REVISI

ON
Enfoque Diagn

ostico de la Insuciencia Renal en los

Pacientes con Cirrosis
Isabel Graupera, M.D.,*
,,
y Andres Cardenas, M.D., M.M.Sc., A.G.A.F.
,
La insuficiencia renal en pacientes con cirrosis se
describio inicialmente como una disfuncion renal caracteri-
zada por azoemia progresiva erase asociada a importantes
alteraciones de la circulacion arterial sistemica e histologa
renal normal; posteriormente, esta entidad a denominarse
sndrome hepatorenal (SHR)
1-3
. Sabemos que el SHR no es
la unica causa de insuficiencia renal en los pacientes con
cirrosis, sino que puede haber otros motivos como infec-
ciones bacterianas, shock, uso de antiinflamatorios no ester-
oideos (AINEs) o patologas renales intrnsecas. El manejo
inicial de los pacientes que presentan un aumento de los
niveles sericos de creatinina (CrS) depende de la causa. Por
lo cual el paso mas importante para tratar la insuficiencia
renal en un paciente con cirrosis consiste en identificar su
etiologa. El objetivo de este artculo es resumir el enfoque
actual de la insuficiencia renal en pacientes con cirrosis.
Criterios Diagn

osticos
El metodo estandar para medir la rata de filtracion glomeru-
lar (GFR) en pacientes con cirrosis se basa en tecnicas de
aclaramiento de marcadores exogenos (como inulina); sin
embargo, estos metodos son caros y complicados, y no estan
disponibles de manera generalizada en los entornos sanitar-
ios. Por eso, se considera que un paciente con cirrosis pre-
senta insuficiencia renal cuando su nivel de CrS es mayor que
1,5 mg/dL; que corresponde con un FG de aproximadamente
30 mL/minuto
4-6
. Esta definicion, propuesta por el Club
Internacional de la Ascitis, es la mas aceptada en el ambito de
la hepatologa
6
. Sin embargo, es bien sabido que el nivel de
CrS no es un marcador optimo de la funcion renal, ya que
puede sobreestimar la GFR, principalmente debido a una
menor produccion de creatinina o a una menor masa muscu-
lar. Ademas, un nivel de CrS <1,5 mg/dL no excluye necesar-
iamente la disfuncion renal
7
. Se han han nuevos intentos de
definir la insuficiencia renal en la cirrosis utilizando el criterio
de da~ no renal agudo (DRA). El da~ no renal agudo en la cirro-
sis se define como un aumento del nivel de CrS >50%
respecto valor basal, o como una elevacion del nivel de CrS
0,3 mg/dL en <48 horas
8,9
(Tabla 1). Este criterio tiene la
ventaja de que la disfuncion renal se detecta en fases mas tem-
pranas, lo que permite iniciar el tratamiento de forma precoz.
Los peque~ nos incrementos del nivel de CrS que se detectan
con este metodo se asocian de forma independiente a una
mayor mortalidad de los pacientes hospitalizados con cirro-
sis
10,11
. Aunque la clasificacion seg un el DRA ayuda a clarifi-
car la definicion de insuficiencia renal en los pacientes con
cirrosis, dos estudios preliminares no han podido demostrar
su superioridad sobre el metodo clasico (CrS >1,5 mg/dL)
para detectar la mortalidad hospitalaria, al menos cuando se
utiliza como unico criterio
12,13
. Quiza la combinacion de
ambos metodos podra ofrecer mejores resultados que cada
uno por separado para la clasificacion del riesgo
12,13
. No
obstante, se necesita informacion mas detallada sobre este
aspecto.
Etiologa y Pron

ostico
La insuficiencia renal en pacientes con cirrosis puede
tener muchas causas (Tabla 2), que pueden clasificarse fun-
damentalmente del siguiente modo: (1) sndrome hepatorre-
nal, (2) insuficiencia renal asociada a infecciones, (3)
Abreviaturas: AINE, antiinamatorios no esteroideos; CrS, creatinina s erica; DCP, disfunci on circulatoria postparacentesis; DRA, da~ no renal agudo; FG, l-
trado glomerular; GI, gastrointestinal; MDRD6, Modicaci on de la dieta en la enfermedad renal - 6 variables (6-variable Modication of Diet in Renal Dis-
ease); SHR, s ndrome hepatorrenal.
De los Servicios de *Hepatolog a, y

Gastroenterologa, Instituto Cl nico de Enfermedades Digestivas y Metab olicas, Hospital Cl nic, Universidad de Barce-
lona, Barcelona, Espa~ na.;

Instituto de Investigaciones Biom edicas August Pi i Sunyer, Centro de Investigaci on Biom edica en Red de Enfermedades Hep ati-
cas y Digestivas, Barcelona, Espa~ na.; e

Instituto Reina Sof a de Investigaciones Nefrol ogicas, Barcelona, Espa~ na.
Isabel Graupera cuenta con la financiaci on parcial de una beca del Instituto Reina Sof a de Investigaciones Nefrol ogicas.
Posibles conflictos de intereses: Nada que declarar.
Consulte este artculo en Internet, en wileyonlinelibrary.com
VC
2013 de la American Association for the Study of Liver Diseases.
doi: 10.1002/cld.202
S43

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insuficiencia renal inducida por hipovolemia, (4) enferme-
dades renales intrnsecas, y (5) insuficiencia renal inducida
por farmacos. En un analisis de 463 pacientes hospitaliza-
dos con cirrosis e insuficiencia renal, la causa mas frecuente
fue la infeccion bacteriana (46%)
14
. Otras causas fueron
insuficiencia renal inducida por hipovolemia (32%), SHR
(13%), nefropata parenquimatosa (9%), insuficiencia renal
inducida por farmacos (7,5%), causas mixtas (8%) y otras
causas (2%)
14
. Los pacientes con enfermedad renal
intrnseca mostraron una tasa de supervivencia a 3 meses
del 73%, seguida de una tasa del 46% en los pacientes con
insuficiencia renal relacionada con la hipovolemia. Los
pacientes con insuficiencia renal asociada a infecciones y
SHR presentaban las probabilidades mas bajas de supervi-
vencia a 3 meses: 31% y 15%, respectivamente
14
.
Enfoque Diagn

ostico
No hay pruebas especficas que ayuden a conocer la causa
de la disfuncion renal en pacientes con cirrosis, aunque en
la mayora de los casos basta con hacer una historia clnica
detallada, una exploracion fsica y una evaluacion de la
funcion renal con un estudio de electrolitos en suero y
orina
15
. Debe utilizarse un enfoque por etapas que permita
obtener datos esenciales a partir de la historia clnica, la
exploracion fsica, los datos de laboratorio y una ecografa
renal
15
(Tabla 3). Hay algunos datos que indican que el
nivel urinario de lipocalina asociada a gelatinasa de los neu-
trofilos, un biomarcador urinario permite discriminar entre
SHR e insuficiencia renal intrnseca (es decir, necrosis tubu-
lar aguda)
16,17
. Sin embargo, hay poca informacion sobre el
uso de biomarcadores para evaluar la insuficiencia renal en
pacientes con cirrosis, y este enfoque diagnostico todava no
puede recomendarse de forma rutinaria. Como no existe
ninguna prueba especfica que permita diagnosticar el SHR,
su confirmacion suele hacerse excluyendo otras causas de
insuficiencia renal que pueden darse en los pacientes con
cirrosis
18
. La Figura 1 muestra un algoritmo diagnostico.
Causas
Infecciones bacterianas. Las infecciones bacterianas son
la causa mas com un de insuficiencia renal en pacientes con
cirrosis. La patogenia esta relacionada con una exacerbacion
de la vasodilatacion arterial sistemica ya presente en los
pacientes con cirrosis, debido a los productos bacterianos,
las citoquinas o los mediadores vasoactivos que aparecen en
relacion con la infeccion
19
. Este efecto hemodinamico apar-
ece principalmente en los pacientes que desarrollan perito-
nitis bacteriana espontanea y bacteriemia espontanea, pero
puede ocurrir con cualquier infeccion bacteriana. As pues,
debe evaluarse cuidadosamente la posibilidad de una
TABLA 1 Criterios diagnosticos seg un el DRA propuestos para los
pacientes con cirrosis
Diagnostico Denicion
Da~ no renal agudo Elevacion del nivel de CrS50 % respecto
al valor basal o elevacion del nivel de
CrS0,3 mg/dL en <48 horas
Enfermedad renal cronica GFR <60 mL/minuto durante >3 meses
(calculado mediante la formula MDRD6*)
Reagudizacion de la
enfermedad renal cronica
Elevacion del nivel de CrS50 % respecto
al valor basal o elevacion del nivel de
CrS0,3 mg/dL en <48 horas en un
paciente con cirrosis y GFR<60 mL/min-
uto durante >3 meses (calculado
mediante la formula MDRD6*)
Esta tabla ha sido adaptada con permiso de Gut
8
. Copyright 2011,
British Society of Gastroenterology.
*La formula MDRD6 se calculo con las siguientes 6 variables:
CrS, edad, sexo, alb umina, nitrogeno ureico en sangre (BUN) y raza
(afroamericanos o no afroamericanos).
TABLA 2 Principales causas de insuciencia renal en pacientes con
cirrosis
Infecciones*
Peritonitis bacteriana espontanea
Bacteriemia espontanea
Infeccion del tracto urinario, neumona, infeccion cutanea o cualquier otra
infeccion bacteriana
Insuficiencia renal inducida por hipovolemia
Sangrado GI (con o sin shock)
Inducida por diureticos
Vomitos y diarrea
SHR
Enfermedades renales intrnsecas
Glomerulopata: nefropata por inmunoglobulina A, nefropata membra-
nosa, glomerulonefritis membranoproliferativa, poliarteritis nodosa o crio-
globulinemia debida a hepatitis vrica
Enfermedad renal cronica debida a diabetes, hipertension u otras causas
Insuficiencia renal inducida por farmacos
Inducida hemodinamicamente: antiinflamatorios no esteroideos o blo-
queantes del receptor de angiotensina
Necrosis tubular aguda: aminoglucosidos, anfotericina B o tenofovir
Nefritis intersticial aguda: penicilina, rifampicina o sulfonamidas
*En la actualidad, la insuficiencia renal aguda que se desarrolla
en pacientes con infecciones y un nivel de CrS que alcanza un valor
1,5 mg/dL, en ausencia de shock septico, se considera SHR aso-
ciado a infecciones.
TABLA 3 Lista de comprobacion diagnostica inicial para pacientes con
cirrosis que presentan insuciencia renal
Historial clnico completo para descartar:
Infecciones/sepsis
Uso de AINE y dosis altas de diureticos u otros farmacos
Perdida de fluidos y sangrado a nivel GI
Diabetes e hipertension arterial
Obstruccion urinaria
Exploracion fsica para documentar:
La situacion volumetrica
La situacion hemodinamica
Signos de infeccion
Datos de laboratorio:
Hemograma, protena C reactiva en suero, CrS, electrolitos y pruebas
hepaticas
Analisis de orina estandar, electrolitos en orina y sedimento
Volumen urinario de 24 horas, sodio y protenas
Cultivo: ascitis, sangre y orina
Radiografa de torax para descartar neumona
Ecografa abdominal para descartar uropata obstructiva o enfermedad renal
cronica
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infeccion bacteriana en cualquier paciente con cirrosis e
insuficiencia renal.
SHR. El SHR se caracteriza por una vasoconstriccion renal
funcional que da lugar a una reduccion grave de la GFR sin
que pueda identificarse ninguna patologa renal. Debido a la
ausencia de marcadores diagnosticos especficos, el diag-
nostico del SHR se realiza mediante criterios aceptados que
excluyen otras causas de insuficiencia renal
18
(Tabla 4). Es
extremadamente importante descartar la insuficiencia renal
hipovolemica mediante reposicion del volumen con alb umina
por va intravenosa. Hay dos tipos de SHR. En el tipo 1, la
funcion renal se deteriora rapidamente, con un aumento del
nivel de CrS hasta >2,5 mg/dL en <2 semanas. Sin trata-
miento, este tipo de SHR se asocia a muy mal pronostico, con
una mediana de supervivencia de solo 2 semanas
20
. En el tipo
2 existe una alteracion estable de la funcion renal, con niveles
de CrS que normalmente oscilan entre 1,5 y 2,5 mg/dL. Los
pacientes con SHR de tipo 2 suelen presentar ascitis refracta-
ria al tratamiento; sin trasplante, la mediana de supervivencia
es de 6 meses
20
. Los pacientes con SHR de tipo 2 pueden evo-
lucionar hacia el tipo 1 debido a la progresion de la enferme-
dad o a diversos factores desencadenantes, como una
infeccion bacteriana o una paracentesis de gran volumen. Los
pacientes tratados mediante paracentesis de gran volumen
presentan mayor riesgo de desarrollar disfuncion circulatoria
postparacentesis (DCP), un desajuste circulatorio acompa-
ado de activacion del sistema renina-angiotensina que aparece
como consecuencia de la remocion de grandes cantidades de
lquido asctico
21
. Aunque este trastorno es clnicamente
silente puede asociarse a una nueva acumulacion de ascitis,
hiponatremia, SHR y reduccion de la sobrevida
21,22
. Aproxi-
madamente el 20% de los pacientes tratados mediante para-
centesis de gran volumen desarrollan un SHR y/o una
retencion de agua sin solutos que da lugar a hiponatremia
22
.
La administracion intravenosa de alb umina es eficaz para pre-
venir la DCP. Un metanalisis reciente se~ nalo que la probabili-
dad de desarrollar DCP era significativamente menor en los
pacientes a los que se administraba alb umina, en compara-
cion con los pacientes que no recibieron expansion con
alb umina tras la paracentesis (tan solo el 17% frente al
73%)
23
. Hay otros expansores plasmaticos (dextrano 70, sol-
ucion de salino y poligelina) que tambien reducen la
FIGURA 1 Algoritmo diagnostico para pacientes que presentan insuficiencia renal y cirrosis. *Si hay sospecha de hipovolemia, los pacientes deben recibir trata-
miento mediante expansion del volumen con alb umina (1 g/kg de peso corporal, hasta un maximo de 100 g/da). **En la actualidad, la insuficiencia renal en ausencia
de shock septico se considera SHR asociado a infecciones. Adaptado con permiso de Lancet
18
. Copyright 2003, Elsevier.
TABLA 4 Criterios diagnosticos del SHR en pacientes con cirrosis
Cirrosis con ascitis
CrS >1,5 mg/dL
Ausencia de mejora en el nivel de CrS (reduccion hasta un nivel <1,5 mg/
dL [133 mmol/L] despues de al menos 2 das sin diureticos y con
expansion del volumen mediante alb umina [1 g/kg de peso corporal,
hasta un maximo de 100 g/da])
Ausencia de shock
Ausencia de tratamiento actual o reciente con farmacos nefrotoxicos
Ausencia de signos de enfermedad renal parenquimatosa, sugerida por la
presencia de proteinuria (>500 mg/da) o hematuria (>50 hemates por
campo de alta potencia) o hallazgos ecograficos renales anomalos
Esta tabla se ha adaptado con permiso de Gut
4
. Copyright 2007,
British Society of Gastroenterology.
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aparicion de DCP tras la paracentesis; sin embargo, la
alb umina ofrece mejores resultados en los casos de ascitis sev-
era o ascitis a tension, con remocio de mas de 5 litros
23
. La
dosis de alb umina intravenosa recomendada (solucion al
20%) es de 8 g/L de lquido de ascitis removida
5
.
Hipovolemia. En la insuficiencia renal inducida por hipo-
volemia, el principal mecanismo responsable de la
hipoperfusion renal es la reduccion del volumen intravascu-
lar, que en casos graves puede dar lugar a necrosis tubular
aguda. Las principales causas de la hipovolemia en la cirro-
sis son el sangrado gastrointestinal (GI), un exceso de diure-
sis debido a un tratamiento diuretico excesivo y la perdida
de lquido a nivel GI por vomitos o diarrea
24
. La insuficien-
cia renal inducida por diureticos esta relacionada con un
desequilibrio entre la perdida de fluidos del espacio intra-
vascular debido al tratamiento diuretico y el paso de fluidos
desde el compartimento peritoneal hacia la circulacion gen-
eral. La funcion renal suele mejorar tras la eliminacion de la
causa precipitante y la expansion del volumen plasmatico, a
no ser que exista shock hipovolemico grave o causas asocia-
das de insuficiencia renal.
Enfermedades Renales Intrinsicas. Se considera la posi-
bilidad de una enfermedad renal intrnseca en pacientes con
cirrosis si hay proteinuria >500 mg en 24 horas, un sedi-
mento potencia, o hallazgos ecograficos renales anomalos en
ausencia de otras causas de insuficiencia renal
4,5
. La mayora
de las enfermedades renales intrnsecas estan relacionadas
con factores etiologicos comunes a la cirrosis, y son secunda-
rias al deposito de inmunocomplejos circulantes en los
glomerulos. Las causas mas frecuentes de enfermedad renal
intrnseca en pacientes con hepatitis C son la glomerulonefri-
tis membranoproliferativa, la glomerulonefritis membranosa y
la esclerosis glomerular segmentaria focal. La nefropata mem-
branosa predomina en los pacientes con hepatitis B, mientras
que en pacientes con cirrosis alcoholica es mas frecuente la
nefropata por inmunoglobulina A. En casos seleccionados,
puede resultar util realizar una biopsia renal para evaluar la
insuficiencia renal en pacientes con cirrosis de etiologa
incierta, porque los pacientes con enfermedad renal intrnseca
concomitante pueden necesitar dialisis o trasplante
simultaneo de ri~ non e hgado.
Insuciencia Renal Inducida por Farmacos. La nefrotox-
icidad farmacologica en pacientes con cirrosis puede apar-
ecer en pacientes tratados con diureticos, AINEs,
antihipertensivos o farmacos que puedan causar necrosis
tubular aguda o nefritis intersticial aguda
25
. La insuficiencia
renal mediada hemodinamicamente se debe fundamental-
mente a los AINEs o a los inhibidores de la enzima conver-
tidora de angiotensina, porque estos farmacos pueden
alterar el equilibrio entre los factores vasodilatadores y vaso-
constrictores de la microcirculacion renal.
La necrosis tubular aguda inducida por farmacos se pro-
duce principalmente por el uso de aminoglucosidos, anfo-
tericina B o tenofovir. Por ultimo, la nefritis intersticial
puede deberse a antibioticos como penicilina, rifampicina o
sulfonamidas. Finalmente, en la nefritis intersticial inducida
por farmacos existe un componente inflamatorio que afecta
a los t ubulos renales y a la zona intersticial, debido a una
reaccion de hipersensibilidad frente a los medicamentos. En
la mayora de los casos, la funcion renal vuelve a la normal-
idad tras la interrupcion del farmaco nocivo. n
CORRESPONDENCIA
Andres Cardenas, M.D., M.M.Sc., A.G.A .F., Servicio de Gastroenterologa,
Instituto Clnico de Enfermedades Digestivas y Metabolicas, Hospital Clnic,
Universidad de Barcelona, Villarroel 170, Esc 3-2, 08036 Barcelona,
Espa~ na. Correo electronico: acardena@clinic.ub.es
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