CTO - EnARM - Reumatología

Manual CTO
de Medicina y Ciruga
1. edicin
Reumatologa
ENARM
Mxico
ISBN: 978-84-15946-33-5 ISBN: 978-84-15946-04-5
Reumatologa
Autores
Luis Cabeza Osorio
Carlos de la Puente Bujidos
Manual CTO
1. edicin
ENARM
Mxico
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmi-
sin de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por
registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
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ISBN Reumatologa: 978-84-15946-33-5
ISBN Obra completa: 978-84-15946-04-5
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de conanza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modicaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
Reumatologa
Manual CTO
1. edicin
ENARM
Mxico
N
D
I
C
E
VI
01. Estructura articular 1
1.1. Clasicacin de las articulaciones 1
1.2. Estructura de las articulaciones
diartrodiales o sinoviales 1
1.3. Articulaciones de los cuerpos vertebrales 2
02. Estudio de las enfermedades
Musculoesquelticas 5
2.1. Historia clnica y exploracin fsica 5
2.2. Exmenes de laboratorio 6
2.3. Mtodos de imagen en el diagnstico
de las enfermedades articulares 7
03. Vasculitis 9
3.1. Denicin 10
3.2. Clasicacin 10
3.3. Patogenia 10
3.4. Diagnstico 10
3.5. Panarteritis nodosa clsica 10
3.6. Poliarteritis microscpica 12
3.7. Enfermedad de Churg-Strauss
(angetis y granulomatosis alrgica) 12
3.8. Granulomatosis de Wegener 13
3.9. Sndrome poliangetico de superposicin 14
3.10. Arteritis de la temporal 14
3.11. Arteritis de Takayasu 15
3.12. Prpura de Schnlein-Henoch 16
3.13. Vasculitis predominantemente cutneas 17
3.14. Enfermedad de Kawasaki 18
3.15. Vasculitis aislada del sistema nervioso central 19
3.16. Tromboangetis obliterante
(enfermedad de Buerger) 19
3.17. Sndrome de Behet 19
3.18. Crioglobulinemias 20
3.19. Otras vasculitis 20
04. Artritis por microcristales 23
4.1. Hiperuricemia y gota 23
4.2. Artritis debida a depsito de cristales de calcio 27
05. Lupus eritematoso sistmico 33
5.1. Epidemiologa 34
5.2. Etiopatogenia 34
5.3. Manifestaciones clnicas 34
5.4. Autoanticuerpos en el LES 38
5.5. Diagnstico 38
5.6. Sndrome antifosfolpido 40
06. Artritis reumatoide 43
6.1. Denicin 44
6.3. Anatoma patolgica 44
6.5. Evolucin y pronstico 47
6.6. Diagnstico 47
6.7. Tratamiento 48
6.8. Artritis idioptica juvenil 49
07. Espondiloartropatas
seronegativas 53
7.1. Espondilitis anquilosante 54
7.2. Artritis reactiva 57
7.3. Espondiloartropatas en pacientes con VIH 59
7.4. Artropata psorisica 59
7.5. Artritis en la enfermedad
inamatoria intestinal (EII) 61
7.6. Otras espondilopatas 62
VII
08. Enfermedades metablicas seas 65
8.1. Osteoporosis 66
8.2. Raquitismo y osteomalacia 68
8.3. Enfermedad sea de Paget 70
09. Esclerosis sistmica 75
9.1. Clasicacin 75
9.2. Epidemiologa 76
9.4. Manifestaciones clinicopatolgicas 77
9.5. Datos de laboratorio 79
9.6. Diagnstico 79
9.7. Evolucin y pronstico 80
9.8. Tratamiento 80
9.9. Sndrome de eosinolia-mialgia (SEM) 81
9.10. Sndrome del aceite txico (SAT) 81
9.11. Fascitis eosinla 81
9.12. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo (EMTC) 81
10. Artritis infecciosas 85
10.1. Artritis sptica no gonoccica 85
10.2. Artritis gonoccica 86
10.3. Diagnstico y tratamiento 87
10.4. Artritis por espiroquetas 87
10.5. Tuberculosis 88
10.6. Artritis mictica 88
10.7. Brucelosis 88
10.8. Artritis viral 88
10.9. Osteomielitis 89
11. Amiloidosis 91
11.2. Diagnstico 93
11.3. Tratamiento 93
11.4. Fiebre mediterrnea familiar
(poliserositis familiar recurrente) 93
12. Sndrome de Sjgren 95
12.3. Alteraciones de laboratorio 96
12.4. Diagnstico 96
13. Polimiositis y dermatomiositis 99
13.1. Etiologa 99
13.3. Diagnstico 100
14. Artrosis 103
14.1. Denicin 103
14.2. Anatoma patolgica 104
15. Otras artropatas 107
15.1. Policondritis recidivante 107
15.2. Artropata neuroptica (de Charcot) 108
15.3. Osteoartropata hipertrca 108
15.4. Fibromialgia 109
15.5. Polimialgia reumtica 110
Bibliografa 117
1
Reumatologa
Se dene articulacin como el tejido o el conjunto de estructuras que sirven de unin a dos huesos adyacentes.
1.1. Clasicacin de las articulaciones
Las articulaciones se clasican en funcin de la movilidad que permiten (sinartrosis, anartrosis o diartrosis),
o bien por el tejido que las forma. As, se pueden distinguir los siguientes tipos de articulaciones:
Fibrosas: inmviles o sinartrosis, como las suturas (craneales), las sindesmosis (unin tibioperonea), o las
gonfosis (unin de dientes con mandbula y maxilar).
Cartilaginosas: poca movilidad o anartrosis, como las sincondrosis (cartlago hialino): placa episaria en los
huesos de crecimiento, o las snsis (brocartlago): snsis pbica y discos intervertebrales.
Sinoviales: diartrodiales con gran movilidad, como son todas las articulaciones perifricas y las interaposa-
rias vertebrales y sacroilacas.
!
RECUERDA
Al igual que la snfsis del pubis y los huesos en crecimiento, los discos intervertebrales son articulaciones cartilaginosas.
1.2. Estructura de las articulaciones diartrodiales o sinoviales
Los elementos fundamentales (Figura 1) que se deben conocer son los que se mencionan a continuacin.
Cartlago articular
El cartlago articular que recubre las supercies seas es liso, de color blanco azulado y de un espesor de
2-4 mm. Sus funciones son amortiguar la sobrecarga de presin de las supercies articulares y permitir el
desplazamiento de las supercies seas sin que se produzca friccin entre ellas. Carece de vascularizacin y
de inervacin.
Orientacin
ENARM
Tema poco importante. Slo
hay que quedarse
con la clasicacin de las
articulaciones y, muy por
encima, con la estructura
de las sinoviales.
Aspectos esenciales
1
Las articulaciones ms numerosas en el organismo son las sinoviales y constan de cartlago, membrana y lquido
sinovial.
2
El cartlago es avascular y se encarga de amortiguar la carga y disminuir la friccin.
3
Los sinovitos B de la membrana sinovial sintetizan cido hialurnico que se aade al lquido sinovial, aumentando su
viscosidad. El estudio del lquido sinovial es especialmente til en el estudio de la monoartritis aguda.
4
Los discos intervertebrales son articulaciones cartilaginosas sin terminaciones nerviosas.
01
ESTRUCTURA ARTICULAR
2
Manual CTO de Medicina y Ciruga 01 Estructura articular
Sus funciones fundamentales son aportar estabilidad, soportar la carga
y amortiguar los aumentos de presin.
Estos meniscos se localizan en la rodilla y las articulaciones temporo-
mandibular, esternoclavicular, acromioclavicular y radiocubital distal.
Cpsula articular y ligamentos
Ambas estructuras estn formadas por agua (70%), colgeno tipo I
y elastina. Su funcin es aumentar la estabilidad de la articulacin.
Los ligamentos tienen estructura cilndrica o aplanada y se insertan en
los dos extremos articulares.
1.3. Articulaciones de los cuerpos
vertebrales
Un tipo especial de articulacin es la de los cuerpos vertebrales (Fi-
gura 2). Est formada por los discos intervertebrales, que son 23. Estos
se interponen entre los cuerpos vertebrales; son como una lente bi-
cncava jada anterior y posteriormente a los ligamentos vertebrales
comunes.
La altura de estos discos aumenta en sentido descendente (son ms
altos en la columna lumbar). Constan de un ncleo pulposo alrededor
del cual se forma una estructura concntrica denominada anillo bro-
so. La supercie sea del cuerpo vertebral se encuentra recubierta por
cartlago.
Los discos intervertebrales nicamente tienen vascularizacin en ni-
os y adolescentes. No tienen nervios. Hay terminaciones nerviosas
en los puntos de unin de los ligamentos vertebrales comunes. Estos
discos permiten los movimientos de exin y extensin, lateralizacin
y rotacin axial.
Figura 2. Estructura del disco intervertebral
Est compuesto por una red de bras de colgeno tipo II y proteoglu-
canos producidos por los condrocitos. Las bras de colgeno forman
ms del 50% del peso seco y se encargan del mantenimiento de la
integridad del tejido. Los proteoglucanos son muy viscosos e hidrlos,
lo que produce una gran resistencia a la compresin.
Figura 1. Estructura de la articulacin sinovial
Membrana sinovial
La membrana sinovial es un tejido conjuntivo que reviste la cara in-
terna de la cavidad articular, excepto donde se encuentra el cartlago
hialino. Se divide en dos capas: la ntima, donde se encuentran los
sinoviocitos, y la capa subntima, formada por un tejido broso (col-
geno I y III), clulas adiposas, vasos sanguneos y linfticos, y nervios,
que se encuentra en contacto con la capa brosa externa.
La membrana sinovial interviene de forma activa en el transporte de
sustancias desde el plasma sanguneo a la cavidad articular.
Lquido sinovial
El lquido sinovial es un ultraltrado del plasma al que se aade cido
hialurnico sintetizado por los sinoviocitos B. Es viscoso, transparente,
amarillo plido y no coagula. Su concentracin de electrlitos y gluco-
sa es semejante al plasma.
No contiene protenas de alto peso molecular, como el bringeno y
las inmunoglobulinas, siendo la mayora albmina. El nmero de clu-
las es de 0-200 clulas/mm
3
. El 25% son polimorfonucleares y el resto
son monomorfonucleares.
Fibrocartlagos interarticulares o meniscos
Algunas articulaciones diartrodiales tienen brocartlagos o meniscos
rmemente jados a la cpsula articular. Estn formados, sobre todo,
por colgeno tipo I y carecen de vascularizacin e inervacin.
3
Reumatologa
Case study
A 58-year-old woman with a history of type 1 diabetes mellitus and arthro-
sis of both knees go to the emergency room with fever of 39 C along with
pain and swelling of 24 hours of evolution on her right knee. Which of the fo-
llowing attitudes or is more appropriate for complementary examinations?
1) Arthrocentesis, synovial liquid exam with polarized light microscopy and ur-
gent Gram test.
2) Treatment with intraarticular antibiotics.
3) Immunological study, including rheumatoid factor.
4) Washing joint and intravenous antibiotics.
Correct answer: 1
5
Reumatologa
Los individuos con sntomas musculoesquelticos se deben estudiar mediante la historia clnica, la exploracin
fsica y las pruebas de laboratorio. Con todo ello se puede establecer el diagnstico en la mayora de los casos.
Sin embargo, algunos no se pueden clasicar de manera inmediata. Muchas de estas enfermedades son similares
en las primeras fases, y pueden transcurrir meses, e incluso aos, hasta que se establezca el cuadro especco.
Es importante el conocimiento de la zona anatmica afectada, determinar si el proceso es inamatorio o de
caractersticas mecnicas, las posibles manifestaciones sistmicas y los datos de laboratorio compatibles con
inamacin (velocidad de sedimentacin globular [VSG], trombocitosis, etc.). Segn todo ello, el mdico debe
decidir si continuar el estudio con otras pruebas diagnsticas, iniciar un tratamiento o continuar con la obser-
vacin durante un tiempo.
2.1. Historia clnica y exploracin fsica
Historia clnica
Son importantes ciertos aspectos del paciente, como la edad, el sexo, la raza y los antecedentes familiares. El
lupus eritematoso sistmico (LES) y la espondilitis anquilosante son ms frecuentes en personas jvenes, frente a
la artrosis y a la polimialgia reumtica, que lo son en la poblacin anciana (Tabla 1). La gota y las espondiloar-
tropatas predominan en hombres, y la artritis reumatoide y, especialmente, el LES en mujeres.
La predileccin racial se maniesta en la arteritis de clulas gigantes (caucsicos) frente a la sarcoidosis (afro-
americanos). La agregacin familiar se observa en la espondilitis anquilosante, la gota, la artritis reumatoide, etc.
Orientacin
ENARM
En este tema lo ms
importante es recordar las
diferentes caractersticas del
lquido sinovial segn la
patologa y las indicaciones
de artrocentesis y biopsia
sinovial. Es conveniente
utilizar la Tabla 1 para
repasar.
02
ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES
MUSCULOESQUELTICAS
Aspectos esenciales
1
En una monoartritis aguda es prioritario practicar una artrocentesis para averiguar su causa.
2
El lquido sinovial no infamatorio (menos de 3.000 clulas/mm
3
, alta viscosidad, glucosa normal y protenas de bajo
peso molecular del plasma) es caracterstico de la artrosis y de las articulaciones normales.
3
El lquido infeccioso (ms de 50.000 clulas, baja viscosidad, glucosa muy baja y elevacin de protenas) aparece en
las infecciones bacterianas agudas. El diagnstico defnitivo, en este caso, lo dar el estudio microbiolgico (Gram y
cultivo).
4
El factor reumatoide es una inmunoglobulina (habitualmente IgM) dirigida contra IgG que aparece en el 70% de los
paciente con artritis reumatoide. Puede observarse tambin en otras enfermedades autoinmunitarias, sndrome de
Sjgren o el LES, o de otra naturaleza.
5
Los anticuerpos antinucleares en ttulos elevados aparecen en el LES, lupus inducido por frmacos, enfermedad mixta
del tejido conjuntivo y esclerodermia.
6
Los anticuerpos ms especfcos del LES son los anti-ADN de doble cadena y los anti-Sm. Los pacientes con LES que
presentan anti-Ro tienen habitualmente lupus cutneo subagudo.
7
Los anticuerpos antifosfolpido se asocian a trombosis y abortos de repeticin, produciendo el sndrome antifosfo-
lpido.
8
Los c-ANCA son anticuerpos muy especfcos de la granulomatosis de Wegener. Los p-ANCA aparecen en mltiples
vasculitis sistmicas y en otras enfermedades infamatorias.
6
Manual CTO de Medicina y Ciruga 02 Estudio de las enfermedades musculoesquelticas
PATOLOGAS SEGN LA EDAD
Jvenes Ancianos
LES
EGD
Espondilitis anquilosante
Schlein-Henoch
Paget
Arteritis temporal
Polimialgia reumtica
Hombro de Milwaukee
PATOLOGAS SEGN EL SEXO
Femenino Masculino
LES (9:1)
Artritis reumatoide (3:1)
Gota (9:1)
Behet
Espondiloartropatas
Tabla 1. Enfermedades musculoesquelticas
Uno de los primeros datos que se debe recabar en el paciente que
consulta por sntomas musculoesquelticos es el patrn del dolor: se
denomina dolor mecnico al que disminuye con el reposo (artrosis) e
inamatorio al que no se atena con el cese de la actividad (gota).
Es necesario identicar el nmero de articulaciones afectadas y su dis-
tribucin. Los trastornos articulares se clasican en: monoarticulares
(una articulacin), oligoarticulares (dos o tres) y poliarticulares (cuatro
o ms).
Otros datos que se deben tener en cuenta en la historia clnica son: la
forma de comienzo (aguda, en artritis sptica y gota; crnica, en ar-
trosis), la distribucin de las articulaciones afectadas (simtricas, en la
artritis reumatoide, o asimtricas, en espondiloartropatas); la localiza-
cin en extremidades superiores (artritis reumatoide), inferiores (artritis
reactiva, gota), la afectacin del esqueleto axial (espondilitis anquilo-
sante); as como la evolucin crnica (artrosis), intermitente (gota), mi-
gratoria (ebre reumtica) y aditiva (artritis reactiva).
Asimismo, pueden proporcionar informacin los rasgos no relacio-
nados con el sistema musculoesqueltico, como la ebre (lupus
eritematoso sistmico), erupcin cutnea caracterstica (LES, artritis
reactiva [ARe], rigidez matutina prolongada (artropatas inamato-
rias), afectacin ocular (enfermedad de Behet, ARe), digestiva o
genitourinaria (ARe), o sistema nervioso (vasculitis, enfermedad de
Lyme).
Exploracin fsica
Su nalidad es determinar las estructuras afectadas, la naturaleza del
proceso, la intensidad, las consecuencias funcionales y la presencia de
manifestaciones generales.
2.2. Exmenes de laboratorio
A menudo es necesario realizar estudios de laboratorio en el pacien-
te con patologa reumatolgica. Estos pueden permitirnos detectar
la presencia o no de inamacin (reactantes de fase aguda como
VSG o protena C reactiva), la afectacin de diferentes rganos, la
toxicidad derivada de los tratamientos o la frecuente comorbilidad
que presentan los pacientes (determinaciones generales como he-
mograma, bioqumica con funcin heptica o renal, coagulacin,
etc.).
Algunas determinaciones especiales son propias de algunas enferme-
dades reumticas, en general, con sensibilidad y especicidad limitada
pero, an as, de gran utilidad en el diagnstico (factor reumatoide,
anticuerpos antinucleares, anticuerpos antifosfolpido, etc.).
Examen del lquido sinovial
El anlisis del lquido sinovial es una tcnica sencilla que permite dife-
renciar el derrame causado por procesos inamatorios de aqul provo-
cado por procesos no inamatorios o mecnicos.
Asimismo, permite conrmar o descartar la naturaleza infecciosa
de la artritis, por lo que es prioritario ante todo paciente con mo-
noartritis aguda, ya que esta es la presentacin habitual de la artritis
sptica.
Segn las caractersticas estudiadas, el lquido sinovial se divide en no
inamatorio, inamatorio (Figura 3) o infeccioso (Tabla 2).
NORMAL MECNICO INFLAMATORIO SPTICO
Color Transparente, amarillo
Transparente-rojo
Amarillo-rojo
Turbio, amarillo
Turbio, opaco
Purulento
Viscosidad Alta Alta Baja Muy baja
Glucosa Normal Normal Normal-baja Muy baja
Clulas 0-200/mm
3
(mononucleares) < 3.000 (mononucleares) 3.000-50.000* (PMN) > 50.000 (PMN)
PMN 25% Hasta 30% 25-90% > 90%
Protenas Normal Normal Alto Muy alto
Lctico Normal Normal Alto Alto
Complemento Bajo en LES, AR Alto en Reiter
Ejemplos Artrosis, traumatismo
AR, LES, gota artritis infamatoria
algunas artritis spticas
Artritis sptica, a veces en artritis
infamatorias
* La artritis infamatoria (AR, Reiter) y la microcristalina pueden superar a veces las 50.000 clulas
Por el contrario, las infecciones crnicas suelen no superar este valor (TBC, Brucella, hongos)
Tabla 2. Anlisis del lquido sinovial
7
Reumatologa
Figura 3. Lquido infamatorio
El lquido puede ser hemorrgico en la artrosis y en los traumatismos.
Este debe ser analizado con microscopio de luz polarizada para inves-
tigar la presencia de cristales. Los cristales de urato monosdico que se
encuentran en la gota aparecen como agujas nas y largas con fuerte
birrefringencia negativa y son, con frecuencia, intracelulares. Los de
pirofosfato clcico dihidratado de la condrocalcinosis suelen ser pe-
queos, romboidales y con birrefringencia dbilmente positiva.
Cuando se sospecha una infeccin, se debe realizar la tincin de Gram
y los cultivos apropiados.
Pruebas serolgicas especcas
Las pruebas serolgicas para el factor reumatoide, anticuerpos antinu-
cleares, niveles de complemento, etc., nicamente deben realizarse
cuando existen datos clnicos que sugieran un diagnstico especco.
a. Factor reumatoide. Los factores reumatoides son anticuerpos di-
rigidos contra determinantes del fragmento Fc de la IgG. El factor
reumatoide convencional es IgM contra la fraccin Fc de la IgG.
La determinacin por mtodos de RIA (radioinmunoanlisis) y
ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) es ms sensible
y permite el estudio de otros factores reumatoides diferentes al
de IgM. Los factores reumatoides no son especcos de la artritis
reumatoide y pueden encontrarse en otras enfermedades, e in-
cluso en el 5% de las personas sanas, aumentando su frecuencia
con la edad. Slamente el 30% de los sujetos con factor reuma-
toide poseen criterios para el diagnstico de artritis reumatoide.
En el momento del diagnstico, aproximadamente el 70% de los
pacientes con artritis reumatoide tienen factor reumatoide (IgM)
positivo.
b. Anticuerpos antinucleares (ANA). Los anticuerpos antinucleares
pueden detectarse por mltiples mtodos, pero el ms utilizado es
la inmunouorescencia indirecta. La positividad de los ANA en ttu-
los bajos es inespecca, y puede aparecer en cualquier enfermedad
del tejido conjuntivo, enfermedades autoinmunitarias, infecciones
virales agudas, procesos inamatorios agudos, e incluso en perso-
nas sanas.
La positividad en ttulos altos es propia de los siguientes proce-
sos: LES (95%), lupus por frmacos (100%), enfermedad mixta del
tejido conjuntivo (100%) y esclerodermia (60-90%). La Tabla 3
resume los distintos anticuerpos antinucleares y las asociaciones
clnicas.
ANA ASOCIACIN CLNICA
Antinucleares
LES (98%) , lupus inducido (100%), EMTC (95-100%), esclerosis
sistmica cutnea (70-95%), sndrome Sjgren (70-90%)
Anti-ADN ss LES, otras enfermedades del tejido conjuntivo, inespecfco
Anti-ADN ds
LES (70%) especfco. Se correlaciona con la actividad
de la enfermedad y se asocia a la nefritis y a la afectacin del SNC
Anti-Sm LES (30%). El ms especfco del LES
Antihistona LES inducido pero tambin en LES espontneo
Anti-Ro (SS-A)
Sndrome de Sjgren primario (60-70%), LES (30%), lupus
neonatal, LCSA. Menor riesgo de nefritis
Anti-La (SS-B)
Sndrome de Sjgren primario (50-60%), LES (10-15%).
Bajo riesgo de nefritis
Anti-Scl-70
ESC difusa (70%), ESC limitada (15%) , afectacin intersticial
pulmonar
Anticentrmero ESC limitada (75%), ESC difusa (15%)
Anti-RNP EMTC (100%), LES (30-50%). Artritis, fenmeno de Raynaud
Anti-Jo1
Dermatopolimiosistis (30%). Asociado a enfermedad pulmonar
intersticial, artritis y fenmeno de Raynaud
Tabla 3. Anticuerpos antinucleares
c. Anticuerpos anticitoplasmticos. Anticuerpos antipptido citrulina-
do. Son muy especcos de la artritis reumatoide e identican for-
mas agresivas de la enfermedad.
Anticuerpos anticitoplasma de los neutrlos (ANCA). El patrn
citoplasmtico (c-ANCA) es muy caracterstico de las vasculitis de
pequeo vaso (especialmente la granulomatosis de Wegener). El
patrn perinuclear (p-ANCA) puede encontrarse, adems de en vas-
culitis, en otros procesos (enfermedad inamatoria intestinal [EII],
etc.).
d. Anticuerpos antifosfolpido
2.3. Mtodos de imagen
en el diagnstico
de las enfermedades articulares
La radiologa convencional es la tcnica ms accesible, pero care-
ce de sensibilidad y especicidad. La escasa sensibilidad se traduce
en que en cualquier proceso inamatorio, en sus fases iniciales, la
radiologa nicamente suele mostrar tumefaccin de los tejidos blan-
dos y desmineralizacin yuxtaarticular. En cuanto a la especicidad,
es baja porque diferentes procesos originan lesiones radiolgicas si-
milares. La radiologa convencional permite apreciar lesiones seas
establecidas por lo que es til en patologa traumtica o en procesos
crnicos.
La ecografa es una tcnica no invasiva, rpida, barata y permite la
exploracin dinmica de las estructuras. Asimismo, es valiosa en la
deteccin de las alteraciones de partes blandas y es capaz de visuali-
8
Manual CTO de Medicina y Ciruga 02 Estudio de las enfermedades musculoesquelticas
zar la cortical pero no el hueso subcortical, por lo que es de eleccin
en mltiples procesos (hombro doloroso, quiste de Baker, trocanteritis,
etc.). Tambin es til para conrmar la presencia de artritis en articula-
ciones profundas en las que la semiologa no es muy expresiva, como
la cadera o el hombro. Adems, es el mejor mtodo para valorar la
displasia congnita de cadera en menores de tres meses.
La gammagrafa isotpica
es una tcnica muy sen-
sible, ya que detecta las
alteraciones funcionales
antes de que aparezca una
lesin estructural. Sin em-
bargo, es poco especca al
no tratarse de una tcnica
morfolgica. El istopo ms
frecuentemente emplea-
do son los compuestos de
tecnecio. El galio (Ga-67)
es til para identicar las
infecciones y los procesos
neoplsicos, ya que es en
estos tejidos en los que se
localiza (Figura 4).
Los leucocitos marcados
con Indio-111 se utilizan
para aumentar la especi-
cidad de los compuestos de
tecnecio en las infecciones
osteoarticulares.
!
RECUERDA
La ecografa es el mtodo de eleccin para el estudio de la patologa de partes
blandas y permite diagnosticar la artritis de articulaciones profundas.
La tomografa computarizada es la tcnica de eleccin para visualizar el
hueso, pero es inferior a la resonancia y a la ecografa para valorar las
partes blandas. La resonancia magntica (RMN) es excelente para visua-
lizar las partes blandas, sin embargo, a nivel seo es una tcnica sensi-
ble, pero con menor especicidad que la TC. La tcnica permite valorar
la afectacin medular en la patologa compresiva del raquis (hernia de
disco, canal medular estrecho), la valoracin de las estructuras intraarti-
culares de la rodilla (patologa del menisco y de ligamentos).
!
RECUERDA
La resonancia magntica es de eleccin para el diagnstico de la patologa
del raquis.
Asimismo, es valiosa para el diagnstico de la sinovitis villonodular
pigmentada y en la patologa muscular inamatoria (Tabla 4).
TRATAMIENTO EN REUMATOLOGA
Sntomas leves
No dao de rganos vitales
Sntomas graves
Dao de rganos vitales
AINE
+/-
CE A DOSIS BAJAS (< 15 mg/da)
CE DOSIS ALTAS ( 1 mg/kg/da)
+/-
INMUNOSUPRESORES
Tabla 4. Bases del tratamiento en reumatologa
Figura 4. Corte sagital mostrando vrtebra
angiomatosa y siringomielia
Casos clnicos representativos
Un paciente de 40 aos, obeso e hipertenso, tratado con diurticos, vie-
ne al servicio de urgencias con una historia de 12 horas de dolor grave e
infamacin de rodilla derecha, que le ha impedido conciliar el sueo. El
examen fsico muestra aumento de volumen, enrojecimiento y fuctuacin
de la sinovial derecha. Cul sera el proceder diagnstico de urgencia ms
adecuado?
1) Obtener una radiografa de rodillas.
2) Realizar una ecografa y una TC, para demostrar la presencia de lquido articular.
3) Solicitar los niveles de cido rico, creatinina, velocidad de sedimentacin y PCR.
4) Obtener el lquido sinovial por puncin e investigar la presencia de microcris-
tales y bacterias.
RC: 4
Case study
What characteristics defne better the synovial fuid in acute bacterial ar-
thritis?
1) High viscosity, leukocytosis < 2.000 ul predominantly polymorphonuclear,
pyrophosphate crystals.
2) High viscosity, leukocytosis < 2.000 ul predominantly polymorphonuclear,
uric acid crystals.
3) Low viscosity, leukocytosis> 50.000 ul predominantly polymorphonuclear,
no crystals.
4) Low viscosity, lymphocytosis, no crystals.
Correct answer: 3
9
Reumatologa
Reumatologa
Orientacin
ENARM
Atindase sobre todo
a los temas de Schnlein-
Henoch, arteritis
de la temporal, crioglobulemia
y Behet, y, especialmente,
las vasculitis necrotizantes
sistmicas.
03
VASCULITIS
Aspectos esenciales
1
La PAN y microPAN son vasculitis exclusivamente necrotizantes; la arteritis de la temporal y de Takayasu son
principalmente granulomatosas, mientras que el Churg-Strauss y Wegener son tanto necrotizantes como granu-
lomatosas (aunque predomina esta ltima caracterstica).
2
Las vasculitis necrotizantes sistmicas se presentan implicando sndrome constitucional (astenia, anorexia y pr-
dida de peso) con afectacin multisistmica (renal, cutnea, musculoesqueltica).
3
La presencia de prpura palpable o mononeuritis mltiple debe hacer pensar en vasculitis.
4
En general, las vasculitis se diagnostican mediante biopsia, aunque en algunos casos, como la vasculitis del siste-
ma nervioso central, del intestino o de vasos de gran calibre, se utiliza la arteriografa.
5
La PAN clsica no afecta al pulmn.
6
La PAN se relaciona caractersticamente con el VHB, y en mucha menor medida con VHC (ms tpica su asociacin
con crioglobulinemia) y con la tricoleucemia.
7
En la microPAN, hasta el 50% de los pacientes presentan ANCA (porcentaje mucho mayor que en la PAN), la ma-
yor parte de ellos p-ANCA, y una pequea proporcin c-ANCA.
8
La PAN microscpica tambin afecta a capilares y vnulas, puede presentar c-ANCA y p-ANCA y afecta, sobre
todo, al pulmn.
9
El ChurgStrauss se caracteriza por el antecedente de alergia, la clnica de asma y la eosinoflia en sangre peri-
frica.
10
El Wegener combina la afectacin de la va respiratoria superior (sinusitis crnica), pulmonar (ndulos cavitados)
y glomerulonefritis. Se asocia estrechamente a los c-ANCA.
11
Todas las vasculitis necrotizantes sistmicas (especialmente el Wegener) se tratan con ciclofosfamida y corticoi-
des en dosis altas. El tratamiento suele ser prolongado.
12
Los anticuerpos anticitoplasma de los neutrflos pueden mostrar patrn perinuclear (p-ANCA) cuando el ant-
geno al que se dirigen es la mieloperoxidasa. Se encuentran en la microPAN, Churg-Strauss y procesos distintos a
las vasculitis. Cuando muestran un patrn citoplasmtico (c-ANCA), el antgeno es la proteasa-3, y son tpicos del
Wegener, y en menor medida, de la microPAN.
13
La arteritis de la temporal afecta a personas ancianas que presentan cefalea, prdidas de visin, dolor facial y
sntomas de polimialgia reumtica. Tienen VSG muy elevada, anemia y elevacin de la fosfatasa alcalina.
14
En la arteritis de la temporal, la manifestacin ms grave es la ocular, pudiendo dar lugar a una neuritis ptica
isqumica que debe ser tratada con corticoides en altas dosis, para evitar la ceguera establecida.
15
La arteritis de Takayasu afecta a ramas de la aorta, y da lugar a sntomas isqumicos del SNC en mujeres jvenes,
en las que suele apreciarse ausencia de pulso radial y soplo de insufciencia artica.
16
La enfermedad de Schnlein-Henoch afecta sobre todo a nios que presentan prpura palpable en miembros
inferiores, artromialgias y dolor abdominal clico. La afectacin renal no suele ser grave.
17
Las vasculitis predominantemente cutneas slo afectan a la piel y tienen un pronstico excelente, salvo en los
casos que acompaan a otro proceso de mayor gravedad (procesos linfoproliferativos, etc.).
18
Si, en un episodio de urticaria, los habones persisten ms de 24 horas, habr que realizar una biopsia cutnea, ya
que seguramente se trate de una vasculitis urticariforme.
19
En la enfermedad de Behet, es obligatoria la presencia de lceras orales. La manifestacin ms grave es la uveitis
posterior, que requiere tratamiento con ciclosporina o anti TNF-.
20
La crioglobulinemia mixta se asocia casi siempre a la infeccin por el virus de la hepatitis C. Su manifestacin ms
comn es la prpura en miembros inferiores.
10 10
Manual CTO de Medicina y Ciruga 03 Vasculitis
3.1. Denicin
Dentro del trmino vasculitis se engloban un grupo amplio y heterog-
neo de enfermedades cuyo denominador comn es la inamacin de
la pared vascular. La localizacin de la inamacin en vasos de muy
diverso calibre, el diferente tipo de reaccin inamatoria y el tropismo
por uno u otro rgano dar lugar a cuadros clnicos de muy variada
expresin clnica y diferente gravedad.
3.2. Clasicacin
Existen varios intentos de clasicacin de las vasculitis en funcin
de su extensin (sistmica o localizada), del contexto en el que
aparecen (primarias o secundarias) o del calibre del vaso afectado.
Ninguna de estas clasicaciones est exenta de inconvenientes (Fi-
gura 5).
SCHNLEIN-HENOCH
LEUCOCITOCLSTICAS
CRIOGLOBULINEMIA
MIXTA
WEGENER
CHURG-
STRAUSS
MICROPAN
PAN
CLSICA
KAWASAKI
ARTERITIS
DE LA
TEMPORAL
TAKAYASU
Vnulas
capilares
Arteriolas
Arterias
musculares
Arterias
troncales
Figura 5. Clasifcacin de las vasculitis
3.3. Patogenia
Aunque su conocimiento es incompleto, se asume que en la patogenia
de las vasculitis intervienen prioritariamente diversos mecanismos in-
munopatognicos.
El depsito de inmunocomplejos en la pared vascular activara los
factores del complemento y desencadenara la reaccin inamatoria.
La panarteritis nodosa clsica, la prpura de Schnlein-Henoch o la
crioglobulinemia mixta vinculada a la hepatitis C se produciran de
esta forma.
La presencia de anticuerpos dirigidos frente al citoplasma de los neu-
trlos (ANCA) es un hallazgo frecuente en algunas vasculitis (granulo-
matosis de Wegener, poliarteritis microscpica).
La hipersensibilidad retardada e inmunidad celular tambin podran
estar implicadas, como sugiere la presencia de granulomas en la
histologa.
3.4. Diagnstico
El diagnstico de las vasculitis es, en la mayora de los casos, histol-
gico, objetivando la inamacin de la pared vascular que caracteriza a
estos procesos. La rentabilidad es obviamente mayor cuando se obten-
ga la muestra de un rgano afectado.
En algunos cuadros, el diagnstico es clnico (Behet, Kawasaki) o ar-
teriogrco (Takayasu), generalmente basndose en la acumulacin de
criterios publicados por las sociedades cientcas.
Las vasculitis necrotizantes sistmicas muestran una clnica abigarrada
donde coexisten sndrome constitucional (astenia, anorexia, febrcula y
prdida de peso) con afectacin multisistmica (renal, musculoesquel-
tica, cutnea, etc.). Algunas manifestaciones, como la prpura palpable
o la mononeuritis mltiple o los fenmenos isqumicos inexplicados
deben plantear siempre el diagnstico de vasculitis.
3.5. Panarteritis nodosa clsica
Es el paradigma de las vasculitis necrotizantes sistmicas. Como todas
ellas, es una enfermedad poco comn.
Patologa
Se caracteriza por la inamacin necrotizante de las arterias de pe-
queo y mediano calibre, esto es, hasta las arteriolas, respetando
capilares y vnulas. La lesin caracterstica es el inltrado de poli-
morfonucleares y la necrosis brinoide. Dado que hay lesiones en
diferentes estadios evolutivos, en la fase crnica se puede encontrar
inltrado por mononucleares.
Todos estos cambios condicionan disminucin de la luz vascular y,
por tanto, isquemia del territorio irrigado por dichos vasos. Es carac-
terstico de la de la panarteritis nodosa (PAN) clsica la ausencia de
granulomas y eosinlos, y la formacin de microaneurismas (infe-
riores a 1 cm) apreciables en la arteriografa, que resultan de gran
utilidad cuando el territorio afectado es de difcil acceso para la toma
de biopsia. Todas estas lesiones aparecen de forma parcheada predo-
minantemente en las zonas de bifurcacin.
Manifestaciones clnicas
Como en todas las vasculitis necrotizantes sistmicas, los pacientes
suelen tener sntomas inespeccos sistmicos, como astenia, anorexia,
prdida de peso, febrcula, etc., junto con afectacin multisistmica
(Tabla 5).
La afectacin renal se produce en el 70% de los pacientes, y se debe a
la isquemia glomerular (sin glomerulonefritis), lo que provoca deterioro
progresivo de la funcin renal y, a menudo, hipertensin arterial. La
proteinuria no alcanza el rango nefrtico.
Los sntomas musculoesquelticos son habituales (50-60%), pero muy
inespeccos: artralgias, artritis y mialgias.
11 11
Reumatologa
RGANO MANIFESTACIN INCIDENCIA (%)
Renal Insufciencia renal, HTA 70
Musculoesqueltica Artralgias, mialgias, artritis 50-60
Cutnea Prpura palpable 50
S. nervioso perifrico Mononeuritis mltiple 50
Tubo digestivo Dolor abdominal 40
Corazn ICC, IAM, pericarditis 30
Genitourinario Dolor 25
Tabla 5. Manifestaciones clnicas de la panarteritis nodosa
La afectacin cutnea es de mucha ms utilidad para el diagnstico,
y aparece en el 50% de los pacientes (Figura 6). La prpura palpable
(que no desaparece con la vitropresin) es la lesin que tpicamente
producen las vasculitis cuando asientan en la piel. No obstante, otras
lesiones cutneas (ndulos, livedo reticularis, gangrena digital...) pue-
den ser expresin de la PAN a nivel cutneo.
Figura 6. Lesiones cutneas en la panarteritis nodosa
El sistema nervioso perifrico resulta afectado en la mitad de los casos,
y de forma caracterstica, cuando una vasculitis afecta a este rgano,
da lugar a una mononeuritis mltiple. La mononeuritis mltiple es la
afectacin de troncos nerviosos no contiguos que se produce de forma
secuencial y asimtrica.

Los sntomas digestivos se deben a la isquemia de los rganos abdo-
minales y, por tanto, se trata habitualmente de dolor abdominal difuso,
aunque tambin es posible encontrar sntomas debidos a la afectacin
de un rgano de forma aislada (colecistitis alitisica, apendicitis, etc.).
La participacin del corazn y del sistema nervioso central es menos
frecuente.
La afectacin pulmonar es excepcional en la panarteritis nodosa cl-
sica, de forma que su presencia debe hacer replantear el diagnstico
hacia cuadros que presentan manifestaciones parecidas, pero en los
que la afectacin pulmonar es habitual (Churg-Strauss, Wegener, mi-
croPAN).
La enfermedad se asocia a otros procesos como hepatitis B (30%),
C (5%) y, ocasionalmente, a la tricoleucemia.
Exploraciones complementarias
Los hallazgos analticos son frecuentes, pero inespeccos y, por tanto,
de escasa utilidad para el diagnstico. Es habitual la elevacin de la
VSG, leucocitosis, anemia de trastornos crnicos y alteraciones pro-
pias de la afectacin de diferentes rganos (CPK [creatinfosfocinasa] en
la participacin muscular, fosfatasa alcalina en la afectacin heptica,
etc.).
Los ANCA son poco habituales y, de aparecer, lo hacen con patrn
perinuclear (p-ANCA). En esta enfermedad hasta en el 30% de los casos
se puede encontrar positividad para los antgenos de supercie de la
hepatitis B.
Diagnstico
El diagnstico de certeza se realiza con la biopsia, que preferiblemente
debe tomarse de un rgano afectado para que resulte rentable (Tabla
6). La arteriografa puede resultar muy til cuando el territorio afectado
sea de difcil acceso.
TAMAO DEL VASO
NECROSIS
FIBRINOIDE
PMN MONONUCLEARES EOSINFILOS
CLULAS
GIGANTES
GRANULOMAS
PAN Pequeo/mediano ++++ +++ Fase crnica +/
Wegener Pequeo/mediano/capilares/vnulas + +++ +++ + ++ +++
Churg-Strauss Pequeo/mediano/capilares/vnulas +++ ++ ++ ++++ ++ ++++
Poliarteritis microscpica
Pequeo/mediano/
capilares/vnulas
++++ +++ Fase crnica +
Arteritis de la temporal Grandes + +++ +/- ++++ +++
Leucocitoclsticas Pequeo/mediano/capilares ++ +++ +++ + +
Tabla 6. Histologa de las vasculitis necrotizantes sistmicas
12 12
Tratamiento
Se administran corticoides en dosis altas y ciclofosfamida, lo que ha
modicado favorablemente el pronstico, que sin tratamiento es muy
sombro. En los casos asociados a la hepatitis B, es conveniente asociar
a los corticoides interfern y plasmafresis.
3.6. Poliarteritis microscpica
Este trmino hace referencia a un proceso caracterizado por los mismos
hallazgos histolgicos que la PAN clsica, pero adems de afectarse los
vasos de pequeo y mediano calibre, se afectan predominantemente
capilares y vnulas. Las principales diferencias con la PAN clsica son:
En la patogenia de la forma microscpica no participa el depsito
de inmunocomplejos.
La afectacin pulmonar (capilaritis pulmonar) es habitual, mientras
que resultaba excepcional en la forma clsica. La complicacin ms
temible es la hemorragia alveolar.
La afectacin renal se produce en forma de glomerulonefritis que
es idntica a la que se produce en los casos de Wegener y es una
afectacin muy frecuente que suele producirse en forma de glo-
merulonefritis (GN) con progresin rpida.
No aparecen microaneurismas.
La asociacin con la hepatitis B es ms dbil.
Ms de la mitad de los pacientes presentan ANCA; predominante-
mente con patrn perinuclear.
!
RECUERDA
La diferencia entre la microPAN y el Wegener es que, en la primera, no hay
granulomas.
En cuanto al tratamiento, al igual que en otras vasculitis que afectan
a rganos vitales y que entraan gravedad, se realiza con corticoi-
des a dosis altas e inmunosupresores, especialmente la ciclofosfa-
mida.
3.7. Enfermedad de Churg-Strauss
(angetis y granulomatosis alrgica)
Se trata de un proceso caracterizado por asma, eosinolia en sangre
perifrica y en los tejidos, vasculitis y granulomas. Al igual que las
dems vasculitis necrotizantes sistmicas es muy poco habitual. Los
rasgos que la denen son:
El rgano ms frecuentemente afectado es el pulmn, en el que apare-
cen inltrados bilaterales migratorios no cavitados, y clnicamente da
lugar a episodios de broncospasmo grave (Figura 7).
Figura 7. Afectacin pulmonar en la enfermedad de Churg-Strauss
TAMAO VASOS A. PATOLGICA CLNICA DIAGNSTICO PECULIARIDADES
PAN clsica
Pequeo
Mediano
Necrosis fbrinoide
PMN
Bifurcaciones
Isquemia glomerular
Prpura
Mononeuritis
Artralgia
Biopsia
Arteriografa
Asociacin VHB, VHC
Tricoleucemia
Aneurismas
PAN
microscpica
Pequeo
y mediano
Capilares
Vnulas
Necrosis fbrinoide
PMN
Capilaritis pulmonar Biopsia
Puede mostrar p-ANCA
(y c-ANCA)
Wegener
Pequeo
y mediano
Capilares
Vnulas
Granulomas
Escasa necrosis
fbrinoide
Ndulos pulmonares
cavitados no migratorios
VRS (sinusitis)
GN
Biopsia
(st. pulmonar)
Estrecha asociacin
con c-ANCA
Churg-Strauss
Pequeo
y mediano
Capilares
Vnulas
Granulomas
Eosinoflia
Necrosis fbrinoide
Infltrados migratorios
no cavitados
Biopsia
Eosinoflia perifrica
Asma
Alergia
Vasculitis por
hipersensibilidad
Capilares
y vnulas
Leucocitoclastia
+/- necrosis
Prpura palpable
No afectacin visceral
Clnico +/-
biopsia
Excelente pronstico
Schnlein-Henoch
Capilares
y vnulas
Leucocitoclastia
Depsito IgA
Prpura palpable
Artralgia
Dolor abdominal
Afectacin renal
Clnico +/-
biopsia
Predominio en edad
peditrica
Arteritis
de la temporal
Gran calibre
Infltrado mononuclear
Clulas gigantes
Granuloma
Cefalea
Dolor facial
Alteraciones visuales
PMR
Biopsia temporal
Eco
Respuesta excelente a CE
Afecta a ancianos
Takayasu Gran calibre
Infltrado mononuclear
Clulas gigantes
Granulomas
Isquemia distal al vaso
afectado
Claudicacin
mandibular
Insufciencia artica
Accidentes
isqumicos
transitorios
Arteriografa
Mujeres jvenes (asiticas)
Ciruga vascular
tras corticoides
Metotrexato
Tabla 7. Diagnstico diferencial clinicopatolgico de las vasculitis
13 13
Reumatologa
La segunda afeccin ms frecuente es la mononeuritis mltiple, que
puede aparecer hasta en el 60-70% de los casos.
La afectacin renal es similar a la de la granulomatosis de Wegener
o la poliarteritis microscpica, en forma de glomerulonefritis, pero
es menos frecuente y grave. Asimismo, existen lesiones extraglo-
merulares (vasculitis granulomatosa).
Sobre todo es caracterstica la presencia de algn tipo de alergia
(rinitis o sinusitis) hasta en el 60% de los casos.
Es caracterstica la presencia de eosinolia en sangre perifrica (ma-
yor de 1.000 eosinlos/ml).
La histologa muestra afectacin tanto de vasos de mediano y pe-
queo calibre como de capilares y vnulas. Adems de presentar
inltrado de polimorfonucleares (PMN) y necrosis brinoide, el ha-
llazgo caracterstico es la presencia de granulomas extravasculares
o incluso intravasculares.
Algo menos de la mitad de los pacientes presentan ANCA con pa-
trn perinuclear.
!
RECUERDA
Tpicamente se manifesta como un asma resistente al tratamiento y eo-
sinoflia.
Al margen de estas diferencias, la enfermedad tiene un comportamien-
to similar a la PAN, con afectacin multisistmica (pulmonar, mono-
neuritis mltiple, afectacin cutnea, renal, cardaca), pero con un
pronstico algo mejor que esta, ya que al ser menos agresiva, a menu-
do permite prescindir de la ciclofosfamida y tratarla exclusivamente
con corticoides (Tabla 7).
!
RECUERDA
La principal causa de muerte en los pacientes afectados por esta vasculitis
es la afectacin cardaca.
3.8. Granulomatosis de Wegener
Es una enfermedad multisistmica caracterizada por la formacin de
granulomas e inamacin necrotizante en los vasos de la va respiratoria
superior e inferior, muy frecuentemente asociada a la glomerulonefritis.
Patologa
Se afectan vasos de mediano y pequeo calibre, pero especialmente
capilares y vnulas, en los que la lesin ms caracterstica es la presen-
cia de granulomas intravasculares y extravasculares. El rgano ms ren-
table para documentar histolgicamente la enfermedad es el pulmn,
ya que es en donde se encuentra la expresin anatomopatolgica ms
completa, con vasculitis y granulomas. La biopsia de la va respiratoria
superior puede mostrar granulomas sin vasculitis, y en el rin se en-
contrar una glomerulonefritis sin granulomas.
El rgano ms frecuente (95%) y ms precozmente afectado es
la va respiratoria superior, donde el tejido inamatorio que ocu-
pa los senos paranasales da lugar a una secrecin hemorrgica
o purulenta. El carcter localmente agresivo de este tejido puede
destruir el tabique nasal y dar lugar a una nariz en silla de mon-
tar u obstruir la trompa de Eustaquio, y provocar una otitis media.
Asimismo puede aparecer estenosis traqueal subgltica.
El pulmn tambin se afecta de forma precoz y frecuente (85%), y lo
hace con apariencia de inltrados pulmonares cavitados, bilaterales y
no migratorios.
La glomerulonefritis no suele estar presente en el momento del
diagnstico, pero aparece en el 75% de los pacientes a lo largo
de la enfermedad. Se trata de una glomerulonefritis focal y seg-
mentaria que, sin tratamiento, evoluciona de forma rpidamente
progresiva.
Adems de esta trada clsica, suelen presentarse sntomas ines-
peccos (astenia, anorexia, prdida de peso...), afectacin ocular
(dacriocistitis, epiescleritis, esclerouvetis granulomatosa o prop-
tosis), manifestaciones musculoesquelticas, cutneas o neurol-
gicas.
Las determinaciones analticas ponen de maniesto datos inespec-
cos que reejan la presencia de un proceso inamatorio, como el
aumento de la VSG, leucocitosis, anemia, trombocitosis e hiperga-
mmaglobulinemia (IgA). Sin embargo, la determinacin analtica de
ms trascendencia es la presencia de anticuerpos anticitoplasma de
los neutrlos (ANCA). Se trata de anticuerpos dirigidos contra deter-
minadas protenas presentes en el citoplasma de los neutrlos (Ta-
bla 8). En funcin del patrn que adopte en la inmunouorescencia
indirecta, se habla de:
c-ANCA (patrn difuso citoplasmtico) cuyo antgeno es la protei-
nasa 3.
p-ANCA (patrn perinuclear) cuyos antgenos son la mieloperoxida-
sa y la elastasa.
ANCA
(p-ANCA) perinuclear (c- ANCA) citoplasmtico
Elastasa, MPX
PAN-m
GCS
PAN clsica
Wegener
Colitis ulcerosa, Crohn, hepatitis
autoinmunitarias
LES, lupus inducido, polimiositis, AR,
ACJ, espondiloartritis
Proteasa-3
Sensible y especfco
para el Wegener (90%)
Tambin aparece en:
- PAN-m
- Policondritis recidivante
- Algunas GN
Tabla 8. Anticuerpos anticitoplasma de los neutrflos (ANCA)
Se puede encontrar p-ANCA en varias vasculitis (Churg-Strauss,
microPAN), glomerulonefritis o en el sndrome de Goodpasture.
Sin embargo, la presencia de c-ANCA es muy especca (95%) y
sensible (88%) de la granulomatosis de Wegener. Independiente-
mente de la relacin que pueda guardar la concentracin de c-
ANCA con la actividad de la enfermedad, la toma de decisiones
se debe basar en la clnica y el ttulo de c-ANCA, a pesar de su
especicidad no debe sustituir a la documentacin histolgica en
el diagnstico.
A pesar de la estrecha relacin que existe entre la enfermedad de We-
gener y los c-ANCA, estos se pueden encontrar en otras situaciones
como algunas glomerulonefritis, algunos casos de poliarteritis micros-
cpica o la policondritis recidivante.
14 14
!
RECUERDA
La enfermedad de Wegener puede plantear el diagnstico diferen-
cial con el granuloma de la lnea media, que afecta al macizo facial
y es un proceso granulomatoso y destructivo. A diferencia de este,
en el Wegener no son comunes las extensas destrucciones cutneas
ni seas.
Tratamiento
La granulomatosis de Wegener es la vasculitis en la que la ciclo-
fosfamida se ha mostrado ms ecaz y ha modicado de forma
ms drstica el pronstico, de tal manera que, de ser un proceso
de pronstico infausto antes del tratamiento con ciclofosfamida, ha
pasado a ser una enfermedad tratable, en la que la mortalidad no
supera el 15%, y ms del 90% de los pacientes tratados experimen-
tan mejora clnica (75% remisin completa), e incluso las recadas
que pueden producirse, al disminuir o suspender el tratamiento,
responden tambin. La dosis de ciclofosfamida es inicialmente de 2
mg/kg/da. Sin embargo, esta dosis debe disminuirse en caso de que
se produzca uno de sus efectos secundarios habituales, la leucope-
nia, de forma que deben mantenerse cifras de leucocitos superiores
a 3.000/ml (> 1.500 neutrlos). Durante los primeros meses de
tratamiento se aaden corticoides en dosis altas a la ciclofosfamida
(1 mg/kg/da durante el primer mes), que se disminuirn progresi-
vamente.
!
RECUERDA
El principal efecto secundario de la ciclofosfamida es la leucopenia. Cuan-
do esta aparezca, se sustituir por metotrexato, teniendo en cuenta que
puede dar lugar a fbrosis pulmonar y heptica.
La administracin de ciclofosfamida en bolos mensuales permite alcan-
zar una dosis acumulada inferior y minimizar los efectos secundarios a
largo plazo. Las recidivas se producen hasta en el 50% de los casos y
pueden condicionar algn tipo de secuela.
Los principales efectos secundarios de la ciclofosfamida son la pancito-
penia, cistitis hemorrgica (40%), cncer vesical (5%), mielodisplasia,
aumento de la incidencia de infecciones o toxicidad gonadal. Por este
motivo el tratamiento de mantenimiento se suele llevar a cabo con otro
inmunosupresor de perl ms seguro como metotrexato, azatioprina o
micofenolato mofetil.
3.9. Sndrome poliangetico
de superposicin
Dentro de este concepto se incluyen aquellos cuadros que comparten
caractersticas de diferentes entidades, sin poder ser tipicados como
uno concreto. Al tratarse de una vasculitis necrotizante sistmica tiene
el mismo pronstico y tratamiento que aquellas entidades de las que
presenta rasgos.
!
RECUERDA
La mitad de los pacientes con arteritis de la temporal presentan sntomas
de polimialgia reumtica.
3.10. Arteritis de la temporal
La arteritis de la temporal, tambin denominada arteritis de clulas gi-
gantes, arteritis craneal o enfermedad de Horton, afecta a vasos de me-
diano y gran calibre, predominantemente arterias craneales externas, y
especialmente a la arteria temporal.
La enfermedad afecta de forma casi exclusiva a pacientes con edad
superior a los 55 aos. Es mucho ms comn que las vasculitis necro-
tizantes sistmicas. Es excepcional en la raza afroamericana, y es algo
ms frecuente en el sexo femenino que en el masculino. Se han des-
crito casos de agregacin familiar que se ha atribuido a su asociacin
con el HLA DR-4.
La edad media de comienzo de los sntomas se sita en torno a los 70
aos. Estos sntomas pueden comenzar tanto de forma brusca como
insidiosa. La presentacin ms habitual es cefalea, ebre, anemia y
elevacin de la VSG en un paciente de edad avanzada. Como en todas
las vasculitis, es comn que aparezcan sntomas inespeccos, como la
prdida de peso, astenia, anorexia, artralgias, sudoracin.
A menudo (50%) se asocia a la polimialgia reumtica, un cuadro clni-
co ms habitual que la arteritis de la temporal, caracterizado por dolor
y rigidez, especialmente referido a la cintura escapular y pelviana.
En ocasiones, se acompaa de sinovitis en rodillas, carpos y articula-
cin esternoclavicular, que tambin es propio de poblacin de edad
avanzada. Asimismo, cursa con elevacin de la VSG. Se estima que
entre el 10-15% de los pacientes con polimialgia reumtica sin signos
ni sntomas de arteritis presentan, sin embargo, hallazgos histolgicos
en la biopsia de la arteria temporal.
Puesto que el curso clnico de estos pacientes no diere de aquellos
que no muestran alteraciones histolgicas en la arteria temporal, no
est justicada la realizacin de biopsia en los sujetos con polimialgia
reumtica sin sntomas de arteritis de la temporal.
El sntoma ms habitual es la cefalea (65%), de forma que, en el mo-
mento del diagnstico, el paciente suele referir la presencia, en las
ltimas semanas, de una cefalea no habitual en l, refractaria a los
analgsicos habituales. En ocasiones se aprecian signos inamatorios
sobre el cuero cabelludo, como engrosamiento de la arteria afectada,
ndulos subcutneos o ausencia de pulso. Asimismo, es habitual que la
palpacin supercial sobre la zona desencadene dolor.
La manifestacin ms grave es la ocular (25-50%), que se produce por
oclusin de diferentes arterias oculares u orbitarias, dando lugar a epi-
sodios de prdida de visin transitoria (amaurosis fugax). La importan-
cia radica en que la ceguera, que se puede derivar de una neuritis
ptica isqumica, se puede prevenir con el tratamiento precoz, de tal
forma que la incidencia de esta grave complicacin actualmente no
supera el 10% de los casos, gracias al diagnstico y tratamiento precoz.
El dolor facial, especialmente la claudicacin mandibular, se llega a
producir hasta en el 60% de los pacientes. En ocasiones se maniesta
como prdida del gusto o dolor en la lengua.
Sin embargo, aunque estos son los sntomas ms habituales, el proceso
tiene una naturaleza sistmica, de forma que pueden encontrarse alte-
15 15
Reumatologa
raciones en otros territorios vasculares en forma de accidente cerebro-
vascular, neuropata perifrica, sordera, vasculitis coronaria, e incluso
diseccin y rotura artica.
La VSG est, de forma casi invariable, elevada (nicamente el 2% tiene
VSG normal), y adems es ecaz como mtodo para monitorizar la
ecacia del tratamiento. Es conveniente recordar que en la poblacin
anciana es habitual que, sin presentarse patologa, se aprecien modera-
das elevaciones de la VSG.
La anemia es tambin un hallazgo frecuente. Se trata de una anemia de
trastornos crnicos, es decir, normocrmica o hipocrmica, que res-
ponde al tratamiento de la enfermedad. Pueden encontrarse elevados
otros reactantes de fase aguda como la protena C reactiva (PCR), etc.
Son frecuentes las alteraciones de las pruebas de funcin heptica, es-
pecialmente la fosfatasa alcalina (70%).
A pesar de que los sntomas de polimialgia reumtica pudieran sugerir
la existencia de una miopata inamatoria, esto no ocurre, y los niveles
de CPK son normales (como lo son el electromiograma [EMG] o la
biopsia muscular).
Diagnstico
El diagnstico se debe sospechar ante el cuadro clnico compatible de
cefalea, ebre y anemia, pero a pesar de lo caracterstico de las ma-
nifestaciones clnicas, el diagnstico denitivo se debe realizar por la
biopsia de la arteria afectada, habitualmente la temporal. Esta se debe
llevar a cabo lo antes posible, ya que con el tratamiento con corticoi-
des, pasados unos das, pueden desaparecer algunos de los hallazgos
histolgicos.
Sin embargo, el tratamiento debe instaurarse precozmente, sin esperar
al resultado de la biopsia, ya que el objetivo primordial no es slo
la mejora sintomtica, sino prevenir las complicaciones oculares que
pueden conducir a la ceguera.
La afectacin patolgica de la arteria temporal es parcheada, por lo que
es preciso obtener una muestra amplia de tejido, a pesar de lo cual la
biopsia normal no excluye denitivamente el diagnstico.
Histolgicamente se produce una inamacin de arterias de mediano
y gran calibre, caracterizada por un inltrado de clulas mononu-
cleares. Es frecuente la presencia de granulomas y clulas gigantes.
Existe, asimismo, proliferacin de la ntima y disrupcin de la lmina
elstica.
Se pueden encontrar alteraciones, generalmente inespeccas, en la
biopsia heptica en forma de inamacin periportal e intralobular con
reas de necrosis, e incluso en ocasiones, granulomas.
La respuesta espectacular al tratamiento esteroideo puede conrmar el
diagnstico en aquellos casos en que la histologa no haya resultado
ecaz (tratamiento previo, falsos negativos, etc.).
Otro mtodo til en el diagnstico es la ecografa de las arterias tem-
porales que puede mostrar hallazgos muy especcos como el halo hi-
poecoico (Figura 8) alrededor de la arteria afectada o el engrosamiento
de la pared con disminucin del ujo.
Figura 8. Halo hipoecoico en la ecografa de la arteritis temporal
Tratamiento
El tratamiento se realiza con corticoides, que no slo es ecaz en
el alivio sintomtico (que se produce de forma tan espectacular
que la respuesta al tratamiento tiene tambin utilidad diagnstica
en aquellos casos en que la biopsia no haya sido concluyente) sino
que es tambin ecaz en la prevencin de las complicaciones ocu-
lares, que, como ya se ha citado, son las ms graves por el poten-
cial desarrollo de prdida de visin secundaria a la neuritis ptica
isqumica.
La dosis usada es de 1 mg/kg/da durante las primeras semanas, con
lo que se controlan rpidamente los sntomas. Cuando esto se ha con-
seguido, se comienza a realizar un descenso gradual y progresivo de
la dosis de corticoides, hasta alcanzar la dosis mnima con la que se
controlan los sntomas. Para monitorizar la respuesta al tratamiento
son tiles la situacin clnica del paciente y la VSG. Suele ser preciso
mantener la medicacin durante un periodo prolongado, a menudo
superior a un ao.
Conviene recordar que el tratamiento de la polimialgia reumtica sin
sntomas de arteritis se debe realizar con corticoides, pero en este caso
slo son precisas dosis bajas (15-20 mg/da), ya que no existe el riesgo de
complicaciones oculares, que son las que justican las dosis elevadas.
3.11. Arteritis de Takayasu
Tambin denominada sndrome del arco artico. Se trata de un proceso
inamatorio crnico que afecta a la aorta y a sus principales ramas,
produciendo fundamentalmente sntomas isqumicos. El proceso suele
afectar a mujeres, con una correlacin de mujer a hombre de 8,5:1; por
debajo de los 40 aos. La enfermedad es poco frecuente, siendo ms
comn en Oriente, y se ha descrito una relacin con diferentes antge-
nos de histocompatibilidad (DR2 y MB1 en Oriente, y DR4 y MB3 en
Norteamrica) (Figura 9).
16 16
Figura 9. Arteritis de Takayasu
Aunque los sntomas ms frecuentes son los fenmenos isqumicos re-
feridos al sistema nervioso central, en la fase inicial (temprana o prees-
tentica) se puede apreciar, como en otras vasculitis, sntomas sist-
micos que reejan la presencia de una inamacin subyacente, como
ebre, malestar, astenia y dolor sobre la arteria afectada.
Se ha documentado HTA entre el 33-85% de los casos. Posteriormente,
en la denominada fase oclusiva, (tarda o postestentica) se producen
los sntomas derivados de la hipoperfusin en los territorios distales a la
arteria afectada, en forma de claudicacin de los miembros superiores
(subclavia), alteraciones visuales (visin borrosa, diplopa o amauro-
sis fugax, retinopata hipertensiva), dcit hemisfricos transitorios o
establecidos (arteria cartida comn), hipertensin y deterioro de la
funcin renal (arterias renales), insuciencia artica e insuciencia car-
daca congestiva (raz y arco artico).
Se puede llegar a encontrar afectacin de vasos de gran calibre de cualquier
localizacin. Las localizaciones ms caractersticas se recogen en la Tabla 9.
ARTERIA PORCENTAJE CLNICA
Subclavia 93
Claudicacin de los brazos, fenmeno
de Raynaud
Cartida comn 58 Trastornos visuales, sncope, AIT, ictus
Aorta abdominal 47 Dolor abdominal, nuseas, vmitos
Arterias renales 38 Hipertensin, insufciencia renal
Cayado y raz
de la aorta
35 Insufciencia artica, IC
Vertebrales 35 Alteraciones visuales, mareos
Eje celaco 18 Dolor abdominal, nuseas, vmitos
Mesentrica
superior
18 Dolor abdominal, nuseas, vmitos
Ilacas 17 Claudicacin de las piernas
Pulmonares 10-40 Dolor torcico atpico, disnea
Coronarias < 10 Dolor torcico, IAM
Tabla 9. Localizacin de los vasos afectados en la arteritis de Takayasu
!
RECUERDA
La arteria ms afectada es la subclavia dando lugar a claudicacin de
miembros superiores y asimetra de pulsos.
Diagnstico
Se ha objetivado un retraso diagnstico entre 2-11 aos.
La exploracin fsica suele mostrar la ausencia de pulsos, especialmen-
te radiales, y soplos sobre las arterias afectadas.
Los datos de laboratorio son de poca utilidad: leucocitosis, anemia de
trastornos crnicos y elevacin de la VSG (se ha relacionado con la
mortalidad).
Dado el tamao y la localizacin de los vasos afectados, el diagnstico
no se suele realizar por biopsia sino por arteriografa, que debe exami-
nar toda la aorta y sus ramas, ya que la extensin del proceso puede
ser muy amplia.
Existe evidencia de que la determinacin de los niveles sricos de ami-
loide A (SAA) es de utilidad en la evaluacin de la actividad de la en-
fermedad en pacientes con AT.
Los hallazgos arteriogrcos mostrarn la presencia de estenosis o in-
cluso oclusiones con dilataciones postestenticas y el posible desarro-
llo de circulacin colateral.
!
RECUERDA
Ante un paciente joven que sufre un accidente cerebrovascular, adems
de una arteritis de Takayasu se debe pensar en cardiopatas embolgenas,
diseccin carotdea, sndromes de hipercoagulabilidad o vasospasmo por
cocana.
Se pueden encontrar tambin aneurismas. Las alteraciones histol-
gicas, que son, por tanto, infrecuentemente conrmadas, son su-
perponibles a las que se aprecian en la arteritis temporal (inltrado
de clulas mononucleares con formacin de granulomas y clulas
gigantes).
Tratamiento
El tratamiento se basa en la combinacin de corticoides en dosis altas
e inmunosupresores (metotrexato), pero la medida ms importante
es la realizacin de tcnicas de ciruga vascular. Estas ltimas debe-
ran, de forma ideal, llevarse a cabo cuando la inamacin estuviese
controlada.
3.12. Prpura de Schnlein-Henoch
Tambin denominada prpura analactoide. En algunas de las clasi-
caciones de vasculitis se incluye dentro de las vasculitis por hipersen-
sibilidad, por la preponderancia de las manifestaciones cutneas en
ambas, la histologa similar, localizada en los vasos de pequeo calibre
y el excelente pronstico que comparten.
17 17
Reumatologa
La diferencia fundamental es que, en la prpura Schnlein-Henoch,
existe afectacin visceral (articular, renal y gastrointestinal) en la ma-
yora de los pacientes.
Afecta fundamentalmente a la poblacin infantil y adultos jvenes, aun-
que puede llegar a encontrarse en cualquier edad. Es ms frecuente en
varones (1,5/1) y en la poblacin de nivel socioeconmico ms bajo. Pre-
senta un predominio estacional, siendo ms frecuente en la primavera.
Patogenia
La enfermedad se produce por el depsito de inmunocomplejos. La
IgA es el tipo de anticuerpo que se encuentra en estos. Se desconoce el
agente causal de este trastorno, aunque el hecho de que se produzca a
menudo despus de una infeccin respiratoria ha hecho plantearse que
algn microorganismo (Streptococcus) est implicado en la patogenia,
si bien se han relacionado otros antgenos desencadenantes, como fr-
macos, alimentos, inmunizaciones, picaduras, etctera.
La lesin histolgica subyacente es similar a la de otras vasculitis, pre-
dominantemente cutneas.
La manifestacin inicial y ms constante es la prpura palpable no trom-
bopnica en nalgas y miembros inferiores. En los adultos, la afectacin
de otros rganos no es comn, a diferencia de lo que ocurre en nios.
Entre el 60% y el 90% de los pacientes desarrollan sntomas articula-
res, generalmente limitados a artralgias, aunque algunos individuos
presentan una poliartritis que afecta fundamentalmente a tobillos,
rodillas, carpos y pequeas articulaciones de las manos. Suele ser
transitoria y no es erosiva ni deja secuelas.
Las manifestaciones gastrointestinales se producen por vasculitis en ese
mbito, con la aparicin de edema en la pared intestinal. Se maniesta
en forma de episodios de dolor abdominal de tipo clico, nuseas y v-
mitos. Puede cursar con diarrea o estreimiento, y si se produce dao
de la mucosa, aparecer rectorragia. La invaginacin intestinal es una
complicacin poco usual.
La afectacin renal es una glomerulonefritis habitualmente asintomti-
ca que mostrar la presencia de hematuria y proteinuria en el sedimen-
to. En una minora de los casos aparecer hematuria macroscpica y
sndrome nefrtico. Es raro que curse con deterioro de la funcin renal
o evolucione a insuciencia renal crnica.
!
RECUERDA
Es muy caracterstica la elevacin
srica de la IgA.
Las exploraciones comple-
mentarias mostrarn leuco-
citosis y elevacin de la IgA.
Tratamiento y pronstico
La enfermedad suele tener un curso, incluso sin tratamiento, aunque
pueden aparecer nuevos brotes (10-30%), que en cualquier caso se
comportan, al igual que el primero, de forma no agresiva.
En casos aislados, la enfermedad adopta un curso crnico, y cuando es
as, la causa de muerte es la afectacin renal.
Si es preciso tratamiento (sntomas abdominales o articulares inten-
sos), se realiza con corticoides en dosis altas (1 mg/kg/da) durante
un periodo de tiempo limitado. En todos los casos es obligatorio el
reposo.
3.13. Vasculitis predominantemente
cutneas
Dentro de este grupo se engloban aquellos cuadros que se carac-
terizan por presentar sntomas referidos de manera primordial a la
piel, generalmente en forma de prpura palpable, y por presentar un
pronstico mucho ms favorable que el resto de las vasculitis al no
prooducir dao visceral. Previamente eran denominadas vasculitis
leucocitoclsticas, haciendo referencia a su hallazgo histolgico ms
caracterstico.
!
RECUERDA
Estas vasculitis son las ms fre-
cuentes y menos graves de to-
das.
Este trmino no es totalmente
apropiado, puesto que no to-
das presentan esta alteracin
anatomopatolgica.
Tambin se conocen como vasculitis por hipersensibilidad, aludiendo
al terico mecanismo patognico que las desencadena. Lo inapropia-
do de este trmino se deriva, por una parte, de que otras vasculitis
con afectacin sistmica se desencadenan probablemente por una
respuesta anmala ante un antgeno, y adems, en la mayora de los
casos se desconoce cul es el antgeno desencadenante. A pesar de
ello, en funcin del terico antgeno que lo desencadena, se ha es-
tablecido la clasicacin de las diferentes circunstancias en las que
pueden aparecer este tipo de vasculitis, que es mucho ms frecuente
que el resto y pueden aparecer a cualquier edad, sin mostrar predo-
minio sexual.
Patologa
Se afectan vasos de pequeo calibre, especialmente las vnulas pos-
capilares, y la alteracin ms caracterstica es la leucocitoclastia, esto
es, la presencia de restos nucleares de polimorfonucleares en la pared
vascular. Cuando las lesiones se cronican, el inltrado es predomi-
nantemente de clulas mononucleares, y en algunos casos, de eosin-
los. Probablemente el mecanismo patognico es el depsito de inmu-
nocomplejos.
El rasgo clnico que ms identica a este grupo de vasculitis es la afec-
tacin predominante o exclusivamente cutnea. Pueden verse afecta-
dos otros rganos, aunque cuando existe participacin sistmica, nun-
ca es tan grave ni con tanta tendencia al dao irreversible, como lo era
en las vasculitis necrotizantes sistmicas. Asimismo, aparecen sntomas
sistmicos inespeccos, aunque no tan marcados como en las vascu-
litis de peor pronstico.
18 18
La lesin cutnea ms habitual y caracterstica es la prpura palpable, que
normalmente aparece en las extremidades inferiores. No debe olvidarse
que la prpura se diferencia del eritema en que no desaparece con la
vitropresin. Igualmente, el hecho de que esta prpura sea palpable (son
ppulas y no mculas), permite diferenciar las vasculitis de otras prpuras
como la trombopnica. Estas lesiones pueden convertirse en vesculas,
ampollas o incluso lceras. Otras manifestaciones cutneas de vasculi-
tis, adems de la prpura, pueden ser urticaria (denominndose entonces
vasculitis urticariforme), ndulos, livedo reticularis, lceras o vesculas.
Diagnstico
Es preciso realizar una biopsia cutnea para establecer el diagnstico,
que suele ser sencillo en la mayora de los casos, por lo caracterstico
de la lesin y por la accesibilidad para obtener tejido para la conrma-
cin histolgica. Ms difcil es determinar el supuesto antgeno desen-
cadenante.
Tratamiento
A menudo no requieren tratamiento. En los casos en los que se identi-
que el antgeno desencadenante o una enfermedad subyacente aso-
ciada, la eliminacin de ese antgeno o el tratamiento de dicha enfer-
medad es la primera medida, que puede ser suciente para controlar
las lesiones cutneas. El tratamiento estara indicado en aquellos casos
en los que existiese afectacin sistmica que pudiera condicionar dao
orgnico persistente, y en estos casos, el rgimen es similar al utilizado
en las vasculitis necrotizantes sistmicas.
Las situaciones en las que pueden aparecer son mltiples:
Vasculitis cutneas relacionadas con antgenos exgenos:
- Vasculitis secundaria a frmacos. Esta es slo una de las posibles
manifestaciones cutneas de los efectos secundarios inducidos
por frmacos.
- Enfermedad del suero y reacciones anes. La vasculitis no
es el mecanismo habitual por el que se produce este proce-
so, pero en ocasiones se encuentra venulitis cutnea como
sustrato patolgico. Sin embargo, la lesin cutnea ms ca-
racterstica es la urticaria. Adems de esto se suele producir
ebre, poliartralgias y adenopatas a los siete o diez das de
la exposicin primaria, o a los dos a cuatro das despus de la
exposicin secundaria.
- Vasculitis asociada a enfermedades infecciosas: virus de Epstein-Barr,
VIH, virus de la hepatitis B, estalococos, estreptococos y E. coli.
Vasculitis cutneas relacionadas con tericos antgenos endgenos:
- Vasculitis asociadas a enfermedades neoplsicas; especialmen-
te, enfermedades linfoproliferativas.
- Vasculitis asociadas a trastornos del tejido conjuntivo. Sobre
todo, en la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico y sn-
drome de Sjgren.
- Vasculitis asociada a otras enfermedades subyacentes. Existen
mltiples enfermedades de diversa naturaleza que pueden pre-
sentar manifestaciones cutneas en forma de vasculitis cutnea.
Entre ellas se encuentran la cirrosis biliar primaria, la policondri-
tis recidivante, el dcit de
1
-antitripsina, el bypass intestinal,
la colitis ulcerosa, el sndrome de Goodpasture o la crioglobuli-
nemia mixta esencial.
- Vasculitis asociadas a dcit congnitos del complemento.
Otras vasculitis cutneas:
- Vasculitis urticariforme. Es aquella en la que se produce un
importante edema drmico por el aumento de la permeabili-
dad de los pequeos vasos de la piel. Los habones que apa-
recen son persistentes (duran ms de 24 horas, lo que los
diferencia de la urticaria simple) y en muchas ocasiones do-
lorosos y poco pruriginosos; al desaparecer, dejan una pr-
pura residual.
Puede ser idioptica o asociarse a lupus, macroglobulinemias o
infeccin por VHB. Se trata con corticoides orales.
- Eritema elevatum diutinum. Es una vasculitis leucocitocls-
tica de curso crnico que se maniesta por ppulas y placas
eritematoviolceas en las zonas de extensin de las extremi-
dades (codos, rodillas, dorso de las manos). Puede asociarse
a lupus, artritis reumatoide, enfermedad inamatoria intes-
tinal y gammapatas monoclonales IgA. Su tratamiento es la
sulfona.
3.14. Enfermedad de Kawasaki
Tambin se denomina sndrome linfomucocutneo. Es una enfermedad
infantil (80% en edades inferiores a los cinco aos) que aparece de
forma espordica o como brotes epidmicos. Aunque se ha descrito
en todos los continentes, especialmente en pases desarrollados, la en-
fermedad es ms frecuente en Oriente. Presenta un ligero predominio
masculino (1,5/1).
Este trastorno se presenta como un cuadro exantemtico febril, y su
sustrato patolgico es la presencia de vasculitis en vasos de peque-
o calibre, aunque su principal complicacin, la afectacin coronaria,
demuestra que se produce tambin afectacin de vasos de mediano
calibre.
Las principales manifestaciones clnicas son:
Fiebre alta prolongada y que no responde a antibiticos.
Congestin conjuntival bilateral no exudativa.
Alteraciones en labios (enrojecimiento, fisuras, sangrado con
formacin de costras), mucosa oral (eritema) y lengua (en fram-
buesa).
Alteraciones cutneas palmoplantares: eritema indurado que, en
la fase de convalecencia, produce caractersticamente descama-
cin de la piel de los pulpejos de los dedos.
Adenopatas cervicales dolorosas.
Exantema en el tronco y las extremidades, que puede adoptar di-
versos aspectos: morbiliforme, urticarial, etc.
Sin embargo, la gravedad del cuadro viene determinada por la afecta-
cin cardaca. Hasta el 80% de los pacientes llegan a presentar algn
tipo de carditis.
La formacin de aneurismas coronarios (detectable en la edad in-
fantil con ecocardiografa) se produce en el 25% de los pacientes,
y todos los casos fatales (0,5-2,8%) presentan vasculitis coronaria.
La muerte se suele producir por miocarditis y arritmias en la fase
inicial o por rotura de los aneurismas e infarto de miocardio en la
fase tarda.
La enfermedad tiene un carcter multisistmico y puede afectar a otros
rganos, producindose artralgias y artritis, nuseas, vmitos, dolor ab-
dominal, meningitis, etc.
19 19
Reumatologa
Las exploraciones complementarias muestran alteraciones inespec-
cas como leucocitosis, elevacin de los reactantes de fase aguda (VSG,
PCR), por lo que el diagnstico se establece ante la coexistencia de
ebre y cuatro o ms manifestaciones clnicas.
El aspecto ms importante del tratamiento es que la administracin pre-
coz de gammaglobulina (2 g/kg en dosis nica o 400 mg/kg durante
cuatro das), junto con salicilatos, disminuye el desarrollo de complica-
ciones cardacas. Slo se recomienda el uso de corticoesteroides para
el manejo de pacientes con sndrome mucocutneolinfonodular refrac-
tario al tratamiento. No se deben utilizar en el manejo inicial, ni en los
casos con falla en el tratamiento inicial.
No se recomienda el uso de corticosteroides, plasmafresis, citotxicos
ni anticuerpos monoclonales en el tratamiento inicial, ni en los casos
de falla en el tratamiento inicial.
Considerar el tratamiento con iniximab si hay falla al tratamiento con
metilprednisolona.
En los casos sin afectacin coronaria el pronstico es excelente.
3.15. Vasculitis aislada del sistema
nervioso central
Es un proceso grave e infrecuente, caracterizado por la afectacin
exclusiva de los vasos del sistema nervioso central. Puede verse afec-
tado cualquier tipo de vaso, especialmente las arteriolas. La manifes-
tacin inicial suele ser la cefalea intensa, a la que de forma progresiva
se aade el deterioro de las funciones superiores (alteraciones de la
memoria o personalidad) y, nalmente, la aparicin de dcit neuro-
lgicos mltiples.
La enfermedad responde mal al tratamiento con corticoides, y proba-
blemente la asociacin de estos con inmunosupresores podra mejorar
discretamente el pronstico, que es en cualquier caso muy sombro.
3.16. Tromboangetis obliterante
(enfermedad de Buerger)
Es un proceso caracterizado por la isquemia de las extremidades, en la
que la formacin de trombos es el mecanismo fundamental. Se incluye
en la clasicacin de las vasculitis por el intenso componente ina-
matorio que rodea la formacin del trombo. Afecta a varones jvenes,
fumadores, sobre todo, orientales. A diferencia de las vasculitis autn-
ticas, no se produce afectacin visceral.
3.17. Sndrome de Behet
Es una enfermedad crnica, multisistmica y de carcter recidivante. La
presencia de lceras orales dolorosas recurrentes se presenta en todos
los casos y, por tanto, es condicin indispensable para el diagnstico.
Incidencia y epidemiologa
La enfermedad es ms frecuente en Japn y en los pases ms orien-
tales de la cuenca mediterrnea. Afecta a adultos jvenes, y en los va-
rones, la enfermedad es ms agresiva. Se desconoce la etiopatogenia,
aunque se ha sospechado predisposicin gentica por la aparicin de
casos de agregacin familiar y la asociacin a los antgenos de histo-
compatibilidad HLA DR5 y B51.
La presencia de lceras orales (tres o ms episodios anuales) es un requi-
sito imprescindible para el diagnstico. Son la primera manifestacin de
la enfermedad, son dolorosas, pueden adoptar cualquier localizacin en
la mucosa oral, y a pesar de ser profundas y presentar una base necrtica
amarillenta, curan en una o dos semanas sin dejar cicatriz.
Las lceras genitales (80%) tienen un aspecto similar a las orales, pero
en este caso s dejan cicatriz. En la mujer, su localizacin en la vulva
hace que puedan pasar inadvertidas.
La afectacin cutnea puede adoptar diferentes patrones: foliculitis
(80%), eritema nodoso (50%) o erupciones acneiformes.
La afectacin ocular representa la complicacin ms grave y temida
de la enfermedad de Behet. La uvetis posterior, que suele ser bila-
teral, es una manifestacin grave que puede condicionar el desarrollo
de prdida de visin (20%) y, por tanto, requiere tratamiento agresivo
con inmunosupresores (ciclosporina). La uvetis anterior aislada es in-
frecuente.
!
RECUERDA
La complicacin ms grave es una uvetis posterior que se debe tratar con
ciclosporina o anti-TNF.
Asimismo se puede producir el llamado fenmeno de patergia, es decir,
el desarrollo de una reaccin inamatoria (pstula) tras la administra-
cin de suero salino intradrmico es propio y relativamente especco
de la enfermedad de Behet.
Las manifestaciones articulares suelen estar limitadas a la presencia de
artralgias (30-60%). Menos frecuente es la presencia de artritis franca,
que no es deformante y suele afectar a rodillas y tobillos.
Aunque la alteracin patolgica est fundamentalmente limitada a va-
sos de pequeo calibre, en ocasiones se afectan vasos grandes, habi-
tualmente venas, que se maniesta clnicamente como tromboebitis
superciales (25%) y, con menos frecuencia, trombosis venosas pro-
fundas. La afectacin arterial es an menos frecuente, con aortitis y
aneurismas en arterias perifricas.
!
RECUERDA
Aunque la afectacin tpica es la de vasos de pequeo calibre, en oca-
siones tambin puede provocar trombofebitis superfciales y profun-
das.
La afectacin pulmonar se puede producir por vasculitis de las arte-
rias pulmonares, ocasionando disnea, hemoptisis, tos, dolor torci-
20 20
co e inltrados radiolgicos. Asimismo, es posible que se originen,
como consecuencia de la afectacin venosa, tromboembolismos
pulmonares.
La afectacin del sistema nervioso central suele aparecer en forma de
meningoencefalitis aspticas o hipertensin intracraneal, que evolu-
cionan hacia el deterioro cognitivo y la aparicin de dcit neurol-
gicos diversos. A lo largo de todo el tracto digestivo, pueden aparecer
lceras en la mucosa, sobre todo, en la regin ileocecal que son pare-
cidas a las que aparecen en la enfermedad de Crohn. Otras manifesta-
ciones ms inusuales son la epididimitis o el desarrollo de amiloidosis
secundaria.
Diagnstico
Puesto que los hallazgos de laboratorio nicamente muestran alteracio-
nes inespeccas, el diagnstico es clnico y, para ello, se establecen
los criterios diagnsticos (Tabla 10).
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Presencia de lceras orales recurrentes (imprescindible) asociadas a dos
de los siguientes:
1. lceras genitales recurrentes
2. Lesin ocular (uvetis posterior o anterior)
3. Lesiones cutneas (eritema nodoso, foliculitis...)
4. Fenmeno de patergia positivo
Tabla 10. Criterios diagnsticos de la enfermedad de Behet
Tratamiento
Las lceras orales pueden tratarse con corticoides tpicos, colchicina,
pentoxilina o corticoides orales. La afectacin articular se maneja con
los AINE o corticoides en dosis bajas. Las dosis altas se reservan para
las manifestaciones graves, como la afectacin del sistema nervioso
central. En ocasiones es preciso aadir inmunosupresores. La compli-
cacin ms grave y frecuente, la uvetis posterior, se trata con ciclospo-
rina (5-10 mg/kg/da), o anti-TNF-
3.18. Crioglobulinemias
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan de forma re-
versible con la exposicin al fro (4 C).
Clasicacin
Segn el tipo de inmunoglobulinas que se encuentren presentes en el
crioprecipitado y su carcter monoclonal o policlonal, estas se dividen
en los siguientes tipos:
Tipo I: constituidas por una sola inmunoglobulina, en general IgM.
Se asocia a la macroglobulinemia de Waldenstrm o al mieloma.
Tipo II: formadas por IgM monoclonal tipo K, que presenta acti-
vidad factor reumatoide, e IgG policlonal. Se asocia a sndromes
linfoproliferativos, o ms frecuentemente a la forma esencial, cur-
sando con artralgias, fenmenos de insuciencia vascular perifrica
por exposicin al fro (fenmeno de Raynaud, acrocianosis y live-
do reticularis), prpura vascultica, astenia y, con menor frecuen-
cia, glomerulonefritis, afeccin heptica y neuropata perifrica.
Tipo III: constituidas por dos inmunoglobulinas (IgM-IgG) o tres
(IgM-IgG-IgA), de carcter policlonal. Forman complejos Ag-Ac cir-
culantes. Se asocian a procesos que cursan con inmunocomplejos,
como infecciones crnicas y cirrosis.
Recientemente se ha comprobado que las de tipo II y algunas de las de
tipo III (crioglobulinemia mixta) se hallan fuertemente asociadas a la
infeccin por VHC (84% de los casos) y, en algn caso, a VHB.
La investigacin de las crioglobulinas est indicada en:
Manifestaciones clnicas compatibles con sndrome de crioglobuli-
nemia esencial.
Gammapatas monoclonales asociadas a manifestaciones de sndro-
me de hiperviscosidad plasmtica, acrocianosis, livedo reticularis o
fenmeno de Raynaud.
La etiologa de las crioglobulinemias mixtas policlonales (tipos II y III) es:
Enfermedades autoinmunitarias:
- Lupus eritematoso sistmico (LES).
- Artritis reumatoide (AR).
- Sndrome de Sjgren.
- Panarteritis nodosa (PAN).
Enfermedades infecciosas:
- Endocarditis subaguda.
- Procesos supurativos crnicos.
- Mononucleosis.
- Citomegalovirus.
- Lepra.
- Slis.
- Paludismo.
Otros:
- Glomerulonefritis.
- Cirrosis heptica.
- Hepatitis aguda y crnica.
3.19. Otras vasculitis
Otros procesos muy infrecuentes tienen tambin como sustrato patol-
gico la presencia de vasculitis.
Sndrome de Cogan
Afecta a individuos jvenes. Se caracteriza por la presencia de quera-
titis intersticial no siltica asociada a disfuncin cocleovestibular, que
suele producir una hipoacusia grave. La vasculitis de la raz artica
puede originar insuciencia artica (10%).
Enfermedad de Eales
Se trata de una vasculitis retiniana que produce hemorragias vtreas
y retinianas recidivantes que evolucionan hacia la prdida de visin.
21 21
Reumatologa
Respecto a la poliarteritis nodosa (PAN), seale cul de las siguientes afr-
maciones es FALSA:
1) La lesin vascular es de distribucin segmentaria y se localiza, sobre todo, en
la bifurcacin de los vasos.
2) Rin y corazn son los rganos ms afectados.
3) La afectacin heptica es ms frecuente en los casos asociados a los virus B o
C de la hepatitis.
4) El 98% de los casos presenta anticuerpos c-ANCA positivos.
RC: 4
Mujer de 30 aos, con historia de 15 aos de rinitis alrgica y de 10 aos de
asma extrnseco. Un estudio mdico, 5 aos atrs, demostr eosinoflia peri-
frica notable mantenida desde entonces. En el momento actual, refere do-
lor abdominal, presenta un rash cutneo y signos clnicos de mononeuritis
mltiple, as como infltrados pulmonares en la radiologa simple de trax.
Con ms probabilidad, esta paciente tendr:
1) Granulomatosis de Wegener.
2) Lupus eritematoso sistmico.
3) Sndrome de Churg-Strauss.
4) Linfangioleiomiomatosis.
RC: 3
Qu prueba resultara ms defnitiva para el diagnstico en un paciente de
60 aos que presenta sinusitis, disnea, tos, mononeuritis mltiple, insuf-
ciencia renal rpidamente progresiva con hematuria y proteinuria?
1) Anticuerpos antinucleares.
2) Anticuerpos anticitoplasma de neutrflos.
3) Anticuerpos antimitocondriales.
4) Test de Kveim.
RC: 2
La actitud diagnstica inicial ms correcta en un paciente de 65 aos con un
cuadro clnico de cefalea frontoparietal rebelde a analgsicos habituales, de
dos meses de evolucin, acompaada de astenia, anorexia, prdida de peso,
febre y debilidad en cinturas escapular y pelviana, con anemia y VSG de 110
mm en la primera hora, debe ser realizar:
1) TC craneal.
2) Puncin lumbar.
3) Biopsia de la arteria temporal.
4) Radiografa de senos paranasales.
RC: 3
Mujer de 35 aos, sin antecedentes cardiovasculares, que presenta cuadro
de tres meses de evolucin de febre, prdida de peso, artralgias y anorexia.
Acude a Urgencias por accidente cerebrovascular isqumico. En la explora-
cin se detecta discrepancia de presin arterial entre los miembros supe-
riores, con disminuicin marcada de pulsos en miembro superior derecho.
En la analtica, presenta anemia moderada y elevacin de la velocidad de
sedimentacin globular. El diagnstico ms probable es:
1) Diseccin artica.
2) Enfermedad de Takayasu.
3) Sndrome de Leriche.
4) Enfermedad de Marfan.
RC: 2
Un paciente de 50 aos desarrolla una prpura palpable en extremidades inferio-
res poco despus de tomar alopurinol. Se toma muestra de biopsia cutnea y se
retira el frmaco. Seale cul ser el hallazgo ms probable en la biopsia cutnea:
1) Vasculitis eosinfla.
2) Infltracin cutnea por mastocitos.
3) Vasculitis granulomatosa.
4) Vasculitis leucocitoclstica.
RC: 4
Varn de 28 aos que presenta, en su ojo izquierdo, cuadro de vasculitis retiniana
grave y edema macular con una agudeza visual 0,1. El paciente refere historia de
aftas bucales y genitales recidivantes. En base a los hallazgos clnicos y a la historia
del paciente, cul considera, de los siguientes, que es el diagnstico ms probable?
1) Sarcoidosis.
2) Enfermedad de Behet.
3) Esclerosis mltiple.
4) Sflis.
RC: 2
Una mujer de 45 aos consulta por febre, disnea, tos, rash cutneo, diarrea y
disminucin de sensibilidad en la pierna derecha, de dos meses de duracin.
Tiene antecedentes de rinitis y asma con control difcil desde hace 15 aos;
sigue tratamiento con corticoesteroides orales frecuentemente, con buena
respuesta. En la exploracin, presenta ndulos subcutneos en superfcies ex-
tensoras de miembros superiores, sibilancias en la auscultacin respiratoria y
dfcit sensitivo en pierna derecha. En el hemograma presenta: hematocrito
36%, leucocitos 12.500 con un 38% de eosinflos; la funcin renal y el anlisis
de orina son normales. En la radiografa de trax, se aprecian infltrados al-
veolares parcheados. Cul de los siguientes diagnsticos es el ms probable?
1) Granulomatosis alrgica de Churg-Strauss.
2) Neumona eosinfla crnica.
3) Sndrome hipereosinflo.
4) Granulomatosis linfomatoide.
RC: 1
22 22
Case study
40-year-old patient with fever and constitutional syndrome (asthenia, ano-
rexia, weight loss), recurrent epistaxis and nasal septum pain. We perfor-
med a chest radiography, showing bilateral pulmonary infltrates nodular
cavitation. Analytical is practiced with these results: 12.000 leukocytes
with 68% neutrophils (7.822 per mm
3
), 23% lymphocytes (2.760 per mm
3
),
5% monocytes (600 per mm
3
) and 1% eosinophils (120 per mm
3
), normal
creatinine levels, positive neutrophil anticytoplasmic antibodies (c-ANCA).
What would you suspect in this patient?
1) Classic polyarteritis nodosa.
2) Allergic granulomatosis of Churg-Strauss.
3) Wegener granulomatosis.
4) Takayusu arteritis.
Correct answer: 3
78-year-old woman who has lost left eye vision. In the last three weeks has
presented mild fever sore shoulders, neck and hips as well as moderate
headache. The funduscopy evidences a pale optic disc. No alterations were
observed on palpation of the temporal arteries. Analysis: hemoglobin 9,7
g/dL, ferritin 450 ng/mL, ESR 115 mm/h. What is the most appropriate im-
mediate action in this patient?
1) Request a temporal artery Doppler ultrasonography.
2) Initiate treatment with prednisone 60 mg per day and aspirin 100 mg per
day.
3) Initiate treatment with prednisone 10 mg per day.
4) Request a temporal artery biopsy.
Correct answer: 2
23
Reumatologa
4.1. Hiperuricemia y gota
El cido rico es el producto de la degradacin de las purinas. Los uratos son la forma ionizada del cido rico
y predominan en plasma, lquido extracelular y lquido sinovial. Se denomina hiperuricemia a la concentracin
de acido rico en plasma a partir de la que este se satura y, por tanto, puede precipitar en los tejidos, esto ocurre
a partir de concentraciones de 6,8 mg/dl.
El urato nicamente se sintetiza en tejidos que contienen xantina oxidasa, sobre todo, hgado e intestino del-
gado. La mayor parte del urato se elimina por los riones (entre el 60-75%) y gran parte del resto lo hace en el
intestino.
Los niveles sricos de cido rico se mantienen muy bajos antes de la pubertad. Posteriormente, en los
varones, aumentan progresivamente, y en las mujeres ascienden despus de la menopausia, pero sin al-
canzar los niveles de los varones. Esto puede explicarse por el efecto uricosrico de los estrgenos.
Causas de hiperuricemia (Tabla 11)
Sntesis de urato aumentada (representa el 10% de las causas de hiperuricemia):
- Hiperuricemia por aumento del catabolismo de purinas.En la mayora de los pacientes con hiperuri-
cemia por aumento de sntesis de cido rico, la anomala subyacente es un aumento del catabolismo
Orientacin
ENARM
Los temas ms importantes
son la artritis gotosa y la
condrocalcinosis. Hay que
aprender a distinguirlas segn
sus antecedentes, localizacin,
lquido sinovial y tratamiento.
De la gota, lo ms importante
es el tratamiento; es
conveniente recordar tambin
los factores desencadenantes.
En la condrocalcinosis, es
muy til hacer una lista con
las enfermedades sistmicas
asociadas. En el resto,
simplemente recordar la foto
tpica de la enfermedad.
04
ARTRITIS POR MICROCRISTALES
Aspectos esenciales
1
La hiperuricemia se defne como cido rico en sangre superior a 7 mg/dl, y es muy raro que aparezca antes de la
pubertad en los varones, y de la menopausia en las mujeres.
2
La hiperuricemia por aumento de produccin de cido rico se debe al aumento del catabolismo de las purinas (enfer-
medades tumorales, psoriasis) o a trastornos hereditarios como el sndrome de Lesch-Nyhan.
3
La hiperuricemia asintomtica no se trata.
4
La artitis gotosa aguda se trata con reposo, AINE, colchicina o corticoides intraarticulares.
5
El depsito de cristales de pirofosfato es muy habitual en ancianos, en la mayora de los casos estn asintomticos.
6
En las personas de menos de 50 aos que presentan depsitos de cristales de pirofosfatos, hay que descartar cuatro
enfermedades metablicas que favorecen su depsito: hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipofosfatasia e hipo-
magnesemia.
7
Los cristales de pirofosfato tienen forma romboidal y son dbilmente birrefringentes, mientras que los de urato tienen
forma de aguja y fuerte birrefringencia negativa.
8
El depsito de oxalato clcico generalmente se manifesta como una artritis en un paciente con insufciencia renal
terminal sometido a dilisis.
9
El tratamiento de un episodio infamatorio articular agudo por microcristales es independiente del tipo de cristal: col-
chicina o AINE o corticoides intraarticulares.
10
La nica forma de poder asegurar el diagnstico de una artritis por microcristales es mediante el estudio del lquido
sinovial, al visualizar los cristales en este medio.
24
Manual CTO de Medicina y Ciruga 04 Artritis por microcristales
aunque de nuevo se reabsorbe el 40%. De esta manera, la hiperuri-
cemia por alteracin de la excrecin puede deberse a un aumento
de la absorcin de uratos, a una disminucin de la secrecin, o a la
disminucin en la ltracin. En la prctica no se suele identicar el
mecanismo por el que se produce la disminucin de la eliminacin
de cido rico.
- El aumento de la absorcin se produce en situaciones de dis-
minucin del volumen extracelular (uso de diurticos, diabetes
inspida, etc.). El empleo de diurticos constituye, en la actua-
lidad, la causa identicable ms frecuente de hiperuricemia.
Otros frmacos, como el cido aceltilsaliclico en dosis bajas,
el cido nicotnico, el etambutol y la ciclosporina A tambin
pueden producir hiperuricemia.
- La disminucin de la secrecin se produce en aquellas situa-
ciones en las que hay cidos que compiten con el rico en el
sistema de transporte tubular (cetoacidosis diabtica, acidosis
lctica, ingesta de salicilatos, etc.).
- La reduccin de la ltracin de urato no parece ocasionar hi-
peruricemia primaria, pero contribuye a la hiperuricemia de
la insuciencia renal. A pesar de la presencia invariable de hi-
peruricemia en la insuciencia renal, la artritis gotosa aparece
en menos de un 1% de los pacientes con insuciencia renal
crnica. La poliquistosis renal es una excepcin, con una pre-
valencia del 30%. En los pacientes en hemodilisis se pueden
presentar ataques recurrentes de artritis o periartritis aguda,
tanto por cristales de urato como de fosfato clcico (apatita) u
oxalato clcico.
!
RECUERDA
La causa de hiperuricemia identifcable ms habitual es el empleo de diu-
rticos.
En los pacientes con trasplante renal se puede apreciar frecuentemente
ataques de gota, sobre todo, en los que reciben ciclosporina y corti-
coides (hasta el 10% de los pacientes la presentan), ya que la primera
disminuye la depuracin renal de uratos. Los ataques de gota son la
excepcin en pacientes trasplantados en tratamiento con corticoides
y azatioprina.
Otras causas de hiperuricemia de causa renal son:
Algunas enfermedades endocrinolgicas, como el hipotiroidismo y
el hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo.
Intoxicacin crnica por plomo (gota saturnina).
!
RECUERDA
Los salicilatos en dosis superiores a 2 g/da son uricosricos.
Mecanismos combinados
Dcit de glucosa-6-fosfatasa. Enzima que hidroliza la glucosa-
6-fosfato a glucosa. Presentan hiperuricemia desde la infancia. Tam-
bin pueden mostrar hiperlactacidemia que bloquea la eliminacin
de cido rico, al reducir su secrecin tubular.
Dcit de fructosa-1-fosfato-aldolasa. Tienen intolerancia a la fruc-
tosa, y presentan hiperuricemia por aumento de la sntesis y por
disminucin de la eliminacin renal.
Alcohol. Asimismo produce hiperuricemia por ambos mecanismos,
aumenta la sntesis de uratos y puede causar hiperlactacidemia que
bloquea la secrecin de cido rico.
de las purinas. Se observa en cualquier situacin en la que
haya un aumento de recambio celular: las enfermedades mie-
loproliferativas y linfoproliferativas, mieloma y otros tumores,
sobre todo si se tratan con quimioterapia, por la gran destruc-
cin celular que se deriva, asimismo puede observarse en la
hemlisis, policitemia vera, psoriasis extensa o enfermedad de
Paget.
La dieta, aunque es tambin una fuente de purinas que se pue-
den metabolizar a cido rico, tiene mucha menor importancia.
De hecho, la restriccin estricta de la ingesta de purinas reduce
la concentracin plasmtica media de urato en solo 1 mg/dl, y la
eliminacin urinaria de cido rico en 200 mg/da.
Cuando se ingieren alimentos con alto contenido en cidos nu-
cleicos (riones, hgado, etc.), se incrementa de forma signica-
tiva la concentracin urinaria de urato.
AUMENTO DE SNTESIS (10%) DISMINUCIN EXCRECIN (90%)
Recambio celular aumentado
(Enfermedades mieloproliferativas
o linfoproliferativas, hemlisis,
rabdomilisis, etc.)
Paget, psoriasis extensos
Alteraciones enzimticas
Dfcit HGPRT (Lesch-Nyham-Kelly
Seegmiller)
Aumento actividad PRPP sinttica
Ejercicio, obesidad
Glucogenosis III, V, VII
Insufciencia renal
Enfermedad renal poliqustica
Diabetes inspida
Acidosis (lctica, cetoacidosis)
Sarcoidosis
Hipotiroidismo, hiper-PTH,
saturnismo
Frmacos: salicilatos (< 2 g/da),
diurticos, etambutol, pirazinamida,
ciclosporina A, cido nicotnico,
levodopa
MECANISMO COMBINADO
Dfcit glucosa-6-fosfatasa
Dfcit fructosa-1 fosfato-aldolasa
Alcohol
Shock
Tabla 11. Etiologa de la hiperuricemia
- Defectos hereditarios enzimticos:
Aumento de la actividad de la PRPP (fosforribosilpirofosfato)
sintetasa. Es un trastorno ligado al cromosoma X. El aumento
de la actividad de la PRPP sintetasa incrementa la sntesis
de PRPP y acelera la biosntesis de novo. Los sujetos que
padecen este trastorno metablico congnito tienen sobre-
produccin de purinas, hiperuricemia e hiperaciduria, por lo
que presentan clculos de cido rico y gota antes de los 20
aos.
Dcit de HGPRT (hipoxantina guamina fosforribosiltransfe-
rasa). Es un trastorno ligado al cromosoma X. El dcit puede
ser completo o parcial:
Dcit completo de HGPRT (sndrome de Lesch-Nyhan).
Maniesta hiperuricemia, hiperaciduria, clculos de ci-
do rico y gota debido a la sobreproduccin de uratos.
Asimismo, conlleva automutilacin, coreoatetosis y otros
trastornos neurolgicos.
Dcit parcial de HGPRT (sndrome de Kelley-Seegmi-
ller). nicamente presenta gota y clculos renales.
Excrecin disminuida de cido rico (representa el 90% de las cau-
sas de hiperuricemia):
El cido rico realiza varias entradas y salidas a lo largo de su
recorrido por la nefrona. El 10% del urato ltrado por el glomrulo
se excreta por la orina en forma de cido rico. Tras la ltracin
inicial, prcticamente todo el urato se reabsorbe. Permaneciendo
todava en el tbulo proximal, se secreta aproximadamente el 50%,
25
Reumatologa
La manifestaciones clnicas podran seguir una secuencia que com-
prendera la progresin desde hiperuricemia asintomtica, artritis go-
tosa aguda, gota intercrtica y gota crnica con formacin de tofos.
La nefrolitiasis puede aparecer antes o despus del primer ataque de
artritis gotosa.
La prevalencia de hiperuricemia oscila entre el 2 y 13,2%, mientras
que la prevalencia de gota vara entre el 1,3 y el 3,7% de la poblacin
general. Cuanto mayor es la concentracin plasmtica de urato, ma-
yores son las probabilidades de padecer gota. Sin embargo, se debe
tener en cuenta que slo el 10% de los pacientes con hiperuricemia
desarrollarn manifestaciones clnicas (Figura 10).
Figura 10. Historia natural de la gota
Hiperuricemia asintomtica
Se denomina hiperuricemia asintomtica a la presencia de cifras eleva-
das de uricemia sin asociarse a ninguna manifestacin clnica derivada
del depsito de cido rico en los tejidos. El 90% de los pacientes con
hiperuricemia asintomtica nunca llegarn a presentar manifestaciones
clnicas, por ello, en la mayora de estos casos no est indicado el
tratamiento de estos pacientes. En caso de aparecer manifestaciones lo
harn tras aos de hiperuricemia, y lo ms comn es que se presente
una artritis gotosa aguda.
Artritis gotosa
Caractersticamente la gota empieza a manifestarse clnicamente
como episodios de monoartritis aguda de repeticin, aunque a menu-
do se ven implicadas otras estructuras sinoviales, como las bursas. En
los episodios, los signos inamatorios son muy intensos (tumefaccin,
aumento de temperatura, eritema y dolor), e incluso puede asociarse
febrcula. La duracin del cuadro es de unos das, remitiendo an sin
tratamiento (que acelera esta remisin y disminuye los sntomas). La
piel sobre la zona afectada puede descamarse a medida que se resuel-
ve el episodio.
Ocasionalmente despus de mltiples episodios (y tambin en las mu-
jeres), el ataque de gota puede ser poliarticular. Las articulaciones ms
afectadas son las perifricas de las extremidades inferiores, y de ellas,
la que lo hace ms tpica y frecuentemente es la primera metatarsofa-
lngica. El mecanismo por el que se produce la artritis gotosa aguda
es la interaccin entre los cristales de urato y los leucocitos polimor-
fonucleares, y comprende la activacin de mecanismos inamatorios
humorales y celulares.
A menudo, en los ataques se pueden identicar situaciones desenca-
denantes, como los traumatismos, infecciones, hospitalizacin, ciruga,
ayuno, disminucin de peso, hiperalimentacin, comidas copiosas, al-
cohol y medicamentos. Los cambios bruscos en la uricemia, tanto los
ascensos como los descensos (por ej., el inicio del tratamiento con fr-
macos que modican las uricemia) asimismo, pueden precipitar crisis
agudas.
Tras el primer ataque de gota, lo habitual es que se produzca alguna
recurrencia en un tiempo que es variable. El 75% sufre una segunda
crisis en los dos aos siguientes, aunque este intervalo puede ser de
hasta 40 aos. No obstante, aunque menos frecuente, existen casos de
un nico episodio de gota sin afectacin posterior.
El diagnstico de artritis gotosa aguda nicamente se puede realizar
identicando cristales de acido rico en el lquido sinovial de la arti-
culacin afectada.
Gota intercrtica
Se denomina as a los periodos asintomticos entre los episodios de
artritis aguda.
Gota tofcea crnica
Con el tiempo, si no hay tratamiento, se puede desarrollar la gota tof-
cea crnica (Figura 11). Los tofos son granulomas que se forman alre-
dedor de cristales de urato monosdico. Tienen gran capacidad erosiva
en los huesos afectados. Sus localizaciones ms caractersticas son la
primera articulacin metatarsofalngica, las articulaciones de manos,
sobre tendones como el aquleo y en supercies cutneas como el
codo o pabellones auriculares.
Figura 11. Tofo gotoso
La alteracin radiolgica tpica que se aprecia en la gota es una erosin
sea, que puede ser intraarticular, paraarticular o a distancia de la ar-
26
ticulacin. Las erosiones suelen ser redondeadas y con un borde bien
denido (en sacabocados) y estn rodeadas de un borde esclertico.
Puede existir un margen o labio sobresaliente (Figura 12).
Figura 12. Erosin sea que se produce en la gota
Igualmente, la hiperuricemia puede ocasionar diversos trastornos rena-
les como los que se exponen a continuacin:
Nefrolitiasis. Las personas con hiperuricemia presentan litiasis con
frecuencia. Cuando los ataques de gota y la nefrolitiasis se producen
en un mismo paciente, el orden de aparicin no es constante (la
nefrolitiasis puede preceder a la instauracin de la artritis gotosa en
el 40% de los pacientes). El ambiente sobresaturado de cristales de
urato no slo favorece la formacin de litiasis rica; estos cristales
pueden formar el ncleo sobre el que se depositan sales de calcio,
formando clculos de oxalato o fosfato clcico (de todas formas,
mucho menos frecuentes que los de cido rico).
Nefropata por urato. Es un tipo de nefropata intersticial causada
por el depsito de este material, con desarrollo de una reaccin in-
amatoria con clulas gigantes. Se produce en fases avanzadas de la
enfermedad, y no puede diagnosticarse en ausencia de artritis gotosa.
El espectro de afectacin clnica es muy variable, ya que va desde
casos asintomticos, hasta el desarrollo de proteinuria, hiperten-
sin e insuciencia renal. Actualmente, gracias al uso de frmacos
en fases menos avanzadas de la enfermedad, es mucho menos
frecuente.
Nefropata por cido rico. Se presenta en situaciones de pro-
duccin intensa y aguda de cido rico (por ej., quimioterapia). El
urato se deposita en los tbulos distales y colectores, produciendo
insuciencia renal aguda. Si se diagnostica de forma precoz, puede
ser reversible. En la mayor parte de los casos de insuciencia renal
aguda oligrica, el contenido de cido rico en la orina es normal o
est reducido, y el ndice cido rico/creatinina es menor de 1. En
la nefropata aguda por cido rico, el ndice cido rico/creatinina
tambin es mayor de 1.
Tratamiento
Hiperuricemia asintomtica. Actualmente no est indicado el tra-
tamiento de la hiperuricemia asintomtica, pues la mayora de los
sujetos con hiperuricemia nunca desarrollan gota.
Si se diagnostica hiperuricemia asintomtica, es necesario deter-
minar la causa. Si se trata de un trastorno secundario (caso de la
ingestin de determinados frmacos, como los diurticos), se deben
corregir los factores etiolgicos y controlar los problemas asociados,
como la hipertensin, la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus y
la obesidad.
Artritis gotosa aguda. El tratamiento adecuado de esta alteracin
requiere un diagnstico preciso. El diagnstico denitivo requiere
la aspiracin de la articulacin o del tejido articular afectado y la
demostracin de cristales de urato monosdico intracelulares en los
leucocitos polimorfonucleares del lquido sinovial o en los agrega-
dos tofceos.
Una vez conrmado el diagnstico de artritis gotosa, el tratamiento
se puede realizar con:
- Reposo de la articulacin.
- Antiinamatorios no esteroideos (AINE). Se toleran mejor que
la colchicina, por lo que en la actualidad se eligen en la mayora
de los pacientes, mostrando una ecacia similar entre los distin-
tos AINE utilizados.
El tratamiento es ms ecaz cuanto ms precozmente se inicie,
y se mantiene durante tres o cuatro das despus de la desapa-
ricin de los signos de inamacin. Estn contraindicados en
pacientes con enfermedad pptica activa y se deben utilizar con
precaucin en pacientes con insuciencia cardaca. Pueden pro-
ducir hiperpotasemia e insuciencia renal.
- Colchicina. Inhibe la liberacin del factor quimiotctico leu-
cocitario inducido por cristales. Su ecacia se ve limitada por
el hecho de que las dosis necesarias como monoterapia se
asocian a efectos secundarios gastrointestinales frecuentes
(diarrea, dolor abdominal), aunque puede presentarse en al-
gunos casos toxicidad grave hematolgica, renal o heptica.
Por ello, se utiliza a dosis intermedias (0,5-1 mg cada 8 horas)
que son mejor toleradas, asociada a AINE para optimizar la
respuesta.
- Glucocorticoides. Se ha recomendado la inyeccin intraarticular
de glucocorticoides en pacientes con gota aguda con diagnsti-
co conrmado que no pueden tomar medicacin oral, cuando
la colchicina o los AINE estn contraindicados o en los casos
resistentes. En caso de no poder utilizar la va intraarticular, se
pueden emplear por va oral o parenteral.
Tan importante como llevar a cabo estas medidas es evitar modi-
car los niveles plasmticos de cido rico, durante el episodio
agudo por lo que el tratamiento hipouricemiante o uricosrico
no debe iniciarse, ni modicar la dosis si ya se estaba realizando
durante el periodo sintomtico.
Gota intercrtica y crnica. Debe tratarse la hiperuricemia en to-
dos los pacientes con artritis aguda recidivante, los que han pre-
sentado artritis gotosa y nefrolitiasis y los que padecen artropata
crnica tofcea. Los niveles de uricemia pueden reducirse por dos
mecanismos diferentes: disminucin de la sntesis de cido rico
(alopurinol) o aumento de su eliminacin renal (uricosrico). El
alopurinol es hipouricemiante, al ser sustrato de la enzima xantina
oxidasa. Los uricosricos son la benzobromarona, sulnpirazona
y el probenecid.
!
RECUERDA
Los uricosricos estn contraindicados si ha habido nefrolitiasis y son in-
efcaces en la insufciencia renal.
Antes de iniciar el tratamiento con agentes reductores de los uratos,
el paciente no debe presentar signo alguno de inamacin y debe
27
Reumatologa
haber comenzado a tomar colchicina como prolaxis. El descenso
brusco del urato plasmtico, como consecuencia del inicio del tra-
tamiento con alopurinol o agentes uricosricos, puede prolongar o
precipitar un ataque agudo. El papel de la dieta es limitado. Sin em-
bargo, el consejo diettico es importante para el control completo
del paciente y se dirige contra los factores de riesgo cardiovascular,
como obesidad, hiperlipidemia, diabetes mellitus, hipertensin y
consumo de alcohol. Para el tratamiento se dispone de:
- Alopurinol. Est indicado en pacientes normosecretores (excre-
cin renal mayor de 800 mg/24 h con dieta normal y mayor de
600 mg/24 h con dieta sin purinas) en aquellos en los que est
contraindicado el uso de uricosricos (antecedentes de nefroli-
tiasis o deterioro de la funcin renal). Tambin est indicado en
pacientes con gota tofcea crnica (Figura 13).
Figura 13. Actitud teraputica en la gota intercrtica
Los efectos colaterales ms frecuentes son: erupcin cutnea, ma-
lestar digestivo, diarrea y cefaleas. Los efectos adversos graves com-
prenden: alopecia, ebre, linfadenopatas, supresin de la mdula
sea, toxicidad heptica, nefritis intersticial, insuciencia renal, vas-
culitis por hipersensibilidad y muerte. Esta toxicidad es excepcional,
pero aparece con ms frecuencia en pacientes con insuciencia re-
nal o tratamiento con diurticos tiazdicos.
Es conveniente tener en cuenta las posibles interacciones far-
macolgicas con el alopurinol. Dado que la 6-mercaptopurina
y la azatioprina se inactivan por la xantina oxidasa, el alopu-
rinol prolonga la vida media de ambos agentes y potencia sus
efectos teraputicos y txicos. Asimismo, potencia la toxicidad
de la ciclofosfamida. Si se utiliza asociado con la ampicilina y
amoxicilina, puede llegar a ocasionar erupciones cutneas con
una frecuencia tres veces mayor a la habitual.
- Uricosricos. Estn indicados en hiperuricemia atribuible a un
descenso de la excrecin de cido rico con funcin renal satis-
factoria y ausencia de antecedentes de nefrolitiasis. Los uricos-
ricos son ecaces en el 70-80% de los pacientes. Los salicilatos
bloquean la accin uricosrica de estos agentes, probablemente
por inhibicin de la secrecin de urato.
Los agentes uricosricos pierden ecacia a medida que se
reduce el aclaramiento de creatinina y son inecaces cuando
la ltracin glomerular desciende por debajo de 30 ml/min.
Los agentes uricosricos ms utilizados son el probenecid y
la sulnpirazona.
Al favorecer la excrecin de cido rico, los agentes uricosri-
cos pueden desencadenar la aparicin de nefrolitiasis. Esta rara
complicacin se puede evitar si se inicia el tratamiento con do-
sis bajas, forzando la hidratacin y alcalinizando la orina. Los
principales efectos colaterales son hipersensibilidad, erupcin
cutnea y molestias digestivas.
Es poco habitual la toxicidad grave, pero puede aparecer necrosis
heptica y sndrome nefrtico. Se puede plantear el tratamiento
combinado con alopurinol y uricosricos en pacientes normo-
secretores o hiposecretores con gota tofcea grave, y en los que
tienen respuesta insuciente a monoterapia. Una vez que se ins-
taura el tratamiento, es de por vida, mantenindose dosis bajas
de colchicina durante los primeros 6-12 meses.
Nefrolitiasis. El tratamiento hipouricemiante es recomendable en
pacientes con artritis gotosa y nefrolitiasis.
Se aconseja la ingestin de agua suciente para crear un volumen
de orina al da mayor de dos litros, alcalinizar la orina con bicar-
bonato sdico o acetazolamida para aumentar la solubilidad del
cido rico y administrar alopurinol para disminuir la uricemia.
Una alternativa al alopurinol en el tratamiento de los clculos de
cido rico, o mezcla de cido rico y calcio, es el citrato potsico
por va oral.
Nefropata por cido rico. La hidratacin intravenosa intensa y la
furosemida diluyen el cido rico en los tbulos y aumentan el ujo
de orina minimizando las posibilidades de que el soluto precipite.
La administracin de acetazolamida y de bicarbonato sdico va
oral incrementa la alcalinidad de la orina y disminuye las posibi-
lidades de que cido rico precipite. Adems, se debe administrar
alopurinol de forma temporal para bloquear la sntesis de cido ri-
co. La rasburicasa (urato oxidasa) sera una alternativa al alopurinol
(Tabla 12).
NEFROPATA POR URATO NEFROPATA POR CIDO RICO
Gota tofcea
IRC
Depsito intersticial
Tratamiento: alopurinol
Pacientes oncolgicos
FRA
Depsito tubular
Tratamiento:
- Hidratacin
- Furosemida
- Bicarbonato
- Alopurinol (rasburicasa)
Tabla 12. Diagnstico diferencial de nefropata por urato
frente a nefropata por cido rico
4.2. Artritis debida a depsito
de cristales de calcio
Depsito de cristales de pirofosfato clcico
dihidratado (PPCD)
El depsito de cristales de PPCD en estructuras articulares es un proceso
muy frecuente, especialmente en edades avanzadas, alcanzando entre el
30-60% de las personas de ms de 80 aos.
Lo habitual es que en las personas que presenten depsito de piro-
fosfato no exista ningn proceso subyacente excepto la edad avanza-
da. En una minora de pacientes con depsito de PPCD existe alguna
28
enfermedad metablica o hereditaria. Entre los procesos metablicos
que estimulan el depsito de PPCD cabe destacar: hiperparatiroidis-
mo primario, hemocromatosis, hipofosfatasia, hipomagnesemia. Otros
procesos a los que se ha asociado el depsito de pirofosfato con menor
evidencia son hipotiroidismo, enfermedad de Wilson, ocronosis (alcap-
tonuria), gota tofcea.
Habr que sospechar una enfermedad metablica subyacente cuando
el depsito de pirofosfato se produzca en personas jvenes (Tabla 13).
ENFERMEDADES PREDISPONENTES
AL DEPSITO DE CALCIO
Enfermedad Determinacin
Hiperparatiroidismo primario
Hemocromatosis
Hipofosfatasia
Hipomagnesemia
Ocronosis
Gota tofcea
Ca, P, PTH
Ferritina, estudio gentico
Fostatasa alcalina
Magnesio
cido homogenttico (orina)
Depsitos tisulares cido rico
Tabla 13. Enfermedades metablicas asociadas al depsito de pirofosfato
Asimismo, las formas familiares suelen iniciarse entre la tercera y
la quinta dcada de la vida, con afectacin poliarticular grave. El
mecanismo de transmisin parece ser autosmico dominante, obser-
vndose en algunas familias defectos genticos en los cromosomas
5q y 8q. Por esta razn, en los pacientes jvenes que desarrollan la
enfermedad (menos de 50 aos) es necesario realizar pruebas para
descartar las enfermedades antes mencionadas. Se solicitarn niveles
sricos de calcio, fsforo, PTH, fosfatasa alcalina, magnesio y ferriti-
na, y se realizarn estudios de agregacin familiar.
Afortunadamente, en la inmensa mayora de las ocasiones el depsito
es un proceso asintomtico, no obstante, al ser un proceso tan comn,
el pequeo porcentaje de casos en los que se producen manifestacio-
nes clnicas basta para que se trate de un motivo de consulta habitual
(Tabla 14). Existen diferentes manifestaciones clnicas provocadas por
el deposito de pirofosfato.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Artropata por pirofostato
Pseudogota
Depsito poliarticular (semeja AR)
Depsito intervertebral (semeja EA)
Artropata destructiva (semeja artropata neuroptica)
Tabla 14. Enfermedad por depsito de pirofosfato (EDPP)
Artritis aguda (pseudogota)
Da lugar a episodios de monoartritis aguda de repeticin como la artri-
tis gotosa aguda, pero a diferencia de lo que ocurre en esta la pseudo-
gota afecta, sobre todo, a mujeres de edad avanzada. La articulacin
que ms frecuentemente resulta implicada es la rodilla, seguida del
carpo, del hombro, del tobillo, del codo y de las articulaciones de ma-
nos y pies. El diagnstico se establece mediante el estudio del lquido
sinovial que muestra cristales romboidales con birrefringencia dbil-
mente positiva, en un lquido de caractersticas inamatorias. Puede
acompaarse de febrcula o de ebre.
Se han descrito los mismos desencadenantes (hospitalizacin, in-
tervenciones quirrgicas, etc.) que los que se han especicado en
la gota. El tratamiento es idntico al de la artritis gotosa aguda. En
este caso, la administracin de corticoides es ms habitual al ser la
rodilla la articulacin ms frecuentemente afectada, lo que permitir
evitar el empleo de AINE en personas de edad avanzada, que son
quienes sufren con mayor frecuencia los efectos secundarios de este
tratamiento. En caso de episodios muy frecuentes de pseudogota el
empleo de forma mantenida de dosis bajas de colchicina para evitar
el desarrollo de estos episodios puede ser de utilidad.
Artropata crnica (artropata por pirofosfato)
Se trata de un cuadro muy parecido a la artrosis primaria, es decir,
un proceso escasamente inamatorio, lentamente progresivo y funda-
mentalmente degenerativo. Incluso su radiologa presenta muchos ha-
llazgos comunes con este proceso como la disminucin irregular del
espacio articular, la esclerosis subcondral y los osteotos.
A diferencia de la artrosis muestra una distribucin articular diferente, en la
que ambos procesos comparten la rodilla como una localizacin habitual,
pero la artropata por pirofosfato afecta a las articulaciones metacarpofaln-
gicas, mueca, codo, hombro y tobillo, localizaciones que son impropias de
la artrosis primaria. Radiolgicamente se diferencian en que la artropata por
pirofosfato muestra depsitos densos puntiformes, lineales o ambos a los que
se denomina condrocalcinosis, y que se pueden apreciar en la rodilla (Figura
14), en el menisco brocartilaginoso o en el cartlago hialino articular, en
el ligamento triangular del carpo o en la snsis del pubis. El tratamiento en
estos casos es similar al de la artrosis con analgesia y medidas fsicas.
!
RECUERDA
La condrocalcinosis (imagen radiolgica producida por el depsito de
pirofosfato) se aprecia caractersticamente en el ligamento triangular del
carpo, la rodilla y la snfsis del pubis.
Figura 14. Condrocalcinosis radiolgica
Otras formas clnicas
Ocasionalmente el depsito de pirofosfato se produce en las articu-
laciones metacarpofalngicas dando lugar a un cuadro de poliartritis
simtrica de pequeas articulaciones de manos, que remeda la artritis
reumatoide. Esto ocurre en la artropata asociada a la hemocromatosis
29
Reumatologa
donde caractersticamente se afectan la segunda y tercera articulaciones
metacarpofalngicas.
Otras veces el depsito predomina en el disco intervertebral originando
sntomas que pueden parecerse a los de la espondilitis anquilosante.
Incluso estn descritos procesos inducidos por el pirofosfato en los que
se produce una intensa destruccin articular que puede parecerse a
una artropata neuroptica.
Enfermedad por depsito
de hidroxiapatita clcica
Patogenia
La hidroxiapatita clcica (HA) es el mineral principal del hueso y de los
dientes. La mayora de las calcicaciones de partes blandas del organis-
mo son producidas por la hidroxiapatita.
En la mayora de los casos, como ocurre con el depsito de cristales de
pirofosfato, el depsito es idioptico, pero existen una serie de enfer-
medades asociadas en las que el depsito est favorecido; entre estas
se pueden mencionar las siguientes:
Conectivopatas: LES, dermatomiositis infantil, esclerodermia.
Enfermedades metablicas: hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia,
intoxicacin por vitamina D, sndrome de leche-alcalinos, insu-
ciencia renal crnica, hemodilisis y diabetes mellitus.
Trastornos neurolgicos: accidente cerebrovascular y traumas me-
dulares.
!
RECUERDA
La hidroxiapatita es la causa ms frecuente de calcifcacin de partes blan-
das, no tiene birrefringencia.
Clnica
Los depsitos articulares y periarticulares suelen ser asintomticos, pero
al igual que sucede con los otros cristales revisados, pueden asociarse
a artritis aguda, artropata crnica ms o menos destructiva, bursitis y
periartritis sintomticas.
Los cuadros ms relevantes son:
Periartritis calcicante: el hombro es la localizacin ms habitual.
Puede ser asintomtica o asociarse a dolor con la movilizacin del
tendn calcicado.
En la radiologa suele observarse calcicacin sobre la estructura afecta-
da.
Artrosis: se han identicado cristales en el lquido sinovial en un 50%,
aproximadamente, de los pacientes con artrosis. Se desconoce si son
un fenmeno primario que favorece el desarrollo de la artrosis o son
secundarios a la degeneracin del cartlago. La liberacin de cristales
puede estar asociada a la formacin de ndulos de Heberden calientes.
Artritis: similar al cuadro de pseudogota descrito anteriormente.
Artropata destructiva: afecta preferentemente a la rodilla y al hom-
bro (hombro de Milwaukee) y predomina en mujeres mayores de
60 aos. Se caracteriza por la marcada destruccin articular con
inestabilidad debida a la degeneracin del manguito de los rotado-
res. Se acompaa de derrame sinovial de caractersticas mecnicas
y, en ocasiones, hemorrgico.
Diagnstico
La radiologa puede mostrar calcicaciones intraarticulares o pe-
riarticulares, con o sin cambios en el hueso vecino, como ero-
siones, destruccin o hipertroa. Asimismo, se puede encontrar
una radiologa normal. El aspirado de lquido sinovial presenta un
lquido con pocas clulas (menos de 1.000/mm
3
), que puede ser
hemtico.
El diagnstico denitivo se basa en la identicacin de los cristales en
el lquido o en el tejido sinovial. Los cristales son muy pequeos (no
identicables en microscopa ptica), no birrefringentes, y slamen-
te pueden observarse con microscopa electrnica. Los acmulos de
cristales se pueden percibir como glbulos brillantes, intracelulares o
extracelulares, que se tien de prpura con la tincin de Wright y de
rojo brillante con alizarina roja.
Tratamiento
En los episodios de inamacin aguda se pueden administrar AINE,
colchicina o inltraciones con esteroides.
Puede ser necesaria la ciruga ortopdica reparadora en los casos con
graves cambios destructivos.
Enfermedad por depsito de cristales
de oxalato clcico (OXCA)
Patogenia
El oxalato es un producto nal del metabolismo del cido ascrbico y
de algunos aminocidos.
Se alcanzan concentraciones sricas de sobresaturacin como conse-
cuencia de una excrecin renal disminuida y de otros factores, como
ingesta elevada de vitamina C.
Aunque existe una forma de oxalosis primaria, enfermedad hereditaria
infrecuente asociada a hiperoxalemia, nefrolitiasis, insuciencia renal
y muerte alrededor de los 20 aos, la mayora de los casos de oxalosis
se asocian a insuciencia renal terminal (oxalosis secundaria).
Clnica y diagnstico
Los agregados de OXCA pueden localizarse en el cartlago, la sinovial
y los tejidos periarticulares, pudiendo producir artritis ms o menos
agresiva y periartritis. Se afectan con ms frecuencia las articulaciones
de rodillas y manos.
La radiografa puede mostrar condrocalcinosis, un rasgo comn al de-
psito de PPCD y OXCA. Los derrames sinoviales inducidos por OXCA
no suelen ser inamatorios y hay menos de 2.000 clulas/ml. En la
mayora de los casos, los depsitos son extracelulares, pero tambin se
han identicado dentro de los neutrlos.
El aspecto y la birrefringencia de los cristales de OXCA es variable.
Lo ms frecuente es que sean bipiramidales y con birrefringencia muy
positiva.
30
Tratamiento
En la oxalosis primaria, el trasplante heptico reduce el depsito de
cristales. La artropata por cristales de OXCA se trata con los AINE,
colchicina y corticoides intraarticulares.
Actualmente se evitan los suplementos de vitamina C en los pacientes
con insuciencia renal. El incremento de la frecuencia de la hemodi-
lisis nicamente produce mejora parcial (Tabla 15).
PIROFOSFATO CLCICO (PPCD) HIDROXIAPATITA (HA) OXALATO CLCICO (OXCA) URATO MONOSDICO (UMS)
Forma del cristal
Romboidal
Muy pequeos
Bipiramidal
Aguja
Birrefringencia Dbil + No tiene Fuertemente positiva Fuertemente negativa
Lquido sinovial
INFLAMATORIO (pseudogota)
MECNICO (artropata
por microcristales)
MECNICO
MECNICO
Suele tener menos
de 2.000 cl.
INFLAMATORIO
Predominio de neutrflos
Radiologa
Condrocalcinosis
simtrica
Calcifcaciones distrfcas
y metastsicas
Condrocalcinosis
Erosiones
Geodas
Localizacin
ms frecuente
RODILLA, MUECA, TOBILLO,
CARPO
RODILLA, HOMBRO CUALQUIERA 1. METATARSOFALNGICA
Diagnstico
MICROSCOPIO
POLARIZACIN
MICROSCOPIO ELECTRNICO
Se tie de rojo con
alizarina roja
MICROSCOPIO
POLARIZACIN
MICROSCOPIO
POLARIZACIN
Edad ms
frecuente
ANCIANOS con artrosis
Si es menor de 50 aos, hay que
pensar en alteracin metablica
o hereditaria
ANCIANOS
Oxalosis secundaria
a insufciencia renal terminal
(IRT) en dilisis y vitamina C
Oxalosis primaria en paciente
menor de 20 aos
Varn a partir 5. dcada
Presentacin
clnica
ASINTOMTICOS
AGUDA: pseudogota
CRNICA: artropata
por pirofosfato
Asintomtica
Artritis aguda
Periartritis
Hombro Milwaukee
Sinovitis en paciente con IRT GOTA aguda
Tabla 15. Artritis por microcristales
Una causa comn de hiperuricemia es:
1) El uso de diurticos.
2) La administracin de frmacos anticoagulantes.
3) La esteatorrea.
4) La desnutricin.
RC: 1
Una paciente de 66 aos acude a su consulta por presentar dolor intenso y tu-
mefaccin en su rodilla derecha desde el da anterior, confrmndose la presen-
cia de un derrame sinovial en la exploracin. Una radiografa de la articulacin
podr aportar datos tiles para el diagnstico slamente si el paciente sufre:
1) Una artritis sptica.
2) Una espondiloartropata.
3) Una artritis por pirofosfato clcico.
4) Un hemartros.
RC: 3
Un varn de 36 aos, con artritis de rodilla causada por microcristales de
pirofosfato clcico, presenta una analtica sangunea con glucemia basal de
230 mg/dl (valor normal < de 90) y hepatomegalia. Qu pruebas comple-
mentarias cree ms especfcas para valorar la presencia de alguna enferme-
dad asociada a su artropata?
1) Determinacin de hormonas tiroideas.
2) Radiologa de manos y rodillas.
3) Determinacin del ndice de saturacin de transferrina y ferritina.
4) Determinacin de metabolitos de porfrinas en orina.
RC: 3
31
Reumatologa
Un hombre de 58 aos, diagnosticado de artritis gotosa tofcea y litiasis urete-
ral por clculos de cido rico no tratado previamente, consulta por monoartri-
tis aguda de rodilla. El anlisis del lquido sinovial obtenido por artrocentesis
muestra abundantes microcristales de urato intraleucocitarios. El cido rico
srico es de 9,4 mg/dl (valor normal < 7 mg/dl) y la creatinina est en rango nor-
mal. Cul de las siguientes estrategias teraputicas le parece ms adecuada?
1) Antiinfamatorios no esteroideos o colchicina durante el episodio de artritris
aguda, proflaxis de nuevos episodios de artritris con colchicina, 1 mg diario
oral, y dieta con restriccin de purinas y alopurinol, 300 mg diarios, como tra-
tamiento hipouricemiante.
2) Colchicina intravenosa como tratamiento del episodio de artritis aguda, y dieta con
restriccin de purinas y alopurinol, 300 mg, como tratamiento hipouricemiante.
3) Colchicina oral, 3 mg diarios, hasta la resolucin del episodio agudo de artritis,
y dieta con restriccin de purinas y frmacos uricosricos, como benzobroma-
rona, 100 mg diarios, como tratamiento hipouricemiante.
4) Antiinfamatorios no esteroideos durante el episodio de artritris aguda, y col-
chicina oral, 1 mg diario, de forma ininterrumpida, como proflaxis de nuevos
episodios de artritis.
RC: 1
Case study
A patient with hyperuricemia which usually take 100 mg of allopurinol per
day goes to the ER with severe pain and signs of infammation in his right
knee. After arthrocentesis, in polarized light microscopy we can observe
intracellular negatively birefringent crystals. What therapeutic approach
among those indicated below, is right in this case?
1) Stopping and starting allopurinol colchicine treatment.
2) Suspend allopurinol and start with NSAIDs.
3) Add an NSAID until the crisis subsides.
4) Increasing the dose of allopurinol 300 mg/day.
Correct answer: 3
33
Reumatologa
Orientacin
ENARM
Se deben estudiar los criterios
diagnsticos y diferenciarlos
de la clnica ms frecuente.
Hay que recordar los
anticuerpos asociados a cada
subtipo.
Es conveniente recordar
la clnica del SAF, anticuerpos
y tratamiento, especialmente
en la mujer embarazada.
05
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
Aspectos esenciales
1
El lupus es la enfermedad autoinmunitaria por excelencia. La mayora de los casos se producen en mujeres en edad
frtil. Factores genticos, hormonales, la luz ultravioleta y alteraciones en la funcin de los linfocitos B y T estn
implicados en la patogenia.
2
Las manifestaciones ms frecuentes son las musculoesquelticas, fundamentalmente artralgias, mialgias y
artritis. La artritis es intermitente y no erosiva. La deformidad articular slo se produce en un 10% (artropata de
Jaccoud). Ante la existencia de un dolor persistente localizado en rodilla, hombro o cadera, hay que considerar la
posibilidad de una osteonecrosis.
3
Las manifestaciones hematolgicas suelen ser asintomticas. La ms frecuente es la anemia de trastornos crni-
cos. La leucopenia leve que no precisa tratamiento y la linfopenia son habituales. La anemia hemoltica es infre-
cuente y grave. Las alteraciones de la coagulacin suelen deberse a anticuerpos antifosfolpido.
4
La manifestacin pulmonar ms frecuente es la pleuritis, y algo menos el derrame pleural. La causa ms frecuente
de infiltrados son las infecciones. Otras causas de afectacin pulmonar ms raras, pero mucho ms graves, son la
neumonitis lpica y la hemorragia alveolar.
5
Las manifestaciones cutneas pueden ser inespecficas o especficas. Dentro de estas ltimas, las agudas (rash
malar) son las ms frecuentes. Suelen acompaar a otras manifestaciones sistmicas y curan sin dejar cicatriz. Las
subagudas (lupus anular policclico o psoriasiforme) no suelen presentar manifestaciones viscerales (s artritis).
Las crnicas (lupus discoide) generalmente son un problema exclusivamente cutneo, aunque pueden aparecer
en formas sistmicas (20%) y dejan cicatriz. Excepcionalmente, el lupus discoide evoluciona a lupus sistmico, y
si lo hace, ser a una forma de buen pronstico. La manifestacin cutnea ms frecuente es la fotosensibilidad.
6
La afectacin fisiopalotgica renal aparece en el 50% de los pacientes. La forma proliferativa difusa es la ms grave,
por su evolucin sin tratamiento a insuficiencia renal. La obtencin en la biopsia de datos de fibrosis intersticial,
esclerosis glomerular, semilunas fibrosas o atrofia tubular son datos de dao irreversible, por lo que se deben
tratar slo las manifestaciones extrarrenales.
7
La alteracin fisiopatolgica ms caracterstica del LES es la presencia de autoanticuerpos. Los anticuerpos ms
frecuentemente detectados son los anticuerpos antinucleares (ANA). Los ms especficos son los anti-ADN ds y
anti-Sm. Los anti-ADN ds se relacionan con el desarrollo de nefritis lpica y su ttulo con la actividad de la en-
fermedad. Los anti-Ro se relacionan con la aparicin de lupus cutneo subagudo y lupus neonatal. Los anti-La
disminuyen el riesgo de nefritis.
8
El lupus inducido aparece, sobre todo, secundario a hidralacina y procainamida. Los pacientes desarrollan prcti-
camente siempre ANA, la mayora de ellos anti-histona. La clnica suele consistir en alteraciones cutneas, articu-
lares y serositis, SIN afectacin renal ni del sistema nervioso central ni anti-ADN ds.
9
El tratamiento del LES va dirigido en funcin del rgano que est afectado. Cuando existe artritis, pleuritis o sn-
tomas generales, suele ser suficiente con AINE o corticoides en dosis bajas. En el caso de la artritis, adems de lo
anterior, suele usarse hidroxicloroquina, y puede administrarse metotrexato en caso de persistencia.
10
Las manifestaciones cutneas precisan fotoproteccin, y pueden usarse corticoides tpicos o antipaldicos.
11
Las manifestaciones graves requieren generalmente el uso de inmunosupresores y corticoides en dosis altas. En
el caso de la nefritis grave, suele utilizarse ciclofosfamida en pulsos y corticoides en dosis altas. Una alternativa
puede ser el micofenolato o la azatioprina de mantenimiento.
12
El sndrome antifosfolpido es causa de trombosis y patologa obsttrica. Se diagnostica mediante la existencia de
un criterio clnico (trombosis o patologa obsttrica) y uno analtico (anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante
lpico). Puede ser primario o secundario (generalmente a lupus). Precisa tratamiento con anticoagulacion oral, en
caso de trombosis, y con heparina de bajo peso y cido acetilsaliclico, en caso de una embarazada con abortos
de repeticin previos. En el caso de presentar anticuerpos sin clnica, puede administrarse cido acetilsaliclico
(aunque no es definitiva la indicacin).
34
Manual CTO de Medicina y Ciruga 05 Lupus eritematoso sistmico
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad crnica ina-
matoria multisistmica, y, aunque su etiologa es desconocida, es la
enfermedad autoinmunitaria por excelencia en la que existe una pro-
duccin exagerada de autoanticuerpos que pueden daar prcticamen-
te cualquier rgano o sistema. El curso y el pronstico son extremada-
mente variables segn los casos.
5.1. Epidemiologa
La enfermedad es propia de mujeres en edad frtil (90%), aunque pue-
den aparecer casos en varones, ancianos y nios. El predominio feme-
nino de la enfermedad (9/1) se atena en estas situaciones.
La enfermedad tiene una distribucin mundial y existe predisposicin
en todas las razas, aunque es ms frecuente y ms agresiva en la etnia
afroamericana, pero existen otros grupos tnicos, como los hispanos y
asiticos, que son tambin ms susceptibles a la enfermedad.
La prevalencia vara entre 15-50 casos/100.000 en Estados Uni-
dos.
5.2. Etiopatogenia
Los agentes etiolgicos concretos se desconocen. Sin embargo, di-
ferentes observaciones clnicas y epidemiolgicas permiten que se
pueda armar que inuyen varios factores en el desarrollo de la en-
fermedad:
Factores genticos: asociacin con HLA-DR2, DR3 y B8, con dcit
congnitos del complemento, como C1q sobre todo, y tambin C2
o C4, mayor incidencia entre familiares de primer grado, concor-
dancia entre gemelos monocigticos.
Factores externos: radiacin ultravioleta (claramente implica-
da), ciertos medicamentos (LES inducido) y posibles agentes
infecciosos.
Factores hormonales: existe mayor prevalencia en el sexo femeni-
no, que se pierde en las edades premenopusica y posmenopusica;
mayor incidencia en los varones con sndrome de Klinefelter y una
posible exacerbacin de los sntomas en el puerperio o tras la admi-
nistracin de estrgenos exgenos.
Factores inmunolgicos: en todos los pacientes con LES exis-
te un trastorno en la regulacin de la inmunidad. En trminos
globales, producira una disminucin de la supresin por parte
de los linfocitos supresores, de tal forma que los linfocitos B
generaran una cantidad desmesurada de autoanticuerpos. Es-
tos autoanticuerpos podran actuar de forma especca frente
a determinados antgenos (anticuerpos antiplaquetarios, an-
tifosfolpido) o bien formar inmunocomplejos (circulantes o in
situ que, al depositarse, generaran una repuesta inamatoria
responsable de las alteraciones patolgicas y clnicas de la en-
fermedad. La apoptosis puede jugar un papel importante en la
patogenia de la enfermedad.
A modo de resumen se puede decir que determinados individuos ge-
nticamente predispuestos en un entorno estrognico favorecedor, al
exponerse a factores ambientales (desconocidos, en la mayora de los
casos) desarrollaran la alteracin inmunitaria y las manifestaciones cl-
nicas del LES (Figura 15).
!
RECUERDA
El lupus es una enfermedad provocada por inmunocomplejos (hipersen-
sibilidad tipo III).
FACTORES GENTICOS
(HLA-DR2, DR3)
FACTORES HORMONALES
(Entorno estrognico)
FACTORES AMBIENTALES
(Frmacos, Rx UV)
ALTERACIN
LINFOCITOS CD8
PRDIDA SUPRESIN
LINFOCITOS B

PRDIDA SUPRESIN
LINFOCITOS CD8
Produccin exagerada
de anticuerpos
Figura 15. Patogenia del lupus eritematoso sistmico
5.3. Manifestaciones clnicas
El curso clnico y la gravedad son muy variables. La mayora de los
pacientes presentan un curso intermitente con periodos de activi-
dad y remisin, pudiendo mostrar en algunos casos una remisin
completa.
Cualquier rgano puede resultar afectado (Tabla 16). De hecho, fre-
cuentemente (95%), los pacientes presentan manifestaciones generales
inespeccas, como febrcula, malestar, astenia, anorexia y prdida de
peso.
Manifestaciones musculoesquelticas: son las ms habituales (95%).
- Lo ms frecuente son artralgias y mialgias inespeccas, pero la
mayora de los pacientes (60%) presentan una artritis migrato-
ria e intermitente, no deformante, que puede ser poliarticular
y simtrica. Suele localizarse en articulaciones interfalngicas
proximales (IFP) y metacarpofalngicas (MCF), carpos y rodillas.
Un 10% de los pacientes desarrollan artritis persistente con de-
formidades, pero sin que existan erosiones (a diferencia de la
artritis reumatoide). La deformidad ms caracterstica es la artro-
pata de Jaccoud, que consiste en la desviacin cubital en rfaga
reductible, junto con deformidad en cuello de cisne de los
dedos y pulgar en Z.
- Pueden encontrarse desde laxitud ligamentosa hasta roturas ten-
dinosas, e incluso ndulos subcutneos idnticos a los ndulos
reumatoides.
35
Reumatologa
PORCENTAJE DE PACIENTES CON POSITIVIDAD DURANTE
LA EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD
Sistmicas
Fatiga, malestar, febre, anorexia,
nuseas, prdida de peso
95
Musculoesquelticas
Artralgias/mialgias
Poliartritis no erosiva
Deformidades en manos
Miositis
Necrosis sea isqumica
95
60
10
5
15/30
95
Hematolgicas
Anemia (en la enfermedad
crnica)
Anemia hemoltica
Leucopenia (> 4.000/mm
3
)
Linfopenia (> 1.500/mm
3
)
Trombocitopenia (> 100.000/mm
3
)
Esplenomegalia
Linfadenopata
70
10
65
50
15
15
20
85
Cutneas
Erupcin malar
Erupcin discoide
Fotosensibilidad
lceras orales
Otras erupciones: maculopapular,
urticante, ampollosa, lupus
cutneo subagudo
Alopecia
Vasculitis
Paniculitis
50
20
70
40
40
40
20
5
80
Neurolgicas
Disfuncin cognitiva
Sndrome neural orgnico
Convulsiones
Neuropata perifrica
ACVA
50
35
20
15
10
60
Cardiopulmonares
Pleuritis
Pericarditis
Miocarditis
Endocarditis (Libman-Sacks)
Derrames pleurales
Neumonitis lpica
Fibrosis intersticial
Hipertensin pulmonar
SDRA/hemorragia
50
30
10
10
30
10
5
> 5
> 5
60
Renales
Proteinuria > 500 mg/24 horas
Cilindros celulares
Sndrome nefrtico
Insufciencia renal terminal
30
50
25
5-10
50
Gastrointestinales
Inespecfcas (anorexia, nuseas,
dolor leve, diarrea)
Vasculitis con hemorragia
o perforacin
Ascitis
Alteraciones en la concentracin
de enzimas hepticas
30
5
> 5
40
45
Trombosis
Venosa
Arterial
10
5
15
Aborto
30
(DEEMBARAZOS)
Tabla 16. Manifestaciones clnicas del lupus eritematoso sistmico
- La afectacin muscular suele producirse en forma de mialgias y
debilidad, aunque el 5% de los pacientes presentan una autnti-
ca miopata inamatoria. Se debe considerar tambin la posibi-
lidad de una miopata secundaria a frmacos (hidroxicloroquina
o esteroides).
- La osteonecrosis asptica o necrosis avascular es asimismo fre-
cuente en los pacientes con LES (15-30%), y debe sospecharse
siempre que se encuentre dolor persistente de ritmo mecnico
localizado en el hombro, la rodilla, y especialmente cadera,
sobre todo en ausencia de otros datos de actividad de la enfer-
medad, y si el paciente requiere corticoides. La presencia de
anticuerpos antifosfolpido tambin predispone a esta compli-
cacin.
Las alteraciones hematolgicas (85%) suelen ser asintomticas.
- La anemia (70%) es la manifestacin hematolgica ms habitual.
La causa ms frecuente es la anemia de trastornos crnicos y su
intensidad se correlaciona bien con la actividad de la enferme-
dad. La presencia de un test de Coombs positivo se produce en
el 25% de los casos, aunque slo un 10% desarrollar hemlisis.
- La leucopenia (60%) suele ser leve, no predispone a la infeccin
y no precisa tratamiento. Generalmente, se acompaa de linfo-
penia y sugiere actividad de la enfermedad.
- La trombopenia (15-25%) no suele tener importancia clnica, ya
que en menos del 5% de los casos es intensa y se acompaa de
fenmenos hemorrgicos. La asociacin de anemia hemoltica
autoinmunitaria y trombocitopenia se denomina sndrome de
Evans.
!
RECUERDA
Son muy raras las hemorragias, a pesar de la trombopenia, y ms habi-
tuales las trombosis por un sndrome antifosfolpido secundario.
- En la coagulacin, aunque se pueden detectar anticuerpos frente
a factores de la coagulacin, la alteracin ms frecuente que
se detecta es la presencia de anticoagulante lpico/anticuerpos
antifosfolpido. Son excepcionales las manifestaciones hemorr-
gicas, y ms habituales, los fenmenos trombticos.
Manifestaciones cutneas: se producen en el 80% de los pacientes
en algn momento de la enfermedad (Tabla 17).
LESIONES ESPECFICAS LESIONES INESPECFICAS
Agudas
Eritema malar
Lesiones eritematosas
no malares
Lesiones ampollosas Fotosensibilidad
Telangiectasias
Livedo reticularis
lceras orales crnicas
Ndulos subcutneos
Urticaria
Alopecia
Vasculitis cutnea
Subagudas
Lupus anular
policclico
Lupus psoriasiforme
Crnicas
Lupus discoide
localizado
Lupus discoide
generalizado
Lupus profundo
(paniculitis lpica)
Tabla 17. Manifestaciones cutneas del LES
- Manifestaciones inespeccas: las ms comunes son la fotosen-
sibilidad (70%), telangiectasias, livedo reticularis, aftas orales o
nasofarngeas (40%), ndulos subcutneos, urticaria, alopecia,
vasculitis cutnea.
- Manifestaciones especcas:
Lesiones agudas (en el 50% de los pacientes con LES). La ms
caracterstica es el eritema en alas de mariposa (rash malar
o eritema en vespertilio). Se trata de un exantema eritematoso
que se localiza sobre las mejillas y dorso de la nariz, respe-
tando el surco nasogeniano y las reas periorbitarias. Pueden
aparecer tambin erupciones eritematosas agudas por encima
de la cintura, y, con menos frecuencia, erupciones ampollosas.
Las lesiones agudas son fotosensibles y suelen aparecer coinci-
diendo con un brote de actividad de la enfermedad (Figura 16).
36
!
RECUERDA
Las lceras orales, la fotosensibilidad, el LED y el rash en alas de mariposa
son criterios diagnsticos.
Figura 16. Eritema en alas de mariposa
Lesiones subagudas (en el 10% de los pacientes con LES).
Se trata de lesiones eritematosas anulares conuentes (LECS
anular policclico), en las que en ocasiones predomina la
descamacin (LECS psoriasiforme). Aparecen en reas fo-
toexpuestas como cuello, escote o dorso de los brazos. Los
pacientes con LECS presentan un perl peculiar. A menudo,
presentan manifestaciones articulares ms persistentes de lo
que es habitual en la enfermedad y fatigabilidad, aunque no
se produce ni afectacin renal ni del SNC. Algunos de estos
pacientes son ANA-negativos. En cambio, la mayora son po-
sitivos frente a anti-Ro (SS-A).
Las lesiones agudas y subagudas curan sin dejar cicatriz, aun-
que en las subagudas puede aparecer como secuela un rea
hipopigmentada o hiperpigmentada (Figura 17).
Lesiones crnicas o lupus discoide (20%). Es la forma ms
frecuente de lupus cutneo, y slo excepcionalmente (5%
de los casos) evoluciona a LES, si bien el 50% son ANA-po-
sitivos. Sin embargo, un 20% de los pacientes con LES tiene
lesiones de LECD. Las lesiones se localizan por encima del
cuello (cara, cuero cabelludo y pabellones auriculares), as
como en el dorso de las manos. Son circulares, inltradas
con un borde eritematoso elevado, que presentan descama-
cin, taponamiento folicular y telangiectasias. A diferencia
de las anteriores, dejan una cicatriz central deprimida, hi-
popigmentacin y afectan a los anejos (Figura 18). Pueden
coexistir con lesiones de paniculitis en miembros inferiores
(lupus profundo).
En el LES, la inmunouorescencia directa demostrar depsi-
tos de IgM o IgG en la membrana basal de la piel daada en
casi todos los casos; sobre piel sana, esto ocurrir en los casos
agudos, en algunos de los subagudos y rara vez en los lupus
discoides.
Figura 17. Lesiones en el lupus cutneo subagudo
Figura 18. Lupus discoide. Imagen cedida por Didac Barco. Hospital de la Santa Creu
i Sant Pau
Las manifestaciones neurolgicas: (50-60% de los casos) pueden ser
muy variadas y afectar a cualquier parte del sistema nervioso central
o perifrico, ya que los posibles mecanismos patognicos son ml-
tiples (anticuerpos antineuronales, anticuerpos antimielina, depsito
de inmunocomplejos, vasculitis inamatoria o lesiones vasculares
trombticas mediadas por la presencia de anticuerpos antifosfolpi-
do). El diagnstico de neurolupus debe ser clnico, ya que no existen
pruebas especcas (hasta un 70% presentan alteraciones inespec-
cas en el EEG, y un 50% en el LCR como proteinorraquia).
- Las manifestaciones que se consideran criterios diagnsticos son
las convulsiones y la psicosis. Esta ltima se puede encontrar
formando parte del sndrome mental orgnico, que es la mani-
festacin mayor ms habitual (35%). Lo ms frecuente (50%) son
alteraciones cognitivas leves y adems son usuales las cefaleas.
!
RECUERDA
La psicosis puede ser tanto una manifestacin clnica del lupus eritemato-
so sistmico como un efecto secundario de los corticoides empleados en
el tratamiento de la enfermedad.
- Otras manifestaciones pueden ser: meningitis asptica, pseudo-
tumor cerebral, hemorragias o accidentes cerebrovasculares,
neuritis craneal o polineuropatas sensitivomotoras. Aunque infre-
cuentes, por su importancia, hay que saber identicar la vasculitis
retiniana y la mielitis transversa, ya que requieren un tratamiento
inmunosupresor agresivo, para evitar sus terribles consecuencias.
37
Reumatologa
!
RECUERDA
El tratamiento de la pleuritis o la pericarditis puede realizarse con AINE o
CE en dosis bajas. Las afectaciones parenquimatosas (miocarditis, neumo-
nitis...) requieren tratamientos ms agresivos.
Las manifestaciones cardiopulmonares se presentan en un 60% de
enfermos:
- La pleuritis (50%), con frecuencia bilateral y que puede producir
o no derrame pleural (30%), es la ms habitual de las alteraciones
cardiopulmonares. La neumonitis lpica (10%) produce ebre,
dolor pleurtico, tos, inltrados pulmonares fugaces de predomi-
nio basal y atelectasias laminares. Sin embargo, la causa ms co-
mn de inltrados pulmonares en el LES es la infeccin. Otras ma-
nifestaciones pulmonares menos usuales son la brosis pulmonar,
la hipertensin pulmonar, el sndrome del pulmn encogido y
la hemorragia alveolar masiva (de mortalidad muy elevada).
!
RECUERDA
La causa ms frecuente de infl-
trado pulmonar en el lupus es
la infeccin.
- Dentro de la afectacin car-
daca, la pericarditis (30%)
es la ms comn. No son
frecuentes ni el taponamien-
to cardaco ni la pericarditis
constrictiva. La miocarditis
(15%) se debe sospechar ante la existencia de cardiomegalia,
fallo cardaco izquierdo, arritmias o alteraciones de la conduc-
cin sin causa que lo justique. La endocarditis de Libman-Sacks
(10%), que habitualmente es asintomtica, puede producir insu-
ciencia artica o mitral. En fases avanzadas, como consecuen-
cia de la corticoterapia prolongada, se produce un aumento de
la incidencia de cardiopata isqumica arteriosclertica, tanto
por efecto secundario de estos frmacos como por un probable
aumento de la velocidad de crecimiento y nmero de placas
vulnerables por el ambiente inamatorio del LES.
!
RECUERDA
La endocarditis de Libman-Sacks suele ser asintomtica y puede producir
una insufciencia artica o mitral.
La afectacin renal tiene lugar, habitualmente, en forma de glo-
merulonefritis y aparece en el 50% de los pacientes, aunque prc-
ticamente todos los pacientes con LES presentaran lesiones en el
glomrulo en algn momennto de la evolucin si se investigase por
inmunouorescencia o microscopia electrnica. Las formas histo-
lgicas se recogen en la Tabla 18. Es la ms trascendente de todas
las manifestaciones clnicas, por ser la que condiciona el pronstico
y la primera causa de mortalidad, junto con las infecciones, en la
primera dcada de evolucin de la enfermedad.
TIPO I Nefropata lpica mesangial mnima
TIPO II Nefropata lpica mesangial
TIPO III Nefropata lpica focal
TIPO IV Nefropata lpica difusa
TIPO V Nefropata lpica membranosa
TIPO VI Nefropata lpica esclerosante
Tabla 18. Clasifcacin de la nefropata lpica
- La glomerulonefritis membranosa: suele producir proteinuria de
rango nefrtico, con escasa hematuria y sin HTA ni deterioro de la
funcin renal, al menos hasta fases avanzadas.
- La glomerulonefritis mesangial: produce mnima proteinuria y
hematuria con buen pronstico, ya que no evoluciona a insu-
ciencia renal.
- La situacin ms preocupante es la existencia de depsitos y
proliferacin, no slo en el mesangio, sino tambin en la ver-
tiente endotelial de la nefrona, lo que constituye una glomeru-
lonefritis proliferativa focal (si se afectan menos del 50% de los
glomrulos) o difusa (si se afectan ms de la mitad):
Cuando la afectacin es focal se produce hematuria y protei-
nuria, que no suelen ocasionar un sndrome nefrtico (infe-
rior al 20%) y no se altera el ltrado glomerular.
En la glomerulonefritis proliferativa difusa, sin embargo, se ori-
gina sndrome nefrtico, hematuria con cilindros hemticos,
y la mitad de los pacientes presentan deterioro de la funcin
renal (precisa tratamiento agresivo para detener la progresin a
lesiones irreversibles).
La afectacin tubulointersticial puede ser frecuente, pero habi-
tualmente es subclnica. La separacin entre un tipo histolgico
y otro no es tan neta, por ejemplo, la nefropata membranosa
puede coexistir con la nefropata mesangial, la nefropata focal
o la forma difusa. Puede darse transformacin histolgica de
uno a otro tipo, y adems, tanto o ms que el tipo histolgico,
interesa conocer si las lesiones son reversibles (y con ello tra-
tables) o irreversibles y crnicas, que hacen intil (y, por tanto,
contraindicado) el tratamiento agresivo de ellas (Tabla 19).
REVERSIBLES IRREVERSIBLES
Necrosis fbrinoide
Semilunas epiteliales
Infltrados infamatorios intersticiales
Vasculitis necrotizante
Esclerosis
Semilunas fbrosas
Fibrosis intersticial
Atrofa tubular
Tabla 19. Hallazgos reversibles e irreversibles en la nefritis lpica
MNIMA MESANGIAL FOCAL DIFUSA MEMBRANOSA
Microscopia
ptica
Normal
Proliferacin
mesangial
Proliferacin mesangial
y endotelial (< 50%)
Proliferacin mesangial
y endotelial (> 50%)
Engrosamiento difuso pared
capilar
IF + ME
Depsitos granulares
mesangiales
(escasos)
Depsitos granulares
mesangiales
Igs + C en mesangio
y subendoteliales
Igs + C en mesangio
y subendoteliales
en grandes cantidades
Spikes
Otras
Cuerpos hematoxilnicos, asas
de alambre, trombos hialinos
Clnica Funcin renal normal
Funcin renal normal,
proteinuria,
microhematuria
SN < 20%
Insufciencia renal, HTA, sndrome
nefrtico (90%)
Microhematuria, cilindros
Proteinuria abundante
Sndrome nefrtico, hematuria
Funcin renal conservada
Tabla 20. Formas de nefropata lpica
38
Otra lesin renal que puede ocasionar insuciencia renal es la
microangiopata trombtica. A diferencia de las descritas pre-
viamente, es una lesin poco inamatoria que se encuentra en
pacientes con anticuerpos antifosfolpido y cursa con sndrome
nefrtico e HTA. Se asocia a la anemia hemoltica microangio-
ptica.
Un 5-20% de los pacientes con LES termina con insuciencia renal
terminal. Entre los datos de mal pronstico se encuentran:
- HTA.
- Creatinina > 1,4 mg/dl.
- Nefropata lpica difusa.
- Cambios crnicos en la biopsia renal.
- Hematocrito < 20%.
Una vez iniciada la dilisis, son raros los brotes de la enfermedad.
La biopsia renal permite diferenciar los distintos patrones (ya que no
siempre el tipo se correlaciona con los datos clnicos) y, por tanto,
ayuda a plantear la actitud teraputica. El ndice histolgico de cro-
nicidad es un importante predictor de desenlace de la funcin renal
en pacientes con nefritis lpica.
Estudios clnico-patolgicos han demostrado que el dao intersticial
crnico es el mejor predictor de insuciencia renal terminal.
Los pacientes con glomerulonefritis proliferativa o membranosa
(clase III, IV y V de la OMS) tienen un riesgo mayor de desarrollar
insuciencia renal.
Los anticuerpos anti-DNA producen dao renal a travs de una le-
sin directa sobre antgenos in situ (DNA, histonas, ncleos), com-
ponentes de la membrana basal glomerular (laminina, colgeno IV
y heparn sulfato) o a travs de la formacin previa de complejos
inmunes con nucleosomas que se depositan posteriormente sobre la
membrana basal glomerular con la que establecen puentes de his-
tona. La determinacin de anticuerpos anti-DNA de doble cadena
y fracciones C3 y C4 del complemento son marcadores tiles para
evaluar la actividad de la enfermedad renal.
El gnero femenino y la premenopausia son factores predictores de
exacerbacin (actividad) de la nefritis lpica.
El trasplante renal fracasa dos veces ms que en pacientes con glo-
merulonefritis de otras etiologas, aunque la supervivencia de estos
pacientes es parecida (Tabla 20).
Las manifestaciones gastrointestinales (30%): suelen ser inespec-
cas (diarrea, nuseas...) y a menudo derivadas de la toxicidad del
tratamiento. Pueden presentar cuadros tan variados como ascitis,
pancreatitis aguda (por la enfermedad o farmacolgica).La compli-
cacin intestinal ms grave es la vasculitis. Las transaminasas suelen
estar elevadas, sobre todo, durante los brotes, aunque esto no se tra-
duzca en lesin heptica alguna, o ser secundarias a toxicidad por
frmacos, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante o Budd-
Chiari, entre otros.
Manifestaciones vasculares: es frecuente la afectacin vascular por
varias causas: anticuerpos antifosfolpidos, vasculitis, alteraciones
degenerativas vasculares por exposicin prolongada a inmunocom-
plejos o hiperlipemia por el tratamiento esteroideo crnico. Por
ello, algunos pacientes se benecian ms de una anticoagulacin
ecaz que del tratamiento inmunosupresor.
Otras manifestaciones que se pueden encontrar en el LES son:
la esplenomegalia (20%), adenopatas (50%), secrecin inade-
cuada de hormona antidiurtica (SIADH) o el hipotiroidismo
subclnico.
!
RECUERDA
Los anticuerpos ms especcos son los anti-Sm. Los anti-ADN ds se
correlacionan con la actividad de la nefritis.
5.4. Autoanticuerpos en el LES
La alteracin analtica ms caracterstica del LES es la presencia de di-
ferentes autoanticuerpos, especialmente los anticuerpos antinucleares
(98%) y anti-ADN.
Algunos de estos se asocian a determinadas manifestaciones o formas
clnicas del LES.
Otros anticuerpos con menor especicidad son los antieritrocitarios
(60%), antiplaquetarios (> 10%), antilinfocitarios (70%) y antineuro-
nales (60%). Se correlacionan con la presencia de anemia hemoltica,
trombopenia, leucopenia o disfuncin linfocitaria, y afectacin difusa
del sistema nervioso central, respectivamente.
Otras alteraciones de laboratorio:
En las fases de actividad de la enfermedad es habitual la elevacin
de la VSG, la exacerbacin de la anemia de trastornos crnicos,
los ttulos elevados de anti-ADN ds y el consumo de complemento
(niveles bajos de C3, C4 y CH50).
El factor reumatoide aparece en el 25% de los casos, y las crioglo-
bulinas en el 20%.
Es frecuente la hipergammaglobulinemia. El LES y la artritis reuma-
toide se asocian frecuentemente al dcit de IgA.
5.5. Diagnstico
Eritema malar
Lupus discoide
Fotosensibilidad
lceras orales o nasofarngeas
Artritis
Serositis (pleuritis o pericarditis)
Enfermedad renal (proteinuria o cilindros celulares)
Enfermedad neurolgica (psicosis o convulsiones)
Alteracin hematolgica:
- Leucopenia < 4.000/mm
3
- Linfopenia < 1.500/mm
3
- Trombopenia < 100.000 plaquetas/mm
3
- Anemia hemoltica
Trastorno inmunolgico: anticuerpos anti-ADN ds, anti-Sm, antifosfolpido
o cualquier combinacin de ellos
Anticuerpos antinucleares
Tabla 21. Criterios diagnsticos en el lupus eritematoso sistmico
Dado que se desconoce la etiologa exacta y que las alteraciones
histolgicas no son especcas, el diagnstico se debe realizar me-
diante los criterios diagnsticos (Tabla 21). Este se establece cuando
se encuentran cuatro de los 11 criterios utilizados.
Situaciones clnicas peculiares
Lupus inducido por frmacos. Los frmacos ms claramente rela-
cionados con el desarrollo de esta enfermedad son la hidralacina
y la procainamida, aunque tambin se han relacionado otros tan-
39
Reumatologa
tos como: isoniacida, clorpromacina, D-penicilamina, quinidina,
interfern , fenitona, etc. Es muy comn el desarrollo de ANA
sin llegar a producir clnica, aunque un 10-20% de aquellos en
los que han aparecido anticuerpos antinucleares desarrollarn la
enfermedad.
El LES inducido se asocia con HLA-DR4, no tiene predominio femenino
y es ms frecuente en los acetiladores lentos (Tabla 22). Los pacientes
presentan, semanas o meses desde el inicio del tratamiento, desarrollo
de ANA, en la mayora de tipo anti-histonas. La aparicin de las ma-
nifestaciones clnicas suele ser brusca, con clnica cutnea, articular o
de serosa.
La principal diferencia con el lupus espontneo es la negatividad de los
anticuerpos anti-ADN ds y la ausencia de afectacin renal o de SNC.
El tratamiento consiste en la retirada del frmaco y corticoides en caso
de persistir los sntomas.
EPIDEMIOLOGA CLNICA ANTICUERPOS
Lupus
eritematoso
sistmico
Predominio
femenino 9:1
Edad frtil
Articular,
serosa,
cutnea,
renal,
pulmonar,
SNC
ANA (98%)
Anti-DNA ds,
Anti-Sm
Inicio
progresivo
Lupus
inducido
No predominio
sexual
Acetiladores
lentos
No
afectacin
SNC,
ni renal
AAN 100%
No anti-DNA ds
ni anti-Sm
Inicio
abrupto
(semanas
o meses
despus
del consumo
del frmaco)
ds: doble cadena (double chain)
Tabla 22. Lupus inducido frente al lupus eritematoso sistmico
Lupus cutneo subagudo. La mitad de los pacientes con lupus cut-
neo subagudo desarrollan manifestaciones clnicas como artralgias,
artritis, astenia y ebre, aunque es poco habitual que se asocie a
manifestaciones neurolgicas o afectacin renal. Pueden presentar
leucopenia, y los ANA slo aparecen en el 80% de los pacientes.
Se asocia a los anticuerpos anti-Ro y anti-La, y a los haplotipos B8
y DR3.
Lupus y embarazo. La fertilidad es normal en las pacientes con LES.
Sin embargo, los abortos espontneos, prematuridad y muertes fe-
tales alcanzan el 30-40%, especialmente, en las portadoras de an-
ticuerpos antifosfolpido, o las pacientes con nefritis activa durante
la gestacin.
Aunque no est completamente demostrado que el embarazo suponga
un empeoramiento para el curso clnico del LES, se aconseja que este
se produzca cuando la enfermedad est inactiva. En este sentido, se re-
comiendan como mtodo anticonceptivo las medidas fsicas evitando
los dispositivos intrauterinos y los anticonceptivos orales (por aumento
de riesgo cardiovascular).
Durante el embarazo, si se precisan corticoides, deben evitarse los de
vida media prolongada (dexametasona, betametasona), ya que no son
inactivados por la -hidroxilasa placentaria y, por tanto, atraviesan la
barrera placentaria slo estaran indicados cuando se pretendiera que
estos tuviesen algn efecto teraputico sobre el feto (miocarditis fetal).
Se debe procurar evitar durante el embarazo los AINE, los inmunosu-
presores y los antipaldicos.
En algunos casos se desarrollan brotes de la enfermedad, o incluso el
debut de la misma durante el periodo posparto.

Lupus neonatal. Se produce en un pequeo porcentaje (menos del 5%)
de los recin nacidos de madres portadoras de anticuerpos anti-Ro y/o
anti-La, ya se trate de sndrome de Sjgren o LES, y hasta el 25% se
produce en recin nacidos de madres sanas con anticuerpos anti-Ro
circulantes.
Las manifestaciones clnicas consisten en la aparicin de lesiones cu-
tneas similares a las de LECS en reas fotoexpuestas a partir de los
dos meses de vida, bloqueo AV permanente y alteraciones hematol-
gicas. La causa es el paso de anticuerpos desde la madre al feto. Estos
se mantienen durante seis meses, negativizndose posteriormente,
momento en que las lesiones cutneas desaparecen. Es excepcional
que estos nios desarrollen una enfermedad autoinmunitaria en la
edad adulta.
!
RECUERDA
El lupus neonatal nicamente aparece en el 5% de los casos de madres con
anticuerpos anti-Ro y/o anti-La, aun sin enfermedad..
Evolucin y pronstico
El curso clnico es variable, desde formas poco agresivas que no mo-
dican la supervivencia, hasta formas rpidamente progresivas que
llevan al paciente a la muerte. Lo ms frecuente es la presencia de
un curso intermitente con exacerbaciones y remisiones. Las remisiones
autnticas, que permiten al paciente prescindir de los tratamientos,
se producen en el 20% de los mismos.
El principal factor que condiciona la supervivencia del paciente es la
afectacin renal, de forma que son factores de mal pronstico el dete-
rioro de la funcin renal que provoque una creatinina > 1,4 mg/dl, la
presencia de hipertensin o el sndrome nefrtico.
Otros datos extrarrenales que indican mal pronstico son la anemia,
hipoalbuminemia o el consumo de complemento en el momento del
diagnstico, el nivel socioeconmico bajo y con menor evidencia, la
presencia de anticuerpos antifosfolpido, la afectacin difusa del SNC
y la trombopenia. Asimismo, tienen peor pronstico los pacientes de
raza no caucsica.
MORTALIDAD
Corto plazo Largo plazo
Arterioesclerosis
INFECCIN
Rin
SNC
Mortalidad 10 aos
25%
Figura 19. Causas de mortalidad en el lupus
40
La principal causa de muerte son las infecciones, la nefropata y la
afectacin del sistema nervioso central (Figura 19). Los fenmenos
trombticos, derivados de la arteriosclerosis secundaria al tratamiento
corticoideo prolongado y a la inamacin crnica , se maniestan en
las formas de larga evolucin de la enfermedad.
La supervivencia global de los pacientes con LES alcanza aproxima-
damente los siguientes valores: dos aos el 95%; cinco aos el 85%;
diez aos el 75%.
Tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado. Al tratarse de una enfermedad
crnica con requerimientos prolongados de corticoides, siempre se debe
buscar la dosis mnima que permita controlar los sntomas para minimi-
zar los efectos secundarios y limitar su uso a aquellas manifestaciones
no controlables mediante otros tratamientos menos txicos (Tabla 23).
MANIFESTACIONES TRATAMIENTO
Leves
(artritis, febre, serositis)
AINE corticoides en dosis bajas
hidroxicloroquina
Cutneas
Evitar la exposicin solar
Corticoides tpicos hidroxicloroquina
Graves
(afectacin
neurolgica, renal...)
Corticoides en dosis altas inmunosupresores
Tabla 23. Tratamiento del lupus en funcin de su gravedad
Manifestaciones leves. Los AINE resultan tiles para el tratamiento
de manifestaciones menores, como artralgias, artritis, mialgias,
ebre, astenia y serositis moderada (aunque son ms frecuentes
efectos secundarios como meningitis asptica, hepatotoxicidad o
deterioro de la funcin renal). Cuando los AINE no resultan eca-
ces puede indicarse tratamiento con corticoides en dosis bajas (<
20 mg/da).
Adems, la hidroxicloroquina en dosis de 400 mg/da est indicada
para el tratamiento de las manifestaciones cutneas, la astenia y
la artritis. La principal toxicidad de este frmaco es la retiniana, lo
que exige controles oftalmolgicos cada seis meses. Puede producir
toxicidad neuromuscular y rash.
!
RECUERDA
Para el tratamiento de la artritis del LES son tiles los AINE, corticoides en
dosis bajas y antipaldicos. En casos persistentes, al igual que en la artritis
reumatoide, puede emplearse el metotrexato.
Manifestaciones cutneas. Es imprescindible la fotoproteccin en
los pacientes con LES. Los corticoides tpicos y los antipaldicos
tambin se usan en el tratamiento del lupus cutneo subagudo y
crnico.
Manifestaciones graves. La afectacin difusa del sistema nervioso
central, la glomerulonefritis proliferativa difusa, y otras manifestacio-
nes graves (neumonitis, trombopenia, anemia hemoltica, mielitis)
requieren dosis altas de corticoides (1-2 mg/kg/da). El uso de bolos
de corticoides en dosis muy altas (1g va intravenosa durante 3-5
das) se utiliza en pacientes con enfermedad grave activa.
En muchas ocasiones, asociado al tratamiento con corticoides en
dosis altas, se emplean inmunosupresores, sobre todo, en pacientes
que no responden a los corticoides en dosis altas o como ahorrado-
res de corticoides, ya que la dosis de estos debe reducirse de forma
paulatina, una vez controlados los sntomas, hasta administrar una
dosis mnima ecaz.
El ms utilizado es la ciclofosfamida, aunque tambin se han em-
pleado la ciclosporina, la azatioprina o el metrotexato, este lti-
mo especialmente en la afectacin articular persistente. La lesin
donde ms ecacia ha mostrado la ciclofosfamida asociada a glu-
cocorticoides es en la glomerulonefritis proliferativa difusa, admi-
nistrada en pulsos intravenosos mensuales de 10-15 mg/kg (que
producen menos toxicidad vesical que las dosis diarias orales),
dado que la proporcin de pacientes receptores de dicho trata-
miento que evolucionan a insuciencia renal es signicativamente
menor.
El micofenolato es una alternativa ecaz al tratamiento con ci-
clofosfamida de la nefritis lpica. La azatioprina parece menos
ecaz, por lo que se reserva para el mantenimiento de la remi-
sin. No obstante, existen otras manifestaciones clnicas que no
responden a la inmunosupresin:
- El manejo de las manifestaciones trombticas o los abortos de
repeticin asociados a la presencia de anticuerpos antifosfol-
pido no responden al tratamiento inmunosupresor, y precisan
tratamiento anticoagulante o antiagregante.
- Algunas manifestaciones neuropsiquitricas no son sensibles al
tratamiento corticoideo o inmunosupresor. De hecho, los corti-
coides pueden producir o empeorar las alteraciones de tipo psi-
ctico.
- En la afectacin renal, en sus fases avanzadas, cuando las al-
teraciones histolgicas son crnicas y, por tanto, no reversi-
bles, los tratamientos que resultaban ecaces en las fases ini-
ciales de la glomerulonefritis proliferativa difusa (corticoides
en dosis altas y ciclofosfamida) no son tiles. En esa fase, el
tratamiento debe dirigirse a las manifestaciones extrarrenales.
Cuando se alcance la insuciencia renal terminal, se tratar
con dilisis o trasplante renal. La supervivencia de los pa-
cientes con LES tratados con estos procedimientos es similar
a la de los pacientes con insuciencia renal derivada de otras
glomerulonefritis.
5.6. Sndrome antifosfolpido
El sndrome antifosfolpido (SAF) se dene por la coexistencia de trom-
bosis y/o patologa obsttrica con la presencia de anticuerpos antifosfo-
lpido, frecuentemente anticuerpos anticardiolipina de tipo IgG.
Cuando aparece de forma aislada, se puede hablar de SAF primario,
pero lo ms habitual es que se encuentre dentro de otra enfermedad
(lo ms frecuente es en pacientes con LES), tratndose entonces de SAF
secundario. Es ms usual en mujeres.
Las trombosis pueden ser tanto arteriales como venosas. Las ms
comunes son las trombosis venosas profundas de los miembros in-
feriores, que pueden generar tromboembolismos pulmonares. Son
tambin frecuentes los fenmenos trombticos arteriales cerebrales.
Las muertes fetales se pueden producir en cualquier momento
de la gestacin, pero son ms comunes en el segundo y tercer
trimestre.
41
Reumatologa
Adems de las manifestaciones clnicas que forman parte de los cri-
terios diagnsticos, los anticuerpos antifosfolpido se asocian a otras
mltiples manifestaciones clnicas como livedo reticularis, valvulo-
pata, trombopenia, anemia hemoltica, mielitis transversa, hiper-
tensin pulmonar y sndrome de Guillain-Barr, entre otras.
Diagnstico
Anticuerpos antifosfolpido. Su presencia es imprescindible para el
diagnstico. Estos pueden ponerse de maniesto por diferentes tcnicas:
Inmunolgicas. Permiten la deteccin directa de estos anticuer-
pos. Frecuentemente se trata de anticuerpos anticardiolipina de
tipo IgG que en muchas ocasiones detectan fosfolpidos de la
membrana plaquetaria unidos con protenas plasmticas, funda-
mentalmente la 2-glicoprotena 1. Actualmente tambin existen
tcnicas que detectan anticuerpos dirigidos especcamente con-
tra esta protena, relacionados con el sndrome antifosfolpido (A/
2-glicoprotena 1).
Coagulomtricas. Se denomina anticoagulante lpico (ALE) a la al-
teracin coagulomtrica consistente en la prolongacin del tiem-
po de tromboplastina parcial activada que no se corrige al aadir
plasma fresco (como sera de esperar, si la causa fuese un dcit de
factores de la coagulacin).
Reagnicas. La presencia de serologa lutica falsamente positiva
(VDRL, RPR) indica de forma indirecta la presencia de anticuerpos
dirigidos contra diferentes fosfolpidos.
!
RECUERDA
Si un paciente con aumento del ttPa responde a la infusin de plasma, la
causa seguramente es un dfcit de factores de la coagulacin.
Estas tcnicas no son completamente superponibles debido a la gran
heterogeneidad de los diferentes anticuerpos, por lo que a menudo un
paciente no tiene las tres pruebas positivas cuando es portador de anti-
cuerpos antifosfolpido.
El diagnstico se establece mediante los criterios siguientes (Tabla
24).
MANIFESTACIONES CLNICAS ALTERACIONES ANALTICAS
Trombosis arterial o venosa
Abortos de repeticin
Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM
Anticoagulante lpico
El diagnstico se establece cuando se presente un criterio clnico acompaado
de un criterio analtico
Tabla 24. Criterios diagnsticos del sndrome antifosfolpido (SAF)
El tratamiento del sndrome antifosfolpido o de la presencia de anti-
cuerpos anticardiolipina, en ausencia de manifestaciones clnicas, es
fruto de controversias. La Tabla 25 muestra la actitud ms habitual en
estas situaciones.
NO EMBARAZADA
Presencia de anticuerpos antifosfolpi-
do sin clnica asociada...
Trombosis...
Nada o AAS
Anticoagulacin mantenida
con INR 2,5-3,5
EMBARAZADA
Presencia de anticuerpos antifosfolpido
sin clnica asociada (trombosis o abortos
previos)...
Trombosis o abortos previos...
Nada o AAS
HBPM AAS
Tabla 25. Tratamiento del sndrome antifosfolpido
Paciente de 32 aos que, cuando acude a la consulta, refere que hace unos 20
das, despus de una exposicin solar, le aparecieron en la zona externa, hom-
bros, brazos y regin escapular, unas lesiones anulares, eritematoedematosas
en su borde y con regresin central, algunas confuentes, de dos o tres cent-
metros de dimetro, que apenas le ocasionan molestias. El diagnstico sera:
1) Eritema polimorfo.
2) Liquen plano.
3) Porfria hepatocutnea.
4) Lupus eritematoso cutneo subagudo.
RC: 4
Mujer de 33 aos, que presenta prdida de fuerza y sensibilidad en miem-
bros derechos, establecida en unas horas. En la exploracin se aprecia una
hemiparesia y hemihipoestesia derechas, con signo de Babinski bilateral.
Reinterrogada, reconoce que dos aos antes haba presentado durante
unos das un dfcit motor leve en los miembros izquierdos, que recuper
por completo. Tena antecedentes de abortos mltiples. El LCR era normal.
La resonancia magntica mostraba lesiones bilaterales subcorticales, una de
ellas de forma triangular con base cortical. Entre las pruebas de laboratorio
que a continuacin se mencionan, cul podra aclarar el diagnstico?
1) Determinacin de glucosa.
2) Test de la D-xilosa.
3) Determinacin de anticuerpos anticardiolipina.
4) Determinacin de hidroxiprolina.
RC: 3
Una mujer de 32 aos consulta por un episodio de hemiparesia izquierda su-
gerente de ictus. Entre sus antecedentes, refere un hbito tabquico, no se ha
documentado hipertensin ni hiperglucemia, ha tenido un episodio previo de
amaurosis fugax y dos episodios de trombofebitis en extremidades inferiores.
No refere antecedentes quirrgicos ni ingesta de medicacin. Ha tenido tres
abortos espontneos. El hemograma y el estudio de coagulacin son normales.
La funcin heptica y renal y los electrlitos son normales. El colesterol total es
de 260 mg/dl (normal < 240) y los triglicridos de 160 mg/dl (normal < 150). La
TC en la fase aguda no aporta datos signifcativos. Cul sera su planteamiento?
1) Se trata de una endocarditis infecciosa a partir de una trombofebitis sptica.
Iniciara tratamiento antibitico emprico, en espera de los cultivos.
2) El cuadro corresponde a un accidente aterotrombtico en una paciente
con una hiperlipemia familiar. El origen ms probable es la cartida. Soli-
citara un estudio de troncos supraarticos. Iniciara tratamiento hipolipe-
miante.
42
3) Se trata de un embolismo de origen cardaco en una paciente con una valvu-
lopata silente. Solicitara un ecocardiograma urgente.
4) El primer diagnstico sera el de sndrome antifosfolpido. Solicitara una de-
terminacin de anticuerpos anticardiolipina.
RC: 4
Paciente de 36 aos, con antecedentes de esplenectoma por trombocitope-
nia a los 22 aos y cuatro abortos, el ltimo seguido de un cuadro de trom-
bosis venosa profunda. Desde hace unas ocho semanas, presenta un cuadro
de artralgias generalizadas, astenia, abultamientos ganglionares y febre.
Cul de las siguientes pruebas de laboratorio cree de mayor utilidad para
llegar al diagnstico?
1) Factor reumatoide y anticuerpos antinucleares (ANA).
2) Anticuerpos antinucleares (ANA) y anticardiolipina.
3) Factor reumatoide y anticuerpo de la enfermedad de Lyme.
4) Anticuerpo anti-ADN nativo y anti-Ro (SSA).
RC: 2
Case study
25-year-old woman with 2-month history of symmetrical arthritis in hands,
photosensitive rash, hypertension and fever. Analysis: leukocytes/mm
3

3.500 CBC, platelets 85.000/mm
3
, creatinine and normal transaminases. Po-
sitive antinuclear antibody 1/320, positive native antiDNA and hypocom-
plementemia. Which of the following tests would provide more relevant
information for the management of this case?
1) X-ray of hands.
2) Determination of cyclic citrullinated-peptide antibodies.
3) Determination of anti-Sm antibodies.
4) Urinalysis.
Correct answer: 4
Women of 35 years without cardiovascular risk factors, with a history of
fetal death, which has a stroke. In physical examination revealed livedo
reticularis. On coagulation tests shows APTT elongation. What is the most
likely diagnosis?
1) Polyarteritis nodosa.
2) Systemic sclerosis.
3) Hemophilia.
4) Antiphospholipid syndrome.
Correct answer: 4
43
Reumatologa
Orientacin
ENARM
Quiz despus de las
vasculitis, el tema ms
importante. Es imprescindible
saber reconocer el cuadro
mediante el tipo de afectacin
articular y estudiar muy
bien las manifestaciones
extraarticulares.
06
ARTRITIS REUMATOIDE
Aspectos esenciales
1
La artritis reumatoide es una enfermedad crnica sistmica, de etiologa desconocida, que clnicamente se caracteri-
za por ser una poliartritis crnica simtrica, destructiva y erosiva, que afecta prcticamente a cualquier articulacin,
pero de manera predominante a pequeas articulaciones de las manos.
2
Se supone que, sobre un individuo genticamente predispuesto (HLA-DR4), a travs de la estimulacin de un ant-
geno no conocido, se produce una activacin de linfocitos CD4 que generan citocinas proinfamatorias, con la consi-
guiente estimulacin de macrfagos a nivel sinovial que producen TNF- e IL-1, responsables de perpetuar los snto-
mas infamatorios y de la sintomatologa sistmica, adems de contribuir a la degradacin del cartlago y del hueso
por la activacin de proteasas y osteoclastos. En el infltrado sinovial se encuentran sobre todo CD4, pero tambin
CD8, y macrfagos y linfocitos B (produccin de FR).
3
La artritis reumatoide puede provocar infamacin de cualquier articulacin diartrodial, pero caractersticamente
no se afectan articulaciones interfalngicas distales, articulaciones sacroilacas ni de columna dorsal ni lumbar. En
cervicales, puede producirse subluxacin atloaxoidea. Las articulaciones ms frecuentemente afectadas al inicio son
las metacarpofalngicas.
4
La clnica consiste en dolor e inflamacin articular, generalmente acompaados de rigidez articular prolongada.
Posteriormente es frecuente el desarrollo de deformidades (dedos en ojal, en cuello de cisne, en martillo, rfaga
cubital...). Afecta con ms frecuencia a mujeres (3/1) y en edad media, pero puede darse en cualquier sexo y
edad.
5
La artritis reumatoide (AR) puede dar manifestaciones extraarticulares que suelen aparecer en los pacientes con
factor reumatoide de (FR) positivo.
6
En la artritis reumatoide, la patogenia corre a cargo de la inmunidad celular. Por ello, hay poco consumo de comple-
mento; si se observa una gran disminucin del mismo, se estar ante una vasculitis reumatoide.
7
Las manifestaciones pulmonares aparecen ms en varones. Las ms importantes son: derrame pleural (con glucosa
baja, adenosindeaminasa alta y complemento bajo), ndulos (pueden cavitarse e infectarse) (la aparicin en pa-
cientes con neumoconiosis se llama sndrome de Caplan) y fbrosis pulmonar (otras menos frecuentes: bronquiolitis
obliterante e hipertensin pulmonar).
8
Otras manifestaciones que hay que conocer son: sndrome de Felty (esplenomegalia y neutropenia); pericarditis,
osteoporosis, anemia de trastornos crnicos y, aunque poco frecuente, amiloidosis (pensar en ella ante el desarrollo
de proteinuria en un paciente con artritis reumatoide de larga evolucin con actividad mantenida).
9
En cuanto a la analtica, hay que saber que la VSG y la PCR son marcadores de actividad de la enfermedad, as como
la anemia. El factor reumatoide aparece en el 70% de los pacientes, y es un factor pronstico y uno de los criterios
diagnsticos, pero no es en absoluto especfco (aparece en sanos, infecciones, hepatopatas, vacunaciones, etc. y,
con mucha frecuencia, en el sndrome de Sjgren). Otros ms especfcos son los anti-citrulina, que identifca formas
con mal pronstico.
10
El tratamiento de la enfermedad persigue evitar la infamacin, y con ello, las deformidades. Es una enfermedad grave
que deja secuelas muy serias, por lo que deben instaurarse desde el principio frmacos modifcadores de la enfer-
medad. De ellos, el ms utilizado por su efcacia y tolerancia es el metotrexato. Una alternativa a este tratamiento
es la lefunomida. Si falla este tratamiento, se usan combinaciones de frmacos (metotrexato + hidroxicloroquina +
sulfasalazina) y/o se pasa a terapias biolgicas.
11
Los frmacos biolgicos ms empleados actualmente en el tratamiento de la enfermedad son los dirigidos contra
el TNF- (infiximab, etanercept y adalimumab). Si es posible, deben utilizarse en combinacin con metotrexato.
Su efecto secundario ms frecuente son las infecciones (hay que hacer cribado y proflaxis en caso necesario de
tuberculosis). No deben usarse tampoco en pacientes con tumores, enfermedades desmielinizantes e insufciencias
cardacas graves.
12
La forma ms frecuente de artritis idioptica juvenil (AIJ) es la oligoarticular, que se caracteriza por afectar, sobre
todo, a nias pequeas y ANA positivo en la mayora, con alto riesgo de desarrollo de uvetis crnica que puede
evolucionar a ceguera. Otra forma importante es la sistmica, que se caracteriza por manifestarse con febre en picos,
rash, adenopatas, esplenomegalia y artritis. En los nios, el tratamiento es similar al adulto, aunque inicialmente
las formas oligoarticulares suelen tratarse con AINE. El metotrexato y el etanercept son los frmacos de fondo ms
empleados en las formas agresivas.
44
Manual CTO de Medicina y Ciruga 06 Artritis reumatoide
6.1. Denicin
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crnica, sistmica,
inamatoria, de etiologa desconocida, que afecta de forma predo-
minante a las articulaciones perifricas produciendo una sinovitis
inamatoria con distribucin simtrica que provoca destruccin
del cartlago, con erosiones seas y deformidades articulares en
fases tardas.
La evolucin de la AR es variable, desde un proceso oligoarticular
breve y con lesiones articulares mnimas, hasta una poliartritis pro-
gresiva con deformidades articulares importantes; la mayora tiene
una evolucin intermedia.
La prevalencia de la AR es cercana al 0,8% (0,3 a 2,1%). Es ms
habitual su debut en la cuarta y quinta dcada de la vida, y su
afectacin en las mujeres (3:1), aunque esta tendencia disminuye
en las edades avanzadas y en las formas seropositivas de la enfer-
medad.
!
RECUERDA
El primer diagnstico a pensar ante una poliartritis crnica, erosiva y
simtrica que afecta a manos es una artritis reumatoide.
6.2. Etiopatogenia
La etiologa de la AR permanece an desconocida. Se postula, como
la teora ms aceptada, la existencia de un agente infeccioso como
desencadenante de la enfermedad sobre un individuo genticamente
predispuesto. La predisposicin gentica parece clara, ya que existe
mayor prevalencia entre los familiares de primer grado, un 20% de
concordancia en homocigotos y una elevada asociacin con HLA-
DR4 (70% en pacientes con AR).
En otras razas se han identicado otros haplotipos del sistema HLA,
como DR1, DR9 y DR10. Ciertos alelos HLA-DR, como DR2, DR3,
DR5 y DR7, podran proteger frente a la aparicin de AR. La presen-
cia de HLA-DR3 se asocia al desarrollo de toxicidad renal por sales de
oro y D-penicilamina, y a la aparicin de toxicidad cutnea y hemato-
lgica por sales de oro.
A grandes rasgos, el antgeno desatara una respuesta inmunitaria en el
husped, provocndose una reaccin inamatoria. Se activan linfocitos
T en el inltrado sinovial, predominantemente CD4 con actividad TH1
que producen INF- (citocina proinamatoria), y en escasa medida, ci-
tocina antiinamatoria (IL-4).
El interfern, sin la inuencia reguladora de IL-4, activa macrfa-
gos que producen varias citocinas, fundamentalmente TNF e IL-1.
Estas citocinas favorecen la neovascularizacin, el reclutamiento
de clulas proinamatorias (perpetuando el proceso), la activacin
de osteoclastos y la produccin de proteasas, con el consiguiente
dao articular. Asimismo, estas citocinas son la causa de sntomas
sistmicos.
Es posible que los inmunocomplejos producidos dentro del tejido sino-
vial y que pasan a la circulacin tambin contribuyan a manifestacio-
nes sistmicas (Figura 20), como la vasculitis.
ANTGENO
DESCONOCIDO
+
PREDISPOSICIN
GENTICA
Respuesta inmunitaria-reaccin
infamatoria con activacin
de clulas plasmticas y linfocitos T
Infltracin sinovial por linfocitos T
CD4 > CD8 y monocitos
Formacin de tejido de granulacin
por activacin de fbroblastos (pannus)
con hiperplasia de clulas mviles
Manifestaciones
generales por citocinas
secretadas
por los macrfagos
Destruccin articular
y sea por citocinas
formadas
en el pannus
Figura 20. Etiopatogenia de la artritis reumatoide
6.3. Anatoma patolgica
En el estudio anatomopatolgico se aprecia un aumento de estas c-
lulas de revestimiento, junto con inamacin perivascular por clulas
mononucleares. La sinovial aparece edematosa y sobresale en la cavi-
dad articular con proyecciones vellosas (pannus sinovial). Este pannus
(tejido de granulacin formado por broblastos, vasos y mononuclea-
res) produce gran cantidad de enzimas de degradacin que daan los
tejidos.
La clula inltrante predominante es el linfocito T. Las clulas CD4+
(colaboradoras) predominan sobre las CD8+ (supresoras) y suelen ha-
llarse en ntima vecindad con los macrfagos HLA-DR+ y clulas den-
drticas. Las CD8+ pertenecen sobre todo al fenotipo citotxico, y no
al supresor.
Por ltimo, se debe recordar que el ndulo reumatoide tiene una his-
tologa caracterstica, con una zona central necrtica, una intermedia
con macrfagos en empalizada que expresan antgenos DR y una zona
externa con tejido de granulacin (Figura 21).
Figura 21. Imagen histolgica de un ndulo reumatoide
45
Reumatologa
!
RECUERDA
En las espondiloartropatias, la clnica suele ser al contrario. Se afectan
las sacroilacas, puede afectarse toda la columna, y la artritis perifrica
suele ser asimtrica y, sobre todo, de miembros inferiores.
Clnica articular
La clnica suele comenzar con dolor e inamacin (con derrame y/o hi-
pertroa sinovial) en las articulaciones afectadas. La rigidez matutina pro-
longada (mayor de una hora) es tpica de la enfermedad. Adems de la
inamacin y el dolor articular, los pacientes pueden presentar tenosino-
vitis, bursitis, roturas tendinosas y problemas musculares, como debilidad
y atroa. En la rodilla, el aumento de volumen y dolor en la zona posterior
puede deberse a la aparicin de un quiste de Baker. Si la enfermedad pro-
gresa, aparecen deformidades articulares que son muy habituales. Se de-
sarrollan subluxaciones y luxaciones causadas por anquilosis, destruccin
sea, o por debilitamiento e incluso ruptura de tendones y ligamentos.
Las deformidades ms caractersticas (Figura 23) de la enfermedad son:
desviacin en rfaga cubital por subluxacin de articulaciones metacar-
pofalngicas, exin de la interfalngica distal (IFD) (dedo en martillo) y,
en el primer dedo, hiperextensin de la metacarpofalngica (MCF) con e-
xin de IF (deformidad en Z). En los pies, la lesin ms caracterstica es el
hundimiento del antepi, pero tambin el ensanchamiento del metatarso,
el hallux valgus, la subluxacin plantar de la cabeza de los metatarsianos,
los dedos en martillo con desviacin lateral, de forma que el primero se
sita en ocasiones por encima o por debajo del segundo.
Una forma prctica de buscar la inamacin de articulaciones MCF o MTF
es buscar intencionadamente el signo de Morton, que es la compresin
suave de los bordes de la mano o del pie, lo que provoca una compresin
de las articulaciones metacarpofalngicas o metatarsofalgicas una contra
otra. Ello produce un dolor exquisito en caso de presencia de inamacin.
!
RECUERDA
La artritis reumatoide no afecta a las articulaciones sacroilacas ni interfa-
lngicas distales.
Figura 23. Deformidades de las falanges en la artritis reumatoide
La AR es una poliartritis crnica simtrica. En muchos casos se inicia de
forma insidiosa con astenia, anorexia, sintomatologa musculoesque-
ltica imprecisa hasta que se produce habitualmente una poliartritis,
sobre todo, de manos, muecas, rodillas y pies y, casi siempre, sim-
trica. Es mucho menos frecuente el debut agudo con poliartritis, ebre,
adenopatas, etc., y el inicio monoarticular u oligoarticular.
Afectacin articular
Distribucin
En la AR lo ms caracterstico es la simetra y la afectacin de las manos, aun-
que puede daar prcticamente cualquier articulacin diartrodial. Sin em-
bargo, la afectacin de las interfalngicas distales resulta muy excepcional.
Las que ms habitualmente se afectan (Figura 22) al inicio de la enfermedad
son las metacarpofalngicas y, casi con igual frecuencia, los carpos. Las in-
terfalngicas proximales y metatarsofalngicas tambin son usuales al inicio.
Figura 22. Afectacin articular en la artritis reumatoide
Puede afectarse, asimismo, la articulacin cricoaritenoidea con ron-
quera, dolor, e incluso obstruccin. A nivel axial slamente se afecta
la columna cervical, fundamentalmente la articulacin atloaxoidea,
pudiendo llegar a producirse en fases avanzadas subluxacin atloaxoi-
dea. Esta complicacin suele manifestarse con dolor occipital, pero
con muy poca frecuencia puede provocar compresin medular. Si se
presenta dolor lumbar o sacroilcaco, hay que considerar que se debe a
otro motivo, a diferencia de lo que ocurre en las espondiloartropatas.
46
Manifestaciones extraarticulares
A veces, estas son el signo principal de actividad de la enfermedad,
aunque en la mayora de los casos no tienen una gran importancia
clnica. Los sntomas generales, como la astenia, son habituales. Estas
manifestaciones aparecen ms frecuentemente en pacientes con ttulos
altos de factor reumatoide.
Ndulos reumatoides (20-30% de los pacientes con AR). Pueden
aparecer en cualquier rgano, pero habitualmente se localizan
en zonas de presin, como el codo, tendn de Aquiles, rodilla,
occipucio, etc. Surgen en pacientes con factor reumatoide (FR)
positivo.
Son de consistencia rme, estn adheridos a planos profundos y,
salvo cuando se sobreinfectan, no suelen ser dolorosos. El fenme-
no inicial parece ser una vasculitis focal.
Manifestaciones oculares. La queratoconjuntivitis seca derivada
de un sndrome de Sjgren secundario es la manifestacin ocular
ms comn (20%). La presencia de epiescleritis (suele ser leve y
transitoria) o escleritis (con afectacin de capas profundas y ms
grave) es poco habitual (1%). La lesin es similar al ndulo reu-
matoide y puede causar un adelgazamiento con perforacin del
globo ocular (escleromalacia perforante).
!
RECUERDA
La artritis reumatoide a nivel oftalmolgico, al contrario que las espondi-
loartropatas y la artritis idioptica juvenil no suele producir uveitis sino
epiescleritis.
Manifestaciones pleuropulmonares. Son ms frecuentes en varo-
nes. Las ms importantes son:
- Pleuritis: es la ms habitual, aunque suele ser asintomti-
ca. El lquido pleural presenta aumento de protenas (4 g/
dl), LDH y ADA, con un marcado descenso de los niveles de
glucosa (30 mg/dl) y de complemento. El FR es positivo. A
menudo se resuelven cuando mejora la afectacin articular
(Tabla 26).
- Neumonitis intersticial/brosis pulmonar: sobre todo en bases.
Aparece en las AR graves. Puede producir una alteracin de la
capacidad de difusin pulmonar inicialmente, y posteriormente
el patrn en panal caracterstico. Empeora el pronstico de la
enfermedad.
- Ndulos pulmonares: pueden ser nicos o mltiples, y suelen
localizarse en situacin perifrica y lbulos superiores. General-
mente son asintomticos, aunque pueden cavitarse y sobreinfec-
tarse o provocar un neumotrax. Si aparecen en pacientes con
neumoconiosis, se denomina sndrome de Caplan.
- Bronquiolitis obliterante: con obstruccin de pequeos bron-
quios y bronquiolos. Poco frecuente, pero grave.
- Hipertensin pulmonar: es poco frecuente, pero empeora el
pronstico.
LES AR TBC EMPIEMA
Tipo Exudado Exudado Exudado Exudado
Celularidad Escasa Variable Variable Muy abundante
Glucosa Normal Disminuida Disminuida Muy disminuida
ADA Normal Aumentado Aumentado Normal
Complemento Muy disminuido Disminuido Normal Normal
Tabla 26. Diagnstico diferencial del derrame pleural de la artritis reumatoide
!
RECUERDA
El metotrexato tambin puede
causar brosis pulmonar.
Vasculitis reumatoide. Puede
afectar a cualquier rgano.
Es ms frecuente en AR
grave, de larga evolucin y
con ttulos altos de FR.
Puede producir desde lesiones digitales aisladas por arteritis (infar-
tos hemorrgicos en el lecho ungueal o en pulpejos), hasta cuadros
sistmicos graves con implicacin del SNP (mononeuritis mltiple
o polineuropata), afectacin cutnea (prpura palpable, lceras o
necorosis cutnea, sobre todo en miembros inferiores) o afectacin
visceral (pulmn, intestino, hgado, bazo, etc.). La vasculitis renal
es excepcional. La histologa de esta vasculitis es similar a la de la
PAN clsica. Puede haber vasculitis leucocitoclstica.
Manifestaciones cardacas. La pericarditis es la manifestacin
cardaca ms frecuente y suele ser asintomtica. El derrame pe-
ricrdico tiene caractersticas similares al descrito en la pleuritis.
Raramente evoluciona a taponamiento. Otras formas de afecta-
cin cardaca son la pericarditis constrictiva crnica, endocarditis
(valvulitis, sobre todo, de vlvula artica), miocarditis o depsito
de amiloide. En estudios en necropsias es frecuente la afectacin
cardaca.
Manifestaciones neurolgicas. La compresin de nervios perifricos
por la sinovitis inamatoria o por las deformidades articulares es la
manifestacin ms habitual. Puede producirse sndrome del tnel
del carpo (mediano) por la frecuente afectacin de las muecas o
del tarso, o atrapamiento de otros nervios como el cubital o radial.
La presencia de vasculitis se puede asociar a neuropata perifrica.
La subluxacin atloaxoidea puede ocasionar una mielopata (prdi-
da de fuerza en MMII, hiperrrelexia, Babinski). La afectacin del
SNC es excepcional.
Manifestaciones seas. Aparte de la osteopenia yuxtaarticular, es
habitual el desarrollo de una osteoporosis generalizada multifac-
torial (inmovilidad, tratamiento corticoideo y por la actividad de la
enfermedad).
Manifestaciones renales. Generalmente se produce debido al uso
de frmacos (glomerulonefritis membranosa por sales de oro o D-
penicilamina; nefropata por AINE), pero ante una proteinuria en un
paciente con AR de larga evolucin, tambin se debe considerar la
posibilidad de amiloidosis.
Manifestaciones hepticas. No es infrecuente la elevacin de las
enzimas hepticas en relacin a la actividad de la enfermedad y
asociada a la presencia de otros parmetros de actividad. Pero tam-
bin es habitual la elevacin enzimtica aislada secundaria al uso
de frmacos hepatotxicos, como los AINE y, fundamentalmente
metotrexato (MTX) o leunomida. Generalmente, se produce nor-
malizacin de los niveles al suspenderlos. La cirrosis biliar primaria
se asocia con frecuencia a la artritis reumatoide, como lo hace con
otras enfermedades de naturaleza autoinmunitaria (Sjgren, esclero-
sis sistmica, etc.).
Sndrome de Felty. Aparicin de esplenomegalia y neutropenia en
pacientes con AR. A veces presentan anemia, trombopenia, ebre,
astenia, etc. Es ms frecuente en AR de larga evolucin con niveles
altos de FR, ndulos subcutneos y otras afectaciones sistmicas.
Suelen presentar inmunocomplejos circulantes y consumo sistmi-
co del complemento. Pueden producirse infecciones como conse-
cuencia de la neutropenia.
Amiloidosis. Es una complicacin infrecuente de los pacientes con
AR de larga evolucin y persistencia de la actividad de la enfer-
medad. Puede ocasionar mltiples sntomas por afectarse cualquier
rgano (colestasis por depsito en el hgado, diarrea por depsito en
el intestino o insuciencia cardaca), aunque el rgano ms frecuen-
temente daado es el rin donde aparece proteinuria que suele
alcanzar rango nefrtico.
47
Reumatologa
!
RECUERDA
El amiloide que se deposita en las formas secundarias es de tipo AA. El
diagnstico se hace por biopsia renal, rectal o aspiracin de grasa abdo-
minal.
Manifestaciones hematolgicas. La anemia es multifactorial, aso-
ciada tanto al proceso inamatorio crnico como a la ferropenia.
Suele existir una anemia normoctica normocrmica como reejo
de una alteracin de la eritropoyesis.
Se relaciona con el grado de afectacin articular y es la manifes-
tacin hematolgica ms frecuente. Puede observarse, en casos
graves, eosinolia. En relacin con la actividad de la enferme-
dad, se puede apreciar trombocitosis. Habitualmente el recuento
leucocitario es normal. Puede existir leucopenia en el sndrome
de Felty. Se ha relacionado la artritis reumatoide con una ma-
yor probabilidad de desarrollar linfoma, sobre todo, de clulas B
grandes. Esta complicacin se ocasiona con mayor probabilidad
en los pacientes con actividad inamatoria marcada, aunque los
tratamientos administrados para la enfermedad podran inuir en
esta complicacin.
6.5. Evolucin y pronstico
La evolucin de la AR es variable, pero la mayora tiene (Figura 24) una
actividad mantenida, uctuante, con un grado variable de deformidad
articular. Las remisiones son ms probables durante el primer ao.
Actividad
infamatoria
Agresiva
Fluctuante
(+ F)
Autolimitada
Aos
Figura 24. Evolucin de la artritis reumatoide
La esperanza de vida se acorta en la artritis reumatoide. La mortalidad
est ligada a la afectacin articular ms grave, y se atribuye a infec-
cin, hemorragia gastrointestinal y efectos secundarios de los frmacos.
Asimismo, est descrito que las enfermedades cardiovasculares con-
tribuyen tambin a un aumento de la mortalidad en los pacientes con
AR, que puede disminuirse mediante un ecaz control de la actividad
inamatoria.
Determinados rasgos clnicos y analticos se asocian a un peor prons-
tico (Tabla 27).
Sexo femenino
Factor reumatoide elevado
PCR elevada
VSG elevada
Ndulos subcutneos
Erosiones radiolgicas
Afectacin de ms de 20 articulaciones
HLA-DR4
Bajo nivel socioeconmico
Anticuerpos anti-CCP
Tabla 27. Factores de mal pronstico en la artritis reumatoide
En artritis reumatoide temprana se deben investigar factores predicti-
vos de una enfermedad persistente y erosiva: rigidez matutina igual o
mayor a 1 hora, artritis de 3 o ms articulaciones, presencia de factor
reumatoide, presencia de anticuerpos anti-CCP y erosiones en radio-
grafas de manos y pies.
El cuestionario HAQ (Health Assessment Questionnaire) es un instru-
mento de autoevaluacin, de respuesta fcil y rpida, con buena repro-
ducibilidad y consistencia interna. Es efectivo para predecir deterioro
funcional, discapacidad laboral, ciruga articular y mortalidad prematura.
!
RECUERDA
La infeccin es la principal causa de muerte, pero tambin existe un au-
mento de riesgo cardiovascular que contribuye a la disminucin de la es-
peranza de vida.
6.6. Diagnstico
Datos de laboratorio
No existe ninguna prueba especca para el diagnstico de la AR. Los
hallazgos analticos caractersticos son:
Factor reumatoide. Los factores reumatoides (FR) son anticuer-
pos que reaccionan con la porcin Fc de la IgG. Generalmente,
el tipo de anticuerpo detectado suele ser IgM. El FR aparece en
las dos terceras partes de los pacientes adultos con AR, aunque
no es especco de esta enfermedad en absoluto. La positividad
no establece el diagnstico de AR, pero puede tener importancia
pronstica, ya que los pacientes con ttulos elevados suelen te-
ner una afectacin ms grave y progresiva, con clnica extraarti-
cular. Suele ser constante en pacientes con ndulos o vasculitis.
Otros anticuerpos. En los ltimos aos ha cobrado mucha impor-
tancia la determinacin de anticuerpos dirigidos contra el pptido
citrulinado (anticitrulina). Estos anticuerpos tienen una sensibilidad
parecida al factor reumatoide pero son ms especcos que este, re-
sultan muy tiles en el diagnstico precoz (cuando quiz el pacien-
te no rena an criterios diagnsticos) y tienen tambin un papel
pronstico, ya que identican formas ms agresivas. La presencia
de anti-CCP y factor reumatoide en un mismo paciente alcanza un
valor predicitivo positivo para artritis reumatoide del 100%.
En el 15-40% se encuentra ANA en ttulos bajos con patrn homo-
gneo. No se encuentran anti-ADN, como en el LES. El complemen-
to srico suele estar normal, salvo en los casos graves, sobre todo,
asociados a vasculitis, en que desciende.
En la AR existe con frecuencia anemia normoctica y normocrmi-
ca, que se relaciona con la actividad de la enfermedad.
48
La VSG, la PCR y otros reactantes de fase aguda, como la ceruloplasmi-
na, suelen estar elevados en la AR y se correlacionan con la actividad (el
FR tiene menos utilidad para monitorizar la actividad de la enfermedad).
El lquido sinovial es inamatorio con complemento bajo.
Radiologa
Inicialmente, nicamente existe tumefaccin de partes blandas, como
en cualquier artritis. Cuando avanza la enfermedad, hay un patrn ca-
racterstico con afectacin articular simtrica, osteopenia yuxtaarticu-
lar (en banda), prdida de cartlago articular (pinzamiento articular)
y erosiones seas (subcondrales). La resonancia magntica (RM) puede
detectar muy precozmente erosiones. Incluso con radiografas norma-
les, descubre con mayor anticipacin las lesiones seas, aunque no
suele usarse en el diagnstico, salvo si existen dudas (Figura 25).
El seguimiento del dao estructural debe evaluarse con radiografas de
manos, pies, cadera y columna cervical. Las radiografas de manos y
pies se repetirn con una periodicidad anual durante los tres primeros
aos de evolucin de la enfermedad y posteriormente cada vez que se
considere oportuno.
Figura 25. Radiografa de un paciente con artritis reumatoide
Criterios diagnsticos
Los criterios clsicos elaborados por el American college of Rheuma-
tology para el diagnstico de la AR (Tabla 28) muestran una alta sen-
sibilidad y especidad pero no son tiles para el diagnstico precoz,
por lo que se estn modicando para emplear otros datos como la
presencia de anticuerpos anticitrulina y la elevacin de la PCR como
marcadores de la enfermedad en formas de inicio.
Rigidez articular prolongada tras la inactividad (superior a una hora)
Afectacin poliarticular (al menos tres reas de forma simultnea)*
Afectacin de las articulaciones de las manos
Distribucin simtrica
Ndulos reumatoides
Factor reumatoide srico
Alteraciones radiolgicas (erosiones u osteoporosis yuxtaarticular)
* Las 14 reas articulares que se pueden afectar incluyen IFP, MCF, carpos, codos,
rodilla, tobillo, MTF (izquierda y derecha)
Tabla 28. Criterios diagnsticos de la artritis reumatoide (se precisan cuatro)
6.7. Tratamiento
El tratamiento en la AR tiene un enfoque global y persigue fundamental-
mente el control del dolor y de la inamacin articular, para conseguir
evitar las deformidades y conservar una buena capacidad funcional.
Por supuesto, asimismo, se deben controlar los sntomas extraarticula-
res, cuando aparecen.
Debe ser un tratamiento fundamentalmente farmacolgico apoyado por
una buena sioterapia, y reservando la ciruga para casos precisos de
alguna articulacin en la que ya no hay posibilidad de solucin mdica.
Fisioterapia y rehabilitacin
El ejercicio adecuado es necesario para mantener la movilidad articular
y evitar la atroa muscular.
El uso de frulas puede contribuir a mejorar o evitar las deformidades.
Se debe reservar el reposo para situaciones concretas de brotes articu-
lares, y evitando que sea prolongado.
Alimentacin
Existen algunos estudios que promulgan el consumo de alimentos ricos
en grasas poliinsaturadas para disminuir la actividad inamatoria.
Frmacos
Analgsicos y AINE. Son precisos prcticamente en todos los pa-
cientes durante muchos periodos de la enfermedad. Se puede utili-
zar cualquiera.
Su misin es disminuir la inamacin y el dolor, pero no alteran el
curso de la enfermedad, por lo que se usan de forma concomitante
a los tratamientos modicadores, siempre que sean precisos.
El cido acetilsaliclico y otros AINE poseen propiedades analgsicas
y antiinamatorias tiles en el control de los sntomas de la enferme-
dad, aunque tienen muchos efectos adversos relacionados con la
inhibicin de la ciclooxigenasa-1 (irritacin gstrica, hiperazoemia,
disfuncin plaquetaria, exacerbacin de rinitis alrgica y asma).
Los inhibidores selectivos de la COX-2 ofrecen la ventaja de
presentar menor riesgo de complicaciones gastrointestinales,
por lo que pueden ser ecaces en el tratamiento de la enfer-
medad, aunque se debe tener cuidado con su uso debido a los
potenciales efectos secundarios cardiovasculares que pueden
presentar.
Corticoides. Se usan en dosis bajas (inferiores a 15 mg de predni-
sona) como frmaco antiinamatorio y, en la mayora de los casos,
mejoran los sntomas. Incluso han demostrado en algunos estudios
que retrasan la progresin radiolgica.
Sin embargo, debido a la frecuencia de efectos secundarios, incluso
en dosis bajas, se deben emplear con precaucin.
!
RECUERDA
El tratamiento de eleccin es el
metotrexato.
Se pueden usar tambin inl-
traciones locales intraarticu-
lares.
49
Reumatologa
Frmacos modicadores de la enfermedad (FAME) (Figura 26). Se in-
cluyen dentro de este grupo los frmacos que frenan o retrasan la des-
truccin articular. El tratamiento con ellos debe iniciarse desde el primer
momento en que se diagnostica la enfermedad, ya que han demostrado
que su uso temprano modica la progresin de la enfermedad. Su efecto
no empieza a notarse hasta trascurridos semanas o meses desde su inicio.
Se usan de forma conjunta con los AINE y/o los corticoides. Si no
se produce respuesta a uno de ellos, puede cambiarse por otro, o
incluso utilizarse en terapia combinada.
Aadir metotrexato/lefunomida
Triple terapia (MTX + hidroxicloroquina + sulfasalacina)
o lefunomida + MTX
(solo o en combinacin)
Si resultado insatisfactorio, aadir anti-TNF
AINE + CORTICOIDES
EN DOSIS BAJAS
(Terapia sintomtica)
Figura 26. Esquema teraputico de la artritis reumatoide
Se incluyen:
- Metotrexato. Actualmente es el frmaco preferido para el trata-
miento de la AR debido a su ecacia y tolerancia. Se administra
en una nica dosis semanal de 7,5 a 25 mg. El uso simultneo de
cido flico o folnico disminuye algunos efectos adversos.
Los efectos secundarios que se deben tener en cuenta para su
control son: molestias gastrointestinales (que disminuyen con la
administracin parenteral), lceras orales, toxicidad hematolgi-
ca, heptica y desarrollo de neumonitis.
- Sulfasalacina. Frmaco ecaz, aunque con frecuencia presen-
ta intolerancia gastrointestinal. Suele utilizarse en combinacin
con otros medicamentos (MTX, fundamentalmente +/- hidroxi-
cloroquina [HCQ]).
- Antipaldicos. Actualmente se emplea ms la hidroxicloroquina
que la cloroquina debido a su menor frecuencia de efectos secun-
darios (retinopata fundamentalmente). Se usa en terapia combina-
da, sobre todo (con MTX, habitualmente +/- sulfasalacina [SSZ]).
- Leunomida. Inhibe la proliferacin de linfocitos T, impidiendo
la sntesis de pirimidinas. Se puede administrar sola o en com-
binacin con metotrexato, atendiendo a su principal efecto se-
cundario, la hepatotoxicidad, que aparece ms frecuentemente
cuando se usa en combinacin con MTX. Constituye la principal
alternativa al tratamiento con MTX.
- Sales de oro y D-penicilamina. Apenas se usan actualmente
debido a su toxicidad hematolgica y renal (desarrollo de GN
membranosa).
Agentes biolgicos. Son sustancias dirigidas contra las citocinas im-
plicadas en la AR. Han demostrado ecacia en pacientes en los
que la terapia convencional con FAME no ha resultado efectiva, y
tambin al principio de la enfermedad. Disminuyen la incapacidad
y el deterioro articular:
Frmacos anti-TNF: iniximab (anticuerpo monoclonal quimrico (hu-
mano/ratn) dirigido contra el TNF-), adalimumab (anticuerpo total-
mente humanizado frente a TNF) o etanercept (protena de funcin
recombinante del receptor TNF).
Estos frmacos se utilizan actualmente con mucha frecuencia, sobre
todo en pacientes en los que no ha sido efectivo el tratamiento ante-
rior. Resultan ecaces, con o sin MTX asociado, aunque en el caso
de iniximab, se recomienda el uso asociado.
Como efectos secundarios cabe destacar que:
- Aumentan la posibilidad de padecer infecciones y, sobre todo,
de reactivar una tuberculosis latente (hay que realizar Mantoux
y radiografa de trax para valorar la prolaxis).
- Pueden inducir la formacin de anticuerpos antinucleares, aun-
que rara vez se desarrolla un lupus inducido.
- Reacciones locales en el lugar de inyeccin o reacciones alrgicas.
- Empeoramiento de insuciencia cardaca.
- Rara vez pueden provocar una enfermedad desmielinizante.
!
RECUERDA
Los frmacos anti-TNF aumentan la posibilidad de que se reactive una tu-
berculosis latente.
Otros tratamientos biolgicos disponibles son:
- Anakinra: frmaco antagonista recombinante de los receptores
de IL-1.
- Rituximab: anticuerpo monoclonal dirigido contra linfocitos CD20.
- Tocilizumab: anti-IL-6.
- Abatacept: modulador de los linfocitos T.
!
RECUERDA
Por tanto, el tratamiento suele realizarse con MTX (en ocasiones con lefunomi-
da) y, en casos de no respuesta, combinar tratamientos y/o pasar a terapias bio-
lgicas. Concomitantemente, se administran AINE y/o corticoides, si se precisan.
Inmunosupresores. La azatioprina, la ciclofosfamida y la ciclospori-
na se han utilizado en los pacientes con enfermedad grave y parecen
tan ecaces como los FAME aunque, dados sus efectos secundarios,
han sido relegados a pacientes que no responden a los frmacos
modicadores de la enfermedad y a terapias biolgicas, o que pre-
sentan manifestaciones graves extraarticulares, como la vasculitis.
Ciruga
Se realiza en articulaciones gravemente lesionadas mediante artroplas-
tia (rodilla, cadera).
Tambin puede llevarse a cabo, de forma ms precoz, la sinovectoma,
que mejora los sntomas, pero no parece que retrase la destruccin
articular.
6.8. Artritis idioptica juvenil
Se engloban bajo este trmino todas las artritis de causa desconocida,
de ms de seis semanas de duracin, que aparecen en pacientes de
menos de 16 aos. Se habla de inicio poliarticular cuando se afectan
cinco o ms articulaciones en los primeros seis meses de la enferme-
50
dad, mientras que se habla de inicio oligoarticular cuando se afectan
cuatro o menos articulaciones en ese periodo.
Se desconoce la etiopatogenia de esta enfermedad. Se han valorado in-
fecciones extraarticulares por patgenos como el virus de Epstein-Barr,
parvovirus o rubola, y tambin una cierta base hereditaria, aunque
son excepcionales los casos dentro de una misma familia.
Se clasican en ocho grupos, segn su evolucin durante los seis pri-
meros meses de enfermedad (Tabla 29):
Artritis sistmica.
Poliartritis seropositiva.
Poliartritis seronegativa.
Oligoartritis persistente.
Oligoartritis extendida.
Artritis asociada a entesitis.
Artritis psorisica.
Artritis indiferenciadas.
A continuacin, se desarrollarn nicamente dos tipos, por su impor-
tancia y frecuencia.
Pacientes con forma sistmica
o enfermedad de Still
Sobre todo, afecta a nios pequeos menores de cinco aos. Caracters-
ticamente, cursa con ebre, rash y artralgias o artritis, adems de otras
manifestaciones sistmicas que en muchos casos dominan el cuadro.
Este grupo tiene especialmente mal pronstico. Las caractersticas de
las manifestaciones ms frecuentes son:
Fiebre: intermitente, con uno o dos picos diarios.
Rash maculopapular: localizado en el tronco y las extremidades,
evanescente (coincidiendo con la ebre), migratorio, y no suele ser
pruriginoso.
Artritis: afecta principalmente a rodillas, tobillos, muecas y colum-
na cervical; puede ser muy destructiva.
Linfadenopatas generalizadas: en ocasiones la afectacin mesent-
rica puede dar lugar a dolor abdominal.
Esplenomegalia y/o hepatomegalia (menos frecuente).
Manifestaciones pleuropulmonares: generalmente pericarditis sub-
clnica. La miocarditis y la endocarditis son excepcionales. Menos
frecuentemente se aprecia pleuritis aislada o asociada a pericarditis.
Otras: pueden evolucionar a amiloidosis (5%) (debe sospecharse
si existe proteinuria). Tambin pueden desarrollar un sndrome de
activacin macrofgica que es potencialmente mortal.
Durante los periodos de actividad de la enfermedad, se produce retraso
del crecimiento. Los marcadores inespeccos de inamacin (VSG,
PCR, ferritina, factores de complemento, IgG) se elevan, sobre todo, en
fases de actividad. Caractersticamente se produce anemia, leucocitosis
y trombocitosis. El factor reumatoide y los ANA son negativos.
El curso de la enfermedad puede ser en un nico o varios brotes en
unos aos, para posteriormente entrar en remisin o evolucionar
en forma crnica recurrente. Evidentemente, esta presenta peor pro-
nstico, y los pacientes pueden desarrollar destrucciones articulares y
retrasos o alteraciones graves del crecimiento.
Artritis idioptica juvenil oligoarticular
Es la forma ms frecuente. Predomina en nias menores de seis aos.
La artritis afecta, sobre todo, a grandes articulaciones (rodillas, tobillos
y codos), respetando habitualmente la cadera. Es frecuente la asimetra.
El FR es negativo y la mayora tiene ANA positivo (70-90%). En algunos
FORMAS CLNICAS EDAD SEXO FR ANA HLA AFECTACIN ARTICULAR
COMPLICACIONES
SISTMICAS
Sistmica < 5 M = H
_ _
DR4, DR5, DR8 Poliartritis
Fiebre, rash en cara, tronco
y extremidades evanescente,
adenopatas,
hepatoesplenomegalia,
serositis
Poliartritis FR+ > 14 M > H + 50-75% + DR4, DR5, DR7 Poliartritis simtrica similar al adulto Fiebre, sndrome de Felty, etc.
Poliartritis FR
_
< 14 M > H
_
20% + DR8, DQ4
Poliartritis menos agresiva,
puede ser asimtrica
Febrcula, anemia, etc.
Oligoarticular
persistente
< 6 M > H
_
75-90% + DR5
Oligoarticular asimtrica con
afectacin de grandes y pequeas
articulaciones de las manos
Iridociclitis crnica
(sobre todo en ANA+)
Oligoarticular
expandida
Similar, pero luego se extiende
a poliarticular
Artritis asociada
a entesitis
> 8 H > M
_ _
HLA-B27
Se engloban las
espondiloartropatas
(EII, EA, ARe)
Oligoartritis asimtrica de MMII
Suelen iniciarse como entesitis
Afectacin axial posterior
EA: uvetis aguda anterior
AReactiva: uretritis, conjuntivitis,
lesiones cutneas excepcionales
EII: sntomas, gastrointestinales,
eritema nodoso, aftas, etc.
Artritis
psorisica
Variable H < M
_
25-50% +
DR1 y DR6
HLA-B27
si sacroiletis
Oligoartritis asimtrica de grandes
y pequeas articulaciones
Dactilitis, pitting, psoriasis
(o antecedentes familiares),
sacroiletis, entesitis
Tabla 29. Formas clnicas de la artritis idioptica juvenil (AIJ)
51
Reumatologa
casos (hasta un tercio) pueden evolucionar a formas poliarticulares con
peor pronstico funcional, pero, fundamentalmente en las formas oli-
goarticulares persistentes, el mayor riesgo es desarrollar uvetis crnica
que puede llegar a evolucionar a ceguera. Suele aparecer durante los
dos primeros aos de la enfermedad, e incluso puede preceder a la
artritis.
Por supuesto, si la artritis no se trata correctamente, puede dejar graves
secuelas, an cuando se trate de pocas articulaciones.
El pronstico oftalmolgico depende del diagnstico y del tratamiento
precoz, por lo que se deben realizar controles oftalmolgicos muy fre-
cuentes con lmpara de hendidura.
El tratamiento se inicia con corticoides y midriticos tpicos, y si no se
controla, se pueden administrar corticoides subconjuntivales, esteroi-
des sistmicos, inmunosupresores o frmacos anti-TNF.
Tratamiento
El tratamiento es similar al del adulto, adecuando la dosis de los frma-
cos al peso del nio.
Las medidas generales, como sioterapia, frulas y el ejercicio de mo-
vilizacin de las articulaciones afectadas, son especialmente importan-
tes en los nios para evitar deformidades, atroa muscular y conservar
la funcin articular.
AINE. Son la base del tratamiento inicial, sobre todo, en las formas
oligoarticulares y con buen pronstico, aunque en aquellas formas
agresivas y poliarticulares se debe realizar un tratamiento precoz
con modicadores de la enfermedad, igual que en el adulto. Los
salicilatos apenas se usan como AINE debido a los efectos secun-
darios (hepticos o sndrome de Reye); son preferibles otros, como
el naproxeno. La mejora suele aparecer en 3 semanas, aunque hay
ocasiones en las que se puede tardar 12 semanas.
Corticoides. Debido a la alta tasa de efectos secundarios debe li-
mitarse su uso a las situaciones indiscutiblemente necesarias, fun-
damentalmente en complicaciones y brotes de la forma sistmica.
Sin embargo, los corticoides intraarticulares se usan muy frecuen-
temente y son muy tiles en las formas oligoarticulares. Los efectos
secundarios se relacionan con la dosis total, no con la duracin del
tratamiento.
FAME. Se usa MTX (de primera eleccin en formas poliarticulares
o en aquellas con afectacin persistente o grave, e incluso en
uvetis crnica resistente a corticoides). Tiene un perl de segu-
ridad adecuado para el uso a largo plazo. Sulfasalazina (en las
espondiloartropatas) e hidroxicloroquina (en combinacin con
MTX +/-SSZ).
Frmacos biolgicos. Etanercept y adalimumab. Se utilizan, sobre
todo, en aquellos casos poliarticulares refractarios a MTX.
Inmunosupresores. Su utilizacin es muy limitada debido a sus
efectos secundarios, aunque pueden considerarse en casos de for-
mas sistmicas graves. Adems, la ciclosporina puede ser ecaz en
el tratamiento de la uvetis crnica refractaria a corticoides, y en el
sndrome de activacin macrofgica.
Paciente, mujer, de 48 aos, sin antecedentes mdicos de inters, que pre-
senta cuadro de aproximadamente tres meses de evolucin, consistente en:
poliartritis de manos, muecas y rodillas, con rigidez matutina de dos horas
y factor reumatoide elevado en la analtica que le realiz su mdico de cabe-
cera. Respecto a su enfermedad, cul de las siguientes afrmaciones resulta
INCORRECTA?
1) Por la clnica que presenta la paciente, padece una artritis reumatoide (AR).
2) Parece adecuado comenzar tratamiento con AINE y/o corticoides en bajas do-
sis para conseguir alivio sintomtico.
3) Es importante comenzar lo antes posible tratamiento con frmacos modifca-
dores de la enfermedad (FME), incluso en combinacin.
4) Antes de empezar el tratamiento con FME, se debe esperar otros tres meses a
comprobar la respuesta al tratamiento con AINE y/o corticoides.
RC: 4
Un paciente diagnosticado de artritis reumatoide de larga evolucin presen-
ta un sndrome nefrtico. El sedimento urinario y la funcin renal son nor-
males. Una ecografa renal muestra riones aumentados de tamao. Qu
entidad es la causante de la afectacin renal con mayor probabilidad?
1) Mieloma mltiple.
2) Crioglobulinemia mixta.
3) Amiloidosis.
4) Nefropata por cadenas ligeras.
RC: 3
Un paciente de 35 aos lleva padeciendo artralgias en las articulaciones me-
tacarpofalngicas (MCF), muecas y tobillos desde hace cuatro meses. Poste-
riormente, desarrolla artritis en MCF, interfalngicas proximales de manos,
metatarsofalngicas, muecas y tobillos, acompaada de rigidez matutina de
ms de 3 horas de duracin. Cul es el diagnstico ms probable?
1) Artrosis generalizada.
2) Reumatismo poliarticular agudo (febre reumtica).
3) Gota poliarticular.
4) Artritis reumatoide.
RC: 4
Hombre de 35 aos que presenta, desde hace un mes, febre en agujas, ar-
tralgias y artritis y exantema asalmonado vespertino. La exploracin fsica
puso de manifesto artritis en pequeas y grandes articulaciones. Se palpa-
ba una hepatomegalia de 2 cm lisa y un polo de bazo. La velocidad de sedi-
mentacin estaba aumentada: 140 mm en la primera hora. En el hemogra-
ma se evidenci una leucocitosis de 23.000/mm
3
, con 80% de neutrflos. La
ferritinemia plasmtica era de 10.000 ng/ml (N = 15-90). Los hemocultivos
fueron negativos. El ecocardiograma transtorcico fue normal. La radiogra-
fa de trax fue normal. Cul es su diagnstico?
1) Endocarditis aguda.
3) Enfermedad de Still del adulto.
4) Sepsis por Staphylococcus aureus.
RC: 3
52
Paciente de 25 aos consulta por dolor articular en rodillas, tobillos, codos,
muecas y articulaciones pequeas de las manos y de los pies, de cuatro me-
ses de evolucin, con una rigidez matutina de seis horas de duracin. En la
exploracin, se observa una poliartritis con derrame prominente en ambas
rodillas y ndulos subcutneos en los codos. En el estudio realizado, presen-
ta un aumento importante de la velocidad de sedimentacin y la protena C
reactiva, factor reumatoide positivo y varias erosiones radiolgicas en los
carpos. Cul de las siguientes afrmaciones es cierta?
1) No puede descartarse el desarrollo de un lupus eritematoso sistmico, por lo
que deben administrarse corticoides y antipaldicos y realizar controles pe-
ridicos de hemograma, anticuerpos anti-ADN, orina y sedimento.
2) La artritis reumatoide es una enfermedad grave y debe tratarse inmediata-
mente con dosis bajas de corticoides, metotrexato o leflunomida. En caso
de no obtenerse la remisin de la enfermedad, debe realizarse un trata-
miento combinado o iniciar la administracin de agentes inhibidores de
TNF-.
3) La artritis reumatoide es una enfermedad grave, y debe tratarse inmediata-
mente con dosis bajas de corticoides, metotrexato o lefunomida. En caso de
no obtenerse la remisin de la enfermedad, deben administrarse dosis altas
de corticoides y tratamiento sintomtico para el dolor.
4) La paciente presenta una forma simtrica de espondiloartritis, probablemen-
te una psoriasis por la deteccin de factor reumatoide, y basta con adminis-
trar antiinfamatorios no esteroideos. En caso de no obtenerse respuesta, pue-
de precisar anti-TNF-.
RC: 2
Case study
48-year-old female patient with no medical history of interest, which has
a 3-month history of polyarthritis of hands, wrists and knees, with 2-hour
morning stifness and high rheumatoid factor. Regarding her disease,
which of the following statements is FALSE?
1) The symptoms of the patient show she has rheumatoid arthritis (RA).
2) It seems appropriate to start treatment with NSAIDs and/or low-dose corti-
costeroids for symptomatic relief.
3) It is important to begin treatment as soon as possible disease-modifying
drugs (FME).
4) Before starting treatment with FME, wait another 3 months in order to check
the response to treatment gift NSAIDs and/or corticosteroids.
Correct answer: 3
53
Reumatologa
Dentro del grupo de las espondiloartropatas o espondiloartritis se engloban un conjunto de enfermedades
que comparten caractersticas clnicas, radiolgicas, patognicas y especialmente de predisposicin gentica,
peculiares para este grupo, y que las diferencia de otras enfermedades reumticas, sobre todo, de la artritis reu-
matoide.
Las caractersticas comunes de estas enfermedades (Tabla 30) se encuentran de forma ms acentuada en la es-
pondilitis anquilosante, que es el paradigma de ellas.
Ausencia de factor reumatoide
Ausencia de ndulos reumatoides
Artritis asimtrica de predominio en miembros
inferiores, monoarticular u oligoarticular
Sacroiletis y frecuente afectacin axial
Manifestaciones sistmicas caractersticas
(mucocutneas, genitourinarias, intestinales y ocu-
lares)
Asociacin a antgeno HLA-B27
Agregacin familiar
Presencia de entesitis
Artropata psorisica
Artritis reactiva
Artritis de la enfermedad infamatoria intestinal
Espondilitis juvenil
Espondiloartropatas indiferenciadas
Sndrome SAPHO
Tabla 30. Caractersticas de las espondiloartropatas
Tabla 31. Entidades incluidas dentro
de la espondiloartritis
!
RECUERDA
Hay que sospechar una espondiloartropata ante una artritis asimtrica monoarticular u oligoarticular de miem-
bros inferiores.
Las enfermedades que se incluyen dentro de este grupo se reejan en la Tabla 31. La enfermedad de Whipple,
e incluso la enfermedad de Behet, que llegaron a considerarse integrantes de este tipo de enfermedades, hoy
no forman parte de ellas.
Orientacin
ENARM
Lo primordial es saber
reconocer los casos clnicos
que describen una espondilitis
anquilosante o la artritis
reactiva.
07
ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS
Aspectos esenciales
1
Las espondiloartropatas producen oligoartritis asimtrica, predominantemente en miembros inferiores, y casi siempre
sntomas referidos al esqueleto axial (sacroiletis o espondilitis).
2
El sntoma ms frecuente y comn de la espondilitis anquilosante es el dolor dorsolumbar inflamatorio, de co-
mienzo insidioso por debajo de los 40 aos, que empeora con el reposo y se acompaa de rigidez tras la inacti-
vidad.
3
Todos los pacientes con espondilitis anquilosante tienen sacroiletis radiolgica. Otros hallazgos, aunque tpicos (sindes-
moftos, cuadratura vertebral) no son tan constantes.
4
En la espondilitis anquilosante, la uvetis anterior aguda es la manifestacin extraarticular ms frecuente. Suele ser uni-
lateral, benigna y recurrente.
5
La base del tratamiento es el control del dolor con AINE y evitar la deformidad y minimizar la limitacin funcional con la
rehabilitacin. Los anti-TNF estn mostrando resultados ms que alentadores en estos pacientes.
6
La artritis reactiva es una sinovitis estril que se produce como complicacin de infecciones gastrointestinales (Shigella
fexneri, Salmonella, Yersinia y Campylobacter) o genitourinarias (Chlamydia).
7
Los pacientes con infeccin por VIH presentan artritis reactivas con manifestaciones articulares y extraarticulares ms
acusadas.
54
Manual CTO de Medicina y Ciruga 07 Espondiloartropatas seronegativas
La espondiloartropata indiferenciada incluira a aquellos pacientes
con rasgos clnicos, biolgicos y radiolgicos de las espondiloartropa-
tas, pero que no pueden ser tipicados dentro de una entidad nosol-
gica concreta, de acuerdo con los criterios clsicos que se utilizan para
el diagnstico de cada una de ellas.
La entesitis o entesopata es la inamacin de las zonas de hueso don-
de se insertan los ligamentos, tendones y fascias. La localizacin ms
caracterstica es la insercin de la fascia plantar o del tendn de Aqui-
les en el calcneo.
7.1. Espondilitis anquilosante
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad crnica, inama-
toria y sistmica que afecta predominantemente al esqueleto axial. Su
hallazgo distintivo es la afectacin de las sacroilacas.
Epidemiologa
La enfermedad es ms frecuente en varones (3/1), y suele comen-
zar entre los 15 y los 30 aos. Es infrecuente el comienzo antes
de los nueve aos o despus de los 40. La incidencia de la enfer-
medad es paralela a la prevalencia del antgeno HLA-B27, al que
se asocia estrechamente. Ms del 90% de los pacientes con EA
muestran a HLA-B27, mientras que en la poblacin general esta
prevalencia es del 7%. Existen, sin embargo, otros determinantes,
tambin genticos, que favorecen la aparicin de la enfermedad.
As, mientras que el 2% de la poblacin HLA-B27 positiva padece
EA, esta incidencia se eleva al 20% cuando la poblacin HLA-B27
analizada es familiar en primer grado de pacientes con EA. Esta
predisposicin gentica suplementaria podra estar mediada por
el HLA-B60.
Adems, existe un aumento de concordancia de la enfermedad en ge-
melos monocigticos, lo que sugiere un modelo de susceptibilidad ge-
ntica polignica.
!
RECUERDA
Se sospechar EA en un varn joven con un dolor lumbar que no cede
con el reposo y sacroiletis radiolgica.
Las principales manifestaciones clnicas son las referidas al esque-
leto axial.
El dolor lumbar es el sntoma inicial, el ms caracterstico y el ms
frecuente. Las cualidades del dolor propio de la EA (que lo distin-
guen de otras causas de dolor de naturaleza no inamatoria y mu-
cho ms habituales) son el comienzo insidioso, duracin superior a
tres meses y su carcter inamatorio, esto es, que no mejora con el
reposo (de hecho empeora con l) llegando a despertar al pacien-
te durante la noche; mejora con el ejercicio, tras un periodo ms
o menos prolongado de rigidez matutina. Adems de la columna
lumbar, puede haber dolor glteo secundario a la afectacin de las
sacroilacas, que habitualmente es bilateral.
Puede aparecer dolor producido por la entesopata en crestas ilacas,
trocnter mayor, tuberosidad isquitica y, sobre todo, talones.
El dolor torcico se produce por afectacin de la columna dorsal, in-
cluyendo las articulaciones costovertebrales o la entesopata en las
articulaciones costoesternales. Aunque la limitacin de la expansin
torcica es un criterio diagnstico de la enfermedad, esta no llega a
tener trascendencia clnica condicionando una limitacin ventilatoria.
La evolucin de la enfermedad es variable, y el desarrollo de anquilosis
se produce slamente en algunos casos de la enfermedad. Cuando esto
ocurre, generalmente al cabo de ms de diez aos, llega a afectarse
la columna cervical, de forma que el paciente adopta una postura in-
confundible con la prdida de la lordosis lumbar, la cifosis dorsal, el
aplanamiento torcico y la cifosis cervical (Figura 27).
Figura 27. Espondilitis anquilosante
La afectacin de las articulaciones perifricas es menos habitual. Cuando
se produce, las articulaciones ms afectadas son la cadera y el hombro
(las ms cercanas al esqueleto axial). Esto suele suceder cuando la enfer-
55
Reumatologa
medad comienza en la adolescencia, y suele manifestarse en los primeros
aos de evolucin de la misma. La participacin de la cadera suele mos-
trar un curso insidioso, localizacin bilateral y carcter muy invalidante.
La participacin de otras articulaciones perifricas es algo menos fre-
cuente. Las rodillas, tobillos, carpos y metacarpofalngicas se afectan
con un patrn oligoarticular y asimtrico. Suele producir sntomas le-
ves y transitorios, y puede ser erosiva.
Uvetis anterior aguda. Es la manifestacin extraarticular ms ha-
bitual e incluso en algunos casos puede preceder a la espondilitis
(25-30%). Es ms comn en los pacientes HLA-B27. Suele ser unila-
teral, y se maniesta con dolor, fotofobia, lagrimeo y visin borrosa.
Los ataques de uvetis no duran ms de dos o tres meses y curan sin
dejar secuelas, aunque con una gran tendencia a recurrir, incluso en
el ojo contralateral.
Afectacin cardiovascular. En pacientes con enfermedad evolucio-
nada puede encontrarse inamacin de la raz artica, que puede
ser clnica o hemodinmicamente signicativa, produciendo insu-
ciencia artica (10% de los pacientes con ms de 30 aos de evo-
lucin de la enfermedad). Asimismo, se puede encontrar brosis del
tejido de excitacin-conduccin, que provoca diferentes grados de
bloqueo AV.
Manifestaciones pleuropulmonares. Son poco habituales y se pro-
ducen tardamente. La ms frecuente y caracterstica es la aparicin
de brosis en los dos lbulos superiores pulmonares, que adopta un
patrn qustico y puede ser colonizada por Aspergillus, originando
un micetoma. Se maniesta clnicamente con tos, aumento de la
disnea y, ocasionalmente, hemoptisis.
Manifestaciones neurolgicas. Se pueden producir por fracturas-
luxacin vertebrales, sobre todo, cervicales (C5-C6, C6-C7), su-
bluxacin atloaxoidea o sndrome de cola de caballo secundaria
a aracnoiditis crnica.
Manifestaciones genitourinarias. Las ms frecuentes son la prosta-
titis crnica y la nefropata IgA. Tambin se puede producir protei-
nuria, deterioro de la funcin renal y necrosis papilar inducida por
analgsicos.
Es muy frecuente (30-60%) la presencia de alteraciones inama-
torias histolgicas en colon e leon, similar a las de la enfermedad
de Crohn, pero no suelen presentar clnica. Menos frecuente es la
coexistencia de una autntica enfermedad inamatoria intestinal,
junto con la espondilitis anquilosante (5-10%).
La amiloidosis secundaria (AA) se llega a producir en el 6-8% de las
formas de larga evolucin.
Exploracin fsica
Puesto que inicialmente las manifestaciones clnicas y radiolgicas
pueden ser muy sutiles, resulta fundamental la demostracin de la li-
mitacin de la movilidad de la columna lumbar y el trax, as como la
presencia de sacroiletis.
Test de Schber. Valora la limitacin de la movilidad de la co-
lumna lumbar. Se realiza con el paciente de pie, midiendo 10 cm
por encima y 5 cm por debajo de la unin lumbosacra. Cuando
la movilidad est conservada, al realizar el paciente la exin del
tronco, la distancia establecida entre las dos marcas aumentar
ms de 5 cm.
Expansin torcica. Se cuantica midiendo la diferencia del per-
metro torcico entre la inspiracin y la espiracin forzadas. La ex-
pansin normal es superior a 5 cm. Se realiza en el cuarto espacio
intercostal en varones o bien submamario en mujeres.
La sacroiletis puede demostrarse en la exploracin por la palpa-
cin directa de las sacroilacas o diferentes maniobras de provo-
cacin que desencadenan dolor. Estas maniobras son tiles en las
fases iniciales de la enfermedad, ya que en fases avanzadas, las
sacroilacas evolucionan hacia la anquilosis y las maniobras son
negativas.
Es habitual la elevacin de la VSG, que no guarda una correlacin es-
trecha con la actividad de la enfermedad axial, y s con la actividad de
la enfermedad articular perifrica.
La protena C reactiva (PCR) tambin permanece elevada y guarda
quiz una mejor correlacin con la actividad de la enfermedad.
Aparece hipergammaglobulinemia a expensas de IgA. Los niveles
de complemento suelen estar normales o elevados. No es propio
de la enfermedad la presencia de ANA ni de factor reumatoide (que
aparecen con la misma frecuencia que lo hacen en la poblacin
sana).
El lquido articular es de caractersticas inamatorias, sin ninguna pe-
culiaridad respecto a otras artropatas inamatorias.
Los test de funcin pulmonar no suelen estar alterados por la compen-
sacin que realiza el diafragma. Puede encontrarse una discreta dis-
minucin de la capacidad vital y un aumento del volumen residual.
Radiologa
La presencia de sacroiletis radiolgica es condicin imprescindible
para el diagnstico de EA. Habitualmente es bilateral, simtrica y de
grado avanzado (Tabla 32). Se produce borramiento del hueso sub-
condral y aparicin de erosiones y esclerosis en el hueso subyacente.
Estos cambios aparecen en los dos tercios inferiores de la articulacin y
son el resultado de la condritis y la ostetis adyacente.
!
RECUERDA
La sacroiletis radiolgica es con-
dicin imprescindible para el
diagnstico de EA.
La afectacin aparece ini-
cialmente en el borde ilaco,
ya que el cartlago es aqu
ms no que en la vertiente
sacra.
GRADO 0 Normal
GRADO I Sospechosa
GRADO II Sacroiletis mnima
GRADO III Sacroiletis moderada
GRADO IV Anquilosis
Tabla 32. Clasifcacin de la sacroiletis
En la columna vertebral se afectan inicialmente las capas externas
del anillo broso, all donde se insertan en los bordes del cuerpo
56
vertebral. Se produce una esclerosis sea reactiva que se traduce ra-
diolgicamente como un realce seo de los ngulos anterosuperior y
anteroinferior de la vrtebra, que forma cuadratura de las vrtebras
(squaring). Posteriormente, se va desarrollando la gradual osicacin
de las capas superciales del anillo broso, formando puentes entre
las vrtebras en sentido vertical (denominados sindesmotos). Simul-
tneamente, se puede producir inamacin y posterior anquilosis de
las articulaciones interaposarias y osicacin de algunos ligamentos,
lo que origina, en fases tardas, el aspecto de columna en caa de
bamb (Tabla 33).
Sacroiletis bilateral
Rectifcacin de la lordosis lumbar
Cuadratura vertebral
Sindesmoftos
Columna en caa de bamb
Tabla 33. Manifestaciones radiolgicas en la espondilitis anquilosante
Por tanto, la radiologa convencional es suciente para el diagnsti-
co en las fases avanzadas de la enfermedad. En las fases ms preco-
ces, donde los hallazgos radiolgicos resulten menos evidentes, son
de utilidad la TC, la gammagrafa sea o la resonancia magntica
para depurar dichas imgenes. Esta ltima es de especial utilidad en
los pacientes con sndrome de cola de caballo, en los que puede
identicar divertculos aracnoideos.
Diagnstico
Para el diagnstico de la EA se utilizan los criterios de Nueva York mo-
dicados de 1984 (Tabla 34).
A pesar de que el 90% de los pacientes son positivos a HLA-B27, la
presencia de este no es condicin necesaria ni suciente para el diag-
nstico de la enfermedad.
CRITERIOS CLNICOS
1. Limitacin de la movilidad de la columna en los planos frontal y sagital
2. Dolor lumbar de caractersticas infamatorias
3. Limitacin de la expansin torcica
CRITERIOS RADIOLGICOS
1. Sacroiletis bilateral grado II o superior
2. Sacroiletis unilateral grado III o IV
El diagnstico se establece cuando el paciente cumple el criterio radiolgico,
y al menos un criterio clnico
Tabla 34. Criterios diagnsticos de la espondilitis anquilosante
Diagnstico diferencial
El principal diagnstico diferencial se debe establecer con la hiperosto-
sis anquilosante vertebral (enfermedad de Forestier), que afecta a indi-
viduos de edad ms avanzada, suele ser asintomtica y no acta sobre
las sacroilacas ni sobre las articulaciones interaposarias. En ambas se
producen puentes seos que pueden llegar a fusionar la columna por
completo, pero estos son ms gruesos y exuberantes en la hiperostosis
anquilosante (Figura 28 y Tabla 35).
Evolucin y pronstico
La enfermedad tiene un curso lento, con exacerbaciones y, sobre todo,
remisiones prolongadas. Las formas invalidantes con anquilosis no son
la norma, e incluso muchos de los pacientes con cambios radiolgicos
muy acusados tienen una capacidad funcional aceptable. Los factores
que se asocian a mal pronstico son:
El comienzo precoz de la enfermedad (antes de los 16 aos).
La afectacin persistente de las articulaciones perifricas, funda-
mentalmente de la cadera.

Figura 28. Diferencias radiolgicas entre la espondilitis anquilosante (a) y la hiperostosis anquilosante (b)
57
Reumatologa
!
RECUERDA
La enfermedad de Forestier se caracteriza por la calcifcacin del ligamento
paraespinal anterior en cera de vela derretida.
ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
HAVD (FORESTIER)
Inicio < 40 aos > 50 aos
Dolor +++ (infamatorio) +/
_
(mecnico)
Limitacin de movilidad +++ +/
_

Sacroiletis Siempre No
Hiperostosis
_

_ _
++
(cera derretida)
Sindesmoftos +++
_

_ _
Interapofsarias vertebrales +++
_

_ _
Tabla 35. Diagnstico diferencial de la espondilitis anquilosante y la enfermedad
de Forestier
La enfermedad, a menudo, permite al paciente desarrollar una activi-
dad normal con escasas secuelas.
Tratamiento
La base del tratamiento son los AINE. Estos producen alivio del dolor,
pero no modican la tendencia a la anquilosis de la enfermedad. La
indometacina (75-150 mg/da) es el frmaco que ms se utiliza. La fenil-
butazona es un frmaco especialmente ecaz en la enfermedad, pero su
uso se ve limitado por su toxicidad (anemia aplsica y agranulocitosis).
La afectacin perifrica puede responder al uso de sulfasalacina o me-
trotexato que, sin embargo, son inecaces en el control de la enferme-
dad axial. Junto a estas medidas se debe indicar medidas higinicas
como el reposo sobre una supercie rme y la rehabilitacin. La activi-
dad ideal para estos pacientes es la natacin.
El tratamiento de la enfermedad ha experimentado cambios marcados
en los ltimos aos, dada la ecacia que ha mostrado la terapia bio-
lgica (anti-TNF) en estos pacientes. El etanercept, iniximab y adali-
mumab producen mejora sintomtica y de los parmetros objetivos,
adems de que muy probablemente detengan la evolucin de la enfer-
medad. Se encuentran indicados si existe actividad pese al tratamiento
convencional correcto.
Aunque es de esperar que en los prximos aos se denan indicaciones
concretas de estos frmacos, actualmente, en las espondiloartropatas,
ya se dispone de sucientes evidencias como para considerarlos una
herramienta teraputica ms.
Los corticoides pueden ser de utilidad de forma intralesional en la ente-
sopata o la sinovitis persistente que no responda al tratamiento con los
AINE. Incluso pueden ser ecaces en el control de la sacroiletis, aun-
que para la administracin intralesional, en estos casos, es necesario el
control con TC. No est indicado, en general el empleo de corticoides
sistmicos.
El tratamiento quirrgico de la afectacin de la cadera puede ofrecer
gran alivio sintomtico, dada la marcada incapacidad funcional que
origina.
7.2. Artritis reactiva
La artritis reactiva (ARe) es una sinovitis estril, esto es, a diferencia de
la artritis infecciosa no es posible identicar un germen dentro de la
articulacin. Se produce despus de un proceso infeccioso (no siempre
demostrado) con un periodo de latencia no superior a un mes.
Aunque atendiendo a esta denicin, y en sentido estricto, se podra
incluir en este concepto enfermedades como la ebre reumtica, la
enfermedad de Lyme, algunas artritis vricas o formas de enfermedad
gonoccica diseminada. Lo que se entiende en la actualidad como ARe
es un cuadro clnico incluido dentro de las espondiloartropatas, que
se caracteriza por artritis perifrica, entesopata, sacroiletis y que se
asocia a menudo al HLA-B27.
Este cuadro aparece tras una infeccin genitourinaria o gastrointestinal.
No obstante, cuando las manifestaciones clnicas no son precedidas de
una clnica desencadenante sugestiva ni hay evidencia analtica de la
infeccin se denomina espondiloartropata indiferenciada.
El sndrome de Reiter, denido como la trada de uretritis, conjuntivitis
y artritis, representa solamente una parte del espectro de la ARe y, por
tanto, es ms correcto utilizar esta ltima denominacin, aunque en
ocasiones ambas nomenclaturas se intercambian.
Etiologa y epidemiologa
Existen dos forma de ARe: de origen entrico (ms frecuente en Euro-
pa) y genitourinario (ms frecuente en Estados Unidos y Reino Unido).
Los principales grmenes responsables de una infeccin gastrointesti-
nal que se complica con la aparicin de una ARe son Shigella exneri,
Salmonella, Yersinia y Campylobacter.
En las formas de origen genitourinario, el agente desencadenante suele
ser Chlamydia trachomatis y, con menor frecuencia, Ureoplasma urea-
liticum.
Las formas de origen genitourinario son ms frecuentes en varones (qui-
z porque es ms fcil diagnosticar la uretritis que la cervicitis). Las de
origen entrico no muestran predominio sexual.
!
RECUERDA
E. coli no es causa de artritis
reactiva.
Se trata de una enfermedad
propia de adultos jvenes,
aunque se han descrito casos
en ancianos y nios. El 60-
80% de los pacientes son
HLA-B27 positivos, y es en ellos donde aparecen las formas ms agre-
sivas y con ms tendencia a la cronicidad. Existe, adems, predisposi-
cin familiar para padecer este trastorno.
Patogenia
Todas las bacterias involucradas en el desarrollo de las artritis reactivas
son intracelulares y afectan caractersticamente a las mucosas, sugiriendo
una respuesta inmunitaria anormal en estas. Probablemente el mecanis-
mo sera la aparicin de una respuesta antibacteriana local, que posterior-
mente se reproducira en la sinovial, al existir en esta componentes que
guardaran una similitud morfolgica con alguna estructura bacteriana.
58
Aunque el papel del HLA-B27 no est completamente desvelado, pro-
bablemente la molcula HLA jugara un papel en la presentacin del
antgeno bacteriano a los linfocitos T, en los que inducira una respues-
ta que producira la reaccin cruzada entre un pptido bacteriano y
otro estructuralmente similar, derivado del tejido articular normal.
El antecedente de infeccin no se recoge en todos los casos de la en-
fermedad, e incluso la evidencia analtica de dicha infeccin no se
documenta siempre. Las manifestaciones articulares suelen ser las que
dominan el cuadro clnico en forma de artritis de comienzo abrupto
monoarticular u oligoarticular, aditiva, asimtrica, y de predominio en
miembros inferiores, que afecta a rodillas, tobillos, metatarsofalngicas
e interfalngicas de los dedos de los pies.
La artritis, al presentarse de forma aguda, suele ser inicialmente mo-
noarticular y mostrar signos inamatorios muy acusados (intenso dolor,
abundante lquido sinovial con caractersticas de lquido inamatorio,
superando en ocasiones los 50.000 PMN en el recuento). Plantea diag-
nstico diferencial con la artritis sptica y las artritis microcristalinas.
Otras manifestaciones perifricas incluyen la dactilitis o dedo en
salchicha, que es la tumefaccin difusa de un dedo producida por
afectacin difusa del aparato tendinoso de un dedo de la mano o del
pie. Es propia tanto de la artritis reactiva como de la artropata psorisi-
ca. Se pueden presentar dolores producidos por la entesitis, sobre todo,
en forma de talalgia (por afectacin de la insercin en el calcneo de
la fascia plantar o del tendn aquleo). En el esqueleto axial se puede
encontrar dolor lumbar (espondilitis), glteo (sacroilitis) o dolor de lo-
calizacin ms variable secundario a entesopata.
Urogenitales. Tanto la uretritis como la diarrea pueden ser, ade-
ms del sntoma propio de la infeccin desencadenante, una ma-
nifestacin clnica de la fase reactiva de la enfermedad. De ma-
nera que, en las formas urogenitales, puede aparecer diarrea no
infecciosa, y en las formas de origen entrico, es posible que exista
una uretritis estril, como manifestacin clnica de la fase reactiva
de la enfermedad.
En los varones es comn el desarrollo de prostatitis, mientras que
en las mujeres se puede producir uretritis, cistitis y cervicitis, tanto
como manifestacin desencadenante como manifestacin clnica
acompaante, en ese caso estril, durante la fase de estado.
Lesiones en piel y mucosas. Independientemente de cul sea el
origen, se encuentran lesiones ungueales distrcas, de aspecto
hiperqueratsico, comparables a las que aparecen en la psoriasis.
Asimismo, aparecen lceras orales, tanto en la forma posvenrea
como en la forma de origen entrico. Se trata de lesiones supercia-
les, transitorias y a menudo asintomticas, por lo que suelen pasar
desapercibidas para el paciente.
A diferencia de las anteriores, la queratodermia blenorrgica y la
balanitis circinada nicamente aparecen en las formas de origen
urogenital.
- La queratodermia blenorrgica (Figura 29) son lesiones en forma
de vescula o pstula que se vuelven hiperqueratsicas y son in-
distinguibles, clnica e histolgicamente, de la psoriasis pustular.
Suelen localizarse en las palmas y las plantas.
- La balanitis circinada hace referencia a lesiones vesiculares lo-
calizadas en el glande, indoloras y que, al romperse, producen
una lesin erosiva supercial rodeada de un halo eritematoso.
Figura 29. Queratodermia blenorrgica
Alteraciones oculares. Es frecuente la presencia de una conjuntivi-
tis leve que, a menudo, suele pasar desapercibida, mientras que el
desarrollo de una uvetis anterior grave es menos habitual.
Los pacientes pueden presentar sntomas generales, como ebre,
astenia, anorexia y prdida de peso.
Evolucin
Un alto porcentaje de los pacientes (30-60%) van a presentar, despus
de la fase inicial, recurrencias o bien un curso crnico, con nuevos epi-
sodios de artritis o sntomas referidos al esqueleto axial. Estos pueden
llegar a ser indistinguibles de la EA, con la presencia de sacroiltis (que
es ms frecuente en las formas recurrentes y en los pacientes positivos a
HLA-B27). Probablemente los casos desencadenados por una infeccin
por Yersinia tengan menos tendencia a la cronicidad.
La VSG y otros reactantes de fase aguda se elevan durante los perio-
dos inamatorios. Incluso puede aparecer anemia. El 60-80% de los
pacientes son positivos a HLA-B27 y su presencia se asocia a un peor
pronstico.
59
Reumatologa
Cuando se presentan los sntomas articulares y, por tanto, se plantea el
diagnstico, la infeccin desencadenante ya ha desaparecido, de forma
que slo se puede tener constancia de esta mediante las serologas,
ya que los cultivos (exudado uretral, coprocultivos, hemocultivos) son
negativos en esta fase.
El anlisis del lquido sinovial muestra caractersticas inamatorias
inespeccas.
Las alteraciones radiolgicas no aparecen en las fases iniciales de la
enfermedad, sino en las formas evolucionadas. Suelen producirse en
esos momentos erosiones marginales y disminucin del espacio articu-
lar. Asimismo, es propia de la enfermedad la presencia de periostitis y
de alteraciones en las entesis, como un desdibujamiento de la zona
sea adyacente en las fases iniciales o un espoln (especialmente en el
calcneo) en las fases avanzadas.
Diagnstico
El diagnstico es clnico y se establece ante la presencia de un cuadro
articular compatible (oligoartritis asimtrica y de predominio en miem-
bros inferiores) asociada a alguna de las manifestaciones extraarticula-
res caractersticas (uretritis, cervicitis, diarrea, conjuntivitis, aftas orales,
queratodermia o balanitis).
El principal diagnstico diferencial se debe establecer con la artropata
psorisica, con la que comparte algunos rasgos clnicos (como la dacti-
litis, la onicopata, las lesiones cutneas que pueden ser indistinguibles,
o la uvetis).
Las principales diferencias radican en la distribucin de la afecta-
cin articular. La artropata psorisica no muestra predominio por los
miembros inferiores, suele tener un comienzo progresivo y no abrup-
to, como la ARe, tampoco produce uretritis, lceras orales ni snto-
mas gastrointestinales. La asociacin con el HLA-B27 nicamente se
produce en la artropata psorisica cuando esta presenta afectacin
del esqueleto axial.
En las formas de origen venreo se debe realizar el diagnstico dife-
rencial con la gonococia diseminada, en la que tambin puede existir
oligoartritis, ebre, uretritis, conjuntivitis y lesiones cutneas. No obs-
tante, en esta no se produce afectacin del esqueleto axial. Participan
con igual frecuencia las extremidades superiores como las inferiores,
no se producen queratodermia blenorrgica ni balanitis, no hay enteso-
pata, no se asocia al HLA-B27 y la respuesta al tratamiento antibitico
es espectacular.
Tratamiento
No existe tratamiento especco para la ARe. El control de las manifes-
taciones articulares se consigue, aunque no de forma completamente
satisfactoria, con los AINE, sobre todo, con indometacina. Puede ser
necesario en formas refractarias recurrir a la fenilbutazona, aunque se
debe restringir su uso, dados sus potenciales efectos secundarios. Ya
que los corticoides no ofrecen ninguna ventaja en el tratamiento de
estas manifestaciones, se debe evitar su uso sistmico.
En las formas refractarias puede resultar de utilidad el empleo de sul-
fasalacina (3 g/da), metotrexato (7,5-25 mg/semanales) o azatioprina
(1-2 mg/da). Existe an limitada evidencia de la ecacia de los anti-
TNF, que podran utilizarse en aquellas situaciones crnicas, graves y
que no respondan al tratamiento convencional.
El uso de antibiticos frente a la infeccin desencadenante no ha sido
contrastado como til para el tratamiento de la enfermedad. Slo exis-
ten datos de que pudieran ser ecaces en los casos producidos por
Chlamydia (administrando tetraciclina). Tambin es posible que el tra-
tamiento precoz y ecaz de la uretritis por Chlamydia puede evitar o
atenuar el desarrollo de la ARe. En el resto de los grmenes no se ha
constatado la ecacia del tratamiento antibitico.
El uso intralesional de corticoides es ecaz en el control de la entesitis
o la tendinitis.
7.3. Espondiloartropatas
en pacientes con VIH
Los pacientes con infeccin por VIH presentan formas de espondiloar-
tropatas especialmente agresivas, sobre todo, en cuanto a las lesiones
cutneas, que suelen ser las que protagonizan el cuadro clnico. La
ARe es la forma ms frecuente de artritis en estos pacientes. En este
contexto, la artritis reactiva no necesariamente se asocia al HLA-B27.
En el tratamiento se debe evitar el uso de inmunosupresores. No obs-
tante, el uso de la zidovudina es ecaz en el tratamiento de las lesiones
cutneas.
7.4. Artropata psorisica
Epidemiologa
La artropata psorisica afecta al 5-10% de pacientes con psoriasis. El
comienzo de la enfermedad articular se produce alrededor de los 20-40
aos, mientras que la enfermedad cutnea suele comenzar antes, entre
los cinco y 15 aos; es decir, que lo habitual es que la afectacin arti-
cular, cuando se produce, lo haga despus de aos de afectacin cut-
nea. No obstante, la afectacin articular puede preceder o comenzar de
forma simultnea (en en mismo ao) que las manifestaciones cutneas.
Aunque globalmente no existe predominio sexual, las diferentes formas
clnicas tienen mayor tendencia a producirse en varones (afectacin
aislada de las interfalngicas proximales o del esqueleto axial) o en
mujeres (formas poliarticulares simtricas).
Los estudios en familias hacen pensar que existe una predisposicin
gentica a padecer la enfermedad, aunque las asociaciones con haplo-
tipos HLA son ms complejas que en otras patologas.
La asociacin con el HLA-B27 se limita a las formas con sacroiletis bi-
lateral (88%) o unilateral (22%), mientras que en las formas con afecta-
cin articular exclusivamente perifrica no se aprecia asociacin con el
HLA-B27. La poliartritis simtrica se asocia al HLA-DR4. Los haplotipos
HLA-B17 y CW6 son ms frecuentes en pacientes con oligoartritis, y en
el caso del B17 cuando esta se asocia a espondilitis.
60
Se aprecian diferentes patrones clnicos de la enfermedad (Tabla 36).
Poliartritis simtrica. La presencia de afectacin articular simtrica
se produce en el 40% de los pacientes, remedando a la artritis reu-
matoide.
Al igual que en ella, es ms frecuente en mujeres, se asocia al HLA-
DR4, y una cuarta parte de los pacientes tienen incluso factor reu-
matoide positivo. Las diferencias con la AR son: la presencia de oni-
copata, la afectacin de las interfalngicas distales y la ausencia de
ndulos subcutneos. En esta forma no se produce afectacin ocular.
FRECUENCIA SEXO HLA CLNICA
Poliartritis
simtrica
40% M DR4
No afectacin ocular
Se parece a la AR, pero
sin ndulos reumatoides
y con onicopata
Oligoartritis
asimtrica
30% V = M
B17
Cw6
Afecta a la IFD
en la extremidad
superior e inferior
Afectacin
IFD
15% V
Afectacin de IFD y la ua
Evoluciona a forma
oligoarticular/poliarticular
Espondilitis 10% V B27
Se acompaa
de afectacin articular
perifrica, tendinitis aqulea
Menos frecuente
afectacin ocular
El 30% tiene lesiones
infamatorias intestinales
Forma
mutilante
8% V
Resorcin de falange, MCP,
MIT
Forma aislada o secundaria
a las anteriores
Frecuente sacroiletis
Tabla 36. Formas clnicas de la artritis psorisica
Oligoartritis asimtrica. Es el
patrn ms habitual (30%),
y aparece con la misma fre-
cuencia en ambos sexos. Las
manifestaciones articulares
aparecen despus de aos de
clnica cutnea. Se afectan con similar frecuencia las extremidades
superiores y las inferiores. Es frecuente la afectacin de las articu-
laciones interfalngicas distales (que no se produca en la artritis
reumatoide).
Afectacin aislada de las articulaciones interfalngicas distales. Se
produce en el 15% de los pacientes, y se acompaa de afeccin de
la ua correspondiente. Habitualmente se trata de una forma de co-
mienzo que evoluciona posteriormente a uno de los otros patrones
de afectacin perifrica (oligoarticular o poliarticular).
Espondilitis/sacroiletis. En el 5% de los pacientes la enfermedad se
localiza el esqueleto axial (en forma de sacroiletis o espondilitis) sin
afectacin articular perifrica. Se maniesta clnicamente por la pre-
sencia de dolor lumbar con rigidez matutina, que no suele ser tan
invalidante como la EA, y a diferencia de esta, la sacroiltis suele ser
unilateral. Al igual que en ella, se puede producir entesopata en for-
ma de tendinitis aqulea. Esta forma clnica se produce tambin des-
pus de aos de afectacin cutnea, y es ms frecuente en varones.
Es habitual la onicopata, pero no las complicaciones oculares.A dife-
rencia de las otras manifestaciones clnicas, se acompaa de lesiones
inamatorias intestinales en el 30% de los casos (similar a la EA).
Forma mutilante. El 5% de los pacientes desarrollan una forma de
artritis muy destructiva, con resorcin de las falanges, metacarpia-
nos y metatarsianos. Es comn que se presente en las formas con
sacroiletis. Puede ser una forma aislada o bien la evolucin de
algunas de las otras formas clnicas. La afectacin ungueal es es-
pecialmente frecuente en psoriasis con afectacin articular (90%),
mientras que slamente aparece en el 40% de los pacientes con
psoriasis sin artritis. Se pueden encontrar manifestaciones extrarti-
culares similares a las de las dems espondiloartropatas (conjunti-
vitis, uvetis, insuciencia artica, etctera).
Datos de laboratorio. No son muy relevantes ni de utilidad para el
diagnstico. Adems de la elevacin de los reactantes de fase aguda
(VSG, protena C reactiva), se puede hallar factor reumatoide en las
formas de artritis simtricas, hipergammaglobulinemia (especialmente,
IgA) e hiperuricemia.
Radiologa (Figura 30). Las principales alteraciones radiolgicas son
las erosiones y la disminucin del espacio articular. A diferencia de la
artritis reumatoide, en la artropata psorisica no es propia la osteopo-
rosis yuxtarticular; se afectan las interfalngicas distales, se produce en
ocasiones reabsorcin de las falanges distales o de una de las partes de
una articulacin interfalngica distal o proximal. En esas ocasiones, el
otro extremo presenta una proliferacin sea, produciendo una imagen
caracterstica de lpiz-copa; en otros casos se reabsorben las dos ex-
tremidades, produciendo entonces una imagen de lpiz-lpiz.
!
RECUERDA
Es tpica la afectacin en lpiz-copa de la articulacin interfalngica
distal.
Las alteraciones radiolgicas en el esqueleto axial se presentan en for-
ma de sacroiletis asimtrica y sindesmotos, que son tambin ms asi-
mtricos e irregulares que en la EA.
Figura 30. Artropata psorisica
!
RECUERDA
Actualmente, la forma ms fre-
cuente es la poliarticular sim-
trica.
61
Reumatologa
Diagnstico
El diagnstico es clnico, al encontrar la existencia de artritis y pso-
riasis. Sin embargo, hay que recordar que las lesiones cutneas de
psoriasis pueden ser mnimas y ocultas (cuero cabelludo, pliegue in-
terglteo). Actualmente se emplean para el diagnstico los criterios
CASPAR (Tabla 37).
Patologa articular (infamacin articular perifrica, vertebral o de las entesis
junto con los siguientes:
Psoriasis: actual (2), historia de (1), historia familiar (1)
Distrofa ungueal (1)
Factor reumatoide negativo (1)
Dactilitis actual (1), historia de (1)
Rx (pie o mano) con formacin de hueso (1)
Para cumplir los criterios debe presentar patologa articular y 3 o ms puntos
en las siguientes categoras
Tabla 37. Criterios CASPAR para la artritis psorisica
Es de gran utilidad para el diagnstico recordar que:
La onicopata es ms frecuente cuando existe afectacin articular
(90%) que en las formas no complicadas (40%).
La afectacin de las articulaciones IFD es caracterstica de la artro-
pata psorisica dentro de las afectaciones inamatorias, pero los
pacientes con psoriasis pueden presentar tambin alteraciones de
las IFD de causa no inamatoria (artrosis). En estos casos, la pre-
sencia de ndulos de Heberden y de Bouchard y las alteraciones
radiolgicas (esclerosis y osteotos) permiten el diagnstico.
Tratamiento
El tratamiento es muy similar al de la artritis reumatoide, procurando:
Obtener alivio sintomtico mediante el uso de los AINE o, si es pre-
ciso, corticoides en dosis bajas.
Evitar la progresin de la enfermedad mediante el uso de tratamien-
tos de segunda lnea o frmacos modicadores de la enfermedad.
Estos, cuando muestran ecacia, lo hacen en las manifestaciones
perifricas, pero no en la afectacin axial. Asimismo, no parecen ser
tiles en el control de las formas mutilantes.
El metotrexato es de especial ecacia frente a la afectacin articular y
cutnea. La dosis, efectos secundarios y precauciones son similares a
las expresadas en el uso de este frmaco en la artritis reumatoide. En los
pacientes con infeccin por VIH puede resultar peligroso por el riesgo
de empeorar la enfermedad.
Los antipaldicos (hidroxicloroquina) pueden mejorar los sntomas arti-
culares, pero no se utilizan por el riesgo de empeorar las lesiones cut-
neas. Asimismo, se han empleado otros tratamientos de segunda lnea,
como las sales de oro o la sulfasalacina, que pueden resultar ecaces.
En los casos que no respondan a los tratamientos previos, puede utili-
zarse ciclosporina o azatioprina.
El tratamiento con anti-TNF (iniximab, etanercept, adalimumab) ha
mostrado resultados espectaculares tanto a nivel articular como cut-
neo, por lo que an tratndose de resultados preliminares, la terapia
biolgica est revolucionando el enfoque tradicional y limitado de
que hasta ahora se dispona.
7.5. Artritis en la enfermedad
inamatoria intestinal (EII)
Los pacientes con enfermedad inamatoria intestinal, tanto enferme-
dad de Crohn como colitis ulcerosa, pueden presentar manifestaciones
articulares en el 20% de los casos, ya sea en articulaciones perifricas
o referidas al esqueleto axial, que representan la manifestacin extrain-
testinal ms frecuente, englobndose dentro de las espondiloartropatas
(Tabla 38). Otras patologas intestinales de carcter no necesariamente
inamatorio, como la enfermedad de Whipple, la anastomosis intesti-
nal o la enfermedad celaca se asocian a sntomas articulares, aunque
en estos casos no adoptan las caractersticas propias de las espondi-
loartropatas.
ARTRITIS PERIFRICA ESPONDILITIS
Incidencia 10-20% 2-20%
Sexo No predominio Predominio masculino
HLA-B27 7% (similar a poblacin general) Hasta 70%
Extraarticulares Ocular, cutnea No
Curso
Tipo I: oligoartritis (paralela)
Tipo II: poliartritis
Independiente de EII
Tabla 38. Manifestaciones articulares en la EII
La artritis perifrica aparece en el 10% de los casos. Se produce con ms
frecuencia en los pacientes que tienen afectacin de colon, poliposis
pseudomembranosa, hemorragia masiva, eritema nodoso, estomatitis,
uvetis y pioderma gangrenoso. Afecta con similar frecuencia a ambos
sexos, y el curso de los sntomas articulares suele ser paralelo al de la
afectacin gastrointestinal, especialmente si es oligoarticular (tipo I).
Se ha descrito una forma de afectacin de las articulaciones perifricas
de distribucin poliarticular que puede afectar a las manos (adems de
rodillas y tobillos), denominada tipo II y que muestra un curso indepen-
diente de los sntomas gastrointestinales. Cuando no existe afectacin
axial no hay asociacin con el HLA- B27. Sin embargo, existe una aso-
ciacin con el HLA-BW62. Se produce una artritis de comienzo agudo,
simtrica, y a menudo migratoria, que afecta a rodillas, tobillos, codos
y carpos. No es destructiva y, por tanto, no aparecen erosiones en la
radiologa.
La afectacin articular se controla con los tratamientos que resulten eca-
ces en los sntomas gastrointestinales: corticoides, colectoma, metrotexa-
to o sulfasalacina. El iniximab es ecaz en la enfermedad de Crohn. Los
AINE son ecaces para el control de los sntomas articulares, aunque de-
ben evitarse por la posibilidad de que desencadenen un brote intestinal.
La espondilitis/sacroiletis se produce en el 9% de los pacientes con EII.
Es ms frecuente en varones, y puede preceder a los sntomas gastroin-
testinales. El curso clnico no se asocia a los sntomas gastrointestinales.
Las manifestaciones son similares a las que se producen en la EA, con
dolor y rigidez lumbar de caractersticas inamatorias.
Cuando se afectan simultneamente las articulaciones perifricas, suele
localizarse en la cadera y los hombros. Existe una asociacin con el HLA-
B27 (50-75%) y los hallazgos radiolgicos son similares a los de la EA (sa-
croiletis bilateral y sindesmotos). Algunos pacientes (5%) con EII presen-
tan alteraciones radiolgicas (sacroiletis) asintomticas. En ellos no hay
asociacin al HLA-B27 ni la enfermedad evoluciona a una espondilitis.
62
!
RECUERDA
Las formas perifricas no se relacionan con HLA-B27, pero s con la acti-
vidad de la enfermedad inamatoria intestinal, al contrario que la artritis
axial.
Otras manifestaciones musculoesquelticas que se pueden presentar
en pacientes con enfermedad inamatoria intestinal son las acropa-
quias, amiloidosis secundaria, osteoporosis y osteomalacia (Tabla 39).
7.6. Otras espondilopatas
Artritis idioptica juvenil asociada a entesitis
Afecta a varones con edad superior a 8-10 aos, con artritis asi-
mtrica de articulaciones de extremidades inferiores y entesopa-
ta. Se asocia al antgeno HLA-B27 (80%) y suele evolucionar a
una EA.
Espondiloartropata indiferenciada
Dentro de este grupo se incluyen aquellos pacientes que presentan
rasgos clnicos, radiolgicos y biolgicos propios de las espondiloar-
tropatas, pero que no pueden ser tipicados dentro de una entidad no-
solgica concreta por no cumplir los criterios utilizados habitualmente
para el diagnstico de estas (psoriasis cutnea, infeccin genitourinaria
desencadenante, EII o criterios de EA).
Podran representar fases abortivas de dichas enfermedades, formas de
superposicin o fases precoces que posteriormente se diferenciarn en
una entidad nosolgica concreta.
Se trata de un concepto de diagnstico provisional que se diferencia de
otras enfermedades reumticas (artritis reumatoide, conjuntivopatas),
con las implicaciones pronsticas y teraputicas que eso implica.
ASOCIACIN
A HLA-B27
ESPONDILITIS/
SACROILETIS
ARTRITIS PERIFRICA
MANIFESTACIONES
EXTRAARTICULARES
TRATAMIENTO
Espondilitis
anquilopoytica
90%
Predomina sobre el resto
de manifestaciones
Precoz, simtrica
y ascendente
Fase fnal: columna
en caa de bamb
y anquilosis
de sacroilacas
Poco frecuente
Se afecta, sobre todo, la cadera
Uvetis anterior 20-30%
(ms frecuente)
Afectacin lbulo superior
del pulmn con sobreinfeccin
por Aspergillus
Insufciencia artica
Manifestaciones similares al Crohn
Nefropata IgA
Prostatitis crnica
Subluxacin atloaxoidea
Sndrome de cola de caballo
Fisioterapia
AINE
Anti-TNF-
Ciruga de cadera
Artritis reactiva 60-90%
25%
Ms tarda (no predomina
en el cuadro clnico)
Monoarticular u oligoarticular,
asimtrica y aditiva
Ms frecuente MMII
Dactilitis (IFP + IFD)
Entesitis
Recidiva con frecuencia
Conjuntivitis (frecuencia)
y uvetis anterior
lceras orales
Onicopata
Balanitis circinada y queratodermia
blenorrgica (slo
en las de etiologa urogenital)
Uretritis, cervicitis
Artritis + uretritis + conjuntivitis =
sndrome de Reiter
Indometacina
Sulfasalacina
o MTX para
formas refractarias
Artritis
psorisica
Slo
en las formas
con sacroile-
ts (88% si la
afectacin
es bilateral,
22% si es
unilateral)
10%
Similar a la espondilitis
anquilosante
Cuatro formas, la ms frecuente
la poliarticular simtrica
Casi siempre precedidas
por afectacin cutnea
Dactilitis
Predomina MMSS
Imagen lpiz-copa
Afectacin cutnea
Onicopata
Iridociclitis
Similar a AR
Muy efcaz
el MTX, tanto
para afectacin
cutnea como
articular
EII
50-75%
(slo en
espondilitis)
Se produce en 2-20%
de EII
Curso no paralelo
a enfermedad intestinal
Ms frecuente en varones
10-25% casos de EII
Curso paralelo a EII
Ms frecuente cuando hay
otras manifestaciones
extraintestinales
Comienzo agudo
Sin asociacin con HLA-B27
Acropaquias
Amiloidosis
Osteomalacia (malabsorcin)
Osteoporosis
Espondilitis: AINE
Artritis perifrica:
tratamiento
de patologa
intestinal
Tabla 39. Espondiloartropatas infamatorias
63
Reumatologa
Un joven de 21 aos viene a la consulta porque tiene, desde hace cuatro o cin-
co meses, un dolor constante en la regin lumbosacra, que es peor en las pri-
meras horas del da y mejora con la actividad. Recuerda que, dos aos antes,
sufri un episodio de infamacin en rodilla que se resolvi completamente.
Tambin se queja de dolor en la caja torcica con los movimientos respirato-
rios. El examen fsico demuestra la ausencia de la movilidad de la columna
lumbar. Cul de los siguientes test nos ayudara a confrmar el diagnstico
del paciente?
1) TC de columna lumbar.
2) Las radiografas de las articulaciones sacroilacas.
3) Los niveles de antiestreptolisina 0 (ASLO).
4) La radiografa de trax.
RC: 2
Hombre de 25 aos que, diez das despus de acudir a una despedida de
soltero, comienza con infamacin de rodilla derecha y de ambos tobillos,
conjuntivitis bilateral, aftas orales y erosiones superfciales no dolorosas en
el glande. Cul sera el diagnstico ms probable?
1) Infeccin gonoccica.
2) Infeccin por Staphylococcus aureus.
3) Enfermedad de Reiter.
4) Sflis.
RC: 3
Un hombre de 32 aos, con antecedentes paternos de espondilitis anquilo-
sante, consulta por dolor lumbar de seis meses de evolucin, de presentacin
durante el reposo nocturno, acompaado de rigidez matutina intensa que
mejora con la actividad, hasta desaparecer dos horas despus de levantarse.
Refere haber notado mejora importante de los sntomas, en tratamiento con
diclofenaco. La exploracin fsica nicamente muestra limitacin ligera de la
movilidad lumbar. Cul de las siguientes pruebas complementarias conside-
ra ms adecuada, inicialmente, para establecer un diagnstico?
1) Resonancia magntica nuclear magntica lumbar, para descartar un proceso
compresivo radicular, infeccioso o neoplsico.
2) TC de articulaciones sacroilacas, para determinar la presencia de erosiones yux-
taarticulares, lo que establecera el diagnstico de espondilitis anquilosante.
3) Radiografa anteroposterior de pelvis, para valorar la presencia de sacroiletis
bilateral, que confrmara el diagnstico de espondiloartropata.
4) Gammagrafa sea con tecnecio-99, para valorar hipercaptacin sea patol-
gica vertebral, lo que establecera el diagnstico de espondiloartropata.
RC: 3
Durante un crucero por el Mediterrneo, se produjo entre los pasajeros un
brote de diarrea aguda. Los coprocultivos demostraron la presencia de Shi-
gella fexneri en la mayora de los pacientes. El mdico del barco instaur
tratamiento con medidas de soporte sin antibiticos, con lo que todos los
pacientes se recuperaron en menos de una semana. Sin embargo, en los lti-
mos das del viaje, la mitad de los pasajeros afectados por la infeccin tuvie-
ron que ser evacuados a su lugar de origen porque desarrollaron diferentes
formas de afectacin articular, cuyo patrn ms habitual fue oligoartritis de
miembros inferiores. Respecto al episodio descrito, cul de las siguientes
afrmaciones es correcta?
1) El cuadro articular descrito se corresponde con una artritis reactiva, y slo
pudo presentarse en los pacientes con antgeno HLA-B27 positivo.
2) El diagnstico ms probable del cuadro descrito es el de artritis reactiva, tam-
bin denominado sndrome de Reiter, en especial cuando se acompaa de
manifestaciones mucocutneas y oculares. En este proceso, el diagnstico se
establece por la positividad del antgeno HLA-B27.
3) El diagnstico ms probable es de artritis reactiva o sndrome de Reiter. Los
pacientes con antgeno HLA-B27 positivo que la desarrollan tienen un peor
pronstico que los que no lo tienen.
4) La Shigella fexneri no se encuentra entre los grmenes causales de la artritis
reactiva, por lo que el cuadro descrito parece corresponder a un episodio de
artritis, de probable origen viral, de nueva aparicin.
RC: 3
Hombre de 42 aos que, un ao antes, present lesiones eritematosas,
descamativas y pruriginosas en superfcie extensora de ambos codos. Seis
meses despus, not hinchazn y dolor en interfalngica del primer dedo
de mano derecha y en interfalngicas (IF) de los dedos 2., 3. y 5. del pie
derecho. Ausencia de antecedentes de pleuritis, diarrea, lumbalgia, citica,
iritis y uretritis. El examen fsico muestra las lesiones cutneas referidas
en codos y en el lado derecho del cuero cabelludo. Junto a los fenmenos
infamatorios articulares descritos, se comprueba deformidad en salchi-
cha (dactilitis) en IF de 3. y 4. dedos de pie izquierdo. Las uas presentan
lesiones punteadas, oniclisis y surcos horizontales palpables. Datos de la-
boratorio: ANA, factor reumatoide y serologa de les negativos; hiperuri-
cemia moderada y nivel elevado de IgA; PCR++, VSG 30 mm en 1. hora. Rx
de manos: pequeas erosiones periarticulares en IF distales de los dedos
2. y 3. de la mano derecha y sugerencia de ostelisis de falanges distales.
Con ms probabilidad, el paciente tendr:
2) Artritis psorisica.
3) Artropata amiloide.
4) Artritis asociada a enfermedad infamatoria intestinal.
RC: 2
64
Case study
A 21-year-old patient complains about a constant ache in the lumbosacral
region since 4 or 5 months ago, which is worse in the early hours of the
day and improves with activity. Two years ago he had an episode of knee
swelling completely solved. He also complains of pain in the chest when
breathing. Physical examination shows the absence of movement of the
lumbar spine. Which of the following tests would help to confrm the diag-
nosis of the patient?
1) CT of the lumbar spine.
2) Radiographs of the sacroiliac joints.
3) Levels of antistreptolysin 0 (ASO).
4) Chest radiograph.
Correct answer: 2
65
Reumatologa
El remodelado seo es un proceso continuo que se lleva a cabo en el hueso, reparando las microlesiones y
permitiendo la renovacin de este. Consta de tres fases (Figura 31). Las alteraciones en estas fases originan las
enfermedades metablicas seas.
RESORCIN FORMACIN MINERALIZACIN
Responsable Osteoclasto Osteoblasto Vitamina D
Marcador bioqumico Hidroxiprolina urinaria Fosfatasa alcalina
Enfermedad Osteoporosis (resorcin > formacin)
Paget. Resorcin y posteriormente
formacin exageradas
Osteomalacia
Figura 31. Remodelado seo
Orientacin
ENARM
En este captulo se estudian
tres enfermedades:
Osteoporosis: sobre todo
se debe recordar la actitud
teraputica
y las caractersticas
de los principales frmacos
que se emplean y tambin
diferenciar una fractura
vertebral osteoportica
de una tumoral.
Osteomalacia: apartado
poco importante. Hay
que jarse en su
siopatologa
y reconocerla dentro
de un caso clnico.
Paget: imprescindible
revisar foto de la
enfermedad, diagnstico
y tratamiento.
08
ENFERMEDADES METABLICAS SEAS
Aspectos esenciales
1
La osteoporosis se defne como la prdida de masa sea igual o superior a 2,5 ds (desviacin estndar) respecto a la
masa sea de sujetos jvenes del mismo sexo.
2
Las formas ms habituales de osteoporosis son la tipo I (posmenopusica) y tipo II (senil). Como patologas secundarias
que pueden producirla, son importantes las enfermedades endocrinas, como hiperparatiroidismo, hipertiroidismo,
hipercorticismo e insufciencia gonadal.
3
El tratamiento actual de la osteoporosis incluye, sobre todo, los moduladores de los receptores estrognicos (raloxife-
no), los bifosfonatos y la teriparatida.
4
La enfermedad de Paget suele presentarse en ancianos y descubrirse por alteraciones radiolgicas en la estructura sea
o elevacin de fosfatasa alcalina. Su extensin se puede conocer con la gammagrafa sea. El tratamiento de eleccin en
los pacientes sintomticos son los bifosfonatos.
5
La causa ms frecuente de osteomalacia es el dfcit de aporte de la vitamina D. El patrn bioqumico caracterstico
es: hipocalcemia, hipofosfatemia e hiperparatiroidismo secundario, elevacin de la fosfatasa alcalina y descenso de la
25(OH) vitamina D.
66
Manual CTO de Medicina y Ciruga 08 Enfermedades metablicas seas
8.1. Osteoporosis
La osteoporosis es la enfermedad metablica sea ms frecuente, por
delante de la enfermedad de Paget. Se caracteriza por una reduccin
de masa sea con una prdida paralela de mineral seo y de matriz
colgena, debido a una tasa de resorcin sea superior a la de sntesis.
Cuatro factores principales predicen el riesgo de fractura relacionada
con osteoporosis: baja densidad mineral sea, fracturas por fragilidad
previa, edad e historia familiar de osteoporosis.
Los factores de riesgo asociados con baja densidad mineral sea inclu-
yen: sexo femenino, incremento en la edad, deciencia de estrgenos,
raza blanca, peso e ndice de masa corporal bajos, tabaquismo e histo-
ria familiar de osteoporosis o fracturas.
Desde un punto de vista histolgico, la enfermedad se caracteriza por
la disminucin del grosor cortical y del nmero y grosor de las trabcu-
las del hueso esponjoso, lo que conere una fragilidad sea aumentada
y un riesgo de fractura elevado. Una densidad mineral sea por debajo
de 2,5 desviaciones estndar (ds) respecto a la de un adulto joven del
mismo sexo, implica un riesgo elevado de fractura sea y se considera
caracterstica de un hueso osteoportico.
La presencia de osteopenia se dene por un descenso de masa sea
situado entre -1 y -2,5 ds respecto a la masa sea de los adultos jvenes
(T score) (Tabla 40).
La masa sea adquiere su pico mximo entre los 30-35 aos, y a partir
de este momento se produce un descenso progresivo que har perder
entre un 20-30% de masa sea a los varones y un 40-50% a las mujeres.
MASA SEA NORMAL T score > -1 ds
OSTEOPENIA T score comprendido entre -1 ds y -2,5 ds
OSTEOPOROSIS DENSITOMTRICA T score < -2,5 ds
OSTEOPOROSIS GRAVE OP densitomtrica + fractura
ds: desviacion estndar (standard desviation)
Tabla 40. Defniciones de masa sea
Clasicacin
Aunque se puede mostrar la aparicin de osteoporosis en el seno de
otras enfermedades, fundamentalmente endocrinolgicas, o en ciertos
trastornos hereditarios, la mayora de los casos pertenecen al grupo de
osteoporosis primarias o no asociadas a otras enfermedades.
Actualmente se tiende a abandonar la distincin entre osteoporosis tipo
I y tipo II para incluirlas en una nica categora de osteoporosis invo-
lutiva (Tabla 41).
La osteoporosis de tipo I (posmenopusica) ocurre en mujeres posme-
nopusicas entre los 50 y 75 aos y se caracteriza por una prdida
acelerada de hueso trabecular, en comparacin con el cortical.
Las fracturas de los cuerpos vertebrales y la distal del antebrazo (fractu-
ra de Colles) son complicaciones frecuentes.
!
RECUERDA
La obesidad protege frente a la
osteoporosis.
La osteoporosis de tipo II (senil)
se detecta en mujeres y varones
por encima de los 70 aos y se
asocia con fracturas tanto vertebrales, como de los huesos largos de cuello
femoral, de hmero proximal, de tibia proximal y de pelvis (Figura 32).
CLASIFICACIN DE LA OSTEOPOROSIS
Osteoporosis
primaria
Tipo I o posmenopusica
Tipo II o senil
Idioptica juvenil y del adulto joven
Osteoporosis
secundaria
Enfermedades endocrinolgicas y metablicas:
Hipogonadismo
Hiperparatiroidismo
Hipercorticismo (exgeno o endgeno)
Hipertiroidismo
Hipofosfatasia
Asociada a otras enfermedades metablicas
Genticas:
Osteognesis imperfecta
Homocistinuria
Sndrome de Ehlers-Danlos
Sndrome de Marfan
Frmacos:
Corticoides
Heparina
Antiestrgenos
Inmovilizacin
Otras:
Escorbuto
Artritis reumatoide
Desnutricin
Alcoholismo
Mastocitosis sistmica
Mieloma
Asociacin de factores favorecedores: sexo femenino,
raza blanca, talla baja, dieta pobre en calcio y exceso
de protenas, falta de ejercicio, alcohol, cafena
Tabla 41. Clasifcacin de la osteoporosis
!
RECUERDA
La causa ms frecuente de osteoporosis es la primaria.
Osteoporosis tipo I
(posmenopusica)
Predominio femenino 6:1
Aumento reabsorcin
Hueso trabecular
Fx vertebral y Colles
PTH disminuida
Vitamina D disminuida
Osteoporosis tipo II
(senil)
Predominio femenino 2:1
Disminucion de la formacin
Hueso trabecular y cortical
Fx vertebral y huesos largos
PTH aumentada
Vitamina D disminuida
Figura 32. Tipos de osteoporosis involutiva
67
Reumatologa
La prdida de masa sea no produce ningn sntoma. Las manifestaciones
clnicas se derivan de la aparicin de fracturas. No obstante, se estima que
slo el 30% de las fracturas vertebrales se maniestan con dolor de espalda
brusco. La fractura del cuerpo vertebral produce dolor de espalda de inicio
agudo con irradiacin frecuente hacia el abdomen, as como deformidad
de la columna. El episodio suele ocurrir despus de exiones sbitas, pero a
veces no hay factor desencadenante claro. La localizacin ms habitual es en
las vrtebras dorsales medias y bajas, y en la columna lumbar. La presencia
de fracturas por encima de D6 debe hacer sospechar enfermedad tumoral
maligna con inltracin del cuerpo vertebral (por ej., mieloma). Las fracturas
por colapso del cuerpo vertebral suelen ser anteriores y generan una deformi-
dad en cua que contribuye a la disminucin de la talla y a la cifosis dorsal.
La consecuencia ms relevante de la osteoporosis es la fractura, la cual
se puede producir en cualquier sitio; sin embargo, se recomienda in-
vestigar si se produce o aumenta la frecuencia de presentacin en las
siguientes localizaciones:
Vertebral (mitad inferior dorsal y superior lumbar (L1-L3), asintom-
tica en 2/3 de los pacientes. Se puede manifestar como una prdida
de altura y cifosis progresiva.
Cadera (fmur proximal). Se asocian con aumento de la morbilidad
y de la mortalidad.
Fractura de Colles (radio distal).
Pelvis, hmero proximal, fmur distal y costillas.
!
RECUERDA
Es una enfermedad asintomtica hasta que aparece la fractura, siendo la
vertebral la ms frecuente.
Manifestaciones radiolgicas
Antes de que se produzca el colapso vertebral, se observa una dis-
minucin de la densidad mineral y la prominencia de los platillos,
adoptando la vrtebra una conguracin bicncava. Sin embargo, la
radiologa convencional es un mtodo poco sensible para el diagnsti-
co de osteopenia, ya que se precisa una prdida mayor del 30% de la
masa sea para que se detecte radiolgicamente. La densitometra es la
tcnica de eleccin para el estudio de la osteopenia. La fractura reduce
la altura anterior del cuerpo vertebral, produciendo un acuamiento.
Diagnstico
Las indicaciones de determinacin de la densidad sea mediante den-
sitometra son un asunto controvertido. Estara indicada en pacientes
que tuvieran riesgo de fractura elevado (por la coexistencia de varios
factores de riesgo) o en los pacientes que estn recibiendo tratamiento
con el n de valorar su ecacia. El patrn bioqumico ms habitual de
la osteoporosis es la normalidad, aunque en un 20% de los casos de
osteoporosis de tipo I se encuentra hipercalciuria.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se debe realizar con aquellos procesos que
produzcan prdida de masa sea y fracturas (Tabla 42). Entre los ms
habituales se encuentran los siguientes:
Mieloma. En este proceso se encuentra una velocidad de sedi-
mentacin elevada, as como hipercalcemia y una paraprotena
monoclonal en suero y/o orina. Un 2% de los mielomas son no
secretores, por lo que es preciso realizar un estudio de mdula
sea.
Osteomalacia. Se sospecha ante la presencia de hipocalcemia, hipo-
fosforemia y elevacin de la fosfatasa alcalina. Un dato radiolgico
caracterstico son las pseudofracturas o lneas de Looser-Milkman.
Osteognesis imperfecta. Los pacientes con formas leves de esta
enfermedad slamente presentan un descenso difuso de la densidad
sea, siendo necesaria la biopsia sea para su diagnstico.
Hiperparatiroidismo primario. Cursa con hipercalcemia, hiperfos-
faturia con hipofosfatemia e hipercalciuria secundarias, as como
elevacin de la PTH.
Metstasis seas. Debidas fundamentalmente a neoplasias de pul-
mn, mama, prstata, rin y aparato digestivo. Radiolgicamente
se afectan tambin el pedculo y el arco posterior vertebral, que no
son zonas tpicas de afectacin osteoportica. La velocidad de sedi-
mentacin est elevada.
Enfermedad de Paget. En la fase inicial osteoportica, el diagnstico
diferencial puede presentar alguna duda. Sin embargo, se apreciar
elevacin de los parmetros bioqumicos de formacin y resorcin
sea (fosfatasa alcalina, hidroxiprolinuria o piridolina), as como
una captacin gammagrca caracterstica.
MIELOMA
VSG aumentada, hipercalcemia, componente
monoclonal en suero y orina
OSTEOMALACIA
Hipocalcemia, hipofosforemia y aumento de la FA
Lneas de Looser-Milkman
OSTEOGNESIS
IMPERFECTA
Descenso difuso de la densidad sea
Diagnstico por biopsia sea
HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO
Hipercalcemia, hipofosfatemia con hiperfosfaturia
e hipercalciuria
METSTASIS SEAS
VSG aumentada, afectacin del pedculo
y arco posterior
ENFERMEDAD DE PAGET
Elevacin de los parmetros de resorcin
y formacin sea
Tabla 42. Diagnstico diferencial de la osteoporosis
Tratamiento
Tratamiento de las fracturas producidas por osteoporosis.
Las fracturas de cadera generalmente requieren tratamiento quirr-
gico asociado al rehabilitador, con el n de recuperar funcional-
mente al paciente. El manejo de las fracturas vertebrales es funda-
mentalmente sintomtico, con analgesia y reposo cuando duelen.
La inyeccin percutnea de cemento articial tambin logra mejo-
ra (vertebroplastia o cifoplastia). Estara indicada cuando el trata-
miento conservador no resulta ecaz y siempre que persiste edema
seo en la RM.
Tratamiento a largo plazo (prolaxis primaria o secundaria).
Estara indicado en personas con alto riesgo de padecer fractura.
Este viene condicionado por la edad, el antecedente de fractura
osteoportica propia o en un familiar de primer grado a partir de
los 50 aos, por la edad y por la presencia de alteraciones mor-
fomtricas (acuamientos) radiolgicas en columna dorsolumbar.
Asimismo, se debe tener en consideracin causas de osteoporosis
secundaria como la administracin prolongada de corticoides.
La administracin de dosis superiores a 5 mg durante ms de tres
meses es indicacin de tratamiento con suplementos de calcio y
bifosfonatos en pacientes de edad avanzada.
68
El tratamiento tambin incluye evitar factores de riesgo como el ta-
baquismo, el alcoholismo o una nutricin inadecuada, as como
ejercicio adecuado y terapia farmacolgica:
- Bifosfonatos: alendronato, risedronato, zoledronato, ibandro-
nato. Son anlogos del pirofosfato inorgnico y se caracterizan
por ser potentes inhibidores de la resorcin sea. Disminuyen la
aparicin de fracturas vertebrales y del cuello de fmur. Existen
preparados de administracin diaria, semanal, mensual e incluso
anual. Sus efectos secundarios son principalmente gastrointesti-
nales (esofagitis, gastritis) y la aparicin de mialgias y dolor seo.
La administracin intravenosa se asocia a sndrome pseudogri-
pal. Asimismo, est descrita la aparicin de osteonecrosis del
maxilar, pero la mayora de estos casos se produce en pacientes
oncolgicos en los que los bifosfonatos se emplean para el trata-
miento de la hipercalcemia tumoral o de las metstasis seas y,
en estos casos, las dosis son ms elevadas y la administracin es
intravenosa.
- Modicadores selectivos de los receptores estrognicos o SERM
(raloxifeno y tamoxifeno). Reducen el recambio y la prdida de
masa sea, disminuyendo la incidencia de fracturas vertebrales,
sin haber demostrado su efecto en la prevencin de las fractu-
ras de cuello femoral. El raloxifeno est actualmente aprobado
para el tratamiento de la osteoporosis. Otro efecto favorable es
la mejora en el perl lipoprotico, aunque sin que esto lti-
mo se correlacione con un efecto protector sobre la enfermedad
cardiovascular. Adems, el raloxifeno reduce la incidencia del
cncer de mama sin incremento en el riesgo de cncer de tero
(a diferencia del tamoxifeno). Al igual que los estrgenos, incre-
mentan el riesgo de enfermedad tromboemblica.
Asimismo, se debe tener en cuenta que el raloxifeno aumenta
la sintomatologa del climaterio, especialmente si se adminis-
tra en los dos aos siguientes a la menopausia. En mujeres de
menos de 65 aos, con menor riesgo de fractura de cadera y
una perspectiva de tratamiento ms larga, se puede empezar
utilizando raloxifeno, por tratarse de un frmaco con pocos
efectos secundarios. No obstante, si se supone un riesgo au-
mentado en la paciente de fractura de cadera, se preeren los
bifosfonatos.
- PTH. Se utiliza la forma recombinante del fragmento amino-
terminal 1-34 de la hormona, conocida como teriparatida. Ha
demostrado su ecacia como frmaco osteoformador, disminu-
yendo la aparicin de fracturas vertebrales y de cuello de fmur.
La va de administracin (subcutnea) y su elevado precio hacen
que su uso se restrinja a las formas ms graves de enfermedad.
- Ranelato de estroncio. Acta de forma dual aumentando la for-
macin y disminuyendo la resorcin.
- Calcitonina. Es una hormona polipeptdica sintetizada por las
clulas C o parafoliculares de la tiroides que acta sobre los os-
teoclastos, inhibiendo la resorcin sea. Est aceptado su uso
en la enfermedad de Paget, la hipercalcemia y la osteoporosis.
Es menos ecaz que los bifosfonatos, habiendo demostrado un
descenso en la aparicin de fracturas vertebrales, pero no de
cuello femoral.
- Calcio y vitamina D. Se considera adecuada la administracin
de calcio y vitamina D en todos los pacientes diagnosticados
de osteoporosis, independientemente de que reciban o no otro
tratamiento farmacolgico adicional. Diversos ensayos contro-
lados con calcio y vitamina D han conrmado la reduccin de
la tasa de fracturas, incluidas las de cadera. Aunque los efectos
secundarios de los complementos de calcio son mnimos, en pa-
cientes con antecedentes de clculos renales es necesario medir
el calcio en orina 24 horas antes de iniciar el tratamiento, para
evitar la hipercalciuria.
- Terapia hormonal sustitutiva. La administracin de estrgenos,
con o sin progestgenos, reduce de forma signicativa la apa-
ricin de fracturas vertebrales y en cuello de fmur en mujeres
posmenopusicas. Se aade como potencial efecto benecioso
la reduccin del cncer colorrectal. Sin embargo, est demos-
trado que pueden aumentar la aparicin de infarto de miocar-
dio, ictus, cncer de mama y de trombosis venosa profunda con
tromboembolia de pulmn. No se ha observado efecto algu-
no del tratamiento hormonal sobre el riesgo de cncer uterino
(cuando se combinan con progestgenos) o la mortalidad total.
La combinacin de efectos secundarios y la disponibilidad de
frmacos ecaces ha hecho que actualmente ya no est indicada
esta medida en el tratamiento de la osteoporosis.
- Otros tratamientos. El uoruro sdico es un frmaco que activa
directamente los osteoblastos y produce un aumento de masa
sea trabecular, sin modicaciones signicativas sobre el hueso
cortical. A pesar de los incrementos de masa sea de hasta el
10% que produce, no parece tener efectos sostenidos sobre la
aparicin de fracturas.
- Las tiazidas pueden corregir la hipercalciuria que aparece en
algunas osteoporosis, y los andrgenos se emplean en las osteo-
porosis del varn con hipogonadismo.
Tratamiento no farmacolgico.
Se debe evitar o reducir el consumo de alcohol, la ingestin abun-
dante de caf y evitar el hbito tabquico.
Existe evidencia de que la realizacin de actividad fsica a edad
temprana contribuye a incrementar el pico de masa sea y aumenta
la DMO en todos los sitios. Los tres componentes de un programa
de ejercicio para mantener una estructura sea incluyen ejercicio
de impacto, fortalecimiento y entrenamiento de balance.
Los programas de ejercicio que combinan ejercicio de bajo impacto
y fortalecimiento de alta intensidad mantienen la densidad mineral
sea de hombres y mujeres posmenopusicas.
8.2. Raquitismo y osteomalacia
El raquitismo y la osteomalacia son trastornos que cursan con un de-
fecto de la mineralizacin de la matriz orgnica del esqueleto. La al-
teracin de la mineralizacin se debe, sobre todo, a un dcit local
de los iones calcio y fsforo, necesarios para la formacin de cristales
de apatita y, por tanto, para la mineralizacin del tejido osteoide. El
raquitismo afecta al esqueleto en crecimiento, reservndose el trmino
osteomalacia para el trastorno que aparece en el adulto.
Etiologa
Existe una larga lista de enfermedades y situaciones que se pueden
acompaar de osteomalacia o raquitismo, y que pueden agruparse en
dos clases:
Dcit de vitamina D, ya sea por aporte extrnseco insuciente
(ingestin inadecuada, exposicin insuciente a la radiacin ultra-
violeta, malabsorcin intestinal de vitamina D, incluyendo la enfer-
medad hepatobiliar o insuciencia pancretica crnica) o por otras
alteraciones de su circuito metablico (insuciencia renal, raquitis-
mo hereditario dependiente de vitamina D tipo I provocado por
dcit de la 25(OH)hidroxilasa, tratamiento con anticonvulsivos,
defectos hereditarios del receptor de la 1,25(OH)
2
vitamina D, que
69
Reumatologa
produce el raquitismo hereditario dependiente de vitamina D tipo
II provocado por alteracin del receptor de la vitamina D).
Hipofosforemia crnica, tanto por dcit de aporte (abuso de an-
ticidos con aluminio) o por la prdida tubular de fosfato (raquitis-
mo resistente a la vitamina D ligado al cromosoma X, osteomala-
cia hipofosfatmica resistente a la vitamina D de aparicin en el
adulto, acidosis tubular renal, ingesta de frmacos, sndrome de
Fanconi).
Fisiopatologa
La Figura 33 resume el metabolismo de la vitamina D y los cambios que
aparecen en los pacientes con osteomalacia secundaria a su dcit.
La reduccin de fosfato produce por s misma osteomalacia, como ocu-
rre con los pacientes que consumen grandes cantidades de anticidos
no absorbibles, y en las prdidas renales por enfermedad tubular. En
estos casos, no se observa hiperparatiroidismo secundario.
Figura 33. Metabolismo de la vitamina D
!
RECUERDA
La sola disminucin del fosfato en sangre provoca osteomalacia, sin nece-
sidad de hiperparatiroidismo secundario.
Las manifestaciones clnicas del raquitismo son consecuencia de las
deformidades seas, de las fracturas patolgicas, de la debilidad e hi-
potona derivada de la hipocalcemia y del trastorno del crecimiento.
En algunos casos extremos de raquitismo por dcit de vitamina D,
puede llegar a existir hipocalcemia grave y tetania. El crneo muestra
un abombamiento patolgico con ensanchamiento de las suturas (cr-
neo tabes). La prominencia de las uniones condrocostales se denomina
rosario raqutico. Si no se trata, aparecen deformidades en pelvis y ex-
tremidades, arquendose la tibia, el fmur, el cbito y el radio.
Las manifestaciones de la osteomalacia son menos claras. Las deformida-
des seas suelen pasar desapercibidas. El sntoma ms caracterstico es la
presencia de dolor seo, sordo y difuso que se exacerba a la palpacin,
as como debilidad muscular, sobre todo, proximal, afectando a cintura
escapular y pelviana. No produce alteraciones especcas en el electro-
miograma (EMG) ni en la biopsia. Pueden existir fracturas patolgicas, en
las que se distinguen autnticas fracturas (por lo general, en el cuello de
fmur) y las pseudofracturas o lneas de Looser-Milkman, que son bandas
radiotransparentes que cruzan de forma perpendicular la cortical.
!
RECUERDA
Es tpico en la radiografa observar las pseudofracturas o lneas de Loo-
ser-Milkman.
Laboratorio
Dcit de vitamina D (Figura 34). Calcio normal o descendido, fs-
foro descendido, descenso de 25(OH)D. En cambio, los niveles de
1,25(OH)
2
D pueden estar normales o incluso elevados por el hiper-
paratiroidismo secundario, que activa la hidroxilasa renal. Cuando los
niveles de 25(OH)D se reducen signicativamente, las concentraciones
de 1,25(OH)
2
D acaban tambin disminuyendo. Existe una elevacin de
PTH (por hiperparatiroidismo secundario).
!
RECUERDA
El pmetro bioqumico ms til en la osteomalacia es el descenso de 25(OH)D.
* RTP (Reabsorcin tubular de fsforo)
Figura 34. Dfcit de vitamina D
70
Hepatopata colestsica, obstruccin biliar extraheptica. Muestran
unos niveles sricos reducidos de 25(OH)D, no slo por la disminu-
cin de absorcin de vitamina D, sino tambin por la reduccin de la
hidroxidacin y produccin heptica de 25(OH)D.
Los niveles de fosfatasa alcalina se elevan generalmente en el raquitis-
mo y osteomalacia.
Trastornos tubulares renales. Mantienen concentraciones sricas de
calcio dentro del nivel normal y padecen hipofosfatemia. PTH normal.
Insuciencia renal crnica. Se encontrarn niveles normales de 25(OH)
D y reducidos de 1,25(OH)2D, as como hipocalcemia e hiperfosfate-
mia, elevacin de PTH (hiperparatiroidismo secundario).
Radiologa
En el raquitismo, las alteraciones ms evidentes aparecen en el car-
tlago de crecimiento episario, que aumenta de tamao, con forma
de copa. En la osteomalacia, la lesin ms caracterstica son las lneas
de Looser-Milkman (Figura 35). Los cuerpos vertebrales suelen adoptar
forma bicncava, borrndose el patrn trabecular y dando un aspecto
de vidrio esmerilado.
Diagnstico diferencial:
Procesos que producen dolor seo: metstasis seas.
Debilidad muscular: miopatas.
Hipocalcemia: hipoparatiroidismo.
Fosfatasa alcalina elevada: hepatopatas a expensas de la forma he-
ptica y otras osteopatas como la enfermedad de Paget.
El diagnstico denitivo de la osteomalacia se hace con la biopsia sea,
que muestra un tejido osteoide de grosor aumentado, con un tiempo
de desfase en la mineralizacin, detectado mediante el marcaje con
tetraciclinas, de ms de 100 das. Sin embargo, en la mayora de los
hospitales no se puede realizar esta tcnica, por lo que el diagnstico
debe ser clnico y bioqumico.
Tratamiento
Dcit de vitamina D (formas carenciales): vitamina D
2
(ergocalci-
ferol) o vitamina D
3
(colecalciferol) va oral, de 800 a 4.000 UI, du-
rante tres meses, con mantenimiento posterior en dosis siolgicas
(400-800 UI/da).
Malabsorcin intestinal: si existe esteatorrea, se necesitan dosis de
vitamina D, de 50.000-100.000 UI al da, va oral, junto con gran-
des cantidades de calcio (4 g de carbonato clcico).
Tratamiento crnico con anticonvulsivos: vitamina D, 1.000 UI/da.
Insuciencia renal crnica: calcitriol 0,25 g/da (1,25(OH)
2
D
3
).
Osteomalacia hipofosfatmica (osteomalacia resistente a la vitami-
na D): fsforo 1-4 g/da y calcitriol 0,2 g/da.
8.3. Enfermedad sea de Paget
Se presenta con mayor frecuencia en varones que en mujeres y la
prevalencia aumenta con la edad. Su distribucin geogrca es
irregular, con fuerte tendencia a la agregacin familiar (compati-
ble con una herencia autosmica dominante o con un mecanis-
mo multifactorial, con varios genes actuando de forma conjunta
con agentes ambientales). La presencia de inclusiones virales (pa-
ramixovirus como el sarampin, virus respiratorio sincitial o del
moquillo canino) en los osteoclastos de estos pacientes hace pos-
tular que una infeccin viral, que ocurrira en una edad temprana,
pudiera producir la enfermedad en sujetos predispuestos gentica-
mente, al alterar la actividad de los osteoclastos.
Fisiopatologa
La caracterstica principal de esta enfermedad es el aumento de re-
sorcin sea, seguido de un incremento compensatorio en la snte-
Figura 35. Localizaciones ms frecuentes de pseudofracturas de Looser-Milkman
71
Reumatologa
sis (el recambio seo puede ser hasta 20 veces superior al normal).
En la fase inicial predomina la resorcin sea (fase osteoportica,
osteoltica o destructiva), seguida de una fase mixta en la que la for-
macin sea se acopla a la resorcin, si bien el hueso neoformado
se deposita al azar con un aspecto entrelazado muy diferente al
hueso normal. A medida que disminuye la actividad osteoclstica,
aumenta la formacin de hueso denso y menos vascularizado (fase
osteoblstica o esclertica).
Se considera que la principal alteracin radica en el aumento de acti-
vidad de los osteoclastos. Se observa aumento de produccin de IL-6
en los focos de la enfermedad, que puede contribuir a la activacin
osteoclstica. El incremento de recambio depende de la extensin de
la enfermedad, y se relaciona con el aumento de las concentraciones
plasmticas de fosfatasa alcalina sea y de los parmetros bioqumicos
de resorcin sea (hidroxiprolinuria, piridinolina, deoxipiridinolina).
Muchos pacientes se encuentran asintomticos, y el diagnstico se
realiza de forma casual por la elevacin de los niveles de fosfatasa
alcalina o por la aparicin de alteraciones radiolgicas caractersticas.
El dolor seo primario es la manifestacin clnica ms habitual. Sue-
le ser de intensidad moderada, no relacionado con el movimiento, y
puede acompaarse de deformidad local. Algunos pacientes reeren
la aparicin gradual de deformaciones o tumefaccin en extremida-
des, dicultad para la marcha por desigualdad en la longitud de los
miembros, cefalea y dolor en la regin facial, dolor de espalda y de
miembros inferiores.
Si hay afectacin de la cadera, puede simular una enfermedad articular
degenerativa. La prdida de audicin se debe a una afectacin directa
de los huesecillos del odo interno o a la compresin del VIII par en el
oricio auditivo interno.
Las complicaciones neurolgicas ms graves se producen por creci-
miento del hueso en la base del crneo, que puede comprimir la m-
dula y producir tetraplejia (Figura 36).
Datos analticos
La enfermedad de Paget no modica el hemograma ni la VSG. Algu-
nos pacientes con enfermedad inicial muy activa pueden presentar
aumento de la calciuria y, rara vez, hipercalcemia moderada.
Tanto los parmetros bioqumicos de formacin (fosfatasa alcalina, os-
teocalcina, procolgeno) como de resorcin sea (hidroxiprolina, fosfa-
tasa cida, piridolina, deoxipiridolina y telopptido) suelen estar eleva-
dos. En la actualidad se sigue utilizando como prueba de eleccin para
el despistaje y la respuesta al tratamiento los niveles de fosfatasa alcalina.
Alteraciones radiolgicas (Tabla 43)
La pelvis es la estructura sea ms afectada, seguida de la columna
lumbosacra y dorsal, fmur, crneo, tibia, costillas y clavcula. La fase
ltica de la enfermedad, cuando afecta al crneo, produce una afecta-
cin caracterstica con reas de radiotransparencia ntida (osteoporosis
circunscrita) en los huesos frontal, parietal y occipital. En los huesos
largos, esta fase produce una lesin en forma de V.
Al evolucionar, las lesiones craneales adquieren un aspecto de con-
densacin algodonosa; en los huesos largos, se observa una esclerosis
intensa y un patrn trabecular muy irregular. El cuerpo vertebral puede
adoptar una forma caracterstica (patrn en marco) al aumentar las
estras verticales y el refuerzo perifrico. La vrtebra de marl o ebr-
nea es debida al aumento difuso de la radiodensidad de las vrtebras.
Un rasgo radiolgico casi constante, importante para el diagnstico
diferencial con otros procesos, es el aumento local del tamao seo,
secundario a la formacin de hueso cortical subperistico. Los huesos
largos se arquean, el crneo se ensancha y aumenta el grosor del diploe
externo, y en la pelvis suele aparecer engrosamiento caracterstico del
oricio pelviano superior.
Las reas lticas producen una expansin de la cortical que puede su-
gerir malignidad. El estudio con tecnecio permite denir las lesiones
atpicas. La gammagrafa con bifosfonatos marcados con Tc-99 permite
comprobar la extensin de la enfermedad.
Aumento del tamao del hueso
Engrosamiento cortical
Alteraciones del patrn trabecular
Coexistencia de reas lticas y blsticas
Fracturas
Vrtebras en marco
Osteoporosis circunscrita
Tabla 43. Alteraciones radiolgicas de la enfermedad de Paget
Complicaciones
Elevacin del gasto cardaco. La proliferacin de vasos sanguneos
produce un aumento de ujo sanguneo en el hueso, con incremen-
to de las redes de retorno venoso en las zonas afectas; si la enfer-
medad afecta a ms de un tercio del esqueleto, puede producir una
elevacin del gasto cardaco, aunque rara vez produce insuciencia
cardaca, salvo en pacientes con cardiopata previa.
Fracturas patolgicas, artropata por vecindad (ms frecuente coxofe-
moral), sndromes neurolgicos compresivos, trastornos bucodentales.
Mayor incidencia de clculos urinarios por hipercalciuria. Rara vez
se produce hipercalcemia. Tambin existe mayor incidencia de hi-
peruricemia y gota.
Sarcoma. Aparece en el 1% de los pacientes. Es la complicacin
ms grave, y suele localizarse en el fmur, el hmero, el crneo,
los huesos de la cara y pelvis. El aumento del dolor y de la tu-
mefaccin, junto con un incremento exagerado de los niveles de
fosfatasa alcalina, deben hacer sospechar su presencia. Para el
diagnstico de esta complicacin resulta de gran utilidad la RM
y la TC, pero para la conrmacin es necesaria la realizacin de
biopsia sea.
Tratamiento
Muchos pacientes no requieren tratamiento porque la enfermedad es
localizada y asintomtica. Las indicaciones son: dolor seo persistente,
compresin nerviosa, deformidad sea de progresin rpida que di-
culta la marcha, insuciencia cardaca, hipercalcemia e hipercalciuria,
fracturas seas y la preparacin para ciruga ortopdica. La respuesta al
72
tratamiento suele ser escasa en la artropata por vecindad, necesitando
en los casos sintomticos la sustitucin protsica de la articulacin.
Se dispone de dos tipos de frmacos: la calcitonina y los bifosfonatos
(alendronato, risedronato, zoledronato, ibandronato), que coinciden en
su efecto inhibidor sobre los osteoclastos y, por tanto, sobre la resorcin
sea. Ambos se han mostrado tiles para reducir los parmetros bio-
qumicos del remodelado seo y mejorar las manifestaciones clnicas
asociadas. Los nuevos bifosfonatos presentan una accin ms potente y
sostenida que la calcitonina, por lo que son de eleccin en la actualidad.
Figura 36. Enfermedad de Paget
73
Reumatologa
La aparicin de un osteosarcoma en una persona de 65 aos nos hara pen-
sar en la existencia previa de uno de los siguientes antecedentes:
1) Traumtico.
2) Mucopolisacaridosis.
3) Enfermedad de Paget.
4) Displasia fbrosa.
RC: 3
Hombre de 86 aos, con historia de dolor en rodilla derecha. En la explora-
cin, se observa que la pierna de ese lado es 3 cm ms corta que la izquier-
da, y que la tibia est ligeramente arqueada. Las pruebas de laboratorio son
normales, excepto una fosfatasa alcalina de 382 U/l (normal < 120 U/l). La
radiografa de rodilla muestra cambios degenerativos, y la de la tibia consta-
ta el arqueamiento y revela una cortical engrosada, con zonas esclerosadas
y radiotransparentes entremezcladas. En la gammagrafa sea, captan la ro-
dilla y la tibia. Ente las siguientes, la opcin teraputica ms apropiada es:
1) Antiinfamatorios no esteroideos.
2) Antiandrgenos.
3) Alendronato.
4) Calcio y vitamina D.
RC: 3
Una mujer de 78 aos presenta dificultad para subir escaleras y levan-
tarse de una silla. Refiere anorexia y prdida de 10 kg de peso desde un
tiempo que no precisa. Ha estado deprimida desde el fallecimiento de su
marido, saliendo poco de casa. En la exploracin, se observa una debili-
dad muscular sealada y dolor a la presin de la tibia. Calcio srico 8,8
mg/dl (N: 8,5-10,5) con 4 g/dl de albmina (normal); fsforo 2,2 mg/dl
(normal 2,2-4,5); fosfatasa alcalina 312 U/l (N < 120). Qu prueba diag-
nstica, de las siguientes, hay que seleccionar para orientar a la enfer-
medad?
1) 25 hidroxicolecalciferol.
2) 1,25 dihidroxicolecalciferol.
3) Prueba de supresin con dexametasona.
4) Hormona tireotropa hipofsaria.
RC: 1
Case study
80-year-old man is detected in a blood test an increased alkaline phospha-
tase. You think of Pagets bone disease. What is the optimal test to give us
the idea of extension of the disease?
1) Resonance holocorporal.
2) Bone scan with Tc-99.
3) Rx serial marrow.
4) Emission tomography scan.
Correct answer: 2
75
Reumatologa
La esclerosis sistmica (ES) es una enfermedad multisistmica, de etiologa desconocida pero una de sus manifesta-
ciones ms constantes es el engrosamiento cutneo por lo que, a menudo, se la denomina esclerodermia. Entre los
rganos que pueden verse afectados se encuentran el tubo digestivo, el pulmn, el rin, etc.
9.1. Clasicacin
En primer lugar, habra que distinguir entre dos grandes formas, aquellas que muestran nicamente afec-
tacin cutnea (esclerodermia localizada) de aquellas que muestran afectacin visceral (esclerosis sist-
mica) (Tabla 44).
ESCLEROSIS SISTMICA
Esclerosis sistmica cutnea difusa
Esclerosis sistmica cutnea limitada
Esclerosis sistmica sin esclerodermia
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo
ESCLERODERMIA LOCALIZADA
Morfea en placas
Morfea lineal (coup de sabre)
Morfea generalizada
Morfea panesclerosante invalidante del nio
TRASTORNOS AFINES INDUCIDOS
POR PRODUCTOS QUMICOS
O DESENCADENANTE INMUNITARIO
Sndrome del aceite txico
Sndrome mialgia-eosinoflia
Fibrosis inducida por bleomicina, pentazocina, cloruro de vinilo, etc.
Enfermedad injerto contra huesped
OTROS SNDROMES ESCLERODERMIFORMES
Fascitis eosinoflica
Escleromixedema
Tabla 44. Clasifcacin de la esclerodermia
Orientacin
ENARM
Atencin a la tabla
que diferencia la forma
difusa de la circunscrita.
Aspectos esenciales
1 Existen formas de esclerodermia exclusivamente cutneas. La ms frecuente es la morfea en placas, mientras que la
forma lineal es la que produce adherencia a planos profundos.
2 La diferencia entre forma difusa y limitada se establece por lo extenso de la afectacin cutnea: cara y distal a los codos y
rodilla en la limitada, y proximal a estas localizaciones en la difusa.
3 La forma difusa tiene un curso rpidamente progresivo, extensa y grave afectacin cutnea, y afectacin sistmica
especialmente pulmonar. Se asocia a los anticuerpos antitopoisomerasa I.
4 La forma circunscrita (habitualmente manifestada como un sndrome de CREST) tiene un curso lentamente progresivo
y mejor pronstico, excepto en aquellos casos en los que se desarrolle una cirrosis biliar primaria o hipertensin pulmo-
nar primaria. Se asocia a los anticuerpos anticentrmero.
5 La principal causa de muerte es el dao pulmonar, ya que la afectacin renal se puede controlar aceptablemente con
los IECA.
6 Los anticuerpos caractersticos e imprescindibles para diagnosticar una enfermedad mixta del tejido conjuntivo son los
anti-RNP.
09
ESCLEROSIS SISTMICA
76
Manual CTO de Medicina y Ciruga 09 Esclerosis sistmica
Morfea en placas (Figura 37). Es la forma ms frecuente. Son
placas nacaradas, esclerticas, de tamao variable, que afec-
tan fundamentalmente al tronco. Alrededor de ellas se puede
observar un halo violceo (lilac ring). Pueden ser edematosas al
inicio, y no se adhieren a estructuras profundas. Se resuelven
dejando atroa, alteraciones de la pigmentacin y ausencia de
anejos.
Figura 37. Morfea en placas
Esclerodermia lineal. Es ms frecuente en los nios. Puede afec-
tar al cuero cabelludo y frente (coup de sabre) o bien a las ex-
tremidades, como una banda lineal unilateral que ocupa toda la
longitud del miembro. Puede jarse a planos profundos, limitan-
do la movilidad, provocando atroas musculares y, en ocasio-
nes, produce lesiones en la cortical del hueso (forma melorreos-
tsica).
Morfea en gotas. Mltiples lesiones de pequeo tamao que afec-
tan al cuello y el tronco, y slo estn discretamente engrosadas.
Morfea generalizada. Placas diseminadas por toda la supercie cu-
tnea. Es una forma grave, con dicultad para la movilidad y atroa
muscular. No hay afectacin sistmica.
Otros cuadros relacionados. Fascitis eosinoflica o los sndromes
esclerodermiformes inducidos por productos qumicos: sndrome
del aceite txico, enfermedad por cloruro de polivinilo, ingestin de
L-triptfano o desencadenantes inmunolgicos como la enfermedad
injerto contra husped crnica.
9.2. Epidemiologa
Suele aparecer en la edad media de la vida y es ms frecuente en mu-
jeres (3:1), especialmente durante la edad frtil (15:1). En la infancia es
excepcional.
La enfermedad tiene una distribucin mundial con diferencias en la
incidencia en determinados grupos tnicos, de causa desconocida. Se
muestra ms agresiva en la raza negra.
Dentro de la ES se distinguen, a su vez, principalmente dos formas
clnicas (Tabla 45).
Con afectacin cutnea difusa, tanto distal como proximal (a codos
y rodillas) en las extremidades y que puede afectar al tronco), sue-
le ser rpidamente progresiva, y puede acompaarse de afectacin
visceral extensa y, por tanto, de mayor gravedad. Su marcador se-
rolgico son los anticuerpos antitopoisomerasa 1 (anti-SCL-70), que
se asocian especialmente a la afectacin pulmonar grave.
Con afectacin cutnea limitada (zonas distales de las extremida-
des y cara), que puede presentarse clnicamente como sndrome de
CREST (calcinosis, Raynaud, alteracin de la motilidad esofgica,
esclerodactilia y telangiectasias), que tiene un pronstico ms fa-
vorable por no acompaarse habitualmente de afectacin visceral
o hacerlo de forma ms tarda. Sin embargo, el pronstico empeora
cuando aparece alguna de las dos complicaciones viscerales a las
que se asocia: la hipertensin pulmonar y la cirrosis biliar primarias.
Su marcador serolgico son los anticuerpos anticentrmero.
ESCLEROSIS
SISTMICA LIMITADA
ESCLEROSIS
SISTMICA DIFUSA
Extensin
cutnea
Cara y parte distal
de extremidades
Cara y parte distal y proximal
de las extremidades y tronco
Fenmeno
de Raynaud
100%
Precede en aos
a la afectacin cutnea
90%
Comienzo reciente
en relacin a la afectacin
cutnea
Curso clnico Lentamente progresivo Rpidamente progresivo
Clnica
CREST (Calcinosis,
Raynaud, alteracin
Esofgica, eSclerodactilia,
Telangiectasias)
Afectacin visceral: CPB,
HTP
Afectacin visceral grave:
Pulmonar: EPID, HTP
Renal
Cardaca
Anticuerpos Anticentrmero Antitopoisomerasa (Anti-SCL-70)
Capilaroscopia Dilatacin de asas Megacapilares. reas avasculares
Pronstico
Condicionado
por la afectacin visceral
Desfavorable
Tabla 45. Principales formas clnicas de la esclerosis sistmica
La afectacin visceral sin manifestaciones cutneas (esclerosis sist-
mica sin esclerodermia) es un cuadro muy poco habitual.
!
RECUERDA
La rapidez en la evolucin de los cambios cutneos se relaciona con la gra-
vedad de la afectacin visceral.
La esclerosis sistmica se encuentra, en ocasiones, asociada a otras
manifestaciones clnicas propias de otras alteraciones del tejido
conjuntivo, formando parte de un cuadro bien denido como la
enfermedad mixta del tejido conjuntivo, o bien sin llegar a cumplir
criterios que permitan englobarla dentro de una entidad nosolgica
determinada, denominndose entonces enfermedad indiferenciada
del tejido conjuntivo.
Esclerodermias exclusivamente cutneas
Se describen brevemente, a continuacin, las formas clnicas con afec-
tacin exclusivamente cutnea, sin embargo, el resto del captulo se
referir siempre a la esclerosis sistmica.
77
Reumatologa
9.3. Etiopatogenia
Aunque es desconocida, parece que, al igual
que en otras enfermedades reumticas, inter-
vienen varios factores (hereditarios, ambien-
tales e inmunolgicos) cuya conjuncin po-
dra dar lugar a la aparicin de la enfermedad.
Factores genticos. La presencia de casos
familiares de la enfermedad y la asocia-
cin con diferentes haplotipos del sistema
HLA (DR1, DR2, DR3 y DR5) son argu-
mentos a favor de la existencia de una
predisposicin gentica.
Factores ambientales. La sospecha de
que determinados factores ambientales
puedan estar implicados en la aparicin
de la enfermedad se basa en el hecho de
que la exposicin a diferentes agentes
puede generar manifestaciones clnicas
parecidas a la ES (cloruro de polivinilo,
hidrocarburos, resinas epoxi, bleomicina, pentazocina, implantes
de silicona, etc.). Dos situaciones peculiares son el sndrome del
aceite txico y el sndrome de eosinolia-mialgia producido por
la ingesta de L-triptfano. Ambos se detallan ms adelante en este
captulo.
Factores inmunolgicos. Aunque existe una alteracin de la inmu-
nidad humoral, que queda reejada en la presencia de anticuerpos
en gran parte de los pacientes (incluyendo los dirigidos contra com-
ponentes habituales de la membrana basal del endotelio, como los
anticuerpos antilaminina o los anticuerpos frente al colgeno tipo
IV), la principal alteracin se encuentra en la inmunidad celular.
En cuanto a la patogenia de la enfermedad los tres procesos fundamen-
tales son el dao vascular (predominantemente endotelial), la sntesis
de cantidades exageradas de colgeno y la alteracin inmunitaria.
En resumen, un agente lesivo, actualmente desconocido, actuara fren-
te a la clula endotelial y desencadenara la activacin de diferentes
tipos celulares (linfocitos, plaquetas, mastocitos, monocitos y clulas
endoteliales), que sintetizaran factores que exacerbaran el dao en-
dotelial (TNF, xido ntrico, endotelina 1, granzima A, factor VII de la
coagulacin y factor de crecimiento plaquetario), manteniendo a los
broblastos en una situacin de activacin permanente, producien-
do colgeno de caractersticas normales, pero en cantidad exagerada.
Adems, el endotelio daado produce menor cantidad de prostaciclina
y, por tanto, favorece la vasoconstriccin y la isquemia.
Los anticuerpos anticlula endotelial se identican en un amplio por-
centaje de pacientes con ES, especialmente en la forma difusa, aunque
no son exclusivos de esta enfermedad y pueden encontrarse en otras
alteraciones del tejido conjuntivo.
9.4. Manifestaciones clinicopatolgicas
Fenmeno de Raynaud. El fenmeno de Raynaud es una manifes-
tacin habitual (100% en la forma limitada y en ms del 90% en la
difusa) que ya est presente aos antes de que se desarrollen el resto
de las manifestaciones propias de la enfermedad en la forma cutnea
limitada.
En las formas de afectacin cutnea difusa, los dems sntomas se
maniestan en menos de un ao desde la aparicin del fenme-
no de Raynaud, que se caracteriza por el desarrollo de palidez,
cianosis (que se acompaa de parestesias) y rubor (acompaa-
do de dolor) de forma consecutiva, aunque algunos pacientes no
presentan las tres fases del fenmeno. Este se suele desencadenar
ante estmulos emocionales y, sobre todo, ante la exposicin al
fro (Figura 38).
Alteraciones cutneas. A excepcin de los raros casos de ES sin
esclerodermia, la afectacin cutnea es una constante de la en-
fermedad. Tiene lugar inicialmente una fase edematosa, en la que
se produce una tumefaccin de las manos (puffy ngers) que se
acompaa de eritema y progresa en sentido proximal. Este ede-
ma va adquiriendo una consistencia progresivamente mayor, de
forma que se alcanza la fase indurativa, en la que la piel, adems
de engrosada, se vuelve tirante. Despus de unos cuantos aos de
evolucin, la piel se adelgaza en la denominada fase atrca. El
curso de estas fases es gradual y lentamente progresivo en las for-
mas con afectacin cutnea limitada. La rapidez en la evolucin
de los cambios cutneos se correlaciona con la gravedad de la
afectacin visceral.
Estas alteraciones hacen que en las extremidades se limite la mo-
vilidad, aparezcan contracturas en exin y lceras digitales. Estas
ltimas son una manifestacin cardinal de la enfermedad. Suelen
aparecer en los pulpejos de los dedos o sobre las prominencias
seas, son dolorosas y tienen una evolucin trpida. A menudo se
sobreinfectan y pueden originar osteomielitis, gangrena y requerir
amputacin (Figura 39). En la cara se produce falta de expresividad
y limitacin de la apertura bucal (microstoma) con surcos peribu-
cales marcados, perpendiculares a los labios. Las alteraciones cu-
tneas afectan a los anejos, produciendo alopecia y desaparicin
de las glndulas sudorparas, originando una piel spera y seca y, a
menudo, con prurito.
Tambin se pueden encontrar hiperpigmentacin o hipopig-
mentacin y telangiectasias. Otra manifestacin cutnea es la
calcinosis en forma de depsitos clcicos localizados en tejido
celular subcutneo. Estos depsitos pueden romperse, permi-
tiendo la salida de material clcico.
Anatomopatolgicamente, aparece una epidermis adelgazada con
una dermis donde unos haces compactos de colgeno emiten unas
proyecciones digitiformes que unen rmemente la dermis a los teji-
dos subyacentes.

Figura 38. Fenmeno de Raynaud
78
Figura 39. lceras digitales
Alteraciones musculoesquelticas. Ms de la mitad de los pacien-
tes presentan dolor, tumefaccin y rigidez, e incluso algunos de-
sarrollan una poliartritis simtrica similar a la artritis reumatoide,
aunque con un carcter menos inamatorio y, por tanto, con me-
nor tendencia a producir erosiones. En fases relativamente preco-
ces se pueden producir engrosamientos tendinosos, lo que se ma-
niesta por la aparicin de crepitacin y dolor con el movimiento,
e incluso por un sndrome del tnel del carpo. En fases avanzadas,
las alteraciones musculares son secundarias a la afectacin cu-
tnea, de forma que se produce una atroa muscular secundaria
a la limitacin de la movilidad, que genera las contracturas por
exin. Es menos habitual el desarrollo de una autntica miopata
inamatoria.
Las alteraciones radiolgicas ms caractersticas son las calcica-
ciones de partes blandas y, sobre todo, la acroostelisis (reabsorcin
de los penachos de las falanges distales).
Las variaciones histolgicas son muy parecidas a las encontradas
en la artritis reumatoide, con algn hallazgo caracterstico, como la
presencia de una gruesa capa de brina en la sinovial y la evolucin
hacia la brosis de la sinovial.
Alteraciones gastrointestinales. Son la manifestaciones viscerales
ms frecuentes (Tabla 46).
CUTNEA
LIMITADA (%)
CUTNEA
DIFUSA ( %)
Fenmeno de Raynaud 100 90
Afeccin cutnea 90 100
Afeccin esofgica 85 75
EIPD* 30 60
HTP** 25 15
Crisis renal < 5 15
* Enfermedad intersticial pulmonar difusa
** Hipertensin pulmonar primaria
Tabla 46. Manifestaciones clnicas en la esclerosis sistmica
- Esfago. La mayora de los pacientes presentan disfuncin eso-
fgica con hipomotilidad en los dos tercios inferiores y disfun-
cin del esfnter esofgico inferior, lo que se traduce en eso-
fagitis por reujo, que puede producir metaplasia de Barrett
(realizar seguimiento endoscpico cada 2-3 aos) y estenosis
esofgica inferior. Los sntomas que origina son disfagia, pi-
rosis, plenitud epigstrica y dolor retroesternal. No obstante,
es poco comn que se produzca sangrado o evolucin hacia
un adenocarcinoma. La manometra objetiva la afectacin eso-
fgica y la pHmetra constata la presencia de reujo. Los pa-
cientes con fenmeno de Raynaud aislado (sin patologa del
tejido conjuntivo) pueden presentar tambin alteraciones en la
motilidad esofgica.
!
RECUERDA
La manifestacin visceral ms frecuente es la gastrointestinal (disfagia, pi-
rosis, leo y estreimiento).
- Intestino delgado. La alteracin de la motilidad del intestino
delgado produce un cuadro clnico que puede semejar una obs-
truccin intestinal o un leo paraltico (produciendo nuseas,
vmitos, distensin y dolor abdominal) y que, adems, se puede
asociar a la aparicin de malabsorcin por sobrecrecimiento
bacteriano (de forma que aparezcan diarrea, prdida de peso y
anemia).
La presencia de ectasias a cualquier nivel del tubo digestivo
(watermelon stomach) puede dar lugar a sangrados, en el caso
del intestino delgado pueden ser de difcil diagnstico. Una ma-
nifestacin menos frecuente es la neumatosis cistoide, que se
aprecia radiolgicamente por la presencia de quistes radiolucen-
tes en la pared del intestino delgado. La rotura de estos quistes
puede producir neumoperitoneo.
- Intestino grueso. Su afectacin se maniesta como estreimiento
y, con menos frecuencia, como incontinencia o prolapso anal.
La radiologa muestra dilatacin y atona de las asas intestinales
y divertculos de boca ancha.
- Alteracin heptica. No es comn, excepto la ya mencionada
asociacin de las formas de afectacin cutnea limitada con la
cirrosis biliar primaria. La asociacin de ES y cirrosis biliar pri-
maria se denomina sndrome de Reynolds.
Afectacin pulmonar. Dentro de la afectacin visceral, sla-
mente es superada en frecuencia por la alteracin gastrointes-
tinal. Adems, la afectacin pulmonar ha sustituido a la renal
como principal causa de muerte en la ES. La enfermedad pulmo-
nar intersticial difusa (EPID) que evoluciona a brosis pulmonar
de los lbulos inferiores es la alteracin ms caracterstica. La
radiologa puede ser normal en fases iniciales, en las que sin
embargo, se pueden encontrar alteraciones de las pruebas de
funcin pulmonar (disminucin de la FVC y de difusin de CO
o disminucin de la PO
2
con el ejercicio). La realizacin de to-
mografa de alta resolucin permitir objetivar precozmente el
dao intersticial. La hipertensin arterial pulmonar (HTP) pri-
maria (en ausencia de brosis pulmonar) se produce en el 20%,
sobre todo, en aquellos con afectacin cutnea limitada.
La HTP se puede valorar mediante la ecocardiografa, pero su diag-
nstico de certeza requiere el estudio hemodinmico de cavidades
derechas. Datos recientes apoyan el uso del pptido cerebral na-
triurtico o BNP (Brain natriuretic peptid) que est elevado, para el
despistaje de los pacientes con probabilidad de presentar HTP, as
como la respuesta al tratamiento.
En la ES existe un aumento de la incidencia de carcinoma bronquio-
loalveolar. Se pueden producir tambin neumonas aspirativas (se-
cundarias a la afectacin esofgica). Lo que no es habitual es que la
afectacin cutnea extensa del trax condicione una insuciencia
ventilatoria.
79
Reumatologa
Alteraciones cardacas. No suelen ser clnicamente llamativas,
aunque cuando aparecen se asocian a mal pronstico, y peor
pronstico en varones, pacientes ancianos, lceras digitales o
miositis. Se puede encontrar pericarditis, con o sin derrame pe-
ricrdico, insuciencia cardaca y diferentes tipos de arritmias o
bloqueos. La alteracin vascular propia de la enfermedad es la
responsable de que, incluso sin alteracin de las coronarias, se
produzca angina de pecho por vasospasmo (fenmeno similar
al de Raynaud pero a nivel coronario), lo que da lugar a una
alteracin patolgica caracterstica denominada necrosis en
banda.
Afectacin renal. Se produce como una hipertensin arterial
maligna con la repercusin visceral correspondiente a la crisis
renal (encefalopata, cefalea, convulsiones, retinopata e insu-
ciencia cardaca). El mecanismo de este proceso es la activacin
del sistema renina-angiotensina. Por ello, se dispone de un tra-
tamiento ecaz gracias a los IECA, lo que ha permitido que la
afectacin renal haya dejado de ser la principal causa de muerte
en estos pacientes, pasando la afectacin pulmonar a ocupar
ese puesto. Estos cambios pueden encontrarse en ausencia de
hipertensin.
La prevalencia de la crisis renal en pacientes con esclerosis sistmi-
ca es del 5 al 10%, en aqullos con afeccin difusa la frecuencia es
del 20 al 25%.
El riesgo para desarrollar una crisis renal es mayor en pacientes con
esclerosis sistmica difusa en comparacin con los pacientes que
tienen ES localizada.
Los factores de riesgo que se asocian al desarrollo de crisis re-
nal son: esclerodermia difusa temprana, progresin rpida del
engrosamiento cutneo, duracin de la enfermedad < 4 aos,
anticuerpos anti-ARN polimerasa III, anemia reciente, afeccin
cardaca reciente (cardiomegalia, pericarditis, arritmia), em-
pleo de altas dosis de esteroides y terapia hormonal de reem-
plazo.
Otros factores asociados con el desarrollo de crisis renal son: em-
barazo, sepsis, cualquier situacin clnica que induzca deshidrata-
cin, antiinamatorios no esteroideos, raza negra.
!
RECUERDA
Las crisis renales consisten en episodios de hipertensin arterial maligna
con aumento de la renina.
La anemia hemoltica microangioptica y el derrame pericrdico
crnico suelen preceder al desarrollo de una crisis renal. Esta es ms
frecuente en las formas en las que la afectacin cutnea es difusa y
rpidamente progresiva.
Sin embargo, la presencia de hipertensin, cuando esta es mode-
rada, no se asocia en la mayora de los casos al desarrollo de una
crisis renal.
La alteracin histolgica es la presencia de hiperplasia concn-
trica de la ntima de las arterias interlobulares y la necrosis -
brinoide de las arterias aferentes y del ovillo glomerular. Es un
hallazgo indistinguible de los que aparecen en la hipertensin
maligna, aunque en esta ltima, la necrosis brinoide es ms
prominente.
Otras alteraciones. El sndrome seco, que en ocasiones aparece en
la enfermedad, puede estar causado por un sndrome de Sjgren
secundario o por la atroa de las glndulas exocrinas producida por
la brosis propia de la enfermedad.
Se pueden encontrar tambin hipotiroidismo o hipertiroidismo, as
como tiroiditis autoinmunitaria, hipogonadismo, neuropata perif-
rica y neuralgia del trigmino.
9.5. Datos de laboratorio
Es habitual la elevacin de la VSG. Se puede producir anemia por dife-
rentes causas, siendo la anemia de trastornos crnicos la ms comn.
La afectacin digestiva puede ocasionas sangrado crnico, que origina
una anemia ferropnica. En los casos en que se produzca una malab-
sorcin, el dcit de vitamina B
12
o de cido flico puede ser la causa
de una anemia macroctica. Asimismo, se puede encontrar una anemia
hemoltica microangioptica, sobre todo, en los pacientes con crisis re-
nal esclerodrmica en la que tambin aparecen en el examen de orina
proteinuria y hematuria macroscpica. Asimismo, se puede encontrar
hipergammaglobulinemia y, en el 25% de los casos, factor reumatoide.
Casi todos los pacientes presentan ANA (95%) con diferentes especici-
dades en funcin del cuadro clnico asociado.
Antitopoisomerasa 1 (anti-SCL-70). Aparecen en el 40% de los pa-
cientes, especialmente en las formas con afectacin cutnea difusa,
enfermedad intersticial pulmonar o participacin visceral extensa.
Anticentrmero. Es el marcador de las formas con afectacin cut-
nea limitada (60-80%), mientras que aparece slamente en el 10%
de las formas con afectacin cutnea difusa, sin embargo, no se
maniesta en otras patologas del tejido conjuntivo.
Anticuerpos antinucleares.
- Anti-ARN polimerasas I, II y III (afectacin difusa con participa-
cin renal y cardaca).
- Anti-Th ribonucleoprotena (Anti-RNP). En la afectacin cutnea
limitada.
- Anti-U3-RNP (antibrilarina). Es muy especca de la ES, y se
asocia a las formas con afectacin intestinal, a la HTP y a la
afectacin musculoesqueltica.
Anticuerpos anti-PM. Propios de las formas con polimiositis.
9.6. Diagnstico
En la actualidad, no existe una prueba diagnstica especca para la
ES, por lo que la enfermedad se diagnostica en virtud de la presencia
de un conjunto de signos y sntomas clnicos.
Cuando la enfermedad alcanza una fase avanzada, el diagnstico es ob-
vio. Sin embargo, para el diagnstico precoz, cuando sus manifestaciones
caractersticas estn en una fase inicial, resultan muy tiles los hallazgos
de la capilaroscopia, que estudia la microcirculacin del lecho ungueal.
Los pacientes con fenmeno de Raynaud aislado muestran una capila-
roscopia normal. Los que padecen afectacin cutnea limitada mues-
tran asas dilatadas sin prdida de capilares. Las formas con afectacin
cutnea difusa muestran cambios muy llamativos en los capilares del
lecho ungueal, con prdida de capilares (reas avasculares) y presencia
de otros desestructurados y muy dilatados (megacapilares).
Se denomina preesclerodermia a la asociacin de fenmeno de Ray-
naud, capilaroscopia patolgica y presencia de ANA.
Los criterios de clasicacin de la esclerosis sistmica propuestos por el
Colegio Americano de Reumatologa (Tabla 47), reconocen a pacientes
con dao orgnico crnico o establecido. Requieren la presencia de un
criterio mayor o dos o ms criterios menores). La especicidad de estos
criterios es del 98%.
80
Los criterios de clasicacin de la ES propuestos por el Colegio America-
no de Reumatologa tienen una pobre utilidad clnica en pacientes con
enfermedad cutnea limitada o en etapas tempranas de la enfermedad.
CRITERIO
MAYOR
Esclerodermia proximal a articulaciones metacarpofalngicas
o metatarsofalngicas
CRITERIO
MENOR
Esclerodactilia
Cicatrices digitales puntiformes o aflamiento de los pulpejos
Fibrosis pulmonar basal bilateral
Para el diagnstico se precisa un criterio mayor o dos menores
Tabla 47. Criterios diagnsticos de la esclerosis sistmica
Dentro del diagnstico diferencial se deben incluir algunas entidades que
producen lesiones cutneas esclerodermiformes sin afectacin visceral:
Escleredema. Se trata de un cuadro autolimitado (en meses) que
afecta a la poblacin infantil, a menudo tras padecer una infeccin
estreptoccica. Se produce un edema indurado e indoloro de pre-
dominio proximal (cara, cuero cabelludo, cuello y tronco).
Escleromixedema. Es una enfermedad poco comn que se caracte-
riza por la aparicin de ppulas amarillentas o rojizas, acompaa-
das de engrosamiento cutneo difuso en cara y manos.
9.7. Evolucin y pronstico
La evolucin es variable en las diferentes formas clnicas. Mientras que
es favorable para las formas con afectacin cutnea limitada (super-
vivencia a los 10 aos del 75%), exceptuando aquellos casos en que
se produce hipertensin pulmonar primaria o cirrosis biliar primaria,
el pronstico es peor en las formas con afectacin cutnea difusa (su-
pervivencia a los 10 aos del 55%) con afectacin visceral, a pesar de
que se disponga de un tratamiento ecaz, los IECA, para el tratamiento
de las crisis renales, lo que ha hecho que estas hayan dejado de ser la
principal causa de mortalidad en dichos pacientes.
La presencia de sntomas y signos de enfermedad cardaca en el pa-
ciente con ES constituyen un signo de mal pronstico y predice una
disminucin de la supervivencia. La enfermedad cardaca en ES se ha
asociado con el 70% de mortalidad en 5 aos.
Los anticuerpos ACA son predictores de buen pronstico y los anti-topoi-
somerasa-1 correlacionan con un pobre pronstico y mortalidad en ES.
9.8. Tratamiento
Se trata de una enfermedad crnica debilitante para la que no se dispo-
ne de un tratamiento curativo. El objetivo de las diferentes medidas te-
raputicas va encaminado a aliviar los sntomas, atenuar la disfuncin
orgnica e intentar enlentecer la progresin de la enfermedad.
Los frmacos con un terico efecto antibrtico, como la D-penicilamina,
interfern o relaxina no han demostrado utilidad y no estn indicados.
Las medidas especcas empleadas para el tratamiento de la afectacin
de cada rgano concreto (Tabla 48) ofrecen una ecacia ms objetivable,
aunque no modiquen la progresin de la enfermedad de forma global.
AFECTACIN
CUTNEA
Hidratacin. MTX, colchicina, corticoides a dosis bajas
RAYNAUD
Proteccin frente al fro (guantes, etc.)
Losartn, nifedipino, Iloprost
AFECTACIN
ARTICULAR
Corticoides a dosis bajas, AINE
ALTERACIN
ESOFGICA
IBP, medidas antirrefujo y procinticos
MALABSORCIN Antibioterapia
ESTREIMIENTO Laxantes suaves
CRISIS RENAL IECA
LCERAS
DIGITALES
Limpieza, antibiticos, bosentn
HIPERTENSIN
PULMONAR
Bosentn (antagonista de la endotelina 1)
Sildenaflo (inhibidor de la fosfodiesterasa)
Iloprost, epoprostenol (anlogos prostaglandinas)
Tabla 48. Tratamiento de la esclerosis sistmica
Fenmeno de Raynaud. Se deben evitar los factores desencadenantes, espe-
cialmente el fro y los frmacos vasoconstrictores (-bloqueantes). El uso de
vasodilatadores, especialmente losartn y nifedipino u otros calcioantago-
nistas. Asimismo, son ecaces la uoxetina, el iloprost (anlogo de la prosta-
ciclina), el sildenalo (inhibidor de la fosfodiesterasa y el bosentn (antago-
nista de los receptores de la endotelina 1). Las tcnicas como el bloqueo del
ganglio estrellado o la simpatectoma slo ofrecen un benecio temporal.
La afectacin cutnea se trata con medidas higinicas como la hidratacin
frecuente, el ejercicio suave y continuado que favorezca la exibilidad de
los miembros y la elasticidad de la piel. En las formas extensas y rpida-
mente progresivas se emplea metotrexato, colchicina e hidroxicloroquina.
El tratamiento de las lceras digitales incluye la limpieza, el desbridamien-
to quirrgico, y la antibioterapia en casos de sobreinfeccin. Resulta es-
pecialmente ecaz el empleo de bosentn para prevenir la aparicin de
nuevas lceras cuando estas han sido numerosas y graves previamente.
Manifestaciones digestivas. Afectacin esofgica. Los anticidos y
el omeprazol estn indicados en los casos de esofagitis. Los procin-
ticos, como la metoclopramida o el cisapride, aumentan el tono del
esfnter esofgico inferior y son tiles en algunos pacientes.
Las medidas no farmacolgicas, como elevar la cabecera de la cama,
evitar tumbarse hasta transcurridas dos o tres horas desde la ingesta, ha-
cer comidas frecuentes y no copiosas, y evitar los alimentos que dismi-
nuyan el tono del esfnter esofgico inferior, siempre deben realizarse.
Es conveniente tratar la malabsorcin con antibiticos, para controlar
el sobrecrecimiento bacteriano, y con suplementos nutricionales, ya
que incluso pueden llegar a requerir alimentacin parenteral.
En los casos en que se produzca alteracin de la motilidad del intestino
grueso se deben utilizar laxantes suaves.
La afectacin articular se debe controlar con los AINE, aunque es conve-
niente, no obstante, utilizarlos con cautela, ya que sus efectos secundarios
(renales, digestivos, etc.) pueden exacerbar el dao de rganos afectados
por la enfermedad. Por ello, pueden emplearse corticoides en dosis bajas.
La afectacin intersticial pulmonar requiere tratamiento cuando con-
lleva la alteracin de las pruebas funcionales respiratorias. La medida
81
Reumatologa
ms habitual es la combinacin de corticoides a dosis bajas (las dosis
superiores a 15 mg pueden precipitar crisis renales) junto con un inmu-
nosupresor como la ciclofosfamida, azatioprina o micofenolato.
En el tratamiento principal de la hipertensin pulmonar primaria ha
resultado revolucionario el empleo de los nuevos y potentes vasodila-
tadores, ya mencionados en el tratamiento del fenmeno de Raynaud,
debido a que ofrecen un enfoque ms optimista a esta grave manifes-
tacin clnica.
El tratamiento de eleccin de la crisis renal son los IECA. En el control
de la HTA, que a menudo (aunque no necesariamente) acompaa a
las manifestaciones renales, se pueden utilizar otros antihipertensivos.
El empleo de diurticos, que pueden requerirse para el tratamiento de
los sntomas de insuciencia cardaca, debe ser cuidadoso por el riesgo
de desencadenar un fallo prerrenal en estos pacientes que tienen un
compromiso del ujo vascular renal.
El trasplante renal o pulmonar slamente est indicado cuando la afec-
tacin sistmica no sea relevante.
9.9. Sndrome
de eosinolia-mialgia (SEM)
Se describi en 1989, en la mayora de los casos relacionado con el
consumo de productos que contenan L-triptfano adulterado. Durante
la fase inicial de la enfermedad, que poda aparecer de forma brusca o
insidiosa, aparecan manifestaciones como la febrcula, astenia, disnea
y tos, en ocasiones con inltrados pulmonares, artralgias, artritis, lesio-
nes cutneas eritematosas, calambres musculares y mialgias.
Posteriormente, se producan sntomas de naturaleza ms crnica,
como cambios cutneos esclerodermiformes, polineuropata ascen-
dente que puede llegar a producir parlisis de la musculatura respirato-
ria, alteraciones cognitivas, especialmente en forma de trastornos de la
memoria, miocarditis y arritmias.
La mayora de los pacientes presentaban una eosinolia perifrica mar-
cada (superior a 1.000/ml).
La enfermedad presentaba un curso crnico, en el que la disfuncin
cognitiva era la manifestacin ms duradera. Se describieron unos
1.500 casos con una mortalidad en torno al 3%.
En las fases iniciales de la enfermedad, el tratamiento con corticoides con-
trolaba algunas manifestaciones (inltrados pulmonares, mialgias y ede-
mas). Durante la fase crnica, no se encontr ningn tratamiento ecaz.
9.10. Sndrome
del aceite txico (SAT)
En la primavera de 1981 se describi en Espaa una enfermedad mul-
tisistmica producida por la ingesta de aceite de colza desnaturalizado
con anilinas. Se produjeron aproximadamente 20.000 casos, y ocasio-
n una mortalidad cercana al 4%.
El curso clnico atravesaba diferentes fases:
En la fase aguda se produca ebre, inltrados pulmonares ina-
matorios intersticiales o alveolares, que provocaban tos y disnea,
mialgias, astenia y lesiones cutneas eritematosas pruriginosas.
En los siguientes meses se exacerbaban las mialgias y artralgias, y
comenzaba a producirse un edema subcutneo, una inltracin y
un adelgazamiento de la piel, generando contracturas articulares
incipientes. Se empezaban a apreciar en este momento fenmenos
tromboemblicos que se mantenan despus a lo largo de la enfer-
medad.
La fase crnica se desarrollaba a partir del sexto mes. Se produ-
can calambres musculares, dolorimiento generalizado, cambios
esclerodermiformes, polineuropata, afectacin pulmonar crnica
e hipertensin pulmonar. En esta fase, a menudo se encontraban
trastornos cognitivos, como ansiedad, depresin e insomnio.
El tratamiento de la enfermedad se limita a las fases iniciales en las
que los corticoides pueden aliviar los sntomas, pero no evitar la
evolucin a la fase crnica.
Estos dos cuadros comparten algunas caractersticas, como son su carc-
ter epidmico y txico con una evolucin en fases, que a menudo lleva
a la cronicidad. En ambas enfermedades se producen ANA en el 50%
de los pacientes y hay eosinolia. En el SAT es frecuente el fenmeno de
Raynaud, as como las alteraciones tromboemblicas, que no se pre-
sentan en el SEM. Las manifestaciones pulmonares son menos habitua-
les en el SEM, a diferencia de las amiotroas y la neuropata, que son
ms graves y ms frecuentes en esta entidad.
9.11. Fascitis eosinla
Se trata de una enfermedad caracterizada por la fascitis (inamacin y
posteriormente esclerosis de la dermis, tejido subcutneo y fascia pro-
funda), eosinolia perifrica, e hipergammaglobulinemia sin manifes-
taciones sistmicas. Este trastorno debuta en la edad media de la vida,
en ocasiones despus de un esfuerzo fsico extenuante. Se produce una
fase inicial inamatoria que rpidamente se trasforma en induracin,
que puede producir contracturas en exin, sndromes compartimenta-
les o sndrome del tnel del carpo.
El diagnstico de la enfermedad requiere conrmacin histolgica,
para la que es preciso obtener una muestra de tejido amplia, que in-
cluya piel, fascia y msculo. En ella, se encontrar inicialmente un
inltrado inamatorio compuesto por linfocitos, clulas plasmticas,
histiocitos y eosinlos, y posteriormente esclerosis. Puede ocasionar
una moderada miositis sin elevacin de enzimas musculares.
9.12. Enfermedad mixta del tejido
conjuntivo (EMTC)
Algunos pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo presentan
rasgos propios de varias enfermedades, sin que se pueda denir como
una entidad nosolgica concreta. En muchos de estos pacientes se
habla de enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo. En otras
ocasiones, estos presentan un cuadro clnico que, aunque comparte
rasgos de diferentes alteraciones del tejido conjuntivo (artritis reu-
matoide, lupus eritematoso sistmico, esclerosis sistmica progresiva,
82
sndrome de Sjgren o dermatomiositis), presenta un perl ms de-
nido y cuenta con un marcador serolgico especco, los anticuerpos
anti-RNP, denominndose esta entidad enfermedad mixta del tejido
conjuntivo.
Las manifestaciones clnicas caractersticas del cuadro son el fenme-
no de Raynaud, los cambios cutneos esclerodermiformes similares
a los de la esclerosis sistmica (ES) en su forma limitada, la miopata
inamatoria, la artritis de IFP, MCF, rodillas y codos, la afectacin
esofgica y la presencia de dao pulmonar similar al que se puede
hallar en la ES, aunque la manifestacin ms grave es la hiperten-
sin pulmonar. Se pueden encontrar tambin otras lesiones cutneas,
como rash malar, lupus discoide, fotosensibilidad, lceras orales, te-
langiectasias o calcinosis. A diferencia de lo que ocurre en el LES, las
manifestaciones renales no son ni tan frecuentes (25%) ni tan graves.
Otras alteraciones propias de la enfermedad son la neuralgia del trig-
mino, la neuropata perifrica, la pericarditis, el sndrome de Sjgren
y la meningitis asptica.
El hallazgo caracterstico imprescindible para establecer el diagnstico
es la presencia de anticuerpos anti-RNP en ttulos elevados (superio-
res a 1.600). Otros hallazgos menos especcos son la elevacin de la
VSG, la anemia de trastornos crnicos, la leucopenia y la trombopenia.
Casi todos los pacientes presentan ANA con patrn moteado, y el 25%
factor reumatoide. Para su diagnstico se utilizan los criterios reejados
en la Tabla 49. No existe tratamiento especco para la enfermedad. El
control de cada sntoma concreto se realiza de forma similar a como se
ha descrito en cada patologa del tejido conjuntivo determinada.
SEROLGICOS
Anticuerpos anti-RNP > 1/1.600
CLNICOS
Edema de manos Esclerodactilia Fenmeno de Raynaud
Miositis Sinovitis
El diagnstico se establece mediante la coexistencia del criterio serolgico con tres criterios clnicos
Tabla 49. Criterios diagnsticos de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Qu diagnstico le parece ms probable en una mujer de 50 aos, con ante-
cedentes de fenmeno de Raynaud, necrosis isqumica y esclerosis digital,
disfagia, telanglectasias palmares y signos electrocardiogrfcos de hiper-
trofa ventricular derecha?
1) Hipertensin arterial pulmonar primaria con bajo gasto.
3) Sndrome CREST.
4) Tromboembolismo pulmonar crnico.
RC: 3
El tipo de afeccin pulmonar ms frecuente en los enfermos con escleroder-
mia limitada es:
1) Fibrosis pulmonar.
2) Alveolitis.
3) Hipertensin arterial pulmonar.
4) Neumona de repeticin.
RC: 3
Mujer de 53 aos que padece, desde hace 20, un cuadro no diagnosticado
caracterizado por episodios de dolor en manos, con cambios de coloracin
y aparicin de lesiones ulceradas recidivantes en pulpejo de los dedos. Dos
meses antes, su TA era de 110/80 mmHg. Consulta por oliguria, con orina de
aspecto normal en los das previos y TA de 190/130 mmHg. Niega ingesta
previa de frmacos, y se observa, junto a secuelas de las lesiones referidas en
dedos, hinchazn de las manos y cierto endurecimiento cutneo en brazos y
antebrazos. Con mayor probabilidad, la paciente tendr:
1) Crioglobulinemia mixta esencia.
3) Crisis renal de la esclerodermia.
4) Nefroesclerosis arterial maligna.
RC: 3
Una paciente de 55 aos comienza con disnea progresiva y edema en las
extremidades inferiores. Diez aos antes, haba sido diagnosticada de
esclerosis sistmica (ES) debido a la presencia de fenmeno de Raynaud,
esclerodermia localizada y la deteccin de anticuerpos anticentrmero
en sangre. Estaba controlada con 7,5 mg de prednisona diarios y cremas
vasodilatadoras aplicadas en manos. En su evaluacin en el momento de
la disnea, la gosometra arterial demostraba hipoxia, y en la radiografa
de trax no se vea ninguna afectacin parenquimatosa. Cul es la causa
ms probable del cuadro actual de esta paciente?
1) Insufciencia respiratoria restrictiva muscular.
2) Endocarditis de Libmann-Sachs de la tricspide.
3) Insufciencia cardaca congestiva secundaria a la miocardkiopata de la E.S.
4) Hipertensin pulmonar.
RC: 4
Mujer de 42 aos que presenta, desde hace 6 meses, en relacin con el fro,
episodios de palidez en los dedos, seguida de enrojecimientos, artralgias
en los dedos de las manos, tirantez de la piel en brazos y cara, con disfagia
frecuente con los alimentos slidos. Asmismo, refere tos seca, disnea y cre-
pitantes en bases pulmonares. Respecto al cuadro clnico de la paciente, es
FALSO que:
1) El fenmeno de Raynaud es la manifestacin inicial en el 100% de las formas
limitadas, y en ms del 70% de las difusas.
2) La aparicin de anticuerpos antitopoisomerasa l (anti-Scl-70) predispone a un
aumento de la fbrosis drmica.
3) Los bloqueantes del calcio son efcaces en el tratamiento del Fenmeno de Ray-
naud.
4) Las pruebas de funcin respiratoria muestran un patrn restrictivo con dismi-
nucin de la difusin de CO.
RC: 2
83
Reumatologa
Case study
Patient 34-year-old, diagnosed 10 years ago whit CREST syndrome. In the
last months presents progressive dyspnea. Chest radiography shows in-
creased pulmonary artery cone and peripheral oligohemia, ECG shows sig-
ns of growth right cavities. What do you consider the most likely diagnosis?
1) Pulmonary fbrosis.
2) Aspiration of gastric refux.
3) Pulmonary hypertension.
4) Alveolar cell carcinoma.
Correct answer: 3
85
Reumatologa
10.1. Artritis sptica no gonoccica
Es un proceso infeccioso con tendencia a la destruccin articular, secundario a la colonizacin por un
germen de una articulacin. La afectacin, en ms del 90% de los casos, es monoarticular y de evolucin
aguda. La monoartritis crnica sugiere una infeccin por micobacterias, Brucella y hongos. La inamacin
poliarticular aguda puede aparecer en el curso de la endocarditis, ebre reumtica, infeccin diseminada
meningoccica o gonoccica o en otras infecciones vricas como la provocada por el parvovirus B19 en
la hepatitis B.
Etiologa, patogenia y factores predisponentes
La va de infeccin ms frecuente en cualquier edad es la hematgena; menos habituales son la extensin desde
una infeccin vecina (osteomielitis, bursitis) o por inoculacin externa directa (inltracin intraarticular, fractu-
ras abiertas, ciruga).
Los grmenes implicados dependen de la edad considerada. En los lactantes, los grmenes ms habituales
son el Staphylococcus aureus, las enterobacterias y los estreptococos del grupo B. En los nios menores
de cinco aos, depender de la zona: si se ha producido vacunacin contra Haemophilus inuenzae,
predominan el Staphylococcus aureus y estreptococo del grupo A; en el caso de que no se haya vacuna-
do, el H. inuenzae es el germen ms frecuente, al menos hasta los dos aos. La artritis gonoccica es
Orientacin
ENARM
Ante una monoartritis aguda
lo fundamental es saber
sospecharla, conrmarla
o descartarla mediante las
caractersticas del lquido
sinovial y, sobre todo, a travs
del cultivo. Los grmenes
en cada situacin y la
antibioterapia se estudiarn
en la Seccin de Enfermedades
infecciosas. Un cuadro peculiar
es la artritis gonoccica.
Aspectos esenciales
1
La va de infeccin ms habitual en la artritis sptica y en la osteomielitis es la hematgena.
2
La prueba fundamental para confrmar una artritis sptica es el estudio microbiolgico del lquido sinovial (Gram y
cultivo). Las caractersticas generales del lquido de naturaleza infecciosa: ms de 50.000 clulas/mm
3
, glucosa muy
descendida y protenas elevadas son orientativas sobre este diagnstico.
3
El germen que globalmente produce con ms frecuencia artritis sptica y osteomielitis es el Staphylococcus aureus. Los
nios de menos de 2 aos, en poblaciones no vacunadas, se infectan por Haemophilus infuenzae. Los adultos jvenes
(15-40 aos) tienen predisposicin a la infeccin por gonococo.
4
La artritis sptica gonoccica suele mostrar, en su fase inicial, febre elevada, papulopstulas, artritis migratoria y te-
nosinovitis. Los sntomas genitourinarios aparecen de forma concomitante slo en el 25% de los casos. El diagnstico
defnitivo se establece con el crecimiento del grmen del lquido sinovial en medio de Thayer-Martin. El tratamiento se
realiza con drenaje articular y cefalosporina de tercera generacin.
5
Habr que realizar un drenaje quirrgico en caso de afectacin de la cadera u otras articulaciones no accesibles a la
artrocentesis, evolucin desfavorable o cultivo positivo a los 5-7 das de tratamiento antibitico correcto.
6
La infeccin de prtesis articulares ocurre en el 1-2% de los casos, siendo el Staphylococcus aureus y el epidermidis los
grmenes ms habituales.
7
Ante un paciente con poliartritis de breve duracin (das), seguido de ictericia, la sospecha debe ser hepatitis B.
8
La artritis tubeculosa se manifesta como una monoartritis crnica; el cultivo de lquido sinovial en medio de Lowenstein
es positivo en el 80-90% de los casos, pudiendo aumentar su sensibilidad con la biopsia sinovial, que adems permite
apreciar granulomas.
10
ARTRITIS INFECCIOSAS
86
Manual CTO de Medicina y Ciruga 10 Artritis infecciosas
!
RECUERDA
La principal localizacin es la rodilla, seguida de la cadera.
Los pacientes UDVP tienen con frecuencia infecciones de la colum-
na vertebral, articulaciones sacroilacas o esternoclaviculares. Suele
presentarse un proceso agudo con sntomas generales, aumento de la
temperatura, hinchazn en articulaciones accesibles y limitacin de
la movilidad.
10.2. Artritis gonoccica
Es causa de artritis bacteriana en los jvenes y adultos menores de
40 aos, siendo ms habitual en mujeres. Debe sospecharse en los
pacientes con promiscuidad sexual, antecedentes de infeccin ven-
rea en el ltimo mes (aunque menos del 25% de los individuos con
infeccin gonoccica diseminada presentan sntomas genitourinarios)
y aparicin de poliartralgias migratorias, tenosinovitis y/o lesiones cu-
tneas (vesiculopstulas). La infeccin diseminada es ms frecuente
durante la menstruacin o el embarazo.
El curso clnico (Figura 40) muestra dos fases, una inicial (enfer-
medad gonoccica diseminada) caracterizada por la presencia de
artritis migratoria con marcada afectacin del aparato tendinoso,
ebre elevada y la aparicin de lesiones cutneas (ppulas o ps-
tulas en tronco y supercie extensora de las extremidades). En esta
fase el lquido sinovial es estril y se puede aislar el gonococo en
hemocultivos en menos del 40% de los casos. Posteriormente, los
sntomas evolucionan a una autntica artritis sptica con una (o
dos) articulaciones afectadas de forma ms persistente, sin lesiones
cutneas y con ebre ms atenuada. Durante esta fase los hemo-
cultivos se negativizan y donde se puede aislar al gonococo es el
el lquido sinovial, pero con una rentabilidad limitada (inferior al
40%). En cualquiera de estas fases la ubicacin en que con ma-
yor probabilidad se aislar al gonococo es en el exudado uretral
o cervical.
Es caracterstica de la enfermedad gonoccica la excelente respuesta al
tratamiento antibitico adecuado, lo que permite asumir el diagnstico
en aquellos casos con cultivos negativos.
ARTRITIS GONOCCICA
*La artritis sptica gonoccica siempre va precedida de la enfermedad gonoccica
diseminada (EGD), aunque esta puede no haber sido reconocida en el 30% de los casos
Figura 40. Estadios evolutivos de la osteomielitis
responsable habitual, en Estados Unidos, de artritis entre los 15-40
aos (adultos jvenes sexualmente activos). Sin embargo, la infec-
cin articular por este germen en Europa supone actualmente algo
excepcional. El germen Staphylococcus aureus es el responsable
de la mayora de las artritis no gonoccicas en los adultos de todas
las edades.
Las infecciones por inoculacin directa suelen producirse por Staphylo-
coccus aureus y, en menor medida, por otros grmenes como el S.
epidermidis. En el caso de fracturas abiertas, es habitual la infeccin
polimicrobiana. Los grmenes anaerobios son frecuentes en artritis se-
cundaria a mordeduras humanas, lceras por decbito o abscesos in-
traabdominales. Los araazos o mordeduras de gato pueden producir
artritis por Pasteurella multocida (Tabla 50).
SITUACIN CLNICA GERMEN
Inoculacin S. aureus
Fracturas abiertas Polimicrobiana
Mordeduras humanas
lceras decbito
Abscesos intraabdominales
Anaerobios
Araazos o mordeduras de gato Pasteurella multocida
Infeccin protsica
S. epidermidis
S. aureus
UDVP
S. aureus
Gramnegativo
Pseudomonas aeuroginosa
Tabla 50. Etiologa de la artritis sptica
La infeccin de una prtesis cursa con frecuencia de forma indo-
lente, con sntomas leves y retraso en el diagnstico de dos a ocho
meses. Aunque las causas ms frecuentes son S. epidermidis y S. au-
reus, tambin son habituales los bacilos gramnegativos y los anae-
robios.
En los pacientes usuarios a drogas por va parenteral (UDVP), el germen
ms frecuente en las infecciones articulares y osteomielitis es Staphylo-
coccus aureus, aunque otros grmenes gramnegativos, como P. aerugi-
nosa, son habituales.
Las enfermedades como la diabetes, la AR, la utilizacin de corticoides
y la hemodilisis aumentan el riesgo de infeccin por S. aureus y baci-
los gramnegativos. En pacientes alcohlicos o con hemoglobinopatas
es bastante comn el neumococo.
La artritis bacteriana aguda suele manifestarse como una artritis mo-
noarticular que afecta ms frecuentemente a las articulaciones que
soportan carga, siendo la ms afectada la rodilla seguida de la ca-
dera.
El incremento de produccin de lquido sinovial y la distensin de la
cpsula articular producen dolor. Sin embargo, en el periodo neona-
tal, por debajo del primer ao, los sntomas predominantes son los
de sepsis (ms que los de inamacin local). La artritis por grmenes
gramnegativos tiene un curso ms indolente, con sntomas generales
ms moderados y molestias articulares menos importantes, que la
infeccin por cocos grampositivos.
87
Reumatologa
10.3. Diagnstico y tratamiento
Datos de laboratorio y diagnstico
El examen fundamental ser el estudio del lquido sinovial (tincin de
Gram, cultivo para grmenes aerobios y anaerobios, micobacterias y
hongos), pero adems se puede realizar hemocultivos y urocultivos
y, en los adultos sexualmente activos, cultivo en medio de Thayer-
Martin de un frotis uretral, cervical, rectal o farngeo para investigar la
presencia de gonococo.
La radiologa convencional es ecaz en el seguimiento del proceso,
pero no para realizar el diagnstico inicial. El estudio gammagrco
puede tener utilidad en las articulaciones profundas. El tecnecio-99
(Tc-99) permite observar captaciones patolgicas en las primeras 24-
48 horas, pero es inespecco. Para aumentar la especicidad se reco-
mienda la utilizacin de galio o leucocitos marcados con indio.
La ecografa permite, en primer lugar, conrmar la presencia de lquido
intrarticular en articulaciones profundas como la cadera; es imprescin-
dible para guiar la artrocentesis en estas localizaciones. La TC y la RMN
son tiles para determinar la presencia de ostetis o de absceso y, en con-
secuencia, para valorar la necesidad de ciruga, adems del diagnstico.
Anlisis de lquido sinovial: lquido de caractersticas infecciosas (va-
se Tabla 2. Anlisis del lquido sinovial).
Para el diagnstico etiolgico es importante la tincin de Gram. Esta
tincin es positiva en la mayora de las infecciones por cocos gramposi-
tivos (75%), siendo el rendimiento menor en las infecciones por bacilos
gramnegativos (50%). El cultivo del lquido proporcionar el diagns-
tico etiolgico en ms del 90% de los casos y permitir, mediante el
antibiograma, la eleccin del tratamiento antibitico especco. En el
caso de la artritis gonoccica, el rendimiento del cultivo se sita en
menos del 50%.
Tratamiento y pronstico
Se basa en la administracin de antibiticos sistmicos y del drenaje de
la articulacin infectada.
Cuando la articulacin tiene un fcil acceso, como ocurre en la rodi-
lla, el drenaje del material purulento se puede realizar diariamente,
mediante artrocentesis, mientras persista el derrame articular. En oca-
siones es conveniente recurrir al drenaje quirrgico, mediante artro-
toma o artroscopia, si la articulacin no es accesible (cadera), o si la
evolucin clnica es desfavorable y existen complicaciones (material
tabicado, abceso, etc.), o si presenta cultivo persistentemente positivo
a los 5-7 das de tratamiento antibitico correcto.
La infeccin de una prtesis articular requiere, en general, la extraccin
de la misma, del cemento y del hueso necrtico. Se ha comprobado,
sin embargo, que la asociacin de ooxacino (300 mg/12 h) con rifam-
picina (600 mg/da) oral, administradas durante varios meses, consigue
la curacin de un elevado porcentaje de casos sin retirar la prtesis.
La eleccin del antibitico se basa en el resultado de la tincin de
Gram del lquido articular y, en su defecto, en el posible foco de origen
de la infeccin, en la edad del paciente y/o el grupo de riesgo al que
pertenece.
Cuando se dispone del resultado del cultivo, este debe guiar el trata-
miento, no obstante, ante la sospecha de artritis sptica el tratamiento
se debe iniciar de forma inmediata sin esperar a los resultados del an-
lisis.
Presencia de grmenes en la tincin de Gram: si existen cocos
gramnegativos, se administrar ceftriaxona o cefotaxima intraveno-
sas; si hay evidencia de cocos grampositivos, se pautar cloxacilina
(8-12 g/24 h), con o sin aminoglucsidos, en los 3-5 primeros das.
Ante bacilos gramnegativos se administrar cefalosporina de tercera
generacin, aztreonam, carbapenem o ciprooxacino (400 mg/12 h
i.v.) (Tabla 51).
TINCIN GRAM
ANTIBITICO
DE ELECCIN
ALTERNATIVA
Cocos
grampositivos
Cloxacilina 2 g i.v./4 h
+/- gentamicina
Vancomicina
1 g/12 h
Cocos
gramnegativos
Ceftriaxona 2 g i.v. /24 h
Ciprofoxacino
400 mg/12 h
Bacilos
gramnegativos
Cefotaxima 2 g/8 h
+/- amikacina
Aztreonam
o ciprofoxacino
Gram
sin microorganismos

Neonatos y < 5 aos Cloxacilina + ceftriaxona Vancomicina
Nios > 5 aos Cloxacilina Vancomicina
Adolescentes
y adultos
sexualmente
activos
Ceftriaxona Ciprofoxacino
Tabla 51. Tratamiento antibitico de la artritis sptica
Tincin de Gram negativa o imposibilidad para su obtencin:
dependiendo de la edad del paciente se puede desarrollar la si-
guiente pauta: si se sospecha de artritis gonoccica, se administra-
r ceftriaxona o cefotaxima; si no existe evidencia de germen, se
pautar cloxacilina asociada a aminoglucsido, o cefalosporina de
tercera generacin.
10.4. Artritis por espiroquetas
La enfermedad de Lyme, que est producida por Borrelia burgdor-
feri, se transmite a travs de la picadura de una garrapata (lxodes).
En los primeros das despus de la infeccin se producen artralgias
y mialgias sin signos inamatorios. En ausencia de tratamiento pue-
den desarrollarse diferentes patrones de afectacin articular: lo ms
habitual son los episodios de monoartritis u oligoartritis con afec-
tacin de grandes articulaciones como la rodilla. Menos comn
es el desarrollo de episodios de artralgias o de artritis erosiva. En
las fases iniciales de la enfermedad, el tratamiento se realiza con
doxiciclina, y en las fases avanzadas se emplean cefalosporinas de
tercera generacin, como la ceftriaxona (vase la Seccin de Enfer-
medades infecciosas).
La slis puede producir manifestaciones articulares en sus distin-
tas fases. En la congnita precoz se puede ocasionar inamacin
88
de la extremidad afectada (pseudoparlisis de Parrot), y tambin
puede aparecer ms tardamente sinovitis crnica (articulacin de
Clutton). En la slis secundaria se puede observar una artritis de
curso subagudo o crnico con lquido escasamente inamatorio.
En la slis terciaria se produce la tabes dorsal, y secundariamente
artropata neuroptica (articulacin de Charcot) en las extremida-
des inferiores.
10.5. Tuberculosis
La tuberculosis puede localizarse en articulaciones perifricas o en el
esqueleto axial.
Artritis tuberculosa. Mycobacterium tuberculosis origina lenta-
mente una artritis que es monoarticular en el 90% de los casos.
Es ms frecuente la localizacin en articulaciones que soportan
peso, como la rodilla, la cadera o el tobillo. El lquido sinovial
contiene unas 20.000 clulas. La tincin de Zielh slo muestra
BAAR en el 20% de los casos, sin embargo, el cultivo en el
medio de Lowestein proporciona el diagnstico en el 80% de
los casos. El diagnstico se puede optimizar mediante la biopsia
sinovial que permite cultivar el tejido sinovial y apreciar la pre-
sencia de granulomas o con mtodos de amplicacin del ADN
(PCR).
A nivel axial la tuberculosis puede producir espondilodiscitis o sa-
croiletis (Figura 41).
La enfermedad de Poncet es una forma de poliartritis simtrica que
aparece en pacientes con tuberculosis visceral.
Figura 41. Sacroiletis tuberculosa
La infeccin articular supone el 10% de las infecciones tuberculosas
extrapulmonares, y se produce tras la reactivacin de focos linfohe-
matgenos latentes. Antes de aparecer signos inamatorios o lesiones
radiolgicas, puede existir dolor localizado durante semanas o meses;
en esta situacin, el diagnstico puede retrasarse.
Las micobacterias atpicas (M. kansasii, M. avium-intracellulare) pue-
den producir una artritis granulomatosa crnica, clnica e histolgica-
mente similar. Es frecuente la afectacin en los dedos de las manos.
Puede asociarse a inmunodepresin por infeccin del VIH o por fr-
macos citostticos.
10.6. Artritis mictica
Cualquier micosis invasiva puede infectar las estructuras seas y arti-
culares.
La infeccin por Candida suele producir una monoartritis granulo-
matosa crnica que asienta en grandes articulaciones como rodilla,
cadera u hombro, secundaria a intervenciones quirrgicas, inyeccio-
nes intraarticulares o por diseminacin hematgena. En los indivi-
duos UDVP es caracterstica la afectacin de la columna dorsal, las
sacroilacas y otras articulaciones brocartilaginosas. El tratamiento
se realiza con antimicticos sistmicos como la anfotericina B, uco-
nazol o itraconazol.
10.7. Brucelosis
La afectacin musculoesqueltica es la ms frecuente (40%) en los pa-
cientes con brucelosis. Esta enfermedad a menudo se comporta como
un episodio agudo de ebre, sudoracin nocturna y artromialgias. Pos-
teriormente pueden aparecer otros trastornos.
Espondilitis. Es la afectacin ms frecuente y la ms propia de
pacientes de mayor edad y con enfermedad ms prolongada. Se
suele localizar a nivel lumbar. Se presentan las siguientes alte-
raciones radiolgicas, que son tardas: estrechamiento del disco
intervertebral, erosin de las carillas articulares adyacentes y, a
veces, desprendimiento del ngulo episario anterosuperior (signo
de Pedro Pons, caracterstico de la enfermedad). La espondilitis
brucelar es ms frecuente en personas mayores de 40 aos, y cursa
con dolor en la regin afectada, con posible irradiacin radicular
y rigidez.
Sacroiletis. Es ms frecuente en personas jvenes, y el dolor tiene
una localizacin ms baja que el de la espondilitis.
Artritis perifrica. Es ms frecuente en nios y adultos jvenes. Se
suele localizar en la rodilla.
El hemocultivo nicamente es positivo en la forma aguda (en el me-
dio de Castaeda). El cultivo del lquido sinovial es positivo en slo
un 50%. Muchas veces, el diagnstico se obtiene mediante pruebas
serolgicas.
En un 50% de los casos, el mecanismo de la artritis es reactivo, me-
diado por inmunocomplejos, y en el resto se debe a la presencia
de la Brucella en la articulacin. Se han utilizado varias pautas te-
raputicas con similares caractersticas, tales como la combinacin
de tetraciclinas y estreptomicina, o la de doxiciclina, rifampicina y
cotrimoxazol.
10.8. Artritis viral
Desde el punto de vista clnico, la sintomatologa previa o acompaan-
te de la infeccin viral facilita su reconocimiento, como, por ejemplo,
las manifestaciones drmicas de las enfermedades exantemticas infan-
tiles, del exantema infeccioso (parvovirus B19, viriasis herptica, hepa-
titis B (VHB), enterovirus, adenovirus o citomegalovirus). Los sntomas
previos de infeccin de vas respiratorias altas o de gastroenteritis son
frecuentes en las infecciones por enterovirus o adenovirus. En el caso
89
Reumatologa
de la hepatitis B, la sintomatologa articular precede a la heptica con
frecuencia.
La presentacin clnica es variable, con artralgias, artritis migratoria,
oligoartritis o poliartritis, generalmente autolimitadas.
!
RECUERDA
En el caso del VHB la artritis aparece antes que la icteria.
10.9. Osteomielitis
La osteomielitis implica la presencia de un foco sptico intraseo.
Dependiendo de su mecanismo de produccin, se pueden diferen-
ciar las de origen hematgeno (el ms habitual), las secundarias a
un foco de infeccin contiguo y las asociadas a enfermedad vascu-
lar perifrica. La localizacin de la infeccin en el hueso tubular
depende de la anatoma vascular, que vara segn la edad. Desde
el punto de vista de la extensin anatmica, se distinguen cuatro
estadios:
Estadio I. Es la osteomielitis medular (metstasis hematgena en la
mdula sea).
Estadio II. Osteomielitis supercial (invasin del periostio a partir de
una infeccin contigua).
Estadio III. Se caracteriza por la existencia de un secuestro del hue-
so cortical bien delimitado, que puede extenderse sin comprometer
la estabilidad del hueso.
Estadio IV (osteomielitis difusa). La infeccin se extiende por la to-
talidad o la mayor parte de la seccin del hueso. En este estadio el
hueso es inestable (Figura 42).
En la columna vertebral, la infeccin se localiza inicialmente en la
regin subcondral anterior del cuerpo vertebral, junto al disco inter-
vertebral, produciendo una espondilodiscitis infecciosa. Esta locali-
zacin afecta con ms asiduidad a adultos entre la quinta y sexta
dcada de la vida. En general, la espondilodiscitis se produce con
ms frecuencia por S. aureus, aunque en la poblacin anciana, la
frecuencia de infecciones por grmenes gramnegativos aumenta pro-
gresivamente.
En los pacientes UDVP, S. aureus es tambin el germen ms habitual,
en contraste con series extranjeras, donde se observa con ms frecuen-
cia P. aeruginosa. Ante una espondilitis crnica, la posibilidad de una
tuberculosis debe estar siempre presente.
Figura 42. Estadios evolutivos de la osteomielitis
El sntoma ms habitual es el dolor de ritmo inamatorio en el segmen-
to afectado con hipersensibilidad a la palpacin y contractura muscu-
lar. La ebre y el compromiso mielorradicular pueden acompaar al
dolor y facilitar la sospecha.
La prueba diagnstica de eleccin es la puncin-aspiracin o biopsia
sea, que permiten la determinacin, mediante cultivo, del germen res-
ponsable de la infeccin. Dentro de las pruebas de imagen la RMN es
la tcnica de eleccin por su especicidad, sensibilidad y la capacidad
de valorar el compromiso medular o radicular. Es comn encontrar
elevacin de la VSG y PCR.
El tratamiento antibitico debe mantenerse un mnimo de seis semanas
por va intravenosa; y la eleccin del ms apropiado es similar a la
realizada en las artritis spticas.
El tratamiento quirrgico est indicado si la puncin-aspiracin no es
capaz de establecer la etiologa, abcesos de gran tamao que no sean
subsidiarios de ser drenados mediante catter, compromiso radicular
rpidamente progresivo o deformidad cifoescolitica o inestabilidad
vertebral.
En relacin con la artritis gonoccica, cul de las siguientes afrmaciones
es FALSA?
1) La infeccin gonoccica diseminada suele cursar con artritis, tenosinovitis
y dermatitis.
2) La mayora de los pacientes con enfermedad gonoccica diseminada tienen
sntomas genitourinarios simultneamente.
3) Las defciencias de las protenas de la secuencia fnal del complemento (C5-
C9) conferen un riesgo elevado de presentar artritis gonoccica.
4) En pacientes con artritis gonoccica, la tasa de aislamiento en cultivo de
Neisseria gonorrhoeae es mayor en localizaciones genitourinarias que en el
lquido sinovial.
RC: 2
90
Una paciente diabtica, de 46 aos, acude a consulta por presentar dolor
intenso, impotencia funcional y tumefaccin de tobillo derecho desde el
da anterior, con febre de 38,4 C. La exploracin confrma la presencia de
un derrame. Determinaciones analticas: 17.300 leucocitos, Hb 13,5 g/l,
VSG 44 mm, protena C reactiva 14 mg/dl (normal 11,2), glucemia 330 mg/
dl, urea 34 mg/dl, creatinina = 7 ng/dl, Na+ 138 y K
+
3,6. Indique cul de las
siguientes conductas es prioritaria:
1) Iniciar tratamiento antibitico por va general.
2) Cultivar el lquido sinovial.
3) Evacuar el derrame sinovial y hacer lavado articular.
4) Indicar artrotoma y drenaje articular.
RC: 2
Un varn de 27 aos acude a urgencias por dolor y signos infamatorios en la
rodilla derecha. No presentaba febre y el resto de la exploracin era normal.
Se practic una artrocentesis. El anlisis del lquido articular mostr: 52.000
clulas, 80% polimorfonucleares, glucosa 27 mg/dl. En la tincin de Gram se
observaron cocos gramnegativos. El tratamiento de eleccin inicial en este
caso sera:
1) Ceftriaxona.
2) Cloxacilina.
3) Drenaje articular ms cloxacilina.
4) Gentamicina.
RC: 1
Una enfermera de 30 aos, que trabaja en un hospital, refere artralgias
en rodillas, tobillos y muecas desde una semana antes. Adems, ha no-
tado cierta hinchazn y enrojecimiento en una mueca. El mdico que
le atendi le prescribi 6 g diarios de AAS. A los cinco das volvi porque
se haba puesto amarilla, pero refri mejora ostensible de sus dolores
articulares. Qu pruebas, de entre las siguientes, solicitara a continua-
cin?
1) Anticuerpos antinucleares.
2) Transaminasas (ALT y AST) y HBsAg.
3) Factor reumatoide.
4) Niveles de AAS en sangre.
RC: 2
Case study
58-year-old woman with a history of non-insulin dependent diabetes
mellitus and right knee osteoarthritis. Treated with steroid injections
in the knee for the last six days. Goes to the ER for severe pain box,
progressive inflammation and loss of function in the knee, and fever in
the last two days. On examination there is a spill to strain, intense pain
that prevents any exploratory maneuver, and increased local tempera-
ture. Plain radiography shows degenerative changes with joint effusion
and soft tissue augmentation. Arthrocentesis purulent fluid obtained.
Which of the following diagnostic and therapeutic is most correct?
1) Empirical IV Antibiotic coverage for S. aureus, and specifes where available
culture and sensitivity.
2) Biochemical analysis of the fuid obtained and culture thereof. If the results
confrm the diagnosis of septic arthritis, perform surgical drainage and spe-
cifc antibiotic.
3) Performing ultrasound-guided joint puncture for intra-articular local debri-
dement and antibiotics.
4) Urgent surgical drainage and IV antibiotic empirically.
Correct answer: 4
91
Reumatologa
La amiloidosis agrupa un conjunto de entidades que tienen en comn la misma siopatologa, esto es, el dep-
sito en el espacio extracelular de protenas de estructura brilar. La gravedad de este proceso viene denida por
la extensin de los depsitos.
El amiloide se compone de una protena brilar amiloidea, distinta segn cada tipo, y de un componente P que
es comn a todas las variedades.
El depsito de amiloide puede ser sistmico o localizado.
Amiloidosis sistmicas
Amiloidosis asociada a discrasia de clulas plasmticas (tipo AL), primaria o asociada a mieloma mltiple.
Amiloidosis secundaria o reactiva (tipo AA), asociada con enfermedades infecciosas crnicas (Tabla 52)
(por ej., osteomielitis, tuberculosis, lepra), con procesos inamatorios crnicos como la artritis reuma-
toide o los sndromes febriles peridicos hereditarios como la ebre mediterrnea familiar (poliserositis
familiar recurrente), TRAPS (sndrome peridico asociado al receptor del TNF) o sndrome de Muckle-
Wells.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS CRNICAS
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
NEOPLASIAS
MALIGNAS
Artritis reumatoide
Artritis idioptica juvenil
Poliserositis recurrente familiar (febre mediterranea familiar)
Psoriasis y artropata psorisica
Sndrome de Reiter
Enfermedad de Still del adulto
Sndrome de Behet
Enfermedad de Crohn
Lepra
Tuberculosis
Bronquiectasias
Osteomielitis
Enfermedad de Whipple
Enfermedad de Hodgkin
Carcinoma renal
Carcinoma intestinal,
de pulmn y urogenital
Tabla 52. Patologas asociadas a la amiloidosis secundaria o reactiva (tipo AA)
Orientacin
ENARM
Es relevante la ebre
mediterrnea familiar y
tambin el tipo de material
amiloide en las distintas
formas de amiloidosis.
Se debe conocer tambin la
sintomatologa que produce
la amiloidosis en los diferentes
rganos afectados.
11
AMILOIDOSIS
Aspectos esenciales
1
La amiloidosis primaria y la asociada al mieloma mltiple tienen depsito de amiloide AL; la amiloidosis secundaria en
enfermedades infamatorias crnicas como la febre mediterrnea familiar, de AA; y la asociada a hemodilisis crnica,
de A
2
microglobulina.
2
Un paciente con un proceso infeccioso o infamatorio crnico que desarrolla un sndrome nefrtico seguramente pade-
cer una amiloidosis renal secundaria.
3
A nivel cardaco, produce insufciencia cardaca congestiva. A nivel digestivo, hepatomegalia, macroglosia y diarrea
o malabsorcin.
4
El diagnstico se realiza mediante biopsia, generalmente rectal o de la grasa subcutnea abdominal. Es preciso realizar
en el material tincin con rojo Congo.
5
La febre mediterrnea familiar se caracteriza por febre recurrente, serositis (dolor abdominal o torcico), y oligoartritis
y desarrollo de amiloidosis AA. El tratamiento se realiza con colchicina.
92
Manual CTO de Medicina y Ciruga 11 Amiloidosis
liferaciones que radiolgicamente pueden simular masas tumo-
rales.
Aparato locomotor. El material amiloide puede daar de forma di-
recta a las estructuras articulares (sinovial), produciendo artralgias y
artritis. Las articulaciones ms frecuentemente afectadas son los hom-
bros (hombro de jugador de rugby), rodillas, carpos, metacarpofa-
lngicas e interfalngicas. La mayora de los pacientes con artropata
amiloide son diagnosticados nalmente de mieloma mltiple.
Piel. La afectacin cutnea es propia de la amiloidosis primaria. Las
lesiones toman la apariencia de pequeas placas o ppulas de as-
pecto creo, localizadas con mayor frecuencia en la regin anal o
inguinal, pliegues de las axilas, cara y cuello, odo y lengua. La fra-
gilidad capilar, de la que anteriormente se ha hablado, produce en
ocasiones lesiones purpricas, sobre todo, en la regin periorbitaria
(sndrome del ojo negro) (Figura 43).
Sistema nervioso. La neuropata perifrica es especialmente fre-
cuente en las formas hereditarias, aunque tambin aparece en el
15% de las amiloidosis sistmicas. La afectacin del sistema nervio-
so autnomo es tpica, y puede producir hipotensin ortosttica, in-
capacidad para sudar, pupila de Adie e incontinencia de enfnteres.
No es frecuente la afectacin de los pares craneales. El sndrome del
tnel del carpo aparece especialmente en la amiloidosis primaria
(AL) y en la asociada con la hemodilisis crnica (
2
M). En la Tabla
53 se muestra un resumen de las enfermedades en las que aparece
esta complicacin.
LESIONES OCUPANTES
DE ESPACIO
Hemangioma, osteoma osteoide, lipoma, etc.
ENFERMEDADES
DEL TEJIDO
CONJUNTIVO
Artritis reumatoide, esclerosis sistmica, polimio-
sitis, polimialgia reumtica
ENFERMEDADES
POR DEPSITO
DE CRISTALES
Gota, PPCD, hidroxiapatita
ENFERMEDAD
OCUPACIONAL
Msicos, etc.
ENFERMEDADES
METABLICAS
Y ENDOCRINAS
Diabetes, mixedema, acromegalia,
mucopolisacaridosis
INFECCIN
Osteomielitis (huesos del carpo), tenosinovitis,
M. tuberculosis, hongos
IATRGENAS Flebitis, hematoma
MISCELNEA Embarazo, amiloidosis, dilisis, fracturas
Tabla 53. Enfermedades asociadas al sndrome del tnel del carpo
!
RECUERDA
En las amiloidosis hereditarias es tpica la afectacin neuroptica del tipo
transtiretina.
Sistema endocrino. Se puede producir inltracin de material
amiloide en distintas glndulas endocrinas, aunque no suele
ocasionar la alteracin de la funcin. El carcinoma medular de
tiroides suele acompaarse de depsito focal de material amiloi-
de.
Aparato respiratorio. La inltracin de las vas areas superiores
(senos nasales, laringe y trquea) bloquea los conductos (en el caso
de los senos) o las vas respiratorias, favoreciendo la aparicin de
infecciones. Las vas respiratorias inferiores se afectan con mayor
frecuencia en la amiloidosis primaria, pudindose encontrar inl-
tracin pulmonar difusa con disnea e insuciencia respiratoria res-
trictiva y ndulos pulmonares.
Amiloidosis heredofamiliar (depsito de transtiretina, apolipopro-
tena A1, A2 y gelsolina, entre otros) que comprende una serie de
sndromes neuropticos, renales, cardiovasculares.
Amiloidosis secundaria a la hemodilisis crnica (
2
microglobu-
lina).
Amiloidosis localizadas
Amiloidosis endocrinolgica (calcitonina).
Amiloidosis senil.
Amiloidosis cerebral.
Las manifestaciones clnicas dependen de los rganos afectados y
estos, a su vez, varan en funcin del tipo de amiloide depositado.
La edad media de presentacin es de 65 aos en las formas pri-
marias y de 50 aos en las secundarias, con similar frecuencia en
ambos sexos. La manifestacin ms habitual en ambas formas es el
edema maleolar, ya que el rgano ms frecuentemente afectado es
el rin (90%).
A continuacin, se presenta un resumen de la afectacin clnica ms
habitual:
Rin. La afectacin renal suele iniciarse en forma de proteinuria
leve que empeora progresivamente hasta producir un sndrome
nefrtico.
La lesin renal produce nalmente insuciencia renal, constituyen-
do esta la primera causa de muerte en la amiloidosis secundaria
(AA) y la segunda causa, despus de la afectacin cardaca, en la
amiloidosis primaria (AL).
Corazn. Las manifestaciones cardacas aparecen habitualmente en
la amiloidosis primaria en forma de miocardiopata inltrativa que
da lugar a una insuciencia cardaca por disfuncin diastlica, re-
fractaria, con arritmias y, en ocasiones, con angor.
Es caracterstica la imagen de centelleo granular en la ecocar-
diografa, y el ECG muestra bajo voltaje (la combinacin de una
imagen de hipertroa en las pruebas de imagen junto con bajo
voltaje en el ECG sugiere este tipo de enfermedad de depsito) y
diferentes grados de bloqueo y la especial sensibilidad a la digi-
tal que, de utilizarse, ha de emplearse con especial precaucin.
La afectacin cardaca es comn en la amiloidosis primaria y
en algunas formas heredofamiliares, y excepcional en la forma
secundaria.
Aparato digestivo. La inltracin del tubo digestivo es comn; por
este motivo, el recto es uno de los lugares que se pueden elegir
para la realizacin de una biopsia. El amiloide, a lo largo del tubo
digestivo, puede obstruir la luz, provocar sangrado (los capilares
son frgiles por la presencia del amiloide) y, si es extenso, ma-
labsorcin, diarrea, y prdida de protenas. Es caracterstica la in-
ltracin de la lengua en la forma primaria, que puede producir
macroglosia.
La afectacin del hgado es frecuente, pero en la mayora de los
casos irrelevante desde el punto de vista clnico. Puede aparecer
hepatomegalia en un tercio de los casos, as como elevacin
moderada de la fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltranspep-
tidasa (GGT). A veces, la amiloidosis gstrica puede simular un
carcinoma gstrico, produciendo obstruccin, aclorhidria y pro-
93
Reumatologa
Figura 43. (a y b) Signos clnicos de amiloidosis
11.2. Diagnstico
El diagnstico especco de la amiloidosis depende de la demostracin
de la presencia de los depsitos que la producen. Para ello se necesita
obtener una muestra tisular y teirla de forma adecuada (Figura 44).
Cuando se sospecha la presencia de amiloidosis sistmica, lo ms ade-
cuado es realizar una aspiracin de la grasa subcutnea abdominal, o
una biopsia rectal o renal.
Todas las muestras tisulares obtenidas deben teirse con rojo Congo y
examinarse bajo luz polarizada para observar la tpica birrefringencia
verde. Si estos mtodos diagnsticos fallan, la biopsia directa del rga-
no afectatdo (rin, hgado, nervio perifrico) permite en la mayora de
los casos llegar al diagnstico.
Figura 44. Diagnstico de la amiloidosis
Se debe sospechar amiloidosis primaria (AL) en un paciente con gam-
mapata monoclonal en suero o en orina que presente sndrome nefrti-
co, hepatomegalia, sndrome del tnel del carpo, macroglosia, malabsor-
cin o diarrea crnica, neuropata perifrica o miocardiopata. En estos
casos ser necesaria la realizacin de un aspirado de mdula sea para
conrmar la enfermedad hematolgica subyacente.
La amiloidosis secundaria (AA) se sospechar en un paciente con infec-
cin crnica (TBC, bronquiectasias, osteomielitis) o inamacin cr-
nica (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psorisica,
artritis crnica juvenil, etc.) que presente proteinuria o sntomas gas-
trointestinales como malabsorcin, diarrea o hepatomegalia que no se
expliquen por otra causa.
Las formas de amiloidosis hereditaria habr que sospecharlas cuando
existan antecedentes familiares de neuropata y la asociacin de snto-
mas de afectacin del sistema nervioso autnomo, enfermedad carda-
ca, renal o gastrointestinal.
11.3. Tratamiento
El tratamiento de la amiloidosis secundaria ser, en primer lugar, el de
la enfermedad de base que la produce. En el caso de la amiloidosis AL,
se han utilizado tratamientos citostticos (an en la no asociada a mie-
loma) con resultados variables. La administracin de prednisona con
melfaln y colchicina puede mejorar la supervivencia.
Una vez establecida la insuciencia renal, est indicada la hemodili-
sis y el trasplante renal.
En la insuciencia cardaca, el tratamiento suele ser el de esta entidad
(diurticos, vasodilatadores, etc.). El trasplante cardaco se ha em-
pleado en formas seleccionadas de amiloidosis AL y de amiloidosis
familiar.
En las amiloidosis heredofamiliares es importante el consejo gentico.
Se admite la posibilidad de realizar trasplante heptico, lo cual elimi-
nara la produccin de la protena mutante.
11.4. Fiebre mediterrnea familiar
(poliserositis familiar recurrente)
La ebre mediterrnea familiar es una enfermedad caracterizada por la
presencia de episodios recurrentes de ebre y dolor producido por
la inamacin de una o varias serosas. Forma parte de los sndromes
febriles peridicos hereditarios tambin denominados enfermedades
autoinamatorias, entre las que se encuentran el TRAPS (sndrome
peridico vinculado al receptor del TNF) o sndrome de Muckle-
Wells.
Etiologa
Es una enfermedad autosmica recesiva, ligada a un defecto en el cro-
mosoma 16, pero existen casos sin antecedentes familiares de apari-
cin espontnea. El gen alterado codica una protena llamada pirina
(marenostrina).
94
Manual CTO de Medicina y Ciruga 11 Amiloidosis
Clnica
Se caracteriza por episodios recurrentes de ebre elevada que tpica-
mente dura 24-48 horas, cuyo primer ataque se produce a edades tem-
pranas en la mayora de los casos.
Prcticamente todos los pacientes presentan dolor abdominal, que se
localiza ms frecuentemente en el hipocondrio derecho y la fosa ilaca
derecha.
Puede incluso acompaarse de irritacin peritoneal y una pequea can-
tidad de lquido en la cavidad abdominal. En aproximadamente el 50%,
aparece dolor torcico por inamacin de la pleura o el pericardio.
!
RECUERDA
La febre mediterrnea familiar se sospechar ante un paciente joven de
un pas mediterrneo e historia familiar, que padece brotes de febre y se-
rositis.
Otras manifestaciones menos frecuentes son la presencia de monoartri-
tis u oligoartritis migratoria o las manifestaciones cutneas (en forma de
eritema erisipeloide que aparece con mayor frecuencia en pies, tobillos
y piernas). La complicacin caracterstica de la enfermedad es el desa-
rrollo de amiloidosis secundaria.
!
RECUERDA
La complicacin ms grave es el desarrollo de una amiloidosis secundaria,
y su tratamiento y prevencin es la colchicina.
Diagnstico
El diagnstico es clnico. Los mtodos genticos pueden ser de utili-
dad cuando existen dudas diagnsticas o presentacin clnica incom-
pleta, detectando alguna de las mutaciones propias de la enfermedad
(MEFV/16p13.3).
Tratamiento
La colchicina es ecaz tanto para disminuir el nmero de brotes y su
intensidad, como para prevenir la amiloidosis.
Seale la respuesta correcta en relacin con la febre mediterrnea familiar:
1) Presenta un patrn de herencia autosmico dominante.
2) Est ligada a una mutacin del gen que codifca el receptor tipo 1 de factor
de necrosis tumoral-.
3) Junto a los episodios de febre recurrente y dolor abdominal, la mayora de
los pacientes presentan intensas mialgias migratorias, tanto asociadas a la
febre como en reposo.
4) Las manifestaciones cutneas se suelen presentar en forma de eritema erisi-
peloide localizado en miembros inferiores.
RC: 4
Un paciente de 39 aos, con insufciencia renal crnica en tratamiento
con hemodilisis desde hace 12 aos, consulta por presentar poliartritis
simtrica de hombros, carpos y rodillas y sndrome de tnel carpiano
bilateral confrmado en estudio neurofsiolgico. El recuento celular del
lquido sinovial muestra 100 clulas/mm
3
. Cul de las siguientes consi-
dera que es la causa ms probable de su artritis?
1) Artritis por depsitos de pirofostato clcico.
2) Amiloidosis por depsito de
2
microglobulina.
3) Gota rica poliarticular.
4) Osteodistrofa renal.
RC: 2
Case study
22-year-old male consulted for abdominal pain with fever. He has had seve-
ral similar episodes, always self-limited, in the last 4-5 years. Also explained
monoarthritis episode on his right knee a year ago. Family history: a brother
aged 24 had pericarditis two years ago. The physical examination revealed
abdominal tenderness with signs of peritonitis. The laboratory tests revealed:
leukocytosis (13.000/mL) with neutrophilia (85%) PCR 15 mg/dL (normal < 5
mg/dL). With this history you suspect a diagnosis. What test would you ask to
establish a defnitive diagnosis?
1) A computed tomography (CT) of the abdomen.
2) A genetic study.
3) Some antinuclear antibodies.
4) A magnetic resonance imaging (MRI) of the knee.
Correct answer: 2
95
Reumatologa
El sndrome de Sjgren es una exocrinopata autoinmunitaria, en la que se produce una insuciencia de las
glndulas exocrinas producida por la inltracin de estas por linfocitos CD4.
Las glndulas ms comnmente afectadas son las salivales y lacrimales, por lo que las manifestaciones caracte-
rsticas de la enfermedad son la xerostoma y xeroftalma.
La enfermedad puede presentarse de forma aislada (sndrome de Sjgren primario) o asociada a otras enfer-
medades autoinmunitarias como la artritis reumatoide, el LES o la ES (sndrome de Sjgren secundario). Afecta
fundamentalmente a mujeres de mediana edad (13:1).
12.1. Etiopatogenia
Se desconoce la etiologa de la enfermedad, aunque indudablemente tiene una base autoinmunitaria. La alte-
racin fundamental es el inltrado de las glndulas por una poblacin de linfocitos T con fenotipo CD4 que
secretan interleucina 2 e interfern . Tambin existe una hiperreactividad de las clulas B que se traduce en la
presencia de autoanticuerpos.
El cuadro clnico est dominado por la afectacin glandular.
La xerostoma o sequedad bucal est causada por la hipofuncin de las glndulas salivares (Figura 45), pro-
duciendo dicultad para masticar alimentos secos, sensacin urente, aumento de las caries dentales e incluso
dicultad para hablar de forma prolongada. Es la manifestacin ms frecuente.
El aumento de tamao de las glndulas salivares se produce hasta en el 60% de los casos de Sjgren primario y,
sin embargo, no es frecuente en las formas secundarias.
!
RECUERDA
La manifestacin ms frecuente es la seque-
dad de boca.
Para objetivar el proceso se realiza la gammagrafa de
glndulas salivales que muestra un dcit difuso de la
captacin.
Orientacin
ENARM
Hay que aprender a
diferenciar una forma primaria
de una secundaria y recordar
su clnica ms caracterstica.
Aspectos esenciales
1
Enfermedad autoinmunitaria caracterizada por el infiltrado inflamatorio (predominantemente linfocitos CD4)
de las glndulas exocrinas. Produce sequedad oral y conjuntival, con aumento del tamao de las glndulas
afectadas.
2
En la forma primaria, es caracterstica la presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La.
3
La causa ms frecuente de sndrome de Sjgren secundario es la artritis reumatoide.
12
SNDROME DE SJGREN
96
Manual CTO de Medicina y Ciruga 12 Sndrome de Sjgren
secundario a la artritis reumatoide. En cuanto a la afectacin pulmonar
se suele producir una enfermedad pulmonar intersticial difusa.
!
RECUERDA
Si la artritis es erosiva, se habla de formas secundarias a artritis reumatoide.
La manifestacin renal caracterstica es la nefritis intersticial.
A nivel neurolgico, lo ms habitual es la afectacin del sistema nervio-
so perifrico. El fenmeno de Raynaud aparece en el 30% de los pacien-
tes. En los individuos con sndrome de Sjgren se produce una mayor
incidencia de linfomas tipo no Hodgkin de clulas B y macroglobuli-
nemia de Waldenstrm. La presencia de un linfoma debe sospecharse
especcamente cuando un paciente con sndrome de Sjgren presente
tumefaccin parotdea de forma prolongada. Asimismo, la presencia
de adenopatas, ndulos pulmonares y adenopatas hiliares o medias-
tnicas, obliga a descartar esta complicacin. Desde el punto de vista
analtico, la desaparicin del factor reumatoide, de los autoanticuerpos
o de la hipergammaglobulinemia, as como la elevacin de la
2
micro-
globulina o de la LDH debe hacer pensar en el desarrollo de un linfoma.
!
RECUERDA
Tienen ms tendencia a desarrollar linfomas no Hodgkin de clulas B y ma-
croglobulinemia de Waldenstrm.
12.3. Alteraciones de laboratorio
Es habitual la elevacin de la VSG y la presencia de anemia de trastor-
nos crnicos. La mayora de los pacientes tienen ANA, pero no anti-
ADN. El factor reumatoide aparece en el 80% de ellos.
Los anticuerpos ms caractersticos de la enfermedad son los anti-Ro
(SS-A) y anti-La (SS-B), que aparecen en el 60% y 50% de los casos
respectivamente. Se presentan con ms frecuencia en las formas pri-
marias, y su presencia se asocia a un comienzo ms precoz, mayor
duracin de la enfermedad, afectacin extraglandular, tumefaccin de
las glndulas salivares y mayor inltrado inamatorio.
12.4. Diagnstico
Los principales diagnsticos diferenciales se deben establecer con aque-
llos cuadros clnicos que pueden producir tumefaccin de las glndulas
salivares, como la amiloidosis, sarcoidosis o linfomas. Algunas infecciones
vricas de curso crnico, como la hepatitis C y, sobre todo, la infeccin
por VIH, tambin pueden producir un sndrome seco similar (Tabla 54).
SJGREN PRIMARIO SJGREN POR VIH
Mujer, edad media Varn joven
Anti-SS-A (Ro) SS-B (La) HIV
HLA- DR3 HLA- DR5
Infltrado CD4 Infltrado CD8
Tabla 54. Diagnstico diferencial del sndrome de Sjgren primario y sndrome
seco asociado al VIH
Se recomienda realizar la biopsia de la glndula salival menor en pa-
cientes con sospecha clnica pero con autoanticuerpos negativos, en
situaciones en las que el resultado de la biopsia sea necesario para apo-
yar el diagnstico de SS primario, ante la necesidad de aplicar terapias
sistmicas de alta complejidad y ante la sospecha de enfermedades o
procesos capaces de simular un SS.
Figura 45. Xerostoma
La xeroftalma o sequedad ocular produce la queratoconjuntivitis seca
(QCS). Se maniesta por la sensacin de arenilla en los ojos, enrojeci-
miento y quemazn. Para establecer el diagnstico se puede utilizar el
test de Schirmer (Figura 46) (que nicamente diagnostica hiposecrecin
lacrimal) o teir con rosa de Bengala (erosiones puntiformes corneales).
Aunque de forma menos caracterstica, tambin resultan afectadas
otras glndulas exocrinas, que producen manifestaciones clnicas va-
riables, como la aparicin de infecciones del rbol traqueobronquial,
la atroa de la mucosa esofgica, la gastritis atrca y la pancreatitis
subclnica o la dispareunia.
Figura 46. Test de Schirmer
Las manifestaciones extraglandulares son propias del sndrome de Sj-
gren primario (30%) y no suelen aparecer en las formas secundarias.
Son las que marcan el pronstico. Su importancia es variable (desde
artralgias aisladas hasta la presencia de afectacin visceral grave). Se
puede encontrar artromialgias o poliartritis que no es erosiva. Eviden-
temente, la artritis ser erosiva cuando se trate de un sndrome Sjgren
97
Reumatologa
12.5. Tratamiento
El tratamiento depende de las manifestaciones clnicas que aparezcan.
La xeroftalma se trata con lgrimas articiales e intentar evitar aquellos
frmacos que pueden exacerbar la disfuncin de las glndulas lacri-
males, como son los diurticos, los antidepresivos o los hipotensores.
Se debe intentar controlar la sequedad bucal con el uso de abundantes l-
quidos acompaando a las comidas, y la utilizacin de bromhexina oral.
Las manifestaciones articulares pueden responder a la hidroxicloroqui-
na o el metotrexato. El empleo de corticoides se debe reservar para la
afectacin visceral grave, como son la vasculitis sistmica, la afecta-
cin pulmonar con repercusin clnica o la afectacin renal (Figura 47).
MANIFESTACIONES
GLANDULARES
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
Gammagrafa glndulas salivales
Biopsia glndula salival
Xeroftalma
Test de Schirmer
Lmpara de hendidura
Higiene bucal
Pilocarpina
Lgrima artifcial
Pilocarpina oral
Obstruccin conducto
nasolagrimal

MANIFESTACIONES
EXTRAGLANDULARES
Artrosis no erosiva Fenmeno de Raynaud Linfoma
Proteccin contra el fro

+
_
Nifedipina
Losartn
Corticoides a dosis bajas

+
_
Hidrocloroquina
Metotrexato
Sospechar si:
Adenopata
FR
+
_
+
_
Figura 47. Diagnstico y tratamiento del sndrome de Sjgren
En un paciente que consulta por xerostoma y xeroftalma, cul de los si-
guientes resultados de las exploraciones complementarias NO es concor-
dante con un diagnstico de Sndrome de Sjgren primario?
1) Presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La positivos en suero.
2) Test de Schirmer patolgico que demuestra la presencia de hiposecrecin
lagrimal.
3) Ulceraciones orales con apariencia de aftas.
4) Tincin corneal con fuorescencia que muestra queratoconjuntivitis puncta-
ta.
RC: 3
Case study
In a patient with primary Sjgrens syndrome, the sharp fall of rheumatoid
factor titer should be suspicion of:
1) Submission of joint involvement.
2) The treatment is efective.
3) The existence of an associated lymphoma.
4) The presence of a tubulopathy.
Correct answer: 3
99
Reumatologa
Las miopatas inamatorias idiopticas agrupan un conjunto de enfermedades caracterizadas por la presencia de
debilidad muscular de predominio proximal, como resultado de un proceso inamatorio no supurativo en el que
prevalece la inamacin linfocitaria y la necrosis muscular. Los procesos ms caractersticos son la polimiositis
(PM), la dermatomiositis (DM) y la miopata por cuerpos de inclusin.
Son procesos poco comunes. Tanto la PM como la DM predominan en mujeres, mientras que la miopata por
cuerpos de inclusin lo hace en hombres.
13.1. Etiologa
La causa de estas enfermedades se desconoce, pero parece que contribuyen varios factores:
Factores genticos. Discreta prevalencia mayor de los antgenos HLA-DR3, HLA-DR8 y HLA-DRW52. En la
miopata por cuerpos de inclusin existe una ligera agregacin familiar.
Virus. Se han involucrado los virus Coxsackie y el de la gripe.
Mecanismo inmunitario:
- Inmunidad humoral. Se fundamenta en la presencia frecuente de anticuerpos sricos como los antisinte-
tasa (Jo-1), anti-SRP o anti-Mi-2.
- Inmunidad celular. Se han encontrado linfocitos B y T-CD4 en la biopsia muscular de la DM, que sugieren
una reaccin de citotoxicidad dependiente de anticuerpos. Algunos pacientes con miopata por cuerpos
de inclusin, y especialmente con PM, presentan en la biopsia muscular un predominio de linfocitos
T-CD8 y de macrfagos que invaden y destruyen la bra muscular.
Musculares
Polimiositis (PM). La evolucin de la afectacin muscular suele ser simtrica y proximal e insidiosa, desarro-
llndose en semanas o meses (subaguda), y generalmente es ms rpida que las distroas musculares (aos),
con las que podra confundirse.
Orientacin
ENARM
Tema poco importante, pero
en el que se debe manejar
con soltura su cuadro clnico
(principalmente cutneo)
y recordar su posible origen
paraneoplsico. Hay que
diferenciarlo de la polimialgia
reumtica y bromialgia.
13
POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS
Aspectos esenciales
1
La polimiositis es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por un infltrado infamatorio de la musculatura es-
triada que la destruye.
2
Hay que sospecharla ante una debilidad muscular proximal.
3
Se caracteriza por debilidad muscular, elevacin de enzimas musculares (CPK), alteracin del electromiograma y biopsia
muscular patolgica con infltrado infamatorio y destruccin de fbras.
4
Cuando adems hay manifestaciones cutneas, se habla de dermatopolimiositis. En este caso, por encima de los 55 aos,
se deber descartar la presencia de neoplasias.
5
El sndrome antisintetasa se caracteriza por miositis, fbrosis pulmonar, artritis no erosiva y fenmeno de Raynaud.
100
Manual CTO de Medicina y Ciruga 13 Polimiositis y dermatomiositis
El comienzo del cuadro viene marcado por la presencia de di-
cultad inicial para la realizacin de actividades diarias, tales
como levantarse de una silla, subir escaleras o levantar los brazos.
Aparece disfagia por afectacin de la musculatura estriada de la
faringe y del tercio superior del esfago. Las mialgias no son un
sntoma habitual, y slo el 20% de los pacientes las presentan a
la palpacin muscular. La afectacin de los msculos oculares y
faciales es excepcional.
La PM como entidad aislada es rara, siendo ms frecuente que apa-
rezca asociada a alguna alteracin del tejido conjuntivo (LES, escle-
rosis sistmica, etc.) o infeccin vrica o bacteriana.
Dermatopolimiositis (DM). Clnicamente se maniesta como una
miopata inamatoria superponible a la PM, acompaada de lesio-
nes cutneas en forma de eritema localizado o difuso, erupcin ma-
culopapular, dermatitis eccematoide descamativa, y ms raramente,
dermatitis exfoliativa.
La erupcin eritematoedematosa de coloracin violcea (heliotro-
po) se observa en zonas fotoexpuestas, como prpados superiores,
puente de la nariz, mejillas (en alas de mariposa), frente, trax,
codos, rodillas, nudillos y periungueales. Se aprecia en las manos
la aparicin de placas eritematosas afectando slo al dorso de los
nudillos (ppulas de Gottron) (Figura 48) que, cuando aparecen, son
muy tpicas de la enfermedad.
Figura 48. Ppulas de Gottron
La presencia de mialgias es ms propia de estas formas con afec-
tacin cutnea. Hasta en un 15% de los pacientes existe una neo-
plasia asociada, siendo las ms frecuentes en el ovario, la mama,
el colon, as como el melanoma y el linfoma no Hodgkin. Se debe
sospechar neoplasia subyacente cuando comience a edades avan-
zadas.
La DM suele aparecer como entidad aislada, aunque a veces co-
incide con otra afeccin del tejido conjuntivo, como la esclerosis
sistmica.
Miopata por cuerpos de inclusin. Es la miopata ms frecuente
en edades superiores a los 50 aos. Se trata de una miopata
inamatoria de curso insidioso (aos), donde ya en las fases ini-
ciales de la enfermedad puede apreciarse debilidad de la mus-
culatura distal (dicultad para abrochar botones, escribir, etc.)
y de la musculatura facial, a diferencia de lo que ocurre en la
polimiositis y dermatopolimiosistis. Asimismo, al contrario de lo
que sucede en la DM y en la PM, no responde al tratamiento con
corticoides.
Extramusculares
Los sntomas sistmicos, como la ebre, prdida ponderal, artralgias
o el fenmeno de Raynaud pueden aparecer especialmente en las
formas asociadas a otra alteracin del tejido conjuntivo.
La enfermedad pulmonar intersticial difusa es especialmente fre-
cuente en el sndrome antisintetasa, y puede aparecer precozmente
o llegar a preceder a las manifestaciones musculares.
La calcinosis en la dermatomiositis puede llegar a provocar ulcera-
ciones y drenaje de material blanquecino con riesgo de sobreinfec-
cin (Figura 49).
Figura 49. Calcinosis en la dermatopolimiosistis
Afectacin cardaca con alteraciones de la conduccin, miocarditis
e insuciencia cardaca.
La dermatopolimiositis amioptica se caracteriza por la presencia
de las lesiones cutneas caractersticas, sin debilidad muscular.
Puede producirse o no elevacin de enzimas musculares y altera-
ciones en el electromiograma, pero el diagnstico se realiza con la
biopsia muscular, no con la cutnea.
13.3. Diagnstico
Se basa en el cuadro clnico caracterstico, es decir, debilidad mus-
cular proximal, elevacin de enzimas musculares (CK, aldolasa, al-
teraciones electromiogrcas y en la biopsia. Los ANA aparecen en
el 20% de los pacientes; entre ellos, los anticuerpos anti-Jo 1 (anti
t-ARN sintetasa) se asocian a la enfermedad pulmonar intersticial,
dando nombre al denominado sndrome antisintetasa, que compren-
de la presencia de miositis, enfermedad intersticial pulmonar difusa,
manos de mecnico, artritis no erosiva y, con frecuencia, fenme-
no de Raynaud y sndrome del tnel del carpo. Los anticuerpos anti-
SRP se asocian a enfermedad muscular grave y afectacin cardaca,
y los anti-Mi 2 a la dermatopolimiositis clsica.
101
Reumatologa
El electromiograma constituye una prueba fundamental en el diag-
nstico de cualquier miopata. El hallazgo ms caracterstico en
las de tipo inamatorio, a diferencia de los procesos de denerva-
cin, es la presencia de ondas miopticas (ondas breves y de bajo
voltaje), con aumento de la actividad espontnea y potenciales de
brilacin.
En la biopsia, la afectacin muscular suele ser parcheada, por lo que,
para aumentar el rendimiento diagnstico, se ha de realizar sobre un
msculo que est afectado clnicamente. Se debe tener la precaucin
de no utilizar uno que haya sido estudiado con EMG, ya que la ina-
macin podra presentar falsos positivos.
Las principales alteraciones que se observan en el msculo son inl-
trados inamatorios (Figura 50) (linfocitos, macrfagos, clulas plas-
mticas y escasos eosinlos y neutrlos), y la destruccin de bras
musculares con reaccin fagocitaria.
Figura 50. Biopsia muscular en la polimiositis
En la polimiositis el inltrado inamatorio permanece dentro de los
fascculos musculares. En la dermatopolimiositis el inltrado es pe-
rivascular y est alrededor, ms que en el interior del msculo. La
atroa perifascicular es diagnstica de polimiositis aun en ausencia
de inamacin.
En la miopata de cuerpos de inclusin existen inltrados inamatorios
endomisiales con invasin de las bras musculares. Es tpica la presen-
cia de inclusiones granulares baslas en los bordes de vacuolizacio-
nes de las bras musculares (vacuolas ribeteadas).
La RM es ecaz para demostrar la alteracin morfolgica del msculo y
permite elegir un msculo rentable para realizar la biopsia (Tabla 55).
!
RECUERDA
En la biopsia se suele observar un inltrado inamatorio de clulas
mononucleares con macrfagos y necrosis de la bra muscular.
DERMATOMIOSITIS POLIMIOSITIS
MIOPATA CUERPOS
INCLUSIN
Relacin V/H 1/2 1/2 3/1
Edad debut Nios-adultos Ms de 18 aos > 50 aos
Localizacin Proximal simtrica
Proximal
simtrica
Proximal y distal,
asimtrica
Disfagia/
disfona
10-20% 10-20% 60%
Lesiones
cutneas
S
(patognomnico)
No No
Niveles
de CPK
Elevados Elevados A menudo normales
Anticuerpos AntiMi 2 (DM clsica) 30-40% Negativos
Biopsia
Infltrado
perimisial
y perivascular,
de linfocitos B y T
(CD4)
Infltrado
endomisial
de linfocitos T
(CD8)
Infltrado endomisial
de linfocitos T (CD8)
Vacuolas ribeteadas
EMG Mioptico Mioptico
Mioptico/
neuroptico
Tabla 55. Caractersticas de las miopatas infamatorias
13.4. Tratamiento
Tanto la polimiositis como la dermatopolimiositis son enfermedades
potencialmente mortales, por lo que el tratamiento con esteroides por
va oral en altas dosis, asociados casi siempre a inmunosupresores est
justicado.
Corticoides. Es el tratamiento de eleccin. Las dosis establecidas
son de 1 a 2 mg/kg/da. La hidroxicloroquina es capaz de mejorar el
rash cutneo resistente a esteroides.
Inmunosupresores. Se administran en los casos que no responden a
los corticoides, si los efectos secundarios de estos son intolerables o
si no se puede reducir la dosis. La azatioprina y el metotrexato son
los frmacos que ms se utilizan.
Inmunoglobulina intravenosa en los casos que no respondan a las
medidas anteriores.
En los casos asociados a neoplasia, el tratamiento de esta mejora el
cuadro muscular, aunque tambin suelen responder al tratamiento con
corticoides.
102
Manual CTO de Medicina y Ciruga 13 Polimiositis y dermatomiositis
Paciente de 45 aos que, desde hace un mes, presenta debilidad a nivel
de cintura escapular y pelviana. En la piel, se observa edema palpebral y
coloracin eritematoviolcea periorbitaria, as como lesiones eritemato-
descamativas sobre prominencias sea de dorso de manos. El diagnstico
sera:
3) Dermatomiositis.
4) Eritema polimorfo.
RC: 3
Una mujer de 45 aos consulta por presentar debilidad muscular en las
cinturas escapular y pelviana, de dos meses de evolucin. La analtica en
sangre muestra un valor de CPK de 2.520 U/l (valor normal < 200) y de tran-
saminasas elevadas. Un estudio electromiogrfco presenta potenciales de
unidad motora de baja amplitud y polifsicos. Una biopsia muscular mues-
tra necrosis de las fbras musculares e infltrados infamatorios linfocita-
rios. Qu diagnstico le parece ms probable en esta paciente?
1) Dfcit de miofosforilasa (Enfermedad de Mc Ardle).
2) Miastenia gravis.
3) Distrofa muscular de Duchenne.
4) Polimiositis.
RC: 4
103
Reumatologa
14.1. Denicin
La artrosis es la enfermedad articular con mayor prevalencia en la poblacin adulta y con una incidencia que
aumenta con la edad.
El Colegio Americano de Reumatologa realiz en 1984 una clasicacin de la artrosis que sigue siendo utiliza-
da. En su forma primaria o idioptica, que es la ms frecuente, no existe ningn factor predisponente identica-
ble. La artrosis secundaria es indistinguible de la idioptica, pero con una causa subyacente.
Dentro de las formas idiopticas se distinguen la artrosis localizada en las manos (ndulos de Heberden y
Bouchard, etc.), pie (hallux valgus, hallux rigidus, etc.), rodilla (compartimento medial, lateral y femororrotu-
liano), cadera (excntrica, concntrica o difusa), de columna (articulaciones aposarias, discos vertebrales,
espondilosis, hiperstosis) y otras localizaciones aisladas o en forma de artrosis generalizada (tres o ms reas
de artrosis localizada).
Dentro de las formas secundarias se incluyen las secundarias a causas traumatolgicas o congnitas (luxa-
cin congnita de cadera), metablicas (hemocromatosis), endocrinolgicas (acromegalia, HPT, diabetes,
obesidad, hipotiroidismo), depsito de cristales de calcio (PPCD, hidroxiapatita), enfermedades seas o arti-
culares (necrosis avascular, enfermedad de Paget) o neuroptica (articulacin de Charcot).
La artrosis afecta a ms del 50% de los sujetos con edad superior a 65 aos. La artrosis de rodilla es la principal
causa de discapacidad crnica en ancianos.
Hasta los 55 aos, cuando aparece algn tipo de artrosis, las zonas afectadas no varan dependiendo del sexo;
sin embargo, en las personas ms ancianas, la cadera est ms afectada en los varones, y la base del primer dedo
de la mano y la rodilla en las mujeres.
Los factores hereditarios quedan demostrados, ya que las hijas de mujeres con artrosis de las interfalngicas
distales (ndulos de Heberden) tienen una probabilidad mayor de presentar la misma afectacin. No obstante,
el factor de riesgo ms importante para la artrosis es la edad. Es posible que la degeneracin del cartlago con el
envejecimiento sea un buen sustrato para el desarrollo de este trastorno.
Otros factores de riesgo de desarrollo de artrosis son los traumatismos y el uso repetido de la articulacin. La
obesidad tambin lo es para la artrosis de rodilla.
Orientacin
ENARM
Hay que recordar su clnica,
radiologa (diferenciarla
de la de la AR)
y actitud teraputica.
Es conveniente echar un
vistazo a los nuevos frmacos
que se estn empleando.
14
ARTROSIS
Aspectos esenciales
1
La clnica caracterstica de la artrosis es el dolor de caractersticas mecnicas, limitacin funcional y, en ocasiones, de-
rrame articular con caractersticas de lquido sinovial normal (alta viscosidad, pocas clulas, glucosa normal y protenas
bajas).
2
La analtica no mostrar alteraciones. Los reactantes de fase aguda, como la VSG o la PCR, son normales, a diferencia de
los procesos infamatorios.
3
Las caractersticas radiolgicas tpicas son la disminucin del espacio articular, la esclerosis del hueso subcondral, los
osteoftos marginales y las geodas.
4
El tratamiento se inicia con medidas fsicas y analgesia con paracetamol. Pueden ser tiles los AINE, el cido hialurnico
intraarticular y el condroitn sulfato oral. El tratamiento quirrgico es una opcin si fracasa el tratamiento conservador.
104
Manual CTO de Medicina y Ciruga 14 Artrosis
En la artrosis primaria los exmenes de laboratorio son normales. Se-
guidamente se exponen varios datos que recuerdan las caractersticas
fundamentales para el diagnstico de esta enfermedad:
Hemograma y bioqumica elemental normal.
VSG y otros reactantes de fase aguda normales.
Ausencia de factor reumatoide y anticuerpos antinucleares.
Lquido sinovial no inamatorio.
Hallazgos radiolgicos caractersticos:
- Disminucin irregular o pinzamiento del espacio articular.
- Esclerosis subcondral.
- Osteotos.
- Geodas.
- Deformidad articular.
Formas clnicas ms importantes
Artrosis de las interfalngicas distales. Se produce un engrosamiento
progresivo del dorso de la articulacin hasta formar los ndulos de
Heberden. Su aparicin es ms frecuente en mujeres con edades supe-
riores a 40 aos, con asociacin familiar.
Artrosis de interfalngicas proximales. Suele asociarse a la afectacin
de las interfalngicas distales, aunque es menos frecuente. Se produce
una deformidad caracterstica que se denomina ndulos de Bouchard
(Figura 51).
Figura 51. Ndulos de Bouchard
Artrosis trapeciometacarpiana. Tambin denominada rizartrosis o
artrosis del pulgar. Suele asociarse a la aparicin de ndulos de He-
berden. Tambin es ms frecuente en mujeres. Da lugar a una mano
de aspecto cuadrado. Suele producir pocos sntomas, aunque pueden
tener dolor y limitacin en la funcin al coger objetos entre el ndice
y el pulgar.
Artrosis coxofemoral (Figura 52). Es una de las formas de artrosis ms
incapacitante, junto con la de la rodilla. En ms de la mitad de los casos
es secundaria a anomalas del desarrollo, como la luxacin congnita
de cadera, las displasias acetabulares, la episilisis, la enfermedad de
Perthes, la dismetra de miembros inferiores, la coxa vara o valga, la ne-
crosis avascular de la cabeza femoral, la coxitis inamatoria o sptica,
los traumatismos y la enfermedad de Paget.
La clnica caracterstica es el dolor inguinal, que se vuelve ms intenso
con la marcha, y mejora con el reposo.
14.2. Anatoma patolgica
La alteraciones se producen, sobre todo, en las reas de sobrecarga
del cartlago articular. Aparece un reblandecimiento focal, aumen-
tando el contenido en agua y disminuyendo el de proteoglicanos,
con proliferacin de condrocitos que muestran gran actividad. Se-
guidamente aparecen suras superciales, tangenciales o perpen-
diculares, que proporcionan un aspecto brilar al cartlago. Por l-
timo, aparecen lceras profundas en el cartlago que se extienden
hasta el hueso.
El hueso subcondral responde a la agresin aumentando la densidad
(esclerosis sea) y formando excrecencias seas en los mrgenes arti-
culares (osteotos).
Se puede observar, en ocasiones, la formacin de geodas (quistes in-
traseos) yuxtaarticulares, bien delimitadas, que contienen restos trabe-
culares y de mdula sea, originados por la hiperpresin articular que
escapa por las suras de la cortical.
Existe con frecuencia gran disparidad entre las lesiones radiolgi-
cas, la intensidad de los sntomas y la capacidad funcional en la
artrosis.
En las artrosis evolucionadas puede haber cierto grado de sinovitis
reactiva.
Los sntomas caractersticos son el dolor, la rigidez articular, la limi-
tacin para la movilidad y la prdida de funcin. Las manifestacio-
nes clnicas se instauran de forma insidiosa, durante meses o aos de
evolucin.
El dolor es de caractersticas mecnicas, empeorando con el uso de
la articulacin y mejorando con el reposo, aunque en fases avanzadas
de la enfermedad puede aparecer dolor en reposo, sobre todo en la
coxartrosis. La rigidez de la articulacin afectada despus del reposo
es de breve duracin, a diferencia de la que se puede observar en pro-
cesos inamatorios, como la artritis reumatoide, donde persiste ms de
una hora.
!
RECUERDA
El factor de riesgo ms importante es la edad (como en el Alzheimer y el
Parkinson).
La exploracin fsica de la articulacin con artrosis muestra dolor a la
palpacin y tumefaccin sea o de partes blandas (sinovitis o derra-
me articular). La movilizacin de la articulacin delimita el arco de
movimiento y el grado de afectacin funcional. La crepitacin sea es
caracterstica. En fases avanzadas pueden evidenciarse deformidades
articulares ms o menos graves.
A diferencia de los procesos articulares inamatorios, no se encuentran
signos clnicos ni analticos de afectacin sistmica. Los parmetros
analticos de inamacin (VSG, PCR, etc.) permanecen normales, y el
lquido sinovial es de tipo no inamatorio (vase Tabla 2. Anlisis del
lquido sinovial).
105
Reumatologa
Figura 52. Artrosis de cadera
La impotencia funcional se traduce en cojera o dicultad para sen-
tarse o levantarse de una silla. En la exploracin fsica se observa
dolor y disminucin de la rotacin interna articular. Posteriormen-
te, afecta a la extensin, la rotacin externa, la abduccin y la
exin.
Artrosis de rodilla. Predomina en mujeres, con comienzo habi-
tualmente unilateral y con tendencia posterior a hacerse bilateral.
Es menos habitual que la artrosis de manos y pies, y ms que la
de cadera. La afectacin ms frecuente es la degeneracin artrsi-
ca del compartimento femorotibial medial o interno, aislado o en
asociacin con el femororrotuliano. Si la enfermedad predomina
en los compartimentos femorotibilales, el dolor se localiza en la
interlnea articular. Si predomina en el compartimento femororro-
tuliano, el dolor es ms intenso en la cara anterior de la rodilla,
acentundose en los movimientos que implican el deslizamiento
de la rtula sobre la trclea femoral, como por ejemplo, al subir y
bajar escaleras.
Artrosis vertebral. Se origina en la degeneracin del disco interver-
tebral y del cartlago de las articulaciones posteriores. Se denomina
espondilosis a la enfermedad degenerativa de los discos, y artrosis ver-
tebral cuando se ven afectadas las articulaciones interaposarias.
En la columna cervical, los cambios degenerativos predominan en los
segmentos C5-C6 y C6-C7. La clnica ms habitual es el dolor modera-
do en el cuello, pero pueden producirse cuadros de cervicobraquialgia
o mielopata cervical compresiva.
En la columna dorsal es muy frecuente la artrosis en las personas ma-
yores de 75 aos. El dolor suele producirse en los movimientos de ro-
tacin del tronco, un movimiento que tiene lugar principalmente entre
las vrtebras D5 y L3. La espondilosis lumbar es un hallazgo muy fre-
cuente en edades superiores a los 70 aos, sobre todo, entre las vrte-
bras L4-L5 y L5-S1.
14.4. Tratamiento
Al no existir ninguna teraputica ecaz, las medidas que se deben to-
mar ante un paciente con artrosis deben ir encaminadas ms bien a
disminuir el dolor y mantener la funcin articular.
Tratamiento farmacolgico. Es un tratamiento sintomtico. Con fre-
cuencia el dolor se controla con analgsicos del tipo paracetamol.
Los AINE generalmente alivian el dolor, ms probablemente por su
efecto analgsico que por el antiinamatorio, y estn indicados si
con los frmacos iniciales no se consigue alivio ecaz o si existen
signos de inamacin en las zonas afectadas. Por otro lado, se ha
aprobado la inyeccin intraarticular de cido hialurnico en pa-
cientes con artrosis de rodilla que no han respondido a otras tera-
pias, farmacolgicas y no farmacolgicas. Puede administrarse tam-
bin otros componentes del cartlago articular, como el condroitn
sulfato oral el sulfato de glucosamida o la diacerena.
!
RECUERDA
El condroitn sulfato se administra por va oral, mientras que el cido hialu-
rnico, por va intraarticular.
Los glucocorticoides sistmicos no estn indicados en el tratamiento
de la artrosis. No obstante, la administracin intraarticular o pe-
riarticular de un preparado glucocorticoide de accin prolongada
puede producir mejora sintomtica.
Reduccin de la carga articular. Todas las medidas que reduzcan
la carga sobre las articulaciones artrsicas van a redundar en un
benecio sintomtico del paciente (prdida de peso, medidas de
descarga como bastones o muletas, etc.).
Rehabilitacin. Incluye fundamentalmente la aplicacin de calor
con nes analgsicos y la cinesiterapia para mantener la funcin
articular. Suelen preferirse los ejercicios isomtricos a los iso-
tnicos, ya que los primeros reducen al mnimo la sobrecarga
articular.
Tratamiento quirrgico. Es conveniente estimar este tratamiento en
los pacientes con dolor intratable y/o alteracin grave de la funcin
articular. La ciruga est especialmente indicada en la cadera y en
la rodilla, mediante artroplastia total u osteotoma.
Cul de los siguientes hallazgos radiogrfcos NO es caracterstico de la
artrosis?
1) Disminucin asimtrica del espacio articular.
2) Esclerosis sea.
3) Geodas subcondrales.
4) Osteopenia yuxtaarticular (osteopenia en banda).
RC: 4
106
Manual CTO de Medicina y Ciruga 14 Artrosis
Case study
80-year-old male with a diabetes diagnose more than 10 years ago, com-
plained about spine stifness since 10 years ago. The anamnesis showed no
pain. Physical examination showed a large decrease in the fexoextencin,
lateral fexion and rotation of the cervical spine. The dorsal and lumbar spi-
ne were also limited. Radiology showed calcifcations in the vertebral bo-
dies forming intervertebral bone bridges, which predominated in the right
side, the disc space was preserved. What is your diagnosis?
1) Ankylosing spondylitis.
2) Osteoarthritis of the spine.
3) Vertebral ankylosing hyperostosis of Forestier-Rotes.
4) Melorheostosis.
Correct answer: 2
107
Reumatologa
15.1. Policondritis recidivante
Se trata de una enfermedad inamatoria crnica de etiologa desconocida, caracterizada por la afectacin del
cartlago, especialmente auricular, y que, en ocasiones, se acompaa de manifestaciones viscerales renales,
cardacas o de vasculitis. Es un cuadro poco frecuente, que aunque se puede producir a cualquier edad, afecta
predominantemente a personas con edades comprendidas entre los 40 y 60 aos. No muestra predominio se-
xual, se ha descrito en todas las razas y se asocia al HLA-DR4.
Patologa
La alteracin fundamental es la prdida de proteoglucanos, que se maniesta histolgicamente por la au-
sencia de basolia. Se produce un inltrado inamatorio formado por PMN en las fases iniciales y clulas
mononucleares posteriormente. Progresivamente, el tejido cartilaginoso afectado se sustituye por tejido de
granulacin, y nalmente, por brosis y calcicacin. El 30% de los pacientes presentan otra enfermedad
reumatolgica de naturaleza autoinmunitaria asociada (vasculitis sistmica, artritis reumatoide, LES y sndro-
me de Sjgren).
La manifestacin ms habitual y precoz suele ser la condritis auricular, que se produce en el 85% de los pacien-
tes, la afectacin suele ser bilateral y se caracteriza por dolor, tumefaccin y eritema de la zona cartilaginosa de
la oreja, respetando los lbulos, ya que estos carecen de cartlago.
La afectacin nasal se produce en el 55% de los pacientes. Se maniesta con dolor, tumefaccin y eritema en
el puente nasal, que se acompaa de congestin nasal, epistaxis o rinorrea. En las formas ms avanzadas, la
inamacin persistente del cartlago puede originar una destruccin del tabique y producir una nariz en silla
de montar.
Orientacin
ENARM
De este ltimo tema, hay que
quedarse con la presentacin
tpica de la policondritis
recidivante, la osteoartropata
hipertrca y la polimialgia
reumtica. Tambin se debe
recordar las enfermedades
que producen artropata
neuroptica.
Aspectos esenciales
1
La policondritis recidivante es una enfermedad infamatoria caracterizada por la afectacin del cartlago (auricular y
nasal) con manifestaciones viscerales renales, cardacas y vasculitis.
2
La enfermedad que con ms frecuencia produce artropata neuroptica es la diabetes mellitus, estando localizada en el
pie. La artropata se localiza en el hombro en la siringomielia, y en caderas y rodillas en la tabes dorsal.
3
La osteoartropata hipertrfca se caracteriza por la presencia de dedos en palillo de tambor con uas en vidrio de reloj,
artritis y periostitis. Se asocia a patologa infamatoria crnica y tumoral de la cavidad torcica.
4
La polimialgia reumtica presenta dolor y rigidez muscular en cuello, cintura escapular y pelviana, en sujetos de ms
de 50 aos. Tiene VSG muy elevada con enzimas musculares normales. El tratamiento son corticoides en dosis bajas, si
aparece aislada, y en dosis altas si forma parte de la arteritis de la temporal.
15
OTRAS ARTROPATAS
108
Manual CTO de Medicina y Ciruga 15 Otras artropatas
La distribucin de la artropata neuroptica depende del proceso neu-
rolgico que la desencadena. En el siglo pasado, la tabes dorsal era la
causa ms frecuente y la artropata se localizaba en cadera, rodilla y
tobillo. Actualmente, la causa ms comn es la polineuropata diab-
tica, que produce una artropata neuroptica en el tarso y metatarso-
falngicas.
!
RECUERDA
Suele aparecer en el pie del diabtico debido a la polineuropata sensi-
tiva y a la alteracin vascular perifrica.
En la poblacin infantil, la causa ms habitual es el mielomeningocele.
Asimismo, se puede producir en la siringomielia (glenohumeral, codo
y carpo), la amiloidois, la lepra o las inyecciones intraarticulares repe-
tidas de forma excesiva.
El procedimiento de actuacin se limita a la estabilizacin de la ar-
ticulacin afectada (artrodesis), ya que el tratamiento del proceso
neurolgico causal no suele mejorar la alteracin articular y la des-
carga e inmovilizacin de las articulaciones afectadas suelen ser in-
sucientes.
15.3. Osteoartropata hipertrca
Se caracteriza por la deformidad de los dedos en palillo de tambor,
periostitis y artritis. La forma secundaria, que se produce en diferentes
procesos patolgicos, especialmente pulmonares, es la ms habitual y
afecta a adultos. Aunque la presencia de dedos en palillo de tambor
casi siempre es expresin de la osteoartropata hipertrca (OAH), es-
tas pueden aparecer de forma aislada (Figura 53).
Figura 53. Osteoartropata hipertrfca
Patologa
Suelen afectarse principalmente las disis de los huesos largos de las
extremidades. El periostio se eleva y se deposita hueso neoformado por
debajo del mismo. Posteriormente se van asentando sucesivas capas
que radiolgicamente se maniestan como engrosamiento cortical.
La mitad de los pacientes padece artritis, y hasta en el 35% de ellos
esta es la manifestacin inicial. Las alteraciones oculares pueden ser
mltiples, produciendo conjuntivitis, queratitis, escleritis, epiescleritis,
e incluso ulceraciones corneales que causan ceguera. Se producen en
el 50% de los pacientes.
Los cartlagos traqueales y larngeos se afectan tambin en la mitad
de los pacientes que sufren esta enfermedad. Su alteracin cursa con
ronquera, dolor a la palpacin de la laringe y tos seca.
Otra manifestacin menos frecuente es la afectacin cardaca (5%),
sobre todo, en forma de insuciencia artica, y menos frecuentemen-
te, como pericarditis, miocarditis o aneurismas de la aorta torcica o
abdominal. Se pueden encontrar alteraciones cutneas mltiples como
prpura, eritema nodoso, eritema multiforme, urticaria o livedo reticu-
laris. Se puede producir glomerulonefritis necrotizante, con o sin vas-
culitis asociada.
La enfermedad suele cursar de forma episdica y recidivante en la ma-
yora de los casos.
Generalmente suelen ser inespeccas. Se puede encontrar anemia de
trastornos crnicos, elevacin de la VSG, factor reumatoide o ANA en
ttulos bajos, e incluso se pueden encontrar ANCA, tanto con patrn
citoplasmtico como perinuclear.
Diagnstico
El diagnstico es clnico, y solamente se precisa la conrmacin
histolgica en las formas de presentacin clnica atpica. El diag-
nstico diferencial se plantea fundamentalmente con las enfer-
medades en las que se produce afectacin destructiva nasal. El
principal rasgo diferencial con estas enfermedades es la condritis
auricular.
Tratamiento
El tratamiento de los brotes se realiza con corticoides en dosis altas
(1 mg/kg/da). En los casos en los que no haya respuesta, pueden ser
necesarios los inmunosupresores.
15.2. Artropata neuroptica
(de Charcot)
Se trata de una forma agresiva de artropata degenerativa que se pro-
duce en articulaciones de miembros que, por diferentes causas, han
perdido la sensibilidad algsica, propioceptiva y los reejos. Estos d-
cit permiten que las articulaciones de la extremidad afectada estn
sometidas a repetidos traumatismos (por no existir los mecanismos de
defensa habituales), originando un dao progresivo de la articulacin,
que acaba produciendo una destruccin de esta.
109
Reumatologa
Etiologa
La forma primaria puede ser idioptica (en raras ocasiones) o fami-
liar (enfermedad de Touraine-Solente-Gol), tambin denominada
paquidermoperiostitis por la tendencia a producir hipertroa cutnea
generalizada. Se hereda con un patrn autosmico dominante y las
manifestaciones articulares aparecen aos despus de la afectacin
cutnea.
La forma secundaria aparece relacionada con mltiples enfermedades,
entre las que las ms habituales son las neoplasias torcicas (carcinoma
broncognico y tumores pleurales) aunque las infecciones pulmonares
crnicas, la brosis qustica, la neumonitis intersticial crnica y la sar-
coidosis pueden producirla. Asimismo, se puede encontrar en casos de
cardiopata congnita con cortocircuito derecha izquierda, endocardi-
tis bacteriana, enfermedades inamatorias intestinales y neoplasias de
tracto gastrointestinal.
!
RECUERDA
Las formas secundarias no slo lo son a patologa respiratoria, sino tam-
bin a patologa gastrointestinal y cardaca.
La afectacin unilateral debe hacer sospechar la presencia de una al-
teracin vascular subyacente, como las fstulas arteriovenosas de los
vasos braquiales o los aneurismas de aorta o arteria subclavia. La afec-
tacin aislada de los dedos de los pies puede encontrarse en los aneu-
rismas de aorta abdominal.
Los sntomas musculoesquelticos pueden preceder en meses a los sn-
tomas de la enfermedad subyacente. Se produce ms rpidamente si se
asocia a tumores malignos. La periostitis produce dolor o quemazn en
las extremidades. La artritis o las artralgias suelen ser muy dolorosas,
aunque el lquido sinovial es poco abundante y de caractersticas es-
casamente inamatorias. La deformidad de los dedos no se acompaa
de dolor, y se caracteriza por la prdida del ngulo normal de la ua
y por el ensanchamiento de los dedos debido a tumefaccin de los
tejidos blandos.
La radiologa muestra el engrosamiento de la cortical producido por la
aposicin peristica, y en fases ms avanzadas, la reabsorcin de los
extremos distales de las falanges. Los estudios radioisotpicos ponen de
maniesto una captacin lineal en las disis que puede preceder a los
cambios en la radiologa convencional.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad subyacente, de ser ecaz, es posible
que consiga la reversin de esta. Los antiinamatorios no esteroideos
pueden ser ecaces en el control del dolor.
Las formas primarias son, en la mayora de los casos, autolimitadas.
15.4. Fibromialgia
Es un proceso frecuente, de naturaleza no inamatoria, que afecta pre-
dominantemente a mujeres en torno a los 50 aos, y que se caracteriza
por dolorimiento generalizado, rigidez, parestesias, sueo no reparador
y fatigabilidad.
Se desconoce cul es la etiologa concreta de la enfermedad, a pesar
de que se han propuesto diferentes mecanismos, entre ellos la altera-
cin de la fase 4 del sueo (no REM), factores psicolgicos (ansiedad,
depresin, rasgos hipocondracos), alteraciones del sistema nervioso
autnomo o anomalas musculares.
Determinadas enfermedades se encuentran asociadas a la bromialgia,
compartiendo con ella la inuencia de las alteraciones psicolgicas en
su desarrollo, como el colon irritable, las cefaleas migraosas, el sn-
drome seco, la dismenorrea o el sndrome premenstrual.
Los pacientes se quejan de dolor generalizado, al menos 3 meses, y ri-
gidez en el tronco y la cintura escapular y pelviana, as como debilidad.
Tienen mala tolerancia al ejercicio, que adems suele exacerbar el dolor.
La exploracin fsica no muestra nunca signos inamatorios. La ma-
nifestacin ms caracterstica es la presencia de dolor selectivo a la
palpacin de determinados puntos (puntos gatillo) (Figura 54). Pue-
den existir ndulos subcutneos en las reas dolorosas a la palpacin.
La poblacin sana puede presentar tambin estos ndulos, aunque en
estos casos no resultan dolorosos.
Figura 54. Puntos gatillo en la fbromialgia (bilateral)
Las exploraciones complementarias son caractersticamente norma-
les, incluyendo PCR y VSG. La enfermedad suele tener un curso
crnico con intensidad variable.
110
El manejo de estos pacientes comienza por explicarles la naturaleza del
proceso, habitualmente crnico, pero no invalidante ni deformante. El
uso de los AINE slo alivia parcialmente los sntomas y se deben evitar
otras medidas ms agresivas como los corticoides o analgsicos opiceos.
La administracin de antidepresivos tricclicos promueve el sueo re-
parador, incrementa los movimientos oculares no rpidos (Fase 4 no-
REM) del sueo y el efecto de las endornas para el alivio del dolor.
La administracin de uoxetina y paroxetina (inhibidores de la recap-
tura de serotonina) producen moderada mejora del sueo, alivio del
dolor y de la sensacin de bienestar en el paciente con bromialgia.
Se recomienda la terapia cognitiva para mejorar la funcin y los trastor-
nos del sueo en el paciente con bromialgia. La terapia cognitivo con-
ductual aislada slo ha demostrado efectividad en algunos pacientes.
Existe evidencia de que un programa de ejercicio individualizado, in-
cluyendo ejercicios aerbicos y de fortalecimiento, puede ser benco
en algunos pacientes con bromialgia.
!
RECUERDA
Los frmacos ms efcaces son los ansiolticos y antidepresivos.
15.5. Polimialgia reumtica
Es una enfermedad comn, caracterizada por la presencia de dolor,
rigidez e impotencia funcional, predominantemente en la cintura esca-
pular y pelviana. Este trastorno afecta de forma casi exclusiva a pacien-
tes con edades superiores a los 50 aos, y es ms frecuente en mujeres.
Suele tener un comienzo progresivo, en el que los sntomas de dolor,
rigidez e impotencia funcional van aumentando de intensidad hasta
hacerse muy invalidantes. En ocasiones, se acompaa de sinovitis, pu-
diendo aparecer, asimismo, sntomas generales inespeccos, como
ebre, prdida de peso, astenia y anorexia.
La enfermedad aparece asociada en ocasiones a la arteritis de la tem-
poral pero, a diferencia de esta, cuando la polimialgia aparece aislada,
no produce afectacin visceral ni ceguera.
!
RECUERDA
La polimialgia reumtica se trata con corticoides a dosis bajas. Sin em-
bargo, en los casos en los que se asocia a arteritis de la temporal se
requieren dosis altas para prevenir la prdida de visin.
Las dos alteraciones caractersticas son la elevacin de la VSG (que
es adems un buen parmetro indicador de actividad) y la ane-
mia normocrmica normoctica. Asimismo, puede estar elevada la
fosfatasa alcalina, sin embargo, y aunque la clnica es predomi-
nantemente muscular, no se detectan alteraciones de las enzimas
musculares.
Diagnstico
El cuadro clnico es bastante caracterstico. Adems, la respuesta es-
pectacular a la administracin de corticoides apoya el diagnstico.
Tratamiento
La administracin de corticoides en dosis bajas (15-20 mg/da) controla
los sntomas de la enfermedad.
A modo de resumen a continuacin se incluye la Figura 55 que sinteti-
za las principales enfermedades reumatolgicas que se han expuesto a
lo largo de la Seccin de Reumatologa.
111
Reumatologa

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
ENTESITIS
Asimtrica, varn joven
FR (-), HLA B27 (+)
Grandes articulaciones
Miembro inferior
Sindesmofitos
Sacroiletis
ARTROPATAS CON AFECTACIN OCULAR
SJGREN: queratoconjuntivitis seca, xerostoma, lceras corneales...
BEHET: uvetis, lceras genitales y orales, patergia (+), oligoartritis...
REITER: conjuntivitis, uretritis, artritis, balanitis circinada...
ARTRITIS REUMATOIDE: escleritis y epiescleritis
ESPONDILITIS ESCLEROSANTE: uvetis anterior
HOMBRO DOLOROSO
Tendinitis del manguito de los rotadores
Tendinitis bicipital
Bursitis subacromial
Cervicobraquialgia
Depsito de hidroxiapatita
(hombro de Milwaukee)
Bolsa subacromial
Bolsa subacromial
Cpsula
articular
Deltoides
Tendn cabeza larga m. bceps
OSTEOMALACIA
Pseudofracturas
de Looser-Milkman
ARTROPATA PSORISICA
ENTESITIS
FR (-)
Psoriasis
Tipos:
Poliarticular
Asimtrica
IFD
Mutilante
Falange distal
Falange proximal
Lpiz
en copa
ENFERMEDAD DE PAGET
Edad avanzada
Recambio seo aumentado
Fosfatasa alcalina e hidroxiprolina
Ca
2+
y VSG normal
Sordera
Nefrolitiasis
Sarcoma
Compresin medular
Fracturas patolgicas
Vrtebra en marco Tibia en sable
ARTRITIS
REUMATOIDE
SINOVITIS
Simtricas, mujer joven
FR (+), rigidez matutina
Pequeas articulaciones
Mueca, MCF, IFP, no IFD
Miembro superior e inferior
Ndulos subcutneos: codo
Luxacin atloaxoidea
Erosiones
subcondrales
Osteoporosis
en banda
Sacroiletis
Sindesmofitos
ARTROSIS
DESTRUCCIN del cartlago hialino
Edad avanzada
Lquido sinovial mecnico
Dolor se alivia con el reposo
IFD: ndulos de Heberden
IFP: ndulos de Bouchard
Columna
en caa de bamb
Geodas
Esclerosis
subcondral
Disminucin del
espacio articular
Osteofitos
CONDROCALCINOSIS
Cristales romboidales
Birrefringencia positiva
Ligamento triangular del carpo
Snfisis del pubis
Rodilla
GOTA
Cristales en forma de aguja
Birrefringencia negativa
1. metatarsofalngica
Figura 55. Resumen de las principales enfermedades reumatolgicas
112
Un fumador de 68 aos consulta por presentar, en los ltimos dos meses,
dolor intenso en ambas regiones tibiales anteriores, artritis de rodilla y
tobillo y acropaquias. Una radiografa muestra periostitis en ambas tibias.
Qu estudio complementario, entre los siguientes, estara indicado reali-
zar, en primer lugar, al paciente?
1) Determinacin de factor reumatoide.
2) Radiografa simple de trax.
3) Buscar una paraprotena en plasma.
4) Gammagrafa sea.
RC: 2
Qu diagnstico le parece ms probable en un varn de 45 aos que
presenta condritis auricular, oligoartritis no erosiva, insuficiencia ar-
tica, epiescleritis y anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos negati-
vos?
1) Sndrome de Cogan.
3) Sndrome de Reiter.
4) Policondritis recidivante.
RC: 4
Case study
Which of the following statements is NOT true in the treatment of polymyal-
gia rheumatica?
1) You must ensure an adequate intake of calcium and vitamin D due to nons-
teroidal osteoporosis risk in elderly patients.
2) The treatment of choice is prednisone 60 mg daily for one week and down at
a rate of 10 mg per week and suspend.
3) In some patients the use of drugs such as methotrexate or azathioprine can
help reduce the need for steroids to control symptoms.
4) Most of the symptoms disappear wings 48-72 h of starting treatment.
Correct answer: 2
113
Reumatologa
A 60-year-old patient visits the physician due a monoarthritis such as the one
shown in the attached image. Taking into consideration the most probable
etiology, indicate the FALSE answer in regards to the attacks that occur within
the context of this disease [Figure 1a]:
1. In children, the knees are usually afected.
2. The attacks may be related to the use of diuretics.
3. Sometimes the plantar fascia may be afected.
4. They may be treated with NSAIDs.
5. Sometimes they are polyarticular.
Figure 1a.
What the image shows is a very clear case of podagra. This is the name for ar-
thritis of the frst metatarsophalangeal joint, and it is caused by arthritis due to
uric acid. Patients usually present pain, heat, blushing, functional impotence and
high tactile hyperesthesia (a simple brush of the bed sheets may bother them).
In order to discover the false answer, it is useful to review the most important
characteristics of gout:
Arthritis usually afects a single joint, typically the frst metatarsophalangeal
joint. Sometimes, especially in women, it may produce a polyarticular altera-
tion; therefore, answer no. 5 is correct. Remember that other peripheral joints
in the lower extremities may be afected, such as the plantar fascia (answer
no. 3 correct), the insertion of the Achilles tendon, other tenosynovial joints or,
even, arthrosic Heberdens nodes in elderly persons who already have them.
Much less frequently, there may be arthritis of joints such as the sternal ma-
nubrium joint, the sacroiliac joints or the spinal column, but these would be
exceptions.
As regards the treatment, colchicine is habitually used. However, you must
remember that it is badly tolerated due to its frequent gastrointestinal efects.
NSAIDs act in a less specifc manner, but they are also efective and are
used quite frequently. What you must be very clear about, in an acute gout
attack, is that you should never administer allopurinol. This drug may be used
in the treatment of intercritical gout when it is associated with hyperuricae-
mia, and you should also add colchicine, such that the variations in plasma
urate do not cause an acute attack.
Below, we briefy review how acute gouty arthritis is produced. It is usually
caused by an abrupt change in the concentration of plasma urate. For this
reason, any factors that cause a rapid increase or decrease of uricaemia may
precipitate arthritis. These include diuretics (answer no. 2), which would in-
crease the plasma concentration thereof. However, most frequently, gouty
arthritis is caused by a decrease in uricaemia.
The prevalence of hyperuricaemia in the general population ranges between 2%
and 15%. However, the prevalence of gout ranges between 1% and 4%. The rea-
son is that not all hyperuricaemic patients have gout. In fact, a sustained hyperu-
ricaemia for 20-40 years is necessary to cause gouty arthritis. This explains why
the typical patient is a male between 40-60 years of age (in women, it tends to
appear more often after menopause). Therefore, answer no. 1 is false. Gout does
not appear in children, since it requires a sustained hyperuricaemia for many
years, more than those of childhood.
Recommended reading 1
RECOMMENDED READING
Figure 1b. Gout.

Fuente: Garca Macarrn J. Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Editorial, 2012.
114
Manual CTO de Medicina y Ciruga Recommended reading
42-year-old male who, one year ago, presented erythematous, desquamative
lesions in the extensor surface of both elbows, without associated pruritus.
Six months later, he noticed swelling and pain in the interphalangeal joint
of the 1st fnger of the right hand and the interphalangeal joints of the 2nd,
3rd and 4th toes of the right foot. He has no history of pleuritis, diarrhoea,
lumbalgia, sciatica, iritis or urethritis. The physical examination shows the
aforementioned cutaneous lesions in the elbows and the scalp. Jointly with
the infammatory articular phenomena described, a sausage deformity
(dactylitis) is observed in the interphalangeal joints of the 3rd and 4th toes
of the left foot. The toenails present dotted lesions, onycholysis and palpable
horizontal ridges. Laboratory test: negative for ANA, rheumatoid factor and
luetic serology. Moderate hyperuricaemia. High IgA. PRC++, GSV 30 mm in
the frst hour. An X-ray is taken, which is shown in the attached image. Most
probably, the patient presents [Figure 2a]:
1. Rheumatoid arthritis.
2. Psoriatic arthritis.
3. Systemic lupus erythematous.
4. Amyloid arthropathy.
5. Arthritis associated with an infammatory intestinal disease.
Figure 2a.
Figure 2b. Rheumatoid arthritis with advanced afectation of the carpus.

Juxta-articular erosions and osteopaenia. Cubital deviation of the fngers.
Figure 2c. Severe psoriatic onychodystrophy.

This is a clinical case that includes almost all the typical elements of psoriatic ar-
thropathy. In fact, the clinical image that accompanies it is also very characteris-
tic. In it, you can see the pencil-in-cup destruction of the distal interphalangeal
joints (thinning of the distal end of the second phalanx and dilatation of the base
of the third). Note that the afected bone tends to become sclerotic. This is a very
signifcant diference with respect to rheumatoid arthritis, where osteopaenia
would occur. When the two ends of the phalanges afected in psoriatic arthro-
pathy are reabsorbed, we speak of a pencil-pencilimage.
In this clinical case, it is worth noting the presence of erythematous desqua-
mative lesions in the extensor side of the elbows. Evidently, psoriasis is being
described, and you may study the images thereof in the Chapter on Derma-
tology. On the other hand, typical nail lesions are mentioned (nail dotting,
onycholysis).
Psoriasis is a very frequent dermatological disease. It afects about 1%-2% of the
general population. However, the prevalence in persons who sufer from serone-
gative arthropathies increases to 20%. In turn, psoriatic patients also have a higher
prevalence of arthropathies than the general population.
Below, we provide a summary table of the diferent types of psoriatic arthropathy
(Figure 2d).
115
Reumatologa
Fuente: Garca Macarrn J. Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Editorial, 2012.
FREQUENCY SEX HLA CLINICAL SIGNS
Symmetric polyarticular 40% W DR4 No eye afectation
Similar to rheumatoid arthritis, but without nodules
Asymmetric oligoarthritis 30% M = W B17; Cw6 Afects the DIP joint in the upper and lower
extremities
DIP afectation 15% M DIP and nail afectation.
It evolves towards oligo- or polyarticular forms
Spondylitis 10% M B27 It is accompanied by peripheral articular afectation,
Achilles tendonitis
Infrequent eye afectation
30% of cases present intestinal manifestations
Mutilating form 5% M Phalangeal reabsorption. It may appear in isolation
or associated with the preceding ones.
Frequent sacroiliitis
Figure 2d. Types of psoriatic arthropathy.

117
Reumatologa
BIBLIOGRAFA
Reumatologa
Caete Crespillo JD, et al. Manual SER de las enfermedades reumticas, 5. ed. Buenos Aires; Mdica Panamericana, Madrid. 2008.
Fauci AS, Braunwald EB, Kasper DL, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine, 18
th
ed. McGraw-Hill, New York. 2011.
Font J, et al. Diagnstico y tratamiento de las enfermedades autoinmunes sistmicas, 3. ed. Caduceo Multimedia S.L., 2008.
Grupo CTO, Manual CTO de reumatologa, 8. ed., CTO Editorial, Madrid, 2012.
Hakim A. Manual Oxford de Reumatologa, 2. ed. Grupo Aula Mdica S.L., Madrid. 2008.
Imboden JB. Current Rheumatology: Diagnosis & Treatment, 3
rd
ed. The McGraw-Hill Companies, New York. 2013.
Khamashta M, Villardell M. Lupus eritematoso sistmico, 3. ed. Caduceo Multimedia S.L., 2009.

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Figure 1b. Gout.

Figure 2b. Rheumatoid arthritis with advanced afectation of the carpus.

Figure 2c. Severe psoriatic onychodystrophy.

Figure 2d. Types of psoriatic arthropathy.

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