Control Del Niño Sano

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El control del nio sano en Atencin primaria

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El MANEJ O DEL NIO SANO

INTRODUCCIN

La salud infantil ha seguido una evolucin muy positiva en las ltimas dcadas
igualndose con el resto de los pases desarrollados de nuestro entorno.
Las causas principales de mortalidades el primer ao de vida son la patologa
perinatal, las anomalas congnitas, el sndrome de muerte sbita del lactante y las
infecciones. Mientras que los accidentes, las anomalas congnitas y las neoplasias
los son desde el primer ao hasta los 14 aos.
Muchas de las causas de morbi-mortalidad son susceptibles de prevencin
primaria o secundaria. Igualmente tendremos en cuenta que las principales causas
de mortalidad, tanto en la infancia como en el adulto, parten de de hbitos de
riesgo aprendidos en la infancia y la adolescencia. Por ello deberemos poner el
mximo esfuerzo en promocionar o favorecer desde los primeros momentos de
nuestra vida el desarrollo de un estilo de vida saludable para facilitar la
modificacin o evitar la instauracin precoz de hbitos nocivos.
El desarrollo de un nuevo modelo de atencin primaria ha propiciado la prestacin
de una asistencia integral a la poblacin infantil donde prima la realizacin de
actividades preventivas y de promocin de salud.
El control del nio sano protocoliza actividades de educacin sanitarias dirigidas a
los nios y a las familias, y las actividades preventivas u de deteccin precoz de los
problemas de salud mas habituales, marcando la edad oportuna y la periodicidad
de su realizacin. Los controles de salud son el eje principal para el seguimiento del
crecimiento y desarrollo del nio. Requieren, adems, que este sea valorado
dentro de su familia y comunidad, integrando su salud a aspectos educacionales y
sociales
Los controles peridicos de salud que debera realizar el nio sano incluirn una
historia clnica y una exploracin fsica detallada. Para posteriormente realizar el
consejo preventivo.

La estrategia preventiva poblacional se podr dividir en dos niveles el bsico y el
avanzado.

El nivel bsico, o paquete mnimo de actividades que deberan realizarse en el
100 % de los controles de salud, debera incluir las siguientes:
1. Cribado neonatal de metabolopatas congnitas.
2. Prevencin del sndrome de muerte sbita en el lactante.
3. Cribado de la displasia evolutiva de la cadera.
4. Promocin de la lactancia materna y supervisin de la alimentacin
del lactante sano.
5. Supervisin del crecimiento y desarrollo.
6. Vacunas
7. Cribado de las anomalas de la visin.
8. Cribado de la hipoacusia.
9. Cribado de la criptorquidia.
10. Consejo de la prevencin de accidentes infantiles.
11. Actividades de prevencin y promocin de la salud bucodental.
12. Prevencin y deteccin del maltrato infantil.
13. Prevencin del consumo de alcohol.
14. Prevencin del tabaquismo pasivo y activo
15. Prevencin del embarazo y enfermedades de transmisin sexual en
adolescentes.

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En el nivel avanzado, donde podremos desarrollar las actividades para las que
estemos capacitados personal y materialmente y por las que sintamos inters
segn nuestros conocimientos o la prevalencia del problema, en ella incluiremos
las siguientes actividades:
16. Prevencin cardiovascular (Hipertensin, obesidad, colesterol).
17. Promocin de la actividad fsica.
18. Anemia ferropnica.
19. Tuberculosis.
20. Supervisin del desarrollo psicomotor.
21. Trastornos por dficit de atencin e hiperactividad.
22. Trastornos del comportamiento. Autismo.
23. Trastornos del habla y del lenguaje.
24. Trastornos del aprendizaje. Dislexia.
25. La prevencin de los problemas de salud mental.
26. Fimosis.
27. Vacunaciones especiales en grupos de riesgo.
28. Cuidados de la piel y consejos de proteccin solar.
29. Espalda: evaluacin peridica.

En todas estas actividades existen suficientes evidencias cientficas sobre la validez
de las pruebas diagnsticas y la efectividad de la intervencin.
Habis de tener en cuenta que la siguiente gua esta planteada para darnos una
visin global del control del nio sano, ya que por falta de espacio es imposible
desarrollar cada apartado exhaustivamente por lo que os recomendamos, en
caso de querer ampliar vuestros conocimientos, la lectura de la bibliografa

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NIVEL BSICO

CRIBADO NEONATAL DE METABOLOPATIAS CONGENITAS

1. DEFINICIN DEL PROBLEMA
El cribado neonatal est dirigido a la deteccin trastornos endocrinos y
metablicos congnitos tratables y no detectables clnicamente antes de la
instauracin de lesiones irreversibles.
Se realiza el diagnstico precoz de hipotiroidismo congnito (cuya incidencia,
en Espaa, fue de 1/2554) y de fenilcetonuria (cuya incidencia, en Espaa, fue
de 1/17580) principalmente. Aunque tambin se realizan, por su prevalencia en
diferentes reas: dficit de biotinidasa, fibrosis qustica, hiperplasia suprarrenal
congnita, aminoacidemias en sangre, aminoacidemias en orina.
Calidad y evidencia de la recomendacin: El cribado del hipotiroidismo
congnito y de la fenilcetonuria tienen un nivel de evidencia II y un grado de
recomendacin A.

2. PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA
El hipotiroidismo congnito (HC) es causa de alteraciones en el desarrollo
cerebral del feto, produciendo alteraciones estructurales permanentes. La
proliferacin neuronal queda casi completa a los 7 meses de gestacin,
aunque puede continuar hasta los 6 meses de vida. La mielinizacin se
completa en el segundo ao y la proliferacin de la neuroglia en el tercero. Las
hormonas tiroideas son fundamentales para todo este proceso, pero hasta el
nacimiento depende de las hormonas tiroideas maternas que cruzan la
placenta.
Incidencia 1/2200, pero solo el 5 % de los recin nacidos presentan
sintomatologa clnica, donde se incluyen: Ictericia prolongada, llanto ronco,
piel seca, hipotona, hipoactividad, hipotermia, somnolencia, macroglosia,
estreimiento, bradicardia.
Grado de recomendacin A

La fenilcetonuria (FC) es un error metablica caracterizado por un defecto de
hidroxilacin de la fenilalanina (FA), que produce un retraso psicomotor y un
deterioro intelectual irreversibles, que pueden prevenirse si se instaura
precozmente una dieta pobre en fenilalanina. Los nios con fenilcetonuria
suelen tener la tez plida, ser rubios y un olor a paja mojada.
Grado de recomendacin C.

Fibrosis qustica. Enfermedad caracterizada por.
Incidencia 1/2000.
Grado de recomendacin C

3. METODOS DIAGNSTICOS.
Deteccin de T4 y TSH (En Espaa se ha adoptado la estrategia de
determinacin del la TSH) en el cribado de hipotiroidismo.
Deteccin de fenilalaninemia en el cribado de fenilcetonuria.
En todos los casos deber realizarse entre el 3
er
y el 5 da de vida, mediante
puncin en el taln con lanceta sobre papel de filtro homologado con crculo
dibujado, que se debe rellenar totalmente y por ambos lados. Remitir por
correo a laboratorio de referencia.

4. TRATAMIENTO
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En el HC se realiza con levotiroxina, que es muy eficaz siempre que se realice en
los primeros 15 das de vida. La dosis oscila entre los 10-15 ug/kg/da.
En la FC es preciso instaurar precozmente un rgimen diettico pobre en
fenilalanina.

5. SEGUIMIENTO
En el caso del HC deber repetirse la determinacin de T4 y TSH de 4 a 6
semanas despus. En el caso de altas precoces, antes de las 24 horas, es
necesario realizar una segunda determinacin el 7 da.
En la FC se deber monitorizar los niveles de FA entre 3 y 6 mg/ dl.
Existen controversia sobre el tiempo que debe de durar el rgimen alimentario,
la mayora de los expertos afirman que debera mantenerse entre 8 a 10 aos.
Sin embargo la Academia Americana de Pediatra recomienda que debiera
ser indefinido, ya que puede producir trastornos de conducta y eccema facial.
Un caso especial es el de las embarazadas con FC que debern realizar un
rgimen diettico antes del embarazo y tener una gestacin controlada,
planificada y con los nivel de FA monitorizados.

PREVENCIN DEL SINDROME DE MUERTE SUBITA EN EL LACTANTE (SMSL)

1. DEFINICIN DEL PROBLEMA,
Es la muerte sbita de un nio de un ao de edad a la cual no se encuentra
explicacin despus de una investigacin minuciosa del caso, incluyendo la
realizacin de una autopsia, el examen de la escena del fallecimiento y la
revisin de la historia clnica.

2. PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA,
Es la primera causa de muerte entre el mes y el ao de vida en los pases
desarrollados. Su tasa oscila alrededor del 2 por mil.
Existe un predominio del sexo masculino con mxima incidencia entre los 2 y 3
meses de edad. La mayora de los casos ocurre entre la medianoche y las 9 de
la maana durante los meses fros y hmedos.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA SMSL

Factores relacionados con la madre:
Tabaquismo materno, Es un factor de riesgo mayor
Lactancia artificial. La lactancia natural se considera de un riesgo menor.
La paridad superior a tres, el intervalo de gestaciones, el consumo de
drogas psicotropas, el caf, el alcohol y la ausencia de pareja estables
suponen un riesgo ligeramente mayor.

Factores relacionados con el nio:
Antecedente de hermano fallecido por SMSL, prematuridad y bajo peso
al nacer

Factores ambientales:
Factores socioeconmicos y demogrficos, el bajo nivel socioeconmico
es una de los factores de riesgo ms importantes
Postura del lactante en la cuna. Principalmente el decbito prono, pero
tambin el decbito lateral
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Arropamiento excesivo y sobrecalentamiento.

No se ha encontrado relacin con el reflujo gastroesofgico, las
alteraciones neurolgicas y los tratamientos mdicos.

3. PREVENCIN
La dificultad de identificar las futuras vctimas nos obliga a actuar sobre
aquellos factores de riesgo vulnerables a la accin preventiva. Con los
conocimientos actuales aconsejaremos los siguientes consejos preventivos
para la poblacin general, en los que todos tienen un Nivel de evidencia II y
un grado de recomendacin A:

Consejo sobre la postura del lactante durante el sueo:

Evitar la posicin prono durante el sueo hasta los 6 meses de edad. Solo
en el caso de indicacin mdica (reflujo gastro-esofgico grave,
malformacin crneo facial) puede recomendarse el decbito prono.

Evitar los colchones blandos o de lana, los almohadones y los colgantes en
el cuello.

Mantener el cuarto con una temperatura entre 20 a 22C.

Evitar el arropamiento excesivo.

Desaconsejar el tabaquismo de los padres de manera imperativa.

Promover la lactancia materna.

En el caso de poblaciones de alto riesgo deberemos realizar monitorizacin
domiciliaria que controlen la frecuencia cardiaca y la apnea
Consideramos indicadores de alto riesgo:
Episodio aparentemente letal previo,
Pausas de apnea idiopticas del recin nacido o graves del
prematuro, Respiracin peridica superior al 5 % del sueo,
Hermanos victimas del SMSL,
Traqueostomia o malformaciones de la va area,
Displasia broncopulmonar grave,
Problemas neurolgicos, cardiolgico o dificultad grande en la
alimentacin que cursen con apnea o arritmias graves,
Reflujo gastro-esofgico grave e hijos de madres drogadictas.

4. SEGUIMIENTO
Deber realizarse control de los factores de riesgo desde la visita prenatal o la
primera vista del recin nacido.
Se repetirn en los controles de salud hasta los 6 meses de vida

CRIBADO DE LA DISPLASIA EVOLUTIVA DE LA CADERA (DEC)

1 DEFINICIN DEL PROBLEMA,
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Es una deformacin de todas las estructuras anatmicas de la cadera en
crecimiento, de severidad y progresin variable que puede comprometer la
calidad de vida del nio como de adulto.

2 PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA,
El proceso se inicia en la etapa embrionaria con displasia del acetbulo que
dar lugar a una DEC que aparecer desde el periodo intrautero hasta la
infancia dando lugar a diferentes grados de evolucin como caderas
inestables, subluxadas, luxadas, acetbulos malformados o una combinacin
de ellas.
Su prevalencia es de 1 a 1,5 cada 1000 nacidos
La DEC es el doble de frecuente en nias que en nios, en los partos de nalgas
y en presencia de otras deformidades.

Poblacin de riesgo: Implican la realizacin sistemtica de ecografa de
caderas a las 6 semanas de vida

Marcadores mayores de DEC (indicacin de ecografa).
Historia familiar en padres
Presentacin de nalgas
Deformidades posturales
Pies zambos, talos y metatarso adducto rgido
Deformidades faciales y plagiocefalia
Escoliosis postural neonatal
Exploracin anormal de la cadera.
Malformacin congnita

Marcadores menores de riesgo de DEC (Ecografa recomendable, si +de 1
indicacin)
Prematuridad.
Sobrepeso al nacimiento.
Oligohidramnios.
Partos por cesrea.

METODOS DIAGNSTICOS,

El objetivo de estas es reducir la cantidad de caderas luxadas detectadas
tardamente en la lactancia y la infancia.

Exploracin fsica
Existen una serie de signos fsicos que cambian con el crecimiento, deberan
buscarse: Nivel de evidencia II, grado de recomendacin B.
- Asimetras en pliegues.
- Alteraciones de la longitud de los miembros inferiores.
- Alteracin en la movilidad de la cadera (normal abducin de 75 y
adducin de 30).

Maniobras de Ortolani y Barlow. Nivel de evidencia II, grado de
recomendacin B.
La maniobra de Ortolani (fig 1) comprueba la reduccin de una cadera
previamente luxada. Se realiza en decbito supino, flexionando las caderas y
rodillas a 90 pinzndole el muslo entre nuestro pulgar por la cara interna y el
segundo y tercer dedo que apretarn el relieve del trocnter. Se abduce el
muslo y se estira, con nuestros dedos segundo y tercero presionando el
trocnter hacia dentro. Si hay luxacin y se reduce oiremos un clic y
notaremos el resalte del muslo que se alarga.
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La maniobra de Barlow (fig 2) comprueba la luxabilidad de una cadera
reducida. Se aplica en decbito supino con las caderas en ablucin de 45:
mientras una cadera fija la pelvis, la otra se movilizar suavemente en
adducin y abducin intentando deslizarla sobre el borde acetabular,
intentando luxarla al aducir, empujando con el pulgar e cuello del fmur
hacia fuera y haca atrs mediante una presin axial sobre la difisis y luego
reducindola en abduccin.
Entre las 8 y las 12 semanas de edad disminuye la laxitud de la cpsula,
aumenta la tensin muscular y las maniobras dejan de ser positivas, sea cual
sea el estado de la cabeza femoral.

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La exploracin cuidadosa de las caderas en cada control del primer ao de
vida.
La ablucin forzada de los muslos resultar imposible a ms de 60 en caso
de que exista luxacin.
Las asimetras de los pliegues, la desviacin de la vulva en las nias, la actitud
asimtrica de los miembros (explorada en decbito supino) o el acortamiento
de un muslo (se exploran en flexin)

Estudios de imagen
Ecografa. Nivel de evidencia II, grado de recomendacin C
Permite observar el cartlago, determinar la morfologa del acetbulo y
evaluar la estabilidad de la cadera.
Se recomienda la utilizacin de la ecografa como ayuda a la evaluacin
clnica, por ello utilizaremos los anteriormente definidos como marcadores
de riesgo para ser solicitada.
Alcanza su mxima precisin entre las 4 y las 6 semanas de vida y su utilidad
se extiende hasta los 4 a 6 meses.

Radiografa
No se recomienda antes de los 4 meses debido a que esta edad la cabeza
est formada completamente por cartlago y no aparecern los ncleos de
osificacin.
Se utilizan dos proyecciones: Una con las piernas en posicin neutra y otra
con las piernas en abduccin y rotacin interna de 45 (Von Rossen).

3 TRATAMIENTO
El tratamiento ortopdico se basa en mantener la cabeza femoral dentro del
acetbulo en una flexin de 90-100 y ablucin permanente no superior a 70,
durante 2 o 3 meses, mediante una frula que permita cierta movilidad.
En el caso de diagnstico tardo (6 mes) o aquellos que no responden al
tratamiento ortopdico, se puede necesitar una ciruga correctora.
El paal doble es totalmente ineficaz para el tratamiento de la DEC ya que no
asegura la flexin del fmur. Nivel de evidencia III y un grado de
recomendacin C.

4 SEGUIMIENTO
La periodicidad de la exploracin de las caderas en todas las visitas hasta el
primer ao de vida dentro del seguimiento peridico. Grado de
recomendacin C.
Si en cualquier momento del seguimiento se sospecha DEC, tanto por la
exploracin fsica anormal, como por la informacin de los padres, es necesario
confirmar la estabilidad de las caderas, para ello se proponen varias opciones;
Exploracin fsica con el lactante
Consulta por otro pediatra o con un ortopeda
Ecografa en menores de 5 meses
Radiografa en mayores de 4 meses

PROMOCIN DE LA LACTANCIA MATERNA Y SUPERVISIN DE LA ALIMENTACIN
DEL LACTANTE SANO

1 DEFINICIN Y PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA
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La lactancia materna es la forma de nutricin natural del lactante, presentado
una gran cantidad de ventajas nutritivas, inmunitarias y psicolgicas. Su
composicin es la ideal para el adecuado crecimiento, desarrollo y
maduracin durante los primeros 4-6 meses de vida.
La prevalencia y duracin de la lactancia materna ha ido disminuyendo en
todo el mundo por diversos factores sociales, culturales y econmicos.
En nuestro pas existe una lenta recuperacin de la prevalencia de la lactancia
materna (60-80 % al alta hospitalaria y 25-45 % a los 3 meses)

2 PREVENCIN
Beneficios de la alimentacin con leche materna
La alimentacin con leche materna supone una mejor regulacin
metablica, mayor proteccin inmunitaria y menor riesgo de sensibilidad
alrgica, morbilidad infecciosa y muerte sbita.

El xito de la lactancia materna depende de varios factores:
Convencimiento de la madre acerca de su decisin de dar el
pecho a su hijo
Conocimiento de la tcnica correcta
Contar con el apoyo para solventar las dificultades que se
presenten
Siguen siendo necesarios la concienciacin y los esfuerzos de los
profesionales sanitarios para promover y proporcionar apoyo a la
lactancia materna.

Ventajas:
La lactancia favorece que haya menos:
Diarreas
Infecciones respiratorias y otitis media
Eccema atpico
Infecciones urinarias
Infecciones invasivas

Contraindicacin de la lactancia materna
Deber valorarse individualmente los riesgos frente a los beneficios de la
lactacin.
La nica enfermedad infecciosa que es una contraindicacin es la infeccin
materna por VIH, as como la infeccin por hepatitis B no lo es.
Puede ser utilizada mientras la madre recibe tratamiento para la tuberculosis
ya que los medicamentos pueden ser usados con seguridad en el lactante.
Esta contraindicada en los nios con galactosemia. Y en las madres con
enfermedad de Wilson y tratamiento con penicilamina.

3 RECOMENDACIN PARA FACILITAR LA LACTANCIA MATERNA
Con grado de recomendacin A:
La leche humana es el alimento de eleccin durante los 6 primeros
meses de vida.
Ante de recomendar la introduccin de suplementos de frmula
adaptada o un destete precoz, debe valorar cuidadosamente las
consecuencias de esta decisin y estar seguro de que se agotaron
todas las opciones posibles para mantener la lactancia materna.
Los neonatos deben alimentarse con pecho cuanto antes.

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No se debe administrar suplementos (aguas, suero glucosado) cuando se
instaurar la lactancia, si no esta mdicamente indicados. Grado de
recomendacin B.

4 SEGUIMIENTO

Hemos de recomendar en nuestras consultas los siguientes temas:

Tcnica de la lactancia
La madre sentada en un lugar cmodo con la espalda apoyada y con el
nio en el regazo, con su cabeza apoyada en el brazo de la madre y la
espalda en su antebrazo. La mano evitar el desplazamiento hacia abajo del
lactante por lo que se apoyar en las nalgas del nio. La madre utilizar la
otra mano para dirigir el pecho hacia la boca del nio. El pezn y la areola
deberan quedar dentro de la boca del lactante, salvo en el caso de areolas
muy grandes.

Duracin de las tomas
En los primeros das, de 5-10 minutos. Poco a poco las tomas se irn
alargando permitiendo que el lactante pueda succionar al menos 10-20
minutos de cada pecho, aunque la mayor parte de la leche la obtendr
entre los 5-10 minutos, pero es importante vaciar un pecho antes de acabar
la toma o pasar al otro.

Frecuencia de las tomas
No deber ser rgido. Se suele aconsejar una toma de pecho cada 3-4 horas.
Se recomienda una lactancia a demanda durante el primer mes. A partir de
ese momento la lactancia se espacia a periodos de 4 o ms horas, dejndolo
dormir por la noche sin despertarlo si no lo hace por si solo.

5 RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON LA LACTACIN CON FORMULA
ADAPTADA
Hasta los 6 meses se debe emplear la leche de inicio y a partir de esa edad,
frmula de continuacin. Recomendndose su uso hasta los 12 meses de
edad. Grado de recomendacin A.

La formula debe ser reconstituida segn las indicaciones del fabricante. Y
adaptarse a las necesidades calricas e hdricas. Grado de recomendacin B.
Es imprescindible lavar las manos con agua y jabn antes de empezar a
preparar los biberones. Las condiciones sanitarias actuales no es necesario
hervir los biberones ni las tetinas y es suficiente el lavado con agua, jabn y
cepillo adecuado. No es necesaria la esterilizacin qumica de los biberones.
No es necesario hervir el agua de los biberones. La excepcin es la utilizacin
de agua sin control sanitario, en este caso es imprescindible hervir el agua
durante 2 minutos. Grado de recomendacin B.

El mtodo ideal para calentar el bibern es el bao Mara. El microondas
produce un calentamiento irregular.

6 ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
La alimentacin complementaria es la administracin de cualquier alimento
distinto a la lecha materna o frmula adaptada.
El lactante es especialmente sensible y vulnerable ante transgresiones
dietticas y sus consecuencias, por ello, la introduccin de nuevos alimentos
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debe de ser supervisada por el personal sanitario asesorando a la madre en
cada control de salud
Las recomendaciones sobre esta seran:

Mantener la frmula adaptada o materna, sin introducir leche de vaca hasta
el ao. Grado de recomendacin A.

Con Grado de recomendacin B:
Iniciar la alimentacin complementaria entre los 4 y 6 meses
A partir de los 6 meses no ms del 50% de las caloras deben provenir
de la alimentacin complementaria.
No introducir el gluten hasta despus de los 6-7 meses. Los alimentos
alergnicos (pescado y huevo) es mejor introducirlos despus de los 9-
10 meses. Hemos de tener en cuenta las circunstancias sociales y
culturales de la familia.

A manera de orientacin utilizaremos la siguiente tabla de alimentacin en el
primer ao:

ALIMENTACION
MESES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Leche materna * * * * * * * * * * * *
Leche de inicio * * * * *
Leche de
continuacin
* * * * * * *
Cereales sin
gluten
* * * * * * * *
Cereales con
gluten
* * * * * *
Fruta * * * * * * * *
Carne y verdura * * * * * *
Pescado (Blanco) * * *
Huevo (primero
yema)
* *

Recomendaciones de la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatologa
y Nutricin peditrica (ESPGHAN) con grado de recomendacin:
Mantener la frmula adaptada o leche materna sin introducir leche
de vaca hasta el ao de vida. Grado de recomendacin A.
Iniciar alimentacin complementaria entre los 4 y los 6 meses. Grado
de recomendacin A
A partir de los 6 meses no ms del 50 % de las calorias deben de
provenir de la alimentacin complementaria. Mantener un aporte
de leche de, al menos, 500 ml/da. Grado de recomendacin B
No introducir el gluten hasta los 6 meses. Grado de recomendacin
B.
Algunos alimentos especialmente alergnicos, pescado y huevo no
deben introducirse antes de los 9 meses. Grado de recomendacin
B.
Tener en cuenta las peculiaridades de cada familia a la hora de
introducir nuevos alimentos. Grado de recomendacin B

SUPERVISIN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
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El crecimiento y el desarrollo son trminos que definen procesos del nio y que
estn relacionados. Crecimiento es el aumento del tamao de cuerpo y el
desarrollo son los cambios funcionales que hacen posible la diferenciacin, la
maduracin, la organizacin y la funcin de los tejidos, los rganos y los
aparatos.
Su evaluacin es fundamental en el seguimiento del nio, ya que es un
indicador muy sensible del estado de salud, de la nutricin y de los
antecedentes genticos del nio.
El crecimiento se ha dividido tradicionalmente en cuatro fases:

Una primera fase de crecimiento rpido desde el nacimiento hasta los 2-3
aos
Peso 1
er
trimestre 20 g/ da; 2 trimestre 15 g/ da 3
er
trimestre 2,5 g/da
Talla 1
er
ao 22/25 cm 2 ao 12 cm.
P craneal 1
er
ao 12 cm.; 2 ao 2,5 cm.

Existe una clara relacin entre la talla paterna y la talla del nio
Talla nios =(talla padre +talla madre +13)/2
Talla nias =(talla padre +talla madre - 13)/2

Crecimiento prepuberal.
Existe una desecelaracin progresiva de la velocidad de crecimiento
Peso 2 kg/ao Talla 6-8 cm/ao
Existe un episodio de aceleracin de peso y talla sobre los 8 aos

Crecimiento puberal
Es la fase ms importante para el crecimiento fsico
Peso Aumenta hasta alcanzar el 50% del peso de adulto
Talla Nia aumento de 23-24 cm.
Nio aumento de 20-21 cm.

En la nia la pubertad se inicia con la aparicin de los botones mamarios,
unos 6 meses despus se inicia la pilificacin pubiana y un ao despus la
axilar. La menarquia se produce de 2 a 5 aos despus de la aparicin de
los botones mamarios (11-12 aos).
En el nio la pubertad se inicia con el aumento del volumen testicular. Un
ao despus se inicia el crecimiento del pene, la pigmentacin escrotal y la
pilificacin pbica. El cambio de voz, la seborrea, el aumento de masa
muscular y el acne son datos de maduracin.
El desarrollo puberal debe valorarse mediante las escalas de Tanner Nivel
de evidencia III y un grado de recomendacin C (figuras 3 y 4)

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Y crecimiento postpuberal
Se produce un crecimiento de 1 cm/ao, durante 3 aos a expensas del
tronco

METODOS DIAGNSTICOS

Los parmetros clnicos ms importantes a realizar en el control del nio sano
son:

Peso.
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Es el parmetro que antes se altera en situaciones de desnutricin. Usamos la
bscula de precisin en el neonato acostado y a partir de los 2 aos de pi.

Talla.
Se toma horizontalmente hasta los 2 aos. Y a partir de los 2 aos deben
apoyar la espalda sobre un plano ancho.

Permetro craneal
Es un parmetro que nos indica si ha existido una malnutricin fetal en los
primeros 2-4 aos.
En los tres parmetros anteriores utilizaremos, como referencia en Espaa, las
tablas de Hernndez de la fundacin Orbegozo, que cumplen los criterios de
validacin.

Permetro braquial.
Se toma en el punto medio entre el acromin y el olecranon. Indica el grado
de desnutricin existente.

Pliegues cutneos.
Valora la grasa subcutnea. Utilizamos los pliegues subescapular, tricipital y
otros que se calculan con el calibrador Skinfold Kaliper de Holtain.

Maduracin sea:
Es un elemento de valoracin del desarrollo que debe de guardar relacin
con otros parmetros de peso, talla, etc.
Se utiliza:
Una radiografa de pi y rodilla izquierdos en neonatos
Una radiografa de mueca y mano izquierda en los nios
El mtodo ms utilizado es el de Grenlich y Pile

Masa corporal
Se utiliza el ndice de Quetelet y se referencia a las tablas de Hernndez para
la poblacin espaola.

3 SEGUIMIENTO
En todos los controles de salud de 0 a 2 aos de edad se medir el peso, la
talla y el permetro ceflico y se anotarn los percentiles correspondientes. En
todos los controles a partir de los 2 aos de edad se valorar el peso y la talla.
Grado de recomendacin A.

VACUNAS

La vacunacin de los nios es una actividad de prevencin primaria muy
efectiva, si medimos los resultados en trminos de disminucin de la tasa de
incidencia de enfermedades infecciosas a la que va dirigida la vacunacin.
La efectividad est condicionada por la cobertura vacunal y por la
disminucin del riesgo de contagio al disminuir a la circulacin del agente
infeccioso en la poblacin (inmunidad colectiva).
La Asociacin Espaola de Pediatra aprob el calendario de vacunaciones
recomendado para Espaa en el 2010, que puede ser modificado por cada
una de la Comunidades Autnomas.

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Vacunas 0m 2m 4m 6m
12-
15m
15-18m
3-4
aos
4-6
aos
11-14
aos
14-16a
Hepatitis B HB HB HB HB
Difteria, ttanos,
pertusis
DTPa DTPa DTPa DTPa DTPa dT adulto
Poliomielitis Vpi Vpi Vpi Vpi
Hemofilus influenza B Hib Hib Hib Hib
Meningococo C MenC MenC Men C
Neumococo VNC VNC VNC VNC
Sarampin, Parotidits,
Rubola
SRP SRP
Virus del papiloma
humano

VPH 3
dosis

Rotavirus RV 2 3 dosis
Varicela Var Var
Var 2
dosis

Gripe Gripe
Hepatitis A HA 2 dosis

Sistemtica Recomendable Grupos de riesgo

Vacuna antihepatitis B (HB).- 3 dosis segn dos pautas equivalentes: 0, 2, 6 m 2, 4, 6 m, ambas adecuadas
para hijos de madres seronegativas (HBsAg neg.). Los hijos de madres HBsAg positivas recibirn en las
primeras 12 h de vida la 1 dosis de vacuna y 0,5 ml de inmunoglobulina antihepatitis B, la segunda dosis de
vacuna a la edad de 1 2 meses y la tercera dosis a los 6 m. Si la serologa materna es desconocida debe
administrarse la 1 dosis de vacuna en las primeras 12 horas de vida e investigar la serologa inmediatamente
y, si resultara positiva, administrar la inmunoglobulina antihepatitis B en la primera semana de vida
(preferentemente en las primeras 72 horas de vida). La administracin de 4 dosis de vacuna HB es aceptable
si se emplea la vacuna combinada hexavalente a los 2, 4 y 6 meses de edad en nios vacunados de la
primera dosis al nacer. Los nios y adolescentes no vacunados segn las pautas anteriores recibirn a
cualquier edad 3 dosis segn la pauta 0, 1, 6 m.
Vacuna frente a difteria, ttanos y tos ferina acelular (DTPa/Tdpa).- 6 dosis: primovacunacin con 3 dosis de
vacuna DTPa; refuerzo a los 15-18 m (cuarta dosis), 4-6 aos (quinta dosis) con DTPa y a los 14-16 aos (sexta
dosis) con el preparado para adultos de baja carga antignica de difteria y tos ferina (Tdpa).
Vacuna antipoliomielitis inactivada (VPI).- 4 dosis: primovacunacin con 3 dosis y refuerzo a los 15-18 m
(cuarta dosis).
Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib).- 4 dosis: primovacunacin a los 2, 4, 6 m y
refuerzo a los 15-18 m (cuarta dosis).
Vacuna conjugada frente a meningococo C (MenC).- 3 dosis: la primera a los 2 m, la segunda a los 4 6 m y
la tercera entre los 12 y 18 m de edad.
Vacuna conjugada frente a neumococo (VNC).- 4 dosis: las tres primeras a los 2, 4, 6 m con un refuerzo entre
los 12 y 18 meses de edad (cuarta dosis).
Vacuna frente a sarampin, rubeola y parotiditis (SRP).- 2 dosis de vacuna sarampin-rubeola-parotiditis
(triple vrica). La primera a los 12-15 m y la segunda a los 3-4 aos de edad.
Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH).- Solo para nias. 3 dosis entre 11-14 aos. Pauta vacunal
segn preparado comercial: Gardasil pauta 0, 2, 6 m y Cervarix pauta 0, 1, 6 m.
Vacuna antirrotavirus (RV).- 2 3 dosis de vacuna frente a rotavirus segn el preparado comercial: Rotarix
2 dosis a los 2, 4 m y RotaTeq 3 dosis a los 2, 4, 6 m o a los 2, 3, 4 m. La pauta debe completarse antes de la
edad de 24-26 semanas.
Vacuna frente a varicela (Var).- 2 dosis: la primera a los 12-15 m y la segunda a los 3-4 aos de edad. En
pacientes susceptibles fuera de las anteriores edades, vacunacin con 2 dosis con un intervalo entre ellas
de, al menos, un mes.
Vacuna antigripal (Gripe).- 1 dosis de vacuna antigripal inactivada a partir de los 6 m de edad. Vacunacin
anual de pacientes con factores de riesgo para gripe; 1 dosis en mayores de 9 aos; entre 6 m y 9 aos se
administrarn 2 dosis la primera vez con un intervalo de un mes y vacunacin anual con 1 dosis en los aos
siguientes si persiste el factor de riesgo. A la edad de 6 a 35 meses la dosis es de 0,25 ml, mientras que a partir
de 36 meses es de 0,5 ml.
Vacuna antihepatitis A (HA).- 2 dosis con un intervalo de 6-12 m a partir de los 12 m de edad. Vacunacin
de pacientes con indicacin por viajes internacionales a pases con endemicidad intermedia o alta, o por
pertenecer a grupos de riesgo.
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OTRAS VACUNAS UTILIZADAS EN GRUPOS DE RIESGOS

1 DEFINICIN DEL PROBLEMA

El calendario vacunal es el mismo que utilizaramos en nios normales, pero que
incluir vacunaciones especficas o en pautas modificadas en grupos de
riesgo. Estas se encuentran recogida en las siguientes recomendaciones:
Vacunas en nios prematuros:

Vacuna de la hepatitis B (vacuna inactiva).
Madre HBsAg .
Se esperar a que alcancen los 2000 g o el 1er mes de vida.
Madre HBsAg +.
Se iniciar la vacunacin el primer da de vida y se administrar 0,5 ml de
inmunoglobulina especfica en las primeras 12 h.

Vacuna de gripe: a partir de los 6 meses y anualmente en el caso de
desarrollar enfermedades respiratorias crnicas.

Vacunas recomendadas en nios infectados por VIH

Triple vrica.
No si CD4 es menor de 200 CD4/linfocitos totales es menor de 15%.

Polio intramuscular inactiva en:
Nios infectados, contactos familiares y nios convivientes.

Gripe
Anualmente, desde los 6 meses y a contactos familiares.

Neumococo
Conjugada o polisacrida segn edad.

Los nios con infeccin por el VIH deben considerarse susceptibles aunque
hayan sido vacunados. Si se exponen a Sarampin o varicela, deben de
recibir gammaglobulina inespecfica (0,25 ml/ kg en asintomticas y 0,5 en
sintomticos) o anti-varicela zoster, salvo que hayan recibido
gammaglobulina intravenosa en las ltimas tres semanas.

Vacuna antigripal

Esta indicada anualmente en los nios mayores de 6 meses en las siguientes
situaciones:
Cardiopata congnita o adquirida con clnica.
Neuropata crnica: Fibrosis qustica, asma, bronquitis obstructiva de
repeticin, displasia broncopulmonar, bronquiectasia.
Diabetes.
Nefropatas: Sd. Nefrtico, glomerulonefritis crnica, insuficiencia renal
crnica.
Patologa neuromuscular grave: Werdning-Hofman, Duchenne,
miastenia gravis.
Tratamiento con salicilatos crnico en epidemias.
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Infectados por VIH y contactos.
Nios institucionalizados.
Inmunodepresin.
Familiares y contactos de grupos de riesgo.

Vacuna antihepatitis B

Recin nacidos de madres portadoras (HBsAg +).
Contactos familiares con enfermos o portadores crnicos.
Inmunodeficiencias.
Nios institucionalizados y personal.
Nios en hemodilisis, hemoflicos o que precisen transfusiones de
sangre o derivados.
Nios de grupos tnicos de riesgo o emigrantes de pases con gran
endemicidad.
Exposicin accidental percutnea o mucosa a sangre, fluidos
corporales u objetos contaminados potencialmente.

Vacunacin antineumoccica:

Existen ms de 90 serotipos de neumococo, de los que seis son los ms
frecuentes: 3, 6, 9 14, 19 y 23.

Vacuna antineumoccica 23-valente VNP23v (polisacrida).
(Pneumo-23 de Sanofi Pasteur MSD y Pnu-Inmune de Pfizzer)

Cubre ms del 92% de los serotipos causantes de infecciones neumoccicas
graves
En los nios menores de 2 aos y pacientes con dficit de imnunidad la
respuesta es muy baja en relacin a la heptavalente.
Indicada en nios mayores de 2 aos incluidos en los grupos de riesgo

Eficacia demostrada:
Enfermedades pulmonar crnica: fibrosis qustica, enfisema (NO en
asma).
Enfermedad vascular crnica.
Hepatopata crnica (cirrosis).
Diabetes.
Drepanocitosis.
Asplenia anatmica o funcional.
Fstula de LCR.

Potencialmente til y tambin indicada (menor immunogenicidad).
Insuficiencia renal crnica.
Infeccin por VIH.
Inmunodeficiencias, dficit del complemento y uso prolongado de
corticoides.
Neoplasias.
Transplantados.

Valoracin individualizada.
Encefalopatas.
Enfermedades neuromusculares.
Conectivopatias.

Vacuna antineumococica conjugada heptavalente (VNC7v)
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(Prevenar
R
de Pfizzer)

La cobertura respecto a los serotipos causantes de neumona en Espaa y en
nios de menos de 2 aos oscila entre el 65 y 84%

En nios entre 2 meses y 2 aos con:
Anemia de clulas falciformes.
Asplenia.
Infeccin por VIH.
Enfermedad crnica cardiovascular.
Enfermedad crnica respiratoria (No asma).
Diabetes mellitas.
Fistula de LCR.
Inmunodeficiencia.
Sndrome de Down.
Transplante, neoplasias.
Sndrome nefrtico o insuficiencia renal.

Vacunacin secuencial
En nios de 24-59 meses, incluidos en grupos de riesgo, ya vacunados con
la vacuna polisacarida 23 valente, se aconseja administrar 2 dosis de
conjugada, al menos 2 meses despus de la ltima 23-valente.
En nios de 24-59 meses, incluidos en grupos de riesgo, vacunados antes de los
2 aos con la vacuna conjugada, se aconseja 1 dosis de 23-valente despus
de los 2 aos, al menos 2 meses despus de la ltima vacuna conjugada.

Vacuna antihepatitis A
Vacuna sistemtica en alguna autonoma y recomendada en el calendario
vacunal del 2010.

Nombre comercial y laboratorio Edad
HAVRIX 720 (GSK) De 1 a 18 aos
VAQTA 25 (Sanofi Pasteur MSD) De 1 a 17 aos
EPAXAL (Berna Biotech) >12 meses
AVAXIM (Sanofi Pasteur MSD) >16 aos

Viajes donde la hepatitis A es endmica.
frica, Amrica central y caribe, Asia y oriente prximo, Unin sovitica y este
de Europa, Islas del pacfico.

Nios incluidos en los siguientes grupos de riesgo:
Hepatopata crnica, incluyendo portadores asintomticos de HBsAg
Contactos domiciliarios de casos de hepatitis A, junto a
gammaglobulina inespecfica.
Hemoflicos.
Nios institucionalizados.
Interrupcin de epidemias en guarderas, escuelas,

Vacuna Antivaricela
(Varilix
R
(GSK) y Varivax
R
(Sanofi Pasteur MSD))
En nios con leucemia linfoblstica aguda o tumores slidos malignos
Nios en programa de transplante de rganos slidos
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Enfermedades crnicas: Trastornos metablicos, endocrinos, renales,
pulmonares o cardiovasculares, sin inmunodepresin ni corticoterapia a altas
dosis
Personas seronegativas en contacto con nias inmunodeprimidos, familiares y
sanitarios.
Nios con tratamiento crnico con salicilatos.
Malnutricin.

Vacuna contra el virus del papiloma humano

La infeccin por el virus del papiloma humano (VPH) es la infeccin de
trasmisin sexual ms frecuente y es causa necesaria para el desarrollo de
cncer de cerviz (los serotipos 16 y 18 explican ms de 70 % de los casos)

Nombre
Laboratorio
Composicin
GARDASIL
R

Sanofi Pasteur Aventis
VPH 6, 11, 16 y 18
CEVARIX
R

GSK
VPH 16 y 18
Dosis 3 dosis
0, 2 y 6 meses
(mximo 1 ao)
3 dosis
0, 1 y 6 meses

Eficacia 100% para CIN 1/2/3,
VIN, verrugas genitales
100% para CIN 1/2/3, VIN,
verrugas genitales
Indicaciones Prevencin de:
Neoplasias cervicales
(CIN 2/ 3)
Carcinoma cervical
Lesiones vulvares (VIN
2/ 3)
Verrugas genitales

Desde los 9 aos
Prevencin de:
Neoplasias cervicales
(CIN 2/ 3)

Desde los 9 aos
CIN. Lesiones cancerosas en el cuello del crvix.
VIN: Lesiones cancerosas vulvares.

La inmunogenicidad de la vacuna es significativamente mayor cuando se
administra antes de los 15 aos.

Vacuna contra el rotavirus
Rotarix
R
(GSK) y Rotateq
R
(Sanofi Pasteur MSD)

Estudios realizados en Europa consideran que entre el 6 y el 11% de las
hospitalizaciones en menores de 5 aos son por gastroenteritis agudas, de las
cuales el 40% son atribuibles al Rotavirus
La OMS recomienda la vacunacin de todos los lactantes entre la 6 y la 12
semana, completndola antes de los 6 meses

CRIBADO DE LAS ANOMALIAS DE LA VISIN

La ambliopa (ojo vago) se define como la reduccin uni o bilateral de la
agudeza visual causada por la estimulacin visual inadecuada del cerebro
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durante el periodo de desarrollo visual. La causa ms frecuente de ambliopa es
el estrabismo.

2 PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA
La ambliopa es la causa ms comn de perdida de visin previsible en los pases
desarrollados. Su incidencia es del 2 al 5%.
El estrabismo (el 75 % convergente) afecta al 3-6% de la poblacin del cual el 30-
50% desarrollar ambliopa. Aproximadamente el 20% de los nios padece
defectos de refraccin.
La ceguera a los colores (daltonismo) es excepcional. Es hereditario, afecta a los
varones, en un porcentaje menor del 1%.

METODOS DIAGNSTICOS

Se explorar a todos los recin nacidos buscando alteraciones oculares: tamao
ocular, forma y transparencia de la cornea, cataratas, nistagmo, ausencia de
reflejo rojo retiniano, leucocoria, malformaciones, fotofobia.

En el lactante de 0-4 meses, se realizar una inspeccin ocular y desarrollo del
comportamiento visual y despus de los 4 meses se comprobar la fijacin de
cada ojo por separado, hasta poder realizar el cribado
Vigilar la alienacin ocular. Es significativo el estrabismo fijo a cualquier edad
y cualquier tipo de estrabismo a partir de los seis meses.
Seguir el comportamiento visual

Entre los 3 y los 4 aos:
Test de visin estereoscpica.
Medicin de la agudeza visual con optotipos infantiles, considerndose
necesario remitir al especialista una agudeza inferior a 1/2 y a los 6 aos
inferiores a 2/3.
Inspeccin ocular simple y con ayuda de una luz atendiendo a la alienacin
de los ejes visuales, observacin del reflejo luminoso corneal y realizacin del
test del ojo cubierto-descubierto (cover test)
Exploracin de la visin cromtica a partir de los 6 aos.

Hemos de tener en cuenta que el desarrollo del comportamiento visual normal
sera:

1
er
mes Observa la cara de su madre. Mira un objeto oscilante 90
2 mes Sigue a una persona que se mueve. Sigue un objeto mvil
90
3
er
mes Fija-converge-enfoca. Sigue un objeto mvil 180
3-6 meses Mira su mano
4 mes Sonre a su imagen en el espejo
+de 7 meses Toca su imagen en el espejo
+de 9 meses Se asoma para ver un objeto

3 PREVENCIN

Aun teniendo en cuenta la importancia de detectar precozmente el estrabismo,
la ambliopa, la deteccin de las alteraciones visuales mediante cribado en nios
de menos de 3 aos tuvo generalmente poco xito
Una evaluacin de un programa de cribado preescolar que inclua inspeccin
visual, medicin de la agudeza visual y test de visin esteroscpica, encontr un
valor predictivo negativo del 99% para la ambliopia, estrabismo y defectos de
refraccin importantes. Grado de recomendacin A.
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4 SEGUIMIENTO
Deber realizarse la deteccin, de manera imperativa, en los nios menores de 4
aos, por lo que lo realizaremos al nacer, en el primer mes, 6, 12 meses y los 4
aos. Es aconsejable la medicin de la agudeza visual cada 1-2 aos hasta
terminar el crecimiento
La deteccin de los defectos de refraccin despus de los 4 aos es inexcusable
si no se realiz cribado previo.

CRIBADO DE LA HIPOACUSIA
La hipoacusia se define como la disminucin de la percepcin auditiva, que
podra dar lugar a alteraciones en el desarrollo de lenguaje y del intelecto del
nio.

La prevalencia de la sordera congnita importante por su repercusin en el
lenguaje, es decir a aquella que es permanente, bilateral y moderada o
profunda es del orden de 1,5 por 1000 de los nacidos vivos
En la edad escolar la prevalencia de la hipoacusia de ms de 45 dB es del 3 por
1000 y de cualquier grado, hasta 13 por 1000. En nios que sufren determinados
factores de riesgo, la incidencia puede elevarse hasta el 4 % para las hipoacusia
severas y hasta el 9 % si se suman las leves y las unilaterales.

METODOS DIAGNSTICOS

Cribado auditivo neonatal universal con una prueba de electrofisiologa objetiva.

Indicadores de riesgo asociados a hipoacusia

En recin nacido (0-28 das)
Cualquier condicin que requiera el ingreso 48 horas mas en UCI neonatal.
Hallazgos de un sndrome que incluya prdida auditiva
Historia familiar de perdida auditiva neurosensorial permanente.
Anomalas crneo faciales
Infeccin intrauterina.

En nios de 29 das a 3 aos:
Preocupacin de los padres sobre el retraso en el habla, audicin, lenguaje o
desarrollo.
Hallazgos de un sndrome que incluya prdida auditiva o disfuncin en la
trompa de Eustaquio.
Historia de prdida auditiva permanente infantil.
Anomalas crneo faciales
Infeccin intrauterina, infecciones postnatales asociadas con perdida
auditiva neurosensorial.
Indicadores neonatales especficos: Hiperbilirrubinemia, Hipertensin
pulmonar.
Sndromes asociados a prdida auditiva progresiva como neurofibromatosis,
osteopetrosis y sndrome de Usher
Enfermedades neurodegenerativas o neuropatas sensomotoras
Traumatismos ceflicos
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Otitis media serosa persistente o recurrente durante al menos 3 meses.
A partir de los 4-5 aos se puede efectuar el cribado mediante audiometra
convencional,

3 PREVENCIN
Cribado auditivo neonatal universal con una prueba de electrofisiologa objetiva
(otoemisiones acsticas o preferentemente, potenciales auditivos evocados de
tronco cerebral), que buscan garantizar el inicio del tratamiento de los nios
diagnosticados a los 6 meses de edad, ya que presentan una sensibilidad del
99,96%. Grado de recomendacin B.

Sino existiese este, prueba objetiva a recin nacidos con indicadores de riesgo
asociado a hipoacusia. Pero la valoracin subjetiva de la audicin es difcil y
poco sensible como mtodo de cribado durante los primeros meses.
Control peridico de la audicin, a los lactantes y preescolares que presenten
indicadores de riesgo asociados, sordera neurosensorial y/o de conduccin
adquirida, progresiva o de comienzo tardo. Grado de recomendacin C.

No existe evidencia para realizar el cribado de otitis media serosa, mediante
timpanometra, en los exmenes peridicos de los nios hasta los 4 aos. Nivel de
evidencia II y un grado de recomendacin C.

4 SEGUIMIENTO
Todos los recin nacidos debern realizar el cribado universal
Los neonatos con indicadores de riesgo se les realizarn el cribado selectivo sino
existe el universal.
Los nios con indicadores de riesgo de sordera adquirida, progresiva o de
comienzo tardo, pasada la etapa neonatal y hasta los 3 aos (seguimiento
peridico de la audicin)
Todos los nios hasta los 3 aos (programa del nio sano).

CRIBADO DE LA CRIPTORQUIDIA

La criptorquidia es la falta de descenso testicular completo, tanto unilateral
como bilateral, de forma que la gnada se encuentra fuera del escroto. Se
incluye cualquier localizacin del teste a lo largo de su recorrido normal, tanto
abdominal como inguinal.

Es la malformacin congnita mas frecuente que afecta los genitales externos
del varn. Se observa entre el 3-4% de los nacidos vivos.
La criptorquidia comprende la ausencia de testculo palpable, la incapacidad
de hacerlo descender el escroto manualmente y la situacin en la que, una vez
descendido, el testculo vuelve a su posicin anterior, fuera de la bolsa escrotal.
Cuando el testculo no resulte palpable, debe de diferenciarse de la anorquia o
ausencia del tejido testicular.
El testculo retrctil o en ascensor no requiere tratamiento pero si supervisin en
los controles de salud, ante la posibilidad de ascenso.

3 PREVENCIN
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Observar el aspecto de los genitales del nio y la simetra del escroto
Se debe percibir el tamao y consistencia de los testculos y tambin si hay
resistencia al descenso hacia la bolsa.
Los nios con criptorquidia deben ser derivados a un cirujano infantil si la
situacin persiste a los 6 meses de edad.
En el caso de los nios prematuros puede esperarse un descenso ms tardo.
Si la afectacin fuese bilateral y no se consiguiera palpar los testculos o ante la
presencia de hipospadias, se derivar sin demora para estudio gentico y
endocrinolgico.
Tambin se aconseja la auto exploracin de los testculos en los varones con
antecedentes de criptorquidia, a partir de los 14 aos. Nivel de evidencia III y un
grado de recomendacin C.

4 SEGUIMIENTO
Se recomienda la revisin de los testes al nacimiento, a los 15 das, 6 meses, 12
meses, 2 aos y en cualquier momento si no se hubiera efectuado con
anterioridad.,

CONSEJ O DE LA PREVENCIN DE ACCIDENTES INFANTILES

En el ao 2000, la OMS ya inclua entre sus objetivos de salud en el rea europea
una disminucin de un 25% de la mortalidad por accidentes. Hemos de tener en
cuenta que la mayor parte de las lesiones accidentales son susceptibles de
prevencin.
Hemos identificado como factores de riesgo de mayor accidental infantil y de
menor receptividad a los consejos preventivos:
La edad de los padres mayor de 30 aos.
Bajo nivel cultural de los padres.
Un ambiente socio-econmico desfavorable.
Residencia en medio rural.
Nios con minusvala fsica o mental.
Dficit de atencin o inmadurez afectiva.

Las lesiones traumticas accidentales constituyen la primera causa de muerte
entre el primer ao y los 40 aos. Y es la primera causa en aos potenciales de
vida perdidos.
La edad del nio condiciona el tipo de lesin con mayor frecuencia. En el
lactante y en el preescolar predominan los accidentes domsticos, sobre todo
contusiones, heridas, quemaduras; en la edad escolar, las intoxicaciones y en el
adolescente, las cadas y los accidentes de trfico

2 PREVENCIN
La prevencin de los accidentes se sustenta en tres pilares: Medidas tcnicas,
legislacin y educacin.

Accidentes domsticos:

Cadas accidentales
Son los accidentes ms frecuentes en la infancia. Entre los 2 y los 6 aos
tienen lugar las cadas ms graves.

Heridas y cortes.
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Es el segundo tipo ms frecuente de lesin domstica. La edad ms habitual
es entre los 2 y los 5 aos, por instrumentos cortantes y punzantes

Ahogamiento y asfixia
La edad de presentacin es por debajo de los 5 aos. Suelen predominar
alimentos, monedas y pilas de botn.

Intoxicaciones
Suelen ocurrir en el hogar y normalmente debido a medicamentos y
productos de limpieza. La edad ms frecuente es entre los 1 y los 3 aos

Quemaduras:
Se suelen producirse en la cocina y en el bao, de los cuales el 70%
acontecen en menores de 2 aos y normalmente a causa del caf.
Debemos Informar que una vez producida la quemadura, se debe de retirar
inmediatamente las ropas y aplicar agua fra tpicamente

Mordeduras de animales:
Debido normalmente a los perros

Medidas de prevencin:

Generales: Con Nivel de evidencia II y un grado de recomendacin B.
Educacin de los padres y de hijos sobre las situaciones de riesgo. Adecuar
todas las infraestructuras y elementos de las viviendas a los nios. Evitar
dejar a los nios solos ante situaciones de riesgo.

Precauciones en el hogar
En la cocina:
Situar medicamentos, productos de limpieza y sustancias peligrosas fuera
del alcance de los nios. Nivel de evidencia I y un grado de
recomendacin A.
Utilizar tapones de seguridad.
No utilizar los elementos cortantes o punzantes.

En el bao, tener cuidado con
Cadas
Temperatura del agua
Desenchufar los electrodomsticos durante el bao

En el resto de la casa
Proteccin de elementos elctricos con medidas de seguridad.
Detectores de humo
Las bolsas de plstico pueden ser peligrosas
Las escaleras y las ventanas debern ser protegidas para evitar cadas

Accidentes por vehculos con ruedas
Suponen las causas ms frecuentes de ingreso hospitalario por accidentes.
Es aconsejable dar educacin vial de los nios, ya que la prevencin de
accidentes de trfico requiere un enfoque multidisciplinario.

Accidentes de automvil
La medida preventiva ms eficaz es el empleo de un sistema de retencin,
dispositivo destinado a mejorar la seguridad de los nios dentro de los
automviles, de los cuales existen 5 grupos de dispositivos segn la edad y el
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peso, ya que disminuyen 10 veces la posibilidad de muerte por accidente de
automvil. Nivel de evidencia I y un grado de recomendacin A.
Recomendaciones de la Direccin General de Trfico DGT)
Nunca llevar el beb e brazos. En caso de accidente, la energa
cintica transforma un nio de 25 Kg. en una masa de una
tonelada.
Elegir el sistema o dispostivo, en funcin del peso y tamao del nio
y no por la edad
Instalar el dispositivo correctamente en el vehiculo, siguiendo las
instrucciones que lo acompaan, colocar siempre el nio con los
cinturones u otros elementos de seguridad ajustados y acolchados.
En las silla, es preferible el arns de cinco puntos de ajuste
En nios menores de 4 aos se deberan utilizar dispositivos espaldas
hacia delante, es decir, en el sentido contrario a la marcha
Si el coche dispone de airbag de pasajero, desconectarlo y si no se
puede colocar la silla detrs.
No dejar al nio ir de pie entre los asientos, ni tocando botones o
puertas que, adems, han de ir con seguro
Predicar con el ejemplo, ponindose siempre el cinturn de
seguridad y no infringiendo las normas de trfico, para no perder la
autoridad moral frente al nio.
Regla de oro: Comprar un dispositivo homologado, colocarlo y
utilizarlo correctamente.

Accidentes de bicicleta:
La principal causa de muerte en estos accidentes es el traumatismo crneo
ceflico debido a causas favorecedoras como son: Colisin con vehculos de
motor, ausencia de casco protector, deficiente educacin vial y deficiente
mantenimiento de la bicicleta.
Como prevencin utilizaramos: Con Nivel de evidencia II y un grado de
recomendacin B:
Educacin en temas de circulacin.
Promocin de normas que mejoren la seguridad.
Creacin de espacios especficos para la bicicleta.
Uso del casco protector. Su uso comporta una reduccin del 30% de la
mortalidad y un 65-75% de los riesgos del dao de cerebral.

Accidentes por motocicletas.
El uso de casco protector, de tipo integral es la medida ms eficaz de
traumatismo crneo ceflico.

Accidentes de patines y monopatines.
El tipo de lesin tpico es la fractura de extremidades superiores.
Deber evitarse las vas de trfico y usar casco.

4 SEGUIMIENTO

Los controles de salud proporcionan una oportunidad para realizar la educacin
y el consejo a los padres e investigar en torno a las medidas preventivas
adoptadas por la familia. Se debe proponer otros procedimientos de prevencin
de forma comprensible y concreta, para lo que resulta muy prctico la utilizacin
de guas folletos que se le entregar a los padres.
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En la historia clnica deber constar, en un lugar fcilmente identificable, la lista
de los principales factores de riesgo para cada edad en cada familia, tanto
domsticos como en los vehculos.

ACTIVIDADES DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD BUCODENTAL.

La salud bucodental es uno de los aspectos importantes de la salud y del
bienestar ya que las enfermedades bucodentales son problemas de salud de
alta prevalencia en la poblacin y que provocan:
Alta morbilidad (afectan la salud, la calidad de vida, causa de absentismo
laboral y disminucin del rendimiento escolar).
Estn relacionadas con otros problemas de salud ms graves.
El costo econmico del tratamiento es considerable
Son enfermedades crnicas que requieren seguimiento toda la vida
Y la caries y la enfermedad periodontal son susceptibles de prevencin.

La promocin de la salud bucodental infantil incluye fundamentalmente tres
procesos:
La prevencin primaria de la caries dental
El tratamiento precoz de los traumatismos dentales
La prevencin primaria y el diagnstico precoz de la maloclusin dental
Para ello deberemos llevar a cabo de manera integral asumiendo actividades
de prevencin y actividades asistenciales

2 PREVENCIN
Prevencin de la caries dental:
Suplementos de flor oral, solo si pertenece a grupo de riesgo y si el agua no
est fluorada.
Grupos de riesgo
Factores nutricionales:
Afectacin nutricional neonatal: Infecciones graves o dficit nutricional
en el 3
er
mes de embarazo, Ingesta de tetraciclinas por la madre,
Prematuridad
Afectacin posnatal: Insuficiente ingestin de calcio, fosfatos y flor,
Hbitos alimentarios inadecuados, Chupetes o tetinas endulzados,
Bibern endulzado para dormir, Consumo de bebida con azucares.
Factores relacionados con la higiene dental
Alteraciones morfolgicas de la cavidad oral: Malformaciones
orofaciales, Uso de ortodoncias
Deficiente higiene dental.

Suplementacin de flor en menores de 6 aos, nivel de evidencia II y un
grado de recomendacin C, y entre 6 y 16 aos, nivel de evidencia I y un
grado de recomendacin A.
La dosis recomendada segn la edad del nio, oscila entre:
De 6 meses a 3 aos: 0,25 mg/ da
De 3 a 6 aos: 0,5 mg/ da
De 6 a 14 aos: 1 mg/ da

Cepillado dental desde los 2 a los 6 aos con pastas que contengan menos de
500 ppm de flor y desde los 6 aos con un contenido de 1000 a 1450 ppm de
flor. Este cepillado debera realizarse al menos dos veces al da con la pasta
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fluorada y no se deber enjuagar excesivamente la boca. Nivel de evidencia I
y un grado de recomendacin A.

Educacin sanitaria sobre los alimentos cariognicos. Nivel de evidencia II y un
grado de recomendacin C.

Se recomienda el sellado de fisuras en los molares permanentes dentro de los
tres primeros aos de la erupcin. Nivel de evidencia I y un grado de
recomendacin A.

Visita peridica al odontlogo.

Prevencin de los traumatismos dentales:
Prevencin secundaria: Reimplantacin precoz del diente.

Prevencin primaria de las maloclusiones:
Evitar la succin del pulgar o succin labial.
Evitar el empleo prolongado del chupete.

3 SEGUIMIENTO
Se deber realizar el seguimiento de los nios hasta los 16 aos.
Recomendndose el control junto a las revisiones habituales al nacer, 12 meses,
2, 4, 6, 11, 14 y 16 aos.

PREVENCIN Y DETECCIN DEL MATRATO INFANTIL

1 DEFINICIN Y PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA.
El maltrato infantil se define como accin, omisin o trato negligente, no
accidental, que priva al nio de sus derechos y su bienestar, que amenaza y/o
interfiere su ordenado desarrollo fsico, psquico o social.
No hay caractersticas o familiares que excluyan la posibilidad de abuso en nios
ya que no hay un nico factor de riesgo.
Solo se detectan el 10-20% de los casos de maltrato existentes

2 METODOS DIAGNSTICOS
Hemos de realizar:
Bsqueda sistemtica de factores de riesgo y factores protectores en la
apertura de la historia de salud en atencin primaria.
Reconocer situaciones de violencia domstica.
Visita domiciliaria realizada por enfermera de familias de alto riesgo.

3 PREVENCIN
Es necesaria:
La sensibilizacin y formacin de profesionales de atencin primaria
La prevencin del embarazo no deseado, mediante educacin sanitaria.
Intervenir en las consulta cuando observamos prcticas de castigo corporal.
Identificar los puntos valiosos y positivos de los padres.
Brindar orientacin prctica en cuanto al establecimiento de disciplina
constructiva.
Promover la estimulacin del nio y el crecimiento emocional estable
Ofrecer los recursos sanitarios y sociales disponibles cuando se identifica
violencia domstica, drogadiccin o enfermedad mental de los padres
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4 SEGUIMIENTO
Deber realizarse en nios de 0 a 5 aos, valorndose al nacer, a los 6 meses,
12 meses, 2 aos y 4 aos.

PREVENCIN DEL CONSUMO DE ALCOHOL Y DEL TABAQUISMO PASIVO Y
ACTIVO

El consumo de alcohol, tabaco y otras drogas es un problema de salud pblica
por la importante morbimortalidad que provoca.
En el grupo de edad de 12 a 18 aos se observ el consumo de alcohol al menos
una vez por semana en el 24,6 % y de tabaco y cannabis en el 28,9% y en el
16,6% respectivamente.
A los profesionales de la atencin primaria nos interesa identificar los factores de
riesgo y conocer si el consejo breve realizado en la consulta disminuye el
consumo.

2 PREVENCIN
La prevencin se realizar sobre: La embarazada, los padres y los adolescentes.

Consejo frente al tabaquismo activo y pasivo:

Embarazadas: En las actividades preventivas antes del parto y en las
consultas: registrar en historia clnica, consejo orientado a la prevencin del
sndrome de la muerte sbita del lactante y el normal crecimiento fetal. (Nivel
de evidencia II y un grado de recomendacin A). Ofrecer la derivacin a la
consulta antitabaco.

Padres: realizar la consejo en las primeras visitas. Se debe realizar cada 2
aos, en cada visita realizada con patologa respiratoria y otitis media
recidivante; consejos orientados a disminuir la morbilidad respiratoria y
prevencin de modelos de conducta inadecuados. Ofrecer la derivacin a
la consulta antitabaco. (Nivel de evidencia II y un grado de recomendacin
A)

Adolescentes: Realizar anamnesis de consumo y consejo al menos una vez al
ao sobre hbitos de vida saludables y tambin en la consulta oportunista
por problemas de salud. Consejo sobre aspectos estticos (oscurecimiento de
dientes, mal aliento) y bajo rendimiento deportivo, adems de posibilidad de
adiccin al tabaco.

Consejo frente al consumo de alcohol:

Embarazadas: En toda actividad preventiva antes del parto y en las
consultas: Investigar el nivel de consumo, registrar en la historia clnica.
Realizarlo, al menos dos veces en la gestacin. Consejo orientado a la
prevencin del sndrome de alcoholismo fetal. (Nivel de evidencia III y un
grado de recomendacin C). Enfatizar en la no existencia de un nivel seguro
de consumo de alcohol durante el embarazo.

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Padres: Investigar el consumo de alcohol si hay sospecha de consumos
excesivos, factores de riesgo o fetor alcohlico. Realizar consejo y ofrecer
derivacin. (Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin C)

Adolescentes: Investigar el consumo de alcohol. Registrar en la historia clnica
de: consumo y consejo al menos una vez al ao sobre hbitos de vida
saludables. (Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin C).

Consejo frente al consumo de otras drogas:

Embarazadas: En toda actividad preventiva antes del parto y en las
consultas: Investigar el nivel de consumo, registrar en la historia clnica.
Realizarlo, al menos una vez en la gestacin. Consejo orientado a la
prevencin de malformaciones y de trastornos de desarrollo fetal. Enfatizar en
la no existencia de un nivel seguro de consumo de drogas durante el
embarazo. Repetir el consejo si existen factores de riesgo de consumo de
drogas.

Padres: Si existen factores de riesgo de consumo, investigar el consumo en los
padres. Consejo orientado a la prevencin de modelos de conducta
inadecuado. Ofrecer derivacin si es necesario.

Adolescentes: Investigar consumo de drogas. Registrar en la historia clnica.
Realizar anamnesis de consumo y consejo al menos una vez al ao sobre los
hbitos de vida saludable (Nivel de evidencia III y un grado de
recomendacin C) y tambin en las consultas oportunistas por problemas de
salud.

3 SEGUIMIENTO
Control del tabaquismo pasivo de 0 a 14 aos

Control del tabaquismo activo, alcohol y otras drogas: de los 11 a los 14 aos
Se deber realizar en los controles de salud habituales.

PREVENCIN DEL EMBARAZO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL EN
ADOLESCENTES

El embarazo en la adolescencia constituye un episodio no planeado ni deseado
y supone un impacto negativo: sobre la condicin fsica, emocional y econmica
del adolescente y condiciona definitivamente su vida.
Las enfermedades de transmisin sexual estn producida por agentes infecciosos
cuyo mecanismo es sexual. Incluiremos:

Por bacterias: Sfilis, Gonococia, Chancro blando, Linfogranuloma.
Por virus: Herpes genital, condilomas acuminados, molluscum
contagioso, Hepatitis B,C,D,G, citamegalovirus, VIH.
Por protozoos: Vaginitis y uretritis.
Por hongos: Vulvovaginitis.

2 PREVENCIN
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Se informar de las posibilidades de embarazo y de los mtodos anticonceptivos
a su alcance. Se complementar con educacin e informacin sexual y control
de factores ambientales. Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin B.
Se recomendar el uso de preservativos para las relaciones espordicas y se
informar de los factores de riesgo de adquirir una enfermedad de transmisin
sexual.

3 SEGUIMIENTO.
La poblacin diana ser la poblacin adolescente. En nios a partir de los 14
aos y en las nias a partir de la menarquia.

NIVEL AVANZADO

PREVENCIN CARDIOVASCULAR. (HTA, OBESIDAD, COLESTEROL)


La patologa cardiovascular es una de las principales causas de morbimortalidad
en el mundo. El proceso ateromatoso se inicia en la infancia; su origen es
multicasual y los principales factores de riesgo son la hipercolesterolemia, la
hipertensin, la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo y la diabetes mellitas.

Hipertensin arterial (HTA)
Se define como HTA la cifra de presin arterial (sistlica o diastlica) superior al
percentil 95. Su prevalencia es del 3% de los nios.
Se considera que una nica medida de PA bien realizada, antes de los 14 aos,
se puede considerar como cribado. Si fuese se realizar dos medicaciones
ms, con un intervalo de una semana y haremos la media de las tres cifras para
el diagnstico de HTA. Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin B.

Hipercolesterolemia.
La definimos como la presencia de un nivel srico de colesterol total por
encima de los 175 mg/dl (cifra deseable). Su prevalencia es del 19 % de los
nios.
Se debe realizar la determinacin despus de 12 horas de ayuno.

Obesidad
La definimos como un aumento exagerado del peso corporal a expensas de
tejido adiposo. Existe una clara interaccin con enfermedades:
Trastornos fsicos.
Trastornos psquicos.
Alteraciones cardiovasculares.
Aumento de la morbimortalidad en el adulto.
La prevalencia en la poblacin infanto juvenil del 15,6% en nios y 12 % en
mujeres. El 80% de los adolescentes obesos tendrn HTA y el 97% se asocia con
otros factores de riesgo cardiovascular.

3 PREVENCIN
HTA:
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Se debe de realizar de manera individual con una toma: la 1 3-6 aos; 2 12-13
aos.

Hipercolesterolemia.
Se debe realizar la determinacin a partir de los 2 aos; si tuviese valores
menores de 200 mg/ dl repetir a los 5-7 aos y si tiene ms de 200, se repetir en
el plazo de 2 meses con determinacin del perfil lipdico. Nivel de evidencia II y
un grado de recomendacin C.

Obesidad
Se acepta el ndice de masa corporal (IMC) para estimar la prevalencia de la
obesidad. La OMS define el sobrepeso como el IMC 25-29 Kg/ m
2
y la obesidad
el IMC mayor o igual de 30 Kg./m
2
.
Se recomienda su determinacin en los controles del nio sano desde el primer
ao de vida. Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin A.

4 TRATAMIENTO

Individualmente:
Fomentar la lactacin materna, los hbitos alimenticios y el ejercicio fsico.

Colectivos:
Debe de abordarse desde las escuelas, en los comedores escolares, en la
actividad fsica colectiva, en equipo, educacin para la salud.
El abordaje mas recomendada actualmente es el tratamiento integral de la
familia con cambios del comportamiento alimentario.

5 SEGUIMIENTO
La poblacin diana seran los nios de 2 a 16 aos de edad, recogiendo en la
historia clnica los antecedentes de cardiopata isqumica precoz a los 4, 11, 14 y
16 aos.

PROMOCIN DE LA ACTIVIDAD FSICA


Los estudios evidencian la influencia positiva que sobre el desarrollo y sobre la
salud tiene la actividad fsica. Las personas con un estilo vida activo presentan
menores tasas de mortalidad y una mayor longevidad.
Muchos nios (20-48%), sobre todo adolescentes no llegan a los niveles
recomendados de actividad fsica.

2 PREVENCIN
La calidad de la evidenciase basa en la opinin de los expertos. Nivel de
evidencia III.
La mayora de las sociedades cientficas recomiendan:
Todo nios escolar debe participar regularmente en alguna actividad fsica
adecuada y que forme parte de su estilo de vida.
Se debera realizar ms de 20 minutos diarios de ejercicio, durante ms de 3
das por semana.
Se debe alentar a los padres a participar en programas de actividad fsica.
Los deportes organizados son preferibles a partir de los 6 aos.
Se debe de alternar los ejercicios de fuerza con los de resistencia.

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3 SEGUIMIENTO
Se recomienda recoger los hbitos de actividad fsica en la historia clnica y en
las vistas peridicas de salud a los 6, 11, 14 y 16 aos

ANEMIA FERROPENICA

1 DEFINICIN DEL PROBLEMA.
La anemia se define como una concentracin de hemoglobina o de masa
eritrocitaria bajas en relacin con los valores normales para su edad.
En los nios el dficit de hiero produce alteraciones neurolgicas y de intelecto y
en mujeres embarazadas incrementa el riego de parto prematuro y bajo peso.
Los depsitos de hierro son adecuados hasta los 4-6 meses.

Los valores de hemoglobina, que consideraramos normales, debern ser
menores de 10,7-11 mg/l desde los 6 meses hasta los 5 aos y de 11,5 mg/l hasta
los12 aos.
La anemia suele dar sntomas clnicos como palidez, astenia, esclerticas azules,
intolerancia al ejercicio, soplos sistlicos, pero en la mayora de los casos puede
ser asintomtica.
Valorando su prevalencia encontramos que para nios entre 6 meses y 3 aos
era:
Ferritina srica alterada 18,7%
Ferropenia (2 parmetros alterados) 15 %
Anemia ferropnica 5,7%

METODOS DIAGNSTICOS

Deber medirse en el contenido sanguneo: hemoglobina, hematocrito, VCM,
CHM, CHCM, ferritina e ndice de saturacin de transferan.

3 PREVENCIN
Recomendar la lactancia materna o formula fortificada con 4-12 mg/l de hierro
como prevencin primaria de anemia ferropnica. Nivel de evidencia II y un
grado de recomendacin B.

Aadir cereales con hierro o suplementos con hierro de 1mg/kilo/da en lactantes
a partir de 4-6 mes de vida. Nivel de evidencia I y un grado de recomendacin
B.

Esta indicado el cribado de la anemia en todos los nios con alto riesgo entre los
6-12 meses
Neonatos con bajo peso al nacimiento o prematuros
Bajo nivel socioeconmico con dietas inadecuadas: alimentacin con frmulas
no fortificadas

No hay evidencias para suplementar la poblacin sin riesgo ni tampoco para un
segundo cribado en nios con factores de riesgo con un primer cribado normal.
Nivel de evidencia I y un grado de recomendacin C.

4 SEGUIMIENTO
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Se deber controlar al nacer, a los 6 y 12 meses.
En nios con riesgo a partir de 1 ao de edad.

DETERMINACIN DE LA INFECCIN TUBERCULOSA

Hemos de distinguir entre

Exposicin: es un caso en el que se cumplen los siguientes criterios:
Contacto reciente de un nio con un adulto tuberculoso.
Prueba de la tuberculina negativa.
No presencia de sntomas y tiene una radiografa de trax normal.

Infeccin tuberculosa latente: contacto con el bacilo por la positividad de la
prueba de la tuberculina sin evidencia de enfermedad clnica o radiolgica.

Enfermedad tuberculosa: Infeccin demostrada por positividad tuberculinica o
bacteriolgica, junto a sntomas clnicos y radiolgicos demostrables.

Se realizara la prueba de la tuberculina.
Se considera positiva si hay una induracin de 5 mm ms. En el caso de
vacunados por BCG se considera claramente positiva si la respuesta es mayor de
15 mm.

3 SEGUIMIENTO
Se deber efectuar slo en las zonas donde la prevalencia de la infeccin sea
mayor del 1 % en escolares (nios de 6 aos).
En nios de riesgo se realizar la prueba de la tuberculina de manera inmediata
Se realizar la prueba a los 6, 11 y 14 aos y ante la presuncin de contacto con
una persona bacilfera.

4 VACUNACIN BCG

Su eficacia es del 50%. Reduce la incidencia, la mortalidad y las complicaciones,
mas graves de la tuberculosis (TBC), la meningitis y formas diseminadas.
Las indicaciones para Espaa seran:
Contacto estrecho e inevitable con bacilfero no tratado, mal tratado o bacilos
en esputo resistentes a isoniacida y rifampicina.
Riesgo anual de infeccin mayor del 1 %.

SUPERVISIN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

1 DEFINICIN DEL PROBLEMA Y PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA.
El atraso mental afecta aproximadamente a 3-5% de la poblacin, estando
asociado: Parlisis cerebral, autismo, hipoacusia, dficit visual severo y trastornos
diversos del aprendizaje.

Cribado:
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Se estima que el 20% de las causas del retraso mental son evitables. Por lo que se
recomienda una monitorizacin del desarrollo psicomotor durante la infancia.
Grado de recomendacin C.
Para lo que se utilizan escalas que valorar la maduracin como una actividad
longitudinal, utilizaremos:
Escalas de valoracin, validadas para la poblacin diana, para detectar de
forma precoz el atraso psicomotor. (Usamos el test de Denver o la de Haizea-
Levant). Nivel de evidencia III y un grado de recomendacin C.
Uso de la preocupacin de los padres como mtodo de filtrado para someter
a test mas sofisticados, como el caso del PEDS, que valorar el desarrollo motor
cognitivo y global, as como el rendimiento escolar y el lenguaje. Nivel de
evidencia III y un grado de recomendacin C.
Evaluacin del desarrollo psicomotor del nio por el pediatra de forma rutinaria
en los controles de salud. Utilizaremos la tablas de de alarma elaborada por el
PAPPS. Grado de recomendacin C.

rea evaluada Signos de alarma

Social No risa social o no fija la mirada con +2
m
Irritabilidad permanente
Persistencia del reflejo de Moro +6 m
Pasa ininterrumpidamente de una
actividad a otra +de 34 m
No desarrollo de juego simblico +24 m
Manipulacin Aduccin permanente de los pulgares +
3 m
Asimetra permanente de las manos
Postural Hipertona de aductores (aparece 4-8 m)
No sujecin ceflica +3m
No anda +18 m
Lenguaje Perdida del balbuceo
Estereotipos verbales +24 m
Lenguaje incomprensible +36 m
1 mes Fija la mirada, balbucea, reacciona con
el ruido, succiona correctamente
2 meses Sostienen la cabeza con brazos,
variedad de sonidos y llantos, sigue los
objetos con la vista, disfruta de la
caricias
4 meses Gira la cabeza hacia el ruido, agarra
objetos, re con los padres, sostiene la
cabeza
6 meses Sigue los objetos en movimiento, gira
sobre si mismo, se sienta con apoyo,
reconoce su nombre, aproxima los
objetos a la boca
9 meses Balbucea en diferentes tonos para
llamar la atencin, busca objetos
escondidos, se sienta, bipedestacin con
apoyo, hace la pinza
12 meses Entiende rdenes sencillas, se comunica
con su lenguaje, inicia la deambulacin
con ayuda, variedad de emociones.
15 meses Seala objetos en dibujos, 5 palabras,
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camina solo, lleva la comida a la boca,
muestra tristeza, muestra objetos a los
padres

3 PREVENCIN Y SEGUIMIENTO

Debe de valorarse el desarrollo psicomotor (DPM) de todo nio desde el
nacimiento hasta los dos aos, al menos tres veces en los 6 primeros meses de
vida y cuatro entre los 6 y 24 meses, utilizando el test de Denver.
En los nios con riesgo de parlisis cerebral infantil se deben de supervisar el tono
muscular, los patrones posturales y los reflejos osteotendinosos.
Hay que identificar las familias de alto riesgo psicosocial:
Antecedentes de trastornos psiquitricos o de adiciones.
Antecedentes de negligencia, abuso o maltrato en cualquier miembro de la
familia.
Pobreza y marginalidad.
Madres adolescentes.
Tambin se recomienda control de los nios mayores de 2 aos, al menos dos
veces entre los 2 y los 6 aos.

TRANSTORNOS POR DEFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDAH).

1 DEFINICIN DEL PROBLEMA Y PRESENTACIN CLINICA DEL PROBLEMA
El diagnstico, asesoramiento y tratamiento precoz de TDAH puede normalizar el
desarrollo escolar y psicosocial de los nios, ya que es la principal causa de
fracaso escolar.

El diagnstico de THAD requiere que el nio cumpla los criterios del DSMIV. Nivel
de evidencia II y un grado de recomendacin B.
1.- Inatencin: 6 mas item durante mas de 6 meses
2.- Hiperactividad/impulsividad: 6 ms tems, durante ms de 6 meses.
3.- Alguno de los tems 1 o 2 estaban presentes antes de los 7 aos
4.- Los sntomas crean dificultad en dos o ms lugares
5.- Afecta significativamente la dinmica escolar.
Los sntomas no son debidos a otros trastornos de desarrollo o de la
personalidad.

Inatencin

Hiperactividad/ impulsividad
1.- A menudo no presta atencin a
los detalles o comete frecuentes
descuidos
1.- Inquietud con manos o pies
2.- Dificultad para mantener la
atencin
2.- Se levanta cuando debera estar
sentado
3.- Sordera ficticia 3.- Corre o salta en exceso en situaciones
inapropiadas
4.- No sigue instrucciones, no
termina las tareas
4.- Dificultad para jugar tranquilo
5.- Dificultad para organizarse en
tareas y actividades
5.- Esta excitado continuamente
6.- Evita tareas que requiere 6.- Verborrea
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esfuerzo mental continuado
7.- Pierde cosas necesarias para las
tareas y actividades
7.- Responde antes de que finalice la
pregunta
8.- Fcilmente distraible por
estmulos externos
8.- Dificultad para guardar la vez en
actividades de grupo
9.- Olvida las actividades
cotidianas
9.- Interrumpe a los dems en juegos,
conversaciones

3 PREVENCIN
Para la evaluacin del TDAH se requiere las evidencias obtenidas de los padres y
los cuidadores o profesores. Nivel de evidencia II y un grado de recomendacin
B.

Para lo que utilizaremos los cuestionarios especficos de Conners, especficos para
detectar TDAH, y cuestionarios de comportamiento genricos, como el de
Achenbach. Nivel de evidencia I y un grado de recomendacin A.

4 SEGUIMIENTO
Se deber realizar en las revisiones del nio sano a partir de los 4 aos, reflejando
en la historia clnica los siguientes tems:
Integracin del nio en el colegio
Problemas referidos por los profesores o por los padres
Problemas de conducta del nio en el colegio, con sus amigos o en casa
Deja habitualmente las tareas inacabadas?

TRANSTORNOS DEL COMPORTAMIENTO. AUTISMO

Cuando nos referimos al espectro autista estamos hablando de un conjunto de
trastornos, que afecta a 1 de cada 500 nios, en el que coexisten tres grupos de
de manifestaciones:
Trastornos de relacin social
Trastornos de comunicacin
Falta de flexibilidad mental.

Pese a su prevalencia, los trastornos del comportamiento relacionados con el
autismo apenas se diagnostican. La deteccin precoz y la intervencin
temprana en edad preescolar mejoran el pronstico de la gran mayora de los
nios con autismo.
Utilizaremos actividades preventivas especficas para el autismo que se realizaran
a nios con signos de alarma.

Actividades de nivel 1 (Seguimiento de desarrollo y cribado del Autismo): Con
Grado de recomendacin B:
Seguimiento de desarrollo del nio en los controles de salud hasta la edad
escolar.
Cuando un nio no cumple alguno de los siguientes tems requiere ser
evaluado nuevamente:
Ausencia de balbuceo la los 12 m.
Ausencia de actividad gestual a los 12 m.
Ausencia de palabras aisladas a los 16 m.
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No dice dos palabras a los 2 a.
Perdida de lenguaje o habilidades escolares a cualquier edad
El cribado debe tener en cuenta cualquier atraso del lenguaje, dificultad de
aprendizaje y sntomas de ansiedad o depresin.
El cribado especfico de autismo usando el cuestionario CHAT se har en los
nios detectados segn los criterios expresados anteriormente.

Actividades de nivel 2 (diagnstico y evaluacin del autismo).
Cariotipo de alta resolucin de DNA de cromosoma X frgil en los nios con
historia familiar positiva y en todos los casos de atraso mental. Grado de
recomendacin A.
En presencia de letargia, vmitos o epilepsia precoz debe de realizarse
despistaje de trastornos del metabolismo. Grado de recomendacin B.
El EEG se recomienda en presencia de sntomas regresivos a cualquier edad
y/o convulsin. Grado de recomendacin B.
No existe evidencia de utilidad de neuroimagen en la evaluacin del autismo.
Grado de recomendacin B.

3 PREVENCIN

Se recomienda utilizar herramientas de diagnstico especfico para el autismo:

Informacin facilitada por los padres Observacin directa
Escala William Autismo Cuestionario CHAT
Entrevista de padres para autismo Screening tool for autism in two year
olds
Pervasive developmental disoders
screening test stage 3
Autism diagnostic observation
schedule generic
Autism diagnostic interview revised

4 SEGUIMIENTO
Utilizaremos actividades preventivas especficas para el autismo que se realizaran
a nios con signos de alarma.
Valorar en los controles de salud los signos de alarma de alteraciones de
desarrollo psicomotor, tres veces en los primeros 6 meses de vida, cuatro entre los
6 y los 24 meses y dos entre los 2 y los 6 aos.

TRANSTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJ E

Muchas de las causas que producen el trastorno del habla y del lenguaje
pueden ser corregidas si se detectan y tratan correctamente. Engloba a un
conjunto de patologas que afectan a un 3% de la poblacin.

2 PREVENCIN
Los nios que presentan un desarrollo anormal del leguaje deben de ser
evaluados por logopedas. Grado de recomendacin B.

3 SEGUIMIENTO
Debern evaluarse los nios en sus controles de salud y remitirse si presentan
alguna de los siguientes indicadores:

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Primer ao de vida.
Deficiente balbuceo.
Pobre contacto con los adultos.
Sospecha de afectacin de la audicin.
Pobre desarrollo de los reflejos, del sentido de la orientacin, del reflejo de la
capacidad de succin y dificultades en la alimentacin.
Freno lingual corto.

Nios de 2 a 3 aos.
Ausencia de emisin de palabras o intentos de emisin o ausencia de
expresin gestual.
Escasa capacidad de comprensin.
Interaccin defectuosa con el nio.
Habla o lenguaje incomprensible a los dos aos.

Nios de 3 a 4 aos
Habla defectuosa o pobre: Palabras largas acortadas, cambio de posicin
de slabas en las palabras.
Errores gramaticales groseros
Vocabulario pobre, escasa capacidad para encontrar trminos
Mantenimiento del lenguaje propio de forma sostenida
Incapacidad para prestar atencin
Tartamudeo que persiste ms all del tartamudeo fisiolgico (alrededor de los
3 aos)

Nios de 5 a 6 aos.
Errores al pronunciar (r,s,l,..) en el momento de ingresar en primaria.
Habla poco fluida.
Lenguaje escasamente desarrollado para su edad.

Nios entre 7 y 14 aos
Cualquier trastorno de lenguaje si fue estudiado anteriormente

TRANSTRONOS DEL APRENDIZAJ E. DISLEXIA.

Las alteraciones del aprendizaje son frecuentes en los nios. Tienen una etiologa
multifactorial por alteraciones genticas y de la funcin o estructura del cerebro.
Afectan a un 155 de la poblacin, de los que el 60-80% tienen problemas con la
lectura y el lenguaje.
La dislexia es el trastorno de aprendizaje ms frecuente en los nios y es una
enfermedad que produce dificultades en el aprendizaje basado en el lenguaje.
Su diagnstico precoz y la derivacin son fundamentales para obtener el mejor
resultado posible.

2 PREVENCIN
En los nios pequeos se puede evaluar el proceso fonolgico, la capacidad de
lenguaje receptivo y expresivo y la capacidad de hacer asociaciones de sonido
y smbolos. Cuando encontramos problemas en esas reas debemos de
comenzar la correccin inmediatamente, evalundose con terapeutas
educacionales y psiclogos.

Signos de alarma:
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Antecedentes familiares.

Edad Preescolar.
Atraso del inicio del lenguaje.
Prolongacin exagerada del lenguaje infantil.
Adquisin lenta de nuevos trminos.
Dificultades para encontrara la palabra adecuada, para aprender el
alfabeto, los nmeros y los colores, para deletrear y escribir su nombre.
Atraso en el desarrollo de habilidades motoras finas.
Dificultad para retener o repetir la secuencia correcta de acontecimientos
de una historia.

Escolares.
Dificultad para pronunciar y leer palabras aisladas.
Errores muy frecuentes al leer o pronunciar: b por d, palabras invertidas,
confundir letras con grafismo inversos (w por m, u por n), transponer letras y
sustituir letras.
Confundir palabras pequeas.
Equivocarse en secuencia numricas.
No identificar los signos aritmticos.
Lentitud para la adquisicin de novas habilidades.

3 SEGUIMIENTO
El cribado mediante anamnesis y exploracin del inicio del lenguaje, confusin
de trminos, lenguaje infantil, identificacin de colores y grafismos en los
controles de salud, se debe de realizar entre los 2 y los 6 aos.

LA PREVENCIN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD MENTAL.

La patologa psiquiatrita constituye un grupo mayoritario en la atencin sanitaria
por su prevalencia. Hay suficientes evidencias respecto al papel desempeado
por factores genticos y ambientales.

2 PREVENCIN
En los hijos de padres con enfermedades psiquitricas est justificado un mayor
seguimiento para la deteccin precoz en la atencin primaria.
La bsqueda de factores de riesgo psicopatolgicos, en los padres y en sus hijos,
deber indicarse de forma explcita en la historia clnica, a fin de llamar la
atencin del profesional y tenerlos en cuenta en la valoracin y seguimiento del
nio.
La aparicin de un trastorno psiquitrico depende de los riesgos acumulados y
de las correcciones que de estas situaciones puedan realizarse desde la
prevencin.
Las seales de alerta son datos que nos sirven como llamada de atencin de
que algo va mal y es necesario un mayor seguimiento ante la posibilidad de
desarrollar un trastorno mental. Deben valorarse datos en relacin con la
ingestin de alimentos, el sueo, el temperamento y la comunicacin visual y
verbal.
Ninguna de las seales de alerta es patognomnica de forma aislada, por lo que
se debe de ser prudente a la hora de establecer un diagnstico.

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3 SEGUIMIENTO
Deberemos reflejar en la historia clnica aprovechando las revisiones: Con nivel
de evidencia II y un grado de recomendacin A:
Preguntar explcitamente sobre los antecedentes familiares de enfermedades
mentales.
Identificar los signos de alarma de trastorno psiquitrico antes de los 6 m en
relacin con la comunicacin, llanto, alimentacin y sueno.
Identificar las seales de alarma de trastorno psiquitrico a los 3 y 6 aos en
relacin a alteraciones del lenguaje, control de esfnteres, sueo y socializacin.
Identificar alteraciones de la atencin, impulsividad, aislamiento o trastornos de
la alimentacin entre los 12 y 14 aos.

FIMOSIS

La fimosis es el estrechamiento del prepucio que no permite descubrir el glande.
A largo plazo su resolucin suele ser espontnea y solo un 1-2% de los
adolescentes de 17 aos van a mantener la fimosis.
La resolucin, a partir de los 3 aos, puede ser ayudada teraputicamente
mediante retracciones suaves, no forzadas, combinadas o no con tratamiento
tpico con corticoides. Nivel de evidencia I. En caso de no solucionarse a esa
edad (3-4 a) es el momento adecuado para realizar una correccin quirrgica,
ya que la repercusiones psicolgicas sern mnimas y el postoperatorio ms
favorable
Antes de los tres aos de edad solo se debe realizar una higiene adecuada y no
las retracciones.

2 SEGUIMIENTO
Se realizar una valoracin de la fimosis en el control de los 12 meses, a los 2 y 3
aos.

CUIDADOS DE LA PIEL Y CONSEJ OS DE PROTECCIN SOLAR

El cuidado de la piel de los nios debe integrarse como parte la educacin para
la salud desde el primer contacto con el centro de salud, contribuyendo a
mantener la piel sana.
Tienen ms riesgo de cncer de piel las personas con:
Piel clara y pelo rubio o pelirrojo
Antecedentes personales o familiares de ccer cutneo
Historia de exposicin frecuente al sol los primeros aos de vida
Lunares atpicos en gran nmero.
Lesiones premalignas de origen solar.

2 PREVENCIN
Es necesario dar consejo de prevencin solar excesiva, especialmente cerca del
verano. Se valorar el tipo de piel para aconsejar el tipo de proteccin. Nivel de
evidencia III y un grado de recomendacin C.

Tipos de pieles Tipo de prevencin
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Piel tipo I, se quema
siempre y no se broncea
nunca.
Evitar la exposicin al sol del medioda, proteger
todo el cuerpo con ropa en caso de exposicin.
Fotoprotector resistente al agua (Factor 15 o ms)
diariamente en verano o en caso de exposicin.
Piel tipo II, se quema
siempre y se brocea
poco.
Minimiza la exposicin solar al medioda
Ropa protectora y factor fotoprotector (15 +) si
hay exposicin.
Piel tipo III, se quema a
veces y siempre se
broncea.
Exposicin intensa: Igual tipo II.
Exposicin moderada: fotoprotector factor 10-15.
Piel tipo IV-VI, no se
quema.
V y VI piel oscura o
negra.
No necesita proteccin habitualmente.
Xeroderma pigmentoso. Estricto contacto con la radiacin UV, Proteccin
total con ropa. Factor 15 superior
habitualmente.
Sndrome familiar de
nevus atpicos y
melanomas.
Igual que tipo I de piel.
Nevus atpicos. Igual que tipo II de piel.
Albinismo. Igual que tipo I de piel, estricto.

Aplicar correctamente las cremas antes de la exposicin solar y cada 2 o 4
horas, segn la hora del da la intensidad del sol, el tipo de piel, el nmero de
baos de agua, y teniendo en cuenta las superficies reflectantes, agua, nieve,
arena
Utilizar ropa que cubra la piel, sombrero y gafas con filtro UV A y B.

3 SEGUIMIENTO
En los nios de 0 a 16 aos realizar, en los meses de exposicin y en el 1
er
, 4, 6, 11
y 16 aos, aprovechando las revisiones del nio sano, consejos sobre:
La prevencin de la exposicin solar excesiva, especialmente en lactantes y
nios pequeos.
No exponer al sol a menores de 6 meses
En menores de tres aos junto al protector solar ropa de proteccin
En menores de 16 aos utilizar factores de proteccin mayores de 15 resistentes
al agua.

ESPALDA: EVALUACIN PERIODICA

Valoraremos dentro de los problemas de espalda las tres patologas ms
prevalentes en la infancia: Escoliosis, hipercifosis y hiperlordosis.

La escoliosis es la desviacin de la columna vertebral, presentando una
incurvacin lateral en el plano frontal de ms de 10 que modificar la esttica
raqudea en el plano sagital y una rotacin en el plano transversal.
Su prevalencia es del 2-3% de los adolescentes al final del crecimiento
Hemos de distinguir entre la escoliosis no estructurada (funcional o postural) o
actitud escolitica y la escoliosis estructurada.
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La hipercifosis es la desviacin de la columna vertebral en el plano sagital dando
lugar a un aumento de la curvatura dorsal o torcica. . Ms de 40 en la
curvatura dorsal se considera patolgica. Se suele asociar a la hiperlordosis
(cifolordosis)
Su prevalencia oscila entre el 6-17% y en un 2-3% se puede asociar a escoliosis.
Hemos de distinguir entre la cifosis no estructurada (funcional o postural) o
actitud cifsica y la cifosis estructurada.
La hiperlorsosis es una deformidad de la columna vertebral en el plano sagital
produciendo una exageracin de la lordosis fisiolgica.

3 PREVENCIN
Cribado de la escoliosis:
Se realizar una valoracin clnica que incluya anamnesis y exploracin fsica,
que incluir la inspeccin anterior, posterior y lateral, test de Adams e inspeccin
de la espalda en sedestacin.
Ante la sospecha se solicitar una radiografa anteroposterior de la columna
vertebral completa en bipedestacin, descalzo. Se determinar las vrtebras
lmite y el correspondiente ngulo de Cobb, calculando la graduacin la
curvatura. Finalmente se verificar el grado de maduracin sea mediante el
desarrollo del ncleo de osificacin de la cresta ilaca (test de Risser)

Cribado de hipercifosis y de la hiperlordosis
La deteccin fundamental en la exploracin fsica, en la cual se aprecia un
adelantamiento de la cabeza y el pescuezo. Los hombros estn en antepulsin.
Para cuantificar clnicamente la curvatura puede utilizarse el mtodo de las
flechas sagitales o la regla de los 30 mm
Ante la sospecha clnica se solicitar una radiografa lateral de la columna
vertebral completa en bipedestacin...
La deteccin fundamental en la exploracin fsica con cuantificacin clnica de
la curvatura mediante el mtodo de las flechas sagitales o de la regla de los 30
mm.
Ante la sospecha clnica se solicitar una radiografa lateral completa en
bipedestacin. Mediante el mtodo de Cobb y establecindolas vrtebra lmite,
se determinar el ngulo de curvatura. El rango normal de la cifosis es de 20-40 y
el de la lordosis es de 40-60.

4 SEGUIMIENTO
Se recomienda el control de la escoliosis mediante la exploracin fsica y test de
Adams a los 7 meses, 10, 12 y 14 aos. Aunque no hay suficiente evidencia para
establecer la efectividad del cribado en la mejora del curso clnico. Grado de
recomendacin C.

Se recomienda el control de la cifosis y de la lordosis mediante la exploracin del
raquis a los 6, 10 y 13 aos. Grado de recomendacin C.

OTROS CONTROLES

MALFORMACIONES CRANEALES

Se realiza el diagnstico con el estudio antropomtrico de la cabeza:
Permetro craneal
Indice craneal: Anchura x 100/ longitud
>80 braquiocefalia
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<80 escafolefalia
Asimetras (diagonales de la bveda craneal y de la base del crneo.

Consejo de los suplementos de vitamina D

No existen pruebas cientficas que avalen la profilaxis para la prevencin del
raquitismo.

Se aconseja administrar 200-400 UI/da en.
Prematuros
Nios con piel oscura
Nios con exposicin solar inadecuada
Nios de madres vegetarianas estrictas.
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BIBLIOGRAFIA

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