular
y molecular: es, en realidad, una alteracin del metabolismo del O2
SHOCK CARDIOGNICO Captulo 15
176
ante cuya disminucin, causada por cualquiera de los mecanismos
enunciados, la clula reacciona consumiendo glucosa para producir la
energa que precisa a travs del metabolismo anaerobio, con la
consiguiente aparicin de lactato y acidosis.
Aqu nos referiremos al shock producido por el tercero de estos
mecanismos: el shock cardiognico.

DEFINICIN
Clnicamente, podemos definir el shock cardiognico como el estado
en el que se asocia un gasto cardaco disminuido asociado a evidencia
de hipoxia tisular en presencia de un volumen intravascular adecuado.
El shock cardiognico se diagnostica tras la confirmacin de que existe
disfuncin miocrdica y se han descartado factores tales como
hipovolemia, hipoxia o acidosis. Los criterios hemodinmicos para su
diagnstico incluyen:
Hipotensin mantenida (presin sistlica menor de 90 mmHg
durante, al menos, 30 minutos.
Reduccin del ndice cardaco (< 22 l/min/m).
Presencia de presin de oclusin capilar pulmonar elevada (> 15
mmHg)

EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA (tabla 15.1)
La incidencia precisa del shock cardiognico es difcil de estimar debido
a que los pacientes que fallecen antes de llegar al hospital quedan sin
diagnosticar.
Su causa ms frecuente es el infarto agudo de miocardio extenso, en el
que parece tener una incidencia de entre el 5'5% y el 7'5% y una
mortalidad de entre el 50% y el 80%, si bien estas cifras de mortalidad
parecen haber descendido en las dos ltimas dcadas en el mbito
hospitalario gracias a su diagnstico temprano y a la seleccin de
pacientes aptos para recibir tratamientos agresivos tales como la
revascularizacin y el baln de contrapulsacin artico.
El fallo de la bomba cardaca que produce shock cardiognico puede
ser debido a:
1. Infarto agudo de miocardio extenso, aunque infartos menores en
pacientes que previamente tenan comprometida la funcin del
ventrculo izquierdo tambin pueden precipitarlo.
2. Puede aparecer shock cardiognico de inicio diferido en el IAM
como resultado de una extensin del rea infartada, reoclusin de
una arteria coronaria o descompensacin de la funcin miocrdica
en la zona no infartada debida a disturbios metablicos. Igualmente,
reas de miocardio viables pero mal funcionantes, pueden causar o
contribuir a su aparicin.
3. Complicaciones mecnicas tales como regurgitacin mitral aguda,
rotura del tabique interventricular, rotura de la pared libre o infartos
extensos del ventrculo derecho.


177

4. Miocarditis.
5. Miocardiopatas en fase terminal.
6. Contusin miocrdica.
7. Shock sptico que origine depresin severa de la funcin
miocrdica.
8. Disfuncin miocrdica tras un bypass cardiopulmonar prolongado.
9. Valvulopatas.
10. Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
11. Bradiarritmias y taquiarritmias graves.

En el mayor registro de pacientes con shock cardiognico, el 74,5%
haba predominio de fallo del ventrculo izquierdo; en el 8,3% haba
regurgitacin mitral aguda; en el 4,6%, rotura del tabique
interventricular; en el 1,7%, rotura cardaca o taponamiento, y el 8% se
deba a otras causas.

En lo que se refiere al shock cardiognico debido a infarto agudo de
miocardio, es ms frecuente en el infarto sin elevacin de ST y son
factores de riesgo la edad, el sexo femenino, la existencia de infarto
previo y de fallo cardaco congestivo y la diabetes mellitus.
Tabla 15.1. Causas de shock cardiognico (Modificada de Steven M. Hollenberg)
Infarto agudo de miocardio
Fallo de la bomba
Infarto masivo
Infartos menores con disfuncin vesntricular izquierda preexistente
Extensin del infarto
Expansin del infarto
Reinfarto
Complicaciones mecnicas
Regurgitacin mitral aguda por rotura de los msculos papilares
Rotura del tabique interventricular
Rotura de la pared libre
Taponamiento cardaco
Infarto del ventrculo derecho
Otras condiciones
Estadio final de las miocardiopatas
Miocarditis
Contusin miocrdica
Bypass cardipulmonar prolongado
Shock sptico con depresin severa del miocardio
Obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo
Estenosis artica
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
Defecto en el llenado del ventrculo izquierdo
Estenosis mitral
Mixoma auricular izquierdo
Regurgitacin mitral aguda (rotura de las cuerdas)
Insuficiencia artica aguda
Alteraciones del ritmo cardaco (taquiarritmias y bradiarritmias)
178
PATOGENIA
Como hemos dicho, el shock cardiognico se debe, con mayor
frecuencia, a infarto de miocardio. A su vez, el estado de shock
empeora la isquemia miocrdica crendose as un crculo vicioso. Una
consecuencia importante de ello es que la intervencin precoz para
aliviar la isquemia puede romper ese crculo vicioso y reducir la
incidencia del shock cardiognico. Cuando una masa crtica de
miocardio del ventrculo izquierdo se isquemia o se necrosa y se
produce fallo de la bomba con disminucin del volumen sistlico y del
gasto cardaco, con la consiguiente hipotensin sistmica. La perfusin
del miocardio que depende de la duracin de la distole y del
gradiente de presin entre el rbol coronario y el ventrculo izquierdo, se
ve comprometida por la hipotensin y por la taquicardia, lo que
exacerba la isquemia. Adems, el aumento de la presin diastlica
ventricular reduce, aun ms, la presin de perfusin coronaria, al tiempo
que el estrs del miocardio eleva sus requerimientos de oxgeno. Todo
ello contribuye, tambin, al agravamiento de la isquemia. La reduccin
del gasto cardaco compromete tambin la perfusin sistmica, lo que
conduce a acidosis lctica que tambin afecta negativamente a la
funcin sistlica.

A nivel general, el organismo reacciona a esta situacin de bajo gasto
cardaco mediante la reaccin de respuesta al estrs a travs de la
estimulacin simptica que produce, esencialmente, aumento de la
frecuencia cardaca, retencin de lquido a nivel renal y
vasoconstriccin esplnica. Tal respuesta puede llegar a ser negativa y
empeorar la situacin conforme el shock progresa: la retencin de
lquidos y el deterioro de la funcin sistmica causada por la taquicardia
y la isquemia pueden producir congestin pulmonar e hipoxia, en tanto
que el aumento de la frecuencia y de la contractilidad cardacas
incrementan la demanda miocrdica de oxgeno y agravan la
isquemia.
Una consecuencia importante de la comprensin de este crculo vicioso
es que la intervencin precoz para mejorar la isquemia puede reducir la
incidencia y la mortalidad del shock. El hecho de que la mayora de los
shocks cardiognicos ocurren tras el ingreso hospitalario, enfatiza la
importancia del tratamiento precoz del infarto y aqu se incluye la
utilizacn de AAS, clopidogrel, nitratos, betabloqueantes y tratamientos
de reperfusin coronaria.

A nivel celular, la patogenia del shock cardiognico se diferencia poco
de la de cualquier otro tipo de shok: la hipoxia celular conduce a la
puesta en marcha de la glucolisis anaerobia, con depleccin de ATP,
acmulo de cido lctico y acidosis intracelular. El fallo de las bombas
de transporte de iones dependientes de energa conduce a un
acmulo intracelular de sodio y de calcio, con edematizacin de las

179
clulas. La isquemia intracelular y el acmulo intracelular de calcio
puede activar el sistema celular de proteasas y producir muerte celular.
Una clave para comprender la fisiopatologa y el tratamiento del shock
cardiognico es entender que grandes reas de miocardio no
funcionante pero viable pueden causar o contribuir al desarrollo del
mismo tras el infarto de miocardio.

CLNICA Y MANEJO INICIAL
El reto en el manejo inicial del shock cardiognico consiste en que la
evaluacin y el tratamiento deben comenzar simultneamente:
debemos comenzar su evaluacin clnica tratando de conocer la causa
del shock al mismo tiempo que iniciamos medidas de soporte antes de
que ste cause deterioro irreversible.
El shock cardiognico se diagnostica una vez hemos documentado la
existencia de disfuncin miocrdica y excluido otras causas tales como
hipovolemia, sepsis o tromboembolismo pulmonar.

En el paciente con shock podemos ver:
Palidez o cianosis, sudacin fra, extremidades moteadas, retraso
de la repleccin capilar.
Disminucin del nivel de conciencia por alteracin de la perfusin
cerebral.
Taquicardia con pulsos dbiles, salvo en el shock producido por
bradiarritmias o en casos en los que el paciente estuviera en
tratamiento con ciertos frmacos antiarrtmicos (Betabloqueantes,
Digoxina).
Hipotensin arterial: TAS <90 mmHg o descenso mayor de 30
mmHg sobre las cifra basal del paciente. Es el criterio gua del
shock cardiognico, si bien hay que tener en cuenta que puede
faltar en los primeros momentos.
Oligoanuria: diuresis inferior a 500 ml/24 h o < 35 ml/h (< 0,5
ml/kg/h).
Acidosis metablica, incremento del lactato superior a 4 mmol/l
dficit de bases en sangre arterial inferior a -5 mEq/l.
Aumento de la presin venosa central (> 10 12 cm H20) e
ingurgitacin yugular, si bien su ausencia no excluye el
diagnsitico.
Puede detectarse un latido precordial en casos de discinesia del
Los ruidos cardacos pueden auscultarse apagados y es frecuente
encontrar un tercer y cuarto ruidos.
En casos de regurgitacin mitral o de defecto del tabique
interventricular, puede auscultarse un soplo, si bien su ausencia no
excluye estas causas.

180
Se debe de hacer un ECG de manera inmediata. Otras exploraciones
iniciales deben incluir la radiografa de trax, anlisis de sangre con
medida de gases arteriales, electrolitos y enzimas cardacas.
La ecocardiografa es una herramienta excelente para confirmar el
diagnstico de shock cardiognico y excluir otras causas de shock y
debe de ser practicada de rutina de manera temprana. Nos da
informacin acerca de la funcin sistlica a nivel general y segmentario
y puede revelar rpidamente causas mecnicas tales como la rotura
de un msculo papilar, una regurgitacin mitral o una rotura del tabique
o de la pared libre con taponamiento.

TRATAMIENTO INICIAL
Debe incluir:
1. Aporte de fluidos excepto en el caso de que haya edema
pulmonar franco.
2. La oxigenacin y proteccin de la va area son imprescindibles.
La intubacin orotraqueal y la ventilacin mecnica con
frecuencia son necesarias aunque slo sea para reducir el
esfuerzo en la ventilacin y facilitar la sedacin y la estabilizacin
antes del cateterismo cardaco.
3. Correcin de las alteraciones electrolticas: la hipopotasemia y la
hipomagnesemia predisponen a la aparicin de arritmias
ventriculares.
4. Tratamiento del dolor y de la ansiedad con sulfato de morfina o
con fentanilo, si hay compromiso de la tensin sistlica. Ello
reduce la excesiva respuesta simptica y, por ello, la demanda
de oxgeno, la precarga y la postcarga.
5. Tratamiento de las arritmias y bloqueos con drogas antiarrtmicas,
cardioversin elctrica o marcapasos.
6. Aquellos tratamientos que se han demostrado tiles en el
tratamiento del infarto agudo de miocardio tales como los
nitratos, betabloqueantes e IECAs empeoran la hipotensin y su
empleo debe retrasarse hasta que el paciente se estabilice.
7. En pacientes con perfusin tisular inadecuada debe de iniciarse
tratamiento con agentes inotrpicos
La Dobutamina (agonista selectivo -adrenrgico) puede
mejorar la contractilidad miocrdica y aumentar el gasto
cardaco y es el agente de eleccin en aquellos pacientes con
presin sistlica superior a 80 mmHg. Se inicia en perfusin a 5
g/kg/min que puede incrementarse hasta un mximo de 20
g/kg/min. Sin embargo, puede exacerbar la hipotensin y
desencadenar taquiarritmias.
La Dopamina acta directamente sobre los receptores
miocrdicos -adrenrgicos y, adems, acta indirectamente
liberando norepinefrina. Tiene efectos inotrpicos positivos y
vasopresores y es el frmaco de eleccin en casos de TAS <80
mmHg. Se emplea en perfusin a dosis de 5 g/kg/min que

181
puede incrementarse hasta un mximo de 20 g/kg/min. La
taquicardia y el incremento de las resistencias perifricas que
produce pueden exacerbar la isquemia.
En algunas situaciones, la utilizacin combinada de dopamina
y dobutamina puede ser ms eficaz que la utilizacin de
cualquiera de ellas de manera aislada.
Noradrenalina, en perfusin a 0,05 g/kg/min que puede
incrementarse hasta un mximo de 0,5 g/kg/min.
Adrenalina, en perfusin a 0,05 g/kg/min que puede
incrementarse hasta un mximo de 0,4 g/kg/min.
La infusin de catecolaminas precisa ser titulada cuidadosamente
en los pacientes con shock cardiognico para conseguir la
mxima presin de perfusin coronaria con el menor incremento
de la demanda miocrdica de oxgeno posibles.
8. Los inhibidores de la fosfodiesterasa, amrinona y milrinona, tienen
accin inotrpica positiva y vasodilatadora, con efectos
cronotrpicos y arritmgenos menores que las catecolaminas. No
obstante, su larga vida media y la posibilidad de que causen
hipotensin y trombocitopenia hacen que su utilizacin se reserve
para los casos en los que los otros frmacos se demuestran
ineficaces. Por otro lado, al no estimular directamente a los
receptores adrenrgicos, pueden ser efectivos asociados a las
catecolaminas.
9. Los diurticos pueden utilizarse para tratar la congestin pulmonar
y mejorar la oxigenacin. Los vasodilatadores estn
contraindicados en las primeras fases por el riesgo de precipitar
hipotensin.
10. Tratamiento tromboltico.
11. Baln de contrapulsacin artico.
12. Revascularizacin coronaria

Tratamiento del shock cardiognico en el infarto del ventrculo
derecho.
Sucede hasta en el 30% de los pacientes con infarto inferior y tiene
significado clnico en el 10%. Se diagnostica al identificar elevacin del
segmento ST en las derivaciones precordiales derechas o por un perfil
hemodinmico de elevacin de la presin auricular derecha y de la
diastlica final del ventrculo derecho. La ecocardiografa puede
demostrar depresin de la contractilidad del ventrculo derecho.
El shock cardiognico debido a infarto del ventrculo deercho tiene
mejor pronstico que el que se produce en el contexto del infarto del
En estos pacientes, la precarga del ventrculo derecho puede
mantenerse con la administracin de fluidos. En algunos casos, sin
embargo, la administracin de fluidos puede incrementar la presin de
oclusin capilar pulmonar pero no el gasto cardaco y la dilatacin del
ventrculo derecho puede comprometer el llenado del izquierdo.
182
El tratamiento inotrpico con dobutamina puede ser ms efectivo para
aumentar el gasto cardaco en algunos pacientes.
El mantenimiento de la sincrona atrioventricular es tambin importante
para optimizar el llenado del ventrculo derecho.
En pacientes con inestabilidad hemodinmica mantenida, el baln de
contrapulsacin artico puede ser til.
La reperfusin coronaria es crucial. La restauracin del flujo normal
mediante angioplastia directa produce una dramtica recuperacin
de la funcin ventricular y un descenso de la mortalidad de hasta el 2%,
mientras que el fracaso en la reperfusin se asoci a compromiso
hemodinmico persistente con mortalidad de hasta el 58%.

Regurgitacin mitral aguda
Suele asociarse a infarto inferior con isquemia o infarto del msculo
papilar posterior. Su rotura sucede tpicamente entre 2 y 7 das tras el
infarto agudo y se presenta de manera dramtica con edema
pulmonar, hipotensin y shock cardiognico.
La ecocardiografa es muy til en su diagnstico diferencial, que incluye
la rotura del septo, la rotura de la pared libre y la extensin del infarto.
Su tratamiento incluye reduccin de la postcarga con Nitroprusiato y
baln de contrapulsacin artico como medidas temporales pues su
tratamiento definitivo es quirrgico.

Rotura del septo interventricular
Estos pacientes presentan fallo cardaco severo o shock cardiognico,
con un soplo pansistlico y thrill paraesternal. La clave del diagnstico
en al cateterizacin es la demostracin de un shunt intracardaco
izquierda derecha. Precisa la colocacin rpida del baln de
contrapulsacin artico y medidas de soporte farmacolgico, pero su
tratamiento quirrgico es la nica opcin viable. Se discute cual debe
ser el lapso de espera, aunque la mayora de los autores lo sitan en las
48 horas.

Rotura de la pared libre
Suele suceder durante la primera semana tras el infarto agudo.
Tpicamente se da en ancianos, mujeres e hipertensos. La utilizacin
precoz del tratamiento tromboltico reduce su incidencia pero su retraso
la aumenta. La rotura de la pared libre es un suceso catastrfico que
nicamente puede resolverse mediante el reconocimiento precoz, la
pericardiocentesis para aliviar el taponamiento y la toracotoma
reparadora.

BIBLIOGRAFA
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184


185
Captulo 16

URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Bernardo Touza Garma

La HTA es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes. Su
prevalencia en Espaa, en personas mayores de 18 aos, es de
aproximadamente un 35%; en edades medias aumenta al 40% y en
mayores de 60 sube al 68%. En nuestro pas afecta a 10 millones de
personas
1
. En Estados Unidos tiene una prevalencia del 30% en la
poblacin mayor de 20 aos
2
.
Mientras que la hipertensin arterial (HTA) crnica es un factor de riesgo
claro en afecciones cardacas, cardiovasculares y renales; las
elevaciones descontroladas de la Tensin Arterial (TA) pueden producir
daos orgnicos con significativa morbilidad.
Las crisis hipertensivas fueron descritas por primera vez en 1914 por
Volhard y Fahr
3
. En 1939 se public el primer gran estudio
4
sobre su
historia natural; en l se revelaba que, crisis hipertensivas sin tratamiento,
tenan una tasa de mortalidad al ao del 79%, con una media de
supervivencia anual de 10,5 meses.

DEFINICIN
La Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005
5
define a la crisis
hipertensiva como una elevacin aguda de la TA capaz de producir
alteraciones estructurales o funcionales en los rganos diana de la HTA
(aorta, cerebro, corazn, rin, placenta). Tambin determina como
lmites una Tensin Arterial Sistlica (TAS) 210 mmHg o una Tensin
Arterial Diastlica (TAD) 120 mmHg para proceder al diagnstico de
una crisis hipertensiva.
En la gran mayora de los artculos revisados sobre crisis HTA no se da
una cifra tensional concreta para su desarrollo; aunque se reconoce
ampliamente que es rara la disfuncin de un rgano diana con una
TAD < 130 mmHg (excepto en nios y en el embarazo). El valor absoluto
de TA suele ser menos importante que su tasa de incremento
6
.
El JCN (Joint National Committee on Detection, Evaluation and
Treatment on High Blood Pressure) divide a las crisis hipertensivas en dos
clases: urgencia y emergencia hipertensiva. Esta clasificacin, que es
ampliamente aceptada, data de 1993 y todava se mantiene en su ms
reciente informe (JNC-7)
7
. Y, aunque tampoco da cifras concretas, el
JNC-7 considera que pacientes con una TAS >179 mmHg o una TAD >
109 mmHg, tienen lo que denomina HTA severa o acelerada, que
puede equipararse a una crisis hipertensiva.
URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Captulo 16
186
Las emergencias hipertensivas se caracterizan por abruptas elevaciones
de la TA complicadas por evidencia de inminente o progresiva
disfuncin de un rgano diana. La Sociedad Europea de Cardiologa
(ESC) y la Sociedad Europea de Hipertensin (ESH), en sus protocolos de
2007
8
, considera emergencias hipertensivas a los siguientes cuadros:
Encefalopata hipertensiva.
Fallo ventricular izquierdo hipertensivo.
HTA con infarto de miocardio.
HTA con angina inestable.
HTA y diseccin de aorta.
HTA severa asociada a hemorragia subaracnoidea o accidente
cerebrovascular.
Crisis asociada a feocromocitoma.
Uso de drogas recreativas tales como anfetaminas, LSD, cocana
o xtasis.
HTA perioperatoria.
Preeclampsia severa o eclampsia.

Las urgencias hipertensivas son aquellas situaciones, asociadas a serias
elevaciones de la TA, en las que no se evidencia disfuncin progresiva
de rgano diana. El JNC-7 considera ejemplos de urgencias
hipertensivas a la HTA estado II (TAS160mmHg o TAD100mmHg)
asociada con cefalea severa, disnea, epistaxis o ansiedad importante.

Las emergencias hipertensivas necesitan una reduccin (no hasta
valores normales) inmediata de la TA, habitualmente con medicacin
intravenosa (iv) y en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Las
urgencias hipertensivas requieren una reduccin de la TA ms
progresiva, en 24 a 48 horas
6
, con medicacin oral y sin necesidad de
vigilancia intensiva.

El trmino hipertensin maligna ha sido abandonado por las guas
internacionales. En la Gua espaola de hipertensin arterial 2005 se
menciona la hipertensin acelerada-maligna referida a la retinopata
hipertensiva grados III-IV de Keith-Wegener. Este cuadro ha sido incluido
clsicamente en las emergencias hipertensivas; sin embargo, se
diagnostica habitualmente en situacin paucisintomtica, alteraciones
visuales y ligera-moderada afectacin renal, sin objetivarse datos de
riesgo en otros rganos diana. Por ello, la mencionada Gua, considera
a este tipo de hipertensin una urgencia hipertensiva, aunque aconseja
su manejo inicial en hospital
5
.

EPIDEMIOLOGA
Segn el estudio clsico de Zampaglione
9
, las crisis hipertensivas
representan el 3% de todas las visitas a un Servicio de Urgencias y el 27%
de todas las urgencias mdicas.

187
Se cree que el 1% de los pacientes hipertensos sufrirn una crisis
hipertensiva
10
, lo que, dada la alta prevalencia de la hipertensin, da
una idea de la magnitud del problema.
Las urgencias hipertensivas (76%) son ms frecuentes que las
emergencias (24%). Con respecto a la edad, el 60% son mujeres; esta
mayor proporcin es a costa de las urgencias, ya que en las
emergencias desaparece, siendo su distribucin igual en ambos sexos.
Este dato parece sugerir una mayor susceptibilidad de los hombres
hacia las emergencias. La edad media de las crisis es de 64 aos, en las
urgencias baja a 60 aos y en las emergencias sube a 67 aos.
El hecho de que la incidencia de las crisis hipertensivas aumente con la
edad, sea proporcionalmente ms frecuente en hombres y sea ms
frecuente en raza negra, sugiere que la epidemiologa de las crisis
hipertensivas es paralela a la distribucin de la hipertensin esencial.
La gran mayora de los pacientes con emergencias hipertensivas han
sido diagnosticados de HTA y tienen frmacos prescritos. Sin embargo,
su control antihipertensivo y su cumplimiento del tratamiento suelen
haber sido deficientes
11
. El uso de drogas recreativas (cocana,
anfetaminas, xtasis) ha sido reconocido como un riesgo mayor para
sufrir una emergencia hipertensiva
12
.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA

Una crisis hipertensiva
puede aparecer de
novo o complicar una
hipertensin esencial o
secundaria. Cualquier
desorden que cause HTA
puede originar una crisis
hipertensiva (Tabla 16.1).

Los factores que
desencadenan una
elevacin rpida y severa
de la TA se conocen
insuficientemente. La
rapidez del comienzo
sugiere un factor
desencadenante
superpuesto sobre una
HTA preexistente
13
.

Dicho factor se cree que
es un abrupto incremento
en la resistencia vascular
sistmica, probablemente
relacionado con la
liberacin de sustancias
vasoconstrictoras de tipo
humoral, tales como la
angiotensina II o la
Tabla 16.1 CAUSAS DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Hipertensin esencial.
Enfermedades renales parenquimatosas:
Glomerulonefritis aguda.
Vasculitis. Lupus eritematoso sistmico.
Esclerodermia.
Sndrome urmico-hemoltico.
Prpura trombtica trombocitopnica.
Enfermedad renovascular:
Estenosis de la arteria renal (ateromatosa o por
displasia fibromuscular).
Poliarteritis nodosa.
Embarazo:
Eclampsia.
Causas endocrinas:
Feocromocitoma.
Sndrome de Cushing.
Tumores secretores de renina.
Hipertensin por mineralocorticoides.
Drogas:
Cocana, simpaticomimticos, eritropoyetina,
ciclosporina, deprivacin de antihipertensivos
(clonidina).
Interacciones con IMAOs, anfetaminas, intoxicacin
por plomo.
Hiperreactividad autonmica:
Sndrome de Guillain-Barr.
Porfiria aguda intermitente.
Alteraciones del SNC :
TCE, ictus isqumico/hemorrgico, tumores
cerebrales.
Adaptada de Vaughan y Delanty
14

188
adrenalina o como resultado de una hipovolemia relativa. Durante la elevacin inicial
de la TA, el endotelio vascular trata de compensar el cambio en la resistencia vascular
secretando sustancias autocrinas/paracrinas vasodilatadoras, tales como el xido
ntrico o la prostaciclina. Cuando la HTA es mantenida o severa, se sobrepasan estos
mecanismos compensadores, y se produce la llamada descompensacin endotelial
6
.
La tensin mecnica en las paredes del vaso provoca la secreccin de ms sustancias
vasoconstrictoras y daa el endotelio, formndose un crculo vicioso con ms
vasoconstriccin, aumento de la TA y dao vascular.
El mecanismo concreto de la lesin celular es poco conocido, pero se cree que est
mediado por la secreccin de sustancias inflamatorias, a nivel local, y por el aumento
en la expresin de molculas de adhesin vascular; esto provoca una reaccin
inflamatoria local que altera an ms la funcin del endotelio vascular. Esto se traduce
en un aumento de la permeabilidad endotelial, en la inhibicin de la actividad
fibrinoltica local y en la activacin de la cascada de la coagulacin. La agregacin
plaquetaria y su degranulacin produce ms inflamacin, trombosis y
vasoconstriccin
14
. El resultado final es dao vascular, isquemia tisular y ms liberacin
de sustancias vasoconstrictoras.
La activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona se ha asociado a la
patognesis y perpetuacin de las crisis hipertensivas
13
. La angiotensina II no slo es un
vasoconstrictor sino que tiene efectos citotxicos directos
14
. Blumenfeld y Laragh
15
,
dependiendo de los niveles de renina plasmtica estn por encima o por debajo de
65ng/ml/h, dividen a las crisis hipertensivas en Tipo R (renina-angiotensina
dependiente) o en tipo V (volumen dependiente), respectivamente.
La deplecin de volumen resultante de la natriuresis por presin tambin estimula la
produccin de sustancias vasoconstrictoras
6
.

CLNICA
La mayora de los pacientes tienen una elevacin persistente de la TA
antes de desarrollar una crisis hipertensiva. Las manifestaciones clnicas
de una emergencia hipertensiva estn directamente relacionadas con
la disfuncin del rgano diana afectado (Tabla 16.2). Lgicamente, los
sntomas varan mucho de un paciente a otro.

Los sntomas de presentacin ms frecuentes en las urgencias
hipertensivas son la cefalea (22%) y la epistaxis (17%), mientras que en
las emergencias hipertensivas son el dolor torcico (27%), la disnea
(22%) y dficits neurolgicos (21%). Ms an, los rganos diana ms
frecuentemente involucrados en las emergencias hipertensivas son el
infarto cerebral (24%), el edema agudo de pulmn (23%) y la
Tabla 16.2 MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Encefalopata hipertensiva.
Diseccin artica aguda.
Infarto agudo de miocardio.
Sndrome coronario agudo.
Edema agudo de pulmn.
Pre-eclampsia severa, sndrome HELLP*, eclampsia.
Insuficiencia renal aguda.
Anemia hemoltica microangioptica.
Hipertensin aguda postoperatoria.
* Hemolisis, Enzimas hepticas elevadas y Plaquetas bajas
Tomada de Marik y Varon
6


189
encefalopata hipertensiva (16%), la hemorragia cerebral se presenta
aproximadamente en el 4,5% de los casos estudiados
9
(Tabla 16.3).

Tabla 16.3 FRECUENCIA DE SIGNOS Y SNTOMAS EN CRISIS HIPERTENSIVAS
SIGNOS Y SNTOMAS URGENCIAS HTA (%) EMERGENCIAS HTA (%)
Cefalea 22 3
Epistaxis 17 0
Dolor torcico 9 27
Disnea 9 22
Astenia 10 10
Agitacin psicomotora 10 0
Dficit neurolgico 3 21
Vrtigo 7 3
Parestesias 6 8
Vmitos 2 3
Arritmias 6 0
Otros 2 3
Adaptada de Zampaglione et al
9

No se ha asociado un lmite concreto de TA con el desarrollo de una
emergencia hipertensiva. Sin embargo la disfuncin orgnica es rara
con una TAD menor a 130 mmHg (excepto en nios y embarazo). El
valor absoluto no parece ser tan importante como el valor relativo. Por
ejemplo, en pacientes con larga historia de HTA, una TAS de 200 mmHg
o una TAD de hasta 150 mmHg puede ser bien tolerada sin desarrollar
una emergencia hipertensiva; mientras que una embarazada o un nio
pueden padecer una encefalopata con una TAD de slo 100 mmHg.

Encefalopata hipertensiva
Es un sndrome cerebral orgnico agudo (encefalopata aguda) que
surge como resultado del fallo del lmite superior de la autorregulacin
vascular cerebral. En individuos normotensos el flujo vascular cerebral se
mantiene sin cambios con valores de TAM de entre 60 y 120 mmHg. Al
aumentar la TAM, el flujo vascular cerebral se limita mediante una
vasoconstriccin compensatoria. Pero al sobrepasar la TAM los 180
mmHg, la autorregulacin es superada, aparece vasodilatacin y se
desarrolla edema cerebral
15
.
Clnicamente se caracteriza por el comienzo agudo o subagudo de
letargia, confusin, cefalea, alteraciones visuales (incluyendo ceguera)
y convulsiones. Las convulsiones pueden ser el sntoma de comienzo y
ser focales o generalizadas
14
. Los sntomas focales no son caractersticos,
aunque aparecen si se desarrolla un ictus isqumico o hemorrgico. Sin
tratamiento adecuado, la encefalopata hipertensiva puede progresar
a hemorragia cerebral, coma y muerte. Su tasa de mortalidad sin
tratamiento en un ao es del 90%
15
.

190
EVALUACIN INICIAL
6,13,14,15,16

El historial y el examen fsico son muy importantes a la hora de
determinar la severidad de la crisis hipertensiva y como gua para el
posterior manejo. El objetivo es evitar dao en rganos diana.
La anamnesis debe incluir informacin sobre la duracin y la
severidad de una HTA preexistente, los valores habituales de TA y si se
ha producido dao orgnico (especialmente cerebrovascular o
renal). Son importantes los detalles sobre el tratamiento
antihipertensivo actual, su grado de cumplimiento y cuando fue la
ltima dosis. Tambin es til preguntar si se ha puesto fin
abruptamente a cualquier tratamiento antihipertensivo. Se debe
consultar especficamente sobre el uso de frmacos sin receta, tales
como simpaticomimticos o antiinflamatorios no esteroideos, y
descartar el uso de drogas recreativas (cocana, anfetaminas) o de
frmacos como los IMAO.
Adems, se debe indagar sobre sntomas sugestivos de dao
orgnico, incluyendo dolor torcico (isquemia miocrdica, diseccin
artica), disnea (edema pulmonar, fallo ventricular izquierdo), dolor
de espalda (diseccin artica) y sntomas neurolgicos tales como
cefalea, visin borrosa, convulsiones o alteraciones del nivel de
consciencia (encefalopata hipertensiva).
La exploracin fsica busca valorar si hay dao en rganos diana. La
TA debe medirse en supino y, si es posible, en bipedestacin, para
valorar si hay deplecin de volumen intravascular por natriuresis por
presin. La medicin debe hacerse en ambos brazos, una
discrepancia significativa (TAS > 20 mmHg) entre ellos debe hacer
considerar la diseccin artica.
La exploracin de cabeza y cuello debe incluir el examen del fondo
de ojo, ya que puede ayudar a distinguir una emergencia de una
urgencia hipertensiva (la presencia de nuevas hemorragias,
exudados o papiloedema apunta hacia la primera). El examen
cardiovascular buscar la presencia de nuevos soplos o de signos de
fallo cardaco, sin olvidar la palpacin de los pulsos. La presencia de
crepitantes en la auscultacin pulmonar puede ratificar la sospecha
de fallo cardaco. Un soplo abdominal sugiere un origen renovascular
de la HTA.
Una cuidadosa exploracin neurolgica debe siempre completar el
examen. Valorando el nivel de conocimiento, los campos visuales o
signos de irritacin menngea. Los signos focales son ms indicativos
de ictus isqumico o hemorrgico. La encefalopata hipertensiva es
un diagnstico de exclusin; se deben descartar otras causas, tales
como ictus, hemorragia subaracnoidea o masas intracraneales
16
.


191
TRATAMIENTO
Principios generales
No se han realizado grandes ensayos clnicos en el campo del
tratamiento de las crisis hipertensivas. Por lo tanto, la terapia no est
basada en la evidencia y, en general, ha sido dictada por consenso
14
.
El tratamiento de los pacientes con crisis hipertensivas debe ser
individualizado y no basarse nicamente en el valor absoluto de la TA,
sino en la presencia o no de dao en rgano diana (o en la amenaza
de dao inminente)
14
.
Las urgencias hipertensivas se pueden tratar, por lo general, con
antihipertensivos orales y, tras un periodo de seguimiento adecuado, ser
dadas de alta con cita para control y ajuste de terapia 1-2 das despus
de la presentacin inicial. El tratamiento se debe iniciar con dosis bajas
e ir incrementndo paulatinamente, se desaconseja comenzar con
dosis altas que pueden causar una reduccin excesiva de la TA
6
. Una
rpida reduccin de la TA se asocia a un aumento de la morbilidad
debido a un desplazamiento hacia la izquierda de la curva flujo/presin
en territorios arteriales crticos (cerebro, corazn, rin). En
consecuencia, la reduccin del flujo resultante, por debajo de rango de
autorregulacin de estos territorios, puede causar isquemia e infarto
15
.
Las emergencias hipertensivas, al causar dao tisular, necesitan una
correccin de la TA precisa, rpida y personalizada. Por lo tanto, estos
pacientes se tratan mejor antihipertensivos intravenosos, fcilmente
titulables y de accin corta. Debido a su impredecible farmacocintica,
no se aconsejan las vas intramuscular o sublingual. El tratamiento debe
hacerse en una UCI con una monitorizacin exhaustiva y toma
frecuente de la TA (cada 15 a 30 minutos)
10
. El frmaco de eleccin
depende de cual es el rgano diana afectado y de las posibilidades de
monitorizacin. El objetivo ms inmediato, excepto para la diseccin
artica, es reducir la TAD en un 10 a 15% o a aproximadamente 110
mmHg en un periodo de tiempo de 30 a 60 minutos
6
. Otros autores
10

recomiendan una reduccin de la TA de 25% en 2 horas y a 160/100
mmHg en 6 horas. La velocidad de reduccin de la TA tambin es
relevante dependiendo de la clnica del paciente; pacientes con
clnica de diseccin artica necesitan un descenso ms rpido que los
que tienen sntomas neurolgicos, a quienes una brusca reduccin
puede perjudicar ms que beneficiar
10
.
La natriuresis por presin puede, en emergencias hipertensivas, causar
deplecin de volumen y la administracin en estos pacientes de
medicacin antihipertensiva puede ocasionar una bajada pronunciada
de la TA. Si se sospecha reduccin del volumen intravascular, se debe
administrar suero salino para restaurar dicho volumen y apagar el
sistema renina-angiotensina-aldosterona
14
.

192
Tratamiento de las urgencias hipertensivas.
Desafortunadamente, el tratamiento de las urgencias hipertensivas no
se menciona en las guas sobre la HTA europeas
8,18
de 2007 o
canadienses
19
de 2008. Sin embargo, tanto el JNC-7
7
como la ltima
revisin
17
publicada por el Sistema Nacional de Salud recomiendan
para el tratamiento de las urgencias hipertensivas el captopril, el
labetalol y la clonidina, todos por va oral.
En lo que hay, prcticamente, unanimidad de todos los autores
consultados, es en desaconsejar el uso del nifedipino para el
tratamiento de las crisis hipertensivas; esto es debido a las bruscas
bajadas de la TA que causa y por ser asociado a un aumento en el
riesgo de ictus
20
. De hecho, su uso en este contexto no est aconsejado
por la US Food and Drug Administration (FDA) en EEUU. La nica
discrepancia encontrada al revisar la bibliografa es la recomendacin,
en la Gua Espaola de la Hipertensin 2005, del uso del nifedinino oral,
mientras que, al mismo tiempo, desaconseja su uso sublingual. En el
resto de la bibliografa desaconsejan su uso sin especificar si es por va
oral o sublingual.
El captopril es un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA) con un inicio de accin de 15 a 30 minutos y una mxima cada
de la TA entre los 30 y 90 minutos. Habitualmente se administran 25 mg
inicialmente, seguido por dosis de 50 a 100 mg de 90 a 120 minutos
despus.
El labetalol es un bloqueante adrenrgico
1
y con comienzo de
accin en 1 a 2 horas y mxima a los 60 minutos. En general, la dosis
inicial es de 200 mg, pudiendo repetirse cada 3 a 4 horas.
La clonidina es un simpaticoltico de accin central (agonista del
receptor
2
-adrenrgico) que comienza a actuar en 15-30 minutos y
llega al mximo en 2 a 4 horas. Un rgimen teraputico habitual es
administrar 0,1 a 1,2 mg como dosis de carga seguido por 0,05 a 0,1 mg
cada hora hasta llegar a la TA deseada o a un mximo de 0,7 mg.
Otro frmaco sugerido
5
es el atenolol va oral a dosis de 50 a 100mg.

Tratamiento de las emergencias hipertensivas.
El tratamiento de las emergencias hipertensivas debe ser individualizado
dependiendo del rgano diana afectado y del historial mdico del
paciente. En la tabla 16.4 resume el uso de los diferentes frmacos
antihipertensivos en los cuadros clnicos ms habituales de acuerdo con
la Gua Espaola de HTA de 2005
5
.
En estas circunstancias es necesario el uso de frmacos parenterales ya
que el control de la TA debe ser rpido y preciso. Se recomienda tratar
a estos enfermos en UCIs o en instalaciones que faciliten una
monitorizacin continua de la TA.
Tampoco para las emergencias hipertensivas se han llevado a cabo
ensayos clnicos de suficiente entidad como para definir objetivos
concretos en su tratamiento
21
. Segn el JNC-7
7
, el objetivo inicial del
tratamiento es reducir la TAM en no ms del 25% en la primera hora

193
(otros autores
21
amplan el margen a 2 horas); entonces, si el paciente
est estable, rebajar a 160/110-100 mmHg en las siguientes 2 a 6 horas. Si
este nivel de TA se tolera bien y el paciente contina estable, se pueden
intentar reducciones posteriores hacia una TA normal en las siguientes 24
a 48 horas.

Tabla 5 FARMACOS PARENTERALES PARA EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Frmaco Dosis Comienzo Duracin Efectos adversos

VASODILATADORES
Nitroprusiato sdico
0,25-10
mcg/Kg/min
perfusin IV
Inmediato
1-2 min tras
finalizar la
infusin
Nauseas, hipotensin,
toxicidad por tiocianato y
cianuro,
metahemoglobinemia
Nitroglicerina
5-500
mcg/Kg/min
perfusin IV
2-5 min 5-10 min
Cefalea, nauseas,
taquicardia, vmitos,
tolerancia con uso
prolongado
Hidralacina
10-20 mg bolus
IV
10-50 mg IM
5-30 min 3-9 h
Aumento del gasto
cardaco y de la frecuencia
cardaca, cefaleas, angina
de pecho.
Enalaprilato
0,625-1,25 mg
bolus IV
15 min 4-12 hr Hipotensin, fallo renal.
INHIBIDORES
ADRENERGICOS

Labetalol
20-80 mg bolus
IV cada 10-15
min
2-4 mg/min
perfusin IV
5-10 min 3-6 h
Nauseas, parestesias,
broncoespasmo,
taquicardia, mareo,
bloqueo cardaco,
hipotensin ortosttica
Esmolol
250-500
mcg/Kg/min
bolo IV + 50-
100
mcg/Kg/min
perfusin IV;
1-2 min 10-30 min
Hipotensin, nausea, asma,
bloqueo AV de primer
grado, fallo cardaco.
Urapidilo
12.5-25 mg
bolo IV + 5-40
mg/h perfusin
IV
3-5 min 4-6 h
Hipotensin, cefaleas,
vrtigo.
IV = Intravenoso; IM = Intramuscular
Todos estos frmacos pueden provocar hipotensin.

JAMA. 2003;289:2560-2572

Frmacos
Los frmacos ms habituales en el tratamiento de las emergencias hipertensivas se
clasifican, de acuerdo a su mecanismo de accin, en vasodilatadores e inhibidores
adrenrgicos
7
(Tabla 16.5)
El Nitroprusiato sdico (Nitroprussiat Fides
50 mg vial) es un vasodilatador arterial y

venoso, que reduce tanto la precarga como la postcarga. Rebaja la perfusin
cerebral al tiempo que aumenta la Presin Intracraneal (PIC), lo que le hace poco
apropiado para pacientes con encefalopata hipertensiva o un ictus. En pacientes
con enfermedad coronaria puede inducir una reduccin del flujo sanguneo
regional (robo coronario). El nitroprusiato es un frmaco muy potente, comienza su
accin en segundos, tiene una duracin de accin de 1 a 2 minutos y una vida
194
media plasmtica de 3 a 4 minutos. Uno de sus efectos adversos ms importantes,
no relacionado con una bajada abrupta de la TA, es la intoxicacin por cianuro.
Los datos existentes sugieren que infusiones >4mcg/Kg/min durante 2 o 3 horas
pueden elevar los niveles de cianuro a un rango txico. En su revisin de 2007,
Marik
6
opina que, teniendo en cuenta la potencial toxicidad del nitroprusiato, ste
slo debera usarse cuando no estn disponibles otros agentes antihipertensivos
intravenosos y, entonces, solamente en circunstancias clnicas especficas y en
pacientes con funciones renal y heptica normales. En dosis por encima de
4mcg/Kg/min se recomienda comenzar el tratamiento con su antdoto el tiosulfato.
La Hidralazina
23
(Hydrapres
20mg/1ml ampolla) es un vasodilatador arteriolar

directo con poco efecto en territorio venoso. Su comienzo de accin es a los 10-20
minutos. La dosis recomendada (iv o im) es de 5 a 10 mg diluidos en 10 mls de
salino, en bolo repetidos cada 20 minutos hasta un mximo de 30 mgs. Si el
paciente no experimenta ningn cambio en su TA tras 20 minutos, se debera
considerar el uso de otro antihipertensivo. Su efecto adverso ms frecuente es una
hipotensin impredecible, relacionada con la metabolizacin individual del
frmaco.
El Enalapril (Renitec

1 mg/ml ampolla) es un inhibidor de la enzima convertidora
de la angiotensina (IECA). La dosis inicial es 1 mg en bolo iv administrado en 5
minutos; si al cabo de 1 hora la respuesta es insuficiente, se puede administrar otra
dosis de 1-2 mg; dosis posteriores se administrarn cada 6 horas; dosis mxima
5mg/dosis. Es necesario reducir la dosis a la mitad en insuficiencia renal.
El Labetalol (Trandate
100mg/20ml ampolla) es un bloqueante combinado de los

receptores adrenrgicos, selectivo para los 1 y no selectivo para los ; con una
proporcin de bloqueo a de 1:7. Su efecto hipotensor comienza a los 2 a 5
minutos de administracin, alcanza el mximo a los 5 a 15 minutos y su efecto dura
de 2 a 4 horas. Por su efecto betabloqueante, la frecuencia cardaca se mantiene
o reduce ligeramente. A diferencia de otros bloqueantes beta, el labetalol no
reduce el gasto cardaco. Tambin rebaja la resistencia vascular sistmica sin
disminuir el flujo total de sangre perifrica. Adems, mantiene el flujo sanguneo
cerebral, coronario y renal. El labetalol es muy poco liposoluble, razn por la que,
prcticamente, no traspasa la barrera placentaria. El labetalol se puede
administrar con una dosis de carga de 20 mg, seguido por dosis crecientes de 20 a
80 mgs a intervalos de 10 minutos hasta que se consigue el nivel deseado. Por otro
lado, despus de la dosis de carga, se puede comenzar con una infusin de 1 a 2
mg/min, regulando la perfusin hasta llegar a las tensiones deseadas. Dosis de 1 a
2 mg/Kg administradas en bolo deben ser evitadas ya que se han documentado
cadas abruptas de la TA
6
.
El Esmolol (Brevibloc
100mg/10ml vial) es un agente betabloqueante

cardioselectivo de accin ultracorta. El comienzo de accin es a los 60 segundos,
con una duracin de 10 a 20 minutos. Su administracin no depende de las
funciones renal o heptica. Su administracin iv puede ser tanto en bolo como en
perfusin. El esmolol es particularmente til en la HTA severa postoperatoria.
Tambin es un frmaco adecuado en situaciones en las que estn aumentados el
gasto cardaco, la FC o la TA. Habitualmente, se administra 0,5 a 1mg/Kg como
dosis de carga en 1 minuto, seguido de una perfusin que comienza con 50
g/Kg/min aumentando la dosis hasta 300 g/Kg/min.
El Urapidilo (Elgadil
50mg/10ml ampolla) es un antagonista selectivo de los

receptores adrenrgicos, que produce vasodilatacin perifrica sin taquicardia
reactiva debido a su accin antagonista sobre los receptores centrales
serotoninrgicos (5-HT-1A). La dosis ms habitual es de 25 mg administrados en 20
sg, seguido (si es preciso) de la misma dosis a los 5 min y, en caso necesario, de 50
mg en 20 sg si tras otros 5 minutos no se hubiera obtenido la respuesta esperada. En
un estudio
24
espaol sobre el uso prehospitalario del urapidilo, se concluy que el
urapidilo era efectivo y seguro para tratar las crisis hipertensivas en un marco
prehospitalario; en dicho artculo observaron una reduccin de la TAS, la TAD y de
la TAM en los primeros 10 minutos, con una duracin de un mnimo de 20 minutos,

195
con dosis de urapidilo de 25 a 50 mg. Otros autores
25
observaron que el 57% de los
pacientes respondan con dosis de 12,5-25 mg, cifra que les parece ms
adecuada como dosis de inicio. En el mismo estudio, al comparar el urapidilo con
el nitroprusiato, concluyeron que ambos son igual de eficaces, aunque el urapidilo
produce menos efectos adversos. Por ello, creen que ste es ms adecuado para
pacientes con enfermedad cardio o cerebrovascular preexistente, ya que el riesgo
de hipoperfusin es ms bajo con el urapidilo.

Tabla 16.4 Indicaciones y contraindicaciones de los frmacos antihipertensivos de uso
habitual por va parenteral en las emergencias hipertensivas ms frecuentes
CUADRO CLNICO INDICACIONES ESPECIALES CONTRAINDICACIONES
Accidente Cerebrovascular
(ACV)
Labetalol
Nitroprusiato*
Urapidil
Enalapril
Clonidina

Alfametildopa

Encefalopata hipertensiva Labetalol
Nitroprusiato*
Clonidina

Alfametildopa

Edema Agudo de Pulmn
(EAP)
Nitroglicerina + Diurtico
Nitroprusiato + Diurtico
Enalapril
Hidralacina
Labetalol
Alfabloqueantes
Verapamilo
Patologa coronaria aguda Nitroglicerina + betabloqueante
Nitroprusiato + betabloqueante
Labetalol
Hidralacina
Perioperatorio Labetalol
Nitroglicerina
Nitroprusiato
Urapidil

Embarazo Labetalol
Hidralacina
Enalapril
Nitroprusiato

Patologa renal aguda Labetalol
Nitroprusiato

Enalapril
Diseccin artica Nitroprusiato + betabloqueante

Labetalol

Verapamilo

Hidralacina
* En casos de hipertensin intracraneal significativa ser necesario monitorizar la Presin
Intracraneal.

No deben utilizarse frmacos que pueden alterar el nivel de consciencia dada la necesaria
monitorizacin de este parmetro.

Es txico fetal aunque puede utilizarse como tratamiento de rescate por cortos periodos de
tiempo.
Precaucin en uremia grave.
El uso de frmacos con actividad cronotrpica negativa tiene como objeto minimizar las
fuerzas de cizallamiento o shear stress sobre la pared arterial.
Hipertensin. 2005;22 Supl 2:58-69

CUADROS CLNICOS
Diseccin artica. Es la complicacin ms dramtica y ms
rpidamente fatal de las crisis hipertensivas
14
. Sin tratamiento, tres
cuartas partes de los pacientes con diseccin tipo A (aorta
ascendente) morirn dentro de las siguientes 2 semanas a un
episodio agudo, pero con una terapia exitosa la supervivencia a los 5
aos es del 75%
26
. La propagacin de la diseccin se relaciona con
196
del incremento de la onda de pulso artica (dP/dp), que, a su vez,
depende de la contractilidad miocrdica, de la TA y de la
frecuencia cardaca
15
.
En este caso, de forma excepcional, es necesario bajar lo ms
rpidamente posible, en alrededor de 20 minutos
16
, la TAS a valores
iguales o inferiores a 100-120 mmHg
14, 16
. La combinacin de
tratamiento clsica es un bloqueante beta y un vasodilatador. Un
vasodilatador solo puede causar taquicardia refleja, aumento de la
velocidad de eyeccin artica y promover la propagacin de la
diseccin. Por ello, se debe asociar un betabloqueante para
disminuir la contractilidad miocrdica, y dicho frmaco debe ser
administrado antes que el vasodilatador
27
. Clsicamente, se
recomienda la asociacin de esmolol o labetalol con nitroprusiato o
el labetalol solo
14,16
.
Encefalopata hipertensiva. El objetivo es reducir la TAM en un 20% o
llegar a una TAD de 100 mmHg en la primera hora, se aconseja
cautela al disminuir la TA en ancianos e hipertensos
14
. En este
escenario el rpido incremento de la TA se relaciona con una masiva
produccin de renina y angiotensina II en respuesta a isquemia renal.
Por ello, frmacos como los IECAs o los betabloqueantes, que
interrumpen el sistema renina-angiotensina-aldosterona (R-A-A) a
diferentes niveles, desplazan de forma favorable la curva de
autorregulacin cerebral y mantienen un flujo sanguneo cerebral
adecuado a pesar de haber niveles tensionales ms bajos. Por el
contrario, el uso de diurticos o vasodilatadores directos puede ser
menos efectiva porque estimulan la secrecin de renina
15
. No se
aconseja el uso de la clonidina por ser un depresor del SNC.
Accidentes Cerebro Vasculares (ACV). En el caso de los ictus
isqumicos, la elevacin de la TA que habitualmente los acompaa,
es ms una respuesta fisiolgica de proteccin de la perfusin
cerebral que la manifestacin de una crisis hipertensiva
6
. Por ello,
intentar normalizar la TA en estas circunstancias es peligroso. Los
protocolos americanos y europeos
28,29
recomiendan no iniciar el
tratamiento antihipertensivo en esta circunstancia, a menos que
est planeada una trombolisis, exista evidencia de dao orgnico no
cerebral o la TA sea excesivamente alta; eligindose arbitrariamente
una TAS >220 mmHg o una TAD >120 mmHg. En estos pacientes el
objetivo es reducir la TA no ms de un 10 a 15% en las primeras 24
horas. En pacientes que van a recibir tratamiento tromboltico, se
requiere tratamiento si la TAS >185 mmHg o la TAD es >110 mmHg. En
ictus hemorrgicos solo se recomienda tratar cuando la TAS es >200
mmHg, la TAD es >110mmHg o la TAM es >130 mmHg. Al contrario
que los frmacos bloqueantes de los canales del calcio, no
modifican la presin de perfusin cerebral los IECAs y los bloqueantes
simpticos (
1
y )
15
.
Insuficiencia cardaca. Una insuficiencia cardaca descompensada
puede ser tanto la causa como la consecuencia de una crisis

197
hipertensiva, y refleja una excesiva activacin del sistema R-A-A junto
con un incremento del contenido de sodio total del cuerpo
15
. Las
estrategias de tratamiento incluyen diurticos, nitroglicerina e IECAs.
Se puede usar el nitroprusiato si los frmacos anteriores no controlan
el episodio
16
.
Infarto agudo de miocardio (IAM). Al igual que el fallo cardaco, el
IAM puede aparecer en el cuadro de una crisis hipertensiva a travs
del aumento del trabajo de la pared miocrdica y del consumo de
oxgeno. Los nitritos intravenosos pueden ser beneficiosos al mejorar
el riego coronario, reducir la precarga del ventrculo izquierdo y ser
moderadamente hipotensores. Tambin son tiles los
betabloqueantes por reducir simultneamente la TA y la FC; Tanto
ellos como los IECAs aumentan la supervivencia en casos de
isquemia miocrdica. A diferencia de la nitroglicerina, el nitroprusiato
(y los bloqueantes de los canales del calcio) provoca taquicardia
simptica refleja, por lo que no se recomienda su uso
14,16
.
Insuficiencia renal. El dao renal agudo puede ser tambin causa o
consecuencia de una crisis hipertensiva. Los pacientes en
hemodilisis, particularmente si estn recibiendo eritropoyetina,
presentan frecuentemente severas subidas de TA. Tambin se
pueden observar en trasplantados renales, sobre todo si estn en
tratamiento con ciclosporina y corticoides. Son apropiados
antihipertensivos que conservan la perfusin renal, tales como los
bloqueantes del calcio y los alfabloqueantes. Si falla el tratamiento
se pueden usar el nitrprusiato o la hidralazina. Los diurticos en estas
circunstancias pueden ser beneficiosos o perjudiciales dependiendo
del estado volumtrico del paciente
14,15
.
Preeclampsia-eclampsia. La preeclampsia es una enfermedad
multisistmica caracterizada por la presencia de HTA y proteinuria
despus de la semana 20 de gestacin. Es ms frecuente en
gestantes multparas, hipertensas, diabticas o con insuficiencia
renal. Los valores tensionales que definen a la preeclampsia son: TAS
>140 mmHg o TAD >90 mmHg. La excreccin urinaria de protenas
debe ser >300 mg al da para completar el diagnstico (corresponde
a una reaccin positiva, +1, de una tira de orina). La preeclampsia
severa se define con una TAS >160 mmHg o una TAD >110 mmHg y
ms de 5 gramos de protenas en la orina de 24 horas. Cuando la
preclampsia se complica con la aparicin de novo de
convulsiones se habla de eclampsia. sta aparece slo en el 1% de
las pacientes con preeclampsia y puede aparecer en ausencia de
preeclampsia. La mayor parte de los casos de eclampsia aparece
en el tercer trimestre de embarazo o en las primeras 48 horas
postparto; hay raros casos de aparicin de eclampsia antes de las 20
semanas de gestacin o hasta 23 das postparto.
La clnica neurolgica de la preclampsia incluye a: edema cerebral,
hemorragia, ceguera temporal y convulsiones. Una eclampsia
inminente puede ser anunciada por cefalea persistente o
198
hiperreflexia. Las convulsiones suelen ser autolimitadas y duran
tpicamente menos de 3 minutos.
La encefalopata hipertensiva en la embarazada aparece con
valores tensionales ms bajos que en la no gestante y se manifiesta
con convulsiones, coma o con ambos. Por ello debe ser includa en
el diagnstico diferencial, adems, tanto la preeclampsia como la
encefalopata hipertensiva se pueden asociar al sndrome de la
leucoencefalopata posterior, que causa una destruccin, a veces
irreversible, de la vaina de mielina. El sntoma inicial comn en ambos
trastornos es la cefalea.
El frmaco de eleccin para la prevencin y el control de
convulsiones maternas en pacientes con preeclampsia severa o
eclampsia durante el periodo del periparto es el sulfato de
magnesio
30,31
(Magnesium
1,5g/10mls = 0,6088mmol/ml).
Habitualmente se administra
6
una dosis de carga de 4-6 gr diluidos en
100 a 250 mls de cristaloide en unos 20 minutos, seguido por una
perfusin de 1 a 2gr/hr dependiendo de la diuresis y de los reflejos
tendinosos que se deben controlar cada hora.
El Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras
31
recomienda
mantener la TAS entre 140 y 160 mmHg y la TAD entre 99 y 105 mmHg.
Pacientes con eclampsia o preclampsia severa con cifras tensionales
por encima de 160 mmHg tienen grandes probabilidades de sufrir un
ACV.
Finalmente, no hay una medicacin antihipertensiva
especficamente aprobada por la FDA para uso en gestantes. Se ha
recomendado clsicamente la hidralazina, pero sus efectos
secundarios (cefalea, nauseas y vmitos) son frecuentes y pueden
simular una preclampsia deteriorndose. Adems, tiene un comienzo
de accin tardo, un efecto hipotensor impredecible y una
prolongada duracin. Por ello, no se recomienda su uso como
frmaco de primera lnea (al igual que el nifedipino oral o sublingual).
Habitualmente, se prefiere el labetalol iv, que es ms fcil de titular,
tiene efectos ms predecibles y es seguro en pacientes
embarazadas hipertensas
6
.

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200


201
Captulo 17

SNDROME ARTICO AGUDO NO TRAUMTICO

Ral Canabal Berlanga Mara Carmen Barrero Raya

Entendemos como Sndrome Artico Agudo no traumtico, la
manifestacin clnica de diferentes eventos a los que lleva
habitualmente una ruptura aguda de la capa ntima sobre una
debilitada capa media de la pared artica, por diferentes motivos, ya
sean genticos o adquiridos 1. Cabe distinguirla aqu, pues, de la
afectacin artica que pudiera acontecer en el seno de un proceso
traumtico, que puede acontecer sobre una Aorta plenamente sana y
que ser objeto de estudio en otro captulo.

FISIOPATOLOGA PRESENTACIN CLNICA
Todos aquellos mecanismos que debilitan la capa media de la Aorta ya
sean estructurales (Sdme de Marfan, Sdme de Ehlers Danlos, vlvula
artica bicspide)1 como degenerativos (arteriosclerosis) conllevan un
incremento de riesgo, muchas veces provocando dilataciones
aneurismticas y pueden predisponer a que la capa ntima, ante
diferentes situaciones de incremento de estrs (crisis hipertensiva o
hipertensin mantenida), sufra un desgarro que desencadene el
sndrome ya sea desde el punto de vista exclusivamente anatmico,
como clnico, con sus diferentes manifestaciones 2. Otras veces son los
propios vasos de la capa media (vasa vasorum) los que provocan, con
su ruptura, el sndrome 3. Las distintas presentaciones del sndrome
incluyen:
1. lcera Penetrante Artica (5% de los casos).
2. Hematoma Intramural (15 % de los casos).
3. Diseccin Artica Clsica (80 % de los casos).

En todo caso, la evolucin de todas las manifestaciones clnicas del
sndrome es tremendamente variado evolucionando en ocasiones de
manera subclnica con establizacin posterior, en otras derivando a
dilataciones aneurismticas y en otras provocando una ruptura de la
pared libre de la Aorta y condicionando un cuadro clnico grave,
muchas veces mortal. Ello conlleva, adems, una dificultad aadida
para elegir la opcin teraputica ms adecuada 3.

EPIDEMIOLOGA
La incidencia es de unos 20 30 casos por milln de habitantes al ao.
Predomina en el varn y la edad media de desarrollo se encuentra en
SNDROME ARTICO AGUDO NO TRAUMTICO Captulo 17
202
los 63 aos. Las mujeres parecen afectarse ms tardamente con una
edad media de 67 aos 1.
Los factores de riesgo reconocidos y su importancia en el mismo se
incluyen en la tabla 17.1.

Tabla 17.1 FACTORES DE RIESGO DE SINDROME ARTICO AGUDO
Hipertensin arterial (72 % en > 40 aos)
(34 % en < 40 aos)
Tabaquismo, dislipemia,
Cocana
Enfermedades Inflamatorias
Arteritis de Clulas Gigantes
Arteritis de Yakayasu
Enfermedad de Behcet
Sfilis
Enfermedad de Ormond
Factores iatrognicos (4 %)
Cateterismos, Ciruga artica o
valvular.
Arteriosclerosis (31 % en > 40 aos)
(1 % en < 40 aos)
Enfermedades del tejido conjuntivo
(5 % en > 40 aos)
Sdme Marfan
Sdme Ehlers Danlos
Vlvula artica bicuspide
Coartacin artica
Aneurismas hereditarios A. torcica
SAA Traumtico
Accidentes de trfico
Precipitaciones
Adaptacin 1

MANIFESTACIONES CLNICAS
El sntoma ms constante es el dolor, en funcin de la localizacin del
evento, dentro de la Aorta.
En la Aorta torcica el dolor torcico brusco, descrito
clsicamente como de caractersticas transfixivas es el ms tpico.
No obstante, en otras ocasiones puede manifestarse como un
dolor atpico, semejante al isqumico o ser confundido con un
dolor de caractersticas osteomusculares.
En la Aorta media el dolor suele ser dorsal.
En la Aorta abdominal, manifestarse como una lumbalgia.
Podremos observar las manifestaciones secundarias al dolor y
desencadenadas por una vagotona de reaccin a ste (bradicardia,
palidez, sudoracin, nauseas y vmitos, etc).
En ocasiones, sobre todo en la diseccin, el dolor es irradiado, pudiendo
remedar otros sndromes clnicos con los que debemos hacer un estricto
diagnstico diferencial.
En Aorta torcica la irradiacin puede ser idntica a la descrita
para el sndrome coronaria agudo o irradiar, ms all del cayado
artico, hacia la regin interescapular u hombro derecho.
En la Aorta toracoabdominal la irradiacin puede ser proximal o
distal simulando, en ocasiones el dolor provocado por
alteraciones osteoligamentosas de la columna vertebral.
En la Aorta abdominal el dolor puede ser lumbar e irradiado hacia
el abdomen o, si progresa hacia las arterias iliacas hacerlo hacia
la regin inguinal, remedando una crisis renoureteral.
Junto a la manifestacin lgica en muchas ocasiones, bsicamente en
la diseccin artica, se manifiestan sntomas dependientes de la
oclusin provocada por la propia diseccin de la salida de las distintas

203
ramas arteriales dependientes de la misma, desencadenando
manifestaciones isqumicas o neurolgicas en los territorios subsidiarios.
Son clsicas los cuadros de:
o Ictus Cerebral si afectacin de troncos ceflicos.
o Signos de Isquemia arterial aguda (Dolor, Palidez, impotencia
funcional, ausencia de pulso y parestesias) en miembros. A
veces se puede manifestar como una parapleja aguda con
sntomas isqumicos en MMII.
o Insuficiencia Renal Aguda.
o Isquemia Mesentrica Aguda.

El sncope es una manifestacin frecuente al inicio del cuadro y obliga a
incluir al Sndrome Artico Agudo en el diagnstico diferencial bsico
del mismo.
Junto a ello, nos podemos encontrar todos aquellos sntomas propios del
shock hipovolmico, si ste se produce. En aquellos casos en los que la
Aorta Ascendente se encuentra involucrada y la diseccin es proximal
se puede desarrollar un Sndrome Coronario Agudo o, si la diseccin
progresa hacia pericardio un Taponamiento Cardiaco o Hemotrax.

LCERA ARTICA PENETRANTE
Habitualmente se asocian a una placa arteriosclertica que se ulcera,
predominan en el paciente anciano y es frecuente que evolucionen al
desarrollo de aneurismas o pseudoaneurismas en estos pacientes,
aunque tambin pueden asociarse a hematoma intramural e, incluso a
diseccin artica, aguda o crnica (la menor frecuencia de sta ltima
se ha sugerido que podra ser debida a la propia fibrosis, atrofia y
calcificacin de la pared artica en estos pacientes) 3. Muchas veces es
un hallazgo casual en el estudio de imagen realizado por otros motivos.
La clnica suele ser lgica y rara vez acompaada de irradiacin o
sntomas oclusivos distales.

HEMATOMA INTRAMURAL
En ocasiones se trata de una hemorragia intraparietal causada por la
ruptura de los vasa vasorum de la capa media externa de la Aorta.
Otras veces se desarrolla a raz de una lcera artica penetrante o a
travs desgarro iatrognico de la capa ntima de la Aorta. En el 70 % de
los casos afecta a la Aorta Abdominal2. Puede reabsorberse o
evolucionar hacia la rotura artica precoz, hacia contencin con rotura
artica tarda, hacia dilatacin aneurismtica o, incluso, hacia
diseccin artica crnica. La clnica es superponible a la de la diseccin
artica aguda.

DISECCIN ARTICA AGUDA
Se trata de la forma ms frecuente de presentacin del Sndrome
Artico Agudo y el que provoca mayores tasas de mortalidad durante
la primera semana, superando el 60 % 2. A nivel anatomopatolgico, en
204
la inmensa mayora de los casos se observa una puerta de entrada a
nivel de la ntima que provoca que la presin inherente al flujo
sanguneo vaya disecando los planos de separacin entre ntima y
media y desarrolle una falsa luz con avance proximal y/o distal de la
diseccin y, en ocasiones, varias puertas de reentrada que la
comunican con la luz verdadera. La clnica en estos casos suele ser
florida. Se clasifica en funcin de que tramos de la Aorta estn
afectados en:
Clasificacin de Stanford.
o Tipo A: la Aorta Ascendente est afectada (62 %).
o Tipo B: la Aorta Ascendente est respetada (38 %).
Clasificacin de De Bakey.
o Tipo I: afecta a Aorta en su totalidad.
o Tipo II: afecta exclusivamente a la Aorta Ascendente.
o Tipo III: afecta exclusivamente ala Aorta Descendente.

DIAGNOSTICO
El diagnstico es clnico, fundamentalmente, en muchas ocasiones,
requiere un algo grado de sospecha. Debe entrar a formar parte del
diagnstico diferencial fundamental dentro de los sntomas de Dolor
Torcico, Dorsal y Lumbar o Abdominal. Tambin debe sospecharse
como factor etiolgico dentro de:
o Sndrome Coronario Agudo. La trombolisis de un sndrome
coronario con origen en una diseccin artica puede
desencadenar un desenlace iatrognico catastrfico.
o Isquemia Arterial Aguda.
o Ictus. La reciente trombolisis intravenosa en el Ictus tambin
incluye la precaucin previamente comentada en el sndrome
coronario.
o Sncope.
o Sndrome Medular Agudo no traumtico.
o Isquemia Mesentrica Aguda.
o Shock de caractersticas hipovolmicas en paciente no
traumtico.
Dentro de la exploracin clnica es fundamental hacer una estricta
exploracin vascular con atencin especial a los pulsos, aunque sea un
hallazgo poco especfico, presentndose slo en un 20 30 % de los
casos.
En el estudio electrocardiogrfico es inespecfico, aunque puede
manifestar signos de necrosis miocrdica hasta en el 10 % de los casos y
de isquemia hasta en el 15 % 2.
La Ecografa en emergencias puede servir para poner de manifiesto la
presencia de hematomas en caso de rotura de la Aorta o de
Taponamiento Cardiaco o Hemotrax en casos de progresin de la
diseccin a dichas estructuras.
ltimamente se vienen investigando la aplicacin de diferentes
biomarcadores en el diagnstico de Sndrome Artico Agudo (dmero D

205
o marcadores de las cadenas pesadas de la Miosina), aunque todava
no hay evidencia cientfica que recomiende su uso en la clnica diaria.
El diagnstico definitivo ser a nivel Hospitalario con diferentes tcnicas
de imagen (radiologa, ecografa transesofgica, TAC o RNM).

TRATAMIENTO DEL SINDROME ARTICO AGUDO. 1,3
Los objetivos inmediatos del tratamiento diferirn en funcin del tipo de
presentacin y el estado clnico del paciente. No obstante, las
prioridades de tratamiento son:
1. Soporte vital y tratamiento de las complicaciones potencialmente
letales a corto plazo (Shock Hipovolmico, Taponamiento Cardaco,
Sndrome Coronario Agudo). Las opciones terapeticas deben ser
consultadas los captulos especficos dedicados a dichas patologas,
pero incluyen:
La oxigenoterapia se proporcionar con control oximtrico y a travs
de la mnima FiO2 que proporcione una SATO2 90 %. Puede ser
necesario, segn las circunstancias clnicas, el abordaje avanzado
de la va area y la ventilacin asistida.
El aporte de fluidos y el uso de inotrpicos (ver captulo 45) debe ser
acorde con la situacin clnica del paciente, evitando una
sobrecarga volumtrica o de presin que pueda empeorar la
evolucin del cuadro causal. Un buen objetivo en el paciente
hipotenso puede ser mantener una presin arterial sistlica entre 90 y
100 mmHg.
La analgesia es un objetivo prioritario e incluible desde un criterio
clnico (reduccin de presin arterial y taquicardia mediada por
efecto adrenrgico) pero tambin tico, en las prioridades del
soporte vital. Se har, de inicio, con analgsicos opiceos mayores
(Cloruro Mrfico, Fentanilo) por va iv. controlando y previendo su
efecto hemodinmica directo.
En casos de Taponamiento Cardiaco crtico, en el medio
extrahospitalario est indicada la Pericardiocentesis en volmenes
controlados, segn respuesta. No obstante, el volumen drenado se
puede ver inmediatamente sustituido por nuevos aportes
procedentes de la propia diseccin y hacer ineficaz el
procedimiento, por lo que el traslado precoz es obligatorio. En el
medio Hospitalario, la ciruga urgente es prioritaria en este caso.
2. Control hemodinmico (ver gua farmacolgica) para intentar
estabilizar el cuadro clnico a travs de limitar la presin arterial
sistlica a un mximo de 120 mmHg con una frecuencia cardaca
cercana o inferior a 60 lpm. En caso de presiones superiores a 120
mmHg el tratamiento se har, preferentemente, con Bloqueantes
por va iv (Esmolol, Labetalol, Propanolol, Metoprolol). Si stos estn
contraindicados, una buena opcin pueden ser los Antagonistas del
Calcio (Verapamil o Diltiazem). En caso de hipertensin resistente al
tratamiento con -Bloqueantes, se pude asociar Nitroprusiato Sdico
(evitar su uso como monoterapia)
206
3. Adecuada Gestin del Traslado con el fin ltimo de derivar al
paciente a un Centro Sanitario til para el adecuado diagnstico y
tratamiento definitivo posterior. El traslado debe ser efectuado en
una Unidad Mvil de Emergencia, ya sea terrestre como area y a un
Centro Sanitario que garantice el manejo quirrgico, si fuera preciso;
por ello debe contar con Ciruga Cardiaca y Vascular as como
Unidad de Cuidados Intensivos.

A RECORDAR A EVITAR

El Dolor torcco o abdominal
acompaado de sintomatologa
isqumica distal o neurolgica es
altamente sugestivo de
Sndrome Artico Agudo.
Ante cualquier Dorsalgia o
Lumbalgia agudas en pacientes
con factores de riesgo debe
considerarse inicialmente el
diagnstico de Sndrome Artico
Agudo.
La normalidad en los pulsos
perifricos no descarta, en
absoluto, un Sndrome Artico
Agudo.

No tratar enrgicamente el dolor.
No tratar la hipertensin hasta la
confirmacin del diagnstico por
pruebas de imagen.
En pacientes con factores de riesgo,
considerar diagnsticos ms
beneficiosos al paciente (Clico
Renal, Dorsalgia mecnica) y
sencillos, en detrimento de la
posibilidad diagnstica de patologa
grave.

BIBLIOGRAFA
1. Thomas T. Tsai; Christoph A. Nienaber; Kim A. Eagle. Acute Aortic. Syndromes.
Circulation 2005; 112; 3802-3813.
2. A.Evangelista, T.Gonzlez-Alujas, P.Maha, J.Rodrguez-Palomares, A.Salas. Sndrome
Artico Agudo: Aspectos clnicos y diagnsticos. Angiologa 2006; 58 (Supl 1):S37-
S48.
3. O.Gil Albarova, S.Cnovas Lpez. Sndrome Artico Agudo. Ciruga Cardiovascular
2007; 14(4):359-67.


207
Captulo 18

DISNEA AGUDA

Emilio Molinera de Diego

CONCEPTO
Dificultad para respirar o sensacin subjetiva de falta de aire que
ocurre en reposo o con un grado de actividad fsica que no debera
producirla segn el estado basal del paciente.

Conceptos diferenciales
No hay que confundir disnea con otros trminos con significacin
diferente.
Taquipnea o respiracin rpida.
Hiperpnea o respiracin rpida y anormalmente profunda.
Hiperventilacin o respiracin rpida con sensacin o no de
disnea.

TIPOS DE DISNEA
1. Disnea aguda
Es la aparicin sbita y brusca de falta de aire cuyo origen puede
ser.
Hiperventilacin por un cuadro psiquitrico.
Obstruccin de la va area por un cuerpo extrao.
Broncoespasmo.
Neumotrax espontneo o de origen traumtico.
Tromboembolismo pulmonar.
Edema agudo de pulmn.

2. Disnea Paroxstica Nocturna
Presentacin aguda y asociada frecuentemente a la insuficiencia
cardiaca izquierda (asma cardial). Generalmente ocurre durante el
sueo, provocando un despertar sbito debido a una incapacidad
para respirar, lo que le obliga a una posicin ortopneica o de
sedestacin.

Si la insuficiencia cardaca es severa da lugar al edema agudo de
pulmn; disnea intensa y sbita con tos y expectoracin herrumbrosa. En
la auscultacin pulmonar se encontraran estertores hmedos en forma
de crepitantes de burbuja gruesa y en marea ascendente.

DISNEA AGUDA Captulo 18
208
Cuando se encuentran en decbito supino sufren lo que se denomina
ortopnea o sensacin de falta de aire que desaparece o se alivia al
sentarse.

3. Disnea de esfuerzo
Es una disnea crnica que suele ocurrir en insuficiencia cardaca
congestiva o enfermedad pulmonar crnica. Si es una disnea progresiva
sugiere origen cardiaco. Como su nombre indica es una sensacin de
falta de aire asociada slo a esfuerzos fsicos, que desaparece con el
reposo.

VALORACIN Y DIAGNOSTICO
La aproximacin a un enfermo que solicita ayuda por disnea requiere
inicialmente un interrogatorio somero y una observacin del paciente al
verbalizar, valorando el trabajo respiratorio que lleva a cabo
(capacidad de habla, taquipnea, hiperpnea, hiperventilacin)
mediante el uso de la musculatura respiratoria, la estabilidad
hemodinmica (diaforesis, coloracin piel, pulso, perfusin perifrica).
Tomar las medidas emergentes emanadas del primer juicio (oxigeno,
nebulizacin con broncodilatadores, BIPAP, intubacin precoz), y
aproximarnos certeramente al probable diagnostico mediante la
exploracin fsica y la cuantificacin de la disnea
Siempre debemos instalar el pulsioximetro y realizar una monitorizacin
electrocardiografica. En cuanto sea posible realizar un ECG en
derivaciones precordiales. Si la saturacin de oxigeno es de menos de
90% con aire inspirado, se debe inmediatamente situar al paciente en
posicin de sedestacin y poner oxigenoterapia de alto flujo tipo
Ventura para mantener una Sat O
2
> 90%.
La cuantificacin de la disnea es necesaria para valorar la
discapacidad previa del paciente y poder determinar la eficacia del
tratamiento empleado previamente. Y aunque bien las escalas
existentes se clasifican en dos tipos generales (escalas de disnea clnica
y herramientas psicofsicas), la que puede ser de nuestro inters es la
Escala de disnea del British Medical Council. (ver tabla 18.1)
Esta es una escala de disnea clnica sencilla, pues se basa en
categorizar a los pacientes en cinco grados, basndose para ello en
una nica tarea comn que es el andar.

209

La disnea aguda es el motivo de consulta en la urgencia emergencia,
con lo que siempre debemos pensar en sus causas ms frecuentes, a
saber:

Lo ms obvio por las circunstancias.
1. Cuerpo extrao.
2. Neumona.
3. Ansiedad / hiperventilacin.
4. Traumatismo torcico.
Neumotrax.
Fractura costal.
Contusin pulmonar.
Lo ms grave que siempre hemos de diagnosticar.
1. Neumotrax espontneo.
2. Asma.
3. Edema pulmonar.
4. Tromboembolismo pulmonar.

Cuerpo extrao
La anamnesis nos lleva al diagnostico en nios con un pleno desarrollo
psicomotriz y adultos con sus funciones cognitivas conservadas. Ante
esta situacin aplicaremos las recomendaciones emanadas del Consejo
Europeo de Resucitacin; observaremos la orofaringe accesible
buscando cuerpos extraos y animaremos a toser al afectado, cuando
se agote iniciaremos series de 5 golpes interescapulares, alternando con
compresiones abdominales. Si perdida de conciencia se intentar la
retirada del objeto a travs de observacin directa mediante
laringoscopia. En ocasiones, habr que plantear un permeabilizacin de
la va area a travs de un abordaje quirrgico.

DESCRIPCIONES GRADO
Sin sensacin de falta de aire cuando se corre en llano o se anda
subiendo una cuesta
0
Sensacin de falta de aire cuando se corre en llano o se anda subiendo
una cuesta
1
Anda ms despacio que las personas de la misma edad en llano por falta
de aire o ha de parar para respirar cuando anda a su propio paso en
llano
2
Para a respirar tras andar unos 100 m o tras pocos minutos en llano 3
La falta de aire le impide salir de casa o se presenta al vestirse o
desvestirse
4
Tabla 18.1 ESCALA DE DISNEA DEL BRITISH MEDICAL COUNCIL
210
Neumona.
Dentro de un cuadro de fiebre o febrcula, tos, expectoracin, dolor
pleurtico. En la auscultacin nos fijaremos en una disminucin del
murmullo vesicular por falta de entrada de aire en todos los alvolos. En
una respiracin bronquial (silencio entre la inspiracin y la espiracin)
por falta de entrada en los alvolos. Si la consolidacin es total
alrededor de un bronquio, se puede escuchar como una voz que
susurra de modo ntido a travs del fonendoscopio cuando hacemos
hablar al paciente (pectoriloquia fona). En fase iniciales podemos
confundir la crepitacin fina (ruido como de burbuja, que es como si
apoyramos el estetoscopio sobre pelos de la piel) con un trasudado
alveolar de la insuficiencia cardaca.

Ansiedad o hiperventilacin
Suelen ser personas jvenes, con antecedentes psiquitricos,
normalmente sin patologas orgnicas, y dentro de un contexto de
sufrimiento emocional. Presentan hiperventilacin en el momento, y/o
parestesias en extremidades, principalmente superiores en forma de
hormigueo.

Neumotrax espontneo
Suele ocurrir en personas jvenes y delgadas y en pacientes con EPOC
(ms an en los enfisematosos). Refieren una aparicin brusca de dolor
torcico y disnea en relacin con el esfuerzo o la tos. En la auscultacin
los ruidos respiratorios estn anulados o muy disminuidos.

Asma
Presenta historia previa, puede ser estacional, y en la auscultacin es
tpico un roncus (ruidos de jadeos continuos) debido a la inflamacin de
la mucosa que obstruye parcialmente los bronquios grandes, de tono
alto (como silbidos, de ah su nombre de sibilantes) y que se aprecia
ms con una espiracin que se presenta alargada. En situacin de
broncoespasmo presentara sudoracin, posicin de boqueo,
taquipnea, uso de musculatura accesoria y silencio auscultatorio.

Edema Pulmonar.
En el caso de antecedentes de cardiopata nos encontraremos con
antecedentes de disnea brusca, ortopnea, disnea paroxstica nocturna
y edemas maleolares. En la exploracin objetivaremos ingurgitacin
yugular, edemas maleolares, hepatomegalia, un tercer tono, y
estertores crepitantes de burbuja gruesa.

Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Historia previa de trombosis venosa profunda (TVP), ciruga mayor
abdominal, fractura de miembros inferiores o pelvis, inmovilizacin
duradera, tratamiento con anticonceptivos orales, partos y puerperio, o
embolismos previos (TEP o TVP).

211
Clnicamente es muy variable, desde asintomtico hasta la muerte
sbita predominando la AESP (actividad elctrica sin pulso), la
auscultacin pulmonar no es valorable, y su diagnostico clnico es por
sospecha (en caso de inestabilidad hemodinmica requiere de
ecocardiograma urgente en casos de inestabilidad, y si no diagnostico
de TAC helicoidal; especificidad 97%, sensibilidad 60%. Si an no
diagnostico se realizara una arteriografa. En caso de estabilidad su
estudio se basa en TAC helicoidadl o en la Gammagrafa pulmonar;
especificidad baja, sensiblidad prxima 100%, ecografia doppler MMII y
en el angio-TAC y arteriografia). Por lo tanto hemos de basarnos en la
sospecha por los antecedentes y por el contexto clnico, de hecho en
situacin de PCR en mujer joven en AESP hemos de tener en cuenta
esta situacin y actuar en consecuencia (fibrinolisis con rTPA -
Actylise) y mantener la reanimacin hasta los 90 minutos).

TRATAMIENTO
De un modo general a todo paciente consciente con disnea y
pulsioximetria con saturacin de oxigeno < 90%, se le situara en
sedestacin o enposicin anti-trendelemburg. Oxigenoterapia de alto
flujo tipo Venturi para mantener la Sat O
2
> 92% o de 95% para
embarazadas.
Nos acercaremos a las posibles causas, y segn la impresin clnica
actuaremos en consecuencia. Desde la aplicacin de nebulizadores
betaadrenergicos (salbutamol, terbutalina), corticoides nebulizados o
intravenosos, antibioticos (amoxicilina-clavulanico, cefalosporinas,
claritromicina, levoflaxacino, aminoglucosidos), teofilinas, heparinas de
bajo peso molecular, antitrmicos, morfina.

INDICACIN DE INGRESO Y TIPO DE TRANSPORTE SANITARIO
Generalmente se ingresar el paciente disneico con inestabilidad
hemodinmica o en insuficiencia respiratoria independiente del proceso
causante.En este caso el transporte debe ser en forma de Unidad Mvil
de Emergencia Sanitaria o UVI Mvil.
En las situaciones de disnea con estabilidad hemodinmica o sin
insuficiencia respiratoria el criterio ser a discrecin del mdico segn la
causa subyacente, y en estos casos pueden ser diferidos mediante un
transporte tipo Soporte Vital Bsico que cuenta con conductor y
ayudante (Tcnicos en Emergencias Sanitarias) con nivel formativo en
tcnicas manuales de soporte ventilatorio no invasivo.

NOTAS
Disnea: Valoracin subjetiva de la percepcin de la intensidad del
impulso respiratorio de salida desde los centros respiratorios.
Dicho impulso se genera en los centros respiratorios del tallo cerebral y
se modula mediante mltiples seales procedentes de la corteza
cerebral (consciente) y de receptores sensoriales como los
212
quimiorreceptores de las arterias y el cerebro, los mecanorreceptores de
las vas areas, pulmones, articulaciones de la pared torcica y
msculos respiratorios.

Para la valoracin la situacin del paciente en los ltimos meses que
presenta cardiopata y disnea es til la clasificacin NYHA. (ver tabla
18.2)

Tabla 18.2 CLASIFICACIN NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA)
CLASE I Ausencia de sntomas con actividad habitual
CLASE II Sntoma con actividad moderada
CLASE III Sntomas con escasa actividad
CLASE IV Sntomas en reposo


213
Captulo 19

REAGUDIZACIN EPOC

Jos Carlos Gonzlez Garca Enrique Snchez Garca Pardo

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es un proceso
caracterizado por la reduccin del flujo espiratorio mximo y por un
enlentecimiento del vaciado del pulmn, por la bronquitis o el enfisema.
La bronquitis crnica se define clnicamente como la presencia de tos y
expectoracin durante 3 meses al ao, por lo menos durante 2 aos
consecutivos sin que pueda atribuirse a otras causas. La definicin de
enfisema es anatomopatolgica, como es la destruccin de los
tabiques alveolares ms all del bronquiolo terminal. Ambas se asocian
con el tabaquismo.
Se define exacerbacin al deterioro en la situacin clnica del paciente
que cursa con : aumento de la expectoracin, esputo purulento y
aumento de la disnea o cualquier combinacin de los tres sntomas A
veces se asocia fiebre.

GRAVEDAD DE LA EPOC
El diagnstico debe considerarse ante factores de riesgo (tabaquismo)
o sntomas como la tos, disnea o expectoracin crnica. La realizacin
de una espirometra permite confirmar el diagnstico y clasificar la
gravedad de la EPOC. De esta forma se determina el grado funcional
de la EPOC en fase estable mediante la determinacin de la
espirometra del volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1). Clasificandose segn GOLD (Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease) en leve (FEV
1
> 80%), moderada (FEV
1
entre el
50 y el 80 %), grave (FEV
1
entre el 30 y el 50 %) y muy grave (FEV
1
< 30 %).

Si el FEV basal no es conocido, se considera EPOC grave cuando el
paciente presenta disnea de grado II de la NYHA, estando clnicamente
estable. El valor FEV1 es el mejor indicador de la gravedad de la
obstruccin al flujo areo, de fcil realizacin, alta reproducibilidad y
buena correlacin con el pronstico de la enfermedad.

ETIOLOGA
1. En el 60 -75 % de las exacerbaciones el origen ser infeccioso. De
estos ms de la mitad son de origen bacteriano como Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis,
Chlamydia pneumoniae. Asi, 75%: Causa infecciosa (65% bacteriana
: H. Influenza, S. Pneumoniae, M. Catarrahalis. 35% vrica con VRS,
infuenza A2y B , Adeno y rinovirus) En los casos de EPOC grave que
REAGUDIZACIN EPOC Captulo 19
214
2. necesitan ventilacin mecnica, y en los pacientes a los que se ha
tenido que dar ms de cuatros ciclos de antibiticos en el ltimo ao
hay que pensar que la reagudizacin puede estar causada por
P.Aeruginosa.
3. En el 40-25%: no infecciosa (Hiperactividad bronquial, polucin
ambiental, tabaco, abandono de la medicacin, insuf. Cardiaca,
TEP, neumotrax, sedantes...).

Se sospechar exacerbacin de origen infeccioso cuando el paciente
cumpla los criterios de Anthonisen, que aunque son slo clnicos nos
ayudarn a clasificar al paciente segn la probabilidad de que exista
infeccin, y a la inclusin de antibioterapia en el tratamiento de los
siguientes criterios:
Aumento de la disnea.
Aumento volumen de esputo.
Purulencia del esputo.
Si tiene tres criterios: antibioterapia. Si tiene dos criterios ms fiebre:
antibioterapia. Si tiene solamente un criterio ms fiebre: EPOC grave,
valorar antibioterapia.

TABLA 19-1 Causas de descompensacin de la EPOC.

1.- Infeccin respiratoria: traqueobronquial, neumona.
2.- Insuficiencia cardaca congestiva.
3.- Tromboembolismo pulmonar.
4.- Depresin respiratoria secundaria a frmacos.
5.- Trauma torcico y neumotrax.
6.- Exposicin a contaminacin atmosfrica ( Polvo, humos).
7.- Miopata esteroidea. Hipofosfatemia y hipomagnesemia.
8.- Ciruga reciente, alcalosis metablica y retencin compensadora del CO2.
9.- Incumplimiento del tratamiento.

CLINICA
Los pacientes que han fumado 20 cigarrillos diarios durante 20 aos
pueden desarrollar tos productiva en la quinta dcada o a principios
de la sexta. La disnea de esfuerzo no suele ser lo bastante importante
como para consultar con un mdico hasta que los pacientes con EPOC
estn en la sexta dcada o mediados de la sptima. La produccin de
esputo es insidiosa al principio y slo sucede por la maana en fases
iniciales. Su volumen diario no suele superar 60 ml. El esputo suele ser
mucoide, pero se hace purulento durante las exacerbaciones.
El enfisema grave se desarrolla de forma prematura en los pacientes
con deficiencia de a
1
-antitripsina homocigotos , en la mitad de estos
pacientes se desarrolla una bronquitis crnica. El tabaco acelera el
principio de la enfermedad, de forma que la disnea suele empezar
hacia los 40 aos en fumadores y los 53 en no fumadores.


215
De vez en cuando se pueden producir enfermedades torcicas agudas,
que se caracterizan por aumento de la tos, esputo purulento, sibilancias,
disnea y en ocasiones fiebre (los antecedentes de sibilancias y disnea
pueden hacer que se diagnostique de forma errnea un asma).
Cuando progresa la EPOC, los intervalos entre las exacerbaciones
agudas se reducen. En fases avanzadas de la enfermedad, una
exacerbacin puede determinar hipoxemia grave con cianosis, que se
acenta si existe eritrocitosis. La cefalea diurna puede indicar
hipercapnia. En las fases terminales de la enfermedad es frecuente la
hipercapnia con una hipoxemia grave, a veces con eritrocitosis. En
algunos pacientes existe prdida de peso.

En fases precoces de la EPOC, la exploracin fsica torcica puede no
aportar nada destacable, salvo la auscultacin de sibilancias
espiratorias. Cuando progresa la obstruccin de la va area, se hace
evidente la hiperinsuflacin pulmonar. El dimetro antero-posterior del
trax aumenta porque los pulmones estn prximos a la inspiracin
mxima y porque el enfisema aumenta la capacidad pulmonar total. El
diafragma desciende y su movimiento est limitado. Disminuyen los
sonidos respiratorios y se alejan los latidos cardacos. No se suelen
detectar los signos de hipertensin pulmonar e hipertrofia ventricular
derecha porque el pulmn enfisematoso se interpone entre la pared
torcica anterior y el corazn. Con frecuencia se escuchan algunos
estertores hmedos en las bases pulmonares. Un hgado aumentado de
tamao y doloroso suele indicar insuficiencia cardaca. Se puede
producir distensin de las venas del cuello, sobre todo durante la
espiracin, en ausencia de insuficiencia cardaca debido al incremento
en la presin intratorcica. La hipercapnia grave puede acompaarse
de asterixis.

El paciente con EPOC en fase terminal suele tener un terrible aspecto,
de pie, inclinado hacia adelante con los brazos extendidos y el peso
apoyado en las palmas. Los msculos respiratorios accesorios del cuello
y el hombro estn a pleno funcionamiento. La espiracin suelen
realizarla con labios fruncidos y el trax aparece hiperinsuflado, con
hundimiento paradjico de los espacios intercostales inferiores. Se
puede producir cianosis.

COMPLICACIONES
Es normal que se produzca un ligero descenso en la ventilacin alveolar
durante el sueo, que se manifiesta por un aumento de 5 a 6 mm Hg en
la Pa
CO2
y una disminucin ligeramente superior en la Pa
O2
. Estos
cambios son ms intensos en los pacientes con EPOC que en las
personas sanas. Se define la insuficiencia respiratoria aguda en la EPOC
como una exacerbacin acompaada por una Pa
O2
50 mm Hg o una
Pa
CO2
50 mm Hg. Las infecciones respiratorias bajas agudas, los
frmacos que deprimen la respiracin, la ciruga abdominal o torcica
216
o complicaciones como el neumotrax se consideran factores
desencadenantes. La Pa
CO2
no suele elevarse hasta valores superiores
de 80 mm Hg salvo que el paciente haya recibido oxigenoterapia. El
estado clnico del paciente es muy variable. Su estado mental va desde
alerta, ansioso, agitado e inquieto a somnoliento, estuporoso o
comatoso. Suele producirse cianosis, salvo que el paciente reciba
oxigenoterapia. Es tpica la diaforesis y una circulacin hiperdinmica.
La respiracin es trabajosa y se emplean los msculos respiratorios
accesorios.

MANEJO DE LA READUDIZACIN
El paciente EPOC agudizado puede ser tratado o bien de forma
domiciliaria o en el mbito hospitalario.
Como norma general el paciente EPOC LEVE MODERADO ser tratado
de forma ambulatoria como primera opcin, salvo si la causa de la
exacerbacin requiere ingreso o si la evolucin no ha sido favorable tras
tratamiento ambulatorio. El paciente EPOC GRAVE O MUY GRAVE
generalmente requerir ingreso hospitalario, ya que la exacerbacin se
asocia con frecuencia a complicaciones de peor pronstico como
insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, neumona TEP. (tablas
19.2 y 19.3)

TABLA 19.2 INDICACIONES PARA INGRESO HOSPITALARIO EN EPOC AGUDIZADA :

1.- EPOC grave o muy grave.
2.- Edad avanzada
3.- Presencia de comorbilidad asociada, incluida neumona, arritmia cardiaca,
Insuficiencia cardaca.
4.- Congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal o heptica
5.- Mala respuesta al tratamiento ambulatorio
6.- Insuficiencia respiratoria (Sat de O2 <90% o PaO2 <60 mmHg)
7.- Taquipnea > 25 rpm
8.- Uso de musculatura accesoria
9.- Hipercapnia
10.- Fiebre alta ( > 38,5)
11.- Disminucin del nivel de consciencia.
12.- Necesidad de descartar otras enfermedades: neumona, TEP,
insuficiencia cardiaca, neumotrax .

TABLA 19.3 INDICACIONES DE INGRESO EN UCI :

1.- Insuficiencia respiratoria aguda en la que a pesar de FiO2 40 % la PaO2
es menor de 60 mmHg
2.- Hipercapnia progresiva con / sin acidosis respiratoria
3.- Apnea
4.- Fatiga muscular respiratoria


217

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN LA EPOC
Se define Insuficiencia respiratoria parcial si Pa O2 es< de 60 mmHg con
normocapnia. Cuando asocia a hipercapnia PaCO2 >45mmHg, se
denomina global .
1. Para el tratamiento de Insuficiencia respiratoria se aconseja la
utilizacin de oxigenoterapia aumentando la FiO2 pero utilizando el
mnimo valor para conseguir PaO2 > 60 mmHg o Saturaciones O2 >
90%, siempre que no conlleve reducciones del pH arterial < 7,35 .
La administracin de oxgeno se puede realizar mediante gafas
nasales o mediante mascarilla Venturi, en la EPOC se prefiere esta
ltima, ya que el control de la FiO2 es menos fiable con gafas
nasales, por lo que podramos provocar una depresin de centros
respiratorios ms fcilmente. En mascarilla se aconsejan flujos con
FiO2 entre 24-28% y con gafas entre 2 y 4 lpm.
2. Tratamiento broncodilatador: se utiliza el sistema de nebulizacin
para administrar dosis altas. Se debe intentar alcanzar la dosis
mxima ptima asociando agonistas 2 de accin corta (de 0,5-1
mg de salbutamol o de 1-5mg de terbutalina) con bromuro de
ipratropio (0.5-1 mg) cada 4-6 horas.
Drogas simpaticomimticas:
Los ms utilizados son los agonistas beta-2 y se administran en
forma de aerosol, oral o parenteral (subcutnea o
intravenosa). El aerosol es de eleccin debido a que es la ms
efectiva en cuanto a broncodilatacin con mnimos efectos
secundarios, no habindose demostrado la superioridad de la
va parenteral respecto de aquella. La va intravenosa es
necesaria en la crisis de broncoespasmo severo y no pueda
utilizarse la va inhalatoria, aunque no se aconseja en
cardipatas. Los efectos secundarios ms frecuentes de la va
intravenosa son temblor, taquicardia, arritmias, nuseas,
palpitaciones, acidosis lctica e hipokaliemia, debindose
monitorizar el potasio durante el tratamiento.
Metilxantinas :
Actualmente su uso est controvertido por su escaso margen
teraputico, su interaccin con otros frmacos,
manifestaciones txicas y ausencia de eficacia demostrable.
Segn la American thoracic Society, las teofilinas pueden
aadirse si la terapia con aerosoles es infectiva,
administrndose por va intravenosa en reagudizaciones
graves y utilizando niveles sricos como guas para evitar
toxicidad. Se administra la aminofilina a dosis de 5 - 6mg/kg en
bolo diluido en 20 -30 min. La dosis inicial debe reducirse a la
mitad si el paciente est tomando teofilinas en las 12 horas
previas.
218
Con una dosis de mantenimiento de 0,25 - 0,9mg/kg/hora en
funcin de las caractersticas clnicas del paciente:
Adultos fumadores: 0,9mg/kg/h.
Adultos no fumadores: 0,6mg/kg/h.
Adultos cardipatas: 0,4mg/kg/h.
Adultos hepatpata: 0,25mg/kg/h.
Se debe mantener unos niveles de teofilinas entre 8-12mg/ml.
Niveles> a 20mg/ml son txicos.
3. Antibioticos:
En las agudizaciones leves-moderadas se recomienda
amoxicilinaclavulnico o cefalosporinas de segunda generacin
teniendo en cuenta el perfil de resistencias en nuestro entorno. En el
paciente con EPOC grave, con ingresos repetidos, o que precise
ventilacin mecnica, la antibioterapia debe ser de espectro ms
amplio para incluir bacilos gram negativos.
Reagudizacin simple (7-10 das de tratamiento, por va oral):
o Amoxicilina 1gr/8 h + Azitromicina 500 mg/24 (ste 5 das). La
Amoxicilina puede sustituirse por Amoxicilina de accin
prolongada 2g/12 con Clavulnico 125 mg por Cefditoren
pivoxilo 400 mg/12 h.
o Moxifloxacino 400mg/24h o Levoloxacino 500 mg/12.
Reagudizacin complicada (7-10 das de tratamiento)
o Moxifloxacino 400mg/24 o Levofloxacino 500 mg/12 h por va
oral intravenosa.
o Ceftrixona iv 2 g/24 h Amoxicilina/clavulnico iv 1 g/8h +
Azitromicina 500 mg/24 h, vo iv.

Las indicaciones del tratamiento antimicrobiano en la reagudizacin del
EPOC vienen dadas por:
Un incremento de la disnea y del esputo en el EPOC grave o cuando
sufre el paciente ms de cuatro exacerbaciones al ao, sobre todo si
es mayor de 65 aos.
Un incremento de la disnea y del esputo pero es purulento en el
EPOC menos grave.

4. Corticoides
Como tratamiento a largo plazo estn indicados los Glucocorticoides
y es aconsejable administrarlos por va sistmica desde el inicio, por
ejemplo metilprednisolona (0.4 - 1 mg/Kg) reduciendo
progresivamente a fin de alcanzar la supresin en menos de 14 das.
Su uso es considerado emprico en los periodos de reagudizacin. El
uso de mineralocorticoides (Hidrocortisona) es adecuado en

219
situaciones clnicas graves, dada su inicio de accin ms rpido,
aunque no es recomendable su tratamiento a medio largo plazo.

5. Diurticos:
Si hay Cor Pulmonale o datos de insuficiencia cardiaca aadidos.
6. HBPM:
A dosis profilcticas. Enoxaparina a dosis de 40 mg/da/sc.
7. Fisioterapia:
Ejercicios respiratorios, clapping, drenaje posturales.

OXIGENACIN Y VENTILACIN EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria en la EPOC tiene dos
objetivos: mejorar la oxigenacin arterial y evitar la acidosis arterial y
presumiblemente tisular.

1. Oxigenoterapia. Ver captulo 64: oxigenoterapia).
Mantiene una adecuada oxigenacin tisular hasta que el resto de las
medidas farmacolgicas comienzan a hacer efecto. Se aconseja utilizar
la mnima FiO2 necesaria para conseguir una concentracin de O2
superior a 60 mmHg o superior a 55 mmHg en casos de EPOC grave,
independientemente del valor de CO2. El objetivo con pulsioximetra es
que la SatO
2
sea 92%.
Con mascarilla Venturi podemos dar del 24-50% de FiO
2
,
aplicando flujos de 3- 15 l.p.m.
Con gafa nasal podemos administrar del 21-35% de FiO
2
,
aplicando flujos de 1 - 7 l.p.m. Flujos superiores no son
recomendables.
Con Mascarilla con reservorio, podemos administrar del 35-85% de
FiO
2
, con flujos de 4-10 l.p.m. Al tener orificios de salida de CO
2

menores hay que tener precaucin de que no suba este de forma
importante.
Cualquiera de estas interfaces son susceptibles de utilizacin si
conseguimos el objetivo gasomtrico o pulsioximtrico.

2. Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI): (ver captulo 65:
Ventilacin Mecnica no Invasiva)
Criterios Clinico-Gasomtricos de indicacin de VMNI:
IRA hipoxmica:
o frecuencia respiratoria > 25 r.p.m en EPOC agudizado,
y/o SatO
2
< 90% tomando oxigeno a una FiO
2
50%.
o Persistencia de disnea y taquipnea severas junto a uso
de musculatura respiratoria accesoria o bamboleo
traco-abdominal.
o PH <7.35 y >7.10 (IET) y PaO
2
/FiO
2
< 200. Si Hipoxemia pura
poner CPAP de Boussignac o CPAP mecnica.
IRA hipoxmica - Hipercapnica: Cuando adems si la PCO
2
> 45 mm
Hg y/o acidosis respiratoria que no precise IET. Aplicar BiPAP.
220

Preparacin del enfermo
Monitorizacin continua de ECG, Frecuencia cardiaca,
Frecuencia respiratoria, SatO
2
, SpCO
2
, Tensin arterial y toma del
resto constantes como Temperatura, Glucemia capilar. Intentar
colocar la sonda del capngrafo lo primero pues tarda un tiempo
hasta que se calibra.
Posicin semisentado a 45 o inclinado hacia delante y/o piernas
colgando de la cama.
Si se puede 2 vas venosas perifricas del mayor tamao posible.
Tratamiento convencional descrito con frmacos para la
exacerbacin de EPOC (aerosoles con salbutamol, ipatropio,
corticoides, o va intravenosa) y Oxigeno a altas concentraciones
( 50%) con mascara reservorio.
Enfermos con respiracin espontnea.
Que puedan toser y expectorar.
Insuficiente respuesta al tratamiento convencional.
Ausencia de contraindicaciones. Aceptacin del paciente.

Tcnica
Seleccin de interface.
Apoyar inicialmente la mascarilla sin poner el arns para
comprobar tolerancia.
CPAP. Iniciar a 5 cm de H
2
O e ir subiendo de 2 en 2 hasta
conseguir la confortabilidad del enfermo y una SatO
2
90%.
BiPAP. La IPAP inicial debe comenzar en 8 cm H
2
O, e ir subiendo
de 2 en 2, hasta un mximo de 25 cm de H
2
O. La EPAP se inicia en
4 y puede subirse hasta un mximo de 12 cm de H
2
O.
Ajustes:
Si hipoxemia: subir EPAP de 2 en 2 cm H
2
O hasta obtener SatO
2

90%, y si an as no se consigue amentar el flujo de oxigeno.
Si hipercapnia: subir IPAP de 2 en 2 cm H
2
O hasta normalizar
PCO
2
en torno a 40-42 mm Hg o su nivel basal y/o PH normal.
Si desadaptacin:
- Contraccin del esternocleidomastoideo (aumento de la carga
inspiratoria): subir IPAP.
- Contraccin del abdomen (espiracin activa): bajar IPAP.
- Inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensar la auto-PEEP
hasta un mximo de 8 cm H
2
O.
- Si el Volumen corriente es bajo: ajustar la mscara, evitar presin
pico mayor de 30 cm H
2
O, permitir fugas si el volumen espirado es
adecuado.
Preguntar frecuentemente al enfermo por sus necesidades
(posicin de la mscara, dolor, incomodidad, fugas molestas,
deseo de expectorar) o posibles complicaciones (mas disnea,
distensin abdominal, nuseas, vmitos).

221
Realizar 1 hora despus de instaurada la VMNI gasometra arterial o
venosa si la SatO
2
es fiable y 90%. Si en 2-4 horas, no hay respuesta
positiva clnica o gasomtrica, despus de haber efectuado los ajustes y
correcciones, considerar cambiar a IET y VMI.

3. Ventilacin mecnica invasiva: (ver captulo 66: ventilacin
mecnica invasiva).
No hay evidencia de que la EPOC que precisa ventilacin mecnica
invasiva presente peor pronstico que otras patologas subsidiarias de
ingreso en UCI. La edad, la gravedad de la EPOC, o el grado de
hipercapnia secundario a la exacerbacin no han demostrado tener
valor pronstico, por lo que no deben ser utilizados como criterios de
exclusin.
Los criterios de intubacin endotraqueal son:
Intolerancia grave a la VMNI.
Incapacidad para mejorar la disnea y/o el intercambio gaseoso.
Inestabilidad hemodinmica, evidencia de isquemia miocrdica
no controlada.
Arritmia ventricular no controlada o encefalopata.
Incapacidad para mejorar el nivel de conciencia.
Necesidad de proteger la va area y manejar las secreciones.
Aunque inicialmente el modo ms empleado es la asistida/controlada,
la cual permite al paciente iniciar el esfuerzo inspiratorio, la eleccin de
diferentes modos es emprica.
Encefalopata.
Agotamiento de la musculatura respiratoria.
Gasomtricos: Aumento de la PaCO
2
con acidosis respiratoria (
pH <7,10 y progresivo incremento de la PaCO
2
sin respuesta a
oxigenoterapia convencional.
Inicialmente un Vt de 7-8ml/kg ser suficiente. Las complicaciones ms
frecuentes sern la auto-PEEP y el barotrauma.

RESUMEN PAUTAS DE ACTUACION:
o Los signos de gravedad a tener en cuenta son:
o Difilcultad para hablar.
o Incapacidad para toser.
o incoordinacin toraco abdominal.
o Frecuencia respiratoria >40 resp/min.
o Alteracin del nivel de conciencia.
o Silencio auscultatorio.

A continuacin se presenta el diagrama de flujo para su aplicacin en
el EPOC agudizado durante el manejo extra hospitalario (fig 19.1, a
continuacin)
222

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224


225
Captulo 20

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Elena Carmen Nieto Purtolas Sandra Castro Correro

Se define como una oclusin del lecho arterial pulmonar que puede
provocar una insuficiencia ventricular derecha potencialmente
reversible pero que puede poner en peligro la vida del paciente.

Se trata de una emergencia relativamente comn pero calcular la
incidencia real es difcil ya que su diagnstico est dificultado por
una presentacin clnica muy poco especfica. Adems existen
formas subclnicas silentes o con escasa sintomatologa. Un
diagnstico precoz que facilite un tratamiento inmediato mejora la
eficacia del mismo.

El tromboembolismo venoso tiene 2 formas de presentacin,
tromboembolismo pulmonar (TEP) y trombosis venosa profunda (TVP),
ambos con los mismos factores de riesgo. Aproximadamente el 50%
de los pacientes con TVP presentan formas subclnicas de TEP
demostrables en TC pulmonar y en un 70% de pacientes con TEP se
puede diagnosticar una TVP con tcnicas habituales.
El aumento de la longevidad de los pacientes con patologa
cardiaca y respiratoria gracias a la medicina moderna va a
contribuir a que el TEP sea cada vez una entidad ms comn

DIAGNSTICO
Se realiza por sospecha clnica y anlisis de los factores de riesgo.

1. Factores de riesgo
Segn ICOPER (International cooperative pulmonary embolism
register), un 20% de los TEP son idiopticos, aparecen sin encontrar
factores de riesgo identificables, TEP secundario.
Si encontramos una TVP o TEP en una persona menor de 40
aos o con una historia familiar positiva deberemos de buscar
un factor predisponerte primario: (tabla 20.1)

Tabla 20.1 Trastornos de coagulacin: HIPERCOAGULABILIDAD PRIMARIA

Deficiencia de antitrombina III, disfibrogenemia congnita, trombomodulina,
hiperhomocisteinemia, homocistinuria, anticuerpos anticardiolipina, aumento
del factor activador del plamingeno, mutacin de protrombina 20210,
deficiencia de proten C y/o S, factor V de Leiden, deficiencia de
plasmingeno, displaminogenemia, deficiencia de Factor XII

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Captulo 20
226

Causas secundarias: (tabla 20.2)

Tabla 20.2 CAUSAS SECUNDARIAS
stasis venoso
Embarazo y puerperio (4 veces mayor en postparto y periparto y 20 si se
realiza una cesarea).
Golpes e inmovilizacin > 3-5 das.
Reposo en cama durante hospitalizacin.
Viajes de larga duracin.
ACVA con parlisis de extremidades inferiores.
Insuficiencia venosa crnica, varices y antecedente de TEP o TVP.
Obesidad
Neoplasias
Prstata, pulmn, gastrointestinal, neoplasia oculta
Enfermedades mdicas
Enfermedad cardiaca isqumica (SCA). Cardiopata valvular (estenosis
mitral, endocarditis). Insuficiencia cardiaca congestiva,
EPOC.
Anomala plaquetaria o hiperviscosidad sangunea (policitemia vera,
trombocitosis, macroglobulinemia de Waldenstrom, hemoglobinuria
paroxstica nocturna).
Sndrome nefrtico.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Sndrome de Behet, lupus eritematoso.
Sepsis, Shock.
Ciruga
Ciruga mayor abdomino-plvica (50-70%), herniorrafia (10-15%).
Ciruga Obsttrica.
Ciruga Torcica.
Ciruga Ortopdica y traumatolgica (cadera operada 50-70 %, mdula
espinal 50-100%) politraumatismos.
Neurociruga.
Infeccin postoperatoria.
quemaduras > 20%.
Frmacos
ACOs y terapia hormonal sustitutiva, radioterapia y quimioterapia,
tamoxifeno
Otros
Edad avanzada.
Anestesia.
Catteres centrales (40%).
Tabaquismo.

2. Clnica
Tiene mltiples formas de presentacin desde asintomtico a
inestabilidad hemodinmica en funcin de severidad, rapidez de
instauracin y reserva cardiorrespiratoria.


227
Disnea brusca (aunque en ocasiones puede ser progresiva) y de
causa inexplicable. Descartar otras causas de disnea brusca
(obstruccin bronquial aguda, EPOC reagudizado, edema agudo de
pulmn, atelectasia, neumotrax, neumona).
Taquipnea >20rpm. Es el signo ms frecuente del TEP.
Taquicardia >100 lpm.
Insuficiencia respiratoria aguda.
Dolor torcico.
o Pleuttico (distal al embolo por irritacin pleural): Es una de
las presentaciones ms frecuentes.
Sndrome de infarto pulmonar: consecuencias
hemodinmicas importantes.
o Subesternal: (angina-like): Ocurre por un trombo central y
representa isquemia de VD
o Descartar otras causas de dolor torcico: mecnico,
isqumico, neumotrax, pericardico, diseccin Ao, dolor
esofgico
Tos.
Hemoptisis: Secundaria a hemorragia alveolar. Realmente casi
nunca hay infarto sino hemorragia alveolar por oclusin arterial. En la
Rx Tx aparece una consolidacin. Diagnstico diferencial con cncer
bronquial, tuberculosis, estenosis mitral, bronquitis aguda
Sncope: Es un sntoma raro pero importante ya que implica una
reduccin importante de la reserva hemodinmica.
Signos de TVP: El 70-80% de clnicas de TVP pueden dar TEP aunque
sean clnicamente asintomticos. Sospechar el diagnstico de TEP
principalmente pacientes con TVP infratratadas.
Fiebre ( >38.5C).
Cianosis.
Shock: Importante compromiso hemodinmica. Hipotensin, oliguria,
mala perfusin distal con cianosis y frialdad. Descartar otras causas
de shock como IAM, taponamiento pericardico, neumotrax a
tensin, hipovolemia, sepsis.
Insuficiencia cardiaca derecha aguda (Aumento del 2 tono
pulmonar), hepatomegalia y reflujo hepatoyugular.
Roce pleural, sibilancias.
Cortejo vegetativo.
Palpitaciones.
Arritmias y muerte sbita.

228
Reglas de prediccin clnica para el TEP. Tablas 20.3 y 20.4

Tabla 20.3 REVISED GENEVA SCORE
Variable Puntos
Factores predisponentes
Edad>65 aos +1
Antecedente de TEP o TVP +3
Ciruga o fractura < 1mes +2
Ca maligno activo +2
Sntomas
Dolor en miembro inferior unilateral +3
Hemoptisis +2
Signos clnicos
Frecuencia cardiaca
75-94 pxm
>94 pxm

+3
+5
Dolor a la palpacin venosa en MMII o edema
unilateral
+4
Probabilidad clnica baja: 0-3 puntos
Probabilidad clnica intermedia: 4-10 puntos
Probabilidad clnica alta: >10 puntos

Tabla 20.4 WELLS SCORE
Variable Puntos
Factores predisponentes
Antecedente de TVP o TEP +1,5
Ciruga o inmovilizacin reciente +1,5
Cncer +1
Sntomas
Hemoptisis +1
Signos clnicos
Frecuencia cardiaca
>100 pxm
+1,5
Signos clnicos de TVP +3
Juicio clnico
Alternativa diagnstica menos probable que TEP +3
Probabilidad clnica ( 3 niveles)
Baja: 0-1 punto
Intermedia: 2-6 puntos
Alta: >6 puntos

La baja probabilidad clnica de TEP junto con la ausencia de signos de
TVP implican una baja probabilidad de TEP
o Tromboembolismo confirmado: Probabilidad de TEP
suficientemente alta como para indicar tratamiento especfico
o Tromboembolismo excluido: Probabilidad de TEP
suficientemente baja como para no administrar tratamiento
especfico


229

PRUEBAS COMPLEMENTARIA A LA CABECERA DEL PACIENTE
Electrocardiograma. Su normalidad no descarta TEP
- Descarta IAM
- Podemos observar signos de sobrecarga derecha:
Taquicardia sinusal, FA rpida u otras arritmias
P pulmonar, desviacin del eje a la derecha y BRDHH
Patrn de Mc Guinn y White: SI QIII TIII ( en menos del
15%)
Alteracin inespecfica del ST-T de V1 a V3
Gasometra arterial: el 20% de las gasometrias arteriales basales son
normales.
- Hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria.
- La PaO2 normal no descarta TEP, lo que se correlaciona con la
gravedad del TEP es la diferencia alveolocapilar de O2.
ECOCARDIOGRAMA
- Est indicada en el paciente con inestabilidad hemodinmica.
- Tiene adems un factor pronstico: la hipoquinesia del VD tiene
peor pronstico.
- Identifica a los pacientes que pueden beneficiearse de tto
tromboltico en ausencia de shock o hipotensin
- Valora el TEP masivo.
- Diferencia disnea, dolor torcico y colapso cardiopulmonar por
TEP de IAM, endocarditis infecciosa, diseccin Ao, taponamiento
pericrdico.
- Ve la dilatacin de arterias pulmonares.
- Valora el gradiente tricuspideo y la insuficiencia tricuspidea.
- Valora el colapso de la vena cava inferior en la inspiracin.
- Valora el movimiento anormal del VD y la desviacin del septo
hacia VI.
- Valora las dimensiones del VD.
- Valora la existencia de trombos centrales en VD que
contraindican la arteriografa.

PRONSTICO (Tablas 20.5)
Ms del 90% de las muertes suceden en TEP no tratados por no haber
sido reconocidos. En las nuevas guas se sustituyen los trminos masivo,
submasivo y no masivo por niveles estimados de riesgo basados en la
existencia de marcadores clasificndolo entonces en alto riesgo de TEP
o no alto riesgo de TEP y este a su vez en riesgo intermedio o bajo riesgo.

Se recomienda una estratificacin inicial del riesgo en caso de TEP
sospechado y/o confirmado basndose en la presencia de shock e
hipotensin, para distinguir entre los pacientes de alto riesgo y no alto
riesgo de mortalidad precoz asociada al TEP ( Recomendacin clase
I, evidencia B)
230
En pacientes con TEP de no alto riesgo de debe de considerar una
estratificacin adicional en subgrupos de riesgo intermedio o bajo
riesgo basndonos en pruebas de imagen o marcadores bioqumicos
de disfuncin de VD o dao miocrdico (Recomendacin IIa,
evidencia B)

Tabla 20.5 Principales marcadores de riesgo en el TEP agudo
Marcadores clnicos Shock.
Hipotensin.
Marcadores de disfuncin de VD Dilatacin, hipokinesia o sobrecarga de
VD en ecocardiograma.
Dilatacin de VD en TC helicoidal.
Elevacin de BNP o NT.proBNP.
Elevadas presiones en VD en
cateterizacin.
Marcadores de dao miocrdico Elevacin de Troponina T o I.
BNP: Brain natriuretic peptide. VD: Ventrculo derecho. TEP: Tromboembolismo
pulmonar. Shock o hipotensin: TA< 90 40mmHg en ausencia de arritmia,
hipovolemia o sepsis.

Pronstico en la fase aguda
- Depende del tamao del embolo y de la sintomatologa
causante que puede ir desde asintomtico hasta causar la
muerte.
- Depende de la existencia de patologa previa pulmonar o
cardiaca. (La existencia de EPOC y cardiopatas crnicas
aumentan la posibilidad de infarto pulmonar).
- Si es una recurrencia depende de la magnitud del primer episodio
y de la correcta terapia anticoagulante.
- Los trombos calcificados mviles en EEII son ms peligrosos que los
mviles.

TRATAMIENTO (tabla 20.6)

Tabla 20.6 Indicadores de tratamiento potencial segn riesgo y marcadores
Riesgo de
mortalidad

Marcadores
clnicos
Marcadores
de disfuncin
de VD
Marcadores
de dao
miocrdico
Indicaciones
de tratamiento
potencial
Alto riesgo
(>15%)
+ +* +*
Trombolisis o
embolectoma
Riesgo
intermedio
(3-15%)

-
+
+
-
+
-
+

Hospitalizacin
No
alto
riesgo
Bajo
riesgo
(<1%)

-

-

-
Alta precoz o
tratamiento
domiciliario
*Ante la presencia de hipotensin o shock, no es necesaria la confirmacin de
disfuncin de VD o dao miocrdico


231

SOPORTE HEMODINMICO Y RESPIRATORIO
Necesario en todos los pacientes con TEP o sospecha de TEP.
1. Reposo absoluto. Monitorizacin TA, FC, FR, ECG, SaO2, EtCO2,
Temperatura.
2. Oxigenoterapia nasal o Ventimask si PaO2>80. Debemos de tratar
enrgicamente las causas que provoquen aumento del consumo de
O2 (fiebre,agitacin). Si existe abundante trabajo respiratorio o
PaO2<50, plantearemos la ventilacin mecnica.(IOT+VM). Las
presiones positivas disminuyen el retorno venoso y empeoran la
funcin del VD por lo que se debe manejar la PEEP con precaucin y
los volmenes corrientes deben de ser bajos (6ml/kg)
3. Canalizacin de va venosa perifrica.
4. Si hay dolor, analgesia. Cloruro mrfico 3 mg y repetir en funcin de
la respuesta.
5. Dopamina / Dobutamina: La dobutamina aumenta el gasto cardiaco
y mejora el transporte de O2 y la oxigenacin tisular. Se recomienda
el uso de dobutamina y/o dopamina en pacientes con TEP, ndice
cardiaco bajo y TA normal. En ndices cardiacos por encima de lo
normal, puede agravar el desajuste ventilacin perfusin.
6. Liquidos: suero salino al 0.9 %. Controvertido exceder ms de 500 cc.
Estudios experimentales indican que la expansin agresiva del
volumen puede empeorar la funcin del VD. Un aumento modesto
en los fluidos puede ayudar a aumentar el ndice cardiaco en
pacientes con TEP, bajo ndice cardiaco y TA normal
7. Adrenalina: combina las propiedades beneficiosas de la dopamina y
la dobutamina sin los efectos vasodilatadores. No hay datos
disponibles sobre sus efectos en el TEP, Su uso se limita a pacientes
con TEP e hipotensos, shock
8. Isoproterenol (aleudrina): Provoca taquicardia y vasodilatacin
pulmonar y tambin perifrica que contrarrresta los efectos
favorables por lo que se limita su uso en el TEP.
9. Noradrenalina: mejora la funcin del VD por efecto inotrpico
positivo directo. Tambin mejora la perfusin coronaria del VD
10. Vasodilatadores: disminuyen la resistencia vascular pulmonar pero
aumentan la hipotensin por lo que su uso es limitado
11. xido ntrico inhalado solo tiene efectos a nivel pulmonar. Puede
mejorar el estado hemodinmico y el intercambio gaseoso.
Disminuyen las resistencias vasculares pulmonares y la presin en la
arteria pulmonar. Solo experimental

TROMBOLISIS
Resuelve rpidamente la obstruccin tromboemblica con efectos
beneficiosos en los parmetros hemodinmicos aunque no hay
documentada experiencia a nivel extrahospitalario.

232
Tabla 20.7 Contraindicaciones para trombolisis en el TECP
Absolutas
Sangrado activo interno, reciente sangrado intracraneal
Relativas
Ciruga mayor en10 das previos.
biopsia o puncin de rgano no compresible en 10das previos.
isquemia en los 2 ltimos meses.
Hemorragia digestiva en 10 das previos.
Traumatismo importante en 15 das previos.
Neurociruga o ciruga oftalmolgica en ltimo mes.
HTA PAS180 PAD110.
RCP reciente.
Plaquetas < 100.000.
Embarazo o postparto inmediato.
Endocarditis bacteriana.
Retinopata Hemorragica (p.ej: en Diabetes Mellitas)

La urokinasa y la estreptoquinasa tienen una eficacia equivalente
(estudio USPET) pero inferior al rTPA. Datos preliminares no controlados
hablan de la seguridad y eficacia del tenecteplase.
rTPA (Actalyse, viales de 50 mgr). 2 viales en 100 cc de SF
100 mgr durante 2 h. (Mejoria ms rpida pero
mayores tasas de hemorragia)
0,6 mg/ml/kg durante 15 min. Dosis mxima 50mgr
o Simultneamente:
Adiro 200 mgr
Heparina sdica 5000 UI
Viales 5000UI al 1%: 5 ml
Viales de 5000 UI al 5%: 1 ml
o Despus de la perfusin de rTPA
Heparina sdica 20000 UI en 24h
4 viales de 5000 UI en 500cc SF a 21 ml/h

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
La heparina de BPM sustituye a la heparina sdica en el TEP estable. No
recomendada por falta de estudios en el TEP masivo y submasivo o en la
TVP ileofemoral grave
La heparina siempre es necesaria en pacientes con diagnstico de TEP
antes de iniciar tratamiento anticoagulante oral (ACO) prolongado (los
ACOs solos desde el inicio disminuyen la efectividad del tratamiento).
Los anticoagulantes orales deben de introducirse precozmente a poder
ser el mismo da que se inicia la heparina. A diferencia del paciente sin
cncer, en el paciente oncolgico no se recomienda el tratamiento
con anticumarnicos por la dificultad de mantener los niveles constantes
en el rango correcto.
Indicaciones
La heparina est indicada en la probabilidad de TEP media o alta antes
del diagnstico definitivo de TEP


233
Heparina Sdica: dosis de 5.000 UI en dosis de carga en bolo,
seguidas de pefusin contnua a dosis de 100 UI/h.
Enoxaparina: a dosis de 1 mg/kg cada 12 horas.
Fondaparinux (inhibidor selectivo del factor Xa) es una nueva
alternativa a las heparinas de bajo peso molecular. No es necesario
realizar recuentos plaqutarios. Est contraindicado en insuficiencia
renal grave con aclaramiento de creatinina<20 ml/min. Se administra
de forma subcutnea en una sola dosis:
o Peso corporal < 50 kg: 5 mg
o Peso corporal 50-100 kg: 7,5 mg
o Peso corporal>100 kg: 10 mg

Contraindicaciones

Tabla 20.8 Contraindicaciones a anticoagulacin en TEP
Absolutas
Sangrado activo.
Ateraciones de la hemostasia.
HTA severa no controlada, TAD >120.
Cruga reciente (Neurociruga, Ciruga oftalmica, Ciruga prstatica) en los
ltimos 7-14 das.
Ulcus pptico activo.
Lesin visceral o intracraneal potencialmente sangrante.
endocarditis bacteriana. Pericarditis, tuberculosis cavitaria.
Neuropata grave

SITUACIONES ESPECIALES
Si el TEP aparece durante el postoperatorio de una ciruga mayor:
- Prescindir del bolo inicial.
- Iniciar bomba con dosis ms bajas a las habituales durante 12-24h
o incluso mas si se evidencia sangrado en en campo quirrgico.
- Vigilancia estrecha del sangrado.
- Considerar implantar filtro de cava en pacientes con alto riesgo
de sangrado.
TEP y embarazo:
- El TEP en la embarazada es un diagnstico infrecuente pero
grave. El diagnstico de TEP es prioritario aunque las pruebas
puedan afectar al feto (TC, Rx).
- La indicacin de tratamiento anticoagulate en la embarazada es
la misma que en la no embarazada.
- La heparina no atraviesa la barrera placentaria por lo que no es
peligrosa para el embarazo ni para el feto.
- Suele haber una resistencia a la heparina por lo que se suelen
necesitar dosis mayores.
- Comenzamos con heparina sdica iv y despus HBPM sc.

234
SINDROME DE EMBOLIA GRASA
Manifestaciones clnicas en las 24-72 horas siguientes a la lesin inicial
(fractura sea generalmente cerrada). Puede oscilar desde las 12 horas
a las 2 semanas
Diagnstico clnico y de exclusin. Criterios de Gurd (tabla 20.9)
Tratamiento:
o Medidas de soporte vital hemodinmico y ventilatorio
o Inmovilizacin precoz de las fracturas ( mejor el tto
quirrgico que el conservador)
o Glucocorticoides metilprednisolona iv 9-90 mg/kg (no hay
una dosis establecida. Tiene unaefecacia controvertida)

Tabla 20.9 CRITERIOS DE GURD
Criterios mayores Criterios menores
Petequias axilares/subconjuntivales.
Insuficiencia respiratoria.
Edema de pulmn.
Depresin SNC
Taquicardia >110 lpm.
Hipertermia > 38C.
Embolia visible en fondo de
ojo.
Ictericia.
Alteraciones renales

BIBLIOGRAFA
Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Nazzareno G, Pruszczyk P et al.
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Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of
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profunda y de la embolia de pulmn en fase aguda. Medicine 2008;10(22) 4521-3
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Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias para Residentes. Complejo
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235
Captulo 21

URGENCIAS RESPIRATORIAS PEDITRICAS

Elena Carmen Nieto Purtolas Sandra Castro Correro

BRONQUIOLITIS
La bronquiolitis es un cuadro agudo de dificultad respiratoria con
sibilancias, con o sin aumento del trabajo respiratorio, dentro de un
proceso catarral de vas areas superiores en un nio menor de 2 aos y
en la que se produce una obstruccin de pequea va area por
edema de la misma.
Se trata de una enfermedad muy contagiosa de presentacin
epidmica durante los meses de invierno (principalmente en el primer
trimestre del ao) que afecta al 10 % de los lactantes (con un pico entre
los 2-6 meses) ejerciendo la lactancia materna un efecto protector.
Representa el 15% de los motivos de consulta en urgencias de pediatra
precisando el 1% ingreso en UCIP. La mortalidad es inferior al 1% aunque
en grupos de riesgo puede alcanzar el 3%. Un 50-70% tendrn episodios
de sibilancias recurrentes en los meses o aos posteriores

ETIOLOGA
Virus respiratorio sincitial (VRS) (20-40% y hasta un 60 en
hospitalizados durante poca epidmica)
Otros virus: Parainfluenza 1-2-3, adenovirus 3-7-21, influenza A y B,
metapneumovirus humano, rinovirus
Clamydia y Mycoplasma en nios preescolares pueden dar
cuadros semejantes
CLINICA
Antecedente de cuadro catarral con congestin nasal, tos y
fiebre (3-5 das de duracin)
Dificultad respiratoria con disnea, taquipnea y trabajo respiratorio
a los 3-5 das del inicio del cuadro catarral (40% de los casos)
(duracin total de 7-15 das. La mxima obstruccin ocurre a las
48-72 horas. En nios de alto riesgo (displasia broncopulmonar o
cardiopata congnita) puede ser ms prolongado.
Cianosis.
Auscultacin: Alargamiento de la espiracin, sibilancias, roncus y
estertores por aumento de secreciones.
Pseudohepatomegalia por aplanamiento de las costillas debido a
la hiperinsuflacin pulmonar.

URGENCIAS RESPIRATORIAS PEDITRICAS Captulo 21
236
VALORACIN DE LA GRAVEDAD
La hipoxia (SaO2<95%) medida con pulsioximetria (fiable e
incruento) es el mejor predictor de la gravedad de la bronquiolitis
que clnicamente se correlaciona ms con la taquipnea y no tanto
con las sibilancias ni el trabajo respiratorio.
Factores de riesgo para padecer una bronquiolitis grave:
Edad gestacional < 35 semanas, patologa neonatal, cardiopata
congnita, hipertensin pulmonar, neumopata crnica, Fibrosis qustica,
Displasia broncopulmonar, enfermedad metablica o neurolgica,
Inmonudeficiencia, edad menor a 3 meses (principalmente los menores
de 6 semanas por tener mayor riesgo de apneas), afectacin del
estado general, progresin rpida de los sntomas.
Existen diferentes escalas para valorar la gravedad:
o Escala de Wood-Downes-Ferres (tabla 21.1)
o Escala de Wood-Downes modificada (tabla 21.2)
o Escala Hospital Sant Joan de Du ( tabla 21.3)

Tabla 21.1 Escala de Wood-Downes-Ferres
0 1 2 3
Sibilancias No Al final de la
espiracin
Toda la espiracin Inspiracin y
espiracin
Tiraje No Subcostal e
intercostal
inferior
Subcostal,
intercostal inferior,
supraclavicular y
aleteo nasal
Subcostal, intercostal
inferior,
supraclavicular,
aleteo nasal,
intercostal superior y
supraesternal
Entrada de
aire
Buena,
simtrica
Regular,
simtrica
Muy disminuida Trax silente (ausencia
de sibilancias)
Cianosis No Si ---------- ----------
Frecuencia
respiratoria
<30 rpm 31-45 rpm 46-60 rpm >60 rpm
Frecuencia
cardiaca
< 120 pxm >120 pxm -------------- --------------
Interpretacin: Crisis leve: 0-3 puntos, Crisis moderada: 4-7 puntos, Crisis grave: 8-14 puntos

Tabla 21.2 Escala de Wood-Downes modificada
0 1 2
SaO2
>95% en aire
ambiente
>95% con O2
>=92% en aire
ambiente
<92% en aire
ambiente
Frecuencia
respiratoria
<50 rpm 50-60 rpm >60 rpm
Sibilancias
espiratorias
Leves
Toda la
espiracin
Inspiratorias y
espiratorias.
Audibles sin
fondendoscopio
Musculatura
accesoria
Ninguna o
leve intercostal
Intercostal
moderada y
supraesternal
Intensas, aleteo
nasal y/o
bamboleo
Interpretacin: Afectacin leve: 0-3 puntos, Afectacin moderada: 4-5
puntos, Afectacin grave: > 5 puntos.

237
Tabla 21.3 Escala Hospital Sant Joan de Du
Sibilancias o estertores
0: No
1: sibilancias espiratorias/crepitantes inspiratorios
2:sibilancias/creptantes inspiratorios y espiratorios
Tiraje
0: No
1: subcostal + intercostal inferior
2: subcostal + intercostal inferior+ supraclavicular+aleteo
nasal
3: subcostal + intercostal inferior+ supraclavicular+aleteo
nasal +intercostal superior+supraesternal
Entrada de aire
0: sin alteraciones
1: Regular simtrica
2: Asimtrica
3: Muy disminuida
Puntos Sin Oxgeno Con Oxgeno
0 >= 95% >=95% sin O2
1 91-94% >94%con FiO2 <=40%
Saturacin de O2
2 <=90% >=94% con FiO2 >=40%
Puntos 0 1 2 3
<3 meses <40rpm 40-59rpm 60-70rpm >70rpm
3-12 meses <30rpm 30-49rpm 50-60rpm >60rpm
Frecuencia
respiratoria
12-24 meses <30rpm 30-39rpm 40-50rpm >50rpm
Puntos 0 1 2 3
<1 ao <130 pxm 130-149 pxm 150-170 pxm >170pxm
Frecuencia
cardiaca
1-2 aos >110 pxm 110-120 pxm 120-140 pxm >140pxm
Interpretacin :Leve: 0-5 puntos, Moderada 6-10 puntos, grave: 11-16 puntos

COMPLICACIONES
Sobreinfeccin bacteriana 1-2%(neumonas)
Otitis bacterianas (30-50%)
Bronquiolitis obliterante: Las formas de bronquiolitis por adenovirus
7 y 22 provocan un cuadro peculiar con necrosis del tejido
alveolar y bronquial. Este es un cuadro grave que puede ser
incluso mortal
Hiperreactividad bronquial
Neumotrax
Fallo respiratorio
Apneas centrales (18-20%), no obstructivas que ocurren durante
la fase del sueo requiriendo en un 10% VM. ( mayor riesgo en
prematuros < 32 semanas y con antecedentes de apneas
neonatales)
Miocarditis, arritmias (TSV y arritmias ventriculares)
SIADH

DIAGNSTICO
Clnico: Criterios de Mc Connochie
o Disnea espiratoria de comienzo agudo.
o Edad menor de 24 meses.
o Signos previos de catarro de vas altas(fiebre, tos,
estornudos, rinitis).
238
o Primer episodio.
o Existencia o no de distrs respiratorio, neumona o atopia.
Deteccin del Ag VRS por test rpido de inmunofluorescencia
directa (Diagnstico etiolgico solo en caso de hospitalizacin).
ELISA de aspirado nasofarngeo para VRS
Hemograma con electrolitos (no rutinario).
Gasometra arterial basal: slo en casos graves.
Rx trax: Est relacionada con el uso indebido de antibiticos en
funcin de los hallazgos de la misma por lo que slo se realizar
en el caso de duda diagnstica, enfermedad previa cardio-
pulmonar, pacientes inmunodeprimidos , empeoramiento brusco
(sospecha de neumona, evolucin trpida con sospecha de
atelectasias) o casos severos que requieren hospitalizacin.

TRATAMIENTO
1- Monitorizacin
o SAT O2 mediante pulsioximetra.
o Capnografa.
o Gasometra arterial inicial en casos graves.
o Tensin arterial.
o ECG.
o Diuresis horaria si repercusin hemodinmica o sedacin
profunda.
2- Tratamiento general
Cabecero elevado a 30
Oxigenoterapia para mantener SaO2 95%. Valorar apoyo
ventilario con CPAP o ventilacin mecnica si fuese necesario
Administracin de lquidos frecuentes y en pequeas cantidades.
Se realizar por va oral excepto en casos graves en los que haya
intolerancia. Es necesario tratar la deshidratacin provocada por
la fiebre y secreciones pero un exceso provocara edema
intersticial con empeoramiento de la oxigenacin. Reposicin
hdrica calculando las necesidades.
Antitrmicos.
Valoracin de la gravedad segn escalas (tablas 21.1, 21.2 y 21.3).
Previamente se realizar desobstruccin de la va area mediante
suero y aspiracin
Valoracin de factores de riesgo y afectacin del estado general
(come, vomita, actividad, hidratacin, trabajo respiratorio,
taquipnea, coloracin)

Valorar criterios de ingreso hospitalario
o Edad menor de 3 meses.
o Intolerancia oral a lquidos o alimento (50% de la ingesta
normal).
o Existencia de factores de riesgo.
o Afectacin moderada/grave.

239
o No respuesta al tratamiento instaurado en urgencias
o Circunstancias socio-familiares
Evitar humo de tabaco
No hay evidencia para la indicacin de la fisioterapia respiratoria
3. Tratamiento y resolucin segn gravedad
Afectacin leve y buen estado general.
o Tratamiento domiciliario con medidas generales.
o Control por su pediatra en 24-48h.
o Explicacin de los signos de alarma a los padres: apnea,
cianosis, aumento de la frecuencia respiratoria, aumento
del trabajo respiratorio, no come o vomita, mal estado
general, somnoliento o muy irritable.
Sin alteracin del estado general con afectacin moderada.
o Medidas generales.
o Adrenalina inhalada 1/1000 3 mg diluidos en SSF nebulizado
a 5 -10 lpm con O2 al 100%.
o Observacin durante 2 horas. Si mantiene la mejora alta
advirtiendo signos de alarma a los padres y siempre control
por su pediatra en 24 horas.
o Si no hay mejora o el entorno es inapropiado, derivar al
hospital.
Con afectacin grave o del estado general o SaO2 <92%.
o Medidas generales.
o Siempre requieren tratamiento hospitalario.
o Valorar criterios de ingreso en UCIP: Afectacin grave segn
escalas de gravedad, SaO2 <90% a pesar de FiO2 >40%,
cianosis con oxigenoterapia, sntomas extrapulmonares
graves, afectacin del nivel de conciencia, apneas,
acidosis con pH<7,1, enfermedad rpidamente progresiva
o Valorar la necesidad de Asistencia respiratoria:
CPAP nasal: til para el tratamiento de las apneas y
colapso alveolar pero puede ser peligrosa en el
paciente con hiperinsuflacin
VM convencional, parmetros: (respirador con
tubuladuras peditricas)Volumen corriente: 5-8ml/kg,
Frecuencia respiratoria: 20 rpm, I/E: 1/3
o Beta 2 agonistas:
No han demostrado ser eficaces en el curso de la
enfermedad, ni disminuyen la tasa de ingresos ni la
estancia hospitalaria, sin embargo en un 60% de
pacientes mayores de 3 meses (principalmente
mayores de 6 meses con antecedentes familiares o
personales de atopia o episodios previos de
sibilancias) predomina la clnica de broncoespasmo
por lo que se recomienda realizar una dosis de
prueba interrumpiendo el tratamiento si no se
observase respuesta. Si se obtiene una respuesta
240
positiva continuar como si se estuviese tratando el
asma.
Efectos secundarios: aumento de la frecuencia
cardiaca, temblor, palidez, vmitos... Un 10% de los
nios tratados con simpaticomimticos nebulizados
presentan hipoxemia paradjica con escasa
repercusin clnica pero que precisan oxigenoterapia.
Salbutamol Solucin para respirador 5 mg/5ml: 0,03
ml/kg/dosis diluido en 2-4 ml de suero ( min 0,2 cc y
max 1 cc) nebulizado a 5-10 lpm con O2 100%
o Adrenalina inhalada:
Aunque tampoco disminuye la tasa de ingresos, tiene
mayor eficacia que beta2 agonistas y placebo en la
mejora inmediata (60 minutos) de los sntomas.
Efectos secundarios semejantes a salbutamol
L-adrenalina 1/1000: 0,5 ml/kg/dosis (max 5 ml) diluida
en SSF hasta completar 10 ml, nebulizado a 5-10 lpm
con O2 100%
o Bromuro de ipratropio:
No han demostrado eficacia por lo que no se
consideran indicados en la actualidad
Atrovent: 250 mcg/dosis diluido en 2-4 cc SSF (500mcg
si>30kg) simultneamente con salbutamol
o Los corticoides inhalados no son tiles en el tratamiento de
la fase aguda de la bronquiolitis.
o Corticoides orales o iv:
Tampoco han demostrado su eficacia ya que no
alteran el curso de la enfermedad ni disminuyen el
nmero de ingresos
En pacientes intubados pueden disminuir el tiempo de
estancia en UCIP. Si se emplean se har en pautas
cortas de 3-5 das
Metilprednisolona oral o iv: 2 mg /Kg/dosis choque, 0,5
mg/kg/dosis
o Antibiticos: Indicados slo si hay sospecha de
sobreinfeccin. No indicado su uso profilctico
o Otros tratamientos: Ribavirina nebulizada, heliox,
surfactante

CRISIS DE ASMA

Asma
Enfermedad crnica de las vas areas en la que se producen
episodios recurrentes de sibilancias y/o tos persistente en una
situacin en la que el asma es muy probable y en la que se han
descartado otras causas menos frecuentes (definicin del tercer

241
Consenso Internacional Peditrico). Es una enfermedad inflamatoria
crnica de la va respiratoria distal que cursa con obstruccin
generalizada y variable, por hiperreactividad a diferentes estmulos,
reversible bien espontneamente o tras tratamiento.
Crisis de asma
Episodio de dificultad respiratoria, tos, sibilancias, opresin torcica o
una combinacin de estos sntomas, secundaria a disminucin del
flujo areo espiratorio (FEM < 80% del mejor obtenido por el
paciente).
El asma es la principal causa de enfermedad crnica en la infancia
con una prevalencia que oscila entre 5-20%. Genera un 5% de los
motivos de consulta pudiendo llegar a 10-15% en algunas pocas del
ao. Enfermedad que puede ser severa y en ocasiones mortal.

ETIOLOGA
- Infecciones vricas: Es la etiologa ms frecuente en nios.
Principalmente Rhinovirus, VRS y virus Influenza.
- Exposicin a alrgenos (polvo domstico, plenes, mohos,
animales).
- Irritantes (tabaco, contaminantes, combustin de gasoil, humos,
aerosoles, olores penetrantes, barnices...).
- Ejercicio.
- Emociones ( risa, llanto, miedo, frustracin).
- Fenmenos atmosfricos ( aire fro, humedad elevada, niebla).
- Frmacos (AAS, AINEs, betabloqueantes incluso en gotas
oculares).
- Alimentos y aditivos (sulfitos, tartracina).
- Historia de reflujo gastroesofgico, rinitis, sinusitis
- Factores endocrinos (menstruacin, embarazo, enfermedad
tiroidea).

ANAMNESIS
- Comienzo y duracin (cuanto mayor tiempo de evolucin, mayor
ser la dificultad para revertir la crisis). Factores precipitantes y/o
agravantes.
- Edad de comienzo, frecuencia de los sntomas y curso seguido
durante el ltimo ao. Gravedad y evolucin (rpido
empeoramiento) de las crisis. Ingresos en UCIP y/o ventilacin
asistida.
- Tratamiento habitual (cumplimiento terapetico). Uso de
corticoides sistmicos en el ao previo. Frecuencia de uso de
broncodilatadores de accin corta. Horario de administracin de
la ltima dosis.
- Historia de factores lesivos sobre la va respiratoria: antecedentes
de displasia broncopulmonar, neumona, padres fumadores
- Sntomas acompaantes: rinitis, conjuntivitis, reacciones
urticariales, angioedema, dermatitis atpica
242
- Antecedentes familiares: asma, alergia, sinusitis, rinitis, plipos
nasales
- Tambin deberemos de apuntar la respuesta inicial al tratamiento
puesto que puede ser un predictor de la necesidad de
hospitalizacin.

CLINICA
Disnea con sensacin de opresin torcica o tirantez, tos irritativa de
predominio nocturno o al levantarse, taquipnea, taquicardia, tiraje
intercostal y/o subcostal, cianosis, sudoracin, dificultad para el habla,
ansiedad, agitacin, confusin, somnolencia. Junto a auscultacin
respiratoria con sibilancias. En crisis asmticas graves pueden estar
ausentes (trax silente). Las sibilancias tienen una alta especificidad
(99%) para determinar la existencia de una obstruccin al flujo areo
pero sin embargo una sensibilidad muy baja (15%). La limitacin del flujo
areo debe de medirse mediante pruebas de funcin pulmonar.
Estertores crepitantes son frecuentes en las crisis asmticas y no justifican
por s solas la realizacin de radiografas.

VALORACIN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMTICA
El objetivo principal es identificar los pacientes que deben de
permanecer ingresados en el hospital.
Pulsioximetria
- Si bien ayuda a identificar los grados subclnicos de hipoxia, no
existe una correcta correlacin entre la clnica y la SAT O2
principalmente en los lactantes donde podemos encontrar gran
trabajo respiratorio con SATO2 superiores al 95%.
- Cuando la saturacin inicial es de 91% exige observacin
hospitalaria de 12 - 24h independientemente de la respuesta al
tratamiento. Con valores entre 91-94%, la decisin de
hospitalizacin depender de otros factores. Con una SATO2
inicial mayor de 94%, en ausencia de otros factores, el tratamiento
podr llevarse a cabo de modo ambulatorio.
FEM-Flujo espiratorio mximo (Peak-Flow)
- Se correlaciona bien con el VEMS y puede ser utilizado para
valorar el grado de obstruccin de la va area.
- Para interpretarlo se debe de comparar el registro obtenido
durante la crisis con el mejor registro personal del paciente.
- Hay que tener en cuenta que requiere un entrenamiento porque
depende del conocimiento de la tcnica y del esfuerzo. Por esto
no es valorable en los nios ms pequeos, en quienes
desconocen la tcnica o quienes tienen un distress importante.
- En general cuando el FEM inicial es <34% se trata de una crisis
grave que requerir observacin hospitalaria aunque haya
mejorado tras el tratamiento. Un FEM >75% en general permitir un
tratamiento ambulatorio.

243
Hay numerosas escalas aunque ninguna ha demostrado ser mejor
que las dems. Es difcil encontrar un score idneo para nios
menores de 5 aos. (tablas 21.4 y 21.5).

Factores de riesgo para el asma grave
- Crisis frecuentes repetidas (3 o ms visitas a urgencias en el ltimo
mes)
- Asma grave con hospitalizacin( 2 o ms ingresos en el ao
anterior, ingreso en UCIP y/o ventilacin asistida).
- Excesivo tratamiento diario y/o mala respuesta al tratamiento en
crisis previas. Pacientes con ms de tres frmacos en su
tratamiento de base. Han dejado de tomar recientemente
corticoides orales.
- Antecedentes de crisis de rpida evolucin y/o patologa de base
cardiovascular o pulmonar. Antecedentes de enfermedad
psiquitrica y/o problemas sociales.
- Pacientes que no reconocen la gravedad de los sntomas.
- Pacientes que no cumplen el tratamiento.

Criterios de hospitalizacin
- Persistencia de signos y sntomas de dificultad respiratoria tras el
tratamiento.
- SaO2<91% al nuestra llegada o <92% tras tratamiento ( 3 osis de
salbutamol e ipratropio).
- Crisis que precisa corticoide iv por intolerancia oral.
- Presencia de complicaciones.
- Difcil acceso de la familia a un centro sanitario.
- Visita a urgencias en las 24 horas previas.
- Factores de riesgo para una crisis grave.

Tabla 21.4 Escala de Wood-Downes-Ferres
Puntuacin 0 1 2 3
Cianosis No S
Ventilacin Buena,
simtrica
Regular,
simtrica
Muy disminuida Silente
Frecuencia
cardiaca
<120 lpm >120 lpm
Frecuencia
respiratoria
>30 rpm 31-45 rpm 46-60 rpm >60rpm
Tiraje
No
Subcostal,
intercostal
Subcostal,
intercostal,
supraclavicular.
Aleteo nasal
Subcostal,
intercostal,
supraclavicular y
supraesternal
Sibilancias
No
Final de
espiracin
Toda espiracin
Inspiracin y
espiracin
Interpretacin: Crisis leve 1-3 ptos, Crisis moderada 4-7 ptos, crisis grave 8-14 ptos

244

Tabla 21.5 Valoracin de la gravedad de la crisis

Crisis leve
Crisis
moderada
Crisis grave
Parada
respiratoria
inminente
Disnea
Al andar.
Puede
tumbarse
Al hablar.
Llanto
entrecortado.
Dificultad para
comer. Prefiere
estar sentado
En reposo.
Dejan de
comer . Se
inclina hacia
delante

Habla Con prrafos Con frases Con palabras
Estado de alerta
Puede estar
agitado
Habitualmente
agitado
Habitualmente
agitado
Con sopor o
confuso
Frecuencia
respiratoria
Aumentada Aumentada A menudo >30

Frecuencia Respiratoria normal en nios
< 2 meses < 60 rpm; 2 - 12 meses < 50 rpm; 1 - 5 aos < 40 rpm; 6 - 8 aos < 30 rpm

Msculos
accesorios y
retraccin
supraesternal
No
habitualmente
Habitualmente Habitualmente
Movimiento
torcico
abdominal
paradjico
Sibilancias
Moderadas al
final de
espiracin
Audibles
Habitualmente
audibles
Ausencia de
sibilancias
Frecuencia
cardiaca
<100 100-120 >120 Bradicardia

Frecuencia Cardiaca normal en nios
2 - 12 meses < 160 lpm; 1 - 2 aos < 120 lpm; 2 - 8 aos < 110lpm

Pulso
paradjico*
Ausente
< 10mmHg
Puede estar
presente
10-25 mmHg
A menudo
presente
20-40 mmHg
Su ausencia
sugiere fatiga
de msculos
respiratorios
FEM tras
tratamiento
broncodilatador
inicial. Respecto
al mejor %
personal
<80% 60-80% <60%
PaO2
PaCO2
Normal
<45%
No suele
precisar
gasometra
>60%
<45%
<60%
>45%
Posible cianosis.
Posible fallo
respiratorio

SaO2 >95% 91-95% <90%
La hipercapnia ( hipoventilacin) se desarrolla antes en los nios que en los adolescentes y
adultos
*El pulso paradjico (Disminucin de la TA>10-15 mmHg durante la inspiracin) puede ser difcil
de medir en nios, principalmente en los ms pequeos con polipnea.


245

DIAGNOSTICO
Diagnstico clnico
Presencia de historia clnica o exploracin sugerente.
Diagnstico funcional
Demostracin de obstruccin al flujo areo, reversible completa o
parcialmente de forma espontanea o con frmacos. (La falta de
respuesta al tratamiento no excluye el diagnstico).
Diagnstico complementario y/o alergolgico
Precisar el papel ejercido por los desencadenantes (agentes
etiolgicos)
Diagnstico diferencial
Exclusin de posibles diagnsticos alternativos. No todo lo que pita es
asma, retraso pondero-estatural, soplos cardiacos, acropaquias
pueden orientar hacia otra enfermedad. Tambin puede confundirse
con cuadros de hiperventilacin (ansiedad, cetoacidosis diabtica) y
con el resto de patologas que cursan con dificultad respiratoria
(bronquiolitis, laringitis, disfuncin de cuerdas vocales, neumona, anillos
vasculares, traqueomalacia, fibrosis qustica).
Rx trax
Est indicada para el estudio inicial del asma (primera crisis) para la
exclusin de otros diagnsticos. En las agudizaciones se realizar
nicamente si existe fiebre elevada o evolucin trpida a pesar de
tratamiento correcto que nos hagan sospechar una complicacin de la
crisis (neumotrax, atelectasia, neumona, atragantamiento por cuerpo
extrao).
Gasometra arterial
Indicada solo en nios con crisis graves.

TRATAMIENTO
Durante el tratamiento de las crisis moderadas - graves se requieren
exploraciones frecuentes de exploracin fsica, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y SATO2 para valorar la respuesta al tratamiento.

1. Oxgeno
De forma continua mediante mascarilla o gafas nasales para mantener
una SATO2 > 94%. Mantener una buena oxigenacin mejorar la
eficacia de la terapia broncodilatadora y aportar alivio al paciente.
Se debe de administrar precozmente.
Siempre se recomienda su uso en crisis moderadas o graves y cuando
tras tratamiento broncodilatador la SaO2 sea inferior a 91% de forma
persistente. Su administracin debe de ser continua mientras la clnica
del nio lo requiera. Se podr suspender cuando la SAT O2( sin aporte
de O2) sea superior a 94%.

246
2. Beta-2-adrenrgicos. Salbutamol.
La va de eleccin ms indicada es la va inhalatoria.(La va sc e iv
deben de reservarse para nios con escasa o nula colaboracin).
Evidencia B) Esta presenta mayor rapidez con menores efectos
secundarios. Los 2 agonistas de accin corta son el tratamiento de
primera lnea en las crisis de asma (videncia A). Deben de ser
administrados a intervalos regulares (evidencia A). En las crisis agudas los
beta-2 adenrgicos de accin larga deben de ser sustituidos por los de
accin corta.
o Salbutamol solucin para nebulizacin 5 mg/ml)
o Nebulizacin intermitente: 0,03 cc (0,15 mg)/kg/dosis
(Mn: 2 mg/Mx 5 mg (1cc)) diluido en 2cc de SSF
nebulizado a 7 lpm para que el tamao de las partculas
sea lo suficientemente pequeo para alcanzar el rbol
bronquial cada 20 minutos hasta 3 dosis. Este
tratamiento es seguro y eficaz como tratamiento inicial
de la crisis de asma. (Evidencia D). Posteriormente se
puede repetir cada 2 4 - 6 horas en funcin de la
duracin del efecto, la respuesta clnica y la gravedad.
o Nebulizacin continua: 10 ml de salbutamol aadidos a
140 ml SSF en bomba de perfusin a 12-15 ml/h sobre el
depsito de la mascarilla de nebulizacin. Indicado en
crisis graves pero debe de ser administrado con cautela
principalmente en los nios ms pequeos.
o DPI (sistema novolizer) o MDI con cmara: (0,1 mg/puls)
Es al menos tan eficaz como la nebulizacin en
trminos de respuesta clnica y recuperacin de la
crisis, provocando menor frecuencia cardiaca. En
crisis leves, moderadas se prefiere esta forma de
administracin reservando la nebulizacin para las
crisis graves. (Evidencia A)
Es conveniente verificar el correcto uso de los
inhaladores y los dispositivos espaciadores:
Menores de 6 aos: Baby-Haler
R
,
Nebuchamber
R
, Aerochamber
R

Mayores de 6 aos: Volumatic
R,
Nebuhaler
R

Las dosis estn en relacin a la gravedad de la crisis y
no del peso ni de la edad. Crisis leve: 2-4 pulsaciones,
crisis moderada 4-8 pulsaciones, crisis grave 8-10 o
ms pulsaciones
o Subcutneo (solucin inyectable 0,5 mg/ml): 0,01-0,04
mg/Kg/dosis (mximo 3 dosis)
o Intravenoso (solucin inyectable 0,5 mg/ml): 5mcg/kg
administrados en 10 minutos seguidos de 0,2-2,5 mcg/kg/min en
perfusin continua. No hay ninguna prueba que apoye la
administracin iv mejor que la va inhalatora en las crisis graves.


247
3. Ipratropio
Es un medicamento seguro y eficaz en las crisis graves mejorando la
funcin pulmonar. Administrado conjuntamente con los Beta-2
adrenrgicos (en ningn caso debe de sustituirlo) produce un mayor
efecto broncodilatador (evidencia B). Es ms eficaz en nios mayores
de 5 aos
En menores de 6 aos: 250mcg y en mayores de 6 aos 500mcg. Se
repite cada 20 minutos hasta un mximo de 3 dosis. Posteriormente
continuar cada 2-4 horas.

4. Corticoides
Corticoides inhalados: No hay pruebas suficientes de que los corticoides
inhalados solos sean tan efectivos como los corticoides sistmicos. No
deben de sustituir a los corticoides sistmicos
- En un estudio, los glucocorticoides inhalados a altas dosis
combinados con 2 agonistas de corta accin demostraron mejor
broncodilatacin que el sabutamol solo (evidencia B)
- No se deben de suspender durante la crisis. Los pacientes que
precisen corticoides inhalados debern de continuar una pauta
de 5 dias de corticoides sistmicos.
- Excepcionalmente los pacientes que tengan intolerancia oral al
corticoide pueden utilizar dosis de corticoide inhalado.
- Budesonida 2-4 mg/dia en 4 dosis.
Coticoides sistmicos: Se recomienda su uso precoz en enfermos que no
responden a beta-2 adrenrgicos inhalados de forma rpida y
completa, en aquellos pacientes que hayan precisado el uso de
corticoides sistmicos en crisis previas o en pacientes que sufren una
crisis mientras ya reciban corticoides orales (Evidencia A). Tambin
estn indicados en crisis moderadas y graves.
- Administrados en la primera hora de la crisis, reducen la
necesidad de ingreso.
- La va de eleccin para la administracin es la va oral, siendo
esta tan efectiva como la parenteral
- Prednisolona o metilprednisolona. En crisis moderadas-leves la
dosis es efectiva desde 0,5 mg/kg/da a 1-2 mg/kg repartidos en
2-3 tomas ( mx 60 mg) por lo que deberemos de mantener la
dosis mnima necesaria. En crisis graves es ms efectiva la dosis de
2 mg/kg/da con mximo de 50-60 mg/da. Pauta corta de 3-5
das en nios se considera habitualmente apropiada (EvidenciaB).
Se puede suspender el tratamiento bruscamente sin necesidad de
realizar una pauta descendente ya que no existe riesgo de
alteracin suprarrenal. La administracin de 3 ciclos cortos de
corticoides en el ltimo ao no se asocia a alteracin del
metabolismo seo ni densidad mineral sea ni funcin suprarrenal.

248
5. Teofilina
No se consideran como primera lnea de tratamiento. No aade
beneficio al tratamiento combinado beta-2 de accin corta y
corticoide. nicamente puede ser beneficiosa en crisis asmticas con
riesgo de muerte que ya han sido tratadas correctamente con 2
agonistas, bromuro de ipratropio y corticoides sistmicos sin mejora.
- 5mg/kg en 20 minutos seguido de infusin continua de 1 mg/kg/h
(siempre monitor ECG). Reducir la dosis cuando el paciente tome
teofilina retardada para el control de su enfermedad o cuando
utilice simultneamente macrlidos o cimetidina ya que
aumentan los niveles.
- Requiere controles a los 60 minutos del bolo inicial y
posteriormente a las 6 horas, cada 24 horas y ante la sospecha de
intoxicacin.

6. Adrenalina 1/1000
La adrenalina SC o IM debe de ser administrada siempre que haya
anafilaxia o angioedema. En el resto de los casos no se administrar de
forma rutinaria.
- 0,01 ml/kg/dosis sc cada 20 minutos hasta 3 dosis (mx
0,3cc/dosis). Cuando se produzca la apertura de la va area
debe de iniciarse el tratamiento inhalado.

7. Sulfato de magnesio
- Debe de considerarse en crisis asmticas graves, adems de las
medidas anteriores, a dosis de 25-75 mg/kg ( mx 2,5g) iv. A estas
dosis no se han evidenciado efectos adversos.(Evidencia B)
- El salbutamol nebulizado en sulfato de magnesio isotnico
provoca mayor beneficio que si es administrado en salino normal
(Evidencia A).

8. Antibiticos
No deben de pautarse de forma profilctica, nicamente en caso de
complicacin infecciosa (neumona o sospecha de sinusitis
bacteriana)(Evidencia D).
- Heliox: No debe de utilizarse de rutina aunque puede ser
considerado en pacientes que no responden a la terapia
standard

MANEJO DE LA CRISIS EN FUNCIN DE LA GRAVEDAD
Crisis asmtica leve (escala de Wood-Downes-Ferres <4 y SaO2 > 94%).
- Beta 2 agonista inhalado que se repetir hasta tres dosis cada 20
minutos.
- Si el paciente ha sido tratado con un corticoide v.o.
recientemente se aadir 0,5-1 mg/kg/da de corticoide oral
Si la mejora del paciente dura menos de tres horas, se tratar como una
crisis moderada.

249
Crisis asmtica moderada (escala de Word-Downes-Ferres 4 - 7 y SaO2
92-94%)
- Oxgeno continuo mediante mascarilla o gafas nasales para
mantener SaO2 por encima de 94%
- Beta 2 agonistas de accin corta que se repetir hasta tres dosis
cada 20 minutos.
- Dentro de la primera hora se debe de administrar 1 mg/kg/da de
corticoide oral. Slo si el nio tiene intolerancia oral se
administrar de forma parenteral.
Si la mejora dura menos de tres horas se considerar una crisis grave
debiendo ser trasladada al hospital en ambulancia medicalizada
acompaada de personal sanitario.

Crisis asmtica severa (escala de Wood-Downes-Ferres>7, cianosis,
SaO2<92% o alteracin de la conciencia).
mantener SaO2 por encima de 94%
- Beta 2 agonista de accin corta junto con bromuro de ipratropio
que se repetir hasta tres dosis cada 20 minutos. (siempre
nebulizado)
corticoide oral. Slo si el nio tiene intolerancia oral o presenta
disminucin del nivel de conciencia se administrar de forma
parenteral.
Siempre debe de ser trasladada al hospital en ambulancia
medicalizada acompaada de personal sanitario.
Si no mejora o empeora se considerar una crisis grave con riesgo vital.

Estatus asmtico (asma agudo severo intratable. Riesgo vital.
Prolongacin de la crisis ms de 24 horas con fallo respiratorio grave con
acidosis, hipercapnia e hipoxia. Resistencia teraputica).
mantener SATO2 por encima de 94%
- Siempre se canalizar una va iv y se monitorizar al paciente
- Valorar la necesidad de intubacin (Vc 8-10 lpm, FR 12-25rpm, I/E
1/3-1/6, presin pico<40, PEEP 0-2)
o Disnea severa con desarrollo rpido de hipercapnia
(PaCO2>55), hipoxemia PaO2<60% o acidosis (pH<7,28)
o Paciente fatigado. Frecuencia respiratoria o cardiaca que
comienzan a disminuir
o Disminucin del nivel de conciencia.
- Valorar la necesidad de adrenalina sc
- Beta 2 agonista de accin corta junto con bromuro de ipratropio
que se repetir sin solucin de continuidad o de forma continua
con bomba de infusin. (Siempre nebulizado)
corticoide iv
250
Siempre reevaluacin continua vigilando signos de PCR. Siempre debe
de ser trasladada al hospital en ambulancia medicalizada
acompaada de personal sanitario y dando Pre-aviso al hospital de
destino.

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252


253
Captulo 22

MAREO. SNCOPE

Carlos Muoz Caravaca Ortega

Quienes, sbita y frecuentemente,
sin manifiesta causa, padecen profundos
desmayos, mueren con frecuencia.
Hipcrates. Aforismo LXVI

El sncope se define como la prdida brusca de la conciencia y del
tono muscular, de corta duracin (segundos o pocos minutos) y que se
sigue de una recuperacin espontnea y completa, y que es debida a
hipoperfusin cerebral global transitoria.
Se trata de un cuadro sindrmico de etiologa muy variada cuyo mero
diagnstico muy pocas veces debe dejar satisfecho al mdico de
emergencias pues no pocas veces es signo de procesos graves y aun
mortales.
El papel del mdico ante un cuadro sincopal incluye
fundamentalmente:
Diagnosticar el sncope y diferenciarlo de las situaciones sncope-
like.
Diferenciar el sncope benigno (no cardiognico) del maligno
(cardiognico),
Tratarlo en su caso, y
Reconocer y tratar las posibles lesiones traumticas que ste haya
originado.

El presncope es un cuadro clnico caracterizado por la sensacin
subjetiva de prdida inmediata de la conciencia, a veces asociada a
mareo, aturdimiento, astenia, obnubilacin de la vista o dificultad para
mantener la postura erecta pero sin prdida total de la conciencia.
Sigue sin conocerse con certeza si los mecanismos etiolgicos y
fisiopatolgicos involucrados en su gnesis son los mismos que los del
sncope pero, desde el punto de vista de su manejo debe de tener para
nosotros el mismo significado clnico que el sncope.

El sncope tiene una incidencia acumulada a lo largo de la vida en la
poblacin general del 35%, con un claro predominio en el sexo
femenino (41%) frente al masculino (28%).
La edad media de aparicin del primer episodio es a los 18 aos. El 36%
de la poblacin slo presenta un episodio en su vida.

FISIOPATOLOGA
Se ha demostrado que el cese repentino del flujo sanguneo cerebral de
una duracin de tan slo 6- 8 s es suficiente para causar una prdida de
conciencia. La experiencia con la prueba de la mesa basculante ha
MAREO Y SINCOPE Captulo 22
254
demostrado que una disminucin de la presin sistlica hasta 60 mmHg
o menor se asocia con sncope. La presin sistlica viene determinada
por el gasto cardaco y por la resistencia vascular perifrica, de manera
que la disminucin de cualquiera de ellos puede originar un sncope,
aunque, con frecuencia, se asocien ambos mecanismos en cuanta
variable.
En la figura 22.1 podemos ver la fisiopatologa con el descenso de la
presin arterial y la hipoperfusin cerebral global en el centro y,
rodendolas inmediatamente como causa directa, la disminucin de
las resistencias vasculares perifricas y la disminucin del gasto
cardaco:

Arrtmias
Disminucin Bajo Miocardiopatas
resistencia Gasto Postcarga Pericardiopatas
perifcia Cardiaco Valvulopatas
Patologa artica
C. Isqumica
Primaria Secundaria
Figura 22.1 FISIOPATOLOGA DEL SNCOPE
SINCOPE CARDIACO
HIPOPERFUSIN
Disminucin retorno venoso
Disautonoma
Inducida
Frmacos
Disautonoma estructural Precarga
Depleccin de volumen
CEREBRAL
GLOBAL
SINCOPE REFLEJO ( reflejo inadecuado )

SINCOPE
ORTOSTTICO
Mixto Cardioinhibitorio
Bradicardia
Vasodepresor
Vasodilatacin

La resistencia perifrica baja o inadecuada puede deberse a una
actividad refleja inapropiada mostrada en el siguiente anillo, que causa
vasodilatacin y bradicardia que se manifiestan como sncope reflejo
vasodepresor, cardioinhibitorio o una mezcla, mostrado en el anillo
externo.
Otras causas de resistencia perifrica baja o inadecuada son el fallo
funcional y estructural del sistema nervioso autnomo con disfuncin
inducida por frmacos (primaria y secundaria), en el anillo externo. En la
disfuncin del sistema nervioso autonmico, las vas vasomotoras
simpticas son incapaces de aumentar la resistencia vascular perifrica
total en respuesta a la posicin vertical. El estrs gravitacional,
combinado con la insuficiencia vasomotora, produce acumulacin
venosa de sangre por debajo del diafragma, lo que causa una
disminucin del retorno venoso y, consecuentemente, del gasto
cardiaco.
Las causas del gasto cardaco bajo transitorio son de tres clases. La
primera es un reflejo que produce bradicardia, conocido como sncope
reflejo de tipo cardioinhibitorio. La segunda son causas
cardiovasculares, debidas a arritmias y enfermedad estructural como
hipertensin/tromboembolia pulmonar. La tercera es un retorno venoso
inadecuado, debido a deplecin de volumen o acumulacin venosa.

255
Estos tres mecanismos finales, reflejos, secundarios a hipotensin
ortosttica y cardiovasculares, se muestran por fuera de los anillos en la
figura 22.1; el sncope reflejo y la hipotensin ortosttica abarcan las dos
principales categoras fisiopatolgicas.

MANEJO DEL SNCOPE EN EL MEDIO PREHOSPITALARIO
Ante un cuadro sincopal, lo primero que debe de hacer el mdico
de emergencias es asegurar el diagnstico de sncope y diferenciarlo
de otras situaciones de prdidas de conciencia autolimitadas T-
LOC (transitient loss of consciousness). Para ello podemos seguir el
rbol de decisin que se muestra en la figura 22.2.

Evaluacin clnica del paciente. Una vez realizado el diagnstico de
sncope, es esencial realizar una historia clnica detallada y una
exploracin clnica completa, que incluya la toma de tensin arterial
en ambos brazos, en decbito y en bipedestacin (tras tres minutos
en cada estacin) y la realizacin de un ECG de 12 derivaciones. El
objetivo de esta evaluacin es diferenciar si estamos ante un sncope
maligno (cardaco) o benigno.
Los aspectos fundamentales de esta historia clnica se recogen en la
tabla 22.1.

NO
SI
NO
SI
conciencia?
Se puede considerar transitoria?:
Crisis Comicial
No traumtico SINCOPE
T - LOC Traumatismo Craneoenceflico
comienzo rpido, breve duracin
recuperacin espontnea
Figura 22.2 TRASTORNO TRANSITORIO DE CONCIENCIA (T-LOC)
- Cadas
- Simulacin
- Alteraciones
del grado
de conciencia
- Coma:
- Txico
Verdaderamente se ha producido
una prdida completa de
Psicognico
- Metablico
- etc

256
Tabla 22.1 Aspectos fundamentales de la historia clnica
Cuestiones acerca de las circunstancias que ocurrieron justo previamente al sncope
Posicin (supino, sentado o bipedestacin)
Actividad (reposo, cambio de postura, durante o despus de un
ejercicio)
Situacin (durante o inmediatamente despus de miccin, defecacin,
tos o vmito)
Factores predisponentes (p. ej., lugares cargados o calurosos,
bipedestacin prolongada, perodo posprandial)
Episodios precipitantes (p. ej., miedo, dolor intenso, movimientos
de cuello)
Preguntas acerca del comienzo de ataque
Nuseas, vmitos, malestar abdominal, sensacin de fro, sudor,
urea,
Dolor en cuello u hombros, visin borrosa
Preguntas acerca del ataque (acompaantes)
Forma de la cada (cada en picado, doblando las rodillas,
deslizndose)
Color de la piel (palidez, cianosis, rubicundez)
Duracin de la prdida de conciencia
Caractersticas de la respiracin (ronquidos)
Movimientos (tonicoclnicos, mnimos mioclnicos, etc.), cundo
aparecen
Mordedura de lengua
Preguntas acerca del fin del ataque
Nuseas, vmitos, sudor, sensacin de fro, confusin, contracciones
musculares, color de la piel, heridas, dolor precordial, palpitaciones
incontinencia urinaria o fecal
Preguntas acerca de antecedentes
Historia familiar de muerte sbita, arritmias congnitas, cardiopatas
o sncope
Presencia de enfermedad cardaca
Historia neurolgica (parkinsonismo, epilepsia, narcolepsia)
Historia de medicina interna (diabetes mellitus, enfermedad de
Addison, etc.)
Medicacin (antihipertensiva, antianginosa, antiarrtmica, diurticos,
antidepresiva y otros que producen QT prolongado)
Nmero y duracin de los sncopes

Asimismo, la historia clnica nos puede proporcionar datos que nos
orienten a encuadrar el episodio en alguno de los mecanismos
fisiopatolgicos que vimos (tabla 3) o tambin a situaciones clnicas
incorrectamente diagnosticadas como sncope o sncope-like (tabla
22.2).


257
Tabla 22.2 Manifestaciones clnicas indicativas de causas especficas de sncope
Sncope neuromediado
Ausencia de cardiopata
Historia prolongada de sncope
Tras una visin, sonido, u olor desagradable o tras un dolor
Estar de pie mucho tiempo en lugares mal ventilados y abarrotados
Nuseas, vmitos asociados al sncope
Durante una comida o inmediatamente despus
Presin sobre el seno carotdeo o al girar la cabeza, tumores
cervicales,etc.
Despus de un esfuerzo
Sncope debido a hipotensin ortosttica
Despus de ponerse de pie
Hay una relacin temporal con el inicio de una medicacin que produce
hipotensin o cambios en la dosis
Estar de pie mucho tiempo en lugares mal ventilados y abarrotados
Presencia de neuropata autonmica o parkinsonismo
Despus de un esfuerzo
Sncope arrtmico (alteraciones en el electrocardiograma)
Bloqueo bifascicular (BRIHH, BRDHH + HBA, BRDHH + HIP)
Otras anomalas del QRS (duracin > 0,12 s)
Bloqueo auriculoventricular de 2. grado
Bradicardia sinusal asintomtica (< 50 lpm), pausas sinusales > 3 s en
ausencia de medicacin que la induzca
Preexitacin del QRS
Intervalo QT prolongado
Patrn de BRDHH con elevacin del segmento ST de V1-V3 (sndrome
de Brugada)
Ondas T negativas en precordiales derechas, ondas psilon (DAVD)
Ondas Q indicativas de infarto de miocardio
Sncope cardaco
Presencia de cardiopata estructural grave
Durante un esfuerzo
Durante la posicin decbito supino
Precedido de palpitaciones o de dolor precordial
Historia familiar de muerte sbita
Sncope cerebrovascular
Con el ejercicio de brazos (sndromes de robo vascular)
Diferencias de presin o pulso entre ambos brazos

Tabla 22.3 Situaciones clnicas incorrectamente diagnosticadas como sncope o
sncope / like
Trastornos con prdida parcial o completa del conocimiento , pero sin hipoperfusin
cerebral global
Epilepsia
Trastornos metablicos que incluyen: hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacin con
hipocapnia
Intoxicacin
Accidente isqumico transitorio vertebrobasilar
Trastornos con alteracin de la conciencia
Cataplexia
Drop attacks
Cadas
Funcional (pseudosncope psicgeno)
Accidente isqumico transitorio de origen carotideo
258
CRITERIOS DE DERIVACIN AL HOSPITAL
Esta valoracin inicial nos permitir encuadrar el diagnstico de sncope
dentro de tres categoras:

1. Sncope de diagnstico seguro,
2. Sncope de diagnstico de sospecha y
3. Sncope de etiologa desconocida.

1. Si el diagnstico es seguro, y se trata de un diagnstico de sncope
neuromediado o situacional, no debemos derivar al paciente, sino
indicarle unas recomendaciones generales, como las descritas en la
tabla 22.4.
Si se trata de un diagnstico de sncope por hipotensin ortosttica,
se deben evaluar los frmacos que consume el paciente y las
posibles modificaciones y si es necesario consultar con su
especialista correspondiente posteriormente.
Si se trata de un diagnstico de sncope cardaco, entonces
debemos trasladarlo al hospital en UME, manteniendo
monitorizacin electrocardiogrfica contnua.

Tabla 22.4 Recomendaciones generales para pacientes con sncope
neuromediado
Medidas inmediatas
No oponer resistencia a los sntomas, actuando rpidamente, sentndose
o situndose en decbito supino, y, si puede, con las piernas elevadas.
Si no se puede sentar o tumbar, se deben realizar las maniobras para
contraer los msculos de los brazos (cogindose una mano con la otra y
tirando fuertemente), o de las piernas (cruzando y contrayendo los
msculos con fuerza).
Si se permanece en decbito supino, cuando el paciente se encuentre
bien, intentar levantarse con cuidado y muy lentamente, volviendo a
tumbarse si vuelve a notar sntomas.
Si la recuperacin no es la esperada, o ante la duda, deber buscarse
ayuda mdica o sanitaria.

Medidas a largo plazo
Evitar estar parado durante perodos prolongados (en una fila, en una
iglesia, etc.) especialmente si la temperatura es elevada.
Tomar 1,5 l/da de lquidos, preferentemente por las maanas, y sobre
todo si ha sudado mucho y en casos de gastroenteritis, o fiebre, evitando
las bebidas alcohlicas.
Incrementar el consumo de sal con moderacin, con el consentimiento
de su mdico, haciendo ejercicio de forma regular, evitando el
sedentarismo y usando medias o calcetines de compresin media
durante el da.

2. Si el diagnstico es de sospecha, para confirmar el diagnstico
etiolgico, vamos a precisar pruebas cardacas (si hay
enfermedades estructurales cardacas en el paciente o alteraciones
en la exploracin o en el ECG), o pruebas neuromediadas (si la

259
evaluacin inicial no indica cardiopata o arritmias).En este caso se
debe trasladar al paciente al hospital, en UME en ambulancia de
urgencias, segn la sospecha clnica.

3. Si el diagnstico es de sncope de etiologa desconocida, puede ser
de utilidad alguna de las escalas de estratificacin del riesgo
pronstico del sncope, tales como el cuestionario de Calgary (tabla
22.5), la regla de San Francisco para prediccin clnica del sncope
(tabla 22.6), la OESYL score (tabla 22.7) o la EGSYS score (tabla 22.8).

ESCALAS DE ESTRATIFICACIN DEL RIESGO PARA SNCOPE

Tabla 22.5 Cuestionario de Calgary para el diagnstico entre sncope neuromediado
y otros tipos de sncope
Hay historia de: bloqueo bifascicular, asistolia, taquicardia paroxstica
supraventricular, diabetes mellitus
Alguien ha comprobado cianosis durante el sncope?
El primer sncope fue despus de los 35 aos?
Recuerda algo durante su prdida de conciencia?
Ha observado rachas de mareos o sncope con sedestacin o
bipedestacin prolongada?
Suda o se nota calor antes del sncope?
Ha tenido rachas de mareos o sncope con dolor o ambiente mdico?
-5

-4
-3
-2
1

2
3
Se suman los puntos obtenidos despus de evaluar la historia clnica:
Sncope vasovagal si 2 (2, 2, 0, +1, +2, +3, etc.)

Tabla 22.6 Regla de San Francisco para prediccin clnica del sncope
ECG anormal (definido como ausencia de ritmo sinusal o aparicin de nuevos
cambios en relacin a ECG previos)
Disnea
Hematocrito <30%
TAS < 90%
Historia de insuficiencia cardaca congestiva
La presencia de cualquiera de estos datos permite seleccionar a los pacientes
con riesgo de eventos graves.

260

Tabla 22.7 OESYL score
ECG anormal (definido como ausencia de ritmo sinusal o aparicin de nuevos
cambios en relacin a ECG previos)
Historia de ICC
Ausencia de prdromos
Edad > 65 aos

Tabla 22.8 EGSYS score
Palpitaciones presincopales
ECG anmalo y/o cardiopata
Sncope durante esfuerzo
Sncope en supino
Prdromo autonmico (nauseas/vmitos)
Predisposicin y/o factores precipitantes (lugares calurosos o
abarrotados, ortostasia prolongada, miedo, dolor, emocin)
+4
+3
+3
+2
-1
-1
Suma de puntos:
Mortalidad total durante dos aos
score <3
score 3
Probabilidad de sncope cardaco
score <3
score 3
score 4
score >4

2%
21%

2%
13%
33%
77%
Cada tem punta 1 punto.
La mortalidad total durante un ao es:
score 0: 0%
score 1: 0,6%
score 2: 14%
score 3: 29%
score 4: 53%.

A RECORDAR

Es importante distinguir el sncope
benigno del sncope potencialmente
grave (de origen cardaco)
La historia clnica detallada es
fundamental en la valoracin del
sncope
Las escalas de valoracin del riesgo
son una herramienta importante a
tener en cuenta
En caso de sncope neuromediado o
situacional no es necesario llevar al
paciente al hospital

A EVITAR

Identificar sncope con cuadro
vasovagal
Olvidarnos de tratar posibles lesiones
traumticas asociadas

261
BIBLIOGRAFA
Jimnez Murillo, L. et al. Medicina de Urgencias y Emergencias. 389-393. 4 ed.
Madrid, 2009.
The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European
Society of Cardiology. European Heart Journal, 2009;30:2631-2671.
Barn-Esquivias, G. Sncope. JANO. 2009;1708:33-38.
Task Force on Syncope. Europace, 2001;30:253-268.
Diagnosing Syncope. Ann Intern Med. 1997;127:76-86.
Montenegro, J; Orjuela, A. http://www.scc.org.co/libros/SINCOPE/paginas%2015-
19.pdf

262


263
Captulo 23

ICTUS CEREBRAL. CDIGO ICTUS

Alberto Cabrejas Aparicio Francisco Jos Cano Muoz Ral Canabal Berlanga

Los Ictus son procesos muy frecuentes en nuestro medio, segn la
OMS en la actualidad suponen 1 causa de mortalidad en mujeres y 2
en hombres y la primera de secuelas neurolgicas permanentes para
ambos sexos, as como la segunda causa genrica de deterioro
cognitivo en el adulto. Su prevalencia es de 600 casos por 100.000
habitantes y su incidencia es de 150-200/100.000 habitantes/ao,
dependiendo esta de la edad y duplicndose por cada dcada a
partir de los 55 aos.

CONCEPTOS
Ictus se refiere al evento neurolgico agudo en los que hay afectacin
de un rea cerebral, causado por un trastorno circulatorio cerebral que
ocasiona una alteracin transitoria o definitiva del funcionamiento de
una o varias partes del encfalo, comprometiendo el estado
neurolgico del paciente.
El trmino Ictus engloba la isquemia cerebral producida por una
oclusin sbita de un vaso de origen trombtico o emblico (Ictus
isqumico), y la hemorragia intraparenquimatosa, subaracnoidea o
intraventricular de origen aneurismtico, hipertensivo o secundario a un
tumor o malformacin arteriovenosa (Ictus hemorrgico).
El ictus isqumico (oclusin vascular) es la forma ms frecuente,
suponiendo el 80%, de la presentacin del accidente cerebrovascular
agudo, suponiendo el hemorrgico el 20% (rotura vascular).
Las caractersticas clnicas del Ictus de causa isqumica pueden ser
idnticas al de causa hemorrgica. En los Ictus de causa hemorrgica
pueden aparecer ms tempranamente signos de hipertensin
endocraneal, y en el caso de hemorragia subaracnoidea pueden
asociarse signos de irritacin menngea.

VALORACION CLINICA
Valoracin inicial
Los signos clnicos ms frecuentes que nos hacen sospechar un Ictus:
Debilidad o torpeza de un lado del cuerpo
Dificultad en la visin por uno o ambos ojos
Severa cefalea no usual en al paciente
Vrtigo o inestabilidad
Disartria y alteraciones del lenguaje
Alteraciones de la sensibilidad
ICTUS CEREBRAL Y CDIGO ICTUS Captulo 23
264

Pueden aparecer otros signos indicadores de:
Hipertensin intracraneal: cefalea severa, depresin de la
conciencia, nuseas y vmitos, diplopa horizontal, papiledema o
hemorragia retiniana.
Irritacin menngea: dolor y rigidez de cuello, fotofobia, signos
menngeos y ocasionalmente midriasis unilateral.

Historia clnica detallada
1. ANTECEDENTES
Anamnesis haciendo hincapi en los factores de riesgo:
NO MODIFICABLES: edad, sexo, herencia, raza, zona geogrfica,
clima
MODIFICABLES ESTABLECIDOS: hipertensin arterial, cardiopatas
de alto riesgo embolgeno (fibrilacin auricular, enfermedad del
seno, IAM, prtesis valvulares, estenosis mitral, endocarditis,
mixoma auricular, trombo intracardiaco, aneurisma o aquinesia
ventricular izquierda), Marcadores de ateromatosis (estenosis
carotidea, cardiopata isqumica, enfermedad arterial perifrica),
diabetes mellitus, accidente isqumico transitorio
MODIFICABLES POTENCIALES: Dislipemia, Tabaquismo, Alcoholismo,
Drogas, Obesidad, Sedentarismo, Cardiopatas de medio-bajo
riesgo embolgeno (Aneurisma de tabique interauricular,
Calcificacin del anillo mitral, etc.), Anticonceptivos orales,
Migraa, Ditesis trombtica, etc.

2. FORMA DE INSTAURACION DEL CUADRO
Orienta hacia la etiologa del cuadro, la presentacin sbita sugiere
embolia, si aparece en minutos orienta hacia hemorragia y si
evoluciona en horas apunta hacia trombosis.

3. EXPLORACION FISICA
Se har una valoracin global del estado del paciente mediante:
Anamnesis buscando factores de riesgo y hbitos txicos
Toma de constantes: TA, FC, FR, SatO
2
y T.
Auscultacin cardiaca, carotidea y pulmonar.
Palpacin de pulsos perifricos como signo de arteriopata
perifrica
Exploracin neurolgica detallada que puede dar una
aproximacin etiolgica y de localizacin del ACV.
Exploraciones complementarias: ECG sistemtico dada la
elevada incidencia de patologa cardiaca como posible causa
de ictus isqumico. Tambin es til para detectar y evaluar
arritmias cardiacas y posibilidad de coexistencia de cardiopata
isqumica, que puede complicar la evolucin hasta en un 10% de
los pacientes, glucemia capilar, EtCO
2
, fondo de ojo.


265
DIAGNOSTICO
El diagnstico del ictus, en el mbito prehospitalario, va a ser de
sospecha basado en la clnica del paciente. El diagnstico de
confirmacin se realizar en el hospital mediante pruebas
complementarias especficas: TC craneal, RNM, puncin lumbar, etc.
que han de hacerse lo antes posible con el fin de poder aplicar
trombolisis intravenosa o terapia quirrgica urgente si fuera preciso.

Ante un cuadro de sospecha de Ictus se hace imprescindible la
realizacin de un diagnstico diferencial con:
Sncopes
Estados confusionales secundarios a txicos
Alteraciones metablicas (hipoglucemias)
Alteraciones psiquitricas y postraumticas
Crisis comiciales
Otras del tipo de neoplasias, hematomas subdurales, encefalitis
fundamentalmente las herpticas, Wernicke, esclerosis mltiple,
migraa con aura, vrtigo perifrico, etc.

MANEJO DEL ICTUS
Existe evidencia de que los pacientes con un ictus son subsidiarios de
valoracin hospitalaria debido al desarrollo de tratamientos con
estrecho margen teraputico, como ocurre con la implantacin del
Cdigo Ictus: Cdigo que, orientado a la terapia de trombolsis
intravenosa en el Ictus, tiene por objetivo fundamental detectar
precozmente a los pacientes que pudieran estar sufriendo un Ictus y
trasladarlos con agilidad y seguridad a un hospital til en el que se le
pueda administrar dicha terapia (hospitales con Servicio de Radiologa
con TAC 24 horas y Neurlogo de guardia). Es un factor aadido el que
tambin cuente con guardias de Neurociruga para asistir a los
pacientes en los que, finalmente, el ictus se demuestre de naturaleza
hemorrgica.
En el caso de que un paciente cumpla los criterios de inclusin en el
Cdigo Ictus se activar este y se seguir el protocolo especfico (ver
tabla 22.1).
La administracin de rt-PA intravenoso en los pacientes con ictus
isqumico de menos de tres horas de evolucin ha demostrado, en
manos expertas, disminuir la mortalidad y dependencia. En estos
enfermos, el rt-PA consigui una reduccin significativa de la morbilidad
y de la estancia hospitalaria sin aumento en la mortalidad secundaria a
complicaciones hemorrgicas intracraneales. De cada 7 pacientes
tratados se conseguir evitar una muerte y dependencia en uno de
ellos (NNT=7); es ms, se conseguir una mejora de la situacin
funcional en uno de cada 3 pacientes tratados.
Esta intervencin inmediata requiere la presencia fsica en los hospitales
de referencia de un equipo multidisciplinario de profesionales,
266
coordinado por un neurlogo capacitado para el manejo urgente de la
enfermedad vascular cerebral aguda, y la disponibilidad de tcnicas
diagnsticas como la TC, el Doppler carotdeo y transcraneal y la RM de
difusin-perfusin.

Existen hoy da pocas medidas que consigan una mejora tan
significativa del pronstico vital y funcional como lo realiza el
tratamiento tromboltico del ictus agudo. En estudios recientemente
publicados (ECASS-III) este beneficio adems puede extenderse hasta
las cuatro horas y media; y segn algunas series de casos amplias, esta
ventana teraputica podra extenderse hasta las seis horas en caso de
seleccin de pacientes mediante protocolos especficos de RM de
difusin-perfusin. No obstante parece claro que el pronstico mejora
cuanto ms precozmente se aplique el tratamiento, por lo que se hace
preciso un sistema de cdigo ictus que asegure una adecuada
seleccin, traslado y atencin de pacientes con ictus isqumico en el
menor tiempo posible.

Tabla 22.1 CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN EN EL PROCEDIMIENTO DE
CDIGO ICTUS EN CASTILLA LA MANCHA
CRITERIOS DE INCLUSIN (cumplir todos)
Dficit neurolgico focal, agudo y objetivable en la valoracin
Hora de inicio de sintomatologa conocida y exacta
Posibilidad llegar a Hospital en las primeras 3 h y 30 min. de la hora de inicio
Previamente independiente para autocuidado y ABVD
Ausencia de enfermedad terminal
CRITERIOS DE EXCLUSIN (no cumplir ninguno)
Paciente asintomtico
Sospecha de hemorragia activa de cualquier localizacin
Antecedentes Mdicos
Hemorragia digestiva en ltimos 3 meses
Retinopata hemorrgica (p.ej: en diabticos)
Hepatopata grave (insuf heptica, cirrosis, HTP, varices esofgicas, hepatitis activa)
Antecedentes Neurolgicos
Ictus en ltimos 3 meses
Hemorragia intracraneal independiente del tiempo
Aneurisma Cerebral, Malformacin arteriovenosa cerebral
Tumor Craneal potencialmente sangrante (consultar con Neurlogo si +)
Antecedentes Procedimientos
Ciruga mayor en ltimos 3 meses
Puncin reciente de vaso no compresible
Puncin lumbar en ltimos 7 das
Masaje cardiaco en 10 das previos
Parto en 10 das previos


267
MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO
1. Valoracin de la ventilacin priorizando el conseguir la
permeabilidad y proteccin de la va area, determinando la
necesidad de IET en pacientes con compromiso de la va area,
especialmente en pacientes que presentan disminucin del nivel de
conciencia (GCS < de 9). Se aspirarn secreciones y se asociar tubo
de GUEDEL y SNG si fuera necesario. En cualquier caso se mantendr
al paciente con la cabeza elevada 30 para evitar
broncoaspiraciones, disminuir la hipertensin intracraneal y favorecer
el retorno venoso cerebral.
2. La hipoxia puede aumentar el rea lesionada y empeorar el
pronstico por lo que debemos normo oxigenar al paciente,
administrando O
2
en cnula nasal a 2-3 lpm si la SatO
2
es menor del
92% No existen datos que avalen la administracin sistemtica de
O
2
.
3. Obtencin de un acceso venoso perifrico con llave de tres pasos
en brazo no partico e iniciar perfusin para el mantenimiento de la
va con suero salino fisiolgico 0,9%, evitar las soluciones hipotnicas
como las glucosadas, salvo que exista hipoglucemia, ya que pueden
aumentar el edema cerebral. Se intentar realizar un balance
hidroelectroltico adecuado ya que una sobrecarga de volumen
puede conllevar un aumento de la presin intracraneal y una
hipovolemia a una disminucin del riego cerebral. Se realizar
sondaje vesical slo en el caso de retencin urinaria (globo vesical).
4. Realizar glucometra y correccin estricta de la glucemia intentando
mantener normoglucemia. El objetivo es mantener la glucemia en
rangos fisiolgicos (70-200 mg/dl) y, preferiblemente entre 70 140
mg/dl.
5. Corregir la fiebre si la T axilar es mayor de 37,5 C, ya que se asocia a
perjuicio neurolgico y a mayor morbi-mortalidad, mediante la
administracin intravenosa de 1-2 gr de Paracetamol. No se
recomienda la induccin prehospitalaria de hipotermia.
6. En caso de cefalea se administrar Paracetamol 1-2 gr IV. Si hubiese
nuseas o vmitos se utilizar Metoclopramida IV 1 ampolla, tambin
til para el hipo que puede aparecer en los ACV de tronco-encfalo.
Control de la funcin cardiaca y del ritmo cardaco, corrigiendo los
trastornos circulatorios y tratando de forma agresiva la hipotensin o
la hipovolemia. La hipotensin es poco frecuente la causa suele ser
la hipovolemia, si existe deben descartarse complicaciones como
IAM, diseccin de aorta, embolia pulmonar o hemorragia digestiva.
Adems de tratar la causa, la hipotensin debe corregirse mediante
reposicin de la volemia y, ocasionalmente, frmacos vasopresores.
7. En caso de agitacin psicomotriz Utilizar antipsicticos slo si es
imprescindible. Valorar si la agitacin se debe a dolor retencin
urinaria. En caso de ser necesarios se utilizar Haloperidol 2,5-5 mg IV,
evitando el uso de benzodiacepinas. (Ver cap 27: Delirium)
268
8. En la fase aguda de los Ictus suele aparecer una hipertensin arterial
reactiva como mecanismo de compensacin para mantener la
perfusin cerebral. Se intentar mantener una TA por debajo de 200
mmHg la sistlica y 110 mmHg la diastlica, y en pacientes
previamente hipertensos las cifras oscilan entre 220 mmHg para la
sistlica y 105-110 para la diastlica. En caso de que el paciente
vaya a recibir tromblisis debe iniciarse el tratamiento con PAS > 185
mmHg o PAD > 105 mmHg. Se deben evitar descensos de ms del
20% en las primeras 24 horas.
Como norma general no se tratarn hipertensiones en el Ictus
Isqumicos en que la TA oscile entre 180-230/ 105-120 mmHg, salvo
que vaya a recibir trombolisis.
Hemorrgicos en que la TA sistlica sea inferior a 180 mmHg

Como eleccin se utilizar Labetalol iv en bolos de 10-20 mg
administrado en 1-2 minutos, que puede repetirse cada 5 minutos
hasta descender la TA en un 15 % o hasta administrar 100 mg. Si fuera
necesario administraramos una perfusin IV diluyendo 1 ampolla (100
mg) en 100 ml de Suero Glucosado 5% y pasarlo a un ritmo de 10-40
gotas/ minuto (30-120 ml/ hora), hasta que la TA se controle o se
administre una dosis total de 300 mg. El Labetalol est
contraindicado en pacientes con insuficiencia cardaca, isquemia
arterial perifrica o EPOC. Como alternativa se puede utilizar
Urapidilo 25 mg en bolo IV. No deben utilizarse antagonistas del
calcio por va sublingual por la hipotensin brusca que producen
9. No est indicada la administracin de antiagregantes (AAS,
clopidogrel) ni anticoagulantes (heparinas) en la atencin
prehospitalaria.
10. Por el momento, no hay datos suficientes que avalen el uso
sistemtico de neuroprotectores a nivel prehospitalario.

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
En el mbito prehospitalario van a predominar las complicaciones
neurolgicas, ya que las sistmicas suelen aparecer entre las 24 y 48
horas.

Edema cerebral, herniacin cerebral y desarrollo de hipertensin
intracraneal. El edema cerebral hay que sospecharlo si observamos
disminucin de la conciencia, anisocoria pupilar, paresia del VI par
craneal, reflejo cutneo-plantar extensor bilateral, papiledema, cefalea,
vmitos en escopetazo y movimientos anormales de decorticacin o
descerebracin.
Disponemos de dos opciones si hay sospecha de HIC
Administracin de diurticos osmticos como Manitol al 20% a dosis
de 0,25-0,5 gr/Kg peso IV a pasar en 20 minutos.
No deben utilizarse los diurticos osmticos de forma profilctica.


269
La hiperventilacin controlada es la otra medida que hace
descender rpidamente la presin intracraneal, teniendo en cuenta
que la hipocapnia produce vasoconstriccin que podra perjudicar
la perfusin cerebral.
Elevacin de la cabecera de la cama a 30, para mejorar el retorno
venoso y disminuir la hipertensin intracraneal.
Los corticosteroides en dosis elevadas no consiguen disminuir la
mortalidad ni el nmero de secuelas, y en cambio favorecen las
infecciones y dificultan el control de la glucemia, por lo que no estn
indicados.

Las convulsiones originan un aumento de la demanda metablica
cerebral por lo que deben ser controladas inmediatamente. Las crisis
comiciales solo se tratarn si se producen, nunca como profilaxis. El
tratamiento de eleccin es con Diazepam IV, seguido de Fenitona IV
10-20 mg/Kg peso a pasar en 30 minutos.

BIBLIOGRAFA
AHA Medical/Scientific Statement. The American Heart Association Stroke Outcome
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A RECORDAR

El Ictus es una emergencia mdica
Factores como hiperglucemia,
hipoglucemia, hipertensin,
hipotensin e hipertermia deben ser
monitorizados y tratados en el
paciente con Ictus.
El traslado a la Unidad de Ictus
(Hospital) en el medio ms
adecuado debe realizarse lo ms
rpidamente posible en los
pacientes en los que se activa el
Cdigo Ictus.
A EVITAR

Descartar un paciente para Cdigo
Ictus pensando que es hemorrgico.
Este diagnstico es hospitalario por
TAC craneal
Diagnosticar a un paciente de AIT,
salvo que est ya asintomtico.
Administrar calcio antagonistas
sublinguales, pues pueden producir
descensos bruscos de la T.A.

270
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271
Captulo 24

COMA Y ALTERACIONES DEL GRADO DE CONCIENCIA

Susana Gmez Blanco

INTRODUCCIN
Las alteraciones de la conciencia son cuadros de difcil clasificacin,
generalmente se adopta el criterio de diferenciar entre nivel de
conciencia y su contenido.
El nivel de conciencia indica el estado de alerta, mientras que el
contenido es ms complejo y se refiere a mltiples funciones
especificas, cmo la atencin, la orientacin en persona y temporo-
espacial, memoria inmediata y remota, lenguaje percepcin sensorial y
razonamiento.

GRADOS DE DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Confusin: Responde apropiadamente a rdenes verbales simples
pero muestra dificultad con rdenes complejas adems de poder
tener alteraciones en la orientacin personal, espacial o temporal.
Somnolencia: Responde a estmulos verbales, pero tiende a
quedarse dormido cuando cesa el estmulo.
Estupor: Responde slo a estmulos dolorosos y no de forma
completa.
Coma: No hay respuesta a ningn estmulo incluso el estmulo
doloroso no presenta respuestas voluntarias sino que lo que
obtenemos son respuestas reflejas.

Lesiones Estructurales
Traumatismos
Rotura aneurismas
Tumores SNC
Meningoencefalitis
Ictus cerebral
Alt. Endocrino-Metabolicas
Complicaciones diabetes
Inmersin - semiahogamiento
Insuficiencia Hepato - renal
Encefalopata hipxica
Encefalopata hipercpnica
Dficit Vit B12, Ac Flico
Patologa Suprarrenal
Alt hidroelectroliticas-c-Base
Acidosis Severa
Hiper / hipocalcemia
Hiper / Hipomagnesemia
Hipokalemia
Hipofosfatemia
Tabla 24. 1 PRINCIPALES CAUSAS DEL DETERIOR DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Intoxicaciones
Medicamentosas
Agentes Txicos
Drogas de Abuso
Agentes Medioambientales
Hipo/hipertermia
Inmersin-semiahogamiento
Electrocuciones
Patologa psiquiatrica
Brotes psicticos
Estados conversivos
COMA Y ALTERACIONES DEL GRADO DE CONCIENCIA Captulo 24
272
ACTITUD ANTE PACIENTE CON ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
1. Anamnesis-Exploracin clnica:
Es importante recoger antecedentes que hagan referencia al consumo
de txicos, enfermedades como la diabetes, EPOC, trastornos
endocrinos, as cmo si hay patologa psiquitrica con intentos
autolticos o exposicin a altas temperaturas, traumatismos
craneoenceflicos, contacto con productos qumicos etc.
Es prioritario recoger la forma de instauracin y la existencia o no de
sntomas prodrmicos. Las presentaciones agudas suelen orientar hacia
un origen hemorrgico, traumatismo, intoxicacin, exposicin a agentes
fsicos. Mientras que las presentaciones ms solapadas orientan hacia
causas endocrino-metablicas

Respuesta Ocular Verbal Motor
6 Obedece rdenes
5 Orientada Localiza el dolor
4 Espontnea Confusa Retirada ante el dolor
3 A la voz Inapropiada
Respuesta Flexora.
Decorticacin
2 Al dolor Incoherente
Respuesta extensora.
Descerebracin
1 No abre los ojos Nula Sin Respuesta

Respuesta ocular
4. Dirige la mirada horizontal o verticalmente o parpadea dos veces cuando se le
solicita
3. Abre los ojos espontneamente, pero no dirige la mirada
2. Abre los ojos a estmulos sonoros intensos
1. Abre los ojos estmulos nociceptivos
0. Ojos cerrados, no los abre al dolor
Respuesta motora
4. Eleva los pulgares, cierra el puo o hace el signo de la victoria cuando se le pide
3. Localiza al dolor (aplicando un estmulo supraorbitario o temporomandibular)
2. Respuesta flexora al dolor (incluye respuestas en decorticacin y retirada) en
extremidad superior
1. Respuesta extensora al dolor
0. No respuesta al dolor, o estado mioclnico generalizado
Reflejos de tronco
4. Ambos reflejos corneales y fotomotores presentes
3. Reflejo fotomotor ausente unilateral
2. Reflejos corneales o fotomotores ausentes
1. Reflejos corneales y fotomotores ausentes
0. Reflejos corneales, fotomotores y tusgeno ausentes
Respiracin
4. No intubado, respiracin rtmica
3. No intubado, respiracin de Cheyne-Stokes
2. No intubado, respiracin irregular
1. Intubado, respira por encima de la frecuencia del respirador
0. Intubado, respira a la frecuencia del respirador o apnea
Tabla 24.2 ESCALA DEL COMA DE GLASGOW (GCS)
Tabla 24.3 ESCALA FOUR* para el coma (Full Outline of UnResponsiveness)

273

La escala FOUR es ms completa que la escala Glasgow aunque est
menos generalizada en la prctica. La puntuacin total puede tomar
valores entre 16 puntos (consciente) y 0 puntos (coma arreactivo sin
reflejos de troncoencfalo)

2. Exploracin Neurolgica exhaustiva: En ella adems de los
parmetros propios de la exploracin haremos especial hincapi al
patrn respiratorio y a la exploracin pupilar y movimientos
oculomotores.

PUPILAS: Las alteraciones metablicas no afectan a las vas
nerviosas pupilares por lo que no hay alteracin de los reflejos
pupilares a la luz, siendo un dato diferencial entre las causas
metablicas de las lesiones estructurales.
Las lesiones estructurales cursan con los siguientes trastornos de
la motilidad pupilar:
o Pupilas medias arreactivas: Lesin mesencfalo.
o Pupilas puntiforme: Lesiones protuberanciales o
intoxicacin por benzodiacepinas.
o Pupila dilatada unilateral: Herniacin hipocampo.

MOVIMIENTOS OCULARES
En reposo, en las lesiones de los hemisferios cerebrales hay
desviacin ocular conjugada hacia el lado contrario de la a la
dficit neurolgico. Si estn desviados hacia el mismo lado, la
lesin asienta en el tronco del encfalo.
Los movimiento oculares errticos, indican preservacin del tronco
y orientan hacia causas metablicas o psicgenas.

REFLEJOS Oculoceflicos:
Es un punto importante en la evaluacin del coma, ya que con
esta exploracin valora la integridad del tronco cerebral.
o Reflejo oculoceflico o en ojos de mueca se provoca
girando la cabeza de un lado a otro (siempre que no
haya sospecha de lesin cervical), en los pacientes con
integridad del tronco enceflico los ojos se mueven en
direccin opuesta hacia el lado donde se gira. En
cambio si la lesin afecta al tronco los ojos permanecen
inmviles o con movimientos no conjugados.
o Reflejos oculovestibulares:
Se provoca al irrigar el conducto auditivo externo con
agua fra, si el tronco est intacto existe una desviacin
conjugada de los ojos hacia el lado de la irrigacin, si
est alterado o no se produce o lo hace de forma no
conjugada.

274

3. RESPIRACIN
Cheyne-Stokes: El patrn respiratorio se caracteriza por un
aumento progresivo en la amplitud y frecuencia para luego
decaer y hacer una pausa de apnea. Indica lesin difusa de los
hemisferios cerebrales y en algunos casos depresin del tronco de
encfalo
Hiperventilacin neurgena central: Lesiones del mesencfalo
Respiracin de Kussmaul: Es una respiracin rpida y profunda que
indica acidosis metablica o lesin de la protuberancia o
mesencfalo.
Respiracin Apnesica: Inspiracin prolongada que finaliza de
forma espasmdica, indica hemorragia o infarto protuberancial.
Respiracin Atxica: Respiracin completamente irregular que
indica lesin del centro respiratorio medular y parada inminente.

4. FUNCIN MOTORA:
Tono muscular:
o Flacidez Generalizada: Indica afectacin del tronco o
coma metablico profundo.
o Hipertona Generalizada: Indica causa metablica o
secundaria a trastornos de la termorregulacin bien por
causa externa o farmacolgica,
o Retirada del estmulo doloroso: Integridad de las vas
aferentes y eferentes
o Postura de decorticacin o respuesta flexora ante el
estmulo doloroso, indica lesin de corteza cerebral
o Postura de descerebracin o extensin ante estmulo
doloroso la moto. Indica lesin grave de tronco cerebral.

MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE EN COMA
El coma es una emergencia mdica y tenemos que comenzar a tratarlo
inmediatamente.
Como en cualquier emergencia lo primero es la estabilizacin
respiratoria y hemodinmica del paciente
1. Permeabilizar y mantener libre la va area, mediante cnula de
guedel, y aspirar secreciones.
2. Administrar oxigeno si SO2 < 92% e intubacin endotraqueal si
precisa.
3. Monitorizacin ECG continua.
4. Canalizar va venosa perifrica y extraer sangre para analtica.
5. Administrar suero fisiolgico salvo hipoglucemia.
6. Toma de constantes vitales: Glucemia, TA, FC, FR, SO2%, T, ETCO2
(end tidal CO2) si el paciente est intubado.
7. Realizar ECG


275
8. Administrar Tiamina (Benerva 1 ampolla= 100 mg) 1 ampolla IV o
IM, para prevenir la encefalopata de Wernike en pacientes con
etilismo crnico.
9. Si hipoglucemia administrar glucosmn 3 ampollas al 33% o 2
ampollas al 50%.
10. Naloxona. Administrar 2 ampollas IV (Naloxone 1 ampolla = 0,4 mg)
11. Flumazenilo (Anexate 1 ampolla= 0,5 mg) Solo se administrar en
caso de sospecha certeza de sobredosis por benzodiacepinas, y
siempre comprobando que estas no hayan sido prescritas por
convulsiones.
12. En el caso de que se trate de un paciente epilptico con riesgo de
convulsin, est contraindicada la utilizacin de flumazenilo por lo
que se proceder al soporte ventilatorio e intubacin orotraqueal si
fuera preciso.
13. Si hay signos de hipertensin intracraneal: elevar el cabecero de la
cama 30, y medidas encaminadas a reducir la presin intracraneal:
hiperventilacin controlada, Suero Salino Hipertnico Manitol al
20%, control de la hipertermia, y coma barbitrico.

En resumen el manejo prehospitalario del coma incluye la estabilizacin
de las funciones vitales del paciente y la prevencin de la lesin
neurolgica secundaria y descartar causa metablica o txica
responsable que podamos tratar.

El traslado del paciente en coma al hospital, se har en UME (Unidad
Mvil de Emergencias)

A RECORDAR A EVITAR

El coma es una emergencia mdica.
Es prioritaria la estabilizacin
respiratoria y hemodinmica del
paciente (seguir el ABC).
Hay que descartar causas
potencialmente reversibles:
metablicas y/o txicas.

Utilizar flumazenilo en todos los casos.
Administrar glucosa sin antes haber
puesto la Tiamina.

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277
Captulo 25

CRISIS CONVULSIVAS EN EL ADULTO

Francisco Valiente Abarca Mara Luisa Negrn Blesa

CONCEPTOS

Convulsin : Contraccin violenta e involuntaria de la musculatura
estriada del cuerpo.
Crisis epilptica 2: Es la manifestacin clnica de una actividad neuronal
cortical excesiva, incontrolada e hipersincrnica y, por lo tanto,
anmala.
Epilepsia 3,4,5,7: Trastorno neurolgico cerebral de diversas etiologas
caracterizado por crisis epilpticas recurrentes.

Las crisis epilpticas pueden dividirse en dos grupos:
1. CRISIS PARCIALES O FOCALES.
La descarga neuronal queda limitada a una parte de los hemisferios
cerebrales
SIMPLES. Sin alteracin del nivel de conciencia
COMPLEJAS. Con alteracin del nivel de conciencia a menudo
con automatismos. Pueden ir precedidas o no de crisis
parciales simples.
2. CRISIS GENERALIZADAS
La descarga neuronal se extiende a ambos hemisferios cerebrales,
acompandose de alteracin de la conciencia. Puede tener o no
convulsiones.
AUSENCIAS. Son crisis generalizadas no convulsivas que se
manifiestan con una prdida de conocimiento sbita y breve, con
interrupcin instantnea de la actividad que el sujeto estaba
llevando a cabo. La crisis dura de unos pocos segundos a medio
minuto y la recuperacin (igual que el inicio) es brusca. A veces se
acompaa de un componente clnico, atnico, tnico o incluso
automatismos.
MIOCLONIAS. Son contracciones sbitas y breves, generalizadas o
focales, aisladas o repetitivas. Suelen aparecer en el momento de
acostarse o al despertarse y pueden desencadenarse por el
movimiento voluntario o estmulos sensoriales. No todas las
mioclonias son de naturaleza epilptica.
CRISIS ATNICAS. Se presentan con una disminucin abrupta del
tono muscular que puede afectar slo a algunos msculos (por
ejemplo, cada de la cabeza) o propiciar una cada brusca al
suelo. Si los ataques son breves se denominan "drop attacks. La
CRISIS CONVULSIVAS EN EL ADULTO Captulo 25
278
prdida de conocimiento es muy breve o no existe. Es un tipo de
crisis que provoca frecuentes traumatismos.
TNICAS. Episodios breves de contraccin muscular sostenida,
principalmente de las extremidades superiores. De rara
presentacin.
CLNICAS. Episodios bruscos de actividad motora clnica
generalizada, falta el componente tnico, son raras y suelen
presentarse en nios.
CRISIS TNICO CLNICAS .Es el tipo ms frecuente de crisis
generalizada, tambin conocida como crisis de gran mal. El
paciente pierde bruscamente el conocimiento, con una
contraccin tnica generalizada (suele durar de 10-20 segundos)
que deja paso a movimientos clnicos (convulsiones), que van
aumentando en amplitud, son bilaterales y simtricos.

ESTATUS EPILPTICO
Aunque la definicin estndar de estatus epilptico (SE) requiere que las
crisis epilpticas se prolonguen ms de 30 minutos o que las crisis se
sucedan sin recuperacin de la conciencia o del estado neurolgico
previo, recientemente esto ha sido cuestionado, aportndose
definiciones operativas que se refieren a 5-10 minutos de duracin de las
crisis.(13)
Nunca deberamos dejar que una crisis epilptica se prolongara ms de
20 minutos, tiempo a partir del cual se inicia ya la lesin neurolgica en
reas selectivas.
A nivel prctico, todo paciente que a nuestra llegada est
convulsionando puede tener un SE, y debe tratarse como tal.
El estatus de causa metablica/neurolgica es ms frecuente que el
idioptico.

ETIOLOGAS MS FRECUENTES 3, 6
Lactantes: secundaria a anoxia perinatal y a trastornos genticos.
Infancia y adolescencia: epilepsia idioptica, traumatismos e
infecciones.
Adultos: tumores, traumatismos, intoxicaciones, privacin alcohlica y
de origen vascular.

DIAGNSTICO 3, 4, 5, 7,8
La anamnesis debera ser lo ms precisa y detallada posible. Incidiendo
en la existencia o no de epilepsia previa y posibles factores
desencadenantes, como abandono del tratamiento, abuso de drogas,
abstinencia a alcohol, traumatismos, forma de comienzo de la crisis y
finalizacin de la misma.


279
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS CRISIS CONVULSIVAS 3, 4, 7
Sncopes.
Trastornos psicolgicos o psiquitricos.
Hiperventilacin.
Alteraciones txicas y metablicas.
Alteraciones Cerebrales.
Trastornos del movimiento.
Episodios paroxsticos sensitivos
Trastornos del sueo.

CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA 4 (Figura 25.1)
Primera crisis.
Paciente alcohlico. Atencin al riesgo de hemorragia, trastornos
txicos metablicos, sndrome de Wernicke, TCE inadvertido. Las
crisis convulsivas por abstinencia pueden aparecer entre las y 48
horas de la reduccin o supresin de alcohol, aunque pueden
aparecer hasta una semana despus.
Paciente VIH (+).
Embarazadas.
Paciente epilptico conocido, con factor desencadenante
desconocido, crisis repetidas o de presentacin atpica, presente
traumatismo o un estado convulsivo.

Figura 25.1
280
TRATAMIENTO

1-DEL STATUS EPILEPTICO CLNICO / TONICOCLNICO / PARCIAL
COMPLEJO 3,4,7,8,9,10,11,12.
Cualquier protocolo teraputico bsico debe ser flexible, y debe
decidirse el ms adecuado para cada circunstancia concreta

Minuto 0-5
Documentacin clnica,
Breve anamnesis (acompaantes) y exploracin fsica.
Diagnstico correcto, Identificacin del tipo de SE.
Debemos proteger al enfermo frente a la autolesin y mantener la
va area permeable:
Colocacin del paciente en decbito lateral, con la cabeza
sobre una superficie blanda.
Vas respiratorias libres, retirando prtesis dentarias y cuerpos
extraos
Colocacin de cnula de guedel.
Obtencin de una va venosa perifrica.

SI NO CEDE LA CRISIS
MINUTO 6-10
Ventimask al 50%. Valorar necesidad de intubacin.
Monitorizacin: EKG, Presin Arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, pulsioximetra y temperatura.
Glucemia capilar.
SSF de mantenimiento.
Si sospecha de intoxicacin por opiceos, Naloxona 0.01
mg/kg bolo i.v., repetir cada 2-3 minutos hasta 2 mg.
Si hipoglucemia administrar Tiamina (vitamina B1) 100 mg
intravenosos y, posteriormente, 50 ml de glucosa 50.
Administrar benzodiacepinas.
o Diazepam: Intravenoso bolos de 2 mg/minuto i.v.,
mximo 20 mg. Intrabucal 5 mg, aplicado entre el labio
inferior y la enca6. Rectal 0.5-1 mg/Kg.
o Midazolam: Intravenoso: 0.1-0.2 mg/Kg. Intranasal12 10
mg.
o Clonazepam; 0.5-1 mg/Kg en 1 minuto, hasta 4 dosis.

Pueden constituir el nico tratamiento si las crisis ceden y la causa del
status epilptico se corrige

MINUTO 10
Si no se corrige
Simultneamente con la administracin de benzodiacepinas
comenzaremos con

281
cido Valproico; dosis inicial de 15-20 mg/Kg en 3 minutos. Si
cede, a los 30 minutos continuamos con una perfusin
continua a dosis de 1 mg/kg/h. Si ya tomaba Valproato, iniciar
la perfusin a las 4-6 horas del tratamiento oral.
Fenitoina; como alternativa. dosis de carga de 18 mg/kg, con
una velocidad de perfusin menor de 50 mg/min
(1mg/Kg/min). Cuidado con hipotensin, alargamiento QT y
arritmias.

MINUTO 30 -40
Intubar, si no se haba realizado previamente
Considerar una de las siguientes opciones:
Fenobarbital, bolo de 20 mg/Kg, con una velocidad no superior a
100 mg/minuto hasta mximo 400-600 mg. Cuidado con el riesgo
de hipotensin severa DEPRESIN RESPIRATORIA.
Diazepam IV (perfusin continua 100 mg en 500cc. De suero
glucosado 5%, ritmo de 40 ml/hora).
Fenitona IV. Si fuese necesario se puede repetir una segunda dosis
de carga de 10 mg/kg a los 30 minutos. Posteriormente se
mantiene tratamiento con Fenitona i.v., con una perfusin a 6
mg/kg/da,

MINUTO 60.
Ingreso en UCI. Anestesia general.
Opciones (elegir una opcin):
Midazolam en perfusin.0.1-0.3 mg/kg/hora.
Propofol , dosis de 1 mg/kg y perfusin de 2 mg/kg/hora.
Tiopental dosis de inicio es 3-5 mg/kg va IV en aproximadamente
2-3 min, seguida de una perfusin continua a un ritmo de 3-5
mg/kg.
Otros: Valproato, clormetiazol, lidocana, paraldehdo, agentes
inhalantes, bloqueadores neuromusculares)

2-DEL ESTATUS EPILEPTICO GENERALIZADO MIOCLNICO 8,10
En principio, no se necesita un tratamiento urgente. El Valproato sdico
y las benzodiacepinas constituyen la teraputica de eleccin.

3- DEL ESTATUS EPILEPTICO GENERALIZADO TNICO 8,10
Las benzodiacepinas iv pueden desencadenar o empeorar el cuadro.
Pueden ser eficaces la Fenitona o el Valproato.

4- DEL ESTATUS EPILEPTICO PARCIAL SIMPLE CONVULSIVO 8,10
Aunque puede remitir espontneamente, pueden llegar a ser
especialmente resistentes. Se utilizan frmacos por va oral o bien la
misma pauta del tratamiento del estatus epilptico tnico-clnico.

282
5- DEL ESTATUS GENERALIZADO DE AUSENCIAS 8,10
No constituye una urgencia mdica y no se precisa un tratamiento
agresivo. Se trata con benzodiacepinas o Valproato sdico va IV,
seguido de Valproato oral.

Factores pronsticos del ESTATUS EPILEPTICO 8,10
Edad
Duracin del episodio
Etiologa
Enfermedades concomitantes o preexistentes
Complicaciones mdicas durante el estatus: hipoxia, hipotensin,
fiebre, traumatismo craneal, infeccin, infarto cerebral, toxicidad
farmacolgica, etc.
Tipo de crisis/sndrome epilptico
Tratamiento inadecuado

A RECORDAR

Cuando la duracin de las crisis es
mayor de 20 minutos se pueden
producir lesiones cerebrales
La historia clnica realizada a los
testigos, s importante para el
diagnstico
Hay que proteger al paciente de
autolesiones y mantener la va area
permeable
Es fundamental detectar y corregir los
posibles factores desencadenantes
(hipoglucemia, posibles txicos,
deprivacin de alcohol)
A efectos prcticos , todo paciente
que a nuestra llegada est
convulsionando se tratar como SE.

A EVITAR

Administrar el bolo de glucosa , sin
haber administrado Tiamina
previamente (puede precipitarse una
encefalopata de Wernicke)
Usar flumazenilo en caso de depresin
respiratoria producida por
benzodiacepinas, en lugar de aislar
correctamente la va area
(intubando al paciente) y ventilarlo
adecuadamente
No derivar al paciente al hospital,
porque ha sido la primera crisis y ya
ha cedido

BIBLIOGRAFA

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284


285
Captulo 26

CRISIS CONVULSIVAS EN PEDIATRA

Mara Luisa Negrn Blesa Francisco Valiente Abarca

CONCEPTOS
Convulsin
Trastorno paroxstico e involuntario de la funcin cerebral que puede
manifestarse como perdida de conciencia, trastorno de la funcin
motora, cambios de conducta, alteracin de la sensibilidad o por una
perturbacin funcional del sistema autnomo.
La convulsin es la urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra. En
ocasiones derivan hacia una urgencia vital, especialmente aquellas
prolongadas que conducen a un status epilptico.
Cuantos ms pequeos son los nios, tanto ms frecuentes son las
convulsiones. 1, 6
Epilepsia
Crisis convulsivas recurrentes sin relacin con la fiebre ni con insulto
cerebral.

CONVULSIONES NEONATALES 1
Ocurren durante los primeros 28 das de vida. Pueden manifestarse muy
sutilmente, con clnica muy escasa, en forma de movimientos oculares,
bucolinguales o pausas de apnea. Tambin pueden ser tnicos,
clnicos o mioclnicos.
ETIOLOGA 1, 2
Asfixia neonatal: Encefalopata, hemorragia intracraneal, infarto
cerebral.
Hipoglucemia.
Alteracin hidroelectroltica: Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo-
hipernatremia.
Infeccin del SNC.
Malformaciones congnitas del SNC.
Dependencia materna de drogas. Abstinencia neonatal.
Errores congnitos del metabolismo
Convulsiones neonatales familiares benignas.
Dficit de piridoxina (vitamina B 6).
TRATAMIENTO 1,2,3,7
1. Medidas generales:
Asegurar la va area. Aspirar secreciones. Administracin de
oxgeno valorar intubacin orotraqueal. Toma de constantes y
monitorizacin cardiorespiratoria.
Historia clnica.
CRISIS CONVULSIVAS EN PEDIATRA Captulo 26
286
Examen clnico y neurolgico rpido
2. Si el cuadro persiste ms de 3 minutos o, an siendo de corta
duracin, aparecen ms de tres crisis por hora, comenzaremos con:
Fenobarbital; 15-20 mg/Kg IV dosis nica de carga. Se puede
repetir a los 10-15 minutos si no ha cedido.
Si no cede la crisis:
Valproato sdico 15 mg /Kg IV en dosis nica a pasar en 5
minutos seguido, si hay respuesta, de una perfusin a los 30
minutos de1-2 mg/kg/hora.
Si persiste usaremos;
Fenitoina; a dosis de 15-25 mg/Kg IV, muy lento, 10 mg/minuto.
Si no responde:
Clonazepam 0.02 mg/kg/h en perfusin. Se puede aumentar
hasta 0.8 mg/kg/d

3. Si no ceden las convulsiones estaramos en un estado de mal
convulsivo neonatal:
Se administrara Lidocana 3 mg/kg en dosis nica de entrada y
mantenimiento 1-6 mg/kg/h junto a Fenobarbital IV (7 mg/kg/da,
en 2 dosis).
Si finalmente no cede el estado de mal iniciaremos Tiopental IV, 3
mg/kg de entrada y mantenimiento 1-6 mg/kg/h.

4. Tratamiento de la causa.1, 3
Hipoglucemia (Menos de 20 mg/dl en pretrmino y menos de 30
mg/dl en a trmino). Glucosado al 10%, 2 ml/Kg IV. 3
Hipocalcemia: Gluconato clcico al 10%, 2 ml/Kg en 10 minutos.
Hipomagnesemia; Sulfato de Magnesio, 0.2 mg/Kg IV.
Idiopticas o por dficit de Piridoxina; Vitamina B6 100 mg va
parenteral.

CRISIS CONVULSIVAS NO FEBRILES
Aparecen con mucha frecuencia, tanto en la infancia como en la
adolescencia1. Pueden ser epilpticas o no, siendo las crisis epilpticas
singulares con respecto a las crisis en la edad adulta6:
Elevada frecuencia.
Gran variedad de epilepsias y sndromes epilpticos que son
especficos de cada edad.
Similitud con algunos trastornos paroxsticos no epilpticos y con
las convulsiones febriles.

ESTATUS CONVULSIVO O ESTADO DE MAL CONVULSIVO5
El trmino de Estado de Mal Convulsivo se refiere a convulsin
prolongada -o breves convulsiones recurrentes- con duracin superior a
30 minutos, durante los cuales no se recupera el conocimiento. Algunos
autores sugieren que el estatus epilptico debe incluir convulsiones de
ms corta duracin (10 minutos)12,13

287
Se presenta en el 1,3-6,76% de los enfermos epilpticos, en especial en
los primeros aos de vida.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS CONVULSIVA 2,3,5,8
1. Primeros 5 minutos:
Permeabilizar va area, aspirar secreciones, O2 en mascarilla alto flujo,
valorar cnula orofarngea. Toma de constantes y monitorizar.
Utilizar uno de:
Diazepam.
o Rectal: 0,5 mg/Kg, mximo 10 mg por dosis. 5 mg en
nios menores de 2 aos; 10 mg en nios mayores de 2
aos.
o IV: 0.3 mg/Kg en 2 minutos. Mximo 10 mg por dosis.
Midazolam intranasal 0,2 mg/Kg. Mximo 5 mg por dosis.

2. Si no cede a los 10 minutos:
Coger 2 vas perifricas si no se ha hecho ya. Obtener muestras
sanguneas para analtica. Si no se consigue la va perifrica valorar va
intraosea o central. Administrar antitrmicos si se necesitan.
Descomprimir estmago (SNG).
2 dosis de:
Diazepam.
o Rectal 0,5 mg/Kg, mximo 10 mg por dosis.
o IV 0.3 mg/Kg en 2 minutos. Mximo 10 mg por dosis
Midazolam
o IV: 0.15-0.2 mg/Kg.
o intranasal 0,2 mg/Kg. Mximo 5 mg por dosis.

3. Si persiste a los 15 minutos:
Diazepam 0.3 mg/kg IV lento JUNTO con:
o Fenitoina, 20 mg/kg, lento, no ms de 1mg/Kg/min.
o Valproato, alternativa a la Fenitoina. 20 mg/Kg, a
pasar en 5 minutos. Si hay respuesta iniciar perfusin
continua a 1-2 mg/Kg/h.

4. Si contina a los 25-30 minutos:
Entramos ya en el ESTADO EPILPTICO.
Dosis adicional de Fenitoina, 5-10 mg/Kg.
Si no cede, tenemos 3 alternativas al tratamiento:
Midazolam, bolo de 0.2 mg/Kg, seguido de una perfusin
continua de 0.1-0.3 mg/Kg/hora.
Valproico, en el caso de que no se haya utilizado previamente.
Fenobarbital. 20 mg/kg IV, a 1-2 mg/Kg/min.

5. Si no se obtiene respuesta, se debera inducir un coma barbitrico.
Pentotal 5 mg/kg, en bolo, seguido de una infusin a 1-6 mg/Kg/hora.
Tambin podemos usar el Propofol.
288

MANEJO DEL NIO CON CRISIS PREVIAS 8
1. Observar recuperacin. Remitir o dejar en domicilio
Crisis aislada en epilptico bien o mal controlado.
Crisis frecuentes pero que no han aumentado en nmero en
epilptico mal controlado.
2. Traslado e ingreso
Varias crisis en nio bien controlado.
Aumento del nmero de crisis en nio mal controlado.

CRISIS FEBRILES
DEFINICIN 1,8,9
Es una descarga neuronal, que ocurre generalmente entre los 3 meses y
los 5 aos de edad, asociada a fiebre en ausencia de una infeccin del
Sistema Nervioso Central o de un desequilibrio electroltico, en un nio
sin antecedente de convulsiones afebriles previas con predisposicin
convulsiva constitucional.

SIMPLE COMPLEJA
Frecuencia 85 90 % 10 15 %
Duracin <15 minutos >15 minutos
Edad ms frecuente de
aparicin
6 meses - 5 aos < 6 meses y > 5 aos
Recurrencia en el primer
episodio
> 24 horas < 24 horas
Tipo generalizadas focales
Periodo post-ictal breve prolongado
Antecedentes familiares
ms frecuentes
Convulsiones febriles epipepsia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 8,9
1. Especialmente con los Sncopes Febriles, que aparecen en el curso
de procesos infecciosos y cursan con cianosis y/o palidez,
bradicardia y afectacin parcial del nivel de conciencia (tambin
denominados crisis anxicas febriles). NO existe en ningn momento
HIPERTONIA.
2. Con infecciones del S.N.C., especialmente en los nios con edades
inferiores a los 18 meses, en los que la etiologa de la fiebre no est
suficientemente clara (meningitis, encefalitis, etc.)
3. Con el delirio febril, escalofros o tremulaciones febriles. En todos
estos procesos no se pierde la conciencia
4. Con la Epilepsia Mioclnica Severa Infantil, o Sndrome de Dravet.
Que suele iniciarse con convulsiones febriles frecuentes, prolongadas
y focales. Es muy difcil de diferenciar de las convulsiones febriles en
los estados precoces.
5. Encefalopatas agudas de origen no determinado
6. Intoxicaciones medicamentosas
Tabla 261 TIPOS Y CARACTERSTICAS DE LAS CRISIS FEBRILES

289

TRASLADO EN UME 9,10,11
Mal estado general.
Sospecha de infeccin del S.N.C.
Crisis prolongada que no cede al tratamiento, o varias recidivas
dentro del mismo proceso.
Alteracin neurolgica postcrtica (periodo postcrtico
prolongado, hemiparesia transitoria,).

TRATAMIENTO 8,9,10,11
Comprobar la permeabilidad de la va area, aproximar a una fuente
de oxgeno. Anamnesis y exploracin en busca del foco infeccioso.
Control de la temperatura con antitrmicos. Atencin a los signos
menngeos, que en menores de 12 meses pueden estar ausentes
(valorar fontanela). No es necesario coger va en un nio postcrtico,
con foco claro.

1. Del estado crtico:
Diazepam rectal 0,5 mg/Kg, mximo 10 mg por dosis.5 mg en
nios menores de 2 aos; 10 mg en nios mayores de 2 aos.
Si la crisis no cede;
Diazepam rectal Una nueva dosis o Diazepam IV 0,2-0,5 mg/kg
hasta una dosis mxima de 10 mg, en 2-4 minutos.
Si no cede;
cido Valproico IV 20 mg/kg a pasar en 5 minutos.
El Levetiracetam (Keppra) est siendo una opcin teraputica
idnea para su uso hospitalario por va intravenosa.
2. De la causa:
Segn foco infeccioso

A RECORDAR

Las convulsiones neonatales pueden
manifestarse sutilmente , en forma de
movimientos oculares, bucolinguales
o pausas de apnea
Las crisis febriles son descargas
neuronales anormales , asociadas a
fiebre en ausencia de infeccin del
SNC, sin antecedentes de
convulsiones afebriles y suceden en
nios de 3 meses a 5 aos de edad
No es necesario canalizar una va en
un nio postcrtico con foco claro

A EVITAR

Olvidarnos de que los signos
menngeos en los nios < de 12 meses
pueden estar ausentes y es
importante valorar las fontanelas.
Empearnos en mltiples intentos de
canalizar una va venosa perifrica,
en lugar de optar por la va
alternativa intrasea

290

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291
Captulo 27

DELIRIUM

Jos Manuel Gmez Blas Elena Garca Medina

Cuando en la fiebre persistente aparece
dificultad para respirar y delirium
(), es un signo de fatalidad
Hipcrates Aforismos, IV, L (1)

El trmino delirium es actualmente el ms adecuado para describir los
estados confusionales agudos asociados a trastornos orgnicos
cerebrales 1.
El delirium es una urgencia mdica que debe ser diagnosticada y
tratada con prontitud, pues se asocia a una mayor mortalidad y
morbilidad en todos los grupos de edad 2.
El delirium puede ser la primera o nica manifestacin de una
enfermedad aguda en los ancianos (IAM, sepsis...), debindose
considerar el delirium, en este grupo, como una emergencia mdica. (3)

DEFINICIN
Cuadro clnico de inicio brusco y curso fluctuante, que se caracteriza
por alteraciones de la conciencia, la atencin y el pensamiento, en el
que pueden aparecer ideas delirantes y alucinaciones.

Criterios diagnsticos de delirium. DSM-IV-TR
A. Alteracin de conciencia con reduccin de la capacidad de
focalizar, mantener o cambiar la atencin.
B. Cambios en las funciones cognoscitivas (como dficit de
memoria, desorientacin, alteraciones de lenguaje) o presencia
de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia
de una demencia previa o en desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo
(habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del
da.
D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de
las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto
fisiolgico directo de una enfermedad mdica, por intoxicacin o
abstinencia de sustancias o debido a mltiples etiologas

FISIOPATOLOGIA
Se produce por reduccin global del metabolismo oxidativo enceflico
que afecta a corteza cerebral y estructuras subcorticales encargadas
de mantener la conciencia y la atencin 4.

DELIRIUM Captulo 27
292
ETIOLOGA
El delirium tiene mltiples causas. Su desarrollo implica la interrelacin de
un sujeto susceptible con factores predisponentes, precipitantes o
contribuyentes 2.

FACTORES PREDISPONENTES

Factores demogrficos
Edad mayor de 65 aos
Gnero masculino
Factores mdicos
Estado funcional basal
Dficit sensorial (ceguera o
dficit visual; sordera parcial
o total).
Dficit cognitivo (historia de
delirium previo; demencia,
deterioro cognitivo o
depresin)
Dependencia funcional
previa
Disminucin de ingesta oral
(malnutricin y
deshidratacin)
Insuficiencia de rganos:
o Insuficiencia
respiratoria
o Insuficiencia
cardaca
o Insuficiencia renal
crnica
o Insuficiencia
heptica/cirrosis
o Endocrinopatas
o Anemia crnica

J.C. Snchez Manso, M. Baquero Toledo
y J.J. Vlchez.Sindrome confusional
agudo.Manejo diagnstico y
teraputico. Medicine. 2007;9(77):4969-
4973
FACTORES PRECIPITANTES O CONTRIBUYENTES

EXGENOS
Qumicos:
Frmacos: anticolinrgicos, esteroides,
sedantes/opioides (exceso o retirada brusca)
Tratamiento con mltiples frmacos
Txicos: alcohol y otras drogas de abuso
(intoxicacin o abstinencia)
Pobre estado nutricional (dficits vitamnicos,
baja albuminemia, etc.)
Fsicos
Politraumatismo
Traumatismos craneoenceflicos
Ciruga (ortopdica, cardaca y otras)
Psicoambientales
Dolor
Estrs emocional
Sujecin mecnica
Sondaje vesical
Uso de varios procedimientos invasivos (ingreso
en UCI, etc.)
Deprivacin de sueo prolongada

ENDGENOS
Intracraneales
Epilepsia-estados postictales
Ictus isqumico/ hemorrgico (particularmente
hemisferio no dominante)
Infecciones intracraneales (meningitis-encefalitis)
Extracraneales
Trastornos hidroelectrolticos y del cido-base
Insuficiencias orgnicas agudas
Insuficiencia respiratoria (hipercapnia y/o
hipoxemia)
Insuficiencia cardaca aguda/hipotensin grave
Insuficiencia renal (uremia-encefalopata
urmica)
Insuficiencia heptica (encefalopata heptica
aguda)
Endocrinopatas descompensadas (hiper/
hipoglucemias, etc.)
Anemia aguda
Sndrome febril/hipotermia
Infecciones/sepsis
Enfermedad aguda severa
Complicaciones iatrgenas
Tabla 27.1 ETIOLOGA DEL DELIRIUM

293
VALORACION DEL DELIRIUM EN EL MEDIO PREHOSPITALARIO
La clnica es la piedra angular en la valoracin del paciente con
delirium, no puede ser sustituida por ninguna prueba complementaria. El
diagnstico de delirium requiere un alto ndice de sospecha.
Ante todo cambio brusco cognitivo en un anciano, se debe sospechar
un delirium mientras no se demuestre lo contrario.
Anamnesis
Lo ms importante es preguntar por la medicacin previa y la actual,
incluyendo cambios en las dosis. Tambin deben investigarse la ingesta
de alcohol y otros hbitos txicos (insistiendo en drogas no legales).
Anamnesis por aparatos, insistiendo en la patologa cardiovascular,
renal y heptica.

Exploracin
Hay que realizar una exploracin fsica y neurolgica completas. Toma
de constantes vitales: T PA FC FR Sat O2 y glucemia capilar. ECG si
hay antecedentes o datos de patologa cardiovascular.

Diagnstico
Es fundamentalmente clnico. Para hacerlo nos basamos en la
anamnesis , exploracin fsica y en la escala CAM.

Escala CAM.The Confusin Assessment Method .
Basada en los criterios del DSM III-R, tiene una sensibilidad del 96% (IC:
89-100) y una especificidad del 93% (IC: 84-100) para el diagnstico de
delirium en pacientes ancianos 5.

Hay que preguntar a la familia, por los diferentes componentes:
1. Comienzo agudo y curso fluctuante
Hay pruebas de un cambio agudo en el estado mental del
paciente?

Cambios del estado mental de comienzo agudo y curso fluctuante
+
Inatencin
+
Pensamiento desorganizado Alteracin del nivel de
conciencia
=
Delirium
Figura 27.1 ALGORITMO DIAGNSITO. Escala CMA adaptada de Inouye S.K.
Clarifying confusion: The confusion assessment method. A new method for
detection of delirium. Annals of Internal Medicine 1990, 113; 941 - 948.
DELIRIUM Captulo 27
294
El comportamiento anormal flucta durante el da?
2. Falta de atencin
La persona tiene dificultad para centrar la atencin, se distrae
fcilmente?
3. Pensamiento desorganizado
Tiene pensamiento desorganizado o incoherente, como una
conversacin irrelevante o inconexa, poco clara o ilgico flujo de
ideas, o cambio de tema a tema imprevisible?
4. La alteracin del nivel de conciencia
Cmo calificara el nivel de conciencia del paciente? Alerta
(normales), vigilante (hiperalerta), letrgico (somnolencia, fcil de
despertar), estupor (difcil de despertar) o coma (no despierta)
El delirio diagnosticado por la escala CMA, requiere la presencia de
caractersticas de 1 y 2 y de 3 o 4.

MANEJO TERAPUTICO
1. Tratamiento etiolgico 6
2. Medidas para controlar causas reversibles 6
Premisa fundamental, instaurar sin dilacin medidas especficas para el
tratamiento de las causas reversibles. Ver tabla 27.2

Tabla 27.3 CAUSAS REVERSIBLES DE DELIRIUM que precisan tratamiento mdico
Hipoglucemia
Tiamina 100 mg I.V. y glucosa al 50%, 50 ml
I.V.
Hipoxia o anoxia : neumona, EPOC,
enfermedad cardaca, hipotensin ,
anemia grave, intoxicacin por CO

Oxigenoterapia inmediata
Hipertermia o temperatura> DE 40,5 C Rpido enfriamiento
Hipertensin grave (260/150 mmHg con
papiledema
Tratamiento antihipertensivo
Privacin de alcohol o sedantes
Tratamiento farmacolgico, tiamina,otras
vitamina B,magnesio
Encefalopata de Wernike Tiamina 100 mg I.V.
Delirium anticolinrgico
Suspender frmacos responsables. En
casos graves fisostigmina
Adaptado de : Marta Moreno J. Abordaje prctico del delirium. Masson 2004 (6)
3. Tratamiento no farmacolgico
Medidas generales 3
Asegurar la permeabilidad de la va area
Mantener constantes vitales
Asegurar una va venosa
Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico
Valorar sondaje nasogstrico y urinario

Medidas ambientales 3
Evitar sobreestimulacin.
Debe haber un familiar presente durante la valoracin del
paciente.

295
La informacin que se le da al paciente debe ser adecuada a su
capacidad receptiva, y debe repetirse de forma regular.
El uso del lenguaje no verbal puede disminuir la intensidad del
delirium.
4. Tratamiento famacolgico
Benzodiacepinas son de primera eleccin en el caso de
delirium por privacin de sedantes, alcohol u otros txicos 6,7
NEUROLPTICOS, Haloperidol 6,8. Es el frmaco de eleccin en
la fase aguda del delirium por su rapidez de accin y
relativamente pocos efectos secundarios. Produce efectos
sedantes y antipsicticos al bloquear los receptores de
dopamina en el SNC.
El efecto de la dosis comienza a los 10-20 minutos de su
administracin intravenosa.
La sedacin no se acompaa de depresin respiratoria y la
hipotensin es rara salvo que el paciente est hipovolmico o
recibiendo betabloqueantes.
Las dosis recomendadas de haloperidol intravenoso para
sedacin se indican en la en la tabla 27.3

Tabla 27.3 Tratamiento intravenoso con Haloperidol en Delirium
SEVERIDAD DE LA AGITACIN DOSIS
Leve 05 2 mg
Moderada 5 10 mg
Grave 10 20 mg
Administrar el frmaco por va intravenosa.
Esperar 10-20 minutos para valorar respuesta.
Si no responde:
o Doblar dosis.
o Aadir Benzodiacepina (Loracepam 1 mg o midazolam 2 a 5
mg).
Si an no hay respuesta, probar con otro frmaco sedante.
Adaptado de Marino ,Paul L. The ICU Book 3rd Edition 2007(8)

Precauciones y efectos secundarios del Haloperidol 6,8
En ancianos y/o compromiso heptico, utilizar menores
dosis.
Puede causar reacciones extrapiramidales, aunque es
poco frecuente este efecto al administrarlo por va I.V.
hay que tener precaucin en pacientes con Parkinson,
ya que se potencian los efectos extrapiramidales.
La incidencia de reacciones extrapiramidales disminuye
si se administra combinado con benzodiacepinas.
Puede producir sndrome neurolptico maligno.
DELIRIUM Captulo 27
296
Puede disminuir el umbral convulsivo por lo que hay
riesgo de crisis en pacientes epilpticos.
Puede alargar el intervalo Q-T y producir Torsades de
Pointes, la prolongacin del intervalo Q-Tsuperior a 450
ms o > del 25% de los ECG previos debe plantear la
suspensin.
La administracin de Haloperidol intravenoso debe
hacerse con el paciente monitorizado, especialmente en
ancianos y cardipatas.

CRITERIOS DE DERIVACION A HOSPITAL 9
1- Todo delirium en que la etiologa no est clara.
2- Siempre que la patologa subyacente requiera ingreso.
3- Cuando exista patologa de base que pueda descompensarse
por el delirium por el tratamiento de este.
4- Cuando el delirium no haya revertido y/o sea inmanejable en el
domicilio del paciente
En estos casos se valorar el medio de traslado al Hospital , pudiendo
realizarse este en UME en ambulancia de urgencias, segn la
repercusin clnica y circunstancias concretas del caso.

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI 9
1- Cuando la patologa precipitante del delirium sea criterio de UCI
(SCA, sepsis severa, intoxicacin potencialmente letal).
2- Cuando las complicaciones requieran monitorizacin estrecha
(arritmias).
3- Cuando el nivel de conciencia flucte est tan deprimido que
requiera intubacin y ventilacin mecnica.
En estos casos el paciente se trasladar en UME

A RECORDAR

Puede ser la primera o nica
manifestacin de enfermedad aguda
en los ancianos (IAM, sepsis),
debindose considerar en este grupo
el delirium como una emergencia
mdica.
Es muy importante instaurar sin demora
el tratamiento de las causas
reversibles: hipoglucemia, hipoxia,
hipertermia, hipertensin etc.
El haloperidol es el neurolptico de
eleccin en la fase aguda del delirium
Debe monitorizarse ECG al paciente
durante la administracin de
haloperidol, ya que puede alargar el
intervalo Q-T y producir Torsades de
Pointes
A EVITAR

Debe evitarse el uso de haloperidol
en pacientes con parkinson y
epilpticos.
No administrar haloperidol en
pacientes con antecedentes de
Torsades de Pointes con Q-T
largo.

297
BIBLIOGRAFA
1. Matas Gonzlez Tugas Delirium. Adaptacin de un instrumento de deteccin y
pronstico vital asociado. Tesis doctoral.Diciembre 2003 Universitat de Barcelona
2. J.C. Snchez Manso, M. Baquero Toledo y J.J. Vlchez.Sindrome confusional
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Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17; 3:CD005063. (Review)
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Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 0-7817-4802-X
9. Porras Obeso S. Sndrome Confusional agudo. Hospital General de Elda (Alicante)

DELIRIUM Captulo 27
298


299
Captulo 28

ATENCIN EXTRAHOSPITALARIA AL PARTO NORMAL

Luis Paredes del Pino Gladys Carbajo Rodrguez

INTRODUCCIN.
La atencin al parto se debe realizar bajo el concepto general de que
el nacimiento es un proceso fisiolgico en el que slo se debe intervenir
para corregir desviaciones de la normalidad y que los profesionales
sanitarios que participan atendiendo el parto deben favorecer un clima
de confianza, seguridad e intimidad, respetando la privacidad,
dignidad y confidencialidad de las mujeres.

DEFINICIN.
Existen muchos criterios, dependiendo de culturas, pases, educacin,
formacin, etc. Lo que actualmente se acepta en su generalidad es la
definicin que ha dado la OMS. El parto normal (OMS 1996) se define
como aquel de comienzo espontneo, de bajo riesgo desde el
comienzo del trabajo de parto, hasta la finalizacin del nacimiento. El
nio nace en forma espontnea, en presentacin ceflica, entre las 37
y 41 semanas completas de edad gestacional. Luego, tanto la madre
como el nio estn en buenas condiciones. Por definicin, el comienzo
del trabajo de parto normal es espontneo, por lo tanto se inicia en la
casa, y es la propia mujer y su familia quienes controlan sus condiciones
y evolucin durante las primeras etapas.

FISIOLOGA
El trabajo de parto se inicia cuando la actividad uterina es suficiente en
frecuencia, intensidad y duracin, lo cual lleva al borramiento y
dilatacin cervical. Hay que recordar, que en cuanto a la contraccin
uterina, el cuerpo y el crvix del tero deben ser considerados como
dos entidades diferentes. Estructuralmente el crvix est compuesto
predominantemente de colgeno y el cuerpo uterino es esencialmente
msculo liso. El borramiento cervical se asocia con disminucin en la
concentracin del contenido de colgeno; estos cambios tisulares son
afectados por controles endocrinolgicos as como por la contractilidad
miometrial. Algunas sustancias parecen poder influir a nivel cervical y en
el cuerpo simultneamente, como son los estrgenos y prostaglandinas,
los cuales favorecen el inicio del trabajo de parto, en contraposicin la
progesterona acta como inhibidor de la actividad uterina y en
consecuencia sera un favorecedor en la continuacin del embarazo.
ATENCIN EXTRAHOSPITALARIA AL PARTO NORMAL Captulo 28
300
Con respecto a poder inhibir el trabajo de parto pretrmino, se deben
tomar en cuenta dos puntos diferentes, primero el de inhibir el inicio del
trabajo de parto y segundo el inhibir el trabajo de parto ya establecido.
Esto se puede realizar por medio de la utilizacin de diferentes agentes
farmacolgicos como los betasimpaticomimticos, los cuales estn muy
bien respaldados sobre su mecanismo a nivel celular, pero no son los
idneos debido a sus efectos colaterales; por otro lado el utilizar
inhibidores de prostaglandinas, tambin sera tericamente apropiado,
pero se han asociado con riesgos fetales (cierre prematuro del
conducto arterioso e hipertensin pulmonar fetal); por lo que hasta el
momento no tenemos el frmaco ideal. En el arsenal farmacolgico
existente para inducir o acelerar el trabajo de parto, dos agentes son los
ms utilizados: las prostaglandinas, especialmente la PGE2 y la oxitocina;
la primera es utilizada principalmente para mejorar las condiciones
cervicales y la segunda como estimulante de la contraccin miometrial,
aunque cabe hacer notar que la oxitocina slo es efectiva en teros
que se encuentran prestos a responder; como en el caso de los
inhibidores estas substancias an estn distantes de ser las ptimas.

Ritmo cardiaco fetal
La frecuencia cardiaca fetal basal representa el nivel al que se
mantiene el ritmo cardiaco fetal entre las aceleraciones y los retardos.
Los lmites de normalidad, al final de la gestacin se sitan entre 120 y
160 latidos por minuto. La frecuencia basal debe ser valorada entre las
contracciones uterinas.
Taquicardia fetal: Muchos la consideran como un signo potencial de
hipoxia fetal, pero no un signo constante y necesario de sufrimiento
fetal.
Bradicardia fetal: se habla de bradicardia cuando la FCF basal se sita
por abajo de 120 latidos por minuto, durante ms de diez minutos, y
tambin se puede subclasificar en leve, cuando la FCF se encuentra
entre 100 y 120 latidos por minuto. La causa ms comn de bradicardia
sbita es la hipoxia fetal. En pacientes obsttricas con hipertensin,
preeclampsia, o traumatismos, una causa comn de hipoxia fetal
aguda es el desprendimiento de la placenta. Se dice que no todas las
bradicardias son patolgicas, sobre todo las leves, pero en ausencia de
bloqueo cardiaco fetal, una bradicardia persistente menor a 100 latidos
por minuto usualmente es una emergencia obsttrica y requiere una
pronta correccin de la causa precipitante o interrumpir este embarazo.


301

Aumento Disminucin
Movimientos fetales.
Aumento del tono simptico
Hipoxia
Frmacos betaadrenrgicos
Atropina
Tirotoxicosis
Segundo periodo de trabajo de
parto

Hipotensin materna
Aumento del tono parasimptico
Hipoxia
B bloqueadores betaadrenrgicos
Bloqueo cardiaco congnito
Anestsicos locales
Hipopotasemia
Sueo fetal
Prematurez
Insuficiencia placentaria corinica
Acidosis
Barbitricos
Narcticos
Atropina
Tranquilizantes

CLINICA
Datos que deben constar.
Antecedentes personales e historia obsttrica:
Evidencia de sangrado vaginal
Hora de inicio de las contracciones, duracin y frecuencia:
Placenta previa (frecuente en primparas), desprendimiento
placentario (en multparas) o hemorragia fetal (ms raro)
Rotura de bolsa: Cantidad de lquido, color, tiempo que ha
transcurrido.
FUR y FPP, edad gestacional

ESQUEMA GENERAL DE ACTUACIN
1. Monitorizar :
TA, FC, FR, ECG, SO2
Control de Latidos Fetales (140 160 x), deben ser rtmicos y
ntidos. Vigilar estrechamente la frecuencia cardiaca fetal, nos
evitar complicaciones.
2. Observacin y el examen de la mujer: apariencia,
comportamiento, tolerancia al dolor, ansiedad La madre no
necesita encontrarse en cama al iniciar el trabajo de parto; se le
puede permitir la deambulacin y slo debe permanecer
acostada si existe alguna complicacin que as lo exija y se debe
preferir el decbito lateral izquierdo.
3. Valoracin del Trabajo de Parto. Lo primero que debe hacer un
mdico, es saber identificar el inicio del verdadero trabajo de
parto, del denominado falso trabajo de parto. Una vez que
comprobamos que la paciente se encuentra en fase activa de
trabajo de parto, se debe valorar en forma integral a la misma y
Tabla 28.1 FACTORES QUE MODIFICAN LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
302
al feto; para lo cual es importante realizar una historia clnica
completa as como una adecuada exploracin fsica, que
obviamente debe incluir al feto y su frecuencia cardiaca, la que
idealmente se debe escuchar inmediatamente despus de la
contraccin.
4. Examen abdominal. valorar clnicamente la situacin y
presentacin fetal, as como auscultar la frecuencia cardiaca del
mismo; este examen se complementar con la revisin vaginal
que describiremos posteriormente; asimismo de ser necesario y de
poder hacerlo esta revisin se puede complementar con
ecografa. Para realizar un buen examen abdominal, es menester
conocer las maniobras de Leopold.
5. Valoracin de las contracciones uterinas:
Duracin: mientras ms tiempo, mejor contraccin (45 90
segundos)
Intensidad: Se refiere a la dureza que adquiere el musculo
uterino. Las mejores son cuando el musculo adquiere una
consistencia muy firme, como una piedra.
Frecuencia: van aumentando en el tiempo. En los
prdromos son aisladas, sin ritmo. Una vez que se inicia el TP
(el motor arranca) se hacen rtmicas y ms frecuentes.

6. Tacto vaginal: es de necesidad para valorar estado de evolucin
del trabajo de parto. Realizar solo los necesarios. En ruptura de
membranas es causa de infecciones fetales y maternales, hacer
solo las indispensables. Valorar:
Borramiento
Dilatacin
Presentacin
Presencia de tapn mucoso
Sangrados
Presencia de lquido amnitico y sus caractersticas.

Se debe estar valorando en forma continua; pero no frecuente, la
dilatacin cervical, as como el descenso de la presentacin
segn la curva de Friedman.

El inicio del trabajo de parto puede no ser tan claramente reconocido
ya que existe un perodo de duracin variable llamado pre-parto
durante el cual se manifiestan contracciones de intensidad intermedia
(entre las del embarazo y las de trabajo de parto) y frecuencia no
regular. Son estas contracciones las que pueden llevar a un
diagnstico errneo de comienzo del trabajo de parto.
Existen algunos signos que nos ayudan a reconocer un trabajo de
parto bien establecido como son: contracciones uterinas regulares, a
intervalos cada vez menores y con una intensidad cada vez mayor;
stas pueden ser dolorosas y primordialmente son capaces de producir

303
modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin), adems no se
inhiben al realizar sedacin de la paciente.
Clsicamente se acepta que, una vez iniciado el trabajo de parto,
ste se encuentra detenido cuando luego de una hora en la multpara
y de tres horas en la nulpara con contractilidad normal y sin
desproporcin cfalo-plvica, la cabeza fetal no ha descendido, ni
rotado y la dilatacin cervical permanece estacionaria.

Tabla 28.2 NIVEL DE RECOMENDACIN DE PRCTICAS EN UN PARTO NORMAL
Prcticas que son claramente tiles y que debieran ser promovidas.
1. Un plan personal que determine dnde y por quin ser atendido el parto,
realizado con la mujer durante el embarazo, dado a conocer a su pareja y, si
procede, a su familia.
2. Valoracin del riesgo del embarazo durante la atencin prenatal y en cada
visita al sistema de salud y en el primer contacto con la persona que va a asistir
todo el trabajo de parto.
3. Seguimiento del bienestar fsico y emocional de la mujer durante el parto y el
posparto.
4. Ofrecer lquidos por va oral durante el parto.
5. Respeto a la eleccin informada de la mujer del lugar del parto.
6. Proporcionar los cuidados del parto en un lugar cercano a su entorno, donde
el nacimiento sea factible, seguro y donde la mujer se sienta ms segura y
confiada.
7. Respeto del derecho de la mujer a la intimidad en el lugar del parto.
8. Apoyo afectivo de los asistentes durante el parto.
9. Respeto a la eleccin de los acompaantes de la mujer durante el parto.
10. Dar a la mujer tantas informaciones y explicaciones como desee.
11. Mtodos no invasivos ni farmacolgicos de alivio del dolor durante la
dilatacin, como el masaje y las tcnicas de relajacin.
12. Monitorizacin fetal con auscultacin intermitente.
13. Uso nico de material desechable y esterilizacin apropiada del material
reutilizable que se emplea durante la dilatacin y el parto.
14. Uso de guantes en los tactos vaginales durante el nacimiento del beb y el
manejo de la placenta.
15. Libertad de posicin y movimientos durante todo el parto.
16. Estmulo a evitar la posicin en decbito supino durante el parto
17. Seguimiento cuidadoso del progreso del parto (Partograma)
18. Uso profilctico de oxitocina en la tercera fase del parto en la mujer con riesgo
de hemorragia posparto, o en peligro por la prdida de una pequea
cantidad de sangre.
19. Esterilidad al cortar el cordn.
20. Prevencin de hipotermia en el recin nacido.
21. Contacto inmediato de la madre y el hijo, y apoyo al inicio de la lactancia en
la primera hora despus del parto (orientaciones de la OMS sobre lactancia).
22. Examen sistemtico de la placenta y las membranas.

304

Prcticas que son claramente perjudiciales o ineficaces que debieran ser
eliminadas.
1. Uso rutinario del enema.
2. Uso rutinario del rasurado pbico.
3. Infusin intravenosa de rutina en el parto.
4. Insercin de una cnula intravenosa profilctica de rutina.
5. Posicin en decbito supino rutinaria durante la dilatacin.
6. Examen rectal
7. Uso de pelvimetras mediante rayos X.
8. Administracin de oxitcicos antes del nacimiento si sus efectos no pueden
ser controlados.
9. Posicin rutinaria de litotoma con o sin estribos durante el parto.
10. Esfuerzos de pujo sostenidos y dirigidos (Maniobra de Valsalva) durante la
segunda fase del parto
11. Masaje y estiramiento del perin durante la segunda fase del parto.
12. Uso de tabletas orales de ergometrina en la tercera fase del parto para
prevenir o controlar una hemorragia.
13. Uso de ergometrina parenteral rutinaria en la tercera fase del parto.
14. Lavado rutinario del tero despus del alumbramiento.
15. Revisin rutinaria manual del tero despus del alumbramiento.
Prcticas de las que no existe una clara evidencia para fomentarlas y que debieran
usarse con cautela hasta que nuevos estudios clarifiquen el tema.
1. Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor durante el parto como hierbas,
inmersin en el agua y estimulacin nerviosa.
2. Amniotoma precoz de rutina en la primera fase del parto.
3. Presin del fondo uterino durante el parto.
4. Maniobras relativas a la proteccin del perin y al manejo de la cabeza fetal
en el momento del nacimiento.
5. Manipulacin activa del feto en el momento del nacimiento.
6. Administracin rutinaria de oxitocina, traccin controlada del cordn o
combinacin de ambas durante la tercera fase del parto.
7. Pinzamiento temprano del cordn umbilical.
8. Estimulacin de los pezones para aumentar las contracciones uterinas
durante la tercera fase del parto.
Prcticas que a menudo se utilizan inadecuadamente.
1. Restriccin de lquidos y alimentos durante el parto.
2. Control del dolor con agentes sistmicos.
3. Control del dolor con analgesia epidural
4. Monitorizacin fetal electrnica.
5. Llevar mascarillas y batas estriles durante la atencin del parto.
6. Exmenes vaginales frecuentes, especialmente si los realiza ms de un
asistente.
7. Estimulacin con oxitocina.
8. Cambio rutinario de la mujer a otro lugar al comienzo de la segunda fase del
parto.
9. Cateterizacin de la vejiga.
10. Animar a la mujer a pujar cuando la dilatacin del crvix es completa o casi
completa, antes de que la mujer sienta imperiosa necesidad por s misma.
11. Rigidez de criterios acerca de la duracin estipulada de la segunda fase del
parto (como por ejemplo 1 hora), incluso si las condiciones maternas y fetales
son buenas y el parto progresa.
12. Instrumentalizacin del parto.
13. Uso liberal o sistemtico de la episiotoma.
14. Exploracin manual del tero despus del alumbramiento.
Tabla 28.2 (cont.) NIVEL DE RECOMENDACIN DE PRCTICAS EN UN PARTO NORMAL

305
TRABAJO DE PARTO
A medida que se observa la presentacin fetal y se alcanza la
coronacin se debe valorar la realizacin de episiotoma; generalmente
se recomienda la realizacin de sta en pacientes nulparas y en el resto
valorar cada caso individualmente.

FASES DEL TRABAJO DE PARTO

FASE PRODRMICA: Es llamado as al periodo que sirve para la
preparacin uterina del parto, ocurre al final del embarazo y va hasta el
inicio de las contracciones del trabajo de parto. Se producen
contracciones aisladas y de mala calidad, el cuello inicia sus cambios
histolgicos. Los aspectos a destacar en este lapso es el
reblandecimiento cervical, el aumento importante en el nmero de
receptores para oxitocina a nivel de las clulas endometriales, un
aumento sustancial en los puentes de unin y el nmero de conexinas a
nivel miometrial y por consiguiente una mayor sensibilidad a los agentes
uterotnicos.
Los signos del comienzo del trabajo de parto son:
Contracciones regulares, que pueden ser dolorosas o no. Cada
vez ms frecuentes e intensas, ceden expontneamente .
Reblandecimiento y centralizacin del cuello. El cuello durante la
gestacin se hace posterior, durante el TP se mueve hacia el
centro, alinendose con el cuerpo del tero.
Inicio del borramiento y/o dilatacin del cuello uterino.
La prdida de lquido amnitico no necesariamente implica el
inicio del trabajo de parto (rotura prematura de membranas).
Es importante destacar que la prdida del tapn mucoso,
acompaado o no por estras sanguinolentas no es un signo de
comienzo de trabajo de parto dado que el mismo puede
expulsarse hasta varios das antes o no aparecer aunque el parto
haya comenzado.

PUNTUACIN 0 1 2 3
Dilatacin (cm) 0 1 -2 3 4 > 4
Borramiento (%) 0 30 40 - 50 60 - 70 > 80
Consistencia Dura Media Blanda ------
Posicin Posterior Media Anterior ------
Altura de la Presentacin S.E.S I II III

De manera general podemosi interpretar:
1. Puntuaciones por encima de 12 indican trabajo de Parto en fase
activa.
2. Una puntuacin superior a 8 indica madurez de las condiciones
para el parto. Posiblemente se este en la fase activa del TP.
Tabla 28.3 VALORACIN DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO - TEST DE BISHOP
306
3. Una puntuacin entre 6 y 8 significa que se esta empezando o a
empezado recientemente el TP. An quedan varias horas por
delante con probabilidad.
4. Una puntuacin inferior a 6 nos esta indicando que an faltan
algunas horas para el trabajo de parto, se esta en la fase
prodrmica o como mucho se esta iniciando el TP.

VALORACIN 0 1 2
Paridad 1 2 >3
Duracin del TP <3 hrs 3 - 5 hrs >6 hrs
Duracin
Contracciones
<1 min 1 min >1 min
Intervalo
Contracciones
>5 min 3 5 min <3 min
Bolsas de aguas No rotura Inmediata Rotura >1 hr

PRIMIPARA
DILATACIN (cm)
DISTANCIA A
HOSPITAL
PUNTUACION
MALINAS
DECISION
9 10 PARTO
< 30 min TRASLADO
> 6 PARTO 8
> 30 min
< 6 TRASLADO
< 8 TRASLADO
MULTIPARA
DILATACIN (cm)
DISTANCIA A
HOSPITAL
PUNTUACION
MALINAS
DECISION
8 10 PARTO
>30 min PARTO
> 5 PARTO 6 - 7
<30 min
< 5 TRASLADO
< 6 TRASLADO

NOTA: Tener en cuenta que estas valoraciones, no son exactas. Solo nos
deben servir de referencia, es mucho ms importante tener en cuenta
la clnica y el estado del paciente.

FASE DE DILATACIN: Se inicia cuando las contracciones uterinas
alcanzan la frecuencia, intensidad y duracin suficientes para causar
borramiento y dilatacin del cuello uterino y finaliza cuando ste se
encuentra en completa dilatacin. El lapso de tiempo que dura la fase
de dilatacin es variable, pero se acepta como normal hasta diez horas
en primigrvidas y ocho horas en multigrvidas; pero
Tabla 28.3 VALORACIN DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO TEST DE MALINAS
Tabla 28.4 INTERPRETACION DEL TEST DE MALINAS

307
independientemente de esto, se debe considerar como adecuado si el
borramiento y la dilatacin cervical son progresivos e ininterrumpidos.
Es importante realizar examen vaginal y tener claro las mediciones que
realicemos, para esto debemos saber con que contamos, de manera
prctica:

Se divide en:
Latente. Las contracciones se hacen regulares, e intensas, van
hacindose ms frecuentes. Se inicia la dilatacin. El feto se
encaja en la pelvis e inicia su descenso por el canal del parto.
Generalmente es la fase cuando se expulsa el tapn mucoso.
Acaba cuando la dilatacin ha llegado a 4 cm. La paciente
debera pasar esta fase caminando y activa. En posicin de pie y
en decbito lateral, las contracciones son de mayor intensidad
facilitando as el progreso del trabajo de parto. (Flynn 1978,
McManus y Calder 1978, Williams 1980, Chen 1987)

Activa. Se acepta que se inicia cuando existen 4 cm de dilatacin
y las contracciones uterinas son aptas para producir un avance
en el trabajo de parto. El feto progresa a travs del canal del
parto. Acaba con la dilatacin cervical completa, que es de 10
cm. Con el cuello borrado completamente.

PERIODO EXPULSIVO: Se inicia con una dilatacin cervical completa y
termina con la expulsin del feto; tiene una duracin variable, pero se
acepta como normal una hora en pacientes primparas y 30 minutos en
multparas; y tiene como caracterstica que debe de ser progresivo e
ininterrumpido. Corresponde al momento de la expulsin del nio. Las
contracciones uterinas disminuyen la circulacin placentaria
reduciendo la oxigenacin del feto. Adems de las contracciones
intensas y frecuentes, caractersticas de este perodo, el pujo y el
decbito dorsal pueden reducir an ms la circulacin tero
placentaria. Esta disminucin de la oxigenacin, si es marcada, se
acompaa de acidosis fetal. Si bien hay grandes diferencias en el grado
y efecto de estos procesos, es necesario vigilar cuidadosamente la
condicin fetal durante este perodo.

El comienzo del expulsivo del trabajo de parto est dado por los
siguientes sntomas:
La mujer siente presin en el recto, ya sea por la bolsa de las
aguas o por la presentacin o por el mismo feto que est
descendiendo
Usualmente la dilatacin es completa, aunque a veces la mujer
siente la necesidad de pujo antes que sta se complete.

308
Dolor durante el parto
Casi todas las mujeres experimentan dolor durante el parto, pero la
respuesta de cada mujer a este dolor se manifiesta de forma diferente.
De acuerdo con experiencias clnicas, un parto anormal, prolongado o
complicado por una distocia, inducido o acelerado por oxitcicos, o
resuelto mediante un parto instrumental, parece ser ms doloroso que
un parto natural.

Posicin materna
Hay un gran nmero de estudios (Stewart 1989, Liddell y Fisher 1985,
Chen 1987, Johnstone 1987, Gardosi 1989, Stewart and Spiby 1989,
Crowley 1991, Allahbadia and Vaidya 1992, Bhardwaj 1995, Gupta 2002)
que sugieren que la posicin semisentada (vertical) o en decbito
lateral durante el perodo expulsivo del trabajo de parto tienen mayores
ventajas que la posicin en decbito dorsal. Adems, la posicin
vertical es ms confortable, las mujeres refieren menos dolor y hay
evidencias de menor trauma perineal y menos infecciones.

Monitorizacin del latido cardaco fetal
La relacin existente entre el bienestar fetal y la frecuencia cardiaca
fetal ha sido investigada en muchos estudios. Est claro que el
padecimiento fetal se puede manifestar mediante alteraciones en la
frecuencia cardaca: bradicardia (menos de 120 latidos / min),
taquicardia (ms de 160 latidos / min). Hay dos mtodos de
monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal: auscultacin
intermitente mediante un estetoscopio o con un aparato doppler
manual y vigilancia electrnica continua.

Comienzo del pujo
Habitualmente se indica a la mujer que puje en el comienzo del perodo
expulsivo del trabajo de parto cuando la dilatacin se ha completado,
o a veces antes. Lo lgico es esperar que la mujer tenga la necesidad
de pujar espontneamente. El pujo espontneo parece ser superior en
efectividad (Sleep 1989).

Duracin
En 1930, De Snoo estudi la duracin del periodo expulsivo, en 628
mujeres nulparas con feto nico y presentacin de vrtice, hallando un
valor medio de una hora.

Limpieza
La limpieza es un requerimiento fundamental, con independencia del
lugar del parto. No es necesario el grado de esterilizacin usado
normalmente en un quirfano, pero las uas deben estar cortas y
limpias, y las manos han de ser cuidadosamente lavadas con agua y
jabn. Se debe poner gran atencin en la higiene personal de la mujer,
as como en la limpieza de la habitacin y de todos los materiales a usar

309
durante el parto. La OMS ha establecido el contenido que ha de tener
un equipo de parto y su uso correcto y eficaz. El contenido de un
equipo vara segn el pas, pero debe incluir una cuchilla o bistur nuevo
y estril para el cordn umbilical. Estas medidas incluyen el evitar
contacto directo con sangre y otros fluidos corporales, y el uso de
guantes durante el examen vaginal, al recibir el nio y al coger la
placenta.

Enemas
Existe la creencia que estimulan las contracciones uterinas y que el
intestino grueso evacuado permite un mejor descenso de la
presentacin. Se pensaba que reducan la contaminacin perinatal y
por lo tanto, la infeccin de la madre y del nio. Sin embargo, los
enemas son indudablemente molestos, llevan implcito un riesgo
potencial de infeccin intestinal y aumentan innecesariamente los
costos de la atencin y el tiempo no til del personal.
Se han comunicado casos de colitis, gangrena, shock anafilctico tras
la aplicacin de enemas (Enkin et al. 2000).

Rasurado perineal
Desde hace muchsimos aos (Jhonston R.A. et al. 1922) (Cantor et al.
1965) se ha demostrado que el rasurado perineal no es una prctica
beneficiosa, sin embargo es todava muy usado, con el criterio de
reducir la infeccin y facilitar la sutura de la episiotoma o de los
desgarros. Las evidencias cientficas muestran que el riesgo de infeccin
no disminuye (O.R. 0.76 IC 99% 0.33-1.77) (Basevi 2002), incluso su uso
rutinario puede aumentar el riesgo de infeccin por VIH y por el virus de
Hepatitis B. Tambin aumenta los costos sin ningn beneficio.

Amniorrexis
Para realizar anmiorrexis artificial se debe esperar que exista una
dilatacin mayor de 4 cm. En nuestro medio, el extrahospitalario, se
debe realizar solo en casos en que no se haya producido y estemos en
el periodo expulsivo. El procedimiento es sencillo, se espera a que se
produzca una contraccin y se hace un pequeo desgarro con el
amniotomo o el extremo de una pinza. En ese momento se expulsa
violentamente lquido amnitico, al romperse la bolsa.

Evaluacin del lquido amnitico
La presencia de meconio puede indicar padecimiento fetal y se asocia
con muerte intrauterina y morbilidad neonatal (Matthews y Martin 1974,
Gregory et al 1974, Fujikura y Klionsky 1975, Meis et al 1978, et al 1985). Su
presencia durante el parto se considera una indicacin para dirigir a la
mujer a un especialista. Un meconio espeso en el momento de la
amniorexis conlleva el peor de los pronsticos; un meconio sin diluir, a su
vez, refleja escasa cantidad de lquido amnitico. La falta de lquido
310
amnitico en el momento de la ruptura de membranas se debe
considerar tambin como un factor de riesgo.

Tocolisis. Frenar el trabajo de parto
Ante presentacin no ceflica
Prolapso de cordn, de manos o brazo o pierna (posible posicin
transversa)
Parto pretrmino ( >20 sem y < 37sem)
Posible complicacin

1.- Administrar frmaco con efecto tocoltico
NIFEDIPINO
PRE-PAR: 1 ampolla en 100 cc de SG a 6 ml/h. Subir de 6 en 6
cada 10 min hasta un mximo de 40 mgr/minuto.
2.- Poner a la paciente de decbito lateral izquierdo

Ningn estudio ha demostrado que algn tocoltico pueda reducir la
tasa de parto pretrmino. El objetivo es prolongar el embarazo el tiempo
suficiente a administrar corticoides o trasladar a la gestante a un centro
con Cuidados Intensivos Neonatales.
El nifedipino es el nico tocoltico que ha demostrado efectos
beneficiosos neonatales, presenta un buen perfil de seguridad, tiene la
facilidad de su administracin por va oral y su coste es inferior a otras
alternativas. 12 estudios controlados y randomizados, incluyendo 1029
mujeres, concluyen que se prefieren los bloqueantes de los canales de
calcio a otros agentes, debido a que se asocian a menos efectos
secundarios maternos que los betamimticos y presentan un mejor
resultado neonatal (disminuye la frecuencia del sndrome de distress
respiratorio; enterocolitis necrotizante; hemorragia intraventricular;
ictericia neonatal y muerte neonatal).
Se han descritos reacciones adversas al nifedipino empleado en
tocolisis: edema agudo de pulmn, infarto agudo de miocardio,
hipoxia, hipotensin, fibrilacin atrial y disnea.

Proteccin del perin
La proteccin del perin durante el expulsivo ha sido
recomendada en diversos libros de obstetricia,
con la siguiente maniobra: durante la expulsin de
la cabeza fetal colocar los dedos extendidos de
una mano de manera que el espacio entre el pulgar
abierto y el ndice contacten con el ngulo perineal, mientras la
segunda mano aplica una suave presin sobre la cabeza fetal para as
controlar su expulsin. (Ver Fotografia 28.1). Otros
piensan que no tocar la cabeza fetal ni presionar el perin (hand off) es
mejor que proteger y presionar la cabeza fetal (hand on). Un estudio
controlado multricntrico comparando estas dos actitudes demostr un
ligero incremento del dolor en el grupo no intervencionista (hand off),
Fotografa 28.1

311
no habiendo diferencia entre los dos grupos respecto al riesgo de
trauma perineal (Kettle 2000).

Desgarro perineal y episiotoma
El desgarro de primer grado usualmente no necesita sutura, en cambio
el desgarro de segundo grado necesita analgesia y sutura,
generalmente sin mayores complicaciones. El desgarro de tercer
grado, poco frecuente, puede tener consecuencias ms serias y
requerir interconsulta con personal especializado, fundamentalmente
para prevenir la incontinencia fecal y las fstulas rectales. La episiotoma
se realiza para prevenir desgarros perineales graves, pero su uso rutinario
ha sido cuestionado.
No hubo diferencias en los resultados entre la episiotoma mediolateral y
la de la lnea media (Carrolli G. 2002). Hay que tener en cuenta que en
el mismo estudio, en el grupo rutinario la incidencia de episiotoma fue
de 72,7%, mientras que en el grupo restringido fue de 27,6%, por lo que
esta prctica no puede ni debe ser totalmente eliminada, sino que
debe evaluarse cuidado

Episiotoma. Se define como la incisin quirrgica que se realiza en
perin y vagina, cuyo objetivo es ampliar el canal del parto y facilitar la
expulsin fetal. La incisin se puede realizar en la lnea media o iniciarse
en sta y dirigirse lateralmente hacia abajo y afuera en direccin al
isquion, y puede efectuarse tanto en el lado derecho como en el
izquierdo.
El momento adecuado para realizar una episiotoma debe de ser
durante la contraccin uterina y cuando este coronando la cabeza; ya
que si se realiza antes el sangrado podra ser importante y de realizarse
posteriormente el suelo perineal ya se habr distendido excesivamente,
y no se habr logrado uno de los objetivos del procedimiento.
(Fotografa 28.2: detalle de la posicin de la tijera entre los dedos de la
mano contraria)

Fotografa 28.1
312

Decisin de traslado.
El traslado lo debemos realizar, solo despus de valorar la situacin
clnica y el estado. Tener en cuenta las escalas de Bishop y Malinas.
Factores a tener en cuenta
Presentacin fetal: eutcica, limite, distcica.
Distancia al hospital.
Puntuacin de Malinas y/o Bishop.
Grado de dilatacin.
Primpara/multpara.

INICIO DE ATENCION AL EXPULSIVO.
Colocar a la mujer en posicin de litotoma (en nuestro medio)
Control de Funciones vitales, si an no se ha hecho
Coger va venosa si no se ha hecho
Limpiar la zona perineal con agua y jabn
Colocar empapadores
Colocar campo con Material necesario para la atencin del
parto:
o Guantes estriles
o 2 pinzas de cordn
o Aspirador blando de goma o Jeringa para aspiracin
o Paos absorbentes
o Gasas
o Empapadores sanitarios
o Equipo de ciruga menor
o Manta y ropa para el beb
o Bolsa de plstico

Maniobras Permitidas.
Anmiorrexis. Si la bolsa no se ha roto se debe de romper ahora. En
este momento disminuirn las contracciones porque la
musculatura se adapta a la disminucin de volumen.
Posteriormente se recuperan. Es una de las pocas intervenciones
que est permitido en la evidencia clnica.
La cabeza rota sola, no es necesario hacer maniobras. Observar
la progresin y proteger perin.
Si se prev que va a ocurrir un desgarro importante, realizar una
episiotoma cuando la cabeza abomba el perin. Es otra de las
intervenciones permitida en la atencin normal al parto.


313
Circular de Cordn.
Comprobar si hay circular de cordn: se desliza el dedo sobre la nuca.
Puede haber una o varias circulares de cordn
Si est floja: deslizarla por la cabeza
Si est muy apretada: clampar con dos pinzar y cortar entre
medias. Extraer al nio con prontitud

Momento de pinzar el cordn
El cordn umbilical se debera pinzar inmediatamente despus del
nacimiento; pero es mucho mejor realizar el llamado PINZAMIENTO
TARDIO. Existen estudios acerca del momento del pinzamiento del
cordn en el neonato (Buckels y Usher 1965, Spears et al 1966, Yao et al
1971, Nelson et al 1980). Si despus del nacimiento se coloca al nio al
nivel de la vulva o por debajo por un espacio de tiempo superior a tres
minutos antes de pinzar el cordn, se produce un intercambio de
aproximadamente 80 ml de sangre de la placenta al feto (Yao et al
1971, 1974, Dunn 1985). Los eritrocitos de este volumen sanguneo sern
rpidamente destruidos por hemlisis, lo cual proveer cerca de 50 mg
de hierro a las reservas del neonato y reducir la frecuencia de anemia
ferropnica durante la infancia (Michaelsen et al 1995, Pisacane 1996).

FASE DE ALUMBRAMIENTO: Este comienza inmediatamente finalizada la
expulsin fetal y termina con la expulsin total de la placenta y las
membranas corioamniticas, es el ms corto de los periodos del parto;
como norma general se acepta que no debe de extenderse ms all
de 30 minutos., tiempo en el que se debe expulsar la placenta.
Es importante revisar la placenta, ver si esta completa. Por los problemas
de sangrado que pueda ocurrir, si quedaran restos adheridos a la pared
del tero.
Maniobra de extraccin: Desprendida la placenta, se hace traccin
ligera, continua a travs del cordn umbilical con una mano (no tirar
bruscamente de ella), al tiempo que con la otra se ejerce una ligera
presin sobre el fondo uterino, con lo que se consigue que aqulla vaya
abandonando el canal vaginal, momento en que comenzaremos a
imprimirle un movimiento de rotacin sobre su eje, a la par que dejamos
se vaya desprendiendo por su peso hasta completar su total expulsin.
Si durante este proceder se rompieran las membranas, se proceder,
tras su localizacin, a sujetarlas con una pinza, efectuando sobre sta la
rotacin antes descrita y una ligera traccin. Esta maniobra se repartir
tantas cuantas veces sea necesaria, hasta la total extraccin de las
mismas.
Interrumpir la presin sobre el fondo del tero una vez que la placenta
llega al introito, entonces se extrae cuidadosamente para no romper las
membranas. Examinarla valorando anomalas, su integridad y la del
cordn, guardarla y trasladarla con la paciente.

314
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y TRABAJO DE PARTO
Debemos tener en cuenta alguna de las complicaciones importantes el
embarazo y el TP:

Enfermedad hipertensiva.
Sospecha de dao fetal
(isoinmunizacin, retardo en el
crecimiento intrauterino, etc.)
Alteraciones mdicas (DM, enf
renales, etc.)
Factores logsticos (antecedente
de parto precipitado,
indicaciones psicosociales, etc.)
Infeccin activa por herpes virus.
Corioamniontis.
Embarazo prolongado.
Situacin transversa fetal.
Ruptura prematura de
membranas.
Prolapso de cordn.
Sufrimiento fetal agudo.
Desproporcin feto-plvica.
Gestacin mltiple.
Polihidramnios.
Enfermedad cardiaca materna.
Alteraciones en la FCF que no
requieren nacimiento urgente.
Hemorragia Post Parto
Gran multiparidad.
Presentacin podlica.
Ciruga reconstructiva del canal del
parto.
Cicatriz uterina previa (transversal)
Antecedente de incisin uterina.
Muerte fetal.

VALORACIN INICIAL DEL NEONATO
La prdida de bienestar fetal perinatal es la situacin que con mayor
frecuencia condiciona la necesidad de reanimacin cardiopulmonar
del recin nacido en el momento del parto. Se estima que un 10 % de
los recin nacidos van a requerir algn tipo de reanimacin al
nacimiento, siendo este porcentaje mucho ms elevado en los recin
nacidos ms inmaduros. La mayora iniciarn la respiracin tras sencillas
maniobras de aspiracin de la va area, secado y estimulacin tctil y
slo unos pocos precisarn ventilacin con bolsa y mascarilla,
intubacin endotraqueal o administracin de frmacos. En un estudio
llevado a cabo sobre 100.000 recin nacidos con peso superior a 2.500
g, 10 de cada 1.000 necesitaron ventilacin (1 %). De stos, 8
respondieron tras ventilacin con bolsa y mascarilla facial y 2 precisaron
intubacin endotraqueal1.
La frecuencia en la intubacin puede variar de unos centros a otros en
funcin de sus propias normas. La necesidad de masaje cardaco y/o
adrenalina es menos frecuente, estimndose en un 0,12%.
No siempre es posible predecir si un recin nacido necesitar o no
reanimacin.

Tabla 28.5 COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y TRABAJO DE PARTO

315

Cuando se ha cortado el cordn umbilical, el RN pasa a ser valorado,
dejando un momento a la madre. La valoracin inicial no puede
consumir ms que pocos segundos y debe hacerse lo antes posible,
junto con los primeros pasos de estabilizacin, sobre la base de 3
parmetros: respiracin, frecuencia cardaca y color. No se debe
retrasar el inicio de estas maniobras en espera de obtener el test de
Apgar al minuto de vida.

Valorar el Test de Apgar al primer y quinto minuto.

Signo 0 1 2
A: Aspecto
(color piel)
Azul/plido
Cuerpo
sonrosado EE
azules
Completamente
sonrosado
P: Pulso Ausente <100 >100
G: Gesticulacin Ausente Mueca Llanto
A: Actividad
(tono muscular)
Flcido Cierta flexin EE
Movimientos
activos
R: esfuerzo
Respirar
Ausente Lento irregular Llanto enrgico

Parto
Sufrimiento fetal
Disminucin de los movimientos
fetales antes del parto
Presentacin anmala
Prolapso del cordn umbilical
Rotura prolongada de
membranas
Hemorragia anteparto
Lquido amnitico meconial
Frceps
Ventosa
Cesrea

Tabla 28.6 FACTORES DE RIESGO NEONATAL
Maternos
Hipertensin grave inducida por el
embarazo
Sedacin materna profunda
Drogadiccin
Diabetes mellitus
Enfermedades crnicas
Otros por criterio mdico
Fetales
Gestacin mltiple
Pretrmino (< 35 s)
Postrmino (> 42 s)
Retraso de crecimiento
intrauterino
Isoinmunizacin Rh/hidrops
Polihidramnios y oligoamnios
Malformaciones congnitas
Infeccin intrauterina
Tabla 28.7 TEST DE APGAR
316
Secado del neonato
- Secarlo y cubrirlo con ropa
- Prestar especial atencin a la cabeza y el cabello
- Retirar los paos hmedos y cubrir nuevamente con pao o
manta caliente
- Cubrir la cabeza con cuidado de no obstruir la va area ( boca
ni nariz)

Calentamiento del neonato
- Retirar todo lo que pueda enfriarle
- Colocar al nio debajo de fuente de calor, si es posible
- Calentar mantas en un horno microondas
- Envolver una botella de agua caliente en un pao y mantenerlo
cerca del RN. Preferiblemente colocarlo junto al lactante sin
tocarlo para no quemarle. Siempre hay que comprobar la
temperatura en la cara interna de la mueca
- Colocar al nio sobre el abdomen de la madre y se les tapa a los
dos con una manta caliente
- Un nio frio empeora:
o Acidosis
o Hipoglucemia: aprovecha la glucosa para generar calor
o Los medicamentos son menos eficaces

Valoracin y control de la respiracin
- Medir la FR, SO2, Esfuerzo respiratorio
- Expansin bilateral de los dos pulmones y de la pared torcica
- Auscultacin pulmonar
- La mayora de los RN comienzan a respirar espontneamente, los
que no lo consiguen, estimularlos:
o Frotar con suavidad la espalda
o Golpear ligeramente la planta del pie
o Darle con el dedo en el taln

Aspiracin de la va respiratoria
Decbito supino sobre una superficie caliente con la cabeza
ligeramente ms baja que el resto del cuerpo.
Cuello ligeramente extendido para mantener la va area permeable:
poner una manta, pao doblado o almohadilla de 2.5cm bajo los
hombros y tronco para mantenerlos elevados al mismo nivel que la
parte posterior de la cabeza

317
- aspirar primero la boca y luego la nariz. Se debe de aspirar en la
primera oportunidad que se tenga durante el parto y luego seguir
hacindolo segn sea necesario para mantener la va area
permeable. Antes de aspirar lateralizar la cabeza del lactante: las
secreciones se acumulan en la mejilla y no en la garganta
disminuyendo as el riesgo de aspiracin
- Aspirar las secreciones con una pera o una sonda de 8 10 F (
primero la boca y despus la nariz) con presiones < 100 mmHg o
20 cm H2O
- Periodos de aspiracin breves
- No introducir la sonda demasiado profunda para evitar:
o Estimacin vagal con disminucin de la FC
o Riesgo de espasmo larngeo

A RECORDAR

Es necesario un tacto vaginal cuidadoso para detectar las modificaciones del
cuello para poder diagnosticar objetivamente el inicio del parto.
En el parto normal debe existir una vlida para interferir en dicho proceso
natural.
Valorar la frecuencia cardiaca fetal. sta se debe auscultar inmediatamente
despus de la contraccin uterina y se deben observar sus caractersticas
(frecuencia, ritmo e intensidad). Nos da informacin sobre el bienestar fetal.
Las bradicardias y las taquicardias nos deben poner en alerta y, generalmente,
son signos de sufrimiento fetal.
En caso de falta de respuesta a un agente tocoltico, no se administrar un
segundo tocoltico ni se harn asociaciones de ellos.
La administracin de lquidos intravenosos es una prctica habitual desde el
inicio del trabajo del parto, aunque ha sido motivo de controversias en algunas
ocasiones. Nosotros pensamos que es necesario mantener una va venosa
permeable por si ocurriera alguna complicacin, pero no se deben administrar
lquidos intravenosos por norma. A travs de ella y en caso de necesidad, se
pueden administrar medicamentos o lquidos.
El neonato sale solo; lo ms complicado es dirigir el parto hasta que salga la
cabeza y, quizs, los hombros. Hay que tener cuidado y evitar que el neonato
resbale entre nuestras manos y pueda caer.
Tabla 28.6 FACTORES DE RIESGO NEONATAL
318
Algoritmo de la reanimacin neonatal (modificado)

Si

No

Respira, FC>100
y sonrosado

Respira,
Apnea FC >100 pero ciantico
o FC <100

1. color sonrosado

cianosis persistente

ventila

FC >100 lpmy sonrosado

FC <60 FC >60

FC < 60 FC > 60

FC >60

FC <60

(*) Intubacin neonatal
(**)Comprobar ventilacin y administrar O2 si no se esta haciendo y persiste cianosis
Gestacin a trmino?
Lquido amnitico claro?
Respira o llora?
Buen tono muscular?

MADRE
Cuidados de rutina del RN
- Colocar bajo fuente de calor
- Limpiar va area si es necesario
- Secar
- Vigilar color
- Abrigar
Colocar bajo fuente de calor
Posicin, limpiar va area. (si es necesario)
Secar, estimular, reposicionar
Evaluar respiracin, FC y color Cuidados de rutina y vigilar
Considerar oxgeno
suplementario
Ventilar
con presin positiva (*) (**)
Continuar
ventilacin y vigilar
VPP (*) (**) +Masaje cardaco

Considerar:
Ventilacin inadecuada (comprobar TET),
neumotrax (puncionar)
Hipovolemia (lquidos)
Acidosis metablica (bicarbonato)
Otros diagnsticos

Administrar adrenalina*

V
a
l
o
r
a
r

e
n

3
0

s
e
g
3
0

s
e
g
3
0
s
e
g
3
5

m
i
n

Figura 28.1 ALGORITMO DE LA REANIMACIN NEONATAL (modificado)

319
Captulo 29

URGENCIAS PSIQUITRICAS

Gema Pastor Pons Victor Fernndez Gallego

A menudo, los profesionales que nos dedicamos a la urgencia o a la
emergencia, subestimamos aquellas demandas relacionadas con la
psiquiatra, digamos que nos incomodan especialmente, nos
olvidamos de dos aspectos que tenemos que tener en cuenta ante
todo paciente catalogado a priori de psiquitrico:
1.- Pese a tener antecedentes psiquitricos y demandar
asistencia por un trastorno del comportamiento, el paciente puede
tener en la actualidad una patologa orgnica que justifique su
sintomatologa, y esa patologa puede ser grave.
2.- Las enfermedades psiquitricas producen un grave
deterioro de la percepcin de salud del paciente y/o de los
familiares, en relacin, no slo a los sntomas que producen, sino
tambin a cmo perciben el problema:
Culpabilidad.
Desesperanza.
Sufrimiento.

INTRODUCCIN
Una urgencia psiquitrica es aquella situacin en la que unos
sntomas psicopatolgicos y/o un trastorno de conducta son
percibidos como perturbadores o amenazantes por el propio
individuo, la familia u otros elementos sociales.
Esquema de intervencin en una urgencia psiquitrica:
Ante la demanda de una intervencin urgente en la atencin
de un paciente supuestamente psiquitrico, debemos tener en
cuenta:
TRIAGE: Se debe identificar rpidamente si existe alguna
enfermedad o circunstancia que pueda resultar mortal, y si existe
un riesgo elevado de violencia.
EVALUACIN:

ENTREVISTA PSIQUITRICA
estructurada en los siguientes puntos:
1. Relacin mdico/paciente
Se trata de lograr una relacin de confianza, conseguir que tanto
el paciente como el profesional se sientan cmodos.
URGENCIAS PSIQUITRICAS Captulo 29
320
Responder con empata cuando el paciente muestre su
sufrimiento. Algunas veces esto no resulta fcil, en ese caso, es
preferible no fingir y centrase en escuchar y hacer preguntas
adecuadas.
Intentar comprender la visin del problema que tiene el paciente,
es decir, valorar su introspeccin.
Demostrar pericia. Para ello, debe hacerle comprender al
paciente que no est a solas con su problema, demostrarle sus
conocimientos e infundirle esperanza.
Establecer liderazgo, a partir de la capacidad para motivar y
guiar.

2. Tcnicas para obtener informacin:
Determinar la queja principal del paciente de forma inicial
mediante preguntas abiertas. (Cmo se encuentra?)
Centrar las distintas posibilidades diagnsticas mediante
preguntas concretas. (Tiene dificultades para dormir?).
Evitar preguntas sugerentes. (Usted se encuentra deprimido
no?).
Combinar las preguntas a lo largo de un continuo desde
preguntas abiertas a las ms focalizadas. Se puede introducir un
tema con una pregunta amplia, seguir con preguntas dirigidas a
un objetivo y acabar con preguntas del tipo si/no para especificar
o contrastar una respuesta.
Existen ciertas circunstancias que impiden el establecimiento
formal de la entrevista y que darn lugar a unas prioridades
bsicas como son, la sujecin mecnica y/o el tratamiento
sedativo psicofarmacolgico. En este caso, se hace prioritario
obtener informacin por parte de familiares o algn otro
informador.
3. Examen mental:
Aspecto: Apariencia, marcha, vestimenta, aseo...
Conducta motora: Temblores, muecas, ansiedad,
perplejidad, tristeza...
Nivel de conciencia, orientacin y atencin.
Habla: Espontneo, lento, rpido, balbuceante,
incoherente, mutismo...
Curso del pensamiento: Asociaciones vagas, fuga de
ideas, perseverancia...
Sensopercepcin: Alucinaciones, sentimientos de
irrealidad...
Contenido del pensamiento: Delirios, obsesiones,
compulsiones, hipocondra, fobias...
Estado de nimo y esfera instinto-agresiva: Melanclico,
desesperanzado, tenso, feliz, esquivo, exultante,
deprimido, temeroso, suicida.....
Memoria remota, reciente e inmediata.

321
Inteligencia: Uso de vocabulario, nivel de educacin...
Juicio: Capacidad de comprender la relacin entre
hechos y extraer conclusiones, respuesta a situaciones
sociales...
Insight: Reconocer el propio problema de la
enfermedad, negacin de la enfermedad, reconocer o
no la necesidad de tratamiento...

4. Determinar la presencia o ausencia de enfermedad somtica:
Segn las posibilidades diagnsticas disponibles, incluye
exploracin fsica y analtica bsica (glucemia, recuento y
frmula, iones, creatinina y determinacin de txicos en orina)

Comienzo reciente o brusco (horas/minutos).
Sintomatologa psictica en pacientes mayores de 40 aos, sin
antecedentes de episodios anteriores.
Sintomatologa psiquitrica atpica (desorientacin, fluctuaciones
del nivel de conciencia, disartria, sntomas ansiosos y/o depresivos no
habituales...).
Abuso de sustancias.
Sntomas neurolgicos (prdida de conciencia, cambio de
patrn de cefalea, cambios en la visin...).
Consulta y/o hospitalizacin reciente por enfermedad mdico-
quirrgica concomitante.

5. Determinar la integracin y soporte social del paciente. Es
importante conocer las circunstancias del entorno del
paciente (contexto en que se ha producido la urgencia,
factores precipitantes, quien ha solicitado la ayuda...).
6. Tratamiento. Vase en cada apartado.

AGITACIN PSICOMOTRIZ. VIOLENCIA Y CONDUCTA
AGRESIVA
Se entiende por agitacin psicomotriz un estado de exaltacin
motora (inquietud, gesticulacin, deambulacin, correr...),
compuesto de movimientos automticos o intencionales, pero que
en general carecen de un objetivo definido; se acompaa tambin
de ansiedad, clera o euforia.
Causas:
1.- Orgnicas
Txicas (anticolinrgicos, digitlicos, procainamida, prazosn,
captopril, antagonistas de la dopamina, glucocorticoides,
frmacos no esteroideos y antiinflamatorios, isoniacida,
alprazolam, tanto por intoxicacin como por abstinencia).
Tabla 28.1 INDICADORES DE TRASTORNO MENTAL ORGNICO
322
Abuso de drogas (fenciclidina y alucingenos, cocana,
anfetaminas, abstinencia de alcohol, abstinencia de
hipntico-sedantes).
Metablicas (encefalopata heptica, uremia,
hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolticas, hipercapnia,
acidosis, hipoxia, enfermedades endocrinas...).
Neurolgicas (Ictus, infecciones intracraneales,
encefalopata hipertensiva., neoplasias....).
2.- Psiquitricas
Psicticas: las ms importantes son la esquizofrenia y la
mana. Ambas se diferencian de los cuadros confusionales
orgnicos por la ausencia de trastornos de conciencia,
atencin y orientacin.
No psicticas. Descompensacin o descontrol de impulsos
en trastorno de personalidad.

Entrevista al paciente agresivo:
Establecer y, si es posible, mantener un contacto verbal
efectivo con el paciente o, si el sentido de la realidad est tan
distorsionado que es imposible; en este caso, es probable que
haya que medicar antes al paciente.
Decidir si es necesaria la sujecin mecnica o no.
Con o sin sujecin, no se debe entrevistar a un paciente
agresivo en solitario.
El mdico debe dejar claro al paciente, de una forma serena
y firme que puede decir o sentir lo que quiera, pero que en
ningn caso permitir una actitud violenta.
Evitar siempre la confrontacin con un paciente violento, as
como conductas que puedan interpretarse como
despreciativa o irrespetuosa hacia el paciente.

Perfil del paciente agresivo:
1.- Agitacin. El paciente agresivo se identifica fcilmente
mediante la observacin. Sus gestos y sus movimientos estn
incrementados. El paciente puede ignorar las preguntas del mdico
o en muchos casos dar respuestas errticas. Intenta controlar la
entrevista.
El paciente psictico no tiene conciencia de estar enfermo. Es difcil
empatizar con l, y se convierte en enemigo de quien se opone a sus
opiniones o intenta limitarle en lo que quiere hacer.
2.- Hostilidad. Desde fuera, cuando observamos a un paciente
psictico, relacionamos sus comportamientos delirantes con ideas de
persecucin, sin embargo, el paciente relaciona sus acciones con
ideas catastrofistas. As, el paciente est en guardia, mira fijamente al
mdico, queriendo intimidarle, y examina cuidadosamente sus
palabras para no dar ninguna pista que podamos utilizar contra l. El
paciente ve la empata como una argucia.

323
A menudo la hostilidad puede estar asociada a ansiedad. Siendo las
reacciones del paciente imprevisibles.

Tabla 28.2 INTERVENCIN CON EL PACIENTE VIOLENTO
QUE SE DEBE HACER

Prever la posible violencia en
pacientes hostiles, inquietos o
faltos de control.
Si se siente asustado o incmodo
interrumpa su acercamiento al
paciente y pida ayuda.
Al primer signo de violencia
reclame la presencia de ayuda
fsica (polica, celadores...), que el
paciente perciba que el mdico
se lo esta tomando en serio.
Si se decide retirar la sujecin a un
paciente violento, se debe
observar atentamente cmo
reacciona mientras se le libera la
sujecin.
Vigile con atencin al paciente
sedado o atado. Nunca debe
dejar solo a un paciente atado.
Ante un paciente delirante, debe
aceptar la experiencia que
cuenta como su realidad e
intentar persuadirle de que se
exprese de un modo menos
perjudicial.
Aunque es difcil cambiar el
contenido de una alucinacin o
de una idea delirante mediante
argumentos verbales, cabe
persuadir al paciente,
reconduciendo su misma idea
hacia un plan alternativo menos
destructivo.
Debe ser ingresado un paciente
que manifiesta deseos de atacar
a alguien, si se niega a contestar
preguntas sobre intenciones
violentas o si se niega a cooperar.
Advierta a las vctimas
potenciales, de las amenazas
violentas y notifquelo a las
autoridades.
Tener preparado un plan de
evacuacin ante un cuadro de
agresividad.
QUE NO SE DEBE HACER

No pase por alto la sensacin
instintiva de que un paciente
pueda ser peligroso.
No trate a personas furiosas,
amenazadoras o inquietas de
inmediato.
No ponga ningn obstculo
que pueda dificultar su huida.
No se siente detrs de una
mesa.
No se enfrente al paciente
contestndole con enfado o
hacindole ver que se esta
protegiendo.
No toque, no sobresalte al
paciente, ni se acerque a l
demasiado deprisa y sin avisar.
No intente sujetar a un paciente
si no cuenta con ayuda
necesaria.
No hay que olvidar analizar
causas orgnicas de la
violencia.
No olvidarse de que la familia o
los amigos pueden ser una
importante fuente de
informacin.
No entreviste jams a un
paciente armado. Ante la
sospecha, registre al paciente.
(o d orden de registrar al
paciente)

324
Intervencin y Tratamiento
1. Contencin fsica.
En algunas ocasiones nos encontramos con la necesidad de
realizar una contencin fsica previa. En ese caso, sta debe
realizarse de forma ordenada de tal manera que exista una
persona que controle el procedimiento y dirija la actuacin,
cuatro personas que sujeten cada una de las extremidades
mientras que el enfermero pone la medicacin o los tcnicos las
correspondientes cinchas de sujecin
2. Tratamiento farmacolgico
Los neurolpticos estn indicados en las agitaciones psicticas
y en general, cuando se presentan delirios, alucinaciones,
confusin y dificultades respiratorias. Puede utilizarse el
haloperidol 5mg a intervalos de media hora hasta que el
paciente est controlado, pudiendo llegar a 30-40 mg/da en
agitaciones graves (6 u 8 ampollas/da). En pacientes
ancianos, reducir la dosis a la mitad. En un primer momento es
preferible la administracin por va parenteral. No olvidar el
control de Tensin Arterial.
Pese a que lo ideal es utilizar un solo frmaco, en algunos
pacientes ser necesario incluso la asociacin de dos
frmacos:
o Haloperidol 5mg + Levomepromacina 25-50mg IM/4-8h.
o Haloperidol 5mg + Clorpromacina 25-50mg IM/4-8h.
Las benzodiacepinas tambin pueden emplearse solas o
combinadas con un antipsictico, de forma que se consigue
un efecto sedante con la benzodiacepina y de forma
asociada un efecto antipsictico con neurolptico.
o Diacepan de 5 a 10 mg por va IV lenta durante 2
minutos (si no hay sintomatologa psictica ni problemas
respiratorios).
o Cloracepato dipotsico 20-100mg IM
o Midazolam (0,05 a 0,1 mg/kg) va IV, IM o intranasal 0,1
mg/kg
o Midazolam + Neurolptico
o Cloracepato dipotsico 20-100mg IM + Neurolptico.
Hay que tener en cuenta que las bezodiacepinas liposolubles,
como el diacepan, administradas por va IM, se absorben de
forma errtica, sin embargo, el cloracepato dipotsico, ms
hidrosoluble, se absorbe mejor, si elegimos esta va. El midazolam
es tambin hidrosoluble y de accin rpida.
Control por especialista
El control por especialista puede ser a travs de su mdico de
cabecera o puede derivarse al paciente de forma urgente al
hospital para que sea valorado por el servicio de psiquiatra.
Hay que recordar que el artculo 763 de la ley de
Enjuiciamiento Civil, permite a cualquier mdico recurrir a esta

325
medida para ingresar a un paciente en contra de su voluntad
si existe riesgo para su integridad fsica.

CRISIS DE ANGUSTIA

El tambin denominado ataque de pnico, se corresponde con un
episodio de aparicin brusca (sbita), de intenso miedo,
acompaado de sntomas fsicos que alcanzan el pico a los 10
minutos. Al menos deberan presentarse 4 de los siguientes sntomas:
Palpitaciones.
Sudoracin.
Temblor.
Sensacin de respiracin dificultosa.
Sensacin de asfixia.
Dolor precordial.
Nuseas o molestia abdominal.
Desrealizacin.
Miedo a perder el control o volverse loco.
Miedo a morir.
Parestesias.
Rfagas de fro o calor.

Evaluacin
Identificar, si existe un perfil caracterstico como el descrito, o
bien un trastorno orgnico paroxstico que realmente
comporte un riesgo para el paciente.
Realizar ECG y analtica general, si no se conoce al enfermo o
sta es su primera crisis.
Hacer diagnstico diferencial con enfermedades que pueden
cursar con hiperactividad vegetativa y recuerdan la
sintomatologa ansiosa como el IAM, la abstinencia a alcohol o
sedantes, la hipoglucemia, el embolismo pulmonar, la hipoxia,
el hipertiroidismo, el abuso de sustancias...
Tratamiento
Informar al paciente sobre su patologa, evitando el uso de no
tiene nada.
Cuando se aprecia hiperventilacin, sensaciones de globo en
garganta y signos de tetania perifrica, puede ser eficaz la
aplicacin de una mascarilla o una bolsa de papel donde el
paciente debe respirar para reducir la hipocapnia y la alcalosis
secundaria a la hiperventilacin.
Invitar al paciente a que respire de forma lenta, cierre los ojos, se
mantenga estirado y practique maniobras de relajacin simples al
menos 15 minutos.
Con frecuencia es necesario administrar ansiolticos, con
preferencia de vida media corta, tipo Loracepan o Alprazolam
por va oral o sublingual.
326
TRASTORNOS SOMATOFORMES, TRASTORNOS FACTICIOS Y
SIMULACIN

Trastornos somatoformes.
Se caracterizan por signos o sntomas fsicos no atribuibles a hallazgos
orgnicos demostrables ni a un mecanismo fisiolgico conocido.
Se clasifican en:
1. Somatizacin. Quejas sobre mltiples sntomas fsicos, que
incluyan, cuatro sntomas de dolor en regiones distintas, dos
sntomas gastrointestinales, un sntoma sexual diferente del
dolor y un sntoma pseudoneurolgico. Estos sntomas no
deben ser producidos intencionalmente ni fingidos (como en el
trastorno facticio o la simulacin).
2. Hipocondra. Preocupacin, miedo o creencia de padecer
una enfermedad grave que surge tras interpretar los signos
corporales incorrectamente. Esta preocupacin persiste a
pesar de la evaluacin y explicacin mdica apropiada.
3. Conversin. Prdida o alteracin en el funcionamiento
fisiolgico (parlisis, ceguera, sordera...) que sugiere un
trastorno fsico, para el que no existe patologa orgnica
subyacente. Se considera que los factores psicolgicos estn
asociados al sntoma, y que el inicio o la exacerbacin del
mismo est precedido por conflictos y otros estresores.
4. Dolor somatoforme. Dolor severo y prolongado que, o bien es
inconsistente con la distribucin anatmica del sistema
nervioso, o bien no puede ser explicado a partir de una
patologa orgnica.
5. Dismorfofobia. Preocupacin excesiva por algn defecto
imaginario sobre la apariencia fsica.
Tratamiento
La intervencin del mdico de urgencias se basa en el diagnstico
diferencial con patologa orgnica, una vez hecho el diagnstico se
debe explicar la situacin a los familiares y al paciente, evitando
acusar a ste de intentar llamar la atencin, no querer mejorar o
fingir.
Tras el diagnstico diferencial se debe derivar al paciente a consulta
especializada.

Trastornos facticios.
Criterios Diagnsticos:
Fingimiento o produccin intencionada de signos o sntomas
fsicos o psicolgicos.
El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
Ausencia de incentivos externos para el comportamiento
como ocurre en el caso de la simulacin.
Tratamiento: Evitar pruebas de laboratorio o procedimientos mdicos
innecesarios. Consulta por especialista.

327

Simulacin.
Provocacin voluntaria de sntomas fsicos o psicolgicos para lograr
un objetivo especfico. En este caso el paciente es consciente de la
simulacin de la enfermedad y se vuelve amenazador cuando se le
hace frente. Los sntomas dan como resultado una ganancia
significativa evidente.

CONDUCTA SUICIDA
Entrevista
La intervencin sobre la conducta suicida empieza en el momento
de la entrevista. Es frecuente que los pacientes deprimidos sean
incapaces de proporcionar espontneamente un relato adecuado
sobre su estado, debido principalmente a la desesperacin y al
retardo psicomotor. El mdico debe estar en condiciones de hacer
preguntas concretas en relacin con su historia, los sntomas
relacionados con la depresin y las ideas suicidas que en un
principio el paciente puede evitar contar.
Uno de los aspectos ms difciles de afrontar en un paciente
deprimido es su experiencia de desesperanza, por eso el mdico
debe evitar pretensiones de tranquilizar excesivamente pronto al
paciente con comentarios tipo todo se arreglar. Posiblemente el
paciente interprete esa actitud como de desconocimiento de la
verdadera magnitud de su sufrimiento. Sera ms acertado expresarle
que sabe lo mal que se siente, que puede ayudarle y que entiende
que el paciente est pensando que su situacin no tiene solucin. En
otras palabras, es de vital importancia que el mdico comprenda y
empatice con el enfermo, sin criticarle, teniendo en cuenta que a
partir de las premisas distorsionadas del paciente, el suicidio es la
solucin ms lgica.

Factores asociados
Salud fsica. Hay estudios que revelan que existe una relacin
significativa entre la salud fsica y el suicidio (segn autores, de
un 32% hasta un 60% de personas que se suicidan han recibido
asistencia mdica en los 6 meses anteriores).
Salud mental. Abuso de sustancias, trastornos depresivos,
esquizofrenia, trastornos de personalidad, trastornos de
ansiedad.

Formas de presentacin
1.- Paciente que manifiesta pensamientos suicidas sin ninguna
iniciativa encaminada al acto.
2.- Paciente que ha realizado una tentativa suicida de manera
indirecta, es decir, su conducta parece ms bien una expresin de
queja o de llamada de atencin. Cuando hay una ganancia
secundaria en la tentativa, el riesgo de consumacin es bajo aunque
328
no conviene infravalorar estas manifestaciones porque estos
pacientes tienden a repetir esas tentativas y a veces consiguen el
suicidio. Es la forma ms frecuente.
3.- Paciente que ha cometido un intento de suicidio con
intenciones serias de consumar el acto, pero que ha sido sorprendido
o ha fallado accidentalmente en sus mtodos.

Intervencin y tratamiento
No dejar al paciente solo sin que haya sido correctamente
evaluado.
La intervencin comienza en la entrevista.

Los objetivos seran:
Rescatar expectativas, por un lado, enfocando reas que sean
favorables para el paciente en cuanto a aumentar su
autoestima y, por otro lado ayudndole a elaborar una
estrategia realista para afrontar una situacin crtica.
Incrementar en el paciente la impresin de que cuenta con
apoyo emocional.
Demora de la accin (aplazamiento del acto). El paciente
percibe control sobre la situacin y nosotros ganamos tiempo.

Aspectos de la entrevista:
1.- Empata y respeto. Evitar actitudes automticas de
reprimenda. No intentar convencer al paciente para que no se
suicide, primero hay que escuchar y evaluar la situacin. No hay que
despreciar a un enfermo por muy manipulador que nos parezca el
intento.
2.- Privacidad.
3.- Profundidad. Los pacientes realmente suicidas se sienten
aliviados cuando se les pregunta sobre sus intenciones, pero hay que
establecer primero un cierto grado de comunicacin personal,
progresando desde preguntas generales y abiertas hacia otras
concreta y cerradas. Por otro lado, revisar conjuntamente el inicio del
deseo suicida, puede darnos pistas sobre el problema subyacente.
4.- Evitar la contratransferencia. La mayora de los suicidas se
caracterizan por su ambivalencia: el sujeto desea morir pero deseara
tambin vivir y ser ayudado. Esta situacin provoca a menudo en el
mdico, sentimientos de hostilidad, impaciencia, temor, y
desencadena mecanismos de evitacin y rechazo de la conducta
suicida. Se comprueba que el mdico presenta menor simpata por
aquellos pacientes a los que presupone manipuladores, que por los
que muestran una autntica motivacin suicida; incluso hay
pacientes que resultan agradables al mdico y con los que ste
puede llegar a identificarse, con el riesgo de negar el riesgo y dar al
paciente una seguridad ficticia de que todo va bien.

329
5.- Intervencin psicolgica. La labor del mdico debera
orientarse a corregir las distorsiones cognitivas que puedan haber
llevado al paciente a pensar que el suicidio es la nica solucin.
Tambin puede resultar til acordar un aplazamiento del acto,
introduciendo la variable tiempo.
6.- Valorar el entorno familiar y social del paciente. Al mismo
tiempo, revisar con el paciente, las consecuencias de un posible
acto suicida para cada una de las personas de su entorno
significativo.

Necesidad o no de hospitalizacin
El ingreso del paciente est indicado:
Ha realizado intento suicida con alto potencial de letalidad.
El intento ha sido elaborado. Accin premeditada.
Si persiste la ideacin autoltica,
Presenta sintomatologa psiquitrica severa (sobre todo depresiva
o psictica)
Presenta una alta impulsividad que le impide el autocontrol.
No tienen conciencia de enfermedad.
No cuentan con un apoyo sociofamiliar adecuado que permita
una adecuada supervisin.
El ingreso debe ser voluntario; cuando el riesgo de suicidio sea muy alto
y no exista conciencia de enfermedad habr que proceder a su ingreso
involuntario (artculo 763 de la ley de Enjuiciamiento Civil). Debe evitarse
la hospitalizacin en aquellos intentos autolesivos realizados con una
finalidad claramente manipulativa.

Tratamiento farmacolgico
En casos graves benzodiacepinas o antipsicticos, con ingreso
hospitalario, sobre todo si hay componente de angustia o acatisia
(inquietud). En casos menos graves puede ser remitido a su casa tras
la administracin de alguna benzodiacepina, tipo Cloracepato
dipotsico bajo vigilancia de un familiar.

Valoracin por especialista
En todos los casos deber ser remitido a consulta por especialista.

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331
Captulo 30

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Susana Gmez Blanco

Definicin
Llamamos hemorragia digestiva a todo aquel sangrado proveniente del
tracto digestivo.

Clasificacin:
Segn presuncin de origen:
1. Hemorragia digestiva Alta ( HDA).
Cuando se presupone el origen por encima del ngulo de Treitz, es
decir, en esfago, estmago o duodeno. Se manifiesta en forma de:
Vmitos hemticos (hematemesis).
Deposiciones melnicas
Vmitos en posos de caf.
La causa ms frecuente es la lcera Gastroduodenal seguida de la
hipertensin portal.
La hematemesis suele ser ms grave que la deposicin melnica por
significar un sangrado ms agudo y de mayor importancia. Para que
aparezca la deposicin melnica deben al menos haber trascurrido 8
horas y la cantidad de sangrado estar entre 50-100 ml como mnimo.
La etiologa ms frecuente de la lcera gastroduodenal, es el
Helicobacter Pylori y el uso de AINEs.
2. Hemorragia digestiva Baja: (HDB):
Aparece cuando el origen del sangrado est distal al ngulo de Treitz
(intestino delgado y colon). Se suele manifestar en forma de Rectorragia
o Hematoquecia. Las causas ms frecuentes son la neoplasia de colon,
los divertculos, la angiodisplasia, hemorroides internas o externas y la
fisura anal.

Segn su forma de presentacin:
1. Aguda: esta forma es la que origina los sntomas dado que se
presenta de forma evidente bien como hematemesis, rectorragia o
melenas dependiendo del origen, junto a signos de inestabilidad
hemodinmica dependiendo de la cuanta y la situacin basal del
paciente.
2. Crnica: Son prdidas prolongadas y microscpicas que producen
anemizacin del paciente no dando sntomas hasta que la
hemoglobina alcanza valores muy bajos o aparezca un proceso
intercurrente que ocasione aumento de las demandas. Suele
ponerse de manifiesto mediante el estudio de una anemia
HEMORRAGIA DIGESTIVA Captulo 30
332
3. ferrpenica, bsqueda de sangre oculta en heces y estudio
endoscpico.

Atendiendo a su cuanta:
1. Leve: Perdidas inferiores al 10% de la volemia, suelen ser
asintomticas.
2. Moderada: Las prdidas oscilan entre el 10 - 25 %, es decir unos 500 -
1250 cc. Cursan con taquicardia refleja con frecuencias superiores a
100 lpm manteniendo tensiones normales. Se acompaa de
vasoconstriccin perifrica.
3. Grave: Se produce un sangrado que supone el 25 - 35% de la
volemia, el equivalente a 1250-1750 cc, Produce clara inestabilidad
hemodinmica con taquicardia superior a 100 lpm pero sin mantener
tensiones, presentando sistlicas inferiores a 90.
4. Masiva: Las prdidas oscilan entrre 35 - 50% lo que supone 1750-2500
cc. El paciente est en shock hipovolmico con sistlicas inferiores a
70 mmHg o colapso perifrico, y taquicardia al comienzo con
deterioro progresivo si no se instaura tratamiento.

Las formas Leve y moderada mantienen al paciente estable
hemodinmicamente. En el caso de la moderada lo har a expensas
de mecanismos compensadores, sin embargo, en la grave y la masiva
el paciente tiene grados de inestabilidad hemodinmica de menor a
mayor gravedad estando en estado de shock peri-parada en la
hemorragia masiva.

Tabla 30.1 FACTORES DE RIESGO. ESCALA DE ROCKALL
DEFINEN EL RIESGO DE RESANGRADO O COMPLICACIONES
< 60 aos 0
60 79 aos 1 EDAD
> 80 aos 2
TAS > 100 y FC < 100 0
TAS > 100 y FC > 100 1 ESTADO CIRCULATORIO
TAS < 100 y FC > 100 2
Ninguna 0
Cardiopata, EPOC, diabetes 1 ENFERMEDADES ASOCIADAS
Hepatopata, Neoplasia, Ins. Renal Crnica 2
Mallory sin lesiones 0
Resto de diagnsticos 1
DIAGNSTICO
ENDOSCPICO
Neoplasia 2
Sin estigmas 0 SIGNOS ENDOSCPICOS DE
SANGRADO RECIENTE Sangre fresca (Forrest I, IIa, IIb) 1
Bajo riesgo: 0 2 puntos. Recidiva del 5 %, con mortalidad 0.1 %
Riesgo moderado: 3 4 puntos. Recidiva cercana al 10 15 %
Alto riesgo: 5 10 puntos. Recidivas del 25 % y mortalidad del 17 %. Para
una puntuacin de 8, la mortalidad se sita al 40 %

333
El tratamiento definitivo de la hemorragia digestiva es el tratamiento
endoscpico, no obstante el farmacolgico ha demostrado utilidad. Los
inhibidores de la bomba de protones, evitan la degradacin del
coagulo de fibrina y por tanto favorecem la cicatrizacin, de lo que se
desprende que no cohben la hemorragia. La somatostatina sin
embargo, si produce vasoconstriccin en lecho esplnico por lo que
reduce el sangrado cuando es secundario a varices esofgicas,
adems de presentar capacidad para favorecer la cicatrizacin
mediante idntico mecanismo que el inhibidor de la bomba de
protones.

ESTRATEGIA A SEGUIR CON PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA.

El principal objetivo en el manejo extrahospitalario del paciente con
hemorragia digestiva es evaluar la situacin hemodinmica y el riesgo
de complicaciones para poder anticiparnos a ellas tomando las
medidas oportunas. Por todo ello, es muy importante realizar una
anamnesis cuidadosa y una exhaustiva exploracin del paciente as
cmo la toma y monitorizacin de constantes.

Evaluacin estado hemodinmica-constantes
Toma de tensiones y monitorizacin.
Frecuencia cardiaca-monitorizacin. ECG.
Saturacin de O2, SI < 90-92 % Oxigenoterapia a 1.5 l/min.
Canalizacin de va perifrica. Preferiblemente dos.
Sonda nasogstrica con aspiracin y lavado.

Anamnesis
Hbitos txicos: tabaco, alcohol.
Enfermedades GI: H. Hiato, RGE, Ulcus pptico, episodios de
Hemorragia previos , coagulopatias.
Otras enfermedades: Diabetes, cardiopata, EPOC, enfermedad
hepato -renal.
Medicamentos: AINES, aas, anticoagulantes (sintrom heparina),
reserpina, aminofilina, sales de potasio, sulfato ferroso, Inhibidores de
la recaptacin de serotonina.

Exploracin Fsca:
Signos de Hipoperfusin o colapso perifrico
Till test.
Exploracin abdominal, tacto rectal.
Bsqueda de estigmas de hepatopata, circulacin colateral, ascitis,
araas vasculares, etc
Hematomas, petequias que nos hagan sospechar coagulopata.
Presencia de hemangiomas o teleangiectasias: (Sd de Ende osler)
Manchas melnicas en piel y mucosas (Sd de Peutz Jeghers)

334
TRATAMIENTO
Paciente estable hemodinmicamente
Va perifrica con suero fisiolgico 0.9 % para mantener va.
Si saturaciones por debajo de 92%, oxigeno a 1.5 l/min.
Dos ampollas de Omeprazol (80 mgr), intravenosos en bolo.
Perfusin de 120 mgr en 12 horas (3 ampollas)
Si nauseas, 1 ampolla de Pirmpern.
Toma de analtica: Hemograma-coagulacin-bioqumica
Si hay hepatopata, se aade Somatostatina 250 ugr en bolo
inicial, (3 bolos de 0.25 mgr espaciados cada 15 minutos).
Perfusin de 6 mgr/ 500 ml en suero fisiolgico a pasar en 12
horas.

Paciente inestable hemodinmicamente
Al menos dos vas perifricas, en caso de estado de shock
valorar va central
Sonda Vesical-Medicin de diuresis
Reposicin de Volumen: clculo aproximado de las prdidas.
Inicialmente con suero fisiolgico o cristaloides, tipo Ringer.
Camilla con cabecera elevada a 45 .
Prevencin de las nauseas: 1 ampolla de Primpern
2 ampollas de Omeprazol en bolo. i.v: Perfusin de 3 ampollas
en 12 horas
Somatostatina 250 ugr en bolo i.v. (3 bolos de 0.25 mg).
Perfusin de 6 mgr 500 ml de suero fisiolgica cada 12 horas
En pacientes con tratamiento con anticoagulantes estara
indicada una ampolla de vitamina k, I.V

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336


337
Captulo 31

URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS

Susana Gmez Blanco

CETOACIDOSIS DIABTICA Y COMA HIPEROSMOLAR

La cetoacidosis diabtica y el coma hiperosmolar son dos de las
complicaciones ms frecuentes que puede presentar un paciente
diabtico. La hiperglucemia se ha demostrado ser un factor de mal
pronstico en todo paciente crtico por aumentar el riesgo de
infecciones, favorecer el fallo multiorgnico, aumentando la mortalidad
en patologas cmo el sndrome coronario agudo o el accidente
cerebrovascular.

CETOACIDOSIS DIABTICA
Es ms frecuente que se produzca en diabticos insulindependientes, y
se caracteriza por glucemias elevadas ms cetonuria. Su comienzo es
variable desde agudo o subagudo en horas a das, siendo en sta
ocasin un empeoramiento progresivo que se pone de manifiesto en la
anmanesis del paciente. Las glucemias son > 300 pero < 550

Las causas desencadenantes hay que buscarlas en:
Infecciones concomitantes o en das previos
No adecuado seguimiento diettico y del tratamiento
Patologa vascular concomitante: Sndrome coronario agudo,
ACVA.
Patologa pancretico biliar.

Sntomas y signos
Poliuria, nicturia y polidipsia: ocasiona deshidratacin /
hipotensin secundarias a diuresis osmtica.
Anorexia, debilidad y malestar general
Dolor abdominal, nauseas y vmitos.
Fetor cetsico segundario a cetonemia
Somnolencia.
Respiracin de Kussmaul, por acidosis metablica.
Piel seca y caliente 2 a acidosis
Cuadro confusional, por aumento de la osmolaridad
Calambres musculares.
Alteraciones ECG, por alteraciones electrolticas
Astenia y perdida de peso de peso tejido muscular y adiposo por
aumento del catabolismo.
URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS Captulo 31
338
Tratamiento
1. Medias generales (A B C)
Toma de constantes: temperatura, tensin arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, ECG, saturacin de O2, en los
casos que sea posible Gasometra para ver el PH, glucemia.
Mantener adeudada oxigenacin y perfusin tisular. Si
saturaciones < 93% oxigenoterapia hasta conseguir saturaciones
adecuadas.
Tratar la hipertermia
Si bajo nivel de conciencia y riesgo de aspiracin, sondaje
nasogstrico con cabecera elevada. La mayora de los trastornos
del nivel de conciencia se revertirn con las medidas especificas
que van encaminadas a la hidratacin y al control glucmico.
La deteccin de un patrn respiratorio de Kussmaul, es signo de
acidosis metablica, si se dispone de Gasometra debemos
determinar el PH y todo PH < 7.10 tratar con bicarbonato 1/6
molar que aporta 43 mEq de bicarbonato, que es una cantidad
pequea y segura que an no corrigiendo el dficit, s ayuda a
comenzar a revertir la acidosis metablica.
En caso de traslado prolongado si el paciente comienza con
calambres musculares es un sntoma de hipopotasemia
comprobaremos Ecg y administraremos 10 Cloruro Potsico en el
suero que estemos pautando, si disponemos de ello.

2. Especficas:
Hidratacin: stos pacientes tienen una perdida estimada de 5 -
10% de su peso en lquidos, con un dficit de sodio de 450 mEq.
Hay que comenzar infusiones de suero salino al 0.9% a razn de
500 cc - 1 litro/hora.
Insulina: Se utiliza insulina cristalina o de accin rpida a razn de
0.1 UI/kg/h en el suero.

o Glucemias > 250..6 unidades de actrapid
o 250-300.8
o 300-35010
o 350-40012
o 400-45014
o >450..Bomba de infusin de insulina: 50 UI
/500 SF 50-60 ml/h, ( 1UI = 10 ml )

Bicarbonato: si ph <7.1 se administra en Y con el resto de los
sueros: 250 ml de bicarbonato 1/6 molar (aporta 43 meq de
bicarbonato )


339
A RECORDAR

Frecuente en paciente insulin-dependiente.
Es fcil identificar factores desencadenantes.
La hidratacin y el control glucmico adecuado revierte los sntomas snc as
cmo acidosis metabolica.
La insulina a utilizar es la de accin rpida.
El bicarbonato 1/6 M aporta una cantidad pequea (43 meq) del dficit
existente, es seguro y comienza a revertir la acidosis metablica por lo que su
utilizacin en pacientes con respiracin de Kussmaul o acidtica est
justificada su administracin an sin PH medido.

COMA HIPEROSMOLAR
Es una complicacin ms grave que la cetoacidosis, pues presenta
cifras mayores de glucemia y un grado mayor de afectacin cerebral
con secuelas en caso de no ser revertida. Es ms frecuente en
pacientes diabticos en tratamiento con dieta y ADO, hay ausencia de
cetosis.

Sospecha diagnstica
Alteracin del nivel de conciencia en un paciente diabtico en
tratamiento con antidiabticos orales, que previamente ha presentado
signos de descompensacin, diuresis osmtica, polidipsia,
deshidratacin, con afectacin progresiva del nivel de conciencia,
sndrome confusional, somnolencia, estupor o coma y glucemias son
superiores a 500
En estos pacientes es frecuente los fenmenos tromboemblicos por
aumento de la viscosidad sangunea y existe una osmolaridad
plasmtica > 350. Debido a la frecuencia de trombosis, el rin es uno
de los rganos ms afectados pudiendo producirse una insuficiencia
renal.

Tratamiento
1. Medias generales (A B C)
Toma de constantes: T, Tensin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, ECG., saturacin de O2. En los casos que
sea posible Gasometra para ver el ph, glucemia.
Mantener adecuada oxigenacin y perfusin tisular. Si
saturaciones < 93% oxigenoterapia hasta conseguir saturaciones
adecuadas
Tratar la hipertermia: En estos pacientes estara justificada una
dosis de antibioterapia de amplio espectro previa muestra para
hemocultivos.
Si bajo nivel de conciencia y riesgo de aspiracin, sondaje
nasogstrico con cabecera elevada. La mayora de los trastornos
340
del nivel de conciencia se revertirn con las medidas especificas
que van encaminadas a la hidratacin y al control glucmico.

2. Especificas
Hidratacin
Se realiza de la misma manera que para la cetoacidosis
diabtica.
Insulina
Aqu debe instaurarse de entrada una bomba de infusin de
insulina para un progresivo y lento descenso de la glucemia, se
prepara de la misma manera y se inicia a razn de 6 UI/Hora.
Heparina de bajo peso molecular
Enoxaparina a dosis profilctica 20-40 mg por va subcutnea
para la prevencin de fenmenos tromboemblicos.
Si sospecha de edema cerebral: estupor, coma se administrar
Manitol o Dexametasona. (100-200 mgr i.v)

A RECORDAR

Es una complicacin frecuente en paciente diabtico con tratamiento con
antidiabticos orales.
Su manifestacin clnica tiene cmo pilar las alteraciones del nivel de
conciencia precedidas de signos y sntomas de hiperglucemia.
No aparece cetonuria.
Utilizacin de Heparina de bajo peso molecular de forma profilctica en todo
paciente con coma hiperosmolar por el riesgo de fenmenos
tromboemblicos
Si fiebre o sospecha de infeccin est justificada la administracin de dosis
antibitica, previa muestra para hemocultivos.
El manejo de la Hiperglucemia se debe hacer lentamente con un descenso
progresivo de los niveles mediante la instauracin de una bomba de insulina
de entrada.

HIPOGLUCEMIA
Se define por aquellas situaciones clnicas derivadas de un descenso de
la glucemia plasmtica capaz de ocasionar sntomas, por regla general
se produce con glucemias < 50 mg/dl.

Es una complicacin frecuente tanto en diabticos tratados con insulina
cmo con ADO teniendo en cuenta, que la intervencin de stos
ltimos por su vida media, obliga a la observacin del paciente en las
siguientes 24 horas por producir hipoglucemias de repeticin.

Sospecha clnica
Sntomas adrenrgicos: Diaforesis, palpitaciones, ansiedad,
temblores, sensacin de hambre, (ms intensos cuanto ms
rpido se produce el descenso). Estos sntomas pueden estar

341
atenuados o enmascarados si est con tratamiento b bloqueante
o si existen neuropatas.
Sntomas Neuroglucopnicos: Trastornos en la conducta,
agresividad, confusin, descoordinacin, localidad neurolgica,
somnolencia, convulsiones y coma. Atencin con el diagnstico
diferencial de cuadros psiquitricos y confusionales.

Clasificacin
Leve: si se autorresuelve. El paciente detecta la situacin y la
resuelve con ingesta oral.
Moderada: se resuelve con ingesta v.o de glucosa pero necesita
la ayuda de una segunda persona por el estado confusional del
paciente
Grave: Necesidad de administracin intravenosa para revertirla.

Tratamiento
En paciente consciente, se le administran lquidos azucarados
siempre que no exista riesgo de aspiracin. Unos 20 gr de azcar.
En paciente inconsciente: A B C, control y apertura de la va
area, canalizacin de va perifrica, infusin de sueros
glucosados hipertnicos (del 10 al 33%). Si no fuera posible,
Glucagn i.m.
Si tras la infusin de 1000 cc de solucin hipertnica no se controla
la hipoglucemia, asociar Hidrocortisona (100-200 mgr) y 1 mgr de
Glucagn a cada litro de solucin.

Si se sospecha alcoholismo, administrar previamente Tiamina 100 mgr i,m
o i.v

A RECORDAR

En alteraciones de la conciencia, comportamiento o cuadros confusionales,
siempre medir GLUCEMIA.
Los B bloqueantes o las neuropatas pueden atenuar los sntomas adrenrgicos
de la hipoglucemia, que son los ms caractersticos.
Si sospecha de etilismo asociado importante administrar conjuntamente
Tiamina.
En hipoglucemias rebeldes a tratamiento endovenosos, la asociacin de
hidrocortisona y glucagn en el suero favorece la respuesta.

342

URGENCIAS DERIVADAS DE PATOLOGA TIROIDEA

Introduccin
Las complicaciones estudiadas son derivadas de una descompensacin
de una patologa tiroidea ya existente, constituyen en el medio
prehospitalario un problema diagnstico, que debido a la alta
mortalidad de las mismas, nos obliga a tenerlas siempre presentes para
poder sospecharlas y as iniciar las primeras medidas.

COMA MIXEDEMATOSO
Presenta una elevada mortalidad cercana al 50% si no se instaura un
tratamiento inmediato. Frecuentemente es un estadio que se produce
en un paciente con patologa tiroidea conocida y es excepcional que
sea su primera manifestacin.

Factores Predisponentes
Toda situacin que motive un aumento de stress que conlleve un
aumento de respuesta hormonal.
Factores Coadyuvantes:
Cirugas.
Exposicin al fro.
Traumatismos.
Frmacos: sedantes, narcticos, analgsicos.
Infecciones.
Ictus - Sndrome coronario agudo.
Hipoglucemias.
HDA.

Diagnstico
Es un diagnstico clnico, por su gravedad no se espera a pruebas
diagnsticas para iniciar las primeras medidas teraputicas
Debemos sospechar un coma mixedematoso siempre que nos
encontremos ante un paciente con antecedentes de patologa
tiroidea, o con sntomas compatibles con hipotiroidismo:
Frialdad cutnea y palidez (palidez amarillenta )
Disminucin de la sudoracin.
Piel edematizada en especial periorbitaria, dorso de manos y pies,
fosa supraclavicular
Pelo seco y quebradizo, prdida de la cola de las cejas, perdida
del vello axilar y/o alopecia
Uas quebradizas
Hipersomnia
Intolerancia al fro

343
Despigmentacin de aureolas (aquellas zonas que de por s estn
ms pigmentadas de forma natural)
Cicatriz de tiroidectoma.

Podemos observar:
Efectos cardiovasculares: bradicardia sinusal, prolongacin del
PR, bajo voltaje, alteraciones del ST, aplanamiento o inversin
onda T.
Efectos aparato respiratorio: Hipoventilacin, con hipercapnia, voz
ronca, SAOS.
SNC: Enlentecimiento intelectual, disminucin de la memoria,
somnolencia, y letargia, demencia, cefalea, depresin resistente
a tratamiento, sd del tnel carpiano, ataxia cerebelosa, o
alteraciones psiquiatritas.
Gastrointestinal: Disminucin del apetito, con ganancia de peso
(por edematizacin), macroglosia y estreimiento.
Otros: Disminucin del lbido, amenorrea, trastornos de fertilidad,
abortos, impotencia y oligoesperma.

La clinica predominante es
1. Letargia progresiva, estupor, coma.
2. Disminucin de todas las funciones vitales: Hipotermia,
Bradicardia, Hipoventilacin, Hipotensin, Hipoglucemia.

A RECORDAR

Patologa tiroides o sntomas compatibles con hipotiroidismo.
+
Letargia progresiva, estupor, coma.
Disminucin de todas las funciones vitales: Hipotermia, Bradicardia,
Hipoventilacin, Hipotensin, Hipoglucemia.

Criterios de gravedad
Hipotermia: temperatura < 35 C... Si en un coma mixedematoso
hay normotermia sospechar sepsis.
Hipoglucemia severa, se asocia a insuficiencia suprarrenal
Hipoventilacin, produce hipercapnia y acidosis. Puede constituir
criterio de IOT.
Hipotensin, bradicardia intensa sobre todo con sntomas de
insuficiencia cardiaca y ms si se trata de un paciente cardiopata
ECG: bajo voltaje, aplanamiento o inversin de onda T.

344
Tratamiento
1. Medidas bsica: ABC y tratamiento sintomtico.
Toma de constantes, monitorizacin, canalizacin de va
perifrica.
Si hipoventilacin con PCO2 > 50, se proceder a IOT.
Si Hipotermia: calentamiento pasivo. Si la temperatura < 30 C o si
aparecen arritmias ventriculares, calentamiento activo. No elevar
ms de 0.5 a la hora.
Si Hipotensin, recordar que es debida a insuficiencia suprarrenal
asociada, por lo que su tratamiento pasa por la administracin de
Hidrocortisona: 300-400 mg por va intravenosa. Posteriormente en
el hospital se administrar Tiroxina.
Hipoglucemias: tratamiento concreto.

A RECORDAR

La adecuada anamnesis es la clave para la sospecha clnica, el diagnstico
es clnico por su gravedad. No se espera a pruebas complementarias para
instaurar tratamiento.
Principalmente tratar la hipoventilacin y la hipercapnia con IOT
La hipotensin responde a hidrocortisona intravenosa por deberse a
insuficiencia suprarrenal asociada.

CRISIS TIROTXICA:
Al igual que en el coma mixedematoso su diagnstico es de sospecha
clnica y al igual que en el caso anterior, el inicio de las medidas
teraputicas es fundamental que sea iniciado lo antes posible.
Evoluciona al coma y muerte en un 20%

SOSPECHA CLNICA:
Sntomas y signos de hipertiroidismo florido (hipermetabolismo e
hiperactividad simptica)
Taquicardia, palpitaciones, fibriloflutter, taquicardia sinusal,
extrasistoles ventriculares.
Nerviosismo , intranquilidad
Temblor fino
fallo ventricular
Diarrea y vmitos
Piel caliente y hmeda, sudoracin abundante.
Hipertermia
Disminucin del nivel de conciencia, delirio, coma
Exoftalmos, retraccin palpebral, edema palpebral, bocio.


345
Factores desencadenantes:
Ciruga tiroidea.
Traumatismo.
Infeccin.
Stress emocional.
Parto.
Productos dietticos adelgazantes que tienen precursores de
hormona tiroidea.
Tratamiento
1. Medidas generales ABC: Toma de constantes, temperatura,
saturacin, glucemia, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, tensin arterial ECG y monitorizacin, coger va
perifrica.

2. Medidas especificas: Tratamiento sintomtico.
Si hipertermia: AINEs, no salicilatos.
Si hiperglucemia: sueros fisiolgicos e insulina segn glucemia.
Oxigenoterapia para mantener saturaciones por encima del 93%.
Hidratacin adecuada con suero salino al 0.9%. Hay aumento de
prdidas por el estado catablico, por la sudoracin y la
hipertermia si existe.
Tratamiento especfico de las arritmias que se pudieran presentar.
Bloquear los efectos perifricos de la hormona: Propanolol 2-10
mgr i.v cada 4 horas, Bolo inicial de 10 mgr, o Atenolol 50-100
mgr/24h, se administra una primera dosis de 50 mgr.
Inhibir la conversin perifrica. Dexametasona, bolo inicial de 4
mgr i.v o Hidrocortisona 100-200 mgrs i.v.

A RECORDAR

Contraindicado el uso de salicilatos.
La dexametasona o la hidrocortisona inhiben la conversin de la hormona a
nivel perifrico.
Los b bloqueantes ayudan a contrarrestar los efectos simpticos a nivel
perifrico.

CRISIS ADDISSONIANA
Los factores predisponentes o desencadenantes son similares a los de la
crisis tirotxica sealando que el ms frecuente es la supresin brusca
del tratamiento glucorticoideo mantenido durante periodos
prolongados. La clnica es la de la enfermedad de base que ocasion
el tratamiento con glucocorticoides que se exacerba ms hipotensin.

346
Sospecha diagnstica
Paciente que presenta debilidad generalizada, anorexia, prdida de
peso, hiperpigmentacin o vtiligo, con estado de hipotensin y shock
adems de dolor abdominal que puede simular un abdomen agudo,
con ortostatismo, hipoglucemia y prdida de vello axilar y pbico.
Grado variable de deshidratacin

En el paciente que ha estado en tratamiento con glucocorticoides y
que su supresin no ha sido paulatina nos encontraremos con la
exacerbacin de su patologa de base que motiv el tratamiento, ms
hipotensin.

Tratamiento
1. Medidas generales. ABC.
Toma de constantes, monitorizacin, canalizacin de va
perifrica.
Si saturaciones < 93%, oxigenoterapia hasta conseguir
saturaciones adecuadas.
Suero glucosalino a razn de 500 1000 ml/hora , se requerir un
volumen de 4-6 litros /24 horas.
2. Medidas especficas
Hidrocortisona: 100 mgr i.v en bolo luego 100mgr i.v/6-8horas.
Si hipoglucemia: tratamiento segn su grado (ver hipoglucemia).

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348


349
Captulo 32

EPISTAXIS

Agustn Crdoba Page

DEFINICIN
Damos el nombre de EPISTAXIS (termino derivado del Griego que
significa derrame o evacuacion gota a gota) a todas la
hemorragias que tienen su origen en las fosas nasales y sus anejos. La
EPISTAXIS es la consecuencia de alguna enfermedad local o general del
organismo, y debe de ser considerada como un signo o sndrome y no
como una enfermedad per se.

EPIDEMIOLOGIA
La EPISTAXIS constituye un motivo de consulta frecuente en los servicios
de Urgencias y Emergencias, se estima que hasta un 70% de la
poblacin presento un episodio de sangrado nasal en algn momento
de su vida. La incidencia es bimodal, con un pico entre los 2 y 10 aos y
otro entre los 50 y los 80 aos. Ocurre ms frecuentemente en los meses
hmedos y fros. La Epistaxis posterior es mas frecuente en pacientes
aosos.

PRONSTICO
La mayora de los casos son autolimitados, sin embargo, en casos el
sangrado masivo puede llevar a la muerte.

RESEA ANATOMICA
La irrigacin depende de ramas de la cartida externa e interna.
El tabique nasal esta irrigado por el Plexo de Kiesselbach que
recibe ramas de la arteria etmoidal anterior, posterior y ramas de
la facial. La mayor parte de los sangrados se produce en esta
zona.
La cara posterior de la cavidad nasal esta irrigada por ramas de
la arteria esfenopalatina, en este caso el sangrado da origen a
epistaxis posteriores.

ETIOLOGIA
La mayora de las causas pueden identificarse con la historia clnica
dirigida y el examen fsico. Debe de prestarse especial atencin a las
comorbilidades, medicacin habitual, coagulopatias y antecedente de
sangrado previos.

EPISTAXIS Captulo 32
350
CAUSAS LOCALES

TRAUMATICAS
Trauma Externo
La etiologa resulta evidente, pero es
necesario conocer que el episodio
hemorrgico puede aparecer
alejado temporalmente del trauma
inicial.
Otras causas Traumticas
Traumas iatrognicos (cualquier
ciruga rinosinudal).
Traumas maxilofaciales.
Roturas traumticas o espontneas
de cartida interna.
Epistaxis por rascado.

TUMORALES
Tumores malignos
Resulta necesario investigar en la
anamnesis, obstruccin nasal, dolor ,
dficit neurolgico secreciones
sanguinolentas unilaterales
recidivantes.
Otros tumores
Tumores benignos.
Fibroma nasofaringueo.
Plipo sangrante del tabique.

ALTERACIONES ANATOMICAS
Desviacin Septal.
Perforacin Septal.

INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS
La Hiperemia difusa de la mucosa,
inducida por estados infecciosos e
inflamatorios de las cavidades nasales y
sinusales suele producir una epistaxis de
poca abundancia.
Sinusitis crnica.
Cuerpo extrao.
Irritantes (por gases o humos).
Frmacos (corticoides tpicos).
Rinitis.

CAUSAS GENERALES

ENFERMEDADES HEMORRAGICAS
Alteraciones del tiempo vascular
Enfermedad de Rendu Osler Weber
Enfermedad de Von Willebrand.

ALTERACIONES DEL TIEMPO PLAQUETARIO
Prpuras trombopenicas
Prpuras trombopatic
Uso de antiagregantes plaquetarios
Leucemias

ALTERACIONES DE LOS FACTORES DE
COAGULACION
Enfermedad heptica
Uso de anticoagulantes

HIPERTENSION ARTERIAL
Es controvertida la relacin con la
Epistaxis y solo debe de asignarse este
diagnostico causal en ausencia de otro
mas evidente

EPISTAXIS ESENCIALES

Tabla 32.1 ETIOLOGA DE LAS EPISTAXIS

351
CLASIFICACIN DE LAS EPISTAXIS
Se clasifican en Anteriores Superiores y Posteriores.
1. Anteriores:
Representan el 90% y se originan en la porcin anterior de las
cavidades nasales en el llamado PLEXO DE KIESSELBACH, pueden
ser controladas con taponamiento anterior o cauterizacin
qumica o elctrica.
2. Superiores y Posteriores:
Cuando el sangrado se origina en un sitio mas profundo de la
cavidad nasal (10%) el tratamiento consiste en taponamiento
antero posterior y en caso de fallar el mismo, tratamiento
quirrgico.

PRESENTACIN DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS
Va Area
El paciente puede presentar sntomas y signos compatibles con
compromiso de la va area
Estado hemodinmico
Se deben de pesquisar manifestaciones de descompensacin
hemodinmica. El control de signos vitales debe incluir la pesquisa de
signo de ortoestatismo
Examen nasal
Epistaxis anterior: Generalmente el sangrado es unilateral y puede
verse el sitio de sangrado
Epistaxis posterior: Generalmente no puede visualizarse el punto
de sangrado, habitualmente es bilateral debido a que la sangre
fluye hacia el lado no afectado.

ENFOQUE DIAGNSTICO
Laboratorio
Si hay sangrado difuso, mltiples sitios de sangrado o sangrado
recurrente, puede tratarse de un proceso sistmico. En tales casos, debe
realizarse laboratorio que incluya hemograma, recuento plaquetario,
tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina activado, uremia,
grupo sanguneo y factor Rh

Rinoscopia
La visualizacin directa del punto de sangrado posterior requiere el uso
de un fibroscopio.

TRATAMIENTO
ATENCIN INICIAL
Va Area:
Para mantener una va area permeable, es fundamental
colocar al paciente en posicin sentada, con la cabeza
352
inclinada hacia delante y abajo para evitar la deglucin de
restos hemticos.
Estado Hemodinmico:
En caso de corresponder, se coloca una va perifrica y se
expande con cristaloides o coloides.

TRATAMIENTO LOCAL

Se debe de contar con el equipo adecuado para el manejo de la epistaxis, que
incluye
Aerosoles descongestivos nasales y anestsicos locales.
Barras de nitrato de plata.
Pinza de bayoneta.
Especulo nasal.
Suctor de FRAZIER.
Catter doble con baln y jeringa para insuflar.
Sonda de foley.
Material de taponaje (gasas, tapones nasales, esponjas nasales).

Compresin
Compresin directa, se aplica sobre el rea septal durante 5 a 20
minutos.
Frmacos: lidocaina con epinefrina en cavidad nasal aplicado
con hisopo o atomizador.
Electro cauterizacin: Debe ser realiza con mucho cuidado para
evitar destruccin de tejidos subyacentes y perifricos al punto de
sangrado.
Cauterizacin qumica: se realiza con nitrato de plata.

FRACASO: En caso de no controlar la epistaxis con los medios anteriores,
se procede al taponamiento anterior.

Taponamiento anterior
Tapn esponja: se utiliza embebido en vasoconstrictores que aumentan
de tamao en contacto con lquidos. Se puede hacer un taponamiento
complementario en base a gasa orillada, y fijarlo con esparadrapo.
La extraccin debe de realizarse a los 3-5 das, rehidratando el tapn
con suero fisiolgico

Fracaso: si continua sangrando luego del taponamiento anterior, se
debe de considerar que no se hizo correctamente o que el sangrado es
posterior
Complicaciones:
Incluyen hematomas, abscesos, sinusitis, sincopes neurognico durante
la colocacin del taponamiento y necrosis de la mucosa.
Tabla 32.1 EQUIPO DE EPISTAXIS

353

Taponamiento posterior
Mtodos
Catter comercial de doble baln
Se introduce por la fosa nasal sangrante hasta la nasofaringe, se
infla el baln posterior con 7 a 10 ml de agua corriente (ojo con
poner solucin fisiolgica, pues cristaliza y luego es imposible el
retirarla). Luego se infla el baln anterior con 15 a 30 ml de agua
corriente, para prevenir la migracin del baln posterior y la
obstruccin de la va area.

Sonda de Foley
Si no se dispone de CATETER DE DOBLE BALON, se puede realizar
con una sonda de foley de 10-14 French. Se inserta a travs de la
narina sangrante y se visualiza en la orofaringe antes de inflar el
baln con agua corriente, se tracciona levemente y se realiza el
taponamiento anterior.
Evaluacin
El taponamiento ser efectivo si no vemos sangrado por la orofaringe.

OTROS TRATAMIENTOS
Analgsicos
Todos los pacientes sometidos a taponamiento deben de recibir
analgesia, evitando aquellos que predisponen al sangrado como la
aspirina.

Antibiticos
Se indica en ambos tipos de taponamiento Amoxycilina + cido
Clavulnico o Eritromicina si hay alergia a las Penicilinas.

DISPOSICIN
Alta
Los pacientes en los que decida un tratamiento ambulatorio (95% de los
casos aprox.), deben de ser revalorados a las 48 horas en consulta
externa de otorrinolaringologa.

Ingreso
Se debe de considerar la internacion hospitalaria y seguimiento
por especialista en todos los taponamientos posteriores.
Pacientes con taponamiento anterior de edad avanzada y con
comorbilidad: Enfermedad coronaria, hipertensin arterial,
anemia, trastornos de coagulacin, EPOC, etc.

354

PUNTOS CLAVE DE LA EPISTAXIS

La epistaxis es en muchos casos manifestacin de una enfermedad
subyacente grave.
Los pacientes de edad avanzada requieren una especial atencin.
Se debe de valorar el estado respiratorio y mantener permeable al va area.
Se debe de valorar el estado hemodinmico y colocar catter intravenoso
para infusin de lquidos.
El taponamiento debe ser el ms simple posible que controle la hemorragia
Todo taponamiento requiere cobertura antibitica.

SE DEBE TRATAR LA CAUSA QUE PROVOCO EL SANGRADO

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355
Captulo 33

SEMIAHOGAMIENTO

Jos Antonio Herrero Rsquez Mara Teresa Pavn de Paz Ana Benjumeda Peafiel
Rosa Lancha Martn

DEFINICIN
Se define ahogado a la persona que fallece por falta de respiracin,
especialmente en el medio lquido. Sin embargo, la falta de respiracin
por inmersin no tiene porqu conducir necesariamente a la muerte del
individuo. Si se produce el salvamento y reanimacin, la ausencia de
respiracin se convierte en un hecho episdico, con mayores o menores
consecuencias. Es el ahogado que no muere, el near-drowning, el
casi-ahogado que diramos en castellano. El Sndrome de inmersin es
la muerte sbita, en probable relacin con estimulacin vagal, debida a
parada cardiaca tras contacto con agua fra
(1,2,3)
.
El ahogamiento representa una de las causas ms prevalentes de
muerte accidental, mostrando una incidencia bimodal (en nios
menores de 5 aos y en adolescentes/jvenes menores de 25
aos)
(4,5,6,7)
.
En un porcentaje elevado de casos, el episodio concurre con la ingesta
de drogas depresoras del SNC (sobre todo alcohol). Los deportes
nuticos y accidentes de navegacin, la falta de supervisin adecuada
en nios, la epilepsia y las enfermedades cardiovasculares son otros
factores predisponentes
(5,6,7,8)
.
A este respecto, la Canadian Task Force on Preventive Health Care
establece unas recomendaciones
(9)
:
Asegurar los estndares de seguridad en relacin con el agua
reduce las muertes por ahogamiento. Hay evidencias para
aconsejar a los padres la adopcin de estas medidas de
seguridad en las visitas de los controles de salud, incluido el que
los padres no dejen nunca solos en la baera a los nios menores
de tres aos (Clase IIa).
No hay suficiente evidencia para apoyar el consejo de que los
nios acudan a clase de natacin y sobre atenerse a guas de
seguridad en el agua (Clase IIb).

La actuacin inmediata en el paciente que sufre un cuadro de
ahogamiento es fundamental para lograr la supervivencia, y as, evitar
las graves complicaciones asociadas que puede conllevar. Se estima
que los daos irreversibles secundarios a la inmersin se desarrollan entre
3-10 minutos, siendo este tiempo modificable por la temperatura del
agua, la ingesta de barbitricos, intoxicacin por alcohol o la edad.
(6,10)

SEMIAHOGAMIENTO Captulo 33
356
Debemos conocer que la muerte clnica no implica necesariamente
muerte cerebral, especialmente en nios y en situaciones en las que el
proceso se enlentece (hipotermia que protege al cerebro de la hipoxia,
-se han observado recuperaciones completas despus de inmersiones
en agua muy fra durante mas de 30 minutos-). As pues, HAY QUE
REANIMAR SIEMPRE y prolongar la RCP en las situaciones mencionadas
(Clase Ia)
(11,12,13,14)
. Los expertos estn de acuerdo en la mxima
siguiente: Nadie est muerto hasta que est caliente y muerto. La
reanimacin precoz y las medidas encaminadas a prevenir
complicaciones tardas son fundamentales en el manejo de estos
pacientes, que deben ser trasladados al hospital en las mejores
condiciones y lo antes posible
(4,6,15,16,17,18)
.

Cuando una persona se ahoga, ocurren los siguientes
acontecimientos
(4,7,19,20)
:

1. Intento de contencin de la respiracin. El tiempo que la persona
aguanta sin respirar depende de distintos aspectos, tanto fsicos
(capacidad pulmonar, entrenamiento, etc) como psquicos
(mantenimiento de la calma).
2. Inicio reflejo de la inspiracin por el aumento de la presin parcial
de CO
2
, con aspiracin consiguiente de agua. En ocasiones
tambin se traga agua y se vomita. En algunos casos, la
aspiracin inicial provoca un laringoespasmo que mantiene el
pulmn seco (10-20% de ahogamientos sin aspiracin de lquido).
3. Ahogamiento con aspiracin de lquido (80%): Se produce por la
entrada de lquido en la va area. Se desarrolla una hipoxemia
con prdida de conocimiento y parada respiratoria con aparicin
de arritmias que provocan la parada cardiaca.
4. Dao cerebral y muerte.

FISIOPATOLOGIA DEL AHOGAMIENTO
Como ya hemos comentado, entre un 10 y un 20% de las vctimas de un
ahogamiento no presentan en la autopsia pruebas de que hayan
aspirado grandes cantidades de agua hacia sus pulmones. Es el
ahogamiento seco. La muerte se produce por asfixia secundaria a un
reflejo de laringoespasmo y al cierre de la glotis. Si se reestablece la
ventilacin precozmente antes de que el cerebro sufra un dao anxico
irreversible, se puede asegurar que la recuperacin ser rpida y
completa.

Cuando el ahogamiento se acompaa de aspiracin de agua
ahogamiento hmedo, la situacin clnica se complica an ms por la
cantidad de agua circundante que se ha introducido en el aparato
respiratorio, as como por los slidos y solutos (algas, arena, qumicos,
vmito, etc) que este agua pudiera contener. Es frecuente que se

357
produzcan graves lesiones pulmonares, dando lugar a hipoxemia y
posterior acidosis metablica persistente incluso despus de restablecer
la ventilacin
(4,7,17,19,20)
.
En el pasado, se hacan importantes distinciones entre la fisiopatologa
del ahogamiento en agua dulce o en agua salada, con respecto a los
cambios del volumen sanguneo, concentraciones sricas de electrolitos
y la funcin cardiovascular, sin embargo, actualmente se ha podido
establecer que el problema de mayor importancia en el casi-
ahogamiento humano es la hipoxia y la consiguiente hipoperfusin de
rganos vitales, independientemente de las caractersticas del agua.

La aspiracin de agua dulce (hipotnica
respecto al plasma) inunda el alveolo
provocando una disminucin del
surfactante pulmonar y secundariamente
colapso alveolar que conduce a
alteraciones en la ventilacin/perfusin. El
agua dulce abandona rpidamente el
alveolo pasando, por gradiente de
presiones, al torrente circulatorio,
llegando a producir, si la cantidad de
agua aspirada es grande, un cuadro de
hipervolemia y hemlisis e incluso CID.

La aspiracin de agua salada
(hipertnica respecto al plasma) y su
paso al interior del alveolo origina, por
gradiente de presiones, una trasudacin
de lquido capilar y protenas al interior
del alveolo, con la aparicin de edema
pulmonar no cardiognico, con Sndrome
de distress respiratorio y secundariamente
alteraciones en la ventilacin/perfusin.
En estos casos aparece hipovolemia y
hemoconcentracin.

La hipoxia prolongada es la causante de la parada cardiorrespiratoria y
la hipoxemia a su vez, es la responsable de la acidosis metablica.
Pese a que el grado de lesin del SNC tiende a correlacionarse con la
duracin de la hipoxia, la hipotermia que acompaa al accidente
puede constituir un factor moderador reduciendo las necesidades
cerebrales de oxgeno. Tambin el llamado reflejo de inmersin
provoca una redistribucin del flujo sanguneo hacia cerebro y corazn.
Este reflejo est ms acentuado en los nios
(12,20,22,23)
.

MANIFESTACIONES CLINICAS
En los pacientes que han sufrido un casi-ahogamiento predominan las
alteraciones pulmonares y los hallazgos neurolgicos
(3,20,21,22)
.

a) Manifestaciones pulmonares: Los pacientes pueden encontrarse
desde asintomticos, presentar una ligera tos o taquipnea, hasta
sufrir un edema agudo de pulmn fulminante. Al menos, una
tercera parte de ellos, necesitar intubacin orotraqueal y alguna
clase de teraputica ventilatoria para el tratamiento de las
lesiones pulmonares. En ocasiones, en lugar de una recuperacin
gradual durante las primeras 48 a 72 horas, algunos pacientes
desarrollan un cuadro de distress respiratorio, que se asocia con
Tabla 33.1 FISIOPATOLOGA DEL AHOGAMIENTO
358
insuficiencia respiratoria progresiva por arrastre de la sustancia
tensoactiva de los alvolos y una reduccin importante de la
distensibilidad pulmonar. Otras complicaciones pulmonares
comprenden las atelectasias regionales, desigualdad entre
ventilacin/perfusin y la rotura de la membrana alveolocapilar
(21)

por aspiracin de slidos, neumonas bacterianas, abcesos
pulmonares, empiema y la aparicin de lesiones como
neumotorax o neumomediastino producidas durante la
reanimacin o en relacin con la teraputica ventilatoria.
b) Manifestaciones neurolgicas: Los dficits neurolgicos son
secundarios a la anoxia cerebral. Son frecuentes las convulsiones,
sobre todo durante el intento de reanimacin y las alteraciones
mentales que incluyen desde agitacin, obnubilacin hasta
coma. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que el paciente
sea una vctima politraumatizada y presente un traumatismo
cervical, un TCE o un hematoma subdural, coincidente con el
ahogamiento
(12)
.
c) Manifestaciones cardiovasculares: Las vctimas de un casi-
ahogamiento necesitan con frecuencia tratamiento de arritmias
(sobre todo supraventriculares y bradicardias) que pudieran
conllevar la parada cardiaca. Estas manifestaciones cardiacas se
ven con frecuencia agravadas por la aparicin de una
hiperpotasemia, hipotensin y shock.
d) Otras manifestaciones: La aparicin de fiebre alta mayor de 38
dentro de las siguientes 24 horas de una aspiracin de
importancia clnica es frecuente. Los vmitos son comunes
durante y posteriomente a una reanimacin en este tipo de
vctimas. Tambin es frecuente la aparicin de ditesis
hemorrgica, anemia e insuficiencia renal secundaria a la
necrosis tubular aguda (probablemente por el efecto combinado
de la hipoxia y la hipotensin), con proteinuria y hemoglobinuria.

Manifestaciones
pulmonares
Desde asintomticos,
a presentar una ligera
tos o taquipnea,
hasta edema agudo
de pulmn.
Distress respiratorio.
Atelectsias
Neumonas
bacterianas.
Abcesos pulmonares,
Neumotorax.
Neumomediastino.

Manifestaciones
neurolgicas
Convulsiones.
Agitacin,
obnubilacin
hasta coma.
Posibilidad de que
sea un paciente
politraumatizado y
presente un
traumatismo
cervical, un TCE o
un hematoma
subdural
(12)
.

Manifestaciones
cardiovasculares
Arritmias (sobre
todo
supraventriculares y
bradicardias).
Las arritmias se ven
con frecuencia
agravadas por la
aparicin de una
hiperpotasemia.
Hipotensin.
Shock.

Otras
manifestaciones
Fiebre alta mayor
de 38.
Los vmitos
(comunes durante
y posteriomente a
una reanimacin.
Ditesis
hemorrgica.
Anemia.
Insuficiencia renal.

Tabla 33.2 MANIFESTACIONES CLNICAS

359

MANEJO TERAPEUTICO DE LAS VICTIMAS
1. Sacar al paciente del agua, teniendo siempre presente la
posibilidad de lesin cervical. Ante la duda, se debe manejar a la
vctima como si fuera un paciente POLITRAUMATIZADO, y
presentara un TCE severo, estabilizando e inmovilizando su cuello
bimanualmente inicialmente, y con collarn cervical
despus
(7,10,11,13,14)
.
2. Iniciar maniobras de RCP bsicas: ABC. En relacin con la
apertura de la va area en sospecha de lesin cervical, se
realizar mediante una de estas dos maniobras (Clase IIb):
Elevacin mandibular o subluxacin mandibular.
Traccin mandibular.
Si estas maniobras no consiguen abrir la va area, el reanimador
utilizar la maniobra frente-mentn (Clase I),
3. Iniciar maniobras de RCP avanzada lo ms precozmente posible.
Con respecto a la intubacin orotraqueal, se ha demostrado que
el uso del tubo endotraqueal (TET) con baln para el aislamiento
de la va area en nios menores de 8 aos, reduce el riesgo de
broncoaspiracin y facilita la ventilacin cuando se precisa utilizar
presiones elevadas. Por ello, en el mbito prehospitalario, los nios
en los que la causa de la parada (ahogamiento, contusin
pulmonar, inhalacin de humo) hace suponer que van a ser
necesarias altas presiones para la ventilacin podran beneficiarse
de la intubacin con TET con baln, sobre todo si el tiempo de
traslado es breve, siempre y cuando se tengan en cuenta el
tamao del tubo, su posicin y la presin de inflado del manguito
(Clase IIa). La frmula utilizada para estimar el dimetro interno de
un tubo con baln es distinta de la empleada para los tubos sin
baln y es la siguiente:

Tamao del TET con baln (mmDI)=(edad en aos/4) + 3

4. Poner sonda nasogstrica para evacuacin de contenido
gstrico.
5. Prevenir las prdidas de calor. No obstante, tras PCR por
ahogamiento, se recomienda que en pacientes estables se
respete una hipotermia moderada, en torno a los 33 grados (Clase
IIb).
6. Las vctimas de un ahogamiento pueden parecer muertas,
careciendo de funciones cerebrales o latido cardaco evidentes.
No obstante, la experiencia del gran nmero de supervivientes de
una inmersin en agua fra, sugiere que se debe proseguir con los
mximos esfuerzos de reanimacin hasta que la temperatura del
ncleo del organismo sea casi la normal
(24)
.
360
7. Debe administrarse oxgeno al 100% lo ms precozmente posible
(Clase Ia) y durante la evacuacin al hospital mientras se
continan maniobras de resucitacin cardiovascular. Incluso si se
consigue una ventilacin espontnea y el paciente parece
coherente, debe continuarse administrndole oxgeno
(3,4,10,16,25)
.
8. La maniobra de Heimlich no est inicialmente indicada salvo que
se compruebe obstruccin completa de la va area o se
sospeche atragantamiento por cuerpo extrao
(3,10,14,16)
. Es ineficaz
para eliminar agua de las vas respiratorias inferiores e incluso
puede ser nociva pues puede producir reflujo del contenido
gstrico y posterior aspiracin (Clase III).
9. Historia clnica: Se realizar cuando sea posible, sin retrasar por
ello las maniobras de resucitacin. Interrogar sobre:
Probable prdida de conocimiento previa al ahogamiento.
Traumatismos.
Consumo de drogas.
Enfermedades de base (epilepsia, cardiopata isqumica, etc).
10. Manejo teraputico en el hospital
Ya a nivel hospitalario, adems de optimizar las maniobras de RCP
avanzadas iniciadas por equipo sanitario extrahospitalario, se
pondrn en marcha otros procedimientos diagnsticos
(3,19,20)
:
Realizacin de analtica completa con determinacin de
creatinina.
Estudio de coagulacin: puede aparecer una CID.
Gasometra arterial: con frecuente aparicin de acidosis
metablica.
Radiografa de trax (PA y L): en un primer momento puede
ser normal, posteriormente pueden aparecer signos de
neumonitis e incluso edema pulmonar
(26)
.
Radiografas de columna cervical u otras localizaciones o
TAC craneal si hay indicios de lesin a estos niveles.
ECG y monitorizacin posterior.
Determinacin de txicos en sangre y orina, si es factible.

Los pacientes que han sufrido un casi-ahogamiento pueden
encontrarse en alguna de las siguientes situaciones
(3)
:
a) Si el paciente est consciente, con RX de trax normal, sin
hipotermia, hipoxemia, ni acidosis, se debe mantener en
observacin hospitalaria con oxgeno al 100% durante 24 horas.
b) Si el paciente est consciente pero con dificultad respiratoria,
asegurar va area permeable con oxgeno al 100% y
mantener bajo estrecha vigilancia la funcin respiratoria:
monitorizacin cardiaca y control del nivel de conciencia.
c) En paciente inconsciente que no ha precisado RCP, asegurar
va area y garantizar oxgeno al 100%. Mantener estrecha
vigilancia cardiovascular. Si la PO
2
arterial no se mantiene
por encima de 60 mmHg en adultos o de 80 mmHg en nios

361
(siempre y cuando no exista ya patologa previa), se debe
intubar al paciente y asegurar ventilacin mecnica. La
intubacin electiva debe considerarse incluso en ausencia de
depresin respiratoria, con objeto de proteger la va area en
sujetos que estn neurologicamente deprimidos (Clase I). En
pacientes que han sufrido un casi-ahogamiento se producen
con frecuencia cuadros de broncoespasmo que responden
adecuadamente con la administracin de broncodilatadores
en aerosol (1cc de salbutamol + 500 mcg de bromuro de
ipatropio, de eleccin) (Clase IIa).
d) En paciente intubado que ha sufrido un ahogamiento, se ha
demostrado que podra beneficiarse de la aplicacin de
presin contnua positiva de la va area (CPAP) o de la
aplicacin de presin positiva al final de la espiracin (PEEP).
Se consigue as disminuir el riesgo de desarrollar atelectasias
tan comunes en este tipo de pacientes. Es necesaria tambin
la colocacin de un catter de Swan-Ganz para mejor control
hemodinmico, ya que la presin venosa en el ahogado no es
fiable debido al edema pulmonar.
e) El paciente inconsciente que ha precisado RCP debe ser
ingresado en UCI para control de hipoxemia, hipercapnia,
acidosis metablica e hipotermia.

En general, no deben administrarse de forma profilctica antibiticos ni
corticoides a las vctimas de un ahogamiento. No obstante, ante la
evidencia de un cuadro de neumona por aspiracin de aguas
contaminadas y la aparicin de fiebre durante las primeras horas, junto
con la aparicin de infiltrados pulmonares, hace necesaria la realizacin
de hemocultivos e inicio de antibioterapia emprica
(27)
:
1. Amoxicilina + Ac. Clavulnico 1-2 g cada 8 horas intravenoso
2. Piperacilina-Tazobactam 4/0,5 g + Tobramicina 50-100 mg cada 8
horas intravenosos
3. Meropenem 1 g cada 8 horas intravenoso
4. En alrgicos a penicilina: Ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas
intravenosos ( Levofloxacino 500 mg cada 24 horas) +
Clindamicina 600 mg cada 8 horas intravenosos

En pacientes con hipovolemia asociada con hipotensin o escasa
diuresis, puede ser necesaria la administracin de expansores del
plasma.
Para el tratamiento de pacientes que presentan anemia significativa
por hemlisis puede realizarse transfusiones de eritrocitos o de sangre
completa.

362
PRONOSTICO DE LAS VICTIMAS DE UN CASI-AHOGAMIENTO
El pronstico de las vctimas de un casi-ahogamiento depende sobre
todo de la duracin y grado del episodio hipxico. Adems, factores
como la temperatura del medio de inmersin, la disponibilidad y
aplicacin correcta de las maniobras de RCP, las enfermedades previas
y la edad del paciente, y la presencia de traumatismos coincidentes
son importantes para el pronstico final.

SON INDICADORES DE BUEN PRONSTICO

Temperatura del agua menor de 10.
Inmersin menor de 5 minutos.
Nios y mujeres.
Ausencia de aspiracin.
La no necesidad de maniobras de RCP.
Temperatura central menor de 33.
La presencia de un ph sanguneo mayor de 7,1.
Glucemia basal menor de 250 mg/dl.
Puntuacin en la escala de Glasgow mayor de 6.
Presencia de respiracin espontnea y reflejo pupilar a la luz a las 12 horas del ingreso.

El hecho de que alrededor de un 90% de las vctimas de un casi-
ahogamiento que viven lo suficiente para recibir cuidados hospitalarios
sobrevivir, debe servir para resaltar que son absolutamente
imprescindibles los mximos esfuerzos de reanimacin en todos los casos
de ahogamiento
(2,15,18,22,24)
.

A RECORDAR A EVITAR

Se debe proseguir con los mximos
esfuerzos de reanimacin hasta
que la temperatura del ncleo del
organismo sea casi la normal.
Debe administrarse oxgeno al
100% lo ms pronto posible (Clase
Ia).
La RCP avanzada debe ser precoz.
Tubo endotraqueal (TET) con baln
para el aislamiento de la va area
en nios menores de 8 aos

Maniobra de Heimlich
Administrar de forma profilctica
antibiticos y/o corticoides a las
vctimas de un ahogamiento

Tabla 33.3 PRONSTICO DEL SEMIAHOGAMIENTO

363
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365
Captulo 34

ATENCIN PREHOSPITALARIA A LA SEPSIS

Elena Garca Medina Maria Rosario Alises Valdelomar

INTRODUCCION
La sepsis requiere identificacin rpida y tratamiento inmediato. Forma
parte del grupo de enfermedades tiempo-dependientes (aqullas en
las que el retraso en el diagnstico y tratamiento influye negativamente
en la evolucin del proceso). (1)
Las sociedades cientficas publicaron en el ao 2004 la campaa
Surviving sepsis Campaign (Campaa sobrevivir a la sepsis) cuyo
objetivo es reducir la mortalidad de la sepsis grave en un 25% en 5 aos
(2004-2009). (2)

DEFINICIONES DE SRIS, SEPSIS, SHOCK SEPTICO
Varias Sociedades Cientficas de Cuidados Intensivos norteamericanas y
europeas patrocinaron la Conferencia Internacional de Definiciones de
la Sepsis 2001. (3)

SRIS (Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica)
Fiebre 38,3 C
Hipotermia 36 C
Alteracin aguda del estado mental
Taquicardia > 90 lpm
Taquipnea > 30 rpm o PaCO2 < 32 mmHg
Leucocitosis (> 12.000/mm3)
Leucopenia (< 4.000/mm3)
Leucocitos normales con > 10% de formas inmaduras
Hiperglucemia (> 120 mg/dl) en ausencia de Diabetes
PCR en plasma > 2 SD sobre el valor normal
Procalcitonina en plasma > 2 SD sobre el valor normal

SEPSIS
Cualquier infeccin documentada o sospechada con dos o ms de los siguientes
criterios:
Fiebre (t central > 38,3 C) o hipotermia (t central < 36 C)
Taquicardia > 90 latidos/minuto
Taquipnea > 30 respiraciones/minuto
Alteracin del estado mental.
Edema o balance positivo de lquidos > 20 ml/kg en 24 horas
Hiperglucemia (glucosa plasmtica > 120 mg/ dl) en ausencia de diabetes
Leucocitosis (> 12.000/mm3) o leucopenia (< 4.000/mm3) o recuento normal
con > 10% formas inmaduras
Niveles plasmticos altos de protena C reactiva o procalcitonina

Tabla 34.1 SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA
Tabla 34.2 SEPSIS
ATENCIN PRESHOSPITALARIA A LA SEPSIS Captulo 34
366

SEPSIS GRAVE
Episodio de sepsis asociado a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin
atribuible a la sepsis
Hipoxemia con PaO2/FIO2 < 300 mmHg
Oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/hora durante al menos 2 horas)
Creatinina incremento > 0,5 mg/dl o valor > 2 mg/dl
Trastorno de la coagulacin (INR > 1,5 o TTPa > 60 segundos)
Trombocitopenia < 100.000/mm3
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina > 4,0 mg/dl)
Hiperlactacidemia (> 3 mmol/l )
Hipotensin arterial (TAS < 90 mmHg, TAM < 70 o descenso de la TAS > 40
mmHg)
SvcO2 < 70% o ndice cardaco > 3,5 l/min/m2

SHOCK SPTICO
Hipotensin arterial persistente que no pueda ser explicada por otras causas
diferentes a la sepsis, y que no se recupera a pesar de la resucitacin con volumen
adecuado. Requiere aminas vasoactivas.

DEFINICIONES DE SEPSIS EN EL NIO (4)

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS)
Respuesta del organismo a diferentes agresiones (quemaduras, traumatismos,
infeccin), con la presencia de dos o ms de los siguientes criterios:
Temperatura rectal superior a 37,9 C o inferior a 36 C.
Taquicardia: Frecuencia cardiaca superior a 2 desviaciones estndar (DS)
o mayor del percentil 90 para la edad.
Taquipnea: Frecuencia respiratoria superior a 2 DS para la edad.
Leucocitosis superior a 12.000, o leucopenia inferior a 4.000 o ms del 10%
de formas inmaduras.
Sepsis
SRIS secundario a infeccin (cultivo positivo de alguna localizacin o evidencia
clnica de infeccin).

Sepsis grave
Sepsis asociada a disfuncin orgnica, manifestando signos de hipoperfusin o
hipotensin, como acidosis lctica, oliguria o trastorno del nivel de conciencia.

Shock sptico
Persistencia de hipotensin (presin arterial sistlica inferior a 2 DS para la edad)
con signos clnicos de hipoperfusin a pesar de la administracin de lquidos. (4)

Tabla 34.3 SEPSIS GRAVE
Tabla 34.4 SHOCK SPTICO
Tabla 34.5 DEFINICIONES EN EL NIO

367
MANEJO INICIAL DE LA SEPSIS EN EL MEDIO PREHOSPITALARIO (5)

1. MONITORIZACIN
Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Presin arterial no invasiva.
SAT O2
eT CO2
Temperatura
Diuresis
Glucemia

2. MANEJO DE LA VA AREA
El tratamiento inicial va dirigido a asegurar la va area y corregir la
hipoxemia. La intubacin y la ventilacin mecnica pueden ser
necesarias.
La intubacin no debe demorase en caso de:
Taquipnea > 30
Saturacin de O2 < 90%
Disminucin del nivel de conciencia
El frmaco de eleccin para la hipnosis y sedacin en los pacientes
con hipotensin es el ETOMIDATO.
Dosis: 0,2 mg /Kg (Hypnomidate : 10 ml y 2 mg por ml). En
adultos administrar una ampolla.
A tener en cuenta: el Etomidato carece de efecto analgsico por
que hay que asociar un analgsico opioide (ej.Fentanilo).
En los ltimos meses se han publicado estudios observacionales, que
asocian una mayor mortalidad en pacientes con shock sptico, en los
que se uso Etomidato para intubar. (6) Como alternativa al etomidato
se utilizar Ketamina o Midazolam.

3. VENTILACIN EN SEPSIS CON FOCO PULMONAR Y/O DISTRESS
RESPIRATORIO AGUDO
Parmetros iniciales del respirador:
Volumen tidal 6 ml/kg (Grade 1B).
Presin Plateau 30 cm H2O (Grade 1C).
Uso de PEEP segn la patologa pulmonar (Grade 1C).
Paciente en posicin semiincorporada a 45, salvo
contraindicacin (Grade 1B).

4. VALORACIN Y MANEJO DE LA CIRCULACIN
La hipotensin es el indicador ms comn de la perfusin
inadecuada, pero en la sepsis temprana puede haber
hipoperfusin crtica en ausencia de hipotensin.
Hay que valorar adems la temperatura cutnea (frialdad), nivel
de conciencia (obnubilacin inquietud) y la diuresis.
368
La restauracin precoz de la perfusin es necesaria para prevenir
el fracaso multiorgnico, as como para reducir la mortalidad.

Restauracin de la perfusin tisular. Objetivos.
Presin arterial sistlica 90 mm Hg
Presin arterial media 65 mm Hg
Diuresis de 0,5 ml/kg/hora
Para restaurar la perfusin tisular se utilizarn lquidos intravenosos,
vasopresores e Inotropos.

Liquidos intravenosos
Se recomiendan bolos de lquidos intravenosos (Grado 1B).
No hay datos que apoyen la administracin preferente de
coloides cristaloides.
Se repetirn los bolos de lquidos I.V.
o Hasta que la presin sangunea y la perfusin tisular sean
aceptables.
o Aparezca edema pulmonar.
o No haya respuesta.
Bolos de lquidos i.v.:
o Cristaloides: De 500 a 1000 cc (20ml/kg hasta 60ml/Kg) en
10 minutos en nios.
o Coloides: De 300 a 500 cc.
Si despus de 2-3 litros de cristaloides 1-1,5 litros de coloides no
hay respuesta comenzar a administrar vasopresores.

Farmacos vasopresores
Indicaciones:
Si no mejora tras la reposicin de fluidos.
Desde el inicio del cuadro si TAS < 70 mm Hg TAM < 50 mm
Hg
No hay evidencia de la superioridad de un frmaco sobre otro
Se pueden utilizar como primera eleccin:
NORADRENALINA (Grade 1C)
Dosis: 0,05- 4 g/kg/minuto.
Preparacin perfusin: 10 mgr (1 ampolla) de NA la diluimos en
100 cc de S Gl al 5% y obtenemos una concentracin de 0,1
mg/ml (100 g /ml)
NA
g/kg/min
60 Kg 70 Kg 80Kg
0,05 1,8 ml/h 2,1 ml/h 2,4 ml/h
0,1 3,6 ml/h 4,2 ml/h 4,8 ml/h
0,2 7,2 ml/h 8,4 ml/h 9,6 ml/h
0,5 18 ml/h 21 ml/h 24 ml/h
1 36 ml/h 42 ml/h 48/ ml/h
1,5 54 ml/h 63 ml/h 72 ml/h
2 72 ml/h 84 ml/h 96 ml/h

369
DOPAMINA (Grade 1C)
Comenzar a administrar 5 g/Kg/min e ir aumentando de 5 en 5
g cada 5-10 minutos
Dosis: 5-25 g/Kg/minuto
Preparacin perfusin: 250 mg (1 y de ampolla) de dopamina
en 250 cc de S Gl al 5% y obtenemos una concentracin de
1mg/ml
Dopamina
g/Kg/min
60 Kg 70 Kg 80 Kg
5 18 ml/h 21 ml/h 24 ml/h
10 36 ml/h 42 ml/h 48 ml/h
15 54 ml/h 63 ml/h 72 ml/h
20 72 ml/h 84 ml/h 96 ml/h
25 90 ml/h 105 ml/h 120 ml/h

Frmacos inotrpicos
Indicados en pacientes que no han respondido a la
administracin de lquidos intravenosos y vasopresores.
Se administran asociados a noradrenalina a dopamina.
El frmaco inotrpico usado en la sepsis es la DOBUTAMINA:
Dosis: 2-30 g/Kg/minuto
Preparacin perfusin: 250 mg (1 ampolla) en 250 cc de S Gl al 5%
y obtenemos una concentracin de 1 mg/ml.

Dobutamina
g/Kg/min
60 Kg 70 Kg 80 Kg
2 7,2 ml/h 8,4 ml/h 9,6 ml/h
5 18 ml/h 21 ml/h 24 ml/h
10 36 ml/h 42 ml/h 48 ml/h
15 54 ml/h 63 ml/h 72 ml/h
20 72 ml/h 84 ml/h 96 ml/h
25 90 ml/h 105 ml/h 120 ml/h
30 108 ml/h 126 ml/h 144 ml/h

370

5. TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO
Obtener los cultivos apropiados antes de comenzar el tratamiento
antibitico: hemocultivos, cultivos de orina, exudados etc. (Grade
1C)
La administracin de antibiticos intravenosos debe comenzar tan
pronto como sea posible y siempre dentro de la primera hora de
reconocimiento de la sepsis severa (Grade 1D) y del shock
sptico (1B) (5) (7)
Se elegir un antibitico de amplio espectro en funcin del foco
de sospecha (Grade 1B) (1) (8)

Respiratorio

Cefalosporina de 3 4 + quinolona.
Abdominal Carbapenen o piperacilina-tazobactam.
Cefalosporina de 3 4 + metronidazol.
Alrgicos a B lactmicos:
Tigeciclina + quinolona antipseudomnica.
Aztreonam + quinolona o metronidazol.

Se puede asociar un aminoglucsido 5 das con hemocultivo + 3
dias con hemocultivo -
Urolgico Cefalosporina de 3 4 quinolona Piperazilina/tazobactam
carbapenem aminoglucsido.
Herida
quirrgica
abdominal
Carbapenem piperacilina/tazobactam.
Alrgicos a B lactmicos
Quinolona clindamicina tigeciclina
Otras heridas
quirrgicas
Amoxilina+clavulnico cefazolina Cloxacilina.
Celulitis
imptigo
Amoxilina+clavulnico cefazolina.
Alergicos B lactmicos : Clindamicina quinolona tigeciclina.
Fascitis
necrotizante
Carbapenem piperacilina/tazobactam ciprofloxacino
+ clindamicina
Desconocido Carbapenem piperacilina/tazobactam + vancomicina.
Alrgicos a B lactmicos: Tigeciclina + quinolona
antipseudomnica.
Se puede asociar un aminoglucsido 5 dias con hemocultivo + 3
dias con hemocultivo

HEMOCULTIVOS
Son de especial inters para el diagnstico etiolgico posterior,
pues son positivos en el 50% de los pacientes con sepsis.
o Hay que extraerlos siempre independientemente del foco
infeccioso.
o Se recomienda su realizacin con T >38C < 36C y en
cualquier otra situacin a criterio del mdico.
o Se hacen 3 tomas de sitios diferentes.
Tabla 34.6 ANTIBIOTERAPIA EMPRICA (de referencias 1 y 8)

371
o 1toma = 1 botella anaerbica + 1 botella aerbica.
Cantidad recomendada: 10 ml por botella.
o Tiempo recomendado entre extracciones: de 15 minutos a 2
horas, aunque en situaciones de sepsis se puede reducir a 5-
10 minutos.

6. OTROS FRMACOS
Corticoides. Indicados en:
o Pacientes en tratamiento con corticoides previo
o Pacientes con shock sptico refractario a lquidos y
frmacos vasoactivos.
o Dosis. Se utiliza hidrocortisona a dosis de 50 -100 mg cada 6
8 horas.
Insulina en perfusin, en caso de hiperglucemia.
Inhibidores de la bomba de protones antagonistas de
receptores H2 . Se utilizan para prevenir las lceras por stress y la
hemorragia digestiva.

SEPSIS GRAVE EN EL NIO. DIFERENCIAS DE DIAGNSTICO Y
MANEJO
El diagnstico inicial en el nio es ms difcil, los sntomas y signos
son menos especficos.
Ante diversas situaciones (dolor, intoxicaciones, alteraciones
metablicas) el nio responde con un cuadro clnico similar a la
sepsis.
La mayor diferencia entre el adulto y el nio, es la gran rapidez
con la que progresa la sepsis y se instaura el shock en el nio.
En el nio el tratamiento del shock sptico en la primera hora
puede precisar de volmenes de lquido muy grandes, hasta 200
ml/Kg.
El uso de frmacos vasoactivos en el nio debe iniciarse
precozmente si no responde a las primeras expansiones de
volumen.
Evitar la hipotermia, con ambiente caldeado incluso
calentando de forma activa si es necesario.

BIBLIOGRAFIA
1. Len Gil, C. et al. Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC):
Recomendaciones del manejo diagnstico-teraputico inicial y
multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias hospitalarios.
Med Intensiva, Oct 2007, vol.31, no.7, p.375-387. ISSN 0210-5691
2. Dellinger RP;Levy MM; Carlet JM et al. Surviving Sepsis Campaign: International
guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care
Med 2008; 36: 296
3. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal
SM, Vincent JL, Ramsay G; 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis
Definitions Conference. Intensive Care Med. 2003 Apr;29(4):530-8. Epub 2003
Mar 28.
372
4. Jess Lpez-Herce Cid. Diagnstico y tratamiento de la sepsis grave en el nio.
Revista Electrnica de Medicina Intensiva Artculo n C30. Vol. 4 n 8, agosto
2004. CURSO EN INTERNET DE SEPSIS GRAVE
5. Gregory A Schmidt MD; Jess Mandel MD. Management of severe sepsis and
sepsis shock in adults. UpToDate .October, 19, 2009
6. Cuthbertson BH, Sprung CL, Annane D, Chevret S, Garfield M, Goodman S,
Laterre PF,. Vincent JL, Freivogel K, Reinhart K, Singer M, Payen D, Weiss YG The
effects of etomidate on adrenal responsiveness and mortality in patients with
septic shock.. Intensive Care Med 2009; 35: 1868-1876
7. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before
initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival
in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34(6): 1589-1596.
8. Gua para el manejo de la sepsis grave en urgencias. Hospital Clnico de San
Carlos. Madrid.

A SABER A EVITAR

La sepsis es un proceso tiempodependiente al
igual que el IAM o el ICTUS
Su identificacin precoz y el adecuado
manejo prehospitalario es fundamental para
la supervivencia y el pronstico de los
pacientes
Hay que administrar tratamiento antibitico
emprico, intravenoso, tan pronto como sea
posible, dentro de la primera hora tras el
diagnstico
Extraer hemocultivos siempre que sea posible,
antes de administrar el antibitico
En el nio los sntomas son ms sutiles y menos
especficos y la evolucin hacia sepsis grave-
shock sptico es ms rpida.

No extraer hemocultivos
No administrar el antibitico
precozmente y posponerlo para
que se haga en el Hospital
No tener en cuenta las
peculiaridades de la sepsis en el
nio y su diferencia de manejo.


373
Captulo 35

ATENCIN EXTRAHOSPITALARIA GENERAL A LAS
INTOXICACIONES

Fernando Gonzalo Ruprez

El manejo urgente del paciente con intoxicacin aguda comprende
1. Valoracin inicial y medidas de estabilizacin de las funciones
vitales.
2. Diagnstico de intoxicacin, e identificacin del txico.
3. Disminucin o cese de la absorcin de txico.
4. Aumentar la eliminacin de txico del torrente sanguneo.
5. Tratamiento especfico del txico, con antdoto si precisa y es
posible.
6. Valoracin psiquitrica del paciente.
7. Extraccin de muestras para anlisis toxicolgico.
8. Extender parte al juez.

DIAGNSTICO
La bsqueda del txico causante no debe retrasar nunca la valoracin
inicial y estabilizacin de constantes vitales. Evitar que se retire
cualquier testigo que pueda aportar informacin del caso.
Se debe sospechar una intoxicacin en las siguientes circunstancias:
Cambio en el estado mental y nivel de conciencia de etiologa
no esclarecida, desde agitacin y convulsiones hasta coma.
Aparicin no explicable de insuficiencia respiratoria, alteracin
heptica, acidosis metablica.
Jvenes y nios previamente sanos, con patologa cardiaca,
arritmias, dolor torcico, parada cardiaca.
Afectacin multisistmica de etiologa desconocida.
Venopuncin reiterada (adictos a drogas por va parenteral).
Signos de antiguas autoagresiones (seccin venas antebrazo).

1.- Anamnesis
Se realizar al propio paciente. Si ste est inconsciente o se trata de un
intento autoltico, se realizar a un familiar o a testigos (tabla 1).
Tabla 35.1 PREGUNTAS MNIMAS A REALIZAR EN INTOXICACIONES AGUDAS
Lugar donde se produjo la intoxicacin Otras personas afectadas
Cantidad a la que se expuso, y su
concentracin
Nombre del txico
Va de exposicin Hora de exposicin
Sntomas antes de nuestra llegada (vmitos,) Medidas ya aplicadas
Patologas y Tratamientos previos Causa probable de la intoxicacin
ATENCIN GENERAL A LAS INTOXICACIONES Captulo 35
374

En la tabla 35.2 se dan algunos datos de apoyo a la orientacin etiolgica, en funcin
del producto que origina la intoxicacin.
Tabla 35.2 IDENTIFICACIN DEL TXICO POR SUS FUENTES
Anilinas ( metaHb)

Tintas de imprenta, tintes del pelo, gomas, plsticos
Arsenamina o arsina* Industria de semiconductores
Bromuro, Cloruro de metilo* Refrigerantes, en industria de colorantes
Custicos cidos (pH <3) Limpiadores (WC, piscinas), limpiametales, Salfumn,
anticorrosivos , desatascadores, bateras, pilas
Custicos lcalis (pH >12) Blanqueador, desatascador, limpiador de hornos,
detergente lavavajillas, Amoniaco, Leja
Cianuros (cianhdrico,
ciangeno)
Fumigantes, limpiametales, laboratorios fotogrficos,
humo de incendio, almendra amarga (amigdalina)
Cloro* Blanqueador, purificador de agua
Derivados del petrleo

Gasolina, keroseno, aceites lubricantes, parafina,
aceite combustible
Etanol Disolventes (de lacas, pinturas, barnices, frmacos)
Etilenglicol Disolventes (de manchas, aceites, resinas, esmaltes,
tinturas), anticongelante, lquido de frenos, plsticos
Flor, fluorhdrico, fluoruro* Industria del vidrio, del petrleo, refinado de metales
Formaldehdo, Acrolena* Desinfectantes, antispticos, humo de incendio
Herbicidas Paraquat, Diquat, Glifosfato (N-fosfometil glicina)
Hidrocarburos (otros)

Industria del cuero, caucho, plsticos, acetona
Hidrocarburos aromticos

Benceno, tolueno (disolventes), naftaleno (antipolilla)
Hidrocarburos halogenados

Disolventes, refrigerantes, extintores, propelentes
Humo de incendio Monxido de carbono, cianhdrico, dixido
carbono,...
Insecticidas anticolinesterasa Organofosforados (paration, malation, fention)
Carbamatos (carbaril, aldicarb, propoxur, metiocarb)
Insecticidas organoclorados Lindano, diclorodifeniltricloroetano (DDT), endrn
Metahemoglobinizantes Anilina, nitritos, nitratos, cloratos, sulfamidas
Metano, Etano

Gas natural
Metanol Disolventes (de grasas, aceites, resinas), alcohol de
quemar, barnices, pinturas, plsticos, anticongelante,
limpiacristales, en material fotogrfico
Monxido de carbono Combustin incompleta de braseros de lea, gas
natural o butano, tubo de escape, Humo de incendio
Plantas alucingenas Belladona, Estramonio (efecto anticolinrgico)
Plomo Pinturas plmbicas
Preparados contra hormigas Arsnico, talio
Propano, Butano

Gas embotellado
Rodenticidas Gaseosos (Cianuro, Bromuro de metilo), Arsnico,
Flor, Talio, Estricnina, Cumarnicos, fsforo
Sulfuros y derivados
(sulfhdrico, mercaptanos)*
Descomposicin de materia orgnica (cloacas, fosas
spticas, pozos negros)
Tetracloruro de carbono

Industria del cuero
Hb: hemoglobina * Gases irritantes

Hidrocarburos

375

La tabla 35.3 muestra algunos productos cuya ingesta, o contacto con la piel o la
boca, es considerada prcticamente atxica (salvo ingesta masiva).
Tabla 35.3 PRODUCTOS MNIMAMENTE TXICOS
abrasivos cosmticos (maquillaje, cremas, lociones)
acacia deshumidificadores de slice
aceite de bao desinfectantes iodfilos
aceite de linaza desmaquilladores
aceite de motor desodorantes (corporales, para neveras)
aceite de parafina detergentes (aninicos, tipo fosfato)
aceite de ssamo edulcorantes (sacarina, ciclamato)
aceite mineral (salvo aspiracin) espuma y locin de afeitar
cido linoleico fertilizantes (sin herbicidas o insecticidas)
acondicionantes del cuerpo glicerol
acuarelas goma de borrar
adhesivos incienso
aditivos de peceras jabones, champs lquidos
agua oxigenada laca para el cabello
algas marinas lanolina
algodn leja con <5% de hipoclorito sdico
almidn locin de calamina
ambientadores lubricantes
aminocidos masilla (menos de 60g)
anticidos mercurio de un termmetro
antibiticos (excepto tuberculostticos) mina de lpiz (de grafito, de colores)
antiflatulentos xido de zinc
arcilla para modelar papel de peridico
azul de Prusia pasta de dientes (con o sin flor)
barras de labios perxido al 3%
betn (si no contiene anilinas) pintura (interior o ltex)
bolsitas para aromatizar la ropa plastilina
bronceadores productos capilares (tnicos, sprays, tintes)
caoln purgantes suaves
carbn vegetal resinas de intercambio inico
carboximetilcelulosa rotuladores indelebles
casquillo percusin (pistolas juguete) rotuladores para pizarra de borrado fcil
cerillas talco (salvo inhalado)
chicle tinta (no permanente) de plumas y bolgrafos
cigarrillos-cigarros tiza
clorofila tnicos para el cuero cabelludo
colagogos, colerticos vaselina
colas y engrudos velas (cera de abeja o parafina)
colonias, perfumes vitaminas (con o sin flor)
contraceptivos warfarina (si <0,5%)
corticoides yeso
376

2.- Exploracin fsica completa y cuidadosa
Algunos txicos presentan un periodo asintomtico de varias horas (tabla 35.4)
Tabla 35.4 TXICOS CON PERIODO ASINTOMTICO PROLONGADO
Txico Periodo mx Txico Periodo mx
Etilenglicol 6h Paracetamol 24-48h
Amanita Phalloides 6-12h Metanol 48h
Salicilatos 12h Ricino, talio 4 das
IMAO 12h Tiroxina 1 semana
Litio 12h Hierro Variable
Paraquat 24h Antidepresivos tricclicos Variable
Gases txicos liposolubles (vapores nitrosos) Varias horas
mx: mximo; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa

La exploracin fsica ayuda en la bsqueda del txico causal (tabla 35.5)
Tabla 35.5 EXPLORACIN FSICA AL PACIENTE INTOXICADO
Sntoma / signo Txico
Acfenos Salicilatos, quinina
Agitacin, psicosis Anfetas, cocana, LSD, teofilina, CO, setas (tabla 35.23)
Aliento almendra
amarga
Cianuro
Arritmias ADTC, NLP, insecticidas, fenotiazinas, digital (tabla 35.14)
Broncoespasmo Insecticidas, gasolina, betabloqueantes
Cefalea Nitritos, nitratos, glutamato monosdico, CO, ergticos
Cianosis achocolatada Metahemoglobinemia
Convulsiones ADTC, cocana, anfetaminas, isoniazida (tabla 35.21)
Distona Neurolpticos, metoclopramida
Edema agudo pulmn Opiceos, salicilatos, etilenglicol, organofosforados,
paraquat, gases irritantes, hidrocarburos
Ensanchamiento QRS ADTC
Epidermolisis, bullas Depresores del SNC tras coma prolongado, CO, custicos
Fasciculaciones Anticolinestersicos (organofosforados, fisostigmina,)
Hematemesis Anticoagulantes orales, hierro
Hiperglucemia Corticoides, glucagn, teofilina, beta2-estimulantes
Hipertensin Simpaticomimticos, anticolinrgicos, IMAO (tabla 35.17)
Hipertermia IMAO, simpaticomimticos, fenotiazinas, anticolinrgicos,
metales, salicilatos
Hiperventilacin Salicilatos, psicoestimulantes, cianuro, CO, (tabla 35.10)
Hipoglucemia Etanol, propanolol, salicilatos, insulina, ADO
Hipotensin Hipnosedantes, betabloqueo, calcioantagonistas (tabla
15)
Hipotermia Colinrgicos, etanol, betabloqueantes, hipoglicemiantes,
CO, hipnosedantes
Hipoventilacin Hipnosedantes, alcoholes, opiceos, ADTC, (tabla 35.8)
Ictericia Fsforo, paracetamol (fase avanzada), tetracloruro de
carbono, primaquina, Amanita phalloides, , fenotiazinas
leo intestinal Anticolinrgicos, opiceos
Midriasis Anticolinrgicos, barbitricos, cocana, anfetaminas,
simpaticomimticos, meperidina, glutetimida
Mioclonas Plomo orgnico, bismuto, bromuro de metilo

377
Tabla 35.5 (CONTINUACIN) EXPLORACIN FSICA AL PACIENTE INTOXICADO
Sntoma / signo Txico
Miosis Colinrgicos, narcticos (opiceos, barbitricos, etanol,
risperidona, clonidina, BZ), nicotina, insecticidas
Nistagmo Barbitricos, etanol, carbamazepina, fenitona
Parlisis muscular Botulismo, curarizantes, organofosforados, carbamatos
Prdida visin Metanol, quinina
Piel color cerezo Monxido de carbono
Piel caliente y seca Anticolinrgicos (antihistamnicos, ADTC, fenotiazinas)
Piel caliente y sudorosa Psicoestimulantes
Piel muy sudorosa Organofosforados, salicilatos, nicotina, IMAO
Piel fra y viscosa Narcticos
Poliuria Litio
Respiracin Kussmaul Metanol, etilenglicol
Retencin urinaria Anticolinrgicos, Antidepresivos tricclicos.
Sequedad boca Anticolinrgicos (antihistamnicos, ADTC, fenotiazinas)
Sialorrea Insecticidas, custicos, setas, clormetiazol
lceras cavidad oral Custicos
Visin borrosa Anticolinrgicos, depresores del SNC, botulismo, metanol
LSD: dietilamida del cido lisrgico; CO: monxido de carbono; ADTC: antidepresivos
tricclicos; NLP: neurolpticos; SNC: sistema nervioso central; ADO: antidiabticos orales;
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; BZ: benzodiacepinas

Resulta de inters conocer la agrupacin sndrmica de algunos sntomas a fin de
aproximar el diagnstico etiolgico (tabla 35.6).
Tabla 35.6 SNDROMES TXICOS
Sndrome Clnica Txico
Colinrgico

Miosis, bradi/taquicardia, vmitos,
incontinencia fecal y urinaria,
espasmos intestinales, lagrimeo,
sudoracin, EAP, convulsiones,
disminucin nivel de conciencia,
fasciculaciones, hipersecrecin
bronquial, sialorrea
Setas, anticolinestersicos
(edrofonio, fisostigmina,
insecticidas carbamatos y
organofosforados)
Anticolinrgico
Midriasis, retencin urinaria, leo,
piel enrojecida, seca y caliente,
hipertermia, taquicardia, delirio,
convulsiones, mioclonas
Setas, antiparkinsonianos,
antihistamnicos, atropina,
ADTC, fenotiazinas,
buscapina, biperideno,
belladona, estramonio
Simpaticomimtico
Midriasis, taquicardia, sudoracin,
piel caliente, hipertensin arterial,
convulsiones, hiperreflexia
Teofilina, cafena, cocana,
descongestivos nasales,
anfetaminas, LSD
Narctico-sedativo
Disminucin de conciencia, coma,
miosis, bradicardia, hipotermia,
leo, hipotensin, hipoventilacin,
convulsiones, hiporreflexia, edema
agudo de pulmn.
Opiceos, barbitricos,
etanol, benzodiacepinas
(escasa miosis), clonidina
Serotoninrgico
Aumento del tono muscular,
hipertermia, alteraciones del nivel
de conciencia, hiperreflexia,
temblores
ADTC, inhibidores de la
monoaminooxidasa,
Inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina
ADTC: antidepresivos tricclicos; LSD: dietilamida del cido lisrgico.
378
Si se identifica el txico, se podr recabar informacin en los telfonos
del Instituto Nacional de Toxicologa:
(24 horas) 914 112 676, exclusivo para sanitarios; 915 620 420 (Madrid)
(de 8 a 15 horas) 933 174 400 (Barcelona); 954 371 233 (Sevilla).

TRATAMIENTO
1. VALORACIN INICIAL Y ESTABILIZACIN DE FUNCIONES
VITALES

1. Toma de constantes: presin arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y temperatura.
2. Monitorizar electrocardiograma (EKG), saturacin de oxgeno de
la hemoglobina (SatO
2
) y capnografa.
3. Auscultacin cardiopulmonar, pulsos, relleno capilar.
4. Valorar y medir el estado de conciencia a travs de la escala de
Glasgow, valorar estado pupilar (tamao, reactividad), actividad
motora (tono muscular, convulsiones).
Los aspectos a controlar son la va area, la ventilacin y oxigenacin,
la circulacin y el sistema nervioso central.
1.1.- Va area
Comprobar va area libre, y corregir causa de obstruccin (tabla 35.7).
Tabla 7: Causas de obstruccin de va area en intoxicacin, y su tratamiento
Etiologa Tratamiento especfico
Cada de la lengua (causa ms
frecuente)
Posicin de seguridad, hiperextensin del
cuello, traccin mandibular, cnula de
Guedel, intubacin orotraqueal
Secreciones mucosas, vmitos Aspiracin
Cuerpos extraos (dentadura postiza,...) Extraccin
1.2.- Ventilacin y oxigenacin
Observaremos al paciente atentamente, controlando la frecuencia y
dificultad respiratoria (Tablas 35.8, 35.9 y 35.10)).
HIPOVENTILACIN.
Tabla 35.8: Causas de hipoventilacin en el paciente intoxicado
(lo ms frecuente) Depresin del centro respiratorio barbitricos, benzodiacepinas,
ADTC, opiceos, etanol, disolventes clorados
Obstruccin de va area Crisis convulsivas de repeticin
ADTC: antidepresivos tricclicos

Tabla 35.9: Tratamiento inmediato de la hipoventilacin en intoxicacin
Respiracin asistida (intubacin traqueal, baln autohinchable)
Antdoto frente a opiceos (naloxona iv 0,4mg/min mx. 4mg)
Antdoto frente a benzodiacepinas (flumazenilo iv 0,25mg/min mx. 2mg)
iv: intravenosa; min: minuto; mx: mximo
HIPERVENTILACIN.
Tabla 35.10: Causas de hiperventilacin en el paciente intoxicado
Monxido de carbono Teofilina
Metahemoglobinemia Nicotina
Simpaticomimticos Fallo heptico
Acidosis metablica por salicilatos, cianuro, isoniazida, hidrocarburos, cetoacidosis
por etanol, hierro, tolueno, metanol, etilenglicol

379

HIPOXEMIA.
Se controla con un pulsioxmetro (NO es til en carboxihemoglobinemia
ni en metahemoglobinemia) (tablas 35.11 y 35.12).
Tabla 35.11: Algunas causas de hipoxemia en el paciente intoxicado
(lo ms frecuente) Broncoaspiracin Edema Agudo de Pulmn (herona, paraquat)
Hipoventilacin Atelectasia

Tabla 35.12: Causas de cianosis (hipoxia tisular) no hipoxmica
Mecanismo Txico
Bloqueo del transporte de oxgeno Monxido carbono (carboxihemoglobinemia)
Metahemoglobinemia
Bloqueo de respiracin mitocondrial cido sulfhdrico o cianhdrico

Tratamiento: Oxigenoterapia, si la SatO
2
es inferior al 92 % (tabla 35.13).
Tabla 35.13: Oxigenoterapia en intoxicacin con hipoxemia
Carboxi o meta-hemoglobinemia
cido sulfhdrico o cianhdrico
El oxgeno es antdoto.
Broncoaspiracin
Edema Agudo de Pulmn
Mascarillas tipo Monaghan (con reservorio)
Ventilacin mecnica con PEEP
PEEP: Presin positiva teleespiratoria, por ventilacin mecnica invasiva o no-invasiva.
1.3.- Circulacin
ARRITMIAS.
Para vigilar las arritmias, se monitorizar al paciente y se administrarn
drogas antiarrtmicas (tabla 35.14). La adenosina slo tendr un efecto
fugaz en taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP) por intoxicacin.
Tabla 35.14: ARRITMIAS, TOXICO CAUSANTE Y TRATAMIENTO
Arritmia Txico causante Tratamiento
ASISTOLIA Prolongar RCP (>1h)
Digital Ac anti-digital
Cianuro (en un incendio, por ejemplo) Hidroxicobalamina
BRADICARDIA
ADTC NaHCO3
Beta-bloqueantes Isoproterenol*
Bloqueo AV Calcioantagonistas, betabloqueantes Adrenalina, glucagn
Digital Ac anti-digital
Colinrgicos (insecticidas carbamatos,
organofosforados)
Atropina
TAQUICARDIA Betabloq
, Ca-antag

Simpaticomimticos (cocana, anfetas) Benzodiacepinas
TSVP
Anticolinrgicos (tabla 6) Fisostigmina
TV con pulso Lidocana
TV sin pulso, FV
Anfetaminas, cocana, ADTC, digital,
flor, fenotiazinas, teofilina Desfibrilacin
Torsade de pointes Arsnico, organofosforados, cloroquina Sulfato magnsico
TR. CONDUCCIN
QRS >0,12s
ADTC (tpico), Propanolol, flecainida,
procainamida, antihistamnicos, NLP
NaHCO3
Ac: anticuerpos; ADTC: antidepresivos tricclicos; TV: taquicardia ventricular; FV:
fibrilacin ventricular; NLP: neurolpticos; TR.: trastorno;*Isoproterenol pueden dar
hipotensin;

Betabloqueantes estn contraindicados en presencia de cocana;

Calcioantagonistas pueden dar hipotensin.

380
HIPOTENSIN ARTERIAL.
La hipotensin arterial es la manifestacin cardiovascular ms frecuente
en toxicologa (tablas 35.15 y 35.16).
Tabla 35.15 Hipotensin arterial en el paciente intoxicado
Mecanismo Txico Tratamiento especfico
HIPOVOLMICO Reposicin de volemia
Prdidas digestivas Arsnico
Falta de ingesta Hipnosedantes
Prdidas renales Diurticos
DISTRIBUTIVO
(vasodilatacin)
Fenotiazinas, alfabloqueantes
nitratos
Noradrenalina, adrenalina,
vasopresina*
CARDIOGNICO Dopamina, dobutamina
Menor contractilidad Barbitricos, ADTC
Bloqueantes canales sodio
(procainamida, flecainida)
NaHCO3
Calcioantagonistas Calcio, glucagn
Trastornos del ritmo
Betabloqueantes Glucagn
ADTC: antidepresivos tricclicos; * Estn contraindicados la dobutamina y el
isoproterenol

Tabla 35.16: Tratamiento general de la hipotensin
Ligero Trendelenburg
Infusin de expansores del plasma
(casos refractarios) Frmacos vasoactivos (DOPAMINA*, dobutamina, adrenalina)
* La dopamina es el frmaco de primera eleccin

HIPERTENSIN ARTERIAL (tabla 35.17).
Tabla 17: Hipertensin en el paciente intoxicado
Txicos Tratamiento*
Simpaticomimticos, IMAO, salicilatos,
Anticolinrgicos, teofilina, anfetaminas,
cocana, cianuro, CO,
metahemoglobina
BZ (diazepam,midazolam)
Si no es suficiente: nitroprusiato

IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; BZ: benzodiacepinas; CO: monxido de
carbono
* Los beta-bloqueantes estn contraindicados tras consumo de cocana;
El
nitroprusiato es un hipotensor de semivida muy corta

SNDROME CORONARIO AGUDO (tabla 18).
Tabla 35.18: Sndrome coronario en intoxicaciones
Txico Tratamiento*
Cocana (lo ms
frecuente)
Monxido de carbono
Nitroglicerina
Fentolamina (bloqueo alfa vasodilatacin coronaria)
* No-fibrinolisis, ya que no es por trombo, y aumenta riesgo de hemorragia

1.4.- Sistema nervioso central
Tres situaciones que expresan una afectacin severa del SNC precisan
particular atencin: el coma, las convulsiones y la
ansiedad/agresividad.


381
COMA DE ORIGEN DESCONOCIDO.
Un gran nmero de intoxicaciones agudas cursan con disminucin de
conciencia y coma debido a los efectos del txico (tabla 35.19). En
cualquiera de estos casos, hay un riesgo de broncoaspiracin,
depresin y parada respiratoria.
Tabla 35.19: Etiopatogenia del coma en el paciente intoxicado
Mecanismo Txicos
Hipno-sedacin BZ, NLP, opiceos, GBH, barbitricos, ADTC, etanol, metanol,
hidrocarburos disolventes, colinrgicos, anticonvulsivantes
Hipoxemia Gases asfixiantes (CO, sulfhdrico) arsnico
Hipoglucemia Insulina, antidiabticos orales
Hipotensin Calcioantagonistas, diurticos, alfa/betabloqueantes,...
BZ: benzodiacepinas; NLP: neurolpticos; GBH: gammahidroxibutrico; ADTC:
antidepresivos tricclicos; CO: monxido carbono

Ante un coma de origen desconocido, el uso de frmacos se har en
base a la sospecha clnica, circunstancias del hallazgo, edad,
antecedentes, etc. Deber descartarse patologa estructural
(traumatismo craneoenceflico (TCE), accidente cerebrovascular
agudo (ACVA), meningitis,) y/o metablica (hipoglucemia,
hiperglucemia,...) (tabla 35.20).
Tabla 35.20: Manejo del COMA de origen desconocido
Circunstancia Tcnica
Prevenir/corregir obstruccin area
por lengua, secreciones
Posicin de seguridad, traccin mandibular,
hiperextensin del cuello, cnula de Guedel,
intubacin traqueal, aspirar secreciones
Prevenir broncoaspiracin por vmito Decbito lateral izquierdo con cabeza baja
o en semi-Fowler, o intubacin traqueal
Prevenir vmito Sonda nasogstrica. Metoclopramida.
Distensin gstrica, leo paraltico Sonda nasogstrica
Retencin urinaria Sondaje vesical
Tratamiento antidtico Glucosa, si glucemia capilar <80mg/dl
Naloxona, si Glasgow <12
Flumazenilo, si Glasgow <12
Oxgeno, si SatO2 <92%
Tiamina, si se sospecha alcoholismo
SatO2: saturacin de oxgeno de la hemoglobina
Glucosa: La administracin de glucosa hipertnica en bolo iv no es
inocua.
Indicacin: Glucemia capilar <80 mg/dl.
Dosis inicial: 6-9 g (0,5-1g/kg) iv (2-3 ampollas de Glucosa al 33%) cada 5
minutos, hasta obtener respuesta o situarse con glucemias >80 mg/dl.
Perfusin continua: Suero glucosado al 10-20%.
Naloxona: Es el antdoto especfico de los opiceos.
Indicacin: Glasgow <12.
Dosis inicial: Naloxona iv/im/sc/sl/et 0,4-2mg (0,01mg/kg) /2min, mx.
8mg [si hay dependencia: 0,1-0,2mg]. Su efecto dura 15-20 minutos.
Perfusin continua: 0,4 mg (0,01mg/kg)/hora.
Complicaciones: Vmitos, sndrome de abstinencia en adictos a
opiceos.
382

Flumazenilo: Es el antdoto especfico de las benzodiacepinas.
Indicacin: Glasgow <12.
Dosis inicial: Flumazenilo iv 0,3mg (0,01 mg/kg)/min, mx. 2mg
(excepcionalmente, hasta 5 mg). Su efecto dura unos 15-20 minutos.
Perfusin continua: 0'4 mg (0,01mg/kg)/hora.
Complicaciones: Sndrome de abstinencia (en dependencia grave a las
benzodiacepinas). Convulsin (cuando el paciente ha asociado un
txico pro-convulsivante (tabla 21)). Estos factores de riesgo no
contraindican absolutamente el uso de flumazenilo, aunque suponen
un riesgo aadido a considerar. Contraindicacin: Convulsin previa en
el curso de la intoxicacin (riesgo de repeticin).
Oxgeno: Es antdoto en intoxicacin por metahemoglobinizantes,
monxido de carbono (CO), cido sulfhdrico o cianhdrico. Debe
aplicarse oxigeno al 100%. Considerar oxgeno hiperbrico.
Tiamina: 100mg, im, si se sospecha alcoholismo.

CONVULSIONES.
Hay un gran nmero de intoxicaciones que pueden cursar con
convulsiones y conducir a una insuficiencia respiratoria (tablas 35.21 y
35.22).
Tabla 35.21: Txicos pro-convulsivantes ms frecuentes
Antidepresivos tricclicos Isoniazida Cocana
Inhibidores recaptacin serotonina Antipaldicos Anfetaminas
Inhibidores de la monoaminooxidasa Insecticidas* Teofilina
* Se incluyen organoclorados, organofosforados y carbamatos

Tabla 22: Tratamiento de la convulsin por txicos
Primera eleccin Midazolam (0,3mg/kg im, 0,1mg/kg iv)
En casos refractarios Tiopental o pentobarbital
En intoxicacin por isoniazida Piridoxina es de eleccin (5g en 30min)
Corregir hipoxemia o hipoperfusin

SNDROME CONFUSIONAL, AGITACIN PSICOMOTRIZ (tablas 35.23 y 35.24).
Tabla 35.23: Txicos que pueden provocar agitacin, psicosis
Anticolinrgicos (ADTC,...) Anfetaminas, cocana Teofilina
Antihistamnicos Setas alucingenas, LSD Anestsicos locales
Etanol (intox./deprivacin) Fenciclidina (polvo de ngel) Monxido carbono (CO)
ADTC: antidepresivos tricclicos; LSD: dietilamida del cido lisrgico; intox.: intoxicacin

Tabla 35.24: Tratamiento del sndrome confusional
Ambiente tranquilo
Comprobar que no lleva armas
Hablarle y escucharle activamente
Mostrar firmeza y serenidad, evitando actitud autoritaria, desafiante o recriminatoria
Contencin fsica, en decbito PRONO o decbito lateral izquierdo*
Contencin farmacolgica, con Midazolam 5mg im (si predomina ansiedad), o
Haloperidol 5mg im (si predomina psicosis)

im: intramuscular * en semi-Fowler (30) si han de realizarse pruebas;
dar mitad de
dosis en <14 o >65 aos

383

2.- DISMINUCIN O CESE DE LA ABSORCIN DEL TXICO
(DESCONTAMINACIN).

2.1.- La descontaminacin ocular
Indicaciones.
Todo contacto ocular con sustancias custicas o irritantes.
Sntomas: hiperemia conjuntival, dolor y picor ocular, fotofobia,
lagrimeo, edema palpebral, prdida de agudeza visual, quemadura de
las estructuras externas.
Tcnicas.
Mediante suero fisiolgico (o agua del grifo), irrigacin continua (o bajo
el grifo e ir parpadeando) durante 15 minutos. NO debe intentarse
ningn tipo de neutralizacin qumica.
Contraindicaciones.
Signos de perforacin ocular.

2.2.- La descontaminacin cutnea
Indicaciones.
Tras el contacto con custicos, irritantes, o bien productos que pueden
absorberse a travs de la piel y producir sntomas sistmicos de
intoxicacin (plaguicidas, hidrocarburos).
Tcnicas.
Retirar toda la ropa. Lavado de la piel, con agua y jabn, durante 15
minutos.

2.3.- Descontaminacin parenteral.
En inyecciones masivas de insulina: exresis quirrgica de la bolsa de
insulina.
En mordeduras de serpientes: fro local (no si es por vbora, ya que
favorece la necrosis tisular) con bolsa de agua fra (10-15 C), reposo de
la zona afectada. Banda de tejido a modo de torniquete ancho,
proximal a la picadura, que permita pasar un dedo por debajo (mximo
dos horas, aflojando 30 segundos cada 10 minutos. NO obrar succin ni
incisin.

2.4.- Descontaminacin digestiva (disminucin o cese de la absorcin).
INDICACIONES Y TCNICAS: La tabla 35.35 resume las diferentes
opciones de descontaminacin digestiva.
Tabla 35.25 Tcnicas de descontaminacin digestiva
Estmulo mecnico de faringe
Jarabe de ipecacuana Emesis forzada
Apomorfina
Aspiracin gstrica simple
Vaciado gstrico
Lavado gstrico
Carbn activado, bien en dosis nica o en dosis repetidas
Catrticos como el sulfato sdico o magnsico
Lavado intestinal, con solucin de polietilenglicol (solucin evacuante Bohm
)
384

Su indicacin y eleccin del mtodo ms apropiado vendrn definidas
por cuatro factores: el tipo de medicamento, la dosis (tabla 35.26), el
tiempo transcurrido desde la ingesta (tabla 35.27) y el estado clnico del
paciente (shock y coma retrasan la absorcin digestiva de un txico).
En general, el carbn activado es de eleccin, quedando el lavado
gstrico reservado para aquellas situaciones en las que el carbn no
est indicado.
Los reflejos de defensa de va area deben estar conservados (tos,
cierre de glotis y epiglotis). Naloxona y flumazenilo pueden mejorar estos
reflejos. Si no mejoran, la descontaminacin digestiva debe hacerse
previa intubacin traqueal.

Tabla 35. 26 Dosis txicas por va oral de medicamentos
Medicamento Dosis txica (en mg/ kg)
ADTC 10
AAS 100-150
Carbamazepina 20 (nios)
Dextrometorfano 5
Fenobarbital 8
Hierro 20
Isoniazida 35
Litio 50
Paracetamol 100-150 (adulto-nio)
Colchicina 0,5
Propoxifeno 10
ADTC: antidepresivos tricclicos; AAS: cido acetilsaliclico

Tabla 35.27 Txicos que retrasan su propia absorcin digestiva
Aspirina
, al formar conglomerados en pared gstrica

Sales de litio y de hierro, por su lenta liberacin
Formulaciones de liberacin retardada (verapamilo, teofilina,)
Opiceos (morfina, codena, tramadol, metadona,)
Anticolinrgicos (atropina, escopolamina)
Otros frmacos con accin anticolinrgica: antidepresivos tricclicos, clorpromazina
(neurolptico), difenhidramina (antihistamnico) (tabla 6)
Plantas con accin anticolinrgica: Datura stramonium, Atropa Belladona

Teniendo en cuenta estos factores, la Asociacin Espaola de
Toxicologa, Seccin de Toxicologa Clnica, acepta el algoritmo
decisional para la ingesta de medicamentos de los doctores Amig y
Nogu (figuras 35.1 y 35.2).


385

CONTRAINDICACIONES
Ingesta de productos custicos o corrosivos, ya sean cidos o lcalis.
Sospecha de abdomen agudo.
Figuras 35.1 y 35.2: DESCONTAMINACIN DIGESTIVA.
(modificados de Amigo M, Nogu S. Descontaminacin digestiva en la intoxicacin medicamentosa
aguda. JANO. 2005 Nov; 1584:77-80)

386
VACIADO GSTRICO
Tres mtodos disponibles: emesis, aspiracin gstrica simple y lavado
gstrico. Ninguno ha demostrado ser, de forma inequvoca, superior al
otro.

Emesis forzada.
Estmulo mecnico de la faringe. Slo aplicable en nios.
Jarabe de ipecacuana. Es el emtico de eleccin.
Indicaciones.
Poco uso en adulto (salvo sales de litio y de hierro). En nios,
actualmente su uso est desterrado, salvo casos en los que no son
posibles otras tcnicas.
Requiere paciente consciente (Glasgow >12) y hemodinmicamente
estable.
Contraindicaciones (tabla 35.28).
Tabla 35.28: Contraindicaciones del jarabe de ipecacuana
Intoxicaciones leves Ingesta de custicos, hidrocarburos*
Nios <6 meses Ancianos (pueden descompensarse por vmitos)
Vmito abundante tras
ingesta
Embarazo (es relativa). El carbn es de eleccin
Presencia, o riesgo por el txico de arritmias, convulsiones, shock, coma
Patologas trastornos de deglucin (neuro o miopatas), ditesis hemorrgica
Tratamientos previos cianamida clcica, disulfiram, ciruga abdominal reciente
* excepto en ingesta masiva (ms de 1 ml/kg), o son derivados halogenados, o
actan como solventes de sustancias ms txicas (metales pesados o pesticidas)
Tcnica.
Va oral. Sentado o en decbito lateral izquierdo, con un recipiente
para recoger el vmito y observar la presencia de sustancias txicas
(tabla 35.29).
Tabla 35.29: Dosis de jarabe de ipecacuana
Edad Dosis
Nios de 6 9 meses 5 ml de jarabe, en 120 ml de agua
Nios de 9 12 meses 10 ml de jarabe, en 180 ml de agua
Nios de 1 12 aos 15 ml de jarabe, en 240 ml de agua
Adolescentes y adultos 30 ml de jarabe, en 250 ml de agua
En todos los casos, puede repetirse la misma dosis a los 20-30 minutos.
Tras el vmito, no administrar nada (tampoco carbn activado) por
va oral durante 60 minutos.
Complicaciones.
Broncoaspiracin, en pacientes con disminucin del nivel de
conciencia.
Vmitos muy reiterados que pueden dar un sndrome de Mallory-
Weiss. Se dar un antiemtico.
(Raras) Diarrea, letargo, somnolencia, alteraciones del EKG.
Apomorfina.
Indicaciones.
Slo en intoxicacin hace <1h, por txico potencialmente letal, sin
depresin de la conciencia. En nuestro medio, el paraquat.

387
Tambin si se niegan a beber jarabe de ipecacuana y al lavado
gstrico.
Complicacin.
Depresin neurolgica o respiratoria. Puede ser revertida con
naloxona.
Tcnica.
Administrar 0,1mg/kg, mx. 6mg, va sc.
Provoca emesis repetida a los 3-6 minutos de su administracin.

Aspiracin gstrica simple.
Indicaciones.
Prcticamente en desuso.
Enfermos con la conciencia conservada o con va area protegida, si
la ingesta es reciente (menos de 1-2 horas) y el txico es lquido. Por
ejemplo, en ingesta de hidrocarburos [cuando es masiva (> 1 ml/Kg),
o son derivados halogenados, o actan como solventes de sustancias
ms txicas (metales pesados o pesticidas)].
Tcnica.
Colocar sonda nasogstrica (SNG) (Levin, n 18) y aspirar, sin lavado.
Complicaciones.
La colocacin de la sonda puede desencadenar vmitos.

Lavado gstrico.
Actualmente, se tiende a limitar uso, pues no hay evidencia de que
mejore la evolucin clnica, con respecto al uso de slo carbn
activado.
Indicaciones.
Txico potencialmente letal; con disminucin de la conciencia o
riesgo de convulsiones. Ingesta de sales de litio o hierro (figuras 1 y 2).
Ingesta masiva de txico, sobre todo si no puede ser adsorbido por
carbn activado.
Tcnica.
Tener preparado un sistema de aspiracin.
Colocacin del paciente en decbito lateral izquierdo, con las
piernas semiflexionadas y en muy ligero Trendelemburg.
Cnula de Guedel (opcional) para evitar que el paciente muerda
la sonda.
Utilizar una sonda orogstrica (SOG), previamente lubricada, como
la sonda de Faucher, con un dimetro exterior de unos 12 mm (32
French) en adultos, y de 9 mm (28 Fr) en nios. Es preferible en
neonatos, dado que respiran por la nariz, y en traumatismos
craneoenceflicos. En su defecto, puede utilizarse una sonda
nasogstrica (SNG) convencional (tipo Levin) de grueso calibre,
sobretodo si se han ingerido soluciones lquidas (tabla 35.30).

388
Tabla 35.30: Calibre de la sonda tipo Levin segn edades, para lavado gstrico
Edad Calibre (en French*)
Neonatos y lactantes hasta 18 meses 5 a 8 Fr
18 meses a 7 aos 8 a 10 Fr
7 a 10 aos 10 a 12 Fr
11 a 14 aos 12 a 14 Fr
ADULTOS 14 a 18 Fr
* 1 French (Fr) equivale a un dimetro exterior de 0,33 mm
Determinar la longitud de la sonda a introducir y hacerle una
marca:
Sondaje nasogstrico (SNG): nariz lbulo de la oreja
apndice xifoides.
Sondaje orogstrico (SOG): boca ngulo mandibular
apndice xifoides.
Comprobar la correcta ubicacin de la sonda, inyectando aire
mientras se ausculta el epigastrio, o comprobando que se aspira
contenido gstrico.
Aspirar todo el contenido gstrico antes de iniciar el lavado.
Realizar el lavado con agua tibia (38 C), ligeramente salinizada
(alternar suero glucosado y suero fisiolgico, o mezclar al 50%
agua del grifo y suero fisiolgico, o echar 4g de sal por cada litro
de agua).
Utilizar en el adulto unos 250 ml (10 ml/kg en el nio). Repetir hasta
que el lquido de retorno sea claro (habitualmente, 10-12 veces).
Realizar un masaje epigstrico durante las maniobras de lavado.
Movilizar la sonda si retorna menos lquido que el introducido.
Una vez realizado el lavado, puede administrarse una dosis de
carbn activado. Si es sonda orogstrica (SOG), se pinza (para
evitar que el lquido que contenga se vace en va area) y se
retira. Si se trata de una SNG convencional, se deja en declive.
Precauciones.
Hay algunas situaciones que, si bien no contraindican el lavado
gstrico, s obligan a unas actuaciones previas al mismo, por el riesgo
que conllevan de broncoaspiracin (tabla 35.31).

Tabla 35.31 Precauciones frente al lavado gstrico
Situacin Actuacin previa al lavado
Paciente en coma Intubacin traqueal
Trastornos severos de deglucin Intubacin traqueal
Ha presentado convulsiones Dar benzodiacepinas
Status epilptico Altas dosis de benzodiacepinas o barbitricos +
intubacin traqueal (tras cesar status)
Contraindicaciones.
Va area desprotegida.
Ingesta de custicos (riesgo de perforacin) o hidrocarburos
(relativa: riesgo de broncoaspiracin y neumona lipdica, salvo
intubacin traqueal previa).
Existencia de ciruga digestiva reciente o patologa esfago-
gstrica grave preexistente (riesgo de hemorragia o perforacin).

389

Complicaciones.
(La ms frecuente) Neumona por aspiracin. Tambin se han
descrito: laringoespasmo, hipoxemia, taquicardia, arritmias,
hipernatremia por suero salino, lesin mecnica.

CARBN ACTIVADO
Carbn activado en dosis nica.
Indicaciones.
Complemento, e incluso como alternativa, a las maniobras de vaciado
gstrico de algunos txicos y medicamentos (figura 35.1).
Tcnica.
CARBN ACTIVADO: dosis nica de 50-100 g (en nios: 1 g/kg), disueltos
en 200-400 ml de agua, zumo o bebida de cola. No en leche o yogur.
En intoxicaciones potencialmente graves, dar nueva dosis a los 60 min. Si
el paciente vomita, esperar 30 min y dar una nueva dosis.
Va oral, o por sonda nasogstrica, de forma lenta. Si se ha introducido
el carbn por sonda, sta se deja pinzada durante 2 horas y luego se
pasa a declive. Si el paciente fuese tributario de ms dosis de carbn,
aspirar el contenido gstrico antes de la nueva dosis.
Complicaciones.
Broncoaspiracin por regurgitacin o vmito. Por ello, si el paciente no
est consciente, deber protegerse la va area mediante intubacin
traqueal.
Vmitos. Se previenen con ondansetrn, 4mg, iv lenta.
Otras: lesiones corneales, tie las heces de negro, estreimiento.
Contraindicaciones.
Existencia de ciruga digestiva reciente o patologa gastrointestinal
preexistente (riesgo de hemorragia o perforacin), o leo paraltico
(aumenta la posibilidad vmito) (tabla 35.32).
Tabla 35.32: Txicos en que est contraindicado o es ineficaz el carbn activado
cido brico Alcoholes (Etanol, Metanol, Etilenglicol) Cianuro
Custicos Metales pesados (Hierro, Litio, Plomo) Potasio
Hidrocarburos* DDT (diclorodifeniltricloroetano),
Malathion
Metotrexate
*excepto en ingesta masiva (ms de 1 ml/kg), o son derivados halogenados, o actan
como solventes de sustancias ms txicas (metales pesados o pesticidas)

No es contraindicacin: embarazo.

Carbn activado en dosis repetidas.
Indicaciones (tabla 33).
Tabla 33: Txicos en los que es til la dosis repetida de carbn activado
Antidepresivos tricclicos Digitoxina, digoxina Organofosforados
Amanita phalloides Fenilbutazona Piroxicam
Arsnico Fenobarbital Propoxifeno
Carbamazepina Glutetimida Quinina
Dapsona Meprobamato Salicilatos
Desmetildoxepina Nadolol Teofilina
Difenilhidantona Neurolpticos (?) Verapamilo
390
Tcnica.
Tras la dosis inicial, continuar con 25g (1g/kg) de carbn cada 3 horas,
hasta 10 dosis. Si se ha introducido el carbn por sonda, sta se deja
pinzada durante 2 horas y luego se pasa a declive durante 1 h.
Complicaciones.
Estreimiento. Se previene dando sulfato sdico/magnsico, 30g en
solucin acuosa al 30%, en dosis nica, para prevenir estreimiento.

CATRTICOS
Sufato sdico, sulfato magnsico. Sorbitol al 35%, (1 g/kg), manitol (1
g/kg).
Indicacin.
No existe ninguna evidencia en su utilizacin, salvo para contrarrestar la
constipacin que provoca la administracin repetida de carbn
activado.
Tcnica.
Se dar Sulfato sdico/ magnsico. Dosis nica, vo, de 30 g, 250 mg/kg
en nios (puede mezclarse con el carbn, o disolverse en 100ml de
agua).
Contraindicaciones.
Nios <1 ao. Co-ingesta de custicos.
leo intestinal, presencia o riesgo de diarrea, vmitos, trastorno
electroltico, shock. Obstruccin, hemorragia, perforacin o ciruga
intestinal reciente.

LAVADO INTESTINAL
Indicaciones.
Txicos no adsorbibles por el carbn activado (tabla 32), como las sales
de litio y hierro (figura 2) o ste no se tolera o son ingestas masivas,
transporte intracorporal de drogas (body-packers), preparados de
liberacin retardada (teofilina, verapamilo,...), productos muy txicos
(arsnico, paraquat,), zinc.
Tcnica.
Paciente sentado o semiincorporado.
Se dar solucin de polietilenglicol y sulfato de sodio: disolver un sobre
de 17,5 g de solucin evacuante Bohm
en 250 ml de agua, y
administrar por va oral o sonda nasogstrica (SNG), durante 2-3 horas
(hasta que salga lquido limpio por ano).
Nios de 9 meses a 6 aos: 500 ml/hora (125 ml cada 15
min)
Nios de 6 a 12 aos: 1.000 ml/hora (250 ml cada 15 min)
Adolescentes y adultos: 1.500-2.000 ml/hora (250 ml cada
7,5 -10 min)
Complicaciones.
Vmitos. Se previenen con ondansetrn, 4mg, iv lenta.
Distensin y dolor abdominal, irritacin rectal.


391
Contraindicaciones.
leo intestinal, vmitos, hemorragia o perforacin digestivas, o txicos
que puedan producirlos. Es incompatible con el uso simultneo de
jarabe de ipecacuana, o de carbn activado (disminuye el efecto de
ste). Inestabilidad hemodinmica, compromiso respiratorio.

3.- MEDIDAS PARA AUMENTAR LA ELIMINACIN DE TXICOS DEL
TORRENTE SANGUNEO.

3.1.- Diuresis forzada (alcalina o neutra) y diuresis alcalina.
Indicaciones: intoxicaciones graves en las que el producto txico o su
metabolito activo se eliminen de forma significativa por esta va. La
diuresis forzada cida se considera obsoleta.
Requiere un mnimo de controles (presin venosa central, diuresis,
balance de lquidos, ionograma, pH). Por lo que NO est indicada en la
prctica toxicolgica pre-hospitalaria, incluido el transporte sanitario
medicalizado.
3.2.- Depuracin extrarrenal.
Existen diversas tcnicas: hemodilisis, hemoperfusin, plasmafresis,
exanguinotransfusin, entre otras. NO est indicada en la prctica
toxicolgica pre-hospitalaria, incluido el transporte sanitario
medicalizado.

4.- ANTDOTOS / ANTAGONISTAS

Los antdotos no estn exentos de efectos secundarios. Por lo que su
empleo debe estar justificado tanto por la sospecha diagnstica como
por el estado clnico del paciente (tabla 35.34)
Tabla 35.34 ANTDOTOS / ANTAGONISTAS EN TOXICOLOGA
Txico Antdoto
Acenocumarol, dicumarol Vitamina K1 (fitomenadiona)
cido sulfhdrico EDTA dicobalto
Aluminio (in trivalente) Desferoxamina
Amanitinas Penicilina G sdica, Silibilina
Anilinas Azul de metileno
Anticolinrgicos Fisostigmina, Neostigmina
Antidepresivos tricclicos NaHCO3, Glucagn*
Antidiabtico oral Glucosa, Glucagn
Arsnico Dimercaprol (BAL), DMSA, D-penicilamina
Benzodiacepinas Flumazenilo
Beta-adrenrgicos Propanolol
Beta-bloqueantes Glucagn, Isoprenalina
Bismuto Dimercaprol (BAL)
Calcio-antagonistas Gluconato clcico, 4-aminopiridina, Glucagn*
Cadmio EDTA clcico-disdico
Custicos Agua albuminosa (4 claras de huevo en 1l de
agua)
392
Tabla 35.34 (CONTINUACIN) ANTDOTOS / ANTAGONISTAS EN TOXICOLOGA
Cianuro (cido cianhdrico) Hidroxicobalamina (vitamina B12), tiosulfato sdico,
nitrito de amilo, nitrito sdico, EDTA dicobalto
Cloroquina Diazepam
Cobalto EDTA clcico-disdico
Cobre D-penicilamina, EDTA clcico-disdico
Colchicina Anticuerpos anticolchicina
Colinrgicos Atropina
Digoxina, digitoxina anticuerpos antidigitlicos
Diquat Tierra de fuller
Etilenglicol (cido glioxlico) Etanol, Fomepizol, Piridoxina, Tiamina
Fluorados (fluorhdrico, flor,...) Gluconato clcico
Heparina Protamina
Hierro (in trivalente) Desferoxamina
Insecticidas carbamatos Atropina
Insecticidas organofosforados Atropina, Pralidoxima, obidoxima
Insulina Glucosa, glucagn
Isoniazida Piridoxina (vitamina B6)
Magnesio Gluconato clcico
Mercurio Dimercaprol (BAL) [excepto para metilmercurio],
DMSA, D-penicilamina, EDTA clcico disdico
Metahemoglobinizantes Azul de metileno, Vitamina C (cido ascrbico)

Metanol Etanol, Fomepizol (4-metilpirazol)
Metotrexate cido folnico (folinato clcico)
Monxido de carbono Oxgeno, (oxgeno hiperbrico)
Mordedura de serpiente Suero antiofdico
NLP S. neurolptico maligno Dantroleno
Nquel Dimercaprol (BAL)
Nitratos Azul de metileno
Opiceos Naloxona
Oro Dimercaprol (BAL), D-penicilamina
Oxalatos Gluconato clcico
Paracetamol N-acetilcistena
Paraquat Tierra de Fuller, apomorfina (es un emtico)
Plomo Dimercaprol (BAL), DMSA, D-penicilamina, EDTA
clcico-disdico
Talio Azul de Prusia
Tetracloruro de carbono N-acetilcistena
Toxina botulnica Suero antibotulnico
Warfarina Vitamina K1 (fitomenadiona)
Zinc D-penicilamina, EDTA clcico-disdico
EDTA: etilendiaminatetraacetato; DMSA: cido 2,3-Dimercaptosuccnico; S.: sndrome;
BAL: British AntiLewisite; NLP: neurolpticos * indicada una dosis de prueba;

indicado
en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, en los que est
contraindicado el azul de metileno (por riesgo de hemlisis)


393
En la tabla 35.35 se indican las dosis de los antdotos que deberan
incluirse en los botiquines de los servicios de urgencias prehospitalarios.
Tabla 35.35 Dosis* de los antdotos usados en medicina prehospitalaria
Agua albuminosa vo: 100ml/h
Apomorfina (es un emtico) sc: 0,1 mg/kg, mx. 6mg
Atropina im, iv lenta: 1-2mg (0,05mg/kg)/10-15min, hasta
atropinizacin
Azul metileno 1% Iv: 1-2mg/kg [0,1-0,2ml/kg] en 10min. Repetir
1mg/kg a los 60min
Bicarbonato sdico Iv: 1-2 mEq/kg (6ml/kg de solucin 1/6M)
Etanol vo: 1g/kg.
iv: 1g/kg en 250ml de SG al 5% en 30min.
DM (vo, iv): 150mg/kg/h
Flumazenilo iv: 0,3mg (0,01 mg/kg)/min, mx. 2mg.
DM: 0,4 mg (0,01mg/kg)/h
Glucagn iv, im, sc: 1mg (0,1mg/kg). Repetir a los 20min.
DM: 1-5mg (0,04mg/kg)/h
Gluconato clcico 10% iv lento: 10ml (0,6ml/kg)
Glucosa iv: 6-9 g (0,5-1g/kg) (2-3 ampollas de Glucosa al
33%) /5min
N-acetilcistena: vo: 140mg/kg.
DM: 70mg/kg/4h, 17 dosis. iv (en SG 5%): 150 mg/kg
en 200ml en 30min + 50 mg/kg en 500ml en 4h +
100 mg/kg en 1000ml en 16h
Naloxona iv, im, sc, sl, et
: 0,4-2mg (0,01 mg/kg) [si hay

dependencia: 0,1-0,2mg] cada 2min, hasta 8mg.
DM: 0,4mg (0,01mg/kg)/h
Oxgeno al 100%, hiperbrico en casos severos
Penicilina G sdica iv: 1 milln de UI (15.000 UI/kg) en una hora
Vitamina B6 (piridoxina) iv: (dosis ingerida conocida): 1g por cada 1g de
isoniazida.
(si cantidad de isoniazida desconocida): 5g
(70mg/kg) en 30 min
Vitamina B12 (hidroxicobalamina) iv: 5g (70mg/kg) en 15min, repetible 1 vez
Vitamina C (cido ascrbico) iv, vo: 1g (50mg/kg) /8h
Vitamina K1 (fitomenadiona) im, sc, (si grave: iv, <1mg/min): 10mg (nios: 1-5mg)
iv: intravenoso; DM: dosis de mantenimiento; im: intramuscular; sc: subcutneo; sl:
sublingual; et: endotraqueal; SG: suero glucosado
* se indican las dosis de adultos de 70kg (y entre parntesis, dosis por kg, con la dosis
de adultos como mximo);
por va endotraqueal, dar doble dosis, con 10ml de suero

fisiolgico

5.- VALORACIN PSIQUTRICA

Indicaciones:
Valoracin del grado de intencionalidad suicida, en el caso de que la
haya.
En casos de drogadiccin, para iniciar o continuar terapia de
deshabituacin.
Momento: Una vez resuelta la intoxicacin, esto es, el paciente es capaz
de deambular sin ayuda y de realizar la entrevista con el psiquiatra.

394
6.- EXTRACCIN DE MUESTRAS PARA SU POSTERIOR ANLISIS
TOXICOLGICO

Indicaciones:
Toda intoxicacin de origen incierto. Sospecha de toxicidad en un
cuadro clnico grave. Se indicarn de forma individualizada, en funcin
del txico y del estado clnico del paciente.
La peticin policial precisa de autorizacin del paciente.

Muestras:
Sangre: para identificacin del txico y anlisis cuantitativo.
Se recogern 10ml (para metales, 5ml) de sangre sin anticoagulante;
heparinizada para alcoholemia.
El momento para la extraccin sangunea depende del txico y tipo de
preparado (tabla 35.36).

Tabla 35.36 Momento para extraccin sangunea desde intoxicacin
Sustancia Tiempo Sustancia Tiempo
Carboxihemoglobina Inmediato Metahemoglobina 1-2 horas
Digoxina 2-4 horas Metales pesados 1-2 horas
Etanol 0,5-1 hora Metanol 0,5-1 hora
Etilenglicol 0,5-1 hora Paracetamol 4 horas
Fenobarbital 1-2 horas Paraquat 0,5-2 horas
Hierro 2-4 horas Salicilatos 6 horas
Litio 0,5-1 hora Teofilina 1h (12h si
retard)

Orina: para cribado de drogas de abuso.
Recoger 10ml (50ml para metales) de orina.
Contenido gstrico: recoger 50ml para identificacin del txico, ya que
generalmente todava no est metabolizado ni biotransformado.
Saliva: para determinacin de drogas de abuso y estudio de etanol.

7.- PARTE JUDICIAL
De acuerdo con la legislacin penal vigente, se debe extender siempre
un parte al juzgado de guardia tras atender a un paciente intoxicado
(tabla 35.37).

Tabla 36: Datos mnimos en el parte al juzgado por intoxicacin
Da y hora de la asistencia al paciente intoxicado
Naturaleza y pronstico de las lesiones ocasionadas
Causa de las lesiones
Destino del paciente


395
Pueden citarse siete situaciones con inexcusable obligacin de extender
parte judicial en caso de intoxicacin (tabla 35.38).
Tabla 35.38 Situaciones de inexcusable obligacin de dar parte judicial
La voluntaria con nimo suicida
La criminal con nimo de robo, violacin, homicidio o maltrato
La laboral
La accidental epidmica (del mismo origen y que afecta a dos o ms personas)
La derivada de ocultacin intracorporal de drogas de abuso
En caso de accidente de trfico bajo la influencia de psicotropos
Cualquiera que concluya con resultado de muerte

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Abreviaturas empleadas
C grados Celsius intox intoxicacin
Ac Anticuerpos ISRS
inhibidores selectivos de
la recaptacin de la serotonina
ACVA Accidente cerebrovascular agudo iv Intravenosa
ADO antidiabticos orales kg Kilogramos
ADTC antidepresivos tricclicos LSD dietilamida del cido lisrgico
ATD antidepresivos mx Mximo
AV aurculo-ventricular min Minuto
BAL British AntiLewisite NLP Neurolpticos
BZ benzodiacepinas n Nmero
CO Monxido de carbono PEEP Presin positiva teleespiratoria
DDT diclorodifeniltricloroetano RCP reanimacin cardiopulmonar
DM dosis de mantenimiento SatO2
Saturacin de oxgeno de la
hemoglobina
DMSA cido 2,3-dimercaptosuccnico sc Subcutnea
EAP edema agudo de pulmn SG suero glucosado
EDTA etilendiaminatetraacetato sl Sublingual
EKG electrocardiograma SNC Sistema nervioso central
et Endotraqueal SNG sonda nasogstrica
FV Fibrilacin ventricular TCE traumatismo craneoenceflico
GBH gammahidroxibutrico TR Trastorno
Hb Hemoglobina TSVP
taquicardia supraventricular
paroxstica
im Intramuscular TV taquicardia ventricular
IMAO inhibidores de la monoaminooxidasa vo va oral


397
Captulo 36

INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS Y
BARBITRICOS

Mara Teresa Daz Roger

BARBITRICOS

Los barbitricos son agonistas de los receptores GABA e inhiben las
clulas excitables del SNC y de otros tejidos. Tienen propiedades
sedantes para reducir la angustia e hipnticas para inducir el sueo,
por ello se clasifican como sedantes-hipnticos.
Usos de los barbitricos: anticonvulsivantes, en induccin para
intubacin de secuencia rpida y como antihipertensivos si aumenta
la presin intracraneal.
En la actualidad estn en desuso por la existencia de otros sedantes-
hipnticos ms seguros (benzodiacepinas y otros tranquilizantes).
ltimamente, y sobretodo en EEUU, est incrementndose de nuevo
su uso ilcito de los mismos entre la juventud. Otro uso preocupante es
en los rituales suicidas masivos y en las recomendaciones por Internet
para cometer suicidios con ellos.
Farmacocintica y farmacodinmica: La absorcin masiva de estos
se produce en estmago e intestino delgado y difunden con
facilidad a los tejidos corporales, atravesando la barrera
hematoenceflica. Con el consumo crnico se desarrolla tolerancia
y se requieren dosis mayores para conseguir los mismos efectos. La
metabolizacin de la mayora de los barbitricos de accin corta es
heptica y la de los de accin prolongada se eliminan en mayor
proporcin por va renal.
Se clasifican en:
Accin ultracorta (tiopental).
Accin corta (pentobarbital y ciclobarbital).
Accin media (butabarbital, amilobarbital)
Accin prolongada (barbital y fenobarbital)

Esta clasificacin es muy til para determinar la gravedad de la
intoxicacin ya que los de accin corta pueden producir shock y
fallo respiratorio ms fcilmente.
Vas de administracin: para uso hipntico se suelen usar va oral, la
va IV suele usarse para emergencias convulsivas o anestesia general,
la va rectal ocasionalmente en lactantes y la va IM no se utiliza por
causar dolor y necrosis en el punto de inyeccin.
INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS Y BARBITRICOS Captulo 36
398
Dosis txicas: Se considera dosis letal la ingesta de 2-3 g de
butabarbital o pentobarbital y de 6-10 g de fenobarbital. La
tolerancia es un fenmeno importante en este aspecto. La rapidez
de accin est asociada a una mayor liposolubilidad y, por tanto, a
una mayor facilidad para distribuirse en el cerebro. La mxima
toxicidad tras la ingesta de los de accin corta es a las 4-6 horas,
pero puede retrasarse hasta 10 horas o ms en los de accin
prolongada.

Tabla 36.1 Principales caractersticas toxicocinticas de los Barbitricos
Latencia Duracin Dosis
letal
Fijacin
a
protenas
PK Eliminacin
ACCIN
CORTA
15 seg. 1 6 h 5 gr Alta 79 Heptica
ACCIN
MEDIA
20 seg. 5 8 h 10 gr Media
ACCIN
LARGA
30 seg 8 12 h 20 gr Baja 722 Renal

1. Diagnstico
El diagnstico in situ se hace por la clnica y los datos que nos ofrecen
el entorno y los posibles testigos si los hubiera. Una vez en el hospital se
completa, hematimetra, gases en sangre arterial y Rx torcica para
descartar complicaciones pulmonares (atelectasias, edema y
bronconeumona).
2. Clnica
La intoxicacin moderada se parece mucho a la ebriedad alcohlica.
Inicialmente puede aparecer euforia, amnesia, ataxia, disartria y
posteriormente nistagmo, vrtigo, somnolencia, depresin respiratoria,
colapso y coma.
En la intoxicacin grave el paciente est comatoso y el nivel de
actividad refleja depende de la intensidad de la depresin central. El
signo de Babinski suele ser positivo.
ECG con enlentecimiento generalizado, pudiendo llegar a ser
plano.
La respiracin puede ser lenta o rpida y superficial, puede
haber ritmo de Cheyne-Stokes. Valorar la hipoxia y la acidosis
respiratoria.
Hipotensin por efecto directo de la droga y por la hipoxia sobre
los centros vasomotores bulbares.
El tamao pupilar, la reactividad a la luz y el nistagmo son
variables.
Hipotermia por fenmenos de mediacin central.
Disminucin de la motilidad gastrointestinal con el consiguiente
enlentecimiento del vaciado gstrico e leo.
Complicaciones pulmonares: bronconeumona, atelectasia y
edema.
Insuficiencia renal en las intoxicaciones severas.

399

En general encontramos un paciente en shock con hipotermia,
apnea y generalmente hipoglucemia.
3. Tratamiento:
Comenzamos como siempre con el ABC.
Valoracin y estabilizacin de la va area: IOT si la sobredosis es
grave y administracin de O2 complementario.
Vigilancia de los signos vitales: TA, saturacin O2, glucemia y
monitorizacin.
Expansin volumtrica especialmente en casos de shock
inducido por barbitricos: si no existe insuficiencia cardiaca se
administra suero isotnico en infusin rpida 1-2 l. Si se trata de
un anciano o existe patologa renal o sobrecarga cardiaca se
aconsejan bolos de 200 cc. Si con esto no se consigue corregir la
hipotensin: dopamina o vasopresina.
Vaciado gstrico si han transcurrido menos de 24 horas de la
ingesta. Administracin de carbn activado, repitiendo cada 4
horas se ha demostrado que reduce la concentracin en suero
de fenobarbital pero no se ha visto que influya en el desenlace
clnico. La mayor parte de los estudios indican que el carbn
activado es igual e incluso ms efectivo que le lavado. No
utilizar jarabe de ipecacuana ni inducir el vmito por peligro de
aspiracin al existir depresin del SNC.
Diuresis forzada con carga de lquidos y tratamiento con
diurticos especialmente para barbitricos de accin
prolongada como el fenobarbital (nunca si existe hipotensin o
shock). La alcalinizacin de la orina slo estimula la excrecin de
barbitricos de accin prolongada que son ms hidrosolubles y
estn menos unidos a protenas (bolo de bicarbonato sdico de
1 a 2 mEq/kg, seguido de 50 a 100 mEq en 500 ml de dextrosa en
agua al 5%).
Hemodilisis o hemoperfusin tiles en barbitricos de accin
prolongada cuando los dems mtodos no han dado ningn
resultado.
Una vez estabilizado el paciente se procede a su traslado al
hospital revalorando el estado neurolgico y los signos vitales del
paciente para su tratamiento definitivo y observacin.

El pronstico est en relacin con la gravedad de la intoxicacin y el
tiempo transcurrido desde la ingesta hasta recibir atencin mdica.

400

BENZODIAZEPINAS

1. Concepto
Las benzodiacepinas (BZ) son un amplio grupo farmacolgico. Son
frmacos muy difundidos y utilizados como ansiolticos, relajantes
musculares, tranquilizantes y anticonvulsivantes. Sus efectos txicos
son moderados y los accidentes mortales son excepcionales, siempre
que no se asocien a otros txicos.
Actan incrementando los efectos inhibidores del GABA en el SNC.
Todas se absorben bien en el tubo digestivo, la unin a protenas
plasmticas est entre el 85-99% y son liposolubles.
Se eliminan principalmente por metabolismo heptico y los
metabolitos suelen excretarse por la orina
Se clasifican en:
Accin ultracorta (>24h): midazolam, triazolam, temacepam
y estrazolam.
Accin corta (5-24h): alprazolam, lorazepam y oxazepam.
Accin larga (<5h): diazepam, clordiacepxido,
clonacepam, fluoracepam, cloracepato
Las de accin prolongada tienen una semivida de 1-8 das, las de
accin corta de 6 a 24 horas y las de accin ultracorta de 3 a 12
horas.

2. Diagnstico
En principio nos guiaremos por lo que nos comenten los testigos si los
hubiera, el entorno y la clnica aunque en este caso es ms
inespecfica y suele estar influenciada por la ingesta de otras
sustancias.
Los datos de laboratorio en la ingesta de BZ son de utilidad limitada.
No est indicada la medicin sistemtica de las concentraciones
sricas de BZ, ya que no se correlacionan con el estado clnico.
Se solicita de rutina un hemograma, gasometra arterial y bioqumica
bsica.

3. Clnica
Los efectos de una sobredosis son evidentes a los 30 minutos.
Las manifestaciones clnicas son predominantemente neurolgicas:
somnolencia, vrtigo, ataxia, disartria, confusin y alteracin del
funcionamiento intelectual. Suele existir miosis.
El coma, si existe es muy superficial, si se prolongara deberemos
pensar en la ingesta simultanea de otros productos o en otra causa
mdica del mismo no relacionada con el txico en cuestin.
Pueden producirse en fases precoces de la intoxicacin una
excitacin paradjica con agresividad, ira, delirio y ansiedad.

401
Raras veces hay depresin respiratoria e hipotensin y generalmente
se producen por administracin parenteral o el consumo conjunto de
otros productos.
En los ancianos, pacientes con patologa respiratoria crnica y en la
administracin IV rpida de grandes dosis pueden existir efectos
cardiorrespiratorios graves. Tambin se ha visto que el propilenglicol
usado como diluyente de diazepam es un factor de paro
cardiorrespiratorio.
Por norma general la intoxicacin pura de BZ no es grave y su
mortalidad es muy baja (0,2% de los casos).

4. Tratamiento
Variar siempre en funcin de la clnica del paciente y la cantidad
de BZ ingerida.
Medidas generales para garantizar el ABC: VVP, O2, control
glucemia y temperatura, corregir hipotensin con volumen y si
fuera necesario valorar dopamina.
Carbn activado: se une de manera muy eficaz a las BZ por lo
que se debe administrar en casi todos los casos. El lavado
gstrico se recomienda cuando la cantidad ingerida es grande
o cuando se han ingerido varios agentes txicos juntos. Provocar
el vmito no est aconsejado porque puede provocar
depresin del SNC.
En las BZ la diuresis forzada y las tcnicas extrarrenales son
ineficaces.
Tratamiento especfico: Administracin de su antagonista
flumazenil (ampollas de 5 y 10 ml conteniendo 0,1mg/ml del
principio activo) en dosis inicial de 0,3mg (3cc) en bolo IV,
repitiendo cada 30 s hasta un mximo de 2mg. Si reaparece
somnolencia o entra en coma se pone una perfusin de 25ml
del preparado en 250cc de SG al 5% a una velocidad de 6
gotas/min (18ml/h), que se puede incrementar hasta la dosis
mxima de 1mg/h, es decir 30 gotas/min de la dilucin. Los
efectos del flumazenilo se detectan entre 1-5 min de su
administracin y suelen durar 1h. Se debe tener precaucin con
este frmaco porque puede producir crisis convulsivas en
pacientes epilpticos y en intoxicaciones mixtas con cocana,
tricclicos, teofilinas, litio,En caso de que esto sucediera su
tratamiento se realiza con diazepam o clonazepam y se retira el
flumazenilo.

Todos los pacientes con sospecha de intoxicacin por BZ requieren
ingreso hospitalario, inicialmente en al rea de observacin del
Servicio de Urgencias. Si no presentan complicaciones y pueden
deambular normalmente pueden ser dado de alta a las 6h. El
periodo de observacin variara segn la semivida de eliminacin, la
402
fiabilidad de la dosis ingerida, tiempo desde la ltima toma del txico
y la ingesta de otros txicos conjuntamente.
El paciente se trasladar al hospital controlando las constantes vitales
(glucemia, TA, SatO2), con ventimask al 30-40%, 2-3l, VVP y
monitorizacin.

BARBITRICOS BENZODIACEPINAS
A saber
La intoxicacin moderada se
parece mucho a la ebriedad
alcohlica.
Expansin volumtrica
especialmente en casos de shock
inducido por barbitricos.
El carbn activado es igual e
incluso ms efectivo que el lavado.
A saber
Tratamiento especfico: Flumacenil
Todos los pacientes con sospecha
de intoxicacin por BZ requieren
ingreso hospitalario
A evitar
Utilizar jarabe de ipecacuana o
inducir el vmito por peligro de
aspiracin al existir depresin del
SNC.
A evitar
El flumacenilo en pacientes
epilpticos y en intoxicaciones
mixtas con cocana, tricclicos,
teofilinas, litio.

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403
Captulo 37

INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS

Sandra Castro Correro Elena Carmen Nieto Purtolas Juan Carlos lvarez Daganzo

Los antidepresivos constituyen la segunda causa ms frecuente de
intoxicacin medicamentosa en nuestro medio, detrs de las
benzodiacepinas. El mecanismo habitual de estas intoxicaciones es la
ingesta voluntaria.

Los antidepresivos son un grupo de psicofrmacos que comprenden
varios grupos de sustancias:
1. Antidepresivos cclicos
Bicclicos : viloxacina
Tricclicos : constituyen los antidepresivos cclicos ms usados:
amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina
Tetracclicos : maprotilina, mianserina, mirtazapina
Heterocclicos: amoxapina, trazodona
2. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) poco usados por sus
importantes interacciones con otros frmacos y alimentos y que han
sido desplazados por otros antidepresivos.
3. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) : de
amplio uso, tienen menos toxicidad que los antidepresivos ciclcos e
incluyen: fluoxetina, citalopram, paroxetina, sertralina, escitalopram,
fluvoxamina
4. Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN) :
duloxetina, venlafaxina
5. Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina : reboxetina

Los tricclicos son los ms txicos en sobredosis, mientras que las
intoxicaciones por antidepresivos de segunda generacin (tetraciclcos,
heterocclicos) y las de los inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina, son menos graves y en general, no provocan
cardiotoxicidad importante. La maprotilina constituye una excepcin,
ya que aunque es una molcula tetracclica, conserva un perfil similar a
los tricclicos y puede dar lugar a situaciones clnicas muy graves.

INTOXICACIN AGUDA POR ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS

La intoxicacin aguda por antidepresivos triciciclcos (ATC) constituye
una de las intoxicaciones medicamentosas ms frecuentes y ms graves
con una mortalidad del 20%.
INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS Captulo 37
404
Las manifiestaciones clnicas derivan de sus propiedades
anticolinrgicas, su accin depresora del sistema nervioso central y su
cardiotoxicidad, representando la hipotensin, las arritmias, el coma, las
convulsiones y la hipertermia, los efectos txicos ms importantes.

Conceptos bsicos
Tras la ingesta de dosis teraputicas se alcanzan concentraciones
plasmticas mximas del frmaco en 2-8 h. sin embargo, tras una
sobredosis, este periodo de tiempo puede ser mayor, debido al
enlentecimiento del vaciamiento gstrico que producen por su accin
anticolinrgica.
Se unen fuertemente a las protenas plasmticas y tienen una amplia
difusin tisular al igual que sus metabolitos, de manera que en el
cerebro, hgado y miocardio se alcanzan concentraciones mucho
mayores que en el plasma. Su unin a las protenas y su difusin en los
tejidos condicionan un largo perodo de eliminacin y explican por qu
ni la dilisis ni la hemoperfusin son eficaces.
Se metabolizan en el hgado; son excretados por la bilis en forma de
metabolitos activos que van a tener una recirculacin enteroheptica.
Su inactivacin y su eliminacin pueden durar varios das, oscilando
entre las 10 y las 80 horas. Esta toxicocintica puede modificarse por
numerosos factores: el propio antidepresivo y su presentacin galnica,
edad y asociacin con otras sustancias
Aunque existen importantes variaciones individuales en el adulto las
dosis txicas estn alrededor de los 10-20 mg/Kg y la vida estar en
peligro con dosis superiores a 25 mg/Kg. En el nio, de 5-10 mg/Kg
pueden producir una intoxicacin muy grave e incluso mortal.

Diagnstico
La clnica puede aparecer unas horas tras la ingesta, existiendo un
tiempo de latencia entre la toma del frmaco y la aparicin de los
signos y sntomas, por lo que la ausencia de clnica no debe hacernos
subestimar la gravedad de la intoxicacin. En general se trata de un
cuadro complejo cuya evolucin y pronstico son difciles de predecir.
Adems, la clnica puede estar enmascarada por la toma asociada de
otras sustancias, lo que ocurre con frecuencia (Etanol, BZ).
Podemos encontrar las siguientes manifestaciones clnicas:

A nivel del Sistema Nervioso Central:
Agitacin y delirio
Puede ser debida a patologa psiquitrica de base, al efecto depresor
sobre estructuras inhibitorias del SNC y al efecto anticolinrgico a nivel
del SNC. Suele ser intensa sobre todo en las fases iniciales (asociada a
alucinaciones, desorientacin) y pueden no objetivarse si se asocian
benzodiacepinas o etanol.


405

Somnolencia, estupor y coma
Lo ms frecuente es encontrar somnolencia. El coma, si aparece, es
superficial salvo asociacin con otros depresores del SNC (Etanol, BZ,
etc) y, por lo general, es de corta duracin (menos de 24 h). Se
conserva el tono muscular, los reflejos osteotendinosos, fotomotor y
corneales, el paciente reacciona al dolor y puede hacer movimientos
espontneos que se exacerban con la exploracin. No suele generar
hipoventilacin.
Convulsiones
No son muy frecuentes (10-20 %), y se producen con mayor frecuencia
en las primeras horas postingesta. La administracin de flumazenilo
puede precipitarlas. Suelen ser crisis tnico clnicas generalizadas
breves, que rara vez evolucionan a un estatus.
Las crisis pueden aumentar la gravedad del cuadro clnico: favorecen la
aparicin de neumonas por aspiracin, pueden inducir acidosis e
hipoxemia, taquicardia y rabdomilisis.

Alteraciones cardiovasculares:
Las alteraciones hemodinmicas y electrocardiogrficas son las
manifestaciones ms caractersticas de esta intoxicacin. Podemos
encontrar:
Arritmias:
La cardiotoxicidad de estos frmacos se debe fundamentalmente al
bloqueo de los canales de sodio en las clulas de conduccin
cardiacas. Esto va a ocasionar un enlentecimiento de la conduccin
cardiaca con ensanchamiento del complejo QRS, que favorece la
aparicin de taquicardia ventricular por reentrada y un deterioro del
acoplamiento entre la excitacin-contraccin que puede llevar a
hipotensin grave.
La mayora de estas arritmias pueden aparecer de forma brusca,
aunque inicialmente slo haya alteraciones electrocardiogrficas
mnimas. Estn favorecidas por la hipoxia, hipotensin, hipertermia,
hipopotasemia y acidosis.
o Taquicardia sinusal: Est presente en ms del 50% de los pacientes
intoxicados con antidepresivos cclicos (AC) y, en ausencia de
cardiopata subyacente, es bien tolerada. No guarda relacin con la
gravedad de la intoxicacin, pero, mientras persista, indica que sigue
habiendo absorcin de AC. Puede estar agravada por la hipoxia,
hipotensin o la hipertermia.
o Taquicardia supraventricular con o sin alteraciones de la
conduccin.
o Extrasstoles ventriculares. Son poco frecuentes pero pueden ser
premonitorios de FV
o Taquicardia ventricular, torsades de pointes y fibrilacin ventricular:
La taquicardia ventricular es probablemente la arritmia ventricular
ms frecuente en este tipo de intoxicacin. Se va a producir en
406
pacientes con una marcada prolongacin del complejo QRS. Otros
factores precipitantes pueden ser la hipoxia, hipertermia y acidosis.
La fibrilacin ventricular es una complicacin habitual, mientras que
la torsades de pointes es poco frecuente
o Bradicardia y arritmias con respuesta ventricular lenta son indicios de
mal pronstico, sobre todo si se asocian con QT largo y QRS ancho
pudiendo desencadenar una taquicardia ventricular, una torcida de
puntas o una FV y acabar en asistolia. Son debidas a la accin
depresora de los antidepresivos sobre el automatismo cardaco.
o Alteraciones de la conduccin:
Por su efecto estabilizante de membrana los ATC enlentecen la
despolarizacin del haz de Hiss, deprimen la conduccin y pueden
observarse alteraciones de la conduccin auriculoventricular e
intraventricular:
o Bloqueo intraventricular. Se produce un ensanchamiento del
complejo QRS con o sin morfologa de bloqueo de rama
siendo la alteracin elctrica ms caracterstica de esta
intoxicacin.
Los valores plasmticos de estos frmacos no se correlacionan
con el riesgo de cardiotoxicidad sin embargo, existe una
correlacin entre el ensanchamiento del QRS y la aparicin de
arritmias ventriculares siendo por lo tanto un marcador de
cardiotoxicidad y considerndose un signo muy fiable en la
valoracin de la gravedad de la intoxicacin por
antidepresivos cclicos.
Si QRS > 0'10 segundos equivale a
mayor riesgo de convulsiones y riesgo moderado de
arritmias
Si QRS > 0'16 segundos supone un
importante riesgo de arritmias graves con hipotensin.
Hay que tener en cuenta que cuando al ensanchamiento del
QRS se asocia un ritmo rpido supraventricular (por efecto
anticolinrgico), puede simular una taquicardia ventricular y
no es infrecuente que tengamos dificultad para distinguir el
tipo de arritmia al que nos estamos enfrentando.
o Otro signo ECG de gravedad es la presencia de BRD con
elevacin del ST en precordiales derechas (V1 V3) (Sndrome
de Brugada-like). Desaparecer a medida que desciende la
concentracin plasmtica.
o Tambin pueden aparecer alteraciones de la repolarizacin:
aplanamiento o inversin de la onda T, alargamiento del
espacio QT, desnivelacin del ST. Estas alteraciones indican
impregnacin tricclica y obligan a una estrecha vigilancia
cardiovascular.


407
Alteraciones hemodinmicas:
En las fases iniciales podemos encontrar, aunque no es frecuente,
hipertensin debida al efecto anticolinrgico y a la inhibicin de la
recaptacin de las catecolaminas; es transitoria y no es grave. Si
embargo es mucho ms frecuente (33 50 %) y mucho ms grave la
hipotensin, debida a:
Hipovolemia
La accin alfabloqueante perifrica (bloqueo de los
neurotransmisores alfa-adrenrgicos en las terminaciones
postsinpticas de las neuronas simpticas) condiciona una
dilatacin vascular y cada de las resistencias vasculares.
La disminucin de la contractilidad miocrdica, depresin
miocrdica, producida por los antidepresivos a dosis altas por
inhibicin de los canales de sodio que junto con las alteraciones
del ritmo y de la conduccin pueden desarrollar un shock
cardiognico.

Alteraciones respiratorias:
No es tpico de esta intoxicacin la aparicin de depresin respiratoria
(hipoventilacin, apnea), salvo en casos de grandes sobredosis o
cuando se asocian con otros depresores del SNC; cuando aparece lo
ms frecuente es que se trate de una intoxicacin polimedicamentosa.
En cualquier caso, la hipoxia secundaria favorece la aparicin de
alteraciones cardiovasculares.

Sndrome anticolinrgico:
Tiene un gran valor de orientacin diagnstica. Es bastante frecuente,
aunque no constante y su aparicin no se relaciona con la gravedad
de la intoxicacin.
La encefalopata anticolinrgica incluye un habla disrtrica, un temblor
fino de extremidades, agitacin y delirio. Se asocia a sequedad de piel
y mucosas y disminucin de secreciones (boca seca, disminucin de
lgrimas, disminucin de secreciones bronquiales), midriasis bilateral
poco reactiva, taquicardia sinusal, febrcula, leo paraltico y retencin
urinaria. Por sus efectos anticolinrgicos, los AC son responsables de la
disminucin de la motilidad del aparato digestivo con retraso del
vaciamiento gstrico y enlentecimiento del trnsito intestinal.
La hipertermia tambin es debida al efecto anticolinrgico aunque
puede estar agravada por procesos infecciosos intercurrentes o por las
convulsiones.

El diagnstico se basa en la anamnesis y exploracin minuciosas y se
confirmar mediante un anlisis toxicolgico sin retrasar ninguna
medida teraputica en espera del anlisis toxicolgico.
Tienen utilidad los siguientes estudios y determinaciones:
Electrocardiograma
Gases arteriales, electrolitos, glucemia y CPK
408
Niveles sricos de antidepresivos
Determinacin cualitativa de antidepresivos en orina

Todos los pacientes con sospecha de intoxicacin por antidepresivos
cclicos requieren ingreso hospitalario para observacin aunque estn
asintomticos. El traslado de estos pacientes se har siempre en
ambulancia medicalizada. Los pacientes sintomticos o los que han
ingerido cantidades significativas de tricclicos ingresarn en una unidad
de cuidados intensivos por el riesgo de desarrollar arritmias graves.

Tratamiento
La gravedad potencial de esta intoxicacin impone la necesidad de
atencin prehospitalaria adecuada con personal entrenado y material
necesario para afrontar cualquier eventualidad. El paciente, una vez
aseguradas la va area, la ventilacin y la circulacin, precisar una
monitorizacin continua electrocardiogrfica y de las constantes vitales
con vigilancia estrecha de la situacin hemodinmica y del nivel de
consciencia. En cuanto a las medidas teraputicas, podemos distinguir
varios apartados:

Medidas generales:
1. Asegurar la adecuada permeabilidad de la va area. La intubacin
est indicada si:
Antes de proceder a la descontaminacin digestiva cuando el
paciente no est consciente. Cuando no se puede mantener una
oxigenacin adecuada.
Para proteger la va area y evitar la broncoaspiracin en caso
de disminucin del nivel de consciencia y de convulsiones.
2. Administrar oxigenoterapia mediante mascarilla tipo Venturi
(Ventimask) modificando la concentracin en funcin de los niveles
de saturacin de oxgeno determinados mediante pulsioximetra.
3. analizar una va venosa y perfundir suero salino al 09 %.
4. Disminucin de la absorcin: Descontaminacin digestiva.
El tratamiento inicial debe ir encaminado a disminuir la absorcin del
frmaco mediante el lavado gstrico y la administracin de carbn
activado.
El lavado gstrico podra ser til hasta las primeras 12 h desde la
ingesta debido a la hipomotilidad gstrica (accin anticolinrgica)
que producen estos frmacos. Se har intubando previamente al
paciente si presenta disminucin del nivel de consciencia y ha
perdido los reflejos farngeos.
La otra medida de descontaminacin digestiva ser la
administracin de carbn activado que se aplicar de forma
sistemtica a una dosis en adultos de 25-50 g que puede repetirse a
las 2 h.

409
No est indicada en ningn caso la induccin del vmito por el
riesgo de broncoaspiracin y el potencial riesgo de desencadenar
convulsiones.

Tratamiento sintomtico de las complicaciones:
Agitacin
Se tratar con benzodiacepinas. No se usarn neurolpticos ya que
pueden potenciar la aparicin de arritmias.
Debe evitarse la administracin de flumazenilo o naloxona ya que
pueden potenciar las convulsiones, arritmias y agitacin.

Convulsiones
Deben ser tratadas de manera inmediata mediante diazepam o
midazolam por va IV. Debemos evitar el uso de difenilhidantona pues
potencian la cardiotoxicidad de los antidepresivos. Si las crisis se repiten,
probablemente sea necesario proceder a intubacin y ventilacin
asistida.

Hipotensin severa/shock:
El bicarbonato est indicado cuando existe hipotensin. Inicialmente se
administrar una dosis de 1 - 2 mEq/ kg. Si la hipotensin persiste a pesar
del tratamiento con bicarbonato, administrar suero salino al 09 %
mediante cagas repetidas de 300cc para optimizar la precarga, pero
con precaucin ya que la cardiotoxicidad de los antidepresivos
reducir la capacidad del paciente para tolerar sobrecarga de lquidos
y puede inducirse ICC. Si la situacin se mantiene, puede ser necesaria
la administracin de aminas presoras (dopamina); si no se corrige, se
pensar en que las resistencias vasculares estn disminuidas. En caso de
vasoplejia administraremos fluidos y noradrenalina.

Arritmias
En primer lugar descartaremos y corregiremos hipoxia, hipotensin,
acidosis y/o alteraciones electrolticas que podran ser las responsables
de las alteraciones ECG.
Taquicardia / Bradicardia sinusal: Por lo general son bien toleradas
por lo que slo necesitan observacin y no tratamiento.
Arritmias potencialmente letales y / o mal toleradas con hipotensin:
Siempre estar indicado en estos casos la administracin rpida de
bicarbonato a una dosis inicial de 1-2 mEq/ kg. El bicarbonato sdico,
al revertir el bloqueo de los canales de sodio disminuye la
cardiotoxicidad y puede ser considerado como un autntico
antagonista en esta intoxicacin.
Taquicardia con QRS estrecho con FC > 160: la adenosina y
Cardioversin pueden no ser tiles y es probable que la taquicardia
recurra o sea refractaria. diltiazem y verapamilo estn relativamente
contraindicados pues pueden agravar la hipotensin. Podra frenarse
usando betabloqueantes como propanolol (1 2 mg IV lentos)
410
aunque estos pueden producir tambin bradicardia, hipotensin y
aumentar bloqueo AV reduciendo el gasto cardaco.
Taquicardia con QRS ancho: se administrar bicarbonato sdico a
dosis de 1-2 mEq/kg unos 100 ml de la solucin 1 M para un adulto y
cardioversin si se asocia a inestabilidad hemodinmica.
Si persiste, el antiarrtmico de eleccin es la lidocaina en una dosis
inicial de 100 mg en bolo iv seguido de una perfusin a razn de 1
mg/ min.
Estn absolutamente contraindicados los antiarrtmicos de clase Ia
(quinidina, procainamida) y de clase Ib (flecainida, propafenona)
que potencian an ms la toxicidad cardiaca.
Los betabloqueantes (clase II) y antagonistas del calcio (clase IV)
tampoco se recomiendan y el uso de amiodarona (clase III) no ha
sido evaluado en esta intoxicacin.
Torsades de Pointes: en primer lugar hay que corregir los factores que
aumentan el riesgo de esta arritmia (hipoxemia, hipopotasemia,
hipomagnesemia). Se recomienda administrar sulfato magnsico 15
g IV (una ampolla) que se puede repetir a los 15 si es necesario.
Bradicardia sintomtica o bloqueo auriculoventricular: si persiste o
aparece bloqueo auriculoventricular completo o de segundo grado
tipo Mobitz II, o bien bradicardia extrema sintomtica a pesar del
tratamiento con bicarbonato sdico, se proceder a la colocacin
de un marcapasos temporal.
La atropina pocas veces es til (ya que los antidepresivos cclicos
bloquean los receptores muscarnicos) y adems puede empeorar
la clnica anticolinrgica. Puede utilizarse el isoproterenol como
puente a la colocacin del marcapasos aunque puede inducir
hipotensin y arritmias ventriculares. En casos graves la bradicardia
puede ser resistente al marcapasos; si se usan drogas vasoactivas, la
noradrenalina es de eleccin.

Si se produce parada cardaca hay que tener en cuenta que:
La reanimacin debe incluir una perfusin rpida de bicarbonato
a las dosis ya mencionadas y debe ser prolongada (se han
descrito casos de recuperacin con buenos resultados
neurolgicos tras 2-3 horas de masaje cardaco externo y de
instauracin durante horas de circulacin extracorprea en
espera de que el miocardio se desimpregne del frmaco)

El bicarbonato sdico. Mejora un gran nmero de manifestaciones
clnicas pero parece que el papel principal lo desempea el in sodio
por un mecanismo an no bien conocido. Est indicado siempre que se
detecte:
QRS mayor de 0'10 segundos. Arritmias ventriculares / bloqueos.
Convulsiones, coma.
Acidosis.
Hipotensin refractaria.

411
Parada cardaca.
Asintomtico pero con ingesta mayor de 1gr. de antidepresivos
tricclicos.
La dosis inicial es de 1-2 mEq/kg que se administra de forma rpida para
despus continuar con una perfusin. Se administrar Bicarbonato hasta
que:
El trastorno se corrija.
PH supere 755.
Exceso de bases > 10 mEq / L.
Na > 150 mEq / L
PVC > 15 cm H
2
O o hay signos de edema agudo de pulmn
No administrar > 250 ml (250 mEq.) de Bicarbonato 1 M en 6 horas, ya
que esta alcalinizacin puede provocar hipopotasemia severa,
hipernatremia, edema de pulmn y edema cerebral.

La fisostigmina, utilizada de forma clsica para tratar los efectos
anticolinrgicos de los antidepresivos cclicos, no est indicada
actualmente ya que paradjicamente puede agravar la
cardiotoxicidad causando bradicardia grave e incluso asistolia, y
precipitar la aparicin de crisis convulsivas

Las medidas encaminadas a aumentar la eliminacin del txico, como
la diuresis forzada y las tcnicas de depuracin extrarrenal, no estn
nunca indicadas en esta intoxicacin debido al gran volumen de
distribucin, la marcada unin del txico a protenas plasmticas y su
metabolizacin por va heptica.

PRONSTICO
La clnica inicial de un paciente con sobredosis de antidepresivos no
predice la aparicin o no de complicaciones graves, y el pronstico no
debe establecerse antes de las 6 horas post-ingesta, debindose tener
en cuenta la valoracin neurolgica y cardiovascular, y los resultados
del laboratorio.
Los pacientes que pueden presentar complicaciones potencialmente
letales, presentarn signos de intoxicacin grave precozmente (en las
primeras 6-8 h):
Alteraciones del nivel de consciencia.
Alteraciones en el EKG.
Aparicin de convulsiones.
Hipotensin.
Insuficiencia respiratoria.

La mortalidad oscila alrededor de 2-3 % y los casos de
complicaciones/muertes tardas (pasadas 24 h tras la ingesta) son raros
y la mayora se producen en pacientes que no fueron tratados segn las
recomendaciones teraputicas actuales

412
INTOXICACIN AGUDA POR INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE
SEROTONINA Y OTROS NEUROTRASMISORES

Los inhibidores selectivos de la recapatacin de serotonina (ISRS),
inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN) e
inhibidores de la recaptacin de noradrenalina carecen del efecto
bloqueante muscarnico, bloqueante de receptores histaminrgicos H1
y bloqueante alfa 1 adrenrgico. Esta selectividad por los receptores
tiene numerosas ventajas, incluyendo la menor toxicidad en los casos
de sobredosificacin. La sintomatologa descrita ms frecuentemente la
componen los estados de somnolencia, nuseas, vmitos, taquicardia,
hipertensin y temblores, siendo ms excepcional la depresin del nivel
de conciencia, convulsiones, sndrome anticolinrgico, fiebre y
trastornos electrocardiogrficos. La mayora de los intoxicados por estas
sustancias estn asintomticos, si no han asociado otras sustancias.

En la intoxicacin por IRS puede producirse un sndrome serotoninrgico,
que ser:
Leve: temblores, confusin, midriasis, movimientos
extrapiramidales.
Moderado: agitacin, hiperreflexia, ataxia, diaforesis, eritrodermia.
Grave: delirio, rigidez, fiebre, mioclonas, diarreas), siendo ms
frecuente su presentacin si la intoxicacin se asocia a la ingesta
de antidepresivos tricclicos o inhibidores de la monoamino-
oxidasa (MAO).
Todos los pacientes con intoxicacin aguda por estos antidepresivos
requieren aunque estn asintomticos observacin hospitalaria

Tratamiento
Inicialmente, medidas bsicas de soporte vital con monitorizacin ECG y
vigilancia del nivel de conciencia as como canalizacin de va
perifrica.
Est indicado el lavado gstrico si el tiempo transcurrido desde la
ingestin es inferior a las 6 horas. Esta contraindicado la provocacin del
vmito porque puede precipitar la aparicin de crisis convulsivas.
Se administrar carbn activado en dosis nica de 1 g/kg. No est
demostrada la utilidad de dosis repetida en esta intoxicacin.
En cuanto al tratamiento sintomtico de las complicaciones se utilizarn:
benzodiacepinas si aparecen crisis convulsivas o agitacin, antiemticos
si nauseas o vmitos y como tratamiento especfico del sndrome
serotoninrgico se administrar ciproheptadina en dosis de 4 8 mg va
oral.
El traslado de estos pacientes requiere monitorizacin
electrocardiogrfica y todos los pacientes con intoxicacin aguda por
ISRS ingresarn en el rea de observacin de Urgencias donde
permanecern durante un mnimo de 6 horas aunque estn
asintomticos.

413

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE
SEROTONINA Y OTROS
NEUROTRASMISORES
A SABER
La clnica inicial de un paciente con
sobredosis de antidepresivos no
predice la aparicin o no de
complicaciones graves: Existe un
periodo de latencia entre la ingestin
del frmaco y la aparicin de
sntomas.
El bicarbonato sdico puede ser
considerado como un autntico
antagonista en esta intoxicacin.
Benzodiacepinas si agitacin o
convulsiones.
Reanimacin prolongada.

A SABER
Ingresarn en el rea de observacin
de Urgencias donde permanecern
durante un mnimo de 6 horas aunque
estn asintomticos.
Benzodiacepinas si agitacin o
convulsiones.
Tratamiento especfico:
ciproheptadina.

A EVITAR
La induccin al vmito.
El uso de fisostigmina.
Diltiazem y verapamilo pues pueden
agravar la hipotensin.
Los antiarrtmicos de clase Ia
(quinidina, procainamida) y de clase
Ib (flecainida, propafenona) que
potencian an ms la toxicidad
cardiaca.
Difenilhidantona porque potencia la
cardiotoxicidad de los antidepresivos.
Flumacenilo y naloxona porque
pueden potenciar la agitacin, las
convulsiones o la arritmia.
Las medidas encaminadas a
aumentar la eliminacin del txico.

A EVITAR
La provocacin del vmito porque
puede precipitar la aparicin de crisis
convulsivas.

BIBLIOGRAFA
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415
Captulo 38

INTOXICACIN POR PARACETAMOL

Gema Pastor Pons

El paracetamol es el frmaco analgsico y antipirtico ms utilizado.
especialmente en pediatra donde ocupa el primer lugar en las
intoxicaciones medicamentosas.
La absorcin es por va digestiva y su eliminacin en un 90% es heptica.
La dosis txica del paracetamol es:
10 g en pacientes sanos.
140 mg/kg en nios menores de 12 aos.
7,5 g en pacientes hepatpatas, ancianos, malnutridos o
alcohlicos crnicos.

CLNICA
El cuadro clnico que produce la intoxicacin por paracetamol gira en
torno al dao heptico y se sucede en diferentes etapas o estados:
1. Etapa inicial (primeras 12 - 24 horas). El cuadro es leve o
asintomtico, aunque tambin puede aparecer un cuadro
digestivo con nuseas, vmitos y malestar general. La analtica
tambin puede ser normal aunque ya a finales de este periodo
puede aparecer un aumento de los niveles de GOT o GPT.
Algunos pacientes pueden pasar al siguiente estado.
2. Segunda etapa (24 - 48 horas). Lo ms habitual es que el enfermo
siga asintomtico siendo lo ms caracterstico de este periodo el
aumento de niveles de los enzimas hepticos. La hepatotoxicidad
se suele hacer patente con la aparicin de dolor en hipocondrio
derecho, nuseas o malestar general.
En ocasiones se palpa hepatomegalia.
3. Tercera etapa (48 96 horas). Esta fase es la del mayor dao
heptico. Pueden aparecen alteraciones metablicas, edema
cerebral, hemorragias por coagulapata o fallo renal con anuria u
oliguria. En sntesis podemos encontrar un fallo multiorgnico
secundario a una hepatitis txica que puede llevar a tasas muy
importantes de necrolisis heptica y fallo heptico fulminante.
La GOT y GPT alcanzan los valores mximos.
4. Cuarta etapa. Desde el cuarto da hasta las dos semanas tras la
ingesta. Se produce la regeneracin del hgado

DIAGNSTICO:
Historia clnica. En general el propio paciente o el familiar cuentan
la cantidad de la ingesta y la hora a la que se produjo. No hay
INTOXICACIN POR PARACETAMOL Captulo 38
416
que olvidar que en algunos intentos de autolisis la ingesta de
paracetamol se acompaa de otros frmacos.
Laboratorio: El Nomograma de Rumack-Mathew, aplicado entre
las 4 y las 24 horas tras la ingesta nos permite establecer una
correlacin entre los niveles de paracetamol en sangre y el
tiempo trascurrido desde la ingesta con el fin de conocer el riesgo
de hepatotoxicidad asociada a la intoxicacin por Paracetamol,
con el objetivo final de tomar decisiones teraputicas en funcin
del propio riesgo calculado.

TRATAMIENTO:
1. Administracin de Carbn activado dentro de las primeras 2 horas
tras la ingesta. El carbn activado adsorbe el paracetamol,
disminuyendo su absorcin en un 90%. Se debe administrar en una
dosis nica de 1 g/Kg. En intoxicaciones puras por paracetamol el
lavado gstrico es poco til por su rpida absorcin.
2. N acetilcistena (NAC).
La mxima eficacia de este frmaco se produce si se administra
dentro de las primeras 10 horas de la ingesta, reduciendo la
hepatotoxicidad de 50 a 5% y la mortalidad global de un 8 a 0%.
Sin embargo an fuera de ese margen de tiempo se recomienda
su uso.
Fig 38.1 NORMOGRAMA DE RUMACK-MATHEW

417

Las indicaciones de tratamiento con NAC son:
Concentraciones plasmticas sobre la lnea de toxicidad
posible en el nomograma de Rumack-Matthew (figura 38.1).
Ingesta nica mayor a 7.5 g en un adulto (o 150 mg/Kg en
nios) si no hay disponibilidad de contar con niveles dentro de
las primeras 8 horas.
Pacientes con hora de ingestin desconocida y niveles
plasmticos sobre 10 g/mL.
Pacientes con historia de consumo excesivo de paracetamol y
evidencias de hepatotoxicidad en exmenes de laboratorio.

NAC por va oral:
Dosis inicial: 140 mg/Kg diluido al 5 % en un lquido habitualmente jugo
de frutas, por su olor desagradable.
Dosis posteriores: 70 mg/Kg a la misma concentracin cada 4 h un total
de 17 dosis.
Dosis total administrada: 1.330 mg/Kg.
Duracin del tratamiento: 72 horas.

NAC por va intravenosa:
1 Dosis: 150 mg/Kg en 250 ml de glucosado al 5 % a pasar en 1 hora.
2Dosis: 50 mg/Kg en 500 ml de glucosado al 5 % a pasar en 4 horas.
3 Dosis: 100 mg/Kg en 500 ml de glucosado al 5 % a pasar en 16 horas.
Dosis total administrada: 300 mg/Kg.
Duracin del tratamiento: 21 horas.

En algunos casos de insuficiencia heptica el tratamiento debe
continuar a una dosis de 150 mg/Kg/24 h.

La pauta oral no se ha demostrado que se afecte por la
administracin del carbn activado, sin embargo esta pauta con
frecuencia provoca vmitos lo que no asegura bien la cantidad
de antdoto que se administra por lo que en general se prefiere la
pauta IV.
Se han descrito reacciones alrgicas a la administracin IV de
NAC.
Los pacientes debern ser trasladados a un SUH para observacin
hospitalaria y aqullos con antecedentes de hepatopata
probablemente requerirn ingreso en UCI.

3. Asociar antiemticos como el ondansetrn.
4. En caso de hepatitis fulminante, transplante heptico.
Tabla 38.1 FORMAS DE ADMINISTRACIN Y POSOLOGA DE LA NAC
INTOXICACIN POR PARACETAMOL Captulo 38
418

BIBLIOGRAFA
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http://tratado.uninet.edu/indice.html


419
Captulo 39

INTOXICACIN POR OPICEOS

Mara Jess Toro Alcaide

Se conoce con el nombre de opiceos a una familia de sustancias que
tienen en comn su emparentamiento con el opio (adormidera), bien
porque derivan de l, como es el caso de la morfina, bien porque se
elaboran mediante sntesis qumica a partir de la propia morfina, como
es el caso de la herona (qumicamente diacetilmorfina). Se trata de un
conjunto de sustancias con una serie de rasgos comunes como una
potente accin depresora y analgsica sobre el SNC con capacidad
de generar con prontitud tolerancia y dependencia, por lo que al
suspender o disminuir su administracin, se presenta un sndrome de
abstinencia de caractersticas muy definidas.
Los receptores opiceos los encontramos en SNC, medula espinal y
sistema nervioso perifrico. Los opiceos pueden ser administrados por
cualquier va.

Los principales opiceos que nos podemos encontrar en un cuadro de
intoxicacin pueden ser:

1. Derivados naturales de la papaver somniferum
Morfina. Dentro de la medicina occidental contempornea, el
sulfato de morfina es el frmaco ms eficaz para contrarrestar el
dolor grave provocado por prcticamente cualquier tipo de
enfermedad o accidente. Su rango teraputico es variable. La
dosis letal para un consumidor sin tolerancia se calcula alrededor
de los 2 gr. Su utilizacin, hoy da, se limita casi de forma exclusiva
al mbito mdico.
Codena Se encuentra en el mercado farmacutico en forma de
comprimidos o lquido (jarabe o ampollas) combinado
frecuentemente con aspirina o paracetamol. Sus efectos son
similares a los de la morfina, pero mucho menos intensos;
clnicamente se utiliza para atenuar dolores moderados y como
antitusgeno. Resulta poco comn como droga de abuso. El riesgo
de que se instaure una dependencia es pequeo; en caso de
aparecer un sndrome de abstinencia por retirada brusca de la
codena, sus sntomas son mucho ms ligeros.

2. Derivados semisintticos:
Herona. Opiceo 2 a 5 veces ms potente que la morfina. Es muy
usual encontrar drogodependientes que toman la herona
INTOXICACIN POR OPICEOS Captulo 39
420
mezclada con otras drogas, por ejemplo cocana (speedball),
para prolongar e intensificar los efectos de ambos productos. Es
una sustancia con alta liposolubilidad por lo que alcanza
rpidamente altas concentraciones en el SNC, dependiendo de
su va de administracin. El grado de pureza es variable por
adulterantes habituales Las vas de administracin posibles son:
intravenosa, intramuscular, subcutnea, intranasal e inhalada,
alcanzndose el pico srico en 1 min. si es intravenosa, en 3,5 min.
si es intranasal y en 5-10 min. si es subcutnea. La tolerancia se
desarrolla con gran rapidez: se tiende a aumentar la cantidad de
herona autoadministrada para conseguir los mismos efectos, que
previamente se lograban con dosis menores, lo cual
desencadena una manifiesta habituacin y dependencia.

3. Derivados sintticos
Metadona. Es un opiceo, con caractersticas propias, entre ellas
una potente actividad analgsica. Esta droga se utiliza en
programas especiales para el tratamiento de la dependencia a la
herona mediante una estrategia de sustitucin controlada.
Presenta una buena absorcin oral con efecto pico en 2-4 horas
de la administracin. A diferencia de la morfina tiene una
extraordinaria duracin de accin con una vida media de 25
horas por lo que una sobredosis puede producir un cuadro de
intoxicacin muy prolongada. Es un agonista con propiedades
farmacolgicas cualitativamente similares a las de la morfina.
Produce contraccin de pupilas, depresin respiratoria, relajacin
muscular, liberacin de la hormona antidiurtica, estreimiento,
aumento de la temperatura y aumento de la glucemia. La
tolerancia provocada por la metadona es alta y se desarrolla con
rapidez. Provoca dependencia fsica y un sndrome de
abstinencia que tarda ms en aparecer que el de otros opiceos,
pero tiene una duracin mayor (dos semanas, aproximadamente)
y es ms severo debido a que las concentraciones sanguneas del
psicofrmaco permanecen en el organismo durante ms tiempo.
Las dosis letales son de 100 mg en pacientes sin tolerancia. Un
tercio de las intoxicaciones letales ocurren al comienzo del
tratamiento y suelen producirse por su asociacin a otros opioides,
alcohol, barbitricos y fundamentalmente benzodiacepinas, o por
su administracin a pacientes con pobre tolerancia en la 2 o 3
dosis. Por otro lado, la probabilidad de que un heroinmano
contine tomando herona al comienzo del tratamiento es alta,
por lo que es posible encontrarnos con una intoxicacin mixta.
Entre los casos de intoxicacin letal por metadona, las
intoxicaciones mixtas son ms frecuentes que por metadona sola.
Normalmente se administra en dosis crecientes, inicindose con
20 mg y creciendo en 5 mg hasta alcanzar dosis hasta 60-80 mg.

421
En un no adicto, una sola dosis puede ser letal, al ser un fuerte
depresor respiratorio.
Meperidina. Tiene mayor capacidad que la morfina para producir
excitacin del SNC, disforia, alucinaciones, espasmo muscular,
midriasis y convulsiones as como sndrome de Parkinson.
Fentanilo. Se trata de un opioide sinttico 200 veces ms potente
que la morfina utilizado habitualmente en la anestesia. Tambin
puede administrarse en parches transdrmicos para el
tratamiento crnico de pacientes con dolor. Puede producir
rigidez muscular y convulsiones tras su administracin intravenosa.
Existen tambin anlogos del fentanilo, derivados de diseo
(metil-fentanilo, alfametilfentanilo y parafluorofentanilo), y
denominados como China White (nombre originado inicialmente
para distinguir la herona blanca pura que vena del sudeste de
Asia de otras variedades). Sus impurezas resultan muy txicas,
produciendo la destruccin de las neuronas dopaminrgicas y
originando una irreversible enfermedad de Parkinson-like adems
de otros efectos txicos.

CLINICA
Trada clnica clsica del sndrome consiste en:
Coma,
Miosis
Depresin respiratoria

1. Coma. Raramente pueden aadirse convulsiones y clnica focal. En
el caso de que aparezcan hay que pensar en la asociacin de dao
cerebral estructural o que la intoxicacin se deba a determinados
opiceos, en los que las convulsiones son ms tpicas (fentanilo,
meperidina).
2. Miosis. Hallazgo universal, a menos que exista acidosis, hipoxemia
severa o hipotensin o inclusive que la intoxicacin se deba a
meperidina (midriasis) o se hayan mezclado drogas anticolinrgicas
o simpaticomimticas con las que podemos encontrar un sndrome
mixto de estupor o delirio.
3. Depresin respiratoria. Se alcanza con menos de 12 respiraciones por
minuto.
Por otro lado el edema pulmonar es especialmente prevalente con
herona y metadona, generalmente se inicia a las 2-4 horas de la
intoxicacin pero puede retrasarse hasta las 24 horas. Es un edema
pulmonar no cardiognico, que se debe a la liberacin transitoria
endgena de catecolaminas que lesionan la membrana alveolar
dando lugar a un sndrome similar al distrs respiratorio. No hay datos
auscultatorios llamativos y la gasometra muestra acidosis mixta e
hipoxia. En la radiografa de trax se aprecia un infiltrado alveolar
bilateral, que si no se resuelve tras tratamiento sugerir otras patologas
422
agudas como aspiracin, atelectasias o infeccin. El tratamiento es la
reversin con naloxona y la observacin durante 12-24 h.

4. Otras alteraciones que pueden producirse son: hipotensin,
alteraciones electrocardiogrficas, (repolarizacin, bradi/
taquiarritmias) generalmente como resultado de la hipoxia
prolongada y sus consecuencias metablicas, o como
consecuencia del agente directo o de sus adulterantes, alteraciones
de laboratorio (rabdomiolisis, hiperpotasemia, mioglobinuria e
insuficiencia renal), endocarditis, botulismo, etc. La intensidad de la
intoxicacin depende de la tolerancia. Los mecanismos de
tolerancia son los mismos en todos los opiceos siendo ste un
proceso reversible.
La abstinencia de herona en 2 semanas puede producir prdida de
la tolerancia y dar lugar a una sobredosis.

DIAGNSTICO INTOXICACIN/SOBREDOSIS.
Alteracin del nivel de conciencia ms uno de los siguientes:
FR < 12 rpm
Pupilas miticas
Evidencia circunstancial o historia de abuso
Los opiceos pueden detectarse en orina, recientemente se ha
aadido la posibilidad de detectarlos en pelo y sudor, tcnica que no
suele realizarse de manera habitual.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la intoxicacin por opiceos se basa
fundamentalmente en conseguir una va area protegida, permeable y
efectiva junto a una adecuada ventilacin.

1. Soporte respiratorio.
Intubacin orotraqueal, si:
Incapacidad de ventilar correctamente con amb-mascarilla.
Pobre oxigenacin a pesar de ventilacin adecuada
Hipoventilacin persistente tras la segunda dosis de naloxona.
2. Naloxona. (antagonista especifico)
Tratamiento mediante dosis en bolos.
o 0,1mg/kg en nios si < 20Kg (en nios mayores tratar como
adultos).
o 0,4mg en adultos (repetir dosis con 0,2 mg si no hay
respuesta en 5-7 min).
En embarazadas puede administrarse igualmente. Podemos
administrarla por via iv, sc e intratraqueal.
La administracin de una dosis usual de antagonista precipitar
un sndrome de abstinencia que puede hacer al paciente
inmanejable. La severidad de este sndrome depender del grado
de dependencia fsica y de la dosis de antagonista administrada.

423
Por tanto, la dosis administrada de naloxona debera
individualizarse en funcin del conocimiento que se tenga de la
existencia de una dependencia previa o no. Hoy en da distintos
protocolos aconsejan la administracin de naloxona de 0,1mg en
0,1 mg para minimizar la aparicin del sndrome de abstinencia.
No se ha establecido una dosis mxima, y no se ha descrito
toxicidad por dosis altas de este medicamento.
Es importante tener en cuenta que la naloxona revierte la
depresin respiratoria durante 20 a 45 minutos segn la va de
administracin que utilicemos (por va iv la duracin es ms corta).
Son necesarias dosis suplementarias de naloxona slo si la
hipoventilacin es significativa clnicamente.
La perfusin de naloxona estara indicada si:
o Respuesta positiva pero inadecuada a bolo inicial.
o Depresin respiratoria recurrente tras los bolos iniciales.
o Intoxicacin con opiceos poco antagonistas o de
accin larga.
Dosificacin: 2/3 de la dosis inicial de reversin / hora +
bolo adicional a los 15 min del comienzo, con la mitad
de la dosis inicial.

Si se producen convulsiones recurrentes deben sospecharse otras
causas diferentes al opiceo (congestiones, adulterantes, patologa del
SNC, etc.) y deben tratarse con las medidas habituales.
Por otra parte, grandes dosis de naloxona pueden enmascarar la
presencia de otros txicos asociados como anfetaminas o cocana,
cuya combinacin no es infrecuente.
Adems de excluir la asociacin de otras drogas debemos tener en
cuenta la coexistencia de patologa orgnica como traumatismo
craneoenceflico (TCE), ictus, neumona por aspiracin etc.

El alta del paciente podr producirse cuando se cumplan las siguientes
condiciones:
Deambulacin normal.
Saturacin de oxgeno > 92%.
Frecuencia respiratoria normal.
Frecuencia cardaca normal.
Glasgow de 15.

3. Tratamiento del EAP.
El edema agudo de pulmn no cardiognico, se desencadena
habitualmente al restaurarse la ventilacin efectiva en el paciente
intoxicado.
El tratamiento consiste en soporte ventilatorio bien con ventilacin
asistida con PEEP si esta intubado o bien con VMNI (CPAP), y
tratamiento mdico de soporte, en el que el tratamiento con diurticos
no es eficaz.
424

SNDROME DE ABSTINENCIA A LOS OPICEOS
El sndrome de abstinencia aparece cuando se suprime bruscamente la
administracin prolongada de un opiceo, variando de intensidad
segn el tipo la dosis consumida, la duracin de la dependencia, el
estado fsico, la personalidad del paciente, el significado psicolgico
que para l tenga el sndrome, la ansiedad anticipatoria y el grado de
tolerancia al estrs.
El sndrome de abstinencia presenta diferentes fases:
- Estadio inicial (unas 4-12 horas del ltimo consumo) que se
caracteriza por inquietud, ansiedad, lagrimeo, sudoracin,
bostezos y rinorrea.
- Fase intermedia. La ansiedad aumenta y se acompaa de
temblores, dolores musculares, irritabilidad, piloereccin,
dilatacin de las pupilas y agitacin psicomotriz.
- A las 48-72 h, encontramos fiebre, diarrea, naseas, vmitos,
espasmo intestinal, taquicardia e hipertensin, rubor e
hiperhidrosis, fuertes dolores y calambres en las extremidades y,
fiebre.
En una semana aproximadamente suelen desaparecer estos sntomas.
Con la metadona el pico puede alcanzarse en 5-7 das y durar hasta 10-
15 das. Este sndrome aunque subjetivamente se vive con mucha
angustia por parte del paciente, no reviste gravedad y puede superarse
sin riesgo para la salud.

A SABER A EVITAR
Vida media de los opiceos es ms
larga que la de su antagonista.
Vida media de la metadona es ms
larga que la de la herona.
Prioritario el control ventilatorio.
Antagonista: Naloxona

El uso indiscriminado de los
antagonistas (Atencin al sndrome
de abstinencia)

BIBLIOGRAFIA:
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Suplemento 1
Santiago Nogu, Cesar Mir, Elisabet Rovira, Elisabet Montori, Montserrat Amigo.
Urgencias Toxicolgicas las 10 preguntas clave. rea cientifica Menarini.


425
Captulo 40

INTOXICACIN POR COCANA

Sandra Castro Correro Juan Carlos lvarez Daganzo Elena Carmen Nieto Purtolas

La cocana es, tras el cannabis, la droga ilegal ms consumida entre la
poblacin espaola habiendo sufrido en los ltimos aos un aumento en
su consumo sobre todo entre los jvenes de 18 a 25 aos.
Su sobredosis es potencialmente mortal y es la causa ms frecuente de
muertes relacionadas con drogas.
La cocana puede administrarse por va intranasal o intravenosa en
forma de clorhidrato de cocana o puede usarse como base libre no
purificada (crack) inhalada-fumada.
La va intravenosa o inhalada tiene un inicio de accin muy rpido en
unos dos minutos y un efecto mximo a los 60 minutos, sin embargo, la
va intranasal tiene un inicio de accin ms tardo, a los 20 minutos, con
efecto mximo a las 2-3 horas.
La cocana inhibe la recaptacin de noradrenalina en las terminaciones
nerviosas y por lo tanto, produce una potenciacin del efecto de las
catecolaminas sobre el sistema nervioso simptico. Asimismo inhibe la
recaptacin de dopamina y serotonina aumentado tambin sus niveles.
Su metabolismo depende fundamentalmente de las colinesterasas
hepticas y plasmticas, por ello, los efectos derivados de la cocana
aumentan en situaciones donde existe una disminucin de la actividad
enzimtica de las colinesterasas (nios, ancianos, embarazo,
hepatopatas...). Por otra parte, cuando la cocana y el alcohol se
consumen conjuntamente se produce un metabolito ms potente
(etilcocana) que explica la mayor morbimortalidad de la intoxicacin
aguda por ambos txicos.

CLNICA
Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin por cocana derivan de
sus efectos simpaticomimticos.
A nivel del sistema nervioso central: midriasis, euforia, disminucin
de la sensacin de fatiga, agitacin, delirium, convulsiones,
psicosis y accidente cerebrovascular agudo (ACVA) tanto de tipo
isqumico por vasoconstriccin o trombosis arterial intracerebral,
como hemorrgico, destacando la hemorragia subaracnoidea.
A nivel gastrointestinal se han descrito isquemia e infarto
mesentrico as como perforacin gstrica.
A nivel genitourinario puede producirse infarto renal, infarto
testicular y fallo renal agudo.
INTOXICACIN POR COCANA Captulo 40
426
Los efectos cardiovasculares son muy frecuentes y causan gran
parte de la morbimortalidad asociada al consumo de cocana. Se
incluyen la hipertensin arterial, arritmias, sndrome coronario
agudo, edema agudo de pulmn y muerte sbita.
El dolor torcico, es el motivo de consulta ms frecuente asociado
al consumo de cocana. Aproximadamente el 6 % de los dolores
torcicos asociados al consumo de cocana tienen una evidencia
enzimtica de infarto agudo de miocardio. El mayor riesgo de
infarto se produce durante la primera hora tras el consumo y
luego va disminuyendo progresivamente. El electrocardiograma
puede ser difcil de interpretar en los pacientes jvenes ya que
presenta una incidencia relativamente alta de repolarizacin
precoz. Hasta el 45 % de los pacientes jvenes que han
consumido cocana y no tienen IAM pueden presentar una
elevacin de ms de 0,1 mV en dos o ms derivaciones
contiguas. Por otro lado, en muchos de estos pacientes se
produce IAM con ECG normal o alteraciones inespecficas de la
repolarizacin.
Las complicaciones asociadas al infarto cardiaco por consumo
de cocana que suelen aparecer en las primeras 12 horas tras el
consumo, son bastante infrecuentes, destacando las arritmias
ventriculares y la insuficiencia cardiaca.
En cuanto a las arritmias asociadas al consumo de cocana hay
que tener en cuenta que ste produce un estado
hiperadrenrgico y un bloqueo de los canales de sodio (prolonga
el intervalo QRS y el intervalo Q-T) pudiendo favorecer la aparicin
de arritmias tanto supraventriculares, como ventriculares.
Otros efectos son hipertermia, rabdomiolisis, hepatotoxicidad y
coagulacin intravascular diseminada.

Aunque el rango de toxicidad de la cocana varia ampliamente segn
la idiosincrasia individual, la mayora de las muertes por sobredosis de
cocana se producen en un corto periodo de tiempo tras el consumo de
la droga, con un cuadro clnico caracterstico consistente en
taquicardia, hipertensin, hipertermia, convulsiones, rabdomiolisis, fallo
renal, isquemia miocrdica, fibrilacin ventricular y fallo
cardiorespiratorio.

Todos los pacientes que presenten sntomas de intoxicacin por
cocana requieren traslado a un centro hospitalario para ingreso y
observacin. As, los pacientes que presenten sintomatologa leve
moderada ingresarn en el rea de observacin, mientras que los que
tengan complicaciones cardiovasculares o neurolgicas lo harn en
una unidad de cuidados intensivos.
El traslado de los pacientes con sntomas y sospecha de intoxicacin por
cocana se realizar en una ambulancia medicalizada.


427
TRATAMIENTO
Inicialmente se adoptarn medidas de soporte vital con monitorizacin
electrocardiogrfica y vigilancia del nivel de conciencia.
Siempre se administrar oxgeno y se canalizar va venosa perifrica
para la administracin de suero salino al 0.9%. La reposicin de volumen
es prioritaria pues hay que contrarrestar las prdidas que se producen
por la sudoracin, hipertermia e hiperventilacin que existen en estos
pacientes.
Cuando la cocana se introduce por va digestiva, como es el caso de
los transportadores intestinales se debe hacer lavado gstrico y
administrar carbn activado a dosis de 1 mg/kg.

Tratamiento sintomtico de los sntomas producidos por la intoxicacin
por cocana
La agitacin se tratar con benzodiacepinas, siendo stas el
tratamiento de eleccin ya que disminuyen los efectos estimulantes
de la cocana y son tiles para el control de las convulsiones. Los
neurolpticos como el haloperidol deben evitarse ya que su accin
anticolinrgica puede aumentar el riesgo de hipertermia en estos
pacientes.
La hipertensin arterial es una manifestacin habitual debido a la
descarga adrenrgica que se produce en estos pacientes. Aunque
tiende a resolverse espontneamente, en ocasiones puede
convertirse en una emergencia hipertensiva. El tratamiento se basar
en frenar la hiperactividad simptica con benzodiacepinas. Si no es
suficiente, se administrar labetalol a dosis de 10- 20 mg en bolo iv
repetible hasta controlar sntomas o alcanzar una dosis mxima de
100 mg.
Las crisis convulsivas suelen ser aisladas y ceder espontneamente,
pero si son persistentes se requiere tratamiento agresivo iv. El
tratamiento de eleccin ser igualmente con benzodiacepinas
(diacepam, midazolam ) en bolo iv, seguidas de perfusin de
fenitona
Sndrome coronario agudo.
Cuando un paciente con sospecha de intoxicacin por cocana
presenta un dolor torcico de perfil isqumico se administrar
oxigenoterapia, nitroglicerina iv, antiagregantes, analgsicos
narcticos y benzodiacepinas si se acompaa de ansiedad,
hipertensin o taquicardia. Hay que tener en cuenta que no deben
administrarse betabloqueantes dado que la vasoconstriccin
coronaria est mediada por receptores alfa y stos pueden empeorar
el cuadro.
Si existe elevacin del segmento ST se debe realizar coronariografa y
slo si existe trombo iniciar terapia antitrombtica si no existen
contraindicaciones.
Si el electrocardiograma es normal o presenta slo cambios mnimos
en la onda T y hay historia de dolor torcico compatible con isquemia
INTOXICACIN POR COCANA Captulo 40
428
aguda se tratar como un SCA y se trasladar para observacin con
seriacin enzimtica cada 6 h durante 24 h.
La anticoagulacin debe ser muy cautelosa en estos pacientes por el
riesgo de hemorragia intracraneal y diseccin artica asociado al
consumo de cocana.
En cuanto a las arritmias, las taquicardias supraventriculares suelen
responder a la administracin de benzodiacepinas; las arritmias
ventriculares deben recibir el tratamiento habitual, incluyendo el
tratamiento de la isquemia si est presente, la hipoxemia y las
alteraciones metablicas cuya correccin es fundamental. Varios
artculos han demostrado el beneficio del tratamiento de las
taquicardias de QRS ancho con bicarbonato sdico a dosis de 1
mEq/kg; la lidocana se ha utilizado tambin con seguridad en la
taquicardia ventricular inducida por la cocana. Los antiarrtmicos del
grupo Ia deben evitarse porque pueden empeorar la prolongacin
del QRS y Q-T
Si se produce rabdomiolisis se administrarn soluciones cristaloides
para forzar diuresis a razn de 4000 ml / 24 h, ajustando el ritmo de
perfusin para obtener una diuresis de al menos 3 ml/ kg /h. Asimismo
se alcalinizar la orina mediante la administracin de bicarbonato iv
ajustando el ritmo de infusin para obtener un pH urinario > 7,5.

A SABER A EVITAR
Las benzodiacepinas son el
tratamiento de eleccin
La interpretacin electrocardiogrfica
no es fcil (puede haber SCA con
ECG normal)
Sedar con haloperidol (aumenta el
riesgo de hipertermia)
Usar betabloqueantes.
Antiarrtmicos del grupo Ia
BIBLIOGRAFA
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Barrio Anta G, Rodrguez Arenas MA, De la Fuente de Hoz L, Rouela Morales L y
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429
Captulo 41

INTOXICACIN POR OTRAS DROGAS DE ABUSO.
DROGAS DE DISEO

Mara Jess Toro Alcaide

CLASIFICACIN:
Depresoras del S.N.C
Gammahidroxibutirato xtasis liquido
Sustancias inhalables /volatiles (pegamentos)
Psicodislepticos, Alucingenos, Psicodlicos
Arilciclohexaminas
Fenciclidina PCP Polvo de ngel
Ketamina
Feniletilaminas (derivados anfetaminicos) Estas suelen tomarse en
forma de pldoras en las que suele haber una mezcla de varios
derivados de la feniletilamina adems de las sustancias con las
que las cortan (AAS, Cocana, Ketamina)
Metanfetamina Speed cristal
MDMA xtasis
MDA droga del amor
MDEA Eva
L.S.D
Cannabis

ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LAS INTOXICACIONES POR DROGAS DE
DISEO

Para diagnosticar este tipo de intoxicaciones hay que tener un alto
ndice de sospecha ya que
Los implicados generalmente van a negar el consumo.
Suele haber mas de una droga implicada.
Las sustancias con las que cortan la droga tambin pueden ser
toxicas.
Nos vamos a encontrar con cuadros clnicos que no son tpicos de
intoxicacin (Coma, Golpe de calor, SCA, ACVA...). El tratamiento
de estos cuadros es completamente distinto si la causa
desencadenante fue una intoxicacin (p.ej: en la HTA por MDMA
no podemos usar b-bloqueantes).
As pues, cuando nos encontremos ante un cuadro clnico que no nos
cuadra / encaja junto con un entorno sospechoso de consumo
debemos pensar en este tipo de intoxicaciones.
INTOXICACIN POR DROGAS DE DISEO Captulo 41
430

XTASIS LQUIDO (GHB)

El acido gammahidroxibutirico es un neurotransmisor cerebral que se
encuentra en concentraciones elevadas en tlamo, hipotlamo y
sustancia negra, se sabe que esta implicado en el control del sueo y
de la memoria.
Fue utilizado como anestsico hasta hace doce aos, abandonndose
su uso por su alto poder epileptgeno.
Actualmente su uso teraputico esta restringido a ensayos clnicos en
narcolepsia, deshabituacin alcohlica y tratamiento del sndrome de
abstinencia a opiceos.
Es utilizado como droga recreativa buscando efectos euforizantes y
afrodisiacos.
Debido a sus efectos (tranquilizante, afrodisiaco, amnsico) y su
presentacin (liquido transparente, incoloro, inodoro e inspido) es
tambin muy usado como droga favorecedora de las violaciones
(disminuye la voluntad y produce amnesia).
Un precursor GBL (gamabutirolactona) forma parte de suplementos
dietticos fcilmente adquiribles.
Se usa mezclado con lquidos, generalmente alcohol, por lo que
aumentan sus efectos depresores.

CLINICA
Es un depresor del SNC siendo su sintomatologa dosis dependiente:
10mg/kg: gran somnolencia, amnesia.
30mg/kg: Disminucin del nivel de conciencia.
50mg/kg: Anestesia general que puede cursar con hipotensin,
hipotermia y bradicardia.
Ms de 2.5g/kg 1.5g/kg, ms otro depresor:
o Coma profundo
o Hipo ventilacin
o Hiporeflexia
o Hipotnico
o Midriasis
El coma producido por el GHB es:
De instauracin muy brusca , aunque a veces puede ir precedido
de un corto periodo de somnolencia o sedacin profunda, o bien
de agitacin y temblores
De finalizacin igualmente brusca y sin secuelas
De duracin menor de 3 horas (si dura mas de este tiempo hay
que sospechar otras sustancias asociadas)
Suele ocurrir a los 10-20 minutos tras ingerir el GHB
El consumo crnico puede producir:
1. Sndrome de abstinencia
2. Sndrome de Wernike-Korsakoff


431
DIAGNSTICO
Hay que tener un alto ndice de sospecha (Coma brusco +
entorno sospechoso (Rave o similar)
Ante un coma de instauracin brusca hay que descartar esta
etiologa.
Sospecharlo cuando el paciente nos cuenta lo que le ha
ocurrido (robo, violacin, paliza) como si fuera un sueo, sin
estar muy seguro de lo que le ha ocurrido.

TRATAMIENTO
1. CUIDADOS GENERALES
ABC con especial atencin a la va area como en cualquier
coma (un 1% de los casos necesitan IOT).
No esta indicado el lavado gstrico ya que se absorbe en 15
minutos.
Va venosa.
Control de constantes.
2. TRATAMIENTO SINTOMATICO
COMA: Flumazenilo+Naloxona, aunque su eficacia no est
clnicamente probada. Tambin se ha utilizado la fisostigmina.
CONVULSIONES: Diazepn o Midazolam.
HIPOTENSION: Lquidos, dopamina.

INHALABLES/SUSTANCIAS VOLATILES/ PEGAMENTO

Son sustancias ampliamente utilizadas por los sectores mas
desfavorecidos de nuestra sociedad, por su bajo precio, fcil
accesibilidad y rpidos efectos, casi todas ellas derivadas del petrleo,
nos referimos a las pinturas, pegamentos, barnices, disolventes,
acetonas, etc. Al ser sustancias voltiles y liposolubles se absorben muy
rpidamente por va inhalatoria (comparable con la administracin I.V)
y alcanzan rpidamente el S.N.C con dosis bajas.
Las formas en que son consumidas son
Sniffing (inhalacin directa).
Huffing (echndolo en un trapo y olindolo).
Bagging (metido en una bolsa la sustancia y respirando en
ella).
FISIOPATOLOGIA
Son depresoras del S.N.C. actuando como anestsicos.
Producen una sensibilizacin de las fibras del miocardio a las
catecolaminas endgenas.

CLINICA
Nos vamos a referir aqu a la intoxicacin aguda y sin tener en cuenta
las particularidades especificas de cada producto (ej. el tolueno
utilizado de forma crnica favorece el sndrome coronario agudo).

432
Neurolgico:
o Actan como un anestsico (dosis dependiente).
o Produce desde un cuadro de borrachera con alteraciones
de la percepcin y euforia hasta llegar a incoordinacin.
o Agitacin, convulsiones y coma.
Pulmonar:
o Accesos de tos y estornudos.
o Asfixia por desplazamiento del oxigeno.
o Bradipnea de origen neurolgico .
o Neumonitis qumica por aspiracin.
o Edema agudo de pulmn.
Gstrico: gran salivacin y vmitos (peligro de aspiracin)
Cardiaco:
o arritmias (TSV, TV, FV, Bradicardia). riesgo de muerte sbita.
o Depresin miocardica que puede llegar a fallo cardiaco
o Hipotensin

DIAGNOSTICO
Anamnesis y Exploracin fsica
ECG
RX de Trax
Hemograma completo y bioqumica
Gasometra

TRATAMIENTO
El tratamiento es siempre sintomtico
ABC
Monitorizacin: ECG y Oximetra de pulso.
En caso de hipotensin: lquidos.
En caso de arritmias cardiacas tenemos que tener en cuenta que
estas sustancias sensibilizan el corazn a las catecolaminas, con lo
que su uso puede dar lugar a una arritmia maligna.
1. Bradicardia: Atropina y si no responde Marcapasos (nunca
adrenalina)
2. T.S:V: Adenosina y maniobras vagales. Si no hay respuesta,
cardioversin sincronizada.
3. T.V: Lidocana, y en caso de no respuesta: Desfibrilacin.
En caso de agitacin y delirio: Benzodiacepinas y Neurolpticos.
En caso de convulsiones seguiremos el tratamiento habitual.
Si la metahemoglobina es mayor del 3% pondremos azul de metileno.

FENILETILAMINAS

Conocidas como speed, xtasis, cristal, meta, meth, droga del amor,
Eva y muchos ms. Se presentan en forma de comprimidos de diversas
formas y colores y su composicin es una mezcla de distintas

433
feniletilaminas junto con otras sustancias desconocidas que pueden ser
desde medicamentos como AAS, hasta otras drogas como Ketamina.

FISIOPATOLOGIA
Las feniletilaminas actan aumentando la liberacin de aminas
endgenas e inhibiendo la receptacin de estos neurotransmisores a
nivel presinaptico, por lo que en la intoxicacin por estas sustancias
vamos a encontrarnos con:
Sndrome simptico mimtico.
Sndrome Serotoninrgico.
Sndrome alucinatorio.
Predominando sntomas y signos de uno u otro segn la mezcla de
sustancias.

CLINICA

NEUROLGICO

Agitacin psicomotriz
Delirio/psicosis
Hipertermia
Convulsiones.
ACVA isquemico hemorrgico
Distonias
Coma
CARDIOVASCULAR

SCA
Diseccin aortica
Arritmias auriculares y ventriculares
HTA

RESPIRATORIO

Edema pulmonar
SDRA
Broncoespasmo
Taquipnea

OTROS

CID
Rabdomiolisis
Golpe de calor
Hipertermia
Midriasis
Sudoracin profusa
Deshidratacin

Los sntomas aqu referidos son los que nos puede poner en peligro la
vida y que aparecen con dosis superiores a 200 mg.
En negrita se sealan los sntomas mas frecuentes, cuando a estos
sntomas sumamos un ambiente caluroso, poca ingesta de lquidos, y un
movimiento constante es probable la aparicin de un Sndrome de
hipertermia que nos puede conducir a una rabdomiolisis o a una CID

DIAGNOSTICO
Clnica + Alto grado de sospecha (lugar, ambiente, rabees, msica)
Serian de gran utilidad las tiras reactivas para drogas en orina.

TRATAMIENTO
1. Cuidados generales
ABC.
Tabla 41.1 SINTOMATOLOGA INTOXICACIN POR FENILETILAMINAS
434
Monitorizacin (ECG, Pulsioximetria, TA).
Hidratacin 2000cc Fisiolgico en las 2-3 primeras horas,
posteriormente tendremos en cuenta las perdidas y el control
de iones.
Crear un ambiente tranquilo alrededor (no ruidos, no luz
potente...)
Explicarle al paciente todo lo que le vamos a hacer, procurar
no utilizar tcnicas agresivas si no es necesario (sondas).
Lavado gstrico y carbn activado si ingesta oral y menos de 2
horas de la misma. Contraindicado el jarabe de Ipecacuana

2. Tratamiento de los distintos sntomas o cuadros clnicos.
En todas las intoxicaciones por derivados anfetaminicos el tratamiento
sintomtico de cualquiera de sus manifestaciones ser en primer lugar la
sedacin con benzodiacepinas, cuando la intoxicacin es leve puede
resolver la situacin
Agitacin / psicosis: benzodiacepinas (Diazepan, Midazolam).
Convulsiones: benzodiacepinas, Pentotal + Relajante muscular
+ IOT.
Hipertermia/golpe de calor:
o Benzodiacepinas.
o Medidas de enfriamiento fsico.
o Metamizol, Paracetamol i.v.
o Manitol (para forzar diuresis) si sospechamos riesgo de
Rabdomiolisis
o IOT si via area con riesgo.
Contraindicados AAS y salicilatos en general
Arritmias: benzodiacepinas, Nifedipino, Lidocaina, B-
bloqueantes (con precaucin)
No aconsejable amiodarona
HTA: benzodiacepinas, Nitroprusiato es el antihipertensivo mas
recomendado, Nifedipino, Captopril,
Fentolamina
Contraindicados los B-bloqueantes puros (propranolol),
Labetalol con precaucin
SCA: benzodiazepinas, Nitroglicerina i.v,
Repefusion con ICPP,
Contraindicado AAS, no aconsejada tromblisis (al ser
producido el cuadro por vasoespasmo coronario).
3. En caso de intoxicacin por feniletilaminas esta contraindicado:
o El jarabe de Ipecacuana: riesgo que existe de convulsiones
o Neurolpticos: aumentan la posibilidad de desarrollar un sndrome
neurolptico maligno,
o Fenotiacinas : existe un gran riesgo de que produzcan un colapso
cardiovascular

435
o AAS y Salicilatos: Riesgo de exacerbacin de un CID y adems al
desplazar al toxico unido a protenas aumentan la cantidad de
toxico disponible.
o B-bloqueantes puros (propranolol) ya que inducen
vasoconstriccin coronaria.
o Biperidino: agrava los efectos simpaticomimticos produciendo
cuadros confusionales.

FENCICLIDINA

Conocida como polvo de angel, pldora de la paz, superhierba
La fenciclidina fue utilizada como anestsico general y dejo de utilizarse
por:
sus frecuentes efectos secundarios (alucinaciones, delirio,
agitacin convulsiones),
su comportamiento farmacolgico muy variable
dependiendo de los individuos ya que puede actuar como
estimulante, depresor, analgsico y alucingeno.

CLINICA
Su sintomatologa es dosis dependiente siendo a partir de dosis de
0.75mg/kg que produce cuadros que pueden poner en peligro la vida
del paciente.
El sntoma ms comnmente encontrado es una gran agitacin que
puede acompaarse de cuadros delirantes/psicosis toxica.
Otros sntomas no tan frecuentes son:
Hipertermia maligna
Rigidez muscular
Rabdomiolisis
Depresin respiratoria
Depresin mesocardia
Taquicardia/ H.T.A

TRATAMIENTO
El tratamiento ser sintomtico
1. Como en cualquier cuadro de agitacin acercarnos al paciente de
forma adecuada (hablarles de forma tranquila, crearles confianza.)
y crear un ambiente lo ms tranquilo y relajado posible.
2. Hidratacin abundante, siempre tienen falta de lquidos por la
agitacin o la posible hipertermia. Tambin as prevenimos
insuficiencia reinal por rabdomiolisis.
3. Si la agitacin es intensa o hay cuadro delirante, lo trataremos con
benzodiacepinas.
4. NO utilizaremos Neurolpticos ya que junto con la fenciclidina
pueden producir un cuadro de hipotensin y colapso cardiovascular.
436
5. Si la ingestin fue oral esta indicado el carbn activado que lo
dejaremos actuar durante 30 minutos y posteriormente haremos
lavado gstrico, repetiremos este ciclo cada 2h.
6. Si la hipertensin no cede tras controlar la agitacin, usaremos:
Nifedipino,nitroprusiato
7. Hipertermia: tratamiento habitual (antitrmicos intravenosos, medidas
de enfriamiento fsico.)

KETAMINA

Es un derivado de la anterior. Fue muy utilizada como anestsico y se
dej de utilizar en humanos debido a las alucinaciones y los flash back
tpicos de esta sustancia.
Hoy da es utilizada como anestsico sobre todo para procesos cortos
muy dolorosos (extricacion, quemaduras...), premedicando con
benzodiacepinas para evitar estas alucinaciones.
Es un anestsico disociativo, produce efectos hipnticos analgsicos y
amnsicos sin que exista perdida de conciencia ni depresin
respiratoria.
Es utilizado como droga de abuso por su efecto disociativo (disociacin
de la propia imagen) y por las alucinaciones (estados ilusorios).

Sus efectos txicos son dosis dependientes, pudiendo afectar:
Sistema cardiovascular: taquicardia, hipertensin arterial.
Sistema respiratorio: aumento secreciones, bradipnea,
broncoaspiracin, Edema agudo de pulmn masivo (la causa
ms frecuente de muerte)
Neurolgico: midriasis, agitacin/ansiedad/delirio,
hipertona/rigidez/temblores, disminucin coordinacin/distocias,
Coma

TRATAMIENTO
1. Medidas generales
ABC
Soporte hemodinmica
Soporte respiratorio

2. Tratamiento sintomtico
En esta intoxicacin s podemos utilizar Haloperidol en caso de
agitacin o conducta psictica.

DIETILAMIDA DE CIDO LISRGICO (L.S.D.)

Conocida como tripi o cido.

CLINICA
Produce cuadros agudos de

437
Reaccin paranoide /crisis de pnico/crisis de ansiedad).
Conducta antisocial (es normal que bajo una situacin de estrs
el consumo de sustancias psicoactivas produce alucinaciones de
contenido amenazador).
Estos cuadros pueden ir acompaados de:
Midriasis.
Hiperreflexia/temblor.
Taquicardia/Hipertensin arterial.
Y excepcionalmente:
Convulsiones.
Hipertermia.
En general no es la droga en si la que puede matar, sino las conductas
peligrosas por las alucinaciones que sufren.

TRATAMIENTO
1. No tenemos un antdoto por lo que el tratamiento ser sintomtico.
2. Procurar un ambiente lo ms tranquilo posible.
3. Evitar tcnicas agresivas si no son imprescindibles (sondas, medidas
restrictivas.)
4. No dejarle solo (peligro de que se daen ellos mismos)
5. Tratar la agitacin con benzodiacepinas.
6. NO usar neurolpticos ya que predisponen a las arritmias,
disminuyen el umbral convulsivo e interfieren con el mecanismo de
disipacin del calor
7. Hipertermia: tratar la agitacin y enfriamiento fsico.

CANNABIS

Conocida por diversos nombres y presentaciones que tienen distintas
concentraciones del principio activo tetrahidrocanabinol, que es el que
tiene mayores efectos psicoactivos y que al ser muy liposoluble tiene
una absorcin pulmonar mayor del 50%:
Marihuana (contiene 1%-5%)
Hachs/Resina de hachs (5%-20%)
Aceite de hachs (10%-70%)

FARMACOLOGIA
El cannabis/ chocolateprocede de la planta cannabis sativa que
posee mas de 60 cannabinoides que tienen muy diversos efectos
(Psicoactivos, antiemticos, antiinflamatorios, anticonvulsivos.)

Los cannabinoides interaccionan con diversos neurotransmisores
(Dopamina, GABA, Opioides endgenos) y se ha demostrado que
existen cannabinoides endgenos.

438
CLINICA
1. Intoxicacin por consumo
Los efectos son muy variables dependiendo tanto del consumidor como
del producto.
Ansiedad
Crisis pnico
Cuadros psicticos (excepcionalmente)
Ataxia
Taquicardia + Hipotensin

2. Body-packer (portadores de paquetes en el intestino)
La rotura de uno de estos paquetes produce un cuadro de:
Hipotensin grave
Coma

TRATAMIENTO
El tratamiento ser sintomtico.
Ansiedad/pnico: benzodiacepinas.
Hipotensin: lquidos.
En caso de intoxicacin por va digestiva en nios estara
indicado el lavado gstrico.

DROGAS DE ABUSO
A SABER A EVITAR
Alto ndice de sospecha (cuadros
clnicos raros+ entorno sospechoso)
Mantener un entorno tranquilo nos
puede ayudar a resolver el cuadro.

En MDMA - Betabloqueantes
En pegamentos y similares -
Adrenalina
En Speed, Metanfetamina, Cristal:
o AAS y Salicilatos.
o Betabloqueantes puros.
o Fibrinolisis.
o Neurolepticos.
o Fenotiacinas.

BIBLIOGRAFIA:
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Gainza et al. Intoxicacin por drogas. Anales Sis San Navarra 2003, Vol 26,
Suplemento 1
Santiago Nogu, Cesar Mir, Elisabet Rovira, Elisabet Montori, Montserrat Amigo.
Urgencias Toxicolgicas las 10 preguntas clave. rea cientifica Menarini.

439
Captulo 42

INTOXICACIN POR ALCOHOLES

Gema Pastor Pons

INTOXICACIN POR METANOL O ALCOHOL DE QUEMAR

El metanol al igual que el etilenglicol se usa como disolvente, aunque
podemos encontrarlo tambin como adulterante de bebidas
alcohlicas. La intoxicacin va oral es la ms frecuente. La dosis txica
es de 10-30 ml, siendo potencialmente letal una dosis de 60-240 ml. Los
niveles plasmticos txicos son superiores a 0,2 g/l, y potencialmente
mortales los que superan 1 g/L.
La toxicidad se debe a sus metabolitos, formaldehdo y cido frmico.
Se oxida en el hgado a travs de la enzima alcohol deshidrogenasa.

CLNICA
Cefalea, mareo e incluso convulsiones o coma.
Nuseas, vmitos, dolor abdominal.
Disnea disnea o taquipnea, puede reflejar una acidosis
metablica normoclormica con hiato aninico elevado.
El nervio ptico es especialmente sensible pudiendo producirse
una ceguera total e irreversible. La ceguera es el criterio clnico de
gravedad.

DIAGNSTICO.
El diagnstico ser de sospecha cuando el paciente presente
acidosis metablica intensa y rebelde al tratamiento y tambin se
le aprecie aumento del hiato aninico y osmolar.
El diagnstico diferencial debe plantearse con todas aquellas
causas que produzcan una acidosis metablica con anin gap y
osmol gap aumentado (intoxicacin por salicilatos, etilenglicol,
cetoacidosis alcohlica, etc.).
Se puede hacer un diagnstico rpido de la ingesta de metanol
pura (sin asociar etanol) mediante kits comerciales basados en la
deteccin de alcohol deshidrogenasa y alcohol oxidasa.
Gasometria y Analtica general pidiendo el anin gap (> 16
mmol/L) y el osmolgap (> 25 mOsm/Kg). Tambin deberemos
solicitar niveles de etanol, para determinar si hubo coingesta.

PRONSTICO:
El pronstico es mejor si:
Si la dosis ingerida ha sido fraccionada en el tiempo.
INTOXICACIN POR ALCOHOLES Captulo 42
440
Si de forma simultnea se ha ingerido alcohol etlico.
Si se aplica tempranamente el tratamiento adecuado.

TRATAMIENTO
Debe considerarse un cuadro grave.
Etanol: si la ingesta de metanol es > 30 ml en adultos y > 0,4ml/kg
en nios) o si acidosis metablica y/o clnica, aunque no
conozcamos la dosis ingerida ni los niveles de metanol.
El etanol puede administrarse por va oral o intravenosa
(aconsejable la va central por elevada hiperosmolaridad de la
perfusin). La va intravenosa es la ms recomendada por la
frecuencia de nuseas y vmitos.
o Para administrar el tratamiento es necesario su dilucin:
o Si es oral: se diluye con agua hasta llegar a una
concentracin del 20-30%.
o Si intravenoso se diluye en suero glucosado hasta llegar al 5-
10%.
Dosis de ataque: 1 ml de alcohol etlico absoluto por kilogramo de
peso (para un paciente de 70 kg: 1 ml/Kg x 70 kg = 70 ml de
etanol al 100%).
o Va oral: whisky 40% (175 ml de whisky ms 175 de agua
para que la solucin final tenga un concentracin de
etanol del 20%).
o Va intravenosa: 70 ml de etanol al 100% + 630 cc de suero
glucosado para que la concentracin de etanol sea del
10%, a pasar durante 15 minutos.
Dosis de mantenimiento: 0,16 ml/Kg/hora. Dicha dosis debe
multiplicarse (0,20-0,40 ml/Kg/h) durante el tiempo que se
mantenga la hemodilisis, si es que se aplica. Si se trata de un
alcohlico crnico, la dosis de mantenimiento es de 0,2 ml/kg/h.
La dosis de mantenimiento debe seguirse hasta que las
concentraciones de metanol se encuentren por debajo de 20
mg/100 ml, y si no se dispone de este dato, hasta que el enfermo
tenga un pH > 7,3 sin ayuda del bicarbonato.
Hoy en da disponemos de otros antdotos como fomepizol o 4-
metilpirazol. En Espaa se obtiene como medicacin extranjera
(Antizol): 4 viales de 1,5 ml con 1,5 g por vial; precio: 5.756,85 .
Se administrar diluido en suero y a pasar en 30 minutos cada
dosis.
Dosis de ataque: 15 mg/Kg.
Dosis de mantenimiento: 10 mg/Kg cada 12 horas por 2 das y
luego 15 mg/Kg cada 12 horas, hasta normalizacin del paciente.
Lavado gstrico en las primeras 1 a 2 horas.
El carbn activado o laxantes no es eficaz.
Tampoco son eficaces la diuresis forzada o la dilisis peritoneal.
Bicarbonato Sdico 1M. Debemos empezar su administracin lo
antes posible cuando el bicarbonato es inferior a 18mEq/L

441
cido flico 50mg/6 horas diluido en suero glucosado.
Hemodilisis:
o Si concentraciones de metanol > 50 mg/100 ml (0,5 g/l).
o Acidosis metablica (pH < 7,25) refractaria al tratamiento.
o Manifestaciones visuales.
o Depresin del nivel de conciencia.
o Insuficiencia renal.
Durante la hemodilisis se debe seguir administrando etanol, aunque
la dosis de mantenimiento sea superior. (0,2-0,4 ml/Kg/h).

INTOXICACIN POR ETILENGLICOL

El etilenglicol es un lquido incoloro, inodoro y no voltil cuyo uso se
restringe a formar parte de disolventes y anticongelantes. La toxicidad
se debe a la acumulacin de sus metabolitos.
El signo tpico de la intoxicacin es la acidosis metablica con aumento
del hiato aninico y osmolar.
La dosis txica es de 50-100 ml de ingestin del producto, y por encima
de 100 ml, se considera potencialmente mortal. Una concentracin de
etilenglicol en sangre entre 0,2-0,5 g/l se considera txica y por encima
de 1 g/l, potencialmente mortal.

CLNICA:
Euforia como en la intoxicacin metlica.
Nuseas y vmitos
Depresin del SNC, asociado a edema cerebral, pudiendo
aparecer diversos sntomas como confusin, alucinaciones,
convulsiones, coma, rigidez de nuca, temblores, hiporreflexia y
tetania.
Dolor abdominal y hematemesis.
Entre las 12-48 horas se afecta el aparato circulatorio y respiratorio
y aparece taquicardia, taquipnea, cianosis e hipertensin arterial,
edema agudo de pulmn cardiognico y no cardiognico,
arritmias y muerte, si no se trata.
Entre las 24-72 horas despus de la ingestin, puede ocurrir fallo
renal por necrosis tubular y depsito de cristales de oxalato.

DIAGNSTICO
De sospecha: Siempre que se objetive de forma inexplicable,
acidosis metablica con aumento del hiato aninico y osmolar,
en que aparezcan los signos y sntomas comentados
anteriormente.
De certeza: presencia en sangre de etilenglicol. Tambin puede
valorarse la presencia de cristales de oxalato clcico en el
sedimento urinario.

442
TRATAMIENTO
Bicarbonato sdico, para corregir la acidosis metablica.
Calcio si las cifras de calcio estn bajas o el paciente presenta
manifestaciones clnicas debido a la hipocalcemia.
Lavado gstrico precoz, dentro de las dos primeras horas post-
ingesta.
El carbn activado y los catrticos no son eficaces.
Dosis repetidas de tiamina y piridoxina durante al menos 48 horas,
favorecen la metabolizacin de los metabolitos txicos (cido
glioxlico).
Etanol (con la misma pauta que en el caso del metanol) para
frenar la metabolizacin del etilenglicol, si:
Ha podido ingerir ms de 50 ml de etilenglicol,
Presenta disminucin del nivel de conciencia.
Presenta acidosis metablica,
Presenta niveles de etilenglicol superiores a 2 g/l,
HEMODILISIS:
Cuando existen trastornos neurolgicos,
Si acidosis metablica severa,
Si niveles de etilenglicol > 0,5 g/l.
Mantenerla hasta que el nivel plasmtico de etilenglicol sea
inferior a 0,1 g/l.

INTOXICACIN POR ETANOL

El alcoholismo es considerado la primera toxicomana en muchos pases
del mundo, siendo la droga ms consumida en todos los tramos de
edad, en los dos sexos y en casi todos los grupos sociales. Afecta a un
gran nmero de individuos, en general adultos, pero tambin cada vez
ms a los adolescentes no slo por intoxicaciones graves o procesos
relacionados con la alcoholizacin sino tambin por problemas
asociados como pueden ser los accidentes, conflictos familiares o
fracaso escolar.

FISIOPATOLOGIA
La cantidad de alcohol ingerida con una bebida determinada, es
proporcional a su grado alcohlico y al volumen ingerido, multiplicado
por 0.8 que es la densidad del alcohol.

Etanol en gr = graduacin x Volumen x 0.8 / 100

Estimacin de los niveles de alcoholemia= Ingesta en ml x (graduacin
de la bebida/100) x 0,8.


443
Tras su ingestin es rpidamente absorbido por la mucosa del estmago
en un 30% y despus por el intestino delgado proximal en el 70%
restante. Se distribuye por los tejidos siguiendo el espacio del agua
corporal y es casi completamente oxidado en el hgado a un ritmo de
15 a 20 mg/dl/hora dependiendo del peso corporal y probablemente
del peso del hgado. Los alcohlicos crnicos pueden metabolizar el
alcohol con doble rapidez. Despus de la absorcin se distribuye de un
modo ms o menos uniforme en todos los tejidos y lquidos del cuerpo.

La clnica que observamos tras la absorcin del etanol es la
consecuencia de:
1. los niveles de alcoholemia alcanzados
2. los efectos de esta sobre los diferentes rganos especialmente el
SNC.
El nivel de alcoholemia es el resultado de la absorcin digestiva, de la
distribucin tisular, de la oxidacin y de su eliminacin. Se determina,
bien por la medida directa de la concentracin de etanol en sangre o
bien indirectamente por la medida de la tasa en el aire espirado.
La cantidad de etanol en sangre va a variar en funcin de factores
dietticos, genticos, hormonales y farmacolgicos.

Aumentan la absorcin del etanol:
El mayor flujo sanguneo esplnico, las bebidas de moderada
graduacin (vinos).
La motilidad intestinal aumentada.
El ayuno.
La ingestin de alimentos en pequea cantidad.
Los alimentos ricos en hidratos de carbono.
La ciruga gstrica.
Regmenes hipocalricos o pobres en protenas.
Carencias de zinc.
La ingestin de pirazolonas.
Sedantes, antidepresivos
Disminuyen la absorcin del etanol:
Las bebidas de alta graduacin (inhiben la motilidad intestinal).
El aumento del pH gstrico.
La ingestin de grandes cantidades de comida.
Algunos aminocidos (asparagina, alanina, fenilalanina,
glutamina, etc).
El aumento de la diuresis.
El glucagn (aumenta la actividad de la alcoholato
deshidrogenasa).
Factores genticos: poblaciones con dficit de ALDH2
mitocondrial (el 40% de los Japoneses) lo que les hace ms
susceptibles a los efectos del alcohol, especialmente el
enrojecimiento facial

444

CLINICA
La clnica que encontramos en la intoxicacin etlica vara en funcin
de los niveles sanguneos de etanol:
Con 20-30 mg/dl: Afectacin del control motor fino, el tiempo de
reaccin y deterioro de la facultad crtica y del estado de humor
Entre 50-100 mg/dl: Deterioro leve o moderado de las funciones
cognitivas y dificultad para grandes habilidades motoras
Ms de 150 mg/dl: El 50% de las personas pueden presentar ataxia
y disartria, grave deterioro mental y fsico, euforia, combatividad.
Entre 200-300 mg/dl: Nauseas, vmitos, diplopia, y alteraciones del
estado mental.
Por encima de 300 mg/dl: Coma, hipotensin e hipotermia en
personas que no beben habitualmente.
El rango letal oscila entre 400 mg/dl y 900 mg/dl siendo
independiente de que sea o no un alcohlico crnico.

La intoxicacin etlica aguda se puede presentar de tres formas:
1. Intoxicacin etlica no complicada.
2. Intoxicacin etlica aguda con agitacin psicomotriz.
3. Coma alcohlico

Manifiestan paulatinamente:
Aliento alcohlico, logorrea, familiaridad excesiva, euforia,
locuacidad, exaltacin de la imaginacin.
Imprecisin de gestos, embotamiento, desinhibicin, trastornos de la
atencin (desde la somnolencia a la torpeza). Inyeccin conjuntival,
trastornos vasomotores en la cara y en extremidades
Incoordinacin psicomotriz y de marcha, vrtigo, alternancia de
fases de tristeza con fases de agresividad, vmitos (origen central,
gastritis y piloroespasmo), trastornos de la visin (diplopia, alteracin
de la agudeza, disminucin de la acomodacin). Afectacin de las
funciones cognitivas (vigilia, percepcin, memoria),
Coma profundo sin signos de focalidad, taquicardia, taquipnea,
midriasis bilateral poco reactiva. Hipotermia, hipotona, abolicin de
los reflejos osteotendinosos, bradicardia, hipotensin y depresin
respiratoria.

COMPLICACIONES
La evolucin es habitualmente benigna y breve, acompandose de
amnesia lacunar ms o menos extensa en relacin con la duracin y
profundidad del coma. En casos graves, la sobredosis puede producir
depresin respiratoria, estupor, convulsiones, shock, coma
(broncoaspiracin) y muerte.


445
Las complicaciones ms frecuentes y graves son:
Broncoaspiracin, que suele ser la causa de la mayora de las
muertes.
Crisis convulsivas. Las crisis suelen ser generalizas entrando en
estado epilptico entre el 1-7% de los casos El alcohol es la
primera causa de convulsiones en el adulto y potencia el riesgo
de convulsiones provocadas por un traumatismo, un ACVA,
hipoglucemias, hiponatremias, u otras intoxicaciones
medicamentosas o no medicamentosas. Pero el alcohol por s
solo puede tambin ser causa de convulsiones como sucede en
el caso de la embriaguez convulsiva aunque es un cuadro raro.
Tambin en el caso de convulsiones asociadas a abstinencia
alcohlica y en el caso de la llamada epilepsia alcohlica.
Las convulsiones asociadas a la abstinencia aparecen en el 10-15%
de los alcohlicos crnicos, en general entre las 7-72 horas de la
ltima toma alcohlica, aunque en ocasiones podemos
encontrarlas hasta una semana despus. Hipotermia favorecida
por la inicial vasodilatacin cutnea y sensacin de calor, con
aumento de prdidas calricas.
Traumatismo craneoenceflico (TCE) asociado a hematomas
subdurales, epidurales o intracraneales agudos o crnicos, que al
superponerse a la clnica de la intoxicacin aguda o a la
abstinencia generan errores diagnsticos.
Con menos frecuencia encontramos:
Trastornos del ritmo cardiaco, sobre todo en los casos de consumo
crnico (miocardiopatas asociadas a arritmias
supraventriculares,sobre todo fibrilacin auricular).
Cetoacidosis alcohlica (etilismo crnico).
Patologa digestiva: Gastritis aguda, sndrome de Mallory-Weiss,
hepatitis aguda alcohlica.
Hipoglucemia (etilismo crnico o diabetes).
Hiponatremia. Se ve en los bebedores de cerveza. Esta, es rica en
hidratos de carbono y alcohol etlico, con una alta carga
osmtica, produciendo una poliuria osmtica con prdidas
obligatorias de cloro y sodio. Las prdidas hdricas se compensan
con la bebida de cerveza si prosigue, pero no as las prdidas de
sal con lo que se constituira una intoxicacin hdrica. Clnica:
edema cerebral con una clnica de obnubilacin, coma, o signos
de hiperexcitabilidad: contracciones musculares, irritabilidad o
crisis convulsivas.
El consumo de ms de 60 gramos de alcohol al da multiplica por
2 el riesgo de ACVA isqumico y el consumo de alcohol
cualquiera que sea la cantidad multiplica por 2-4 el riesgo de
accidente.
Rabdomiolisis. El alcohol y sus metabolitos son txicos directos
para el msculo estriado.
446
Infecciones graves. El etanol produce leuconeutropenia,
disminuye la fagocitosis y la migracin de los leucocitos.
(infecciones SNC, neumonas)
Dficit de tiamina (beriberi). Las manifestaciones clnicas de esta
carencia slo aparecen en un 7% de los alcohlicos: disnea de
esfuerzo, trastornos digestivos, agitacin, respiracin de Kussmaul,
colapso y cianosis de extremidades. A la exploracin destaca
cianosis en calcetines y en dedos de guante, pulsos femorales y
corotdeos amplios y pulsos perifricos muy disminuidos,
taquicardia importante con tercer ruido, signos de insuficiencia
cardaca y cardiomegalia en la Rx de Trax. En la analtica
destaca acidosis metablica severa.
En los casos de etilismo crnico:
Encefalopata de Gayet-Wernicke (triada: confusin, ataxia y
oftalmopleja).
Enfermedad de Marchiafava-Bignami (deterioro mental
progresivo, con ataxia, apraxia, reflejo de prensin, hipertona
difusa, epilepsia, trastornos psicticos).
Sndrome cerebeloso.
Psicosis de Korsakoff, (amnesia antergrada y retrgrada).
Urgencias psiquitricas en forma de estados de agitacin o crisis
de angustia agudas, el suicidio o tentativas de suicidio.
Alucinaciones alcohlicas; psicosis paranoide, con temblores,
confusin, sensorio obnubilado y alucinaciones auditivas,
especialmente persecutorias convirtindolo a veces en agresivo.
Deficiencias nutricionales.

DIAGNSTICO
El diagnostico se basa en:
1. Anamnesis: ingestin de bebida alcohlica.
2. Descartar otras patologas responsables de una clnica similar
como pueden ser: hipoglucemia, TCE, encefalopata metablica
o infecciones.
3. Evolucin: la sintomatologa suele remitir en las 3-6 horas
siguientes.
4. Analtica: La elevacin de la gamma-glutamil transpeptidasa en
suero se considera un marcador de abuso crnico de alcohol y
puede ayudar en el diagnstico diferencial de procesos
neurolgicos.

TRATAMIENTO
1. Exploracin fsica completa.
Control de las constantes vitales.
Vigilancia va area, respiracin.
Valoracin neurolgica.
Presencia de vmitos
Indagar la presencia de txicos asociados.

447
2. Fluidoterapia. La deplecin del volumen es secundaria a que el
etanol induce la diuresis y los vmitos, y por otro lado hay una pobre
ingesta oral.
3. Administracin de Glucosa IV en todo paciente con alteracin de la
conciencia, previo registro de glucemia capilar. Repetir glucemia
En los nios hay que estrechar la vigilancia de la hipoglucemia y la
acidosis metablica. Si hipoglucemia en el nio: 0,5 mg/Kg de
glucosa intravenosa, seguida de perfusin de glucosado al 10%.
4. En supuestos alcohlicos crnicos (deficiente estado nutricional) se
administrar Tiamina / vitamina B1 100 mg im para evitar el Sndrome
de Wernicke-Korsakoff.
5. No est demostrada la utilidad de la administracin de Cobalamina /
vitamina B12 o Piridoxina / vitamina B6.
6. Si agitacin psicomotriz clorazepato dipotsico 100 mg oral o 10
mg/min intravenoso, hasta que se inicie un principio de sedacin y
valorar si es necesaria la contencin fsica.
Es importante vigilar un posible exceso de sedacin: Monitorizacin
cardiorespiratoria.
7. Ante coma con aspiracin o convulsiones se proceder a la
intubacin y ventilacin mecnica as como tratamiento
anticonvulsivante.
8. Mantenerlo bien abrigado para evitar la hipotermia.
9. Indicaciones de TAC craneal si existencia de focalidad, crisis
convulsiva o persistencia o agravacin del estado mental tras
observacin de 3-6 horas
10. En casos de intoxicacin letales se puede considerar la hemodilisis
para aumentar la tasa de eliminacin de etanol. Especialmente en:
Nios.
Cuando no mejoran con el tratamiento de soporte
Ante convulsiones persistentes, trastornos metablicos,
hipoglucemia persistente y posibilidad de intoxicacin con
otras drogas.
11. Una vez resuelto el problema agudo motivar al paciente para iniciar
deshabituacin alcohlica.
CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIN
Intoxicacin en nios:
Avisar a los padres u otros familiares.
Vigilar hipoglucemia y acidosis metablica. Si hipoglucemia en el nio: 0.5 mg/kg
de glucosa intravenosa, seguida de perfusin de glucosado al 10%.
Intoxicacin que precise importante tratamiento de soporte.
Ingestin de otros txicos o medicamentos que pueden potenciar los efectos del
alcohol.
Focalidad neurolgica, convulsiones
Exposicin prolongada al fro o al calor.
Los que presenten alteraciones metablicas:
Potasio menor de 3 mEq/l
Calcio menor de 1,5 mEq/l
Presencia de patologa asociada.
448

NO SON TILES EN LA INTOXICACIN ETLICA AGUDA

La cafena, u otros remedios caseros como caf con sal.
El lavado gstrico, por la rpida absorcin del etanol.
Carbn activado, no bloquea a etanol, ni catrticos. Se deberan considerar
slo si hay sospecha de ingesta conjunta de otras drogas.
La administracin de vitamina B6 intavenosa.
La diuresis forzada.
El flumazenilo y la naloxona.
Antdotos. En la actualidad, no se cuenta con agentes de utilidad clnica que
puedan revertir todos los efectos farmacolgicos del alcohol.

SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHLICA
Las manifestaciones que encontramos tras la retirada del consumo
crnico de alcohol, son muy variables y van desde cuadros de ansiedad
y temblor con ms o menos problemas cognitivos hasta el cuadro florido
de delirium tremens. Generalmente sobrevienen a las 12-72 horas de la
ltima bebida, pero tambin pueden aparecer hasta despus de haber
transcurrido el 7-10 das. Hay que sealar que no slo pueden aparecer
tras la retirada total del consumo sino tambin cuando la
concentracin sangunea disminuye (de 300 a 100 mg/dl).
Clnica
En un primer momento, sudores nocturnos o matinales seguidos de
temblores e incluso mioclonias. A veces nauseas, vmitos y diarreas,
necesidad imperiosa de beber, agitacin, hipertona, hiperrreflexia,
irritabilidad, ansiedad, insomnio, calambres, tendencia depresiva.
Suele evolucionar favorablemente despus de 2-3 das.
Predelirium: En casos ms graves o tras un antecedente de
traumatismo, infeccin, ciruga o de un proceso digestivo se aaden
signos neuropsiquitricos como cefaleas, hipertona extrapiramidal,
desorientacin temporoespacial, confusin, alucinaciones visuales.
auditivas y tctiles, as como taquicardia e hipertensin arterial
moderada, pero sin gran afectacin del estado general.
Delirium tremens: Cuadro florido de alucinaciones, sobretodo
zoonopsias, agitacin incesante, deshidratacin, hipertermia,
diaforesis, alteraciones electrolticas (hipocaliemia, hipomagnesemia)
y aparicin de crisis convulsivas generalizadas. Este cuadro implica
mayor gravedad y una mortalidad del 10%., casi siempre debida a
infecciones (generalmente por broncoaspiraciones), prdida de
lquidos y electrlitos, colapso circulatorio e iatrogenia en un intento
de controlar la agitacin y las convulsiones.

Tratamiento
Las benzodiacepinas (clorazepato o diazepan), se pueden utilizar
de forma intravenosa de 5-10 mg dependiendo de la clnica y del
estado cardiovascular y respiratorio, para pasarlas despus a oral

449
cuando se haya estabilizado cada 8-12 horas y reducir
gradualmente un 20% diario cuando se ha alcanzado el control.
Tambin se pueden utilizar el clometiazol y el tiapride. Tambin se
ha utilizado en lugar de la benzodiacepinas el Tegretol a 400-800
mg diarios.
La clonidina a dosis de 5 microgramos/kg oral cada 2 horas
suprime las signos cardiovasculares de la deprivacin
Se debe de hidratar adecuadamente, administrar altas dosis de
vitaminas: 50-100 mg de tiamina intravenosa inicialmente, despus
intramuscular, cido flico 1 mg/da, cido ascrbico 100 mg
cada 12 horas.
Tratar la fiebre y si esta es superior a 38C investigar foco
infeccioso.
Considerar la intubacin y ventilacin mecnica en casos de
agitacin-sedacin-hipoventilacin.
El tratamiento de las crisis convulsivas se debe de enfocar al
mantenimiento de las funciones vitales y de la causa
desencadenante y en caso de repeticin, la administracin de
diazepam 10-20 mg intravenosos lentos, no siendo en la mayora
de los casos necesario continuar con tratamiento anticomicial de
base salvo cuando exista epilepsia primaria.

BIBLIOGRAFA
Marruecos l, Nogu S, Nolla J. Alcoholes y glicoles. Alcohol etlico. S. Nogu.
Toxicologa clnica: 171-173.
Dueas laita A.. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados
crticos. Masson, s.a. Barcelona 2005.
Roldn J, Frauca C, Dueas A. Intoxicacin por alcoholes anales sis san Navarra
2003, vol 26, suplemento 1

450


451

Captulo 43

INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS,
ORGANOCLORADOS Y CARMABATOS

Mara de Miguel Nuo Consuelo Resco Martn

1. Los Organoforforados son compuestos derivados de la
estructura qumica del fsforo, con diversas aplicaciones,
como:
En Medicina : tratamientos especficos.
En la Industria: disolventes, aislantes.
Armas qumicas: gases nerviosos,o neurotxicos.
En el mbito domstico, insecticidas en aerosol.
En la agricultura, como insecticidas, helminticidas,
acaricidas, fungicidas y plaguicidas. (IOP).
Los ms conocidos son: Metamidofos y Paration, (elevada
toxicidad) Clorpirifos, Dimetoato, Fention, y Monocrotofos
(toxicidad media) , y Malatin (baja toxicidad).
2. Los Organoclorados son molculas orgnicas cloradas que
producen una estimulacin del SNC. Representativo: el DDT.
3. Los Carbamatos tienen una estructura qumica basada en el
Acido Carbmico, con una serie de radicales libres que hacen
posible la accin anticolinestersica. Hay muchos compuestos
de este tipo, el Carbofuran, Sevin, Baygon, etc. (Insecticidas).

Las vas de entrada del txico al organismo son:
Respiratoria: frecuente en intoxicaciones profesionales
accidentales (fumigacin). Inicio rpido de la sintomatologa.
Digestiva: va preferente de los intentos autolticos, tambin se
producen intoxicaciones involuntarias por la ingesta de
productos tratados, o el uso accidental de recipientes
contaminados (intoxicaciones en nios). El inicio de los
sntomas suele ser ms lento, y stos, ms llamativos.
Cutneo-mucosa: suele estar relacionada con exposiciones
laborales. El inicio de los sntomas es muy lento.
Parenteral: excepcional, pero posible. (intentos autolticos).

El mecanismo de accin de los Organofosforados y Carbamatos
es por inhibicin de la enzima colinesterasa en el Sistema Nervioso
Central.

INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS, CAPITULO 43
ORGANOCLORADOS Y CARBAMATOS
452

COMPUESTOS ORGANOFOSFORADOS

Manifestaciones clnicas
Van a depender del agente causal especfico, la cantidad
absorbida y la va de entrada
El sndrome colinrgico es la manifestacin principal. Sobreactividad
de la Acetilcolina sobre receptores muscarnicos, nicotnicos, y del
SNC.
1. Manifestaciones muscarnicas se producen en las 4
primeras horas:
OFTALMICAS: miosis, epifora, inyeccin conjuntival, dolor
ocular, visin borrosa
RESPIRATORIAS: rinorrea, estridor, hipersecrecin
bronquial, disnea, cianosis, apnea. Inflamacin aguda
de las mucosas, pudiendo llegar a edema pulmonar
CARDIOVASCULARES: bradiarritmias, bloqueos A-V,
hipotensin
DERMATOLGICAS: flush, sudoracin
GASTROINTESTINALES: aliento a ajos o petrleo,
salivacin, nauseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal,
tenesmo, incontinencia fecal.
GENITOURINARIAS: poliuria e incontinencia urinaria.
2. Manifestaciones nicotnicas
MUSCULO ESTRIADO: fasciculaciones, calambres,
debilidad, parlisis, arreflexia, insuficiencia respiratoria
por parlisis flcida y de los msculos respiratorios
CARDIOVASCULARES: taquicardia, e hipertensin
METABOLICAS: hiperglucemia, acidosis metablica,
cetosis, leucocitosis, hipocaliemia.
Manifestaciones de SNC
Ansiedad, inquietud, labilidad emocional, temblor, cefalea,
vrtigo, insomnio, depresin, confusin, ataxia, delirio,
alucinaciones, convulsiones, depresin respiratoria, coma.

Diagnstico
Hay diferenciar la intoxicacin aguda de la crnica.
1. Ananmesis, para diagnstico precoz. Tiempo de exposicin,
vas de absorcin, tipo de compuesto y dosis. Estado basal
previo y otras patologas. La clnica puede ser muy variable
dependiendo de estos factores.
2. Manifestaciones clnicas: Presencia conjunta de miosis,
fasciculaciones musculares, sialorrea, lagrimeo y broncorrea.
Instauracin del cuadro colinrgico, signos y sntomas
muscarnicos, nicotnicos y del SNC.
3. Descenso de los niveles sricos de Acetilcolina. La medicin de
la Acetilcolina tiene valor diagnstico, no pronstico. Anlisis

453
de la AcetilColinesterasa srica, aunque la AcetilColinesterasa
eritrocitaria es especfica. Medicin en plasma (2ml de sangre
heparinizada).
En Espaa, se han estudiado dficits congnitos de la actividad
colinestersica, que afectan a un 3% de la poblacin. En estos
casos se puede potenciar la severidad de la intoxicacin.
4. Respuesta a la administracin parenteral de Atropina: En los
casos de IOP disminuyen significativamente las secreciones
bronquiales.

Tratamiento de la intoxicacin aguda
1. Permeabilizar la via area, tratamiento de soporte (evitar el uso
de relajantes musculares despolarizantes). Oxigenoterapia a alto
flujo, DL de seguridad para evitar broncoaspiraciones, si est
consciente. No utilizar Teofilina para el broncoespasmo (riesgo de
convulsiones) y evitar mrficos (riesgo de depresin respiratoria).
2. Control cardiovascular, tratamiento precoz de las bradiarritmia.
Sueroterapia de soporte (canalizar dos VVP de grueso calibre).
Monitorizacin continua del paciente.
3. Administracin de Atropina, para antagonizar el cuadro
muscarnico, via parenteral intratraqueal (triple dosis).
Adultos 1-5 mg iv Nios (hasta 12a) 0.01-0.05 mg/Kg iv cada
5 a 15 minutos, en casos graves, puede utilizarse la perfusin
continua, siempre bajo monitorizacin,
Dosis perfusin 0,02 -0,08 mg/kg/h
4. Oximas. Tratamiento del los sntomas nicotnicos, por reactivacin
de la Acetilcolinesterasa junto a un efecto anticolinestersico
intrnseco. Administracin en el medio hospitalario de forma
precoz. En las primeras 6-24 horas, via IV o IM en su defecto,
asociadas al tratamiento por Atropina, para aumentar la
efectividad de ambas.
Efectos secundarios: Bloqueos A-V, otras arritmias graves.

Pralidoxima Contrathion,
ampollas de 10 ml/200 mg.
No atraviesa la BHE.
Adultos: 1 2 gr en 100 250
ml de suero fisiolgico, o
glucosado 5%, repitiendo la
dosis cada 4 horas, o Dosis
de 30 mg/Kg cada 4 h
Nios: 25-50 mg/Kg cada
dosis. Repetir cada 10-12 h si
procede.

Obidoxima Toxogonin,
ampollas de 1 ml/250 mg.
Atraviesa la BHE.
Adultos: 250 mg IV lenta
(disuelto en 100 ml suero
fisiolgico o glucosado 5%),
puede repetirse en 4 h. Hasta
5 mg/Kg dosis mxima. Puede
ponerse va IM (sin dilur)
Nios: Dosis nica diluda de
4 8 mg/Kg.

5. La hemoperfusin tiene una efectividad muy limitada y est
relegada a casos en los que no existe respuesta al tratamiento
convencional.
454

COMPUESTOS ORGANOCLORADOS

Los sntomas aparecen en un intervalo comprendido entre varios
minutos a pocas horas tras la exposicin, y pueden durar varias horas
o das.
El sntoma principal son las convulsiones.
DDT: temblor como prdromo principal. En otras, aparecen cefalea,
alteraciones visuales, vrtigo, sudoracin, malestar nauseas y vmitos.
Posteriormente hay convulsiones con prdida de conciencia,
alternando con depresin neurolgica profunda.
Lindano, aparecen nauseas, vmitos, alteracin del nivel de
conciencia, ataxia, temblor, convulsiones generalizadas, pudiendo
llegar al estatus epilptico.
Puede aparecer necrosis heptica centrolobulillar debido a su
hepatotoxicidad, tambin fracaso renal por hialinizacin de las
clulas tubulares, y aplasias medulares tras exposiciones prolongadas
(intoxicacin crnica).
Sensibilizacin del miocardio frente a catecolaminas en
intoxicaciones graves, pudiendo desencadenarse arritmias
importantes, favorecidas por el uso de drogas inotropas, las cuales se
utilizarn con precaucin.
La causa principal de muerte es el fallo respiratorio por edema
pulmonar no cardiognico, de origen probablemente neurognico,
estando tambin potenciado por los solventes orgnicos.

Diagnstico
Anamnesis,
Detectar la presencia de txico en contenido gstrico
sangre u orina, dependiendo la va de entrada. Recoger
muestras en la emergencia prehospitalaria (lavado
gstrico).
Realizar un diagnstico diferencial con la epilepsia y la
encefalitis entre otros cuadros.

Tratamiento
1. Tratamiento de soporte y sintomtico, no existiendo antdoto.
2. Situar al paciente en un ambiente exento de ruidos.
3. Tratamiento de las convulsiones:
Diacepm, a dosis de 5-10 mg i.v. ,
Fenobarbital, a dosis de 100 mg i.v.
4. Soporte ventilatorio si insuficiencia respiratoria.
5. Se tratar la deshidratacin con lquidos i.v.. Correccin de la la
acidosis.
6. Evitar las aminas simpaticomimticas, como la Dopamina (riesgo
de arritmias cardacas), si bien en ocasiones sern necesarias para

455
remontar una hipotensin que no cede a pesar de administrar
lquidos i.v.
7. Las medidas de depuracin renal y extrarrenal no son eficaces, al
ser compuestos muy solubles en lpidos y con poca eliminacin
renal.

CARBAMATOS

Las manifestaciones clnicas son similares a las de los
Organofosforados., aunque la bradicardia y las convulsiones son
menos frecuentes.
Se han descrito efectos txicos sobre el parnquima renal
(Insuficiencia renal).
Evidencias de neurotoxicidad retardada, que no es muy
frecuente, resolvindose de forma satisfactoria en la mayora de
los casos.
La presentacin clnica puede variar de los adultos a los nios,
siendo estos ltimos ms propensos a manifestaciones del SNC.

Diagnstico
Ananmesis,
Muestra de sangre para medir la Pseudocolinesterasa
plasmtica, y obtenerse Acetilcolinesterasa eritrocitaria,
pues salvo dosis muy grandes o un periodo inferior a dos
horas de exposicin, la actividad de la Colinesterasa
sangunea puede tener valores normales. La absorcin de
algunos insecticidas puede confirmarse por anlisis de orina
para metabolitos especficos, que aunque complejos,
pueden ser tiles para identificar el agente responsable.

Tratamiento
1. Soporte ventilatorio. Aspiracin de secreciones. Oxigeno en
altas concentraciones antes de la administracin de Atropina
para limitar el riesgo de fibrilacin ventricular.
2. Atropina. Preferentemente por va intravenosa, aunque puede
aplicarse por via IM o intratraqueal (a triple dosis). Se suelen
precisar dosis menores de Atropina que para los
Organofosforados.
Dosis atropina cada 15 minutos: Adultos 2-4 mg. y
Nios 0,05-0,1mg/kg.

PRONSTICO DE LAS INTOXICACIONES POR ORGANOFOSFORADOS,
ORGANOCLORADOS Y CARBAMATOS.
Dependiendo de la severidad del cuadro. Puede esperarse una
mortalidad prxima al 20% en intoxicaciones graves, sobreviniendo el
40% de stos fallecimientos en las primeras 24-48 horas.
456
Las complicaciones ms frecuentes son:
Insuficiencia respiratoria multifactorial
Daos neurolgicos.
Alteraciones del ritmo cardiaco.
Insuficiencia heptica, hepato-renal, lesiones orales,
esofgicas, pancreatitis.
Discrasias sanguneas y coagulopatias a largo plazo.
En los casos de intoxicacin crnica, cuadros psiquitricos y
ranstornos de personalidad.
Polineuropatias y parestesias y otros cuadros invalidantes.
Teratogenia y afectacin de fertilidad en hombres y mujeres.

MANEJO GENERAL, DESTINO DEL PACIENTE Y MEDIO DE TRANSPORTE
En el medio extrahospitalario: realizar lavado gstrico con Carbn
Activado, si hace menos de 2 horas de la intoxicacin, retirar
inmediatamente toda la ropa, y guardarla en una bolsa cerrada,
procediendo al lavado de la piel con agua y jabn alcalino,
(remover tambin el insecticida en los pliegues de la piel y debajo de
las uas) e irrigar los ojos con abundante agua limpia con medidas
de proteccin para el personal sanitario (guantes de goma, los de
nitrilo no garantizan la proteccin.)
Intoxicaciones agudas subclnicas o moderadas (por contacto)
Control inicial en medio Hospitalario, hasta evidenciar la cintica del
compuesto (aparicin de sntomas pasado un periodo de 24 h).
Intoxicaciones agudas graves: (Inhalacin o ingestin del producto)
Soporte Vital, por lo que la estabilizacin y transporte se harn
siempre en una Unidad Mvil de Emergencias, y previa alerta al
Servicio de Urgencias Hospitalario de referencia para su transferencia
y continuidad en control y tratamiento. El tiempo es el primer
determinante.
El seguimiento posterior a la fase aguda, se har en Atencin
Primaria, as como un control de riesgo biolgico en caso de
accidente (Empresa, Medicina Laboral). Programas de Prevencin
de Riesgos Laborales.

BIBLIOGRAFA
Principios de Urgencias y Emergencias y Cuidados crticos. Capitulos 10.5 y 10.6.
Intoxicaciones por organofosforados, e Intoxicaciones por organoclorados,
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Compendio de Medicina de Urgencias: Gua teraputica. ED Elsevier. Espaa
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COMPUESTOS
ORGANOFOSFORADOS
COMPUESTOS
ORGANOCLORADOS
CARBAMATOS

A RECORDAR

Atropina, para
antagonizar el cuadro
muscarnico,
Oximas. Tratamiento del
los sntomas nicotnicos.

A RECORDAR
Los sntomas
aparecen en un
intervalo
comprendido entre
varios minutos a
pocas horas tras la
exposicin, y pueden
durar varias horas o
das.
El sntoma principal:
las convulsiones.
Tratamiento de
soporte y
sintomtico, no
existiendo antdoto.
Situar al paciente en
un ambiente exento
de ruidos.
Tratamiento de las
convulsiones:
Diacepm,o
Fenobarbital.

A RECORDAR
Oxigeno en altas
concentraciones
antes de la
administracin de
Atropina para
limitar el riesgo de
fibrilacin
ventricular
Realizar lavado
gstrico con
Carbn Activado, si
hace menos de 2
horas de la
intoxicacin.
Retirar ropa y
lavado de la piel.
Precaucin en el
personal sanitario
(medidas
protectoras).
Traslado en UVI
mvil
A EVITAR
El uso de relajantes
musculares
despolarizantes.
Teofilina para el
broncoespasmo (riesgo
de convulsiones) y evitar
mrficos (riesgo de
depresin respiratoria).

A EVITAR
Las aminas
simpaticomimticas,
como la Dopamina
A EVITAR
El uso de guantes
de nitrilo

458


459
Captulo 44

INTOXICACIN POR HUMOS
Y MONXIDO DE CARBONO

Carmen Campos Espolio

Las sustancias txicas ms peligrosas que contiene el humo de los
incendios son el monxido de carbono (CO) y el cianuro (CN). El
primero se trata con oxgeno, sin embargo para el cianuro se necesita
antdoto especfico.
La intoxicacin por monxido de carbono (CO) es un problema
frecuente en nuestro medio, y en ocasiones no diagnosticado en las
urgencias, ya que los sntomas pueden parecerse a los de otras
enfermedades.
El conocimiento de las manifestaciones clnicas producidas por la
inhalacin de CO y la posibilidad de cuantificar la carboxihemoglobina
son fundamentales en la deteccin y tratamiento adecuado de las
intoxicaciones por monxido de carbono.
Por otra parte, el 80% de las vctimas de incendios fallecen a causa de
la intoxicacin por humo, debido a su alto contenido en cianuro, y no
por el monxido de carbono, como se pensaba hasta hace poco.

INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO

El monxido de carbono (CO) es un gas incoloro, inodoro (no huele a
gas) y no irrita la va area, por lo que est clasificado dentro de los
gases txicos no irritantes, y sus principales fuentes son, por orden de
frecuencia en nuestro medio:
1. Combustin incompleta de calentadores de agua (de
propano, butano o gas natural), hornillos, braseros, barbacoas,
chimeneas, estufas (de queroseno, lea, carbn, butano,
etc)
2. Gases de tubos de escape de coches en un recinto cerrado
(p.ej: garaje).
3. Humo de incendios.
4. Otros procesos industriales o qumicos.
5. Absorcin cutnea o pulmonar de cloruro de metileno o
diclorometano (componentes de disolvente de pinturas y
barnices) que in vivo se convierte en CO.

INTOXICACIN POR HUMOS Y MONXIDO DE CARBONO CAPITULO 44
460

VAS DE EXPOSICIN A CO
Respiratoria, mediante la inhalacin de monxido de carbono o
humos de cloruro de metileno. Es la va principal de exposicin
Digestiva, por ingestin de cloruro de metileno que in vivo se
convierte en CO
Cutneo-mucosa, por igual proceso que la anterior y suele estar
relacionada con exposiciones laborales.

FISIOPATOLOGA
El CO se va a unir grupo hemo de la hemoglobina, desplazando al
oxgeno y formando carboxihemoglobina (COHb), disminuyendo as el
porcentaje de oxihemoglobina circulante. Este mecanismo
fisiopatolgico junto a la unin del CO a la mioglobina y a la
citocromooxidasa mitocondrial, bloquean la respiracin tisular y se
produce una hipoxia global con afectacin de mltiples rganos

CLNICA
La clnica en la mayora de los casos es inespecfica, con predominio de
los sntomas neurolgicos y digestivos, lo cual favorece que esta
intoxicacin pueda estar infradiagnosticada.

Sntomas con mayor
frecuencia
Sntomas con menor
frecuencia
Sntomas poco frecuentes

Cefalea (es el ms
frecuente)
Naseas
Vmitos
Diarrea (nios)
Obnubilacin
Impotencia funcional

Vrtigos
Visin borrosa
Opresin torcica

Coloracin roscea de
piel
Mucosas de color rojo
cereza
Astenia
Convulsiones
Coma profundo
Hipertermia
Arritmias
Insuficiencia cardiaca
Rabdomiolisis
Insuficiencia renal
Muerte

En embarazadas, el CO puede inducir abortos y tener efectos
teratgenos.
En pacientes con enfermedad coronaria, pueden desarrollar angina y/o
infarto durante la intoxicacin aguda.
En intoxicaciones agudas por CO se consideran pacientes de alto riesgo
a los nios, ancianos, embarazadas y pacientes con antecedentes de
EPOC y de cardiopata isqumica.
El dao neurolgico ha sido reflejado en algunos estudios mediante TAC
craneal en paciente que haba sufrido intoxicacin por CO durante un
incendio, y que en las primeras 3 horas tras la exposicin present

461
deterioro neurolgico y visualizandose importante edema cerebral, con
signos de deterioro progresivo en TAC sucesivos y muerte enceflica a
las 72 horas
El Sndrome tardo puede aparecer das despus o incluso semanas
(hasta 40 das tras la exposicin) y consiste en la aparicin de alguna de
las siguientes manifestaciones:
Sordera transitoria.
Deterioro visual.
Parkinsonismo.
Apata, falta de memoria.
Dificultad de concentracin.
Labilidad emocional.
Agresividad.
Agnoxia, apraxia.
Incontinencia urinaria.
Desorientacin, deterioro mental y coma.

PRONSTICO
El pronstico se realiza calculando la COHb al final de la exposicin,
aunque la correlacin no es estricta:

LEVE: COHb menor del 25% (cefalea y manifestaciones digestivas)
MODERADA: COHb entre el 25-50% (alteracin de la consciencia (obnubilacin,
prdida de conciencia)
GRAVE: COHb por encima del 50% (coma, convulsiones, hipertermia.)

DIAGNSTICO
El diagnstico es fcil cuando el paciente indica que se ha tenido
exposicin a humos gases y no slo es l el afectado sino que se trata
de un grupo familiar. Sin embargo, resulta difcil cuando desconocemos
estos datos, y por tanto es fundamental para su diagnostico la sospecha
clnica.

Diagnstico de sospecha
El paciente presente cuadro similar a la gripe pero sin fiebre.
Cefalea y/o sntomas digestivos.
Es invierno y haya varios miembros de la familia afectados.
Hay que hacerlo con intoxicaciones alimentarias
Analtica
Niveles de COHb, que es muy til para el diagnstico aunque
lleva a errores ya que si encontramos una COHb alta (mayor del
10%) nos confirma el diagnstico, pero si la COHb es normal no lo
descarta ya que puede haber pasado mucho tiempo desde la
462
exposicin y/o haberse aplicado oxgeno al paciente antes de la
extraccin de sangre para el anlisis
Determinacin de troponina (por riesgo de SCA)
Elevacin de la CK
Leucocitosis con desviacin izquierda
Mioglobinuria

Gasometra arterial: Pa O2 suele ser normal, slo est alterada si hay
complicaciones aadidas como broncoespasmo, neumona,
broncoaspiracin., donde la PaO2 puede descender. Tambin
podemos encontrar alteraciones del equilibrio cido-bse (acidosis
metablica, hipocapnia, etc).

ECG: es necesario realizarlo, as como la determinacin de enzimas
cardiacas por el riesgo aumentado de sufrir SCA en pacientes con
cardiopata previa.

La sistemtica exploratoria que deberamos seguir en un caso de
sospecha de intoxicacin aguda por monxido de carbono debera ser:
1. Exploracin general completa, prestando especial atencin
en:
Sistema nervioso
Aparato cardiovascular
Aparato respiratorio
2. Analtica con:
Frmula y recuento
Electrolitos, glucosa, Troponina, CK y CK-MB, LDH, SGOT,
amilasa, creatinina y urea.
3. Gasometra y cooximetria, y es conveniente apuntar el tiempo
transcurrido desde el final de la exposicin al CO y la
obtencin de la muestra.
Hay que realizar determinacin de COHb al resto de familiares
de un paciente que hayan estado expuestos a la fuente de
CO, aunque estn asintomticos (ya que suelen aparecer
niveles elevados de COHb y tienen que ser tratados)
El cooxmetro nos proporciona lecturas de COHb en sangre
venosa
El pulsicoxmetro nos proporciona datos de saturacin de
oxgeno y de carboxihemoglobna, aunque debemos tener en
cuenta que puede dar falsos negativos
4. Sistemtico de orina (si sospecha de complicaciones renales)
5. Rx AP de trax
6. ECG
7. TAC o Resonancia Magntica (segn evolucin del paciente y
slo si persisten sntomas neurolgicos importantes)


463
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es revertir el cuadro agudo y evitar secuelas,
fundamentalmente de tipo neurolgico, que pueden aparecer hasta
dos meses despus de la exposicin.
Para conseguir este objetivo, el tratamiento se realiza administrando
oxgeno a alto flujo, de forma continua y lo ms precoz posible, ya que
el oxgeno a altas dosis acelera la separacin del CO de la
hemoglobna, reduciendo su vida media a una hora (la vida media de
la COHb es de 4-5 h. sin oxgeno).

TRATAMIENTO INTOXICACIN POR CO

1. A B C. Soporte vital y reanimacin cardio-pulmonar si fuera necesario
2. Va IV con suero salino al 0.9% de mantenimiento. Evitar sueros glucosalinos o
glucosados cuando tenemos sospecha de edema cerebral por presentar el
paciente deterioro neurolgico importante
3. Monitorizacin continua de ECG en pacientes con antecedentes de
cardiopata isqumica y/o arritmias
4. Determinaciones de COHb en sangre venosa cada 4 horas (mediante
cooxmetro si se dispone) hasta que se normalicen los niveles.
5. El tratamiento consiste en la administracin de oxgeno:
En intoxicaciones leves moderadas: Oxgeno al 100% lo ms
precoz posible, en mascarilla con reservorio y alto flujo, de forma
continua, mantenindolo as hasta que bajen los niveles de COHb por
debajo del 3%. Puede utilizarse tambin, con altos niveles de eficacia,
la ventilacin mecnica no invasiva en modo CPAP.
Si no disponemos de cooxmetro para la determinacin de la COHb,
hay que mantener el oxgeno un mnimo de 6-8 horas
Si no disponemos de mascarillas con reservorio, se utilizar mascarilla
Ventimask al 50%, tapndole los orificios laterales (con esto
conseguimos una concentracin de oxgeno de aproximadamente el
70%) y naturalmente con un flujo alto (15 l)
Si fuera necesaria IOT, ha de realizarse lo ms precoz posible por el
edema de glotis y se utilizar tambin oxigeno al 100% slo mientras
tenga una COHb elevada.
6. Tratamiento sintomtico de la cefalea y vmitos.
7. Tratamiento de las complicaciones: acidosis metablica, edema cerebral,
convulsiones, arritmias y sndrome compartimental si aparecen.

En casos graves se utilizan Cmaras de Oxgeno Hiperbrico, que
administran oxgeno a presiones superiores a la atmosfrica. Aunque su
uso es controvertido, parece ser que su uso mejorara el pronstico y
prevendra la aparicin del sndrome tardo).
Las situaciones en las que estara indicado el oxgeno hiperbrico son:
Pacientes con prdida de conciencia actual o pasada
Cuando la exploracin neurolgica esta claramente alterada
COHb superiores al 40%
Embarazada con COHb superior al 15%
Paciente con enfermedad coronaria y COHb superior al 20%
464

Es importante valorar el tiempo estimado de traslado a una Cmara de
Oxgeno Hiperbrico, adems de las indicaciones anteriores, ya que los
mejores resultados se obtienen cuando se administra antes de las 6
horas tras la exposicin.

Criterios de ingreso en UVI:
Paciente que ha precisado IOT
Acidosis metablica
Glasgow < 8
Deterioro neurolgico / agitacin intensa
Arritmias y/o cardiopata isqumica severa
Rabdomiolisis

Criterios de alta y seguimiento en consulta externa
Se puede dar el alta a los pacientes que despus del tratamiento
no tengan sntomas y cuando su COHb sea inferior al 3%.
Todos estos pacientes sern remitidos a consulta externa para
seguimiento ya que hay que vigilar el sndrome tardo.

Medidas Preventivas
A travs de la prensa se inform a la poblacin del rea sanitaria del
riesgo que comporta la mala combustin del gas de las estufas,
calefacciones y calentadores de agua domsticos, sobre todo en
espacios pequeos y mal ventilados, consiguiendo un descenso
significativo en este tipo de intoxicaciones.
Tambin existen detectores de CO

A RECORDAR A EVITAR
El CO no huele. Es importante la
sospecha clnica.
Obtener analtica antes de administrar
oxgeno.
El tratamiento se realiza administrando
oxgeno a alto flujo, de forma continua
y lo ms precoz posible

Subestimar a los pacientes pese a
COHb en valores normales si
sospecha clnica.
Los sueros glucosados por el posible
edema cerbral.

INTOXICACION POR HUMO

El humo est compuesto por tres elementos principales: vapor de agua,
partculas slidas y gases

1. Vapor de agua : va a producir quemaduras
Si el humo es pobre en vapor de agua se producen
quemaduras en vas respiratoria superiores con peligro de
edema y obstruccin de va area

465
Si, por el contrario el humo contiene mucho vapor de agua,
adems se afectarn las vas respiratorias inferiores,
provocando obstruccin bronquial como consecuencia del
edema de mucosas.
2. Partculas slidas (holln, metales en suspensin),que actan
produciendo irritacin local y dan lugar a broncoespasmos y/o
atelectasias dependiendo del dimetro de la partcula que
obstruye la va area
3. Gases: que dependiendo de su mecanismo fisiopatolgico van a
ser
Gases irritantes: actan provocando irritacin directa sobre la
pared bronquial y producen broncoespasmos.
Gases asfixiantes: son el monxido de (CO) y el CN (cianuro), y
actan alterando la respiracin celular, mediante el bloqueo
de las enzimas mitocondriales, lo cual dar un aumento del
cido lctico en plasma por encima de los valores normales (
1/l) sobre todo en el caso del CN. Esto unido a la
carboxihemoglobina que provoca la intoxicacin por CO
producen una situacin de hipoxemia tisular grave.

CLNICA
Un paciente que ha inhalado humo puede presentar quemaduras de
distinto grado, pero adems debemos tener en cuenta que puede ser
un paciente politraumatizado, segn la situacin en la que se haya
producido el accidente (trfico con incendio del vehculo, incendio con
hundimiento de edificios)
En ocasiones, la clnica respiratoria, no aparece en los primeros
momentos sino que puede tardar en aparecer entre 6 y 24 horas, y los
signos de sospecha de que pudiera haber inhalado humo son la
presencia de holln en labios y fosas nasales, esputo carbonceo, tos
persistente y/o ronquera

INTOXICACION POR CIANURO (CN)
El 82% de los fallecimientos en los incendios se debe a la intoxicacin
por humo, cuyo principal componente es el cianuro. Antes se crea que
estas muertes eran producidas por el monxido de carbono (CO), sin
embargo, en las autopsias de exitus por incendio, los niveles de cianuro
son cada vez ms elevados, y esto es debido, a la utilizacin cada vez
mayor de materiales modernos y sintticos (nylon, melaminas, resinas,
poliacrilonitrilo, poliuretanos, lanas).
Adems, la intoxicacin por CO se trata con oxigenoterapia, mientras
que en la eliminacin de cianuro se necesita un antdoto

Clnica
Es muy grave, y si no se trata a tiempo puede provocar la muerte. El
afectado manifiesta cianosis y sintomatologa de insuficiencia
respiratoria. La gravedad de la exposicin al cianuro depende, en
466
parte, del tipo de compuesto de cianuro (cianuro de hidrgeno
gaseoso o sales de cianuro). El paciente intoxicado por cianuro puede
presentar respiracin profunda y rpida y falta de aliento, seguido por
convulsiones, prdida del conocimiento y pueden morir en poco tiempo
dependiendo de la cantidad de cianuro ingerido. Hay que tener en
cuenta el dao cardiovascular por la disminucin de oxgeno circulante

DIAGNSTICO DE INTOXICACIN POR CIANURO
Signos de sopecha.
o Presencia de holln en fosas nasales.
o Esputo carbonceo.
Sintomatologa de insuficiencia respiratoria.
Cianosis.
Tener en cuenta la isquemia coronaria que puede aparecer por
hipoxia.
Solicitar pruebas diagnsticas similares a las intoxicaciones por
CO y adems determinacin de los niveles de LACTATO. El
lactato es un indicador de la gravedad de la intoxicacin por
cianuro y con niveles iguales o mayores a 10 mmol/l es indicativo
de intoxicacin por CN.

TRATAMIENTO
1. Tratamiento de sostn: administracin de oxgeno, tratar
broncoespasmos si existen, medidas de soporte vital si son precisas.
2. Tratamiento especfico del CN: existen varios antdotos pero
actualmente en los servicios de urgencia tanto extrahospitalarios,
como hospitalarios, ante la sospecha deberemos administrar
hidroxocobalamina (vitamina B12a) lo ms precoz posible ya que ha
demostrado ser un antdoto eficaz y seguro en caso de intoxicacin
por CN, y adems, fue reconocido por la Agencia Europea del
Medicamento en el 2003 como el tto de primera eleccin para tratar
la intoxicacin por cianuro debida a la inhalacin de humo de
incendios. La hidroxocobalamina se presenta en kits de 2 frascos de
2,5 gramos, listos para su preparacin y administracin (Cianokit)
La dosis es de 2,5-5 gramos intravenosos, administrados en 15
minutos.
Se ha demostrado la disminucin de los niveles de lactato,
aproximadamente 30 minutos despus de la administracin precoz
de hidroxocobalamina.

A RECORDAR A EVITAR
El diagnstico se basa en signos de
sospecha (incendios).
Antdoto: hidroxocobalamina (vitamina
B12a) lo ms precoz posible
Confundir la intoxicacin por
humo de la intoxicacin por
cianuro, la primera se trata con
Oxgeno, la segunda tiene un
antdoto

467
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468


469
Captulo 45

ATENCIN INICIAL AL POLITRAUMATIZADO

Vctor Fernndez Gallego

Las muertes debidas a traumatismos ocupan en nuestro medio el cuarto
lugar en cuanto a causa de muerte, tras las enfermedades
cardiovasculares, el cncer y la patologa respiratoria. Es importante
resaltar que la enfermedad traumtica ocurre sobre todo en pacientes
jvenes, en poca laboral o nios, lo que implica un gran impacto
socioeconmico; sin olvidar que se calcula que por cada paciente
fallecido vctima de un traumatismo, se producen no menos de
quinientas vctimas con traumatismos menores, de los que 30 son graves
y requieren cuidados complejos hospitalarios, y en ocasiones lesiones
funcionales a largo plazo.
Los accidentes son responsables del 432% de las muertes que se
producen en Espaa, y son la primera causa por debajo de los 45 aos,
durante la juventud ocasionan ms muertes que el conjunto del resto de
patologas. La principal causa de la enfermedad traumtica en nuestro
medio lo constituyen los accidentes de trfico (34% de muertes de
causa externa), seguido de laborales, deportivos, agresiones y malos
tratos, as como intentos autolticos. Los accidentes domsticos son la
principal causa en la infancia y en los ancianos. En nuestro medio a
diferencia de Estados Unidos, las lesiones por arma de fuego son
considerablemente menos frecuentes.
La actuacin ante un paciente traumtico requiere de una actuacin
multidisciplinar que contemple la prevencin, la existencia de un
sistema de emergencias integrado que permita un acceso rpido al
mismo, la activacin y la movilizacin precoz de los recursos apropiados
que permitan una atencin prehospitalaria in situ de calidad, un
transporte adecuado al tipo de lesin, un centro til de tratamiento; y
por ltimo la rehabilitacin y la reinsercin social del paciente.
De esta actuacin multidisciplinar depende en gran medida la
supervivencia de este tipo de pacientes

DEFINICIN

La asistencia inicial al paciente politraumatizado debe abordarse desde
una metodologa clara y secuencial, que permita una resucitacin
Politraumatizado es aquel paciente que presenta dos o ms lesiones traumticas
producidas por un mismo accidente con repercusin sobre una o varias funciones
vitales, que comportan un riesgo vital para el paciente.
ATENCIN INICIAL AL POLITRAUMATIZADO CAPITULO 45
470
eficaz y un diagnstico y tratamiento de todas las lesiones presentes por
orden de importancia. Seguiremos las recomendaciones desarrolladas
por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, cuyas
recomendaciones (Advanced Trauma Life Support) son consideradas
como el estndar, con sus para el paciente traumatizado, con sus
adaptaciones a nuestro medio.

DISTRIBUCIN TRIMODAL DE LA MUERTE POR TRAUMA
La mortalidad derivada del trauma se distribuye en tres fases,
dependiendo del momento en que sta suceda:
1 Mortalidad inmediata (50%): es aquella que sobreviene en los
primeros segundos o minutos tras el accidente. y generalmente es
debida a lesiones de grandes vasos, lesiones cerebrales graves,
traumatismos cardiacos, del tronco cerebral, etc, Muy pocos de estos
pacientes pueden ser salvados debido a la gravedad de las lesiones.
Slo a travs de la prevencin primaria podremos disminuir el nmero
de muertes que ocurren en esta fase
2 Mortalidad precoz (30%): Ocurre durante entre los primeros minutos y
las primeras horas tras el traumatismo. Las causas de la mortalidad
durante este periodo son debidas fundamentalmente a las hemorragias
y a las alteraciones de la funcin respiratoria. Es el caso del neumotrax
a tensin, hemotrax masivo, hemoneumotrax, rotura de bazo e
hgado, fracturas de pelvis, hematomas subdurales o epidurales. El la
denominada golden hour u hora dorada, ya que es donde
habitualmente intervienen los servicios de emergencias
extrahospitalarios; realizando una evaluacin rpida acompaada de
maniobras de reanimacin con el objetivo de reducir la mortalidad en
esta fase.
3 Mortalidad Tarda (20%): ocurre das y semanas tras el accidente. Las
causas principales son la sepsis y el fallo multiorgnico. La calidad de la
atencin realizada en los primeros momentos tiene tambin influencia
en el pronstico final y en las muertes tardas

Nuestra actuacin generalmente se centrar en la segunda fase, pues
la mayor parte de las muertes evitables una vez producido el accidente
se produce en este estadio.

PROCEDIMIENTO DE ACTUACIN ANTE UNA PACIENTE
POLITRAUMATIZADO

Este procedimiento consta de :
1. VALORACIN INICIAL o reconocimiento primario, en la que se realiza
la valoracin y el tratamiento de aquellas situaciones que amenazan
la vida. El protocolo de actuacin sobre el politraumatizado seguir
el siguiente esquema, que proporcionan un mtodo seguro y
aceptable para el manejo inmediato del paciente, y que estos se
pueden resumir en la secuencia:

471
2. VALORACIN SECUNDARIA o reconocimiento secundario: la
evaluacin inicial se debe completar con un segundo examen fsico,
sistemtico y pormenorizado, de cabeza a pies, para asegurar las
medidas anteriores o detectar otras posibles lesiones.
3. TRATAMIENTO DEFINITIVO con el traslado del paciente en el medio de
transporte ms adecuado al centro sanitario ms indicado para el
tratamiento de su patologa y que no abordaremos en este tema.

No debemos olvidar nunca que se trata de una situacin
dinmica en la que el paciente puede presentar cambios evolutivos en
su situacin clnica, por lo que no debemos dejar de REEVALUAR
continuamente al paciente.

EVALUACIN PRIMARIA Y RESUCITACIN
Durante la evaluacin primaria las funciones vitales deben ser
evaluadas rpida y eficientemente, identificando las situaciones que
amenazan la vida del paciente y simultneamente comenzar su
tratamiento. Este proceso constituye el ABCDE de la atencin al
paciente politraumatizado, y que permite identificar las situaciones que
ponen en peligro inmediato la vida del paciente, cuando se sigue la
secuencia:
A (Airway): Mantenimiento de la va area con control de a
columna cervical.
B (Breathing): Respiracin y ventilacin con oxigenacin.
C (Circulation): Circulacin con control de las hemorragias.
D (Disability): Valoracin del estado neurolgico.
E (Exposure): Exposicin completa del paciente y prevencin de la
hipotermia.

Durante la evaluacin primaria, se identifican las situaciones que
amenazan la vida y simultneamente se inicia su tratamiento. Si bien
existen caractersticas diferenciales entre el adulto, el nio, la
embarazada y el anciano, en lo referente a los mecanismos de lesin,
grado de prdida de calor y cantidades de lquidos a administrar, la
evaluacin y prioridades son las mismas. La ejecucin correcta exige el
cumplimiento ordenado de la secuencia, y el no abordar un nuevo nivel
hasta asegurar el control de los previos.

A. VA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
El primer paso en la evaluacin del paciente traumatizado es
comprobar que la va area superior est permeable. Si el paciente
contesta a nuestras preguntas, ello nos indica que su va area est
permeable y su cerebro prefundido. Si el paciente no responde
satisfactoriamente, debemos iniciar maniobras para establecer una va
RECORDAR EN TODO CASO MANTENER, SIEMPRE, MEDIDAS DE SEGURIDAD!
472
area permeable, que incluyen la apertura bucal con traccin
mandibular (hacia arriba y adelante) e inmovilizacin del cuello o
mediante la triple maniobra modificada, la cual requiere cierta tcnica
(sujetando cabeza y cuello con ambas manos se procede a la
elevacin del maxilar inferior desde el ngulo mandibular con los dedos,
mientras que con los pulgares se abre la boca).
Esta evaluacin rpida para detectar signos de obstruccin de la va
area debe incluir la inspeccin, buscando cuerpos extraos y fracturas
faciales, mandibulares o de la traquea que pudieran causar
obstruccin de la va area, as como aspiracin de saliva, sangre o
vmitos. No debemos olvidar que la causa ms frecuente de
obstruccin de la va area se debe a la cada hacia atrs de la
lengua en pacientes inconscientes por prdida del tono muscular.
Toda maniobra destinada a establecer una va area permeable debe
realizarse protegiendo la columna cervical para evitar movimientos
excesivos de la misma, movimientos de hiperextensin, hiperflexion o
rotaciones que pueden transformar una fractura estable con una
fractura con dao neurolgico. Inicialmente se har una inmovilizacin
cervical bimanual.
La proteccin de la columna y mdula espinal es un principio
importante de tratamiento. Se debe suponer la existencia de una lesin
de columna cervical en cualquier paciente con trauma multisistmico,
especialmente si se presenta con alteracin del estado de conciencia o
con traumatismo cerrado por encima de la clavcula, un mal control
cervical es causa de posibles lesiones cervicales o agravamiento de las
ya existentes.
A fin de asegurar esta permeabilidad de la va area en pacientes
inconscientes o estuporosos, podremos colocar una cnula de guedel.
Muy importante es la idoneidad del tamao, tiene que medir lo mismo
que desde la comisura bucal al lbulo de la oreja del paciente. Se
considerar como un dispositivo temporal hasta un sistema definitivo de
aislamiento de la va area que garantice una ventilacin/oxigenacin
adecuadas. Si la situacin clnica hace que resulte difcil mantener una
va area permeable (edema facial tras quemadura, deformidades en
cara o cuello, etc), ser necesario intubar al paciente, siempre con
control de la columna cervical. De forma excepcional y cuando los
dems procedimientos para conseguir una va area permeable han
fracasado recurriremos a procedimientos quirrgicos como la
cricotirotoma de urgencia. (ver captulo 70)
Recientemente se han incorporado a nuestro arsenal teraputico, unos
dispositivos que ayudan al mantenimiento y permeabilizacin de la va
area, que a su vez permiten una buena ventilacin a travs de estos.
Se trata de la Mascarilla larngea, la cual permite su colocacin sin
movilizar el cuello del paciente, lo que justifica su uso en pacientes
politraumatizados atrapados en los que se requiere una va area, si
bien no producen aislamiento de la misma. Existen diferentes tamaos
adaptados a la edad del paciente. La Mascarilla Fastrach, es una

473
mascarilla larngea modificada que a las ventajas comentadas hay que
aadir la posibilidad de intubar a su travs, sin movilizar el cuello, lo que
la hace recomendable en pacientes inconscientes o con bajo nivel e
conciencia que requieren un aislamiento de la va area y ventilacin, y
estn atrapados o con dificultad para la evacuacin, o para una
intubacin reglada.

B. RESPIRACIN Y VENTILACIN CON OXIGENACIN
La permeabilidad de la va area por si sola no asegura una ventilacin
satisfactoria. Es indispensable un adecuado intercambio de gases para
lograr un ptimo transporte de oxgeno y una mxima eliminacin de
anhdrido carbnico. Para lograr una ventilacin eficaz es necesaria
una adecuada funcin pulmonar, de la pared torcica y del
diafragma.
A todo paciente politraumatizado se le administra O2 a alta
concentracin (50% con mascarilla tipo venturi del 100% con
mascarilla de reservorio sin reinhalacin), independientemente de su
nivel de conciencia y respiracin. (ver captulo 64)
Es imprescindible una completa exploracin del paciente que incluya
en la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin torcica con el fin
de destacar precozmente lesiones que amenazan la vida.
Las causas ms frecuentes de hipoventilacin y que deben detectarse y
corregirse en el reconocimiento primario, incluyen el neumotrax a
tensin, el neumotrax abierto y el trax inestable. (Ver captulo 71).

El Neumotrax a tensin, supone una urgencia vital y precisa
descompresin inmediata con catter de grueso calibre (14G, 16G) en
2 espacio intercostal, lnea media-clavicular sobre el reborde superior
de la 3 costilla, con ello convertimos un neumotrax a tensin en un
neumotrax simple que no es una emergencia vital. Debe sospecharse
ante la presencia de taquipnea con hipoventilacin o hiperrresonancia
del lado afecto; puede haber desviacin traqueal contralateral,
ingurgitacin yugular o enfisema subcutneo. Posteriormente
colocaremos un tubo endotorcico en 5 espacio intercostal, lnea
medio axilar.

El trax inestable, volet costal o trax batiente, se produce por la
fractura de 2 o mas costillas al menos por 2 extremos, lo que hace que
el segmento flotante o inestable presente un movimiento paradjico,
contrario al movimiento del resto de la cavidad torcica. Requiere de
gran energa traumtica, es ms frecuente en adultos que en nios, por
la elasticidad sea y generalmente hay una contusin pulmonar
subyacente. Requiere la administracin de oxgeno preferiblemente con
bolsa de reservorio (O2 al 100%), y analgesia intensa. Suelen requerir
intubacin traqueal y ventilacin mecnica debido al esfuerzo
respiratorio.
474
El Neumotrax abierto o aspirativo, se debe a una comunicacin de la
caja torcica con el exterior, lo que facilita la entrada de aire en la
cavidad pleural con la respiracin (traumatopnea). Se debe cubrir el
defecto con un plstico estril (de las gasas) y sellando tres bordes de la
herida con tela adhesiva, se trata de crear un mecanismo valvular que
permita la salida de aire en la espiracin y evitar la entrada en la
inspiracin. Posteriormente colocaremos un tubo endotorcico distante
de la herida. El cierre de la herida debe hacerse en quirfano.

El Hemotrax masivo. Requiere restauracin de volumen y drenaje
torcico, a nivel declive, 5 espacio intercostal, lnea medio axilar.

C. CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS
En el paciente politraumatizado, el shock ser por lo general de tipo
hipovolmico, secundario a hemorragias (externas o internas). El shock
hipovolmico es una de las causas ms frecuentes de mortalidad
evitable en el paciente politraumatizado.
Es esencial realizar una rpida y precisa evaluacin del estado
hemodinmico, ya que la presencia de hipotensin obliga a descartar
la hipovolemia como primera causa, hasta que no se demuestre lo
contrario.
Los tres parmetros a evaluar son los siguientes:

Estado de Conciencia. Por regla general, una prdida de volumen
sanguneo mayor o igual la mitad produce una disminucin de la
perfusin cerebral, con la consiguiente alteracin del estado de
conciencia.
Color de la piel. El color de la piel, especialmente en la cara y las
extremidades, es til para evaluar el grado de hipovolemia del
paciente. Un politraumatizado con cara de color ceniza y palidez
acentuada en extremidades indica una prdida sangunea
importante de por lo menos el 30% del volumen sanguneo total. La
piel rosada descarta una hipovolemia crtica
Pulso. Se deben evaluar bilateralmente los pulsos ms accesibles:
femoral, carotdeo y radial, valorando su amplitud, frecuencia y
ritmo. Un pulso dbil y rpido es un signo precoz de hipovolemia. La
TA es un indicador tardo de shock, cuando fallan los mecanismos
compensadores.
Puede hacerse una aproximacin a la tensin arterial sistlica del
paciente si se palpan los pulsos carotdeo (> 40 mmHg), femoral (>60
mmHg), radial (> 70 mmHg) y pedio (> 80 mmHg).

Hemorragia
La hemorragia externa debe ser controlada e identificada en la
evaluacin primaria. La prdida externa de sangre puede ser
controlada mediante presin directa sobre la herida, a ser posible con
apsitos estriles. El uso de pinzas hemostticas se reserva por si vemos

475
los vasos sangrantes y el torniquete se utilizar cuando las medidas de
compresin directa no resulten eficaces, teniendo presente siempre la
hora de colocacin, para controlar el tiempo de isquemia. No podemos
olvidar las hemorragias mayores ocultas y difciles de cuantificar que se
producen por cmulo de sangre en la cavidad torcica, abdomen o
alrededor de la factura y que debemos sospechar en funcin de la
situacin clnica del paciente.

En todo paciente paciente politraumatizado se debe intentar canalizar
dos vas perifricas de grueso calibre el mayor posible segn las
circunstancias-, idealmente en las venas antecubitales de forma que
permitan la perfusin de soluciones isotnicas de forma rpida y a su vez
poder extraer muestra de sangre para realizar analtica de rutina y
pruebas cruzadas. Una alternativa la constituye la va intrasea, en caso
de que los accesos perifricos no sean posibles, se puede canalizar en
cualquier hueso largo que no est fracturado, generalmente se hace a
nivel del maleolo interno de la tibia (1 cm por encima) a nivel de la
difisis distal del fmur o a nivel de la cresta iliaca. Existen diversos
dispositivos, aguja intrasea clsiva (tipo seta), pistola intrasea (BIG),
tipo taladro (EZio) o dispositivo esternal (FAST). El profesional se debe
familiarizar con los dispositivos que tenga en su unidad. (ver captulo
75).

Lquidos: ante una posible situacin de shock, se pautar una dosis de
carga de cristaloides, preferiblemente Ringer Lactato a razn de 1500-
2000 ml en 10-20 min (30 ml/kg peso). Es una alternativa aceptable el
suero fisiolgico, aunque puede causar acidosis hiperclormica a
grandes volmenes. En invierno, y ante el riesgo de hipotermia usaremos
lquidos calentados a 39. En funcin de la respuesta del paciente
ajustaremos la siguiente pauta de fluidoterapia:

Respondedor rpido: los pacientes responden rpidamente al bolo
de lquido inicial, y permanecen hemodinmicamente. Normales.
Mantener fluidoterapia a ritmo de mantenimiento.
Respondedor transitorio: Responde al bolo inicial de lquido, sin
embargo los pacientes empiezan a presentar deterioro en los ndices
de perfusin cuando disminuimos la pauta de infusin a ritmo de
mantenimiento. Es indicador de que la prdida de sangre continua.
Repetir pauta de 1000-1500 ml en 10-20 min y priorizar al paciente.
No respondedor: Descartar neumotrax, hemotrax, taponamiento
cardiaco o shock neurognico como causa del shock. Plantear
coloides y necesidad de sangre en Hospital. Candidato a ciruga
(alerta quirrgica, no demorar traslado)

La resucitacin con menores volmenes de suero salino hipertnico, en
pacientes hipotensos tambin ha demostrado buenos resultados, y su
utilizacin es menos frecuente.
476
Tabla 45.1 Clasificacin del Shock hipovolmico (colegio Americano de Cirujanos)
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Volumen sangre
(ml)
< 750 ml 750 1500 ml 1500 - 2000 > 2000
% prdida < 15% 15 - 30 30 - 40 > 40%
Frecuencia
cardiaca (lpm)
< 100 > 100 > 120 > 140
Tensin arterial Normal normal Disminuida Disminuida
Presin de pulso Normal Disminuido Disminuido disminuido
Frecuencia
respiratoria (rpm)
14-20 20-30 30-40 > 40
Estado mental
ansioso intranquilo confuso
Confuso o
letrgico
Tipo de fluido
Cristaloides
Cristaloides
coloides
Cristaloides +
sangre
Cristaloides +
sangre
(tratamiento
quirrgico)
Regla 3:1, por cada ml de prdida de sangre, administrar 3 ml de cristaloides. Ms
importante es evaluar la respuesta del paciente

D. DFICIT NEUROLGICO
La evaluacin neurolgica rpida consiste en establecer el nivel de
conciencia, la presencia de focalidad motora y el tamao, simetra y
reactividad de las pupilas del paciente.
La escala de coma de Glasgow es un mtodo simple y rpido de
evaluacin neurolgica y que adems permite establecer un carcter
pronstico. Se tomar el mejor valor del paciente. No debemos olvidar
que el nivel de conciencia puede estar alterado por hipoxia,
hipovolemia e intoxicacin por alcohol/drogas, que habr que
descartarse antes de considerar la alteracin del estado de conciencia
como consecuencia de una lesin del sistema nervioso central. Es
necesario detectar con urgencia la presencia de focalidad
neurolgica, valorando la necesidad de realizar una Tomografa Axial
Computerizada (TAC) craneal, hiperventilacin, tratamiento con
manitol y la posible consulta con un neurocirujano.
Omisiones diagnsticas potencialmente graves en esta fase seran:
traumatismo craneoenceflico, hipoxia, shock o intoxicacin por
alcohol y drogas (diagnstico una vez descartados los anteriores)

E. EXPOSICIN
Para facilitar el examen y una evaluacin completa, el paciente debe
ser desvestido totalmente, lo que requiere cortar la ropa. Despus es
importante cubrirlo para evitar que presente hipotermia

EL PACIENTE DEBE SER REEVALUADO CONTINUAMENTE

477
EVALUACIN SECUNDARIA

La revisin secundaria no debe iniciarse hasta que la evaluacin
primaria no ha finalizado, se ha realizado la resucitacin y el ABCDE ha
sido reevaluado.
Si bien las lesiones ms importantes que comprometen la vida del
paciente son las prioritarias, a menudo se pasan por alto lesiones que no
implican un riesgo vital, pero cuyo retraso diagnstico puede producir
secuelas no deseadas, e incluso la muerte. Esta valoracin, secundaria
vara segn algunas escuelas o autores, pero su objetivo es que sea
completa y exhaustiva. Por ello, una vez valoradas las lesiones de
compromiso vital, pasaremos a realizar una exploracin pormenorizada
del afectado de la cabeza a los pies en busca de otras lesiones y
actuaremos sobre ellas. Es importante seguir una sistemtica, dejando
de lado aquellas lesiones, que sin implicar un riesgo vital resulten muy
llamativas (p.ej una herida de cuero cabelludo, una deformidad de un
miembro, etc).
El resto de lesiones detectadas (quemaduras, contusiones, heridas,
deformidades, dolor, etc...) nos completarn una imagen global del
estado del afectado por aparatos y sistemas, y nos permitirn ayudarle
en la medida de nuestras posibilidades.
Se debe hacer una reevaluacin continua, de tal forma que si se
detecta un compromiso de las funciones vitales se suspende el
reconocimiento secundario y se realiza una reevaluacin, ABCDE.

Si el paciente se encuentra consciente pregntele, o bien intente
obtener la siguiente informacin a travs de familiares:

ANAMNESIS
Intente obtener los siguientes datos (AMPLIAS)
Alergias
Medicacin habitual
Patologas o enfermedades previas
Libaciones y ltima ingesta
Ambiente, suceso, y circunstancias relacionadas con el
accidente o el traumatismo, facilitada por el paciente o testigos.
Datos de filiacin

MONITORIZACIN: monitorice las constantes del paciente, si no lo haba
hecho: frecuencia respiratoria (FR), Frecuencia cardiaca (FC), Tensin
Arterial (TA), Temperatura (TC), ECG (Electrocardiograma), Saturacin
de O2 (Sat O2), ndice Biespectral (BIS), etc.

1. Cabeza y cara
Debemos valorar si existen deformidades, puntos sangrantes, puntos
dolorosos, hematomas, heridas. Si las heridas en cuero cabelludo son
profundas, debemos introducir el dedo con guantes estriles- para
478
detectar posible fractura craneal, lo que nos obligar a remitir al
paciente a un centro que disponga de TAC y neurociruga. Si por el
contrario, son heridas superficiales, pueden tipo scalp, si afectan al
cuero cabelludo de forma extensa, dejando a la vista los huesos del
crneo. No se suturarn los scalp, limitndonos a su limpieza y vendaje.
Cuando terminemos de palpar la cabeza, nos fijaremos en el estado de
los dedos de nuestros guantes, en busca de restos de sangre.
Hemos de valorar posible un sangrado por los odos (otorragia) o por la
nariz (epistaxis), la salida de lquido claro, acuoso, por la nariz que
puede ser el Liquido Cefalorraqudeo, lo que nos indicara que existe
una fractura craneal. Cuando salen conjuntamente, es difcil diferenciar
ambos componentes, para lo cual se deja unas gotas de sangre en una
gasa, produciendo un halo o borde perifrico ms claro, es el llamado
signo del halo o de la diana, y que corresponde al LCR.
Se mirarn los ojos, en busca de lesiones oculares o de lentillas,
procediendo al lavado ocular si es preciso. Se har una exploracin
oftalmolgica bsica, inspeccionaremos la movilidad de los mismos, y
otras lesiones que precisen posterior revisin por el oftalmlogo. Se
buscarn heridas en cara, crneo. La presencia de hematomas a nivel
de la apfisis mastoides (signo de Battle) o periorbitarios (signo de
mapache), indicarn la probable fractura de base de crneo, la cual
contraindica la colocacin de sonda por va NASOgstrica.

En este punto haremos una valoracin neurolgica ms detallada:
Pupilas: tamao, reactividad y simetra
Escala de Coma de Glasgow
Movilidad de todas las extremidades
Si el paciente est consciente, valorar sensibilidad general, o hay
zonas que no siente o las siente como extraas.
Si el paciente se muestra inquieto o agitado (circunstancia bastante
frecuente), no confundirlo con que el paciente est bajo efectos del
alcohol, aunque huela, porque puede ser indicativo de que tiene un
traumatismo en la cabeza, o que ha perdido mucha sangre, entre otras
causas.

2. Cuello
Se requiere un adecuado control cervical, como ya se ha indicado en
todo paciente politraumatizado se tratar como si tuviera una lesin
cervical hasta que no se demuestre lo contrario (control radiogrfico),
por ello la colocacin del collarn, y la inmovilizacin lateral son muy
importantes en la movilizacin y manejo de estos pacientes. El examen
se realizar con un ayudante que fije el cuello con una leve traccin.
Palparemos las partes blandas del cuello, intentando detectar la
presencia de heridas, enfisema subcutneo, posible desviacin
traqueal, ingurgitacin yugular. Se palparn los pulsos carotdeos,
valorando frecuencia e intensidad. Palparemos las apfisis espinosas
cervicales, intentando detectar posibles desviaciones y/o escalones, o

479
la presencia de dolor si el paciente est consciente. Finalizado el
examen, colocaremos el collarn e inmovilizadores laterales; son
preferibles los tipo Philadelfia, ya que adems de seguridad en la
inmovilizacin, facilitan la inspeccin de las yugulares, e incluso facilita
la posible realizacin de una cricotirotoma.

3. Trax
Ya habremos realizado una primera valoracin en el examen primario,
en esta fase completaremos este examen, para ello nos puede ayudar
la sistemtica IPPAS:
Inspeccin: valoraremos posibles asimetras de los movimientos
respiratorios, lesiones externas, como heridas abiertas, signo
del cinturn.
Palpacin: Palparemos toda la superficie del trax en busca de
posibles chasquidos, o puntos dolorosos, que delaten fracturas,
o crepitar caracterstico del enfisema subcutneo. Palparemos
las articulaciones condrocostales y el esternn, detectando
resaltes o escalones, as como las clavculas
Percusin, a veces el contexto nos dificulta diferenciar entre un
timpanismo o una matidez a la percusin, pero ste es el dato
semiolgico diferenciador de un neumotrax a un hemotrax.
Auscultacin: todo paciente politraumatizado debe ser
auscultado en todos sus campos pulmonares, para detectar
posible hipoventilacin, tanto antes como despus de una
posible intubacin (que puede agravar un pequeo
neumotrax que haba pasado desapercibido, debido a la
presin positiva), tambin se auscultarn los ruidos cardiacos.
Si el paciente haba sido tratado inicialmente de un neumotrax con
una toracocentesis de urgencia, este es el momento de colocar un
drenaje pleural.

4. Abdomen
De vital importancia por la frecuencia y potencial letalidad de las
lesiones que pueden presentarse a este nivel.
La mxima prioridad consiste en determinar si se trata de un abdomen
quirrgico o no, bien por rotura de vscera slida (hemoperitoneo e
hipovolemia) como de vscera hueca (dolor, defensa abdominal y
septicemia).
Sigue siendo vlida la misma sistemtica exploratoria seguida con el
trax:
Inspeccin: buscaremos deformidades, hematomas en la pared
abdominal, heridas, objetos clavados, huellas de neumticos, etc.
No extraeremos ningn objeto clavado en abdomen.
Palpacin: Palparemos con cuidado, con la palma de la mano
extendida, y veremos si el abdomen est duro y si es doloroso.
Todo ello buscndolo por cuadrantes, y de forma ordenada,
empezando por ejemplo por el cuadrante superior derecho
480
(CSD), seguir por el inferior derecho (CID), ombligo (O), superior
izquierdo (CSI), e inferior izquierdo (CII), apuntando en que
cuadrantes estn las heridas o los puntos dolorosos.(signo de
Blumber, signo del Psoas, etc)
Percusin: timpnica o mate
Auscultacin: detectar o no la presencia de ruidos hidroareos
(de peristaltismo). Es frecuente un leo reflejo tras el traumatismo.
Se colocar una sonda naso u orogstrica para evitar la
distensin abdominal, que a su vez favorece la regurgitacin.
En ocasiones las lesiones de vscera maciza, que dan lugar a posterior
hemoperitoneo, pueden pasar desapercibidas en la exploracin
(abdomen depresible y no dolorosos, ruidos hidroareos presentes). Lo
importante es sospechar si se trata de un abdomen quirrgico, lo que
obliga a una rpida evacuacin a un centro hospitalario con unidad
quirrgica, y considerar la posibilidad de que si la hipovolemia del
paciente politraumatizado tiene su origen a nivel abdominal, debe ser
tratado de forma agresiva con la colocacin de dos accesos venosos a
ser posible y reposicin de lquidos, cristaloides y coloides si fuera
necesario.
La realizacin de una ECO-FAST puede ser muy til en estas situaciones,
pues la visualizacin de lquido libre abdominal a nivel del ngulo
hepato-renal, espleno-renal o fondo de saco de Douglas, confirma la
necesidad de ciruga. Sin embargo la realizacin de esta tcnica no
debe ser motivo de una demora en el traslado del paciente, ms
cuando la clnica es evidente. (ver captulo 62).

5. Pelvis
Palparemos toda la pelvis, en busca de deformidades y puntos
dolorosos. Comprimiremos ambas crestas iliacas y la snfisis del pubis,
buscando dolor, crepitaciones o deformidades que evidencien
inestabilidad del anillo plvico. Esta maniobra debe ser lo menos
intempestiva posible y evitar su reiteracin, pues a su vez es generadora
de inestabilidad. En los casos que sea positiva, sospecharemos la
existencia de una fractura de pelvis, las cuales se caracterizan por su
profuso sangrado que pueden poner en riesgo la vida del paciente,
debido a la intensa irrigacin de la zona perineal y el paso de grandes
vasos. En estos casos se procede a fijar el anillo plvico con un fajado,
tratamiento del potencial shock hipovolmico, adems de un traslado
muy cuidadoso.

6. Genitales
Examinar en mujeres la existencia de sangrado, objetos clavados,
heridas, etc...
En los hombres, se buscarn heridas, y se ver si hay sangrado por el
meato uretral (orificio de salida de la orina), que ser signo de posible
trauma uretral. En estos casos est contraindicado el sondaje vesical. Un

481
signo importante, es la presencia de priapismo, es decir, una ereccin
mantenida, lo que indica una posible lesin de la mdula espinal.
Se debe realizar un tacto rectal, para valorar la presencia de sangre en
zona perianal (rotura de vscera hueca) y valoracin del tomo del
esfnter anal en caso de sospecha de lesin medular.

7. Extremidades (ver captulo 51)
La primera valoracin se realizar en la E de exposicin, en la que
observaremos deformidades, acortamientos, hematomas, as como
posibles heridas y sangrados externos.
En la exploracin secundaria, palparemos cuidadosamente todos los
miembros, detectando heridas, fracturas y la presencia o ausencia de
pulsos perifricos, siempre comparndolo con el otro miembro, ya que
permite descartar si se trata de una lesin vascular localizada o un
problema sistemtico (shock), con su correspondiente abordaje. Las
fracturas se alinearn y se inmovilizarn siempre comprobando la
presencia de pulso antes y despus de la traccin y la colocacin de la
correspondiente frula (colocando la frula de traccin Frula de
Thomas- en las fracturas de fmur). La frula debe incluir la articulacin
proximal y distal al foco de fractura. Como se ha dicho es fundamental
comprobar el pulso durante dichas maniobras. Si el pulso se pierde, tras
nuestras manobras, debemos retirar la frula y comenzar desde el
principio.
El tratamiento pues, inicial de una fractura es: traccin siguiendo el eje
inmovilizacin en extensin comprobacin de pulso distal. Salvo el
brazo y antebrazo que pueden inmovilizarse en posicin anatmica.
Nos abstendremos de manipular las fracturas luxaciones, las
inmovilizaremos en la posicin encontrada.
Si el paciente est consciente, le pediremos que mueva las
extremidades, lo que nos permite valorar:
Posible impotencia funcional del miembro
Posible existencia de lesin medular
El componente motor de la escala de Glasgow
Las fracturas de pelvis mencionadas, las fracturas de fmur, y las
fracturas con ausencia de pulso o seccin arterial, as como las que
conllevan prdida de sensibilidad nerviosa localizada o tono (lesin
nerviosa), amputaciones, fracturas articulares y fracturas con
aplastamiento, conllevan un tratamiento prioritario al hospital de
referencia.
No olvidar ni retrasar la analgesia al paciente, si bien una adecuada
inmovilizacin ya tiene unos iniciales efectos analgsicos.

8. Espalda
No hay que olvidar que el ser humano tiene una espalda.
Buscaremos puntos sangrantes (tambin en la evaluacin inicial),
deformidades, objetos clavados, etc... Para su exploracin es necesario
realizar una maniobra de volteo en bloque.
482
Tabla 45.2 EVALUACION SECUNDARIA
Qu evaluar? Qu hacer?
Cabeza
Ver y palpar toda la cabeza
Heridas, hematomas, deformidades, etc
Evaluar pupilas (simetria, tamao y
reactividad)
Oto-rinorragia y prdidas de LCR
Ojos de Mapache y Signo de Batle
Glasgow (si no se haba realizado)
Control va area expedita: maniobras
elementales vs. Avanzadas. Comprobar y
asegurar tubo
Control de hemorragias
Asegurar tubo endotraqueal (anotar
profundidad)
Inmovilizar la cabeza con control de
movimientos laterales
Sonda nasogstrica (orogstrica si posible
fractura de base de crneo)

Cuello
Ver, palpar y auscultar
Ingurgitacin yugular y pulso central
carotdeo
Trquea centrada
Heridas penetradas
Enfisema subcutneo
Hematomas expansivos y edemas
Quemaduras Abrasiones

Inmovilizar el neuroeje
Solidarizar elementos empalados (slo sacar si
obstruyen la va area)
Collarn cervical

Trax
Inspeccin, Palpacin, Percusin y
Auscultacin
Simetra movimientos torcicos
Heridas, contusiones, hematomas
Palpar parrilla costal (rebordes) y esternn
en busca de posibles fracturas.
Valorar ventilacin ambos hemitrax,
tonos cardiacos.
Valorar matidez / timpanismo a la
percusin.
Valorar ingurgitacin yugular, enfisema
subcutneo, desviacin traqueal, etc
Drenaje pleural 5 espacio intercostal lnea
medio axilar (hemo neumotrax)
Pericardiocentesis o ventana pericrdica
(taponamiento cardiaco)
Estabilizar pared torcica
Neumotrax aspirativo: mecanismo valvular
Parche de Asherman.

Abdomen
Inspeccin, Palpacin, Percusin y
Auscultacin
Heridas penetradas, contusiones,
hematomas
Abrasiones por cinturn de seguridad o
signo de la rueda por atropello
Presencia de hemoperitoneo
Signos de defensa abdominal
Ruidos hidroareos presentes?
Solidarizar elementos empalados
Sujecin antisptica de evisceraciones con
gasas humedecidas en S.F.
Si sospecha de hipovolemia de origen
abdominal: tratamiento agresivo del shock y
priorizar (alerta quirrgica)

Pelvis
Perin
Recto
Ver, palpar. Sangrado rectal y/o uretral
Elevacin de prstata y/o hematomas
deformantes en perin o expansivo.
Lesin de recto y/o vagina.
Estabilidad del anillo pelviano
Asimetras seas y fracturas expuestas
internas y externas
Priapismo
Evaluar dolor y sensibilidad
Tacto rectal: ver tono esfinteriano, prstata
etc.
Ruptura de uretra, eventual uretrografa
Sonda vesical (contraindicado si uretrorragia o
sospecha lesin uretral)
Espalda
Ver, palpar, percutir, auscultar
Buscar deformidades seas y fracturas
Edemas quemaduras -
Presencia de orificios de salida y o heridas
penetradas
Evaluar hematomas y quemaduras, dolor
y sensibilidad.
Solidarizar elementos empalados
Inmovilizacin previa al traslado
Extremidades
Evaluar posicin y ejes
Deformidades, hematomas edemas
Quemaduras, fracturas..
Pulsos simtricos
Sensibilidad y motricidad
Inmovilizacin solidaria o ferulado,
articulaciones proximales
Vendaje estril de fracturas expuestas
Control del dolor (analgesia)


483
DERIVACIN, RECURSO Y TRASLADO

Derivacin
Todo paciente politraumatizado debe ser trasladado en una Unidad de
Soporte Vital Avanzado, terrestre o area, a un centro de referencia,
donde se le pueda proporcionar un tratamiento integral, esto es, que
disponga de los medios tcnicos y humanos (especialistas) necesarios
para tratar adecuadamente las lesiones que presenta el paciente
(neurocirujanos, cirujanos vasculares, plsticos, etc), o sea el centro
til. El paso por un hospital de baja complejidad puede estar indicado
por una proximidad inmediata del accidente a fin de realizar
exploraciones que ayuden en la derivacin del paciente (p.ej
realizacin de un TAC, ECO, etc) o a la presencia de un compromiso
vital inminente (p.ej tratamiento de un abdomen quirrgico, abordaje
de una rotura artica, etc), pero la regla general, con sus excepciones,
ser la de traslado a centro til.

Recurso
ste depender de las unidades intervinientes en el accidente, la
distancia al hospital, etc. Como regla general, el helicptero ser un
recurso indicado cuando el traslado por carretera al centro de
referencia sea superior a una hora, y el helicptero pueda realizarlo en
menos tiempo, pues no hay que olvidar que generalmente el
helicptero implica una transferencia a su vez a otro recurso terrestre
para llegar al hospital, con los consiguientes riesgos para el paciente.
Habr que tener presente tambin las circunstancias del paciente, si
bien, la fisiopatologa del transporte areo afecta menos a la
estabilidad del paciente, no estar indicado en un paciente en el que
se preven actuaciones mdicas in itnere ante las limitadas
posibilidades que en este sentido ofrece el helicptero.

Traslado
El paciente ir monitorizado: FC, FR, TA, Sat O2, ECG, y T C. Si el
paciente va intubado se anotarn los valores del volumen tidal, Presin
Mxima, ndice Inspiracin/espiracin, PEEP, as como monitorizacin
continua de EtCO2 por capnografa. Si se dispone de ndice biespectral,
se colocar recordando que los niveles de sedacin adecuados estn
entre 40 y 60. Se vigilarn durante el traslado adems de las constantes,
el estado del paciente, posible ingurgitacin yugular
Todo paciente deber ir inmovilizado en bloque con colchn de vaco,
collarn cervical e inmovilizadores laterales, adems de las
correspondientes frulas y asegurado a la camilla.
Se usar el hidrulico de la camilla para absorber la energa de posibles
baches. Esta se colocar en posicin de Trendelemburg en caso de
pacientes en shock, o con una inclinacin de 30 en caso de TCE, para
reducir el efecto de la presin hidrosttica.
484
El habitculo asistencial estar acondicionado en cuanto a
temperatura se refiere, y el traslado se realizar evitando las
aceleraciones y deceleraciones (frenazos bruscos).
Si el transporte se realizar en helicptero se debern tener presente las
especificaciones propias del medio: sondaje oro o nasogstrico,
neumotrax drenado con vlvula de Heimlich, neumotaponamientos
de sondas o tubos endotraqueales, se realizarn preferiblemente con
agua. El vuelo ser a baja altura, pero acorde a las circunstancias
(diurno o nocturno) y la orografa del terreno.

Transferencia en el Hospital
El mdico a travs del Centro coordinador dar el preaviso, informando
de las caractersticas del siniestro, las lesiones ms importantes, el
tratamiento aplicado y la situacin de la vctima y el tiempo estimado
de llegada, as como la necesidad de quirfano en las situaciones que
lo requieran. La transferencia ser mdico-mdico y enfermero-
enfermero, bien en cuarto de vitales, unidad de TAC o quirfano, a ser
posible con el mdico que se vaya a hacer cargo del paciente. Se
informar de las circunstancias del accidente, mecanismo traumtico,
la valoracin inicial, las medidas adoptadas y la situacin actual del
paciente. Todo ello debe quedar reflejado en el informe mdico. El
mdico, o el enfermero por delegacin ser el encargado de realizar el
cambio de camilla, manteniendo una adecuada inmovilizacin en
bloque del paciente, evitando las maniobras intempestivas.

Tabla 45.3 ESCALAS DE EVALUACIN DEL TRAUMA (TRAUMA SCORE REVISADO)
Glasgow Tensin Arterial Sistlica (mmHg)
Frecuencia
Respiratoria
Puntos
13 - 15 > 89 10 - 29 4
9 - 12 76 - 89 > 29 3
6 - 8 50 - 75 6 - 9 2
4 - 5 < 49 < 5 1
3 -- -- 0

BIBLIOGRAFA
Canabal Berlanga A, Perales Rodrguez de Viguri N, Navarrete Navarro P, Snchez-
Inzquierdo Riera JA. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma.. Elsevier
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Emergency Medical Technicians. PHTLS, soporte vital bsico y avnazado en el
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Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Programa avanzado de
apoyo vital en trauma para mdicos, ATLS. 7 Ed. Colegio Americano de Cirujanos.
Chicago, Estados Unidos, 2005.


485
EN RESUMEN
A RECORDAR A EVITAR
La definicin de Politraumatizado
implica compromiso vital del
paciente.
El diagnstico de neumotrax a
tensin es clnico, y requiere un
tratamiento urgente.
Las lesiones cerebrales no producen
shock hipovolmico.
Todo politraumatizado debe ser
movilizado en bloque
Derivar al paciente al Centro til
donde se le proporcione un
tratamiento integral.
Reevaluar continuamente al paciente
Una vez realizada la valoracin inicial,
analgesiar al paciente.
Valorar el pulso en extremidades de
forma simtrica (problema vascular vs
sistmico)
Explorar la espalda en todo paciente
politraumatizado.
El volumen sanguneo de un adulto es
aproximadamente un 7% de su peso
(p.ej 70 Kg ~ 5 l)
Las lesiones hemorrgicas agudas
torcicas, abdominales o plvicas
que comprometan la vida del
paciente, tienen prioridad quirrgica.
Considerar como POLITRAUMATIZADO,
pacientes que presenten lesiones o
fracturas diversas, sin compromiso
vital.
Fijar nuestra atencin inicialmente en
lesiones llamativas pero que implican
riesgo vital, obviando la sistemtica
ABCDE.
El dolor del paciente, con la excusa
que lo necesitamos para valorar al
paciente.
El sondaje vesical en caso de
sospecha de lesin uretral
El sondaje nasogstrico, en caso de
sospecha de fractura de base de
crneo.

486


487
Captulo 46

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO Y MAXILOFACIAL

Jos Ignacio Garrote Moreno Noelia Ureta Velasco Jos Mara Pueyo Pea

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Los traumatismos son la primera causa de muerte y discapacidad en las
tres primeras dcadas de la vida, de ellos el traumatismo
craneoenceflico (TCE) representa el 70% de las muertes originadas por
trauma. La principal causa de TCE son los accidentes de trfico, siendo
ms frecuentes en el grupo de varones jvenes.
Se estima que entre el 30-50% de los TCE fallecen en el lugar del
accidente o en el intervalo prehospitalario, por lo que hemos de incidir
en su correcto abordaje y tratamiento.

FISIOPATOLOGIA
El TCE es un proceso dinmico, especialmente en las primeras 48 horas
tras el hecho traumtico por lo que un manejo adecuado en las
primeras horas puede ser decisivo en el resultado final. Las lesiones en el
TCE se producen por interaccin de fuerzas estticas (compresivas) y
fuerzas dinmicas (de inercia). Se producen deformaciones y
movimientos de las estructuras enceflicas debidas al impacto y a los
fenmenos de aceleracin y desaceleracin (mecanismo de golpe-
contragolpe).

Conceptos
o Conmocin cerebral: prdida de conciencia breve y transitoria sin
alteraciones parenquimatosas en la Tomografa Axial Computerizada
(TAC) ni en la Resonancia Nuclear Magntica (RNM).
o Dao axonal difuso: prdida de conciencia precoz y mantenida. En
la TAC se aprecian hemorragias puntiformes en cuerpo calloso y
porcin rostral del tronco del encfalo.
o Contusin cerebral: en la TAC se aprecian reas hemorrgicas
(hiperdensas) en el parnquima, que suelen localizarse en los polos
frontal, temporal u occipital.
Tipos de lesiones
En el TCE se pueden dar tres tipos de lesiones. La lesin cerebral
primaria, que es la que se produce como consecuencia del impacto
inicial y por lo tanto inevitable. Incluye, hemorragias, laceraciones, etc;
la lesin cerebral secundaria, se empieza a desarrollar tras el impacto,
es evitable si se trata precozmente, y es a la que debemos dirigir
nuestra atencin sanitaria ya que intervienen en su desarrollo la
hipotensin arterial, la hipoxemia, la hipercapnia, la hipertermia, la
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO CAPITULO 46
488
acidosis metablica, la anemia, la hiper y/o hipoglucemia, las
convulsiones y el vasoespasmo, factores todos ellos sobre los que
podemos influir. La lesin cerebral terciaria, es algo controvertida y
correspondera a una serie de procesos neuroqumicos y fisiopatolgicos
con liberacin de aminocidos y radicales libres que conducen a
muerte neuronal y glial por necrosis o mediante apoptosis
El 90% de los fallecimientos por TCE se deben a la isquemia cerebral
producida por diferentes causas en estos pacientes. Generalmente la
isquemia se produce cuando la presin de perfusin cerebral (PPC)
desciende por debajo de 60 mmHg.

El principal objetivo de nuestras actuaciones debe estar encaminado a
mantener esta PPC dentro de los parmetros fisiolgicos y una
adecuada oxigenacin. En los nios existe un mecanismo de
autorregulacin intracraneal que permite mantener una adecuada PPC
en unos mrgenes ms amplios. Este mecanismo se pierde en la edad
adulta.

CLASIFICACIN
La clasificacin clnica se basa en la Escala de Coma de Glasgow
(GCS) (ver fig 1). Es la ms utilizada, por su fcil aplicacin y su valor
pronstico. En su determinacin, Tomaremos la mejor respuesta
obtenida en cada una de las valoraciones.
Respuesta Ocular Verbal Motor
6 Obedece rdenes
5 Orientada Localiza el dolor
4 Espontnea Confusa Retirada ante el dolor
3 A la voz Inapropiada
Respuesta Flexora.
Decorticacin
2 Al dolor Incoherente
Respuesta extensora.
Descerebracin
1 No abre los ojos Nula Sin Respuesta
GCS, Mnimo: 3 - Sujeto Normal: 15
TCE leve: GCS 14-15 (posible prdida de conciencia < 30 minutos)
TCE Moderado: GCS 9 -13
TCE GRAVE, GCS 8 : Criterio de intubacin

PPC = TAM PIC
TAM= TAS + 2TAD / 3
PPC= Presin de perfusin cerebral
PIC: Presin Intracraneal (Rango normal ~ 15 mmHg)
TAM: Tensin arterial Media
TAD: Tensin Arterial Diastlica
TAS: Tensin Arterial Sistlica

Tabla 46.1 PRESIN DE PERFUSIN CEREBRAL
Tabla 46.2 ESCALA DEL COMA DE GLASGOW (GCS)

489
TCE grave
GCS menor o igual a 8
la presencia de algunos signos de gravedad:
o Anisocoria, que no existiera previamente y descartadas otras
causas.
o Dficit motor lateralizado que instauracin brusca.
o Fractura abierta del crneo con exposicin de masa
enceflica o salida de lquido cefalorraqudeo por nariz
(rinorrea) u odo (otorrea)
o Signos de fractura de base de crneo (ojos de mapache, signo
de Battle, otorragia)
o Deterioro neurolgico progresivo
o Fractura deprimida de la bveda del crneo

PRONSTICO
Es importante ajustar al mximo la puntuacin obtenida en el GCS inicial
ya que tambin permite monitorizar la evolucin y establecer un
pronstico:
GCS< 5= mortalidad > 60%
GCS> 9= mortalidad <10%

ABORDAJE DEL TCE
El intervalo prehospitalario en estos pacientes es uno de los periodos
ms decisivos en los pacientes con TCE. El principal objetivo es
mantener una adecuada perfusin y oxigenacin cerebral. La
hipotensin y la hipoxia son los grandes enemigos en el tratamiento del
TCE que que favorecer la lesin secundaria. El tratamiento debe
basarse en la estabilizacin respiratoria y hemodinmica siguiendo la
sistemtica del ABC; en el diagnstico precoz de las lesiones sistmicas y
en un traslado precoz a un centro neuroquirrgico, jugando el
transporte sanitario areo un papel determinante en las reas de gran
dispersin respecto al centro de referencia neuroquirrgico.

Valoracin Primaria
Seguimos la sistemtica del Soporte Vital Avanzado al paciente
traumtico:
Asegurar una va area permeable, mediante intubacin si fuera
necesario, con control de la columna cervical y manteniendo la
inmovilizacin cervical mediante un collarn cervical (hay que
asegurarse de que se est utilizando el collarn de tamao
adecuado al paciente, evitando tracciones excesivas).
Oxigenacin y ventilacin adecuadas, descartando la presencia
de neumotrax a tensin.
Control de la hemorragia externa y mantenimiento de la tensin
arterial
Evaluacin del estado neurolgico rpido: Escala de Glasgow,
pupilas y movilidad de extremidades.
490
Exposicin, ver otras posibles lesiones y prevenir la hipotermia.

Valoracin Secundaria
Debe ser meticulosa y ordenada, de cabeza a pies, haciendo hincapi
en alteraciones de la conciencia, la exploracin neurolgica ms
detallada y valorar a nivel de la cabeza posibles signos que orientes a
lesin craneal (heridas en cuero cabelludo que afecten a planos seos,
rinorragia, rinorrea, otorragia, otorrea, signo de Battle, ojos de mapache,
etc).

TRATAMIENTO DEL TCE
Recordar la importancia de EVITAR LA HIPOTENSIN Y LA HIPOXIA,
tomando las medidas bsicas de reanimacin para ello.
Evitar la hipoxia (PO
2
> 60 mmHg o SatO
2
entre 95% y 99%), pero
saber tambin que la hiperoxia puede producir vasoconstriccin
cerebral disminuyendo el flujo sanguneo cerebral.
Normovolemia, es fundamental para mantener una PPC adecuada.
Mantener una tensin arterial media > 90 mmHg

Otras Medidas
En caso de precisar intubacin lo induciremos con una
sedoanalgesia adecuada para evitar que el paciente se defienda
frente a la intubacin y produzca picos de hipertensin intracraneal:
o El Propofol por su efecto neuroprotector, es un buen frmaco,
pero requiere un paciente hemodinmicamente estable. Otros
frmacos son, el Etomidato (induccin) asociado con
Midazolam y fentanilo (induccin y sedacin continua).
o Como relajates musculares, si fueran precisos se tienen a utilizar
los no despolarizantes dado que no afectan a las resistencias
cerebrovasculares. Aunque la Succinilcolina puede producir
hiperpresin intracraneal, esta se considera hipermica y de
escasa duracin por lo que se valorar individualmente.
Independientemente de la sedacion, el control del dolor es
fundamental y como analgsico eficaz el Fentanilo ha sido estudiado
ampliamente para analgesia del TCE en transporte terrestre y areo
a pesar de que disminuye la PPC y aumenta la PIC. Para minimizar
estos efectos adversos debemos asociarlo a frmacos ahorradores
de opiceos como el paracetamol.
Mantener normocapnia (EtCO
2
= 35 mmHg). La hipercapnia produce
vasodilatacin arteriolar aumentando la PIC y le hipocapnia (EtCO
2
<
30 mmHg) produce vasoconstriccin global agravando la isquemia.
Es importante prevenir la ansiedad asociada al acontecimiento
traumtico, esta genera una hiperventilacin involuntaria que
agravara la isquemia. La hiperventilacin profilctica no est
recomendada. La hiperventilacin reduce la PIC produciendo
vasoconstriccin cerebral y esto compromete el flujo sanguneo
cerebral, produciendo isquemia cerebral

491
Glucemia: siempre inferior a 200 mg/dl, idealmente mantener entre
125 y 145 mg/dl.
Sondaje nasogstrico u orogstrico en todos los pacientes con TCE
moderado o severo. Evitar un sondaje nasogstrico en los pacientes
con sospecha de fractura de base de crneo.
Est contraindicado el uso de corticoides en el TCE, porque aumenta
la mortalidad.
No est indicado el uso de anticonvulsivantes de forma profilctica.

Medidas generales
El paciente debe alojarse con los pies en la parte posterior de la
ambulancia o aeronave.
Explicar al paciente consciente lo que va a ocurrir a partir del
momento en que le introducimos en la ambulancia o helicptero y
darle la posibilidad de comunicarse. Este hecho por si mismo
disminuye notablemente el grado de ansiedad del paciente y con
ello el consumo de oxgeno cerebral.
Posicin de la cabeza a 30 con cuello en posicin neutra sobre el
plano horizontal terrestre. Esta posicin mejora la funcin pulmonar y
protege la columna cervical. Suplementar 10, en caso de
helitransporte para compensar el ngulo de ataque de los
helicpteros (ligeramente inclinado hacia delante).
Conduccin suave, evitando las deceleraciones y aceleraciones
bruscas, tanto lineales como angulares
En trminos generales, buscaremos la normotermia (temperatura
corporal entre 36 y 37 C), sin recalentamiento activo en la
hipotermia y utilizando medidas fsicas o farmacolgicas para tratar
la hipertermia.
Mantener BIS (ndice biespectral) entre 40 y 60.
Trasladar a centro neuroquirrgico sin demora. La valoracin de la
evolucin y la respuesta a las medidas teraputicas adoptadas se
realizar durante el traslado, disminuyendo en lo posible el tiempo
prehospitalario.

Posibles complicaciones:
Si el paciente presenta CONVULSIONES debemos tratarlas de forma
precoz y enrgica con Fenitona IV 10-20 mg/Kg peso a pasar en 30
minutos, no est indicado su uso de forma profilctica, la utilizacin
de cido Valproico est asociado a mayor mortalidad. Valorar la
induccin del coma barbitrico si no responde a las medidas
anteriores.
Pacientes con signos de herniacin cerebral. Se caracteriza por
hipertensin ms bradicardia (indicativos de HIPERTENSIN
INTRACRANEAL), adems de poder presentar otra serie de datos
clnicos:
o Posicin de descerebracin (extensin anormal de los
miembros).
492
o Flacidez en miembros.
o Midriasis unilateral o bilateral (pupila de ms de 5 mm).
o Anisocoria (diferencia de tamao entre ambas pupilas de ms
de 1 mm).
o Pupila no reactiva.
o Aparicin de focalidad neurolgica.
o Disminucin del nivel de conciencia con cada de 2 o ms
puntos en la GCS en un breve periodo de tiempo.
Es una urgencia neurolgica que nos obliga a actuar en un corto
periodo de tiempo.
Adems de las medidas anteriores, realizaremos:
o Ligera hiperventilacin (< 20 rpm adultos) durante 15 minutos
con monitorizacin de la EtCO2 y valorando respuesta (ET CO2
mnima de 30 mmHg). No se debera proceder a hiperventilar
con TAM menor de 100 en extrahospitalaria. Se debe tener
presente que la reduccin brusca de 5-10 mmHg de la pCO2
disminuye la PIC en un 25-30% de forma casi inmediata pero a
consta de disminuir el flujo sanguneo cerebral.
o Manitol 20%: 1gr/Kg, a pasar en 20 minutos. El efecto reductor
de la PIC empieza a los 15-30 min con un pico a los 60 min y
una duracin de 2-6h. Contraindicado en pacientes con shock
hipovolmico. No se debe mantener durante ms de 48 h, ni
alternar el suero salino hipertnico con el manitol.
o Furosemida asociada a Manitol: Dosis 0,5-1 mg/Kg/4-6h.
Inicialmente obtenemos una mayor reduccin de la PIC y
adems disminuye el efecto rebote. Tambin disminuye la
produccin de LCR.
o Suero Hipertnico (3 %). Es una alternativa al Manitol y tiene
atractivos efectos beneficiosos (menos paso BHE, menor efecto
rebote y nulo efecto diurtico). Por el momento, no parecen
establecidas con exactitud ni la carga osmtica ni la forma de
administracin. Adems, en muchas ocasiones hay que recurrir
a la elaboracin propia de la concentracin adecuada
diluyendo prestaciones de mayor presentacin. Por ello, en
nuestro medio, su utilidad se puede considerar para casos con
no respuesta a Manitol.
o En ocasiones la HIC se puede acompaar de HTA que no se
debe tratar por ser un mecanismo compensador para
mantener la presin de perfusin cerebral.
Hemos de recordar que el TCE es un proceso dinmico, por lo que
el paciente debe estar continuamente monitorizado y ser
reevaluado. .


493
TRAUMATISMO MAXILOFACIAL

El traumatismo maxilofacial no representa por si mismo una amenaza
para la vida del paciente, aunque directa o indirectamente puede
comprometer la va area.
La principal causa en nuestro medio son los traumatismos de alta
energa producidos por: accidentes de trfico, agresiones, accidentes
laborales y deportivos. Pueden presentarse como una lesin aislada o
en el contexto de un paciente politraumatizado. De ah, que la
evaluacin inicial del paciente con un traumatismo facial debe seguirse
el orden estndar para todo paciente politraumatizado con el fin de no
pasar por alto otras lesiones asociadas. Por lo tanto, la primera
evaluacin seguir las normas universales del A (airway), B (breathing) y
C (circulation).

CLASIFICACIN
1. Heridas de partes blandas
2. Fracturas del macizo facial
Fracturas del maxilar inferior
Fracturas de la porcin media de la cara
o Fracturas aisladas del arco cigomtico
o Complejo cigomtico-maxilar
o Fracturas del suelo orbitario
Fracturas del maxilar superior
o Fracturas Le Fort I
o Fracturas Le Fort II
o Fracturas Le Fort III

VALORACIN DEL TRAUMATISMO FACIAL
La exploracin fsica se iniciar con limpieza de cogulos y cuerpos
extraos, incluir una evaluacin extraoral, una inspeccin intraoral y la
palpacin de los maxilares.
En el mbito extrahospitalario esta valoracin ir encaminada a
detectar fracturas que puedan tener una gran repercusin
hemodinmica o comprometer la base del crneo o la va area.

La Evaluacion extraoral consistir en:
Exploracin de la cara tanto de frente como de perfil, valorando
asimetras, anomalas en la coloracin cutnea (equimosis,
hematomas, signo de Battle), crepitacin o tumefaccin sugerente
de lesin sea o de partes blandas, aplanamiento de la cara
(fracturas LeFort II y III o malares), arista nasal hundida con la punta
elevada (fracturas nasales o nasoetmoidales), aplanamiento de la
eminencia del pmulo (fracturas malares), evaluacin de los ojos y
los prpados, exploracin del conducto auditivo externo, evaluacin
motora y sensitiva, etc.
494
Las exploraciones y maniobras no debern retrasar el inicio del
traslado a centro hospitalario salvo que comprometan la va area.

Inspeccin intraoral:
Deteccin de avulsiones dentarias. Cualquier diente perdido en el
momento del accidente puede haber sido aspirado o deglutido,
exploracin de la mucosa en busca de heridas o discromas,
valoracin de anomalas en la oclusin o abertura bucal.

Palpacin de los maxilares:
Para palpar el maxilar superior se coloca al paciente en decbito en
posicin neutra supino con la cabeza en reposo. Se inmoviliza la
frente con una mano y con los dedos pulgar e ndice de la otra se
intenta movilizar la arcada superior en sentido sagital y transversal. A
continuacin se repite la movilizacin palpando la raz nasal y la
regin frontomalar. De esta forma podemos reconocer la existencia
de fracturas y su localizacin:
o Fractura LeFort I: la arcada superior es mvil, pero la raz nasal y la
sutura frontomalar son estables.
o Fractura LeFort II: la arcada superior y la raz nasal son mviles, y la
sutura frontomalar es estable.
o Fractura LeFort III: son mviles la arcada superior, la raz nasal y la
sutura frontomalar.

Palpacin de la mandbula:
Se palpa tomando los extremos de la posible lnea de fractura entre
los dedos pulgar e ndice de ambas manos. Al movilizar se visualizar
una separacin de los dientes a ambos lados de la lnea de fractura.

ABORDAJE DE LOS TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES
1. Control de la Permeabilidad de la Va Area:
La valoracin de la va area es la primera consideracin a tener en
cuenta por ser la primera causa de muerte en los traumatismos faciales
graves. Como norma general, se extraern o aspirarn de la boca
sangre, restos de vmito y cuerpos extraos, se colocar una cnula
orofarngea y se evitar la cada de la lengua, empujando el mentn y
los ngulos de la mandbula hacia delante. La obstruccin puede
localizarse bien a nivel nasal, orofarngeo o larngeo.
o La obstruccin a nivel nasal suele producirse por una fractura
maxilar, si no compromete la entrada de aire por la boca se
tratar en el hospital, en caso contrario se traccionar del
maxilar impactado para poder colocar una cnula (atencin
en caso de le Fort 2 y 3).
o La obstruccin a nivel orofarngeo puede deberse a la
ocupacin por cuerpos extraos, sangre, dientes fracturados,
prtesis, o bien por el desplazamiento de la lengua y de la

495
mandbula fracturada. Tracionaremos de la mandbula
reduciendo temporalmente los mayores fragmentos
fracturados hasta colocar una cnula.
o La obstruccin a nivel larngeo puede producirse por
hemorragia, cuerpos extraos, o bien puede deberse a un
traumatismo cervical asociado con fractura larngea. Valorar
la intubacin retrgrada, la cricotiroidotoma o la
traqueostoma cuando sea imposible la intubacin.
2. Control de la Hemorragia:
La hemorragia en el trauma facial rara vez es una urgencia vital, la
mayora se producen en la cavidad nasal y se tratarn con
taponamiento extrahospitalario solo en casos graves.

A RECORDAR A EVITAR
Oxigenar bien a los pacientes con
TCE.
Asegurar normovolemia.
Mantener normocapnia
(EtCO2~35mmHg)
Intubar todo TCE con Glasgow 8
Mantener glucemia < 200 mg/dl (125-
145)
Sondaje oro nasogstrico
Traslado con inclinacin 30 (10 ms
en helitransporte)
Mantener ndice Biespectral (BIS)
entre 40-60
Conduccin suave (evitar
aceleraciones y deceleraciones)
Referir a centro neuroquirrgico
Atento a signos de herniacin:
urgencia (hiperventilacin moderada,
manitol, furosemida)
Hpoxia e hipovolemia, favorece lesin
secundaria.
Hiperventilacin profilctica
Sondaje nasogstrico, si sospecha
fractura base de crneo.
No corticoides
No anticonvulsivantes de forma
profilctica

BIBLIOGRAFA
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497
Captulo 47

TRAUMATISMO RAQUDEO Y MEDULAR

Salvador Espinosa Ramrez

La enfermedad traumtica junto a la patologa cardiovascular y el
cncer son los tres grandes problemas sanitarios de la poca actual,
siendo el trauma el trauma el que mayor incidencia tiene en las edades
tempranas de la vida. La mortalidad y secuelas productoras de grandes
discapacidades confieren a los traumatismos un carcter de verdadera
epidemia de nuestro tiempo, siendo la lesin medular un claro ejemplo.

EPIDEMIOLOGA
La incidencia de la lesin mdulo-espinal traumtica (LMET) en los
pases occidentales oscila entre el 1,24 y 3,32 por 100.000 hab./ao. En
Espaa se ha incrementado desde 1985 con un 1,2 a 2,8 por 100.000
hab./ao en 1991, aunque estas cifras se basan slo en los pacientes
ingresados en centros y unidades de parapljicos y no en la totalidad
de las producidas.
De forma global, en Estados Unidos la LMET ocurre ms frecuentemente
entre los 15 y 20 aos de edad y lo mismo sucede en pases europeos
como Dinamarca y Suecia, entre los 20 y 30 aos en Espaa, Brasil e
Islandia; y alrededor de los 40-45 aos en Taiwn. Al estudiar la edad de
los 263 pacientes ingresados en la UCI del Hospital Nacional de
Parapljicos (HNP) de Toledo, desde Enero de 1991 a Junio de 1994,
encontramos una edad media de 34,3+/-16,5. Cuando nos centramos
en las LMET causadas por accidentes de trfico, en la serie del HNP, es
de 31,8 aos, ligeramente superior a otra serie de la Asociacin para el
estudio de la lesin medular-espinal (AESLEME) de 70 pacientes con
lesin medular por accidente de trfico, que no slo inclua pacientes
que haban requerido ingreso en UCI y cuya edad media era de 28,9
aos. Por sexos, de forma global podemos decir que en nuestro pas, la
proporcin hombres/mujeres es de aproximadamente 3/1
descendiendo en el caso de los accidentes de trfico a 2/1.
La mayor mortalidad se presenta en las primeras semanas, sobre todo
en las lesiones cervicales, posiblemente por que son stas las de mayor
incidencia (cervicales 38%, dorsal 34%, lumbar 16% y dorsolumbar 10%) y
porque se asocian frecuentemente a complicaciones respiratorias.

ETIOLOGA
La LMET est influenciada por condicionantes locales (en Malasia, la
causa ms importante es la cada de cocotero), sociales (Sa Paolo,
herida por arma de fuego), educacionales, econmicos, etc.., pero de
TRAUMATISMO RAQUDEO Y MEDULAR CAPITULO 47
498
forma general podemos decir que en los pases occidentales, la causa
ms importante es el accidente de trfico, el cual representa
aproximadamente el 60% de los casos, siendo el ms importante el
accidente de turismos con aproximadamente el 75% de los casos,
seguido por el accidente de moto con un 12%, los atropellos un 4%, los
accidentes de bicicleta un 3% y el resto son accidentes de camiones,
autocares y furgonetas. Entre un 10 y 20% de las lesiones medulares van
a ser debidas a accidentes deportivos, tales como, natacin, rugby y
equitacin. Otras causas importantes son las cadas, bien sean
consecuencia de accidentes laborales, domsticos o autolticas, las
agresiones, y no deberamos olvidar las yatrognicas por incorrecto
manejo inicial del lesionado espinal (5-25%).

LESIONES ESPINALES
Las fracturas y luxaciones de la columna vertebral ocurren cuando
sobre sta actan fuerzas que determinan movimientos de flexin,
extensin, inclinacin lateral o rotacin que van ms all de sus lmites
normales; a esos movimientos se asocia generalmente un fuerza violenta
de compresin axial. A destacar los impactos que transmiten fuerzas de
inercia sobre la columna cervical, como son los movimientos sbitos y
rpidos de aceleracin o deceleracin (latigazo).
Las lesiones por mecanismo de flexin se observan fundamentalmente
en la columna torcica y lumbar. Un mecanismo de flexin puro,
comprime el cuerpo vertebral y determina una fractura de su parte
anterior, por lo que la vrtebra toma un aspecto cuneiforme. El
complejo ligamentario posterior permanece indemne y los fragmentos
del cuerpo vertebral quedan impactados, por lo cual la fractura se
considera estable.
Tambin las podemos encontrar en la columna cervical, por ejemplo en
motociclistas que caen de cabeza o en las lesiones por zambullida en
aguas poco profundas.
En las lesiones por mecanismo de flexin y rotacin, el complejo
ligamentario posterior, se rompe y por ello el cuerpo vertebral inferior no
puede ser comprimido, pero pueden originarse dos tipos de lesiones,
ambas inestables y capaces de causar compromiso medular, Luxacin
pura y Fractura Luxacin.
Las lesiones por extensin, son poco frecuentes y ocurren
fundamentalmente en el raquis cervical. Es el tpico latigazo (flexin
seguida de violenta hiperextensin). Por este mecanismo pueden
suceder dos tipos de lesiones: Fracturas del arco posterior y Luxacin
posterior, facilitada esta por la rotura del ligamento vertebral comn
anterior.
Podemos encontrar este mecanismo, por ejemplo en el impacto de
cara contra el parabrisas de un vehculo en la colisin frontal
Las lesiones por compresin axial, ocurren fundamentalmente por
cadas de pie o de cabeza. La fuerza desencadenada por el impacto,
es transmitida a lo largo de los cuerpos vertebrales y uno de ellos estalla

499
por penetracin brusca de un disco. Todos los ligamentos permanecen
indemnes. La fractura es estable. El estallido del cuerpo vertebral
sobreviene a nivel de los sectores lordticos que pueden verticalizarse
(cervical y lumbar). En la columna cervical, frecuentemente un
fragmento posterior desplazado provoca una tetraplejia.
Las lesiones por flexin lateral, visto por ejemplo en las colisiones
laterales.
Las lesiones por estiramiento, como por ejemplo las lesiones del
ahorcado.
Uno de los mayores peligros al sufrir un traumatismo sobre la columna
vertebral es que sta pierda su estabilidad. Podremos considerar una
columna inestable cuando se cumplan dos de las tres siguientes
condiciones:
1. Prdida de la integridad del cuerpo vertebral por fracturas mltiples.
2. Prdida de la integridad de los ligamentos o arco posterior.
3. Prdida de la alineacin de la columna por angulacin o
traslocacin.

A nivel cervical, Entre C1 y C3, las lesiones ms comunes son la
fractura de la apfisis odontoides, la fractura de los pedculos del Axs
con o sin lesin ligamentosa (fractura del ahorcado), los esguinces
C1-C2, con rotura del ligamento transverso y las fracturas de
Jefferson. En la columna cervical baja (C3-C7), se producen
desplazamientos vertebrales anteriores por luxacin o fracturas
laterales de las apfisis articulares, desplazamientos rotatorios por
fractura o luxacin unilateral de las apfisis o de las mesetas
articulares, graves esguinces y fracturas de cuerpos vertebrales por
hiperextensin, hiperflexin y latigazo.
A nivel de la columna dorsal, parece existir menor riesgo de
inestabilidad, al estar protegida por la caja torcica, y al actuar las
masas musculares abdominales y lumbares como un istema de
amortiguacin, a pesar de lo cual, fracturas o fracturas-luxaciones a
nivel D$-D5 pueden cursar con cuadros de paraplejias graves.
Merece la pena recordar que las fracturas de D3-4 y 5, pueden estar
asociadas con fracturas esternales y posibles lesiones de la ntima de
la Aorta.
La zona dorso-lumbar, est ms expuesta a traumatismos, y con
frecuencia cursan con alteraciones neurolgica al daar la parte
distal de la mdula, bien por inestabilidad o bien por producirse
alteraciones en la circulacin arterial radculo-medular.
La regin lumbar es, junto a la columna cervical, uno de los
segmentos ms mviles del eje vertebral; las lesiones, suelen ser
secundarias a violentos traumatismos, afectando a la cola de
caballo o producir lesiones por isquemia medular.

500

LESIN MEDULAR
Como en la mayora de los traumas, podemos hablar de una lesin
inicial, que es la que se produce, con la, digamos, energia inicial de
impacto. Sobre esta lesin, poco podemos hacer para evitarla, excepto
la prevencin, ya que como siempre se ha dicho el mejor tratamiento
para el trauma es evitar que se produzca.
A esa lesin inicial, le siguen unos cambios debidos algunos a la
hemorragia que se puede producir, fenmenos inflamatorios,
desequilibrios neuroqumicos y vasoespasmo, que producen una
disminucin de la perfusin medular y descenso de la presin de
oxgeno tisular, provocando edema y necrosis hemorrgica. Este dao,
inicialmente, de la sustancia gris, avanza en sentido dorso-caudal,
afectando tambin a la sustancia blanca. A esto es lo que se conoce
como Lesin secundaria. Estos cambios, son tiempo-dependientes y el
intervalo ptimo para intervenir, son las primeras dos horas, que es
cuando comienza la inhibicin del transporte axoplsmico, siendo esta
ya completa a las 6 horas.
Aunque desde el punto de vista funcional, se dice que la situacin
definitiva, no se establece hasta pasado un periodo aproximado de 12
meses, podemos decir que la lesin de la mdula espinal, se puede
presentar como Lesin Completa, donde aparecern dos sndromes
conjuntos, el radicular, propio del segmento lesionado como
consecuencia de la destruccin de la sustancia gris, y el sublesional,
debido a la interrupcin de todas las vas nerviosas, con la aparicin de
un cuadro de pentaplejia, tetraplejia o parapleja, dependiente del
nivel lesional. Y como lesin incompleta, donde no todas las vas
nerviosas han sido destruidas, manifestndose por una clnica
sublesional, con diferentes sndromes:
1. Sndrome medular anterior, caracterizado por presentar una parlisis
y anestesia infralesional para el dolor y la temperatura, estando
conservada la sensibilidad propioceptiva y el tacto fino.
2. Sndrome medular central, relativamente comn en personas
mayores con espondilitis. Es frecuente que el trauma sea algo trivial.
La mdula, aparece como s hubiera sido comprimida
temporalmente en el sentido anteroposterior, entre el ligamento
amarillo y los osteofitos, sobre el espacio intervertebral. Esto produce
una hemorraga central y necrosis. Teienen varios grados de
preservacin motora y sensitiva en las extremidades inferiores y es
frecuente que puedan caminar.
3. Sndrome medular posterior, estos pacientes tienen prdida de la
sensibilidad profunda y del tacto ligero, conservando relativamente
intacta la funcin motora.
4. Sndrome de hemiseccin medular (Brown-Sequard), caracterizado
por la presencia de una parlisis espstica con prdida de la
sensibilidad propioceptiva, ipsilaterales y sublesional, habiendo
perservacion de las funciones espinotalmicas (dolor y

501
temperatura). Hay preservacin motora y prdida espinotalmica
contralateral.

EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON LESIN MEDULAR
En la escena de un accidente, nos encontraremos ante un
traumatizado que debe ser evaluado y tratado profilcticamente como
un lesionado medular. La mayor dificultad surge cuando el herido est
inconsciente; en cualquier caso, todo traumatizado grave y/o paciente
traumatizado inconsciente, debe ser recogido y trasladado como s
presentase una lesin medular. Pero lo que nunca se ha de olvidad es la
realizacin de una correcta evaluacin inicial buscando los problemas
que pueden poner en peligro la vida del paciente, adems de los
signos de sospecha ms importantes de la Lesin Medular-Espinal (LME),
y que se resumen en:
1. Signos motores: Debilidad o parlisis de las extremidades y
msculos del tronco.
2. Signos sensitivos: Alteracin o ausencia de la sensibilidad en
tronco y extremidades.
3. Signos externos: Abrasiones, laceraciones, hematomas o
deformidades en cabeza, cuello o resto del trayecto de la
columna vertebral.
4. Dolor: Sensibilidad dolorosa a la palpacin de la columna o
cuello.

El anlisis de la va area, puede mostrar alteraciones obstructivas, por
lesiones espinales cervicales, que protruyan en la va area. Tambin
caso de lesiones medulares cervicales muy altas, alteraciones, por
dificultad en la deglucin de la saliva y movilizacin de secreciones.
El anlisis de la ventilacin puede mostrarnos alteraciones dependientes
de la musculatura afectada. As, el paciente con seccin medular alta,
por encima de C4, tan slo tendr en funcionamiento los msculos
inspiratorios accesorios, habr una parlisis de los msculos intercostales,
y una funcin diafragmtica alterada, ya que las races del nervio
frnico, proceden de los niveles C3-C5. Estos pacientes, a nuestra
llegada, los encontraremos en apnea o con una hipoventilacin
extremadamente marcada, encontrndolos hipxicos e hipercpnicos.
Los pacientes con seccin medular entre C5-D12, conservarn una
inspiracin diafragmtica, asociada a una parlisis de intercostales y
abdominales, lo que produce la denominada respiracin abdominal,
producida por el bamboleo toracoabdominal, debido al empuje por
parte del diafragma, de las visceras abdominales, en un abdomen con
una su pared totalmente atnica. La tos, y la expectoracin, estarn
abolidas. La funcin respiratoria, puede deteriorarse an ms, con la
aparicin de un leo paraltico y la dilatacin gstrica que se presenta
con mucha frecuencia en los momentos iniciales de un trauma grave, y
sobre todo, cuando existe una lesin medular.
502
El anlisis de la Circulacin, podr mostrarnos un predominio vagal, en
las lesiones situadas por encima de D10, lo que hace que el paciente se
comporte como s estuviera simpatectomizado. Esto hace que el
paciente pueda presentarse con bradicardia e hipotensin, es el
denominado Shock Medular. Aunque esto lo tengamos que tener en
cuenta, es absolutamente imprescindible, no olvidar que ms del 50%
de los pacientes con lesin medular, tienen otras lesiones asociadas, y
que estos pacientes, pueden tener por ejemplo un trauma abdominal
asociado, sin que encontremos dolor a la palpacin, porque no tienen
sensibilidad dolorosa infralesional, y una pared adominal relajada, ya
que debido al shock espinal inicial, tienen atona infralesional, que
posteriormente, con el paso del tiempo, se puede traducir en hipertona
o espasticidad.
El anlisis de la Discapacidad, nos mostrar alteraciones de la
sensibilidad, debilidad y parlisis. Al paciente consciente, le
preguntaremos s siente sus manos, sus pies, su ano y sus genitales; s
puede mover las manos, los pies y que intente hacer fuerza para
defecar.

TRATAMIENTO DE RESUCITACIN
1. Control de la va area
Se realizar sin movilizar la columna cervical, para lo que se utilizar la
elevacin del mentn o la triple maniobra modificada. A la hora de
realizar la intubacin endotraqueal, un ayudante, tras retirar el collarn
cervical s es que ya lo tena colocado, sujetar firmemente la cabeza y
el cuello del paciente, evitando la flexo-extensin del cuello.
2. Control de la ventilacin
Se administrar oxgeno y, en caso necesario, se proceder a la
ventilacin mecnica. Una medida muy interesante es la colocacin de
una sonda gstrica para descomprimir el estmago, que se estar afecto
de una gastroplejia con lo que se acumularn gases que elevarn la
cpula diafragmtica, repercutiendo sobre la mecnica ventilatoria.
Es interesante monitorizar la saturacin de oxgeno y el CO2 al final de la
espiracin.
3. Control circulatorio
Se canalizarn vas venosas y se infundirn fluidos, intentando mantener
una adecuada presin de perfusin tisular. En ocasiones ser necesaria
la utilizacin de drogas simpaticomimticas y vagolticas para controlar
la tensin arterial y la frecuencia cardaca. Conviene monitorizar el ECG,
la frecuencia cardaca y la presin arterial.
4. Inmovilizacin y movilizacin para la extraccin
La inmovilizacin, tiene como objetivo disminuir los efectos de la lesin
primaria y no producir lesiones secundarias. En base a esto, podemos
hablar de Inmovilizacin preventiva, es la que realizamos, a un
paciente, en el que an no existiendo evidencia de lesiones espinales, el
mecanismo lesional, la energa cintica del impacto, la deformidad del
habitculo, etc, nos hacen sospechar que puedan existir lesiones

503
espinales. La Inmovilizacin terapetica, es la que realizamos ante un
paciente con clnica de sospecha de lesin espinal o medular.
La inmovilizacin, va a depender de los siguientes factores:
Localizacin del paciente (un pozo, la baera de su casa, un
vehculo, etc. ...).
En el caso de los vehculos depender de.
Tipo de vehculo (camin, furgn, turismo).
Nmero de puertas (2, 3, 4, 5).
Posicin (natural, vuelco lateral, vuelco completo).
Deformidad (puertas practicables, techo hundido, etc. ...).
Riesgos del vehculo accidentado (incendio, explosin,
electrocucin).
Nmero de heridos.
Situacin clnica del herido
Posibilidad de contar con servicios de rescate, dotados de material
para la liberacin o desincarcelacin.
Imovilizacin para la extraccin del paciente en posicin de sentado
Extraccin sin material
Indicada en situaciones en las que o bien las condiciones de la escena
o la situacin clnica del paciente, obliguen a actuar con celeridad.
Las tcnicas a realizar dependern del nmero de rescatadores que
intervengan, y derivan del concepto de movilizacin en bloque.
Presa o maniobra de Rettek. Realizada por un slo rescatador.
Introducir los antebrazos, bajo las axilas del paciente, la mano que
queda en el interior del vehculo, tomar el antebrazo contralateral del
paciente. La mano libre realizar una presa mentoniana. La cara del
rescatador se apoyar contra la del paciente. A continuacin, se
realizar un movimiento de elevacin y giro de todo el paciente, con lo
que la espalda queda enfrentada a la puerta del vehculo, pudiendo
apoyarla sobre el tronco del rescata-dor, para proceder a su arrastre.
S hay posibilidad de mayor nmero de rescatadores, realizarn un giro
del paciente en bloque, junto con sus miembros inferiores, para
enfrentar la espalda a la puerta del vehculo.
Extraccin con material (ver captulo 76)
En todo paciente traumatizado, en el que el mecanismo lesional
(vuelcos, alcances posteriores, precipitaciones, etc. ...), los sntomas y
signos (inconsciencia, dolor espinal, espontaneo o al movimiento,
posiciones antilgicas, traumas por encima de la primera costilla,
alteraciones motoras o sensitivas, deformidades, presencia de
hematomas paravertebrales, bradi-cardia e hipotensin, relajacin de
esfnteres, priapismo, etc. ...) hagan sospechar una lesin mdulo-
espinal, se debe proceder a su correcta inmovilizacin. El mnimo grado
de movimiento suficiente para producir una lesin meduloespinal
cuando hay fracturas inestables de la columna cervical an no ha sido
definido, considerando la mayora de los autores que la inmovilizacin
ideal es la que tienda a 0 en cualquier movimiento. Para intentar
504
conseguir dicha inmovilizacin se utilizan medios de fijacin externa y/o
interna. Han surgido en el mercado gran cantidad de dispositivos de
inmovilizacin espinal, existiendo entre ellos diferencias en materiales,
formas, indicaciones y costes. Todos cumplen alguna de estas
funciones:
Corregir deformidades.
Limitar el movimiento.
Estabilizacin de la columna.
Reposo funcional.
Efecto placebo.
Todos ellos deberan:
Ser fcilmente aplicables.
Facilitar la extraccin de un individuo sentado en el interior de un
vehculo sin cambiarlo de posicin.
Permitir el manejo de la va area o la realizacin de tcnicas de
resucitacin cardiopulmonar en caso necesario.
Poderse acomodar a todo tipo de paciente, incluyendo nios y
obesos, o pacientes embarazadas.
Pues bien ese material hoy por hoy no existe.

A continuacin vamos a analizar los diferentes materiales.
1. Collarn cervical: Es el elemento ms importante en la inmovilizacin
espinal, y esto implica que sea el que primero intentemos colocar. El
collarn ideal debe cumplir estos requisitos: ser rgido, tener un apoyo
mentoniano, tener un orificio anterior que permita el control visual y
tactil de la cara anterior del cuello y ser de fcil almacenamiento,
colocacin y limpieza posterior o en su defecto ser econmico, para
permitir su desecho.
Dentro de la multitud de modelos que existen, es el modelo
Philadelphia el que consigue una mejor inmovilizacin de la columna
cervical y de sus bloques funcionales, en el movimiento de flexo-
extensin, aunque no llega al 100% de restriccin de movimiento. En
el resto de los movimientos de la columna cervical, los collarines son
poco efectivos. Todo ello hace que deba ser complementado con
otros elementos, los cuales inicialmente son simplemente las manos
de uno de los rescatadores que sujetarn firmemente la cabeza y el
cuello del herido.
Hay en el mercado variaciones del modelo Philadelphia, que han
mejorado en cuanto a conseguir un ms fcil almacenamiento, ya
que se presentan aplanados. Algunos fabricantes han conseguido
que un slo collarn, con sencillos sistemas de anclaje, consiga varias
tallas, con lo que se reducen costes, espacio de almacenamiento, y
mayor facilidad en la colocacin
Tcnica de colocacin
En primer lugar, se debe realizar, la valoracin inicial, que debe incluir
una exploracin del cuello, en base a buscar lesiones o signos,
compatibles con alteraciones en la va area, la ventilacin y la

505
circulacin, tales como: lesiones traqueales, desviaciones de la
trquea, enfisema subcutneo, ingurgitacin yugular, ausencia de
pulso carotdeo, etc...
Una vez visto el cuello, se proceder a colocar la columna cervical
en posicin neutra, lo que conseguiremos colocando al paciente
con la nariz al frente. La posicin neutra puede dejarnos un hueco,
entre el occipucio y la vertical, lo cual tiene su importancia, sobre
todo en el caso de pacientes que estn con la cabeza apoyada en
el suelo, en los que s no lo evitamos estaremos dejando la misma en
situacin de extensin. Recordar que en el caso de los nios, es justo
al contrario, hasta aproximadamente los 7 aos, debido a la
desproporcin cfalo-somtica existente. La posicin neutra est
contraindicada s el movimiento que hay que hacer para llegar a ella
origina dficits neurolgicos. En estos casos, podemos utilizar sistemas
de inmovilizacin por vaco. Se trata de fundas rellenas de un
material similar al corcho, fragmentado, y que a travs de una
vlvula, se puede sacar el aire del interior, con lo que toma la forma
que deseemos.
Una vez valorado lo anterior, decidiremos la talla de collarn a utilizar.
Con la ayuda de otro rescatador, que sujetar firmemente la
cabeza, ayudndose de los relieves seos faciales, procederemos a
colocar el collarn, para lo cual, observremos las recomendaciones
dadas por el fabricante.
Es conveniente retirar el pelo y los ropajes, para evitar que penetren
dentro del collarn. Antes de abandonar la operacin de colocacin,
conviene asegurarse de que los medios de fijacin, estn bien firmes.
Entre los inconvenientes de los collarines figuran la incomodidad del
paciente y la dificultad para cateterizar venas centrales, sobre todo
las del cuello.
Algunos autores han visto como la presin de perfusin cerebral,
poda verse alterada por efecto de los collarines, sobre todo en los
casos en los que un hematoma importante puede comprimir
estructuras vasculares, ayudado por el collarn. No ocurre lo mismo
con la presin intracraneal, la cual no se ve alterada
significativamente por efecto de collarines rgidos tipo Philadelphia.

2. Tablero espinal corto y cors espinal
Sirven para complementar el collarn, tanto en los movimientos de
flexo-extensin, como en los de lateroflexin y rotacin, donde se
prefiere el cors frente al tablero, adems de ser ms fcil su
colocacin. (ver captulo 76)
La frula espinal de Kendrick, es un elemento til para la extraccin,
pero una vez el paciente est en un lugar favorable, y en el caso de
que el paciente vaya a ser evaluado y trasladado por un mdico, es
un elemento que entorpece su evaluacin, adems de favorecer
alteraciones ventilatorias importantes. S a esto le aadimos que
506
puede haber ms pacientes que extraer, la conclusin es sencilla,
hay que retirarla, s se puede, en cuanto sea posible.
Antes de la extraccin, deberamos haber evaluado la situacin de
los miembros superiores e inferiores, los cuales pueden requerir
inmovilizaciones por presencia de fracturas o luxaciones. Como regla
general hay que decir que las inmovilizaciones de los miembros en el
interior de vehculos es dificultosa.

PACIENTE EN DECBITO
Existen cuatro posibles decbitos, y s existe posibilidad de controlar la
va area, deberamos tender en los momentos iniciales a colocar al
paciente en posicin de decbito supino. Para ello recordar lo que se
dijo anteriormente, todas las movilizaciones se realizarn en bloque.
Volteo del paciente de decbito prono a supino
Pensar sobre que costado vamos a hacer girar al paciente, en funcin
del espacio existente y de la situacin de los miembros superiores e
inferiores.
El paciente va a girar sobre un eje, uno de cuyos extremos es el
miembro superior colocado en elevacin por encima de la cabeza, y el
otro es el miembro inferior correspondiente.
Uno de los rescatadores sujetar la cabeza, teniendo presente la
colocacin de las manos, para evitar cruces peligrosos de las mismas, al
rodar el paciente. El siguiente coger por el hombro y pelvis, por el lado
contrario al que va a girar. Un tercero, por ese mismo lado, har girar al
paciente cogiendo por la cadera y rodilla. S hubiera un cuarto, el
segundo cogera por hombro y vaco, el tercero por pelvis y medio
muslo y el cuarto por rodilla y pierna. En un primer tiempo del
movimiento, pasa a decbito lateral. Tras la recolocacin de los
rescatadores, se pasara al supino, pudiendo colocarlo ya sobre un
tablero espinal largo. A continuacin se coloca, el miembro superior,
alineado y pegado al tronco.
Una vez el paciente est en decbito supino, hay que trasladarlo hasta
la camilla de transporte, para lo cual y siguiendo el esquema anterior, se
puede hacer un levantamiento sin o con equipo.

Levantamiento sin material (ver captulo 76)
Bandeja
S bien el levantamiento sin equipo con la tcnica de bandeja, es una
tcnica sencilla, no est exenta de inconvenientes, el primero de los
cuales nos lo da el peso y envergadura del paciente, y el otro est
documentado, para los casos de fracturas en columna dorso-lumbar,
donde se ha demostrado mediante estudio radiolgico un mayor
desplazamiento en sentido posterior y mayor rotacin de fragmentos, al
comparar la movilizacin en bloque, frente a la movilizacin con camilla
de cuchara.

507
Levantamiento con material (ver captulo 76)
Puente holands
El paciente queda entre las piernas de los rescatadores que colocan sus
manos a ambos lados del paciente, haciendo un mnimo
levantamiento, mientras otro desliza un tablero o la camilla por debajo
del paciente).
Camilla de cuchara
Se trata de un soporte metlico, constituido por dos ramas simtricas
longitudinalmente, articuladas en sus extremos superior e inferior, y que
por medio de un sistema telescpico con anclajes, permite darle
diferentes longitudes. La camilla de cuchara tambin tiene algn
inconveniente, como es la incomodidad que puede producir al
paciente, y que implica que este pueda intentar moverse s est
consciente, motivo por el que debera valorarse, s es posible, su
retirada.

EVALUACIN SECUNDARIA
Una vez colocado el paciente en una posicin segura, con la columna
alineada e inmovilizado el cuello con un collarn cervical y restricciones
laterales, es necesario hacer una valoracin del sistema nervioso y su
afectacin.
La valoracin neurolgica incluye una evaluacin motora, sensitiva y
refleja.
Valoracin motora
Se evala la aparicin de contracciones musculares voluntarias, la
respuesta involuntaria a los estmulos dolorosos, el tono o resistencia
muscular ante los movimientos pasivos.
Valoracin de la sensibilidad
Incluyendo la dolorosa y la tctil.
Valoracin refleja.
Incluye la exploracin de reflejos tendinosos, cutneo-abdominales,
cremastrico, anal, reflejo cutneo-plantar.
Los resultados de esta exploracin, debern incluirse en la informacin
escrita que se aporte a la llegada del equipo de emergencia, al
hospital. En el caso de la sensibilidad, es interesante dibujar marcas en la
piel del paciente, indicando el nivel ms bajo,donde se ha registrado
sensibilidad.
Es importante recordar que el paciente con lesin medular, pierde la
capacidad de controlar la temperatura por debajo del nivel lesional,
por lo que, como en todos los pacientes crticios, es absolutamente
necesario monitorizar la temperatura corporal.

TRATAMIENTO DEFINITIVO
Durante la asistencia in situ y el transporte del paciente, podemos iniciar
los tratamientos encaminados a reducir los efectos de la lesin medular
primaria y a intentar reducir la posibilidad de una lesin medular
secundaria.
508

1. Monitorizacin de la ventilacin
Es fundamental valorar de forma peridica, la capacidad vital y el
VEMS, que los encontraremos sistemticamente disminuidos, junto a un
aumento del volumen residual.
Puesto que la lesin medular puede seguir un curso ascendente con el
paso de las horas, toda capacidad vital, por debajo de 15 ml/Kg.,
acompaada de dificultad para la expulsin de secreciones, nos
obligar a realizar una intubacin endotraqueal, para poder ventilar
adecuadamente al enfermo. Se realizara con el paciente
convenientemente sedado y relajado, pudiendo utilizarse los relajantes
despolarizantes, durante las primeras 24 horas, y debiendo evitarlos
posteriormente, por el riesgo de hiperpotasemia.
2. Alteraciones cardiovasculares
En los L.M. se presenta un cuadro conocido como shock medular,
originado por el bloqueo de los impulsos simpticos, una seccin
medular por encima de D10, suprime la inervacin de las suprarrenales,
establecindose un predominio vagal, este cuadro de shock se
caracteriza por presentar una hipotensin arterial, bradicardia y
aumento de la capacidad venosa, con la piel caliente y bien
perfundida.
Pueden surgir dudas, en el caso de presentar de forma paralela una
hemorragia como consecuencia del traumatismo, y no poder actuar los
reflejos compensadores, al estar atenuados, como son la taquicardia y
la frialdad de la piel.
La monitorizacin de estos pacientes incluye:
Monitorizacin de la frecuencia cardaca, que suele estar baja
por el predominio vagal, anteriormente mencionado.
Monitorizacin de la tensin arterial.
Control de la diuresis horaria, debiendo conseguirse flujos
superiores a 0,5 ml/Kg./hora.
Una vez descartado el sangrado, prioritario, siempre en la asistencia
inicial del paciente traumtico, y teniendo en cuenta que en los L.M. las
respuestas cardiocirculatorias no son normales, estos enfermos son muy
sensibles al volumen administrado, pudiendo s no se controla
adecuadamente, producir situaciones de edema pulmonar. La
utilizacin de aminas vasoactivas es frecuente en los primeros das, an
habindose logrado una normalizacin terica de la volemia en los L.M.
Otro de los grandes problemas, va a venir dado por la inmovilidad, se
trata del riesgo que tienen estos pacientes de desarrollar trombosis
venosa profunda y secundariamente, tromboembolismo pulmonar,
causa principal de muerte en las fases agudas de la lesin. Este hecho,
quizs de escasa relevancia en la asistencia inicial en el medio
prehospitalario, s que puede tener inters, cuando tengamos que hacer
un traslado interhospitalario de un paciente que ya lleva unos das de
evolucin.

509
Como medidas preventivas se encuentran las siguientes: cinesiterapia,
monitorizacin circomtrica de piernas y muslos, monitorizacin
mediante doppler venoso y utilizacin de heparina de bajo peso
molecular.
3. Alteraciones de la termorregulacin
Los trastornos de la termorregulacin se presentan como consecuencia
de la denervacin simptica, los L.M. son poiquilotermos y en los
momentos iniciales la hipotermia se puede acentuar por la
vasodilatacin cutnea y la consiguiente prdida calrica.
4. Altraciones gastrointestinales
La aparicin de un leo paraltico es frecuente, y puede durar hasta una
a dos semanas. Esto puede traer problemas, sobre todo, por el riesgo de
aspiracin, y de compresin sobre estructuras vecinas, lo que obligar a
mantener un sondaje gstrico durante este tiempo.
5. Alteraciones urolgicas
La lesin medular, generalmente, va a producir una retencin urinaria, y
s la vejiga no es sondada, se producir la miccin por rebosamiento.
Por este motivo, en las fases iniciales, es necesario el sondaje
permanente de la vejiga.
6. Alteraciones cutneas
Ha sido hasta hace pocos aos, la principal causa de muerte de estos
pacientes. Habr que:
Evitar las zonas de presin, y esto incluye a la atencin
prehospitalaria del paciente.
Movilizar y realizar cambios posturales peridicos, a realizar por
ejemplo durante el transporte interhospitalario de estos enfermos.
Hidratar y nutrir adecuadamente al lesionado.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA LESIN MEDULAR
Este tratamiento incluye desde 1990 una pauta de metilprednisolona,
que de forma genrica se ha denominada protocolo NASCIS II (National
Acute Spinal Cord Injury Study), y que fue revisado en Abril de 1997 y
cambiado a NASCIS III.
NASCIS III - Tratamiento iniciado antes de las 3 horas.
Es el ms recomendable porque disminuye complicaciones y costes, a
igualdad de resultados funcionales.
Bolo inicial
Metilprednisolona 30 mg/Kg disueltos en 100 cc de solucin salina
fisiolgica, a pasar en 15 minutos.
Dejar un perioro de descanso de 45 minutos con una infusin salina de
mantenimiento.
Pauta de mantenimiento
Metilprednisolona 5,4 mg/Kg/hora durante 23 horas y suspender

510
NASCIS III Tratamiento iniciado despus de las 3 horas.
Bolo inicial
Metilprednisolona 30 mg/Kg disueltos en 100 cc de solucin salina
fisiolgica, a pasar en 15 minutos.
Dejar un perioro de descanso de 45 minutos con una infusin salina de
mantenimiento.
Pauta de mantenimiento
Metilprednisolona 5,4 mg/Kg/hora durante 47 horas y suspender

En ambos casos, el paciente debe recibir tratamiento preventivo de la
hemorragia digestiva.

Bibliografa
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512


513
Captulo 48

TRAUMATISMO TORCICO


Los traumatismos torcicos constituyen la segunda causa de mortalidad
en el politraumatizado tras el traumatismo craneoenceflico, por ello la
presencia de un traumatismo torcico es un marcador de gravedad.

Su principal causa en nuestro medio son los accidentes de trfico (80-
85%), mientras que las cadas (desde altura, precipitaciones, accidentes
laborales, etc), representa el 10-15%. Las heridas por arma blanca o de
fuego, representan el 5% restante. En Estados Unidos y pases donde
estn permitidas las armas de fuego, este porcentaje es
considerablemente ms elevado.

Tiene una mortalidad estimada del 25% de los pacientes
politraumatizados, aunque contribuye a la mortalidad asociada a otras
lesiones (traumatismo craneoenceflico, abdominal, etc), ya que
habitualmente coexiste con las mismas en los pacientes traumatizados
graves. Muchas de estas muertes pueden ser evitadas con un
reconocimiento temprano y con sencillas maniobras teraputicas
(como la puncin con una aguja o la colocacin de un tubo pleural). Es
pues, el mdico que atiende en primera instancia a estos pacientes
quien debe asumir la responsabilidad del tratamiento inicial.

TIPOS DE TRAUMATISMOS TORCICOS

Los traumatismos torcicos se clasifican en:
1. Traumatismos romos o cerrados, constituyen el 85-90%. No existe
solucin de continuidad de la piel.
2. Traumatismos abiertos, constituyen el 10-15%, hay solucin de
continuidad de la piel. Estos pueden ser:
Penetrantes, si alcanzan la cavidad pleural
No penetrantes
Se habla de traumatismos mixtos cuando hay una combinacin de
ambos mecanismos.

TRAUMATISMO TORCICO CAPITULO 48
514
FISIOPATOLOGA
La consecuencia fisiopatolgica ms importante del traumatismo
torcico es la hipoxia, resultado de un aporte inadecuado de oxgeno,
bien por hipovolemia (prdida de sangre), por alteraciones en la
relacin ventilacin/perfusin (por contusin pulmonar, atelectasia,
etc) y por desequilibrios en las presiones intratorcicas (neumotrax a
tensin, neumotrrax aspirativo, etc). Resultado de esta hipoperfusin
es una acidosis metablica.

LESIONES DE RIESGO VITAL. TRATAMIENTO.
A continuacin se describen las lesiones torcicas que deben ser
reconocidas en la evaluacin primaria pues conllevan un RIESGO VITAL
INMEDIATO:

NEUMOTRAX A TENSIN
Como consecuencia del traumatismo torcico se produce un
mecanismo valvular de una sola direccin, consecuencia de una
solucin de continuidad a nivel de la pleura o la pared torcica con el
consiguiente acmulo de aire en la cavidad pleural o torcica durante
la inspiracin. Al no tener salida, produce un colapso del pulmn del
lado afectado y un desplazamiento mediastnico hacia el lado contra
lateral, con compresin del pulmn contralateral, disminucin del
retorno venoso con el consiguiente descenso del gasto cardiaco, lo que
agrava ms el cuadro.
La causa ms frecuente de un neumotrax a tensin es la ventilacin
mecnica de un paciente que tenga una lesin en la pleura visceral.
Ocasionalmente, los defectos traumticos de la pared torcica pueden
ser causa de un neumotrax a tensin cuando son ocluidos en forma
incorrecta y el defecto mismo se constituye e n mecanismo de vlvula,
que permite la entrada pero no la salida.
La semiologa caracterstica del neumotrax consiste en:
hipoventilacin del hemitrax afecto, desviacin traqueal, desviacin
del latido de la punta, ingurgitacin yugular, timpanismo a la percusin.
Si bien en el mbito prehospitalario, resultar difcil de valorar tanto el
timpanismo, como la hipoventilacin alveolar, por otro lado la
ingurgitacin yugular puede no estar presente si hay sangrado, y la
desviacin traqueal es un signo tardo, y que afecta inicialmente al
tramo intratorcico. Por lo que habr que sospechar su presencia y
descartarlo ante todo traumatismo torcico. Su diagnstico es clnico.
Actualmente, en el medio extrahospitalario, el mtodo diagnstico con
mayor sensibilidad y especficidad (ambos con niveles superiores al 90
%) es la ecografa, aunque no se trata de un medio diagnstico
disponible en todos los casos (ver captulo 62: Ecografa en Urgencias y
Emergencias).
El tratamiento de urgencia consiste en la descompresin inmediata con
un catter de grueso calibre (16 G, 14 G), y preferiblemente largo
(especialmente en obesos), a nivel del 2 espacio intercostal, lnea

515
medio-clavicular, siguiendo el reborde de la 3 costilla, evitando el
paquete vasculonervioso, que circula por bajo la 2 costilla. Convertimos
el neumotrax a tensin en un neumotrax simple, que no implica un
riesgo inminente de muerte.
El tratamiento definitivo consistir en la colocacin de un drenaje
torcico a nivel del 5 espacio intercostal lnea medio-axilar, que
realizaremos durante el segundo examen fsico. (ver captulo 71:
Toracocentesis)

HEMOTRAX MASIVO
Acumulacin de sangre en espacio pleural, 1500 ml, > 25% de la
volemia, generalmente por heridas penetrantes que lesionan los vasos
sistmicos e hiliares. La semiologa es similar a la del neumotrax a
tensin, con la diferencia que a la percusin hay matidez en lugar de
timpanismo, lo cual son matices difciles de apreciar en ocasiones a
nivel prehospitalario.
Este acmulo de sangre en el hemotrax compromete por un lado la
ventilacin y por otro, el acmulo masivo de sangre conllevar un
compromiso hemodinmico que tambin debe ser tratado, y que
explica por otro lado la rareza de la ingurgitacin yugular en estos
pacientes.
El tratamiento consistir en la restitucin del volumen sanguneo y
simultneamente, la descompresin con un drenaje torcico a nivel del
5 espacio intercostal lnea medio-axilar, y reposicin de la volemia.
Si el volumen inicial drenado es superior a los 1500 ml o el sangrado
continua pese al drenaje (>200 ml/h en 2-4 horas), debe plantearse una
toracotoma de emergencia.

Tcnica de drenaje torcico (ver captulo 71: Toracocentesis)
Paciente en decbito supino con el cabecero elevado.
Paciente monitorizado, con provisin de O2, y campo quirrgico
preparado.
Material:
Tubos para drenaje torcico (con mandril o sin mandril).
Preferentemente con mandril.
Sistema de sellado bajo agua o vlvula de Heimlich.
Hoja de bistur.
Pinzas hemostticas.
Sutura no reabsorbible, apsitos.
Tcnica:
Se localiza el 5 espacio intercostal en la lnea medio-axilar del
lado afectado.
Se realiza una incisin transversa de unos 2 cm de longitud y se
procede a la diseccin roma con pinzas hemostticas, lo ms
prximo posible al reborde superior de la 6 costilla, hasta llegar a
la pleura parietal.
516
Se atraviesa la pleura parietal con un instrumento de diseccin o
bien con el trcar con mandril. Se realiza la presin con la palma
de la mano sobre la cabeza del trcar al tiempo que con la otra
mano, se pone un tope sobre el mandril.
Una vez ha penetrado la pleura parietal, se retira el mandril y se
penetra el tubo, de forma que todos los orificios laterales queden
dentro del espacio pleural.
Se fija el tubo a la piel con material de sutura. Aplicar un 2 punto
que facilite el cierre una vez se retire el tubo.
Se conecta el tubo al sistema de sellado bajo agua o a la vlvula
de Heimlich que a su vez se conecta a una bolsa de diuresis.

NEUMOTRAX ABIERTO O ASPIRATIVO
Hay un defecto de la pared torcica (superior a 2/3 del dimetro
traqueal) que permite la comunicacin entre el aire del exterior y el
espacio pleural. El aire pasa a travs del defecto de la pared, puesto
que es una zona de menor resistencia y las presiones intra y
extratorcicas se han igualado, quedando atrapado a nivel pleural.
Este aire, no interviene en la respiracin y su acumulacin progresiva
produce un colapso pulmonar.
El diagnstico es clnico, por la presencia de la herida, traumatopnea
(ruido soplante por el paso del aire por la herida con cada respiracin)
El tratamiento inicial del neumotrax abierto se lleva a cabo de una
forma rpida, ocluyendo el defecto con una hoja de plstico, una gasa
con vaselina pegada a la piel por tres de sus lados (nunca los cuatro).
Creamos de esta manera un mecanismo valvular, de forma que en la
inspiracin la gasa u hoja se adhiere a la lesin, evitando el paso del
aire, y cuando el paciente espira, el borde no sellado permite la salida
de aire, evitando el colapso pulmonar.
Los Parches de Asherman, son dispositivos comerciales, aunque no hay
estudios que demuestren que mejoren la supervivencia.
El tratamiento definitivo, es quirrgico. No obstante en el segundo
examen fsico colocaremos un drenaje torcico a nivel de quinto
espacio intercostal lnea medio-axilar, y sellaremos la herida del trax,
debo a la frecuente coexistencia de estas heridas penetrantes con un
hemotrax.


517
VOLET COSTAL
El volet costal o trax inestable ocurre cuando un segmento de la pared
torcica pierde la continuidad con el resto de la pared como
consecuencia de mltiples fracturas costales, 2 o ms costillas en dos o
ms lugares. El movimiento del segmento volante est determinado
por las presiones intrapleurales en cada momento; en la inspiracin la
presin negativa intrapleural atrae el segmento hacia el interior del
trax mientras que el resto de la pared torcica se expande,
sucediendo lo contrario en la espiracin. A este movimiento del
segmento volante se le denomina paradjico. Si bien, el movimiento
paradjico del trax inestable es muy caracterstico de esta patologa,
puede pasar desapercibido inicialmente por la contraccin de la
musculatura intercostal secundaria al traumatismo y por la
hipoventilacin global del paciente.
Requiere una gran energa traumtica por lo que suele asociarse a una
contusin pulmonar importante, este dato y la hipoventilacin
secundaria al dolor, son causa de hipoxia.
Son poco frecuentes en nios por, la elasticidad de la caja torcica.
El diagnstico es CLNICO, por la presencia del movimiento paradjico,
la palpacin costal y de los movimientos anormales.
El tratamiento definitivo consiste en la inmovilizacin a veces
quirrgica- de los fragmentos rotos, pero el tratamiento inicial consistir
en:
1. Inmovilizar el segmento inestable, que es causa de dolor y agrava
la contusin cardiaca, con las manos, con decbito sobre el lado
afecto, etc
2. Ventilacin con oxgeno a altas concentraciones. Si el paciente
no mejora se puede plantear la aplicacin de CPAP (presin
continua de la va area) con una vlvula de Boussignac, como
paso previo para evitarla intubacin endotraqueal.
3. Hidratacin abundante
4. Una analgesia potente, generalmente opiceos. Pero deben ser
usados cuidadosamente por su efecto depresor respiratorio.

CONTUSIN PULMONAR BILATERAL
Hay una lesin del parnquima pulmonar, con hemorragia y edemas
localizados (efecto shunt). El fallo respiratorio es progresivo. La
auscultacin es inespecfica, aunque pueden simular crepitantes
difusos. Cuando es bilateral y extensa, puede suponer una insuficiencia
respiratoria aguda que obliga a intubar al paciente (y aplicar PEEP),
aunque se puede tratar inicialmente con CPAP.

TAPONAMIENTO CARDIACO
La causa ms frecuente de taponamiento cardiaco lo constituyen los
traumatismos torcicos penetrantes. El taponamiento cardiaco se
produce cuando se acumula sangre en el pericardio lo cual altera la
funcin de bomba del msculo cardiaco. Es poco frecuente en nios.
518
El diagnstico del taponamiento cardiaco puede ser difcil.
Clnicamente se caracteriza por la denominada TRIADA DE BECK, la cual
no siempre est presente, y que consiste en:
1. Ingurgitacin yugular por aumento de la presin venosa. Slo est
presente en 1/3 de los casos. La hipovolemia evita la ingurgitacin
venosa.
2. Hipotensin arterial.
3. Apagamiento de los ruidos cardiacos.
Adems, de haber signos de heridas en trax, puede estar presente el
signo de Kussmaull, que consiste en un aumento de la presin venosa
en la inspiracin y el pulso paradjico que es el descenso de la presin
arterial con la inspiracin (TAS > 10 mmHg), adems de otros signos y
sntomas. El taponamiento puede ser causa de parada cardiaca, pese
a la persistencia de actividad elctrica (AESP)
El tratamiento debe ser inmediato, si el taponamiento supone
compromiso hemodinmica, en aquellos servicios de urgencia o
unidades mviles se pueden plantear una ECO-FAST para confirmar el
diagnstico, pero en ningn caso hemos de demorar el tratamiento, en
busca de exploraciones complementarias.
El tratamiento consiste en la realizacin de una pericardiocentesis de
urgencia, a travs del abordaje subxifoideo o ventana pericrdica
subxioidea. Se extraen de 15 a 20 ml de sangre incoagulable, lo cual
mejora de manera notable la clnica del paciente, ya que bastan
pequeas cantidades de sangre para restringir la actividad mecnica
del corazn. El tratamiento definitivo ser la reparacin quirrgica.

Tcnica PERICARDIOCENTESIS (Ver captulo 72: Pericardiocentesis).
Preparacin del paciente:
o Posicin decbito supino, monitorizado, con provisin de O2
Material:
o Monitor-desfibrilador
o Aguja 14G 16 G largo.
o Jeringas, llave de tres pasos
Tcnica:
o Localizacin del ngulo costo-xifoideo izquierdo
o Insercin del catter conectado a la jeringa y ejerciendo
aspiracin 1 cm por debajo de dicho ngulo, con una
inclinacin de 45 en el plano sagital y con la punta dirigida
hacia la punta del hombro izquierdo.
o En el momento de atravesar el pericardio, se observa la
presencia de extrasstoles en el monitor, indicativas de
haber alcanzado el pericardio. Penetra la sangre en la
jeringa y procedemos a la evacuacin del hemopericardio.

TORACOTOMA DE EMERGENCIA (TE)
La definicin de TE es aquella que se realiza inmediatamente en el
lugar de la lesin, en la sala de urgencia o en un quirfano como parte

519
de un proceso inicial de reanimacin. Como se puede constatar es
una definicin bastante imprecisa, que no aborda ni las indicaciones ni
cuando se realiza.
El tratamiento de los traumatismos torcicos consiste en lo abordado
anteriormente, pero un pequeo porcentaje de los mismos precisan de
una TE. Si bien las indicaciones generales de la misma estn bastante
consensuadas en la bibliografa especfica:
Hemorragia intratorcica exanguinante
Realizar un masaje cardiaco abierto
Clampaje de la aorta descendente
Eliminar un taponamiento cardiaco

El momento de su realizacin, especialmente en el caso del
taponamiento cardiaco, suele ser objeto de controversia.
El pronstico suele ser bajo en todos los casos de traumatismo
penetrante (oscila entre un 2,7% a un 9% y alguna serie de hasta el 38%),
y en el caso del traumatismo cerrado suele ser infausto, ninguna serie
otorga supervivencias superiores al 2%. Este depende muchos factores,
pero los ms determinantes suele ser la propia seleccin de pacientes.
Su implementacin requiere adems de los recursos tcnicos
especficos un conocimiento y cierta experiencia con la tcnica.
No se han encontrado series de TE mas all de casos puntuales- en
contextos prehospitalarios.
Los pacientes con lesiones penetrantes de trax que llegan sin pulso,
pero con actividad miocrdica son candidatos ideales para una
toracotoma de emergencia

A RECORDAR A EVITAR

Administrar oxgeno a altas
concentraciones a todo paciente
con traumatismo torcico.
Inspeccionar, y valorar el trax de
todo paciente politraumatizado en
la primera valoracin.
Ante una clnica y semiologa
compatible, proceder a la puncin
torcica
En caso de insuficiencia respiratoria y
hipovolemia, valorar la existencia de
un hemotrax masivo

Que pase desapercibido un
neumotrax, previo a la intubacin
de un paciente politraumatizado

BIBLIOGRAFA
Juan Antonio Navascus. Traumatismo torcico. pp 85-93. En: Manual de Asistencia
inicial al trauma peditrico (2 Ed). Madrid 2001.
Trauma torcico. Pp:107-121. En Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma
Para Mdicos (ATLS). Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. 7
Edicin.
520


521
Captulo 49

TRAUMATISMO ABDOMINAL

Blas Hernndez Alberique

Ante un politraumatizado sospecha de trauma abdominal se debe
determinar s existe lesin abdominal y si la hipotensin se puede deber
a una hemorragia intraabdominal, que pueda requerir tratamiento
quirrgico.
Los traumatismos abdominales son ms frecuentes en los nios y
adems multiorgnicos por la mayor concentracin de rganos y la
mayor elasticidad de la pared abdominal.
Las lesiones abdominales no reconocidas, continan siendo una causa
importante de muertes prevenibles tras un traumatismo en el tronco.

ANATOMIA DEL ABDOMEN
La cavidad abdominal est limitada: Por arriba por el diafragma, por
debajo por los huesos plvicos, por detrs por la columna y la
musculatura paravertebral y la parte anterior por los msculos
abdominales y aponeurosis.
El abdomen se divide en tres compartimentos anatmicos:
1. Cavidad intraperitoneal: que a su vez se divide en dos partes
Cavidad Peritoneal Superior: Protegido por el trax seo e
incluye: diafragma, hgado, bazo, estomago y colon
transverso.
Cavidad Peritoneal Inferior: contiene, intestino delgado, resto
del colon y rganos reproductivos de la mujer
2. Espacio retroperitoneal: que contiene: La aorta abdominal, la vena
cava inferior, duodeno, pncreas, riones y urteres y la parte
posterior del colon ascendente y descendente.
3. Cavidad plvica: que contiene el recto, la vejiga, vasos iliacos y
rganos genitales internos

CLASIFICACION
Segn la dinmica del traumatismo abdominal
Traumatismo cerrado
Por impacto directo traumtico sobre el abdomen (accidente de
trfico, deportivos, etc) que provoca compresin aplastamiento de
las vsceras abdominales con lesin de vscera maciza, con hemorragia
secundaria peritonitis por lesin de vscera hueca.
Los rganos que mas se afectan son: bazo (40-45%) y el hgado (35-45%),
pudiendo ambos provocar shock hipovolmico por hemorragia
intrabdominal.
TRAUMATISMO ABDOMINAL CAPITULO 49
522
El intestino delgado se afecta en un 5-10% pudiendo provocar un
sndrome peritoneal por salida de contenido intestinal.
Traumatismo penetrante
Generalmente por arma blanca arma de fuego. La clnica depender
del arma utilizada, la afectacin de planos profundos y por tanto los
rganos afectados.
Los rganos que mas se afectan son: el intestino delgado, hgado y
colon, provocando un sndrome peritoneal con posible shock
hipovolmico por hemorragia intraabdominal.

EVALUACION
En la exploracin inicial se seguir la sistemtica del Soporte Vital
Avanzado Traumatolgico explicada en el primer tema, esto es:
1. Asegurar va area con control cervical
2. Ventilacin y oxigenacin con altas concentraciones de O2.
Descartar presencia de neumotrax
3. Asegurar un acceso venoso, a ser posible dos y de grueso calibre,
con extraccin de sangre para anlisis (hemograma, bioqumica,
coagulacin, cruzar y reservar) y reposicin agresiva de fluidos.
Procederemos a la comprensin de los puntos sangrantes. Se
continuar con la evaluacin primaria, adems de reevaluar
continuamente al paciente.

Exploracin secundaria:
En la medida que las circunstancias y el estado del paciente lo
permitan, intentaremos obtener informacin sobre el propio paciente
(alergias, antecedentes, patologas previas), as como del mecanismo
traumtico (colisin, precipitacin, heridas por arma de fuego, arma
blanca, pualadas, etc) y la posible activacin o presencia de medidas
de seguridad (cinturn de seguridad, arns, air bag, etc), sin que esto
suponga en ningn momento una interrupcin de la actividad
asistencial.
El examen fsico del abdomen debe ser meticuloso y seguir una
sistemtica:
Inspeccin: Desnudar al paciente y buscar abrasiones,
contusiones, hematomas, heridas penetrantes, evisceraciones,
presencia de cuerpos extraos, estado de gravidez, etc
Auscultacin: Confirmar la presencia ausencia de ruidos
hidroareos, ya que tanto la sangre como el contenido intestinal
intraperitoneal produce leo paraltico y ste cursa sin ruidos
hidroareos.
Percusin: La percusin dolorosa indica Irritacin peritoneal. El
timpanismo en epigastrio y en hipocondrio izquierdo puede ser
debido a la dilatacin gstrica, pero si es difuso puede indicar
neumoperitoneo por perforacin de vscera hueca. La matidez
indica lquido libre intraperitoneal, ya sea sangre lquido
intestinal

523
Palpacin: Se har con suavidad y explicando nuestras
maniobras. Lo normal es que sea blando, no doloroso y sin
organomegalias. La defensa muscular involuntaria indica irritacin
peritoneal.
Exploracin de la regin perineal, genital y rectal para descartar
posibles lesiones (heridas, hematomas, desgarros, empalamiento,
etc) que se puede producir por una cada a horcajadas.
Se realizar un tacto rectal para valorar el tono del esfnter anal y
la presencia de sangre, as como la posicin anormal de la
prstata en la lesin uretral.
Se descartar una lesin uretral antes de colocar la sonda uretral.
Evaluacin de la estabilidad plvica: con suavidad y cuidado, ya
que esta maniobra puede provocar agravar el sangrado.

PARTICULARIDADES DEL TRAUMA ABDOMINAL
Accesos venosos: Las vas venosas perifricas, a ser posible se
colocaran en el territorio de drenaje a la vena cava superior, ya
que el traumatismo abdominal puede comprometer la
circulacin por la vena cava inferior.
Sonda nasogastrica: Descomprime el estomago en caso de
distensin gstrica aguda, mejorando la ventilacin y disminuye la
posibilidad de aspiracin, facilita la exploracin abdominal y
tambin nos permite valorar las caractersticas del contenido
gstrico.
Sonda Vesical: Salvo que exista contraindicacin para su
colocacin (sangrado uretral, hematoma perineal, etc) nos va a
permitir descomprimir la vejiga, medir la diuresis, y valorar las
caractersticas de la orina as como la posible hematuria.
Analtica: Se extraer sangre para hemograma, pruebas
cruzadas, bioqumica completa con amilasa y glucosa. As como
bsqueda de sustancias txicas, si procede y prueba de
embarazo en las mujeres en edad gestacional.
En caso de presencia de cuerpo extrao intraabdominal, no debe
procederse a su extraccin, sino ms bien al contrario, se
intentar fijar con un nudo a fin de evitar su desplazamiento
durante el traslado, lo que ocasionara molestias dolorosas al
paciente y posible agravamiento de lesiones internas. Se
completar el tratamiento con una adecuada y potente
analgesia.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL TRAUMA ABDOMINAL
El diagnostico extrahospitalario de lesin abdominal se basa ante todo
en la sospecha clnica fundamentada en la exploracin.
ECOFRAFIA (FAST): (ver captulo 62: Ecografa en Urgencias y
Emergencias). La ECO-FAST es un mtodo diagnostico rpido,
seguro, no invasivo y que disponemos en algunas unidades, por lo
que merece especial mencin. Es muy til en el trauma
TRAUMATISMO ABDOMINAL CAPITULO 49
524
abdominal ya que podemos detectar la presencia de
hemoperitoneo (sensibilidad: 86-97%)
La sistemtica consiste en visualizar 4 ventanas acsticas, de las
cuales 3 valoran la cavidad peritoneal, la ventana periheptica
(espacio de Morrison), la periesplnica y la zona plvica (fondo
de saco de Douglas), y una cuarta que valora el corazn a travs
de la ventana pericrdica. Si hay liquido acumulado en el
abdomen lo veremos ecognicamente negro (anecognico).
Las indicaciones son las mismas que para el Lavado peritoneal
diagnostico (LPD) (ver captulo 73: Paracentesis. Puncin lavado
peritoneal), es decir en el traumatismo abdominal cerrado
inestable. El inconveniente es que es ms difcil de valorar en
pacientes obesos, con presencia de aire subcutneo y
operaciones abdominales previas. Otro inconveniente es que la
capacidad de visualizar depende del operador.

INDICACIN QUIRRGICA
Todo paciente con una posible lesin intraabdominal, debe ser
valorado por el cirujano junto con las exploraciones complementarias
necesarias (ECO-FAST, Radioagrafa, TAC, etc). Son indicacin de
laparotoma exploradora:
El Trauma abdominal cerrado con:
o Hipotensin y sospecha de hemorragia intraabdominal.
o FAST o LPD positivo.
o Signos de irritacin peritoneal.
o Neumoperitoneo aire retroperitoneal.
o Ruptura del diafragma en radiografa simple.
El Trauma penetrante: todo trauma penetrante que atraviese la
fascia muscular.
A SABER A EVITAR
Colocaremos una sonda oro
nasogstrica a todo traumatismo
abdominal (hay ileo paraltico y
distensin abdominal)
Colocar una sonda vesical (salvo
contraindicaciones)
Canalizar a ser posible 2 accesos
supradiafragmticos (evitar retorno
vena cava inferior)
Muestra de sangre: hemograma,
bioqumica, coagulacin, cruzar y
reservar, test de embarazo en mujeres
jvenes.
La ECO-FAST es un mtodo seguro y
no invasivo para detectar lquido libre
intraabdominal.,
Obviar la exploracin primaria y
centrarse en el abdomen.
Retirar cuerpos extraos
intraabdominales.
Sondaje cuando exista sangrado por
utretra o sospecha de lesin plvica.
BIBLIOGRAFA
ATLS. Programa avanzado de Apoyo Vital en Trauma para mdicos (7edicin).
PHTLS. Soporte Vital Bsico y Avanzado en el Trauma Pre Hospitalario.
AITP. Atencin Inicial al Trauma Peditrico.

525
Captulo 50

TRAUMATISMO PLVICO Y GENITOURINARIO


Las lesiones de pelvis y aparato genitourinario, suelen presentarse en el
contexto de un traumatismo abdominal, pero que en aras de la
didctica hemos decidido separar en dos temas, para explicar las
particularidades de cada uno de ellos.
Las lesiones renales se caracterizan clnicamente por la presencia de
dolor y hematuria con signos de shock dependiendo de la intensidad
del sangrado.

TRAUMATISMO GENITOURINARIO
Generalmente por golpe directo. Por contusin lumbar plvica. O por
lesiones penetrantes en retroperitoneo y pelvis. Observar:
Equimosis, hematomas.
Herida en abdomen en proximidad, trayecto, posible
evisceracin.
Dolor a nivel de las fosas lumbares, o de los rganos genitales
externos.
Globo vesical.
La hematuria ser indicacin de TAC de Urografa IV.
El Diagnostico es Ecogrfico.
Tratamiento: Conservador tratamiento quirrgico, segn la lesin.

HERIDA EN EL PERINE:
La presencia de sangre en el meato uretral sugiere fuertemente un
desgarro uretral. Debe examinarse el escroto y el perin para
determinar la presencia de equimosis o hematomas sugestivos de la
misma lesin.
Se debe realizar un examen rectal, cuyo objeto es evaluar el tono del
esfnter anal, la posicin de la prstata (una prstata alta o no palpable
indica rotura uretral y posible lesin plvica) y determinar la presencia
de sangre en caso de perforacin intestinal.
La herida penetrante en perin por cada a horcajadas sobre un objeto
punzante. Se asocia a graves lesiones de uretra, vagina, recto y rganos
intraabdominales.
Contraindicado el sondaje vesical. Puede ser necesaria la puncin
suprapbica.

TRAUMATISMO PLVICO Y GENITOURINARIO CAPITULO 50
526
FRACTURAS DE PELVIS:
Se producen generalmente por impactos de gran energa como
atropellamientos, accidentes de moto coche, precipitados. etc.
Las fracturas plvicas se asocian a lesiones de vsceras y
estructuras vasculares intraperitoneales y retroperitoneales, por lo
que siempre se debe explorar el perin y ampolla rectal (tacto
rectal), para que stas no pasen desapercibidas.
El shock hipovolmico en la fractura de pelvis puede ser debido al
sangrado de las superficies seas a la afectacin de estructuras
vasculares, zona ampliamente irrigada por el plexo sacro y zona
de paso de las arterias iliacas.
Diagnstico
Como en toda la evaluacin inicial y secundaria del paciente
politraumatizado la sospecha de fractura plvica debe hacerse en
base a la clnica del paciente:
1. Observacin: lesin en costados, perin, nalgas, etc. Posible
presencia de signos de fractura abierta. Extremidades inferiores
acortadas y rotadas externamente
2. Paciente con signos de shock, sin hemorragia externa y que no
responde o slo parcialmente a la fluidoterapia agresiva.
3. Exploracin: al explorar la estabilidad del anillo plvico, mediante
compresin y distraccin de las crestas iliacas se revela la
presencia de una inestabilidad y dolor, ya que el anillo, est roto
por alguno de sus lados. Esta maniobra debe realizarse con
suavidad y no debe repetirse, pues puede ser causa a su vez de
generar ms inestabilidad.

Tratamiento:
Ferulizar la fractura plvica, con una sbana enrollada en la
pelvis, con el colchn de vaco haciendo la funcin de faja
contenedora o estabilizadora del anillo plvico. Existen
dispositivos comerciales de fijacin plvica externa como el
PelviSligII, tambin est la posibilidad de usar el cors de
Kendrick (Ferno) invertido. En hospital se proceder a colocar
un fijador externo ortopdico.
Continuar el tratamiento de estabilizacin hemodinmica,
recurriendo a los coloides y sangre -en hospital- si fuera preciso.
Una vez procedida a la contencin del paciente, se
proceder a una movilizacin cuidadosa del mismo, e
inmovilizacin (colchn de vaco) para su traslado a centro de
referencia.


527
A RECORDAR A EVITAR

Sospechar una fractura de pelvis ante
un paciente con impacto de gran
energa.
Pensar en fractura de pelvis, ante un
paciente en shock, sin hemorragias
externas que no responde a
fluidoterapia agresiva.
Realizar exploracin perineal y tacto
rectal.
Explorar estabilidad de la pelvis (solo
una vez ).
Colocar una fijador externo de
fortuna, entre tanto se lleva a hospital.
Estabilizacin hemodinmica.

Movilizacin intempestiva del
paciente.
Sondar al paciente.
Extraer cuerpos extraos.

BIBLIOGRAFA:
Canabal Berlanga A, Perales Rodrguez de Viguri N, Navarrete Navarro P, Snchez-
Izquierdo Riera JA. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Elsevier
Masson.Barcelona. 2009
Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de
Apoyo Vital en Trauma para mdicos, ATLS. 2004.
Grupo de Trabajo sobre transporte sanitario-SEMES. Manual de Protoclos de
actuacin mdica en Transporte Sanitario. Edicomplet. Madrid. 2001.

TRAUMATISMO PLVICO Y GENITOURINARIO CAPITULO 50
528


529
Captulo 51

TRAUMATISMO EN EXTREMIDADES
AMPUTACIN TRAUMTICA


TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Las lesiones de extremidades como tal sern abordadas en el examen
secundario, una vez solventado el compromiso vital inminente, si bien
aquellas fracturas o lesiones que produzcan un sangrado abundante
deben ser abordadas en la valoracin de la C, de Circulacin y
compresin de puntos sangrantes, as pues, seguiremos el esquema
general de soporte vital al paciente traumtico.

En la evaluacin secundaria, se proceder a la evaluacin sistemtica y
pormenorizada de cabeza a pies, con reevaluacin continua del
ABCDE, y una vez valorada la pelvis procederemos a valorar las
extremidades: posibles heridas, contusiones, deformidades, fracturas
abiertas, as como la funcionalidad del miembro mediante:

Valoracin de la funcin neuromuscular: debilidad motora,
hipoestesia. Deben hacer sospechar la existencia de una lesin
nerviosa, y por tanto se debe priorizar el paciente a un centro til.
Valoracin de la perfusin distal, mediante la palpacin de pulsos
distales (pedios o radiales). Esta valoracin debe realizarse en
ambas extremidades y valorar la simetra, pues la ausencia de
pulso unilateral orientar a un problema vascular en el miembro
afecto, y la ausencia de pulso bilateral, hacia un problema
sistmico (shock).

Esta valoracin se har siempre, tanto antes como despus de la
inmovilizacin de la extremidad.
El objetivo en es restaurar la funcin y la anatoma, reducir el dolor y el
sangrado y minimizar el dao secundario. Todos los pacientes con
fracturas de extremidades, sern derivados a hospital para estudio
radiogrfico, incorporndose sta a las 3 radiografas clsicas de cuello,
trax y pelvis.

TRAUMATISMO EN EXTREMIDADES. AMPUTACIN TRAUMTICA CAPITULO 51
530
LESIONES CON COMPROMISO VITAL
1. FRACTURAS DE PELVIS
Ver tema de traumatismos plvicos y genitourinarios.

2. FRACTURAS DE HUESOS LARGOS
Se caracterizan por un sangrado abundante que pueden llegar a
comprometer la vida del paciente. Destacan los huesos femorales con
una prdida de 1500-2000 ml.

3. LESIONES VASCULARES
Las lesiones vasculares como tal son abordadas con la valoracin inicial
(C: circulacin y hemostasia de puntos sangrantes). Sospecharemos la
presencia de lesin vascular, ante una fractura o traumatismo de gran
energa, y se produzca un hematoma expansivo pulstil o haya
alteracin de los pulsos. Otros signos que orientan a la lesin vascular es
el relleno capilar disminuido, frialdad, etc. El sangrado venoso suele
continuo, mientras que el arterial suele tener carcter pulstil.
Se tratan con compresin directa de la hemorragia externa y presin
sobre el vaso responsable. El torniquete, nunca ser una primera
medida, pero se utilizar en caso de hemorragia incoercible con las
medidas anteriores, siempre teniendo presente la hora de colocacin.
Es muy prctico la utilizacin del manguito de tensin arterial para
hemorragias en extremidades hinchado a una presin de 10-20 mmHg
por encima de la presin sistlica.
Su tratamiento incluye comprobacin del dispositivo de inmovilizacin,
asegurar una adecuada alineacin de la fractura (los fragmentos
alineados disminuyen el riesgo de lesin vascular y nerviosa).
Las asociaciones comunes entre lesin ortopdica y lesin vascular son:
luxacin de rodilla y lesin popltea, fractura de fmur y arteria
superficial femoral, fractura supracondlea de hmero y arteria braquial,
fractura de clavcula y arteria subclavia, luxacin de hombro y arteria
axilar.

4. SNDROME DE APLASTAMIENTO
Se produce por el derrumbe de edificios y otras grandes estructuras
sobre las personas. Las lesiones por aplastamiento, se producen por la
compresin de extremidades o tronco. Se produce un dao
musculoesqueltico con edema e inflamacin de la zona y trastornos
neurolgicos de las zonas afectas. La compresin prolongada produce
lesin de las clulas musculares, rabdomiolisis, y liberacin de sustancias
txicas al torrente circulatorio: mioglobina, potasio, fsforo,
creatnquinasa, cido lctico, etc, que adems del dao local,
producen lesiones sistmicas (insuficiencia renal aguda, hiperpotasemia,
hipocalcemia, acidosis metablica). La sintomatologa renal y cardiaca
se relaciona con la magnitud de la presin y con la masa muscular
comprometida.

531
Hay una hipotensin, por desplazamiento masivo de lquido al tercer
espacio, provocando edemas importantes y compromiso de espacio
(sndrome compartimental), que puede requerir de una fasciotoma
para evitar la necrosis de la extremidad afectada.
El dao renal suele ser consecuencia del depsito de mioglobina a nivel
de los tbulos renales, agravado por la hipotensin antes comentada,
de ah la importancia de una adecuada hidratacin del paciente. Las
lesiones cardiovasculares son el resultado de la hipovolemia, la
hiperpotasemia, la hipocalcemia y la hiperfosfatemia. Las causas de
muerte precoz son: shock hipovolmico, hiperpotasemia y arritmias.

Tratamiento
Nuestro objetivo es liberar las estructuras que comprimen las
extremidades y/o el tronco, e iniciar una fluidoterapia enrgica precoz
incluso antes de retirar la compresin si es posible- de la extremidad
afectada para evitar un sndrome de repercusin brusco.
Se forzar la diuresis, manteniendo la estabilidad hemodinmica y
evitando la sobrehidratacin. El objetivo es mantener una diuresis de
2ml/Kg/h.
Analgesiar al paciente, preferiblemente con opiceos, tipo meperidina
o fentanilo, ya que tienen un mejor perfil hemodinmica para estas
situaciones.
Otros tratamientos complementarios a las medidas anteriores pueden
ser:
Manitol a dosis de 1 mg/kg, para forzar la diuresis y prevenir la
insuficiencia renal. Los diurticos de asa (furosemida), producen
vasodilatacin renal, pero acidifican la orina.
El calcio (gluconato clcico), slo se debe de administrar en
presencia de alteraciones electrocardiogrficas (hipocalcemia o
hiperpotasemia):
o 10 ml de Gluconato Clcico al 10% en 10 minutos IV. Repetir
dosis cada 5 - 10 minutos si el ECG no responde.
10 UI de insulina en bolo IV rpido + 50 ml de glucosa al 50% IV en
20 - 30 minutos o puede mezclarse la insulina con 100 ml de
glucosa al 20% y administrase IV en 20 - 30 minutos.
El bicarbonato, se puede aadir como alcalinizante, hasta
conseguir un PH urinario de 65-7, que mejora la acidosis,
disminuye la mioglobinuria y la sedimentacin de cido rico.

Todas las lesiones con posible compromiso vital requieren ser
trasladadas en Unidad Mvil de Emergencias (UME).

LESIONES CON REPERCUSIN FUNCIONAL
1. FRACTURAS ABIERTAS
Su diagnstico evidente. Se considerar como fractura abierta, cuando
exista comunicacin del hueso con el exterior, y tambin aquellas
fracturas, en las que exista una herida en proximidad con afectacin de
532
planos profundos, independientemente de que en la valoracin se
llegue a apreciar el hueso o no.
Se proceder a la compresin de los puntos sangrantes con apsitos y
vendaje, o compresin directa en caso de ser necesario. No se
intentar la reduccin tan slo alineamiento de las mismas, cuando no
haya exposicin externa de los huesos fracturados. Se proceder a la
inmovilizacin de la fractura con frulas, preferiblemente de vaco, y
una adecuada analgesia. Se debe valorar el pulso, tanto antes como
despus de la inmovilizacin con la frula, en caso de perder el pulso, se
recolocar la frula y se ajustar el hinchado o vaco.

2. FRACTURAS CERRADAS
Se diagnostican por la presencia de dolor, deformidad, acortamiento
de la extremidad, edema y prdida de funcionalidad. No hay
comunicacin de la extremidad con el exterior.
Se proceder, tras analgesia, a la alineacin de la extremidad que no
reduccin- en el eje de la extremidad, con el objetivo de alinear los
fragmentos seos y disminuir el riesgo de lesin nerviosa y/o vascular. La
alineacin una vez efectuada tiene efectos antilgicos. Se palparn los
pulsos previos a la colocacin de la frula, y tras la colocacin de los
mismos, asegurndose de que los mismos se mantienen, si no fuera as,
consideraremos que hay una lesin vascular, y por lo tanto hemos de
priorizar el paciente hacia un centro til, con ciruga cardiovascular. Tras
ello se proceder, igualmente, a inmovilizar el miembro.

3. FRACTURA-LUXACIN
Se inmovilizarn en la posicin en que se encuentren. En todos los casos
se proporcionar una adecuada analgesia.

4. LUXACIN
Se podr intentar la reduccin en caso de tener claro el tipo de
luxacin de que se trata y la tcnica, as como en luxaciones
recidivantes. Se usar analgesia y sedacin. De no ser posible, no se
reintentar, se inmovilizarn los huesos por encima y por debajo de la
articulacin luxada, y se derivar a Centro Hospitalario.

5. SNDROME COMPARTIMENTAL
El sndrome compartimental se produce por el incremento de presin en
un espacio limitado, con compromiso de la circulacin y la funcin de
los tejidos de dicho espacio.
Etiologa
Fracturas, lesiones por aplastamiento, quemaduras, lesiones vasculares,
compresin externa (frulas, quemaduras circulares, etc) o incremento
de volumen dentro del compartimento, repercusin tras isquemia, etc.
Localizaciones ms frecuentes
Fractura de tibia (compartimento anterior), fractura supracondlea de
hmero, difisis humeral y de antebrazo, aplastamiento de pie y mano

533
con o sin fractura, fracturas mltiples de metacarpo o metatarso. La
presentacin inicial suele ser subclnica y requiere un alto ndice de
sospecha. La clnica consiste en dolor espontneo, desproporcionado y
al estiramiento pasivo de los grupos musculares implicados, edema y
tensin en el compartimento, con rpida progresin en el tiempo,
parestesia, y en fases avanzadas prdida del pulso y parlisis.
Ante un sndrome compartimental las primeras medidas consistirn en
retirar las frulas o vendajes compresivos, en el caso de quemaduras
circulares se realizar escarotoma del tejido necrtico. El tratamiento
definitivo consiste en la realizacin de una fasciotoma, en ambiente
hospitalario.

PRINCIPIOS BSICOS DE LA INMOVILIZACIN DE LAS EXTREMIDADES
El objetivo es controlar la hemorragia, evitar el dao vascular y nervioso
y disminuir el dolor, sta debe iniciarse en el lugar del accidente, salvo
situaciones de peligro para los equipos asistentes o el propio paciente.

La sistemtica debe ser la siguiente:
1. Exploracin general del paciente: deformidades, coloracin, heridas,
etc
2. Palpacin para comprobar: temperatura, crepitacin, dolor,
deformidades y pulsos perifricos (simtricos).
3. Seleccionar la frula adecuada al tamao de la extremidad y
caractersticas de la lesin.
4. Alineacin mediante traccin longitudinal en el eje de la extremidad
afectada, a fin de corregir las angulaciones.
5. Inmovilizacin: se deben fijar las articulaciones, que estn por encima
y por debajo de la fractura (cuando esto es posible). Amoldar la
frula.
6. Reevaluar pulsos distales tras la colocacin de la frula.

Tipos de frulas:
Frulas neumticas hinchables. Generalmente tienen la forma del
miembro a inmovilizar y son tamaos estndares, por lo que no se
adecuan bien a todas las extremidades. No se amoldan bien a las
deformidades de la fractura. Se pinchan con facilidad en
ambientes extrahospitalarios con muchos elementos cortantes y
punzantes. En desuso por sus limitaciones.
Frulas de vaco: Consisten en bolsas estancas de plstico con
bolas de poliuretano, que adopta la morfologa de la extremidad
inmovilizada al realizar el vaco. De grandes prestaciones.
Frulas de traccin (frula de Thomas): proporcionan una traccin
fija en el eje longitudinal. Indicadas para fracturas de fmur y en
menor medida para tibia-peron.
Frulas rgidas: de diferentes materiales rgidos y algunas de ellas
acolchadas. Son de fcil colocacin, deben abarcar las
articulaciones proximal y distal a la fractura.
534
Frulas de alambre (frulas de kramer): son de fcil manejo y
maleabilidad, por lo que adaptan a la las deformidades de los
miembros. Requieren un acolchado previo para evitar lesiones por
rozadura con la piel.

A RECORDAR A EVITAR
Alinear las fracturas, para reducir el
riesgo de lesin vascular y nerviosa.
Palpar pulsos distales (simtricos)
antes y despus de la colocacin de
la frula.
Priorizar las lesiones vasculares y
nerviosas.
Analgesiar a los pacientes con
fracturas
Fluidoterapia agresiva y
monitorizacin en caso de sndrome
compartimental
Retirar cuerpos extraos

AMPUTACIN TRAUMTICA
Entendemos por amputacin traumtica, la separacin estructural, total
o parcial de forma aguda por mecanismo de corte ms o menos
traumtico d una parte del cuerpo.

VALORACIN
La valoracin inicial y por tanto el pronstico depender tanto del tipo
de amputacin, como del mecanismo lesional, el nivel de lesin y el
tiempo de isquemia.

Tipos o grados de amputacin:
Amputacin total o completa: existe una separacin entre el
segmento proximal y el segmento distal. Por un lado el mun, y por
otro el segmento amputado.
Amputacin parcial o incompleta: mecanismo lesional que
produciendo un corte, no llega a separarlo completamente del
tronco o segmento proximal. Presentan mejores expectativas
funcionales, ya que quedan conexiones entre ambos extremos.

PRONSTICO
El pronstico funcional de las amputaciones depender de mltiples
factores:
1. Tipo de lesin: las incompletas presentan mejor pronstico funcional
que las completas, en proporcin directa a la conservacin de
estructuras anatmicas, especialmente vasculares y nerviosas.
2. Mecanismo de lesin: el mecanismo ms frecuente es por
aplastamiento siendo tambin el de peor pronstico, al igual que
ocurre en los casos de avulsin o arrancamiento en los que existe
gran destruccin vascular, nerviosa, tendinosa y de tejidos blandos.

535
La posibilidad de reimplante ser ms favorable cuanto menos lesivo
sea el mecanismo de corte,
3. Nivel de lesin: cuanto ms proximales son las amputaciones peor
pronstico tendremos al existir mayor cantidad de tejido lesionado y
liberacin de productos de degradacin liberados que afectarn
posteriormente a la reimplantacin. Segn el nivel podemos hablar
de macroamputaciones cuando las lesiones se producen cerca del
pliegue carpiano (mueca) hacia arriba (antebrazo, brazo) y
microamputaciones, cuando las lesiones se producen del pliego
carpiano hacia los dedos.
4. Tiempo de amputacin: a mayor tiempo, peor pronstico.

El tiempo de isquemia en que pueda ser reimplantado un miembro,
todava no ha sido determinado, aunque se acepta que por encima de
6 horas las posibilidades de xito descienden notablemente. Mientras
ms proximal sea la parte amputada, menor tiempo de isquemia
tolerar. Otro factor determinante en el tiempo de isquemia es la
temperatura. Es una isquemia caliente (sin refrigeracin) el plazo para
actuar quirrgicamente sobre el miembro amputado es de 6-8 horas,
mientras que en la isquemia fra el plazo se ampla a 12-24 horas debido
a que se limitan las demandas metablicas y se retrasa el desarrollo de
un PH cido.

TRATAMIENTO INICIAL
El tratamiento ir encaminado a estabilizar el paciente y conseguir con
su traslado a un centro til, la llegada del miembro amputado en las
condiciones ptimas para conseguir su reimplantacin. De nuestra
correcta actuacin depender el pronstico funcional del paciente y
del miembro.

Medidas generales:
Las amputaciones no representan generalmente una amenaza para la
vida del paciente, por tanto deberemos evaluar con prontitud otras
potencialmente ms graves pues la hemorragia se haya limitada por la
retraccin y espasmo de los vasos seccionados. Actuaremos siguiendo
la sistemtica general del paciente politraumatizado: A-B-C.

1. Hemostasia: el mtodo ms aceptado de hemostasia es la
compresin directa ejerciendo presin sobre los puntos adecuados
donde se comprima una arteria importante sobre un plano seo, y
elevar el miembro. Si el individuo tiene hemorragia manifiesta se
emprendern medidas hemostticas, no empleando el torniquete
excepto cuando sea absolutamente necesario, puesto que el
torniquete puede destruir tejido en un punto distal a la lesin e
imposibilitar definitivamente el reimplante de la porcin amputada.
Puede ser til, emplear el manguito de tensin arterial hinchado unos
536
10 mmHg por encima de la presin arterial sistlica y mantenerlo
hinchado.
Si usamos un torniquete para cohibir la hemorragia, usaremos una
venda de unos 5-7 cm de ancho, ubicndola unos 5 cm por encima
de la zona de lesin. El torniquete nunca debe quedar cubierto, se
aflojar lentamente durante el traslado cada 10 15 minutos,
volvindolo a ajustar. Con este mtodo se permite la irrigacin de
tejidos que se encuentran por debajo del torniquete.
Canalizaremos una o dos vas de grueso calibre (14G, 16G),
proporcionando una adecuada fluidoterapia en funcin de las
prdidas hemticas y estado general (suero fisiolgico, ringer lactato,
expansores plasmticos,)
Una vez conseguida la estabilizacin del paciente procederemos al
cuidado y preservacin del miembro amputado y su posterior
traslado.

2. Cuidado del miembro amputado
Ante una amputacin traumtica parcial o incompleta:
1. Irrigar la zona afectada con suero fisiolgico o ringer lactato. No usar
otras soluciones ni antispticos, ni tratar de frotar o desbridar las
porciones separadas.
2. Controlar la hemorragia por compresin directa y elevacin del
miembro.
3. Colocar las partes amputadas en una posicin funcional evitando
torsiones y rotaciones y aplicar una cubierta protectora envolviendo
el miembro con gasas estriles, pero con cuidado de no apretarlo
tanto que comprometa el flujo sanguneo.
4. Cubrir el miembro completamente con una bolsa de plstico
impermeable, cerciorndose de que se encuentra sellada de 8 a 10
cm por encima de la zona afectada.
5. Envolver esta bolsa en una segunda bolsa llena de agua helada o
hielo picado y cerrarla con esparadrapo.
6. Trasladar al paciente con el miembro elevado.

Ante una amputacin total o completa:
Mun
1. En caso de hemorragia, manguito de tensin arterial 10 mmHg por
encima de la tensin arterial sistlica, proximal al mun.
2. Lavar el segmento amputado con suero fisilogo. No aplicar ninguna
otra solucin, ni medicacin.
3. Secar suavemente la zona afectada y sin aplicar ninguna solucin
antisptica aplicar gasas estriles, envolver con un vendaje
compresivo y elevar el miembro.
Porcin amputada
1. Lavar el segmento amputado con suero fisiolgico. Secarlo
cuidadosamente y cubrirlo con gasas estriles humedecidas
previamente con suero fisiolgico.

537
2. Envolverlo en un pao estril y colocarlo en una una bolsa
impermeable que debe ser sellada.
3. Poner esta bolsa con la porcin amputada dentro de un recipiente
hermtico u otra bolsa llena de hielo. Hay que proteger las zonas
amputadas del contacto directo con el hielo y nunca emplear hielo
seco para evitar una lesin tisular irreversible que impedira la
reimplantacin del miembro.
4. Clausurar la segunda bolsa, etiquetarla con el nombre del paciente,
identificar la porcin amputada, fecha y hora de la amputacin y
del comienzo de la refrigeracin.
5. Conservar la bolsa a baja temperatura hasta el reimplante.

3. Datos de la lesin
Es muy importante reflejar los siguientes datos:
Del accidente
Hora en que se produjo.
Mecanismo que lo ocasion.
Descripcin objetiva de la lesin.
o Nivel.
o Grado.
o Si existe o no conexin.
o Otras lesiones asociadas.
De la persona accidentada:
Enfermedades que padece
Medicacin que toma habitualmente
Hbitos de tabaquismo y/o ingesta alcohlica
Profesin
Edad
Sexo
Otros antecedentes de inters

TRASLADO Y DERIVACIN
Una vez estabilizado el paciente en sus constantes vitales y en lo que
respecta al segmento amputado, procederemos a ponernos en
contacto con el Centro Coordinador proporcionndole la informacin
antes citada, as como el estado de conservacin de los segmentos
amputados y otros datos que pudieran ser de inters. El Centro
Coordinador contactar con el Centro til, en funcin de la ubicacin
del recurso de asistencia, para coordinar el traslado.
El traslado no debe demorarse con exploraciones complementarias
(radiografas, analticas,), salvo que estn en relacin con el tratamiento
vital del paciente.
Durante el traslado el paciente ser monitorizado en sus constantes
vitales: FC, Sat O2, TA, Glucemia, ECG. Sin olvidar analgesiar al
paciente, y en ocasiones tambin sedar, adems de asegurar una
adecuada hidratacin del paciente.

538
TRATAMIENTO DEFINITIVO
El tratamiento definitivo ser el reimplante cuando proceda o la
colocacin de una prtesis en un centro especializado.

Indicaciones del reimplante
Las amputaciones que en este momento se reimplantan, en la mayora
de los casos, son las que afectan a los miembros superiores; los miembos
inferiores se intenta el reimplante en funcin del estado del segmento
amputado.
Se intentar la reimplantacin de la porcin amputada siempre que
encontremos:
Pacientes jvenes y estables.
Amputacin del dedo pulgar o dedos mltiples.
Heridas cortantes netas, con poco dao tisular.
Amputacin de extremidades superiores, sobre todo en nios.

Contraindicaciones de la reimplantacin:
Las contraindicaciones de la reimplantacin de un miembro amputado
traumticamente, se diferencian en absolutas y relativas, pero sern
ignoradas en caso de amputaciones en nios y/o cuando las prdidas
sean mltiples:
Contraindicaciones absolutas
o Amenaza asociada a la vida del paciente.
o Lesiones severas por aplastamiento.
o Incapacidad para tolerar una intervencin quirrgica
prolongada.
Contraindicacines relativas
o Amputaciones en dedos aisladas, exceptuando las del
dedo pulgar.
o Lesiones por avulsin.
o Isquemia caliente prolongada (ms de 12 horas).
o Contaminacin grosera.
o Signos de aplastamiento.
o Existencia de lesiones e intervenciones quirrgicas
preexistentes en la zona amputada.

A RECORDAR A EVITAR
Analgesiar al paciente
Indicar la hora de la amputacin y
comienzo de la refrigeracin
Independientemente, del
mecanismo lesional,
consideraremos todos los
miembros potencialmente
reimplantables
Derivar al paciente al Centro til
con el miembro amputado

Fijar nuestra atencin inmediata en la
amputacin, obviando un potencial
compromiso vital.
Poner en contacto directo el
segmento amputado con el hielo.


539
BIBLIOGRAFA
- Canabal Berlanga A, Perales Rodrguez de Viguri N, Navarrete Navarro P, Snchez-
Izquierdo Riera JA. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Elsevier
Masson.Barcelona. 2009
- Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de
Apoyo Vital en Trauma para mdicos, ATLS. 2004.
- Grupo de Trabajo sobre transporte sanitario-SEMES. Manual de Protoclos de
actuacin mdica en Transporte Sanitario. Edicomplet. Madrid. 2001.
- Casado Prez C, Prez Rugada M, Mur Ardanuy R. Reimplantes del miembro superior.
Edikamed.
- Snchez Olmedo JL, Asensio Snchez C, Muoz Arteaga D. Cuadernos de medicina
de urgencias. Samu. Sevilla. 1996. vol 2: 291-5

540


541
Captulo 52

TRAUMATISMO EN LA MUJER EMBARAZADA

Susanna Guerra Garca

CONCEPTOS BSICOS
1. Importancia del problema
El traumatismo es la causa no obsttrica ms frecuente de morbi-
mortalidad materno-fetal en el periodo frtil de la mujer en los pases
industrializados.
La muerte materna de causa traumtica casi siempre es el resultado de
lesiones cerebrales o Shock hemorrgico.
El ndice de mortalidad en mujeres embarazadas que no lleva puesto el
cinturn de seguridad es el doble que en aquellas mujeres que lo llevan
puesto.
El tratamiento de los traumatismos durante el embarazo tiene
consideraciones especiales debido a la presencia del feto y a las
modificaciones fisiolgicas que sufre la mujer. La supervivencia fetal
depende de la materna, por ello hay que tratar de estabilizar cuanto
antes a la madre y proporcionarle los cuidados apropiados para que el
resultado fetal sea ptimo.
Causas ms frecuentes de traumatismo en la mujer:
Accidente de trfico
Accidente laboral
Violencia domstica
Herida por arma blanca y/o de fuego
Cualquier mujer embarazada que haya sufrido un accidente debe
acudir al hospital aunque ste haya sido leve. El embarazo per se no
incrementa la morbilidad materna tras el trauma y la prediccin de
mortalidad es similar que en la mujer no gestante, pero si aumenta la
incidencia de aborto y de desprendimiento de placenta.

2. Cambios fisiolgicos y anatmicos de la gestante
Es necesario conocer los cambios anatmicos y fisiolgicos que se
producen en la gestante para una correcta interpretacin de los datos
del examen de la mujer embarazada traumatizada. La valoracin y
tratamiento no difieren de la mujer no gestante, si bien hay que tener en
cuenta ciertos aspectos diferenciales en la resucitacin y estabilizacin,
derivados de los cambios fisiolgicos.

TRAUMATISMO EN LA MUJER EMBARAZADA CAPITULO 52
542
Modificaciones cardiovasculares
o Frecuencia cardiaca aumentada
La frecuencia cardiaca aumenta paulatinamente, llegando
hasta los 15 a 20 latidos por minuto ms a partir del tercer
trimestre. Por ello, hay que tener cautela en la interpretacin
de la taquicardia como signo de hipovolemia en
embarazadas con traumatismos.
o Gasto Cardiaco: A partir de la semana 20, aproximadamente,
se produce un aumento del gasto cardiaco entre 1 15 litros
por minuto.
o Disminucin de la presin venosa central
La presin sistlica y diastlica caen unos 10 a 15 mmHg
durante los seis primeros meses, con aumento gradual hasta los
valores previos a la gestacin hacia el fin de sta.
o Sndrome de la compresin de la vena cava
A partir de la semana 20, aproximadamente, se produce un
aumento del gasto cardiaco entre 1 15 litros por minuto.
En decbito supino el tero comprime la vena cava inferior, lo
que ocasiona una importante disminucin del gasto cardiaco
(30 40%). Este cambio fisiolgico se puede atenuar
colocando a la paciente en decbito lateral izquierdo o
elevando la cadera derecha con una almohadilla o cua.
o Cambios electrocardiogrficos
Estn sujetos a la influencia del desplazamiento en sentido
anterior, hacia arriba y hacia la izquierda del corazn:
desviacin del eje elctrico del QRS de unos 15 hacia la
izquierda y el aplanamiento o inversin de las ondas T en DIII,
aVF y precordiales. Durante el estado de gravidez aumentan
las extrasstoles ventriculares.
Modificaciones hemtolgicas
o Hipervolemia fisiolgica. El volumen sanguneo circulante
aumenta hasta un 20% durante la gestacin a expensas del
plasma, ello crea una anemia fisiolgica y una hemodiluccin.
Los signos clnicos de hemorragia slo aparecen despus de
una prdida del 30% del volumen circulante. As, en situaciones
de estabilidad hemodinmica de la madre, el feto puede estar
sufriendo por hipoperfusin y la bradicardia fetal ser el nico
indicador.
o Leucocitosis. Los leucocitos tienden a aumentar.
o Factores de coagulacin. Aumento de algunos factores de la
coagulacin (I, VII, VIII, IX y X y fibringeno), de tal forma que el
embarazo se convierte en un estado de cierta
hipercoagulabilidad. Lo que contribuye al mayor riesgo de
trombosis venosa, specialmente con la inmovilizacin.
Modificaciones del aparato respiratorio
El diafragma asciende 4 cm pero sus excursiones aumentan 1.5 cm.

543
o Descenso de la reserva respiratoria (volumen residual
disminuido), con frecuencia respiratoria normal.
o Aumento de la frecuencia respiratoria en 6 12 respiraciones
por minuto (aumento del volumen tidal y volumen/minuto)
o Existencia de alcalosis respiratoria. Es normal una hipocapnia
situada alrededor de una PCO2 de 30 mmHg.
o Aumento de la demanda de oxgeno del 20%
Disminuye su tolerancia a la hipoxia y a la apnea a causa de la
disminucin de su capacidad residual funcional.
Modificaciones gastrointestinales
Los altos niveles de progesterona producidos por el embarazo relajan la
musculatura lisa gastrointestinal y producen disminucin de la motilidad
gstrica y relajacin del esfnter del cardias; esto hace que aumente el
tiempo de vaciamiento gstrico, aumenta el riesgo de regurgitacin
del contenido gstrico y broncoaspiracin. Y hay que extremar las
medidas de proteccin de la va area cuando se presenta alteracin
del nivel de conciencia
o Disminucin de la motilidad gstrica. Retraso del vaciamiento
gstrico
o Desplazamiento ceflico de las vsceras abdominales y del
intestino. Debido al aumento de tamao del tero.
o Distensin de la pared abdominal. El tero en crecimiento
distiende la pared abdominal y disminuye su sensibilidad a la
irritacin peritoneal.
Modificaciones en el aparato urinario
o Desplazamiento de la vejiga: A partir de la 12 semana la vejiga
distendida se convierte en un rgano abdominal.
o Dilatacin y enlentecimiento de los urteres: Se produce una
dilatacin y disminucin del tono de los urteres lo que
aumenta las posibilidades de infeccin con el sondaje uretral.
o Aumento del flujo plasmtico renal un 80% y del filtrado
glomerular en un 50%.
Otros cambios
o Endocrinos: El shock puede conducir a necrosis de la hipfisis
anterior e insuficiencia hipofisaria.
o Msculo-esquelticos: El crecimiento uterino y
secundariamente la elevacin del diafragma provocan un
ensanchamiento de las costillas.
o Pelvis: tambin se produce un ensanchamiento de la snfisis del
pubis (4-8 mm a partir dela 28 semana), y del espacio articular
sacroilaco.
o Neurolgicos: Es necesario tener especial cuidado en no
confundir un posible TCE con la presencia de eclampsia.

544
3. Factores que determinan el riesgo de la gestante
Edad gestacional: A medida que la gestacin avanza, se
producen cambios anatmicos en la embarazada debidos al
crecimiento uterino; de forma que ste se hace extraplvico a
partir de la 12 semana. Por lo que el riesgo para el feto antes de
esa fecha en menor que cuando el trauma se produce despus
de la misma.
Tipo de traumatismo y gravedad del accidente: La mayora de los
traumatismos que sufren las embarazadas son menores. Los
traumatismos son del tipo: cada, golpes en abdomen, malos
tratos, accidente de trfico,....
Localizacin y tipo de lesin: Segn la localizacin del
traumatismo y la edad gestacional las lesiones variarn.
o La fractura plvica puede producir deformidad del
canal del parto, lo que puede obstaculizar el descenso
fetal a la hora del parto.
o Los traumatismos abdominales cerrados pueden producir
lesiones viscerales, si se producen antes de la semana
16, del tipo estallido de bazo, lesin renal y laceracin
heptica.
o Las lesiones uterinas son ms frecuentes a partir del tercer
mes de gestacin cuando el tero sobrepasa la cavidad
plvica y queda desprotegido.

4. Biomecnica del trauma en la mujer embarazada
El tipo de trauma, su gnesis y desarrollo juntamente con la situacin
clnica, nos permite establecer una correlacin diagnstico-teraputica
de indudable inters. Del mismo modo, el tipo de sujecin que llevara la
gestante en el momento del trauma puede ofrecer pistas del tipo de
daos que pueden haber sufrido tanto la madre como el feto.
As, en los traumas penetrantes por arma blanca o de fuego, las
vsceras abdominales se encuentran relativamente protegidas por el
tero grvido avanzado; por lo que hay mayor riesgo de lesin fetal.
Los traumas cerrados producen un aumento brusco y violento de la
presin intrauterina, que se ve amplificado por la cmara fetal con
resultados muy graves para el feto. El accidente de trfico es el
exponente ms claro de este patrn de lesin.
El shock hipovolmico y el traumatismo crneo enceflico son los
mayores exponentes de muerte materno-fetal.
El conocimiento del origen de las lesiones nos orienta hacia el resultado
final de las mismas y por tanto, al tratamiento precoz, circunstancia sta
definitiva en el futuro de la madre y el feto.

5. Lesiones especficas de la mujer embarazada
El trauma induce una serie de patologas derivadas derivadas de la
gestacin; las ms frecuentes son:


545
Desprendimiento brusco de placenta (abruptio placentae)
Es una de las complicaciones ms graves tras un traumatismo
cerrado abdominal es el desprendimiento de placenta.
Despus de la muerte materna, es la principal causa de prdida fetal
en un accidente de trfico. Se produce en el 1-5% de los accidentes
leves y en el 20 50% de los accidentes graves. La gravedad de este
cuadro depende del porcentaje de superficie placentaria
desprendida cuando es mayor del 40% el riesgo de muerte fetal es
elevado. Suele mostrarse con sangrado vaginal, prdidas vaginales
de lquido amnitico, aumento de la actividad uterina, dolor
abdominal, signos de hipovolemia materna desproporcionados con
el grado de hemorragia vaginal visible, tamao uterino mayor al que
corresponde con su edad gestacional y signos de sufrimiento fetal.
Este cuadro puede desencadenar un cuadro de Coagulacin
Intravascular Diseminada (CID).
Rotura uterina
La rotura uterina es rara, incluso tras traumatismos de alta energa,
debido a las caractersticas elsticas y musculares de su pared. Es
una urgencia quirrgica, y generalmente el feto no sobrevive.
Es ms frecuente a partir del tercer mes de gestacin. La rotura
uterina es la expresin ms severa de este tipo de lesin.
Clnicamente puede manifestarse por signos de shock hipovolmico,
sensibilidad a la palpacin abdominal, posicin fetal anormal con
palpacin de partes fetales e incapacidad de palpar el fondo de
tero y posible metrorragia, aunque escasa.
Hemorragia transplacentaria
La hemorragia transplacentaria es 5 veces ms frecuente en la
gestante que padece un traumatismo. Se produce en un 8-30% de
los embarazos complicados con un accidente. Existe mayor riesgo
cuando la placenta es anterior. Su incidencia no se relaciona con la
gravedad de la lesin ni con la edad gestacional. Las consecuencias
estn relacionadas con la intensidad de la misma y son:
isoinmunizacin por contacto de la sangre fetal con la de la madre
en caso de Rh (-) materno, arritmias, anemia fetal e incluso muerte
fetal por exanguinacin. En todos los casos de traumatismo
abdominal se ha de administrar a la embarazada gammaglobulina
anti Rh dentro de las primeras 72 horas post-traumatismo.
Embolismo de lquido amnitico
Se puede manifestar por: dolor torcico y disea, insuficiencia
cardiaca derecha acompaada de taquinea severa, sincope o
shock e incluso taquicardia, arritmias y parada cardiorrespiratoria.
El embolismo de lquido amnitico es causa frecuente de CID.
Contracciones uterinas
Son el problema ms frecuente originado por traumatismos y sus
consecuencias dependen de la frecuencia y la intensidad de las
mismas y la edad gestacional. Cuando no cesan de forma
546
espontnea pueden indicar una lesin severa, por lo que el
tratamiento tocoltico podra no estar indicado.
Rotura prematura de membranas
Su transcendencia para el futuro del embarazo y la actitud
teraputica depender de: la cantidad de lquido amnitico
perdido, el riesgo de infeccin del mismo y de la madurez fetal.
Otras lesiones:
o Aborto
o Parto pretrmino
o Parto de feto muerto
o Hipertensin uterina
o Coagulacin intravascular diseminada (CID)

6. Lesiones fetales
En la asistencia a una mujer embarazada debemos tener presente en
todo momento que estamos tratando dos vidas, y que el feto puede
sufrir tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones
maternas.
Sufrimiento fetal.
Las principales consecuencias del traumatismo sobre el feto son las
derivadas de las alteraciones que afectan a la normal oxigenacin y
perfusin placentaria, lo que llevar a sufrimiento fetal, el cual es
diagnosticado por tocografia externa.
Las causas ms comunes de muerte fetal en traumatismos cerrados
son: muerte de la madre, shock materno y desprendimiento
placentario.
Lesiones fetales directas.
Tienen ms posibilidades de presentarse en el tercer trimestre y
cuando se asocia a fractura de pelvis materna.
Las lesiones ms frecuentes son la fractura de crneo y las
hemorragias intracraneales.

TRATAMIENTO
Las prioridades inmediatas en la asistencia a la gestante traumatizada
son idnticas a las de cualquier politraumatizado, por lo que seguir el
procedimiento de Soporte Vital Avanzado al Trauma (ABCDE) con
algunas variantes derivadas de los cambios fisiolgicos producidos por
la gestacin. Las prioridades asistenciales en la embarazada son y por
este orden:
1. salvar a la madre.
2. salvar al feto. Hemos de tener siempre presente que el mejor
tratamiento del feto es el tratamiento de la madre.
3. salvar la capacidad reproductora.
4.
La gestante politraumatizada exige un tratamiento precoz, agresivo y
continuado en toda la cadena de evacuacin hacia el centro til.


547
VALORACIN PRIMARIA
Seguiremos la sistemtica de la Evaluacin Primaria, ABCDE,
caracterstica de la atencin a todo paciente politraumatizado, y
poniendo en marcha las medidas de reanimacin pertinentes. La
aproximacin a la situacin del feto la realizaremos en la valoracin
secundaria.

La atencin en los primeros momentos marcarn la viabilidad de la
madre y por tanto del feto. Pero, primeramente debemos sospechar el
estado de gravidez de la paciente, cosa no siempre evidente. Para ello,
realizaremos una adecuada inspeccin y exploracin.

La dificultad respiratoria ser tratada in situ con oxigenoterpia a alto
flujo y aislamiento de la va area si necesario y ventilacin
mecnica. En un segundo tiempo se proceder al sondaje gstrico.
Los frmacos utilizados en la secuencia rpida de intubacin no
estn contraindicados en la embarazada, si bien se recomienda
utilizar la dosis mnima eficaz.
Si existe indicacin de toracocentesis, sta se efectuar en el tercer
o cuarto espacio intercostal, teniendo en cuenta que el diafragma
est ascendido en la gestante.
El soporte hemodinmico se asegurar con dos vas venosas
perifricas y la infusin rpida de cristaloides en primera instancia,
con el objeto de mejorar la perfusin uteroplacentaria,
anticipndonos as al posible estado de shock fetal y/o materno.
En caso de shock hipovolmico y no respuesta a la fluidoterpia, el
uso de aminas est contraindicado en la embarazada dado que
inciden negativamente en la perfusin placentaria acentuando la
hipoxia fetal.
Se realizar sedoanalgesia cuidadosa con midazolam y morfina.

La gestante de ms de 20 semanas debe colocarse en posicin de
decbito supino izquierdo o en posicin lateral izquierda de seguridad
para optimizar el flujo de sangre tero-placentario y prevenir la
hipotensin por compresin aortocava. Para no interferir con la
recomendacin de actuar manteniendo el eje tronco-cabeza-cuello
alineados tenemos varias opciones de accin: bien desplazar
manualmente el tero hacia la izquierda, bien, en caso de ser
trasladada sobre tabla espinal larga, sta debe inclinarse hacia la
izquierda mediante la colocacin de almohadillas o mantas en el lado
derecho por debajo de la misma; y si se traslada sobre colchn de
vaco, ste debe colocarse sobre la tabla espinal larga y proceder de
igual forma.

548
VALORACIN SECUNDARIA
En la valoracin secundaria realizaremos la exploracin completa de la
gestante de cabeza a pies, de forma sistematizada, y procederemos a
valorar la situacin fetal.
Realizaremos una correcta exploracin de perin, recto y vagina, tanto
por la posibilidad de existencia de lesiones, como por su papel de
marcadores de lesiones especficas fetales y maternas
Tendremos especial cuidado en la valoracin de la gestacin y el feto,
para detectar.
Irritabilidad y dolor uterino
Altura y sensibilidad anormal del fondo uterino
Movimientos fetales y ruidos cardiacos fetales
Contracciones uterinas que indiquen trabajo de parto
Contracciones uterinas tetnicas y metrorragia que indiquen
desprendimiento de placenta.
Lquido amnitico que indique rotura de membranas.

Valoracin fetal: Un elemento diagnstico til que llevamos en las
Unidades Mviles es el ecgrafo porttil el cual nos confirmar la
presencia y calidad de los latidos fetales, la edad gestacional, el estado
fetal, cantidad de lquido amnitico as como eventuales afecciones
utero-placentarias.

La reevaluacin peridica de la paciente es especialmente importante
en la embarazada dadas sus peculiaridades fisiopatolgicas, que
pueden originar descompensaciones muy rpidas, ante las que
deberemos estar siempre atentos.

Si hay dinmica uterina (ver captulo 28: atencin prehospitalaria al
parto) la edad gestacional y el estado materno-fetal nos indicar la
actitud a seguir: as si es un embarazo a trmino o el feto est maduro
con la mujer estable el parto ser vaginal. Con feto inmaduro o edad
gestacional por debajo de 36 semanas se frenar el parto siempre que
las condiciones maternas lo permitan.

Un aspecto controvertido es el momento de realizar la cesrea de
emergencia en una gestante, cuando no hay respuesta a las maniobras
de resucitacin materna y el feto es posiblemente viable, mayor de 24
semanas. Actualmente se considera tomar como referencia las 28
semanas de gestacin ya que los efectos cardiovasculares de la
gestacin son menos importantes antes de esta edad gestacional. Por
encima de esta fecha, cuando el masaje cardiaco externo no es
efectivo debe realizarse a los 4 minutos una cesrea de rescate,
mantenindose los esfuerzos de reanimacin durante la misma. Con
esto se consigue mejorar las posibilidades de respuesta de la madre a
las maniobras y se aumentan las probabilidades de supervivencia fetal.


549

DESTINO DEL PACIENTE Y MEDIO DE TRANSPORTE
Cualquier mujer embarazada que haya sufrido un accidente debe
acudir al hospital aunque ste haya sido leve.
Se debe hospitalizar, a ser posible en Hospital Maternal de 3 nivel, a
toda embarazada con sangrado vaginal, dolor clico o malestar
abdominal, hipovolemia, salida de lquido amnitico, cambios en los
tonos cardacos fetales o ausencia de los mismos.

El medio de transporte utilizado y el acompaamiento y cuidados
requeridos dependern de la situacin de la paciente. La embarazada
traumatizada grave ser trasladada en Unidad Mvil de Emergencias
(UME) y durante el transporte se realizar vigilancia estrecha y
monitorizacin de las constantes vitales: pulsioximetria, capnografia,
presin arterial, diuresis, frecuencia y ritmo cardacos. Incluso, es
aconsejable la prctica de ecografas seriadas para valorar la situacin
fetal y la placenta.

La posicin durante el transporte tendr en cuenta la necesidad del
desplazamiento del tero y se utilizarn las medidas antes mencionadas
en funcin de la inmovilizacin requerida.

A RECORDAR A EVITAR

El mejor tratamiento para el feto es
tratar a la madre.
Recordar la fisiologa de la mujer
embarazada, en presencia de
hemorragia activa el pulso y la Tensin
Arterial pueden ser normales, hasta
entrar en shock.
Slo cuando la mujer est estable se
proceder a la valoracin fetal y su
viabilidad.
En caso de AMV en el triage se
considerarn pacientes de alto riesgo
con indicacin de traslado prioritario
sobre otros pacientes.
Toda paciente embarazada con un
traumatismo debe ser remitida al
hospital para valoracin del bienestar
materno-fetal.

El uso de catecolaminas en caso
de shock.
Anteponer la viabilidad fetal a la
de la madre.

BIBLIOGRAFA
Bajada S, Pring DW. Viaje y embarazo: Prevencin del Traumatismo fetomaterno
mediante el uso correcto del cinturn de seguridad. MIDIRS. 2002. 12(1) 51-55.
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Caete Palomo M.L., Situaciones crticas en la vida materna: RCP y mortalidad en
gestantes. En: Urgencias en ginecologa y obstetricia. Ed. Fundacin para la
investigacin sanitaria en Castilla la Mancha (FISCAM). 2003. pag.:393-414.
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551
Captulo 53

ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA AL
TRAUMA PEDITRICO

Elena Garca Medina

El trauma peditrico requiere un manejo especfico debido a las
diferencias significativas que hay con respecto al adulto, tanto en la
biomecnica de las lesiones como en la anatoma y la respuesta
fisiolgica al traumatismo.
Es por ello que en el nio hay que hacer una adaptacin de las
diferentes intervenciones y tratamientos.

CONSIDERACIONES GENERALES EN LA ASISTENCIA INICIAL
En los pases desarrollados los traumatismos en la infancia son el
problema ms importante de salud, ocasionando el 50% de las muertes
en edad peditrica, y aproximadamente un tercio de los nios que
sobreviven a un traumatismo grave tienen algn tipo de secuela.
La hora de oro en el adulto se reduce a los 30 minutos de platino en el
nio, esto es porque la respuesta fisiolgica del nio a la hipoxia es ms
limitada que en el adulto.
La gran elasticidad de los tejidos favorece la transmisin de la
energa del impacto a los rganos internos. El esqueleto del nio
tiene menor capacidad para absorber las fuerzas cinticas que se
producen durante el traumatismo. Aunque encontremos mnimos
signos externos de lesin, hay que sospechar lesiones
potencialmente graves en rganos vitales.
Aunque por su tamao y su peso el nio sea fcilmente
transportable, debe ser inmovilizado para el transporte de forma
correcta, lo contrario supondra un grave peligro para la
estabilidad de su columna vertebral.
Hasta los 4 aos la cabeza representa el 20% de la superficie
corporal, por lo que son ms frecuentes los traumas cerrados con
lesin cerebral en esta edad.
El esqueleto del nio no est todava completamente osificado y
es ms flexible por lo que es frecuente encontrar dao en rganos
internos sin que existan fracturas seas.
Presentan ms riesgo de hipotermia que en el adulto. El nio tiene
una superficie corporal mayor que el adulto con respecto a su
peso y su piel es ms fina y est ms vascularizada, por lo que la
prdida de calor es mayor que en el adulto.
El aspecto psquico del nio es fundamental en la valoracin
inicial. El nio pequeo tiene habilidades comunicativas
ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA AL TRAUMA PEDITRICO CAPITULO 53
552
limitadas, tambin menor capacidad de interaccin con los
adultos, por lo que va a ser ms difcil su colaboracin. Adems es
ms inestable emocionalmente. Por todo ello debemos darle ms
apoyo emocional e intentar adaptarnos a su nivel de
comunicacin para tranquilizarle y ganarnos su confianza.

RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y RESUCITACIN INICIAL

A. Apertura de la va area con control cervical.
La va area en el nio se obstruye con mayor facilidad que en el adulto
debido a un mayor tamao de la lengua, prolapso de la lengua en la
faringe y a una posicin de la laringe ms alta y ms anterior.
La maniobra de eleccin para la apertura de la va area es la
elevacin del mentn traccin mandibular. Siempre control cervical
con inmovilizacin bimanual hasta la colocacin del collarn cervical en
el momento adecuado (reconocimiento secundario). En los nios < de 8
aos el occipucio es ms prominente y esto produce una ligera flexin a
nivel de columna cervical. Para mantener la alineacin de la columna
hay que colocar bajo el tronco (desde los hombros hasta la pelvis) una
manta doblada de unos 2 cm de grosor.
Mantenimiento de la va area permeable. Cnula orofaringea de
Guedel slo en caso de que el paciente est inconsciente.
o Menores de 8 aos se coloca con la convexidad hacia
arriba.
o Mayores de 8 aos se coloca como en el adulto.
La maniobra de introducir la cnula al revs y rotarla 180 al terminar el
paladar duro, no est recomendada en nios, pues puede lesionar los
tejidos blandos de la orofaringe y ocasionar un sangrado secundario.
Para introducir la cnula podemos ayudarnos de un depresor de lengua
y as evitar que la cnula empuje la lengua hacia atrs.
Criterios de intubacin precoz:
Apnea.
Insuficiencia respiratoria grave.
Bradicardia.
Shock.
Glasgow < 9.
Hasta los 8 aos el tubo orotraqueal no requiere manguito neumtico,
ya que el anillo cricoides es la parte ms estrecha de la laringe en el
nio y acta como sujecin.
Para calcular el tamao del tubo en los nios > de 1 ao se
utilizar la frmula: 4 + Edad del nio/4 mm. Es til a ttulo
orientativo, el dedo meique del nio como dimetro del tubo a
usar.
Para calcular la profundidad de la insercin del tubo en nios >
de 2 aos se utilizar la frmula: (edad en aos/2)+ 12
Se utilizar la pala del laringoscopio recta (pala de Miller) en
neonatos y lactantes, reservando la pala curva (pala de

553
Macintosh) para nios mayores. El motivo de usar la pala recta en
lactantes es debido a las particularidades anatmicas de la va
area a esta edad. Los lactantes tienen la glotis ms anterior, y la
epiglotis es ms corta y el repliegue glosoepigltico (vallcula) es
menos marcado, por lo que esto dificulta la colocacin de la
pala en la vallcula y hay que levantar la epiglotis con la pala
(calzar la epiglotis) para poder visualizar la laringe. La pala curva
hay que introducirla en la vallcula epigltica.
Se administrar en todos los casos excepto en PCR la pauta de
sedorrelajacin de secuencia rpida. Adems en el nio se
administrar previamente a la sedorrelajacin un bolo de atropina
IV (10-12 gr/Kg) mnimo 0,1 mgr ya que el volumen minuto del
nio es muy dependiente de la frecuencia cardiaca, y los nios
tienen una respuesta vagal mas intensa que los adultos a la
intubacin.
La trquea del nio es muy corta (4-5 cm en neonatos y 7 cm a
los 18 meses), es frecuente la intubacin selectiva en el bronquio
derecho, por lo que es necesario una auscultacin cuidadosa y
reevaluacin constante de la posicin del tubo.
Si no es posible la intubacin se utilizar la mascarilla larngea
como alternativa.
Cuando por los medios anteriores no es posible el control de la va
area es necesario realizar una cricotiroidotoma por puncin,
que garantiza una oxigenacin temporal pero no permite una
buena ventilacin y conduce a la hipercapnia progresiva.

B. VENTILACIN
La ventilacin y la frecuencia respiratoria deben valorarse de acuerdo
con la edad del nio (ver tabla 53.1)

Tabla 53. Frecuencia cardiaca y respiratoria y PAS segn los grupos de edad
Edad < 6 meses 6 m -12 m 1 - 2 aos 3 - 6 aos 6-12 aos
FC (lpm) 110-140 100-130 100-130 90-120 80-100
F R (rpm) 20-40 20-40 20-30 15-25 15-20
PAS (mmHg) 70-95 80-100 80-105 80-120 85-130

De inicio, ante un nio politraumatizado, administrar oxigeno a alto flujo
a la concentracin ms elevada posible 100%. La hiperoxia es causa de
vasoconstriccin cerebral, por lo que una vez controlado el riesgo de
hipoxia, se ajustan los parmetros de FiO
2
para mantener Saturaciones
96%.
Hay que tener presente que en el nio traumatizado la insuficiencia
respiratoria se debe a la presencia de neumotrax, hemotorax y
contusin pulmonar, y la frecuencia de neumotrax es ms elevada
que en el adulto.
El neumotrax a tensin es potencialmente mortal en pocos minutos,
hay que descartarlo precozmente, el diagnstico es clnico. El
554
tratamiento urgente es la puncin en el 2 espacio intercostal en la lnea
medioclavicular, con un angiocatter del n 16 o del 14 de manera que
lo convertimos en un neumotrax simple que no es una lesin de riesgo
vital.

C. CIRCULACIN
En el nio la hipotensin es un signo tardo de shock que nos indica
prdida > del 30% de la volemia
Hay que valorar el sistema circulatorio mediante pulsos, circulacin
cutnea (coloracin, temperatura y relleno capilar).

Pulsos
Dependiendo de la palpacin de los pulsos centrales o perifricos
puede deducirse cul es el valor aproximado de la presin arterial
sistlica (PAS):
Si se palpan pulsos radiales y/o pedio, la PAS 90 mmHg.
Si se palpa el femoral, pero no el radial o pedio la PAS < 90 y > 50
mmHg.
Si no se palpa pulso femoral, la PAS es < 50 mmHg.
Son signos precoces de shock en el nio la frialdad y la taquicardia. La
bradicardia tambin nos indica perfusin tisular deficiente.
En lactantes con frecuencia cardiaca 60 y signos de baja perfusin
tisular hay que comenzar inmediatamente las maniobras de RCP.

Tensin arterial
La PAS vara segn la edad (ver tabla 53.1)
Hay que conseguir si es posible 2 vas de acceso venoso. El acceso
venoso de eleccin es la va venosa perifrica.
Si hay dificultades, el 2 acceso de eleccin es la va intrasea: (ver
captulo 75: acceso intraseo). Est indicada cuando no ha sido posible
canalizar un acceso intravenoso en nios en situaciones de emergencia
(tras 2 intentos de canalizar va venosa perifrica).
Es una va rpida, con pocas complicaciones y a su travs se pueden
administrar frmacos, lquidos y hemoderivados, los mismos que por va
venosa perifrica. Permite obtener muestras sanguneas para realizar
analtica, pruebas cruzadas etc.
Sus contraindicaciones son el hueso fracturado y la infeccin en la zona
de la insercin (por ejemplo celulitis)
El lugar recomendado para la puncin son los huesos largos (de
extremidades no lesionadas), los ms utilizado son la tibia proximal y
distal, aunque tambin son lugares aptos para puncin el fmur distal, la
cabeza y difisis humeral, radio distal, y la cresta ilaca.
En < de 8 aos la puncin ser tibial proximal preferiblemente (en
la cara antero-interna de la tibia, 1 a 3 cm por debajo de la
tuberosidad tibial).
En > de 8 aos la puncin ser tibial distal preferiblemente (entre 1
y 2 cm por encima del malolo interno).

555
Tipo de lquidos y volumen a administrar
Se administrarn cristaloides sin glucosa, preferiblemente Ringer Lactato,
en su defecto Suero Salino Fisiolgico (SSF).
Cuando hay signos de shock se administra en bolos de 20ml/kg. La
cantidad de volumen a administrar depender de la respuesta
hemodinmica a la sobrecarga inicial de fluidos y de la evolucin de las
constantes vitales. Se pueden administrar hasta 3 bolos de 20ml/Kg en la
1 hora, a partir de aqu, se debe plantear la administracin de sangre
(en hospital).
Tras cada bolo de 20ml/kg se valorar la respuesta hemodinmica:
Respuesta rpida a la administracin de fluidos, con estabilizacin
del paciente. Se asocia a prdidas < 20% de la volemia. En este
caso continuar con infusin de cristaloides al ritmo de las
necesidades basales, manteniendo la vigilancia de los signos
vitales (ver tabla 35.2, regla de Hollyday).

Tabla 35.2 Regla de Hollyday
Primeros 10 Kg, a razn de 100 ml/Kg/da de fluido.
Siguientes 10 Kg (hasta 20 Kg), a razn de 50 ml/Kg/da de fluido.
A partir de 20 Kg, 20 ml/kg/da de fluido.

Respuesta transitoria a la fluidoterapia. Se asocia a prdidas entre
20-40% de la volemia. Indica hemorragia oculta no controlada. En
este caso continuar administrando sobrecarga de cristaloides
hasta los 3 bolos de 20 ml/Kg en la 1 hora y despus sangre
cruzada (10-15 ml/Kg) coloides si no se dispone de esta ltima.
Respuesta mnima a la administracin de lquidos, se asocia con
prdidas de volemia de > 40%. Es una situacin de emergencia
que requiere ciruga urgente, infusin rpida de cristaloides y
coloides y transfusin urgente inmediata de sangre isogrupo O
negativo.
La causa ms frecuente de shock persistente en el nio
politraumatizado es la hemorragia grave no controlada, pero se
deben descartar tambin en casos de shock persistente:
Neumotrax a tensin.
Hemotorax masivo.
Taponamiento cardiaco.
Seccin medular alta: El shock neurognico producido por
lesin medular, se caracteriza por hipotensin y
bradicardia, asociado a parlisis flcida arreflxica. Se trata
con fluidos y dopamina.

D. EXPLORACIN NEUROLGICA
Se evalan inicialmente:
Pupilas (tamao , simetra y reactividad).
Nivel de conciencia (alerta, obnubilado, estuporoso, coma).
(tabla 35.3)
556

Tabla 35.3 Escala del Coma de Glasgow modificada para nios < 5 aos
Apertura ojos Respuesta verbal Respuesta motora
Espontnea
A la voz alta
Al dolor
Ausente

4
3
2
1
Sonrisa, fija la mirada, sigue
objetos.
Llanto consolable
Irritable o llanto
inconsolable
Agitado
Ausente
5

4
3

2
1
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Se retira al dolor
Respuesta anormal en
flexin
Respuesta anormal en
extensin
Ausente
6
5
4
3

2

1

E. EXPOSICIN COMPLETA DEL PACIENTE
Desnudar completamente al nio cortando las ropas con tijeras.
Se realizar una primera exploracin fsica, para detectar lesiones que
no pueden esperar al reconocimiento secundario: amputaciones,
aplastamiento, fracturas con deformidad, evisceraciones.
Realizado esto, abrigar al paciente con una manta para evitar la
hipotermia, poner la calefaccin ambiental, y precalentar los sueros
antes de infundirlos.
Monitorizacin de constantes vitales: electrocardiografa, pulsioximetra,
tensin arterial no invasiva, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
diuresis, temperatura y estado neurolgico.

Reconocimiento sistemtico y organizado desde la cabeza a los pies.

Cabeza
Tener presente que las fontanelas pueden estar abiertas hasta los dos
aos.
Valoramos si hay otorragia, signo del halo y si hay signos de fractura de
base de crneo (hematomas periorbitarios-ojos de mapache, equimosis
retroauricular-signo de Battle, etc)
Colocaremos una sonda nasogstrica; orogstrica si hay sospecha de
fractura de base de crneo.

Cuello
La elasticidad en los ligamentos del cuello puede producir una lesin
espinal sin que haya fractura vertebral. Valoramos posibles escalones
cervicales.
Adems valoramos signos de ingurgitacin yugular, enfisema
subcutneo, desplazamientos traqueales.
Colocamos el collarn cervical, si no se haba colocado antes.
En nios que hayan tenido traumatismo con riesgo elevado de lesin
espinal (zambullidas, cadas de altura, accidentes de trfico), se debe
mantener la inmovilizacin cervical hasta que se haga un TAC
(tomografa axial computarizada) que descarte la lesin espinal,
aunque la radiografa lateral de crneo sea normal.

557

Torax
Seguiremos la sistemtica de:
Inspeccin: escoriaciones, signos del cinturn.
Palpacin: valorar posibles fracturas costales, escalones, heridas
penetrantes, etc
Percusin: valorar la presencia de timpanismo o matidez.
Auscultacin: de ambos campos pulmonares.
Ante todo debemos descartar y actuar ante la presencia de lesiones de
riesgo inminente que comprometan la vida del nio: neumotrax a
tensin, hemotrax masivo, volet costal, etc

Abdomen
Seguiremos la sistemtica de exploracin por cuadrantes:
Inspeccin: escoriaciones, signo de la rueda en caso de
atropellados, hematomas, etc
Palpacin: palparemos en sentido horario por cuadrantes,
valorando la presencia de dolor, defensa abdominal, globo
vesical, etc
Percusin: valorar la presencia de timpanismo (neumoperitoneo)
o matidez
Auscultacin: de ruidos hidroareos, aunque su ausencia no
indica necesariamente patologa, ya que es habitual el leo reflejo
tras un traumatismo.
Recordar la eficacia diagnstica del ECO-FAST en casos
sospechosos de lesin intrabdominal.
La distensin gstrica que se produce al tragar aire el nio con el llanto
se soluciona descomprimiendo con una sonda oro o nasogstrica,
adems de evitar los efectos negativos del ileo.

Pelvis
Las fracturas a este nivel por la elevada irrigacin de la zona (plexo
sacro), as como paso de grandes vasos, pueden producir importantes
prdidas sanguneas con elevado riesgo de shock hipovolmico.
Se debe realizar un tacto rectal, tanto para valorar sangrado intestinal,
posible lesin medular y posibles casos de abuso sexual.
Se sonda al paciente salvo que exista sospecha de rotura de uretral
(sangrado uretral, hematoma perineal, etc.)

Exploracin de la espalda
Exploraremos la columna vertebral, palpando las apfisis espinosas en
sentido ceflico-caudal, posibles deformidades, hematomas as como
la sensibilidad
En caso de lesin medular al igual que en el adulto pueden estar
recomendadas dosis elevadas de metilprednisolona: 30 mgr/Kg IV en
bolo seguidos de de perfusin continua iv de 5,4 mgr/Kg en 23 horas. Se
558
complementa con omeprazol IV. (ver captulo 47: traumatismo
raqudeo y medular).

Exploracin de extremidades
Exploramos la coloracin, perfusin, presencia de pulsos distales de
forma simtrica, en las cuatro extremidades, movilidad, funcionalidad.
Sin olvidar la posible presencia de un sndrome compartimental.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO EN EL NIO
Es la principal causa de muerte o discapacidad en nios mayores de un
ao.
El objetivo fundamental del tratamiento es mantener la normovolemia
(TA) y evitar la hipoxemia, para evitar la lesin cerebral secundaria.
El cerebro del nio es inmaduro, tiene ms cantidad de agua y la
mielinizacin es incompleta, por lo que es ms frecuente la lesin axonal
difusa, adems son ms sensibles a la hipoxia y a la hipotensin.
Despus de la reanimacin inicial (ABCDE), se realizar la valoracin
neurolgica completa, con la valoracin de la escala de coma de
Glasgow, realizndola de forma repetida. El componente verbal de la
escala se modifica en los nios menores de 5 aos (ver tabla 35.3)
Aunque es poco frecuente cabe la posibilidad de que los lactantes
presenten hipotensin debida a prdida sangunea en el espacio
subgaleal o epidural. El tratamiento ser la reposicin adecuada de
volumen, como en cualquier otra hemorragia
El nio pequeo tiene an las fontanelas abiertas (hasta los 2 aos) y las
suturas craneales an no se han soldado. No hay que confundir las
suturas sin soldar con fracturas seas
El que estn las fontanelas abombadas haya distasis de suturas nos
indica que puede haber una lesin intracraneal.
Si se sospecha la presencia de hipertensin intracraneal (HIC), por
vmitos en escopetazo, disminucin rpida del nivel de conciencia
(disminucin en la escala de Glasgow), signos de herniacin cerebral o
signo de Cushing (bradicardia + hipertensin), se realizar tratamiento
emprico:
Hiperventilacin moderada, controlada por caonografa.
Mantener cifras de PCO2: 30 - 35 mmHg.
Manitol al 20% en pacientes normovolmicos, a dosis de 05-
1g/Kg.
En caso de que presente convulsiones, se trataran las convulsiones con:
Diacepan a dosis de 0,1 mg/Kg IV en bolos lentos.
Si no responde, Fenitona a dosis de 15-20 mg/Kg como dosis de
carga, administrada a una velocidad de infusin de 0,5 a 1,5
ml/Kg/minuto y despus continuar con dosis de 4 a 7 mg /kg/da
de mantenimiento fenobarbital a dosis de 10 a 20 mg/Kg.
Tambin se tratar y evitar la hipertermia con Paracetamol, as como
un control estricto de la glucemia, evitando la hiperglucemia,
tratndola con insulina si procede.

559

TRAUMATISMO TORCICO EN EL NIO
Las fracturas costales en el nio son poco frecuentes por la elasticidad
sea. Su ausencia no descarta lesin intratorcica grave: contusin
pulmonar, neumotrax, hemotorax.
La presencia de fracturas costales en los nios son un indicador de
gravedad, ya que la fuerza que se requiere para fracturar una costilla es
mayor que en el adulto. La elasticidad de la pared torcica causa con
frecuencia contusiones pulmonares y la movilidad de las estructuras
mediastnicas hace que el nio sea ms sensible al neumotrax a
tensin .
El tratamiento del neumotrax a tensin es el drenaje con un
angiocateter del mayor calibre disponible (14G o 16G) en el 2 espacio
intercostal, lnea medioclavicular.
En los lactantes gorditos la visualizacin de las venas yugulares es difcil
en el neumotrax a tensin por estar ocultas en el panculo adiposo.

TRAUMATISMO ABDOMINAL EN EL NIO
El traumatismo abdominal es la 3 causa de muerte en el nio
traumatizado despus del TCE y del traumatismo torcico.
Requiere alto ndice de sospecha pues los signos externos pueden estar
ausentes.
Por otra parte el llanto del nio puede hacer que ste trague aire y el
abdomen se distienda simulando un abdomen quirrgico, por lo que es
importante colocar una sonda naso orogstrica antes de tomar
decisiones.
La ecografa abdominal es la tcnica de eleccin inicial en el paciente
inestable, si se puede realizar de forma precoz por personal entrenado
habiendo desplazado a la tcnica de Puncin Lavado Peritoneal.

ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE
El factor tiempo, a un centro adecuado es fundamental para la
supervivencia del paciente Politraumatizado peditrico, pero ello no
debe comprometer la calidad de la primera asistencia, pues de ella
depender en gran medida el pronstico del paciente. La clasificacin
segn la escala de gravedad (ITP) ayuda a realizar la derivacin de
forma adecuada. (Tabla 35.4).

Tabla 35.4 ITP (INDICE DE TRAUMA PEDITRICO)
+2 +1 -1
Peso (Kg) > 20 10 - 20 < 10
Va rea sostenible normal sostenible no es sostenible
PAS (mmHg) > 90 50 - 90 < 50
Nivel de conciencia despierto obnubilado Comatoso
Herida ninguna menor mayor
Fractura ninguna cerrada abierta / mltiple
Los nios con ITP 8 deben ser trasladados a un centro de trauma peditrico
560

Estabilizacin previa al traslado
Antes de iniciar el traslado hay que tomar ciertas medidas para el
control y estabilizacin del paciente:
Monitorizacin del paciente: FC, FR, TA, T, Pulsioximetra y
capnografa (si est intubado).
Canalizar vas venosas intraseas y asegurarlas.
Asegurar el tubo endotraqueal. No plantear nunca la extubacin
de un paciente que ha precisado intubacin antes del traslado.
Hay que medir y anotar la distancia del tubo, para evaluar
continuamente la posicin del tubo, pues las extubaciones
accidentales son relativamente frecuentes, adems de
comprobar su correcta colocacin por auscultacin y
capnometra.
Adecuada sedacin y analgesia.
Si el paciente precisa relajacin muscular, asegurar correcta
sedacin.
Alineamiento e inmovilizacin de fracturas con las frulas
correspondientes.
Colocacin en colchn de vaco.
Abrigarle adecuadamente para prevenir la hipotermia.
Adecuada temperatura del habitculo asistencial.
Si se dispone de tablero espinal peditrico, se colocar.

Eleccin del hospital
La eleccin del hospital se realiza basndose en las lesiones que tiene el
paciente, la gravedad de las misma y la disponibilidad de transporte
areo y / terrestre, debemos considerar la disponibilidad de recursos:
TAC, unidad de cuidados intensivos peditricos, as como los
correspondientes especialistas: neurocirujano, cirujano vascular, etc.

Medio de Transporte
Se tendr presente en funcin de las circunstancias ambientales, as
como los recursos movilizados para la asistencia.
Como norma general, y si la Unidad Mvil terrestre ha sido movilizada
para dicha asistencia, realizar el traslado del paciente, si ste se
encuentra a menos de una hora de distancia del hospital de destino
pues compensa los retrasos por transferencia entre recursos, salvo que el
camino (sinuoso, no asfaltado, etc), hagan aconsejable el recurso
areo.
El traslado en helicptero, se har por lo general, cuando ste haya sido
activado para el accidente en cuestin, salvo que las circunstancias
ambientales o una proximidad al centro de destino, aconsejen lo
contrario, y cuando los traslados por UVI terrestre se demoren ms de
una hora.


561

MALTRATO EN LA INFANCIA
Muchos de los accidentes y traumatismos de los nios no son
accidentales sino provocados. Las lesiones fsicas provocadas tienen
caractersticas especficas y su diagnstico se basa principalmente en la
historia clnica y en la exploracin.
La historia clnica. Debe hacernos sospechar un maltrato:
Los antecedentes. Son importantes para detectar si ha habido
negligencias en el cuidado del nio (enfermedades previas,
inmunizaciones, alimentacin).
En la historia de la enfermedad actual es sospechoso de maltrato
cuando varios familiares cuentan diferentes historias cuando el
mismo familiar cuenta versiones diferentes de lo ocurrido a varios
profesionales.
Si se retrasa la peticin de ayuda, debe hacernos sospechar
maltrato.
Cuando hay antecedentes familiares de drogadiccin
enfermedades psquicas.
La exploracin fsica:
Debe ser detallada y minuciosa.
Comprobar si la lesin se corresponde con el desarrollo motor del
nio.
Sospechar maltrato ante toda lesin de piel no explicada,
diferentes tipos de lesiones a la vez.
Tambin cuando coexiste la misma lesin en diferentes estados
de evolucin.
Se debe hacer diagnstico diferencial con enfermedades que puedan
simular maltrato, especialmente con problemas de coagulacin.
Se deber hacer constar estas observaciones en la historia clnica,
adems de activar el correspondiente procedimiento, que incluye la
intervencin judicial.

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562

A RECORDAR EN TRAUMA PEDIATRICO A EVITAR EN TRAUMA PEDIATRICO
Tener en cuenta las peculiaridades y
diferencias anatmicas y fisiolgicas del
nio con respecto al adulto.
Pensar siempre que el paciente tiene
lesin medular hasta que no se demuestre
lo contrario y para ello se debe movilizar y
fijar adecuadamente la columna
vertebral con medios adecuados: collarn
cervical, tabla espinal, colchn de vaco.
Abrigar inmediatamente al paciente
despus de la exposicin.
Revisar el material peditrico y la
medicacin que se va a necesitar previa
al traslado.
Dar preaviso al centro al que nos dirigimos.
Frmulas tiles
Peso en Kg = 8+ ( 2 x edad del nio en
aos)
P.A.S. ( mmHg) = 70+ (2x edad del nio
en aos)
Volumen de sangre vascular total en
ml = 80 ml x peso del nio en Kg.
Usar la maniobra frente mentn
para la apertura de la va area (
contraindicada en el nio
politraumatizado)
Cogerlo en brazos, ya que es
fcilmente transportable para
moverlo ms rpidamente.
Trasladar al paciente intubado y
agitado
Demorar el traslado al centro til
ms cercano intentando estabilizar
al paciente.


563
Captulo 54

LESIONES POR AGENTES FSICOS

Cristina Carriedo Scher

La exposicin a diferentes agentes fsicos puede provocar lesiones que
debemos conocer. Entre los agentes fsicos hay algunos integrados en
nuestro hbitat y otros son infrecuentes en el medio habitual. Hay
agentes fsicos que producen lesiones diferidas en el tiempo y por ello es
importante conocer los signos y sntomas que debemos buscar y prever
en el paciente sometido a estos agentes.

CLASIFICACIN SEGN EL EFECTO EN EL SER HUMANO
Casi ahogamiento (VER CAPTULO 33)
Electrocucin y fulguracin.
Sofocacin, ahorcamiento y estrangulacin.
Hipotermia y congelacin.
Hipertermia y golpe de calor.
Quemaduras.

ELECTROCUCIN Y FULGURACIN

Bajo el trmino electrocucin se engloban las lesiones producidas por
una descarga elctrica. Se puede diferenciar entre electrocucin y
fulguracin segn el origen de la energa elctrica que provoca la
descarga: en el caso de electricidad industrial, hablaremos de
electrocucin y en el caso de electricidad natural (rayo como
fenmeno atmosfrico) utilizamos el trmino fulguracin. Nos referiremos
de forma general a ambas situaciones como electrocucin por ser esta
la situacin ms frecuente en nuestro medio.

Las gravedad de las lesiones producidas por la corriente elctrica
dependen de:
1. Intensidad de la corriente: a mayor voltaje, mayor capacidad lesiva.
La corriente elctrica de uso domstico es de bajo voltaje (110-220
V) y ser de alto voltaje por encima de 1.000 V, incluso 100.000 V
en lneas de alta tensin).
2. Resistencia de los tejidos al paso de la electricidad: en orden de
menor a mayor resistencia se encuentran el tejido nervioso, la piel
(menor si est mojada), tendones, grasa y hueso. A menor resistencia
del tejido debemos esperar mayor lesin causada por la corriente
elctrica.
LESIONES POR AGENTES FSICOS CAPITULO 54
564
3. Trayectoria de la corriente a travs del organismo: determinar la
posibilidad de afectacin multisistmica.
4. Tipo de corriente: la corriente alterna es la ms peligrosa pues el
tiempo de contacto es mayor, llegando a provocar tetanizacin
muscular e incremento de posibilidad de fibrilacin ventricular, que
es la mayor causa de fallecimiento por electrocucin.

En el caso de asistencia a una electrocucin se debe extremar la
autoproteccin del equipo de reanimadores y no actuar bajo ninguna
excepcin en caso que la vctima se mantenga en contacto con la
fuente elctrica activa, incluso en el caso de que la fuente sea de alta
tensin, se evitar la aproximacin a la vctima hasta asegurarnos que
se ha interrumpido el suministro de corriente en ese punto por el elevado
riesgo de arco elctrico a distancia.

DIAGNSTICO
En los casos de electrocucin, el paciente ser considerado a todos los
efectos como un politraumatizado y la asistencia se guiar por el
procedimiento especfico de asistencia, si bien tendremos en cuenta
algunas peculiaridades:
El paciente puede presentar una parada respiratoria:
o Secundaria a la parada cardiaca
o Por inhibicin del centro respiratorio debido al paso de
corriente elctrica por el cerebro
o Por tetanizacin y parlisis del diafragma y msculos
respiratorios accesorios, que puede prolongarse unos
minutos tras el cese del paso de corriente elctrica.
La arritmia ms frecuente es la fibrilacin ventricular, aunque
tambin puede observarse bradicardia, taquicardia ventricular y
asistolia (ms tpica en casos de fulguracin).
En caso de afectacin del sistema nervioso central, se puede
producir un edema cerebral tardo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG y monitorizacin: valorar presencia de arritmias.
Glucemia.
Gasometra arterial: acidosis metablica.
Ecografa: protocolo ECOFAST.

TRATAMIENTO Y ASISTENCIA EN CASO DE ELECTROCUCIN
Observar de forma rigurosa las medidas de autoproteccin individuales
y colectivas, para el personal integrante del equipo de reanimacin y
para espectadores ocasionales.
Medidas generales
Verificar desconexin de la fuente de corriente elctrica.
Valoracin inicial ABCDE manteniendo inmovilizacin cervical.
Valoracin del nivel de conciencia.

565
Va area permeable y funcin respiratoria: valore la presencia de
quemaduras en el tracto superior de la va area que pudieran
dificultar las maniobras de aislamiento. Administre O
2
mediante
mascarilla facial al 24%. Valore aislamiento de la va area,
utilizando si fuera preciso medios alternativos a la intubacin
orotraqueal.
Si PCR: inicie maniobras de RCP de forma enrgica.
Valoracin hemodinmica:
o Coloracin de la piel, TA, FC, PVY.
o Palpacin y reconocimiento de todos los pulsos perifricos:
descartar sndromes compartimentales.
o Presencia de arritmias graves, que precisarn tratamiento
especfico.
Valoracin neurolgica: sospechar lesin medular asociada
especialmente en caso de cadas desde altura secundarias a la
electrocucin.
Identificacin de posibles fracturas.
Bsqueda exhaustiva de quemaduras: tener en cuenta que las
lesiones de la piel pueden ser de pequeo tamao y ocultar
severos destrozos internos.
En caso de identificar las lesiones de entrada y de salida de la
corriente, buscar lesiones en los rganos y tejidos que se
encuentren en el trayecto (lesiones por conduccin).
Posible afectacin renal secundaria a rabdomiolisis.

Traslado a Hospital en caso de:
Lesin por corriente elctrica de alta tensin (>1.000 Voltios)
Lesin por corriente elctrica de baja tensin (<1.000 Voltios) y:
o Sospecha de lesiones por conduccin, especialmente en
cabeza y tronco.
o Afectacin neurovascular.
o Sntomas sugerentes de afectacin multisistmica.
o Quemaduras con afectacin del tejido subcutneo.
o Alteraciones en la exploracin fsica o pruebas
complementarias (ECG y analtica).
o Arritmia sospechada o diagnosticada.
o Enfermedades basales importantes.
o Circunstancias violentas o intento autoltico.
o Alteraciones del nivel de conciencia, convulsiones o
focalidad neurolgica.
o Presencia de lesiones seas y/o quemaduras
musculoesquelticas.
o Sospecha de rabdomiolisis o insuficiencia renal.

566
Medidas especficas
Control del nivel de conciencia: valore la necesidad de sedacin.
En caso de convulsiones, realice tratamiento especfico.
Monitorizacin del ECG: desfibrilacin precoz en caso de
fibrilacin ventricular.
Monitorizacin de la funcin respiratoria: tratamiento especfico
de lesiones del aparato respiratorio que comprometan la
ventilacin (pneumotrax)
Monitorizacin de TA, FC y pulsioximetra.
Administracin de analgesia.
Correccin del equilibrio cido-base: si pH<7,20 reponer con
bicarbonato (Venofusin 1 M) segn frmula.
Clculo del dficit de bicarbonato
(Dficit = 0,3 x kg peso x EB)
Fluidoterapia segn control de constantes; nos puede servir de
gua mantener una diuresis de 100 ml/hora.
Valore colocacin de sonda urinaria para control de la funcin
renal.
Valore la colocacin de SNG por el riesgo de leo paraltico y
desarrollo de lceras de estrs. Valore la administracin de
Inhibidores de la bomba de protones IV (omeprazol 40 mg o
pantoprazol 20 mg diluidos en 100 ml SSF y a pasar en 20-30 min) o
anti-Ht
2
(ranitidina IV Zantac 50 mg/5 ml en bolo lento)
Si aparecen convulsiones, tratar con midazolam (0,1 mg/kg) o
diazepam (10 mg a 2 mg/min)
Realice cura local de quemaduras con apsitos estriles.
Valore profilaxis antitetnica.
No est indicada la antibioterapia emprica.

SOFOCACIN, AHORCAMIENTO Y ESTRANGULAMIENTO

Los procesos de sofocacin, ahorcamiento y estrangulamiento
responden a una causa comn: la asfixia o suspensin del proceso
respiratorio que conduce a la anoxia.
El ahorcamiento provoca un impedimento a la entrada de aire a las
vas respiratorias por una constriccin del cuello, que en el caso del
estrangulamiento procede de una fuerza mecnica externa. En el caso
de la sofocacin, existe un taponamiento de la entrada de la va area
que conduce a la asfixia.

DIAGNSTICO
En los casos de asfixia, el diagnstico etiolgico de la misma podemos
sospecharlo con la observacin del escenario en el que se encuentra la
vctima. En el caso de fallecimiento por asfixia aparecen en el cuerpo
de la vctima signos (livideces cadavricas precoces) que apuntan

567
hacia la causa de la muerte. Si el proceso de asfixia no conduce al
fallecimiento, el individuo puede presentar sntomas variables.

MANEJO DEL PACIENTE CASI ASFIXIADO
El paciente que sobrevive a un episodio de asfixia se asistir como en el
caso de un politraumatizado segn la pauta ABCDE, prestando especial
atencin a los pasos A y B relativos a la situacin respiratoria de forma
inicial, y despus en el paso D referente al estado neurolgico del
paciente:
Valore el nivel de conciencia; en el caso de inconsciencia y
diagnstico de PCR, inicie maniobras de RCP de forma precoz.
Realice apertura de la va area y valore la presencia de cuerpos
extraos.
Administre O
2
100% con mascarilla facial.
En caso de edema farngeo o edema creciente cervical, valore
aislamiento de la va area tras sedorrelajacin del paciente.
Monitorice TA, FC y pulsioximetra.
Monitorice ECG: aplique tratamiento especfico en caso de
arritmias inducidas por anoxia.
Realice exploracin neurolgica completa segn el nivel de
conciencia del paciente.
Realice exploracin fsica con exposicin completa: no descarte
la existencia de otro tipo de lesiones que pueden pasar
desapercibidas si nos centramos en la asfixia.

HIPOTERMIA

Se define como Hipotermia la situacin en la que la temperatura
corporal central (esofgica, rectal o timpnica) es inferior a 35 C y el
organismo es incapaz de generar calor para elevarla a valores normales
(37 + 1 C). En el medio extrahospitalario se medir la temperatura rectal
o timpnica mediante los dispositivos adecuados que detectan hasta
28C como lmite inferior. Como dato orientativo, la temperatura axilar
es 0,6C menor que la temperatura central.

CLASIFICACIN DE LA HIPOTERMIA
1. Segn la temperatura central medida
- Leve: entre 35 y 32 C.
- Moderada: entre 32 y 28 C.
- Grave: menor de 28 C. Temperaturas corporales centrales
menores de 25 C son incompatibles con la vida.
2. Segn el tiempo de exposicin al fro
- Aguda: debidas a exposiciones accidentales y repentinas a
entornos muy fros, de menos de 6 horas de duracin. Esta
hipotermia sobreviene antes del agotamiento de los mecanismos
568
compensadores y es la ms frecuente en el medio
extrahospitalario.
- Subaguda: propia de actividades que se desarrollan en ambiente
fro (escalada, senderismo). La temperatura corporal se
mantiene hasta el agotamiento y la deplecin de las reservas
energticas del organismo de manera que ya no se puede
superar el fro ambiental.
- Crnica: se produce cuando existe una exposicin a fro externo
leve pero prolongado y existe una respuesta insuficiente para de
los mecanismos generadores de calor que terminan por agotarse.
Este tipo de hipotermia es el habitual en pacientes con
alteraciones de la perfusin como ancianos o alcohlicos.

DIAGNSTICO
Se establece el diagnstico de Hipotermia cuando la temperatura
corporal central del paciente en inferior a 35 C y existe evidencia de
exposicin al fro, inmersin en agua fra o en presencia de factores
predisponentes (Tabla 54.1).

Tabla 54.1 FACTORES QUE PREDISPONEN A LA HIPOTERMIA
Edad Nios y ancianos.
Estado nutricional Desnutricin.
Frmacos y txicos
Vasodilatadores, BZD, Depresores del SNC, Relajandes,
Barbitricos, Alcohol.
Enfermedades
Metablicas
Hipotiroidismo, Hipopituitarismo, Hipoglucemia,
Insuficiencia adrenal.
Enfermedades del
SNC
TCE, Coma, ACV, Lesiones medulares.
Alteraciones de la
perfusin
Shock hipovolmico, neurognico o cardiognico.
Alteraciones cutneas Quemaduras, contacto con hielo o agua fra.
Alteraciones
psiquitricas
Demencias, Psicosis, Anorexia nerviosa.
Iatrogenia y entorno
Perfusin masiva de fluidos fros, exposicin incontrolada
al fro, inmovilidad, inmersin.

En caso de sospecha de hipotermia debemos buscar en el paciente
frialdad cutnea, palidez, rigidez muscular, temblor y cianosis acra
como signos generales, y segn la gravedad podremos observar:
Hipotermia leve: temblor, diuresis aumentada, taquicardia,
taquipnea, elevacin de PA y GC. A medida que la temperatura
desciende hacia 32 C, estos mecanismos se van agotando y se
deprimen, de forma que el paciente estar aptico, confuso,
obnubilado hasta estuporoso, disrtrico y del temblor pasar a la
rigidez, bradicardia y bradipnea.
Hipotermia moderada: alteraciones de la percepcin visual o
auditiva, disminucin progresiva del GC y FC, hipotensin arterial,
posibles arritmias de origen supraventricular. Se observa rigidez

569
generalizada, midriasis pupilar y enlentecimiento de los reflejos
cuando la temperatura est por debajo de los 30 C.
Hipotermia grave: situacin de coma, pupilas midriticas, reflejo
fotomotor lento, palidez extrema, rigidez muscular, depresin
respiratoria, depresin de la actividad elctrica cardiaca que
presenta bradicardia severa o tambin FV (no desfibrilar hasta
temperaturas superiores a 32C) o incluso asistolia. Si bien esta
situacin es extremadamente grave, no se determina la muerte
del paciente hasta haber recalentado al mismo y presentar
temperatura central superior a 32C.

ABORDAJE DEL PACIENTE HIPOTRMICO
El objetivo ser retirar al paciente de la exposicin al fro y el
recalentamiento del mismo:
1. Aislar de la fuente de fro y trasladar a un entorno clido, retirar la
ropa hmeda.
2. Determinar temperatura central.
3. Valorar inicio de RCP avanzada:
A. Apertura de la VA con control cervical, aspirar posible
contenido.
B. Aislar va area mediante IOT si indicado por bajo nivel de
conciencia o PCR, medir saturacin de O2 y si <90%
administrar Os al 50% caliente y humedecido
preferentemente.
C. Valorar relleno capilar, pulsos distales y centrales.
Monitorizacin cardiaca: el flutter y la FA suelen revertir con
el calentamiento, pero no deben dejar de vigilarse. La
utilizacin de frmacos antiarritmicos no suele ser eficaz
cuando la temperatura se mantiene por debajo de 30C al
igual que la desfibrilacin en caso de FV, por lo que se
recomienda mantener el masaje cardiaco hasta el
recalentamiento al menos a 30 C. Se proceder a
establecer accesos venosos. El volumen de fluidos ser
dependiente de la diuresis comprobada en el paciente, la
TA y la PVC. Se evitar la utilizacin de Ringer Lactato al no
ser viable su metabolismo heptico. Se debe tener en
cuenta que la perfusin de lquidos calientes puede
favorecer un cuadro de shock hipovolmico por
vasodilatacin perifrica y/o el fenmeno de after drop,
que es la cada de 2-5C de la temperatura debida al
retorno de sangre fra de las extremidades al rea central
del organismo. Monitorizacin analtica: control de
glucemia, equilibrio cido-base. En caso de hiperglucemia,
se recomienda esperar al recalentamiento para el
tratamiento con insulina y as evitar posteriores
hipoglucemias. En caso de hipoglucemia, se administrar
glucosa hipertnica IV. Si se objetiva una acidosis
570
metablica se proceder a su correccin, mediante
bicarbonato.
D. Valoracin neurolgica: considerar la presencia de TCE.
E. Exposicin en busca de lesiones.
4. Recalentamiento del paciente: se realiza de forma simultnea a las
medidas de SVA. Se distinguen diferentes medidas:
Recalentamiento externo pasivo: eliminar ropas hmedas,
envolver al paciente en mantas trmicas aluminizadas, entorno
clido (25-27 C). Estas medidas son sencillas pero lentas, pues
elevan la temperatura entre 0,1 y 0,7 C por hora.
Recalentamiento externo activo: se consigue aportar calor al
paciente mediante elementos externos: mantas de aire caliente,
bolsas de agua caliente, elementos de calor qumico aplicados
sobre la superficie corporal, al menos en ingles y axilas. Estos
mtodos pueden favorecer el fenmeno de after drop y la
aparicin de quemaduras por el contacto de superficies calientes
sobre piel anestesiada por el fro. El incremento de temperatura
puede llegar a ser de 1 a 7 C por hora.
Recalentamiento interno activo: en el medio extrahospitalario se
utiliza la perfusin de lquidos IV calientes y oxigenoterapia
caliente.

DERIVACIN Y TRASLADO
Ante un paciente con hipotermia se debe efectuar el traslado al Centro
Hospitalario de referencia para observacin en casos de hipotermia
leve y su ingreso en hipotermias moderadas o graves. El traslado se
realizar con monitorizacin constante, vigilancia del nivel de
conciencia y se aplicarn las medidas de recalentamiento disponibles.

CONGELACIN

Las lesiones por congelacin son lesiones locales provocadas por
accin directa del fro en el transcurso de una exposicin relativamente
prolongada a una temperatura menor de 0C. La localizacin ms
frecuente son zonas expuestas distales y menos protegidas como
manos, pies, pabellones auriculares y cara. Se asocia a la prctica del
montaismo en ambientes de gran altitud.
La evolucin de las lesiones por congelacin es progresiva, desde la
vasoconstriccin que asocia ligera cianosis hasta el edema severo y
necrosis profunda con afectacin sea.

ABORDAJE DE LAS LESIONES POR CONGELACIN
Se valorar la sospecha de hipotermia para hacer un tratamiento previo
de la misma como cuadro de afectacin vital. Las lesiones por
congelacin propiamente dichas no suelen comprometer la vida si bien
pueden determinar mutilaciones.

571
Detener el proceso de congelacin: trasladar a un ambiente
clido evitando la movilizacin del rea congelada y
protegindola para evitar lesiones traumticas secundarias.
Aportar bebidas calientes para evitar la deshidratacin y
alimentos ricos en hidratos de carbono.
Recalentamiento mediante la inmersin en agua a 38C durante
unos 15 min de forma repetitiva.
Analgesia a demanda con Cloruro Mrfico.
Manipulacin de la zona congelada en condiciones de asepsia.
Mejorar la perfusin perifrica mediante la aplicacin tpica de
Nitroglicerina, la administracin oral de AAS 125 mg y de Heparina
de bajo peso molecular como antitrombtico.
Est contraindicado el frotamiento local y la aplicacin de calor
directo por riesgo de rotura de la piel e infeccin local.
Traslado a Centro Hospitalario de referencia.

PATOLOGA INDUCIDA POR CALOR

Cuando la temperatura ambiental es igual o superior a la corporal el
nico medio eficaz para disminuir la temperatura corporal es la
evaporacin por prdidas insensibles mediante hiperventilacin (va
pulmonar) y sudoracin (va cutnea). Cuando aparece una carga
trmica de origen interno (ejercicio fsico) o externo (calor ambiental) se
producen una serie de cambios de los sistemas cardiovascular y
endocrino que conducen a la disminucin de la temperatura corporal:
redistribucin del flujo sanguneo, vasodilatacin cutnea, disminucin
de las resistencias vasculares perifricas, aumento de la frecuencia
cardiaca y el gasto cardiaco. La patologa inducida por el calor
aparece cuando fracasan los mecanismos encargados de regular el
calor corporal.

CLASIFICACIN
Por orden de gravedad creciente:
1. Calambres por calor: espasmos dolorosos de la musculatura
voluntaria tras ejercicio fsico intenso. Su origen es la hiponatremia
debida a la reposicin de las prdidas por sudor con lquidos sin
aporte salino, son autolimitadas y de curso benigno.
2. Agotamiento o colapso por calor: se debe a la deplecin de agua
y/o hidroelectrolitos. Es el cuadro ms frecuente en ancianos con
patologa cardiovascular en tratamiento con diurticos.
3. Golpe de calor: entidad clnica compleja debida a fracaso
multiorgnico secundario a una elevacin extrema de la
temperatura corporal por fracaso de la termorregulacin. Se
distinguen:
572
Pasivo o clsico: asociada a exposicin prolongada a
ambientes calurosos, propio de ancianos a partir del cuarto
da de ola de calor.
Activo: caracterstico de individuos jvenes no entrenados que
realizan ejercicio fsico intenso, incluso en ambientes no muy
calurosos. El pronstico es mejor en este caso que en el pasivo.

DIAGNSTICO
Se debe valorar la presencia de factores predisponentes a la patologa
por calor (Tabla 54.2), si bien el diagnstico se basa en los antecedentes
y la clnica del paciente:
1. Calambres por calor: paciente con buen estado general que
presenta espasmos dolorosos de la musculatura voluntaria tras
ejercicio fsico intenso y sudoracin profusa que duran unos minutos.
2. Agotamiento o colapso por calor: de forma sbita aparecen
sntomas inespecficos: ansiedad, debilidad, cefalea, vrtigo, sed,
nuseas, alteraciones gastrointestinales, calambres musculares, hasta
hiperventilacin con parestesias y tetania. La temperatura central
(rectal) suele ser normal, si bien puede elevarse sin alcanzar los 40C.
El paciente se encuentra sudoroso y con signos de hipoperfusin y
deshidratacin.
3. Golpe de calor: pueden aparecer sntomas inespecficos como en el
colapso por calor, especialmente en el golpe de calor clsico, si bien
el inicio del golpe de calor suele ser sbito. Las caractersticas clnicas
son hipertermia, anhidrosis y alteracin del nivel de conciencia. La
temperatura rectal suele ser superior a los 40C. El golpe de calor es
una emergencia mdica, y su mortalidad se relaciona positivamente
con la duracin de la hipertermia.

Tabla 54.2 FACTORES QUE PREDISPONEN A LAS ENFERMEDADES POR CALOR
Edad Nios y ancianos, especialmente encamados.
Entorno
Ambiente caluroso y humedad ambiental elevadas,
falta de adaptacin al calor.
Ingesta Hidratacin oral escasa o insuficiente.
Enfermedades que
dificultan la sudoracin
Diabetes, Insuficiencia cardiaca, EPOC, Insuficiencia
renal, lesiones medulares, Dermopatas.
Produccin endgena de
calor aumentada
Ejercicio fsico intenso, Hipertiroidismo, Enf. de Parkinson,
Infecciones y/o fiebre, Epilepsia, Feocromocitoma.
Frmacos
Anticolinrgicos, Neurolpticos, Antidepresivos
tricclicos, Antihistamnicos, Anfetaminas, Sedantes,
Diurticos, Betabloqueantes.
Alteraciones psiquitricas Psicosis.
Otros
Obesidad (relacin peso/superficie corporal elevada)
Etilismo agudo y crnico.

ABORDAJE DE LA PATOLOGA POR CALOR
1. Calambres por calor: reposo en ambiente fresco y reposicin
hidrosalina oral (Sueroral).

573
2. Colapso por calor: control de presin arterial, medida de
temperatura corporal, medicin diuresis mediante sonda vesical,
canalizacin de va venosa perifrica y perfusin de SSF 0,9% segn el
estado cardiovascular del paciente, que requerir 3000-4000 cc en
24 h.
3. Golpe de calor: valorar iniciar medidas de Soporte Vital Avanzado
segn el nivel de conciencia del paciente. El tratamiento especfico
del golpe de calor se realiza tratamiento enrgico en tres reas:

Enfriamiento mediante medidas fsicas: eliminar ropas del paciente y
colocarlo en posicin fetal o posicin lateral de seguridad, realizar
lavado continuo de la superficie corporal con compresas y agua
helada/hielo picado, aplicar ventiladores. Se monitorizar la
temperatura rectal. Las medidas fsicas se suspenden cuando la
temperatura rectal sea < 38,8C. Si durante el enfriamiento el
paciente presenta escalofros, se administrar clorpromazina 25 mg
IV lento (1 mg/min; diluir una ampolla de Largactil 25 mg en 100 ml
SSF y administrar en 25 min).

Soporte cardiopulmonar y control hidroelectroltico:
Canalizar va venosa (perifrica o central, segn los casos.
Control de presin venosa central (PVC), tensin arterial y
diuresis.
Monitorizacin de ECG, TA, pulsioximetra, gasometra si
disponible.
Perfusin de Ringer Lactato 500 ml en 20 min; segn la
respuesta de la presin arterial, PCV y diuresis, evaluar el
aporte de fluidos, que en general oscilarn entre 1500 y 2000
ml en las primeras 4 horas.
Si persiste hipotensin a pesar de la fluidoterapia y el
enfriamiento, se administran drogas vasoactivas: Dopamina:
iniciar a 5 g/kg/min, incrementar segn respuesta hasta
conseguir TAS de 90-100 mmHg o mximo de 20 g/kg/min
(diluir una ampolla de 200 mg de dopamina en 250 ml de SG
5% e iniciar perfusin a 30 ml/hora hasta mximo de 120
ml/hora)
Oxigenoteria mediante VMK al 50%, ajustando segn
pulsioximetra.
Equilibrio cido-base: si se objetiva acidosis metablica, se
administrar bicarbonato cuando pH<7,20 en forma de
bicarbonato 1M (1 mEq=1ml):
Clculo del dficit de bicarbonato
(Dficit = 0,3 x kg peso x EB)
Se administra el dficit calculado en 30 min y 60 min despus
de finalizada la perfusin se realiza una nueva gasometra. Si
pH persiste inferior a 7,20, se efecta el nuevo clculo del
dficit y se repone.
574
Potasio: puede estar elevado si existe necrosis muscular
importante.

Tratamiento de las complicaciones
Prevencin del Fracaso Renal Agudo, en pacientes con
sospecha de rabdomiolisis:
o Furosemida (Seguril amp 20 mg): en ausencia de
deplecin de volumen se administran hasta 80 mg IV.
o Fluidoterapia: control mediante evaluacin de PVC, diuresis,
glucemia y equilibrio cido-base. Se administran entre 4000
y 6000 ml/d alternando SSF 0,9% y SG 5%.
o En Centro Hospitalario se valorar dilisis precoz.
Si se presentan crisis convulsivas se realizar tratamiento con
diazepam 10 mg (ampollas de 2 mg, diluir con 8 ml SSF y
administrar en 5-10 min)
Prevencin de las lceras de estrs gstricas mediante la
administracin de ranitidina 50 mg/12 h IV u omeprazol 40
mg/12 h IV.
No existe evidencia del beneficio del tratamiento con
cortidoides iv en la prevencin del edema cerebral.
El lavado gstrico o peritoneal con agua helada pueden
resultar medidas de enfriamiento, si bien su eficacia no ha sido
demostrada.

1. Calambres por calor: La mayora de los pacientes no precisan
traslado a Centro Sanitario, excepto si se sospecha:
Hiponatremia moderada y/o severa: Na <125 mEq/l
Calambres musculares intensos
Coexistencia de patologa favorecedora de la enfermedad
por calor
Cuando no se garantice la retirada del paciente del
ambiente caluroso (vagabundos, psicopatas)
2. Agotamiento o colapso por calor: indicado traslado a Centro
Sanitario para observacin y control de rehidratacin.
3. Golpe de calor: se trata de una emergencia mdica que precisa
traslado en Unidad Medicalizada a Centro Hospitalario para ingreso
en Unidad de Cuidados Intensivos.

MANEJO URGENTE DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras con lesiones corporales debidas a energa trmica en
forma de radiacin, producto qumico o contacto elctrico. Ante un
paciente que presenta quemaduras realizaremos una evaluacin
rpida del entorno para establecer las medidas de autoproteccin
pertinentes y la distancia de seguridad oportuna con la colaboracin

575
de los equipos de rescate y extincin. Una vez asegurado el escenario
accedemos a la vctima y prestaremos atencin a detalles como:
Quemaduras por llama: las mantas ayudarn a extinguir el fuego. Si
la ropa est adherida a la piel quemada, no se debe tirar de ella y
para eliminarla se recortar.
Evitar provocar hipotermia durante el enfriamiento del paciente con
quemaduras.
Sospechar posible intoxicacin por monxido de carbono en
ambientes cerrados: retirar a la vctima del foco y administrarle
oxgeno 100%.
Los polvos qumico deben cepillarse con cuidado antes del lavado
con agua. En las quemaduras qumicas se irrigar con agua o SSF
abundantemente. No se recomienda utilizar agentes neutralizantes.
Asegurar el corte de la corriente elctrica de la fuente en caso de
quemaduras elctricas.

CLASIFICACIN
Segn el grado de la quemadura
1. Primer grado: afectacin slo de epidermis. El rea quemada
presenta eritema y es dolorosa.
2. Segundo grado:
- Superficial: afectacin de epidermis y parte de dermis. Aparece
eritema y flictenas o ampollas muy dolorosas.
- Profundo: afectacin hasta la dermis. Es semejante al segundo
grado superficial, si bien el tono del rea quemada ser ms
plido.
1. Tercer grado: existe destruccin de la piel y los elementos drmicos,
como las terminaciones nociceptivas por lo que el dolor est
prcticamente ausente. El rea quemada presenta aspecto desde
nacarado hasta negro por carbonizacin.

La extensin de la superficie corporal quemada (SCQ), en el caso de
quemaduras de segundo y tercer grados, se calcula utilizando la regla
de los 9 para mayores de 4 aos (Tabla 54.3)

Tabla 54.3 SCQ (Regla de los 9)
Cabeza y cuello: 9%
Tronco anterior: 18%
Tronco posterior: 18%
Miembro superior: 18% (9% x 2)
Miembro inferior: 36% (18%x2)
Genitales: 1%
Mano: el dorso o la palma equivale al 1% de SCQ.
576

La gravedad de las quemaduras viene determinada por diferentes
aspectos:
Extensin: se estima que una superficie quemada >25% en adultos
y > 20% en nios y ancianos de SCT define la gravedad.
Edad: nios y ancianos son ms lbiles a nivel orgnico.
Profundidad: cuanto ms profunda es la quemadura, mayor es la
incidencia de infecciones y secuelas.
Patologa previa: la existencia de patologa previa empeora el
pronstico.
Lesiones asociadas: como traumatismos, txicos inhalados
agrava el pronstico.
Localizacin: las reas de peor pronstico son cara, cuello,
crneo, manos, axilas, genitales y pliegues de flexoextensin.
Tipo de quemadura: se considerarn siempre graves las
quemaduras qumicas y elctricas.

ABORDAJE DEL PACIENTE QUEMADO
El paciente quemado ser considerado como un paciente
politraumatizado, pues las lesiones por quemadura pueden enmascarar
traumatismos producidos con anterioridad o de forma simultnea a la
quemadura.

VALORACIN PRIMARIA
A. Apertura de la va area con control cervical.

B. Asegurar ventilacin: ante una mnima sospecha de lesin de la va
area, efectuar aislamiento de la misma mediante IOT sin esperar a
la aparicin de signos de dificultad respiratoria u obstruccin de la
va area. Se desaconseja la realizacin de traqueotoma de
urgencia. Identificar precozmente problemas agudos que
comprometan la ventilacin del paciente como neumotrax,
hemotrax, etc. Administrar oxgeno 100%.

C. Control de hemorragias macroscpicas mediante compresin
directa y elevacin del miembro afectado. Canalizacin de accesos
venosos e iniciar fluidoterapia con 500 ml Ringer Lactato (RL) caliente
si es posible. Monitorizacin de presin arterial, ECG, frecuencia
cardiaca, saturacin de oxgeno, capnografa.

D. Estado neurolgico: valorar nivel de conciencia, escala de Glasgow,
tamao y reactividad pupilar. Ante sospecha de TCE, evaluar la
presencia de signos de hipertensin intracraneal.

E. Exposicin: retirada de la ropa con control de posible hipotermia.

577
Colocacin precoz de sondas nasogstrica/orogstrica y vesical.

Se efectuar un reconocimiento exhaustivo desde la cabeza hasta los
pies buscando:

Lesiones asociadas o concomitantes
Evaluacin de la respuesta al tratamiento inicial aplicado
Reevaluacin neurolgica: valorar cambios en el estado
neurolgico en el tiempo.
Inmovilizacin de fracturas y evaluacin del control de
hemorragias.
Proteccin de heridas abiertas con paos limpios.
Valoracin de profundidad, grado y extensin de las
quemaduras, clculo de la SCQ (no computan las quemaduras
de primer grado).
Revisin de monitorizacin: ECG, PA, FC, FR, temperatura (central
si es posible), diuresis, glucemia.

La reposicin de lquidos se ha de abordar de forma individualizada:
Adultos con SCQ mayor del 20%.
Nios con SCQ mayor del 10%.
Quemaduras elctricas, de va area, paciente de edades
extremas.
Paciente con patologa previa renal, cardiaca o pulmonar
Quemaduras graves: manos, cara, pies, genitales y grandes
articulaciones.
La pauta de reposicin de RL se realizar mediante el clculo con
Frmula de Parkland:

4 ml de RL x % SCQ x kg de peso

Si la SCQ es superior a 50%, se calcula como 50%. La mitad del
resultado de las necesidades calculadas se administra en las
primeras 8 horas contadas desde el momento que se produjo la
quemadura y la mitad restante se perfundir en las 16 horas
siguientes. La dosis de lquido es orientativa y para el control del
mismo podemos observar la diuresis, que ha de mantenerse en 50
ml/h en los adultos, 25 ml/h en los nios mayores de 2 aos y 1
ml/kg/hora en los menores de 2 aos.

Prevencin lceras gstricas de estrs: en el caso de paciente con SCQ
mayor del 20%, se administrarn protectores gstricos IV (ranitidina,
omeprazol, pantoprazol).

578
Analgesia
El dolor es un elemento inestabilizador del estado hemodinmico y
respiratorio del paciente y la analgesia facilita la exploracin del
paciente y la limpieza y tratamiento de la quemaduras.
En el caso del paciente quemado, la administracin de analgesia ha de
ser precoz, tan pronto se disponga de va de administracin eficaz y se
utilizan pautas de analgsicos opiceos potentes y de inicio rpido:
Fentanilo (ampollas 3 ml con 150 g):
o Carga en bolo. Adulto: bolos de 50 - 75 g. Nios: 0,5-1 g/kg
o Perfusin: 1-2 ampollas (150-300 g) en 50-100 ml de SSF 0,9% a
pasar en 10-20 min.
Cloruro Mrfico (ampollas 1 ml con 10 mg):
o Carga en bolo. Adulto: diluir 1 ampolla con 9 ml SSF 0,9% y
administrar 2-3 ml de la dilucin cada 5 min hasta alivio del
dolor. Nios: misma dilucin administrando 0,1-0,2 mg/kg.
o Perfusin. Adultos: 10 ampollas diluidas en 90 ml SSF 0,9%,
obteniendo una proporcin de 1mg/ml, administrando la
perfusin a 4 mg/h (4 ml/h). Nios: misma dilucin a dosis de
0,02 mg/kg/min.

Tanto en nios como en adultos la dosis se puede modificar
paulatinamente segn respuesta, con un amplio margen de seguridad
teraputica. (tabla 54.4).
Tabla 54.4 DOSIS RECOMENDADA DE OPIOCEOS EN EL PACIENTE QUEMADO
Presentacin Dosis de carga Perfusin
Fentanilo 150 g en 3 ml Adultos: 1 2 g/Kg
Nios: 05 1 g/Kg
Adultos: 03 15
g/Kg/h
Nios: 1 3
g/Kg/h
Cloruro Mrfico 10 mg en 1 ml Adultos: 005 - 02
mg/kg.
Nios: 01 - 02
mg/Kg
Adultos: 1 5
mg/h
Nios: 002 2
mg/Kg/h

TRATAMIENTO ESPECFICO DE LAS QUEMADURAS
Tanto en la realizacin de desbridamiento o escarotomas como en la
aplicacin de hidrogeles existe mucha controversia y recomendaciones
discordantes en la literatura consultada, por lo que stos se harn en
funcin de las recomendaciones contempladas en los procedimientos
especficos consensuados con las Unidades de Quemados o de
Cuidados Intensivos que vayan a ser receptoras de dichos pacientes.

Segn la gravedad de las quemaduras, est indicado el traslado del
paciente a Centro Sanitario de diferente nivel para la estabilizacin

579
previa del paciente si fuera precisa y el tratamiento definitivo de las
quemaduras en un momento inicial o diferido. (Tabla 64.5)

Unidad de Ingreso Adultos Nios y ancianos
Quemaduras de 2 con
extensin > 25% SCQ
Quemaduras de 2 con
extensin >20% SCQ
Quemaduras de 2 localizadas en cara, cuello, crneo,
axilas, manos, pies, genitales y pliegues de flexoextensin,
independientemente de la SCQ
Quemaduras de 3 con extensin > 10% SCQ
Quemaduras con patologa asociada grave
Ingreso en Unidad de
Quemados o en Hospital
de Tercer Nivel
Quemaduras elctricas y qumicas
Quemaduras de 2 con
extensin entre 15 25 %
SCQ
Quemaduras de 2 con
extensin entre 10 20 %
SCQ
Ingreso en Hospital
Comarcal
de referencia
Quemaduras de 3 que ocupan entre 2 y 10 % de SCQ
Quemaduras de 2 con
menos de 15% de SCQ
Quemaduras de 2 con
menos de 10% de SCQ
Quemaduras de 1 Tratamiento ambulatorio
Quemaduras de 3 cuando afecta a menos del 2% de
SCQ

Tabla 54.5 DESTINO DEL QUEMADO SEGN GRAVEDAD Y EDAD
580


581
Captulo 55

LESIONES POR ONDA EXPANSIVA

Jos Angel Heras Gmez Vctor Fernndez Gallego

Si bien es cierto que una explosin puede ocurrir como consecuencias
de explosiones a nivel domestico, industrial, transporte de mercancas
explosivas, es cierto que en las ltimas dcadas son ms frecuentes los
ataques terroristas en los que se usan, como arma violenta, materiales
explosivos ya que con ellos se puede llegar a conseguir un mayor
nmero de vctimas, destruccin de construcciones y material urbano,
caos y un gran colapso en la zona del atentado y de los medios
sanitarios y de rescate. Esto para los servicios de emergencias supone un
inconveniente ya que aunque por lo general no suele haber muchos
afectados de forma cotidiana, en ocasiones de atentados el nmero
de vctimas puede ser alto.

CONCEPTO y FISIOPATOLOGA
Blast injury, es un concepto con raz en la medicina militar, se usa para
designar las lesiones producidas por la onda expansiva de una
explosin, la cual consiste en una reaccin qumica muy violenta, que
produce un gran volumen de gases, a una gran presin y en un espacio
muy limitado (incapaz para contenerlos). Como resultado, toda
explosin entraa un rpido desprendimiento de energa en un espacio
limitado. Las lesiones que produce una explosin (blast injury) son
ocasionadas por la onda expansiva, afecta a mltiples zonas de un
organismo. Un afectado por una explosin podr presentar desde
pequeas lesiones hasta un conjunto de ellas que afectan a distintos
rganos y regiones anatmicas del afectado lo que se define como
sndrome por explosin (blast syndrome).

La transmisin de una onda explosiva se realiza por cualquier
medio: agua, aire y slido. Teniendo en cuenta esto y estando formado
el organismo por estos tres medios, tendremos las lesiones que afectan a
los distintos rganos:
rganos ms vulnerables: los que tienen interfaz aire o aire-
liquido como el odo, el pulmn y el intestino.
rganos menos vulnerables: Interfaz slida como hgado.

Otros factores que influyen en la gravedad de las lesiones que se
pueden producir son:
Cantidad y tipo de explosivo.
Medio donde se produce la explosin: Abierto o cerrado.
LESIONES POR ONDA EXPANSIVA CAPITULO 55
582
Distancia de sujeto al centro de la explosin.
Fragmento y objetos del mismo artefacto explosivo o lanzado
por la misma explosin.
Presencia de sustancias inflamables: quemaduras.
Inhalacin de humo y sustancias txicas.
Derrumbamiento de estructuras que pueden provocar
aplastamientos.
Impacto contra objetos (muros, rboles) por el
desplazamiento que produce en el sujeto la onda expansiva.
Situaciones especiales como la edad (nios, ancianos).

Se debe considerar la posibilidad de exposicin a toxinas inhaladas
(CO) en casos de explosiones industriales y terroristas.

LESIONES POR ONDA EXPANSIVA
Las lesiones por onda expansiva se pueden clasificar en cuatro grandes
grupos:

Lesiones Primarias: Producidas por la hiperpresin que provoca la
onda expansiva que impacta sobre la superficie corporal. Las
lesiones que provoca son fundamentalmente:
o Lesiones del odo (membrana timpnica, cadena de
huesecillos).
o Lesiones pulmonares (contusin, estallido, embolia gaseosa).
o Lesiones abdominales (de vscera hueca).

Lesiones secundarias: Producidos por los fragmentos de bombas y
material asociado a ellas (metralla), escombros
o Traumatismos cerrados y abiertos, traumatismos penetrantes,
fracturas, amputaciones traumticas.

Lesiones terciarias: Lesiones causadas por el desplazamiento de los
individuos a distancia debido a la onda de hiperpresin que causa la
explosin:
o Traumatismos cerrados y/o penetrantes, fracturas,
amputaciones de miembros

Lesiones cuaternarias: Conjunto de lesiones que agrupa el resto de
las que se puede producir en una explosin. Suelen denominarse
tambin grupo de lesiones mixtas:
o Lesiones por aplastamiento, quemaduras por llama,
quemaduras flash, reagudizacin de enfermedades crnicas,
intoxicacin por humo e inhalacin de sustancias txicas,
estrs postraumtico. resto de lesiones por explosin:


583
LESIONES PULMONARES
Son lesiones graves y responsables de la mayor morbimortalidad de
estos pacientes. Se pueden presentar desde formas inaparentes, hasta
petequias y grandes hemorragias. Por ello la clnica puede ser de
comienzo inmediato tras el traumatismo o diferirse hasta 48 horas. La
clnica caracterstica es un distrs respiratorio agudo secundario a un
edema agudo de pulmn con la consiguiente alteracin de la
ventilacin/perfusin.
Debemos sospecharlo ante todo paciente con clnica de dificultad
respiratoria tras una explosin; puede acompaarse de hemoptisis y
dolor torcico ms o menos intenso. La auscultacin puede variar
desde unas sibilancias a una clnica de crepitantes difusos propios de
una contusin pulmonar o crepitantes rudos de un edema instaurado.
Otra forma de presentacin de las lesiones primarias pulmonares por
explosin son: la fstula broncopleural, embolias gaseosas, Hemotrax y
neumotrax incluso a tensin.

Abordaje
Seguiremos la sistemtica general de atencin al paciente
traumatizado: A-B-C-D, Remarcando en todo caso la importancia de
administrar O2 a altas concentraciones, preferiblemente con mascarilla
con reservorio en todo paciente con clnica respiratoria sometida a
onda expansiva para evitar la hipoxemia. En los casos severos (dificultad
respiratoria severa, hemptisis, etc) debe considerarse la intubacin
endotraqueal, y estar atento a la iatrogenia de esta tcnica en estas
circunstancias como es:
o Desencadenar o agravar un neumotrax a tensin. Se deber
realizar descompresin inmediata y colocacin de drenaje
torcico. Esto es una indicacin absoluta en caso de que el
paciente vaya a ser evacuado por transporte areo.
o Embolia gaseosa por rotura alveolar, que puede dar una
clnica similar a un ACV.

Salvo que el paciente presente hemorragias importantes o signos de
shock, la administracin de fluidos se har con precaucin para evitar la
sobrecarga de volumen que agravara el cuadro pulmonar.

LESIONES ABDOMINALES
Las estructuras ms vulnerables a las lesiones por onda expansiva son las
que contienen aire en su interior, por tanto el tubo digestivo y
concretamente el colon son las estructuras ms fcilmente afectadas.
Los nios son ms susceptibles de lesin que los adultos por sus
caractersticas anatmicas: paredes ms pequeas, delgadas y flexibles
lo que confiere menor proteccin abdominal y rganos
proporcionalmente ms grandes en relacin a la cavidad que ocupan
y por tanto ms vulnerables, fundamentalmente hgado y bazo.
584
Las lesiones intestinales secundarias a onda expansiva se pueden
presentar de varias formas:
Perforacin intestinal. Generalmente es de presentacin
inmediata, aunque en ocasiones su presentacin se alarga 24-
48 h. tras el incidente.
Hemorragias: desde pequeas petequias hasta grandes
hemorragias (melenas, hematoquecia)
Obstruccin de venas mesentricas.
Laceraciones de rganos slidos (hgado, bazo) y rotura
testicular.

El sntoma, depender de la lesin predominante. Pero son signos de
alarma ante una persona sometida a un traumatismo por explosin, la
presencia de:
o Dolores abdominales.
o Nuseas, vmitos.
o Hematemesis.
o Dolor rectal.
o Tenesmo.
o Dolor testicular.
o Hipovolemia inexplicable.
o Signos de posible abdomen agudo.

La realizacin de una ECO-FAST, puede ayudar a determinar la
presencia de lquido libre peritoneal.

Abordaje:
Se seguir la sistemtica del Soporte Vital Traumatolgico que ya se ha
descrito en el tema general. Tanto si el traumatismo es abierto, en cuyo
caso se proceder a contencin de las vsceras con apsitos
humedecidos y control de hemostasia, como si es cerrado, el paciente
debe ser derivado a hospital (con ciruga) , preferiblemente en UVI
mvil.
Nos abstendremos de retirar cualquier cuerpo extrao, enclavado, al
contrario, se intentar fijar, para que en el traslado no se mueva y
pueda afectar a estructuras internas.

LESIONES EN EL OIDO
Las lesiones primarias en el odo suelen ocurrir en sucesin anatmica
por la accin de la onda de hiperpresin y es el rgano ms vulnerable
a la accin de la onda de hiperpresin. De esta forma, el odo es el
primer rgano en sufrir daos. La presencia de lesin primaria por onda
expansiva en el odo medio debe hacernos sospechar de lesiones
ocultas mas graves. Ante una situacin de explosin vctimas que
presenten riesgo de lesiones internas, deberemos realizar una
exploracin sistemtica del odo y descartar lesiones timpnicas, puesto
que es rgano ms vulnerable a una lesin primaria por onda

585
expansiva, nos servir como marcador de riesgo para otras lesiones
internas por onda expansiva.
Lesiones:
Odo externo: Generalmente se trata de lesiones secundarias,
producidas por metralla y desplazamiento de objetos proyectados
por la onda expansiva. Entre estas lesiones puede aparecer
desgarramiento del cartlago.
Membrana timpnica: Es muy sensible a pequeas variaciones de la
presin atmosfrica ya que en situaciones normales transmite
pequeas variaciones de las ondas de sonido, por lo tanto las
situaciones de hiperpresin, canalizadas a travs del conducto
auditivo externo (CAE), produce un desplazamiento importante de la
membrana timpnica, de forma que su lesin puede variar desde
una hemorragia timpnica a una perforacin completa (uni o
bilateral) de la misma.
Odo medio: En explosiones importantes el rgano afectado suele es
la cadena de huesecillos con fractura y dislocacin de la misma. Las
ms frecuentes son la fractura del mango del martillo y la dislocacin
del estribo. Su lesin puede producir secuelas en forma de prdida
auditiva de transmisin y/o neurosensorial (si se daa el rgano de
Corti), trastornos vestibulares e incluso abcesos cerebrales.
Odo interno: Se pueden producirse daos a nivel de componentes
auditivos y vestibulares del odo. Se produce un cambio en el umbral
auditivo de carcter temporal y recuperable, la mayora de las
veces, en un periodo de tiempo de das a semanas.

Los signos y sntomas que suelen presentar los pacientes afectados por
onda expansiva es: zumbido de odos (acfenos), prdida de audicin,
otalgia, vrtigos, sangrado por el conducto auditivo externo.

Abordaje:
Como en todo traumatismo seguiremos la sistemtica del Soporte Vital
Avanzado Traumatolgico. En la evaluacin secundaria se deber
realizar una otoscopia para evaluacin del CAE y membrana
timpnica.
Las lesiones ticas externas procederemos a la limpieza, retirada de
cuerpos extraos y cura de las mismas, con cierre cuando proceda. El
cartlago no debe quedar expuesto.
Las lesiones del odo medio e interno deben ser valoradas por un
especialista.
En caso de tiempo prolongado de rescate, presencia de quemaduras
graves y/o intoxicaciones, se debe valorar la presencia de rabdomiolisis,
sndromes compartimentales e insuficiencia renal.

586
A RECORDAR A EVITAR

El blast sndrome sndrome por
explosin consiste en la afectacin de
diversas zonas del organismo y en
diverso grado tras una explosin.
Las lesiones por onda expansiva
pueden ser: primarias (el efecto de
hiperpresin), secundarias (metralla y
otros objetos), terciarias y
cuaternarias
Los rganos principalmente
afectados son: pulmones, abdomen y
odos.
A todo paciente con sntomas de
lesin pulmonar tras explosin
administraremos O2 a altas
concentraciones.
Atento al posible desarrollo de
neumotrax a tensin espontneo o
tras intubacin.
Las lesiones abdominales por blast,
deben ser valoradas en hospital por
cirujanos.
La presencia de una perforacin
timpnica debe hacernos pensar en
lesiones primarias asociadas en
pulmn y /o abdomen.

Minimizar los efectos de la onda
expansiva aunque no haya lesiones
externas visibles.
Considerar slo las lesiones
secundarias y terciarias e
infraconsiderar las lesiones por blast
(onda de presin)
No explorar los oidos en la evaluacin
secundaria del paciente traumatizado.
Retirar cuerpos extraos abdominales.

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588


589
Captulo 56

MONITORIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA

Nieves Sanroma Gmez Ricardo Valle Garca

CONCEPTO
Consiste en el registro grfico continuo no invasivo de la actividad
elctrica cardiaca generada en las clulas miocrdicas y que es
difundida por los distintos tejidos hasta la superficie corporal, donde es
recogida por electrodos que transportan la seal, amplificada y filtrada,
a un monitor electrocardiogrfico (ECG). Con esta monitorizacin se
pretende detectar fundamentalmente, alteraciones en la frecuencia,
en el ritmo y en la conduccin, y en algunos monitores desnivelaciones
del ST.
Esto se consigue gracias a que las variaciones de potencial elctrico
durante el ciclo cardiaco producen las ondas caractersticas del ECG.
Para permitir comparacin entre los registros obtenidos se han
adoptado normas internacionales con respecto a la velocidad del
papel (25 mm/seg), la amplitud de calibracin (1 mV = 1 cm) y las zonas
corporales de colocacin de los electrodos cutneos.
Las disposiciones especficas de los electrodos, dan lugar a las distintas
derivaciones y en la prctica clnica se utiliza un nmero estndar de
doce derivaciones, aunque se pueden obtener ms.
Las derivaciones registran el potencial elctrico de la pequea rea del
miocardio subyacente y los eventos elctricos del ciclo cardiaco desde
un sitio seleccionado con una perspectiva cardiaca concreta.

INDICACIONES
Paciente crtico en general:
- Alteraciones de la funcin cardiaca: insuficiencia cardiaca
congestiva, miocardiopatas o infarto de miocardio.
- Ictus.
- Intoxicaciones con riesgo de arritmias.
- Hipovolemia real o potencial: hemorragia, quemaduras,
deshidratacin, trauma.
- Shock de cualquier tipo.
- Ciruga.

PROCEDIMIENTO
Monitorizacin con tres cables.
Con los monitores ECG dispuestos con tres cables se obtienen las
derivaciones del plano frontal y un solo canal de derivacin.
MONITORIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA CAPITULO 56
590
Por un lado estn las derivaciones bipolares del plano frontal
(Triangulo de Einthoven): I, II, III. Registran diferencias de potencial
elctrico entre dos electrodos seleccionados de este plano. Los
electrodos son aplicados en los brazos derecho e izquierdo y en la
pierna izquierda:
I: Brazo izquierdo (+)-Brazo derecho (-)
II: Pierna izquierda (+)-Brazo derecho (-)
III: Pierna izquierda (+)-Brazo izquierdo (-)

El potencial de II debe ser igual a la suma de los potenciales de
I y III, en caso de no cumplirse estaramos ante una mala
colocacin de los electrodos.
Y con tres cables se obtiene tambin las derivaciones
amplificadas del plano frontal que, en los inicios de la
electrografa eran monopolares, VR, VL y VF, pero fueron
modificadas para amplificarlas en el registro, convirtindose en
bipolares amplificadas, aVR, aVL y aVF (Frank Wilson).
En estas derivaciones no se coloca el positivo en un miembro y el
negativo en otro como en el caso anterior, sino que se coloca el
electrodo positivo en uno de los miembros y se compara contra la
sumatoria de los otros miembros conectados al polo negativo:

aVR: Brazo derecho (+) y Brazo izquierdo + Pierna Izquierda (-).
aVL: Brazo izquierdo(+) y Brazo derecho + Pierna Izquierda (-).
aVF: Pierna izquierda (+) y Brazo derecho + Brazo izquierdo (-).

aVR, aVL y aVF, siendo bipolares se siguen denominando
monopolares de los miembros, para diferenciarlas de las bipolares
estndar (I, II, III).
a: Amplitud, V: Voltaje, R: Derecho, L: Izquierdo, F:Pierna

Monitorizacin con cinco cables.
Permite en este caso, si el monitor est configurado para ello, la
posibilidad de mostrar varios canales de derivaciones. Con esta
monitorizacin podemos obtener las derivaciones del plano horizontal
precordiales (Vs.), de 1 a 9 y derechas, V3R, V4R, V5R, V6R. Estas son
derivaciones verdaderamente mono o unipolares, (Wilson), comparan la
actividad del punto en que se coloca el electrodo a nivel precordial
(electrodo explorador) contra la suma de los tres miembros activos o
central terminal (PI + BI + BD, que da como resultado 0).

Preparacin del paciente
Exponer al paciente de la cintura para arriba cuidando y
respetando su intimidad.
Limpiar la piel del paciente enrgicamente en la zona donde se
colocarn los electrodos pues la piel tiene una capa natural de
tejido muerto que debe eliminarse para reducir impedancia, ya

591
que esta es alta en el estrato crneo, la impedancia vara segn
las zonas del cuerpo, la estacin del ao, a lo largo del da y en
las mujeres esta puede aumentar hasta un 50%.
Afeitar o rasurar justo las zonas a cubrir por electrodos o parches.
Volver a limpiar la zona depilada.
Utilizar electrodos en buen estado, no caducados, limpios e
ntegros y si tienen gel, este debe estar hmedo.
Colocacin de electrodos:
Para la monitorizacin de las derivaciones del plano frontal
(I,II,III, aVR, aVL y aVF) nos podemos regir por la Ley del
Infinito elctrico que dice que el potencial elctrico
registrado en una extremidad (a ms de doce centmetros
del corazn), es el mismo sin importar el sitio en donde se
coloque el electrodo sobre ella. Colocacin Estndar:
Rojo R (Right), electrodo de referencia se coloca en
hombro derecho raz del miembro superior derecho.
Amarillo L (Left), electrodo explorador, en el hombro
izquierdo raz del miembro superior izquierdo.
Verde F (Feet), electrodo indiferente en la cadera
izquierda.
Negro N (Neutro). En cadera derecha.
La colocacin se puede adecuar a cada paciente, para
evitar artefactos que se puedan producir por distintas
circunstancias como sudoracin profusa, mala adherencia
de electrodos, temblores, hiperventilacin etc., puede ser
preferible colocar los electrodos en los miembros,
(respetando derecho o izquierdo, superior o inferior).
9. Para la monitorizacin o registro de derivaciones
precordiales Vx, Se deben colocar los electrodos de forma
rigurosa, siguiendo las referencias anatmicas universales.
Localizacin precordial de los electrodos:
La estndar:
V1: 4 espacio intercostal con lnea paraesternal
derecha.
V2: 4 espacio intercostal con lnea paraesternal
izquierda.
V3: Punto medio entre V2 y V4.
V4: 5 espacio intercostal con lnea medioclavicular
izquierda.
V5: 5 espacio intercostal con lnea axilar anterior
izquierda.
V6: 5 espacio intercostal con lnea axilar media
izquierda.
Posteriores:
V7: 5 espacio intercostal con lnea axilar posterior.
V8: 5 espacio intercostal en lnea con el omoplato
izquierdo.
MONITORIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA CAPITULO 56
592
Derechas:
Derechas, de V3R a V6R, las mismas referencias que
de V1 a V6 llevadas al lado derecho. Pinchar los
cables a los electrodos antes de poner sobre la piel,
los cables deben quedar sueltos, sin tensin, ni
enredos, dejando libre el trax del paciente.
Para no hacer interferencias o artefactos en la seal el
paciente debe estar en decbito supino o sentado con espalda
apoyada, brazos alrededor del tronco, sin agarrar, ni tocar nada
metlico, evitando tensiones musculares. Si adems de la
monitorizacin estndar se quiere realizar registro o ECG de 12
derivaciones se le pedir al paciente que respire normalmente y
que no hable.

Observaciones
Modalidades de filtrado.
5. 0,5Hz para obtener una seal de monitorizacin ms estable y
menos sujeta a interferencias.
6. 0,05Hz se utiliza en el modo diagnstico, por ejemplo para la
obtencin de registro ECG de 12 derivaciones.

LO QUE SE DEBE DE HACER LO QUE NO SE DEBE DE HACER
Por sencilla, no infravalorar la
realizacin del procedimiento
y seguir las recomendaciones
tcnicas.
Poner electrodos para las
precordiales a ojo.
Valorar la clnica del paciente.

Valorar la existencia de
factores que resten fiabilidad
y validez a las
determinaciones.

BIBLIOGRAFA
Departamento de ciencias fisiolgicas. Guas de laboratorio.
electrocardiograma. http://med.javeriana.edu.com.
Torres LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Madrid: Ediciones Arn. S.A.
2001. Pg. 1421-1422.
Smith M. Rx for ECG monitoring artefact. Crit Care Nurse 1984; 4: 1-3
Gardner RM, Hollingsworth KW. Optimizing the electrocardiogram and
pressure monitoring. Crit. Care Med. 1986; 14:651-8.
Botella Dorta, C. Tcnicas de Atencin Primaria. Realizacin del
Electrocardiograma. http://www.fisterra.com


593
Captulo 57

PULSIOXIMETRA

Nieves Sanroma Gmez Luisa Sobrino Moreno Ricardo Valle Garca

CONCEPTO
Fundamentada en la Ley de Beer, la pulsioximetra es la determinacin
indirecta, no invasiva, transcutnea y continua, de la saturacin
(medida en %) de oxgeno en sangre, que se realiza por
espectrofotometra a partir de un clculo emprico basado en la
relacin entre absorcin de solutos a diferentes longitudes de onda
(660 nm roja y 940 nm infrarroja). A su vez funciona como un
pletismgrafo asumiendo que la porcin pulstil de la seal es arterial.

INDICACIONES
Valoracin basal de la SatO2.
Monitorizacin hemodinmica y respiratoria del paciente crtico:
cardiolgico, respiratorio, neurolgico, traumatizado...
Valoracin de las terapias respiratorias.
Anestesia.

PROCEDIMIENTO
Material necesario
Pulsioxmetro porttil o monitor con mdulo de pulsioximetra.
Sondas de pulsioximetra. Tipos:
Sondas reutilizables estndar de dedo tipo clip.
Sondas desechables para recin nacidos, nios y
adultos.
Sondas del lbulo de la oreja, punta de la nariz y de la
frente.
Acetona.

Preparacin
Informacin sobre la realizacin del procedimiento y sobre la necesidad
de colaboracin.
Limpieza de la zona para colocacin del sensor.

Desarrollo de la Tcnica
1. Valorar al paciente y la presencia de posibles factores que
puedan afectar a la fiabilidad de las lecturas de pulsioximetra.
2. Elegir la zona adecuada: bien vascularizada, limpia e ntegra, sin
callosidades, sin prominencias seas, sin grasa subcutnea; en el
paciente de piel oscura buscar las zonas con menos
PULSIOXIMETRA CAPITULO 57
594
3. pigmentacin. Evitar lugares donde se d oclusin arterial
proximal al sensor.
En los neonatos se utiliza pie o mano, en adultos las zonas
ms utilizadas son los dedos 2, 3 y 4. Si se dan situaciones
de mala perfusin, hipotermia o Insuficiencia de corazn
derecho, se colocar en zonas ms proximales como lbulo
de oreja, frente o tabique nasal (Fig. 57.1)

En el tipo pinza o de dedil, el dedo debe quedar bien
colocado y ajustado. Como en el caso anterior tambin se
puede utilizar esparadrapo (Fig. 57.1)

4. Se limpia la piel y se coloca segn paciente y tipo de sensor

5. En el tipo adhesivo debemos enfrentar los diodos
electroluminosos, LED emisor a LED receptor, suele venir indicado
en la cinta. Si fuera necesario se puede fijar, u opacificar con
esparadrapo, teniendo la precaucin de no apretar demasiado.

6. Se fijan las alarmas segn el tipo de paciente.

7. Cambiar la sonda peridicamente de lugar de colocacin para
evitar lesiones por presin.

8. Aunque en pocos segundos nos da un resultado, es conveniente
esperar un minuto a realizar la primera lectura, este tiempo es
necesario para adaptar los datos del paciente anterior al nuevo
paciente.

9. Se hace la lectura y se comprueba que la onda de pulso es
adecuada y que la FC se corresponde con la medida obtenida.
Tambin es conveniente correlacionar la medida con signos
respiratorios como color, aspecto de piel, trabajo respiratorio.

10. Igualmente si las lecturas bajan a porcentajes de alarma, es
conveniente revisar, signos respiratorios del paciente, si el sensor
esta correcto y el tiempo de desaturacin.
Tabla 57.1 LOCALIZACIONES SONDA DE PULSIOXIMETRA

595

Limitaciones, validez y fiabilidad de los datos obtenidos

1. Interferencia de sustancias
El azul de metileno, el carmn de ail o el verde de indocianina
reducen de manera importante las lecturas, ya que absorben,
de manera significativa, energa a los 660 nm. Respecto a las
lacas de uas, slo la azul infravalora las lecturas.
En el paciente con pigmentacin oscura de la piel parece
que se pueden dar problemas de infravaloracin, aunque no
se entiende la causa.
Ictericia. Pueden interferir la lectura cifras mayores de 20mg/ml.

2. Dishemoglobinemias
En presencia de carboxihemoglobina se produce
sobrevaloracin de la medida pues valora esta como si fuera
oxihemoglobina.
En el caso de la metahemoglobina (MHb) cuando las cifras de
MHb son elevadas aparecen desaturaciones moderadas
(alrededor del 80%), pero grandes diferencias de nivel de MHb
no se traducen en diferencias importantes de saturacin.
Anemia severa. Hace falta hemoglobinas inferiores a 5 mg/ml
para causar falsas lecturas.

3. Interferencias por la luz
Las luces fluorescentes y de xenn, as como luz brillante del
sol, se ha comprobado que pueden sobrevalorar las lecturas.
Se resuelve fcilmente tapando la sonda.
Efecto Penumbra. La mala colocacin del LED captor puede
dar falsas lecturas a la baja.

4. Relacin con el pulso y perfusin tisular de la zona
La reduccin del volumen del pulso, la vasoconstriccin y la
irregularidad del pulso produce prdida de seal y disminucin
de precisin.
La congestin venosa (Insuficiencia cardaca derecha)
produce pulso venoso que resta fiabilidad a los datos
obtenidos. En estos casos se recomienda situar la sonda en una
zona situada por encima del nivel cardiaco.

5. Movimiento
El movimiento puede causar error por las fluctuaciones que se
produce en la lectura.
PULSIOXIMETRA CAPITULO 57
596
6. Margen de fiabilidad
Las de cifras de pulsioximetra son
fiables sobre todo con valores de
saturacin entre 85 y 94% que se
corresponden con PaO2 (presin
arterial de oxigeno) entre 50 y 70 mm
Hg. Por ejemplo, cuando la
saturacin es >94% se pierde la
correlacin con el valor de Pa02, ya
que sta puede oscilar entre 80 y 400
mmHg; 60 mm de Hg se corresponde
con una saturacin del 90%, por
debajo de estos niveles pequeas
disminuciones de la PaO
2
ocasionan
desaturaciones importantes (Fig.
57.3).

BIBLIOGRAFIA
Torres LM. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Madrid: Ediciones Arn. S.A.
2001.
Sinex JE. Pulse oximetry: principles and limitations. Am J Emerg Med 1999; 17:
59
Noguerol Casado MJ, Seco Gonzlez A. Tcnicas en AP: Pulsioximetra.
www.fisterra.com Atencin Primaria en la Red. 2003.
Martnez Gonzlez A, Mara Isabel Irizar Aranburu. La pulsioximetra en
atencin primaria. AMF 2006;2(1):46-50.
Jimnez Molina M, Torralbas Ortega J, Rum Belmonte L. Capitulo 4: Las
constantes vitales, monitorizacin bsica.
www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo4.

SAT O2
%
PaO2
mmHg
100 677
98 100
95 80
90 59
80 48
73 40
60 30
50 26
40 23
35 21
30 18
Tabla 57.3 SAT O2 y PaO2
Realizar el procedimiento de forma escrupulosa
Valorar la clnica del paciente
Valorar la existencia de factores que resten fiabilidad y
validez a las determinaciones de SAT O2
A RECORDAR

597
Captulo 58

CAPNOGRAFA Y CAPNOMETRA


CONCEPTO
Respecto a la monitorizacin continua y no invasiva del dixido de
carbono en el paciente, existen dos formas de obtener la informacin:
Capnometra: es la medicin y exposicin numrica sin
representacin grfica de la concentracin de CO2 en el aire
espirado durante el ciclo respiratorio, concretamente, la presin
de CO2 al final de la espiracin, nombrada como End-tidal de
CO2 (Et CO2), refleja la presin de CO2 alveolar y se correlaciona
con la Pa CO2.
Capnografa: ofrece un registro grfico en pantalla con
exposicin numrica de la concentracin de CO2 y de la FR. Un
capngrafo tambin es un capnmetro. La onda proporcionada
por el capngrafo se denomina capnograma. El capnograma
representa de forma grfica la concentracin de CO2 durante la
inspiracin/espiracin midiendo (representando numricamente)
la Et CO2 y la FR.
Su funcionamiento se basa en la absorcin de la luz infrarroja del CO2,
la absorcin de esta es directamente proporcional a la concentracin
de CO2. Los valores normales de Et CO2 son de 35-45 mm Hg (4,6-5,9%).
Slo existe una representacin grfica normal del capnograma,
cualquier desviacin debe ser evaluada.

Informacin e interpretacin del capnograma
Directamente informa sobre la mecnica ventilatoria e indirectamente
sobre la perfusin pulmonar (reaccin ventilacin / perfusin),
metabolismo celular y gasto cardiaco.
En el capnograma normal se diferencian 4 fases (Fig. 58.1):

I: lnea basal inspiratoria que representa
gas fresco, que debe tener una valor
cero, lo contrario indicara reinhalacin
de CO2.

II: representa la llegada del CO2 al sensor
cuando comienza la exhalacin.

III: es la meseta respiratoria, cuando el
CO2 es exhalado, el pico de CO2
representa la EtCO2.

IV: representa el comienzo de la
inspiracin y la curva de CO2 baja
rpidamente a cero.

Figura 58.1 CAPNOGRAMA NORMAL
CAPNOGRAFA Y CAPNOMETRA CAPITULO 58
598
DESVIACIONES DE LA CURVA NORMAL
Aumento del nivel de EtCO2. Posibles
causas:
Disminucin de la Frecuencia
respiratoria.
Disminucin del Volumen Corriente.
Aumento del metabolismo y del
consumo de O2
Hipertermia

Disminucin del nivel de EtCO2. Posibles
causas:
Aumento de la Frecuencia
respiratoria.
Aumento del Volumen Corriente.
Disminucin del metabolismo y del
consumo de O2
Hipotermia

Elevacin de la lnea basal. Causas ms
frecuentes:
Indica habitualmente reinspiracin.
Defecto de la vlvula espiratoria del
respirador.
Flujo inspiratorio inadecuado.
Tiempos inspiratorios insuficientemente
cortos.
Funcionamiento inadecuado del
equipo de extraccin de muestra del
capngrafo.

Obstruccin del gas espirado:
Obstruccin del circuito ventilatorio.
Obstruccin de va area superior.
Broncoespasmo.

Relajantes musculares:
La aparicin de melladuras en la
meseta de la onda indica no accin
del frmaco, y la aparicin de
respiracin espontnea.
La profundidad de la hendidura es
inversamente proporcional al grado
de accin del frmaco.

Tubo traqueal en esfago:
No se observa la curva normal del
capnograma.
Habr una curva pequea y
decreciente.

Sello inadecuado de la va area
artificial:
Pendiente descendente de la meseta
de capnografa
Tambin puede ocurrir porque la va
area artificial es demasiado grande
para l paciente.


599
INDICACIONES
Monitorizacin del paciente crtico.
Monitorizacin del paciente con patologa respiratoria y cardiaca
crtica.
Valoracin de la integridad de vas respiratorias y correcta
colocacin del tubo endotraqueal.
Monitorizacin y valoracin en diversas patologas metablicas.

PROCEDIMIENTO
Material necesario:
7. Monitor del volumen corriente final de dixido de carbono
(EtCO2) para la medicin contina de este parmetro y de la
frecuencia respiratoria.
8. Sensor de infrarrojo y kits para muestreo. Tipos segn mtodo de
medida:
1. Capnmetros de flujo central. Estos miden y analizan los
gases que fluyen a travs de los circuitos de respiracin.
Elementos que los componen (Fig. 9):
1. Adaptador de vas respiratorias que se puede
conectar a tubo endotraqueal, u a otra va
respiratoria artificial (kit adaptador V.A. con ventana).
Caracteriza a estos la presencia de una ventana a la
que se acopla el sensor de infrarrojos para realizar los
anlisis.
2. Boquilla en los pacientes con respiracin espontnea.
Incmodos para la monitorizacin contina, ms
indicados para valoraciones puntuales.
3. Sensor de infrarrojo que se acopla a los adaptadores
con ventana. Queda prximo al paciente.

2. Capnmetros de flujo lateral o aspirativos. Con sistema de
muestreo a travs de una bomba de gases que extrae
determinado volumen de aire exhalado por el paciente a
travs de un kit especfico y que tiene forma en T.
Elementos que lo componen (Fig.10) :
1. Kit cnula: cnulas nasales o nasales/orales con
conexin especfica para el sistema de muestreo.
2. Kit adaptador V.A. con conexin similar (dem) a la
anterior.
3. Bomba/sistema de muestreo. Esta alejado del
paciente y prximo al monitor.

Desarrollo del procedimiento:
1. Comprobar la correcta colocacin del cable del sensor en el
monitor.
2. Seleccionar el adaptador de vas respiratorias.
3. Fijacin del adaptador de vas respiratorias al sensor.
600
En el capngrafo de flujo central:
4. Unir el Kit adaptador V.A. con ventana al sensor
(complejo adaptador-sensor). No se debe colocar
entre el TET y la vlvula del respirador. Acoplar entre
un codo, nariz filtro y el circuito del respirador, ya
que las secreciones del paciente pueden acumularse
en el adaptador, adems de que para prevenir la
condensacin de agua, el sensor se calienta por
encima de la temperatura corporal a 39C (riesgo de
quemaduras faciales tiempo dependientes). El
complejo adaptador-sensor debe quedar vertical
5. El Kit adaptador V.A. debe de estar limpio.
6. Los cables deben quedar alejados del paciente.
En el capngrafo de flujo central con boquilla.
Se acopla el adaptador-sensor y boquilla.
El paciente tiene que cerrar la boca y no debe exhalar
por la nariz.

En el capngrafo aspirativo.
7. Se seleccionar kit cnula o kit adaptador V.A. en
funcin del tipo de paciente (respiracin espontnea
o no, adulto, peditrico).
8. Se conectar el kit correspondiente al sistema de
muestreo. Esta celda contiene un tubo de
evacuacin de gases, que debe quedar lejos del
entorno del mdulo de extraccin.
9. Las de tipo cnula se colocan igual que unas gafas
nasales. Si se trata de una cnula nasal/oral, el
extremo oral se puede adaptar al paciente cortando
el sobrante, teniendo en cuenta que debe quedar
algo ms all de los dientes.
10. El kit adaptador V.A. se coloca entre un codo, nariz o
filtro y la lnea del respirador

4. Puesta a cero del adaptador de vas respiratorias/sensor.
El mdulo de CO2 al encenderse requiere, por norma
general, un tiempo de calentamiento que puede ser
ms o menos rpido dependiendo del tipo de equipo y
de la temperatura ambiente.
No debe haber ningn kit conectado al paciente, ni
cerca de ninguna fuente de CO2
Segn el tipo de monitor se activa la calibracin, el
equipo indicar durante unos segundos que est
efectuando la operacin, de igual manera reflejar la
finalizacin y calibrado o puesta a 0.

601
Si se realiza el calibrado despus de utilizar cualquier kit
con el paciente, hay que esperar unos segundos antes
de intentar el calibrado.
Si el calibrado falla, se debe comprobar si existe alguna
obstruccin en el circuito.
5. Activacin del mdulo de capnografa.
Una vez activado el mdulo habr que esperar
aproximadamente un minuto a que este se caliente,
pasado este tiempo aparecer en pantalla la curva y
valores analizados en mmHg, % kilopascales (kPa)
segn la configuracin del monitor, adems registrar la
frecuencia respiratoria.

FACTORES QUE AFECTAN A LA MEDICIN
La precisin de los capngrafos de infrarrojos depende de:
Presin atmosfrica
N2O, agentes halogenados y O2.
Vapor de H2O y presencia de secreciones.
Tiempo de respuesta (t de trnsito y t de anlisis)
Magnitud de la muestra del gas respiratorio.

En el mtodo aspirativo en pacientes intubados con ventilacin
mecnica, para realizar la medicin la bomba secuestra un
volumen/minuto determinado de gas, que aunque pequeo debe ser
tenido en cuenta.
En la parada cardiorespiratoria el EtCO2 descender a 0 mmHg y no
tendremos capnograma. Con el masaje cardiaco externo se reanuda el
flujo sanguneo pulmonar y la concentracin de CO2 eliminada por los
pulmones ser proporcional al flujo pulmonar.
Existen otros mtodos de medida del CO2:
Espectrometra de masas.
Detectores colorimtricos
Dispersin de Raman.
Espectroscopia fotoacstica.
Analizador qumico
Equivalencias: 1mmHg= 0,1333 kPa.
La observacin y frecuencia con que se hacen las determinaciones
debe adecuarse al estado clnico y evolucin del paciente.

INTERPRETACIN CLNICA
El valor de la ETCO2 no es un reflejo real de la PACO2 medida mediante
gasometra, ya que la ETCO2 est determinada por varios factores:

La produccin de CO2 y su transporte.
La perfusin pulmonar.
La ventilacin pulmonar.

602
Una ETCO2 de 0 habitualmente significa que el paciente no est
respirando (parada cardiorrespiratoria sin reanimacin), sin embargo,
tambin puede ser el resultado de un mal funcionamiento del respirador
o de una desconexin del mismo. Adems, una intubacin esofgica o
una desconexin del tubo de muestreo tambin dan lecturas de 0.
La disminucin de los valores de la ETCO2 sugiere una disminucin de la
produccin de CO2 (una hipotermia) o una disminucin en su transporte
(un bajo gasto cardiaco). Un exceso del volumen corriente,
hiperventilacin o un mal funcionamiento del respirador tambin dan
lecturas bajas de la ETCO2
Un aumento de la ETCO2 puede ser el resultado de una produccin
excesiva de CO2 (hipertermia o sepsis) o una disminucin de la
ventilacin alveolar, hipoventilacin o un mal funcionamiento del
respirador.

BIBLIOGRAFIA
http://www.anestesiavirtual.com/capnograf11.htm
Cantalapiedra AG, Cruz JI. Monitorizacin anestsica de pequeos animales.
Consulta Difus. Vet.9 (77): 97-104; 2001.
Luis M. Torres. Tratado de Anestesia y Reanimacin. Madrid: Ediciones Arn.
S.A. 2001. Pg.

Tabla 58.1 A RECORDAR
Conocer a fondo las caractersticas tcnicas del modelo que
utilicemos y realizar el procedimiento de forma escrupulosa
Valorar la clnica del paciente y la correlacin entre sta y los
valores obtenidos.
Valorar la existencia de factores que resten fiabilidad y validez
a las determinaciones de Et CO2

603
Captulo 59

PRESIN ARTERIAL NO INVASIVA


CONCEPTO
La presin arterial (PA) es una constante vital que mide la fuerza
ejercida por la sangre sobre la pared de las arterias: en su valor mximo,
presin arterial sistlica (PAS), en su valor mnimo, presin arterial
diastlica (PAD) y en su valor medio, presin arterial media (PAM);
indicando esta ltima el grado de irrigacin de los tejidos. Su medicin
y monitorizacin se realiza para reconocer, vigilar y evaluar
peridicamente este importante indicador de la situacin
hemodinmica del paciente cuyas alteraciones puede tener
implicaciones fisiopatolgicas vitales en todos los sistemas. Para realizar
este procedimiento es fundamental que el observador utilice los
instrumentos adecuados y que tenga capacidad para interpretar y
validar los datos obtenidos.

INDICACIONES
Paciente crtico en general:
o Hipovolemia real o potencial: hemorragia, quemaduras,
deshidratacin, trauma.
o Shock de cualquier tipo.
o Alteraciones de la funcin cardiaca: insuficiencia cardiaca
congestiva, miocardiopatas, cardiopata Isqumica
o Otras patologas que requieren un control determinado y
estricto de las presiones de perfusin tisular: edema cerebral
real o potencial, ICTUS...
Diagnstico, tratamiento y control de la hipertensin arterial y
patologas relacionadas.
Valoracin rutinaria y basal de la presin arterial.

PROCEDIMIENTO
Material necesario:
Manmetro aneroide esfigmomanmetro de mercurio, en el caso
de realizacin por el mtodo auscultatorio y palpatorio no invasivo.
Manmetro electrnico o monitor con l incorporado.
Manguito con cmara inflable y funda no elstica de tela o material
plstico; con cierre seguro; que envuelva el 80% del permetro
braquial o del muslo, con sistema estanco, sin fugas y sin holguras
que permita un hinchado rpido (200 mmHg a los 3-5 segundos) y
desinflado lento (2-3 mm/seg o con cada latido del pulso).
PRESIN ARTERIAL NO INVASIVA CAPITULO 59
604
Fonendoscopio.
Tamao de manguito adecuado (Tabla 1):

MANGUITO
DIMETRO DEL
BRAZO
ANCHO (cm) LARGO (cm)
NEONATO 5 75 3 5
PREESCOLAR 75 13 5 8
ESCOLAR 13 20 8 12
ADULTO 24 32 13 15 24
ADULTO GRANDE 32 42 17 32
OBESOS 42 50 20 43

Preparacin del paciente:
1. Informar al paciente consciente de la realizacin de la tcnica.
Buscar en la medida de lo posible colocar al paciente en
situacin de reposo fsico, mental y de confort y con la vejiga
vaca.
2. Postura: posicin supina o sedestacin con espalda apoyada. el
brazo igualmente debe estar apoyado horizontal a la altura del
esternn, no debe colgar. Si se valora la posibilidad de
hipertensin arterial, 5 minutos antes de empezar el paciente
debe estar relajado.
3. Quitar la ropa ajustada que ejerzan alguna presin sobre la
extremidad y las mangas enrolladas que actan como un
torniquete causando frecuentemente errores de medida. Dejar
libre la zona de mxima pulsacin de la arteria a auscultar
(braquial, popltea...)

Desarrollo:
Valorar al paciente y el contexto que pueda influir en la medida:
temperatura ambiente, situaciones estresantes, dolor, consumo
de alimentos o drogas estimulante, depresoras, vejiga llena.
Evitar realizar varios procedimientos simultneamente.
Colocar el manguito de forma adecuada: el centro de la cmara
ha de quedar sobre la arteria; el borde inferior de la cmara se
situar 2-3 cm encima de la fosa antecubital, de la fosa popltea u
otra zona a auscultar; el brazo es de primera eleccin; el
manguito se ajustar con firmeza, de manera confortable y se
cerrar adecuadamente, sin sujetarlo con las manos. Comprobar
que la tubuladura no est enroscada.
El 0 del manmetro estar a la altura del ojo y a una distancia no
mayor de 1 m del examinador. En el de mercurio la columna
quedar vertical (salvo que est diseada de otra forma).
En el mtodo auscultatorio colocar el fonendoscopio
previamente calentado sobre la fosa correspondiente, evitar
apretarlo excesivamente, o que ste toque el manguito, pues

605
podra alterarse la estimacin de la PAD. Varios estudios indican
que la exactitud en la medicin de la tensin arterial puede
mejorarse utilizando la campana del fonendoscopio en vez de la
membrana.
Insuflar la cmara hasta 20-30 mmHg. por encima de la PAS
estimada, se puede estimar al palpar el pulso radial mientras se
insufla el manguito, la desaparicin del pulso radial indicar la
PAS.
Se va desinflando el manguito a razn de 2-3 mmHg. por segundo
o por latido del pulso, y en las bradicardias 1 mm Hg por
pulsacin, el punto en el que aparezcan por primera vez unos
tonos claros (I sonido Korotkoff) y repetidos durante, por lo menos,
dos latidos consecutivos indica la PAS. El punto en el que
desaparezcan (V de Korotkoff), indica la PAD. En situaciones
hiperdinmicas (embarazo, nios, taquicardias...) en la que los
ruidos pueden, ocasionalmente ser auscultbles por debajo de la
PAD real, se recomienda utilizar el cuarto sonido de Korotkoff, que
corresponde a la fase de atenuacin de los latidos.
En el mtodo por palpacin del pulso, se palpa la arteria
perifrica por debajo del manguito (radial, braquial, poplteo...),
se insufla el manguito hasta que desaparezca el pulso y 20-30
mmHg por encima, y se desinfla, como ya se ha explicado, hasta
que se palpa el pulso otra vez, siendo este valor la PAS. Con este
mtodo no se puede saber la PAD.
Si se dan valores que requieren confirmacin realizar como
mnimo dos mediciones separadas al menos por dos minutos,
debiendo repetir una tercera si se detecta una diferencia de
presin entre ambas mayor de 5 mmHg.
En caso de arritmia se recomienda medir la PA tres veces con un
intervalo de 5 minutos y promediar.
El vaco auscultatorio es una anomala que aparece en algunos
hipertensos, que consiste en la desaparicin del segundo sonido
de Korotkoff, dejando en su lugar un espacio sordo,
mantenindose el resto de sonidos. Esta anomala puede llevarnos
al error de tomar el tercer sonido de Korotkoff como primero y por
tanto una tensin diferencial menor de la que le corresponde al
individuo. Para evitar dicho error, elevar rpidamente la presin
del manguito hasta 30 mm Hg por encima de la desaparicin del
pulso.
Si los ruidos de korotkoff son dbiles, se puede indicar al paciente
que eleve el brazo, que abra y cierre la mano 5-10 veces,
despus de lo cual se debe insuflar el manguito rpidamente.
Los equipos, aneroides, de mercurio o electrnicos deben
calibrarse con regularidad para asegurarse la exactitud de las
mediciones.
La combinacin de mtodos aumenta la fiabilidad de la medida.

606
Observaciones
La toma de P.A requiere meticulosidad y un cierto grado de
conocimiento tcnico, anatmico y fisiolgico, pues a pesar de ser un
procedimiento muy repetido y fcil de realizar es, sin embargo, una de
las tcnicas que se realiza de manera menos fiable y con escaso
cumplimiento de las recomendaciones aportadas por las diferentes
guas.

Factores que pueden afectar a la fiabilidad de los resultados obtenidos
En el mtodo electrnico oscilomtrico, pueden restar fiabilidad:
Los ruidos y el movimiento.
Las arritmias.
Los golpes en el transductor.
Los movimientos de brazo y el habla del paciente.
En el mtodo auscultatorio pueden restar fiabilidad:
El sesgo del observador (mala apreciacin visual por mal
posicionamiento del observador, mal sonido auscultatorio)
Utilizar equipos mal calibrados.
La incorrecta aplicacin de la tcnica.
Causas de error que hacen sobreestimar la medida:
Utilizacin de manguitos estrechos.
Utilizacin de un manguito mal ajustado (flojo).
Determinacin de PA en una extremidad por debajo del nivel
del corazn (brazo cado).
Determinacin de PA en pacientes con tejidos poco
distensibles (Msculos en tensin, tiritona, brazo en flexin...) o
poco compresibles (obesos, presencia de arteriosclerosis
severa).
Causas de error que hacen que se infraestime la medida:
Pacientes con disminucin del flujo sanguneo (shock
cardiognico, utilizacin de vasoconstrictores).
Utilizacin de manguitos demasiado anchos.
Determinacin de PA en un miembro por encima del nivel del
corazn.
Desinflado demasiado rpido.
Compresin desigual de la arteria
Este procedimiento no tiene contraindicaciones per se, pero si hay que
recordar que:
Se debe tener mucho cuidado con los inflados muy
prolongados o muy frecuentes pues puede producir daos
vasculares o nerviosos.
No se podr colocar el manguito en extremidades con fstulas
o shunts arteriovenosos, extremidad con diseccin de ganglios
linfticos de la axila, traumas, quemaduras....


607

BIBLIOGRAFIA
Sociedad Espaola de hipertensin-liga Espaola para la lucha contra la
hipertensin arterial (SEHLELHA). Gua de diagnostico y tratamiento de la
hipertensin arterial en Espaa 2005.Hipertensin 2005;22(2):1-84.
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Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades. Manual de Calibracin y
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the European Society of hipertensin for clinic ambulatory and self blood pressure.

A RECORDAR
Por sencilla, no infravalorar la realizacin del procedimiento y
seguir las recomendaciones tcnicas.
Valorar la clnica del paciente y la correlacin entre sta y los
valores obtenidos, as como adecuar las mediciones a su
estado.
Valorar la existencia de factores que resten fiabilidad y validez
a las determinaciones de presin arterial.
608


609
Captulo 60

PRESIN VENOSA CENTRAL

Yolanda Ruiz Jimnez Mara Victoria Mega Snchez Ricardo Valle Garca

CONCEPTO
La presin venosa central (PVC) como parte de la monitorizacin
hemodinmica, es una medida razonable de la presin media en la
aurcula derecha. Determina la precarga del ventrculo derecho, la
replecin del sistema venoso y parte de la funcin ventricular. La
monitorizacin de la PVC se basa en la observacin de las variaciones y
no en las medidas aisladas.

INDICACIONES
La PVC nos permite determinar y valorar la volemia del paciente y la
tolerancia a la sobrecarga de volumen. Se utiliza para monitorizar y
guiar la reposicin de fluidos de una manera objetiva en:
Fracaso multiorgnico.
Pacientes politraumatizados.
Ciruga cardaca, torcica, abdominal, y cualquier ciruga con
previsin de grandes prdidas hemticas.
Fallo renal agudo.
Shock sptico.
Shock cardiognico.
Shock hipovolmico.
Shock distributivo.
Grandes quemados.
En el mbito extrahospitalario su uso est limitado pudiendo ser til en
los traslados secundarios interhospitalarios.

MEDICIN
Para la medicin de la PVC es necesario insertar un catter venoso
central cuyo extremo ms distal debe llegar como mnimo a la ltima
porcin de la vena cava o aurcula derecha.
Puede ser medida usando un transductor de presin o un manmetro
de agua. La lectura de la PVC ser en mmHg cuando utilicemos el
transductor y en cm H20 cuando se use el manmetro. Para convertir
cm de H20 en mmHg el valor en cm de H20 debe ser dividido por 1,36.
Esto significa que mientras el lmite superior considerado normal de PVC
medido en mmHg es de 8, utilizando cm de H20 debemos elevarlo a 12.
El paciente ha de estar en decbito supino o semiacostado.
Para estimar la posicin aproximada de la aurcula derecha utilizamos la
interseccin entre una lnea a nivel del 4 espacio intercostal y una lnea
PRESIN VENOSA CENTRAL CAPITULO 60
610
imaginaria entre la cara anterior y posterior del trax se conoce como
eje flebosttico y estima la posicin aproximada de la aurcula
derecha. La medicin se realizar siempre en el mismo plano.

Usando manmetro de agua
Colocar el manmetro verticalmente en un pie de gotero haciendo
coincidir el punto cero con el eje flebosttico del paciente. Mediante
una llave de tres pasos, el manmetro ha de estar conectado por un
lado al catter central del paciente y por otro a un sistema purgado de
suero fisiolgico. Girar la llave de tres pasos y permitir que el SF llene la
columna del manmetro hasta 15-20 cm de H20. Volver a girar la llave y
conectar manmetro y catter central del paciente. La columna de
lquido descender y una vez estabilizada nos indicar un valor que se
corresponder con la PVC. Realizar lectura en espiracin, y asegurarse
que el sistema est bien purgado y sin burbujas.

Usando transductor
La onda mecnica de presin se convierte en una seal elctrica que
aparecer como una onda en el monitor. El transductor, conectado
mediante una llave de tres pasos por un lado a la va central del
paciente y por otro al monitor, ha de ser nivelado con el eje
flebosttico y calibrado a cero con la presin atmosfrica. Para ello lo
posicionaremos a la altura del eje y giraremos la llave de tres pasos de
forma que conectemos el transductor al aire atmosfrico. La llave de
tres pasos ha de ser girada de nuevo poniendo en contacto el catter
central del paciente al transductor. El valor de la PVC ser marcado en
mmHg en la pantalla del monitor.

FACTORES QUE AFECTAN A SU MEDICIN
Movimiento del paciente.
Aumento de la presin intratorcica, (ventilacin mecnica, tos,
agitacin del paciente).
Mala posicin de la punta del catter central.
Presencia de aire en el circuito.
Administracin de vasopresores.
Mala calibracin del sistema, no ajustado convenientemente al
cero.
INTERPRETACIN DE PVC Y CONCLUSIONES
Los valores normales de la presin venosa central oscilan entre 6 y 12 cm
de H20.
Una PVC muy elevada puede ser indicativo de congestin pulmonar o
mala colocacin del catter, teniendo en cuenta que la ventilacin
mecnica puede aumentarla.
Una PVC elevada nos hace atender al gasto cardaco (GC) para
realizar el diagnstico etiolgico. Con GC elevado puede indicar
sobrecarga de volumen, con GC normal puede existir algn problema
cardiovascular compensado. Si nos encontramos con un GC bajo

611
pensaramos en fallo antergrado. La presencia de congestin
pulmonar nos informa de fallo retrgrado acompaante. Si no existe
congestin pulmonar estara indicada la prueba de sobrecarga, por el
contrario si existe congestin pulmonar estara indicado el uso de
ionotrpicos para mejorar el GC. La PVC puede verse elevada tambin
en cuadros como neumotrax a tensin, taponamiento cardaco y
tromboembolismo pulmonar, por lo que debe considerarse el
diagnstico diferencial.
Una PVC normal o baja, acompaada de un bajo gasto nos llevara a
realizar una prueba de sobrecarga de lquidos.
Una PVC muy baja con un GC normal sera indicativo de una
hipovolemia compensada y coexistira con taquicardia y disminucin de
diuresis. Con GC bajo se tratara de una hipovolemia severa y
procederamos a la reposicin controlada de fluidos.

PRUEBA DE SOBRECARGA.
Valores de PVC claramente bajos nos indican hipovolemia, en esta
circunstancia es importante conocer la respuesta del organismo a la
sobrecarga de volumen. Esta prueba nos permite controlar la reposicin
de lquidos de una forma objetiva. Para ello administraremos 200 cc de
suero salino en diez minutos. Tomaramos valores de PVC antes y
despus de la administracin y actuaramos del siguiente modo:

La sobrecarga no modifica el valor previo de PVC. Con valores
bajos nos indica la necesidad de continuar con el aporte de
lquidos, con valores medios podemos continuar con la reposicin
si la situacin lo precisa, pues el corazn es capaz de bombear
perfectamente el volumen aportado.
La sobrecarga aumenta la PVC en menos de 3 mmHg, continuar
con la infusin y realizar otra prueba de sobrecarga, estamos
prximos a la capacidad de bombeo del corazn. Vigilar signos
clnicos de congestin pulmonar.
La sobrecarga aumenta entre 3 y 5 mmHg las cifras de PVC, no
administraremos ms fluidos, el corazn est al lmite de su
capacidad, y ante valores de PVC altos es probable la
congestin pulmonar.
La sobrecarga aumenta ms de 5 mmHg la PVC, interrumpir el
aporte de volumen y utilizar inotrpicos si la situacin lo requiere.

PRESIN VENOSA CENTRAL CAPITULO 60
612

BIBLIOGRAFA
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Standard. 24, 29, 49-55. Date of acceptance: February 3 2010.
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del paciente de urgencias. En: Carrasco Jimnez MS, Ayuso Baptista F.
Fundamentos bsicos en anestesia y reanimacin en medicina de urgencias,
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Julio 2001. Disponible: http://todoenfermeria.iespaa.es/tecnicas/tecnicas02.htm
Enfermera de urgencias. Tcnicas. Creada el 6 Junio 2002.Disponible:
http://www.enferurg.com/tecnicas/pvc.htm.
Anaesthetic & Medical Procedures. Measuring Central Venous Pressure. Disponible
en: http://www.hku.hk/anaesthe/LearNet/measure.htm

A RECORDAR

Mantener al paciente en
decbito supino o
semiacostado.
Mantener la misma posicin
para diferentes mediciones.
Utilizar el eje flebosttico para
realizar el cero.
Purgar bien el suero eliminando
burbujas.
Utilizando el transductor, realizar
el cero antes de cada medicin.
Considerar el contexto clnico
del paciente.
A EVITAR

No debemos basarnos en
mediciones aisladas de la PVC,
son ms importantes las
variaciones de las mismas.

613
Captulo 61

NDICE BI-ESPECTRAL

Mara Victoria Mega Snchez Ricardo Valle Garca

CONCEPTO
La monitorizacin del ndice biespectral (IBE) es un procedimiento no
invasivo con el cual obtenemos un parmetro derivado del
electroencefalograma, que se relaciona con la profundidad de la
sedacin y la perdida de conciencia, aplicado a pacientes sometidos a
sedacin.
En la medicina extrahospitalaria, la sedacin y el control del dolor son
componentes clave para el traslado de pacientes en situacin crtica y
la monitorizacin del IBE nos va a permitir la utilizacin de la cantidad
necesaria de anestesia y sedacin, evitando as los problemas que se
derivan tanto de la falta como del exceso de estos.
Habitualmente, cuando trabajamos con un paciente crtico sometido a
sedacin, utilizamos unos parmetros tradicionales para el control del
dolor y de la sedacin insuficiente, como son la frecuencia cardiaca y
la presin arterial (los cuales no son dinmicos). Con la monitorizacin
continuada del ndice biespectral, podemos conseguir una sedacin
real idnea y un correcto control del dolor.

INDICACIONES
Actualmente se utiliza en los quirfanos, unidades de cuidados
intensivos y servicios de urgencias y emergencias.
La monitorizacin del IBE es especialmente til en:
Pacientes con sedacin.
Coma barbitrico.
Estados epilpticos.
Hipoglucemia.
Hipotermia.
Flujo cerebral bajo.
Ventilacin mecnica.
An no est reconocida su utilidad para el diagnostico de muerte
cerebral.

TECNICA DE MEDICIN
Para la medicin del ndice biespectral en la urgencia y emergencia
extrahospitalaria, utilizamos un monitor porttil pequeo y de fcil uso,
con un peso inferior a 1,5 Kg y que funciona con una batera o
conectado a corriente.
INDICE BI-ESPECTRAL CAPITULO 61
614
Le colocamos al paciente un sensor en la zona frontal, el cual transmite
la actividad cerebral al monitor a travs de un cable que se conecta en
un extremo del sensor y en otro al monitor.
El sensor consta de unos electrodos unidos entre s y tienen en la parte
inferior adhesivo para fijarlo bien a la frente.
Para la correcta colocacin del sensor al paciente, seguiremos los
siguientes pasos:
1. Limpiar la piel de la frente con alcohol y secarla bien.
2. El electrodo ms cercano al cable (que en algunos modelos suele
ser doble) se coloca sobre la frente, aproximadamente a 5 cm.
Por encima del puente de la nariz.
3. El siguiente electrodo va directamente por encima de la ceja.
4. El ltimo electrodo que es el ms distal al cable, se coloca en la
sien del paciente, concretamente entre la esquina del ojo y la
lnea del pelo.
5. Presionar bien sobre cada electrodo para asegurar que estn
bien pegados a la piel (Fotografa 61.1).

INTERPRETACIN
Nos vamos a encontrar unos valores que van desde 0 (ausencia de
actividad cerebral) a 100 (estado completo de alerta)
Para alcanzar una sedacin profunda, el rango debe estar entre 40 y 60.
Con un rango entre 60 y 85, estaremos ante una sedacin moderada.
A medida que el rango va disminuyendo de 30, nos estara indicando el
cese de la actividad cerebral (Tabla 61.1).

97 98 Despierto, consciente, activo
90 Sin ansiedad
80 Cierra los ojos
< 70 No se forma memoria explcita
< 65 No se forma memoria implcita
60 Se anulan los potenciales evocados
40 60 Se considera estadio ideal de sedacin importante
< 40 Sedacin profunda para isquemia controlada
0 Supresin del EEG

Fotografa 61.1 ELECTRODOS BIS
Tabla 61.1 ESCALA BIS

615
Monitor mal calibrado o batera baja.
Incorrecta colocacin del sensor.
Pacientes con escasa o nula relajacin.
Interferencias con algn equipo elctrico.
Los movimientos y las vibraciones no suelen interferir en la
captacin de datos, aunque hay pocos estudios al respecto.

CONCLUSIONES
Como conclusin, podemos afirmar que la monitorizacin de IBE nos
permite la vigilancia neurolgica del paciente, de una manera sencilla,
til y eficaz.
Podemos garantizar que los pacientes crticos atendidos por los sistemas
de emergencias extrahospitalarias, van a mantener un adecuado nivel
de sedacin durante su traslado.

BIBLIOGRAFIA
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Pippert, MD, y James Miner, MD. Monitorizacin del ndice biespectral en los
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https://secure.anecipn.org.

INDICE BI-ESPECTRAL CAPITULO 61
616


617
Captulo 62

ECOGRAFA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Ricardo Valle Garca

INTRODUCCIN
La ecografa en los servicios de emergencia hospitalaria empez a
utilizarse a finales de los 70 en Europa y Japn para la valoracin del
paciente traumtico. Su inicio en los Estados Unidos fue posterior,
donde en 1996 se acu el trmino FAST (Focused Abdominal Sonogram
for Trauma) y se incluyo ese mismo ao en los programas de Soporte
Vital Avanzado al Trauma (ATLS) del Colegia Americano de Cirujanos,
ampliando la definicin de FAST a lo que hoy conocemos.
En la ltima dcada, gracias al desarrollo tecnolgico de los ecgrafos
con la disponibilidad de equipos porttiles, se ha empezado a aplicar la
ecografa FAST en el mbito prehospitalario.
La utilidad de esta tcnica en la valoracin prehospitalaria del trauma
abdominal est demostrada, ya que sus resultados implican cambios en
el tratamiento prehospitalario, fundamentalmente en lo que respecta a
las medidas teraputicas que se deben hacer en el lugar de la escena,
limitando el lquido que hay que perfundir con el fin de no agravar las
lesiones hemorrgicas, eleccin del modo de evacuacin y as como
de centro til hospitalario.
El acrnimo FAST se refiere a evaluacin mediante ecografa en tiempo
real del paciente traumtico, con la intencin de excluir o probar de
forma rpida y fiable posibles hemorragias potencialmente mortales en
las cavidades serosas del trax y abdomen.

INDICACIONES
Esta tcnica tiene su mayor indicacin en el paciente con traumatismo
abdominal cerrado e inestabilidad hemodinmica o situaciones en las
que el paciente es incapaz de proporcionar informacin por un nivel de
conciencia disminuido. Actualmente constituye una herramienta inicial
en la valoracin del paciente traumtico.
Podemos considerar indicaciones/utilidades de la ecografa
(principalmente mediante la tcnica ecoFAST) a nivel prehospitalario:
- Descartar posibles hemorragias potencialmente mortales,
mediante la deteccin de lquido libre abdominal (desde 100 ml),
en el paciente traumtico. Segn algunas series, para la
valoracin de la necesidad de laparotoma de urgencia en el
paciente hemodinmicamente inestable con trauma abdominal
tiene una sensibilidad cercana al 100%, una especificidad del 96%
y un valor predictivo negativo del 100%.
ECOGRAFA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS MEDICAS CAPITULO 62
618
- Deteccin de taponamiento cardiaco o un aneurisma de aorta
abdominal a travs de la ventana subxifoidea del FAST.
- Valoracin de una hipotensin estimando la cantidad de
volumen circulatorio mediante estimacin de la Presin Venosa
Central a travs de los cambios de dimetro de la vena cava
inferior en los movimientos respiratorios.
- Detectar desgarros del parnquima heptico o esplnico. Precisa
de alto nivel de experimentacin por parte del explorador.
- Valorar la presencia de hemotrax en el espacio pleural, al
valorar ambos hipocondrios con la tcnica FAST.
- Descartar neumotrax, se han conseguido cifras de sensibilidad y
especificidad del 98,1 y 99,2%, respectivamente, para su
deteccin mediante ecografa en el paciente traumatolgico,
mientras que la sensibilidad de la radiografa simple de trax fue
del 75,5%.
- Realizacin de procedimientos guiados:
- Acceso vascular, localizando arterias o venas para su
canalizacin con visualizacin en tiempo real de la aguja.
- Toracocentesis. Tradicionalmente la ecografa se utilizaba
para las toracocentesis difciles pero la visualizacin de la
aguja en tiempo real facilita que no se lleven a cabo
toracocentesis fallidas.
- Paracentesis, la ecogua facilita la tcnica en situaciones
de difcil acceso.
- Pericardiocentesis. Al realizar esta tcnica de una manera
ecoguiada adems de evitar su realizacin a ciegas
podemos elegir la va de entrada ms idnea previniendo
complicaciones como laceraciones cardiacas,
neumotrax, neumoperitoneo o laceraciones hepticas.

TCNICA
Para realizar una buena tcnica hay que aplicar una suficiente
cantidad de gel sobre la superficie a estudiar, seleccionar la
preconfiguracin oportuna en funcin de la zona a explorar
(ginecolgica, cardiaca, abdominal, etc...) y utilizar un transductor
apropiado al tipo de exploracin:
La frecuencia del transductor determina la profundidad mxima
de exploracin, a menor frecuencia mayor profundidad y
viceversa.
La superficie del transductor puede ser plana (lineal) o curva. Las
primeras se utilizan para exploraciones superficiales (por ejemplo
en canalizaciones de vas venosas o valoracin de neumotrax) y
las segundas en exploraciones abdominales, ms profundas.

Secuencia de exploracin FAST
Los transductores ms utilizados son los de 2,5 y 3,5 Mhz de superficie
curva. Est dirigido a la deteccin de lquido libre y taponamiento

619
cardiaco mediante ecografa en tiempo real (con la posibilidad de
congelar la imagen) de diferentes reas del cuerpo definidas por la
nemotecnia del Eco de las 4 P: pericardio, periheptico, periesplnico
y plvico (figura 1).

Aunque la secuencia de exploracin es variable en funcin del
grupo de estudio, nosotros proponemos la siguiente:

rea subxifoidea (1). Se identifica el corazn y tiene como
misin la deteccin de lquido libre dentro del pericardio,
detectando cuadros de taponamiento cardiaco. En la
posicin subxifoidea el transductor se coloca angulado y por
debajo del reborde de las ltimas costillas. Hay estudios que
intentan incluir la ventana subxifoidea aisladamente en el
contexto de la parada cardiorespiratoria en asistolia o en
disociacin electromecnica.
rea periheptica o hepatorenal (2). El transductor se coloca
en la lnea media axilar derecha, entre las costillas once y
doce. Se identifican hgado, rin y diafragma y los planos de
tejidos entre ellos (saco de Morrison) se examinan para ver la
presencia de lquido libre. Esta exploracin es la que ms
rendimiento tiene, ya que pequeas cantidades de lquido se
pueden alojar en esta regin inicialmente,
independientemente del rgano lesionado. La sangre se
muestra como una banda hipoecoica entre la capsula
heptica y la fascia grasa del rin (figura 62.2)
Figura 62.1 AREAS DE EXPLORACIN FAST
620

rea periesplnica (3). El transductor se posiciona en la lnea
axilar posterior izquierda, entre la dcima y onceaba costilla
para visualizar el bazo, rin y diafragma. La presencia de
sangre se puede visualizar entre bazo y rin (esplenorenal) o
posterior al bazo (periesplnica).
rea plvica (4). El transductor se posiciona sagitalmente en la
lnea media a unos 4 cm por encima de la snfisis del pubis y se
angula caudalmente. Se identifica la vejiga. Se explora para
visualizar la posible sangre acumulada en saco de Douglas
entre las asas intestinales, la vejiga y el recto. Esta es la
segunda localizacin ms frecuente de lquido libre en
diferentes estudios.

FAST en hemotrax traumtico.
En las ventanas superiores, periheptica y periesplnica, se visualiza el
diafragma y se puede identificar la presencia de lquido libre en la
cavidad pleural que se acumula en el receso costofrnico en el
paciente con hemotrax colocado en decbito-supino. Se visualizara
como una zona anecoica limitada por el diafragma.

Visualizacin del neumotrax
Esta valoracin requiere un transductor de 7,5 Mhz lineal aplicado entre
el 2 y 8 espacio costal, sobre la lnea medio clavicular anterior o axilar
anterior. Se visualizan 3 signos ecogrficos para determinar la ausencia
o presencia de neumotrax:
signo del pulmn deslizante. Consiste en la visualizacin del
avance y retroceso de la pleura durante la ventilacin. Si las dos
superficies estn separadas por aire no es posible visualizar la
pleura visceral y no se detecta el signo de deslizamiento
pulmonar en las secuencias de tiempo real.
Identificacin de los artefactos de cola de cometa. Este
artefacto consiste en una lnea de reverberacin vertical y de
Figura 62.2 LQUIDO LIBRE HEPATORENAL

621
base estrecha que se origina a partir de la lnea media pleural. Si
hay aire en el espacio pleural no se observan artefactos en cola
de cometa (figura 62.3).

Signo del punto pulmonar. Consiste en una recuperacin
transitoria del patrn pulmonar normal (signo del deslizamiento
pulmonar o colas de cometa) durante la inspiracin y una vuelta
al patrn de neumotrax durante la espiracin.

En el contexto prehospitalario es posible la ecografa rpida y precisa
efectuada a la cabecera del paciente por parte de los profesionales
de emergencia mdica, lo que puede acelerar la reanimacin y
facilitar toma de decisiones sobre el medio de transporte y lugar de
destino.
Hay que tener en cuenta que la ecografa torcica slo detecta el
neumotrax que est debajo de la sonda de exploracin, por lo que la
exploracin debe abarcar varias zonas de ambos hemotrax.

La ecografa a nivel prehospitalario carece de las situaciones y factores
de comodidad, postura y luz que caracteriza a la ecografa dentro de
un edificio sanitario.
Se aconseja un adecuado nivel de entrenamiento para poder
interpretar correctamente los resultados de la ecografa. Algunas
escuelas aconsejan 25 exmenes con supervisin ms otras 200 para
obtener un adecuado nivel de experiencia. Si a esto le aadimos las
dificultades posturales y de luminosidad en las ecografas
Figura 62.3 ARTEFACTO COLA DE COMETA
622
prehospitalarias, se acentan la necesidad de entrenamiento y
reciclajes en nuestro medio.
Se debera procurar realizar las exploraciones, en la medida de lo
posible, dentro del habitculo de la ambulancia para poder atenuar la
luz y poder obtener una mayor calidad de imagen. Hay que tener en
cuenta que al tener al paciente en la camilla dentro de la ambulancia,
el explorador queda a la izquierda del paciente y debe realizar el
manejo del transductor con la mano izquierda, aconsejndose el
entrenamiento previo de esta situacin.

INTERPRETACIN DE LA PRUEBA Y CONCLUSIONES
Segn diferentes estudios, las cantidades de lquido libre mnimas que
se pueden detectar con ecoFAST son entre 100 y 200 cc. Algunos de
estos estudios han tratado de establecer un sistema de puntuacin para
estimar la cantidad de lquido libre. Uno de los ms usados es el US de 10
puntos (Tabla 62.1), donde una puntuacin mayor de 3 equivale a ms
de 1000 cc de sangre intrabdominal.

AREA DE VISION TAMAO PUNTUACIN
Saco Morrison
Mas de 2 mm
Menos de 2 mm
2
1
Saco Douglas
Mas de 2 mm
Menos de 2 mm
2
1
Espacio periesplnico 1
Gotera parietoclica 1
Asas intestinales flotantes 2

En un paciente inestable, un ecoFAST positivo sugiere
hemoperitoneo y el paso siguiente sera trasladar al paciente
rpidamente, sin obviar los cuidados bsicos del paciente, al
centro til ms cercano con sangre y cirujano.
En un paciente con hemoperitoneo y hemodinmicamente
estable (donde los mecanismos compensadores estn ocultando
los signos de hemorragia interna), un ecoFAST positivo nos dara
ventaja a la hora de decidir centro til y medio de transporte del
paciente.

Con respecto a la presencia o ausencia de neumotrax, est
fundamentada en que al haber contacto entre las dos superficies
pleurales no puede haber lquido ni aire entre ellas.
El signo de pulmn deslizante y los artefactos en cola de cometa son
utilizados para descartar neumotrax. En concreto, la presencia de
artefactos en cola de cometa tiene una sensibilidad de hasta el 100%
para excluir neumotrax. El signo del punto pulmonar se utiliza para
diagnosticar neumotrax con una especificidad cercana al 100%,
aunque con una sensibilidad del 70% aproximadamente. En su conjunto,
Tabla 62.1 SISTEMA DE PUNTUACIN US

623
la ecografa pulmonar tiene una sensibilidad en estudios experimentales
entre el 90 y 100%, utilizando como prueba de referencia la tomografa
computerizada.

Como conclusin y tras haber comentado las utilidades del ecgrafo, se
debera introducir en la prctica habitual con la precaucin de que los
principios que rigen la atencin del paciente no se vean mermados o
distrados por el ecgrafo. Tambin reflejar las limitaciones del ecgrafo
comenzando con las propias del explorador y siguiendo con su
capacidad de detectar lesiones parenquimatosas o lesiones que no se
asocien a hemoperitoneo.

A RECORDAR A EVITAR

Atenuar la luz de la sala
de exploracin.
Ser prudente en la
interpretacin de los
resultados

Descartar lesiones
abdominales por un FAST (-)
Pensar que todo lquido libre
es sangre

BIBLIOGRAFA
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624


625
Captulo 63

CARDIOVERSIN ELCTRICA
MARCAPASOS TRANSCUTANEO

Susanna Guerra Garca Rafael Ferrer Estells

CARDIOVERSION / DESFIBRILACION
Son tcnicas de estimulacin elctrica directa durante un espacio
breve de tiempo (4-12 ms) sobre la pared torcica, que intentan
despolarizar simultneamente el mayor numero de clulas miocrdicas
excitables posible, desactivando toda rea de reentrada, a fin de
interrumpir una taquiarritmia. Despus de la repolarizacin, se reanuda
en condiciones normales la frecuencia cardiaca regular, en virtud de un
tejido marcapasos predominante, en general, situado en el nodo sino-
auricular.
9. La Cardioversin (CV) es una descarga elctrica sincronizada
con la onda R del ECG, con la idea de revertir una taquiarritmia a
ritmo sinusal. Se indica en taquiarritmias refractarias al tratamiento
medico, o con grave compromiso hemodinmico: Taquicardia
paroxstica supraventricular o ventricular, Flter o Fibrilacin
auricular (ACXFA).
10. La Desfibrilacin (DFL) es una descarga no sincronizada con el
ECG, y se utiliza para interrumpir una Fibrilacin Ventricular o una
Taquicardia Ventricular Sin pulso.

PASOS PARA LA CV SINCRONIADA:
Reconocimiento de la arritmia y del estado hemodinmico del
paciente: Signos y sntomas de gravedad que la indiquen:
frecuencia cardiaca >150 lpm mal tolerada, dolor torcico,
disnea, edema pulmonar, hipotensin.
Considerar situaciones en que la ACXFA es refractaria o recurrente
al tratamiento con CV como: pacientes con Estenosis mitral,
aurcula izquierda grande y fibrosa, o ACXFA de larga evolucin,
en que no se indica hasta la posterior anticoagulacin y
realizacin de una ecografa transesofgica
Posicin segura del paciente en supino. Descubrir el pecho y
rasurar, si es necesario, el vello torcico. Monitorizacin del ECG y
FC. con electrodos estndar, Saturacin O2 con pulsioximetra, y
TA con manguito adecuado para el paciente. Informar y
tranquilizar al paciente.
Oxigenar con O2 al 50-100%. Tener preparado equipo de IOT y
ventilacin. Canalizar VVP + infusin de SF.
CARDIOVERSIN ELCTRICA. MARCAPASOS TRANSCUTNEO CAPITULO 63
626
Sedo-analgesia del paciente: Midazolan 0.1 mg/kg dosis nica
con o sin analgesia con Fentanest (1.5microgr/Kg.) o morfina,
Profofol.1.5 mg/kg..
Colocar parches especficos EMF al paciente y conexin al cable
multifuncin del monitor. Puede usarse PALAS para la descarga
sincronizada pero no se aconseja, pues los artefactos inducidos
en movimiento pueden activar la descarga en el momento
equivocado. No olvidar aplicar el gel conductor en la superficie
de las palas si se opta por esta modalidad, y aplicarlas
firmemente sobre la piel del paciente.
Encendido del monitor. Presionar el botn DERIV para seleccionar
la derivacin ECG deseada. Girar el conmutador de la unidad y
seleccionar 1.DESFIB. Seleccionar despus el nivel de 2. CARGA,
utilizando las flechas arriba / debajo del panel frontal o de la pala
esternal.
Presionar la tecla SINC, comprobando la seal de flecha encima
del trazado de ECG (sobre cada onda R detectada). Reactivar el
modo SINC presionando la tecla programable despus de cada
descarga. Un cambio de energa no desactiva el modo SINC.
Para cancelar la carga e incrementar o disminuir la energa
seleccionada despus de haber presionado el botn CARGA,
utilizaremos de nuevo los botones SELECCIONAR ENERGIA y
presionaremos CARGA para cargar la unidad.
Realizada la carga segn la energa seleccionada, se iluminar el
botn CARGA del panel frontal o el indicador de la pala apical, y
se escuchar un sonido audible caracterstico, apareciendo el
mensaje SINC XXX J LISTA indicando que la energa esta lista y el
desfibrilador preparado.
Avisar de la Descarga.
Administrar la energa comprobando previamente que el trazado
del ECG es estable y que aparece una seal nicamente en
cada onda R. Para ello presionar el botn 3. SHOCK del panel
frontal o los botones SHOCK de cada una de las palas de forma
simultanea hasta aplicar la energa, tomando las medidas de
autoproteccin adecuadas.
Comprobar el ritmo de salida y hemodinmica del paciente
Si fueran necesarias ms descargas elctricas adicionales,
volveramos a ajustar el nivel de energa elctrica precisa,
presionaramos la tecla SINC y repetiramos el proceso. Debe
aparecer el mensaje SINC XXX J SEL antes de pulsar el botn de
CARGA. Si no fueran necesarias ms descargas, o quisiramos
desactivar el desfibrilador cargado, giraramos el conmutador a
la posicin MONITOR, descargndose internamente la energa
acumulada.


627
ENERGIAS ADMINISTRADAS: En la actualidad nuestros equipos
proporcionan un tipo de onda Bifsicas, con mejores resultados y menos
efectos adversos que con las monofsicas. La cantidad de energa
necesaria suele ser tambin menor:
- FA: al menos 200-250 Julios.
- TV con pulso: 50-100 o 200 Julios las subsiguiente.
- TPSV: 100 Julios.
- Flutter auricular: 50 Julios.

Localizacin de las PALAS o PARCHES:
Posicin Antero lateral ante la Cardioversin urgente:
Electrodo 1: Debajo de la clavcula derecha, lateral al tercio
medio del esternn, a nivel del 2-3 espacio intercostal.
Electrodo 2: Lnea axilar anterior izquierda, justo debajo de la
mamila, en el 4 a 5 espacio intercostal.
Posicin Anteroposterior ante la CV programada. Recomendada en
numerosos estudios, y en el manual de uso del ZOLL pag A-23 :
Electrodo Frontal/apical: 3 espacio intercostal, lnea medio
clavicular de la regin antero-torcica derecha.
Electrodo Trasero/posterior: posicin posterior estndar del lado
izquierdo.

COMPLICACIONES (tasa inferior al 5%):
- Quemaduras por no aplicar el gel conductor.
- Arritmias cardiacas incluyendo la FV.
- Asistolia. Bradicardias, ms comunes en pacientes con IAM inferior o
cuando requieren mltiples descargas.
- Lesin sobre miocardio si se aplican choques repetidos de alta
energa. Cambios transitorios del ST.
- Edema pulmonar en pacientes con valvulopatas mitral o artica, o
insuficiencia ventricular izquierda.
- Embolia sistmica 1%: en pacientes con FA crnica.
- Alergias a los frmacos anestsicos.

CUIDADOS:
Explicar la tcnica al paciente y obtener, si ello es posible, su
consentimiento informado.
Comprobar conexiones elctricas, realizar prueba de usuario con
DFL a poca energa diariamente.
Tener siempre enchufado el desfibrilador para asegurar que la
batera tiene carga.
Retirar todo tipo de parche de medicacin o ungentos del trax
del paciente.
Tener en cuenta factores del paciente: edad, peso, patologa
respiratoria, alergias, abuso de sustancias..., al usar frmacos.
Preguntar por los frmacos que pueda estar tomando e interfieran
con la tcnica como Digital (ideal es suspenderla 5 das pre CV).
628
Seleccionar la derivacin en el monitor que muestre la onda R de
mayor amplitud.
Asegurarse de que no haya ningn punto de contacto entre el
paciente o la camilla y nuestro personal o los asistentes.
Asegurarse que las palas no contactan entre si o a travs de
lquidos o sustancias conductoras sobre el trax del paciente.
Secar o retirar el lquido o conductor esparcido o en exceso.
Comprobar que el paciente ha recibido la energa administrada.
Comprobar en la pantalla del monitor si sta ha sido efectiva, y
que la saturacin de oxgeno no desciende del 90%.
Tener en cuenta que tras la aplicacin de la tcnica, se puede
presentar cualquier tipo de arritmia.
Tener siempre preparado el equipo de RCP.
Al repetir las descargas no olvidar comprobar el modo SINC, salvo
que se origine una FV tras Cardioversin por sincronizacin
inadecuada en cuyo caso se desfibrilar en forma ASINC.
En la desfibrilacin, al apretar los botones de ambas palas, la
descarga se produce inmediatamente, pero en la cardioversin
ser el equipo quien descargue en el momento oportuno (evita la
fase de repolarizacin ventricular), por lo que debern
mantenerse las palas en posicin y los botones apretados hasta
que se produzca el sensado del QRS y la descarga
correspondiente.
Aplicar crema para quemaduras en la zona de contacto con las
palas/electrodos.
En pacientes con DAI/MPD antes de cardiovertir habr que
desactivar el dispositivo.

ELECTROESTIMULACION CARDACA

DEFINICIN
La electroestimulacin cardaca consiste bsicamente, en la
estimulacin artificial del ritmo cardaco con fines teraputicos o
diagnsticos. Para ello, se necesita un generador de pulsos elctricos y
un elemento conductor, capaz de transmitir los impulsos liberados desde
el generador hasta el corazn.
Los sistemas de electroestimulacin cardaca temporales se utilizan de
forma no permanente como modo diagnstico, o bien como medida
teraputica hasta que el corazn recupera un funcionamiento normal o
se decide la colocacin de un marcapasos definitivo.
El marcapasos provisional transcutneo o externo, consiste en la
estimulacin cardaca no invasiva a travs de parches colocados en el
trax del paciente.


629
El marcapasos transcutneo, es un dispositivo que libera un impulso
elctrico, de manera repetitiva, desde un generador externo ubicado
en el desfibrilador, a travs de electrodos colocados en la piel, que
atraviesan los tejidos hasta llegar al corazn, con el fin de lograr la
despolarizacin elctrica del miocardio y su subsiguiente contraccin.
Entre las ventajas del marcapasos transcutneo estn:
10. No es invasivo.
11. Se puede colocar al lado de la cama del paciente.
12. Se puede iniciar con gran rapidez.
13. Se puede desconectar en cualquier momento.

Entre las desventajas estn:
El dolor severo que produce el paso de corriente.
La necesidad de colocar analgsicos y sedacin en un
paciente hemodinmicanente comprometido.
El riesgo de dao de la piel cuando se prolonga su uso.
En ocasiones la falta de captura efectiva a pesar de mltiples
intentos.
A veces es difcil reconocer las ondas de captura.

INDICACIONES DEL MARCAPASO PROVISIONAL
El marcapasos provisional tiene indicaciones teraputicas y profilcticas
de ciertas arritmias cardacas.

Clase I
Bradicardias hemodinmicamente significativas que no
responden a la atropina
Clase IIa
Bradicardias con ritmo de escape
Marcapasos para pacientes en paro cardaco por bradicardia
profunda o AESP por sobredosis por frmacos o drogas, acidosis o
alteraciones electrolticas.
Marcapasos en modo en espera en el contexto del IAM, en los
siguientes ritmos:
Disfuncin sintomtica del nodo sinusal
Bloqueo cardaco de segundo grado Mobitz tipo II
Bloqueo cardaco del tercer grado
Bloqueo de rama izquierda, derecha o alternante,
o bloqueo bifascicular recientemente
adquirido.
Clase IIb
Sobreestimulacin de taquicardias refractrias
Paro cardaco bradiasistlico (asistolia con presencia de ondas P)
Clase III
Hipotermia grave
Paro bradiasistlico de ms de 20 minutos de duracin
Bradicardia en nios

Tabla 63.1 INDICACIONES DE MARCAPASOS PROVISIONAL
630
TCNICA Y MATERIAL PARA LA ESTIMULACIN PROVISIONAL
TRANSCUTNEA
Se necesita una fuente de energa externa con capacidad de poder
monitorizar el ritmo cardaco. En nuestro caso, el monitor desfibrilador de
la casa Zoll, que cuenta con un marcapasos de demanda tipo VVI
(estimulacin y deteccin ventriculares con respuesta inhibida).
Los estmulos elctricos son enviados a travs de dos grandes electrodos
que se adhieren a la piel, una vez limpia y seca.
El correcto funcionamiento del dispositivo, as como la adecuada
colocacin del electrodo, son factores esenciales para obtener unos
resultados ptimos.
Slo se puede estimular el ventrculo y no es posible el estmulo auricular
aislado.
La corriente de salida del marcapasos vara de forma continua de 0 a
140 mA, y la frecuencia vara de forma continua de 30 a 180
pulsaciones por minuto.
Los pasos a seguir para la colocacin del marcapasos transcutneo
son:
1.- Preparar al paciente para la colocacin de los parches:
Informar al paciente acerca del procedimiento que se va a
realizar.
Retirar la ropa que cubre el tronco del paciente,
especialmente el trax.
Secar la piel en caso necesario.
Si procede, recortar el pelo de la zona. Se aconseja no rasurar
para evitar las microheridas que se pueden producir y disminuir
el disconfort del paciente.
2.- Una vez preparada la piel del paciente, procederemos a conectar
los parches al cable multifuncin, fijaremos uno de los extremos del
parche en el paciente y lo iremos desenrollando fijndolo suavemente
sobre la piel, procurando no formar bolsas de aire entre el gel y la piel.
Los electrodos se colocan en una de las dos posiciones recomendadas:
- Anterior anterior: con el electrodo negativo en el rea del pex
cardaco (regin submamaria izquierda), y el positivo en el
hemitrax derecho en el rea subclavicular.
- Anterior posterior: con el electrodo negativo en el rea del pex
cardaco o regin paraesternal izquierda (4 5 espacio
intercostal o regin submamaria), y el positivo en la regin
infraescapular izquierda. Ambos electrodos deben estar
enfrentados.
Debemos asegurarnos de que los parches hacen buen contacto con la
piel del paciente, as como de que no cubren ninguna parte de los
electrodos del ECG.
3.- Tambin debemos mantener una adecuada monitorizacin
electrocardiogrfica del paciente, y para ello colocaremos los
electrodos de ECG, eligiendo la derivacin ms idnea para que el
tamao de la curva sea apropiado.

631
Una vez colocados los parches y monitorizado el paciente giraremos el
conmutador de la unidad a MARCP.
4.- A continuacin ajustaremos la frecuencia del marcapasos en un
valor 10 a 20 ppm superior a la frecuencia intrnseca del paciente. Si no
hay frecuencia intrnseca se aconseja ajustar la frecuencia a 100 ppm.
Debemos observar el marcador de estmulos del marcapasos en la
pantalla o en el grfico de tira de papel.
5.- Una vez ajustada la frecuencia pasaremos a ajustar la intensidad de
la corriente de salida del marcapasos. Iremos aumentando la intensidad
hasta que la estimulacin sea efectiva, se produzca la captura o lo que
es lo mismo, detrs de cada espcula aparezca un complejo QRS.
6.- Determinacin de la captura. La captura nos informa de que la
unidad estimula el corazn, en lugar de que lo haga el propio
mecanismo de estimulacin del organismo. Debe comprobarse que
garantiza el apoyo circulatorio adecuado del paciente.

La captura consta de dos partes: la elctrica y la mecnica.
La captura elctrica indica que la unidad proporciona la suficiente
corriente elctrica para estimular el corazn. El tamao y la forma de las
ondas de estimulacin, puede variar en funcin de la configuracin de
las derivaciones ECG elegidas, as como en funcin del paciente, pero
lo que debemos ver en el trazado, es una espcula recta delante del
QRS, que suele ser ancho con morfologa de bloqueo de rama.
La captura intermitente que se produce cuando ciertos marcadores de
estmulos no van inmediatamente seguidos por complejos QRS, puede
compensarse aumentando la salida (mA) del marcapasos hasta que
todos los marcadores vayan seguidos inmediatamente por un complejo
QRS.
La captura mecnica se produce cuando el pulso del paciente se
aproxima a la frecuencia de estimulacin. Para tomar el pulso utilice la
arteria femoral o las arterias braquial o radial derechas.
Entre las causas de una pobre captura del marcapasos transcutneo o
la necesidad de una mayor intensidad de corriente, estn el trax en
tonel, atrapamiento areo y el derrame pericrdico moderado a
severo.
7.- Determinacin del umbral ptimo. La corriente de salida ideal es el
valor ms bajo que mantiene la captura mecnica. Habitualmente se
encuentra un 10% por encima del umbral, el cual se encuentra
normalmente entre 40 y 80 mA.
La ubicacin de los parches de marcapasos afecta a la corriente
necesaria para obtener la captura ventricular. La ubicacin que ofrece
la va de corriente ms directa hacia el corazn a la vez que evita los
msculos pectorales de gran tamao, habitualmente produce el umbral
ms bajo.
8.- La estimulacin transcutnea es muy molesta y ser necesario
sedoanalgesiar al paciente mediante la administracin de una
benzodiacepina de vida media corta (midazolam a razn de 0'05 a 0'1
632
mgr/Kg en bolo) y un opiceo (cloruro mrfico o derivados) en bolos y a
dosis crecientes si es necesario.
9.- Valoracin de los signos vitales del paciente y comprobacin del
ritmo subyacente del paciente. Para ello, mantenga presionado el
botn 4:1 para detener momentneamente los estmulos del
marcapasos.

APLICACIONES ESPECIALES DEL MARCAPASOS
Marcapasos en modo en espera
Indicado para ciertos pacientes que corren riesgo de bradicardia
sintomtica. Cuando se utiliza en modo en espera, la unidad
proporciona estmulo de marcapasos automticamente siempre que la
frecuencia del corazn del paciente descienda ms all de un nivel
predeterminado.
Para utilizar el dispositivo en modo en espera:
Establezca una estimulacin eficaz e imprima una tira de ritmo
para documentar la morfologa del ECG durante la captura.
Ajuste la intensidad de la corriente un 10% superior a la necesaria
para obtener una captura ventricular homognea.
Establece la frecuencia del marcapasos por debajo de la
frecuencia cardaca del paciente.
Comprueba el umbral peridicamente.

Marcapasos asncrono
Si los electrodos del ECG no estn disponibles o se produce alguna
situacin que impida o interfiera con la superficie de ECG, podra ser
necesario establecer el funcionamiento asncrono del marcapasos. Para
ello, presione la tecla programable Marcp Asinc On/Off.
En estas circunstancias no hay actividad ECG en la pantalla, se deben
utilizar otros mtodos para determinar la captura, como es la toma del
pulso del paciente.

Estimulacin peditrica
Se realiza de forma idntica a la de los adultos. Para los pacientes cuyo
peso es infrerior a 15 Kg existen en el mercado los parches peditricos.
La estimulacin continuada en el neonato puede producir quemaduras
drmicas por ello, cuando lleva ms de 30 minutos de estimulacin, se
recomienda la inspeccin peridica de la piel de contacto.

COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes son:
Fallo de captura por una mala colocacin de los parches o por
las caractersticas del paciente.
Dificultad en la valoracin de la captura ventricular por las
caractersticas del impulso. La captura adecuada se puede inferir
por la reaparicin de una funcin circulatoria efectiva.

633
Contracciones musculares (pectoral, diafragma, intercostales).
Molestias o dolor, clasificado como grave o intolerable por los
pacientes.
Puede producir tos o sensacin de pinchazos.
Puede haber dao tisular en caso de MPPT prolongado, pero
seguir las recomendaciones del fabricante reduce notablemente
estos problemas.
Con el uso prolongado, los umbrales de captura pueden cambiar,
lo que lleva al fracaso de la captura. Esto se puede remediar
examinando la piel con frecuencia y reubicando los electrodos.

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A RECORDAR
Si el monitor no se ha apagado y pasan
menos de 10 minutos desde la ltima
vez que se utiliz el modo marcapasos,
la reactivacin de este modo origina
que se reinicie en las configuraciones
de intesidad de corriente y de
frecuencia seleccionadas
anteriormente.
Es necesario apagar el marcapasos
antes de desfibrilar con un segundo
desfibrilador. Si no se apaga, la unidad
podra daarse.
La falta de adherencia o la presencia
de aire debajo de los parches pueden
provocar la formacin de chispas o
quemaduras en la piel.
El cambio de las derivaciones del ECG y
su tamao, pueden ser tiles para
determinar la captura.
Hay un cdigo de 5 letras
estandarizado para definir el modo de
estimulacin (cdigo NASPE/BCG =
North american society of Pacing and
Electrophisiology / British Pacing Group):
estimulacn (0 = no estimulo ,A =
auricula, V = ventriculo, D = A y V,S =
determinado por el fabricante)
deteccin (0,A,V,D,S) respuesta (0 =
asincrono,T = sensado,I = inhibido,D = T y
I) Programabilidad (0,C,P,M,R)
antitaquicardia (0,P,S,D)
La colocacin o retirada de un imn
sobre un marcapasos causa un cambio
brusco en el voltaje, pudiendo producir:
pausas largas sin estmulos, inhibicin
mantenida, e inhibicin temporal.

A EVITAR
Tocar el rea gelificada de
los parches de
marcapasos durante el
funcionamiento del
marcapasos.
Conectar el dispositivo a
electrodos de marcapasos
internos.

Tabla 63.2 A RECORDAR Y A EVITAR

635
Captulo 64

OXIGENOTERAPIA

Francisco Jos Simn Snchez

INTRODUCCIN
El oxgeno fue descubierto en 1775 por Joseph Priestley. En 1885 Lavoisier
le da su nombre actual y lo describe compuesto por dos gases a los que
denomina Azoe (sin vida en griego), a saber, el nitrgeno y aire vital
u oxgeno. Desde el punto de vista qumico se trata de un gas incoloro,
inodoro e inspido, ms pesado que el aire a temperatura ambiente,
cuyo smbolo es: O, n atmico 8. P atmosfrica 16.000+ sobre la base
de 12 C. Es el gas ms abundante y ms ampliamente distribuido de
todos los elementos qumicos en la corteza terrestre.
La moderna oxigenoterapia se inicia en 1915 cuando John S. Holdane
trata a soldados intoxicados con gas fosfgeno con oxgeno,
observando una clara mejora de su cianosis y su situacin clnica.
Su utilidad en la prctica clnica se basa en la capacidad de elevar la
tensin de O
2
de los tejidos lo que permite mantener el metabolismo
oxidativo.

FISIOLOGA DE LA RESPIRACION
El oxgeno es imprescindible para la vida celular. El ser humano realiza
sus procesos metablicos, a partir de la captacin del O
2
del aire
ambiente a travs de los pulmones (en lo que denominamos respiracin
externa) y su utilizacin a nivel mitocondrial para producir fosfatos de
alta energa (ATP) va fosforilizacin oxidativa (en lo que llamamos
respiracin interna). En este proceso qumico, el proceso final
metablico sera el anhdrido carbnico (CO2), que es expulsado al
exterior mediante la espiracin.
Para que esto sea posible necesitamos tanto un sistema respiratorio que
capte y transfiera el oxgeno hasta el pulmn, como uno
cardiocirculatorio que desde all lo transporte hasta la clula por medio
de la sangre y permita en sentido inverso el transporte de CO
2.

Este proceso se lleva a cabo mediante cuatro funciones bsicas que
son:
1) Ventilacin alveolar
2) Difusin
3) Perfusin
4) Relacin Ventilacin / Perfusin. (Va/Q)
La respiracin externa (Ventilacin), viene asegurada por la
contraccin de la musculatura respiratoria que disminuye la presin en
OXIGENOTERAPIA CAPITULO 64
636
el interior de la va area durante la inspiracin, permitiendo el paso del
aire gracias al gradiente de presin generado. La espiracin viene dada
por la retraccin elstica del pulmn, que comprime el gas de su interior
generando un gradiente de presin en sentido contrario.
El volumen de aire que se moviliza en cada respiracin es de
aproximadamente 500 ml, de los que unos 150 ml se pierden en
ventilar las vas de conduccin y el espacio muerto fisiolgico.
Estas vas de conduccin (bronquios) que ofrecen cierta resistencia al
flujo areo, conectan el exterior con los alvolos y sacos alveolares, los
cuales, a su vez, permanecen en ntimo contacto con los capilares
pulmonares, (perfusin), estando tan slo separados por una fina
membrana con una gran superficie de contacto (140 m
2
), que va a
permitir el intercambio de gases a ambos lados de la membrana
semipermeable (Difusin).
Esta relacin ventilacin/perfusin (Va/Q) debe darse a lo largo de todo
el pulmn, es decir, alvolos perfundidos y ventilados en igual
proporcin. El oxgeno pasa desde el alveolo al torrente circulatorio por
difusin pasiva, siendo transportado por la sangre en su mayora por
medio de la hemoglobina, denominando a la presin que ejerce el
oxgeno disuelto, Pa O
2

FISIOPATOLOGA DEL DEFICIT DE OXIGENO
En condiciones normales de reposo, un individuo consume unos 250 cc.
de oxgeno por minuto. Sabemos que nuestras reservas de oxgeno son
de:
800 cc disuelto en la hemoglobina.
450 cc en los pulmones (Capacidad Residual Funcional).
50 cc disueltos en lquidos titulares
200 cc unidos a la mioglobina.

% del gas inspirado
Fi O
2
Va
Ventilacin alveolar
Sangre venosa mixta (Qt)
O
2
CO
2
AP VP
V
e
n
t
i
l
a
c
i
n
Difusin
Perfusin
Figura 64.1 FISIOLOGA DE LA RESPIRACION

637
Lo que nos da un total de 1550 cc, o lo que es lo mismo, reservas de
Oxgeno

para 4 6 minutos en una situacin de ausencia total del
aporte del mismo.
Es fcil de imaginar, por tanto, la importancia de una ventilacin
eficiente y eficaz con O
2,
en una situacin crtica como es una parada
cardiorrespiratoria donde las clulas ms sensibles a la hipoxia son las
del Sistema Nervioso Central. Es por eso, que en la actualidad hablamos
no slo de resucitacin cardiopulmonar, sino tambin cardiocerebral.
Lgicamente la PCR sera el mximo exponente en nuestra utilizacin de
O
2,
pero no sera la nica, ya que cualquier entidad clnica que suponga
un aporte insuficiente de oxgeno a la clula, es susceptible de su
utilizacin. Este aporte insuficiente es lo que conocemos como Hipoxia,
que de no corregirse, puede llevar a la paralizacin de la fosforilizacin
oxidativa y la activacin de rutas metablicas anaerbicas para la
obtencin de energa con la progresiva aparicin de cido lctico.
Esta reduccin en la cantidad de oxgeno liberado a los tejidos para
cubrir las necesidades metablicas del cuerpo, va a conllevar la
aparicin de HIPOXEMIA que se traduce como la reduccin en el nivel
de oxgeno en la sangre arterial. (PaO2 <60 mmHg con o sin hipercapnia
o Sat. < 90%).
Esta incapacidad del sistema respiratorio para transferir los volmenes
de oxgeno y dixido de carbono requeridos para el metabolismo
corporal, va a producir una Insuficiencia Respiratoria en el paciente.

VALORACION CLINICA Y TRATAMIENTO
El tratamiento de la hipoxemia conllevar en su tratamiento el uso de
oxgeno suplementario, utilizando diferentes dispositivos, en funcin de
la entidad clnica y de la situacin basal del paciente.
No podemos olvidar, que el oxgeno es un medicamento que tiene un
enorme potencial teraputico pero tambin que puede tener efectos
txicos si no se usa adecuadamente, por lo que una correcta
valoracin clnica, nos ayudar a enfocar el dispositivo de oxgeno ms
adecuado, con la concentracin, el flujo y la frecuencia que mejor se
adapte a la situacin clnica que estemos manejando en ese momento.

Adems de la exploracin, valoraremos la presencia de signos y
sntomas como: Disnea en sus diferentes grados, alteraciones en la
frecuencia y profundidad de las respiraciones, la presencia de dolor
torcico que nos oriente hacia patologa pleural, (dolor lateral o en
punta de costado), traqueal, (dolor central con sensacin de
quemazn), osteomuscular, (aumenta con la palpacin), presencia de
tos productiva o no, expectoracin, (cantidad y aspecto), presencia de
hemoptisis, (cncer broncopulmonar o tuberculosis).

638
TRATAMIENTO

Como hemos venido sealando, el tratamiento de la hipoxemia se
realizar con oxgeno. La forma de administrarlo depender de la
patologa y situacin clnica del paciente:

O2 del aire
espirado
Aire espirado por el
reanimador:
16-18% de O2
Ventilacin boca boca. Si el
paciente no tiene patologa
pulmonar podemos conseguir una
Pa O2 de 70 mm Hg con Sat de O2
del 90%
O2 del aire
ambiente
Misma concentracin aire
ambiente:
21% de O2
Ventilacin con baln de
resucitacin (Amb), acoplado a
mascarilla o Tubo Endotraqueal
(TET).
O2 de fuente
artificial
Balas de oxgeno: Contienen
O2 en estado gaseoso a
elevada presin.
Diferentes concentraciones
desde 24 a 100%
Sistemas de alto flujo
Sistemas de bajo flujo
Ventilacin con Amb, (acoplado
a mascarilla o TET), conectado a
O2 a 12-15 l. conseguimos
concentraciones cercanas al 60%.
Si le aadimos bolsa reservorio
alcanzamos concentraciones
cercanas al 100%.

Sistemas de
bajo Flujo

Pacientes
con
Insuficiencia
Respiratoria
Aguda

Suministran oxgeno a frecuencias
de flujo por debajo de la
demanda inspiratoria del
paciente, aportando slo la
cantidad de O2 indicada en el
manmetro. Varan las cantidades
de aire ambiental
El flujo bajo no significa una
FIO2 baja.
Puede aportar FIO2 baja o alta
pero la FIO2 real solo puede ser
estimada. Depende del patrn
respiratorio del paciente.
El paciente respira una
cantidad de aire ambiental no
determinada
Cnula nasal

Mascarilla
simple de Oxgeno

Mascarilla con
reservorio

Cnulas
Transtraqueles
Pacientes
estables
con patrn,
frecuencia y
volumen
respiratorio
normal

Sistema de
alto flujo

Pacientes
con
Insuficiencia
Respiratoria
Crnica
Proporcionan frecuencias de flujos
altos como para satisfacer la
demanda inspiratoria por la
entrada de aire ambiental
La FIO2 proporcionada no
vara con los cambios de
patrn, frecuencia o volumen
respiratorio.
Se puede controlar la
humedad del aire inspirado
Mascarilla de
efecto
Venturi
Conexin en T.
Campana de
Oxgeno

Tienda de Oxgeno

Pacientes
con
respiracin
superficial
Pacientes
con
enfermedad
pulmonar
crnica

Tabla 64.1 FUENTES DE OXGENO
Tabla 64.2 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIN

639

CANULAS O GAFAS NASALES

FiO
2
Litros / min
24%
1
26%
2
28%
3
33%
4
40%
6

Pueden suministrar una FiO2 de 0,24-0,40 (24%-40%) de oxgeno a un flujo
de hasta 6 litros por minuto en adultos (dependiendo del patrn
ventilatorio). En recin nacidos y en nios, el flujo se debe limitar a
mximo 2 litros. No se aconseja la utilizacin de cnula cuando son
necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo
rpido de oxgeno ocasiona sequedad e irritacin de las fosas nasales y
no aumenta la concentracin del oxgeno inspirado.
Ventajas
Sencillo, barato, consume menos O2 que otros: (1-6 litros/min). Depende
de la capacidad inspiratoria del paciente.
til en patologas con enfermedad pulmonar Crnica (no obstructiva),
ya que permite los libres movimientos y la alimentacin por va oral, sin
necesidad de retirar la administracin de O2.
Inconvenientes
Imposible determinar la FiO2 administrada a la traquea. El flujo requerido
debe ser regulado en funcin de la saturacin de O
2.
La fraccin
inspirada de O2 es variable, dependiendo de la permeabilidad de fosas
nasales, la duracin de la fase inspiratoria, el volumen minuto de
ventilacin, posicin del paciente, etc.

MASCARA DE OXIGENO SIMPLE
Puede suministrar una Fi O
2
de 0,35-0,50 (35%-50%) de oxgeno, con flujos
de 5-10 litros por minuto. Es necesario mantener un flujo mnimo de 5
litros por minuto con el fin de evitar la reinhalacin de CO2 secundario
al acmulo de aire espirado en la mscara. Se deben tomar
precauciones cuando se utiliza una mscara simple, pues, su empleo a
largo plazo puede ocasionar irritacin en la piel y lceras de presin.
Durante el periodo de alimentacin el paciente debe utilizar cnula de
oxgeno para evitar hipoxemia.
Tabla 64.3 CORRESPONDENCIA
640
MASCARA DE REINHALACION PARCIAL (MASCARA CON RESERVORIO)
Es una mscara simple con una bolsa o reservorio en su extremo inferior;
el flujo de oxgeno debe ser siempre suficiente para mantener la bolsa
inflada. A un flujo de 6 a 10 litros por minuto puede aportar una FiO2 de
0,4-0,7 (40%-70%). Las mscaras de no reinhalacin de oxgeno son
similares a las mscaras de reinhalacin parcial, excepto por la
presencia de una vlvula unidireccional entre la bolsa y la mscara,
que evita que el aire espirado retorne a la bolsa. Las mscaras de no
reinhalacin deben tener un flujo mnimo de 10 litros por minuto y
aportan una FiO2 de 0,6-0,8 (60%-80%).

MASCARA DE EFECTO VENTURI (VENTIMASK)
Basada en el principio de Venturi que dice que si pasamos un flujo (jet)
de un gas (oxgeno), a una alta velocidad a travs de un tubo estrecho
con orificios laterales, se produce un efecto de succin o atrapamiento
del aire ambiente (parecido al efecto de succin que genera un tren al
pasar por un tramo de va a una elevada velocidad).
Esto genera elevados flujos en el cono de la mascarilla que superan el
propio flujo inspiratorio del paciente, mantenindose una Fi O
2
fija,
independientemente de la mecnica ventilatoria del paciente.
Son muy tiles en pacientes con hipercapnia asociada por el bajo
consumo de oxgeno.
Ventajas
Mtodo sencillo de administrar O
2

Oxigenoterapia controlada en pacientes con hipercapmia asociada.
Bajo consumo de O
2
.
Inconvenientes
Puede ser mal tolerado por el paciente.

Fi O
2
Litros / min
24% 3 l
26% 4 l
28% 5 l
31% 8 l
35 % 10 l
40% 12 l
50 % 15 l

CONEXIN EN T
Pieza en forma de T que se conecta a una fuente de oxgeno a un
elevado flujo y que posee una apertura lateral al aire ambiente, lo cual
permite mezclarlo consiguiendo concentraciones variables de O
2.
Requieren un flujo de O
2
alto: unas 2,5 el volumen espirado del
paciente. Muy til en pacientes Intubados que respiran
espontneamente.
Tabla 64.4 CORRESPONDENCIA

641
CAMPANA DE OXIGENO
Es una campana cerrada y compacta que se utiliza en lactantes.
Proporciona un alto grado de humedad y funciona como un sistema de
alto flujo si se conecta a un sistema Venturi.
Es indispensable utilizarla con un nebulizador. Tiene como desventajas, la
dificultad para alimentar al lactante y la dificultad para su aplicacin en
nios activos. Se recomienda eliminar la condensacin acumulada en
los tubos, por lo menos cada dos horas y, si se utiliza calentador,
asegurar una temperatura de 34,5-35,6 C en el interior de la cmara
con controles cada 4 horas.

TIENDA FACIAL
La tienda facial funciona como un sistema de alto flujo cuando se
acopla a un nebulizador Venturi. Es til en pacientes que no toleran la
mascarilla facial o en caso de traumatismo facial.
Es poco prctica para tratamiento a largo plazo, debido a que, en
algunos pacientes, produce sensacin de calor y de confinamiento.
El riesgo de reinhalacin de CO2 disminuye cuando la mscara se
acopla a un sistema Venturi.

BALON DE RESUCITACION AUTOINFLABLE (AMBU)
lactante: Capacidad de 250ml (neonatos prematuros)
Infantil: Capacidad de 450-500 ml (RN-2 aos)
Adultos: Capacidad de 1600-2000ml (Adultos)

Amb y aire ambiente sin reservorio 24%
Amb y O2 sin reservorio 40-60%
Amb y O2 con reservorio 90-100%

ESTACION CENTRALIZADA DE OXIGENO

Tabla 64.5 FiO2 ALCANZADA
BALA CILINDRO
Cuerpo
Ojiva
642
El manmetro indica la presin del gas (oxgeno) contenida en la bala.
El manoreductor proporciona la salida del gas de la bala de una forma
controlada a 4-5 Kgs/cm
.
Del manoreductor sale una conexin que
acoplaremos a un humidificador de burbuja o caudalmetro desde
donde regularemos los litros de oxgeno.
La cantidad de oxgeno que contiene la botella,
podemos calcularla multiplicando la presin que
indica el manmetro al abrir la botella, por la
capacidad en litros (indicada en la ojiva por el
fabricante) de la botella. En este caso 13,5 que
nos indica el fabricante X 150 Kgs que nos indica
el manmetro nos da: 2025 litros.
Para calcular el tiempo de duracin de la bala, debemos dividir los litros
totales entre los litros/minuto que estemos administrando al paciente. Si
tuvisemos un paciente con una mascarilla a 6 l/min:
2025/6 = 375 minutos a los que habra que restar un 10% de fugas,
(tubuladuras).

PRECAUCIONES EN EL MANEJO DE LAS BALAS DE OXIGENO
No colocar al sol o prximas a fuentes de calor. (Prohibido fumar)
Almacenamiento en lugares secos y ventilados en posicin vertical.
Comprobar etiquetas de control y de identificacin.
Para su transporte, utilizar carros normalizados. Evitar golpes y cadas.
No utilizar la botella directamente. Utilizar un medio de regulacin
adecuado.
No es aconsejable utilizar piezas intermedias.
Abrir el grifo de la botella lentamente
La persona que realice la apertura, debe colocarse en posicin
opuesta a la salida de gas.
Cerrar la botella despus de su uso.
No forzar la apertura del grifo.
No manipular la botella con manos grasientas. No utilizar lubricantes.

COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
El oxgeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en las
dosis y por el tiempo requerido, con base en la condicin clnica del
paciente y, en lo posible, fundamentado en la medicin de los gases
arteriales. Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones:

Depresin respiratoria: En pacientes que padecen una Enfermedad
Pulmonar Obstructiva (EPOC), al tener la PO
2
en niveles bajos, esta les
sirve de estimulo para respirar, pero si se les aumenta esta PO
2
, le
quitamos este estimulo, por lo que se podra producir en el paciente una
depresin respiratoria.

Distress respiratorio del adulto: Con concentraciones superiores al 100%
en 6-8 horas, y del 50% en 36-48 horas, en el epitelio alveolar se pueden
150 Kgs
135 L

643
producir fenmenos Inflamatorios que en situaciones extremas pueden
conducir a fibrosis pulmonar.

Atelectasias:: El nitrgeno en el aire tiene efecto estabilizador de la
membrana alveolar, dificultando el colapso. Si aumentamos la
concentracin de O
2
en el aire inspirado, disminuiremos la
concentracin del N
2,
y por tanto, privaremos al alveolo de su efecto
estabilizador, y esto puede facilitar la aparicin de atelectasias.

Depresin Circulatoria: En pacientes con EPOC, la vasoconstriccin de
sus vasos conlleva al administrar O
2
que se produzca una vasodilatacin
que se traduce clnicamente con una de la Tensin arterial y una
PVC.

Fibroplatia Retrolateral: Slo se da en recin nacidos, generalmente
neonatos, sometidos a altas concentraciones de O
2,
en los que se
produce una obliteracin vascular, a nivel de la retina. En prematuros
debe evitarse llegar a una PaO2 de ms 80 mmHg, por la posibilidad de
retinopata. Hay estudios recientes que comparan la reanimacin inicial
en sala de partos con concentraciones de oxgeno del 21% (aire
ambiente) de forma inicial, con respecto al uso suplementario de O
2

con idnticos resultados.

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
Administrar la dosis prescrita (flujo en Litros/min y FiO2).
Comprobar el funcionamiento del sistema (Salida del O
2
, conexiones,
humidificador lleno y limpio).
Reevaluar al paciente: Frecuencia Respiratoria, Saturacin de O2
con pulsioximetra, Frecuencia Cardiaca, Tensin Arterial,
Temperatura, estado de la piel y mucosas (coloracin, sudoracin,
etc.), nivel de conciencia.
Realizacin (siempre que se pueda) de gasometras de control.
Comprobar el uso de msculos accesorios para la respiracin
(diafragma, intercostales externos, abdominales, etc.).
Adaptar las gomas de la mascarilla al paciente para que no se
produzca molestias, lubricar los labios con gasas hmedas.
En pacientes con EPOC administrar O
2
a bajas concentraciones.
En situaciones de emergencia vital, el O
2
se administra en altas
concentraciones.

644


645
Captulo 65

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

Enrique Snchez Garca Pardo Antonio de Romn Soler

INTRODUCCION
La ventilacin mecnica es un mtodo sustitutorio temporal de la
ventilacin fisiolgica normal. Hablamos de VMI (Ventilacin Mecnica
Invasiva) cuando actuamos directamente sobre la va respiratoria
mediante la intubacin endotraqueal, y VMNI (Ventilacin mecnica no
Invasiva) cuando utilizamos como interfaz una mscara nasal, facial,
total o casco como el tipo Helmet.
La ventilacin mecnica no invasiva, constituye una terapia de apoyo
ventilatorio relativamente reciente en los enfermos con patologa
respiratoria. Esta tcnica resurge en aras de evitar las complicaciones y
efectos secundarios de la intubacin endotraqueal, tcnica
ampliamente utilizada. Complicaciones tales como: lesiones
orofarngeas, en cuerdas vocales, en trquea, neumonas, infecciones
de senos paranasales, lesiones pulmonares derivados del barotrauma o
volutrauma, as como los efectos secundarios de la medicacin
hipntica y relajante.

Una de las primeras referencias de actuacin sobre el sistema
respiratorio data de 1543 cuando Andrea Vesalio conect la trquea
de un perro a un sistema de fuelles.
En 1775 Hunter invento una variante del fuelle de Paracelso, con dos
tubos por los que en uno meta el aire limpio y por el otro sacaba el
sucio. No es hasta bien entrado el siglo XIX, cuando se vuelve a tener
referencias de investigacin en este campo, inventndose artilugios que
procuran una presin negativa peritorcica.
En 1907 Drger patenta su ventilador ciclado por tiempo.
La primera descripcin de un pulmn de acero es de Alfred F. Jones en
1864, posteriormente Woillez en 1876 construye su Spirophore y es en
1929 cuando Philip Dinker publica su pulmn de acero (Iron Lung)
respirador Dinker para ser utilizado en pacientes con musculatura
pulmonar lesionada, por la epidemia de poliomielitis.
Es a partir de 1952 con la epidemia de poliomielitis en Europa, donde se
empiezan a abandonar las tcnicas de los pulmones de acero y se
emplea la ventilacin a presin positiva en va area mediante tcnicas
de IPPV (Ventilacin con presin positiva intermitente), como el
respirador del Dr. Forrest Bird. A finales de los aos 60 se empieza a
utilizar la PEEP. Gregory en 1971, administra en nios ventilacin CPAP,
para el tratamiento del Distress respiratorio.
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA CAPITULO 65
646

RECOMENDACIONES Y NIVELES DE EVIDENCIA DE INDICACIN DE VMNI.

La ventilacin no invasiva con presin positiva intermitente ha demostrado ser una alternativa
eficaz en el manejo de un grupo seleccionado de pacientes con EPOC avanzada
descompensada. En este sentido existen mltiples publicaciones que as lo demuestran.
Bott y colaboradores
1
, aplicando VMNI ms terapia habitual a 30 pacientes comparado un
grupo control de otros 30 pacientes con terapia estndar, registran fracaso en 3 pacientes del
grupo con VMNI y 9 en el grupo de terapia estndar.
Brochard y colaboradores
2
, en un estudio multicntrico realizado en 3 pases europeos,
comunican fracaso en slo 11 de 42 pacientes con VMNI en contraste de 31 de 42 con terapia
estndar, entendindose por fracaso la necesidad de intubacin endotraqueal.
Plant y colaboradores
3
, estudian pacientes en salas generales de 14 hospitales de Londres
durante 22 meses y observan 12 fracasos de 118 pacientes tratados con VMNI y 32 en 118
pacientes con terapia estndar, siendo esta diferencia significativa.
Los pacientes incluidos en estos estudios suman 206 sometidos a VMNI y 205 a terapia estndar,
con un 85,4% de xito con la VMNI versus 66% con terapia estndar.
Fagevik Olsen y colaboradores
4
, en una revisin sistemtica sobre pacientes de EPOC de 11
estudios, tratados con presin positiva espiratoria encuentra resultados positivos en los enfermos
revisados a menos de un mes del tratamiento, pero no se encuentran resultados concluyentes a
ms largo plazo, respecto a los tratados con tratamiento estandar.
Lightowler J V y colaboradores
5
, en una revisin sistemtica y metaanlisis, sobre pacientes con
EPOC agudizado tratados con VMNI, de ocho estudios, encuentran que es un tratamiento de
primera lnea en sta patologa, sobre todo cuando hay severa acidosis, reduce la mortalidad,
la necesidad de IET y decrecen los fallos totales del tratamiento.
Wysocki y Antonelli
6
, publican un meta-anlisis sobre VMNI y fallo ventilatorio agudo hipoxmica
demostrando sus beneficios.
Vital FM y colaboradores
7
, en un estudio sobre 1071 pacientes, donde comparan la efectividad
de la VMNI (CPAP y BiPAP) en el EAP cardiognico, frente al tratamiento convencional, y
Tabla 63.1 RECOMENDACIONES Y NIVELES DE EVIDENCIA DE INDICACIN DE VMNI
Nivel de evidencia A
EPOC agudizado hipercpnico, Recomendacin I.
EAP cardiognico, Recomendacin I.
IRA en inmunodeprimidos. Recomendacin I.
Facilitacin de la extubacin en EPOC. Recomendacin II.
Nivel de evidencia B
IRA postoperatoria. Recomendacin II.
Facilitacin pre y postbroncoscopia. Recomendacin II.
Nivel de evidencia C
Asma. Recomendacin III.
LPA/SDRA. Recomendacin III.
Neumona. Recomendacin III.
Otras IRA. Recomendacin III.
Fracaso en la extubacin. Recomendacin II.
Paliativos con indicacin de IET. Recomendacin II.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica LPA: lesin pulmonar aguda SDRA:
sndrome distress respiratorio agudo IRA: insuficiencia respiratoria aguda.

Evidencia: A: mltiples ensayos clnicos randomizados y controlados bien diseados
y metaanlisis. B: obtenida a partir de ensayos clnicos no randomizados y bien
diseados, casos y controles y estudios de cohorte. C: opciones basadas en
experiencias clnicas, estudios descriptivos o informes de comits de expertos.

Recomendaciones: I: primera eleccin en pacientes seleccionados; II: puede ser
usado en pacientes apropiados pero con una buena monitorizacin; III: solamente
para pacientes cuidadosamente seleccionados.

647
observan una reduccin significativa de la mortalidad hospitalaria y en la necesidad de IET, y
ms especialmente en el grupo de los tratados con CPAP.
Gray A y colaboradores
8
, compara en 1069 pacientes el efecto de la VMNI, en el EAP
cardiognico, respecto al tratamiento convencional con oxigenoterapia, concluyendo que un
menor nmero de enfermos acaban desarrollando distress respiratorio y disturbios metablicos
en el grupo tratado con VMNI, pero la mortalidad final en ambos grupos es similar.
Burns KE y colaboradores
9
, en una revisin sistmica y metaanlisis que comparan el uso de
VMNI frente en VMI en la IRA, encuentran que se benefician mas los enfermos con EPOC de la
VMNI que el resto de patologas.
Peter JV y colaboradores
10
, en una revisin sistmica sobre 23 estudios, demuestran que tanto
CPAP como BiPAP, en el tratamiento del EAP reducen la necesidad de IET, con respecto a los
tratamientos convencionales. La CPAP disminuye ms la mortalidad que la BiPAP.
Numerosos estudios y revisiones
11,12,13,14,15,16
, avalan el uso de la VMNI, siendo ms recomendado
el uso de CPAP en la IRA hipoxmica, como es el caso del EAP, y se recomienda mas el uso de
BiPAP, en la IRA tipo hipoxmica-hipercapnica como es el caso del EPOC reagudizado.

CONTROLADA ASISTIDA PACIENTE (PS) PACIENTE (Esp)
Iniciada por respirador paciente paciente paciente
Limitada por respirador respirador respirador paciente
Ciclada por respirador respirador paciente paciente
PS: presin de Soporte. Esp: espontnea

TIPOS DE RESPIRADORES
Segn la produccin del ciclado, pueden ser:
1. Volumtricos o ciclados por volumen. El cambio de inspiracin a
expiracin se produce cuando se alcanza el volumen que hemos
programado. Usados sobre todo en asistencia en UCI y para
enfermos con IET.
2. Presiomtricos o ciclados por presin. El cambio o ciclado de
inspiracin a espiracin se produce cuando se alcanza la presin
programada. Usados sobre todo asistencia extrahospitalaria.
3. Por tiempo o ciclados por tiempo. El paso de inspiracin a
expiracin se produce cuando se alcanza el tiempo programado.
Usados sobre todo en Pediatra.
Gran parte de los equipos que actualmente se fabrican, pueden
trabajar de forma mixta, tanto por presin como por volumen.
Segn la generacin de la embolada de gas, pueden ser:
1. De fuelle o pistn. Ahora en desuso. Tenan el problema de la
limitacin de capacidad del recipiente fuelle o pistn.
2. De pared o con conexin a fuente de gas, normalmente oxigeno
ms aire que se mezcla en el interior para conseguir la FiO
2
deseada. Funcionan por mecanismo de electrovlvulas a
demanda. Son los ms usados en las UCIs, pero tienen el
inconveniente que para la VMNI, no corrigen las fugas de forma
eficaz, por la limitacin de la presin-volumen de la red. Se estn
fabricando nuevos equipos que intentan solucionar este
problema.
3. De turbina. Son los ms utilizados en VMNI, tanto para enfermos
crnicos como agudos, debido a la facilidad de la turbina para
controlar y compensar las fugas.
Tabla 63.2 MODOS DE CONTROL DE LA RESPIRACIN SEGN PACIENTE O RESPIRADOR
648
MODOS VENTILATORIOS EN VMNI

Ciclados por Volumen
VMIS. (Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada).
Indicaciones: Usado sobre todo en el destete de la VMI sobre todo. En
desuso actualmente, por peor tolerancia del enfermo, al aumentarle el
esfuerzo respiratorio, existiendo actualmente otros mtodos ms
efectivos.
Ciclados por presin
CPAP. (Presin Positiva Continua en va Area).
Mantiene una presin constante en la va area, cuando el enfermo
est respirando espontneamente, lo que permite mantenerla abierta
correctamente a todos los niveles. La CPAP suele programarse entre 5-
20 cm H
2
O.
CPAP-ASB. Presin positiva continua en la va area con soporte de
presin. En este modo adems de la presin continua en la va area,
cuando el enfermo presenta su respiracin espontnea le suministra la
misma, pero llegando hasta una presin determinada que le hemos
programado. Es equivalente a llamarlo BiPAP en espontnea BiPAP S,
de otros fabricantes. La ASB suele programarse entre 10-15 cm H
2
O.
BiPAP. (Binivel de Presin Positiva en va Area). Modo ventilatorio con
dos niveles de presin. Al respirador le programamos:

EPAP o PEEP, segn la maquina que sea, que suele situarse entre
4-12 cm de H
2
O.
IPAP Presin inspiratoria, que se programa entre 8 y 25 cm H
2
O.
Frecuencia respiratoria: De 12 a 20 r.p.m.
Tiempo inspiratorio: 20/ frecuencia respiratoria del paciente. De
0.5 a 3 sg.
Trigger, en sensibilidades medias.
FiO
2
, PIM, PS si se desea para las respiraciones espontneas del
enfermo.
Algunos respiradores de pared hay que programarlos en modo no
invasivo, para que cambie la secuencia de alarmas, por la
dificultad de correccin de fugas.
Adems de las respiraciones mnimas programadas al respirador, el
enfermo puede realizar respiraciones espontneas.
BiPAP-ASB. Bipap con Soporte de presin. Se programa todo igual a lo
anterior que una BIPAP normal, pero adems, se le fija una presin
concreta superior a la que hace el paciente, para las respiraciones
espontneas del mismo (ASB a presin deseada).
Presin de Soporte (PS) o ASB (Respiracin con Soporte Asistido).
En este modo ventilatorio el enfermo respira espontneamente, pero
cuando llega a la presin inspiratoria mxima el ventilador le mete ms
presin hasta el rango que le hayamos programado. Este modo
coincide con una BiPAP en espontnea cuando la EPAP se pone a cero.


649

GRFICOS VENTILATORIOS.

Figura 63.1 GRAFICOS VENTILATORIOS
650
Generadores de CPAP.
No mecnicos
Cpap de Boussignac (Vigon - Fotografia 63.1). En ella, el flujo de
gas (0-40 l.p.m.) pasa por diferentes canales, dispuestos de forma
que actan acelerndolo, generando una gran turbulencia que
crea una presin CPAP que se transmite a la va area a travs de
la mascarilla, llegando a un mximo de unos 20 cm H
2
O. Flujos de
15 l.p.m consiguen una presin de unos 7-8 cm H
2
O, 20 l.p.m de
10-12 cm H
2
O y 30 l.p.m. 18-20 cm de H
2
O.
Cpap tipo Whisperflow (Caradyne) con flujos fijos, FiO
2
del 28 al
33% y vlvulas individuales para las diferentes presiones. Basado
en flujo fijo de oxigeno y efecto Venturi con el aire, llegando a un
mximo de unos 15 cm H
2
O.
Cpap tipo Whisperflow 2-60 de Philips-Respironics. Con flujos de
O
2
variables de 0-140 l.p.m, y FiO
2
desde el 28-100%, puede
conseguir presiones mayores. Basado en flujo fijo de oxigeno y
efecto Venturi con el aire, llegando a un mximo de unos 20 cm
H
2
O.
Mecnicos
Respiradores con conexin a fuente de gas (oxigeno y/o aire).
Ms indicados para enfermos con IET. No tienen capacidad para
corregir grandes fugas como ocurre en la VMNI.
Respiradores de flujo variable con generador de turbina.
Consiguen flujos ms altos, y por tanto ms indicados en VMNI, ya
que pueden corregir las fugas eficazmente.

Fotografa 63.1 MODOS DE CONTROL DE LA RESPIRACIN SEGN PACIENTE O
RESPIRADOR

651
Tubuladuras
Los respiradores usados en UCIs, suelen ser de doble tubo, uno para la
inspiracin y otro para la expiracin, para que de esta forma, no se
produzca rebreating o reinhalacin de CO
2,,
pero los utilizados en
VMNI suelen ser con una sola tubuladura y vlvula espiratoria. Suelen ser
reutilizables tras esterilizacin para cada paciente.

Interfaces. Suelen ser reutilizables tras esterilizacin para cada paciente.
1. Mascarilla nasal. Abarca desde el puente de la nariz, y apoya en
pmulos y labio superior.
2. Mascarilla oro-nasal o facial. Abarca la nariz y boca de forma
completa y apoya igual que la nasal en la parte superior y en el
labio inferior y mentn. Es ms incmoda a veces y produce ms
claustrofobia, pero es la ms indicada en los procesos agudos.
3. Mascarilla Facial. Abarca nariz, boca y ojos y se utiliza en las
intolerancias a las anteriores.
4. Tipo Casco Helmet. Coge toda la cabeza y sus apoyos se
producen en el cuello.

Efectos Fisiopatolgicos de la VMNI
1. Efectos respiratorios:
Recuperacin de alveolos colapsados o inundados.
Disminuye el efecto shunt, y por tanto mejora la relacin V/Q
y la capacidad residual funcional (CRF).
Aumento de la compliance pulmonar.
Aumento de la presin transpulmonar
Aumento de la capacidad residual funcional.
Aumento global de la capacidad respiratoria.
2. Efectos cardiacos:
El aumento de presin en toda la va area, se traduce en un
aumento de las resistencias vasculares pulmonares, que a su
vez producen un aumento de la presin en ventrculo derecho
y disminucin del retorno venoso al mismo y por tanto de la
precarga, con desplazamiento del tabique interventricular
hacia el ventrculo izquierdo, produciendo una disminucin de
la tensin sistlica del mismo y por tanto tambin de la
poscarga.
Disminucin de la Tensin Arterial.

Objetivos de la VMNI
Disminucin del trabajo respiratorio global del paciente.
Mejorar la oxigenacin, y disminuir la sensacin de disnea y fatiga
respiratoria.
Disminuir el nmero de pacientes abocados a recibir IET.
Disminuir los ingresos en cuidados intensivos.
Disminuir la morbilidad y mortalidad hospitalaria de stos
enfermos.
652

Tabla 63.3 VMNI. INDICACIONES ENFERMEDADES AGUDAS
1. IRA Hipoxmica. (Ms recomendado el CPAP).
Edema Agudo de Pulmn por ICA, secundario a crisis hipertensivas, valvulopatas,
miocardiopatas, o por otras causas como intoxicaciones por monxido de carbono
(CO). En primeros minutos del EAP muy evolucionado (agotamiento muscular,
inestabilidad hemodinmica, etc.), puede preferirse la BiPAP.
Neumonas severas.
Bronquiolitis aguda.
Sndrome del Distress respiratorio del adulto leve-moderado.(Preferible BiPAP)
Enfermedades intersticiales pulmonares agudas.
Contusiones pulmonares.
Destete de VMI.
Terapia paliativa en enfermos con criterios de IET, pero en los que no es posible.
2. IRA Hipoxmica- hipercapnica. (Mas recomendado el BiPAP)
Obstructivas
o EPOC agudizado. Ms efectivo en enfisematosos.
o Crisis asmtica moderada-severa. (Preferible BiPAP si alta resistencia en va
area).
o Fibrosis Qustica.
Restrictivas
o Extrapulmonar (Neuromusculares y toracgenos).
o Parlisis frnica postquirrgica, y otras alteraciones secundarias a ciruga de
trax.
o Traumatismos torcicos.
o Sndrome de Obesidad-hipoventilacin.
Criterios clnico-gasomtricos de indicacin
o Hipoxmicos: La frecuencia respiratoria > 25 r.p.m en EPOC agudizado, > 30 r.p.m. en
EAP, y/o SatO2 < 90% tomando oxigeno a una FiO2 50%, persistencia de disnea y
taquipnea severas junto a uso de musculatura respiratoria accesoria o bamboleo traco-
abdominal, PH < 7.35 y >7.10 (IET) y PaO2/FiO2 < 200.
o Hipoxmicos-Hipercapnicos: Cuando adems si la PCO2 > 45 mm Hg y/o acidosis
respiratoria que no precise IET. Ms indicada la BiPAP.
Tabla 63.4 VMNI. INDICACIONES ENFERMEDADES CRONICAS
Podemos encontrarnos, enfermos que de forma crnica tomen estas terapias en su domicilio, y
deben ser atendidos de urgencia por exacerbaciones o complicaciones.

Hipoventilacin alveolar secundaria a diversas enfermedades:
Enfermedades de SNC (Hipoventilacin primaria, Sndrome de Ondina, Sndrome de
Arnold-Chiari, Hidrocefalia, Neoplasias del SNC), Enfermedades de la Mdula espinal
(Mielomeningocele, Siringimielia, traumatismos), Enfermedades de nervios perifricos
(Neuropatas, Lesin del nervio frnico, Sndrome de Guillain-Barr), Distrofias musculares
(de Duchenne, miotnica de Steiner, miotnica de Thomsen), Atrofia muscular espinal,
Parlisis diafragmtica, Enfermedad de Lambert, Miastenia gravis, Miopatas,
Enfermedades del asta anterior (Poliomielitis, ELA, Enfermedad de Werdnig-Hoffman).
Cifoescoliosis y otras malformaciones de la caja torcica (mal de Pott, secuelas de
toracoplastia, Fibrotrax, Obesidad, osteognesis imperfecta) o del abdomen como hernias.
Fibrosis pulmonar.
Sndrome de Apnea Hipoapnea del sueo (SAHS).

Criterios clnico-gasomtricos de indicacin
La indicacin en enfermos crnicos restrictivos, suele ser cuando presentan PCO2 > 45 mm Hg,
tienen poca CVF (< 20% del terico < 15 ml/kg < 800ml) y/o fuerza inspiratoria (< 40 cm de
H2O), presentan signos clnicos de hipoventilacin nocturna (cefalea matutina, dificultad para
conciliar el sueo, somnolencia diurna, despertares con sensacin de falta de aire) u otros
sntomas de fracaso de bomba (intolerancia al decbito, disminucin del tono de voz, o tos
ineficaz).

653

VMNI. Preparacin
1. Monitorizacin continua de ECG, Frecuencia cardiaca,
Frecuencia respiratoria, SatO
2
, SpCO
2
, Tensin arterial y toma del
resto de constantes como Temperatura, Glucemia capilar.
2. Posicin semisentado a 45 o inclinado hacia delante y/o piernas
colgando de la cama.
3. Si se puede 2 vas venosas perifricas del mayor tamao posible.
4. Tratamiento convencional con frmacos para el EAP (Furosemida,
Nitroglicerina, Morfina, inotrpicos), o para la exacerbacin de
Tabla 63.5 CONTRAINDICACIONES VMNI
Intolerancia a la tcnica, o imposibilidad de aplicacin (alteraciones
anatmicas congnitas o adquiridas).
Traqueotoma.
Indicaciones de IET.
Bajo nivel de conciencia que imposibilita la proteccin de la va area y el
control de secreciones, no atribuible al aumento de la PCO2.
Inestabilidad hemodinmica marcada (TA < 90 mm Hg con signos de
hipoperfusin perifrica).
Hipovolemia con compromiso.
Neumotrax no drenados, que comprometen la funcin respiratoria.
Enfisema pulmonar, en estadios avanzados.
Agotamiento de la musculatura respiratoria.
Hipertensin intracraneal.
Patologa pulmonar unilateral.
Isquemia miocrdica aguda no controlada.
Alteraciones del ritmo cardiaco potencialmente letales no controlables.
Hemorragia digestiva alta activa (relativa).
Ciruga gstrica o esofgica reciente que desaconseje la tcnica (relativa).
PH < 7.20 en EPOC agudizado (relativa).
Tabla 63.5 EFECTOS SECUNDARIOS VMNI
1. Disconfort. Ocurre casi en la mitad de los enfermos, y es fundamentalmente
secundario a la mascarilla.
2. Irritacin cutnea tipo eritema o rash acneiforme, pudiendo llegar a lceras por
presin si la aplicacin es prolongada.
3. Hiperinsuflacin gstrica con o sin vmitos o reflujo, y posibilidad secundaria de
invasin de va area. Distensin abdominal.
4. Sequedad de mucosas de nariz y boca.
5. Congestin nasal, rinorrea vasomotora.
6. Irritacin en ojos y parpados por fugas de la mascarilla.
7. Dolor de nariz u odos.
8. Sensacin de claustrofobia.
9. Fugas areas.
10. Broncoaspiracin. En < 5% de los pacientes.
11. Hipotensin severa. En < 5% de los pacientes. Bajar IPAP.
12. Neumotorax. En < 5% de los enfermos. Poner tubo de drenaje.
654
EPOC (aerosoles con salbutamol, ipatropio, corticoides, o va
intravenosa) y Oxigeno a altas concentraciones ( 50%) con
mascara reservorio.
5. Enfermos con respiracin espontnea.
6. Que puedan toser y expectorar.
7. Insuficiente respuesta al tratamiento convencional.
8. Ausencia de contraindicaciones. Aceptacin del paciente.

VMNI. Tcnica
Seleccin de interface.
Apoyar inicialmente la mascarilla sin poner el arns para
comprobar tolerancia.
CPAP. Iniciar a 5 cm de H
2
O e ir subiendo de 2 en 2 hasta
conseguir la confortabilidad del enfermo y una SatO
2
90%.
BiPAP. La IPAP inicial debe comenzar en 8 cm H
2
O, e ir subiendo
de 2 en 2, hasta un mximo de 25 cm de H
2
O. La EPAP se inicia en
4 y puede subirse hasta un mximo de 12 cm de H
2
O.

VMNI. Ajustes
Si hipoxemia: subir EPAP de 2 en 2 cm H
2
O hasta obtener SatO
2

90%, y si an as no se consigue amentar el flujo de oxigeno.
Si hipercapnia: subir IPAP de 2 en 2 cm H
2
O hasta normalizar PCO
2
en torno a 40-42 mm Hg o su nivel basal y/o PH normal.
Si desadaptacin:
o Contraccin del esternocleidomastoideo (aumento de la
carga inspiratoria): subir IPAP.
o Contraccin del abdomen (espiracin activa): bajar IPAP.
o Inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensar la auto-
PEEP hasta un mximo de 8 cm H
2
O.
o Si el Volumen corriente es bajo: ajustar la mscara, evitar
presin pico mayor de 30 cm H
2
O, permitir fugas si el
volumen espirado es adecuado.
o Preguntar frecuentemente al enfermo por sus necesidades
(posicin de la mscara, dolor, incomodidad, fugas
molestas, deseo de expectorar) o posibles complicaciones
(mas disnea, distensin abdominal, nuseas, vmitos).
o Realizar 1 hora despus de instaurada la VMNI gasometra
arterial o venosa si la SatO
2
es fiable y 90%.
o Si en 2-4 horas, no hay respuesta positiva clnica o
gasomtrica, despus de haber efectuado los ajustes y
correcciones, considerar cambiar a IET y VMI.

VMNI. Retirada:
No mejora del estado mental, la disnea, del trabajo respiratorio o
de la gasometra en 1-2 horas.
Intolerancia del paciente.
Inestabilidad hemodinmica severa no corregible.

655
Mejora. Suele ocurrir a las 3 horas de media. Inicialmente se van
bajando los parmetros de IPAP y EPAP hasta lo mnimo posible y
durante las 12-24 primeras horas, se intercalarn periodos en que
se retira de prueba, y se vuelve a aplicar, hasta llegado el
momento en que no exista acidosis respiratoria durante un
periodo continuo de 8 horas. El primer momento es cuando
consigamos de forma estable una SatO
2
> 92% con O
2
en gafa
nasal a 2-3 l.p.m, la frecuencia respiratoria < 25 r.p.m. y frecuencia
cardiaca < 100 l.p.m. con mejora en los parmetros gasomtricos
(PH > 7.35), PaO
2
/FiO
2
> 200, con Volumen Tidall exhalado > 8
ml/kg en hipoxemicos y de 6 ml/Kg en obstructivos, observando
siempre la respuesta del enfermo.

GLOSARIO
IRA. Insuficiencia respiratoria Aguda.
ICA. Insuficiencia Cardiaca Aguda.
EAP. Edema Agudo de pulmn.
VM. Ventilacin Mecnica.
VMI. Ventilacin Mecnica Invasiva.
VMNI VNI. Ventilacin Mecnica No Invasiva.
IET. Intubacin endotraqueal.
IPPV CMV. Ventilacin a presin positiva intermitente o Ventilacin mecnica
controlada.
VMIS SIMV. Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada.
CPAP. Presin positiva continua en la va area. Equivale a PEEP en VMI.
BiPAP. Binivel de presin positiva en va area.
PS SP ASB. Presin de soporte soporte de presin respiracin con soporte
asistido.
EPAP. Presin positiva espiratoria en va area. Equivale a PEEP en VMI.
IPAP PIP. Presin positiva inspiratoria en va area presin positiva inspiratoria.
PEEP. Presin final de expiracin positiva.
I:E. Relacin inspiracin-espiracin.
Tiempo inspiratorio. Tiempo total que dura la inspiracin, que es la suma del rise time
tiempo de rampa subida ms la meseta, y llega hasta el momento en que se inicia
la expiracin.
PIM. Presin inspiratoria mxima.
CVF. Capacidad vital forzada.
Trigger. Es el sensor mecanismo del respirador, que detecta los cambios de presin
de flujo que realiza el paciente, tras lo cual se activa o inicia la respiracin. Este
mecanismo por tanto, puede ser iniciado por cambios en la presin (positiva o
negativa), y suelen ponerse a -0.5- -1 cm de H2O por cambios en el flujo (0.5-2 L.) o
de tipo mixto como los nuevos respiradores. Debe situarse en niveles intermedios para
que no produzca autociclado, pero tampoco sea muy laborioso para el enfermo.
Ciclado. Es el otro trigger sensor del respirador que hace pasar de inspiracin a
espiracin. En los ciclados por presin el cambio suele detectarse por flujo (cada de
12-25% del pico mximo o un valor absoluto), y en los volumtricos suele ser por
tiempo.
FiO2. Fraccin inspirada de Oxigeno. Puede graduarse desde el 21% que contiene el
aire ambiente hasta el 100%, en los respiradores que tienen mezclador interno.
Suspiro. Se trata de respiraciones con un volumen corriente que puede llegar casi
hasta el doble del basal, intercaladas cada 150-200 de las respiraciones programadas.
Destete. Retirada paulatina y escalonada de la VM.

656
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Normativa sobre ventilacin mecnica a domicilio. Arch Bronconeumol-2001; 37:
142-150.
Libro electrnico de temas de urgencias. Toxicologa clnica. Inhalacin de humo.
Intoxicacin por monxido de carbono y cianuro. Iaki Santiago Aguinaga.
Servicio Navarro de salud.

657
Captulo 66

VENTILACIN MECNICA INVASIVA

Antonio de Romn Soler Enrique Snchez Garca Pardo

CONCEPTO
Tcnica de sustitucin o apoyo de la funcin respiratoria a travs de la
intubacin endotraqueal.

PRINCIPIOS BASICOS
Los respiradores producen un flujo inspiratorio a base de mezcla de
oxigeno y aire. Flujo x Tiempo = Volumen.
El volumen en el rbol bronquial produce una presin. Esa presin a
determinado volumen depende de resistencias y compliance o
distensibilidad.
La espiracin es pasiva sin que intervenga el respirador.
Los respiradores poseen una serie de elementos fundamentales:
1.- Entrada de oxigeno.
2.- Entrada de aire.
3.- Cmara de mezcla, para obtener una determinada FiO
2
.
4.- Compresor, para aumentar la presin.
5.- Resistencia: convierte presin en flujo controlado.
6.- Vlvula inspiratoria.
7.- Vlvula espiratoria.
8.- Sistema de registro de presin.
9.- Sistema de registro de volumen.

MODOS VENTILATORIOS.-
Son las diferentes formas de introducir el flujo de la mezcla en el rbol
bronquial del paciente.
Dependern de:
Mecanismo de disparo.- Determina la apertura de la vlvula inspiratoria.
Autorregulado o asistido.- Es el paciente quien inicia la apertura
de la vlvula inspiratoria ante una presin negativa prefijada o un
flujo determinado.
Controlado. Es el aparato quien inicia la apertura de la vlvula
inspiratoria dependiendo de la frecuencia marcada.
De garanta. Se programa una frecuencia mnima que se pondr
en marcha cuando falla la autorregulacin del paciente.
Intermitente. Se regula la frecuencia pero el aparato permite la
respiracin espontnea del paciente.

VENTILACIN MECNICA INVASIVA CAPITULO 66
658
Mecanismo de ciclado.- Determina el cierre de la vlvula inspiratoria.
Por volumen.
Por tiempo.
Por flujo.
Por presin.
Mecanismo de control.- Determina la manera en que se producir la
entrada del aire y oxigeno al rbol traqueo-bronquial:
Ventilacin controlada por flujo.- La conocemos como ventilacin
volumtrica, ya que programamos el flujo (l/min.) y el volumen.
Ventilacin controlada por presin.- Ventilacin presiomtrica.
En este caso se programa una presin en va area, el flujo
depender de la presin en va area, que tendr que
modificarse en funcin de las resistencias y caractersticas
mecnicas del sistema toraco-pulmonar.

Mecanismo de
disparo
Mecanismo de
control
Mecanismo de
ciclado
Ventilacin
Mcnica
Controlada

Controlado

Flujo

Volumen
Ventilacin
Mecnica
Asistida

Autorregulado

Flujo

Volumen
Ventilacin
Mecnica Asistida /
Controlada

De garanta

Flujo

Volumen

Mecanismo de
disparo
Mecanismo de
control
Mecanismo de
ciclado
Ventilacin
con presin
Controlada

Controlado

Presin

Tiempo
Ventilacin
con control de
Soporte

Controlado

Presin

Flujo

Modos ventilatorios mixtos.-
o Ventilacin mandataria intermitente sincronizada.- Se
combinan ciclos inspiratorios de VMC con otros de VPS.
El mecanismo de disparo es intermitente: Controlado, en
este caso el mecanismo de control es por flujo y el de
ciclado por volumen, o autorregulado o asistido aqu el
mecanismo de control es por presin de soporte y el de
ciclado por flujo.
Es un mecanismo que se emplea en el destete por lo que no
afecta a nuestro medio extrahospitalario.

Tabla 66.1 MODOS VENTILATORIOS CONTROLADOS POR FLUJO
Tabla 66.2 MODOS VENTILATORIOS CONTROLADOS POR PRESIN

659

PRINCIPALES PARMETROS
Flujo inspiratorio. Velocidad con que entra la mezcla al paciente.
Volumen corriente. Volumen de mezcla que el respirador enva en cada
respiracin.
Frecuencia respiratoria. Ciclos respiratorios por minuto.
Volumen minuto. Volumen que enva el respirador en 1 minuto.
FiO
2
. Porcentaje de oxigeno en la mezcla administrada.
Fase inspiratoria. Es el periodo durante el cual permanece la mezcla en
el paciente, es la suma de tiempo inspiratorio y pausa inspiratoria.
Tiempo inspiratorio. Tiempo que dura la fase inspiratoria.
Pausa inspiratoria. Es el tiempo en que permanecen cerradas las
vlvulas inspiratoria y espiratoria, quedando dentro de los pulmones la
mezcla, produciendo una redistribucin del flujo y una mejor relacin
ventilacin/perfusin.
Fase espiratoria. Periodo durante el cual se produce la espiracin hasta
que se inicia la inspiracin seria la suma de tiempo espiratorio y tiempo
libre.
Tiempo espiratorio. Tiempo durante el que se produce la salida del
volumen corriente del paciente.
Tiempo libre. Periodo que transcurre entre el cierre de la vlvula
espiratoria y la apertura de la vlvula inspiratoria.
Relacin inspiracin/espiracin. Cociente entre I/E.
Ciclo respiratorio. Formado por 4 fases: fase inspiratoria, pausa
inspiratoria, fase espiratoria y tiempo libre.

Presin positiva al final de la espiracin.- (PEEP). Mantenimiento de una
presin positiva al final de la espiracin. Su utilidad consiste en reclutar
alveolos cerrados, por lo que aumenta la capacidad de captacin de
oxigeno.

INDICACIN DE LA VENTILACIN MECNICA
1. Incapacidad para mantener la funcin respiratoria a nivel central.
(ACV, TCE, hipnosis farmacolgica, etc.).
2. Incapacidad de los msculos respiratorios.
Debilitamiento muscular (mielopatas, polineuropatas,
miopatas).
o Bradipnea, taquipnea ineficaz.
o Imposibilidad de mantener aislada la va area.
660
Agotamiento muscular (asma, EPOC, EAP, SDRA, neumona,
etc.).
o Taquipnea.
o Empleo de los msculos respiratorios accesorios.
o Manifestacin de claudicacin diafragmtica,
movimiento paradjico abdominal.

PROGRAMACIN INICIAL DE LA VENTILACIN MECNICA STANDAR
Modo ventilatorio.- Ventilacin mecnica asistida/controlada
(VMA/C).
Frecuencia respiratoria: Para adultos 12-15 respiraciones minuto,
en nios 20 rpm.
Flujo inspiratorio.- Entre 40 y 60 l/m.
Volumen corriente.- Entre 10 y 12 ml/Kg. de peso.
Fraccin inspirada de O
2
(FiO2).- La suficiente para mantener una
saturacin de O
2
entre 92-04%., conveniente por debajo de 60%.
Presin positiva al final de la espiracin. (PEEP).- Iniciar con una
minima 2-3 mmHg.
Relacin inspiracin/espiracin (I/E).- La fisiolgica .

OBJETIVOS DE LA VENTILACION MECANICA
Evitar en la medida de lo posible, los efectos adversos de la propia
ventilacin mecnica, mediante tcnicas adaptadas a la patologa y al
paciente. Para conseguir un adecuado intercambio de gases:

Sobre la oxigenacin:
1. Incrementando la presin alveolar de O
2.

Mediante el aumento de la fraccin inspirada de oxgeno
(FiO
2
).
Reduciendo la presin alveolar de CO
2
(PACO
2
).
2. Aumentando la superficie de intercambio gaseoso, mediante el
incremento del nmero de unidades alveolocapilares
funcionantes.
Aplicando una presin positiva al final de la inspiracin (PEEP).
Aumentando la presin media, es decir aumentando la
relacin inspiracin/espiracin (I/E) y utilizando mayores
volmenes corrientes, lo que incrementa la presin meseta.
3. Mejorando la relacin ventilacin/perfusin.
Mediante cambios posturales, ya que en ciertas patologas,
SRDA, hay mayor gravedad en zonas declives y adems hay
mayor perfusin por la ley de la gravedad, as evitaremos que
las lesiones pulmonares se perpeten en posiciones declives.
Inhalacin de oxido ntrico, que es vasodilatador y slo accede
a alvolos ventilados.


661
Las dos primeras: aumento de la FiO
2,
hasta un mximo del 60%

y la
aplicacin progresiva de la PEEP hasta un mximo de 15-18 mmHg. Son
las dos maniobras que utilizaremos habitualmente.

Sobre los niveles de CO
2
.
La forma de normalizar los niveles de CO
2
aumentados es elevar el
volumen minuto, ya que el CO
2
se difunde ms que el oxgeno, y que el
gradiente alveolo-capilar de CO
2
es mayor.
Cmo aumentaremos el volumen minuto?:
1. Aumentando el volumen corriente minuto.
2. Incrementando la frecuencia respiratoria.

EFECTOS NEGATIVOS DE LA VENTILACION MECANICA
1. Dificulta el retorno venoso por la presin positiva intratorcica
generada. En consecuencia, hay una disminucin del volumen de
llenado diastlico ventricular.
2. Como consecuencia de lo anterior se produce una disminucin
del volumen corriente con:
Disminucin del flujo renal.
Secrecin de hormona antidiurtica (ADH).
Aumento de la actividad renina-angiotensina-aldosterona.
Disminucin de la secrecin de hormona natriurtica
auricular.
Consecuentemente hay un aumento de la retencin hdrica, con
tendencia al aumento del volumen extracelular (edemas) e
hiponatremia.
3. Al reducirse el retorno venoso, se reducir el gasto cardiaco que
se ver compensado inicialmente, por la retencin hdrica y el
aumento del trabajo sistlico.
4. Aumento de la presin en va area barotrauma y aumento
del volumen corriente volutrauma. Como consecuencia se
producir:
Produccin de are extralveolar: Neumotrax,
neumopericardio e incluso, neumoperitoneo.
Lesiones microestructurales que pueden desencadenar,
empeoramiento del intercambio gaseoso, perpetuar un
SDRA o desencadenar un sndrome de respuesta
inflamatoria con fallo multiorgnico.
Desencadenar un embolismo areo: Infarto cerebral o SCA.
5. Posible toxicidad de O
2
inhalado con FiO
2
por encima del 60%
mantenida.
6. Produccin de auto PEEP, presin positiva al final de la espiracin
debido a un vaciamiento pulmonar incompleto incrementando a
su vez los riesgos de volu-barotrauma, disminucin del retorno
venoso y reduccin de la eficacia del esfuerzo inspiratorio.
7. Efectos secundarios derivados de la IOT y de la necesidad de
empleo de medicacin sedante y relajante.
662

VENTILACION MECANICA INVASIVA. EMPLEO EN ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA REAGUDIZADA
La enfermedad obstructiva crnica (EPOC), es una patologa
caracterizada por una mayor o menor obstruccin al flujo areo, sobre
todo de tipo espiratorio. Se caracteriza por episodios de reagudizacin
o descompensacin donde la tos, expectoracin y disnea aumentan
como signos clnicos.
La descompensacin de este proceso va a producir un efecto de fatiga
de la musculatura respiratoria y un fenmeno de atrapamiento de gas
al acortarse el tiempo espiratorio como consecuencia de un
enlentecimiento del flujo espiratorio. En consecuencia, se ver
mermada la capacidad inspiratoria, tanto por la fatiga muscular como
por la disminucin del gradiente de presin bronco-alveolar secundaria
a la elevacin de la presin alveolar por el atrapamiento producido.
El tratamiento mdico emergente en estos casos es: oxigeno a dosis
bajas, broncodilatadores y corticoides, as como la VMNI objeto de otros
captulos, pasaremos a obviarla en el presente capitulo. Slo mencionar
que en estos momentos esta ampliamente documentado y firmemente
apoyada la utilizacin de VMNI como primera opcin ventilatoria en
pacientes objeto de reagudizacin o descompensacin de su EPOC.
Cuando todas estas medidas fallen es cuando aplicaremos la VMI.

Objetivos de la VMI en reagudizacin de EPOC
1. Permitir el descanso de la musculatura respiratoria.
2. Disminuir el atrapamiento areo, para ello:
a. Emplearemos volmenes corriente bajos (6-8 ml/Kg.)
evitando presiones meseta mayores de 35cm de H
2
O.
b. Facilitar el flujo espiratorio mediante la intubacin.
c. Facilitar el vaciamiento pulmonar mximo: disminuyendo la
frecuencia respiratoria (FR). Aumentando el flujo inspiratorio.
Acortando la pausa inspiratoria y aumentando el tiempo
espiratorio.
3. Adaptar la VM a las necesidades de estos pacientes. Para lo cual
controlaremos la FiO
2
orientada a conseguir una saturacin de
oxigeno (SO
2
) de 90-93%.

Tabla 66.3 INDICACIONES DE VMI EN LA REAGUDIZACIN DE EPOC
1. Cuando fracasen las medidas de VMNI.
2. Ante una presin parcial de CO2 (PaCO2) > de 70 mmHg. y una presin
parcial de O2 (PaO2) < de 40 mmHg. y/o un PH inferior a 7,25.
3. Pero en nuestro medio, las emergencias, el criterio principal ser el
empeoramiento de la situacin clnica: fatiga muscular intensa, taquipnea,
sudacin, shock y parada respiratoria.


663
VENTILACION MECANICA INVASIVA EMPLEO EN LA CRISIS ASMATICA
Es una patologa caracterizada por la inflamacin crnica de las vas
areas, que ofrece episodios recurrentes, con un cuadro de disnea,
sibilancias y sensacin de opresin precordial. Existe una obstruccin al
flujo areo secundario a una hiperreactividad bronquial a ciertos
estmulos.

La crisis asmtica puede presentarse de dos formas.
Lenta con deterioro progresivo a lo largo de das, aparece
fundamentalmente aumento de las secreciones y edema
mucoso. Es sobre todo, propio de gente mayor.
Presentacin rpida, en unas pocas horas, mas tpica de gente
joven y predomina sobre todo el fallo muscular.

Las caractersticas fisiopatolgicas de esta enfermedad son:
Obstruccin al flujo areo, apareciendo los mecanismos
compensatorios: taquipnea, respiracin superficial, empleo de
musculatura accesoria etc.
Hiperinsuflacin dinmica a consecuencia del incremento de la
resistencia inspiratoria y espiratoria, en consecuencia aparicin de
auto-PEEP.
Hipoxemia.- Por hipoventilacin y alteracin en la relacin
ventilacin-perfusin.
Hipercapnia.- Como consecuencia del agotamiento de los
msculos respiratorios y signo de gravedad en las instauraciones
lentas. En la presentacin rpida es consecuencia de la
obstruccin al flujo areo y la incapacidad de la musculatura
respiratoria para superar la crisis.
El tratamiento emergente, objeto de otro capitulo, es grosso modo el
siguiente: Oxigenoterapia,
2
-agonistas inhalados. Anticolinrgicos,
Corticoides, Adrenalina.
En este momento la gua de la Sociedad Torcica Britnica, no
aconsejan el empleo de VMNI en este tipo de pacientes.

Tabla 66.4 INDICACIONES DE VMI EN LA CRISIS ASMTICA
Ante el fracaso de las medidas teraputicas antes mencionadas.
Ante un cuadro gasomtrico de hipoxia, normocapnia y PH normal. El cuadro
ms grave presenta hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria.
Ante un cuadro clnico de agotamiento y fracaso de la musculatura
respiratoria. No debemos esperar a que se produzca la parada respiratoria,
as pues deberemos vigilar los signos previos al agotamiento muscular:
o Taquipnea > de 35 resp. /min.
o Utilizacin de msculos accesorios.
o Pulso paradjico, disminucin de la presin sistlica en ms de 10
mHg. durante la inspiracin.
o Intolerancia al decbito, imposibilidad de hablar.
o Silencio auscultatorio, murmullo vesicular abolido.
o Signos de shock: Taquicardia, sudoracin etc.

664
Objetivos de la VMI en la crisis asmtica.
Asegurar una adecuada saturacin de O
2
, 93%. Normalmente
podremos alcanzarlo con una FiO
2
de 0,3-0,5
.

Conseguir reposo muscular.
Intentar limitar la sobrepresin y el atrapamiento areo alveolar,
deberemos conseguir una presin pico menor de 50cm de H
2
O,
una presin meseta entre 30-35cm de H
2
O y una PEEP intrnseca
menor de 15cm de H
2
O. Para controlar estos parmetros
utilizaremos los siguientes mtodos:
o Empleo de VC o VT bajos (5-7 ml/Kg.).
o Aplicacin de frecuencias respiratorias bajas.
o Flujos inspiratorios altos (60-100 l/min.).
o Acortar la pausa inspiratoria a 0,1-0,2 s.
o No utilizar PEEP.

Complicaciones a tener en cuenta:
Hipotensin arterial.- Secundaria al atrapamiento alveolar con
compromiso del retorno venoso. Deberemos corregirlo con la
administracin de fluidos y la disminucin del volumen minuto
respiratorio.
Neumotrax.- Puede estar presente incluso antes de la intubacin
y ventilacin mecnica o ser consecuencia de la ventilacin
con presin positiva. En el medio extrahospitalario, es muy difcil
su diagnostico ya que dada la similitud de semiologa entre
ambas patologas, requiere una radiografa de trax par su
estudio y su tratamiento requiere drenaje urgente.

VENTILACION MECANICA INVASIVA EN EL SINDROME DE DISTRES
RESPIRATORIO DEL ADULTO
Es un sndrome de insuficiencia respiratoria aguda debida a una
respuesta inflamatoria que cursa con un incremento de la
permeabilidad capilar y edema alveolar.
Puede estar causada por: Sepsis, Shock, Aspiracin de contenido
gstrico, Embolia grasa, Toxicidad 02, Pancreatitis, Inhalacin de humo,
Neumona extensa, Fallo multiorgnica o fracaso multiorgnico,
traumatismo, contusin, etc.

El SDRA evoluciona en 3 fases:
1. Fase exudativa o aguda.- Hipoxemia severa refractaria a la
oxigenoterapia. Imagen radiogrfica similar al del EAP.
2. Fase proliferativa.- Se produce un llenado del alveolo por clulas
intersticiales.
3. Puede evolucionar hacia la resolucin en la mayora de los casos,
o hacia la fibrosis con una hipoxemia permanente y disminucin
de la compliance que puede llevar al fallo del ventrculo derecho.

665
El tratamiento de estos pacientes, adems de que tratemos la causa
desencadenante del cuadro de insuficiencia respiratoria, pasa por la
IOT y VMI.

Objetivos de la VMI
Asegurar una oxigenacin suficiente con valores oxiomtricos por
encima del 90%, manteniendo FiO
2
mnima (1.0) y siendo
tolerantes con una hipercapnia permisiva.
No aumentar el dao pulmonar con la VM, evitando las injurias
pulmonares inducidas por ventilacin (VILI).
o Evitando los Baro-Volutraumas producidos por el
respirador, para ello emplearemos VC bajos y presin
meseta inferior a 35cmH
2
O.
o Evitaremos a su vez el atelectrauma por apertura y cierre
repetidos de unidades alveolares. Para lo cual
utilizaremos una PEEP ptima y una posicin de decbito
prono si fuera posible.

Como ventilar estos pacientes
Modo ventilatorio.- VMA/C.
Volumen corriente.- Diferentes estudios aconsejan que sea a
6ml/Kg.
Frecuencia respiratoria.- La que consiga un volumen minuto
adecuado, entre 15 y 20 resp. /min.
Relacin I/E.- Debemos aumentar el tiempo inspiratorio para
conseguir un aumento de la oxigenacin, utilizar una relacin 1:1.
PEEP.- Diferentes estudios (Amarato et al.) demuestran la
importancia de la PEEP en este tipo de pacientes, aunque no se
indica en nivel idneo de PEEP, por lo que se aconseja su
elevacin progresiva. De todas formas, parecen unos niveles
adecuados, los que se encuentren por encima del punto de
inflexin inferior en la curva de presin-volumen, ya que por
debajo de l, se produce colapso alveolar, atelectasia. As pues,
un buen nivel seria 2cm de H
2
O, por encima de este PII o lo que es
lo mismo sobre 10-15cm de H
2
O.
Posicin del paciente en decbito prono.- Existen estudios que
demuestran una franca mejora de la oxigenacin en pacientes
colocados en esta posicin ya que: Mejora la relacin ventilacin-
perfusin, aumenta la eliminacin de secreciones, se producen
cambios beneficiosos en la motilidad del diafragma, se disminuye
el efecto del corazn sobre los pulmones.

666
GLOSARIO

ACV.- Accidente cerebro-vascular.
ADH.- Hormona antidiurtica.
EAP.- Edema agudo de pulmn.
EPOC.-Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
FiO
2
.- Fraccin inspirada de Oxigeno.
I/E.- Relacin inspiracin, espiracin.
IOT.- Intubacin orotraqueal.
PACO
2
.- Presin alveolar de CO
2
.
PEEP.- Presin positiva al final de la inspiracin.
PII.- Punto de inflexin inferior.
SCA.- Sndrome coronario agudo.
SDRA.- Sndrome de distress respiratorio del adulto.
TCE.- Traumatismo crneo-enceflico.
VC.- Volumen corriente.
VILI.- Injurias pulmonares inducidas por ventilacin.
VM.- Ventilacin mecnica.
VMA/C.- Ventilacin mecnica asistida-controlada.
VMC.- Ventilacin mecnica controlada.
VMI.- Ventilacin mecnica invasiva.
VMNI.- Ventilacin mecnica no invasiva.
VPC.- Ventilacin con presin controlada.
VPS.- Ventilacin con presin de soporte.
VT.- Volumen tidal.


667
Captulo 67

RELAJACIN MUSCULAR

Marcela Villalobos Montes

Todo plan de sedorelajacin y boqueo neuromuscular requiere una
estrategia que se acomode al estado fisiolgico basal de cada
paciente, considerando factores como enfermedades previas o
actuales, sensibilidad o alergias a frmacos, la edad y otros factores.

En nuestra practica clnica en urgencias, no siempre o casi nunca se
cumplen las condiciones ideales, por lo que la pericia del medico en
evaluar la eleccin de un frmaco rpido y seguro para cada
paciente segn la conveniencia del mismo. juega un papel importante
para obtener resultados ptimos.
Los primeros estudios sobre los llamados relajantes musculares fueron
publicados por Harold Griffith en 1942, usando un extracto refinado de
curare, un veneno utilizado en las flechas desde hace siglos en
Suramrica. A partir de entonces, surgieron otros derivados que forman
parte del uso clnico de la anestesia cambiando el rumbo de lo que era
entonces la ciruga general.

MECANISMO DE ACCIN
Los bloqueadores musculares se clasifican, en funcin de su mecanismo
de accin, en despolarizantes y no polarizantes. (Cuadro 1).
Todos los relajantes musculares son compuestos cuaternarios de amonio
cuya carga tiene afinidad a receptores nicotnicos de acetilcolina. Los
despolarizantes actan como agonistas de los receptores de ACh, los
no despolarizantes funcionan como antagonistas competitivos, esto
explica sus efectos variables en ciertos estados patolgicos

TRANSMISIN NEUROMUSCULAR
La aproximacin entre una neurona motora y una clula muscular es la unin
neuromuscular (figura 1). Las membranas celulares de la neurona y de la fibra
muscular estn separadas por la hendidura sinptica.
Cuando un potencial de accin del nervio despolariza su terminal, liberan su
contenido de acetilcolina (ACh), cuyas molculas difunden a travs de la hendidura
sinptica para unirse con receptores colinrgicos en la placa motora terminal. Cada
unin contiene unos cinco millones de esos receptores, pero solo se requiere la
activacin de alrededor de 500,000 receptores para una contraccin muscular
normal.
RELAJACIN MUSCULAR CAPITULO 67
668

RELAJANTES MUSCULARES DESPOLARIZANTES

SUCCINILCOLINA
El nico relajante muscular despolarizante de uso clnico en la
actualidad es la succinilcolina.
Metabolismo y excrecin
La popularidad de la succinilcolina se debe a su inicio de accin rpido
(30 a 60 seg) y duracin de accin corta no mayor de 10 minutos Su
inicio de accin rpida se debe a su baja solubilidad en lpidos, todos
los relajantes musculares son hidrosolubles.
Tan pronto como la succinilcolina penetra en la circulacin, la mayor
parte se metaboliza con rapidez por accin de la seudocolinesterasa,
ciertas condiciones como la hipotermia, el embarazo, enfermedades
hepticas, insuficiencia renal y ciertos frmacos prolongan su accin
por reduccin de su metabolismo, de 2 a 20 min.

DESPOLARIZANTES NO DESPOLARIZANTES
Accin corta
Succinilcolina
Accin corta
Mivacurio

Accin intermedia

Atracurio

Cisatracurio

Vecuronio

Rocuronio

Accin prolongada

Doxacurio

Pancuronio
Pipecuronio

Figura 67.1
Terminal
especializado en
sntesis,
movilizacin y
liberacin de
acetilcolina.
Tabla 67.1 RELAJANTES MUSCULARES DISPONIBLES

669
Interacciones con medicamentos
Los efectos de los relajantes musculares se modifican con tratamiento
farmacolgico agregado. La succinilcolina est implicada en dos
interacciones que merecen comentarios especiales:
En la intoxicacin por rganofosforados y con los relajantes no
despolarizantes (stos ltimos sern el mayor objeto de nuestra
atencin).
Los insecticidas rganofosforados, por ejemplo, causan inhibicin
irreversible de la acetilcolinesterasa y pueden prolongar la accin de la
succinilcolina de 20 a 30 min, mientras que el uso coadyuvante de
bloqueadores no despolarizantes reducen de forma parcial su accin.

Frmaco
Efecto sobre el
bloqueo
despolarizante
Efecto sobre el
bloque no
despolarizante

Comentarios
Antibiticos + +
Estreptomicina, aminoglucsidos,
kanamicina, neomicina, colistina,
polimixina, tetraciclina, lincomicina,
clindamicina
Anticonvulsivos
?
-
Fenitona, carbamazepina, primidona,
valproato de sodio
Antiarrtmicos + -
Qumidina, bloqueadores de los
canales del cateto
Inhibidores de
la colinestara
+ - Neostigmina, piridostigmina

Dantroleno
?
+
Usado en el tratamiento de la
hipertermia maligna (tiene un grupo
amonio cuaternario)
Anestsicos
por inhalacin
+ + Anestsicos voltiles
Ketamina

Anestsicos
locales
+ + Slo dosis altas
Carbonato de
litio
+ ?
Prolonga el inicio y la duracin del
efecto de la succinilcolina
Sulfatode
magnesio
+ +
Usadas para tratar la preclampsia y la
eclampsia del embarazo.

En general, dosis pequeas de relajantes no despolarizantes
antagonizan un bloqueo despolarizante. Como los frmacos ocupan
algunos de los receptores de ACh, la despolarizacin por succinilcolina
se evita parcialmente, reduciendo la fasciculacin a la que se ve
expuesto el sujeto, la excepcin es el pancuronio que aumenta el
bloqueo de la succinilcolina.
La succinilcolina empleada durante la intubacin, reduce de manera
considerable los requerimientos de algunos bloqueadores no
despolarizantes (atracurio y rocuronio) durante alrededor de 30 min.

Tabla 67.2 INTERACCIONES FARMACOLGICAS DE LOS BLOQ. NEUROMUSCULARES
670
Dosificacin
Debido a su inicio rpido, corta duracin y bajo costo, la succinilcolina,
es una eleccin frecuente. La dosis para intubar a un paciente adulto es
de 1 a 1.5 mg/kg por va IV. Dosis tan bajas como 0.5 mg/kg pueden
brindar condiciones aceptables para la intubacin en caso de no usar
un desfasciculador no despolarizante. La actual disposicin de
relajantes no despolarizantes de inicio rpido est dejando de lado esta
tcnica.
Debido a la distribucin en el espacio extracelular del adulto en relacin
a lactantes y recin nacidos que tienen un espacio extracelular mayor.
Las dosis requeridas para nios suelen ser mayores que para adultos. Si
la succinilcolina se administra por va intramuscular a nios, una dosis tan
alta como 4 a 5 mg/kg no produce siempre parlisis completa, por lo
que se evita el uso en nios.
La succinilcolina se debe almacenar en refrigeracin (2 a 8 C), y por lo
general debe usarse durante los siguientes 14 das posteriores a su retiro
del refrigerador y exponerla a temperatura ambiente.

Efectos secundarios y consideraciones clnicas
La succinilcolina es un frmaco bastante seguro siempre que se
identifiquen efectos secundarios que podran provocar un riesgo:
rabdomilisis, hiperpotasemia y hasta paro cardiaco en nios con
miopatas no diagnosticadas por lo que est contraindicada en el
tratamiento de rutina de nios y adolescentes.
Con un acceso fcil a la va area y con el estmago vaco se prefiere
un no despolarizante; no obstante, nuestra practica clnica en
urgencias no siempre ofrece esta condicin idnea: traumatismos de
crneo y maxilofacial importantes que deforman la estructura facial
hacen difcil la va area y el estomago lleno (en caso de embarazo
siempre se considera estomago lleno) complican el escoger uno u otro
frmaco.
Efectos cardiovasculares
La succinilcolina estimula a todos los receptores de ACh. Por tanto,
los efectos cardiovasculares son complejos, puede aumentar o
disminuir la presin arterial y frecuencia cardiaca. Dosis bajas
producen efectos cronotrpicos e inotrpicos negativos, dosis ms
altas suelen aumentar la frecuencia cardiaca y contractilidad
miocrdica, y elevan los niveles circulantes de catecolaminas.
Los nios son especialmente susceptibles a presentar bradicardia
grave posterior a la administracin de succinilcolina en los casos
donde se ve forzada a utilizarse. En adultos, la bradicardia aparece
slo despus de un segundo bolo de succinilcolina 3 a 8 min despus
del primero, cuando por intentos fallidos de intubacin se aplica una
segunda dosis. Normalmente, se administra atropina intravenosa
(0.02 mg/kg en nios, 0.4 mg en adultos).


671
Fasciculaciones
La parlisis por succinilcolina suele ser identificada por contracciones
unitarias motoras visibles llamada fasciculaciones. Se previenen
mediante medicacin previa con una dosis pequea de relajante no
despolarizante. Esto antagoniza un bloqueo despolarizante por lo
que se administra una dosis ms alta de succinilcolina (1.5 mg/kg).
Con esta tcnica no se observan fasciculaciones en nios y en
ancianos.
Hiperpotasemia
La succinilcolina puede elevar el potasio srico en 0.5 mEq/L. Es
insignificante en pacientes con concentraciones de potasio basales
normales, pero en pacientes con hiperpotasemia preexistente o con
lesiones por quemaduras, traumatismos masivos, trastornos
neurolgicos y otros padecimientos (tabla 67.3) podemos poner en
peligro la vida.
El paro cardiaco subsecuente puede no ceder a la reanimacin
cardiopulmonar regular y requiere calcio, insulina, glucosa,
bicarbonato, resinas de intercambio catinico, dantroleno e incluso
derivacin cardiopulmonar para reducir acidosis metablica y
concentraciones sricas de potasio.
En las lesiones con denervacin. La liberacin de potasio que pone
en peligro la vida, no se evita de manera confiable con medicacin
previa. Esta hiperpotasemia suele presentarse en su nivel mximo
incluso 7 a 10 das despus de la lesin.

- Quemaduras

- Traumatismo masivo
- Infeccin intraabdominal severa
- Lesin de la mdula espinal
- Encefalitis
- Ictus
- Sndrome de Guillain-Barr
- Enfermedad de Parkinson severa
- Ttanos

- Inmovilizacin corporal total
prolongada
- Rotura de aneurisma cerebral
- Polineuropata
- Trauma cerrado de crneo
- Shock hemorrgico con acidosis metablica

Dolores musculares
Los pacientes que reciben succinilcolina tienen aumento en la
incidencia de mialgia, es ms frecuente en mujeres previamente
sanas El embarazo y los extremos de edad parecen proteger. La
eficacia del tratamiento previo no despolarizante es controvertida,
pero la practica clnica en anestesiologia lo defiende. La
administracin de rocuronio a dosis de 0.06 a 0.1 mg/kg antes de la
succinilcolina, es eficaz para prevenir fasciculaciones y disminuir
mialgias postoperatorias.

Tabla 67.3 SUSCEPTIBILIDAD A HIPERPOTASEMIA INDUCIDA POR SUCCINILCOLINA
672

Elevacin de la presin intragstrica
Se ve aumentada por las fasciculaciones de la pared abdominal, lo
que se compensa por un incremento en el tono del esfnter
esofgico inferior. Por tanto, es probable que no aumente el riesgo
de reflujo gstrico ni broncoaspiracin pulmonar por accin de la
succinilcolina.

Elevacin de la presin intraocular
Se eleva transitoriamente la presin intraocular y pueden afectar a
un ojo lesionado sobre todo en el traumatismo penetrante ocular, o
en glaucoma de ngulo estrecho, no siempre puede prevenirse.

Rigidez del msculo masetero
Aumenta de manera transitoria el tono muscular de los msculos
maseteros. Inicialmente se puede notar cierta dificultad para abrir la
boca debido a la relajacin incompleta de la mandbula. Una
elevacin marcada del tono muscular que impide la laringoscopia
no es normal y puede ser un signo temprano de hipertermia maligna.

Hipertermia maligna
La succinilcolina es agente desencadenante potente en pacientes
susceptibles a hipertermia maligna, es un trastorno hipermetablico
del msculo esqueltico, el sndrome neurolptico maligno con
caractersticas similares a la hipertermia maligna no contraindica su
uso.

Presin intracraneal
Algunos estudios han revelado en ocasiones cierta activacin del
EEG y leve aumento en el flujo sanguneo cerebral. El aumento de la
presin intracraneal en algunos pacientes es casi imperceptible. Las
fasciculaciones musculares estimulan y aumentan la actividad
cerebral. Esta elevacin se atena al mantener un buen control de
las vas respiratoria y con hiperventilacin. Puede evitarse mediante
el tratamiento previo con un relajante muscular no despolarizante y
la administracin de lidocana intravenosa (1.5 a 2.0 mg/kg) de 2 a 3
min antes de la intubacin.

RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES

Caractersticas farmacolgicas.
En contraste con los relajantes musculares despolarizantes, hay una
amplia seleccin de no despolarizantes. Qumicamente, son
benzilisoquinolinas o compuestos esteroideos. La eleccin depende de
sus caractersticas singulares, las cuales muchas veces se relacionan con
su estructura. Por ejemplo, los compuestos esteroides tienden a ser
vagolticos, mientras que las benziliquinolinas tienden a liberar histamina.

673

Conveniencia para intubacin
Ninguno de los relajantes musculares no despolarizantes disponibles en
la actualidad iguala el rpido inicio de accin y corta duracin de la
succinilcolina.
Una dosis de 0.15 mg/kg de pancuronio puede producir condiciones de
intubacin en 90 seg, pero el costo es hipertensin y taquicardia ms
pronunciada. La consecuencia de una duracin de accin
prolongada, es la dificultad para lograr la reversin completa del
bloqueo y el aumento de complicaciones pulmonares.
Como regla general, mientras ms potente sea el relajante muscular no
despolarizante, mayor ser su inicio de accin. Con el advenimiento de
agentes de accin corta e intermedia aument el uso de dosis de
preparacin. Se administra de 10 a 15% de la dosis comn de
intubacin 5 min antes de la induccin y en teora se produce parlisis
rpida cuando se administra el resto del relajante.
La dosis de preparacin o precurarizacin genera condiciones
adecuadas para intubacin en un plazo de 60 seg despus del
rocuronio o 90 seg despus de la administracin de otros no despolari-
zantes de accin intermedia, una dosis de preparacin no suele causar
parlisis clnica importante, aunque en algunos pacientes, se produce
disnea, diplopia o disfagia. En esta situacin, la induccin no debe
demorarse, al disminuir la funcin respiratoria puede conducir a una
desaturacin de oxgeno. Estos efectos negativos son ms comunes en
ancianos.

Opiones para evitar fasciculaciones
La fasciculacin puede prevenirse con la administracion de 10 a 15% de
la dosis de intubacin de un relajante no despolarizante 5 min antes de
la succinilcolina. Aunque la mayor parte de los agentes no
despolarizantes se usan con xito con este propsito, la tubocurarina y
el rocuronio parecen ser los ms eficaces (precurarizacion); la dosis
subsecuente de succinilcolina debe darse a 1.5 mg/kg.

Mantenimiento de la relajacin
Despus de la intubacin, en ocasiones es necesario mantener la
parlisis muscular para facilitar el manejo y control de la ventilacin,
evitando compromiso hemodinmico. Considerando los anestsicos e
hipnticos que estamos utilizando, la variabilidad en la dosis-respuesta
individual a los relajantes musculares a veces se sobreestima, sobre todo
en nuestro medio, donde carecemos de un estimulador nervioso que
valora el grado de bloqueo.
En aquellos servicios donde se dispone de este medio se puede prevenir
la sobredosificacin.
El mantenimiento ya sea de bolos intermitentes o infusin continua,
debe guiarse en nuestro caso por la clnica p. ej., esfuerzos o
movimientos respiratorios espontneos.
674

Frmaco
Dosis para
intubacin
(mg/kg)
Inicio de
accin para
intubar(min)
Duracin de
la dosis para
Intubar (min)
Dosis de
mantenimiento
en bolo (mg/kg)
Dosis de
mantenimiento
BIC (g/kg/min)
Succinilcolina 1.0 0.5 5 a1 0 0.15 2 a 15 mg/min
Rocuronio 0.8 1.5 35 a 75 0.15 9 a 12
Mivacuronlo 0.2 2.5 a 3.0 15 a 20 0.05 4 a 15
Atracurio 0.5 2.5 a 3.0 30 a 45 0.1 5 a 12
Cisatracurio 0.2 2.0 a 3.0 40 a 75 0.02 1 a2
vecuronio 0.12 2.0 a 3.0 45 a 90 0.01 1 a 2
Pancuronio 0.12 2.0 a 3.0 60 a 120 0.01
Pipecuronio 0.1 2.0 a 3.0 80 a120 0.01
Doxacuronio 0.07 4.0 a 5.0 90 a 150 0.05

Efectos adversos
Efectos adversos autonmicos
A dosis clnica, los relajantes no despolarizantes difieren en grado
notable sus efectos sobre los receptores, comprometiendo la
capacidad del sistema nervioso simptico para incrementar la
contractilidad y frecuencia cardiacas, como respuesta a
hipotensin y situaciones de estrs.
Liberacin de histamina
La liberacin de histamina de las clulas cebadas causa hipo-
tensin por vasodilatacin perifrica, rubor en piel y
broncoespasmo. Tanto el atracurio como el mivacurio pueden
desencadenar la liberacin de histamina, particularmente a altas
dosis. La medicacin previa con antihistamnicos H y H
2
mejoran
estos efectos adversos.

Excreccin
Eliminacin heptica
El pancuronio y vecuronio son metabolizados en grado
importante por el hgado. El vecuronio y el rocuronio dependen
de la excrecin biliar. Clnicamente, la insuficiencia heptica
prolonga el bloqueo con pancuronio y rocuronio.
Excrecin renal
El doxacurio, pancurio, vecuronio y pipecuronio son parcialmente
excretados por los riones, y su accin es prolongada en
pacientes con insuficiencia renal.

Factores y variables que afectan a los relajantes musculares no
despolarizantes.
1. Temperatura
La hipertermia prolonga el bloqueo mediante disminucin del
metabolismo (para mivacurio, atracurio y cisatracurio) y demorando
la excrecin (pancuronio y vecuronio).
2. Equilibrio cido-base
Tabla 67.3 RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES. CARACTERISTICAS.

675
La acidosis respiratoria suele potenciar el bloqueo no despolarizante
y antagoniza su reversin. Esto evita la recuperacin neuromuscular
completa en un paciente.
3. Anormalidades de los electrlitos
La hipopotasemia y la hipocalcemia aumentan el bloqueo no
despolarizante. La respuesta de un paciente con hipocalcemia es
impredecible. La hipermagnesemia, como puede verse en pacientes
preeclmpticas tratadas con sulfato de magnesio, potencia el
bloqueo no despolarizante por competencia con el calcio en la
placa motora terminal, lo que reduce el uso de un relajante durante
la intervencin.
4. Edad
Los recin nacidos tienen un aumento en la sensibilidad a los
relajantes no despolarizantes debido a sus uniones neuromusculares
inmaduras. Esta sensibilidad no disminuye necesariamente la
dosificacin, ya que el espacio extracelular del recin nacido est
aumentado y proporciona un volumen mayor de distribucin.
5. Interacciones con medicamentos
Como se mencion, muchos frmacos aumentan el bloqueo no
despolarizantes
6. Enfermedades concomitantes
Las enfermedades musculares o neurolgicas pueden originar
efectos profundos en la respuesta de un individuo a los relajantes
musculares. La cirrosis heptica y la insuficiencia renal crnica
producen una depuracin prolongada. Por tanto, en estas
enfermedades puede requerirse una dosis de impregnacin mayor,
pero de mantenimiento menor.

ENFERMEDAD
RESPUESTA A LOS
DESPOLARIZANTES
RESPUESTA A LOS NO
DESPOLARIZANTES
Esclerosis lateral amiotrfica Contractura Hipersensibilidad
Trastornos autoinmunitarios (LES,
polimiositis, dermatomiositis)
Hipersensibilidad Hipersensibilidad
Quemaduras Hiperpotasemia Resistencia
Parlisis cerebral Ligera hipersensibilidad Resistencia
Parlisis peridica familiar Miotona e hiperpotasemia Hipersensibilidad?
Sndrome de Guillain-Barr Hiperpotasemia Hipersensibfltdad
Hemipleja Hiperpotasemia
Resistencia del lado
afectado
Desnervacin muscular
(perifrico)
Hiperpotasemia y
contractura
Respuesta normal o
resistencia
Distrofia muscular
Hiperpotasmia e
hipertermia maligna
Hipersensibilidad
Miastenia grave Resistencia Hipersensibilidad
Sndrome miastnico Hipersensibilidad Hipersensibilidad
Miotona (distrfica, congnita)
Contracciones musculares
generalizadas
Normal o
hipersensibilidad
Infeccin crnica grave (ttanos) Hiperpotasemia botulismo) Resistencia

Tabla 67.4 ENFERMEDADES EN LAS QUE SE ALTERA LA RESPUESTA
676
7. Grupos musculares
El inicio e intensidad del bloqueo vara entre distintos grupos
musculares. Se debe a diferencias en el flujo sanguneo, distancia de
la circulacin central o tipos diferentes de fibra, Puede depender de
la eleccin del relajante muscular. En general, el diafragma,
mandbula, laringe y msculos faciales (orbiculares de los prpados)
responden y se recuperan de la relajacin muscular ms pronto que
el pulgar. La musculatura gltica tambin es muy resistente al
bloqueo, como se confirma a veces durante la laringoscopia.

ATRACURIO
Dosificacin
Se administra una dosis intravenosa de 0.5 mg/kg durante un periodo de
30 a 60 seg para intubacin. El mantenimiento se logra con 0,25 mg.
iniciales, y luego con aumentos de dosis de 0.1 mg/kg cada 10 a 20 min.
Una infusin de 5 a 10 ug/kg/min para BIC.
Los requerimientos de dosificacin no varan en grado significativo con
la edad, pero puede tener accin ms corta en nios y lactantes que
en adultos.
Disponible como solucin de 10 mg/mL. Almacenamiento entre 2 a 8C.
Pierde de 5 a 10% de su potencia por cada vez que se expone a
temperatura ambiente. Para conservar su potencia a temperatura
ambiente se debe usar en un lapso de 14 das.

Dispara la liberacin de histamina dosis-dependiente, en dosis
significativas por arriba de 0.5 mg/kg.
Hipotensin y taquicardia
Los efectos adversos cardiovasculares son raros a menos que se
administren dosis que excedan los 0.5 mg/kg. Causa un descenso
transitorio en la resistencia vascular sistmica y un incremento en el
ndice cardiaco, adems de cualquier liberacin de histamina. Una
velocidad lenta de la inyeccin disminuye estos efectos.
Broncospasmo
El atracurio debe evitarse en pacientes asmticos., es posible que se
produzca un broncospasmo intenso an en pacientes sin
antecedentes de asma.
Sensibilidad al pH y temperatura
Debido a su metabolismo singular, la duracin de accin del
atracurio puede prolongarse en grado muy manifiesto en pacientes
hipotrmicos o acidticos.


677
CISATRACURIO
Derivado del atracurio, cuatro veces ms potente. El atracurio contiene
aproximadamente 15% de cisatracurio.
Dosificacin
Produce un buen estado para intubacin a una dosis de 0.1 a 0.15
mg/kg durante el transcurso de 2 min, y resulta un bloqueo muscular de
duracin intermedia. La velocidad promedio de infusin vara de 1.0 a
2.0 pg/kg/min; por tanto, es equipotente al vecuronio y ms potente
que el atracuronio.
Se almacena bajo refrigeracin (2 a 8 C) y debe usarse dentro de un
plazo de 21 das despus de retirarse del refrigerador y exponerse a
temperatura ambiental.
No hay aumento dosis dependiente de las concentraciones plasmticas
de histamina despus de su administracin. No afecta la frecuencia
cardiaca ni la presin arterial, ni tampoco produce efectos
autonmicos, aun a dosis tan altas

MIVACURIO
Dosificacin
La dosis para intubacin es de 0.15 a 0.2 mg/kg. Para infusin continua
4 a 10 ug/kg/min. Los nios requieren dosis ms altas que los adultos
cuando las dosis se calculan a partir del peso corporal, pero no con
base en el rea de superficie corporal. El mivacurio tiene un periodo de
uso de 18 meses cuando se almacena a temperatura ambiental.
Libera tanta histamina como el atracurio.
Los efectos adversos cardiovasculares consecuentes se reducen al
administrar una inyeccin lenta a lo largo de 1 min. El tiempo de inicio
del mivacurio es similar al de los relajantes no despolarizantes de accin
intermedia (2 a 3 min).
Su ventaja principal es su duracin de accin breve (20 30 min), pero
la mitad de la duracin del atracurio, vecuronio o rocuronio. Los nios
tienden a un inicio ms rpido y duracin ms corta que los adultos,
pese a una recuperacin rpida relativa con el mivacurio. El efecto de
corta duracin del mivacurio se puede prolongar bastante con la
administracin previa de pancuronio.

DOXACURIO
Dosificacin
Las condiciones adecuadas para intubacin traqueal dentro de un
plazo de 5 min requieren 0.05 mg/kg. La relajacin inicial se logra con
una dosis de 0.02 mg/kg) seguida por dosis de 0.005 mg/kg. El doxacurio
se administra en dosis similares segn el peso corporal a pacientes
jvenes y ancianos, estos ltimos muestran una duracin de accin
prolongada.

678
El doxacurio carece esencialmente de efectos adversos car-
diovasculares por la liberacin de histamina. Por su mayor potencia,
tiene un inicio de accin ligeramente ms lento que otros relajantes no
despolarizantes de accin prolongada (4 a 6 min)

PANCURONIO
Dosificacin
Una dosis de 0.08 a 0.12 mg/kg proporciona relajacin adecuada para
intubacin en 2 a 3 min. La relajacin inicial se logra al administrar 0.04
mg/kg, seguidos por 0.01 mg/kg cada 20 a 40 min.
Los nios pueden requerir dosis un poco ms altas de pancuronio. Est
disponible en solucin de 1 o 2 mg/ml. debe mantenerse de 2 a 8 C; sin
embargo, puede permanecer estable por ms de seis meses a
temperatura ambiente normal.
Efectos adversos y consideraciones clnicas
Hipertensin y taquicardia
El pancuronio se administra con precaucin a pacientes en los
cuales el aumento en la frecuencia cardiaca puede ser perjudicial
(patologa coronaria o estenosis subartica).
Arritmias
Aumenta la probabilidad de arritmias ventriculares en individuos
predispuestos por aumento de catecolaminas y aumento de la
conduccin AV. Se ha descrito que la combinacin de pancuronio,
antidepresivos tricclicos y halotano, es en particular arritmgena.

PIPECURONIO
Dosificacin
Un poco ms potente que el pancuronio. La dosis comn de intubacin
vara de 0.06 a 0.1 mg/kg. Los lactantes requieren menos pipecuronio
por kilogramo de peso corporal que los nios o los adultos. Su perfil
farmacolgico permanece casi sin cambios en ancianos.
La principal ventaja es que no origina efectos cardiovasculares
adversos. Igual que otros relajantes, no se acompaa de liberacin de
histamina. El inicio y duracin de su accin son similares al pancuronio.

VECURONIO
La administracin prolongada de vecuronio produce bloqueo neuro-
muscular prolongado (de hasta varios das), por la acumulacin de
metabolitos, y como consecuencia desarrollo de polineurpata. Los
factores de riesgo incluyen sexo femenino, insuficiencia renal,
tratamiento crnico con glucocorticoides y septicemia, otro riesgo es el
paciente con SIDA, Estos pacientes deben vigilarse muy de cerca y
dosificarles con mucho cuidado. Por ello en el mantenimiento del
paciente crtico en la UCI, se reduce el uso de estos frmacos para

679
evitar casos que generen disfunciones similares a una denervacin
crnica.
Dosificacin
La dosis de intubacin es de 0.08 a 0.12 mg/kg. Una dosis de 0.04 mg/kg
inicial, seguida por incrementos de 0.01 mg/kg cada 15 a 20 min,
proporciona relajacin. Como alternativa, una infusin de 1 a 2
mg/kg/min da buen mantenimiento.
En recin nacidos y lactantes se requieren las dosis subsecuentes con
menor frecuencia. Las mujeres son 30% ms sensibles que los varones al
vecuronio, (tambin se ha visto con pancuronio y rocuronio). La causa
de dicha sensibilidad se relaciona con diferencias genricas en la grasa
y masa muscular, unin a protenas, volumen de distribucin o actividad
metablica.
Se puede prolongar en las pacientes despus del parto, debido a las
alteraciones del flujo sanguneo heptico o captacin del hgado. Se
presenta como 10 mg de polvo que se reconstruye con 5 a 10 mL de
agua, justo antes de su uso.
El vecuronio y tiopental forman un precipitado que obstruye el flujo en
una lnea intravenosa y pueden causar embolia pulmonar.

Cardiovasculares
Dosis de 0.28 mg/kg, el vecuronio no origina efectos cardiovasculares
significativos. Puede observarse potenciacin de la bradicardia
inducida por opioides.
Insuficiencia heptica
No se prolonga en grado notable en pacientes con cirrosis, a menos
que se administren dosis mayores de 0.15 mg/kg.

ROCURONIO
Dosificacin
Es menos potente que muchos otros relajantes musculares (la potencia
es inversamente proporcional a la velocidad de inicio de accin). Se
requieren 0.45 a 0.9 mg/kg intravenosos para intubacin y bolos de 0.15
mg/kg para mantenimiento.
El rocuronio intramuscular (1 mg/kg para lactantes; 2 mg/kg para nios)
bloquea las cuerdas vocales y el diafragma para intubacin, pero no
antes de 3 a 6 min (si se inyecta en el deltoides es ms rpida que en el
cuadriceps) Para la infusin de rocuronio se requieren de 5 a 12
pg/kg/min.
Efectos adversos y consideraciones clnicas
El tiempo de inicio de accin del rocuronio (a dosis de 0.9 a 1.2 mg/kg)
se aproxima al de la succinilcolina (60 a 90 seg), lo que lo hace una
buena alternativa para inducciones rpidas, a costa de un efecto ms
prolongado. Esta duracin es comparable con la del vecuronio o
atracurio.
680
Se ha visto que el rocuronio (0.1 mg/kg) es un frmaco rpido (90 seg) y
efectivo (disminuye las fasciculaciones y mialgias postoperatorias) para
la precurarizacin previa a la administracin de succinilcolina. Tiene
tendencias vago-lticas leves.

CONSIDERACIONES PARA NUESTRA PRCTICA
La utilidad de un bloqueante neuromuscular en sus diferentes opciones
debe poner en juego 4 consideraciones: Inicio de accin, duracin del
efecto, efectos secundarios y la reversibilidad, quiz esta ltima no
podamos valorar en el desenlace del manejo, pero las 3 primeras si, la
eleccin no siempre es fcil, la prctica segura estar ligada a los
lineamientos verstiles que ofrecen estos frmacos.

Probablemente dentro de unos aos estar sintetizado y en uso el
280430A, Casi identico a la succinilcolina, o el ORG25969 como
antagonista para la reversin de los mismos.

BIBLIOGRAFIA
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Anesthesiologists Clinics of North America, 1996.
G. Edward Morgan, Maged S. Mikhail, Michael J. Murray, Clinical Anesthesiology,
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Haywood PT, Divekat N, Karalliedde LD: Concurrent medication and the
neuromuscular junction. Eur J Anesthesiol 1999.
Kopman AF, Yee PS, and Neuman GG: Relationship of train-of-four-fade to clinical
signs and symptoms of residual pa-ralysis in awake volunteers. Anesthesiology
1997;86:765.
Kopman AF, Klewicka MM, Koman DJ: Molar potency is pre-dictive of the speed of
onset of neuromuscular block for agents of intermedate, short, and ultrashort
duration. Anesthesiology 1999;90:425.
Moore EW, Hunter JM: The new neuromuscular blocking agents: Do they offer any
advantages? Br J Anaesth 2001;87:912.
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neuromuscular junction. Eur J Anesthesiol 1999; 16:77.
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onset of neuromuscular block for agents of intermedate, short, and ultrashort
duration. Anesthesiology 1999;90:425.

A RECORDAR
Es importante sealar que los bloqueadores de la unin neuromuscular
producen PARALISIS, no anestesia, no aseguran inconsciencia, amnesia ni
analgesia.
Los efectos de la intubacin sobre la presin intracraneana exceden con
mucho cualquier incremento causado por la succinilcolina. He all la
importancia de una buena planificacion de la estrategia a seguir y realizar
una buena tcnica de intubacin.
El cese de las contracciones espontneas del msculo orbicular de los
prpados, por lo general se relaciona con una buena relajacin y facilita
una mejor intubacin posterior.

681
Captulo 68

SECUENCIA RPIDA DE INTUBACIN OROTRAQUEAL

Mara Nieves Glvez Marco

DEFINICIN
Es la tcnica habitualmente utilizada en Medicina de Urgencias y
Emergencias para asegurar la va area.
Consiste en la administracin casi simultanea
1
de un hipntico junto con
un bloqueante neuromuscular (deben ser frmacos potentes y de
accin rpida) seguido, en no ms de un minuto, de intubacin
orotraqueal.

OBJETIVOS
Conseguir el aislamiento de la va area con la mayor rapidez
posible.
Disminucin del riesgo de aspiracin que existe en la mayora de
nuestros pacientes.
Facilitacin de la intubacin.

INDICACIONES
1. Proteccin de va area por riesgo de aspiracin.
2. Compromiso de la va area:
Saturacin arterial de Oxigeno<90%.
Frecuencia Respiratoria >35.
Pa CO2>55.
3. Apnea
4. Trauma maxilofacial grave
5. Sospecha de quemadura inhalatoria
6. Shock
7. Nivel de Escala de Glasgow, GCS<9 o deterioro progresivo del
mismo

MATERIAL
Oxigeno
Laringoscopios, palas rectas /curvas
Tubos endotraqueales varios tamaos y fiadores
Aspirador, sondas de aspiracin, Yankauer
Mascarillas de anestesia varios tamaos
Mascarillas faciales varios tamaos
Baln autoinchable con vlvula y conexin estndar
Cnula orofaringea
Lubricante anestsico
SECUENCIA RPIDA DE INTUBACIN OROTRAQUEAL CAPITULO 68
682
Vendas de hilo, esparadrapo
Pinzas de Magill
Mascarillas laringeas varios tamaos
Dispositivos para va area difcil

TCNICA
1. Valoracin del paciente
Valoramos la posibilidad de una va area difcil, si tiene
secreciones y hay que aspirar, si tiene algn cuerpo extrao, si
existe posibilidad de lesin cervicalValoramos los frmacos que
vamos a utilizar.

2. Posicin del paciente
Posicin de olfateo: es la posicin idnea para realizar la
intubacin, con una hiperextensin de la cabeza con respecto al
cuello (excepto sospecha de trauma cervical) y cuello flexionado
con respecto al tronco. Esto se consigue colocando una pequea
almohada bajo el occipucio.
Ante un posible trauma cervical se retira el collarn y otra persona
traccionar el cuello procurando alinearlo
2
y evitar los
movimientos de flexoextensin y rotacin izquierda o derecha.

En el paciente peditrico
3
el occipucio prominente del lactante,
favorece una ligera flexin del cuello, por lo que la posicin
neutra asegura la alineacin ptima de la va area.

3. Preoxigenacin
4

Es fundamental. Hacer respirar O2 al 100 % mediante una mascarilla
facial. La ventilacin manual con baln autohinchable hay que
evitarla en lo posible (siempre que la saturacin arterial de O2 >90% y
no est descendiendo rpidamente ) para evitar insuflacin gstrica
y el riesgo de vmito. En caso de realizarla, tendramos que hacer
presin cricoidea.

4. Presin cricoidea
Maniobra de Sellick: presin firme sobre el cartlago cricoides con los
dedos pulgar e ndice en sentido dorsal hacia la columna cervical.
Debe mantenerse desde el incio de la hipnosis hasta completarse la
intubacin.

5. Premedicacin
Administracin de frmacos con el fin de evitar efectos adversos de
la laringoscopia e intubacin o de los frmacos inductores.

Lidocana 3 minutos antes de intubar. 1 - 2 mg/kg IV. Previene
laringoespasmo y broncoespasmo en la laringoscopia.
Puede ser til en asma grave. Disminuye la respuesta
hemodinmica a la intubacin (tener en cuenta en pacientes

683
con aneurisma de aorta, hemorragias cerebrales, isquemia
miocrdica...)
Opiceos: Fentanilo (es el que da ms estabilidad
hemodinmica). Dosis de 1-2 g/kg IV. Evita los efectos
hemodinmicos adversos del dolor
Atropina 1 mg /kg IV. Utilizar siempre en los nios,
con succinilcolina.
Midazolam 0,1-0,2 mg/kg. Efecto amnesico.
Disminuye las mioclonias al utilizar Ketamina y Etomidato.
Disminuye los efectos adversos psicolgicos asociados a
Ketamina.

6. Apnea
5
controlada
Consiste en la administracin de frmacos inductores que producen
una parlisis e hipnosis de forma prcticamente simultanea para
tener un acceso rpido a la va area.
En primer lugar, administramos el hipntico. (Tabla 68.1). Se
lava la va para asegurar la rpida llegada del frmaco.
Se administra el relajante muscular. (Tabla 68.2).

La situacin clnica determina el agente a elegir.

7. Intubacin
Segn tcnica especfica.

SEDACIN

Frmaco
Dosis adulto
mg/k
Dosis peditrica
mg/k
Inicio efecto
seg
Duracin
min
Etomidato 0,2-0,3 0,2-0,3 15-45 3-12
Ketamina 1-2 1-3 45-60 10-20
Propofol 1,5-2,5 2,5-3,5 15-45 5-10
Midazolam 0,2-0,4 0,5-1 30-90 10-30
Tiopental 3-6 5-6 <30 5-10

Etomidato
Evitarse en pacientes con shock sptico. Frmaco de eleccin en
pacientes hemodinmicamente inestables con PIC (presin
intracraneal) aumentada.
Ketamina
Proporciona simultneamente sedacin y analgesia manteniendo los
reflejos de la va area y la respiracin sin efectos hemodinmicos
importantes.
De eleccin en pacientes con grave deterioro hemodinmico. En
situaciones con broncoespasmo (es un potente broncodilatador).
Alternativa al Etomidato en el shock sptico.
No utilizar en: Hipertensin Intracraneal, patologa Coronaria y Vascular
grave y antecedentes de patologa Psiquiatrica.
Tabla 68.1 SEDANTES
SECUENCIA RPIDA DE INTUBACIN OROTRAQUEAL CAPITULO 68
684

Propofol
Produce una importante depresin cardiovascular. Indicado en
Traumatismo Craneoenceflico (TCE) hemodinmicamente estable.
Midazolam
Produce ansiolisis y amnesia retrgrada, hipnosis y anticonvulsivante
dosis dependiente, disminuye el consumo de O2, disminuye la PIC pero
puede disminuir la presin de perfusin cerebral por disminuir la presin
arterial media.

BLOQUEO NEUROMUSCULAR

Frmaco
Dosis adulto
mg/kg
Dosis peditrica
mg/kg
Inicio efecto
seg
Duracin
min
Succinilcolina 1,5 2 45 3-5
Rocuronio 0,9-1,2 1,0-1,2 60 30-85

Succinilcolina
El bloqueante de ms rpido efecto. De eleccin si no hay
contraindicacin
6
. Nivel de evidencia I. Es el nico despolarizante. Es el
de mayor rapidez de accin. Puede provocar efectos secundarios
graves (hiperpotasemia en pacientes susceptiles; hipertermia maligna;
aumenta PIC.)

Rocuronio
Es el bloqueante no despolarizante de mayor rapidez de accin. Es el
de mejor perfil riesgo /beneficio para ser usado en pacientes crticos.

BIBLIOGRAFA
1. Ned F. Nasr, Isam F.Nasr, Maher Fattouh, Eric L. Pedicini. Induccin de rpida
secuencia. En: Eric F. Reichman, director. Medicina de Urgencias y Emergencias.
Madrid: Marbn Libros, SL. ; 2005.
2. Pilar Lpez- Reina Torrijos, Ismael Lpez de Toro Martn Consuegra, Jos Mara Daz
Borrego. Estabilizacin prehospitalaria y monitorizacin. En: Mara ngeles Arrese
Cosculluela, coordinadora atencin Prehospitalaria a la Enfermedad Traumtica.
Toledo: Fiscam; 101-105.
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Ergon; 2005.
4. M Luisa Mariscal Flores, M Luz Pindado Martnez. Manejo actual de la va area
difcil. Madrid: Ergon; 2007.
5. E. Palencia-Herrejn, J.M. Borrallo Prez, C. Pardo-Rey Y Grupo de trabajo de
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Intensiva.2008; 32. Supl1: 3-11.
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based Medicine.Rocuronium vs.succinylcholina in the emergency departement: a
critical apraisal.The Journal of Emergency Medicine.2009;XX(X):XXX

Tabla 68.2 BLOQUEO NEUROMUSCULAR

685
Captulo 69

MANEJO DE LA VA AREA DIFCIL

Mara Nieves Glvez Marco

VA AREA DIFICIL
Es la situacin clnica que encontramos en la que existe dificultad para
ventilar con mascarilla facial, para intubar o ambas cosas
1

INTUBACIN DIFICIL
1. Ms de dos intentos con una misma pala.
2. Un cambio de pala o una ayuda para realizar la laringoscopia
como una gua o fiador.
3. El uso de un dispositivo o tcnica alternativa tras un fallo en la
intubacin con laringoscopia directa.

LARINGOSCOPIA DIFICIL
En esta no se pueden ver las cuerdas vocales con el laringoscopio
convencional. Corresponde a los grados 3 y 4 de Cormack-Lehane.
Ante estas situaciones debemos tener perfectamente preparado el
equipo necesario y tener la capacitacin y la prctica adecuada para
un mtodo de intubacin alternativo. Se ha visto
2
que la evaluacin
preanestsica predice la va area difcil y previene las complicaciones
de la intubacin. Asimismo la preparacin del paciente y del equipo
necesario facilita el manejo de la va area y previene las
complicaciones.

SIGNOS CLINICOS PREDICTIVOS DE VENTILACIN DIFICIL
Presencia de barba.
ndice de masa corporal >26 K/m.
Falta de dientes.
Edad > 55 aos.
Historia de roncador.

SIGNOS PREDICTIVOS DEDIFICULTAD DE INTUBACIN
Cuello corto, grueso o musculoso.
Retraccin mandibular.
Paladar arqueado, largo u ojival.
Cicatrices faciales o cervicales.
Estado dental.
Tamao de la lengua.

MANEJO DE LA VA AREA DIFCIL CAPITULO 69
686
TESTS DE PREDICCIN DE INTUBACIN DIFICIL
1. Test de Mallampati, Samsoon y Young. (Fig. 69.1)
Visin de la faringe con la boca abierta al mximo:
Grado 1: fauces, vula y paladar blando.
Grado 2: vula, paladar blando.
Grado 3: base de vula, paladar blando.
Grado 4: paladar duro.

Los grados 3 y 4, sobre todo 4 se relacionan con intubacin difcil.

2. Test de la mordida del labio superior. (Fig. 69.2)
Se basa en la importancia que tiene para la visin laringoscpica la
libertad del movimiento mandibular. Que el paciente muerda con su
dentadura inferior el labio superior. Se divide en tres clases:
Clase I. Los incisivos inferiores muerden casi totalmente el
labio superior.
Clase II. Se ve parcialmente el labio superior.
Clase III. Los incisivos inferiores no pueden morder el labio
superior.

Una mordida clase III se relaciona con una intubacin difcil.

Figura 69.1 TEST DE MALLAMPATI, SAMSOON Y YOUNG
Figura 69.2 TEST DE LA MORDIDA DEL LABIO SUPERIOR

687
3. Distancia tiromentoniana. (Fig. 69.3)
Es la distancia entre la lnea media del mentn y la prominencia del
cartlago tiroides. Se mide con el cuello en mxima extensin. Si es
menor de tres dedos o de 6,5 cm. se relaciona con intubacin difcil.

distancia tiromentoniana

distancia esternomentoniana

4. Distancia esternomentoniana.
(Fig. 69.3). Distancia entre mentn y
Parte superior del esternn. Si es
menor de 12,5 cm. se relaciona con
intubacin difcil.

5. Extensin atlanto-occipital.
Se mide con la cabeza erguida y
hacia delante. Si este ngulo es < 35
puede dificultar la posicin de olfateo
y relacionarse con una intubacin
difcil. (Fig. 69.4)

6. Apertura de la boca
Si sta es < 2 cm, posiblemente nos
encontremos ante una intubacin
difcil.

7. Visin laringoscpica de la laringe. Clasificacin de Cormack-
Lehane. (Fig. 69.5)

Grado 1. visin completa
de la glotis.
Grado 2. visin de la parte
posterior de la glotis.
Grado 3. no se ve la
glotis, solo se ve epiglotis.
Grado 4. no se ve epiglotis.

Los grados 3 y 4 son
de intubacin difcil.

Figura 69.3 DISTANCIAS A MENTN
Figura 69.4 EXT. ATLANTO OCCIPITAL
Figura 69.5 CLASIFICACIN CORMACK - LEHANE
688
El segundo intento de intubacin debe mejorar las condiciones posibles
para hacer una laringoscopia ptima:
Extensin de cabeza y flexin del cuello con cojn de unos 7
cm.
Presin cricotiroidea externa dirigida hacia arriba,derecha, y
posterior (BURP)
3.

Despus de cada intento se debe ventilar con mascarilla
facial, con cnula orofaringea y con ayuda a 4 manos si es
necesario para mantener una oxigenacin ptima.

Si tras haber inducido la anestesia no se puede intubar al paciente, pero
se le puede ventilar bien, se recomienda seguir intentando intubacin
con algn mtodo alternativo:
Uso de otras palas de laringoscopio: (Macintosh, Millar).
Uso de otros laringoscopios: (Trueview, Airtraq).
Uso de fiador.
Intubacin digital
4.

Si no se ventila bien con mascarilla se recomienda:
Mascarilla larngea
Va area quirrgica
5

LARINGOSCOPIO
Macintosh
Tiene la pala curvada, mejorando las condiciones de intubacin. Es el
que habitualmente utilizamos.

Miller
La pala es recta y comprime la epiglotis contra la base de la lengua.
Mejora la visin aumentando la exposicin de las cuerdas vocales. Se
utiliza en:
Pacientes con un espacio mandibular pequeo.
Grandes dientes incisivos.
Epiglotis grandes.

Trueview
Permite mejorar la visin de la glotis. Mejora el grado de Cormack-
Lehane. Indicado cuando existe escasa apertura bucal, o dificultad
para hiperextender el cuello o si lleva puesto un collarn.
Como desventajas necesita el uso de fiador y una toma de O
2
para
evitar que se empae la lente.

Airtraq
Permite la visualizacin de las cuerdas vocales sin necesidad de la
alineacin de los ejes oral, faringeo, y traqueal. Es desechable.


689
INTUBACIN DIGITAL (tctil)
Consiste en usar los dedos ndice y medio como gua para colocar a
ciegas el tubo en la laringe. Es una tcnica segura, simple y rpida. Las
estructuras que encontramos al intubar son la lengua y la epiglotis.
Es til cuando encontramos sangre y secreciones que impiden la
visualizacin. Tambin cuando se sospecha lesin cervical o no se
puede adoptar la posicin requerida para intubar.

MASCARILLA LARINGEA
Existen varios tipos:
Clasica
Permite una ventilacin con presin positiva no superior a 20 cm. de
H
2
O. Est contraindicada en obesidad, en patologa faringolaringea, en
disminucin de la compliance pulmonar y en abdomen agudo y
estmago lleno. No necesita la utilizacin de relajantes musculares.
Se precisa la posicin de olfateo para su colocacin.
Proseal
Con un tubo para drenaje gstrico. El riesgo de aspiracin es parecido
al de la intubacin orotraqueal. Requiere dosis mayores de anestesia.
Fastrach
Es un dispositivo para facilitar la intubacin. Indicada en situaciones no
ventilables, no intubables de urgencia. En la obesidad mrbida. En
intubaciones con inestabilidad cervical.
Supreme
Mascarilla con acceso gstrico, similar ala Proseal, con barras de
retencin de la epiglotis. Es desechable, con una inclinacin del tubo
similar a la Fastrach.

VIA AREA QUIRRGICA
Ventilacin transtraqueal
Se realiza puncin con un angiocatter del n 14 a nivel de la
membrana cricotiroidea en su parte ms medial y con una inclinacin
de 45 en direccin caudal. La aspiracin de aire indica la entrada en la
traquea. No debe existir obstruccin de vas respiratorias altas que
dificulte la espiracin que es pasiva. Podemos ventilar con bolsa
autoinflable conectando el catter a una conexin de tubo
endotraqueal de n 3. La oxigenacin puede no estar asegurada.

Cricotirotoma
Hacer una incisin a nivel de la membrana cricotiroidea de 2 cm.
longitudinal. Disecar con unas pinzas o con el propio mango del bistur
el tejido subcutaneo hasta la membrana cricotiroidea, realizar una
incisin vertical en ella, separarla verticalmente e introducir un tubo del
n 4,5 5 con globo.

690

PRIMER INTENTO DE
INTUBACIN OROTRAQUEAL
SATISFACTORIO
CONFIRMACIN
OPTIMICE LA LARINGOSCOPIA
MEJORE LA POSICIN
COJN DE 7 CM.
BURP
UTILICE FIADOR
CAMBIE DE PALA
CAMBIE DE
LARINGOSCOPIO
INTUBACIN DIGITAL

SI
MASCARILLA
LARINGEA
INTUBACIN,
VENTILACIN
VIA AREA QUIRURGICA
Figura 69.6 ALGORITMO DE VA AREA DIFCIL
NO
NO
SI
NO

691

BIBLIOGRAFA
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difcil. Madrid: Ergon; 2007.
2. Ramn Daz Alersi. Va area difcil: guas de actuacin de la ASA. REMI.2002; 2(11):
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5. Antonio Gonzlez Varela, Jos Antonio Gonzalo Guerra, Alberto del Blanco
Gonzlez. Manual de Ventilacin Mecnica en Medicina Intensiva, Anestesia y
Urgencias. Oviedo: Imprenta Gofer; 2005.

692


693
Captulo 70

VA AREA QUIRRGICA

Lourdes Hortal Meneses

PUNCIN CRICOTIROIDEA. CRICOTIROIDOTOMIA
Son tcnicas reservadas para situaciones excepcionales. La va de
abordaje es a travs de la membrana cricotiroidea, es superficial,
fcilmente visualizable y palpable. Se consigue un acceso directo a la
luz traqueal.
Indicaciones
1. Obstruccin severa de la va area superior (cuerpos extraos
supraglticos, edema de glotis, traumatismo maxilo-facial
severo,), que no podemos resolver de ningn otro medio. Es
mejor realizarla antes de que se produzca la parada cardio-
respiratoria, pero siempre con el paciente inconsciente.
2. Deformidades de la va area superior.
3. Imposibilidad para la intubacin endotraqueal, por tcnicas
menos agresivas y sea imprescindible oxigenar y ventilar.

PUNCIN CRICOTIROIDEA
Sobre todo indicada en lactantes y nios pequeos, en los que no se
puede realizar una cricotiroidotomia por sus especiales caractersticas
anatmicas.
Ventajas
Es una tcnica fcil de aprender y realizar. Requiere un equipamiento
mnimo.
Inconvenientes
La va area conseguida es de pequeo calibre. No se ventila
adecuadamente pudiendo producir hipercapnia y acidosis respiratoria.
Es una medida limitada en el tiempo, no ms de 35-40 minutos. No
puede existir obstruccin completa de la va area superior, ya que no
se producira una espiracin adecuada (es una contraindicacin
absoluta).

Material (Fig. 70.1)
Guantes, mascarilla y bata estriles.
Paos y gasas estriles.
Antisptico local.
Anestsico local sin vasoconstrictor
tipo Lincaina.
Angiocateter 12-14G.
Jeringa de 10 ml con suero.
Figura 70.1 MATERIAL PUNCIN
VA AREA QUIRRGICA CAPITULO 70
694
Esparadrapo.
Flujo intermitente de oxgeno.

Tcnica
1. Paciente en posicin decbito supino, con la cabeza en ligera
hiperextensin o en posicin neutra.

2. Desinfeccin cara anterior del cuello.

3. Localizar el punto de puncin (Fig.70.2)
Espacio cricotiroideo (entre el relieve
Inferior del cartlago tiroides y el
superior del cartlago cricoides).

4. Se fija la laringe con la mano no
dominante (estabilizando el cartlago
tiroides), y con la otra mano se
introduce el angiocateter, en
direccin crneo-caudal y en un
ngulo de 45 con el cuello (Fig 70.3).

5. El angiocateter, previamente, lo
habremos conectado a una jeringa
de 10 ml con suero. Se ejerce una
aspiracin continua, para que cuando
atravesemos la membrana cricotiroidea,
aspiremos aire, que har burbujear al
suero de la jeringa (Fig 70.4). En ste
momento debemos retirar la aguja del
catter quedando la cnula alojada
en la luz de la trquea, progresamos la
cnula en direccin caudal a la vez que
retiramos la aguja. Al fijar el catter
debemos mantener la angulacin de
45 para evitar acodamientos.

Figura4.Puncincricotiroidea
Figura 70.2 LOCALIZAR EL PUNTO
Figura 70.3 FIJAR E INTRODUCIR
Figura 70.4 ASPIRANDO

695

Por el catter se puede realizar la ventilacin de diferentes formas:
Con un sistema de muy alto flujo o JET, se trata de un manmetro
y un inyector especial. Permite la administracin de oxgeno a
altas presiones en un espacio de tiempo breve.
Con un catter conectado a una fuente de oxgeno a 15 l por
minuto por un lado, y por el otro a una llave de tres pasos o
conexin en T. Se abre el flujo de oxigeno a 15 l por minuto de
forma que pase a trquea y pulmones. Si abrimos la llave de tres
pasos cesar gran parte del flujo y facilitar la salida mediante
una espiracin pasiva. La frecuencia de paso de oxgeno debe
de ser de 1 segundo de entrada por 4 segundos de apertura de
la llave de tres pasos para descomprimir. Esta tcnica por tanto
nos obliga a ventilar a frecuencias respiratorias ms bajas
(aproximadamente 10 respiraciones por minuto).
Con un catter conectado a jeringa de 2 ml, sin el mbolo,
conectada la jeringa a una conexin universal de un tubo
endotraqueal del 7,5-8, y en sta conexin se puede acoplar un
baln de resucitacin y ventilar. O bien, conectando el catter
con una jeringa de 5 ml, retirado el mbolo, introducimos en su
interior un tubo endotraqueal (si es pequeo, inflaremos el
neumo), se conecta al baln de resucitacin.

Comprobar siempre la entrada de aire mediante auscultacin de
ambos campos pulmonares y visualizacin directa de la elevacin del
trax. Siempre colocar un tubo de mayo para evitar la obstruccin de la
va area superior por la lengua.

2.- CRICOTIROIDOTOMIA VS CONIOTOMIA
Ventajas
Proporciona una adecuada ventilacin. Va area de mayor dimetro
que con la tcnica anterior. Es el acceso ms fcil de la va area por
debajo de la glotis.
Inconvenientes
Est contraindicada en menores de 8 aos. Requiere una mayor
destreza. Puede presentar complicaciones graves en manos inexpertas.
Material (Fig 70.5)
Gasas, compresas, guantes y mascarilla
estriles.
Bistur n 11.
Separador traqueal.
Tubo de traqueostomia o tubo endotraqueal
n 5-6.
Set de cricotiroidotomia.
Aspirador.
Fig 70.4 Set Cricotiroidotoma
696

Tcnica de Seldinger
1. Con el paciente en decbito supino y con la cabeza en hiper-
extensin, localizacin y desinfeccin del espacio cricotiroideo.
2. Se fija la laringe con la mano no dominante y con la otra se realiza
una incisin, con el bistur, longitudinal en piel y tejido celular
subcutneo, de unos 2-3 cm. Quedando as expuesta la membrana
cricotiroidea. (Fig. 70.5)

3. se punciona igual que en la tcnica anterior, se retira la aguja y
dejamos el catter, por el que se introduce la gua, retirando el
catter cuando estemos en la luz traqueal. Luego se monta la
cnula sobre el dilatador introducindolo sobre la gua, ampliando la
incisin si fuera necesario. Generalmente los kit comerciales llevan
varios tamaos de dilatadores. Cuando se haya introducido
aproximadamente la mitad de la cnula se retira el dilatador y la
gua al tiempo que se acaba de introducir la cnula.
Se fija la cnula al cuello y mediante la conexin a un baln de
resucitacin se inicia la ventilacin.

4. Una variante a esta tcnica, si no disponemos del kit comercializado
es la incisin longitudinal en piel y tejido celular subcutneo, cuando
veamos la membrana cricotiroidea, se realiza un corte transversal en
la misma de 1-2 cm, con el bistur, en la zona ms cercana al
cricoides. Luego con una tijera roma o con el mango del bistur se
dilata la incisin y en la va obtenida se puede introducir un tubo
endotraqueal del n 5-6 o directamente una cnula de
traqueostomia, se conecta a un baln de resucitacin y se inicia la
ventilacin.

5. Comprobar siempre la correcta colocacin (auscultacin bilateral y
visualizacin del correcto relleno pulmonar).

Fig 70.5 EXPOSICIN DE MEMBRANA CRICOTIROIDEA

697

Cricotiroidotomia por tcnica percutnea directa
Para realizarla debemos de disponer del set comercializado, que incluye
una cnula montada sobre un mandril metlico con un bisel muy
afilado.
1. Con el paciente en decbito supino e hiperextensin de la cabeza,
se localiza, desinfecta y fija la laringe.
2. Se realiza incisin mediante bistur en la piel y tejido celular
subcutneo. Con la cnula unida a una jeringa con suero, se
punciona la membrana cricotiroidea en sentido crneo-caudal, en
un ngulo de 45 con el cuello. Al mismo tiempo se realiza presin
negativa en el mbolo de la jeringa. Cuando penetramos en
trquea se produce un burbujeo de aire en el suero de la jeringa.
3. en ese momento avanzamos la cnula y retiramos el mandril
metlico.
4. Se fija la cnula con las correas que incorpora el set, al cuello del
paciente. Conectamos a un baln de resucitacin, ventilamos y
comprobamos que es correcta la ventilacin bilateral.

El acceso obtenido es de igual calibre que con la tcnica clsica, pero
el tiempo necesario para su realizacin es menor.

Complicaciones
1. Precoces
Lo ms importante es la mala posicin del tubo o cnula,
dentro de los tejidos blandos del cuello. El paciente no
puede oxigenarse, ni ventilarse. Se reconoce fcilmente
auscultando el trax. La solucin es mover el tubo de
traqueostomia o tubo endotraqueal, colocndolo en la
posicin adecuada.
Fig 70.6 INTRODUCCIN DE LA CNULA
698
Puede producirse un dao larngeo si el tubo o cnula es
ms grande que la membrana cricotiroidea. Se puede
llegar a producir una fractura del cartlago tiroides.
Sangrado de la incisin. Se puede seccionar la vena
yugular anterior si la incisin se extiende demasiado
lateralmente. Se soluciona ligando los vasos sangrantes y
vendaje oclusivo.
Riesgo de asfixia durante la ejecucin del procedimiento.
Obstruccin de la va area.
Lesin de cuerdas vocales.
Broncoaspiracin.
Rotura larngea.
Neumotrax, enfisema subcutneo. Neumomediastino y
perforacin esofgica.
Riesgo de infeccin de la herida, la mayora de las veces se
realiza en condiciones no estriles.

2. Tardas
Estenosis traqueal.
Disfuncin deglutoria.
Infeccin del estoma.
Traqueomalacia.
Obstruccin area progresiva
Cambios crnicos en la voz.

Contraindicaciones
La existencia de una obstruccin larngea por debajo de la
membrana cricotiroidea, pues no resolveramos el problema
ventilatorio.
Ditesis hemorrgica.
En pacientes con fractura larngea o rotura completa de la
trquea.

BIBLIOGRAFIA
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Emergencias. 2003; 15:104-12.
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Emergencias. Madrid: Ergon S.A.; 2003.
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ventilacin. En: Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Elsevier Masson.
2006; 5:77-95.
Benumof JL, Scheller MS. The importance of transtraqueal jet ventilation in the
management of the difficult airway. Anesthesiology 1999; 71:769-78.
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Suescun A, coordinador. Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave.
Madrid: Edicomplet; 1999. p 13:103-7.
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Notfallmed Schmerzther. 2006 Sep; 41 (9): 576-87. Cited in PubMed: PMID: 16972208.

700


701
Captulo 71

TORACOCENTESIS. DRENAJE TORCICO

Fernando Martnez Cmara

Dentro de este tema describiremos la torascotoma con aguja para un
drenaje de urgencia de un neumotrax a tensin y el drenaje torcico
realizado por toracostoma con sonda o trocar para los neumo-
hemotorax masivos y tratamiento definitivo de neumotrax evacuados
con aguja.
Se usan diferentes dispositivos para realizar una toracocentesis en el
medio extrahospitalario, centrndonos en los usados ms habitualmente
por los servicios de emergencia extrahospitalarios.
Las tcnicas aqu descritas van a conseguir tratar lesiones
potencialmente mortales estabilizando a pacientes con patologa
torcica grave.

TORACOSTOMA CON AGUJA
Es el tratamiento de eleccin inmediato del neumotrax a tensin,
situacin que amenaza de forma inmediata la vida y que requiere un
diagnstico y tratamiento precoces para evitar la muerte.
Un neumotrax a tensin es una acumulacin progresiva de aire en el
espacio pleural consecuencia de la fuga de aire unidireccional, por
efecto vlvula, hacia el espacio pleural desde las vas areas, pulmn o
pared torcica que va produciendo un aumento de la presin
intrapleural desplazando estructuras intratorcicas, dando como
resultado la hipoxemia y la muerte. La rpida descompresin del
neumotrax a tensin se conoce como toracostoma con aguja y
consigue salvar la vida de estos pacientes.
El diagnstico del neumotrax a tensin se realiza por sospecha clnica
segn los antecedentes mdicos del paciente, el mecanismo de la
lesin y los hallazgos en la exploracin fsica en un paciente inestable
hemodinmicamente. Estos pacientes suelen presentar gran
compromiso cardiopulmonar con distrs respiratorio, disnea,
taquicardia, hipotensin, diaforesis, dolor torcico con disminucin o
ausencia de ruidos respiratorios unilaterales, timpanismo a la percusin,
presin venosa central elevada, hipoxemia, cianosis y desviacin
traqueal.
El tratamiento no debe demorarse para obtener pruebas diagnsticas
como puede ser una radiografa de trax, deberemos tratar
inmediatamente tras el diagnstico.
Se debe tener presente en el diagnstico diferencial ante cualquier
paciente con traumatismo torcico inestable hemodinmicamente.
TORACOCENTESIS. DRENAJE TORCICO CAPITULO 71
702
Hay situaciones difciles de diagnosticar sobre todo entre el neumotrax
a tensin, el taponamiento cardiaco y el hemotrax masivo y aqu la
descompresin con aguja debera ser la primera maniobra que
realizaremos ya que puede salvar la vida nos ayudar en el diagnstico
y es menos invasiva y cruenta que la pericardiocentesis o la colocacin
de un tubo torcico.
Entre las causas ms frecuentes de neumotorx a tensin se encuentran
la ventilacin mecnica con presin positiva, canalizacin de la vena
subclavia, tras un traumatismo torcico abierto o cerrado, tras un
neumotrax simple con efecto vlvula, por una lesin traqueobronquial
o esofgica y por defectos de la pared torcica.
Recientes estudios han puesto en duda la fisiopatologa clsica del
neumotrax a tensin que sugera como la principal causa de
mortalidad a la presin y la desviacin de estructuras mediastnicas con
una disminucin de la precarga. En estudios experimentales con
animales apoyan la hiptesis que la hipoxemia central es el principal
factor en la mortalidad del neumotrax a tensin y el aumento de
presin sera un evento tardo.
No existen contraindicaciones para realizar esta tcnica, solo extremar
el cuidado de la tcnica en pacientes con coagulopatas.
Material necesario (Fig.71.1): antisptico, guantes estriles, gasas
estriles, anestsico local, jeringas de 5 y 10cc, agujas de varios
tamaos, llave de tres pasos, angiocatter del 14G montado sobre
aguja y conectado a una jeringa de 10cc con 5cc de suero salino,
material quirrgico para fijar el angiocatter y posible apoyo (bistur,
mosquitos, portaagujas, tijeras, pinzas y sutura de 3 y 4 ceros).

Tcnica: Una vez valorado el paciente y con el diagnstico clnico de
presuncin de neumotrax a tensin, se coloca al paciente en decbito
supino ligeramente elevado unos 30 grados, localizamos el segundo
espacio intercostal en la lnea medioclavicular del hemotrax afecto. El
2 espacio intercostal puede detectarse contando a partir de la
clavcula las costillas y sus respectivos espacios (Fig. 71.2).
Puntos de puncin en el neumotrax y hemotrax

Figura 71.1 MATERIAL NECESARIO

703

Calculado el sitio de puncin, se desinfectar con povidona yodada, se
anestesiar la zona esperando que el anestsico haga efecto, si la
situacin clnica del paciente lo permite, y apoyando el bisel de la
aguja un poco por encima de la 3 costilla, se avanzar
perpendicularmente a la piel, con el angiocatter aspirando con una
jeringa que contenga suero fisiolgico hasta que salga aire (Fig. 71.3).
Los paquetes vsculo-nerviosos intercostales van por el borde inferior de
su costilla correspondiente, por lo que debe pincharse por encima de
los bordes costales superiores, lo ms alejado posible del borde inferior
de la costilla superior.

Una vez que sale aire por el angiocatter, se extrae la gua metlica
fijndose a la piel el resto y se conecta a una llave de tres pasos y a un
sistema de aspiracin y/o vlvula de Heimlich (Fig.71.3), si no
disponemos de vlvula podemos usar un dedo de guante cortado por
un extremo y fijndolo al angiocatter realizando la funcin de vlvula.
Existen vlvulas de Heimlich con doble cmara que permite la recogida
y aspiracin de pequeos hemotrax a la vez que hace su funcin de
vlvula. Esto es un tratamiento provisional aunque muy eficaz de del
Figura 71.2 PUNTOS DE PUNCIN
Figura 71.3 Vlvulas de Heimlich (la superior es doble con posibilidad de aspiracin)

704
neumotrax a tensin teniendo en mente que la colocacin de un tubo
de trax es el tratamiento definitivo que deberemos realizar
posteriormente, ya en nuestra unidad o en hospital dependiendo de la
situacin hemodinmica del paciente.
Simultneamente a la realizacin de este procedimiento se deben
realizar otras medidas de soporte vital de todo paciente inestable como
pueden ser la colocacin de una mascarilla con oxgeno al 100% (si el
paciente todava no est intubado), pulsioximetra, monitorizacin
cardiaca, acceso intravenoso.
Si hemos realizado un diagnstico y tcnica adecuados el paciente
debe mejorar hemodinmica y sintomatolgicamente aumentando la
saturacin de oxigeno.

Durante el traslado fijaremos el drenaje con un punto de sutura y ya con
el paciente monitorizado, controlaremos pulsioximetra, frecuencia
cardiaca y tensin arterial, as como auscultacin pulmonar para
detectar posible recurrencia del neumotrax o complicaciones en la
evolucin del neumotrax.

Existen en el mercado sondas pleurales de pequeo tamao como
pueden ser el pleurecath y el neumovent (Fig. 71.4). El pleurecath
es una aguja metlica de grueso calibre a travs del que pasa una
sonda que se puede conectar a una vlvula de Heimlich o a un sello de
agua. El neumovent est formado por una aguja metlica de grueso
calibre a travs del cual se introduce un catter pleural de 2,2 mm de
dimetro interno y de 170 mm de longitud con vlvula incorporada,
colector que podemos conectar a una sonda de aspiracin que lleva el
set pudiendo drenar hemotrax pequeos y alas laterales adhesivas
incorporadas al set para una sencilla fijacin a la piel. Ambos sistemas
precisan de una pequea incisin inicial previa a la colocacin de la
sonda.

Figura 71.4 PLEURECATH NEUMOVENT

705
La complicaciones ms frecuentes van a ser la hemorragia por rotura
del paquete neurovascular intercostal, afectacin del nervio intercostal
(muy rara al ir el nervio ms elevado y protegido) y el neumotrax en
caso de cierre anmalo o mala colocacin del sistema.
En nios la tcnica de toracostoma con sonda vara poco respecto a la
de adultos. Deben usarse catteres n 8 a 10 F en prematuros, y de 10 a
12 en recin nacidos a trmino. El lugar de puncin recomendado es en
el 4 o 5 espacio intercostal, lnea axilar anterior. Se puede realizar
tambin con un angiocatter del n 18 conectado a llave de 3 pasos y
a una jeringa de 10 ml conectndolo posteriormente a una vlvula de
Heimlich.

TORACOSTOMA CON SONDA
La toracostoma con sonda o tubo de trax permite la salida de lquido
o aire del espacio pleural proporcionando un medio de drenaje
efectivo de la cavidad pleural.
Las principales indicaciones de la colocacin de un tubo de trax serian
la sospecha de neumotrax, hemotorax o hemoneumotrax con
inestabilidad hemodinmica principalmente por traumatismos torcicos
cerrados o penetrantes. En nuestro medio se realizara ante neumotrax
y/o hemotorx masivos postraumticos por rotura de grandes vasos
que producen una gran inestabilidad hemodinmica comprometiendo
la funcin respiratoria por compresin del pulmn y shock por la perdida
sanguinea. La toracostoma con tubo tambin se debe realizar despus
de la descompresin con aguja de un neumotrax a tensin y tras
convertirlo en un neumotrax simple.
El manejo previo a la toracstomia ser el de asegurar una buena
ventilacin y oxigenacin, intubando al paciente si fuera necesario;
reponer volumen para mantener al paciente estable
hemodinmicamente y trasladar al hospital. Si tras estas medidas el
paciente continua inestable, estara indicado la colocacin de un tubo
de trax.
La va de acceso de eleccin para drenar
Un hemotrax es la lateral: 4 o 5
espacio intercostal en la lnea medioaxilar
o anterior del lado afectado, normalmente
a nivel de la mamila, bajo la areola
mamaria en varones y bajo el surco mamario
en mujeres. Se usan dos tipos de tcnicas, la
tcnica "abierta" donde se llega a pleura
diseccionando los musculos intercostales
con una pinza y la tcnica que utiliza el
trcar como gua de acceso al espacio pleural. La insercin con trcar
de los tubos torcicos se asocia a una mayor incidencia de
complicaciones y no ahorra mucho tiempo. (Fig. 71.5)

Figura 71.5 SITIO DE PUNCIN
706
El material necesario para realizar esta tcnica son, guantes y gasas
estriles, povidona yodada, trocar, jeringas de 20 ml, sutura del n 0,
bistur, pinzas de diseccin romas o de Kelly y aspirador, sello de agua o
sistemas de drenaje de cuatro cmaras. Si tenemos un set de drenaje
torcico tipo Portex no precisaremos material ya que viene incluido
todo lo necesario para realizar la tcnica. (Fig.71.6)

La tcnica comenzara colocando al paciente en decbito supino con
la cabecera de la camilla elevada a unos 30, elevando el brazo del
lado afecto sobre la cabeza del paciente realizando una leve traccin.
Prepare el trocar o abra el set de drenaje torcico, utilizando una
tcnica estril. Si tenemos el set cebe la vlvula anti-retorno de la bolsa
de drenaje, inyectando lentamente 20 ml de aire en el tubo de la bolsa
utilizando la jeringuilla que viene suministrada.
Seleccione el punto de insercin y aplique povidona yodada sobre una
extensin amplia y anestesie localmente la zona si el paciente est
consciente, independientemente de la analgesia y/o sedacin
intravenosa de todo traumatismo.
La anestesia local se realiza con mepivacaina 2% en un principio con
una aguja subcutnea hasta que se eleva una pequea ppula en la
piel en la zona de incisin en el borde superior de la costilla inferior,
posteriormente cambie la aguja por una intramuscular e infiltre a travs
de la ppula hacia el borde superior de la costilla a la vez que se va
aspirando e infiltrando segn se avanza hacia el periostio costal. Una
vez que site la aguja encima del borde superior de la costilla,
mantngala perpendicular al trax, y mientras progresa aspirando e
infiltrando, avance a travs del espacio intercostal hasta que entre en la
pleura, momento en el que percibir una prdida de presin aspirando
para asegurarse de que se ha llegado al espacio pleural.
Una vez realizada la anestesia local con el bistur realice una incisin de
unos 3 cm a travs de la piel y los tejidos subcutneos, paralelamente a
la costilla, en el espacio intercostal recordando evitar el margen inferior
de la costilla situada por encima por donde va el paquete vasculo-
Figura 71.6 SET DE DRENAJE TORCICO. TRCAR TORCICO

707
nervioso, con las pinzas de Kelly vaya formando un tnel a travs de los
msculos intercostales hasta la pleura. Una vez llegado a la pleura
accederemos al espacio pleural rompiendo la pleura con el trocar o
preferiblemente con las pinzas de diseccin romas introduciendo
nuestro dedo dentro del espacio pleural para comprobar que estamos
en espacio pleural y quitar adherencias. Inserte el tubo con el fiador,
dirigindolo haca la parte superior y posterior. Vaya retirando el fiador a
medida que el catter avanza hacia el interior del espacio pleural.
Compruebe que todos los orificios del tubo torcico se encuentran
dentro del espacio pleural. Acople el catter al tubo de la bolsa de
drenaje torcico que dispone el kit utilizando el conector suministrado o
use un sello de agua.

La fijacin del tubo torcico se realiza con un punto de sutura cerca de
la sonda con el fin cerrar el borde lateral de la incisin cutnea dejando
largos los extremos de este punto para anudarlos varias veces alrededor
de la sonda torcica para evitar que ste se deslice. Coloque un
apsito oclusivo de gasa impregnada con vaselina en el sitio donde el
tubo entra en la piel. Sobre ste, coloque dos o ms gasas secas y selle
con esparadrapo.
La confirmacin de la colocacin del tubo de torx se realizar por
radiologa ya en el hospital aunque en un principio al colocar la sonda
buscaremos la presencia de vapor dentro del tubo torcico a la
espiracin, la escucha del paso de aire o la salida de sangre para
confirmar que nos encontramos dentro del espacio pleural.
La evolucin si la tcnica y el diagnostico han sido correctos sera la
mejora clnica y hemodinmica del paciente aunque si el paciente
presenta un hemotrax masivo con prdida de sangre de unos 1000 ml
en el drenaje debermos pinzar el tubo torcico para evitar la
exanguinacin del paciente. Si vuelve a presentar insuficiencia
respiratoria severa, repetiremos esta maniobra y evacuaremos lo antes
posible con infusin rpida de lquidos o la colocacin de un aparato
de autotransfusin hasta realizar el tratamiento quirrgico definitivo en el
hospital. Evite la reexpansin pulmonar demasiado rpida, realizando el
drenaje de forma lenta y por etapas no ms de 400 ml de una vez,
evitando la aspiracin intentando evitar el edema pulmonar secundario
a la expansin demasiado rpida.
Figura 71.6 TCNICA DE DRENAJE TORCICO
708
Las indicaciones de toracotoma urgente son un drenado inicial de ms
de 1500 ml en traumatismos de menos de dos horas de evolucin y un
drenado continuo de 200 a 400 ml por hora durante 4 o ms horas.
Las complicaciones de esta tcnica serian la mala colocacin del tubo
en rganos vitales como pulmn, hgado o bazo, hemorragia, edema
por reexpansin pulmonar, neumotrax y/o hemotrax residual tras
retirada del tubo y empiema que es ms frecuente en el tratamiento de
hemotrax traumtico. La nica contraindicacin absoluta para realizar
una toracostoma con tubo es en el paciente que requiere una tora-
cotoma abierta. Se ha sugerido que los pacientes con neumotrax pe-
queos (menos del 20%) sin hemotrax asociado despus de un
traumatismo pueden ser tratados de forma conservadora con
observacin continua en lugar de con tubo torcico, especialmente en
el caso de traumatismos cerrados con controles radiolgicos cada 3 a 6
horas. Existen varias contraindicaciones relativas entre las que se
encuentran la presencia de coagulopatas, grandes bullas pulmonares,
adherencias pulmonares, derrames pleurales loculados, tuberculosis o
toracostomas con tubo previas.
En nios se puede realizar aspirando con catter sobre aguja del n 18 y
conectado a llave de 3 pasos y la jeringa de 20 ml. Utilice la bolsa de
drenaje disponible en el set del kit o a sello de agua. Es una tcnica con
mucho riesgo en nios por alto riesgo de puncin pulmonar.

BIBLIOGRAFIA
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Center, The Netherlands.


709
Captulo 72

PERICARDIOCENTESIS

Jos Mara Dez Arranz

INTRODUCCIN
La periocardiocentesis es una de las tcnicas que nos permiten actuar
ante situaciones de emergencias y que por tanto el mdico que se
dedica a las urgencias y emergencias debe conocer.
El procedimiento consiste en la introduccin a travs de la pared
torcica de una aguja montada en una jeringa con el fin de realizar
una extraccin de lquido de la cavidad pericrdica. Este lquido puede
ser sangre, exudado o pus y su finalidad puede ser diagnstica o
teraputica cuando el derrame origine un taponamiento.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA Y MATERIALES
Equipo necesario
Guantes y pao estril
Material de desinfeccin Antisptico como la povidona yodada,
gasas estriles
Anestsico local
Jeringa con aguja pequea para la infiltracin anestsica
Aguja/Catter de calibre 18 gaujes y longitud de 10 a 15 cm
Jeringa de 50 cc
Monitor electrocardiogrfico
Set de va central (Para el mtodo de Seldinger)

A continuacin recordemos los pasos de la tcnica

1. Preparacin del campo con el uso de antisptico, Guantes
estriles y pao estril.
2a. Para la va de entrada, la ms utilizada es la sufxifoidea. Para ello
se Identifica el punto de insercin de la aguja mediante
palpacin, entre el apndice xifoides y el borde costal izquierdo.
A continuacin Introducir la aguja con un ngulo de 45 grados en
direccin al hombro izquierdo. Avanzar la aguja a la vez que se
crea presin negativa con el embolo de la jeringa hasta extraer
liquido/sangre del pericardio
2b. Otra ruta que puede ser utilizada es a travs del 4 o 5 espacios
intercostales izquierdos, 2 cm por fuera del borde esternal de ese
lado para evitar los vasos mamarios internos. Se procede como en
una toracocentesis, succionando a medida que se penetra y
parando en el momento de obtener lquido
PERICARDIOCENTESIS CAPITULO 72
710
3. Avanzar la aguja utilizando el monitor como gua de llegada al
espacio pericrdico, cuando se toca miocardio aparecen
arritmias, principalmente extrasstoles entre otros cambios, y retirar
un poco.
4. Extraer lquido hasta obtener la respuesta clnica deseada,
recuperacin de pulso. Si es sangre se introducir en bote de
cristal, si la sangre es cardiaca se coagular.

Tcnica de Seldinger
1. Los signos vitales del paciente deben ser monitorizados y se debe
tomar electrocardiograma antes, durante y despus del
procedimiento.
2. Si el tiempo lo permite, se efecta la preparacin quirrgica del
rea xifoidea y subxifoidea.
3. Si es necesario se coloca anestesia local en el sitio de la puncin.
4. Se utiliza una aguja de 15 cm, del 18 o mayor, con cubierta de
plstico, la que se une a una jeringa vaca de 50 ml por medio de
una llave de tres vas.
5. Se examina al paciente para encontrar cualquier desviacin del
mediastino que haya causado una desviacin significante del
corazn.
6. En un ngulo de 45 grados se punciona la piel de 1 a 2 cm por
debajo del borde izquierdo de la unin condroxifoidea.
7. Cuidadosamente se avanza la aguja en direccin ceflica,
dirigiendo la aguja hacia la punta de la escpula izquierda.
8. Cuando la aguja se introduce ms all de la cavidad pericrdica,
por ejemplo, dentro del msculo ventricular, aparece en el
monitor del ECG una imagen conocida como corriente de
lesin, cambios importantes de la onda ST-T o ensanchamiento y
crecimiento del complejo QRS. Este patrn indica que la aguja de
la pericardiocentesis debe ser retirada hasta de que vuelva a
aparecer el trazo basal del electrocardiograma. Tambin pueden
ocurrir extrasstoles ventriculares secundarias a la irritacin del
miocardio ventricular.
9. Cuando la punta de la aguja penetra al saco pericrdico lleno
de sangre, se deber extraer la mayor cantidad posible de sangre
no coagulada.
10. Durante la aspiracin, el epicardio se acerca a la superficie del
pericardio, as como la punta de la aguja; por lo tanto, puede
volver a aparecer una corriente de lesin en el
electrocardiograma. Esto indica que la aguja de la
pericardiocentesis debe ser retirada cuidadosamente y, si persiste
esta corriente de lesin, deber retirarse la aguja por completo.
11. Opcin: Mediante la tcnica de Seldinger se pasa una gua
flexible de acero a travs de la aguja dentro del saco
pericrdico, se retira la aguja y sobre la gua metlica se pasa un
catter de plstico 14. Se retira la gua metlica y se coloca la

711
llave de tres vas en el catter de plstico. Esta es la tcnica
preferida en la actualidad.
12. Despus de terminada la aspiracin, la jeringa se retira dejando la
llave de tres vas cerrada, unida al catter, el cual queda dentro
del saco pericrdico, asegurndolo en esa posicin.
13. En caso de que los sntomas de taponamiento cardiaco persistan,
se abre la llave de tres vas y nuevamente se aspira el saco
pericrdico. El catter de plstico que queda dentro del saco
pericrdico puede ser suturado o fijado en ese sitio, cubrindolo
con un pequeo apsito; esto permite una descompresin
peridica mientras el paciente es trasladado para sus cuidados.

INDICACIONES
La pericardiocentesis la realizaremos cuando exista derrame
pericrdico. Esta confirmacin del derrame podremos tenerla mediante
la clnica, la anamnesis y la exploracin fsica. Las pruebas
complementarias nos darn la confirmacin.

Su indicacin principal desde el punto de vista de la emergencia, es
cuando el derrame origina un taponamiento cardiaco impidiendo el
llenado ventricular y consecuentemente disminuye el gasto cardiaco,
sin poder esperar a la expansin del volumen circulatorio y cuando se
haya originado un paro cardiaco con actividad elctrica sin pulso.

En una instauracin aguda, hay gran deterioro hemodinmico, con
disminucin del nivel de conciencia, sudoracin fra, cianosis, taquipnea
y taquicardia, todos componentes del shock obstructivo. Tambin a la
exploracin encontraremos ingurgitacin yugular con incremento
durante la inspiracin (signo de Kusmaul) y el pulso paradjico
(descenso de >10mm de TA durante la inspiracin) y los tonos cardiacos
apagados. El ECG puede presentar alteraciones de la repolarizacin
con alternancia elctrica que se manifiesta por cambios latido a latido
en la amplitud y polaridad de los complejos QRS y/o de la onda T y que
se deben al bamboleo del corazn dentro del saco pericrdico con
derrame masivo que lo acerca o lo aleja de la pared torcica

Las causas principales del taponamiento son las de las mismas que las
de la pericarditis, neoplsicas, urmicas e infecciosas principalmente y
para nuestro trabajo en la medicina de emergencias extrahospitalaria
las traumticas, en concreto los traumatismos torcicos provocados en
accidentes de trafico.

En los casos de taponamiento cardiaco por herida del corazn, la
extraccin de unos cuantos centmetros de sangre mejora el retorno
venoso en forma importante, siendo sta una medida salvadora

PERICARDIOCENTESIS CAPITULO 72
712
No existen contraindicaciones absolutas y si relativas cuando haya una
alteracin grave de la coagulacin y la pericardiocentesis se realice
con fines diagnsticos.

COMPLICACIONES
Aspiracin de sangre del ventrculo en lugar de sangre del
pericardio con empeoramiento de la situacin hemodinmica.
Nuevo hemoperitoneo Si la aguja no se orienta en direccin
subesternal sino que es dirigida ms posteriormente, puede
lesionarse la aurcula atrio izquierda, cuya pared es delgada y
sangra fcilmente
Laceracin del epicardio o del miocardio ventricular.
Laceracin de una arteria o vena coronarias.
La produccin de un nuevo hemopericardio secundario o
laceracin de una arteria o vena coronaria del epicardio
ventricular o de ambas estructuras.
Fibrilacin ventricular u otras arritmias.
Puncin de un vaso mayor, lo que empeora el taponamiento
pericrdico.
Neumotrax debido a puncin del pulmn.
Puncin del esfago con mediastinitis subsecuente.
Puncin del peritoneo que puede dar lugar a peritonitis o a un
aspirado falso positivo.
Infeccin

BIBLIOGRAFIA
Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Servicio de Urgencias Complejo
Hospitalario de Toledo, SEMES Castilla La Mancha, FISCAM. 2 edicin 2004
Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua Diagnstica y Protocolos de
Actuacin. J. Jimnez Murillo, F.J. Montero Prez. El Sevier. Tercera Edicin 2006
Curso de cardiologa peditrica 2005. Pericarditis, taponamiento cardiaco. Autor:
Lus Garca-Guereta Silva Mdico Adjunto de Cardiologa Infantil. Hospital Infantil La
Paz
Gua para manejo de urgencias 2003. Pericardiocentesis. Ivn Martnez, MD.
Oficina de Recursos Educacionales. Federacin Panamericana de Asociaciones
de Facultades de Medicina. Bogot


713
Captulo 73

PARACENTESIS. PUNCIN LAVADO PERITONEAL

Jaime Rubio Muoz Mara Teresa Delgado de Mingo

Consiste en introducir un catter en la cavidad peritoneal y aspirar el
contenido para detectar la existencia de sangre o contenido intestinal
como signos de lesin de rganos intraabdominales.

INDICACIONES
Est indicada en enfermos con inestabilidad hemodinmica en los que
se sospecha la existencia de hemoperitoneo traumtico, hipovolemia no
filiada. En pacientes hemodinmicamente estables se debe valorar la
utilidad de la ECO y TAC abdominal como tcnicas de eleccin en el
diagnstico de hemoperitoneo traumtico. Hay que tener en cuenta
que, actualmente, segn la literatura mdica, la mejor prueba para
descartar la lesin interna es la ecografa que, por tanto, ser utilizada
con preferencia frente a la puncin lavado peritoneal cuando se
disponga de ecgrafo.
La puncin lavado es un procedimiento rpido, de elevada sensibilidad
que puede realizarse a la cabecera del enfermo con baja morbilidad y
que no requiere ninguna infraestructura especial. Sin embargo, el
nmero de laparotomas no teraputicas realizadas en base a una
puncin lavado positiva es mayor de lo deseable; y adems tiene una
relativa baja especificidad en cuanto a los rganos daados y a la
magnitud de la lesin.

TCNICA
1. Colocar sonda gstrica y vesical, para evitar la posible lesin
iatrognica de vscera hueca y/o vejiga.
2. El punto de abordaje es en la lnea media, 2 cm. por debajo del
ombligo.
3. Asepsia de la zona de puncin y realizar su infiltracin con un
anestsico local y adrenalina.
4. El catter se introduce a nivel umbilical y puede hacerse por
puncin directa (tcnica cerrada) o mediante diseccin e
incisin de la aponeurosis y el peritoneo bajo visin directa.
5. Penetrar con el catter en la cavidad peritoneal y aspirar su
contenido con una jeringa:
Si se aspiran directamente 5 o 10 cc. de sangre, es
diagnstico de hemoperitoneo, estando indicada la
laparotoma.

PARACENTESIS. PUNCIN LAVADO PERITONEAL CAPITULO 73
714
Si el aspirado inicial es negativo, a travs del catter se
introduce en la cavidad peritoneal 500 cc. de suero
fisiolgico. Siempre que sea posible se debe manipular el
abdomen para distribuir el lquido entre asas,
recuperndose posteriormente por efecto sifn. La
cantidad mnima aceptable que se debe conseguir para
proceder a su anlisis es de al menos 300cc.

Criterios de puncin lavado peritoneal positivo
Aspiracin de ms de 10 cc. de sangre macroscpica.
Recuento de hemates mayor de 100.000/mm3.
Recuento de leucocitos mayor de 500/mm3.
Hematocrito >2%
Amilasa mayor de 20 UI / litro o Amilasa >175 UI.
Presencia de bacterias o bilis.
Salida de lquido de lavado por la sonda vesical o por un tubo de
toracocentesis.

Inconvenientes y limitaciones de la puncin lavado peritoneal
La ventaja ms importante de la puncin lavado peritoneal es su alta
sensibilidad en la deteccin de hemoperitoneo, an en escasa
cantidad.
No obstante, su especificidad es muy baja, no aportando informacin
sobre el rgano afectado ni extensin de la lesin, y obliga a la
realizacin de laparotomas que en ocasiones podran haberse evitado.

Aporta poca informacin para la determinacin de la existencia de
lesiones de vscera hueca, pancreticas o de diafragma, y ninguna en
el caso de lesiones retroperitoneales, incluida la segunda y tercera
porcin del duodeno.

Cuando se asocia una fractura de pelvis y existe hematoma
retroperitoneal el punto de abordaje debe ser supraumbilical y
mediante tcnica abierta, pese a lo cual el nmero de falsos positivos
aumenta, siendo necesario una interpretacin cautelosa, sobre todo en
pacientes hemodinmicamente estables. En este caso, es conveniente
asociar otras tcnicas diagnsticas.
La existencia de una laparotoma previa disminuye la rentabilidad
diagnstica de la puncin lavado.

Contraindicaciones absolutas
Indicacin de laparotoma urgente, masa pulstil.
Contraindicaciones relativas
Obesidad mrbida, ciruga abdominal previa, embarazo.


715
BIBLIOGRAFA
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PARACENTESIS. PUNCIN LAVADO PERITONEAL CAPITULO 73
716


717
Captulo 74

ACCESO VENOSO CENTRAL

Jaime Rubio Muoz Carmen Campos Espolio

DEFINICION
Es la puncin de venas de gran calibre, que no son visibles ni palpables,
pero se pueden localizar conociendo la anatoma sobre la que se va a
trabajar, que a su vez es siempre constante. Necesitamos conocer unas
determinadas referencias anatmicas, seas, musculares y vasculares
antes del abordaje de una va central
As mismo es necesario saber manejar varias tcnicas pues no siempre la
misma tcnica es til para todos los pacientes y en ocasiones el
reemplazo de catteres exige el abordaje de venas diferentes o
abordar la misma vena por vas diferentes.

INDICACIONES
Monitorizacin de PVC.
Medicin de presin arterial pulmonar.
Perfusin de soluciones hiperosmolares.
Perfusin de frmacos vasoactivos.
Cuando es necesario prefundir grandes cantidades de volumen o
bien realizar una fluidoterapia por un tiempo prolongado.
Alimentacin parenteral.
Dificultad o imposibilidad de obtener una vena perifrica por:
o Quemaduras graves, sobre todo cuando afectan a
miembros superiores.
o Pacientes muy obesos.
o Pacientes chocados que presentan venas perifricas
colapsadas.
o Traumatismos graves con venas perifricas no accesibles.
En pacientes con enfermedad renal crnica que pueden requerir
las venas perifricas para Fstulas A-V.
Implantacin de marcapasos cardiacos temporales o definitivos.
Colocacin de Sets de doble luz para dilisis.
Paro cardiaco intraoperatorio, no indicacin por s sola en una
reanimacin cardiopulmonar extrahospitalaria.
Antibioticoterapia prolongada.
Acceso a tcnicas de radiologa vascular intervencionista.

ACCESO VENOSO CENTRAL CAPITULO 74
718
CONTRAINDICACIONES
Ninguna contraindicacin absoluta
Contraindicaciones relativas:
o Coagulopata.
o Traumatismo, ciruga previa o radioterapia previa en el rea
de canalizacin.
o Infeccin local de la piel en el punto de puncin.
o Agitacin psicomotriz.
o Trombosis.
o Mltiples cateterizaciones previas en el sitio de puncin.

COMPLICACIONES DE LA CANALIZACION DE VIAS CENTRALES
Inyeccin intraarterial: puede producir vasoespasmo o gangrena
(ms frecuente en yugular interna dada la proximidad de la vena,
sobre todo si el abordaje es anterior).
Extravasacin y necrosis de los tejidos vecinos.
Isquemias nerviosas centrales.
Puncin de cavidad torcica, frecuente tras puncin de
subclavia, sobre todo si se realiza por va supraclavicular.
Hidrotrax : si se infunden soluciones dentro de cavidad pleural.
Perforacin o desgarro venoso.
Hematoma mediastnico, sobre todo en punciones de la vena
yugular interna o subclavia en pacientes con hipertensin arterial.
Neumotrax: es la ms comn de las complicaciones, sobre todo
en la subclavia y poco frecuente tras puncin de yugular interna,
pero puede ocurrir cuando el vrtice pleural est por encima de
la primera costilla o se hace la puncin demasiado baja.
Hemotrax.
Quilotrax: en punciones muy laterales de la yugular interna se
puede producir desgarro del conducto torcico.
Fstulas arteriovenosas: cuando el catter atraviesa dos vasos
contiguos (arteria y vena).
Perforacin cardiaca.
Embolismos.
Infecciosas : tromboflebitis, sepsis.

EQUIPO PARA PUNCION VENOSA
Bata, guantes, mascarilla y gorro estriles.
Paos estriles.
Gasas.
Antisptico local.
Anestsico local (lidocana 2% ).
Jeringas ( 5 y 10 ml), aguja intramuscular y hoja de bistur.
Trcar, gua metlica y dilatador.
Sutura y apsito.


719
RECOMENDACIONES
La indicacin de canalizacin de vas venosas centrales slo
deber realizarse cuando los beneficios superen los riesgos
inherentes al procedimiento.
Deber realizarse por personal entrenado, con conocimientos de
la anatoma, la tcnica y las complicaciones que conlleva.
Es imprescindible una escrupulosa asepsia
Desinfectar la piel con alcohol o derivados yodados
En el territorio de la cava superior, la posicin declive ( 30)
facilita la puncin y disminuye el riesgote embolia gaseosa.
Infiltrar con anestsico local el sitio de puncin.
Mantener permanentemente ocluida la luz del catter para evitar
la embolia gaseosa.

TCNICA DE SELDINGER
Consiste en la puncin del vaso (subclavia, yugular o femoral) con una
aguja, introduciendo a continuacin una gua metlica flexible:
1. Localizar el vaso deseado y con una aguja montada en una jeringa
con suero heparinizado se va aspirando hasta obtener sangre (que
nos indicar la localizacin del vaso). Retirar la jeringa, manteniendo
siempre la aguja inmvil y tapando su salida hasta introducir la gua
metlica, sin forzar la introduccin de sta ni del catter.
2. Introducir la gua metlica a travs de la aguja (15-20 cm).
3. Retirar la aguja sujetando la gua.
4. Practicar una pequea incisin en piel con hoja de bistur para
introducir y retirar el dilatador a travs de la gua metlica.
5. Insertar el catter venoso central a travs de la gua, asegurndonos
de que la misma aparece por el extremo distal del catter antes de
introducirlo en el vaso, hasta la posicin deseada.
6. Retirar la gua metlica.
7. Conectar con el sistema de infusin y comprobar.
8. Fijar el catter a piel con puntos de sutura lo ms cerca posible al
lugar de puncin.
9. Poner un apsito local.
10. Solicitar control radiolgico.

ELECCIN DE LA VIA (lugares de insercin del catter)
Depende del entrenamiento del mdico.
Conviene recordar que la vena subclavia (VS) es la que tiene las
referencias anatmicas ms constantes, debido a su sujecin por
elementos fibrosos a la clavcula, y adems no se colapsa aun en
situaciones de deplecin severa de volumen.
La cateterizacin de la vena yugular interna (VY) requiere la
movilizacin del cuello por lo que no est indicada en caso de
sospecha de lesin cervical.
No cateterizar la vena femoral (VF) si hay sospecha de fracturas
plvicas
720
1.- Vena yugular externa (Fig. 74.1)
Ventajas
Fcilmente accesible.
Poco o nulo riesgo de
Neumotrax
Inconvenientes
Su principal inconveniente es
la falta de seguridad en la
progresin del catter hasta
una posicin central.
Puede ser excesivamente
tortuosa, sobre todo en el lado
izquierdo.
La angulacin de la unin a la subclavia, puede dificultar su
ajuste.
El movimiento de la cabeza y cuello aumenta el riesgo de salida y
complicaciones traumticas por la punta y dificulta los cuidados
de enfermera.
La localizamos trazando una lnea imaginaria que
uniera el ngulo de la mandbula y la parte media
de la clavcula, cruzando oblicuamente la cara
externa del msculo esternocleidomastoideo.
(Fig. 74.2)
Recoge la sangre procedente del territorio de la
arteria maxilar inferior y temporal, y termina en el
tronco de la vena subclavia por fuera del
abocamiento de la yugular interna.

2.- Vena yugular interna (Fig. 74.3)
Inconvenientes
La tcnica percutnea pone en
peligro la cartida.
Aumenta la incidencia de
hidrocefalia o sndrome de la cava
superior, sobre todo si el vaso se
trombosa bilateralmente.
Posibilidad de que se mueva la
punta del catter con los
movimientos de la cabeza.

Es preferible la vena yugular interna derecha ya que presenta una
anatoma ms predecible y mayor porcentaje de xitos que la
izquierda.

Figura 74.1 VENA YUGULAR EXTERNA

Figura 74.2 PUNCIN

Figura 74.3 VENA YUGULAR INTERNA


721
Topografa
Discurre entre los dos haces del
esternocleidomastoideo (ECM) y en
situacin posterolateral en relacin a la
cartida interna.
Posicin del paciente
Trendelenburg entre 15-25.
Hiperextensin del cuello mediante un
rodillo debajo de los hombros, y la
cabeza girada al lado opuesto de la
puncin.
La principal referencia es el tringulo de
Sdillot, formado por los dos vientres
del msculo esternocleidomastoideo y la
clavcula.
Existen tres posibles accesos
Va anterior: el punto de puncin sera en la interseccin de una
lnea horizontal que pasa por el borde superior del cartlago
tiroides y una lnea vertical que est delimitada por el borde
anterior del ECM. Hay que dirigir la aguja con un ngulo de 50
hacia abajo, atrs y afuera, tangente a la cara posterior del ECM.
Va media: desde el vrtice del tringulo de Sdillot, palpar el
latido carotdeo, y se punciona 1-2 cm lateral a la cartida, con
una ngulo de la aguja de 45 en direccin a la regin mamaria
del mismo lado
Va posterior: Se inicia a 2 traveses de dedo sobre la clavcula, y
tomando como referencia el borde posterior del vientre posterior
del ECM, se dirige la aguja hacia la fosita supraesternal

3.- Vena Subclavia
Incidencias
El catter puede penetrar en la yugular
interna o en la subclavia contralateral,
en lugar de ir hacia aurcula derecha
Complicaciones
Hemotrax, neumotrax, puncin de la
arteria subclavia, introduccin
extravascular por perforacin de la
subclavia...
Topografa
Recorre un trayecto por debajo de la
clavcula, por encima de la 1 costilla y delante
de la arteria subclavia.

Figura 74.4 PUNCIN

Figura 74.5 CATETER SUBCLAVIO

722
Colocacin del paciente
Trendelenburg ligero para conseguir un
mejor llenado vascular y evitar la embolia
gaseosa.
Inclinacin ligera de la cabeza del
paciente hacia el lado opuesto de
la puncin
Hiperextensin del cuello mediante
un rodillo aplanado, colocado
debajo de los hombros ( siempre
hay que haber descartado lesin
raqudea)
Brazo homolateral pegado al
cuerpo, y facilita la localizacin la
traccin de ste en sentido caudal.
Lugar de la puncin
A 1 cm por debajo del borde inferior de la clavcula en la unin del
tercio externo con el tercio medio. Hay que dirigir la aguja en direccin
a la fosita supraesternal. (Fig. 74.6).

4.- Vena Femoral (Fig. 74.7)
Es de eleccin en caso de urgencia o
RCP.
Topografa
Trazar una lnea imaginaria desde la
espina iliaca antero-superior a la snfisis
del pubis. La arteria femoral se palpa a 1
cm del arco crural y por dentro de ella,
aproximadamente a 1 cm, se encuentra
la vena.
Posicin del paciente: decbito
supino y con la extremidad inferior
extendida y una ligera abduccin de
cadera.
Punto de puncin : a 1 cm por dentro de
la arteria y a dos traveses de dedo por
debajo del ligamento inguinal, dirigiendo
la aguja hacia arriba con un ngulo de
45. (Fig. 74.8)
Precauciones
Si al introducir la aguja sale sangre roja
clara con fuerza y rtmicamente
coincidiendo con el latido cardiaco, se
tratar de la arteria femoral. En este caso
habr que retirar la aguja y hacer
compresin, hasta que deje de sangrar.
Si la gua no avanza suavemente, reinsertar la aguja.
Figura 74.6 PUNCIN VENA SUBCLAVIA

Figura 74.7 PUNCIN VENA SUBCLAVIA

Figura 74.8 PUNCIN FEMORAL


723

ULTRASONIDOS EN LA CANALIZACIN DE VAS VENOSAS CENTRALES
La utilizacin de ultrasonidos puede ser de gran ayuda para la
localizacin de venas, sobre todo de las ms profundas, as como
de vas venosas centrales.
Este mtodo necesita de un aprendizaje previo, pero el
incremento de la disponibilidad de aparatos de ultrasonidos en los
servicios de urgencias (tambin en las extrahospitalarias) abre una
puerta para el futuro.
Se recomienda el uso de transductores porttiles de ultrasonidos
de 7.5 Mhz de 2 dimensiones para la localizacin de venas
superficiales

BIBLIOGRAFIA
Edicin en espaol de: Emergency Medicine Procedures. Eric F. Reichman, Robert
R. Simon, 2005
Versin en espaol de la obra original en ingls Atlas of Emergency
Procedurres. Peter Rosen, Theodore C. Chan, Gary M. Vilke, George Sternbach.
Editorial EdiDe, 2004
G. Edward Morgan; Maged S. Mikhail. Anestesiologa clnica 3 edicin. Editorial El
Manual Moderno 2003
Irwin RS, Rippe JM eds. Intensive Care Medicine. 5 th ed. Lipincott Wilkins,2003
Barker WJ : Central venous catheterization: internal jugular approach and
alternatives, in Roberts JR, Hedges JR ( eds): Clinical Procedures in Emergency
Medicine, 1991
Seldinger SI: Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography: a
new techniuque. Acta RADIOL 1953
Denys BG et al: Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein: a
prospective comparison to the external landmark-guided technique,Circulation,
1993
S. Galloway; A. Bodenham. Long-term central venous access. Br. J Anaesth 2004; 92
(5): 722-34
http:/www.enferurg.com/artculos/vasvenosas.httm
www.cht.es

724


725
Captulo 75

ACCESO INTRASEO

Jorge Juan Bermejo Riofro Carmen Garca Prez Luis Hoyos Metola

DEFINICIN
La va intrasea (IO) es un acceso vascular que consiste en la insercin
de una aguja en la mdula sea para administracin de lquidos y/o
frmacos en situaciones de emergencia.
La canalizacin es rpida, se puede tardar menos de un minuto en
instaurarse dependiendo del dispositivo elegido y del entrenamiento del
profesional, y tiene un alto porcentaje de xito (ms del 85 % de los
casos al primer intento).
La va IO no se colapsa en situaciones de shock y las referencias
anatmicas son sencillas y de fcil identificacin.
Permite la administracin de mltiples frmacos, fluidos y
hemoderivados que alcanzan con rapidez la circulacin sistmica
(menos de 10 segundos).
Est recomendada (clase IIa) por la AHA, ERC, ILCOR, ACLS y PALS en
situaciones de emergencia como alternativa a la va IV cuando esta no
se puede conseguir rpidamente.

MECANISMO DE ACCIN
Los lquidos o frmacos infundidos en la mdula sea pasan a los
sinusoides venosos de la cavidad medular que conectan con el canal
venoso medular central que no se colapsa y, que a travs de las venas
emisarias (nutrientes) del hueso, drenan a la circulacin sistmica.

INDICACIONES
Administracin de lquidos y/o frmacos en situaciones de emergencia
en cualquier paciente cuando el acceso intravenoso (IV) no se obtiene
rpidamente y antes de intentar la canalizacin de catter venoso
central.
Tambin puede utilizarse para la obtencin de muestras para
laboratorio como gasometra venosa, bioqumica, hematocrito o
hemocultivos.

CONTRAINDICACIONES GENERALES
No debe considerarse un acceso vascular definitivo. El tiempo ptimo
de mantenimiento de la va intrasea es de 1 a 2 horas y no se
recomienda mantenerla ms de 24 horas por el riesgo de
complicaciones. Debe retirarse tras haber conseguido un acceso IV
adecuado.
ACCESO INTRASEO CAPITULO 75
726
No utilice la va IO en un hueso fracturado o previamente puncionado
por riesgo elevado de extravasacin, en extremidades cuyo drenaje al
sistema venoso central pueda estar comprometido por un traumatismo
o una lesin, ni en zonas con infeccin local.
Esta considerada contraindicacin relativa la instauracin de acceso IO
en pacientes con osteognesis imperfecta, osteoporosis u osteopetrosis
por el aumento de riesgo de fractura sea

EFECTOS ADVERSOS y COMPLICACIONES
Osteomielitis secundaria a acceso IO en infusiones de ms de 24
horas (sobretodo con sustancias esclerosantes o hipertnicas) o
infeccin previa en lugar de puncin.
Infeccin local en zona de puncin.
Extravasacin por colocacin inadecuada o desinsercin de la
aguja, presin de infusin elevada, mltiples intentos de puncin
IO en la misma zona o atravesar el hueso. Puede llegar a producir
necrosis.
Sndrome compartimental. Se asocia a extravasacin e infusin de
sustancias irritantes, infecciones locales o mantener la va IO por
tiempo prolongado.
Alteraciones en el crecimiento. La puncin puede afectar al
crecimiento en nios aunque no se haya puncionado el cartlago
del crecimiento.
Fractura sea, hematomas y, en menor medida, embolia grasa.
Rotura del catter. Mover, doblar o golpear el catter puede
provocar su rotura.
Dolor en la insercin del catter y con la perfusin de fluidos.
Ocasionalmente puede obstruirse el catter con cogulos o
partculas de hueso.

FRMACOS QUE SE PUEDEN ADMINISTRAR
En principio pueden utilizarse los mismos frmacos, fluidos y
hemoderivados que por la va endovenosa (incluidos hemoderivados)
con los siguientes condicionantes:
Se recomienda diluir las soluciones hipertnicas al 50%
(Bicarbonato, Manitol, ...)
Se recomiendan las mismas dosis de frmacos a las administradas
por va IV. Al administrar medicacin en bolo, la concentracin
pico en sangre es algo menor que la medicacin administrada
por va IV aunque los niveles de frmaco son similares a los pocos
minutos y se prolongan algo ms.
Hay medicamentos con los que se alcanzan niveles
subteraputicos como algunos antibiticos (cloranfenicol,
vancomicina, tobramicina y ceftriaxona), por lo que se
recomiendan dosis mayores en estos casos.
La administracin de frmacos y fluidos puede ser dolorosa, se
recomienda la administracin previa a la infusin de un bolo de

727
Lidocana al 2%; en adultos de 20 a 40 mgr y en nios 05 mgr /
kg.
La velocidad de infusin es menor que en la va endovenosa, se
recomienda administrar un bolo inicial de 10 ml de Suero
Fisiolgico para conseguir un buen flujo. En ocasiones es necesario
el uso de una bomba de infusin o de presurizador.
Las catecolaminas, aunque pueden administrarse por esta va
aumentan el riesgo de necrosis.

LUGARES DE INSERCIN
En Recin nacidos y nios hasta 6 aos
1. Tibia proximal: Superficie medial de la tibia, de 1 a 3 cm por debajo
de la tuberosidad anterior. Su insercin debe realizarse con una
inclinacin de 90 con respecto al eje de la pierna. Es la localizacin
ms frecuente.
2. Fmur distal: De 2 a 3 centmetros por encima del cndilo externo.
La aguja debe seguir una direccin hacia la cabeza del paciente
formando un ngulo de 10 a 20 con respecto a la vertical; con el
propsito de evitar el cartlago de crecimiento. En nios menores
de 12 aos esta localizacin est considerada como una de las
primeras a elegir.
3. Lugares alternativos: Tibia distal, cresta ilaca, trocnter mayor.
En nios a partir de 6 aos y adultos
1. Tibia distal: a nivel de malolo interno en su unin a la difisis tibial
y por detrs de la safena externa. La insercin de la aguja debe
tener una inclinacin con direccin ceflica.
2. Cresta Ilaca: el lugar de puncin est situado en la cara inferior
de la espina ilaca, colocndose al paciente en decbito lateral.
3. Esternn: En el manubrio, a nivel del 2 3 espacio intercostal en
la lnea media. El catter se introduce con una inclinacin de 90
con respecto al hueso. Segn el tipo de catter IO utilizado puede
interferir en las compresiones torcicas.
4. Lugares alternativos: radio distal (metfisis posterior distal, opuesta
al rea del pulso radial), cbito distal, fmur distal, clavculas,
cresta iliaca y cabeza anterior del hmero.

PROCEDIMIENTO DE INSERCIN DE CATTER IO Y MATERIAL NECESARIO.
Aunque en ocasiones se han
utilizado agujas IV o IM,
palomillas, agujas de puncin
sea, agujas de paracentesis
o de puncin lumbar el uso
de este material presenta
varios inconvenientes al no
estar diseadas para este fin;
como la obstruccin del
catter al no tener fiador, la
Solucin antisptica Lidocana al 1 o 2 %
Guantes estriles Jeringas de 10, 20, 50 ml
Paos y gasas
estriles
Alargadera y llave de 3
pasos
Dispositivo de
puncin intrasea
Sistema infusin IV
Aguja hipodrmica
Infusor a presin o bomba
de perfusin
Suero Fisiolgico
Sistema sujecin segn el
dispositivo IO
Tabla 75.1 MATERIAL NECESARIO
728
dificultad de controlar la profundidad de la insercin, dobladura de la
aguja o necesidad de mayor uso de fuerza.
Existen varios modelos diseados especficamente para la insercin de
un catter IO, todos tienen fiador, algunos poseen un sistema de ayuda
en la insercin y muchos poseen un sistema de control de la
profundidad de insercin y un sistema de sujecin propio.

LOCALIZACION SISTEMA
TIBIA
PROXIMAL

0-12 aos: cara antero-interna de la
tibia 2 cm por
debajo de
tuberosidad anterior.
>12 aos: cara antero-interna de la
tibia 2 cm por debajo
de la interlinea femoro-
tibial.

Manual
BIG
EZ IO
TIBIA DISTAL
< 12 aos: 2 cm por encima del
malolo interno.

>12 aos: por encima del malolo.

Manual
BIG
EZ IO
FEMUR
CONDILO
EXTERNO.
2-4 cm por encima de cndilo
externo (lnea media).

Manual
BIG
EZ IO
FEMUR
DISTAL
SUPRAROTUL
IANO
1-2cm por encima de la rtula (lnea
media).

Manual
BIG
EZ IO
CABEZA
HUMERO
(mayores de
6 aos)

ESTERNON
(mayores de
3 aos)
Punto medio cara anterior cabeza
humeral.

Manubrio esternal

Manual
BIG
EZ IO
FAST 1
TABLA 75.2 LOCALIZACIN DE LOS PRINCIPALES PUNTOS DE INSERCIN INTRASEA


729
Procedimiento general
1. Utilice tcnica asptica.
2. Elija la zona de puncin segn las caractersticas y las
necesidades del paciente. (tabla 2)
3. Desinfecte la zona puncin.
4. Localice y estabilice la zona de puncin elegida. (tabla 2).
5. Valore las posibles contraindicaciones.
6. En pacientes conscientes, considere anestesiar la piel y periostio
con 1 o 2 cc de Lidocana al 1%.
7. Inserte el dispositivo IO. La tcnica y tamao de la aguja
depender del modelo utilizado y la edad del paciente.
8. Compruebe la correcta colocacin del dispositivo IO:
Compruebe que no se produce extravasacin y que el suero
pasa con facilidad inyectando 10cc de suero fisiolgico,
adems conseguir aumentar el flujo de infusin.
Aspire, con una jeringa, y observe la salida de mdula sea
(lquido rojizo y gelatinoso). Solo ocurre en el 10-20% de los
casos.
9. Estabilice el catter y evite su manipulacin innecesaria. Use un
sistema de fijacin adecuado a cada tipo de dispositivo IO
elegido. No mueva lateralmente el catter.
10. Conecte una alargadera, llave de 3 vas y sistema el de infusin.
11. Es posible que la administracin de frmacos deba realizarse a
presin mediante jeringa, infusor a presin o bomba.
12. Valore la administracin de Lidocana al 2% (20 a 40 mg en
adultos 05 mg / kg en nios) en pacientes conscientes para
aliviar o hacer desaparecer el dolor de la infusin por va IO.
13. Tras cada dosis de frmaco administre un bolo de 10cc de suero
salino.
14. Si la insercin IO no ha tenido xito o se ha conseguido acceso IV
debe retirar la aguja IO y presionar el punto de insercin de forma
manual durante 5 minutos. No debe emplear el mismo hueso para
intentos posteriores debido a que los lquidos infundidos se
extravasaran por este punto.
15. Regule cuidadosamente la administracin de fluidos en pacientes
peditricos.
16. Compruebe peridicamente la permeabilidad del catter, valore
el lugar de insercin, la temperatura, el color, el permetro de la
extremidad comparndolo con el otro miembro y sus pulsos.
17. Realice control radiolgico si prev una permanencia prolongada
del catter.
18. Para extraer la aguja IO utilice la tcnica adecuada a cada
dispositivo, desinfecte y presione la zona durante 5 minutos como
mnimo y coloque un apsito adhesivo.
19. Deseche el material punzante en un contenedor adecuado.
20. Registre adecuadamente el lugar, tipo, fecha y hora de insercin
del catter IO y si los ha habido, los intentos fallidos.
730

PROCEDIMIENTO ESPECFICO DE USO DE LA AGUJA IO COOK
La aguja IO Cook (fig. 75.1a) es un dispositivo manual especialmente
diseado para el acceso vascular IO. Este dispositivo tiene un catter
metlico (fig. 75.1-b) con conexin Luer y un fiador extrable con una
amplia empuadura redonda (fig. 75.1c).

Tcnica de insercin de la aguja IO COOK
1. Siga las recomendaciones generales.
2. Sujete el mango con el pulgar y el corazn de la mano dominante.
Estabilice la aguja poniendo el ndice sobre la superficie cutnea al
lado de la punta de la aguja.
3. Estabilice la extremidad y comience la puncin presionando
firmemente en direccin perpendicular hacia el interior del hueso.
Mantenga siempre la orientacin de la aguja perpendicular al eje
longitudinal del hueso. (fig. 75.1 - 1).
4. Al entrar la punta de la aguja en el hueso, contine presionando
firmemente haca abajo con una rotacin estable. Contine con la
misma tcnica de avance de la aguja hasta que note que cede
ligeramente la resistencia. La aguja debe estar vertical, sujetndose
sola en el hueso.
5. Retire el trocar de la aguja estabilizando el plato de la cnula y
girando el mango en sentido antihorario para soltarlo. (fig. 75.1 - 2).
6. Confirme la correcta colocacin de la aguja. (fig. 75.1 - 3).
7. Estabilice la aguja en la superficie cutnea. (fig. 75.1 - 4).

Fotos cedidas por cortesa de
D Esperanza Refoyo Alonso (enfermera del SESCAM)
1 2
3
4
Insercin del dispositivo IO
COOK
(fig. 75.1)
a

c
b

731
PROCEDIMIENTO ESPECFICO DE USO DE LA AGUJA IO JAMSHIDI
La aguja IO Jamshidi (fig. 75.2 a) es un dispositivo manual. Este
dispositivo tiene un catter metlico (fig. 75.2 - b) con conexin Luer y
un fiador extrable (Fig. 75.2 - c) dentro de una empuadura que se
retira con una rosca (fig. 75.2 e). Adems permite seleccionar la
profundidad de la insercin del catter desenroscando el tope de la
aguja (fig. 75.2 - d).

Tcnica de insercin de la aguja IO JAMSHIDI
1. Siga las recomendaciones generales.
2. Limite la profundidad mxima de penetracin enroscando o
desenroscando el tope de la aguja.
3. Inserte el dispositivo IO perpendicular al hueso, aplique presin hasta
que sienta una cierta dureza que indica que se ha llegado hasta
periostio. Incremente la presin asociando movimientos de rotacin
hasta sentir una disminucin brusca de la resistencia. (fig. 75. 2 - 1).
4. Retire la empuadura y el fiador. (fig. 75.2 - 2).
5. Conecte la jeringa con suero y confirme la correcta colocacin de la
aguja. (fig. 75.2 - 3).
6. Fije o estabilice la aguja en la superficie cutnea. (fig. 75.2 - 4)

Tamao agujas de Cook y Jamshidi
Nios menores de 18 meses: Calibres 16G a 22 G
Nios mayores de 18 meses: Calibres 14G a 16G

Retirada de los dispositivos IO COOK y JAMSHIDI
- Desconecte el sistema de infusin
- Retire la sujecin.
- Sujete firmemente el catter y traccione de el. Puede realizar un
movimiento de zig zag si es necesario.

Fotos cedidas por cortesa de
D Esperanza Refoyo Alonso (enfermera del SESCAM)
4
1
3
2
a
b
d
c
e
Insercin del dispositivo
IO JAMSHIDI
(Fig. 75.2)
732
Dispositivo IO B.I.G.
(Fig. 75. 3)
- Limpie con solucin antisptica y cubra el punto de puncin con un
apsito manteniendo presin durante 5 minutos.
- Registre adecuadamente el lugar, fecha, hora y tipo de dispositivito
retirado.

PROCEDIMIENTO ESPECFICO DE USO DEL DISPOSITIVO IO BONE
INJECTION GUN (B.I.G.)
Este dispositivo IO inserta (fig. 75.3) un catter
metlico (fig. 75.4 - a) en la mdula sea a una
profundidad regulable por medio de una rosca
(fig. 75.4 - b). La fuerza necesaria para la insercin
la realiza de forma automtica un muelle interno
(fig. 75.4 - c) que se dispara despus de retirar un
pasador de seguridad (fig. 75.4 - d) y presionar la
empuadura (fig 75.4 - d) con la palma de la
mano.

Tcnica de insercin del dispositivo IO B.I.G.
1- Siga las recomendaciones generales.
2- Localice punto de insercin y con la rosca elija la profundidad.
(Tabla 75.3)
3- Sujete la pistola perpendicular a la superficie sea. (fig. 75.4 - 2)
4- Presione el dispositivo IO y retire el pasador de seguridad. (fig. 75.4 -3)

5- Dispare presionando la empuadura con la palma de la mano
manteniendo la presin. (fig. 75.4 - 4)

(fig.3)
Imgenes cedidas por cortesa de
ISSOS S.A.
Insercin del
dispositivo IO B.I.G.
(Fig. 75.4)

a
b c
e
d

733
6- Retire el B.I.G. manteniendo sujeta la aguja. (fig. 75.4 - 5)
7- Retire el fiador de la aguja mientras continua sujetando la aguja. (fig.
75.4 - 6)
8- Asegure el catter con el pasador de seguridad. (fig. 75.4 - 7)
9- Introduzca 10-20cc de suero fisiolgico y confirme la correcta
colocacin del sistema IO. (fig. 75.4 - 8)

Retirada del sistema de infusin IO B.I.G.
1. Desconecte el sistema de infusin
2. Retire la sujecin.
3. Sujete firmemente el catter y traccione de el. Puede realizar un
movimiento de zig zag si es necesario.
4. Limpie con solucin antisptica y cubra el punto de puncin con un
apsito manteniendo presin durante 5 minutos.
5. Registre adecuadamente el lugar, fecha, hora y tipo de dispositivito
retirado.

PROCEDIMIENTO ESPECFICO DE USO DEL DISPOSITIVO IO FAST 1
El dispositivo Fast 1 es un sistema de infusin IO de insercin exclusiva en
el manubrio del esternn. Su colocacin es rpida y fcil. Est
recomendado para nios mayores de 12 aos y adultos. La colocacin
en el manubrio esternal permite el manejo avanzado de la va area
(incluida la cricotiroidotoma), no interfiere en las compresiones
torcicas y proporciona una rpida llegada de los frmacos al corazn.
Puede tener menor eficacia en pacientes con una esternotoma previa.
Componentes del sistema FAST1 (fig. 75.5 y 75.6):
Parche adhesivo / parche de alivio de tensin; dispone de un
hueco que permite identificar el punto de insercin del catter y
asla el tubo de insercin de fuerzas que pudieran ejercerse sobre
el tubo de insercin.
El Introductor permite colocar el tubo de infusin, la insercin se
realiza por la aplicacin de fuerza por parte del usuario, puede ser
que necesite usar las dos manos para proporcionar un mejor
control durante la insercin.
(Fig. 75. 5) Sistema de infusin intrasea FAST 1
INTRODUCTOR (con control de profundidad) CAPUCHN Y TAPN PROTECTOR PARA
OBJETOS PUNZANTES

GRUPO DE AGUJAS ROMAS
(para exploracin del hueso)
CPULA PROTECTORA

TUBO DE INFUSIN

PARCHE ADHESIVO / PARCHE DE ALIVIO DE TENSIN
Imgenes cedidas por cortesa de PYNG Medical
734

La Cpula protectora protege al punto de insercin de suciedad y
reduce las interferencias con otras intervenciones que pudieran estar
realizndose cerca del punto de puncin.

Tcnica de insercin del dispositivo IO FAST 1
1. Siga las recomendaciones generales (fig. 75.7 - 1)
2. Retire la mitad superior del parche adhesivo y busque el hueco
esternal con dedo ndice mantenindolo perpendicular al manubrio.
3. Aline con el dedo ndice la muesca del parche adhesivo con el
hueco esternal del paciente. Asegrese de que el agujero del
parche adhesivo (zona de insercin) est en la lnea media del
paciente. Adhiera el parche adhesivo en la piel del paciente.
(fig. 75.7 - 2)
4. Retire el tapn protector del dispositivo. Coloque el dispositivo IO
perpendicular a la piel y sobre la zona de insercin.(fig. 75.7 - 3)
5. Presione firmemente hacia abajo, con la mano y el codo alineados,
aumentando la presin hasta que sienta y escuche que el dispositivo
ha penetrado en el esternn. El dispositivo debe permanecer
perpendicular al paciente.(fig. 75.7 - 4)
6. Una vez colocado, retire el dispositivo en la misma lnea y sentido
contrario a la insercin. Quedar expuesto el tubo de infusin.
7. Elimine el dispositivo usado en un contenedor de objetos punzantes.
8. Conecte el conector azul al tubo de infusin y el otro conector al
sistema de suero, llave de tres pasos o jeringa y comience la
infusin.(fig. 75.7 - 6)
9. Si el fluido no fluyera o apareciera edema por extravasacin,
suspenda la infusin y use otro mtodo de acceso vascular.
10. Coloque la cpula de proteccin y presione para que el velcro se
adhiera.(fig. 75.7 - 6)

(Fig. 75.6) Parche adhesivo / Parche de alivio de tensin
ZONA DE INSERCIN HUECO ESTERNAL

CONECTORES LUER

LENGETA DE VELCRO

Imagen cedida por cortesa de PYNG Medical

735

Tapn de seguridad
Catter y
Porta catter
Aguja
Porta
aguja
Disco de metal
Imagen cedida por cortesa de VIDACARE

Retirada del catter
1. Desconecte el sistema de infusin.
2. Retire la cpula de proteccin.
3. Tire firmemente del tubo de infusin perpendicularmente al paciente.
4. Retire el parche adhesivo, limpie con una solucin antisptica, cubra
con un apsito el punto de puncin y presione durante 5 minutos.
retirado.

PROCEDIMIENTO ESPECFICO DE USO DEL DISPOSITIVO IO EZ - IO
Es un sistema de insercin de catteres IO que puede ser utilizado en
varias localizaciones (tibia proximal y distal, humero proximal manubrio
esternal, ect,...) en pacientes adultos y nios mayores de tres aos.
Existe, adems, un catter mas largo para personas muy obesas.
EZ-IO esta compuesto por un motor elctrico con una batera de larga
duracin y un set de agujas de distinto tamao. (fig. 75.8)

Imgenes cedidas por cortesa de PYNG Medical
(Fig. 75.7) Insercin del dispositivo IO FAST 1
(Fig. 75.8) EZ-IO
736
Procedimiento
Siga las recomendaciones generales.
Prepare el dispositivo EZ-IO (fig. 75.9 - 1), conecte el set de aguja
elegida al motor.
Inserte el Set de aguja EZ-IO en el lugar elegido. (fig. 75.9 - 2)
Coloque el conjunto en un ngulo de 90 con respecto al hueso
Sujete con suavidad y firmeza. Gue el set suavemente a su
posicin. (fig. 75.9 - 3)
Pare cuando oiga y sienta una disminucin en la resistencia, que
indica que ha entrado en el espacio trabecular del hueso.
Sujete el set de aguja mientras lo desconecta del motor. (fig. 75.9 - 4)
Retire la aguja fiador del catter. (fig. 75.9 - 5 y 75.9 - 6)
Estabilice el catter para evitar su salida accidental. ()
Evite mover lateralmente el catter EZ-IO durante su insercin o su
uso.
Inyecte 10 ml de suero fisiolgico para facilitar la infusin de fluidos y
aumentar el flujo.
Valore la zona de insercin, asegrese de que el catter est
correctamente colocado.
Valore la necesidad de usar presin en la infusin.

2
4 5
1
6 7
3
Imgenes cedidas por cortesa de VIDACARE
Insercin del sistema
IO EZ-IO
(Fig. 75. 9)

737
(Fig. 75.11)
Retirada del dispositivo
IO EZ-IO
(Fig. 75.10)
Insercin manual
En caso de fallo del motor considere la insercin manual del set con la
aguja IO.(fig. 75.10) usando la tcnica de insercin de catteres IO
manuales

Retirada del dispositivo (Fig. 75.11)
1. Desconecte el sistema de infusin
2. Retire la sujecin.
3. Conecte una jeringa y, manteniendo un ngulo de 90, rote la jeringa
en sentido contrario a las agujas del reloj mientras tira suavemente del
conjunto.
4. Limpie con solucin antisptica, cubra el punto de puncin con un
apsito y presione durante 5 minutos.
retirado.

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739
Captulo 76

MOVILIZACIONES E INMOVILIZACIONES

Emilio Durn Romero

COLLARN CERVICAL
El Collarn Cervical es un dispositivo que pretende inmovilizar y mantener
la traccin axial de la columna cervical. El collarn ideal debe cumplir
unos requisitos para poder inmovilizar casi el 100 % de la columna
cervical. Estos requisitos son:
Ser rgido para una mayor inmovilizacin.
Tener 4 apoyos: mentoniano, esternal, occipital y crvico-dorsal.
Tener un orificio anterior libre para tener acceso al la va area
quirrgica y toma de pulso carotideo.
Ser transparente a RX.
Los modelos que nos encontramos en el mercado son:
1. Collarines Blandos: estn fabricados de goma espuma y forrados
de tela o plstico, teniendo una forma rectangular con muescas.
Su eficacia es discutida puesto que carecen de apoyo occipital y
mentoniano. Son usados para tratamiento rehabilitador.
2. Collarines Semirgidos: el ms conocido es el de Thomas,
fabricado en material plstico y que consta de dos partes;
anterior y posterior que se pueden modular modificando su altura.
Se dispone en 5 tallas de las que la nmero 1 y 2 se corresponden
a las peditricas.
3. Collarines rgidos (Philadephia y Stifneck): mantienen una posicin
anatmica del cuello. Estn formados por dos piezas: posterior y
anterior con 4 puntos de apoyo, por lo que son los que ms se
ajustan al tipo de collarn ideal. Consiguen un alto grado de
inmovilizacin y de relajacin de la musculatura del cuello.

La colocacin del collarn cervical es la maniobra de inmovilizacin ms
importante, y por tanto la primera que vamos a realizar. Esta maniobra
se realiza en dos pasos:
Sin material, se procede a una inmovilizacin cervical con las dos
manos, colocando la cabeza del paciente en posicin neutra
evitando tanto los movimientos anteroposteriores, laterales y
rotacionales, como una compresin de la columna cervical.
Colocacin del collarn cervical.
Si al colocar la cabeza en posicin neutra para poner el collarn,
notamos un aumento del dolor en el paciente o una resistencia, aunque
sea muy ligera, dejaremos el cuello en su posicin inicial, ya que el dolor
podra indicar la presencia de una lesin cervical. Ante esta situacin,
MOVILIZACIONES E INMOVILIACIONES CAPITULO 76
740
inmovilizaremos el cuello en la posicin encontrada con un collarn de
vaco (hecho del mismo material que el colchn de vaco), ya que se
adapta mejor a la posicin del cuello, creando un molde que impide su
movilizacin.

Colocacin del collarn cervical:
Esta maniobra siempre se debe realizar por dos rescatadores como
mnimo, y depender de la posicin en la que se encuentre el paciente.

1. Por detrs:
Desde detrs del paciente, colocaremos
las manos sobre las orejas del paciente
sin mover la cabeza (Fig. 1). Los
pulgares se colocan en la cara
posterior del crneo y el dedo meique
inmediatamente por debajo del ngulo
de la mandbula. El resto de los dedos
se abren sobre las mejillas del
paciente. Se aplica presin de tal
manera que se mantiene la cabeza en una posicin estable
(alineada neutra), a no ser que est contraindicado. Una vez
inmovilizado, el segundo rescatador colocar el collarn que
previamente haya medido, recordando que para ello hay que tomar
como referencia la altura entre la parte superior del trapecio y la
lnea mandibular del paciente, trasladando esta medida al collarn
(podremos elegir uno de medida nica o uno regulable). Esta
colocacin se realizar deslizando el collarn por el esternn del
paciente hasta subir al mentn y luego se pasar la parte posterior
por detrs y se ajustar al cuello, para posteriormente cerrar con el
velcro.

Es importante elegir la medida y la presin de cierre adecuados para
cada paciente:

Un collar muy corto permitir una flexin significativa.
Un collar muy largo causar hiperextensin.
Un collar flojo no es efectivo para limitar el movimiento de la
cabeza y puede cubrir el mentn, la boca y la nariz,
obstruyendo la va area del paciente.
Un collar muy apretado puede comprimir las venas del cuello
dificultando la circulacin.
Tambin evitaremos las ropas gruesas, las medallas y collares, el
pelo largo y en definitiva todo aquello que impida el correcto
ajuste del collarn al cuello del paciente.


741
2. Por el lateral:
Sujetaremos la parte posterior de la
cabeza con una mano (Fig. 2), fijando la
columna cervical para que con el pulgar
y el dedo ndice de la otra mano, poder
sujetar la parte anterior por el maxilar.
Se aplicar presin para estabilizar la
columna del paciente. Con la ayuda
del segundo rescatador colocaremos el
collarn de la misma forma que en
la maniobra anterior pero teniendo
especial cuidado a la hora de pasar
ste por las manos del rescatador que realiza la sujecin.

3. Desde delante:
Se colocarn las manos del rescatador
a ambos lados de la cabeza,
colocando los dedos meiques en la
cara posterior de la cabeza del
paciente (Fig. 3). Los pulgares se
colocan en la zona frontotemporal.
Los dems dedos se abren sobre
las superficies laterales de la cabeza.
Se aplica presin de forma que se
mantenga la cabeza en una posicin estable. Si la cabeza del
paciente no se encuentra en una posicin alineada neutra, se
mover ligeramente hasta conseguirlo, a menos que est
contraindicado. La colocacin del collarn se har de igual forma
que las anteriores.

I. Paciente en decbito supino:
Nos colocaremos arrodillados o tumbados, por
encima de la cabeza del paciente que est
en decbito supino (Fig. 4). Situamos las
manos a ambos lados de la cabeza,
cubriendo las orejas con las palmas. Los
dedos se abren de tal forma que estabilizan
la cabeza. El cuarto y el quinto dedos de cada
mano deben rodear la parte posterior del
crneo. Los codos y los antebrazos deben apoyarse en el suelo o en
las rodillas del profesional que asiste para obtener un mejor apoyo.
Con la ayuda del segundo rescatador, colocaremos el collarn, pero
esta vez la parte posterior del collarn la meteremos por el hueco
natural que queda entre el cuello del paciente y el suelo. Una vez
haya pasado ajustaremos la parte anterior del mentn y cerraremos
con el velcro.
742

II. Paciente en decbito prono:
Nunca se debe colocar un collar cervical a un paciente que se
encuentre en decbito prono. En la medida de lo posible,
voltearemos al paciente a decbito supino y tendremos especial
atencin a la colocacin de las manos en la inmovilizacin cervical,
puesto que nos tienen que permitir rotar al paciente.

INMOVILIZADOR LATERAL
Es un dispositivo complementario al collarn cervical, cuya misin es la
de evitar el resto de movimientos laterales y rotacionales consiguiendo
as una inmovilizacin de prcticamente el 100% de la columna cervical.
En caso de no disponer de este tipo de inmovilizadores, se continuar, a
pesar de haber colocado el collarn cervical, con la inmovilizacin
bimanual durante todo el traslado.

El inmovilizador lateral o Dama de Elche est formado por 3 piezas: una
base rectangular con velcro en los tercios externos y varias cintas
incorporadas para la fijacin al tablero espinal o camilla de cuchara; y
otras dos piezas que pueden ser de forma trapecial o no, con velcro en
una de sus caras, para fijarse a la base.
Constan tambin de un orificio a la altura de las orejas de la vctima, de
tal forma que se pueda as vigilar la presencia de sangrado procedente
de los odos, y puede dar tambin la posibilidad de que el paciente
pueda or lo que le decimos.

Colocacin del inmovilizador lateral
Colocaremos la cabeza del paciente sobre la base
rectangular y fijaremos primero al paciente al tablero
espinal o a la camilla de cuchara con el correaje
correspondiente. Despus colocaremos las piezas
trapeciales a ambos lados de la cabeza, de manera
que queden centradas y tengamos acceso a los odos
(Fig. 5).

Posteriormente pasaremos dos correas de fijacin
(Fig.6): una por la frente y otra por la porcin rgida
anterior del collarn, situada cerca de la barbilla,
para conseguir una inmovilizacin en bloque de
toda la columna cervical.


743
En la camilla de cuchara, montaremos las formas trapeciales de
manera invertida (la parte inclinada hacia el interior) puesto que como
la camilla tiene dos palas cncavas, las formas trapeciales ya vienen
preparadas para ajustarse de forma correcta a la cabeza del paciente.

A la hora de colocar el inmovilizador lateral tendremos la precaucin de
haber anteriormente montado y fijado la base al tablero espinal, y de
colocarla con cuidado a la camilla de cuchara, puesto que nos
evitaremos movimientos innecesarios de la columna cervical.

RETIRADA DE CASCO
Es aconsejable la retirada del casco a todo paciente traumatizado para
una mejor inmovilizacin y un mejor acceso a va area.
El paciente ser rotado a decbito supino, manteniendo la alineacin
cabeza-cuello-tronco, para lo cual utilizaremos la ayuda de cmo
mnimo tres rescatadores.

Tcnica de extraccin del casco:
Para esta maniobra es necesaria la asistencia de dos rescatadores
entrenados en esta tcnica.

1. El rescatador A, mantiene alineados la
cabeza, el cuello y el tronco. Sujeta el
casco con sus dos manos, coloca sus dedos
en la mandbula de la vctima para evitar
que el casco se desplace bruscamente
y para conseguir una mejor inmovilizacin,
ya que existe el riesgo de que el casco
pueda moverse sobre la cabeza o que
la correa pueda estar floja. (Fig. 7)

2. El rescatador B, corta la correa de
fijacin o suelta su enganche. (Fig. 8)

3. El rescatador B, fija y aplica una leve
traccin sobre el cuello colocando una
mano bajo la nuca y la otra en la
mandbula. (Fig. 9)

744
4. El rescatador A, retirar el casco. Para ello
Lo sujetar lateralmente con ambas
manos, separando sus bordes para as
facilitar su desplazamiento mientras tanto
tirar suavemente de l realizando al
mismo tiempo un ligero balanceo.
Si el casco cubre completamente la cara,
para poder pasar la nariz es preciso
bascular ligeramente su parte anterior. (Fig. 10)

5. El rescatador B, mantendr el cuello
fijo mientras que el A, retira el casco
con especial precaucin a hora de
salir pues el rescatador B deber ser
avisado para sujetar con ms firmeza
a la hora de quedar la cabeza
suspendida al retirarle el casco.
(Fig. 11)

6. Tras su retirada, el rescatador A,
Sustituir al B, en la fijacin del cuello,
manteniendo el alineamiento de la
cabeza, cuello y tronco (Fig. 12).

7. El rescatador B, colocar un collarn
cervical con la tcnica empleada en
decbito supino (Fig. 13).

8. El rescatador A, seguir con la
inmovilizacin bimanual hasta haber
inmovilizado completamente el eje
cabeza-cuello-tronco con los dispositivos
complementarios.

En la retirada del casco a un paciente habra que tener en cuenta a la
hora de abordar la maniobra, el hacerlo de frente para poder
informarle y tranquilizarle antes, ya que si le sujetramos la cabeza por
detrs sin previo aviso, el sujeto podra hacer un movimiento brusco con
el cuerpo y agravarse las posibles lesiones que tuviera.


745
TABLERO ESPINAL
Consiste en un tablero de un material rgido que bien puede ser de
madera o de otro tipo de material duro (como polietileno) capaz de
cargar 180 Kg., pero fcil de manejar y muy ligero de peso (Fig. 14).
Puede llegar a medir hasta 180-190 cm. Los tableros ms habituales son
de una pieza, aunque se empiezan a utilizar ya de dos como las
camillas de tijeras. Poseen unos orificios a ambos lados tiles para
colocar correas de fijacin y como asideros.

En la parte posterior tienen unas guas que le sirven para deslizarse mejor
a la hora de recoger a un paciente, y tambin como refuerzo para que
permanezcan rgidas sin peligro de arqueamiento.
Son transparentes a los RX por lo que evitan un movimiento innecesario
del paciente a la hora de su estudio radiolgico.
Se utilizan para la retirada y transporte de accidentados de los que se
sospecha una lesin en la columna vertebral, al fijarla en un mismo
plano axial rgido debajo del paciente.
Siempre es un dispositivo complementario a los collarines cervicales
precisando de los inmovilizadores laterales de cabeza.
Es aconsejable que el paciente permanezca en este tipo de camilla un
mximo de dos horas para no producirse lesiones por presin.

Tcnica de colocacin:
Para su colocacin actuaremos dependiendo de la postura en la que
encontremos al paciente procurando siempre alinear, voltear y
preparar al paciente para su recogida en decbito supino.

Dependiendo de las lesiones ms o menos graves as como del nmero
de rescatistas podremos elegir entre:
a) El volteo lateral.
b) Puente holands.
c) Puente perfeccionado.
d) Puente simple.
e) Mtodo de cuchara si el paciente no estuviera accesible por
alguno de los dos lados.

746
a) Volteo lateral
Para esta tcnica necesitaremos como mnimo tres rescatistas, siendo lo
ideal cuatro. Si el espacio nos lo permite, debemos girar al paciente
sobre el costado que no se encuentre lesionado. La idea general es
girar al paciente aproximadamente 45, luego colocar la tabla larga
debajo de l en forma de cua, apoyarlo en ella y finalmente ir
bajando en bloque con el paciente. Vase Fig. 15 ,16 y 17

Se proceder de la siguiente manera:
Rescatista n1: en la cabeza del paciente, inmoviliza
manualmente, para que gire en conjunto con el resto del cuerpo.
Ser quien dar las rdenes para efectuar la operacin.
Rescatista n2: arrodillado al costado no lesionado del paciente, a
la altura de los hombros, alinear ambos brazos y sujetar por el
hombro y por la mano con pelvis con el fin de levantar sta
seccin del cuerpo. Este rescatista levanta el mayor peso por lo
tanto dar la velocidad del giro.
Rescatista n 3: ubicado y arrodillado a la altura de la pelvis y
procediendo con sus brazos igual que el anterior, tomar con una
mano la cadera y con el otro la pierna, levantando toda esa
seccin del cuerpo del paciente.
Rescatista n 4: ubicado al costado contrario de los rescatistas 1,
2, 3, ser el encargado de colocar la tabla en forma de cua,
cuando el paciente est girado aproximadamente 45. La
levantar hasta hacer contacto con l y ayudar a bajar el
conjunto paciente- tabla.

747
Para finalizar la maniobra se deben rellenar los huecos naturales de los
miembros inferiores y por los laterales en la medida de lo posible para
restringir al mximo los movimientos, para su posterior movilizacin.
Si el paciente fuera finalmente depositado en la camilla de la
ambulancia con el tablero espinal, deberemos proceder igualmente a
una exhaustiva inmovilizacin a dicha camilla rellenando huecos con
mantas sabanas si fuera necesario y un correaje que nos asegure una
sujecin ptima para el traslado.

b) Puente holands
Requiere la actuacin de tres rescatadores.
Los tres rescatadores se sitan sobre la camilla y la vctima. El situado a
la cabeza es el que dirige la tcnica (esto es general en todas las
tcnicas) y se posiciona en sentido contrario a los otros dos, mirando los
pies del accidentado
Colocacin de las manos: Sujetaremos lateralmente los hombros,
pelvis y piernas (fig 18).
Colocaremos un pi al otro lado del tablero, y en perfecta
coordinacin, desplazaremos al paciente sobre ste (fig 19 y 20).

c) Puente simple
Para esta maniobra se requieren cuatro rescatadores con las piernas
abiertas sobre el herido. El socorrista situado en la cabeza del paciente
ser quin de la voz de mando y se situar de frente a los otros
socorristas, introduciendo todos a continuacin las manos por debajo
del herido.
La voz de mando es: "atencin" o contar hasta tres; los tres rescatadores
levantaran ligeramente al herido manteniendo el bloque cabeza-
cuello-tronco-extremidades (fig 21 y 22).
748
El cuarto socorrista desliza la camilla entre sus piernas suficientemente
separadas (fig 23) y atendiendo a la voz de mando, los rescatadores
depositan suavemente en bloque al herido y aplican posteriormente
medidas de sujecin.

d) Puente perfeccionado
Es la tcnica ms segura para inmovilizar en el caso de una posible
fractura vertebral. Es necesaria la colaboracin de cinco rescatadores.
Tres rescatadores se colocan encima del paciente con las piernas
abiertas, un cuarto rescatador sujetar la cabeza y un quinto quedar
liberado slo para introducir la camilla debajo del paciente cuando los
rescatadores hayan levantado en bloque ligeramente al paciente (fig
24 y 25). Despus, stos depositarn suavemente al paciente sobre el
tablero espinal y aplicarn medidas de sujecin.


749
e) Mtodo de cuchara
Esta tcnica la realizaremos cuando el paciente slo se encuentre
accesible por uno de los dos lados y haya que desplazarlo a la camilla.
Necesitaremos al menos tres rescatadores.
Estos se colocaran al lado accesible del paciente y con rodilla en suelo.

1. El rescatador 1, colocar una mano
cogiendo el cuello del paciente y
otra por los hombros. El rescatador 2
colocar una mano por la zona
lumbar aprovechando el hueco
natural y otra por la pelvis. El
rescatador 3 colocar una mano
por los muslos y otra por los gemelos.

2. El rescatador 1 tomar la voz de mando
y a su seal el paciente ser levantado
en bloque hasta reposar en la rodilla
flexionada.

3. En el segundo movimiento el
paciente ser levantado en bloque
y llevado al pecho de los
rescatadores.

4. En el tercer movimiento los
rescatadores siempre dirigidos por
la voz de mando, se pondrn de pie
y quedaran as dispuestos para movilizar al paciente.

5. A la hora de depositar al paciente en el
tablero bajaran en bloque flexionando
la rodilla y con la espalda recta
colocarn al paciente con suavidad
sobre el dispositivo.

750
FRULA ESPINAL
Tambin llamado cors de extricacin o dispositivo de salvamento de
Kendrick. Es un chaleco semi-rgido, construido con bandas rgidas
metlicas colocadas paralelamente en posicin vertical sobre una
funda plstica, permitiendo la suficiente flexibilidad horizontal para
abrazar la cabeza y tronco del paciente pero, a su vez, manteniendo la
rigidez vertical necesaria para ofrecer un apoyo seguro para la
columna vertebral (fig 31). La fijacin del chaleco se realiza mediante
unos cinturones codificados por colores y cintas de velcro que
garantizan una perfecta inmovilizacin.
Est indicado especialmente para la extricacin de un paciente adulto
atrapado permitiendo la inmovilizacin en bloque de la cabeza-cuello-
tronco. Se prefiere a la tabla espinal corta (en desuso).
Posteriormente a la extricacin con el chaleco inmovilizador, se
colocar al paciente sobre un tablero espinal o camilla de cuchara
valorando la posibilidad de retirar este dispositivo para un menor
compromiso ventilatorio y una mejor fijacin al tablero.

Tcnica de colocacin
Necesitaremos la ayuda de tres rescatadores. Antes de su colocacin el
paciente ya debe llevar colocado correctamente un collarn cervical y
un rescatador mantendr la cabeza en posicin neutra evitando la
lateralizacin con una inmovilizacin bimanual. El chaleco debe llevar
las cintas de los muslos sujetas hacia arriba con el fin de que no se
enganchen en ningn sitio, y las cintas del trax debern estar plegadas
en forma de zig-zag (para tener mayor facilidad a la hora de
desdoblarlas)

1. El chaleco se coloca entre la espalda de la
vctima y el respaldo del asiento del vehculo,
cerciorndonos que llega hasta el fondo del
propio asiento (fig 32).


751

2. Se bajan las cintas que pasarn por los
muslos (a modo de arns) y sern las
primeras que debern abrocharse,
llevndolas hasta el pliegue del glteo
y al lado de los genitales (fig 33).

3. Se pasan las alas del tronco, dejando los brazos fuera,
y se abrochan las cintas de abajo arriba, cada una
con su color correspondiente (fig 34). Tensaremos todos
los correajes, sujetando al paciente y teniendo cuidado
con la cinta superior del trax para no comprometer su
respiracin. Adems, cuentan con una almohadilla
plana que se puede colocar entre la cabeza del
paciente y el dispositivo, en aquellos casos en los
que exista una cifosis cervical para evitar un movimiento de
extensin excesivo (fig 35).

4. Finalmente cerraremos las alas de la
cabeza y pasaremos dos cintas para
fijar el chaleco, una por la frente y otra
por el mentn (fig 36).

5. El chaleco consta de dos asideros para
La lateralizacin del accidentado y su
posterior agarre para extraccin del vehiculo.

SITUACIONES ESPECIALES

Paciente embarazada: Las solapas del Ferno-ked pueden
enrollarse hacia dentro, quedando libre el abdomen del
paciente. Hay que tener especial cuidado a la hora de colocar y
ajustar los cinturones.
Paciente entablillado: Para una fractura de cadera
se pondr el Ferno-Ked al revs, permitiendo que
cubra el mismo espacio tanto por encima como por
debajo de la cadera. Se usan las sujeciones que hay
para fijar el Ferno-Ked al cuerpo y a la extremidad
(fig 37 y 38).

752

Paciente con monitor/desfibrilador: Doblaremos las solapas hacia
dentro, para as proporcionar una mayor exposicin del trax en
el uso de los electrodos. Para el desfibrilador se pueden
desabrochar los dos cinturones superiores del pecho. Se debe
tener en cuenta que pocas veces se produce el mismo tipo de
situacin de rescate.

CAMILLA DE CUCHARA O DE TIJERA
Es tambin llamada de palas o de rescate y es uno de los dispositivos
ms usados en la asistencia inicial al politraumatizado. Se trata de una
camilla de aluminio rgida (de una aleacin ligera y resistente) radio
transparente con dos palas ligeramente cncavas y articuladas entre s
por sus extremos (fig 39 y 40), adems de ajustables en su longitud
(telescpica).


753
Tcnica de colocacin
Es necesario un mnimo de 3 personas aunque 4 sera lo ideal.
1. Antes de su colocacin es necesario colocar la camilla al lado del
paciente con el fin de realizar una medicin lo ms precisa posible
(fig 41 y 42).

2. Se separa en dos mitades que permiten colocarla con un mnimo de
movilizacin del paciente, situando la parte extensible de sta a nivel
de las piernas y la ms ancha a nivel de cabeza y tronco. Se podra
colocar mediante las mismas tcnicas que el tablero espinal, pero la
ms habitual es voteando ligeramente al paciente primero a un lado
y luego al otro para introducir las palas (fig 43 y 44). Una vez
colocada, la cerraremos primero por la parte de la cabeza y
posteriormente por la de los pies.

En el caso de tener que desplazar al paciente sobre la camilla de
cuchara hasta un lugar distante, habr que completar la inmovilizacin
con el inmovilizador lateral de cabeza (caso de sospecha de lesin
cervical) y fijar el paciente a la camilla mediante cinchas o cinturones a
lo largo de todo el cuerpo (trax, pelvis y miembros inferiores) para
evitar posibles cadas.

Complicaciones:
Cierre incompleto de los anclajes con el riesgo de apertura y
cada del paciente.
Pellizcado de la piel y/o ropas del paciente al cerrar la camilla,
Mala coordinacin en el volteo del paciente con riesgo de
aumento de lesiones espinales.
En el paciente consciente proporciona gran incomodidad.
754
La camilla de cuchara slo se debe utilizar para movilizar al herido (nio
o adulto) hasta su acomodacin en el colchn de vaco o camilla de
traslado. Est contraindicada en el traslado porque transmite en mucha
mayor medida las vibraciones y las alteraciones de la carretera.

COLCHN DE VACO
Se trata de un colchn (fig 45) relleno de bolas de poliespn (material
sinttico ligero y aislante) con una vlvula de apertura y cierre a la que
se aplica una bomba que permite hacer el vaco y as realizar un molde
de todo el paciente. Es el sistema de inmovilizacin adecuado para el
traslado terrestre o areo pues absorbe gran parte de las vibraciones,
asla al paciente e inmoviliza las lesiones en la posicin que se realice el
vaco.
El vaco se puede realizar con una bomba manual de aspiracin o con
el aspirador porttil, adquiriendo una gran rigidez (fig 46), que garantiza
la inmovilizacin del paciente una vez colocado en su superficie.

Modo de colocacin
Para la colocacin del colchn de vaco necesitaremos la ayuda de
cuatro rescatistas que seguirn los pasos siguientes:

1. El rescatista n 1. Colocar el colchn en el suelo
respetando la posicin de la vlvula, que deber estar
a los pies del paciente, y repartir el contenido del
colchn de tal manera que quede uniforme (fig 47), o
colocar ms cantidad de ste donde sea prioritario.

2. El rescatista n 2. Sujetar la cabeza
Del paciente y dirigir al rescatista n 3
y n 4 en la maniobra de inmovilizacin
en el colchn. Realizarn la manipulacin
respetando el eje cabeza - tronco -
extremidades. Ajustarn el colchn, con
la ayuda de las cuerdas y de las piernas
de los rescatistas (fig 48) para conseguir
una fijacin compacta del colchn al paciente.


755

3. El rescatista n 1 realizar el vaco del
colchn.
4. Llegado el momento de desplazar al
paciente, tendremos en cuenta que
el colchn se arquea (fig 49) y por
lo tanto introduciremos debajo
del mismo, bien un tablero espinal
(recomendado), o una camilla de
cuchara (fig 50).

Otra de las medidas a tener en cuenta durante el traslado, es que hay
que ir revisando el vaco del colchn puesto que puede disminuir por las
condiciones atmosfricas o por cualquier tipo de fuga.

FRULAS DE INMOVILIZACIN
Las deformidades producidas por la fracturas deben ser corregidas lo
antes posible para reducir en todo lo posible el dao producido en
estructuras vecinas como venas, arterias, nervios y tejidos blandos.
En el mercado existe una gran variedad de elementos de inmovilizacin
que deberemos adecuar de forma individualizada a cada caso y
situacin clnica del paciente.

Principios bsicos a seguir en la inmovilizacin de extremidades.
La inmovilizacin debe incluir las articulaciones proximal y distal a
la fractura, utilizando frulas adecuadas en tamao para este fin.
Al inmovilizar una extremidad deberemos confirmar la presencia
de pulsos, as como la ausencia de alteraciones motoras o
sensitivas, antes y despus de la maniobra de alineacin e
inmovilizacin.
Es preferible dejar la fractura en posicin anmala y con pulso,
que anatmica y sin l.
Debemos evitar que cualquier sistema de inmovilizacin de
extremidades, est tan apretado que dificulte el flujo arterial y
venoso.
756
A la hora de colocar una frula, hay que tener especial atencin
en la retirada de ropas, joyas y adornos existentes en el miembro
que se va a inmovilizar.
En fracturas abiertas, antes de colocar una frula procederemos a
su limpieza y desinfeccin, cubrindolas con apsitos y vendajes
estriles.
Para la colocacin de cualquier tipo de frula ser necesaria la
ayuda de dos rescatadores como mnimo, uno para alinear la
fractura traccionando ligeramente, y otro para introducir la frula.
Es importante que el miembro en el que se coloque la frula
permanezca elevado (por medio de cabestrillos o mantas) para
disminuir la inflamacin.

Tipos de frulas que podemos encontrar:

Frulas hinchables con cremallera o sin cremallera tipo calcetn.
Son frulas flexibles que estn compuestas de material plstico, tela o
caucho. Tienen varias cmaras de aire por lo que no hacen una
compresin circunferencial, evitando as la isquemia distal del miembro.
El inflado se puede realizar con una bomba o soplando a travs de la
vlvula manteniendo siempre la traccin sobre la extremidad
afectada.
Son tiles tambin para realizar hemostasia por lo que se pueden aplicar
no slo en fracturas sino tambin en hemorragias por lo que es
recomendable que sean transparentes.
Durante el traslado hay que vigilar la presin de inflado, ya que puede
variar aumentando o disminuyendo debido a la temperatura o a fugas.
No son muy tiles en la inmovilizacin de fracturas en posicin anmala
ya que no se adaptan bien a las curvaturas no anatmicas.

Frulas de Vaco.
Estn compuestas de un material similar al colchn de vaco,
moldendose a la extremidad fracturada y consiguiendo un soporte
rgido tras realizar el vaco.
Para sacar el aire existe una vlvula a la que se le puede conectar a
una bomba de vaco o un aspirador de secreciones.
Se ajusta al miembro fracturado mediante cinchas de velcro. La
eleccin del tamao y forma as como su colocacin, es igual que con
las frulas hinchables.
Las frulas de vaco tienen la ventaja de no comprimir el miembro y en
ocasiones nos permiten inmovilizar luxaciones manteniendo su posicin
inicial.
A la hora de realizar un traslado areo-terrestre, es necesario tener en
cuenta que con la altura, al disminuir la presin atmosfrica, puede
perder consistencia y, por lo tanto, no inmovilizara lo necesario.


757
Frulas Rgidas o Semirrigidas.
Sujecin por velcros, se ajustan muy bien a la forma de la fractura en
cualquier posicin, pero tienen la desventaja de su relativo gran tamao
a la hora de su almacenamiento y suelen perder la torsin con facilidad.
Existen varios tipos de frulas rgidas: de cartn, PVC o poliuretano.

FRULA DE TRACCIN
Diseada para realizar una traccin mecnica lineal para alinear
fracturas evitando el uso de pesos de traccin. Est especialmente
indicada en las fracturas dstales de fmur y proximales de tibia, no
siendo til en las de cadera, rodilla, tobillo y pie.

Tcnica de colocacin
Se basa en un cojinete que se apoya en la ingle y un correaje que se fija
al tobillo, el cual va a ser sometido a traccin mediante una polea
hasta que el miembro est alineado y estabilizado. Debe aplicarse con
especial cuidado en la pelvis y en la ingle para evitar la presin excesiva
en los genitales, y antes de su colocacin debe observarse el estado de
los pulsos perifricos y de la sensibilidad.

1. Mediremos la frula sobre
la extremidad no lesionada,
para evitar una traccin
mayor a la necesaria.
(Fig. 51)

2. Soltaremos el correaje.
(Fig. 52)

3. Colocaremos la cincha del tobillo
para realizar la traccin longitudinal
de la extremidad y comprobaremos el
pulso. (Fig.53)

4. Tendremos que sacar el trinquete de
la frula para que la polea pueda
recoger la cinta y realizar la traccin.
(Fig. 54)

758

5. Con una ligera traccin manual
alinearemos la extremidad, y con
la ayuda del 2 rescatador la
elevaremos y apoyaremos en la
frula. (Fig. 55)

6. Fijamos la correa mas alejada del
Trinquete. (Fig. 56)

7. Realizamos ligera traccin con la polea.
(Fig. 57)

8. Fijamos la extremidad con el resto
del correaje para mayor inmovilizacin
y comprobamos el pulso y temperatura. (Fig. 58)

9. Una vez colocada la frula de traccin, el paciente ser
debidamente inmovilizado al dispositivo (tablero espinal, camilla de
ambulancia etc.), mediante el correaje correspondiente para evitar
en lo posible todo tipo de movimientos durante su traslado. (Fig. 59)

BIBLIOGRAFA:
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Material de inmovilizacin y su utilizacin en:
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion8/capitulo132/capitulo132.htm

760


761
Captulo 77

INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS Y
CATSTROFES


INTRODUCCIN
El trmino Incidente con Mltiples Lesionados (iMuLe / MII-Multiple Injury
Incident o MCI-Mass Casualty Incident) hace referencia a aquellos
incidentes, en los que se produce un elevado nmero de lesionados,
que no desborda la capacidad asistencial de la zona (comarca o rea
sanitaria), pero que supone una desproporcin inicial (cuantitativa y/o
cualitativa) entre las necesidades asistenciales, logsticas, de
organizacin o de otra ndole y los recursos habitualmente operativos.
La resolucin de la misma requiere la puesta en marcha de un plan
estratgico preestablecido de los Servicios de Emergencia Mdica
Extrahospitalaria (SEMEx) y de Planes de Emergencia Hospitalarios ante
este tipo de incidentes. Habitualmente supone la intervencin de
recursos propios no operativos, pero s activables de manera urgente.
Esta situacin es limitada en el tiempo y espacio. Suele durar un nmero
indeterminado de horas, que habitualmente no sobrepasa las 2-3 horas
en el rea extrahospitalaria, ni el horario de un turno en los hospitales de
referencia. Su definicin no comporta disfuncin o inoperatividad de
infraestructuras y servicios bsicos o esenciales para la comunidad, ni
comunicaciones ni telecomunicaciones.

El trmino catstrofe implica una gran desproporcin entre las
necesidades asistenciales y los recursos de un rea sanitaria, provincia o
regin, y puede existir algn grado de disfuncin o inoperatividad (por
el colapso a nivel asistencial, de organizacin, logistico, organizativo o
de infraestructuras bsicas comunitarias). Precisa de apoyo externo
logstico, organizativo y sanitario en el rea afectada. Esta situacin
puede prolongarse en el tiempo y en el espacio. Suele durar das o
incluso una semana, hasta la vuelta a la normalidad.
Segn las directrices de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las
catstrofes, en funcin del nmero de lesionados se clasifican
genricamente como:

Moderadas, entre 25 y 100 lesionados / afectados.
Medias: entre 100 y 1.000 lesionados / afectados.
Graves: superior a 1.000, con 250 hospitalizados.

INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS Y CATSTROFES CAPITULO 77
762
Desastre implica, adems de la definicin de lesionados en masa, la
inoperatividad de infraestructuras bsicas comunitarias, incluidas a
veces los propios hospitales, centros operativos de coordinacin, que
puedan verse afectados estructural o funcionalmente. Precisa de
apoyo logstico y sanitario estatal o internacional. Esta situacin puede
durar semanas o meses.

CONCEPTOS
Previamente se hace una referencia a los trminos utilizados en el texto
de estos captulos, para una mejor comprensin del mismo:
Lesionado: afectado de dao o detrimento corporal causado por una
herida, golpe o enfermedad.
Afectado: daado en algn rgano o podrselo producir. Hacer
impresin una cosa en una personal, causando en ella alguna
sensacin.
Accidente: suceso eventual o accin que altera el orden regular de las
cosas. Suceso eventual o accin del que involuntariamente resulta
dao para las personas o las cosas
Incidente: que sobreviene en el curso de asunto o negocio y que tiene
con ste algn enlace.
Incidente con Mltiples Lesionados (iMuLe): tambin denominado como
Accidente con Mltiples Vctimas (Multiple Injury Incident o Mass
Casualty Incident MCI- o Accidents catastrophiques deffects limits
ACEL-)
Catstrofe: suceso infausto que altera gravemente el orden regular de
las cosas
Desastre: desgracia grande, suceso infeliz y lamentable.
Desastre (definicin de la Joint Comisin on Accreditation of Healthcare
Organization, JCAHO): incidente natural o provocado que, de forma
sbita o importante, altera los mecanismos de respuesta y cuidados
sanitarios, cambia o incrementa las demandas a los servicios de la
organizacin.
Clasificacin o Triaje (triage)
Clasificar: ordenar o disponer por clases (Clase: orden o nmero de
personas con el mismo grado, con arreglo a determinadas condiciones
o calidades)
Triar: escoger, separar, entresacar (Triaje: acto de triar)

A los efectos de referirnos a estas situaciones, englobaremos el trmino.
La probabilidad de una catstrofe es muy inferior al de un iMuLe, pero el
manejo del iMuLe entrena de manera muy eficiente para afrontar una
situacin de catstrofe.

TERMINOLOGA COMN
Con ello se pretende el que todos nos entendamos cuando hacemos
referencia a cualquier trmino aqu expuesto:


763
Espacios, Dispositivos o estructuras funcionales
- CECUE: Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (Centros de
Comunicaciones y Decisiones Operativas, ubicadas a nivel provincial o
regional). Tambin se encuentran en la literatura con los trminos CCU
(Centro Coordinador de Urgencias), COC (Centros de Ordenes y
Control) y CICU (Centro de Informacin y Coordinacin de Urgencias)
- CECOP: Centro de Coordinacin Operativa. Centro donde se rene el
Director del Plan Territorial de Catstrofes, el Gabinete de Informacin y
el Comit Asesor.
- CECOPAL: Centro de Coordinacin Operativa Municipal. Equivalente
al CECOP, a nivel municipal.
- PUMO: Puesto de Mando Operativo (equivalente a PUMA)
- PUMA: Puesto de Mando Avanzado. Lugar fsico o funcional en el cual
actuar el JEPUMA.
- NIDO DE HERIDOS: rea inicial de agrupamiento de heridos /
lesionados. Entre el rea de impacto y la de socorro. Los Servicios de
Fuego y Rescate trasladan a los lesionados a esa rea. Puede realizarse
un primer triaje bsico en la misma, o retrasladarlos a otra rea
especfica de triaje.
- AREA DE TRIAJE: rea de clasificacin de lesionados, cuando la
decisin, por las caractersticas del incidente, permite reagrupar a los
lesionados. En el caso de lesionados atrapados o con dificultad o
imposibilidad inicial de ser trasladados, el triaje se realiza
individualmente y quedan in situ, y al resto se trasladan al rea
especfica de triaje. En esta rea, los lesionados se agrupan por
gravedad / pronstico, en reas de colores.
- PUMEDA: Puesto Mdico Avanzado: Area de Triaje/reTriaje y
Reanimacin-Estabilizacin. En el rea prehospitalaria, se ubica cerca
(rea de socorro), pero fuera del rea de impacto.
- PUMEVAC (PUMEVASAN): Puesto Mdico de Evacuacin Sanitaria:
lugar donde se controlan las evacuaciones de los lesionados. Se
recomienda sea una estructura desplegable, tipo Carpa de Proteccin
Exterior (Carprex), ubicada en el rea base, o en el lmite con el rea de
socorro. De esta estructura o rea, se transferirn los lesionados a
ambulancias, helicpteros u otros vehculos no sanitarios, transitando por
el PUCAMBU o PAIREVAC
- PUCAMBU: Puesto de Carga de Ambulancias. rea muy prxima a
PUMEVAC.
- PAIREVAC: Puesto Evacuacin Area, (AirEvac) que rena los
condicionamientos logsticos de seguridad y navegacin aeronutica,
localizable lo ms prxima a PUMEVAC.
- AMBUPARK: Aparcamiento de ambulancias y otros vehculos
adecuados para el traslado de lesionados.
- AREA CAMILLEROS: espacio fsico de localizacin de personal
encargado del traslado de lesionados en camilla u otros dispositivos.
- Morgue: rea de agrupamiento de fallecidos, cuando se haya
autorizado su movilizacin. Si la movilizacin se decide para evitar la
764
destruccin de los fallecidos in situ (fuego, temperatura extrema,
productos qumicos), se recomienda fotografiar al fallecido en el
entorno donde se localiz. Si no se encontraban en zona segura, sern
los Servicios de Fuego y Rescate o Explosivos, los que los trasladen.

Responsables Logstico, Asistenciales y de Organizacin
- JEPUMA (JEPUMO): Jefe del Puesto de Mando Avanzado ( Jefe del
Puesto de Mando Operativo). En el rea prehospitalaria, es el mximo
responsable de la direccin y rdenes (mando) durante el incidente o
catstrofe. Trabaja conjuntamente con los responsables de los grupos
de intervencin, de orden, sanitario (JEMEDO), logstico y de apoyo
tcnico. Este cargo lo ocupa en primera instancia, el ms
experimentado de los primeros servicios asistenciales. Luego ser
relevado por personal de la Direccin de Proteccin Civil o Ciudadana.
- JEMEDO (Jefe Mdico de Mando Operativo): Mximo responsable
Mdico, que trabaja en el resto de responsables del resto de equipos de
intervencin en el PUMA. (PUMO)
- JEMEDA-Jefe Mdico Avanzado. Jefe del dispositivo mdico. Se
ubicar alternativamente tanto en el rea de Triaje, como en el
PUMEDA y PUMEVAC, en funciones de las necesidades percibidas o
demandadas. Funciones de mando y coordinacin. Recibe
indicaciones de JEMEDO.
Tanto JEMEDO como JEMEDA en un primer momento habitualmente
ser la misma persona, hasta que no haya personal suficiente para
desdoblar sus funciones. Es ms no es inhabitual que coincidan con
REMETRI al inicio de la intervencin.
- REMETRI: Responsable Mdico del Triaje. Es el responsable mdico que
acta en el lugar ms cercano al rea de impacto, lugar donde han
sido trasladados los lesionados por los servicios de rescate. (nido de
heridos). Se recomienda sea el profesional ms experimentado o
capacitado para este tipo de incidentes.
- REMESAN: Responsable mdico de atencin sanitaria (trabaja en el
PUMEDA)
- REMEVAC: responsable de evacuaciones sanitarias. Control de
lesionados por reas y conocimiento de su prioridad y necesidades y
medio apropiado para la evacuacin. Ubicado en PUMEVAC
(PUMEVASAN). En contacto directo con REMASAN y JEMEDA.
- REPUCAMBU: Responsable del Puesto de Carga de Ambulancias.
- REAIREVAC: Responsable del Puesto de Evacuacin Area (PAirEvac)
- RECAMILLEROS: Responsable equipos de camilleros.
-JEPLATECAT: Jefe del Plan Territorial de Catstrofes (se ubica en el
CECOP)

Observacin logstica: para iniciar la intervencin sanitaria no es preciso
esperar a que se configuren los dispositivos fijos, ni a que hagan
presencia todos los responsables o jefes de intervencin. Evaluar la
dimensin del incidente, establecer medidas de autoproteccin y de la

765
escena, informar al CECUE, iniciar triaje, asistencia y evacuacin, sern
habitualmente, y por este orden las actividades del personal mdico y
sanitario.

ASPECTOS CLAVE EN LA ATENCIN PREHOSPITALARIA A LAS CATSTROFES
E iMULES
A continuacin se describen los aspectos considerados ms importantes
en la atencin prehospitalaria a las catstrofes:

1.- El mtodo para el manejo de Incidentes con Mltiples Lesionados
(iMuLes) o catstrofes, que tanto el Servicio de Emergencias Mdicas
Extrahospitalarias (SEMEx) del rea, como el resto de equipos
intervinientes, utilice, no es lo ms importante, sino el que sea
homognea su aplicacin y terminologa.

2.- Cualquiera que sea el procedimiento metodolgico utilizado para la
Intervencin Sanitaria en Catstrofes (bien sea el Incident Command
System, -ICS- Mass Inccident Medical Management System -MIMMS-,
National Disaster Life Support NDLS-, Plan Rouge PR-, etc, es
recomendable que siga los pasos del acrnimo DESASTRE (Disaster
Paradigm, modelo de trabajo secuencial, basado en la organizacin
Incident Command System):
D-deteccin.
E-Evaluacin inicial y Establecimiento de funciones de Puesto de
Mando Avanzado.
S-Seguridad de los intervinientes.
A-Anlisis de riesgos.
S-Solicitar Apoyo.
T-Triaje-Tratamiento-Transporte.
R-Recuperacin.
E-Evaluacin final.

3.- Es clave mantener las denominaciones y sectorizaciones clsicas a
los efectos de operatividad y eficiencia en el lugar del incidente:
rea de Salvamento (si hay supervivientes en el Area de Impacto
coincide con ella: Salvamento por cuerpos de Fuego y Rescate
habitualmente).
rea de Socorro: lugar de reunificacin de lesionados (nido),
rea de triaje-clasificacin-asistencia, ubicacin del Puesto
Mdico Avanzado o dispositivo equivalente).
rea de Base: personal de seguridad, equipos de apoyo logstico,
ambulancias-area de evacuacin y otros.

4.- Todo movimiento de recursos ha de ser unidireccional.

766
5.- Mantener el concepto y la funcin de norias: Noria de salvamento
o primera noria, noria de socorro o segunda noria y noria de
evacuacin o tercera noria.

6.- La idea de Puesto Mdico Avanzado (PUMEDA), como espacio fsico
de proteccin externa y recursos logsticos sanitarios, no se recomienda
que sea un objetivo prioritario. Ha de ser considerado ms como una
idea o concepto que como una estructura fsica. Las recomendaciones
internacionales para la demora de puesta en operatividad de un
PUMEDA estructural son de 45 minutos. Por lo tanto debe quedar claro el
objetivo de la idea de PUMEDA: evaluacin, clasificacin-triaje,
asistencial y decisin y puesta en condiciones de evacuacin. En lo
que s hay prctica unanimidad es el nmero de lesionados para lo que
debe estar dimensionado el dispositivo logstico-asistencial de un
PUMEDA, sea o no una estructura fsica: categorizar y dar asistencia a 20
lesionados. Por lo tanto, si se decide, es preferible disponer de
estructuras fsicas, desplegables, pequeas, en todas o casi todas las
Ambulancias Medicalizadas de Emergencias y helicpteros
medicalizados, de los SEMEx, que disponer de dispositivos logsticos
pesados centralizados que tienen un tiempo de respuesta ms
demorado. Se recomienda no sean estructuras neumticas (inflables),
sino estructurales de metales ligeros, desplegables, por precisar menores
requerimientos logsticos y de mantenimiento. Tienen el valor aadido
para ser utilizados de manera rutinaria en la actividad habitual de los
SEMEx, cuando las circunstancias lo precisen: climatologa adversa,
oscuridad, y siempre en va pblica, para preservar la intimidad de los
enfermos o lesionados.

7.- Es recomendable que tanto los SEMEx como los Hospitales tengan
previstos planes especiales para incidentes no convencionales,
adaptados a las situaciones de incidente qumico, radiolgico-nuclear,
biolgico o explosivos (NRBQE), con mltiples afectados o lesionados.

8.- Los dispositivos sanitarios, del rea que sea (urgencias de atencin
primaria, emergencias extrahospitalarias) son slo un dispositivo ms en
la intervencin y atencin en iMuLes; en algunas circunstancias con ms
peso especfico y en otras con peso marginal. Por lo tanto, se
recomienda trabajar con esta idea fuerza, ya que en realidad se trata
de cooperar de manera coordinada con el resto de los equipos
intervinientes (seguridad, tcnicos, logstica, fuego y rescate,
especialistas en NRBQE, etc.).

En los primeros momentos, es mucho ms eficiente y rentable el
organizar el escenario del incidente que prestar atencin sanitaria
inmediata. Esto supone un reto para el personal sanitario, habituado a
anteponer la atencin sanitaria a otras funciones de tipo logstico. En

767
cualquier caso, hay que intervenir buscando un equilibrio entre ambos
objetivos y actividades.

Clasificacin de lesionados (Triaje)
Triaje: accin de clasificar lesionados, valorar y definir objetivamente la
gravedad, hacer un pronstico aproximado de supervivencia,
categorizarlos y dar prioridad asistencial a cada uno de ellos, en funcin
de los recursos disponibles. Aqu prima el criterio de viabilidad en el
contexto de asistencia colectiva.

Atencin Sanitaria in situ a lesionados
Estas recomendaciones persiguen el objetivo de tener una visin de
conjunto en el incidente, y evitar el efecto visin en tunel que pueden
tener los intervinientes en cualquier momento, para no focalizar su
actividad en una funcin o rea muy concreta. Eso no implica que
tenga que intervenirse en todas las reas ni funciones.

Evacuacin y Transporte Sanitario
La evacuacin de los lesionados en vehculos sanitarios o no sanitarios,
acompaados o no de personal sanitario o parasanitario, segn el caso
y disponibilidad, es un eslabn ms en la cadena asistencial en los
Incidentes con Mltiples Lesionados. Pero es un eslabn muy importante,
puesto que se van a tomar decisiones que no slo pueden afectar a la
morbimortalidad del lesionado individual, en concreto, sino a la
rentabilidad de los recursos mviles, de personal sanitario, y del colapso
de centros hospitalarios prximos que pueden no ser centros tiles para
el lesionado. Ello conlleva un riesgo para enfermos / lesionados de
dichos centros hospitalarios ms cercanos, una prdida de tiempo para
el lesionado del iMuLe, y unos retraslados a otros centros sanitarios,
innecesarios si se hubiesen direccionado al centro ms til para el
lesionado concreto.

Comunicaciones
Son un elemento esencial para el xito de la intervencin. Activan
alertas, alarmas, trasmiten informacin verbal, sobre pantalla o papel e
imgenes, establecen comunicaciones uni, bi o multidireccionales:
unicast, multicast o broadcast.

Planificacin y despliegue de la Escenografa y coreografa en el
Incidente
(Lo visible y audible en el lugar de la intervencin)
La operatividad global en el lugar del Incidente con Mltiples
Lesionados, y por lo tanto, la consecucin del objetivo de la mejor de las
asistencias posibles para el colectivo de lesionados, con los medios
disponibles, depende de la organizacin del personal y dispositivos
desplegables o reas funcionales, pero sobre todo de su identificacin
para todo el personal interviniente. Lo visible prima sobre lo audible,
768
porque es referencia nica. Lo audible (voces, megafonas,
radiotransmisiones, etc.), no siempre son estandarizadas ni unvocas. En
el lugar del incidente, bsicamente balizadas las reas de impacto-
rescate, de socorro y rea base-soporte logstico, se recomienda
identificarlas bien de manera fsica o bien de manera mental por los
intervinientes.

Aspectos psicolgicos en Incidentes con Mtiples Lesionados y
catstrofes
Se debe de prestar especial atencin a los aspectos psicolgicos, casi
siempre existentes en este tipo de incidentes.
En ciertas situaciones, estos aspectos no generarn una gran
sobrecarga al personal interviniente, ni sern relevantes para los
lesionados de otro tipo, pero en otras situaciones pueden generar una
sobrecarga asistencial, riesgo en la organizacin del operativo y tener
relevancia psicolgica e incluso pronstica para el resto de lesionados.

PLATECAT. Plan Territorial en Catstrofes
Una vez activado y constituido el CECOP (centro de coordinacin
operativa), si procede, en las instalaciones de la central de urgencias 1-
1-2, si el incidente tiene la magnitud suficiente, enviar al lugar al
Coordinador del Mando Avanzado (responsable de Proteccin Civil) y
se activar el CECOPAL (Centro de Coordinacin Municipal), del
municipio afectado.
Se recomienda que el CECOP mantenga contacto permanente con el
Puesto de Mando Avanzado o Mando Operativo (PUMA-PUMO),
ubicado en el rea Base del incidente.
Se recomienda que el Comit de Catstrofes del Hospital mantenga un
contacto fluido de informacin bidireccional con CECOP y CECOPAL.

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770


771
Captulo 78

ESTRATEGIA DE INTERVENCIN EN INCIDENTES CON
MLTIPLES LESIONADOS Y CATSTROFES

Juan Federico Jimnez Carrascosa Andrs Pacheco Rodrguez

INTRODUCCIN
Un Incidente con Mltiples Lesionados (iMuLe) (Accidente con Mltiples
Vctimas AMV-) es un suceso imprevisto, en el que se produce una
desproporcin dramtica entre las necesidades y los medios. La
caracterstica ms propia del iMuLe es la desorganizacin y el caos, por
lo que resulta esencial conseguir organizar ese caos y convertirlo en
algo ordenado, dinmico y efectivo que nos permita conseguir nuestro
principal objetivo: salvar el mayor nmero posible de vidas humanas y
evacuar a los pacientes hacia centros tiles. Para ello, es preciso que
nuestra mentalidad, bsicamente asistencial, evolucione hacia otra
ms logstica y organizativa.
Con el fin de explicar de un modo sencillo todo el proceso de
actuacin se ha dividido este captulo en las siguientes secciones:
1. Elementos de coordinacin
2. Escenarios
3. Mandos y jefes
4. Jerarqua
5. Secuencia de actuacin
Las siglas utilizadas en este captulo estn tambin descritas en el
captulo Introduccin.

ELEMENTOS DE COORDINACIN
Son esenciales para el buen funcionamiento de todo nuestro sistema de
actuacin en iMuLes, ya que son los que van a disponer de toda la
informacin relativa al suceso y los que van a activar distribuir y los
medios.

1. CECUE/CCU/ CCE (Centro coordinador de Urgencias/ Emergencias)
En nuestro caso se trata del CECUE del 112 donde un Mdico Regulador
o Coordinador se encargar de interpretar la dimensin del incidente,
conocer la operatividad de los dispositivos asistenciales y logsticos,
organizar el movimiento de todos los efectivos precisos (respuesta
proporcionada) hacia y desde la Zona del iMuLe y de manera
dinmica, de centralizar toda la informacin relativa al incidente. Es una
estructura fsica ubicada en Toledo.

ESTRATEGIA DE INTERVENCIN EN INCIDENTES CON CAPITULO 78
772
2. PUMA / PUMO: (Puesto de Mando Avanzado / Operativo)
Se encuentra en la Zona del incidente (iMuLe) y est integrado por los
mandos de las diferentes instituciones participantes:
MANDO SANITARIO (MS)-JEMEDO (Jefe Mando Mdico
Operativo)
MANDO DE BOMBEROS
MANDO DE POLICA
MANDO DE GUARDIA CIVIL
MANDO DE PROTECCIN CIVIL
MANDO DE CRUZ ROJA, DYA u otras organizaciones operativas
en el rea
MANDOS DE GRUPOS DE OPERACIONES LOGISTICAS Y DE
APOYO ESPECIALES (segn el tipo de incidente y disponibilidad
en el rea)
Coordinan sus efectivos y tambin se coordinan entre ellos. Son la
mxima autoridad en cada uno de los campos intervinientes, cuando
llegan a establecerse operativamente.

3. JEMEDA (Jefe Mdico Avanzado)
En un primer momento JEMEDO y JEMEDA habitualmente sern el mismo
mdico.
Es responsable de:
Asegurar la zona de intervencin.
Balizar (aislar) la zona de impacto.
Decidir la localizacin de las diferentes reas operativas sanitarias
(Triaje, Asistencia (PUMEDA), Evacuacin (PUMEVAC), carga de
ambulancias (PUCAMBU) y transferencia helicpteros
medicalizados o no (PAIREVAC) y otros vehculos no sanitarios.
Delegar funciones y nombrar a los diferentes Responsables de
rea : REMETRI (Responsable Mdico de Triaje), REMESAN
(Responsable Mdico de Atencin Sanitaria), REMEVAC
(Responsable Mdico de Evacuaciones), REPUCAMBU
(Responsable Puesto Carga Ambulancias), REAIREVAC
(Responsable Puesto de Evacuaciones Areas), RECAMILLEROS
(Responsable equipos de camilleros)
Dar inicio a la accin en el dispositivo, si no se haba iniciado ya.
Coordinar el funcionamiento de todo el dispositivo sanitario
Detectar puntos dbiles y tomar decisiones de implementacin.
Dar por finalizado el dispositivo en su momento.

Nota.- Aunque los trminos aqu expresados hacen alusin a Mdico, en
funcin de las demandas y recursos iniciales, el JEMEDA puede delegar
funciones de Responsabilidad concreta, al personal de enfermera
experimentado (por ejemplo Responsable de Triaje). Las siglas aqu
recomendadas, para nomenclatura de identificacin, por no ser
exactamente unvocas para todos los intervinientes, deben ir
acompaadas, tanto en chalecos, brazaletes o cascos, por letras de

773
mayor tamao con definiciones casi completas: Jefe Medico,
Clasificacin, Evacuacin, Asistencia, Carga Ambulancias, Evacuacin
Area, Camillero, Conductor, Tcnico Sanitario, etc.

ESCENARIOS
1. rea de Impacto (Rescate) (Fig. 78.1)
Es el lugar en el que se ha producido
el incidente y de dnde se han de
rescatar a los heridos. Se caracteriza
por ser una zona, que puede ser
insegura y peligrosa y a la que
nosotros no vamos a acceder, salvo
situaciones excepcionales, una vez
comprobada la seguridad y
autorizada por los equipos de
rescate. Nosotros no somos
rescatadores ni bomberos ni
especialistas en incidentes NRBQE.

Caractersticas: Zona caliente, potencial o realmente peligrosa.
En ella actan nicamente los Servicios de Rescate de Bomberos
(Servicios Contra Incendios y Salvamento SCIS- o Especiales,
rescatando y evacuando lesionados al nido de heridos.

2. Nido de Heridos
Es una zona cercana al rea de Impacto, en la que los servicios de
rescate u otros irn agrupando los lesionados.

Caractersticas: Zona ms segura, cercana al rea de Impacto y al rea
de socorro. En ella se van agrupando los heridos que trasladan los
Servicios de Rescate.

3. rea de Triaje (Fig. 78.2)
Caractersticas: Es una zona segura. Se
sita cerca del Nido de Heridos o en el
mismo nido de heridos. Si fsicamente no
coincidiese con el Nido de Heridos, stos
seran trasladados por camilleros y TEMs
(Tcnicos en Emergencias Mdicas).
Controlada por un Jefe o Responsable
Mdico de Triaje: REMETRI. En ella se
realiza un Triaje adaptado a la situacin
sin perder tiempo con maniobras asistenciales: slo se realizan
Maniobras Salvadoras (apertura de va area, colocacin de cnulas
orofarngeas, compresin de hemorragias) y posicin lateral de
seguridad u otras posiciones indicadas y eficientes.

Figura 78.1 REA DE IMPACTO
Figura 78.2 AREA DE TRIAJE
774

4. PUMEDA (Puesto Mdico Avanzado). (Fig. 78.3)
Caractersticas: Es una zona segura.
No necesariamente una estructura
fsica desplegable: En un primer
momento podra ser el espacio entre
las puertas posteriores de 3, 4 5
ambulancias medicalizadas o no,
ubicadas en forma de cruz o estrella,
con las camillas propias de estos
vehculos u otras. Recibe a los
heridos ya clasificados en el Area de
Triaje. Controlado por un Jefe o
Responsable Mdico de Atencin
Sanitaria (REMESAN). En ella se realizan tareas de retriaje y ms
asistenciales. Se prepara a los lesionados en condiciones de ser
evacuados.

5.- PUMEVAC / PUMEVASAN (Puesto Mdico de Evacuacin Sanitaria)
Area o lugar donde el REMEVAC (Responsable Mdico de
Evacuaciones) organiza y coordina las evacuaciones de los lesionados,
ubicada en el rea base, o en el lmite con el rea de socorro. De esta
estructura o rea se transferirn los lesionados a ambulancias
(PUCAMBU), helicpteros (AIREVAC-PEA) u otros vehculos no sanitarios.

6.-PUCAMBU (Puesto de Carga de
Ambulancias). (Fig. 78.4)
Controlada por el Jefe del Puesto de Carga de
Ambulancias JEPUCAMBU. Se lleva un registro
de los pacientes evacuados y su destino.

7.- PEA-PAIREVAC (Puesto de Evacuacin
Area). (Fig. 78.5)
Con las mismas funciones que el PUCAMBU
pero adaptado al helicptero y/o avin.

8.- Aparcamiento de Ambulancias
(AMBUPARK). Parking de ambulancias
medicalizadas o no, y otros vehculos aptos
para el traslado de lesionados, con distinto tipo
de gravedad. Situados de manera circular, en
fila, batera o espiral, en funcin de las
caractersticas del espacio fsico. Es el rea
desde la que se desplazan los vehculos hasta el
PUCAMBU, a demanda del JEPUCAMBU. Se recomiendan movilizaciones
unidireccionales y motores encendidos.
Figura 78.3 PUMEDA
Figura 78.4 PUCAMBU
Figura 78.5 PEA-PAIREVAC

775

9.- Morgue
Zona habilitada para el agrupamiento de los fallecidos, una vez
autorizada su movilizacin.

MANDOS Y JEFES
En un primer momento, habitualmente no se encuentran in situ todos los
Jefes o Responsables de intervenciones, ni estarn delimitadas o
ubicadas reas o estructuras fsicas fijas ni mviles. Este escenario ser el
del mundo real en nuestras intervenciones en este tipo de incidentes.
Con posterioridad, de manera secuencial o coetnea, se irn
presentando varios o todos los dispositivos y Jefes o Responsables, segn
la dimensin del incidente.
En esta situacin, para que el dispositivo funcione de forma adecuada
es absolutamente necesario contar con una cadena de mando
integrada por los diferentes Jefes, de estructura jerrquica conocida y
respetada por todos los participantes en el mismo.
El Mando inicial en el rea del incidente es asumido por el responsable
del primer servicio de emergencias que accede al lugar: Por ejemplo
JEFE DE BOMBEROS. Posteriormente, a medida que van llegando los
representantes de los dems servicios e instituciones, irn asumiendo el
mando de su sector, configurndose as el PUMA (Puesto de Mando
Avanzado):
MANDO SANITARIO
MANDO DE BOMBEROS
MANDO DE POLICIA
MANDO DE GUARDIA CIVIL
MANDO DE PROTECCIN CIVIL
MANDO DE OPERATIVOS ESPECIALES

La autoridad sanitaria en la Zona del incidente es asumida por el primer
mdico que accede al lugar, pasando a ser el Jefe Mdico de Mando
Operativo (JEMEDO), que ir eligiendo a los diferentes Jefes Sanitarios a
medida que vayan llegando ms recursos. Se recomienda delegar en
otro mdico que acuda con posterioridad si se est menos
experimentado que el ltimo. Y el primero actuar bajo la coordinacin
del relevo.
Esto se har siempre de forma clara para todo el personal participante
en el dispositivo. Adems, los diferentes jefes llevarn un casco y
chaleco con el color, siglas y texto inteligible, que corresponda a su
mando.

Jerarqua
Para que los diferentes Jefes puedan ejercer su funcin de mando sin
problemas, es preciso que cada uno de los participantes en el
dispositivo tenga claro:

776
QUIN ES SU JEFE, MANDO o RESPONSABLE
QUINES FORMAN SU EQUIPO
Y recordar estas dos preguntas y respuestas:
1. Pregunta: SOBRE QUIN MANDA CADA JEFE?
Respuesta: CADA JEFE MANDA SLO EN LOS SUYOS.
2. Pregunta: A QUIN OBEDECE CADA UNO?
Respuesta: CADA UNO OBEDECE SLO A SU JEFE.

Si se planteara que un miembro perteneciente a un equipo o institucin
diferente a la nuestra nos indicara que hiciramos algo diferente de lo
que nos ha indicado nuestro Jefe, aunque pareciera urgente, le
remitiramos a nuestro Mando directo: No puedo hacer nada que no
me indique mi Jefe; pdaselo a l.

Fig.8. Esquema de distribucin jerrquica de Mandos en el mbito
sanitario
JEFE MEDICO MANDO OPERATIVO (JEMEDO)
JEFE MEDICO AVANZADO (JEMEDA)
RESPONS
TRIAGE
RESPONS
PUMEDA
RESPONS
PUMEVAC
RESPONSABLE
PUCAMBU/ PEA
RESPONS
CAMILLEROS
EQUIPO
TRIAGE
EQUIPO
PUMEDA
EQUIPO
PUMEVAC
EQUIPO
PUCAMBU/PEA
EQUIPO
CAMILLEROS

REAS DEL INCIDENTE
Distinguimos tres grandes zonas o reas en un Incidente con Mltiples
Lesionados:
1. rea de Salvamento / Rescate: en ella se encuentra la Zona de
Impacto. (ROJA.)
2. rea de Socorro (AZUL): es donde se sitan el Area de Triaje, el
PUMEDA, el PUMEVAC y los PUCAMBU y PEA-PEAIREVAC. El nido de
heridos se recomienda ubicarlo en los lmites del rea de Rescate /
Socorro. El Puesto de Evacuacin Area habitualmente es difcil
ubicarlo en esta rea. El Jefe Mdico Avanzado (JEMEDA) actuar
preferentemente en esta rea.
3. rea Base (AMARILLA): Zona externa al rea de Socorro: se ubican
habitualmente los dispositivos logsticos; como el Puesto de Mando
Avanzado / Operativo (PUMA / PUMO), el rea de estaciomiento de
ambulancias (AMBUPARK), Fuerzas y Cuerpos de Seguridad,

777
Habituallamiento y logstica de apoyo, morgue, Dispositivos
especiales de transmisiones, y de autoridades.

En las Figuras 78.9 y 78.10 se muestran los esquemas de zonificacin y
organizacin logstico-sanitario de un Incidente con Mltiples
Lesionados.

(Fig. 78.9): Esquema de distribucin de reas y
Zonas en un incidente. Las flechas indican
la direccin del flujo de heridos.
PUMA: Puesto Mando Avanzado. JEMEDO: Jefe Mando Mdico Operativo.
JEMEDA: Jefe Mdico Avanzado. PUMEDA: Puesto Mdico Avanzado.
PUCAMBU: Puesto Carga Ambulancias. PEA: Puesto Evacuacin Areo (PAIREVAC)
IMPACTO
NIDO DE
HERIDOS
T
R
I
A
J
E
P
U
C
A
M
B
U
P
U
M
E
D
A
PEA
AREA
SALVAMENTO
Bomberos
Nido de Heridos
AREA SOCORRO
TRIAJE / PUMEDA / PUCAMBU / PEA
PUMA
JEMEDO
JEMEDA
CECUE
112
PUMA
Comunicaciones
Apoyo diverso

778

(Figura 78.10). Escenario Incidente Mltiples Lesionados.
CECUE: Centro Coordinador Urgencias Emergencias. CECOP: Centro Coordinacin
Operativa. SCIS: Servicios Contra Incendios y Salvamento. PUMA: Puesto de Mando
Avanzado. PUMEDA: Puesto Mdico Avanzado. PUMEVAC: Puesto Mdico
Evacuacin. SEMEx: Servicio Emergencia Mdica Extrahospitalaria. H: Hospital. N:
Norias.

SECUENCIA DE ACTUACIN
La secuencia cronolgica de actuacin en un Incidente con Mltiples
Lesionados ser la siguiente:
1. LLEGADA
El primer mdico en llegar se convierte en el Mando Sanitario/
Operativo.
Debe identificarse y hacerse ver (Seales identificativas, casco,
brazalete y chaleco).
Se pondr en contacto con el Jefe de Bomberos y le pedir
informacin relativa al incidente (tipo, nmero aproximado de
heridos y gravedad, riesgos aadidos, delimitacin de zonas
seguras). Decidirn entre los dos la ubicacin del nido de
heridos.
Tomar medidas de Seguridad.
NO entrar en la Zona de Impacto, salvo rea asegurada.
Comunicar al CECUE:

779
o Lugar lo ms exacto posible y posibles accesos
o Naturaleza del incidente.
o Peligros y riesgos
o Nmero de lesionados y gravedad.
o Servicios de Emergencias presentes en el lugar.
o Necesidades en la zona.
o Tiempo estimado necesario para solucionar el
incidente.

2. DECIDIR ESCENARIOS
El Jefe Mando Mdico Operativo (JEMEDO) deber decidir dnde se
ubicarn los diferentes escenarios y ordenar balizar, es decir, aislar con
cinta balizadora la Zona de Salvamento del resto y nombrar a los
Responsables de cada rea.

Balizar rea de Socorro
JEMEDA: Jefe Mdico Avanzado
NIDO DE HERIDOS (junto con Jefe de Bomberos)
TRIAJE
PUMEDA: Puesto Mdico Avanzado
PUMEVAC: Puesto Mdico Evacuacin
PUCAMBU: Puesto Carga Ambulancias
PEA-PAIREVAC: Puesto Evacuacin Area
PUCAMILLEROS: Puesto personal camillero.
AMBUPARK: Aparcamiento de Ambulancias.

3. REUNION DE JEFES
Cada nuevo recurso sanitario que llega a la zona se pone en contacto
con el Jefe Mando Mdico Operativo (JEMEDO) o Jefe Mdico
Avanzado (JEMEDA), quien les adjudicar una misin y rea.
El JEMEDO o JEMEDA ir eligiendo por este orden:

1. Responsable de Triaje: REMETRI
2. Responsable Mdico Atencin Sanitaria: REMESAN
3. Responsable Mdico Evacuacin: REMEVAC
4. Responsable Puesto Carga Ambulancias: REPUCAMBU
5. Responsable Puesto Evacuacin Area: REAIREVAC (PEA )
6. Responsable Camilleros: RECAMILLEROS.

4. INICIO DEL DESPLIEGUE
En el mundo real el despliegue existe desde el momento en que
acceden al rea de socorro los profesionales o voluntarios, los vehculos
y otros dispositivos. Su operatividad estar disponible con una logstica
mnima. El triaje, la asistencia y la preparacin para evacuacin no
precisan dispositivo desplegable alguno, en los momentos iniciales. En el
mundo ideal este despliegue existe cuando se instalan carpas de
780
proteccin exterior (CARPREx) con funciones de Asistencia y puesta en
estado de Evacuacin, y otras con otras funciones (Triaje)
En el mundo ideal cuando un rea est lista (operativa), su Jefe /
Responsable informar al JEMEDO o JEMEDA, que ordenar el inicio de
su actividad. Hasta que un rea no est montada no se empezar a
trabajar con ella. Por ejemplo, hasta que el rea de Triaje est
preparada, no se trasladarn heridos a la misma; hasta que el PUMEDA
no est montado no se trasladarn heridos al mismo desde el rea de
Triaje, etc.

5. COMUNICACIN
Cada Jefe / Responsable de rea informar al JEPUMO o JEPUMA de
cada movimiento de lesionados hacia otra rea, as como de los
heridos sobrepasados y fallecidos, que quedan en el rea de su
cometido.

TRIAJE PUMEDA PUMEVAC PUCAMBU / PEA-PAIREVAC

Los Jefes / Responsables de cada rea comunicarn al JEPUMO o
JEPUMA todo aqullo que todava precisen: Personal y material.

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A RECORDAR
1. Lo principal es ORGANIZARSE: La organizacin se ve, se oye y
atrae.

2. Utilizar la Comunicacin Pasiva:
Llevar identificativos.
Balizar las zonas.
Sealizar los escenarios

3. Conocer la cadena de mando y respetarla.

781
Doyle CJ. Mass casualty incident. Integration with prehospital care. Emerg Med
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783

Captulo 79

TRIAJE Y EVACUACIN EN INCIDENTES CON MLTIPLES
LESIONADOS Y CATSTROFES

Nelly Habed Lobos Andrs Pacheco Rodrguez

CONCEPTO DE TRIAJE
Accin de clasificar lesionados, valorar y definir objetivamente la
gravedad, hacer un pronstico aproximado de supervivencia,
categorizarlos y dar prioridad asistencial a cada uno de ellos, en funcin
de los recursos disponibles. Aqu prima el criterio de viabilidad en el
contexto de asistencia colectiva.
El profesional que lo realiza, slo se dedica a ello, no presta asistencia
teraputica, aunque en funcin del nmero de afectados, pueden
realizar gestos bsicos en lesionados con alto grado de supervivencia si
se le realizan (apertura y aislamiento bsico de la va area con cnula
oro o naso farngea, puncin presunto neumotrax, torniquete,
posiciones de seguridad para el lesionado).
Este profesional, habitualmente, se recomienda que sea de la medicina
y/o enfermera de urgencias, ya que habitualmente, en menor escala y
menor frecuencia, lo realizan en su trabajo cotidiano.

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRIAJE
Seguridad del interviniente
Conseguir el mayor bien para el mayor nmero de lesionados:
salvar el mayor nmero de lesionados, de manera rpida, que
precise escasos recursos, renunciando a la asistencia
estandarizada individual y sin perder tiempo y recursos en
situaciones desesperadas.
Salvar la vida tiene preferencia sobre el miembro y ste sobre la
funcin.
Siempre tener presente que las dos amenazas principales para la
vida son la asfixia y la hemorragia o equivalente (shock)
Debe aplicarse de forma rpida y segura, utilizando el mismo
mtodo para todos los lesionados del mismo incidente.
En este apartado se hace referencia expresa a los lesionados por
mecanismo traumtico: contacto fsico directo o indirecto,
aplastamiento, atrapamiento, sobrepresin por onda expansiva (blast
injury), ahogamiento, quemaduras, electrocuciones, asfixia por humo, y
en ocasiones lesiones mixtas.
Podremos suponer que el origen de los incidentes sern accidentes
mltiples en transito rodado (mltiples vehculos o transporte colectivo),
TRIAJE Y EVACUACIN EN INCIDENTES CON CAPITULO 79
784
ferroviario de pasajeros, explosiones en edificios e industrias, colapso de
edificios o estructuras con mltiples ocupantes, incendios, terremotos,
inundaciones, movimientos incontrolados de aglomeraciones de
personas, etc.

Primeros intervinientes y organizacin de la escena
Los primeros intervinientes en un Incidente con Mltiples Lesionados
(iMuLe Multiple Injury Incident, Mass Casualty Incident-), sern los
primeros en valorar, actuar y solicitar recursos. Tendrn que ser los ojos
del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CECUE) en el
lugar. La primera Ambulancia (Medicalizada o no) con equipo sanitario
o no, que llegue al lugar, tendr que valorar la situacin y el mdico,
enfermera o tcnico, ser quien asuma la jefatura de Mando Mdico
/Sanitario Operativo (JEMEDO) mientras llegan ms recursos.
Establecer la cadena de mando designando al Jefe Mdico
Avanzado (JEMEDA) y ste, o conjuntamente, a los jefes o
Responsables de Triaje (REMETRI), Jefe del Puesto Mdico Avanzado /
Responsable Mdico Asistencial (REMESAN), al Responsable Mdico de
Evacuaciones (REMEVAC), Responsable de Carga de Ambulancias
(RECAMBU) y de Evacuaciones Areas (REAIREVAC-PEA).
Coordinar las funciones de establecimiento de la seguridad en la zona
para los equipos intervinientes, las reas de intervencin: nido de
heridos, triaje, Puesto Mdico Avanzado (PUMEDA), evacuacin
(PUMEVAC) y carga de ambulancias (PUCAMBU) evacuacin area,
parking de Ambulancias (AMBUPARK) y morgue.
Se coordinar con los equipos de salvamento que actan en la zona
del impacto para que las vctimas sean trasladadas y agrupadas en el
nido de heridos, en el rea de socorro, fuera de la zona del impacto o
zona roja.
Establecer comunicacin con el CECUE para informar sobre la
situacin, el alcance, riesgos y el posible nmero de vctimas y la
necesidad de recursos.

ACLARE: AGRUPE, CLASIFIQUE, PIDA RECURSOS

AREA DE TRIAJE
Responsable Mdico de Triaje (REMETRI)
Identificacin con casco, brazalete y chaleco con el trmino
CLASIFICACIN, adems de REMETRI. El resto del equipo de triaje, si
existe, identificacin con el trmino CLASIFICACIN.
Los lesionados rescatados por los equipos de salvamento en la zona de
impacto o roja, son agrupados en el nido de heridos que es una zona
ms segura. Desde aqu son trasladados a la zona de Triaje cercana,
para que el personal sanitario realice la clasificacin. Pero tambin, en
funcin de las caractersticas del rea fsica, pueden coincidir el nido de
heridos y zona de triaje. En ciertas circunstancias, la clasificacin se har

785
in situ, cuando el lesionado no pueda ser trasladado, siempre y cuando
la zona est asegurada para nuestra intervencin.
Este primer triaje se realiza antes de trasladar los heridos al PUMEDA, y
puede realizarse sin movilizar a los lesionados (in situ) o agrupndolos (en
zonas de clasificacin)
El objetivo del triaje es determinar de forma muy rpida y eficaz, la
urgencia de la asistencia sanitaria y la posibilidad de supervivencia de
las vctimas, en base a los recursos disponibles.
Al clasificar, inicialmente con sistemas de triaje bsico (sean o no
mdicos, enfermeras o tcnicos quienes lo realicen) se asigna un color o
categora que corresponde a la gravedad de las lesiones. Slo se
podrn realizan maniobras salvadoras o de emergencia, rpidas, sin
perder tiempo: apertura de va area, colocar una cnula oro o
nasofarngea, compresin rpida de heridas, cambios posturales.
Se trata de hacer lo mejor para el mayor nmero posible de lesionados.
Prima el colectivo al individuo: La mejor de las asistencias posibles con
los recursos disponibles para el mayor nmero posible.

PRIMER TRIAJE. TRIAJE BSICO
En un primer triaje (bsico), se recomienda utilizar el sistema de triaje
bsico que mejor se conozca. Existen varios sistemas validados, entre los
que destacan, el Simple Triaje and Rapid Treatment (STAR), el Care Flight
Triage (CFT), el Triage Sieve (TS), eL Mtodo Rpido de Clasificacin en
Catstrofes (MRCC), el Sale caminando, Habla, Obedece rdenes,
Respira, Taponar heridas (SHORT), etc. Entre ellos los que mejor
sensibilidad y especificidad han demostrado son el STAR y el CFT, y ste
ltimo posee mayor especificidad que el STAR.
La clasificacin del lesionado (triaje), marcar el orden o prioridad de
asistencia y de evacuacin de los lesionados.

Triaje MASS-IDentificaME-IDME
El sistema MASS es un modelo militar de atencin logistico-sanitaria en
situaciones de desastre, que ha sido adaptado por los Servicios de
Emergencia Mdica Extrahospitalaria civiles.
Sus siglas MASS, identifican en forma de regla nemotcnica los
siguientes trminos: M-Movilizar, A-Analizar, S-Seleccionar/claSificar, S-
TraSlado/Send.
M-movilizar: clasificar los lesionados en funcin de su capacidad
de movilizacin (caminar, mover algn miembro o no moverse)
A-analizar al resto de lesionados que no se mueven, buscando
signos vitales o lesiones reconocibles como incompatibles con la
vida. Importa reconocer los lesionados que precisan asistencia
inmediata.
S-Seleccin y clasificacin: permite clasificar los lesionados en
categoras de prioridades asistenciales. Aqu se integra el
concepto IDME, que se describe ms adelante.
786
S-Send-traslado: tras priorizar los lesionados por categoras, segn
probabilidad de supervivencia, se procede a la fase de traslado
de lesionados, teniendo in mente los conceptos de necesidades,
recursos y centros tiles.

Como se ha comentado anteriormente, dentro del apartado S-
Seleccionar/clasificar se integra el concepto IDME (IDentificaME). Esta
nueva regla nemotcnica para clasificacin de lesionados, que se
integra en el mtodo MASS, se concreta en el tipo de asistencia:
I-Inmediata.
D-Diferida.
M-menor o mnimo.
E-Expectante.

Permite clasificar los lesionados en categoras, y es un equivalente a la
clasificacin de lesionados con etiquetas u otros dispositivos de
identificacin por colores. As, Inmediato equivale a Rojo, Diferido
(Grave) a Amarillo, Menor a Verde y Expectante a Gris/Azul. El color
negro no tiene equivalencia en el sistema IDME, ya que directamente
los fallecidos no tienen prioridad asistencial ninguna y son considerados
como bajas irreversiblemente definitivas.

El perfil del tipo de lesionado para encuadrarlo en una de las letras IDME
o su equivalente en color de prioridad asistencial es el siguiente.
Menor o mnimo (M)-etiqueta color Verde (Prioridad 3). En principio
habr lesionados leves o banales o incluso menos graves, que
pueden identificarse como tales, a aqullos que pueden caminar o
deambular por s mismos. Aunque depende del tipo de incidente,
ser el grupo mayoritario. En la prctica aquellos lesionados que
puedan trasladarse por s mismos, al rea que se les indica por
megafona o a viva voz, haran una autoclasificacin. Supone una
importante descarga en la tarea de clasificacin y libera un
importante componente de estrs en el / los encargados de triaje.
(por ejemplo: Todo aqul que pueda orme o entenderme y
necesite asistencia mdica, dirjase a la zona de la bandera verde)
Alguno puede sufrir una lesin con potencialidad de deterioro
progresivo, que precise ser reclasificado y categorizado.

Diferido-Grave (D)- etiqueta color Amarillo (Prioridad 2)
Aquellos lesionados, que sin poder caminar o deambular, movilizan
extremidades o cuello o hablan, son otro grupo importante al que
clasificar. todo aquel que pueda orme o entenderme, levante un
brazo o pierna o mueva la cabeza, para poder ayudarle.
Inmediato (I) -etiqueta color Rojo (Prioridad 1)
Aquellos lesionados que no estn incluidos en ninguno de los grupos
precedentes (lesionados que no se mueven), son la primera prioridad
asistencial. Los habr con signos evidentes de incompatibilidad con

787
la vida (Expectantes-Azul/Gris), que podrn ser considerados
fallecidos. Y los habr lesionados que pertenecen a la categora de
asistencia Inmediata (ROJO)
Pueden incluirse inicialmente a lesionados que no oyen, grandes
discapacitados o akinticos por estrs psicolgico postraumtico.
Expectantes (E)-etiqueta color Azul o Gris (Prioridad 0)
Aquellos con lesiones incompatibles con la vida, considerados
inicialmente como fallecidos

El grupo con grandes lesiones visibles o que no se mueven ni articulan
palabra o sonido (descartando las excepciones citadas), son el grupo
que ms estrs genera en el clasificador, porque habr que clasificarlos
como sobrepasados (escasa reversibilidad, Expectantes hasta que haya
recursos suficientes para su asistencia)
No siempre es sencillo el determinar si el lesionado puede clasificarse
inicialmente como Inmediato (Rojo) o Expectante (Azul o Gris), y ante
situaciones clnicas de extrema gravedad unos lesionados con un
mnimo gesto de rescate puede sobrevivir y otros, que precisaran
grandes recursos logsticos y asistenciales, su pronstico sera de escasa
reversibilidad.
En situaciones de Incidentes con Mltiples Lesionados, los lesionados
clasificados como Expectantes, deben recibir un manejo medicalizado
ms Sistemtico que en catstrofes, puesto que el incremento paulatino
de recursos que van llegando, puede transformar a un nmero
indeterminados de lesionados AZULES o GRISES en ROJOS.

Otros Mtodos de TRIAJE Bsico:

Care Flight Triage (Fig.
79.1) Camina o no,
Responde a rdenes
sencillas o no, tiene pulso
radial o no, respira sin o
con apertura de la va
area o no.

Figura 79.1 CARE FLIGHT TRIAGE
Extrado de Nocera A, Garner A. An Australian Mass Casualty
Incident triage system for the future based upon triage
mistakes of the past: the homebush triage standard.
AustNZ JSurgery 1999; 69:603-608
788

START (Fig. 79.2)
Simple Triage and Rapid Treatment. Se basa en la respiracin y la
frecuencia respiratoria (FR), presencia de pulso y nivel de conciencia
(obedece rdenes?). Para evacuacin rpida. Valora va area y
hemorragias.

SHORT (Fig. 79.3)
Sale caminando, Habla, Obedece rdenes, Respira, Taponar heridas.
Puede realizarlo personal no sanitario.

Grupos de lesionados. Clasificacin en Triaje Bsico
Si bien los sistemas bsicos de Triaje definen el color de cada uno de los
lesionados, en funcin de los resultados de las variables analizadas, en
general, y desde el punto clnico-asistencial, estos colores suelen definir
las siguientes situaciones:
Rojo: requieren estabilizacin inmediata y comprende a las
vctimas con:
o Estado de shock por cualquier causa (hemorrgico,
traumatismo toraco-abdominal severo, aplastamiento, por
ej.)
o Dificultad respiratoria.
o Traumatismo craneoenceflico con pupilas asimtricas.
o Hemorragia grave.
Figura 79.2 SISTEMA DE TRIAJE START
Disponible en www.reeme.arizona.edu
Figura 79.3 SISTEMA DE TRIAJE SHORT
Disponible en www.reeme.arizona.edu

789
Amarillo: Requiere vigilancia directa, puede diferirse un poco la
atencin, comprende:
o Riesgo de shock (cardaco, medular, traumatismo toraco-
abdominal).
o Fracturas abiertas de fmur, fracturas de pelvis.
o Quemaduras graves.
o Estado de inconciencia o traumatismo craneoenceflico.
o Estados de diagnsticos inciertos.
Verde: Puede esperar o no requiere tratamiento, despus de
aplicarles un apsito, vendaje o frula, esperarn al final de la
atencin en el lugar del incidente. incluye vctimas con:
o Fracturas menores
o Heridas o quemaduras menores
o Contusiones, abrasiones leves, estados de ansiedad
Negro: Fallecido.
Azul: Los lesionados muy graves y con pocas o sin esperanzas de
supervivencia, al trmino de la atencin de los rojos y amarillos,
podran ser revaloradas. Ya que en funcin de los recursos
disponibles en cada momento alguno podra ser reclasificado
como Rojo. Se les califica tambin como sobrepasados o
sobrepasss. Los sistemas bsicos de Triaje no los clasifican, por
lo que han de hacerlo los clasificadores en funcin de sus lesiones
y de los recursos en cada momento. Se recomienda no mezclarlos
con los lesionados fallecidos (Negro).

SEGUNDO TRIAJE. TRIAJE AVANZADO.
Este se realiza habitualmente en el Puesto Mdico Avanzado (PUMEDA).
Estas funciones se pueden representar por el principio de las tres "T".
Tipificar (Clasificar): 2 triaje dentro del PUMEDA, para el
tratamiento y la prioridad para el traslado.
Tratar: primera estabilizacin de las vctimas (por ej. nemotrax,
hemorragias)
Trasladar: prioridad segn la clasificacin del triaje. Primero los
rojos, luego los amarillos. Si posible con tarjeta de triaje y hoja de
asistencia.
Identificacin del paciente con nmero de tarjeta o ficha clnica, si
posible filiacin. Anotar hospital o centro receptor.
El CECUE y los Responsables del PUMEDA (REMEDA) y del PUMEVAC
(REMEVAC), y sobre todo ste ltimo, deben conocer la disponibilidad y
ubicacin de los hospitales receptores, para proceder a un traslado
organizado y efectivo de los heridos. As como los recursos operativos
actuales y previsibles para los traslados.

Mtodos de Triaje Avanzado y Sistemas de Puntuacin de Gravedad
Para el personal mdico y de enfermera en el segundo triaje (triaje
avanzado), se recomienda utilizar sistemas de puntuacin de gravedad
790
avanzados, auxiliados por los ndices pronsticos de supervivencia, que
algunos de ellos llevan asociados)
(Escala de Coma de Glasgow (tabla 79.1), Escala del Trauma Score
Revisado Revised Trauma Score, T-RTS- (tabla 79.2) y la Escala de
Probabilidad de Supervivencia del RTS, adaptada al Triaje: Triaje Revised
Trauma Score T-RTS-) (tabla 79.3)
Entre otros tipos de triaje, destacan el reciente MGAP (sistema de triaje
avanzado prehospitalario, con prediccin de mortalidad).
En situaciones improbables de incidentes por txicos con efectos
hipnticos o anestsicos, se recomienda utilizar la Escala de Sedacin
de Ramsay.

Respuesta Puntos
Espontnea 4
Al habla 3
Al dolor 2
Apertura
Ocular
Nula 1
Orientado 5
Confuso 4
Palabras
inapropiadas
3
Gruidos
(ininteligibles)
2

Respuesta
Verbal

Nula 1
Obedece rdenes 6
Localiza dolor 5
Retirada al dolor 4
Reflejo Flexor 3
Reflejo Extensor 2

Respuesta
Motora

Nula 1

Variable Valor Puntos
10-29 4
> 29 3
6-9 2
1-5 1
Frecuencia
Respiratoria
0 0
89 mmHg 4
76-89 3
50-75 2
1-49 1
Tensin Arterial
Sistlica
0 0
13-15 4
9-12 3
6-8 2
4-5 1
Escala del Coma
De Glasgow

3 0
Triage-RTS:
puntuacin
Probabilidad
Supervivencia (%)
12 99,5
11 96,9
10 87,9
9 76,6
8 66,7
7 63,6
6 63,0
5 45,5
4 33,3
3 33,3
2 28,6
1 25
0 3,7

Tabla 79.1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Tabla 79.2 TRAUMA SCORE REVISADO

Tabla 79.3 PROB. SUPERVIVENCIA RTS


791
Triaje Mixto
Existe un sistema de triaje mixto, en el que utilizando un sistema de triaje
bsico, con ecografa porttil in situ, podra considerarse un triaje
secundario (avanzado), utilizndolo en lesionados clasificados Amarillo
(Demorado-Prioridad 2). Se han realizado estudios con ultrasonografa
abdominal con el sistema STAR Mass Casualty Triage System, con
resultados prometedores. El uso de eco-FAST obviamente puede
realizarse con cualquier otro sistema de triaje bsico. Probablemente su
mayor eficiencia, se alcanzara al realizarlo profesionales con
experiencia en ecografa FAST (Focused Assessment with Sonography in
Trauma), que habitualmente utilizan en su prctica diaria, en el medio
prehospitalario.

Grupos de lesionados en Triaje Avanzado: Clasificacin
Esta clasificacin es variable, porque depende de la desproporcin
entre necesidades y recursos asistenciales disponible en cada
momento.
El juicio clnico y pronstico del personal de triaje, debe tener en cuenta
la magnitud actual del incidente, para adaptar la clasificacin, de
forma dinmica, a la situacin futura.
El acto de clasificar supone el disponer de conocimientos,
capacitacin, aptitud y actitudes, adems de un gran coraje, porque
su papel es clave en la supervivencia del mayor nmero de lesionados.
No es una actividad ms, sino una actividad muy especial, porque
supone tomar decisiones para lesionados leves que pueden sufrir
complicaciones graves, clasificar como irrecuperable a lesionados que
podran haber sido recuperados y correr el riesgo de desperdiciar
esfuerzos en lesionados no recuperables, en detrimento de los
recuperables.
La clasificacin debera hacerse en base a la gravedad del lesionado y
la probabilidad de supervivencia, en base a la realizacin de maniobras
tcnicas simples, denominadas de rescate o salvadoras. Cuando entra
en conflicto la gravedad con la probabilidad de supervivencia, si se
aplicaran tcnicas o terapias que requieren gran gasto logstico
humano o material, prima la situacin de desproporcin de demanda
asistencial y recursos in situ en ese momento. Es decir, que un lesionado
muy grave (rojo) si precisa ese soporte logstico superior para tener
probabilidad de supervivencia, pasara a ser Azul o Gris (sobrepasado,
depass), hasta que no se tengan ms recursos.

Rojo. Compromiso grave pero reversible de la va area, ventilacin o
circulatoria (pueden coexistir): grandes posibilidades de supervivencia:
emergencia mdica o rescate quirrgico. Suelen representar el 10%.
Terapia inmediata. Ejemplos:
Parada cardiaca presenciada, con expectativa de reversibilidad.
Obstruccin de va area o apnea sin paro cardiorrespiratorio.
792
Disfuncin ventilatoria grave (asfixia), fcilmente reversible
(neumo-hemo trax, parlisis musculatura ventilatoria).
Hemorragia externa de miembros fcilmente controlable.
Shock presumiblemente reversible con recursos rpidos y no
sofisticados.
Sospecha o diagnstico de hemorragias internas graves y ciruga
inmediata disponible.
Quemaduras de cara y vas respiratorias.
Traumatismos craneoenceflicos con signos de focalidad
neurolgica o en coma (p.ej. sospecha de hematoma epidural).
Sospecha de fracturas de pelvis, lesiones de columna cervical
grave sin afectacin neurolgica actual o corregible con
maniobras mecnicas e inmovilizacin
Ahogados en coma, hipotermia grave.
Intoxicaciones graves por agente conocido o sospechado, para
el que existe antdoto eficiente y disponible.

Amarillo: lesionados graves, no en situacin de emergencia mdica,
considerados estables hemodinmicamente: politraumatizados,
intoxicados, insuficiencias respiratorias. Precisan terapia urgente y
observacin continua. Urgencia mdica o pendientes de ciruga
demorable. Suelen representar el 20%
Terapia diferida sin riesgo para el pronstico vital: clsicamente antes de
6 horas (otros autores lo reducen a 1 hora y otros lo amplan a 6-18
horas, en funcin de la desproporcin de la situacin). Ejemplos:
Lesionados Politraumatizados estables.
Traumatismos craneoenceflicos moderados conscientes.
Traumatismos torcicos sin asfixia.
Grandes heridas musculares.
Heridas intraabdominales y/o torcicas sin asfixia.
Quemaduras con probable supervivencia.
Compresin importante y prolongada de miembros.
Fracturas seas abiertas o diafisarias cerradas.
Luxaciones de grandes articulaciones.
Intoxicados o contaminados moderados.
Lesiones oftalmolgicas o blast tico.

Verde: No urgentes, pueden caminar o presentar lesiones que no ponen
en peligro la vida. Suelen representar el 40%. Terapia diferida ms de 18
horas, hasta incluso 24 horas. Ejemplos:
Fracturas menores
Heridas, contusiones y laceraciones leves
Pequeos traumatismos cerrados
Quemaduras menores
Intoxicados o contaminados leves


793
Azul o gris: graves lesiones que comprometen la vida, que requieren un
gran esfuerzo teraputico logstico y de profesionales, y de muy mal
pronstico a pesar del esfuerzo. Pocas posibilidades de sobrevivir.
Escasa reversibilidad. Es el grupo que puede generar ms estrs en el
personal asistencial, porque supone el renunciar a intentar salvar las
vidas de todos, y que, en estas situaciones, puede ser imposible.
Recordar el lema de la medicina en catstrofes: el beneficio de la
colectividad frente al del individuo.
El personal asistencial y logstico en estas reas debe ser relevado en
cortos periodos de tiempo
Su tratamiento inicial es paliativo, basado especialmente en analgesia,
salvo excepciones y posicin de seguridad, lo ms confortable posible.
Hasta que la situacin lo permita slo recibirn tratamiento de
mantenimiento. Ejemplos:
Heridas mltiples muy graves (toraco-abdominales con distress o
preagnicos, vasculares cervicales sin posibilidad inmediata de
hemostasia)
Quemaduras graves y extensas con pronstico de escasa
supervivencia
Traumatismos craneoenceflicos con prdida de masa
enceflica
Irradiacin extensa y/o prolongada
Contaminados qumicos en coma profundo, sin antdoto eficiente
o no disponible

Negro: fallecidos.

Entre los objetivos del Triaje, compartidos con las tareas asistenciales y
de traslado de lesionados, se encuentra una principal: que es la de
evitar que:
Los lesionados fallezcan durante el traslado
Que acudan primero a los hospitales los lesionados menos graves
o que lleguen a hospitales inadecuados para su patologa
(concepto de centro til)
Trasladar el Incidente con Mltiples Lesionados o la Catstrofe a
los Hospitales.

ETIQUETAS DE IDENTIFICACIN DE PRIORIDAD ASISTENCIAL DE
LESIONADOS (Fig 79.4)
Desde el triaje inicial, todo lesionado debe estar identificado con una
etiqueta de color o letra IDME. Se recomienda etiqueta o cualquier otro
dispositivo de color: pinzas de ropa. Clips, brazalete, pauelo, cintas
adhesivas o incluso esparadrapo con letras del color referido, etc.
Los colores ya mencionados, son Rojo-Inmediato, Amarillo-Grave
Diferido, Verde-menor-leve, Azul o Gris-Expectante (sobrepasado) y
Negro (fallecido)
794
Los tipos de etiquetas utilizados a lo largo de la historia logstico-sanitaria
de asistencia a este tipo de incidentes han sido y lo son variados.

En la mayora de ellas
se incluyen un nmero,
sexo, edad
aproximada, tipo de
lesiones (descritas o
marcadas sobre un
dibujo de cuerpo
completo en imagen
anterior y posterior),
cronograma, tcnicas,
medicaciones o
dispositivos aplicados,
medio de evacuacin
y lugar hacia el que se
traslada y el COLOR
con que se clasifica al
lesionado (en las etiquetas clsicas se corta la banda inferior para dejar
el color que indicamos).
La recomendacin que se hace es que el etiquetado de lesionados, as
como la documentacin e informacin sobre el mismo se elaborar en
el propio SEMEx
Este tipo de etiquetas debe perseguir el objetivo de estandarizar con
colores, los utilizados en la literatura internacional, tanto para clasificar
como para priorizar su asistencia.
Existe otra filosofa en relacin con el etiquetado-clasificacin de
mltiples lesionados, diferente a la de etiquetar a cada uno de ellos de
manera individual. En aquellos incidentes en los que es relativamente
viable la movilizacin del lesionado, propia o con ayuda parcial o
completa, dirigirlos hacia reas sealizadas con una bandera u otro
dispositivo de color, al que correspondera la prioridad asistencial del
lesionado (Roja, Amarilla, Verde, Azul o Gris y Negra). Pueden utilizarse
tambin cintas adhesivas de colores, o incluso en tiras de esparadrapo
incluyendo la palabas del color completo o incompleto (Ro-Am-Ver-Az-
Ne)
En cualquier caso, todo lesionado debe acabar portando una etiqueta
de color, con un nmero o cdigo irrepetible en ese incidente concreto.
Puede ser recomendable, en ausencia de datos del nombre y apellidos
y edad del lesionado, etiquetarlos con las iniciales del clasificador, el
sexo, la edad aproximada del lesionado y el nmero de clasificado por
ese clasificador. Por ejemplo: APRv50-1 (iniciales del clasificador-Varn-
edad aproximada 50 aos, nmero 1).

Figura 79.4 ETIQUETAS DE PRIORIDAD ASISTENCIAL DE LESIONADOS


795

EVACUACIN Y TRANSPORTE SANITARIO
La evacuacin de los lesionados en vehculos sanitarios, acompaados
o no de personal sanitario o parasanitario, segn el caso y
disponibilidad, es un eslabn ms en la cadena asistencial en los
Incidentes con Mltiples Lesionados, pero es un eslabn muy importante,
puesto que se van a tomar decisiones que no slo pueden afectar a la
morbimortalidad del lesionado individual, en concreto, sino a la
rentabilidad de los recursos mviles, de personal sanitario, y del colapso
de centros hospitalarios prximos que pueden no ser centros tiles para
el lesionado. Ello conlleva un riesgo para enfermos / lesionados de
dichos centros hospitalarios ms cercanos, una prdida de tiempo para
el lesionado del iMuLe, y unos retraslados a otros centros sanitarios,
innecesarios si se hubiesen direccionado al centro ms til para el
lesionado concreto.

Los objetivos y actividades fundamentales son
Seguridad de intervinientes y lesionados.
Establecer reas de estacionamiento de vehculos para
transporte de lesionados, incluidos helicpteros.
Establecer vas unidireccionales de todos los dispositivos mviles
con potencial funcin de transporte sanitario.
Establecer rea de transferencia del lesionado al vehculo
(carga).
Identificacin mnima del lesionado, aproximacin diagnstica y
procedimientos aplicados. Registro de evacuados.
Coordinacin de ambulancias y helicpteros y otros medios de
transporte, individual o colectivo.
Direccionamiento del lesionado al centro til, confirmando
preaviso al hospital (ideal).
Recomendacin adicional: no todos los lesionados graves o en
situacin de emergencia mdica, en este contexto, con
desproporcin de necesidades y recursos asistenciales, deben ser
acompaados por profesionales de medicina. El personal de
enfermera de urgencias y emergencias podra asistir en traslado a
este tipo de lesionados.
Evitar, en la medida de lo posible, traslados sin control sanitario
previo. En este caso se debera recurrir a los servicios de seguridad
en el rea para evitarlos.

TERCER TRIAJE. TRIAJE EN LA EVACUACION
Se realiza en el Puesto Mdico de Evacuacin (PUMEVAC), si existe. En
su ausencia, desde el Puesto Mdico Avanzado (PUMEDA). Los colores
de las tarjetas o brazaletes de triaje suelen corresponderse con las
siguientes situaciones:
796
Rojo: Traslado inmediato al hospital ms cercano (ciruga de
emergencia, en especial abdominal) o de segundo o tercer nivel (segn
patologas) en ambulancia medicalizada (UVI mvil) o Helicptero
Amarillo: Traslado despus de evacuar a todas las vctimas con color
rojo, al hospital de tercer nivel, o al que indique el CECUE. En
ambulancia de soporte y si necesario bajo cuidado de mdico o
enfermera(o) si hay recursos:
Durante este segundo triaje, pueden presentarse complicaciones y
evoluciones de la situacin de los lesionados, que requieren una
vigilancia estricta de los mismos y en algunos casos, reclasificarlos de
nuevo, pudiendo pasar de rojo a amarillo o viceversa. Y tampoco
debera sorprender que alguno falleciera durante la asistencia o
traslado.
Verde: Traslado cuando finalizan las actividades en el foco, en vehculos
que haya disponibles (autobuses, ambulancias colectivas, coches
autorizados).
Se debe evitar que se trasladen por cualquier medio al hospital ms
cercano.
Azul: lesiones muy graves, que por su tipologa, tienen escasa
expectativa de supervivencia, y que requieren un gran esfuerzo
logstico-asistencial, con escasa eficiencia. Este esfuerzo se debe ofrecer
a otros lesionados con superiores expectativas de supervivencia. Esta es
una de las decisiones ms difciles del clasificador, sea o no el
responsable del equipo (REMETRI).
Negro: a la zona destinada como morgue.

Organizacin del traslado de los lesionados
Puesto de Carga de Ambulancias (PUCAMBU) y Puesto de Evacuacin
Area (PEA-PAIREVAC)
Objetivos: Regulacin de la evacuacin + Control flujo vctimas:
Determinar el punto de espera, de carga y de evacuacin de las
ambulancias. TODOS los desplazamientos de los pacientes (caminando,
en camilla o en vehculo) debe ser en un solo sentido: concepto de
NORIA para no obstruir el acceso y salida de las ambulancias.
Mantener un control estricto del nmero de vctimas evacuadas y
destino, para no sobrecargar los hospitales.
Si es posible, anotar la filiacin de los pacientes que se trasladan y
el nombre del hospital receptor. El CECUE y el mando sanitario, as
como la coordinadora de hospitales, deben estar en
conocimiento y comunicacin.
La polica debe controlar las vas de acceso o disponer de escolta
motorizada para abrir paso a las ambulancias con determinados
pacientes de manera que se facilite el traslado de las vctimas (Ej.
pacientes inestables con hemorragia interna
El Responsable REAIREVAC-PEA- coordinar la zona de operaciones del
helicptero. Se tendrn en cuenta las mismas medidas de organizacin
y seguridad, ms las especficas de las sealizaciones, aproximaciones y

797
aeronavegacin. Se recomienda tenga experiencia en la asistencia en
Helitransporte Medicalizado.

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799
Captulo 80

ASPECTOS PSICOLGICOS EN URGENCIAS Y
EMERGENCIAS. PRIMEROS AUXILIOS PSICOLGICOS

Gema Pastor Pons

PRINCIPIOS BSICOS DE UNA INTERVENCIN EN CRISIS
Los principios que deben guiar una intervencin en crisis son:
Proximidad: la atencin psicolgica debe iniciarse en los escenarios
prximos a la catstrofe para evitar patologizar la situacin.
Inmediatez: La intervencin psicolgica debe ser lo ms precoz
posible.
Expectativas: Es importante transmitir informacin positiva al afectado
sobre su capacidad de afrontar la situacin, e insistir en la idea de que
est sufriendo reacciones normales ante situaciones anormales
(Acontecimiento Traumtico).
Simplicidad: Los mtodos empleados deben ser breves y sencillos,
teniendo en cuenta el embotamiento emocional de los afectados en
estas circunstancias.
Unidad: Los afectados tienen sentimientos, percepciones e ideas en
relacin a su experiencia de la catstrofe, que a menudo son caticos y
desestructurados. Es importante facilitar la reestructuracin cognitiva.

PASOS A SEGUIR
A. Compenetrndose
La compenetracin comienza cuando se hace saber al otro que eres
alguien interesado en hablar del desastre y en ayudarle a que se
recupere. Generalmente, lo primero que las personas en situacin
crtica necesitan, es que se conozca su situacin. La actitud
comprensiva del primer interviniente, su apoyo y su gua, puede iniciar
el afrontamiento de la situacin crtica.

B. Identificando, definiendo y enfocando el problema.
La persona que pasa por una grave crisis siente que se le presentan
tantos problemas y hay tantas cosas por hacer, que se siente abrumada
e incapaz de hacer nada. A menudo es muy til identificar un problema
como el aspecto ms inmediato en la que centrarse. Si es posible,
debera ser un problema que pueda ser rpidamente solucionado, ya
que un primer xito ser importante para devolver un sentimiento de
control y confianza.
Se evaluar el nivel de prdida de los recursos que los individuos han
experimentando:
PRIMEROS AUXILIOS PSICOLGICOS CAPITULO 80
800
1. Si lleg el desastre a amenazar la vida o la integridad fsica de las
vctimas.
2. Si la vctima estuvo expuesta a escenas degradantes.
3. Si se ha producido una muerte violenta o repentina de una
persona querida por la vctima afectada.
Se deben evaluar el grado de estresores actuales, la percepcin del
nivel de control de la situacin, la cantidad de apoyo social, el nivel de
ajuste psicolgico anterior al desastre (Perfil de la personalidad CASIC-
Tabla 80.1) y el grado de mala adaptacin consecuente al desastre.

VARIABLES
CONDUCTUAL Patrones para el trabajo, ocio, ejercicio, dieta, hbitos de sueo,
uso de drogas y tabaco; actos agresivos
Mtodos habituales para enfrentar el estrs
AFECTIVO Sentimientos como ansiedad, clera, ira felicidad,
tristezamanifiestos o encubiertos.
SOMATICO Funcionamiento fsico, general, salud. Tics nerviosos, cefaleas,
trastornos gastrointestinales
INTERPERSONAL Relaciones con la familia, amigos, vecinos, compaeros de
trabajo. Dificultades interpersonales.
COGNOSCITIVO Imgenes mentales sobre el pasado o el futuro. Objetivos en la
vida y razones para su validez, creencias religiosasActitudes
generales hacia la vida.

Intervencin de primera instancia.
Primeros auxilios psicolgicos
Intervencin de segunda
instancia.
Terapia para crisis
Por cunto
tiempo?
De minutos a horas De semanas a meses
Por parte de
quin?
Primeros intervinientes: familia,
polica, bomberos, equipos
sanitarios, trabajadores sociales,
supervivientes, maestros.
Psicoterapeutas y
orientadores: psiclogos,
psiquiatras
Dnde?
Ambientes comunitarios:
hospitales, iglesias, hogares,
escuelas, lneas telefnicas de
urgencias
Ambientes para
terapia/orientacin:
clnicas, centros de salud
mental
Cules son las
metas?
Reestablecer el enfrentamiento
inmediato: dar apoyo, reducir la
mortalidad, enlace con recursos
de ayuda.
Resolver la crisis:
translaborar el incidente de
crisis, integrar el incidente
en la trama de la vida,
establecer la
apertura/disposicin para
encarar el futuro.
Cul es el
procedimiento?
Los cinco componentes de los
primeros auxilios psicolgicos
Terapia multimodal para
crisis

Tabla 80.1 PERFIL DE LA PERSONALIDAD CASIC (Slaikeu, Kart A. 2000)
Tabla 80.2 INTERVENCIN EN CRISIS. MODELO AMPLIO (Skaikeu, Kart A. 2000)

801

Dentro de la intervencin en crisis deberemos distinguir entre: (Tabla
80.2)
Una intervencin de primera instancia, que sera aqulla en la
que el profesional de la emergencia va a poder intervenir, porque
se basa en una actuacin inmediata al desastre.
Una intervencin de segunda instancia diferida en el tiempo en la
que los intervinientes son profesionales de la salud mental.

INTERVENCION DE PRIMERA INSTANCIA: PRIMEROS AUXILIOS
PSICOLOGICOS
Metas de la Intervencin en Primera Instancia
La meta principal de los primeros auxilios, es restablecer el
enfrentamiento cuanto antes. Las crisis vitales se caracterizan por un
colapso en las capacidades de solucin de problemas y modos de
enfrentamiento, que antes eran adecuadas. Para la persona en crisis, el
punto crucial del asunto es que ella se siente incapaz, y abrumada con
la nueva situacin.
Existen varias metas:
Aliviar el sufrimiento psicolgico. Proporcionar apoyo. Esto
significa permitir una atmsfera de comunicacin, en la que
tenga cabida la expresin del temor, la ir, el dolor pero
tambin significa apuntalar la fortaleza en estas personas, que
slo son conscientes de su propia debilidad durante la crisis.
Prevenir el agravamiento de los sntomas, desarrollando
actuaciones que eviten su cronificacin.
Reducir la mortalidad. Puede suceder que algunas crisis
conduzcan al dao fsico, hacia uno mismo o hacia terceros.
Facilitar la pronta reorganizacin a su actividad laboral, familiar y
social,
Proporcionar enlace con fuentes de asistencia. Antes de tratar de
resolver el problema completo de forma inmediata, el
interviniente debe fijar con precisin las necesidades
fundamentales y entonces si lo considera necesario derivar a
algn otro profesional u organismo.

Componentes de los primeros auxilios psicolgicos

1. Realizar un CONTACTO PSICOLGICO.
Cuando hablamos de contacto psicolgico, nos referimos a empatizar.
La empata es la capacidad de conexin emocional, intentar pensar y
sentir de la misma forma que el afectado siente y piensa. Esta empata,
produce una sensacin de seguridad que hace sentir a nuestro
802
interlocutor, que es aceptado, que est acompaado, apoyado y
escuchado.
Comportamiento del interviniente:
Invitar al paciente a hablar.
Escuchar los hechos y los sentimientos.
Sintetizar/reflejar los hechos y sentimientos.
Efectuar declaraciones empticas.
Mostrar Inters por comunicarse.
Tocar/abrazar de forma fsica.
Objetivos:
Que el paciente se sienta comprendido, aceptado, apoyado.
Reducir la intensidad del aturdimiento emocional.
Reactivar las capacidades para la solucin de problemas.

COMUNICACIN
=
QU DECIMOS (COMUNICACIN VERBAL): INFORMACIN VERAZ, NO CULPABILIZAR
+
CMO LO DECIMOS (COMUNICACIN NO VERBAL): GESTOS, TONO DE VOZ,
MIRADA, ORIENTACIN CORPORAL, CONTACTO FSICO COMPORTAMIENTO

Tener en cuenta:
- Por medio de la escucha activa, vamos a darle la posibilidad al
afectado de que cuente lo que ha pasado, construyendo un
relato ordenando los hechos. Generalmente los afectados tienen
distorsiones, focalizan la atencin en un aspecto determinado
ignorando los dems, la ventilacin provoca que el abanico se
abra, y nosotros debemos facilitarle informacin, si la tenemos,
para que construya una cognicin coherente de los hechos.
- Adems de con palabras, los sentimientos del afectado pueden
expresarse con el llanto, y es importante dejarle espacio tambin
para ello.
- Hay momentos de silencio que el interviniente puede tener la
tentacin de rellenar, y debe tambin respetarlos.
- Otra forma en que una persona desahoga sus emociones es con
agresividad. Puede asustarnos pero hay que recordar que la ira
no es contra nosotros sino otra manera de descargar el
sentimiento de rabia propio de la fase de shock. En estos casos
hay que actuar con tranquilidad e infundiendo calma.
Normalmente se apagar rpidamente, pero hay que vigilar que
esta agresividad no se dirija hacia s mismo o a otros.
- Tambin tendremos que tener en cuenta, que hablar sobre el
hecho traumtico inmediatamente despus de l, puede
provocar un desgaste psicolgico, produciendo un efecto

803
negativo sobre el estado de nimo y fisiolgico inmediato,
aunque tenga un efecto positivo a largo plazo.

- Es esencial analizar las emociones, centrarse en ellas e intentar
introducirlas en un contexto; es decir la tristeza debe ir
acompaada de la conciencia de lo que se ha perdido, el
enfado se ha de dirigir de manera adecuada y eficaz,
asegurndose que no se dirija hacia s mismo u a otros, se ha de
elaborar y resolver la culpa y se ha de identificar y manejar la
ansiedad. Si no se tienen en cuenta estos objetivos la ventilacin
emocional no es eficaz, a pesar de la cantidad de sentimientos
que se estn evocando.
- As mismo es esencial potenciar el apoyo social (Redes Sociales,
Laborales o Familiares del afectado) porque son elementos muy
determinantes de la pronta recuperacin, por lo tanto hay que
favorecer que las vctimas se reencuentren con familiares, amigos,
compaeros..., buscando espacios y momentos para ese
encuentro.
- Se debe ayudar a los supervivientes a identificar los cambios
sufridos en sus relaciones familiares y sociales, incluyendo tambin
las formas de solidaridad, nuevas amistades y grupos de apoyo
con los que van a poder colaborar. En los momentos iniciales
puede predominar el impacto, pero estos cambios pueden ser
vistos y reevaluados ms adelante como parte de los propios
recursos para la reconstruccin personal.
- Se deben prever las tensiones posteriores que pueden aparecer
en las relaciones sociales. Las personas pueden sentirse
decepcionadas por la falta de apoyo y comprensin de los que
le rodean.
- Es esencial informar a los afectados, de las respuestas
emocionales, fisiolgicas, cognitivas y conductuales, esperables
tras una situacin de catstrofe para normalizar la interpretacin
de esas reacciones e insistir en la idea de que son sntomas
normales ante situaciones anormales (sucesos catastrficos),
anulando el concepto patolgico que de dichos sntomas pueda
tener el afectado. Entre estas reacciones estn, el miedo,
sensacin de desesperanza, tristeza, nostalgia por los que se han
ido, sentimiento de vergenza, culpa, enojo, preguntarse por qu
el ha sobrevivido, recuerdos y reminiscencias sistemticas de las
personas que ha perdido, sentimientos de decepcin, etc.

HABLAR ES POSITIVO si se integran emociones y
reevaluaciones, si no se hace de manera
repetitiva y si la persona quiere hacerlo.

804
- Es necesario aprender a identificar los sntomas de ansiedad en
uno mismo y en los dems y entrenarle en tcnicas muy sencillas
de manejo del estrs que le ayuden a manejar la ansiedad en
esos primeros momentos, o ante situaciones difciles como
reconocimiento de cadveres o recogida de efectos personales.
Entre las tcnicas ms sencillas nos encontramos: respiracin
diafragmtica, o torcica, pero tambin podemos utilizar
relajacin, etc.
- Otras acciones que pueden permitir que los hechos y sentimientos
se enfrenten mejor son:
Favorecer las actividades para mantenerse activo y ayudar
a los otros ya que permiten mejorar el estado de nimo. Sin
embargo hay que tener en cuenta que la hiperactividad
es negativa e impide que la persona se ayude a s misma.
Confrontar la realidad, por ejemplo asistiendo a los funerales
o inspeccionando las prdidas materiales.
Recibir ayuda de otra gente, es positivo, as como poder
expresarse sobre lo ocurrido. No inhibir, ni dar consejos
como:"trata de olvidar", ya que supone una tarea imposible
y transmite una falta de comprensin del otro.
Algn grado de privacidad, para enfrentar los sentimientos,
tambin es importante teniendo en cuenta en todo
momento las diferencias culturales.

2. Examen de las DIMENSIONES DEL PROBLEMA
El segundo componente de los primeros auxilios implica la evaluacin
de las dimensiones del problema. Este trabajo se orienta hacia tres
reas: pasado inmediato, presente y futuro inmediato. El pasado
inmediato remite a los acontecimientos que condujeron al estado de
crisis, en especial al incidente especfico que precipit la crisis.
Es importante en este punto determinar el funcionamiento CASIC antes
de la crisis. No se trata de una indagacin profunda, sino de poder
escuchar las caractersticas ms relevantes del comportamiento,
afectividad, somatismo, vida interpersonal y cognoscitiva de la persona
ante la crisis. Al hacer esta valoracin no debemos olvidar que hay que
poner tanto nfasis en las fortalezas como en las debilidades

Comportamiento del interviniente. Obtener informacin sobre:
Pasado inmediato:
Incidente que desencaden la crisis
Funcionamiento CASIC previo a la crisis
Presente:
Funcionamiento CASIC ahora
Recursos personales
Recursos sociales
Futuro inmediato:
Decisiones inminentes

805

Objetivos: Conocer las necesidades inmediatas y posteriores,
trabajando en un orden jerrquico sobre las necesidades de la
persona, dentro de dos categoras:
Conflictos que necesitan manejarse de manera inmediata.
Conflictos que pueden dejarse para despus.
En la confusin y desorganizacin del estado de crisis, las personas, con
frecuencia, tratan de lidiar con todos al mismo tiempo. Por ejemplo, un
conflicto que debe resolverse de forma inmediata, es hallar un lugar
para pasar la noche, tambin es inmediato el manejo de un deseo de
suicidio. Las necesidades posteriores pueden abarcar cuestiones como
la necesidad de asistencia legal, o terapia individual para crisis.

3. Anlisis de POSIABLES SOLUCIONES
El tercer componente de los primeros auxilios psicolgicos implica la
identificacin de un rango de soluciones alternativas tanto para las
necesidades inmediatas como para las que pueden dejarse para
despus, identificadas de manera previa.

Comportamiento del Interviniente: Preguntar qu es lo que el paciente
ha intentado hasta ahora, para desde ah generar nuevas alternativas.
Examinar qu es lo que el paciente puede/podra hacer ahora. Se trata
de poner a la vctima a hacer tanto como pueda por ella misma

Objetivos: Identificar una o ms soluciones para las necesidades
inmediatas y posteriores.

QU HACER QU NO HACEER
CONTACTO
- Escuchar de manera cuidadosa
- Refleja sentimientos y hechos
- Comunicar aceptacin
- Contar tu propia historia
- Ignorar sentimientos o hechos
- Juzgar o tomar partido
DIMENSIONES
DEL PROBLEMA
- Plantear preguntas abiertas
- Pedir a la persona que sea
concreta
- Evaluar la mortalidad
- Depender de preguntas si/no
- Permitir abstracciones
continuas
POSIBLES
SOLUCIONES
- Alentar la lluvia de ideas
- Establecer prioridades
- Dejar obstculos sin examinar
- Permitir la visin de pasar por
un tunel
ACCIN
CONCRETA
- Dar un paso cada vez
- Establecer metas especificas a
corto plazo
- Hacer confrontaciones cuando
sea necesario

- Intentar resolverlo todo ahora
- Tomar decisiones que
comprometan largo tiempo
- Ser tmido
SEGUIMIENTO - Pactar el reencuentro
- Dejar detalles en el aire o
asumir que el paciente
continuar el plan por si mismo

Tabla 80.6 QU HACER Y QU NO HACER EN LOS PRIMEROS AUXILIOS PSICOLGICOS (Slaikeu, Kart A. 2000)

806
INTERVENCIN DE SEGUNDA INSTANCIA. TERAPIA PARA CRISIS.

TAREA MODALIDAD
ACTIVIDAD DEL
PACIENTE
ESTRATEGIAS TERAPUTICAS
Supervivencia
fsica
Somtica Preservar la vida
Mantener la salud
fsica
Primeros auxilios psicolgicos
Consultar al paciente
acerca de la nutricin, el
ejercicio y la relajacin
Tcnicas: Dieta, nutricin,
relajacin muscular
Expresin de
sentimientos
Afectiva Identificar y
expresar
sentimientos
relacionados con
la crisis de manera
socialmente
apropiada
Discutir sobre el incidente de
crisis, sobre todo sobre cmo
se siente el paciente:
escucha activa.
Tcnicas: Escucha activa,
afecto inducido
Instruir al paciente acerca
del papel de los sentimientos
en el funcionamiento
psicolgico global y alentar
modos apropiados de
expresin
Tcnicas: Manejo de la
ansiedad, la silla vaca
Dominio
cognoscitivo
Cognoscitiva Desarrollar una
comprensin
basada en la
realidad acerca
del incidente de
crisis
Comprender la
relacin entre el
incidente de crisis
y las creencias del
paciente, sus
expectativas
Adaptar/cambiar
creencias,
autoimagen y
planes futuros a la
luz del incidente
de crisis
Reflexionar sobre el
incidente de crisis y las
circunstancias.
Tcnicas: Solucin de
problemas.
Analizar los pensamientos
previos a la crisis y las
expectativas, planes e
impacto del incidente en
cada una de estas reas.
Tcnicas: Terapia racional
emotiva.
Asistir al paciente en la
adaptacin de creencias,
expectativas y al hablar de
s mismo.
Tcnicas: Reestructuracin
cognitiva, toma de decisiones,
detencin de pensamientos
Adaptaciones
conductuales /
interpersonales
Conductual,
interpersonal
Hacer cambios en
los patrones
cotidianos de
trabajo,
desempeo de un
rol y relaciones
con las personas a
la luz de incidente
de crisis
Reflexionar con el paciente
los cambios que pueden
requerirse en cada una de
las reas principales.
Tcnicas: Entrenamiento en
asertividad, terapia familiar,
entrenamiento en habilidades
interpersonales, autoayuda y
desensibilizacin sistemtica

Tabla 80.7 LAS CUATRO TAREAS DE LA RESOLUCIN DE LA CRISIS (Slaikeu, Kart A. 2000)

807
La terapia para crisis va a surgir donde acaban los primeros auxilios
psicolgicos en su misin de asistir al paciente en el proceso de
reconstruir su vida. La peculiaridad de la terapia para crisis, no est
tanto en sus tcnicas, las cuales se toman prestadas de otras terapias,
sino en el hecho de que todo lo que el terapeuta hace, se encamina a
dar herramientas al paciente para arreglrselas con el impacto del
incidente de crisis en cada rea de la vida de la persona.
La terapia de crisis se define (Slaikeu, Kart A. 2000) como traslaborar el
incidente de crisis, de modo que ste se integre de manera funcional en
la trama de la vida, y deje al paciente abierto para encarar el futuro.

Este proceso de la translaboracin, es un esfuerzo mucho ms extensivo
que los primeros auxilios psicolgicos, y requiere ms tiempo y un nivel
ms alto de entrenamiento para el terapeuta. Tambin hay que
recordar, que no todos los que experimentan una crisis necesitan una
terapia para resolverla. Muchos individuos traslaboran las crisis por s
mismos, al beneficiarse del consejo de sus amigos, de las lecciones
recordadas del pasado o de las estrategias de enfrentamiento
aprendidas sin la ayuda de un terapeuta.

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808


809
Captulo 81

ATENCIN PSICOLGICA A LOS PROFESIONALES

Gema Pastor Pons

Cada vez es ms frecuente encontrar literatura sobre el impacto que las
situaciones estresantes provocan en los profesionales de la emergencia,
incluso pudiendo ser ellos mismos vctimas directas, por eso cada vez
ms organizaciones se plantean programas de prevencin para la
atencin de los mismos.

ORIGEN DEL ESTRS EN LOS GRUPOS DE INTERVENCIN
En el personal de los grupos de intervencin en emergencias podemos
contemplar diferentes tipos de estrs. En los servicios de emergencias se
pueden distinguir tres fuentes principales de estrs:

1. Sucesos estresores:
Muerte o importantes heridas de un compaero, particularmente
estando de servicio.
Muerte de nios. La cercana de la muerte y la visin de
cadveres, sobre todo de nios son eventos altamente
estresantes.
Prdida de la vida de una vctima tras un rescate prolongado.
Algn incidente muy cargado emocionalmente.
Identificacin personal con las vctimas o sus circunstancias.
Incidentes con bajas masivas en circunstancias inusuales o con
visiones, sonidos o actividades que produzcan distrs, como los
esfuerzos de recuperacin seguidos a un accidente areo donde
no hay supervivientes y deben ser recogidas partes de cuerpos.
2. Estresores ocupacionales: Las ocupaciones de emergencia son
estresantes por el tipo de tareas que requieren. Estos estresores
pueden surgir de:
Presiones de tiempo, especialmente cuando est en juego la
supervivencia de la vctima.
Sobrecarga de responsabilidad, sobre todo para aqullos con
responsabilidad de supervisin o mando, una multitud de tareas,
todas con alta prioridad, pueden necesitar ser hechas
simultneamente sin tener a nadie en quien delegar.
Demandas fsicas. Las tareas de rescate requieren esfuerzo fsico y
resistencia para trabajar durante largas horas en condiciones
adversas.
Demandas mentales. El trabajo requiere la toma de decisiones
rpidas y eficaces.
ATENCIN PSICOLGICA A LOS PROFESIONALES CAPITULO 81
810
Demandas emocionales, bajo estmulos traumticos. Se hace
necesario el control emocional.
rea de trabajo. Hay determinadas reas como la de triaje con
una gran presin asistencial.
Recursos limitados, como la falta de personal o equipamiento.
Altas expectativas de la poblacin y del propio personal de
emergencias.
3. Estresores ambientales:
Trabajo en condiciones climatolgicas extremas (calor, fro, lluvia,
nieve).
Peligros ambientales (productos qumicos txicos, humos).

EFECTOS DEL ESTRS EN LOS PROFESIONALES
Los profesionales que atienden vctimas de sucesos traumticos en
general funcionan bien bajo las responsabilidades, peligros y estrs de
sus trabajos, pero la experiencia estresante puede superar en algn
momento los recursos de afrontamiento.
La exposicin a un evento estresante puede producir diferentes
reacciones:

1. Reacciones fsicas a veces son las primeras en aparecer:
- Aumento del ritmo cardiaco, respiratorio y presin sangunea.
- Nauseas, trastornos digestivos, diarrea y prdida de apetito.
- Sudores o escalofros.
- Temblores musculares.
- Insomnio
2. Reacciones comportamentales y sociales
- Aislamiento de la familia o amigos porque creen que no les van a
entender o porque quieren protegerles de algunos aspectos de su
trabajo.
- Incremento del uso del alcohol, drogas o tabaco.
- Hiperactividad.
- Incapacidad para descansar.
- Periodos de llanto.
3. Reacciones cognitivas
- Flash back.
- Sueos recurrentes sobre lo ocurrido u otros sueos traumticos.
- Confusin, problemas de concentracin.
- Desorientacin.
- Pensamientos negativos e intrusivos respecto al suceso y a si mismo
(pensamientos suicidas).
- Lentitud de pensamiento.
- Amnesia retrgrada y selectiva.
4. Reacciones emocionales
- Fuerte identificacin con las vctimas.
- Tristeza, cambios de humor, depresin.
- Apata, preocupacin por la salud de los dems.

811
- Sentimientos de impotencia, vulnerabilidad, inadecuacin.
- Anestesia afectiva.
- Miedo a perder el control.
- Irritabilidad, agresividad.

Estas reacciones son habituales en muchos profesionales, al menos en
las etapas iniciales tras la exposicin, es su mantenimiento en el tiempo
e incluso su exacerbacin lo que hay que tratar de evitar.

EL PERSONAL DE ATENCIN PSICOSOCIAL: LA FATIGA DE COMPASIN.
(M. Lahad).
El trmino "fatiga de compasin" fue primero acuado por Joinson
(1992) y ms tarde adoptado por Figley (1995), como una alternativa a
concepto de trastorno de estrs traumtico secundario. Ambos trminos
describen la influencia en los profesionales, del encuentro teraputico o
intervencin con vctimas de desastres que sufren trastorno de estrs
post-traumtico.
En la fatiga de compasin, los sntomas son semejantes a los sntomas
fisiolgicos, emocionales y cognitivos que aparecen entre las vctimas a
quienes se ha ayudado. Entre un 3% y un 7% de casos, los profesionales
pueden llegar a desarrollar el trastorno de estrs postraumtico
(Hodgkinson y Stewart, 1994).
La fatiga de compasin se diferencia del bournout en que ste se
desarrolla gradualmente, con avisos anticipados, y se expresa en fatiga
emocional, irritabilidad, dificultad de concentracin y otros fenmenos
fisiolgicos y mentales, la fatiga de compasin puede aparecer de
repente, sin signos previos y adems, a diferencia del bournout, hay un
fuerte sentido de impotencia y desamparo.
Pese a que la confusin, la indefensin o los sntomas psicosomticos,
son similares a los supervivientes o las vctimas, la recuperacin
generalmente es muy rpida. Los sntomas fsicos y emocionales se
pasan despus de tres o cuatro das, aunque el retorno a la rutina, a
menudo, tarda ms tiempo.

La vulnerabilidad de los miembros del equipo asistencial est
determinada entre otros factores por:
La empata. Gracias a la empata tenernos la capacidad de
llegar al otro, sin embargo esa cercana nos hace ms
susceptibles y nos dificulta la capacidad para tomar distancia.
La traumatizacin Vicaria, por medio de la cual el profesional
puede llegar a identificarse con la vctima o con sus familiares
tanto en los daos fsicos sufridos como en la desesperacin a la
que se enfrentan tras sufrir un incidente crtico, con la conviccin
de que eso tambin me poda haber pasado a mi En concreto
ese fenmeno de identificacin es relativamente comn en le
caso de la atencin a los nios.

812
Manifestaciones de la fatiga de compasin:
Relaciones intensas y estrechas con las vctimas, como la que se
establece en determinadas ocasiones en las que el profesional se
resiste a abandonar a la vctima o el lugar del siniestro.
Desarrollo de sntomas fsicos similares a los sufridos por las vctimas
(dolores fsicos, cambios en el apetito, perturbacin del sueo).
Cambios de humor, agresividad hacia las instituciones, perdida de
inters y apata en las actividades diarias, dificultades de
concentracin, as como sueos con las vctimas y sus familiares.
La respuesta de los profesionales est condicionada por: la
interaccin entre:
- Factores personales anteriores como las caractersticas de la
personalidad o las estrategias de afrontamiento.
- Situaciones vividas anteriormente.
- Factores ambientales relacionados con la actuacin como el
impacto del contacto con las vctimas.

PROGRAMA DE ATENCIN AL TRAUMA EN LA ORGANIZACIN
Para que la prevencin del estrs sea realmente eficaz, es importante
prestar una atencin continuada a los trabajadores que intervienen en
las emergencias, mediante la implantacin de un programa dentro de
la organizacin (Tehrani, 1998):

A. Prevencin pre-incidente o primaria:
Seleccin, informacin y formacin inicial, pre-incidente crtico, para
ayudar a los trabajadores a desarrollar niveles apropiados de
conocimientos y habilidades para afrontar un incidente crtico o
traumtico.

B. Prevencin durante el desastre o secundaria:
En el manejo inmediato de la crisis se trata de dar respuesta a las
necesidades del personal y la organizacin, que podran incluir tanto un
primer apoyo psicolgico individual como sesiones de defusing.
Un primer apoyo individual deber incluir una atencin personalizada si
as se precisa e incluso el reemplazo en su puesto de trabajo.

DEFUSING
El defusing, al igual que el debriefing, es una tcnica introducida
por J.T.Mitchell a finales de los aos 70. Se trata de una sesin
informal aunque semiestructurada, que tiene lugar tan pronto
como es posible despus del incidente crtico, siempre dentro de
las primeras 24 horas.
El objetivo es crear una atmsfera positiva y de apoyo en la que
las inquietudes, preocupaciones y reacciones iniciales puedan ser
expresadas.
Se desarrollan estrategias de resolucin de problemas.


813
No se deben permitir las crticas destructivas, se debe alentar la
aceptacin y contener el humor negro excesivo.
Aunque puede surgir espontneamente, por ejemplo al juntarse el
grupo de trabajo tras la emergencia para reponer material,
limpiar o hacer los informes, lo ideal sera que se convirtiera en
parte de la rutina, de forma interiorizada por todos tras
emergencias donde hay una gran carga emocional.
La sesin de defusing, aunque puede ser individual, suele
desarrollarse en grupos pequeos (6-15 personas), y
frecuentemente es conducida por un responsable (en ste caso
debe ser una persona formada en esta tcnica).
La duracin es de 20 minutos a 1 hora. Durante este tiempo, se
valora cmo se encuentran todos y se da apoyo a aquellos que
parecen ms afectados por el incidente.

C. Intervencin psicolgica tras las primeras 48-72 horas:
Debriefing psicolgico: Intervencin de mayor profundidad donde los
aspectos de pensamiento y emocionales del trauma pueden ser
completamente explorados y se emprende la evaluacin de las
necesidades de forma continua.

DEBRIEFING (Moreno Snchez, A. Cruz Roja).
Sus objetivos se centran en:
- Aliviar el estrs sufrido tras un incidente crtico.
- Hacer legtimo y de esta forma animar la expresin de
sentimientos, pensamientos y reacciones en torno al evento.
- Favorecer el apoyo intragrupal, y desde aqu el consuelo de los
participantes.
- Prevenir posibles secuelas psicopatolgicas que son altamente
probables tras acontecimientos crticos.
- Normalizar todo lo expresado, de tal forma que no se sientan "
raros o nicos"
- Detectar a las personas ms afectadas y facilitarles el contacto
con profesionales de salud mental.

Aspectos a considerar en un debriefing.
No es una psicoterapia grupal, es una estrategia de
prevencin secundaria. Est basado en principios de
intervencin en crisis y educacionales, ms que teraputicos.
Debe realizarse entre las 24-72 horas tras la estabilizacin del
incidente, con sesiones de seguimiento en caso de ser
necesario. Afortunadamente, este proceso sigue siendo
beneficioso an realizndose las sesiones en un tiempo
posterior.
La direccin de un debriefing requiere un conocimiento y
dominio previo de las estrategias que se ponen en marcha. En
cualquier caso, un tcnico suficientemente entrenado, no slo
814
puede participar en la direccin (normalmente dirigido por un
psiclogo especializado en intervencin en crisis y familiarizado
con equipos de emergencia) sino que adems es altamente
recomendable.
Es conveniente que asistan todos los intervinientes que han
participado en el incidente, aunque es importante separar a
los participantes segn el nivel de exposicin al incidente.
Es probable, que en el curso de la reunin, los participantes se
encuentren peor que al inicio del encuentro, pero esto hay
que considerarlo normal ya que hay una gran "exposicin
personal". Los beneficios sern grandes a medio y largo plazo.
Se deben eliminar interrupciones. Una vez comenzado un
debriefing, no debe incorporarse ninguna persona ms.
Una vez comenzada la sesin, no se harn descansos (aunque
en cualquier momento se pueden atender las necesidades
individuales y/o grupales)
Se debe garantizar la confidencialidad de todo lo que ocurra
en la sesin. Ninguna informacin ser comentada fuera de
este contexto.
Los participantes son libres para comentar sus propios
sentimientos, reacciones y pensamientos. No se obligar a la
participacin a ningn asistente (es recomendable que la
persona que dirige el encuentro respete y se adapte al ritmo
que marca el propio grupo e incluso al nivel al que quieran
llegar). Adems es importante, que no se hable de nadie que
no sean ellos mismos, tampoco de personas no presentes en la
sesin.

Fases del debriefing.
A partir del protocolo originario de Mitchell Critical Incident Stress
Defriefing (CISD), se han desarrollado varios modelos de Defriefing,
pese a que puede variar el nmero y tipo de fases, todos ellos
incluyen los mismos elementos bsicos en su proceso.
I Introduccin
Es una de las partes ms importantes del debriefing.
Dos objetivos generales:
Explicitar las reglas del encuentro.
Crear un buen ambiente de trabajo para conseguir una alta
motivacin.
II - Relato de Hechos
Se trata de que los participantes intenten hacer un relato informal
sobre la experiencia vivida.
Qu fue lo que pas?
Qu viviste t en aquel momento?
Cmo se desarrollaron los hechos?
Qu oas, viste, oliste... en aquellos momentos?
Qu actividad realizabas?

815

III - Pensamientos e Impresiones.
Para el participante es ms fcil comunicar pensamientos que
sentimientos, por eso el proceso deber orientarse poco a poco a
ese fin.
Qu fue lo primero que pensaste al encontrarte en la
escena?
Qu pensamientos te invadieron al hablar con las
vctimas?
Qu piensas ahora de lo ocurrido?
Qu ideas has cambiado tras el suceso?
Qu explicaciones te das a lo acontecido?
IV - Reacciones emocionales
Esta puede ser la fase ms difcil porque el participante siente que
queda expuesto ante el grupo. Al mismo tiempo, empiezan a
surgir emociones (miedos, inseguridades, culpa) y la persona
que dirige el grupo deber reconducir ste hacia el apoyo en
algunos momentos.
Qu sensaciones tuviste?
Qu fue para ti lo peor de lo sucedido?
An a pesar de tu experiencia Qu es lo que todava te
sigue impactando mucho?
Qu cambios se produjeron en tu cuerpo?
Cuando te enfrentaste a esa imagen Qu te produjo?
Qu sientes ahora con respecto a lo ocurrido?
Cmo ests viviendo lo ocurrido?
Hay algo que no has podido realizar despus de lo que
has vivido?
V Normalizacin
Hay que concluir que todas las respuestas han sido reacciones
normales ante acontecimientos anormales.
VI. Planificaciones futuras y afrontamiento.
En este momento es importante hablar a los participantes sobre
las reacciones al estrs, distorsiones cognitivas o recursos de
afrontamiento, para poderles dar herramientas que les ayuden
ante posibles manifestaciones que pueden tener en los das o
semanas posteriores (pensamientos, ansiedad, miedo, dificultades
para dormir, irritabilidad, cambio de valores...)
VII. Disolucin del grupo
Antes de dar por finalizado un debriefing, hay que ofrecer la
posibilidad de que los participantes puedan preguntar:
Hay alguna pregunta que en este momento queris
hacer?
Algn comentario o apunte que consideris necesario?
Tambin les daremos informacin necesaria para saber detectar
cuando deben buscar ayuda profesional:

816

D. Intervencin psicolgica a medio-largo plazo
Asesoramiento psicolgico o psicoterapia para aquellas personas que lo
requieran.

E. Seguimiento
Revisin y Evaluacin: Seguimiento de los casos individuales, para
asegurar que se mantiene el progreso e identificar reacciones
retardadas. Se establece el coste/beneficio del programa.

BIBLIOGRAFA.
Intervencin en crisis. Manual para prctica e investigacin. Slaikeu, Kart A. Manual
Moderno. 2000.
Intervencin en crisis y respuesta al trauma. Teora y prctica. Rubien, B. y Bloch,
Helln L. Descle De Brouwer. 2000.
Gua Didctica De Intervencin En Catstrofes. Direccin general de Proteccin
Civil y Emergencias 2005


817
Captulo 82

PLANES TERRITORIALES DE EMERGENCIAS.
EL PLATECAM

Antonio Marcos Garca Ral Canabal Berlanga

Ante situaciones excepcionales, habitualmente desastres o catstrofes,
que desbordan las previsiones o posibilidades locales de respuesta o
que precisan niveles superiores de Coordinacin, sta se dirige a travs
de planes superiores (Regionales Nacionales) que asumiran la
responsabilidad de la resolucin, denominados Planes Territoriales de
Emergencia.

En Castilla La Mancha, dicho Plan se denomina PLATECAM que hara
frente a la situacin de riesgo creada en el entorno del evento
extraordinario. Comprende el conjunto de normas y procedimientos de
ordenacin, coordinacin y direccin de los distintos servicios pblicos y
de aquellos privados que puedan estar implicados legalmente para
actuar.
Segn la definicin contenida en su propio texto: El Plan Territorial de
Emergencia de CastillaLa Mancha, en adelante PLATECAM, se elabora
para hacer frente a las situaciones de grave riesgo colectivo,
calamidad pblica o catstrofe extraordinaria que puedan surgir en
CastillaLa Mancha. Su principal fin es el de evitar y minimizar las
prdidas de vidas humanas y bienes materiales.
Y seguidamente marca su competencia y aplicabilidad, como sigue: El
PLATECAM se elabora para hacer frente a cualquier situacin de riesgo
grave o emergencia de proteccin civil que pueda afectar o afecte,
de forma total o parcial, al territorio de Castilla-La Mancha, siempre que
esta situacin no est cubierta por planes especiales o especficos o
que siendo objeto de planes especiales o especficos, stos no estn
elaborados o implantados.
La autoridad a la que corresponde la direccin del PLATECAM es el/la
Consejero/a competente en materia de proteccin civil. El Director del
Plan podr delegar en el/la Director/a General de Proteccin
Ciudadana u otras autoridades de l dependientes en funcin de la
tipologa y alcance de la situacin de emergencia. El Presidente de
Castilla - La Mancha, cuando lo estime oportuno, podr asumir la
direccin y coordinacin del PLATECAM.

La operatividad del PLATECAM se concreta en las fases de activacin
siguientes, siempre en base a las informaciones recabadas y
concentradas por la Direccin General de Proteccin Ciudadana a
PLANES TERRITORIALES DE EMERGENCIAS. EL PLATECAM CAPITULO 82
818
travs del Centro de Atencin de Urgencias 1-1-2 de Castilla La
Mancha:
Fase de Alerta. Contempla, bsicamente el seguimiento de la
emergencia, por parte de la Direccin General de Proteccion
Ciudadana, la informacin a todos los responsasbles del Plan y a
la poblacin, quedando a criterio del Director del Plan, la
convocatoria o constitucin de los rganos directivos del Plan.
Emergencia, con tres niveles segn nivel de gravedad.
o Grado I: emergencias que afecten a un solo municipio
cuya respuesta sea insuficiente para controlar la situacin o
que afectan a ms de un municipio de la misma provincia.
o Grado II: Emergencias que por su naturaleza o gravedad y
extensin del riesgo sobrepasen las posibilidades de
respuesta de la Administracin Local y requieren la
aplicacin integral del PLATECAM o, bien, simultaneidad de
emergencias de nivel 1 en diferentes provincias de Castilla-
La Mancha.
o Grado III: se activar en las emergencias que, segn la
Norma Bsica de Proteccin Civil, est presente el inters
nacional o bien sea necesaria una coordinacin de
recursos nacionales para su resolucin.

El Director del PLATECAM es la persona responsable de activar y
desactivar el mismo, en los dos primeros niveles por iniciativa propia o a
peticin del Ayuntamiento o Ayuntamientos afectados.

La Organizacin en caso de Emergencia quedara segn esquema

Grupo de Orden Grupo Sanitario Grupo Logstico
Grupo de
Intervencin
Centro de Coordinacin
Operativa Municipal.
CECOPAL

Alcalde

Comit de Emergencias
Puesto de
Mando
Avanzado.
PMA
Grupo de
Apoyo Tcnico
Centro de Coordinacin Operativa
CECOP

Director del
PLATECAM

Gabinete de Comit
Informacin Asesor

819
Como miembros del Comit Asesor, enmarcado en el CECOP y descrito
como rgano permanente de apoyo y asesoramiento a la Direccin del
PLATECAM se encontrara el Director Gerente del SESCAM as como el
Director - Gerente de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y
Transporte Sanitario del SESCAM, como el mximo responsable del
Grupo de Accin Sanitario. La Jefatura del Grupo Sanitario, enmarcado
en el Puesto de Mando Avanzado, corresponder al mando sanitario
constituido in situ, el JEMEDA (jefe medico avanzado).

Son funciones propias del Grupo Sanitario del PLATECAM:
1. Asistencia sanitaria primaria a los afectados.
2. Evaluacin y asistencia sanitaria de los grupos crticos de
poblacin.
3. Evaluar la situacin sanitaria derivada de la emergencia.
4. Colaborar en la determinacin de las reas de socorro.
5. Organizar el dispositivo mdico asistencial en las zonas afectadas.
6. Clasificacin de afectados (triaje).
7. Organizacin y gestin del transporte sanitario extrahospitalario y
la evacuacin.
8. Organizar la infraestructura de recepcin hospitalaria.
9. Identificacin de afectados en colaboracin con los servicios
correspondientes.
10. Evaluar impactos sanitarios medioambientales.
11. Control de brotes epidmicos.
12. Cobertura de necesidades farmacuticas.
13. Vigilancia y control de la potabilidad del agua e higiene de los
alimentos y alojamientos.
14. Vigilancia y control de aguas residuales y residuos.
15. Aplicacin de medidas excepcionales de polica mortuoria.
16. Diseo de un sistema de informacin sanitaria: establecimiento de
recomendaciones y mensajes sanitarios dirigidos a la poblacin.

Acabado el Dispositivo ser necesario el repliegue ordenado de los
recursos puestos y la correcta recogida del material utilizado para su
uso posterior. Tambin sera conveniente la elaboracin de una
Memoria detallada y gastos derivados en cada situacin para
retroalimentacin del sistema.

BIBLIOGRAFA
Decreto 191/2005, de 27 de diciembre, por el que se aprueba el Plan Territorial de
Emergencias de Castilla La Mancha. (DOCM 263 de 30-12-2005).
Plan Territorial de Emergencias de CastillaLa Mancha (PLATECAM) en:
http://www.jccm.es/cs/Satellite/index/plan1212682090610pl/1193043191518.html.

PLANES TERRITORIALES DE EMERGENCIAS. EL PLATECAM CAPITULO 82
820

URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS GUA FARMACOLGICA

821
GUA FARMACOLGICA

Andrs Estudillo Mustaf
Mnica Baiget Llompart Mara Isabel Calvio Vispo Mara ngeles Cano Fernndez
Rafael Celestino Alonso Lorena Fernndez Snchez Julia Jimnez Varas
Valentina Kobernyk Berosovsky Juan Bautista Martn Garca
Mara Yolanda Vzquez Martnez.

INDICE DE FRMACOS
Pag Pag Pag
Acetil Cistena 822 Etilo, Cloruro 837 Nitroglicerina 855
Acetil Salicilato de Lisina 822 Etomidato 837 Nitroprusiato 856
Acido Acetil Saliclico 822 Fenitona 837 Noradrenalina 856
Adenosina Difosfato 823 Fenobarbital 838 Omeprazol 857
Adenosina Trifosfato 823 Fentanilo 838 Oxitocina 857
Adrenalina 824 Fisostigmina 838 Pancuronio 858
Alteplasa 824 Fitomenadiona 839 Pantoprazol 858
Alcohol Etlico 824 Flecainida 839 Paracetamol 859
cido Aminocaproico 825 Flumazenilo 840 Perxido de Hidrog. 859
Aminofilina 825 Furosemida 840 Piridostigmina 859
Amiodarona 825 Glucagn 840 Pridoxina, Vit B6 860
Atenolol 826 Glucosa 841 Potasio, cloruro 860
Atracurio 826 Haloperidol 841 Povidona Yodada 861
Atropina 826 Heparina Sdica 842 Pralidoxima 861
Biperideno 827 Hexoprenalina 842 Procainamida 861
Bretillo 827 Hidralazina 842 Propafenona 862
Budesonida 827 Hidrocortisona 843 Propanolol 862
Butilescopolamina 828 Hidroxicobalamina 843 Propofol 863
Calcio, Cloruro 828 Insulina Humana 843 Prostaglandina E1 863
Calcio, Gluconato 828 Ipecacuana 844 Protamina 864
Captopril 829 Ipratropio, bromuro 844 Ranitidina 864
Carbn Activado 829 Isoproterenol 845 Remifentanil 865
Cisatracurio 829 Ketamina 845 Reteplasa 865
Clometiazol 830 Ketorolaco 846 Ritodrina 865
Clonazepam 830 Labetalol 846 Rocuronio 866
Clopidogrel 830 Levomepromazina 847 Salbutamol 866
Cloracepato 831 Lidocana 847 Sandostatina 867
Clorhexidina 831 Lorazepam 847 Somatostatina 867
Clorpromazina 831 Lubricante Hidrosol. 848 Succinilcolina 868
Colirio Anestsico 832 Lubrincante anestes 848 Sueros, desde 868
Colirio Fluorescena 832 Magnesio, sulfato 848 Sueros, hasta 871
Colirio Midratico 832 Mefenmico acido 849 Sulfadiacina Ag 871
Colirio Mitico 832 Meperidina 849 Sulpirida 872
Dexametasona 833 Mepivacana 850 Tecneplasa 872
Dexclorfeniramina 833 Metamizol 850 Terbutalina 873
Diazepam 833 Metilergometrina 850 Tiamina, Vit B1 873
Diazxido 834 Metilprednisolona 851 Ticlopidina 873
Diclofenaco 834 Metoclopramida 851 Tiopental sdico 874
Digoxina 834 Midazolam 852 Tramadol 874
Diltiazem 835 Milrinoma 852 Tranexmico, cido 875
Dobutamina 835 Mivacurio 853 Trimetafn 875
Dopamina 835 Morfina, Clorhidrato 853 Urapidilo 876
Efedrina 836 Naloxona 854 Valproico, cido 876
Enoxaparina 836 Neostigmina 854 Vaselina 876
Esmolol 836 Nifedipino 855 Vecuronio 877
Estreptoquinasa 837 Nimodipino 855 Verapamilo 877

822
ACETILCISTEINA (N-ACETILCISTENA)

1.- GRUPO FARMACOLGICO
V03A2A
Antdoto
2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES
Fluimucil antdoto 20%, vial con 2 gr. en 10ml de solucin
(1ml=200mg).
3.- PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: La administracin de
Acetilcistena reduce el dao heptico provocado por
la sobredosis de paracetamol siempre y cuando se
administre antes de las primeras 16h despus de la
intoxicacin, por tanto, se emplea como antdoto del
paracetamol.
-Farmacocintica: Se distribuye rpidamente en todos
los tejidos localizndose preferentemente a nivel de
tejido heptico, renal y pulmonar.
4.- INDICACIONES
Intoxicaciones agudas por paracetamol con riesgo
especial de hepatotoxicidad (dosis txica ingerida por
encima de 7,5 gr o 140mg/kg).
5.- POSOLOGA
-Adultos:DI iv 150mg/kg, 5 viales en 200ml de SG 5% a
pasar en 15-20min.
DM iv 50mg/kg, 2 viales en 500ml deSG 5% a pasar en
4h.Seguir con 4 viales (100mg/kg) en 1000ml de SG 5% en
16h posteriores.
DI vo/SNG:1 dosis de 140mg/kg diluidos en agua o
zumo, seguidas de 17 dosis de 70mg/kg (cada 4h
durante 3 das).
-Pediatra: Misma dosis que en adultos.
6.- CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad, precaucin en personas con asma,
insuficiencia respiratoria, predisposicin a hemorragias
digestivas e insuficiencia renal.
7.- INTERACCIONES
Interacciona con carbn activado si se administra vo.
8.- EFECTOS SECUNDARIOS
Ocasionalmente pueden producirse naseas y vmitos
transitorios, leve aumento de la TA, hipocaliemia, y
acidosis metablica.En algunos sujetos puede dar lugar
a reacciones anafilcticas y en raros casos puede dar
lugar a broncoespasmo en asmticos, que se resuelve
con la suspensin del tratamiento.
9.- OBSERVACIONES
-La sobredosificacin puede entraar riesgo de
encefalopata heptica.
-Categora B en el embarazo.
-Administrar precozmente antes de las 8-10h postingesta
de la sobredosis de paracetamol, puesto que pasadas
24h no es til.

ACETIL-SALICILATO DE LISINA

N02BA01M1
Analgsicos y antipirticos.
Inyesprn vial de 900mg (equivalen a 500mg de AAS).
3.- PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: el AAS pertenece al grupo de
frmacos analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios no
esteroideos (AINE).
-Farmacocintica: INICIO DE ACCIN: 5-15min.INICIO
ACCIN MXIMA: de 30-40min. VIDA MEDIA: 3 - 9h.
METABOLISMO: heptico. ELIMINACIN: renal.
4.- INDICACIONES
Dolores reumticos, neurlgicos, post-traumticos,
postoperatorios, post-parto y neoplsicos.
Profilaxis y tratamiento de la enfermedad
tromboemblica. Hipertermia. SCA (alternativa a v.o)
5.- POSOLOGA
-Adultos: en el SCA 450-900mg iv en 100ml de SF durante
10min a 600ml/h.
Un vial de 1-3 veces al da, mximo 4 viales/da. Puede
administrarse va I.M o iv directa o en perfusin en
soluciones neutras.
-Pediatra: nios 20-50mg/kg/da.
*5kg: 100-250mg/da.*10kg: 200-500mg/da.*15kg: 300-
750mg/da.
Alergia a salicilatos, antecedentes de broncoespasmo,
rinitis o urticaria debido a la administracin de
antiinflamatorios inhibidores de la sntesis de
prostagandinas o a la tartrazina. (reaccin cruzada).
lcera pptica o hemorragia gstrica, alteraciones de la
coagulacin, insuficiencia renal o heptica grave,
terapia conjunta con anticoagulantes orales, pacientes
con plipos nasales asociados a asma que sean
inducidos o exacerbados por el AAS.
Nios menores de 16 aos con procesos febriles, gripe o
varicela por riesgo de aparicin del sndrome de Reye,
asma crnico, diabetes, gota, HTA, insuficiencia
heptica e insuficiencia renal.
7.- INTERACCIONES
Alcohol etlico, aminoglucsidos, eritromicina,
furosemida, vancomicina, acidificantes urinarios,
anticidos, antocoagulantes y trombolticos, AINEs,
corticosteroides, fenitona, digoxina, hipoglucemiantes,
insulina, metrotexato, cido valproico, sulfamidas,
digoxina, barbitricos y litio.
Trastornos G.I (lcera gstrica,sangrado, dolor
abdominal...), trastornos respiratorios (rinitis,espasmo
bronquial), urticaria, erupciones cutneas,
angioedema,vrtigos.Rara vez puede producir Sndrome
de Reye en nios y trastornos hepticos, especialmente
en pacientes con artritis juvenil. Alteraciones
analticas(transaminasas,CPK...)
9.- OBSERVACIONES
Categora D en el embarazo. No conservar a T superior
a 25C. Evitar mezclar.

ACIDO ACETIL SALICLICO

N02B1A
A.A.S, cido acetilsaliclico Mundogn Farma, Adiro,
Asasantin, Aspirina, Bioplak, Desenfriol, Dolmen, Fiorinal,
Solusprin, Tromalyt
Comp.100mg, 200mg, 500mg y 125mg(infantil).Comp.
efervescentes, masticables.
Polvo sobres 1000mg y 250mg (infantil). Caps. De 300 y
150mg.
3.- PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: El A.A.S interfiere con la sntesis
de las prostaglandinas inhibiendo de forma irreversible la
ciclooxigenasa. La ciclooxigenasa-1 (COX-1) de las
plaquetas genera el tromboxano A2, un potente
vasoconstrictor y agonista de las plaquetas, por tanto
produce efectos sobre la agregacin plaquetaria
(efecto antitrombtico), aumentando los tiempos de
sangrado. Dichos efectos desaparecen a las 36h de la
administracin de la ltima dosis. Tambin posee
efectos antiinflamatorios, analgsicos, antipirticos,
antiproliferativos y renales (afecta a la resorcin del
cido rico).
- Farmacocintica: Se absorbe rpidamente por el
tracto digestivo. Despus de la administracin oral y

823
dependiendo de la dosis, se observan salicilatos en
plasma a los 5-30 minutos y las concentraciones mximas
se obtienen a las 0,25-2h.METABOLISMO: se metaboliza
un 99% a salicilatos y otros metabolitos. ELIMINACIN: La
semi-vida de eliminacin del plasma es de 15 a 20
minutos. Se requieren entre 5 y 7 das para alcanzarse
unas concentraciones de equilibrio. ELIMINACIN: va
renal la mayor parte del salicilato y sus metabolitos.
4.- INDICACIONES
Procesos dolorosos somticos, inflamacin de distinto
tipo, fiebre, profilaxis y tratamiento de trombosis venosas
y arteriales, artritis reumatoidea juvenil, profilaxis del
infarto de miocardio en pacientes con angina de pecho
inestable.
5.- POSOLOGA
-Adultos: 500mg/4-6h. 160-325mg en SCA, si es posible
masticado.
-Pediatra: 20-50mg/kg/da.
Nios con varicela o gripe. No se debe usar una semana
antes de cualquier intervencin quirrgica. Precaucin
en pacientes con problema de coagulacin, asma.
Evitarse en pacientes con cualquier tipo de disfuncin
medular y usarse con precaucin en pacientes
inmunodeprimidos.
7.- INTERACCIONES
Interacciona con acetazolamida, anticoagulantes,
antineoplsicos, alcohol, antidiabticos, IECAS,
anticidos, uricosricos, diurticos, corticoides, otros
AINES, metrotexato, niacina, anticonvulsivantes,
alendronato.
Efectos G.I, efectos sobre el SNC (tinnitus, vrtigos),
hipersensibilidad, hepatotoxicidad. En Ttos crnicos
nefropata analgsica. A nivel dermatolgico urticaria,
rash maculopapular y eritema nodoso. Rara vez se ha
asociado a necrolisis epidrmica, anemia aplsica y
agranulocitosis.

ADENOSINA DIFOSFATO

C01EB10
Nuclesido, antiarrtmico cardiaco.
Adenocor, Adenoscan. Amp. 6mg/2ml (1ml=3mg). Amp
30mg/10ml (1ml=3mg).
3.- PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: Antiarrtmico de clase IV, que
retarda la conduccin del nodo AV y de las vas de
reentrada. Activa receptores purnicos.
-Farmacocintica: INICIO DE ACCIN: Inmediato. INICIO
DE ACCIN MXIMA: Inmediato. VIDA MEDIA,
DURACIN DEL EFECTO: menor a 10sg. ELIMINACIN:
Hemates y endotelio vascular.
4.- INDICACIONES
TPSV, taquicardias supraventriculares asociadas a vas
de conduccin anmalas(WPW),diagnstico de
cualquier taquicardia. Trata o soluciona taquicardia
ventricular inducida por el ejercicio, taquicardia
reentrante del ndulo sinusal. Provoca bloqueo AV
transitorio en fibrilacin o flutter auricular y en
taquicardia auricular. No tiene efecto en la taquicaria
ventricular y en la fibrilacin y flutter auricular con
preexcitacin; tampoco en la TPSV antidrmica con 2
vas accesorias.
5.- POSOLOGA
-Adultos:2ml=6mg iv rpido, seguido de 20ml de SF.Si no
remite en 1 2 min, administrar 4ml=12mg iv rpido
seguido de 20ml de SF,si no remite repetir la misma dosis.
-Pediatra: 0,05 a 0,1mg/kg=0,016 a 0,033ml/kg iv seguida
de 5cc de SF. -Para 5kg 0,25 a 0,5mg=0,08 a 0,16ml. -
Para 10kg 0,5 a 1mg=0,16 a 0,32ml. -Para 20kg 1 a
2mg=0,32 a o,64ml.
Si no responde a los 2min administrar
0,1mg/kg=0,033ml/kg.Si no responde a los 2min
0,15mg/kg=0,05; si continua sin responder a los 2min
poner 0,25mg/kg=0,08.
-Absolutas: hipersensibilidad al frmaco, bloqueo AV de
2 y 3, enfermedad del seno (excepto los portadores de
marcapasos),asma bronquial, sndrome del QT largo,
hipotensin grave, FV, TV, hipertensin pulmonar, fase
aguda del IAM, angina inestable no estabilizada,
I.Cardiaca descompensada, recin nacidos.
-Relativas: embarazo, fallo renal, fallo heptico y
personas en Tto. Con Dipiridamol.
7.- INTERACCIONES
Dipiridamol, carbamacepina, digoxina y otros
antiarrtmicos, teofilina (neutraliza el efecto)
Rubefaccin facial, disnea, cefalea, broncoespasmo,
sensacin de opresin torcica, mareo, naseas,
molestias abdominales, molestias en garganta, cuello y
mandbula, bradicardia de corta duracin, bloqueo AV,
asistolia transitoria, extrasstoles auriculo-ventriculares,
arritmias.

ADENOSINA TRIFOSFATO

C01EB10M1
Atepodn Vial o amp. De 100mg/10ml.
3.- PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: enlentece la conduccin del
nodo A-V y vas de reentrada.
-Farmacocintica: INICIO DE ACCIN: Inmediato.
DURACIN DEL EFECTO: Menor de 10sg.
ELIMINACIN: hemates y endotelio vascular.
4.- INDICACIONES
TPSV que no cede a maniobras vagales, diagnstico de
arritmias supraventriculares.
5.- POSOLOGA
-Adultos: 10 mg iv seguidos de 20 ml de SF. Si no
respuesta, repetir 2 dosis de 15mg iv en 2 sg. Si fuese
necesario una 3 dosis administrar 20mg iv seguidos de
20ml de SF.
-Pediatra: 0,05-0,1 mg/kg en bolo iv. Si no respuesta a los
2 minutos doblar dosis y si fuese preciso una 3 dosis de
0,2-0,4 mg/kg. Dosis mxima de 12mg.No usar en recin
nacidos o neonatos.
-Relativas: EPOC, insuficiencia coronaria, aumento de la
PIC.
-Absolutas: Hipersensibilidad al frmaco, asma,
insuficiencia renal, Tto. con digoxina, bloqueo AV de 2 o
3 grado, enfermedad del seno excepto portadores de
marcapasos.
7.- INTERACCIONES
Dipiridamol, verapamilo, bloqueantes del calcio,
teofilina, xantinas, quinidina.
Hipotensin, cefalea, dolor torcico, rubor facial,
malestar, broncoespasmo, extrasstoles auriculo-
ventriculares, bradi-taquicardia sinusal , bloqueo
auriculoventriular.
9.- OBSERVACIONES
En caso de sobredosis administrar Aminoilina iv,1 ampolla
directa (adultos).


824
ADRENALINA O EPINEFRINA

C06A1A
Adrenalina Braun, Adrenalina Level amp de 1m/1ml
(1/1000) o jeringa precargada de 1mg/1ml al 1/1000.
3.- PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: agonista alfa y beta con efectos
vasoconstrictores, broncodilatadores, hiperglucemiantes
y actividad inotropa y cronotropa positiva.
-Farmacocintica: INICIO DE ACCIN: inmediato (IV), 5-
15sg (TET), 3-5 min (subc).
DURACIN DEL EFECTO: 10 min(IV),15-25 min (TET), 4-6
horas (subc),1-3 h (inh) y 1-4 h(im) METABOLISMO:
heptico y otros tejidos corporales. ELIMINACIN: renal.
4.- INDICACIONES
Primer frmaco en PCR (FV, TVSP, AESP y asistolia) y sock
anafilctico. Bloqueo cardiaco, broncoespasmo,
hipotensin grave, shock cardiognico, espasmo
larngeo, hemorragias copiosas.
5.- POSOLOGA
-Adultos: en PCR 1mg cada 3-5 min. seguido de 20 ml de
SF con elevacin del brazo cuando se administre por va
perifrica .Si se administra por TET, administrar 3mg
seguidos de 10ml de SF.
ANAFILAXIA Y BRONCOESPASMO: 0,5-1 mg bolo IV o
subc.(diluir la ampolla en 9cc de SF e ir administrando
dosis segn respuesta).
BRADICARDIA: dosis de 2-10 mcg/min. Diluir 2 amp. En
250cc de SGlc 5% con un ritmo de 15-75 ml/h.
-Pediatra: dosis inicial de 0,01 mg/kg. Se puede hacer
de 2 formas:
1 Diluir 1 amp en 9 cc de SF (1 ml =0,1 mg;0,1
ml=0,01mg).
2 Diluir 0,1 mg de adrenalina hasta 1 ml de SF.De la
dilucin 0,1 ml/kg=0,01mg/kg
Dosis sucesivas 0,1mg/kg cada 3 min.Sin diluir (0,1
ml/kg=0,1 mg/kg).Dosis mxima 5 ampollas.
ANAFILAXIA Y BRONCOESPASMO: 0,01mg/kg va
im/subc(sin diluir) Se puede repetir hasta 3 veces cada
15 min. Dosis mxima 0,35mg.
CRUP SEVERO: 0,5ml/kg en 10 cc de SF en nebulizacin.
Se puede repetir cada 30 min hasta un mximo de 3
dosis.
En situaciones de emergencia no hay
contraindicaciones absolutas. Hipersensibilidad a los
simpaticomimticos, HTA, hipertiroidismo, diabetes,
taquicardia y neurosis.
7.- INTERACCIONES
Disminuye la accin de la insulina e hipoglucemiantes
orales.
HTA, isquemia miocrdica, arritmias cardiacas,
hemorragia cerebral o subaracnoidea.
9.- OBSERVACIONES
Fotosensible. No mezclar con soluciones alcalinas
porque se inactiva. Precipita con el calcio. Evitar
extravasacin(isquemia y necrosis tisular).Categora C en
el embarazo.

ALTEPLASA (RTPA) Activador del
plasmingeno tisular

B01AD02
Actilyse, 10 mg en vial de 10 ml.20 mg en vial de 20 ml.50
mg en vial de 50 ml.
3.- PROPIEDADES
-Mecanismo de accin:Tromboltico. Cuando se
administra IV permanece relativamente inactivo en la
sangre hasta que se activa tras conjugarse con la fibrina.
-Farmacocintica: INICIO DE ACCIN: 4-5 min. ACCIN
MXIMA: 30-40 min. METABOLISMO: heptico.
ELIMINACIN: sangre circulante.
4.- INDICACIONES
IAM, especialmente indicado en IAM extenso y/o
anterior, en menores de 75 aos, con 4-6 horas de
evolucin y cuando est contraindicada la
estreptoquinasa.
En ACV isqumico (Tt. Si los sntomas empezaron hace
menos de 3 horas) y embolia pulmonar.
5.- POSOLOGA
IAM: 15 mg en bolo seguido de 50 mg en infusin en 30
min y despus 35 mg en infusin IV en 60 min(hasta una
dosis mxima de 100mg).
Embolia pulmonar: 10 mg en bolo durante 1-2 min
seguidos de 90 mg en infusin IV durante 2 h.
ACVA isqumico: dosis total de infusin IV 0,9mg/kg en
60 min. Bolo 10% de la dosis total. No Tto. Con AAS ni
heparina.
Absolutas: alergia a la tecneteplasa, antecedentes de
diatesis hemorrgica o hemorragia activa reciente,
neoplasias intracraneales, ciruga intracraneal o
intraespinal , HTA severa no controlada, traumatismo
grave o intervenciones quirrgicas mayores recientes,
aborto o postparto inmediato.
7.- INTERACCIONES
La heparina potencia la accin al sumarse los efectos
fibrinolticos y anticoagulantes.La nitroglicerina puede
inhibir su efecto.
Hemorragias espontneas cerebrales, digestivas,
genitourinaria y hemoptisis.
9.- OBSERVACIONES
Hay que disolver el vial con agua para inyectables hasta
obtener una concentracin de 1mg/ml.
No mezclar con SGlucosado.
En el embarazo no usar al no ser que no existan
alternativas terapeticas ms seguras. No ha sido
establecida la seguridad y eficacia de la alteplasa en
nios.
En caso de intoxicacin Tto con plasma fresco
congelado o sangre.

ALCOHOL ETLICO O ETANOL

D08AX08
Antispticos y desinfectantes
Alcohol 70 y 96 en 250 y 1000 ml.
3.-PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: Antisptico de amplio espectro
(no activo frente a esporas),siendo ms efectiva la
solucin de 70 que la de 96.
4.- INDICACIONES
Antisepsia de piel sana para la administracin de
inyecciones.
5.- POSOLOGA
Aplicar sobre la zona a limpiar o desinfectar, dejando
secar.
En heridas abiertas, desinfeccin de material quirrgico.
7.- INTERACCIONES
Potencia otros antispticos y desinfectantes tales como
el benzalconio y la clorhexidina.
Su aplicacin continuada puede producir irritacin y
sequedad de piel.

825

9.- OBSERVACIONES
Se inactiva en presencia de materia orgnica.

CIDO AMINOCAPROICO o Acido
Epsilo-Aminocaproico

B02AA01
Caproamin Fides amp. 4g/10ml.
3.- PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: Inhibe la degradacin de fibrina
y fbringeno.
-Farmacocintica: INICIO ACCIN: Inmediata. INICIO
ACCIN MXIMA: 2 horas. VIDA MEDIA:
Aproximadamente 2 horas. METABOLIZACIN: Rin.
ELIMINACIN: Orina.
4.- INDICACIONES
Hemorragias, fibrinolisis, sobredosis de trombolticos.
5.- POSOLOGA
-Adultos: dosis inicial de 4-5g IV en 259 ml de SG 5% SF
en 1 hora.
-Pediatra: 50-100 mg/kg durante 1 hora en infusin IV.
Coagulacin intravascular diseminada y enfermedad
tromboemblica.
7.- INTERACCIONES
El riesgo de trombosis se incrementa con el uso de
estrgenos.
Cefaleas, vrtigos, hipotensin ortosttica, arritmias.
9.- OBSERVACIONES
La administracin endovenosa rpida o con una dilucin
insuficiente puede producir hipotensin, bradicardia y
arritmias.
No se conoce antdoto, en caso de sobredosis, puede
ser eliminado por hemodialisis.
Categora C en el embarazo, evitar.

AMINOFILINA O TEOFILINA
MONOHIDRATO

R03A2A
Eufilina venosa, amp. De 10 ml con 240 mg de Eufilina
(equivalente a 196,3mg de teofilina).
3.- PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: Inhibidor de la fosfodiesterasa,
produce broncodilatacin. Actividad inotrpica.
-Farmacocintica: INICIO:3-4 min IV. DURACIN DEL
EFECTO: 4-8h.METABOLISMO: heptico. ELIMINACIN:
heptica.
4.- INDICACIONES
Broncoespasmo, apnea neonatal, edema agudo de
pulmn e insuficiencia cardiaca congestiva, EPOC.
5.- POSOLOGA
-Adultos: Si el paciente no ha tomado teofilinas en las
ltimas 24 horas administrar 5-6mg/kg durante 30
minutos. Dosis de mantenimiento de 0,5-0,7 mg/kg/h.
-Pediatra: 5kg DI de 25 mg en 30 min y DM de 2,5-
3,5mg/h.
10kg DI 50 mg 30 min y DM 5-7mg/h.
15 kg DI 75 mg 30 min y DM 7,5-10,5 mg/h.
DM en neonatos 0,13mg/kg/h. De 2 a 6 meses:
0,4mg/kg/h. De 6 a 11 meses: 0,7mg/kg/h.
Absolutas: sensibilidad conocida a la Teofilina,
insuficiencia heptica o renal avanzada.
Relativas: glaucoma, lcera gstrica, hipertensin,
hipertiroidismo, hipoxemia severa.
7.- INTERACCIONES
Disminuye la accin de la Adenosina. El propanolol
aumentea los niveles de Teofilina. El fenobarbital, la
fenitona y la carbamacepina disminuyen los niveles de
teofilina.
Epigastralgia, hemorragia intestinal, convulsiones,
palpitaciones, taquicardia, extrasstoles ventriculares e
hipotensin.
9.- OBSERVACIONES
Proteger de la luz. Las soluciones se mantienen activas
solo 4 horas.
Administracin siempre diludo.
En caso de intoxicacin, Tto. Sintomtico.
No utilizar en embarazo y lactancia.

AMIODARONA

C01BD01
Trangorex amp. De 150 mg/3 ml y comp. de 200 mg.
3.- PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: Antiarrtmico de clase III,
prolonga el potencial de accin de la fibra cardiaca
debido a la disminucin de potasio. Tambin produce
disminucin del automatismo sinusal, es antagonista
adrenrgico alfa y beta no competitivo, aumenta el
periodo refractario y disminuye la excitabilidad
miocrdica a nivel auricular, nodal y ventricular.
Vasodilatador, antianginoso, disminuye la FC y la
contractilidad y aumenta el flujo coronario. -
Farmacocintica: INICIO DE ACCIN: 15 MIN. INICIO
ACCIN MXIMA: 15 minutos. VIDA MEDIA:20 a 100 das.
METABOLISMO: Heptico. ELIMINACIN: va biliar y fecal
y un mnimo urinaria.
4.- INDICACIONES
WPW, taquiarritmias supraventriculares y ventriculares.
5.- POSOLOGA
-Adultos: 5mg/kg en 100ml de SG 5% en 20 min y se
puede repetir 2-3 veces en 24h.En caso de emergencia,
se puede administrar IV directo en bolo 3-5 min.Si ha de
repetirse empezar por lo menos 15 min del primer bolo.
DM de 10-20 mg/kg cada 24h.
-Pediatria: 10-15mg/kg/da hasta control de la arritmia,
despus reducir a 5mg/kg/da. DM de 2,5mg/kg/da.
Hipersensibilidad al yodo o a la amiodarona, disfuncin
sinusal, bloqueo sinoauricular, enfermedad del seno,
bloqueo AV de 2 y 3 grado, alteraciones tiroideas.
7.- INTERACCIONES
Contraindicado con fmacos que puedabn inducir a
torsade de pointes tales como sotalol, bepridil,
eritomicina...Interacciona con anticoagulantes orales
aumentando el efecto de la warfarina, digoxina,
fenitona, betabloqueantes, proicanamida y fentanilo.
Fototoxicidad, disfuncin tiroidea, aumento del tiempo
de protrombina, bradicardia sintomtica, hipotensin,
flebitis.
9.- OBSERVACIONES
No conservar a T mayor a 25 C..Preservar de la luz.
Evitar la extravasacin. No mezclar con otros frmacos.
No usar SF para la dilucin. Usar siempre SG.
No usar recipientes de suero de PVC.
En caso de intoxicacin, Tto. Sintomtico.
Categora C en embarazo, utilizar solo en caso de
arritmias graves refractarias.

826

ATENOLOL

C07AB03
Betabloqueante.
Tenormn, Atenolol, Blokium, Kalten, Naetenol, tenoretic,
tanser amp. De 5mg/10 ml y comp. 50 mg y 100mg.
3.- PROPIEDADES
Antagonista adrenrgico beta, antianginoso,
antihipetensivo y antiarrtmico.
4.- INDICACIONES
Arritmias cardiacas, IAM, HTA.
5.- POSOLOGA
-Adultos: 2,5 mg IV en 2-3min, que puede repetirse a
intervalos de5 min. En infusin IV la dosis mxima es de
10mg.Se administran 0,15mg/kg de peso durante un
periodo de 20 min.
Si se presenta bradicardia hipotensin, se debe
suspender la administracin de atenolol.
-Pediatra: No se recomienda su empleo.
Hipersensibilidad conocida al frmaco, bradicardia,
shock cardiognico, hipotensin y acidosis metablica.
7.- INTERACCIONES
La administracin combinada de beta-bloqueantes y
antagonistas del calcio puede originar hipotensin
grave, bradicardia e insuficiencia cardiaca.
Bradicardia, extremidades fras, trastornos G.I.
9.- OBSERVACIONES
En caso de sobredosis, Tto. Sintomtico: para la
bradicadia administrar atropina y/o marcapasos
cardiaco; en caso de broncoespasmo revertir con
broncodilatadores.
No utilizar va mi ni SUBC.
Administracin IV directa.
Categora D en el embarazo. Atraviesa la barrera
placentaria.
Monitorizacin ECG y TA.

ATRACURIO (Besilato de)

M03A1A
Bloqueante neuromuscular no despolarizante.
Tracrium, Besilato de atracurio Inibsa, Laurak
3.- PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: Bloqueante neuromuscular no
despolarizante.
-Farmacocintica: INICIO DE ACCIN: 3 min IV. INICIO
DE ACCIN MXIMA:3-5 min. VIDA MEDIA:25-35 min.
METABOLISMO: va plasmtica(va de Hoffman)
4.- INDICACIONES
Adyuvante para anestesia general, intubacin
endotraqueal, relajacin de los msculos esquelticos
durante la ciruga o la ventilacin controlada y para
facilitar la ventilacin mecnica en UCI.
5.- POSOLOGA
-Adultos: 0,3-0,6 mg/kg en bolo IV (para paciente de 70
kg).Se puede repetir dosis cada 30 min. Despus de 30-
40 min de la induccin, perfusin de 0,4mg/kg/h.
-Pediatra: La dosis para nios mayores de 1 mes es igual
que la de adultos, en base al peso corporal.
Hipersensibilidad al frmaco, precaucin en EPOC y en
pacientes con disfunciones neuromusculares.
7.- INTERACCIONES
Anestsicos inhalatorios, antibiticos, antiarrtmicos,
diurticos, sulfato de magnesio, ketamina, litio, agentes
de bloqueo ganglionar.
Rubor cutneo, hipotensin, broncoespasmo (libera
histamina), debilidad muscular y en raras ocasiones
reacciones anafilcticas y convulsiones.
9.- OBSERVACIONES
Almacenar entre 2-8C. No congelar.
Proteger de la luz.
No mezclar en la misma jeringa con otros agentes
alcalinos.
Categora C en el embarazo.
En caso de intoxicacin, administrar agentes
anticolinestersicos.

ATROPINA

A03A1A
2.- NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION
Atropina Braum, Atropina Sulf Serra palies. Amp. 1mg/1
ml // 0,5mg/1ml.
3.- PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Anticolinrgico. Intropo positivo.
Farmacocintica: Inico de accin: i.v/ e.t 2-4 min. i.m.
30 min. Duracin 4 h. Metabolismo: Heptico.
Eliminacin: Renal.
4.- INDICACIONES
Asistolia ventricular y AESP. Bradicardia. Bloqueo AV
nodal. Hipotensin sintomtica. Arritmia postinfarto.
Antdoto en intoxicacin por oorganofosforados y otros
inhibidores de la colinesterasa. Induccin anestsica.
Inhibidor de las secreciones del tracto respiratorio.
Espasmos abdominales ( del tracto biliar, clico ureteral
o renal, dismenorrea...).
5.- POSOLOGIA
Adultos: Asistolia y AESP (FC<60l/m) : 3 mg bolo i.v. //
Bradicardia sintomtica y en arritmia post-infarto: 0,5-1
mg cada 3-5 min.( 0,01-0,03 mg/Kg, sin superar los 0,04
mg/Kg) bolo i.v. Posible repetir cada 4-6 horas.
Intoxicacin por organofosforados e inhibidores de la
colinesterasa: Dosis inicial:1-2 mg i.v. hasta signos de
atropinizacin ( midriasis, taquicardia, piel seca, roja y
caliente). (Vlida la va i.m. y endotraqueal (2-3 mg +10
mg sf)
Pediatrico: Preanestesia: 0,01-0,02 mg/Kg/dosis i.m.,i.v. o
s.c. // RCP : 0,02-0,05 mg/Kg bolo i.v. repetir cada 5 min.
Dosis total mxima de 1 mg en nio y 2 mg en
adolescente. // Bloqueo vagal: 0,01 mg/Kg.( mximo
0,4 mg/ dosis/ 4-6h) iv) // Antimuscarnico: 10
mcg/Kg/4-6h. s.c.( mximo 400 mcg ). // Intoxicacin
por organofosforados: En < 12 aos:0,02-0,05 mg/Kg bolo
i.v. cada 10-20 min. durante 1 hora hasta signos de
atropinizacin .
En > 12 aos: 1-2 mg/dosis de igual manera.
Bloqueo AV infranodal (Movitz II), Bloqueo AV 3er
grado, Glaucoma de ngulo estrecho, Taquicardia,
IAM, Cardiopatia isqumica.(precaucin), Bradicardia
hipotrmica y otras causas no vagales de bradicardia,
Asma bronquial , Miastenia gravis
7.- INTERACCIONES:
Potencian su accin: Antidepresivos tricclicos,
Fenotiazinas, Quinidina y Procainamida,
Anticolinrgicos. Puede aumentar los efectos del
Atenolol, Verapamilo (taquicardizante), Digoxina, y
alcohol etlico (depresor). Potencia la toxicidad de la
fenilefrina (HTA). Asociado a la Ritodrina puede
provocar arritmias.
8.- EFECTOS SECUNDARIOS.

827
Visin borrosa, sequedad de boca, reflujo
gastroesofgico.
9.- OBSERVACIONES
Embarazo y lactacia: Categora C. Se excreta por leche
materna.
Precaucin en Insuficiencia cardiaca, heptica y renal.

BIPERIDENO

1.- GRUPO FARMACOLOGICO.
N04A1A. Antiparkinsonianos, anticolinrgicos.
2.- NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION.
Akinetn. Amp 5mg/ ml. // Comp. 2 mg. // Comp
retard 4 mg.
3.- PROPIEDADES.
-Mecanismo de accin: Anticolinergico
(antiespasmdico, antisecretor, midritico, cronotropico
positivo) y antiparkinsoniano.
-Farmacocintica: Buena absorcin gastrointestinal.
Metabolismo heptico. Eliminacin renal.
4.- INDICACIONES.
Sntomas extrapiramidales inducidos por frmacos
(Primperan). Tratamiento crnico en enfermedad de
Parkinson.
5.- POSOLOGIA.
IV: Diluir 1 amp en 9ml de SSF; 2mg en bolo lento (4ml),
cada 30 min. Mximo 8mg/24h.
VO: DI= 1-2mg/8-12h.
Pediatra: No recomendado. Si precisa, 1 amp+9ml SSF .
Dosis 0,04-0,1 mg/kg en bolo lento, repetible cada 30
min.. Mximo 3 dosis.
6.- CONTRAINDICACIONES.
Alrgia a Biperideno, obstruccin intestinal, miastenia
gravis, glaucoma de angulo cerrado, retencin urinaria.
7.- INTERACIONES
Potencian su efecto anticolinrgico: Antidepresivos
tricclicos y Amantadita.
Disminuyen o neutralizan su efecto: Fenotiazida y
Metoclopramida.
Sequedad de boca, nuseas, estreimiento, midriasis,
trastornos de la acomodacin, fotofobia, visin borrosa,
retencin urinaria, disuria.
9.- OBSERVACIONES.
Embarazo y lactancia: Categora C. Puede inhibir la
lactancia.
Foto y termosensible ( 15-30).

BRETILIO

1.- GRUPO FARMACOLGICO.
C01B1.Antiarrtmico clase III, y parcialmente II
Bretilate. Amp. 500 mg/ 10 ml (1 ml = 50 mg)
3.- PROPIEDADES.
- Mecanismo de accin: Bloquea los canales del K
Inicialmente aumenta la TA y la FC, pero rpidamente
por bloqueo adrenrgico desencadena vasodilatacin e
hipotensin arterial.
- Farmacocintica: Via IV. Inicio de accin: Pocos
minutos. Efecto mximo: 20 min. Duracin: 6-24 h.
Atraviesa la BHE. Eliminacin Renal.
4.- INDICACIONES
Indicacin (9,10) como frmaco de rescate para
arritmias ventriculares peligrosas (FV), tras fracaso de
otros antiarrtmicos y cardioversin electrica.
5.- POSOLOGIA.
Dosis de carga: 1 dosis 5mg/kg iv en 1min. Repetir en
5min. si persiste aritmia. Si es necesario aumentar a 10
mg/kg y repetir cada 15-30 min. Mximo 30 mg/kg
DM: 5-10 mg/kg/6 h. Diluir en 5omg de SS o SG 5% y
pasar en 10 min.
Perfusin iv: 2 g en 500 ml de SS o SG 5% 1-2mg/min(15-30
ml/h).
Estenosis artica, hipertensin pulmonar severa,
disminucin del gasto cardaco, arritmias secundarias a
intoxicacin digitlica, IAM reciente, hipotensin,
Bradicardia, bloqueo AV.
7.- INTERACCIONES.
Evitar asociacin con: Noradrenalina y otros
simpaticomimticos. Digitalicos(aumenta toxicidad
digitlica). Antidepresivos trciclicos. Hipotensores.
Quinidina y Procainamida (agravan bloqueo
adrenrgico).
Arritmias, bradicardia, Angor, dolor precordial,
hipertermia, Hipotensin ortosttica.
9.- OBSERVACIONES
Embarazo y lactancia: Categora C.
Precaucin en IR y heptica.
Fotosensible.

BUDESONIDA

1.- GRUPO FARMACOLGICO:
R03A1D. Corticoides por inhalacin
Pulmicort, Miflonide, Novopulm Novolizer, Olfex Bucal,
Pulmictan, Ribujet.
Suspensin para nebulizacin amp 0,5mg/2ml, 1mg/2ml.
Aerosol 0,2 mg/inh, 0,05 mg/inh. Turbuhaler polvo para
inhalacin 100-200-400mcg/dosis.
3.- PROPIEDADES.
-Mecanismo de accin: Es el ms potente de los
corticoides inhalados. Efecto antiinflamatorio y anti-
anafilctico. Disminuye la obstruccin bronquial y el
exudado mucoso por reacciones alrgicas.
-Farmacocintica: Gran efecto local y escaso paso a
circulacin sistmica. Inicio de accin: 4 -6 h. Duracin: 6-
8 h. Metabolismo: Heptico. Eliminacin: Renal.
4.- INDICACIONES.
Asma bronquial moderado y grave , tratamiento del
broncoespasmo secundario a inhalacin de txicos,
EPOC moderado-severo, laringitis aguda.
5.- POSOLOGIA.
Asma y Broncoespasmo: Nebulizado adultos 1-2mg/12h.
Nios 0.5-1 mg/12h . Laringitis aguda: 2mg , dosis
nica, sin diluir con O2 a 6l/m.
Absolutas: Hipersensibilidad. Relativas: Tuberculosis
pulmonar activa, micosis e infeccin de vas respiratorias,
alteracin severa de la funcin heptica.
7.- INTERACCIONES
Potencian su efecto: Ketoconazol, Itraconazol y
Nedocromil sdico.
Micosis orofarngea, dispepsia, nauseas, sequedad de
boca, broncoespasmo paradjico, infeccin respiratoria,
tos, ronquera.
Menos frecuentes: Nerviosismo, inquietud, depresin,
alteraciones del comportamiento.
9.- OBSERVACIONES
Embarazo y lactancia: Categora C.


828
BUTILESCOPOLAMINA ( HIOSCINA, N-
BUTILBROMURO)

A03BB01.Padecimiento Funcional intestinal. Alcaloide
semisintetico de Belladona.
Buscapina. Amp. 20 mg / 1 ml. // Comp. 10 mg. //
Supos. 10 mg.
3.- PROPIEDADES.
-Mecanismo de accin: Accin espasmoltica sobre el
msculo liso
de los tractos gastrointestinal, biliar y genitourinario. No
pasa al SNC.
-Farmacocintica: Se absorbe parcialmente por va oral
o rectal. No atraviesa la BHE. Eliminacin: Renal.
4.- INDICACIONES.
Espasmos del tracto gastrointestinal, genitourinario y de
las vas biliares.
5.- POSOLOGIA
Adultos y adolescentes mayores de 12 aos: iv lenta 1-2
ampollas (20-40 mg). Dosis mxima diaria 100 mg.
Nios y lactantes: 0,3-0,6 mg/kg va iv, im o sc. Dosis
mxima diaria 1,5 mg/kg.
Hipersensibilidad al principio activo, glaucoma de ngulo
estrecho, Hipertrofia prosttica, estonosis mecnica
gastrointestinal, miastenia gravis.
7.- INTERACIONES
Puede potenciar el efecto anticolinrgico de:
Antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, fenotiazinas,
quinidina, amantadina y disopiramida. Puede alterar el
efecto de la Digoxina.
Depresores del SNC: Pueden potenciarse los efectos
sedantes, incluido el etanol.
Frecuentes y leves relacionados con su accin
anticolinergica: Sequedad de boca, estreimiento, leo
paraltico, visin borrosa, trastornos de la acomodacin
visual.
9.- OBSERVACIONES.
Embarazo y lactancia: Utilizar con precaucin sobre todo
en primer trimestre. Puede inhibir la secrecin lctea.
Signos de sobredosificacin: Retencin urinaria.
Antdoto: Parasimpticomimeticos.

CALCIO, CLORURO

B05XA07
2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES:
Cloruro clcico Braun amp. De 10ml al 10% (1 g / 10 ml ),
(1 ml = 100 mg)
3.- PROPIEDADES:
Mecanismo de accion: Aumento de la contractilidad
miocrdica.
-Efecto inotrpico positivo por accin sobre las
resistencias vasculares sistmicas.
-Acoplamiento excitacin- contraccin de la funcin
encimtica y de la estimulacin-secrecin glandular.
Farmacocintica:: INICIO de accion: < 30 segundos Inicio
de accion MXIMA:<1min. DURACIN del efecto: 10-20
min. ELIMINADO: renal, gastrointestinal
4.- INDICACIONES
Hipocalcemia severa.
Intoxicacin por antagonistas del calcio.
Hipermagnesemia.Hiperpotasemia
5.- POSOLOGIA
-ADULTOS: DI: 2-4 mg/kg de la solucin al 10%
(1ml=100mg), es decir, adulto de 70 kg.(1ml=100mg) Se
repetir a los 10 min si es necesario.
-En la intoxicacin por antagonistas del calcio se
administrar 1g (10ml iv a pasar en 5 min.)
PEDIATRICA:
20mg/kg diluida a la mitad en SF y a pasar en 10-20min
(en 100 ml de SF a 600-300 ml/h)
EMBARAZO -Categoria A-Se puede utilizar
LACTANCIA- sin riesgo
Alergia al calcio. Hipercalcemia, hipercalciuria.
FV,Insuficiencia renal, litiasis clcica.
7.- INTERACCIONES
potencia la toxicidad digitlica. Precipita con otros iones
(bicarbonato)
Espasmo coronario. Bradicardia, paro sinusal y otras
arritmias
9. - OBSERVACIONES:
-Necrosis si hay extravasacin. No administrar por va im ni
sc.
-Termosensibilidad
-Fotosensibilidad
-No se administrar a una velocidad > 1ml/min
-no se mezclar con digoxina ni bicarbonat

CALCIO, GLUCONATO

A12AA03: Metabolismo. Suplementos Minerales. Calcio
Calcium Sandoz Suplecal
Amp. 687,5 mg ; 2,3 mEq / 5 ml // Amp. 1375 mg ; 4,6
mEq/ 10 ml
(Cada 1 ml = 0,1 mg Gluconato Calcico = 9,3 mg calcio =
0,46 mEq)
3.- PROPIEDADES
-El 45% de la dosis administras se liga a las protenas
plasmticas
-el 20% se elimina por va renal esencial para la integridad
funcional de lossistemas nervioso, muscular y esqueltico,
de la membrana celular y de la permeabilidad capilar.
- en la liberacin y almacenamiento de los
neurotransmisores y hormonas
4.- INDICACIONES
-Hipocalcemia severa-Raquitismo..
-Intoxicacin por:-Pb (Plomo)-Arsnico, (u otros)
-Antagonistas del Calcio-Magnesio
-Hiperpotasemia
5.- POSOLOGIA
-ADULTOS: Dosis inicial:2 a 6 amp. En 100 ml SF SG en 10
a 15 min.
-Mantenimiento: 2 a 4 mg/kg/h.
-PEDIATRICOS-10 a 20 mg/kg cada 4 a 6 horas
-EMBARAZO:-Categora B
-LACTANCIA:Compatible
-Hipersensibilida-Hipercalcemia-Hipercalciuria
7.- INTERACCIONES
-Potencia toxicidad de la Digoxina
-Las Tiazidas potencian la accin del Calcio
-Hipercalcemia-Anorexia-Bradicardia-Hipotensin
SOBREDOSIS Y/O INTOXICACIN: Manifestaciones de
Hipercalcemia
TRATAMIENTO SOBREDOSIS Y/O ANTIDOTO: Soluciones
salinas y-Furosemida iv
9.- OBSERVACIONES:
-Incompatible con sustancias alcalinas

829
-IM o se extravasa puede producir:-Necrosis
cutanea,Calcificacin

CAPTOPRIL

1.- GRUPO FARMACOLOGICO
c09aa01 inhibidores ECA
alopresin,capoten,captopril, cesplon, dilabar,tensoprel
comp de 25 mg;de 50 mg, yde 100 mg.
3.- PROPIEDADES
- mecanismo de accion: -acciones positivas y negativas.
inhibidor de la encima convertidora de la angiotensina (
ieca), reduciendo la resistencia vascular periferica y la
retencion
de agua y sodio, disminuyendo la tensin arterial
-farmacocinetica: -tiempo de inicio 15-30 minutos. vida
media, duracin del efecto 4-6 horas. metabolizado en
higado. Eliminado por orina
4.- INDICACIONES
hipertensin arterial
5.- POSOLOGIA
Adultos: En urgencias hipertensivas 25 mg sublingual. si es
necesario repetir la dosis. la dosis mxima diaria
recomendada es de 150 mg
Pediatricos: La eficacia y seguridad no se ha establecido.
la dosis oral es de 0,3 mg / kg.
Embarazo: Contraindicado en 2 y 3 trimestre. Lactancia
contraindicado
- insuficiencia renal.reducir dosis
-insuficienciaheptica.reajustar dosis -
hiperpotasemia.insuficiencia renal. Hipersensibilidad.
7.- INTERACCIONES
Potencian los diurticos, alopurinol y los antidiabticos
orales.
Tos seca y persistente.mareos, cefaleas y prurito
SOBREDOSIS Y/O INTOXICACIN: a partir de 150 mg dia
shock,hipotension,estupor,bradicardia,
alteraciones electroliticos yfallo renal
TRATAMIENTO DE SOBREDOSIS Y ANTIDOTO: no hay
antdoto
-medidas a aplicar: lavado gstrico, adsorventes y sulfato
sodico en los 30
en caso extremo puede usarse la hemodilisis
9.- OBSERVACIONES
- termosensibilidad.no a t superior a 30

CARBN ACTIVADO

V03ABM1Antdoto
2.- NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIONES
Carbn ultra adsorbente Lainco. Frascos de 25 y 50 gr de
carbn activado.
3.- PROPIEDADES:
MECANISMO DE ACCIN: Carbn micronizado que
inactiva toxinas y microorganismos en el tracto digestivo,
mediante un proceso fsico de adsorcin.
FARMACOCINTICA. No se adsorbe ni metaboliza,
atraviesa el tracto gastrointestinal hasta e liminarse por las
heces.
4.- INDICACIONES
Intoxicaciones agudas por sobredosis de medicamentos
o ingestin productos txicos.
Es ms eficaz si se administra dentro de la primera hora
5.- POSOLOGIA
En adultos, VO:
dosis nica de 50 gramos cada 4-6 horas, disolver en
agua normal o destilada de hasta un volumen total de
400 ml.
Nios VO:1 gramo/ kg de peso
Embarazo. No se ha observado toxicidad
Lactancia: Uso aceptado.
6.- CONTRAINDICACIONES:
hipersensibilidad.
En intoxicaciones por derivados del petrleo y custicos
7.- INTERACCIONES.
Reduce la absorcin de medicamentos administrados
por va oral cuando seutilizan dosis mayores de 8 gramos:
8.- EFECTOS SECUNDARIOS:
Vmitos.Estreimiento.Coloracin negra de las heces.
SOBREDOSIS Y / O INTOXICACIN: No se han descrito
efectos adversos.
9.- OBSERVACIONES.
CONSERVACIN Ninguna precaucin especial
CARACTERSTICAS Y CUIDADOS ESPECIALES:
Utilizar el adaptador cuando sea necesario el uso de
sonda bucogstrica.
El carbn activado no adsorbe o lo hace minimamente:
Cianuros. Insecticidas rgano fosforados/ rgano
clorados. Etanol.Etilenglicol.Sales de hierro.Litio.cidos y
bases fuertes.
Si el paciente est inconsciente, la administracin se har
por sonda buco gstrica.

CISATRACURIO

M03AC11 Relajantes Musculares. Compuesto de Amonio
Cuaternario
Nimbex.. Vial 5 mg/ ml 30ml. Ampolla 2 mg/ml 10ml/ 2
,5 ml./ 5 ml
3.- PROPIEDADES:
MECANISMO DE ACCIN: Es un bloqueante
neuromuscular no despolarizante, -Antagoniza la accin
neurotransmisora de la acetilcolina. Se utiliza para relajar
los msculos en operaciones quirrgicas. Para facilitar la
insercin de un tubo en la traquea.
FARMACOCINTICA: Inicio de la accin: 3 minutos.
Duracin de la accin: 25-30 minutos. Vida media 22- 29
minutos. La eliminacin es plasmtica., metabolismo
uniforme dependiente del ph por va de Hoffman.
4.- INDICACIONES
-Bloqueo neuromuscular en intubacin orotraqueal
-Se utiliza para relajar los msculos en operaciones
quirrgicas,
5.- POSOLOGA
ADULTOS: DI: iv.en bolo 0,15 mg/kg, ( 0,075 ml/kg)
duracin ( 5 a 10 seg)
DM: 0,03 mg/Kg ( 0,015 ml/k g). (Ej: paciente de 70 kg-
DI: Bolo de 5,25 ml.-Seguido de DM: de 12,6 mg 6,3 ml
completado hasta 100 ml de SF a una velocidad de 100
ml/h.
PEDIATRICA: 1 mes a 12 aos 0,15 mg/kg,en 5 -10 seg. No
se recomienda en nios menores de 1 mes
EMBARAZO: Categora B . LACTANCIA: Se ignora si es
excretado con la leche materna.
INSUFICIENCIA RENAL: precaucin..INSUFICIENCIA
HEPTICA: No requiere ajuste de dosis
Hipersensibilidad al frmaco.
7.- INTERACCIONES:
-Anestsicos voltiles,-antibiticos selectivos,
(especialmente aminoglucsidos y polimixinas), litio,-sales
de magnesio,-procainamida y-quinidina
Betabloqueantes.

830
-dolor u opresin torcica. Bradicardia.-Broncoespasmo.
TRATAMIENTO SOBREDOSIS
-Antdoto:-La neostigmina antagoniza 1.25 -5 mg iv
.Anticolinestersicos (neostigmina, efrodonio) junto con la
atropina
9.- OBSERVACIONES:
-Conservar entre 2 y 8 C. No congelar. Conservar
protegido de la luz.
No mezclar en la misma jeringa con sustancias alcalinas
ya que se inactiva.
Puede diluirse en suero fisiolgico o en glucosado al 5%,
no en solucin de Ringer.

CLOMETIAZOL

N05B1C, Ansiolticos o hipnticos no barbitricos
2.- NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION
DISTRANEURINE Cpsulas 192 mg
3.- PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Es un derivado Tiazlico de
accin sedante, hipntico y anticonvulsivante
Farmacocintica: Tiempo de inicio velocidad de
absorcin rpida Vida media, duracin del efecto: 4
horas. Metabolizacin: heptica
4.- INDICACIONES
a) Hipntico: alteraciones del sueo en el anciano.
Inquietud, agitacin y estados confusionales. Deprivacin
alcohlica (clase A) incluyendo Delirium Tremens .Status
Epilptico por deprivacin alcohlica (clase C).
5.- POSOLOGIA
Dosis inicial: Hipntico: Adultos, 2 cp. v.o. 15 min. antes
de acostarse. Duracindel tratamiento no ms de 7 -10
dias.
ii) Sedante: 1 -2 cp. v.o. / 8 h. y reducir una cp. diaria
hasta suspenderel 7 da)
Deprivacin alcohlica: pauta individualizada en Centro
Sanitario.
Dosis mantenimiento: No se aconseja prolongar ms de
10 dias por dependencia.
c) Peditrico: no indicado
d) Ancianos30-50% de la dosis
Embarazo y Lactancia:Sin clasificar. No recomendado. Se
excreta en la leche materna en pequeas cantidades.
Insuficiencia renal y heptica: Reducir dosis inicial
Sensibilidad conocida al clometiazol. Insuficiencia
respiratoria Depresin del SNC por frmacos o alcohol.
7.- INTERACCIONES
Aumentan su efecto: Barbitricos y otros depresores SNC.
Disminuyen biodisponibilidad del propanolol
Dosis dependiente. Sensibilidad conocida al clometiazol.
Insuficiencia respiratoria aguda. Depresin del SNC por
frmacos o alcohol
9.- OBSERVACIONES
Foto y termosensible. No prolongar el tratamiento ms de
7 -10 das.

CLONAZEPAM

1.- GRUPO FARMACOLGICO - N03AE01. Antiepilepticos.-
Benzodiacepinas
Rivotril . Amp.: 1 ml / 1mg. // Comp.: 0,5 y 2mg. //
Sol.Gotas: 2,5mg / ml
3.- PROPIEDADES
MECANISMO DE ACCION: Anticonvulsivante,sedante,
miorrelajante y ansioltico.
-FARMACOCINETICA: Biodisponibilidad media por va oral
es del 90%. Administracin oral es de 20-60 min y la
duracin de la misma es de 6 -8 h en nios y hasta 12 h
en adultos. Atraviesa la barrera placentaria, y presencia
en la leche materna. Eliminacin renal.

4.- INDICACIONES:
-En ausencias tpicas (petit mal), ausencias atpicas
(sndrome de Lennox-Gastaut), convulsiones mioclnicas
y convulsiones. En los sndromes fbicos, clnicas (gran
mal),
-convulsiones parciales simples y complejas, -en el "status"
epilptico en todas sus manifestaciones clnicas.
5.- POSOLOGIA
ADULTOS: iv lenta, 1 mg en 9 ml de SF en 2 min. Si es
necesario repetir dosis, hasta Dmax 10 mg / da
PEDIATRICA: -iv lenta, 0,01-0,09 mg/kg Hasta Dmax 2 mg.
ANCIANOS: Limitar la dosificacin a la mnima eficaz
Embarazo-Categora D. Lactancia pasa a la leche
materna .Evitar
Alergia al clonazepam, drogodependencia o
dependencia alcohlica, miastenia grave y en
insuficiencia respiratoria grave, intoxicacin aguda por
alcohol o frmacos, insuficiencia heptica grave (p. ej.:
cirrosis heptica)
7.- INTERACCIONES
Potencia el efecto de los Antiepilpticos .La combinacin
de clonazepam y cido valproico se ha asociado
ocasionalmente con un estado epilptico del tipo del
pequeo mal..
Astenia, hipotona muscular, debilidad muscular, mareo,
ataxia, lentitud de reflejos y depresin respiratoria.
En lactantes y nios pequeos: Hipersalivacin e
hipersecrecin bronquial.
9.- OBSERVACIONES
Intoxicacin: Temblor, sudoracin, agitacin,
convulsiones epilpticas.
Antdoto: Flumazenilo.

CLOPIDOGREL

1-GRUPO FARMACOLGICO
B01AC04. Agente Antitrombtico.
2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION
Iscover,Plavix. Comp. 75 mg
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Antiagregante plaquetario.
Farmacocintica: V.O: Inicio 2 h. Efecto mximo 8 h.
Duracin 48 h
Tras dosis repetidas de 75 mg/dia Efecto mximo 3-7
das
Metabolismo: heptico. Eliminacin: renal y
gastrointestinal.
4-INDICACIONES
Sndrome Coronario Agudo(SCA), infarto cerebral,
arteriopatia periferica e intervencin coronaria
percutnea (ICP).
5-POSOLOGA
-Adultos: D.I de carga 300 mg VO (Otros Autores 900
mg). DM 75 mg/da
- Nios y adolescentes: No est pensado para ser
administrado a
menores de 18 aos.
-Geriatria: En mayores de 75 aos debe iniciarse sin dosis
de carga.
6- CONTRAINDICACIONES
Absolutas: Hipersensibilidad al principio activo,
insuficiencia heptica severa, hemorragia patolgica
activa, lactancia materna.

831
Relativas: Tratamiento concomitante con
anticoagulantes orales, ciruga, lesiones propensas a
hemorragias.
7- INTERACIONES
Puede aumentar sangrado:Warfarina, inhibidores de la
glucoproteina IIb/IIIa, AAS, Heparina, tromboliticos,
AINES.
Puede aumentar los niveles plasmticos de Fenitoina,
tolbutamina y AINES.
8- EFECTOS SECUNDARIOS
Diarrea, molestias digestivas, erupcin cutnea,
hemorragia, neutropenia, trombopenia.
9- OBSERVACIONES
Embarazo y lactancia: No hay datos clnicos. Preferible
no administrar
Insuficiencia renal: En pacientes con disfuncin renal no
es necesario un reajuste
de las dosis
Almacenar a temperatura ambiente y lejos del calor
excesivo y la humedad.

CLORACEPATO DIPOTASICO

1-GRUPO FARMACOLGICO (NOMENCLATURA)
N05B1A. Ansiolticos: Benzodiacepinas.
2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIN
Tranxilium, Tranxilum peditrico, Nansius.
Amp 20mg/2ml, Amp 50mg/2,5ml, Amp100mg/5 ml ,
Comp: 5,10,15 y 50 mg sobres peditrico 2,5 mg polvo.
3-PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: Benzodiazepina de accin
prolongada, Posee actividad ansioltica, hipntica,
anticonvulsivante, sedante, relajante muscular y
amnsica.
-Farmacocintica: IV Inicio 1-5 min. Efecto Mximo 5
min. Duracin 15-60 min.
VO e IM Inicio 15-30 min. Efecto Mximo 45 min.
Duracin 2-6 h.
Metabolismo: Heptico. Eliminacin: Renal
4- INDICACIONES
Ansiedad , angustia, neurosis, agitacin psicomotriz,
insomnio, tratamiento coadyuvante en sndromes de
abstinencia( alcohol,drogas).
5-POSOLOGIA
-Adultos:Estados de agitacin psicomotriz, confusin o
agresividad 20-200mg/da IM o IV( 20 mg ,en casos
graves 100 mg, en 100 ml SG pasarlo en 10 min o 600ml/h
Alcoholismo (predilirio, delirium tremens): 50 a 100 mg
cada 3 4 horas IVo IM.
-Pediatria: No recomendado en menores de 30 meses .
0,25 mg/kg/12 h, hasta un mximo de 1 mg/kg/12 h (2
mg/kg/da). (OtroAut: IV 0,2 -0,5 mg/kg en 100 ml SG)
-Geriatria: 5 mg/8 -24 h, hasta un mximo de 10 mg/6h
(40 mg/dia).
Alergia a benzodiacepinas, Miastenia grave,
insuficiencia respiratoria severa, glaucoma de ngulo
estrecho, Apnea del sueo, insuficiencia heptica
severa e intoxicacin etlica, coma o sncope.
7-INTERACIONES
Potencian su efecto el alcohol etlico y los neurolpticos.
Mareos, somnolencia, cefalea, confusin, amnesia,
hipotona muscular, disminucin del estado de alerta,
ataxia.
9- OBSERVACIONES
Embarazo: Categora D. Lactancia: Suspender lactancia
o tt.
Manejo: El diluyente nicamente se puede utilizar por va
im. Para administracin iv usar SG Agua Esteril .
Antdoto: Flumazenilo.
Precaucion: En IH, IR, EPOC y glaucoma. En ancianos y
debilitados disminuir dosis inicial

CLORHEXIDINA

D08AC02.-Antisepticos y Desinfectantes (Biguanidinas,
Amidinas)
Chorhexidina sol. Acuosa, Cristalcom, Cristalmina, Curafil,
Cuvelfilm, Deratin, Hibimax, Menalmina, Septisan.
Sol. 0,1% 500 ml // Sol. 1% 25, 30, 40, 50, 60, 125, ml //
Sol. 2% 500 ml // Sol 5% 500 ml (soluc. Concentrada) //
Film 1% 30, 100 gr. (gel) // Spray 1% 30, 60 ml //
Nebulizad 1% 50 ml.
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Antisptico de amplio espectro
(activo frente a esporas slo a
100C). Accin lenta. Permanece activo en presencia de
jabn, sangre y materia orgnica.
Farmacocintica: Inicio de accin 15-30 sg. Duracin
del efecto 6 h
4- INDICACIONES
Antisepsia de piel sana, heridas, antisepsia de cavidades
corporales, desinfeccin de material instrumental.
5-POSOLOGIA
En Antisepsia de piel previa a la insercin de cateter
percutaneo: Sol acuosa al 2%.
En Irrigacin vesical: Sol. Acuosa al 0,02%. En Antisepsia
de heridas: Sol. Acuosa al 0,05%
Alergia a principio activo.
7- INTERACIONES
No usar ni en combinacin, ni despus de la aplicacin
de: Acidos, Sales de metales pesados, Yodo,
Incompatibilidad con jabnes aninicos.
Actividad parcialmente inhibida por: Productos
orgnicos, Fosfolpidos.
8-EFECTOS SECUNDARIOS
Dermatitis, Irritacin, Hipersensibilidad , Instilada en oido
medio, puede producir sordera, Reacciones cutaneas
de hipersensibilidad y de fotosensibilidad.
9-OBSERVACIONES:
Preservar de la luz

CLORPROMAZINA

1. GRUPO FARMACOLGICO.
N055AAAntipsictico fenotiaznico.
2. NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION
Largactil. Amp. 25mg/ 5ml. (1 ml = 5 mg) // Comp. 25,
100 mg //Sol. Gotas 40 mg /ml (1 mg=40 gotas, 1 gota= 1
ml)
3. PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Antidopaminrgico ( receptores
D), intensa actividad antiemtica, anticolinrgica,
sedante y bloqueante a - adrenrgico
Farmacocintica: IM: Inicio < 30 min Duracin 3-4 h .
Metabolismo: Heptico y Renal. Eliminacin: Renal
(91%) y gastrointestinal (9%).
4- INDICACIONES
Agitacin severa, trastornos psicticos, hipo incoercible,
antecedentes de drogodependencia o alcoholismo.
5- POSOLOGIA
Adultos: IV : 2 mg en intervalos ( mximo 25mg).
(OtrAut: nunca directa. 25-50 mg en 25 50 SF a pasar
en 25 50 min. (a 60 ml/h)(Usar sl en casos
excepcionales).
IM: 25-50 mg/ 6-8 h. VO: 25-500 mg/ 24 h. Dosis
mantenimiento 75-150 mg/24 h.

832
Pediatria: IM: 0.5-1 mg/kg/6-8 h . (OtrAut: 4 -6 h.)
Geriatria y pacientes debilitados: im: 15 50mg/6 -8
horas.
Hipersensibilidad a la clorpromazina o a fenotiazinas, en
depresin severa del SNC o de la mdula sea., estados
de coma, feocromocitoma.
7- INTERACIONES
Potencian su efecto: Cimetidina, Propanolol, Sotalol,
alcohol etlico.
Inhiben su efecto: Anticidos, orfenadrina, prometazina,
trihexifenidilo.
Somnolencia, sedacin, sequedad de boca, visin
borrosa. Ocasionalmente hiper o hipotensin y sntomas
extrapiramidales( responden a adm. de Akinetn).
9- OBSERVACIONES
Embarazo: Categora C. Lactancia: Se excreta por
leche.
Evitar en insuficiencia heptica.
Intoxicacin o ingesta accidental : Depresin del SNC,
sueo profundo, hipotensin y sntomas extrapiramidales.
Antdoto: Akinetn.

COLIRIO ANESTESICO DOBLE

S01HA30P1 Anestsicos locales
oftalmicos.(Oxibuprocaina 4mg + Clorhidrato Tetracaina
1mg + Clorhidrato de Clorobutanol( excipiente) / ml.
Colircusi Anestsico Doble: Colirio 10 ml.(Oxibuprocaina
4 mg +clorhidrato Tetracaina 1mg + clorhidrato de
Clorobutanol (excipiente) por 1 mililitro.
Colircusi Anestsico: Colirio 10 ml .(Nafazolina
Clorhidrato 0,5 mg + Tetracaina Clorhidrato 5 mg )/ ml.
3- PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Bloquea los canales del sodio.
Acta estabilizando la membrana neuronal, previniendo
el inicio y la propagacin del impulso nervioso.
Farmacocintica: No se describe.
4- INDICACIONES
Afecciones dolorosas oculares, extraccin de cuerpos
extraos, ciruga menor del ojo.
5- POSOLOGIA
La dosis usual es de 1-2 gotas en el ojo afectado. Instilar
las gotas en el saco conjuntival.
Hipersensibilidad al medicamento, glaucoma del ngulo
estrecho.
7- INTERACIONES
No se administrar a pacientes que reciban tratamiento
con sulfamidas por va oftminca.
Excepcionalmente: Reacciones alrgicas, lesiones
oculares a causa de falta de lubrificacin (con uso
incontrolado).
9- OBSERVACIONES
Precaucin en: Epilepsia, Insuficiencia cardiaca,
heptica y renal.

COLIRIO DE FLUORESCEINA

S01JA01.Agente de diagnstico oftlmico, colorante
Colircusi Fluorescena : Colirio 2% 10 ml.
Colircusi Fluotest: Colirio 3 ml.
Fluoresceina Oculos: 20% 10 amp. 3 ml
3- PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Tie de verde brillante las zonas
alteradas del epitelio corneal..
Farmacocintica: Inicio inmediato.

4-INDICACIONES
Deteccin de defectos en el epitelio corneal, deteccin
de cuerpos extraos oculares,
colocacin de lentes de contacto duras.
5- POSOLOGIA
1 gota, mantener los prpados cerrados durante unos
60 segundos. Despus lavar con suero fisiolgico para
eliminar el exceso de colorante.
Hipersensibilidad al medicamento
7- INTERACIONES
La acclidina contrarresta los efectos midriticos de los
simpaticomimeticos.
Excepcionalmente, reacciones alrgicas.
9-OBSERVACIONES
Proteger de la luz

COLIRIO MIDRIATICO

S01FAP1. Midriaticos y Ciclopljicos. Anticolinrgicos
Coliro Llorens Midritico: Colirio 10 ml (Fenilefrina 40 mg +
Clorhidrato Atropina 20 mg + Sulfato Escopolamina 5 mg
+ Bromhidrato Sulfitos 1 mg (excipiente) + Sales de
Fenilmercurio 15 mg (excipiente)) / ml.
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Accin ciclopjica y midritica.
Farmacocintica: Efecto mximo: Midriasis1 h .
Ciclopleja 2 h. Duracin: Ciclopleja 6 das. Midrisis 10
dias.
4- INDICACIONES
Ulceras corneales, iritis, iridociclitis, uveitis, queratitis y en
aquellos casos en los que se desee una midriasis.
5-POSOLOGIA
Adultos y nios: Instilar 1 gota 1-3 veces al da. Oftlmica.
Hipersensibilidad al medicamento, Glaucoma en Angulo
Cerrado, Asma Crnico, Hipertensin Ocular.
7- INTERACIONES
Los IMAO pueden potenciar la accin de la fenilefrina.
La fenilefrina es incompatible con la butacaina.
Cefalea, lacrimacin, fotofobia. Ocasionalmente:
Irritacin ocular y signos de absorcin sistmica.
9- OBSERVACIONES
Embarazo: Categora C
Administrar con precaucin en ancianos y nios menores
de 2 aos.
Para evitar una excesiva absorcin sistmica presionar
con el dedo el saco conjuntival durante 1-2 minutos
despus de la aplicacin.

COLIRIO MIOTICO

S01EB01 Antiglaucomatosos y Mitico,
Parasimpaticomimtico.
Colircusi Pilaocarpina, Colirio Ocul. Pilocarpina,
Isoptocarpina, Pilocarpina Llorens.
(2%,4% y 5%) Colirio 10ml. (1%,2%,4% y 7%) Colirio 15 ml.
3-PROPIEDADES

833
Mecanismo de Accin: Mitico, antimuscarnico,
antiglaucoma, parasimpaticomimtico.
Farmacocintica: Via tpica oftalmica.
4- INDICACIONES
Glaucoma, induccin de miosis.
5- POSOLOGIA
Adultos y nios: Glaucoma ( 1 gota/ 4 h 1 aplic.
Pomada o gel / 24 h) .
Mitico 1 gota al 1%.
Absolutas:Hipersensibilidad al medicamento. Relativas:
Asma Crnico, iritis aguda.
7- INTERACIONES.
No se han descrito.
Visin borrosa, cambios en la visin prxima o
lejana,dolor ocular.
9- OBSERVACIONES
Embarazo: Categora C.
Pediatria: En nios puede provocar espasmo de la
acomodacin que persiste durante 30-40 minutos. En
lactantes no se aconsejan concentraciones superiores al
1 %.
Para evitar una excesiva absorcin sistmica presionar
con el dedo el saco conjuntival durante 1-2 min.
Despus de la aplicacin.

DEXAMETASONA

H02AB02. Glucocorticoides.
2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION.
Fortecortn, Decadrn, Indukern.
Amp. 4mg 1 ml. // 40mg/5 ml. // 8 mg/ 2 ml. // 200
mg/ 10 ml.
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: -Corticoide de larga duracin, sin
efecto mineralcorticoide, antiinflamatorio con mnima
resp. mineralcorticoide, inhibidor de la resp. Inmune.
Farmacocintica: IV: Inicio 2-5 min. Efecto mximo: 12-
24 h. Duracin: 36-54 h.
Metabolismo: Heptico. Eliminacin: Renal.
4- INDICACIONES
Reduccin del edema cerebral, reacciones alrgicas
graves, Anafilaxia, Shock anafilctico, Broncoespasmo,
Shock refractario, Meningitis bacteriana, Cruz larngeo en
nios.
5-POSOLOGIA
Adultos: Procesos vitales . IV: DI 1-6 mg/kg 40 mg/ 4-6 h
. DM 3mg/kg/da.
Edema cerebral: IV: DI: 10-20 mg DM 4 mg/ 6 h.
Pediatria: Crup leve: V.O 0,15 mg/kg . Moderado: VO
IM 0,3 0,6 mg/kg.
Severo IV IM 0,6mg/kg. Dosis maxima 10 mg.
Absolutas:Hipersensibilidad a corticoides. Relativas: Insuf.
Cardiaca contestiva, HTA, Tromboembolismo, Psicosis
aguda.
7- INTERACIONES
Neostigmina, diurticos eliminadores de
K,anticoagulantes, ADO, Estrgenos, salicilatos.
-Supresin adenocortical, Sindrome de Cushing
iatrognico, Hiperglucemia, HTA.
9-OBSERVACIONES
Embarazo: Categora C. Lactancia: Excrecin lctea.
Intoxicacin: Excitacin del SNC, Arritmias,
Hipopotasemia, Hiperglucemia, somnolencia,
convulsiones. Antdoto: Fenobarbital( Reduce la vida
media de la Dexametasona en un 44%). La
administracin iv suele hacerse en 15 minutos
DEXCLORFENIRAMINA, MALEATO

R06AB02.Antihistaminico

Polaramine. Amp de 5 mg en 1 ml. // Comp. 2 mg. //
Grageas 6 mg // Jarabe 2mg/ 5 ml (frasco de 60 mg).
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Antialrgico. Antagonista
competitivo de los receptores H1 de la histamina con
considerable accin anticolinrgica. Sin accin sobre los
recep. H2 gstricos.
Farmacocintica. Administracin oral y parenteral.
Duracin 4-6 horas. Atraviesa la barrera hemato
enceflica. Eliminacin: Renal sin metabolizar.
4- INDICACIONES
Tratamiento coadyuvante en las crisis anafilcticas.
Dermatosis alrgicas, picaduras de insectos, urticaria,
prurito, fiebre del heno y rinitis alrgicas
Tratamiento
5-POSOLOGIA
Adultos: : 5 -10 mg iv (diluida, lento) im, sc. En cuadros
graves: DI 20 mg iv (diluido, lento). Dosis mxima 40
mg/24 h. Va vo 2 mg/4-6 h (Dmax= 12 mg/24 h).
Pediatria: No recomendado a < 2 aos. En > 2 aos 0,04
mg/kg/6 h.
Alergia al frmaco.
7-INTERACIONES
El alcohol etlico potencia su toxicidad. Puede potenciar
la toxicidad de frmacos anticolinrgicos, antidepresivos
tricclicos, IMAO...). Anticoagulantes.
8-EFECTOS SECUNDARIOS.
Somnolencia, espesamiento de secrecciones
bronquiales, nauseas, dolor de estmago, vrtigo,
cefalea, anorexia.
9- OBSERVACIONES
Embarazo: Categora B. Lactancia: Suspender lactancia
o evitar frmaco.
Vigilar T.A en pacientes con enfermedad cardiovascular
y/o HTA.

DIAZEPAM

N05B1A
Valium: Amp. 10 mg/2ml // Comp. 5 y 10 mg
Stesolid: Microenemas de 5mg /2,5 ml y 10 mg/2,5 ml.
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Benzodiacepina con efectos
ansiolticos, sedantes, miorrelajantes, anticonvulsivos y
amnsicos.
Farmacocintica: IV/Nasal: Inicio 2 min. Efecto mximo
3-4 min. Duracin: 15 min. // SL: Inicio 4-5 min. Duracin
30-60 min. // Rectal: Inicio 3-4 min . Duracin variable.
Metabolismo: Heptico. Eliminacin: Renal.
4-INDICACIONES
Ansiedad, deprivacin alcohlica, convulsiones, estatus
epilptico, relajante muscular, antiespasmdico.
5-POSOLOGIA
Ansiedad: 2 - 10 mg im / iv repetir a las 3-4 h si es
necesario. Convulsiones: 0,2 mg/kg a velocidad de 2-5
mg/min. Dosis mxima 40 mg. Induccin anestsica: 0,2-
0,5 mg / kg IV. Status epilepticus: 0,15-0,25 mg / kg IV
cada 10-15 min.(Dosis mxima 3 mg/kg en 24 h).
6 CONTRAINDICACIONES
Miastenia gravis, Hipersensibilidad a las benzodiazepinas,
insuficiencia respiratoria severa, sndrome de apnea del

834
sueo, insuficiencia heptica severa, intoxicacin
alcohlica.
7- INTERACIONES
Potencian su efecto: Alcohol, depresores del SNC(
antipsicticos, hipnticos, ansiolticos/sedantes),
cisaprida.
Somnolencia, embotamiento afectivo, reduccin del
estado de alerta, confusin, fatiga, cefalea, mareo,
debilidad muscular, ataxia o diplopia.
9-OBSERVACIONES
Embarazo: Categora D. Lactancia: Excrecin lctea.
Reducir dosis en ancianos y en casos de Insuficiencia
Heptica y Renal.
Intoxicacin por BZDs: Antdoto Flumazenilo (Anexate)

DIAZXIDO

C01D2 Vasodilatadores arteriolares excluidos. (Frmaco
de uso hospitalario).
Hyperstat. Amp 300 mg / 20 ml (1 ml = 15 mg).
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Derivado tiazdico sin efecto
diurtico, antihipertensivo, vasodilatador arteriolar
directo, hiperglucemiante.
Farmacocintica: Inicio 1-5 min. Duracin 6-12 h.
4- INDICACIONES
HTA maligna, toxemia gravdica, emergencias
hipertensivas
(poco recomendado por su efecto hipotensor
impredecible y no controlable.)
5-POSOLOGIA
Adulto: DI: Bolo iv (sin diluir) rpido (< 30 seg) de 1 -3 mg /
kg (mximo 150
mg / dosis). Repetir a los 5-15 min si es necesario o iniciar
perfusin iv
a 7,5 30 mg / min.
Pediatra: DI: Bolo IV (SIN Diluir) rpido de 1 -3 mg / kg.
Repetir a los 30 min si es necesario.
6-CONTRAINDICACIONES
SCA, cardiopata isqumica, aneurisma de aorta,
anticoagulacin, hemorragia cerebral,
descompensacin de DM, feocromocitoma.
7- INTERACIONES
Potencian su efecto: La hiperglucemia, hiperuricemia,
antiHTA. Antagoniza el efecto anticonvulsionante de la
DFH. Potencian sus efectos: Metildopa, Reserpina,
vasodilatadores perifricos.
Alteraciones gastrointestinales, Hiperglucemia,
hiperuricemia, hipotensin,
taquicardia Supraventricular y palpitaciones.
9-OBSERVACIONES
Embarazo: Categora C. Lactancia: Valorar
riesto/beneficio.
Control estricto de T.A
No administrar por va IM, SC. Evitar extravasacin (
solucin irritante).

DICLOFENACO

M01AB05 Antiinflamatorios y Antirreumaticos
Dolotren, Voltarn, Diclofenaco. Amp. 75mg/3 ml //
Comp. 50, 75, 100 mg // Sup. 100 mg.
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Antiinflamatorios no esteroideos,
analgsico, antipirtico, antirreumtico. Inhibe la sntesis
de prostaglandinas y agregacin plaquetaria.
Farmacocintica: IM: incio 30 min. Efecto mximo 2 h.
Duracin 3-6 h. Metabolismo: Heptico. Eliminacin:
Renal
4- INDICACIONES
Dolores agudos e intensos en: Formas inflamatorias y
degenetativas del reumatismo, gota, colico Renal,
postraumticos, postquirrgicos, artritis reumatoide.
5-POSOLOGIA
Adultos: DI 75 mg/24h (im). Casos graves: 75 mg/12 h
(im).
Pediatria: 1-3 mg/kg /24 (im) repartido de 2 a 4 dosis da.
Hipersensibilidad a AINES, patologas gastrointestinales
activas, Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa,
coagulopatas, hemorragias.
7- INTERACIONES
Aumentan el efecto: Aumento de toxicidad en pacien
tes en tto con Digital y Litio. La asociacin con
anticoagulantes o trombolticos aumenta el riesgo de
hemorragia.
Reducen el efecto: Disminuye efecto de los
antihipertensivos.
8. EFECTOS SECUNDARIOS
Alteraciones digestivas (nauseas, vmitos, dolor
abdominal, hemorragia digestiva), alteraciones
neurolgicas (cefalea, vrtigo, confusiones), alteraciones
renales ( IRA, nefritis).
9-OBSERVACIONES
Embarazo: 1 y 2 trimestre categora B. En 3 trimestre
categora D. Lactancia: se excreta en leche materna.
Precaucin en Insuficiencia Renal y Heptica.
Pediatria: No se recomienda su administracin en
menores de 14 aos.

DIGOXINA

1. GRUPO FARMACOLOGICO
C01A1A Glucosido Cardiaco, Digitlico
2. NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION
Digoxina, Lanacordin, Lanacordin Peditrico. Amp. 0,25
mg/ml. y 0,25 mg/ 2 ml //
Sol.oral 0,25 mg/5ml y 0,5 mg/ ml. // Comp. 0,25 mg.
3- PROPIEDADES:
Mecanismo de accin: Efecto inotrpico positivo y
cronotrpico negativo.
Farmacocintica.- IV inicio accin 5-30 min. Efecto
mximo 1-4 h. Duracin 2-6 das. // VO: 30min-2h. Efecto
mximo 2-6 h. Duracin 2-6 h. Metabolismo: Heptico.
Eliminacin: Renal (70-80%), heptica(10-20%) y biliar.
4-INDICACIONES
Insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias
supraventrivulares, (flutter y fibrilacin
Auricular), arritmias cardiacas (TPSV).
5. POSOLOGIA
Adultos.- IV: Dosis carga 1-2 amp(0.25mg+9c.c en SF en
bolo en 2-3 min. que puede repetirse a los 60 min. hasta
dosis de impregnacin 1-1.5mg en 24 h.( 4-6 amp.)
Pediatria: Diluir 0,25mg (1 amp ) en 9 ml de SF. Recien
nacido: (15-30 g/kg): 0.6-1.2 ml/kg de la dilucin. Desde
2 semanas a 2 aos (30-50 g/kg): 1.2.2 ml/kg de la
dilucin. De 2-10 aos (15-35 g/kg): 0.6-1.4 ml/kg.
Taquicardia o fibrilacin ventricular, sndrome de Wolf-
Parkinson-White, bloqueo A-V, insuficiencia
coronaria(infarto o angina) , pericarditis obstructiva,
cardiomiopatia obstructiva.
7- INTERACIONES

835
Potencian su accin: Captopril, Amiodarona, diurticos,
benzodiacepinas, bloqueantes musculares, Aines,
metildopa y propafenona.
Disminuyen su accin: Fenitoina y vasodilatadores.
Bradicardia, Taquicardia Auricular, nauseas, vmitos,
dolor abdominal.
9-OBSERVACIONES
Embarazo: Categora C. Lactancia: Se excreta por
leche materna.
Precaucin en Insuf. Renal.
Intoxicacin grave si se ingiere 2-3 g v.o. Antdoto: Fab
(anticuerpos antidigoxina).

DILTIAZEM

C08DB01 Bloqueantes de canales de Ca: Derivados de
benzotiazepina.
Angiodrox, Cardiser, Dinisor, Diltiwas, Lacerol, Masdil,
Tiklid. Vial 25mg/ 4ml de diluyente. // Comp. y Cps
60, 120, 180, 240 y 300 mg(retard).
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Bloqueante de los canales del
Ca, dilatador arterial, disminuye las resistencias
vasculares, TA y postcarga, propiedades antiarrtmicas.
Farmacocintica: IV inicio accin: 3 min. Accin
mxima: 7-11 min. Duracin 2-11 h. Metabolismo:
Heptico. Eliminacin: heces( 65%) y Renal (35%).
4- INDICACIONES
Taquiarritmias supraventriculares (TPSV), fibrilacin y
flutter auriculares, cardiopata isqumica, hipertensin
arterial.
5-POSOLOGIA
Adultos.- TPSV, FA, fluter auricular: IV 20 mg (0,25 mg/kg)
en 2 minutos. Si no respuesta en 15 min. segundo bolo de
0.35mg/kg en 2 min. Cardiopata isqumica: VO
30mg/6h (max 360 mg/dia). PC 5-15 mg/h (1 amp. de 25
mg de diltiazem con 96 cc SSF (20 ml = 5 mg de
diltiazem) a pasar en 20 40 ml/h).
shock cardiognico, hipotensin, bradiarrtmias,
bloqueos, WPW, Sd seno carotdeo.
7- INTERACIONES
Aumenta la toxicidad de: Ciclosporina, amiodarona,
digoxina y carbamacepina.
Potencian su efecto: Cimetidina, B-bloqueantes.
Disminuyen su efecto: Rifampicina, fenitoina y
barbitricos.
8-FECTOS SECUNDARIOS
Bradicardia, alteraciones de la conduccin AV
cardiaca, cefalea, vrtigos, alteraciones mentales. Su
retirada puede provocar vasoespasmo coronario o
angina recurrente.
9-OBSERVACIONES
Embarazo: Categora C. Lactancia: Se excreta en
leche.

DOBUTAMINA

C01CA07. Estimulante Cardiaco. Agente Adrenergicos y
Dopaminrgicos
2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES.
Dobutrex,Dobutamina inhibsa EFG. Vial 250 mg / 20 ml
(12,5 mg / ml).
3.-PROPIEDADES:
Mecanismo de accin: Catecolamina sintetica.
Inotrpico + (inotropo beta 1), disminuyendo la pre y
poscarga. Inicio:2 minutos. Efecto mximo: Sobre 10
minutos. Duracin:10-15 minutos.
Metabolismo heptico, Eliminacin renal.
4.- INDICACIONES.
IC Aguda. Shock cardiognico. Estadios de hipoperfusin
aguda
5.- POSOLOGIA
ADULTOS: 1 amp + 250 ml SG5% = 1 mg / ml. Dosis: 2 20
mcg / kg / min.Comenzar con 5 mcg / Kg / min.
Aumentar segn respuesta. Mximo 40 mcg / kg / min.
No mezclar con bicarbonato (precipita con alcalinos).
PEDIATRIA: Dosis: 2,5 15 mcg / kg / min. Mximo 40 mcg
/ kg / min.
EMBARAZO:-Categora C. LACTANCIA-Sin seguridad
demostrada.
Hipersensibilidad al frmaco.Estenosis Subartica
Hipertrfica. Taquiarritmias no controladas. FV. TV. IAM.
Feocromocitoma.
7.- INTERACCIONES:
Betabloqueantes e IMAO: Potencian su toxicidad.
Dosis dependientes. Suelen aparecer a partir de 10mcg/
kg/ min -aumento de la frecuencia cardaca,-aumento
de la Tensin arterial,-arritmias,
9.- OBSERVACIONES.
Conservacin a T ambiente, de 15 a 30C.

DOPAMINA

C01CA04. Estimulante Cardiaco. Agente Adrenergico y
Dopaminergico
2.-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACION.
Dopamina Fides . Amp 200 mg / 10 ml. ( 1 ml = 20 mg)
3.-PROPIEDADES:
Mecanismo de accin: Adrenrgico.-Precursor de la
noradrenalina. Efectos dosis dependientes:Dosis bajas
dopaminrgicos, dosis medias beta adrenrgico,dosis
altas alfa adrenrgicos.
Farmacocintica: inicio:4-5min. Efecto mximo: 5
min.Duracin= Semivida de eliminacin 2 min.
Eliminacin: Renal.
Dopaminrgico 0-2 mcg / kg / min Vasodilatador renal.
// Beta 2 10 mcg / kg / minVasoconstrictor y aumento
de contractibilidad. // Alfa y beta 10-20 mcg / kg / min
Alfa Mas de 20 vasoconstrictor.
4. -INDICACIONES:
Aumentar el Gasto Cardiaco y mejorar la perfusin renal
en estados de shock secundarios a:-IAM,-sepsis,-
traumatismos,
5.-POSOLOGIA:
ADULTOS: 1 amp. + 250 ml SG5% = 0.8 mg / ml = 800 mcg /
ml . -Comenzar con 3 - 5 mcg/Kg/min. Aumentar de 1 - 4
mcg/kg/min cada 10 30minutos hasta un mximo de 20
50 mcg / kg / min.
PEDIATRICO: 6 mcg / kg en 100 ml;1 ml / h = 1 mcg / kg /
min. 3 mcg / kg en 50 ml;1 ml / h = 1 mcg / kg / min
EMBARAZO:-Categora C. LACTANCIA:-Precaucin
Hipersensibilidad. Insuficiencia coronaria. MHO.
Feocromocitoma. Taquiarritmias. TV/FV. Embarazo.
7.-INTERACCIONES:
Aumenta el riesgo de toxicidad de:-Simpaticomimticos.-
Anestsicos generales.-Teofilin.as.
-IMAO: Potencian su efecto. -DA + Fenotiacinas =
Bloqueo del efecto VD renal. -DA + DFH = Hipotensin
importante, Bradicardia y Convulsiones. -DA +

836
Vasodilatadores (Nitroprusiato, etc) = Mejora el GC y
reduce laPresin pulmonar de enclavamiento.
8.-EFECTOS SECUNDARIOS:
Dosis > 10 mcg / kg / min = Nuseas, vmitos, taquicardia,
extrasstoles,angor, VC, palpitaciones. La extravasacin
produce necrosis tisular extensa. Dosis elevadas
administradas durante un largo perodo de tiempo
pueden producir gangrena de las extremidades.
9.-OBSERVACIONES.No utilizar conjuntamente (mismo
envase) con Bicarbonato Na o sustancias alcalinas.
Fotosensible.

EFEDRINA

R03CA02 Adrenrgico. Agonista de receptores Alfa y
Beta
2.-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES.
EFEDRINA. Ampollas 1 ml al 5 % (1 ml contienen 50 mg
del principio activo)
3.-PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: Es un agente simpaticomimtico
actividad a y 1y2, actuando en los receptores
adrenrgicos, libera noradrenalina endgena.
Farmacocintica: Administracin iv, vo, im, sc e in
(intranasal). inicio de accin: iv inmediato
Inicio de accin mxima:vo : 1 2 h. Vida media:5,2
horas. Metabolismoheptico. Eliminacin renal.
4- INDICACIONES:
hipotensin, shock, hemorragias o asma bronquial
5-POSOLOGIA:
ADULTOS: Va iv 2.5 -10 mg inyectados lentamente;
repetir la dosis pasados de 5 a 10 min,
no excediendo los 25 a 50 mg en 24 hs. ( diluir una
ampolla (1 ml con 50 mg) en una
jeringuilla de 10 ml con 9 ml SSF; se administran bolos de 1
ml de la dilucin (=5 mg) hasta remontar la hipotensin.).
// Va im se administran 25 - 50 mg. Va in en solucin al
0,5 % -0,6% cada 4 hs. (congestin nasal.). // Va sc se
administran 25 a 50 mg.
PEDIATRICOS: Se desaconseja la via iv en menores de 6
aos. Va im: 0,3 a 0,4 mg/kg cada 4 a 6 hs. Va in: es
usada para el tratamiento de la congestin nasal
administrndola en soluciones al 0,5 % y al 0,6 %.
EMBARAZO:Categora C Atraviesa la barrera placentaria.
LACTANCIA:se desaconseja la utilizacin
6-CONTRAINDICACIONES:
Alergia al frmaco, a la Adrenalina, pacientes
hipersensibles a los simpaticomimticos.
7- INTERACCIONES:
Junto al Bicarbonato de sodio, la eliminacin renal de
efedrina disminuye. La teofilina aumenta la estimulacin
del SNC y aparato gastrointestinal,
8.-EFECTOS SECUNDARIOS.
Taquicardia, palpitaciones, ansiedad, arritmias,
hipertensin.
9.-OBSERVACIONES.
No se han descrito.

ENOXAPARINA SODICA

1.- GRUPO FARMACOLOGICO.
B01AB05
Clexane. Decipar. Amp. 20 mg = 2000 UI / 0,2 ml, 40 mg =
4000 UI / 0,4 ml (1 ml= 10000 )
Jeringas: 20, 40, 60, 80, 100 mg (1 ml = 10000 UI)90, 120,
150mg(1 ml 50000 UI)
3.-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Inhibicin de la coagulacin de
la sangre. Inhibiendo la formacin de la TROMBINA,
mayor eficacia antitrombtica con menor riesgo
hemorrgico. Tiene una vida media mas larga que la
heparina normal, lo que permite administrarla cada 12 o,
incluso, cada 24 h. -Tienen una mayor biodisponibilidad.
Farmacocintica: Biodisponibilidad: Tras la inyeccin
subcutnea la absorcin es rpida
proporcional a la dosis administrada, es mxima a las 3-4
horas tras la inyeccin subcutnea.
Inicio de accin: Inmediatamente. Accin mxima:1-5 h.
Duracin 4 -5 h. Metabolizado en higado. Eliminado por
orina.
4.- INDICACIONES.
Trombosis venosa profunda. Angina inestable o IAM
Profilaxis del tromboembolismo en ciruga general y
ortopedia.
5.- POSOLOGIA.
ADULTOS: Riesgo elevado de trombosis: 40 mg/24h va s.c.
// 20 mg/24h via sc (En bajo riesgo).
PEDIATRIA: Poca experiencia de uso. 1- 1,5 mg/kg cada
12 horas. s.c.
EMBARAZO:Categora B. LACTANCIA:No hay estudios;
INSUFICIENCIA RENAL reducir dosis. INSUFICIENCIA
HEPATICA: reducir dosis.
Hipersensibilidad. Hemorragias intensas activas o en
condiciones de alto riesgo. Trombocitopenia
7.- INTERACCIONES.
Aumenta riesgo sangrado: AINEs,salicilatos,trombolticos,
o cualquier otra droga que pueda causar
hipotrombinemia.
8.-EFECTOS SECUNDARIOS
Puede producir hemorragias y trombocitopenia.
9.- OBSERVACIONES.
Conservar en envases hermticos y a temperatura
ambiente.
No debe administrarse por va im. No se debe mezclar

ESMOLOL

1.-GRUPO FARMACOLGICO
C07AB, Beta Bloqueantes adrenergicos cardioselectivos.
BREVIBLOC. BOLSA 250 ml premixed inj 2.5 g (10 mg
= 1 ml)) en SG
3.-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Bloqueador selectivo -1 de muy
corta duracin.
Farmacocintica: Administracin IV. Inicio de accin:
inmediato. Accin mxima: 6 10 min
Vida media: 8 min. Metabolizado por las esterasas del
citosol de los hemates. Eliminacin: Renal.
4.- INDICACIONES:
Arritmias supraventriculares. Diseccin aguda de aorta.
Cardiopata isqumica
5.-POSOLOGIA
ADULTO: DI: 500 ug/kg en 1 min.(Ej: Paciente 70 kg. 210
ml/h). DM: 50-200 ug/kg/min.(Ej: Paciente 70 kg. 21-105
ml/h). // Arritimias supraventriculares: Bolo de 40 mg y
perfusin de 4 mg/min: ( 70 kg:72 ml/h). // HTA: Bolo de
80-100 mg (= 8 10 ml del preparado).
PEDIATRICOS: DI: Bolo iv de 200-500 g/kg en 1 min. DM:
perfusin iv de 50-300 g/kg/min.
EMBARAZO: Categora C. LACTANCIA: S.e desconoce
6- CONTRAINDICACIONES:
Alergia al frmaco, bradicardia sinusal, bloqueo cardiaco
fallo cardiaco, enfermedad broncoespstica .
7.- INTERACCIONES.
Reserpina (efecto aditivo), Digoxina (aumenta sus niveles
en sangre), Morfina (aumenta en un 46% lo niveles de

837
Esmolol en sangre). No utilizar en presencia de agentes
vasoconstrictores e inotrpicos como Adrenalina,
Noradrenalina y Dopamina.
8.- EFECTOS SECUNDARIOS:
Hipotensin sintomtica y asintomtica.
9.- OBSRVACIONES
Sin inters.

ESTREPTOQUINASA

1.GRUPO FARMACOLOGICO.
B06A1A. Fibrinoltico
Streptase, Kabikinase. Vial 250.000 UI, en 5 ml de SF //
Vial 750.000 UI, en 5 ml de SF.
3.- PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Tromboltico no selectivo,activa el
paso de plasmingeno a plasmina Farmacocintica: La
semivida de eliminacin es de 23 min.
4.- INDICACIONES.
IAM , Tromboembolismo arterial. T.venosa profunda.
Tromboembolismo Pulmonar .
5.- POSOLOGIA.
ADULTOS: IAM: DI: 1.500.00 UI en 100 ml de SF, en 30 a 60
min. // Enfermedad tromboemblica: DI: 250.000 UI en
100 ml de SF, en 30 a 60 min. DM: 100.000 UI / h. durante 1
a 3 das.
PEDIATRIA:-Eficacia y seguridad no establecida
EMBARAZO:-Categora C. LACTANCIA: Se desconoce.
6.-CONTRAINDICACIONES.
Alrgicos a la estreptoquinasa, hemorragia potencial,
HTA severa o mal controlada.
7.-INTERACCIONES
Los anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y AINEs
pueden aumentar el riesgo de hemorragia.
8.-EFECTOS SECUNDARIOS.
Hemorragias espontneas , hematuria, hemoptisis.
9.-OBSERVACIONES
No usar catteres rgidos

CLORURO DE ETILO

1.GRUPO FARMACOLGICO
N01BX01
Cloretilo Chemirosa (ERN). Spray frasco de 100 gr
3.-.PROPIEDADES
-Anestsico local.
4.-INDICACIONES
-Anestesico local en: traumas, Infiltraciones.
5.- POSOLOGIA
-Una o dos aplicaciones en la zona afectada. El efecto
anestsico aparece al cabo de 15-20 seg. Pulverizar a 30
cm de distancia.
Embarazo: evitando siempre tratamientos prolongados y
grandes dosis. Lactancia: Se ignora.
6.-CONTRAINDICACIONES
Alergias al cloruro de etilo
7.-INTERACCIONES
Potencia el efecto de la reserpina y antibiticos
aminoglucosidos
Sobre mucosas puede producir irritacin.
9.- OBSERVACIONES
Mantenerse en lugar fresco y alejado del fuego.

ETOMIDATO

NO1AX07 Anestsicos Generales
2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACION.
Hypnomidate.Etomidato Lipuro. Amp 20 mg / 10 ml (1 ml
= 2 mg).
3-PROPIEDADES
Mecanismo de A ccin: Accin ultracorta. Se utiliza para
induccin anestsica o como anestsico iv. Hipntico sin
accin analgsica, Disminuye el flujo y consumo de
oxgeno cerebral. Disminuye la presin intraocular
Farmacocintica: Inicio: 30-60 seg. (IV). Efecto mximo: 1
min. Duracin: 4-6 min
Metabolismo: heptico. Eliminacin: renal
4.-INDICACIONES
Inductor anestsico Sedacin
5.-POSOLOGIA
ADULTO: Induccin Anestesia: DI: Bolo iv 0,2 -0.4 mg / kg
entre 30 seg y 1 min.
DM: 0.01-0,04 mg / kg/ min. // Sedacin: DI: 0,06 mg 60
mcg/kg durante 10 min.
DM: PC: 5-7 mcg/kg/min.
PEDIATRIA:No se recomienda en < 10 aos.
EMBARAZO:Categora C. LACTANCIA:Se excreta en la
leche Evitar lactancia
INSUFICIENCIA HEPATICA: Reducir la dosis a la mitad
Hipersensibilidad. Inmunodeprimidos. Precaucin con los
pacientes epilpticos
7.- INTERACIONES
Potencian su efecto los opiaceos y relajantes musculares.
Mioclonias (se atena con diacepam),movimientos
oculares. Depresin miocrdica (menos que los dems
hipnticos). Depresin respiratoria, apnea
9.- OBSERVACIONES
Buena tolerancia hemodinmica. No se recomienda en
perfusin para mantenimiento de la anestesia.

FENITOINA O DIFENILHIDANTOINA

1-GRUPO FARMACOLGICO.
N03AB02. Antiepilptico. Antiarrtmico clase Ib.
Epanutin, Neosidantoina, Sinergina, Fenitoina.
Amp. 100 mg / 2 ml. // 250 ml / 5 ml (1 ml = 50 mg). //
Comp 100 mg.
3.-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Su lugar de accin primario : en la
corteza motora cerebral
disminuye la mxima actividad cerebral responsable de
la fase tnica de lasconvulsiones tipo gran mal.
Antiarrtmico de clase Ib. Acorta el periodo refractario o
intervalo QT y la duracin del potencial de accin.
Farmacocintica: La fenitoina se distribuye en el lquido
intracelular y extracelular.
Pasa al lquido cefalorraqudeo ,tambin atraviesa la
barrera placentaria .Pasa tambin a la leche materna.
ACCION MXIMA:1 hora. DURACIN: 10-20h.
METABOLIZADO en hgado. ELIMINADO por orina.
4.- INDICACIONES
Crisis tnico-clnicas generalizadas. Crisis parciales
simples o complejas. Arritmias auriculares y ventriculares
especialmente las causadas por intoxicacin digitlica.
5.-POSOLOGIA
ADULTOS: Status epilepticus y crisis tnico-clnicas: DI: iv:
18 mg/kg. DM: 5-7 mg/Kg/da iv repartido en 3 4
administraciones. // Arritmias: DI: iv: 50 a 100 mg hasta
Dmx de 15 mg/kg 1000 mg.

838
PEDIATRICOS: Status epilepticus y crisis tnico-clnicas: DI:
iv: 15-20 mg/kg. DM: 5mg/kg/da. // Arritmias: DI: iv: 2-5
mg/kg iv en 5 min.
EMBARAZO: Categora D de la FDA. LACTANCIA: Aunque
se excreta por la leche
especial control clnico.
hipersensibilidad a las hidantoinas. Bradicardia
sinusal,bloqueo sinoauricular,
Sistema nervioso central:son dosis dependientes.
Vrtigo,insomnio,nerviosismo y Disquinesias. Depresin de
la conduccin atrial y ventricular.
8.- INTERACCIONES.
Aumentan los niveles de Fenitoina: Amiodarona,
cloranfenicol, dicumarol, isoniazina, salicilatos,
fenotiazidas, diazepan, estrgenos, fluoxetina.
Disminuyen los niveles: Carbamacepina, Reserpina,
Diazsido y Ac. Flico.
9-OBSERVACIONES:
Este medicamento debe administrarse lentamente.

FENOBARBITAL

- N03AA. -Antiepilpticos: Barbitricos
Luminal. Luminaletas. Gardenal. Gratusminal. -
Epilantin, Comital L. .
Ampollas 200mg/1ml. // Comprimidos 15, 50 y 100mg.
// Gotas 126mg/ml.
3.-PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: Antiepilptico, hipntico y
sedante. Barbitrico de accin prolongada y lento
comienzo de accin.
-Farmacocintica: Va iv Inicio 5 min. Efecto mximo: 15
min. Duracin: 8-12 h. // Va oral, IM.Absorbido
lentamente (Tmax = 8 -12 horas por va oral; 2
horas por va IM). Metalismo heptico. Eliminacin renal.
4.- INDICACIONES
Epilepsia, convulsiones, estatus epilptico: crisis
generalizada tnico-clnica y crisis parcial
simple.(Anticonvulsivante de 2 linea).
5-POSOLOGIA
- Va iv. Adultos:
Control de emergencia de convulsiones.50-200 mg; Si es
necesario repetir la dosis a los 20 min. (Dmax = 20 mg/kg).
Estatus epilptico: 15 mg/Kg I.V diludo 1/10 a ritmo menor
de 100 mg/min.
Nios: 3 -5 mg/Kg/da repartidos en 1 o 2 dosis.
Status epilptico: 15-20 mg/Kg (mximo 300 mg) en una
dosis, (mximo 40 mg Kg).
Embarazo y lactancia: Frmaco categora D.
Contraindicada en la lactancia
Insuficiencia heptica. Insuficiencia renal. Ajustarse la
posologa
Alergia al fenobarbital o a los barbitricos, EPOC,estados
depresivos,hepatopata grave,porfiria.
7- INTERACCIONES
Antagonistas del calcio,anticoagulantes (warfarina),-
anticonceptivos orales-antidepresivos tricclicos-
betabloqueantes-corticoides
Dosis altas:miosis ydisfasia. La interrupcin brusca , puede
precipitar una crisis convulsiva.
9.-OBSERVACIONES:
-La utilizacin IV requiere monitorizacin
-Administrar solo. No mezclar con otros frmacos.

FENTANILO CITRATO

1-GRUPO FARMACOLOGICO
N01AH01: Analgsico opioide
2 -NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION
Fentanest Amp. 0.15 mg/ 3 ml (1 ml = 50 mcg)
3- PROPIEDADES
Mecanismo de accin: agonista opiceo puro, 100
veces ms potente que la morfina. Menos sedante que la
morfina.
Farmacocintica via iv: INICIO de accin: 30-60 seg.
EFECTO MAXIMO: 5 -15 min. DURACION: 30-60 min.
METABOLISMO heptico. ELIMINACION urinaria
4- INDICACIONES
-Analgsico: Politraumatizados, situaciones inestables
hemodinmicamente,
-Sedoanalgesia en la induccin a la anestesia y durante
la ventilacin mecnica
5 -POSOLOGIA
Adultos: Dosis analgsica: DI: Bolo iv: 1-2 mcg/kg (1-2 ml
de Fentanilo) Se puede repetir cada 15 min. Dosis
mxima: 3 mcg /kg. DM: 1-4 mcg/kg/h. Dilucion: 2 amp +
94 ml de SF, para adulto de 70 kg perfundir a 24-94ml/h.
Dosis induccin anestesia: DI: 0,05-0,10 mg. Repetir la
misma dosis cada 2 -3 min hasta el efecto deseado
Pediatria: No recomendado en nios menores de 10 aos
Dosis analgsico: DI: 0,5-2 mcg/kg DM: 1 -3 mcg/kg/h
(maximo de 5 mcg/kg/h) Dilucin: 100 mcg en 100 ml SF
(1 ml/h = 1 mcg/h) Premedicacin con Atropina 20
mcg/kg
Alergia al principio activo
7- INTERACCIONES
Potencia los efectos depresores de otros sedantes.
No utilizar epinefrina como agente vasoactivo porque
puede dar hipotensin
Depresin respiratoria. Mnimos efectos cardiovasculares.
Nuseas y vmitos. Arritmias. Rigidez muscular Aumento
de la PIC
9-OBSERVACIONES
Embarazo: Categora C. En parto y cesrea puede
producir depresin respiratoria al RN.
Lactancia: Se excreta en leche materna.
Precauciones: Hipertensin intracraneal. TCE
Antidoto: Naloxona: 04 mg en bolo/5 min segn
respuesta. Mximo 10 mg.
Nios <20kg 0,05-0,1 mg/kg; Nios >20 kg dosis de 0,4mg
repetible hasta mximo 2 mg

FISOSTIGMINA, SALICILATO

V03AB19: Anticolinestersicos
2.- NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIONES.
Anticholium Amp. 2 mg/ 5 ml. (IM e IV)
3- PROPIEDADES
Mecanismo de accin: inhibidor reversible de la
acetilcolinesterasa. Antagoniza los efectos de los
anticolinrgicos
Farmacocintica via iv: INICIO de accin: 3 -8 min. EFECTO
MAXIMO: 30 -120 min. DURACION: 15-40 min. METABOLISMO:
hgado y otros tejidos. ELIMINACION: Urinaria
4- INDICACIONES
Intoxicacin severa por Anticolinrgicos ( atropina,
glucopirrolato, escopolamina).
Para revertir los efectos sobre el SNC y cardiovascular por otros
agentes como:

839
antihistamnicos, antiespasmdicos y antiparkinsonianos con
accin anticolinrgica (benzotropina, prociclidina,
trihexifenidilo...).
5.-POSOLOGIA
Adultos: DI: 0,5-2 mg iv lento (1 mg/min.) Repetir cada 10 min.
Dosis mxima 4 mg. No usar en perfusin ni va im.
Pediatria: DI: 0,02 mg/kg iv en SF y muy lento (mximo 0,5
mg/dosis). Se puede repetir cada 15 min (mximo 2 mg).
Asma, enfermedad cardiovascular, obstruccin mecnica de
tracto gastrointestinal o va urinaria, estados vagotnicos.
7- INTERACCIONES
No usar como antdoto en las intoxicaciones por antidepresivos
tricclicos ya que podran precipitar convulsiones, o causar
bradiarritmias o asistolia.
Potencia el efecto de analgsicos opiceos y de los relajantes
despolarizantes.
No debe ser mezclado con ningn otro frmaco.
Con altas dosis: convulsiones y asistolia.
Sndrome colinrgico: bloqueo cardiaco, bradicardia, miosis,
debilidad muscular, fasciculaciones, hiperactividad,
alucinaciones, desorientacin, delirio, ansiedad,
broncoespasmo, broncorrea, sialorrea, sudoracin, diarrea,
vmitos, nauseas.
Si administracin iv rpida: bradicardia, hipersalivacin,
dificultad respiratoria, convulsiones.
9- OBSERVACIONES
Antidoto: atropina, en dosis de 0.6 mg iv, que pueden ser
repetidos cada 3 -10 minutos. Pralidoxima para controlar los
efectos musculares. DI: 1-2 g en 100 ml de SF va iv en 15-30
minutos. Se puede repetir en 1h. Nios: dosis de 20-40 mg/kg.

FITOMENADIONA O VITAMINA K1,
FITONADIONA, FITOQUINONA

B02BA01: Antihemorragico
2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIONES
Konakion. Ampollas 10 mg/ 1 ml. Liquido viscoso,
transparente, color amarillo o mbar.
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Precursor de los factores de
coagulacin II, VII, IX y X.
Farmacocinetica iv: INICIO 1-3h, con control de la
hemorragia a las 3 -6 horas. METABOLISMO heptico.
ELIMINACION renal y biliar
4- INDICACIONES
Antidoto en sobredosis de derivados cumarnicos o de
indandiona.
Antidoto en la hipoprotrombinemia causada por:
diferentes frmacos, algunos venenos de ofidios,
pesticidas (difenacoum), raticidas.
Profilaxis de la enfermedad hemorrgica del RN.
5- POSOLOGIA
Adultos:
Hemorragia grave: 10-20 mg i.v diluido en 50 ml SF. iv
lentamente.
Hemorragia menos grave o tendencia a hemorragias: 10
mg i.m.
Pediatria: Profilaxis de la hemorragia en R.N: 1 mg i.m.
Nios > 1 ao, dosis sc/im/iv: 1-5 mg/kg (max. 25 mg).
Administracin iv lenta (<1mg/min)
Hipersensiblidad
7-INTERACCIONES
Reduce el efecto de anticoagulantes orales
Por administracin iv rpida: sofocos, sudoracin, dolor
anginoso, disnea. Ocasionalmente muerte.
Dolor e hinchazn en el sitio de la inyeccin.
Puede ocasionar reacciones alrgicas.
9-OBSERVACIONES
Administrar lentamente
No administrar, porque no es efectivo, en casos de
intoxicacin por heparina.
Embarazo: categora C.

FLECAINIDA, ACETATO

C01BC04: Antiarrtmico de clase Ic.
2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES
Apocard Tambocor Amp 150 mg / 15 ml (1 ml = 10mg)
Comp 100 mg
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Estabilizador de membrana, deprime
la conduccin tanto a nivel auricular como ventricular
Farmacocintica: METABOLISMO: Heptico.
ELIMINACION: renal.
4-INDICACIONES
En pacientes sin cardiopata de base:
Reversin a ritmo sinusal de la Fibrilacin/Flutter
supraventriculares paroxsticos sintomticos. FA asociada a la
presencia de vas accesorias (sndrome de WPW)
EV y/o TV sostenida o no sostenida, resistente o cuando no
toleren otro tratamientos.
5-POSOLOGIA
Adultos: DI: iv sin diluir: 2 mg/kg en no menos de 10 minutos. O
diluyendo 1 ampolla en 100 ml de glucosa al 5% a 15 mg/Kg/h
(para 70 Kg a 115 ml/h). Dosis mxima: 150 mg.
En TV persistente o historia de IC, administrar la dosis inicial en
no menos de 30 minutos.
Pediatria: Actualmente se dispone de datos limitados.
IC. Shock cardiognico. Bloqueo AV de 2o 3er grado, o BRD
asociado a hemibloqueo izquierdo. IAM agudo o reciente,
salvo que la arritmia ventricular amenace el pronstico. FA de
larga evolucin en la que no se ha intentado la conversin a
ritmo sinusal y en valvulopata clnicamente significativa.
Alergia a la Flecainida o a cualquier otro componente de este
medicamento.
7- INTERACCIONES
Antiarrtmicos, antihistamnicos, antidepresivos tricclicos,
neurolpticos.
Bloqueo AV de 2 y 3er grado, bradicardia, fallo cardiaco
congestivo, dolor torcico, hipotensin, infarto de miocardio,
palpitaciones, paro sinusal y taquicardia. Disnea.
Rash y urticaria. Fotosensibilidad. Visin borrosa o doble.
Nuseas y vmitos
Vrtigo, mareo y cefalea. Discinesia,
convulsiones.Alucinaciones, confusin, ansiedad.
9-OBSERVACIONES
Debe diluirse en soluciones glucosadas ya que precipita en
soluciones salinas.
Disminuir dosis si el ensanchamiento del complejo QRS aumente
ms del 25%.
Lactancia: Compatible
Insuficiencia renal y heptica: Reducir dosis a la mitad. DI no
superior a 100mg dia.
Precauciones: paciente con marcapasos, y en la enfermedad
del seno coronario, (interrumpir tratamiento si aparece
bloqueo AV, bloqueo de rama completa o bloqueo SA)


840
FLUMAZENILO

VO3AB25: Antidoto. Antagonista de los receptores
fisiolgicos de la benzodiacepinas.
Anexate Amp. 0.5 mg /5ml y 1 mg/10 ml (0.1 mg/ml)
3-PROPIEDADES
Farmacocintica iv: INICIO de accin 1-2 min. EFECTO
MAXIMO: 6 -10 min. Vida media: 53 min DURACION: 60-90
min.
4-INDICACIONES
Reversin parcial o completa de los efectos de las
benzodiacepinas
Diagnstico de la inconsciencia de etiologa
desconocida para intentar hallar su causa
5-POSOLOGIA
Adultos: DI: 0,2 -0,3 mg iv en bolo (2-3 ml) en 15 seg. Dosis
media requerida: 0,6 -1 mg.
-Si no se recupera se puede repetir cada 1 min hasta que
recupere la consciencia o hasta dosis mx: 3 mg
-DM: 0.1 -0.4 mg/h Dilucin: 1mg en 100 ml SF o Dx a 10-
40 ml/h (70 kg)
Pediatria:
-DI: 0.01 mg/kg (max 0,2 mg) bolo iv en 15 segundos. Se
puede repetir cada 1 min hasta mximo 2 mg.
-DM: En caso de perfusin: 0,005-0,01 mg/kg/h. Dilucion: 1
amp de 5 ml (0,5 mg) en 100 ml SG (1 ml = 0,005 mg)
Hipersensibilidad conocida al flumazenilo o a las
benzodiazepinas.
Sospecha de sobredosis grave de antidepresivos
tricclicos.
Pacientes epilpticos o PIC que han recibido tratamiento
crnico con benzodiacepinas
7- INTERACCIONES
En la intoxicacin por antidepresivos tricclicos puede
desencadenar arritmias y convulsiones.
Ansiedad, agitacin, cefalea, nauseas, vmitos, temblor,
flushing facial, sudoracin, sequedad bucal, parestesias,
taquicardia, hiperexcitabilidad.
Arritmias y convulsiones.
Dolor o flebitis en el lugar de la inyeccin.
Aumento de la PIC.
Por la reversin rpida del efecto de las benzodiazepinas:
hiperexcitabilidad, agitacin, vrtigo, temblor y menos
frecuente arrtmias y convulsiones.
9- OBSERVACIONES
Precaucin en pacientes con dependencia a las
benzodiazepinas puede precipitar un sndrome de
abstinencia.
En caso de convulsiones: benzodiacepinas, fenitona o
barbitricos.
Embarazo: categora C de la FDA.

FUROSEMIDA

C03B1A: Diurtico de techo alto (de asa) del grupo de la
sulfonamida.
2- NOMBRES COMECIALES Y PRESENTACIONES
Seguril, Salidur Amp 20 mg/2 ml (1 ml = 10 mg) Amp 250
mg/25 ml (1 ml = 10 mg)
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Inhibe el cotransporte de Na, K, Cl, Ca
y Mag. Aumenta la osmolaridad del filtrado glomerular
Farmacocintica iv: INICIO: 5 min. EFECTO MXIMO: 20-60
min. DURACIN: 2 h.
4- INDICACIONES
Edema pulmonar.
Edema asociado a: IC, cirrosis heptica. Insuficienca renal o
sndrome nefrtico. Quemaduras
Tratamiento coadyuvante: Crisis hipertensivas. Edema cerebral
5-POSOLOGIA
Adultos: DI: 0,5-1 mg /kg iv bolo directo lento sin diluir.
DM: 0,1-0,4 mg/kg/h Dilucin (poco uso): 5 amp en 90 ml SG o
SF a 7 -28 ml/h (70kg).
Edema pulmonar: DI: 40 mg dosis nica. Tras 20 min si es
necesario, 20 mg ms.
ICC aguda: 20-40 mg/24h en bolos. Crisis hipertensiva: 20-40mg
en bolos.
Pediatria: 0,5 a 1 mg/kg/dosis, lento. Se puede repetir tras 2 h.
Dosis diaria mxima de 20 mg
Alergia a sulfonamidas. Alergia a furosemida.
Desequilibrio electroltico grave y no corregido. Anuria.
Encefalopata heptica. Porfiria

7- INTERACCIONES
Antihipertensivos: potencia el efecto hipotensor. Teofilina:
Inhibe el efecto antiasmtico.
Puede potenciar la toxicidad de: betabloqueantes,
carbamacepina, IECAS.
Corticoides: Se suman sus efectos hipokaliemiantes. Digitalicos:
potencia la accin, arritmias.
No mezclar con otros frmacos en solucin ni en dispositivo en
Y.
Hipotensin. Nauseas, vmitos, calambres abdominales.
Hipovolemia y desequilibrio hidroelectroltico. Hiperglucemia.
Vrtigo, mareo, cefalea, parestesias, obnubilacin o
somnolencia.
Prpura, fotosensibilidad, erupciones exantemticas, prurito.
Anafilaxia.
Espasmo muscular. Visin borrosa y xantopsia
9-OBSERVACIONES
Termosensibilidad: La refrigeracin puede causar
precipitacin o cristalizacin, que se redisuelve con un ligero
calentamiento o a temperatura ambiente.
Fotosensibilidad: Inestable, decoloracin. No utilizar si
presenta coloracin amarillenta.
Embarazo: Categora C. Probables indicaciones: edema
pulmonar, HTA severa e ICC.
Lactancia: Se excreta con la leche materna, evitar su
utilizacin o suspender la lactancia.

GLUCAGON, CLORHIDRATO BIOSINTETICO

H04A2A: Hormonas pancreticas. Glucogenolticas
Glucagn-gen Hypokit Novo Nordisk. Vial con glucagon
liofilizado a reconstruir con 1,5 ml de disolvente en jeringa
precargada, obtenindose una solucin de 1 mg de
glucagon.

3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Hormona hiperglucemiante,
libera el glucgeno heptico a la sangre en forma de
glucosa. Produce liberacin de catecolaminas y
relajacin gastrointestinal.
Farmacocintica: Uso va sc, im o iv. INICIO de accin:
iv 1 min, im 5-15 min DURACION iv 5-20 min im 10-40 min.
Vida media 3-6 min: uso en tratamientos a corto plazo.
ELIMINACION: heptica y renal
4- INDICACIONES
Hipoglucemias en DMID, siempre que el paciente tenga
glucgeno heptico.
Antdoto en intoxicaciones por bloqueo adrenrgico o
por calcioantagonistas, sin respuesta al isoproterenol.

841
5-POSOLOGIA
Adultos: Hipoglucemia grave: 0,5-1 mg sc/i.m/bolo i.v. Se
puede repetir a los 20 min. Antdoto inotrpico: DI: 1-5 mg
i.v. DM: 20 mg/h.
Pediatria: 0,03-0,1 mg/kg/dosis (mx 1 mg/dosis)
sc/i.m/bolo i.v. Se puede repetir a los 20 min.
Hipoglucemia neonatal: 0,3 mg/kg/dosis, repetir cada 20-
30 min.
Antdoto inotrpico: 0,025 mg/kg/dosis. Nios<25kg o 6-8
aos 0,5 mg.
Hipersensibilidad a protenas de cerdo o vaca, y lactosa.
Hipersensibilidad al glucagon o a alguno de los
excipientes.
Feocromocitoma. Tumores de glndula adrenal,
glucagonomas o insulinomas.
7- INTERACCIONES
No se indicar asociado a ingesta de alcohol. Dosis altas
potencian los anticoagulantes orales.
Si dosis > 1 mg o inyeccin rpida (<1min): hipotensin,
vmitos y nauseas. Taquicardias.
Rara vez, reacciones de hipersensibilidad.
9-OBSERVACIONES
Una vez reconstituido debe administrarse inmediatamente
despus de ser preparado
Precauciones: Ayuno largo, desnutricin, insuficiencia
adrenal o hipoglucemia crnica
Fotosensibilidad: proteger de la luz. Desechar si aspecto
viscoso o materia insoluble.
Termosensibilidad: almacenar entre 2C y 8C. Evitar la
congelacin Puede almacenarse a temperatura
ambiente (mximo 25C) durante 18 meses.
Embarazo: Categora B-El glucagon no atraviesa la
barrera placentaria humana
Lactancia: la cantidad excretada en la leche materna
ser extremadamente pequea.

GLUCOSA

B05BA03M1: Soluciones iv. Para nutricin parenteral
2- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES
Glucosmon Amp 50% 10g/20 ml (1 ml = 0,5g 500 mg) Amp
33% 3,3g/10 ml (1 ml = 0,33 g 330 mg)
3-PROPIEDADES
Hiperglucemiante
4- INDICACIONES
Hipoglucemias agudas.
Hiperpotasemia, junto con la insulina.
Intoxicacin Etlica
Coma de origen desconocido
5-POSOLOGIA
Adultos:
Hipoglucemia aguda: Dosis i.v: 10-20gr (1 -2 amp R-50) bolo i.v,
repitiendo la dosis cada 5 min hasta desaparecer los signos
hipoglucemicos.
Hiperpotasemia: 25 g de glucosa + 10 UI de insulina rpida.
En hipoglucemias asociadas a alcoholismo: 1-2 amp, siempre
previamente Tiamina (100 mg) para evitar la encefalopata.
Pediatria: 0,5-1 gr/kg. 1 amp glucosmon R-50 + 20cc (total 40cc)
dosis: 2-4 ml/kg; ritmo de perfusin 1ml/min.
Hipersensibilidad
Hemorragia intracraneal o con ACVA reciente.
Enfermedad de Addison no tratada
Delirium tremens
Deshidratacin hipotnica. Deplecin electroltica
Anuria
Alergia al maz. Intolerancia a los carbohidratos
Etilismo severo o sospecha de encefalopata de Wernicke
7- INTERACCIONES
No infundir por la misma via con fenitoina (riesgo de
precipitacin)
No mezclar con sangre (riesgo de hemolisis)
Reacciones locales (dolor, flebitis) por las concentraciones
elevadas.
Hiperglucemias. Diuresis osmtica. Deshidratacin. Coma
hiperosmolar
9-OBSERVACIONES
Embarazo: Puede administrarse
Lactancia: Puede administrarse

HALOPERIDOL

N05AD01: Antipsictico del grupo de las butirofenonas
Haloperidol esteve, Haloperidol prodes, Haloperidol
decanoato
Amp 50 y 100mg (5mg/ml). Comp 05 y 10mg. Sol. oral
(gotas) 2 mg/ml (1 gota = 01 mg)
3- PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Neurolptico. Actividad:
antiemtica, anticolinrgica, sedante y bloqueante -
adrenrgico.
Farmacocintica: INICIO de accin: vo: 2-6 h, im: 10-20
min, iv: 10-15 min. EFECTO MXIMO im: 30-45 min.
DURACIN: 13-40 horas. METABOLISMO heptico.
ELIMINACION heces y la orina.
4-INDICACIONES
Ansiedad. Agitacin psicomotora: mana, demencia,
delirium tremens. Delirios, psicosis.
Movimientos anormales: Tics, sndrome de Gilles Tourette,
corea.
5-POSOLOGIA
Adultos: DI: im iv lenta: 5-10mg. Se pueden administrar 5
mg cada hora (mx 60mg/dia).
Pediatria: 005 mg/Kg/da (mximo: 015 mg/Kg/da).
Geriatria: Utilizar la mitad de dosis
Alergia al haloperidol o a butirofenonas.
Epilepsia. Parkinsonismo. Diabetes. Enfermedades
respiratorias (asma crnico, EPOC)
Precaucion en IC: puede precipitar angina.
Feocromocitoma: puede producir hipertensin
7- INTE RACCIONES
Potencian la toxicidad del haloperidol: indometacina,
quinidina, sales de litio, propranolol, nefazodona,
fluoxetina, fluvoxamina, venlafaxina. Alcohol etlico
El haloperidol puede inhibir los efectos de la levodopa
Anticolinrgicos: toxicidad, reacciones de hiperpirexia e
inhibicin del efecto del haloperidol.
Somnolencia, sedacin, visin borrosa, retencin urinaria.
Sntomas extrapiramidales.
Fotodermatitis, urticaria, erupciones, prurito, angioedema,
mareos.
Hipotensin ortosttica, hipertensin, ICC, arrtmias,
colapso, convulsiones.
Sndrome neurolptico maligno: fiebre, rigidez muscular,
akinesia y alteraciones respiratorias.
9-OBSERVACIONES
Suspender inmediatamente si aparece fiebre (41 C) o
rigidez muscular grave.
Antidoto: No existe. Si hipotensin y colapso: lquido y
norepinefrina (no usar epinefrina). Reacciones
extrapiramidales: biperideno 005 mg/Kg im o iv, repetible
a los 30 min.
Lactancia: Se excreta con la leche materna.
Insuficiencia renal y/o heptica: Ajustar dosis.

842
HEPARINA SODICA

1- GRUPO FARMACOLOGICO
B01AB01-M2: Agentes Antitrombticos
Heparina Rovi Heparina Leo Pharma
1%. Vial de 5ml con 50mg (5000 UI) (1 ml = 10 mg = 1000 UI)
5%. Vial de 5ml con 250mg (25000 UI) (1 ml = 50 mg = 5000 UI)
3- PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Anticoagulante.
Farmacocintica: INICIO de accin: 1h. EFECTO MAXIMO a
las 6h. DURACION: 15 h. METABOLISMO sistema
reticuloendotelial ELIMINACION renal
4- INDICACIONES
Profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboemblica.
Tratamiento de la enfermedad coronaria: angina inestable e
infarto miocardio

5.- POSOLOGIA.
Adultos: DI: 5000-10000 UI iv sin diluir o diluida en 50-100 cc de
SF. DM: PC i.v.1000-2000 UI/h. Dilucin: 1 vial 1% + 95 ml SSF o
Dx5%. Perfusin: 20-40 ml/h (20UI/kg/h)
Angina inestable*: DI: Bolo iv de 75 UI/Kg DM: perfusin iv de
1200 UI/h (24 ml/h)
Infarto de miocardio*: Con terapia tromboltica previa: DI: bolo
iv 60 UI/kg, mximo 4000 UI. DM: 12 UI/Kg/h (17ml/h) (mximo
1000 UI/h, 20ml/h). Sin terapia tromboltica previa: DI: 75 UI/Kg, y
DM: iv de 1.000-1.200 UI/h (20-24 ml/h) *Consultar protocolo en
vigor
Pediatria:DI 75U/kg en 10 min. DM: PC: nios < 1 ao: 28 U/kg/h;
> 1 ao: 20 U/kg/h.
Geriatria: Reducir la dosis, en mujeres ancianas son ms
proclives a sufrir hemorragias.
Hipersensibilidad a heparina.
Sangrado incontrolable salvo CID, trombocitopenia,
hepatopata con hipoprotombinemia.
7.- INTERACCIONES.
Aumenta el riesgo de sangrado: corticoides, dipiridamol, AINEs,
salicilatos, trombolticos.
Su efecto puede ser inhibido por antihistamnicos y digital
Puede aumentar el efecto de: ADOs, benzodiacepinas,
propranolol y anticoagulantes orales.
La nitroglicerina reduce la actividad de la heparina si se
administran simultneamente va iv.
Sangrados, reacciones cutneas. Rara vez: reacciones
alrgicas generalizadas, necrosis cutnea y priapismo.
Sobredosis: hemorragias, hiperpotasemia e hipersensibilidad.
9.- OBSERVACIONES
No debe administrarse por va im. Antdoto: Sulfato de
protamina. 1mg neutraliza 100 UI de heparina. Dosis segn
tiempo transcurrido: Inmediatamente tras heparina: 1-1.5
mg/100U; tras 30-60min: 0.5-0.75 mg/100U; tras 2 h: 0.25-0.375
mg/100U. iv lenta, mximo 50 mg/10min. Repetible en 10-15
min. Lactancia: compatible Embarazo: Categora C. Uso en la
enfermedad tromboemblica venosa. Insuficiencia renal y/o
heptica: Contraindicado en insuficiencia renal y/o heptica
grave.

HEXOPRENALINA, SULFATO (Posiblemente est
dado de baja)

Agonista beta2-adrenrgico (antiasmtico y
terorrelajante)
Ipradol Comp 05 mg. Amp 5mcg/2 ml, 10mcg/2ml,
25mcg/5ml. Spray aerosol.
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Antiasmtico, Relajacin en la
musculatura uterina
4- INDICACIONES
-Asma bronquial o broncoespasmo reversible asociado a
EPOC-Status asmtico
-Parto prematuro: Inhibicin de las contracciones en
pacientes que presenten trabajo de parto prematuro.
5-POSOLOGIA
Adultos:
-Asma bronquial y broncoespasmo: 05-1 mg/ 8h. vo
Status asmtico: va im o iv lenta (3-5min) 5 mcgr (1
amp))/ 6 -8h.
-Parto prematuro: 15 mg/ 8h vo. Parto prematuro
inminente: 05-2 mcgr/min en perfusin iv
Alergia al medicamento.
Tirotoxicosis
Cardiopatias: taquiarritmias, miocarditis, defectos de la
vlvula mitral.
Insuficiencia heptica y renal graves
Precauciones con: HTA severa. Diabetes Mellitus
7- INTERACCIONES
El propranolol puede antagonizar sus efectos
Temblor de manos
Taquicardia, palpitaciones. Cefalea
Nerviosismo, ansiedad
Vasodilatacin perifrica
Nauseas y vmitos
Broncoespasmo
Erupciones exantemticas, Angioedema
9-OBSERVACIONES:
Antidoto: No se conoce. Tratamiento sintomtico, sobre
todo, sedantes tranquilizantes
Embarazo: Categora A de la FDA

HIDRALAZINA

C07B1B02: Vasodilatador general
2- NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIONES
Hydrapres Amp: 20 mg/ 1 ml Comp: 25mg, 50 mg
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Vasodilatador perifrico preferente de
las arteriolas.
Farmacocintica: INICIO de accin iv en 5-15 min, im en 10-
30 min. EFECTO MAXIMO iv en 10-80 min, im en 20 -80 min
DURACION iv im 2 -6 h. METABOLISMO heptico ELIMINACION
orina y heces
4- INDICACIONES
Antihipertensivo general. Antihipertensivo en el embarazo
(preeclampsia/eclampsia)
Insuficiencia Cardiaca Congestiva (reduccin de la postcarga)
5-POSOLOGIA
Adultos:
-Crisis HTA: DI 10-20mg iv: 1 amp +9 ml de SF (1 ml = 2 mg). Se
puede repetir tras 20 min.
-Preeclamsia/Eclampsia: DI 5-10 mg iv cada 20 min. Dosis
mxima de 20 mg, O bien 1 amp en 100 ml SF a pasar en 20-40
min. No usar en perfusin continua.
Pediatria: DI: bolo iv 0,1-0,6 mg/kg/dosis puede repetir cada 4-6
h. Neonatos 1 -3 mg/kg/da
Valvulopata mitral reumtica, cardiopata isqumica,
taquicardia.
Hipersensibilidad a la hidralazina
7-INTERACCIONES
Disminuyen su efecto: indometacina y otros AINEs. Ajustar dosis
si se asocia a antidepresivos tricclicos o IMAOs.
Precaucin si se asocica con diazoxido por riesgo de
hipotensin severa.

843
Cefalea, palpitaciones y taquicardia. Hipotensin ortosttica,
shock, isquemia miocrdica.
Rubor facial. Nuseas, vmitos. Somnolencia, ansiedad,
parestesias.
9- OBSERVACIONES
Precaucin: insuficiencia renal, IC, ACV, HTA, Lupus
Eritematoso Sistmico.
Antidoto: No existe. En caso de taquicardia grave usar
bloqueantes.
Embarazo: Categora C de la FDA.
Lactancia: Precaucin.
Termosensibilidad: No conservar a temperatura superior a
25C.
-No mezclar con suero glucosado.
-Reacciona con metales, por lo que debe utilizarse
rpidamente una vez preparado tras extraerse con aguja a una
jeringa.

HIDROCORTISONA

H02A1A
Actocortina viales. Vial de 100, 500 y 1000 mg.
Hidroaltesona comprimidos. Comp 20 mg.
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accion: Estabilizante de membrana
celular, antiinflamatorio y antialrgico. Inhibe los
fenmenos inflamatorios tisulares. Antagoniza la
histamina y al liberacin de quininas. Inhiben la sntesis
de prostaglandinas y leucotrienos. Inhibicin de la sntesis
de fosfolipasa A2. Farmacocintica: INICIO: IV/IM:
pocos min. VO absorcin rpida EFECTO MAX: IV/IM
menos de 1h. VO 4-6 h DURACION: 30-60 h
METABOLISMO: heptico ELIMINACIN: urinaria
4-INDICACIONES
Sndromes inflamatorios agudos, reacciones
transfusionales, situaciones de shock de cualquier
etiologa, tumores del SNC, insuficiencia suprarrenal
aguda o crnica, reacciones alrgicas graves,
anafilaxia, crisis y estatus asmtico, edema de glotis,
rechazo de rganos trasplantados, coma hipotiroideo,
crisis tiroidea, vasculitis necrosante, tratamiento
coadyuvante en exacerbaciones de enfermedades
reumticas, enfermedades dermatologicas graves.
5-POSOLOGA
Adultos: Desde 1-2 mg/kg hasta 50-100 mg/kg IV (diluir
en 100 ml de SF para su administracin) puede repetirse
la misma dosis cada 2-6 h. en funcin de la gravedad
del cuadro clnico. No sobrepasar 6 gr / 24 h.
Pediatria: Desde 1-2 mg/kg hasta 50 mg/kg IV (diluir en
100 ml de SF), puede repetirse la misma dosis cada 4-24
h. en funcion de la gravedad del cuadro clinico.
Geriatria: Se recomienda precaucin en tt prolongados
por riesgo de osteoporosis y de HTA.
Hipersensibilidad, Infecciones fngicas sistmicas,
Contraindicaciones relativas: Ulcera pptica activa,
Gastritis y/o esofagitis, viremias, herpes zster agudo,
inmediato tras administracin de vacunas
vivas,amebiasis, Miastenia gravis.
7-INTERACCIONES
Potencia AINES, diurticos eliminadores de potasio,
neostigmina, piridostigmina (cuidado en miastenia
gravis), digoxina, anfotericina B, antidiabticos orales,
ciclosporina, teofilina.
8-EFECTOS SECUNDARIOS:
Slo researemos los efectos que pudieran aparecer de
forma inmediata tras su administracin: prurito genital
intenso si administracin rpida y/o en bolo IV (informar
antes de su administracin), hiperglucemia, lcera
pptica.
9-OBSERVACIONES
Lactancia: Se excreta en la leche materna por lo que
no se recomienda
No es necesario ajustar dosis en insuficiencia renal ni en
insuficiencia heptica. El vial reconstituido puede
conservarse 24 h a 4C. No tiene antidoto.

HIDROXICOBALAMINA (Vit. B12)

B03BA03, Vitamina B12. (Cianocobalamina)
Cyanokit vial de 2,5 gr (2 envases), tras su dilucin en
100 ml de SF: 25 mg/ml
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: El mecanismo de accin se
basa en la capacidad de cada molcula de
hidroxicobalamina para fijar un in cianuro por
substitucin del grupo OH que lleva el cobalto,
formndose cianocobalamina, complejo estable e
irreversible. La hidroxicobalamina reactiva los enzimas de
la cadena respiratoria mitocondrial, objetivo esencial de
la toxicidad de los cianuros. La hidroxicobalamina
restaura las funciones complejas, as como previene la
toxicidad miocrdica y neurolgica, ya sea tras
intoxicacin aguda o crnica.
Farmacocintica: administracin IV vida variable entre
3-19 h ELIMINACIN: renal
4-INDICACIONES
Antdoto de las intoxicaciones por cianuro mineral u
orgnico, cido cianhdrico y sus derivados. Sindrome de
inhalacin de humos en los incendios
5-POSOLOGIA
Adultos: 70 mg/kg (5 gr) IV disuelto en 100 ml de SF en 15
min, puede repetirse la misma dosis hasta 3 veces en
funcin de la gravedad del cuadro clnico. Dosis Maxima
10 gr
Pediatria: 70 mg/Kg, IV disuelto en 100 ml de SF en 15
min, puede repetirse la misma dosis hasta 2 veces en
funcin de la gravedad del cuadro clnico
Hipersensibilidad conocida a la vitamina B12.
7-INTERACCIONES
No mezclar con soluciones de tiosulfato
Efectos de tipo alrgico se han observado en la
administracin crnica de hidroxicobalamina va IM,
pero no se han descrito en la administracin IV como
antdoto; estos son: coloracion rosada de piel y mucosas
y una coloracin rojo oscuro de la orina
9-OBSERVACIONES:
Embarazo: No existen datos suficientes, valorar en
funcin de la gravedad
Conservar a una temperatura inferior a 25C al abrigo de
la luz; la solucin reconstituida se puede conservar 4
horas a una temperatura inferior a 25C. Para su
administracin aadir al vial 100 cc de SF.
La hidroxicobalamina puede ser utilizada sin esperar los
resultados de laboratorio sobre la concentracin de
cianuro. La dosis viene determinada por el estado clnico
del paciente. No debe retrasarse su administracin

INSULINA HUMANA

A10AE05. Antidiabticos
2-NOMBRES COMERCIALES y PRESENTACIONES

844
Humulina Regular vial 10 ml (100 UI/ml), Actrapid vial
10 ml (100 UI/ml).
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Hipoglucemiante, facilita la
absorcin de la glucosa ligndose a los receptores de la
insulina en la clulas musculares y de grasa, inhibiendose
ante la produccin heptica de glucosa.
Farmacocintica: INICIO: Via SC: 30 min. Via IV: 10-30min
EFECTO MAX: Via SC: 1h30min-3h30min. Via IV: 30min-1h.
DURACIN: Via SC: 7-8h Va IV: 1-3h
4-INDICACIONES
Diabetes Mellitus tipo 1, Diabetes Mellitus tipo 2 en caso
de resistencia a antidiabticos VO, descompensaciones
hiperglucmicas agudas, cetoacidsis diabtica,
diabetes gestacional, si estan contraindicados lo
hipoglucemiantes VO.
5-POSOLOGIA
Adultos: 0,3 - 1,0 UI/kg/da. El requerimiento insulnico
diario puede ser mayor en pacientes con resistencia a la
insulina (por ejemplo, durante la pubertad o debido
obesidad) e inferior en pacientes con produccin de
insulina endgena residual. D.I: 10-20 UI en bolo PC: 6-7
UI/ h. diluir 25 UI en 250 ml SF a 60 ml/h. Pediatria:
Administrar la perfusin, sin bolo previo. PC: 0,1 UI/kg/h.
Dilucin: 50 UI de insulina en 100 ml SF (de esta dilucin
obtenemos 0,1 UI/kg/h= 0,2 ml/kg/h)
Hipoglucemia. Hipersensibilidad a la insulina humana o a
alguno de los excipientes.
7-INTERACCIONES
Disminuyen los requerimientos de insulina:
hipoglucemiantes orales (HO), inhibidores de la mono
amino oxidasa (IMAO), agentes -bloqueantes no
selectivos, inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA), salicilatos y alcohol. Aumentan los
requerimientos de insulina: tiazidas, glucocorticoides,
hormonas tiroideas, -simpaticomimticos, hormona de
crecimiento y danazol. Los agentes -bloqueantes
pueden enmascarar los sntomas de hipoglucemia y
prolongar la recuperacin de una hipoglucemia. El
alcohol puede intensificar y prolongar el efecto
hipoglucmico de la insulina.
Hipoglucemia. Hipotermia y convulsiones en
hipoglucemias severas
9-OBSERVACIONES
Embarazo: Categora B de la FDA, no hay limitacin al
tratamiento de la diabetes con insulina durante el
embarazo, ya que la insulina no pasa la barrera
placentaria. Lactancia: El tratamiento insulnico a
madres en periodo de lactancia no implica riesgo para
el beb. Los episodios hipoglucmicos leves se pueden
tratar con administracin oral de glucosa o productos
azucarados. Los episodios hipoglucmicos graves, en los
que el paciente esta inconsciente, se pueden tratar con
glucagon (0,5-1 mg) administrado intramuscular o
subcutneamente o glucosa intravenosa, si el paciente
no responde al glucagon en 10-15 minutos. Se
recomienda la administracin oral de carbohidratos al
paciente una vez recuperada la consciencia, a fin de
prevenir una recada. Conservar en nevera. Los
preparados de insulina que se hayan congelado no
deben utilizarse.

IPECACUANA

1. GRUPO FARMACOLGICO
Emtico
2-NOMBRE COMERCIAL y PRESENTACIONES:
Jarabe de Ipecacuana (frmula magistral) Cephaelis
ipecacuanha , para que el jarabe sea eficaz debe
contener de 1,23 a 1,57 mg de alcaloides por mililitro de
la frmula
3-PROPIEDADES
Su actividad farmacolgica se debe fundamentalmente
a los alcaloides emetina y cefalina. Actualmente
desplazado por carbn activado.
4-INDICACIONES
Intoxicacin por sobredosis de frmacos y en algunos
casos de envenenamiento
5-POSOLOGA
Adultos: Se puede administrar cuando el intervalo de
tiempo desde la intoxicacin sea menor a 60 min, VO:
15-30 ml de jarabe seguidos de 250 ml de agua. Esta
dosis puede repetirse una sola vez a los 15 20 minutos
en el caso de que no se haya producido el vmito.
Pediatria: En nios de 1 -12 aos: inicialmente 15 ml
jarabe seguidos de 240 ml de agua. En nios de 6 meses
a 1 ao: inicialmente de 5 -10 ml de jarabe seguidos de 5
ml de agua por kg de peso. Esta dosis puede repetirse
una sola vez a los 15 20 minutos en el caso de que no
se haya producido el vmito.
Se recomienda administrar carbn activado (1 gr/ kg de
peso) despus de la ingestin del jarabe de Ipecacuana
y una vez que se haya vomitado.
Una vez ingerido el jarabe de Ipecacuana con agua, se
debe mantener al paciente en posicin erguida, unca
tumbado. En nios menores de un ao se incrementa el
riesgo de aspiracin del vmito por lo que se le colocar
la cabeza hacia abajo. Aproximadamente en el 90% de
los casos el vmito se produce a los 30 min. No
administrar carbn activado hasta que se produzca
vmito.
Ingestin de productos custicos corrosivos: cidos
fuertes, lcalis, aceites esenciales. Ingestin de
productos derivados del petrleo y ciertos hidrocarburos
(gasolina, queroseno). Pacientes semiinconscientes,
inconscientes, en coma. Crisis convulsivas activas o
inminentes. Presencia de hematemesis. Pacientes con
insuficiencia respiratoria. Ingestin de cuerpo extrao.
7- INTERACCIONES
No existen datos
Se han descrito casos de abuso crnico del jarabe de
Ipecacuana en personas bulmicas y anorxicas. A pesar
de que los alcaloides de la ipecacuana pueden
producir serios efectos tomados en exceso (diarrea,
somnolencia, Sndrome de Mallory-Weiss, disnea) el
jarabe de Ipecacuana causa pocos efectos agudos
secundarios a nivel sistmico: nauseas, vmitos,
taquicardia y palpitaciones.
9-OBSERVACIONES
Embarazo: No hay datos
Lactancia: No hay datos
El jarabe de ipecacuana debe almacenarse en frasco
de cristal. No existe antidoto

IPRATROPIO, BROMURO DE

R03BB, Anticolinrgicos
2. NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIONES
Atrovent: Monodosis 500g/ 2ml. Aerosol 20 g/puls.
Inhaletas caps de 40 g.
Bromuro de Ipratropio Aldo Union: Monodosis 500g/
2ml
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Propiedades anticolinrgicas
(parasimpaticolticas). Antagoniza la accin de la
acetilcolina. Impide el aumento de la concentracin

845
intracelular de guanosina monofosfato cclico (GMP).
Broncodilatador como efecto localizado y no sistmico.
Farmacocintica: INICIO: 30 min. EFECTO MAX: 1-2 h.
DURACION: 3-6 h. METABOLISMO: renal y heptico
ELIMINACION: renal
4-INDICACIONES
Tratamiento del broncoespasmo agudo asociado
asociado a obstruccin reversible de las vas areas,
potencia la accin de los adrenrgicos. Como
coadyuvante en la terapia de mantenimiento de EPOC.
5-POSOLOGIA
Adultos: Broncoespasmo agudo: envase monodosis de
500g asociado a adrenrgico en 5ml de SF en
nebulizacin. Mantenimiento: envase monodosis de
500g en 5ml de SF, 3-4 veces al da. Dosis mxima:
2mg/24 h.
Pediatria: Broncoespasmo agudo: 1 ml del envase
monodosis de 500g (250 g ) asociado a adrenrgico
en 5ml de SF en nebulizacin. Mantenimiento: 1 ml del
envase monodosis de 500g (250 g) en 5ml de SF, 3 -4
veces al da. Dosis mxima: 1mg/24 h. Neonatos:
25g/kg diluido en 1,5 -3 ml de SF
Hipersensibilidad a sustancias afines a la atropina o a
cualquier otro componente del producto. No indicado
como monofrmaco en el tratamiento inicial de
episodios agudos de broncoespasmo donde se requiera
una respuesta rpida
7-INTERACCIONES
Potencia su efecto: adrenrgicos y derivados de las
xantinas. Acentuan los efectos anticolinrgicos de otros
frmacos. Precipita si se asocia en nebulizacin a
cromoglicato sdico. Puede asociarse en nebulizacin a
broncodilatadores simpaticomimticos, metilxantinas y
esteroides.
Sequedad de boca o garganta, cefalea, mareos,
nuseas, tos, aumento de PIO, glaucoma,
enlentecimiento de la acomodacin visual,
broncoconstriccin paradjica, taquicardia, retencin
urinaria, hipotensin.
9-OBSERVACIONES
Embarazo: Categora B de la FDA
Lactancia: Administrar con precaucin
Disminuir dosis en Insuficiencia renal, en Insuficiencia
heptica, en Fibrosis Qustica y en Enfermedades que
cursan con trastornos de la motilidad intestinal.
Baja toxicidad oral debida a una pobre absorcin
gastrointestinal. No tiene antdoto

ISOPROTERENOL

C01CA02, Estimulante Cardiaco. Agente adrenergico y
dopaminergico
2-NOMBRE COMERCIAL y PRESENTACIONES
Aleudrina, Amp. 0,2mg / 1ml (200gr / 1ml)
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: cardiotnico y broncodilatador.
Estimulante -adrenrgico no selectivo. Analptico
cardiorrespiratorio simpaticomimtico. Potente efecto
cronotropo e inotropo.
Farmacocintica: INICIO: IV inmediata EFECTO MAX: 1-5
min DURACIN: 1-2 h METABOLISMO: hepatico
ELIMINACIN: urinaria, respiratoria, hepatica
4-INDICACIONES
Bloqueo AV 2 grado Mobitz II, Bloqueo AV 3 grado,
Bradicardia resistente a atropina, dopamina,
dobutamina, adrenalina, Bradicardia postrasplante
cardiaco, si no se dispone de Marcapasos, Torsada de
Pointes en el contexto de una bradicardia, Bradicardia
con sindrome QT largo, Sindrome de Stokes-Adams,
Broncoespasmo durante anestesia, Hipersensibilidad del
seno carotideo, sobredosis de -bloqueantes
5-POSOLOGA
Adultos: Infusin IV contnua: 1-10g/min durante
1h.30min. (1 amp -200g- en 100 ml SG5% -1ml = 2g - a
30-150ml/h; empezamos en 30 ml/h aumentamos cada 5
min 15ml/h hasta conseguir efecto deseado).
Pediatria: Infusin IV contnua: 0,25-5g/min durante 1h.
30 min. (1 amp -200g- en 100 ml SG5% - 1ml=2 g a
7,5-75 ml/h; empezamos en 7,5 ml/h aumentamos cada
5 min 10 ml/h hasta conseguir efecto deseado)
Absolutas: arritmias cardiacas secundarias a
intoxicaciones digitalica, angina de pecho, estenosis
artica.
Relativas: IAM, ICC descompensada, hipertiroidismo.
7-INTERACCIONES
Potencian su efecto: Adrenalina y otros
simpaticomimeticos. Disminuyen o neutralizan su efecto:
los -bloqueantes
Angor por aumento de gasto cardiaco, arritmias
ventriculares, hipotension por vasodilatacion periferica,
palpitaciones, taquicardias, nauseas, vomitos, cefalea,
reacciones alrgicas
9-OBSERVACIONES
Embarazo: Categora C de la FDA, inhibe las
contracciones uterinas
Lactancia: No hay datos, suspender lactancia materna
si se precisa su administracin.
Ajustar dosis en Insuficiencia renal y en Insuficiencia
heptica. Conservacion entre 2 y 8 c. Si aparecen
efectos secundarios, su antidoto son los -bloqueantes

KETAMINA

N01AX03, Anestsico general
Ketolar, vial 50 mg/10 ml (1ml = 5mg)
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: La ketamina es un anestsico
general, para uso intravenoso o intramuscular, con
propiedades hipnticas, analgsicas y amnsicas a
corto plazo. Produce amnesia disociativa. Incrementa el
consumo cerebral de O2, y el tono muscular; produce
taquicardia e hipertensin. Tiene propiedades
broncodilatadoras. Produce una anestesia disociada
interrumpiendo las vas de asociacin cerebral. Deprime
el sistema tlamo-cortical antes de bloquear los centros
cerebrales y el sistema activador reticular y lmbico.
Farmacocintica: INICIO: IV 30 seg, IM 3-4 min. EFECTO
MAX: IV 1 min, IM 5-20 min DURACION: IV 10-15 min. IM
20-30 min. METABOLISMO: heptico ELIMINACION:
urinaria
4- INDICACIONES
Anestsico nico en cirugia menor, ortopdica y
ginecolgica menor (raspados, dilataciones, etc),
desbridamiento de quemaduras, operaciones dentales,
etc. Muy til en pacientes con grave compromiso
hemodinmico y/o broncoespasmo refractario grave,
tambien en pacientes asmticos y en politraumatizados
atrapados mientras se procede a su extricacin y en
grandes quemados.
5-POSOLOGIA
Adultos: Premedicar con relajante muscular tipo
Midazolam o Diacepam 3-5 mg. ANESTESICO: D.I: IV o
intranasal: 1-4 mg/kg administrar de forma lenta SIEMPRE
EN MAS DE 1 MIN. IM: 6-12 mg/kg D.P: 100mg en 100ml de
SF o SG5%, o 500mg en 500cc de SF o SG5%, administrar

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a 1-2 mg/kg/h (70 kg: 70-140 ml/h) ANALGESICO: IV o
intranasal: 0,2 -1 mg/kg en bolo a pasar en 2 -3 min. IM:
2-4 mg/kg.
Pediatria: Premedicar con relajante muscular tipo
Midazolam o Diacepam 0,05mg/kg. ANESTESICO: D.I: IV
o intranasal: 1-2 mg/kg administrar de forma lenta
SIEMPRE EN MAS DE 1 MIN. IM: 3 -10 mg/kg D.P: 100mg en
100cc de SF o SG5%, o 500mg en 500cc de SF o SG5%,
administrar a 1-2 mg/kg/h. ANALGESICO: IV o intranasal:
0,2 -1 mg/kg en bolo a pasar en 2 -3 min. IM: 3-10 mg/kg.
Hipersensibilidad, sospecha de PIC elevada, HTA severa,
Cardiopatia isqumica, Epilepsia, Enfermedades
Psiquitricas, ACV previos, Hipertensin intraocular,
Hipertiroidismo, Alcoholismo.
7-INTERACCIONES
Cocana, Simpaticomimticos, Teofilina (riesgo de
convulsiones); aumentan su vida media: diazepam,
hidroxicina, barbitricos y opiceos.
Aumenta PIC, presin arterial y frecuencia cardiaca.
Estado catalptico. Lacrimacin, nistagmus y midriasis.
Movimientos mioclnicos. Alivia el broncoespasmo.
Alucinaciones y pesadillas. Arritmias. Si la administracin
IV es demasiado rpida, puede producir depresin
respiratoria y apnea. Convulsiones.
9-OBSERVACIONES
Embarazo: Categora B de la FDA. Puede utilizarse como
analgsico durante el parto, administrandose cuando la
cabeza ha coronado el perine. Lactancia: Evitar su
utilizacin, en caso de precisar, suspender lactancia
materna. No existe antidoto.

KETOROLACO

M01A1A, Antiinflamatorios no estroideos (AINE).
2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACINES
Droal amp 30mg/1 ml y comp 10 mg, Toradol amp
30mg/1 ml y comp 10 mg, Algikey amp 30mg/1 ml
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accion: Antiinflamatorio no esteroideo,
antipirtico, antiinflamatorio y analgsico, actua
inhibiendo la ciclooxigenasa y por tanto la sntesis de
prostaglandinas.
Farmacocintica: INICIO: 2 min IV o 10 min IM EFECTO
MAX: 1-2 horas DURACION: 57 horas METABOLISMO:
heptico ELIMINACION: urinaria y gastrointestinal.
4- INDICACIONES
Dolor moderado a severo, tratamiento a corto plazo,
sobre todo indicado en dolor postoperatorio y en el
clico renal administrado por va im y/o iv
5-POSOLOGIA
Adultos: D.I: 30mg IM o IV, repetir 10mg VO o 30mg IM/IV
cada 4-6 horas, hasta control de dolor, (dosis mx. en
adultos 90mg/da. Tambien se puede administra una
primera dosis de 60 mg en 100 ml de SF IV.
Pediatria: 0,2 0,5 mg/kg en 100 ml SF en 20 min. cada
4-6 h, dosis mx: 30 mg y dosis max diaria 90 mg.
Geriatria: Disminuir dosis, mximo 60mg/da
Hipersensibilidad al Ketorolaco u otros AINES. No
administrar a pacientes con plipos nasales,
angioedema, broncoespasmo, ulcera gastroduodenal
activa, hemorragia digestiva, perforacin
gastrointestinal, Insuficiencia renal moderada a severa,
pacientes con hipovolemia o deshidratacin, pacientes
con ditesis hemorrgica y trastornos de la coagulacin.
No usar en pacientes con hemorragia cerebral,
Epilepsia, Alcoholismo, daos o lesiones cerebrales.
7- INTERACCIONES
No mezclar en la misma jeringa ni con Morfico,
Meperidina, Prometacida , Hidroxicina. No administrar al
tiempo que AINES, AAS ni Pentoxifilina. El Probenecid y
las Sales de Litio, as como la dieta rica en grasas
aumentan la vida media del Ketorolaco. El Ketorolaco a
su vez aumenta la toxicidad del metotrexato y disminuye
la accion de los diurticos.
Dolor abdominal, nauseas, vmitos, flatulencia, gastritis
erosiva, hemorragia digestiva, lcera gastrointestinal,
convulsiones, vrtigo, insuficiencia renal aguda,
sndrome hemoltico, hiperpotasemia, hiponatremia,
retencin urinaria, nefritis, sndrome nefrtico,
bradicardia, sofocos, hipertensin arterial, palidez,
palpitaciones, dolor torcico, insuficiencia heptica,
exantema maculopapular, sndrome de Stevens-
Johnson, urticaria, broncoespasmo, angioedema,
prpura, trombocitopenia, epistaxis.
9-OBSERVACIONES
Embarazo: Categora C de la FDA en 1 y 2 trimestre,
categoria D en el 3 trimestre, durante el parto puede
producir metrorragias.
Lactancia: No administrar o suspender la lactancia
porque se secreta en la leche materna. No existe un
antdoto especfico. No administrar en Insuficiencia
heptica, disminuir dosis en Insuficiencia renal

LABETALOL

C07AG ( y bloqueante adrenergico)
2-NOMBRES COMERCIALES y PRESENTACIONES:
Trandate: Amp. 100 mg / 20 ml (1 ml = 5 mg). Comp.
100, 200 mg
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Bloqueador -no selectivo,
bloqueador alfa1 del msculo liso vascular, acciones
inotropa y cronotropa negativas, disminuye las
resistencias vasculares, reduce el consumo miocrdico
de oxgeno sin modificar el flujo sanguneo cerebral, el
flujo sanguneo renal ni el filtrado glomerular.
Farmacocintica: INICIO: 1-5 min.(IV). EFECTO MAX: 5-15
min.(IV). DURACIN: 6 h. METABOLISMO: heptico
ELIMINACIN: gastrointestinal y urinaria
4- INDICACIONES
Crisis y emergencias hipertensivas, feocromocitoma,
intoxicacin por cocana y anfetaminas (como tt en
HTA secundaria), manejo de HTA en patologa vascular
cerebral y en cardiopata isqumica, hipertensin
perioperatoria, control de HTA en aneurisma disecante
de aorta, control de HTA en eclampsia.
5-POSOLOGIA
Adultos: D.I: Bolo de 20-80 mg (4-8 ml) iv en 2 min, repetir
dosis cada 5-10 min hasta alcanzar cifras adecuadas de
TA. D.P: Diluir 100mg + 80 ml de SF o SG5%, administrar a
0,5-2 mg/min (30-120 ml/h), hasta alcanzar cifras
adecuadas de TA , Dosis Maxima: 300 mg.
Pediatria: D.I: Bolo de 0,2-2 mg/kg iv en 2 min, repetir
dosis cada 5-10 min hasta alcanzar cifras adecuadas de
TA. D.P: Diluir 100mg + 80 ml de SF o SG5%, administrar
0,25 3 mg/kg/h
Hipersensibilidad al farmaco. Insuficiencia cardiaca,
isquemia arterial perifrica, bradicardia, bloqueo AV,
EPOC. Contraindicaciones relativas: asma bronquial,
diabticos.
7-INTERACCIONES
Potencian su efecto: hipotensores (Verapamilo,
Nitroglicerina, Diltiazem), diurticos, anestesicos,
cimetidina, antidepresivos tricclicos.

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Hipotensin, dolor torcico, edema pulmonar, bloqueo
AV, sncope, vrtigo, somnolencia, broncoespasmo,
nuseas, vmitos.
9-OBSERVACIONES
Embarazo: Categora C de la FDA
Lactancia: se secreta en leche materna, suspender la
lactancia si se precisa.
No existe un antdoto especfico.

LEVOMEPROMAZINA

N05A1A, antipsictico del grupo de las fenotiazinas
Sinogn: Amp. 25 mg/1ml, Comp. 25 y 100 mg, Solucion
oral 40 mg/ml
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Bloquea receptores
dopaminrgicos cerebrales D2 y perifricos, antiemtico,
anticolinrgico, sedante y bloqueante alfa-adrenrgico.
Posee cierta actividad antipruriginosa, anestsica local y
analgsica.
Farmacocintica: INICIO: 10-30 min. EFECTO MX: 2 -4 h.
DURACIN: 15-78 h.
METABOLISMO: heptico ELIMINACIN: gastrointestinal y
urinaria
4- INDICACIONES
Esquizofrenia, Trastorno paranoide, Mana, Trastorno por
ansiedad, Agitacin, Antiemesis y analgesia
coadyuvante en terapia oncolgica, Hipo rebelde,
Alucinosis alcohlica, Sndrome de Gilles de la Tourette,
Corea de Huntington, Coadyuvante del tt del dolor,
Psicosis, Neurosis, Delirios, Sedacin en la agitacin
psicomotriz con o sin delirios.
5-POSOLOGIA
Adultos: IM: 25 mg cada 6 h. VO: Paciente psictico 100-
200 mg/da e n 2-3 tomas; Paciente no psictico 25-75
mg/da en 2 -3 tomas.
Pediatria: No recomendado. Slo en nios mayores de 3
aos: 0,5-2 mg / kg / da en 2 -3 tomas, hasta un mximo
40 mg/dia
Geriatria: dosis inicial menor y un ajuste ms gradual de
la dosis.
Hipersensibilidad a fenotiazinas, Agranulocitosis,
Disminucin del nivel de consciencia, coma,
feocromocitoma, Glaucoma, Parkinson, Hipotensin
severa. Contraindicaciones relativas: Enferm. Hepticas,
Enferm. Cardiovasculares grave, Trastornos respiratorios
crnicos, Epilepsia, Miastenia Gravis.
7- INTERACCIONES
Potencian su efecto: antihipertensivos, otros depresores
del SNC (Barbituricos, Hipnticos, Ansiolticos, Clonidina,
Metadona). No administrar si en el ltimo mes ha tomado
IMAO.
Somnolencia y sedacin, efectos anticolinrgicos,
disregulacin termica, hiperprolactinemia, hiperglucemia,
sindrome extrapiramidal, convulsiones, hipotension,
9-OBSERVACIONES
Embarazo: Categora D de la FDA.
Lactancia: No recomendado. Se excreta en leche
materna.
Requiere ajustar dosis en insuficiencia renal e insuficiencia
heptica.
No existe antdoto especfico

LIDOCANA

C01BB01 (antiarritmico) N01BB02 (anestesico local)
Lidocana Braun iv: Amp. al 1%: 10 ml, 100 mg. Amp. al
2%: 10 ml, 200 mg.
Amp. al 5%: 10 ml, 500 mg.
Xilonibsa: Spray-Aerosol cutaneo 10%, Gel al 2%.
Xilocaina: Pomada a l 5%
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Antiarritmico clase 1b, aumenta
umbral de FV, disminuye la automaticidad, suprime las EV
en el IAM, estabilizador de membrana, efecto anestsico
local. Farmacocintica: INICIO: 30-90 seg. EFECTO MX:
90 seg. DURACIN: 20 min.
METABOLISMO: heptico ELIMINACIN: urinaria
4-INDICACIONES
Arritmias ventriculares: TV, Extrasstoles Vent. TV-FV
refractarias, PCR (2 a IAM). Anestsico local.
5-POSOLOGA
Adultos: D.I: 1-1,5 mg/kg en bolo IV en 1-2 min., se puede
repetir en caso de arritmia refractaria en bolos de 0,5
mg/kg cada 5 min. hasta un mximo de 3 mg/kg 200-
300 mg en una hora. D.P: diluir 2 gr, (4 ampollas de
lidocana al 5%) en 500 cc. de SG al 5% (4 mg/ml = 4000
microgr/ml), a 30-60 ml/h (para 70 Kg.) (30-60
microgr/Kg/min). Dosis endotraqueal: doble de la dosis IV
y completar hasta 10 ml con SF. Como anestsico local:
infiltracin mxima de 4,5 mg/Kg, subcutnea en
disitintos planos
Pediatria: D.I: 1-1,5 mg/kg en bolo IV en 1-2 min., se
puede repetir en caso de arritmia refractaria en bolos de
0,5 mg/kg cada 5 min. hasta un mximo de 3 mg/kg. D.P:
diluir 2 gr, (4 ampollas de lidocana al 5%) en 500 cc. de
SG al 5% (4 mg/ml = 4000 microgr/ml), a 10-50
microgr/Kg/min (5 Kg: de 1-4 ml/h., 10 Kg: de 2-8 ml/h., 15
Kg: de 3-11 ml/h.). Como anestsico local: infiltracin
mxima de 4,5 mg/Kg, subcutnea en distintos planos
Geriatria: igual a adultos
Hipersensibilidad a anestsicos locales tipo amdico,
Sndrome Stokes-Adams, WPW, bloqueos AV o
intraventricular, Shock cardiognico de causa no
arrtmica
7-INTERACCIONES
Potencian su efecto: Cimetidina, Propanolol,
Procainamida. Disminuyen su efecto: Fenitona,
Fenobarbital e Isoproterenol.
Confusin, nuseas, mareos, espasmos musculares,
hipotensin, bradicardia, convulsiones, depresin
respiratoria. En funcin de la concentracin plasmtica: a
partir de 5 microgr/ml es txico, a partir de 9 microgr/ml
puede aparecer depresin respiratoria.
9-OBSERVACIONES
Embarazo: Categora B de la FDA.
Lactancia: No se excreta en la leche materna.
heptica. (50% de la dosis a administrar segn peso). No
existe antidoto

LORAZEPAM

N05BA, benzodiazepina
Idalprem, Lorazepam Normon, Orfidal Wyeth (comp.
1, 2 y 5 mg V.O)
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: ansiolitico benzodiacepnico de
accion corta, actua incrementando la actividad del
GABA. Posee actividad hipntica, anticonvulsivante,
sedante, relajante muscular y amnesica.

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Farmacocintica: INICIO: 15-45 min EFECTO MAX: 2 h.
DURACIN: 12-14 h. METABOLISMO: heptico
ELIMINACIN: urinaria
4- INDICACIONES
Ansiedad, fobias e histeria, Insomnio, Agitacin en
alcoholismo crnico, Pnico, Nauseas y vmitos inducidos
por quimioterapia
5-POSOLOGIA
Adultos (70 kg): Ansiedad: 1-2 mg cada 8 -12 horas. Dosis
mxima: 10 mg/da. Insomnio: 2-4 mg/24 horas al
acostarse.
Pediatria: Uso aceptado en nios mayores de 5 aos,
recomendndose especial control clnico.
Geriatria: 1 mg/24h, no se aconseja superar esta dosis en
mayores de 50 aos
Hipersensibilidad. Miastenia grave. Insuficiencia
respiratoria severa. Glaucoma de ngulo estrecho.
7- INTERACCIONES:
Potencian su efecto: Alcohol etlico, otras
benzodiacepinas, barbitricos, anticonceptivos orales,
clozapina, olanzapina, cido valproico. Disminuyen su
efecto: Aminofilina, levodopa, tabaco.
Mareos, sedacin, cefalea, somnolencia, confusin y
ataxia

9-OBSERVACIONES:
Embarazo: Categora D de la FDA. Atraviesa la barrera
placentaria.
Lactancia: Se excreta con la leche materna en bajas
concentraciones. Se recomienda suspender la lactancia.
heptica.
Precauciones: antidoto: Flumazenilo

LUBRICANTE HIDROSOLUBRE.
Hidroxietilcelulosa

Lubricantes, Hidroxietilcelulosa
Lubricante K -Y Jelly (Johnson & Johnson), Sulky gel
lubricante hidrosoluble
Gel 10, 82, 100 gr.
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin:
Gel lubricante esteril, no graso, transparente, soluble en
agua y no irritante
Espesante, dispersante y coloide de proteccin en
emulsiones, soluciones acuosas e hidroalcohlicas de
baja graduacin,
estable a los cambios de pH y a los electrolitos
Soluble en agua, alcohol y glicoles, Insoluble en
disolventes orgnicos
compatible con tensoactivos aniticos, catinicos, no
inicos, emulgentes y protenas.
Inofensivo para la piel, no irritante
4- INDICACIONES
Lubrificacin SNG, Sonda Urolgica, IOT, Citoscopia,
Electroterapia, Examenes digitales
Lubricacin vaginal y anal
5-POSOLOGIA
Aplicar en las superficies a usar o tratar
6-INTERACCIONES
Se recomienda no utilizarlo con aminas primarias y
secundarias o en medios reductores

LUBRICANTE ANESTESICO. TETRACAINA
CLORHIDRATO

N01BA03 Anestsico Local + Lubricante
Tetracaina Clorhidrato + Glicerol + Alcohol Etlico
LUBRICANTE UROLOGICO ORGANON Hidrosoluble Pom.
0,75%
Pomada Gel 25 g
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin:
Anestsico local. Bloquea la conduccin nerviosa
inhibiendo el
flujo de Na, a travs de la membrana del axn.
4- INDICACIONES
Va tpica. - Pomada al 0,75%:, anestsico de superficie
para., cateterismos,
citoscopias, uretroscopias, sondajes uretrales e
intubacin en anestesiologa
5-POSOLOGIA
Gel 4%: pacientes > 1 mes: aplicar un tubo con 40 mg de
tetracana para anestesiar 30 cm
de piel, y cubrir con vendaje oclusivo.
Anestesia local tpica de la piel sana e intacta antes de
venopuncin: aplicar durante 30 min.
Duracin de la anestesia: 4-6 h.
Hipersensibilidad.
No aplicar el gel en pieles agrietadas o con heridas, ni
en membranas mucosas, ojos u odos.
7- INTERACCIONES
Incompatible con: lcalis, ioduros, sales de plata,
mercurio zinc o cobre.
Erupcin cutnea alrgica. eritema, edema y prurito en
el punto de aplicacin.
9-OBSERVACIONES
EMBARAZO: No se tiene informacin especfica sobre la
seguridad en el embarazo, aunque se ha empleado
muchos aos sin
Consecuencias nocivas.
LACTANCIA Evitar en lo posible

MAGNESIO, SULFATO DE

V03A2A. Sulfato de magnesio
2- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIN
Sulmetin simple IV Sulmetin IM Sulmetin papaverina
IV e IM
Amp. 1,5 g / 10 ml (S. Simple iv). Amp. 750 mg / 5 ml (S.
Simple im). Amp. 600 mg / 5 ml (S. Papaverina iv e im)
3. PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Mejora el funcionamiento de la
bomba Na-K. Deprime el SNC y la musculatura lisa,
esqueltica y cardiaca. Disminuye el tono muscular
uterino. Suave efecto diurtico y vasodilatador.
Farmacocintica: Tiempo de accin: iv: inmediato. im: 1
hora. Duracin del efecto: iv: 30 min. im: 4 horas
Eliminacin : renal
4- INDICACIONES
Hipomagnesemia severa. Estados convulsivos
especialmente en eclampsia y p reeclampsia. TV tipo
"torsade de pointes". Arritmias ventriculares asociadas a
la hipopotasemia e hipomagnesemia. Intoxicacin por
Bario. PCR con sospecha de hipomagnesemia
5- POSOLOGA
Eclampsia: Bolo de 4 gr (2,5 -3 ampollas) diluidas en 100
ml de SG 5% administrar en 15-20 minutos (25-30 ml/h).

849
Mantenimiento 1-2 gr/hora, (2 g + 35 ml SG5% a 25-50
ml/h)
Arritmias: Bolo iv de 1-2 gr diluidos en 100 ml de SG 5% a
pasar en 15-30 minutos (200-400ml/h). Mantenimiento:
0,5-1 g/h.: 1,5 g (1 ampolla) + 90 ml de SG 5% (33-67
ml/h)
Hipomagnesemia: Leve: 1 gr iv im cada 6 horas.
Grave: 5 gr en 500 ml SG 5% SSF a pasar en 3-4 horas.
Intoxicacin por Bario: Dosis total de 1-2 gr diluidos en
100 ml de SG 5%,PCR con sospecha de
hipomagnesemia: De 1 a 2 gr en bolo iv
Pediatra: En Hipomagnesemia e Hipocalcemia
refractaria: Dosis inicial: bolo iv de 25 - 50 mg/kg lento.
Diluir en 100ml de SF a pasar en 5-20 min. Dosis de
mantenimiento: 1-2 mg/kg/h (dosis mxima 1 gr/da)
Hipersensibilidad, Insuficiencia renal grave, bloqueo AV
cardiaco,lesin miocrdica, parto inminente en las dos
horas previas al parto, miastenia gravis,ausencia del
reflejo rotuliano, en pacientes digitalizados
7. INTERACCIONES: Potencia: bloqueantes
neuromusculares despolarizantes y no despolarizantes,
anestsicos, hipnticos y opiceos
8- EFECTOS SECUNDARIOS: Nuseas, vmitos, hipotensin,
prdida de reflejos osteotendinosos, arritmias, parlisis
muscular, etc.
9-. OBSERVACIONES: Proteger de la luz, admionistracin
lenta Sospecha de intoxicacin, abolicin del reflejo
rotuliano, depresin respiratoria u oliguria. TRATAMIENTO
SOBREDOSIS Y ANTIDO: Si se diagnostica toxicidad por
sulfato de magnesio, se trata con Gluconato Clcico,
amp. 10% con 5 ml. Adultos: administrar 1,5 -2 ampollas
va I.V. lenta (en 3 min). o bien 1-2 ampollas diluidas en
100 ml de suero glucosado 5% a pasar en 3 minutos. Se
puede repetir cada hora. No sobrepasar 16 gr/da. Nios:
10-20 mg/kg/dosis, repetir cada 4-6 horas si precisa.
peden revertir la depresin respiratoria y el bloqueo
cardiaco, al menos temporalmente. - Tratar la
hipotensin con Dopamina..Valorar el uso de 0,5 -1 mg
de Fisostigmina subcutne En anuria es necesaria la
hemodilisis.

MEFENAMICO, ACIDO

M01A1A, Mefenmico, Acido
Coslan Capsula s 250 mg. Supositorios 500 mg, 250 mg,
125 mg
3 -PROPIEDADES
Anti- inflamatorio no esteroideo, Analgsico y
Antipirtico
4- INDICACIONES
Procesos dolorosos. Dismenorrea y menorragia. Artritis
reumatoide. Gota aguda o cronica. Migraa
hemicrnea Sndromes febriles
5-POSOLOGIA
ADULTOS y mayores de 14 aos: 500mg / 8 horas. Si no
tolera, puede ser 250 mg / 6 horas. (con alimentos)
Dmx: 1500 mg/da con mximo trat 7 das. En
dismenorrea y menorragia la dosis debe empezar
cuando empiece la menstruacin.
PEDIATRICOS: En mayores de 2 aos 25 mg/kg/da
(repartidos en 3 dosis)
De 2 a 8 aos: 1 sup. 125 mg / 8 horas
De 8 a 14 aos: 1 sup. 250 mg/ 8 horas.
No se aconseja en menores de 2 aos.
Hipersensibilidad Salicilatos. Ulcera Gstrica. Colitis
Ulcerosa. Hemorragia Gastrointestinal. Hemorragias
menstruales idiomticas. Asma
EMBARAZO: Categora C Contraindicado. LACTANCIA:
Contraindicado.
INSUF ICIENCIA RENAL: Reajuste de la dosis, posible
acumulacin del producto. INSUFICIENCIA HEPATICA
Reajuste de la dosis, posible acumulacin del producto.
ANCIANOS: Ajustar dosis
7- INTERACCIONES:
Con tto anticoagulante aumenta tiempo protombina.
Potencia el efecto de: acenocumarol, fenprocumona,
metotrexato y warfarina. Con ciclofovir aumento de la
nefrotoxicidad. Con Litio aumenta sus valores en sangre.
Con digoxina aumenta sus valores en sangre.
Con triamterene aumenta el riesgo de fallo renal
Nauseas, Vmitos, Gastritianemia, ,leucopenia,
agranulocitosis, mareos, nerviosismo, erupciones ,Ulcera
gstrica con o sin perforacin9- OBSERVACIONES
Metaboliado en higado y eliminado por orina
SOBREDOSIS Y/O INTOXICACION
Cansancio extremo, malestar estomaca, lvmitos, dolor
de estmago, vmitos en escopetazo, melenas,
respiracin lenta, coma
TRATAMIENTO SOBREDOSIS Y ANTIDOTO:
No hay antdoto especfico Carbn Activado, dosis 5
veces superior al ingerido . Trat Sintomtico y de
Mantenimiento.
Lavado Gstrico previo al carbn activado, Dilisis.

MEPERIDINA o PETIDINA

N02AB, OPIOIDES DERIVADOS DE
FENILPIPERIDINA.CLORHIDRATO DE PETIDINA
(MEPERIDINA)
DOLANTINA, Amp. 100 mg / 2 ml (1 ml = 50 mg). Cap. 50
mg, Sup. 100 mg,
3-PROPIEDADES:
MECANISMO DE ACCION : Es un analgsico opiceo
sinttico, Agonista puro de los receptores y kappa, al
igual que la morfina, pero menos potente,
de ms rpida aparicin y ms corta duracin (75 mg
de meperidina equivalen a 10 mg de morfina). El
mecanismo ltimo es la reduccin de la liberacin de
neurotransmisores. Posee numerosas acciones
farmacolgicas adicionales (sedacin, euforia,
antitusgeno, depresor respiratorio, etc.) que en
ocasiones hay que encuadrarlas como efectos adversos
ligados a la actividad analgsica buscada, mientras que
otras veces son coadyuvantes de la accin
fundamental. Presenta cierta actividad anticolinrgica.
Inicio de accin en 10-15 min.
4- INDICACIONES
ESPASMOS AGUDOS: De la musculatura lisa de las vas
biliares eferentes, del aparato-genito-urinario y del canal
gastrointestinal. Espasmos vasculares, angina de pecho,
IAM con hipertona vagal. EAP por insuficiencia
ventricular izquierda. Crisis tabticas. Espasmos y rigidez
del hocico de tenca (facilitacin del parto indoloro).
Temblor inducido por administracin EV de Anfotericina
B
DOLOR AGUDO SEVERO: En obstetricia, contracturas
dolorosas y dolores de parto en periodo de expulsin.
Dolor "quirrgico", como dolores o temblores
postoperatorios, debidos a fracturas, etc. Estados
dolorosos graves del sistema nervioso perifrico
(neuralgias).
PREMEDICACION ANTES DE UNA INTERVENCION: antes y
durante la anestesia


850
5-POSOLOGIA:
ADULTOS: 0.75-1.5 mg./Kg./ 3 -4h. (Estndar a 70 Kg.: 50-
100 mg./ 3-4h )
En IAM: 25-30 mg. diluida c/ 5 -10 minutos hasta mximo
de 100mg.
PEDIATRICOS: im, sc: 1 -2 mg./Kg./ dosis cada 2-3 horas,
(1 amp en 8 ml de SF => 1ml/10mg.) (Estndar a 5kg
=>5-10 mg.,
ALERGIA o hipersensibilidad a petidina y opiceos.
DEPRESIN o INSUFICIENCIA RESPIRATORIA grave,
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
severa: los efectos depresores respiratorios de los
opiceos, pueden exacerbar estas situaciones.
HIPERTENSIN CRANEAL SEVERA
7- INTERACCIONES
Se potencia la accin con otros opiaceos y
antidepresivos
En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son
una prolongacin de la accin farmacolgica y afectan
principalmente al
sistema nervioso central y a los aparatos digestivo y
respiratorio
9-OBSERVACIONES-
TRATAMIENTO SOBREDOSIS Y/O ANTIDOTO
Naloxona: 0.4-2 mg. iv a repetir en intervalos de 2-3 min.
Hasta respuesta deseada.
Si con dosis total de 10-15 mg. de naloxona no revierte el
cuadro, valorar otras causas

MEPIVACAINA, CLORHIDRATO
N01BB03 Anestesico Local, Amidas
Scandinibsa, Mepivacaina Normon
Amp. 1%, 2, 10 ml (1 ml = 10 mg Mepivacaina + 10 mcg
Epinefrina)
Amp. 2%, 2, 10 ml (1 ml = 20 mg Mepivacaina + 5 mcg
Epinefrina), Amp. 3%
3-PROPIEDADES
Anestsico local de inicio de accin rpido y duracin
intermedia Ligera accin vasocontrictora
MECANISMO DE ACCION: Bloquea la propagacin del
impulso nervioso impidiendo la entrada de iones de Na a
travs de la membrana nerviosa.
COMIENZO ACCION: 2-5 min. DURACION DEL EFECTO: 90-
150 min.
4- INDICACIONES
anestesia local infiltracin, -bloqueo de nervios
perifricos, bloqueo troncular
5-POSOLOGIA
dosis mx. en administracin nica, 7 mg/kg/1,5 h, im o
sc
Hipersensibilidad a anestsicos locales tipo amida.
Disfunciones severas de la conduccin cardiaca, insuf.
cardiaca descompensada y
shock cardiognico e hipovolmico. Enf. nerviosa
degenerativa activa. Defectos de coagulacin.
7- INTERACCIONES
Efecto disminuido por: antiarrtmicos,psicofrmacos,
anticonvulsivantes, alcohol.
Efecto depresor aditivo con: depresores del SNC.
Riesgo de irritacin local grave con: sol. desinfectantes
con iones metlicos pesados.
Efecto prolongado por: vasoconstrictores.
Aumenta riesgo de hemorragia con: heparina, AINE y
sustitutos del plasma.
Depresin cardiaca que podra llegar a paro cardiaco.
Estimulacin del SNC a veces con convulsiones, seguida
de depresin del SNC con prdida de conocimiento y
parada respiratoria
9-OBSEVACIONES
No colocar en zona infectada, ni por via iv

METAMIZOL (DIPIRONA MAGNESICO)

NO2BBOX Analgsicos y Antipirticos, Pirazolonas
2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACION
Nolotil, Lasain, Metamizol Normon; Neomelubrina,
Algimabo. Amp. 2 g/ 5 ml (1 ml = 400 mg). Caps. 500 mg
3-PROPIEDADES
Analgsico, Antipirtico, Leve efecto AINE leve efecto
antiagregante plaquetario. Inhibidor de la
ciclooxigenasa, enzima precursora de la sntesis de
prostaglandinas. Inhibidor dbil de la PG.
FARMACOCINETICA tiempo de inicio de accion: 1-2 min
iv tiempo de inicio de accin mxima 10 min iv Vida
media, Duracin del efecto: 2-7 h. (Otr Aut: 6-8 h.)
4- INDICACIONES
Dolor leve o moderado. Fiebre alta refractaria a otros
antitrmicos
5-POSOLOGIA
iv 2gr. / 100 cc. S.Glucosado/ en 3-5 min./ 6 -8 h. (o bien
15-30 mg/ kg/ dosis/ 6 -8 h) (Dmax/dosis 2 gr)
PEDIATRICOS (Estndar a 5, 10 y 15 kg) fiebre alta: 11 mg
/ Kg (mejor va im)
Dolor agudo de: DI: 20-40 mg/kg repetir cada 6-8 h. (im e
iv) , en nios mayores de 1 ao
(OtrAut: 11 mes a 3 aos = 5-8 kg, = 0,1 - 0, 3 ml (slo va
im) 9-15 Kg, 0,3 A 0,7 ML. (slo va IM) Edad de 1 a 3
aos. 17 mg./ Kg (slo va IM) Edad de 4 a 6 aos)
Hipersensibiidad a Pirazolonas, neutropiania,
agranulocitosis. No recomendado en menos de 3 meses
o menos de 5 Kg de peso.
7- INTERACCIONES
Puede potenciar a antidepresivos. Disminuye la accin
de barbitricos
Hipotensin en administacin rpida iv, reacciones
alrgicas, disnea, agranulocitosis, anemia.
9-OBSERVACIONES
Dosis a partir de la que es txico > 10 g de una sola vez.
No existe antdoto.
Lavado gstrico y forzar el vmito. (Si fue con va oral).
Medidas de sostn, sintomticas y mantenimiento.
CARACTERISTICAS Y CUIDADOS ESPECIALES: cuidados
especiales al administrar la medicacin ev, debe
administrarse en paciente en decbito, no excediendo
de 1 ml/min, para reducir al mximo el riesgo de
hipotensin.

METILERGOMETRINA, MALEATO
G02AB01, Oxitocicos, Alcaloides del Ergot,
Metilergonovina
2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACION
METHERGIN Amp. 0,2 mg / 1 ml 0,2 mg, Sol. Gotas: 0,25
mg / 1 ml
3-PROPIEDADES
Oxitcico, alcaloide derivado semisinttico del
Cornezuelo del Centeno. Uterotnico potente.
Estimulante de msculo liso. Tiempo de incio de accin:
30-60 va IV, 2 -5 im Tiempo de inicio de accin
mxima 60 Vida media, Duracin del efecto 3 horas


851
4- INDICACIONES
Sangrado uterino anormal de causa obsttricca con
tero vacio. Hemorragias posrparto o posraborto,
Hemorragias tardas, Atona uterina. Maniobra de Crede
(alumbramiento dirigido) y Legrados
5-POSOLOGIA
En hemorragias portparto y aborto. iv 0,2 mg, 1 Amp en 9
cc. SF. en 1 -2, No de manera rpida ante el peligro de
crisis hipertensiva cada 2-4 h.
Hipersensibilidad al frmaco. Embarazo, periodos de
dilatacin hasta que no corone la cabeza. Induccin al
parto, amenaza de aborto. Pre y eclamsia, Angor
pctores, HTA, Insuficiencia renal o insuficiencia
heptica grave.
7- INTERACCIONES
El efecto vasopresor puede ser potenciado por:
Aminas simpaticomimticas u otros alcaloides del
Centeno y anestsicos generales. No interacciones con
oxitocina.
Nauseas, vmitos, mareos, sudoracin, erupcin
cutnea, Dolor anginoso, palpitaciones, taquicardias,
HTA (De la accin simpaticomimtica), dolor
abdominal.
9-OBSERVACIONES
Dosis a partir de la que es txico ms de 0,2 mg 4 veces
al da
MEDIDAS A APLICAR: lavado gstrico, carbn activado,
Si hipotensin adrenalina, Si HTA Nitroprusiato o
Hidralacina. Si convulsiones diacepan o Fenitona. Si
isquemia cardiaca nitroglicerina a dosis altas y a infusin
rpida puede provocar crisis hipertensiva.

METILPREDNISOLONA

H02A1A, Glucocorticoide, Corticoesteroide,
Antiinflamatorio, METILPREDNISOLONA
2.NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIN
URBASON, SOLU-MODERIN, Vial: 8, 20, 40, 125, 250, 500
mg, 1, 2 g
3.PROPIEDADES
Hormona corticosruparrenal con accin antiinflamatoria
e inmunosupresora con baja accin mineralcorticoide
Comienzo de accin a los 30 minutos, vida media 18-36
horas.
Metabolizacin heptica y excrecin urinaria. Atraviesa
la placenta y se secreta en la leche materna
4.INDICACIONES
Insuficiencia suprarrenal, asma, broncoespasmo,
anafilaxia, estados de shock, reacciones transfusionales,
lesiones medulares agudas.
5.POSOLOGIA
ADULTOS: Bolo de 1 -2 mg/kg iv im.
Administrar Ranitidina u Omeprazol iv como proteccin
gstrica.
Emergencias: 30 mg/kg (diluir dosis en 50-100 ml SF o SG
5%) en perfusin iv a pasar en 30 minutos; puede
repetirse cada 4 -6 horas durante no ms de 48 horas
Lesin aguda de medula espinal (Protocolo segn
estudio NASCIS III):
(Administrar antes de las 8 horas de producirse la lesin)
30 mg/kg iv en 15 minutos, tras pausa de 45 minuto.
perfusin iv de 5,4 mg/kg/hora durante 23 horas, diluir
dosis en 500 ml de SSF o SG 5% a pasar a 22 ml/hora.
PEDIATRICOS: Situaciones graves: 1-2 mg/kg iv
EMBARAZO Y LACTANCIA: Clasificacin FDA: C

6.CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS: Hipersensibilidad, Infecciones sistmicas por
hongos,Estado inmediato de aplicaci n de vacunas
vivas, herpes zoster
RELATIVAS: En herpes ocular, Ulcera gastroduodenal,
Diabetes, Insuficiencia cardiaca, HTA, Miastenia Gravis,
lcera pptica, Esofagitis, Infecciones, Osteoporosis
insuficiencia renal
7.INTERACCIONES
Digoxina, Diurticos no ahorradores de potasio,
Pancuronio, Insulina
Barbitricos, -fenitona, rifampicina y estrgenos
diminuyen su efecto
8.EFECTOS SECUNDARIOS
Insuficiencia adrenocortical, hiperglucemia, hipertensin
arterial, alteraciones hidroelectrolticas, aumento de la
PIC, convulsiones, lcera pptica
9.OBSERVACIONES
SOBREDOSIS Y/O INTOXICACIN: Dosis mxima 30 mg/kg
a partir de la que puede ser txico. Los sntomas
dependen de que se trate de: un sndrome de Cushing,
Insuficiencia adrenocortical por rpida retirada del
tratamiento o Ingestin masiva con los sntomas
caractersticos. En ingestin reciente: hiperglucemia,
hipertensin, diselectrolitemias, nauseas y vmitos.
TRA TAMIENTO SOBREDOSIS y/o ANTIDOTO: No se
documenta antdoto
Tratamiento sintomtico y de soporte. La
metilprednisolona es dializable.

METOCLOPRAMIDA, CLORHIDRATO

A04A2A, Antiemtico, METROCLOPRAMIDA,
CLORHIDRATO
2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIN
Primperan Amp 10mg / 2 ml.(1 ml = 5 mg), Amp
100mg / 5 ml .(1 ml = 20 mg) Sol gotas: 2,6 mg/ ml, de
60 ml (1 ml = 26 gotas. 1 gota = 0,1 mg), Soluc. Oral: 5
mg/ ml en 250 ml (Pediatrico)
3-PROPIEDADES
Acciiones positivas: Ortopramida bloquea receptores D2
de la Dopamina a nivel central , accion
antidopaminrgica, antiemtica. A nivel perifrico este
bloqueo aumenta el peristaltismo intestinal, efecto
procintico, potenciado al actuar como colinrgico
indirecto. Neurolptico, antiemtico, antagonista
dopaminrgico, estimulante intestinal Acciones
negativas: puede producir acciones extrapiramidales al
bloquear la dopamina. Tiempo de inicio de accin: 1-3
min iv. Tiempo de inicio de accin mxima 1 Hora. Vida
media, Duracin del efecto 1-2 Horas. Metabolizado en
Hgado en pequea cantidad eliminado por la orina.
4- INDICACIONES
Nauseas y vmitos. (Antiemtico), Gastroparesia, reflujo
gastroesofgico. Profilasis de vmitos en quimioterpia,
Emesis aguda por cisplatino, Emesis retardada,
astroparesia Diabtica
5-POSOLOGIA
ADULTOS (Estndar a 70 kg) EN NAUSEAS Y VOMITOS: DI:
10 mg iv im / 8 h. sin diluir lento en 1-2 min. DM: Repetir
dosis cada 4-6 h- (OtrAut: cada 8 h.) EMESIS AGUDAS (o
por tomar Cisplatino). 3 mg/kg en 100 ml SG SF
(Velocidad = menos 5 mg/min.)
PEDIATRICOS: Neonatos: 0,033-0,1 mg/kg/dosis cada 8 h.
(Sol got vo, iv), Reglujo gastro-esofgico o dismotilidad
intestinal: 0,4-0,8 mg/kg/da repartida en 4 dosis (vo, im,
iv)
EMBARAZO CLASE B. INSUFICIENCIA RENAL O
INSUFICIENCIA HEPTICA: reducir dosis


852
Hipersensibilidad, Feocromocitomas, en ttos con
frmacos de efectos extrapiramidales como
Fenotiacidas, Butirofenonas. Hemorragias y perforaciones
gastrointestinales. Combinaciones con Levodopa.
7- INTERACCIONES
Potenciada por el alcohol, barbiitricos, frmacos con
efectos extrapiramidales. Principios activos que
disminuyen o neutralizan el efecto: reduce la absorcin
de digoxina. Frmacos que reducen el peristaltismo
como anticolinrgicos y narcticos. Antagonismo con
Levodopa.
Somnolencia, efectos extrapiramidales, distonas agudas,
diskinesia tarda.
9-OBSERVACIONES
SOBREDOSIS Y/O INTOXICACIN: dosis txica 0,5 -1 mg /
Kg / da. Somnolencia, mareo, reacciones
extrapiramidales, metahemoglobinemia, convulsiones.
ANTIDOTO: Anticolinrgicos, antiparkinsonianos como
Biperideno (Akineton) 2 mg cada 30 (En Adultos)
Benzodiacepinas en nios.
Vigilar alteraciones del SNC, CPK ( puede aumentar)
Metahemoglobinemia, TA, FC

MIDAZOLAM

1. GRUPO FARMACOLOGICO:
N05B1B, Midazolam(DCI).
2. NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIN:
Dormicum (Roche), Midazolam Rovi (Rovi)
Amp.. 5 mg / 5 ml (1 ml = 1 mg), 15 mg / 3 ml (1 ml = 5
mg), 25 mg / 5 ml (1 ml = 5 mg), 50 mg / 10 ml (1 ml = 5
mg), Comp. 7,5 mg
3. PROPIEDADES:
Ansioltico benzodiazepnico de accin corta y rpia.
Acta incrementando la actividad del cido gamma-
aminobutrico (GABA), un neurotransmisor inhibidor que
se encuentra en el cerebro, al facilitar su unin con el
receptor GABArgico. Efecto: Ansioltico, Sedante,
Hipntico, Anticonvulsivante, Disminuye la PIC (vo., im. ,
iv., v.rectal.). Su biodisponibilidad es del: 90% (im), 40-
50% (oral) sufre efecto de primer paso. Efecto mximo: 3-
5 min (iv), 15-30 min (im),10 min (in), la duracin de la
misma es aproximadamente de 2 h.
4. INDICACIONES:
Sedacin, Induccin y mantenimiento de anestesia en
IOT, Anticonvulsivante.Induccin de la anestesia en
nios (en combinacin con ketamina).
Induccin y mantenimiento de la anestesia general: en
combinacin con un analgsico. Sedacin prolongada
en unidades de cuidados intensivos (UCI) mediante
administracin por infusin contnua.
5. POSOLOGA:
ADULTOS: Sedacin: DI: 0,05-0,2 mg/kg (im), DI: 0,2 -0,3
mg/kg (intranasal) (sin diluir), DI: 0,05-0,15 mg/kg (iv)
lento en 2 min Seguido de DM: 0,15-0,4 mg/kg/h,
Induccin y mantenimiento de anestesia en IOT, DI: 0,15-
0,4 mg/kg iv en 20-30 seg. Seguido de DM: 0,15-0,4
mg/kg/h Convulsiones: DI: 0,1 -0,2 mg/kg iv lento,
Seguido de DM: 0,1 -0,2 mg/kg/h,Sedacin: aciente de
70 kg: (con Amp. 15 mg/3 ml (1 ml = 5 mg), Va im: 3,5-14
mg ( 0,7 -2,8 ml), Va intranasal: 14-21 mg ( 2,8 -4,2 ml)
Va iv: 3,5 -10,5 mg ( 0,7 -2,1 ml), (DM: 2 amp en 94 ml SF
SG Induccin y mantenimiento de anestesia en IOT:
Paciente de 70 kg:Va iv: 10,5-28 mg ( 2,1 -5,6 ml) en 20-
30 seg (DM: 2 amp en 94 ml SF SG), (30 mg/ 100 ml a 1
ml/ 0,3 mg)
PEDIATRICA: Sedacin: DI: 0,05-1 mg/kg iv lento.En
Recin Nacidos: RN < 32 semanas: 0,03 mg/kg/h, RN > 32
semanas hasta 6 meses 0,06 mg/kg/h. Nios: > 6 meses:
DI: 0,05-0,2 mg/kg/h, DM: 0,06-0,12 mg/kg/h. Nios < 15
meses:2 min. Anestesia: DI: 0,1 -0,2 mg/kg iv en 20-30
seg., DM: 0,1 -0,4 mg/kg/. Convulsiones: DI: 0,15 mg/kg,
DM: 0,05-3 mg/kg/h
EMBARAZO: Categora D
6. CONTRAINDICACIONES:
Alergia a las benzodiazepinas. Insuficiencia respiratoria
severa Apnea del sueo: puede producirse una
exacerbacin. Intoxicacin etlica aguda, coma o
shock: debido a la depresin aditiva sobre el sistema
nervioso central. Miastenia gravis,Glaucoma en ngulo
cerrado.
7. INTERACCIONES:
Antagonistas del calcio (diltiazem, verapamilo),
antifngicos azlicos (fluconazol, itraconazol,
ketoconazol), antibiticos macrlidos (claritromicina,
eritromicina, roxitromicina), indinavir (tericamente).
8. EFECTOS SECUNDARIOS:
Depresin respiratoria y apnea (IV), dolor en el punto de
inyeccin (IM), hipo, nauseas, vmitos, eritema, cefaleas,
somnolencia.
9. OBSERVACIONES. Intoxicacin ver captulo 36

MILRINONA

1.GRUPO FARMACOLGICO:
C01CE02, Cardiotnicos, inhibidores de la
fossodiesterasa. Milrinona lactato
2. NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIN:
Corotrope. Amp. 20 mg / 20 ml (1 ml = 1 mg)
3. PROPIEDADES:
Efecto inotrpico positivo y vasodilatador. Disminuye la
resistencia vascular pulmonar.
4. INDICACIONES:
Tratamiento a corto plazo de la insuficiencia cardiaca
congestiva aguda.
5. POSOLOGA:
ADULTOS: DI: 50 mg / kg iv en 10 min., seguido de:. DM:
0,375-0,75 mg/kg/min (la tasa de perfusin se ajustar de
acuerdo con la
respuesta clnica y hemodinmica del paciente).
EMBARAZO: No se dispone de adecuados estudios. Usar
solamente cuando el beneficio potencial del mismo
justifique los posibles riesgos sobre el feto.
6. CONTRAINDICACIONES:
Hipersensibilidad a la milrinona o a cualquier
componente de la frmula.
Puede agravar la obstruccin del tracto de salida en la
estenosis subvalvular artica hipertrfica.
Su uso durante la fase aguda del infarto de miocardio
puede llevar a un aumento indeseado del consumo
minuto de oxgeno.
7. INTERACIONES:
Por consiguiente, furosemida o bumetanida no debern
administrarse va intravenosa concomitantemente con
lactato de milrinona.
No deber diluirse en soluciones para perfusin
intravenosa que contengan bicarbonato sdico.
8.EFECTOS SECUNDARIOS:
Aparato cardiocirculatorio. Actividad ventricular
ectpica; taquicardia ventricular sostenida o no
sostenida y fibrilacin ventricular.
Arritmias graves que pueden amenazar la vida del
paciente son infrecuentes.
Se han descrito casos excepcionales de taquicardia
ventricular tipo Torsade de pointes, Arritmias
supraventriculares.
Hipotensin. Angina / dolor torcico. Sistema nervioso
central. Cefaleas, habitualmente de grado leve a
moderado.


853
9. OBSERVACIONES:
INTOXICACIN: -Dosis mxima 1,13 mg/kg/da
90mg/da.
Sntomas. Hipotensin y arritmias cardiacas.
TRATAMIENTO SOBREDOSIS Y/O ANTIDOTO: Suspender el
tratamiento hasta que se estabilice la situacin del
paciente.

MIVACURIO

1-GRUPO FARMACOLGICO:
M03AC10, Miorrelajante no despolarizante. Otros
compuestos de amonio cuaternario. Mivacurio, Cloruro.

2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIN:
Mivacrom . Ampollas 10mg/5ml (2mg/ml) y 20mg/10ml
(2mg/ml)
3. PROPIEDADES:
Mivacurio es un relajante del msculo esqueltico no
despolarizante, altamente selectivo, de accin corta,
con un rpido perfil de recuperacin que se hidroliza por
la colinesterasa plasmtica.Este se une
competitivamente a los receptores colinrgicos de la
placa motora final para evitar la accin de acetilcolina,
dando lugar a un bloqueo de la transmisin que
revierte fcilmente por la administracin de inhibidores
de la colinesterasa, como neostigmina y edrofonio. Tiene
un comienzo de accin ms lento que el suxametonio y
comparable al atracurio y el vecuronio. La duracin de
accin del mivacurio es aproximadamente el doble que
la de la succinilcolina y la mitad del atracurio,es decir,
unos 16 minutos aproximadamente.
4- INDICACIONES
Mivacron es usado como coadyuvante en anestesia
general para relajar los msculos del esqueleto y facilitar
la intubacin traqueal y la ventilacin mecnica (en
perfusin).
5-POSOLOGIA
ADULTOS: DI: 0,15 mg/Kg iv en 10 seg. (Para IOT 0,2
mg/kg). Seguido a los 30 seg. de 0,10 mg/kg ( efecto a
los 1,5-2 min.) DM: 9 -10 mcg 0,01 mg/kg/min.
diluyendo 80 mg en 60 ml SF (1 ml= 0,8 mg) para un
adulto de 70 kg, la velocidad sera 53 ml/h)
PEDIATRIA: DI: 0,1 -0,15 mg/kg iv en 5 -15 seg. (edad 2-6
meses) 0,1-0,2 mg/kg iv (edad de 7 meses a 12 aos)
DM: 11 mcg/kg/min (2 meses a 2 aos) 13-14
mcg/Kg/min. (2 a 12 aos)
Hipersensibilidad al mivacurio. Precaucin en la
Miastenia Gravis. Se debe tener precaucin al
administrar Mivacron a pacientes con historia que
sugiera una sensibilidad incrementada a los efectos de
la histamina, por ejemplo asma,otras formas de
enfermedad neuromuscular y pacientes caqucticos.
7- INTERACCIONES: Mivacron ha sido administrado sin
riesgo enseguida de una intubacin traqueal facilitada
con suxamethonio. Debe ser observada la evidencia de
recuperacin espontnea del suxamethonio antes de la
administracin de Mivacron. Los medicamentos que
puedan reducir la actividad de la colinesterasa
plasmtica tambin pueden prolongar la accin
bloqueadora neuromuscular de Mivacron. Estos incluyen
medicamentos antimitticos, inhibidores de la
monoaminooxidasa, yoduro de ecotiopato, pancuronio,
organofosfatados, anticolinesterasas,ciertas hormonas,
bambuterol.
Rubor. Hipotensin. Taquicardia temporal.
Broncoespasmo. (por liberacin de histamina) Eritema,
urticaria. Reaccin anafilctica o anafilactoide severa.
Hipertensin.
9-OBSERVACIONES: INTOXICACIN: ANTDOTO:
Neostigmina. La recuperacin puede acelerarse
mediante la administracin de agentes anticolinesterasa
acompaados por atropina o glicopirrolato, una ez que
haya evidencia de recuperacin espontnea.
MANTENIMIENTO:-A temperatura entre 2C y 8C (36
meses), a temperatura igual o menos de 25C: (18
meses). Protejer de la luz. No congelar. Es cido (pH 4.5
aproximadamente) y no debe ser mezclado con
soluciones altamente alcalinas.

MORFINA, CLORHIDRATO

N02AA01, Analgesicos, Opiodes, Morfina, Clorhidrato
2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIN
Morfina Braun, Morfina Serra, Morfina Clorhidrato. Amp.
1% 10 mg / 1 ml ( 1 ml = 10 mg). Amp. 2% 20 mg / 1 ml (
1 ml = 20 mg)
3-PROPIEDADES
Analgsico opiceo potente (Agonista puro de los
receptores opiceos), Opiceo dotado de mayor vida
media y duracin de efectos. Efectos sobre el sistema
CV (CardioVascular), VD (Vasodilatador) venoso y
arteriolar leve, Disminuye la precarga. Postcarga y
consumo de O2, aumentan el rendimiento cardiaco.
ACCIN Via iv: 3-5 min. (OtAu:< 1 min.) Va im: 1 -5 min.
Va sc: 15-30 min. VIDA MEDIA, DURACIN DEL EFECTO:
Va iv 45 min. (OtAu: 2 -4 h.) Va im 2 -5 h. Va sc 2-5 h
4- INDICACIONES
Dolor severo, Dolor crnico, Dolor asociado a IAM,
Disnea de origen cardiaco: IAM (Infarto agudo de
Miocardio), EAP (Edema agudo de Pulmn), ICC
(Insuficiencia Cardiaca Congestiva), TEP
(Tromboembolismo Pulmonar)
5-POSOLOGIA
ADULTOS: DI: 0,1 mg/kg 2-5 mg cada 5 a 30 min. Dosis
mxima: 15-20 mg, DM: 1 -4 mg/h. (1 amp + 100 ml SF
(10-40 ml/h). En IAM/EAP/ICC:-DI: 0,05-0,1 mg/kg iv, lento
a ritmo de < 2 mg/min. Repetir cada 5 a 30 min. Hasta
dosis mxima de 20-25 mg
PEDIATRICOS: RN: 0 ,025 mg/kg, 2 a 6 meses: 0,05 mg/kg,
6 a 12 meses: 0,075 mg/kg > 1 ao: 0,1 0,15 mg/Kg (la
dosis de carga administrar diluida en 100 ml. En 15 a 20
min.)
EMBARAZO: Categora B
ABSOLUTAS Hipersensibilidad. Depresin respiratoria o
status asmtico. Enfermedad respiratoria obstructiva
grave. Shock. IAM Inferior. IAM posterior. IAM con
Bloqueo AV. IAM con Bradicardia. IAM con Hipotensin.
Situaciones en las que la hipercapnia es especialmente
peligrosa: -EPOC. Aumento de la PIC. Abdomen agudo
no diagnsticado Colico biliar. Diarrea por intoxicacin
Tratamiento previo con IMAOS: (Recomendable 15 das
de intervalo)
RELATIVAS o PRECAUCIONES: Patologa respiratoria
previa: asma o depresin
En pacientes epilpticos, puede desencadenar
convulsiones
7- INTERACCIONES
Potencia la depresin del SNC producida por otras
sustancias y frmacos.: -IMAOs
Aumentan el efecto depresor respiratorio. Antidepresivos
tricclicos. Benzodiacepinas-Fenotiazinas. Barbitricos
Antihistamnicos. Inhibe el metabolismo de la morfina y
aumenta sus niveles plamaticos: Cimetidina. Aumenta el
efecto analgesico con: Ketorolaco (sobre todo en
politrauma). Disminuye el efecto: -Dopamina

854
Respiratorios: Depresin respiratoria. Neurolgicas:
Confusin, Sedacin, Cefalea, Euforia, Miosis.
Cardiovasculares: Bradicardia, Hipotensin -Digestivos:
Nauseas, Vmitos, Estreimiento, Espasmo del esfnter de
Oddi. Anticolinrgicos: Xerostoma, Visin borrosa,
Retencin urinaria Por liberacin de histamina: Prurito,
Urticaria, Rubor, Broncoespasmo
9- OBSERVACIONES: ANTIDOTO ESPECIFICO: Naloxona DI:
0,01-0,03 mg/kg (vas iv/im/sc/ot), Repetir cada 2 -3 min.
hasta obtener respuesta o Dosis mxima de 10 mg DM: 5
-10 mcg/kg/h durante 1 0 h.

NALOXONA

NO7A3, Antagonistas Opiodes, NALOXONA,
HIDROCLORURO DE
Naloxone Abello ( Abello) , Amp. 0,4 mg / 1 ml
3-PROPIEDADES
Antagoniza competitivamente los efectos de los
opiceos, Revierte, la depresinrespiratoria, las
alteraciones del nivel de conciencia y la analgesia
producida por los opioides.
Tras su inyeccin i.v el efecto (1-2 min.) Tras su inyeccin
im,sc: 2-5 min. Efecto mximo: 5-15 min. Duracin del
efecto 1 -4 horas
4- INDICACIONES
Reversin de los efectos txicos de: (Depresin
respiratoria, neurolgica e hipotensin)
Opiaceos naturales: (morfina, codena) Opiaceos
semisintticos (Herona, Dihidromorfina, Dihidrocodena).
Opiceos sintticos (Dextropropoxifeno. Pentazocina,
Meperidina, Metadona, Tramadol). Herramienta
diagnstica y terapetica. (ej. Coma de origen
desconocido).
5-POSOLOGIA.
Adultos: Intoxicacin por narctico para el diagnstico
de la intoxicacin aguda. DI: -0,01-0,03 mg/kg (iv, im, sc,
ot) 0,1-2mg, (en el caso de herona o morfina), 0,1
mg/kg (en el caso de pentazocina, codena,
buprenorfina, propoxifeno y metadona). Si no mejora,
repetir cada 2-3 min. hasta que responda, o hasta
Dmax=10 mg. DM: -5-15 mcg/kg/h. durante 10 h. (a partir
de 20 60 min de la DI)
Pediatricos: DI : nios y neonatos: 0,01-0,1 mg/kg
pudiendo repetirse cada 2-3 min. Hasta obtener
respuesta o alcanzar Dmax: 8-10 mg. DM: 5 -15
mcg/kg/h
EMBARAZO. Es de categora B.
6-CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES.
Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del
producto.
Precaucin en las enfermedades cardiovasculares o
pacientes tratados con cardiotxicos. Precaucin en la
dependencia fsica a los opioides.
Poco habituales: edema agudo de pulmn,
hipertensin, hipotensin,taquicardia ventricular,
fibrilacin, parada cardaca (especialmente en
enfermos con cardiopata conocida).
8 OBSERVACIONES
No se han descritos casos de intoxicacin aguda por
Naloxona
El principal efecto indeseable de la naloxona es la
precipitacin del sndrome de abstinencia cuando se
administra a pacientes que abusan de opiaceos:
ansiedad, nusea, vmito, diarrea, clicos, piloereccin,
bostezos, rinorrea. Este riesgo disminuye utilizando una
dosificacin correcta.

NEOSTIGMINA

N07A5A, Neostigmina
NEOSTIGMINA BRAUN, PROSTIGMINE. Amp. 1 ml y 5 ml
(0,5 mg/1ml)
3-PROPIEDADES
Agonista colinrgico muscarnico (M), antiglaucoma,
antdoto, antimiastnico. Inhibidor reversible de la
acetilcolinesterasa, (coligrgico indirecto). TIEMPO DE
INICIO DE ACCION: iv 3 min. / im < 20 in. TIEMPO DE
INICIO DE ACCION MXIMA: iv 3-14 min. / im 20-30 min.
VIDA MEDIA, DURACIN DEL EFECTO: iv 40-60 min./ im 2-4
h.
4- INDICACIONES
Antdoto, Antagonista o reversin de bloqueantes
neuromusculares no despolarizantes.
Diagnstico y tratamiento de la miastenia gravis.
Espasmo muscular. Tratamiento coadyuvante en
taquicardia sinusal.
5-POSOLOGIA
ADULTOS (Estndar a 70 kg) Antdoto o reversin de los
relajantes musculares no despolarizantes: DI: -0,04-0,06
mg/kg lento (no mas de 1 mg/min.). Repetir cada 5 -10
min. hasta conseguir la reversin o hasta Dmax = 5 mg
(Asociar Atropina 0,01 -0,02 mg/kg para minimizar los
efectos muscarnicos, 5 min. antes de utilizar la
Neostigmina, si es posible)
PEDIATRICOS Reversin del bloqueo neruromuscular: DI:
0,025-0,080 mg/kg iv lento. Se puede repetir cada 5-10
min. hasta la reversin o Dmax 2,5 mg. (Administrar
previamente (unos 5 min. antes) Atropina 0,01-0,02
mg/kg (para minimizar efectos indeseables)
EMBARAZO: Categora C (Segn la FDA)
ABSOLUTAS: Alergia o hipersensibilidad a la Neostigmina,
Peritonitis. Obstruccin mecnica urinaria Obstruccin
mecnica intestinal, En situaciones donde un incremento
de la actividad muscular del tracto gastrointestinal o
urinario pueda resultar peligroso. Crisis colinrgicas
RELATIVAS O PRECAUCIONES: asma, y Broncoespasmo,
infarto de miocardio reciente, insuficiencia cardaca,
bradicardia.
7- INTERACCIONES
Atropina: Antagoniza los efectos muscarnicos de la
neostigmina. No utilizar para revertir los efectos de
relajantes musculares despolarizantes (como la
Succinilcolina) puede causar un incremento en la
duracin de su efecto. Su efecto disminuye con:
Corticoides. Prolonga los efectos de los barbitricos y
mrficos.
Las reacciones adversas ms caractersticas son:
Ocasionalmente (1-9%): trastornos de la acomodacin,
mareos, hipersecrecin bronquial,espasmo bronquial,
espasmo larngeo, bradicardia, hipersalivacin,
sudoracin, incontinencia urinaria, diarrea, calambres
abdominales, aumento del peristaltismo. Convulsiones.
9-OBSERVACIONES
ANTIDOTO: Atropina DI: 0,01 mg/kg iv, cada 3 -10 min.
hasta que cese la crisis Junto con soporte vital
(ventilacin mecnica)


855
NIFEDIPINO

C08CA05, Bloqueantes del Canal del Calcio. Nifedipino.

Adalat, Cordilan, Dilcor, Nifedipino, Pertensal. Caps. 10
mg (30, 60 mg).

3-PROPIEDADES
Calcioantagonista (Dihidropiridina) o antagonista del
calcio, Intensa accin VD (Vasodilatacin) perifrica e
hipotensora. Poco efecto inotropo negativo. Puede
provocar taquicardia refleja. Vasodilatador coronario.
Aumenta el aporte de O2 al disminuir la poscarga
TIEMPO DE INICIO DE ACCION: 1-5 min. (sl) 15-20 min.
(oral). TIEMPO DE INICIO DE ACCION MXIMA: 20-45 min.
(sl) 30 min. (oral). VIDA MEDIA, DURACIN DEL EFECTO:
1-4 h. (sl) 6-12 h. (vo).

4- INDICACIONES
HTA esencial o secundaria, Urgencias y crisis
hipertensivas. Cardiopata isqumica: Angina de pecho,
Angina de Prinzmetal. Sndrome de Raynaud.
5-POSOLOGIA
ADULTOS:-DI: (sl) 10-20 mg (extraida de la capsula o rota
esta). Se puede repetir cada 15-30 min, hasta el efecto o
dosis mxima de 40 mg., (vo) 10-30 mg cada 6 -8 h. Dosis
Maxima: 30 mg/ dosis 120 mg/da
PEDIATRICOS (Estandar a 5, 10 y 15 kg) -DI: (sl/vo) 0,25-0,5
mg/kg. Dosis Mxima: 10 mg/dosis 1 -2 mg/kg/da
EMBARAZO: Clasificacin C
Alergia a la dihidropiridina, Shock cardiognico,
Hipotensin grave (TAS < 90 mmHg), Estenosis artica
grave ,Bloqueo AV de 2 3. Pacientes tratados con
Beta-Bloqueantes o nitritos por riesgo de provocar IC
aguda
7- INTERACCIONES
Aumenta la toxicidad de digoxina al interferir en su
aclaracin. Cimetidina, riesgo de aumento de las
concentraciones plasmticas de nifedipino, al disminuir
su metabolismo.
Relacionados con la accin Vasodilatadora del
frmaco: Sofocos, Enrojecimiento facial, Edemas
perifricos, Hipotensin, Cefaleas, Palpitaciones,
Taquicardia refleja, Nauseas, Vrtigos
9-OBSERVACIONES
INTOXICACIN: Alteraciones de la consciencia hasta el
coma, hipotensin sbita, bradicardia o taquicardia
yalteracin del ritmo cardaco, hiperglucemia,acidosis
metablica, hipoxia, colapso cardiaco con edema
pulmonar. No se documenta antdoto
Administrar lquidos + Beta adrenrgicos + Calcio iv

NIMODIPINO

1.GRUPO FARMACOLOGICO
C08CA06, Derivado de la dihidropiridina, Nimodipino
2.NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES
Brainal, Admn., Nimodipino, Chalet, Kenesi, Nimotop,
Remontal, Modus, Amp. 10 mg / 50 ml (1 ml = 0,2 mg),
Comp. 30 mg:
3.PROPIEDADES
Antihipertensivo. Antianginoso., Vasodilatador perifrico.
Vasodilatador cerebral. Bloqueante de los canales lentos
del calcio perteneciente al grupo de las
dihidropiridinas.Acta inhibiendo preferentemente el
proceso contrctil de la musculatura lisa vascular lo que
se traduce en una vasodilatacin arteriolar con una
reduccin de la resistencia perifrica (postcarga). Va
(Oral): Es absorbido rpidamente
4.INDICACIONES
Hemorragia subaracnoidea. Prevencin del deterioro
neurolgico ocasionado por vasoespasmocerebral
secundario a hemorragia subaracnoidea por rotura de
aneurisma.
5- POSOLOGA
intravenosa: Se recomienda iniciar el tratamiento con
una infusin de nimodipino a una velocidad de 1
mg/hora, durante un perodo de 2 horas. Si se tolera bien
y no se aprecian cadas pronunciadas de la presin
arterial, se aumentar la velocidad a 2 mg/hora.
oral: Tras el tratamiento con nimodipino intravenoso, se
recomienda administrar 60 mg/4 horas.
EMBARAZO: Categora C de la FDA.
Alergia a Dihidropirinas. Hipertensin intracraneal: a
pesar de que el tratamiento con nimodipino no ha sido
asociado con aumentos en la presin intracraneal, se
utilizar con precaucin en casos de retencin hdrica
del tejido cerebral (edema cerebral generalizado) o si
existe una hipertensin intracraneal marcada. Efecto
inotrpico negativo empeora la insuficiencia cardaca o
bradicardia extrema:
7.INTERACCIONES
Bloqueantes neuromusculares
(atracurio,pancuronio,vecuronio).Antagonistas del
calcio (diltiazem, nicardipina, nifedipina,verapamilo,
Cimetidina, Digoxina, Dihidropiridinas (lacidipina,
nisoldipina, nitrendipina), Fluoxetina, Inductores
enzimticos (carbamazepina, fenitona, fenobarbital),-
Inhibidores enzimticos(ciclosporina, eritromicina,
itraconazol). El nimodipino puede aumentar el efecto
hipotensor de frmacos antihipertensivos administrados
simultneamente, como: diurticos, beta-bloqueantes,
inhibidores de la angiotensina, antagonistas A1, otros
antagonistas del calcio, agentes alfa-bloqueantes
adrenrgicos,inhibidores de PDE5, alfametildopa.
En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son
una prolongacin de la accin farmacolgica y afectan
principalmente al sistema cardiovascular.
9- OBSERVACIONES
INTOXICACIN: Los sntomas previsibles de una
sobredosificacin aguda son unadisminucin marcada
de la presin arterial, taquicardia o bradicardia, y
despus de la administracin oral, molestias
gastrointestinales y nuseas.
No se conoce un antdoto especfico

NITROGLICERINA

C01DA02, Vasodilatador Cardiaco. Nitratos Orgnicos,
Nitroglicerina Gliceril Trinitrato
2. NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES
Trinispray: aerosol sublingual, Vernies, comprimidos
sublinguales, Cafinitrina: comprimidos sublinguales,
Solinitrina forte, Solinitrina ampollas. Trinispray: aerosol
sublingual. 0,4 mg/ puff, Vernies / Cafinitrina:
comprimidos sublinguales.0,4 mg/ 0,8 mg gragea.
Solinitrina forte en ampollas de 50 mg/ 10 ml, Solinitrina
ampollas de 5mg/ 5ml.
3. PROPIEDADES
Nitrato vasodilatador perifrico clsico. Vasodilatacin
coronaria, venosa y arterial. Produce mayor

856
vasodilatacin venosa que arterial. Tiene efecto
antiagregante.
Va intravenosa: Inicio: 1 -3 minutos, Duracin: pocos
minutos desde la interrupcin de la administracin. Va
sublingual: Inicio: 1 -2 minutos, efecto mximo: 3 minutos,
Duracin: 30 minutos
4. INDICACIONES
Tratamiento de la crisis aguda de angina estable (
sublingual, iv), Profilaxis y tratamiento de la angina
estable (sublingual, oral, Transdermica, IAM y postinfarto (
sublingual, iv, transdermica), Coadyuvante en el
tratamiento del: IAM, Insuficiencia cardiaca congestiva y
edema agudo de pulmn. Hipertensin arterial.
5. POSOLOGA
ADULTOS: NTG sublingual: 0,4-0,8 mg (1 comprimido
(masticada y sublingual) 1-2 pulsacin spray sublingual)
cada 5 minutos hasta un mximo de tres veces. Dosis
mxima /da 10 mg. Infusin iv: Diluir una ampolla de 50
mg en 250ml ( 10 mg en 100 ml) de suero glucosado al
5% en frasco de vidrio o polietileno y con un sistema de
infusin que no sea de PVC. Comenzar con un ritmo de
infusin de 5 -10 ml/hora, e ir incrementando 3 ml/ hora,
cada 10 minutos hasta obtener el efecto deseado, o
hasta tener una tensin arterial sistlica < de 90 mmHg
un mximo 45ml/hora.
Nios: Va intravenosa, 0,5-10 mcg/ kg/ min. Dosis
mxima 40 mcg/ Kg / min. Dilucin de 3 mg/ kg de peso
en 50 ml de suero glucosado. De esta dilucin
obtenemos que 1 ml/ hora equivale a 1 mcg/ kg /min.
Embarazo: Categora en FDA: C
6. CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad. Angina causada por: miocardiopata
hipertrfica obstructiva, estenosis artica severa o
estenosis mitral. Taponamiento cardaco y pericarditis
constrictiva. Hipovolemia y/ o hipotensin. IAM de
ventrculo derecho.TCE. Toma reciente de Viagra.
7. INTERACCIONES
Alcohol: posible hipotensin por efecto aditivo.
Calcioantagonistas: puede potenciar los efectos
hipotensores Sildenafilo: posible potenciacin de efecto
hipotensor.
8. EFECTOS SECUNDARIOS
Hipotensin. Taquicardia. Nuseas, vmitos. Diaforesis.
Aprensin. Dolor de cabeza. Desasosiego, Contraccin
nerviosa muscular, Incomodidad retroesternal,
Palpitaciones, Mareos y Dolor abdominal.
9. OBSERVACIONES
No tiene antdoto. Se iniciar un tratamiento sintomtico
y de soporte. En caso de hipotensin con Taquicardia:
Sueros, Vasopresores tipo metoxamina (la adrenalina
est contraindicada). En caso de hipotensin con
Bradicardia: Atropia: 0,6 -1 mg iv.

NITROPRUSIATO, SODICO

C02DD01, Antihipertensivo. Acta sobre msculo
arteriolar. Der. Nitroferricianuro, Nitroprusiato sdico
Nitroprussiat Fides., Vial liofilizado 50 mg. Disolvente de 5
ml (SG 5%) (1 ml = 10 mg)
3-PROPIEDADES:
Relajacin del msculo liso vascular, arterial y venoso,
con predominio arterial. Por su doble accin produce:
Disminucin del retorno venoso, con reduccin de la
precarga y vasodilatacin arteriolar. Disminucin de las
resistencias perifricas y gasto cardiaco por disminucin
de la postcarga. En los pacientes con Insuficiencia
cardiaca, mejora el rendimiento ventricular y disminuye
el consumo de O2 miocrdico. Produce vasodilatacin
renal. Administracin exclusiva va iv.

TIEMPO DE INICIO DE ACCION : 30-60 seg TIEMPO DE
INICIO DE ACCION MXIMA: 1-2 min VIDA MEDIA : 2 min
DURACIN DEL EFECTO 1- 10 min.
4- INDICACIONES
Crisis de Emergencias hipertensivas. Coadyuvante en
ICC severa refractaria. Hipertensin pulmonar. Antdoto
para vasoespasmo por alcaloides del cornezuelo del
centeno.
5-POSOLOGIA
ADULTOS: Perfusin i.v. : 0,3 10 mcg/kg/min
Preparacin: Diluir 1 vial (50 mg) en 250 ml de
SG5%Relacin: 1 ml = 200 mcg Nitroprusiato sdico.
Comenzar infusin a razn de: 0,3 mcg/Kg/min (20
mcg/min = 6 microgotas/min) y aumentar de 5 -10
mcg/min cada 3 -5 min segn respuesta (Rango de
dosificacin: 03-10 mcg/kg/min). Dosis mxima: 10
mcg/kg/min. Interrumpir la administracin si no se
obtiene efecto en 10 min.
PEDIATRICOS : Dosis i.v.: 0,5 10 mcg/kg/ min Dilucin: 3
mg/ kg en 50 ml de SF. De esta dilucin obtenermos
1ml/h = 1 mcg/kg/h. Inicialmente 0,3 -0,5 mcg/kg/min;
aumentar si es preciso hasta 3 mcg/kg/min (dosis mx 10
mcg/kg/min).
EMBARAZO Categora C.
ABSOLUTAS: Hipersensibilidad. Hipertensin
compensatoria (derivaciones arteriovenosas, coartacin
de aorta)
RELATIVAS o PRECAUCION: Insuficiencia coronaria.
Hipotiroidismo, Dficit de Vitamina B12, por interferencias
en el metabolismo del Yodo y la hidroxicobalamina.
hipertensin endocraneal
7- INTERACCIONES:
Administrar siempre aisladamente.
Hipotensin (el ms frecuente) (por la rapidez de accin
y potencia del frmaco), bradicardia paradjica,
nuseas, mareos
9-OBSERVACIONES:
DOSIS A P ARTIR DE LA QUE ES TOXICO: (>ms de 10
mcg/kg/min), No usar ms de 24 h. ANTIDOTO: En caso
de Intoxicacin por Cianuro (tiocianatos > 6 mg/dl):
Hidroxicobalamina (Cyanokit) vial 5 g (nios 70 mg/Kg),
va iv en 20 min. Medidas generales: Expandir volumen.
En caso de no recuperar la hipotensin, utilizar
vasopresores; utilizar Oxigeno y ventilacin mecnica si
es preciso. Tratar acidosis. Desechar cualquier solucin
que presente color naranja fuerte,marrn oscuro o azul,
indica degradacin total del preparado. Administrar con
bomba de infusin y sistema opaco (si no disponible
envolver la solucin y lnea de infusin con cubierta
opaca). Utilizar exclusivamente el disolvente que lo
acompaa (suero glucosado).

NORADRENALINA (NOREPINEFRINA)

1.GRUPO FARMACOLGICO: N01B1A Noradrenalina
(Norepinefrina), bitartrato de
2 NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES
Noradrenalina Braun, Noradrenalina, Levopeh, Norages.
Amp: 10 mg / 10 ml (1 ml = 1 mg) (amp al 0,1%), 10 mg /
1 ml (1 ml = 10 mg), 8 mg / 4 ml (1 ml = 2 mg), 4 mg / 1
ml (1 ml = 4 mg), 1 mg / 1 ml (1 ml = 1 mg).
3.PROPIEDADES
Catecolamina endgena sintetizada en mdula
suprarrenal, precursora de la adrenalina con efecto
vasopresor e inotrpico potentes. Acta sobre los
receptores alfa produciendo vasoconstriccin de los
vasos de resistencia y capacitancia. Por su accin sobre
los receptores 1 aumenta el inotropismo y
cronotropismo; efecto que predomina a dosis bajas.

857
Hemodinmicamente produce incremento de la tensin
arterial sistlica, diastlica y de la presin de pulso. No
afecta el gasto cardaco o lo reduce ligeramente,
aumenta las resistencias vasculares perifricas. Por
mecanismo vagal reflejo produce una disminucin de la
frecuencia cardaca con incremento del volumen
sistlico. TIEMPO DE INICIO DE ACCIN: < 1min. TIEMPO
DE INICIO DE ACCIN MXIMA: 1 -2 minVIDA MEDIA: 1-2
min.
4.INDICACIONES
Hipotensin aguda asociada a depresin miocrdica
grave, con resistencias perifricas disminuidas, tales
como los que ocasionalmente se dan despus de:
feocromocitoma, simpatectoma, poliomelitis, anestesia
espinal, infarto de miocardio, shock sptico, transfusiones
y reacciones a frmacos. La noradrenalina est
indicada como coadyuvante temporal en el tratamiento
de la parada cardiaca. Shock sptico, Shock
cardiognico. Otras formas de Shock con severa
hipotensin y/o resistencia a volumen y dopamina.
Shock neurognico.
5.POSOLOGIA
ADULTO: DI: 0,05 mcg/kg/min. Ir aumentando 0,05
mcg/kg/min. cada 5 min. Hasta conseguir una TAS > 90
mmHg Dmax: 0,5-0,6 mcg/kg/min DM: 0,1-0,4
mcg/kg/min. 3,5 mcg/min = (1 amp (1 mg / 1 ml) + 99 ml
SG = 10 mcg/ml) 210 mcg/h = 21 ml/h. Inicio con 21 ml/h,
cada 5 minutos se aumentan otros 21 ml/h (Secuencia:
0-5 min. 21 ml/h, 6 -10 min 42 ml/h, 11-15 min. 63 ml/h. as
hasta conseguir una TAS > 90 m-La perfusin se
administra normalmente a unavelocidad de 2 a 3 ml/min
(de 8 a 12g/min) y se ajusta segn la respuesta de la
presin arterial. Dosis de mantenimiento promedio de 0,5
a 1ml/min (de 2 a 4g/min), Dosis usual peditricas:
Infusin intravenosa, 0,1 g (base) por kg por minuto,
ajustando gradualmente la velocidad de administracin
para conseguir la presin arterial deseada, hasta 1 g
(base) por kg por minuto,es decir: 0.1-1 mcg/kg/min;
dilucin 0.3 mg/kg diluido en 50 ml SG 5%. De la dilucin:
1ml/h = 0.1mcg/kg/min.
ABSOLUTAS: Debe evitarse su empleo en pacientes que
no toleren los sulfitos. No utilizar nunca en pacientes con
lceras o sangrados gastrointestinales ya que la situacin
de los mismos podra verse agravada.
7 .INTERACCIONES
Las soluciones son incompatibles con: lcalis y sustancias
oxidantes, barbitricos, clorfenamina [clorfeniramina],
clorotiazida, Nitrofurantona, novobiocina, fenitona,
bicarbonato sdico, yoduro sdico y estreptomicina.
Tambin se ha descrito incompatibilidad con la insulina.
Se puede ocasionar necrosis causada por la
vasoconstriccin local. Puede producirse bradicardia,
Su uso prolongado puede disminuir el gasto cardiaco, ya
que el aumento de la resistencia vascular perifrica
puede reducir el retorno venoso al corazn.
9. OBSERVACIONES
INTOXICACIN: Hipertensin grave con cefalea intensa,
fotofobia, dolor agudo retrosternal, dolor farngeo,
palidez y sudoracin No tiene antdoto

OMEPRAZOL

A02BC01, Antiulcera pptica y Antireflujo
Gastroesofgico, Inhibidores de la bomba de protones,
Omeprazol

Mopral, Losec . Miol, Omapen, Genricos Vial de 40
mg/ 10ml. Liofilizado. (1 ml = 4 mg) Caps. 10, 20, 40 mg
3-PROPIEDADES
Antiulceroso inhibidor de la bomba de protones.
Inhibicin de la secrecin de H en clulas parietales
gstricas.
Inhibidor del citocromo P450.
TIEMPO DE INICIO DE ACCION:1 h, VIDA MEDIA,
DURACIN DEL EFECTO: 24 h
4- INDICACIONES
Ulcera duodenal,, lcera gstrica benigna, Esofagitis de
reflujo, profilaxis HDA. Sndrome de Zollinger Ellison.
Profilaxis de lcera de estrs en pacientes graves,
Profilaxis de Aspiracin Acida, Mastocitosis sistmica.
5-POSOLOGIA
ADULTOS: Dosis i.v.: 40 mg/ da. i.v. (60-80 mg en caso de
HDA), Diluir en 100 ml SF a pasar entre 2 0-30 min
PEDIATRICOS: No recomendada en emergencias
peditricas. En caso de usarla, sera 0,5-3,5 mg/kg/da
EMBARAZO: Categora C.
Hipersensibilidad
7- INTERACCIONES
Disminuye la absorcin gastrica de: Ketoconazol,
Itraconazol. Puede prolongar la eliminacin de:
Diazepam, Fenitoina, Warfarina. Antagonistas de la Vit K.
Aumenta la concentraciones plasmticas de:
Claritromicina, Reduce los niveles plasmticos de:
Atazanavir. Aumenta los niveles plasmaticos de:
Tacrolimus
8 -EFECTOS SECUNDARIOS
Trastornos del Sistema Nervioso: Cefale as.Trastornos de
la sangre: (raras) Leucopenia, Trombocitopenia,
Agranulocitosis, Pancitopenia, Trastornos endocrinos:
(raras) Ginecomastia,
9- OBSERVACIONES
No se han encontrado sntomas severos hasta dosis de
270 mg/da. Vasodilatacin, Confusin, Cefalea,
Vmitos. No tiene antdoto.
Reconstituir el vial con 10 ml de SF.
La solucin i.v. no puede administrarse v.o.

OXITOCINA

H01BB02, Estimulantes del parto,OXITOCINA
SYNTOCINON. Ampolla 10 U/ml
3.PROPIEDADES
Hormona de hipfisis posterior. Estimulante de
contraccin del msculo liso uterino y Estimulante de la
secrecin lctica.Efectos vasodilatadores sistmicos
Tiempo de inicio de accion < 1 min (iv), accin mxima <
20 min iv 40 min (im), vida media< 60 min iv 2 -3 h (im)
4.INDICACIONES
Induccin o estimulacin del parto a trmino, atona
uterina y hemorragia postparto
5.POSOLOGIA
ADULTOS: Induccin o estimulacin del parto: Diluir 10 UI
(1 ampolla) en 1000 ml SF o SG 5% (10 mU/ml) e Infundir a
1-2 mU/min, (6-12 ml/h). Aumentando gradualmente de
1 -2 mU/min (6-12 ml/h). Dosis mxima 20 mU/min (120
ml/h). Hemorragia Postparto inmediato: tras expulsin de
la placenta: 5 UI iv en bolo directo 10 UI im continuar
con 5 UI en
500 ml SG5% a pasar en 30 min.
Alergia a la oxitocina. Toxemia aguda. Placenta previa.
Desprendimiento prematuro de placenta. Desproporcin
plvico-ceflica. Distocias mecnicas. Feto muerto
intrautero. Gestacin mltiple. Historia de cesrea o

858
cualquier otra intervencin mayor uterina. Parto
prematuro. Presentacin anormal. Enfermedad
inflamatoria plvica
7.INTERACCIONES
Potencia a las aminas simpaticomimticas Epinefrina,
Adrenalina (Con riesgo de HTA grave) Potencia otros
oxitcicos. Dinoprostona, Metilergometrina (puede
producir una excesiva contractilidad del tero). Su
eficacia se puede reducir con anestsicos inhalados
(halotano, cloroformo, etc..). No usar con
prostaglandinas
Contracciones uterinas intensas, Asfixia fetal, Retencin
de lquidos, HTA, Hemorragia subaracnoidea, Arritmias
9. OBSERVACIONES
En un 10- 25% de los casos se produce hiperactividad
uterina con contracciones tetnicas o incluso ruptura del
tero. Hemorragias post-parto, Hipoxia fetal, Intoxicacin
acuosa, Convulsiones. En bolo puede producir:
hipotensin arterial, taquicardia, arritmias, nauseas,
vmitos.Disminucin del APGAR fetal, distres fetal.
No tiene antdoto
Vigilar: Dinamica uterina y equilibrio electroltico
Precaucin en: Parto prematuro,Parto mltiple;distensin
excesiva del tero;en multparas de edad madura, a
partir del 5 parto o mujeres > 35 aos.
En trastornos cardiovasculares, reducir volumen de
perfusin.

PANCURONIO

M03AC. Relajante muscular no despolarizante.
Pancuronio, bromuro.
Pavuln. , Bemicin, pancuron, pancuronio fabra,
pancuronio gray, plumier, pancuronio bromuro richmond
Amp 4 mg/2 ml (1 ml = 2 mg)
3-PROPIEDADES
Produce parlisis de la musculatura esqueltica por
bloqueo en la unin mioneural.Compite con la
acetilcolina en los receptores colinrgicos, Carece
prcticamente de accin agonista sin causar
despolarizacin. La relajacin ocurre en un orden
predecible, empezando por la musculatura asociada a
movimientos finos (musculatura facial,
cuello) seguida por los msculos de las extremidades,
tronco, abdomen y finalmente diafragma. La
recuperacin del tono muscular se establece en oreden
inverso.
No tiene efecto analgsico.
4- INDICACIONES
ANESTESIA GENERAL: Coadyuvante a la anestesia
general, para facilitar la IOT y producir relajacin de la
musculatura esqueltica durante la ciruga o ventilacin
mecnica.

5-POSOLOGIA
ADULTOS: DI: 0,04-0,1 mg/kg. DM: 0,01-0,02 mg/kg cada
20-40 min.(OtrAut: 25-60 min.)
Intubacin endotraqueal: DI: 0.06-0.1 mg/kg . (OtrAut:
0,08-0,1 mg/kg) (La intubacin puede realizarse
satisfactoriamente a los 2-3min.
PEDIATRICA: Igual que en adultos, salvo menores de 1
mes. Neonatos: dosis de prueba de 0,01-0.02 mg/kg para
verificar respuesta.
No usar inic ialmente si se ha usado succinilcolina

ABSOLUTAS:-No existen contraindicaciones absolutas
para el uso del pancuronio, excepto la alergia al
compuesto qumico
RELATIVAS Y/O PRECAUCIONES: En pacientes con
quemaduras > 25% se desarrolla resistencia por lo que
debe aumentarse la dosis.
En Miastenia Gravias debe de utilizarse con precaucin y
a dosis muy pequeas
7- INTERACCIONES
Frmacos y situaciones que prolongan el bloqueo
neuromuscular: otros miorrelajantes, halotano, eter
enflurano, isoflurano, metoxiflurano, ciclopropano,
tiopental, metohexitona, Ketamina, Fentanilo,
Gammahidroxibutirato, Etomidato, Succinilcolina
Algunos de los efectos secundarios de los relajantes
musculares parecen asociados a la liberacin de
histamina.
9-OBSERVACIONES
Los manifestados en los efectos secundarios, sobre todo
depresin respiratoria, apnea y debilidad muscular,
asociado a veces con hipotensin y/o arritmias Antidoto:
administrar un inhibidor de la colinesterasa
como:(piridostigmina,neostigmina),en conjuncin con un
antimuscarnico como atropina o glicopirrolato, una vez
que exista evidencia de recuperacin espontnea.

PANTOPRAZOL

A02BC02, Antilcera Pptica y Antireflujo
GastroEsofgico, Inhibidores de la bomba de protones.
Pantopraz ol sdico
Pantocarm, Anagastra, Pantoprazol. Vial 40 mg. Comp.
20, 40, 45
3-PROPIEDADES
Pantoprazol es un benzimidazol sustituido que inhibe la
secrecin de cido clorhdrico en el estmago mediante
accin especfica sobre la bomba de protones de las
clulas parietales. Pantoprazol se transforma en su forma
activa en el canalculo secretor de las clulas parietales
donde inhibe a la enzima H /K La inhibicin es dosis
dependiente y afecta tanto a la secrecin cida basal
como a la estimulada. Como otros inhibidores de la
bomba de protones y los antagonistas de los receptores
H el tratamiento con pantoprazol, produce una
reduccin de la acidez en el estmago y por tanto, un
aumento de gastrina proporcional a la reduccin de
acidez. El aumento en gastrina es reversible. Pantoprazol
se absorbe rpidamente, obtenindose
concentraciones elevadas en plasma incluso despus
de una nica dosis oral de 40 mg.
4- INDICACIONES
Ulcera duodenal, lcera gstrica, esofagitis por reflujo,
profilaxis de lcera gd en tto continuado por AINEs. SD.
De Zollinger-Ellison.

5-POSOLOGIA
ADULTOS: DI: 40-80 mg iv. Lenta en 2 -3 min o 40-80 mg
en 100 ml SF SG a pasar en 10-15 min. En casos
especiales puede llegarse a 160 mg/da (en control
rpida de la secrecin cida) pero como mnimo
dividido en 2 dosis
PEDIATRICOS: No recomendado. No hay experiencia
EMBARAZO: Categora B.


859
Hipersensibilidad. Erradicacin de H. pylori en pacientes
con I.H. o I.R. moderada-grave.
7- INTERACCION
No significativas (Su principal ventaja, sobre su uso en vez
del omeprazol) Reduce la absorcin del: Ketoconazol,
Vit. B12
Naseas, diarrea, dolor abdominal, cefalea, vrtigo,
rash, fiebre, confusin, somnolencia.
9- OBSERVACIONES
Dosis de hasta 240 mg i.v, administrados durante dos
minutos, fueron bien toleradas.
No tiene antdoto

PARACETAMOL

N02BE01:Analgsicos. Antipirticos. Anilidas
Perfalgn. Pro-efferelgan
Vial 1 gr / 100 ml (1 ml = 10 mg) (Paracetamol)
Val 1 y 2 gr (Proparacetamol)
Comp. 250, 300, 500, 650 mg y 1 gr Supos., Soluc. Gotas
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Analgsico no opioide y
Antipirtico, sin actividad antiinflamatoria.
Farmacocinetica i.v. INICIO de accion: 10 minutos Vida
media: ,5 - 3 h (aumenta en sobredosis e insuficiencia
heptica). METABOLISMO: heptico
4- INDICACIONES
-Dolor agudo leve-moderado
-Antitrmico

5-POSOLOGIA
Adultos: Dosis iv. 1 -2 g IV / 4 -6 h en 15 min
Pediatria: : No recomendado en menores de 13 aos
(menos de 33 kg). -Dosis iv. (para 10 a 50 kg): 15 mg/ kg
cada 4-6 h . Diluir en 50 ml SF. Administrar en 15 min.
Hipersensibilidad al paracetamol
Patologa heptica grave.
7- INTERACCIONES
-Alcohol:Favorece su toxicidad.
-Barbitricos: disminuyen efectividad pero aumentan su
toxicidad.
-Fenotiazinas, asociado al paracetamol puede provocar:
hipotermia severa.
-El paracetamol potencia el efecto de los:
anticoagulantes orales y cloramfenicol (de su toxicidad)
-Hipotensin con las infusiones (poco relevante).
-Erupcin.
-Trastornos hematolgicos ocasionalmente.
9-OBSERVACIONES
No utilizar la va iv. directa.
No utilizar va im.
Embarazo: Categora B. Utilizar slo si no existe otra
alternativa ms segura.
Lactancia: Compatible. Utilizar si no existe otra
alternativa ms segura y despus de las tomas.

PEROXIDO DE HIDROGENO o AGUA
OXIGENADA

D08AX01: Antisepticos y Desinfectantes
-Agua Oxigenada: Cinfa, Arafarma, Betafar, Cuve, etc
-125, 250, 500, 1000 ml al 3% (100 ml = 97 ml agua + 3 ml
Perxido de Hidrgeno)
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accion: Antisptico y desinfectante de
uso externo de corta duracin y amplio espectro de
accin, incluyendo grmenes anaerobios
Farmacocintica: INICIO de accion: Inmediato.
DURACIN: Nulo (no hay efecto residual)
4- INDICACIONES
-Lavado de heridas superficiales de piel
-Separacin de apsitos o vendajes adheridos a las
heridas
-Lavado tras extracciones dentarias (sol. 1,5%)
-Reblandecedor de cerumen (sol. 1,5%)
-Taponamiento nasal en caso hemorragia nasal
5-POSOLOGIA
-Tpica
-En cavidades orgnicas cerradas (por riesgo de
producir lesiones titulares y embolia gaseosa.)
-No utilizar como enjuague bucal en caso de heridas
gingivales.
-No utilizar como enjuague bucal en nios menores de 2
aos
-Evitar contacto con ojos
7- INTERACCIONES
-Accin disminuida en presencia de materia orgnica
(proteina, sangre, etc..)
-Es incompatible con soluciones fuertemente oxidantes
(yodo,
-Irritacin local (raro)
-Lesin tisular (raro)
-Embolia gaseosa (cuando se usa en cavidades
cerradas)

PIRIDOSTIGMINA

N07AA02: Parasimpaticomimticos. Inhibidores de la
AcetilColinesterasa.
Mestinon Amp 1mg en 1 ml Comp. 60 mg
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accion: Anticolinestersico de efecto
prolongado y menos efectos muscarnicos que otros del
grupo. Antimiastnico.
Farmacocintica: INICIO de accion:3-8 min
DURACIN:30 min 5 h. METABOLISMO: Hidrlisis
enzimtica y heptica.
4- INDICACIONES
-Tratamiento de la miastenia gravis.
-Antagonista de los relajantes musculares no
despolarizantes.
5-POSOLOGIA
Adultos:
En miastenia: Administrar iv lentamente hasta 2 mg , no
ms de 0,5 mg/min.
Antagonista de relajantes musculares: Dosis iv. 0,1 a 0,25
mg/kg (usualmente 10-20 mg), administrar lentamente a
no ms de 5 mg/min. -Administrar previamente atropina
(0,6 1,2 mg i.v.) para minimizar efectos indeseables
muscarnicos, y mantener la ventilacin.
-ABSOLUTAS: Obstruccin intestinal o urinaria. Crisis
colinrgicas.
-RELATIVAS: Asma, bradicardia, infarto de miocardio
reciente, epilepsia, hipotensin, parkinsonismo,
vagotona.
7- INTERACCIONES
-Aumentan su efecto: Disopiramida, quinidina y
procanaimida. Potencia e l efecto de los relajantes

860
musculares despolarizantes. -Disminuyen o neutralizan su
efecto: Aminoglucsidos, polimixina B, antiarritmicos,
fenitona, sales de litio, hormonas tiroideas,
benzodiazepinas, zolpidem.
Naseas, vmitos, hipersalivacin, retortijones
abdominales, diarrea, diaforesis. Debilidad, calambres
musculares, fasciculaciones e hipotensin.
9-OBSERVACIONES:
-Como antagonista de los relajantes musculares,
administrar antes atropina y mantener la ventilacin. -
Administrar lentamente. -Puede administrarse va i.m. y
s.c.
-Buscar dosis ptima para cada paciente. -Monitorizar
TA, FC y sistema nervioso autnomo.
-Embarazo: Categora C. No teratgeno. Debilidad
muscular transitoria en el recin nacido. Puede aparecer
aumento de contractilidad uterina y precipitar el parto.

PIRIDOXINA o Vitamina B6

A11HA02:Vitaminas
2-NOMBREs COMERCIALES Y PRESENTACIONES
Benadon Amp. 300 mg / 2 ml (1 ml = 150 mg) Comp. 300
mg
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Vitamina hidrosoluble. Cofactor
enzimtico en reacciones bioqumicas implicadas en el
metabolismo de protenas y aminocidos. Participa en la
sntesis de c. nucleicos, Hb y parece que en la del
GABA.
Farmacocintica: INICIO de accion: No documentado.
DURACION del efecto:15 20 dias. METABOLISMO:
hepatico.
4- INDICACIONES
Nauseas y vmitos del embarazo. Neuropata asociada
a isoniacida. Convulsiones del lactante. Trastornos
neuromusculares: Parkinson, corea, temblor idipatico.
Intoxicaciones por setas (giromitra escrufulosa)
Agranulocitosis y Leucopenia. Anemia hipocromica por
carencia de piridoxina
5-POSOLOGIA
Adultos:
En intoxicacin por isoniacida: Dar igual dosis que ingiri
de este fmaco
(Generalmente: 1-4 g iv, seguido de 1 g im, cada 30 min.
hasta completar o igualar la cantidad ingerida de
isoniacida.
En intoxicaciones por setas: 25 mg / kg iv en 100 ml SG en
20-30 min. cada 6 -8 h.
Pediatria:
-En intoxicacin por alcoholes: 1-2 mg/ kg/ 6 h im iv,
Dmax 50 mg. En convulsiones neonatos: 50 mg iv. NIOS:
100 mg iv
Embarazo: Categoria A A dosis altas puede producir
convulsiones del neonato. Dosis elevadas categora C
-En nauseas del embarazo: 300 mg iv (en 100 ml SG) vo
cada 12 h
-Lactancia: Dosis elevadas de 200 mg / da puede inhibir
la lactancia
No se han descrito. Solo en caso de alergia. Dar con
precaucion en Parkinson
7- INTERACCIONES
Puede reducir el efecto de: Levodopa, Hidralacina,
fenobarbital, fenitoina.
Los anticonceptivos orales pueden aumentar los
requerimientos diarios de piridoxina
Muy raramente y a dosis muy altas. Neuropatia severa
periferica. Marcha inestable, parestesia, somnolencia,
nauseas. Disminucion del acido folico. Convulsiones. Se
ha descrito dependencia

POTASIO, CLORURO

B05XA01:Soluciones Electrolticas
2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES: -Cloruro
Potasico. Apir-Inyecc. Meinsol. Potasin. -Amp: 1 M /10
ml (10 mEq/10 ml) (10 ml = 750 mg) (1 ml = 1 mEq = 75
mg). 2 M/10 ml (20 mEq/10 ml) (10 ml = 1500 mg)(1 ml =
2 mEq = 150mg). 3 g/ 20 ml. 745 mg/ 10 ml. -Envases: 0,9
% Sol. para perfusin 10 meq/500 ml 10% (1 g/10 ml). -
Caps: 600 mg.
3-PROPIEDADES
El K (Potasio) interviene en: la excitabilidad nerviosa y
muscular. Mantenimiento del equilibrio Acido-Base. -La
dextrosa, la insulina y el oxgeno facilitan la entrada del
potasio a la clula. -En adultos sanos las
concentraciones plasmticas del potasio varan de 3.5 a
5 mEq/l. -Las concentraciones plasmticas por arriba de
7.7 mEq/l en recin nacidos puede considerarse normal.
ELIMINACIN: El potasio es excretado principalmente
por los riones.
4- INDICACIONES
-Hipopotasemia (con o sn alcalosis metablica).
Arritmias cardiacas causadas por digital (Intoxicacin
digitlica). Trastornos de la conduccin cardiaca que
implique un riesgo vital.
5-POSOLOGIA
Adultos: Hipopotasemia leve: (K= 3-3,5 mEq/l): 40-100
mEq/da (20 mEq/500 ml SF cada 8h a 63 ml/h). -
Hipopotasemia moderada:(K= 2,5-3 mEq/l):100-200
mEq/da (20 mEq/500 ml SF cada 4h a 63 ml/h). -
Hipopotasemia grave: (K < 2,5 mEq/l) 200-400 mEq/da
10-20 mEq/h en 500 ml SG + 20 mEq cada h. a 500 ml/h).
Pediatria: -3 mEq/kg/da a las concentraciones y ritmos
adecuados.
-ABSOLUTAS: Hiperpotasemia (K > 5 mEq/l), salvo en
cetoacidosis diabtica. -Insuficiencia Renal grave
(aclaracin creatinina < 20 ml/min). -Deshidratacin
severa. RELATIVAS PRECAUCIONES: Obstruccin
intestinal, Hernia de hiato, Enf. de Addison no tratada,
hipopotasemia coexistente con hipercloremia en
pacientes con acidosis tubular renal que desarrollan
acidosis metablica, concentraciones sricas de potasio
> 5 mmol/l, tratados con digitlicos con severo o
completo bloqueo cardiaco, -oliguria postoperatoria,
shock con reacciones hemolticas y/o deshidratacin,
tratados con diurticos ahorradores de potasio.
7- INTERACCIONES
-No mezclar con: Dobutamina, manitol, fenitoina,
penicilina. -La necesidades aumentan con: Corticoides,
insulina, diurticos. -Accin potenciada por:
espironolactona, triamtereno, amilorida. -Riesgo de
incremento en eliminacin de potasio con: corticoides,
amfotericina B, corticotropina, gentamicina, azlocilina,
carbenicilina, mezlocilina, penicilina, piperacilina,
ticarcilina, polimixina B. -Riesgo de hiperpotasemia grave
con: IECA, AINE, -bloqueantes, trasfusiones sanguneas,
ciclosporina, diurticos ahorradores de potasio,
sustitutivos de la sal u otros medicamentos que
contengan potasio,heparina, leche con bajo contenido
en sal. -Favorece aparicin de arritmias: con sales de
calcio parenterales. -Riesgo de hipopotasemia pero con
niveles intracelulares normales con: insulina y
bicarbonato (administracin simultnea favorece la
incorporacin de potasio al interior de la clula).

861
-Fibrilacin Ventricular. Parada Cardiaca. Bradicardia.
Latidos cardiacos lentos e irregulares. -Debilidad
muscular, cansancio, pesadez de piernas,
entumecimiento u hormigueo de manos, pies y labios, -
sensacin de falta de aire o dificultad para respirar,
ansiedad inexplicada.
9-OBSERVACIONES
Evaluar la funcin renal antes de iniciar el tratamiento. -
Monitorizar el pH plasmtico, potasemia y EKG durante el
tratamiento. -No administrar a una velocidad mayor de
20 mEq/h. -Nunca administrar en bolo directo. -
Precauciones en Acidosis metablica. -Detener si se
produce I.R. aguda con oliguria y/o elevacin de
creatinina srica. Embarazo: Categora A, aceptada si
tiene buena funcin renal

POVIDONA IODADA

D08AG02: Antispticos y Desinfectantes
Betadine. Curadona. Povidona Yodada Cuve. Topionic
Sol. Dermica: 10% : 30, 40, 50, 60, 100, 125, 250, 500 ml
Sol. Jabonosa: 4%: 125, 500 ml
Pomada: 10% : 100 gr
Jabn: 7,5%
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accion: Acta sobre las protenas
estructurales y enzimticas de las clulas microbianas,
destruyndolas por oxidacin.
Es activa frente a bacterias (Gram+ y Gram- ), hongos,
virus, protozoos y esporas.
Accin esporicida lenta
Puede alterar las pruebas de funcin tiroidea
4-INDICACIONES
Desinfectante de la piel de uso general en: pequeas
heridas y cortes superficiales, quemaduras leves,
rozaduras.
5-POSOLOGIA
Tpica: sol., gel: aplicar directamente en rea afectada,
1-3 veces/da.
Embarazo: Categora D. Potencialmente puede afectar
al feto.
-ABSOLUTAS,
Hipersensibilidad al yodo o medicamentos iodados,
neonatos (0 a 1 mes)
-RELATIVAS
Nios < 30 meses.
Evitar el contacto con ojos, odos y otras mucosas.
Evitar el uso en quemaduras,
Evitar el uso en heridas,
Evitar en enfermos con fallo renal o
Evitar en enfermos con trastornos tiroideos.
En utilizacin prolongada realizar pruebas de funcin
tiroidea.
7- INTERACCIONES
No aplicar concomitantemente con: derivados
mercuriales.
Evitar uso prolongado con: litio.
Irritacin local, prurito o quemazn

PRALIDOXIMA

V03ABO4: Antdoto
Contrathion 2%, 200 mg. (Lab: SERB, Francia)
Vial 200 mg + ampolla de disolvente , 10 ml de SF
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Reactivador de la colinesterasa.
Efecto muscarnico y nicotnico.
Difcil diferenciar los efectos secundarios del cuadro
txico. Farmacocintica: Inicio (IV)10 min, Efecto
mximo:15-30 min. Duracin: 60-75 min. Metabolizacin
heptica, Eliminacin renal
4- INDICACIONES
Antdoto de intoxicaciones por derivados
orgafosforados, insecticidas. Antdoto en sobredosis de
inhibidores de la colinesterasa (Neostigmina,
Piridostigmina). Antdoto intoxicacin agentes nerviosos
de guerra (Sarin, Tabun, Soman)
5-POSOLOGIA
-ADULTOS: Intoxicacin por organofosforados: Iniciar
tratamiento en las primeras 24 -48 horas tras el accidente
txico, ms tarde no resulta eficaz. Suministrar siempre
Atropina (coadyudante) -DI : 1-2 gr iv disueltos en 100 ml
de SF a prefundir en 30 min. Repetir segn sntomas
despus de 1 hora. Se puede utilizar via im o sc si no hay
posibilidad de iv. -DM: Repetir dosis inicial cada 6-8
horas. Tambin puede ser una perfusin continua de 500
mg/hora tras la dosis inicial
PEDIATRIA: 25-30 mg /kg IV en 15-30 min, segn la
gravedad y la respuesta al tratamiento. Repetible cada
6-8 horas
-ABSOLUTAS: Intoxicacin por Carbamatos (sin actividad
anticolinesterasa). Intoxicacin por FosforoFosfatos (sin
actividad anticolinesterasa)
-RELATIVAS: insuficiencia renal (ajustar). Miastenia gravis
7- INTERACCIONES
La Atropina potencia sus efectos colinrgicos. Potencia
el efecto de los barbitricos. Precauciones en
tratamientos con: Succinilcolina Fenotiazinas
Depresores respiratorios No utilizar: Morfina. Teofilina

Visin borrosa, diplopa, cefalea, nusea, estupor,
hiperventilacin, hipotensin, taquicardia, dolor
muscular, debilidad muscular, bloqueo muscular,
mioclonias, agitacin. Laringoespasmo. A veces por
administracin I.V. excesivamente rpida. Difciles de
diferenciar del cuadro clnico de la intoxicacin por
organofosforados.
9-OBSERVACIONES:
Pobre absorcin por va oral
Conservar en la oscuridad (protegido de la luz)
Embarazo: Categora C. A utilizar si no existe otra
alternativa ms segura

PROCAINAMIDA

-C01BA02: Antiarritmico Clase Ia
Biocoryl. Amp. 1 gr / 10 ml (1 ml = 100 mg)
3-PROPIEDADES
- MECANISMO DE ACCION: Antiarritmico del grupo 1
(inhibe la entrada del Na en la clula y prolonga el
tiempo de recuperacin posrepolarizacin). Alarga el
periodo refractario y la duracin del potencial de
accin de la aurcula, sistema His -Purkinje y Ventrculo.
Disminuye el automatismo, excitabilidad, velocidad de
conduccin y contraccin miocrdica. Antagonista de
los canales del calcio. Disminuye la conduccin AV.
Disminuye el automatismo de los focos ectpicos. Efecto
global: supresin de ectopias auriculares y ventriculares,
escaso efecto en nodo auriculoventricular. Posee efecto
anticolinrgico. -FARMACOCINETICA: TIEMPO DE INICIO

862
DE ACCION: Inmediato. VIDA MEDIA, DURACIN DEL
EFECTO:3 h. (2,5 a 5 h.)
4- INDICACIONES
-Arritmias ventriculares (alternativa a Amiodarona y a
Lidocaina): Extrasstoles Ventriculares. Taquicardia
Ventricular. -Arritmias supraventriculares: Fibrilacin
auricular, Fluter auricular. Taquicardia Paroxistica
Supraventrivular (TSVP). Arritmia en la hipertermia
maligna. Arritmias de la anestesia
5-POSOLOGIA
-ADULTOS: DI: 20-30 mg bolo iv lento (30 mg/min.). Dmax:
17 mg/kg. Otra forma: Diluir 1 amp. en 90 ml SF SG (1 ml
= 10 mg) a 2 mg/kg/h
-PEDIATRICOS: DI: 10-15 mg/kg en 100 ml SF a pasar en
15-30 min. (-Se puede repetir cada 5-10 min. hasta
supresin arritmia o aparicin de toxicidad o dosis total
de 10-15 mg/kg en 30-60 min.) DM: Diluir 1 amp (1 gr) en
100 ml SF SG (1 ml = 10000 mcg) En dosis de 20 a 50
mcg/kg/min
Hipersensibilidad al frmaco, hipersensibilidad a
anestsicos tipo ster, BAV de 2 y 3, Torsade de
pointes, Lupus eritematoso sistmico, Miastenia gravis,
Insuficiencia renal, Insuficiencia heptica grave, IAM,
ICC
7- INTERACCIONES
No administrar aadido a la Lidocaina y Amiodarona.
Potencia la accin de los betabloqueantes. Potencian la
accin de los hipotensores.
Hipotensin (transitoria pero grave si se administra la
dosis alta y rpida). BAV. Torsades. Asistolia. Mareos.
Alucinaciones. Depresin cardiaca. Lupus Like (si se
administra prolongadamente) (fiebre, escalofrios, artritis,
erupcin cutnea). Hepatotoxicidad. Pancreatitis.
Neuropata perifrica. Trastornos hematolgicos
(nuetropenia, anemia hemoltica, trombocitopenia)
9-OBSERVACIONES:
-Administrar de manera muy lenta. Administrar bajo
monitorizacin EKG. Suspender si aparece hipotensin o
ensanchamiento del QRS. Embarazo: Categora C (por
riesgo de hipotensin mantenida que de lugar a
insuficiencia uteroplacentaria y arritmias ventriculares)

PROPAFENONA

C01BC03:Antiarrtmico Clase Ic
2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES: -
Rytmonorm. -Amp. 70 mg / 20 ml (1 ml = 3,5 mg). -Comp.
150, 300 mg.
3-PROPIEDADES: - MECANISMO DE ACCION: Antia
rrtmico Clase 1 (inhibe de forma marcada el sistema His
- Purkinje). -Alarga los intervalos PR, QRS y QT. -
Bloqueador Beta adrenrgico. Bloqueador de los
canales del calcio. -Disminuye la velocidad de
conduccin a nivel del nodo AV y vas accesorias.
Acortamiento de la repolarizacin. -Disminuye la
contractilidad cardiaca. - Antiarrtmico de elevada
eficacia con efecto anestsico local y estabilizador de la
membrana en la clula miocrdica. -Prolnga,
dependiendo de la dosis, el periodo refractario de las
aurculas y los ventrculos. -Tiene un efecto marcado y
seguro en trastornos del ritmo cardiaco de diverso
origen. -FARMACOCINETICA: TIEMPO DE INICIO DE
ACCION. Poco despus de la administracin. VIDA
MEDIA, DURACIN DEL EFECTO: Hasta 4 horas.
4- INDICACIONES
-Profilaxis y tratamiento de todas las formas de:
Extrasstoles ventriculares y supraventriculares.
Taquicardias y taquiarritmias ventriculares y
supraventriculares. Sndrome de WPW.
5-POSOLOGIA
-ADULTOS: DI: 1 mg/ kg (para 70 kg = 1 amp. 20 ml)
(DImax = 2 mg/kg). Bolo lento, duracin entre 3 a 5 min.
Se puede dar otro bolo a los 90 120 min. (Se puede
administrar, hasta desaparecer la normalizacin EKG o
prolongar del QRS mas de 20%, o intervalo QT corregido
para la frecuencia). -DM: Breve entre 1 a 3 h. 0,5 a 1
mg/min Prolongada: 7 mg/kg / da 560 mg / da (160
ml). -Tabla dosis: DI: (Diluir 1 amp. en 100 ml SG (1 ml =
0,7 mg). -1 mg/kg pasar 100 ml de la dilucin en no
menos de 5 min. o sea (no mas de 1200 ml/h). (Diluir 2
amp en 100 ml SG (1 ml = 1,4 mg). -2 mg/kg pasar 100 ml
de la dilucin en no menos de 10 min. o sea (no ms de
600 ml/h). Dm: para 1 a 3 h. (Diluir 2 amp. en 100 ml SG (1
ml = 1,4 mg) -0,5 1 mg/min. (21 a 42 ml/h durante 1 a 3
horas). -PEDIATRICOS: -DI: 0,3 -2 mg/kg en 3-5 min. -DM: 4
mcg/kg/min. -Embarazo: Categora C sopesar en los 3
primeros meses de embarazo. -No dar en embarazo,
salvo que no haya otra alternativa.
Alergia al medicamento, Insuficiencia Cardiaca
manifiesta, Shock cardiognico (con la excepcin del
debido a la arritmia), Hipotensin marcada, Bradicardia
severa, Trastornos de la conduccin: Sinoatriales.
Atrioventriculares. Intraventriculares. Sndrome del ndulo
sinusal: (Sndrome de bradicardia y Taquicardia).
Trastornos manifiestos del equilibrio electroltico.
Enfermedades pulmonares obstructivas g raves (EPOC
grave), Miastenia grave.
7- INTERACCIONES
-AUMENTAN EL EFECTO: Anestsicos locales. Beta
bloqueantes. Antidepresivos Tricclicos. Propranolol.
Metoprolol. Digoxina. Cimetidina. Anticoagulantes
orales.
Trastornos gastrointestinales: Anorexia. Sensacin de
plenitud. Nauseas. Vmitos.Sabor amargo. Sensacin
anestsica de la boca. -Trastornos neurolgicos: Visin
borrosa. Vrtigo. Astenia. Cefalea. Inquietud. Pesadillas.
Trastornos del sueo. -Trastornos psiquicos: (Ansiedad)
Confusin. -Sntomas extrapiramidales -Fenmenos
convulsivos (en sobredosis). Leucopenia.
Trombocitopenia. Agranulocitosis
9-OBSERVACIONES: Administrar lentamiente el bolo,
entre 3-5 min. -Monitorizar EKG y Tensin Arterial, mientras
se administra. -En infusin slo con SG al 5% o Suero
Levulosado
No debe almacenarse a temperaturas inferiores a 15C.
Proteger de la luz -No mezclar con SF (Solucin
Fisiolgica de Cloruro Sdico) ya que pueden
presentarse precipitados dependientes de la
temperatura y concentracin.

PROPRANOLOL

1.GRUPO FARMACOLGICO (NOMENCLATURA)
C07A1B: betabloqueante no cardioselectivo
SUMIAL Amp 5 mg/5 ml (1 ml = 1mg)
3-PROPIEDADES
-MECANISMO DE ACCION: Antagonista competitivo de
los receptores b y b adrenrgicos 1 y 2 sin actividad
simpaticomimtica intrnseca. Beta bloqueante no
cardioselectivo. -Cronotropo e inotropo negativo.
Antihipertensivo. -Antiarritmico II. -Disminuye: Hipertensin
portal. Contractilidad cardiaca, frecuencia cardiaca,
gasto cardiaco, tensin arterial Sistolica, tensin arterial
Diastlica, broncoconstriccin, secrecin de renina.
FARMACOCINETICA: Efecto inmediato por va IV con

863
vida media de 2 -6 horas. Cruza barrera
hematoenceflica y placentaria. Metabolismo heptico
y excrecin renal.
4-INDICACIONES
En administracin iv solo en tratamiento de urgencia de:
Arritmias. Taquiarritmias, (Taquicardias ventriculares,
Arritmias supraventriculares, Taquicardias por digital.
Taquicardias por Catecolaminas angina de pecho y
crisis tirotxica
Otras ad inistraciones: Tratamiento coadyuvante del
IAM, HTA, Feocromocitoma (asociado a bloqueantes
(Fenoxibenzamina), Miocardiopata hipertrfica, Temblor
esencial, Control de la ansiedad y profilaxis de la
migraa, Profilaxis del reinfarto Coadyuvante del
tratamiento de la estenosis subaortica, hipertrfica.
5-POSOLOGIA
-ADULTOS: Bolo iv de 0,5 -1 mg, mximo 1 mg/minuto,
repetir cada 5 minutos. Dosis mxima 7 mg (0,1 mg/kg)
-PEDIATRICOS (Estndar a 5, 10 y 15 kg). 0,05-0,1 mg/kg
en 10 minutos
-EMBARAZO Clasificacin FDA: C. Utilizar cuando no
exista alternativa ms segura
Hipersensibilidad al propranolol o a otros
betabloqueantes, BAV de 2 o 3er grado, Bradicardia,
Sndrome del seno enfermo, Angina de Prinzmetal,
Insuficiencia cardiaca congestiva, Shock cardiognico,
Hipotensin, Feocromocitoma no tratado, Enfermedad
broncoespstica, Arteriopata perifrica grave.
Precaucin en hipertiroidismo, insuficiencia renal o
heptica
7-INTERACCIONES
-Efecto aditivo con otros hipotensores. -Aumenta
toxicidad con cualquier antiarrtmico con accin sobre
el nodo AV (Amiodarona, Digoxina): opiceos,
anticoagulantes orales, Lidocana, Adrenalina,
Furosemida, anticonceptivos orales, Propafenona. -
Inhibe el metabolismo heptico de la Teofilina. -Potencia
la accin de los bloqueantes neuromusculares. -OTROS
PRINCIPIOS ACTIVOS QUE AUMENTAN EL EFECTO:
Cimetidina, Hidralazina, Quinidina, propafenona,
nicardipino,, nifedipino. -OTROS PRINCIPIOS ACTIVOS QUE
DISMINUYEN O NEUTRALIZAN EL EFECTO:
Simpaticomimticos, Alcohol, Rifampicina
Bradicardia, Hipotensin, Bloqueo AV, Insuficiencia
cardiaca congestiva, Broncoespasmo, Nuseas,
Vmitos, Agitacin, Diarrea, Fatiga.
9-OBSERVACIONES: Proteger de la luz. Las soluciones
coloreadas no deben ser utilizadas. Tener preparada
Atropina 1 -2 mg por si presentara respuesta vagal
excesiva

PROPOFOL

1.- GRUPO FARMACOLOGICO: N01AX10: Anestsico de
accin corta.
2- NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIONES
DIPRIVAN (Zeneca Farma). IVOFOL(Juste). PROPOFOL
ABBOTT (Abbott laboratories) RECOFOL (Schering).
Amp. Jeringa: 200 mg / 20 ml (1 ml = 10 mg). Va o
Jeringa: 500 mg / 50 ml (1 ml = 10 mg). Val
1000 mg / 100 ml ( 1 ml = 10 mg). Val 1000 mg / 50 ml (1
ml = 20 mg). Jeringa: 200 mg / 10 ml (1 ml = 20 mg).
3- PROPIEDADES
-Tras la administracin intravenosa de Propofol 2%, el
efecto hipntico se inicia rpidamente. -El tiempo de
induccin de la anestesia va de 30 a 40 segundos,
dependiendo de la velocidad de inyeccin. -La
duracin del efecto tras una administracin nica en
bolo es breve, debido al rpido metabolismo y
excrecin (4-6 minutos). -Anestsico general inyectable
de accin corta. -Tiene un comienzo de la accin
rpido (unos 30 segundos) y una rpida recuperacin.
4.- INDICACIONES
ANESTESIA GENERAL: induccin y mantenimiento.
SEDACIN: Sedacin en adultos ventilados en unidades
de crticos y sedacin superficial para realizacin de
procedimientos diagnsticos y ciruga.
5- POSOLOGIA
ADULTOS (iv) 1: INDUCCIN DE LA ANESTESIA: 1.a)
Adultos menores de 55 aos: 40 mg cada 10 seg. hasta
alcanzar el estado anestsico deseado (dosis habitual
de 1,5 a 2,5 mg/kg). 1.b) Adultos mayores de 55 aos,
hipovolmicos, debilitados: 20 mg cada 10 seg.(dosis
total habitual de 1 a 1,5 mg/kg). 2: MANTENIMIENTO DE
LA ANESTESA GENERAL: 2.a) Infusin venosa contnua: 4 -
12 mg/kg/h. 2.b) Bolo de 20-50 mg. En ancianos, la mitad
de las dosis. PEDIATRICA (NIOS MAYORES DE 3 AOS): 1:
INDUCCIN DE LA ANESTESIA: 1.a) Mayores de 8 aos:
2,5 mg/kg va iv lenta. 1.b) Edades inferiores suelen
requerir dosis mayores. -EMBARAZO: Categora B. No
existen estudios adecuados y bien controlados en
humanos. -Se acepta su uso en ausencia se alternativas
teraputicas ms seguras.
Alergia al propofol o a alguno de sus componentes.
Anestesia obsttrica (posibilidad de depresin neonatal).
-PRECAUCIONES: -Epilepsia: Puede producir movimientos
musculares tnico- clnicos. Pueden aparecer crisis
convulsivas en pacientes epilpticos. -Hiperlipemia:
puede agravarse por el efecto del vehculo del propofol.
Cuando se administra en infusin hay que
controlar/monitorizar los niveles de lpidos. Este
preparado contiene 100 mg de grasa por ml. -
Insuficiencia cardiaca: puede agravarse por los efectos
cardiovasculares depresores e hipotensores. -Nios: No
se conoce la seguridad y eficacia del propofol en
menores de 3 aos. No se recomienda su uso. -Ancianos:
Los pacientes geritricos tienen mayor sensibilidad a los
efectos adversos (hipotension y depresin circulatoria y
respiratoria...).
7-INTERACCIONES
El fentanilo puede ocasionar aumento de la
concentracin plasmtica de propofol.
-Los efectos adversos del propofol son frecuentes pero
slo moderadamente importantes, generalmente una
prolongacin de su accin farmacolgica. -Se afectan
fundamentalmente el S.N.C. y el aparato respiratorio.
Frecuentemente (10-25%): nauseas.
9-OBSERVACIONES
-Puede ser utilizado en infusin sin diluir con jeringas de
plstico o en fracscos de vidrio para infusin. -Se
recomienda administrar mediante bomba de infusin
volumtrica o de jeringa. -Se aconseja canalizar una
gruesa vena para evitar el dolor en el punto de infusin. -
Puede mezclarse la dosis de induccin de propofol con
lidocana (1 parte de lidocana por cada 20 de
propofol). -Es mejor conservar por debajo de 25. -Es
importante no guardar en nevera y evitar su
congelacin. -Agitar los envases antes de usar. Si la
ampolla presenta partculas o decoloracin debe
desecharse

PROSTAGLANDINA E1

G04BE01
Alprostadilo (Upjhon N). Alprostadil Pharmacia. Sugiran.
Amp. 500 mcg/1 ml. Amp. 2 0 mcg/ 5ml (Sugiran)
3-PROPIEDADES

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- MECANISMO DE ACCION: Prostaglandina natural de
efecto antiagregante plaquetario y vasodilatador. -
Relaja la musculatura vascular y estimula el msculo liso
uterino e intestinal. -FARMACOCINETICA: TIEMPO DE
INICIO DE ACCION: Inmediato. -VIDA MEDIA, DURACIN
DEL EFECTO: 60 min. METABOLIZADO: en los Pulmones
ELIMINADO: en el rion (88%)
4- INDICACIONES
Mantenimiento del la apertura del ductus arterioso. -
Hipertensin pulmonar. -En cardiopatias ductus
dependientes mantiene el ductus permeable: Atresia
pulmonar. Estenosis pulmonar. Atresia tricuspidea. -
Trasposicin grandes vasos. -Interrupcin o coartacin
del arco artico. -Tetraloga de Fallot severa. -
Arteriopata perifrica. Arteriopata oclusiva de miembros
inferiores. -Tratamiento sintomtico de la arteriopata
oclusiva arterioesclertica de miembros inferiores en
estadios III y IV de Leriche-Fontaine, excluyendo los
pacientes candidatos a amputacin. -Disfuncin erctil
5-POSOLOGIA
-ADULTOS: En Arteriopata oclusiva de miembros
inferiores. DI: 40 mcg/12 horas, por infusin iv. Disolver el
contenido de 2 Amp. (40 mcg) en 100 ml de SF y pasar
en 2 h.
-PEDIATRICOS: En mantenimiento de la apertura del
ductus arterioso. DI: 0,05 0,1 mcg/kg/min. Se puede
aumentar hasta 4 mcg/kg/min ajustar segn respuesta
(dosis mnima eficaz). -DM: (2 amp. en 98 ml SG o SF) (1
ml = 10 mcg). 0,01 0,03 mcg/kg/min, una vez
conseguida la elevacin de la Sat. O2
6-CONTRAINDICACIONES,
-Alergia al frmaco. -Resto de las cardiopatias
congenitas (con respecto a las indicadas). -Neonatos
con enfermedad de las membranas hialina. -Insuficia
cardiaca grado III-IV de la NYHA. -Infarto agudo de
miocardio. -Angor inestable. -Bloqueos
AuriculoVentriculares de 2 y 3 grado. -Hipotensin
Arterial. Glaucoma. -Alteraciones hepaticas. -Ulceras
gastrointestinales activas. Politraumatizados. -
Insuficiencia respiratoria crnica.
7- INTERACCIONES
-puede potenciar el efecto de los frmacos:
hipotensores (antihipertensivos), vasodilatadores y de los
frmacos utilizados para tratar la cardiopata isqumica.
-puede incrementar el riesgo hemorrgico de los
frmacos: anticoagulantes y antiagregantes
plaquetarios.
-Suele producir hipotensin sistmica con bradicardia o
taquicardia. Puede producir: apnea, fiebre,
convulsiones, CID, trombocitopenia, anuria, hematuria,
hiper o Hipopotasemia, hipoglucemia.
9-OBSERVACIONES:
Monitorizar la TA y la FR. -Mantener en frio entre 2-8C. -
Evitar administrar en bolo directo
-Embarazo: No debe ser administrado

PROTAMINA

1-GRUPO FARMACOLOGICO:
B02B4A: Antdotos de la Heparina
Protamina Leo (Altana Pharma). Protamina Rovi (Rovi).
Vial 50 mg/ 5ml (1 ml = 10 mg)
3-PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: El sulfato de protamina posee un
dbil efecto anticoagulante cuando se administra slo.
Es un antagonista qumico de la heparina. En contacto
con la heparina forma una sal que neutraliza el efecto
anticoagulante de ambas.
-Farmacocintica: Administracin IV. Inicio de accin
rpido: 1 min. Eficacia mxima: < 5 min. Duracin del
efecto: 2 h, dependiendo de la temperatura corporal. -
Metabolizacin / Eliminacin: No se conoce con
exactitud el destino del compuesto heparina-protamina.
Probablemente, degradacin parcial.
4-INDICACIONES
Sobredosificacin de heparina (sobre todo la heparina
sdica iv) o reversin del efecto anticoagulante de la
heparina (El efecto es slo parcial (30 -60%) en las
heparinas de bajo peso molecular). Si no se ha
administrado heparina previamente, tiene efecto
anticoagulante.
5- POSOLOGIA
Adultos: iv -Si se adminitr la Heparina hace menos de 15
min. 1 mg neutraliza 100 U de heparina. -Administrar 10
mg en 2 -3 min. Y no superar 50 mg en 10 min. Dmax = 50
mg. Se puede repetir la dosis a los 10-15 min, si es
necesario. -Nunca superar 100 mg en 2 h. (Ej: Se ha
administrado 4000 UI de heparina, dar 40 mg iv en 12
min.) (o bin, 4 ml protamina en 96 ml SF o SG a pasar en
500 ml/h). -Si ha pasado mas de 30 min. desde que se
administr Heparina: La dosis ser de 0,5 mg por cada
100 UI de heparina.
Pediatra: Eficacia y seguridad no establecida, Se utiliza
la misma dosis que en adultos
Hipersensibilidad al producto: tener presente que es un
derivado de semen de pescado (posibles alergias al
pescado o al marisco), -Valorar exposicin previa a
protamina (insulina-protamina). -Se han detectado
anticuerpos antiprotamina en pacientes vasectomizados
o infrtiles, aumentando el riesgo de reacciones
anafilcticas. -Se deben monitorizar las pruebas de
coagulacin durante su uso.
7- INTERACCIONES
Con la heparina para ejercer su efecto teraputico. Se
ha mostrado incompatible con algunas penicilinas y
cefalosporinas, por lo que debe evitarse su
administracin conjunta por la misma va. Potencia el
efecto de los vasodilatadores
Se han descrito episodios de: hipotensin grave,
bradicardia. Puede producir: hipertensin pulmonar
grave, (probablemente estos efectos estn en relacin a
una infusin demasiado rpida de la protamina o dar
mas de 50 mg en menos de 10 min). -
DisneaHipotensin.Shock. Ms frecuentes:
hipertensin sistmica, nuseas y vmitos. Reacciones
anafilcticas severas.
9-OBSERVACIONES: En alrgicos a la protamina, se
puede usar la Hexadimetrina para contrarrestar la
heparina. -Almacenar refrigerada. (pero puede
mantenerse 2 semanas estable a temperatura
ambiente). Embarazo.Categora C. A utilizar si no existe
alternativa ms segura.

RANITIDINA

1-GRUPO FARMACIOLOGICO:
A02BA02: Antiulcera peptica y Antireflujo
GastroEsofgico. Antagonista del receptor H2
2- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES:
Coralen (Alter). Ranitidina Normon (Normon). Toriol
(Lesvi). Zantac (GlaxoSmithKline)
-Amp. 50 mg / 5 ml (1 ml = 10 mg)
-Comp. 150, 300 mg
3- PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Antagonista de los receptores H2
de la histamina reduciendo la secrecin gstrica.

865
Farmacocintica: Vida media: 1,7 -3,2 h. Metabolismo
heptico.
4-INDICACIONES
Profilaxis de las lceras por estrs.
Tratamiento de la lcera gastroduodenal
Reflujo gastroesofgico.
5-POSOLOGIA
-ADULTOS: Va im: 50 mg (1 amp) cada 6 -8 h
En ulcera por strs: i.v Administracin lenta, 50 mg (1
amp) en 20 ml de SF durante un mnimo de 2 min, o en
100 ml de SF y administrar en 20 min.
-Se puede repetir cada 6 -8 h. Dilucin: 100 ml de SF o
SG5% y administrar en 30-60 min.
-PEDIATRIA: 1-2 mg/Kg/da, repartidos cada 6-8 h
-Embarazo: Categora B. No administrar en el primer
trimestre de embarazo.
6- CONTRAINDICACIONES:
-Hipersensibilidad o alergia a la Ranitidina
-No utilizar iv rpida sobre todo en pacientes con
trastornos del ritmo.
-Usar con precaucin en pacientes con enfermedades
hepticas e insuficiencia renal, dado el riesgo de
acumulacin.
7- INTERACCIONES
-Algunos frmacos pueden requerir ajustes de
dosificacin: (teofilina, procainamida)
-Puede aumentar la biodisponibilidad de la: nifedipina
-La administracin conjunta con anticidos tpicos
puede disminuir la absorcin de la ranitidina.
-Aumenta los efectos de: benzodiapeninas,
bloqueantes, antagonistas del calcio, procana,
opiceos y teofilina.
-Poco frecuentes y leves, puede aparecer:
Cefalea. Vrtigo. Diarrea. Estreimiento. Elevacin
moderada de las transaminasas. Erupcin cutnea.
-Taquicardia sinusal en su administracin IV. Bradicardia
y Bloqueo A -V
-Raramente se han comunicado casos de: Leucopenia y
Trombopenia, as como Reacciones anafilcticas.
-Ginecomastia e impotencia.
-LACTANCIA: Se recomienda con precaucin.

REMIFENTANIL

N01AH06
Analgsico opioide.
Ultiva (Vial de 1,2 y 3mg.)
Remifentanil
3-PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: Agonista de los receptores
opioides. Accin mucho ms corta que el Fentanilo,
Alfentanilo y Sulfentanilo.
-Farmacocintica: VIDA MEDIA:8-10 minutos.
METABOLIZADO: esterasas plasmticas inespecficas.
ELIMINADO: Orina.
4-INDICACIONES
Analgsico para induccin y mantenimiento de la
anestesia general.
Alternativa a la sedacin con propofol en ciruga bajo
anestesia local.
5-POSOLOGA
-Adultos: Induccin: 1mcg/kg/min en bolo iv muy lento.
Perfusin: 0,5-1 mcg/kg/min durante 10 min
antes de la intubacin endotraqueal.
-Pediatra: Evitar.
En administracin epidural y espinal, por contener
glicina y en pacientes con hipersensibilidad a los
anlogos del fentanilo.
7-INTERACCIONES
Se produce sinergia entre el Remifentanilo y agentes
anestsicos tales como Propofol,Tiopental...
Rigidez muscular,disminucin de la presin
arterial,naseas y vmitos, escalofros,estreimiento,
apnea,depresin respiratoria y hipoxia.
9-OBSERVACIONES
-Categora C en embarazo,no utilizar.
-No usar en nios menores de 2 aos.
-Antdoto especfico: Naloxona.

RETEPLASA

Fibrinoltico
Rapilysin Vial de 10 UI en 10 ml (reconstitudo 1ml=1U)
3-PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: Activador del plasmingeno
humano.
4-INDICACIONES
IAM (en las primeras 12 horas de aparicin de los
sntomas).
5-POSOLOGA
-Adultos: 2 inyecciones de 10 UI iv en bolo en un
tiempo no superior a 2 min. Se asocia a AAS 250-350mg
antes de la trombolisis y heparina sdica iv.
Pauta de administracin: Comenzar con bolo de 5000 UI
de heparina sdica.
10 UI de Reteplasa en bolo iv en 2 min.
10 UI de Reteplasa en bolo iv a los 30 min del primero.
Heparina sdica en perfusin continua (1000UI/h)
durante 24-48h.
Alrgicos a la Reteplasa, antecedentes de ditesis
hemorrgica, hemorrafia activa reciente, alteraciones
hemorrgicas oculares, neoplasias intracraneales, ACVA,
ciruga intracraneal o intraespinal (en los ltimos 3
meses),HTA severa o no controlada, traumatismo grave
o intervenciones quirrgicas mayores (dentro de 10
das),trauma subsiguiente a reanimacin
cardiopulmonar, tratamiento con anticoagulantes
orales.
7-INTERACCIONES
Los ACO pueden aumentar el riesgo de hemoragia.
La hemorragia es la complicacin ms
frecuente,arritmias de reperfusin.
9-OBSERVACIONES
-No se disponen datos sobre su uso en el embarazo.En
caso de lactancia materna,evitarla 24 horas despus del
tratamiento fibrinoltico.
-Posee antdoto especfico: cido tranexmico y
cido aminocaproico.
- En caso de sobredosis,considerar el tratamiento con
Protamina si se ha administrado heparina dentro de las 4
horas desde la instauracin de la hemorragia .

RITODRINA

G02CA01
Pre Par Amp de 50 mg/5ml (1ml=10 mg).Comp.10mg.
3-PROPIEDADES

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-Mecanismo de accin: Aplaza el parto prematuro
entre las 24 y 33 semanas. Estimula los receptores B2
adrenrgicos, relajando la musculatura lisa del tero.
-Farmacocintica: INICIO: 5 min. EFECTO MXIMO:
menos de 50 min. DURACIN DEL EFECTO:2 horas
ELIMINACIN: Renal.
4-INDICACIONES
Amenaza de parto prematuro no complicado,
sufrimiento fetal agudo, prevencin del trabajo de parto
prematuro tras intervenciones quirrgicas.
5-POSOLOGA
-10mg/3-8h va IM
-Perfusin IV: 30 mg en 97 ml de Glucosa al 5%.
Gestacin de menos de 20 semanas,hemorragia
anteparto,infecciones intrauterinas,HTA
severa,cardiopatas mal
compensadas,hipertiroidismo,muerte fetal
intratero,compresin del cordn umbilical,eclampsia y
preeclampsia agudas.
Precaucin en diabticos, personas asmticas tratadas
con corticoides,hipopotasemia o pacientes tratados con
frmacos que pueden producirla.
7-INTERACCIONES
Los corticoides tienen efecto hiperglucemiante aditivo
a la ritodrina y facilitan la aparicin de EAP. No
administrar con IMAOs, digital y xantinas.Los B-
bloqueantes antagonizan su efecto.
Taquicardia materna y fetal, palpitaciones, hipotensin,
broncoespasmo, HTA, hiperglucemia, temblores, edema
pulmonar, naseas, vmitos, rubefaccin, sudoracin,
hipopotasemia, palpitaciones, hipotensin, dolor
precordial, arritmias, aumento de las glndulas salivares.
9-OBSERVACIONES
-Vigilar cuidadosamente la TA y FC.
-Vigilar estado de hidratacin, por el riesgo de EAP.
-Administrar con el paciente en decbito lateral
izquierdo,por riesgo de hipotensin.
-Evitar tratamiento prolongado, mayor de 48 horas.

ROCURONIO

M03AC09
Relajantes musculares de accin perifrica
Esmern Vial de 50 mg/5 ml (1ml=10mg)
Vial 100 mg/10 ml (1ml=10mg)
3-PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: Bloqueante muscular no
despolarizante, que bloquea de forma reversible y
competitiva a los receptores colinrgicos de la placa
neuromuscular, produciendo parlisis de tipo flcido.
-Farmacocintica: INICIO: A los 60-90 sg de una dosis iv
de 0,6mg/kg se obtienen condiciones ptimas para la
intubacin y dura unos 2 min.la parlisis muscular
general, teniendo una duracin clnica de 30-40 min.
ELIMINACIN: va biliar y un 33% por orina.
4-INDICACIONES
Para facilitar la intubacin endotraqueal, producir
relajacin muscular durante la intervencin quirrgica y
facilitar la ventilacin mecnica.
5-POSOLOGA
-Adultos: Para IET bolo inicial de 0,6 mg/kg, utilizando
posteriormente para mantenimiento bolo de 0,15 mg/kg
administrado cuando la recuperacin alcance el 25%.
En perfusin continua usar dosis de 5-10 mcg/kg/min
=0,3-0,6 mg/kg/h durante la primera hora, ajustando
despus segn respuesta.
-Pediatra: El comienzo de accin es ms rpido en
lactantes y nios que en adultos. En nios seguridad no
establecida en menores de 3 meses.Los nios pueden ser
ms sensibles a mioglobinemia, bradicardia, hipotensin,
arritmias.No recomendado para menores de 1 mes.
Alergia al rocuronio.
Usar con precaucin en: cncer broncognico, hipo-
hipertermia, Miastemia Gravis u otras enfermedades
neuromusculares,edema pulmonar y/o insuficincia
respiratoria,trastornos tiroideos,enfermedades del
colgeno,alteraciones hemorrgicas,enfermedades
cardiovasculares.
7-INTERACCIONES
Anestsicos inhalantes,Aminoglucsidos,antiepilpticos
(fenitona),Anfotericina B,antagonistas del
calcio,antiarrtmicos
(procainamida,quinidina),Penicilinas,B-
bloqueantes,ciclosporina,diurticos sales de
magnesio,corticosteroides,digitlicos,teofilina. Evitar
mezclar en infusin continua.
Suelen ser dosis-dependiente: eritema, angioedema,
reaccin anafilctica, ligera HTA y taquicardia,
depresin respiratoria, hipresecreccin bronquial,
broncospasmo y cianosis.
9-OBSERVACIONES: -Posee antdotos especficos:
anticolinestersios (neostigmina, fisostigmina, edrofonio)
asociado a algn antimuscarnico (atropina o
glicopirrolato).
-Atraviesa la barrera placentaria por lo que pueden
producir depresin respiratoria en el RN nacido por
cesrea.Se acepta su uso en ausencia de alternativas
terapeticas ms segura.

SALBUTAMOL

R03AC02.Broncodilatador adrenrgico
Buto Air,Buto Asma Inhalador, Salbutamol Aldo Unin
Inhalador, Ventilastn,Ventoln Inhalador, Ventoln
respirador, Ventoln. Solucin inhalacin 0,5% envase de
20 ml (1ml=5mg). Aerosol inhalador 100mcg/pulsin
(envase de 200 dosis). Polvo inhalador (cartucho)
100mcg/pulsin. Amp. 1ml/500mcg
3-PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: Agonista selectivo de los
receptores B2 adrenrgicos.Estimula los receptores del
msculo liso bronquial,uterino y de la vascularizacin de
la musculatura esqueltica. -Farmacocintica: Puede
administrase v.o.,inhalada y parenteral. INICIO: entre 5-
10 minutos tras inhalacin. DURACIN: 2-6h del efecto
broncodilatador. METABOLISMO: Heptico.
EXCRECCIN: urinaria.
4-INDICACIONES
Asma y otras afecciones que cursen con obstruccin
reversible de la va area, hiperactividad bronquial,
parto prematuro no complicado, hiperpotasemia.
5-POSOLOGA
-Adultos: Aerosol 1-2 inh (0,1-0,2mg) cada 4-6h. Solucin
5-10 mg en 4 ml de SF/4-6h. Va parenteral
slo en caso de urgencia como asma grave o status
asmtico. Va SC o I.M.: 250-500 mcg (1/2-1
amp) repartidas en 4 h si fuese necesario.
Va IV:250 mcg iv lentos 4-5 mcg/Kg diludos en 100cc
de SF a pasar en 20 min. Perfusin iv:4-8
mcg/kg/h (4 amp en 100 ml de SF). Para parto
prematuro empezar con 100-250mcg iv lento y aumentar
segn respuesta.
-Pediatra:Aerosol:1-2 inh (0,1-0,2 mg) casa 4-6h.
Solucin: 0,3ml en 3 ml de SF/4h.En nios de 1 mes a 12

867
aos: 0,1-1mcg/kg/min
No existen contraindicaciones absolutas.
7-INTERACCIONES
Administrado junto a IMAOs o antodepresivos tricclicos
puede producir hipotensin.
Los frmacos b-bloqueantes antagonizan su
efecto.Tiene efecto aditivo con otros B agonistas. No
mezclar en la misma jeringa con otros frmacos.
Grandes dosis va parenteral pueden producir
ansiedad, nerviosismo, palpitaciones,naseas y
vmitos,taquicardia supraventricular o ventricular y
temblor muscular.
9-OBSERVACIONES
Administrar con precaucin en hipertiroidismo,en
pacientes con antecedentes de broncoespasmo,
cardiopata isqumica,arritmias,diabticos (puede
aumentar los niveles de glucemia). Monitorizar al
paciente en caso de administracin IV. Categora C en
el embarazo.

SANDOSTATINA u OCTREOTIDA

H04A3C
Hormona hipotalmica
Sandostatina, Sandostatina Lar, Octreotida. Amp
100mcg/1 ml, Amp 50mcg/1ml, Amp 1mg/1ml.
3-PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: Sinttico anlogo de la
somastotatina pero con una duracin de accin ms
prolongada.Inhibe la secreccin patolgicamente
aumentada de la hormona del crecimiento y de los
pptidos y serotonina producidos en el sistema
endocrino-gastroenteropancretico. En pacientes con
varices esofgicas est asociado a un mejor control del
sangrado, disminuyendo la neccesidad de transfusiones
y mejorando tambin la supervivencia a los 5 das.
-Farmacocintica: Se absorbe rpida y completamente
tras inyeccin subcutnea,alcanzando concentraciones
mximas en el plazo de 30 min. ELIMINACIN: La vida
media de eliminacin tras la administracin subcutnea
es de 100 min. El el caso de la va IV es bifsica con vidas
medias de 10 y 90 min.
4-INDICACIONES
- Manejo de urgencia para detener el sangrado y para
proteger del resangrado debido a varices
gastroesofgicas en pacientes con cirrosis, en
asociacin con escleroterapia endoscpica. Control
sintomtico y disminucin de la hormona del
crecimiento. Tratamiento sntomtico de tumores
gastroenteropancreticos endocrinos funcionales.
Tumores carcinoides,VIPomas, Glucagonomas,
Gastrinomas, Snd. De Zollinger-Ellison. Insulinomas para el
control preoperatorio de la hipoglucemia y para la
terapia de sostn. GRFomas. Control de diarrea
refractaria asociada al SIDA. Prevencin de
complicaciones posterior a la ciruga pancretica.
5-POSOLOGA
*Varices esofgicas: 25-50mcg/h durante 5 das en
infusin IV continua. Resto de indicaciones individualizar
dosis.
Hipersensibilidad conocida a la octetrida.
7-INTERACCIONES
Reduce la absorcin intestinal de ciclosporina y retarda
la de la cimetidina.Pesenta una accin inhibidora sobre
la hormona del crecimiento, glucagn y la insulina.
Los principales efectos secundarios son locales y
gastrointestinales. -Locales: dolor o sensacin de
picadura, hormigueo o quemadura en el lugar de
inyeccin. Otros: Anorexia,
naseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, alteraciones
de la glucosa ,rara vez pancreatitis, alteraciones de las
enzimas hepticas ,cada del cabello.
9-OBSERVACIONES
En caso de sobredosis, tratamiento
sintomtico.Categora B en el embarazo.
El uso prolongado puede producir la formacin de
clculos biliares.Conservar en frigorfico.

SOMATOSTATINA

H04A3C
Hormona hipotalmica.
Somatostatin, Somatostatina Combino Pharm 0,25 y 3
mg, Somatostatina Inibsa 3mg y Somonal Juste.
Ampolla 250mcg/2ml. Ampolla 3mg/2ml.
3-PROPIEDADES
Hormona hipotalmica inhibidora de la secreccin de
hormona del crecimiento,de la gastrina y de las
secrecciones gstricas y pancretica, disminuye el flujo
sanguneo esplcnico sin repercusin sobre la tensin
arterial sistmica. -Farmacocintica: VIDA MEDIA:1-2
min.por lo que debe administrarse en infusin continua a
velocidad constante para mantener niveles plasmticos.
METABOLIZACIN: va plasmtica.
4-INDICACIONES
Hemorragia digestiva alta con o sin hipertensin portal,
no susceptible de tratamiento quirrgico o por esclerosis
de varices. Terapia coadyuvante de fstulas
pancreticas secretoras de ms de 500ml/da.
5-POSOLOGA
-Adultos:dosis de carga de 0,25mg en bolo IV lento en
3min seguido de perfusin IV de 3,5mg/kg/h (para 70 kg
de peso 1 amp de 3 mg en 500ml a infundir a 41ml/h)
-Pediatra:Inicialmente 3-5mg/kg a infundir en 5 min
seguidos de perfusin de 3-5 mg/kg/h
Hipersensibilidad al frmaco, embarazo y lactancia.
7-INTERACCIONES
Prolonga el efecto hipntico de los barbitricos y ejerce
accin bloqueante sobre la liberacin de insulina y
glucagn.

En el caso de administracin rpida puede
producirse:vrtigos, naseas, sensacin de calor
facial,dolor abdominal y diarrea. Al nicio de la infusin
puede presentarse hipoglucemia seguida despus de 2
3 horas de elevacin de la glucemia, pudiendo ser
necesaria la administracin de insulina. Existe riesgo de
hipersensibilidad en tratamientos repetidos.
9-OBSERVACIONES
No administrar con sustancias alcalinas. Proteger de la
luz. Mantener al paciente en decbito supino 15 min.
Tras la administracin. La inyeccin rpida puedde
producir ruboracin,sensacin de calor y naseas.
Monitorizar glucemia y tener cuidado en pacientes
diabticos insulinodependientes. Categora D en
embarazo (inhibe la hormona del creciemiento).


868
SUCCINIL COLINA O SUXAMETONIO

M03AB01 Relajantes musculares
Anectine (GlaxoSmithkline), Mioflex (Braun medical).
Amp 2ml/100 mg (1ml=50mg),Amp 10 ml/500 mg (1ml=50
mg)
3.PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: Inhibe la transmisin
neuromuscular despolarizando las placas motoras
terminales en el msculo esqueltico.Accin ultracorta.
-Farmacocintica:INICIO DE ACCIN:va IV rpido:30-60
seg.IM 2-3 min.EFICACIA MXIMA:1-2 min.DURACIN DEL
EFECTO:IV 2-4 min.IM 10-30 min. METABOLIZACIN:
seudocolinesterasa plasmtica.
4.INDICACIONES
Bloqueo neuromuscular rpido y completo, parlisis
para intubacin y conexin a ventilacin
mecnica,para reducir la intensidad de contracciones
musculares asociadas a convulsiones inducidas por
medios farmacolgicos o elctricos.
5.POSOLOGA
-Adultos:1-1,5 mg/kg (iv) 2,5-4mg/kg (IM).Usar
sedacin previa y premedicar con atropina.
-Pediatria:En RN y lactantes:2-3mg/kg (iv).En el resto de
nios1-2mg/kg
6.CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
Hipersensibilidad a la acetilcolina,historia familiar de
hipertermia maligna o miopatas asociadas a un
aumento de CPK, alteraciones
neuromusculares,glaucoma de ngulo agudo,heridas
oculares penetrantes, hiperpotasemia(grandes
quemados,traumatismo severos),nios menores de 14
aos,salvo para intubacin traqueal de
emergencia,dficit neurolgico que implique lesin de
mdula,nervios perifricos...
7.INTERACCIONES
Potencian o prolongan su accin: neostigmina
,fisostigmina, edrofonio, pancuronio, estrgenos,
ciclofosfamida, verapamilo, B-bloqueantes, ,promazina,
clorpromazina, ketamina, morfina y antagonistas de la
morfina,petidina, difenhidramina, prometazina,
esteroides a altas dosis, anticonceptivos orales,
aminoglucsidos, clindamicina, polimixinas, quinidina,
procainamida ,terbutalina, metoclopramida, halotano,
desflurano, isoflurano, dietileter, metoxiflurano,
lignocana,procana, sales de magnesio, carbonato de
litio, azatioprina. Potencia la accin de los
digitlicos:riesgo de arritmias
Fasciculaciones,hiperpotasemia,aumento de la
secreccin gstrica y salivar,aumento de la PIC,
hipertermia maligna, dolor muscular, bradicardia,
taquicardia, HTA, hipoTA, aumento PIO, arritmias,
broncoespasmo, depresin respiratoria prolongada y
apnea.
9.OBSERVACIONES
-Categora C en el embarazo.Refrigerar 2-8C.Asociar a
hipnticos. -En caso de intoxicacin,tto. Sintomtico, no
existe antdoto especfico.

SUERO AGUA DESTILADA O ESTRIL

V07ABM1
Solventes,diluyentes y soluiones de irrigacin.
Agua estril para inyeccin Braun, Agua bidestilada
Serra Pames
Envases de 5,10 y 500ml.
3-PROPIEDADES
Hipotnica,asegurar isotonicidad con soluto adecuado.
4-INDICACIONES
Vehculo para dilucin y reconstitucin de
medicamentos de administracin parenteral.Segn la
aplicacin puede ser para inyectables, para irrigacin o
para inhalacin.
5-POSOLOGA
Indicado en limpieza de quemaduras de 2 en el que se
vaya a utilizar posteriormente cremas con componente
de plata.
No administrarse sol en el caso de los inyectables y no
utilizar va rectal.
7-INTERACCIONES
Slo en relacin a los solutos en el caso de inyectables
e inhaladores.
Hemlisis tras perfundir grandes cantidades de
volumen.

SUERO BICARBONATADO

B05BB01M4 Soluciones IV que afectan al equilibrio
electroltico
Bicarbonato sdico (Braun,Grifols...), Venofusn Sol.
Envases 100,250,500,1000 ml. 1/6 Molar
1,4gr/100ml(1,4%) (1ml=14mg) 1mEq=6ml. 1 Molar
8,4gr/100 ml (8,4 %) (1ml=84mg) 1mEq=1ml.
3-PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: agente alcalinizante al actuar
como sustancia tampn en la sangre.Revierte la
alcalosis.Aumenta el ph urinario en la funcin renal
normal . -Farmacocintica: Administracin V.O. IV.Por
V.O. Absorcin rpida, pico a los 30 min y duracin 1-3h.
4-INDICACIONES
Acidosis metablica de diferente etiologa
(cetoacidosis, insuficiencia renal, sock..),intoxicacin
aguda por barbitricos o salicilatos para alcalinizar la
orina. En paro cardiaco ante la sospecha de situacin
de acidosis metablica o tras 30 min de RCP sin xito.
Acidosis respiratoria grave y severa descompensada,
hiperpotasemia, hiponatremia y localmente como
anticido.
5-POSOLOGA
-Adultos:La dosis a administra depende del
ph,paCo2,dficit de bases,respuesta clnica y estado de
hidratacion del paciente.Control con gasometra y
ajustar la dosis cada 3-4 horas. -En la PCR presenciada
despus de 10 30 minutos de reanimacin
cardiopulmonar correcta: Se puede administrar 1mEq/kg
de peso continuando con 0,5mEq/kg cada 10min. En
intoxicacin grave por ADT, 1-2mEq/kg en inyeccin
lenta.
-Pediatra:En situacin de PCR igual que en adultos
1mEq/kg diluda al 50%.
6-CONRAINDICACIONES
No existen contraindicaciones absolutas, en especial
cuando su indicacin el es paro cardiaco. Extremar
precaucin en caso de
hipocalcemia,hipocloremia,alcalosis metablica,acidosis
respiratoria, alcalosis respiratoria . Precaucin en fracaso
renal,tratamiento con corticoides,situaciones con
retencin de sodio,insuficiencia cardiaca,HTA,cirrosis.
7-INTERACCIONES
Su mezcla es incompatible con varios frmacos, evitar
mezclarlo. Inhibe a las tetraciclinas, clorpropamida,
carbonato de litio ,metrotexate y salicilatos. Potencia el
efecto de los anorexgenos
(anfetaminas),simpaticomimticos, flecainida y

869
quinidina.
Alcalosis metablica, hipernatremia, hipokaliemia y
dolor local en el lugar de inyeccin(la extravasacin
puede producir necrosis hstica)Con altas dosis arritmias
ventriculares y PCR.
9-OBSERVACIONES
Evitar la administracin rpida(riesgo de arritmias y
alcalosis).Monitorizar ECG.Categora C.

SUERO COLOIDE DE ALMIDN
(HIDROXIETIL-ALMIDON)

Sustitutos plasmticos y fracciones de protenas
plasmticas (PVI).
Voluvn 6%(PV),Voluvn 6% y 10%. Botellas de vidrio de
250 y 500ml. Bolsas de poliolefina (freeflex) de 250 y
500ml. Bolsas de PVC de 250 y 500ml.
3-PROPIEDADES
-Mecanismo de accin: Sustituto del plasma. La
infusin rpida de 500 ml durante 20 minutos produce un
aumento de volumen no expansivo en meseta del
volumen plasmtico de aproximadamente 100% del
volumen infundido para durar su efecto
aproximadamente 3-4 horas.
4-INDICACIONES
Tratamiento de la hipovolemia: Mantenimiento del
volumen sanguneo circulante adecuado durante
procedimientos quirrgicos, terapia y profilaxis en
deficiencia de volumen plasmtico(hipovolemia),
terapia y profilaxis de choque relacionado con
quemaduras,cirugas, heridas, infecciones..
5-POSOLOGA
Adultos: Los primeros 10-20ml se deben perfundir
lentamente, bajo una cuidadosa observacin del
paciente (debido a posibles reacciones alrgicas).La
dosis diaria y velocidad de perfusin dependen de la
prdida de sangre del paciente, del mantenimiento o
restablecimiento de la hemodinmica y de la
hemodilucin. En caso de deshidratacin grave se debe
administrar primero una solucin cristaloide.
La duracin del tratamiento depende de la duracin y
el grado de hipovolemia de la hemodinmica y de la
hemodilucin.
-Pediatra: la dosis en nios debe adaptarse a los
requerimientos de coloides de forma individualizada,
teniendo en cuenta la enfermedad de base, la
hemodinamia y el estado de hidratacin.
Sobrecarga de lquidos, especialmente en EAP e IC
congestiva, enfermedad grave del rin e I.Renal ,
hemorragia intracraneal ,hipernatremia severa o
hipercloremia severa. Precaucin en insuficiencia
cardiaca o enfermedades del rin graves, en
enfermedad heptica grave o alteraciones
hemorrgicas importantes.
7-INTERACCIONES
Evitar mezclar con otros medicamentos.
Raramente reacciones alrgicas, bradi-taquicardia,
espasmo de los msculos bronquiales, edema de
pulmn no cardiognico, prurito, alteraciones de la
coagulacin.
9-OBSERVACIONES
Controlar niveles electrolitos.
Embarazo: valorar riesgo-beneficio.

SUERO COLOIDE DE GELATINA
Succinilada

B05A1C: Sustitutos del plasma
Gelafundina. Envases: 500 y 1000 ml. 100 ml = 4 g
Gelatina. (1 ml = 40 mg)
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Expansor de volumen
plasmtico. 60-80% de expansin plasmtica.
Farmacocintica: INICIO de accin: Restablecimiento
de volumen circulatorio en un perodo de 4 a 5 h.
ELIMINACION: Renal y por proteolisis. DURACION de
accin: 3 h.
4-INDICACIONES
-Estado hipovolmico secundario a shock: hemorrgico,
traumtico, sptico, Quemaduras.
5-POSOLOGA
Adultos: Administrar 500-1000 ml, a velocidad de infusin
entre 50 y 80 gotas por minuto.
Esta dosis puede ser aumentada hasta llegar a los 30 ml
por minuto
Pediatra: No se disponen de datos sobre su utilizacin en
nios.
DI: 0,5-1,5g/kg para el tratamiento de shock asociado
con deshidratacin o infeccin.
Para las dosis siguientes ritmo de infusin segn la
respuesta y condiciones del paciente.
Hipersensibilidad conocida a la gelatina. Hipervolemia.
Insuficiencia cardiaca severa. Estados de sobrecarga
circulatoria. Alteraciones severas de la coagulacin
sangunea. Hipercalcemias. Pacientes digitalizados.
7- INTERACCIONES
Las soluciones de carbohidratos y de electrolitos pueden
ser administradas junto con Gelafundina a travs de la
misma cnula, pero esto no es posible para las
emulsiones grasas.
Se permite la administracin simultnea de sangre a
travs del mismo equipo de infusin.
Reacciones anafilcticas de severidad variable. La
afectacin en la coagulacin es mayor con el almidn.
Criterios de seleccin: gelatina en pacientes con
trastornos de la coagulacin previos y almidn en
pacientes con mayor riesgo de anafilaxia.
Los primeros 20-30 ml deben infundirse lentamente y con
observacin cuidadosa.
Riesgo de sobrecarga circulatoria debido a una infusin
demasiado rpida o a dosis altas.
9- OBSERVACIONES
Almacenar a temperatura ambiente. No congelar.
No utilizar la solucin si es turbia o con sedimento.
Embarazo: Valorar riesgo/beneficio
Lactancia: No existe informacin
Insuficiencia heptica y/o renal y/o alteracin de la
coagulacin sangunea: Precaucin
Cuando est aumentado el riesgo de edema pulmonar
y/o fallo cardiaco congestivo.
En pacientes con hipernatremia y estados de
deshidratacin.

SUERO FISIOLGICO (isotnico)
Cloruro sdico 0,9 gr

B05BB01 M3
Concentracin: Na+: 154mEq/l Cl-: 154mEq/l
Osmolaridad: 308 mOsm/l pH aproximado: 5,5

870
Suero Fisiolgico Vitulia Suero Fisiolgico Grifols,.
Envases de 50, 100, 250, 500 y 1.000 ml de solucin
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Expansin del volumen
intravascular de corta duracin. Controla la distribucin
del agua en el organismo y mantiene el equilibrio de
lquidos. Vehculo para administracin de medicamentos
y electrolitos. INICIO de accin: inmediato ELIMINACION:
renal
4-INDICACIONES
Estados de hipovolemia: hemorragias, quemaduras
extensas, shock,
Estados de deshidratacin acompaados de prdidas
salinas: diarreas, vmitos, aspiracin gstrica continua.
Estados leves de alcalosis: estenosis pilrica,
obstrucciones intestinales altas, alcalosis
medicamentosas.
5- POSOLOGIA Dosis orientativa
Adulto: Ritmo de 40-80 gotas / minuto (120 -240 ml/h).
En caso de Shock: 20 ml/kg, a una velocidad de 12
ml/min. 700 ml/h
Pediatria: Se ajustarn al peso y patologa del paciente.
Utilizar la Regla de Holiday para el clculo de
necesidades basales/dia:
Primeros 10 Kg, 100 ml / Kg. De 10 a 20 Kg, 50 ml /kg. < 20
Kg, 20 ml/Kg.
Absolutas: Hipokaliemia Hipercloremia, Hipernatremia.
Estados de hiperhidratacin
Relativas y Precauciones: ICC, HTA, Insuficiencia renales
grave. Cirrosis. Edemas, EAP
Acidosis metablica hiperclormica, pacientes en
tratamiento con corticoides y ACTH.
7-INTERACCIONES
Inhibe efecto de: carbonato de litio.
Por administracin inadecuada o excesiva:
hiperhidratacin, hipernatremia, hipercloremia, acidosis
metablica, formacin de edemas. Sobrecarga
cardiaca, edema pulmonar
El exceso de cloro puede provocar acidosis metablica.
9- OBSERVACIONES
Monitorizacin peridica del balance hdrico e inico.
Desechar cualquier suero que presente aspecto turbio.
Embarazo. No hay contraindicaciones. Lactancia: No
hay contraindicaciones

SUERO GLUCOSADO AL 5 %

B05BA03 M1 Soluciones iv de hidratos de carbono
Suero Glucosado Vitulia. Suero Glucosado Bieffe
Medital Suero Glucosado Braun. Envases de
polietileno (colapsables totalmente e inercia qumica) y
cristal, de 50, 100, 250, 500, 1000ml. Glucosa: 5% = 50g/ L
(1ml=50mg). Energia: 20cal/100ml 500ml=25gr=100kcal
-Solucin isotnica (Osmolaridad 275-300 mOsmol/L).
-pH = 5.0
-Tonicidad con plasma = Isotnico
3- PROPIEDADES
-La glucosa se metaboliza en el organismo y el agua de
la solucin se distribuye a travs de todos los
compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos
y disminuyendo la presin osmtica del compartimento
extracelular.
-El aporte calrico reduce el catabolismo protico, y
acta como protector heptico.
4-INDICACIONES
Rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas.
Aporte de caloras y agua.
Hipoglucemia.
Vehculo de administracin de frmacos.
5-POSOLOGIA
Adultos: Segn necesidades, pero normalmente hasta
360 ml/h. Mximo 0,8g/kg/h.
Pediatria: Segn necesidades, pero normalmente hasta
90 ml/h.
Intoxicacin acuosa por sobrecarga de solucin
glucosada. E. de Addison.
Deshidrataciones hipotnicas. Deplecin electroltica.
Anuria.
Edema cerebral o hemorragia cerebral. TCE. Valorar en
ACV reciente.
Alergia a los productos del maz.
Hiperglucemia. Intoxicacin acuosa.
8- OBSERVACIONES
Precauciones: Delirium tremens, alcoholismo severo,
diabetes no tratada o intolerancia a los hidratos de
carbono. Precipita con Fenitona, no infudir por la misma
va. No mezclar con sangre: riesgo de hemlisis.

GLUCOSA HIPERTNICA

B05BA03 M1: Soluciones glucosadas hiprtnicas
Suero Glucosado
Al 10 %, 20 % 40 % 1ml=100mg, 200mg, 400mg
respectivamente.
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Estas soluciones se transforman
en agua y energa tras ser metabolizadas. Adems por
su naturaleza hiperosmolar movilizan sodio desde la
clula al espacio extracelular y potasio desde el espacio
extracelular al espacio intracelular (proveedor indirecto
de potasio en la clula). Favorece las reservas de
glucgeno en el hgado.
4- INDICACINES
-Hipoglucemia.
-Tratamiento del colapso circulatorio.
-Edemas cerebral y pulmonar (El agua fluye haca el
espacio vascular, disminuyendo la presin del lquido
cefalorrqudeo y pulmonar
5-.CONTRAINDICACIONES.
Deshidratacin hipotnica.
Las contraindicaciones principales seran el coma
addisoniano y la diabetes.

SUERO MANITOL

B05BC01: Soluciones iv que producen diuresis osmtica
Mein. Manitol. Osmofundina.
Solucin 10% (1ml=100mg) frasco de 250ml (25g) y 500ml
(50g).
Solucin 20% (1ml= 00mg), 250ml (50g) y 500ml (100g)
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Diurtico osmtico. Para que
ejerza su efecto debe existir un flujo sanguneo renal y
filtrado glomerular suficiente.

871
Farmacocintica: INICIO: 15-60 min. EFECTO MXIMO:
1-2 h. DURACIN: 3h como diurtico, 4-8h para PIC y PIO.
METABOLISMO Heptico. ELIMINACION: Renal.
4- INDICACIONES
-HTIC en Ictus, en TCE. nicamente ante signos de
enclavamiento cerebral.
-Intoxicaciones: salicilatos, barbitricos, litio, bromuro,
imipramina.
-Edemas y ascitis. Glaucoma. Reduccin de presin
intraocular como tratamiento de urgencia
5-POSOLOGA
Adultos: En caso de urgencia: 12,5-25g en 5 -10 minutos
(60-125 ml de Manitol al 20%).
-Eliminacin de txicos: 50-200g para flujo urinario 100-
500 ml/h. Mximo: 5 gr/kg en 24 h.
-Edema cerebral y glaucoma: DI: 200 mg/kg iv muy lenta
de prueba. Luego 0,5-1 gr/kg de solucin al 20% en 20-30
min. DM: 0,25-0,5 gr/kg/4-6 horas
-TCE (control de la PIC) DI: 0,5-1 gr/kg iv al 20 %, en 20
min. DM: 0,25-0,50 gr/kg/4-6 h.
Pediatria: Su uso no est recomendado a menores de 12
aos.
-Eliminacin de txicos: 50-200 gr en infusin iv, para un
flujo urinario de 100-500 ml/h
-TCE (control de la PIC): 0,25-0,5 gr/kg/dosis iv al 20% en
30 min (1.25-2.5 ml/kg)
-Anuria. Deshidratacin grave. Hipovolemia. HTA grave.
EAP. ICC. Hemorragia intracranea. -Oliguria; verificar la
funcin renal: 200mg/kg en 3-5 min, deben producirse
40ml/h de orina.
7- INTERACCIONES
-Aumenta la excrecin de: litio, salicilatos, barbitricos,
bromuros e imipramina.
-Potencia el efecto de otros diurticos si se administra
conjuntamente.
-La infusin iv rpida puede producir: dolor de cabeza,
escalofros o dolor de pecho.
-Deshidratacin, hiper/hiponatremia, hiper/hipokalemia.
Acidosis metablica. Intoxicacin por agua. Edema,
EAP. Retencin urinaria. Tromboflebitis, hipo/hipertensin,
taquicardia. Convulsiones. Mareo. Somnolencia. Fiebre,
rash, urticaria. Nuseas. Vmitos.
-Sobredosis y/o intoxicacin: ICC, EAP, convulsiones,
diselectrolitemias graves, deshidratacin, hipotensin,
taquicardia. Tratamiento sintomtico. Puede usarse
hemodilisis.
9-OBSERVACIONES: Embarazo: Categora C. Administrar
solo cuando sea absolutamente necesario. Lactancia:
Se desconoce si se secreta con la lactancia materna.
Termosensibilidad: Precipita con el fro. Eliminar los
cristales con el calienta-sueros o calentar el frasco al
bao mara (50). Inyectar a temperatura ambiente.
-Su extravasacin puede producir edema local y
necrosis de la piel.
SUERO RINGER LACTATO

B05BB01: Soluciones iv. Afectan equilibrio
hidroelectroltico
Envases de polietileno y de PVC colapsable estril. Con
100, 250, 500 y 1000 ml .
3-PROPIEDADES.
Mecanismo de accin. Solucin electroltica
balanceada, en la que parte del sodio de la solucin
salina isotnica es reemplazada por Ca y K. La solucin
de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos
que el suero fisiolgico, causando slo hipercloremia
transitoria y menos posibilidad de causar acidosis.
Farmacocintica Vida media de unos 20 min,
pudindose ver incrementado este tiempo a: 4 6 h en
shock y a 8 h si el paciente es poseedor de un by-pass
cardiopulmonar.
4- INDICACIONES
-Hipovolemia: Shock, hemorragias quemaduras
-Deshidratacin con prdida elevada de electrolitos y
agua (vmitos, diarreas, fstulas,)
-Solucin preferente cuando se asocia a acidosis
metablica.
5- POSOLOGA
Adultos:
-Shock sptico: Empezar con 500 ml y repetir cada 10-15
min, evaluando peridicamente.
-Shock hemorrgico: Hemorragias grado III y IV, infundir 2
L de Ringer Lactato rpido.
-Shock cardiognico: Administrar con gran cautela y
vigilando continuamente la respuesta.
Si no hay evidencia de congestin pulmonar, bolos de
250 ml en 20 min y si la TA no mejora y no aparecen
signos de sobrecarga de volumen se debe repetir la
misma pauta hasta conseguir una adecuada reposicin
de la volemia.
Pediatria: En el shock: 20ml/kg.
6- CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
-Hipertensin.
-Edema de origen cardiaco.
-Alteraciones que dificulten la eliminacin como la
insuficiencia heptica y el dao hipxico.
-Alcalosis metablica. Acidosis lctica.
7- INTERACCIONES: No descritas.
8- OBSERVACIONES: No conservar a temperatura
superior a 25C-30C
Composicin (mEq/l)
Na Cl K Ca Mg Lactato pH
Tonici
dad
Osmola
ridad
130 109 4 3 0 28 6,7
Isotni
co
273

SULFADIAZINA ARGENTICA

DO6BA01: Quimioterapicos de uso tpico
Flammazine. Silverderma
Crema, 50, 500g (1 gr =10 mg Sulfadiazina + 70 mg
Propilenglicol + Alcohol Cetlico 40 mg)
Aerosol
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Por un lado el de sulfadiazina
(bacteriosttico) y por otro, el del in argntico
(bactericida y actividad astringente). Accin
bactericida y bacteriosttica frente a bacterias gram-
positivas y gram-negativas.
Farmacocintica: Absorcin inferior al 10% de
sulfadiazina. ELIMINACION: Renal.
4- INDICACIONES
-Tratamiento y prevencin de infecciones en
quemaduras de segundo y tercer grado
-Tratamiento y prevencin de infeccin en lceras
varicosas y de decbito
5-POSOLOGIA
-Inicialmente se debe lavar y limpiar la herida
adecuadamente.
Con una esptula estril o con la mano cubierta con un
guante estril, se debe aplicar una capa de 3 mm de
espesor sobre la superficie lesionada, cubrindola con
un vendaje adecuado.
-El tratamiento no debe ser suspendido mientras exista la
posibilidad de infeccin.
-Cada envase debe ser utilizado para un solo paciente.

872
-Hipersensibilidad a la sulfadiazina argntica, a las
sulfamidas o a alguno de los excipientes. -Debido al
riesgo de ictericia nuclear, no debe administrarse a:
recin nacidos y prematuros cuando la extensin de las
lesiones sea tal que permita prever una amplia absorcin
sistmica. -Bajo la influencia de la luz solar, puede
producirse una decoloracin cutnea local y coloracin
gris de la crema, por lo que se recomienda no exponer
las zonas tratadas a la luz directa del sol.
-Trastornos de la sangre y del sistema linftico:
leucopenia.
-Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: eczema,
dermatitis alrgica, decoloracin cutnea por
fotosensibilizacin.
Efectos sistmicos o complicaciones generales de las
sulfamidas: hematolgicas, renales, intestinales y
cutneas, de mayor riesgo de aparicin en enfermos
renales y hepticos.
9-OBSERVACIONES
No conservar a temperatura superior a 25C
Embarazo: No debe administrarse en embarazo a
trmino por el riesgo de ictericia nuclear Lactancia: No
debe administrarse por riesgo de ictericia nuclear
Insuficiencia renal y/o heptica: evitar la aplicacin en
lesiones de gran superficie y abiertas, sobre todo lceras.

SULPIRIDA

N05AL01: Psicolepticos. Antipsicoticos. Benzamidas
2- NOMBRE COMERCIALE Y PRESENTACION
Dogmatil . Tepavil Digton, Guastil 50 mg,
Lebopride 50 mg, Psilocen 50 mg.
Amp. 2 ml / 100 mg. Comp. 50 mg, 200 mg. Soluc: 25 mg/
5 ml
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Agonista dopaminrgico,
antipsictico. Actividad sedante, antiemtica, y
bloqueante -adrenrgica.
Farmacocintica: Uso va oral e im, Semivida de
eliminacin de 7-9 h ELIMINACION: Renal (en un 92 % en
forma inalterada).
4- INDICACIONES
Ansiedad. Vrtigo. Esquizofrenia. Agitacin psico-motriz.
Fobias. Trastorno obsesivo compulsivo. Paranoia. Delirio.
Mania.
5-POSOLOGIA
Adultos: Va im: DI: 100-800 mg cada 8 h. (300-2400
mg/da).
Neurosis: DI: 150-300 mg Vrtigos: DI: 150-300 mg Psicosis:
DI: 200-800 mg
Via or: 50-800mg/8h (150-2400 mg/da). Neurosis: 150-
300mg/d. Vrtigos: 150-450mg/d. Psicosis: 400-2400 mg/d
Pediatria 5-10 mg/Kg da, vo
Alergia a Benzamidas (p.ej tiaprida). Feocromocitoma.
Precaucin: epilepsia, parkinson, Sndrome Neurolptico
Maligno.
7-INTERACCIONES
El alcohol y otros depresores del SNC, potencian los
efectos depresores de la sulpirida.
Anticidos: disminucin absorcin. Fluoxetina:
potenciacin de la toxicidad (parkinsonismo).
Hipokalemiantes: arritmias cardiacas ventriculares
(torsade de pointes)
Levodopa: inhibicin mutua.
Somnolencia y sedacin, sequedad de boca, visin
borrosa, retencin urinaria y estreimiento.
Sobredosis: signos disquinticos: tortcolis espasmdica,
protusin de la lengua y trismus.
Manifestaciones parkinsonianas con riesgo vital e incluso
coma.
9-OBSERVACIONES
No es recomendable el uso iv directo por la falta de
informacin.
Embarazo: Solo se acepta en caso de ausencia de
alternativas teraputicas ms seguras.
Lactancia: Se excreta con la leche. Se recomienda
precaucin en su uso.
Insuficiencia Renal: Precaucin y reducir dosis
Antidoto: En caso de sntomas extrapiramidales graves
administrar anticolinrgicos. -Sulpirida es parcialmente
eliminado por hemodilisis

TENECTEPLASA (TNK)

B01AD11: Agente Antitrombotico. Enzima
METALYSE (Boehringer Ingelheim)
Vial 8000 U (40 mg) y jeringa precargada con 8 ml de
agua para inyectables.
Vial 10000 U (50 mg) y jeringa precargada con 10 ml de
agua para inyectables.
3-PROPIEDADES
Mecanismo de Accin: Tromboltico: activador tisular del
plasmingeno humano
Farmacocintica iv: Vm: inicial 245,5min, final 12949
min METABOLISMO: Heptico
4-INDICACIONES
IAM con elevacin del ST o BRI reciente, en las 6h
siguientes a la aparicin de los sntomas.
5-POSOLOGIA:
Adultos: Bolo nico en 10 seg. Dmx 10.000 unidades (50
mg de tnk)
Peso del
paciente
(kg)
Tenecteplasa
(U)
Tenecteplasa
(mg)
Volumen de
solucin
reconstituida
(ml)
Menos
de 60kg
6.000 30 6
De 60 a
< 70kg
7.000 35 7
De 70 a
< 80kg
8.000 40 8
De 80 a
< 90kg
9.000 45 9
A partir
de 90kg
10.000 50 10
Tratamiento coadyuvante: Administrar heparina y AAS lo
antes posible tras el diagnstico.
- Trastorno hemorrgico actual o en los ltimos 6 meses.
- Ciruga mayor, biopsia o traumatismo significativo en los
ltimos 2 meses.
-Aneurisma arterial, malformacin arteial/venosa. ICTUS,
AIT, demencia. Neoplasia intracraneal
Valorar riesgo/beneficio en casos de: Tratamiento
anticoagulante oral (INR> 3). Pericarditis y/o
endocarditis. Estenosis mitral con FA. HTA no controlada.
Hipotension. Enfermedad cerebro-vascular. lcera
pptica activa. Hemorragia gastrointestinal o
genitourinaria en los 10 ltimos das. RCP prolongada en
las ltimas semanas. Pancreatitis aguda. Enfermedad
heptica grave. Inyeccin im en los ltimos 2 das. Mayor
de 75 aos. Peso inferior a 60 kg
7-INTERACCIONES
Ticlopidina, clopidogrel, heparina de bajo peso
molecular. Incompatible con dextrosa

873
Ms frecuente: hemorragia en el punto de inyeccin.
Mareos, vmitos, fiebre. Equimosis. Hipotensin,
alteracion del ritmo y la FC, angor. Frecuentes: IC,
reinfarto, shock cardiognico, pericarditis, edema
pulmonar. Poco frecuentes: paro cardiaco, insuficiencia
mitral, derrame pericrdico, trombosis venosa,
taponamiento cardiaco. Hemorragias de todo tipo.
Raras: Embolia pulmonar. Anafilaxia. Arritmias de
reperfusin: bradicardia, taquiarritmia ventricular.
9-OBSERVACIONES
Precauciones: Evitar catteres rgidos, inyecciones im y
arteriales. Termosensibilidad: No conservar a
temperatura superior a 30C. Embarazo: Valorar
riesgo/beneficio. Lactancia: La leche materna debe
desecharse las primeras 24 h despus del tratamiento.

TERBUTALINA

R03A1A: Beta2 agonista selectivo
Terbasmin Aerosol:1 pulsacin=250mcg. Soluc. Nebuliz
1%, 1 ml=10 mg. Amp: 1 ml/0,5mg
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Estimulante Beta2 adrenrgico
selectivo: broncodilatador, vasodilatador de la
musculatura lisa. Puede disminuir la TAD
4-INDICACIONES
-Crisis de broncoespasmo. EPOC. Estatus Asmtico.
Enfisema
-Amenaza de parto prematuro
5-POSOLOGIA
Adultos: Broncoespasmo: Moderado: Inh: DI: 500
mcg/10-20 min. Hasta 3 veces en 1 h.
DM: 500mcg/ 4-6 h. Nebu: DI: 0,3 mg/kg/dosis (max
10mg) en 3ml SF con O2 a 6-8 l/min en 15-20 min. Hasta 3
veces en 1 h. DM: 2,5-5 mg en 3 ml SF con O2 en 20 min
cada 4 -6 h.
-Severo: Va sc/iv lenta DI: 10mcg/kg/dosis (max 0,4mg)
cada 20 min hasta 3 veces en 1 h. Dmax iv: 0,8 ml/dosis
-Parto prematuro: DI: 2,5 mg cada 4-6 h. hasta trmino
Pediatria: Inh: DI: 250-500 mcg cada 20 min hasta 3 dosis
en 1 h DM: 250-500 mcg/4 -6 h
-Nebu: 0,05ml/kg/dosis (max 1 ml) +3 ml SF y O2 a 6-8
l/min en 20 min. Repetir en 20 min.
-Va sc: DI: 0,01mg/kg 0,02ml/kg (max 0,4 mg o 0,8 ml.
Puede repetir hasta 3 dosis/20min.
-Va iv: DI: 2-10 mcg/kg/dosis DM: 0,08-0,4 mcg/kg/min.
infusin iv continua Se aumenta la dosis cada 30 min a
razn de 0,1mcg/kg/min hasta un mximo de 6
mcg/kg/min.
-No usar si toxemia gravdica, hemorragia anteparto o
riesgo de aborto en el 1 2 trimestre. -No usar iv en
hipertiroidismo ni en cardiopata isqumica grave.
-No debe utilizarse en pacientes con intolerancia a la
fructosa. HTA. Ancianos. Diabetes
7-INTERACCIONES
-Teofilina aumenta sus efectos secundarios. Con
antidepresivos tricclicos riesgo de arritmias
-Los Beta Bloqueantes antagonizan su accin
-Cefalea. Ansiedad. Temblor. Calambres musculares
-Taquicardia. Palpitaciones. Arritmias. HTA. Hipotensin
ocasional.
-Hiperglucemia. Hipopotasemia en administracin iv.
-Puede irritar los ojos, la piel y las mucosas. Puede causar
molestias de estmago y diarrea
9-OBSERVACIONES
Embarazo: Categora B. En prematuros, se ha observado
una hipoglucemia transitoria. Puede aumentar el riesgo
de ictericia en RN.
Lactancia: Pasa a la leche, la influencia en el nio es
improbable a dosis teraputicas.
Insuficiencia renal: Disminuir dosis al 50% si aclaracin de
creatinina es de 10- 50 ml/min.
Antidoto: Indicado un -bloqueante cardioselectivo.
(Atenolol, Labetalol, Metoprolol)

TIAMINA (Vitamina B1)

1-GRUPO FARMACOLOGICO.
A11DA01: Vitamina
2-NOMBRES COMERCIALES YPRESENTACIONES.
Benerva
Amp. 100 mg / 1 ml Comp. 300 mg
3-PROPIEDADES.
Mecanismo de Accin: Aportacin de vitamina
hidrosoluble.
Farmacocinetica: Inicio de Accin: Inmediato
Distribucin por todo el organismo. Cuando se exceden
necesidades corporales se excreta.
METABOLISMO: en los tejidos corporales. ELIMINACION:
Renal
Absorcin: Va vo: se absorbe bien en el tracto
gastrointestinal,
Va im la absorcin es total.
Eliminacin: La semivida de eliminacin es de 10-20 dias.
4-INDICACIONES.
-Dficit especfico severo de vitamina B1.
-Encefalopata de Wernike.
-Prevencin y tratamiento de formas de beriberi y
trastornos cardiovasculares asociados al mismo.
-Tratamiento de ciatica, lumbalgia, neuralgia intercostal,
neuroaptia diabeitca, neuritis optica, neuritis durante el
embarazo. parlisis facial,
5-POSOLOGIA:
Adultos: Dosis nica im: 100 mg (recomendada) Dosis
nica iv: 100-200 mg (1-2 amp) + 8 ml SF en bolo lento. La
via iv solo debe utilizarse en condiciones especiales, en
pacientes hospitalizados, y cuando sea necesario
(reacciones de hipersensibilidad ms frecuentes).
Pediatra: 10 25 mg da im
-Hipersensibilidad conocida a la tiamina.
7-INTERACCIONES:
-En alcohlicos que reciban glucosa i.v. debe de
administrarse ANTES la tiamina i.v. para prevenir la
posible precipitacin del sndrome Wernicke- Korsakoff.
-Precipita si se asocia en la misma jeringa con:
penicilinas, fenilbutazona o propifenazona precipita.
Tras inyeccin i.v. o i.m. pueden aparecer sntomas de:
shock anafilctico.
9-OBSERVACIONES
Fotosensibilidad: Sensible a la luz
-Conservar en envases que no sean metlicos
-Administracin muy lenta tanto i.v. como i.m.Irritabilidad
en el lugar de administracin:
Embarazo: Categora A de la FDA (categora C a altas
dosis).
Lactancia: Compatible con lactancia materna. Se
excreta en leche. Utilizar con precaucin.

TICLOPIDINA

B01B1A: Antiagregante plaquetario

874
Tiklid (Sanofi Winthrop) Ticlodone (Berenguer Infale),
comp 250 mg, grageas, 250 mg
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: antiagregante plaquetarario,
que acta inhibiendo la fijacin del fibringeno a las
plaquetas activadas.
Farmacocintica: INICIO de accin: 3-6 h. DURACION: El
efecto antiagregante mximo a los 5-8 das, y se
mantiene una semana una vez suspendido el
tratamiento. METABOLISMO: heptico. ELIMINACION:
Renal y heces.
Los alimentos aumentan la biodisponibilidad oral hasta
un 20%, los anticidos la disminuyen
4-INDICACIONES
-Profilaxis de: ictus tromboemblico inicial o recurrente y
accidentes trombticos, coronarios o arteriales.
Alternativa al Acido Acetil Saliclico.
5-POSOLOGIA
Adultos: (vo) 250 mg (1 comp) cada 12 h
preferentemente con alimento.
-Pacientes alrgicos a la ticlopidina
-Pacientes con alteraciones de la coagulacin
-Insuficiencia heptica grave (disminucin de los
factores de la coagulacin)
-Ulcus activo
-Antecedentes de: leucopenia, trombopenia y
agranulocitosis.
7-INTERACCIONES:
-AINEs, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes
orales y heparinas puede aumentar el riesgo de
hemorragia.
La Ticlopidina puede aumentar los niveles plasmticos
de: teofilina y ciclosporina, as como disminuir hasta un
15% los niveles plasmticos de digoxina.
-La mayor parte de los casos los efectos adversos
afectan a nivel hematolgico.
-Los efectos adversos ms frecuentes son: alteraciones
digestivas (diarreas y nuseas, que desaparecen en 1-2
semanas), alteraciones dermatolgicas (prurito y
erupciones exantematosas ms frecuentes al comienzo
del tratamiento).
9-OBSERVACIONES
Antidoto: No se documenta un antdoto
Embarazo: Categora B. Se acepta en caso de falta de
alternativas teraputicas ms seguras. Lactancia: Se
recomienda suspender la lactancia materna o evitar la
administracin de este medicamento.

TIOPENTAL SODICO

N01AF0EA: Anestsicos Generales
Penthotal Sdico. Tiobarbital
Vial: 0,5g. Disolvente 20 ml (1 ml=25 mg) 1 gr. Disolvente
20 ml (1 ml=50 mg)
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: barbitrico de inicio de accin
rpido y corta duracin. Induce hipnosis y anestesia. No
analgesia. Anticonvulsivante. Disminuye el metabolismo
cerebral el flujo sanguneo cerebral y la PIC
Farmacocintica iv: INICIO de accin: 10-30seg. EFECTO
MAXIMO:<40 seg. DURACION: 20-30 min. METABOLISMO:
heptico. ELIMINACION: Renal.
4-INDICACIONES
- Induccin rpida de la anestesia, solo en
intervenciones cortas.
-Anticonvulsivo. Epilepsia, status epilptico.
-Disminucin de la PIC. Proteccin cerebral (Coma
barbitrico)
5-POSOLOGIA
Adultos: Anestesia DI: 3-5 mg/kg bolo iv lento (en 1 min).
DM: 1-5 mg/kg/h. Dilucin: 1 vial de 1gr en 100 ml SF SG
(1 ml=10 mg) a 7-35 ml/h
-Convulsiones: DI: 0,5-2 mg/kg bolo iv lento. Repetir si es
necesario. Status epilptico: Pueden precisarse dosis de
hasta 250 mg. DM: 2 mg/kg/h. 14ml/h de la dilucin.
-Disminuir la PIC: DI: 1 -4 mg/kg bolo iv lento. DM: 2-4
mg/kg/h
Pediatria:Anestesia:DI:2-
6mg/kg.DM:1mg/kg/h.Convulsiones:DI:2-
3mg/kg.DM:1mg/kg/h
-Inestabilidad hemodinmica. Shock hipovolmico.
Enfermedad cardiovascular. Hipotensin.
-Status asmtico. Uremia. Porfiria. Miotonias.
Hipersensibilidad a barbitricos.
7-INTERACCIONES
-Inhibe el efecto de: teofilina, aminofilina, metoprolol,
oxprenolol, propanolol.
-Se potencia su efecto por: alcohol etlico, reserpina,
sulfafurazol. El probenecid adems potencia la
toxicidad.
-Desde somnolencia a coma. Depresin respiratoria
-Ocasionalmente: depresin miocrdica, arritimias,
hipotensin, tromboflebitis, cefalea.
9-OBSERVACIONES
-La extravasacin puede causar necrosis tisular. Dolor en
el punto de inyeccin.
Embarazo: Categora C de la FDA. Puede producir
depresin del SNC en el feto.
Lactancia: Es excretado con la leche materna. Usar con
precaucin.
Insuficiencia renal: Intentar evitar en disfuncin renal
Antidoto: No se documenta. Diuresis osmtica alcalina
con 6-8 litros (suero glucosado al 10%, Bicarbonato
Sdico al 14% y solucin salina-Ringer-o manitol al 10%).
Si aparece insuficiencia cardiovascular: aminas
simpaticomimticas.

TRAMADOL

NO2AX02: Analgsicos, opioides
Adolonta. Tralgiol. Zaldiar. Zytram. Tramadol
Amp. 100 mg/ 2ml (1 ml = 50 mg) Comp. 50, 100, 150,
200. Sol got 100 mg/ml
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Analgsico opiceo, Agonista
puro. Analgesia central Potencia similar a la meperidina
y a 1/10 parte de la morfina
Farmacocintica: INICIO de accin: menos de 10 min.
EFECTO MAXIMO: 50 min. DURACIN: 6-8 h.
ELIMINACION: Renal

4- INDICACIONES
-Dolor agudo o crnico, de moderado a intenso. Dolor
de intensidad severa asociado a AINES
5-POSOLOGIA
Adultos: 50-100 mg iv/im. Dilucin: 1 amp en 100 ml SF en
2-3 min. A la hora, se puede repetir con 50 mg. Dosis
mx. 400 mg/da

875
Pediatra: Nios>1 ao, iv/im: 1-1,5mg/kg en 100 ml en 15
min, cada 6-8 horas. Dosis mx: 6 mg/kg/da. No se
emplea en menores de 1 ao.
-Hipersensibilidad
-Pacientes con depresin respiratoria o Enfermedad
obstructiva respiratoria grave
7- INTERACCIONES
-Aumentan la accin de anticoagulantes orales y de la
Sertralina
-Carbamacepina disminuye la accin de Tramadol
- IMAOs. Somniferos. Analgsicos. Psicofrmacos
-Taquicardia. Hipotensin. Aumenta la PIC.
-Vrtigo. Mareo. Reacciones de inestabilidad.
Cansancio. Somnolencia. Sedacin
-Miosis. Visin borrosa. Nauseas. Vmitos. Retencin
urinaria.
-Convulsiones (raro y a dosis muy elevadas). Rigidez
muscular.
-Inestabilidad hemodinmica y depresin respiratoria
(ambas menos que otros opiceos)
Sobredosis y/o intoxicacin: Miosis, vmitos, colapso
cardiovascular, alteracin de la conciencia hasta coma,
convulsiones y depresin respiratoria e incluso paro
respiratorio.
9-OBSERVACIONES:
Embarazo: Categora C. No debe ser usado en mujeres
embarazadas.
Lactancia: Excrecin lctea, Se recomienda no
administrar
Insuficiencia renal y heptica: No est recomendado.
Reducir dosis
Precauciones: Ancianos. Epilepsia. Convulsiones. Shock
Hipertensin. Arritmias. Aumento de presin intracraneal.
TCE. Hipotiroidismo. Asma. Intoxicacin etlica
Antdoto: Naloxona: 0,01 mg/kg iv cada 2-3 min, dosis
mxima 10 mg. Si convulsiones diazepam iv.

TRANEXAMICO, ACIDO

B02AA02: Antifibrinoltico
Amchafibrin
Amp. 500 mg/ 5 ml (1 ml = 100 mg)
Comp. 500 mg
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Inhiben la degradacin de
fibrina y fibringeno. Puede conducir a trombosis
intravascular excesiva
4- INDICACIONES
-Hemorragia asociada a hiperfibrinolisis
-Sangrado excesivo uterino
-Hemorragia subaracnoidea
-Hemorragia por sobredosis con fibrinolticos
-Epixtasis
-Gingivorragias
5-POSOLOGIA
Adultos: DI: 0,5 -1 g/ 8 h iv lenta a 1 ml/min diluir la
ampolla en 50-100 ml de SF o SG5% y administrar en 30-
60 min.
Pediatria: (Estndar a 5, 10 y 15 kg) DI: 10-15 mg/kg/8h (iv
lenta)

-CID
-Antecedentes de tromboembolismo
-Adenocarcinoma mucinoso
-Hemorragia del tracto urinario superior
7- INTERACCIONES
-Estrgenos
-Factores de coagulacin
-Clorpromazina
Nuseas, vmitos, diarreas.
9-OBSERVACIONES:
-El tranexamico no debe administrarse mezclado con
sangre o con soluciones para infusin que contengan
penicilina.
-Mantener en un lugar fresco el medicamento, alejado
de la luz directa y de fuentes de calor
Embarazo: Categora B. Sopesar riesgo/beneficio
Lactancia: Se recomienda con precaucin.
Precauciones: Insuficiencia renal y heptica

TRIMETAFAN

Bloqueadores ganglionares. Antihipertensivo.
Arfonad viales de 50 mg/ml, 500 mg/ml, 250mg/5ml
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Neutraliza la accin de la
acetilcolina liberada de las terminaciones presinpticas.
Efecto vasodilatador perifrico, especialmente vasos
femorales y mesentricos.
Farmacocintica iv: INICIO de accin: inmediata.
EFECTO MAXIMO: 5-10 min. DURACION: 10-15 min.
ELIMINACION: Urinaria.
4- INDICACIONES
- Control de la presin sangunea en pacientes con
aneurisma disecante de aorta agudo.
- Alternativa en pacientes resistentes al nitroprusiato.
Fallo ventricular izquierdo agudo.
- Encefalopata hipertensiva. Hemorragia intracraneal.
5-POSOLOGIA
Adultos y pediatra. Va iv: Dilucin: en Dx 5% o en SSF
0,9% 1 mg/ml (0,1%) iniciar una perfusin de 0,5-1
mg/min. La respuesta es muy variable entre dosis de 0,3-
6 mg/minuto.
Geriatria: Reducir la dosis.
Alergia al compuesto. Hipersensibilidad a la histamina.
Insuficiencia respiratoria. Asma. Enfermedad coronaria.
IAM reciente. Arterioesclerosis. Hipovolemia. Shock.
Anemia. Enfermedad de Addison. Diabetes. Glaucoma
Enfermedades degenerativas del SNC. Insuficiencia
cerebrovascular.
Hipertrofia prosttica. Estenosis pilrica. Enfermedad
heptica. Insuficiencia renal. Pielonefritis crnica.
Estenosis uretral. Obstruccin vesical.
7- INTERACCIONES
Betancol: hipotensin. Sntomas abdominales severos.
Succinilcolina. Depresin respiratoria.
Incompatible administracin conjunta con: Aminofilina,
bromuros, yoduros, bicarbonato sdico, tiopental,
tubocuranina,
Insuficiencia respiratoria grave. Asma. A partir de 5
mg/minuto depresin respiratoria.
Taquicardia, angina, sncope. Ensanchamiento del QRS
con BRI. Hipotensin ortosttica.
Hiperglucemia. Hipokalemia. Ileo paraltico y
estreimiento. Diarrea. Nefrotoxicidad. Retencin
urinaria. Miastenia gravis. Midriasis. Diplopa. Sequedad
de boca.
9-OBSERVACIONES
Termosensibilidad: Conservar en frigorfico, estable 2
aos. A temperatura ambiente estable 14 das.
Reconstituido es estable durante 24 h a temperatura
ambiente.

876
Embarazo: Riesgo fetal. En casos graves puede ser
aceptado su uso.
Lactancia: Se desaconseja la lactancia.

URAPIDIL, Clorhidrato

1-GRUPO FARMACOLGICO:
C02CA06: Antihipertensivos. Bloqueates alfa-
adrenergicos
2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES:
Elgadil. Amp 50 mg / 10 ml (1 ml = 5 mg)
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Antagonista selectivo con
accin a nivel de SNC inhibiendo los receptores a1
adrenrgicos y agonista de los receptores 5HT1A
serotoninrgicos; no provoca taquicardia refleja.
El descenso de la presin arterial se produce por
disminucin de las resistencias vasculares perifricas
sistmicas, sin producir alteracin en la frecuencia
cardiaca ni aumentar de forma significativa el gasto
cardiaco.
El urapidil tambin tendra una accin vasodilatadora
pulmonar.
Farmacocintica: INICIO de accin: 1 - 2 min EFECTO
MXIMO: 3 - 5 min. DURACIN: 1 3 horas.
METABOLISMO: Heptico. ELIMINACION: Renal.
4- INDICACIONES
Crisis hipertensivas.
5-POSOLOGIA:
Adultos: 25 mg en 20 seg; si el efecto no es suficiente a
los 5 min, se administran 25 mg nuevamente y, en caso
necesario,
si a los 5 min la respuesta sigue siendo insuficiente, se
administra una tercera dosis de 50 mg (10 ml) en 20 seg.
Dosis mxima: 100 mg.
Perfusin iv: 9 -30 mg/h. Dilucin: 50 mg (1 ampolla) con
90 ml SSF (0,5 mg/ml) a 18-60 ml/h con bomba de
perfusin preferentemente va venosa central.
Pediatria: bolos 1 mg/kg IV lento (se puede repetir a los 5
min). Perfusin: 0,8 3 mg/kg/h.
Geriatria: Ajustar dosis
Estenosis artica y shunt arteriovenoso,
Alergia al medicamento.
7- INTERACCIONES
Accin antihipertensiva puede potenciarse por
inhibidores de la ECA y nitroprusiato sdico.
Con cimetidina aumenta la toxicidad de urapidilo.
Hipotensin arterial, cefalea, mareo, sudoracin,
nuseas,
Bradicardia, extrasstoles, sensacin de opresin
torcica.
9-OBSERVACIONES:
Embarazo: -se recomienda no utilizarlo por desconocer si
pasa la barrera placentaria
Lactancia: se recomienda no utilizarlo por desconocer si
pasa a leche materna
Insuficiencia renal y heptica: Ajustar dosis por riesgo de
acumulacin
Antdoto: No existe un antdoto especfico. En caso
preciso, utilizar simpaticomimticos.

VALPROICO, ACIDO

N03AG01: Antiepilpticos
Depakine. Milzone
Amp. 400 mg/ 4 ml (1 ml = 100 mg) Amp. 300 mg/ 3 ml (1
ml = 100 mg) (Milzone)
Comp. 200 y 500 mg. Sol. 200 mg/ml.
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Anticonvulsivante. Inhibe el
catabolismo del GABA.
Farmacocintica INICIO iv: rpido. DURACIN: 6-18 h.
ELIMINACION: Heptica
4- INDICACIONES
Crisis epilpticas. Ausencias y mioclnias. Epilepsias
generalizadas o parciales.
Convulsiones febriles en la infancia. Tics infantiles.
5-POSOLOGIA
Adultos: DI:15-20mg/kg iv en 3-5min, a los 30min
DM:1mg/kg/h. Dilucin:1amp+96ml Dx5% a 17ml/h. Si
tratamiento oral previo no DI,PC 0,5-1 mg/kg/h. Dosis
mx: 25 mg/kg/da
Pediatria: (Estndar a 5, 10 y 15 kg) DI: Nios: 20-30mg/kg
iv en 5 min. Adolescentes: 15 mg/kg iv en 5 min. Dosis
mx: 800 mg. DM: Nios y Adolescentes:1mg/kg/h a los
30 min de DI. Dosis mx: 25 mg/kg/da. Neonatos: 0,3-0,5
mg/kg/h
Geriatria: Mitad de la dosis que el adulto.
-Hipersensibilidad a valproico o valpromida
-Insuficienca heptica. Trastornos graves de la
coagulacin
7- INTERACCIONES
-Aumenta el efecto de: Benzodiacepinas. Fenitoina.
Neurolpticos. Antidepresivos. IMAO. Fenobarbital.
Primidona. Carbamazepina. Lamotrigina. Zidovudina.
Nimodipino
-Aumentan el efecto del Valproico: Felbamato.
Mefloquina. Cimetidina. Fluoxetina. Eritromicina
Disminuyen el efecto del Valproico: Carbapenemes
-No asociar con AAS en bebes y nios por riesgo de
hemorragias
Bradicardia. Hipotensin. Nauseas. Vmitos. Calambres
abdominales. Diarreas. Irritabilidad. Hiperactividad.
Temblores
Sobredosis y/o intoxicacin: Sedacin. Coma. Hipo-
Hiperreflexia. Hipotensin. Miosis. Alteraciones
cardiovascular y respiratoria. Acidosis metablica.
Hipocalcemia. Hipernatremia
9-OBSERVACIONES
- No administrar por via im
Embarazo: Categora D. Se conoce incidencia de
malformaciones mayores o menores
Lactancia: La excrecin en la leche materna es escasa.
Precauciones: Insuficiencia Renal. Lupus eritematoso
sistmico. Porfiria. Pancreatitis
Antdoto: No hay antdoto especfico. Se utiliza naloxona.
Diuresis forzada o hemodilisis

VASELINA (Petrolato)

D02A M2: Emolientes y protectores. Parafinas blandas y
productos grasos.
Vaselina Esterilizada Orravan. Vaselina Pura Braum.
Vaselina Pura Cuve
Crema: 18, 25, 32 gr. Pomada: 5, 12, 20, 30, 33, 60, 100 gr

3-PROPIEDADES
Mezcla semislida de sustancias a base de grasa hechas
del petrleo.
Emoliente protector que aplicado sobre la piel tiene la
propiedad de protegerla aumentando su flexibilidad.
4- INDICACIONES
Como lubricante en general
Xerodermia. Hiperqueratosis.

877
Irritaciones y escoriaciones de la piel
Eliminacin de costras de la piel
Como protector por sus propiedades emolientes
(ablanda las zonas resecas de la piel).
Para tacto rectal y colocacin sonda uretral
5-POSOLOGIA
-Tpica, aplicar sobre la zona cada 8 cada 12 h.
-Se puede aplicar directamente sobre la piel, o sobre un
apsito estril
Hipersensibilidad a la vaselina
-No aplicar en el rostro del paciente si se va a administrar
oxigeno al paciente (riesgo de quemadura).
-Evitar el contacto con los ojos (aunque hay preparados
especiales para la vaselina que pueda estar en
contacto con los ojos)
-Evitar en caso de una enfermedad inflamatoria de la
piel, dermatitis inflamatoria.
- Casos aislados de alergia. Raramente irritacin local,
prurito.
8-OBSERVACIONES:
Mantener en lugar fresco, no hmedos, lejos de fuentes
de calor y luz directa
Embarazo: Su uso est generalmente aceptado
Lactancia: No se sabe si pasa a leche materna, pero al
no tener toxicidad, al parecer se puede utilizar

VECURONIO, Bromuro

M03AC03: Relajantes musculares
Norcuron. Bromuro de Vecuronio Coll Farma. Amp. 4 y
10 mg liofilizado
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Bloqueante muscular
competitivo no despolarizante de duracin intermedia.
No provoca fasciculaciones musculares. No libera
histamina.
Farmacocintica: INICIO de accin: <3min. EFECTO
MAXIMO: 3-5 min. DURACIN: 25-30 min. METABOLISMO:
Heptico ELIMINACION: Heptica y renal.
4- INDICACIONES
Relajacin neuromuscular: Facilita la IOT y la ventilacin
mecnica
5-POSOLOGIA
Adultos: DI: 0,08-0,1 mg/kg. Diluir 10 mg en 10 ml SF (1 ml
= 1 mg) y pasar 5-7 ml
Intubacin secuencia rpida: 0,3mg/kg. DM: Bolos de
0,03-0,05 mg/kg (2-3,5 ml) 25-40min despus de la DI,
repetir cada 15min. O PC: 0,03-0,12mg/kg/h. Dilucin: 10
mg en 100ml SF
Pediatria: <4 meses DI:0,01-0,02 mg/kg hasta efecto
deseado. >4 meses como adultos
* dosis en ml/h
-Hipersensibilidad al Vecuronio o al in Bromuro.
Insuficiencia heptica severa.
7- INTERACCIONES
-Efecto aumentado por: Tiopental. Ketamina. Fentanilo.
Etomidato. Propofol. Succinilcolina. IMAO. Otros
bloqueantes neuromusculares no despolarizantes.
Diurticos. Bloqueantes y adrenrgicos. Tiamina.
Sales de magnesio. -Efecto disminuido por: Neostigmina.
Edrefonio. Piridostigmina. Administracin previa y
prolongada de corticoides. Fenitoina. Carbamacepina.
Noradrenalina. Teofilina. Cloruro Calcico.
-Reaccin pruriginosa o eritematosa en el lugar de la
inyeccin. -Reacciones anafilcticas/analilactoides:
Broncoespasmo. Trastornos vasculares. -Hipotensin.
Bradicardia. Taquicardia. Depresin respiratoria.
9-OBSERVACIONES
Embarazo: Categora C. Disminuir dosis si toma Sulmetn
Lactancia: No existen datos. Evitar.
Antidoto: Inhibidor de la acetilcolinesterasa: neostigmina,
edrofonio, piridostigmina.
Insuficiencia renal y/o heptica: precaucin.
Precauciones: Enfermedad cardiovascular. Edad
avanzada. Estados edematosos. Enfermedad
osteomuscular. Miastenia gravis. Hipotermia. Obesidad.
Quemados. Alteracin del pH sanguneo.
Deshidratacin. Hipopotasemia. Hipocalcemia.
Hipermagnesemia

VERAPAMILO

C08DA01: Bloqueantes de los canales del Calcio
Manidn, Redupres, Veratensin
Comp. 80mg, 120, 180, 240. Amp. 5 mg/2ml iv.
3-PROPIEDADES
Mecanismo de accin: Dilata las arterias coronarias y las
arterias y arteriolas perifricas. Deprime los ndulos SA y
AV; normalmente no altera la FC. Reduce la hipertrofia
VI y mejora la disfuncin diastlica
Farmacocintica via iv: INICIO de accin: 5 min.
DURACION: 2-8 h. METABOLISMO: Heptico.
ELIMINACION: Urinaria y fecal.
4- INDICACIONES
-Tratamiento de las TSV: TSVP, incluso la asociada con
vas accesorias de conduccin.
- Flutter o FA, excepto cuando se asocien a la existencia
de vas accesorias de conduccin.
5-POSOLOGIA
Adultos: DI: 5 - 10 mg (0,075 - 0,15 mg/Kg) en bolo iv
lento, en no menos de 2 min. Si no es suficiente, dar 10
mg (0,15 mg / Kg) 30 min despus de la primera.
Pediatria: Nios< 1 ao: DI: 0,1-0,2 mg/Kg (0,75-2 mg) iv
muy lento. Se puede repetir a los 30 min. Nios 1 - 15
aos: DI: 0,1- 0,3 mg/ Kg. Mx 5 mg. Se puede repetir a
los 30 min.
Geriatria: Se dar el bolo inicial ms lento, no menos de
3 min.
Hipotensin severa o shock cardiognico. ICC severa.
TV. IAM.
Bradicardia, BAV de 2 - 3 o enfermedad del seno
(excepto si tiene marcapasos implantado).
Pacientes en tratamiento con Betabloqueantes (riesgo
de asistolia, hipotensin).
Pacientes con flutter o FA que tengan va accesoria de
conduccin.
Hipersensibilidad conocida al verapamilo.
7- INTERACCIONES
Aumenta los niveles sricos de: digitlicos,
carbamazepina, sales de litio, ciclosporina, quinidina,
midazolam, teofilina, simvastatina y lovastatina.
Aumenta los efectos del alcohol. El fenobarbital y la
rifampicina reducen los niveles sricos del verapamilo. La
cimetidina y zumo de pomelo aumenta los niveles sricos
del verapamilo . Otras: Metildopa, Disopiramida, Nitratos.
Bloqueantes neuromusculares. IMAO. Dantroleno.
DM
10
kg
20
kg
30
kg
40
kg
50
kg
60
kg
70
kg
80
kg
90
kg
0,03
mg/kg/h
3* 6 9 12 15 18 21 24 27
0,12
mg/kg/h
12 24 36 48 60 72 84 96 108

878
Hipotensin sintomtica. Bradicardia, taquicardia grave
(poco frecuente). Mareo, cefalea. Convulsiones.
Raramente hipersensibilidad, broncoespasmo, prurito y
urticaria.
Sobredosis y/o intoxicacin: Bradicardia, hipotensin,
disociacin AV. Hiperglucemia.
9-OBSERVACIONES
Lactancia: Pasa a la leche materna, suspender la
lactancia.
Insuficiencia heptica o renal: ajustar dosis.
Antidoto: til Cloruro Clcico 10% o Gluconato Clcico
10%. El Calcio mejora ms la PA que la FC. Glucagn
puede mejorar tanto la PA como la FC as como inducir
el vmito.

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Todos estos frmacos pueden provocar hipotensin.

50 mg vial) es un vasodilatador arterial y

20mg/1ml ampolla) es un vasodilatador arteriolar

100mg/20ml ampolla) es un bloqueante combinado de los

100mg/10ml vial) es un agente betabloqueante

50mg/10ml ampolla) es un antagonista selectivo de los

Precaucin en uremia grave.

, al formar conglomerados en pared gstrica

: 0,4-2mg (0,01 mg/kg) [si hay

por va endotraqueal, dar doble dosis, con 10ml de suero

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