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SERIE GUAS CLINICAS MINSAL N 59

2007

Ministerio de Salud
Subsecretara de Salud Pblica
2
Citar como:

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gua Clnica Politraumatizado.
Santiago: Minsal, 2007.

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente
para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.

Fecha de publicacin: Junio 2007

Ministerio de Salud
3
INDICE Pgina
1. INTRODUCCIN 4
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud 4
1.2 Alcance de la gua 5
Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua 5
Usuarios a los que est dirigida la gua 5
1.3 Declaracin de intencin 5
2. OBJETIVOS 6
3. POLITRAUMATIZADO ADULTO 8
3.1 Manejo prehospitalario: sospecha, Triage y traslado 8
3.1.1 Sospecha 8
3.1.2 Triage y criterios de traslado 9
3.1.3 Reanimacin inicial: ABCDE Prehospitalario 10
3.2 Manejo prehospitalario 10
3.2.1 Reanimacin inicial: ABCDE Intrahospitalario 12
3.2.2 Manejo mdico 14
3.2.3 Manejo quirrgico 16
3.2.4 Trauma raquimedular (lesiones inestables de columna) 20
4. POLITRAUMATIZADO PEDIATRICO 23
4.1 Manejo prehospitalario: Sospecha, Triage y traslado 23
4.1.1 Sospecha 23
4.1.2 Triage y criterios de traslado 24
4.1.3 Reanimacin inicial: ABCDE Prehospitalario 25
4.2 Manejo intrahospitalario 29
4.2.1 Reanimacin inicial: ABCDE Intrahospitalario 29
4.2.2 Manejo en Unidad de Paciente Crtico 38
4.2.3 Manejo quirurgico 40
4.2.4 Trauma raquimedular 42
5. DESARROLLO DE LA GUIA 44
5.1 Grupo de trabajo 44
5.2 Declaracin de conflictos de inters 45
5.3 Revisin sistemtica de la literatura 46
5.4 Formulacin de las recomendaciones 47
5.5 Validacin de la gua 48
5.6 Vigencia y actualizacin de la gua 48
ANEXO 1: Niveles de evidencia y grados de recomendacin 49
ANEXO 2: Sntesis de evidencia 50
ANEXO 3: Mviles avanzados 52
ANEXO 4: Indicaciones de intubacin traqueal y escenarios especiales 55
ANEXO 5: Ecografa FAST 64
ANEXO 6: Pauta de medicin de presin intraabdominal en nios 65
REFERENCIAS 67

Ministerio de Salud
4
1. INTRODUCCIN

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras
cuatro dcadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma
es superado nicamente por el cncer, las enfermedades cardiovasculares y las
enfermedades respiratorias. Directa o indirectamente los traumatismos tienen adems alto
impacto financiero, por los gastos que generan en atencin mdica y en das de trabajo
perdidos.
Al ao 2000 en Chile, de las ms de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y los 64
aos, casi 8.000 lo fueron por causa traumtica. Dentro de stas, los mecanismos ms
frecuentes a tener presente son los accidentes de trnsito (alrededor de un 50% de los
casos), y en menor medida, cadas de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca, y
aplastamientos.
La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o
minutos del accidente, generalmente por lesiones difcilmente tratables (muy pocos de
estos pacientes pueden ser salvados), como laceraciones cerebrales, de mdula espinal
alta o tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos,
hemorragias masivas. El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele
denominar la "hora de oro" del paciente politraumatizado, perodo en el que se pueden
evitar algunas muertes "prevenibles" si se instaura en forma oportuna el tratamiento
adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales,
hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones
mltiples asociadas con hemorragia masiva. Ms tardamente (das o semanas despus
del traumatismo), la muerte deriva de complicaciones secundarias a sepsis o falla
orgnica mltiple.
De los factores que influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados, son
vulnerables a la accin de los sistemas de salud la oportunidad del rescate y reanimacin
del paciente, la calificacin del personal que atiende al paciente, y la disponibilidad de
mtodos diagnsticos (por ejemplo, de diagnstico por imgenes) y teraputicos eficaces
(ciruga, cuidados intensivos). En la atencin de estos pacientes son muy relevantes
tambin las decisiones y disposicin de traslado interhospitalario cada vez que sea
necesario.
En ese marco, los objetivos sanitarios nacionales para el perodo 2000 - 2010
1
incluyen
aumentar la cobertura del tratamiento en unidades de cuidados intensivos de los
pacientes politraumatizados, adems de implementar programas intersectoriales de
prevencin de traumatismos y envenenamientos. Desde la perspectiva del plan de
garantas explcitas en salud (GES), se espera poder llegar a garantizar a los pacientes
politraumatizados un manejo de cuidados intensivos integral, atencin oportuna y de
calidad, que incluya las prestaciones de efectividad demostrada y sea provista por
profesionales e instituciones calificados.

1
Los objetivos sanitarios para la dcada 2000-2010. Ministerio de Salud. Divisin de Rectora y Regulacin
Sanitaria. Departamento de Epidemiologa. Primera Edicin, Octubre 2002.

Ministerio de Salud
5
1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua
La presente gua clnica sirve de referencia para el manejo de los pacientes
politraumatizados y traumatizados graves (en adelante, para efectos de esta gua, el
trmino politraumatizado ser utilizado indistintamente para referirse a ambos tipos de
paciente).
En rigor, el concepto de politraumatizado incluye a todo aquel que presenta lesiones de
origen traumtico que afectan al menos dos sistemas, de las cuales al menos una de ellas
puede comprometer la vida. En nios, considerando su tamao y su escasa volemia, las
fracturas multiples constituyen tambin un politrauma, ya que implican una liberacin de
energa por superficie corporal mayor a la esperable en un paciente adulto. Los pacientes
traumatizados graves son aquellos con lesin de un solo sistema, pero con riesgo vital o
de secuelas graves. Este ltimo aspecto distingue al paciente politraumatizado grave del
policontundido que, an con lesiones graves, no tiene implcito riesgo vital.
La gua aborda el manejo de estos pacientes desde el momento del rescate en el sitio del
accidente y el inicio de la reanimacin avanzada hasta el trmino del tratamiento en
unidad de cuidados intensivos, con nfasis en el control de daos y la reparacin de
lesiones realizada durante ese perodo

b. Usuarios a los que est dirigida la gua

- Personal de servicios prehospitalarios y de urgencia
- Mdicos cirujanos generales y de subespecialidades quirrgicas
- Mdicos traumatlogos
- Mdicos neurocirujanos
- Mdicos anestesilogos
- Mdicos intensivistas
- Mdicos radilogos
- Mdicos generales
- Otros profesionales de salud con responsabilidades en el manejo de pacientes
politraumatizados
- Directivos de instituciones de salud
- Internos de medicina

1.3 Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para
pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales
competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn
sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas
disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin.
En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones
de la gua no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente.

Ministerio de Salud
6

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las
recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean
debidamente fundadas en los registros del paciente.

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos,
porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara
investigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario
considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de
hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se
generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe
utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte
de recursos.

Ministerio de Salud
7

2. OBJETIVOS

Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes politraumatizados bajo el
rgimen de garantas explcitas.

En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos:

Mejorar el manejo del paciente politraumatizado optimizando su sobrevida y la
prevencin de secuelas

Promover la aplicacin de la mejor evidencia en el manejo de estos pacientes.

Mejorar la coordinacin de las redes asistenciales en el manejo del politraumatizado.

Ministerio de Salud
8
3. POLITRAUMATIZADO ADULTO

Ver sntesis de evidencia en Anexo.

3.1 Manejo prehospitalario: sospecha, Triage y traslado

3.1.1 Sospecha

La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con
antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones:

Fisiolgicas
Presin sistlica menor de 90 mmhg
Dificultad respiratoria, frecuencia < 10 o > 30
Alteracin de conciencia, glasgow < 13

Anatmicas
Trax volante
dos o ms fracturas de huesos largos
herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle
trauma combinado con quemaduras
signos clnicos sugerentes de quemadura de va area
amputacin proximal a la mueca o tobillo
Parlisis de cualquier extremidad
Marca de cinturn de seguridad

Mecanismo
si la extricacin desde el vehculo dura ms de 20 min o es dificultosa.
muerte de cualquier ocupante del vehculo
eyeccin de paciente de vehculo cerrado
cada mayor a dos veces la altura del paciente
impacto a gran velocidad
impactos con gran descarga de energa

Factores agravantes
edad > 60 aos
embarazo
patologa grave preexistente
condiciones medio ambientales extremas

Sospecha clnica de gravedad considerando los hallazgos fsicos y cinemtica del trauma

No se considera necesario el uso rutinario de ndices de gravedad en estos pacientes.

Ministerio de Salud
9
POLITRAUMATIZADO ADULTO

3.1.2 Triage y criterios de traslado

Triage

Respecto al orden de atencin y traslado de los pacientes, es posible reconocer dos
escenarios:

a) El nmero de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de
ajuste del sistema de rescate

En este caso las prioridades se deben establecer segn criterio ABC.

b) El nmero de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del
sistema de rescate

Se prioriza a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de
tiempo, recursos y personal.

Pacientes sin indicacin de reanimacin y traslado desde el sitio del trauma: pacientes sin
signos de vida, es decir, ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio,
pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso, ausencia de actividad elctrica
cardiaca.

Criterios de traslado

Los pacientes inestables deben ser trasladados al hospital ms cercano con capacidad
para realizar reanimacin y eventual manejo quirrgico de lesiones que ponen en riesgo la
vida en forma inmediata.

Considerar otros destinos segn lo requiera la patologa predominante.

Se recomienda que los pacientes politraumatizados sean trasladados desde el sitio del
suceso en mviles avanzados (ver Anexo 2) y que existan al menos dos de ellos por cada
Servicio de Salud o red de prestadores.

Los traslados interhospitalarios de estos pacientes tambin deben realizarse en mviles
avanzados.

El traslado areo debe ser considerado:

- Cuando el tiempo estimado de traslado por tierra sea excesivamente largo en relacin
a la condicin del paciente.
- Cuando las condiciones ambientales no permiten el acceso expedito por tierra.

Indicaciones de monitoreo durante el traslado: ECG, SaO2, Presin arterial no invasiva
(PANI).

Ministerio de Salud
10

3.1.3 Reanimacin inicial: ABCDE Prehospitalario

A: Va area con proteccin cervical
Ver Anexo 3 con Indicaciones de Intubacin traqueal de emergencia en pacientes vctimas
traumatismo severo y manejo de escenarios clnicos especiales.
Mantener columna cervical inmovilizada manualmente
Permeabilizar Va Aerea con maniobras bsicas, o especficas en caso de obstruccin
Cnula Mayo (paciente inconciente)
Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min

En caso necesario, asegurar via aerea permeable con va area avanzada (tubo
endotraqueal, mscara larngea, o combitubo segn disponibilidad y destreza del
operador)

Frmacos recomendados para facilitar intubacin en el manejo
prehospitalario
1 Etomidato 0,15 a 0,3 mgr/Kg (no requiere preparacin, se puede utilizar en
pacientes hemodinmicamente inestables) + Succinilcolina 1,5 mgr/Kg
2 Propofol, midazolam y tiopental son una opcin pero deben usarse con extrema
precaucin en pacientes hemodinmicamente inestables.
Agregar siempre succinilcolina en bolo inmediatamente despus, excepto en el
paciente en paro.
Lidocana en TEC y trauma penetrante ocular (1 mg /kg)

Realizar puncin cricotirodea en caso de fracaso de las maniobras anteriores.

Las siguientes intervenciones no estn recomendadas para el manejo de va area
durante el perodo prehospitalario:

Va area quirrgica:
o Traqueostoma
o Cricotiroidotoma

En accidentes por inmersin no realizar maniobras para eliminar el agua del
estmago, por riesgo de aspiracin.

Ministerio de Salud
11

B: Ventilacin

Existen dos escenarios clnicos principales a considerar en el manejo de la ventilacin
durante el perodo prehospitalario:

a) Paciente mantiene ventilacin espontnea efectiva: oxigenar

b) Paciente sin ventilacin espontnea efectiva, con va area avanzada:

Asistir ventilacin a una frecuencia respiratoria 10 /min, evitando hiperinsuflar e
hiperventilar.

Descartar clnicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato. Ante sospecha
de:

o NEUMOTRAX A TENSIN: Descompresin inmediata por puncin con aguja.
o NEUMOTRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas, observe evolucin
hacia neumotrax a tensin

No se recomienda asistir la ventilacin con mascarilla y amb durante el traslado por
el riesgo de aspiracin asociado. Este mtodo de ventilacin debe reservarse para
situaciones en que las dems tcnicas fracasen.

Esta restriccin no incluye el uso de amb para apoyar la ventilacin previa a la
intubacin en paciente apneico. En ese caso debe realizarse con maniobra de
compresin cricotiroidea.

Evitar hiperventilar e hiperinsuflar.

No inmovilizar el trax con vendajes.

C: Circulacin

Evaluar y reponer prdidas de volumen:
o 2 Vas venosas de grueso calibre
o Aporte de volumen (suero fisiolgico) segun condicin clinica
o Considerar criterio de hipotensin permisiva (objetivo teraputico: aparicin de
pulso radial), excepto en TEC y ancianos

Controlar hemorragias externas con compresin directa.

Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: Considere Pericardiocentesis slo
como medida de salvataje en paciente agnico.

No usar soluciones hipotnicas (ringer lactato, isotonico) o glucosadas.

Ministerio de Salud
12

No usar torniquetes salvo en amputaciones traumticas.
No usar vas centrales.
No usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes.

D: Dficit neurolgico

Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow (GCS)
Evaluar tamao y respuesta pupilar
Prevencin de isquemia/aumento de presin intracraneana:
o No hiperventilar.
o No utilizar soluciones con glucosa ni hipotnicas.

E: Exposicin y examen

Exponer trax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario siempre)
Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa
mojada o que contenga potenciales contaminantes.
Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefaccion ambiental, abrigo)

3.2 Manejo Hospitalario

3.2.1 Reanimacin inicial: ABCDE Intrahospitalario

Ver Anexo 3 con Indicaciones de Intubacin traqueal de emergencia en pacientes vctimas
traumatismo severo y manejo de escenarios clnicos especiales.
Son aplicables las mismas recomendaciones del perodo prehospitalario

Recordar que NO DEBEN USARSE relajantes musculares en escenarios en que no hay
seguridad sobre la posibilidad de intubar al paciente (preservar ventilacin espontnea).

B: Ventilacin

En caso de neumotorax a tensin realizar pleurotoma.

C: Circulacin

Mantener accesos vasculares: venas perifricas, denudacin, intraseo (adultos y
nios).

Ministerio de Salud
13

Aportar cristaloides (SF). No existe evidencia que permita recomendar el uso rutinario
de coloides almidones en reemplazo de las soluciones cristaloides.
Transfusin de GR segn necesidad
En esta etapa el uso de vas centrales debe quedar restringido a la falta de vas
perifricas adecuadas, y con dispositivos que permitan aporte rpido de volumen.
Ante sospecha de taponamiento cardiaco:
- Toracotoma de reanimacin en heridas penetantes y paro presenciado
- Ecofast
- Pericardiocentesis

Control de hemorragias: Estabilizacin plvica transitoria (sbanas, fajas)

No trasladar dentro del hospital- pacientes inestables

Intervenciones no recomendadas en la reanimacin inicial intrahospitalaria:
- Albumina
- Otros hemoderivados: plasma fresco, crioprecipitados, plaquetas
- Bicarbonato de Na
- Drogas vasoactivas

D: Dficit neurolgico

Manejo de TEC segn gua clnica especfica.

El collar cervical debe mantenerse hasta haber descartado una lesin espinal, clnica
o radiolgicamente.

Para evitar el riesgo de lceras por presin, la tabla espinal debe reservarse para los
traslados, y retirarse apenas el paciente pueda ser traspasado a una cama dura (con
tabla bajo el colchn) o a una mesa quirrgica. Una vez retirada la tabla espinal la
movilizacin del paciente debe hacerse "en block".

E: Exposicin y examen

Prevencin hipotermia:
o T box reanimacin (22)
o Calentador de soluciones
o Calefactor de pacientes ("arturito")
Medicin de T central (>36)
Exponer completamente para examinar y volver a cubrir.

Ministerio de Salud
14

No trasladar a pacientes descubiertos a otras dependencias del hospital (evitar
enfriamiento)
Estudio de imgenes:
o Rx de trax AP
o Rx columna cervical lateral
o Rx pelvis
o Ecofast

Realizar tacto rectal, instalar sond Foley y sonda gstrica

Si el paciente se mantiene inestable y se ha descartado shock no hemorrgico:
ciruga.
Si el paciente se estabiliza: evaluacin secundaria para detectar lesiones especficas.

3.2.2 Manejo mdico

Medidas generales

Los pacientes politraumatizados deben ser tratados en unidades de paciente crtico
con capacidad para prevenir y tratar las mltiples complicaciones potenciales del
trauma: rabdomiolisis, infeccin, insuficiencia renal aguda, trombosis venosa profunda
y tromboembolismo pulmonar, falla multiorgnica, coagulopata, distress respiratorio, y
complicaciones asociadas a la ventilacin mecnica, entre otras.

Los pacientes PT deben recibir precozmente nutricin, de preferencia por va enteral
(por menor morbilidad asociada, facilidad de uso y bajo costo), con frmulas
adaptadas a pacientes crticos. En caso de no poder acceder al tubo digestivo, o en
caso de que ste no est funcional (ej. leo, inestabilidad hemodinmica, dosis
significativas de drogas vasoactivas, obstruccin intestinal, fstulas altas o isquemia
intestinal) se utilizar la va parenteral.

Indicacin de NPT: Si no se puede utilizar la va enteral, idealmente se debe iniciar
NTP a las 48 hrs del ingreso.

Se recomienda realizar medicin de presin intraabdominal (PIA) en pacientes con
trauma abdominal extenso. Otras indicaciones de medicin de PIA deben evaluarse
caso a caso.

La analgesia epidural en trauma torxico severo provee mejor analgesia y
preservacin de funcin pulmonar, y menor sedacin, depresin respiratoria y
sntomas GI comparada con analgesia a base de narcticos IV. Puede disminuir
tiempo de estada en UCI y de ventilacin mecnica.

Ministerio de Salud
15

Se recomienda el uso rutinario preventivo de heparina de bajo peso molecular en
pacientes con al menos un factor de riesgo de TVP/TEP, apenas se considere seguro
hecerlo, siempre que no exista sangramiento activo o alto riesgo de hemorragia (ej.
pacientes con TEC y hemorragia intracraneana). Los factores de riesgo a considerar
son:
o Ciruga
o Trauma de extremidades
o Immobilidad, paresia
o Cncer
o Tratamiento oncolgico (hormonal, quimioterapia, o radioterapia)
o TVP prev ia
o Edad avanzada
o Emarazo y perodo post parto
o Terapia con estrgenos (anticonceptivos, TRH)
o Moduladores selectivos de los receptores de estrgenos (ej. tamoxifeno)
o Enfermedad mdica aguda
o Insuficiencia respiratoria o cardaca
o Enfermedad inflsmatoria intestinal
o Sndrome nefrtico
o Enfermedades mieloproliferativas
o Hemoglobinuria paroxstica nocturna
o Obesidad
o Tabaquismo
o Venas varicosas
o Cateterizacin venosa central
o Trombofilia hereditaria o adquirida

En caso de contraindicacin para el uso de heparina se recomienda utilizar profilaxis
mecnica con compresin neumtica intermitente o medias de compresin graduada.

Los pacientes deben recibir profilaxis antitetnica segn indicaciones de normas
Ministeriales sobre la materia.

Terapia transfusional: los centros de trauma que atienden a estos pacientes deben
disponer de acceso expedito a:
o GR (inmediato)
o Plasma (inmediato)
o Crioprecipitados
o Plaquetas (idealmente antes de 8 hrs)

El quipo mdico tratante debe estimar las necesidades de transfusin y coordinar con
anticipacin con el banco de sangre el suministro de los hemoderivados.

Ministerio de Salud
16

Se debe realizar profilaxis antibitica en todos los casos indicados, con esquema
adecuado al tipo de lesin. Entre otras, las indicaciones de profilaxis incluyen:
o Pacientes sometidos a pleurotoma y ciruga torcica en general
o Trauma abdominal penetrante y ciruga abdominal en general
o Toda ciruga contaminada
o Ciruga vascular
o Fracturas expuestas

3.2.3 Manejo quirrgico

Las recomendaciones generales sobre el manejo del paciente PT segn la localizacin de
las lesiones se presenta en los flujogramas de las pginas siguientes. Es importante
sealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por cirujanos
debidamente capacitados y que debe existir la necesaria coordinacin entre stos y los
mdicos de las unidades de paciente crtico. Existe gran variabilidad de escenarios y los
flujogramas slo reflejan los grandes nodos de decisin.

a. Trauma cervical

FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL TRAUMA CERVICAL CERRADO
HEMATOMA EXPANSIVO
ENFISEMASUBCUTANEO
SANGRADO EXTERNO
ESTRIDOR O DISFONIA
EXPLORACION
QUIRURGICA
OBSERVACION CON AL MENOS
RX COLUMNACERVICAL
DESEABLE:
ANGIOTAC Y TAC COLUMNA
ESOFAGOSCOPI A
BRONCOSCOPIA
SI
NO
CON LESIONES
SIN LESIONES
OBSERVACION
ASEGURAR
VIA AEREA
FIJACION COLUMNA

Ministerio de Salud
17

b. Trauma torcico

FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL TRAUMA CERVICAL PENETRANTE
HEMATOMA EXPANSIVO
ENFISEMASUBCUTANEO
SANGRADO EXTERNO
ESTRIDOR O DISFONIA
EXPLORACION
QUIRURGICA
OBSERVACION CON AL MENOS
RX TORAX
ESOFAGOGRAMA
DESEABLE:
ANGIOTAC
ESOFAGOSCOPI A
BRONCOSCOPIA
SI
NO
CON LESIONES
SIN LESIONES
OBSERVACION
Flujograma de manejo del Trauma Torcico Contuso- ESTABLE
EXAMENFISICO-RX
Mediastino
Ancho
Hemotorax
Neumotorax
Fx
Costales
Sospecha
Contusin
Miocardica
Lesion
aortica
1
a
2
a
Torax
Volante
Fracturas
bajas
Traslado
Ciruga
Pleurotoma
Observar f lujo
(16 ml/kg)
Busque:
Lesin
vascular y/o
cervical
Vent
Mecnica
UTI
ECG
Enzimas
ECO
Busque:
lesin
abdominal
Eventual
Ciruga
Monitoreo
6 hrs
(arritmias)

Ministerio de Salud
18


EXAMEN FISICO Y RX
ENSANCHAMIENTO
MEDIASTINO
HEMOTORAX
AREA DE RIESGO
LESION CARDIACA
NEUMOTORAX
PLEUROTOMIA
YUGULARES
ECO
PLEUROTOMIA
ANGIOTAC
NORMAL
TAPONAMIENTO
NORMAL
LESI ON
GRANDES
VASOS
OBSERVACION
CIRUGIA OBSERVACION
FLUJO
PERSISTENTE
OBSERVACION
TRASLADO A CENTRO
CON RESOLUCION
CIRUGIA
FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL TRAUMA TORACICO PENETRANTE PACIENTE ESTABLE
AUSCULTAR-PERCUTIR
NEUMOTORAX A TENSION
ECO-RX
NORMAL HEMOTORAX TAPONAMIENTO
CARDIACO
(PERICARDIOCENTESIS)
CIRUGIA
Puncin y
drenaje
CIRUGIA
DESCARTAR
OTRAS CAUSAS SHOCK
LESIONES ABDOMINALES
FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL TRAUMA TRAUMA TORCICO PENETRANTE INESTABLE
NO
SI
Pleurotoma
Dbito

Ministerio de Salud
19

b. Trauma abdominal

FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
PACIENTE ESTABLE
EXAMEN FI SICO
CONFIABLE
DOLOR ABDOMINAL
FRACTURAS COSTALES BAJAS
CONTUSION PARED ABDOMINAL
EXAMEN DUDOSO
OBSERVACION
EX. FISICO SERIADO
ECO
O
TAC
SI
NO
LIQ. LIBRE
ECO SERIADA
OBSERVACION
TAC
ECO
NO
SI
LESION VISCERA
SOLIDA
CONSIDERAR
LAPAROTOMIA
CONSIDERAR
MANEJO
NO OPERATORIO
CONSIDERAR
LAPAROTOMIA
LESION VISCERA
HUECA
TAC
LAPAROTOMIA
SI
LIQ. LIBRE
NO
LESION VISCERA
SOLIDA
N
O
NO NO
SI SI
SI
SI
NO
ECO SERIADA
OBSERVACION
NO
PACIENTE INESTABLE
ECOGRAFIA FAST
LAPAROTOMIA
HEMOPERITONEO
NEGATIVA
DESCARTAR OTRAS
CAUSAS SHOCK
CONTINUAR REANIMACION
REPETIR ECO
LPD
TRATAMIENTO
DEFINITIVO
CONTROL
DE DAOS

Ministerio de Salud
20

c. Fractura de pelvis

FLUJOGRAMA DE MANEJO FRACTURA DE PELVIS CERRADA
Segn estado hemodinmico
Hemodinmicamente
estable
Hemodinmicamente inestable
Rx
HDM inestable
Desplazada
Ciruga
Ortopdica
Mnimo
desplazamiento
Reposo
En cama
Tratar lesiones asociadas
HDM estable
Rx
Fijacin
externa
Angiograf a Fijacin
snf isis
HDM
inestable
Angiografa o taponamiento
Rx
HDM estable
Rx: Ver
desplazamiento
Ciruga
Ortopdica
FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
Evaluacin Abdominal
Positiva
Evolucin a inestable Mantiene estabilidad
Vscera maciza
Arma de fuego
Arma blanca
Inestable
o peritonitis
LAP diagnstica y/o teraputica
Toraco-
abdominal
izquierdo
Estable sin
evidencia de
complicacin
Observacin
Eco y/o TAC
Negativa
Vscera hueca
Laparotoma
Fractura de pelvis abierta
Debridar, colostoma, fijacin
externa y/o interna
Rx

Ministerio de Salud
21

3.2.4 Trauma raquimedular (lesiones inestables de columna)

Diagnstico

Las Rx de columna (AP, lateral, y transoral en el caso de columna cervical) estn
indicadas en todo paciente PT que cumpla al menos uno de los siguientes criterios:
o Estado mental alterado (GCS <15)
o Evidencia de intoxicacin
o Dficit neurolgico
o Dolor espontneo a nivel espinal o sensibilidad a la palpacin
o Una o ms lesiones dolorosas distractivas (por ejemplo, fractura de hueso
largo)
o Parestesias transitorias
o Dolor radicular
o Retencin urinaria
Columna cervical
La Rx de columna cervical no es necesaria en pacientes PT que se encuentren
alertas, no intoxicados, neurolgicamente normales, sin dolor ni sensibilidad en la
lnea media del cuello, inclusive cuando se realiza palpacin de la columna cervical o
movilizacin cervical en rango completo, y sin lesiones dolorosas distractivas.
El TAC est indicado en todo paciente:
o Con lesiones a la Rx.
o En el que las Rx no permiten una visualizacin adecuada de la unin
craneocervical o la unin cervicodorsal.
Cada vez que se realice TAC cerebral en pacientes con TEC se recomienda incluir en
el examen imgenes de C1-C2.
En los pacientes con dficit neurolgico atribuible a lesin medular pero con Rx y TAC
negativos debe realizarse RNM de columna.
En los pacientes alertas, sin dficit neurolgico, y con estudio radiolgico normal, pero
que refieren molestias cervicales, se debe mantener la inmovilizacion. Las decisiones
de estudios complementarios (ej. Rx funcionales o RNM) y el retiro de la
inmovilizacion debe quedar en manos del especialista.
En pacientes PT con estado mental alterado en los que no se espera pronta
recuperacin de conciencia (ej. TEC severo), se debe obtener Rx 3 proyecciones, y si
hay lesin o si hay dudas sobre uniones, agregar TAC incluyendo imgenes desde
occipucio a C2. La inmovilizacion se puede retirar si stos son normales.

Columna dorsolumbar
Las Rx de columna dorsal o lumbar en 2 proyeciones (AP y laterales) estn indicadas
en los pacientes con compromiso de conciencia, o con clnica sugerente de lesin a
ese nivel.

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22

Si existe sospecha de lesin desde C7 a T6 por clnica pero la Rx es dudosa: realizar
TAC
Si Rx muestra lesin debe realizarse TAC de la zona.
Si existe dficit neurolgico medular con Rx y TAC normal: RNM

Tratamiento

Los pacientes con lesin medular deben ser sometidos a cuidado intensivo con
monitoreo estricto de estado hemodinmico y funcin respiratoria, evitando o
corrigiendo la hipotensin asociada a la lesin.
El uso de Metilprednisolona puede considerarse una opcin de tratamiento de
efectividad dudosa. En vaso de indicarse, debe utilizarse en bolo IV de 30 mg/kg
durante 15 min dentro de las 8 hrs siguientes a una lesin espinal cerrada, seguida 45
min despus por una infusin de 5.4 mg/kg/hr por 23 hrs.
Metilprednisolona no est indicada en pacientes con compromiso de cola de caballo o
lesiones de raices (en general lesiones bajo L2), ni tampoco en pacientes con mas de
8 hrsde evolucin desde el momento del trauma.
la indicacin de reduccin cerrada precoz de las lesiones por fractura/dislocacin de
columna cervical mediante traccin debe ser resuelta caso a caso por el equipo de
especialistas tratantes.
En algunos casos puede existir indicacin de RNM previa a la reduccin, situacin que
debe ser resuelta por el cirujano de columna a cargo del paciente
El paciente con lesion de columna demostrada debe ser evaluado por cirujano de
columna para evaluar la estailidad de la lesin y para la decisin de tratamiento
quirrgico.
Se recomienda la descompresin quirrgica de las lesiones compresivas de mdula
espinal cervical, especialmente si la compresin es focal y anterior.
Las lesiones inestables de columna desde C3 a distal (columna cervical subaxial y
dorsolumbar), deben ser objeto de descompresin, alineamiento y fijacin quirrgica,
para facilitar el manejo general y kinsico del paciente. La ciruga debe realizarse
idealmente dentro de las 24-48 hrs siguientes al accidente si las condiciones del
paciente y geogficas lo permiten.
En las lesiones de la unin craneocervical la reduccin e inmovilizacin puede ser
externa en la mayora de los casos, con Halovest o collar cervical, aunque existen
situaciones en que por el compromiso neurolgico o la inestabilidad biomecnica
pudiera requerirse reduccin abierta y fijacin interna.

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23
4. POLITRAUMATIZADO PEDIATRICO

4.1 Manejo prehospitalario: Sospecha, Triage y traslado

4.1.1 Sospecha

La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con
antecedente de trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones:

Fisiolgicas
Presin sistlica menor de 70 mmhg + edad x2
Dificultad respiratoria
Alteracin de conciencia, glasgow < 13

Anatmicas
Trax volante
Dos o ms fracturas de huesos largos
Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle
Trauma combinado con quemaduras
Signos clnicos sugerentes de quemadura de va area
Amputacin proximal a la mueca o tobillo
Parlisis de cualquier extremidad
Marca de cinturn de seguridad

Mecanismo
Si la extricacin desde el vehculo dura ms de 20 min o es dificultosa.
Muerte de cualquier ocupante del vehculo
Eyeccin de paciente de vehculo cerrado
Cada mayor a 1 vez la altura del paciente
Impacto a gran velocidad
Impactos con gran descarga de energa
Impacto (habitualmente ceflico en nios) en ausencia de uso de cinturn de
seguridad
Cada en bicicleta

Factores agravantes
Edad < 12 aos
Embarazo
Patologa grave preexistente
Condiciones medio ambientales extremas
Sospecha de maltrato
o Discordancia entre historia y lesiones
o Ms de una versin
o Fracturas de huesos largos en lactantes
o Fractura de calota de ms de 1 sutura

Sospecha clnica de gravedad considerando los hallazgos fsicos y cinemtica del trauma

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POLITRAUMATIZADO PEDIATRICO

Indice de Trauma Pediatrico

En pediatra es conocido y validado el score de Trauma peditrico, enunciado por Teppas
y col en 1987.

INDICE DE TRAUMATISMO PEDIATRICO
Componente Categoras
+2 +1 -1
PESO >20 Kg 10-20 Kg <10 Kg
VIA AEREA Normal sostenible insostenible
P.A.S. >90 mm Hg o pulso
radial palpable
90-50 mm Hg o pulso
femoral palpable
<50 mm Hg o pulsos
ausentes
S.N.C. despierto u obnubilado prdida de
conocimiento
coma o descerebrado
HERIDA no menor mayor o penetrante
FRACTURA no cerrada expuesta o mltiple

4.1.2 Triage y criterios de traslado

Los pacientes deben ser trasladados al hospital ms cercano con capacidad para realizar
reanimacin y eventual manejo quirrgico de lesiones que ponen en riesgo la vida en
forma inmediata.

En el prehospitalario, todo paciente peditrico debe ser considerado como paciente grave
y debe ser prioritario su traslado, idealmente a un centro con capacidad resolutiva
neuroquirrgica, salvo que su condicin sea de tal gravedad que lo prioritario sea el
manejo general.

Respecto al orden de atencin y traslado de los pacientes, es posible reconocer dos
escenarios:

a) El nmero de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de
ajuste del sistema de rescate

En este caso se realiza Triage en base al criterio ABC, es decir segn la gravedad de
la lesiones:
a. Pacientes con compromiso de va area (central o perifrico)
b. Pacientes con alteraciones en la ventilacin
c. Pacientes en shock
d. Pacientes con alteraciones neurolgicas
e. Todos los dems

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25

Cabe destacar que frente a un paciente adulto con iguales lesiones, el paciente
peditrico debe ser considerado de mayor gravedad y debe ser trasladado primero.

b) El nmero de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del
sistema de rescate

Se prioriza a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de
tiempo, recursos y personal.

No tienen indicacin de reanimacin o traslado los pacientes sin signos de vida: ausencia
de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio, pupilas dilatadas y no reactivas,
ausencia de pulso, ausencia de actividad elctrica cardiaca, y frente a lesiones de
gravedad letal obvia, por ejemplo degollamiento.

Se recomienda que los pacientes politraumatizados sean trasladados desde el sitio del
suceso en mviles avanzados (ver Anexo 2) y que existan al menos dos de ellos por cada
Servicio de Salud o red de prestadores.

Los traslados interhospitalarios de estos pacientes tambin deben realizarse en mviles
avanzados.

El traslado areo debe ser considerado:
- Cuando el tiempo estimado de traslado por tierra sea excesivamente largo en relacin
a la condicin del paciente.
- Cuando las condiciones ambientales no permiten el acceso expedito por tierra.
- En acuerdo y coordinacion entre el centro derivador y receptor

4.1.3 Reanimacin inicial: ABCDE Prehospitalario

El manejo de va area debe contemplar siempre la inmovilizacin manual de la
columna cervical
La maniobra de eleccin para permeabilzar la vaas area es la traccin mandibular.
De no sere eficiente, debe utilizarse el levantamiento del menton
La insercin de la cnula orofarnea en nios debe ser siempre en paciente
inconciente y en forma directa.
No se recomienda la intubacin endotraqueal en nios en el escenario prehospitalario,
a menos que lo hagan personas expertas. En este caso, NO SE RECOMIENDA EL
USO DE SUCCINILCOLINA EN NIOS.
No debe utilizarse combitubo.

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26

El uso de mscara larngea est supeditado a la experiencia del operador
La inmovilizacin de lactantes y preescolares que participen en accidentes
automovilsticos y se encuentren debidamente sujetos a sillas de auto, debe ser
realizado en las mismas, con acolchamiento en las zonas laterales, para evitar
movilizacin de la columna.
En la inmovilizacin con tabla espinal de preescolares, se debe considerar el uso de
tablas peditricas especiales o en su defecto, se aconseja la colocacin de una toalla
bajo los hombros a fn de mantener la alineacin de la columna cervical.
No se recomienda en el prehospitalario la cricotiroidotomia quirurgica ni la
traqueostoma
No se recomienda en ahogados maniobras para extraer agua del estmago

B: Ventilacin

La evaluacin de la ventilacin debe realizarse secuencialmente:
a. MES (mirar, escuchar y sentir)
b. Auscultar ruidos pulmonares, buscando asimetras
c. Apoyar la ventilacin si se requiere
d. Entregar siempre oxgeno al 100%

Existen 2 escenarios posibles:
a. Paciente con ventilacin espontanea y adecuada
i. Permeabilizar va area
ii. Colocar cnula mayo si est inconciente
iii. Dar oxgeno por mascarilla de alto flujo a 15 lts x
b. Paciente con ventilacin espontanea ineficiente o en apnea
iv. Permeabilizar va area
v. Colocar canula Mayo si est inconciente
vi. Apoyar la ventilacin con bolsa mscara con reservorio, oxgeno al
100%
La ventilacin por bolsa-mascarilla en los nios es un medio eficiente de ventilacin
(II). Por lo tanto, durante la reanimacin se puede ventilar a una frecuencia de 8 10
por minuto (1 ventilacin cada 6 a 8 segundos) .
El 50% de los pacientes peditricos politraumatizados cursan con TEC. No se
recomienda la hiperventilacin en estos pacientes, salvo que haya signos de
enclavamiento.
En los lactantes, el diafragma se encuentra horizontalizado y su excursin se
encuentra muy afectada por el estmago. Se recomienda en el empleo precoz de una
sonda orogstrica para descomprimir y as favorecer la ventilacin.

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Existen algunas condiciones que deben ser diagnsticadas y tratadas en la evaluacin
inicial en el prehospitalario:
e. Neumotorax a tensin:
i. Drenaje con aguja en el 2 EI infraclavicular
f. Trax abierto (defecto pared > 2/3 dimetro de carina):
i. Sellar en 3 partes

C: Circulacin
Se debe evaluar en forma secuencial:
a. Pulsos centrales y perifricos
b. Llene capilar, temperatura de la piel, sudoracin
c. Conciencia
d. Idealmente uso de PA no invasiva, oxmetro de pulso y trazado ECG
Se debe intentar colocar dos vas venosas perifricas con un mximo de 3 intentos o
90 segundos, de lo contrario se recomienda el uso de osteoclisis a nivel tibial proximal
(eleccion antes de 8 aos), o tibial distal (eleccin en mayores de 8 aos). Otras
opciones para osteoclisis: fmur distal, cresta ilaca metfisis distal del radio, zona
proximal de la difisis del hmero. El esternn no es aconsejable en nios. Estas
pueden ser ms de una segn necesidad. No se deben instalar en extremidades
fracturadas.
En pacientes peditricos, dada la alta incidencia de TEC, se recomienda la
reanimacin con soluciones cristaloides isotnicas: solucin fisiolgica, en bolos de 20
cc/Kg
Los mecanismos fisiolgicos de compensacin del shock en el nio, son mucho ms
eficientes que en el adulto, lo que hace que la hipotensin sea un sntoma tardo y
aparezca cuando ha ocurrido una perdida del 35 40% de la volemia. Por lo tanto, la
reanimacin con fluidos debe ser generosa y agresiva.
Junto con el aporte de cristaloides, se recomienda controlar el sangrado con
compresin directa de las heridas.
No se recomienda el uso de pantalones neumticos anti shock ni de torniquetes.
Es indispensable prevenir la hipotermia: aporte de soluciones previamente tibias,
mantener el abrigo.
No se recomienda la hipotensin permisiva en nios
Aunque infrecuente, hemorragias cerebrales masivas y cefalohematomas, pueden ser
causa de hipotensin en el lactante. En estos pacientes se debe considerar siempre la
posibilidad de Sndrome de Nio Maltratado.

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No se recomienda
Usar soluciones hipotnicas (ringer lactato) o glucosadas.
Usar torniquetes salvo en amputaciones traumticas.
Usar vas centrales.
Usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes (excepto
en lesiones de cuero cabelludo)
Frente a sospecha de tamponamiento cardaco, la pericardiocentesis solo ser
considerada como medida de salvataje en el paciente agnico

D: Dficit Neurolgico
La evaluacion neurolgica debe ser secuencial:
a. Estado de conciencia: Glasgow (pre y post reanimacin)
b. Pupilas: tamao y respuesta a la luz
c. Signos de focalizacin
El paciente politraumatizado peditrico debe ser considerado como un paciente con
TEC y tratado como tal.
Frente a Glasgow < 8, signos de focalizacin en el examen neurolgico, TEC abierto o
fracturas craneales, el paciente debe ser trasladado a un centro que cuente con TAC y
Neurocirujano las 24 horas (ver gua especfica).
La hipotensin y la hipoxia son los principales causantes de dao neurolgico
secundario. Ambos deben ser evitados activamente.
No se recomienda la hiperventilacin salvo enclavamiento.

E: Exposicin
Antes de cualquier intervencin, es indispensable retirar al paciente de la zona de
riesgo, por ejemplo, de sustancias txicas o de descargas elctricas.
La exposicin en el prehospitalrio debe incluir siempre torax y abdomen. Deben ser
expuestas la lesiones y no siempre debe retirarse la ropa
Al tener los nios una mayor superficie corporal en relacin a su masa, son
candidatos a mayor prdida de calor. La hipotermia puede agravar el shock y debe ser
evitada.
Es importante retirar las ropas mojadas o aquella que oculten lesiones sangrantes. En
estos casos es indispensable cubrir posteriormente con frazadas para el traslado

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4.2 Manejo intrahospitalario

4.2.1 Reanimacin inicial: ABCDE Intrahospitalario

Frente a un paciente politraumatizado peditrico grave, se recomienda la participacin del
intensivista.

Para todos los procedimientos que se realicen en va area, la inmovilizacin de la
columna cervical debe ser manual.
Existen 3 escenarios posibles:
a. Paciente con TET
i. Evaluar desplazamiento y / o obstruccin del TET
ii. Mantener ventilacin con bolsa con reservorio con oxgeno al 100%
b. Paciente con ventilacin espontanea y adecuada
ii. Colocar cnula mayo si est inconciente
iii. Dar oxgeno por mascarilla de alto flujo a 15 lts x
c. Paciente con ventilacin espontanea ineficiente o en apnea
ii. Apoyar la ventilacin con bolsa mscara con reservorio, oxgeno al
100%
iii. Proceder a intubacin endotraqueal con secuencia rpida

Dada la anatoma, la intubacin nasotraqueal a ciegas en los nios est
contraindicada, porque no existe alineacin entre la nasofaringe y la va area.
El mtodo de eleccin para asegurar la va area peditrica es la intubacin
orotraqueal, bajo visin directa. Si se logra una ventilacin efectiva con bolsa-
mascarilla o con mscara larngea, la intubacin podr diferirse hasta la llegada de
una persona con experiencia en va area peditrica.
Hasta los 8 aos de edad, se utilizan de preferencia tubos endotraqueales sin cuff.
Una forma fcil de recordar el nmero del tubo a utilizar es comparar su dimetro con
la falange media del dedo meique del paciente, utilizar la frmula [(edad en aos +
16) / 4] o segn la siguiente tabla:

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Edad Dimetro interno Distancia
prematuro 2,5 8-9
neonato 3-3,5 10-11
6-12 meses 3,5-4 11-12
2 aos 4,5 13
4 aos 5 14
6 aos 5,5 15
8 aos 6 16
10 aos 6,5 17
12 aos 7 18

Por otra parte, para calcular en qu nmero debe quedar fijado a la comisura labial
(profundidad de insercin), se recomienda la frmula: Tamao del TET x 3.
Salvo que el paciente se encuentre en Paro Cardiorrespiratorio, se recomienda
siempre el empleo de Secuencia de Intubacin Rpida. El paciente peditrico debe ser
considerado siempre con estmago lleno e idealmente, se debe descomprimir el
estmago con una sonda orogstrica.
La premedicacin recomendada para tal efecto sera la siguiente

PREMEDICACION SEDACION PARALIZACION
LACTANTE Atropina 0,01mg/Kg
(dosis mnima 0,1
mg)

SHOCK
S/TEC
1. Ketamina 1 -2 mg/Kg
2. Midazolam 0,05 0,1
mg/Kg
Rocuronio 0,2-0,4
mg/Kg

TEC
S/ SHOCK
Lidocaina 1- 2 mg/Kg 1. Tiopental 2 - 4 mg/Kg
2. Midazolam 0,2 mg/Kg
Rocuronio 0,2-0,4
mg/Kg

TEC
C/SHOCK
Lidocaina 1- 2 mg/Kg 1. Etomidato 0,3 mg/Kg
2. Midazolam 0,1 0,2
mg/Kg
3. Propofol 1 mg/Kg
Rocuronio 0,2 0,4
mg/Kg

Se prefiere evitar el uso de succinilcolina en pediatra.
NO DEBEN USARSE RELAJANTES MUSCULARES EN ESCENARIOS EN QUE NO
HAY SEGURIDAD SOBRE LA POSIBILIDAD DE INTUBAR AL PACIENTE
(PRESERVAR VENTILACIN ESPONTNEA).

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La Cricotiroidostoma con aguja es un procedimiento de fcil ejecucin en el paciente
peditrico. A falta del equipo ad hoc, se puede realizar con un tefln nmero 20 a 14,
segn el tamao del nio. A menor tamao del nio, el volumen corriente es menor, lo
que har que la ventilacin sea ms eficiente que en los adultos y la hipercapnia sea
ms tarda.
La cricotiroidostoma quirrgica no se recomienda en menores de 8 aos, dado lo
estrecho de su va area. La opcin en estos casos es la traqueostoma.
En caso de que se sospeche una disrupcin de laringe o traquea (enfisema
subcutneo, estridor, ronquera), se debe preferentemente mantener ventilacin
espontnea con mscara de alto flujo, evitar la ventilacin a presin positiva y derivar
a pabelln para intubacin en condiciones apropiadas (ej. con fibrobroncoscopa). No
se debe plantear cricotiroidostoma, ya que puede agravar estas lesiones.

B: Ventilacin
La evaluacin de la ventilacin debe realizarse secuencialmente:
a. MES (mirar, escuchar y sentir)
b. Asimetras en la forma y expansin del trax
c. Auscultar ruidos pulmonares
En pacientes ventilando en forma espontnea y adecuada mantener mascarilla con
oxgeno.
En el paciente con va area artificial, mantener al ventilacin con bolsa y reservorio
con 100% FIO2
La ventilacin debe ser la suficiente que expanda el trax. Se aconseja evitar la
hiperventilacin salvo en pacientes con evidencias de enclavamiento, ya que se
pueden agravar lesiones intracerebrales.
El nio tiene el mediastino muy mvil, y la ocupacin del espacio pleural puede causar
alteraciones hemodinmicas importantes, debutando como shock refractario.
En el contexto hospitalario, se deben reconocer y manejar algunas lesiones del trax:
a. Neumotrax a tensin:
i. Si no viene drenado, descompresin de urgencia en 2 EI
infraclavicular. No hacer Rx trax.
ii. Tratamiento definitivo: colocacin de drenaje pleural en 5 EIC en
lnea axilar media.
b. Trax abierto:
iii. Oclusin de la herida en tres partes
iv. Colocacin de drenaje pleural lejos de la herida
v. Toracotoma
c. Trax volante:
vi. 2 o ms fracturas en 2 o ms partes
vii. Intubacin y ventilacin a presin positiva (contusin pulmonar
subyacente)
d. Hemotrax:
viii. Difcil evaluar cuanta por Rx. Drenar siempre.

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32
ix. Cuidado con la ruptura diafrgmtica, ms frecuente en nios
x. Si se drena > 16 ml/Kg o > 2 ml/Kg/h, toracotoma
El trax del nio es sumamente flexible, lo que hace que sea muy infrecuente la
presencia de fracturas costales. Si estas estn presentes, significa un impacto de alta
energa y probable contusin pulmonar. Se recomienda considerar intubacin y
ventilacin a presin positiva.
La contusin miocrdica es infrecuente. De presentarse arritmias, se deben tomar
enzimas cardacas basales, iniciar antiarritmico segn trazado.

C: Circulacion y Control de Hemorragias
Idealmente se debe contar con 2 vas perifricas de grueso calibre. En caso de no ser
posible, la eleccin ser el uso de osteoclisis, en el nmero que se requiera.
Al colocar acceso vascular, se tomarn exmenes basales, clacificicacin grupo y Rh.
Dada la facilidad propia de los nios para perder calor, las soluciones a utilizar
deberan ser precalentadas en el microondas a 40. No se deben calentar
hemoderivados, coloides ni soluciones con glucosa.
Se debe controlar hemoglucotest al ingreso a todo lactante. Si es menor de 45 mgr%
se recomienda administrar solucin glucosada 10% 2 ml/kg en bolo .
La volemia en el nio equivale a 80 cc/Kg. Los mecanismos de compensacin estn
mejor desarrollados en el nio lo que determina que los sntomas clnicos sean
menores a igual perdida de volumen que un adulto. Esto se grafica as:

Volmenes perdidos expresados en porcentaje de volemia
AREAS 25% 25%-35% 40%
CIRCULATORIO Frecuencia cardaca
aumentada
Taquicardia
Hipotensin
Pulso dbil y filiforme
Taquicardia-
Bradicardia
Hipotensin severa
Relleno capilar
enlentecido
Pulsos muy poco
perceptibles o
ausentes
PIEL Tibia, sudorosa Ciantica, reticulada,
extremidades fras
Plida
Fra
Marmolada
SNC Irritable
Combativo
Confuso
Letargia
Alteracin del sensorio
Respuesta indefinida
al dolor
Comatoso
DIURESIS Volumen urinario
disminuido
Densidad urinaria
elevada
Oliguria
Densidad urinaria
elevada
Anuria

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La reanimacin inicial debe realizarse con soluciones idealmente isotnicas o
hipertnicas, dada la alta incidencia de TEC y la menor incidencia de acidosis
hiperclormica en nios. Se recomiendan:
a. Solucin fisiolgica 20 cc/Kg, o
b. Solucin hipertnica NaCl 3% 4 cc/Kg
La velocidad de infusin de los bolos depende del grado de shock con el que llega el
paciente:
a. Shock leve a moderado (25-30% perdidas sangunea): 5 10 minutos
b. Shock grave o exanguinacin (> 35%): a chorro o en bolos con jeringa
En el paciente hemodinmicamente inestable est indicado realizar Eco FAST para
precisar el origen de la hemorragia.
El paciente con shock hemorragico que no logra ser reanimado a pesar de un aporte
de 60 cc/Kg (entre 15 30 minutos) es candidato a recibir una tranfusin de glbulos
rojos. Si pese a esto, se mantienen los signos de shock y se ha descartado shock
distributivo y cardiognico, el paciente es de resorte quirrgico y deber ingresar a
pabelln para tratamiento, preferentemente segn resultados del Eco FAST (para
laparotoma, toracotoma o fijacin de fracturas de gran sangrado, por ej. pelvis,
fmur).

La suplementacin de otros hemoderivados estar determinada por el volumen
utilizado en la reanimacin:
a. Glbulos rojos: 10 cc/Kg ( despus de 1 volemia). En caso de desconocerse el
grupo del paciente se indicar O Rh (-)
b. Plasma fresco: 10 cc/Kg (despus de 1 y volemia) En caso de
desconocerse grupo sanguneo del paciente, se indicar plasma AB Rh (-)
c. Plaquetas: 1 Unidad c/ 7 Kg (en presencia de CID, generalmente despus de
2 volemias)
d. Crioprecipitado : 1 Unidad c/ 10 Kg (en presencia de CID, generalmente
despus de 2 volemias).

BOLO BOLO
Pabelln
Observacin
BOLO
GR

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Otra intervenciones que pueden ser necesarias en la reanimacin inicial en urgencia
son:
a. Toracotoma de reanimacin:
i. Paro cardaco presenciado en paciente con trauma de torax
penetrante
b. Sospecha de tamponamiento cardaco:
xi. En paciente esable: ecocardiograma, y si existe duda (existen falsos
negativos con ECO) ventana pericrdica.
xii. En paciente inestable: toracotoma de emergencia o
pericardiocentesis previo a traslado a pabelln.
c. Estabilizacin plvica transitoria
ii. Trauma de pelvis
iii. Sbanas y fajas
iv. Con tutor externo, idealmente clamp de Ganz

No se recomienda:
a. Uso de vas venosas centrales
b. Enviar a exmenes a pacientes inestables
c. Uso de albumina y soluciones glucosadas en la reanimacin
d. Bicarbonato de Na
e. Vasoactivos
f. Lavado Peritoneal diagnstico (reservado slo a pacientes inestables que van
a pabelln para un procedimiento neuroquirrgico o extrabdominal de urgencia,
en los que no existe opcin de realizar estudio de imgenes previo a la ciruga)

D: Dficit Neurolgico
El mini exmen neurolgico en la Urgencia, debe contener adems un Glasgow,
recordando que el que tiene valor pronstico es aquel realizado una vez se logra
recuperar del shock. En nios existe una Escala de Glasgow Modificada para
lactantes.

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35

En pacientes con hemodinamia inestable, se recomienda el uso de soluciones
hipertnicas en la reanimacin inicial, en vez del uso de manitol.
NaCl 3% = 4 cc /Kg
El paciente politraumatizado peditrico tiene frecuentemente asociado TEC. Su
derivacin para cuidados definitivos debe ser realizada hacia un centro que cuente
con scanner y neurocirujano 24 horas. Adems, frecuentemente requerir de
monitoreo de presin intracraneana. Es importante la comunicacin temprana con el
subespecialista.
El trauma raquimedular es infrecuente en nios y corresponde a solo un 5% de los
traumas raquimedulares. Sin embargo se presenta una entidad propia llamada
SCIWORA y que corresponde a dao cervical sin lesin sea aparente. Esto se
producira por la laxitud de los ligamentos en el esqueleto infantil, que permite
alargamiento y ruptura de microfibrillas de los axones neuronales por mecanismos de
elongacin sin que exista necesariamente compromiso seo. Por lo anterior, en todo
paciente en que el mecanismo de lesin lo justifique (expelido del auto, elongacin y/o
rotaciones axiales), la inmovilizacin cervical debe ser mantenida a pesar de que el
estudio radiolgico resulte negativo.

E: Exposicin
La prdida de calor es frecuente y rpida en los nios. Es importante monitorizar y
controlar esto con:
a. T box reanimacin (22)
b. Lamparas radiantes y frazadas
c. Calentador de soluciones
d. Calefactor de pacientes (arturito)
e. Medicin de T central (>36)
La colocacin de sonda foley es prioritaria para evaluar la evolucin de la reanimacin.
Sin embargo el tacto rectal en nios no tiene gran rendimiento para detectar ascenso
prosttico y no se usa de regla en lactantes y preescolares. Por lo tanto, ante la
sospecha de trauma uretral (equmosis, sangramiento uretral, lesiones del perin, etc),
se indicar cistostoma por puncin.

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36

En caso de que no se haya colocado antes, es importante colocar sonda orogastrica.
Esta eventiualmente se cambiar por una sonda nasogstrica una vez se haya
descartado fractura de base de crneo.
Es en este momento en que se solicitarn las radiografas de urgencia:
a. Rx trax
b. Rx columna cervical lateral
c. Rx pelvis
d. Eventualmente de miembros fracturados
e. ECO fast (en caso de no haberse solicitado previamente)
El paciente una vez estabilizado segn esquema ABCD, debe ser reevaluado:
a. Asegurar normalizacin de sus parmetros vitales
b. Tubos y sondas permeables y funcionando
c. Alineacin de fracturas con preservacin del pulso

Al completarse la reanimacin y estabilizacin de urgencia, el paciente tiene dos posibles
destinos:
Pabelln: para ciruga de estabilizacin y control de daos
UPC pediatrica
o Alta complejidad y resolucin neuroquirrgica
o Alta complejidad sin resolucin neuroquirrgica
o Mediana complejidad

El paciente politraumatizado grave, ESTABLE, idealmente debiera completar su estudio
con un TAC helicoidal de multicorte, estudiando la zona afectada y segn los siguientes
criterios:
i. TAC Cerebro
o TEC
o Politrauma en el < de 2 aos
o Sospecha de fractura de crneo
o Paciente en el que no se podr evaluar el Glasgow por anestesia o
medicamentos
o Trauma severo de otro sistema que requiera ventilacin mecnica
prolongada
ii. TAC columna cervical
o TEC grave
o Dficit neurolgico
o Rx de columna alterada
o Fractura de costillas 1-3
o Sospecha de fractura de columna
o Cada de altura
o Retencin urinaria

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37


iii. TAC trax
o Fracturas costales
o Hemotrax
o Ensanchamiento mediastnico
o Ruptura difragmtica
iv. TAC abdomen y pelvis
o Trauma abdominal
v. TAC de pelvis
o Fractura pelvica compleja

Ministerio de Salud
38

4.2.2 Manejo en Unidad de Paciente Crtico

A. RECEPCION Y MONITOREO
El paciente debe llegar idealmente a un box individual, con temperatura adecuada
para evitar hipo o hipertermia
La camas deben ser mviles, idealmente radiolcidas y con peso incorporado.
Adems se debe contar con colchon antiescaras
Aunque depende del trauma que predomine, se recomienda la posicin de fowler a
30
Si existen tracciones, yesos y poleas, se debe cuidar permanentemente de su posicin
y su alinecin
Debe existir un programa de rotacin de posiciones para evitar escaras.
En el paciente con TEC, incluir idealmente aislamiento de ruidos y mnima
estimulacin.
Todo paciente politraumatizado grave debe ser monitorizado en general con:
a. Monitor cardiorrespiratorio
b. Oximetra de pulso
c. Presin arterial invasiva
d. Presin venosa central
e. Medicin horaria de diuresis (con Foley o cistofix)
f. Dbito de drenajes pleurales u otros
g. Sonda orogstrica y dbito
h. Medicin de presin intrabdominal (ver Anexo 6)
Segn las condiciones del paciente, este monitoreo se ir incrementando, segn:
a. TEC grave
Ver gua de TEC

b. Trauma torxico grave
i. Capnografa
ii. Ventilacin mecnica, presin control y volumen control, con curvas
y loops, con capacidad de monitoreo de frecuencia, volumen
minuto, volumen exhalatorio, presin mxima de va area, presin
Plateau, presin de soporte, relacin I:E, auto PEEP

c. Trauma abdominal grave
iii. Medicin de presin intrabdominal
iv. Ventilacin mecnica con curvas y loops

d. Paciente con inestabilidad hemodinmica o respiratoria
v. PICCO
vi. Swan Ganz

Ministerio de Salud
39

B. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE HIPOTERMIA

Medidas ambientales (ambiente trmico neutral), uso de sueros calentados, inmersin
en sueros calientes, calefaccin durante la ventilacin. Considerar uso de infusiones
de cavidades peritoneal, pleural, gstrica, vesical.

C. NUTRICION

Los pacientes PT deben recibir precozmente nutricin, de preferencia por va enteral
(por menor morbilidad asociada, facilidad de uso y bajo costo), con frmulas
adaptadas a pacientes crticos. En caso de no poder acceder al tubo digestivo, o en
caso de que ste no est funcional (ej. leo, inestabilidad hemodinmica, dosis
significativas de drogas vasoactivas, obstruccin intestinal, fstulas altas o isquemia
intestinal) se utilizar la va parenteral.
Indicacin de NPT: Si no se puede utilizar la va enteral, idealmente debe iniciar NTP a
las 48 hrs del ingreso.

D. PROFILAXIS DE TVP

No se recomienda su uso rutinario nios.

E. TERAPIA TRANSFUSIONAL

Los centros de trauma que atienden a estos pacientes deben disponer de acceso
expedito a:
o GR (inmediato)
o Plasma (inmediato)
o Crioprecipitados
o Plaquetas (idealmente antes de 8 hrs)

El quipo mdico tratante debe estimar las necesidades de transfusin y coordinar con
anticipacin con el banco de sangre el suministro de los hemoderivados.

F. PROFILAXIS ANTIBITICA

Se debe realizar profilaxis antibitica en todos los casos indicados, con esquema
adecuado al tipo de lesin. Entre otras, las indicaciones de profilaxis incluyen:
o Pacientes sometidos a pleurotoma y ciruga torcica en general
o Trauma abdominal penetrante y ciruga abdominal en general
o Toda ciruga contaminada
o Ciruga vascular
o Fracturas expuestas

Ministerio de Salud
40

G. KINESITERAPIA

Los pacientes deben recibir kinesiterapia respiratoria apenas sus condiciones
generales lo permitan.

Debe considerarse adems la aplicacin de medidas de prevencin de secuelas
asociadas a lesiones especficas (musculoesquelticas, lesiones maxilofaciales, ej.
fracturas de mandbula, etc).

4.2.3 Manejo quirurgico

Trax
Tener presente la gran elasticidad de la caja torcica en el nio, lo que implica que
pueden existir neumotrax y contusiones pulmonares (lesiones ms frecuentes) sin
fractura asociada.
La presencia de fracturas costales implica una lesin de alta energa, con probable
contusin pulmonar asociada que puede ser de maniestacin ms tarda.
Abdomen
Por el tamao del nio, es ms frecuente que las heridas penetrantes provoquen dao
de rganos internos, por lo que se recomienda una conducta ms agresiva con dichas
lesiones, y que en los traumas cerrados se afecten ms rganos simultneamente.
Sin perjuicio de lo anterior, en pacientes inestables, y en caso de encontrarse
disponible en forma expedita, el uso de la ecografa FAST puede ayudar a adoptar
conductas, especialmente si resulta negativa.
Por la frecuente asociacin de trauma crneoenceflico con trauma abdominal se
recomienda estudiar con imgenes la cavidad abdominal en todo paciente peditrico
inconsciente.
El tratamiento conservador de las lesiones de rganos slidos como hgado o bazo
tiene xito en 85% a 90% de los pacientes. La indicacin de este tipo de conducta
debe ser adoptada caso a caso por el cirujano tratante, y para ello es recomendable la
aplicacin del algoritmo de administracin de fluidos en bolos mencionado
previamente.
Pese a que la experiencia con ciruga abdominal de control de daos en pediatra es
limitada, se recomienda considerarla como una opcin teraputica para apoyar al
paciente a recuperar su estado fisiolgico, y evitar la aparicin de hipotermia, acidosis
y coagulopata.
En la pgina siguiente se presentan los flujogramas con las recomendaciones sobre el
manejo del paciente peditrico con trauma abdominal y torcico que se encuentra estable.
Es importante sealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por
cirujanos debidamente capacitados y que debe existir la necesaria coordinacin entre
stos y los mdicos de las unidades de paciente crtico. Existe gran variabilidad de
escenarios y los flujogramas slo reflejan los grandes nodos de decisin.

Ministerio de Salud
41

Flujograma de manejo del Trauma Torcico Contuso- ESTABLE
EXAMENFISICO-RX
Mediastino
Ancho
Hemotorax
Neumotorax
Fx
Costales
Sospecha
Contusin
Miocardica
Lesion
aortica
1
a
2
a
Torax
Volante
Fracturas
bajas
Traslado
Ciruga
Pleurotoma
Observar f lujo
(2 ml/kg/hr)
Busque:
Lesin
vascular y/o
cervical
Vent
Mecnica
UTI
ECG
Enzimas
ECO
Busque:
lesin
abdominal
Eventual
Ciruga
Monitoreo
6 hrs
(arritmias)
PACIENTE ESTABLE
SE ASUME SI EMPRE EXAMEN
FISICO NO CONFI ABLE
ECO
O
TAC
LIQ. LIBRE
ECO SERIADA
OBSERVACION
TAC
ECO
NO
SI
LESION VISCERA
SOLIDA
CONSIDERAR
LAPAROTOMIA
CONSIDERAR
MANEJO
NO OPERATORIO
CONSIDERAR
LAPAROTOMIA
LESION VISCERA
HUECA
TAC
LAPAROTOMIA
SI
LIQ. LIBRE
NO
LESION VISCERA
SOLIDA
N
O
NO NO
SI SI
SI
ECO SERIADA
OBSERVACION
NO

Ministerio de Salud
42

En el rea urogenital es muy frecuente en nios el trauma renal cerrado, que se
maneja sin cambios respecto al adulto.

4.2.4 Trauma raquimedular

En nios la incidencia de trauma raquimedular es baja, sin embargo debe tenerse
presente la posibilidad de lesin inestable desde el sitio mismo del rescate (presencia
de paraplejia o tetraplejia).
Se debe tener presente la posibilidad de lesin con estudio de imgenes negativo en
los menores de 8 aos (SCIWORA).
Se recomienda realizar tamizaje de lesiones toracolumbares en pacientes con cada
de altura, con dolor abdominal o politrauma con compromiso de conciencia,
especialmente en < 4 aos (en los que la clnica tiene baja sensibilidad).
Buscar sntomas y signos de lesin raquimedular:
o Dolor cervical
o Aumento de volumen cervical
o Rx con aumento de partes blandas retrofarngeo
o Retencin urinaria
o Flaccidez de extremidades sup y/o inferiores

El manejo definitivo de las lesiones de columna debe ser resuelto por un neurocirujano
o traumatlogo debidamente capacitado.

En la pgina siguiente se presenta un flujograma con recomendaciones para el
manejo diagnstico inicial de lesiones de columna cervical y las decisiones de
inmovilizacin del paciente politraumatizado peditrico.

Se recomienda solicitar TAC de columna toracolumbar en caso de evidencias de
trauma torcico y/o abdominal (lesiones de vsceras torcicas y/o abdominales, dolor
y/o equimosis de la zona, evidencias de equimosis abdominal o torcica por cinturn
de seguridad). En este caso mantener tabla espinal hasta descartar lesiones
inestables.

Ministerio de Salud
43
FLUJOGRAMA DIAGNSTICO DE LESIN DE COLUMNA CERVICAL

Politraumatizado

Conciente Comatoso

Sin dolor cervical Con dolor

Retirar collar cervical
Sin dficit neurolgico Con dficit
neurolgico

No automvil Accidente automovilstico
No deporte Cada de altura

Rx de columna Anormal
cervical lateral

TAC de Columna cervical
Normal

Collar cervical blando Anormal Normal
Analgesia

Sin desplazamiento Con desplazamiento < 8 aos > 8 aos

Collar Philadelphia Ciruga RNM Collar
Evaluar ciruga al Columna Philadelphia
Estabilizarse

Ministerio de Salud
44
5. DESARROLLO DE LA GUIA

No existen versiones previas de esta gua.

5.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de
Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido
presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente
la posicin de cada uno de los integrantes de la lista.

Colaboradores (en orden alfabtico):

Dr. Alejandro Aravena
Cirujano Infantil
Jefe de Turno Ciruga Infantil Hospital Stero del Ro
Eencargado equipo de reanimacion servicio de urgencia peditrica Hospital Stero
del Ro
Instructor AHA

Dr. Cristian Carrasco
Traumatlogo
HUAP

Dr. Felipe Catn
Cirujano
Presidente Departamento de Trauma Sociedad de Cirujanos de Chile
Subdirector Mdico y Jefe de Turno de Urgencia Hospital del Salvador

Dr. Marcel Deglin
Mdico intensivista peditrico
Representante Sociedad Chilena de Pediatra, Rama de Intensivo Peditrico
UCP Peditrica Hospital Carlos Van Buren

Dr. Jorge Godoy
Mdico intensivista
Representante Sociedad Chilena de Medicina Intensiva
Jefe UCI Hospital Stero del Rio

Dra. Ximena Grove
Mdico interventor del SAMU Metropolitano
Instructor ATLS, PHTLS, BLS y ACLS

Dra. Clara Luxoro
Anestesilogo
Representante Sociedad de Anestesiologa de Chile
Jefe de Pabellones HUAP

Ministerio de Salud
45
Dra. Blanca Maldonado
Mdico intensivista peditrica
Coordinadora UCP Peditrica Clnica Indisa, residente Hospital Exequiel Gonzalez
Corts

Dr. Hugo Martnez
Neurocirujano
Representante Sociedad de Neurociruga de Chile

Dra. Anamara Pacheco
Cirujano
Jefe de urgencia (S) HUAP
Director Ejecutivo Departamento de Trauma Sociedad de Cirujanos de Chile

Dr. Samuel Pantoja
Traumatlogo
HUAP

Dr. Franco Ravera
Neurocirujano

Dra. Leticia Yaez
Mdico intensivista peditrica
UCP Peditrica Hospital Stero del Rio y Clnica Santa Mara

Dr. Patricio Yokota
Neurocirujano

Coordinacin:

Dr. Miguel Araujo
Secretara Tcnica GES
Ministerio de Salud

5.2 Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas
abordados en la gua.

Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido
financiados ntegramente con fondos estatales.

Ministerio de Salud
46
5.3 Revisin sistemtica de la literatura

Se realiz una bsqueda de guas clnicas y revisiones sistemticas actualizadas en el
tema. Palabras clave Multiple Trauma, Injuries, Spinal Fractures, Spinal Cord Injuries,
abarcando desde 1996 a Marzo-2006. La bsqueda se restringi a la literatura en Ingls y
Espaol, y contempl las siguientes fuentes:
i. Medline
ii. Cochrane Database of Systematic Reviews
iii. National Guidelines Clearinghouse
iv. HTA Database
v. DARE
vi. American Association of Neurological Surgeons. AANS Repository of
Neurosurgical Clinical Guidelines.
http://www.aans.org/practice/guidelines/aans.asp
vii. American Academy of Neurology (AAN) Practice guidelines.
http://www.aan.com/professionals/practice/index.cfm
viii. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) www.aaos.org
ix. American Academy of Pediatrics (AAP). http://aappolicy.aappublications.org/.
x. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. www.acr.org
xi. American College of Emergency Physicians. http://www.acep.org/webportal
xii. Society of Critical Care Medicine. ACCM GUIDELINES & PRACTICE
PARAMETERS
http://www.sccm.org/professional_resources/guidelines/table_of_contents/index.as
p

Se seleccion aquellas guas clnicas vigentes que se encuentran explcitamente avaladas
por evidencia cientfica. La mayora de estas guas se refieren al manejo de aspectos o
lesiones especficas de pacientes traumatizados, y estn constitudas especialmente por
la serie de The Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST). Se excluy las
guas referentes a lesiones que por su naturaleza o localizacin no representan, en
general, compromiso vital para el paciente, y todas aquellas que no tratan en forma
especfica de pacientes con lesiones de origen traumtico.

Guas clnicas en trauma
Gua Ao Fuente
Screening of Blunt Cardiac Injury 1998 EAST
Identifying Cervical Spine Injuries Following Trauma 2000 EAST
Penetrating Intraperitoneal Colon Injuries 1998 EAST
Management of Venous Thromboembolism in Trauma Patients 2000 EAST
Non-Operative Management of Blunt Injury to the Liver and Spleen 2003 EAST
Prophylactic Antibiotics in Tube Thoracostomy for Traumatic Hemopneumothorax 1998 EAST
Diagnosis and Management of Blunt Aortic Injury 2000 EAST
Prophylactic Antibiotics in Penetrating Abdominal Trauma 1998 EAST
Prophylactic Antibiotics in Open Fractures 2000 EAST
Optimal Timing of Long Bone Fracture Stabilization in Polytrauma Patients 2000 EAST
Management of Penetrating Trauma to the Lower Extremity 2002 EAST
Management of Pelvic Hemorrhage in Pelvic Fracture 2001 EAST
Evaluation of Blunt Abdominal Trauma 2001 EAST

Ministerio de Salud
47
Nutritional Support 2003 EAST
Emergency Tracheal Intubation Following Traumatic Injury 2002 EAST
Endpoints of Resuscitation 2003 EAST
Evaluation of Genitourinary Trauma 2003 EAST
Management of Genitourinary Trauma 2004 EAST
Pain Management in Blunt Chest Trauma 2004 EAST
Diagnosis and Management of Injury in the Pregnant Patient 2005 EAST
Clinical policy: critical issues in the evaluation of adult patients presenting to the
emergency department with acute blunt abdominal trauma.
2004 ACEP
2
Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries 2001 AANS
3
Outcomes following traumatic spinal cord injury. 1999 PVA
4

Prevention of thromboembolism in spinal cord injury. 1999 PVA
Respiratory management following spinal cord injury. 2005 PVA

Otras guas que no especifican el tipo de evidencia que respalda cada recomendacin,
pero fueron consideradas en la elaboracin de este documento, porque fueron
desarrolladas a partir de una revisin sistemtica de la literatura o abordan al manejo del
PT de manera integral:

- Better Care for the Severely Injured. A Report from The Royal College of Surgeons of
England and the British Orthopaedic Association. July 2000
- Mock C, Lormand JD, Goosen J, Joshipura M, Peden M. Guidelines for essential
trauma care. Geneva,World Health Organization, 2004
- ACR
5
Appropriateness Criteria. Blunt Abdominal Trauma
- ACR Appropriateness Criteria. Suspected Cervical Spine Trauma
- ACR Appropriateness Criteria. Blunt Chest Trauma, Suspected Aortic Injury
- British Orthopaedic Association. The initial care and transfer of patients with spinal
cord injuries. 2006
Se realiz una sntesis de resultados sobre la efectividad y seguridad de las principales
tecnologas para el manejo del trauma en las que existe evidencia derivada de ensayos
clnicos y estudios de pruebas diagnsticas de calidad. El detalle de esta revisin ser
publicada por separado en y no forma parte del cuerpo de la gua.
Se utiliz tambin literatura aportada por el grupo de especialistas que redact la versin
final.

5.4 Formulacin de las recomendaciones

Las recomendaciones se formularon a travs de reuniones de consenso no estructurado
con los especialistas representantes de las sociedades cientificas, tomando como
referencia la evidencia, guas disponibles y la experiencia nacional. Los integrantes del
grupo elaboraron adems directamente la mayor parte de los algoritmos y de las
recomendaciones includas en la versin final del documento.

2
American College of Emergency Physicians
3
American Association of Neurological Surgeons
4
Paralyzed Veterans of America
5
American College of Radiology

Ministerio de Salud
48
5.5 Validacin de la gua

No se ha realizado aplicaciones piloto de esta gua.

La presente versin se encuentra en proceso de revisin externa.

5.6 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 2 aos desde la fecha de publicacin.
Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y
como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.

Ministerio de Salud
49
ANEXO 1: Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Tabla 1: Niveles de evidencia

Nivel Descripcin
1 Ensayos aleatorizados
2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin
aleatoria
3 Estudios descriptivos
4 Opinin de expertos

Tabla 2: Grados de recomendacin

Grado Descripcin
A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.
C
Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de
baja calidad.
I Insuficiente informacin para formular una recomendacin.

Ministerio de Salud
50
ANEXO 2: SINTESIS DE EVIDENCIA

ECG para tamizaje de lesin cardaca contusa significativa (que requerir tratamiento): Posee alta
sensibilidad (especialmente til si examen es negativo). Pacientes con ECG sin alteraciones tienen muy baja
probabilidad de lesin.
1

2

3

Ecocardiograma y enzimas cardacas (CK-MB, Troponina) para tamizaje o diagnstico de lesin
cardaca contusa significativa: El ECO slo es positivo en pacientes con compromiso clnico (falla de
bomba, hipotensin, arritmias). Sin utilidad para tamizaje o en pacientes hemodinmicamente estables. Las
enzimas no agregan capacidad de discriminacin diagnstica respecto del ECG ni contribuye a modificar
manejo.
1 2 3

Rx Trax en sospecha de lesin artica no penetrante: Altamente sensible como mtodo de tamizaje.
Signos sugerentes: ensanchamiento mediastnico, oscurecimiento del botn artico, desviacin de bronquio
izquierdo principal o de la SNG, opacificacin de la ventana aortopulmonar.
4

TAC en sospecha de lesin artica no penetrante: Util especialmente por su VPN cercano a 100% para
descartar lesin en ausencia de sta.
4

Angiografa en sospecha de lesin artica no penetrante: Examen gold estandar para el diagnstico.
4

LPD en trauma abdominal contuso: deteccin de hemoperitoneo. Altamente sensible pero a expensas de
una alta proporcin de falsos positivos. La incidencia de complicaciones es baja, especialmente con la tcnica
abierta, aunque esta ltima es ms lenta.
5

6

LPD en trauma abdominal contuso: deteccin de lesiones de vscera hueca. Utilidad incierta. Podra
permitir identificar ms precozmente lesiones intestinales respecto de los estudios de imgenes o la clnica.
5 6

TAC en trauma abdominal contuso: Altamente sensible en general (S: 92%-97.6%) y especfico (E: 98.7%).
VPN >: 99.5%. Detecta lesiones retroperitoneales. Sin embargo, poco sensible para deteccin de lesiones
mesentricas o de vscera hueca.
5 6

FAST en trauma abdominal contuso: Altamente efectivo S: 73%-88%, E: 98%-100%. Especialmente til
para detectar hemoperitoneo en el PT y embarazadas. Limitaciones: No detecta otras lesiones no asociadas a
hemoperitoneo, no permite evaluar de manera confiable la severidad de las lesiones de vsceras slidas (para
decisiones de manejo no operatorio).
5 6

TAC en sospecha de trauma renal: Examen de eleccin en trauma contuso y penetrante, mayor S y E que
pielografa IV.
ECO en sospecha de trauma renal: Examen negativo no descarta lesin renal
Rx de columna cervical en pacientes alertas, asintomticos: No se han identificado lesiones significativas
en este tipo de paciente en ninguno de los estudios publicados
7
, independientemente del mecanismo del
accidente.
Inclusin de C1-C2 de rutina en TAC de crneo: En pacientes con TEC hasta un 5% de fracturas de C1-C2
o de cndilos occipitales no son detectadas en las Rx convencionales.
78
RNM en columna: La RNM es altamente sensible para evaluar lesiones de tejidos blandos incluyendo
lesiones ligamentosas y lesiones post traumticas que pueden estar causando compresin medular o de
races nerviosas, tales como hernias discales o hemorragias. Estas lesiones no son visualizadas en las Rx o
lo son inadecuadamente con el TAC.
7
Nutricin enteral vs NPT en pacientes con trauma abdominal contuso o penetrante: ECAs han
demostrado que cuando no existe contraindicacin, la nutricin enteral se asocia a menores complicaciones
spticas que la NPT
9

Analgesia epidural en trauma torxico severo: ECAs han demostrado que proporciona mejor analgesia y
preservacin de funcin pulmonar, y menor sedacin, depresin respiratoria y sntomas GI comparada con
analgesia a base de narcticos IV. Puede disminuir tiempo de estada en UCI y de ventilacin mecnica.
10

Profilaxis antibitica en pacientes sometidos a toracostoma con tubo para manejo de hemotrax:
Existe suficiente evidencia que demuestra una reduccin en la incidencia de empiema con el uso de
antibiticos (cefalosporinas de primera generacin) en estos pacientes.
11

Ministerio de Salud
51
Profilaxis antibitica en trauma abdominal penetrante: Efectiva, sin embargo, no hay demostracin de
efectividad para prolongar la profilaxis ms de 24 horas.
12

Manejo no operatorio de traumatismos contusos de bazo e hgado: Considerado mtodo estndar de
manejo para lesiones aisladas en nios hemodinmicamente estables. En adultos, evidencia especialmente
de series de casos sugiere que es un mtodo razonablemente seguro en pacientes seleccionados (cuya
definicin vara entre estudios) hemodinmicamente estables. Seguimiento debe realizarse mediante TAC.
13

Estabilizacin precoz de fracturas de huesos largos en pacientes PT: No existe evidencia de que la
estabilizacin dentro de las 48 hrs siguientes a la lesin mejore la sobrevida, pero estudios no aleatorizados
sugieren que en ciertos pacientes podra disminuir la frecuencia de complicaciones pulmonares, infecciones
sistmicas o das de UCI.
14

Dosis bajas de heparina convencional para prevencin de TVP/TEP: No hay estudios de buena calidad y
poder suficiente en pacientes con trauma grave. Estudios disponibles no han demostrado efectividad de la
intervencin como medida aislada en pacientes con alto riesgo de TVP
15

16

Dispositivos de compresin secuencial para prevencin de TVP/TEP: Su efecividad es incierta. ECAs en
otros tipos de pacientes han demostrado efectividad. Sin embargo, meta-anlisis de ensayos aleatorizados y
otro que combina ECA y estudios no randomizados en pacientes traumatizados no encontraron diferencias
versus no tratamiento.
17

16

Heparinas de bajo peso molecular (LW) para prevencin de TVP/TEP: Efectivas. LW han demostrado ser
ms eficaces que la heparina convencional y las medidas fsicas de prevencin para reducir la incidencia de
TVP detectada por mtodos de imgenes, y con bajo riesgo de eventos hemorrgicos.
15 16

Fijacin de lesiones espinales: Evidencia de series de casos sugiere que no afecta recuperacin
neurolgica pero podra asociarse en algunos casos a menor mortalidad, menor inestabiliad y mejor
funcionalidad futura (para caminar o para actividades de vida diaria).
18

19

Metilprednisolona en trauma raquimedular: Slo se ha observado efectos clnicamente modestos en
pacientes que la recibieron dentro de las 8 hrs siguientes a la lesin, en 1 ensayo sin randomizacin adecuada
y sin ciego para los investigadores.
20

21
NIVEL DE EVIDENCIA 1
Fijacin de lesiones espinales: series de casos
22

23
sugieren que no afecta recuperacin neurolgica pero
podra asociarse a menor mortalidad y evitar la aparicin de deformidad (xifosis). La evidencia no permite
concluir si la fijacin precoz vs diferida produce beneficios en trminos de mejora neurolgica, duracin de
hospitalizacin o funcin urinaria, pero se considera til para facilitar el manejo general del paciente.
24

Ministerio de Salud
52
ANEXO 3: MOVILES AVANZADOS

Adaptado de: Norma General Tcnica N 17, sobre Sistema de
Atencin Mdica de Urgencia (SAMU)

1. DEFINICIONES

Ambulancia M 1 o bsica:

Mvil destinado al transporte de pacientes que no tienen compromiso vital, con escasa o
nula potencialidad de agravacin. El equipamiento de esta ambulancia, por lo tanto, no
necesita ser complejo y el requerimiento est dado por lo necesario para asegurar la
posicin del paciente y algn elemento de ayuda bsica. Dentro de stos se contemplan
elementos de inmovilizacin y extricacin y de manejo no invasivo de la va area.

Su tripulacin considera dos personas; un conductor y un tcnico paramdico, ambos
debidamente capacitados en atencin prehospitalaria.

Ambulancia avanzada (M 2 o M3):

Ambulancia destinada al transporte de pacientes con compromiso vital, que pueden o no
estar inestables. El equipamiento de este mvil incluye, adems de los especificados en la
ambulancia bsica, elementos necesarios para apoyar un procedimiento de reanimacin
cardiopulmonar avanzada, elementos de manejo avanzado de la va area, acceso
vascular, soporte farmacolgico, monitorizacin y / o desfibrilacin.

2. PERSONAL

Su tripulacin considera a tres personas que pueden estar conformadas de alguna de las
siguientes maneras:
1. Un conductor, un tcnico paramdico y un profesional reanimador.
2. Un conductor, y dos profesionales reanimadores
3. Un conductor, un tcnico paramdico y un mdico
Todos capacitados en atencin prehospitalaria.

2. EQUIPAMIENTO

Las ambulancias deben identificarse con logos y colores institucionales.

Ministerio de Salud
53
Equipamiento movil basico (M 1)

Elementos de inmovilizacin y extricacin:
Frulas extremidades
Inmovilizador lateral de cabeza
Collares cervicales diferentes tamaos
Tabla espinal larga, con sus correspondientes correas de fijacin
Tabla espinal corta, con sus correspondientes correas de fijacin, o chaleco de
extricacin.

Elementos para manejo bsico de la va area
Motor de aspiracin
Bolsa de reanimacin adulto con mascarilla
Bolsa de reanimacin peditrica con mascarilla
Sondas de aspiracin de diferentes lmenes
Cnulas de Mayo de distintos tamaos
Baln de oxgeno porttil con manmetro y flujmetro

Monitores y equipos
Glucmetro
Desfibrilador semiautomtico (opcional)

Varios
Equipo bsico para atencin del parto
Equipo para el manejo de lesiones y heridas.
Esfigmomanmetro
Fonendoscopio

Elementos de proteccin para el personal:
Mascarillas
Linterna
Guantes de procedimientos
Anteojos de seguridad

Equipamiento Mvil Avanzado (M 2 y M 3)

Elementos de inmovilizacin y extricacin:
Frulas extremidades
Inmovilizador lateral de cabeza
Collares cervicales diferentes tamaos
Tabla espinal larga, con sus correspondientes correas de fijacin
Tabla espinal corta, con sus correspondientes correas de fijacin, o chaleco de
extricacin.

Elementos para manejo invasivo de la va area
Motor de aspiracin
Bolsa de reanimacin adulto con mascarilla
Bolsa de reanimacin peditrica con mascarilla

Ministerio de Salud
54
Sondas de aspiracin de diferentes lmenes
Cnulas de Mayo de distintos tamaos
Baln de oxgeno porttil con manmetro y flujmetro
Tubos endotraqueales de diferentes tamaos
Laringoscopio con hojas de diversos tamaos
Sondas de aspiracin rgidas y controladas
Equipo de cricotiroidostoma

Elementos para proveer accesos vasculares
Intravnulas de diferentes tamaos
Equipos de fleboclisis
Jeringas de diferentes tamaos
Agujas
Tela adhesiva
Trcar de osteoclsis
Tijeras

Medicamentos y soluciones
Matraces de diversos tamaos y soluciones
Drogas para enfrentamiento inicial de la emergencia vital

Monitores y equipos:
Monitor cardio desfibrilador porttil.
ECG de 12 derivaciones.
Glucmetro
Monitor de presin no invasiva
Saturmetro
Fonendoscopio
Esfigmomanmetro
Disponer de acceso a Ventilador mecnico de transporte.
Disponer de acceso a Incubadora de transporte.

Varios
Equipo para atencin del parto
Equipo bsico para el manejo de lesiones y heridas.
Electrodos adulto y peditricos
termmetro

Elementos de proteccin para el personal:
Mascarillas
Linterna
Guantes de procedimientos
Anteojos de seguridad
Recipiente para deshechos contaminados
Caja de deshechos cortopunzantes

Ministerio de Salud
55
ANEXO 4

INDICACIONES DE INTUBACIN TRAQUEAL DE EMERGENCIA EN PACIENTES VCTIMAS
TRAUMATISMO SEVERO Y MANEJO DE ESCENARIOS CLNICOS ESPECIALES

Indicaciones de Intubacin traqueal de emergencia

Indicacin
1.- Obstruccin de va area
Ejemplos:
- Lesin columna cervical (secundaria a hematoma cervical)
- Otras lesiones de cuello severas (secundaria a hematomas y/o lesiones laringotraqueales)
- Lesiones maxilofaciales severas
- Deterioro cognitivo severo
- Inhalacin humo
2.- Hipoventilacin
Ejemplos:
- Lesin columna cervical
3.- Hipoxemia severa (a pesar de oxigenoterapia)
Puede ser secundaria a obstruccin va area, hipoventilacin, lesiones pulmonares o
aspiracin pulmonar de contenido gstrico.

Ejemplos:
- Lesiones torxicas penetrantes o cerradas
4.- Deterioro cognitivo severo (Glasgow < 8)
Determina obstruccin va area, hipoventilacin e hipoxemia que deterioran resultado
neurolgico.
5.- Paro cardaco
Consejo Europeo de resuscitacin y AHA recomiendan mascarilla larngea y
combitubo como alternativas a la intubacin orotraqueal en el manejo de la va area en el
PCR.
6.- Shock hemorrgico severo
Adems es esencial cuando se requiere de Intervencin quirrgica para controlar el sangrado.

7.- Inhalacin de humo bajo las siguientes condiciones:
- Obstruccin va area
- Quemadura cutnea mayor (> 40%)
- Tiempo de transporte prolongado
- Obstruccin de va area inminente
- Quemadura facial moderada a severa
- Quemadura orofaringea moderada a severa
- Lesin va area moderada a severa en endoscopa

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56
Opciones de procedimientos recomendados en pacientes traumticos
en quienes est indicada la Intubacin traqueal de emergencia.

La intubacin orotraqueal bajo laringoscopa directa es el procedimiento de eleccin
en intubacin traqueal de emergencia en pacientes traumatizados.
Si la mandbula no est flccida o si el paciente opone resistencia deben administrarse
medicamentos para cumplir con los siguientes objetivos:
- Parlisis neuromuscular
- Sedacin
- Mantencin estabilidad hemodinmica
- Prevencin hipertensin endocraneana
- Prevencin vmitos (y aspiracin contenido gstrico)
- Prevencin extrusin contenido intraocular
Condiciones que aportan seguridad y efectividad al procedimiento de intubacin
traqueal de emergencia en pacientes traumatizados:
- Personal entrenado y experimentado
- Monitorizacin con Oxmetro de pulso
- Monitorizacin dixido de carbono espirado
- Mantencin de columna cervical en posicin neutra
- Aplicacin presin cricoidea (a dos manos en caso de inestabilidad columna
cervical)
La Cricotirostoma est recomendada cuando la intubacin orotraqueal es necesaria y
las cuerdas vocales no se visualizan en la laringoscopa o la faringe no se visualiza
por gran cantidad de vmitos o sangre
La mascarilla larngea y el combitubo se recomiendan cuando falla la intubacin
endotraqueal o cuando no es posible ventilar con bolsa-mascarilla. ASA y otras
organizaciones.
Cricotirostoma, Mascarilla larngea y combitubo son considerados dispositivos
transitorios en el control de la va area, mientras se logra manejarla en forma
definitiva con intubacin traqueal o quirrgicamente (traqueostoma)
Paciente con lesin de cuello severa o lesin laringotraqueal severa y obstruccin
parcial de va area, intentar intubacin orotraqueal.
Paciente con lesin de cuello severa o lesin laringotraqueal severa y obstruccin
severa de va area, intentar va area quirrgica (traqueostoma).

BIBLIOGRAFA:
Emergency Tracheal Intubation Following Traumatic Injury. EAST 2002

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Procedimiento en Pacientes Traumatizados que requieren
Intubacin Traqueal

Inmovilizacin manual
Permeabilizar Va Aerea con maniobras bsicas
y cnula Mayo (paciente inconciente)
Oxigenar y/o Ventilar con Mascarilla Facial y O2 100%

Monitorizar: PANI, ECG, SO
2
, ETCO2
Compresin Cricoidea (paciente inconciente)
Va Venosa
Aspiracin Funcionando
Asistente calificado

Hipnticos
Relajantes Musculares de latencia corta
salvo pacientes en paro

intubacin LARINGOSCOPA DIRECTA
exitosa

Confirmar CO
2
Intubacin fallida
Espirado PEDIR AYUDA

Sangre, vmitos, secreciones aspiracin
ocupan faringe Faringe despejada

oxigenar y ventilar con O
2
100% y mascarilla facial
para obtener SO
2
> 90% y/o ventilacin efectiva
no
si
2 intentos laringoscopa directa
considerar conductor tubo traqueal

Intubacin fallida
Intubacin
exitosa
Cricotirostoma o Combitubo o Mascarilla Larngea

Confirmar CO
2
espirado
PANI: Presin Arterial No
Invasiva.

ECG: Electrocardiograma.

SO
2
: Oximetra de pulso.

ETCO
2
: Dixido de carbono
al fin de la espiracin.

MILNS: Estabilizacin
Manual en Lnea del Cuello.

RM: Relajantes Musculares.

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58
VIA AEREA: ESCENARIOS CLNICOS ESPECIALES

1.- Lesin laringotraqueal:

Evitar hacer ms dao del que ya existe. Hacer lo menos posible, si paciente se
encuentra estabilizado y no tenemos las condiciones y/o destrezas necesarias para
enfrentar la complejidad de la situacin. Muchas veces basta con administrar oxgeno.
(7,8)
Evitar dispositivos supraglticos (combitubo, mascarilla larngea, ventilacin con
mascarilla facial), pues podran agravar lesin como consecuencia de someterla a
presin positiva. (6,7,8)
Evitar tcnicas a ciegas, pueden determinar mayor obstruccin de va area y falsa
va, especialmente en lesiones severas. (1,2,4,5,7,9)
La mayora de estos pacientes que se han reportado en la literatura se han intubado
orotraqueal bajo laringoscopa directa e ISR (induccin en secuencia rpida). Tcnica
apropiada especialmente si lesin es pequea y/o supragltica. Segura en operadores
bien entrenados. (1, 2, 3,6, 8,9,10)
La tcnica de ISR considera uso de relajantes musculares. Existen varias
publicaciones que impugnan su uso especialmente en lesiones graves de la va area,
donde el perder el tono muscular puede obstruir an ms una va area parcialmente
obstruida, adems de la posibilidad de perder el cabo distal de la trquea en caso de
una seccin completa de ella. Se recomienda en estos casos mantener ventilacin
espontnea (1,3,7,8).
Alternativa aceptable y a veces salvadora, es intubar a travs de la lesin. (1,3,5,6,7)
Alternativa aceptable es intubar vigil bajo visin directa a travs de fibrobroncoscopio,
si paciente colabora y si no existe sangrado que impida visualizar la lesin. Esta
tcnica permite ubicar cuff de tubo traqueal distal a lesin y evaluar extensin de
lesin (1,3,4,5, 7, 8,9,10).
Si utilizamos tcnica vigil, debemos ser cuidadosos en no provocar aumentos de la
PIC en pacientes portadores de TEC. Tambin debemos evitar que paciente movilice
el cuello en caso de sospecha de lesin de columna cervical y prevenir agravar
lesiones vasculares (4, 6,8)
Si lesin es severa, es aceptable traqueostoma como primera opcin. (1,3,5, 6,8,9,10)
Lesin grave, ojal tcnica con paciente despierto. Si paciente no coopera, utilizar
anestesia general, ojal manteniendo ventilacin espontnea. (1,8,7,10)
Considerar uso y necesidad de tubo de doble lumen.(6,8, 10)
Ojal, si no existe apremio, realizar procedimientos para permeabilizar va area en
pabelln, por los operadores con mayor entrenamiento (anestesilogos), con cirujanos
con experiencia en establecer va area quirrgica y con instrumental apropiado
dispuestos para tal efecto (4,5,7,8). Evitar realizarlos en la escena del accidente o en
la sala de emergencias. Salvo que la condicin del paciente no permita esperar.
Cricotiroidotoma est contraindicada si se desconoce nivel de lesin o si sta es distal
a membrana cricotiroidea (4,8).

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59
Estos pacientes representan un grupo heterogneo. Existen varias tcnicas
aceptables en el manejo de su va area. La forma de manejar la va area debe
decidirse evaluando cada escenario en particular. Para ello debemos considerar la
urgencia de cada situacin, la cooperacin del paciente, el tipo de lesin, sangrado de
ella, habilidad y destrezas de operadores, materiales e instrumentos disponibles.
Resulta imposible crear una regla que cubra todas las situaciones clnicas (4,1,10).

2.- Lesiones que comprimen Va area:

No demorar intubacin en caso de hematomas del cuello que pueden crecer
rpidamente desplazando va area (7).
Evitar utilizacin de dispositivos supraglticos como combitubo y diversos tipos de
mascarillas larngeas que pueden romper y vaciar un hematoma hacia el interior de la
va area obstruyndola (6,7,8).
Si obstruccin va area amenaza la vida del paciente, intentar va area quirrgica
(6,8)
Si obstruccin va area no amenaza la vida, intentar intubacin a travs de
fibrobroncoscopio, que permite instalar cuff de tubo traqueal bajo obstruccin (8)
Si paciente no coopera y es necesario dormirlo, utilizar ISR modificada manteniendo
ventilacin espontnea (8).
Considerar abrir herida operatoria si compresin es debido a hematoma expansivo
postoperatorio del cuello (8)

3.- Columna cervical inestable:

El principal objetivo al manejar la va area de un paciente con potencial lesin de
columna cervical es minimizar los movimientos del cuello mientras la va area se
asegura rpida y eficientemente. (11,13)

Debemos manejar de igual modo a pacientes (11):
o con lesiones de columna cervical evaluadas y diagnosticadas por imgenes
o en que se sospecha lesin de columna cervical y debido a otras lesiones debe
someterse a intervencin quirrgica de emergencia, que no permite tiempo
para evaluacin por imgenes de columna cervical
o con imgenes tomadas, cuya situacin no ha sido aclarada.

Alternativa aceptable es intubacin vigil a travs de fibrobroncoscopa, que permite
realizar procedimiento sin movilizar cuello del paciente. Requiere de colaboracin del
paciente. No es posible en pacientes intoxicados, no colaboradores, con estmago

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60
lleno o con otras lesiones que requieren de intubacin e intervencin quirrgica
urgente (8,11,12,13). Estiletes luminosos cumplen igual funcin.
Los collares cervicales blandos y duros tienen un valor mnimo en la prevencin de
movilizacin de la columna cervical durante la larigoscopa directa. Adems limitan la
apertura bucal, siendo el factor ms importante en dificultar la laringoscopa directa
(11,12,13).
MILNS (manual in-line neck stabilization) reduce la movilizacin de la columna cervical
durante la laringoscopa directa a expensas de dificultar la intubacin (11,12,13).
MILNS es aplicada por un asistente quin sostiene las apfisis mastoides, firmemente
hacia abajo, oponindose a las fuerzas generadas por la laringoscopa (13)
Alternativa aceptable y sin diferencias en resultados obtenidos con respecto a la
fibrobroncoscopa (en cuanto a xito de intubacin y a dao neurolgico) es intubacin
orotraqueal bajo ISR y MILNS (8,11,12,13,14). Es la tcnica utilizada ms
ampliamente. Es ms rpida que la tcnica bajo fibrobroncoscopa.
La seguridad de la laringoscopa directa e intubacin orotraqueal en este escenario ha
sido debatida. Existen reportes aislados de deterioro neurolgico como consecuencia
de esta tcnica. Sin embargo el dao neurolgico no es necesariamente atribuible a la
laringoscopa directa y en estos casos no se practic MILNS. La mayora de los
clnicos la considera una tcnica segura. Por lo que es aceptable desde punto de vista
mdico legal (11,12,13).
La traccin axial reduce la extensin entre occipucio y C1. Un pequeo grado de
traccin puede profundizar dao existente, debe evitarse especialmente en lesiones
ligamentosas severas (11,12,13).
Fijacin con halo puede inmovilizar perfectamente, pero impide visualizacin (11).
Todos los mtodos de inmovilizacin limitan la visualizacin de la laringe (11,13).
Existen pocas reglas absolutas que aplicar en estos pacientes. El manejo ptimo
requiere de juicio mdico ptimo caso a caso (11).
Existen nuevas tcnicas en el manejo de la va area que podran resultar atractivas
pues no requieren de movilizacin de la columna cervical para su insercin
(combitubo, mascarilla larngea y mascarilla larngea de intubacin o fast trach). Sin
embargo en todos los casos, el inflado de los balones de estos instrumentos ejerce
presin contra los respectivos cuerpos vertebrales cervicales, desplazndolos hacia
posterior. La experiencia con estos mtodos alternativos en pacientes con lesiones de
columna cervical es muy limitada (11,12). Adems debemos considerar que la
mayora de estos pacientes tienen estmago lleno, por lo que estos instrumentos
deben ser considerados tiles si la intubacin es imposible y transitorios, mientras se
consigue la permeabilizacin de la va area en forma definitiva (12,13).

No existen diferencias en cuanto a movilizacin de columna cervical y a visualizacin
de la glotis cuando se han comparado laringoscopios de hoja curva y de hoja recta
(13).
La visin de la glotis con laringoscopio de Mc Coy es en algunos casos mejor que con
laringoscopio de hoja curva. Nunca es peor (13).

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61
El laringoscopio rgido de fibra ptica (Laringoscopio de Bullard), permite visualizacin
de la laringe sin movilizar el cuello. En comparacin con laringoscopios de hoja curva
y recta, determina menos extensin y movimientos del cuello y mejor visin de la glotis
(13).

El bougie es un importante instrumento, pues permite intubar a un paciente en el que
slo visualizamos aritenoides, podramos utilizar menos fuerza en la laringoscopa,
disminuyendo movimientos cervicales (13).

La aplicacin de presin cricoidea no determina movimientos en columna cervical
lesionada (8,12,13). Si se realiza a dos manos, una sobre el cartlago cricoides y la
otra justo bajo la anterior, en la regin dorsal del cuello, puede determinar mejor visin
de la glotis y menos movimientos del cuello (8,13).
Se recomienda retirar porcin anterior descollar cervical, se facilitar manejo de va
area y se reducirn movimientos de columna cervical si collar cervical es sustituido
por MILNS (12,13).
La tcnica de ISR + MILNS, es tambin llamada a 6 manos:
o 2 para intubar
o 2 para compresin cricoidea
o 2 para fijar cabeza y mantenerla en posicin neutra.
La tcnica de ISR + MILNS requiere de 4 operadores:
o 1 inyecta medicamentos
o 1 intuba
o 1 realiza compresin cricoides
o 1 realiza MILNS
Muchos clnicos defienden la intubacin vigil como el mtodo ms seguro de
permeabilizar la va area en pacientes con lesin de columna cervical. Ellos piensan
que la mantencin del tono muscular otorga proteccin y que es posible la
monitorizacin de la integridad espinal durante la manipulacin de la va area. Debe
ser considerada especialmente cuando existen sntomas neurolgicos como
consecuencia de lesin de columna cervical (8,13).
Las tcnicas vigiles (nasal a ciegas, nasal, oral y guiada por fibrobroncoscopio) son
especialmente tiles cuando NO es necesaria una intubacin urgente. Es ms lenta
que la intubacin bajo ISR. En el trauma agudo, el paciente corre ms riesgo de
aspiracin y de elevacin de la PIC. Requieren de un entrenamiento considerable y el
paciente DEBE cooperar (8,13).
La tcnica vigil ms valorada es la intubacin guiada por fibrobroncoscopio. En
situaciones agudas, la sangre, vmitos y secreciones pueden hacerla imposible (8,13).
Especialmente indicada cuando existe dficit neurolgico como consecuencia de
lesin de columna cervical.
Una hipotensin prolongada y una mal posicin de cabeza y cuello posterior a
intubacin tienen un mayor potencial de causar dao neurolgico que la intubacin
misma (11,13,14).

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62
Los movimientos cervicales durante la laringoscopa directa en voluntarios sanos
estn concentrados en el complejo occipito atlanto axial. Bajo C3 los movimientos son
mnimos. Esto podra ser diferente en columnas cervicales inestables (14).

4.- Traumatismos maxilofaciales severos, Le fort II y III:

Evitar cnulas nasofarngeas, sonda nasogstrica e intubacin nasotraqueal,
especialmente si paciente presenta prdidas de LCR y/o fracturas base de crneo
(6,8,10).
Evitar aplicar presin positiva en va area para prevenir colonizacin de tejido
enceflico (meningo encefalitis) con grmenes buco farngeos en caso de fracturas
graves de base de crneo (6,10). Tambin se previene neumoencfalo.
La ventilacin con mascarilla puede ser difcil mientras que la intubacin orotraqueal
puede ser fcil (6,8).
Traqueostoma en paciente despierto, sin apremio, es una buena alternativa
especialmente si existe una gran distorsin en la anatoma que impida distinguir
estructuras (10).
Fracturas Le Fort II y III requieren de intubacin oral debido a gran dao intranasal (7).
Si paciente presenta obstruccin de va area grave, que amenaza la vida, con
hipoxemia (SO
2
baja) a pesar de oxgenoterapia, que no es posible de permeabilizar
con maniobras bsicas, cnula orofarngea y aspiracin, intentar va area quirrgica
(8).
Si paciente no tiene apremio respiratorio y es capaz por si solo de mantener
permeable su va area y sta se evala como sin dificultades, utilizar ISR (8).
Si paciente no tiene apremio respiratorio y es capaz por si solo de mantener
permeable su va area y sta se evala como difcil, si contamos con colaboracin
del paciente utilizar tcnica vigil, ojal intubacin a travs de fibrobroncoscopio. Si
paciente no colabora utilizar ISR modificada, manteniendo ventilacin espontnea (8).
Considerar necesidad de fijacin intermandibular con alambres (8).

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63
Frmacos recomendados para facilitar intubacin
Escenario Clnico Droga Observaciones
Paciente habitual Tiopental sdico 7mgr/Kg
Succinilcolina 1,5 mgr/Kg
Administrar tiopental rpidamente en bolo y
continuar de inmediato con bolo de
succinilcolina
Paciente con TEC
Glasgow < 8
Tiopental sdico 7mgr/Kg
Lidocana 1,5mgr/kg
Administrar antes de tiopental y
succinilcolina
Paciente con lesin
ocular
Tiopental sdico 7mgr/Kg
Rocuronio 1mgr/Kgr o
Vecuronio 0,3 mgr/kg
Reemplazan a succinilcolina
Paciente inestable
hemodinmicamente
despierto
Tiopental 1 a 2,5 mgr/Kg o
Etomidato 0,15 a 0,3 mgr/Kg
Administrar con succinilcolina
Paciente inestable
hemodinmicamente
No reactivo
PRECURARIZACIN: Previene fasciculaciones, previene Presin intraabdominal,
previene PIC

Bibliografa:
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12. E. Crosby Airway management after upper cervical spine injury: what have we learned? CAN J ANESTH 2002; 49:7 pp 733-744
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June 2000

Ministerio de Salud
64
ANEXO 5
Recomendaciones Relacionadas con el uso de Ecografia
FAST en el Paciente Politraumatizado

El uso de ecografa en trauma ha sido validado en los ltimos aos por distintos autores y
entidades a nivel mundial. Sus principales ventajas son su rapidez, bajo costo, portabilidad y ser un
mtodo no invasivo.

La ecografia FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) es una modalidad de ecografa
enfocada a la deteccin de liquido libre abdominal lo que permite definir la presencia de sangrado
intraabdominal. Es adems el mtodo de eleccin para descartar o confirmar la presencia de un
taponamiento cardiaco y hemotrax.

Se ha comprobado asimismo que este mtodo de apoyo diagnostico puede ser realizado, no solo
por radilogos, sino tambin por cirujanos y mdicos de urgencia con un entrenamiento adecuado.
Estos entrenamientos no pretenden formar especialistas en radiologa sino que entregar
conocimientos de ecografa bsica a los operadores.

Con cursos terico prcticos para mdicos de urgencia de 8 horas de duracin es posible lograr
una sensibilidad mayor al 80% con la tcnica, por lo que se recomienda que el personal de
urgencia que va estar enfrentando a estos pacientes realice dicha capacitacin y pueda tener
acceso a los ecgrafos de los Servicios de Radiologa. Se debe enfatizar que los mejores
resultados se logran teniendo un ecgrafo disponible en el box de reanimacin accesible las 24
horas del da con disponibilidad de una impresora para registrar las imgenes.

Este procedimiento ha reemplazado al lavado peritoneal diagnostico, pero en aquellos casos en
que no exista otra opcin el sigue siendo una tecnica aceptable.

La ecografa FAST busca detectar lquido libre (que en el contexto del politraumatizado se asume
que es sangre) en cuatro puntos.

1.- HIPOCONDRIO DERECHO
VISUALIZACION DE ESPACIO HEPATORENAL O DE MORRISON
VISUALIZACION DE CAVIDAD PLEURAL

2.- SUBXIFOIDEA
CORAZON Y PERICARDIO

3.- HIPOCONDRIO IZQUIERDO
VISUALIZACION DE ESPACIO PERIESPLENICO Y RENAL
VISUALIZACION DE CAVIDAD PLEURAL

4.- PELVIS
VISUALIZACION ESPACIO RETROVESICAL O RETROUTERINO (DOUGLAS)

La ecografa FAST ha sido ampliamente usada en trauma contuso, pero es til en trauma
penetrante torcico para deteccin de taponamiento cardaco, hemotrax e incluso con
entrenamiento adicional, neumotrax. En penetrantes toraco-abdominales permite definir si el sitio
de sangrado es torcico o abdominal.

Si bien los objetivos de la ecografa FAST son los descritos, el disponer de ecografa en urgencia
permite con entrenamiento adicional pesquisar lesiones vasculares tanto de grandes vasos como
de extremidades.

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ANEXO 6

PAUTA DE MEDICIN DE PRESIN INTRAABDOMINAL (INTRAVESICAL) EN
PACIENTES PEDITRICOS

El monitoreo de presin intravesical es til para diagnosticar precozmente la hipertensin
intrabdominal (PIA) y prevenir el sndrome compartimental abdominal.

La presin intrabdominal normal es subatmosfrica, o ligeramente superior a presin
atmosfrica. Cuando un paciente se conecta a ventilacin mecnica, la PIA es igual al
Peep aplicado.

En pacientes adultos se define Hipertensin Intrabdominal con PIA 12 mmHg y
Sndrome Compartimental con PIA 20 mmHg. En pediatra, estos valores no son tiles
para determinar conductas teraputicas, dado que en los nios los trastornos
fisiopatolgicos que caracterizan el Sndrome Compartimental se presentan con valores
tan bajos como 10 mmHg, por lo que la decisin de descompresin depender de las
consecuencias fisiopatolgicas que el valor de PIA este generando en cada paciente en
particular (deterioro funcin renal, retencin de CO2, requerimientos altos parmetros en
VM, etc.)

DEFINICIN:

La medicin de la PIA, se realiza a travs de la instalacin transitoria de una sonda Foley
adosada a un circuito de monitoreo invasivo, obtenindose controles intermitentes de los
valores de presin intrabdominal del paciente.

INDICACIONES:

Est indicada principalmente en pacientes con:
Shock prolongado
Isquemia visceral
Perforacin visceral
Aneurisma roto
Hemorragia retroperitoneal
Ascitis
Pancreatitis

CONTRAINDICACIONES:

Est contraindicada en pacientes con malformaciones en el tracto urinario.

TCNICA:

Equipamiento:
Insumos para sondeo vesical
Domo o transductor para monitorizacin invasiva con intraflo

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66

MEDICIN:

A. Llenar la vejiga con SF segn peso del paciente:
Peso < 10 kilos = mnimo de 20 cc
Peso > 10 kilos = calcular 2 cc por kilo de peso, con un mximo de 100 cc

B. Realizar medicin (llave de 3 pasos abierta a vejiga y monitor) verificando que el
monitor muestre una curva confiable y constante.

OTRAS CONSIDERACIONES:

No ser posible tomar muestras de orina de 24 horas por la contaminacin de la
muestra con suero fisiolgico
En caso de hematuria, ella no ser contraindicacin de medicin de PIA
En caso de ITU, la sonda Foley debe retirarse y suspender la medicin de PIA
El Set de PIA deber cambiarse cada 4 das (sin retiro ni cambio de sonda Foley).
Las primeras 6 horas la medicin de PIA debe realizarse horaria y luego segn
indicacin mdica.

Ministerio de Salud
67
REFERENCIAS

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GUIDELINES FOR PROPHYLACTIC ANTIBIOTIC USE IN PENETRATING ABDOMINAL
TRAUMA. 1998
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OF BLUNT INJURY TO THE LIVER AND SPLEEN. EAST Practice Management
Guidelines Work Group. 2003
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