44 Precop SCP

Trastorno por dcit de

atencin, hiperactividad
e impulsividad
Jaime Carrizosa Moog, MD
Neurlogo infantil
Universidad de Antioquia
Hospital Universitario San Vicente de Pal
Denicin
El trastorno por dcit de atencin e hiperac-
tividad (TDAH) es una alteracin del neuro-
desarrollo que produce un comportamiento
perturbador, el cual compromete la calidad de la
atencin y la concentracin; igualmente, ocasiona
persistente inquietud y acciones imprudentes
o impulsivas.
Los diferentes aspectos de la definicin
cobran una relevancia crucial para orientar
especficamente el diagnstico. Se trata entonces
de una dificultad de la maduracin cerebral o
del neurodesarrollo, lo que, en forma prctica,
significa que las manifestaciones clnicas empie-
zan en la infancia, y categricamente excluye el
comienzo en otras edades, en especial la adultez.
Los dominios de inatencin, hiperactividad e
impulsividad alteran en forma comprobable las
actividades de la vida diaria tanto del paciente,
su familia, como la de sus compaeros. Los
sntomas no se deben a otra enfermedad mdi-
ca o psiquitrica que pueda manifestarse con
comportamientos similares.
Epidemiologa
Los estudios de prevalencia en distintas partes
del mundo uctan entre el 1,7 y 17,8% de los
nios escolarizados. La gran variacin se explica
por las diferentes metodologas usadas. Algunos
fueron realizados en poblacin general; otros, en
escolarizados. En algunos estudios, se emple
informacin de los profesores, mientras que
en otros se documentaron los datos de padres
y profesores. Tambin, la percepcin cultural
frente a los sntomas puede variar de una pobla-
cin a otra. El trabajo efectuado por el grupo de
Pineda y colaboradores, de la Universidad de
Antioquia y la Universidad de San Buenaventura
en Manizales, arroj una cifra del 19,8%.
El segundo trabajo epidemiolgico, hecho por
Cornejo y colaboradores, de la Universidad de
Antioquia en Sabaneta, llega a una prevalencia
del 17%. Este ltimo estudio toma la poblacin
escolarizada entre los 7 y 17 aos de colegios
pblicos y privados. Los casos fueron sometidos
a la evaluacin por padres y profesores usando
el formulario con los criterios del Diagnostic and
T r a s t o r n o p o r d f i c i t d e
a t e n c i n, h i p e r a c t i v i d a d
e i m p u l s i v i d a d
CCAP Volumen 10 Nmero 1 45
Jaime Carrizosa Moog
statistical manual (DSM IV) y, posteriormente,
se les aplic una evaluacin neuropsicolgica
completa, que descart diagnsticos diferen-
ciales y encontr comorbilidad asociada. Ante
datos con valores tan altos, debe plantearse el
TDAH como una prioridad en salud pblica,
y, sin duda, confirma que es el problema de
comportamiento ms comn de la infancia y
la adolescencia. La relacin hombres:mujeres
fue de 1,7:1. Los hallazgos en los dos estudios
de poblacin paisa pueden inferir una fuerte
raz gentica.
Etiologa
Se puede encontrar un amplio espectro de fac-
tores causales del THDA tanto biolgicos como
psicosociales, as como la interaccin de estos.
Entre los factores biolgicos no genticos, se han
sealado elementos prenatales y perinatales,
como el consumo materno de alcohol, drogas y
tabaco, bajo peso al nacer, retraso en la madu-
racin neurolgica y lesiones cerebrales.
Existen en el mundo, y en nuestro medio,
numerosas investigaciones sobre aspectos
genticos, clnicos y de neuroimgenes que han
generado resultados con relacin a la etiologa
gentica, por lo menos en un grupo particular
de nios con el sndrome. Se ha sealado el
funcionamiento defectuoso de la corteza pre-
frontal derecha, ganglios basales, como el ncleo
caudado y el globus palidum, y del tamao
del cuerpo calloso en la porcin que relaciona
regiones frontales y parietales. Una explicacin
clara del origen de estos cambios an no est
disponible.
Se ha planteado una hiptesis gentica en
relacin con mutacin de genes especficos. Se
seala que estos genes pueden ser los encargados
de dirigir la manera como el cerebro emplea
la dopamina. Normalmente, la dopamina
liberada se adhiere a los receptores dopami-
nrgicos de ciertas neuronas para transmitir
el mensaje, mientras que los transportadores
dopaminrgicos la absorben para ser reutilizada
posteriormente. Las personas afectadas pueden
tener alteraciones en el gen de los receptores
(DRD4) o de los transportadores de la dopamina
(DAT1), haciendo que los receptores sean menos
sensibles a la dopamina o que se absorba tan
rpidamente que no deje tiempo suficiente para
que el neurotransmisor se adhiera a las neuro-
nas vecinas. Algunas investigaciones muestran
prevalencia ms frecuente del THDA entre los
padres biolgicos y parientes en segundo grado
de nios con hiperactividad.
Parientes biolgicos en primer grado de
individuos con el trastorno tenan cinco veces
ms posibilidades de ser diagnosticados con el
THDA que los controles normales. Sin embargo,
la transmisin familiar es compleja, dado que
las familias muestran un riesgo aumentado de
trastornos de conducta, depresin, ansiedad y
trastornos del aprendizaje. Los genes implicados
afectan los sistemas dopaminrgico, serotoninr-
gico y noradrenrgico. Los ms frecuentemente
estudiados son:
1. Gen del receptor dopaminrgico D4.
2. Gen transportador presinptico de dopamina
DAT1.
3. Gen del receptor DRD5.
4. Gen de la dopamina beta-hidroxilasa (DBH).
5. Gen transportador presinptico de serotonina
(5HTT).
6. Gen del receptor serotoninrgico 5HT1B.
7. Gen de la protena neuronal SNAP-25.
8. Gen del receptor adrenrgico alfa 2A
(ADRA2A).
9. Gen del receptor noradrenrgico alfa 2C
(ADRA2C).
Otros genes estudiados, pero con resultados
dispares, son los relacionados con la catecol-
O-metiltransferasa (COMT) y de la monoami-
nooxidasa A (MAOA). Los estudios con neuro-
trofinas, como el factor neurotrfico derivado
del cerebro (BDNF), han arrojado resultados
dismiles. Todos estos datos sugieren que la
propuesta de encontrar un marcador biolgico
es todava distante.
46 Precop SCP
Trastorno por dficit de atencin, hiperactividad e impulsividad
Criterios diagnsticos
El DSM IV establece varios criterios diagns-
ticos que sirven de gua comn en la prctica
clnica; sin embargo, no son infalibles y no
son el patrn diagnstico ideal. La evaluacin
psiquitrica estructurada, incluso con varios
especialistas, es considerada el mtodo diag-
nstico certero del TDAH. No obstante, este
enfoque clnico no es prctico, gasta mucho
tiempo y es poco eciente ante un problema
que podra considerarse prioritario en salud
pblica.
Se debe tener en cuenta que los criterios del
DSM IV tienen como prioridad la posibilidad de
realizar investigacin clnica y epidemiolgica
comparable entre varios sitios geogrficos. En
esa situacin, debe el investigador ceirse a los
criterios para poder comparar sus resultados
en igualdad de condiciones metodolgicas
frente a otros grupos. En la prctica clnica, se
puede entonces ser un poco ms flexible con
estos criterios, los cuales deben ser analizados
en el contexto del quehacer diario del paciente
individual.
Puede darse el caso de que un paciente solo
cumpla con 5 criterios de inatencin acorde
al DSM IV; para el investigador, entonces,
no cumple con los criterios de inatencin
para una investigacin, ya que el DSM IV
exige 6 o ms criterios para hacer el diag-
nstico. Por otro lado, para el clnico 5 de
9 criterios pueden ser muy relevantes en su
paciente individual, lo que permite no solo
el diagnstico, sino tambin la orientacin
teraputica.
Los criterios diagnsticos del TDAH son
los siguientes:
A. 1- Seis o ms de los siguientes sntomas de
desatencin que hayan persistido por lo menos
durante seis meses, con una intensidad que es
desadaptativa o incoherente en relacin con el
nivel de desarrollo:
Desatencin: a menudo el paciente
a) No presta atencin suciente a los detalles o
incurre en errores por descuido en las tareas
escolares, en el trabajo o en otras actividades.
b) Tiene dicultades para mantener la atencin en
tareas o en actividades ldicas.
c) No parece escuchar cuando se le habla directa-
mente.
d) No sigue las instrucciones y no naliza las tareas
escolares, encargos u obligaciones en el lugar del
trabajo o en el colegio.
e) Tiene dicultades para organizar tareas y activi-
dades.
f) Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a
dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido como trabajos escolares o
domsticos.
g) Extrava objetos necesarios para tareas o acti-
vidades como juguetes, tareas, lpices, libros o
herramientas.
h) Se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
i) Es descuidado con las actividades de la vida
diaria.
2- Seis o ms de los siguientes sntomas de
hiperactividad-impulsividad que hayan per-
sistido por lo menos durante seis meses, con
una intensidad desadaptativa e incoherente en
relacin con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad: tambin a menudo
a) Mueve en exceso manos o pies o se remueve en
el asiento.
b) Abandona su asiento en la clase o en otras situa-
ciones en que se espera permanezca sentado.
c) Corre o salta en exceso en situaciones en que es
inapropiado hacerlo (en adolescentes y adultos
puede limitarse a sentimientos subjetivos de in-
quietud).
d) Tiene dicultades para jugar o dedicarse tran-
quilamente a actividades de ocio.
e) Est en movimiento como si tuviera un motor
puesto.
f) Habla en exceso.
Impulsividad: en estos pacientes, con frecuencia
a) Precipita respuestas antes de haber sido comple-
tadas las preguntas.
CCAP Volumen 10 Nmero 1 47
Jaime Carrizosa Moog
las relaciones interpersonales, las normas de
convivencia y la autoestima del paciente.
En los siguientes apartes de la historia clni-
ca, se trata de comprobar o descartar posibles
causas que pueden provocar sntomas similares
a los del TDAH. Se pregunta especficamente
por los antecedentes de embarazo, parto, desa-
rrollo psicomotor, antecedentes patolgicos,
quirrgicos, traumticos, alrgicos, txicos y
de sueo; antecedentes familiares, composicin
y dinmica familiar. Entre los antecedentes
familiares, es muy relevante indagar por el
comportamiento y desempeo escolar de los
padres y otros familiares en su infancia e,
incluso, en la actualidad.
El TDAH tiene un potente componente
gentico y, por lo tanto, con mucha frecuencia
este antecedente es positivo en la mayora de
las familias. Acto seguido, se procede a reali-
zar un completo examen fsico y neurolgico,
buscando signos que pudieran plantear un
diagnstico diferencial. En el examen neuro-
lgico, se encuentran con inusitada frecuencia
los signos neurolgicos blandos. Estos signos
estn presentes en la mayora de las personas,
pero no tienen un valor localizador y suelen ir
desapareciendo con la maduracin neurolgica.
Su persistencia y magnitud son frecuentes en
las personas con TDAH.
En una segunda cita, se procede a revisar
cuadernos, calificaciones, informes escolares y
formularios del DSM IV llenados por los padres
y profesores en forma independiente (anexo 1).
Cuando existe confluencia de la mayora de los
datos, el diagnstico es fcil de hacer. Por lo
general, el diagnstico definitivo no requiere
de exmenes de laboratorio complementarios,
ya que el TDAH carece de marcador biolgico
especfico. Los estudios paraclnicos se solici-
tan para descartar o confirmar diagnsticos
diferenciales ante la sospecha de qu puede
arrojar la anamnesis y el examen fsico, como
en los casos de sospecha de hipotiroidismo,
anemia, ausencias, etc.
b) Tiene dicultades para guardar el turno.
c) Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de
otros, como en conversaciones o juegos.
B. Algunos sntomas de hiperactividad-
impulsividad o desatencin que causaban
alteraciones estaban presentes antes de los siete
aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los
sntomas se presentan en dos o ms ambientes.
D. Deben existir pruebas claras de un dete-
rioro clnicamente significativo de la actividad
social, acadmica o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente
en el transcurso de un trastorno generalizado
del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
psictico, y no se explican mejor por la presencia
de otro trastorno mental o fsico.
Acorde con la cuantificacin de los criterios,
se establecen tres subtipos de TDAH:
1. Trastorno por dcit de atencin e hiperactivi-
dad-impulsividad de predominio inatento.
2. Trastorno por dcit de atencin e hiperactivi-
dad-impulsividad de predominio hiperactivo.
3. Trastorno por dcit de atencin e hiperacti-
vidad-impulsividad tipo combinado inatento e
hiperactivo.
El enfoque clnico de los pacientes que
consultan por TDAH no se aleja de la prctica
peditrica comn. Por lo general, se detallan el
o los motivos de consulta, que, generalmente,
estn relacionados con un comportamiento
perturbador por la inquietud e impulsividad,
un bajo rendimiento acadmico o la trasgre-
sin de normas calificadas como indisciplina
o mala conducta. Se trata de establecer desde
cundo estn presentes estos sntomas, si se
presentan en varios ambientes y si deterioran
en forma fehaciente el desempeo acadmico,
48 Precop SCP
Trastorno por dficit de atencin, hiperactividad e impulsividad
Nombre:
Fecha:
Inatencin
Nunca
(0)
Pocas
veces (1)
Muchas
veces (2)
Casi
siempre (3)
No pone atencin a los detalles o comete errores por descuido
en sus tareas
Tiene dificultades para sostener la atencin en las tareas o en
los juegos
No parece escuchar lo que se le dice, a pesar de hablarle
directamente
No sigue las instrucciones o no termina las tareas en el colegio o
los oficios en la casa, a pesar de comprender las rdenes
Tiene dificultades para organizar sus actividades
Evita hacer tareas o cosas que le demanden esfuerzos
Pierde sus tiles o las cosas necesarias para hacer las actividades
Se distrae fcilmente con estmulos irrelevantes
Es olvidadizo en las actividades de la vida diaria
Hiperactividad-impulsividad
Molesta moviendo las manos y los pies mientras est sentado
Se levanta del puesto en clase o en situaciones donde debe
permanecer sentado
Corretea o trepa en situaciones donde no lo debe hacer
Tiene dificultades para relajarse o para realizar juegos donde
deba permanecer quieto
Est permanentemente en marcha como si tuviera un motor por
dentro
Habla demasiado
Contesta o acta antes de que se le termine de hacer las
preguntas
Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos
Interrumpe las conversaciones o los juegos de los dems
El formulario debe ser llenado por padres y profesores por separado.
Se considera que cumple un criterio diagnstico si este est marcado con muchas veces o casi siempre.
Seis criterios diagnsticos de inatencin hacen el diagnstico de TDAH de tipo inatento.
Seis criterios diagnsticos de hiperactividad hacen el diagnstico de TDAH de tipo hiperactivo.
Seis criterios de inatencin y de hiperactividad hacen el diagnstico de TDAH tipo mixto.
La suma de todos los valores numricos permiten solo una aproximacin de la severidad del conjunto de
sntomas y puede servir de seguimiento en la evaluacin del tratamiento.
Se deben tener los dems criterios diagnsticos descritos en el texto para realizar una aproximacin
diagnstica ms certera.
Tabla 1. Prevalencia de TDAH y relacin hombres-mujeres
Anexo 1. Checklist del DSM IV para TDAH
CCAP Volumen 10 Nmero 1 49
Jaime Carrizosa Moog
Desarrollo del TDAH en el
transcurso de la vida
En el preescolar, puede ser difcil detectar la
inatencin, y quiz solo la observacin cuidadosa
permite detectar cmo un nio se entretiene
por un tiempo poco razonable en un juego
especco o cmo cambia de juguetes con mayor
frecuencia. Tambin puede ser til encontrar
que tiene dicultades de escuchar lo que se le
est diciendo en forma directa.
A diferencia de la inatencin, la hiperactivi-
dad se puede ver como una pequea tormenta
en accin. El nio se mueve excesivamente sin
propsito aparente y a una intensidad mayor
a la esperada para la edad. Tiene tendencia
al movimiento excesivo, est metido en todo,
necesita tocar todo o trepa y brinca sobre los
muebles. Puede ser impulsivo incluso colo-
cando su integridad fsica en peligro: atraviesa
las calles sin mirar, se sube a los carros aun en
movimiento o se trepa en las rejas de la ven-
tana. Hay una propensin alta a perturbarse,
manifestndose con rabietas cuando no se le
complace. Sus actos son bruscos, los juguetes
no duran mucho tiempo y los rompe o los usa
para propsitos para los cuales no fueron dise-
ados. En etapas tempranas, se ha observado
cmo tienen dificultades en la alimentacin,
lloran inconsolablemente y tienen un sueo
intranquilo y de corta duracin
32,33,34
.
El escolar tiene dificultades para prestar
atencin especialmente en aquellas actividades
consideradas poco estimulantes, repetitivas o
tediosas, como los quehaceres domsticos o las
tareas escolares. El problema para mantener la
atencin se manifiesta sobre todo en tareas o
actividades que requieren esfuerzo o persistencia.
En esos momentos, cualquier cosa interrumpe
el proceso de atender lo que est haciendo. Los
padres y profesores coinciden en que hay que
estar encima de l para que haga las cosas.
Los nios son descritos como soadores,
elevados, confundidos o con la mente en blanco.
En contraste, logran concentrarse ms en los
programas de televisin o en los videojuegos,
que con frecuencia son novedosos y estimu-
lantes para mantener activa su atencin. No
se fijan en los detalles de sus tareas y cometen
errores por descuido confundiendo los smbolos
matemticos y algunas letras. La inquietud se
manifiesta por la imposibilidad para mantenerse
sentado, entra en conflicto en el juego con sus
compaeros, no sigue las instrucciones de los
profesores o las reglas de los juegos. Expresa las
emociones ms rpido que los dems y a una
intensidad mayor. Su comportamiento es como
el de un nio menor a su edad cronolgica.
En los adolescentes, la inatencin se observa
con la incapacidad para estudiar solos, ya que
no logran concentrarse por perodos largos.
Las tareas quedan incompletas y requieren un
tiempo mucho mayor al esperado. Se distraen
fcilmente o tienen una franca dificultad para
iniciar las actividades. Se observa que, sabiendo
que es capaz de realizar bien la actividad, es
renuente a hacerla o la deja para ltima hora.
Con frecuencia, son tildados de perezosos. El
adolescente ya no se pone de pie varias veces
en clase, pero tiende a removerse en su silla. A
veces requieren caminar sin rumbo definido
como si lograran calmarse de esa forma.
La impulsividad se encuentra en actos o
comentarios inapropiados que, fcilmente,
pueden ser interpretados como irrespetuosos
por los adultos. La dificultad para inhibir o
controlar la conducta de acuerdo con las normas
preestablecidas para la situacin es un reflejo
de hiperactividad e impulsividad.
Se postula que al menos un 40% de las per-
sonas con TDAH persisten con los sntomas en
la vida adulta. El adulto suele olvidar las citas
o documentos importantes para las diferentes
reuniones. Le falta organizacin, tiene proble-
mas para seguir rutinas o mantenerse atento a
una conversacin. La lectura no tiene continui-
dad y con frecuencia se distrae con estmulos
pequeos. Pueden coexistir sentimientos de
50 Precop SCP
Trastorno por dficit de atencin, hiperactividad e impulsividad
intranquilidad o desesperacin si se tiene que
quedar mucho tiempo en un solo lugar. No
logra mantener siempre el mismo empleo, ms
an si tiene que quedarse mucho tiempo sen-
tado o quieto. La toma de decisiones es rpida
e irreflexiva. Tampoco se mide el impacto de
comentarios inapropiados.
Se ha mencionado la influencia del THDA
en el comportamiento violento del joven, mayor
riesgo de desercin escolar y de drogadiccin.
Un estudio de seguimiento de nios con diag-
nstico de THDA mostr que la hiperactividad,
la impulsividad y los problemas de conducta
conjuntamente, o en forma independiente,
predecan una mayor probabilidad de tener un
arresto en la vida adulta en los hombres, pero
no en las mujeres.
Por el contrario, los sntomas de inatencin
no estuvieron relacionados con detenciones
posteriores. La persistencia del THDA con o sin
comorbilidad psiquitrica fue asociada con el
inicio del uso de sustancias psicoactivas en la
adolescencia. Los adultos no tratados presentaron
un riesgo significativamente mayor para el uso
de aquellas sustancias, riesgo que se reduca en
un 85% en casos que reciban farmacoterapia.
Estos hallazgos tienen importantes implicaciones
con relacin a si la farmacoterapia del trastorno
lleva o no al abuso de sustancias psicoactivas,
creencia que est presente con frecuencia en
las familias.
El THDA tiene tambin repercusiones en el
desempeo acadmico, mencionndose que solo
un 4% de quienes lo padecen alcanza estatus
profesional contra un 21% de los controles, y
un 25% de ellos deserta de la escuela antes
del dcimo grado. Barkley y colaboradores
demostraron un bajo desempeo acadmico
con repeticin de aos escolares en un 30% de
los afectados (10% en los controles), suspensin
escolar en un 46% (15% en controles), deser-
cin en un 10% (ninguna en los controles) y
expulsiones en un 10% (1,5% en controles).
Si el THDA se asociaba a un trastorno de la
conducta, la posibilidad de expulsin de la
institucin educativa se aumentaba a un 22%.
Lambert y colaboradores encontraron que el
rendimiento era particularmente ms deficiente
en matemticas y en comprensin de lectura,
comparativamente con los controles.
Fuera del problema acadmico y de futuro
laboral, se corren riesgos altos de accidentalidad,
infracciones legales, riesgos de actividad sexual
precoz no protegida, deterioro de la autoestima
con ideacin suicida y desarrollo de trastornos
psiquitricos importantes como ansiedad,
depresin, trastorno oposicionista desafiante
y trastorno de conducta.
Comorbilidad
El TDAH presenta una alta y variada comorbi-
lidad, y con frecuencia son los sntomas de la
comorbilidad los que mayor impacto generan
en la vida diaria de los afectados. Los trastornos
asociados ms frecuentes, que se deben identi-
car en subsecuentes consultas, son:
Trastornos del aprendizaje con dislexia, disor-
tografa, disgrafa o discalculia. (6 al 92%).
Trastorno oposicionista desaante (30 al 50%).
Trastorno ansioso-depresivo (15 al 60%).
Trastorno motor no y grueso (15%).
Trastorno de conducta (23 al 64%).
Diagnstico diferencial
El listado de diagnstico diferencial es extenso
y solo una juiciosa aproximacin clnica, con
una detallada anamnesis y un minucioso exa-
men fsico, al igual que una observacin en el
tiempo permiten hacer un diagnstico acertado.
Cabe recordar que el TDAH es prcticamente
un diagnstico de exclusin.
Anemia
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Ausencias
Intoxicacin crnica por plomo
CCAP Volumen 10 Nmero 1 51
Jaime Carrizosa Moog
Neurobromatosis
Dcit sensorial visual o auditivo
Trastorno del aprendizaje
Retardo mental
Trastornos afectivos
Trastorno manaco
Sndrome de Gilles de la Tourette
Trastorno de tics
Trastorno de sueo
Farmacodependencia
Farmacoterapia para asma o alergias
Maltrato infantil
Autismo
Sndrome X frgil
Disfuncin familiar
Tratamiento
El enfoque teraputico del TDAH es de tipo
multimodal, compromete aspectos psicolgicos,
pedaggicos y farmacolgicos. La explicacin
del diagnstico, sus causas, la evolucin y el
pronstico pueden ser una clave importante
para disminuir la ansiedad del paciente y de
sus padres, permite entender mejor el enfoque
teraputico y logra a veces una mayor adherencia
a este. Ninguno de los bloques del tratamiento
es dominante o excluyente, sino, por el contra-
rio, son en general complementarios. El trabajo
en equipo entre padres, profesores, mdico y
psiclogo facilita el manejo del paciente, con
frecuencia alivia problemas comportamentales
y podra disminuir las complicaciones a largo
plazo.
rea psicolgica
La psicologa cognitiva comportamental es la
ms efectiva en los casos de TDAH; permite
tanto a padres como al paciente, y eventual-
mente a los profesores, desarrollar tcnicas
para identicar situaciones crticas, evitarlas,
asumirlas y enfrentarlas, con un mnimo de
comportamiento perturbador. Este apoyo es til
en el manejo de la autoestima y de problemas
relacionados con la impulsividad, agresividad
y los sntomas de depresin y ansiedad. Los
aspectos positivos y exitosos de la terapia
cognitivo-comportamental son:
Procesos vericables en buena parte de los sn-
tomas del TDAH.
Tcnicas comportamentales que pueden lograr
un xito relevante en el control de impulsos,
inquietud, desobediencia e inatencin.
Tcnicas encaminadas a mejorar el desempeo
del nio en la resolucin de problemas, el ma-
nejo de la rabia y la frustracin.
Incremento en el desarrollo de habilidades so-
ciales efectivas.
Mejoras rpidas, que cortan crculos viciosos en
el manejo y disminuyen la ansiedad general en
la familia.
Disminucin de la interaccin desfavorable entre
el TDAH y los trastornos comrbidos.
Terapia que permite resolver los problemas ms
urgentes y concretos, logrndose vericar su e-
cacia con facilidad.
Terapias que difcilmente empeoran la situacin
en caso de que no mejoren los problemas.
Muchas veces se pueden dar algunas reco-
mendaciones especficas para desarrollar en la
familia, pero, si las dificultades de comporta-
miento persisten, se debe remitir al psiclogo
o intervenir en la situacin particular. Algunas
estrategias son:
a) Establecer normas claras de comn acuerdo en
la casa. Las leyes de convivencia se discuten
en familia y se pueden dejar por escrito en un
lugar visible. Se recomienda que no sean muchas
y que, en general, sean de fcil cumplimiento,
como, por ejemplo, lugares permitidos para
comer, ubicacin de la ropa para lavar, objetos
autorizados para jugar, sitios y horas a las que
puede salir, etc. En varios de estos puntos, los
padres deben ser modelos.
b) Los adultos a cargo no se deben contradecir ni
desautorizar. Deben en lo posible mantener un
criterio nico frente a los hijos. La autoridad no
se debe postergar ante la exigencia de un nio,
como en el caso de Espere al pap a ver qu
dice.
52 Precop SCP
Trastorno por dficit de atencin, hiperactividad e impulsividad
c) Se deben establecer horarios y rutinas en las
horas libres. Esto ayuda al nio con TDAH a
manejar el tiempo, tener menos olvidos y co-
meter menos equivocaciones. Son importantes
las rutinas para acostarse o para levantarse en la
maana para ir a clases.
d) Asgnar algunas responsabilidades. El nio pue-
de ser responsable del cuidado y el orden de sus
juguetes, su ropa, su cama o su cuarto. Tambin
se pueden desarrollar responsabilidades colecti-
vas, como poner la mesa de toda la familia, regar
las plantas, barrer, trapear, etc.
e) Estimular a diario su autoestima destacando sus
puntos fuertes, sus mejores islas de competencia,
sus dones y capacidades. Evitar lesionarlo con
privacin de estos puntos positivos.
f) Dar rdenes cortas, vindolo a los ojos y, si es
necesario, tocndolo. Evitar dar rdenes en voz
alta desde un lugar donde no lo estn viendo.
g) Realizar las tareas en bloques cortos con pausas
breves. Iniciar con las tareas difciles al principio
y las fciles al nal. Proveer un ambiente ameno
y los instrumentos necesarios para realizar esas
actividades.
h) No deteriorar su relacin de padre o madre por
las tareas. Las tareas no deben ser hechas a cual-
quier costo y mucho menos si ello implica poner
en riesgo el afecto, la conanza y la sinceridad
de la relacin padres-hijo. Evitar enojarse ante
el fracaso de sus hijos. Proveer de buena manera
y de buena disposicin o genio opciones para
resolver la tarea o el conicto. Si no le es posible
hacer esto, delegue esa funcin a otra persona
o simplemente escriba una nota al colegio de
que lo intentaron en varias ocasiones por tiempo
suciente sin lograr el objetivo, y solicite que el
colegio haga el refuerzo.
i) A pesar de los problemas de comportamiento o
acadmicos del nio, siempre demostrar afecto.
Hacerle entender y saber que usted entiende sus
dicultades, que estas no son a propsito y que
juntos las van a tratar de resolver. Su hijo debe
tener la certeza de que siempre puede contar
con usted.
j) Si van a haber castigos, estos deben ser justi-
cados, proporcionales, cortos, inmediatos y res-
trictivos. Quedan prohibidos los castigos fsicos.
Son ejemplos la suspensin de la televisin por
horas o mximo dos das. Los castigos largos de
semanas o varios das no suelen ser cumplidos
por los padres y ponen en entredicho el valor
de la palabra o de su autoridad.
k) El mal desempeo acadmico no se castiga. Es
excepcional que un nio o adolescente saque
malas notas adrede o con un propsito denido.
Un nio con dicultades acadmicas presenta
ansiedad ante la observacin y el seguimiento de
los profesores, pone en riesgo su autoestima al
saberse colero frente a sus compaeros y sufre
enormemente cuando sus padres le ofrecen co-
mo solucin un castigo. Muchas veces no logra
encontrar una salida diferente o efectiva en esas
otras personas ante un problema que l no logr
solucionar solo.
l) Abrir espacios para hablar con sus hijos. Co-
mentar los problemas que puedan tener y buscar
posibles alternativas para solucionarlos.
rea pedaggica
Existen estrategias en el aula que pueden ser
muy tiles para los afectados por el TDAH, faci-
litando el control de la inquietud-impulsividad
y la inatencin. No necesariamente se requiere
de una educacin personalizada con aulas
pequeas y profesores entrenados en colegios
de integracin. Es sorprendente observar lo que
logran profesores motivados la mayora de las
veces sin contar con los requisitos antes men-
cionados. Se puede necesitar ayuda pedaggica
extra y especializada para nivelar, corregir o
rehabilitar en caso de vacos previos o en di-
cultades especcas del aprendizaje
60
. Entre las
recomendaciones que el mdico puede remitirle
al profesorado, estn las siguientes:
Demostrarle afecto a su estudiante, independien-
te del desempeo acadmico.
Sentarlo(a) cerca al profesor, lejos de la ventana
y de la puerta.
Asignarle una responsabilidad en el aula de
clase.
Trabajar en lo posible en bloques cortos con
pausas breves.
CCAP Volumen 10 Nmero 1 53
Jaime Carrizosa Moog
Mantener una rutina de actividades durante las
clases.
Asignarle un compaero monitor para desatra-
sarse y acordarle tareas o exmenes.
Mantener solo lo necesario sobre el pupitre.
Recordarle que guarde sus objetos al nalizar las
clases.
Estimular sus reas de mejor desempeo.
Mejorar a diario su autoestima en forma verbal
y escrita.
No compararlo con nadie.
No castigarlo frente a los dems.
Darle ms tiempo para acabar las actividades.
Valorar la calidad frente a la cantidad de trabajo.
Evitar los exmenes sorpresa.
Dar rdenes cortas, vindolo a los ojos y a veces
tocndolo.
Permitir el trabajo en grupo.
Consentir en algn momento el movimiento en
clase, como borrar el tablero, recoger cuadernos,
etc.
Buscar situaciones en las que pueda ser exitoso.
Repasar las instrucciones para comprobar que
las entendi.
Leer en voz alta los exmenes antes de iniciarlos.
Recordarle que revise sus actividades.
Mantener un contacto al menos semanal con
los padres, haciendo nfasis en los logros obte-
nidos.
Note que prcticamente ninguna de las
recomendaciones anotadas requiere que el
profesor se siente al lado de su estudiante y la
mayora duran mximo cinco segundos, o, en
otras palabras, no requiere de un entrenamiento
especial ni de una educacin personalizada.
Farmacoterapia
La farmacoterapia es un apoyo muy relevante
en el tratamiento del TDAH, pero no excluye
los apoyos de psicologa y pedagoga. El trata-
miento con drogas pretende fundamentalmente
disminuir los sntomas de inatencin y de
hiperactividad-impulsividad. En otras situacio-
nes de comorbilidad, se requiere, con frecuen-
cia, combinacin de medicamentos. Se debe
recurrir a la medicacin cuando los sntomas son
lo sucientemente severos para poner en peligro
la integridad fsica de los pacientes, cuando colo-
can en franca desventaja a los nios afectados
frente a sus pares comprometiendo incluso su
autoestima o cuando las estrategias pedaggicas y
psicolgicas no han mejorado signicativamente
la problemtica en que se encuentra el paciente.
A continuacin, se nombran y describen los
frmacos de mayor uso en TDAH.
A. Psicoestimulantes
Sin duda alguna, los psicoestimulantes son el
pilar farmacolgico en el tratamiento del TDAH.
Los de mayor conocimiento son la anfetamina,
la dexedrina, la pemolina y el metilfenidato,
cuya presentacin registrada ms conocida es
la Ritalina. En Colombia, desafortunadamente,
se dispone solo de la Ritalina, sin alternativa
de primera lnea para estos pacientes. Los psi-
coestimulantes inician su carrera con nfasis
teraputico en los aos 30, y, en la dcada de los
60, se logra su comercializacin masiva. Desde
entonces, se han realizado cientos de trabajos
y de investigacin sobre la utilidad, ecacia y
efectos de los psicoestimulantes, la mayora
enfocados en el metilfenidato.
El metilfenidato acta en la liberacin de
dopamina en las terminales nerviosas, consti-
tuyndose en el principal mecanismo de accin
en las vas dopaminrgicas frontoestriatales,
que seran las implicadas en la regulacin de
la atencin y en la programacin y control de
impulsos. La Ritalina tiene una vida media de
cuatro horas, por lo que se requiere adecuar a
veces varias dosificaciones durante el da. Su
efectividad es de aproximadamente un 80%,
manifestndose precisamente en la disminucin
de la hiperactividad-impulsividad y en aumentar
tanto la calidad como la duracin de la aten-
cin. La dosis recomendada oscila entre 0,2 a 1
mg/kg/dosis, con una dosis mxima diaria de
60 mg. La recomendacin es la de iniciar con
dosis bajas e ir incrementando acorde con las
respuestas obtenidas.
54 Precop SCP
Trastorno por dficit de atencin, hiperactividad e impulsividad
Con la estrategia anterior, se logra encontrar
la dosis individual de cada paciente y se previene
con frecuencia la aparicin de efectos secunda-
rios. El escalonamiento puede ser realizado cada
semana hasta obtener la respuesta esperada. Si la
utilidad benfica del medicamento se comprueba,
este se debe mantener por un ao acadmico;
luego de este, se puede verificar la necesidad
o no de continuarlo al suspenderlo por un
perodo breve de 2 a 3 semanas. Si los sntomas
afectan fundamentalmente la actividad escolar
y acadmica, se puede mantener la medicacin
de lunes a viernes; pero, si, por el contrario, los
sntomas de hiperactividad-impulsividad son de
tal magnitud que pueden colocar en riesgo la
integridad fsica del paciente o interfieren con
un comportamiento perturbador la dinmica
familiar y social, entonces la medicacin debe
ser dada en forma continua, incluyendo los fines
de semana y las vacaciones.
Entre los efectos secundarios, se encuentran:
inapetencia, insomnio, epigastralgia, cefalea,
irritabilidad, retraimiento social, nuseas,
tics, taquicardia, etc. Se comentarn los efec-
tos secundarios ms frecuentes y su posible
intervencin.
a) Inapetencia: es el efecto colateral ms frecuente y
el que ms preocupa a los padres. Sin embargo,
rara vez se ve comprometido el peso y la talla
del individuo. Se sugiere siempre llevar una tabla
pondoestatural para el seguimiento. Tambin, se
les pide a los padres reforzar la alimentacin al
desayuno y en los momentos que no est bajo
el efecto del medicamento. Existen estudios que
demuestran que la medicacin no ejerce ningn
efecto sobre la talla nal de la persona que toma
Ritalina.
b) Insomnio: como se trata de un psicoestimulante,
interere con el sueo o con la conciliacin de
este. Debido a que se conoce que su vida media
es de cuatro horas, entonces se recomienda dar
la ltima dosis a ms tardar a las cuatro de la
tarde, para evitar esos sntomas.
c) Cefalea: este efecto suele ser transitorio. Es indis-
pensable evaluar la frecuencia y la intensidad de
las cefaleas. Acorde con la informacin, se decide
disminuir la Ritalina, suspenderla o simplemente
tratar sintomticamente la cefalea. Ante todo,
se debe tener claro que no se va a cambiar la
atencin por malestar con cefaleas.
d) Retraimiento social: este es un efecto poco fre-
cuente y sin duda no buscado que le da un p-
simo prestigio al medicamento. La Ritalina no
debe producir efectos de zombie ni somno-
lencia, y es deber tanto de profesores como de
padres informar al mdico al respecto. En esas
situaciones, se puede disminuir o suspender la
medicacin.
e) Tics: en personas predispuestas, pueden aparecer
o exacerbarse los tics. En algunos de ellos, los tics
suelen aparecer en dosis altas de metilfenidato.
f) Taquicardia: tambin en individuos susceptibles
se puede observar taquicardia, que en algunos
momentos puede ser angustiante y que requiere
suspender la medicacin.
El mayor temor que tienen los padres y
algunos galenos es si el metilfenidato produce
adiccin. Es importante resaltar que este psi-
coestimulante no es euforizante y no produce
sensaciones que inclinen a la adiccin. Por el
contrario, existen varios estudios serios que
muestran cmo el metilfenidato disminuye el
riesgo de consumo de sustancias psicoactivas
en la adolescencia y en el adulto joven, como si
ejerciera un factor protector en estas personas.
El metilfenidato es el medicamento avalado por
la Academia Americana de Pediatra.
El metilfenidato se encuentra en una pre-
sentacin de liberacin lenta (Concerta), cuya
vida media es de 10 a 12 horas. Los efectos
esperados con esta presentacin son los mis-
mos que con la Ritalina, con excepcin de la
duracin
77
. Entre los nuevos medicamentos que
se perfilan para el TDAH, estn los psicoesti-
mulantes de liberacin prolongada con mezclas
de anfetaminas, como en el caso del Adderall o
la Ritalina LA. Se abre espacio, aparentemente
con menos efectos colaterales, la atomoxetina
(Strattera), que se usa a una dosis de 0,5 mg/kg/
da hasta 1,2 mg/kg/da en una sola dosis. Ha
sido usada en aproximadamente seis estudios
CCAP Volumen 10 Nmero 1 55
Jaime Carrizosa Moog
comparados con placebo en nios, adolescentes
y adultos, teniendo como posible ventaja ser
un producto no controlado. La Food and Drug
Administration (FDA) aprob su uso en TDAH
en nios y adolescentes con una efectividad
similar a la Ritalina.
B. Antidepresivos
Los antidepresivos tricclicos, en especial la
imipramina, han sido ecientemente utilizados
en el TDAH. No solo es ecaz en el 60 al 70%
de las personas con TDAH, sino que puede
ser til en casos que se asocian a sntomas de
ansiedad, depresin, baja autoestima o enure-
sis. Su desventaja es la lentitud en llegar a ser
efectivo, que puede ser de varias semanas, lo
cual obliga a un tratamiento permanente sin
interrupcin. Requiere una adecuada evaluacin
clnica cardiolgica y un EKG para evaluar la
prolongacin del segmento QT que podra poner
en riesgo a los pacientes.
Entre los nuevos medicamentos antidepre-
sivos, se encuentra el bupropin (Wellbutrin),
que podra ser una alternativa en caso de que
los medicamentos previamente mencionados
no estuvieran indicados. Sin embargo, falta an
ms evidencia cientfica para un uso mayor con
estos pacientes.
C. Otros frmacos
Los dems frmacos no son precisamente los de
primera lnea y, por el contrario, suelen usarse
cuando hay comorbilidad, como se desglosa a
continuacin:
Trastorno oposicionista desaante: antidepresi-
vos tricclicos, tioridacina, haloperidol, risperi-
dona.
Trastorno de conducta: risperidona, haloperidol.
Trastorno afectivo bipolar: cido valproico, car-
bamezepina.
Gran impulsividad con agresividad: metilfeni-
dato con clonidina.
Trastorno ansioso depresivo: antidepresivo tri-
cclico, inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina, velanfacina, reboxetina.
Sndrome de Gilles de la Tourette: Ritalina, ris-
peridona.
El seguimiento de los pacientes con TDAH
debe ser al menos dos a tres veces al ao si la
respuesta farmacolgica ha sido satisfactoria;
o con una frecuencia mayor si existen com-
plicaciones o se presentan dificultades. En los
controles, se deben revisar los cuadernos, las
calificaciones, los informes escolares, y se debe
realizar un examen fsico completo. Se debe
trabajar en equipo con los profesores, psiclogo
y padres para tener un mayor xito en el trata-
miento y disminuir el riesgo de complicaciones.
El tratamiento farmacolgico es prcticamente
sintomtico y, por lo tanto, puede durar varios
aos, incluyendo la adolescencia y la adultez.
Factores pronsticos
Las caractersticas del nio, como la severidad
de los sntomas, la comorbilidad y el cociente
intelectual, interactan con las variables fami-
liares, como las enfermedades o trastornos de
los padres, el estado socioeconmico, el apoyo
familiar y el tratamiento. Son posibles variables
de mal pronstico la patologa psiquitrica de los
padres, un bajo CI y un trastorno de conducta.
El tratamiento farmacolgico a corto plazo es
efectivo, pero su efecto a largo plazo an debe ser
completamente demostrado. Aquellos pacientes
con comorbilidad requieren con mayor necesidad
de un tratamiento multimodal, de lo contrario
estn en riesgo de un mal desarrollo acadmico,
social, familiar y personal.
56 Precop SCP
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