MINISTERIO DE EDUCACIN

DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS ADMINISTRATIVOS

UNIDAD DE GESTION DE PERSONAL DEL SEP
RDA
DATOS PERSONALES (Datos con los cuales figura actualmente)
DOCUMENTOS DE RESPALDO QUE ADJUNTA
En el campo TOTAL DOCUMENTOS PRESENTADOS anotar el nmero de documentos que adjunta.
FECHA
FIRMA DEL SOLICITANTE
SELLO
DIRECCIN DISTRITAL DE EDUCACION
UAA DE LA DIRECCION DEPARTAMENTAL
DE EDUCACION
Marcar con una 'X' en las casillas de los documentos que adjunta
SOLICITUD DE ACTUALIZACIN DE DATOS EN EL RDA
CDULA DE IDENTIDAD
SOLICITUD DE ACTUALIZACIN DE OTROS DOCUMENTOS EN EL RDA
PATERNO
FECHA DE NACIMIENTO
IMPORTANTE: Cualquier enmienda, sobreescrito o correccin anula la validez de lo solicitado.
AFILIADO A LA AFP
NOMBRES Y APELLIDOS
CDULA DE IDENTIDAD
FIRMA Y SELLO
RESPONSABLE DE REGISTRO
DIRECCION DISTRITAL DE EDUCACION__________________________UAA DE LA DIRECCION DEPARTAMENTAL DE EDUCACION DE __________________________
SOLICITUD DE MODIFICACIN DE CARGO Y/O CATEGORA (En la planilla de haberes y en el RDA)
NORMALISTA DTA
EGRESADO
NORMALISTA INTERINO OTRO
S/CATEGORA QUINTA CUARTA TERCERA SEGUNDA PRIMERA CERO MRITO
AOS DE SERVICIO
CALIFICADOS
Marcar con una 'X' en las casillas que corresponda
CARGO
CATEGORA
ACTUAL
SEGN DOCUMENTACIN PRESENTADA
ACTUAL
SOLICITUD DE MODIFICACIN DE DATOS PERSONALES (En la planilla de haberes y en el RDA)
NUA
Bs. 5.-
FORM AC-01
N DE FOLIO
DATOS PERSONALES A ACTUALIZAR (Llenar solo los datos que desea modificar)
DOMICILIO
TELEFONO
DE REFERENCIA
CELULAR
MATERNO
EXP.
PATERNO
MATERNO
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
APELLIDO DEL CNYUGUE
NOMBRES
ESTADO CIVIL APELLIDO DEL CNYUGUE
Juro que los datos declarados son verdicos y que los documentos presentados son autnticos.
Caso contrario, me someto a las sanciones que establece la ley.
DIA MES AO
SEGN DOCUMENTACIN PRESENTADA
DIPLOMA DE BACHILLER
CERTIFICADO DE EGRESO NORMALISTA
TTULO DE TCNICO MEDIO
TTULO PROFESIONAL DE MAESTRO
RESOLUCIN DE DECLARATORIA DE TITULAR POR ANTIGEDAD
TTULO DE TCNICO SUPERIOR
RESOLUCIN MINISTERIAL DE VISACIN DE TTULO
LIBRETA DE SERVICIO MILITAR
TTULO ACADMICO Y/O EN PROVISIN NACIONAL DE LICENCIATURA
TTULO DE POSTGRADO UNIVERSITARIO
OTROS (ESPECIFICAR)
CERTIFICADO DE CATEGORIA
CERTIFICADO DE NACIMIENTO
TOTAL DOCUMENTOS PRESENTADOS
CERTIFICADO(S) DE CALIFICACIN DE AOS DE SERVICIO (CAS) NMEROS:
......
DATOS DE LA CEDULA DE IDENTIDAD
DIA MES AO
DIA MES AO
EXP.
OBSERVACIONES: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .