TRATAMIENTO DEL

ASMA
DR. JORGE MORN ACUA
Hospital Nacional Dos de Mayo
Dpto de Neumologa
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas
areas.
Participan linfocitos T, eosinfilos, mastocitos,
neutrfilos y clulas epiteliales.
Obstruccin variable y reversible de las vas
areas.
Episodios recurrentes de disnea, opresin
torcica y tos.
En especial sntomas nocturnos.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de asma est
aumentando
- Tasas de hasta un 15% en adultos
- Tasas de hasta un 30% en nios

La mortalidad relacionada con el
asma est en aumento en muchos
pases.



PATOGENIA
Factores de riesgo ambientales

INFLAMACIN


Hiperreactividad de la
Va Area
Limitacin del flujo
areo
Desencadenantes
Sntomas
FACTORES DE RIESGO
Gentico
Atopia
Alergenos intra y extra
domiciliarios
Drogas (aspirina)
Alergenos ocupacionales
FACTORES DE RIESGO
Virus (infecciones respiratorias)
Alimentos
Tabaquismo
Contaminacin ambiental
Bajo peso al nacer
FACTORES
DESENCADENANTES
Cambios climatolgicos (t, humedad)
Expresin emocional extrema (llanto, risa).
Contaminantes ambientales (ozono y
dioxido de azufre).
Ejercicio e hiperventilacin.
Infecciones respiratorias virales.
Alergenos ocupacionales.
Alimentos aditivos
HISTOLOGIA BRONQUIAL
NORMAL
ASMATICO
DIAGNSTICO
SNTOMAS: Tos
Opresin torcica
Dificultad para respirar
Nocturnos
Sibilancias
DEMOSTRACIN DE OBSTRUCCIN DE VA
AREA
Flujometra
Espirometra



CLASIFICACION DE ASMA
PARA AYUDAR AL MANEJO CLNICO
SE RECOMIENDA UNA CLASIFICACIN
DE ASMA POR NIVEL DE CONTROL
Y no como anteriormente por nivel de
severidad
CLASIFICACION DE ASMA POR NIVELES DE CONTROL
CARCTER. CONTROLADA PARCIALMENTE
CONTROLADA
NO
CONTROLADA
Sntomas
diarios
Ninguno
(<2veces/semana)
>2veces/semana 3 ms hallazgos
de asma
parcialmente
controlada
presente en 1
semana
Limitacin de
actividades
ninguno Algunas veces
Sn. Nocturnos/
despertares
ninguno Algunas veces
Necesidad de Tx
de rescate
Ninguno
(<2veces/semana)
>2veces/semana

Funcin pulmonar
(VEF1 o PEF)
Normal <80%del predicho
o el mejor
personal
Exacerbaciones ninguno 1 +/ao 1 ataque semanal
CARCTER. CONTROLADA PARCIALMENTE
CONTROLADA
NO
CONTROLADA
CLASIFICACION DE ASMA POR NIVELES DE CONTROL
CONTROL CLNICO DEL ASMA
NO (<2 veces a la semana) sntomas a diario
No limitacin de las actividades diarias, incluyendo
ejercicio.
No sntomas nocturnos ni despertares a causa del
asma.
NO (<2 veces a la semana) necesidad de tratamiento de
alivio.
Funcin pulmonar normal o cerca de lo normal
No exacerbaciones
TRATAMIENTO
OBJETIVO:
Alcanzar y mantener control clnico

TIPOS DE MEDICACION
Controladores
Aliviadores

TRATAMIENTO
MEDICAMENTOS CONTROLADORES
Son administrados diariamente y por largo plazo
- Glucocorticoides inhalados y sistmicos
- Antileucotrienos
- Glucocorticoides inhalados / Beta2 agonistas de accin
prolongada
- Teofilina de liberacin sostenida
- Cromonas
-Anti -Ig E

TRATAMIENTO
LOS GLUCOCORTICOIDES INHALADOS
SON LA MEDICACIN CONTROLADORA
MS EFECTIVA ACTUALMENTE
DISPONIBLE
TRATAMIENTO
MEDICAMENTOS ALIVIADORES
- Son medicamentos usados en base a la necesidad
- Actan rpidamente para revertir broncoconstriccin
y aliviar sus sntomas
- Beta 2 agonistas de accin rpida
- Anticolinrgicos inhalados
- Teofilina de accin corta
- Beta 2 agonistas orales de accin corta

Glucocorticoides inhalados-adultos-dosis diarias
Dosis baja
(mcg)
Dosis media
(mcg)
Dosis alta
(mcg)
Beclometasona
250-500 >500-1000 >1000-2000
Budesonida
200-400 >400-800 >800-1600
Fluticasona
100-250 >250-500 >500-1000
Glucocorticoides inhalados para
adultos
El determinante ms importante para la
dosis apropiada es el juicio del mdico
acerca de la respuesta del paciente a la
terapia.
El mdico debe monitorear la respuesta
del paciente en trminos de control clnico
y ajustar la dosis en concordancia con
ello.
Glucocorticoides inhalados para
adultos
Una vez que el control del asma ha sido
alcanzado la dosis de medicacin debe
ser cuidadosamente llevada al MNIMO
requerido para mantener el control, de
esta forma se reducen los potenciales
efectos adversos
Factores que llevan al incumplimiento en
el tratamiento del asma
Factores relacionados
con la medicacin
Factores no
relacionados con la
medicacin
No comprender la
necesidad tanto a corto
como a largo plazo.
Regmenes de tratamiento
complicados.
Dificultad en aplicar tto a
nios pequeos.
Dificultad en el uso de
inhaladores.

No atribucin o negacin
de la causa de los sntomas
y crisis.
Mala comprensin del plan
teraputico.
Falta de supervisin del
auto manejo.
Falta de satisfaccin con
los profesionales de la salud
Factores que llevan al incumplimiento en
el tratamiento del asma
Factores relacionados
con la medicacin
Factores no relacionados
con la medicacin
Efectos adversos.
Miedo a efectos adversos
o adiccin.
Coste.
Desagrado por la
medicacin.
Dificultad de acceso a la
farmacia.


Miedos o dudas no
expresados o comentados.
Expectativas inadecuadas.
Supervisin, preparacin o
seguimiento insuficientes.
Aspectos culturales
(tradiciones, creencias
respecto al asma y su tto).
Aspectos familiares(Ej. Tabaco,
animales domsticos)
Cmo evitar el contacto con
alergenos e irritantes?
caros del polvo domstico.
- Lavar la ropa de cama y las manta una vez a la semana
en agua caliente (>55C).
- Proteger fundas y almohadas con fundas hermticas
- Retirar la moqueta, en especial, en dormitorios.
- Evitar muebles tapizados.
- Lavar las cortinas y peluches.
- Si es posible utilizar la aspiradora con filtro.
Alergenos animales
-Sacar los animales de la vivienda
- Si no se pueden retirar los animales de casa, no
permitirles entrar a los dormitorios y lavarlos
frecuentemente.

Cmo evitar el contacto con
alergenos e irritantes?
Humo de tabaco
- Dejar el tabaco.
- Evitar fumar en habitaciones que sean utilizadas por
nios asmticos.
- Evitar zonas pblicas donde la gente fume.

Alergenos de las cucarachas
- Desinfectar regularmente las viviendas infestadas.
- Usar pesticidas (pero asegurarse de que el paciente
asmtico no se encuentre presente cuando se utilice el
pulverizador y airear bien la casa antes de que vuelva el
paciente)

Cmo evitar el contacto con
alergenos e irritantes?
Esporas y plenes
- Cerrar puertas y ventanas y quedarse dentro de la cas
cuando las cifras de polen en el aire sean ms altas.
- El aire acondicionado puede ser beneficioso si el
aparato est perfectamente limpio.

Contaminantes del aire domstico
- Ventilar la chimenea y estufas siempre hacia el exterior
y mantener las habitaciones bien ventiladas.
- Evitar limpiadores tipo spray y pulimentos domsticos.
Cmo evitar el contacto con
alergenos e irritantes?
Gripe y otras infecciones respiratorias virales
- Vacunar de la gripe anualmente a pacientes
con asma.
- Cuando aparezcan los sntomas del resfriado,
tratar con agonista
2
de corta accin, prescribir
corticoides orales precozmente o incrementar la
dosis de esteroides inhalados cuando el asma
empeora.
- Continuar tratamiento antiflamatorio durante
varias semanas para asegurar un control
adecuado.
Cmo evitar el contacto con
alergenos e irritantes?
Actividad fsica
- No debe evitarse, pero si administrarse la
medida adecuada.
- Tratarse con
2
agonistas de corta o larga
accin o cromoglicato antes del ejercicio.
- El entrenamiento y los ejercicios de
calentamiento pueden reducir los sntomas.

BRONCODILATADORES DE ACCIN
CORTA INHALADOS (mcg)
SALBUTAMOL BROMURO
DE
IPRATOPRIO
FENOTEROL
VENTOLIN
100
BEROTEC
100 (200)
ATROVENT
20
COMBIVENT
120 21
BERODUAL
20 50
ANTIINFLAMATORIOS INHALADOS (mcg)
BECLOMETASONA Inhalador 50mg
250mg

FLUTICASONA
Inhalador 50mg
125mg
250mg
Diskus 250mg
500mg
BUDESONIDA Inhalador 100mg
200mg
Turbuhaler 200mg
FLUNISOLIDA Inhalador 250mg
TRIAMCINOLONA Inhalador 100mg
BONCODILATADORES DE
ACCIN PROLONGADA
SEREVENT Salmeterol
25mcg
inhalador
FORADIL Formoterol
12mcg
Aerolaizer
ANTILEUCOTRIENOS
SINGULAIR
Montelukast
10mg (5mg-
4mg)
Tabletas c/24hrs
ACCOLATE
Zafirlukast
20mg
Tabletas c/12hrs
AZLAIRE
Pranlukast
112.5mg
Cpsulas c/12hrs
COMBINACIONES DE ANTIFLAMATORIO Y
BRONCODILATADOR DE ACCIN
PROLONGADA
PRODUCTO DISPOSITIVO FLUTICASONA
(mcg)
SALMETEROL
(mcg)
SERETIDE 50
Inhalador 50 25
SERETIDE 125
Inhalador 125 25
SERETIDE 250
Inhalador 250 25
SERETIDE 100
Diskus 100 50
SERETIDE 250
Diskus 250 50
SERETIDE 500
Diskus 500 50
SYMBICORT
Turbuhaler Budesonida
80mcg
Formoterol
4.5mcg
PLAN DE TRATAMIENTO NIVEL DE CONTROL
Controlado
Mantener y encontrar
El menor paso del control
Parcialmente controlado
Aumentar un paso
Para obtener control
No controlado
Aumentar pasos hasta
Obtener control
Exacerbaciones Tratar exacerbaciones
R
E
D
U
C
E

A
U
M
E
N
T
A

PASO
2
PASO
3
PASO
4
PASO
5
PASO
1
EDUCACION SOBRE EL ASMA
CONTROL AMBIENTAL
RESCATE 2 Agonistas de accin corta a necesidad
OPCIONES:
CONTROLADORES
SELECCIONE UNO SELECCIONE UNO ADICIONE UNO O MAS ADICIONE UNO O MAS
ICS a bajas dosis ICS a bajas dosis +
LABA
ICS a dosis moderadas
o altas + LABA
ICS va oral a bajas
dosis
Anti - leucotrienos ICS a dosis
moderadas o altas
ICS dosis bajas +
anti- leucotrienos
ICS dosis bajas +
teofilina AP
Anti leucotrienos
Teofilina AP
Anti IgE
REDUCE AUMENTA
PASOS - TRATAMIENTO
ACTIVACIN DE CELULAS T- helper
NK
APC
Th0
Th1
IFN
IL-2
IL-12
IL-18
IL-12
IL-18
IFN
Mast
cell
IL-4
Th0
Th2
IL-4
IL-5
IL-9
IL-13
IL-10
APC
-
-
Polucin
Hacinamiento
Pobre salubridad
Infecciones respiratorias
TB
Alergenos ambientales
caros
Animales domsticos
Hongos
Polen
PPD +
Atopia
(Asma, eczema, rinitis)
Th1 Th2
Las infecciones infantiles previenen el desarrollo ulterior de
alergias y asma ?
NUEVOS ALCANCES INMUNOLOGICOS Y
CITOQUINAS BLANCO
Prevencin de activacin de clulas T.
Inmunomoduladores de clulas T: Ciclosporina
A, Tacrolimus (FK506), Metotrexate, Tosilato de
Suplatast
Deplecin de clulas T: anticuerpo monoclonal
anti-CD4.
Modulacin de diferenciacin de Th1/Th2
Inhibicin de alergia y asma por citoquinas
relacionadas a Th1: gamma interferon, IL-12,
IL-18.

NUEVOS ALCANCES INMUNOLOGICOS Y
CITOQUINAS BLANCO
Inhibicin de citoquinas relacionadas a Th2: IL-
4, IL-5, IL-9, IL-13.
Anticuerpo Inmunoglobulina-E
Inhibicin de la activacin y quimioatraccin de
eosinfilos
Antagonistas de receptores de quimoquinas.
Bloqueo de molculas de adhesin e integrinas.
Inhibicin de vas y citoquinas pro inflamatorias.

NUEVOS ALCANCES
INMUNOLOGICOS Y CITOQUINAS
BLANCO
Factor de Necrosis Tumoral .
Interleuquina 1.
Interleuquina 10.
Uso de Terapia Gentica.
TRATAMIENTO DE ATAQUES DE ASMA
Los agonistas 2 inhalados de accin rpida en dosis
adecuadas son esenciales. (iniciando con 2 a 4 inhalaciones
cada 20 minutos en la primera hora; en las exacerbaciones
leves se van a requerir de 2 a 4 inhalaciones cada 3 a 4 horas,
y en exacerbaciones moderadas de 6 a 10 inhalaciones cada
1 a 2 horas)

Los glucocorticoides orales (0.5mg a 1 mg de
prednisolona/Kg. o equivalente en un periodo de 24 horas)
indicados en el curso temprano de un ataque de asma
moderado o severo ayudan a revertir la inflamacin y acelerar
la recuperacin.

El oxigeno es dado en un centro hospitalario si el paciente
esta hipoxemico (alcanza una saturacin de O2 de 95%)
TRATAMIENTO DE ATAQUES DE ASMA
La combinacin 2-agonistas / anticolinergicos se ha
asociado con una disminucin en la hospitalizacin
y mejora en el PEF y FEV1.

Las metilxantinas no estn recomendadas si se
utilizan altas dosis de 2 agonistas inhalados. Sin
embargo, la teofilina se puede usar si los 2
agonistas inhalados no estn disponibles. Si el
paciente ya esta usando teofilina de accin
prolongada diariamente, las concentraciones
sericas deben medirse antes de adicionar la teofilina
de accin corta.