Estrategia EPOC SNS

GOBIERNO
DE ESPAA
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
www.msps.es
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Estrategia en EPOC
del Sistema Nacional
de Salud
SANIDAD2009
MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL

FEDEERRATAS
ErratasadvertidasenellibroEstrategiaenEPOCdelSistemaNacionaldeSalud:
Pginas37y38.Figuras3y4:Debidoaunproblematcnico,elreflejodelosdatosdemortalidadenlosmapasnoes
correcto.Lainformacincorrectaeslaquesereflejaenlosgrficosdebarrasdelamitadinferiordelasfiguras.
Rogamosdisculpenlosinconvenientesquesehayanpodidocausar.
Estrategia en EPOC
de Salud
SANIDAD 2009

Estrategia EPOC del Sistema Nacional de Salud
NIPO Papel: 840-09-084-2
NIPO en lnea: 840-09-085-8
Depsito legal: M-50600-2009
Imprime: IMGRAF IMPRESORES S. L.
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
Estrategia en EPOC
de Salud
Aprobada por el Consejo
Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud
el 3 de junio de 2009
MINISTERIO
DE SANIDAD Y
GOBIERNO
DE ESPAA
POLITICA SOCIAL

COMIT TCNICO
Coordinador cientfico
JulioAncochea Bermdez
Expertos designados por el Ministerio
de Sanidad y Poltica Social
MarcMiravitllesFernndez
Juan Jos SolerCatalua
Joan B.SorianoOrtiz
CIBER de Enfermedades Respiratorias
AlvarAgustGarca-Navarro
Sociedad Espaola de Neumologa
y Ciruga Torcica (SEPAR)
GermnPeces-BarbaRomero
Ana Bala Corber
Carmen Hernndez Carcereny
Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI)
JuanCarlosMartnEscudero
Sociedad Espaola de Rehabilitacin
y Medicina Fsica (SERMEF)
MercedesMarnSantos
Centro Nacional de Prevencin
del Tabaquismo (CNPT)
JuanAntonioRiescoMiranda
Sociedad Espaola de Mdicos
de Atencin Primaria (SEMERGEN)
Jos Antonio Quintano Jimnez
Sociedad Espaola de Medicina General
(SEMG)
JuanAntonioTriguerosCarrero
Sociedad Espaola de Medicina
de Urgencias y Emergencias (SEMES)
LusGarca-CastrilloRiesgo
Federacin Espaola de Asociaciones
de Enfermera Comunitaria y Atencin Primaria
(FAECAP)
LeopoldoPalaciosGmez
Sociedad Espaola de Medicina Familiar
y Comunitaria (SEMFYC)
JessMolinaPars
Foro Espaol de Pacientes (FEP)
LauraFernndez Maldonado
Asociacin de Trabajo Social y Salud (ATSS)
M. Jess BallestnMiguel
Sociedad Espaola de Farmacologa Clnica
(SEFC)
MartaRuiz Alguer
COMIT INSTITUCIONAL
Andaluca: PilarEspejoGuerrero
Aragn: Salvador BelloDronda
Canarias: MilagrosaSantana Hernndez
Cantabria: RamnAgero Balbn
Castilla-La Mancha: scarTalaveraEncinas
Castilla y Len: SiroLlerasMuoz
Catalua: RicardTresserrasiGaju
Comunidad Valenciana: EusebioChiner Vives
Extremadura: EvaMaraMolineroSanAntonio
Galicia: SantiagoAresMartnez
INGESA (Ceuta y Mellilla): SaraCristinaPupato
Ferrari y TeresaGarcaOrtiz
Islas Baleares: JoanPou Bordoy
Madrid: Rodolfo lvarez-Sala Walter
Murcia (Regin de): JuanMiguelSnchez Nieto
Navarra (Comunidad Foral): Javier HuetoPrez
de Heredia
Pas Vasco: Juan BautistaGaldiz Iturri
P. de Asturias: CristinaMartnez Gonzlez
La Rioja: CarlosRuiz Martnez
MINISTERIO DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
Direccin General de la Agencia de Calidad
del SNS
PabloRiveroCorte- DirectorGeneral
Oficina de Planificacin Sanitaria y Calidad
ConcepcinColomerRevuelta- Subdirectora
General
Jos Rodrguez Escobar- JefedeServicio
VctorSnchez Nez-Arenas- JefedeServicio
ngelAbad Bassols- JefedeServicio
Instituto de Informacin Sanitaria
M. SantosIchaso Hernndez-Rubio-
SubdirectoraAdjunta
Observatorio del Sistema Nacional de Salud
IsabelSaiz Martnez-Actores
Beatriz ElolaRuiz delaSierra
Direccin General de Salud Pblica
y Sanidad Exterior
Teresa Cepeda Hurtado - Jefa de Servicio
Direccin General de Ordenacin Profesional,
Cohesin del SNS y Alta Inspeccin
IsabelPrietoYerro- ConsejeraTcnica
Instituto de Salud Carlos III
Margarita Blzquez Herranz
Apoyo tcnico y metodolgico
Diego Vannereau Snchez
Ana Blanco Quintana
Jess San Romn
Ferrn Catal Lpez
Mnica Contreras Moreira
Apoyo administrativo y logstico
AmparoMayordeFrutos

ndice
Prlogo 15
Introduccin 17
Nota tcnica 19
1. Aspectos generales 21
1.1. Justificacin 21
1.2. Definicin 24
1.3. El tabaco y otros factoresderiesgo 29
1.4. AtencinintegralalaEPOC 31
1.5. SituacindelaEPOCenEspaa 34
1.5.1. EpidemiologadelaEPOC 34
1.5.2. Costes y cargaglobaldeenfermedad 41
1.5.3. AtencinalaEPOCenEspaa 48
1.5.4. GuasclnicassobrelaEPOC 49
1.5.5. Marconormativo 51
1.6. Metodologa 53
1.6.1. Estructuradeldocumento 55
2. Desarrollo de las lneas estratgicas 57
2.1. Prevencin y deteccinprecoz 57
2.1.1. Anlisisdesituacin 57
2.1.2. Objetivos y recomendaciones 65
2.2. Atencinalpacientecrnico 68
2.3. Atencinalpacienteconexacerbacin 82
2.4. Cuidadospaliativos 88
ESTRATEGIAENEPOCDELSISTEMANACIONALDESALUD 9

II
I

I

2.5. Formacindeprofesionales 91
2.6. Investigacin 95
3. Evaluacin y sistemas de informacin de la Estrategia 101
4. Buenas prcticas 121
5. Anexos 147
I. Criterios bsicosparalaestandarizacindelaespirometra 147
II. CoordinacinentreAtencinPrimaria y Especializada 148
III. Rehabilitacinrespiratoria 152
IV. Plandecuidados.Elpapeldelaenfermeraenlosdiferentes
nivelesasistenciales y enlacomunidad 158
V. Hospitalizacinadomicilio y altasprecocesenlaexacerbacin 163
VI. Guaparaelestablecimientoderdenesdenoreanimacin y
limitacionesdeesfuerzoteraputico 165
Glosario de abreviaturas 171
Bibliografa 173
10 SANIDAD

ndice de tablas
TABLA 1: EscaladedisneadelMedicalResearch Council 26
TABLA2: Clasificacindegravedadmultidimensional (ndice BODE) pro-
puestaporCelli y colaboradores 27
TABLA 3: Clasificacindegravedadmultidimensional (ndice BODEx) 28
TABLA4: Tabladeevidencias 32
TABLA5: EsquemadetratamientosegnlaGOLD 33
TABLA6: PrevalenciadetabaquismoenEspaa2006 (edad 16aos) 34
TABLA 7: ConsumodetabacoenEspaa2006 (edad 16aos) 35
TABLA8: Datosadestacarenlaestratificacinporedad y sexo 35
TABLA9: Morbilidad HospitalariadelaEPOC y bronquitisenEspaa.
Ao2005 41
TABLA 10: Diez principalescategorasdecargadeenfermedadenEspaa 42
TABLA 11: EstimacindeloscostesdelaEPOCenEspaa 46
TABLA 12: EvolucindelaprevalenciasegnlaENS2003-2006 58
TABLA 13: Evolucindelconsumoenlos2 ltimosaos 58
TABLA 14: ClasificacindelaEPOC (FEV
1
/FVC < 0,7*) 65
TABLA 15: Propuestade valoracinmultidimensionalporestadiosositua-
cionesespeciales 69
TABLA 16: Diagnsticodiferencialanteundeteriorodesntomasenpacien-
tesconEPOC 83
TABLA 17: Clasificacindegravedaddelaexacerbacin 84
TABLA 18: Cantidad financiada y nmerodeproyectosdeinvestigacinde
EPOC84 97
TABLA 19: Proyectosdeinvestigacin financiadosporelISCIII 99
TABLA20: Criterios bsicosparalaestandarizacindelaespirometra 147
TABLA21: Recursosmaterialesenlarehabilitacinrespiratoria 154

TABLA22: Componentesdelosprogramas 157
TABLA23: Diagnsticosms frecuentesenpacientesconEPOC 159
TABLA24: Aspectosdelplandecuidados 161
TABLA25: Resumendelasactuacionesrecomendadassegnelnivel y si-
tuacinclnicadelaEPOC 166
12 SANIDAD

ndice de figuras
FIGURA 1: Probabilidaddesupervivenciaencuartilessegn valoracin
BODE 29
FIGURA2: TendenciatemporaldelamortalidadporEPOCenEspaaentre
losaos 1980 y 2005porsexos 36
FIGURA 3: MapademortalidadporComunidadesAutnomasenelao
2006.Tasaajustadaalapoblacineuropea/100.000. Hombres 37
FIGURA4: MapademortalidadporComunidadesAutnomasenelao
2006.Tasaajustadaalapoblacineuropea/100.000.Mujeres 38
FIGURA5: Algoritmopropuestoenla valoracininicialdelpaciente fumador
consntomasrespiratorios 72
FIGURA6: Diagramade flujodelaatencin frentealaexacerbacin 86
FIGURA 7: ArtculoslistadosenelPubmeddeEPOCconorigenenEspaa 96
FIGURA8: Diagramaparalaaplicacindeloscriteriosdeaceptabilidad y re-
producibilidaddelaespirometra 148
FIGURA9: Plandecuidadosdelosnivelesasistenciales 162

Prlogo
La II Conferencia de Presidentes celebrada en septiembre de 2005 enco-
mend al Ministerio de Sanidad y Consumo la puesta en marcha de un con-
junto de medidas para mejorar la eficacia y calidad de las prestaciones sani-
tarias del Sistema Nacional de Salud. Aquel mandato se concret en un
Plan de Calidad entre cuyas lneas de accin se encuentra la de acometer
una revisin de los procesos asistenciales que se presta a los pacientes que
padecen enfermedades de alta prevalencia, entre las que se encuentra la
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC).
Con esta iniciativa se pretende identificar posibles carencias y deficiencias
de la organizacin asistencial en cuanto a esta patologa concreta y estable-
cer objetivos y recomendaciones de mejora de manera consensuada para
todo el Sistema Nacional de Salud.
Segn estimaciones recientes de la OMS (2007), actualmente unos 210
millones de personas sufren EPOC. De ellas, 80 millones padecen una
forma moderada o grave de la enfermedad. En 2005, 3 millones de perso-
nas fallecieron por esta causa, lo cual representa el 5% de las muertes ha-
bidas ese ao. Se estima que en el 2020 la EPOC se habr convertido en
la cuarta causa de muerte en todo el mundo. El impacto sanitario, social y
econmico de esta enfermedad es elevado. Su morbilidad y la discapaci-
dad asociada a ella, son muchas veces subestimada por pacientes y sus
cuidadores.
Estudios realizados en Espaa estiman la prevalencia de la EPOC en nues-
tro medio entre un 6,4 y un 11,4% dependiendo de las zonas geogrficas.
El estudio IBERPOC inform de un 9,1% en 1998, y el reciente estudio
EPI-SCAN cifra la prevalencia actual de la EPOC en la poblacin general
de entre 40 y 79 aos en el 10,2%. Segn la Encuesta de Morbilidad Hospi-
talaria de 2005 las altas por EPOC supusieron el 6,5% del total. El coste
total asociado a esta enfermedad equivale al 0,2% del Producto Interior
Bruto. Adems, se estima que ms del 70% de ellos permanece sin diagnos-
ticar, indicador que nos dice que el problema podra ser mayor del objeti-
vado debido a un efecto iceberg.
La alta prevalencia de esta patologa y su infradiagnstico, unido a la carga
de enfermedad que genera y al alto coste que supone para los servicios sani-
tarios pblicos, justifican la elaboracin de la presente Estrategia.

Un abordaje riguroso de cualquier patologa compleja necesita un plan in-
tegral de actuaciones que establezca criterios contrastados y consensuados
sobre las pautas a seguir en cuanto a prevencin, diagnstico precoz, asis-
tencia en fase aguda, rehabilitacin, formacin de profesionales e investiga-
cin. La Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud (SNS) identifi-
ca carencias y propone medidas de mejora para estos y otros temas,
proponiendo una serie de objetivos y recomendaciones que pretenden me-
jorar cada uno de estos aspectos.
En la Estrategia han participado sociedades de expertos de todas las disci-
plinas relacionadas con la EPOC, as como asociaciones de pacientes, coor-
dinados por el Dr. Julio Ancochea Bermdez. Adems han participado re-
presentantes de las Consejeras de Salud de las Comunidades Autnomas y
expertos del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Para su elaboracin se
han tenido en cuenta las evidencias cientficas ms recientes, as como las
actuaciones y planes llevados a cabo tanto en Espaa como a nivel interna-
cional.
La Estrategia en EPOC del SNS representa un esfuerzo consensuado entre
las Comunidades Autnomas, el Ministerio de Sanidad y Poltica Social, las
Sociedades Cientficas y las Asociaciones de Pacientes para conseguir la
mejor eficacia y calidad en el abordaje y tratamiento de esta patologa en
todos los servicios de salud que integran el sistema sanitario pblico. De
esta forma, la Estrategia contribuye a la cohesin social, lo que sin duda re-
dunda en beneficio de los ciudadanos con independencia del lugar donde
residan.
Por ltimo, quisiera manifestar mi agradecimiento a todos los que han parti-
cipado en la elaboracin de este documento, ya que sin su dedicacin y es-
fuerzo no hubiera sido posible disponer de un instrumento que sin duda
contribuir a mejorar la calidad de la atencin sanitaria en el Sistema Na-
cional de Salud.
TRINIDAD JIMNEZ GARCA-HERRERA
Ministra de Sanidad y Poltica Social
16 SANIDAD

Introduccin
La EPOC es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de limita-
cin crnica, progresiva y poco reversible al flujo areo, asociada a una re-
accin inflamatoria anmala, debida principalmente al humo del tabaco. A
pesar de ser una enfermedad grave y muy invalidante que presenta frecuen-
tes manifestaciones extrapulmonares y comorbilidades asociadas a la pro-
pia enfermedad, al tabaquismo y al envejecimiento, se trata de un proceso
prevenible y tratable.
El principal factor de riesgo de la EPOC es el tabaquismo.
La Encuesta Nacional de Salud de 2006 cifra la prevalencia de taba-
quismo en nuestro pas en el 26,4% de la poblacin mayor de 16 aos, ob-
servndose en los ltimos aos un lento y progresivo decremento de fuma-
dores en la poblacin general.
Debido a su elevada prevalencia, morbimortalidad asociada y coste
econmico y social, la EPOC constituye hoy da un problema sociosanitario
de primera magnitud. A pesar de ello, sabemos que los estudios epidemiol-
gicos proyectados en la poblacin general suelen infravalorar la prevalencia
de la EPOC. Esto es debido a que se trata de una enfermedad que se diag-
nostica normalmente en estadios avanzados.
Una caracterstica de esta patologa es, por tanto, su infradiagnstico.
As se desprende del estudio IBERPOC que analiz la prevalencia de la
EPOC en 1997 en poblacin general espaola entre 40 y 69 aos de edad, y
que situ en el 9,1%. Una conclusin muy significativa que se deriva de este
estudio es que de los pacientes que se identificaron como afectados por
EPOC solamente un 22% estaban diagnosticados.
Por su parte, los resultados preliminares del estudio EPI-SCAN (Epi-
demiologic Study of COPD in Spain), confirman la alta tasa de infradiag-
nstico de la EPOC en Espaa. El objetivo principal de este estudio epide-
miolgico, transversal y multicntrico, es estimar la prevalencia de EPOC
en poblacin en edad comprendida entre 40 y 80 aos.
Para revertir esta situacin es necesario considerar el diagnstico en
personas mayores de 40 aos que presenten una historia de tabaquismo (ac-
tual o pasada) superior a los 10 paquetes-ao, lo que equivale a fumar 20 ci-
garrillos al da durante 10 aos, y con sntomas respiratorios.
El diagnstico debe confirmarse mediante la prctica de una espiro-
metra forzada que confirme la existencia de limitacin al flujo areo, defi-
nida por un cociente FEV
1
/FVC < 0,70, tras prueba broncodilatadora.
En cuanto al tratamiento de la EPOC, los principales esfuerzos deben
centrarse en prevenir la progresin de la enfermedad, aliviar sus sntomas,
mejorar la tolerancia al ejercicio y el estado general de salud, as como en

prevenir y tratar las complicaciones y las exacerbaciones y reducir la morta-
lidad.
Para conseguir estos objetivos, un buen plan de tratamiento debera
abordar los siguientes aspectos: reduccin de los factores de riesgo, evalua-
cin multidimensional de la enfermedad, tratamiento de la EPOC estable,
tratamiento de las exacerbaciones y manejo integral de la EPOC en fases
avanzadas de la enfermedad.
Puesto que de momento ninguna medicacin ha demostrado con cer-
teza reducir la prdida de funcin pulmonar a largo plazo, y que se trata de
una enfermedad crnica, es fundamental realizar un adecuado y temprano
diagnstico, as como un manejo integral de la enfermedad que incluya fo-
mentar cambios en el estilo de vida, fundamentalmente la supresin del h-
bito tabquico y el aumento del ejercicio fsico, adems de potenciar las
habilidades necesarias para sobrellevar la enfermedad, optimizando el tra-
tamiento farmacolgico y no farmacolgico y facilitando el oportuno soporte
personal y familiar.
De lo dicho hasta ahora no resulta difcil identificar y enumerar toda
una serie de razones que justifican la puesta en marcha de una Estrategia en
EPOC para el Sistema Nacional de Salud: la alta prevalencia de una enfer-
medad prevenible, su grado de infradiagnstico e infratratamiento, la mor-
bilidad, comorbilidad, discapacidad y mortalidad asociadas a esta patologa,
as como el alto consumo de recursos que genera, tanto en costes directos
como indirectos e intangibles, y la necesidad de mejorar la coordinacin en-
tre profesionales y niveles asistenciales en el manejo integral de la enferme-
dad estn en el origen de esta iniciativa. A todo ello se une la necesidad de
garantizar los principios de accesibilidad, efectividad y equidad propios de
nuestro Sistema Nacional de Salud que harn de ste uno de los mejores
instrumentos para la cohesin social.
En definitiva, con esta Estrategia se propone un nuevo enfoque para
una vieja enfermedad que hoy definimos como prevenible y tratable, y que
sin duda nos permitir ser ms ambiciosos en el deseo de vivir ms y de
vivir mejor.
JULIO ANCOCHEA BERMDEZ
Coordinador Cientfico de la Estrategia
18 SANIDAD

Nota tcnica
El documento consta de cinco partes:
1. Aspectos generales, que contienen la justificacin de la Estrategia,
la definicin de la EPOC, los factores de riesgo, la situacin y la atencin de
la enfermedad, el marco normativo de la Estrategia y la metodologa em-
pleada.
2. Desarrollo de las lneas estratgicas y objetivos y recomendacio-
nes de actuacin que se proponen para cada una de ellas, consensuados y
priorizados por el Comit Tcnico de Redaccin y por el Comit Institucio-
nal de las Comunidades Autnomas, y aprobados por el Consejo Interterri-
torial del Sistema Nacional el 3 de junio 2009.
3. Evaluacin y sistema de informacin de la Estrategia, que deben
permitir el seguimiento de las acciones que se proponen.
4. Ejemplos de buenas prcticas desarrolladas en Espaa que han
demostrado su eficacia y efectividad.
5. Anexos en los que se profundiza en aspectos concretos de la Es-
trategia.

1. Aspectos generales
1.1. Justificacin
Segn la OMS 210 millones de personas en todo el mundo padecen la
EPOC
1
. En 2005 ms de 3 millones de personas murieron por esta enferme-
dad, lo que supuso el 5% del total de las defunciones registradas en aquel
ao. En 2004 se estima que en el mundo se perdieron 30,2 millones de Aos
de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD). Esta cifra representa el 2%
sobre el total de AVAD. En los pases desarrollados las cifras relativas son li-
geramente superiores al situarse en el 3% de AVAD perdidos sobre el total
1
.
La OMS pronostica que en el 2030 la EPOC ser la causante del 7,8%
de todas las muertes y del 27% de las muertes relacionadas con el tabaco,
solo superada por el cncer (33%) y por las enfermedades cardiovasculares
(29%)
2
. En este contexto es de destacar que el riesgo de cncer de pulmn,
que es el ms frecuente entre todas las neoplasias, y el de la enfermedad
cardiovascular, aumentan significativamente en quienes padecen EPOC.
Adems de estas cifras de mortalidad se prev que su prevalencia tam-
bin aumente hasta bien entrado el siglo XXI debido a que hoy en da hay
ms personas que fuman que en cualquier otro momento de la historia de la
humanidad y a que los cambios demogrficos asociados al envejecimiento
de la poblacin favorecen el incremento de la prevalencia de la EPOC
3
.
Tradicionalmente ha existido una carencia secular de datos epidemio-
lgicos sobre las enfermedades respiratorias en general, y sobre la EPOC
en particular, lo que explica en gran medida la desproporcin entre la mag-
nitud del problema y su bajo impacto en la opinin pblica, as como la re-
ducida percepcin de la necesidad y urgencia de paliar el problema.
Adems la EPOC es, debido al infradiagnstico, un ejemplo claro de
que el problema podra ser mayor del objetivado debido a un efecto ice-
berg. Si el nmero estimado de personas diagnosticadas de EPOC en el
ao 2000 en Estados Unidos fue de 10 millones de adultos, los resultados
del estudio NHANES III parecen indicar que hasta 24 millones de estadou-
nidenses estaran afectados por la enfermedad
4
.
En Espaa se estima que entre un 9% y un 10% de la poblacin adul-
ta de ms de 40 aos padece EPOC, y que ms del 70% de ellos permanece
sin diagnosticar
5
.
En el estudio IBERPOC
5, 6
, la prevalencia de EPOC por sexos fue del
14,3% en hombres y del 3,9% en mujeres. Segn el hbito tabquico, la pre-
valencia fue del 15% en fumadores, del 12,8% en ex fumadores y del 4,1%
en no-fumadores. El estudio IBERPOC encontr adems diferencias muy

importantes segn reas geogrficas, desde el 4,9% en Cceres hasta el 18%
en Manlleu (Barcelona). Posiblemente estas diferencias estn relacionadas
con factores ambientales o laborales no estudiados. Se estim que ms de
1.200.000 espaoles tenan obstruccin no reversible del flujo areo compa-
tible con EPOC.
En este contexto es obligado emprender actividades contundentes que
permitan mejorar la prevencin tanto primaria como secundaria de la en-
fermedad, establecer un cuidado integral eficiente y de calidad y fomentar
una investigacin coordinada de primer nivel, que en ltima instancia con-
duzcan a una disminucin en la morbi-mortalidad de la enfermedad y a la
superacin de la tradicional actitud nihilista que existe entre el personal sa-
nitario con responsabilidades en la EPOC.
Pues bien, uno de los primeros retos de los que debe partir esta Estra-
tegia es el de romper con esa realidad y fomentar una actitud proactiva por
parte de los profesionales que permita conseguir los objetivos que se propo-
nen en el documento. En este sentido, algunas de las siguientes actuaciones
se consideran prioritarias en la presente Estrategia:
1. Prevencin primaria de la enfermedad. La principal causa de la
enfermedad en nuestro entorno es el consumo de tabaco. Consecuentemen-
te la lucha antitabquica en todos los mbitos debe ser uno de los ejes sobre
los que pivote la Estrategia en EPOC.
2. Prevencin secundaria de la enfermedad. La lucha contra el in-
fradiagnstico e infratratamiento debe orientar las lneas maestras de ac-
tuacin de la Estrategia. El estudio IBERPOC detect una bolsa de in-
fradiagnstico cercana al 80%. Esta cifra es inaceptable. No obstante, en
la actualidad, y gracias a las iniciativas generadas tras aquel estudio, la ci-
fra puede haberse reducido. En cualquier caso, el infradiagnstico sigue
siendo un problema muy relevante. La generalizacin de la espirometra
o la puesta en marcha de programas de cribado, por ejemplo, deben
ser iniciativas a considerar. Sin embargo, el bajo nivel de calidad de la es-
pirometra realizada fuera del hospital condiciona los resultados. La for-
macin continuada o las nuevas tecnologas pueden ser de ayuda en esta
tarea.
3 Calidad asistencial, entendida como conjunto de actividades enca-
minadas a garantizar unas prestaciones ptimas. El trmino incluye diver-
sos aspectos que deben ser motores de la presente Estrategia, entre los que
se incluye: 1) la garanta de accesibilidad y equidad para todas las personas
que padecen EPOC, con independencia de la zona geogrfica de residencia
y su condicin socioeconmica; 2) la necesidad de ofrecer unas prestaciones
22 SANIDAD

profesionales ptimas con una calidad cientfico-tcnica elevada; 3) la con-
sideracin de los recursos disponibles, empleando para ello criterios de cos-
te-efectividad, y 4) la adhesin y satisfaccin del usuario con la atencin re-
cibida. Este concepto de calidad en la asistencia impregna la presente
Estrategia.
4. Investigacin coordinada y de primer nivel. Los desafos actuales
en trminos de morbi-mortalidad de la EPOC exigen explorar distintas ini-
ciativas que permitan conocer mejor los mecanismos etiopatognicos nti-
mos de la enfermedad y todos aquellos aspectos que afectan a la historia
natural de la misma. Para ello es absolutamente necesario establecer equi-
pos multidisciplinares de investigacin que, trabajando de forma coordina-
da y con los medios adecuados, puedan colaborar en el desarrollo de estra-
tegias teraputicas novedosas y ms eficaces. La presente Estrategia debe
motivar el liderazgo mundial de la investigacin espaola en EPOC.
5. Divulgacin. Pese a ser la EPOC una enfermedad muy frecuente,
incapacitante y de elevada mortalidad, la sociedad no la conoce y la Admi-
nistracin sanitaria no la reconoce adecuadamente. La iniciativa que este
documento representa debe invertir esta situacin y conseguir atraer los re-
cursos suficientes de forma que se cumplan las expectativas generadas.
Para conseguir todos los objetivos que se proponen en el presente do-
cumento y desarrollar las lneas estratgicas que se establecen, es necesario
aunar esfuerzos de forma concertada entre los diversos agentes sociales, la
Administracin sanitaria, el personal sanitario, el tejido investigador del
pas e incluso la propia sociedad. La actuacin coordinada e integral de to-
dos estos agentes es un elemento esencial que debe guiarse por los siguien-
tes principios y valores:
Orientacin al paciente. El eje sobre el que gira el sistema debe ser
el paciente, de tal forma que toda la cadena asistencial debe estar orientada
a satisfacer sus necesidades. Se deben dinamizar las relaciones entre niveles
asistenciales, insistiendo en la necesidad de establecer programas de aten-
cin integral que aseguren la continuidad en la atencin.
Informacin adecuada, trato humanizado y respeto a la opinin y de-
cisin de la persona con EPOC, son algunos de los elementos esenciales de
esta orientacin. En este sentido, la sucesiva puesta en marcha de progra-
mas de cuidados paliativos parece necesario para atender adecuadamente
la ltima etapa de la enfermedad.
Equidad y accesibilidad. La Estrategia debe promover que la aten-
cin a la persona con EPOC cumpla unos mnimos de calidad en todo el Es-

tado. La posibilidad de acceder a un diagnstico adecuado, a un programa
de deshabituacin tabquica, a una rehabilitacin respiratoria integral o,
por ejemplo, a una ventilacin de soporte adecuada, deben estar siempre
presentes en los trabajos de planificacin para la implantacin de la presen-
te Estrategia.
Atencin cientfico-tcnica de calidad. Los distintos agentes de la
red asistencial de la EPOC deben guiarse por principios de calidad cientfi-
co-tcnica fundamentados en la mejor evidencia cientfica. El desarrollo de
guas de prctica clnica, comunes y consensuadas, debe ayudar a reducir la
variabilidad, aumentando en ltima instancia la calidad. No obstante, en-
tendemos que no es suficiente con promover estas iniciativas. Adems, hay
que hacer que funcionen, y para ello la presente Estrategia debe incentivar
su implantacin y monitorizar su cumplimiento. Es imprescindible poten-
ciar la investigacin traslacional en EPOC con el mximo nivel de calidad
posible.
1.2. Definicin
La EPOC se caracteriza por la presencia de limitacin crnica y poco rever-
sible al flujo areo, que es habitualmente progresiva, asociada a una reac-
cin inflamatoria anmala, debida principalmente al humo del tabaco. La
enfermedad tambin presenta una serie de cambios patolgicos en el pul-
mn y asocia manifestaciones extrapulmonares e importantes comorbilida-
des que contribuyen a la gravedad de la persona enferma
7
.
Las alteraciones de las vas areas (bronquitis crnica, bronquiolitis) y
del parnquima pulmonar (enfisema) pueden coexistir en proporciones di-
ferentes en las personas que padecen EPOC. La bronquitis crnica se defi-
ne clnicamente por la presencia de tos y expectoracin durante ms de 3
meses al ao y durante ms de 2 aos consecutivos, no debidas a otras cau-
sas conocidas. El enfisema pulmonar es una enfermedad definida segn un
criterio anatomopatolgico por el agrandamiento permanente de los espa-
cios areos distales a los bronquiolos terminales, con destruccin de la pa-
red alveolar, sin fibrosis manifiesta
8
.
Estos dos procesos, bronquitis crnica y enfisema, suelen producirse
simultneamente en el mismo paciente y son muy difciles de diferenciar
en vivo. Por este motivo, las definiciones mas recientes han eliminado am-
bos trminos
9
. Adems, algunos pacientes con bronquitis crnica y/o enfi-
sema no asocian obstruccin bronquial, y por tanto no se clasifican como
EPOC.
24 SANIDAD

La EPOC se diferencia de otras enfermedades que tambin cursan
con disminucin crnica del flujo areo en que otras tienen una causa espe-
cfica, como sucede en el caso de la limitacin de la va area superior, la fi-
brosis qustica, las bronquiectasias o la bronquiolitis obliterante. El asma
bronquial suele cursar con limitacin reversible al flujo areo que puede co-
rregirse totalmente, lo que la diferencia conceptualmente de la EPOC. El
empleo de la tomografa computerizada ha puesto de manifiesto que mu-
chas personas con EPOC asocian bronquiectasias. Estas suelen ser de pe-
queo tamao, basales y de morfologa cilndrica
10
. La presencia de este
tipo de bronquiectasias no excluye el diagnstico de EPOC.
En la actualidad, la EPOC no puede curarse, pero s puede prevenirse
y tratarse eficazmente controlando sus sntomas, y disminuyendo su veloci-
dad de progresin y el nmero de exacerbaciones con la intencin de mejo-
rar el pronstico y la calidad de vida de las personas que la padecen. Esta
aproximacin multidimensional empieza a dar beneficios en trminos de
supervivencia.
Diagnstico, sintomatologa y factorespronsticos
delaEPOC
Se debe sospechar que una persona puede tener EPOC si fuma, es mayor
de 40 aos y tiene sntomas respiratorios. Es necesario practicarles una espi-
rometra forzada para confirmar o descartar este diagnstico.
En estas personas se considera que existe EPOC si el cociente
FEV
1
/FVC (volumen mximo espirado en el primer segundo/capacidad vi-
tal forzada) post-broncodilatador es menor de 0,7. Una vez establecido el
diagnstico, la gravedad de la EPOC se evala en funcin del valor del
FEV
1
postbroncodilatador, expresado como porcentaje del esperado. Sin
embargo, el actual enfoque multidimensional de la EPOC incluye otras va-
riables clnicas importantes en la valoracin de la gravedad
9, 11
.
En nuestro medio, la persona con EPOC habitualmente es o ha sido
fumadora durante un tiempo prolongado y suele referir tos, expectoracin
y/o disnea con el ejercicio. A menudo, sin embargo, los pacientes reducen su
nivel habitual de actividad fsica para evitar la disnea (por ejemplo, cogen el
ascensor en vez de subir a pie, o reducen sus salidas del domicilio), por lo
que siempre hay que relacionar el nivel de disnea con el nivel de ejercicio
que la origina.
Los sntomas suelen iniciarse a partir de los 40-50 aos. La sintomato-
loga ms frecuente es la siguiente:

Disnea: La disnea o falta de aire constituye el sntoma principal de la
EPOC, aunque puede ser percibida de forma desigual por pacientes con el
mismo grado de limitacin al flujo areo. Existen varios instrumentos de
medida y valoracin de la disnea. El ms utilizado y recomendado es la es-
cala propuesta por el Medical Research Council britnico
12
, aunque es rela-
tivamente insensible a pequeos cambios en el tiempo.
Tabla 1. Escala de disnea del Medical Research Council
Grado 0: Ausenciadedisneaexceptoalrealizarejerciciointenso.
Grado 1: Disneaalcaminardeprisaosubirunacuestapocopronunciada.
Grado 2: Incapacidaddemantenerelpasodeotraspersonasdelamismaedadcaminan-
doenllano.
Grado 3: Separaadescansarcada 30metrosoalospocosminutosdeandarenllano.
Grado 4: Impedimentoparasalirdecasaoalrealizartareaspersonales.
Fuente: Bestall JC, PaulEA, GarrodR, GarnhamR, JonesPW, Wedzicha JA.Usefulness of the Medical
Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Thorax 1999; 54:581-586.
Tos y expectoracin: algo ms del 50% de las personas que fuman presen-
tan tos productiva aproximadamente 10 aos despus de haber iniciado el
consumo de tabaco. En el 75% de los casos la tos precede el comienzo de la
disnea. No obstante, sta no guarda relacin con el dficit funcional. La ex-
pectoracin cambia de color y consistencia a purulento o muco-purulento
en las exacerbaciones infecciosas de la EPOC.
Intolerancia al ejercicio: es la consecuencia ms incapacitante que pre-
sentan las personas que padecen EPOC. Tradicionalmente se ha aceptado
que sta es proporcional a las alteraciones de la funcin pulmonar y al com-
promiso ventilatorio. Sin embargo, la debilidad de los miembros inferiores,
y no la disnea, es el sntoma ms comn al final del ejercicio.
Otros sntomas: La anorexia y la prdida de peso puede suceder en fa-
ses avanzadas de la enfermedad y es un marcador de mal pronstico. Los
sntomas psiquitricos tambin son frecuentes, reflejando el aislamiento so-
cial que produce la enfermedad, su cronicidad y los efectos neurolgicos de
la hipoxemia. La hipersomnia diurna puede ser expresin de hipercapnia o
guardar relacin con la presencia acompaante de transtornos respiratorios
durante el sueo.
26 SANIDAD

Los factores pronsticos clsicamente evaluados en la EPOC son la
edad, la gravedad de la limitacin al flujo areo (evaluada mediante el valor
de FEV
1
expresado como porcentaje del valor de referencia segn edad,
sexo y talla), la cifra de PO
2
en sangre arterial y la hipertensin arterial pul-
monar. Ms recientemente, otros determinantes pronsticos, como los sn-
tomas del paciente (disnea de ejercicio), el grado de insuflacin pulmonar
(atrapamiento areo), la capacidad de ejercicio, la frecuencia de exacerba-
ciones graves y/o la prdida de peso no intencionada (debida fundamental-
mente a atrofia muscular esqueltica), tambin han sido identificados como
factores pronsticos importantes e independientes del FEV
1
.
Que sean independientes del grado de limitacin al flujo areo es rele-
vante porque identifican objetivos teraputicos que van ms all del trata-
miento broncodilatador habitual.
Celli y sus colaboradores
13
recogieron esta idea y desarrollaron un n-
dice multidimensional capaz de integrar los principales determinantes pro-
nsticos: el ndice BODE. Este ndice recoge la informacin del ndice de
masa corporal B (body mass index o ndice de masa corporal), O (obstruc-
cin), D (disnea) y E (capacidad de ejercicio), evaluada mediante la prueba
de los 6 minutos marcha. Cada una de estas variables se divide en intervalos
a los que se les asigna un valor (tabla 2).
Tabla 2. Clasificacin de gravedad multidimensional (ndice BODE) propuesta por
Celli y colaboradores
0 1 2 3
B IMC (kg/m
2
) >21 21
O FEV
1
(%) 65 50 - 64 36 - 49 35
D Disnea (MRC) 0 - 1 2 3 4
E 6MM (m) 350 250 - 349 150 - 249 149
IMC:ndicedemasacorporal.MRC:escalamodificadadelaMRC; 6MM:distanciarecorridaenlaprue-
badelos6minutosmarcha.
Fuente: Celli BR. Cote CG, Marn JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al., The body-
mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease.N Engl J Med 2004; 350:1005-12.
La puntuacin final tiene un intervalo entre 0 y 10 puntos y se agrupa en
cuatro cuartiles. Un incremento en un cuartil del ndice BODE se asocia a
un aumento del 34% en la mortalidad por todas las causas (HR: 1,34;
IC95%: 1,26 1,42; p < 0,001) y del 62% en la mortalidad de causa respira-

toria (HR: 1,62; IC95%: 1,48 1,77; p < 0,001). En su conjunto el ndice
BODE es ms vlido que el FEV
1
como variable pronstica, sugiriendo as
una mejor capacidad para clasificar la gravedad de la enfermedad. En la ac-
tualidad, este ndice ha demostrado ser til como marcador pronstico en
relacin a diversas intervenciones teraputicas
11, 14, 15
y tambin se ha eva-
luado su capacidad para predecir exacerbaciones
16, 17
o distinguir estados de
salud. Sin embargo, su implantacin est siendo ms lenta de lo esperado
quiz debido a la necesidad de realizar la prueba de los 6 minutos marcha.
Recientemente se han propuesto distintas modificaciones del ndice
BODE tratando, bien de maximizar su capacidad para predecir muerte, o
bien de simplificar su implantacin. As, por ejemplo, se ha propuesto el
BOD
18
, un ndice donde se elimina la necesidad de la prueba de ejercicio, o
el BODEx
19
, en el que se reemplaza el ejercicio por el registro de exacerba-
ciones graves pero que an precisa ser validado (tabla 3).
Tabla 3. Clasificacin de gravedad multidimensional (ndice BODEx)
0 1 2 3
B
O
D
Ex
IMC (kg/m
2
)
FEV
1
(%)
Disnea (MRC)
Frecuenciaexacerbacionesgraves
>21
65
0- 1
0
21
50- 64
2
1 - 2
36- 49
3
3
35
4
IMC:ndicedemasacorporal.MRC:escalamodificadadelaMRC; Exacerbacionesgraves:serefierea
aquellasexacerbaciones queprecisanatencin hospitalaria (urgencias y/u hospitalizacin).
Fuente: Soler-Catalua JJ, Martnez-GarcaMA, Snchez L, PerpiaT, RomnS. Severeexacerbations
and BODE index: two independent risk factors for death in COPD patients. Respir Med. 2009
May;103(5):692-9.
Ms all de los componentes individuales del ndice BODE y de sus proble-
mas para la generalizacin, su desarrollo subraya un cambio conceptual en
la EPOC que pone de manifiesto la necesidad de realizar una aproximacin
ms integral de la enfermedad.
Etiopatogenia
La EPOC se caracteriza por una respuesta inflamatoria de las vas areas, el
parnquima pulmonar y las arterias pulmonares frente a la inhalacin de par-
tculas y gases. En nuestro entorno, estas partculas y gases corresponden ma-
28 SANIDAD

Q1
Q2
Q3
Figura 1. Probabilidad de supervivencia en cuartiles segn valoracin BODE
1,0
0,8
0,6
0,4
Q4
0,2
p < 0,001
0,0
Meses
Fuente: Celli BR. Cote CG, Marn JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mndez RA, et al. The body-
mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary
disease.N Engl J Med 2004; 350:1005-12.
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
yoritariamente a las contenidas en el humo del tabaco. Sin embargo, otras
fuentes potenciales (cocinas y sistemas de calefaccin de lea o carbn, expo-
siciones laborales, polucin atmosfrica) no deben ser descartadas, particular-
mente en pacientes rurales o procedentes de pases en vas de desarrollo.
La respuesta inflamatoria caracterstica de la EPOC incluye macrfa-
gos, neutrfilos y linfocitos T citotxicos (CD8+), y se acompaa de cam-
bios estructurales que producen estrechamiento de la luz en las vas areas
y las arterias, y enfisema en el parnquima pulmonar
7, 20, 21, 22
. Los cambios
inflamatorios persisten tras el abandono del tabaco, por lo que otros facto-
res, posiblemente de susceptibilidad gentica o inmunolgica, pueden con-
tribuir a su patogenia
7
.
1.3. El tabaco y otros factores de riesgo
El principal factor de riesgo de la EPOC es la exposicin y/o inhalacin del
humo del tabaco, incluido el ambiental o la exposicin pasiva. Tambin exis-
ten otros factores de riesgo descritos como la exposicin a la contaminacin
ambiental por productos de combustin de biomasa combustible para coci-

nar o calefaccin (frecuente en pacientes rurales o de pases en vas de de-
sarrollo), la exposicin ocupacional al polvo y productos qumicos (vapores
y gases irritantes) y las infecciones respiratorias frecuentes durante la infan-
cia
23
. Tambin se han descrito asociaciones estadsticamente significativas
con la hiperreactividad bronquial, el estatus socioeconmico y algunos
genes
24
.
Sin embargo el tabaquismo constituye el principal factor causal y de ries-
go de la EPOC. La relacin entre consumo de tabaco y EPOC es irrefutable.
En cerca del 80% de los casos con limitacin crnica al flujo areo existen an-
tecedentes de consumo de tabaco
5
. No obstante, este porcentaje puede ser in-
cluso superior, ya que muchos de los casos de obstruccin ventilatoria sin ante-
cedente de consumo de tabaco pueden ser secundarios a otras etiologas. En
una cohorte britnica
25
, sobre 441 pacientes consecutivos con FEV
1
/FVC
post-broncodilatador inferior al 70%, 101 (22,9%) enfermos fueron no fuma-
dores. Sin embargo, tras un estudio exhaustivo (eosinofilia en esputo, prueba
broncodilatadora, tomografa axial computerizada, autoanticuerpos, etc.) slo
en 25 casos (5,7%) se document obstruccin al flujo areo de causa no acla-
rada. Por otro lado, se ha demostrado que el abandono definitivo del consumo
de tabaco es la principal medida teraputica, aunque no la nica en la EPOC.
Muchos trabajos han puesto de manifiesto que al dejar de fumar se produce
una notable mejora de los sntomas respiratorios y se ralentiza el declive del
FEV
1
en las personas que padecen EPOC
26
. No obstante, a pesar de estas
pruebas, el estudio IBERPOC constat que casi el 70% de las personas con
EPOC leve eran an fumadores, y que muchos de ellos ni siquiera se plantea-
ban el abandono del consumo del tabaco
27
.
Un aspecto importante a destacar es que si el porcentaje de recadas
en el tabaquismo en la poblacin general fumadora es del 70-80% en el pri-
mer ao, en el grupo de los fumadores con EPOC estas cifras se incremen-
tan significativamente
28
.
Algunas de las razones que se argumentan para explicar las dificulta-
des de xito en la deshabituacin tabquica de las personas enfermas con
EPOC son las siguientes
29
:
Mayor dependencia fsica de la nicotina entre los fumadores con
EPOC. El 30% de las personas con EPOC que fuman tenan 7 pun-
tos o ms en la prueba de Fagerstrm de dependencia tabquica, se-
gn los datos del estudio IBERPOC
6
. Las personas con mayor de-
pendencia tienen ms probabilidades de recadas
30
.
Presencia de comorbilidad psiquitrica en las personas que fuman
con EPOC. En estos pacientes el porcentaje con sintomatologa de-
presiva es mayor, pudiendo contribuir a explicar una menor eficacia
en el tratamiento del tabaquismo.
30 SANIDAD

Diferentes grados de motivacin entre los distintos tipos de fuma-
dores con EPOC. La situacin clnica en funcin del grado de grave-
dad puede condicionar la motivacin ante el abandono. As, las per-
sonas con EPOC leve, que en muchas ocasiones no refieren
sintomatologa alguna o escasa, tienen poca motivacin, sobre todo
si lo comparamos con los casos de mayor gravedad y sintomatologa
respiratoria, que sern las ms motivadas para el abandono.
Otro aspecto importante es la exposicin a humos y polvo en el lugar de
trabajo. La exposicin ocupacional a txicos inhalados es un factor de ries-
go independiente de desarrollar EPOC y tiene un efecto aditivo con el
humo del tabaco
31
.
1.4. Atencin integral a la EPOC
Medidasgenerales
El abandono del hbito tabquico es la intervencin ms importan-
te para evitar el deterioro funcional de la persona que padece
EPOC y debe indicarse en todos los pacientes (Evidencia A).
El tratamiento farmacolgico con bupropin, vareniclina, o la tera-
pia sustitutiva con nicotina, junto con medidas de apoyo, permite
aumentar la tasa de abstinencia tabquica (Evidencia A).
La vacunacin antigripal (Evidencia A) y neumoccica (Evidencia
B) debe aconsejarse a todos las personas con EPOC. El uso conjun-
to de ambas vacunas puede tener un efecto sinrgico y reducir las
formas ms graves de neumona (Evidencia C).
La realizacin de ejercicio fsico regular es recomendable en todos
los estadios de la enfermedad (Evidencia C).
ManejoclnicodelaEPOC.Recomendaciones
internacionales
La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
(GOLD), trabaja con los profesionales de la salud y los agentes de salud p-
blica en todo el mundo para aumentar la concienciacin sobre la EPOC y
mejorar su prevencin y tratamiento.

Tabla 4. Aclaracin sobre categorizacin de las evidencias
A Ensayosclnicosaleatorizados (ECA) congrancantidaddedatos.Laevidenciaprocede
deresultadosdeECAs biendiseados queproporcionanunpatrnde hallazgoscon-
sistente en la poblacin para la cual se elabora la recomendacin. La categora A re-
quiere un nmero sustancial de estudios que incluyen un nmero sustancial de partici-
pantes.
B ECAcondatoslimitados.Laevidenciaprocedederesultadosdeestudiosdeinterven-
cin que incluyen slo un limitado nmero de pacientes, anlisis poshoc o anlisis de
subgruposdeECAs, ometanlisis.Engeneral, lacategora B seaplicacuandoexisten
pocosECAs, sondetamaomuestralpequeo, fueronrealizadosenunapoblacindi-
ferenteala quesedirigelarecomendacin, olosresultadosson, enalgunamedida, in-
consistentes.
C Ensayosclnicosnoaleatorizadosoestudiosobservacionales.Laevidenciaprocedede
resultadosdeensayosclnicosnocontroladosonoaleatorizadosodeestudiosobser-
vacionales.
D Consensodelgrupodeexpertos.Estacategorase hausadosloenloscasosenlos
cualesse haconsideradorelevanteelaborarunarecomendacin, perolaliteraturaclni-
ca queabordaeltema fueconsideradainsuficientepara justificarlaasignacindealgu-
na de las otras categoras de evidencia. En estos casos, el consenso de los autores
est basadoenexperienciaclnicaoconocimiento quenoreneloscriteriosdelasca-
tegorassuperiores.
Fuente: Peces-BarbaG, Barbera JA, AgustiAGN, CasanovaC, CasasA, Izquierdo JL, Jardim J, Lpez-
Varela V, MontemayorT, MonsE y Viejo JL.GuaclnicaSEPAR-ALATdediagnstico y tratamientodela
EPOC.Arch Bronconeumol. 2008; 44(5):271-81.
A travs de la elaboracin de directrices basadas en la evidencia para el ma-
nejo clnico de la EPOC y de acontecimientos como la celebracin anual
del da mundial de la EPOC, GOLD est trabajando para mejorar la vida
de las personas con EPOC en todos los rincones del mundo.
GOLD se puso en marcha en 1997 en colaboracin con el National
Heart, Lung and Blood Institute, el Instituto Nacional de Salud, las autori-
dades sanitarias de EE.UU. y la OMS.
El programa GOLD para la atencin de la EPOC est compuesto por
comits formados por destacados expertos de todo el mundo, algunos de
ellos espaoles. Entre sus objetivos se encuentran:
Recomendar un manejo efectivo de la EPOC y la gestin de estra-
tegias de prevencin para su uso en todos los pases.
32 SANIDAD

Aumentar la concienciacin de la comunidad mdica, de los agen-
tes de salud pblica y del pblico en general, de que la EPOC es un proble-
ma de salud pblica relevante.
Disminuir la morbilidad y la mortalidad de la EPOC a travs de la
aplicacin y evaluacin de programas efectivos para su diagnstico y ma-
nejo.
Promover el estudio de los motivos del aumento de la prevalencia
de la EPOC.
Llevar a la prctica programas efectivos de prevencin de la
EPOC.
La iniciativa GOLD sugiere el siguiente esquema de tratamiento:
Tabla 5. Esquema de tratamiento segn la GOLD
I II III IV
Leve Moderado Grave Muy grave
Reduccindelos factoresde
riesgo.
Vacunaantigripal.
Aadir broncodilatadoresde
cortaduracin (siesnecesario)
Aadirtratamientoregularcon
unooms broncodilatadores
delargaduracin
(siesnecesario)
Aadirrehabilitacin
Aadirglucorticosteroides
inhaladossi hay exacerbaciones
frecuentes.
Aadiroxigenoterapiacrnica
si hay insuficienciarespiratoria
Considerartratamiento
quirrgico
Fuente: Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive
summary.Am J Respir Crit Care Med 2007: 176:532-555.

1.5 Situacin de la EPOC en Espaa
La distribucin y los determinantes de la EPOC en Espaa se han revisado
recientemente
32
. Al igual que en el resto del mundo, y comparado con la in-
gente cantidad de informacin epidemiolgica que existe sobre enfermeda-
des cardiovasculares o cncer, por ejemplo, la informacin disponible sobre
la epidemiologa de la EPOC en Espaa es escasa. Este trabajo concluye
que la monitorizacin de los factores de riesgo y la generacin de nuevos
datos epidemiolgicos en la EPOC deben considerarse como una prioridad
de investigacin en Espaa.
1.5.1. EpidemiologadelaEPOC
Epidemiologadeltabaco
En Espaa el tabaco causa 60.000 muertes cada ao y es la causa ms im-
portante de EPOC y de cncer de pulmn
33, 34
. En los ltimos aos han ido
apareciendo diferentes encuestas (SEPAR, CIS, OCU, CNPT) que han ana-
lizado la prevalencia del tabaquismo en nuestro pas con una metodologa,
diseo y resultados muy similares. Para concretar al mximo y homogenei-
zar los resultados ms relevantes nos vamos a referir a los resultados de la
ltima Encuesta Nacional de Salud (2006) realizada por el Ministerio de Sa-
nidad y Consumo
35
.
Tabla 6. Prevalencia de tabaquismo en Espaa 2006 (edad 16 aos) (en porcen-
tajes)
Prevalencia Global Varones Mujeres
Fumadoresdiarios 26,4 31,6 21,5
Fumadoresocasionales 3,1 3,8 2,4
Ex fumadores 20,5 28,1 13,2
Nunca han fumado 50 36,6 62,9
Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2006. Disponible en: www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/
encuestaNacional/home.htm. ltimoacceso:abril2008.
34 SANIDAD

Tabla 7. Consumo de tabaco en Espaa 2006 (edad 16 aos) (en porcentajes)
Fumadores de 20 c/d* 10-19 c/d 1-9 c/d
Global 42,3 32,9 24,8
Varones 50,2 29 20,8
Mujeres 31,6 38,2 30,1
* cigarrillos/da.
Tabla 8. Datos a destacar en la estratificacin por edad y sexo
Fumadores diarios
Lamayorprevalenciaglobalseobservaenelgrupoentre 35-44aos: 35,33%.
En varonesdestacaelgrupoentre25-34aos:40,16%.
Enmujereslamayorprevalenciaseobservaentre 35-44aos: 30,73%.
En el grupo ms joven (16-24 aos) fuman ms las mujeres (28,93%) que los varones
(24,96%).
Fumadores ocasionales
La prevalencia es mayor entre los ms jvenes (16-24 aos): 4,98 % y en varones (6,12%)
frenteamujeres (3,78%), aunquesonlasmujereslas que fumanmsde 3 vecesporsemana.
Ex fumadores
La prevalencia es mayor en el grupo entre 45-64 aos (27%), sin datos a destacar entre
sexos.
EpidemiologadelaEPOC
La EPOC es causa de elevada morbilidad, mortalidad y discapacidad en Es-
paa. Segn datos del Centro Nacional de Epidemiologa
36
en el ao 2005
murieron en Espaa 17.571 personas a causa de la EPOC (74,3% hombres
y 25,7 % mujeres). Esta cifra ha ido incrementndose desde 1980 con ten-
dencia a estabilizarse en los ltimos aos
36
.

1
9
8
0

1
9
8
2

1
9
8
4

1
9
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6

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9
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1
9
9
8

2
0
0
0

2
0
0
2

2
0
0
4

En Espaa la EPOC es la quinta causa de muerte entre los varones,
con una tasa anual de 61 muertes por 100.000 habitantes, y la sptima para
las mujeres, con una tasa anual de 20 muertes por 100.000 habitantes en el
ao 2005. La tasa de mortalidad anual aumenta significativamente por gru-
po de edad. En el ao 2005, vari de 7,8 en varones y 1,1 en mujeres en el
grupo de 50 a 54 aos, y fue superior a 390 en varones y 55 en mujeres en el
grupo por encima de 75 aos.
La edad media de la mortalidad por EPOC se ha desplazado hacia
edades superiores desde 1980. En 1990 era de 76,3 para los varones y 79,7
para las mujeres, pasando en 2005 a 79,7 en los varones y 83,7 en las muje-
res. Igualmente, la tasa de aos de vida perdidos ha pasado de 105,5 en va-
rones y 33,9 en mujeres (por 100.000) en 1990 a 62,3 en hombres y 17,7 en
mujeres en el ao 2005.
Figura 2. Tendencia temporal de la mortalidad por EPOC en Espaa entre los aos
1980 y 2005 por sexos
70
Hombr es
Mujer es
T
a
s
a

c
r
u
d
a
/
1
0
0
,
0
0
0

60
50
40
30
20
10
Ao
Fuente: Centro Nacional de Epidemiologa. Servidor Raziel. Disponible en http://193.146.50.130/
raziel.php
La mortalidad de la EPOC no es homognea en Espaa. En las siguientes
figuras puede observarse el ndice Comparativo de Mortalidad segn pro-
vincias para Espaa
36
.
36 SANIDAD

Figura 3. Mapa de mortalidad por Comunidades Autnomas en el ao 2006. Tasa
ajustada a la poblacin europea/100.000. Hombres
24,62-29,44
30,44-31,42
32,42-34,41
35,41-40,85
41,85-45,23
C
o
m
u
n
i
d
a
d

A
u
t
n
o
m
a
Asturias
Ceuta
Murcia
Andaluca
C. Valenciana
Catalua
Castilla-La Mancha
Espaa
Galicia
Pas Vasco
Cantabria
La Rioja
Extremadura
Baleares
Navarra
Castilla y Len
Canarias
Aragn
Madrid
Melilla
50,01
45,23
43,76
41,18
40,85
37,68
36,53
35,66
34,41
33,96
32,25
32,09
31,62
31,42
31,05
30,22
30,01
29,44
26,67
24,62
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
EPOC
Fuente: CentroNacionaldeEpidemiologa.ServidorRaziel.Disponibleen
http://193.146.50.130/raziel.php

Figura 4. Mapa de mortalidad por Comunidades Autnomas en el ao 2006. Tasa
ajustada a la poblacin europea/100.000. Mujeres
Fuente: CentroNacionaldeEpidemiologa.ServidorRaziel.Disponibleen
http://193.146.50.130/raziel.php
2,94-4,56
5,56-5,7
6,7-6,88
7,88-8,08
9,08-9,46
Ceuta
Galicia
C. Valenciana
Asturias
Murcia
Pas Vasco
Catalua
Espaa
Navarra
Andaluca
C
o
m
u
n
i
d
a
d

A
u
t
n
o
m
a
Canarias
Melilla
Extremadura
Cantabria
Castilla-La Mancha
Aragn
Baleares
Castilla y Len
Madrid
La Rioja
EPOC
13,39
9,46
8,85
8,84
8,08
8,06
7,58
7,00
6,88
6,59
6,46
6,07
5,79
5,70
5,46
5,42
5,25
4,56
4,11
2,94
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
38 SANIDAD

En cuanto a la prevalencia de la EPOC, en Espaa se han realizado diver-
sos estudios. A continuacin se describen los principales:
a) IBERPOC: El estudio IBERPOC se dise para medir la preva-
lencia y variacin de la distribucin de la EPOC en Espaa. Se realiz en
siete zonas geogrficas distintas (Burgos, Cceres, Madrid, Manlleu, Ovie-
do, Sevilla y Vizcaya) muestreando individuos de 40-69 aos reclutados ale-
atoriamente a partir del censo. La prevalencia de EPOC (definida segn los
criterios antiguos de la European Respiratory Society como cociente
FEV
1
/FVC<88% del terico en hombres y <89% en mujeres) fue del 9,1%
(14,3% en hombres y 3,9% en mujeres)
5, 6
.
Segn el hbito tabquico, la prevalencia fue del 15% en fumadores,
12,8% en ex fumadores y 4,1% en no fumadores. El estudio IBERPOC en-
contr adems diferencias muy importantes segn rea geogrfica, desde solo
el 4,9% en Cceres hasta 18% en Manlleu, posiblemente relacionadas con fac-
tores ambientales o laborales no estudiados. En este sentido, el exceso de casos
detectados en algunas reas geogrficas sola corresponder a mujeres mayores
de 55 aos, no fumadoras, con antecedentes de enfermedades respiratorias
en la infancia y que no padecan sntomas de expectoracin o sibilantes
37
.
Un aspecto muy importante de los resultados del estudio IBERPOC
fue el alto grado de infradiagnstico, pues el 78,2% de los casos confirma-
dos por espirometra no tenan diagnstico previo de EPOC, as como la
asociacin independiente entre una mayor probabilidad de tener diagnsti-
co de EPOC y vivir en zonas urbanas, sexo masculino, mayor edad, alto ni-
vel socioeconmico, historia de tabaquismo e historia de sntomas de bron-
quitis crnica. IBERPOC estim que en Espaa 1.228.000 personas entre
40 y 69 aos padecan EPOC.
Otros estudios en Espaa han obtenido cifras de prevalencia de
EPOC muy parecidas. En la comarca catalana del Valls, con una muestra a
partir del censo de adultos de 20-70 aos, la prevalencia de limitacin al flu-
jo areo (segn criterios de la British Thoracic Society: FEV
1
<80% y
FEV
1
/FVC<70%) fue del 7,2% (10,4% en hombres y 4,1% en mujeres), su-
perior en gente mayor y en fumadores y ex fumadores. En Valencia, Gui-
pzcoa y Castelln, todos los estudios de base poblacional tambin encon-
traron cifras de prevalencia muy semejantes. Otro estudio en la provincia
de Toledo realizado en personas mayores de 40 aos fumadoras o ex fuma-
doras encontr una prevalencia del 16,4% (intervalo de confianza del 95%:
12,9% - 19,9%). Estos resultados indican que la deteccin de casos tendr
un mayor rendimiento entre fumadores o ex fumadores.
En definitiva, el estudio IBERPOC identific una prevalencia de
EPOC en Espaa de alrededor del 9% de la poblacin adulta. Consistente
con este hallazgo, un reciente meta-anlisis y una revisin sistemtica de los

62 estudios de prevalencia poblacionales publicados a nivel mundial hasta
2004, confirm que la prevalencia de EPOC en la poblacin general se esti-
ma entorno al 1%, y que crece hasta el 8-10% o ms en los adultos mayores
de 40 aos
38
. De manera complementaria, el estudio Enfrentndose a la
EPOC realizado en Norteamrica y Europa, es la encuesta internacional
ms reciente efectuada con el fin de cuantificar la carga que actualmente
impone esta enfermedad a la sociedad y su tratamiento. En ella se ha confir-
mado que en Espaa y los otros siete pases estudiados, la EPOC es una en-
fermedad que afecta tanto a las mujeres como a los hombres y que la edad a
la que empieza a manifestarse es cada vez menor
39
.
b) EPI-SCAN: los resultados preliminares del estudio EPI-SCAN,
que ha finalizado recientemente, aportan datos muy esclarecedores. El EPI-
SCAN se dise como un estudio epidemiolgico, observacional, transver-
sal, multicntrico, basado en una poblacin de referencia de 12 hospitales
espaoles. En concreto, se estudiaron 3.824 sujetos (47,1% hombres) con
una edad media de 56,6 aos (DS 10,7) a partir de una lista aleatoria de n-
meros de telfono de poblacin general.
Las reas participantes fueron Barcelona, Burgos, Crdoba, Huesca,
Madrid, Oviedo, Sevilla, Requena (Valencia), Vic (Barcelona) y Vigo (Pon-
tevedra). Adems de un cuestionario sociodemogrfico y clnico extenso,
los participantes realizaron las siguientes pruebas: espirometra lenta y for-
zada pre- y post-broncodilatadora, pulsioximetra, prueba de marcha de los
6 minutos, medicin de calidad de vida por cuestionario especfico (Saint
Georges Respiratory Questionnaire, SGRQ) y genrico (EQ-5D), y de ac-
tividades de la vida diaria, condensado de aire exhalado, y obtencin de una
muestra de sangre para medicin de bioqumica, biomarcadores y diferen-
tes parmetros inflamatorios. El objetivo principal del estudio EPI-SCAN
fue estimar la prevalencia de EPOC en poblacin de 40 a 80 aos de edad
residente en Espaa en 2007
40
.
La prevalencia de EPOC en la poblacin de 40 a 80 aos fue del
10,2% (15,1% en varones y 5,7 % en mujeres). Comparado con el estudio
IBERPOC, realizado en 1997, el infradiagnstico de EPOC en Espaa se
redujo slo levemente del 78% al 73% (p: ns), aunque s se apreci una
gran reduccin del infratratamiento de la EPOC en Espaa dentro de este
marco de 10 aos, del 81% al 54% (p<0.05)
41
.
40 SANIDAD

1.5.2. Costes y cargaglobaldeenfermedad
En Espaa, el impacto que la EPOC genera sobre el Sistema Nacional de
Salud es considerable. Datos de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria de
2005 indican que la EPOC supone de forma global, el 9,3% del total de al-
tas hospitalarias por enfermedades del aparato respiratorio en mujeres y el
28,2% en varones, siendo en estos ltimos la principal causa de alta hospita-
laria por enfermedad del aparato respiratorio en el grupo entre 55 y 89
aos, alcanzando el 6,5% de todas las altas hospitalarias y el 42,5% de todas
las altas relacionadas con enfermedades del aparato respiratorio
42
.
Globalmente, los gastos totales asociados a la EPOC equivalen al
0,2% del Producto Interior Bruto espaol
7
.
Tabla 9. Morbilidad hospitalaria de la EPOC y bronquitis en Espaa. Ao 2005
460-519
VIII* 490-492,
Enf. 494, 496 Porcentaje Porcentaje
Todas las aparato EPOC y todas las aparato
Altas hospitalarias causas respiratorio bronquitis causas respiratorio
Mujeres
Total 2.502.132 196.611 18.389 0,73 9,35
De 35a44aos 329.331 9.702 322 0,10 3,32
De45a54aos 211.319 9.769 859 0,41 8,79
De55a64aos 235.689 13.603 1.646 0,70 12,10
De65a 74aos 317.409 26.009 3.808 1,20 14,64
De 75a84aos 365.400 46.600 6.907 1,89 14,82
De85a89aos 114.064 20.287 2.635 2,31 12,99
De90a94aos 55.321 11.587 1.311 2,37 11,31
Msde95aos 13.977 3.343 314 2,25 9,39
Hombres
Total 2.175.998 300.750 84.813 3,90 28,20
De 35a44aos 202.895 14.819 687 0,34 4,64
De45a54aos 240.734 17.289 2.924 1,21 16,91
De55a64aos 321.672 29.118 9.826 3,05 33,75
De65a 74aos 416.405 59.882 27.277 6,55 45,55
De 75a84aos 376.678 75.693 33.943 9,01 44,84
De85a89aos 735.42 18.815 6.957 9,46 36,98
De90a94aos 26.928 7.308 1.907 7,08 26,09
Msde95aos 5.685 1.669 317 5,58 18,99
* CdigoCIE-9.
Fuente: INE, InstitutoNacionaldeEstadstica.Encuesta de Morbilidad Hospitalaria. 2005 Disponibleen:
http://www.ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=%2Ft15/p414&file=inebase&L=0. ltimo acceso:
abril2008.

Los estudios de carga de enfermedad tienen como objetivo medir y compa-
rar la prdida de salud de la poblacin por distintas causas, considerando las
consecuencias mortales y no mortales de las enfermedades
43
a travs del in-
dicador sinttico AVAD. Los AVAD resultan de la combinacin de los Aos
de Vida Perdidos (AVP) o mortalidad prematura y los Aos Vividos con
Discapacidad (AVD) o mala salud.
En Espaa, las enfermedades respiratorias suponen la cuarta causa de
carga de enfermedad (7,5% del total de AVAD) (ver tabla 10), con un com-
ponente importante de discapacidad. De los 365.114 AVAD que se perdieron
en 2000, el 62,7% lo son por discapacidad o mala salud (AVD) y el 37,3% lo
son por muerte prematura (AVP). Dentro de este grupo de enfermedades,
destaca la EPOC con 138.491 AVAD perdidos (2,9% sobre el total de
AVAD). De cada 100 AVAD perdidos por EPOC, un 49,9% lo son por mor-
talidad prematura (69.064 AVP) y un 50,1% lo son por discapacidad o mala
salud (69.427 AVD). En hombres, la EPOC se encuentra entre las enfermeda-
des con un mayor nmero de AVAD (4,1% sobre el total de AVAD) por de-
trs del abuso del alcohol (6,1%), la cardiopata isqumica (6,1%), la depre-
sin unipolar (5,5%), los accidentes de circulacin (5,5%) y los tumores
malignos de trquea, bronquios y pulmn (5,2%) mientras que en mujeres la
carga de enfermedad es algo inferior (1,3% sobre el total de AVAD)
44
.
Tabla 10. Diez principales categoras* de carga de enfermedad en Espaa
Categoras de enfermedad N. AVAD Porcentaje
Enfermedadesmentales y neurolgicas 1.339.096 27,62
Tumoresmalignos 767.993 15,84
Enfermedadescardiovasculares 686.867 14,17
Enfermedadesrespiratorias 365.114 7,53
Accidentes y lesionesnointencionales 346.631 7,15
Enfermedadesosteomusculares 236.660 4,88
Enfermedadesdelaparatodigestivo 227.244 4,69
Enfermedadesdelosrganosdelossentidos 214.783 4,43
Enfermedadesinfecciosas y parasitarias 130.607 2,69
Total de enfermedades 4.848.946 100,00
* Nota:AtendiendoalaclasificacindecargadeenfermedaddelestudioGlobal Burden of Disease dela
OrganizacinMundialdelaSalud (Murray y Lpez, 1996).Lasdiez principalescategorasdeenfermedad
representanun90% sobreeltotaldeAVAD.
Fuente: ElaboracinpropiaapartirdeGnova-MalerasR, lvarez-MartnE, Morant-GinestarC. Carga
deenfermedad y tendenciasdemorbilidaddelapoblacinespaola.En:Abelln-GarcaA, Puyol-Anto-
lnR.Envejecimiento y dependencia. Una mirada al panorama futuro de la poblacin espaola. Madrid:
MondialAssistance2006; 107-124.Losautores facilitaroninformacincomplementaria.
42 SANIDAD

Adems de suponer una gran carga de enfermedad en trminos de mortali-
dad prematura y discapacidad, la EPOC tiene un importante impacto en
trminos de costes econmicos y de deterioro de la calidad de vida
45
de la
persona que padece EPOC y sus familiares.
Existen diversos estudios macroeconmicos (top down) estimativos
sobre los costes generados por la EPOC realizados a partir de datos esta-
dsticos y epidemiolgicos. Estos trabajos han divulgado unas cifras
de costes que oscilan entre 675-775 millones de euros anuales en 1994
para toda Espaa
46, 47
que incluyen los costes directos e indirectos. Debe-
mos considerar que la poblacin espaola en ese momento alcanzaba
los 37 millones de habitantes, por lo que la EPOC supona una carga
de entre 18 y 21 euros por habitante y ao. Si nos fijamos solamente en
los recursos asistenciales (costes sanitarios directos) dirigidos a estas
personas enfermas, se obtuvo una cifra de 234 millones de euros anuales
para todo el Estado espaol obtenidos a partir de un enfoque de pre-
valencia
47
.
En otros estudios se intenta evaluar el coste real de una cohorte de pa-
cientes y extrapolar los resultados a la poblacin general de pacientes con
EPOC (anlisis ascendente o bottom-up) durante un perodo de seguimien-
to de un ao
48, 49, 50, 51
.
Existen discrepancias entre algunas de las estimaciones publicadas, ya
sea bien por la tipologa de los pacientes incluidos (p.ej, diagnosticados
previamente o no), el diseo del estudio o la variabilidad en el manejo de
la enfermedad entre los perodos de estudio. A pesar de las diferencias ab-
solutas encontradas entre los estudios, la distribucin de costes en trmi-
nos relativos fue muy similar en todos ellos. As, en todos los trabajos se
observ que los costes directos sanitarios incurridos durante la hospitaliza-
cin y aquellos asociados al tratamiento farmacolgico habitual eran los
ms elevados. Tambin destacar el incremento observado en el coste medio
por paciente y ao a medida que aumenta la gravedad o progresin de la
enfermedad.
En un estudio realizado por Masa y col.
48
sobre 363 pacientes se esti-
m que el coste anual de la EPOC en Espaa para el ao 1997 era de
238,82 millones de euros, asumiendo una prevalencia en la poblacin del
9% y considerando nicamente costes directos sanitarios. La asistencia
hospitalaria supuso el coste ms elevado (41,0% sobre el total), seguido
del coste del tratamiento farmacolgico (36,6% considerando el trata-
miento de las exacerbaciones) y el de las consultas ambulatorias (18,8%).
Del mismo modo, el coste medio por paciente y ao fue de 198,17 euros y,
debido a que el 22% de las personas enfermas estaban previamente diag-
nosticados y consuman recursos sanitarios, el coste por paciente previa-
mente diagnosticado de EPOC fue de 910,57 euros anuales. Atendiendo a

la gravedad de la enfermedad, el coste medio por paciente con EPOC gra-
ve fue tres veces superior al coste por paciente con EPOC moderada y ms
de siete veces el coste de la EPOC leve.
Otro trabajo realizado por Garca-Ruiz y col.
50
desarrollado en 192
pacientes con EPOC estim que, teniendo en cuenta que slo el 22% de las
personas enfermas entre 40-70 aos estn diagnosticadas de EPOC en Es-
paa, los costes directos sanitarios de la EPOC tras un ao de seguimiento
en Atencin Primaria seran de 463 millones de euros (en euros de 1999),
estando estos resultados en la lnea de las estimaciones obtenidas en otros
trabajos. En cuanto a los recursos sanitarios empleados que originaron ma-
yor gasto fueron el tratamiento farmacolgico (incluyndose la oxigenote-
rapia) para la EPOC (52,3% del total), las agudizaciones de la enfermedad
(15,5%), el tratamiento de enfermedades concurrentes (14%) y las consul-
tas asistenciales (12,8%).
Por otro lado, el trabajo de Izquierdo-Alonso JL y de Miguel-Dez J
49
muestra que el tratamiento farmacolgico supone un gran impacto en cuan-
to a los costes directos sanitarios de la EPOC, representando un 38% de los
costes totales. Considerando una prevalencia del 9,1%, el coste anual debi-
do al tratamiento farmacolgico fue de 293 millones de euros en el ao
2000.
En una encuesta transversal llevada a cabo en ocho pases entre los
que particip Espaa
52
realizada sobre 403 pacientes con EPOC que consi-
deraba, adems de los costes directos sanitarios como en el resto de traba-
jos, aquellos costes indirectos asociados a las prdidas potenciales de pro-
ductividad laboral desde una perspectiva de la sociedad (coste indirecto
anual: 300,25 euros/paciente), se observ que las hospitalizaciones suponan
la mayor partida de recursos (84% del total de costes directos), en gran me-
dida debido al tratamiento de las agudizaciones que suponen una parte im-
portante del consumo de recursos de estos pacientes.
En otro trabajo de Miravitlles y col.
51
sobre 1.510 pacientes (de los
cuales 766 fueron diagnosticados con EPOC) se estableci el coste de la
EPOC en Espaa para el ao 2002 en 506,52 millones de dlares (dlares
del 2000). La adquisicin de frmacos represent el 42,5% de los costes to-
tales de la EPOC, seguido de las hospitalizaciones (41,6%) y las consultas
extrahospitalarias (15,9%).
A la vista de estos datos podemos calcular de forma aproximada el
coste anual directo generado por la EPOC en un pas como Espaa desde
un enfoque de prevalencia. Si tenemos en cuenta los datos obtenidos en el
estudio epidemiolgico IBERPOC, obtenemos una prevalencia de la
EPOC en el grupo edad de 40-69 aos de un 9%
6
.
Segn datos del censo espaol de 1997, la poblacin entre 40 y 70 aos
comprende 13.645.000 personas. Si aceptamos para este colectivo una pre-
44 SANIDAD

valencia del 9% obtenemos un total de 1.228.000 personas enfermas.
Adems, si adoptamos la asuncin conservadora de que esta prevalencia
se mantiene en el grupo de edad de ms de 70 aos, resulta que existen un
total de 1,7 millones de personas con EPOC en Espaa. Sin embargo,
debemos tener en cuenta que la EPOC es una enfermedad infradiagnosti-
cada, de manera que en el mismo estudio se observ que nicamente
el 22% de las personas enfermas identificadas haba sido diagnosticado
previamente y era responsable de gastos sanitarios directos
37
. De esta
manera, 270.000 pacientes con EPOC seran el total de pacientes diagnos-
ticados y tratados. Multiplicados por el promedio anual obtenemos un to-
tal de 473 millones de euros anuales en gastos sanitarios directos genera-
dos por la EPOC. Esta cifra es superior a la obtenida en el enfoque
inicial, esto puede ser debido a las diferencias metodolgicas y tambin
en parte a diferencias de manejo de la enfermedad aparecidas entre 1994
y 1998.
Es interesante comprobar como se distribuye el gasto generado por
las personas con EPOC. En la mayora de estudios se observa que los gastos
hospitalarios suelen ser la partida ms importante con aproximadamente
un 40-45% de los costos, seguidos del gasto atribuido a frmacos con un 35-
40% y las visitas y pruebas diagnsticas el 15-25%
51
.

46 SANIDAD
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1.5.3. AtencinalaEPOCenEspaa
Segn una encuesta ad hoc realizada por el Ministerio de Sanidad y Poltica
Social para la elaboracin de esta Estrategia, todas las Comunidades Aut-
nomas consideran la EPOC como un rea prioritaria de intervencin en
salud.
Sin embargo, salvo en cinco Comunidades Autnomas, no existe un
plan de actuacin activo para esta patologa, ni un organismo responsable
de la planificacin o consejo asesor. Tampoco existen normas que regulen
el mbito de la EPOC. Sin embargo, en 14 Comunidades Autnomas s exis-
ten planes de lucha contra el tabaquismo y unidades de deshabituacin
tabquica.
Segn la citada encuesta, 16 Comunidades Autnomas disponen en la
mayora de sus centros de Atencin Primaria de espirmetro, aunque slo
en 6 se realizan de forma rutinaria. Slo 5 Comunidades Autnomas dispo-
nen de personal entrenado en ms del 75% de sus centros de Atencin Pri-
maria y slo 3 Comunidades Autnomas dicen disponer de planes de criba-
do para la deteccin precoz de pacientes con riesgo de EPOC.
Tambin es de destacar que slo en 7 Comunidades Autnomas se de-
sarrollan acciones especficas y consensuadas entre los niveles asistenciales
de Atencin Primaria y Especializada dirigidas al manejo integral de la
EPOC.
En cuanto a los hospitales, en general, casi todos estn dotados de UCI
e infraestructura para ventilacin mecnica no invasiva, pero escasean los
programas de intervencin ms especficos como rehabilitacin respirato-
ria, asistencia domiciliaria, equipos multidisciplinarios, cuidados paliativos
o programas de coordinacin. Slo 3 Comunidades Autnomas declaran
disponer de equipos multidisciplinares de EPOC en sus hospitales.
En 13 Comunidades Autnomas existen actividades definidas de apo-
yo al paciente y a la familia. Sin embargo, otras medidas especficas como
programas de coordinacin sanitaria-sociosanitaria, planes de cuidados pa-
liativos especfico para pacientes con EPOC, encuestas de satisfaccin siste-
mticas o las campaas educativas, apenas se dan. 7 Comunidades Autno-
mas dicen disponer de indicadores de calidad asistencial especficos para la
EPOC.
Por su parte, segn otra encuesta ad hoc realizada por el Ministerio de
Sanidad y Poltica Social a las Sociedades Cientficas que participan en la
presente Estrategia, 7 sociedades de un total de 13 disponen de grupos de
trabajo sobre EPOC.
En definitiva, las respuestas afirmativas a las preguntas de la encues-
ta referidas a algn tipo de actividad especfica en EPOC no superan el
48 SANIDAD

30%, y se refieren mayormente a la existencia de documentos de consenso
sobre EPOC elaborados conjuntamente con otras Sociedades Cientficas,
nacionales o internacionales, a la elaboracin de contenidos web sobre
EPOC, a programas de formacin especficos, a la elaboracin de docu-
mentos divulgativos de la EPOC dirigidos a las personas enfermas y
sus familias o a campaas educativas o de comunicacin a la poblacin
general.
La mayor actividad se alcanza en investigacin, donde el 38% de las
Comunidades Autnomas dicen participar bien directamente o a travs de
algn grupo de trabajo en lneas o proyectos de investigacin relacionados
con la EPOC.
1.5.4. GuasclnicassobrelaEPOC
Cabe destacar la Gua de Prctica Clnica de diagnstico y tratamiento de la
EPOC, realizada por Gua Salud en 2007 y disponible en: http://www.
guiasalud.es/newCatalogo.asp
GuaSalud es un organismo del Sistema Nacional de Salud en el que
participan las 17 Comunidades Autnomas, cuyo propsito es promover la
elaboracin y uso de Guas de Prctica Clnica y otras herramientas y pro-
ductos basados en la evidencia cientfica. Para ello cuenta con un rgano
constituido por un Consejo Ejecutivo, un Consejo Consultivo y un Comit
Cientfico; una red de colaboracin formada por profesionales, institucio-
nes, sociedades cientficas y asociaciones de pacientes. Como apoyo logsti-
co cuenta con un ncleo central o Secretara, constituido por 20 profesiona-
les que realizan labores tcnicas y de gestin.
Gua Salud se organiza en torno a 5 programas, a saber, programa de
elaboracin de Guas de Prctica Clnica, programa de elaboracin de otros
productos de Medicina Basada en la Evidencia, programa de capacitacin y
difusin, programa de implementacin de las Guas de Prctica Clnica y
programa de investigacin.
Segn los resultados de la encuesta ya citada slo 4 Comunidades Au-
tnomas utilizan documentacin o herramientas especficas para la aten-
cin a la EPOC, tales como guas de prctica clnica, vas clnicas, procesos,
protocolos, o estndares de calidad.
Por su parte, 7 de las 13 sociedades cientficas encuestadas afirman
haber elaborado algn tipo de gua o protocolo de actuacin especficos
para la EPOC. Sin embargo slo 3 sociedades han desarrollado otros aspec-
tos ms especficos como estndares de calidad o recomendaciones de final
de vida.

Una bsqueda bibliogrfica de este tipo de herramientas realizada
para la elaboracin de la presente Estrategia arroj el siguiente resultado:
Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de la Enferme-
dad Pulmonar Obstructiva Crnica. SEPAR-ALAT, 2007
7
(dispo-
nible en: http://www.separ.es/doc/publicaciones/normativa/guia-
epoc-2007-separ.pdf)
Grupo de trabajo de la SEPAR Guidelines for respiratory rehabi-
litation. Arch Bronconeumol 2000; 36: 257-274
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the National Registry of Individuals with Alpha-1 Antitrypsin
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alpha-1 antitrypsin deficiency] Arch Bronconeumol. 2006 Dec;
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microbiano de la agudizacin de la EPOC: Documento de consen-
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primary and secondary care. Thorax. 2004 Feb;59 Suppl 1:1-232.
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R, Gosselink R, Lareau S, MacIntyre N, Maltais F, Morgan M,
ODonnell D, Prefault C, Reardon J, Rochester C, Schols A, Singh
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http://www.separ.es/doc/pacientes/libro_epoc.pdf
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Clnic de Barcelona. Disponible en:
http://www.forumclinic.org/enfermedades/epoc/archivospdf/es.pdf
EPOC Asociacin de Pacientes. Disponible en:
http://www.respiramos. com/respiramos/index.html
1.5.5. Marconormativo
La Ley General de Sanidad (Ley 14/1986) es el instrumento jurdico que
posibilit el trnsito desde el antiguo modelo sanitario de Seguridad Social
al actual modelo de Sistema Nacional de Salud. En ella se articula el dere-
cho a la proteccin de la salud que se recoge en el artculo 43 de la Consti-
tucin y establece los principios fundamentales que lo informan, a saber, el
de universalidad, financiacin pblica, equidad, e integralidad y continui-
dad de los servicios. La ley construye el nuevo modelo desde las Comunida-
des Autnomas, hacia las cuales se ha ido descentralizando la poltica sani-
taria. El Sistema Nacional de Salud se define como el conjunto coordinado
de los Servicios de Salud de la Administracin del Estado y los Servicios de
Salud de las Comunidades Autnomas, e integra todas las funciones y pres-
taciones sanitarias.
El Real Decreto 63/1995, posteriormente sustituido por el Real Decre-
to 1030/2006, estableci de forma genrica el contenido de las prestaciones
sanitarias del Sistema Nacional de Salud. No obstante, los avances cientfi-
co-tcnicos producidos hicieron necesaria una nueva definicin de las pres-
taciones y servicios del Sistema Nacional de Salud con el objeto de garanti-
zar mejor la equidad en el acceso a las mismas.

La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesin y Calidad del Sistema
Nacional de Salud, en el artculo 7.1, establece que el catlogo de prestacio-
nes del Sistema Nacional de Salud tiene por objeto garantizar las condicio-
nes bsicas y comunes para una atencin integral, continuada y en el nivel
adecuado. Considera prestaciones de atencin sanitaria del Sistema Nacio-
nal de Salud los servicios o conjunto de servicios preventivos, diagnsticos,
teraputicos, de rehabilitacin y de promocin y mantenimiento de la salud,
dirigidos a los ciudadanos y seala, por ltimo, las prestaciones que com-
prender el catlogo.
Su artculo 8 contempla que las prestaciones sanitarias del catlogo se
harn efectivas a travs de una cartera de servicios comunes que, segn pre-
v el artculo 20, se acordar en el seno del Consejo Interterritorial del Sis-
tema Nacional de Salud y que se aprobar mediante Real Decreto.
Asimismo, el artculo 4.c) establece que los ciudadanos tendrn dere-
cho a recibir, por parte del servicio de salud de la Comunidad Autnoma en
la que se encuentren desplazados, la asistencia del catlogo de prestaciones
del Sistema Nacional de Salud que pudieran requerir, en las mismas condi-
ciones e idnticas garantas que los ciudadanos residentes en esa Comuni-
dad Autnoma.
El Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, establece la cartera de
servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su
actualizacin, incluyendo, tanto en la cartera de servicios de Atencin Pri-
maria como en la de Atencin Especializada, un apartado especfico descri-
biendo las prestaciones a ofertar a la poblacin. En el Real Decreto se defi-
nen las caractersticas de la cartera de servicio en los siguientes trminos:
Los servicios contenidos en esta cartera tienen la consideracin de bsicos y comunes,
entendiendoportaleslosnecesariosparallevaracabounaatencinsanitariaadecuada, in-
tegral y continuadaatodoslosusuariosdelSNS.
LacarteradeservicioscomunesdelSNSdebegarantizarlaatencinintegral y lacontinui-
daddelaasistenciaprestadaalosusuarios, independientementedelnivelasistencialenel
queselesatiendaencadamomento.
LasCC.AA., enel mbitodesuscompetencias, podrnaprobarsusrespectivascarterasde
servicios, que incluirn, cuando menos, la cartera de servicios comunes del SNS, la cual
debegarantizarseatodoslosusuariosdelmismo.
En el anexo II del Real Decreto, que define la cartera de servicios comunes
de Atencin Primaria, encontramos las siguientes prestaciones relacionadas
con la EPOC:
52 SANIDAD

En el apartado 2.1. se habla de los procedimientos diagnsticos bsi-
cos, entre los que se incluye la espirometra, la medicin del flujo es-
piratorio mximo y la pulsioximetra.
El apartado 5 trata la rehabilitacin bsica, que incluye la fisiotera-
pia respiratoria.
El apartado 6.4.1. incluye la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica entre las enfermedades susceptibles de contar con una aten-
cin sanitaria protocolizada al considerarse una enfermedad crnica
y prevalente.
El apartado 6.4.4. se refiere a la atencin a personas con conductas
de riesgo y seala que dentro de la cartera de servicios de Atencin
Primaria se incluye la atencin a fumadores y el apoyo a la deshabi-
tuacin del consumo de tabaco. Incluye la valoracin de la persona
fumadora, la informacin sobre los riesgos que conlleva su consu-
mo, el consejo de su abandono y el apoyo sanitario as como, en su
caso, la intervencin con ayuda conductual individualizada.
En cuanto a las prestaciones del nivel especializado, el apartado 5 del Anexo
III contiene las enfermedades del aparato respiratorio entre las que se inclu-
ye la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. En el apartado 5.2, deno-
minado Otros procedimientos diagnsticos y teraputicos, se recogen las
tcnicas de terapia respiratoria, que incluyen las tcnicas a domicilio, y que
estn reguladas en la Orden de 3 marzo de 1999.
En el apartado 8, dedicado a la rehabilitacin de pacientes con dficit
funcional recuperable, se incluye la rehabilitacin de las afecciones del sis-
tema msculo esqueltico, del sistema nervioso, del sistema cardiovascular
y del sistema respiratorio a travs de fisioterapia, terapia ocupacional y lo-
gopedia, que tengan relacin directa con un proceso patolgico que est
siendo tratado en el Sistema Nacional de Salud, as como los mtodos tcni-
cos (ortoprtesis).
1.6. Metodologa
Al igual que las estrategias ya aprobadas en los aos 2006, 2007 y 2008 por
el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (cncer, cardiopa-
ta isqumica, diabetes, salud mental, cuidados paliativos e ictus), para la
elaboracin de la Estrategia se ha partido de dos elementos:
1. Un anlisis de la situacin de la EPOC en Espaa y en el mbito
internacional, con objeto de conocer los antecedentes, el estado de situacin

de la organizacin de la atencin que se presta a esta enfermedad, los pun-
tos crticos y las evidencias disponibles sobre las mejores prcticas. Para ello
se han tenido en cuenta los planes de EPOC actualmente vigentes en las
Comunidades Autnomas.
2. La eleccin de un coordinador cientfico y la constitucin de los
dos comits redactores de la Estrategia:
a) Un Comit Tcnico constituido por representantes de las socieda-
des de neumologa, ciruga torcica, de Atencin Primaria, tanto de medici-
na como de enfermera, de urgencias, de rehabilitacin, as como por traba-
jadores sociales, fisioterapeutas, farmaclogos, expertos en tabaquismo y
por otras sociedades como la Sociedad Espaola de Medicina Interna, ade-
ms del Foro Espaol de Pacientes.
b) Un Comit Institucional integrado por los representantes desig-
nados por las consejeras de salud de las Comunidades Autnomas, una de
cuyas funciones principales ha sido valorar la pertinencia y viabilidad de los
objetivos propuestos, ya que son las propias Comunidades Autnomas y
sus servicios de salud los responsables de organizar y llevar a cabo dichos
objetivos.
Por parte del Ministerio de Sanidad y Poltica Social ha sido la Direc-
cin General de la Agencia de Calidad e Innovacin del Sistema Nacional
de Salud, a travs de la Oficina de Planificacin Sanitaria y Calidad, la en-
cargada, junto con el coordinador tcnico, de la direccin del trabajo con el
apoyo del Instituto de Informacin Sanitaria.
Estos dos comits han trabajado de forma conjunta e interactiva, tanto
a travs de reuniones presenciales, como a travs de correos electrnicos y
otras herramientas informticas.
En una primera fase, se identificaron los puntos crticos en la atencin
a las personas con EPOC. Para ello las Comunidades Autnomas estable-
cieron las prioridades a tratar y, basndose en ellas y en su propia experien-
cia, el comit tcnico seal cules eran los aspectos que presentaban ma-
yores deficiencias o desigualdades dentro del proceso de atencin.
Sobre estas deficiencias, y para conseguir la mayor calidad y equidad
del sistema, se han elaborado los objetivos y recomendaciones que fueron
aprobados por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
Para el conjunto de las lneas estratgicas propuestas se identificaron,
con el apoyo del Instituto de Informacin Sanitaria, los indicadores que
permitan una evaluacin sistemtica y continua. Esto har posible el segui-
miento y evaluacin de la Estrategia a lo largo de su proceso de ejecucin
mediante un sistema de informacin factible para el conjunto del Sistema
Nacional de Salud y el conjunto de planes y programas de EPOC existentes
en las Comunidades Autnomas.
54 SANIDAD

1.6.1. Estructuradeldocumento
El documento se estructura en cinco partes:
Primera parte Aspectos generales, que incluye la justificacin, la
definicin de la EPOC, sus factores de riesgo, epidemiologa, costes y carga
de la enfermedad, su situacin en Espaa, marco jurdico y la metodologa
de trabajo.
Segunda parte Desarrollo de las lneas estratgicas, donde se deta-
llan los objetivos y las recomendaciones. Se definieron las siguientes lneas
estratgicas:
Lnea Estratgica 1: Prevencin y deteccin precoz.
Lnea Estratgica 2: Atencin al paciente crnico.
Lnea Estratgica 3: Atencin al paciente con exacerbacin.
Lnea Estratgica 4: Cuidados paliativos.
Lnea Estratgica 5: Formacin de profesionales.
Lnea Estratgica 6: Investigacin.
Las lneas estratgicas se despliegan en objetivos generales y especficos, con
sus correspondientes recomendaciones tcnicas. El orden en el que las lneas
estratgicas se presentan viene dictado por la pertinencia terica del enfo-
que de la planificacin sanitaria y la coherencia interna de la Estrategia.
Tercera parte Evaluacin y sistema de informacin de la Estrategia
que recoge informacin descriptiva, indicadores y un informe cualitativo.
Cuarta parte Ejemplos de buenas prcticas desarrolladas en el
contexto espaol que han demostrado su eficacia y efectividad.
Quinta parte Anexos en los que se profundiza en distintos aspec-
tos concretos de la Estrategia.
En conclusin, el documento pretende, en base a la informacin y la
evidencia disponible, establecer un conjunto de objetivos a alcanzar y de re-
comendaciones que, de forma realista y en funcin de los recursos disponi-
bles y del mbito de competencias de las Comunidades Autnomas, contri-
buyan a mejorar la calidad de las intervenciones y resultados en la EPOC.

2. Desarrollo de las lneas
estratgicas
2.1. Prevencin y deteccin precoz
2.1.1. Anlisisdesituacin
Introduccin
El modelo terico de Salud Pblica indica que las causas y determinantes
de salud en pacientes individuales no tienen porqu corresponderse con las
causas y determinantes de salud en la poblacin general. Los primeros se
refieren al motivo de porqu un individuo contrajo esa enfermedad en un
determinado momento y circunstancia, mientras que los segundos se refie-
ren a la incidencia y prevalencia de la enfermedad en el conjunto de la po-
blacin. Solamente aquellas intervenciones que se proponen modificar las
causas y los determinantes de la poblacin general sern eficaces y efectivas
en la lucha contra la enfermedad
53
. Las polticas de salud eficaces son las
que se disean desde una perspectiva poblacional.
Prevencin
Segn la Encuesta Nacional de Salud de Espaa (2006), el 26,44% de la po-
blacin mayor de 16 aos (31,56% de los hombres y el 21,51% de las mujeres)
fuma a diario. Estas cifras muestran un descenso respecto a la anterior En-
cuesta (2004): prevalencia de consumo diario 28,1%, (34,1% en los hombres
y 22,4% en las mujeres).
La edad media para el inicio del consumo diario de tabaco se sita en
14,2 aos, siendo de 13,1 para el consumo ocasional. En cualquier caso, los
ltimos datos obtenidos reflejan un descenso del consumo en este grupo
de edad del 21,5% en 2004 al 14,8% en 2006, es decir, una disminucin de
6,7 puntos.
A continuacin exponemos las tablas sobre la evolucin de la preva-
lencia y del consumo del tabaco:

Tabla 12. Evolucin de la prevalencia segn la ENS 2003-2006 (porcentaje)
Prevalencia 2003 2006
Global 31 29,5
Varones 34, 2 31,6
Mujeres 22,4 21,5
Nota:Enlaprevalenciaglobalseincluyen fumadoresdiarios + fumadoresocasionales.
Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2006. Disponibleen:
www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/home.htm. Ultimoacceso:Abril2008.
Tabla 13. Evolucin del consumo en los 2 ltimos aos (porcentaje)
Modificacin del consumo No Aumentado* Disminuido**
Global 49,38 22,73 32,90
Varones 46,71 19,40 33,89
Mujeres 41, 09 27,41 41,09
* Enambossexoselaumentodeconsumosedaentrelosms jvenes: 16-24aos. Unmayorporcen-
tajedemujeres haaumentadoelconsumo.
** Elmayorporcentajede fumadores (sindiferenciadesexo) que handisminuidoelconsumoseobserva
enelestrato 35-44aos.
Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2006. Disponibleen:
www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/home.htm. Ultimoacceso:Abril2008.
Sin lugar a dudas, la evolucin del consumo de tabaco en nuestro pas
ha estado claramente influenciada por el nuevo marco legislativo que supu-
so la entrada en vigor de la Ley 28/2005 (ley reguladora de la venta, el
suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco). La apro-
bacin por el Parlamento en diciembre del 2005 de esta ley ha supuesto la
introduccin de un nuevo marco legislativo para el establecimiento de me-
didas sanitarias en el control del tabaquismo.
58 SANIDAD

Ley Estatal28/2005de26dediciembre, demedidassanitarias
frentealtabaquismo
Esta norma, que entr en vigor el 1 de enero de 2006, regula la venta, el su-
ministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. El objeti-
vo de la norma es que los ms jvenes no adquieran estos hbitos, y que
quienes quieren dejar de fumar puedan hacerlo ms fcilmente. Todos los
ciudadanos estn obligados a cumplir la Ley y su desconocimiento no exi-
me de este deber. No obstante el responsable de hacer cumplir la Ley es en
primera instancia el/la titular del centro o establecimiento. Las Adminis-
traciones Pblicas tienen tambin el deber de velar por el cumplimiento de
la norma.
Slo se puede vender tabaco en estancos y en mquinas expendedoras
que necesariamente deben estar ubicadas en centros o zonas en las que est
permitido fumar. No se permite la venta de tabaco en establecimientos don-
de est prohibido fumar, como centros comerciales, gasolineras, ni en la
zona de cafetera, si la hubiera, aunque el espacio que se desee dedicar a la
venta de tabaco est fsicamente separado del resto del establecimiento. En
aquellos estancos ubicados en un centro comercial con anterioridad a la en-
trada en vigor de la ley, podr continuar vendindose labores del tabaco
hasta la extincin de la concesin correspondiente.
La ley permite establecer zonas de fumadores en locales de ms de
100 m
2
con determinadas condiciones (no puede ser superior al 30% de la
superficie dedicada a la atencin al cliente), pero no es obligatorio estable-
cer dichas zonas. El titular del establecimiento es quien decide si habilita
zona para fumar o declara todo el establecimiento libre de humo. Si decidi
habilitar una zona, deber sealizar a la entrada de su local que en ese esta-
blecimiento est prohibido fumar excepto en las zonas habilitadas. Si pasados
8 meses (moratoria a bares y restaurantes) no se hubieran podido habilitar
las zonas segn los requisitos que seala la ley, quedar prohibido fumar en
todo el establecimiento.
En los centros y dependencias en los que la ley establece prohibicin
total de fumar (de trabajo, docentes, comerciales u otros) no se puede con-
sumir ni vender tabaco, ni siquiera en los espacios dedicados a la restaura-
cin (cafeteras, comedores, etc.). La Ley dice que es responsabilidad del ti-
tular o de sus empleados el tomar todas las medidas razonables para evitar
el consumo de tabaco. Como mnimo deber advertir a la persona que fuma
que debe apagar su cigarro o salir del local o de la zona de no fumadores.
Son las Comunidades Autnomas quienes tienen la potestad inspectora y
sancionadora para verificar el cumplimiento de la Ley 28/2005.
Los ltimos datos de la Encuesta Estatal sobre el uso de drogas en en-
seanzas secundarias (2006-2007) sealan que el 14,8% de la poblacin de

entre 14 y 18 aos fuma a diario, con una prevalencia mayor entre las chicas
(16,9% frente a 12,5%).
Desde la entrada en vigor de esta nueva ley diferentes entidades, so-
ciedades cientficas, administraciones, asociaciones y organizaciones han
ido dando a conocer sus valoraciones. Todas coinciden en que este nuevo
marco legal ha supuesto un salto cualitativo importante y constituye, sin
duda, el mayor avance en Salud Pblica ocurrido en Espaa en las dos lti-
mas dcadas.
Un aspecto a destacar es que la ley fue aprobada por todos los Grupos
Parlamentarios del Congreso de los Diputados, sin excepcin, y que tam-
bin cont desde un primer momento con un amplio apoyo social. Segn las
encuestas del Centro de Investigaciones Sociolgicas en el ao 2005
54
, el
77% de la poblacin consideraba positiva esta ley, y casi un ao despus
de su entrada en vigor el apoyo se mantena en el 68%
55
.
Con el objeto de analizar el impacto que esta ley ha tenido en la po-
blacin general espaola, la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga
Torcica (SEPAR) ha realizado dos encuestas sobre una muestra represen-
tativa de la poblacin general espaola. La primera se realiz en el ao
2005, unos meses antes de la aprobacin e implantacin de la ley, y la segun-
da en el ao 2007, 12 meses despus de la entrada en vigor de la misma.
Las encuestas fueron de carcter epidemiolgico, observacionales y
transversales, dirigidas sobre una muestra aleatoria y representativa de la
poblacin general espaola, en dos aos diferentes 2005 y 2007, con el obje-
tivo de medir el impacto que sobre la prevalencia del tabaquismo pasivo en
Espaa haya podido tener la implantacin de la ley de medidas sanitarias
contra el tabaquismo. Los principales resultados muestran que la prevalen-
cia de exposicin global al aire contaminado por humo del tabaco descendi
desde un 49,5% en el ao 2005 a un 37,9% en el 2007. Es decir, se puede
considerar que hubo una reduccin del 22% debida al impacto de la ley. Las
mayores reducciones en la prevalencia debidas al impacto de la ley las en-
contramos en la escuela (del 29,7% en el ao 2005 al 18,8% en el 2007, re-
duccin por impacto de la ley de 49,8%) y en los lugares de trabajo (del
25,8% en el ao 2005 al 11% en el 2007, reduccin por impacto de la Ley de
58,8%). En tanto que las reducciones menos notables ocurrieron en el ho-
gar (del 29,5% en el ao 2005 al 21,4% en el 2007, reduccin por impacto de
la ley de 27%) y en los lugares de ocio (del 37,4% en el ao 2005 al 31,8%
en el 2007, reduccin por impacto de la ley de 8%).
En definitiva, se concluye que las reducciones en el consumo de taba-
co en los lugares pblicos debidas al impacto de la ley en Espaa han varia-
do entre un 49,5% y un 8%, siendo los lugares de trabajo y las escuelas los
ambientes donde el impacto ha sido mayor y el hogar y los lugares de ocio
aquellos donde el impacto ha sido menos notable.
60 SANIDAD

Con respecto al consumo de tabaco, a lo largo del ao 2007, se obser-
v que alrededor de 1 milln de personas dejaron de fumar. Cuando se
analiza el motivo de ese incremento de ex fumadores (19% en ese ao),
tan slo el 10% refiere que dej de fumar como consecuencia de la entra-
da en vigor de la ley, aunque la ley influy en el 22% de los que lo in-
tentaron.
Un aspecto destacable es el anlisis de la evolucin de la prevalen-
cia en los ltimos 5 aos, donde se objetiva un menor nmero de fumado-
res, a expensas de una disminucin de incorporacin de la poblacin ms
joven.
Contaminacinambiental
No existe evidencia en pases desarrollados o en pases en vas de desarrollo
de que la contaminacin ambiental sea una causa mayor de EPOC
56
. El Li-
bro Blanco de la Salud Europea indica textualmente que el rol de la conta-
minacin ambiental como causa de EPOC est poco claro
57
. Aunque pe-
riodos de elevada contaminacin pueden afectar a la salud respiratoria de
las personas con una EPOC establecida, el tabaco sigue siendo el factor
causal de EPOC ms relevante, cuantificndose su fraccin atribuible en el
80-90%, todo l evitable. Los mismos estudios cuantifican el riesgo atribui-
ble de EPOC a la contaminacin, exposiciones laborales, y otros factores, en
alrededor del 10%. La contaminacin ambiental elevada, sobretodo la ur-
bana con partculas finas, SO
2
y NO
2
, se ha asociado con un aumento de sn-
tomas respiratorios y tambin con un aumento de ingresos hospitalarios por
agudizaciones de la EPOC
58
. El efecto de la contaminacin domiciliaria, es
decir, la producida dentro del domicilio, derivada del uso de estufas y cale-
factores de madera y carbn, ha sido poco estudiada, pero probablemente
tenga tambin un efecto menor a nivel poblacional.
Diagnsticoprecoz
Dado que la EPOC es una enfermedad crnica y progresiva, su deteccin
en estadios precoces, unido al abandono del hbito tabquico, puede com-
portar un mejor pronstico. Diversos estudios han puesto de manifiesto el
retraso diagnstico de la EPOC y una elevada tasa de infradiagnstico. Una
mayor concienciacin de los profesionales sanitarios y de la poblacin ge-
neral hacia la importancia de los sntomas respiratorios crnicos debera fa-
cilitar la deteccin ms temprana de esta enfermedad. Las causas principa-
les de la falta de un diagnstico precoz son:

Los sntomas de la EPOC son poco relevantes hasta que la enferme-
dad est bien establecida.
Las personas enfermas suelen ser fumadoras con poca motivacin
para dejar el hbito.
Existe una falta de conocimiento de las caractersticas de la enfer-
medad y de su tratamiento por parte del pblico en general y de los
profesionales sanitarios.
Se constata una falta de conocimiento sobre la morbilidad y morta-
lidad por EPOC por parte de los mdicos de familia.
Falta de acceso fcil a la espirometra desde Atencin Primaria
59
.
Campaas realizadas para resolver estos dficit han demostrado el elevado
rendimiento de la deteccin precoz con espirometra en personas fuma-
doras con sntomas respiratorios
60, 61
y, aunque existen resultados contradic-
torios, parece que la deteccin de la EPOC se acompaa de una
mayor probabilidad de cesacin tabquica.
Los programas de cribado masivo de la poblacin en bsqueda de
pacientes con EPOC resultan caros y no siempre producen los resultados
deseados. De hecho, ninguna prueba puede ser utilizada con una sensibili-
dad y especificidad del 100%. Quizs por este motivo, la alternativa ms
eficiente (coste-efectiva) pasa por seleccionar poblaciones de alto riesgo
y emplear en ellas pruebas diagnsticas que cumplan con los requisitos m-
nimos de sensibilidad, reproductibilidad y validacin.
La propuesta ms aceptada consiste en combinar la presencia del fac-
tor de riesgo principal (consumo de tabaco) con el criterio edad (a medida
que aumenta la edad, aumenta la prevalencia de la enfermedad) y el
empleo de una prueba de alta consistencia como la espirometra
62
. En este
sentido, se ha observado que la prevalencia de la EPOC puede ser superior
al 30% en individuos mayores de 40 aos y una historia de tabaquismo su-
perior a los 10 paquetes/ao*. Estos datos sugieren que la utilizacin de
programas de bsqueda activa en poblacin de alto riesgo pueden ofrecer
resultados interesantes en cuanto a la deteccin de nuevos casos. No obs-
tante, estas iniciativas deben acompaarse de intervenciones teraputicas
eficaces.
En este sentido, cuando el programa de cribado se acompaa de una
medida teraputica sencilla, como el consejo antitabaco, los resultados des-
de el punto de vista teraputico mejoran, lo que anima en gran medida en la
bsqueda precoz de este tipo de pacientes
63
.
* En la actualidad se utiliza como medida de la intensidad del consumo de tabajo la unidad
paquete-ao, que en un solo dato da informacin sobre el tiempo que un fumador lleva fuman-
do y la intensidad de su consumo durante la mayor parte de ese tiempo. Un paquete-ao
62 SANIDAD

Adems de la estrategia preventiva contra el tabaquismo, la deteccin
precoz tambin favorece el fomento del ejercicio fsico, la prevencin de
agudizaciones mediante el empleo de las oportunas vacunaciones y el inicio
precoz del tratamiento farmacolgico, en los casos donde est indicado, ca-
paz de mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Se debe sospechar EPOC en todo individuo mayor de 40 aos, que
tenga factores de riesgo, como exposicin a humo de tabaco (>10 paque-
tes/ao), y que presente sntomas compatibles con la enfermedad (tos,
expectoracin, disnea de esfuerzo). Este diagnstico deber confirmarse
mediante la prctica de una espirometra que demuestre la existencia de
limitacin al flujo areo.
La espirometra forzada es imprescindible para diagnosticar la enfer-
medad y valorar su gravedad. Permite adems establecer su pronstico,
guiar el tratamiento y facilitar el control de la respuesta teraputica y la
evolucin de la enfermedad.
En la espirometra forzada se pide al paciente que, tras una inspiracin
mxima, expulse todo el aire en el menor tiempo posible. El volumen mxi-
mo espirado en el primer segundo de una espiracin forzada se denomina
VEMS (aunque se recomienda usar el acrnimo en ingls, FEV
1
). La capa-
cidad vital forzada (FVC) es el volumen total de aire expulsado durante
una espirometra forzada. La maniobra de espirometra forzada se realiza
antes y despus del tratamiento broncodilatador.
Se considera que existe EPOC cuando la relacin FEV
1
/FVC es infe-
rior a 0,70 despus de tratamiento broncodilatador
9
. La gravedad de esta li-
mitacin se valora mediante el valor de FEV
1
expresado como porcentaje
de un valor de referencia (que a su vez depende de la etnia, edad, sexo y ta-
lla del individuo). El FEV
1
es un indicador de funcin pulmonar sencillo,
vlido, fiable y sensible al cambio
64
.
El comit GOLD y la normativa SEPAR-ALAT han elaborado unos
niveles de gravedad de la limitacin al flujo areo basados en el FEV
1
que
permiten guiar la teraputica y se relacionan con el curso de la enfermedad,
la supervivencia y la calidad de vida de la persona enferma (tabla 14)
9
. Sus
caractersticas son:
Estadio I: EPOC leve:
Limitacin leve del flujo areo (FEV
1
/FVC < 0,70, FEV
1
80%
del valor de referencia).
equivale a fumar un paquete de cigarrillos cada da desde hace un ao. Ejemplo: fumador de
66 paquetes-ao. Este paciente ha fumado el equivalente a dos paquetes al da durante 33
aos.

Generalmente, pero no siempre, se acompaa de tos crnica y
aumento de la expectoracin.
El individuo puede ignorar que su funcin pulmonar es anor-
mal.
Estadio II: EPOC moderada:
Mayor deterioro de la limitacin del flujo areo (FEV
1
/FVC
< 0,70, 50% FEV
1
< 80% del valor de referencia).
Progresin de los sntomas y de la disnea, caractersticamente
durante el ejercicio.
Las personas enfermas habitualmente ya solicitan atencin m-
dica debido a la disnea o a una exacerbacin.
Estadio III: EPOC grave:
Limitacin importante del flujo areo (FEV
1
/FVC < 0,70, 30%
FEV
1
< 50% del valor de referencia).
Mayor disnea y disminucin de la capacidad para el ejercicio,
con exacerbaciones frecuentes y disminucin de la calidad de
vida.
Estadio IV: EPOC muy grave:
Grave limitacin del flujo areo (FEV
1
/FVC < 0,70; FEV
1
< 30% del valor de referencia o FEV
1
< 50%), en presencia
de insuficiencia respiratoria, definida por la disminucin de
la presin parcial de oxgeno (PaO
2
) menor de 60 mm Hg
con o sin hipercapnia y presin parcial de CO
2
(PaCO
2
) mayor
de 45 mm Hg, medidos a nivel del mar, respirando aire
ambiente.
La calidad de vida relacionada con la salud se encuentra
significativamente disminuida, las exacerbaciones son fre-
cuentes.
64 SANIDAD

Tabla 14. Clasificacin de la EPOC (FEV
1
/FVC < 0,7*)
Nivel de gravedad FEV
1
posbroncodilatador (%)
LEVE >80
MODERADA >50 y < 80
GRAVE >30 y < 50
MUYGRAVE < 30 <50conIRC**
* Pordebajodellmiteinferiordelanormalidadensujetosmayoresde60aos
** IRC (Insuficiencia respiratoria crnica): PaO2 <60mmHg con o sin hipercapnia (PaCO
2
45 mm Hg) a
niveldelmar, respirandoaireambiente.
2.1.2. Objetivos y recomendaciones
Objetivogeneral 1
Reducir la incidencia de la EPOC.
ObjetivosEspecficosdeprevencinprimaria:
1.1. Disminuir, a nivel nacional, la prevalencia de consumo de tabaco
en la poblacin adulta ( 16 aos) hasta el 23,4% (hombres
27,6% y mujeres 19,5%) en el ao 2011.
1.2. Disminuir, a nivel nacional, la prevalencia de consumo de tabaco
en jvenes (de 16 a 24 aos) hasta el 23% (hombres 21% y muje-
res 25%) en el ao 2011.
1.3. Retrasar medio ao la edad de inicio en consumo de tabaco en la
poblacin de 14 a 18 aos en 2011.
1.4. Realizar inspecciones y otras medidas para el cumplimiento es-
tricto de la ley antitabaco y de los niveles de contaminantes
atmosfricos y contaminantes en el medio laboral recogidos en
las directrices vigentes.
1.5. Aumentar el conocimiento de la poblacin y profesionales sobre
la relacin entre el tabaco, la contaminacin ambiental, la expo-
sicin laboral y la EPOC y las consecuencias de esta enferme-
dad.

1.6. Establecer programas de deshabituacin tabquica a su pobla-
cin en los centros de salud.
Recomendaciones:
Incluir en la evaluacin de objetivos anuales o en los pactos anuales
de gestin la realizacin de actividades de prevencin, promocin y
educacin para la salud, con el fin de conseguir el compromiso del
conjunto de profesionales de Atencin Primaria para su realizacin.
En colaboracin con las autoridades educativas:
Formar al conjunto de profesionales docentes sobre los efectos
del tabaco en la salud y la prevencin del tabaquismo en el m-
bito escolar.
Desarrollar programas especficos de control y seguimiento en el
consumo de tabaco implicando a toda la comunidad educativa.
Realizar intervenciones en los medios de comunicacin para impli-
carlos en la promocin de hbitos de vida saludable.
Fomentar el empleo de las nuevas tecnologas de la informacin
para llegar a la poblacin diana: adolescentes, juventud fumadora.
Proteger el derecho de las personas trabajadoras de los servicios de
restauracin y hostelera y otros espacios cerrados a trabajar en un
ambiente libre de humo.
Aumentar la informacin de la poblacin sobre los efectos del con-
sumo de tabaco en la salud, tanto de las personas fumadoras como
de aquellas expuestas al humo ambiental del tabaco, promoviendo
campaas informativas adaptadas a grupos especficos de pobla-
cin segn la edad, gnero y rol, priorizando jvenes y mujeres, y
haciendo hincapi en los hogares libres de humo y en el papel mo-
dlico de padres y cuidadores.
Favorecer el acceso de los usuarios a programas de deshabituacin
tabquica que incluir, cuando se considere necesario, tratamiento
farmacolgico, apoyo psicolgico y/o tcnicas de deshabituacin ta-
bquica.
Desarrollar, dentro de la historia clnica, sistemas de registro
adecuados y homogneos, que permitan impulsar los mecanismos
de identificacin de la poblacin fumadora, con el fin de disponer
de informacin relevante para la prevencin primaria de la
EPOC.
Fomentar el papel de la enfermera de Atencin Primaria en la pro-
mocin de hbitos de vida saludable.
Realizar actividades de consejo sanitario antitabaco en todos los
centros de salud.
66 SANIDAD

Adoptar las medidas necesarias, incluyendo encuestas poblaciona-
les, para conocer de forma peridica la prevalencia del consumo de
tabaco, especialmente en poblacin escolar y adolescentes, educa-
dores, profesionales sanitarios y mujeres embarazadas.
Velar por el adecuado cumplimiento de la Ley 28/2005, de 26 de di-
ciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora
de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los produc-
tos del tabaco, utilizando todas las herramientas necesarias para su
cumplimiento.
Incluir en la historia de Atencin Primaria los aspectos laborales
que reflejen la exposicin a sustancias irritantes de las vas respira-
torias.
Evaluar la exposicin laboral a factores de riesgo de las personas
diagnosticados de EPOC.
Objetivogeneral2
Mejorar el diagnstico precoz de las personas con EPOC.
ObjetivosEspecficosdedeteccinprecoz:
2.1. Disponer en los centros de salud de los medios estructurales, ma-
teriales y organizativos adecuados para el diagnstico de la
EPOC.
2.2. Realizar, dentro de las actividades preventivas del adulto, la de-
teccin precoz de la EPOC dirigida a personas mayores de 40 aos
que presenten una historia de tabaquismo (actual o pasada) supe-
rior a los 10 paquetes/ao* (equivale a fumar 20 cigarrillos al da
durante 10 aos) y con sntomas respiratorios.
2.3. Establecer sistemas de monitorizacin para que las espirometras
forzadas sean accesibles y se realicen con la calidad adecuada se-
gn los criterios establecidos** (ver anexo IV).
(*) En la actualidad se utiliza como medida de la intensidad del consumo de tabaco la unidad
paquete-ao, que en un solo dato da informacin sobre el tiempo que un fumador lleva fuman-
do y la intensidad de su consumo durante la mayor parte de ese tiempo. Un paquete-ao equi-
vale a fumar un paquete de cigarrillos cada da desde hace un ao. Ejemplo: fumador de 66 pa-
quetes-ao. Este paciente ha fumado el equivalente a dos paquetes al da durante 33 aos.
(**) Estos sistemas de monitorizacin se implantarn en el plazo de 2 aos.

Recomendaciones:
Realizar intervenciones dirigidas a la captacin de poblacin de
riesgo, especialmente si presentan sntomas respiratorios (tos,
disnea y expectoracin crnicas).
Realizar experiencias piloto para evaluar la eficiencia de los pro-
gramas de deteccin precoz en personas fumadoras sin sntomas
respiratorios.
Valorar la puesta en marcha en determinadas reas geogrficas de
iniciativas alternativas tales como unidades mviles o telemedicina.
Disponer de criterios de derivacin desde los servicios de urgencias
a los centros de salud para pacientes que acuden con procesos com-
patibles con EPOC y que no han sido diagnosticados previamente.
Utilizar/fomentar el uso de sistemas de alerta informticos que fa-
ciliten al profesional la identificacin de las personas que deben ser
incluidas en el cribado.
Incluir la deteccin de la EPOC en las actividades preventivas de
los programas de Salud Laboral.
Los protocolos, vas clnicas o guas de actuacin sobre EPOC in-
cluirn las actividades de prevencin y deteccin precoz.
2.2. Atencin al paciente crnico
Justificacin
La EPOC es una enfermedad crnica y compleja en la que participan otras
muchas dimensiones distintas a la propia limitacin al flujo areo. La sinto-
matologa, el atrapamiento areo, las exacerbaciones, la esfera perceptiva,
la comorbilidad o las manifestaciones extrapulmonares son algunas de esas
dimensiones. stas no slo condicionan la clnica de la EPOC sino tambin
su manejo.
ValoracinMultidimensional
Podemos sintetizar la evaluacin de la EPOC en los siguientes puntos clave:
68 SANIDAD

Tabla 15. Propuesta de valoracin multidimensional por estados o situaciones
especiales.
Estadio Caractersticas
FEV
1
I
Cuantificacindeladisnea (escalaMRC)
EPOC leve
Valoracinnutricionalsimple (IMC)
Comorbilidad
II FEV
1
EPOC Cuantificacindeladisnea (escalaMRC)
moderada Valoracinnutricionalsimple (IMC)
Exacerbaciones
Comorbilidad
Valoracindelatcnicainhalatoria
Valoracinadherencia y cumplimientodeltratamiento
Factorespsicosociales
III y IV FEV
1
EPOC grave / Cuantificacindeladisnea (escalaMRC)
muy grave Valoracinnutricional (composicincorporal)
Exacerbaciones
Comorbilidad
Pruebadeesfuerzo
Valoracindela hiperinsuflacin
Valoracindelatcnicainhalatoria
Valoracinadherencia y cumplimientodeltratamiento
Factorespsicosociales
Situaciones especiales: Paciente candidato a rehabilitacin respiratoria:
FEV
1
Cuantificacin de la disnea (escala MRC, escala
de Brg)
Pruebadeesfuerzo (6minutosmarcha)
Valoracinnutricional
Comorbilidad
Gasometraarterial / Saturacinarterialde
oxgeno

Tabla 15. (continuacin). Propuesta de valoracin multidimensional por estad-
os o situaciones especiales.
Estadio Caractersticas
Situaciones especiales: Valoracin en la fase final de vida:
Voluntadesanticipadas
Cuantificacin de la disnea (escala analgica
visual)
Evaluacinpsicolgica y social
Escaladedolor
Evaluacindelcuidador
IMC:ndicedemasacorporal.
Fuente: Modificadadel British MedicalResearch Council.
EvaluacinclnicadelaEPOC
El paciente con EPOC habitualmente es o ha sido fumador duran-
te un tiempo prolongado y refiere sntomas de tos, expectoracin
y/o disnea.
Todo sujeto mayor de 40 aos con antecedente de exposicin a
humo de tabaco o de combustin de biomasa u otra fuente de ex-
posicin que presente sntomas respiratorios puede tener EPOC,
por lo que debe realizarse una espirometra.
Valoracindelcomponentepulmonar
Limitacin al flujo areo
La espirometra forzada es una pieza fundamental en el manejo de
esta enfermedad, ya que permite establecer el diagnstico, cuantificar
su gravedad, monitorizar la evolucin y valorar la gravedad de los
episodios de agudizacin.
La prueba broncodilatadora es til en la valoracin inicial y para
descartar asma. En el seguimiento se aconseja realizar la espirome-
tra tras broncodilatacin.
Se considera que existe EPOC cuando la relacin FEV
1
/FVC es in-
ferior a 0,70 despus de tratamiento broncodilatador
9
. La gravedad
de esta limitacin se valora mediante el valor de FEV
1
expresado
70 SANIDAD

como porcentaje de un valor de referencia, que a su vez depende de
la etnia, edad, sexo y talla del individuo (Figura 5). El FEV
1
es un
indicador de funcin pulmonar sencillo, vlido, fiable y sensible al
cambio
64
.
Hiperinsuflacin
Uno de los determinantes ms destacados de la disnea en la persona con
EPOC es la hiperinsuflacin pulmonar, que se acenta especialmente duran-
te el ejercicio. La capacidad inspiratoria (IC), una medida que tambin se ob-
tiene durante la espirometra, ha mostrado ser til como medida in-
directa de hiperinsuflacin pulmonar dinmica, siendo un parmetro
interesante especialmente para monitorizar la respuesta teraputica. La
determinacin de volmenes pulmonares mediante pletismografa, dilucin
de helio o lavado de nitrgeno permite obtener datos funcionales ms preci-
sos en relacin al atrapamiento areo. El aumento del volumen residual
(RV) o de la capacidad funcional residual (FRC) y la disminucin de la IC en
relacin a la capacidad pulmonar total (TLC), son algunos de los parmetros
que indican hiperinsuflacin esttica. Un trabajo espaol ha demostrado que
las personas con EPOC que tienen mayor hiperinsuflacin, expresada como
una relacin IC/TLC inferior al 25%, presentan mayor mortalidad
65
.
La determinacin de los volmenes pulmonares estticos est especial-
mente indicada en pacientes con FEV
1
inferior al 50% o en aquellos que
presentan disnea desproporcionada al grado de limitacin al flujo areo
66
.
Toleranciaalejercicio
La capacidad de ejercicio puede verse afectada por factores importantes y
complejos, entre los que se incluyen la ventilacin, el intercambio de gases,
la circulacin, funcin muscular, estado nutricional y los sntomas. La mayo-
ra de estos aspectos han sido descritos como variables pronsticas, por lo
que resulta lgico anticipar que la capacidad de ejercicio pueda ser uno de
los indicadores pronsticos ms potentes. Existen diversas pruebas de es-
fuerzo, desde mtodos simples (prueba de marcha de los 6 12 minutos,
test de lanzadera) hasta mtodos ms completos (bicicleta ergomtrica). De
todas ellas, la distancia recorrida durante la caminata de los 6 minutos ha
ganado popularidad por su sencillez, su cercana a la actividad fsica diaria y
por estar incluida en el ndice BODE.
Se recomienda evaluar la tolerancia al ejercicio, especialmente en pa-
cientes graves o muy graves
66
. Tambin se recomienda su empleo en la valo-
racin multidimensional del paciente candidato a rehabilitacin respiratoria
(tabla 15).

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72 SANIDAD

Intercambiodegases
La gasometra arterial en reposo est indicada si FEV
1
< 50% del valor de
referencia y en la prescripcin de oxigenoterapia domiciliaria.
Otrosestudiosrespiratorios
Capacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO): indicada
si FEV
1
< 50% del valor de referencia, y si se sospecha enfisema y
en la valoracin preoperatoria de candidatos a reseccin pulmonar.
Estudios del sueo: indicados si se sospecha la coexistencia de
sndrome de apnea del sueo.
Funcin muscular respiratoria: slo si se sospecha disfuncin mus-
cular respiratoria, parlisis diafragmtica o si el grado de disnea es
desproporcionado respecto al FEV
1
.
Estudio de la distensibilidad (compliance): no indicado de forma
rutinaria.
Tcnicas de imagen: debe realizarse radiografa de trax en la eva-
luacin inicial y si aparecen sntomas durante el seguimiento. La
tomografa computerizada (TC) torcica de alta resolucin se reco-
mienda en la evaluacin de tratamientos quirrgicos y para el diag-
nstico de procesos concomitantes (neoplasias, bronquiectasias
asociadas, etc.).
Se recomienda completar la evaluacin inicial con la realizacin de hemo-
grama y ECG. Otras pruebas diagnsticas se reservan para casos seleccio-
nados. La evaluacin inicial y el seguimiento deben realizarse de manera
coordinada entre los niveles asistenciales de Atencin Primaria y de neu-
mologa.
Valoracindelcomponenteperceptivo
En la actualidad existe un creciente inters por conocer la opinin de las
personas que padecen EPOC, sus preocupaciones y preferencias. En mu-
chas ocasiones esta percepcin no queda adecuadamente reflejada en los
marcadores funcionales o biolgicos que se emplean para monitorizar la
enfermedad. Por este motivo, se hace necesario desarrollar herramientas
capaces de recoger este tipo de informacin, los denominados patient-
reported outcomes (PROs). Un patient-reported outcome se define como
una dimensin de la enfermedad que se obtiene del paciente sin necesidad
de realizar pruebas biolgicas o funcionales. Las escalas de disnea o los
cuestionarios de calidad de vida son algunos ejemplos de los PROs ms
conocidos. No obstante, otras dimensiones como la repercusin sobre la

actividad fsica, el estado anmico, el impacto social o familiar se estn ex-
plorando en los ltimos aos.
Disnea
Constituye el sntoma principal de la EPOC, aunque puede ser percibida de
forma desigual por pacientes con el mismo grado de limitacin al flujo a-
reo. Debe tenerse en cuenta que con frecuencia las personas con EPOC re-
ducen su actividad fsica habitual para minimizar el impacto de la disnea,
por lo que sta ltima siempre ha de ser investigada en el contexto del nivel
de actividad fsica tolerada por la persona que padece EPOC en relacin a
sujetos de su misma edad.
Existen varios instrumentos de medida y valoracin de la disnea. El
ms utilizado y recomendado es la escala propuesta por el Medical Rese-
arch Council britnico (ver tabla 1), aunque es relativamente insensible a
pequeos cambios en el tiempo. En los pacientes incluidos en programas de
rehabilitacin respiratoria, la escala de disnea de Brg es la ms utilizada
ya que permite evaluar los cambios antes y despus del ejercicio. En la fase
final de la vida, la disnea es el sntoma ms incapacitante y prevalente. Se
recomienda medirla combinando una escala simple, como la escala analgi-
ca visual, con un instrumento especfico o multidimensional de calidad de
vida, que incorpore informacin psicosocial y el distress de la persona cui-
dadora. Recientemente se ha presentado una normativa sobre el mane-
jo de la persona con EPOC en la fase final de la vida que ampla esta infor-
macin, adems de sealar otros aspectos necesarios para la valoracin
clnica en esta etapa de la vida (identificacin de candidatos, voluntades an-
ticipadas, etc.)
67
.
Valoracindelcomponenteextrapulmonar
En los ltimos aos se han descrito numerosas manifestaciones extrapul-
monares de la enfermedad. Estas manifestaciones influyen de forma decidi-
da en la clnica de las personas que padecen EPOC e incluso algunas de
ellas afectan al pronstico con independencia de la gravedad funcional de la
obstruccin. Entre las ms destacadas encontramos la prdida de peso,
de masa muscular, la anemia o por ejemplo la osteoporosis.
Estudionutricional
El estado nutricional es un factor pronstico independiente que se asocia a
la supervivencia de las personas con EPOC. El ndice de masa corporal
(IMC = peso [Kg] / talla [m
2
]) es el parmetro antropomtrico ms utilizado
para su evaluacin. No obstante, el IMC no considera posibles diferencias
74 SANIDAD

en la composicin corporal. El peso corporal consiste en la masa grasa, el
agua extracelular y la masa celular corporal (MCC). Est ltima refleja la
cantidad de tejido metablicamente activo y contrctil. Aproximadamente
el 60% de la MCC es msculo. En la prctica clnica no existe ningn mto-
do capaz de medir la MCC, por lo que el parmetro que mejor refleja el
estado nutricional es la masa libre de grasa. Existen diferentes mtodos
para evaluar la masa libre de grasa, siendo el ms empleado la impedancia
bioelctrica.
Valoracindelacomorbilidad
En lneas generales, las personas con EPOC tienen mayor comorbilidad
que otros sujetos con los mismos factores de riesgo. Esta comorbilidad pue-
de condicionar su tratamiento, la presencia de exacerbaciones, el consumo
de recursos y el pronstico de la enfermedad, por lo que se recomienda que
en la valoracin estos aspectos se recojan de forma detallada. Esta circuns-
tancia exige un cambio del abordaje tradicional, mas orientado al trata-
miento de la enfermedad especfica, y re-orientarlo con una perspectiva
integral enfocada al tratamiento de la figura del paciente con comorbilidad.
Por ejemplo, la literatura muestra tasas inaceptables de reingreso (su-
periores al 30% a los 2 meses del alta hospitalaria) en pacientes crnicos
con enfermedades cardacas y respiratorias, lo que nos indica que se debe
mejorar el cuidado de estos pacientes en un esquema ms orientado a la
persona que a la enfermedad que padece (manejo orientado a la enferme-
dad vs manejo orientado al paciente)
68
.
Las comorbilidades ms frecuentes son la hipertensin arterial, la car-
diopata isqumica, la insuficiencia cardaca, la diabetes o la ansiedad-de-
presin. Estudios observacionales recientes sugieren que un adecuado tra-
tamiento de la comorbilidad puede tener beneficios, incluso en trminos de
supervivencia
69
.
Registrodelasexacerbaciones
La valoracin de las exacerbaciones es un aspecto esencial que afecta a to-
dos los componentes de la enfermedad. Las exacerbaciones producen un
deterioro del estado de salud de las personas que padecen EPOC
70
, favore-
cen la progresin de la enfermedad e incluso afectan al pronstico
71
. Algu-
nas de las manifestaciones extrapulmonares de la EPOC empeoran tanto
durante como despus de la exacerbacin, lo mismo que sucede con deter-
minadas comorbilidades. Por todo ello, recoger la frecuencia de exacerba-
ciones, su gravedad y su posible etiologa son elementos muy tiles en el
manejo de la EPOC.

Escalasmultidimensionales
La complejidad de la EPOC ha llevado a plantear escalas de valoracin capa-
ces de integrar varias de las dimensiones de la enfermedad. La ms conocida
es el ndice BODE
11
. Esta escala incorpora la valoracin nutricional a travs
del ndice de masa corporal, el grado de obstruccin (FEV
1
), la disnea y la ca-
pacidad de ejercicio, evaluada mediante la prueba de los 6 minutos marcha.
Cada una de estas variables se divide en rangos a los que se les asigna un va-
lor (tablas 2 y 3), de tal suerte que la puntuacin final se sita entre 0 y 10 pun-
tos. El ndice BODE ha demostrado ser superior al FEV
1
como predictor de
mortalidad y tambin ha demostrado su utilidad para predecir exacerbacio-
nes o distinguir estados de salud. Recientemente se han propuesto algunas
modificaciones de este ndice, como el BOD
18
o el BODEx
19
.
Tratamiento farmacolgico
En pacientes con sntomas ocasionales, el tratamiento con bronco-
dilatadores de accin corta reduce los sntomas y mejora la toleran-
cia al esfuerzo (Evidencia A).
En pacientes con sntomas permanentes, el uso de broncodilatado-
res de accin prolongada permite un mayor control de los sntomas,
mejora la calidad de vida, la funcin pulmonar y reduce el nmero
de exacerbaciones (Evidencia A).
En pacientes con EPOC moderada y grave, la combinacin de B2-
agonistas de accin prolongada y corticoides inhalados produce
una mejora adicional sobre la funcin pulmonar, los sntomas, la
calidad de vida y las exacerbaciones (Evidencia A).
Durante las exacerbaciones, la corticoterapia sistmica es de elec-
cin en la exacerbacin de la EPOC grave. En la exacerbacin de
una EPOC leve/moderada se recomienda su uso cuando la evolu-
cin inicial no es favorable.
La teofilina puede aadirse al tratamiento en los pacientes que per-
manecen sintomticos con tratamiento ptimo o en aquellos en los
que sea necesario utilizar la va oral (Evidencia D).
El uso de mucolticos y/o antioxidantes puede valorarse en pacien-
tes con expectoracin habitual y/o exacerbaciones frecuentes (Evi-
dencia B).
El empleo sustitutivo con alfa-1-antitripsina est indicado en pa-
cientes seleccionados con dficit en esta enzima (Evidencia B).
Actualmente no existe ninguna evidencia para recomendar el uso
de antitusivos, antileucotrienos, antibiticos profilcticos ni estimu-
lantes respiratorios.
Nota: Consultar tabla 4 sobre categorizacin de evidencias.
76 SANIDAD

Oxigenoterapia
El tratamiento con oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD)
aumenta la supervivencia de las personas con EPOC grave e insufi-
ciencia respiratoria (Evidencia A).
Los criterios para indicar OCD exigen una PaO
2
< 55 mmHg, o en-
tre 50-60 mmHg cuando se acompaa de poliglobulia o de signos
de insuficiencia cardiaca derecha, respirando aire ambiente a nivel
del mar (Evidencia A). El objetivo es mantener una PaO
2
> 60
mmHg o SaO
2
> 90% (Evidencia D).
Los valores de gases arteriales son necesarios para establecer la in-
dicacin y proporcionan informacin del equilibrio cido-base.
El efecto de la oxigenoterapia depende de la duracin de su admi-
nistracin. Con 18 horas/da los efectos son superiores a los produci-
dos con 15 12 horas/da (Evidencia A). No se recomienda menos de
12 horas al da.
En ausencia de criterios de OCD, la oxigenoterapia durante el sue-
o est indicada si adems de desaturaciones prolongadas existe
poliglobulia o signos de insuficiencia cardiaca derecha.
Rehabilitacinrespiratoria
La rehabilitacin respiratoria (RR) mejora la disnea, la capacidad de
ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud (Evidencia A).
La RR disminuye la utilizacin de los servicios sanitarios y los in-
gresos hospitalarios (Evidencia B), es coste-efectiva (Evidencia B)
y mejora el ndice BODE.
Los programas de rehabilitacin que incluyen ejercicio y entrena-
miento de las extremidades son los ms eficaces (Evidencia A).
La aplicacin de programas domiciliarios de mantenimiento es una
alternativa vlida a la rehabilitacin realizada en el hospital desde
las fases iniciales de la enfermedad (Evidencia B).
La actividad y el ejercicio fsico diario son beneficiosos para las
personas con EPOC (Evidencia B).
Se debe recomendar la rehabilitacin a todo paciente con EPOC
que tras tratamiento optimizado siga estando limitado por la disnea
para realizar sus actividades cotidianas (Evidencia A).

Ventilacindomiciliaria
No existe evidencia cientfica que justifique el uso crnico de la
ventilacin no invasiva (VNI) en pacientes con EPOC estable.
Tratamiento quirrgico
Existen procedimientos quirrgicos que pueden proporcionar me-
jora clnica en pacientes con EPOC muy grave altamente seleccio-
nados.
El trasplante pulmonar proporciona mejora funcional y sintomti-
ca (Evidencia C).
Esta opcin teraputica se puede considerar en pacientes menores
de 65 aos y enfermedad muy avanzada, que cumplan los criterios
generales de trasplante.
La ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP) proporcio-
na mejora funcional y sintomtica en pacientes con enfisema hete-
rogneo de predominio en lbulos superiores y baja tolerancia al
esfuerzo (Evidencia A).
En estos pacientes, la CRVP aumenta la supervivencia (Eviden-
cia B).
La CRVP est contraindicada en los pacientes con enfisema homo-
gneo, FEV
1
<20% o DLCO <20% (Evidencia A).
En pacientas altamente seleccionados la bullectoma puede mejo-
rar la funcin pulmonar y la disnea (Evidencia C).
Objetivogeneral 3
Reducir la morbi-mortalidad de las personas con EPOC y mejorar la cali-
dad de vida relacionada con la salud.
Objetivosespecficosdeprevencinsecundaria:
Los servicios/unidades de neumologa contarn con la tecnologa suficiente
para la apropiada valoracin multidimensional de las personas con EPOC
(espirometra, volmenes pulmonares, capacidad de difusin del monxido
de carbono, gasometra arterial, pruebas de esfuerzo, valoracin nutricional,
cooximetra, etc.).
78 SANIDAD

3.1. Realizar a los pacientes con enfermedad moderada/grave una
evaluacin multidimensional de la EPOC (ver tabla 15).
3.2. Los pacientes diagnosticados de la EPOC tendrn desde el inicio
un plan de cuidados de enfermera que aumente su capacitacin y
autonoma en el manejo efectivo del rgimen teraputico, y fo-
menten la prevencin de complicaciones, segn los criterios in-
cluidos en la tabla.
El plan de cuidados incluir como mnimo:
Valoracinintegral y globaldelasnecesidadesdecuidadosdelpaciente.
Formulacindelasnecesidadesdecuidadosdetectadas.
Formulacindeobjetivosparalaresolucindelosproblemasidentificados.Estosobjeti-
vosdebenserpactadosconelpaciente y serrealistasenrelacinconlascondicionesde
trabajo y lacontinuidadasistencial
Formulacindeintervencionesparalaconsecucindelosobjetivos formulados.
Valoracindelaestructura familiardelpacientegrave, conespecial nfasisenlapersona
cuidadoraprincipal.Se har especial nfasisenelcasodecnyugesdeedadavanzada y
personasconescasoapoyosocial.
Paralas valoraciones, formulacindeproblemasdecuidados, objetivoseintervenciones
seutilizarnmodelosenfermeros y clasificacionestaxonmicas validadas.
3.3. Recomendar a la totalidad de personas fumadoras activas con
diagnstico EPOC abandonar el hbito tabquico, ofrecindole
programas de deshabituacin tabquica en su centro de salud y/o
derivndoles a unidades especializadas de tabaquismo.
3.4. Valorar y, en su caso, facilitar la financiacin o cofinanciacin del
tratamiento farmacolgico para la deshabituacin tabquica de
cualquier paciente con EPOC.
3.5. Establecer, basndose en las guas de prctica clnica, criterios de
calidad en el proceso de atencin y realizar mediciones sobre el
mismo segn los criterios incluidos en la tabla.

Estos criterios incluirn como mnimo la monitorizacin de:
Lainclusinenprogramasdeseguimiento.
LaproporcindepacientesconEPOC querecibenla vacunaantigripal (paraalcanzarla
coberturadel90%) y antineumoccica.
La inclusin en programas de rehabilitacin respiratoria para el conjunto de pacientes
conEPOCmoderada/grave.
Larealizacindeejercicio fsicoadaptadoasucapacidad funcional.
Elusodelaoxigenoterapiacontinuadomiciliaria y suadecuadocumplimiento.
Lacorrectaderivacinaneumologadelpacientesintomtico.
Laadherenciaaltratamiento.
La valoracinmultifuncional y elplandecuidadosdeenfermerarecogidosenlosobjeti-
vos 3.1 y 3.2.
ElnmerodepacientesdelaEPOCincluidosenprogramasdedeshabituacintabquica
y elnmerodepacientes que handejadode fumar.
3.6. Implantar sistemas para monitorizar la adecuacin del tratamien-
to farmacolgico. Deberan ir orientados a:
Aumentar el uso de broncodilatadores de accin prolongada
para el tratamiento de la EPOC estable, en detrimento del em-
pleo regular de broncodilatadores de accin corta de acuerdo
con las guas de prctica clnica.
Adecuar a las guas de prctica clnica el uso de corticoides in-
halados en combinacin.
3.7. Implantar progresivamente dispositivos de oxigenoterapia y otras
terapias respiratorias domiciliarias que permitan la movilidad del
paciente y sus desplazamientos dentro y fuera de su Comunidad
Autnoma.
3.8. Implantar programas estructurados de rehabilitacin respiratoria.
Recomendaciones:
Establecer programas coordinados entre Atencin Primaria y Es-
pecializada y otros centros y residencias para facilitar el manejo in-
tegral de la persona con EPOC (el tratamiento, seguimiento, recu-
peracin del paciente y en el final de la vida).
Promover la historia clnica informatizada y compatible entre Prima-
ria y Especializada, potenciando la interconsulta entre estos niveles
asistenciales como herramienta formativa y fomentando herramien-
tas colaborativas.
80 SANIDAD

Desde los dos niveles asistenciales se debe tener acceso a la historia
clnica de las personas con EPOC, en la que adems de la valora-
cin global se puedan consultar los resultados de la/s espirometra/s
y otras pruebas funcionales respiratorias.
Favorecer el papel activo de las personas enfermas graves y la im-
plicacin de los/las cuidadores/as, capacitndoles para los cuidados
bsicos en la EPOC, la fisioterapia elemental y la comprobacin de
la tcnica inhalatoria, as como la deteccin temprana de los signos
y sntomas de la exacerbacin y el correcto control de las diferentes
co-morbilidades.
Realizar campaas destinadas a fomentar el ejercicio fsico en la
tercera edad.
Realizar encuestas de satisfaccin a pacientes y cuidadores/as so-
bre la atencin recibida en los diferentes niveles asistenciales.
Potenciar los cuidados domiciliarios por parte del conjunto de pro-
fesionales de enfermera en pacientes con EPOC moderada-grave.
Promover la accesibilidad mediante las siguientes medidas:
Favorecer la asistencia global en un solo acto clnico.
Ampliar la asistencia mediante aplicaciones telemticas o con-
sulta telefnica.
Disear circuitos de coordinacin y atencin entre el sistema
sanitario y el social (servicios sociales, residencias) para pro-
porcionar una adecuada atencin a pacientes que por su situa-
cin social precisan de atencin sociosanitaria.
Fomentar el papel de las asociaciones de pacientes informando de
su existencia.
Involucrar a las empresas de suministro en la adecuacin y cumpli-
miento de la terapia (oxigenoterapia, terapia nebulizada, ventila-
cin y otros).
Las personas diagnosticadas de EPOC dispondrn desde el inicio
de material educativo basado en la evidencia cientfica y consen-
suada en funcin de su gravedad.
Se fomentarn las consultas de oxigenoterapia multidisciplinarias
con posibilidad de realizacin de gasometra arterial y pulsioximetra.
Valorar la puesta en marcha de la figura del enfermero de enlace
para captacin y seguimiento de las altas hospitalarias y del neu-
mlogo consultor, que permitan una atencin integral de la persona
con EPOC.
Aumentar el nmero de pacientes con EPOC que reciben progra-
mas de entrenamiento y fisioterapia respiratoria en Atencin
Primaria.

2.3. Atencin al paciente con exacerbacin
Justificacin
El curso clnico de la EPOC se ve salpicado con frecuencia por episodios
transitorios de aumento de sntomas, habitualmente definidos como exacer-
baciones. Inicialmente a estos cuadros de inestabilidad se les consideraba
epifenmenos en la historia natural de la EPOC. Sin embargo, evidencias
recientes indican que, por el contrario, contribuyen de forma decidida a un
deterioro del estado de salud
70
, generan una fuerte demanda asistencial,
afectan a la progresin de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte
72
.
En Espaa, se estima que las exacerbaciones de la EPOC generan el
10-12% de las consultas de Atencin Primaria, entre el 1-2% de todas las vi-
sitas a urgencias y cerca del 10% de los ingresos mdicos
73
. Las consecuen-
cias econmicas que de ello se deducen son enormes. Cerca del 60% del
coste global de la EPOC es imputable a la exacerbacin. Sin embargo, ms
all del impacto econmico, el inters actual se sustenta en evidencias cien-
tficas recientes que subrayan el fuerte impacto clnico de la exacerbacin
sobre el estado de salud de las personas enfermas, la repercusin sobre de-
terminados aspectos extrapulmonares y la influencia sobre la progresin de
la enfermedad e incluso sobre el pronstico
71, 74, 75, 76, 77
.
Una exacerbacin de la EPOC es un cambio agudo en la situacin cl-
nica basal de la persona enferma, ms all de la variabilidad diaria, que cur-
sa con aumento de la disnea, de la expectoracin, expectoracin purulenta,
o cualquier combinacin de estos tres sntomas y que precisa un cambio te-
raputico.
Frecuencias
La distribucin de las exacerbaciones no es homognea entre las personas
con EPOC. Algunos casos apenas presentan estas descompensaciones,
mientras que otros las sufren de forma repetida. Estos frecuentadores cons-
tituyen un grupo de alto riesgo con mayor morbi-mortalidad. Se define pa-
ciente frecuentador como aquel que presenta 3 o ms exacerbaciones por
ao. Estas exacerbaciones deben estar separadas entre s al menos 2 sema-
nas tras la finalizacin de la exacerbacin precedente, para poder distinguir
la nueva exacerbacin del concepto de fracaso teraputico o recada.
82 SANIDAD

Valoracin
La evaluacin de un paciente con una posible exacerbacin de EPOC debe
centrarse en evaluar la gravedad del episodio y excluir otras causas de dete-
rioro en los sntomas. Una historia clnica completa y el examen fsico son
elementos esenciales. Particularmente importante es conocer cul es la si-
tuacin basal de la persona enferma, especialmente el grado de disnea, los
antecedentes de exacerbaciones previas, el grado de obstruccin bronquial
y la presencia de comorbilidades. En la exploracin fsica se deber evaluar
el trabajo respiratorio, considerar la frecuencia respiratoria, la utilizacin
de musculatura accesoria y presencia de signos sugestivos de insuficiencia
respiratoria, incluyendo la cianosis, asterixis, alteraciones mentales y edema
perifrico. Los diagnsticos diferenciales ms relevantes estn recogidos en
la tabla 16.
Tabla 16. Diagnstico diferencial ante un deterioro de sntomas en pacientes con
EPOC
Causas respiratorias:
ExacerbacindeEPOC
Neumona
Neumotrax
Emboliapulmonar
Derramepleural
Carcinoma broncognico
Fracturacostal
Causas cardiacas:
Insuficienciacardiaca
Arritmiascardiacas
Otras:
Obstruccinde vaareasuperior.
Frmacos (sedantes, narcticos, -bloqueantesnoselectivos, etc.)
Fuente: Rabe KF, HurdS, AnzuetoA, BarnesPJ, BuistSA, Calverley P, etal.Globalstrategy forthediag-
nosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive sum-
mary.Am J Respir Crit Care Med 2007: 176:532-555.
Gravedaddelaexacerbacin
La combinacin de datos clnicos y exploraciones complementarias permiti-
r definir la gravedad de la exacerbacin, elemento clave para decidir el
tipo de tratamiento y el lugar donde realizarlo. Sin embargo, la clasificacin

de gravedad de la exacerbacin no est bien definida puesto que puede ser
categorizada sobre la base de la presentacin clnica (sobre todo sntomas)
o por la utilizacin de recursos. La tabla 17 recoge una propuesta conjunta
de la Sociedad Europea y Americana de Medicina Respiratoria (cita 1),
donde se recogen los datos clnicos y hallazgos fsicos que permiten orientar
la gravedad de la exacerbacin y el nivel asistencial ms adecuado para su
atencin. Otros autores definen la gravedad de la exacerbacin como leve
cuando el paciente tiene mayor necesidad de medicacin, pero puede con-
trolarse l mismo; moderada en los casos donde el paciente tiene mayor ne-
cesidad de medicacin y siente la necesidad de ayuda mdica adicional; y
grave cuando el paciente/cuidador reconoce un deterioro obvio y rpido de
su condicin, que requiere hospitalizacin
78
.
Tabla 17. Clasificacin de gravedad de la exacerbacin
Nivel I Nivel II Nivel III
Historia clnica:
Comorbilidadsignificativa + +++ +++
Historiade frecuentes
exacerbaciones + +++ +++
Gravedad basaldelaEPOC Leve/Moderada Moderada/Grave Grave
Exploracin fsica:
Evaluacin hemodinmica Estable Estable Estable/Inestable
Utilizacinmusculaturaaccesoria /
taquipnea Nopresente ++ +++
Sintomatologapersistentetras
tratamientoinicial No ++ +++
NivelI:exacerbacin quepuedesercontroladade formaambulatoria; NivelII:exacerbacin queprecisa
asistencia hospitalaria; NivelII:exacerbacin queprecisa vigilanciaintensiva. +:improbable queest pre-
sente; ++: probable; +++: muy probable. #: la comorbilidad que se asocia con ms frecuencia a mal
pronstico es: insuficiencia cardaca congestiva, cardiopata isqumica; diabetes mellitus e insuficiencia
renal.Tomadodereferencia x (conpermiso).
Fuente: Celli BR, MacNee W.Standards forthediagnosisandtreatmentof patients with COPD:asum-
mary of theATS/ERSpositionpaper.Eur Respir J. 2004;23:932-46.
84 SANIDAD

Tratamientodelaexacerbacin
La exacerbacin de la EPOC leve-moderada puede ser tratada de
manera ambulatoria como primera opcin.
Durante la exacerbacin se potenciar el tratamiento broncodilata-
dor con un agonista beta-2 de accin corta y/o bromuro de ipratro-
pio (Evidencia A).
La corticoterapia sistmica es de eleccin en la exacerbacin de la
EPOC grave. En la exacerbacin de una EPOC leve/moderada se
recomienda su uso cuando la evolucin inicial no es favorable.
(Evidencia A)
En un 50-75% de las exacerbaciones de la EPOC se asla en el es-
puto un agente infeccioso, bacteriano en cerca de la mitad de los
casos y vrico en un tercio. La antibioterapia es recomendable en
las exacerbaciones que presenten, adems de disnea, aumento del
volumen de la expectoracin habitual y/o purulencia.
En el paciente con exacerbaciones frecuentes o con una exacerba-
cin que requiere ventilacin asistida, la infeccin puede estar
causada por Pseudomonas aeruginosa.
Los criterios de alta hospitalaria se basan en la estabilizacin clni-
co-gasomtrica y la capacidad de la persona para poder controlar la
enfermedad en su domicilio.
La hospitalizacin a domicilio puede ser una opcin de tratamiento
de la exacerbacin de la EPOC con eficacia equivalente a la hospi-
talizacin convencional.
Tratamientono farmacolgicodelasexacerbaciones
OxigenoterapiaenlaexacerbacindelaEPOC
El objetivo es conseguir una cifra de PaO
2
>= 60 mm Hg sin provo-
car acidosis respiratoria (Evidencia C).
Una FiO
2
entre 24 y 35% es generalmente suficiente.
Inicialmente, el oxgeno debe ser aportado con una mascarilla tipo
Venturi, pasando despus a gafas nasales.
En los casos que cursen con acidosis o hipercapnia, la monitoriza-
cin teraputica debe ser con gasometra, siendo recomendable
un primer control a los 30 minutos del inicio de la terapia. La gaso-
metra tambin es recomendable siempre que existan signos de
deterioro.

Figura 6. Diagrama de flujo de la atencin frente a la exacerbacin
EPOCgrave
EPOCleve/moderada
Valoracinambulatoria
Valoracin hospitalaria
Dosismximade broncodilatadores
Aumentoespectoracinopurulencia
S
Antibioterapia
Evolucin
Favorable Desfavorable
No
Optimizacin broncodiladores
Corticosteroidessistmicos
Antibioterapia
Exacerbaciones frecuentes
Insuficienciarespiratoria
S No
Tratamiento habitual
Cultivoesputo
Ajusteantibioterapia
Evolucin
Favorable
Desfavorable
Valoracin ventilacinno
invasivaounidadcrticos
EXACERBACIN
disnea expectoracinopurulencia
msall dela variabilidaddiaria
86 SANIDAD

La pulsioximetra ayudar en la monitorizacin y ajuste posterior
de los niveles de FiO
2
.
VentilacinmecnicaenlaexacerbacindelaEPOC
La ventilacin mecnica est indicada cuando a pesar del trata-
miento farmacolgico y de oxigenoterapia, la persona enferma
sigue presentando un PH <7,35 (Evidencia A).
Se puede aplicar de forma no invasiva (VNI) o invasiva (VI) por
va endotraqueal.
La supervivencia del paciente con exacerbacin de EPOC que re-
quiere VI, no es inferior a la presentada cuando la VI es requerida
por otras causas.
2.3.2. Objetivos y Recomendaciones
Objetivogeneral4
Proporcionar el tratamiento adecuado y basado en la mejor evidencia cien-
tfica a las personas con EPOC que presenten exacerbaciones, en su domicilio
o en el nivel asistencial ms apropiado.
ObjetivosEspecficos:
4.1. Implantar vas clnicas, protocolos o procesos asistenciales de
atencin de la exacerbacin de la EPOC basados en la mejor evi-
dencia cientfica.
4.2. Realizar una evaluacin y monitorizacin del tratamiento farma-
colgico y no farmacolgico de los pacientes con exacerbaciones.
4.3. Establecer sistemas que permitan que los centros de Atencin
Primaria reciban al alta de pacientes con EPOC un informe con
su plan de tratamiento y de cuidados.
4.4. Reducir el porcentaje de los reingresos hospitalarios y/o visitas a
urgencias no planificados a los 30 das del alta hospitalaria.
4.5. Los centros hospitalarios debern contar, preferentemente en
reas especficas, con aparatos de ventilacin mecnica no invasi-
va, dispositivos de monitorizacin y personal entrenado para la

utilizacin adecuada de estos dispositivos, adaptados a las posibi-
lidades reales de cada centro.
4.6. Los hospitales dispondrn de Unidades o programas de desha-
bituacin tabquica para personas con EPOC fumadoras hospi-
talizadas.
4.7. Proporcionar una continuidad asistencial a corto plazo por el
equipo de Atencin Primaria y/o especializada tras una exacerba-
cin grave.
Recomendaciones:
Desarrollar programas integrales especficos para la atencin de pa-
cientes con frecuentes exacerbaciones (frecuentadores), por ser un
grupo de alto riesgo (morbimortalidad) y elevada carga asistencial.
A cualquier paciente que presente una exacerbacin de su enfer-
medad se le realizar un estricto control clnico, siendo recomenda-
ble una visita por Atencin Primaria en menos de 72 horas. En los
casos que precisen hospitalizacin debern tener un control espe-
cializado en menos de 15 das.
Incluir en la evaluacin de objetivos anuales o en los pactos anua-
les de gestin la implantacin de estndares de calidad asistencial
en la exacerbacin de la EPOC para conseguir el compromiso del
colectivo de profesionales.
Implantar instrumentos que permitan la continuidad asistencial en
el paciente agudizado (por ejemplo, e-consulta).
Desarrollar programas de alta precoz/hospitalizacin a domicilio.
2.4. Cuidados paliativos
Justificacin
La EPOC es una de las patologas consideradas al hacer una estimacin po-
blacional de los pacientes que precisan cuidados paliativos en cualquier ni-
vel asistencial. Una gran mayora de las personas fallecidas atraviesa una
etapa avanzada y terminal con una gran necesidad de alivio de sntomas,
particularmente la disnea, soporte emocional y planificacin continuada de
cuidados de confort.
Los cuidados paliativos tienen como objeto fundamental aliviar el su-
frimiento y mejorar en lo posible la calidad de vida de las personas en situa-
88 SANIDAD

cin terminal. Su atencin presenta una serie de implicaciones emocionales,
ticas y unas caractersticas de cuidados especiales tanto al paciente como a
sus cuidadores/as y familiares.
La Estrategia en Cuidados Paliativos, aprobada por el Consejo Interte-
rritorial del Sistema Nacional de Salud el 14 de marzo de 2007 y publicada en
julio del mismo ao, establece un conjunto de objetivos a alcanzar para
contribuir a mejorar la calidad de las intervenciones y de los resultados en rela-
cin con la enfermedad en fase avanzada o terminal, de forma realista en fun-
cin de los recursos disponibles y del mbito de competencias de las Comuni-
dades Autnomas y en coherencia con la evidencia cientfica disponible.
Entre los puntos crticos sealados por los comits elaboradores de la
Estrategia de Cuidados Paliativos se encuentra el de una cobertura paliati-
va especfica, reducida a pacientes con cncer y an menor en enfermos no
oncolgicos y, en consecuencia, intervenciones a veces tardas de los equi-
pos de cuidados paliativos. Por ello una de las reas prioritarias sealadas
por aquella Estrategia era la de potenciar los cuidados paliativos a pacientes
no oncolgicos. La Estrategia en Cuidados Paliativos se estructura en torno
a cinco grandes lneas:
Un proceso asistencial continuo, ya que la atencin de los pacientes
en fase avanzada y terminal no puede ser una atencin aislada sino
que debe de formar parte de la atencin a su proceso de forma con-
tinuada y coordinada entre Atencin Primaria y Especializada,
siendo el plan teraputico nico e interdisciplinar y abarcando to-
dos los mbitos asistenciales.
La organizacin de los cuidados: las personas con enfermedad en
fase avanzada o terminal deben recibir una atencin basada en las
mejores prcticas y evidencias cientficas disponibles y de forma
continuada y coordinada entre los distintos niveles asistenciales.
Los equipos de Atencin Primaria, en colaboracin y corresponsa-
bilidad con los recursos de Atencin Especializada, son los elemen-
tos clave en su papel de referentes y gestores de los cuidados palia-
tivos de las personas enfermas en fase avanzada o terminal, con el
soporte de equipos especficos de cuidados paliativos en situacio-
nes de complejidad.
La autonoma del paciente: es fundamental la aplicacin de los
principios bioticos y la participacin de la persona enferma en su
proceso de acuerdo con los principios, valores y contenidos de la
Ley de Autonoma del Paciente. La inclusin de medidas generales
sobre atencin al final de la vida en los servicios sanitarios y el ac-
ceso a equipos especficos de cuidados paliativos es un derecho de
los pacientes y de sus familias.

La formacin del personal sanitario: los programas de formacin
continuada y especfica, as como de soporte a los profesionales del
sistema sanitario son imprescindibles para atender adecuadamente
las necesidades bio-psico-sociales de estos pacientes y su familia.
La investigacin: el Ministerio de Sanidad y Poltica Social ha fi-
nanciado y promovido lneas de investigacin en cuidados paliati-
vos mediante su inclusin en las convocatorias de proyectos de
investigacin.
La Estrategia se evala a los dos aos de su aprobacin para realizar un in-
forme donde se analiza el grado de consecucin de los objetivos previstos y
as establecer si siguen siendo pertinentes y adems poder incluir nuevos
objetivos en base a la nueva evidencia cientfica.
Fases finalesdelaenfermedad
En pacientes con enfermedad muy avanzada se debera acordar un
plan de actuacin entre el paciente y los cuidadores/as.
El planteamiento para un correcto manejo teraputico de la persona
con EPOC en fase muy avanzada debe contemplar las dimensiones
clnicas y sociales que le rodeen.
Objetivogeneral5
Proporcionar una atencin especial al paciente con EPOC en fase avanzada
terminal, as como a su familia y/o cuidadores/as, segn los criterios de la
Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud.
ObjetivosEspecficos:
5.1. Fomentar la aplicacin de los principios bioticos y la participa-
cin de la persona con EPOC en su proceso de acuerdo con los
principios, valores y contenidos de la Ley de Autonoma del Pa-
ciente y de la legislacin vigente en las distintas Comunidades
Autnomas.
5.2. Establecer procedimientos de identificacin, de actuacin y eva-
luacin del proceso de cuidados paliativos en pacientes con
EPOC en fase avanzada terminal que incluyan sistemas de infor-
macin y registro.
90 SANIDAD

5.3. Las personas con EPOC en fase avanzada o terminal recibirn
atencin en el sistema organizativo de cuidados paliativos de su
zona bsica y rea de salud, a nivel domiciliario y/o especializado
y con los equipos de soporte que precisen de acuerdo con sus
necesidades y en el momento apropiado, adaptado a las distintas
situaciones y delimitaciones territoriales.
5.4. Implantar progresivamente, para pacientes y familiares, un siste-
ma de acceso especfico para recibir apoyo psicolgico y socio-
familiar especializado y adaptado a sus necesidades.
5.5. Establecer programas de apoyo al cuidador/a que proporcionen
informacin sobre servicios, recursos y materiales para el cuidado
y que faciliten y agilicen los trmites burocrticos dentro de lo es-
tablecido en la Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Na-
cional de Salud.
5.6. Realizar acciones de sensibilizacin e informacin a la poblacin
general y a los profesionales sobre los objetivos, los principios y
los recursos de los cuidados paliativos.
5.7. Establecer programas de formacin continuada y especfica para
profesionales de Atencin Primaria y Especializada, a fin de que
puedan atender adecuadamente las necesidades de los pacientes
con enfermedad en fase avanzada/terminal y las de sus familias.
2.5. Formacin de profesionales
El Libro Blanco del Ttulo de Grado de Medicina de la Agencia Nacional
de Evaluacin de la Calidad y la Acreditacin (ANECA) establece que el
estudiante de medicina debe saber indicar e interpretar con competencia
(rutinariamente y sin supervisin) una espirometra simple, al igual que ha-
ber practicado tuteladamente la interpretacin de pruebas de funcionalis-
mo respiratorio completas
79
.
El cuidado de las personas con EPOC est incluido en todos los planes
de estudio de la actual Diplomatura Universitaria de Enfermera por su re-
levancia epidemiolgica y porque el papel de la enfermera es importante
para la prevencin de la enfermedad y para el mantenimiento de las perso-
nas enfermas ya diagnosticadas.
La EPOC constituye un captulo importante del cuidado de las perso-
nas con enfermedades respiratorias, que se abordan en la materia troncal

denominada enfermera mdico-quirrgica y aparece recogido en todos los
textos de enfermera sobre esta materia. Adems, los programas de salud de
Atencin Primaria, entre los que se encuentra el del cuidado del paciente
con EPOC, se abordan en esta materia, tambin troncal, de enfermera co-
munitaria. El porcentaje de crditos prctico-clnicos de estas materias es
aproximadamente del 50%, por lo que los estudiantes adquieren tambin
las habilidades y actitudes necesarias para el cuidado de las personas en
esta situacin, tanto en el mbito de la Atencin Especializada como en el
de la Atencin Primaria.
Es previsible que los nuevos planes de estudio del grado en enferme-
ra tambin recojan el aprendizaje del cuidado de este tipo de pacientes, a la
luz de las competencias previstas en la Orden CIN/2134/2008, de 3 de julio,
por la que se establecen los requisitos para la verificacin de los ttulos uni-
versitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesin de Enfer-
mera. Entre estas competencias se encuentra la de Planificar y prestar
cuidados de enfermera dirigidos a las personas, familias o grupos orienta-
dos a los resultados en salud, evaluando su impacto, a travs de guas de
prctica clnica y asistencial que describen los procesos por los cuales se
diagnostica, trata o cuida un problema de salud.
Sin embargo la realidad es otra incluso a nivel europeo. Son numerosas
las guas clnicas y manuales publicados en la literatura cientfica en los lti-
mos aos. Muchos de ellos lo han sido por sociedades cientficas y otras por
organismos supranacionales. Podemos destacar entre ellas las guas GOLD y
la SEPAR-ALAT, ya citadas en este documento, as como otras como la
American Thoracic Society, la de la European Respiratory Society, etc.
80, 81, 82
.
Pese a ser una informacin ampliamente difundida y de fcil acceso, y
pese a profundizar siempre en los mismos aspectos de la EPOC como la
prevencin, el diagnstico precoz y el manejo clnico, los estudios siguen in-
formando de dificultades en la implementacin de las guas clnicas deriva-
das, muchas veces, de la falta de formacin y conocimiento especfico de la
enfermedad, especialmente en el mbito de la Atencin Primaria, tanto en
el nivel facultativo como en el de enfermera.
Podemos destacar el estudio de Rutschmann et al.
83
, en el que se en-
cuestaron 455 mdicos de familia y 255 mdicos hospitalarios. Aunque el
75% de los encuestados asuman un incremento en la prevalencia e inciden-
cia de la EPOC, e incluso un tercio la reconoca como un problema de salud
pblica, solamente el 55% utilizaban la espirometra como criterio para de-
finir la EPOC, y tan solo un tercio conocan las indicaciones GOLD publi-
cadas hasta la fecha.
Ms recientemente, Glaab et al.
84
analizaron un cuestionario cumpli-
mentado por 486 mdicos de Atencin Primaria y 359 neumlogos. La ac-
tual clasificacin descrita en GOLD respecto a la EPOC, de moderada o
92 SANIDAD

grave, fue usada slo en un 36,2% y 23,4% de los neumlogos y por un
32,1% y 20,2% de los mdicos de familia, respectivamente
En Espaa, de las 13 sociedades cientficas que manejan habitualmen-
te personas con EPOC, el 53,8% refiere tener grupos de trabajo sobre la en-
fermedad y solamente el 30,8% refiere tener programas de formacin espe-
cficos en EPOC dentro de la oferta docente de la sociedad.
Esto es especialmente importante habida cuenta de que la persona
con EPOC habitualmente accede al Sistema Nacional de Salud a travs del
nivel asistencial de Atencin Primaria. Un pequeo curso de 13 horas sobre
EPOC y su diagnstico mediante el uso de la espirometra incrementaron la
derivacin de personas con sospecha de EPOC (con informacin de la CVF
y el FEV
1
) del 9% al 56%
85
.
Otro indicador del grado de desarrollo de la formacin en EPOC lo
tenemos en el sistema acreditador para actividades de formacin continua-
da de la Comisin de Formacin Continuada de las profesiones sanitarias,
del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Este sistema acreditador refleja
que desde 1998 se valoraron un total de 111 actividades formativas en cuyo
ttulo aparece el trmino EPOC.
De ellas, 56 fueron dirigidas a personal mdico, 23 a personal de enferme-
ra y otras 16 se dirigieron a ambos estamentos profesionales indistintamente.
Se valoraron 7 cursos dirigidos a farmacuticos, 8 dirigidos a personal de enfer-
mera de Atencin Especializada y otro ms lo fue para ser impartido a todo
tipo de personal sanitario en el nivel asistencial de Atencin Especializada.
Por su parte se valoraron un total de 83 actividades de formacin en
cuyo ttulo apareca el trmino espirometra: 26 estaban dirigidas al
personal mdico, 28 a personal de enfermera y otras 29 se dirigan a ambas
profesiones indistintamente.
Objetivogeneral6
Potenciar la formacin de los profesionales del sistema sanitario para
atender adecuadamente las necesidades de las personas con EPOC y favo-
recer el abordaje integral e integrado de la enfermedad y la coordinacin
entre Atencin Primaria y Especializada.
ObjetivosEspecficos
6.1. Disponer en las Comunidades Autnomas de un Plan de Forma-
cin Continuada para la totalidad de profesionales que presten
atencin a las personas con EPOC.

Contenidosdela formacin
Este plan incluir un mnimo de contenidos que dependern del colectivo
de profesionales al que vayan dirigidos:
Profesionales de enfermera de Atencin Primaria y de los centros
sociosanitarios:
Promocin de estilos de vida saludables, prevencin del taba-
quismo y realizar deshabituacin tabquica.
Deteccin precoz de la EPOC y realizacin adecuada de espi-
rometras forzadas.
Valoracin de necesidades de la persona con EPOC y su familia
y realizacin del plan de cuidados mediante el uso de modelos
conceptuales y clasificaciones taxonmicas validadas.
Prevencin de exacerbaciones en funcin del estadio de la
EPOC y de la comorbilidad.
Educacin para la salud de pacientes y familiares y aumento de
su autonoma.
Educacin en la tcnica inhalatoria.
Cuidados respiratorios.
Revisin del cumplimiento teraputico y de la tcnica inhalatoria.
Manejo en el final de la vida (tratamiento paliativo, decisiones
finales, atencin al duelo, etc.).
Profesionales de enfermera de Atencin Especializada que inter-
vienen en el proceso de atencin a personas con EPOC:
Ventilacin mecnica no invasiva.
Valoracin multidimensional.
Valoracin de necesidades de la persona con EPOC y su familia
y realizacin del plan de cuidados mediante el uso de modelos
conceptuales y clasificaciones taxonmicas validadas.
Tratamiento del tabaquismo.
Evaluacin global del paciente complejo, plan de trabajo, coor-
dinacin y evaluacin de resultados.
finales, etc.).
Manejo en situacin aguda.
Mdicos/as de familia de Atencin Primaria:
Formacin complementaria en EPOC.
Prevencin y manejo de exacerbaciones.
94 SANIDAD

Tratamiento y prevencin del tabaquismo.
Diagnstico precoz de la enfermedad.
Interpretacin espirometra forzada.
Tratamiento en fase estable y aguda.
finales, etc.).
Mdicos/as de los servicios de urgencias y emergencias:
Diagnstico precoz de la enfermedad.
Interpretacin espirometra forzada.
Tratamiento en fase estable y aguda.
Formacin complementaria en EPOC.
Mdicos/as de Atencin Especializada que intervienen en el proce-
so de atencin al paciente con EPOC:
Ventilacin mecnica no invasiva.
Valoracin multidimensional.
Tratamiento del tabaquismo.
finales, etc.).
Profesionales de rehabilitacin y fisioterapia:
Este plan incluir al menos contenidos de programas de entre-
namiento de la musculatura perifrica.
Recomendaciones:
Realizar un estudio de necesidades formativas en la EPOC en las
2.6. Investigacin
En los ltimos aos el nmero de artculos listados en el Pubmed con el
acrnimo EPOC (COPD, en ingls) con origen en Espaa ha ido en aumen-
to con un total de 757 artculos. Este incremento se ha objetivado de manera
ms significativa a partir del nuevo milenio (figura 7).

96 SANIDAD
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7
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1 9 8 7
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1 9 9 1
1 9 9 2
1 9 9 3
1 9 9 4
1 9 9 5
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1 9 9 7
1 9 9 8
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2 0 0 2
2 0 0 3
2 0 0 4
2 0 0 5
2 0 0 6
2 0 0 7
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.

En el ao 2006 SEPAR concedi 37 becas, de las cuales 12 tenan
como objeto de estudio la EPOC, lo que represent un 32,4% de los pro-
yectos presentados. Los estudios que tienen como protagonista el cncer re-
presentan un 18,9%, la segunda enfermedad ms investigada.
Desde el ao 2004 hasta el 2007, el Centro de Investigacin Biomdica
en Red de Enfermedades Respiratorias recibi un total de 96 solicitudes
para proyectos, de los que se financiaron 38. Durante estos 3 aos los pro-
yectos financiados relacionados con la EPOC alcanzaron un total de
2.533.443. Su distribucin puede observarse en la siguiente tabla:
Tabla 18. Cantidad financiera por CIBERES y n. de proyectos de investigacin
de EPOC
Comunidad Autnoma Cantidad financiada N. de proyectos
Andaluca 104.544 2
Baleares 419.970 5
Canarias 98..033 2
Castilla y Len 108.100 1
Catalua 1.334.086 19
Madrid 263.033 5
Pas Vasco 205.678 4
Total 2.533.444 38
Fuente: ISCIII.
Por su parte durante los aos 2006 a 2008 el Instituto de Salud Carlos III fi-
nanci 47 proyectos de investigacin relacionados con la EPOC, por un im-
porte total de 2.379.153 euros.
En la tabla siguiente queremos comparar el total de proyectos finan-
ciados en los aos referidos en investigacin en salud y de evaluacin de
tecnologas sanitarias, con los especficos en EPOC.
Tabla 19. Proyectos de investigacin financiados por el ISCII
Proyectos en investigacin en salud 06-08
PI 06-08 TOTAL Solicitado Financiado % xito Importe + %
2006 1.840 586 31,85 51.972.533
2007 1.123 539 48,00 53.534.066
2008 1.981 637 32,16 70.615.528
TOTAL 4.944 1.762 35,64 176.122.128
Proyectos de evaluacin de tecnologas sanitarias (ETES) 06-08
ETES 06-08 TOTAL Solicitado Financiado % xito Importe + %
2006 424 124 29,25 5.087.741
2007 559 162 28,98 7.702.824
2008 576 198 34,38 8.812.091
TOTAL 1.559 484 31,05 21.602.656
Proyectos de investigacin en salud 06-08 EPOC
PI 06-08 EPOC Solicitado Financiado % xito Importe + %
2006 22 7 31,82 349.297
2007 10 5 50,00 392.436
2008 18 6 33,33 834.416
TOTAL 50 18 36,00 1.576.148
Proyectos de evaluacin de tecnologas sanitarias (ETES) 06-08 EPOC
ETES 06-08 EPOC Solicitado Financiado % xito Importe + %
2006 13 10 76,92 330.028
2007 11 8 72,73 318.049
2008 14 11 78,57 154.928
TOTAL 38 29 76,32 803.004
Total proyectos EPOC 06-08
TOTAL 06-08 EPOC Solicitado Financiado % xito Importe + %
2006 35 17 48,57 679.324
2007 21 13 61,90 710.484
2008 32 17 53,13 989.344
TOTAL 88 47 53,41 2.379.153
Fuente: ISCIII.
98 SANIDAD

Objetivogeneral 7
Potenciar la investigacin epidemiolgica, bsica, clnica y traslacional en
aspectos de prevencin y atencin integral de la EPOC.
Objetivosespecficos:
7.1. Promover, mediante su inclusin en las convocatorias de proyec-
tos de investigacin, lneas de investigacin interdisciplinarias
prioritarias en la EPOC.
7.2. Poner en marcha medidas que potencien la creacin de redes
acreditadas de centros de investigacin y grupos de excelencia en
la EPOC.
7.3. Promover la investigacin en Atencin Primaria sobre cuidados
en la EPOC.
Lneasprioritarias
Investigacin de nuevos modelos asistenciales para la exacerba-
cin de la EPOC (continuidad asistencial, telemedicina, programa
chronic o similares, etc).
Investigacin sobre modelos innovadores de cuidados y resultados
en calidad de vida, dependencia, seguridad, accesibilidad y aspec-
tos emocionales.
Programas de mejora en la calidad asistencial.
Consecuencias centradas en pacientes (Patient reported outco-
mes).
Mecanismos de reparacin en la EPOC.
Estudio de los mecanismos etiopatognicos de la exacerbacin.
Etiopatogenia de las manifestaciones extrapulmonares de la
EPOC.
Biomarcadores.
Envejecimiento, EPOC y comorbilidad.
Desarrollo pulmonar y EPOC.
Cncer y EPOC.
EPOC y alteraciones cardiovasculares.
Investigacin de modelos alternativos para el diagnstico de la
EPOC.
Oxigenoterapia de deambulacin en la EPOC.
Papel de la rehabilitacin respiratoria domiciliaria.
Farmacoeconoma. Estudios de coste-efectividad y coste-utilidad
de diversas alternativas de tratamiento farmacolgico y no farma-
colgico.
Alternativas al tratamiento convencional de la EPOC. Modelos
asistenciales. Identificacin grupos de pacientes.
Investigacin en la prevencin de la EPOC.
100 SANIDAD

3. Evaluacin y sistemas
de Informacin de
la Estrategia
Introduccin
La evaluacin, entendida como proceso sistemtico y continuo que disea,
obtiene y proporciona informacin cientficamente vlida, confiable y til
para la toma de decisiones, constituye un elemento indispensable dentro de
la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud y es parte integrante
de la misma para mejorar la calidad del Sistema Nacional de Salud.
La persona que padece EPOC es, sin duda, el gran beneficiario de la
evaluacin, ya que sta contribuye a favorecer, incentivar y mejorar la aten-
cin integral de la EPOC mediante el control y la optimizacin de los obje-
tivos propuestos de la estrategia, que abarcan:
La situacin epidemiolgica de la EPOC.
Los recursos existentes en cada Comunidad Autnoma para hacer
frente a esta enfermedad.
Las acciones que a nivel autonmico se hayan desarrollado para la
implementacin de la estrategia.
La ejecucin correcta y oportuna de la evaluacin permite comprobar el
grado de consecucin de los objetivos propuestos, establecer las pautas co-
rrectas oportunas, conocer el progreso de cada comunidad autnoma y
comprobar la eficacia de la estrategia. La evaluacin debe ir mostrando el
camino que se est recorriendo con sus fallos y sus aciertos para finalmente
poder elaborar un plan de mejora.
Desde esta Estrategia se cuenta, para lograr todo ello, con el compromi-
so indispensable de todas las Comunidades Autnomas; adems, se ha lleva-
do a cabo la elaboracin de diferentes indicadores consensuados que permi-
ten recoger y elaborar la informacin necesaria para su posterior evaluacin.
Las fuentes de informacin con las que cuenta la estrategia son: el Ins-
tituto de Informacin Sanitaria, que tendr una participacin activa me-
diante su registro normalizado (CMBD), el Servicio de Informacin de
Atencin Primaria y la Encuesta Nacional de Salud. Como instrumento

adicional de recogida de datos para poder comparar lo logrado con lo pro-
puesto contaremos con un cuestionario de recogida de informacin auto-
cumplimentado por las Comunidades Autnomas.
Con todo ello, lo que se pretende lograr desde el Sistema Nacional de
Salud y las Comunidades Autnomas es la eficacia, eficiencia y efectividad
de la Estrategia en EPOC. Para ello se deben recopilar los datos necesarios
mediante la medicin de indicadores que permitan la comparacin de los
mismos con los resultados deseados y por ltimo la correccin de las desvia-
ciones, si las hubiera, mediante los programas de mejora.
A) Indicadorescuantitativos
Objetivoespecficodeprevencinprimaria 1.1
Tasa de fumadores en mayores de 15 aos
Frmula: [a) / b)] * 100:
a) Nmero de personas encuestadas mayores de 15 aos que de-
claran ser fumadoras en el momento de la entrevista.
b) Total de personas encuestadas mayores de 15 aos.
Definiciones:
Se considera fumadora a toda aquella persona que consume tabaco
a diario, independientemente de la cuanta.
Fuente de informacin:
Encuesta Nacional de Salud. MSPS.
Desagregacin:
Por Comunidad Autnoma y sexo.
Periodicidad:
Trienal.
Tasa de fumadores en edades comprendidas entre 16 y 24 aos
Frmula: [a) / b)] * 100:
a) Nmero de personas encuestadas que declaran ser fumadoras
en el momento de la entrevista, en edades comprendidas entre
16 y 24 aos.
102 SANIDAD

b) Total de personas encuestadas en edades comprendidas entre
16 y 24 aos.
Definiciones:
Encuesta Nacional de Salud. MSPS.
Desagregacin:
Periodicidad:
Trienal.
Edad media de inicio del hbito de fumar
Frmula:
Media de las edades declaradas como de inicio en el hbito de fu-
mar de las personas encuestadas mayores de 15 aos que se declaran
fumadoras en el momento de la entrevista.
Definiciones:
Encuesta Nacional de Salud (ENSE). MSPS (col. INE).
Desagregacin:
Periodicidad:
Trienal.
Centros de salud con programa de deshabituacin tabquica
Frmula: [a) / b)] * 100:
a) Nmero de centros de salud que tienen programas de deshabi-
tuacin tabquica.
b) Nmero de centros de salud.

Comunidad Autnoma y denominador SIAP.
Desagregacin:
Comunidad Autnoma.
Periodicidad:
Anual.
Objetivoespecficodedeteccinprecoz 2.1
Centros de Atencin Primaria con espirmetro
Frmula: [a) / b)] * 100:
a) Nmero de centros de Atencin Primaria que tienen espirmetro.
b) Nmero total de centros de Atencin Primaria.
Aclaraciones: Se incluirn en el numerador el nmero de centros
que dispongan de al menos un espirmetro.
Comunidad Autnoma.
Desagregacin:
Comunidad Autnoma.
Periodicidad:
Anual.
CentrosdeAtencinPrimariaconresponsable y circuitos
deespirometras
Frmula: [a) / b)] * 100:
a) Nmero de centros de Atencin Primaria que tienen responsa-
ble y circuito.
b) Nmero total de centros de Atencin Primaria.
Definiciones:
Nmero de centros de primaria que disponen por escrito de un
circuito de espirometra e identificacin del responsable del mismo.
Comunidad Autnoma.
104 SANIDAD

Desagregacin:
Comunidad Autnoma.
Periodicidad:
Anual.
Objetivogeneral 3
Tasa de mortalidad general por EPOC
Frmula: [a) / b)] * 100:
a) Nmero de personas que fallecen por EPOC en un ao.
b) Poblacin en ese ao.
Definiciones:
Incluye los fallecimientos codificados con los epgrafes J40-J47 de la
clasificacin internacional de enfermedades (CIE) versin 10.
Se calcularn tasas ajustadas por edad utilizando como poblacin
estndar la poblacin europea.
Defunciones segn causa de muerte (INE) y elaboracin propia
(MSPS).
Desagregacin:
Comunidad Autnoma.
Periodicidad:
Anual.
Tasa de mortalidad prematura por EPOC
Frmula: [a) / b)] * 100:
a) Nmero de personas que fallecen por EPOC antes de los 75 aos
de edad en un ao.
b) Poblacin menor de 75 aos.
Definicin:
Incluye los fallecimientos codificados con los epgrafes J40-J47 de la
clasificacin internacional de enfermedades (CIE) versin 10.
Se calcularn tasas ajustadas por edad utilizando como poblacin
estndar la poblacin europea.
Defunciones segn causa de muerte (INE) y elaboracin propia
(MSPS).

Desagregacin:
Comunidad Autnoma.
Periodicidad:
Anual.
Objetivoespecficodeprevencinsecundaria 3.8
Centros hospitalarios con programas de rehabilitacin respiratoria
Frmula: [a) / b)] * 100:
a) Nmero de centros hospitalarios con programa de rehabilita-
cin respiratoria.
b) Nmero total de centros hospitalarios.
Comunidad Autnoma.
Desagregacin:
Comunidad Autnoma.
Periodicidad:
Anual.
Objetivoespecficodeatencinen faseaguda4.4
Porcentaje de reingresos por EPOC
Frmula: [b) / a)] * 100:
a) Nmero de pacientes de 15 y ms aos que, tras un episodio de
hospitalizacin con diagnstico principal de EPOC, causan
reingreso en un ao.
b) Total de pacientes de 15 y ms aos dados de alta con diagns-
tico principal de EPOC.
Definiciones:
Incluye cualquiera de las categoras 491, 494 y 496 de la clasificacin
internacional de enfermedades (CIE) versin 9-MC, como diagns-
tico principal. Se considera reingreso a todo ingreso inesperado (in-
greso urgente) tras un alta previa, dentro de un periodo de 30 das
desde el alta anterior, por cualquier motivo (exceptuando los diag-
nsticos incluidos en la categoras diagnsticas CDM 21: Lesiones,
106 SANIDAD

envenenamientos y efectos txicos de frmacos, CDM 22: Quema-
duras, CDM 25: Politraumatismos).
Registro de altas de hospitalizacin (CMBD). MSPS.
Desagregacin:
Comunidad Autnoma.
Periodicidad:
Anual.
Observaciones:
La condicin de reingreso de un mismo paciente en un mismo hos-
pital se hace a partir de la identificacin de pacientes para ese
hospital y para el ao, a partir del nmero de historia, cdigo de hos-
pital, fecha de nacimiento y sexo. Para una serie correspondiente a
la totalidad de un ao se realiza sobre los ingresos ndices ocurridos
en los primeros 11 meses del ao.
Centros hospitalarios con ventilacin mecnica no invasiva
Frmula: [a) / b)] * 100:
a) Nmero de centros hospitalarios con ventilacin mecnica no
invasiva.
Definiciones:
Numero de centros hospitalarios que cuentan con aparatos de ven-
tilacin mecnica no invasiva, dispositivos de monitorizacin y
personal entrenado para la utilizacin adecuada de estos dispositivos.
Desagregacin:
Periodicidad:
Anual.

Centros hospitalarios con unidades o programas
de deshabituacin tabquica
Frmula: [a) / b)] * 100:
a) Nmero de centros hospitalarios con unidades o programas de
deshabituacin tabquica.
Definiciones:
Nmero de centros hospitalarios que en su cartera de servicios in-
cluyen la deshabituacin tabquica.
Desagregacin:
Periodicidad:
Anual.
Objetivoespecficodeinvestigacin 7.1
Nmero de proyectos de investigacin sobre EPOC financiados
pblicamente.
Frmula: Nmero de proyectos de investigacin sobre EPOC finan-
ciados pblicamente en un ao.
Definiciones:
Incluye todos aquellos proyectos que hayan sido desarrollados me-
diante sistemas de financiacin oficiales de las Administraciones
Sanitarias, ya sean Estatales (a travs del ISCIII) o de las Comuni-
dades Autnomas.
Se incluirn aquellos proyectos nuevos aprobados cada ao, con
independencia de su plazo de financiacin.
ISCIII, MSPS y Sistemas de informacin de las Comunidades Aut-
nomas.
Desagregacin:
Ninguna. Conjunto del SNS.
108 SANIDAD

Periodicidad:
Anual.
Objetivoespecficodeinvestigacin 7.3
Nmero de proyectos de investigacin sobre EPOC en Atencin
Primaria financiados pblicamente.
Frmula: Nmero de proyectos de investigacin sobre EPOC en
Atencin Primaria financiados pblicamente en un ao.
Definiciones:
Incluye todos aquellos proyectos que hayan sido desarrollados me-
diante sistemas de financiacin oficiales de las Administraciones
Sanitarias, ya sean Estatales (a travs del ISCIII) o de las Comuni-
dades Autnomas.
Se incluirn aquellos proyectos nuevos aprobados cada ao, con in-
dependencia de su plazo de financiacin.
ISCIII. MSPS y Sistemas de informacin de las Comunidades Aut-
nomas.
Desagregacin:
Ninguna. Conjunto del SNS.
Periodicidad:
Anual.

B) Indicadores cualitativos
PREVENCIN Y DETECCIN PRECOZ
Objetivos especficos
Incluido
en plan
de salud
N.
realiza-
das
N. en
proceso
N. Eva-
luadas
Breve
descrip-
cin
1.4. Realizar inspecciones y
otras medidas para el cumpli-
mientoestrictodelaley antitabaco
y delosnivelesdecontaminantes
atmosfricos y contaminantes en
el medio laboral recogidos en las
directrices vigentes.
1.5. Aumentar el conocimiento
delapoblacin y profesionalesso-
bre la relacin entre el tabaco, la
contaminacinambiental, laexpo-
sicinlaboral y laEPOC, y lascon-
secuenciasdeestaenfermedad.
Incluido
en plan
de salud
Incluido
objetivo
gestin
Sistema
medicin Evaluado
Resultado
(incluir
frmula
y fuente
de datos)
1.6. Establecer programas de
deshabituacin tabquica a su
poblacinenloscentrosdesalud.
2.2. Realizar, dentrodelasactivi-
dades preventivas del adulto, la
deteccin precoz de la EPOC di-
rigida a personas mayores de 40
aos que presenten una historia
de tabaquismo (actual o pasada)
superior a los 10 paquetes/ao
(equivale a fumar 20 cigarrillos al
da), durante 10aos y consnto-
masrespiratorios.
110 SANIDAD

Incluido
en plan
de salud
Incluido
objetivo
gestin
Sistema
medicin Evaluado
Resultado
(incluir
frmula
y fuente
de datos)
2.3. Establecer sistemas de mo-
nitorizacin para que las espiro-
metras forzadas sean accesibles
y se realicen con la calidad ade-
cuadasegnloscriteriosestable-
cidos (VerAnexoIV)
ATENCIN AL PACIENTE CRNICO
Incluido
en plan
de salud
Incluido
objetivo
gestin
Sistema
medicin Evaluado
Resultado
(incluir
frmula
y fuente
de datos)
3.1. Realizar a los pacientes con
enfermedadmoderada/graveuna
evaluacinmultidimensionaldela
EPOC.
3.2. Los pacientes diagnostica-
dosdelaEPOCtendrndesdeel
iniciounplandecuidadosdeen-
fermera que aumente su capaci-
tacin y autonoma en el manejo
efectivo del rgimen teraputico
segn los criterios incluidos en la
tabla.
3.3. Recomendar a la totalidad
de personas fumadoras activas
con diagnstico EPOC abando-
nar el hbito tabquico ofrecin-
dole programas de deshabitua-
cin tabquica en su centro de
salud y/oderivndolesaunidades
especializadasdetabaquismo.
FORMACIN DE PROFESIONALES


Incluido
en plan
de salud Realizado Descripcin de las medidas
3.4. Valorar y, ensucaso, facilitar
la financiacinocofinanciacindel
tratamiento farmacolgico para la
deshabituacintabquicadecual-
quierpacienteconEPOC.
Incluido
en plan
de salud
Incluido
objetivo
gestin
Sistema
medicin Evaluado
Resultado
(incluir
frmula
y fuente
de datos)
3.5. Establecer, basndose en
lasguasdeprcticaclnica, crite-
rios de calidad en el proceso de
atencin y realizar mediciones
sobreelmismo.
3.6. Implantar sistemas para
monitorizarlaadecuacindeltra-
tamiento farmacolgico.
Incluido
en plan
3.7. Implantar progresivamente
dispositivos de oxigenoterapia y
otras terapias respiratorias domi-
ciliarias quepermitanlamovilidad
delpaciente y susdesplazamien-
tosdentro y fueradesuComuni-
dadAutnoma.
Incluido
en plan
de salud
N. de
centros
hospita-
larios
con
progra-
ma de
rehabili-
tacin
N. de
centros
con ex-
tensin a
atencin
primaria
N. de
centros
con
servi-
cio do-
miciliario
Tipo
de
progra-
mas*
3.8. Implantar programas es-
tructurados de rehabilitacin res-
piratoria.
* ElCSEposteriormenterealizar unacategorizacindedichosprogramas.
112 SANIDAD

ATENCIN FASE AGUDA
Incluido
en plan
4.1. Implantar vas clnicas, pro-
tocolos o procesos asistenciales
de atencin de la exacerbacin
de la EPOC basados en la mejor
evidenciacientfica.
Incluido
en plan
de salud
Incluido
objetivo
gestin
Sistema
medicin Evaluado
Resultado
(incluir
frmula
y fuente
de datos)
4.2. Realizar una evaluacin y
monitorizacin del tratamiento
farmacolgico y no farmacolgi-
co de los pacientes con exacer-
baciones.
4.3. Establecer sistemas que
permitan que los centros de
Atencin Primaria reciban al alta
depacientesconEPOCuninfor-
me con su plan de tratamiento y
decuidados.
4.7. Proporcionar una continui-
dad asistencial a corto plazo por
el equipo de Atencin Primaria
y/o especializada tras una exa-
cerbacin.

CUIDADOS PALIATIVOS
Incluido
en plan
5.1. Fomentar la aplicacin de
los principios bioticos y la parti-
cipacin de la persona con
EPOCensuprocesodeacuerdo
con los principios, valores y con-
tenidos de la Ley de Autonoma
delPaciente y delalegislacin vi-
gente en las distintas Comunida-
desAutnomas.
Incluido
en plan
Incluido
en objetivo
de gestin
Describir breve-
mente acciones
puestas en marcha.
Fechas de realiza-
cin y en su caso,
sistemas de medi-
cin, evaluacin
realizada y resul-
tados
De
salud
Espe-
cfico
2009 2010 2011
5.2. Establecer procedimientos
de identificacin, de actuacin y
evaluacindelprocesodecuida-
dos paliativos en pacientes con
EPOC en fase avanzada terminal
que incluyan sistemas de infor-
macin y registro.
5.3. Las personas con EPOC en
fase avanzada o terminal recibi-
rn atencin en el sistema orga-
nizativodecuidadospaliativosde
su zona bsica y rea, aniveldo-
miciliario y/o especializado y con
losequiposdesoporte quepreci-
sen de acuerdo con sus necesi-
dades y en el momento apropia-
do, adaptado a las distintas
situaciones y delimitaciones terri-
toriales.
114 SANIDAD

Incluido
en plan
Incluido
en objetivo
de gestin
Describir breve-
mente acciones
puestas en marcha.
Fechas de realiza-
cin y, en su caso,
sistemas de medi-
cin, evaluacin
realizada y resul-
tados
De
salud
Espe-
cfico 2009 2010 2011
5.4. Implantar progresivamente,
para pacientes y familiares, un
sistema de acceso especfico
para recibir apoyo e intervencin
psicolgica y socio-familiarespe-
cializada y adaptada a sus nece-
sidades.
Incluido
en plan
apoyo al cuidador/a que propor-
cionen informacin sobre servi-
cios, recursos y materiales para
el cuidado y que faciliten y agili-
cen los trmites burocrticos
dentrodeloestablecidoenlaEs-
trategia en Cuidados Palativos
delSistemaNacionaldeSalud
5.6. Realizar acciones de sensi-
bilizacin e informacin a la po-
blacin general y a los profesio-
nales sobre los objetivos, los
principios y los recursos de los
cuidadospaliativos.
formacincontinuada y especfica
para profesionales de Atencin
Primaria y Especializada, a fin de
que puedan atender adecuada-
mentelasnecesidadesdepacien-
tesconenfermedaden faseavan-
zada/terminal y su familia.
RellenarAnexo 1-A
FormacinenCuidadosPaliativos

Incluido
en plan
de salud Realizado
Descripcin
de las medidas
6.1. Disponer en las Comunida-
des Autnomas de un Plan de
FormacinContinuadaparalato-
talidad de profesionales que
presten atencin a las personas
conEPOC.
RellenarAnexo 1-B
INVESTIGACIN
Incluido
en plan
de salud Realizado
Descripcin
de las medidas
7.1. Promover, mediante su in-
clusin en las convocatorias de
proyectosdeinvestigacin, lneas
de investigacin interdisciplina-
riasprioritariasenlaEPOC.
RellenarAnexo 1-C
7.2. Poner en marcha medidas
que potencien la creacin de re-
desacreditadasdecentrosdein-
vestigacin y grupos de excelen-
ciaenlaEPOC.
RellenarAnexo 1-C
7.3. Promover la investigacin
en Atencin Primaria sobre cui-
dados mdicos y de enfermera
enEPOC.
RellenarAnexo 1-C
116 SANIDAD

Anexo 1-A:
Actividades de formacin continuada
en cuidados paliativos
Periodoevaluado
Indicar el nmero total de actividades (cursos, talleres, jornadas, etc) acredi-
tadas por el rgano nacional o por el rgano de la Comunidad Autnoma
correspondiente, la suma total de crditos otorgados por la Agencia y el n-
mero total de asistentes.
Dirigidas a Nmero Crditos Asistentes
Enfermera AP
Enfermera AE
Mdicos AP
Mdicos de urgencias y Emergencias
Mdicos AE
Profesionales de Rehabilitacin
Otros profesionales
Equipos multidisciplinares

Anexo 1-B:
Actividades de formacin continuada
en EPOC
Periodoevaluado
Indicar el nmero total de actividades (cursos, talleres, jornadas, etc) acredi-
tadas por el rgano nacional o por el rgano de la Comunidad Autnoma
correspondiente, la suma total de crditos otorgados por la Agencia y el n-
mero total de asistentes.
Dirigidas a Nmero Crditos Asistentes
Enfermera AP
Enfermera AE
Mdicos AP
Mdicos de urgencias y Emergencias
Mdicos AE
Profesionales de Rehabilitacin
Otros profesionales
Equipos multidisciplinares
118 SANIDAD

Anexo 1-C:
Ficha de notificacin sobre actividad
investigadora
Para los estudios relacionados con alguno de los objetivos de la Estrategia,
aportar:
1. Objetivo especfico de la Estrategia al que hace referencia el estudio.
2. Ttulo del proyecto.
3. Investigador Principal.
4. Presupuesto total.
5. Fuente de financiacin (si est gestionado por el ISCIII sealar el
cdigo del expediente).
6. En curso/finalizado/publicado y referencia

4. Buenas prcticas
4.1. Actividades de prevencin del
tabaquismo desde Atencin Primaria
Objetivo:
Contribuiraevitareliniciodel hbitotabquicoenlos jvenesescolarizados.
Informaralacomunidadeducativa (alumnos, profesores y familias) sobreelproblema que
representaeltabaco, ascomosobre losrecursosde quedisponeelcentrodesaludde
la zona bsicaparaayudaradejarde fumar.
Facilitaralacomunidadeducativalaparticipacinengruposdedeshabituacintabquica.
Poblacin diana: comunidadeducativadeloscentrosdeeducacinsecundaria:alumnos,
familias y profesorado.
mbito: readesalud.
Descripcin: lasactividadessellevanacaboenelmismocentroeducativo y acargodelos
profesionales sanitarios del centro de salud, con la colaboracin de los profesionales
delaeducacin.Estasactividades sedividenen:
Actividadesdeinformacin:sesionesinformativas, talleresconlosalumnos y conferencias.
Actividadesdeintervencin:ofrecimientodeayudaparadejarde fumaranivelindividual y
grupal.Realizacindecooximetrias.Asesoramiento y derivaciones.
Propuestadeconcursos:concursodepstersocarteles, decmics y derelatoscortos.
Evaluacin:
2005-2006 2006-2007 2007-2008
Centros de salud participantes 19 17 22
Centros educativos participantes 25 14 32
Actividades realizadas en centro educativo 197 60 125
Talleres 132 34 91
Centroseducativosparticipantes 25 11 27
Personalsanitarioparticipante 21 56
Alumnosparticipantes 3.853 1.011 2.896
Educadoresasistentes 46 91
Mesas informativas 28 12 30
Personalsanitarioparticipante 22 48
Cooximetras 1.472 654 1.681
Concursos 9 7 10
Alumnosparticipantes 27 11 36

Institucin y centro responsables de la intervencin o programa: gerenciadeAtencin
Primaria de Mallorca. Servei de Salut de les Illes Baleras (Ib-Salut). Conselleria de Salut i
ConsumIConselleriadEducaci.
Contacto: helena Girauta Reus. Enfermera Gabinete Tcnico. Coordinadora de Tabaquis-
modeA.P.Mallorca.ResponsabledeTabaquismodeA.P.Ib-Salut hgirauta@ibsalut.caib.es
Referencia bibliogrfica:
DavidMedina Bombrad, BartomeuSeguPrat.Plasobre eltabaquismoalesIlles Bale-
ars2003-2007.ConselleriadeSalutiConsum.GoverndelesIlles Balears.2003.
ngel Arturo Lpez Gonzlez. Guia para un abordaje integral del tabaquismo en la em-
presa.ConselleriadeSalutiConsum.GoverndelesIlles Balears.2005.
Jos Manuel Valverde, JessMiln, HelenaGirauta, Begoa Uriarte.Guadeintervencin
grupalparaelabordajedeltabaquismoenAtencinPrimaria.ConselleriadeSalutiCon-
sum.GoverndelesIlles Balears.2005.
4.2. Eficacia de un plan de cribado
para el diagnstico de la EPOC
Objetivo: valorar la eficacia de un plan de bsqueda activa (PBA) de personas con EPOC
enel mbitodelaasistenciaprimaria y enpacientesconaltoriesgodepadecerestaenfer-
medad.
Poblacin diana: pacientes con ms de 40 aos de edad e historial acumulado de taba-
quismo (>10paq /ao) queacudena visitaporcualquiermotivo, enel mbitodelaAtencin
Primaria.
mbito: readesalud.
Descripcin: estudioprospectivocaso-controlsobreunacohortedepacientes queacudie-
ronde formaconsecutiva, porcualquiercausa y duranteunperodode6meses, auncen-
trodeAtencinPrimaria.EnelPBAparticiparon4mdicosdelcentrodeAP.Serealizes-
pirometra a aquellos pacientes con edad 40 aos y una historia de tabaquismo 10
paquetes/ao (casos).Enelgrupocontrolparticiparonpacientes quecumplanlosmismos
criterios de inclusin, a los que se les solicit espirometra durante el mismo perodo de
tiempoporpartedelrestodemdicosdelcentro (n=4), queno fueroncaptadosenelPBA.
SeconsiderEPOCcuandoelFEV1/FVCpostbroncodilatador fue <0.70.Seexcluyeronlos
diagnsticospreviosdeEPOC.Seanalizanlosresultadosen funcindelacalidaddelaes-
pirometra.
122 SANIDAD

Evaluacin: se incluyen 244 pacientes, de los que 210 cumplieron criterios de inclusin
(190 (90,5%) casos y 20 (9,5%) controles), de los cuales 171 (81.4%) eran hombres y
39 (18,6%) mujeres, conunaedadmediade6011 aos y unconsumodetabacode 3622
paquetes/ao.Ambosgruposnomostrarondiferenciasenedadotabaquismo; noobstante
loscontrolespresentaronmayorsintomatologa (p<0.001) y mayortratamiento; farmacolgico
previo (p<0.001).ElPBAconsiguidiagnosticar55 (28.9%) nuevosEPOC, deloscualesslo
el4,8% estabanrecibiendotratamientoprevio.Porelcontrariosedetectarn 12 (60%) EPOC
entreloscontroles, 60% deloscuales yarecibaninhaladores.Slo 104 (54,8%) delasespi-
rometras se consideraron de moderada-alta calidad. La tabla recoge la proporcin de pa-
cientesconEPOC, segngruposdeedad, entrelaspersonassometidasaPBA.
Grupos edad
40-49a 50-64a 65-79a ?80a Total P
N. de EPOC
(Todaslasespirometras,
n=190)
10
(22,2%)
18
(25,0%)
21
(32,8%)
6
(66,7%)
55
(28,9%) 0.021
N. de EPOC
(Espirometrasdecalidad,
n=104)
7
(35,0%)
12
(27,9%)
16
(45,7%)
5
(83,3%)
40
(38,5%) 0.038
Conclusiones: elPBAdeEPOCconsiguemultiplicarcasipor5elnmerodediagnsticos
deEPOCenAtencinPrimaria.Enpacientescon 40aos y 10paquetes/ao, lapreva-
lenciadeEPOCnodiagnosticadapreviamenteesdel 38.5%.Noobstante, sloalgomsde
lamitaddelasespirometrasseconsiderandecalidad.
Nota: estosresultadossonpreliminares.Enlaactualidadseest pendientedeunapublicacinenla que
seincluyendoscentrosdeAtencinPrimaria y mayornmerodecasosevaluados.
Institucin y centro responsables de la intervencin o programa: departamentodeSa-
lud08delaComunidad Valenciana (UnidaddeNeumologa-ServiciodeMedicinaInternadel
HospitalGeneraldeRequena) y CentrodeAtencinPrimariadeRequena, Valencia.
Contacto: Juan Jos SolerCatalua.MdicoAdjuntodeNeumologa.UnidaddeNeumolo-
ga.ServiciodeMedicinaInterna. HospitalGeneraldeRequena. jjsoler@telefonica.net
Soler-Catalua JJ, Martnez-GarcaMA, QuilesL, MasmanoC, Santos V, Fortea J.Efica-
ciadeunplandecribadoparaeldiagnsticodelaEPOC.Arch Bronconeumol2007; 43
(EspecCongr):46-47.

4.3. Detectar el grado de implementacin
de las Guas Clnicas de EPOC
en nuestro medio
Objetivo: evaluarsidesdelapublicacindelasguasdepracticaclnicase hamodificadoel
diagnstico y tratamientodelaEPOCennuestromedio.
Poblacin diana: poblacin con diagnstico de EPOC atendidos en Atencin Primaria y
Neumologa.
mbito: ComunidadAutnoma.
Descripcin: enlos ltimos5aosse hanelaboradonumerosasGuasdePrcticaClnica
(GPC) que, de forma especfica, se centran en el diagnstico y en el tratamiento de la
EPOC.Sinembargo, sugradodeaplicacin y suefectividadnoestncomprobados.Eles-
tudio se basa en un anlisis comparativo de dos estudios observacionales de corte trans-
versalllevadosacaboenelao2000 (IDENTEPOC) y enelao2005 (VICE).Entreambos
se hanpublicadolasprincipalesguasclnicasporlo queesposibleanalizarsuimpactoen
la vida real, tanto en el diagnstico como en el tratamiento de la EPOC en nuestro medio.
Paraelloseplanteunanlisiscomparativoentrelosresultados.
Evaluacin:
Estudio IDENTEPOC: en el ao 2000, en Atencin Primaria, el 38,6% de los pacientes
erandiagnosticadosinicialmentedeEPOCporcriteriosclnicos y/oradiolgicos, sincon-
firmacin funcional, frenteaun 10,2% enel mbitodelaneumologa (p<0,001).En2005
el 31% delossujetos que habansidodiagnosticadosdeEPOCmedianteespirometraen
AtencinPrimaria y el 14% enneumologanomostrabanunpatrnobstructivo.
Estudio VICE: en2005, sloel4,1% delospacientesestabarecibiendotratamientoes-
pecfico para su hbito tabquico y la implementacin de programas de rehabilitacin
fue poco relevante. Entre ambos estudios no se apreciaron grandes diferencias en los
tratamientos farmacolgicos. La principal diferencia en 2005 fue un amplio uso de
tiotropio y de combinaciones de beta2 agonistas con corticoides inhalados. Aunque
en ambas series se observa un leve escalonamiento del tratamiento en funcin de la
gravedad, las pautas de prescripcin no se ajustan a los criterios establecidos por
lasnormativas.
Conclusiones: los resultados de este anlisis indican que, aunque las Guas de Prctica
Clnica puedenser herramientas tilesparamejorarelmanejoclnicodelaEPOC, laausen-
ciadecambioscualitativosrelevantesenelmanejodelaEPOCtrassupublicacinsugiere
queactualmentesuimpactoenlaprcticaclnicaespocorelevantelo que justificamedidas
especficasparasuimplementacin.
124 SANIDAD

Institucin y centro responsables de la intervencin o programa: SeccindeNeumolo-
ga. Hospital UniversitarioGuadalajara.
Contacto: Dr Jos LuisIzquierdoAlonso.JefedeSeccindeNeumologa. Hospital Univer-
sitario. jlizquierdo@sescam.org
Izquierdo JL, DeMiguel J.EconomicImpactof pulmonary drugsondirectcostsof stable
ChronicObstructivePulmonary Disease. Journalof COPD.2004; 1:215-223.
DeMiguelDez J, IzquierdoAlonso JL, Rodrguez Gonzlez Moro JM, DeLucasRamosP,
MolinaPars J.Tratamiento farmacolgicodelaEPOCendosnivelesasistenciales.Grado
deadecuacindelasnormativasrecomendadas.Arch Bronconeumol2003; 39: 195-202.
Izquierdo JL, Rodrguez JM, deLucasP, MartnCentenoA, GobarttE. Hacambiadoel
manejo de la EP0C en Espaa? Resultados de un estudio multicntrico comunitario
(VICE).Rev Clinesp.2008; 208: 18-25.
Izquierdo Alonso JL, Rodrguez Goanzlez-Moro JM. Tratamiento de la enfermedad pul-
monarobstructivacrnicaleve.MedicinaClnica.2008; 130; 661-665.
Peces BarbaG, Barber JA, AgustA, CasasA, CasanovaC, Izquierdo JL, etal.Guacl-
nicaSEPAR_ALATdediagnstico y tratamientodelaEPOC.Arch Bronconeumol.2008;
44:271-281.
4.4. Rehabilitacin respiratoria en EPOC.
Pilotaje en hospital Virgen del Camino,
Pamplona
Objetivo: extenderlarehabilitacinrespiratoriaenelmedio hospitalarioconlasestructuras
existentes, exportando el programa del Hospital Virgen del Camino (HVC) a los pacientes
concriteriosdeinclusindelrestode hospitalespblicosdeNavarra.
Poblacin diana: inicialmentedirigidoalapoblacindereferenciadel HVC.
Descripcin: desarrollo del pilotaje de un programa de rehabilitacin para pacientes con
EPOCestable (sinagudizaciones) moderado severo, condisneagradoII, III, y motivados,
que hayandejadode fumaroentrmitedeincorporarseaunprogramadedeshabituacin.
Tambinsedescribieroncriteriosdeexclusin.

Lacaptacindepacientesse hizoenlaconsultadeneumologa, donde selesrealizaronlas
pruebasdiagnsticasdeinclusin y exclusin.
Acontinuacin, enlaconsultamdicaderehabilitacindel HCV, se valoralospacientes,
selespasuncuestionariodecalidadde vida y serealizunasesindeeducacingrupal
elprimerdadetratamiento.
Lassesionesserealizaronengruposdeseispacientesdurante8semanas, 3 sesionesse-
manales de una hora o 12 semanas con 2 sesiones semanales de una hora. Se realizaron
ejerciciosderesistenciaarobica y fuerza (ejerciciosisotnicos) tantoenmiembrosinferiores
comosuperiores.
Evaluacin: evaluacin de cada paciente posterior a las sesiones:
Se les vuelve a pasar el cuestionario de calidad de vida y en la consulta de neumologa se
haceunanueva valoracin queincluyalarepeticindeltestdemarcha y PFR.
Mantenimiento del entrenamiento en el domicilio: se les proporciona un programa per-
sonalizadorealizadoporrehabilitacin HVCparacadapaciente queseincluyeenelinforme
dealtadelservicioparacontrol y supervisindesumdicodeAP.
Evaluacin del pilotaje (tras 6-12 meses del inicio): necesariaparaconvertirelpilotajeen
actividadordinariadelSNS.
INDICADOR 2008 2009 2010
N. pacientesincluidosenProgr.RehabilitacinR
espiratoria 40 75 100
% PacientesEPOCconprogramapersonalizado
deActividadFsica 10 20 30
% Pacientes quecumplenelprogramadeactividad
fsica. 40 40 40
PacientesEPOC que hanrecibidorecomendaciones
deActividadFsicaenunprogramaestructurado 100 150 200
% Pacientes quemejoranlaPruebade6minutosmarcha 50
% Pacientes quemejoranlaescaladecalidadde vida (CRQ) 50
Institucin y centro responsables de la intervencin o programa: serviciosdeNeumolo-
ga y Rehabilitacin. Hospital VirgendelCamino
Contacto: Javier Hueto. JefedeServiciodeNeumologa. jhuetope@cfnavarra.es
126 SANIDAD

4.5. Programa multidisciplinar coordinado
entre la medicina de Atencin Primaria
y la hospitalaria para la mejora
asistencial de la EPOC: Proceso EPOC
Objetivo:
MejorarlacalidaddelaasistenciasanitariadelaspersonasconEPOCcoordinandoms
eficazmentelosnivelesasistencialesdeAtencinPrimaria y Especializada.
Unificarcriteriosdeevaluacin, tratamiento y seguimiento, independientementedel reao
centrosanitarioal que hagareferencia.
Racionalizarlaaplicacindelosrecursosmateriales y humanosexistentes.
Promover conductas de vida saludable entre la poblacin no afectada para prevenir la
aparicindenuevoscasos.
Poblacin diana: pacientes con EPOC o con riesgo de padecerla del rea SAP Derecha
(hospitaldereferencia, HospitaldelaSantaCreuiSantPau).
mbito: readesalud.
Descripcin: el Proyecto Proceso EPOC es un conjunto de acciones consensuadas de
formamultidisciplinariaentretodoslosprofesionalessanitariosdedicha rea de Barcelona
queatiendenalaspersonasconEPOC.Concretamenteincluye:neumlogosdel hospital y
de zona, mdicosdeAtencinPrimaria, medicinainterna, urgencias hospitalarias, cuidados
paliativos, enfermeradel hospital, deAtencinPrimaria y deenlace, farmacuticos y admi-
nistrativas.Componentesdelproyecto:
1. Consensodelasprincipalesaccionesdiagnsticas y teraputicasentretodoslosprofesio-
nales.Seeditunaguaen formatolibro y una versinreducidaconloesencial, tamaode
bolsillo, unaespecficaparaprofesionalesdel hospital y otraparaAtencinPrimaria.
2. Creacindecircuitosasistencialesespecficosparaaccionesconcretas (ingresador hos-
pitalario frecuente, paciente ventiladoadomicilio, programaderehabilitacinrespiratoria,
coordinacin entre niveles asistenciales tras alta hospitalaria), con participacin mixta
conprofesionalesprovenientesdeambosnivelesasistenciales.
3. Programa de formacin especfico para mdicos y enfermera de Atencin primaria y
mdicosde hospital (Neumologa, Urgencias y MedicinaInterna).
4. Programade formacin, seguimiento y controldecalidaddelaespirometraenAtencin
Primaria, desdela UnidaddeFuncinPulmonardelServiciodeNeumologadel Hospital.
5. Unprogramadeeducacindelospacientescomnparaprimaria y especializada.
6. Un pacto de prescripcin medicamentosa entre todos los profesionales, incluyendo a
farmacuticos hospitalarios y deAtencinPrimaria.

7. Elaboracin de un programa informtico para el seguimiento de pacientes con EPOC
paraAtencinPrimaria, incorporadoalsoftware habitualutilizadoporlosmismosentoda
Catalua (e-CAP).
8. Inclusin del proyecto entre los objetivos con incentivacin econmica (Direccin Por
Objetivos DPO) enAtencinPrimaria (mdicos y enfermera).
Evaluacin:
Tienecomoobjetivodeterminarlaeficaciaeimpactodelaintervencinendicha reasanita-
ria.Setratadeunestudiocuasi-experimental quecontemplaunaevaluacinorecogidade
datos, pre y post-intervencin a los dos aos de su implantacin. Se utiliza como grupo
control una muestra de pacientes EPOC, seleccionados al azar, pero provenientes de otra
delas reassanitariasde Barcelona, laSAPMontaa, endondenose haimplantadoelPro-
ceso EPOC.
Lainformacinserecogeadosniveles:
Apartirdelossistemasdeinformacinclnico-administrativosdeloscentrossanitariosin-
volucrados.
Recogidadedatosprospectivaenunacohortede416pacientesEPOCseleccionadaal
azar.
Las variablesprincipalesdelestudiosonelconsumodeserviciossanitarios, particularmente
los hospitalarios (frecuentacinenurgencias y hospitalizacinporexacerbacin) y lacalidad
de vidadelpaciente (medianteelcuestionarioCRDQ).
Enlaactualidadse haacabadoderecogerlosdatosdelprimeranlisisprevioalainterven-
cin y se hainiciadosuanlisis.
Institucin y centro responsables de la intervencin o programa: Hospital de la Santa
Creu i de Sant Pau, Barcelona. 17 reas bsicas pertenecientes a la SAP Dreta de
lEixample, Barcelona.
Contacto: Dra. Ingrid Solanes. Servicio de Neumologa del Hospital de la Santa Creu i de
SantPau, Barcelona.isolanes@santpau.cat
V.Plaza, A.Antn, I. Bolibar, R.Gell, JA.delaFuente, MA.LLauger, K.Nabern, J.Sn-
chis, I. Solanes y P. Valverde. PROCS MPOC. Programa multidisciplinar entre la Aten-
cinPrimaria y el HospitaldelaSantaCreuiSantPaude Barcelonaparalamejoraasis-
tencial de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Ed. Servei Catal de la
Salut.2006. Barcelona.ISBN:84-393-7280-9.Depsitolegal:B-44.329-2006.
BolbarI, Plaza V, LlaugerMA, AmadoE, AntnPA, EspinosaA, Domnguez L, FragaMM,
FreixasM, delaFuente JA, LiguerreI, MedranoC, PeiroM, PouMA, Sanchis J, SolanesI,
ValeroC, ValverdeP.
Evaluationof acollaborativemodel betweenprimary andsecondary medicinetomanage
the Chronic Pulmonary Obstructive Disease (COPD). BMC Public Health 2009, 9:68.
http://www.biomedcentral.com/1471-2458/9/68
128 SANIDAD

4.6. Eficacia de un programa especfico
para pacientes con EPOC que
presentan frecuentes agudizaciones
Objetivo: evaluarlaeficaciadeunprogramaespecfico (PE) parapacientesconEPOC que
sufren frecuentesexacerbaciones.
Poblacin diana: pacientes con EPOC que sufren mltiples exacerbaciones / hospitaliza-
ciones.
mbito: readesalud.
Descripcin: estudio prospectivo, aleatorizado y controlado de un ao de duracin en el
que se compara la eficacia del PE frente a tratamiento convencional (TC) en un grupo de
exacerbadores frecuentes (3 o ms agudizaciones al ao). Este programa consiste en la
realizacin de unos controles clnicos exhaustivos y frecuentes, acompaados de un pro-
gramaeducativodirigidoamaximizareltratamiento, mejorarlacumplimentacin y fomentar
el autocuidado. Se realizan comparaciones intra e intergrupo en diversos parmetros asis-
tenciales, disnea, calidadde vidarelacionadaconlasalud (CVRS), tcnicainhalatoria y fun-
cinpulmonar.
Evaluacin:
Seincluyen26pacientes (todo hombres), conunaedadmediade 738aos y unFEV
1
(%)
of 4315%. Las exacerbaciones que precisaron atencin hospitalaria (visitas a urgencias
y/o hospitalizaciones) disminuyeronenambosgrupos, un24,4% (p=NS) enelgrupoTC y
un 44,1% (p=0,071) en el grupo PE. Las hospitalizaciones se redujeron un 73,3% en el
grupo de intervencin, mientras que se incrementaron un 22% en el TC (p<0.001). Los
dasde hospitalizacindisminuyeronun 77,3% enelPE, aumentandocasieldobleparael
TC (p=0,014). La disnea, la CVRS y la tcnica inhalatoria mejoraron en ambos grupos. El
FEV
1
presentunacadade46ml/aoengrupoTC, mientras queseincrement 10ml/ao
paraelgrupoPE (p=NS).Conlocualelempleodeunprogramasencillocomportaunare-
duccin significativa en el nmero de las hospitalizaciones, mayor CVRS y quizs mejor
pronstico.
Institucin y centro responsables de la intervencin o programa: DepartamentodeSa-
lud 08 de la Comunidad Valenciana (Unidad de Neumologa-Servicio de Medicina Interna
del HospitalGeneraldeRequena).
Contacto: Juan Jos SolerCatalua (ver BP4.2).

Soler JJ, Martnez MA, Romn P, Orero R, Terrazas S, Martnez-Pechun A. Eficacia de
unprogramaespecficoparapacientesconEPOC quepresentan frecuentesagudizacio-
nes.Arch Bronconeumol2006; 42:501-508.
4.7. Programa de atencin domiciliaria
del enfermo respiratorio (ADER)
Objetivo: proporcionar tratamiento domiciliario de enfermedades respiratorias crnicas
agudizadasdespusdeunalta hospitalariaprecoz para quedeestemodoelpacienteest
mscmodo y ademssedisminuyalaestanciamediaintrahospitalaria (aumentandoladis-
ponibilidaddecamasdel Hospital).
Poblacin diana: pacientes con enfermedades respiratorias crnicas agudizadas, princi-
palmenteEPOC, querequieraningreso.
mbito: readesalud.
Descripcin: en pacientes con EPOC agudizada se pauta tratamiento estndar segn las
normativas nacionales e internacionales. Una vez estabilizados y cuando ya no requieren
tratamientoendovenoso, alos2-4dasdeingreso, selesdaelalta (precoz) y secontinan
tratando en el domicilio hasta que superen el episodio agudo. Los pacientes son visitados
porunaenfermeracadada y enelcasodeempeoramientoseconsultaconelneumlogo.
Sielempeoramientoesgravesedecidereingreso hospitalario. Una vez superadoelepiso-
diodeagudizacinunneumlogodel hospitalledaelalta y seremiteaconsultasexternas
oaAtencinPrimaria.
Evaluacin:
Sediminuylaestancia hospitalaria (5.92.8 versus8.05.1 days, p<0.001).Elporcentaje
de reingresos fue muy bajo (1%). La reduccin en la estancia media result en una mayor
disponibilidaddecamas.
Institucin y centro responsables de la intervencin o programa: ServicioNeumologa.
Hospital UniversitariSonDureta.PalmaMallorca.ServeideSalutdelesIlles Balears (Ib-sa-
lut).ConselleriadeSalutiConsum.
130 SANIDAD

Contacto: Dr.ErnestSala.
SalaE, AlegreL, CarreraM, IbarsM, OrriolsFJ, BlancoML, CrcelesF, BertranS, MataF,
FontI, AgustAG.Supporteddischargeshortens hospitalstay inpatients hospitalized be-
causeof anexacerbationof COPD.EurRespir J 2001; 17:1138-42.
4.8. Auditora Clnica Nacional
de la Prctica Clnica en Pacientes
con Exacerbaciones de EPOC
(AUDIPOC). Estudio Piloto
Multicntrico en 7 CC.AA.
Objetivo: describir la mortalidad intrahospitalaria a 90 das en una cohorte de pacientes
ingresadosporCOPDexacerbaciones (E-EPOC) y las variacionesentre hospitales.
Poblacin diana: pacientesconingreso hospitalarioporEPOC.
mbito: estudionacional.
Descripcin: enelestudiose hanrealizado2pilotajes.Enelprimerpilotoseanalizaronlos
ingresosdelos HospitalesdeGuadalajara, Clinicde Barcelona, 12deOctubredeMadrid y
Galdcanoen Vizcaya.Enelsegundopilotose hanevaluadolosingresosensieteComuni-
dadesAutnomas.Se hanestudiadolosingresosporexacerbacindeEPOCentreel5de
febrero y el 16demarzode2007 en 30 hospitalespblicosconadmisindepacientesagu-
dosdeseisComunidadesAutnomasdeEspaa:Euskadi, Extremadura, Cantabria, Rioja,
Castilla-LaMancha y Navarra, queatiendenunapoblacinde6.597.734 habitantes.
Evaluacin: se incluyeron 1203 pacientes: la edad media fue 73,8 9.7 aos (rango 27-
96).El89,3 % son varones. Un5,74 % noson fumadores y enun 14,6 % noserecogiel
dato.El93% ingresarondesdeelServiciode Urgencias y fueron hospitalizadosenneumolo-
gael55,6%, omedicinainternael 38,6%.Lacomorbilidad fue frecuenteconunndicede
Charlsonmediode2,5 (mediana2) y un43,1% depacientesconcomorbilidadclnicamente
relevante a juicio del investigador. Recibieron soporte ventilatorio un 9,9% de los casos, el
60,5% deloscasosenplantasde hospitalizacinconvencional.

Fallecieronduranteelingreso57 pacientes (4,74%).Lamortalidadalos90das fue9,62%.
Huboimportantesdiferenciasentre hospitales, conunrangodemortalidada90dasentre
0 y 26,7%, mediana 9,4. La tasa de reingresos fue 37,1%, un rango entre hospitales de
15a80%, y el 75% delosreingresos fuepornuevaexacerbacindeEPOC.Laconclusin
es que la tasa de mortalidad a 90 das (10%) y la de reingresos (37%) son elevadas y
quelas variacionesdemortalidad y reingresosentre hospitales justificanunaauditoraclnica
nacional.
Institucin y centro responsables de la intervencin o programa: seccindeNeumolo-
ga. Hospital UniversitarioGuadalajara.
Contacto: Dr Jos Luis Izquierdo Alonso. Hospital Universitario de Guadalajara. jlizquier-
do@sescam.org
Pozo P, Fernndez-Francs J, Hueto J, Izquierdo JL, Melero C, Alvarez J. The Spanish
national clinical audit. On COPD exacerbations (eCOPD). Pilot study: selection of study
subjects.EuropeanRespiratory Journal2008; supl52.A543
4.9. Va clnica para la atencin del
paciente con exacerbacin de EPOC
que precisa ingreso hospitalario
Objetivo: evaluar el funcionamiento inicial de una va clnica (VC) para la atencin del pa-
ciente hospitalizadoporexacerbacindeEPOC.
Poblacin diana: pacientes hospitalizados por exacerbacin de EPOC en un hospital de
primernivelasistencial.
mbito: readesalud.
Descripcin: en una primera fase se elabor una VC para la exacerbacin de la EPOC
(E-EPOC) ajustadaalaevidenciacientfica, adaptadaalarealidaddelcentro y consensuada
contodoslosparticipantes.Esta VCconstabade:
a) unprotocolonormalizado (diagnstico y teraputico) denominado guaclnica; b) matri-
cestemporalesdeactuacin queregulanlaasistencia; c) hojade variaciones; d) notainfor-
mativaparalapersonaenferma y e) cuestionariodesatisfaccin.TodopacienteconEPOC
132 SANIDAD

queprecise hospitalizacinporunaE-EPOCdebaseguiresta VC.Seexcluyenlasexacer-
bacionesdebidasaneumona, embolismopulmonar, derramepleural y neumotrax.Serea-
liza un estudio prospectivo durante los primeros 6 meses de funcionamiento de la VC. Se
recogeelnmerode xituseintubaciones, losingresosen UCI, laestancia hospitalaria y las
readmisiones (<30das).Tambinseanalizaeltratamientorecibido, las variaciones y elgra-
dodesatisfaccindelapersonaenferma.Losresultadossecomparanconunaserieretros-
pectiva (SR) detodaslas hospitalizacionesporEPOCatendidasennuestro hospitaldurante
los6mesesanterioresaliniciodela VC.
Evaluacin: en la serie prospectiva se incluyen 50 ingresos generados por 45 pacientes,
todo hombresconunaedadmediaSDde 74 8aos.La VC fueseguidaen 19ingresos
(38%), en8 (16%) seapliclagua y en23 (46%) nosesiguiningnprotocolo.EnlaSR
serecogen81 ingresoscorrespondientesa66pacientes, unamujer (1,5%) y elresto hom-
bres (98,5%) con una edad de 73 11 aos. Un paciente (5,3%) falleci en el grupo VC,
mientras que en la SR se produjeron 6 muertes (7,4%) (NS). Siete (8,6%) personas enfer-
masingresaronen UCI y 5 (6,3%) precisaronintubacinenlaSR.Enelgrupo VC, ningn
casoprecisintubacinniingresoen UCI (NS).Laduracindela hospitalizacin fuemenor
enelgrupo VC, aunquesinalcanzarsignificacin (5,8 3,3 vs6,5 4,6das).Entrelosca-
sosdadosdealta, laproporcindereadmisiones fuesimilarenambosgrupos (5,5% enla
VC frentea5,7% enlaSR, NS).Enelgrupo VCelconsumodeantibiticos y denebuliza-
doresseredujoenun20,5% y 13,5%, respectivamente, aunquetampocosealcanzsig-
nificacinestadstica.Elnmerototalde variaciones fuede 108, siendolamayoraatribui-
bles al personal sanitario (57,5%). El grado de satisfaccin fue alto, con una puntuacin
globaldel85,4%.
Conclusiones: laaplicacininicialdeuna VCparapacientes hospitalizadosporEPOC, en
nuestrocentro, pareceasociarse (aunquesinalcanzarsignificacin) aunmenornmerode
complicacionesmayores (intubacioneseingresosen UCI), aunamenorestancia hospitala-
ria, aunmenorconsumodeantibiticos y nebulizadores y aunelevadogradodesatisfac-
cin.Noobstante, latasa decumplimentacinestodavamuy reducida y el porcentaje de
variacionesalto, porlo queelprocesoest todavalejosdeestarestabilizado.
Institucin y centro responsables de la intervencin o programa: departamentodeSa-
lud08delaComunidad Valenciana (UnidaddeNeumologa-ServiciodeMedicinaInternadel
HospitalGeneraldeRequena).
Contacto: Juan Jos SolerCatalua (ver BP4.2).
Soler JJ, DonatY, HayaC, Martnez MA, RomnP. Vaclnicaparalaatencindelpacien-
teconEPOCagudizado queprecisaingreso hospitalario:resultadosiniciales.Arch Bron-
coneumol2003; 39 (Supl2):66.

4.10. Hospital de Da en Neumologa
Objetivo: crearunanuevaunidad, el HospitaldedadeNeumologa, paralaatencinrpida
en el mbito hospitalario de pacientes con patologa respiratoria crnica agudizada, espe-
cialmenteEPOC.
Poblacin diana: pacientesconunaenfermedadrespiratoriacrnica yadiagnosticadapor
elserviciodeNeumologa quetengan historiaabiertaenel hospital y quepresenteneviden-
ciadeagudizacinsinsignosdegravedad (FR > 30rpm, empleodemusculaturaaccesoria,
hipotensin, alteracindelniveldeconciencia, etc.).
mbito: readesalud.
Descripcin: creacindeunaunidadatendidadelunesa viernes, de8:00a 15:00 h, loca-
lizadaenel hospital, adyacenteal reade hospitalizacinconvencional, queconstade2sa-
las (despacho y sala de exploracin, y sala de tratamiento). Dicha unidad es atendida por
unaenfermeraadedicacinplena y unneumlogoatiempoparcial.Existen2 formasdede-
rivacin de los pacientes a la misma (siempre mediante contacto telefnico): el mdico de
Atencin Primaria que siga habitualmente a las personas enfermas puede remitir al mismo
paraevaluacinotambinelpropiopacientepuedeasu vez solicitaratencin, medianteun
telfonodecontacto queseentregaatodoslospacientesconpatologarespiratoriacrnica
quesonseguidos habitualmenteenconsultadeneumologa.
Antesdeiniciarlaactividadenlaunidadseorganizaronreunionesconlos facultativosde
Atencin Primaria a fin de explicar el funcionamiento de la misma y los criterios de deri-
vacin.
Evaluacin: anlisisretrospectivo, descriptivodelosprimeros 168pacientesconsecutivos
atendidosenlaunidad.
Laedadmedia fuede67 14aos (rango: 13-91).Treinta y ochopacientesno habanin-
gresadoenlos5aosprevios, elresto habatenidounamediade 3,5ingresos hospitala-
riosenesteperiodo (27 pacientes habaningresado5ms vecesenlos5aosprevios).
Sesenta y unpacientesno habanacudidoaurgenciaselaoprevio, elresto habanacudi-
dounamediade2,3 vecesaurgenciasenesteespaciodetiempo (22sujetos fueronaten-
didosen 3 msocasionesenurgencias).
El diagnstico ms frecuente fue de obstruccin crnica al flujo areo (EPOC o asma)
(64%). Los pacientes permanecieron en la unidad una media de 1,4 0,9 horas (0,5 a 5
horas) (138pacientesestuvieronenlaunidadmenosde 3 horas).El 19% deloscasospre-
sentabanSaO2 < 90% asullegadaalaunidad. Lostratamientosmscomunmenteem-
pleados fueronlos broncodilatadores (engeneraladministradosmediantenebulizacin) y la
oxigenoterapia.
134 SANIDAD

Tras ser atendidos en la unidad, 158 pacientes fueron dados de alta a su domicilio y los
10restantes fueroningresados.Enestesegundogrupodesujetoseldiagnsticoms fre-
cuentealaltadelaunidad fuelaobstruccincrnicaal flujoareo (OCFA) (6casos), segui-
dodeinsuficienciarespiratoriadecausanoespecificada (2casos), neumona (1) y esclero-
sis lateral amiotrfica (1). Siete de los 10 pacientes ingresados no haban acudido a
urgenciaselaoprevio y 6no habaningresadoenlos5aosprevios.
En conclusin, la mayora de los pacientes atendidos en la unidad presentaban un perfil
previodealtoconsumoderecursos hospitalarios.Lapatologams frecuenteeslaOCFA.
La inmensa mayora de los casos se resuelven en menos de 3 horas y el 94% de los pa-
cientesesdadodealtaadomicilio.Lospacientes queingresannoson, engeneral, los que
presentanuna historiademayorconsumoprevioderecursos hospitalarios.Setrata, enre-
sumen, de un sistema eficiente para el manejo de la patologa respiratoria crnica, que
permiteelmanejoambulatoriodelamayoradeloscasosatendidos, peseaunporcentaje
nodespreciabledeinsuficienciarespiratoriaasullegadaalaunidad.
Institucin y centro responsables de la intervencin o programa: serviciodeNeumolo-
ga.Complexo Hospitalario Xeral-Calde (Lugo).
Contacto: M. Camino Muiz Fernndez. Servicio de Neumologa. Complexo Hospitalario
Xeral-Calde (Lugo).ma.camino.muiz.fernandez@sergas.es
Lpez VillapnME, GolpeGmez R, Prez deLlanoLA. Hospitaldedaenneumologa.
Experienciadeunprogramapiloto.Pneuma2008;4(3):132.
4.11. Programa de continuidad asistencial
para enfermos respiratorios crnicos
avanzados. Programa RESC
Objetivo:
Procurarlaatencinintegral y multidisciplinar, lacontinuidadasistencial y lacoordinacin
entrelosdiferentesnivelesasistencialesparalaEPOCavanzada.
Mejorarlacalidadde vidadelaEPOCavanzada y suautonomaatravsdelamejorade
ladisnea, lacapacidaddeejercicio, laeducacindelpacienteenrelacinasuenfermedad
y lautilizacinptimadelosrecursos y tecnologassanitarias:programaderehabilitacin
respiratoria.

Preservarlacontinuidadasistencial y laaccesibilidadalosrecursosmasadecuadosatra-
vsdel H.deDa, EnfermeradeEnlace y soportealaatencindomiciliariaatravsdeun
equipodeESAD-Respiratorio.
Protocolizar el abordaje del tabaquismo, con el objetivo tanto del cese del hbito como
delareduccindelconsumo y daos, segnloscasos.
Enelperiodoterminaldelaenfermedad, atenderlasnecesidadesdelpaciente y suentor-
nodesdelaptica delosprogramasdecuidadospaliativos.
Registrarlascaractersticasdelospacientes y laactividadasistencial y evaluarlosparaun
mayorconocimientodelaEPOCavanzada y susnecesidadesasistenciales.
Poblacin diana: personasconEPOCavanzada, conaltadependencia y frecuentacinde
losserviciossanitarios, quecumplanunoomsdelossiguientespuntos:
Que hayanprecisadodosomsingresos hospitalariosel ltimoao.
Coninsuficienciarespiratoriacrnica y oxgenodomiciliario, o queprecisencualquierotra
tecnologasanitaria: ventilacinnoinvasiva, aerosolterapia, etc.
Enlos que predomineladisneaapesardeseguireltratamientoconvencional.
Queprecisentcnicasde fisioterapiaespecialesoindividualizadas.
Estadiosterminalesdelaenfermedad.Atencinpaliativa.
Descripcin: elProgramaRESCesunprogramadecontinuidadasistencialde base hospita-
laria realizado en el Hospital Joan March, que recibe los pacientes desde los hospitales de
agudosdeMallorca, previamenteevaluadosporlosequiposdesoporte hospitalarios (UVASS).
Aaquellos quecumplenloscriteriosselesproponelainclusinenProgramaRESC.
Elprogramaest diseadoconlapretensindeatenderlasnecesidadesdelpacienterespi-
ratorio de alta dependencia de los recursos sanitarios, siempre que sea posible fuera del
hospital, atravsdelaconsultaexternamdica y enfermera frecuente, ofreciendolarehabi-
litacinrespiratoriaambulatoria, laaccesibilidadtelefnicaatravsdelaenfermeradeenla-
ce, lacoordinacinentrenivelesasistenciales y laatencineneldomiciliodelpacienteatra-
vsdelequipodesoporteESAD-Respiratorio.
Todalaactividadse basaenla bsquedadelaatencinintegralatravsdelequipo inter-
disciplinar.
Evaluacin: alincluirelpacienteenelprogramaserealiza unaevaluacinintegral quein-
cluye: anamnesis, pruebas funcionales, evaluacin de conocimientos, calidad de vida y
otras.Dichaevaluacinserepitecada6meses, seregistra y seprocesamedianteSPSS.
Desdeeliniciodelprograma, en2002, se hanrealizadoevaluacionesde variasdelas reas
que hemosconsideradodemayorinters:
Plandecuidados:seconstatamejorasignificativa (p<0.05) enlas4 reasdedependen-
cia (Virginia Henderson) y calidadde vidarespiratoria (SGRQ) trasaplicacindeplande
cuidados.
136 SANIDAD

Consultaenfermera y enfermeradeenlace:consiguemejorasignificativa enmanejo de
dispositivos teraputicos, cumplimiento, calidad de vida especfica y reduccin de hos-
pitalizaciones.
Programa de rehabilitacin respiratoria ambulatoria en 72 pacientes con EPOC grave y
muy grave:seconstatanmejorassignificativas (p<0.05) pre-postRHB enIndice BODE,
Testdemarcha de6, dsneasegn escalasde Borg y delCRQ, calidadde vidaento-
das las esferas del CRQ, nmero de hospitalizaciones, das de estancia hospitalaria y
exacerbaciones.
Seguimientode 120EPOC queseincluyeronenprogramapor haberprecisado2oms
hospitalizaciones en ao previo (media 3,2) y una media de estancias hospitalarias de
48,12das.LaevolucinenlosdosaosdeseguimientoenprogramaRESCsemuestra
enlas figurassiguientes.
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,50
0,00
Ingresos
ao pre
Tasa
18 m post
Ingresos
12 m post
Tasa
6 m post
Ingresos
24 post
3,18
1,73
1,38
1,12
1,26
3,50
Ingresos pre-post
60
50
40
30
20
10
0
Estancia
ao pre
Tasa
estancias 18 m
Estancias
12 m
Tasa
estancias 6 m
Estancias
24 m
48,1
32,4
29,9 30
41
Das de estancia pre-post

Institucin y centro responsables de la intervencin o programa: Hospital Joan March
(Mallorca), GestinSanitariadeMallorca (GESMA).ServeideSalutdelesIlles Balears (Ib-sa-
lut).ConselleriadeSalutiConsum.
Contacto: FeliuRenomSotorra. JefedeSeccindeRespiratorio.Coordinadordelprogra-
maRESC. frenom@gesma.caib.es
Gore JM, Brophy CJ; Greenstone MA. How well do we care for patients with end stage
chronicobstructivepulmonary disease (COPD)? acomparisonof palliativecareand qua-
lity of lifeinCOPDandlungcancer.Thorax 2000;55:1000-6.
LankenPN, etal.on behalf of theATS End-of-LifeCareTask Force.AnOfficialAmerican
ThoracicSociety ClinicalPolicy Statement:PalliativeCare forPatients with Respiratory Di-
seases and Critical Illnesses. American Thoracic Society Documents. Am J Respir Crit
CareMed. Vol 177.pp912-927, 2008.
RiesAL, Bauldoff GS, Carlin BW, CasaburiR, Emery CF, MahlerDA, Make B, Rochester
CL, Wallack RZ and HerreriasC. Pulmonary Rehabilitation: JointACCP/AACVPREviden-
ce-BasedClinicalPracticeGuidelines.Chest.2007; 131:4S-42S.
FarreroE.Impactof a hospital-based home-careprogramonthemanagementof COPD
patientsreceivinglong-termoxygentherapy.Chest.2001 Feb;119(2) 364-9.
Hernandez C, Casas A, Escarrabill J. CHRONIC project. Home hospitalisation of exa-
cerbated chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J. 2003
Jan;21(1):58-67.
Rea H, A chronic disease management programme can reduce days in hospital for pa-
tients with COPD.InternMed J.2004Nov;34(11):608-14.
Celli BR, CoteCG, Marin JM, CasanovaC, MontesdeOM, Mendez RA, PintoP, V, Cabral
HJ. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in
chronicobstructivepulmonary disease.NEngl J Med2004March 4;350(10):1005-1012.
138 SANIDAD

4.12. Taller de realizacin de espirometras
en un centro de salud rural de vila
Objetivo:
Objetivo general:
Mejorar la captacin y manejo de pacientes con patologa respiratoria de la zona bsica
desaluddeArenasdeSanPedro (vila).
Objetivos especficos:
ImplantarelservicioderealizacindeespirometrasenelcentrodeSaludde formaconti-
nuada.
Facilitarla formacinadecuadaalosprofesionalesdelcentrosobreelmanejodelespir-
metro y sobrelainterpretacindedichaprueba.
Facilitarlaaccesibilidadalospacientesdela zona querequierandichapruebadiagnstica.
Poblacin diana: personalsanitariodelcentrodesalud (13 mdicos y 9enfermeras).
mbito: zona bsica.
Descripcin: el taller se encuadra dentro de un plan de mejora de calidad ms amplio
que fueelaboradoconelobjetivodemejorarlaatencinalospacientesconEPOCdela
zona bsica de salud. Se trata de la implantacin de una prueba diagnostica til para la
captacin y seguimiento de los pacientes con patologa respiratoria y que estaba siendo
pocoutilizada.
Recursosmateriales y humanos:
Unespirmetro, unmdico y unaenfermeradeAtencinEspecializada quecontabanconex-
perienciaenlarealizacineinterpretacindedichaprueba; ambosprofesionalesejercieronde
monitores.
Duracin: 3 meses (marzo-julio2008) dosdasalasemanauna horaen horariodetrabajo.
Desarrollodelasactividades:
Eltallerconsistiendisponer, durante 3 meses, deunserviciocentralizadoderealizacinde
espirometrasparautilizacinporelpersonalsanitariodelcentro y unconjuntodeactividades
docentescomplementarias:
Entregadeundossierprcticoparainterpretacindelosresultados y otrosobreel funcio-
namientodelespirmetrodel quedisponemos.
Programacin y realizacinde variassesionesdocentesparalapresentacindeltallerala
totalidaddelequipo.
Organizacindeunsistemacentralizadodecitacionesparalarealizacindeespirometrasa
lospacientesdelcentrodurantelostresmesesdeltaller.

Realizacindelassesionesprcticasorganizadasen 3 partesconunaduracinaproxima-
dade20minutoscadauna.Serealizaron espirometrasalospacientescitadosporparte
delosmonitores.Losalumnos, porotraparte, tambinrealizaronsupropiaespirometradi-
rigidosporlosmonitoresoporotrosalumnoscomocualquierpaciente.
Enlaactualidad, elservicioderealizacindeespirometrasdelcentrocontinaenmarcha.
Cada equipo mdico enfermera realiza las espirometras de los pacientes de su cupo.
Existeunresponsablemdico queseencargadelregistro, delanlisisdelosresultadosob-
tenidos y del anlisis de las posibles mejoras tcnicas y organizativas. Un responsable de
enfermera se encarga del mantenimiento del material y uso del espirmetro junto con el
personalauxiliardellaboratorio.
Evaluacin: de los 22 miembros del personal sanitario del equipo participaron
15 (7 mdicos y 8enfermeras), esdecir, el68,18 %, ademsde2enfermerasdeAtencin
Especializada.
Laparteterica fuecompletadaporlos 15 (100%).
Enlaparteprctica, observacindelarealizacindelasespirometrasalospacientes y co-
mentariodelosresultados, participaron 15almenosenunaocasin, perosolo9completa-
ronlas5prcticasosesionesmnimasrequeridas.Realizacindelaespirometraactuando
comopaciente, 13 alumnos y slo 3 completaron 3 practicas.
Durantelos 3 mesesdeltallerseestudiaron64pacientes, 46 varones y 18mujeres.Secon-
sideraron un total de 9 grficas (8 varones y 1 mujer) como no aceptables, por la totalidad
dela formadelamisma.
Institucin y centro responsables de la intervencin o programa: CentrodesaludAre-
nasdeSanPedro (vila).
Contacto: Pablo Blzquez Crespo.Coordinador.
4.13. Grupo EPOC de la unidad
de investigacin
Objetivo: desarrollar investigacin multidisciplinaria en la fisiopatologa de los mecanismos
inflamatoriosdelaEPOC.
Poblacin diana: pacientesconEPOCdetodaslascategoras.
mbito: readesalud.
140 SANIDAD

Descripcin: se trata de un grupo de investigacin formado en el ao 2000 y compuesto
pordiferentesprofesionalesmdicosdediferentesespecialidadesmdicas (neumologa, in-
munologa, anlisis clnicos, anatoma-patolgica), bilogos y diplomados en enfermera.
Existendiferentesproyectosporlos quesereclutanpacientesconEPOC queestnenlos
criteriosdeinclusin.Enlamayoradeestudiosseevalan biomarcadoresconpotencialin-
tersenlapatogenia y eltratamientodelaenfermedad.Tambin hay proyectosen quese
evalanaspectosepidemiolgicos, clnicos y nuevastecnologas.
Entrelastareasdestacanlassiguientes:
1. Reclutamiento, firmaconsentimientoinformado, trabajodecampo.
2. Trabajodelaboratorio:procesodelasmuestras biolgicas (sangre, suero, esputoinduci-
do, lavado broncoalveolar, biopsias bronquiales y pulmonares), almacenamiento y archi-
vodelasmuestras, cultivoscelulares, tcnicasde biologacelular-molecular (ELISA, ne-
felometra, anlisis de estrs oxidativo, Western-Blot, reaccin en cadena de la
polimerasa, citometrade flujoduplicado).
3. Trabajo intelectual: confeccin y actualizacin de bases de datos, anlisis estadstico,
discusin y elaboracinde publicaciones y comunicaciones, sesionestericas, revisin
bibliogrfica, elaboracindenuevosproyectos, elaboracindetesisdoctorales.
Evaluacin: nmerodeproyectosconcedidos y artculospublicados.
Ptoyectosconcedidos:
1. DisfuncinendotelialenlaEPOC (FIS, PI04/1946)
2. FIS, PI04/214Mecanismosmolecularesdelarespuestainflamatoriadurantelasagudi-
zacionesdeEPOC.
3. EPOC y autoinmunidad. Evauacin de potenciales autoantgenos. Conselleria Econo-
mia, HisendaiInnovaci, Illes Balears. (PRIB-2004-10072).
4. Inflamacinsistmica y autoinmunitatenlacaracteritzacin fenotpica y evolucindela
EPOC (FIS, PI052082).
5. FIS, PI05/1463- EstudiosobrelasexacerbacionesdelaEPOCenEspaa (ECOS).
6. Grupo Emergente para el estudio de las Malalties Respiratries concedido en 2006.
Proyecto: Elentrenamiento fsicoderesistenciadisminuyelainflamacin quecaracteri-
zalaenfermedadpulmonarobstructivacrnica (EPOC).GoverndelesIlles Balears.
7. EfectosantinflamatoriosdelaoxigenoterapiadomiciliariaenlaEPOC.FISEC07/90250.
IP:Dr. J.Sauleda.
8. Accintransversalencncerdepulmn: EPOC y cancerdepulmonunmodelodesi-
nergia biolgica.ISCiiiCIBERES2007.
9. Estudio piloto de la eficacia de las estatinas en el tratamiento de la EPOC. SEPAR-
2007.
10. SEPAR 2007- Efecto del humo del tabaco sobre la regeneracin y remodelado del
msculoesqueltico.

11. FIS, PI07/90721. AUDIPOC: Auditora clnica nacional sobre exacerbaciones de la
EPOC.Proyectocoordinado.AUDIPOCIslas Baleares.
12. FIS, PI080673. Similitudes y diferencias de la respuesta inflamatoria al tabaco entre
cncerdepulmn y enfermedadpulmonarobstructivacrnica.
13. FIS, PI080696.Estudiodelreceptordelaeritropoyetinaentejidopulmonar y enclulas
progenitorasdemdulaseaenpacientesconenfisemapulmonar.
14. FIS, PI080780, Relacin entre inflamacin sistmica y mdula sea en pacientes con
EPOC.
Artculospublicados:
Agust AGN, M. Morl, J. Sauleda, C. Saus, X. Busquets. NFB activation and iNOS
upregulation in skeletal muscle of patients with COPD and low body weight. Thorax
2004; 59:483-487.
Noguera,, E. Sala, A. R. Pons, J. Iglesias PhD; W. MacNee, Agust AGN. Expression of
Adhesion Molecules During Apoptosis of Circulating Neutrophils in COPD. Chest,
2004;125:1837-1842.
DrostEM, Skwarski KM, Sauleda J, SolerN, Roca J, AgustiAGN, MacNee W.Oxidative
stress and airway inflammation in severe exacerbations of COPD.Thorax 2005;60:293-
300.
Barcel B, Pons J, Ferrer JM, Sauleda J, FusterA, AgustAG.Phenotypiccharacterisa-
tion of T-lymphocytes in COPD: abnormal CD4+ CD25+ regulatory T-lymphocyte res-
ponsetotobaccosmoking.EurRespir J.2008Mar;31(3):555-62.
Cosio BG, IglesiasA, RiosA, SalaE, Ito K, BarnesPJ, AgustiA.Low-dosetheophylline
enhancestheanti-inflammatory effectsof steroidsduringexacerbationsof chronicobs-
tructivepulmonary disease.Thorax 2009 Jan21 [Epub aheadof print].
Institucin y centro responsables de la intervencin o programa: ServicioNeumologa y
Unidad de Investigacin. Hospital Universitari Son Dureta. Palma Mallorca. Servei de Salut
delesIlles Balears (Ib-salut).ConselleriadeSalutiConsum.
Contacto: Dr. B.Cosio, Dr.E.Sala, Dr. J.Sauleda.
142 SANIDAD

4.14. Desarrollo de un proyecto de mejora
continua de calidad en el servicio
de EPOC en el Centro de Salud de
Piedrahita (vila)
Objetivo:
ConocerlasituacindepartidadelaspersonasconEPOCenla zona bsicadesalud, en
cuantoaedad, sexo, tabaquismo y criteriosdediagnstico.
AumentarlacoberturaenelserviciodeEPOCcomomedidadeldiagnstico y captacin
delaspersonasenfermas.
Conseguir queel80% delosconsideradospacientesdeEPOCloseandeacuerdoacri-
teriosdediagnsticoespiromtricos.
Implantarenelcentrodesaludunservicioderealizacineinterpretacindeespirometr-
as, mediantecitapreviaatravsdelmostrador y conpersonasresponsablesdelservicio
que hayanrecibido formacinespecfica.
Crearenelcentrounsistemaderegistrodelasespirometrasefectuadas y suresultado.
ReducirelnmerodepacientesconsideradosEPOCsinantecedentedetabaquismo.
EstablecerunarelacinentreelserviciodeEPOC y elserviciodedeshabituacinaltabaco.
Mejorarelregistrosobreantecedentedetabaquismoenla historia.
HacereldiagnsticodeEPOClomsprecoz posible.
Poblacin diana: poblacin 40 (3.660) aos de la zona bsica de salud de Piedrahita
(vila) susceptibledepadecerEPOC.
mbito: zona bsica.
Descripcin: se aborda el problema mediante la metodologa de mejora continua de cali-
dad.Paraelloseiniciaunprimerciclodemejora, se formulaelproblema, se haceunanli-
sisdecausas, seestablecencriteriosdecalidad, semarcanlosobjetivos, se fijanlasinter-
venciones, los responsables de cada una y el calendario, se especifican los indicadores
paralaevaluacin, seinterviene y seevala.Ala vistadelosresultados, seiniciaunsegun-
dociclodemejoraconnuevosobjetivos, intervencin y evaluacin.
Actividades desarrolladas
Revisindeloslistadosdelservicio 307 (EPOC) porcadaCIAS.
Registrodelospacientesconocidos y noincluidosanteriormenteporcualquiercausa.
Revisin de la historia de los pacientes registrados y anotacin de los que cumplen
y no cumplen el criterio de inclusin, considerando las excepciones como que s
cumplen.

Programar, encolaboracinconelresponsablede formacincontinuada, dossesiones
formativas.
Un taller prctico de espirometras para todo el equipo y formacin especfica para los
encargadosdelservicio.
UnasesintericasobreEPOC:diagnstico y tratamiento.
Actividad formativaendiagnsticodiferencialAsma/ EPOC.
Cuatro sesionesdeequipoacargodelaresponsabledeesteproyectodemejora.
Establecer un equipo de dos mdicos y dos enfermeras para la realizacin de espiro-
metras en el centro de salud. Solo excepcionalmente se realizarn en los ncleos de
poblacin.
Revisar y calibrar el espirmetro por parte del equipo tcnico de la GAP. Colaboracin
delauxiliardeclnica.
Establecerun horario y unsistemadecitacionesparaesteservicio.
Realizarlaespirometraalospacientes quenolatienen hecha, sinosonexcepciones.
Depurar los listados de los pacientes sin antecedente de tabaquismo y con sntomas
compatiblesconasma.
Crear juntoconelresponsabledelserviciodedeshabituacintabquicauncensode fu-
madores.
Establecerunprotocoloenelcentrodecaptacin y derivacinaespirometradelos fu-
madoresmayoresde40aos.
Archivarunacopiadelasespirometrasdondepuedecomprobarseelresultado.
Evaluacin: se harealizadounmuestreosistemticopormedioinformticoapartirdellis-
tado automatizado de pacientes incluidos en el servicio a fecha de 15 de noviembre de
2006. Dicho listado ha sido generado por la gerencia de Atencin Primaria. Tamao de la
muestra40 historiasclnicas ( n=40).
Criterio 1. Cobertura.
Estndar:incrementarlacoberturadepacientesenserviciodeEPOCenun 12%, pasando
de91 a 122.
Lasmedidascorrectorasexiganeldepuradopreviodellistado.
Alcanzado: hemospasadode67 despusdeldepuradoa 172, lo quesuponeunincremen-
tode 19,3% (cumplimientodecriterio: 160,8% delestndar).
Criterio 2. Cumplimiento de diagnostico mediante espirometra, es decir, cumplimiento de
criteriodeinclusinenserviciodocumentado.
Estndar: en el 80% de las historias clnicas, deber estar incluida una espirometra diag-
nstica o bien consignado el diagnstico por especialista o bien, es una excepcin que
cumplecriteriosclnicos.
Alcanzado: de las 40 historias evaluadas 28 cumplen criterio de inclusin y 12 no lo cum-
plen.Secumpleenel 70% deloscasos, mientras quenosecumpleenel 30% (el87% del
estndarpropuesto).
144 SANIDAD

Criterio 3. Formacindelequipo.
Estndar:el 70% deprofesionalessanitariosdelequipo harecibidoentrenamiento y forma-
cinenlatcnicadelaespirometra y ensuinterpretacin.
Alcanzado: el 73% de los profesionales sanitarios reciben formacin en espirometra y el
85,7 % delosmdicosreciben formacinsobreelmanejodelaEPOC (secumpleelestn-
darporencimadel 100%).
Criterio 4. Registrodeespirometrasenla HC.
Estndar:enel90% delas historiasest registradaoarchivadaunaespirometradiagnstica.
Alcanzado: historiaconespirometraarchivadaoregistrada:67,5% (75% delestndar).
Criterio 5. Edaddelospacientes.
Estndar:reduciren2puntoslaedadpromediodelospacientesdelservicioen2006res-
pectoalaedadpromedioen2005.
Alcanzado: la edad promedio en 2006 es 74,55 aos mientras la edad promedio en 2005
erade 76,59aos (cumple 100% delestndar).
Criterio 6. Pacientesmenoresde 70aos.
Estndar:incrementarun 10% elnmerodepacientes <70aos.
Alcanzado: hay 46 pacientes menores de 70 aos en 2006 sobre 28 que haba en 2005
(cumple 100% delestndar).
Criterio 7. Registrotabaco.
Estndar:el90% delospacientesconEPOCdebetenerregistrodeantecedentedetaba-
quismo.
Alcanzado: en 39 historias (97,5%) hay registro de antecedente de tabaquismo (Cumpli-
mientodelestndardel 100%).
Criterio 8. Registroespirometras.
Estndar: existe un libro de registro de espirometras en el centro donde consta resultado
(50%).
Alcanzado:citadas 169 y registradas 109 (secumpleelestndarenel 100%).
ExisteunservicioestablederealizacindeespirometrasenelCentrodeSalud, citaprevia y
horario (1 da semana, 4 horas) y responsables asignados que han recibido entrenamiento
especfico.
Durante el perodo de la intervencin hemos realizado 169 espirometras en las que se ha
observadolaaceptabilidad, reproducibilidad y siesonodiagnstica, conpruebapre y pos
brocodilatacin.
Institucin y centro responsables de la intervencin o programa: Centro de Salud de
Piedrahita (vila).
Contacto: M. ConcepcinLedesmaMartn.

5. Anexos
I. Criterios bsicos para la estandarizacin
de la espirometra
Tabla 20. Criterios bsicos para la estandarizacin de la espirometra. Calibracin
Calibracin La calibracin debe realizarse diariamente, e incluso ms frecuente-
menteenaquellosespirmetros quelorequierael fabricante.
Criterios de Para queunamaniobraespiratoriaseaconsideradaaceptablese
aceptabilidad: debencumplirlossiguientescriterios:
Inicio
Debeser brusco y deflexinevidente.El volumenextrapoladoinferiora
150mlomenordel5% delacapacidad vital forzada (FVC).
Debesersuave y sinmelladuras.
Ausenciadetosdurantelamaniobra.
Ausenciadecierredeglotis.
Pendiente Ausenciade fugas.
Ausenciadeobstruccinpieza bucal.
Sininspiracionesintercurrentes.
Finalizacin
Debeserasinttica.Existendoscriteriosde finalizacin:
1. El paciente no puede continuar con la espiracin. El tcnico debe
tratardeconseguirelmximoesfuerzo.
2. Lacurva volumen-tiemponomuestracambiosen volumen (0.025L)
enunsegundo.
Duracin Tiempoespiratoriosuperiora6segundos.
Nmero Comomnimosedebenobtenertrescurvasaceptables.Sinoseobtie-
de intentos nensedebernrealizarnuevosintentos hastaunmximode8maniobras.
Criterios de Menosde 150mldediferenciaentrelosdosmejores valoresdelFEV
1
reproducibilidad y laFVCdelascurvasaceptables.
1. Queentodosloscentrosdesaludexistaunaenfermeraresponsable
Criterios
derealizarlas.
organizativos
2. Queelpersonaldeenfermeratengaunplande formacinespecfi-
coparalarealizacindeespirometras.
3. Que todo el personal mdico y de enfermera tenga los conocimien-
tossuficientesparapoderinterpretarlas.
Fuente: Elaboracinpropia.

Figura 8. Diagrama para la aplicacin de los criterios de aceptabilidad y reproduci-
bilidad de la espirometra
RealizarmaniobradeFVC
Secumplenloscriteriosdeaceptabilidad?
Se hanobtenido 3 maniobrasaceptables?
Secumplenloscriteriosdereproducibilidad?
SeleccionarlamaniobracuyasumadeFVC y FEV
1
sealamsalta
Interpretacin
No
No
No
S
S
S
II. Coordinacin entre Atencin Primaria
y Especializada
Valoracininicial y seguimiento
7
En la valoracin inicial de una persona con EPOC, adems de la espirometra
necesaria para establecer el diagnstico, el estudio debe completarse con:
Prueba broncodilatadora. Detecta hiperreactividad bronquial o re-
versibilidad completa de la obstruccin que descartara EPOC.
Hemograma. til en la deteccin de anemia o poliglobulia.
148 SANIDAD

Determinacin de alfa-1 antitripsina (AAT).
Radiografa de trax. Puede ser normal o mostrar signos de hiperin-
suflacin pulmonar, atenuacin vascular y radiotransparencia que
sugieren la presencia de enfisema. Tambin pueden detectarse bu-
llas, zonas radiolucentes o signos de hipertensin arterial pulmonar.
Si el paciente presenta una enfermedad leve, o moderada sin com-
plicaciones o comorbilidades graves asociadas, deber establecerse el tra-
tamiento y el plan de seguimiento en Atencin Primaria segn el plan
estratgico establecido. En estos casos sera suficiente la realizacin de al
menos una espirometra con periodicidad anual. Para el resto de los casos
es recomendable la colaboracin del neumlogo, segn se indica en el apar-
tado siguiente.
Criteriosdederivacin y retorno
enelpacienteestable
El seguimiento clnico de las personas con EPOC de grado leve y gran par-
te de los pacientes de grado moderado puede efectuarse en Atencin
Primaria. Es aconsejable el estudio y seguimiento compartido con el neu-
mlogo en determinados casos que presenten dudas diagnsticas, fracasos
en intentos de deshabituacin tabquica
29, 86
, presencia de complicaciones y
necesidad de tratamientos ms complejos en EPOC grave o muy grave.
A continuacin se relacionan algunas situaciones clnicas en las que se reco-
mienda consultar al especialista en neumologa:
87
Diagnstico diferencial inicial en casos especiales o de diagnstico
dudoso (asma, bronquiectasias, etc.).
Evaluacin peridica de pacientes con enfermedad grave o muy
grave, o moderada mal controlada.
Evaluacin y tratamiento del tabaquismo en pacientes con fraca-
sos previos, comorbilidades y/o efectos adversos con posibilidad de
interacciones farmacolgicas.
Presencia de insuficiencia cardiaca derecha.
Indicacin de oxigenoterapia continua domiciliaria.
Prescripcin de rehabilitacin respiratoria.
Pacientes con predominio de enfisema.
Enfermedad en sujetos jvenes o con sospecha de dficit de alfa-
1-AT.
Presencia de bullas.

Valoracin de incapacidad laboral prolongada.
Valoracin de posibles tratamientos quirrgicos.
Disnea desproporcionada en enfermedad de grado moderado.
Infecciones bronquiales recurrentes.
Polimorbilidad asociada que influya en el proceso respiratorio.
Descenso acelerado del FEV
1
(> 50 ml/ao).
Dudas diagnsticas o teraputicas en el curso evolutivo.
Ante estas situaciones, el neumlogo deber evaluar a la persona remitida
desde Atencin Primaria y le realizar las pruebas complementarias nece-
sarias, tras lo cual deber recomendar el tratamiento ms adecuado y esta-
blecer la necesidad de mantener un programa de seguimiento coordinado y
consensuado entre la Atencin Especializada y la Atencin Primaria. Siem-
pre que exista una estabilizacin clnica, y en ausencia de los criterios indi-
cados en la relacin anterior, el seguimiento debera realizarse exclusivamente
en Atencin Primaria.
Tratamientoambulatoriodelasagudizaciones
La agudizacin se define como un cambio agudo en la situacin clnica ba-
sal del paciente, ms all de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de
la disnea, de la expectoracin, purulencia del esputo, o cualquier combina-
cin de estos tres sntomas
87, 78
.
El paciente con EPOC leve o moderada ser tratado ambulatoriamen-
te como primera opcin, aunque en todos los episodios deber realizarse un
seguimiento en las primeras 72 horas. Durante la agudizacin no se inte-
rrumpir el tratamiento que el paciente utilice habitualmente, pero deber
optimizarse la terapia inhalatoria para conseguir el mximo efecto bronco-
dilatador.
Los antibiticos se utilizarn slo en las agudizaciones que presenten,
adems de disnea, aumento del volumen de la expectoracin habitual y/o
purulencia, segn la lista de antibiticos recomendados a continuacin
88, 89
.
Se aconseja la administracin de glucocorticoides orales (dosis inicia-
les no superiores a 40 mg/da de prednisona o equivalente durante un mxi-
mo de 10 das) en las agudizaciones de la EPOC grave y en los casos de
EPOC leve o moderada con una evolucin inicial no favorable
90
.
150 SANIDAD

Tratamientodelasagudizaciones.EPOCleve
omoderada (tratamientoextrahospitalario)
Optimizar el tratamiento por va inhalatoria con broncodilata-
dores de accin corta: Anticolinrgico (bromuro de ipratropio
hasta 0,12 mg cada 4-6 horas) y/o agonista beta-2 de accin cor-
ta (salbutamol hasta 0,6 mg o terbutalina hasta 1,0 mg, cada
4-6 horas).
Antibioticoterapia, si adems de disnea hay aumento de la expec-
toracin y/o esputo purulento: Amoxicilina/Clavulnico, Azitromi-
cina, Cefditoren, Levofloxacino o Moxifloxacino).
Valorar la evolucin a las 72 h.
En aquellos casos que no mejoren a las 72 horas deber considerarse la mo-
dificacin del tratamiento o la derivacin al hospital.
Criteriosdederivacin hospitalariaanteuna
agudizacindeEPOC
87,92,91
1. EPOC Grave (FEV
1
<50%) con comorbilidad, reinfecciones fre-
cuentes o mala evolucin clnica.
2. Cualquier grado de EPOC con:
Insuficiencia respiratoria.
Taquipnea (>25 respiraciones por minuto).
Uso de msculos accesorios.
Signos de aparicin o empeoramiento de una insuficiencia car-
diaca derecha.
Hipercapnia.
Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio.
Comorbilidad asociada grave.
Disminucin del nivel de consciencia o confusin.
Mala evolucin del cuadro clnico.
Necesidad de descartar otras enfermedades como las enuncia-
das a continuacin cuando los medios en Atencin Primaria no
lo permitan:
Neumona.
Neumotrax.
Insuficiencia cardiaca izquierda.

Tromboembolia pulmonar.
Neoplasia broncopulmonar.
Estenosis de la va area superior.
Valorar la intervencin sobre el tabaquismo en personas fumadoras ingre-
sadas: desde intervencin mnima sistematizada hasta tratamiento farmaco-
lgico (intervenciones intensivas y multicomponentes).
III. Rehabilitacin respiratoria
La American Thoracic Society y la European Respiratory Society
(ATS/ERS)
92
publicaron en 2006 un documento definiendo la rehabilita-
cin respiratoria como una intervencin multidisciplinaria y global que
ha demostrado ser eficaz desde la perspectiva de la medicina basada en la
evidencia para los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas que
son sintomticos y que a menudo han disminuido las actividades de la vida
diaria.
Los tres conceptos clave de la rehabilitacin respiratoria son un
tratamiento individualizado, de naturaleza multidisciplinar y que exige un tra-
bajo conjunto de diversos profesionales de la salud y atencin a la funcin
fsica y social.
Los programas de rehabilitacin respiratoria (PRR) pueden variar en
su diseo y funcionamiento, pero todos ellos cuentan con objetivos comu-
nes
93, 94
como son el controlar, aliviar y revertir, tanto como sea posible, los
sntomas y el proceso fisiopatolgico de los pacientes, optimizar la funcin
pulmonar, mejorar la capacidad para hacer ejercicio y aumentar la indepen-
dencia en las actividades de la vida diaria. Otros objetivos son mejorar la
calidad de vida relacionada con la salud, controlar los factores psicosociales
que intervienen en la enfermedad, prolongar la vida y reducir la utilizacin
de los recursos sanitarios, y disminuir la discapacidad producida por la en-
fermedad respiratoria crnica.
Por su parte los componentes de los PRR
95
son la educacin de los pa-
cientes y sus familiares, la fisioterapia respiratoria (tcnicas de permeabili-
dad de la va area y de reeducacin respiratoria), el entrenamiento muscu-
lar (de extremidades inferiores, superiores y msculos respiratorios), el
apoyo emocional, el soporte nutricional, la terapia ocupacional (medidas de
ahorro energtico). Tambin hay que considerar que los pacientes que se in-
corporan a un programa de rehabilitacin respiratoria deben contar con un
tratamiento farmacolgico ptimo e idealmente habrn abandonado el h-
bito tabquico o estarn en camino de hacerlo.
152 SANIDAD

Los niveles de evidencia sobre la eficacia de la rehabilitacin respira-
toria (ATS)
96, 97
son:
Entrenamiento de miembros inferiores: A
Entrenamiento de miembros superiores: A
Entrenamiento de msculos respiratorios: B
Educacin, Fisioterapia: B
98
Apoyo Psicosocial: C
Nota: Consultar Tabla 4 sobre categorizacin de evidencias.
Entre los beneficios de la rehabilitacin
99
se encuentra la mejora de la dis-
nea, de la capacidad de ejercicio y la CVRS (A). La RR disminuye la utili-
zacin de los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios (B), es coste-
efectiva (B) y mejora el ndice BODE
13
. La RR que incluye ejercicio y
entrenamiento de las extremidades es la ms eficaz (A). La aplicacin
de programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vlida a
la rehabilitacin realizada en el hospital desde las fases iniciales de la
enfermedad (B). La actividad y el ejercicio fsico diario son beneficiosos
para los pacientes con EPOC (B). Por ltimo, se debe recomendar la re-
habilitacin a todo paciente con EPOC que tras tratamiento optimizado
siga estando limitado por la disnea para realizar sus actividades cotidia-
nas (A)
81, 100
.
Los PRR se pueden adaptar a cualquier persona con enfermedad res-
piratoria crnica. Ni la edad ni el grado de afectacin deben considerarse
una limitacin para la rehabilitacin.
Tradicionalmente los PRR han sido diseados para la EPOC, pero
tambin se pueden beneficiar otras personas afectadas por enfermedades
respiratorias diferentes
101
. En general se requiere un paciente motivado y
colaborador, con disminucin de la tolerancia al ejercicio, disnea persisten-
te, tos y/o expectoracin y con afectacin para las AVD. Debe tener un tra-
tamiento farmacolgico ptimo. La estrategia GOLD recomienda iniciar la
RR a partir del estadio II.
Las contraindicaciones ms relevantes son las alteraciones cognitivas
o psiquitricas que impidan participar en programas de entrenamiento y las
enfermedades graves no controladas (I cardiaca, hipertensin pulmonar
avanzada).
El mbito de actuacin de la rehabilitacin implica fundamentalmente
la asistencia integral de pacientes con procesos invalidantes. Para esta aten-
cin integral se precisa de unos medios materiales y humanos que deben
pertenecer a una unidad especfica, Unidad de Rehabilitacin Respiratoria,
coordinada por un mdico especialista en rehabilitacin y compuesta por

fisioterapeutas, enfermeras, auxiliares clnicos, terapeutas ocupacionales y
trabajadores sociales.
El equipo debe estar en ntimo contacto con el neumlogo responsa-
ble del diagnstico y del tratamiento farmacolgico ptimo, y otros servi-
cios potenciales proveedores de pacientes, como Pediatra, Ciruga torcica,
UCI, Medicina Interna. Tambin deben tener contacto con Nutricin, Cui-
dados paliativos, Unidad antitabaco, Psicologa, etc.
El equipo multidisciplinar y los tipos de programa pueden variar, de-
pendiendo del centro y de los recursos sanitarios. Los recursos materiales
ideales se exponen en la Tabla 21.
Tabla 21. Recursos materiales en la rehabilitacin respiratoria
Saladerespiratorio
Tratamientosindividualizadosde fisioterapia (drenajes bronquiales)
Tratamientosdegimnasiaengrupo
Entrenamientomuscular
Cicloergmetros y cintasrodantes
Material
Oxgeno
Pulsioxmetros
Ayudasinstrumentalesparala fisioterapia (dispositivosIMP2, Flutter, etc)
Ins-exuflator
Aspiracindesecreciones
Sistema bsicodereanimacincardiopulmonar
MaterialparaentrenamientodeMMII (cicloergmetors y cintasrodantes) y deMMSS (pe-
sas, bandaselsticas)
Materialparaentrenamientodemsculosrespiratorios (Theshold)
Los programas de rehabilitacin se pueden organizar en tres niveles: hospita-
larios, ambulatorios y domiciliarios. Los programas hospitalarios en nuestro
medio se circunscriben al tratamiento de la EPOC reagudizado. Los progra-
mas ambulatorios que incluyen el entrenamiento al esfuerzo son la piedra
angular de la RR. Tambin se han descrito programas domiciliarios general-
mente como mantenimiento tras el programa presencial de RR
102, 103
. Una
buena coordinacin entre los tres niveles asistenciales permitir ofrecer un
programa ambulatorio multidisciplinario de rehabilitacin respiratoria efi-
caz, seguro, y con beneficios clnicos para toda la poblacin susceptible.
154 SANIDAD

La correcta evaluacin de la rehabilitacin respiratoria precisa una
adecuada historia y exploracin clnica y un anlisis detallado de las prue-
bas complementarias solicitadas por el neumlogo u otro especialista, que
incluye: anlisis clnicos, gasometra, pulsioximetra, radiografa de trax,
TAC, electrocardiograma, estudios de funcin pulmonar, espirometra,
difusin, medida de PIM y PEM, etc. Es importante detectar la presencia
de enfermedades asociadas, que podran hacer inviables determinadas
medidas teraputicas, habitualmente incluidas en los programas de reha-
bilitacin.
La valoracin funcional es fundamental para establecer los objetivos
del tratamiento rehabilitador y medir los resultados al finalizar el mismo.
Siguiendo a Celli, desde el punto de vista rehabilitador se deben contem-
plar tres reas:
1. El deterioro funcional: se valora con el volumen espiratorio forza-
do en el primer segundo (FEV
1
). Determina la gravedad de la enfermedad
y la obstruccin respiratoria. Permite clasificar grupos, medir frecuencias de
agudizacin, el coste farmacolgico y cuantificar la mortalidad.
2. La repercusin sistmica: con pruebas sencillas como los 6 minutos
marcha
104
(6mm) que es la ms utilizada en rehabilitacin. Tambin se utili-
zan las siguientes exploraciones: prueba de lanzadera, pruebas de esfuerzo
cardiopulmonar, monitorizacin de actividades de vida diaria, ndice de
masa corporal y valoracin musculatura perifrica. La valoracin de la mus-
culatura respiratoria se realiza mediante la presin inspiratoria y espirato-
ria mxima (PIM, PEM).
3. La percepcin del paciente: los parmetros ms importantes a eva-
luar son la disnea y la calidad de vida. La disnea es un factor predictor de
supervivencia independiente y permite la evaluacin de los programas
de rehabilitacin. Se correlaciona bien con la calidad de vida relacionada
con la salud. Las escalas de disnea ms utilizadas son la escala modificada
del Medical Research Council (MRC) y la escala de Borg.
Los cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud ms utilizados
en rehabilitacin respiratoria son el SF-36 (genrico), los cuestionarios de
Enfermedad Obstructiva Crnica (CRDQ) de Guyatt y el de Saint George
(especficos). Se aconseja la utilizacin del ndice BODE como ndice pro-
nstico y evolutivo en la EPOC.
En cuanto a los programas en EPOC el entrenamiento fsico es la pie-
dra angular de la RR. Se indica en aquellas enfermedades respiratorias cr-
nicas que tengan disminuida la tolerancia al ejercicio, disnea, fatiga
de esfuerzo y afectacin de las AVD, o todo ello. Sobre la duracin y fre-
cuencia de la RR se ha demostrado que los programas ms largos causan

efectos ms amplios y duraderos. La recomendacin habitual es acudir
2-3 veces en semana al menos durante 20 sesiones.
Por su parte, los ejercicios de baja intensidad producen mejoras sin-
tomticas y en la calidad de vida, pero los mayores efectos se consiguen
con ejercicios de mayor intensidad. Intensidades > 60% de la capacidad de
ejercicio o percepciones de cansancio 3-6 de la escala de Borg parecen ade-
cuadas.
En cuanto a la especificidad del entrenamiento, tradicionalmente se
han entrenado los miembros inferiores con bicicleta o cinta rodante, pero
hay muchas AVD que implican los brazos, motivo por el que tambin hay
que entrenar los miembros superiores, con clara mejora en la disnea y re-
querimientos ventilatorios.
Entrenar la resistencia mediante pedaleo o caminar es el tipo ms fre-
cuente de entrenamiento. Tiene la limitacin de la baja tolerancia a altas
cargas. Por ello la modalidad de resistencia a intervalos va ganando adeptos.
En esta modalidad el paciente hace picos breves de mayor carga de trabajo
seguidos de bases a menos carga, en los que el paciente se recupera del pico
anterior. El entrenamiento de fuerza (levantar pesas) consigue aumentar la
masa muscular y la fuerza y es bien tolerada. Lo habitual son de 2-4 conjun-
tos de 6-12 repeticiones a intensidades entre el 50-80% del peso mximo
que se es capaz de levantar en una repeticin.
Otras estrategias para mejorar la realizacin de ejercicios son
los broncodilatadores antes del ejercicio, empleo de oxgeno que permi-
te intensificar el entrenamiento, pero an no hay un consenso claro al
respecto.
Tambin se cuenta con la ventilacin mecnica no invasiva. En aque-
llos pacientes que ya la utilizan puede mejorar la tolerancia al ejercicio. No
hay un consenso claro en esta medida.
Tambin se refiere el entrenamiento de los msculos respiratorios,
aconsejado sobre todo en aquellos pacientes con debilidad constatada de la
musculatura respiratoria. La estimulacin elctrica neuromuscular es til
en pacientes encamados o que sufren debilidad extrema de los msculos
estriados.
Aunque los componentes de los programas de rehabilitacin pueden va-
riar de un programa a otro, se aceptan como bsicos los expuestos en la
tabla 22.
156 SANIDAD

II
I

Tabla 22. Componentes de los programas
1. EDUCACIN
2. NUTRICIN
3. TERAPIA FSICA PULMONAR:
a) FisioterapiaRespiratoria.
b) EjerciciosRespiratorios.
4. ENTRENAMIENTO MUSCULAR:
a) Entrenamientodelasextremidadesinferiores.
I. Entrenamientoalaresistencia.
II. Entrenamientoala fuerza.
III. Entrenamientocombinado.
b) Entrenamientodelasextremidadessuperiores
c) Entrenamientodelosmsculosrespiratorios
5. TERAPIA OCUPACIONAL
a) Simplificacindeltrabajo
b) Tcnicasdeahorroenergtico
c) Tratamientomedianteactividadesdela vidadiaria bsicas y ayudastcnicas
6. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES Y DE LA CONDUCTA
La prestacin de rehabilitacin respiratoria debera ser universal para todo pa-
ciente con EPOC, sin embargo no se est ofreciendo. En algunas Comunidades
Autnomas se incluye algn tipo de prestacin de rehabilitacin respiratoria
ambulatoria o domiciliaria de forma irregular
105, 106
. Es necesario que se inclu-
ya la intervencin de RR en el documento de la Estrategia en EPOC del
MSPS para desarrollar programas de calidad y evitar desigualdades.
En cuanto a la formacin necesaria de los profesionales que trabajen
en estas unidades (mdicos especialistas en neumologa, en rehabilitacin y
medicina fsica, Atencin Primaria, fisioterapeutas, terapeutas ocupaciona-
les, enfermeras) requieren unos conocimientos especficos y experiencia,
tanto en la valoracin inicial como en la prescripcin y aplicacin de tcni-
cas de rehabilitacin, control y seguimiento del proceso. La formacin en
este campo es inexistente y tampoco existen titulaciones reconocidas.
Por otro lado la organizacin sanitaria y legislativa en nuestro medio
es muy diferente de la anglosajona, de donde provienen los estudios que
frecuentemente manejamos. Es imprescindible adaptar los procedimientos
de RR, que se han demostrado eficaces, a la realidad de nuestro medio, pro-
moviendo una oferta formativa por parte de los organismos pblicos a los
profesionales implicados y legislando una oferta universal a los pacientes
susceptibles de mejora con la RR.

IV. Plan de cuidados. El papel de la
enfermera en los diferentes niveles
asistenciales y en la comunidad
El tratamiento de la EPOC precisa de un equipo interdisciplinario que d
cobertura transversal, de calidad y de forma continuada a las necesidades
de los pacientes en sus diferentes mbitos, basando sus intervenciones en la
evidencia cientfica. El papel de la enfermera es clave como punto de refe-
rencia para el paciente y su familia, y para asegurar el correcto tratamiento,
seguimiento y prevencin de las exacerbaciones.
La enfermera comunitaria es el profesional que proporciona los cuida-
dos y mejor conoce al paciente y su entorno y la enfermera experta en
respiratorio debe de actuar como soporte a los equipos de Atencin Prima-
ria y en el seguimiento y cuidado de los pacientes complejos.
Desde la perspectiva enfermera el abordaje de estos pacientes se debe
de sustentar sobre tres pilares bsicos:
a) Intervenciones derivadas de las propuestas de la OMS para el pa-
ciente crnico.
b) Guas clnicas nacionales e internacionales sobre la EPOC
(GOLD
107
, SEPAR-ALAT
7
).
c) La valoracin de las respuestas humanas que cada sujeto vaya de-
sarrollando ante la evolucin de su situacin de salud, (diagnsticos enfer-
meros)
108, 109
.
Una vez valorada cual es la respuesta humana, el profesional de enfermera
elegir la intervencin ms adecuada para conseguir los resultados desea-
dos
110, 111
. A continuacin se adjunta una tabla con los problemas,
intervenciones y resultados ms frecuentes en personas con EPOC
112, 113
.
158 SANIDAD

Tabla 23. Diagnsticos ms frecuentes en paciente con EPOC
Clasificacin NANDA-(North American Nursing Diagnosis Association)*
00078 Manejoinefectivodelrgimenteraputico
00079 Incumplimientodeltratamiento
00031 Limpiezaineficaz delas vasareas
00092 Intoleranciaalaactividad
00052 Deteriorodelainteraccinsocial
00069 Afrontamientoinefectivo
00126 Conocimientosdeficientes
00070 Deteriorodelaadaptacin
00146 Ansiedad
00120 Bajaautoestimasituacional
00148 Temor
00032 Patrnrespiratorioineficaz
00147 Ansiedadantelamuerte
* Diagnsticosenfermeros:definiciones y clasificacin2007-2008- Editorial:Elsevier. 10/2007.
CRITERIOS DE RESULTADOS
Clasificacin NOC - (Nursing Outcomes Classification)**
1824 Conocimiento:cuidadosenlaenfermedad
1808 Conocimiento:medicacin
1811 Conocimiento:actividadprescrita
1609 Conductateraputica
1902 Controldelriesgo
0402 Estadorespiratorio:intercambiogaseoso
0401 Estadorespiratorio:permeabilidaddelas vasrespiratorias
2004 Forma fsica
0002 Conservacindelaenerga
1302 Superacindeproblemas
2002 Bienestar
1205 Autoestima
1305 Adaptacinpsicosocial:cambiode vida
1302 Superacindeproblemas (afrontamiento)
** ClasificacindeResultadosdeEnfermera (CRE) - Editorial Harcourt, segundaedicin.2001.

Tabla 23. (continuacin). Diagnsticos ms frecuentes en paciente con EPOC
Clasificacin NANDA-(North American Nursing Diagnosis Association)*
INTERVENCIONES-NIC
Clasificacin NIC. (Nursing Intervenciones de Enfermera-NIC)***
5602 Enseanza:procesodeenfermedad
5616 Enseanza:medicamentosprescritos
7400 Guadelsistemasanitario
4420 Acuerdoconel/lapaciente
4360 Modificacindelaconducta
4490 Ayudaparadejarde fumar
6610 Identificacinderiesgos
3390 Ayudaala ventilacin
3320 Oxigenoterapia
3350 Control y seguimientorespiratorio
5820 Disminucindelaansiedad
3230 Fisioterapiarespiratoria
0200 Fomentodelejercicio
0180 Manejodelaenerga
1800 Ayudaconlosautocuidados
5440 Estimulacindesistemasdeapoyo
*** ClasificacindeIntervencionesdeEnfermera (CIE).Editorial Harcourt, terceraedicin.2001.
Fuente: Tabladeelaboracinpropia.
El compartir informacin y conocimiento entre niveles y entre profesiona-
les es un aspecto clave en todo el proceso. Las tecnologas de la informacin
y las iniciativas e-learning pueden ser de gran ayuda.
Los principales objetivos debern centrarse en la prevencin de la
morbilidad y sus secuelas, proporcionar programas de educacin teraputi-
ca que favorezcan la autonoma, el cumplimiento, la deteccin precoz de las
exacerbaciones y su posterior seguimiento, sin olvidar un adecuado control
de las co-morbilidades.
Al realizar el plan de cuidados, se han de tener en cuenta los aspectos
recogidos en la tabla:
160 SANIDAD

Tabla 24. Aspectos del plan de cuidados
Fomentar hbitosde vidasaludables
Deshabituacin tabquica. Progra-
mas estructurados dirigidos a la po-
blacin fumadora.
Espirometra forzadaanualdecalidad
conprueba broncodilatadora
Valoracin global del paciente segn
gravedad. Cuestionarios validados en
funcindelagravedad
Vacunacin (gripe y antineumoccica)
Asegurarelcorrectocumplimientodel
tratamientosegngravedad.
Programas estructurados de actividad
fsica.
Plan de trabajo individualizado y
adaptadoacadapaciente y situacin.
Reducir la morbilidad asociada a la
EPOC y losre-ingresos hospitalarios
Exacerbacin grave y/o paciente
EPOC severo complejo. Visita a do-
micilio.
Evitareliniciodel hbitotabquico.Sujetos:pobla-
cin fumadora
Programa de desabituacin tabquica segn nor-
mativa
Diagnsticoprecoz, seguimientosegnnormativa
Factores de riesgo; comorbilidades (nmero y tipo):
(ansiedad-depresin en pacientes severos); signos y
sntomasrespiratorios.Escaladedisnea (MRC), tos y
expectoracin (cantidad y color) enlosdiferenteses-
tadios; calidadde vida y actividadesdela vidadiaria;
actividad fsica; cumplimientoteraputico (farmacol-
gico y no farmacolgico). Detectar polimedicados;
utilizacinderecursossanitarios y controldelasatu-
racindeoxgenoenlospacientesseveros.
Medidas higinicasdeprevencin.
Virus influenza anual. Informacin posibles efectos
adversos.
Neumoccica. Cada 5 aos. Informacin posibles
efectosadversos
Programasdeeducacinteraputicaestructurados
y programadosde formaindividualoengrupo.Ma-
terialeducativoparalospacientes y familia (contro-
landolaEPOCuotros)
Segnnormativas
Identificacindepacientes y planesdeseguimiento
individualizado, continuado y coordinado entre AP,
especializada y hospital
Deteccinprecoz delaagudizacin y respuestar-
pidaendomicilio
Utilizacin de los recursos disponibles (AP, Hospi-
tal, sociosanitario)
Seguimiento a domicilio en pacientes graves o du-
rante una exacerbacin (hospital a domicilio) por
personaldeenfermeraexperto.

Figura 9. Plan de cuidados de los niveles asistenciales
PACIENTE ACTIVIDAD INTERVENCINENFERMERA
Poblacin
General
PREVENCIN
PRIMARIA
ProgramasdeEducacinsanitaria
enlacomunidad.
Prevenir Habitotabquico (priori-
dadadolescentes).
Paciente
Crnico
PROGRAMAS
REHABILITACIN
RESPIRATORIA
GUASPRCTICACLNICA
Educacinterapetica.
Programasactividad fsica.
PLANCUIDADOS
Valoracindenecesidades.
Usodetaxonomaenfermera
Pacienteestable
Conevolucin
Naturaldeenfermedad
ATENCIN
PRIMARIA
ATENCIN PRIMARIA
Pacientes
Complejos
EPOCGravesininsuficienciarespiratoria.
Comorbilidad, reingresos y mltiples visitas UCIAS-AP
Ventilacinmecnicanoinvasiva, candidatosaciruga (trasplante, etc.)
ATENCIN ESPECIALIZADA
Pacientes
Fase final vida
ATENCIN
PRIMARIA
CONAPOYO
ESPECIALIZADA
EQUIPO PALIATIVO
162 SANIDAD

V. Hospitalizacin a domicilio
y altas precoces en la exacerbacin.
Hospitalizacinadomicilioenlaexacerbacin
delaEPOC
Se trata de un programa de atencin no hospitalaria basada en la estructura
de un equipo de hospitalizacin a domicilio que puede ser especfico de
este proceso o general de todo el hospital. El programa slo debe cubrir
la atencin sanitaria debida a la exacerbacin aguda, con independencia de
otros posibles programas existentes para cuidados asistenciales generales.
Debe sustituir a la estancia hospitalaria convencional necesaria para este
proceso
68
.
Los pacientes deben ser seleccionados en los servicios de urgencia
hospitalaria o el hospital de da, y despus transferidos al domicilio con con-
tinuidad asistencial de mdico y enfermera especializada y equipamiento
sanitario adecuado con capacidad de ofrecer una cobertura de 24 horas
al da
68, 114
.
Altaprecoz domiciliariaenlaexacerbacin
delaEPOC
Programa basado en la estructura del mismo equipo de hospitalizacin a
domicilio con el objetivo de reducir la estancia hospitalaria de los pacientes.
Los pacientes sern seleccionados desde las reas de hospitalizacin de los
servicios de neumologa y medicina interna
115
.
En ambos casos existe un mayor grado de satisfaccin tanto por parte
del paciente y su cuidador/a como de los profesionales sanitarios, se dismi-
nuyen los costes directos, mejora el cumplimiento del tratamiento y dis-
minuyen las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios en las semanas
siguientes al alta.
Seleccindepacientes
Pacientes con EPOC que requieren de hospitalizacin por una exacerba-
cin. Durante el seguimiento del programa, los pacientes debern recibir el
mismo tratamiento y cuidados que en el hospital.

Criteriosdeinclusin
Domicilio en el rea de actuacin del programa:
Acompaante las 24 horas.
Disponer de telfono.
Comprensin adecuada del programa.
Criteriosdeexclusin
Exacerbacin grave de EPOC o presencia de polimorbilidad.
Domicilio fuera del rea o ausencia de acompaante o telfono.
Dificultad para comprender el programa.
Necesitar ms de 2 visitas domiciliarias por da.
Problemas sociales graves.
Estructuradeunaunidadde hospitalizacin
adomicilio
Unidad generalmente transversal ubicada en el organigrama del
hospital y dependiente de la direccin.
En cada caso se crear un ingreso administrativo a cargo del hos-
pital con cama virtual. El paciente ser trasladado en ambulancia
hasta su domicilio y recibir atencin del equipo en las primeras
24 h.
Debe formarse un equipo hospitalario especializado en esta aten-
cin coordinado con el servicio de neumologa para este proceso.
El nmero de personas del equipo depender del tipo y necesida-
des del hospital.
La medicacin y sueroterapia necesaria ser preparada y admi-
nistrada por el equipo, as como la extraccin de muestras para
anlisis.
Se contar con las empresas suministradoras para la disponibili-
dad de oxigenoterapia, terapia nebulizada, respiradores domici-
liarios, etc.
164 SANIDAD

Debe proporcionar cobertura los 365 das al ao y contar con sufi-
ciente margen de maniobrabilidad como para atender adecuada-
mente los periodos picos y valles de demanda.
Debe disponer de un centro de llamadas telefnicas de fcil acceso
para los pacientes incluidos en el programa.
Debe mantenerse contacto con el equipo de Atencin Primaria. Al
finalizar el programa, los pacientes tendrn su continuidad asisten-
cial por su equipo de Atencin Primaria y/o especializada, segn el
plan estratgico existente y con especial atencin hacia los pacien-
tes frgiles con elevada tasa de reingresos.
VI. Gua para el establecimiento
de rdenes de no reanimacin y
limitaciones del esfuerzo teraputico
JustificacindelaGua
No todo lo tcnicamente posible es til para el paciente ni es ticamente
justificable. Debemos valorar lo que hacemos para evitar daar al paciente
sin aportarle un posible beneficio. La Limitacin de Esfuerzo Teraputico
(LET) tiene los mismos fines y fundamentos ticos que las rdenes de No
Reanimacin (ONR), si bien abarca ms aspectos teraputicos que la para-
da cardiorespiratoria: la ONR es una LET.
La LET no est motivada por el ahorro obtenido al limitar los recur-
sos, sino por evitar el dao al paciente; tampoco es una forma de eutanasia
ya que lo que se limita son tratamientos intiles o neutros, es decir futiles.
Entendemos por ftil
116, 117, 118
aquello que, aunque pudiera ser til terica-
mente, es previsible que no va a obtener el resultado deseado, solo consigue
prolongar la situacin de dependencia y tiene menos de un 1% de posibili-
dad de beneficio.
Los pacientes con EPOC muy severa que en fase estable presentan
una insuficiencia respiratoria muy severa, a pesar de un correcto tratamien-
to, pueden ser candidatos a algn tipo de LET, especialmente si con las me-
didas convencionales o la ventilacin mecnica no invasiva no es suficiente.

Clasificacindelospacientesenordenalesfuerzo
teraputico y tiposdedecisiones
Las ONR forman parte del concepto de LET en el apartado de no instaura-
cin de medidas, y es adecuado clasificar a los pacientes con EPOC en va-
rios niveles segn la situacin clnica de su enfermedad y comorbilidad en la
que se encuentren para diferenciar los niveles de intervencin de los que
son subsidiarios
119
:
Nivel A: Pacientes en los que se espera que el tratamiento sea satis-
factorio y pueden ser dados de alta en el hospital, o aquellos en los
cuales se desconoce el pronstico de la enfermedad subyacente (con
frecuencia sucede esto en los servicios de urgencias). Corresponde-
ra a pacientes con EPOC en fase estable.
Nivel B: Pacientes con enfermedades crnicas y debilitantes en los
cuales la intervencin teraputica es de resultado incierto o la indi-
Tabla 25. Resumen de las actuaciones recomendadas segn el nivel y situacin
clnica de la EPOC
Nivel Definicin Situacin EPOC Actuaciones
A Se espera queel
tratamientosea
satisfactorio y pueda
serdadodealta
Estable IniciarRCP
B Laintervencinteraputica
esderesultadoincierto
olaindicacindudosa
Avanzada Convenienciadeexplorarlosdeseos
delpacientedirectamenteoatravs
desus familiares.
Reflejar decisin en la historia cl-
nica.
C Pronstico fatalen breve
plazo
Terminal NoindicadaRCP
Comentardecisinconelpaciente
o familiasolosi stoslosolicitan.
Reflejar decisin en la historia cl-
nica.
Nota: Encualquieradelosniveleslaexistenciade voluntadesanticipadassobrenoRCPdebeserres-
petada.
166 SANIDAD

cacin es dudosa. Correspondera a pacientes con EPOC en fase
avanzada.
Nivel C: Pacientes con pronstico fatal en breve plazo en los que la
teraputica se ha mostrado ineficaz o se conoce ineficaz. Correspon-
dera a pacientes con EPOC en fase terminal.
Recomendaciones:aspectos formalesdelasONR
y procesodedecisin
1. Es necesario sealar que la orden debe de ser emitida por el mdi-
co de mayor jerarqua a cargo del paciente, su mdico responsable.
Las decisiones no deben tomarlas los mdicos en formacin, y
siempre se debe de procurar que sean decisiones colegiadas en las
que participe todo el equipo teraputico; si son emitidas de forma
individual deben de ser refrendadas posteriormente por el resto del
equipo. En el caso de emitirse en el curso del ingreso del paciente
por los mdicos de guardia debern ser refrendadas lo antes posi-
ble por el mdico responsable.
2. En las ONR debe de figurar el nombre del mdico responsable
del paciente que debe de firmar la orden con la fecha del da en
que se emite y las razones mdicas o razones del paciente para su
emisin.
3. El mdico que emite la orden debe de asegurarse que el resto del
equipo conoce su instauracin, as como la enfermera responsable
del paciente debe de asegurarse que la conoce el resto del equipo
de enfermera.
4. Las ONR deben de figurar en un lugar visible en las historias clni-
cas de los pacientes, as como en las rdenes de enfermera, de
manera que todo el equipo sanitario que interviene en su tratamiento
(mdicos de plantilla, mdicos residentes, personal de guardia, en-
fermeras), las conozca de antemano o se identifiquen rpidamente
en caso de aviso por parada cardiaca.
5. Las ONR solamente afectan a la RCP, y no deben de modificar dis-
minucin en el nivel de cuidados o medidas de soporte vital, las
cuales deben de ser modificadas si se estima oportuno en procesos
de decisin diferentes.

I

6. Las ONR se revisarn peridicamente por el mdico responsable
del paciente, suprimindose si as se considera conveniente por
cambios en la situacin clnica del paciente.
Procesodeladecisin
I. El mdico considera que la situacin clnica del paciente no justifica
la RCP (pacientes en el nivel C):
a) Establecer consenso con el resto del equipo teraputico.
b) Emitir la orden justificando las razones, y especificando las per-
sonas que toman la decisin.
c) Informe a la familia del juicio de irreversibilidad realizado y de
la decisin de limitar el esfuerzo teraputico en lo referente a la
RCP, buscando su asentimiento, haciendo uso de una terminolo-
ga cercana, que facilite la comprensin y el alcance de la deci-
sin. Rara vez ser al paciente.
d) Asegurarse del conocimiento de la orden por las personas que
tratan al paciente y de que sea accesible a los equipos de guardia.
II. El paciente manifiesta su deseo de limitar el tratamiento en cuan-
to a una ONR de forma directa o mediante instrucciones previas:
a) Asegurar que la informacin de que dispone el paciente y el
nivel de competencia son adecuados, as como que la informa-
cin que reciba sea clara y comprensible.
b) Emitir la orden justificando las razones y especificando las
personas que toman la decisin.
c) Asegurarse del conocimiento de la orden por las personas que
tratan al paciente y de que sean accesible a los equipos de
guardia.
III. El mdico cree conveniente plantearse una ONR en un paciente
en el nivel B:
a) Explorar los deseos del paciente competente en cuanto a la
RCP, o de forma indirecta a travs de los representantes del
paciente si ste no fuera competente.
b) Respetar la negativa del paciente competente a hablar del
tema, explorando los deseos de nombrar representante.
c) Tomar la decisin de acuerdo a las preferencias del paciente de
forma directa o de forma indirecta a travs del representante.
168 SANIDAD

d) En el caso de decidir emitir una ONR:
1. Emitir la orden justificando las razones de ello, y especifi-
cando las personas que toman la decisin.
2. Asegurarse del conocimiento de la orden por las personas
que tratan al paciente y que est accesible a los equipos de
guardia.

Glosario de abreviaturas
AVAD Aos de Vida Ajustados por Discapacidad.
AVP Aos de Vida Perdidos.
AVD Aos Vividos con Discapacidad o mala salud.
BODE ndice multidimensional que recoge informacin del ndice de
masa corporal B (body mass index), O (obstruccin), D (dis-
nea) y E (capacidad de ejercicio).
BOD No recoge la capacidad de ejercicio.
BODEx Nmero de exacerbaciones en vez de cap. ejercicio.
CCAA Comunidades Autnomas.
CIE Clasificacin Internacional de Enfermedades.
CIBERES Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades
Respiratorias.
CRPV Ciruga de Reduccin del Volumen Pulmonar.
CVRS Calidad de Vida Relacionada con la Salud.
ECA Ensayo Clnico Aleatorizado.
ECG Electrocardiograma.
ENS Encuesta Nacional de Salud.
EPI-SCAN Epidemiologic Study of COPD in Spain.
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
FEV
1
Volumen mximo espirado en el primer segundo (=VEMS).
FR Frecuencia Respiratoria.
FRC Capacidad Funcional Respiratoria.
FVC Capacidad vital forzada.
GOLD Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica.
IMC ndice de Masa Corporal.
IC Capacidad Inspiratoria.
LET Limitacin del Esfuerzo Teraputico.
MCC Masa Celular Corporal.
MSPS Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
OCD Oxigenoterapia Continua Domiciliaria.
OMS Organizacin Mundial de la Salud.
ONR Orden de No Reanimacin.
PBA Plan de Bsqueda Activa.
PROs Patient-Reported Outcomes.
PRR Programa de Rehabilitacin Respiratoria.
RCP Reanimacin Cardio-Pulmonar.
RR Rehabilitacin Respiratoria.
RV Volumen residual.
SIAP Sistema de Informacin de Atencin Primaria.
SNS Sistema Nacional de Salud.
TC Tomografa Computerizada.
TLC Capacidad Pulmonar Total.
UCI Unidad de Cuidados Intensivos.
VI Ventilacin Invasiva.
VNI Ventilacin No Invasiva.
VC Va clnica.
172 SANIDAD

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180 SANIDAD
SANIDAD 2009
MINISTERIO DE SANIDADY POLTICA SOCIAL
Estrategia en EPOC
de Salud
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