Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm.

6, noviembre-diciembre, 2009 204

Artculo de revisin
Revista Alergia Mxico 2009;56(6):204-16
Rinitis, sinusitis y alergia
Blanca Estela del Ro-Navarro,* Fernando Mitsutoshi Ito-Tsuchiya,** Benjamn Zepeda-Ortega***
* Alergloga pediatra. Jefa del Departamento de Alergia e
Inmunologa Clnica Peditrica, Hospital Infantil de Mxico
Federico Gmez.
** Alerglogo pediatra. Puebla, Puebla.
*** Alerglogo pediatra. Jefe de la Divisin de Enseanza e
Investigacin del Hospital para el Nio del Instituto Materno
Infantil del Estado de Mxico.
Correspondencia: Dra. Blanca Estela del Ro Navarro. Depar-
tamento de Alergia e Inmunologa Clnica, Hospital Infantil de
Mxico Federico Gmez. Dr. Mrquez 162, colonia Doctores,
CP 06720, Mxico, DF.
Correo electrnico: blancadelrio@yahoo.com.mx
Recibido: agosto, 2009. Aceptado: septiembre, 2009.
Este artculo debe citarse como: Del Ro-Navarro BE, Ito-Tsuchiya
FM, Zepeda-Ortega B. Rinitis, sinusitis y alergia. Rev Alerg Mex
2009;56(6):204-16.
La versin completa de este artculo tambin est disponible en:
www.nietoeditores.com.mx
RESUMEN
Los padecimientos alrgicos e infecciosos de la mucosa nasal representan dos de las enfermedades ms frecuentes de las vas areas
superiores crnicas en nios y adultos jvenes. Son un problema de salud pblica de gran magnitud debido a su alta prevalencia,
lo que ocasiona gran presin asistencial en trminos de consultas ambulatorias, deterioro signifcativo de la calidad de vida para el
paciente y sus familiares; adems, implica un fuerte impacto en la comunidad por los altos costos socioeconmicos que generan. Es
indispensable conocer su fsiopatologa para realizar el diagnstico oportuno y con ello proporcionar el tratamiento adecuado para
disminuir su recurrencia.
Palabras clave: rinitis alrgica, sinusitis.
ABSTRACT
The allergic and infectious diseases of the nasal mucous represent two of the most frequent and chronic upper airways diseases in
children and young adults. They are a public health problem of great magnitude due to the high prevalence that causes a great welfare
pressure in terms of ambulatory consultations, signifcant deterioration of the quality of life so much for the patient who suffers them,
like for the relatives and affect the community for the high socioeconomic costs that these generate. It is indispensable to know the
physiopathology to be able to realize in time a suitable diagnosis and with it to offer a treatment adapted to diminish it recurrence.
Key words: allergic rhinitis, sinusitis.
L
a afeccin nasal y de los senos paranasales
son enfermedades con alta prevalencia en la
edad peditrica que deterioran signifcativa-
mente la calidad de vida de los pacientes. Su
diagnstico y tratamiento an generan controversia, pues
suelen superponerse diferentes factores desencadenantes,
como agentes infecciosos, alrgicos y ambientales.
Debido a que la infamacin de los senos paranasales
(sinusitis) es precedida, en la mayora de los casos, por
infamacin de la mucosa de la cavidad nasal (rinitis),
es frecuente utilizar el trmino rinosinusitis.
El predominio de enfermedades alrgicas se ha ele-
vado considerablemente en los ltimos 20 a 30 aos,
1,2

con el efecto de que ahora se les considera una carga
importante dentro de las sociedades occidentales. Los
sntomas principales de alergia en nios pequeos son
dermatitis (eccema), alteraciones gastrointestinales y
sibilancias, mientras que en los nios mayores predomi-
nan el asma, la rinitis y la conjuntivitis.
3
Es importante
establecer el diagnstico y tratamiento adecuados de la
rinitis alrgica, porque su impacto se refeja en la calidad
de vida y en el padecimiento de otras comorbilidades,
como el asma.
DEFINICIONES
Rinitis
Infamacin de la mucosa que reviste la nariz, que se
distingue por uno o ms de los siguientes sntomas: es-
tornudo, prurito, rinorrea y obstruccin nasal. La rinitis
frecuentemente se acompaa de sntomas que afectan las
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Rinitis, sinusitis y alergia
estructuras cercanas, como los ojos, los odos, los senos
paranasales y la garganta.
4
Sinusitis
Infamacin de la mucosa que reviste los senos paranasa-
les, secundaria a procesos infecciosos o no infecciosos,
caracterizada por descarga nasal (anterior o posterior,
que puede ser hialina o mucopurulenta), halitosis, tos
persistente, obstruccin nasal, dolor o presin facial,
cefalea y alteraciones olfatorias.
El uso de los trminos sinusitis y rinosinusitis ha ge-
nerado gran controversia. El trmino sinusitis sugiere
que la enfermedad es la manifestacin de un proceso
infeccioso en los senos paranasales, mientras que el de
rinosinusitis indica que la mucosa nasal y sinusal se
encuentran afectadas simultneamente por un proceso
infamatorio.
5,6
Clasifcacin
La rinitis se clasifca, por evolucin y origen, como se
muestra en el cuadro 1, mientras que la sinusitis, como
se indica en el cuadro 2.
RINITIS ALRGICA
Defniciones
Hipersensibilidad alrgica
Conjunto de signos y sntomas reproducibles objetiva-
mente, iniciados por la exposicin a un estmulo defnido
a una dosis tolerada por sujetos sanos.
Atopia
Tendencia personal o familiar de producir anticuerpos
IgE en respuesta a bajas dosis de alergenos, habitual-
mente protenas, expresando sntomas tpicos de asma,
rinoconjuntivitis o eccema.
Rinitis alrgica
Infamacin crnica de la mucosa nasal que resulta de
alguna reaccin de hipersensibilidad mediada inmuno-
lgicamente por IgE, con la subsiguiente liberacin de
mediadores infamatorios, activacin y reclutamiento
celular en respuesta a la exposicin a ciertos alerge-
nos (polen, moho, epitelio de animales o caros del
polvo).
7
Epidemiologa
La rinitis alrgica es una enfermedad con elevada
prevalencia, que se ha incrementado en los pases in-
dustrializados en las ltimas dcadas. Sin embargo, son
pocos los estudios epidemiolgicos efectuados en la
poblacin infantil y los factores de riesgo an no estn
bien establecidos.
8,9
Por ello y con la fnalidad de cono-
cer la prevalencia de diferentes enfermedades alrgicas
en la infancia, se cre un protocolo de investigacin
internacional denominado: Estudio Internacional sobre
Asma y Alergias en la Infancia (The International Study
of Asthma and Allergies in Childhood, por sus siglas en
ingls, ISAAC),
10,11
que constituye una investigacin
epidemiolgica en todo el mundo de las tres enferme-
dades alrgicas ms frecuentes en la poblacin infantil:
asma, rinitis alrgica y eccema atpico, mediante una
metodologa comn, desarrollada en tres fases. En la
fase I se midi la prevalencia de los sntomas en la
poblacin de referencia, constituida por los nios de 6
a 7 y de 13 a 14 aos de edad, respectivamente. En la
fase II se realizaron pruebas diagnsticas y en la fase
III se volvi a determinar la prevalencia de los sntomas
alrgicos para estimar la tendencia temporal despus de
cinco aos.
La prevalencia en Europa es de 15%, en Estados
Unidos entre 18 y 30%, en Australia de 35% y en Mxi-
co se estima una prevalencia de 5.5% para los grupos
estudiados.
12,13
La rinitis alrgica y el asma son enfermedades co-
mrbidas: un alto porcentaje de pacientes con rinitis
(20-40%) tiene asma, mientras que 30 a 50% de los casos
con asma tiene rinitis. Se ha sugerido que el tratamiento
ptimo de la rinitis puede prevenir o retrasar la aparicin
del asma y disminuir la enfermedad existente.
La prevalencia de rinitis alrgica incluye sntomas
de rinoconjuntivitis en 8.5% de los pacientes escolares
de todo el mundo. En Mxico la prevalencia general de
rinoconjuntivitis en pacientes escolares es de 11.6%,
sobre todo en el Distrito Federal (17.2%), Villahermosa
(13.9%) y Mrida (13.5%). Mientras que la prevalencia
global de sntomas de rinitis en el mismo grupo es de
30.3%, principalmente en el Distrito Federal (centro:
46% y norte: 42%), Villahermosa (32.4%) y Mrida
(38.8%). En adolescentes de todo el mundo se estim la
prevalencia de sntomas de rinoconjuntivitis en 12 meses
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Del Ro Navarro BE y col.
Cuadro 1. Clasifcacin de la rinitis
Tiempo de evolucin Rinitis aguda: menos de 14 das
Rinitis crnica: ms de 14 das
Origen Rinitis alrgica
Origen
Mediada por IgE
No mediada por IgE (eosinflos)
Periodicidad
Intermitente (antes estacional)
Persistente (antes perenne)
Gravedad
Leve
Moderada-grave
Rinitis no alrgica
Infecciosa
Aguda: viral, bacteriana.
Crnica: difteria, Klebsiella, bacilo de la tuberculosis, bacilo de Hasen (lepra),
agentes micticos (Mucor, Aspergillus, etc.).
No infecciosa
Vasomotora (neurognica o idioptica).
No alrgica con eosinoflia.
Ocupacional: qumicos, polvos industriales, contaminacin.
Hormonal: pubertad, embarazo, enfermedad tiroidea.
Inducida por medicamentos: antinfamatorios no esteroides, cido acetilsaliclico,
antihipertensivos, descongestionantes tpicos, estrgenos orales, cocana.
Asociada con alteraciones inmunolgicas: sndrome de Churg-Strauss, lupus eritematoso
sistmico, sndrome de Sjogren, sarcoidosis, granulomatosis de Wegener.
Alteraciones anatmicas: desviacin septal, poliposis, hipertrofa adenoidea, atresia de
coanas, neoplasias, cuerpo extrao.
Alteraciones genticas: fbrosis qustica, sndrome de discinesia ciliar primaria.
Procesos atrfcos: adultos mayores con complicaciones posquirrgicas o posradioterapia.
Alteracin del sentido del gusto (asociado con alimentos picantes o especias).
Modifcado de: Quillen DM, Feller DB. Diagnosing rhinitis: allergic vs non allergic. Am Fam Physician 2006;73:1583-90.
de 14.6%, ms alta en frica (18%) y Amrica Latina
(17.3%), y baja en el norte y este de Europa (9.2%).
En Mxico la prevalencia general de rinoconjuntivitis
en adolescentes es de 15.4%, sobre todo en Mexicali
(28.1%), Villahermosa (17.7%), Mrida (15.7%) y
Distrito Federal (centro 14.7%). La prevalencia global
de sntomas de rinitis en adolescentes es de 30.3%.
En Mxico fue ms alta en Mexicali (41.3%), Mrida
(39.7%), Villahermosa (39.5%) y Distrito Federal (cen-
tro 35.3%, norte 29.5%).
14
Fisiopatologa (fgura 1)
La reaccin alrgica se inicia a partir de la inhalacin de un
alergeno, que al ponerse en contacto con la mucosa nasal se
encuentra con las clulas dendrticas, las cuales lo fagocitan
y procesan. Los antgenos procesados son presentados a las
Cuadro 2. Clasifcacin de la sinusitis
Tiempo de evolucin
Aguda: menos de 30 das (menos de cuatro semanas),
con curacin completa de los sntomas.
Aguda recurrente: cuatro o ms episodios por ao,
al menos de siete das de duracin, sin signos
ni sntomas entre los episodios.
Subaguda: 30 a 90 das (entre cuatro a doce semanas,
pero menos de tres meses), en ocasiones hasta 120 das.
Crnica: entre 90 y 120 das (ms de 12 semanas).
Exacerbacin de la sinusitis crnica: sntomas por ms
de tres meses, con episodios de agudizacin
Recurrente
Pacientes que mejoran su estado con el tratamiento,
pero experimentan mltiples episodios.
Resistente
Pacientes que no responden con el tratamiento conven-
cional
Complicada
Complicacin local o general en cualquier fase.
207 Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2009
Rinitis, sinusitis y alergia
Figura 1. Fisiopatologa de la rinitis alrgica.
15,16
clulas T cooperadoras a travs de un mecanismo en el que
intervienen el complejo mayor de histocompatibilidad de
clase II de la clula dendrtica y el receptor de las clulas
T. El linfocito Th2, por medio de las interleucinas IL-4 e
IL-13, estimula la secrecin de IgE.
La respuesta linfocitaria vara segn el tipo de cito-
cina que produce. El linfocito Th1 secreta, bsicamente:
IL-2, interfern gamma (INF-) y factor de necrosis
tumoral (TNF). El linfocito Th2 secreta: IL-4, IL-5, IL-6,
IL-9, IL-10 e IL-13 y promueve la sntesis y secrecin
de IgE, mientras que los Th1 la inhiben.
15,16
Reacciones de fase temprana (fgura 2)
Las manifestaciones clnicas de la rinitis alrgica co-
rresponden a una reaccin de hipersensibilidad tipo I.
Al principio, cuando un paciente sensibilizado se pone
en contacto con el alergeno correspondiente, la IgE
especfca lo capta y forma un complejo que se une a
los receptores de alta afnidad de las clulas cebadas y
de los basflos, donde se explica en forma didctica la
secuencia de la liberacin de mediadores preformados,
mediadores secundarios derivados del cido araquid-
nico y citocinas.
En la fase temprana la liberacin de histamina y
otros mediadores provocan el estornudo, prurito nasal y
rinorrea. Las fbras nerviosas del sistema parasimptico
secretan acetilcolina, sustancia que estimula la actividad
glandular. Las cininas son potentes vasodilatadores que
originan edema y dolor local.
Reacciones de fase tarda (fgura 3)
Se manifesta 3 a 12 horas despus de la exposicin
al alergeno. Se distingue por acumulacin de clulas
infamatorias en la mucosa nasal, que desde el punto
de vista clnico se caracteriza por congestin nasal. Al
inicio aumenta la concentracin perifrica de neutrflos,
eosinflos y linfocitos T, y despus de 96 horas slo
persiste la eosinoflia y linfocitosis.
Las citocinas secretadas por los linfocitos Th2 man-
tienen y amplifcan el fenmeno infamatorio en la va
respiratoria. La IL-5 estimula la acumulacin de eosi-
nflos y su activacin, e inhibe la apoptosis. La IL-4
e IL-13 estimulan la secrecin de RANTES, eotaxina,
cofactor protenico de membrana y el factor quimiotc-
tico de los eosinflos en los fbroblastos. Estas clulas
tienen receptores para IgE, que al activarse promueve
la degradacin de la membrana plasmtica con la sub-
siguiente sntesis de leucotrienos y prostaglandinas. Los
leucotrienos atraen eosinflos al sitio de la infamacin,
facilitan la permeabilidad capilar, aumentan el edema
y la secrecin de las glndulas mucosas, y potencian la
accin de las cininas.
17
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Figura 2. Reaccin de fase temprana en la rinitis alrgica.
Figura 3. Reaccin de fase tarda en la rinitis alrgica.
Los radicales libres de oxgeno producidos por los
eosinflos, como el anin superxido y el perxido de
hidrgeno, daan el epitelio y promueven la reaccin
infamatoria intensa, que provoca la hiperactividad nasal
distintiva a travs de la secrecin de diversas sustancias
por las clulas implicadas en la reaccin infamatoria,
209 Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2009
Rinitis, sinusitis y alergia
principalmente la protena bsica mayor, protena ca-
tinica, peroxidasa y neurotoxina de los eosinflos.
Estas protenas daan el epitelio de la va respiratoria e
incrementan su actividad al exponer las fbras nerviosas
locales por la destruccin del epitelio protector; adems,
la produccin de endopeptidasa neutral se interrumpe y,
debido a que los neuropptidos secretados por las fbras
nerviosas no pueden degradarse, el efecto infamatorio
se prolonga de manera indefnida.
La infltracin de diferentes clulas, primordialmente
de los eosinflos y de diversas citocinas, provoca la
obstruccin nasal.
17
Clasifcacin
Segn la Iniciativa de Rinitis Alrgica y su Impacto en
el Asma (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma,
ARIA), desarrollada en conjunto con la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), la clasifcacin se basa en
la intensidad de los sntomas (leve, moderada-grave),
tiempo de manifestacin (intermitente, persistente) y
calidad de vida de los pacientes (cuadro 3).
secundaria al edema crnico de la va area, manifes-
taciones de otras enfermedades alrgicas, como asma,
dermatitis atpica o alergia a alimentos) son la piedra
angular para el diagnstico de rinitis alrgica; aunado
a esto, en la prctica peditrica seran tiles la determi-
nacin de IgE srica total y la biometra hemtica para
valorar la concentracin de eosinflos (la cuenta de ms
de 500 eosinflos totales es sugerente de enfermedad
alrgica, siempre y cuando se descarten otras causas de
eosinoflia [parasitosis]). Al obtener estos datos, el paso
siguiente es referir al paciente con el alerglogo pediatra
para efectuarle pruebas diagnsticas especfcas.
El antecedente familiar aporta datos importantes de la
enfermedad alrgica. Estudios prospectivos han demos-
trado que si un familiar en primer grado (padre, madre
o hermano) padece alergia, existe posibilidad de 40 a
60% de que su hijo sea alrgico. Si ambos padres son
alrgicos, la posibilidad de padecer alguna enfermedad
alrgica se incrementa entre 60 y 80%.
Los pacientes preescolares padecen frecuentemente
alergia relacionada con alergenos intradomiciliarios,
como caros del polvo, mohos y epitelios de animales; la
alergia a plenes requiere, por lo menos, dos temporadas
de exposicin para inducir los sntomas relacionados. En
escolares, la alergia al polen es comn, aunque puede
ocurrir ms tempranamente. La alergia a alimentos es
una causa poco comn de rinitis alrgica; no obstante,
puede haber reactividad nasal con algn alimento, como
los sntomas producidos por anaflaxia. Adems de los
alergenos, existen sustancias irritantes que incrementan
el proceso infamatorio en la va area. Es importante
interrogar acerca de tabaquismo pasivo, contacto con
humo de lea o carbn, gases relacionados con el uso
de estufas, vapores de cloro en albercas, pinturas, sol-
ventes, insecticidas, perfumes, aromatizantes, polvos
derivados de la construccin u otras sustancias voltiles
cercanas.
La mucosa nasal se explora mediante rinoscopia an-
terior, cuyos hallazgos ms importantes son infamacin,
coloracin rosa-plido y puentes de secrecin hialina. Sin
embargo, esta apariencia caracterstica puede reemplazar-
se por otra menos clsica, como una mucosa que parece
estar sana, en ocasiones eritematosa, con secreciones
espesas, algunas veces amarillentas o verdosas, y puede
o no haber infeccin de las vas areas superiores.
Cuadro 3. Clasifcacin ARIA de la rinitis alrgica. Tiempo de
manifestacin, intensidad y calidad de vida
18
Intermitente
Sntomas que duran menos de
cuatro das a la semana
Persistente
Sntomas que duran ms de
cuatro das a la semana
Leve
No interfere con el sueo
No interfiere con las activi-
dades diarias, deportivas,
recreativas, laborales y es-
colares
Moderada-grave (uno o ms)
Interfere con el sueo
Interfere con las actividades
diarias, deportivas y recrea-
tivas
Dificultades laborales y es-
colares
La rinitis alrgica se subdividi previamente, con base
en la duracin de la exposicin, en estacional, perenne
y ocupacional; sin embargo, esta subclasifcacin no es
del todo satisfactoria.
18,19
Diagnstico
La historia clnica y la exploracin fsica (el rascado
frecuente de la nariz saludo alrgico o las gesticula-
ciones faciales para aliviar el prurito nasal, los crculos
periorbitales obscuros llamados ojeras alrgicas in-
dican estasis venosa y linftica crnica en esa regin,
Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2009 210
Del Ro Navarro BE y col.
Los nios con enfermedad nasal crnica pueden
experimentar disfuncin de la trompa de Eustaquio,
secundaria a edema e infamacin en el orifcio tubario.
Con frecuencia se observan membranas timpnicas opa-
cas, con poco movimiento a la neumatoscopia y lquido
sugerente de otitis concomitante.
20

El cuadro 4 muestra el diagnstico diferencial para
rinitis alrgica, segn el grupo etario, y la fgura 4 seala
las causas de rinitis no alrgica y su tratamiento.
Frmacos asociados con rinitis
1. Analgsicos: antinfamatorios no esteroides, aspiri-
na.
2. Antihipertensivos: inhibidores de la enzima conver-
tidora de angiotensina, amiodarona, b-bloqueadores.
3. Psicotrpicos: risperidona, clorpromazina, ami-
triptilina.
4. Inhibidores de la fosfodiesterasa-5: sildenafl,
tadalifl, verdenafl.
5. Otros: cocana, gabapentina.
Tratamiento
El tratamiento de la rinitis alrgica se orienta a restaurar
la funcin nasal, el paso areo, controlar las secreciones,
corregir las alteraciones estructurales e infecciosas y
evitar complicaciones y secuelas.
A continuacin se resumen los medicamentos para el
control de la rinitis alrgica.
21,22
Cuadro 4. Diagnstico diferencial por grupo de edad
Hasta 1 ao de edad Rinitis infecciosa: infeccin de las vas areas superiores, sinusitis, sflis, Chlamydia.
Rinitis alrgica: alergenos intramuros, alergia a alimentos.
Rinitis no alrgica: irritativa, obstructiva (trisoma 21, atresia de coanas), tumores (encefalocele, me-
ningocele), enfermedad por refujo gastroesofgico, qumica.
1 a 3 aos de edad Rinitis infecciosa: infeccin de las vas areas superiores, sinusitis, sndrome de discinesia ciliar.
Rinitis alrgica: alergenos intra y extramuros, alergia a alimentos.
Rinitis no alrgica: irritativa, obstructiva (hipertrofa adenoidea y de cornetes, cuerpo extrao), enfer-
medad por refujo gastroesofgico.
3 a 12 aos de edad Rinitis infecciosa: infeccin de las vas areas superiores, sinusitis, sndrome de discinesia ciliar.
Rinitis alrgica: alergenos intra y extramuros.
Rinitis no alrgica: cambios trmicos, del gusto, refejo (sol), irritativa, medicamentosa (descongestivos
tpicos), obstructiva (hipertrofa adenoidea y de cornetes, cuerpo extrao, plipos), tumores.
12 a 18 aos de edad Rinitis infecciosa: infeccin de las vas areas superiores, sinusitis.
Rinitis alrgica: alergenos intra y extramuros.
Rinitis no alrgica: cambios trmicos, del gusto, refejo, irritativa, medicamentosa (cocana), idioptica
(vasomotora), obstructiva (hipertrofa adenoidea y de cornetes, plipos, desviacin septal), tumoral
(angiofbroma).
Antihistamnicos
Los antagonistas de receptores de histamina H1 consti-
tuyen una alternativa til y prctica en el control de los
sntomas de la rinitis, sobre todo la rinorrea, el prurito
y los estornudos; sin embargo, no son tan efectivos para
disminuir la congestin nasal.
23
Cada grupo de antihistamnicos tiene caractersticas
farmacolgicas diferentes, segn su farmacocintica,
vida media y efectos secundarios. stos se clasifcan
en antihistamnicos de primera generacin (bromfeni-
ramina, clorfeniramina, clorpiramina, difenhidramina
e hidroxicina), que al atravesar la barrera hematoen-
ceflica producen sedacin; por tanto, su prescripcin
tiene reservas en pacientes sensibles a dichas sales; y
antihistamnicos de segunda generacin: azelastina,
cetirizina, ebastina, loratadina, terfenadina. Entre los
frmacos ms recientes se encuentran: fexofenadina,
desloratadina y levocetirizina.
El poco efecto sedante de estos frmacos, as
como la facilidad de administracin (cada 12 a 24
h), los ha colocado como un mtodo teraputico
importante.
24
Descripcin de la actividad y farmacocintica de los an-
tihistamnicos H
1
Mecanismo de accin: los agonistas inversos (antago-
nistas) del receptor H
1
se indican preferentemente por
su estado inactivo.
211 Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2009
Rinitis, sinusitis y alergia
Figura 4. Rinitis no alrgica.
Rinitis no alrgica

Infamatoria Inducida por frmacos No infamatoria
RNASE Irritante/ocupacional
Esteroides tpicos Evitar exposicin
Descongestivos
Antihistamnicos
Atrfca Vasomotora Hormonal Rinitis medicamentosa
Debridacin Bromuro de ipratropio Cromonas Rgimen de retiro
Lavados Considerar corticoesteroides del descongestivo con
Antibiticos cobertura de corticoesteroides
tpicos
Farmacocintica: en los antihistamnicos de primera
generacin no se ha estudiado ptimamente la farmaco-
cintica en adultos sanos ni en nios. Los de segunda
generacin se han estudiado ampliamente en ambos
grupos (cuadro 5).
Entre los efectos adversos se incluyen: cefalea, som-
nolencia, fatiga, nerviosismo, erupcin cutnea, dolor
abdominal, hipercinesia.
Descongestivos
La congestin nasal es el sntoma ms comn en los
pacientes con rinitis alrgica y el de ms difcil control.
Los simpaticomimticos tpicos se clasifcan, segn
su efecto, en corta o larga duracin. Entre los primeros
se encuentran la efedrina, nefazolina, fenilefrina y te-
trahidrozolina; mientras que los segundos incluyen la
oximetazolina y xilometazolina.
Su efecto ocurre en pocos minutos y puede durar hasta
12 horas; sin embargo, su consumo excesivo produce un
rebote vasoconstrictor, despus de ingerirlos por ms de
cinco a siete das. No deben indicarse en nios menores
de dos aos, adultos hipertensos ni en ancianos.
Los descongestivos orales ms comunes son efe-
drina, pseudoefedrina (no disponible en Mxico) y
fenilpropanolamina, generalmente en combinacin con
antihistamnicos o antinfamatorios. Tienen adecuado
efecto descongestivo, pero sus efectos secundarios
(excitacin o depresin del sistema nervioso central,
insomnio, somnolencia, alucinaciones, cefalea, taqui-
cardia, anorexia, exantema, sequedad de boca y nariz,
retencin urinaria) limitan, en ocasiones, su prescrip-
cin.
25

Corticoesteroides
Representan el tratamiento de eleccin en los pacientes
con rinitis alrgica, pues su efecto principal consiste en
modifcar la sntesis proteica y de esta forma ejercer
su accin antinfamatoria. La efcacia de los cortico-
esteroides tpicos es excelente, porque disminuyen
los sntomas nasales (congestin) y los resultados son
superiores al compararlos con los antihistamnicos. Los
corticoesteroides tpicos son inocuos, universalmente,
y los efectos secundarios son, en especfco, locales
(irritacin, epistaxis y candidiasis en las mucosas), con
Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2009 212
Del Ro Navarro BE y col.
Cuadro 5. Farmacocintica de los antihistamnicos H
1
Anti-H
1
Concentracin
mxima
Eliminacin terminal
vida media (h)
Eliminacin sin
cambios en orina/
heces (%)
Interacciones clni-
cas relevantes con
otros frmacos
Inicio/duracin
de accin
Clorfenamina 2.8 0.8 27.9 8.7 n/a Posible 3/24
Difenhidramina 1.7 1.0 9.2 2.5 n/a Posible 2/12
Hidroxicina 2.1 0.4 20.0 4.1 n/a Posible 2/24
Cetirizina 1.0 0.5 6.5-10 60/10 Poco probable 1/24
Desloratadina 1-3 27 41/47 Poco probable 2/24
Fexofenadina 2.6 14.4 11/80 Poco Probable 2/24
Ebastina 2.6-5.7 10.3-19.3 75-95/0 n/a 2/24
Levocetirizina 0.8 0.5 7 1.5 86/13 Poco probable 1/>24
Loratadina 1.2 0.3 (1.5 0.7) 7.8 4.2 (24 9.8) trazas Poco probable 2/24
Azelastina 5.3 1.6 22-27.6 2(3)/0 No 0.5/12
Olopatadina 0.5 7.1-9.4 59.73/n/a No 0.25/12
2 a 6% en la mayor parte de las series reportadas.
26
Los
corticoesteroides tpicos nasales incluyen: acetnido de
triamcinolona, budesonida y propionato de futicasona;
entre los ms recientes se encuentran: furoato de mome-
tasona, ciclesonida y furoato de futicasona.
Antagonistas de leucotrienos
Los antagonistas de cisteinil-leucotrienos se han postu-
lado como coadyuvantes en el control de los sntomas
de rinitis alrgica, sobre todo en combinacin con anti-
histamnicos de segunda generacin. Los antagonistas
de cisteinil-leucotrienos disminuyen la hiperreactividad
nasal y son efcaces en el tratamiento de pacientes con
poliposis nasal y rinosinusitis.
27
Los antagonistas de
leucotrienos comprenden montelukast, pranlukast y
zafrlukast; mientras que los inhibidores de leucotrienos,
incluyen a zileutn (no disponible en Mxico).
Inmunoterapia
Consiste en la administracin repetida y controlada
de alergenos especfcos para pacientes con padeci-
mientos donde est implicada la IgE, en quienes se
reduce la gravedad de la enfermedad con la exposicin
espontnea a los alergenos. En conjunto con el control
ambiental, son las nicas intervenciones capaces de
reducir, a largo plazo, los sntomas de las enfermedades
alrgicas. Algunos estudios demuestran la efcacia de
la inmunoterapia en la reduccin de la evolucin de
rinitis a asma.
Figura 5. Esquema de tratamiento de la rinitis alrgica segn
ARIA.
Persistente
moderada-
grave
Corticoesteroides tpico nasal
Cromona tpica
Antagonistas del receptor cis-LT
1
por va oral
Antihistamnico H
1
no sedante, oral o tpico
Descongestionante tpico nasal (menos de 10 das) u oral
Evitar el contacto con alergenos e irritantes
Valorar la inmunoterapia
Intermitente
leve
Intermitente
moderada-
grave
Persistente
leve
Control ambiental
Educar al paciente y a su familia acerca de la exposi-
cin a los alergenos es un aspecto fundamental en el
tratamiento de la rinitis alrgica (fgura 5). Desafortuna-
damente, en muchas ocasiones es difcil y poco prctico.
Evitar el ejercicio al aire libre durante las estaciones de
polinizacin (primavera-verano), el contacto estrecho
con mascotas y la limpieza adecuada del hogar son me-
didas tiles que el paciente debe conocer y llevar a cabo
para obtener resultados satisfactorios en el tratamiento
de su enfermedad.
213 Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2009
Rinitis, sinusitis y alergia
SINUSITIS
Los nios manifestan, en promedio, entre seis y ocho
infecciones de las vas areas respiratorias superiores
por ao, de las cuales 5 a 10% se complican con rino-
sinusitis (alteracin comn en la prctica peditrica y
otorrinolaringolgica).
En la mayora de los casos es difcil diferenciar entre
alguna infeccin viral de las vas areas superiores y
la rinosinusitis aguda. Los nios pueden sufrir rino-
sinusitis crnica cuando falla el tratamiento mdico
convencional.
Los senos paranasales corresponden a cavidades
neumticas alrededor de la cavidad nasal, constituidos
por cuatro componentes anatmicos: seno maxilar, et-
moidal, esfenoidal y frontal (dos en nmero par [frontal y
maxilar] y dos cavidades nicas [etmoidal y esfenoidal]),
cuya forma, tamao y extensin son diferentes en cada
individuo. El desarrollo y neumatizacin de los senos
paranasales varan segn la edad del paciente: desde
el nacimiento existen los senos maxilares y etmoidal;
al ao inicia la neumatizacin de los senos frontales y
fnaliza entre los seis y ocho aos; mientras que el seno
esfenoidal inicia su neumatizacin a los tres y fnaliza
a los 12 aos de edad.
La fsiologa de los senos paranasales depende del
adecuado drenaje de las secreciones, mediante la per-
meabilidad del ostium u orifcios de drenaje, integridad
del aclaramiento mucociliar y calidad de las secrecio-
nes mucosas. La mucosa de los senos paranasales est
constituida por epitelio ciliar columnar estratifcado,
glndulas submucosas y clulas caliciformes. Las
glndulas submucosas producen una capa de moco
superfcial que contiene inmunoglobulinas y protenas
especfcas y no especfcas, como lactoferrina, con
potente accin bactericida. Las bacterias o sustancias
extraas atrapadas en el revestimiento superficial
del moco se transportan por aclaramiento mucociliar
hacia el ostium, donde drenan su contenido dentro de
la cavidad nasal, con la eliminacin posterior hacia la
nasofaringe.
28
La sinusitis es mejor conocida como rinosinusitis,
pues la cavidad nasal suele estar afectada; incluso, existe
la tendencia actual de reemplazar el trmino de sinusitis
por rinosinusitis. Es la infamacin de la mucosa de las
fosas nasales y de los senos paranasales, secundaria a
procesos infecciosos y no infecciosos. La mayor parte
de las infecciones virales provoca sinusitis bacteriana
(80%), mientras que el componente alrgico es signif-
cativo en el resto de los casos (20%).
29
Epidemiologa
La rinosinusitis representa una alteracin con un alto
y claro incremento en su prevalencia. Entre los pade-
cimientos alrgicos y virales de la va area superior,
la rinosinusitis constituye una de las alteraciones ms
frecuentes del aparato respiratorio. Actualmente, Mxico
no cuenta con datos estadsticos que referan la inci-
dencia de este padecimiento, mientras que los reportes
del Centro Nacional de Estadstica de Salud de Estados
Unidos indicaron que la sinusitis fue el padecimiento
ms frecuente que afect a 31.2 millones de individuos
en 1985 y aument a 50 millones en 1993.
30
Fisiopatologa
La sinusitis es un proceso infamatorio que afecta la
membrana mucosa de uno o ms senos. La rinosinusitis
aguda es generalmente precedida por la infamacin
inducida por alguna infeccin viral en los senos; entre 5
y 10% de las infecciones de las vas areas superiores en
los nios evoluciona a rinosinusitis aguda. El crecimien-
to y la debilidad inmunolgica de la membrana mucosa
y el bloqueo del seno por la infeccin viral son factores
que se piensa causan sobreinfeccin bacteriana del
seno paranasal estril, sobre todo por microorganismos
locales. La rinosinusitis crnica se origina por alguna
alteracin en la ventilacin y el drenaje de los senos,
secundario al bloqueo osteomeatal del meato medio,
que produce cambios infamatorios en la mucosa nasal
de los senos paranasales.
Los mecanismos patolgicos que originan que la
rinosinusitis se convierta en un evento crnico son la
disfuncin mucociliar, mucostais, hipoxia consecutiva
y descarga de productos microbianos.
El origen de la rinosinusitis puede ser alrgico,
irritativo o infeccioso (viral, bacteriano o mictico
[Aspergillus, Rhizopus y Fusarium en pacientes in-
munodefcientes]), la causa viral (rinovirus, infuenza,
parainfuenza y adenovirus) es la ms frecuente. La
rinosinusitis de origen bacteriano representa slo 0.5 a
Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2009 214
2% de las rinosinusitis agudas y generalmente evolu-
ciona despus de un episodio viral. S. pneumoniae, H.
infuenzae y M. catarrhalis son los microorganismos
encontrados en 75% de los casos de rinosinusitis agu-
da, mientras que en la rinosinusitis crnica, los agentes
aislados frecuentemente son S. aureus, S. pyogenes, P.
aeruginosa, bacterias anaerobias y agentes micticos.
El lquido obtenido de la irrigacin de los senos
paranasales en pacientes con rinosinusitis crnica con-
tiene neutrflos, eosinflos, mastocitos y basflos.
Las altas concentraciones de histamina, leucotrienos
y prostaglandina D2 indican la participacin de dichas
clulas en la infamacin crnica de los senos. La
infusin continua de neutrflos se atribuye al efecto
quimiotctico de IL-8, la cual es sintetizada por las c-
lulas epiteliales, glandulares y los leucocitos. Tambin,
la funcin de la IL-3 es importante, pues se sintetiza
por las clulas T activadas y permite la estimulacin,
diferenciacin y activacin de macrfagos, neutrflos,
mastocitos y eosinflos.
La rinorrea prolongada (ms de 10 das) permite
pronosticar la infeccin bacteriana (90% en pacientes
de entre dos y seis aos y 70% en mayores de seis aos
de edad).
31
El cuadro 6 muestra los microorganismos ms
frecuentemente encontrados segn el tiempo de evo-
lucin.
Clasifcacin
Desde el punto de vista clnico, debe establecerse la
distincin entre rinosinusitis aguda, aguda recurrente y
crnica, para lo cual se utiliza la clasifcacin modifcada
por Luna y Kennedy:
- Sinusitis aguda: comprende sntomas de hasta 12
semanas o seis episodios al ao.
- Sinusitis aguda recurrente: episodios recurrentes
con curacin completa de los sntomas.
- Sinusitis crnica: sntomas por ms de 12 semanas o
ms de seis episodios al ao (cuadro 2, clasifcacin
de sinusitis).
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de rinosinusitis aguda
incluyen: obstruccin nasal, rinorrea (en ocasiones
purulenta), secrecin retronasal, cefalea grave que co-
mnmente se proyecta a los senos paranasales; vmito,
sobre todo secundario a episodios de tos. En pacientes
con rinosinusitis crnica los sntomas son menos graves
y se distinguen por obstruccin nasal y cefalea ines-
pecfca. Los signos y sntomas mayores son: rinorrea
purulenta, descarga nasal posterior, febre igual o mayor
de 39, dolor a la presin facial e hiposmia o anosmia.
Los signos y sntomas menores incluyen: halitosis, cefa-
lea, edema periorbitario, tos persistente y dolor dental.

Diagnstico
Desde el punto de vista clnico, se diagnostica por el
tiempo de evolucin de los sntomas. El diagnstico de
rinosinusitis se establece con la historia clnica, examen
fsico y tcnicas adicionales (estudios de imagen, prue-
bas alrgicas y parmetros infamatorios).
El diagnstico diferencial de rinosinusitis se realiza
con: rinitis viral, alrgica o no alrgica, inducida por
frmacos, anormalidades sistmicas (fbrosis qustica,
discinesia ciliar, meningocele, meningoencefalocele),
causas mecnicas (cuerpo extrao, mucocele, piocele,
Cuadro 6. Causas de la rinosinusitis
Caractersticas clnicas Microorganismos frecuentes Microorganismos poco frecuentes
Sin criterios de duracin ni gravedad Rinovirus, adenovirus, virus
infuenza y parainfuenza
Rinorrea >10 das o febre 39 C con tos
diurna 3 das o cefalea intensa
S. pneumoniae (30%)
H. infuenzae (20%)
M. catarrhalis (20%)
Estril (30%)
S. pyogenes
S. aureus
Grmenes gramnegativos
Enfermedad dental Anaerobios
Subaguda (4 a 12 semanas) o
crnica (>12 semanas)
Factores no infecciosos: alrgicos, irritan-
tes ambientales, fbrosis qustica, alteracio-
nes anatmicas
S. aureus
Anaerobios
Del Ro Navarro BE y col.
215 Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2009
desviacin septal), tumores benignos o malignos, y
rinitis secundaria a sndrome de Wagener, sarcoidosis,
inmunodefciencia, sensibilidad al cido acetilsaliclico
e infecciones especfcas.
Dentro de la exploracin fsica es necesaria la rinos-
copia anterior y posterior. La endoscopia de la cavidad
nasal y nasofarngea con endoscopio ptico rgido es el
estndar de referencia en la evaluacin clnica (realizado
por otorrinolaringlogos). La tomografa computada en
plano coronal o axial es el mejor estudio de imagen para
evaluar el sistema de los senos paranasales.
32
Tratamiento
En pacientes con rinosinusitis aguda de origen bacte-
riano se indican antibiticos, antihistamnicos en caso
de proceso alrgico asociado, corticoesteroides tpicos
para disminuir el proceso infamatorio y analgsicos,
slo para el tratamiento del dolor. En la sinusitis cr-
nica slo se ha demostrado evidencia teraputica con
corticoesteroides tpicos y analgsicos para aliviar el
dolor.
Los objetivos del tratamiento son: disminuir la evolu-
cin del proceso infeccioso y evitar las complicaciones,
como osteomielitis facial, trombosis del seno cavernoso,
meningitis, celulitis periorbitaria y abscesos cerebrales.
Para la seleccin del antibitico debe considerarse
la exposicin previa al tratamiento con antimicrobianos
(uno a tres meses), edad del paciente, asistencia o no a
guarderas y hallazgos microbiolgicos.
La amoxicilina es el antimicrobiano de primera
eleccin. Su resistencia es ms frecuente en nios me-
nores de dos aos de edad que han recibido antibiticos
en los ltimos tres meses antes de iniciar el cuadro.
En pacientes con reacciones alrgicas a b-lactmicos
pueden prescribirse macrlidos, como azitromicina y
claritromicina. La respuesta del antibitico se valora
entre 48 y 72 horas despus de su inicio, con disminu-
cin de la descarga nasal y estado general del paciente.
La duracin adecuada del tratamiento de la sinusitis
no complicada vara de 10 a 14 das, aunque no se ha
establecido en forma precisa. Se recomienda continuar
siete das ms despus del control de los sntomas, para
asegurar la erradicacin total del germen. Se indica
el esquema de tres semanas para los pacientes con
sinusitis complicada.
La intervencin quirrgica se indica cuando falla el
tratamiento conservador; las indicaciones absolutas son:
complicaciones orbitarias o intracraneales, sospecha de
complicaciones spticas y de algn proceso maligno en
crecimiento.
33,34
El cuadro 7 muestra las dosis adecuadas de antibi-
ticos y su espectro bactericida.
Cuadro 7. Tratamiento antibitico en rinosinusitis
Antibitico Dosis Agente causal
Amoxicilina 90 mg/kg/da Neumococo
M. catarrhalis
H. infuenzae
Amoxicilina + cido
clavulnico
90 mg/kg/da Neumococo
M. catarrhalis
H. infuenzae
Anaerobios
Staphylococcus
Cefuroxima 30 mg/kg/da Staphylococcus B
lactamasa
Clindamicina 15 a 40 mg/kg/da Staphylococcus
Anaerobios
Claritromicina 15 mg/kg/da Neumococo
M. catarrhalis
H. infuenzae
La solucin salina hipertnica es un tratamiento co-
mn, que por su accin osmtica reduce el edema de
la mucosa y mejora el fujo nasal, adems de su accin
mecnica para eliminar el exceso de secreciones.
CONCLUSIONES
La rinitis alrgica es una enfermedad respiratoria
importante debido a su elevada prevalencia, gran
impacto en la calidad de vida, desempeo, produc-
tividad en el trabajo y la escuela, carga econmica
y a su asociacin con el asma. Esta enfermedad se
asocia con sinusitis y otras comorbilidades, como la
conjuntivitis. Debe considerarse un factor de riesgo
de asma. Se ha propuesto una nueva clasificacin,
con base en la gravedad de los sntomas y resultados
de la calidad de vida. Segn la clasificacin, se ha
propuesto un abordaje teraputico. El tratamiento
combina evitar el alergeno (cuando sea posible), tra-
tamiento farmacolgico, inmunoterapia y educacin
del paciente y sus familiares.
Rinitis, sinusitis y alergia
Revista Alergia Mxico Volumen 56, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2009 216
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