ACCIDENTECEREBROVASCULARISQUMICO

DEFINICION
Es un trastorno clnico patolgico del sistema nervioso central que se produce como consecuencia del
compromiso de los vasos que lo irrigan, esta disfuncin se debe a una alteracin circulatoria por
oclusindelrbolarterialenceflicodeterminandocompromisofuncionalyvitaldelterritorioafectado.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia ha aumentado de 2,102,52/100000 a un 13,02/10000 en los trabajos ms recientes de
pasesdesarrollados.
La enfermedad vascular cerebral (EVC) se divide en Isqumica y hemorrgica. A su vez se describen
subtiposdeEVCclasificadosdelasiguientemanera:
1.Crisisisqumicastransitorias,
2.Infartocerebral(80%)trombosis,emboliasorigencardiacooarterioarterial,infartoslacunares
3.Hemorragiaintraparenquimatosa(15%)
4.Hemorragiasubaracnoidea(5%)

PROTOCOLODIAGNOSTICODELACCIDENTECEREBROVASCULARISQUEMICO
Los objetivos generales del diagnstico en el accidente cerebrovascular agudo (ACVA) isqumico son
dos:podertrataralenfermoprecozmente,paraevitarominimizareldaocerebralirreversible,ylograr
elconocimientonecesarioparainstaurarunplandeprevencinsecundariaqueresulteeficaz.
El tiempo es esencial en la fase aguda del ictus isqumico; las medidas teraputicas orientadas a la
repermeabilizacin del vaso ocluido (tromblisis) y a incrementar la resistencia del cerebro frente a la
isquemia(neuroproteccin)sloserneficacessiseaplicandurantelasprimeras3(oalosumo6)horas
desde el inicio de los sntomas. Por ello es necesario acortar lo ms posible la duracin del proceso
diagnstico inicial, hasta reducirla a 1 hora como mximo. Por otro lado, hay que lograr que los
pacientes lleguen precozmente al hospital, educando a la poblacin y a los servicios mdicos de
emergenciaparaquesepanreconocerlossntomasdeunictus.
Elprocesodiagnsticodelictusisqumicocomprendelossiguientespasos:
1. Diferenciar entre ictus y otros procesos con clnica neurolgica similar, descartando hipoglucemia,
sncope, vrtigo perifrico, intoxicacin por drogas, crisis epilptica, crisis hipertensiva, encefalopata
hipertensiva, migraa con aura, brote de esclerosis mltiple, hematoma subdural, parlisis de Bell,
hiperventilacin, encefalitis focal, tumor o traumatismo craneal, especialmente en los enfermos en
estadocomatoso.
2. Diferenciar entre ictus hemorrgico e isqumico (para ello es necesario realizar tomografa
computarizada[TC]y/oResonanciaMagneticaNuclear(RMN).
3.Averiguareltipoetiopatognicodelictusisqumicoylalocalizacintopogrficadelalesinarterial,
ascomoestablecersuprobablepronstico.
4. Valorar la posible existencia de factores sistmicos asociados y de complicaciones inmediatas.
Valoracindelascomplicacionesydelagravedaddelalesincerebral.
LapresenciaenlaTCprecozdesignosdeinfarto(hipodensidad,datosdeexpansividadohidrocefalia)o
del signo de la arteria hiperdensa, indica un mal pronstico y una transformacin hemorrgica ms
frecuente.

Protocolodiagnstico
Paraesteprocesodiagnsticonosvalemosdelossiguientesprocedimientos:

Historiaclnicayexploracinfsica
Seharunrevisindelaclnicaneurolgicaincluyendolahistoriamdicadelpaciente,loquehacaen
elmomentodelinicio,elcursoydesarrollodelossntomas,elinterrogatoriosobreepisodiospreviosy
la presencia o no de dficits como parapleja, disartria, cefalea, vmitos, crisis, ataxia, dficit sensitivo,
hemiparesia,afasia,desviacinoculoceflica,alteracionesvisualesyocularesoprdidadeconciencia.
Basndoseexclusivamenteenlosdatosclnicosdelpacienteslopuedediagnosticarseconseguridadel
43%delosinfartosnohemorrgicos,yaquenoexistencaractersticasclnicasespecficasquepermitan
diferenciarelictusisqumicodelhemorrgico.
EsnecesarioqueenelmismoserviciodeUrgenciasseapliqueacadapacienteunaescaladevaloracin
clnica del ictus (como la Canadiense o la del NIH) y, si existe alteracin de la conciencia, tambin la
Escala de coma de Glasgow. Clnicamente se ha observado un peor pronstico asociado a disminucin
del nivel de conciencia, parlisis de la mirada conjugada (desviacin oculoceflica), alteraciones
pupilaresysignosdeimportantedisfuncindetronco.

Pruebascomplementarias
La realizacin de determinadas pruebas complementarias permite conocer la localizacin, el tipo y la
gravedad de la lesin cerebral, as como saber si existe o no problema cardiovascular asociado y su
importancia:

Estudiosdelaboratorio
Derealizacininmediata:
1.Hemogramaconplaquetas.
2.Estudiodecoagulacin(tiempodeprotrombinaeINR,tiempoparcialde
tromboplastina,fibringeno).
3.Bioqumicasrica(glucosa,iones,urea,creatinina,creatincinasa).
4.SaturacindeO2porpulsioximetraygasometraensangrearterialencasode
hipoxemiaosospechadeacidosis.
Derealizacindiferida:
1.Velocidaddesedimentacinglobular(VSG).
2.Serologales.
3.Orinaelementalysedimento.
4.Bioqumicasrica(incluyendocolesterol,cHDLytriglicridos,enzimashepticas,proteinograma).
5. Analtica especfica: homocistena, cido lctico, inmunolgica (ANA, complemento, factor
reumatoide, factor LE, protena C reactiva, anticuerpos anticardiolipina, crioglobulinas), hematolgica
(estudiodehipercoagulabilidadconanticoagulantelpico,protenasCyS,antitrombinaIII,resistenciaa
laprotenaCactivada,plasmingeno),bacteriolgica,drogasenorina.
6.Puncinlumbar(slosinohayhipertensinintracranealydealteracindelacoagulacin):sospecha
dehemorragiasubaracnoideaodeinfeccin,inflamacinoneoplasiamenngea.
7. Estudio gentico: mutacin notch3 en cromosoma 19p13 en caso de sospecha de CADASIL
(arteriopata cerebral autosmica dominante con infartos lacunares y leucoencefalopata); anlisis del
polimorfismodelfactorVydelaprotrombina.
8. Estudios histolgicos: biopsia de la arteria temporal (sospecha de arteritis de clulas gigantes), de
msculoynervioperifrico(sospechadeMELAS[encefalopatamitocondrialasociadaaacidosislcticae
ictuslike]odevasculitissistmica),biopsiacerebromenngea(sospechadevasculitisaisladadelsistema
nervioso central [SNC]), de piel (sospecha de CADASIL o de enfermedad de Fabry) y de arteria
interdigital(sospechadesndromedeSneddon).
Electrocardiograma
Detecta los trastornos del ritmo (que a veces son paroxsticos) y la existencia de isquemia o infarto de
miocardio.
Radiografasimpledetrax
Paravalorarsiluetacardaca,aortatorcicayparnquimapulmonar.
Tomografacomputarizadacranealsincontraste
Debe solicitarse al llegar el paciente al servicio de Urgencias, realizndose lo antes posible. Permite
descartar el tumor cerebral, el hematoma subdural, la hemorragia subaracnoidea y el hematoma
intracerebral, aunque generalmente no muestra la lesin parenquimatosa isqumica durante las 46
primeras horas. La presencia de hipodensidad, a veces slo manifiesta como una menor densidad
comparativadelosgangliosbasalesocomoatenuacindeladiferenciadedensidadentresustanciagris
y blanca, los signos de expansividad (borramiento de surcos o cisternas, compresin ventricular) o la
hidrocefaliaindican unmalpronsticoyunatransformacinhemorrgicadelinfartomsfrecuente.La
existenciadelsignodelaarteriahiperdensa,porcoguloensuinteriorenmsdeun85%deloscasos,
sueleorientarhaciaunorigenemblico;puedeverseeneltroncohorizontaloenramasprimariasdela
arteriacerebralmedia(ACM),enlasarteriascerebralposteriorybasilar,yenlacartidaintracraneal.Se
observa en el 27% de todos los pacientes y en el 41% de los infartos en territorio de la ACM; en este
territorioseasociaamenudoahipodensidadprecoz,indicandoambossignosunpeorpronsticoyuna
mayorprobabilidaddedesarrollodeuninfartohemorrgico.Elinfartohemorrgicoesmuyraroenlas
primerashorasdelictus;siseobserva,hayquepensartambinenlaposibilidaddequeseasecundario
atrombosisvenosacerebral.LaTCcranealpuedemostrarnostambinlapresenciadeinfartosantiguos
cuya localizacin y tamao orientan hacia la etiologa de la enfermedad cerebrovascular. Deber
repetirselaTCcranealencasodedeterioroneurolgicoprogresivo,antesdeanticoagularaunpaciente
yalos3o5dassisuresultadoinicialfuenormal.
Tcnicasdeultrasonografadoppler
Ecodoppler de troncos suprarticos (TSA) y doppler de TSA y transcraneal (TC). Ambas tcnicas son
complementarias y en el caso que sea posible, deben realizarse de rutina en todos los pacientes con
ACVAisqumico,preferiblementedurantelasprimeras24horasdeevolucin.Nospermitenidentificar
loscasoscon:
1.Oclusindelacartidainterna(ACI)extracraneal,valorandotambinsurepercusinhemodinmicay
lassuplenciasintracraneales.
2.Estenosissignificativadelacartidaextracraneal.
3.Estenosisarterialintracranealproximal.
4. Oclusin de la ACM (en su porcin M1) y su posible recanalizacin espontnea ocon tromblisis. En
pacientes con oclusin de arteria cerebral, el doppler TC permite tambin la valoracin de la suplencia
leptomenngeaquesehayapodidoestablecer,locualposeeimportantevalorpronstico.
5.Microangiopatacerebral(seobservaunaumentogeneralizadodelasresistenciasperifricas).
6. Presencia de micrombolos en ACM en casos de cardiopata embolgena y/o estenosis ateromatosa
deACIextracraneal.
7. Foramen oval permeable, mediante la deteccin de microburbujas de aire en la ACM, tras inyectar
porvaintravenosasuerosalinopreviamenteagitadoconaireyrealizarelpacienteunValsalva.
Resonanciamagnticacraneal
Laresonanciamagntica(RM)cerebralmuestraelinfartoprimero,inclusoalcabode1o2horas,sobre
todosiseempleansecuenciasdifusionyessuperioralaTCen sensibilidad, especialmenteenlosictus
vertebrobasilares y en los lacunares. Debe practicarse tambin ante sospecha de trombosis venosa
cerebralydesndromedemoyamoya.LastcnicasdeRMdedifusinyperfusinnospermitenvalorar
la existencia de tejido cerebral en penumbra isqumica, informacin que resulta esencial cuando se
planteatratamientotrombolticooneuroprotector.
AngiografaporRM(angioRM)oangiografaporTChelicoidal(angioTC)Ambastcnicasnospermiten
el diagnstico de aneurismas o malformaciones arteriovenosas (MAV) intracraneales, diseccin
carotdea o vertebral (para considerar tratamiento anticoagulante), estenosis arterial cerebral,
trombosisvenosacerebralyestenosiscarotdeasextracraneales.Paralaenfermedadoclusivacarotdea,
laangioTCofrecemayorsensibilidadquelaangioRM.
Arteriografa
La arteriografa convencional mediante sustraccin digital contina estando indicada en casos de
estenosis carotdea extracraneal tratable mediante endarterectoma o angioplastia, en algunos
pacientes con sospecha de diseccin arterial no valorada adecuadamente con la angioRM o angioTC,
antelasospechadevasculitisycuandoseplanteetratamientotrombolticointraarterialenemboliasde
ACMocasosdeoclusinagudadelaarteriabasilar.
Ecografa
La valoracin ecocardiogrfica est indicada en todo paciente en el que se sospeche embolismo de
origen cardaco, as como en los ictus en paciente joven y en los infartos sin una clara etiologa
aterotrombticaolacunar.Aunquedeberealizarseloantesposible,rarasvecesesnecesariopracticarla
de urgencia, salvo si se sospecha endocarditis. Se inicia con un estudio transtorcico (TT), que nos
informa sobre la presencia de acinesias ventriculares, valvulopatas, crecimiento auricular izquierdo,
tamao y funcin del ventrculo izquierdo y trombos o tumores intra cardacos. El ecocardiograma
transesofgico (TE) est indicado cuando se sospeche ateroma del arco artico, aneurisma del tabique
interauricular,vegetacionesvalvularesosospechadetrombointraauricular.
ElectrocardiogramaHolter
El registro electrocardiogrfico continuo durante 24 horas est indicado en casosde sospecha de
arritmiasparoxsticasembolgenas(fibrilacinauricular,enfermedaddelseno).
Electroencefalograma
Debe practicarse a los pacientes que presenten crisis epilpticas y cuando se plantee el diagnstico
diferencialentreepilepsia(conparlisispostcrticadeTodd)y
ACVA.

CRITERIOSDEINGRESOHOSPITALARIODELPACIENTECONACCIDENTECEREBROVASCULAR

CRITERIOSDEINGRESODELPACIENTECONACCIDENTECEREBROVASCULARAGUDOENLAUNIDADDE
CUIDADOSINTENSIVOS

Consideracionesgenerales
Aunqueporsubajondicecosto/eficaciaenlaactualidadnoserecomiendalaexistenciadeUnidadesde
CuidadosIntensivos(UCI)deIctus(asemejanzadelasUnidadesCoronarias),endeterminadasocasiones
la situacin crtica de un paciente necesaria una vigilancia y tratamiento intensivos. Otras veces es
conveniente someter al enfermo a una monitorizacin ms intensiva para detectar precozmente
situacionesqueponganenpeligrosuvida,comolasalteracionesdelritmocardaco.Asi,sehacalculado
que aproximadamente el 10% de los pacientes hospitalizados por ictus podran beneficiarse de su
estancia en una UCI. Especialmente, estara indicada tal medida en los casos de oclusin de la arteria
basilar, infarto expansivo cerebeloso y territorio de la arteria cerebral media, algunas hemorragias
intracerebrales como el hematoma cerebeloso, y en las hemorragias subaracnoideas. Tambin estara
justificadoelingresoenestasunidadesencasosenlosqueseadministrarantratamientosagresivos,por
otro lado de eficacia no claramente demostrada, como la hipotermia, la ciruga descompresiva, el
drenajeventricularolatromblisisintraarterialsolaocombinadaconlaintravenosa.
Losposiblescriteriosparaeltrasladodelenfermoconunaccidentecerebrovascularagudo(ACVA)auna
UCIpuedenclasificarseendosgrandesgrupos,deorigenneurolgicoylosdecausasistmica(tablas1y
2).

IndicacionesneurolgicasdeingresoenUCI

Confusinagitacin
Muchospacientesconictusagudopresentanconfusinyagitacinquehacenimposiblelarealizacinde
laspruebascomplementariasnecesarias,comolatomografacomputarizada(TC)cranealolaresonancia
magntica (RM). En estos casos es necesario sedarles bajo vigilancia intensiva (monitorizacin electro
cardiogrficaypulsioximetra)condiazepam(510mgiv)omidazolam(15mg).
Hipertensinintracraneal
En casos con aumento de la presin intracraneal debido a edema o a laexpansividad de un hematoma
cerebral, es conveniente monitorizar la presinintracraneal y la situacin neurolgica del paciente,
vigilandolaaparicindesignosdeherniacinodecompresindeltroncocerebral.Avecesesnecesario
colocar un drenaje del lquido cefalorraqudeo (LCR) en casos de hidrocefalia obstructiva, y en otras
ocasiones estar indicado practicar una craniectoma descompresiva, como en el hematoma e infarto
cerebelososexpansivos.
Tratamientodelascrisisepilpticas
Rara vez ocurre un estatus epilptico durante la fase aguda del ictus; si sucede, hay que tratarlo en la
UCI,conlamayorurgenciaposible.
Presenciadetransformacinhemorrgicadelinfarto,condeterioroclnico
Constituye a veces una complicacin del tratamiento tromboltico o anticoagulante y obliga a corregir
rpidamenteeltrastornodelacoagulacinyavigilarlaexpansividaddelahemorragia.
Otras
Otras posibles indicaciones son el infarto extenso en territorio vertebrobasilar, el ictus con deterioro
neurolgico progresivo, el accidente isqumico transitorio (AIT) llamado "in crescendo" (episodios
repetidos,cadavez msfrecuentesy duraderos,especialmente siafectanalterritoriovertebrobasilar),
elinfartocerebralhemodinmicaconclnicafluctuante(habitualmentedebidaapequeosdescensosde
la presin arterial), y algunos pacientes sometidos a tromblisis, anticoagulacin precoz o terapia
hipervolmicahipertensiva.

IndicacionessistmicasdeingresoenUCI
Trastornoscardacos
Los trastornos cardacos se asocian a un aumento de la mortalidad en los ictus y pueden ser causa de
muertesbita.Porunaparte,elictusseasociaavecesalinfartoagudodemiocardio(porloqueadems
delECG,deberealizarsederutinaladeterminacindelaCKMB)oainsuficienciacardacay,porotra,el
propio ictus puede provocar arritmias cardacas, especialmente cuando se lesiona el rea del crtex
insular.
Hipertensinarterialmarcada
Enocasionesexisteunagranhipertensinarterialquenorespondealtratamientohabitual,yquehace
necesariosucontrolcuidadosoenunaUnidaddeVigilanciaIntensiva.
Otrasindicaciones
Comolaexistenciadeinsuficienciarespiratoriaaguda(PO2menorde5060mmHgy/oPCO2mayorde
5060mmHg),sepsis,insuficienciarenalaguda,etc.comoserecogeenlatabla2.

PROTOCOLOTERAPUTICODELACCIDENTECEREBROVASCULARISQUMICOENFASEAGUDA

El tratamiento del accidente cerebrovascular (ACV) isqumico en fase aguda busca mantener en las
mejores condiciones posibles la perfusin y el metabolismocerebrales para preservar el tejido que an
permanece en penumbra isqumica, prevenir y tratar las posibles complicaciones e intentar la
restauracin precoz del flujo sanguneo cerebral en el rea afectada por la isquemia . Para ello nos
valemosdeunasmedidasgeneralesydeciertostratamientosespecficos(figs.1a3).

Medidasteraputicasgenerales
1. El paciente debe mantenerse en reposo en cama, con la cabecera incorporada 30 si existe
insuficiencia respiratoria, alteracin de la deglucin, deterioro del nivel de conciencia o hipertensin
intracraneal.Serealizarncambiosposturalesymovilizacinpasivacada4h.
2. Mantener la nutricin e hidratacin adecuadas. Se coger una va venosa perifrica, administrando
1.000 ml/24 h de suero salino fisiolgico (SSF); evitar los suerosglucosados durante las primeras 72 h
salvo en pacientes diabticos tratados con insulina. En caso de glucemia superior a 150 mg/dl se
administrarinsulinaporvasubcutnea(sc)ointravenosa(iv).Secorregirladeshidratacinylahiper
ohiponatremiasiexisten.Siseobjetivadisfagiaoalteracindelaconciencia,mantener dietaabsoluta
lasprimeras24h;ysecolocarsondanasogstrica(SNG)paradietaporsondatranscurridoestetiempo.
Encasodevmitos,laSNGseconectaraaspiracin.

3. Mantener una adecuada oxigenacin. Se vigilar la saturacin de O2 (SaO2) cada 4 a 8 h mediante

pulsioximetra, debiendo mantenerla entre 95% y 100%. Si es menor de 95% se sacar gasometra en
sangre arterial y se administrar oxgeno por gafas nasales a 24 l/min. Considerar la necesidad de
intubacinendotraquealyventilacinmecnicaencasosdeinsuficienciarespiratoriagrave.
4.Mantener lafuncin cardaca,tratandolainsuficiencia cardacacongestiva siexistey descartandoel
infartoagudodemiocardioyaquesupresenciaobligaraltrasladodelpacientealaUnidaddeCuidados
Coronarios.
5. Control de la presin arterial (fig. 2). Como norma general no debe tratarse la hipertensin salvo en
lossiguientescasos,realizandosiempredosmedicionesseparadas10minutos:a.Presenciade presin
arterialsistlica(PAS)mayorde220mmHgy/opresinarterialdiastlica(PAD)superiora120mmHg.b.
Si PAS mayor de 185mmHg y/o PAD superior a 105mmHg, en pacientes candidatos a tratamiento
trombolticooaanticoagulacinprecoz,opresenciade
diseccin artica, infarto agudo de miocardio (IAM) e insuficiencia ventricular izquierda. c. Para el
tratamientoseemplearlabetalolIV(1020mgenbolodurante2mincada20a30minhastalograrel
control), enalapril IV (bolos de 1 mg/6 h, hasta 5 a 20 mg/da) o por va oral captopril (12,5 mg) o
enalapril (520 mg/da). El labetalol se evitar si existe fallo cardaco, arritmias, asma o diabetes. d. En
caso de PAD superior a 140mmHg, se emplear preferentemente nitroprusiato sdico iv (0,5 a 10
g/kg/min). En caso de hipotensin hay que descartar la existencia de IAM, embolismo pulmonar,
diseccin artica, hemorragia digestiva y sepsis. Se tratar con expansores de volumen como la
albminaal5%yadministrandodopaminaonorepinefrinasiesnecesario.
6.Tratarlahipertermia.Silatemperaturaaxilaresmayorde37,5Cdebenadministrarseantitrmicos
comoelparacetamol(5001.000mg/6h)oelmetamizol(12gen100mldeSSFapasaren15mincada
8h).
7. Prevencin de la trombosis venosa profunda y del embolismo pulmonar. Se conseguir con
compresin intermitente de miembros inferiores, movilizacin del paciente en cuanto sea posible y
administracinscdeheparinasdebajopesomolecularadosisprofilctica.
8.Tratamientodecrisisepilpticas.Aunquenohayindicacindeempleoprofilcticodeanticomiciales,
laexistenciadeunacrisisobligaainstaurarfenitoinaIV(boloinicialde15mg/kgapasaren3060min,
seguido de 100 mg/8 h), monitorizando electrocardiogrficamente por el peligro de arritmias, o bien
valproatosdicoiv(bolode15mg/kgseguidoalos30mindeperfusincontinuade1mg/kg/hora).En
caso de estatus administrar diazepam (510 mg iv) o clonazepam (1 mg iv) y trasladar al paciente a la
UnidaddeCuidadosIntensivos(UCI).
9.Manejodeledemacerebral.Lacausamsfrecuentedeldeterioroneurolgicoprogresivoenelictus
isqumicoeseledemacerebral.Sisecompruebasuexistenciaporclnicayneuroimagen,debeintentar
reducirse el aumento de la presin intracraneal. Para ello se dispone de las siguientes medidas : a.
Elevar 30 la cabecera de la cama. b. Restriccin ligera de lquidos, evitando la administracin de
soluciones hipoosmolares. c. Diurticos osmticos: manitol al 20% IV (125 ml/6 h) o suero salino
hipertnico, al 10%, vigilando la osmolaridad plasmtica. d. Hiperventilacin. e. Tcnicas quirrgicas
como la ventriculostoma para drenaje del lquido cefalorraqudeo (LCR) y la craniectoma
descompresiva, indicadas en casos de infarto cerebeloso expansivo y de infarto maligno de la arteria
cerebralmedia(ACM)enpacientesjvenes.

Tratamientosespecficossegneltipodeictus
Tratamientoantitrombtico
Sufinalidadtericaesevitarlaprogresindeuncoguloolaformacindemicrotrombosisenelreade
penumbra isqumica y prevenir la recurencia de los ictus por cardioembolismo. Se emplean las
siguientesmedidas:
1.cidoacetilsaliclico(AAS)oral(300mg/da)despusdelas6primerashorasdeevolucin.
2. La administracin de heparina sdica iv en perfusin continua (para mantener el tiempo de
tromboplastina [TTP] entre 1,5 y 2 del valor control) estara indicada en pacientes con accidente
isqumico transitorio (AIT) "in crescendo" o ictus progresivo en territorio vertebrobasilar, estenosis
crticadelacartidainternacervicalantesdelaendarterectoma,diseccincarotdeaovertebral,ictus
progresivos por estenosis arterial intracraneal, trombosis venosa cerebral, y prevencin de la
recurrenciadeemboliasdeorigencardaco.Eneste ltimocaso,anticoagular slosielictusesmenor;
en pacientes con infartos extensos o clnica neurolgica importante, demorar la anticoagulacin 714
das,segncadacaso.
3.Elancrodivenpacientesconmenosde3horasdeevolucin,durante5das,hademostradoeficacia,
aunque su empleo es complicado por la necesidad de monitorizar con frecuencia el fibringeno
plasmtico.
Tratamientotromboltico
El tratamiento con rtPA iv (0,9 mg/kg) est indicado en pacientes con ictus isqumico de menos de 3
horas de evolucin que renan los criterios de inclusin exigidos. En centros debidamente acreditados
puede emplearse tambin la tromblisis intraarterial (con prourocinasa) en pacientes con oclusin
completadelaACModelaarteriabasilardentrodelasprimeras6horasdeevolucin.
Tratamientoneuroprotector
Hasta el momento, no existe indicacin para el empleo de agentes neuroprotectores durante la fase
agudadelinfartocerebral.Posiblementelaciticolina(500o2.000mg/davaoraldurante6semanas).

PROTOCOLODEPREVENCINSECUNDARIADELACCIDENTECEREBROVASCULARISQUMICO

El ictus recurrente constituye aproximadamente un tercio de todos los ictus que se producen. La
posibilidad de sufrir un segundo accidente cerebrovascular agudo (ACVA) se ha estimado en un 5%
duranteelprimeraoyenun3%durantelos4aossiguientes,loquesuponecasiun20%durantelos5
aos posteriores a un primer ictus. Por otro lado, los pacientes que han tenido un ictus presentan
tambin un elevado riesgo de infarto de miocardio. Por tanto, la prevencin de las posteriores
manifestacionesdelaenfermedadconstituyeunimportanteobjetivoteraputico.
Diversas estrategias mdicas y quirrgicas han demostrado su eficacia en la prevencin secundaria del
accidentecerebrovascularisqumico.
Controldelosfactoresderiesgomodificables
La hipertensin arterial es el ms prevalente y modificable factor de riesgo de ictus. Su control hasta
alcanzar cifrasnormalesdepresinarterial(por debajode140/85mmHg)reducesignificativamenteel
riesgo de coronariopata e ictus, siendo esta reduccin proporcional al grado de descenso de las cifras
tensionales.Parecequelosfrmacosinhibidoresdelaenzimaconvertidoradelaangiotensina,resultan
especialmentebeneficiosos.Durantelosltimosaossehacomprobadoquelareduccindelosniveles
sricosdecolesterolmedianteelempleodeestatinas(pravastatinaosimvastatina)disminuyeelriesgo
tanto de enfermedad coronaria sintomtica como de ictus isqumico. Adems, se considera que estos
frmacosposeenademsunefectoneuroprotector.
El abandono del hbito de fumar logra tambin disminuir significativamente el riesgo de infarto agudo
demiocardio(IAM)ydeACVA.Aunqueelconsumomoderadodealcoholnoescontraproducenteenlos
pacientesquehantenidounictus,suingestaimportanteaumentaelriesgodesurecurrencia,tantode
tipoisqumicocomohemorrgico.Porltimo,tambinresultabeneficiosalaprcticadiariadeejercicio
fsico.
Antiagregacinplaquetaria
Se ha demostrado de manera evidente que el tratamiento con frmacos antiagregantes plaquetarios
reduce significativamente (un 25%) el riesgo de recurencia del ictus isqumico. Tanto el cido
acetilsaliclico (AAS) solo (a dosis de 100300 mg/da) o asociado a clopidogrel, estn indicados en los
pacientes que han sufrido un ictus isqumico y no permanezcan anticoagulados. La eleccin de uno u
otroagentevaadependerdelatoleranciaalAASydelamagnituddelriesgodelarecurencia,yaquese
considera que el clopidogrel es algo ms eficaces que el cido acetilsaliclico (el clopidogrel logra una
reduccindelriesgodel8,7%encomparacinconelAAS).
Anticoagulacin
En los pacientes con arritmia cardaca por fibrilacin auricular (que es la causa ms frecuente de
embolias cerebrales) la anticoagulacin con dicumarnicos manteniendo un INR (International
Normalized Ratio) entre 2,0 y 3,0, reduce el riesgo de recurencia de un 12% a un 5% por ao, lo que
significaque evitaun nuevoictuspor cada18pacientestratados.Laanticoagulacinoral esttambin
indicada en otras cardiopatas embolgenas como las valvulopatas reumticas, las prtesis valvulares
metlicas,laacinesiaoelaneurismaventricularpostinfartodemiocardio,la
miocardiopatadilatada,etc.(tabla1).Enlospacientesconprtesismecnica,laanticoagulacinhade
sermsintensaqueenlasrestantescausas,mantenindoseunINRentre3,0y4,0.
Por otro lado, en pacientes con ictus de causa no cardioemblica la anticoagulacin oral (a dosis
ajustadasparamantenerunINRentre1,4y2,8)haresultadotaneficazcomoelAAS(325mg/da)enla
prevencinderecurrencias.

Endarterectomacarotdea
Enlospacientesconestenosissintomticadel70%omayorlaendarterectomacarotdeadisminuyeel
riesgo de ictus homolateral, siempre que la tasa de morbimortalidad perioperatoria del equipo
quirrgicoseainferioral6%.Aunquelascifrasvaransegnlosestudios,seconsideraquesloel8%del
totaldelosictussebeneficiaconestetratamiento.Laangioplastiacarotdeaconstentestindicadaen
casos de reestenosis tras endarterectoma, en estenosis postradioterapia, en pacientes con elevado
riesgo quirrgico, o cuando la localizacin de la estenosis es difcilmente accesible a la ciruga. Sus
resultadossonsimilaresalaendarterectoma.