Nombre del paciente: (usar pseudnimo en caso de pasantas)
Resumen demogrfico : edad, nivel educacional, oficio, ocupacin, direccin, etc. Cantidad de Sesiones realizadas: Nombres de los tratantes: Motio de Consulta Manifiesto: Usar citas textuales. Motio de consulta latente: (tambin puede referirse a la co-construccin del M de C.) !ntecedentes releantes: breve resumen de istoria clnica ! antecedentes mdicos, sociales ! psicol"icos importantes en relacin al motivo de consulta. Diagn"stico #desde enfo$ue%: Comprensin terica del caso. #asarse en modelos clnicos. $%u tambien se indica si se usaron prubas de evaluacin ! otras tcnicas, p&e entrevista, ora de 'ue"o, etc. &'cnicas de interenci"n utilizadas: #reve descripcin de cada una, ! sntesis de cual es la utilidad %ue prest respecto del motivo de consulta. (ogros terap'uticos (estado de avance a la feca): referirse a la evolucin del motivo de consulta, ! a motivos emer"entes. $%u tambien se indica si a! desercin. Pron"stico: (referirse a los temas %ue %uedan pendientes) Sugerencias: (derivacin, interconsulta, tratamientos especficos su"eridos)