Estado Plurinacional de Bolivia

Ministerio de Salud y Deportes

(a partir del quinto
mes, hasta el
nacimiento del nio)
(doce subsidios )
Monto (Bs.)
Salario Minimo Nacional
NOMBRE DE LA
BENEFICIARIA
NUMERO DE CASOS
PRE NATAL LACTANCIA
SUBSIDIO EN ESPECIE
NOMBRE DE LA
BENEFICIARIA
FECHA
Nro. DE
SUBSIDIO
ENTREGADO
NOMBRE Y APELLIIDO
DEL TRABAJADOR (A)
NOMBRE Y APELLIIDO
DEL TRABAJADOR (A)
SUBSIDIO EN DINERO
FECHA DEL
SUCESO
NATALIDAD SEPELIO
MONTO Bs.
(Salario Mnimo
Nacional)
DIRECCION: TELFONO / FAX:
SUBSIDIO
CORREPONDIENTE AL
MES :
MUNICIPIO: URBANO ( ) RURAL ( )
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR:
NIT:
EMPRESA: PUBLICA ( ) PRIVADA ( ) DEPARTAMENTO:
LA PLANILLA NO PUEDE SER MODIFICADA POR ENCONTRARCE APROBADA CON RESOLUCION MINISTERIAL N1676 FECHA 22 DE NOVIEMBRE DE 2011
NUMERO DE CASOS
FIRMA DE LA
TRABAJADORA O
BENEFICIARIA
FIRMA DE LA
TRABAJADORA O
BENEFICIARIA
FIRMA
ELABORADO POR
LA PLANILLA NO PUEDE SER MODIFICADA POR ENCONTRARCE APROBADA CON RESOLUCION MINISTERIAL N1676 FECHA 22 DE NOVIEMBRE DE 2011
ENTIDAD:
NOMBRES DE LOS BENEFICIARIOS C.I.
HIJOS
MES:
BOLETA DE ASIGNACIONES FAMILIARES
ENTIDAD:
CORRESPONDE AL SUBSIDIO:
PRENATAL ( ) LACTANCIA( )
MES:
PRENATAL ( )
BOLETA DE ASIGNACIONES FAMILIARES
DIRECCION: TEL:
CORRESPONDE AL SUBSIDIO:
DIRECCION: TEL:
ESPOSA/CONYUGE
TRABAJADOR
TRABAJADORA
C.I. NOMBRES DE LOS BENEFICIARIOS
LACTANCIA( )
TRABAJADORA
TRABAJADOR
ESTE FORMATO NO PUEDE SER MODIFICADO POR ENCONTRARCE APROBADO
CON RESOLUCION MINISTERIAL N1676 FECHA 22 DE NOVIEMBRE DE 2011
ESPOSA/CONYUGE
HIJOS