PANCREAS

ANATOMIA
rgano retroperitoneal. Cabeza, cuerpo y cola.
Peso promedio de 85 gr, longitud: 12-15 cm.
La Cabeza del pncreas descansa sobre la aorta, y est por
detrs del estmago, colon transverso, y se sita postero
medialmente a la vena cava inferior.
El coldoco cursa en la parte posterior de la cabeza del
pncreas, y parcialmente dentro de l (porcin
intraparenquimal)
El proceso uncinado del pncreas est en su parte posterior
de la cabeza, anterior a la vena cava y por detrs de los vasos
mesentricos
La cola del pncreas esta ntima relacin con el bazo y
contiene la arteria esplnica.

PANCREATITIS

CLASIFICACION:
PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA LEVE (EDEMATOSA)
Representa el 80% de los casos
Cursa con mnima disfuncin orgnica
Existe recuperacin completa del pncreas
Cursa sin complicaciones
Usualmente solo requiere tratamiento medico

PANCREATITIS AGUDA GRAVE O SEVERA (NECROTICA)
Representa el 20% de los casos
Se asocia a falla orgnica mltiple (FOM)
Complicaciones locales como:
Absceso pancretico (COLECCIN)
Necrosis pancretica
Pseudoquiste de pncreas
Usualmente requiere tratamiento quirrgico.

PANCREATITIS AGUDA RECIDIVANTE: episodios
recurrentes, alternados con estados de normalidad.

PANCREATITIS CRNICA RECIDIVANTE:
Inflamacin crnica del pncreas con evidencia bioqumica de
pancreatitis, con fluctuaciones en su intensidad y que no
retornan a la normalidad.

PANCREATITIS CRNICA

ETIOLOGIA:
75 % enfermedad del tracto biliar y alcoholismo

CLCULOS BILIARES. 30 45%
La COLEDOCOLITIASIS representa la forma ms comn de
anormalidad biliar recurrente. Se puede presentar:
Clculos impactados en la Ampolla de Vater
Calculo a travs del esfnter de Oddi.


PANCREATITIS BILIAR
Continuo pasaje de clculos a travs del coldoco
El coldoco puede ser obstruido por un clculo que se
impacta en la papila, producindose reflujo de bilis hacia el
conducto pancretico.

ALCOHOL 30 45%
El aumento de la acidez gstrica produce la inflamacin
La combinacin de alcohol y cido gstrico causa: aumento
de la secrecin pancretica y espasmo del esfnter de Oddi.
Consumo diaria de 100 150 gr de Etanol entre el 10 15%
de personas con este grado de consumo presenta
PANCREATITIS, y una proporcin similar Va llegar a
desarrollar CIRROSIS HEPATICA.

IDIOPTICA. 10 30%
OTROS:.. 10%
POST PCER
HIPERTRIGLICERIDEMIA : asociado a DM TG > 1 000 mg %
DROGAS: Azatriopina, Sulfonamidas, Esteroides, Acido
Valproico, AINES.
TRAUMA
VASCULAR : isquemia post ciruga extracorprea
INFECCIONES VIRALES: Parotiditis, Hepatitis, VIH
TUMORES PANCRETICOS Y PERIPANCRETICOS

CUADRO CLINICO:
Variable, desde disconfort hasta shock profundo con
hipotensin e hipoxemia. Usualmente se presenta dolor
epigstrico irradiado hacia la espalda, asociado nuseas y
vmitos.
La mayora de los pacientes tienen dolor leve a moderado
La inflamacin pancretica severa y la necrosis pueden
causar hemorragia retroperitoneal, lo que lleva a
hipovolemia, hipotensin, la sangre tiende a disecar los
planos anatmicos:
SIGNO DE TURNER, equimosis en flancos
SIGNO DE CULLEN, equimosis periumbilical
La mayora de pacientes refieren antecedentes de una
reciente ingestin abundantes de alimentos y alcohol.

DIAGNOSTICO
AMILASA SRICA (vida media es de 2 3 das):
Es muy sensible pero inespecfica, se usa para el Dx. Inicial, sus
valores sern 3 veces ms por encima del lmite normal, se eleva
en sangre con el inicio del cuadro clnico y disminuye al tercer
da, normalizndose habitualmente a los 4 7 das del comienzo
del dolor.
Esta elevada en el 95 % de los pacientes
Sensibilidad de 82%
Los valores de amilasa no son proporcionales a la
severidad de la pancreatitis
Una amilasa por encima de 1000 generalmente indica
ENFERMEDAD DEL TRACTO BILIAR.
Amilasa tambin se produce en las glndulas salivales
Amilsa elevada durante ms de 7 das es sugestiva de que
exista complicaciones

LIPASA (vida media es de 5 8 das)
Exclusivamente de origen pancretico, es ms sensible y
especfica, se eleva 3 veces por encima de sus valores normales.
Especificidad 96%
Sensibilidad de 94%

ESTUDIOS RADIOLGICOS
RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN:
Calcificaciones (Pancreatitis crnica alcoholismo)
Aire en el omento menor: absceso alrededor del pncreas
Sombra del psoas borrada

TAC
Muy til
Da mayor informacin que la ecografa.
Debe realizarse con doble contraste: vascular y digestivo
Valor pronstico

GRADO
TOMOGRFICO
BALTHAZAR
PTo %
NECR
OSIS
PUNTOS
ADICIONALES
NDICE DE
SEVERIDAD
Mortalidad
A.NORMAL 0 0% 0 0 0
B. AUMENTO
VOL.PANCREAS
1 0% 0 1 0
Si tiene 3
puntos
severidad
baja
C.INFLAMACION Y
AUMENTO
DE GRASA
PERIPANCREATICA
2 Men
os de
30%
2 4 0
Si tiene
hasta 6
puntos
severidad
media
D. UNA COLECCION
LIQUIDA
3 30 a
50 %
4 7 Mas de
17%
Severidad
alta
E. DOS O MAS
COLECCIONES
LIQUIDAS
4 Mas
de
50%
6 10 Mas de
33%
Severidad
alta



CRITERIOS DE RANSON
AL INGRESO
1. Edad > 55 aos
2. Recuento de leucocitos > 16.000/mm3
3. Glucemia > 200 mg/dL
4. Deshidrogenasa lctica > 350 U/L
5. AST > 250 U/L

A LAS 48 HORAS
1. Hematocrito: disminuye un 10%
2. Uremia > 5 mg/dL
3. Calcemia < 8 mg/dL
4. Dficit de bases > 4 mEq/L
5. PaO2 < 60 mm Hg

Puntaje Un punto por cada criterio presente
RANSON: 3 o ms igual a PANCREATITIS AGUDA SEVERA







APACHE SIRS
A. EVALUACIN FISIOLGICA
Temperatura
PAM (mmHg)
Frecuencia cardaca
Frecuencia Respiratoria
PaO
2
- mmHg
Na, K, Cre,
Hemoglobina - Leucocitos
Escala de Coma de Glasgow
B EDAD
C EVALUACIN DE ENFERMEDADES CRNICAS

Total APACHE II: 8 o ms = PANCREATITIS AGUDA SEVERA

CUANDO SE OPERA
Que no exista mejora clnica en UCI luego de 72 horas a
pesar de medidas extremas
Colecciones pancreticas
Necrosis pancretica no estril
Pseudoquiste pancretico













CRITERIOS MORTALIDAD
< 3 0.9 %
3-4 16 %
5-6 40%
> 6 100 %

PANCREATITIS AGUDA

1. DEFINICIN:
Es una enfermedad inflamatoria y difuso del pncreas que NO
se acompaa de fibrosis de la glndula o muy poca, con
afectacin variable de otros tejidos regionales o sitemas
organicos remotos.

2. FACTORES:
I. Alcohol
II. Clculos biliares
III. Traumatismo
IV. Infecciones
V. Hereditario
VI. Frmacos
VII. Operaciones
VIII. Infecciones
IX. Toxinas

3. COMPLICACIONES ADICIONALES:
I. Sepsis
II. Choque
III. Insuficiencia respiratoria
IV. Insuficiencia renal.

Teniendo como resultado al final una gran morbi mortalidad.

4. FISIPATOLOGIA


























5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ulcera pptica perforada
Obstruccin gangrenosa de intestino delgado
Colecistitis Aguda.

6. CUADRO CLINICO
Dolor intenso tipo pualada o transfictivo, por lo general
despus de una comida abundante. El dolor puede ser
epigstrico pero puede aparecer en cualquier parte del
abdomen o en la parte inferior del trax y se alivia cuando
se inclina hacia adelante. Precede de nuseas y vmitos y
tras vaciar el estmago son frecuentes las arcadas.

PANCREATITIS NO COMPLICADA:
Temperatura apenas elevada
Es posible observar defensa voluntaria e involuntaria en la
regin epigstrica
Ruidos hidroareos disminuidos o ausentes
No se palpan masas
Abdomen distendido con liquido intraperitoneal
Posible derrame pleural particularmente de lado
izquierdo.

PANCREATITIS GRAVE
Perdida de lquido intravascular como resultado del
secuestro de lquido edematoso en el retro peritoneo.
Esto puede llevar a una HIPERAZOEMIA PRERRENAL, con
AUMENTO de las concentraciones sanguneas de
NITROGENO UREICO y CREATININA.
Hematocrito mayor 44%
Hemorragia hacia el peritoneo o cavidad peritoneal
Hiperglucemia
Hipoalbuminemia
Hipocalcemia
Procalcitonina mayor de 3,5 mg/mL
Hipoxemia precoz
Obesidad - IMC mayor 30 kg/m
2

APACHE mayor de 8 puntos, RANSON mayor de 3 puntos
y BALTAZAR mayor de 7 puntos.

PANCREATITIS NECROSANTE
Se manifiesta por:
SIGNO DE TURNER, equimosis en flancos
SIGNO DE CULLEN, equimosis periumbilical

7. DIAGNOSTICO POR LABORATORIO
Amilasa en orina
TAP en orina
Amilasa salival..88 93%
Protenas C reactiva (CRP) mayor 150 mg/dL
Isoenzimas (isoamilasa P)
Fosfolipasa A2
IL 6
Lipasa
Pruebas hepticas
Hemograma
Bioquimica

10 20%
80 90 %
Pueden llegar a producir TETANIA.
OJO!!!
Los niveles sricos de AMILASA Y LIPASA EN
SANGRE NO se correlacionan con la severidad de la
pancreatitis y no tienen VALOR PRONSTICO. Por lo
tanto no tiene ninguna utilidad la medicin diaria o interdiaria
del nivel srico de estas enzimas.

8. DIAGNOSTICO POR IMGENES
I. RX TORAX Y ABDOMEN No especficos.
II. ECO ABDOMINAL..Mtodo INICIAL de eleccin
III. ULTRASONIDO ENDOSCOPICO, DOPLER O
POTENCIADORES DE SEAL.
IV. TAC PNCREAS (con contraste EV).... Es el
mtodo ms sensible no invasivo y contutuye el gold
standard. Se solicita en:
Cuadro clnico severo (APACHE Mayor de 8)
Falla Orgnica Mltiple
Confirmar y cuantificar las complicaciones locales.
V. COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCOPICA (CPRE).. Se utiliza en la descompresin
de la via biliar, se debe tener en cuenta dos driterios para
usar el CPRE:
Indicada en pacientes Ictricos (Ictericia Colestasica)
Debe realizarse dentro de las primeras 72 horas

VI. RESONANCIA MAGNETICA

OJO!!!!
La PANCREATITIS AGUDA LEVE NO TIENE
INDICACION de TAC, pues el uso de contraste puede
agravar el cuadro y existe riesgo de provocar insuficiencia renal
en pacientes hipovolmicos o con deterioro previo de la
funcin renal.

9. TRATAMIENTO
PANCREATITIS AGUDA LEVE (EDEMATOSA)
Usualmente solo requiere tratamiento de soporte:
Suspensin de la va oral hasta que remita el dolor y se
normalice la amilasemia.
SNG en presencia de vmitos, nuseas severas y desarrollo
de ileoparaltico
Adecuada hidratacin
Oxigenacin
Control dl dolor
NO Antibiticos, NO AINES.

PANCREATITIS AGUDA GRAVE O SEVERA
(NECROTICA)
Debe ser manejado en la UCI
El objetivo del tratamiento en este caso es evitar
complicaciones locales.
Restauracin de volumen
Oxigenoterapia
Reposo digestivo con colocacin de una sonda nasoyeyunal
Inicio de nutricin parenteral
NO ANTIBIOTICOTERAPIA AL INICIO DEL CUADRO CLINICO
PANCREATICO
ANALGESICOS NARCOTICOS para el alivio del dolor
abdominal. NO MORFINA por que produce ESPASMO DEL
ESFINTER DE ODDI y hay riesgo de complicacione.
Vigilancia de la evolucin
NO CIRUGIA, Salvo casos especiales como Hemorragia y
Sndrome compartimentar.
TAC de estadiaje a partir del 3 da.


PANCREATITIS RECIDIVANTE
Episodios recurrentes de pancreatitis aguda, en pacientes
asintomtico pre y post episodio.
Frecuente en pacientes no alcohlicos
Generalmente progresiva

Asociado a enfermedad del tracto biliar:
Litiasis coledociana
Inflamacin y espasmo del esfnter de Oddi
Diagnstico: demostracin de clculo biliar

CLINICA:
Dolor
Diabetes
Insuficiencia exocrina:
Mala absorcin.
Prdida de peso y
Esteatorrea

DIAGNOSTICO
RADIOGRAFA:
muestra calcificaciones del sistema ductal (Dilatacin
ductal)
Cuadros severos en cabeza de pncreas pueden simular
un carcinoma
Inflamacin y fibrosis del pncreas, calcificaciones
pancreticas, asociado a cuadros de mala absorcin.
Fibrosis y calcificacin de la glndula
La obstruccin del conducto comn o del duodeno
puede ocurrir en casos avanzados como resultado de la
inflamacin en reas circundantes
PCRE

TRATAMIENTO:
Basado en la causa:
Colecistectoma
Coledocotoma
Esfinteroplasta

TTO CONSERVADOR
Analgesia
Reemplazo de funcin endocrina
Reemplazo de funcin exocrina: pancreolipasa
Medidas generales:
Evitar alcohol,
Corregir desnutricin



TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Operacin de Puestow
Pancreatectoma distal (Operacin de Child 95%)

PSEUDOQUISTE PANCRETICO
Son Complicacin de la pancreatitis.
Son colecciones que no tienen epitelio propio, sus paredes
estn formadas por las inflamaciones desencadenadas en los
rganos peri pancreticas.
Estos rganos son: estmago, duodeno, colon y mesocolon
transverso.
El ms frecuente es el estmago que forma la pared anterior
del pseudoquiste
La maduracin del pseudoquiste toma de 4-6 semanas
Los pseudoquistes pequeos pueden resolver solos.
Durante la fase de maduracin, hay elevacin persistente de
amilasas, febrcula, leucocitosis leve y dolor crnico

DIAGNOSTICO
Ecografa y Tomografa

TRATAMIENTO:
La fase de maduracin debe haber terminado
Corregir la desnutricin

TRATAMIENTO QUIRRGICO:
DRENAJE INTERNO: cistogastrostoma, cistoyeyunostoma
DRENAJE EXTERNO: fstula
EXCISIN

PANCREATITIS CRONICA
Proceso inflamatorio progresivo del pncreas que
condiciona una destruccin activa continua e irreversible
de su parnquima, que se expr

ETIOLOGA
Alcohlica 70 80%
Idioptica 25%
Metablica, r/c Hiperparatiroidismo
Obstruccin del conducto pancretico: Trauma,
pseudoquistes, litiasis Tumores, pncreas divisum,
cicatrices, estenosis.
Secundaria a trauma pancrtico (rara)
Pancreatitis hereditaria (rara)
Colecistitis y litiasis de las vas biliares
Enfermedades sistmicas: LES, hiperparatiroidismo
Inmunolgica

CUADRO CLINICO
Similar al Pancreatitis aguda

SIGNOS Y SINTOMAS:
Dolor abdominal (75%)
Diarrea en forma de esteatorrea
Anorexia, hiporexia
Vomitos por obstruccin pulorica o duodenal
Ictericia de intensidad variable
Prdida de peso
Hematemesis o melena
E su forma avanzada presenta:
Insuficiencia exocrina (esteatorrea)
Insuficiencia Endocrina (Diabetes mellitus)que
frecuentemente van se us de insulina.

EXAMENES DELABORATORIO
DIAGNOSTICO POR IMGENES
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO