AUTORIZACION DEL USO DE DME

Cdigo:

S/C

Versin:

01

Nosotros, _________________________________ identificado con DNI ______________

_________________________________ identificado con DNI ______________________
_________________________________ identificado con DNI ______________________
Domiciliados en _____________________________ Distrito de ______________________
Provincia de _______________________ Departamento de ________________________

AUTORIZO para que en mi terreno localizado en __________________________, a la altura de

la progresiva Km __________ lado derecho de la carretera, sea utilizado como Deposito de
Material Excedente (DME) para la construccin de la Obra Rehabilitacion y Mejoramiento de la
Carretera Abra Toccto Vilcashuaman, Tramo: Condorcocha Vilcashuaman, a cargo del
Gobierno Regional de Ayacucho y cuya ejecucin ha sido encomendada a la empresa Obras de
Ingeniera S.A (OBRAINSA).
As mismo la Empresa Obras de Ingeniera S.A se compromete a dejar nivelado y conformado el
terreno en mencin, de acuerdo y conforme a lo indicado en las Especificaciones Tecnicas del
Proyecto.
Adjunto copia de mi documento Nacional de Identidad.
Copia de mi ttulo de propiedad
Firmo en seal de conformidad el ____ de ______ del 2015; as mismo renuncio a realizar
cualquier accin legal, reclamo y/o indemnizacin alguna en el futuro en contra de OBRAINSA.

Nombre:_____________________________

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Nombre:_____________________________
Nombre:_____________________________

DNI: ________________________________

DNI: ________________________________
DNI: ________________________________

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Av. Emilio Cavenecia 225- San Isidro Lima

RUC: 20501439020

Fecha de aprobacin: 28.03.15

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