MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA
SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO
DATOS PARA LA TRAMITACIN Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
DATOS PERSONALES Cdula Identidad Primer apellido Segundo apellido
Sexo Primer nombre Segundo Nombre
DATOS DE NACIONALIDAD Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Estado Municipio Parroquia Da Mes Ao
Ciudad Pas Nacionalidad
DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA Estado Municipio Parroquia
Ciudad Urbanizacin Avenida/ Calle
No. casa o apto Telfono residencial Telfono celular Telfono trabajo
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.
______________________________ Firma del Solicitante
comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y penales tanto para el Funcionario Pblico, como para el Usuario. La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 3.0. La cancela cin C55128081493936 C55128081493936 Parque Central 28/08/2014 Hora: 11:00 am V 12093144 Tsortovktsidis Petropulo Masculino Constantinos Delta Amacuro Tucupita Mariscal Antonio Jos De Sucre 29 01 1973 Tucupita Venezuela VENEZOLANA Distrito Capital Libertador San Juan Caracas Quinta Crespo Av. Oeste 14 Edif. Bucarey. Ap.51 02124146193 04122310168 7.0.