(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE Municipalidad de

EDIFICACIN - FUE N de Expediente
LICENCIA
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:
1.1 TIPO DE TRMITE: 1.2 TIPO DE OBRA: Fecha inicio de obra
ANTEPROYECTO EN CONSULTA EDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO (*)
LICENCIA DE OBRA AMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL
REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACIN CERCADO
REFACCIN (*) DEMOLICIN OTROS
(*) Slo para obras que constituyen parte del Patrimonio Cultural de la Nacin - Art. 9 Ley N 29090
1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:
A APROBACIN CON FIRMA DE PROFESIONALES B CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES

C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA
PREVIA DE PROYECTO POR DE COMISIN TCNICA
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TCNICAS Comisin Tcnica
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
"A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE EDIFICACIN
"B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS "D" AUTOLIQUIDACIN
2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO NO PROPIETARIO (*)
2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)
Razn Social o Denominacin RUC
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
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2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Poder inscrito en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:
3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)
rea Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)
4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO:
4.1 TERRENO: (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)
Rgimen de la Propiedad:
Propiedad Propiedad En N de
Individual Conyugal Copropiedad Condminos
Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:
Cdigo del Predio
o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
4.2 EDIFICACIN EXISTENTE: Licencia de Edificacin Licencia de Edificacin Declaratoria
por regularizar anterior de Edificacin
N de Licencia de Edificacin anterior:
Inscrita en el Registro de Predios de:
Con el:
Cdigo del Predio
inscrita en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
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5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Documento que acredite derecho a edificar
Jurdicas
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Plano de Ubicacin y Localizacin
Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )
Planos ( ) de Arquitectura Planos ( ) de Estructuras
Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones Planos ( ) de Instalaciones Sanitarias
y memoria descriptiva
Planos ( ) de Instalaciones Elctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas
Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuacin amoblado
Electromecnicas (para Anteproyecto)
Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Memorias Descriptivas de cada
especialidad
Pliza de Responsabilidad Civil Estudio de Impacto Ambiental
Carta de Seguridad de Obra Estudio de Impacto Vial
Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Comprobante de pago por los Derechos
Unitarios Oficiales de Edificacin correspondientes
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Estudio de Mecnica de Suelos
unitarios de mercado publicados
Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad Informe Tcnico favorable emitido por los
exclusiva y bienes de propiead comn) Revisores Urbanos
Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) Plano de cerramiento del predio para
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Demolicion Total
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Pliza de Seguro contra todo riesgo para
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos Terceros en caso de uso de explosivos
Otros:
VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
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6. DEL PROYECTO:
6.1 CUADRO DE REA (m2):
PISOS Existente Demolicin Nueva Amp./Rem. SUB-TOTAL
(m2.) (m2.) (m2.) (m2.) (m2.)
Pisos Superiores (*)
REA TECHADA PARCIAL
REA TECHADA TOTAL
(*) rea acumulada, detallar en rubro 8-Observaciones
6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
Nombres y apellidos N CAP Cantidad
Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELCTRICAS
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
5. OTRAS
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIN NUEVA m2
AMPLIACIN m2
REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIN m2
OTROS m2
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/.
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos

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7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ingeniero Civil
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE Registro CAP/CIP
Telfono Celular Correo Electrnico
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
8. OBSERVACIONES:
9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO
Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en
aplicacin del numeral 1.7 del Artculo IV de la ley N 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.
Responsable de Obra / Constatador Solicitante
Firma y Sello Firma
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
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10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:
RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIN N:
Fecha emisin :
Fecha caducidad :
RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIN N:
Fecha emisin :
Fecha caducidad :
NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):
Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
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MUNICIPALIDAD DE:
EXPEDIENTE N
:
FECHA EMISIN
:
FECHA VENCIMIENTO
:
RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN
N:
LICENCIA DE :
USO: ZONIFICACIN: ALTURA: ml.
Pisos
PROPIETARIO:
UBICACIN:
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
REA TOTAL: m2. VALOR DE OBRA : S/.
CONSTRUIDA
RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP
DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo N :
OBSERVACIONES:
LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL
PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL
TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.
Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia