Petro Gum

T
E
M
C
O
N
F
O
R
M
E
N
O
C
O
N
F
O
R
M
E
N
O
A
P
L
I C
A
B
L
E
P
E
S
O
N
O

C
O
N
F
O
R
M
E
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
%
REGISTRO
La actividad de Trabajos en Caliente est realizndose conforme el CTEL-CTE-GEN-SSM-PRO-00125 Trabajos en Caliente?
La actividad de Movimiento de Carga se est realizando conforme el CTEL-CTE-GEN-SSM-PRO-00132 Maniobras de Izaje?
Las instalaciones elctricas estan en perfectas condiciones de operacin y son adecuadas?
La actividad de Trabajos en Excavaciones y Zanjas se est realizndose conforme el CTEL-CTE-GEN-SSM-PRO-00130?
INSATISFACTORIO
DEBAJO DE 70%
REGULAR
DE 89% A 80%
Los puestos de trabajo tienen condiciones ergonmicas?
El Lder tiene conocimiento del flujograma de emergencias mdicas?
El frente de trabajo cuenta con baos porttiles?, estn en buenas condiciones?
FECHA FIRMA NOMBRE
BIEN
DE 99% A 90%
SEGURIDAD LABORAL
RESPONSABLES
EXCELENTE
100%
ESTADO
ENCARGADO / SUPERVISOR /
LDER DEL REA:
INSUFICIENTE
DE 79% A 70%
HORA
El frente de salud cuenta con modulo de emergencia (botiquin, camilla, frazada)
ASPECTOS AMBIENTALES
OBSERVACIONES:
- Anotar en el reverso las disconformidades encontradas en cada tem y las medidas preventivas a ser adoptadas.
- Las disconformidades, acordadas y no subsanadas en la quincena anterior, recibieron peso 2
- Una disconformidad recurrente en la 3 evaluacin de Cualimetra resulta en Estado Insatisfactorio, aunque sea la nica disconformidad.
PORCENTAJE DE NO CONFORME
TOTAL DE PESO NO CONFORME
El rea de trabajo cuenta con kit anti derrame?, est en buenas condiciones?
Los residuos slidos son manejados conforme al Plan de Manejo Ambiental CTEL-CTE-GEN-SSM-PLA-00104?
Los productos quimicos cuentan con su respectivas hojas MSDS?
SALUD
En el frente de trabajo existen extintores de incendio y estn en buen estado de uso?
TOTAL DE DISCONFORMIDADES
ESTADO
Se ha verificado el estado de las seales sonoras y visuales de los equipos de trabajo (Titan, Reguladora de balasto, etc.)?
Se ha generado la autorizacin de uso de vas (AUV) o Servicio prximo a la va (SPV)?
Se han colocado los banderines en los lmites del tramo para indicar la existencia de los trabajos?
El operador del equipo en va frrea cuenta con un ayudante calificado?
ENCARGADO / SUPERVISOR / LDER:
CLIENTE: PERODO: PROYECTO / CONTRATO:
REGISTRO: EFECTIVO:
FORMATO DE CUALIMETRIA
La actividad de Trabajos en Altura est realizndose conforme el CTEL-CTE-GEN-SSM-PRO-00126 Trabajos en Altura?
Esta debidamente instalada la linea de tierra de los equipos elctricos?
EMPRESA SUBCONTRATISTA: REA/TRAMO:
El ATS/EDS esta disponible en el frente de trabajo y ha sido desarrollado correctamente?
El personal cuanta con los E.P.P. adecuados para cumplir la tarea?
Las condiciones de apilamiento, limpieza son las adecuadas? Ejm. existe exposicin de elementos punzopenetretantes
DESCRIPCIN / REQUERIMIENTO
SEGURIDAD LABORAL
Existe sealizacin de advertencia, emergencia, evacuacin, obligacin y prohibicin, de acuerdo al trabajo realizado?
Las condiciones de acceso a los sitios de trabajo son las adecuadas?
La iluminacin es adecuada para desarrollar las actividades?
Las escaleras, andamios y plataformas cumplen con CTEL-CTE-GEN-SSM-PRO-00128 Escaleras, Andamios, Plataformas?
Las herramientas manuales/poder estn en perfectas condiciones y se encuentran con la cinta y etiqueta de inspeccin?
T
E
M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
REGISTRO
SEGURIDAD LABORAL
ENCARGADO / SUPERVISOR /
LDER DEL REA:
RESPONSABLES NOMBRE FIRMA FECHA HORA
Petro Gum
PROYECTO / CONTRATO:
DESCRIPCIN MEDIDAS PREVENTIVAS / CORRECTIVAS PLAZO / RESPONSABLE
PROYECTO / CONTRATO: CLIENTE: PERODO:
EMPRESA SUBCONTRATISTA: REA/SECTOR:
ENCARGADO / SUPERVISOR / LDER REGISTRO: EFECTIVO: