A

x
M
I
A
B
D
N
E
U
R
O
R
E
S
P
C
V
C
I
V
A
T
x
P
C
R
ABC
en emergencias
Alberto J. Machado
Incluye actualizacin sobre RCP
de la AHA e ILCOR
TERCERA EDICIN
DOLOR ABDOMINAL: POSIBLES ETIOLOGAS
SEGN SU LOCALIZACIN
DOLOR DE PECHO: POSIBLES ETIOLOGAS
SEGN SU LOCALIZACIN
RCP BSICO - ALGORITMO INICIAL
Activar
SME
No Respira
No Responde
Conseguir un
Desfbrilador
Comprobar el ritmo
Defbrilar
si corresponde
Repetir c/2
C
o
m
p
r
i
m
i
r

F
u
e
r
t
e

C
o
mprim
i
r

r

p
i
d
o
RCP
Jefe del Servicio de Emergencias del Hospital Alemn
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Emergencias (SAE)
Ex Presidente de la Asociacin Latinoamericana de
Cooperacin en Emergencias Mdicas y Desastres (ALACED)
Incluye actualizacin sobre RCP de la
AHA (American Heart Association) e
ILCOR (International Liaison Committee
on Resuscitation)
$%&
en emergencias
Alberto J. Machado
TERCERA EDICIN
www.medilibros.com
ABC en Emergencias
3 edicin. 2000 ejemplares
2013 Alberto J. Machado
2013 Edimed-Ediciones Mdicas SRL
Paraguay 2019 1 "B" (C1121ABD), C.A.B.A.
Repblica Argentina
Telefax: (54-11) 4962-4216
e-mail: edimed@edimed.com.ar
Direccin Editorial:
Fernanda Gallego
ISBN:
Queda hecho el depsito que marca la ley 11.723
Todos los derechos reservados
All rigths reserved
Impreso en Argentina
Printed in Argentina
Dedicado a Sofa, Mara,
Mateo, Manuel y Victoria,
quienes son mi vida.
A.J.M.
INTRODUCCIN
ABC en emergencias fue pensado como una herra-
mienta de trabajo. Un ayuda memoria, o una gua
rpida acerca de cmo enfrentarnos, y que puntos
relevantes no dejar de considerar, en distintas situa-
ciones frecuentes en Emergencias.
Emergencias es la especialidad mdica que estudia
los hechos y situaciones patolgicas de aparicin
sbita que ponen en riesgo o comprometen la salud.
En Emergencias el tiempo nos corre, y el momento
en que tomamos diferentes conductas, durante la
evolucin del paciente, infuye directamente en el
pronstico.
En ninguna otra especialidad, se pone en juego la
capacidad de decisin tiempo dependiente.
La accin organizada y sistematizada frente a una
emergencia, es la que redundar en mayores benef-
cios, permitindonos valorar que es y que no es de
riesgo vital. Un manejo desorganizado, transforma la
situacin, que de por s ya es crtica, en un caos con el
perjuicio directo sobre el paciente.
ABC en emergencias es un tutorial de consulta
rpida, cuando tenemos poco tiempo para consultar.
Aspiro a que ABC en emergencias facilite la labor de
los miembros del equipo de Emergencias frente las
diferentes situaciones que deben solucionar diaria-
mente, y resulte benefcioso para el paciente, quien es
la causa fnal de nuestros esfuerzos.
Dr. Alberto Jos Machado
1. PARO CARDIORRESPIRATORIO PCR
2. TRAUMA Tx
3. VA AREA VA
4. CONCEPTOS INICIALES CI
5. CARDIOVASCULAR CV
6. RESPIRATORIO RESP
7. NEUROLGICO NEURO
8. ABDOMINAL ABD
9. MEDIO INTERNO MI
10. ANEXOS Ax
CONTENIDO
PARO CARDIORRESPIRATORIO
(
PCR
)
1
Introduccin ............................................................. 2
Acceso al paciente ................................................... 7
Valoremos un caso ................................................... 9
Activar el sistema mdico de emergencias (SME) ...... 10
RCP bsico - Algoritmo inicial ................................... 16
Realizamos dos ventilaciones ................................... 18
Desfbrilacin ........................................................... 19
RCP avanzada .......................................................... 25
Algoritmo de atencin RCP avanzada ........................ 29
Reevaluar ................................................................. 29
Considerar ............................................................... 32
Acciones en FV / TV sin pulso .................................... 34
Acciones en AESP / Asistolia ...................................... 37
Qu drogas en general son las ms usadas? ........... 39
Resumen conceptual ................................................ 43
TRAUMA
(
Tx
)
45
Manejo inicial del paciente traumatizado .................. 46
Preparacin .............................................................. 48
Evaluacin primaria .................................................. 50
A Va Area (VA) permeable con control de
la columna cervical (CC) ..................................... 51
B Buena respiracin ................................................. 54
C Circulacin con control de hemorragias ................ 56
D Disfuncin del estado neurolgico ........................ 58
E Exposicin y entorno ............................................. 59
Resucitacin ............................................................ 59
Evaluacin secundaria .............................................. 61
Estudios diagnsticos e intervenciones iniciales ........ 67
Reevaluacin............................................................ 68
Disposicin para cuidados defnitivos ........................ 70
Categorizacin inicial del paciente traumatizado ....... 71
Observaciones acerca de shock en trauma ................ 72
Observaciones en trauma encefalocraneano (TEC) .... 74
Observaciones en trauma medular ............................ 76
Observaciones en trauma de trax ............................ 80
Observaciones en trauma abdominopelviano ............ 83
Observaciones en trauma de extremidades ............... 86
VA AREA
(
VA
)
89
Manejo de la va area del paciente en
emergencias ........................................................ 90
Factores que pueden obstruir la VA ........................... 92
Obstruccin de la VA por cuerpo extrao ................... 93
Permeabilizar la VA ................................................... 94
Auxiliares simples para mantener la va area
permeable .......................................................... 96
Maniobra universal bsica para la ventilacin y
oxigenacin ........................................................ 97
Auxiliares para la ventilacin y oxigenacin .............. 98
Intubacin Orotraqueal (IOT) .................................... 101
Secuencia de rpida intubacin (SRI) ....................... 105
Intubacin nasotraqueal (INT) .................................. 110
IOT e INT guiadas por mandril ................................... 111
Fibrolaringoscopa ................................................... 111
Va area por puncin o quirrgica ........................... 112
CONCEPTOS INICIALES
(
CI
)
117
Decisiones en emergencias ...................................... 118
Seguridad en la escena ............................................ 119
Primer contacto con el paciente ................................ 120
Interrogatorio y examen fsico.................................... 121
Valoracin inicial del sntoma que motiv
la consulta ........................................................... 127
Electrocardiografa bsica ......................................... 127
Radiografa (Rx) de trax parnquima pulmonar ........ 138
Compromiso pulmonar de los distintos segmentos .... 139
Laboratorio ............................................................... 141
CARDIOVASCULAR
(
CV
)
147
Dolor de pecho ......................................................... 148
Valoracin inicial del paciente con dolor de
pecho (DP) .......................................................... 148
Infarto agudo de miocardio (IAM) .............................. 156
Sndrome coronario agudo no ST .............................. 160
Aneurisma disecante de aorta ................................... 164
Tromboembolismo pulmonar (TEP) ............................ 166
Hipotensin, shock .................................................... 174
Diagnsticos diferenciales en la medicin con
catter de SWAN GANZ ......................................... 176
Insufciencia cardaca congestiva / edema agudo de
pulmn (EAP) ....................................................... 177
Bradicardia ............................................................... 179
Taquicardias ............................................................. 180
Cardioversin elctrica (CE) ...................................... 182
Crisis hipertensiva (HTA) ............................................ 183
RESPIRATORIO
(
RESP
)
187
Disnea ..................................................................... 188
Valoracin inicial del paciente con disnea ................. 188
Diagnsticos diferenciales en el paciente con
disnea ................................................................. 193
Crisis asmtica ......................................................... 195
Enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) .................................................... 197
Neumona aguda de la comunidad (NAC) ................. 199
NEUROLGICO
(
NEURO
)
203
Cefaleas ................................................................... 204
Valoracin inicial del paciente con cefalea ................ 204
Hemorragia subaracnoidea (HSA) ............................. 210
Sncope .................................................................... 212
Accidente cerebrovascular (ACV) ............................... 217
Convulsiones ............................................................ 221
Estado de conciencia alterado .................................. 223
Escala de glasgow .................................................... 227
Meningitis ................................................................ 228
ABDOMINAL
(
ABD
)
233
Dolor abdominal (DA) ............................................... 234
Valoracin inicial del paciente con dolor abdominal .. 234
Aneurisma de aorta abdominal (AAA) ........................ 242
Hemorragia digestiva alta (HDA) ................................ 244
Hemorragia digestiva baja (HDB) ............................... 247
Clico renal .............................................................. 248
MEDIO INTERNO
(
MI
)
251
Cetoacidosis diabtica .............................................. 252
cido - base ............................................................. 255
Acidosis metablica (AM) ......................................... 256
Etiologa de los trastornos ......................................... 258
Kalemia .................................................................... 259
Natremia .................................................................. 261
Observacin de electrlitos en orina .......................... 266
ANEXOS (Ax) 267
Reaccin anaflctica................................................ 268
Sndrome febril ......................................................... 270
Causas de febre sin infeccin ................................... 273
Causas infecciosas ................................................... 274
Dolor lumbar ............................................................ 275
Ataque de pnico ..................................................... 277
Txicos ..................................................................... 279
Intoxicacin con monxido de carbono (CO) ............. 284
Quemaduras ............................................................ 286
Golpe de calor .......................................................... 289
Hipotermia ............................................................... 292
Erisipela ................................................................... 294
Constipacin ............................................................ 298
Panadizos ................................................................ 301
Vrtigo ..................................................................... 304
Diferencias entre gripe y resfro ................................ 307
Linfadenopatas ....................................................... 308
Frmulas y datos utilizados en emergencias .............. 310
Datos respiratorios .................................................... 312
Datos cardiovasculares y hemodinmicos ................. 315
Prdida de lquidos corporales de secrecin
externa ................................................................ 318
Componentes de los sueros para hidratacin............. 319
Parmetros en insufciencia renal aguda (IRA) .......... 320
Funcin heptica en distintas hepatopatas ............... 321
Dosis equivalentes en mg de corticosteroides ............ 322
Lecturas recomendadas ............................................ 323
P
C
R
X Introduccin
X Acceso al paciente
X Caso ejemplo
X Activar el Sistema Mdico de Emergencias
(SME)
X Compresiones torcicas
X Permeabilizar va area
X Realizamos 2 ventilaciones
X Desfbrilacin
X Desfbrilador Externo Automtico (DEA)
X Desfbrilador convencional
X Comenzar Resucitacin Cardiopulmonar (RCP)
X RCP avanzada
X Algoritmo inicial de atencin
X Reevaluar
X Acciones en Fibrilacin Ventricular / Taquicardia
Ventricular sin pulso (FV/TV sin pulso)
X Acciones en Actividad elctrica sin pulso (AESP) /
Asistolia
X Drogas
X Resumen conceptual
PARO
CARDIORRESPIRATORIO
PCR
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
2
INTRODUCCIN
Qu es?
Es la interrupcin de la actividad mecnica cardaca
y la consiguiente supresin de la funcin respiratoria.
Cul es su presentacin clnica?
Paciente sin respuesta, en apnea, sin pulso. (En
algunos casos puede persistir respiracin agnica
pocos minutos). Se resume que paciente que no res-
ponde, no respira, no tose ni se mueve se considera en
paro cardiorrespiratorio.
En ocasiones precedido por dolor de pecho, disnea,
palpitaciones, shock, y/o deterioro del sensorio.
Se puede decir que es una de las situaciones por
excelencia para ser solucionada por personal del
equipo de emergencias. De hecho, el manejo inicial,
debera ser llevado a cabo adecuadamente por cual-
quier individuo.
Historia
La primera referencia que tenemos acerca de una
resucitacin cardiopulmonar (RCP) es en la Biblia, el
antiguo testamento, segundo libro de los Reyes, don-
de encontramos al profeta Eliseo que reanim al hijo
de la mujer sunamita. Ya en estas lneas, se destaca,
la premura que se debe tener en el acceso al sitio del
hecho, cuando Eliseo da indicaciones a su servidor.
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
3
De aqu en adelante, ha corrido bastante agua en
la historia de la resucitacin cardiopulmonar hasta
nuestros das.
Cuando nos encontramos en la va pblica, en un
domicilio, en la ambulancia, en el servicio de emer-
gencias, en sala de clnica mdica o en terapia
intensiva, con un paciente con diarrea, o con disuria,
tenemos mucho tiempo para desenvolvernos, averi-
guar, consultar, reinterrogar, incluso podemos iniciar
un tratamiento y luego modifcarlo.
Ahora, cuando en cada uno de estos lugares, nos
encontramos con un paciente en PCR (Paro Cardio-
rrespiratorio), nuestro espacio se ajust y el concepto
general de tiempo desapareci. Menos minutos de
los que somos capaces de contar con los dedos de las
manos es el tiempo en el que debe estar solucionada
esta situacin.
Debemos actuar
Este actuar, no tiene distintas posibilidades o dife-
rentes lneas de accin.
Solo tiene una, la adecuada resucitacin cardiopul-
monar (RCP).
Cul es su etiologa?
Sndrome coronario agudo y sus complicaciones, tras-
torno de conduccin cardaco primario, o secundario
a cualquier patologa. Otras causas (regla de las 5H
y 5T) Hipoxia, Hipovolemia, Hipotermia, Hidrogeniones
(Acidosis), Hipo/Hiperkalemia, neumotrax a Tensin,
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
4
Tromboembolismo pulmonar, Trombosis coronaria,
Tabletas o Txicos, Taponamiento cardaco.
Qu es RCP bsica?
Es el intento de restaurar la circulacin espontnea
mediante tcnicas de compresin de la pared anterior
del trax y alternando con ventilacin pulmonar.
En la mayora de pases, dada la concientizacin y la
disponibilidad, la RCP bsica incluye la desfbrilacin
con desfbriladores externos automticos (DEA).
Qu es RCP avanzada o apoyo vital cardaco
avanzado (AVCA)?
Incluye adems del RCP bsico y la desfbrilacin,
la monitorizacin, la intubacin endotraqueal, el
acceso venoso, la adecuada administracin de
medicamentos, el tratamiento de los diagnsticos
diferenciales, equipos especiales para ventilacin,
marcapaso, y tambin los cuidados post-reanimacin,
todo realizado por personal entrenado.
Por qu RCP?
Cuantas veces omos: la principal causa de muerte
en los pases desarrollados es la enfermedad car-
diovascular (aproximadamente el 50% de todas las
causas de muerte), y la ms frecuente forma de pre-
sentacin es la cardiopata coronaria.
Signifca que el estilo de vida en estos pases se
caracteriza por el exceso de trabajo, estrs, sedenta-
rismo, tabaquismo, dietas con alto contenido graso,
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
5
disminucin del ejercicio fsico, etc. Podramos decir
que el factor de riesgo ms importante de la cardio-
pata isqumica es ese estilo de vida.
Al da de hoy, los nicos trabajos donde se demostr
regresin de placa aterosclertica en las coronarias,
fueron los basados en el tratamiento de los factores
de riesgo y el cambio en el estilo de vida.
De esta manera los conceptos de reanimacin se
centran en la isquemia miocrdica como generadora
de la arritmia fatal -Fibrilacin Ventricular- (FV) que
nos lleva al paro cardiorrespiratorio.
Se calcula que el 50 y el 66% de las muertes sbitas
por enfermedad coronaria se producen fuera del
hospital.
El ritmo inicial ms frecuente en el paro cardiorres-
piratorio es la fbrilacin ventricular (FV), aproxima-
damente el 90%, y el nico tratamiento efcaz es la
desfbrilacin elctrica.
La posibilidad de xito disminuye rpidamente con el
transcurso del tiempo, se calcula entre un 2 a un 10%
por cada minuto perdido. Pasados los 10 minutos la
recuperacin es poco probable.
Por lo tanto nuestra misin es evaluar, sospechar, y
estar al acecho de la FV.
La FV es el ritmo aislado ms importante que debemos
reconocer en un PCR, ya que en realidad es un tras-
torno en el sistema de conduccin, que si es rpida-
mente revertido, el paciente recuperar la circulacin.
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
6
Qu signifca la cadena de supervivencia?
La supervivencia satisfactoria luego de un paro car-
daco, depende de una serie de intervenciones crticas
que van de la mano una de otra. Y la omisin o el
retraso en alguna de estas acciones o intervenciones
desembocarn en una improbable supervivencia. La
cadena de supervivencia, que consta de 5 acciones
independientes, pero que se necesitan una de la otra.
Acceso Precoz RCP Desfbrilacin AVCA
MANEJO POST-PARO
El acceso precoz se logra con la deteccin rpida
del paciente que cursa una situacin de emer-
gencia. La persona que lo detecta es quien activa
(da aviso, llama) el Sistema Mdico de Emer-
gencias (SME).
RCP bsica precoz: es el inicio de las compre-
siones torcicas inmediato brindado por quien
detect la situacin. La mayora de los estudios
clnicos muestran que la RCP iniciada por un
testigo ha demostrado tener una ventaja signi-
fcativa en la supervivencia. Se puede decir que
la RCP bsica inmediata es el mejor tratamiento
que puede recibir un paciente en PCR hasta que
llegue el desfbrilador.
La desfbrilacin precoz es el eslabn de la
cadena con ms probabilidad de mejorar el
resultado de la RCP.
El AVCA precoz (apoyo vital cardaco avanzado)
es el ltimo eslabn independiente, y necesario
para mantener el buen resultado, cuando se logr
que el paciente salga del PCR.
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
7
El Manejo post-paro es el ms reciente eslabn
incluido en la cadena de supervivencia, que
implica todo el manejo encaminado a la res-
tauracin de la funcin neurolgica, y la recupe-
racin post-paro.
ACCESO AL PACIENTE
En el acceso y la deteccin precoz es donde reali-
zamos nuestra primera actitud de rescate Damos
Aviso de la emergencia, para poder comenzar a resu-
citar al paciente sabiendo que:
1. que la ayuda viene en camino.
2. que traer un desfbrilador.
Si no damos aviso, y el paciente est en PCR, tiene
posibilidades casi nulas de salir, porque nadie traer
un desfbrilador.
Acercamiento y contacto inicial con el evento,
(cuando uno no forma parte del SME)
En una situacin dada, presenciamos el evento, o nos
avisan que recin ocurre porque estamos a pocos
metros. Tanto en la va pblica como en el mbito
hospitalario.
En cualquiera de las situaciones mientras nos acer-
camos valoramos:
Qu sucedi?: desvanecimiento, colisin ve-
hicular, acto de violencia, ahogamiento, electro-
cucin, quemadura, etc.
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
8
Dnde?: lugar abierto, lugar cerrado, en medio
del campo, en una autopista, en una fbrica, etc.
En qu circunstancias?: Cmo?, Cundo?,
Por qu?, etc.
Al acceder a la o las vctimas, en dcimas de segundo
debemos evaluar todo este entorno. Porque cada una
de stas circunstancias va determinando alertas que
le son propios: incidente cuidado de columna cer-
vical (CC); ahogamiento hipotermia, y cuidado de
la CC; electrocucin desconexin de fuente, triage
invertido; quemadura va area; donde ocurri
lugar de mayor o menor riesgo para la atencin del
paciente; etc.
Todo esto es por seguridad.
La seguridad del paciente y la seguridad de quien
rescata
Si uno atiende a la vctima en medio de un incendio,
es muy probable que sean dos vctimas en pocos ins-
tantes, de la misma forma si atendemos un electrocu-
tado y no desconectamos la fuente de energa, o si
estamos en medio de la autopista prestando atencin
a un traumatizado sin el sealamiento adecuado.
Entonces el primer punto a tener en cuenta cuando
vamos a manejar una situacin de emergencia es
valorar y procurar una adecuada seguridad.
Una vez que estamos seguros que estamos seguros
(y no es obsecuencia) realizamos la valoracin inicial
del paciente.
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
9
VALOREMOS UN CASO
Una seora de aproximadamente 60 aos, que es
la secretaria de la gerencia fnanciera del banco,
mientras trabajaba en su computadora, refri que
le faltaba aire, intent desajustarse la ropa, pero
rpidamente se desvaneci y cay.
Nos encontramos en la sala de espera, a pocos
metros, y nosotros iniciamos la atencin.
Mientras uno se acerca, valora el entorno, y deter-
mina que es seguro para un eventual inicio de RCP.
Tambin evala que, se trata de una seora de edad,
obesa, y hay olor a tabaco en el ambiente: considera
factores de riesgo coronario, seguramente se trata
de una muerte sbita por fbrilacin ventricular (FV),
manifestacin de evento coronario agudo.
Es correcto.
Ahora, si no fuese obesa, y no hubiera olor a cigarrillo
en el ambiente, tambin se debe sospechar primero
que se trata de una FV, hasta que se demuestre lo
contrario. Todas estas composiciones de situacin
se valoran en dcimas de segundo, entre la sala de
espera y la ofcina de la secretaria.
Llegamos al lado de la vctima:
Entonces 1 valoramos el nivel de conciencia.
Las variaciones del nivel de conciencia son causa
frecuente de solicitud de asistencia en emergencias,
tanto en medio extrahospitalario como en centros de
salud.
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
10
Qu hacemos?
Sacudimos al paciente por los hombros, producimos
algn estmulo doloroso, y levantamos la voz:
Seora! - Me escucha? - Cmo se llama?
Por supuesto si sospechamos lesin de columna cer-
vical NO la movilizamos.
SI responde: Ya sea porque contesta, o se mueve,
la dejaremos inicialmente en la posicin en la que
se encontraba, y valoraremos presencia de heridas,
lesiones, hemorragias, que trataremos y solicitaremos
ayuda.
Si NO responde: No contesta, no se mueve, no reac-
ciona a estmulos, constatamos inconsciencia.
Este es el gatillo que dispara automticamente
nuestra siguiente actitud Activar el Sistema Mdico
de Emergencias.
ACTIVACIN DEL SISTEMA MDICO DE
EMERGENCIAS
(
SME
)
Acabamos de realizar el primer diagnstico INCON-
CIENCIA, y realizamos la accin indicada para este
diagnstico ACTIVAR el SME.
Ahora s, nuestro razonamiento inicial puede tener
sentido, y si la paciente tiene una fbrilacin ventri-
cular, el miocardio est consumiendo rpidamente las
reservas de fosfato de alta energa, que sern necesa-
rias para que vuelva a arrancar.
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
11
El nico tratamiento efectivo de la FV es la desfbri-
lacin, que de hecho no provoca el arranque del
corazn, sino que despolariza todo el miocardio
generando una asistolia temporal permitiendo que
los marcapasos naturales del corazn reasuman su
actividad normal.
La velocidad en el acceso, y llegada del SME es
crucial (y de valor pronstico). Es por ello la impor-
tancia de activar el SME en el momento de constatada
la inconsciencia, porque empez a correr el tiempo, y
el desfbrilador ya debera estar al lado del paciente.
Cuando hablamos de SME, nos referimos al equipo
entrenado en el manejo de estas situaciones, que
llega con todo lo necesario, y de ello lo sine qua non
es el desfbrilador.
El SME debera llegar en no ms de 5 minutos en
la va pblica y en no ms de 3 minutos dentro del
mbito hospitalario. (Lamentablemente es utpico en
pases en vas de desarrollo).
Cuando activamos el SME, le indicamos a una
persona a quien identifcamos, que avise al sistema
de emergencias llamando telefnicamente al 911, o
nmero de emergencias de su localidad.
TENGA SIEMPRE A MANO EL NMERO DE
EMERGENCIAS DE SU CIUDAD.
Lo que buscamos es que en el menor tiempo posible
llegue el desfbrilador al lugar del hecho. Ya que junto
con las compresiones torcicas, es el nico trata-
miento efectivo para la FV, que es la principal y ms
probable causa del PCR.
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
12
Si cuando activamos el sistema nos dirigimos a un
grupo de testigos y solicitamos a alguien que llame a
emergencias sin identifcarlo, es probable que nuestro
aviso fracase, ya sea por:
1. Que nadie se haga cargo porque est paralizado,
por que la situacin lo supera.
2. Que todos crean que hay alguien que se est ocu-
pando, cuando, en realidad, nadie lo hace. sta
es la razn por la que debemos IDENTIFICAR a
quien activa el SME.
Si conocemos el nombre: Vos, JUAN, llam al sistema
de emergencias.
Si NO lo conocemos: Usted, seora del vestido blanco,
llame al sistema de emergencias.
Una vez activado el SME, estamos tranquilos como
rescatadores porque pronto llegar la ayuda idnea y
necesaria. Podemos poner toda la atencin y energa
en la RCP, para tener un paciente en condiciones ade-
cuadas en el momento en que llegue el SME con el
desfbrilador.
Iniciemos la atencin de la paciente
Se inicia directamente con las compresiones.
X Circulacin - Apoyo circulatorio
Colocamos a la vctima en decbito supino sobre
una superfcie frme con la columna cervical ali-
neada. Se afoja cualquier vestimenta que pudiera
estar apretando.
Nos colocamos como rescatadores en una
posicin adecuada para la reanimacin.
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
13
Es conveniente colocarse de rodillas al costado, a
nivel de los hombros de la paciente para tener cerca
la va area y el sitio donde se realizarn las com-
presiones torcicas, de esta manera poder ventilar y
realizar masaje sin necesidad de movernos.
Iniciamos las compresiones torcicas
En el medio del pecho a nivel de las tetillas colocamos
el taln de la mano sobre el esternn.
Situamos el taln de la otra mano encima de la
anterior, se entrelazan los dedos, sin que los nudillos
presionen el trax. En sta posicin, sin fexionar los
codos, con la fuerza que baja desde los hombros
hacia los talones de las manos, se inician las com-
presiones del esternn intentando hundirlo en el trax
cmo mnimo 5 cm.
Las compresiones se realizan a una frecuencia de al
menos 100 por minuto, permitiendo entre una y otra
que el trax se eleve sin retirar los brazos y las manos
del lugar. Esto lo repetimos 30 veces y luego practi-
camos 2 ventilaciones.
Esta secuencia 30 compresiones / 2 ventilaciones
(30C/2V) se realiza en cinco ciclos antes de revalorar
al paciente.
Para revalorar al paciente luego de los 5 ciclos 30C/2V
chequeamos la presencia o ausencia de pulso caro-
tideo. Siempre se debe minimizar el tiempo de inte-
rrupcin de las compresiones.
Si el pulso estuviera presente, entonces luego valora-
remos la ventilacin.
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
14
Si no hay presencia de pulso de inmediato conti-
nuamos con 30C/2V, y as sucesivamente, a menos
que haya llegado el desfbrilador.
El chequeo del pulso inicial, no demostr ser superior
que la falta de respuesta a estmulos y la ausencia
de respiracin para determinar la falta de circulacin,
adems demora el inicio de las compresiones. Por
ste motivo, esta maniobra no se ensea de rutina
durante el entrenamiento de personas que no forman
parte del equipo de salud. Estos rescatadores deben
asumir que un paciente sin respuesta a estmulos
y sin respiracin, se encuentra en paro cardiorres-
piratorio.
El personal de salud puede buscar la presencia de
pulso en la cartida. Este lo encontramos poniendo
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
15
los dedos ndice y medio debajo del ngulo del
mentn al lado de la trquea.
Los miembros del equipo de salud tambin pueden
obviar el chequeo del pulso carotdeo, o pueden cons-
tatar la ausencia del mismo minimizando al mximo
el tiempo para el inicio de las compresiones.
Un golpe precordial vigoroso podra llevar al paciente
de una FV a una funcin cardaca perfusoria, pero
tambin podra devenir hacia una asistolia. Es una
actitud de poca probable utilidad slo cuando se trata
de un PCR presenciado, donde no hay posibilidad de
conseguir desfbrilador. (Solo est recomendada en
paciente monitorizado con cables y paro presenciado).
Es importante resaltar que existe la posibilidad even-
tual de realizar RCP slo con compresiones, si existe
cualquier impedimento de quien realiza la atencin
para realizar las ventilaciones.
La RCP slo con compresiones est cada vez ms
difundida, y completamente aceptada. Podemos inter-
pretar que en el paciente que sufre un PCR (excepto
casos de asfxia, algunas situaciones patolgicas, o en
nios) la saturacin de oxgeno hasta ese momento
se ha mantenido, y permitira eventualmente poder
demorar la ventilacin los primeros minutos, si quien
realiza la asistencia tiene alguna reticencia por algn
motivo a realizarlas.
Cuando la RCP se realiza 30 compresiones / 2 venti-
laciones, por supuesto debemos efectuarla con la va
area permeable.
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
16
RCP BSICO - ALGORITMO INICIAL
Permeabilizamos la va area
Abrir la va area
Necesitamos una va area permeable para la llegada
de oxgeno a todos los sistemas.
Cuando un paciente se encuentra inconsciente boca
arriba, la musculatura se relaja y el piso de la boca
con la base de la lengua, naturalmente tienden a obs-
truir la laringe, motivo por el cual debemos posicionar
la cabeza de manera de alinear la va area con la
cavidad bucal abierta siguiendo el mismo vector,
lo que permitir el libre pasaje del aire en ambas
direcciones.
Activar
SME
No Respira
No Responde
Conseguir un
Desfbrilador
Comprobar el ritmo
Defbrilar
si corresponde
Repetir c/2
RCP
C
o
m
p
r
i
m
i
r

F
u
e
r
t
e

C
o
mp
r
im
i
r

r

p
i
d
o
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
17
X Cmo se permeabiliza?
Utilizamos la triple maniobra:
A. Hiperextensin de la cabeza. Se coloca una mano
en la frente el paciente y la otra debajo de la nuca
y se realiza hiperextensin suave de la cabeza.
(Esta maniobra no la realizamos cuando sospe-
chamos lesin cervical).
B. Elevacin del mentn o barbilla con la mano que
tena debajo de la nuca con el dedo ndice y el
mayor (trabajando sobre maxilar inferior, zona
sea, no ms abajo en partes blandas porque
podramos obstruir ms).
C. Apertura bucal con el pulgar y el ndice a modo
de pinza, como chasquendolos.
En caso de sospecha de trauma cervical utilizaremos
otra maniobra, la subluxacin del maxilar inferior.
Con la boca abierta luego de realizada la maniobra, si
vemos algn cuerpo extrao que obstruya la va area
lo retiramos.
Si no vemos cuerpo extrao, NO realizamos ningn
barrido digital a ciegas, es decir meter el dedo a ver
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
18
si tocamos algo. Esto podra producir una obstruccin
completa de la va area al intentar retirar objetos que
se encuentren ms profundos.
Ya con la va area permeable.
REALIZAMOS DOS VENTILACIONES
Buena respiracin - Apoyo Ventilatorio.
Ventilamos con presin positiva
Realizamos dos insufaciones en no ms de 1 se-
gundo c/u, si uno pudiera calcular el volumen sera
aproximadamente 10 a 15 mL/kg, que correspondera
al mnimo para generar la expansin del trax. De no
contar con un mtodo auxiliar, las realizamos boca
a boca, con algn elemento de barrera, entre una y
otra insufacin permitimos la exhalacin (1 segundo
entre cada ventilacin), y seguimos colocados con la
mejilla cerca de la boca del paciente. Debemos ver la
expansin de trax y sentir el aire espirado.
Estas dos insufaciones nos confrmarn la permeabi-
lidad de la va area.
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
19
Si la insufacin es excesiva probablemente distienda
la cmara gstrica y ocasione el vmito del paciente.
Lo que nos generar ms complicaciones.
Una vez realizadas las 2 ventilaciones: (en lo cual no
debemos tardar ms de 10 segundos -no retrasar las
compresiones-) Continuar directamente las compre-
siones torcicas.
DESFIBRILACIN
El tratamiento indicado es la descarga de 360 J
(joules) con onda monofsica o la energa adecuada
de onda bifsica. Dado que los desfbriladores bif-
sicos pueden tener onda rectilnea o truncada, y que
generan descargas de diferente energa, se indica que
por lo menos se apliquen 200 J con onda bifsica
para intentar la desfbrilacin. (En realidad podra ser
su equivalente en bifsico de al menos 120 J para
los de onda rectilnea, o 150 J para los de onda trun-
cada; pero para evitar inconvenientes por desconoci-
miento se sugiere por lo menos 200 J). El desfbrilador
bifsico tiene la posibilidad de valorar la impedancia
(resistencia) a travs de los electrodos asegurando
benefcios a menor dosis de energa.
De cualquier manera, ninguna comparacin entre
ambos tipos de equipos (monofsico o bifsico)
mostr diferencia signifcativa en la sobrevida.
Antes de intubar, colocar va endovenosa (EV),
agregar drogas, etc., es decir, antes de la RCP avan-
zada, debemos primero buscar la FV y desfbrilar.
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
20
Entonces
Nos encontramos realizando RCP en la ofcina de la
secretaria del banco, a la paciente de aproximada-
mente 60 aos, y llevamos reanimndola dos minutos
30 segundos.
Veamos tres situaciones o panoramas diferentes:
1. Desfbrilador Externo Automtico (DEA)
Primer Panorama
En realidad el banco es una sucursal del Banco
Mundial, donde tres veces al ao realizan simulacros
de paciente en paro cardiorrespiratorio, y por norma-
tiva interna los empleados deben realizar un curso
de RCP cada dos aos, y cada piso del edifcio debe
contar con un desfbrilador externo automtico (DEA).
Por ste motivo, a los 2 minutos 30 segundos de la
RCP tenemos un DEA al lado de la paciente.
Es muy simple su utilizacin, el mismo aparato nos da
las indicaciones, uno lo enciende y luego el DEA nos
dice que debemos hacer:
Trae las indicaciones de cmo conectar los cables
del desfbrilador a las almohadillas.
Tambin el esquema de cmo debemos colocar
las almohadillas en el paciente.
Inicia el anlisis del ritmo cardaco, o nos indica
tambin, que presionemos el botn de anlisis
(de acuerdo al tipo de DEA).
En ste momento, el DEA evala el ritmo del paciente
y si constata FV o TV se carga automticamente, avisa
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
21
que todos se alejen y que nadie toque al paciente,
y realiza una descarga de 200 joules, equivalentes a
360 de desfbriladores monofsicos. En otros modelos
hay que presionar un botn de descarga.
Otra cosa que puede suceder es que el DEA avise
Descarga NO indicada. Y le indique al rescatador
que re-evale el pulso y que contine con la RCP.
En ste primer panorama a los 3 minutos la paciente
recupera el pulso con ritmo adecuado, comienza a
respirar y abre espontneamente los ojos. Debemos
colocarla en posicin de recuperacin y quedarnos al
lado el ella controlndola hasta que llegue el SME.
En la posicin de recuperacin se le coloca la mano
izquierda en la mejilla derecha, y la mano derecha por
detrs en la nalga izquierda, o al revs, con el paciente
NO boca arriba sino en decbito dorsal con la cabeza
girada. No lo colocamos en posicin de recuperacin
si es un paciente traumatizado.
La posicin de recuperacin mantiene fjo el tronco,
es ms cmoda para el paciente, y en caso de vmito
no se aspira.
Posicin de recuperacin
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
22
2. Desfbrilador Convencional
Segundo Panorama
Llega el SME al sitio con un desfbrilador convencional.
Se enciende el desfbrilador.
Se coloca el selector en la derivacin donde se valore
mejor (para ver distintos trazados en el monitor D I -
D II - D III).
Se coloca gel a las palas, y se colocan una en el pex
cardaco y la otra a nivel paraesternal derecho.
Buscamos FV o TV en el monitor si aparece: se
cargan 360 joules.
Se debe avisar a los dems sobre alejarse del rea,
que se est cargando el desfbrilador.
Evaluada la FV, y con el desfbrilador cargado anun-
ciamos en voz alta:
Vamos a hacer una descarga! para que todos se
alejen, y nadie est en contacto con la vctima.
Aplicamos presin (aproximadamente 12 kg) sobre
las palas o paletas en el trax.
Presionamos en forma simultnea los botones de des-
carga de las palas.
Luego de la descarga, comenzamos inmediatamente
con los ciclos de 30 compresiones / 2 ventilaciones.
(No revisar ritmo).
La precocidad con la que se realice la desfbrilacin
de determinante para el xito de los intentos de reani-
macin.
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
23
Ms del 90% de los adultos que sobreviven a un paro
cardaco no traumtico fueron reanimados por FV.
El porcentaje de xito e inversamente proporcional al
tiempo que demora la desfbrilacin.
Debemos tener premura en la colocacin de un
monitor desfbrilador y realizar la descarga en el
momento en que se encuentra una FV.
Este sentido de emergencia es porque sabemos que
si el desfbrilador no llega, nuestro paciente no tiene
posibilidades, y nos compromete a que conozcamos
bien el manejo del mismo. El que desfbrila es quien
conoce bien el equipo. Si vamos a desfbrilar con un
equipo que no conocemos an, el paciente vuelve
a perder oportunidades de sobrevida, porque proba-
blemente nos lleve ms tiempo (hasta que lo enten-
damos) que si estamos familiarizados con el mismo.
La paciente se recupera luego de la desfbrilacin, a-
proximadamente a los 4 minutos que iniciamos la RCP.
3. Comenzar RCP Avanzada
Tercer Panorama
ste tercer ejemplo es el ms prevalente en los pases
en desarrollo.
El SME llega a los 8, 10, 15, etc. minutos.
sta situacin es bastante ms frecuente. Las posibili-
dades de xito fnal en estos pacientes habrn depen-
dido de la calidad de las compresiones torcicas
realizadas hasta la llegada del SME bien hechas y
casi ininterrumpidas.
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
24
Si en el caso anterior se desfbrila, y luego de la des-
carga observamos que:
persiste la FV debemos comenzar RCP avan-
zada.
O en el momento en que llega el SME, cuando se
coloca el monitor se observa un ritmo que no es FV/
TV, y el paciente no tiene pulso, as que tiene ritmo y
no pulso.
Estamos frente a una:
Actividad Elctrica sin Pulso AESP debemos
comenzar RCP avanzada.
U otra situacin diferente es que cuando se colocan
las paletas para verifcar el ritmo: no exista actividad
elctrica, entonces estaremos frente a una:
Asistolia debemos comenzar RCP avanzada.
X Entonces
1. Paciente continu con FV despus de la descarga
(FV resistente a descarga).
2. Paciente con AESP.
3. Paciente con Asistolia.
[2.y 3. se podran haber presentado en los ejemplos
anteriores. Cuando colocamos el DEA, en la primera
situacin, y el DEA nos hubiese indicado que no era
adecuado desfbrilar, en el segundo panorama
cuando colocamos el desfbrilador convencional, si
no logramos encontrar FV o TV, no habra indicacin
para desfbrilar].
Debemos continuar con maniobras avanzadas de RCP.
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
25
RCP AVANZADA
Si fue infructuosa la desfbrilacin, o no se encontr
ritmo pasible de desfbrilar, inmediatamente se
contina con medidas avanzadas manteniendo al
mnimo las interrupciones en las compresiones.
Va Area
Asegurar la va area utilizando los auxiliares para oxi-
genacin que se dispongan.
La indicacin es lograr una va area defnitiva, es
decir la intubacin endotraqueal (tubo en trquea).
Controlemos que se estn preparando los implemen-
tos adecuados para intubar.
Tubo correcto, laringoscopio adecuado, etc.
Eventualmente podemos retrasar la intubacin si el
manejo con los procedimientos no invasivos de venti-
lacin es satisfactorio.
Siempre debe prevalecer el sentido comn. Es perju-
dicial para el paciente la interrupcin de las compre-
siones.
Intentamos que no exista ningn inconveniente en la
permeabilidad de la va area. El tubo en la trquea
nos asegura esa permeabilidad.
Respiracin
Si se decidi la intubacin, se realiza de acuerdo a
la correcta tcnica, confrmamos y aseguramos la
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
26
correcta posicin del tubo, y una efectiva oxigenacin
y ventilacin.
Auscultamos epigastrio. Auscultamos el trax, pice
izquierdo y derecho, bases, y a nivel de lnea axilar
media bilateral.
Valoramos los movimientos del trax.
Buscamos la presencia de ruidos respiratorios bilate-
rales.
Es indicado complementar el control con un moni-
toreo de los valores de CO
2
a travs de capnografa.
Eventualmente solicitaremos una radiografa de trax
(Rx trax) con porttil para ver el tubo en la trquea y
los pulmones.
Si no estamos conformes, intentamos visualizar con el
laringoscopio, y siempre debemos considerar la posi-
bilidad de retirar el tubo y reiniciar la maniobra.
Las 4 razones ms importantes por las cuales no se
obtiene una adecuada oxigenacin con el paciente
intubado: MONA.
1. M Mala colocacin del tubo.
2. O Obstruccin del tubo.
3. N Neumotrax.
4. A Alteracin o falla del equipo.
Corroboramos la adecuada intubacin.
En ste momento, recordemos que si no logramos
intubar podemos usar alternativas a la va area avan-
zada como son el combitube o la mscara larngea.
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
27
Circulacin
Obtengamos un acceso endovenoso (EV). El sitio
ptimo para el acceso EV es la vena antecubital,
colocar un catter corto y grueso (N 14 16).
Conectemos los electrodos del monitor.
Identifquemos ritmo y frecuencia.
Proporcionemos la medicacin indicada.
Luego de infundir la medicacin, se deben agregar
tambin 20 a 30 mL de solucin fsiolgica mientras
se mantiene elevado el miembro superior por 10 se-
gundos, para la adecuada y veloz disponibilidad de la
droga mientras se realizan las compresiones.
Se recomienda iniciar la hidratacin colocando solu-
cin fsiolgica (es preferible al dextrosado).
El eventual problema de favorecer el edema de
pulmn no es frecuente, y algunos trabajos demos-
traron relacin entre un alto nivel de glucosa en la
post reanimacin con una mala evolucin neurol-
gica utilizando dextrosa.
Las vas centrales, subclavia yugular, en general
llevan mayor tiempo de colocacin, tiempo que no
tenemos, utilizan catteres ms fnos y largos, por
lo que tardamos ms en pasar igual cantidad de
volumen, que con un catter ancho y corto; tienen
ms complicaciones; tambin tengamos en cuenta
que la puncin subclavia, o del confuente yugulosub-
clavio no permiten realizar una correcta hemostasia
por compresin digital directa, lo que nos complica
bastante si accidentalmente punzamos la arteria.
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
28
Diagnstico diferencial
Debemos PENSAR:
Qu caus el Paro? - Por qu? Cmo fue?
En qu circunstancias?
Medicacin, antecedentes, alergias, estado fsico?
Qu ritmo tiene?
El propsito del diagnstico diferencial es intentar
identifcar las causas que desencadenaron el PCR,
para realizar un tratamiento especfco de la causa.
Cuando hablamos de desfbrilacin, es justamente
porque es el tratamiento especfco de casi el 90% de
los PCR (ya que casi el 90% se producen por Fibrila-
cin Ventricular FV).
De la misma forma, en un PCR, donde la causa que
lo gener es un neumotrax, tromboembolismo
pulmonar masivo, hipovolemia, etc.: Debemos sos-
pecharla, buscarla, identifcarla y tratarla inmedia-
tamente.
La nica posibilidad de reanimar
con xito a un paciente en paro
cardiorrespiratorio, es tratando la
causa reversible que lo llev al mismo.
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
29
ALGORITMO DE ATENCIN RCP AVANZADA
REEVALUAR
De los tres panoramas ejemplifcados, en dos de ellos,
la llegada precoz del desfbrilador solucion el pro-
blema, y rpidamente la paciente recuper ritmo y
pulso.
El ltimo panorama muestra un ritmo que no es FV/
TV sin pulso, o que lo tiene, pero no respondi a la
descarga de desfbrilacin, deberemos valorar como
contina con el tratamiento.
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
30

Estando en la va pblica, en un domicilio, o en el
mbito hospitalario la mayor parte de las reanima-
ciones que fnalizan satisfactoriamente dependen de
la desfbrilacin precoz.
El propsito de la desfbrilacin precoz, es que llegue
el desfbrilador antes que el deterioro lleve a un ritmo
no viable de desfbrilacin, el que inevitablemente
aparecer en contados minutos.
Esta breve ventana de tiempo es la que gatilla el
nfasis permanente que se debe poner en la valo-
racin rpida, y la llegada de personal idneo para
realizar la desfbrilacin.
Conceptualizar la importancia de la desfbrilacin
precoz en la poblacin general, requiere informacin
y educacin.
Ahora evaluaremos como contina el tratamiento con
la RCP avanzada, intubacin, monitor, va endove-
nosa mientras pienso y trato causas.
Colocar monitor y Determinar el ritmo
X Tener en cuenta
Que las terminales de los cables no estn fojas.
Que estn bien conectadas al paciente. (Habi-
tualmente, BLANCA en hombro derecho, ROJO en
costillas, y el restante en hombro izquierdo).
Que estn bien conectados los cables al monitor/
desfbrilador.
Que tengamos corriente (de fuente o de bateras
cargadas).
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
31
Que la amplitud no est demasiado baja. Esto
puede generar confusin, entre una FV fna y una
asistolia verdadera.
El paciente en PCR, puede tener ritmo desfbrilable
(FV/TV) o no desfbrilable (AESP/Asistolia).
1. FV/TV sin pulso
Cuando luego de la RCP bsica y de la descarga de
desfbrilacin inicial, se mantiene el ritmo de FV/TV;
se contina con medidas avanzadas de RCP, y se
interpreta la situacin como: FV/TV resistente a la des-
carga.
2. AESP
Esta entidad est formada por un grupo heterogneo
de ritmos, de hecho, cualquier ritmo sin pulso: (incluye
tambin a la disociacin electromecnica, pseudo-
disociacin electromecnica, ritmos ventriculares,
ritmos de escape, ritmo post-desfbrilacin y otros
bradisistlicos).
X Dos puntos importantes:
a. En general se relaciona con estados clnicos
especfcos.
b. La actividad elctrica en el monitor y la ausencia
en el pulso, la defnen.
3. Asistolia
La defne la ausencia de actividad elctrica. Es la
lnea plana en el monitor. Si se encuentra a los pocos
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
32
minutos del PCR, enseguida se deben valorar las posi-
bles causas para determinar su tratamiento. Es ms
frecuente encontrarla luego que ha pasado un tiempo
de la RCP, y muchas veces es la confrmacin de la
muerte del paciente.
CONSIDERAR
ESTAMOS FRENTE A UNA EMERGENCIA Paciente
sin pulso.
Miramos el monitor el electrocardiograma y obser-
vamos:
Fibrilacin Ventricular
1. Actividad elctrica globalmente desorganizada,
sin reconocimiento de QRS Fibrilacin Ven-
tricular (FV). La onda elctrica vara de forma y
tamao sin posibilidad de individualizar QRS, ST, T.
Taquicardia Ventricular
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
33
2. Complejos QRS anchos 0,12 mg o >, a una fre-
cuencia mayor de 100 por minuto, en general
con ritmo regular y sin ondas p reconocibles
Taquicardia ventricular (TV).
Actividad elctrica sin pulso
3. Cualquier tipo de actividad elctrica distinta de
la FV y la TV sin pulso palpable, o dicho de otro
modo que no genere pulso Actividad elctrica
sin pulso AESP.
Asistolia
4. No hay actividad elctrica Asistolia. Es la
ausencia completa de actividad elctrica, no existe
contraccin miocrdica. Se ve como una lnea de
base, de all la importancia de los controles del
monitor y cuidados de conexin para no confun-
dirla con una FV. Siempre cambiar de derivacin y
aumentar la amplitud de onda del monitor.
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
34
ACCIONES EN FV/TV SIN PULSO

PARO CARDIORESPIRATORIO
FV/TV
Administrar
Vasopresor
Adrenalina 1mg
Considerar
Antirrtmico
Amiodarona 300 mg
1 Descarga
360 J
CHEOUEAR EL RITMO
RCP
mientras carga
el desfibrilador
1 Descarga
360 J
CHEOUEAR EL RITMO
RCP
mientras carga
el desfibrilador
1 Descarga
360 J
CHEOUEAR EL RITMO
RCP
mientras carga
el desfibrilador
RCP 5 ciclos (2')
30 compresiones / 2 ventilaciones
Llegada del desfibrilador
RCP 5 ciclos (2')
30 compresiones / 2 ventilaciones
RCP 5 ciclos (2')
30 compresiones / 2 ventilaciones
RCP 5 ciclos (2')
30 compresiones / 2 ventilaciones
RCP
RCP
RCP
RCP
RCP
RCP
RCP
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
35
Del algoritmo visto, mentalmente podemos resumir:
Si persiste con FV/TV RCP avanzada y empieza un
circuito:
RCP (2 MINUTOS) droga (durante la RCP), Evala
(SI FV/TV sin pulso) DESCARGA.
Mantener las compresiones casi ininterrumpidas, des-
carga, continua RCP, luego nuevamente droga, y as
sucesivamente.
Hasta que se modifque el ritmo.
La dosis adecuada de adrenalina es de 1 mg EV cada
3 a 5 minutos.
En caso de desfbrilador bifsico los choques subsi-
guientes se realizan con energa igual o ms alta que
la utilizada en el ltimo sin superar los 360 joules.
El primer antiarrtmico sugerido es la amiodarona
300 mg en bolo, posteriormente se podr repetir una
segunda dosis de 150 mg.
En caso de no contar con amiodarona se indicar
lidocana. (CLASE INDETERMINADA III).
Si el paciente recupera la circulacin es importante no
olvidar dejar una dosis de mantenimiento del antia-
rrtmico.
Entonces en FV/TV sin pulso: RCP bsica 5 ciclos de
30C/2V permanentes hasta la llegada del desfbri-
lador.
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
36
Choque de 360 joules si contina FV/TV
Adrenalina 1 mg
Choque de 360 joules
Amiodarona 300 mg
Choque de 360 joules
Adrenalina 1 mg
Choque de 360 joules
Amiodarona 150 mg
Choque de 360 joules
Adrenalina 1 mg
Choque de 360 joules
5 ciclos de 30C/2V
5 ciclos de 30C/2V
5 ciclos de 30C/2V
5 ciclos de 30C/2V
5 ciclos de 30C/2V
5 ciclos de 30C/2V
Con la llegada del desfbrilador se contina con:
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
37
ACCIONES EN AESP-ASISTOLIA
En estos casos se realiza RCP bsica 5 ciclos de
30C/2V permanentes hasta la llegada del desfbri-
lador, pero cuando se conecta el mismo, nos indica
que se trata de un ritmo no desfbrilable AESP o
Asistolia.
Por lo tanto continuaremos con medidas avanzadas.
Aqu debemos pensar y buscar la causa. La preco-
cidad en las conductas teraputicas adecuadas,
mejorar las posibilidades de sobrevida.
Valorar posibles causas: 5H y 5T
PARO CARDIORESPIRATORIO
AESP y Asistolia
Identificar causas
Administrar Vasopresor
Adrenalina 1 mg
CHEOUEAR EL RITMO
CHEOUEAR EL RITMO
CHEOUEAR EL RITMO
RCP 5 ciclos (2')
30 compresiones / 2 ventilaciones
Llegada del desfibrilador
RCP 5 ciclos (2')
30 compresiones / 2 ventilaciones
RCP 5 ciclos (2')
30 compresiones / 2 ventilaciones
RCP
RCP
RCP
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
38
La hipovolemia se trata con infusin de volumen.
La hipoxia con mejor oxigenacin. El taponamiento
cardaco con pericardiocentesis. En el neumotrax
a tensin se realiza descompresin con aguja en el
2 espacio intercostal en lnea medioclavicular. La
hipotermia requerir medidas de calentamiento espe-
cfcas y generales (lquidos endovenosos calientes,
oxgeno humidifcado caliente, recalentamiento ex-
terno, de ser necesario, sondas esofgicas y lavado
peritoneal para calentar).
Y as es en cada una de las posibles causas.
Lo esencial es determinar la causa, diagnosticarla y
tratarla.
En el caso especial de la asistolia, cuando la misma
persiste se debe considerar la calidad de la resucita-
cin y el contexto clnico. Siempre corroborar que se
trate de una asistolia verdadera.
Cuando tenemos asistolia en el monitor siempre
pensemos, en cunto tiempo de RCP llevamos. Si es
reciente debemos tener una actitud agresiva y rpida-
mente tratar las posibles causas. Si es tarda, y reali-
zamos adecuadamente la RCP bsica y la avanzada,
deberemos evaluar la continuidad de las maniobras.
La asistolia es el nico trazado en el monitor que nos
H T
Hipovolemia Txicos
Hipoxemia Taponamiento cardaco
Hidrogeniones (Acidosis) Trombosis Pulmonar
Hipotermia Trombosis Coronaria
Hipoglicemia Tensin neumotrax
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
39
permitir suspender las maniobras de RCP, cuando se
realizaron todas las acciones indicadas.
QUE DROGAS EN GENERAL SON LAS MS
USADAS?
Si el paciente est en PCR, las drogas se dan en bolo.
La idea no es hablar de farmacologa, ni conocer
profundamente, todas las drogas que se podran
utilizar en el PCR, es decir: no nos dedicaremos a la
farmacocintica y farmacodinamia detallada de cada
una, pero s a los mnimos conceptos, que debemos
conocer de cada una.
Creo que despus de lo que hemos visto hasta ahora,
ha quedado bastante claro el valor de cada actitud
e intervencin en el PCR, y la medicacin, no es la
primera lnea.
Adrenalina
Cundo la usamos?
En PCR por FV o TV que no respondi a la descarga
inicial de desfbrilacin. Segn Algoritmos.
En PCR por AESP o asistolia luego descartar y/o tratar
posibles causas con tratamiento especfco.
Qu hace?
Catecolamina endgena con actividad agonista alfa
y beta, cuyo principal efecto benefcioso es producir
vasoconstriccin perifrica con mejora de la presin
de perfusin coronaria y cerebral.
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
40
Cunto damos?
Bolo de 1 mg EV c/3 5 minutos.
Precauciones?
Si la indicamos en un paciente que no est en PCR, un
bolo EV podra ocasionar una FV.
Vasopresina
Cundo la usamos?
Como alternativa a la adrenalina en el PCR por FV/
TV cuando resultara infructuosa la descarga de des-
fbrilacin, o an en estudio inicialmente en asistolia
como alternativa o asociado a adrenalina.
Qu hace?
Potente vasoconstrictor perifrico NO adrenrgico, que
acta sobre receptores especfcos (V1) del msculo
liso. Un benefcio importante en el paro es su vida
media de 10 a 20 minutos.
Cunto damos?
40 unidades EV por nica vez. (Primera o segunda
dosis en vez de adrenalina).
Precauciones?
Si el paciente posteriormente responde puede pro-
ducir hipertensin severa.
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
41
Amiodarona
Cundo la usamos?
En PCR por FV/TV persistente luego que ya se ha admi-
nistrado la adrenalina.
Qu hace?
Antiarrtmico que disminuye el automatismo con
efectos sobre los canales de Na
+
, K
+
y Ca
++
, y propie-
dades bloqueantes adrenrgicas alfa y beta.
Cunto damos?
300 mg en bolo, Se pueden repetir 150 mg para com-
pletar la dosis de carga, luego 1 mg/min por 6 horas,
luego 0,5 mg/min por 18 horas. No sobrepasar los
2 gr por da.
Precauciones?
Si el paciente revierte puede aparecer hipotensin y
bradicardia.Es un buen antiarrtmico para estos casos
pero con funcin depresora miocrdica.
Lidocaina
Cundo la usamos?
En PCR por FV/TV persistente, cuando no se posee
amiodarona.
Qu hace?
Antiarrtmico que por disminucin del automatismo
reduce las arritmias ventriculares y suprime los ritmos
ventriculares ectpicos.
P
C
R
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
42
Cunto damos?
Bolo 1 mg/kg. Se puede repetir dosis de 0,5-1,5 mg/kg
cada 5-10 minutos. No superar 3 mg/kg. La infusin de
mantenimiento debe graduarse segn requerimiento
clnico y concentracin plasmtica de la lidocana.
Precauciones?
Si el paciente se recupera, la lidocana puede producir
depresin miocrdica, circulatoria y alteraciones neu-
rolgicas.
Bicarbonato de Sodio
Cundo lo usamos?
Si conocemos que el paciente tiene hiperpotasemia
(Hiperkalemia).
Si hay acidosis preexistente que responde al bicarbonato.
En PCR por intoxicacin con antidepresivos tricclicos
y fenobarbital.
En PCR con RCP muy prolongadas.
Qu hace?
Buffer. Amortiguador del medio interno.
Cunto damos?
Dosis inicial 1 mEq/kg. Luego de acuerdo a la evolu-
cin y el medio interno.
Precauciones?
No tiene indicacin en la acidosis lctica. Produce.
P
A
R
O

C
A
R
D
I
O
R
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
P
C
R
43
RESUMEN CONCEPTUAL
Deteccin precoz.
Activar el Sistema mdico de Emergencias.
En todo paciente debe iniciarse RCP hasta que
llegue la desfbrilacin, (al llegar se desfbrila
inmediatamente) especial nfasis en aquellos a
los cuales se accede habiendo pasado ms de
4 a 5. Se comienza directamente por las compre-
siones (no por la va area y la ventilacin).
Mantener la premura en el intento de desfbrilar
precozmente.
La secuencia es 30 compresiones / 2 ventila-
ciones x 5 ciclos.
Las compresiones a una frecuencia de mnimo
100x deben ser casi ininterrumpidas. Hundiendo
al menos 5 cm el esternn dentro del pecho.
Permitiendo la expansin luego de cada com-
presin. Se enfatiza fundamentalmente el intentar
disminuir al mnimo las interrupciones en las
compresiones.
Desfbrilacin con 1 nico choque por vez de
360 j. (O su equivalente en bifsicomnimo 200 j).
Las maniobras avanzadas deben procurar
interrumpir lo menos posible el ritmo de las com-
presiones.
La adrenalina es la primera droga vasopresora
de eleccin. Eventualmente se puede dar vaso-
presina.
La amiodarona es el primer antiarrtmico a consi-
derar en FV/TV.
Evitar la hiperventilacin.
T
X
X Manejo inicial del paciente
X Preparacin
X Evaluacin Primaria
X A Va Area con control de columna cervical
X B Buena respiracin
X C Circulacin con control de Hemorragias
X D Dfcit Neurolgico
X E Exposicin
X Resucitacin
X Evaluacin Secundaria
X Estudios y Procedimientos
X Reevaluacin
X Cuidados Defnitivos
X Trauma score revisado (TSR)
X Consideraciones en Shock
X Trauma encefalocraneano (TEC)
X Trauma medular
X Trauma de trax
X Trauma abdominopelviano
X Sndrome compartimental en extremidades
TRAUMA
TX
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
46
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE
TRAUMATIZADO
Trauma es la lesin que sufre el organismo por su
exposicin a diferentes tipos de energa que sobre-
pasan su umbral de tolerancia.
Los traumatismos son la tercera causa de muerte,
slo superados por la ateroesclerosis y el cncer, y la
principal causa de muerte durante las cuatro primeras
dcadas de la vida.
La muerte por trauma tiene una distribucin trimodal.
Puede ser inmediata, en general como conse-
cuencia de laceraciones cerebrales, del tronco
cerebral, de la mdula espinal alta, lesiones de
aorta o corazn. En la prctica, el nmero de
muertes en esta etapa solo se puede reducir con
campaas de prevencin.
Puede ser temprana cuando sucede entre los
primeros minutos y algunas horas luego del
accidente. Generalmente debido a hematomas
subdurales o epidurales, hemoneumotrax,
laceracin heptica, ruptura de bazo, fracturas
de pelvis o lesiones mltiples con hemorragia
severa. Los mdicos de emergencias podemos y
debemos modifcar el curso en la evolucin de los
pacientes en esta etapa.
O puede ser tarda cuando sobreviene das o
semanas despus del hecho. En estos casos es
secundaria a sepsis o falla multiorgnica. Esta
etapa es el resultado fnal de cada accin rea-
lizada desde que ocurri el trauma.
T
R
A
U
M
A
T
X
47
El ptimo manejo del paciente traumatizado se logra
con un equipo adecuadamente entrenado, en un
centro con los recursos necesarios para la atencin
de este tipo de pacientes.
En el manejo inicial del paciente traumatizado es
necesario siempre identifcar y tratar primero las
lesiones que comprometen la vida de la vctima. La
mayora de los errores los cometemos cuando nos
ocupamos de un solo problema. Para que ello no nos
suceda debemos actuar con un protocolo secuencial
con alertas, de manera que disminuya la posibilidad
que pasemos cosas por alto.
Protocolo secuencial
1. Evaluacin Primaria.
2. Resucitacin.
3. Evaluacin Secundaria.
4. Estudios diagnsticos e intervenciones iniciales.
5. Reevaluacin.
6. Disposicin para cuidados defnitivos.
Como primera medida debemos estar preparados, y
deberemos realizar una adecuada categorizacin de
riesgo (triage) cuando tenemos ms de una vctima.
Un equipo de emergencias entrenado
est siempre preparado.
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
48
PREPARACIN
Preparacin del Equipo Extrahospitalario (EE)
Debera contar con el personal y los recursos ade-
cuados. El mvil debe contar con oxgeno, auxiliares
para la permeabilizacin de la va area como las
cnulas oro o nasofarngea, laringoscopios, tubos
endotraqueales, bolsa-vlvula-mscara, respirador,
todos los elementos para la colocacin de veno-
punturas, distintas soluciones para infusin, medi-
camentos, sondas nasogstrica y vesical, tabla para
inmovilizar, frulas, collar cervical, mantas, etc.
Encontrndonos fuera del hospital, nuestros objetivos
sern mantener la va area permeable, controlar
hemorragias externas y el shock, e inmovilizaremos al
paciente con la fnalidad de trasladarlo lo ms rpido
posible al centro adecuado.
Es de fundamental importancia la adecuada comu-
nicacin entre el equipo extrahospitalario y el hospi-
talario.
Informacin que debe proveer el Equipo Extrahos-
pitalario al Departamento de Emergencias (prefe-
rentemente antes de retirar el paciente del lugar del
episodio):
N de vctimas, edad y sexo.
Mecanismo del trauma.
Lesiones visibles y sospechadas.
Signos vitales.
Tratamiento iniciado.
T
R
A
U
M
A
T
X
49
Posibles intervenciones necesarias.
Tiempo estimado de arribo.
Precaucin especial que deber tener el personal
del Departamento de Emergencias posible
contaminacin, paciente o familiar difcil, etc.
Preparacin en el Departamento de Emergencias (DE)
Tener el personal necesario y adecuado.
Valorar los lugares de atencin y el nmero de
camas libres que se necesitarn.
Recursos necesarios para va area, columna, res-
piracin, circulacin, incluyendo banco de sangre.
Equipos de estudios complementarios alertados.
Precaucin universal para todo el equipo (guantes,
gorro, antiparras, camisolines de plstico, protec-
tores de calzado, proteccin contra rayos X, etc.).
Triage
En caso de encontrarnos en una situacin con ms de
una vctima, realizaremos un triage, que es el mtodo
de seleccin y clasifcacin de pacientes, basado en
las necesidades teraputicas (ABC) y los recursos
disponibles para su atencin. ste debe ser rpido y
preciso, para que cada paciente pueda ser trasladado
y recibir la mejor atencin especializada segn sus
lesiones.
Por supuesto el tipo de protocolo de triage que rea-
lizaremos depender de la situacin en que nos
encontremos.
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
50
Existen dos tipos de situaciones muy diferentes:
A. Escena con mltiples lesionados, pero el nmero
de pacientes y su gravedad no sobrepasa nuestra
capacidad para proporcionar la atencin nece-
saria. En este caso se atiende o se traslada
primero a los pacientes con problemas que
ponen en peligro inmediato la vida y los que pre-
sentan lesiones mltiples.
B. Escena de catstrofe o desastre con vctimas
mltiples que sobrepasan la capacidad dispo-
nible de recursos humanos y tcnicos. En estos
casos deben tratarse primero los pacientes que
tienen mayor posibilidad de sobrevivir con menor
consumo de tiempo, equipo, material y personal.
EVALUACIN PRIMARIA
A Va Area con control de columna cervical
(CC).
B Buena respiracin.
C Circulacin con control de hemorragias.
D Disfuncin del estado neurolgico.
E Exposicin y entorno.
Qu hacemos si identifcamos una situacin que
requiere tratamiento inmediato?
Si bien los pasos se describen por una cuestin
didctica de manera secuencial, muchos de ellos
se llevan a cabo en forma simultnea. Y siempre se
tratan primero las lesiones que comprometen la vida
del paciente.
T
R
A
U
M
A
T
X
51
Cmo comenzamos la evaluacin primaria?
Mirando la escena y el paciente:
Se mueve, camina, respira, habla, sangra.
Coloracin de la piel.
Qu paso?
Hace cunto paso?
Cmo sucedi?, etc.
A VA AREA (VA) PERMEABLE CON CONTROL
DE LA COLUMNA CERVICAL (CC)
A en medicina de emergencias es la permeabiliza-
cin de la va area, con el agregado de que en caso
de trauma debemos extremar los cuidados con la CC.
Si cuando llegamos al lugar del hecho el paciente
habla, entonces no sospechamos un grave compro-
miso de la VA en este momento, por el contrario, la
fonacin indica VA permeable, y ventilacin conser-
vada. Y si adems se expresa coherentemente, la
perfusin cerebral no est comprometida. Siempre
miramos, escuchamos y sentimos buscando indicios:
estridor, ronquera, sibilancias, gorgoteo, tos, cambio
del tono de la voz, falta o disfuncin de movimientos
respiratorios, todos ellos pueden ser signos de pro-
bable obstruccin de la VA en algn grado.
Cuando tenemos un paciente inconsciente boca
arriba, la musculatura se relaja y el piso de la boca
con la base de la lengua, naturalmente tiende a obs-
truir la laringe, motivo por el cual debemos realizar
alguna maniobra para desobstruirla.
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
52
En caso de trauma la permeabilizacin de la va area
se realiza a travs de la triple maniobra modifcada
que es el levantamiento del mentn, o eventualmente
tambin se puede realizar la subluxacin mandibular.
Estas maniobras tienen como ventaja que no pro-
ducen movimientos de hiperextensin del cuello, evi-
tando una extensin o profundizacin de la eventual
lesin medular cervical concomitante. Debemos tener
sumo cuidado de no realizar movimientos de exten-
sin, fexin o rotacin de la CC.
Podemos utilizar auxiliares para la apertura de la VA,
como cnulas orofarngeas o nasofarngeas.
De rutina debemos descartar la presencia de cuerpos
extraos en VA, y valorar retirarlos manualmente con
extremo cuidado de no empeorar la obstruccin, por
aspiracin, o con una pinza Magill, u otro instrumento
apropiado.
Tambin valorar posibles lesiones faciales, fracturas
maxilares o mandibulares, larngeas o traqueales que
puedan resultar en obstruccin de la va area.
Control de la columna cervical
Siempre, mientras nos ocupamos de la VA, manten-
dremos en posicin neutra la CC. Para ayudarnos
colocaremos un collar cervical. Es importante que
una segunda persona, si es posible, mantenga inmvil
y perfectamente alineado el cuello del paciente. Este
ayudante se posiciona enfrente del paciente soste-
niendo bilateralmente con sus brazos paralelosa cada
lado del cuello del paciente, y eventualmente apoyando
T
R
A
U
M
A
T
X
53
sus codos en la camilla para evitar cualquier desplaza-
miento, mientras colocamos el collar cervical.
El collar cervical es un instrumento que nos ayuda
fundamentalmente limitando los movimientos de ex-
tensin y fexin, menos funcin cumple con los de con-
traccin y traccin, y casi nula para los movimientos de
rotacin. Una vez colocado, se ponen las almohadillas
laterales, o fjamos la cabeza del paciente a la tabla
con una cinta alrededor de la frente.
Cundo sospechamos lesin de CC?
Paciente inconsciente.
Dolor en cuello.
Herida, crepitacin, edema, deformidad del cuello.
Deterioro del sensorio.
Trauma mltiple.
Injuria por encima de las clavculas.
Trauma por cada, o por colisin vehicular.
Indicaciones generales para va area segura
Apnea.
Deterioro del estado de conciencia.
Glasgow <9.
Difcultad para mantener la VA permeable.
Fracturas faciales con VA inestable.
Sospecha de probable obstruccin de la VA.
Proteccin de posible aspiracin.
Hematoma retrofarngeo.
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
54
Convulsiones sostenidas.
Lesin de VA por inhalacin.
Insufciencia respiratoria.
Requerimiento de sedacin.
Requerimiento de ventilacin prolongada.
Requerimiento de hiperventilacin.
Requerimiento de ciruga de emergencia.
TEC con compromiso del sensorio.
Trauma mayor de la pared del trax.
Si se nos difculta mantener la VA permeable, y
no podemos intubar?
Procederemos a realizar una cricotiroidotoma.
B BUENA RESPIRACIN
Evaluar respiracin, ventilar y oxigenar.
A todo paciente traumatizado se le debe administrar
oxgeno. Si respira se le coloca una mascarilla con O
2
.
Si no est intubado an, y se encuentra en apnea se
suministrar O
2
por presin positiva a travs de una
bolsa-vlvula-mscara (BVM).
Siempre O
2
al 100% inicial, a 10-15 L/min.
Muchas veces una va area permeable no garantiza
una ventilacin adecuada. De ah la necesidad de
verifcar el buen funcionamiento del diafragma, una
expansin adecuada de la pared torcica y una buena
entrada de aire bilateral.
T
R
A
U
M
A
T
X
55
El trax del paciente debe estar descubierto para
visualizar lesiones penetrantes, las yugulares, la
coloracin de la piel y observar los movimientos
respiratorios.
Asimetra en los movimientos de la pared torcica,
diferencia en la entrada de aire bilateral o en los
ruidos entre un lado y el otro, anormal frecuencia res-
piratoria, cada en la oximetra de pulso si pudimos
colocarle el sensor, son sugerentes de inefciente
ventilacin.
Se palpa el trax en busca de fracturas costales y/o
crepitaciones que puedan hacer sospechar un neu-
motrax o neumomediastino.
La percusin ayuda a detectar aire o sangre en la
cavidad pleural. Debemos auscultar toda la cavidad
torcica.
Las lesiones que pueden alterar agudamente la venti-
lacin son el neumotrax a tensin, el trax inestable
con contusin pulmonar, el hemotrax masivo, el neu-
motrax abierto y el taponamiento cardaco.
Como el neumotrax a tensin compromete la ventila-
cin y la circulacin se debe realizar una descompre-
sin inmediata ante la mnima sospecha.
Neumotrax a tensin
Obviamente ya auscultamos el trax encontrando
hipoventilacin y percutimos constatando timpanis-
mo. Administramos oxgeno a alto fujo. Identifcamos
el segundo espacio intercostal a la altura de la lnea
media clavicular del lado del neumotrax a tensin
(obvio). Se limpia bien el rea. Insertamos la aguja
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
56
con camisa, si es posible n 14 sin retirar la tapa de
su extremo distal, porarriba del borde superior de la
costilla inferior. Retiramos la tapa y escuchamos el
escape sbito de aire, signo que indica que el neumo-
trax a tensin fue descomprimido. Retiramos la aguja
y dejamos el catter de plstico colocando un apsito
cubriendo el sitio de insercin.
Realizamos una radiografa de trax para confir-
mar un neumotrax a tensin?
No, ante la sospecha de este hallazgo se efecta el
drenaje inmediato.
C CIRCULACIN CON CONTROL DE
HEMORRAGIAS
Asegurada una adecuada ventilacin se chequea la
circulacin mediante palpacin de los pulsos cen-
trales y perifricos bilateralmente, y la medicin de la
tensin arterial, adems de valorar el estado de con-
ciencia, la diuresis y la piel.
No se debe olvidar que la principal causa de muerte
en los paciente traumatizados es la hemorragia, situa-
cin que detectada y tratada precozmente evita com-
plicaciones posteriores.
Las hemorragias externas pueden ser limitadas por
compresin directa. Tambin se pueden utilizar frulas
neumticas transparentes, si se poseen, y vendajes
compresivos.
Hay que pensar en posible sangrado intraabdominal
o intratorcico segn el mecanismo del trauma. No
T
R
A
U
M
A
T
X
57
olvidar tambin que las fracturas de pelvis pueden
causar shock hipovolmico por sangrado contenido
en la cintura plvica. La taquicardia es un signo tem-
prano de shock.
El nivel de conciencia se puede alterar al disminuir
el volumen circulante, aunque hay muchos pacientes
que se mantienen lcidos a pesar de una hemorragia
importante.
El color de la piel tambin nos puede ayudar en la
evaluacin. La presencia de palidez en las extremi-
dades o color ceniza en la cara son datos claros de
hipovolemia.
Un pulso dbil y rpido es un signo temprano de hipo-
volemia.
Se deben colocar por lo menos dos vas endovenosas
(EV) con catteres de gran calibre. A mayor calibre
y menor longitud del catter, mayor velocidad de
infusin. Preferentemente se eligen las venas perif-
ricas de los miembros superiores. Catteres cortos y
gruesos en venas antecubitales. Cuando se colocan
los catteres, se debe extraer sangre para estudios de
grupo sanguneo, hematolgicos y qumicos, as como
test de embarazo a las mujeres en edad frtil.
En general se recomienda la solucin de ringer-lactato,
o se puede utilizar solucin fsiolgica, administrada
en forma rpida (2 a 3 litros) previo calentamiento
a 37 C. En caso de no obtener respuesta clnica,
teniendo en cuenta que la causa ms frecuente de
shock en el traumatizado es la hipovolemia, se debe
administrar sangre tipo especfca, o eventualmente
universal, previa compatibilizacin.
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
58
Si el cuadro de shock contina, signifca que se man-
tiene la prdida sangunea, y por lo tanto deberemos
realizar una exploracin quirrgica (laparotoma
exploradora de emergencia). El shock hipovolmico
no debe tratarse con vasopresores, o corticoides.
Hablamos de diferentes grados de hemorragia. Si
consideramos un hombre de 70 kg, una hemo-
rragia menor o grado I, es aquella donde existe una
prdida <15% (<750 mL) que presenta signos cl-
nicos mnimos o nulos. Moderada o grado II, cuando
la prdida es entre el 15 y el 30% (entre 750 mL y
1,5 L), el paciente se encuentra ansioso, taquicrdico,
taquipneico, puede o no estar hipotenso. En el shock
severo o grado III, la prdida es aproximadamente
entre el 30 y el 40% (1,5 a 2 L), y el paciente se
encuentra hipotenso con pinzamiento de la TA dife-
rencial, taquicrdico >120, taquipneico >30, ansioso
con algn grado de deterioro del sensorio. El crtico o
grado IV, es cuando la prdida sanguinea es mayor del
40% (>2 L), el paciente se encuentra muy hipotenso,
tambin con estrechamiento de la TA diferencial,
FC >140, FR >40, confuso, letrgico.
Estos dos ltimos grados en general requieren una
resucitacin ms agresiva, con unidades de sangre
adems de cristaloides, se presentan con oligoanuria, y
la mayora de las veces requieren inmediata ciruga.
D DISFUNCIN DEL ESTADO NEUROLGICO
Al fnalizar el ABC, se realiza una rpida evaluacin
neurolgica. El objetivo es establecer el nivel de
conciencia, as como el tamao y la reaccin de
las pupilas. Se valora si el paciente est alerta, si
T
R
A
U
M
A
T
X
59
responde a estmulos verbales, si responde a est-
mulos dolorosos o si est inconsciente sin respuesta.
Esta valoracin neurolgica debe ser ampliada
durante la evaluacin secundaria utilizando la escala
de coma de Glasgow.
E EXPOSICIN Y ENTORNO
Exponer y evaluar la superfcie corporal completa reti-
rando toda la ropa del paciente, y cubrirlo si es posible
con cobertores calientes evitando que pierda ms
temperatura. En una ambiente templado de ser posible
y bajo una fuente luminosa generadora de calor.
RESUCITACIN
Para mejorar el pronstico y la sobrevida del paciente
es esencial realizar una resucitacin agresiva y tratar
las lesiones que amenazan la vida en cuanto se
identifcan.
Procedimientos
Administrar O
2
, proteger de la hipotermia, realizar ade-
cuadamente la revisin primaria, son procedimientos
que resucitan al paciente.
Si no tiene la VA permeable:
Realizar las maniobras para permeabilizarla.
Asegurar la VA cuando est indicado.
Si la respiracin no es adecuada:
Mascarilla con O
2
.
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
60
Apoyar con BVM al paciente en apnea.
Considerar maniobras de desobstruccin
de VA
Valorar intubacin.
Valorar cricotiroidotoma si resulta difcultoso,
intubar, y no se puede ventilar.
Si se sospecha neumotrax a tensin:
Realizar descompresin por puncin, luego
se realizar colocacin de tubo en trax.
Pared torcica con lesin abierta:
Se sella con gasa furacinada y se cierran tres
de sus bordes (oclusin parcial), posterior-
mente se realizar la colocacin de tubo.
Hemotrax masivo:
Tratamiento del shock, drenaje con tubo en
trax.
Trax mvil severo (inestable):
Inmovilizacin, oxgeno y analgesia.
Si se sospecha taponamiento pericrdico con
inminente paro cardiorrespiratorio:
Pericardiocentesis.
Paciente en shock:
2 a 3 litros de ringer lactato, o solucin fsio-
lgica.
2 o ms unidades de sangre, cuando no res-
ponde.
Valorar rpido traslado a quirfano, cuando
permanece sin respuesta. Laparotoma de
emergencia.
T
R
A
U
M
A
T
X
61
Si presenta hemorragias externas:
Aplicar compresin directa en el sitio de san-
grado, vendajes, frulas neumticas.
Permanentemente estamos evaluando y
reevaluando el ABC
O
2
, va EV, y monitor, todas herramientas que se utili-
zan simultneamente, el O
2
en el A y el B. La va EV en
el C, y el monitor ni bien lo tenemos a mano. A inter-
valos frecuentes chequeamos los signos vitales, que
en realidad es evaluar el ABC. Controlamos frecuencia
cardaca (FC), respiratoria (FR), tensin arterial (TA),
presin del pulso, la temperatura, gases arteriales, oxi-
metra de pulso, y diuresis.
De ser necesario y de acuerdo al compromiso lesional
del paciente, podemos colocar la sonda nasogs-
trica y vesical en este momento. Siempre y cuando
no est contraindicado, y no retrase otras maniobras
de resucitacin. Tambin podemos realizar la trada
radiolgica (columna cervical (CC) perfl, trax frente
y panormica de pelvis) o diferirla hasta despus de
la evaluacin secundaria.
EVALUACIN SECUNDARIA
Antes de comenzar la evaluacin secundaria, debemos
haber fnalizado una evaluacin primaria completa,
haber realizado todas las maniobras de resucitacin
que hayan estado indicadas, y reevaluado el ABC.
Si llegamos a la evaluacin secundaria del paciente,
damos gracias a Dios, decimos amen.
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
62
A Alergias.
M Medicacin previa.
E Enfermedades / Estmago ocupado /
Embarazo.
N Naturaleza y circunstancias del trauma.
Obtendremos la historia, y examinaremos de la cabeza
a los pies colocando tubos y dedos en cada orifcio.
Lograr una historia clnica general del paciente, y de
la situacin relacionada con el evento actual. Antece-
dentes alrgicos, clnicos, quirrgicos, y medicacin
habitual. Valorar si tiene el estmago ocupado (en
general interpretamos que todo paciente traumati-
zado no est en ayunas), sospechar posible embarazo
en mujer de edad frtil, e investigar el mecanismo del
trauma. Examen completo de la cabeza a los pies.
Naturaleza y circunstancias del trauma
Si se trat de trauma cerrado, valoraremos la
direccin del impacto que nos ayudar a entender
un poco ms de la lesin.
Si fue penetrante, qu regin anatmica compro-
meti, con qu elemento, de qu calibre, a qu
velocidad y desde qu distancia. Un objeto pene-
trante no ser removido en el lugar del hecho, se
retirar en el quirfano. De igual forma, aquello
que por el evento traumtico sale del organismo
(por ejemplo intestino delgado), se contiene y se
cubre en el lugar del hecho, y volver a ingresar al
mismo en el quirfano.
Si se acompa de quemaduras, pensar en inha-
lacin, complicaciones por monxido de carbono,
T
R
A
U
M
A
T
X
63
buscar lesiones asociadas; o congelamiento,
local o sistmico; o si el paciente estuvo expuesto
a substancias txicas o contaminantes biolgicos,
qumicos, o radioactivos. Valorar la historia y cir-
cunstancias del episodio traumtico.
Examen completo de la cabeza a los pies
En la inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin,
buscamos en cada sector de la superfcie corporal
cualquier deformacin (abultamiento, hundimiento,
prdida de la posicin anatmica, fractura), signo
(hematoma, edema, equimosis, dureza, resistencia,
crepitacin, ruido agregado, ausencia de ruido,
matidez, sonoridad, movimiento paradojal, soplo,
aumento o disminucin de temperatura, cambio de
color), o herida de cualquier tipo (abrasin, contusin,
laceracin, quemadura, penetracin, aplastamiento,
incisin).
Cabeza
Cuero cabelludo, crneo, y cara: Inspeccin, palpa-
cin, percusin, auscultacin, buscando deformacin,
signo, o herida de cualquier tipo.
Palpar las lesiones, valorar la calidad de las mismas,
mirar las membranas timpnicas, narinas, orejas, boca,
dientes, lengua, palpar la mandbula y el maxilar supe-
rior. Valorar refejos pupilares y tamao de pupilas, un
examen inicial de agudeza visual, hemorragia con-
juntival, edema de papila en fondo de ojo. Descartar
luxacin del cristalino, retirar lentes de contacto antes
que se edematice la zona. El examen debe ser reali-
zado en el momento en que corresponde, intentando
no demorarlo, ya que un edema periocular posterior
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
64
puede impedrnoslo. Buscar hematoma mastoideo,
sospechar fractura de base de crneo. Inspeccionar
prdida de sangre o LCR por nariz u odos. Evaluar
la funcin de los pares craneales. Si hay fracturas
del macizo facial, pueden acompaarse de solucin
de continuidad de la lmina cribiforme, por lo que
extremaremos los cuidados para la colocacin de
sonda nasogstrica, la que se realizar por la boca.
Cuello y Columna Cervical
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, bus-
cando cualquier deformacin, signo, o herida de
cualquier tipo. Nuevamente pensar en las situaciones
en que se debe sospechar lesin de CC. Palpamos
la regin de la nuca en busca de deformidades, o
puntos que generen dolor en el paciente. Obser-
vamos y palpamos posibles enfsemas subcutneos,
contracturas, o lesiones en cuello. Si sospechamos
lesin de CC, y clnicamente se descarta el compro-
miso (el examen neurolgico normal no lo descarta),
slo nos resta obtener una radiografa de columna
cervical de perfl incluyendo T
1
, y eventualmente una
con incidencia transoral para descartar subluxacin
atloaxoidea lateral o fracturas a ese nivel. Valorar
la ubicacin de la trquea, ingurgitacin de yugu-
lares, dolor y/o enfsema subcutneo. Recordar que
un paciente inicialmente asintomtico puede tener
una oclusin o diseccin de alguna cartida que
se exprese tardamente. Si lo sospechamos, realiza-
remos un ecodoppler.
Trax
Es importante corroborar una adecuada entrada de
aire bilateral.
T
R
A
U
M
A
T
X
65
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, bus-
cando cualquier deformacin, signo, o herida de cual-
quier tipo. Percusin y palpacin de la pared torcica,
y las clavculas. Auscultar pulmones y corazn, palpar
la espalda. Valorar los movimientos respiratorios, si
existe inestabilidad torcica, presencia de enfsema
subcutneo, o si encontramos heridas penetrantes
que no fueron vistas en el examen inicial. Pensar
siempre en las lesiones torcicas de riesgo vital (neu-
motrax hipertensivo, hemotrax masivo, neumotrax
abierto por herida penetrante, taponamiento cardaco,
trax mvil severo) y tratarlas de inmediato.
Abdomen
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, bus-
cando deformacin, signo, o herida de cualquier tipo.
Valoramos distensin, evisceracin, donde cubrimos
y contenemos. Consideramos lesiones externas y
sospechamos lesiones internas. Rechequeamos fre-
cuentemente ya que un examen abdominal normal
no excluye lesin abdominal.
Pelvis, perin, recto y vagina
Como mencionamos anteriormente, la fractura de
pelvis puede generar una importante coleccin de
sangre en la cintura plvica. Valoramos inestabi-
lidad o no de la pelvis, dolor, acortamiento de algn
miembro inferior.
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, bus-
cando cualquier deformacin, signo, o herida. Reali-
zamos tacto rectal antes de la colocacin de la sonda
vesical. Este nos sirve para constatar la presencia
de sangre, una prstata ascendida, la integridad
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
66
de la pared rectal y el tono del esfnter anal sospe-
chandofractura de pelvis. En las mujeres realizamos
adems tacto vaginal para descartar hemorragias y
laceraciones vaginales.
Musculoesqueltico
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, bus-
cando cualquier deformacin, signo, o herida.
Palpamos las cuatro extremidades buscando zonas
de dolor, crepitacin, deformidad o hinchazn. Valo-
ramos los pulsos perifricos, y el relleno capilar. Las
heridas las curamos, las fracturas las inmovilizamos,
evaluamos la tensin y la coloracin. Investigamos
la funcin de los miembros. Cuando hay prdida de
fuerza o disminucin de la sensibilidad sospechamos
algn dao neurolgico, isquemia o sndrome com-
partimental.
Neurolgico
Realizamos una evaluacin ms profunda del estado
de conciencia con la escala de Glasgow. Valoramos
las caractersticas de la lesin y el eventual pronstico
de nuestro paciente. Reevaluamos las pupilas. Consta-
tamos la sensibilidad y la motilidad. Inspeccionamos
refejos y coordinacin motora. En caso de pesquisar
algn signo de lesin neurolgica es conveniente la
valoracin temprana del neurocirujano. Mantenemos
la inmovilizacin con collar cervical y tabla en todo
paciente traumatizado, hasta que se haya descartado
objetivamente la posibilidad de injuria medular.
T
R
A
U
M
A
T
X
67
ESTUDIOS DIAGNSTICOS E
INTERVENCIONES INICIALES
Algunos de los estudios diagnsticos e intervenciones
iniciales que mencionamos aqu pueden realizarse
previamente, siempre y cuando se valore la conve-
niencia de acuerdo a las caractersticas del paciente
y el mecanismo lesional. Por supuesto no deben
demorar la resucitacin.
Tratamiento del dolor. No es un tema fcil, hay
que calmar el dolor y la ansiedad del paciente
sin causar depresin respiratoria o enmascarar
algn deterioro neurolgico. En general se uti-
lizan opiceos o ansiolticos a baja dosis por va
endovenosa.
Electrocardiograma de 12 derivaciones.
Radiografas lateral de columna cervical, de trax,
y panormica de pelvis.
Colocacin de sonda nasogstrica (SNG) y sonda
vesical (SV), siempre que no estn contraindi-
cadas (SNG est contraindicada en: fracturas
medio faciales, nasales, o de base de crneo,
se colocar por boca. SV est contraindicada
en: sospecha de lesin de uretra, por sangre en
meato, prstata alta o no palpable, o hematoma
perineal en mariposa, o fractura de pelvis).
Chequear que se haya solicitado grupo y factor,
hemograma, urea y creatinina, gases arteriales,
glucemia, amilasa, hepatograma, ionograma,
estudio de coagulacin, eventual perfl para
txicos (alcohol, opiceos, barbitricos, benzo-
diacepinas, anfetaminas, etc.), orina completa,
test embarazo. Y agregar otros de ser necesarios,
de acuerdo al tipo de lesin.
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
68
Se valorarn estudios o intervenciones para el
diagnstico de lesiones especfcas:
Lavado peritoneal.
Radiografas localizadas.
Ecografa, Ecocardiografa, Eco Doppler
vascular.
Tomografa (Cerebro, CC, Trax, Abdomen,
Columna, Pelvis, Miembros).
Angiografa.
Desde el punto de vista legal, dar intervencin poli-
cial y judicial cuando el caso lo amerita. Deberemos
dejar una documentacin concisa y cronolgica de la
atencin del traumatizado, haber solicitado los con-
sentimientos en caso que se requirieran para deter-
minadas intervenciones diagnsticas y/o teraputicas,
haber aislado el material que pudiera requerir el
forense, y tambin dar aviso en caso de posible dona-
cin de rganos.
REEVALUACIN
Este es un paso que en realidad estamos realizando
permanentemente. Valorar los nuevos hallazgos en la
evaluacin secundaria, y si present cambios, dete-
rioro o mejora. Revalorar los puntos dudosos, donde
quedaron sospechas de otras posibles lesiones que
podan diferirse.
Repensar posibles omisiones
Cuerpo extrao en la va area, u obstruccin
inminente de la va area.
T
R
A
U
M
A
T
X
69
Fractura (Fx.) mxilofacial.
Ruptura de laringe y/o trquea.
Lesin en columna cervical.
Hifema.
Lesin del nervio ptico.
Luxacin del cristalino o herida penetrante.
Trauma craneoenceflico.
Laceraciones de zonas posteriores del cuero
cabelludo.
Laceraciones del conducto lacrimal.
Lesiones del nervio facial.
Lesin del esfago.
Lesin carotdea.
Taponamiento cardaco.
Ruptura de aorta.
Ruptura heptica y/o esplnica.
Lesiones de vscera hueca y columna lumbar.
Lesin pancretica.
Lesin intra-abdominal vascular.
Lesin renal.
Fx. de pelvis.
Lesin uretral.
Lesin rectal.
Lesin vesical.
Lesin vaginal.
Fx. de columna.
Fx. con compromiso vascular.
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
70
Sndrome compartimental.
Fx. digitales.
Aumento de la presin intracraneana.
Hematoma subdural o epidural.
Fractura con hundimiento craneal.
Lesiones intratorcicas y/o abdominales.
Lesiones penetrantes con compromiso arterial y/o
venoso.
Hemorragias externas de cualquier origen.
Disminucin de la oxigenacin.
Shock.
Alteracin del sensorio por alcohol o drogas.
Continuar monitoreando hasta el
momento de la disposicin del
paciente a otra rea.
DISPOSICIN PARA CUIDADOS DEFINITIVOS
Por supuesto, si nos encontramos fuera del hospital,
muchos exmenes e intervenciones, no podrn ser
realizadas, pero s la evaluacin primaria y la resucita-
cin; y si las condiciones estaban dadas, la evaluacin
secundaria.
Y aqu deberemos defnir cul es el centro ms ade-
cuado para el tratamiento de este paciente (centro de
trauma, hospital apropiado ms cercano).
En caso de encontrarnos en el mbito hospitalario, y
ya hemos completado la secuencia del manejo inicial
T
R
A
U
M
A
T
X
71
del paciente traumatizado, debemos ahora tomar
la decisin de transferir al paciente a otro sector de
cuidados, fuera del Departamento de Emergencias,
para que contine su tratamiento defnitivo con los
especialistas adecuados. Puede requerir por ejemplo
el traslado a quirfano, sala de hemodinamia, o a cui-
dados intensivos.
CATEGORIZACIN INICIAL DEL PACIENTE
TRAUMATIZADO
Trauma score revisado (TSR)
ESCALA DE GLASGOW TAS FR PUNTOS
13 a 15 >89 10 a 29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6 a 9 2
4-5 49-1 1 a 5 1
TAS: tensin arterial sistlica, FR: frecuencia respiratoria.
De ms crticos a menos
comprometidos
la puntuacin es de 3 a 12.
(Considerar que valores <11 son cuadros de riesgo
vital y tienen indicacin de traslado inmediato a algn
centro de alta complejidad).
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
72
OBSERVACIONES ACERCA DE SHOCK EN
TRAUMA
La causa ms frecuente de shock en el paciente poli-
traumatizado es la hemorragia.
Hipovolemia por hemorragia
Clase I: Menor o Leve - Prdida sangunea de
hasta el 15% de la volemia, <750 mL, en general
con mnimos sntomas clnicos.
Clase II: Moderada - Prdida sangunea de entre
el 15 y el 30%, alrededor de 1 L. Con taquicardia,
taquipnea, y disminucin en la presin de pulso,
la diuresis slo se afecta levemente.
Clase III: Severa - Prdida sangunea de entre el
30 y el 40%, alrededor de 2 L. Presenta taqui-
cardia y taquipnea severas, alteracin del nivel de
conciencia y disminucin presin sistlica.
Clase IV: Crtica - Prdida sangunea de ms
del 40%, >2 L. Riesgo vital inminente con taqui-
cardia muy importante, disminucin signifcativa
de la presin sistlica, o presin indetectable.
Signifcativo compromiso del estado de con-
ciencia, piel fra y plida, diuresis escasa o nula,
requieren transfusin rpida e intervencin qui-
rrgica inmediata.
T
R
A
U
M
A
T
X
73
Actitud especfica
Restitucin inmediata de lquidos EV a travs de 2 vas
gruesas, iniciar 2 a 3 L de ringer-lactato o solucin
fsiolgica a 37 C, y continuar con alta velocidad de
reposicin de acuerdo al dfcit. En casos severos o
crticos, simultneamente transfundir sangre grupo-
especfca o universal, previa compatibilizacin.
En hemorragias refractarias al tratamiento, o en las
masivas, la intervencin quirrgica precoz es la con-
ducta especfca.
X Manifestaciones clnicas de Shock
Taquicardia: Es uno de los primeros signos que
podemos observar. Se desencadena inmedia-
tamente como mecanismo compensador para
mantener el volumen circulante efectivo.
Taquipnea.
Hipotensin: TAS menor de 90 mmHg, o dismi-
nucin >30% de los valores basales. Puede faltar
en etapas iniciales por mecanismos compensa-
dores que aumentan la frecuencia cardaca y las
resistencia perifrica.
Alteraciones cutneas: Palidez, cianosis, frialdad,
sudoracin, lento relleno capilar.
Trastornos del nivel de conciencia: Agitacin,
intranquilidad, desasosiego, confusin, obnubi-
lacin, letargo y hasta coma.
Pulsos perifricos fliformes.
Oliguria.
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
74
OBSERVACIONES EN TRAUMA
ENCEFALOCRANEANO (TEC)
Entre la duramadre y el crneo transcurren vasos
arteriales (espacio epidural). All se pueden presentar
hemorragias epidurales (arteriales).
La capa inmediata inferior es la membrana arac-
noidea. Entre la duramadre y la aracnoides (espacio
subdural) transcurren vasos venosos que pueden ori-
ginar hemorragias subdurales (venosas).
Por debajo de la aracnoides est el espacio suba-
racnoideo donde transcurre lquido cefalorraqudeo.
El sangrado en ste espacio es la hemorragia
subaracnoidea.
Debajo de este espacio est la piamadre, adherida
al parnquima cerebral, y las hemorragias debajo de
ella son las intraparenquimatosas.
En todos los casos debemos realizar la consulta neu-
roquirrgica inmediata.
La presin intracraneal (PIC) normal es <10 mmHg, y
la presin de perfusin cerebral (PPC) corresponde a
la tensin arterial media (TAM) menos la PIC, habitual-
mente >70 mmHg (PPC = TAM - PIC).
Hematoma epidural: usualmente se ve en
la TAC cerebral de forma biconvexa o len-
ticular, en general por desgarro de arteria
dural, a veces se puede observar midriasis
ipsilateral. Clsicamente es el paciente que
estaba hablando y muri. Por la velocidad en
el deterioro, es rpidamente mortal, aunque
sospechada, diagnosticada, e intervenida
T
R
A
U
M
A
T
X
75
quirrgicamente en forma precoz puede tener
un buen pronstico.
Hematoma subdural: usualmente lineal o en
banda, en general producido por vasos venosos
del espacio subdural, en algunas ocasiones pue-
de ser originado por vasos arteriales del borde
cerebral. Es muy importante el dao subyacente
del parnquima cerebral. Tambin requiere inter-
vencin quirrgica precoz.
Hemorragia subaracnoidea (HSA): es el hallazgo
ms frecuente en la TAC cerebral de pacientes
con TEC signifcativo. Sin alto riesgo de muerte
inicial, con LCR hemorrgico, nos da ms tiempo
que los anteriores.
Hematomas y contusiones intraparenquima-
tosas: pueden tener cualquier localizacin.
Usualmente con alteracin signifcativa de la con-
ciencia y/o signos de foco, se pueden asociar a
hematomas subdurales. De acuerdo a las carac-
tersticas se valorar la conducta.
Actitud
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Va area/control columna cervical.
Si requiere intubacin no demorarla, ventilar evi-
tando hipercapnia.
Tratar el shock con precaucin de no sobrehi-
dratar.
Examen neurolgico.
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
76
Evaluacin del crneo por lesiones evidentes,
pupilas, pares craneanos, signos de foco, consi-
derar signos de fractura de base de crneo (NO
SNG a estos pacientes), y valorar estado de con-
ciencia.
Recordar: Signos de fractura de base de crneo:
Equimosis periorbitaria.
Rinorraquia.
Otorraquia.
Hemotmpano.
Equimosis retroauricular.
Interconsulta neuroquirrgica precoz.
TAC cerebro.
Considerar monitoreo de PIC.
Reevaluar permanentemente, e identifcar lesio-
nes asociadas.
Evitar la lesin cerebral secundaria: por hipo-
tensin arterial e hipoxia que generen trastornos
del medio interno y del metabolismo cerebral.
Prevenir el aumento de la PIC.
Mantener la TAM estable siempre >90 mmHg.
Objetivos en gases arteriales: pO
2
80 mmHg,
pCO
2
35 mmHg.
OBSERVACIONES EN TRAUMA MEDULAR
La lesin de la mdula espinal puede ocurrir sin com-
promiso seo vertebral.
T
R
A
U
M
A
T
X
77
Sospechamos lesin de columna cervical con posible
injuria medular en:
Paciente inconsciente.
Dolor en cuello.
Herida, crepitacin, edema, deformidad del cuello.
Deterioro del sensorio.
Trauma mltiple.
Injuria por encima de las clavculas.
Trauma por cada, o por colisin vehicular.
Examen fsico focalizado en cuello, nuca y dorso.
Valorar signos de compromiso neurolgico y consi-
derar lesin de columna en otro sector de la misma:
Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin,
buscando deformacin, signo, o herida de cual-
quier tipo.
Palpamos la regin de la nuca en busca de
deformidades, o puntos que generen dolor en el
paciente.
Observar y palpar posibles enfsemas subcu-
tneos, contracturas o lesiones en cuello, valorar
la ubicacin de la trquea e ingurgitacin de
yugulares.
Signos de foco neurolgico.
Con la columna alineada en posicin neutra
solicitar al paciente que realice movimientos de
los grupos musculares que corresponden a los
distintos segmentos medulares que se desean
evaluar, de la misma forma valorar sensibilidad.
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
78
Radiografa (Rx) de columna cervical (CC), es la
que se solicita de inmediato:
Radiografa de columna cervical de perfl
incluyendo T
1
.
Posteriormente considerar:
Rx transoral para descartar subluxacin atlo-
axoidea lateral o fracturas.
Rx de otros sectores de la columna.
TAC de columna.
Paciente que sufre trauma medular contuso:
Si estamos dentro de las 8 hs. de la injuria.
El nico tratamiento sugerido en los trabajos clnicos
que ha mostrado algn grado de favor al alta del
paciente es: Metilprednisolona 30 mg/kg EV en 15 min,
seguido de 5,4 mg/kg por hora, las siguientes 23 hs.
No est indicado en trauma penetrante. Y an hoy se
discute el eventual benefcio.
T
R
A
U
M
A
T
X
79
Evaluar Distribucin radicular perifrica
(Motilidad sensibilidad)
SEGMENTO
MEDULAR
GRUPO
MUSCULAR
SEGMENTO
MEDULAR
GRUPO
MUSCULAR
C5 Deltoides L2
Flexores
de cadera
C6 Bceps L3
Extensores
de rodilla
C7
Extensores
del codo
L4
Dorsifexin
de tobillo
C8
Flexor
del dedo medio
L5
Extensor
del dedo gordo
T1
Abductor
del meique
S1
Flexin plantar
del tobillo
SEGMENTO
MEDULAR
INERVACIN
SENSITIVA
SEGMENTO
MEDULAR
INERVACIN
SENSITIVA
C5
rea
del deltoides
T12
Snfsis
pubiana
C6 Pulgar L4
Zona medial
de pierna
C7 Dedo medio L5
Zona lateral
de pierna
C8 Meique S1
Margen lateral
del pie
T4 Pezn S3
rea de tuberosidad
isquitica
T10 Zona umbilical S4-5 Regin perianal
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
80
OBSERVACIONES EN TRAUMA DE TRAX
Descartar causas de compromiso vital inminente
(NNHTT)
Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto.
Hemotrax masivo.
Trax mvil severo.
Taponamiento cardaco.
X Neumotrax a tensin
La conducta inicial se realiza sin esperar la Rx de trax.
Disnea.
Dolor de pecho.
Posible desviacin de trquea al lado opuesto.
Ingurgitacin yugular.
Deterioro hemodinmico y del sensorio.
Hipoventilacin a la auscultacin.
Timpanismo a la percusin.
Actitud
Descompresin por puncin con aguja (N 14 16)
del 2 espacio intercostal (borde superior de 3 cos-
tilla) a nivel de la lnea media clavicular, con inten-
cin de transformar el neumotrax a tensin, en uno
simple. A veces se escucha la salida de aire, posterior-
mente se colocar un tubo de toracostoma.
T
R
A
U
M
A
T
X
81
X Neumotrax abierto
Presencia en la pared torcica de orifcio > de
2
/3 del
dimetro de la trquea. Por lo tanto el fujo areo a
travs de la trquea se encuentra disminuido.
Actitud
Se sella con gasa furacinada, o envaselinada y se
cierran tres de sus bordes (oclusin parcial para per-
mitir el escape de aire), posteriormente se realizar el
tratamiento quirrgico defnitivo.
X Hemotrax masivo
Usualmente >1,5 L de sangre en la pleura.
Shock.
Deterioro del nivel de conciencia.
Hipoventilacin auscultatoria.
Difcil percepcin de ruidos cardacos.
Colapso de venas del cuello.
Matidez a la percusin.
Actitud
Tratamiento precoz del shock (lquidos y sangre).
Colocacin de tubo de toracostoma.
Preparar para toracotoma.
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
82
X Trax mvil severo (Inestable)
Ms de 3 costillas fracturadas en 2 o ms sitios.
Movimiento paradojal de la caja torcica, con
deterioro de la funcin ventilatoria. Es acom-
paado habitualmente de contusin pulmonar y
enfsema subcutneo.
Actitud
O
2
, inmovilizacin y analgesia.
Considerar intubacin precoz.
Ocasionalmente requiere intervencin quirrgica.
X Taponamiento cardaco
Hipotensin.
Difcil percepcin de ruidos cardacos.
Ingurgitacin yugular.
Shock.
Actitud
Tratamiento precoz del shock, con lquidos EV,
considerar dopamina 5 a 15 gammas/kg/min.
Valorar de acuerdo al estado del paciente peri-
cardiocentesis por puncin, o ventana pericrdica
subxifoidea bajo anestesia. La toracotoma y repa-
racin quirrgica de la lesin es el tratamiento
defnitivo.
T
R
A
U
M
A
T
X
83
Indicacin para toracotoma de emergencia
Pacientes que ingresan sin pulso luego de trauma
de trax penetrante con evidencia de actividad
elctrica cardaca.
Eventuales benefcios:
Evacuar sangre pericrdica.
Control directo del sangrado intratorcico.
Masaje cardaco a cielo abierto.
Clampeo de la aorta descendente para frenar
sangrados debajo del diafragma.
Posibles signos radiolgicos de ruptura de aorta
torcica por trauma
Ensanchamiento mediastinal.
Desviacin de trquea y esfago a la derecha (ver
la SNG).
Descenso del bronquio fuente izquierdo.
Derrame pleural izquierdo.
Prdida de los contornos del botn artico y la
arteria pulmonar.
Ensanchamiento paratraqueal y paraespinal.
OBSERVACIONES EN TRAUMA
ABDOMINOPELVIANO
Siempre buscar signos tempranos de shock, y tratar
precozmente.
Bazo, hgado y rin son rganos no compresibles,
y por lo tanto, ms susceptibles de dao por trauma
abdominal contuso.
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
84
La temprana administracin de antibiticos empricos
en pacientes con sospecha de perforacin gastroin-
testinal reduce la incidencia de sepsis.
Valoracin del anteperitoneo:
Ecografa abdominal.
Lavado peritoneal.
TAC abdomen y pelvis.
Valoracin del retroperitoneo:
TAC abdomen y pelvis.
Lavado peritoneal positivo:
Aspiracin de >10 mL de sangre.
Trauma contuso o penetrante de abdomen:
>100.000 glbulos rojos por mL.
20.000-100.000 glbulos rojos por mL
(dudoso).
Trauma penetrante del trax inferior 5.000 gl-
bulos rojos por mL.
Glbulos blancos >500 por mL.
Amilasa >20 UI por L.
Fosfatasa alcalina >3 UI por L.
Bilis o comida en el lavado.
Indicacin de laparotoma de emergencia
Trauma abdominal contuso:
Lquido libre en cavidad de causa desco-
nocida.
T
R
A
U
M
A
T
X
85
Hipotensin que no responde al tratamiento.
Signos peritoneales.
Neumoperitoneo.
Trauma abdominal penetrante:
Sospecha de perforacin gastrointestinal, o
lesin visceral.
Evisceracin.
Considerar en situacin de difcil valoracin por
alteracin de conciencia.
Fractura de pelvis
La Rx panormica de pelvis, es una de las tres radio-
grafas que se solicitan en la emergencia en el
paciente politraumatizado.
Equimosis o aumento de tensin en el territorio plvico,
dolor en la articulacin de la cadera por movimientos
de rotacin, sangre en meato, tacto rectal anormal, o
alteraciones en el examen neurolgico de los MMII
sugieren posible fractura plvica.
Consulta traumatolgica ante la sospecha de fractura
de pelvis, para reduccin y fjacin precoz. La cintura
plvica funciona como un gran recipiente capaz de
alojar abundante cantidad de sangre, que habitual-
mente aparece por lesin de venas plvicas.
Evitar los movimientos de la pelvis, rotar internamente
las piernas para cerrar la cintura plvica y disminuir su
volumen, esto puede utilizarse transitoriamente.
Si se posee pantaln neumtico anti-shock tambin
puede ser til temporalmente hasta el tratamiento
T
X
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
86
defnitivo. De la misma forma, si se cuenta con labo-
ratorio de hemodinamia, considerar el tratamiento
emblico precoz de los vasos plvicos.
X Signos de injuria de uretra
(No colocar sonda vesical probablemente requerir
previamente un uretrograma retrgrado)
Fractura de pelvis.
Sangre en meato.
Prstata alta o no palpable.
Hematoma perineal en mariposa.
OBSERVACIONES EN TRAUMA DE
EXTREMIDADES
Sndrome compartimental
Se desarrolla por compresin o fuerzas de aplas-
tamiento, a veces sin lesin o fractura evidente.
El paciente que estuvo hipotenso o inconsciente
presenta mayor riesgo de desarrollar sndrome
compartimental.
Considerar que el paciente inconsciente o
intubado no puede comunicar los signos tem-
pranos de isquemia de la extremidad.
Generalmente el pulso distal est presente.
El dolor es la manifestacin precoz de la isque-
mia, especialmente el dolor a la extensin pasiva
del grupo muscular comprometido. La prdida de
los pulsos y otros signos de territorio isqumico
T
R
A
U
M
A
T
X
87
aparecen despus que el dao irreversible ha
ocurrido.
Palpar los compartimentos musculares de las
extremidades, comparando la tensin compar-
timental en la extremidad lesionada y la ilesa,
puede ser til la medicin de las presiones del
compartimiento. Una presin tisular mayor de
30 mmHg. sugiere compromiso del fujo san-
guneo capilar.
La asimetra de los miembros es un hallazgo sig-
nifcativo.
Como puede desarrollarse en forma oculta es
fundamental reevaluar frecuentemente la extre-
midad lesionada.
No demorar la consulta quirrgica.
V
A
X Manejo de la va area del paciente
X Valoracin inicial de la va area
X Factores que pueden obstruir la VA
X Obstruccin de la VA por cuerpo extrao
X Permeabilizar la VA
X Auxiliares para permeabilizar la VA
X Auxiliares para la ventilacin
X Intubacin Orotraqueal (IOT)
X Secuencia de rpida intubacin (SRI)
X Otros accesos a la VA
X Cricotiroidotoma
VA
AREA (VA)
VA
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
V
A
90
MANEJO DE LA VA AREA DEL PACIENTE EN
EMERGENCIAS
La va area (VA) es la puerta de entrada del oxgeno
al organismo. Su indemnidad permitir por lo tanto la
adecuada viabilidad de los rganos y sistemas, que,
como el sistema nervioso central en primer trmino,
son altamente susceptibles a la falta de aporte de
oxgeno.
El mdico de emergencias o cualquier mdico que se
enfrente al manejo de la VA de un paciente, deber
recordar, como objetivo primario, que a travs del
adecuado control de A (permeabilizar la va area
en el ABC), se evitar la hipoxemia, que es una com-
plicacin agregada al cuadro que estamos tratando.
Para ello se asegurar, por todos los medios, que la
va area permanezca totalmente libre de potenciales
fenmenos obstructivos.
El reconocimiento de la magnitud del problema que
nos genera una va area con algn grado de obstruc-
cin, y la habilidad en el manejo defnitivo de acuerdo
al procedimiento indicado, son nuestros objetivos.
Valoracin inicial
Si cuando llegamos al lugar del hecho, el paciente
habla, entonces no sospechamos un grave compro-
miso de la VA en ese momento.
Ahora debemos sospechar que todo paciente que pre-
senta deterioro del nivel de conciencia, por cualquier
causa clnica, o traumatismos, o grandes quemados,
es candidato a tener comprometida su va area.
V
A
V

A

A

R
E
A
91
La misma puede estar afectada desde un comienzo,
instalndose en forma repentina y completa, como
tambin puede darse lenta y progresivamente debido
a formas parciales o totales de obstruccin. En cual-
quier caso, una conducta agresiva en su evaluacin
y reevaluacin, as como la implementacin de las
medidas indicadas en cada caso, sern los medios
que garanticen su permeabilidad.
Cuando accedemos a nuestro paciente y no obser-
vamos movimientos respiratorios realizamos manio-
bras de permeabilizacin de la va area (A).
Distinto es cuando realizamos la atencin de pa-
cientes que inicialmente nos impresiona que respiran,
entonces primero miramos, escuchamos y sentimos
(MES), intentando pesquisar signos clnicos que nos
ayuden en la evaluacin inicial, para valorar si es ade-
cuada o no la respiracin.
Ante la presencia de signos que nos hagan sospechar
cualquier grado de obstruccin de la VA, realizaremos
de inmediato las maniobras para desobstruirla.
Miramos, si no existen signos de agitacin o deterioro
del sensorio lo que sugiere hipoxia, observamos si
existen signos de cianosis, el uso de los msculos
accesorios para la ventilacin, que cuando estn
presentes, dan informacin adicional sobre el com-
promiso en curso. Determinamos en forma rpida si
la trquea est en la lnea media o no. Vemos si hay
algo dentro de la cavidad bucal, cuerpo extrao, que
se encuentre obstruyendo la misma, de ser necesario,
comenzamos la aspiracin de secreciones, restos ali-
mentarios, restos de sangre. Escuchamos la presencia
o no de estridor, ronquidos, sibilancias, disfona, lo
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
V
A
92
que sugiere obstruccin parcial de la VA. Sentimos los
movimientos de aire a travs de la VA y valoramos el
esfuerzo respiratorio.
Si hay cualquier duda por parte del mdico en cuanto
a la indemnidad de la va area del paciente, debe
colocarse una va area segura.
Va area segura es la colocacin de
un tubo en la trquea con un baln
infado ms all de la glotis.
FACTORES QUE PUEDEN OBSTRUIR LA VA
El factor que con mayor frecuencia interviene en la
obstruccin de la VA es la base de la lengua.
El deterioro del sensorio, o los trastornos de con-
ciencia del paciente provocan una relajacin de la
musculatura de la boca y la faringe, y la base de la
lengua naturalmente cae y tiende a obstruir la hipo-
faringe. Por lo cual debemos posicionar la cabeza de
manera de alinear la va area con la cavidad bucal
abierta siguiendo el mismo vector, lo que permitir el
libre pasaje del aire en ambas direcciones.
Otros factores que pueden infuir en la obstruccin de
la VA son los cuerpos extraos formes que se intro-
dujeron en la cavidad como secreciones, restos de
sangre, alimentos o vmitos, fragmentos de lesin
traumtica de cara y/o cuello, piezas dentarias, den-
tadura postiza, etc. Tambin el trauma directo de
laringe o trquea, la infamacin y el edema de las
estructuras de la VA por trauma, infeccin, tumores, o
V
A
V

A

A

R
E
A
93
por reaccin anaflctica, o por lesin por inhalacin
pueden obstruirla. Existen adems, factores obstruc-
tivos predisponentes anatmicos como la obesidad,
micrognatia, macroglosia, cuello corto, artritis cervical,
acromegalia.
OBSTRUCCIN DE LA VA POR CUERPO
EXTRAO
No se realiza un barrido digital a ciegas, para even-
tualmente retirar objetos extraos. Se mira, y en el
caso de observar algn cuerpo extrao, cuando es
de evidente fcil acceso, se retira manualmente o
con pinza Magill, o se aspira, siempre extremando los
cuidados de no empeorar la situacin. Si no es acce-
sible de esta forma, se valorarn otros mtodos que
pueden incluir la fbrolaringoscopa para retirarlos.
Cuando vemos la dentadura postiza fuera de lugar, la
acomodamos bien, lo que le dar forma a la boca y
permitir que las estructuras no se caigan y obstruyan
la VA; adems ayudar si debemos ventilar al paciente
con mscara, por el contrario deberemos retirarla si el
paciente requiere intubacin.
Podemos utilizar la maniobra de Heimlich en caso de
un paciente consciente, ubicndonos por detrs del
paciente. Lo rodeamos con los brazos por la cintura
uniendo nuestras manos (una con el puo cerrado y
la otra abrazando el puo) a nivel del epigastrio del
paciente. Y realizamos compresiones hacia adentro
y arriba, con fuerza, como intentando levantar a la
vctima tratando que expulse el cuerpo extrao.
Respecto de la maniobra de Heimlich, en caso que
nuestro paciente est inconsciente, habitualmente se
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
V
A
94
realizaba con el paciente boca arriba, uno se sentaba
sobre la pelvis del paciente (como a caballo) y realizaba
compresiones sobre el epigastrio. Hoy, como vimos, si
estamos frente a un paciente inconsciente implica:
Activar el Sistema Mdico de Emergencias, para que a
la brevedad llegue el desfbrilador. Se sugiere comenzar
la RCP bsica como en todo paciente inconsciente.
Eventualmente, cuando intento desobstruir la VA por
cuerpo extrao ubicado ms profundo no existe dife-
rencia signifcativa entre la compresin torcica de la
RCP, y las compresiones en epigastrio.
PERMEABILIZAR LA VA
Como vamos a permeabilizar la va area?
X Triple maniobra
Es la primera indicacin, en pacientes sin sospecha
de trauma cervical.
1. Hiperextensin de la cabeza. Se coloca una ma-
no en la frente el paciente y la otra debajo de
la nuca y se realiza hiperextensin suave de la
cabeza.
2. Elevacin del mentn o barbilla con la mano
que tena debajo de la nuca con el dedo ndice
y el mayor (trabajando sobre la zona sea
del maxilar inferior, no ms abajo en partes
blandas, porque podramos obstruir ms).
3. Apertura bucal con el pulgar y el ndice a modo
de pinza (como chasquendolos).
V
A
V

A

A

R
E
A
95
X Triple maniobra modificada o levantamiento
del mentn
Es la que utilizaremos en caso de trauma.
Consiste en colocar los dedos medios e ndice de una
mano en el sector inferior de la mandbula a nivel
de la regin anterior (mentn) y el dedo pulgar ms
all del nivel de los incisivos inferiores. Ubicados en
esta posicin, se procede a levantar (en sentido de
traccin hacia el cenit) con lo que se consigue llevar
la base de la lengua hacia una situacin ms anterior
o ventral y desobstruir la va area.
X Subluxacin mandibular
Es otra maniobra simple y adecuada en caso de
trauma.
Manteniendo la columna cervical en posicin neutra
se tracciona desde la unin de las ramas horizontales
y vertical de la mandbula, hacia delante y arriba con
ambas manos de cada lado (traccin al cenit), y
presionando al mismo tiempo sobre los malares en
forma bilateral con los pulgares, con el mismo efecto
fnal que la maniobra anteriormente descripta.
Estas maniobras tienen como ventaja que no pro-
ducen movimientos de hiperextensin del cuello evi-
tando de esa forma, posible trauma espinal cervical
concomitante. Debemos tener sumo cuidado de no
realizar movimientos de extensin, fexin o rotacin
de la columna cervical (CC).
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
V
A
96
AUXILIARES SIMPLES PARA MANTENER
LA VA AREA PERMEABLE
Cnula orofarngea
Elegimos la del tamao adecuado para el paciente.
La medida de cnula a introducir, puede valorarse en
forma prctica, tomando la distancia que existe entre
el borde de la comisura labial al gonion mandibular,
u otra forma es de la comisura al lbulo de la oreja.
Su introduccin debe realizarse ingresando la
cnula por la boca del paciente con la concavidad
hacia arriba, la deslizamos hasta el paladar blando
y entonces la rotamos 180, y luego se prosigue su
introduccin hasta que la punta se ubique inmedia-
tamente por detrs de la base lingual y por delante
de la epiglotis.
Se contraindica su uso cuando el paciente se
encuentra vigl, ya que su introduccin puede desen-
cadenar vmitos.
Tampoco debe ser utilizada en pacientes peditricos
con denticin temporaria por la posibilidad de pro-
ducir dislocaciones en este tipo de piezas dentarias,
o lesiones del paladar al realizar las maniobras de
rotacin. En ellos se coloca con la convexidad hacia
arriba ayudados con un bajalenguas.
Cnula nasofarngea
Primero nos aseguramos que las narinas y fosas
nasales estn libres de obstruccin. Luego lubri-
camos la cnula nasofarngea con agua o lubricante
V
A
V

A

A

R
E
A
97
hidrosoluble y la introducimos en uno de los orif-
cios nasales dirigindola hacia atrs y abajo hasta
la hipofaringe, similar a lo descripto para la cnula
orofarngea. Esta va est indicada en pacientes con
grados menores de depresindel nivel de conciencia,
o en pacientes reactivos, ya que la misma es mejor
tolerada que la orofarngea y tiene menor posibilidad
de desencadenar nuseas o vmitos durante su colo-
cacin, y una vez ubicada. Est contraindicada su
colocacin cuando se sospecha fracturas faciales y/o
de base de crneo, ya que podra introducirse acci-
dentalmente en la cavidad craneana.
MANIOBRA UNIVERSAL BSICA PARA
LA VENTILACIN Y OXIGENACIN
Respiracin Boca a Boca con algn mtodo de
barrera
El procedimiento bsico para ventilar a un paciente
es la respiracin boca-boca. Este tipo de ventilacin
puede proporcionar volmenes adecuados. Lo limitan
la capacidad vital del reanimador, y la pobre con-
centracin de oxgeno del aire espirado, que es de
aproximadamente 17%. Existen mltiples elementos
de barrera en el mercado, fundamentalmente buscan
que no exista contacto directo con las secreciones de
la vctima. Dentro de los ms simples se encuentran
los que son como una pequea bolsita de nailon con
una vlvula en el centro, con elsticos en sus extremos
para adaptarlos a las orejas del paciente.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
V
A
98
AUXILIARES PARA LA VENTILACIN Y
OXIGENACIN
Respiracin Boca a Mascarilla
Una mscara con el adecuado ajuste anatmico a
la boca del paciente, es un mtodo simple y efcaz
para la ventilacin artifcial. La mscara es de material
transparente (se ve cuando se empaa), adaptable,
y posee una vlvula unidireccional. Algunas tienen la
posibilidad de conectarse a una fuente de oxgeno. El
reanimador debe insufar por la vlvula, manteniendo
la VA del paciente en la posicin correcta.
X Ventajas
No existe contacto con la boca de la vctima.
Elimina la exposicin al aire espirado por su
vlvula unidireccional.
Su utilizacin se ensea y aprende fcilmente.
Se puede administrar oxgeno suplementario e
incrementar el porcentaje de oxgeno inspirado
por la vctima.
Es efcaz para ventilar y oxigenar.
Demostr ser superior a la Bolsa-Vlvula-Mscara
para proporcionar volumen corriente adecuado a
maniques de instruccin.
Bolsa-Vlvula-Mscara (BVM)
Formada por un baln autoinfable, una vlvula y
una mascarilla adaptable. Tambin pueden usarse
sin la mscara, directamente conectada a un tubo
V
A
V

A

A

R
E
A
99
endotraqueal. Para ello, las uniones de los elementos
que la conforman, tienen medidas universales, para
que se adapte a cualquier tubo, mscara vlvula.
Puede conectarse a distintas fuentes de oxgeno para
enriquecer la mezcla del aire inspirado.
X Ventajas
No existe contacto con la boca de la vctima.
Se puede administrar oxgeno suplementario e
incrementar el porcentaje de oxgeno inspirado
por la vctima.
Es efcaz para ventilar y oxigenar cuando lo
maneja personal entrenado.
X Inconvenientes
Requiere prctica.
Muchas veces requiere ayuda de otro reanimador.
Puede resultar incapaz de mantener volmenes
ventilatorios adecuados.
X Complicaciones
Hipoventilacin.
Hipoxemia.
Hipercapnia.
Barotrauma.
Distensin gstrica.
Aspiracin.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
V
A
100
BVM con Reservorio
Es una BVM que se acompaa de una bolsa de reser-
vorio de oxgeno. En estas existe un fujo de oxgeno
constante hacia un reservorio anexo, lo que genera
mayores concentraciones de O
2
en la fraccin inspi-
rada cada vez que bolseamos.
Va area con Mscara Larngea
Es un tubo similar al endotraqueal, pero en el extremo
distal posee una almohadilla infable con la forma
adecuada para adaptarse en la regin hipofarngea,
permitiendo el adecuado pasaje areo. Primero de
desinfa completamente, luego se lubrica y se intro-
duce por la boca. El tubo posee una lnea indicando
el sector que quedar en la zona posterior, cuando la
almohadilla hizo tope en la hipofaringe se infa, y ya
qued colocada.
X Caractersticas
Muy fcil de introducir sin necesidad de visualizar
la glotis.
Evita el riesgo de lesin de cuerdas vocales y
trquea.
Evita el uso de laringoscopio, y los cambios hemo-
dinmicos de la maniobra de la laringoscopa, y
la intubacin.
Se elimina el riesgo de ubicacin esofgica o
bronquial.
Evita intubaciones innecesarias.
Facilita la broncoscopa.
Tiene otras ventajas especfcas en ciruga.
V
A
V

A

A

R
E
A
101
Va area con Fastrach
La mscara Fastrach es una forma avanzada de
Mscara Larngea, ya que puede ser insertada sin
colocar los dedos dentro de la boca del paciente.
Posee un mango metlico. Tiene dos importantes
benefcios: permite una simple insercin desde cual-
quier posicin sin mover la cabeza o el cuello, y puede
ser usada para guiar un tubo endotraqueal, nueva-
mente sin manipular la cabeza o el cuello.
X Caractersticas
Permite un rpido acceso a la laringe.
Protege la epiglotis, y permite la intubacin a
ciegas con el tubo endotraqueal, de manera de
obtener una va area defnitiva.
El adaptador y el mango rgido permiten un
control preciso de la orientacin del tubo sin larin-
goscopas ni fbroscopas.
No requiere manipulacin de la cabeza o el
cuello.
Puede ser insertada con una sola mano y desde
cualquier posicin.
INTUBACIN OROTRAQUEAL (IOT)
La IOT debe ser realizada por personal experimentado.
Consiste en la introduccin de un tubo en la va area,
que se coloca por visualizacin directa de las cuerdas
vocales a travs del uso de un laringoscopio (que
pude incluir hojas de tipo recto o curvo). Por supuesto
en caso de sospecha de lesin de columna cervical,
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
V
A
102
todas las maniobras se realizaran con los cuidados
pertinentes.
Indicaciones
Apnea.
Deterioro del estado de conciencia.
Glasgow <9.
Difcultad para mantener la VA permeable.
Sospecha de probable obstruccin.
Proteccin de posible aspiracin.
Fracturas faciales con VA inestable.
Hematoma retrofarngeo.
Convulsiones sostenidas.
Lesin de VA por inhalacin.
Insufciencia respiratoria.
Requerimiento de sedacin.
Requerimiento de ventilacin prolongada.
Requerimiento de hiperventilacin.
Requerimiento de ciruga de emergencia.
TEC con compromiso del estado de conciencia.
Trauma mayor de pared de trax.
X De acuerdo a la indicacin, es la metodologa
de IOT que se utilizar
Si nos encontramos con un paciente que no
respira: utilizaremos el algoritmo de colapso
de la VA, que se basa en lograr una intubacin
inmediata, que no ha sido programada, y que en
general, no requerir medicacin inicial.
V
A
V

A

A

R
E
A
103
Si nos encontramos con un paciente con VA difcil,
utilizaremos el algoritmo para VA difcil, basado
en la decisin de cul ser el mtodo adecuado
para ese paciente, para lograr una VA defnitiva,
es posible que se requiera un mtodo distinto de
la IOT estndar.
Si nos encontramos frente a un paciente que respira,
la Secuencia de Rpida Intubacin (SRI), es el
mtodo de eleccin en Medicina de Emergencias.
Si cualquiera de estas metodologas fracasa,
pasaremos al algoritmo de fracaso de la VA, que
signifca utilizar el mtodo alternativo adecuado,
que previamente habamos pensado como even-
tualidad por si fallaba el mtodo que realizamos.
X Siempre
1. Mantengamos la calma.
2. No nos olvidemos de pedir ayuda.
3. Ventilemos con lo que tengamos a mano (en
general Bolsa-Vlvula-Mscara).
4. Si no podemos ventilar Intubemos.
5. Si no podemos intubar volvamos a intentar
ventilar.
6. Si no podemos ventilar ni intubar va cricoidea
por puncin o quirrgica (punzamos o cortamos
el cuello).
La seleccin de las vas, mtodos, y/o elementos a uti-
lizar para la intubacin, se basan en la experiencia y
las habilidades del mdico. El manejo de la va area
requiere valoracin y revaloracin de que el tubo no
se obstruya, de la posicin del mismo y de la efcacia
ventilatoria.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
V
A
104
Las 4 razones ms importantes por las cuales no
tenemos una adecuada oxigenacin con el paciente
recin intubado.
Recordar: MONA
1. M Mala colocacin del tubo (desplazado).
2. O Obstruccin del tubo.
3. N Neumotrax.
4. A Alteracin o falla del equipo (el monitoreo de
control).
Las complicaciones de la IOT incluyen
Intubacin esofgica.
Induccin de vmitos con peligro de aspiracin
bronquial.
Lesin de partes blandas de la va area, faringe
posterior, laringe o epiglotis.
Luxacin mandibular.
Hemorragia de la va area, tambin con peligro
de aspiracin bronquial.
Reaccin adrenrgica por la laringoscopa y el tubo.
Luxacin o prdida de piezas dentarias.
Intubacin selectiva del bronquio derecho con
desarrollo de colapso pulmonar izquierdo.
Neumotrax.
Lesin de columna cervical, con o sin com-
promiso neurolgico agregado.
V
A
V

A

A

R
E
A
105
Las contraindicaciones relativas de la IOT
Presencia de factores que hagan presumir una
intubacin difcil.
Shock hipovolmico profundo.
La intubacin vigl
Podra plantearse siempre como alternativa en los
pacientes:
Sin compromiso severo de conciencia.
Sin hipertensin endocraneana.
Con estmago lleno o intoxicacin alcohlica
reciente.
Sin heridas perforantes oculares o penetrantes en
el cuello.
Sin hipertensin arterial, enfermedad coronaria.
Pacientes no combativos.
SECUENCIA DE RPIDA INTUBACIN (SRI)
Ubicacin en el tema
Mtodo sistemtico para realizar una adecuada intu-
bacin orotraqueal (IOT), en el paciente que respira
espontneamente, de manera de conseguir una va
area segura en situaciones de emergencia.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
V
A
106
Valoracin
Existen indicaciones precisas respecto de qu pacien-
tes requieren una va area defnitiva, y tambin res-
pecto de cul es el momento adecuado para intubar.
Cuando los parmetros clnicos o estudios comple-
mentarios nos indican que el paciente requerir ser
ventilado, incluso a pesar que impresione subjetiva-
mente estable mejorando, NO debemos esperar
hasta el ltimo momento para intubarlo. Debemos
hacerlo a la brevedad.
Como en toda situacin en Medicina de Emergencias,
cuanto ms precozmente realizamos las indicaciones
adecuadas sobre el paciente, disminuimos la morbi-
mortalidad, y por supuesto mejoramos el pronstico.
Regla de las P
X Preparacin
Preparar todos los elementos necesarios. Estando en
un servicio hospitalario o en una ambulancia, con-
trolar que estn y que funcionen adecuadamente
los elementos para la va area. Oxgeno, aspiracin,
accesos endovenosos, monitor, oximetra de pulso,
bolsa-vlvula-mscara, laringoscopio, control de ra-
mas, luz y pilas, distintos tamaos de tubos endo-
traqueales, que no est pinchado el baln infable,
mandril, personal que vaya a colaborar, todo elemento
auxiliar para la oxigenacin y para la permeabili-
zacin de la va area. Guantes, barbijo y antiparras.
Retirar objetos del paciente (dentadura postiza, pr-
tesis mviles) que puedan difcultar la IOT.
V
A
V

A

A

R
E
A
107
Se llenan, y se dejan preparadas las jeringas con la
medicacin para premedicar, inducir y paralizar.
X Plan B
Tener listos los elementos adecuados para una va
area alternativa en caso que falle la IOT. Mscara
larngea, Fastrach, set para cricotiroideotoma, set
para ventilacin transtraqueal, u otra. Es el plan en
caso de fracaso de la VA.
X Posicin
(Del operador y del paciente) Posicin de quien va a
realizar la IOT, detrs de la cabeza del paciente. Colo-
carse alineado en la cabecera del paciente, revisar
que dispongamos de un espacio adecuado para rea-
lizar las maniobras. Valorar que las lneas de suero,
cabecera de la cama, u otros objetos no perturben el
actuar del operador. Posicin del cuello y la cabeza
del paciente. Cuello en posicin neutra y fjo con
ayuda de un auxiliar en caso de trauma, cuello no
hiperextendido en nios pequeos.
X Preoxigenacin
Con oxgeno al 100% durante 3 a 5 para optimizar
su saturacin en sangre, antes de realizar la IOT,
donde por unos segundos no se aportar O
2
.
X Premedicacin
Medicacin para prevenir efectos adversos que se
generarn con la IOT. Dependiendo de las caracte-
rsticas del paciente, su patologa, y el efecto que se
desea contrarrestar, sern la o las drogas que utiliza-
remos.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
V
A
108
Lidocana, Atropina, Esmolol, Fentanilo, Vecuronio son
algunas de las drogas que pueden ser utilizadas para
premedicar.
X Poner en rbita
Medicacin inductora:
Propofol: 2 a 2,5 mg/Kg.
Etomidato: 0,2 a 0,3 mg/Kg.
Midazolam: 0,1 mg/Kg.
Fentanilo 5 a 30 mcg/Kg.
Ketamina 1 a 2 mg/Kg.
X Parlisis
Medicacin paralizante:
Succinilcolina 1,5 mg/Kg.
Vecuronio 0,1 mg/Kg.
Rocuronio 0,6 a 1,2 mg/Kg.
Pancuronio 0,1 mg/Kg.
X Presin cricoidea (Maniobra de Sellick)
Despus que el paciente perdi la conciencia, a veces
es necesaria para poder visualizar mejor el acceso
larngeo. Consiste en presionar el cartlago cricoides
contra el esfago, ligeramente hacia la derecha y
arriba.
Por supuesto si el paciente en ese momento presenta
amenaza de vmito, debemos dejar de presionar
inmediatamente ya que se podra desgarrar el esfago
por la presin del vmito contenida con la maniobra; y
girarle la cabeza, o rotarlo en bloque hacia el decbito
lateral en caso de trauma cervical.
V
A
V

A

A

R
E
A
109
X Poner el Tubo
Se toma el laringoscopio con la mano izquierda, el
tubo endotraqueal con la derecha, y se ingresa con
el laringoscopio por la comisura labial derecha del
paciente. El laringoscopio ingresa por ese sitio a la
cavidad bucal, y desplaza la lengua hacia el lado
izquierdo, se introduce un poco ms y 1) si es de rama
recta, toma y levanta la epiglotis con la punta, 2) si es
de rama curva, la punta se coloca en la vallcula. Una
vez posicionado, sin quebrar la mueca, se eleva hacia
el cenit, y si lo realizamos correctamente veremos
la glotis. La maniobra no debe durar ms de 30 se-
gundos, debe ser realizada bien y rpido, no con
fuerza, sino con tcnica.
Un ayudante nos puede correr el labio superior a nivel
de la comisura derecha para que podamos introducir
con mayor facilidad el tubo.
El tubo endotraqueal que utilizamos es, en general, el
N 7 para la mujer, y N 8 para el hombre. Puede colo-
carse con o sin mandril. Cuando utilizamos mandril,
ste queda aproximadamente a 2 cm de la punta del
tubo. Muchas veces es conveniente doblarlo como en
palo de hockey, y sostenerlo con la mano derecha por
arriba del baln, para poder direccionarlo mejor.
Se deben ver las cuerdas vocales y controlar el
correcto pasaje del tubo entre ellas, que el baln
quede infado debajo de las cuerdas vocales, de
manera de no permitir fugas, no excesivamente.
X Posicin del Tubo
Verifcacin de la adecuada ubicacin del tubo. Haber
controlado el correcto pasaje del tubo a travs de las
cuerdas vocales, ver que se empaan las paredes
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
V
A
110
del tubo en la fase espiratoria. Que no entre el aire
cuando auscultamos epigastrio, y que ingrese ade-
cuadamente en los campos pulmonares. Si se
dispone utilizar detector de CO
2
, y posteriormente rea-
lizar radiografa de trax.
X Proteccin del Tubo
Corroborar que el baln est adecuadamente infado,
y realizar las maniobras de fjacin del tubo para evitar
que se desplace. Una vez fnalizada la IOT rechequear
de inmediato los signos vitales del paciente.
INTUBACIN NASOTRAQUEAL (INT)
Consiste en la introduccin de un tubo en la va
area, utilizando la va nasal. Adquiere su mxima
importancia cuando hay lesin cervical confrmada,
o sospechada, y en este ltimo caso especialmente
cuando adems no pueda obtenerse una radiografa
de columna cervical. Para la implementacin de esta
tcnica es condicin fundamental que el paciente
no se encuentre en apnea, ya que se requiere de los
movimientos respiratorios para la ubicacin larngea
del tubo. De all que este procedimiento sea conocido
tambin como intubacin nasotraqueal a ciegas. Las
complicaciones descriptas para la intubacin orotra-
queal tienen igual valor en este apartado. Debe recor-
darse que esta va no debe ser utilizada cuando se
sospechao comprueba prdida de lquido cefalorra-
qudeo por nariz, o en fracturas del macizo facial y de
base de crneo.
Si el paciente est consciente se le explica la
maniobra, se introduce por la narina de igual forma
V
A
V

A

A

R
E
A
111
que con la cnula nasofaringea, con la diferencia que
el tubo en la INT atravesar la glotis.
La INT podra utilizarse en paciente con apnea, no
se aconseja en las emergencias. Requiere de algn
ayudante, y se debe contar con una pinza Magill para
colocar el tubo a travs de la glotis.
IOT E INT GUIADAS POR MANDRIL
Es un procedimiento que utiliza una gua o mandril
que se ubica por detrs de las cuerdas vocales y que
sale por la boca. Se logra por puncin de la mem-
brana cricotiroidea, a travs de la cual pasamos el
mandril. En la boca se lo une al tubo endotraqueal
para guiarlo. El tubo se puede colocar directamente
por la boca, o se puede colocar por la nariz y hacerlo
salir por la boca para unirlo a la gua. Esta tcnica
tiene las mismas indicaciones que la intubacin oro
o nasotraqueal, dependiendo de cmo la realicemos.
Las complicaciones por la utilizacin de esta tcnica
son semejantes a las descriptas para la intubacin.
FIBROLARINGOSCOPA
Esta tcnica es la considerada de eleccin cuando se
cuenta con ella para la intubacin traqueal. Consiste
en el uso de un sistema de fbra ptica iluminada
que a travs de reguladores externos, permiten al
aparato adoptar diferentes movimientos que facilitan
la visualizacin directa de las cuerdas vocales y la
va respiratoria sin necesidad de movilizar la cabeza
del paciente, con lo que se evita las complicaciones
potenciales de lesin cervical asociada.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
V
A
112
El fbrolaringoscopio se coloca por la luz del
tubo endotraqueal, y sale por el otro extremo del
mismo, de manera tal que mientras se realiza la
laringoscopa se posiciona el tubo, y cuando se retira
el fbrolaringoscopio el tubo endotraqueal queda
adecuadamente colocado.
Sirve para la intubacin naso u orotraqueal indistin-
tamente.
VA AREA POR PUNCIN O QUIRRGICA
Son maniobras para acceder a la va area utilizando
la regin anatmica correspondiente a la membrana
de separacin entre los cartlagos tiroides y cricoides.
Las mismas tienen una clara indicacin que es el
fracaso del acceso a la va area por la utilizacin de
las maniobras anteriormente descriptas.
Intentamos obtener una va area de emergencia,
incidiendo sobre la membrana cricotiroidea. Pal-
pamos el cartlago tiroides (nuez de Adn) en la lnea
media del cuello (si no existi un trauma de cuello
que la desvi), que habitualmente es prominente; en
la zona inferior, se continua con la membrana crico-
tiroidea, como si formase un valle, para enseguida
continuar con la segunda prominencia, ms pequea
en tamao, formada por el cartlago cricoides (este
es, sobre el cual realizamos la presin en la maniobra
de Sellick). Sobre esta membrana es nuestra accin
(puncin o incisin) en emergencias, cuando no
podemos obtener una VA defnitiva por otro medio.
V
A
V

A

A

R
E
A
113
X Insuflacin tipo jet a travs de aguja
Es una cricotiroidotoma por puncin, en la cual ven-
tilamos a travs de la aguja con la que punzamos y
atravesamos la membrana cricotiroidea, probable-
mente porque no tenemos, o no lleg an la cnula
correspondiente.
Es una forma de acceder a la va area y ventilar en
emergencias. Es transitoria, una vez estabilizada la
situacin del paciente veremos de mejorar el acceso
de la VA.
Esta tcnica consiste en identifcar la membrana
cricotiroidea y punzar la misma con una aguja de
12 14 G de dimetro en cuyo pabelln se coloca
una jeringa de 5 a 10 mL. Durante la puncin, en un
ngulo de 45 respecto al plano de la trquea, se
ejerce presin negativa sobre el mbolo de la jeringa
avanzando hacia la luz traqueal, y buscando obtener
prdida de resistencia a la aspiracin, lo que nos indi-
car la llegada a la luz de la trquea. En esta posicin
se procede a fjarla. Se conecta a un sistema de fujo
de oxgeno a 10-15 litros por minuto con sistemas
de conexin en Y. Realizando insufaciones inter-
mitentes durante un segundo y dejando de insufar
durante los 4 segundos siguientes.
Se obtiene una va area que permite una ade-
cuada oxigenacin durante 30 40 minutos
aproximadamente.
Esta tcnica no permite un correcto intercambio de
CO
2
. El paciente lentamente desarrollar una hiper-
capnia no deseable, especialmente puede complicar
vctimas con trauma enceflico asociado.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
V
A
114
X Las complicaciones ms importantes incluyen
Asfxia.
Aspiracin (sangre).
Celulitis.
Perforacin esofgica.
Hematoma.
Perforacin de la pared traqueal posterior.
Enfsema mediastinal y/o subcutneo.
Perforacin de la glndula tiroides.
Inadecuada ventilacin con desarrollo de hipoxia
e hipercapnia.
X Cricotiroidotoma quirrgica
Esta tcnica consiste en la introduccin de una cnula
de tamao apropiado a travs de la membrana cricoti-
roidea. Por una incisin sobre dicha membrana, previa
anestesia de la piel y del tejido celular subcutneo,
se identifca la misma y luego se realiza una incisin
perpendicular sobre la membrana hasta ingresar en
la luz traqueal. Girando la hoja del bistur a 90, o
por medio de una pinza hemosttica, se procede a
agrandar la luz abierta de la incisin y a travs de la
misma se introduce la cnula correspondiente. Una
vez introducida, se procede a conectar el equipo de
ventilacin para el aporte de oxgeno.
X Las complicaciones para esta tcnica son
Asfxia.
Aspiracin (sangre).
Celulitis.
V
A
V

A

A

R
E
A
115
Generacin de falsa va en los tejidos abordados.
Estenosis subgltica - Edema subgltico.
Estenosis larngea.
Hemorragias o hematomas.
Laceracin de la trquea.
Enfsema mediastinal.
Parlisis de cuerdas vocales.
X Cricotiroidotoma por puncin
Similar en todo a la anterior, pero aqu utilizamos una
cnula que ya viene preparada para punzar la mem-
brana cricotiroidea, y tiene el tamao para una ade-
cuada ventilacin.
C
I
X Decisiones en emergencias
X Seguridad en la escena
X Primer contacto con el paciente
X Interrogatorio y examen fsico
X Valoracin inicial del sntoma que motiv la
consulta
X Electrocardiografa (ECG) bsica
X Radiografa (Rx) de trax, parnquima pulmonar
X Compromiso pulmonar de los distintos
segmentos
X Laboratorio
CONCEPTOS
INICIALES
CI
C
I
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
118
DECISIONES EN EMERGENCIAS
Predecisin: Paciente con cuadro no defnido, o
donde no queda claro el riesgo, debe permanecer
en observacin hasta completar los estudios.
En Medicina de Emergencias, la atencin no
fnaliza hasta que no est defnido claramente si
el paciente tiene o no riesgo.
Decisiones de triage: Qu pacientes necesitan
ser vistos primero. Categorizar el riesgo.
Decisiones de resucitacin: Qu intervenciones
inmediatas son necesarias para estabilizar al
paciente.
Decisiones diagnsticas: Qu resultados clnicos
son necesarios para arribar al diagnstico, qu
estudios complementarios son adecuados.
Decisiones teraputicas: Qu tratamiento es el
adecuado.
Decisiones de disposicin: El paciente nece-
sitar ser internado? Dnde? Vuelve al
domicilio sin riesgo?
Valoracin de decisiones tomadas: Fueron
correctas las decisiones de hoy? Realizara
acciones diferentes la prxima vez? S, porqu?
Los exmenes complementarios nos ayudaron
en el diagnstico, o en el tratamiento?
C
I
C
O
N
C
E
P
T
O
S

I
N
I
C
I
A
L
E
S
119
SEGURIDAD EN LA ESCENA
Dnde se realiza la asistencia
Va pblica: valorar incidente, trauma, hecho
de violencia, autopista, vas del tren, electro-
cucin, incendio, fbrica, ambiente cerrado o
abierto.
Domicilio: valorar localizacin geogrfca,
horario, quien nos recibe, actitud, posibilidad de
armas, ingreso de terceros, lugares de salida.
Departamento de Emergencias: valorar en
qu horario, cantidad y calidad de acompaantes,
tipo de incidente, grado de lesiones.
Especiales cuidados
No ingresar a la escena hasta que no est con-
frmado que sea segura.
No correr riesgos innecesarios.
Su seguridad: guantes, antiparras, barbijo, cami-
soln.
Seguridad del paciente: alejarlo de la zona de
peligro potencial, protegerlo del fro o calor, pri-
vacidad.
Seguridad de terceros: no saben de seguridad en
la escena.
Debemos tomografar la escena.
Especfco cuidado: paciente agresivo, actos de
violencia, drogas, sobredosis, alcohol, intoxica-
ciones, muchos acompaantes.
C
I
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
120
Intentar determinar la naturaleza de la enfer-
medad, o el mecanismo lesional en trauma.
Valorar cantidad de pacientes: ms de una
vctima?
Valorar necesidad de recursos adicionales: bom-
beros, polica, juez.
Nos hacemos cargo de la escena: nos presen-
tamos, defnimos funciones, nos colocamos a
la altura del paciente, actitud de comprensin y
confdencia. La escena es una situacin de stress,
porque uno no la conoce.
Nos posicionamos, y posicionamos al paciente
para una adecuada atencin.
PRIMER CONTACTO CON EL PACIENTE
En Medicina de Emergencias el primer contacto debe
comenzar con la valoracin del ABC, permeabilidad
de la VA, respiracin y circulacin.
En cuadros donde existe o se sospecha algn grado
de riesgo de vida, o riesgo de complicacin, en forma
inmediata continuar con (O
2
, EV y Monitor cardaco)
oxgeno, va EV, monitoreo cardaco, oximetra de pulso
y control de signos vitales.
En general en situaciones de sospecha de riesgo, la
sistemtica indica:
1. ABC.
2. O
2
, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
3. Signos Vitales.
4. Interrogatorio dirigido.
C
I
C
O
N
C
E
P
T
O
S

I
N
I
C
I
A
L
E
S
121
5. Examen Fsico focalizado.
6. Electrocardiograma (ECG), Imgenes, Laboratorio
u otro examen complementario indicado.
Siempre, durante la evaluacin de un paciente crtico,
a medida que se detectan causas de compromiso
vital, se tratan inmediatamente.
INTERROGATORIO Y EXAMEN FSICO
En situaciones de emergencia, inicialmente se
obtiene un interrogatorio dirigido al problema actual
del paciente, y se da relevancia a aquellos datos que
puedan estar relacionados con el mismo. De igual
forma se realiza un examen fsico focalizado en el
problema, y hallazgos del mismo relacionados con el
motivo de consulta. Cuando el paciente se encuentra
estabilizado se procede a completar el adecuado
interrogatorio y examen fsico. En emergencias cual-
quier compromiso de riesgo vital para el paciente que
aparece durante nuestra valoracin cobra mayor prio-
ridad que el paso siguiente en el proceso de evalua-
cin, y debe ser tratado inmediatamente.
Interrogatorio
X Motivo de consulta
Antecedentes del problema actual
Ordenar cronolgicamente, qu, cundo, cmo, dnde
aparecieron los sntomas, inicio, duracin, frecuencia,
intensidad, caracterstica, severidad, mejora o empeo-
ramiento, asociacin con otros sntomas, se realiz
consulta previa?
C
I
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
122
X Alergia a medicamentos
Medicacin habitual
Nombre, dosis, frecuencia, por qu los recibe.
Antecedentes clnicos
Estado general de salud, conoce alguna enfermedad
que haya sufrido, enfermedades de la infancia, enfer-
medades en la actualidad, ha sufrido algn trauma,
recibi todas las vacunas, se ha realizado anlisis de
laboratorio, ECG, radiografas u otros, alguno result
anormal, por qu se los realiz.
Antecedentes quirrgicos
De qu lo operaron, por qu, cundo, recibi transfu-
siones, present complicaciones.
Antecedentes familiares
Los padres y hermanos viven, padecen alguna
enfermedad, de que fallecieron, valorar hipertensin
arterial (HTA), infarto agudo de miocardio (IAM), dia-
betes (DBT), accidente cerebro vascular (ACV), asma,
tuberculosis (TBC), cncer, epilepsia, trastornos
hemorrgicos, paros, enfermedad mental.
Antecedentes sociales
A qu se dedica, nivel de educacin, dnde vive,
dietas, ejercicio.
C
I
C
O
N
C
E
P
T
O
S

I
N
I
C
I
A
L
E
S
123
Autointoxicaciones
Tabaco, alcohol, drogas, tipo, cantidad, frecuencia,
desde cundo; present reacciones adversas, requiri
tratamiento.
X Reinterrogar sobre los distintos rganos y
sistemas
General: cambios en el peso, febre, astenia, debi-
lidad, escalofros, sudor nocturno.
Respiratorio: disnea, tos, esputo, hemoptisis, neu-
mona, asma, bronquitis, enfsema, neumotrax,
ltima radiografa (RX).
Cardiovascular: HTA, soplos, palpitaciones,
disnea, dolor de pecho, edemas, ltimo ECG,
edemas en MMII, claudicacin intermitente,
vrices, trombosis venosas.
Neurolgico: temblores, prdida de sensibilidad o
motilidad, parlisis, debilidad, sncope, amaurosis,
convulsiones.
Piel: piel, pelos, uas, sequedad, erupciones,
mculas, ppulas, endurecimientos.
Cabeza: ha sufrido algn trauma de crneo, loca-
lizacin, cundo, algn dolor o molestia.
Ojos: anteojos, lentes de contacto, sequedad,
lagrimeo, disminucin de la agudeza visual.
Odos: prdida de la audicin, vrtigo, mareos,
acfenos.
Nariz: sinusitis, goteo nasal, sequedad, alergias,
epistaxis.
C
I
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
124
Boca, garganta y cuello: sangrado de encas,
dolor de garganta, sequedad, adenopatas cervi-
cales.
Mamas: cambios en la piel, endurecimientos,
masas, dolor, secrecin, mastitis.
Gastrointestinal: disfagia, dispepsia, indigestin,
apetito, nuseas, vmitos, diarrea, constipacin,
cambio de color de las heces, melena, hema-
temesis, hemorroides, hepatitis, ictericia, dolor
abdominal.
Genitourinario: diuresis, frecuencia, disuria, pola-
quiuria, poliuria, incontinencia, infeccin urinaria,
clculos renoureterales, dolor o hinchazn testi-
cular, goteo uretral, masas escrotales, hernias,
menarca, menstruacin, regularidad, frecuencia,
duracin, dismenorrea, mtodos anticoncep-
tivos, fecha de ltima menstruacin, embarazos,
abortos, menopausia, calores.
Musculoesqueltico: hipotrofas musculares,
falta de fuerza, dolor, rigidez de articulaciones,
limitacin de movimientos, enrojecimientos, hin-
chazn, edema, artritis, gota, endurecimientos,
tumoraciones.
Psiquitrico: ansiedad, depresin, estado de
nimo, ubicacin temporoespacial.
Hematolgico: neoplasias de la sangre, anemia,
sangrados, prpura, petequias, hematomas, trans-
fusiones.
Endocrino: intolerancia al fro o calor, sudoracin
profusa, poliuria, polidipsia, problemas tiroideos,
DBT.
C
I
C
O
N
C
E
P
T
O
S

I
N
I
C
I
A
L
E
S
125
Examen Fsico
En todos los casos inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin, segn corresponda.
ABC: va area, respiracin, circulacin.
Signos vitales: Tensin arterial (TA), frecuencia
cardaca (FC), respiracin (frecuencia, ritmo,
amplitud, profundidad), temperatura, caracters-
ticas del pulso (frecuencia, regularidad, igualdad,
tensin, amplitud, simetra), estado de conciencia
(vigil, lcido, confuso, somnoliento, sin respuesta).
General: sexo, raza, higiene, actitud, peso, altura.
Pulmones: forma, tamao y simetra del trax,
estertores crepitantes, rales, sibilancias, roncus,
auscultacin de la voz, matidez, sonoridad a la
percusin, excursin del diafragma.
Corazn: frecuencia, ritmo, soplos, ruidos agre-
gados, latido de mxima intensidad.
Neurolgico: nervios craneales, sensibilidad,
motilidad, fuerza, coordinacin, tonicidad, equi-
librio, refejos, nivel de conciencia.
Piel: coloracin, temperatura, humedad, cica-
trices, rashes, erupciones, tatuajes, pelos y uas.
Cabeza: tamao, forma, lesiones, simetra.
Ojos: tamao de pupilas, forma, respuesta a la luz,
inyeccin conjuntival, coloracin de esclertica,
fondo de ojo, edema de papila, movimientos ocu-
lares, agudeza visual.
Odos: forma, tamao, simetra, supuracin, con-
ducto auditivo externo, membrana timpnica,
hipoacusia.
C
I
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
126
Nariz: forma, tamao, simetra, moco, goteo nasal,
dolor o tensin en senos maxilares y frontales.
Boca, garganta, cuello: higiene, dentadura,
aliento, eritema, exudados, amgdalas, masas,
tumores, adenopatas, motilidad cervical, ali-
neacin de columna cervical y trquea, tamao
de tiroides.
Mamas: retracciones o cambios de color de piel
y pezn, simetra, masas, endurecimientos, supu-
racin.
Abdomen: forma, simetra, cicatrices, tenso,
blando, distendido, ruidos hidroareos, reaccin
peritoneal, masas, agrandamiento de hgado o
bazo, percusin.
Genitourinario: lceras, cicatrices, induraciones
peneanas, tumoraciones escrotales, hernias, san-
grado vaginal, micosis, mucosa, lceras, ndulos,
masas, tero, anexos.
Recto: tacto, tonicidad, prstata, masas, sangre
oculta.
Musculoesqueltico: escoliosis, cifosis, hipo-
trofas musculares, falta de fuerza, dolor, rigidez
de articulaciones, limitacin de movimientos,
enrojecimientos, hinchazn, edema, endureci-
mientos, tumoraciones.
Vascular: pulsos carotdeo, temporal, radial,
femoral, poplteo, tibial posterior, pedio, soplo
carotdeo, ingurgitacin yugular, edemas, vrices.
Linftico: adenopatas cervicales, infraclavicu-
lares, axilares, inguinales.
C
I
C
O
N
C
E
P
T
O
S

I
N
I
C
I
A
L
E
S
127
VALORACIN INICIAL DEL SNTOMA QUE
MOTIV LA CONSULTA
EVALUARLO CON CALMA
C Cantidad y Calidad (Tipo, Caracterstica, Intensidad)
A Aparicin, Inicio, Duracin (Tiempos)
L Localizacin, Irradiacin (Ubicacin)
M
Modifcadores (Factores o circunstancias que mejoran
o empeoran)
A Signos y Sntomas Asociados
ELECTROCARDIOGRAFA BSICA
Escala en la tira de papel de ECG
Eje horizontal:
1 pequeo cuadradito = 1 mm = 0,04 segundos.
1 cuadrado grande = 5 mm = 0,20 segundos.
Eje vertical:
1 pequeo cuadradito = 1 mm = 0,1 mV.
1 cuadrado grande = 5 mm = 0,5 mV.
A tener en cuenta al leerlo
Ritmo: tiene o no ritmo, es sinusal?, es regular?
Frecuencia: <60 bradicardia, >100 taquicardia.
PQRSTU cada onda y segmento. Complejos
anchos o angostos.
C
I
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
128
Intervalos: [PR <0,20 seg, QRS <0,12 seg, QTc
<0,43 seg, o 1/2 RR].
Eje elctrico: DI 0, DII +60, aVF +90, DIII +120,
aVL 30, aVR 150.
Identifcar: Isquemia, hipertrofas, bloqueos.
Solicitar ECG previos para comparar.
ECG Parmetros habitualmente fsiolgicos
PR: entre 0,12-0,20 seg.
QRS: menor de 0,12 seg.
QTc: menor de 0,43 seg.
Onda P:
y <0,10 seg, Siempre (+): I, II, V5, V6.
y Siempre (-): aVR.
y II <0,2 mV Redondeada o ligeramente
puntiaguda.
y Bifsica o (-): III, aVL.
QRS:
y Onda Q: Ancho <0,04 seg.
y Onda R:
Mximo 2,5 mV en derivaciones precor-
diales y 1,5 mV en derivaciones de los
miembros.
Mnimo 0,5 mV en derivaciones de los
miembros.
C
I
C
O
N
C
E
P
T
O
S

I
N
I
C
I
A
L
E
S
129
Segmento ST:
y Isoelctrico.
y Desnivelado (Supra o Infra) <1 mV o >1 mV
(si incluye al punto J).
Siempre valorar con especial cuidado los tras-
tornos del ST, ya que el primer diagnstico dife-
rencial es la isquemia.
Onda T:
y (+): I, II, V3 a V6.
y (-): aVR.
y (-): III, aVF, si eje a la izquierda.
y (-): aVL, si eje a la derecha.
y (-): V1.
y (+/-): III, aVF, V1.
QT:
y QTc= [100 FC/5] + 30 (+/- 2).
y QTc en FC >100 = QT / raz cuadrada del RR.
Eje elctrico:
y Normal: Positivo en DI, Positivo en aVF.
y A la Izquierda: Positivo en DI, Negativo en aVF.
y A la Derecha: Negativo en DI, Positivo en aVF.
y Opuesto: Negativo en DI, Negativo en aVF.
C
I
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
130
Ritmos
Ritmo sinusal: P (+) II y (-) aVR, PR constante
(entre 0,12 a 0,20 seg), FC entre 60-100 latidos
por minuto, Intervalo PP y RR constante, Morfo-
loga de P constante en cada derivacin.
Bradicardia sinusal: FC <60, ritmo regular, con P
normales.
Taquicardia sinusal: FC >100, ritmo regular, con
P normales.
Ritmo auricular bajo: PR corto y P (-) II, III, aVF.
Ritmo auricular catico (RAC): 3 o ms P de dis-
tinta morfologa en la misma derivacin.
Ritmo unional acelerado: FC 60 a 100, regular,
con QRS angostos y con P retrgradas.
Taquicardias supraventriculares (TSV) de QRS
angosto: (FC >100; P difciles de ver, indistin-
guibles, con PR corto, escondidas en el QRS, o
retrgradas atrs del QRS; QRS estrecho; nacen
en aurcula o en la unin AV).
Taquicardias Auriculares:
y Taquicardia sinusal inapropiada.
y Taquicardia por reentrada nodal sinusal:
P de morfologa idntica a la sinusal
(RP>50% del RR) con PR segn la FC.
y Taquicardia auricular ectpica.
y Taquicardia auricular multifocal (TAM):
RAC a FC >100.
y Aleteo auricular (AA): FC 150 a 350, regular,
con distintos grados de conduccin al ven-
trculo: 2:1, 3:1, 4:1, etc.
C
I
C
O
N
C
E
P
T
O
S

I
N
I
C
I
A
L
E
S
131
y Fibrilacin auricular (FA): FC 50 a 200, irre-
gular, sin P distinguible con una frecuencia
auricular que puede ser superior a 500.
Taquicardias de la unin auriculoventricular:
y Taquicardia por reentrada nodal auri-
culoventricular: Son las que generan las
taquicardias paroxsticas supraventriculares
(TPS) P retrgrada escondida en el QRS, con
RP corto (RP<50% del RR).
y Taquicardia Unional: FC 140 a 220, QRS
angosto, regular.
y Taquicardia por reentrada auriculoven-
tricular: Wolf-Parkinson-White (WPW) PR
corto <0,12 seg, onda P normal, y presencia
de onda delta.
y Taquicardia unional ectpica.
y Taquicardia unional no paroxstica.
Escape ventricular: FC 30 a 40 con QRS anchos.
Ritmo idioventricular acelerado: FC 60 a 110
con QRS anchos, regular.
Taquicardia ventricular (TV): Ritmo regular, FC
150 a 250, con QRS ancho, QRS y T en la misma
direccin.
TV diferencias con TSV de conduccin abe-
rrante (o de QRS ancho)
= Disociacin AV, se ve mejor en DI.
= QRS >0,14 seg.
= Ejes extremos -90 a (+/-) 180.
= Fusiones PR.
= 80% imagen de BRD con R-r en V1, y R/S <1
en V1 y V2 con concordancia en precordiales
(QRS y T en la misma direccin).
C
I
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
132
= 20% imagen de BRI con defexin (-) en
V1 >80 mseg (bien profundas midiendo
amplitud) con melladura, y con concordancia
en precordiales.
= En pacientes con IAM previo, enfermedad
coronaria, o enfermedad cardaca: >90% de
las Taquicardias de complejo ancho son TV.
Torsin de punta: FC entre 200 y 250, con QRS
dismiles, que varan de amplitud, y vara el eje
elctrico.
Fibrilacin ventricular: Frecuencia ventricular
>250 irregular ritmo catico, o sin ritmo distin-
guible, sin QRS defnido.
Hipertrofas
X Hipertrofia de ventrculo izquierdo (HVI)
1. Criterio de amplitud:
R >20 mm en DI o aVL.
S >25 mm en V1, 2 3.
R >25 mm en V4, 5 6.
2. Criterio ST-T:
ST-T opuesto al QRS.
3. Eje:
En general ms all de -15.
4. Criterios QRS:
Defexin intrinsecoide >0,055 seg.
Duracin QRS >0,09 seg.
NDICE SOKOLOW SV1 o V2 + RV5 o V6 >35 mm.
NDICE LEXIS RD1+SDIII >25 mm.
C
I
C
O
N
C
E
P
T
O
S

I
N
I
C
I
A
L
E
S
133
X Hipertrofia de ventrculo derecho (HVD)
1. Criterio de amplitud:
V1 R >7 mm, S <2 mm.
En Bloqueo de bajo grado de rama derecha
(BIRD).
V1 R >10 mm.
En Bloqueo de alto grado de rama derecha
(BCRD).
V1 R >15 mm.
V5, 6 R pequea, S >7 mm.
2. Criterio ST-T:
Opuesto al QRS.
3. Eje:
>120.
4. Criterios QRS:
Retardo en las fuerzas fnales.
Duracin QRS >0,09 seg.
NDICE SOKOLOW RV1 o V2 + SV6 o
V5 >20 mm.
X Hipertrofia auricular
Derecha:
y P pulmonar: Altura mayor de 2,5 mm II, III, aVF
[congnita: (+) aVL].
Izquierda:
y P mitral (Bfda): DI ancho mayor de 2,5 mm y
altura normal, negatividad terminal mayor de
1 mm de altura en V1.
C
I
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
134
Bloqueos
X Bloqueo auriculo ventricular (BAV)
1 = PR >0,20 seg.
2 =
y Mobitz I (Wenckebach) PR se alarga progre-
sivamente hasta que una P se bloquea y no
conduce (falta el QRS). Progresivo acorta-
miento de los intervalos RR.
y Mobitz II Fallo aislado repetitivo (no pro-
gresivo) de la conduccin AV (falta el QRS).
3 = Bloqueo completo AV. Las ondas P no con-
ducen, las P y los QRS son independientes.
Mobitz II y BAV 3 requieren marcapaso.
X Bloqueos unifasciculares
Bloqueo de rama derecha (BRD):
y QRS ancho >0,12 seg y positivo en DIII, aVF,
aVR, V1, V2.
y R amplia >r en V1.
Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) eje ms
all de 45:
y qR en DI, aVL.
y rS en DII, DIII, aVF, V6.
Hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI) eje ms
all de +135:
y qR en DII, DIII, aVF.
y rS en DI, aVL.
X Bloqueos bifasciculares
Bloqueo de rama izquierda (BRI):
C
I
C
O
N
C
E
P
T
O
S

I
N
I
C
I
A
L
E
S
135
y QRS ancho >0,12 seg y positivo en DI, aVL,
V5, V6.
y S profunda en V1.
HBAI+BRD.
HBPI+BRD.
Que ECG podemos ver en algunas situaciones
X Pericarditis
Supradesnivel ST difuso, depresin del PR, alter-
nancia elctrica, microvoltaje.
X Tromboembolismo pulmonar
Puede verse o no: S DI, Q DIII, T DIII (en 15% de
TEP), taquicardia sinusal, cambios inespecfcos
del ST, inversiones de la T, algn grado de bloqueo
de rama derecha.
X Hiperkalemia
Ondas T picudas, PR y QT prolongados, aplana-
miento de las P, ensanchamiento del QRS.
X Hipokalemia
Aplanamiento de las T, depresin del ST, ondas U.
X Hipercalcemia
Depresin del ST, acortamiento QT, taquicardia.
X Hipocalcemia
QT prolongado.
C
I
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
136
X Digoxina
ST deprimido (cubeta digitlica), T aplanadas e
invertidas, QT corto.
En intoxicacin, extrasstoles ventriculares (EV)
frecuentes, algn grado de bloqueo AV, TSV, FA,
extrasstoles supraventriculares (ESV) y TV.
X Hipotiroidismo
Bradicardia sinusal, bajo voltaje, depresin del ST,
aplanamiento e inversin de T.
Cardiopata coronaria
X Aparicin de los cambios en el ECG
1. Inicialmente aumento de la amplitud de R y de
T (picudas).
2. Progresiva elevacin del ST (retorna a lnea de
base en 12 hs.) En los primeros momentos, junto
con R alta, forma la onda monofsica del infarto
hiperagudo.
3. Q aparecen entre las 6 y 9 hs.
4. Prdida de las R luego de las 12 hs.
X Diagnsticos diferenciales del supra ST
Infarto Agudo de Miocardio (IAM).
Angina por vasoespasmo.
Repolarizacin Precoz.
Pericarditis Aguda.
Hipertrofa de Ventrculo Izquierdo.
Aneurisma de Ventrculo Izquierdo.
Bloqueo de Rama.
C
I
C
O
N
C
E
P
T
O
S

I
N
I
C
I
A
L
E
S
137
Miocarditis.
Hiperkalemia.
Miocardiopata.
Marcapaso ventricular.
X Diagnsticos diferenciales del infra ST
Isquemia miocrdica.
IAM no ST.
IAM Posterior.
Efecto de digoxina.
Hipertrofa ventricular izquierda.
Bloqueo de rama.
Pericarditis.
Marcapaso ventricular.
Segmentos miocrdicos comprometidos
LOCALIZACIN DERIVACIN
Inferior DII, DIII, aVF
Lateral Alto DI, aVL
Lateral DI, aVL, V5, V6
Anteroseptal V1, V2, V3
Anterior extenso V1 a V6
Posterior V7 y V8, R altas en V1 y V2
Anterolateral V3 a V6, DI, aVL
Inferolateral DII, DIII, aVF, V5, V6
Inferoposterior DII, DIII, aVF, V7 y V8
Posterolateral DI, aVL, V5 a V8
Inferoposterolateral DII, DIII, aVF, DI, aVL, V5 a V8
Ventrculo derecho V4 R (de V1 a V6 R)
C
I
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
138
RADIOGRAFA (RX) DE TRAX PARNQUIMA
PULMONAR
Segmentacin broncopulmonar
LBULO SUPERIOR LBULO SUPERIOR
Apical 1
Posterior 2
Anterior 3
Apical 1
Posterior 2
Anterior 3
LBULO MEDIO LNGULA
Externo 4
Interno 5
Superior 4
Inferior 5
LBULO INFERIOR LBULO INFERIOR
Superior (apical) 6
Basal Interno 7
Basal Anterior 8
Basal Externo 9
Basal Posterior 10
Superior (apical) 6
(No tiene 7)
Basal Anterior 8
Basal Externo 9
Basal Posterior 10
C
I
C
O
N
C
E
P
T
O
S

I
N
I
C
I
A
L
E
S
139
COMPROMISO PULMONAR DE
LOS DISTINTOS SEGMENTOS
LBULO SUPERIOR
DERECHO IZQUIERDO
LBULO SUPERIOR
Apical 1
Externo
Interno
Anterior 3
Posterior 2
LBULO MEDIO
Apical Posterior 1 y 2
Anterior 3
Lngula - Superior 4
Lngula - Inferior 5
C
I
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
140
LBULO INFERIOR LBULO INFERIOR
(apical) 6
Superior
Basal
Basal
Basal
Basal
Interno 7
Anterior 8
Externo 9
Posterior 10
Superior (apical) 6
Basal Anterior 8
Basal Externo 9
Basal Posterior 10
COMPROMISO PULMONAR DE
LOS DISTINTOS SEGMENTOS (CONT.)
C
I
C
O
N
C
E
P
T
O
S

I
N
I
C
I
A
L
E
S
141
LABORATORIO
(Los valores pueden variar segn los mtodos de anlisis clnicos utilizados).
Hemograma
Hematocrito hombre: 42-52%.
Hematocrito mujer: 37-48%.
Eritrosedimentacin hombre: 1-13 mm/h.
Eritrosedimentacin mujer: 1-20 mm/h.
Hemoglobina (Hb) hombre: 13-18 g/100 mL.
Hemoglobina mujer: 12-16 g/100 mL.
Hemoglobina glucosilada: 5,5-7,5%.
Hemoglobina fetal: <2%.
Hb Corpuscular Media: 27-32 pg.
Concentracin de Hb
Corpuscular Media: 33-37%.
Volumen Corpuscular Medio: 86-98 mm
3
.
Haptoglobina: 13-163 mg%.
Glbulos rojos hombre: 4,5-5 millones/mm
3
.
Glbulos rojos mujer: 4-4,5 millones/mm
3
.
Reticulocitos: 5-20 x mil (0,5 a 1%).
Glbulos blancos: 5.000-10.000/mm
3
.
Neutrflos segmentados: 55-65%.
Neutrflos en cayado: 0-5%.
Linfocitos: 23-35%.
Monocitos: 4-8%.
Eosinflos: 0,5-4%.
Basflos: 0-2%.
Plaquetas: 150.000-400.000/mm
3
.
C
I
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
142
Coagulograma
Tiempo de coagulacin: 6-8 minutos (Lee-White).
Tiempo de sangra:
y 1-4 minutos.
y [Duke 3-9,5 minutos (Ivy)].
Tiempo de protrombina:
y 12-14 seg.
y (Quick) 85-110%.
Tiempo de trombina: Control 5 seg 15-20 seg.
Tiempo parcial de tromboplastina.
(KPTT): 25-38 segundos (activado).
Retraccin del cogulo:
y 15-20 minutos (inicio).
y 6-24 horas (fnalizacin).
Consumo de protrombina: 80% en 1 hora.
Resistencia capilar menos de 10 petequias.
Antitrombina III: 20-24 mg/100 mL.
PDF <10 mg/mL.
Qumica
Bicarbonato 21-27 mEq/L.
Anin Gap 8-15 mEq/L.
Gap Osmolar < / =10.
Osmolaridad 275/295 mOsm/L.
Glucemia 80-110 mg%.
Urea 10-50 mg%.
BUN (nitrgeno ureico) 5-23 mg%.
C
I
C
O
N
C
E
P
T
O
S

I
N
I
C
I
A
L
E
S
143
NPN (nitrgeno no proteico) 15-35 mg%.
Creatinina:
y H: 0,60-1,20 mg%.
y M: 0,50-1,00 mg%.
cido rico:
y H: 3,5-7,7 mg%.
y M 2,5-6,8 mg/dL.
Calcio 8,5-10,5 mg%.
Fsforo 2,7-4,5 mg%.
Magnesio 1,7-2,6 mg%.
PCR 0-5 mg/L.
Protenas totales 6,40-8,30 g%.
TSH 0,27-4,20 mcU/mL.
Troponina T 0-0,1 ng/mL.
CPK:
y H: 24-190 UI/L.
y M: 24-170 UI/L.
CPK MB <5%.
LDH 230-460 UI/L.
Amilasa 25-125 UI/L.
Lipasa 10-140, >60 aos 18-180 UI/L.
Pptido-C 0,3-3,7 mg/L.
Ferremia:
y H: 80-150 mg%.
y M: 60-140 mg%.
Ferritina 15-300 ng%.
Transferrina 200-400 mg%.
C
I
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
144
Fosfatasa cida <0,8 U/L.
PSA 0-4 ng/mL.
CEA <2,5 ng/mL (en fumadores <5 ng/mL).
CA-125 <35 U/mL.
Ionograma
Na
+
Sodio 135-145 mEq/L.
K
+
Potasio 3,5-5,1 mEq/L.
Cl
-
Cloro 98-108 mEq/L.
Equilibrio cido/base
BB bases buffer (totales del suero) 145-160 mEq/L.
Bicarbonato estndar 21-27 mEq/L.
EB (exceso de base) de -3 a +3 mEq/L.
pH 7,35-7,45.
pCO
2
35-45 mmHg.
pO
2
75-100 mmHg.
Hepatograma
Bilirrubina total 0,20-1,00 mg%.
Bilirrubina directa 0,00-0,30 mg%.
GPT:
y H: 3-40 UI/L.
y M: 5-31 UI/L.
GOT:
y H: 5-37 UI/L.
y M: 5-31 UI/L.
C
I
C
O
N
C
E
P
T
O
S

I
N
I
C
I
A
L
E
S
145
Fosfatasa alcalina (FAL) 80-280 UI/L.
GGT:
y H: 11-50 UI/L.
y M: 7-32 UI/L.
Colesterol 140-200 mg%.
Albmina 3,80-5,00 g%.
Proteinograma
Protenas totales 6-8 g%.
Albmina 3,5-5,5 g%.
Globulinas 2-3 g%.
Electroforesis.
Albmina 45-55% del total.
Globulinas:
y Alfa 1 5-8%.
y Alfa 2 8-13%.
y Beta 11-17%.
y Gamma 15-25%.
Orina
Densidad 1.008-1.030 g%.
Glucosa Negativo.
Protena Negativo.
Cetona Negativo.
Hemates 0-4 p/campo.
pH 5,5 a 7.
Beta HCG Negativo.
C
I
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
146
Glbulos Blancos 0-3 p/campo.
Osmolaridad 50-1.400 mOsm/L.
Clearance de creatinina:
y H: 90-140 mL/min.
y M: 80-152 mL/min.
Na
+
Sodio 40-220 mEq/da.
K
+
Potasio 25-125 mEq/da.
Cl
-
Cloro 110-250 mEq/da.
Fsforo 0,6-1,2 g/da.
Calcio <300 mg/da.
C
V
X Dolor de Pecho (DP): Descartar causas de
compromiso vital inminente
X Valoracin inicial del paciente con Dolor de
Pecho
X Infarto agudo de miocardio (IAM)
X Sndrome coronario agudo NO ST (SCA NO ST)
X Aneurisma disecante de aorta
X Tromboembolismo pulmonar (TEP)
X Hipotensin, Shock
X Medicin con Swan-Ganz
X Insufciencia cardaca congestiva/Edema agudo
de pulmon (EAP)
X Bradicardia
X Taquicardias
X Cardioversin elctrica
X Crisis hipertensiva
CARDIOVASCULAR
CV
C
V
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
148
DOLOR DE PECHO
Descartar causas de compromiso vital inminente
PENSAR EN TRAX
T Tromboembolismo Pulmonar
O
Oclusin Coronaria
(Sndrome coronario agudo: ST o No ST)
R Ruptura Esofgica
A Aneurisma Disecante de Aorta
X Neumotrax a Tensin
VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON
DOLOR DE PECHO (DP)
Ubicacin en el tema
Dolor ubicado entre el diafragma y la base del
cuello.
5-7% de las consultas en los Servicios de Emer-
gencias.
Modo de presentacin frecuente de entidades de
alta morbimortalidad en corto y mediano plazo.
Problemas serios en el diagnstico en un 50% de
pacientes.
Requiere velocidad en el triage inicial ya que
muchas etiologas que se presentan con este
motivo de consulta poseen una ventana estrecha
(tiempo entre el inicio del cuadro y la instalacin
C
V
C
A
R
D
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R
149
del tratamiento adecuado) y las demoras en el
tratamiento inicial repercuten negativamente en
el pronstico.
Las caractersticas del dolor, muchas veces no
tienen relacin con la severidad de la patologa
subyacente.
Valoracin y categorizacin de riesgo iniciales
ABC.
La edad y el sexo a simple vista ayudan en la primera
categorizacin de riesgo.
Crtico o no crtico estn defnidos por el compromiso
de alguno de los signos vitales que rpidamente
pueden ser valorados en emergencias:
TAS (mmHg) > de 170 < de 90, FC (por min) >100
<60, FR (por min)> 24 <10, Temperatura Axilar
( C) >38 <35,2, trastornos del nivel de con-
ciencia, son todos signos que indican alto riesgo.
El ECG y la Rx trax son claves en la evaluacin inicial
del Dolor de Pecho.
Factores de riesgo que se relacionan con distintas
causas que generan Dolor de Pecho
Episodio de vmito, Postprandial, Ingestin de Cuerpo
Extrao, Ingestin de Custicos, Alcoholismo, Pato-
loga Esofgica o Gstrica pueden estar relacionados
con ruptura de esfago.
Trauma reciente puede estar relacionado con causas
respiratorias, digestivas o cardiovasculares.
C
V
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
150
Intubacin Orotraqueal, Tipo astnico, Antecedente
de Neumotrax, Maniobra de Valsalva, Acceso de Tos
pueden estar relacionados con neumotrax.
Hipertensin Arterial, Enfermedad Autoinmune, Enfer-
medad del Tejido Conectivo, Enfermedad Vascular o
de Vlvula Artica, Sndrome de Marfan, Fiebre Reu-
mtica, embarazo, pueden estar relacionados con
diseccin de aorta.
Infarto de miocardio o Ciruga Cardaca reciente,
Radioterapia Mediastinal, Uremia, Drogas, algunas
Medicaciones, Pericarditis Previa, Infeccin actual
pueden estar relacionados con pericarditis.
Inmovilizacin Prolongada, Ciruga en los ltimos
3 meses, Historia de Trombosis venosa profunda o
Tromboembolismo previo, Neoplasia, Trauma plvico
o de Miembros inferiores, Embarazo, Anticonceptivos
Orales, Obesidad, Hipercoagulabilidad, Insufciencia
Cardaca, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
Viaje prolongado pueden estar relacionados con
tromboembolismo pulmonar.
Tabaquismo, Edad y Sexo, Diabetes, Hipertensin Arte-
rial, Dislipidemia, Stress, Personalidad tipo A, Seden-
tarismo, Consumo de Cocana, IAM o Intervencin
Cardaca reciente pueden estar relacionados con
infarto agudo de miocardio o cuadro anginoso.
Caractersticas del Dolor de Pecho
Considerar nuestra PRIMERA IMPRESIN EN DOLOR DE
PECHO: Coronario, Dudoso o No Coronario. (Debido
a la alta prevalencia y el alto riesgo que el dolor de
origen coronario lleva implcito).
C
V
C
A
R
D
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R
151
Y valorar el dolor con CALMA.
C. TIPO O CALIDAD
Puntada, Opresivo, Quemante, Indigestin,
Retorcimiento, Desgarrante, Molestia no dolor,
Sensacin rara.
INTENSIDAD O CANTIDAD: Escala de 1 a 10 1-2-
3-4-5-6-7-8-9-10.
A. APARICIN O INICIO
Instalacin Sbito: SCA, Diseccin de Aorta,
Rotura de Esfago, Neumotrax.
Instalacin Gradual: Neumona, Pericarditis.
Realizando Esfuerzo: SCA, Neumotrax.
En Reposo: SCA.
Tosiendo: Neumotrax.
Consumidor de Cocana: SCA.
Trauma Reciente: Neumotrax, Rotura de Esfago,
Diseccin de Aorta, Taponamiento.
TIEMPO O DURACIN: Horas <1-1-2-3-4-5-6-7-
8-9-10-11-12- e/12-24- e/24-48 ->48.
L. LOCALIZACIN (ver dibujo en contratapa)
Precordial, Epigstrico, Retroesternal, Interesca-
pular, Espalda, Hombro Izquierdo, Brazo Izquierdo,
Hombro Derecho, Regin Anteroinferior Derecha,
Cuello, Mandbula, Muecas.
Irradiacin: Precordial, Epigstrico, Retroesternal,
Interescapular, Espalda, Hombro Izquierdo, Brazo
C
V
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
152
Izquierdo, Hombro Derecho, Regin Anteroinferior
Derecha, Cuello, Mandbula, Muecas, Abdomen,
MMII.
M. MODIFICADORES DEL DOLOR
Inspiracin profunda, tos, deglucin: aumentan
el dolor en pericarditis, neumotrax, condritis, y a
veces en TEP.
Nitritos: Disminuyen el dolor SCA, Espasmo eso-
fgico, a veces la gastritis.
Anticidos: Disminuyen el dolor del sndrome
(SME) cido-pptico, y a veces el SCA.
Ansiolticos: Disminuyen el dolor por stress.
A. SIGNOS Y SNTOMAS ASOCIADOS
Sudor, Disnea, Fatiga, Debilidad, Nuseas, Vmitos,
Diaforesis, Taquicardia, Taquipnea, Bradicardia,
Bradipnea, Tos, Sncope, Hipotensin, Shock, Con-
fusin, Alteracin del nivel de conciencia, Fiebre,
Enfsema Subcutneo, Hemoptisis, Asimetra de
pulsos, Ansiedad, trombosis venosa profunda
(TVP), Flebitis, Desasosiego, Frote Pleural, Frote
pericrdico, Expectoracin, Insufciencia Valvular
Artica, Signos de isquemia en otros sectores,
Stroke, Timpanismo en algn sector pulmonar,
Ingurgitacin yugular, Signos de Insufciencia
Cardaca.
Criterios de gravedad
Igual que en la categorizacin de riesgo inicial, Hipo-
tensin, Hipertensin, Taqui o Bradicardia, alteraciones
C
V
C
A
R
D
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R
153
de la frecuencia respiratoria, febre y trastornos del
nivel de conciencia, son signos de gravedad del DP.
La edad y las comorbilidades del paciente, as como
factores de riesgo, signos o sntomas que sugieran
cualquiera de las 5 entidades mencionadas arriba,
nos hablan de riesgo vital inminente; donde pocos
minutos, es el tiempo con que contamos para iniciar
el tratamiento adecuado.
Comparacin ECG y Rx trax
Tromboembolismo Pulmonar: ECG +/- ; Rx +/-.
Sndrome Coronario Agudo: ECG +; Rx -/+ puede
mostrar signos de falla de bomba.
Ruptura Esofgica: ECG - ; Rx + Lquido o aire en
mediastino.
Diseccin de Aorta: ECG -/+; Rx + ensanchamiento
mediastinal.
Otras Causas de DP
X Cardiovasculares no Coronarias
Prolapso Mitral, Estenosis Artica, Pericarditis,
Taponamiento, Miocarditis, Miocardiopata Hiper-
trfca.
X Pulmonares
Neumona, Pleuritis, Mediastinitis, Tumor de pul-
mn, Neumomediastino.
C
V
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
154
X Gastrointestinales
Espasmo esofgico, Colecistitis, Refujo esofgico,
Clico biliar, Gastritis, lcera pptica, Pancreatitis.
X Musculoesquelticas
Contractura muscular, Fractura costal, Artritis,
Tumor musculoesqueltico, Costocondritis.
X Neurolgicas
Compresin de raz espinal, Herpes zoster, Neu-
ralgia post-herptica.
X Psicgenas
Hiperventilacin psicgena, Ataque de Pnico,
Dolor sin causa orgnica.
Causas de mayor prevalencia
Son muy prevalentes las causas gastrointestinales,
musculoesquelticas, y tambin se presenta con
relativa frecuencia los dolores sin causa orgnica.
25% de los dolores de pecho que son evaluados por
los Servicios de Emergencias, corresponden a Sn-
dromes Coronarios Agudos.
DP en emergencias y ECG
ECG inicial y diagnstico final
De acuerdo a lo publicado por el Multicenter Chest
Pain Study, y el estudio GUARDIA de la Sociedad
Argentina de Cardiologa:
C
V
C
A
R
D
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R
155
Pacientes que se presentan con dolor de pecho y
supradesnivel del ST, resultan entre un 73 a 78% IAM,
entre un 10 a 13% SCA no ST, y entre un 12 a 14%
no cuadros coronarios. Aquellos con otros trastornos
del ST-T, 19 a 21% resultan IAM, 45 a 47% presentan
SCA no ST, y entre un 32 a 36% resultaron no cuadros
coronarios. Los que presentan ECG inespecfco slo
3 a 4% resultaron IAM, 12 al 22% SCA no ST, y 75 a
86% no fueron coronarios. Por ltimo, pacientes con
dolor de pecho que mostraban ECG normal 0,5 a 1%
terminaron siendo IAM, 4 a 7% SCA no ST, y 92 a 95%
cuadros no coronarios. (SCA - Sndrome Coronario
Agudo).
Manejo inicial
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos Vitales.
Siempre identifcar y tratar inmediatamente situa-
ciones que pongan en riesgo la vida del paciente,
antes de cualquier otra actitud.
En DP especialmente identifcar y tratar inmediata-
mente las arritmias de riesgo vital, la hipotensin,
el shock y el edema agudo de pulmn.
En DP siempre ECG, y disponibilidad inmediata de
desfbrilador.
Interrogatorio dirigido.
Examen fsico focalizado.
Radiografa (Rx) de Trax.
Ante la sospecha de sndrome coronario agudo
en emergencias valorar:
C
V
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
156
1. Con ST - Elevacin del ST - (Ventana tera-
putica estrecha, rpidamente se debe
permeabilizar la arteria, con fbrinolticos o
angioplastia).
2. Sin ST - Infradesnivel del ST, ECG normal o
alteraciones de la T.
De acuerdo a la sospecha etiolgica guiaremos las
acciones diagnsticas y teraputicas.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
(
IAM
)
(85% de los sndromes coronarios agudos ST)
Actitud: realizar en <10 min
ABC.
Desfbrilador al lado de la cama.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales.
Interrogatorio dirigido:
Valorar las caractersticas del dolor:
Calidad: opresivo, indigestin, quemante,
puntada, malestar no dolor.
Inicio: agudo.
Intensidad: molestia que est, o a veces
severo.
Localizacin: precordial, retroesternal,
hacia brazos especialmente izquierdo,
muecas, cuello, mandbula.
Sntomas asociados: desasosiego, ano-
rexia, dispepsia, disnea, nuseas, ansie-
dad, debilidad general, astenia.
C
V
C
A
R
D
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R
157
Considerar factores de riesgo: Edad y
Sexo, Tabaquismo, Diabetes, Hipertensin
arterial, Dislipidemia, Stress, Sedenta-
rismo, Obesidad, Consumo de Cocana.
Examen Fsico focalizado:
Fundamentalmente en cardiovascular, respi-
ratorio.
Siempre valorar los otros diagnsticos diferen-
ciales catastrfcos en dolor de pecho: Tromboe-
mbolismo pulmonar, Rotura esofgica, Aneurisma
disecante, Neumotrax a tensin.
Monitoreo de signos vitales, taquicardia, ritmo de
galope, taquipnea, bradicardia, bradipnea, disnea,
sudoracin, tos, sncope, ingurgitacin yugular,
estertores crepitantes, edemas, ruidos agregados,
signos de insufciencia cardaca, hipotesin, tras-
tornos en la perfusin perifrica, shock, confusin,
alteracin del nivel de conciencia.
ECG, Rx Trax (en <30 min), envo de sangre
al Laboratorio - Enzimas CPK Mb y Troponina,
ionograma, hemograma, glucemia, creatinina,
coagulacin.
Defnir: con ST o sin ST Es candidato o no a
trombolisis.
Con ST: Elevacin del ST (siempre que no remita
con nitratos endovenosos) de 0,1 mV (1 mm) en
dos o ms derivaciones de los miembros, o de
0,2 mV (2 mm) o ms en por lo menos dos deri-
vaciones contiguas precordiales; o Bloqueo de
rama izquierda agudo.
Candidatos a trombolisis.
C
V
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
158
Es adecuado comenzar dentro de los 30 min
del arribo al Departamento de Emergencias, la
ventana teraputica es hasta 12 hs. de iniciados
los sntomas (no se obtienen los mismos resul-
tados que cuando se inicia ms precozmente).
No se debe esperar el resultado de las enzimas
cardacas para comenzar la trombolisis.
Sin ST: ECG normal o con Infradesnivel del ST, o
alteraciones de la T.
NO Candidatos a trombolisis.
Tratamiento
(No es todo apropiado para todos los casos).
M Morfna EV (2-4 mg si el dolor no calm con
nitroglicerina (NTG)).
O Oxgeno (5 L/min).
N NTG sublingual.
A Aspirina va oral (VO) 160 a 325 mg.
Fibrinolticos
Estreptokinasa:
1.500.000 UI a pasar en una hora.
r-tPA: en IAM extensos, <65 aos, <4 hs. 100 mg
en 90 min 15 mg en bolo, 0,75 mg/kg (hasta
50 mg) en 30 min, 0,50 mg/kg (hasta 35 mg)
en 60 min. (r-tPA requiere anticoagulacin
con heparina EV bolo de 5.000 U, seguido de
1.000 U/h).
Nitroglicerina EV (5 a 10 gammas/min).
Beta bloqueantes: Metoprolol 5 mg EV, o Ate-
nolol 5 mg EV, cuando no tiene hipotensin,
C
V
C
A
R
D
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R
159
bradicardia, intoxicacin por cocana, u otras con-
traindicaciones para bloqueantes beta.
Heparina EV o de bajo peso molecular (HBPM)
subcutnea.
Inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa.
Inhibidores de la enzima convertidora (Enalapril
5 mg si no hay hipotensin, dentro de las pri-
meras 24 horas).
Angioplastia transluminal percutnea se sugiere
dentro de la 1
ra
hora.
Trombolticos
Contraindicaciones:
Stroke hemorrgico previo.
Stroke no hemorrgico en el ltimo ao.
Sangrado interno activo (no incluye mens-
truacin).
Sospecha de diseccin artica.
TEC reciente o neoplasia cerebral co-
nocida.
Precauciones o Contraindicaciones Relativas:
HTA severa no controlable.
Uso de anticoagulantes orales (RIN >2-3).
Ditesis hemorrgica.
Trauma reciente (2-4 semanas): TEC, RCP
prolongada (>10 min) o ciruga mayor
<3 semanas).
Sangrado interno reciente (2-4 semanas).
SK o APSAC: exposicin previa (<2 aos) o
reaccin alrgica previa.
C
V
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
160
Embarazo.
TIA en los ltimos 6 meses.
SNDROME CORONARIO AGUDO NO ST
(Infarto agudo de miocardio no ST Angina Inestable).
Actitud: realizar en <10 min
ABC.
Desfbrilador al lado de la cama.
O
2
, EV, monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales.
Interrogatorio dirigido:
Valorar las caractersticas del dolor:
Calidad: opresivo, indigestin, quemante,
puntada, malestar no dolor.
Inicio: agudo.
Intensidad: molestia que est, o a veces
severo.
Localizacin: precordial, retroesternal,
hacia brazos especialmente izquierdo,
muecas, cuello, mandbula.
Sntomas asociados: desasosiego, ano-
rexia, dispepsia, disnea, nuseas, an-
siedad, debilidad general, astenia.
Considerar factores de riesgo: Edad y Sexo,
Tabaquismo, Diabetes, Hipertensin arterial,
Dislipidemia, Stress, Sedentarismo, Obesidad,
Consumo de Cocana.
Examen Fsico focalizado:
C
V
C
A
R
D
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R
161
Fundamentalmente en cardiovascular, res-
piratorio.
Siempre valorar los otros diagnsticos dife-
renciales catastrfcos en dolor de pecho:
Tromboembolismo pulmonar, Rotura eso-
fgica, Aneurisma disecante, Neumotrax a
tensin.
Monitoreo de signos vitales, taquicardia, ritmo
de galope, taquipnea, bradicardia, bradipnea,
disnea, sudoracin, tos, sncope, ingurgitacin
yugular, estertores crepitantes, edemas, ruidos
agregados, signos de insufciencia cardaca,
hipotensin, trastornos en la perfusin peri-
frica, shock, confusin, alteracin del nivel
de conciencia.
ECG, Rx Trax (en <30 min), envo de sangre
al Laboratorio Enzimas CPK Mb y Troponina,
ionograma, hemograma, glucemia, crea-
tinina, coagulacin.
Sin ST: ECG normal o con Infradesnivel del ST, o
alteraciones de la T.
NO Candidatos a trombolisis.
1. Descartar causas no isqumicas (de DP).
2. Categorizar el riesgo e iniciar tratamiento.
Categorizar el riesgo
Alto riesgo (grupo de pacientes que 12 a 30%
evoluciona a IAM o fallece dentro de los 30 das)
Caractersticas
Dolor Prolongado >20 min.
C
V
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
162
Transitoria elevacin o depresin del ST >0,5 mm.
Sostenida depresin del ST.
Inversin de T >1 mm en 5 derivaciones.
T profundas >5 mm.
Troponina o CPK Mb elevadas.
Dolor recurrente con cambios del ST-T.
Antecedentes de IAM el ltimo mes.
Con: Insufciencia Cardaca / Hipotensin / Shock.
Actitud
Heparina, Clopidogrel, Inhibidores de la Glicopro-
tena IIb/IIIa, Angioplastia.
Riesgo intermedio (grupo de pacientes que 4 a 8%
evoluciona a IAM o fallece dentro de los 30 das)
Caractersticas
Sin puntos de Alto Riesgo pero contina con Dolor
o Disnea.
Progresin sintomtica.
Troponina borderline.
Antecedentes de intervencin previa (Angio-
plastia, Ciruga cardaca).
Comorbilidad: DBT.
Actitud
Clopidogrel, Heparina, y revalorar, de ser nece-
sario cateterismo.
C
V
C
A
R
D
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R
163
Bajo riesgo (grupo de pacientes que <2% evolu-
ciona a IAM o fallece dentro de los 30 das)
Caractersticas
Sin puntos de alto o moderado riesgo.
Sntoma transitorio.
ECG normal o inespecfco.
ECG sin cambios con los previos.
Actitud
Observacin, test de stress (ergometra, Eco,
Cmara gamma).
Tratamiento
(No es todo apropiado para todos los casos).
M Morfna EV (2 mg si el dolor no calm con
NTG).
O Oxgeno (5 L/min).
N NTG sublingual.
A Aspirina VO (160 a 325 mg).
NTG EV (5 a 10 gammas/min).
Clopidogrel VO.
Beta bloqueantes.
Heparina EV o HBPM.
Inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa.
Inhibidores de la enzima convertidora.
Angioplastia.
C
V
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
164
ANEURISMA DISECANTE DE AORTA
Actitud
ABC.
Desfbrilador al lado de la cama.
O
2
.
EV 2 vas gruesas.
Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales (SV).
Resucitar el paciente inestable (lquidos y sangre).
Monitoreo constante de SV (especialmente TA, FC,
diuresis).
Inmediata consulta a ciruga vascular y banco de
sangre.
Notifcar a quirfano para preparar una sala.
Manejo hemodinmico
Objetivo: TAS entre 100 y 120 mmHg, FC entre
60 y 80 por min.
Nitroprusiato: Comenzar con 0,3 gammas/
kg/min, tratar de no superar 10 gammas/kg/
min; combinarlo con Beta bloqueante EV,
Esmolol 500 gammas/kg en bolo seguido de
infusin 50 a 200 gammas/kg/min, o Labetalol
0,25 mg/kg en bolo lento, seguido de infusin
1 a 2 mg/min; se puede utilizar tambin Pro-
pranolol 1 mg EV c/5 min hasta un mximo
de 0,15 mg/kg.
Confrmacin diagnstica inmediata:
C
V
C
A
R
D
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R
165
Ecocardiografa transesofgica, tomografa
axial computada (TAC), sala de hemodinamia
o cateterismo para realizar aortografa.
Tipo A (de Stanford) ascendente y cayado
requiere manejo quirrgico inmediato, Tipo B
distal usualmente de manejo mdico.
Observaciones en Aneurisma Disecante de Aorta
X Factores de riesgo
Hipertensin arterial.
Enf. del Tejido Conectivo, Marfan.
Enf. Vascular o de Vlvula Artica.
Tabaquismo.
Embarazo.
X Caractersticas del dolor
Calidad: Despedazamiento.
Intensidad: Mxima al inicio.
Inicio: Sbito.
Irradiacin: anterior dirigido a la espalda y/o al
abdomen.
Signos y Sntomas Asociados: Shock, sncope, asi-
metra de pulsos, Insufciencia artica, isquemia
en otros sectores.
X Posibles signos en Rx trax
(ausentes en un 15% de los pacientes).
Ensanchamiento mediastinal.
Desviacin de trquea y esfago a la derecha
(ver SNG).
C
V
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
166
Descenso del bronquio fuente izquierdo.
Derrame izquierdo.
Prdida de los contornos del botn artico y
arteria pulmonar.
Ensanchamiento paratraqueal, y paraespinal.
Fisura en 1
ra
o 2
da
costilla, o en escpula.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Ubicacin en el tema
Es la manifestacin ms seria de la Enfermedad
Tromboemblica Venosa (ETV), la que tambin
puede darse a conocer en el territorio venoso
profundo (Trombosis venosa profunda TVP), el
territorio venoso superfcial, o como insufciencia
venosa crnica. Hasta 40% de TVP asintomticas
son observadas en los TEP diagnosticados, y 50%
de las TVP diagnosticadas tienen defectos en la
perfusin pulmonar.
Aproximadamente 0,2% de la poblacin es la can-
tidad de nuevos diagnsticos de TEP cada ao.
Es una entidad muchas veces no diagnosticada.
La demora en el tratamiento, aunque sea slo por
24 hs., incrementa hasta en 5 veces la posibilidad
de recurrencia, y el riesgo de muerte en el primer
ao. Adems, el no tratado, evoluciona a la Hiper-
tensin Pulmonar.
C
V
C
A
R
D
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R
167
Valoracin y Categorizacin de Riesgo iniciales
En la valoracin inicial est implcito el ABC.
La edad y el sexo, como la actitud, contextura y
posicin del paciente, ayudan a simple vista en la
primera categorizacin de riesgo.
Crtico o no crtico estn defnidos por el com-
promiso de alguno de los signos vitales que
rpidamente pueden ser valorados en emer-
gencias:
TAS (mmHg) > de 170 < de 90, FC (por
min) >100 <60, FR (por min)> 24 <10,
Temperatura Axilar ( C) >38 <35,2; tras-
tornos del nivel de conciencia, son todos
signos que indican alto riesgo.
Siempre identifcar y tratar inmediatamente situa-
ciones que pongan en riesgo la vida del paciente,
antes de cualquier otra actitud.
Considerar
Puntos sobresalientes en el interrogatorio:
Inmovilizacin Prolongada, Ciruga en los
ltimos 3 meses, Historia de TVP o TEP, Neo-
plasia, Trauma plvico o de MMII, Embarazo,
o postparto en los ltimos 3 meses, Anticon-
ceptivos orales ms Tabaquismo, Obesidad,
Hipercoagulabilidad, Insufciencia Cardaca
o EPOC, Gerontes, Viaje prolongado, cualquier
situacin que genere ectasia venosa, como la
inmovilidad por algn tiempo.
Caractersticas del Dolor (si tiene dolor, ya
que un 15% se presentan sin dolor):
C
V
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
168
CALIDAD: pleurtico - puntada (con baja
frecuencia como tipo anginoso).
INTENSIDAD: agudo, severo en su inicio.
INICIO: repentino, agudo, nuevo.
LOCALIZACIN: frecuentemente lateral.
(con menor frecuencia central, que puede
indicar presencia de TEP masivo).
Puntos sobresalientes en la evaluacin de signos
y sntomas.
Los ms frecuentemente encontrados:
Taquipnea 92%.
Dolor de pecho 85%.
Disnea 84%.
Tambin: Taquicardia, Desasosiego, Ansiedad,
Tos, Signos de TVP, Hemoptisis, Frote pleural,
Fiebre, Sncope, Palpitaciones, nueva arritmia,
Flebitis, Sudoracin, Hipotensin, Shock.
Actitud Inicial
ABC, O
2
, EV, Monitor, Oximetra de pulso, gases
arteriales, ECG, RX trax.
Todo paciente que ingrese a un
Departamento de Emergencias con
alta probabilidad clnica de TEP deber
iniciar tratamiento con heparina a
dosis anticoagulante antes de realizar
cualquier estudio diagnstico, que
pueda demorar el inicio del mismo.
C
V
C
A
R
D
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R
169
Valorar probabilidad clnica pretest
De acuerdo a: Factores de riesgo y presentacin
clnica
Utilizar algn score, por ejemplo el de Wells o el de
Wicki.
CRITERIOS DE WELLS
Sntomas clnicos de TVP 3
Ausencia de diagnstico
alternativo
3
Frecuencia cardiaca mayor
de 100 latidos por minuto
1,5
Inmovilizacin o ciruga
dentro de las ltimas
4 semanas
1,5
TVP o TEP previo 1,5
Hemoptisis 1
Neoplasia 1
TEP: tromboembolismo pulmonar - TVP: trombosis venosa profunda.
Interpretacin de la puntuacin de riesgo de Wells
(probabilidad de TEP):
>6 puntos: riesgo elevado.
2 a 6 puntos: riesgo moderado.
<2 puntos: riesgo bajo.
C
V
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
170
CRITERIOS DE WICKI
Edad 6079 1
Edad >79 2
Previa TVP o TEP 2
Ciruga reciente 3
Frecuencia Cardaca
>100 x min
1
PaCO
2
mmHg <36 2
PaCO
2
mmHg 3639 1
PaO
2
mmHg <49 4
PaO
2
mmHg 4960 3
PaO
2
mmHg >6071 2
PaO
2
mmHg >7182 1
Rx Trax
Atelectasia laminar 1
Hemidiafragma elevado 1
SCORE (WICKI) RIESGO
04 Bajo
58 Intermedio
912 Alto
C
V
C
A
R
D
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R
171
Mtodos complementarios para el diagnstico
ECG +/- : puede o no presentar S1 Q3 T3, con
imagen de sobrecarga derecha, o trastorno en la
conduccin derecha.
Rx +/- : puede o no presentar zonas de hipercla-
ridad por la alteracin de la perfusin, atelectasias
lineales, hemidiafragma elevado, imagen trian-
gular de infarto de pulmn.
Gases Arteriales: puede o no presentar hipoxia
con hipocapnia.
Gradiente A-a de O
2
: Puede o no estar aumentado.
En general est aumentado en el 75% de los TEP.
Dmero D (DD): depende del mtodo bioqumico
utilizado, es relevante cuando se realiza por ELISA
para descartar la posibilidad de TEP, en los casos
de baja probabilidad clnica, en que el DD resulta
negativo.
Centellografa Ventilacin/Perfusin C (V/Q): es
el estudio inicial para valorar la diferencia entre
rea ventilada y perfundida. Se puede realizar
con adecuada seguridad a la embarazada. Es
especialmente sugerido en pacientes sin pato-
loga cardiorrespiratoria previa. En general el TEP
afecta ms los segmentos inferiores, es mltiple
y bilateral.
Los resultados Alta, Intermedia o Baja probabi-
lidad de TEP deben ser valorados en conjunto
con la probabilidad clnica de TEP, para ver si
requiere ms estudios, se trata, o se descarta el
diagnstico.
Son difciles las interpretaciones de estudios
cuando se informan como probabilidad, y
C
V
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
172
entonces debemos evaluarlos en conjunto con la
sospecha clnica. El C V/Q tiene una capacidad de
diagnosticar TEP de un 80% si es de alta probabi-
lidad, o del 20% si es de baja probabilidad.
Esto se debe a que en general tiene hasta un
98% de sensibilidad pero con slo un 10% de
especifcidad.
Ahora cuando mezclamos estos datos con la sos-
pecha clnica mejoramos el valor predictivo.
Un C V/Q de alta probabilidad acompaado de
alta sospecha clnica tiene un valor predictivo del
96% para diagnosticar TEP, por otro lado, un C V/Q
de baja probabilidad acompaado de baja sos-
pecha clnica tiene un valor predictivo del 96%
para descartar TEP.
Trastornos cardiorrespiratorios previos aumentan
la cantidad de falsos positivos.
La sospecha clnica la valoramos con los antece-
dentes, factores de riesgo, signos y sntomas.
Vemos arriba una forma de valoracin de la
probabilidad clnica pretest (sospecha clnica),
existen otras.
TAC helicoidal para TEP: Sobretodo en pacientes
donde se difculta la Centellografa V/Q, porque ya
tienen un compromiso de la ventilacin (EPOC),
enfermedades con compromiso cardiopulmonar,
o infltrados en las Rx de trax. No es adecuado
cuando se trata de compromiso de arterias de
muy pequeo calibre (TEP ms perifricos).
95% Sensibilidad p/TEP segmentarios o grandes,
pero 75% para TEP subsegmentarios.
C
V
C
A
R
D
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R
173
Doppler Venoso de MMII: pobre sensibilidad
(S) y especifcidad (E) en TVP asintomticas y
distales, cobra valor su positividad para diag-
nstico de TEP en caso de sospecha clnica y
V/Q dudoso. Si tiene alta S y E en TVP proximales.
Ecocardiograma: puede valorar sobrecarga de
cavidades derechas, tiene valor pronstico, y nos
sirve para descartar otros diagnsticos diferen-
ciales en DP (Taponamiento, IAM, Diseccin de
Aorta, Pericarditis).
Angiografa Pulmonar: Llegamos a ella cuando
necesitamos un diagnstico de certeza.
Tratamiento inicial especfco
Heparina Sdica: endovenosa bolo 5.000 UI
y perfusin continua 1.000 a 2.000 UI/hora.
(80 U/kg en bolo, seguidas de 18 U/kg/h).
Incidencia de hemorragias del paciente anticoa-
gulado 0-7%.
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM):
1 mg/kg/12 hs. subcutneo. Incidencia de hemo-
rragias del paciente anticoagulado 0-3%.
Trombolticos: En caso de compromiso hemo-
dinmico con TEP confrmado. Estreptokinasa
250.000 U en bolo, seguido de 100.000 U/h por
24 hs., Urokinasa 1.000 U/kg en 10 min seguidos
de 1.000 U/kg/h por 24 hs., tambin r-tPA 100 mg
en 2 hs.
C
V
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
174
HIPOTENSIN, SHOCK
Actitud
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales, monitoreo permanente.
Interrogatorio dirigido.
Examen Fsico focalizado.
ECG, Rx Trax, Laboratorio hemograma, iono-
grama, glucemia, urea, creatinina, enzimas
cardacas si se sospecha etiologa coronaria.
Es un problema: de frecuencia, de volumen o de
bomba?
Problema de Frecuencia
Ver Bradicardia o Taquicardias.
Problema de Volumen
Aportar lquidos, o sangre, valorar de acuerdo a la
causa, considerar asociar apoyo de vasopresores si
estn indicados.
Problema de Bomba
TAS <70 mmHg con Signos-Sntomas de Shock
Noradrenalina 0,5 a 30 gammas/min, adems
considerar Dopamina si es necesario.
C
V
C
A
R
D
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R
175
TAS 70 a 100 mmHg con Signos-Sntomas de
Shock Dopamina 10 a 20 gammas/kg/min,
adems considerar Dobutamina si es necesario.
TAS 70 a 100 mmHg sin Signos-Sntomas de
Shock Dobutamina 2 a 20 gammas/kg/min,
adems considerar Nitroglicerina si es necesario.
TAS >100 mmHg Nitroglicerina 10 a 20 gammas/min,
adems considerar si es necesario Nitroprusiato
0,5 a 5 gammas/kg/min.
Muchos de estos pacientes requieren un tratamiento
ms agresivo con intubacin orotraqueal precoz y
asistencia respiratoria mecnica (ARM), colocacin
de catter de Swan-Ganz, para guiar el tratamiento,
hemodilisis para lograr un adecuado balance hdrico.
En los casos de etiologa coronaria, la repermeabiliza-
cin del vaso responsable es el tratamiento defnitivo.
C
V
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
176
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES EN LA
MEDICIN CON CATTER DE SWAN GANZ
TAS
PR1/2
AD
PCP IC PSAP
110-140 0-8 8-12 2,8 <30

Insufciencia
Cardaca
>< > > =< >
Hipovolemia < < < < =<
Isquemia
Coronaria
< > > < >
Infarto VD >< > = =< =
Taponamiento
cardaco
< > > < =
Comunicacin
Interventricular
< > > > >
Insufciencia
Mitral
>< > > =< >
Tromboembolismo
Pulmonar
< > = =< >
RVPT
<150
Sepsis < < = <
RVST
<900
Hiperresistencia
Pulmonar
< > = <
RVPT
<150
TAS: Tensin arterial Sistlica. Pr 1/2 AD: Presin media de Aurcula
derecha. PCP: Presin de enclavamiento, Wedge. IC: ndice Cardaco.
PSAP: Presin sistlica de Arteria Pulmonar. RVST: Resistencia Vascular
Sistmica Total. RVPT: Resistencia Vascular Pulmonar Total.
C
V
C
A
R
D
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R
177
INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA /
EDEMA AGUDO DE PULMN (EAP)
Actitud
ABC.
O
2
alto fujo (10-15 L/min).
EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales, monitoreo permanente.
Interrogatorio dirigido: antecedentes cardiovas-
culares.
Examen Fsico focalizado: disnea, taquipnea,
ortopnea, taquicardia, ansiedad, agitacin,
galope, ruidos agregados, crepitantes en ambos
campos, sudoracin, piel fra, vasoconstriccin
perifrica, edemas sacro y MMII, signos de falla
derecha, trastornos de conciencia.
ECG, Rx Trax, Laboratorio - hemograma, iono-
grama, glucemia, urea, creatinina, enzimas
cardacas, gases arteriales.
Considerar sonda vesical.
Identifcar y tratar arritmias, IAM, HTA.
Posicionar al paciente bien sentado.
Furosemida 0,5 a 1 mg/kg EV.
Valorar morfna 2 a 4 mg EV.
Nitroglicerina sublingual.
Considerar ventilacin no invasiva.
No demorar la intubacin endotraqueal y Asis-
tencia respiratoria mecnica (ARM), en casos de
severo compromiso respiratorio y hemodinmico,
C
V
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
178
y en compromiso del estado de conciencia, ARM
con presin positiva al fnal de la espiracin, o
con presin positiva continua.
Nitroglicerina 10 a 20 gammas/min y/o
Nitroprusiato 0,5 a 5 gammas/kg/min
si TAS >100 mmHg.
Dobutamina 2 a 20 gammas/kg/min
si TAS >100 mmHg.
Dopamina 10 a 20 gammas/kg/min
si TAS <100 mmHg.
Considerar
Colocacin de catter de Swan-Ganz, para guiar
el tratamiento.
Digoxina si presenta Fibrilacin auricular.
Hemofltracin para lograr un rpido balance
negativo.
Amrinona 0,75 mg/kg, luego 5 a
15 gammas/kg/min.
Baln de contrapulsacin intrartico.
Angiografa, angioplastia en Sndrome coronario
agudo.
Ciruga cardiovascular.
En los casos de etiologa coronaria, la reper-
meablizacin del vaso responsable es el
tratamiento definitivo.
C
V
C
A
R
D
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R
179
BRADICARDIA
Frecuencia cardaca (FC): <60 latidos por minuto.
Actitud
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales.
Interrogatorio dirigido.
Examen Fsico focalizado.
ECG, Rx Trax, eventual Laboratorio.
X Paciente inestable
Atropina 1 mg (dosis mxima 0,04 mg/kg).
Marcapaso (MCP) Transcutneo.
Dopamina 5 a 20 gammas/kg/min.
Adrenalina 2 a 10 gammas/min.
X Paciente estable
Observar y categorizar el riesgo.
Bloqueo AV de segundo grado tipo II, o
Bloqueo AV de tercer grado, prepararlo para MCP
transvenoso; si requiere, apoyarlo con MCP trans-
cutneo, hasta conseguir el indicado.
C
V
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
180
TAQUICARDIAS
Actitud
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Desfbrilador en modo cardioversin sincronizada,
al lado de la cama.
Signos Vitales.
Interrogatorio dirigido.
Examen Fsico focalizado.
ECG, Rx Trax, eventual Laboratorio.
X Paciente inestable
Frecuencia ventricular >150, con signos o sn-
tomas de severo compromiso hemodinmico
Actitud: Inmediata cardioversin sincronizada.
X Paciente estable
Sin signos ni sntomas de severo compromiso
hemodinmico.
X Fibrilacin Auricular o Aleteo Auricular
Considerar bloqueantes clcicos, beta blo-
queantes, digoxina, amiodarona, anticoagulantes
y cardioversin.
X Taquicardia Supraventricular
Considerar estimulacin vagal, adenosina 6 mg
EV en bolo, se puede duplicar la dosis y repetir.
C
V
C
A
R
D
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R
181
Paroxstica: Funcin del ventrculo izquierdo.
(VI) conservada: bloqueantes clcicos, beta
bloqueantes, digoxina, cardioversin.
Fraccin de eyeccin (FE) <40%: digoxina,
amiodarona, diltiazem.
X Taquicardia unional
Funcin del VI conservada: amiodarona, beta blo-
queantes, bloqueantes clcicos.
FE <40%: amiodarona.
X Taquicardia auricular multifocal
Funcin del VI conservada: bloqueantes clcicos,
beta bloqueantes, amiodarona.
FE <40%: amiodarona, diltiazem.
X Taquicardia de complejo ancho incierta
Cardioversin o amiodarona.
X Taquicardia Ventricular monomorfa
Funcin del VI conservada: amiodarona o
lidocana.
FE <40%: amiodarona o lidocana, y luego
cardioversin.
X Taquicardia ventricular polimorfa
QT normal: tratamiento de la isquemia, correccin
de electrolitos, beta bloqueantes, lidocana, amio-
darona.
C
V
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
182
QT prolongado: correccin de electrolitos, mag-
nesio, marcapaso, isoproterenol, difenilhidantona,
lidocana.
CARDIOVERSIN ELCTRICA (CE)
Taquicardia en paciente con inestabilidad hemo-
dinmica
Inicialmente se puede intentar cardioversin con
medicacin adecuada para arritmias especfcas
(dependiendo de compromiso del paciente).
Actitud
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales.
Equipo de va area, e intubacin con aspirador
preparados.
Etomidato 0,2 mg/kg en bolo lento (u otra medi-
cacin inductora).
Frecuencia ventricular <150, en general no requiere CE.
X Frecuencia ventricular >150
Colocar en Modo Cardioversin Sincronizada.
Tener en cuenta que en algunos equipos se debe
volver a sincronizar luego de cada descarga.
Aportar la energa adecuada 50, 100, 200, 300,
360 joules, segn arritmia especfca. Aleteo
C
V
C
A
R
D
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R
183
auricular, Taquicardia paroxstica supraventricular,
Fibrilacin auricular, Taquicardia Ventricular.
CRISIS HIPERTENSIVA (HTA)
TAS Tensin Arterial Sistlica.
TAD Tensin Arterial Diastlica.
TAM Tensin Arterial Media =
= [(1/3) x (TAS - TAD)] + TAD.
Emergencia hipertensiva: HTA con dao de
rgano blanco con riesgo vital, el objetivo es dis-
minuir la TAM 20 a 25% dentro de la 1
ra
hora.
Urgencia hipertensiva: HTA dentro de niveles
que de mantenerse pueden producir dao de
rgano blanco con riesgo vital (habitualmente
TAD >115 mmHg), el objetivo es disminuir la TAM
a valores normales para el paciente dentro de las
siguientes 48 hs.
Emergencias
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales.
Interrogatorio dirigido.
Examen Fsico focalizado, fondo de ojo.
ECG, Rx Trax, Laboratorio.
Sndrome coronario agudo, IAM Nitroglicerina
5 a 200 gammas/min, Beta bloqueantes.
Insufciencia ventricular izquierda Nitroglicerina,
Nitroprusiato 0,5 a 10 gammas/kg/min.
C
V
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
184
Aneurisma disecante de aorta Labetalol
0,25 mg/kg EV se puede duplicar dosis y repetir
c/15 min mximo 300 mg o 2 mg/kg o Esmolol
bolo EV 500 gammas/kg seguido de 50 a
200 gammas/kg/min, ms Nitroprusiato.
ACV hemorrgico, HSA Labetalol, Nitroprusiato
(ms Nimodipina en HSA).
Encefalopata hipertensiva Labetalol, Nitropru-
siato.
Falla renal aguda Fenoldopam 0,1 a 1,6 ga-
mmas/kg/min.
Pre-eclampsia/Eclampsia Labetalol, Hidralazina
5 a 10 mg EV c/30-60 min, Nicardipina 5 a
15 mg/h EV.
Inducida por catecolaminas: (Inhibidores de la
monoaminooxidasa, cocana, Feocromocitoma) -
Labetalol, Fentolamina 2 a 10 mg EV c/5 -15 min.
Urgencias
ABC.
Valorar O
2
, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales.
Interrogatorio dirigido.
Examen Fsico focalizado, fondo de ojo.
Considerar ECG, Rx Trax, Laboratorio.
Reposo en unidad de observacin a oscuras y sin
ruidos.
Eventual benzodiacepina sublingual o VO (Lora-
zepam, Alprazolam, Diazepam, etc.).
Rechequeo a los 60 min.
C
V
C
A
R
D
I
O
V
A
S
C
U
L
A
R
185
Si no ha disminuido, agregar medicacin habitual
del paciente, o Labetalol 100 a 200 mg VO, o Ena-
lapril 5 a 10 mg VO, o Amlodipina 5 a 10 mg VO.
Est contraindicada la Nifedipina sublingual, e
incluso su administracin VO, no es aconsejada
por su rpida absorcin y alta biodisponibilidad.
R
E
S
P
X Disnea: Descartar causas de compromiso vital
inminente
X Valoracin inicial del paciente con disnea
X Crisis asmtica
X Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
(EPOC) Reagudizada
X Neumona aguda de la comunidad (NAC)
RESPIRATORIO
RESP
R
E
S
P
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
188
DISNEA
Descartar causas de compromiso vital inminente
PENSAR EN DISNEA
D EPOC Descompensado
I
IAM Sndrome coronario agudo Insufciencia
Cardaca/ Edema Agudo de Pulmn (EAP)
S
Substancias Txicas Obstruccin VAS (Cuerpo
Extrao, anaflaxia)
N Neumotrax a tensin
E
Embolismo Pulmonar (TEP)/ Enfermedades
Neuromusculares
A Crisis Asmtica
VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE
CON DISNEA
Actitud
ABC.
O
2
, mantener saturacin >90%.
EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Especial valoracin de va area, intubacin
endotraqueal cuando Glasgow <9, o hay imposi-
bilidad de protegerla.
Signos vitales.
R
E
S
P
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
189
Determinar frecuencia y profundidad respiratoria,
considerar si existe algn patrn respiratorio
especfco en el ritmo.
Interrogatorio dirigido: antecedentes de enfer-
medad cardaca, respiratoria, neurolgica, endo-
crina, qu medicacin habitual recibe, es alr-
gico a alguna medicacin?, ha sufrido episodios
similares?, qu estaba realizando cuando co-
menz? Intensidad (cantidad), tipo o caracte-
rstica (calidad), sntomas acompaantes qu
empeora y qu la mejora, forma de aparicin,
tiempo de evolucin.
El inicio fue gradual?
NO = Obstruccin de VA por cuerpo
extrao, reaccin anaflctica, an-
gioedema, crisis asmtica, neumo-
trax, TEP.
S = Reagudizacin de EPOC, neumona,
asma, insufciencia cardaca, enfer-
medades neuromusculares.
Empeora al recostarse?
S = Sugestivo de etiologa cardaca.
Hay dolor acompaante?
S = Pleurtico, puntada: neumotrax,
derrame, TEP.
S = Opresivo, quemazn,
indigestin: puede sugerir corona-
riopata.
Examen fsico focalizado fundamentalmente
en sistemas cardiovascular, respiratorio y neu-
rolgico; cuidadosa inspeccin, palpacin,
percusin matidez, timpanismo y auscultacin
de trax, buscar signos de infeccin, de falla
R
E
S
P
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
190
cardaca, derrames, hipoventilacin, sibilancias,
roncus, estertores crepitantes, utilizacin de ms-
culos accesorios, relacin inspiracin/espiracin,
nivel de conciencia.
Considerar patrones respiratorios especfcos:
Respiracin apnusica: respiraciones pro-
fundas y largas seguidas de prolongada
apnea, usualmente en procesos que compro-
meten el Sistema nervioso central.
Respiracin de Cheyne-Stokes: ciclos regulares
de progresivo aumento de la profundidad
y la frecuencia separados por intervalos de
apnea, se ve usualmente en ACV y trastornos
metablicos.
Respiracin de Kussmaul: respiraciones pro-
fundas rpidas cortas regulares, presente
habitualmente en acidosis metablicas.
Exmenes complementarios en el paciente con
disnea:
Oximetra de pulso y Gases arteriales.
Hipoxia, Hipoventilacin (miopata, evento
intracraneal).
Retencin de CO
2
(EPOC, apnea de sueo).
Acidosis metablica o respiratoria (DBT,
intoxicacin).
A-a gradiente (TEP).
Elevada carboxihemoglobina (lesin por
inhalacin, intoxicacin por CO).
R
E
S
P
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
191
Hemograma
Glbulos Blancos:
Elevados: infeccin, stress, neoplasia de la
sangre.
Bajos: Neutropenia, sepsis.
Hemoglobina/Hematocrito: Anemia, Policitemia.
Plaquetas: trombocitopenia.
Qumica
Urea/Creatinina: Falla renal aguda/crnica.
K
+
, Mg
++
, P: Niveles bajos causando debilidad
muscular.
Glucosa: Cetoacidosis DBT.
Enzimas cardacas: Sndromes coronarios agudos.
Pptido natriurtico: Disnea cardaca o no
cardaca.
Cardio
ECG: Isquemia, arritmia, S1, Q3, T3 (TEP).
Ecocardiograma: Hipertensin pulmonar y de-
srdenes valvulares, Motilidad de la pared rela-
cionada con isquemia, Fraccin de eyeccin,
anomalas intracardacas.
Imgenes
Radiografa de trax:
Estructuras seas: fracturas, lesiones lticas,
pectus excavatum, cifoescoliosis.
R
E
S
P
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
192
Tumor: Neoplasia, lesin cavitaria, infltrado,
cuerpo extrao.
Diafragma: eventracin, elevacin del hemi-
diafragma, hernia de hiato.
Mediastino: adenopatas (infeccin, Sarcoi-
dosis), aire.
Silueta cardaca: Agrandada (cardiomiopata,
sobrecarga de lquidos).
Tejidos blandos: enfsema subcutneo.
Parnquima pulmonar: bullas, neumotrax,
derrames, edema intersticial, consolidacin,
broncograma areo, atelectasias.
Centello V/Q: TEP.
Eco pleura: Derrames.
Angiografa pulmonar: TEP, Trombolisis intra-
arterial.
TAC: Tumor, adenopata, trauma.
Rx Tejido blando: Epiglotitis.
Fibroscopia:
Laringoscopia: Tumor, edema, epiglotitis,
cuerpo extrao.
Broncoscopia: Tumor, cuerpo extrao, inter-
vencin (prtesis endoluminal, biopsia).
R
E
S
P
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
193
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES EN
EL PACIENTE CON DISNEA
ORIGEN EMERGENCIAS NO URGENTES
Pulmonar
Obstruccin de va area
TEP
Edema pulmonar no
cardaco
Anaflaxia
Neumotrax espontneo
Crisis asmtica
Broncoaspiracin
Neumona con insufciencia
respiratoria
EPOC descompensado
Derrame pleural
Neoplasia
Neumona simple
Cardaco
Edema agudo de pulmn
Infarto de miocardio
Cor-Pulmonar
Taponamiento cardaco
Enfermedad cardaca
congnita
Pericarditis
Enfermedad cardaca
valvular
Cardiomiopata
R
E
S
P
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
194
ESFUERZO RESPIRATORIO NORMAL O AUMENTADO
ORIGEN EMERGENCIAS NO URGENTES
Infeccioso
Epiglotitis
Neumona con insuf-
ciencia respiratoria
Fiebre
Neumona simple
Psicgeno
Sndrome de la
hiperventilacin
Desorden de soma-
tizacin
Ataque de pnico
Metablico
Intoxicacin
Falla renal
Cetoacidosis diabtica
Acidosis metablica
Tormenta tiroidea
Fiebre
Abdominal
Sepsis
Vscera perforada, obstruc-
cin intestinal, proceso
infeccioso - infamatorio
Embarazo
Ascitis
Obesidad
Traumtico
Neumotrax a tensin
Hemoneumotrax
Taponamiento cardaco
Trax inestable
Ruptura diafragmtica
Neumotrax simple
pequeo
Fractura de costillas
Hematolgico Crisis blstica Anemia
Txico Intoxicacin por CO
R
E
S
P
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
195
ESFUERZO RESPIRATORIO DISMINUIDO
ORIGEN EMERGENCIAS NO URGENTES
Neuromus-
cular
ACV
Sndrome
Guillain-Barr
Intoxicacin por
organofosforados
Esclerosis lateral
amiotrfca
Esclerosis mltiple
Poliomiositis
CRISIS ASMTICA
Actitud
ABC.
O
2
, mantener saturacin >90%.
EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Medicin del flujo espiratorio pico flujo espira-
torio PEFR, volumen espiratorio forzado en el 1
er

segundo VEF1 (pico-flujo, espirmetro) antes
y despus del tratamiento, para valorar si hay
progreso.
Nebulizar con Albuterol e Ipratropio cada 15 min,
o en forma continua, o con aerosol dosifcador
utilizando cmara espaciadora.
Considerar 0,5 mg subcutneos o intramuscu-
lares de adrenalina en pacientes inestables con
deterioro del nivel de conciencia.
Metilprednisolona 1 a 2 mg/kg EV, o Prednisona
40 a 60 mg VO.
R
E
S
P
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
196
Se puede considerar magnesio 2 g EV en pa-
cientes con falta de respuesta.
Revalorar permanentemente la respuesta al trata-
miento, requerimiento de ser ms agresivo en la
terapia y necesidad de intubacin.
Gasometra arterial si no mejora la saturometra.
ECG en pacientes con riesgo de sndrome coro-
nario agudo.
Rx trax en pacientes que no responden al tra-
tamiento o se sospecha infeccin o neumotrax.
Interrogatorio dirigido
Alguna vez fue intubado, requiri internacin en
terapia intensiva, consulta frecuentemente en el
Departamento de Emergencias, ha presentado neu-
motrax, utiliza medicacin beta 2 o corticoides, ha
presentado actualmente infeccin de va area supe-
rior (VAS), tos, febre.
Examen fsico focalizado
Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin de
trax, buscando signos de infeccin, hipoventilacin,
sibilancias, roncus, rales, utilizacin de msculos
accesorios, valorar relacin inspiracin/espiracin,
nivel de conciencia, signos vitales.
Respuesta al tratamiento en la primera hora
PEFR >70% del terico: posibilidad de continuar
tratamiento domiciliario con beta 2 agonistas y
corticoides, educar, alertas e instrucciones de alta.
R
E
S
P
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
197
PEFR e/ 50 y 70% del terico: considerar inter-
nacin para continuar el tratamiento.
PEFR <50% del terico: considerar internacin
en terapia intensiva, revalorar necesidad de
intubacin.
Requerimiento de intubacin y asistencia respira-
toria mecnica (ARM):
Utilizar secuencia de intubacin rpida:
Considerar Ketamina 1 a 2 mg/kg EV como
inductor, posee efecto broncodilatador, o
Etomidato 0,2 mg/kg EV, valorar Atropina
0,01 mg/kg para prevenir el incremento de
secreciones.
Frecuencia respiratoria 8-14, Modo de ARM
ventilacin sincronizada mandataria inter-
mitente (SIMV), volumen 6-8 mL/kg, relacin
inspiracin/espiracin 1:2 1:3, no PEEP,
presin de pico inspiratorio <40 cm H
2
O.
Si se presenta hipotensin o bradicardia,
retirar el respirador y continuar ventilando
con BVM.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRNICA (EPOC)
Reagudizacin
Actitud
ABC.
O
2
, mantener saturacin O
2
en 92%.
R
E
S
P
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
198
EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales.
Medicin del fujo espiratorio.
Interrogatorio dirigido.
Examen Fsico focalizado.
Considerar laboratorio.
Ventilacin no invasiva, puede evitar la intubacin,
no recomendada en paciente con neumona.
Nebulizar con Albuterol 2,5 mg c/10-30 minutos,
espaciar cuando mejora, se puede nebulizar con
aire comprimido cuando existe acidosis respira-
toria, o si la pCO
2
es muy alta y el nico estmulo
respiratorio es la hipoxia, y se contina con oxi-
genoterapia por cnula nasal para mantener la
saturacin en valores cercanos al 92%.
Agregar Ipratropio 0,5 mg c/6 hs. en nebuliza-
ciones - Metilprednisolona 125 mg EV c/6 hs., o
Prednisona 40 mg VO.
Antibiticos si existe evidencia de infeccin.
Gasometra arterial si no mejora la saturometra.
ECG, en pacientes con riesgo de sndrome coro-
nario agudo.
Rx trax en pacientes que no responden al trata-
miento, sospecha de infeccin, neumotrax o falla
cardaca.
Revalorar permanentemente la necesidad de
intubacin, no demorarla en paciente con impo-
sibilidad de manejo de secreciones, deterioro
del estado de conciencia, frecuencia respiratoria
>40 por min, narcosis por CO
2
, acidosis res-
piratoria aislada o combinada con acidosis
metablica, oximetra <85%.
R
E
S
P
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
199
Manifestaciones de reagudizacin
Progresin de la disnea, cambios en el esputo,
aumento de la tos, la obstruccin de la va area,
deterioro de conciencia.
Desencadenantes
Infeccin respiratoria, hiperreactividad por polucin
atmosfrica, suspensin de tratamiento, tabaquismo,
otras infecciones no respiratorias, IAM, TEP, arritmias,
insufciencia cardaca, medicacin sedante, otras
enfermedades.
NEUMONA AGUDA DE LA COMUNIDAD
(
NAC
)
Es ms frecuente en mayores de 65 aos, en porta-
dores de otras enfermedades crnicas y en inmuno-
suprimidos.
Actitud
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, en pacientes con algn
grado de compromiso general.
Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Interrogatorio dirigido y examen fsico foca-
lizado Valorar: tos, expectoracin mucopurulenta
o hemoptoica, febre, dolor pleurtico, disnea,
alteracin de conciencia, consolidacin a la aus-
cultacin pulmonar.
R
E
S
P
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
200
Considerar factores de riesgo: EPOC, insufciencia
cardaca, tabaquismo, alcoholismo, desnutricin,
infeccin viral reciente, hacinamiento, pobre nivel
socioeconmico.
Considerar siempre los posibles diagnsticos
diferenciales: insufciencia cardaca, contusin
pulmonar, aspiracin sin infeccin, atelectasia,
TEP e infarto pulmonar, cncer de pulmn.
ECG, Rx trax frente y perfl valorar infltrados.
Laboratorio: recuento de blancos con frmula,
de acuerdo al paciente y al grado de com-
promiso considerar hemograma, glucemia, urea,
creatinina, gases en sangre arterial, examen bac-
teriolgico de esputo, hemocultivos.
La radiografa de trax puede no demostrar infltrados
radiolgicos en deshidratacin, neutropenia, neu-
mona por Neumocystis carinii, en el inicio del cuadro.
Pacientes de manejo ambulatorio
Amoxicilina 1,5-3 g/da por 7 das, azitromicina
500 mg VO/da por 5 das (o claritromicina, levofoxa-
cina, eritromicina).
Considerar internacin en pacientes aosos, con
compromiso o en riesgo inminente hemodinmico,
respiratorio, o del nivel de conciencia, e inmunosupri-
midos.
Pacientes que requieren internacin
Cefotaxima 2 g EV c/8 hs. o Ceftriaxona 2 g/da, de
acuerdo al paciente y el compromiso del cuadro
R
E
S
P
R
E
S
P
I
R
A
T
O
R
I
O
201
considerar tratamiento con dos drogas, adjuntar Azi-
tromicina 500 mg EV/da (o Eritromicina o Levofo-
xacina).
Por supuesto hay esquemas antibiticos para cada
germen defnido, considerar el adecuado de acuerdo
al agente etiolgico.
N
E
U
R
O
X Cefalea: Descartar causas de compromiso vital
inminente
X Valoracin inicial del paciente con Cefalea
X Hemorragia subaracnoidea (HSA)
X Sncope
X Accidente cerebrovascular (ACV)
X Convulsiones
X Estado de conciencia alterado
X Meningitis
NEUROLGICO
NEURO
N
E
U
R
O
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
204
CEFALEAS
Descartar causas de compromiso vital inminente
PENSAR EN HEAD.COM
H Hemorragia Subaracnoidea, u otros sangrados
E
Hipertensin Endocraneana (masa ocupante,
emergencia HTA, etc.)
A Arteritis Temporal
D Desrdenes Oftlmicos (Glaucoma, Neuritis ptica)

C
Intoxicacin con (CO) Monxido de Carbono
O
M Meningitis, u otras infecciones
VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON
CEFALEA
Ubicacin en el tema
Representa el 2% de las consultas en el Departa-
mento de Emergencias (DE).
Ms del 90% de la poblacin joven presenta
cefalea en el curso de un ao, y aproximada-
mente un 15% realiza consulta.
N
E
U
R
O
N
E
U
R
O
L

G
I
C
O
205
Valoracin y Categorizacin de Riesgo iniciales
ABC, estn intactos?
Signos vitales?
Existe deterioro del sensorio o signo
neurolgico?
El compromiso en cualquiera de las preguntas
previas sugiere alto riesgo.
Anamnesis
Adems de valorar el dolor con CALMA:
C Calidad o tipo, cantidad o intensidad.
A Aparicin o inicio, tiempo o duracin.
L Localizacin, irradiacin.
M Modifcadores, factores que alivian o intensi-
fcan el dolor.
A signos y sntomas Asociados.
Preguntas esenciales en la evaluacin de
la cefalea
Present en su vida un dolor similar a ste?
Es crnica o nueva? Para valorar si se trata
de cefalea primaria (Migraa, tensional o en
racimos).
Si es crnica, hay algn cambio respecto a epi-
sodios anteriores.
Tiene antecedente de trauma reciente?
Qu cosa se encontraba realizando durante el
inicio del dolor?
N
E
U
R
O
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
206
Algn otro miembro de la familia con idntica
consulta. Sugiere intoxicacin con CO.
Tuvo el dolor inicio sbito? Sugiere Hemorragia
subaracnoidea.
Tiene antecedentes de otra enfermedad? Por
ejemplo HIV, Cncer, Anticoagulacin.
El dolor es de curso progresivo?
Examen fsico
Signos vitales. Tiene HTA o febre?
Evaluacin habitual de un paciente en un DE.
Evaluacin neurolgica: Estado de conciencia,
pupilas, Pares craneales, propiocepcin, motilidad
y sensibilidad, signos menngeos.
Fondo de ojo, presin intraocular.
Palpar la arteria temporal.
Examen de cara y cuello. Sinusitis, adenopatas,
rigidez cervical.
Criterios de gravedad
Inicio sbito o durante el ejercicio.
Alteraciones en el examen neurolgico.
Edad mayor a 50 aos.
Empeoramiento bajo observacin.
Alteraciones en los signos vitales.
Severidad en la primera, o peor cefalea.
Cefalea de inicio en pacientes con SIDA o antece-
dentes de neoplasia.
Convulsiones.
N
E
U
R
O
N
E
U
R
O
L

G
I
C
O
207
Causas
X Cefaleas Primarias
Migraa.
Cefalea tipo tensin.
En racimos (Cluster) y hemicrnea crnica pa-
roxstica.
Miscelneas, no asociadas a lesin estructural.
X Cefaleas Secundarias
Cefalea asociada a traumatismo de crneo.
Cefalea asociada a enfermedades vasculares.
Cefalea asociada enfermedades intracraneanas
no vasculares.
Cefalea asociada a abuso o abstinencia de sus-
tancias.
Cefalea asociada a infeccin no enceflica.
Cefalea asociada a enfermedades metablicas.
Cefalea asociada a dolor facial.
Neuralgias.
Cefaleas no clasifcables.
Causas de mayor prevalencia
Son las primarias, y dentro de ellas la tensional y la
migraa.
Migraa: crnica, unilateral, pulstil, empeora con
actividad fsica, puede acompaarse de nuseas,
vmitos, fotofobia, aura. Puede durar minutos u horas,
es similar a episodios previos.
N
E
U
R
O
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
208
Tensional: crnica, bilateral, gravitativo no pulstil, en
general sin nuseas y vmitos, puede presentar foto y
audiofobia. Puede durar de minutos a das.
En racimos: unilateral, supraorbitario y/o temporal,
dolor 10/10, y se asocia con periodicidad en su pre-
sentacin, inyeccin conjuntival, lagrimeo, miosis, con-
gestin nasal. Usualmente dura menos de 3 horas.
Manejo inicial
Traslado a habitacin oscura y tranquila.
Observacin de ABC, signos vitales y cambios res-
pecto al examen.
Considerar acceso venoso ante deshidratacin,
vmitos o dolor intenso.
Diagnstico en Emergencias - Adecuada solicitud de
estudios complementarios
Posiblemente no requiera estudios complementarios
cuando se trata de un cuadro conocido y crnico.
En otros casos se debe considerar la Tomografa axial
computada (TAC) de cerebro, la puncin lumbar (PL),
el hemograma, eritrosedimentacin (ESD), el contenido
de Monxido de carbono (CO) y la presin intraocular.
Obtener primero una TAC, antes de una PL, en casos
donde se sospeche hipertensin endocraneana.
Se sugiere considerar TAC en: Cefalea de inicio sbito
defnida como la peor, Cefalea subaguda con
incremento de la frecuencia y severidad, Cefalea en
pacientes con cncer o HIV, Cefalea intensa que inicia
N
E
U
R
O
N
E
U
R
O
L

G
I
C
O
209
despus de los 50 aos, Convulsiones, Alteraciones
focales en el examen fsico, Cefalea de predominio
occipital, edema de papila, deterioro del nivel de con-
ciencia o cambios de la conducta agudos.
ESD acelerada en casos de Arteritis temporal (con
falsos negativos de hasta el 30%). Cundo sospe-
charla?: Cefalea de inicio sbito, mayores de 50 aos,
claudicacin mandibular, Hiperestesia cutnea, sn-
tomas atribuibles a polimialgia reumtica.
Si el paciente est anticoagulado, solicitar el RIN,
Quick, KPTT, y obtener TAC.
Contenido de CO elevado en intoxicacin con CO
Cundo sospecharla?
Ms de una vctima, existencia de posible fuente de
combustin incompleta, sntomas gripales, cefalea,
nuseas, vmitos, difcultad para pensar, inestabilidad
emocional, mareos, parestesias, letargo, somnolencia,
palpitaciones, hipotensin, convulsiones.
Estabilizacin del cuadro y tratamiento
X Meningitis
Frente a una alta sospecha de meningitis, iniciar
inmediatamente antibiticos.
Cundo sospecharla?: Cefalea, febre, nuseas,
vmitos, rigidez de nuca, meningismo (Signos
Brudzinski-Kernig), alteracin del sensorio, cuadro viral
que precede a los sntomas neurolgicos.
N
E
U
R
O
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
210
X Migraa
Antiemticos: Metoclopramida EV puede aliviar el
dolor.
No usar opiodes de inicio.
Sumatriptn.
En pacientes sin respuesta al tratamiento de
inicio, status migraoso o cefalea crnica diaria:
esteroides.
Otras alternativas: Clorpromazina, Ketorolac, Val-
proato.
Tratamiento oral: analgsicos no esteroides
(AINES), Ergotamina.
X Tensional
Medidas iniciales idnticas a migraa.
AINEs de uso habitual.
Antidepresivos (Amitriptilina), ansiolticos (Diaze-
pam), miorrelajantes (Pridinol).
X En racimos
Oxgeno 100% (7 L/min).
Metoclopramida.
Sumatriptn o Ergotamina.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)
Constituye el 1 al 2% de las cefaleas que consul-
tan en el DE.
25% mortalidad en las primeras 24 hs.
N
E
U
R
O
N
E
U
R
O
L

G
I
C
O
211
40 a 50% de mortalidad general.
El signo cardinal en la presentacin es la cefalea
de inicio sbito (85-100%).
Vmitos, prdida transitoria de la conciencia.
Rigidez de nuca, meningismo, nistagmus, ataxia,
hemiparesia.
Papiledema, hemorragia subhialoidea.
El antecedente de cefalea centinela (50%).
85% de los casos provocados por ruptura intra-
craneal de aneurisma sacular.
25 a 50% son incorrectamente diagnosticadas al
inicio.
3 al 5% son incorrectamente diagnosticadas con
TAC realizada.
Manejo inicial
ABC, O
2
, EV, Monitor, Oximetra de pulso, Signos
vitales.
Manejo de la Va Area: Intubacin temprana
ante deterioro grave del nivel de conciencia o
alteraciones en los refejos de proteccin. (30%
requieren intubacin).
Lograr estabilidad hemodinmica. Manejo de la
TA, se sugiere mantener TAS <160 mmHg, TAM
<110 mmHg.
TAC de cerebro sin contraste precoz, seguida de
PL, si la TAC result negativa.
Manejo de episodios convulsivos. En agudo se
sugiere proflaxis con difenilhidantona 15 a
N
E
U
R
O
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
212
20 mg/kg EV (velocidad de infusin no mayor de
100 a 150 mg/min).
Interconsulta con Neurociruga.
Nimodipina 60 mg va oral c/4 a 6 hs. Para mini-
mizar la posibilidad de vasoespasmo, y control de
TA, es sugerido para HSA HH 1 a 3.
Escala de Hunt y Hess (HH)
Diferentes grados de compromiso del paciente con
HSA:
Grado I: Ausencia de sntomas, cefalea o
rigidez de nuca leve.
Grado II: Leve compromiso del sensorio, cefalea
moderada, signos menngeos, paresia
de algn par craneano.
Grado III: Obnubilacin, confusin, moderado
dfcit motor.
Grado IV: Estupor, hemiparesia, trastornos neu-
rovegetativos.
Grado V: Coma, rigidez de descerebracin.
SNCOPE
Ubicacin en el tema
Interrupcin sbita y episdica de la conciencia, con
debilidad muscular generalizada e incapacidad para
mantenerse sentado o de pie.
N
E
U
R
O
N
E
U
R
O
L

G
I
C
O
213
Aproximadamente 1 al 2% de las consultas en los
DE se deben a este sntoma. Es ms frecuente en la
edad adulta y se presenta con igual frecuencia en
ambos sexos. Dentro de la poblacin entre los 20 y los
65 aos de edad, el 6% alguna vez present un epi-
sodio de sncope; y este porcentaje se duplica en la
poblacin de mayores de 65 aos.
Valoracin y categorizacin de riesgo inicial
ABC.
Signos vitales.
Estado de conciencia.
Presencia de lesin por cada.
Causas
Disautonoma o desregulacin neurovegetativa,
que puede ser por refejo vagal, es la causa ms
frecuente, por vrtigo posicional, o la hipersensi-
bilidad del seno carotdeo.
Origen cardaco: arritmias, IAM, estenosis artica,
miocardiopata hipertrfca, tromboembolismo
pulmonar, hipertensin pulmonar.
Origen neurolgico: HSA, accidente cerebrovas-
cular, convulsiones, hipertensin endocraneana.
Otras: inducido por drogas, hipoglucemia, hipo-
volemia (deshidratacin, hemorragia digestiva,
aneurisma de aorta abdominal), hiperventilacin
psicgena.
N
E
U
R
O
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
214
Objetivo en el DE
Descartar causas de alto riesgo, cardacas o neuro-
lgicas.
Sntomas acompaantes
Antes de perder la conciencia, se experimenta una
sensacin de profunda debilidad que se acompaa
de importante sudoracin fra, nuseas, la boca se
llena de saliva, visin borrosa, mareos, desasosiego,
confusin, palidez de la piel, taquicardia, dilatacin
de las pupilas y sensacin de cada inminente. El
malestar hace que respire profundamente y que se
dirija al exterior a buscar aire fresco, y tambin se
intenta recostar para evitar una cada.
X Interrogatorio dirigido
Cunto tiempo perdi el conocimiento?
Qu estaba haciendo cuando present el cuadro?
Present convulsiones?
Se recuper rpida o paulatinamente (esta lti-
ma en episodio postictal)?
En qu posicin fue encontrado?
ltimo perodo menstrual?
Medicacin que recibe?
Antecedentes mdicos y quirrgicos?
Autointoxicaciones (drogas, alcohol)?
Examen fsico focalizado
Pulso, regular o irregular.
TA, de pie y acostado.
N
E
U
R
O
N
E
U
R
O
L

G
I
C
O
215
Soplo carotdeo.
Soplo artico.
Signos de falla de bomba.
Masa pulstil abdominal (Aneurisma de Aorta
Abdominal AAA).
Abdomen con reaccin peritoneal (embarazo
ectpico EE).
Sangre en materia fecal (AAA, hemorragia di-
gestiva HD).
Dfcit neurolgico (HSA, ACV).
Descartar causas de riesgo vital inminente
(Posibles catstrofes).
IAM, arritmias, HSA, ACV, ruptura AAA, Aneurisma, Dise-
cante, EE.
X Criterios de gravedad
Alteracin de signos vitales, y presencia de determi-
nados sntomas:
Cefalea puede corresponder a HSA.
Dolor de pecho puede corresponder a IAM, TEP,
Diseccin de Aorta.
Disnea puede corresponder a IAM, TEP, Estenosis
Artica, Miocardiopata Hipertrfca.
Dolor abdominal puede corresponder a AAA, EE,
HD.
Causas de mayor prevalencia
Refejo vagal y situaciones de hipovolemia.
N
E
U
R
O
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
216
Manejo inicial
ABC, O
2
, EV, Monitor, Oximetra de pulso.
ECG, glucemia y hematocrito: Corregir rpida-
mente hipoglucemia, hipovolemia, identifcar y
tratar isquemia coronaria y arritmias.
Otros estudios: hemograma, recuento de blancos,
test de embarazo, enzimas cardacas, radiografa
de trax, TAC cerebro.
Observaciones en Sncope
Drogas que pueden inducir sncope
Antiarrtmicos, bloqueantes clcicos, digoxina, diur-
ticos, antidepresivos, nitratos, anticonvulsivantes, ben-
zodiacepinas, difenilhidantona, bloqueantes H
2
.
X Diferencias entre episodio convulsivo y
sncope
Convulsin: tarda en recuperarse, prdida de
conciencia ms prolongada, puede referir ante-
cedentes similares, movimientos tnico-clnicos.
Sncope: se recupera rpidamente, transitoria
prdida de conocimiento 15 a 20 segundos, con
prdromos.
Diferencia entre sncope e hipoglucemia
La hipoglucemia requiere glucosa para que revierta, el
sncope revierte espontneamente.
N
E
U
R
O
N
E
U
R
O
L

G
I
C
O
217
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)
ACV = stroke
Actitud: realizar en <10 min
ABC.
Valorar si es conveniente aumentar la FiO
2.
EV, Monitor cardaco, oxmetro de pulso.
Signos Vitales.
Interrogatorio dirigido (si es posible, si no obtener
datos de terceros).
Examen Fsico focalizado.
ECG, Laboratorio (hemograma, ionograma, coa-
gulacin, glucemia).
Corregir glucemia, y tratar si presenta tempe-
ratura elevada.
Inicialmente No trate la hipertensin arterial, slo
a aquellos en los que est indicado.
X Valoracin neurolgica
Historia y examen neurolgico.
Escala de Glasgow.
Escala de stroke del NIH (adecuado para fbrino-
lticos >4 <22).
TAC de cerebro sin contraste inmediata.
Rx cervical lateral, si sufri trauma o se encuentra
comatoso.
N
E
U
R
O
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
218
X TAC con signos de hemorragia (15%)
Consulta con neurocirujano.
Revertir anticoagulacin o desrdenes en la
sangre.
Monitoreo del estado neurolgico.
Tratar la hipertensin.
X TAC sin signos de hemorragia (85%)
Revalorar TAC y exclusiones para fbrinolticos.
Repetir el examen neurolgico, por cambios y
mejoras.
Determinar claramente que el comienzo de los
sntomas fue en <3 hs.
Revalorar riesgos y benefcios con el paciente y la
familia, obtener el consentimiento.
Comenzar fbrinolticos antes de los 60 min del
arribo r-tPA 0,9 mg/kg (mximo 90 mg), 10% en
bolo y el resto en 60 min.
Monitoreo del estado neurolgico.
TAC cerebro urgente si hay signos de deterioro.
Monitoreo de signos vitales y admisin en terapia
intensiva.
No anticoagulantes ni antiplaquetarios durante
las primeras 24 hs.
Observaciones en ACV
X Acciones inaceptables en el mbito prehospi-
talario
Fracaso en el diagnstico del evento isqumico.
N
E
U
R
O
N
E
U
R
O
L

G
I
C
O
219
Fracaso en determinar hora de inicio.
Demora en el ABC.
Derivar a centro inadecuado.
Resucitacin durante traslado.
Bajar la TA en terreno.
No notifcar al centro de derivacin.
X Acciones inaceptables en el DE
Evaluacin clnica incorrecta.
Demora en la TAC.
No tratar adecuadamente las complicaciones.
Administrar drogas inaceptables.
Indicar fbrinolticos en stroke hemorrgico.
Indicarlos cuando hay contraindicaciones, o no
hay certeza en el horario de inicio.
X Cuando requiere tratamiento de la TA
Emergencia hipertensiva con falla de rgano
blanco.
Confrmacin de ACV hemorrgico.
Control de TA en el paciente seleccionado para
fbrinolticos, se debe lograr TAS <185 mmHg y/o
TAD <110 mmHg.
En el paciente no candidato a fbrinolticos: tratar
si TAS >220 mmHg, y/o TAD >120 mmHg sos-
tenido en 3 mediciones.
N
E
U
R
O
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
220
Tratamiento de la TA
Labetalol: 10 mg EV en 1-2 min, se puede repetir a
los 10 min (mximo 150 mg) - si no hay respuesta
adecuada: Nitroprusiato: 0,5-10 gammas/kg/min, si
TAD inicial es >140 mmHg iniciar con Nitroprusiato. El
objetivo del tratamiento de la hipertensin arterial, en
los casos donde est indicado, es disminuir un 20%
los valores iniciales encontrados.
X Contraindicaciones para fibrinolticos en ACV
TAC cerebral con hemorragia.
Hemorragia subaracnoidea (confrmada o sospe-
chada).
Ciruga del Sistema nervioso central (SNC).
TEC.
ACV isqumico (previo).
Hipertensin endocraneal.
HTA no controlada.
Hemorragia activa.
Convulsiones.
Ciruga mayor, o trauma grave en las 2 semanas
previas.
Malformacin arteriovenosa o Aneurisma cerebral.
Neoplasia del SNC.
Coagulacin alterada.
Puncin Lumbar la ltima semana o puncin
arterial en sitio no compresible.
N
E
U
R
O
N
E
U
R
O
L

G
I
C
O
221
CONVULSIONES
Actitud
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Estar preparados para intubacin endotraqueal
en cualquier momento.
Signos vitales, monitoreo de los mismos.
Proteger al paciente de lesiones, especial pro-
teccin de columna cervical.
Valorar que la boca est libre de secreciones o
cuerpos extraos.
Considerar cnula nasal, o defnir sedacin e
intubacin si no hay posibilidad de proteger la
va area.
Tiamina 100 mg EV y Magnesio 2 g EV en el
paciente alcohlico.
Tira reactiva para glucosa en sangre, si el nivel es
bajo aportar un glucosado hipertnico (50 mL de
dextrosa al 50%).
Antibiticos ceftriaxona 2 g EV en sospecha de
meningitis con compromiso general.
Evaluar carbn activado en sospecha de intoxi-
cacin.
Normalizar temperatura si presenta febre, ibu-
profeno 5 a 10 mg/kg VO.
Corregir los disbalances electrolticos.
Valorar posible trauma de crneo o cervical, ante
la sospecha inmovilizar y solicitar imgenes ade-
cuadas.
N
E
U
R
O
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
222
Drogas para actividad convulsiva:
Lorazepam 0,1 mg/kg EV por dosis, mximo
10 mg, o Diazepam 0,2 mg/kg EV por dosis,
mximo 20 mg.
Difenilhidantona carga de 15 a 20 mg/kg
en solucin fsiolgica, infundir de 40 a
50 mg/min, luego el mantenimiento ser
300 mg/da.
De continuar la actividad convulsiva consi-
derar Midazolam EV bolo 200 gammas/kg
seguido de 1 a 10 gammas/kg/min, o Feno-
barbital 20 mg/kg infundir a 50 mg/min.
En status epilptico 30 min de prdida de
conciencia con actividad convulsiva continua o
intermitente considerar anestesia general con
bloqueo neuromuscular.
Buscar la posible causa tratable del cuadro convulsivo,
interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado hacia:
trauma, signos de foco neurolgico, cambios en el nivel
de conciencia, signos de infeccin respiratoria, hipoglu-
cemia, hiponatremia, hipoxia, intoxicacin, alcoholismo,
ACV, arritmias, eclampsia, neoplasia, IAM.
Cuando tiene antecedentes de epilepsia, buscar pato-
loga desencadenante, valorar el nivel de medicacin en
sangre, rechequear que no haya sufrido trauma, usual-
mente se regula el tratamiento y contina control ambu-
latorio - indicar al paciente que no debe conducir.
En caso de 1
ra

convulsin chequear glucemia, iono-
grama, calcio, magnesio, urea, creatinina, hemograma,
hepatograma, gases arteriales, test de embarazo, TAC
cerebral, screening de txicos y drogas ilcitas, alcoho-
lemia, y considerar ECG, cultivos, EEG, puncin lumbar,
N
E
U
R
O
N
E
U
R
O
L

G
I
C
O
223
estos pacientes se internan para control y continuar
estudios.
Posibles omisiones en el DE
No realizar el adecuado diagnstico.
No proteger la va area.
No proteger la columna cervical.
No chequear inmediatamente la glucemia.
Infundir difenilhidantona en dextrosado
(precipita).
No brindar los alertas al alta.
ESTADO DE CONCIENCIA ALTERADO
Actitud
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales, escala de Glasgow, monitorearlos
frecuentemente.
Alteracin de conciencia presente: Intubacin
endotraqueal (y valorar indemnidad de columna
cervical) cuando Glasgow <9, o hay imposibilidad
de proteger la va area, o hay signos de hiper-
tensin endocraneal. Considerar si es adecuado
indicar Naloxona 2 mg EV y Tiamina 100 mg EV.
Tira reactiva para glucosa en sangre, si el nivel es
bajo aportar un glucosado hipertnico (50 mL de
dextrosa al 50%).
Interrogatorio dirigido, a terceros, valorar el estado
de conciencia previo, medicaciones, trauma,
N
E
U
R
O
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
224
autointoxicaciones, infeccin, cardiopata (des-
cartar sndrome coronario agudo en el anciano),
diabetes, insufciencia renal.
Examen fsico focalizado: valorar presencia de
signos de foco neurolgico, sensibilidad, moti-
lidad, fondo de ojo, lesiones traumticas, tacto
rectal para descartar sangrado.
Ante la sospecha de sepsis solicitar cultivos y
comenzar tratamiento antibitico precoz.
ECG, Rx trax, TAC cerebro.
Laboratorio: hemograma, urea, creatinina, glu-
cemia, cultivos, ionograma, magnesio, calcio,
gases arteriales, screening de txicos y drogas
ilcitas, alcoholemia, amoniemia, perfl tiroideo,
considerar puncin lumbar.
Flumazenil 0,5 mg EV puede mejorar transito-
riamente el paciente intoxicado con benzodiace-
pinas (precaucin en adictos a las mismas y en
paciente epilpticos puede desencadenar con-
vulsiones).
Correccin rpida de causas hipxicas, metab-
licas y traumticas.
Paciente combativo considerar Haloperidol 1 a
5 mg EV o IM, y Lorazepam 0,5 a 2 mg EV/IM o VO.
Causas: AEIOU TIPS
A Alcohol/drogas.
E Endocrinas.
I Insulina.
O Opiceos.
N
E
U
R
O
N
E
U
R
O
L

G
I
C
O
225
U Uremia.
T Txicos/trauma/tumor cerebral.
I Infecciones.
P Psiquitrica/porfria.
S Shock, stroke, HSA, convulsiones.
Valoracin de los ojos en el paciente con compro-
miso del estado de conciencia
Respuesta Pupilar
Refejo fotomotor, contraccin pupilar por la luz; y
refejo consensual, contraccin de la pupila no esti-
mulada por la luz, ambos refejos son fsiolgicos.
Funcin pupilar normal implica mesencfalo sano.
Refejos pupilares conservados, con otros signos de
afectacin del tronco enceflico implican compro-
miso de conciencia de origen txico o metablico.
Herniacin de hipocampo con compromiso del III par,
lleva a anisocoria que en general se da por lesiones
supratentoriales ocupantes.
Pupilas no reactivas o intermedias fjas implican com-
promiso del mesencfalo.
Pupilas pequeas y puntiformes sugieren compromiso
de protuberancia, encefalopata metablica, intoxica-
cin con opiceos.
Pupilas dilatadas arreactivas implican anoxia severa,
mal pronstico.
N
E
U
R
O
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
226
Respuestas Oculoceflicas
El refejo oculoceflico se efecta girando la cabeza
con rapidez hacia un lateral y se observan los ojos del
paciente, cuando las vas nerviosas de protuberancia
y mesencfalo funcionan normalmente, los ojos se
mueven de forma conjugada en direccin opuesta.
La prdida de la respuesta oculoceflica implica dis-
funcin del tronco enceflico.
Respuestas asimtricas, se ven con mayor frecuencia
en lesiones anatmicas, que en metablicas.
La ausencia de movimiento ocular indica lesin protu-
berancial u oftalmopleja txica.
La alteracin unilateral de la mirada conjugada suele
indicar lesin protuberancial del lado del impedimento.
Las lesiones hemisfricas agudas pueden provocar en
las primeras 24 hs. parlisis conjugada de la mirada.
La mirada desconjugada (un ojo se mueve peor que
el otro), en general indica compromiso del III o IV par.
Respuesta Oculovestibular
Es ms potente que la maniobra oculoceflica para
producir movimientos oculares conjugados.
Se realiza cuando no se pueden obtener movimientos
oculares conjugados con la maniobra oculoceflica, o
cuando existe trauma de crneo o especialmente de
columna cervical, que por supuesto, no se debe rotar.
Se irriga la membrana timpnica con agua helada. En
un paciente comatoso con tronco cerebral ileso desde
la protuberancia al mesencfalo los ojos se desvan
conjugadamente al lado estimulado.
N
E
U
R
O
N
E
U
R
O
L

G
I
C
O
227
ESCALA DE GLASGOW
OCULAR
Espontnea 4
Orden Verbal 3
Estmulo Doloroso 2
Ninguna 1
VERBAL
Orientado 5
Confuso 4
Palabras Inapropiadas 3
Palabras Incomprensibles 2
Sin respuesta 1
MOTORA
Obedece rdenes 6
Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexin al dolor 3
Extensin al dolor 2
Sin respuesta 1
15 a 13 leve, 12 a 9 moderado, <9 severo compromiso central.
N
E
U
R
O
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
228
MENINGITIS
Actitud
Paciente con meningitis bacteriana aguda corres-
ponde que reciba antibiticos dentro de los 30 min
de su ingreso.
Sospecha en febre, cefalea y rigidez de nuca.
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Aislamiento del paciente y medidas de biose-
guridad para el equipo de emergencias, si se
sospecha meningitis.
Iniciar infusin de solucin fsiolgica.
Interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado.
Valorar contactos con infectados.
Rigidez de nuca.
Kernig: I) al levantar el tronco del paciente la
rodilla se fexiona, II) al levantar la pierna a 45 se
fexiona la rodilla.
Brudzinski: I) al fexionar la cabeza se fexiona la
rodilla, II) al fexionar la pierna hacia el muslo la
otra pierna se fexiona.
Evaluacin neurolgica completa.
Fondo de ojo puede presentar edema de papila.
Valorar funcin de pares craneales.
Examinar piel, petequias o prpuras se asocian a
Neisseria meningitidis.
N
E
U
R
O
N
E
U
R
O
L

G
I
C
O
229
Fiebre, deterioro de conciencia, taquicardia,
taquipnea, e hipotensin se asocian a meningitis
aguda bacteriana fulminante.
Considerar posibles diagnsticos diferenciales:
HSA, encefalitis, absceso cerebral, absceso epi-
dural, endocarditis infecciosa, meningitis carcino-
matosa, tumor cerebral.
Laboratorio: hemograma, urea, creatinina, glu-
cemia, coagulograma, hemocultivos, considerar
ECG, Rx trax.
Preparar para puncin lumbar, descartar primero
signos de hipertensin endocraneal, TAC cerebral
previa cuando hay signos de dfcit focal, edema
de papila, o alteracin de conciencia (evaluar
masa ocupante).
Si existe la sospecha de meningitis bacteriana con
compromiso general del paciente, dada la natu-
raleza fulminante de la enfermedad se sugiere
iniciar inmediatamente el tratamiento antibitico
endovenoso, tiempo puerta droga <30 min (no
importa si la puncin lumbar se demora).
Valorar la TAC cerebral y las caractersticas del
lquido cefalorraqudeo (LCR), para dirigir las
prximas conductas.
Proflaxis familiar y del equipo de salud en
los casos indicados
Neisseria meningitidis:
Rifampicina 600 mg /12 hs. por 48 hs.
Haemophilus infuenzae:
Rifampicina 600 mg /24 hs. por 4 das.
N
E
U
R
O
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
230
Streptococcus pneumoniae:
No requiere proflaxis antibitica.
Tratamiento emprico sugerido inicialmente en
meningitis bacteriana aguda
Postneuroquirrgica Ceftazidima + Vancomicina
>50 aos Ceftriaxona + Ampicilina
Inmunocomprometido Ceftazidima + Ampicilina + Vancomicina
Menores de 18 aos, y de 18 a 50 aos Ceftriaxona
DOSIS MXIMAS INTERVALO
Ampicilina 12 g 4 hs.
Vancomicina 2 g 12 hs.
Ceftriaxona 4 g 12 hs.
Bacteriologa sospechada
<18 aos: Haemophilus infuenzae, Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae.
8 a 50 aos: Streptococcus pneumoniae, Neis-
seria meningitidis.
>50 aos: Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis, Listeria monocytogenes, bacilos
gran negativos aergenos.
N
E
U
R
O
N
E
U
R
O
L

G
I
C
O
231
Inmunocomprometido: Streptococcus pneumo-
niae, Neisseria meningitidis, Listeria monocy-
togenes, bacilos gram negativos aergenos
(incluida P. aeruginosa).
Postneuroquirrgica: Staphylococcus aureus, Sta-
phylococcus epidermidis, bacilos gram negativos
aergenos (incluida P. aeruginosa).
A
B
D
X Dolor Abdominal (DA): Descartar causas de
compromiso vital inminente
X Valoracin inicial del paciente con Dolor
Abdominal
X Aneurisma de aorta abdominal (AAA)
X Hemorragia digestiva alta (HDA)
X Hemorragia digestiva baja (HDB)
X Clico renal
ABDOMINAL
ABD
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
B
D
234
DOLOR ABDOMINAL
(
DA
)
Descartar causas de compromiso vital inminente
PENSAR EN ABDOMINALES
A Ruptura Aneurisma de Aorta Abdominal
B Ruptura de Bazo
D de la Derecha: Colecistitis, colangitis
O Obstruccin Intestinal
M Isquemia Mesentrica
I IAM, Insufciencia cardaca congestiva
N No quirrgico: Pancreatitis, causas extra-abdominales
A Apendicitis
L La lcera sangrante o perforada
E Embarazo Ectpico
S Substancias Txicas
VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON
DOLOR ABDOMINAL
Ubicacin en el tema
6 a 10% de las consultas en los DE.
La percepcin del dolor puede expresarse en
zonas remotas a su origen.
A
B
D
A
B
D
O
M
I
N
A
L
235
El examen habitualmente se modifca con el
tiempo de evolucin.
Sntomas banales pueden ser originados por
patologas severas, y por otro lado, patologas
benignas pueden desencadenar sntomas
severos.
30% queda sin diagnstico.
Obligacin en Medicina de
Emergencias: Categorizar el riesgo.
Interrogatorio en dolor abdominal
Adems de valorar el dolor con CALMA:
C Calidad o tipo, cantidad o intensidad.
A Aparicin o inicio, tiempo o duracin.
L Localizacin, irradiacin.
M Modifcadores, factores que alivian o intensi-
fcan el dolor.
A signos y sntomas Asociados.
Otras preguntas especfcas
Edad? Riesgo creciente en pacientes de edad
avanzada, especialmente ancianos.
Est relacionado con episodio traumtico? Des-
cartar sangrados y lesiones viscerales.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
B
D
236
Qu comi y cundo? En muchas oportuni-
dades el dolor se relaciona con una trasgresin
alimentaria, o con alimentos en mal estado.
Qu apareci primero: dolor o vmito? El dolor
primero es generalmente peor, y es ms probable
que sea causado por enfermedad quirrgica.
Cunto tiempo lleva de dolor? El dolor de menos
de 48 horas en general es peor.
Ha tenido alguna ciruga abdominal? Considere
obstruccin en los pacientes que referen ciruga
abdominal anterior.
Es el dolor constante o intermitente? El dolor
constante la mayora de las veces es peor.
Ha tenido algn episodio previo similar? La
ausencia de episodios anteriores es peor.
Tiene una historia de cncer, de diverticulosis,
de pancreatitis, de insufciencia renal, de cl-
culos biliares, o de enfermedad infamatoria del
intestino? Todos son sugestivos de una enfer-
medad ms seria.
Usted tiene HIV? Consideremos la infeccin
oculta o la pancreatitis droga-relacionada.
Cunto alcohol bebe por da? Consideremos
pancreatitis, hepatitis o cirrosis.
Hay sntomas o signos urinarios? Disuria,
polaquiuria, hematuria, dolor en fanco o dorso,
sugestivos de clico renoureteral.
Est usted embarazada? Prueba para el emba-
razo en toda mujer de edad frtil, consideremos el
embarazo ectpico.
A
B
D
A
B
D
O
M
I
N
A
L
237
Est relacionado con el ritmo menstrual, tras-
tornos del fujo vaginal, sangrado vaginal?
Orientan a problemas de origen ginecolgico.
Usted est tomando antibiticos o corticoides?
stos pueden enmascarar la infeccin.
El dolor comenz centralmente y emigr al cua-
drante inferior derecho? Alta especifcidad para
apendicitis.
Tiene una historia de enfermedad cardiovas-
cular, de hipertensin o de fbrilacin auricular?
Considere isquemia mesentrica y aneurisma de
aorta abdominal.
Examen fsico focalizado
Monitoreo meticuloso de los signos vitales.
Inspeccin, distensin, signos cutneos de com-
promiso interno, coloracin de la piel, palidez en
hemorragia, ictericia en compromiso heptico, piel
marmrea o prpura en fanco puede ser signo de
hemorragia retroperitoneal (con mayor frecuencia
ruptura de aneurisma de aorta abdominal o pancrea-
titis hemorrgica); palpacin, tensin de la pared,
considerar localizacin, irradiacin, hepato y espleno-
megalias, masas o tumoraciones, masa pulstil, globo
vesical, reaccin peritoneal, puo percusin renal,
puntos ureterales, puntos dolorosos de vescula y apn-
dice; percusin, gases, lquido, ascitis, reproduccin del
dolor; auscultacin del abdomen, ruidos hidroareos;
tacto rectal, valorar tono del esfnter, presencia de
sangrado; semiologa de trax, neumona basal, insuf-
ciencia cardaca, descartar evento coronario; signos de
compromiso general, alteracin de conciencia.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
B
D
238
Causas ms frecuentes segn la edad
En los pacientes <50 aos un 40% de los DA son
inespecfcos, y aproximadamente un 30% se
deben a apendicitis; la colecistitis, pancreatitis,
obstruccin intestinal, enfermedad diverticular,
cncer, hernias y problemas vasculares se pre-
sentan en bajo porcentaje.
En los pacientes > de 50 aos los DA inespec-
fcos y los cuadros apendiculares son alrededor
del 15% cada uno, y aumentan los porcentajes
de la colecistitis, pancreatitis, obstruccin intes-
tinal, enfermedad diverticular, cncer, hernias y
problemas vasculares.
No olvidar causas extra-abdominales
PARED ABDOMINAL
Espasmo muscular, hematoma
muscular, herpes zoster
TORCICAS
IAM, angina inestable,
neumona, TEP
SISTMICAS
Cetoacidosis diabtica y
alcohlica, uremia, porfria,
LES, vasculitis
TXICAS
Metanol, metales pesados,
picadura de escorpin y araa,
intoxicacin alimentaria
INFECCIOSAS
Faringitis, mononucleosis
infecciosas
A
B
D
A
B
D
O
M
I
N
A
L
239
Grupos especiales de riesgo (en adultos)
1. Edad mayor de 65 aos:
EL DA es una presentacin diferente de enfer-
medades graves.
40% requieren ciruga.
Mortalidad 6 a 8 veces mayor que adultos
jvenes.
Es muy prevalente la patologa vascular:
Aneurisma de aorta abdominal (AAA).
Isquemia mesentrica.
Infarto agudo de miocardio.
2. Mujer joven:
Ruptura de folculo ovrico.
Embarazo ectpico.
Enfermedad plvica infamatoria.
Torsin de quiste ovrico.
Dolor menstrual.
3. Paciente con HIV:
Enterocolitis.
Perforacin Intestinal citomegalovirus (CMV).
Obstruccin por Linfoma.
Enfermedad biliar por CMV.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
B
D
240
Patologas subdiagnosticadas
IAM.
Apendicitis.
Embarazo ectpico.
Ruptura de AAA.
Manejo y Categorizacin de Riesgo iniciales
Valorar ABC, iniciar O
2
, EV, Monitor, Oxmetro de pulso.
Es quirrgico?, Hubo trauma?
La edad y el sexo a simple vista ayudan en la primera
categorizacin de riesgo. Crtico o no crtico estn
defnidos por el compromiso de alguno de los signos
vitales que rpidamente pueden ser valorados en
emergencias: TAS (mmHg) > de 170 <90, FC (x min)
>100 o <60, FR (x min)> 24 <10, Temperatura Axilar
( C) >38 o <35,2, trastornos del nivel de conciencia,
son todos signos que indican alto riesgo.
Observaciones en dolor abdominal
Dolor abdominal en el anciano: es ms probable que
se deba a una patologa severa.
En dolor abdominal en mujer en edad frtil, hay indi-
cacin de descartar embarazo ectpico.
En dolor abdominal con signos peritoneales, obtener
la consulta de un cirujano. De igual forma, frente a
la sospecha de dolor de origen ginecolgico, que la
paciente sea evaluada por este especialista.
A
B
D
A
B
D
O
M
I
N
A
L
241
El diagnstico de dolor abdominal inespecfco se
obtiene por exclusin, alcanza hasta el 40% de
las consultas por dolor abdominal en menores de
50 aos, la mayora es de curso benigno, se debe
tener especial cuidado con los gerontes, se acon-
seja brindar instrucciones al alta y/o volver a citar al
paciente.
La causa ms frecuente de abdomen agudo en la
embarazada sigue siendo la apendicitis aguda.
Todo paciente mayor con sospecha de clico renal,
dolor en fanco, o dorso lumbar, debe completar
los estudios para descartar ruptura de Aneurisma
de Aorta Abdominal. Es posible la confusin entre
ambos.
En todo paciente con dolor en el cuadrante inferior
derecho se debe considerar la apendicitis. Es posible
la confusin con la gastroenteritis.
En pacientes con dolor abdominal y trauma se deben
completar los estudios hasta descartar: sangrado,
laceracin heptica o esplnica.
Obstruccin intestinal: en intestino delgado comn-
mente por adherencias, hernias incarceradas o cl-
culos migrados; en intestino grueso frecuentemente
por cncer, vlvulos o diverticulitis.
Recordar que muchas patologas extra-abdominales
se pueden presentar con dolor abdominal.
Dolor abdominal, donde el diagnstico es difcil, y no
queda claro el riesgo, debe ser admitido en la Unidad
de Observacin hasta completar los estudios.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
B
D
242
La mayora de los pacientes que se presentan con
dolor pelviano e hipotensin tienen una patologa
quirrgica. Se debe iniciar resucitacin con lquidos y
sangre, e inmediata consulta quirrgica.
El dolor clico abdominal intenso difuso orienta a la
oclusin intestinal. El dolor desproporcionado a la pal-
pacin es frecuente en la isquemia intestinal, donde
en etapas tempranas presenta abdomen blando.
El dolor penetrante desde epigastrio a dorso es fre-
cuente en la pancreatitis.
La administracin de analgesia con derivados
opioides en el paciente con dolor abdominal es
segura, no enmascara otros posibles hallazgos, no
incrementa la morbimortalidad, y en la mayora de
los casos clarifca el diagnstico. Es un acto mdico
y humano bsico.
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
(
AAA
)
Posible fsura o ruptura Actitud
ABC.
O
2
.
EV 2 vas gruesas.
Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales, monitoreo de los mismos.
Resucitar al paciente inestable (lquidos y sangre).
Inmediata consulta a ciruga vascular y banco de
sangre.
Notifcar a quirfano para preparar una sala ECG,
Rx, LAB, ECO, TAC.
A
B
D
A
B
D
O
M
I
N
A
L
243
X Factores de riesgo
Sexo masculino, antecedente familiar, enfer-
medad del tejido conectivo, HTA, tabaquismo,
adultos mayores.
X Presentacin
Los signos vitales son normales en el 70% de los
casos en el momento de la consulta. La trada
tpica se presenta en <25%: hipotensin, dolor en
fanco y dorso, y masa abdominal palpable.
Dolor abdominal, en fanco, o en dorso, vmitos,
sncope, hematemesis, masa pulstil, a veces
aumento de la tensin de la pared abdominal,
hipotensin, a veces prdida de pulsos.
Pacientes de edad, presentan hipotensin y
sncope, se confunde en presentaciones con
dolor dorsolumbar, se requiere rpida ecografa
para su valoracin, consulta precoz con cirujano
vascular, se trata de paciente de muy alto riesgo.
X Diagnstico
La Rx abdominal puede valorar calcio en la pared
artica, la angiografa puede perder el diagnstico
cuando el aneurisma posee trombos intracavi-
tarios, la ecografa (ECO) abdominal los detecta
fcilmente, pero se le difculta identifcar fsuras
con prdidas, la TAC identifca el 100%, y el 95%
de sus rupturas, pero se difculta el diagnstico
de fstulas aortoentricas; para aneurismas infec-
tados en general se utiliza resonancia magntica
nuclear (RMN).
El dimetro de la aorta, para considerar aneu-
risma, depende de la superfcie corporal. Recordar
que >6 cm quirrgico.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
B
D
244
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
Actitud
ABC.
O
2
.
EV 2 vas gruesas.
Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos Vitales (SV):
HDA
Estable
Dbito Caf
Porrceo
Tratamiento
mdico
Endoscopia
electiva
Dbito
Rojo
Endoscopia
Urgente
Tratamiento local
Electrocoagulacin bipolar
No se controla
Ciruga
Se normalizan
signos vitales
Contina
Inestable
Vricas
Esofgicas
Esclerotera-
pia local y
medicacin
Sonda
nasogstrica
Inestable
Resucitar
(Lquidos - sangre)
Endoscopia
Urgente
No Vrices
A
B
D
A
B
D
O
M
I
N
A
L
245
Solucin fsiolgica 2 L.
Considerar transfusin.
ECG, Rx trax, Laboratorio grupo y factor, coagu-
lograma, hemograma, urea, creatinina, glucemia,
ionograma, plaquetas.
Corregir coagulopatas.
Omeprazol 120 mg/da, luego disminuir.
Valorar plaquetas si su nivel es <50.000/mL.
Medicacin en vrices esofgicas:
Se puede utilizar terlipresina, vasopresina, soma-
tostatina y octreotide.
Terlipresina: Constituye el frmaco de
primera eleccin. Es un anlogo de la vaso-
presina, con menor toxicidad cardiovascular.
La terlipresina ha demostrado ser superior al
placebo en el control de la hemorragia va-
ricosa y mejorar la sobrevida. La dosis inicial
es de 2 mg cada 4 horas durante 48 horas,
luego puede ser reducida a 1 mg cada
4 horas.
Vasopresina: Reduce el GPVH y la presin
intra-varicosa por su efecto vasoconstrictor
esplcnico. Debido a sus efectos adversos
(vasoconstriccin coronaria), cay en desuso
desde la aparicin de nuevas drogas. Uti-
lizada conjuntamente con nitroglicerina
transdrmica incrementa el descenso de
la presin portal, disminuyendo los efectos
adversos. Se contraindica en pacientes con
cardiopata e hipertensin arterial.
Somatostatina: Disminuye el fujo portal
al inhibir la secrecin de hormonas
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
B
D
246
vasodilatadoras y producir vasoconstriccin
esplcnica. La somatostatina puede resultar
tan efcaz como la vasopresina y la terlipresina
en el control del sangrado, sin poseer los
efectos adversos de las mismas. Sin embargo,
no ha demostrado benefcios en la supervi-
vencia. Debido a su efecto transitorio, debe ser
administrada en infusin continua en dosis de
250 g/hora, precedida de un bolo IV de 250 g.
Octreotide: Este anlogo de la somatostatina
tiene la misma efcacia que la terlipresina en
el tratamiento de la hemorragia, pero no ha
demostrado efecto en la supervivencia. Se admi-
nistra en infusin continua de 25-50 g/hora,
precedida de un bolo IV de 50-100 g.
Causas ms frecuentes de hemorragia digestiva
alta
lceras gstricas y duodenales.
Vrices.
Erosiones.
Enfermedad de Mallory-Weiss.
Neoplasias.
Enfermedad de Dieulafoy.
Angiomas.
A
B
D
A
B
D
O
M
I
N
A
L
247
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
(
HDB
)
Actitud
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Considerar que se trate de HDA.
Signos Vitales (SV):
HDB
Estable
Positiva
Ver HDA
Negativa
Anoscopia
Sigmoideoscopia
Tratamiento
local
Colonoscopia
Positiva Negativa
Positiva
TAC
Negativa
Centellografa
Negativa
Normaliz
Signos vitales
Contina
Inestable
Positiva
Tratamiento Angiogrfco
o Quirrgico
Angiografa
Positiva
Sonda
nasogstrica
Inestable
Resucitar
(Lquidos - sangre)
Angiografa
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
B
D
248
EV 2 vas gruesas, Solucin fsiolgica 2 L, en
paciente inestable Considerar transfusin - ECG,
Rx trax, Laboratorio grupo y factor, coagulo-
grama, hemograma, urea, creatinina, glucemia,
ionograma, plaquetas.
Corregir coagulopatas.
Valorar plaquetas si su nivel es <50.000/mL.
La causa ms comn de sangrado masivo bajo es la
HDA, por ello es conveniente colocar SNG a todos.
Otras causas diverticulosis 35%, angiodisplasia 30%,
plipos cancergenos 10%, enfermedad rectal 7%,
otras 3%, sin diagnstico 15%.
80 a 90% de las HDB frenan espontneamente sin
tratamiento.
El tratamiento angiogrfco en la sala de hemodi-
namia puede consistir en vasopresina local o emboli-
zacin superselectiva del vaso responsable.
CLICO RENAL
Actitud
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos Vitales.
Interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado:
Considerar que puede presentarse, en adultos, a
cualquier edad; es tres veces ms frecuente en el
sexo masculino, y en 1/3 de los pacientes el dolor
A
B
D
A
B
D
O
M
I
N
A
L
249
recurre dentro del ao. A veces est asociado a
historia familiar de clicos renales.
Valorar las caractersticas del dolor.
Episodio agudo y severo de intenso dolor clico
en fanco irradiado a ingle o genitales, usual-
mente acompaado de nuseas y vmitos. El
dolor ocasiona imposibilidad de encontrar una
posicin confortable. Un hallazgo que colabora
en el diagnstico es la hematuria. En ocasiones
puede asociarse a febre sugiriendo infeccin
agregada.
Diagnstico:
Descartar diagnsticos diferenciales de potencial
riesgo en dolor abdominal, paciente >50 aos
con sospecha de clico renal, dolor en fanco o
dorso lumbar, solicitar ecografa para descartar
ruptura de Aneurisma de Aorta Abdominal.
ECG, Laboratorio:
Anlisis de orina, hemograma, iono-
grama, urea, creatinina, glucemia, test de
embarazo (descartar embarazo ectpico).
Pielografa, o TAC helicoidal sin contraste:
Son los exmenes indicados para evaluar
los clculos. En ocasiones se solicita
ecografa renal; fundamentalmente las
imgenes evalan el tamao de las
piedras y el grado de hidronefrosis.
Clculos o piedras (75% son de sales de
Calcio) con un tamao <4 mm, el 90%
atraviesa el rbol urinario sin inconve-
nientes, los >6 mm slo el 10% puede
hacerlo.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
B
D
250
El tratamiento bsico en emergencias es la
analgesia.
AINE u opioides, tambin se pueden combinar.
Ketorolac, Diclofenac, Dextropropoxifeno, Mepe-
ridina, Morfna u otros, dosis tituladas de acuerdo
a la severidad del cuadro.
Plan de hidratacin amplio en casos de
deshidratacin.
Metoclopramida u ondansetrn, pueden usarse
como antiemticos.
Pacientes con signos de infeccin, dolor refractario,
persistencia de nuseas y vmitos, rin nico, cl-
culos grandes intrarrenales, y riesgo por comorbili-
dades: requieren internacin.
M
I
X Cetoacidosis diabtica
X Equilibrio cido-base
X Acidosis metablica
X Etiologa de los trastornos
X Kalemia (Hipo e Hiperpotasemia)
X Natremia (Hipo e Hipernatremia)
MEDIO INTERNO
MI
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
M
I
252
CETOACIDOSIS DIABTICA
Actitud
ABC.
O
2
, en estado de conciencia alterado o shock.
EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Interrogatorio dirigido, usual dosis de insulina,
cambios, ltima comida, sntomas de infeccin.
Examen fsico focalizado, buscar signos de
infeccin, estado de conciencia, valorar deshidra-
tacin.
Tira reactiva para glucosa en suero.
Tira reactiva para glucosa y cuerpos cetnicos en
orina.
Laboratorio: glucemia, urea, creatinina, ionogra-
ma, hemograma, bicarbonato, gases en sangre,
orina completa, considerar cuerpos cetnicos
en suero, calcio, magnesio, fsforo, osmolaridad
srica.
Iniciar solucin fsiolgica 1 L, y continuar con
1 L/h si la funcin cardaca y renal son ade-
cuadas, hasta recuperar el dfcit de volumen, la
TA normal, y un adecuado ritmo diurtico, luego
continuar con la misma solucin diluida al 50%
a 250 500 mL/h.
Cuando los valores de glucemia retornaron a
250 mg% se puede agregar dextrosa al 5%
mientras se contina con el goteo de insulina,
hasta que se clarifque la cetonemia.
M
I
M
E
D
I
O

I
N
T
E
R
N
O
253
Insulina 10 U EV en bolo, e infusin de 5 a 10 U/h.
K
+
Potasio inicialmente, valorar que presente
funcin renal indemne, si K <3,5 mEq/L aportar
20 mEq/h, si est en valores normales aportar 10
a 40 mEq/ por litro de lquido EV aportado.
Considerar fosfato de potasio y magnesio si los
niveles son bajos.
Bicarbonato de Na
+
: slo en casos de pH <7, o
para el tratamiento de Hiperkalemia.
Antibiticos slo si existe clara evidencia de
infeccin.
Control de glucosa c/ 30 a 60 min y electrolitos
c/ 1 a 2 horas, en la primera hora la glucemia
debera disminuir por lo menos 50 mg%, y con-
tinuar de esa forma, muy buena respuesta sera
una disminucin de 100 mg% por hora; con dis-
minuciones ms importantes se corre el riesgo
potencial de edema cerebral.
Una vez que se logr glucemia <300 mg%, bicar-
bonato >15 mEq/L, Anin Gap normalizado, se
comenz con la ingesta va oral, se puede pasar
a insulina subcutnea.
X Desencadenantes
Reciente cambio de dosis o tipo de insulina,
infeccin, discontinuar dieta o medicacin,
trauma.
Descartar adems evento coronario (IAM), u otra
patologa mayor como factores precipitantes.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
M
I
254
X Sntomas
Puede presentarse como un cuadro inespecfco
con astenia, anorexia y adinamia. Tambin puede
manifestar polidipsia, poliuria, astenia, nuseas,
vmitos, dolor abdominal, cefalea, alteracin del
nivel de conciencia, deshidratacin, febre, disnea,
taquipnea, taquicardia, hipotensin, convulsiones.
Se confunde frecuentemente con una gastroente-
ritis, y es una patologa subdiagnosticada.
X Diagnstico de laboratorio
Glucemia >300 mg%.
Bicarbonato <15 mEq/L (en ausencia de Insuf-
ciencia renal crnica).
pH arterial <7,30 en las primeras 24 hs.
X Las complicaciones ms serias del
tratamiento
Sobrehidratacin.
Hipoglucemia.
Edema cerebral.
Hipokalemia.
Coma hiperosmolar
En general desencadenado por falla renal, neumona,
sepsis, HDA, IAM, TEP, ACV, quemadura, golpe de calor,
dilisis, pancreatitis, ciruga reciente, y algunos medi-
camentos. Ms del 50% de los pacientes sin historia
de DBT.
M
I
M
E
D
I
O

I
N
T
E
R
N
O
255
X Diagnstico de laboratorio
Osmolaridad plasmtica >350 mOsm/L.
Glucemia >600 mg%.
Sin cetosis, puede presentar una acidosis lctica.
Elevacin de la urea.
CPK elevada por rabdomilisis.
Tratamiento similar, con algunas particularidades:
existe un dfcit de lquidos ms importante que en la
cetoacidosis, por lo cual es fundamental su reposicin.
En general se utiliza la mitad de la dosis de insulina,
y el aporte de potasio depende tambin de la funcin
renal y la kalemia. El paciente en coma requiere una
va area segura precoz, se solicitan cultivos y se
inicia tratamiento antibitico emprico.
CIDO - BASE
pH = CO
3
H/pCO
2
Pautas de compensacin de los transtornos cido-
base:
Acidosis Metablica:
pCO
2
= ([1,5 CO
3
H

]+8) +/ 2.
variacin pCO
2
mmHg= 1,2 variacin
CO
3
H

mEq/L.
Alcalosis Metablica:
pCO
2
= [0,9 HCO
3
] + 8 +/ 2.
variacin pCO
2
mmHg= 0,7 variacin
CO
3
H

mEq/L.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
M
I
256
Acidosis Respiratoria:
Aguda:
CO
3
H

aumenta 1 mEq/L por c/10 mmHg

que aumenta la pCO
2.
Variacin >CO
3
H

= 0,1 variacin >pCO

2
.
Crnica:
CO
3
H

aumenta 3,5 mEq/L por c/10 mmHg

que aumenta la pCO
2
.
Variacin >CO
3
H

= 0,35 variacin
>pCO
2
.
Alcalosis Respiratoria:
Aguda:
CO
3
H

disminuye 2 mEq/L por c/10 mmHg

que disminuye la pCO
2
.
Variacin <CO
3
H

= 0,2 variacin <pCO

2.
Crnica:
CO
3
H

disminuye 5 mEq/L por c/10 mmHg

que disminuye la pCO
2
.
Variacin <CO
3
H

= 0,4 variacin <pCO

2
.
ACIDOSIS METABLICA
(
AM
)
Etiologa
Disminucin de bases (disminucin de CO
3
H

propiamente dicha).
Aumento de cidos.
Puede ser:
M
I
M
E
D
I
O

I
N
T
E
R
N
O
257
Con Anin Gap (AG) aumentado: el Cl est
normal.
Con AG normal: el Cl- est aumentado.
Anin Gap = AG = Na - (Cl

+ CO
3
H

) = 9 a 15 mEq/L.
Gap osmolar = Osmolaridad calculada osmola-
ridad medida =/< 10.
Osmolaridad Plasmtica: calculada segn la
posible causa:
[(2) x (Na
+
)] + [Glucosa/18] + [Urea/5,6] +
[etanol/4,6] + [metanol/2,6] + [etilenglicol/5] +
[acetona/5,5] + [isopropanol/5,9]
La variacin del AG es proporcional a la variacin
del CO
3
H

en la AM.
AG aumentado: HCl normal, hay aumento de
cidos orgnicos que consumen el CO
3
H

.
Se ve en:
Acidosis Lctica, Insufciencia renal falla en
la excrecin de fosfatos y sulfatos, aumento
de salicilatos, Cetoacidosis diabtica. Intoxi-
cacin con metanol y etilenglicol incremen-
tan tambin el gap osmolar (acidosis con
Gap doble). Existe un franco aumento de
cidos.
AG normal: HCl aumentado, Acidosis Hiperclo-
rmica que consume el CO
3
H

.
Se ve en:
Diarreas, Acidosis Tubular Renal, el rin falla
en la reabsorcin de bicarbonato.
Hipoaldosteronismo, fstula entrica, ileosto-
ma, ClNH4. Existe disminucin de bases.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
M
I
258
Tratamiento
Corregir la causa.
Eventualmente aportar CO
3
H

y K
+
.
Rehidratar con SF si el paciente est hipovo-
lmico.
CO
3
H deseado CO
3
H

medido 0,5 peso kg=

CO
3
H

mEq/L que se debe suplementar.

Tener en cuenta el K
+
, ya que disminuye 1 mEq/L
por c/0,4 puntos de pH disminuido.
ETIOLOGA DE LOS TRASTORNOS
El tratamiento especfco de los trastornos del equili-
brio cido-base es la correccin de la causa que los
origina.
Alcalosis Metablica
Vmitos.
Dbito por SNG.
Deplecin de volumen.
Tratamiento con diurticos.
Tratamiento con Mineralocorticoides o corticos-
teroides.
Aldosteronismo primario.
Sndrome de Cushing.
Ingestin de lcalis.
M
I
M
E
D
I
O

I
N
T
E
R
N
O
259
Acidosis Respiratoria (se deprime la ventilacin)
Sobredosis de sedantes.
Lesiones del SNC.
Neuropatas.
Miopatas.
Anormalidades del trax, cifosis, trauma.
Enfermedades pleurales.
Enfermedades respiratorias obstructivas (EPOC,
asma).
Alcalosis Respiratorias (se incrementa la ventilacin)
Estados de ansiedad y agitacin.
Fiebre.
Hipertiroidismo.
Estados de hipoxia: TEP, neumona, edema de
pulmn.
ACV o tumor cerebral.
Enfermedad heptica.
Golpe de calor.
Tratamiento con simpaticomimticos.
KALEMIA
Actitud
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
M
I
260
Interrogatorio dirigido.
Examen Fsico focalizado.
ECG, Laboratorio.
Hipokalemia
Clnica:
Astenia, letargo, confusin, debilidad, arre-
fexia, hipotensin, disnea.
Cambios ECG:
QRS bajo voltaje y ensanchados, T aplanadas,
depresin del ST, ondas P y U prominentes.
Tratamiento:
Valorar adecuada funcin renal.
K
+
10 mEq/h con monitoreo cardaco.
Hiperkalemia
Clnica:
Parestesias, debilidad, parlisis ascendente.
Cambios ECG:
T picudas, intervalos PR y QT prolongados, P
y ST deprimidos, ensanchamiento QRS, tras-
tornos en la conduccin.
Tratamiento:
Gluconato de Ca
++

al 10% 10 a 30 mL EV
lento, o Cloruro de Ca
++

al 10% 10 mL EV
lento (no indicado cuando existe intoxi-
cacin digitlica).
Albuterol 5 mg en nebulizacin, se puede
repetir.
M
I
M
E
D
I
O

I
N
T
E
R
N
O
261
Furosemida 40 mg EV.
Kayexalate 15 a 60 g VO, o 50 g va rectal con
sorbitol.
Bicarbonato de Na
+

50 mEq EV, se puede
repetir.
Insulina 10 U en una ampolla de glucosado.
hipertnico (50 g) EV, luego 20 U en 500 mL
de dextrosa al 10% EV en una hora si es
necesario.
Dilisis en casos de falla renal.
NATREMIA
Actitud
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Interrogatorio dirigido.
Examen Fsico focalizado.
ECG, Laboratorio.
Hiponatremia
Leve >120 mEq/L, Moderada e/120-110 mEq/L,
Severa <110 mEq/L.
Clnica: letargo, hiporrefexia, apata, anorexia,
calambres, cefalea, bradicardia, hipertensin,
trastornos del nivel de conciencia, convulsiones,
coma.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
M
I
262
Valorar en hiponatremia
Dficit de Na
+
y H
2
O
Prdida renal: diurticos, nefritis perdedora de sal,
mineralocorticoides disminuidos, cetonuria, diur-
ticos osmticos, bicarbonaturia.
Na
+

(ur) >20 mEq/L; EFNa >; Osm (ur) >/<
Prdida extrarrenal: vmitos, 3 espacio, pancrea-
titis, diarrea, peritonitis, trauma.
Na
+

(ur) <10 mEq/L; EFNa <; Osm (ur) >800
Actitud: Solucin fsiolgica.
Exceso de H
2
O sin edemas
Dfcit de glucocorticoides, hipotiroidismo, SIHAD,
stress, drogas, dolor.
Na
+

(ur) >20 mEq/L; EFNa normal; Osm (ur) >/<
Actitud: Restriccin de lquidos.
Exceso de H
2
O con edemas
Cirrosis, Sndrome nefrtico, Insufciencia car-
daca.
Na
+

(ur) <10 mEq/L; EFNa <; Osm (ur) >
Falla renal aguda o crnica.
Na
+

(ur) >20 mEq/L; EFNa >; Osm (ur) >/<
Actitud: Restriccin de lquidos.
X Tratamiento
Depende de la severidad, cronicidad y etiologa
de la hiponatremia.
M
I
M
E
D
I
O

I
N
T
E
R
N
O
263
Clculo del dfcit de:
Na: [0,6 (Peso en kg)] (140 Na del paciente).
Solucin fsiolgica (SF) 0,9%
1L= 154 mEq de Na
+
.
Solucin salina al 3% 1L= 513 mEq de Na
+
.
Considerar clorurado de Na
+

hipertnico al 20%.
Excrecin fraccional de Na
+

(EFNa):
[(Na urinario creatinina plasmtica) / (Na
+

plas-
mtico creatinina urinaria)] 100
Indicacin de la solucin salina hipertnica
en severa hiponatremia con manifestaciones
neurolgicas, intentar corregir hasta un nivel de
120-125 mEq/L, intentando no superar aumentos
de 20 mEq/L en 24 hs., correccin ms rpida
puede desencadenar mielolisis pontina o edema
cerebral - Infusin de 1 a 2 mL/Kg/h de solucin
salina al 3%.
Hiponatremia hipovolmica: corregir la causa
subyacente, reponer volumen con SF EV, controlar
el gasto cardaco y la perfusin perifrica.
Hiponatremia normovolmica, o hipervolmica:
(es ms frecuente) restriccin hdrica a no ms
de 1 L/da y aumento de sal en la dieta, reponer
Na con SF EV a 0,5 mEq/L/h, y furosemida 20 a
40 mg EV.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
M
I
264
Hipernatremia
Moderada: Na
+

e/146 y 155 mEq/L,
Severa: Na
+

>155 mEq/L
Clnica: letargo, irritabilidad, hiperrefexia, trastor-
nos del nivel de conciencia, espasmos muscu-
lares, sequedad de piel, temblores, ataxia, disnea,
convulsiones.
Valorar en hipernatremia
Prdida de H
2
O y Na corporal (Na
+
<)
Prdida renal: diurticos osmticos (glucosa,
manitol, urea):
Urea =/>; Na
+

(ur) >20 mEq/L; Osm (ur) <
Prdida extrarrenal: diarrea, sudoracin:
Urea >; Na
+
(ur) <10 mEq/L; Osm (ur) >600
Actitud: Solucin fsiolgica hipotnica.
Prdida de H
2
O, y Na
+

corporal normal
Prdida renal: diabetes inspida nefrognica o
central.
Urea >/</=; Na
+

(ur) >/<; Osm (ur) < 150
Osm srica >295; Na srico >145 mEq/L.
Prdida extrarrenal: respiratoria o cutnea
Urea >; Na
+

(ur) >/<; Osm (ur) >600
Actitud: Dextrosa 5%.
M
I
M
E
D
I
O

I
N
T
E
R
N
O
265
Aumento de Na
+

y H
2
O corporal
Hiperaldosteronismo primario, dilisis, compues-
tos con Na (bicarbonato, clorurados), Sndrome
de Cushing.
Urea >/</=; Na
+

(ur) >20 mEq/L; Osm (ur) =/>
Actitud: diurticos y dextrosa 5%.
X Tratamiento
Depende de la severidad, cronicidad y etiologa
de la hipernatremia.
Calcular el dfcit de H
2
0 libre:
[0,6 x (Peso en Kg) (Na
+

del paciente Na
+

normal)] / Na
+

del paciente.
Corregir lentamente, para llegar a valores nor-
males en 2 3 das.
La veloz rehidratacin puede causar edema
cerebral, convulsiones o coma, la disminucin del
Na
+

no ms rpido de 0,5 a 1 mEq/L/h.
Los casos de sobrecarga endgena de Na
+

responden bien a la restriccin de Na
+

y el trata-
miento de la causa subyacente.
Hipernatremia hipovolmica: bolo de SF inicial,
luego continuar con salino hipotnico hasta que
se complete la reposicin de lquido, y el paciente
se encuentre hemodinmicamente compensado,
luego continuar con dextrosa al 5%.
Hipernatremia normovolmica: corregir el dfcit
con salino hipotnico o dextrosa al 5%, reem-
plazar la mitad del dfcit calculado en las
primeras 24 hs.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
M
I
266
Hipernatremia hipervolmica: utilizar diurticos o
dilisis cuando existe exceso de lquido.
Hipernatremia en Diabetes inspida: restriccin de
Na
+
, Vasopresina 1 a 2 gammas EV o subcutnea
c/12 hs., o 5 a 20 gammas va nasal, Clorpro-
pamida 100 a 500 mg/da, mejora los efectos
de la Vasopresina en el tbulo renal, Hidrocloro-
tiacida mejora la excrecin de Na
+
.
OBSERVACIN DE ELECTRLITOS EN ORINA
PROBLEMA VALOR URINARIO DIAGNSTICO
Deplecin de
volumen
Na
+
= 0-10 mOsm/L
Prdida de Na
+

extrarrenal
Na
+
>10 mOsm/L
Prdida Na
+
renal
o Insufciencia
adrenal
Oliguria aguda
Na
+
= 0-10 mOsm/L Azoemia Prerrenal
Na
+
>30 mOsml/L
Necrosis tubular
aguda
Hiponatremia
Na
+
= 0-10 mOsml/L
Deplecin de
volumen, Edemas.
Na
+
>aporte diario
SIADH
Insufciencia
adrenal
Hipokalemia
K
+
= 0-10 mOsm/L
Prdida extrarrenal
de K
+
K
+
>10 mOsm/L Prdida renal de K
+
Alcalosis
metablica
Cl

= 0-10 mOsm/L
Alcalosis que
responde a Cloro
Cl

= ingesta por dieta

Alcalosis
resistente al Cloro
A
X
X Reaccin anaflctica
X Sndrome febril
X Dolor lumbar
X Ataque de pnico
X Txicos
X Intoxicacin por monxido de carbono (CO)
X Quemaduras
X Golpe de calor
X Hipotermia
X Erisipela
X Constipacin
X Panadizos
X Vrtigo
X Diferencias entre gripe y resfro
X Linfadenopatas
X Frmulas y datos utilizados en Emergencias
ANEXOS
AX
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
268
REACCIN ANAFILCTICA
Actitud
ABC.
O
2.
EV 2 vas gruesas.
Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Preparacin para intubacin orotraqueal, va
area (VA) defnitiva en pacientes indicados.
Reaccin severa
Adrenalina 0,5 mg intramuscular (Slo en casos
muy severos infusin 1 a 5 gammas/min).
Remover inmediatamente si es un alrgeno
cutneo.
Reposicin rpida de lquidos, monitoreo de TA, ya
que rpidamente puede transformarse en shock
anaflctico.
En pacientes beta bloqueados que no responden
a la adrenalina, considerar glucagon 1 mg EV en
bolo seguido de infusin 1 a 2 mg/h.
Intubar precozmente el paciente inestable. Es
mandatario proteger la VA.
Pensar en angioedema, en pacientes tratados
con inhibidores de la enzima convertidora, o en
aquellos con antecedentes familiares, considerar
plasma fresco.
A
X
A
N
E
X
O
S
269
Reaccin moderada
Metilprednisolona 1 a 2 mg/kg EV, o Prednisona
1 mg/kg VO.
Difenhidramina 25 a 75 mg VO/IM o EV.
Bloqueantes H
2
: ranitidina 50 mg EV, cimetidina
300 mg EV.
Causas
Antibiticos (penicilinas, sulfas, etc.), analgsicos
(aspirina, dipirona, etc.), anestsicos locales,
medios de contraste, soluciones para reposicin
de volumen, transfusiones, sueros, vacunas,
extractos orgnicos, mordedura de serpientes,
picadura de insectos.
Las 2 causas ms frecuentes: Penicilina, picadura
de insectos.
Valorar
Va area, constantemente.
Eritema, enrojecimiento facial, rashes, prurito,
edema, temblor, cefalea, mareos, disnea, ruidos
agregados respiratorios, vmitos, hipotensin,
taquicardia, deterioro del nivel de conciencia,
broncoespasmo, shock, paro cardiorrespiratorio.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
270
SNDROME FEBRIL
Actitud
ABC.
Considerar O
2
, EV, Monitor cardaco, Oximetra de
pulso.
Signos vitales.
Interrogatorio y examen fsico dirigidos o deta-
llados, de acuerdo al compromiso del paciente.
Buscar el foco: antecedentes de otra persona
conviviente con febre, inicio, evolucin y caracte-
rsticas de la febre, evaluar odos, nariz y fauces,
cuello existe dolor, rigidez?, ganglios alguna
adenopata?.
Pulmones: presencia de crepitantes, sibi-
lancias o roncus, puede el paciente producir
una tos efectiva?
Corazn: soplos nuevos endocarditis, mio-
carditis.
Abdomen: presencia o ausencia de ruidos
hidroareos, dolor a la palpacin, signos de
defensa abdominal, matidez en hipogastrio
globo vesical?. Examen pelviano y mamario,
especialmente en purperas. Prostatitis.
Heridas: eritema, sensibilidad, tumefaccin o
drenaje por heridas quirrgicas.
Piel: mculas, ppulas, vesculas, pstulas, o
ndulos.
A
X
A
N
E
X
O
S
271
Considerar endocrinopatas: tirotoxicosis, feocro-
mocitoma, diabetes.
Extremidades: tuvo acceso endovenoso, hay
eritema? Valorar pantorrillas, dolor a la com-
presin de la masa muscular o edema.
Letargo, agresividad, alteracin de conciencia:
considerar TAC cerebral y puncin lumbar.
Sospechar medicaciones o drogas que pueden
producir febre, enfermedades de transmisin
sexual.
ECG, Rx trax, Laboratorio hemograma, urea,
creatinina, glucemia, ionograma, hepatograma,
coagulograma, orina completa, considerar gases
en sangre, cultivos de sangre y orina, ecografa,
TAC, puncin lumbar, u otros mtodos, de acuerdo
a la presentacin y los hallazgos.
Evaluar
Sndrome febril de breve (<48 hs.), o corta duracin
(48 hs. - 7 das)
Sin foco claro
Sin compromiso general: antitrmicos parace-
tamol, 500 mg c/6 hs. VO y control ambulatorio.
Con compromiso general: observacin y tra-
tamiento general, si no hay mejora ingreso
hospitalario.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
272
Con foco claro
Sin compromiso general: tratamiento segn etio-
loga, y control ambulatorio.
Con compromiso general: ingreso hospitalario,
tratamiento segn etiologa.
Sndrome febril de duracin moderada (7-21 das)
Sin foco claro
Sin compromiso general: antitrmicos parace-
tamol, 500 mg c/6 hs. VO e indicar estudios y
control ambulatorio.
Con compromiso general: ingreso hospitalario,
completar estudios y tratamiento segn etiologa,
o emprica inicial.
Con foco claro
Sin compromiso general: Antibioticoterapia em-
prica segn etiologa, seguimiento ambulatorio.
Con compromiso general: ingreso hospitalario,
completar estudios y tratamiento segn etiologa.
Sndrome febril de larga duracin (>21das)
Sin foco claro
Siempre es criterio de ingreso hospitalario.
Con foco claro
Sin compromiso general: tratamiento antibitico
especfco y control ambulatorio.
A
X
A
N
E
X
O
S
273
Con compromiso general: ingreso hospitalario,
completar estudios y tratamiento segn etiologa.
Considerar
Hemocultivos y urocultivo antes de iniciar antibi-
ticos.
Aislamiento del paciente y medidas de biosegu-
ridad para el equipo tratante frente a la sospecha
de enfermedad contagiosa.
Sndrome febril con compromiso general, sin
evidencia de foco, comenzar antibioticoterapia
emprica, hay distintos esquemas. Uno factible:
una cefalosporina de tercera generacin como
ceftriaxona 2 g/da + un aminoglucsido como
gentamicina 3 a 5 mg/kg/da.
CAUSAS DE FIEBRE SIN INFECCIN
EMERGENCIAS NO URGENTES
IAM Fiebre por medicamentos
TEP Neoplasia
ACV
Enfermedad infamatoria
intestinal
Hipertermia maligna Sndrome post-miocardiotoma
Tormenta tiroidea Insufciencia cardaca
Insufciencia suprarrenal aguda Deshidratacin
Reaccin por transfusin Trombosis de vena profunda
Edema de pulmn Gota
Enfermedades de la sangre Sarcoidosis
Rechazo de trasplante
Pancreatitis
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
274
CAUSAS INFECCIOSAS
CAUSAS
INFECCIOSAS
EMERGENCIAS NO URGENTES
Genitourinaria
Absceso
tubo-ovrico
Cistitis, epididimitis,
prostatitis, nefritis,
enfermedad infamatoria
de la pelvis
Respiratoria
Neumona
bacteriana con
insufciencia
respiratoria,
absceso
periamigdalino,
absceso
retrofarngeo
Otitis media,
sinusitis,
faringitis,
bronquitis,
infuenza,
tuberculosis,
neumona
bacteriana,
epiglotitis
Cardiovascular
Endocarditis,
pericarditis

Gastrointestinal
Peritonitis
apendicitis,
colecistitis,
diverticulitis,
absceso
Colitis
Enteritis
Neurolgica
Meningitis,
trombosis del
seno cavernoso
Encefalitis,
absceso cerebral

Piel y Tejidos
blandos
Gangrena,
absceso de tejido
blando
Celulitis,
lcera de decbito
infectada
Sistmica
Sepsis, shock
sptico,
meningococcemia

A
X
A
N
E
X
O
S
275
DOLOR LUMBAR
La consulta por dolor lumbar, en la mayora de los
casos, se debe a contracturas musculares por vicios
posturales, esfuerzos, o trauma leve.
Aproximadamente el 90% mejora con analgsicos
comunes y/o miorrelajantes dentro de la semana o
el mes.
Actitud
ABC.
Pacientes inestables, O
2
, EV, Monitor cardaco, Oxi-
metra de pulso.
Signos vitales.
Objetivo en emergencias: descartar las causas
potencialmente riesgosas.
Infeccin, Cola de caballo, hernia o ruptura discal,
aneurisma de aorta abdominal, fractura o tumor.
Interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado:
Acompaado por dolor abdominal e hipotensin,
considerar AAA; con escalofros, febre, astenia, o
pacientes inmunodeprimidos, valorar infeccin;
factores de riesgo para neoplasia, disfuncin
de esfnter anal o uretral, sospechar sndrome
de cola de caballo; sbito e intenso dolor hacia
muslo y pierna, o trastornos en la sensibilidad o
motilidad de miembro inferior, considerar com-
promiso discal; uso de corticoides, osteoporosis
o trauma, pensar en fractura de cuerpo vertebral.
Tensin arterial, temperatura, inspeccin y pal-
pacin de columna; valorar dolor, posibles
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
276
fracturas, palpacin y auscultacin abdominal,
masa pulstil, soplos, puo percusin renal, y
puntos ureterales (infeccin del tracto urinario),
tono esfnter anal y sensibilidad perineal.
Focalizar presencia de signos de compresin
medular, o radicular.
Recordar la valoracin de la sensibilidad y moti-
lidad correspondiente a los segmentos medulares
probablemente comprometidos.
Exmenes complementarios en general slo son
necesarios en presencia de datos positivos en la
evaluacin clnica.
Considerar
Laboratorio: Hemograma, orina completa, ESD,
FAL, Calcio, Fsforo, Rx de columna, centello-
grama (metstasis, osteomielitis, sacroilitis),
electromiograma y potenciales evocados (com-
promiso radicular), Cultivos, Citologa, ecografa
abdominal, TAC, Resonancia magntica nuclear
(RMN) (mejora la evaluacin de patologa de
canal medular y las discopatas).
Sospecha de clico renal en paciente >50 aos,
solicitar ecografa, considerar descartar AAA.
A
X
A
N
E
X
O
S
277
ATAQUE DE PNICO
Episodios transitorios y recurrentes de angustia o
miedo, que pueden tener distintas presentaciones
segn la sintomatologa acompaante: Taquicardia,
palpitaciones, taquipnea, disnea, sensacin de ahogo,
sudoracin, dolor de pecho, epigastralgia, dispepsia,
nuseas, mareos, vrtigo, parestesias, temblores
y sacudidas, escalofros, sensacin inminente de
muerte. Habitualmente resuelve dentro de la hora.
Actitud
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Objetivo: descartar causas de riesgo vital.
Sndrome coronario agudo, TEP, crisis asmtica,
Insufciencia cardaca, ACV, Crisis convulsiva,
Hipoglucemia, Otros trastornos endocrinos, Auto-
intoxicaciones, Vctima de violencia.
Interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado.
Valorar prevalencia: 2 a 3 veces ms frecuente
en sexo femenino, en general se presenta al fnal
de la adolescencia, y entre los 30 y 50 aos.
Considerar: antecedentes psicosociales, abuso,
txicos, violencia, depresin, miedo a deter-
minados lugares o situaciones (cuando est
acompaado de agorafobia). Preguntar ha tenido
perodos breves de miedo o terror desbordante,
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
278
acompaados de palpitaciones, falta de aire,
molestia en el pecho, o vrtigo?
En el examen, la FC y la TAS pueden estar aumen-
tadas, en gases en sangre el bicarbonato puede
estar ligeramente disminuido, relacionado con la
hiperventilacin.
El diagnstico se realiza inicialmente por la
ausencia de otra patologa que explique el
cuadro, adems de las caractersticas propias del
paciente (edad, sexo, antecedentes) y las caracte-
rsticas de la presentacin del episodio.
Una vez descartados otros procesos
Explicar que no hay riesgo de muerte, que es un
problema tratable, tranquilizar al paciente.
Benzodiacepinas (clonazepam, lorazepam, alpra-
zolam, diazepam) sublingual o VO, resultan una
solucin inicial en emergencias.
El tratamiento defnitivo lo realizar posteriormente el
especialista.
En casos severos, especialmente con imposibilidad de
continuar sus tareas habituales, o riesgo de suicidio, el
psiquiatra deber valorar la internacin en un centro
especializado.
A
X
A
N
E
X
O
S
279
TXICOS
En caso de exposicin a agentes qumicos o deter-
minadas noxas biolgicas, descontaminar, y si est
indicado aislar al paciente, proveer medidas de pro-
teccin del equipo de Emergencias.
Actitud
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales, escala de Glasgow, monitorearlos
frecuentemente.
Tratar arritmias y convulsiones.
Alteracin de conciencia presente:
Intubacin endotraqueal y valorar indemnidad
de columna cervical cuando Glasgow <9, o hay
imposibilidad de proteger la va area, o hay
signos de hipertensin endocraneana.
Considerar si es adecuado Naloxona 2 mg EV, y
Tiamina 100 mg EV.
Tira reactiva para glucosa en sangre, si el nivel es
bajo aportar un glucosado hipertnico (50 mL de
dextrosa al 50%).
Comenzar plan de hidratacin amplio.
En casos de txicos que se impregnan en vesti-
menta y se absorben por piel (organofosforados,
hidrocarburos), retirar toda la ropa (con medidas
de proteccin), limpieza cutnea con agua y
jabn neutro, posible contacto ocular, lavado con-
tnuo con agua o solucin salina estriles.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
280
Carbn activado VO o por sonda nasogs-
trica cuando se desconoce la causa, o en
intoxicacin por Aspirina, Barbitricos, Carba-
macepina, Digoxina, Dextropropoxifeno, Nadolol,
Difenilhidantona Diazepam, Teoflina, antidepre-
sivos, no indicado si se conoce que se debe a
pesticidas, hidrocarburos, cidos, lcalis, hierro,
litio, solventes.
Considerar lavado gstrico en ingesta de txico
reciente con solucin fsiolgica o agua 250 a
300 mL por vez, considerar proteccin de va
area si presenta algn grado de deterioro de
conciencia, contraindicado cuando la intoxicacin
se debe a custicos (cidos, lcalis), solventes,
hidrocarburos, paciente portador de coagulopata.
Interrogatorio dirigido a terceros: determinar el
txico probable, medicaciones, autointoxicacio-
nes, ideacin suicida, valorar cundo se inici,
datos de la escena donde se encontr, valoracin
de sntomas.
Examen fsico focalizado en signos vitales, y
signos de intoxicaciones especfcas, sistemas
cardiovascular y neurolgico, considerar los sn-
dromes txicos caractersticos.
ECG, Laboratorio: hemograma, urea, creatinina,
glucemia, ionograma, magnesio, calcio, gases
arteriales, screening de txicos y drogas ilcitas en
sangre y orina, o si se conoce el txico valorar su
nivel en sangre, alcoholemia, test de embarazo,
orina completa.
A
X
A
N
E
X
O
S
281
Productores del vmito como ipecacuana usual-
mente no son necesarios.
Flumazenil 0,5 mg EV puede mejorar transito-
riamente al paciente intoxicado con benzodiace-
pinas (precaucin en adictos a las mismas y en
pacientes epilpticos puede desencadenar con-
vulsiones).
Forzar diuresis slo intoxicaciones graves donde
el txico se elimine por va renal, y donde no
haya una adecuada respuesta al tratamiento
inicial.
Antdoto especfco una vez determinada la causa.
Determinar y corregir el estado cido-base,
clculo de Gaps.
Acidosis con Gap aumentado: pensar en
aspirina, monxido de carbono, alcohol, ce-
toacidosis diabtica o no, tolueno, metanol,
uremia, paraldehdo, isoniazida, hierro, etilen-
glicol.
Acidosis con Gap normal: acetozolamida.
Alcalosis metablica: diurticos, productores
del vmito, ingesta de lcalis.
Alteracin de Doble Gap (Anin Gap y Gap
osmolar): intoxicacin por metanol, isopro-
panol etilenglicol.
Considerar hemodilisis, especialmente con eti-
lenglicol, isopropanol, teoflina, salicilatos, meta-
nol, barbitricos, litio y metales pesados.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
282
Existen diferentes sndromes txicos
caractersticos
X Sndrome por sedantes e hipnticos
(el ms frecuente)
Alteracin de la conciencia.
Bradipnea y depresin respiratoria.
Hipotensin arterial.
Hipotermia.
Miosis.
Opioides, alcohol, benzodiacepinas y barbitricos son
las etiologas ms frecuentes.
X Sndrome anticolinrgico
Taquicardia.
Hipertermia.
Sequedad de mucosas (seco como el hueso).
Enrojecimiento cutneo (rojo como remolacha).
Midriasis (ciego como el murcilago).
Delirio.
Retencin urinaria (globo vesical).
Agitacin.
Taquipnea.
Antidepresivos tricclicos, Difenhidramina, derivados
de belladona son las etiologas ms frecuentes.
X Sndrome colinrgico
Salivacin.
Bradicardia.
A
X
A
N
E
X
O
S
283
Aumento de secreciones bronquiales.
Lagrimeo.
Aumento de diuresis.
Diarrea.
Vmitos.
Insecticidas organofosforados, o algunos mal lla-
mados accidentes industriales son las etiologas ms
frecuentes.
X Sndrome simpaticomimtico
Hipertensin arterial.
Taquicardia.
Midriasis.
Ansiedad, estado de alerta.
Diaforesis.
Hipertermia.
Taquipnea.
Arritmias.
Cocana, Anfetaminas, Efedrina, xtasis son las etiolo-
gas ms frecuentes. La diferencia de toxicidad entre
simpaticomimticos y anticolinrgicos, es que en
esta ltima hay ausencia de sudoracin (seco como
hueso).
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
284
INTOXICACIN CON MONXIDO DE
CARBONO (CO)
Actitud
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Interrogatorio dirigido y examen fsico focalizado.
Valorar la fuente productora de CO: calefones,
cocinas, estufas, calderas, hornos, motores de
combustin, incendios. Considerar la presencia
de ms de una vctima. Evaluar la sintomato-
loga, cuadro gripal, cefalea, nuseas y vmitos,
mareos, palpitaciones, dolor de pecho, disnea,
fatiga, malestar general, hipotensin, somno-
lencia, confusin, parestesias, convulsiones,
coma, PCR.
En intoxicaciones graves con alto porcentaje
de carboxihemoglobina (COHb), puede generar
cuadros ms severos por isquemia, como sndrome
coronario, edema agudo de pulmn no cardio-
gnico, rabdomilisis, insufciencia renal aguda,
coagulacin intravascular diseminada (CID),
falla multiorgnica o encefalopata isqumica.
ECG para valorar isquemia silente, y nivel de
COHb, son los exmenes complementarios
iniciales indispensables ante la sospecha de
intoxicacin por CO >10% COHb indica evidencia
de exposicin.
La oximetra de pulso no distingue entre la COHb
y la oxihemoglobina (O
2
Hb), de la misma forma
A
X
A
N
E
X
O
S
285
pueden aparecer valores aumentados de la O
2
Hb
en los gases en sangre.
Considerar Rx trax, laboratorio, enzimas car-
dacas, estado cido-base, mioglobina en sangre
y orina, TAC cerebral.
COHb <20% en general no presenta sntomas, entre
20 y 40% cefalea, nuseas, palpitaciones, malestar
general; entre 40 y 60% confusin, compromiso neu-
rolgico, >60% PCR.
Tratamiento
Oxgeno al 100%.
La vida media de la COHb es de 4 a 6 hs. con O
2
al
21%, y disminuye a 1 a 1.30 hs. con O
2
al 100%.
Algunos casos requieren O
2
hiperbrico (donde,
a 3 atmsferas la vida media de la COHb es de
30 min).
Indicacin de Cmara Hiperbrica
Estado de conciencia alterado.
Signos de isquemia.
Arritmias.
Acidosis severa.
COHb >25%.
COHb >15% en embarazo (la hemoglobina fetal
tiene mayor afnidad por el CO que la hemog-
lobina materna, y requiere O
2
hiperbrico por ms
tiempo).
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
286
QUEMADURAS
Actitud
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oximetra de pulso.
Signos vitales.
Va area es la primera prioridad, valorar signos de
injuria por inhalacin, o necesidad de intubacin
temprana. No demorar la intubacin endotraqueal
en los pacientes que tienen indicacin.
Analgesia precoz se sugiere iniciar con morfna.
Restitucin de lquidos Ringer lactato o Solucin
fsiolgica (frmula de Parkland) 4 mL/kg por
el porcentaje de superfcie corporal quemada,
infundir la mitad en las primeras 8 hs., el resto en
las siguientes 16 hs.
Interrogatorio dirigido determinar la causa de la
quemadura, valorar si vendrn ms pacientes
al Departamento de Emergencias, si result en
ambiente abierto o cerrado, y obtener informacin
de las caractersticas del episodio.
Examen fsico focalizado: valorar signos de com-
promiso hemodinmico, de conciencia, y de va
area y respiracin, considerar traumatismo de
columna cervical.
Retirar anillos y cualquier elemento que traiga el
paciente, especial cuidado y maniobras estriles
para retirar la vestimenta.
Irrigar profusamente las heridas con solucin
salina estril.
A
X
A
N
E
X
O
S
287
Determinar superfcie corporal comprometida:
cabeza y cuello 9%, MMSS 9% c/u, tronco regin
anterior y posterior 18% c/u, genitales 1%, MMII
18% c/u, cuando es una quemadura de loca-
lizacin circunferencial puede comprometer la
ventilacin o la perfusin.
Determinar la profundidad de la quemadura:
tipo A eritematosa, dolorosa, ampollas, buen
relleno capilar, no compromete la capa basal
o germinativa de la piel y puede regenerarse
totalmente. Tipo AB, rosado plida o moteada, pre-
sencia o no de ampollas, regular o nulo relleno
capilar, van ms all de la basal. Tipo B lecho
blanco, marrn o negro, escara dura sin dolor,
sin relleno capilar, compromete todos los planos
cutneos, y pueden avanzar sobre estructuras
ms profundas.
ECG, Rx trax, Laboratorio: hemograma, urea,
creatinina, glucemia, ionograma, gases en san-
gre, coagulograma y grupo y factor, orina com-
pleta, valorar carboxihemoglobina inhalacin,
alcoholemia, CPK rabdomilisis (ECG y CPK
especialmente en quemaduras elctricas).
Proflaxis antitetnica si est indicada.
Antibiticos, en general no estn indicados.
Monitoreo de ritmo diurtico.
Considerar sonda nasogstrica y sonda vesical,
especialmente en quemaduras >20%.
Valorar que no exista glucosuria, que favorecera
la prdida de lquidos del paciente. Si hay acidosis
persistente pensar en inhalacin de monxido de
carbono. Descartar quemadura de crnea.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
288
Preparar para limpieza quirrgica, debridamiento
de reas necrticas, en compromisos circunferen-
ciales incisiones longitudinales y liberacin de
reas comprimidas.
Indicios de lesin de va area por inhalacin
X No demorar la intubacin endotraqueal
Confnamiento en el rea de incendio.
Alteraciones de conciencia.
Disfona, estridor, sibilancias, roncus.
Quemadura facial, signos internos en faringe,
nariz o boca.
Esputo carbonceo.
X Criterios de internacin
Quemado >10% (<10 y >50 aos).
Quemado >20%.
Quemadura tipo B >5%, o circunferencial.
Quemadura importante en cara, manos, pies,
genitales, articulacin mayor.
Quemadura importante por qumico o por elec-
tricidad.
Considerar lesin por inhalacin signifcativa,
antecedentes de importancia del paciente, me-
cnica del trauma.
A
X
A
N
E
X
O
S
289
GOLPE DE CALOR
Trastorno central en la regulacin de la temperatura
corporal, el organismo no es capaz de disminuir la
temperatura que ha producido, o la que ha alcanzado
por factores externos. Puede llevar a temperaturas
superiores a los 41 C, el compromiso del estado de
conciencia es caracterstico y frecuentemente est
asociado a edema cerebral.
Presentan riesgo los individuos deshidratados, edades
extremas, obesos, alcohlicos, atletas que realizan
ejercicios intensivos a altas temperaturas, enfermos
cardiovasculares, o aquellos medicados con antipsi-
cticos, anticolinrgicos, o drogas cardiovasculares
que pueden interferir con la regulacin de la tempe-
ratura corporal.
Actitud
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos vitales, escala de Glasgow, monitorearlos
frecuentemente.
Control de T central.
Alteracin de conciencia presente:
Intubacin endotraqueal y valorar indemnidad
de columna cervical cuando Glasgow <9,
o hay imposibilidad de proteger la va area,
o hay signos de hipertensin endocraneana.
Considerar si es adecuado Naloxona 2 mg EV, y
Tiamina 100 mg EV.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
290
Tira reactiva para glucosa en sangre, si el nivel es
bajo aportar un glucosado hipertnico (50 mL de
Dextrosa al 50%).
Interrogatorio dirigido al paciente, (o a terceros,
cuando presenta compromiso del estado de
conciencia), y examen fsico focalizado. Qu
actividad estaba realizando?, Dnde se encon-
traba? (lugar abierto, cerrado, hacinado, bajo el
rayo del sol), qu medicacin recibe?, ante-
cedentes. Taquicardia, taquipnea, hipotensin,
nuseas, vmitos, diarrea, sequedad de piel y
mucosas, confusin, letargo, convulsiones, coma.
Tpica trada: hipertermia, sequedad, alteracin de
conciencia.
Medidas fsicas de enfriamiento, compresas con
agua fra, airear ventiladores, lavado gstrico con
agua helada.
Ringer Lactato 500 mL en 20 min y 1,5 a 2 L en
4 hs.
Omeprazol 40 mg EV.
Amplio plan de hidratacin, 4 a 6 L
(SF y Dextrosa 5%).
ECG, Laboratorio: hemograma, urea creatinina,
glucemia, ionograma, coagulograma, gases en
sangre, calcio, CPK, orina completa, hepatograma,
considerar screening de txicos, perfl tiroideo;
TAC cerebral en deterioro de conciencia.
Escalofros: Clorpromacina 25 mg en 100 mL SF
en 30 min.
Hipotensin refractaria a lquidos: iniciar
Dopamina 5-20 gammas/kg/min.
A
X
A
N
E
X
O
S
291
Convulsiones: Diazepam 5 a 10 mg EV, o Lora-
zepam 1 a 2 mg EV.
CPK aumentada y mioglobinuria prevenir falla
renal: Furosemida 20 a 100 mg EV/da.
Acidosis Metablica: eventual correccin con
bicarbonato.
Coagulopata agregada: Plasma Fresco y Pla-
quetas.
Control Hidroelectroltico: tratamiento de hipo-
calcemia si hay alteraciones ECG (Precaucin en
insufciencia renal).
Estar alerta por hipotermia de rebote,
en general en las primeras 6 horas.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
292
HIPOTERMIA
Actitud
ABC.
O
2
, EV, Monitor cardaco, Oxmetro de pulso.
Signos vitales.
Mantener el paciente en posicin horizontal.
Evitar moverlo en forma brusca.
Retirar vestimenta hmeda y cubrir con mantas
secas.
Monitorear la temperatura central.
Proteger contra la prdida de calor.
Pulso y respiracin presentes
Temperatura central 34 a 36 C.
Calentamiento pasivo y calentamiento
externo activo.
Temperatura central 30 a 34 C.
Calentamiento pasivo, y calentamiento
externo activo en tronco.
Temperatura central <30 C.
Calentamiento interno activo.
Pulso y respiracin ausentes
RCP bsico.
Presencia de FV/TV Desfbrilar 360 J.
RCP avanzada.
A
X
A
N
E
X
O
S
293
Ventilar con O2 humidifcado caliente
(42-46 C).
Solucin fsiolgica EV caliente (43 C).
Temperatura central <30 C
Detener medicacin endovenosa.
Limitar las descargas para FV/TV a slo una.
Trasladar al Hospital.
Calentamiento interno activo.
Temperatura central >30 C
Continuar RCP.
Intervalos ms largos entre la medicacin endo-
venosa.
Repetir descargas para FV/TV conforme aumente
la temperatura.
Calentamiento interno activo.
Calentamiento interno activo
Lquidos EV calientes (43 C).
O
2
humidifcado caliente (42-46 C).
Lavado peritoneal (lquido caliente sin ClK).
Recalentamiento externo.
Tubos esofgicos de recalentamiento.
Continuar calentamiento interno activo hasta que la
temperatura central supere los 35 C, o recupere la
circulacin espontnea.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
294
ERISIPELA
La erisipela es un tipo especial de celulitis superfcial
de la piel con compromiso linftico pronunciado, casi
siempre provocado por estreptococos del grupo A.
En casos muy raros el estaflococo produce una lesin
similar.
Grupos de riesgo
Neonatos.
Nios de corta edad.
Adultos de edad avanzada.
Factores predisponentes
stasis venosa.
Paraparesia o parapleja.
Diabetes mellitus.
Abuso de alcohol.
Sndrome nefrtico.
Resecciones linfticas.
Localizacin
70 a 80% en extremidades inferiores.
5 a 20% en cara.
Lesiones que pueden actuar como puerta de entrada:
lceras cutneas.
A
X
A
N
E
X
O
S
295
Traumatismos o abrasiones locales.
Lesiones psorisicas o eccematosas.
Micosis superfciales.
Lesiones sobre el mun umbilical (neonatos).
Tasa de recurrencia
30 % en un ao.
Bacteriemias
5%.
Descripcin de la lesin
Lesin dolorosa de color rojo brillante, edematosa e
indurada que presenta un borde activo sobreelevado
que se destaca claramente de la piel normal circun-
dante. Se expande en direccin al trayecto linftico. Se
acompaa de febre, que puede aparecer 24 hs. antes
del reconocimiento de la lesin.
Complicaciones
Celulitis, abscesos subcutneos y fascitis necrotizante.
Manejo
X Tratamiento antibitico
Amoxicilina 1gr cada 8 hs.
Alternativas:
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
296
Cefalexina 500 mg a 1 gr cada 6 a 8 hs.
Eritromicina 500 mg cada 6 hs.
Claritromicina 500 mg cada 12 hs.
X Duracin del tratamiento
14 das.
Va de administracin
Oral para el paciente ambulatorio. Endovenosa para
el paciente internado. Esta va puede rotarse a la va
oral luego de 48 a 72 hs. si durante este perodo el
paciente no ha presentado progresin, se encuentra
hemodinamicamente estable, y tolera el tratamiento
por va oral.
Reposo
Con miembro afectado elevado.
Evaluacin de progresin
En 48 hs en los pacientes ambulatorios y luego de
2 hs. en los pacientes con sospecha de celulitis.
En caso de progresin a fascitis, necrosis o abscesos
est indicado el tratamiento quirrgico.
Tratamiento de micosis interdigital
Concomitantemente con tratamiento antibitico, con
antimicticos locales por 10 a 14 das.
A
X
A
N
E
X
O
S
297
Excluir trombosis
Si el paciente presenta factores de riesgo.
Hemocultivos
En los pacientes que requieren internacin.
Indicaciones de cultivo local o biopsia:
Necesidad de identifcacin de microorganismo.
Sospecha de microorganismo inusual.
Falla en el tratamiento antibitico.
Enfermedad de base:
Diabetes mellitus u oncolgica.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
298
CONSTIPACIN
Es un sntoma frecuente. Tiene distinto signifcado
para cada paciente, ya que la frecuencia de deposi-
ciones, dentro del marco de normalidad, oscila entre
3 y 12 por semana.
El primer paso, entonces, es establecer que es lo
normal para el paciente individual.
Puede signifcar deposiciones infrecuentes, duras,
escasas o difcultosas.
Causas
1. Dieta: baja ingesta de fbras y lquidos.
2. Estructurales: enfermedad perianal (fsura, absce-
so, hemorroides); masa colnica (tumor); es-
tenosis colnica (divertculos, radiacin, isque-
mia); megacolon-recto.
3. Enfermedad sistmica: endcrinas (hipotiroi-
dismo, hiperparatiroidismo, diabetes); metablicas
(hipocalemia, hipercalcemia, uremia); neurol-
gicas (paraplega, Parkinson); varios (amiloidosis,
esclerodermia).
4. Medicamentosas: narcticos, diurticos, blo-
queantes clcicos, anticolinrgicos, psicotrpicos,
anticidos, suplementos de calcio y hierro, antiin-
famatorios
5. Trnsito colnico lento: idioptico, psicgeno.
6. Retardo evacuatorio: rectocele, prolapso, des-
censo perineal.
A
X
A
N
E
X
O
S
299
Diagnstico
a) Interrogatorio y exmen fsico.
b) Sangre oculta en materia fecal.
c) Rutina de laboratorio ms calcio, TSH y electrolitos.
d) Colonoscopa-colon por enema.
e) Trnsito colnico.
f) Defecografa-manometra anal.
Si a), b), y c) son normales, y el paciente es menor
de 50 aos, no es necesario proseguir la evaluacin
diagnstica. Los puntos e) y f) son de excepcin y
sumamente individualizados.
Tratamiento
Depender de la causa
La causa ms frecuente de constipacin se relaciona
con hbitos alimentarios, y por lo tanto la intervencin
ms frecuente es el aumento de fbras, con la alimen-
tacin o suplementos. Tambin laxantes de tipo osm-
tico, azcares no absorbibles (lactulosa), magnesio
(no si insufciencia renal), y otros.
El resto de las causas requiere tratamiento de la enfer-
medad de base.
El bolo fecal es una situacin de especial considera-
cin en guardia.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
300
El paciente puede presentarse con constipacin
prolongada, subobstruccin intestinal, u obstruccin
intestinal.
Es sufciente para el diagnstico realizar exmen
fsico y Rx de abdomen (de pie y decbito).
El tratamiento inmediato incluye ruptura manual
del bolo fecal si este es accesible al tacto rectal, y/o
enema a baja presin en caso contrario.
Luego se proseguir con la evaluacin diagnstica y
teraputica.
A
X
A
N
E
X
O
S
301
PANADIZOS
Se denominan genricamente panadizos a los
procesos infecciosos agudos que afectan la piel,
faneras y el tejido celular subcutneo de los dedos.
Constituyen junto a las tenosinovitis, las osteomielitis
y las artritis agudas supuradas el grupo de las infec-
ciones profundas de la mano.
La evolucin clnica de estas lesiones se ve condicio-
nada por factores anatmicos, locales y sistmicos,
adems del tamao y virulencia del inculo bacteriano.
Los factores anatmicos que determinan facilidad de
penetracin, localizacin y diseminacin de las infec-
ciones son: capa delgada de piel y TCS subcutneo
que cubre los tendones, huesos y articulaciones,
espacio cerrado del pulpejo de los dedos, proximidad
de las vainas de los tendones fexores con los huesos.
Los factores sistmicos generales son: estado nutri-
cional de los pacientes, enfermedades sistmicas
(diabetes), uso crnico de frmacos (esteroides) que
puedan predisponer a infeccin.
Algunos autores han clasifcado a los panadizos
segn la extensin y tipo de lesin:
Panadizo fictenular, panadizo subungueal, periun-
gueal (tambin denominado perionixis aguda), antra-
coide y subcutneo.
El sntoma inicial es el dolor que adopta el tipo pulstil
y se hace rpidamente intolerable, acompandose
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
302
de tumefaccin eritematosa del pulpejo del dedo e
impotencia funcional. No mediando drenaje en el
caso de los panadizos profundos las complicaciones
son: isquemia por compresin vascular y necrosis
de la tercera falange, infeccin por vecindad (osteo-
mielitis secundaria), o al abrirse camino hacia la
vaina de los tendones fexores o hacia la articulacin
interfalngica distal provocar tenosinovitis aguda o
artritis supurada respectivamente.
Manejo inicial del panadizo
Debe intentar establecerse la presencia de un absceso
que requiera drenaje inmediato, adems la presencia
de linfangitis, adenitis y compromiso articular.
El tratamiento consiste en administracin de anti-
biticos y drenaje quirrgico.
De forma tradicional el tratamiento inicial es emp-
rico y basado en la consideracin de grmenes mas
probables.
El organismo ms frecuentemente aislado es el
Staphylococcus aureus, aunque de forma tpica en el
80% de los cultivo obtenidos por hisopado de heridas
mostraron la presencia de organismos mltiples. Los
enterococos, enterobacterias y bacteroides son otros
grmenes que con menos frecuencia causan infec-
ciones en la mano. Debe sospecharse la presencia
de anaerobios y Pasteurella multocida en mordedura
de gatos o perros, Eikenella corrodens en mordeduras
humanas, Aeromonas Hydrophila en agua dulce.
A
X
A
N
E
X
O
S
303
Los antibiticos recomendados son: cefalosporinas
de 1 generacin y penicilinas con IBL.
El agregado de antibiticos para grmenes Gram
negativos se ha recomendado para situaciones de
alto riesgo como en adictos EV o en heridas contami-
nadas durante la actividad rural.
Si se sospecha compromiso seo debe solicitarse:
examen radiogrfco, hemograma completo y ERS.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
304
VRTIGO
Sensacin de rotacin en el espacio.
Clasifcacin clnico-etiolgica
1. Perifrico: su causa asienta en la primera
neurona.
2. Central: su causa radica en los ncleos vestibu-
lares o por encima de ellos.
Diagnstico
Anamnesis
Confrmar sensacin de giro, forma de presentacin
y evolucin, antecedentes de episodios similares
previos enfermedad tica, sntomas acompaantes,
modifcaciones con los cambios de posicin de la
cabeza.
Exploracin fsica
Otoscopa (tapn de cerumen), buscar nistagmo,
prueba de Romberg, alteraciones de la marcha,
pruebas neurolgicas.
Diagnstico diferencial
Es fundamental diferenciar el origen central peri-
frico.
A
X
A
N
E
X
O
S
305
En general el vrtigo perifrico suele ser ms intenso,
de inicio ms brusco, empeora con los cambios de
posicin y se asocia con ms frecuencia a nuseas,
vmitos y sntomas cocleares como acfenos e
hipoacusia. La presencia de otros signos o sntomas
neurolgios y/o alteraciones del estado mental
orientan a una causa central.
PERIFRICO CENTRAL
Comienzo Brusco Insidioso
Intensidad +++ +
Evolucin Episdico Continuo,
progresivo
Duracin Seg, min, das Meses
Sntomas
vegatativos
+++ +
Hipoacusia +++ -
Aumento con
cambios posturales
+++ +-
Nistagmo horizontal Vertical, rotatorio,
mixto
Romberg + +
Marcha Lateropulsin Pulsin variable
Otros signos
neurolgicos
- +
Audiometra + -
Criterios de ingreso
Vrtigo perifrico moderado o grave que no
mejore con el tratamiento de urgencia.
Intolerancia oral, a pesar del tratamiento de
urgencia, que requiera tratamiento endovenoso.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
306
Cuando no se puede concluir el origen central
perifrico.
Vrtigo de origen central.
Tratamiento
A. Sintomtico.
Medidas generales: reposo absoluto, dieta
lquida si la tolera, PHP si se presentan
vmitos incoercibles.
Farmacolgico:
Sedantes vestibulares: Sulpirida (Vipral):
100 mg/8 hs. va oral, EV, IM.
Antiemticos: metoclopramida (Reliveran)
10 mg/8 hs.
Ansiolticos: diazepam 5 mg/8-12 hs.
B. Tratamiento etiolgico, segn caractersticas y
causa.
A
X
A
N
E
X
O
S
307
DIFERENCIAS ENTRE GRIPE Y RESFRO
SIGNOS Y SNTOMAS RESFRO GRIPE
Etiologa Rinovirus, Adenovirus, V. infuenza A o B
Comienzo Agudo (todos los
sntomas a la vez)
Gradual
Fiebre Poco frecuente >38
o
C, x 3-4 das
Tos Productiva o seca Seca
Cefalea Leve o nada Importante
Odinofagia Frecuente A veces
Congestin nasal Frecuente A veces
Estornudos Frecuente A veces
Mialgias Leves Severas
Astenia Leve Precoz y severa
Tratamiento Sintomtico Antivirales
(Dra. C. Freuler)
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
308
LINFADENOPATAS
Existen aproximadamente 600 ganglios en el orga-
nismo. Los nicos que se consideran normalmente
palpables son los submandibulares, axilares e ingui-
nales. Se consideran patolgicos cuando superan el
centmetro de dimetro mayor (para algunos >2 cm).
Hay que distinguir si se trata de adenopatas locali-
zadas o generalizadas. Se denominan generalizadas
cuando existen adenomegalias en ms de dos
reas no contiguas. Aproximadamente el 75% de
los pacientes las tiene localizadas, 55% de ellas son
supraclaviculares.
Lo ms importante es un exhaustivo examen fsico y la
confeccin de una historia clnica completa.
Hay que observar las caractersticas de los ganglios
como: tamao, consistencia, si son dolorosos, si estn
adheridos a planos profundos y/o superfciales.
Existen muchas causas de adenopatas, slo una
pequea proporcin de ellas se diagnosticar en
emergencias.
En general, salvo que el estado general del paciente
sea muy malo y conlleve a su internacin, slo nos
limitamos a solicitar estudios bsicos (como hemo-
grama, monotest, etc.) y derivarlo a su mdico de
cabecera para proseguir estudios.
A
X
A
N
E
X
O
S
309
L
o
c
a
l
i
z
a
d
a
s
B
u
s
c
a
r

h
e
r
i
d
a
s
,

p
i
c
a
d
u
r
a
s
,

a
b
s
c
e
s
o
s
,

v
a
c
u
n
a
s
,

e
t
c
.
D
e

a
c
u
e
r
d
o

a

l
a

e
d
a
d

y

f
a
c
t
o
r
e
s

d
e

r
i
e
s
g
o
,

p
e
n
-
s
a
r

e
n

c
o
l
a
g
e
n
o
p
a
t

a
s
,

H
I
V
,

n
e
o
p
l
a
s
i
a
s

o

M
T
S
.
E
r
u
p
t
i
v
a
s
,

v
a
c
u
n
a
c
i

n
,

v
i
r
o
s
i
s
,

r
e
u
m
a
t
.
O
b
s
e
r
v
a
r

d
u
r
a
n
t
e

3

4

s
e
m
a
n
a
s
,

p
e
n
s
a
r

e
n

d
r
o
g
a
s

c
o
m
o

c
e
f
a
l
o
s
-
p
i
r
o
n
a
s
,

a
t
e
n
o
l
o
l
,

D
F
H
,

s
a
r
c
o
i
d
o
s
i
s
,

e
t
c
.
S
i
n

s

n
t
o
m
a
s

c
o
n
s
t
i
t
u
c
i
o
n
a
l
e
s
C
o
n

f
e
b
r
e
,

s
u
d
o
r
a
c
i

n

n
o
c
t
u
r
n
a
,

p

r
d
i
d
a

d
e

p
e
s
o
,

a
s
t
e
n
i
a
C
o
n

f
e
b
r
e
,

a
s
t
e
n
i
a
,
a
d
i
n
a
m
i
a
S
i
n

s

n
t
o
m
a
s

c
o
n
s
t
i
t
u
c
i
o
n
a
l
e
s
G
e
n
e
r
a
l
i
z
a
d
a
s
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
310
FRMULAS Y DATOS UTILIZADOS EN
EMERGENCIAS
Conversin F a C
C = (F 32) 5/9
Conversin C a F
F = (C 9/5) + 32
Conversin mg a gammas
1 mg = 1.000 microgramos = 1.000 gammas
Conversin libras a kilogramos
1 kg = 2.204 lb
Conversin kilogramos a libras
1 lb = 0,454 kg
Conversin cm a pulgadas
1 pulgada = 2,54 cm
Conversin microgotas a mililitros
1 mL = 20 gotas = 60 microgotas
Conversin microgotas/hora a mililitros/minuto
1 mL/h = 60 microgotas/h
Superfcie corporal (en metros cuadrados)
Raz cuadrada de [altura (cm) peso (kg)] / 3.600
ndice de masa corporal (IMC)
peso (kg) / [altura (m)]
2
Anin Gap
Anin Gap = Na
+
(Cl+ CO3H)
A
X
A
N
E
X
O
S
311
Clearance de creatinina real (mL/min)
Creatinina urinaria Volumen urinario 24 hs./
Creatinina plasmtica 1.440
Clearance de creatinina calculado (mL/min)
(140 - Edad) (Peso en kg) / (72 Creatinina plas-
mtica)
Multiplicar por 0,85 en mujeres.
Osmolaridad plasmtica
[(2) (Na
+
)] + [Glucosa/18] + [Urea/5,6]
Gap osmolar
Osmolaridad calculada osmolaridad medida =/<10
Osmolaridad urinaria
[(Na
+
+ K
+
) 2] + (Urea/5,6)
Excrecin fraccional de sodio (EFNa)
[(Na
+
urinario creatinina plasmtica) / (Na
+
plas-
mtico creatinina urinaria)] 100
Excrecin fraccional de urea (EFU)
[(Urea urinaria creatinina plasmtica) / (Urea plas-
mtica creatinina urinaria)] 100
Dfcit de agua libre en hipernatremias
[coefciente (Peso en kg) (Na
+
del paciente Na
+

normal)] / Na
+
del paciente
Coefciente 0,6 hombres; 0,5 mujeres.
Dfcit de Na
+
en hiponatremias
[coefciente (Peso en kg)] (Na
+
normal Na
+
del
paciente)
Coefciente 0,6 hombres; 0,5 mujeres.
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
312
Correccin de Na
+
en hiperglucemias
Na
+
disminuye 1,6 mEq/L por cada 100 mg/% de
aumento de glucosa.
Na
+
disminuye 1 mEq/L por cada 62 mg/% que incre-
mente la glucosa.
Correccin de Ca en hipoalbuminemia
(Ca
++
) plasmtico + [0,8 (4 Albmina)]
(Ca
++
) disminuye 0,8 mg % por cada 1 mg % que dis-
minuye la albmina.
Correccin de la cantidad de glbulos blancos
en el LCR en puncin lumbar traumtica
Descontar 1 GB por cada 700 GR en LCR.
(Se asume que posee un hemograma dentro de
valores adecuados, sin anemia ni leucocitosis sig-
nifcativas).
Reposicin de lquidos en el paciente quemado
4 mL/kg % de superfcie corporal quemada.
Aportar el 50% en las primeras 8 hs., y el resto en las
siguientes 16 hs.
DATOS RESPIRATORIOS
Gradiente alveolo-arterial de oxgeno
Aa Gradiente = (FIO
2
) (Patm 47 mmHg) (PaCO
2
)/
0,8 PaO
2
Normal Aa Gradiente = 2,5 + [(0,21) edad].
Fraccin inspirada de oxgeno
FiO
2
0,21 (aire ambiente).
A
X
A
N
E
X
O
S
313
Cociente respiratorio
R 0,8
Presin baromtrica
Pb 760 mmHg (nivel del mar).
Presin parcial de agua
PH
2
O 47 mmHg a 37 C
Presin parcial de O
2
inspirado
PIO
2
= FiO
2
(Pb PH
2
0) 150 mmHg (nivel del mar).
Presin parcial arterial de O
2
PaO
2
70-100 mmHg
Presin parcial alveolar de O
2
PAO
2
FiO
2
(Pb PH
2
O) PaO
2
/ R
Presin parcial arterial de CO
2
PaCO
2
46 mmHg
Presin venosa de Oxgeno
PvO
2
38/42 mmHg
Saturacin arterial de Oxgeno
SaO
2
96-100%
Saturacin Venosa de Oxgeno
SvO
2
75%
Ventilacin de espacio muerto
VD 150 mL
(porcin de volumen corriente que no participa en el
intercambio gaseoso).
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
314
Ventilacin minuto
VE = frecuencia respiratoria (FR) Volumen corriente
(tidal) (Vt).
Volumen corriente o tidal
Vt: volumen inspirado/espirado en cada respiracin
6-7 mL/kg peso
Volumen de reserva inspiratoria
VRI: volumen mximo inspirado al fnal de inspiracin
de volumen corriente (25% capacidad vital).
Volumen de reserva espiratoria
VRE: volumen mximo espirado desde una inspiracin
a volumen corriente (25% capacidad vital).
Volumen residual
VR: volumen que queda en los pulmones tras una
espiracin mxima.
Capacidad residual funcional
VRF: volumen remanente en pulmones tras una espi-
racin a volumen corriente.
Capacidad inspiratoria
CI = VRI + Vt volumen mximo inspiratorio desde nivel
de reposo espiratorio.
Capacidad vital
CV = VRI + VRE + Vt mximo volumen espirado tras
una inspiracin mxima 4-5 litros.
Capacidad pulmonar total
CPT = CV + VR volumen en pulmones al fnal de una
inspiracin mxima.
A
X
A
N
E
X
O
S
315
Fraccin shunt
Qs/Qt = (CcO
2
CaO
2
)/ (CcO
2
CvO
2
)
Contenido arterial O
2
CaO
2
O
2
unido a Hemoglobina (Hb) (1 g de Hb une 1,36 mL
O
2
) + O
2
disuelto en plasma.
(1,36) (Hb) (SaO
2
) + 0,003 (PaO
2
) = 20 mL% O
2
Contenido venoso O
2
CvO
2
(1,36) (Hb) (SvO
2
) + 0,003 (PvO
2
) = 15 mL% O
2
Contenido capilar O
2
CcO
2
(1,36) (Hb) (SaO
2
) + 0,003 (PAO
2
) Presin
alveolar O
2
DATOS CARDIOVASCULARES Y
HEMODINMICOS
Presin arterial media
TAM = [(1/3) (TAS - TAD)] + TAD
Fraccin de eyeccin Ventrculo Izquierdo
FE 60 - 75%
Tensin Arterial Sistlica
TAS 100-135 mmHg
Tensin Arterial Diastlica
TAD 60-85 mmHg
Tensin Arterial Diferencial
TD, o Presin del pulso = TAS TAD
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
316
Presin de Ventrculo Izquierdo
Sistlica 100-135 mmHg - Diastlica 0-12 mmHg -
Media 90 mmHg
Presin de Ventrculo Derecho
Sistlica 25-30 mmHg - Diastlica 0-8 mmHg -
Media 15 mmHg
Presin venosa central
PVC 0-8 mmHg
Presin Media de Aurcula Derecha
P1/2 AD 0-8 mmHg
Presin de Arteria Pulmonar
Sistlica PSAP 18-30 mmHg
Diastlica 4-12 mmHg
Media (P1/2 AP) 12 mmHg
Presin de enclavamiento o Wedge
PCP o de oclusin de la Arteria Pulmonar = 6-12 mmHg
rea: Vlvula Mitral
4 a 6 cm
2
rea: Vlvula Artica
2,6 a 3,5 cm
2
Gasto cardaco o Volumen minuto
V: Volumen sistlico (VS) Frecuencia cardaca (FC)
(5 L/min).
ndice Cardaco
IC: (V/m
2
) 2,8-4,2 litros por minuto sobre metro
cuadrado.
A
X
A
N
E
X
O
S
317
Frecuencia Cardaca
FC: 60/100 latidos por minuto.
ndice Sistlico
IS: IC/FC (mL/m
2
) 30/65
Resistencia Vascular Sistmica Total
RVST = 800-1500 (dinas segundo cm
-5
)
RVST = (TAM PVC)/ IC 80
Resistencia Vascular Pulmonar Total
RVPT = 60-150 (dinas segundo cm
-5
)
RVPT = (Pr1/2AP PCP)/ IC 80
ndice de Trabajo Sistlico del Ventrculo
Izquierdo
ITSVI = IS (TAM PCP) 0,013 (grmetros/m
2
) 42 a 62
Entre 20/40 depresin moderada, <20 depresin
severa.
ndice Trabajo Sistlico del Ventrculo Derecho
ITSVD = IS (Pr1/2AP PVC) 0,013 (grmeros/m
2
)
7 a 12
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
318

B
I
L
I
S
H
E
C
E
S


G

S
T
R
I
C
O

I
L
E
A
L

P
A
N
C
R
E

T
I
C
O

S
A
L
I
V
A

N
a
+

m
E
q
/
L

1
4
5
6
0
6
0
1
3
0
1
4
0
1
0
K
+

m
E
q
/
L

5
3
5
1
0
5
5
2
6
C
l

m
E
q
/
L

1
0
0
4
0
1
3
0
1
0
0
7
5
1
0
C
O
3
H

m
E
q
/
L

3
5
3
0
0
5
0
1
1
5
3
0
V
o
l

m
L
/
d

a

5
0
-
8
0
0
V
b
l
e
1
0
0
-
4
.
0
0
0
1
0
0
-
9
.
0
0
0
1
0
0
-
8
0
0
5
0
0
-
2
.
0
0
0
P

R
D
I
D
A

D
E

L

Q
U
I
D
O
S

C
O
R
P
O
R
A
L
E
S

D
E

S
E
C
R
E
C
I

N

E
X
T
E
R
N
A
A
X
A
N
E
X
O
S
319
1
/
2

S
A
L
I
N
O
S
F
D
X

5
%
D
X

1
0
%
R
I
N
G
E
R

L
A
C
T
A
T
O
N
a
+

m
E
q
/
L

7
7
1
5
4
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
3
0
K
+

m
E
q
/
L

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
C
l

m
E
q
/
L

7
7
1
5
4
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
0
9
C
O
3
H

m
E
q
/
L

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2
8
C
a
+
+

m
E
q
/
L

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3
K
c
a
l
/
L
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
7
0
3
4
0
9
G
l
u
c
o
s
a

g
/
L
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5
0
1
0
0
-
-
-
-
-
-
m
O
s
m
/
L
-
-
-
-
-
-
3
0
8
2
7
8
5
5
6
2
7
3
C
O
M
P
O
N
E
N
T
E
S

D
E

L
O
S

S
U
E
R
O
S

P
A
R
A

H
I
D
R
A
T
A
C
I

N
A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
320

N
D
I
C
E
I
R
A

P
R
E
R
R
E
N
A
L
I
R
A

R
E
N
A
L
E
F
N
a
<
1
%
>
1
%
m
O
s
m
/
L
>
5
0
0
<
5
0
0
E
F
U
r
e
a
<
3
5
>
4
5
U
/
P
U
r
e
a
>
1
0
<
5
N
a
+
(
u
r
i
n
a
r
i
o
)
<
2
0
>
4
0
D
e
n
s
i
d
a
d
>
1
.
0
1
8
<
1
.
0
1
2
U
/
P
C
r
e
a
t
i
n
i
n
a
>
4
0
<
2
0
P
A
R

M
E
T
R
O
S

E
N

I
N
S
U
F
I
C
I
E
N
C
I
A

R
E
N
A
L

A
G
U
D
A

(
I
R
A
)

A
X
A
N
E
X
O
S
321
F
U
N
C
I

N

H
E
P

T
I
C
A

E
N

D
I
S
T
I
N
T
A
S

H
E
P
A
T
O
P
A
T

A
S


G
O
T


G
P
T


F
A
L


B
I
L
I
R
R
U
B
I
N
A


A
L
B

M
I
N
A

A
b
s
c
e
s
o


>

x
1
-
4


>

x
1
-
4


>

x
1
-
3


>

x
1
-
4


=

H
e
p
a
t
i
t
i
s

p
o
r

a
l
c
o
h
o
l


g
o
t
/
g
p
t

>

x
2
-
5

2
:
1


>

x
1
0


>

x
1
-
5


<

c
r

n
i
c
a

C
i
r
r
o
s
i
s

b
i
l
i
a
r


>

x
1
-
2


>

x
1
-
2


>

x
1
-
4


>

x
1
-
2


<

H
e
p
a
t
i
t
i
s

c
r

n
i
c
a


>

x
1
-
2
0


>

x
1
-
2
0


>

x
1
-
3


>

x
1
-
3


<

H
e
p
a
t
i
t
i
s

v
i
r
a
l


>

x
5
-
5
0


>

x
5
-
5
0


>

x
1
-
3


>

x
1
-
3


=

A
B
C

e
n

e
m
e
r
g
e
n
c
i
a
s
A
X
322
D
O
S
I
S

E
Q
U
I
V
A
L
E
N
T
E
S

E
N

M
G

D
E

C
O
R
T
I
C
O
S
T
E
R
O
I
D
E
S
H
I
D
R
O
C
O
R
T
I
S
O
N
A

2
5
2
0
1
0
0
2
0
0
5
0
0
P
R
E
D
N
I
S
O
N
A
/
P
R
E
D
N
I
S
O
L
O
N
A

5
1
0
2
0
4
0
1
0
0
M
E
T
I
L
P
R
E
D
N
I
S
O
L
O
N
A

4
8
1
6
3
2
8
0
D
E
X
A
M
E
T
A
S
O
N
A

1
2
4
8
2
0
B
E
T
A
M
E
T
A
S
O
N
A

0
,
7
5
1
,
5
3
6
1
5
LECTURAS RECOMENDADAS
Tintinalli J. E. et al. Eds. Tintinallis Emergency Medicine
A Comprehensive Study Guide. 7th edition McGraw-Hill,
2010.
Rosen P. et al. eds. Rosens Emergency Medicine - Con-
cepts and Clinical Practice, 2-Volume Set, 7th Edition.
Elsevier/Mosby, 2010.
Machado A. J., Aguilera S. L., eds. Emergencias
1 edicin Edimed 2008.
Guas de resucitacin cardiopulmonar y emergencias
cardiovasculares 2010 de Guas AHA (American Heart
Association) - ILCOR (International Liaison Committee
on Resuscitation.
Programa avanzado de Apoyo Vital en Trauma para
mdicos (ATLS) 8 edicin Colegio Americano de Ciru-
janos 2008.
Recomendaciones del manejo inicial de diferentes
situaciones del Colegio Americano de Mdicos de
Emergencias (ACEP) www.acep.org
323
325
NOTAS