Roca III Medicina Interna

TEMAS DE
MEDICINA INTERNA
TEMAS DE
MEDICINA INTERNA
Tomo 3
DR. REINALDO ROCA GODERICH
Dr. Varan V. Smith Smith
Dr. Eduardo Paz Presilla
Dr. Jorge Losada Gmez
Dra. Bertha Serret Rodrguez
Dr. Narciso Llamos Sierra
Dr. Ernesto Toirac Lamarque
Dra. Mara E. Noya Chaveco
Dr. Ricardo Morales Larramendi
Dra. Dania Cardona Garbey
La Habana, 2002
4ta. edicin
d
EDICIN: Zeila Robert Lora
Guadalupe Hechavarra Rivera
DISEO: Orlando Hechavarra Aylln
COMPOSICIN: Virginia Pacheco Lien
El trabajo editorial fue realizado por la Editorial Oriente del Instituto Cubano del libro.
Primera edicin, 1967
Segunda edicin, 1975
Tercera edicin, 1985
Reinaldo Roca Goderich, 2001
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2002
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle E No. 452 e/ 19 y 21, El Vedado
Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Fax: 333063. Tlex: 0511202
Telef: 325338, 324519 y 324579
Datos CIP-Editorial Ciencias Mdicas
Roca Goderich, Reinaldo
Temas de Medicina Interna / Reinaldo
Roca Goderich, Varan V. Smith Smith,
Eduardo Paz Presilla... [y otros].
La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2002.
3t. 1815p. ilus.
Incluye bibliografa al final de cada parte.
Cada tomo tiene un ndice.
ISBN: 959-7132-82-6
959-7132-85-0
1. MEDICINA INTERNA 2.EDUCACIN MDICA
3. LIBROS DE TEXTO I. Smith Smith Varan V.
II. Paz Presilla Eduardo.
WB 18
AUTORES
DR. REINALDO ROCA GODERICH
Director del libro. A cargo de las secciones de enfermedades cardiovasculares,
renales y de geriatra.
Dr. en Ciencias Mdicas. Profesor de Mrito. Profesor Titular y Consultante de
Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba.
Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna del Hospital Provincial Clini-
coquirrgico Docente Saturnino Lora. Jefe del Departamento Docente de Ciencias
Clnicas del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba.
Dr. Varan V. Smith Smith
A cargo de la seccin de enfermedades infecciosas.
Dr. en Ciencias Mdicas. Profesor de Mrito. Profesor Titular y Consultante de
Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba.
Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna de la Facultad de Medicina
No.1 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba.
Dr. Eduardo Paz Presilla
A cargo de las secciones de enfermedades del sistema nervioso, reumticas y del
colgeno, e inmunolgico y alergia.
Profesor Auxiliar y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior de Cien-
cias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina In-
terna del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba.
Dr. Jorge Losada Gmez
A cargo de la seccin del sistema hemolinfopoytiico.
Profesor Titular de Laboratorio Clnico del Instituto Superior de Ciencias Mdicas
de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Hematologa y Jefe del
Servicio de Hematologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora
de Santiago de Cuba.
Dra. Bertha Serret Rodrguez
A cargo de las secciones de biotica, gentica y atencin primaria.
Profesora Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas
de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna de la
Facultad de Medicina No.1 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago
de Cuba. Profesora de la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Enfer-
mera de la Universidad Autnoma de Quertaro, Mxico.
Dr. Narciso Llamos Sierra
A cargo tambin de la seccin de enfermedades infecciosas.
Profesor Auxiliar y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior de
Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Me-
dicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico Docente Ambrosio Grillo de
Santiago de Cuba.
Dr. Ernesto Toirac Lamarque
A cargo de la seccin de enfermedades del sistema respiratorio.
Profesor Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias M-
dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina Inter-
na del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
Dra. Mara E. Noya Chaveco
A cargo de la seccin de enfermedades digestivas.
Profesora Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias M-
Dr. Ricardo Morales Larramendi
A cargo de las secciones de medio interno, de las intoxicaciones y de las
enfermedades por agentes fsicos.
na verticalizado en Medicina Intensiva y Urgencias. Jefe de Servicio de la
Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clinicoquirrgico Docente Sa-
turnino Lora de Santiago de Cuba.
Dra. Dania Cardona Garbey
A cargo de la seccin de enfermedades del sistema endocrino y del metabolismo.
Instructora de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado y Jefa del Servicio de Endo-
crinologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora de Santia-
go de Cuba.
Dr. Ramn Abella Linares
Instructor de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefe del
Servicio de Oxigenacin Hiperbrica del Hospital General Santiago, Santiago
de Cuba.
Dra. Soraida Cndida Acosta Brooks
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Hos-
pital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
Dr. Osvaldo Aguilera Pacheco
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Neurologa. Jefe del Ser-
vicio de Neurologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora
Dr. Carlos M. Angulo Elers
Especialista de Primer Grado en Cardiologa. Responsable de Ecocardiogra-
fa del Servicio de Cardiologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Satur-
nino Lora de Santiago de Cuba.
Dr. Alfredo Aput Majfud
pital Oncolgico Conrado Bentez, Santiago de Cuba.
Dra. Sandra Ayala Serret
Especialista de Primer Grado en Gentica del Hospital Infantil Sur Docente,
Santiago de Cuba.
Dra. Mabel Blanco Granda
Profesora Auxiliar de Anatoma Patolgica del Instituto Superior de Ciencias
Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Anatoma
Patolgica. Jefa del Departamento de Anatoma Patolgica del Hospital Cli-
nicoquirrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
Dr. Juan Blasco Casanova
Asistente de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especia-
lista de Segundo Grado en Reumatologa. Jefe del Servicio de Reumatologa
del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
COLABORADORES
Dr. Max Santiago Bordelois Abdo
Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas de
Guantnamo. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna, verticalizado
en Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos del Hospital
Docente Agostinho Neto, Guantnamo.
Dr. Jos Orlando Bosch Castellanos
pital Clinicoquirrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo de Santiago de Cuba.
Dra. Omaida Candebat Fernndez
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Nefrologa. Jefa del
Servicio de Nefrologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora
Dr. Juan Castellanos Tardo
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cardiologa del
Cardiocentro del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora de San-
tiago de Cuba.
Dra. Lilian Cordis Jackson
Profesora Auxiliar de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias
Mdicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna
del Hospital Clinicoquirrgico Docente Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La
Habana.
Dra. Mara Teresa Cordis Jackson
Profesora Titular de Medicina Interna del Instituto Superior de Ciencias M-
Dr. Sixto B. Corona Mancebo
Profesor Titular de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La
Habana. Especialista de Segundo Grado en Ciruga General del Hospital Cli-
nicoquirrgico Docente Hermanos Ameijeiras, Ciudad de La Habana.
Dra. Eva Crespo Mengana
Asistente de Pediatra del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago
de Cuba. Especialista de Primer Grado en Pediatra. Jefa del Departamento de
Medicina General Integral de la Facultad de Medicina No.1 del Instituto Su-
perior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba.
Dr. Juan de la Cruz Fernndez
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cardiologa. Jefe del Ser-
vicio de Hemodinmica del Cardiocentro del Hospital Clinicoquirrgico Do-
cente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
Dr. Mauro Cuba de la Cruz
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de
Primer Grado en Nefrologa del Hospital Luca iguez, Holgun.
Dr. Hctor del Cueto Espinosa
Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor TitularConsultante de Ciruga del Ins-
tituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Se-
gundo Grado en Ciruga General. Director del Cardiocentro del Hospital
Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
Dr. Oscar Cuti Bresler
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Vicedirector de Epidemiologa Clnica del Hospital Clinicoquirrgico Docen-
te Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
Dr. Humberto Daz Garca
Dr. Ernesto Daz Trujillo
Asistente de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas de Guant-
namo. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en
Medicina Intensiva del Hospital Docente Agostinho Neto, Guantnamo.
Dr. Carlos Felipe Domnguez Eljaiek
Departamento de Especializacin de la Direccin Provincial de Salud, Santia-
go de Cuba.
Dr. Rafael Domnguez Pea
Especialista de Primer Grado en Neurociruga del Hospital Clinicoquirrgico
Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
Dr. Guido Elas Leyva
Asistente de Ciruga de la Facultad de Ciencias Mdicas de Guantnamo. Es-
pecialista de Primer Grado en Ciruga General del Hospital Docente Agostinho
Neto, Guantnamo.
Dra. Nilia Victoria Escobar Yndez
Profesora Titular de Medicina Interna y Vicerrectora de Investigaciones del
Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de
Segundo Grado en Medicina Interna. Presidenta del Consejo Cientfico Pro-
vincial de la Salud, Santiago de Cuba.
Dr. Antonio Felizola Rodrguez
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cardiologa. Jefe del
Servicio de Cuidados Intensivos del Cardiocentro del Hospital Clinicoquirr-
gico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
Dra. Reina Genellys Fernndez Camps
Farmacoepidemiloga del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora
Dr. Juan Jos Ferrer Ramos
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Nefrologa del Hospital
Dr. Justo Fili Ferrera
Vicedirector Clnico del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora
Dra. Juana Adela Fong Estrada
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Espe-
cialista de Segundo Grado en Geriatra. Jefa del Servicio de Geriatra del
Hospital Clinicoquirrgico Docente Dr. Ambrosio Grillo de Santiago de Cuba.
Dr. Francisco Gmez lvarez
Especialista de Primer Grado en Neurologa del Hospital Clinicoquirgico
Dr. Omar Gonzlez de la Cruz
dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Medicina In-
terna del Hospital Militar Docente Joaqun Castillo Duany, Santiago de Cuba.
Dr. Pedro O. Gonzlez Corona
Profesor Auxiliar de Laboratorio Clnico del Instituto Superior de Ciencias
Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Laboratorio
Clnico del Hospital General Santiago, Santiago de Cuba.
Dr. Orestes Gonzlez Martnez
dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Inter-
na. Vicedirector Docente del Hospital Clinicoquirrgico Docente Dr. Ambrosio
Grillo de Santiago de Cuba.
Dra. Florngel Guasch Saint-Flix
pital Clnicoquirrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
Dra. Xiomara Hechavarra Masabeau
Especialista de Primer Grado en Gastroenterologa del Hospital Clinicoqui-
rrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
Dr. Enrique Emilio Jimnez Lpez
Especialista de Primer Grado en Nefrologa del Hospital Clinicoquirrgico
Dra. Mirtha Laguna Delisle
Dr. Romn Lannes Sans
Especialista de Primer Grado en Anestesiologa y Reanimacin, verticalizado
en Medicina Intensiva, Nutrologo de la Unidad de Cuidados Intensivos e
Intermedios del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora de San-
tiago de Cuba.
Dr. Jos Antonio Lamotte Castillo
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna del Sanatorio del SIDA,
Santiago de Cuba.
Dra. Anelis Rosala Len Columbi
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Gastroenterologa. Jefa
del Servicio de Gastroenterologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Sa-
Dr. Walter Lizardo Len Goire
Profesor Auxiliar de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de
Santiago de Cuba. Jefe del Departamento Docente de Ciruga de la Facultad
de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de
Cuba. Especialista de Segundo Grado en Ciruga General del Hospital Clini-
coquirrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
Dr. Aniceto Len Moreno
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Cardiologa. Responsable
de Ergometra y Rehabilitacin del Servicio de Cardiologa del Hospital Cli-
Dr. Jos Ramn Malleuve Palancar
Especialista de Segundo Grado en Cardiologa. Jefe de la Unidad de Cuidados
Intensivos Coronarios del Servicio de Cardiologa del Hospital Clinicoquirr-
gico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
Dr. Eduardo Mrquez Capote
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Medicina
Intensiva. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Cli-
Dr. Jorge Miranda Quintana
Vicedirector Clnico del Hospital General Santiago de Santiago de Cuba.
Dr. Carlos Miyares Rodrguez
Profesor Auxiliar y Consultante de Medicina Interna del Instituto Superior de
Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Me-
dicina Interna de la Facultad de Medicina No. 2 del Instituto Superior de Cien-
cias Mdicas de Santiago de Cuba.
Dr. Noel L. Moya Gonzlez
na. Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico
Dra. Daysi Antonia Navarro Despaigne
Doctora en Ciencias Mdicas. Asistente de Medicina Interna del Instituto Su-
perior de Ciencias Mdicas de La Habana. Especialista de Segundo Grado en
Endocrinologa del Instituto Nacional de Endocrinologa, Ciudad de La Ha-
bana.
Dr. Artemio Ortiz Snchez
Asistente de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago
de Cuba. Especialista de Primer Grado en Ciruga General del Cardiocentro
del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
Dra. Cristina Julieta Past Pomar
Santiago de Cuba. Mster en Atencin Primaria de Salud. Especialista de Pri-
mer Grado en Medicina Interna del Departamento de Medicina General Inte-
gral de la Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas
Dra. Cecilia Teresa Pea Sisto
Primer Grado en Nefrologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturni-
no Lora de Santiago de Cuba.
Dra. Doris Perdomo Leyva
Profesora Auxiliar de Farmacologa del Instituto Superior de Ciencias Mdi-
cas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Farmacologa de
la Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de
Santiago de Cuba.
Dra. Olga Lidia Pereira Despaigne
Primer Grado en Endocrinologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Sa-
Dr. Arstides Prez Prez
Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular de Medicina Interna del Institu-
to Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer
Grado en Medicina Interna del Hospital Militar Docente Joaqun Castillo
Duany, Santiago de Cuba.
Dr. Ernesto Piferrer Ruiz
Dr. Luis Roberto Pia Prieto
Instructor de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago
de Cuba. Especialista de Primer Grado en Ciruga General del Hospital Clini-
coquirrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
Dra. Marjoris Piera Martnez
Dra. Carolina Plasencia Azorey
Doctora en Ciencias Mdicas. Instructora de Medicina General Integral del
Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de
Primer Grado en Medicina General Integral. Jefa del Departamento de Medi-
cina General Integral de la Facultad de Medicina No. 2 del Instituto Superior
de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba.
Dra. Cecilia del Pozo Hessing
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizada en Medicina
Intensiva. Jefa de la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Clinico-
quirrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
Dr. ngel Prado Legr
Profesor Auxiliar de Laboratorio Clnico del Instituto Superior de Ciencias
Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Laboratorio
Clnico. Jefe del Servicio de Laboratorio Clnico del Hospital General Santia-
go, Santiago de Cuba.
Dr. Adolis Puig Rivas
Dr. Alberto Manuel Puig Rosell
Dra. Mara Caridad Pujadas Figueras
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Neumologa del Hospital
Dr. Modesto Quiala Romero
Primer Grado en Endocrinologa del Hospital General Santiago, Santiago de
Cuba.
Dr. Delmar Ramos Arias
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Neumologa. Jefe del Ser-
vicio de Neumologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Dr. Ambrosio
Grillo de Santiago de Cuba.
Dr. Agustn Jorge Ravelo Viuela
Dr. Orestes Rodrguez Arias
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Endocrinologa. Jefe del
Departamento Docente de Ciencias Clnicas del Hospital Militar Docente Joa-
qun Castillo Duany, Santiago de Cuba.
Dra. Zoraida Rodrguez Bell
Dr. Aurelio Rodrguez Fernndez
Intensiva. Mster en Toxicologa Clnica. Intensivista de la Unidad de Cuida-
dos Intermedios del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora de
Santiago de Cuba.
Dr. Zenn Rodrguez Fernndez
Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Ciruga General del
Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
Dra. Ins Mara Rodrguez Hechavarra
Vicedirectora de Asistencia Mdica de la Direccin Provincial de Salud, San-
tiago de Cuba.
Dr. Inocente Rodrguez Reyes
Especialista de Primer Grado en Hematologa del Hospital Clinicoquirrgico
Dr. Luis P. Rodrguez Snchez
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Ciruga General. Jefe del
Servicio de Ciruga General del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturni-
Dr. Nicols Rojas Aldana
Dr. Luis Felipe Rosillo Correa
Servicio de Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico Docente Dr.
Ambrosio Grillo de Santiago de Cuba.
Dr. Arturo Snchez Borges
dicas de Santiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Cardiologa.
Jefe del Servicio de Cardiologa del Hospital Clinicoquirrgico Docente Sa-
Dra. Mara Teresa Santiago Sierra
Especialista de Primer Grado en Endocrinologa del Hospital Clinicoquirrgi-
co Docente Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
Dr. Justo Tamayo Velzquez
Dra. Mara Victoria de la Torre Ross
Asistente de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas de Guantna-
mo. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Jefa del Departamento de
Medicina General Integral de la Facultad de Ciencias Mdicas de Guantnamo.
Dr. Sergio del Valle Daz
Dra. Monserrat Vzquez Snchez
Asistente de Medicina General Integral del Instituto Superior de Ciencias
Mdicas de Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina
General Integral. Mster en Atencin Primaria de Salud. Vicedecana de Aten-
cin Primaria de la Facultad de Medicina No. 1 del Instituto Superior de Cien-
cias Mdicas de Santiago de Cuba.
Dr. Miguel Ernesto Verdecia Ross
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizado en Geriatra.
Jefe del Servicio de Geriatra del Hospital Clinicoquirrgico Docente Saturni-
Dr. Luis Vergs Callard
Santiago de Cuba. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna,
verticalizado en Reumatologa. Reumatlogo del Hospital Clinicoquirrgico
Dr. Juan Enrique Yara Snchez
Profesor Titular de Ciruga del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de San-
tiago de Cuba. Especialista de Segundo Grado en Angiologa del Hospital
Dr. Ren Zambrano Gonzlez
Especialista de Primer Grado en Endocrinologa del Centro de Atencin al
Diabtico, Santiago de Cuba.
NDICE
Primera parte. PRINCIPIOS DE INMUNOLOGA
1. Introduccin a la inmunologa/ 25
2. Inmunoglobulinas/ 31
3. Complemento/ 35
4. Respuesta inmune/ 38
5. Alergia/ 43
6. Alergia medicamentosa/ 49
Shock anafilctico/ 54
Enfermedad del suero/ 56
7. Aspectos inmunollogicos del trasplante de rganos/ 58
Bibliografa/ 62
Segunda parte: ENFERMEDADES DE LAS ARTICULACIONES Y DEL
COLGENO
8. Aspectos generales de las artropatas/ 65
9. Inflamacin/ 70
Inflamacin aguda/ 71
Inflamacin crnica/ 74
10. Artritis reumatoidea/ 83
11. Artritis infecciosa aguda/ 95
Algunas formas etiolgicas de artritis infecciosa/ 98
Artritis tuberculosa/ 98
Artritis viral/ 99
Artritis pigena crnica/ 99
12. Osteoartritis, artrosis o enfermedad degenerativa articular/ 101
13. Gota e hiperuricemia/ 107
Artritis gotosa aguda/ 109
Gota tofcea crnica/ 111
14. Artritis reactivas/ 115
Sndrome de Reiter/ 116
Otras artritis reactivas/ 119
Artritis reactivas de origen gastrointestinal/ 119
Artritis reactivas trasmitidas sexualmente/ 119
15. Aspectos generales de las colagenosis/ 122
16. Lupus eritematoso diseminado/ 127
17. Esclerodermia/ 135
18. Dermatomiositis y polimiositis/ 140
19. Sndromes vasculticos/ 146
Poliarteritis nudosa/ 147
Arteritis temporal/ 150
Granulomatosis de Wegener/ 151
Angetis alrgica granulomatosa o enfermedad de Churg-Strauss/ 153
Sndrome de superposicin/ 154
Angetis por hipersensibilidad/ 154
20. Prpura trombocitopnica trombtica/ 156
21. Enfermedad mixta del tejido conectivo/ 159
Bibliografa/ 162
Tercera parte: ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO Y
ALTERACIONES DEL METABOLISMO
22. Regulacin neuroendocrina/ 167
23. Acromegalia/ 171
Gigantismo/ 175
24. Diabetes inspida/ 177
Diabetes inspida central o neurognica/ 177
Diabetes inspida nefrognica/ 178
25. Bocio eutiroideo/ 181
Bocio endmico/ 182
Bocio espordico/ 184
26. Hipertiroidismo/ 185
Bocio txico difuso/ 185
Tiroiditis silente (Hashitoxicosis)/ 187
Otras formas de hipertiroidismo/ 187
Tiroiditis posparto/ 187
27. Hipotiroidismo en el adulto/ 192
28. Tiroiditis/ 197
Tiroiditis subaguda, granulomatosa o De Quervain/ 197
Tiroiditis autoinmune/ 198
29. Neoplasias del tiroides/ 200
30. Enfermedades de las paratiroides/ 204
Hipoparatiroidismo/ 204
Hiperparatiroidismo primario/ 208
31. Diabetes mellitus/ 211
Cetoacidosis diabtica/ 234
Coma diabtico hiperosmolar no cetsico/ 243
Acidosis lctica/ 246
Diabetes y embarazo/ 248
Diabetes y ciruga/ 251
32. Hipoglicemia/ 253
33. Hiperfuncin corticosuprarrenal/ 257
Sndrome de Cushing/ 257
34. Insuficiencia corticosuprarrenal/ 264
Enfermedad de Addison/ 265
Insuficiencia corticosuprarrenal aguda. Crisis adrenal/ 268
35. Enfermedades de las gnadas/ 270
Hipogonadismo masculino/ 271
Hipogonadismo masculino primario/ 272
Disgenesia de los tbulos seminferos/ 272
Hipogonadismo masculino secundario/ 274
Hipogonadismo femenino/ 276
Hipogonadismo femenino prepuberal primario/ 277
Disgenesia gonadal/ 277
Hipogonadismo femenino pospuberal secundario/ 280
Sndrome de Sheehan/ 280
Hirsutismo y virilizacin/ 281
Ginecomastia/ 282
36. Obesidad/ 284
37. Trastornos del metabolismo de los lpidos. Las hiperlipoproteinemias/ 289
Lipoprotenas/ 289
Alteraciones del metabolismo de las lipoprotenas. Hiperlipoproteinemias/ 293
Hiperlipoproteinemias secundarias/ 294
Hiperlipoproteinemias primarias/ 294
Hiperlipoproteinemias mixtas primarias/ 295
Otras hiperlipoproteinemias (dislipoproteinemias) normolipmicas/ 295
38. Esteroides corticosuprarrenales/ 303
Glucocorticoides/ 303
Mineralocorticoides/ 305
Sexosteroides/ 306
Bibliografa/ 307
Cuarta parte: ENFERMEDADES DEL SISTEMA HEMOLINFOPOYTICO
39. Recuento anatomofisiolgico del sistema hemolinfopoytico/ 315
40. Anemias/ 318
41. Anemias ferropnicas/ 321
42. Anemias megaloblsticas/ 327
Dficit de vitamina B
12
/ 329
Dficit de cido flico/ 330
43. Anemia aplstica/ 333
44. Sndrome mielodisplstico/ 338
45. Neutropenia/ 341
Agranulocitosis/ 342
46. Anemia poshemorrgica aguda/ 344
47. Anemias hemolticas/ 346
48. Anemias hemolticas intracorpusculares/ 351
Anemias por defecto del hemate/ 351
Esferocitosis hereditaria/ 351
Ovalocitosis o eliptocitosis/ 353
Anemias por defecto de la hemoglobina/ 354
Anemia drepanoctica/ 355
Enfermedad por hemoglobina C/ 363
Talasemias/ 364
Talasemia alfa/ 364
Talasemia beta/ 365
Estado heterocigoto o talasemia menor/ 365
Estado homocigoto o talasemia mayor/ 365
Talasemia beta-delta/ 366
Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal/ 366
Hemoglobinuria paroxstica nocturna/ 366
49. Anemias hemolticas extracorpusculares/ 369
Anemias hemolticas isoinmunes/ 369
Enfermedad hemoltica del recin nacido/ 369
Transfusin de sangre incompatible/ 369
Anemias hemolticas autoinmunes/ 369
AHAI por anticuerpos calientes/ 370
AHAI por anticuerpos fros/ 372
Hemoglobinuria paroxstica a frigore/ 373
AHAI inducidas por drogas/ 373
Anemia hemoltica por trauma mecnico/ 374
50. Anemias hemolticas mixtas/ 376
Anemias hemolticas enzimopnicas/ 376
Deficiencia de glucosa-6- fosfato deshidrogenasa/ 377
Deficiencia de piruvatoquinasa/ 378
51. Policitemia/ 379
Policitemia absoluta primaria/ 379
Policitemia absoluta secundaria/ 381
Policitemia relativa/ 382
Metaplasia mieloide agnognica/ 382
52. Hemostasia/ 385
53. Ditesis hemorrgicas/ 390
Prpura de Schnlein-Henoch/ 391
Prpura trombocitopnica idioptica/ 392
Hemofilia/ 396
Enfermedad de von Willebrand/ 400
54. Coagulacin intravascular diseminada/ 402
55. Transfusin de sangre/ 406
56. Leucemias/ 413
Leucemias agudas/ 414
Leucemia mieloblstica aguda/ 418
Leucemia promieloctica aguda (M3)/ 419
Leucemia linfoblstica aguda/ 423
Leucemia mieloide crnica/ 426
Leucemia linfoide crnica/ 429
Leucemia de clulas vellosas/ 433
57. Linfomas/ 435
Enfermedad de Hodgkin/ 442
Linfomas no Hodgkin/ 447
Linfomas no Hodgkin de identidad especial/ 449
Linfomas MALT/ 449
Linfomas del manto/ 449
Linfoma de Burkitt/ 449
Linfomas no Hodgkin cutneos de clulas T/ 450
Micosis fungoide / sndrome de Szary/ 450
Linfoma / leucemia de clulas T del adulto/ 450
Linfadenopata angioinmunoblstica/ 451
58. Hiperesplenismo/ 453
59. Discrasia de clulas plasmticas/ 455
Macroglobulinemia de Waldenstrm/ 456
Mieloma mltiple/ 457
Enfermedad de cadenas pesadas/ 466
Gammapata monoclonal de significacin indeterminada/ 466
Amiloidosis/ 467
60. La teraputica de las enfermedades malignas/ 471
Bibliografa/ 478
Quinta parte: ENFERMEDADES MICROBIANAS Y PARASITARIAS
61. Mecanismos de defensa contra las infecciones/ 485
62. Sndrome febril/ 494
63. Infeccin nosocomial/ 503
64. Ttanos/ 514
65. Fiebre tifoidea/ 518
66. Enfermedad diarreica aguda/ 524
Shigelosis/ 524
Amebiasis intestinal/ 526
67. Brucelosis/ 533
68. Actinomicosis/ 536
69. Sepsis/ 538
70. Clera/ 551
71. Peste bubnica/ 555
72. Un acercamiento a las enfermedades virales y su tratamiento/ 558
73. Mononucleosis infecciosa/ 561
74. Rabia o hidrofobia/ 564
75. Fiebre amarilla/ 570
76. Dengue/ 573
Fiebre por dengue/ 575
Dengue secundario/ 576
77. Infeccin-enfermedad por VIH/SIDA/ 579
78. Paludismo/ 596
79. Algunas enfermedades producidas por distintos tipos de grmenes que no
existen en Cuba/ 604
Filariasis/ 604
Filariasis linftica/ 605
Oncocercosis y filariasis cutneas/ 606
Toxoplasmosis/ 607
Leishmaniasis/ 608
Leishmaniasis visceral o kala-azar/ 608
Esquistosomiasis o bilharziasis/ 609
Pinta/ 611
Tripanosomiasis/ 611
Tripanosomiasis africana/ 611
Tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas/ 613
Tracoma. Conjuntivitis granular. Oftalma egipcia/ 614
80. Parasitismo intestinal/ 616
Ascariasis/ 616
Enterobiasis/ 617
Tricocefaliasis/ 618
Necatoriasis y anquilostomiasis/ 619
Enfermedades causadas por tenias/ 621
Teniasis/ 621
Equinococosis/ 622
Giardiasis/ 623
81. Leptospirosis/ 625
82. Micosis profundas o sistmicas/ 630
Histoplasmosis/ 632
Candidiasis (moniliasis)/ 633
Aspergilosis/ 636
Criptococosis o torulosis/ 638
83. Antibiticos/ 640
Bibliografa/ 651
Primera Parte
PRINCIPIOS DE INMUNOLOGA
INTRODUCCIN A LA INMUNOLOGA
25
1
La inmunidad, concebida primitivamente como la
propiedad del animal vivo de defenderse y vencer
las infecciones, comprende hoy, adems, los mto-
dos para prevenirlas, el estudio del trasplante de r-
ganos, el uso de la sangre y sus derivados, as como
la determinacin de hormonas, medicamentos, etc.,
en los lquidos corporales.
La patologa humana y la animal estudian las en-
fermedades que tienen un sustrato etiopatognico en
la inmunidad alterada, bien sea por exceso (enfer-
medades por hipersensibilidad) o por defecto (en-
fermedades por inmunodeficiencias), y an ms, el
cncer, en algunas de cuyas variedades se demues-
tra un factor inmunolgico presente.
El cuerpo humano posee un sistema especializado
al cual corresponden las funciones inmunolgicas.
stas permiten al organismo reconocer y responder
especficamente a las sustancias o clulas nocivas
(antgenos) que proceden del exterior, o que surgen
dentro de l (clula cancerosa, por ejemplo). Cuan-
do el sistema inmunolgico entra en contacto por
primera vez con un antgeno, generalmente "guarda
memoria" de ste, y en encuentros futuros con l, la
respuesta es ms intensa y rpida.
La inmunidad se logra por la concatenacin de
una serie de factores, celulares y humorales, que han
ido apareciendo progresivamente en el desarrollo
filogentico. Estos factores o mecanismos inmuni-
tarios son especficos (linfocitos, clulas plasmti-
cas, inmunoglobulinas) e inespecficos (properdina,
activacin del complemento, fagocitosis y las cito-
cinas).
Los linfocitos son las clulas inmunocompeten-
tes. Se han identificado dos grandes grupos de ellos:
los B y los T. Los linfocitos B son los encargados de
la inmunidad humoral, mediante la produccin de
anticuerpos directamente y mediante su transforma-
cin en clulas plasmticas. Los anticuerpos son in-
munoglobulinas que interaccionan con el antgeno.
Los linfocitos T son los encargados de la inmunidad
celular, e interactan de forma directa con el antge-
no o por medio de la elaboracin de sustancias qu-
micas que no son anticuerpos. Tanto los linfocitos B
como los T reaccionan especficamente con un ant-
geno determinado, el cual tiene regiones molecula-
res de configuracin especial que se conocen como
epitopos, de las que depende su especificidad.
Entre los linfocitos B y T, los macrfagos, las
clulas dendrticas y las clulas de Langerhans, se
establece una cooperacin funcional que se estudia-
r ms adelante. En la figura 1.1 se resume lo que se
conoce en la actualidad acerca del origen, el de-
sarrollo y la diferenciacin de los linfocitos B y T.
Las clulas mayores multipotenciales se convierten
en linfocitos B o T inmaduros, y otras clulas hema-
topoyticas. Los linfocitos T inmaduros emigran al
timo, donde maduran. Las clulas B inmaduras se
transforman en linfocitos B maduros en la mdula
sea. Cada clula inmunocompetente tiene progra-
mado en su gnesis el antgeno contra el cual debe
reaccionar. Esta propiedad se la otorga el receptor
de antgeno, cuyo gen tiene la capacidad de reorga-
nizarse y combinarse de manera potencialmente ili-
mitada.
El contacto con el antgeno trae aparejada la acti-
vacin de clulas T o B mediadoras de la inmunidad
celular y humoral, respectivamente. Algunos linfo-
citos T necesitan la participacin de los macrfagos
u otra clula presentadora de antgeno para su acti-
vacin, mientras que algunos linfocitos B requieren
de linfocitos T como auxiliares de la respuesta in-
mune, o como supresores de sta.
Los mecanismos inmunolgicos son fisiolgicos,
y por lo tanto, protectores. Sus alteraciones produ-
cen enfermedades. La inmunologa clnica se encarga
del estudio de stas y constituye uno de los campos de
ms impetuoso avance de la medicina contempornea.
26
Todo rgano o sistema puede ser afectado por una
enfermedad o por alteracin de la inmunidad.
Tolerancia y autoinmunidad
Un carcter esencial y bsico del sistema inmuno-
competente es el reconocimiento de las sustancias
propias del organismo y la distincin de las ajenas,
por lo cual reacciona destruyendo stas y respetan-
do y tolerando aqullas. Este reconocimiento de lo
propio se desarrolla durante la vida fetal y en el
neonato, perodos en que va madurando el sistema
inmunitario paralelamente a la "presentacin" de
todos los antgenos propios.
En la experimentacin animal, durante la vida
fetal o al nacimiento, si a un animal se le injerta piel
de otro de la misma especie, posteriormente en la
vida de este animal aceptar y tolerar injertos de
piel del mismo donante porque su sistema inmuno-
lgico reconoce como propios los antgenos que le
fueron presentados mientras no haba alcanzado la
madurez. Cuando se rompe este estado de reconoci-
miento de lo propio o tolerancia se desarrolla la en-
fermedad autoinmune.
A finales del siglo XIX y comienzos del XX, Ehrlich
expres el concepto del "horror autotxico", que-
riendo significar con ello la no produccin de anti-
cuerpos dirigidos contra los tejidos propios del
organismo, que actuaran como antgenos (autoant-
genos y autoanticuerpos). Sin embargo, el estudio y
desarrollo posterior de la inmunologa han permitido
demostrar la existencia de autoanticuerpos, aun en
condiciones, si no fisiolgicas, al menos no relacio-
nadas con enfermedad, hecho observado con relati-
va frecuencia en las edades avanzadas de la vida.
Adems, la patologa y en particular la etiopatoge-
nia se han enriquecido con el conocimiento de los
mecanismos y las lesiones autoinmunes.
Las enfermedades autoinmunes se consideran
como el resultado de una perturbacin de la toleran-
cia inmunolgica, que no es ms que el estado de no
respuesta especfica a sustancias que normalmente
la producen. Esta tolerancia es un proceso activo fi-
siolgico y depende de dos factores fundamentales:
la forma fsica y la dosis del antgeno.
Los antgenos cuya molcula es un nanmero in-
ducen tolerancia con mayor facilidad que aqullos
en que dicha molcula est constituida por polmeros.
Cuando las cantidades de antgeno son muy bajas o
muy grandes se produce tolerancia; a la primera se
le conoce como tolerancia de zona baja y a la se-
gunda, tolerancia de zona alta o parlisis inmunol-
gica.
En el hombre, la respuesta de clulas B necesita
de clulas T inductoras o auxiliares, de donde se
deduce que la produccin de autoanticuerpos impli-
ca directamente un trastorno del control inmunorre-
gulador de las clulas T.
Clula madre
autorregeneradora
Progenitora
mieloide
Clula madre
pluripotencial
Progenitora linfoide
Megaca-
riocito
Eritrocito Eosinfilo
Basfilo
Linfocito B Timo Clula NK
Gr anul oci t o-
monocito
Linfocito T
Neutrfilo Mo n o c i t o -
macrfago
Fig. 1.1. Origen, desarrollo y diferenciacin de los linfocitos B y T.
27
Se logra tolerancia con ms facilidad en el recin
nacido que en el adulto, por inmadurez y desarrollo
incompleto del sistema inmunolgico. El "horror
autotxico" se explica hoy como una tolerancia in-
munolgica desarrollada en el feto y en el perodo
posnatal, al entrar en contacto todos los antgenos
corporales con el sistema inmunitario inmaduro. En
el ratn MRL (laboratorio), que padece una enfer-
medad autoinmunitaria parecida al lupus eritemato-
so, se ha demostrado un defecto en la molcula de
superficie (fas/APO-1) de la clula T, necesaria para
la muerte en el timo de linfocitos autorreactivos, que
se "siembran" en los rganos linfoides perifricos.
Se piensa que en el ser humano pudiera ocurrir algo
similar en sndromes lupoides del nio.
Probablemente la reaccin autoinmune sea repri-
mida por la accin de poblaciones especficas de
clulas T supresoras, que al fallar en sus funciones
permiten a la autoinmunidad manifestarse. Otro
mecanismo propuesto es una perturbacin en la
regulacin de la actividad de los anticuerpos anti-
diotipo (anticuerpo dirigido contra el sitio de com-
binacin de un anticuerpo y el antgeno).
Los factores genticos tienen importancia en la
autoinmunidad: los familiares de enfermos tienen
una alta frecuencia de enfermedades autoinmunes
con el mismo tipo de anticuerpos; las enfermedades
autoinmunes son ms comunes en gemelos idnti-
cos; las mujeres se afectan ms que los hombres; la
influencia gentica es de predisposicin y sobre ella
deben actuar factores ambientales e inmunolgicos.
Los autoanticuerpos se producen despus del dao
a los tejidos (por ejemplo, anticuerpo antimsculo
cardaco despus de un infarto, o tambin cuando el
sistema inmunitario entra en contacto con antgenos
corporales que fueron aislados anatmica y funcio-
nalmente durante el desarrollo fetal, por ejemplo, la
tiroglobulina y la mielina. Todos estos antgenos
quedan expuestos en ocasin de un traumatismo, una
infeccin, etc.).
Los virus influyen mucho en el desarrollo de la
autoinmunidad, pues lesionan el sistema inmunol-
gico y estimulan la produccin de autoanticuerpos.
Los antgenos virales tambin suelen quedar expues-
tos en las membranas de las clulas infectadas y ser
el blanco de anticuerpos, que destruyen la clula.
En resumen, tericamente la autoinmunidad se
desarrolla por cuatro mecanismos posibles.
1. Antgenos ocultos o aislados del sistema inmu-
nitario liberados por un traumatismo, una in-
feccin u otra causa. Es el caso de la oftalma
simptica, los anticuerpos antimsculo carda-
co, etc.
2. Alteracin fsica, qumica o biolgica de lo pro-
pio que se convierte en autoantgeno. Por ejem-
plo, la fotosensibilidad en el desarrollo de
autoanticuerpos a una protena cutnea altera-
da por los rayos ultravioleta de la luz solar.
3. Antgenos exgenos que comparten similitud
qumica con componentes orgnicos normales,
por ejemplo, el antgeno estreptoccico y el
corazn, en la fiebre reumtica; la vacuna anti-
rrbica y el encfalo, en la encefalitis posvacu-
nal.
4. Cambio estructural y funcional de clulas in-
munocompetentes con produccin de autoan-
ticuerpos por factores conocidos como, por
ejemplo, en el lupus eritematoso, o los anticuer-
pos monoclonales que se observan ocasional-
mente en enfermos con linfoma.
El fenmeno autoinmune es a veces un epifen-
meno, y la patogenia primaria, el resultado de una
respuesta inmune a un antgeno no conocido (virus,
por ejemplo).
Las enfermedades autoinmunes pueden ser de
rganos, como la hepatitis crnica, la tiroiditis de
Hashimoto, etc.; o sistmicas, como el lupus erite-
matoso diseminado. No siempre la reaccin autoin-
mune implica un dao anatmico. En ocasiones los
problemas son funcionales, como en la enfermedad
de Graves-Basedow, en la que un autoanticuerpo, el
estimulador tiroideo de accin prolongada (LATS),
contra un antgeno especfico de la membrana celu-
lar, estimula la produccin de hormonas tiroideas.
El antgeno sobre el que se fija el LATS es el recep-
tor de la tirotropina.
Clulas inmunocompetentes
Las clulas inmunocompetentes se organizan en r-
ganos especficos del tejido linfoide, como el timo,
los ganglios linfticos y el bazo. Tambin hay gran
acumulamiento de estas clulas en rganos no pro-
piamente linfoides, como las amgdalas, las placas
de Peyer del intestino delgado y el apndice; ade-
ms, se las encuentra en los lugares de actividad in-
flamatoria.
28
Hay dos variedades de linfocitos, los que depen-
den del timo o linfocitos T y los que dependen de la
bursa de Fabricio, rgano de las aves, cercano a la
cloaca o linfocitos B.
Si a un pjaro se le extirpa el timo, las funciones
de inmunidad celular cesan y el nivel de inmunoglo-
bulinas desciende algo; pero si se le extrae la bursa,
las funciones de la inmunidad celular se conservan
y prcticamente desaparecen las inmunoglobulinas.
Se acepta que en el ser humano la mdula sea es el
equivalente de la bursa de Fabricio de las aves.
Linfocitos B
Son las nicas clulas capaces de producir anticuer-
pos. En su membrana portan los receptores de ant-
geno. En el 75 % de los linfocitos B el receptor es
IgM e IgD, en el 24 % IgG, y en el 1 % IgA. Estas
inmunoglobulinas se fijan por el fragmento Fc de su
molcula y queda disponible la parte que reacciona
con el antgeno. Esta interaccin del antgeno con el
receptor de membrana activa la clula B, que se de-
sarrolla y secreta activamente anticuerpos. La for-
ma ms evolucionada de la clula B activada es la
clula plasmtica, verdadera fbrica para la sntesis
y secrecin de anticuerpos.
La diferenciacin y multiplicacin del linfocito B
forma un clono de clulas plasmticas que sinteti-
zan el anticuerpo especfico para el antgeno con que
tiene programado reaccionar. El antgeno, por lo tan-
to, selecciona al linfocito B que puede responder a
su estmulo (teora de la seleccin clonal).
Adems de los receptores de membrana para el
antgeno, que son inmunoglobulinas, los linfocitos B
poseen receptores del componente 3 activado del
complemento (C3b), as como de otros componen-
tes de ste (C4, C1g). Los receptores de membrana
no son fijos, y cuando se unen al antgeno se reorga-
nizan en zonas de los polos celulares (capping); des-
de aqu son incorporados y estimulan la sntesis de
Ig y la multiplicacin y diferenciacin clonal.
Algunos linfocitos (T y B) estimulados por el an-
tgeno evolucionan a clulas de memoria (linfocitos
de memoria), capaces de sobrevivir 20 o ms aos,
quizs mantenidas por una estimulacin crnica de
baja intensidad por antgenos ambientales persisten-
tes, que presentan reaccin cruzada con el antgeno
original. El desarrollo de estas clulas es esencial
para el xito de la vacunacin como mtodo pre-
ventivo de las infecciones.
Los linfocitos B constituyen el 15 % de los linfo-
citos circulantes en la sangre, el 75 % de la mdula
sea y el 50 % del bazo. Son las clulas principales
de los centros germinales de la corteza y los cordo-
nes medulares de los ganglios linfticos. Se identi-
fican mediante la tincin inmunofluorescente, que
permite definir los receptores y las inmunoglobuli-
nas a ellos adheridas.
Linfocitos T
Son ms pequeos que los B, y a ellos corresponden
la inmunidad celular y la regulacin de la respuesta
inmune humoral por accin auxiliar facilitadora o
supresora de sta. Son las clulas responsables del
rechazo de trasplantes y de la eliminacin de las
clulas tumorales. Junto a los macrfagos, actan
contra el bacilo de la tuberculosis, las infecciones
por hongos, los virus, los protozoarios y en general,
contra microrganismos intracelulares.
Sus receptores para antgenos son molculas de
membrana estructuralmente relacionadas con los
anticuerpos, pero diferentes. El receptor de antge-
no de la clula T (TCR) est codificado por los genes
de la superfamilia de las Ig. Este receptor reconoce
slo antgenos peptdicos unidos a protenas codifi-
cadas por los genes del complejo mayor de histo-
compatibilidad que se expresan en la superficie de
otras clulas.
Cuando entran en contacto con el antgeno, los
linfocitos T sensibilizados elaboran sustancias qu-
micas conocidas como citocinas, que al actuar so-
bre los macrfagos, neutrfilos, linfocitos B y otras
clulas T, regulan y amplifican la respuesta inmuni-
taria. Las citocinas son producidas tambin por los
macrfagos, los linfocitos B y otras clulas ms.
Las principales son:
Interfern, especialmente el gamma.
Factor de necrosis tumoral alfa y beta (FNT y
FNT).
Interleucina (IL), de las cuales se conocen per-
fectamente 18 variedades.
Factor transformador de crecimiento.
Factores estimulantes del crecimiento de las c-
lulas hematopoyticas (son las CSF, del ingls
Colony Stimulator Factor).
Las que actan sobre los macrfagos:
a) Factor quimiotctico.
29
b) Factor inhibidor de la migracin.
c) Factor activador.
Las que actan sobre los granulocitos:
a) Factor quimiotctico.
b) Factor inhibidor de la migracin.
Factor activador de los osteoclastos.
Factor inhibidor del crecimiento de las clulas
diana (clulas sobre las que se ejerce la accin
inmunolgica).
Quemocinas: Inducen quimiotaxia y emigracin
de leucocitos, de las que se conocen 4 varie-
dades.
Los linfocitos se subdividen en poblaciones fun-
cionalmente distintas y las mejor definidas son las
clulas T colaboradoras o auxiliares (TH, del ingls
helper) y las T citolticas o citotxicas. Las clulas T
supresoras no parecen ser una poblacin distinta a
las anteriores, pues no est aclarado si la supresin
de la respuesta inmunitaria est mediada por clulas T,
que en dismiles situaciones funcionan como clu-
las supresoras, citolticas o colaboradoras.
Ha sido muy importante el descubrimiento de es-
tas clulas T, que al mostrar en sus membranas pro-
tenas diversas permiten su identificacin. As, la
mayora de las clulas T colaboradoras expresan la
protena CD4, y la mayora de las citolticas la pro-
tena CD8 (CD significa "agregados de diferencia-
cin", del ingls cluster of differentiation).
De la ruptura de linfocitos T sensibilizados y del
sobrenadante del cultivo de dichos linfocitos, se
obtiene una sustancia de bajo peso molecular, lla-
mada factor de transferencia porque cuando se ad-
ministra a otro organismo le trasmite inmunidad
celular. En cultivo las clulas T se transforman en
clulas blsticas cuando se las pone en contacto con
el antgeno.
Los linfocitos T poseen receptores de membrana
para los eritrocitos de carnero. Cuando ambos se
incuban juntos se observa una roseta de hemates
alrededor de un linfocito T.
En la superficie de la membrana de algunos de
ellos existe un receptor molecular del fragmento Fc
de la IgM; otros, tienen adems un receptor de mem-
brana para el fragmento Fc de la IgG. De estas clu-
las, que son citotxicas o citolticas, depende una
variedad de inmunidad celular particular mediada
por anticuerpos, que algunos atribuyen a la clula
citocida natural (clula NK, del ingls natural killer).
Los linfocitos T constituyen el 70 u 80 % de los
linfocitos circulantes en la sangre y el 90 % de los
del conducto torcico. Se sitan en las reas corti-
cales profundas de los ganglios linfticos y en las
periarteriolares de la pulpa blanca esplnica.
Clulas citocidas naturales
(clulas NK)
Estas clulas siempre han sido consideradas linfoci-
tos que al carecer de marcadores de membrana B o T,
fueron llamadas clulas "nulas". Son linfocitos gran-
des, con numerosos grnulos citoplasmticos, capa-
ces de producir la lisis de diferentes clulas tumorales
y las infectadas por virus y por Salmonella tiphy.
No requieren de anticuerpos o complemento para
ejercer su accin ltica, y su receptor para el antge-
no es miembro de la superfamilia de las Ig, que tie-
nen un receptor de Fc de la IgG, identificado con el
CD16. Constituyen el 10 % de los linfocitos de la
sangre y el bazo, y son raras en los ganglios linfti-
cos. No necesitan expresin de productos del com-
plejo mayor de histocompatibilidad (CMH) con la
clula diana, y si se logra que sta exprese dichos
productos puede inhibirse la accin de la clula NK.
Clulas presentadoras de antgeno
Son clulas que reciben el antgeno, lo procesan, lo
mezclan con productos del CMH y lo exteriorizan
en su superficie donde es reconocido por el linfoci-
to T. Las principales clulas presentadoras de ant-
geno son las siguientes:
Macrfagos
Son clulas que provienen de la estirpe monoctica
de la mdula sea. Los monocitos circulantes (3 a 8 %
de los leucocitos) estn incompletamente desarro-
llados. Hay ms monocitos adheridos a las superfi-
cies endoteliales que circulando (3 a 1). Cuando ellos
pasan a los tejidos se convierten en macrfagos. Aqu
reciben nombres especiales que designan localiza-
ciones especficas. As, son las clulas de la microglia
del sistema nerviosos central; las clulas de Kupffer
en los sinusoides hepticos; macrfagos alveolares
en los pulmones y los osteoclastos en el hueso. Pue-
den activarse por una gran variedad de estmulos,
especialmente por las citocinas. Ellos a su vez pro-
ducen y segregan citocinas.
30
Los macrfagos destruyen bacterias, hongos y
clulas tumorales. Poseen receptores de membrana
para IgG y C3b por medio de los cuales fijan e in-
corporan complejos inmunes. Ellos procesan y pre-
sentan el antgeno a los linfocitos T y B. Se ha
observado como un puente entre ambas clulas por
el que pasara ARNm del macrfago al linfocito para
"informarlo e instruirlo" sobre la molcula del ant-
geno.
Clulas dendrticas
Se identifican morfolgicamente por tener proyec-
ciones membranosas o espinosas. La variedad
interdigitante est presente en el intersticio de la
mayora de los rganos, en las zonas donde abun-
dan las clulas T en los ganglios linfticos y el bazo,
y estn dispersas por la epidermis, donde reciben el
nombre de clulas de Langerhans.
Se originan a partir de precursores en la mdula
sea de estirpe mononuclear. Son las clulas pre-
sentadoras a los linfocitos TCD4+ colaboradores y
a las clulas T inmaduras. Las clulas de Langerhans
captan el antgeno en la piel y lo transportan al gan-
glio linftico vecino.
La otra variedad de la clula dendrtica es la foli-
cular. Se encuentra en los centros germinales de los
folculos linfoides de los ganglios linfticos, el bazo
y el tejido linftico, asociada a mucosas. Estas clu-
las no derivan de precursores de la mdula sea y
no estn emparentadas con las clulas interdigitan-
tes. Atrapan antgenos unidos a anticuerpos o pro-
ductos del complemento y las presentan a las clulas B.
31
2
INMUNOGLOBULINAS
Desde los trabajos de Tiselius (1937) se conoce que
cada protena srica tiene una carga elctrica espe-
cfica, as, si se coloca suero en un campo elctrico,
se podrn separar unas protenas de otras; a la alb-
mina corresponde la mayor movilidad y a la gam-
maglobulina la menor. Con este mtodo, Tiselius
logr separar cuatro fracciones: albmina, alfaglo-
bulina, betaglobulina y gammaglobulina.
Posteriormente, con la introduccin del papel
como medio de soporte (electroforesis de zona), este
mtodo se populariz. En un inicio se pens que la
fraccin gamma era ms o menos homognea, pero
con el advenimiento de la ultracentrfuga, ideada por
Svedberg (1940), fue posible el estudio del peso
molecular de estas protenas. Se encontraron gam-
maglobulinas con un peso molecular de alrededor
de 1 000 000 que correspondan a una constante de
sedimentacin de 19 a 20 s (unidades ultracentrfuga
Svedberg), mientras que otras, con un peso molecu-
lar distinto, tambin tenan diferentes constantes de
sedimentacin. Por lo tanto, se comenz a conside-
rar que estas gammaglobulinas no eran tan homo-
gneas como se crea al principio.
En 1953, Grabar y Williams elaboraron un nue-
vo mtodo y lo denominaron inmunoelectroforesis,
el cual permiti demostrar definitivamente la hete-
rogeneidad de las gammaglobulinas. Al conocerse
su importancia fundamental en el funcionamiento
del sistema inmunolgico humoral, se les dio el nom-
bre de inmunoglobulinas.
Concepto
Las inmunoglobulinas constituyen un grupo com-
plejo de protenas con actividad de anticuerpo, que
varan en sus funciones de acuerdo con la diferen-
cia en su estructura qumica.
Tipos de inmunoglobulinas
La inmunoelectroforesis ha permitido identificar has-
ta el momento cinco tipos de inmunoglobulinas. Al
inicio hubo una gran confusin en relacin con la
nomenclatura, hasta que un comit se reuni en Pra-
ga (1964) y recomend designar las inmunoglobuli-
nas con el smbolo Ig seguido con una letra especfica
para cada clase, as: IgG, IgA, IgM, IgD e IgE.
IgG. Constituye cerca del 70 % del total de inmu-
noglobulinas (700 a 1 500 mg %). Tiene la propie-
dad de atravesar la placenta, y por lo tanto, es esencial
en la defensa contra las infecciones en las primeras
semanas de la vida. Difunde bien al espacio extra-
vascular, donde es el arma principal para neutralizar
toxinas bacterianas. La IgG es la inmunoglobulina
ms importante en la respuesta inmune secundaria,
y de ella existen cuatro subtipos denominados IgG1,
IgG2, IgG3 e IgG4. No todos ellos pueden fijar com-
plemento, pues se ha demostrado que slo lo hacen
la IgG1 e IgG3, y dbilmente, la IgG2.
IgM (macroglobulina). Representa alrededor del
7 % de las inmunoglobulinas (50 a 190 mg %). Est
compuesta por cinco subunidades que contienen diez
cadenas pesadas y diez cadenas ligeras (Fig. 2.1).
Los anticuerpos IgM son los primeros que aparecen
en el desarrollo humano, se producen precozmente
en la respuesta inmune y estn en especial bien
dotados para la aglutinacin y la fijacin del com-
plemento. En este grupo se encuentran las isohema-
glutininas (Anti A y Anti B), las aglutininas en fro
y el factor reumatoideo. Son las inmunoglobulinas
de mayor peso molecular. Es probable que tengan
un papel de particular importancia en los casos de
bacteriemia.
IgA. (Fig. 2.2). Constituye cerca del 21 % de las
inmunoglobulinas (140 a 420 mg %). Est presente
32
en el suero, principalmente en forma de monmero,
pero tiende a formar polmeros con la llamada cade-
na J. Existe una forma de IgA llamada secretora
con propiedades antibacterianas y antivirales, que
predomina en la mayor parte de las secreciones
corporales (saliva, lgrima, calostro, secreciones in-
testinales y respiratorias) y que consiste en dos mo-
lculas de IgA (Fig. 2.3) y una estructura proteica
adicional llamada pieza secretora. La IgA se sinteti-
za en las clulas plasmticas de la lmina propia de
la mucosa y la pieza secretora, en las clulas epite-
liales. Los anticuerpos IgA recubren a los microrga-
nismos e inhiben su adherencia a la superficie de las
clulas de la mucosa y de esta manera impiden su
entrada a los tejidos del organismo.
Los agregados de IgA pueden activar la va alter-
nativa del complemento. En la actualidad se descri-
ben dos subtipos, denominados IgA1 e IgA2.
IgD en la superficie de algunos linfocitos, a menudo
con IgM, ha hecho pensar que ambas molculas ac-
tan de manera coordinada como receptoras de an-
tgenos y controlan la activacin o supresin del
linfocito. Funciona casi exclusivamente como una
inmunoglobulina unida a las membranas y muy poca
es secretada en el plasma.
IgE. Se encuentra en tan pequeas cantidades que
ha sido difcil su identificacin. Tiene un papel im-
portante como mediadora de una serie de reaccio-
nes alrgicas en el hombre. Se une a receptores de
superficie de los mastocitos, con desgranulacin de
stos y liberacin de aminas vasoactivas. Sus nive-
les aumentan en la infeccin por ciertos parsitos,
particularmente helmintos.
Estructura de las inmunoglobulinas
Hay tres categoras de variaciones estructurales de
las inmunoglobulinas que forman determinantes
antignicos, y que son usados para clasificarlas.
Isotipos: Sirven para distinguir entre las princi-
pales clases de anticuerpos de una especie dada y
son los mismos en todos los individuos normales de
esa especie. Por lo tanto, son reconocidos por anti-
cuerpos de una especie distinta (suero heterlogo)
pero no por anticuerpos de la misma especie (suero
homlogo). Hay cinco isotipos de cadenas pesadas
(M, G, A, D y E) y dos isotipos de cadenas ligeras
(kappa y lambda).
Alotipos: Son determinantes distintos que refle-
jan pequeas diferencias entre individuos de la mis-
Fig. 2.1. Representacin esquemtica de la molcula de IgM.
Fig. 2.2. Representacin esquemtica de la molcula de IgA.
IgD. Compone cerca del 0,2 % de las inmunoglo-
bulinas (3 a 40 mg %) y tiene una vida media muy
corta en el plasma (2,8 das). El descubrimiento de
Fig. 2.3. Representacin esquemtica de la molcula de IgA con
la pieza secretora (azul oscuro).
33
ma especie, en la secuencia de aminocidos de in-
munoglobulinas similares. Estas diferencias estn de-
terminadas por genes allicos.
Idiotipos: Son nicos para las molculas genera-
das por un clono de clulas productoras de anticuer-
pos. Cada molcula de IgG (Fig. 2.4) consta de cuatro
cadenas de polipptidos: dos son cadenas ligeras y
dos son cadenas pesadas. La unin entre estas cade-
nas se efecta fundamentalmente a travs de puen-
tes disulfuro ( S S ) y estn alineadas de tal manera
que las regiones variables son adyacentes. Hay dos
tipos de cadenas ligeras en los seres humanos, que
se han designado como ( kappa ) y ( lambda ).
Ambas pueden estar presentes en todas las clases de
inmunoglobulinas, pero una molcula de inmuno-
globulina intacta estar compuesta por un solo tipo
de cadena ligera, es decir, de dos cadenas kappa o de
dos cadenas lambda, pero no de una kappa y una
lambda.
Cada cadena, tanto las ligeras como las pesadas,
tiene una regin constante y una variable (Fig. 2.5),
especificadas por genes distintos, sintetizadas sepa-
radamente y ensambladas en una molcula intacta
de anticuerpo.
Las cadenas pesadas son especficas para cada
clase de inmunoglobulina y determinan la particu-
laridad inmunoqumica de sta. Su denominacin es
la siguiente:
IgG (gamma)
IgA (alfa)
IgM (my)
IgD (delta)
IgE (psilon)
A su vez, cada tipo de cadena pesada tiene varios
subtipos, como se observa a continuacin:
Tipo
Subtipo 1; 2; 3; 4 1; 2 1; 2 1; 2 __
NH
2
Cadena ligera
Cadena pesada
Cadena pesada
Cadena ligera
NH
2
CO
S
S
CO
S
S
S
S
Fig. 2.4. Representacin esquemtica de la molcula de IgG.
Las regiones variables forman el sitio de recono-
cimiento del antgeno de la molcula de anticuerpo
y su estructura nica tiene un particular ordenamiento
de determinantes, o idiotipos, que son marcadores
seguros de un clono especfico de clulas, ya que
cada anticuerpo es creado y secretado por un solo
clono celular.
Para especificar las regiones variables de las in-
munoglobulinas cada clono produce un reagrupa-
miento gnico secuencial nico, cuyo resultado es
una nica molcula de inmunoglobulina.
IgG como prototipo
de inmunoglobulina
En el modelo de Edelman-Gally de la molcula de
IgG, que se representa en la figura 2.6, se observa
en la parte superior la molcula completa con sus
cadenas pesadas ( H ) y ligeras ( L ). Poster demos-
tr que la hidrlisis con papana la divide en tres
fragmentos, dos de los cuales se denominan frag-
mentos Fab y el otro fragmento Fc.
Como se puede observar, el fragmento Fc est
compuesto por fragmentos de ambas cadenas pesa-
das, mientras que el fragmento Fab se compone de
una cadena ligera y del resto de una de las cadenas
pesadas, cuya otra porcin es parte del fragmen-
to Fc.
La reduccin y alquilacin del fragmento Fab lo
fracciona en sus dos componentes: por una parte,
una cadena ligera completa (que puede ser kappa o
regiones variables regiones hipervariables
cadena
ligera
regiones
hipervariables
cadena
pesada
regiones constantes
puente disulfuro
Fab
Fc
Fig. 2.5. Prototipo de IgG con sus regiones constantes y varia-
bles.
34
lambda ) y una parte mayor de cadena pesada que se
ha denominado fragmento Fd.
Especificidad antignica
Hay especificidades antignicas presentes en las
molculas de inmunoglobulinas, diferentes entre los
individuos de una misma especie, que representan
la diversidad gentica de ellas. De la misma manera
que existen varios grupos sanguneos, con una par-
ticularidad antignica del eritrocito de un ser humano
dado, tambin hay distintas especificidades antig-
nicas para cada inmunoglobulina.
Existen dos grandes grupos de factores antignicos
de las inmunoglobulinas:
1. Grupo Gm, presente slo en la cadena pesada
de la IgG.
2. Grupo Km, presente slo en las cadenas li-
geras.
Se ha descrito tambin un grupo adicional (Oz)
en las cadenas ligeras.
Dentro de cada grupo existen varios subgrupos,
cada uno de ellos gobernados por factores genticos.
L L
H H
fragmento
Fab
fragmento
Fc
fragmento
Fab
fragmento
Fd
L
Fig. 2.6. Modelo de Edelman-Gally de la molcula de IgG.
El fragmento Fab es el que posee el sitio de unin
con el antgeno, mientras que el fragmento Fc, es el
responsable de una serie de propiedades biolgicas
de las inmunoglobulinas (interaccin con el comple-
mento, fijacin a la piel y a los macrfagos, regula-
cin del catabolismo de las inmunoglobulinas, etc.).
35
3
COMPLEMENTO
Concepto
El sistema del complemento comprende un grupo
de ms de 30 protenas sricas y de la superficie
celular, que interactan entre ellas mismas y con
otras molculas del sistema inmunitario. Poco des-
pus del descubrimiento de los anticuerpos, Bordet
demostr que si a las bacterias se les aada un sue-
ro fresco que contena un anticuerpo bacteriano a
37C, se produca la lisis de stas. Pero si el suero
se calentaba a 56C o ms, perda su capacidad de
producir lisis. Como los anticuerpos son termoesta-
bles, Bordet concluy que el suero deba contener
un componente termolbil que ayudaba o com-
plementaba la funcin de producir lisis de los
anticuerpos, y a este componente lo denomin com-
plemento.
Estas protenas sricas interactan de una mane-
ra altamente especfica y a pesar de su baja concen-
tracin, constituyen un sistema biolgico de extrema
complejidad e importancia. Su mecanismo de ac-
cin recuerda a la cascada enzimtica de la coagu-
lacin, pues la activacin del primer componente
C1 provoca la activacin en secuencia y amplifica-
da del resto de los componentes, de manera que la
entrada al sistema de una sola molcula de C1 ori-
gina la activacin de miles de molculas de los lti-
mos componentes.
Como se ver ms adelante, existen dos vas de
activacin del complemento. La va filogentica ms
antigua de ambas se denomina va alternativa por-
que fue la segunda que se descubri. La otra va se
denomina va clsica y ambas convergen en una va
final comn que da lugar al llamado complejo de
ataque a la membrana.
El componente ms importante es el C3, punto
de unin comn para la va clsica y la alternativa,
como se expone en el esquema siguiente:
En 1968, un comit internacional de nomenclatu-
ra defini 11 componentes del complemento, que se
designan con la letra C y un nmero arbigo del 1
al 9. El C1 est formado por 3 subunidades que se
denominan C1q, C1r y C1s. El nmero indica su po-
sicin en la secuencia de activacin, con excepcin
del C4, que acta entre el C1 y el C2. Los compo-
nentes enzimticos activos se designan con una
barra encima de los smbolos (C1s significa C1s ac-
tivado).
Los fragmentos que provienen de los componen-
tes originales se designan con una letra minscula
(C3a, C3b, C4a, etc.) y a las formas inactivas se les
agrega la letra i (C3bi). Los componentes que inter-
vienen en la va alternativa han sido denominados
B, D y P (properdina).
Todos los componentes tienen bajas concentracio-
nes sricas y entre ellas el de ms alta concentracin
es el C3 (1 200 mg /ml). Los genes que intervienen
en la regulacin de la sntesis de los componentes
del complemento, tienen relacin con los que regu-
lan la sntesis de los antgenos del sistema mayor de
histocompatibilidad.
Activacin del complemento
Los componentes del complemento estn presentes
en el plasma de una forma no activada. Su activa-
cin sucesiva se efecta por dos vas: la clsica y la
alternativa.
Va alternativa. Se activa en ausencia de anticuer-
pos y es, por lo tanto, un mecanismo de la inmunidad
C4 C1 C2
C3 C5;6;7 C8
Va clsica
Va alternativa
C9 (lisis celular)
36
innata. Se pone en marcha cuando el C3 es
hidrolizado por el agua y se forma un complejo ines-
table denominado C3i. La protena llamada factor B,
unida al C3i, se hace susceptible a la protena factor D,
que escinde al factor B y libera un fragmento pe-
queo Ba y otro ms grande Bb, que est asociado
al C3i. El complejo C3Bb es inestable, pero se esta-
biliza si se une a otra protena, la properdina.
El C3b es generado continuamente en la circula-
cin, a travs de la fase fluida de la va alternativa.
El complejo C3bBb es la convertasa de C5 de la
va alternativa.
Despus de esta fase, las vas clsica y alternati-
va convergen y ocurre la misma secuencia terminal
en la activacin del complemento.
Va clsica. Es uno de los principales mecanis-
mos efectores de la inmunidad humoral. Es activada
por la unin del C1 a la porcin Fc del anticuerpo
que se ha unido al antgeno.
La IgA, IgD e IgE no pueden activar la va clsi-
ca. Por otra parte, slo ciertas subclases de IgG son
activadores eficaces de C1; las IgG3 e IgG1 tam-
bin lo son. La IgG2 es un activador dbil y la IgG4
no activa al complemento. Una sola molcula de C1
debe unirse a la vez, como mnimo, a dos porciones
de Fc de la IgG. La IgM, que es un pentmero, pue-
de asociarse con mucha ms eficacia al complemento
que la IgG, que es un monmero. nicamente los
complejos antgeno-anticuerpo, y no los anticuer-
pos libres, activan al complemento.
El C1 es un complejo trimolecular formado por
las subunidades C1q, C1r y C1s, el cual necesita de
iones de calcio. El C1q es la pieza de unin de este
complejo a la inmunoglobulina; despus de la cual
se activa C1r, que a su vez activa al C1s y le confie-
re actividad de esterasa.
Existe un grupo de molculas, denominadas
agrupinas, que se asemejan al C1q y pueden activar
el complemento independientes del anticuerpo, o
bien se unen a receptores de C1q de los leucocitos,
plaquetas, clulas endoteliales, etc., y estimulan la
actividad fagoctica de los leucocitos.
El C1s activa el C4, que es escindido en C4a y
C4b; este ltimo tiene una importancia particular,
pues se une a las superficies celulares y garantiza la
activacin del complemento de una manera estable
y eficaz en el lugar donde se localiza el anticuerpo.
A continuacin, C4b activa el C2 que posteriormente
es escindido en C2a y C2b. El complejo C4b2a es la
convertasa de C3 de la va clsica, que actuando
sobre este ltimo lo escinde en C3a y C3b. Esto da
lugar a un nuevo complejo, el C4b2a3b, convertasa
de C5 en la va clsica. sta inicia la activacin de
los componentes terminales del sistema del comple-
mento, que culmina con la formacin del complejo
de ataque de la membrana. Este proceso se inicia
por la escisin de C5 en C5a y C5b por la ya descri-
ta convertasa de C5. El C5b activa consecutivamen-
te a C6, C7, C8 y C9, forma el complejo C5b; 6; 7;
8; 9; con capacidad de lisis, y poros en la membrana
celular, que permiten la entrada de potasio y calcio,
y provocan un flujo de agua al interior de las clu-
las, con su lisis osmtica o muerte por las altas con-
centraciones de calcio.
Acciones biolgicas del sistema
del complemento
Las acciones biolgicas del sistema del complemento
son aspectos individuales de un sistema integrado,
que es capaz de producir inflamacin y de facilitar
la localizacin del agente infeccioso.
Los fragmentos C3a, C4a y C5a son conocidos
como anafilotoxinas, los cuales favorecen la per-
meabilidad vascular, la liberacin de aminas vaso-
activas, tales como la histamina de las clulas
cebadas y de los basfilos, e inducen la liberacin
de enzimas lisosomales de los granulocitos. Ade-
ms, el C5a induce la migracin de leucocitos en el
rea de activacin del complemento.
EFECTOS BIOLGICOS DE PRODUCTOS
DEL COMPLEMENTO
C3a, C4a, C5a Liberacin celular de aminas
vasoactivas
Facilitacin de la permeabilidad vascular
Contraccin del msculo liso
Induccin de la liberacin de enzimas
lisosomales
C5a Quemotaxis
Agregacin granuloctica
Estimulacin del metabolismo oxidativo
Evidencia de la importancia biolgica de este
sistema de defensa del organismo, es la marcada
susceptibilidad a las infecciones y a procesos in-
munolgicos, que caracterizan a las deficiencias
congnitas o adquiridas de componentes del com-
plemento.
37
La activacin del complemento exige una ade-
cuada regulacin en el lugar de la infeccin. Si sus
componentes son consumidos, no habr activacin
de stos en otros lugares de infeccin y por otra par-
te, en un individuo normal puede haber una activa-
cin inadecuada que produzca la destruccin de las
clulas.
En otras ocasiones el fallo reside en el sistema
regulador. Por ejemplo, un dficit congnito del
inactivador del C1, lleva a una incontrolada activa-
cin de la va clsica que produce el cuadro clnico
del edema angioneurtico en estos enfermos.
Deficiencias de otros componentes se observan
en el lupus eritematoso diseminado, en algunas glo-
merulonefritis y en pacientes con infecciones repe-
tidas.
38
4
RESPUESTA INMUNE
Cuando una sustancia extraa penetra en el campo
de las defensas inmunolgicas del organismo, el sis-
tema inmunitario responde y produce anticuerpos
especficos, activa linfocitos T mediadores de la in-
munidad celular o provoca tolerancia.
La sustancia extraa es el antgeno y reacciona
con anticuerpos o linfocitos T. Algunos compues-
tos qumicos de peso molecular bajo (< 2 000) no
pueden inducir por s solos una respuesta inmune,
pero su unin con una protena transportadora les
confiere antigenicidad. Estas sustancias se conocen
como haptenos.
La respuesta inmune depende de varios factores,
como la dosis del antgeno y su va de entrada, as
como de la respuesta del husped. Por ejemplo, cuan-
do se administra la vacuna antipoliomieltica por va
oral, la respuesta inmune se origina en el intestino
mediante la produccin de anticuerpos IgA, mien-
tras que, administrada por va parenteral, los anti-
cuerpos creados son IgG.
La respuesta del husped al antgeno est bajo
el control gentico del complejo mayor de histo-
compatibilidad (CMH). El linfocito T es incapaz de
reconocer los antgenos en su forma natural, y reco-
noce slo a aquellos que se le presentan como pe-
queos pptidos lineales unidos a molculas clase I
y clase II del CMH en la superficie de la clula pre-
sentadora de antgeno (CPA).
Como es lgico, esto requiere de una elaboracin
conocida como procesamiento antignico, median-
te el cual las protenas son en parte digeridas en el
interior de la CPA; se seleccionan luego los frag-
mentos capaces de unirse a las molculas clase I o
clase II y se traslada el complejo as formado a la
superficie de la CPA para su posterior presentacin
al linfocito T. En el organismo, como ya se expuso,
existen 3 tipos celulares que se comportan como CPA
profesionales, que son el monocito macrfago, las
clulas dendrticas y de Langerhans y el linfocito
B, aunque este ltimo es fundamentalmente produc-
tor de anticuerpos. Estas clulas que expresan en su
superficie molculas clase II del CMH, se encargan
del procesamiento de antgenos extracelulares y su
presentacin a los linfocitos TCD4.
Por otra parte, casi todas las clulas nucleadas del
organismo son capaces de expresar molculas clase
I del CMH, comportarse como CPA y participar prin-
cipalmente en la presentacin de antgenos intrace-
lulares a los linfocitos TCD8. El complejo antgeno-
producto clase I del CMH, en la superficie de la CPA,
es reconocido por el receptor (TCR) del linfocito
TCD8, que se activa convirtindose en clula diana
a travs de citotoxicidad directa o por activacin de
los mecanismos de apoptosis de dicha clula. Estos
mecanismos revisten especial importancia en la de-
fensa antiviral y antitumoral.
En el caso de antgenos unidos a molculas clase
II del CMH en la superficie de la CPA, el complejo
as formado ser reconocido por el linfocito TCD4,
que al activarse se convertir en clula productora
de citoninas, encargadas de activar otros grupos ce-
lulares participantes en la respuesta inmune (macr-
fagos, neutrfilos, eosinfilos, etc.), a los linfocitos B
para su transformacin en clulas plasmticas pro-
ductoras de Ig, y a linfocitos TCD8 (clulas cito-
txicas), cuyo crecimiento y maduracin favorecen
las interacciones producidas entre los distintos
subgrupos. Por las citocinas que segregan servirn
de autorregulacin dinmica de todo el proceso. Una
subpoblacin pequea de clulas TCD4 puede trans-
formarse en clulas citotxicas con funciones simi-
lares a los linfocitos TCD8.
Como se expuso anteriormente, la capacidad de
diferenciar lo ajeno de lo propio es una cualidad in-
herente a las clulas T, hecho que justifica su posi-
cin determinante en la regulacin y control de ambas
vertientes de la respuesta inmune (humoral y celu-
lar). Aunque el linfocito B es capaz de reconocer
39
antgenos a travs de sus inmunoglobulinas de su-
perficie, no podr activarse del todo para la produc-
cin de anticuerpos sin la cooperacin de la clula
TCD4; dicha cooperacin se lleva a efecto median-
te las interleucinas IL-4, IL-5 y otras.
Estos mecanismos de la respuesta inmune, que se
han expuesto de forma general, son muy complejos;
funcionan cohesionadamente estableciendo un sin-
nmero de relaciones funcionales que escapan a los
objetivos de este libro.
Variedad de respuesta inmune
Cuando una clula inmunocompetente, B o T, se
expone por primera vez al antgeno especfico, pa-
san varios das antes de que pueda detectarse una
respuesta inmune, humoral o celular: es la respuesta
primaria. Una vez pasada sta, el organismo guarda
memoria (clula de memoria B o T). Una segun-
da exposicin al antgeno provoca una respuesta in-
mune poderosa, humoral o celular, en 4 o 5 das, a
base de anticuerpos IgG o de clulas efectoras. Es la
respuesta anamnsica o secundaria.
Los linfocitos B que reaccionan ante su antgeno
especfico, durante los primeros das de la respuesta
inmune primaria, producen IgM, que va siendo sus-
tituida progresivamente por IgG. El ttulo de anti-
cuerpos alcanza su acm entre la segunda y la cuarta
semanas, y luego desciende poco a poco; aunque se
conservan pequeos niveles por meses o aos. El
cambio de IgM a IgG, IgA e IgE requiere la coope-
racin de linfocitos T. Si sta no tiene lugar, el ni-
co anticuerpo que se produce es IgM.
Algunos antgenos provocan respuesta inmune
humoral sin que sea necesaria dicha cooperacin.
Son polmeros lineales y se degradan con lentitud
en el organismo. Ejemplo de ellos son polisacridos
de neumococo, antgeno polimerizado de salmonella
y lipopolisacridos. Ellos nada ms estimulan a lin-
focitos B productores de IgM.
Generalmente, los antgenos son capaces de acti-
var un linfocito T por cada 10 000. Pero hay mol-
culas antignicas capaces de activar a ms del 20 %
de las clulas T perifricas: son los superantgenos.
En este grupo se incluyen las enterotoxinas estafilo-
ccicas, productos bacterianos diversos y protenas
de retrovirus. Este fenmeno es el responsable del
shock txico por estafilococos, pues provoca una li-
beracin masiva de citocinas.
En estudios recientes se ha demostrado la exis-
tencia de mltiples familias de cadenas beta en la
porcin variable de la molcula del TCR, algunas
de las cuales son capaces de reaccionar con este
superantgeno. La expresin selectiva de ciertas fa-
milias de cadena beta en pacientes con artritis reu-
matoidea y enfermedad de Kawasaki, ha hecho
pensar que los microrganismos pudieran inducir el
desarrollo de estas enfermedades.
Mecanismos de dao inmunolgico
La respuesta inmune, celular o humoral, representa
filogenticamente una etapa superior en las defen-
sas orgnicas a la respuesta inflamatoria y la fagoci-
tosis, mecanismos defensivos primitivos cuyas bases
son la opsonizacin, la activacin del complemento
y la desgranulacin de las clulas cebadas. Esta res-
puesta debe concluir con la eliminacin de la mate-
ria ajena que la origin, a travs de la interaccin
dinmica producida entre los elementos del sistema
inmune y las clulas y sustancias solubles mediado-
ras de la respuesta inflamatoria (fagocitos, cascada
de la coagulacin, complemento, etc.).
Este mecanismo consta de cuatro etapas:
a. Migracin de leucocitos.
b. Reconocimiento especfico y no especfico del
antgeno por los linfocitos, macrfagos y com-
plemento.
c. Amplificacin de la respuesta inflamatoria por
la activacin de efectores especficos e inespe-
cficos.
d. Destruccin del antgeno con participacin de
linfocitos, macrfagos y neutrfilos, seguida de
la fagocitosis.
La disfuncin de cualquiera de estas fases puede
producir daos a los tejidos del husped. Incluso,
una respuesta normal es capaz de producir dao
hstico, como ocurre en los casos de la meningoen-
cefalitis TB y la neumona por Neumocistis carinii.
La llegada de los linfocitos y de las otras clulas
de la inflamacin y la fagocitocis, est mediada por
la expresin de molculas de adhesin por las clu-
las endoteliales y los linfocitos.
Bajo el influjo del factor de necrosis tumoral
(FNT) y otras citocinas originadas por las clulas T
y los macrfagos, se producen sustancias vasodila-
tadoras, como la prostaciclina y el xido ntrico; en
40
una regin especializada de la vnula (llamada en
ingls high endothelial venule = HEV), se expresan
molculas de adhesin, que unen los leucocitos al
endotelio y facilitan su retencin y posterior salida
al tejido a travs de ste. La clula endotelial, por
accin del FNT, produce quemocinas, favorecedo-
ras de dicha adhesin y de la migracin linfocitaria.
La induccin anormal de molculas de adhesin
ha sido relacionada con la aparicin y mantenimiento
de la inflamacin en varias enfermedades inflama-
torias crnicas. El tratamiento con bloqueadores de
estas molculas ha evitado el desarrollo de diabetes
mellitus tipo I experimental, lo que abre un horizon-
te promisorio en esta enfermedad y otras, como la
artritis reumatoidea, tiroiditis de Hashimoto, enfer-
medad de Graves-Basedow, esclerosis mltiple, en-
fermedad de Crohn y colitis ulcerativa idioptica.
El interfern gamma, la IL-1 e IL-10 son citoci-
nas que con el FNT inducen la expresin de mol-
culas de adhesin.
Resolucin de la respuesta inmune
La respuesta inmune necesita un control crtico, de
lo contrario la activacin de los linfocitos T y B lle-
vara a la autodestruccin. El paso fundamental de
esta regulacin es la eliminacin del antgeno. Al
cesar la estimulacin antignica cesa la activacin
del linfocito T (CD8 y CD4) y del linfocito B, y por
tanto, cesa tambin la produccin de inmunoglobu-
linas y citocinas.
Como regulacin adicional est el desarrollo de
anticuerpos antidiotipo, ya conocido por el captulo
introductorio a la inmunologa. Cada uno de ellos
tiene idiotipos generadores a su vez de anticuerpos,
que llegan a bloquear los receptores de las clulas
B y T.
Este fenmeno es la base de la prevencin de la
enfermedad por incompatibilidad Rh del recin na-
cido.
Otro mecanismo, al que se le da mucha importan-
cia, es la muerte celular programada o apoptosis, que
prolifer durante la respuesta inmune.
La apoptosis es muy comn en los invertebrados
y en el embrin de animales superiores. La clula
que sufre este proceso pasa por diversos cambios
morfolgicos; el primero es la condensacin de la
cromatina por la activacin de una endonucleasa
endgena que degrada el ADN; a esto sigue la rup-
tura del ncleo colapsado en pequeos fragmentos.
En este momento puede observarse el desarrollo de
ampollas en la membrana plasmtica (zeiosis),
que constituye una seal para la fagocitosis por los
macrfagos. No se produce derrame del contenido
celular al exterior y por ende no hay inflamacin.
La apoptosis es un proceso activo, capaz de sufrir
alteraciones y ocasionar enfermedad.
Hay una enzima, la Bcl-2, que la inhibe. Si un
linfocito expresa la enzima, no se afecta por apopto-
sis, no muere y persiste. Se piensa que ste sea el
mecanismo operante en el linfoma de clulas B.
En la apoptosis participa una molcula de unin,
que la favorece. Muchas clulas la expresan y se le
denomina Fas, identificada con el CD95. La combi-
nacin de molculas de Fas la activa y es ste el
mecanismo principal por el cual el linfocito citotxi-
co mata la clula diana. Tericamente, la ausencia
de Fas en el linfocito puede llevar a su persistencia
y a linfadenopata masiva y autoinmunidad. El sn-
drome de Canale-Smith se presenta en seres huma-
nos que tienen anormalidad del Fas linfocitario.
Ciertos rganos, como la retina y el testculo, ex-
presan una densidad alta de portadores de Fas en la
superficie celular. Al linfocito que ataque estos r-
ganos le sobrevendr la combinacin de su Fas con
estos ligandos (portadores) de Fas, y sufrir apopto-
sis. Se piensa que esta facultad de evasin inmu-
nolgica es utilizado en muchas clulas cancerosas.
Reacciones por hipersensibilidad
Los mecanismos especficos de la inmunidad am-
plan y activan a los inespecficos (inflamacin, fa-
gocitosis, etc.) y de esa manera cumplen su funcin
de proteccin y defensa.
La entrada al medio interno de los antgenos es
impedida por una serie de barreras, anatmicas y
funcionales, pero cuando stas son franqueadas, el
antgeno es destruido por los procesos inmunolgi-
cos. Sin embargo, estos procesos fisiolgicos a ve-
ces se hacen patolgicos por exageracin de la
respuesta inmune y producen entonces dao infla-
matorio en los tejidos. Se habla as de reaccin
hipersensible o reacciones por hipersensibilidad.
Desde 1960 las reacciones por hipersensibilidad
se clasificaron en cuatro tipos o variedades, aunque
posteriormente se le aadi un quinto tipo, no acep-
tado por todos:
41
1. Reaccin tipo I o anafilctica.
2. Reaccin tipo II citotxica o citoltica.
3. Reaccin tipo III o por complejos inmunes.
4. Reaccin tipo IV o mediada por clulas.
5. Reaccin tipo V o por interferencia de sustan-
cias biolgicas.
Las reacciones tipo I, II, III y V se denominan
reacciones de tipo inmediato, mientras que las de
tipo IV, por tener un curso ms demorado, se cono-
ce como hipersensibilidad retardada.
Las manifestaciones clnicas de las reacciones por
hipersensibilidad dependen de uno de los tipos ex-
puestos anteriomente o de la combinacin de varios.
Reaccin tipo I. Este tipo de reaccin es mediada
por anticuerpos IgE, producidos por el sistema in-
munocompetente cuando se establece contacto con
el antgeno por primera vez, los cuales se unen a la
superficie de la clula cebada o mastocito y al
basfilo. El prximo encuentro con el antgeno pro-
voca la desgranulacin de los mastocitos y la libera-
cin de sustancias mediadoras preformadas (triptasa,
histamina) o generadas de novo (leucotrienos, pros-
taglandinas), adems de interleucinas 4 y 13. Estas
sustancias producen vasodilatacin, permeabilidad
capilar aumentada, hipersecrecin glandular, espas-
mo del msculo liso e infiltracin hstica por eosi-
nfilos y otras clulas inflamatorias.
Son ejemplos de enfermedades mediadas por la
reaccin tipo I, el shock anafilctico, el edema an-
gioneurtico, la urticaria, la rinitis alrgica, el asma
bronquial, la dermatitis atpica y otras.
Reaccin tipo II. En esta variedad, el antgeno se
sita en la superficie de la membrana de una clula.
Puede ser un antgeno endgeno (autoantgeno) o
exgeno. De estos ltimos son muy importantes los
medicamentos que adquieren categora de hapteno.
El sistema inmunolgico responde con la produc-
cin de anticuerpos IgM e IgG. Cuando el IgM
reacciona con el antgeno, se activa el complemen-
to, lo cual conduce a la inflamacin y la fagocitosis.
Cuando el anticuerpo IgG reacciona con el antgeno
puede que no se produzca activacin del comple-
mento, ya que los fagocitos (macrfagos y neutrfi-
los) poseen receptores de membrana para la porcin
Fc de la IgG, con lo cual se promueve la fagocitosis
y la muerte celular. Tambin la citotoxicidad me-
diada por anticuerpos tiene importancia en esta re-
accin. En este ltimo caso, la clula efectora es la
citocida natural (linfocito NK).
La clula diana puede sufrir lisis por el complejo
de ataque de la membrana (C5b-9) del complemen-
to. Ejemplos de enfermedades mediadas por la re-
accin tipo II son la anemia hemoltica autoinmune,
la reaccin por transfusin de sangre incompatible,
la eritroblastosis fetal, la prpura trombocitopnica
inmunolgica, el sndrome de Goodpasture y otras.
En el caso de la citotoxicidad hematolgica, la
clula forme de la sangre es destruida por la fagoci-
tosis en los rganos reticuloendoteliales. Los hema-
tes a su paso por el bazo u otro rgano rico en
elementos reticuloendoteliales, son atacados por los
macrfagos y pierden porciones de su membrana,
por lo cual adquieren forma esfrica, que los hace
vulnerables por la disminucin de la resistencia me-
cnica y osmtica.
El sndrome de Goodpasture se caracteriza por
vasculitis pulmonar y glomerulonefritis. Estos cam-
bios inflamatorios del glomrulo y de los vasos
pulmonares son producidos por la reaccin antge-
no-anticuerpo que ocurre a nivel de la membrana
basal glomerular y los vasos pulmonares.
Reaccin tipo III. La reaccin antgeno-anticuer-
po forma complejos inmunes que circulan en la san-
gre, hasta que son atrapados por el filtro renal o se
depositan en los tejidos y las paredes vasculares. Al
depositarse se activa el complemento, lo que provo-
ca inflamacin de los tejidos. Los neutrfilos fago-
citan a los complejos inmunes y se liberan enzimas
lisosmicas potentes, responsables del grave dao
de los tejidos. La relacin que haya entre la canti-
dad de antgeno y anticuerpo es decisiva. En caso
de exceso de anticuerpos el complejo inmune for-
mado precipita en el rgano donde se localiza el
antgeno o es fagocitado por los macrfagos y no
hace dao. En presencia de exceso de antgenos el
complejo inmune es ms soluble, causa reaccin sis-
tmica o se deposita y se produce inflamacin.
La enfermedad del suero es el prototipo de la
reaccin por hipersensibilidad tipo III. El lupus eri-
tematoso diseminado agudo, la neumona por hiper-
sensibilidad y la endocarditis infecciosa subaguda,
son otros ejemplos de enfermedades con mecanis-
mo patognico de este tipo.
Reaccin tipo IV. Esta reaccin de hipersensibi-
lidad es la mediada por clulas T, que cuando se
ponen en contacto con el antgeno, se activan y se
convierten en clulas efectoras o productoras de ci-
tocinas, que en definitiva ocasionan inflamacin y
42
promueven la fagocitosis, lo que resulta en dao de
los tejidos. La capacidad de activar a los macrfa-
gos es la base de la reaccin tipo IV. Son ejemplos
de enfermedades por ella la sinovitis de la artritis
reumatoidea, la tiroiditis de Hashimoto, la dermati-
tis de contacto, el rechazo de trasplante renal, la en-
fermedad de transplante contra husped (trasplante
de mdula sea y otras).
Este tipo de reaccin de hipersensibilidad desem-
pea un papel fundamental en enfermedades como
la tuberculosis, lepra, histoplasmosis, linfogranuloma
venreo, infecciones helmnticas como la esquisto-
somiasis y reaccin a toxinas como la beriliosis;
adems de las citadas ms arriba.
Reaccin tipo V. Esta ocurre por la formacin de
anticuerpos que reaccionan con sustancias biolgi-
camente activas que estimulan o anulan su funcin.
Es lo que sucede con los autoanticuerpos contra el
factor intrnseco (anemia perniciosa), contra el re-
ceptor de acetilcolina en la unin neuromuscular
(miastenia grave), anticuerpos de la membrana ce-
lular (resistencia a la insulina), el estimulador pro-
longado tiroideo (enfermedad de Graves-Basedow),
etctera.
43
5
ALERGIA
Las reacciones alrgicas son eventos orgnicos en
los cuales los tejidos normales son daados por re-
acciones de hipersensibilidad, similares a los meca-
nismos por los que el sistema inmune defiende al
organismo. Los linfocitos y las otras clulas del sis-
tema inmunocompetente, y los anticuerpos, son los
causantes de ellas, como en la transfusin sangu-
nea, enfermedades autoinmunes, rechazo de trasplan-
te de rganos, etc. Cuando se usa este trmino, la
mayora de los autores quiere significar reacciones
mediadas por anticuerpos de la clase de la inmuno-
globulina E, unidos a los basfilos de la sangre y a
los mastocitos de los tejidos, que al encontrarse con
su antgeno especfico (en este caso llamado alerge-
no), liberan sustancias qumicas que lesionan los
tejidos vecinos. Un alergeno puede ser una partcu-
la de polvo, el polen de una planta, un medicamen-
to, un alimento, etc., que estimula una respuesta
inmune.
Enfermedad atpica (atopia)
Comprende un grupo de entidades, generalmente
hereditarias, mediadas por IgE, como la rinitis y el
asma bronquial alrgicas. La enfermedad atpica es
notable por su tendencia a producir anticuerpos IgE
a inhalantes inofensivos, como plenes, caspas de
animales, hongos, caros del polvo, etc. La derma-
titis atpica es una enfermedad de esta clase, aun-
que el papel de los anticuerpos IgE en ella es menos
evidente.
Las reacciones alrgicas varan desde ligeras a
muy severas. La mayora consiste en prurito ocular,
lagrimeo, estornudos, etc., pero otras pueden poner
en peligro la vida del enfermo por dificultad respi-
ratoria, disfuncin cardiovascular, hipotensin ar-
terial y estado de shock. Este ltimo tipo de reaccin
es la anafilaxia, que tiene lugar en personas sensibi-
lizadas en situaciones variables, por ejemplo, des-
pus de la administracin de algunos medicamen-
tos, ser picados por una abeja o comer ciertos ali-
mentos.
Diagnstico
Nunca se insistir bastante en la importancia de una
buena historia clnica en el diagnstico de las enfer-
medades alrgicas. Los antecedentes patolgicos
personales y familiares deben investigarse exhausti-
vamente. La modificacin de los sntomas y signos
segn la estacin del ao, el cambio de domicilio,
etctera, tienen una importancia excepcional. Los
medicamentos que ha usado el paciente antes de la
enfermedad alrgica y durante sta, son de obligato-
rio conocimiento. Con la orientacin previa recogida
en la historia clnica se realizan las pruebas diagns-
ticas in vivo e in vitro.
Las pruebas in vivo en las enfermedades por hi-
persensibilidad, comprenden:
A. Pruebas cutneas.
1. Dentro de la piel.
a) Directas.
Escarificacin.
Puncin.
Intradrmicas.
b) Indirectas.
Prausnitz Kustner (P-K).
2. Sobre la piel.
a) Epicutnea.
b) Parche.
B. Conteo de eosinfilos.
1. En la sangre.
2. En secreciones mucosas.
a) Conjuntival.
b) Nasal.
c) Bronquial.
44
Tamao del habn (la Resultado
presencia de seudpodos
aumenta la positividad
en una cruz)
Del tamao del Negativo (-)
control (4 mm)
Algo mayor que el Dudoso (+-)
control (4,5 mm)
Entre 4,5 y 9 mm Positivo (+)
Entre 10 y 14 mm Positivo (++)
De 15 mm o ms Positivo (+++)
Pruebas sobre la piel. La ms utilizada es la de
parche, que consiste en poner la superficie de la piel
en contacto con los alergenos que rodean al indivi-
duo, o en relacin directa con l cotidianamente:
perfumes, cosmticos, metales, colorantes, vegeta-
les, medicamentos, etc.
Sobre el lado adherente de un pedazo de esparadra-
po de 3 cm
2
, se coloca un pedazo de celofn de 1 cm
2
y sobre ste

una cantidad de la sustancia de prueba
(si es lquida, se aplica con una motica de algodn
en el celofn); se adhiere entonces el esparadrapo a
la piel con la que queda en contacto el alergeno. El
sitio de eleccin para esta prueba es la espalda, aun-
que tambin se puede aplicar cerca de la zona lesio-
nada y su lectura se realiza a las 24; 48 y 72 horas.
Debe tenerse cuidado con las sustancias irritantes y
aplicar las diluciones apropiadas.
La lectura de esta prueba ofrece los resultados si-
guientes:
Magnitud del enrojecimiento Resultado
en el rea de la prueba
Igual al parche de control Negativo (-)
Enrojecimiento dbil Dudoso (+-)
Enrojecimiento uniforme Positivo (+)
Enrojecimiento y ppula Positivo (++)
Enrojecimiento, ppula y Positivo (+++)
vescula
Enrojecimiento, ppula y Positivo (++++)
vescula que sobrepasan el
rea de la prueba
Pruebas in vitro
Estas pruebas slo se realizan en centros altamente
especializados.
Radioalergeno absorbencia o radioinmunovalo-
racin. Utilizada para determinar el contenido de
IgE total y especfica contra un alergeno, se hace en
el suero o en las secreciones. Su determinacin per-
Las pruebas in vitro son:
1. Radioalergeno absorbencia (RAS).
2. Prueba de transformacin blstica.
A continuacin se describirn algunas de las prue-
bas mencionadas.
Pruebas in vivo
Pruebas dentro de la piel. Consisten en la inyeccin
dentro de la piel de soluciones acuosas esterilizadas
del extracto alergnico en diferentes concentracio-
nes, las que se ponen en contacto con el tejido
reactivo del corion. Las ms utilizadas en la prcti-
ca diaria son la escarificacin, la puncin y la prue-
ba intradrmica.
La escarificacin. Previa limpieza de la piel
con alcohol y secado con una torunda estril, se
raspa la capa superficial de la epidermis, sin que
llegue a sangrar, con una aguja, un bistur o una
lanceta y se hacen una serie de escarificaciones
de 3 a 5 mm de longitud con una distancia de
2,5 cm entre ellas; despus se coloca el extracto
especialmente preparado para escarificacin y se
realiza la lectura a los 5 o 20 minutos.
La puncin (prick test) requiere enmarcar con
un bolgrafo la zona de la piel (cara interna de los
brazos) donde se har la prueba y aplicar en ella
una gota del extracto alergnico. A continuacin
se realiza la puncin en el centro de la gota y se
esperan 20 minutos para hacer la lectura.
La prueba intradrmica consiste en inyectar en
la dermis 0,02 ml de un extracto alergnico dilui-
do adecuadamente. Para ello se utiliza una serie
de jeringuillas de tuberculina y agujas nmero 26
de 6 a 7 mm de longitud, colocadas en un orden
riguroso de acuerdo con el extracto que contenga
cada una, en una bandeja de acero inoxidable de
diseo especial para este trabajo. Se aplican las
inyecciones sin pasar de 15 a 18 y se hace la lec-
tura a los 20 o 30 minutos. El sitio de eleccin
para realizarla puede ser la espalda o la cara ex-
terna de los brazos.
Para interpretar las pruebas cutneas se requiere
una prueba de control con el diluente de los ex-
tractos, que debe ser negativa, y otra con histami-
na, que debe ser positiva; su lectura arroja los
resultados siguientes:
45
mite establecer una mejor correlacin con los snto-
mas del paciente que la de IgE total. Esta tcnica es
til solamente en los casos de reacciones por hiper-
sensibilidad inmediata.
Prueba de transformacin blstica. Los linfoci-
tos sanguneos son portadores de informacin
inmunogentica que les permite reconocer al aler-
geno especfico, y al cultivarse con ste pueden trans-
formarse en clulas blsticas; esta propiedad sirve
como medio de diagnstico para muchas enferme-
dades alrgicas donde las pruebas cutneas bsicas
han fallado: alergia microbiana, alimentaria y medi-
camentosa.
La prueba es muy fiel, sensible, especfica y re-
producible, y ofrece la gran ventaja de que tambin
se realiza in vitro, lo cual es muy valioso en alergia
medicamentosa, ya que el paciente no corre riesgos.
Es til en los dos tipos de hipersensibilidad: inme-
diata y retardada.
Tratamiento
Evitar un alergeno es mejor que tratar una reaccin
alrgica. Las medidas profilcticas son: suspender
un medicamento, instalar acondicionadores de aire
con filtros, prescindir de un animal domstico, eli-
minar de la dieta un alimento, cambiar de centro de
trabajo y de actividad laboral, de domicilio y de lugar
de residencia, etc.
Otras medidas consisten en reducir la exposicin
al alergeno, por ejemplo, eliminar en la habitacin
del enfermo el mobiliario que guarda el polvo casero
con facilidad, as como cortinas y alfombras; forrar
colchones y almohadas con material plstico; lim-
pieza de la habitacin con frazadas humedecidas,
reducir la humedad en toda la casa con deshumecta-
dor, instalar filtros de aire de alta eficiencia, etc.
Debido a que no todos los alergenos son evita-
bles, es posible bloquear la respuesta alrgica y supri-
mir o aliviar los sntomas mediante la inmunoterapia
y los medicamentos antihistamnicos.
Inmunoterapia o hiposensibilizacin especfica
Cuando un individuo es hipersensible a un antgeno
dado, se ha demostrado que al administrarle dosis
pequeas y repetidas de ste, se estimula la genera-
cin de IgG que se une a l e impide su vnculo con
la IgE de los mastocitos y basfilos; as se evita la
aparicin de una reaccin anafilctica o la disminu-
cin de la sensibilidad de forma transitoria o dura-
dera. A esta IgG se le denomina anticuerpo blo-
queador.
La hiposensibilizacin especfica est indicada
cuando el agente causal de la enfermedad resulta
imposible de eliminar del medio donde se desen-
vuelve el paciente, por varios motivos: ubicuidad
del agente (perenne o estacional), razones de ndole
profesional, o de ndole teraputica. Este mtodo tie-
ne las contraindicaciones siguientes:
1. Procesos inflamatorios de causa infecciosa.
2. Embarazo.
3. Tuberculosis, particularmente ocular, pues pue-
de desencadenar fenmenos inespecficos de
tipo Swartzman-Sanarelli.
4. Algunas enfermedades internas, sobre todo las
asociadas a mecanismos autoinmunes que afec-
tan hgado, rin, tiroides o encfalo, por el
mismo motivo que en la tuberculosis.
El tratamiento difiere en cuanto a las vas de ad-
ministracin, concentracin del alergeno que se uti-
liza, intervalo entre las dosis y duracin de stas.
Generalmente se aplican de 4 a 6 concentraciones
del extracto alergnico: se comienza por la ms di-
luida, hasta llegar a la mxima concentracin tole-
rada por el paciente, la cual se utiliza como dosis de
mantenimiento por un perodo no menor de 2 aos.
Se inicia con 0,1 ml y se aumenta 0,1 ml cada vez, a
razn de 1 o 2 inyecciones semanales hasta 0,9 ml,
en que se recomienza de la misma forma con la con-
centracin siguiente.
La dosis de mantenimiento depender de si el aler-
geno es perenne o estacional. Algunos autores reco-
miendan que sea igual o algo ms pequea que la
mxima tolerada, y se administra a intervalos varia-
bles, cada 2 a 6 semanas. La va subcutnea es la
ms utilizada.
Debido a la posibilidad de reacciones adversas,
el paciente permanecer en la consulta por lo me-
nos 20 min despus de la inyeccin. Pueden apare-
cer estornudos, tos, flushing (rubor), sensacin de
pinchazos, prurito, opresin torcica, sibilancias y
ronchas. Las reacciones ligeras se tratan con anti-
histamnicos; las ms severas, con adrenalina.
Antihistamnicos. Se emplean en todas las oca-
siones en que est presente una reaccin de tipo I.
46
Son efectivos en el alivio del prurito y se pueden
utilizar por va oral o parenteral.
Todos los antihistamnicos realizan la misma ac-
cin teraputica, pero difieren en sus efectos colate-
rales adversos, por ejemplo: algunos producen mayor
sedacin que otros, aunque en este caso es impor-
tante la susceptibilidad individual; los llamados efec-
tos anticolinrgicos, especialmente la sequedad de
las mucosas, se aprovechan para suprimir o aliviar
la rinorrea serosa del catarro comn; casi todos tien-
den a causar somnolencia, confusin, sensacin de
cabeza ligera, boca seca, constipacin, trastornos
miccionales y visin borrosa, sobre todo en el adul-
to mayor. Estos efectos colaterales suelen ser mini-
mizados si se inicia la teraputica con pequeas
dosis, y se aumentan progresivamente hasta contro-
lar los sntomas. La industria farmacutica ha desa-
rrollado antihistamnicos de accin prolongada, que
facilitan la aceptacin del tratamiento por el pacien-
te. Los principales y sus dosis se exponen a conti-
nuacin.
Difenhidramina: va oral, 25 a 50 mg cada 6 u 8 h;
va parenteral, 10 a 50 mg cada 3 o 4 h.
Clorfeniramina: va oral, 2 a 4 mg cada 4 o 6 h.
Dexclorfeniramina: va oral, 2 mg cada 6 u 8 h.
Triprolidine: va oral, 2,5 mg cada 4 o 6 h.
Bromofeniramina: va oral, 4 a 8 mg cada 4
o 6 h; va parenteral (IM o EV), 5 a 20 mg
cada 6 a 12 h.
Clemastine: va oral, 1,34 a 2,68 mg cada 8 o 12 h.
Tripelenamina: va oral, 25 a 50 mg cada 4 o 6 h.
Hidroxicina: va oral, 25 a 100 mg cada 6 u 8 h;
va parenteral, 25 a 100 mg cada 4 o 6 h.
Prometazina: va oral, 12,5 a 25 mg cada 6 h;
va rectal, 12,5 a 25 mg cada 4 o 6 h; parente-
ral, 12,5 a 25 mg cada 6 h.
Metilhidilazina: va oral, 8 mg cada 6 a 12 h.
Trimeprazina: va oral, 25 mg cada 6 h.
Ciproheptadina: va oral, 4 mg cada 6 u 8 h.
Difenilpiralina: va oral, 5 mg cada 12 h.
Azatadina: va oral, 1 a 2 mg cada 12 h.
Astemizola: va oral, 10 mg cada 24 h.
Terfenadina: va oral, 60 mg cada 12 h.
Soratidina: va oral, 10 mg cada 24 h.
Fexofenadina: va oral, 60 mg cada 12 h.
Cetirizina: va oral, 5 a 10 mg cada 24 h.
Ketotifeno: va oral, 1 mg cada 12 h.
Algunos de los antihistamnicos citados deben ser
administrados con precaucin y en menor dosis, si
el enfermo padece de insuficiencia heptica o renal
(soratidina, astemizola, cetirizina).
Otros medicamentos
Los corticosteroides son muy tiles por sus propie-
dades antinflamatoria e inmunodepresora en las re-
acciones por hipersensibilidad de tipo II, III y IV;
en las de tipo I acortan el tiempo de duracin de los
sntomas; no obstante, su uso se limitar a situacio-
nes de respuesta nula a los otros medicamentos y
cuadro clnico que presagie gravedad y peligro para
la vida del enfermo.
Los broncodilatadores (aminofilina, salbutamol y
similares, etc.) deben utilizarse segn la necesidad.
En cuanto a la teraputica analgsica y antinfla-
matoria, hay que tomar todas las precauciones ne-
cesarias cuando se vayan a utilizar, debido a la
relativa frecuencia con que estos enfermos reaccio-
nan de manera adversa a estos medicamentos.
Enfermedades causadas
por reacciones alrgicas
Rinitis alrgica estacional.
Rinitis alrgica perenne.
Conjuntivitis alrgica.
Alergia alimentaria.
Anafilaxia.
Urticaria.
Edema angioneurtico o angioedema.
Asma bronquial alrgica.
Dermatitis atpica.
Otras enfermedades que tienen como base pato-
gnica la desgranulacin de los mastocitos y basfi-
los, con la liberacin de histamina y otras sustancias
vasoactivas, pero no por reaccin antgeno-anticuer-
po IgE, son las siguientes:
Angioedema hereditario.
Mastocitosis.
Alergia fsica.
Reacciones alrgicas inducidas por el ejerci-
cio.
Intolerancia alimentaria.
A continuacin se describirn someramente las
alergias por intolerancia alimentaria, la fsica y la
47
inducida por el ejercicio. Las dems entidades
alrgicas, verdaderas y falsas, se estudian en otros
captulos de este libro y en diferentes asignaturas de
la carrera.
Intolerancia y alergia alimentaria
Una alergia alimentaria es una reaccin de hiper-
sensibilidad a un alimento en particular. La intole-
rancia alimentaria, mucho ms comn, es un efecto
indeseable que se produce al consumir un alimento
dado.
Los enfermos con intolerancia suelen carecer de
una enzima necesaria para la digestin del alimento
en cuestin, y experimentan sensacin de malestar,
gases intestinales o gstricos, nuseas, diarreas, etc.
En general la reacciones alrgicas no producen es-
tos sntomas. La alergia alimentaria con frecuencia
comienza en la infancia y es frecuente la alergia
atpica en los familiares. La primera sospecha de
una predisposicin alrgica es un rash cutneo que
se acompaa o no de sntomas digestivos. Con fre-
cuencia, el rash consiste en una dermatitis atpica y
para el primer ao de vida la situacin ha mejorado
mucho, pero ciertos nios a medida que crecen de-
sarrollan otras enfermedades atpicas (asma, rinitis
alrgica estacional). Los mayores de 10 aos y los
adultos excepcionalmente desarrollan sntomas res-
piratorios; sin embargo, las pruebas cutneas conti-
nan siendo positivas.
Algunos pacientes tienen una severa reaccin ante
alimentos con alergenos especficos potentes (como
nueces, legumbres, semillas y mariscos) capaz de
llegar al shock anafilctico, aun ante la ingestin de
cantidades mnimas.
Las sustancias que se adicionan a los productos
para conservarlos, a veces provocan reaccin alrgica
o intolerancia; determinados alimentos contienen
toxinas o sustancias, como la histamina, que son res-
ponsables de reacciones adversas no alrgicas. Com-
puestos como el monoglutamato de sodio no causa
alergia; en cambio, el metabisulfito y la tartrazina
han desencadenado crisis de asma y urticaria en per-
sonas sensibles. Otros desarrollan crisis de migraa
cuando ingieren ciertos alimentos.
La digestin aparentemente previene respuestas
alrgicas a muchos alergenos ingeridos, sobre todo
en adultos; ejemplo de esto es el asma del panade-
ro, que provoca crisis de asma al inhalar el polvo
de harina de la panadera, en cambio, no sufre mo-
lestia cuando come el pan u otro alimento elaborado
a base de harina.
Diagnstico. Las pruebas cutneas a veces son
tiles; un resultado negativo prcticamente niega la
hipersensibilidad a ese alimento en particular, pero
un resultado positivo no significa de necesidad que
el enfermo sea alrgico a dicha sustancia. Despus
de tal resultado debe realizarse una prueba oral para
el diagnstico definitivo; si luego de ella no se de-
sarrollan los sntomas, el paciente no es alrgico al
alimento en cuestin.
Una dieta de eliminacin ayuda a identificar la
causa de la alergia. El paciente detiene la ingestin
de los posibles alimentos causantes de los sntomas.
Luego stos son reintroducidos, uno cada vez. La
dieta inicial debe ser estrictamente a base de alimen-
tos puros naturales, durante 5 a 7 das. Los alimen-
tos ms alergizantes son mariscos, pescado, huevos,
chocolate, tomate, frutas ctricas, leche, maz, trigo,
pltanos, man y nueces.
Tratamiento. No hay otro tratamiento posible para
la alergia alimentaria que dejar de comer el produc-
to alergnico. Desensibilizar al paciente exponin-
dolo a pequeas cantidades del alimento o extractos
de ste no ha dado resultados satisfactorios.
Los antihistamnicos no son tiles como preven-
tivos, pero s lo son en caso de urticaria, angioede-
ma, prurito, etc.
Alergia fsica
Es una reaccin en la que los sntomas se presentan
en respuesta a un estmulo fsico, como el fro, la
luz solar, el calor o un pequeo traumatismo. Los
ms frecuentes son prurito, ronchas y manchas cu-
tneas. El rbol bronquial puede tener espasmos y
se auscultan estertores secos. Una reaccin intensa
a la luz solar produce signos de fotosensibilidad, a
veces favorecida por el uso de ciertas sustancias y
medicamentos aplicados a la piel.
La sensibilidad al calor desarrolla en ocasiones
lo que se conoce como urticaria colinrgica, que
consiste en la aparicin de pequeas ronchas indivi-
duales, muy pruriginosas, rodeadas por un halo eri-
tematoso. Esta urticaria surge por el ejercicio, el
stress emocional o cualquier actividad que provo-
que sudoracin.
Los sntomas de sensibilidad al fro son ronchas,
induracin edematosa de la piel, asma, rinorrea
serosa y obstruccin nasal, que aparecen despus de
exposicin al fro.
48
Tratamiento. No se deben usar cosmticos, cre-
mas, lociones y aceite, y observar si algunos de s-
tos estn agravando la alergia. Puede tomarse un
antihistamnico para alivio de los sntomas. La
ciproheptadina se recomienda para las ronchas cau-
sadas por el fro, y la hidroxicina es efectiva para
aqullas provocadas por el stress. Pero la mejor ma-
nera de suprimir o aliviar la alergia fsica es evitar
el agente que la causa.
Reacciones alrgicas inducidas por el ejercicio
El ejercicio causa a veces en algunas personas un
episodio de asma o una reaccin anafilctica.
El asma inducida por l ocurre en enfermos que
padecen la afeccin, pero nada ms la sufren cuan-
do hacen ejercicios. La crisis se presenta 5 o 10 mi-
nutos despus de concluidos stos, y ocurre con ms
facilidad cuando el aire es fro y seco.
La anafilaxia inducida por la ejercitacin es mu-
cho ms rara; en ciertos casos ocurre solamente des-
pus de comer un alimento especfico antes de
realizarla.
Tratamiento. En los asmticos, el control de su
enfermedad casi siempre previene la crisis inducida
por el ejercicio.
La inhalacin de un medicamento beta adrenr-
gico 15 min antes de comenzar, por lo general pre-
viene el asma. El cromoglicato de sodio es efectivo
en algunos pacientes.
El enfermo con anafilaxia provocada por el ejer-
cicio debe evitar ste y el alimento que la induce.
Algunos recomiendan la realizacin de ellos con
intensidad lentamente creciente, con resultados be-
neficiosos.
Quien padezca esta reaccin anafilctica debe lle-
var consigo una jeringuilla con epinefrina para au-
toadministracin, como tratamiento de emergencia.
49
6
ALERGIA MEDICAMENTOSA
Los medicamentos son sustancias biolgicamente
activas, preparadas mediante tcnicas farmacolgi-
cas adecuadas para su utilizacin con fines profi-
lcticos o curativos. En la actualidad la mayora de
las enfermedades se tratan con ellos.
Las reacciones medicamentosas indeseables se
producen por interacciones de los medicamentos,
sus metabolitos y sus productos de conservacin,
con los enfermos a quienes se les administran. s-
tas, tanto por sus efectos adversos como por las mo-
dificaciones que producen en los cuadros clnicos
de las enfermedades, conducen a errores diagnsti-
cos y teraputicos; contribuyen a la aparicin de
dichas reacciones el surgimiento de frmacos nue-
vos cada da ms potentes y la gran diversidad de
stos, que dificulta su conocimiento en detalle por
el mdico, as como la automedicacin y el uso pro-
filctico de ellos.
Las reacciones medicamentosas alrgicas co-
menzaron a diferenciarse de otras reacciones me-
dicamentosas a principios del pasado siglo, con la
aparicin de la llamada enfermedad del suero en los
individuos a los cuales se les administraba suero an-
tidiftrico heterlogo equino. Actualmente la posi-
bilidad de estas reacciones en la poblacin general
es del 3 % y en pacientes hospitalizados, alrededor
del 6 %.
Clasificacin
La clasificacin ms aceptada de las reacciones
medicamentosas es la que tiene en cuenta si la reac-
cin depende del medicamento o del enfermo.
1. Reaccin que depende del medicamento.
a) Por efecto farmacolgico.
Principal
Colateral
b) Por efecto txico.
2. Reaccin que depende del enfermo.
a) Por idiosincrasia.
b) Por mecanismo inmunolgico o alrgico.
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Reaccin que depende del medicamento
Por efecto farmacolgico. Es el efecto relacionado
con la actividad biolgica del medicamento en dosis
teraputicas para el promedio de la poblacin. El
efecto principal es el buscado y el colateral el no
deseable, como la somnolencia causada por los anti-
histamnicos.
Por efecto txico. En general hay dosis por enci-
ma de las cuales los medicamentos son txicos. La
dosis teraputica mxima es variable en cada enfer-
mo o para un medicamento dado y depende de una
serie de circunstancias, entre ellas, la propia enfer-
medad, otros frmacos usados, etc. Por ejemplo, la
teraputica anticoagulante produce efectos txicos
cuando hay afectacin heptica o renal, o cuando se
administra con antiagregantes plaquetarios.
Reaccin que depende del enfermo
Por idiosincrasia. Es una interaccin no deseable
entre un medicamento y algunos individuos que
constituyen una pequea parte de la poblacin con
caractersticas diferentes, manifestada por una sus-
ceptibilidad exagerada y alterada para el medicamen-
to, el cual resulta inocuo cuando se administra en
iguales cantidades y condiciones a la poblacin ge-
neral. La idiosincrasia est determinada en general
genticamente. Otras veces la causa es desconocida.
A continuacin se mencionan ejemplos de esta ca-
racterstica particular de algunos individuos.
La succinilcolina es hidrolizada con rapidez por
la seudocolinesterasa del suero, y su efecto bloquea-
dor neuromuscular dura pocos minutos, pero existen
50
enfermos con una variante de esta enzima determi-
nada por un gen autosmico recesivo, que hidroliza
con lentitud el medicamento, por lo cual los efectos
de ste se prolongan durante horas.
La hidralacina, la isoniacida y la procainamida
son metabolizadas por acetilacin. La enzima aceti-
ladora depende de un gen autosmico dominante,
pero hay enfermos con una enzima inactiva deter-
minada por un gen recesivo, que padecen reacciones
de idiosincrasia (hepatopatas, neuropatas, sndro-
me lupoide).
Los enfermos con dficit de glucosa -6- fosfato
deshidrogenasa, padecen de crisis hemolticas cuan-
do se les administran medicamentos como la quini-
na y sus derivados, sulfonamidas, nitrofurantona,
cloranfenicol, aspirina y azul de metileno, entre
otros.
Por mecanismo inmunolgico. Se trata de reac-
ciones no deseables producidas por la interaccin
entre un medicamento y los individuos de un pe-
queo grupo de poblacin con caractersticas inmu-
nolgicas especficas, que se manifiestan por una
respuesta alterada de stos al medicamento, inocuo
en iguales cantidades y condiciones para la pobla-
cin general. Se diferencia de la idiosincrasia por la
necesidad de una exposicin previa al medicamento,
y porque el mecanismo de produccin de la reaccin
es de tipo inmunolgico. La alergia medicamentosa
puede adoptar cualquiera de las variedades de la cla-
sificacin de Yell y Coombs de las reacciones de
hipersensibilidad.
Factores de riesgo en la alergia
medicamentosa
Los factores de riesgo son de dos tipos: los que de-
penden del enfermo y los que dependen del medica-
mento.
Factores de riesgo que dependen del enfermo
Edad. La alergia por medicamentos ocurre en todas
las edades, aunque se observa con mayor frecuencia
en los nios y en los adultos entre 40 y 50 aos.
Sexo. Ambos sexos son afectados, sin embargo,
se ha encontrado un predominio en el femenino, lo
que se ha relacionado con factores hormonales.
Antecedentes atpicos personales y familiares.
Las personas con antecedentes personales o fami-
liares de rinitis, asma bronquial o dermatitis atpica,
son ms susceptibles al desarrollo de alergia medi-
camentosa de tipo I.
Estados morbosos. Las infecciones y las hipogam-
maglobulinemias (por la frecuencia con que predis-
ponen a las infecciones) han sido sealadas como
responsables de la alergia a los agentes antimicro-
bianos. Lo contrario ocurre con la sarcoidosis, en la
que la susceptibilidad a la alergia tipo IV est dis-
minuida.
Factores de riesgo que dependen del medicamento
Estructura qumica. Los medicamentos, sus meta-
bolitos o las impurezas derivadas de su preparacin,
son sustancias generalmente de bajo peso molecu-
lar, que para producir sensibilizacin necesitan unirse
a una macromolcula (protena y tal vez polisacri-
dos o polinucletidos) mediante enlaces covalentes
estables e irreversibles, dentro o fuera del organis-
mo. Los enlaces reversibles, como los que se produ-
cen en la sangre entre los medicamentos y la
seroalbmina que les sirve de transporte, no indu-
cen sensibilizacin.
Alergenicidad cruzada. Es la que se produce en-
tre sustancias qumicas diferentes, pero con grupos
qumicos idnticos. Estas reacciones pueden ocurrir
entre sustancias medicamentosas y no medicamen-
tosas, y el ejemplo ms tpico lo constituye la aler-
gia al grupo para, de grupos aminos en el anillo
bencnico como las sulfonamidas, tolbutamida, PAS,
PABA, parafenienodinamina, algunos colorantes
para el cabello, colorantes sintticos, reveladores fo-
togrficos y anestsicos locales derivados del cido
paraaminobenzoico (benzocana, procana, novocana
y pantocana). Otros ejemplos de sensibilizaciones
importantes son las que ocurren entre la penicilina y
las cefalosporinas; entre la neomicina, kanamicina,
framicetina, paromomicina y la bacitracina; o entre
la neomicina y la estreptomicina, as como entre los
derivados de la fenotiacina (cloropromacina) y com-
puestos anlogos. La amplitud de una sensibilidad
cruzada no se puede predecir en un individuo deter-
minado. Se llama alergeno primario a la sustancia
que originalmente crea la sensibilizacin, y secun-
dario, al que reacciona posteriormente. Cuanto ms
intensa es la sensibilizacin al alergeno primario,
mayor ser la posibilidad de sta a uno o varios de
los alergenos secundarios.
Dosificacin. La posibilidad de sensibilizacin a
un frmaco es mayor cuanto ms elevada sea la do-
sis y ms prolongada la administracin.
51
Va de administracin. No suele tener importan-
cia, a menos que sea la cutnea en caso de una der-
matitis de contacto medicamentosa.
Vehculos de depsito. Sensibilizan por las carac-
tersticas de sus estructuras qumicas; por ejemplo,
la protamina, protena de pescado usada como de-
psito en los preparados de insulina.
Hormonas. En este caso, los riesgos de sensibili-
zacin, y por lo tanto de resistencia al medicamen-
to, pueden deberse a factores como la especie, el
tamao y la estructura. Las hormonas procedentes
de especies animales difieren en sus estructuras qu-
micas, lo que favorece la antigenicidad, y por tanto,
las reacciones alrgicas a ellas. La insulina porcina,
con una constitucin de aminocidos muy parecida
a la humana, es menos antignica que la de carnero.
La insulina humana obtenida por nudos de ingenie-
ra gentica no es alergnica, pero su costo es alto.
Las hormonas de bajo peso molecular (ACTH, in-
sulina, glucagn), suelen ser menos alergnicas que
las de mayor peso, como la de crecimiento. No se
ha encontrado sensibilizacin a la gonadotropina
corinica, tal vez porque la exposicin a sta duran-
te la vida fetal desarrolla un estado de tolerancia
etiolgica.
Etiologa
Todos los medicamentos son capaces de provocar
una alergia medicamentosa, pero aquellos que con
mayor frecuencia la producen en la prctica diaria
son: penicilina, sulfas, tetraciclinas y otros antimi-
crobianos; fenilbutazona, sales de oro, aspirina, di-
fenilhidantona, fenobarbital, cloroquina, quinacrina,
quinidina, alfametildopa, hidralacina, procainami-
da, propiltiouracilo, heparina, insulina, yoduros, an-
titoxina tetnica y suero antirrbico. Tambin la
bromosulftalena.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas de la alergia medica-
mentosa son variadas, y en la prctica todos los r-
ganos y sistemas del organismo humano ocasionan
sntomas y signos. Las manifestaciones clnicas ms
frecuentes por sistemas, junto a la reaccin de hi-
persensibilidad ms probable, y los medicamentos
causales ms frecuentes, se resumen en la pgina
siguiente.
Hay medicamentos como la aspirina, la indome-
tacina y los otros AINE, la morfina y la codena,
que al actuar en enfermos predispuestos (idiosincra-
sia), producen una respuesta de tipo I (shock, asma,
urticaria, rinitis, conjuntivitis) que no est mediada
por reaccin antgeno-anticuerpo en los mastocitos
y basfilos. Los medicamentos citados y los con-
trastes yodados provocan la liberacin de histamina
y otros mediadores que actan directamente sobre
la membrana mastocitaria.
La aspirina es probable que acte influyendo en
el metabolismo de las prostaglandinas. Adems, todo
parece indicar que es capaz de activar directamente
el sistema del complemento, con la generacin de
fragmentos de ste (anafilotoxinas) que provocan li-
beracin de histamina.
Diagnstico
El diagnstico clnico se basa en un alto ndice de
sospecha por parte del mdico, es decir, siempre,
ante cualquier manifestacin clnica inesperada o
poco usual en un paciente con enfermedad definida,
y al que se le estn administrando medicamentos, se
debe pensar que puede ser expresin de una alergia
medicamentosa.
Una vez surgida la sospecha diagnstica se trata-
r de confirmar con pruebas de laboratorio in vivo e
in vitro.
La reaccin alrgica medicamentosa ocurre slo
en un escaso nmero de pacientes que usan el medi-
camento, cuyas manifestaciones no son las propias
de su accin farmacolgica, generalmente hay una
exposicin previa a ste o se ha usado durante 7
a 10 das previos a la aparicin del cuadro clnico;
debe desaparecer de manera ms o menos rpida
despus de suspender el frmaco.
Pruebas in vivo. Se realizan para confirmar reac-
ciones alrgicas medicamentosas de tipo I y III (prue-
bas dentro de la piel: escarificacin, puncin e
intradrmica) y de tipo IV (sobre la piel: epicutnea
y de parche), pero con el inconveniente de que pue-
den poner en peligro la vida del paciente.
Las pruebas dentro de la piel se hacen con los
medicamentos en una dilucin, por lo general al 1/10
o mayor, si los antecedentes de la reaccin han sido
graves. Los ms frecuentemente probados son peni-
cilina, anestsicos locales y contrastes radiogrficos
yodados. En relacin con los anestsicos locales, la
hipersensibilidad es rara a pesar de la frecuencia con
que se envan estos casos al alergista. Lo habitual
52
Sistema Tipo Mecanismo Ejemplos
probable
Multisistmico Anafilaxia I Penicilina
Enf. del suero III, I (?) Antitoxinas, Gal
1
Fiebre III (?), IV (?) Penicilina, barbitricos, Convulsn
2
Vasculitis III, IV (?) Penicilina, sulfa-alopurinol
LED
(3)
III (?) Hidralacina, procainamida, isoniacida,
Convulsn
Hemolinfopoytico Anemia hemoltica II Penicilina, metildopa, quinidina,
Coombs + fenacetina
Trombocitopenia II Quinina, quinidina, sulfas, heparina
Neutropenia II (?) Butacifona, penicilina, antitiroideos
Linfadenitis ? Convulsn
Pulmonar Asma IV (?) Nitrofurantona
Infiltrados por eosinfilos ? Penicilina, sulfas, cromoglicato
Heptico Hepatitis IV (?) Halotano, isoniacida, metildopa
Colestasis ? Fenotiacinas
Renal Nefritis intersticial aguda II (?), IV (?) Penicilina, meticilina
Nefritis intersticial crnica ? Fenacetina, aspirina
Sndrome nefrtico IV Parametadiona, tridiona, sales de oro
Neurolgico Encefalomielitis IV
Meningitis ? Vacunas de virus vivos
Polineuropata IV (?)
Reacciones psicticas ?
Dermatolgica Urticaria, angioedema I, II (?) Penicilina, sulfas
Maculopapular, morbiliforme ? Ampicilln, barbitricos, sulfas
Sensibilidad de contacto IV Neomicina, antihistamnicos
Erupcin fija medicamentosa IV (?) Fenolftalena, barbitricos, tetraciclina
Eritema multiforme ? Sulfas, penicilina, barbitricos, AINE
4
Necrlisis epidrmica txica ? Sulfas, butacifona
Eritema nudoso ? Anticonceptivos orales, yoduros
Dermatitis exfoliativa ? Metales pesados, sulfas
Erupciones por
fotosensibilidad IV Sulfas
1
Globulina antilinfoctica
2
Difenilhidantona
3
Lupus eritematoso diseminado
4
Analgsico antinflamatorio no esteroideo
53
son las reacciones farmacolgicas a los simpatico-
mimticos mezclados con los anestsicos.
Los contrastes radiogrficos yodados provocan
reacciones seudoalrgicas de cierto grado en todas
las personas, y se manifiestan cuando la cantidad
del contraste es grande o el ritmo de administracin
rpido, o la persona receptora es intensamente va-
sorreactiva a los mediadores.
Las pruebas cutneas con los medicamentos pre-
sentan al mdico un doble problema al tratar de es-
tablecer cundo una sustancia en particular est
causando una reaccin alrgica o no; primero, por-
que la inyeccin en la piel no garantiza que el medi-
camento se unir a una protena para poder actuar
como antgeno, en este caso, hapteno. En segundo
lugar, el medicamento que se prueba quizs no sea
el responsable antignico, sino uno o varios de sus
metabolitos que actan como haptenos e inducen la
respuesta.
Pruebas in vitro. En las reacciones por hipersen-
sibilidad de tipo I se ha utilizado la radioalergeno
absorbencia (RAS), aunque sus resultados no han
sido superiores al de las pruebas cutneas; en las de
tipo II se emplean las pruebas de aglutinacin para
detectar grupos sanguneos; en caso de anemias he-
molticas se recomienda la prueba anticomplemento
de Coombs y en las granulocitopenias, la determi-
nacin de leucoaglutininas sricas, y como mtodo
ms fidedigno, la opsonizacin de neutrfilos nor-
males por el suero de pacientes neutropnicos.
En todos los tipos de hipersensibilidad medica-
mentosa se realiza la prueba de transformacin
blstica, la cual es til cuando faltan las pruebas
cutneas, pues tiene un alto grado de confiabilidad,
es especfica y ofrece la ventaja de que no hace correr
riesgo a los pacientes.
Tambin como pruebas in vitro se utilizan las de
rosetas espontneas y de la inhibicin de la migra-
cin del basfilo, as como la determinacin de IgE
y las otras inmunoglobulinas, linfocinas y otras ci-
tocinas, conteo de eosinfilos, etc.
Tratamiento
Tratamiento profilctico
Comprende las medidas siguientes:
1. Prescribir los medicamentos guindose slo por
un criterio cientfico.
2. Extremar las medidas de precaucin cada vez
que se utilicen medicamentos con capacidad po-
tencial de producir shock anafilctico.
3. Usar frmacos que tienen menos posibilidades
de producir alergia medicamentosa (sueros
hiperinmunes humanos, hormonas peptdicas
sintticas, insulina humana o monocompo-
nente).
4. Utilizar con reserva los medicamentos que por
la amplitud de su uso o la posibilidad de anti-
genicidad cruzada, puedan producir sensibili-
zaciones inadvertidas para el paciente o el
mdico.
5. Si fuera necesario, aplicar las inyecciones pre-
ferentemente en las regiones distales, por la po-
sibilidad de usar torniquetes.
6. En caso de antecedentes de alergia medicamen-
tosa, sustituir la medicina que se va a utilizar
por otra de estructura qumica diferente, pero
con el mismo efecto farmacolgico. Cuando el
medicamento alergizante es de procedencia
animal se debe sustituir por uno obtenido de
otra especie.
7. Usar profilcticamente los antihistamnicos en
caso de sntomas sospechosos de alergia medi-
camentosa.
8. Explicar a todo paciente afecto de una hiper-
sensibilidad medicamentosa, el pronstico de
su padecimiento y entregar una certificacin
acreditativa del tipo de enfermedad, frmacos
que la producen y posibilidad de reacciones
cruzadas con otros.
9. Realizar hemogramas peridicos cuando se
administren drogas que acostumbran producir
reacciones alrgicas hematolgicas.
Tratamiento de la enfermedad
Comprende tres tipos de medidas:
1. Suspensin del o los medicamentos causales.
2. Tratamiento sintomtico de urgencia inmedia-
to, como se especifica a continuacin en el ep-
grafe Shock anafilctico.
3. Hiposensibilizacin.
54
SHOCK
ANAFILCTICO
Concepto
El shock anafilctico es una manifestacin clnica
de anafilaxis, y constituye una emergencia mdica
que puede llevar al enfermo a la muerte en pocos
minutos. Los mediadores qumicos liberados por
sbita desgranulacin de los basfilos y las clulas
cebadas (mastocitos) en la circulacin de los teji-
dos, provocan vasodilatacin perifrica difusa, au-
mento de la permeabilidad capilar y espasmo de la
musculatura lisa. La vasodilatacin y la disminucin
del volumen sanguneo eficaz por escape de lquido
hacia los tejidos, junto a la hipoxemia y la disfuncin
cardaca primaria, llevan al colapso cardiovascu-
lar o shock anafilctico, generalmente secundario a
la administracin parenteral de frmacos y a reac-
cin a txicos inoculados por picaduras de insectos.
Etiologa
Los agentes causales ms frecuentes son los medi-
camentos, sustancias de bajo peso molecular que no
son antignicas por s mismas pero que actan como
haptenos y se tornan antignicas cuando reaccionan
con protenas del husped. Se incluyen los antibi-
ticos, anestsicos locales, vitaminas y reactivos para
diagnstico. Aunque el shock anafilctico por lo
general se debe a la administracin parenteral de
medicamentos en personas muy sensibles, ocurre
tambin por un frmaco suministrado por va oral o
por la ingestin de algn alimento. Dentro de los
antibiticos estn las penicilinas, sulfonamidas, ce-
falosporinas, tetraciclinas, anfotericn B y los ami-
noglucsidos.
Las protenas constituyen un grupo muy diverso
de alergenos causales de shock anafilctico e inclu-
yen sueros heterlogos, hormonas (insulina, ACTH,
vasopresina y paratormona), enzimas y venenos de
insectos del orden de los himenpteros. En fecha
ms reciente se ha observado reaccin anafilctica
al ltex de guantes quirrgicos en el personal de la
salud o pacientes sometidos a intervenciones qui-
rrgicas frecuentes.
Patogenia
La concentracin de clulas cebadas en la piel,
pulmones y tracto gastrointestinal oscila entre 10 000
y 20 000 por mm
3
de tejido; estas clulas y sus si-
milares en la circulacin, los basfilos, pueden ser
inducidas a liberar los mediadores qumicos de ana-
filaxia por la interaccin de algunos agentes con sus
receptores de membrana. En individuos gentica-
mente programados, ciertas protenas y antgenos
glicoprotecos (alergenos) estimulan la produccin
de anticuerpos IgE, que se fijan a los receptores de
alta afinidad en las clulas cebadas y los basfilos.
En una nueva exposicin al alergeno, ste se une al
anticuerpo IgE en la membrana de dichas clulas y
desencadena la desgranulacin y la liberacin de
diversas sustancias vasoactivas. Se trata sobre todo
de la histamina, prostaglandinas D
2
, leucotrienos C
4
,
B
4
, D
4
y E
4
, y el factor activador de las plaquetas.
Estas sustancias vasoactivas o mediadores qumi-
cos de anafilaxia, causan vasodilatacin y aumen-
tan la permeabilidad vascular, con escape de lquido
hacia los tejidos, que, junto a la hipoxemia y la dis-
funcin cardaca, llevan al colapso cardiovascular.
La histamina tiene accin inotrpica y cronotrpica
directa sobre el msculo cardaco; adems, estas
sustancias provocan contraccin del msculo liso de
las vas respiratorias y gastrointestinal, con la apari-
cin de laringospasmo, broncospasmo y sntomas
digestivos.
Tambin activan los sistemas del complemento,
de la coagulacin y de las cininas. La bradicinina es
un pptido que tambin contribuye al shock anafi-
lctico y se genera por la segmentacin del cinin-
geno por enzimas llamadas calicrenas contenidas
en los basfilos y las clulas cebadas.
Las cininas son vasodilatadores perifricos, cau-
san hipotensin sistmica y contraccin de los va-
sos coronarios.
Cuadro clnico
Se inicia segundos o minutos despus de adminis-
trarse el frmaco; los cuadros ms graves comien-
zan por lo comn en el transcurso de 5 a 10 minutos.
Los primeros sntomas suelen ser cutneos, en
forma de eritema difuso y calor, urticaria generali-
zada y dificultad respiratoria progresiva por edema
larngeo, broncospasmo o ambos. Se presentan nu-
seas, vmitos, clicos y la manifestacin clnica fun-
55
damental la constituye el colapso cardiovascular, que
a veces concomita con isquemia del miocardio y
arritmias ventriculares por efecto de la hipotensin
arterial severa.
Diagnstico
Diagnstico positivo
El diagnstico del shock anafilctico resulta evidente
cuando hay antecedentes de exposicin al material
antignico extrao, se conoce la hipersensibilidad a
dicha droga o sustancia y se presenta una secuencia
de sntomas y signos compatibles con el sndrome.
Para confirmarlo es necesario demostrar el anticuer-
po IgE contra la sustancia, mediante pruebas cut-
neas o por prueba de radioabsorbencia (RAS).
Diagnstico diferencial
Deben considerarse como posibilidades el infarto del
miocardio, la embolia pulmonar o una reaccin
vasovagal. En esta ltima hay bradicardia, hipoten-
sin, piel fra y ausencia de urticaria.
Evolucin
El paciente evoluciona de forma muy rpida y si no
se acta precozmente, la muerte sobreviene en poco
tiempo.
Tratamiento
Tratamiento preventivo
Los pacientes que han presentado episodios anafi-
lcticos deben usar siempre un brazalete de alerta
mdica e informar los detalles referentes a sus reac-
ciones a frmacos antes de recibir cualquier droga.
Cuando existen antecedentes o sospecha de alergia
a un medicamento, conviene sustituirlo por otro que
no tenga reaccin cruzada, siempre que sea posible.
El mdico debe conocer los frmacos con antge-
nos de reaccin cruzada. Por ejemplo, en los pacien-
tes con alergia a las sulfas hay que evitar otras
sustancias que las contengan, como los diurticos
tiazdicos, furosemida, sulfonilureas y dapsone. Hay
riesgo de reaccin a las cefalosporinas en pacientes
alrgicos a las penicilinas, incluso las de segunda y
tercera generacin, con excepcin del aztreonn.
En pacientes que han tenido reaccin anafilctica
al contraste yodado y requieren su uso, el tratamiento
previo con antihistamnicos H1 y corticosteroides
bloquea una futura reaccin. Como la alergia a dro-
gas ocurre con ms frecuencia y gravedad con la
administracin parenteral, siempre que sea posible
se darn por va oral. Los enfermos por picadura de
insectos sern enviados a un alergista para inmuno-
terapia alergena.
Los individuos con alto riesgo de reaccin anafilcti-
ca deben llevar consigo un equipo para su tratamien-
to, con varias dosis de epinefrina y antihistamnicos
masticables.
Toda reaccin a drogas, alimentos o agentes bio-
lgicos es de notificacin obligatoria a las autorida-
des sanitarias.
Tratamiento del shock
Ante una reaccin anafilctica, la utilizacin tem-
prana de adrenalina resuelve pronto casi todas las
manifestaciones. Una vez establecida la permeabi-
lidad respiratoria, se administra adrenalina en dilu-
cin al 1:1 000 en dosis de 0,01 ml/kg de peso, por
va subcutnea (mximo de 0,5 ml) que se repetir
cada 20 min segn sea necesario. Debe suspenderse
la exposicin a la sustancia agresora. Cuando la re-
accin anafilctica se inicia por una inyeccin en el
brazo o en la pierna, se aplica un torniquete en el
sitio proximal al inyectado, que se afloja cada 10 o
15 min, para limitar la absorcin del antgeno. En
el shock hipovolmico se administrar rpidamente
lquido EV, con preferencia la solucin de lactato
Ringer o una similar. Puede darse 0,5 mg (5 ml)
de adrenalina en dilucin al 1: 10 000 EV, despacio
y repetirse cada 5 o 10 min. Hay que vigilar el pulso,
la presin arterial, la frecuencia respiratoria y si es
posible se conectar al paciente un monitor car-
daco.
Si la hipotensin sigue, se debe continuar con l-
quidos EV y se instalar un catter para determinar
la presin venosa central, o mejor, la presin en cua
de la arteria pulmonar. Si la presin venosa central o
la presin en cua en la arteria pulmonar son meno-
res de 5 cm de H
2
O o de 6 mm Hg, respectivamente,
se administrar lquido EV. Si en el mismo orden
son mayores de 15 cm de H
2
O o de 18 mm Hg, se
emplearn agentes inotrpicos del tipo de la dopa-
mina, de 2 a 20 g/kg/min. La dopamina en dosis
baja aumenta el gasto cardaco y mejora el flujo san-
guneo visceral, y en dosis alta estimula los recepto-
res alfa y causa vasoconstriccin y aumento de la
presin arterial. Si la hipotensin persiste, estara
56
indicada la insercin de una bomba de baln
intrartica.
Si el paciente usaba beta-bloqueadores adrenr-
gicos previo a la reaccin anafilctica, est indicado
el glucagn, de 1 a 5 mg EV lentamente (puede cau-
sar vmitos).
Hay que administrar oxgeno para reducir la hi-
poxemia. Si existe cianosis por obstruccin de las
vas areas superiores, se requerir la intubacin
endotraqueal o la traqueotoma de urgencia para res-
tablecer la permeabilidad respiratoria. Si aparece
broncospasmo, se tratar con simpaticomimticos B
2
por va inhalatoria (aerosoles o nebulizadores) y
aminofilina EV en dosis de 6 mg/kg en 20 o 30 min,
seguida de 0,5 a 1 mg/kg/h.
La administracin de antihistamnicos por va EV
al inicio del episodio agudo, suele aliviar el prurito,
la urticaria y el angioedema. Se suministrar di-
fenhidramina (Benadrilina), de 50 a 100 mg en 5
o 10 min.
ENFERMEDAD
DEL SUERO
Concepto
La enfermedad del suero (ES) es un sndrome que
se caracteriza por la presencia de fiebre, rash, linfa-
denopata, artralgias o artritis, que aparece de 6 a 14
das despus de la inyeccin de suero heterlogo o
la exposicin a diversas drogas. El rash puede ser
urticariano (limitado al sitio de inyeccin o genera-
lizado) y a veces un eritema semejante al de la es-
carlatina. Estos sntomas duran de unos das a 2 o 3
semanas.
Etiopatogenia
La ES es causada por la inyeccin de suero heter-
logo (suero hiperinmune antirrbico, antdotos con-
tra veneno de serpientes, antitoxina diftrica, etc.) o
por la reaccin a diversas drogas como penicilinas,
cefalosporinas, sulfamidados, carbamazepina, hierro-
dextrn, etc. Esta afeccin es el prototipo de la reac-
cin por hipersensibilidad tipo III o de los complejos
inmunes, cuando una gran cantidad de antgenos y
anticuerpos en forma de inmunocomplejos solubles,
se fijan a los receptores en el endotelio vascular de
los tejidos y es activado el sistema del complemen-
to. Fragmentos del complemento activados inducen
la inflamacin, la que se limita a la piel o es sist-
mica.
Cuadro clnico
Primero aparecen algunas manifestaciones prodrmi-
cas (prurito y rubicundez en el sitio de la inyeccin,
malestar vago y signos de deficiencia circulatoria)
tras las cuales se presenta un aparatoso sndrome,
rara vez completo, pues generalmente se agrupan
algunos sntomas con intensidad y topografa dispa-
res, segn sea la especial disposicin reactiva de los
tejidos.
Sntomas generales. Astenia y fiebre, que en oca-
siones alcanza hasta 40 C.
Manifestaciones cutneas. Urticaria, angioedema
y rash escarlatiniforme.
Manifestaciones mucosas. Tumefaccin de la len-
gua y faringe, con disfagia.
Manifestaciones cardiovasculares. Taquicardia e
hipotensin arterial.
Manifestaciones artromioarticulares. Mialgia,
artralgia y artritis.
Manifestaciones digestivas. Nuseas, vmitos y
diarrea.
Tejido linftico. Las adenopatas, limitadas co-
mnmente a las regiones ms prximas al sitio de la
inyeccin, son bastante frecuentes. A veces se pro-
duce infarto esplnico.
Manifestaciones renales. Oliguria y albuminuria.
Manifestaciones nerviosas. Cefalalgias, raquial-
gias, meningismo y polineuritis.
Otras. Pueden aparecer orquitis e ictericia.
Evolucin pronstico
La ES suele durar alrededor de 8 das. Cuando su
curso es prolongado, lo que casi nunca ocurre, evo-
luciona por brotes. Por lo general tiene buen pro-
nstico, slo ensombrecido cuando despus de una
segunda exposicin al agente etiolgico se produce
la reaccin inmediata con cuadro de shock semejan-
te al anafilctico y capaz de llevar a la muerte.
Tratamiento
Es necesario tener en cuenta los factores de riesgo
que dependen del medicamento y del enfermo, y rea-
lizar las pruebas diagnsticas de sensibilidad in vivo
57
tomando siempre las precauciones necesarias con el
enfermo. Si el agente causal de la reaccin est sien-
do administrado al inicio de los sntomas, debe ser
suspendido.
Se recomiendan los antihistamnicos; en la actuali-
dad los ms usados son los bloqueadores de recep-
tores H
1
de larga accin, como la hidroxyzine,
cetivizine (Zyvtec), lonatadine (Claritn) y astemi-
zole (Hismanal). stos se pueden consumir solos,
pero se prefiere la combinacin con la prednisona
en dosis de 1 mg por kg por da, o dosis equivalente
de otros corticosteroides. La mejora usualmente ocu-
rre dentro de las 72 horas de iniciado el tratamiento;
entonces los corticosteroides se retiran en un pero-
do de 2 o 3 semanas. El antihistamnico se contina
por un tiempo ms largo y se suspender poco a poco.
Los dolores osteomioarticulares se tratan con pa-
racetamol, indometacina o cido acetilsaliclico.
58
7
ASPECTOS INMUNOLGICOS
DEL TRASPLANTE DE RGANOS
El trasplante de rganos constituye uno de los ma-
yores logros en la historia de la medicina. Esta apa-
sionante aventura cientfica desarrollada a lo largo
del siglo XX, fue posible gracias al avance alcanza-
do en las distintas disciplinas de la medicina, la ci-
ruga y la biologa. Hoy en da el trasplante es una
opcin teraputica que permite mantener con vida a
muchos pacientes.
Las posibilidades de xito de un trasplante guar-
dan relacin directa con el tipo de injerto del que se
trate. Cuando un rgano es cambiado de posicin
dentro de un mismo individuo, se dice que se ha
realizado un autoinjerto. Si el trasplante se realiza
entre individuos genticamente iguales (gemelos
univitelinos, cepas puras), se dice que se trata de un
isoinjerto.
Cuando la operacin se efecta entre individuos
de la misma especie pero con diferente constitucin
gentica, se le denomina aloinjerto, mientras que si
se realiza entre individuos de diferentes especies,
se le llama xenoinjerto.
Si se hace un autoinjerto o un isoinjerto, ste re-
sulta bien tolerado por el receptor; esto no ocurre
con el aloinjerto, que en la mayora de los casos es
rechazado, y mucho menos con el xenoinjerto, que
siempre lo es.
De los diferentes tipos de injertos, el que ms
importancia tiene por su mayor utilizacin, es el
aloinjerto, y a l se har referencia cada vez que se
emplee el trmino injerto en el resto de este captulo.
Rechazo de un aloinjerto
El trasplante de rganos y tejidos entre individuos
de una misma especie o de especies diferentes, cons-
tituye una violacin de las leyes biolgicas, pues a
excepcin de los gemelos homocigotos, cada indi-
viduo posee caractersticas antignicas diferentes.
Tal proceder desencadena una serie de mecanismos
especficos e inespecficos encaminados a eliminar
ese cuerpo extrao que para el organismo del recep-
tor es el injerto.
Como se ha expresado en captulos anteriores, es
el sistema inmunolgico el responsable de recono-
cer lo ajeno en el contexto de lo propio y esta fun-
cin, tan beneficiosa cuando se trata de luchar contra
las bacterias y otros agentes patgenos, resulta el
principal obstculo en la realizacin de aloinjertos
exitosos.
Numerosos estudios experimentales ponen en
evidencia la participacin fundamental del sistema
inmunolgico en la reaccin de rechazo; y en el hu-
mano, el estudio del trasplante renal ha permitido
verificar los trabajos experimentales realizados en
ratas.
Sobre la base de estas investigaciones se han iden-
tificado los denominados antgenos de trasplante,
responsables de la estimulacin de la respuesta in-
mune.
Antgenos de trasplante
El sistema ABO constituye el sistema menor de com-
patibilidad. Existen anticuerpos naturales contra los
antgenos de este sistema, responsables de que las
transfusiones de sangre incompatibles sean rechaza-
das rpida y bruscamente, al igual que pueden serlo
los trasplantes de rganos ABO incompatibles.
Los antgenos de trasplante, llamados fuertes o
dominantes, constituyen el sistema principal de his-
tocompatibilidad y por haberse estudiado en los leu-
cocitos se le denomina HLA (human leucocyte
antigens). Este sistema dota a cada individuo de una
personalidad antignica propia.
Estos antgenos estn codificados por genes que
se localizan en el brazo corto del 6
to
par de cromoso-
mas y estn repartidos en regiones cromosomales o
59
loci (plural del latn locus). A stos se les denomina
locus A, B y C (antgenos de clase I, expresados en
la superficie de todas las clulas nucleadas del orga-
nismo) y D
R
, D
P
y D
Q
(antgenos clase II, se encuen-
tran restringidos a las clulas del sistema inmune,
como son los linfocitos B y los monocitos). Los an-
tgenos codificados por el locus C no tienen impor-
tancia para el trasplante, mientras que los de los locus
D
R
y B (y algo menos A) son los ms importantes.
Los genes que codifican a estos antgenos se he-
redan en bloque o haplotipos. De los dos haplotipos
de que consta un individuo, uno es heredado de la
madre y otro del padre. De esta manera, entre los
hijos de los mismos padres existe un 25 % de pro-
babilidades de que dos sean iguales para estos ant-
genos (HLA idnticos), un 25 % de que sean
completamente distintos y un 50 % de haplotipos
idnticos, es decir, iguales para la mitad de estos
antgenos.
En el trasplante de rganos en general se pueden
postular tres leyes:
1. Compatibilidad ABO.
2. Compatibilidad entre donante y receptor para
los antgenos HLA (A, B y D
R
).
3. Ausencia de anticuerpos anti HLA preformados
en el suero del paciente, dirigidos contra ant-
genos del donante.
Mecanismos y tipos de rechazo
El futuro de los tejidos y rganos trasplantados de-
pende de numerosos factores, pero la respuesta del
receptor a los antgenos del tejido trasplantado cons-
tituye el factor central.
El estudio de la reaccin de rechazo del injerto
renal ha completado las investigaciones experimen-
tales llevadas a cabo con los injertos de piel y de
tumores slidos. El rechazo es una reaccin inmu-
nolgica y est mediada por mecanismos celulares
y humorales, es decir, que en la reaccin de rechazo
participan la inmunidad celular y la mediada por
anticuerpos. La participacin mayor o menor de cada
una de ellas depende de la existencia o no de la sen-
sibilizacin previa y el tiempo de evolucin del in-
jerto.
Durante toda la evolucin del trasplante han exis-
tido diferentes clasificaciones del rechazo. El adve-
nimiento de nuevas drogas inmunosupresoras, como
por ejemplo la ciclosporina, con propiedades nefro-
txicas cuando se utiliza en altas dosis, han compli-
cado la interpretacin histolgica de ste.
El diagnstico exacto de rechazo es esencial, no
slo para mantener la funcin del injerto con un tra-
tamiento adecuado, sino tambin para comparar los
resultados clnicos de las distintas modalidades de
tratamiento; esto ha hecho que los criterios histol-
gicos utilizados por diferentes centros se hayan es-
tandarizados.
En 1993 en Banff, Canad, se reunieron nefrlo-
gos, patlogos y cirujanos, y surgi una nueva cla-
sificacin: clasificacin de Banff:
grado I: Histologa normal.
grado II: Rechazo hiperagudo.
grado III: Cambios limtrofes.
grado IV: Rechazo agudo.
grado V: Nefropata crnica del injerto.
grado VI: Otros cambios.
El rechazo hiperagudo ocurre dentro de las pri-
meras 72 horas que siguen al trasplante y se debe a
la existencia de anticuerpos preformados contra el
rgano injertado. Desde el punto de vista histolgi-
co se caracteriza por la presencia de microtrombos
en las arteriolas y glomrulos, as como por la infil-
tracin por polinucleares.
Para el rechazo agudo el esquema de Banff enfa-
tiza la existencia de tubulitis y arteritis de la ntima
como criterios principales. La diferencia entre cam-
bios limtrofes y rechazo agudo est basada funda-
mentalmente en el nmero de linfocitos por seccin
tubular y la extensin del infiltrado intersticial; la
arteritis de la ntima no est presente.
Las lesiones vasculares y glomerulares ayudan a
definir el tipo de nefropata crnica y la presencia
de fibrosis arterial oclusiva orienta hacia el diag-
nstico de rechazo crnico.
Supervivencia de los aloinjertos
Los factores que influyen en la supervivencia de un
injerto son:
Experiencia del centro o grupo de trasplante.
Tipaje HLA.
Tratamiento inmunosupresor.
60
Diagnstico y tratamiento precoz del rechazo.
Uso de antibiticos potentes.
Est demostrado que una mayor identidad de los
antgenos del sistema HLA entre donante y recep-
tor, se acompaa de una mayor supervivencia del
injerto a largo plazo. Los antgenos ms importan-
tes, como ya se expres, son los de los locus B y D
R
.
El efecto de las transfusiones sanguneas previas
al injerto ha sido un tema muy discutido durante
muchos aos y se ha sealado que el no adminis-
trarlas ejerce un efecto negativo sobre la vida del
injerto; sin embargo, con el surgimiento de potentes
drogas inmunosupresoras, su beneficio ha sido re-
valorado, aunque su uso ha disminuido por temor a
la trasmisin de enfermedades virales, como hepati-
tis, SIDA, etc.
Un elevado porcentaje de pacientes transfundidos
desarrollan anticuerpos anti HLA; esto ha hecho que
las transfusiones de sangre sean consideradas como
un procedimiento evaluativo a la hora de seleccio-
nar a los receptores, que pone en evidencia la exis-
tencia o no en stos de una determinada capacidad
de respuesta inmune, es decir, es un proceso de se-
leccin que le permiti a Terasaki dividir a los re-
ceptores en dos grupos:
a) Grupo I o respondedores: constituido por per-
sonas que producen ttulos muy altos de anti-
cuerpos citotxicos y por tanto, rechazan el
injerto.
b) Grupo II o no respondedores, el cual incluye a
personas que a pesar de ser politransfundidas
producen anticuerpos en cuanta inferior; la
mayor parte de ellos se denominan de fa-
cilitacin, pues bloquean las determinantes
antignicas, no permiten la accin de los anti-
cuerpos citotxicos y toleran bien el injerto.
La azatioprina y los esteroides constituyeron los
pilares sobre los cuales descans el tratamiento in-
munosupresor del trasplante. En la actualidad se
cuenta con un gran nmero de medicamentos capa-
ces de bloquear la respuesta inmune en algunos de
sus escalones, y de prolongar la supervivencia del
injerto; entre ellos tenemos: la ciclosporina, rapa-
micina, micofenolato mofetil, anticuerpos monoclo-
nales, globulina antilinfoctica, etc.
Los diferentes centros de trasplante de rganos
han escogido sus propias combinaciones y se han
creado as diferentes esquemas de tratamiento.
Aspectos clnicos del trasplante
de rganos
La dificultad en la obtencin de los donantes consti-
tuye sin lugar a dudas una de las limitantes clnicas
no inmunolgicas del trasplante de rganos. Los de
donante cadver son los ms utilizados, aunque en
el caso del trasplante renal la posibilidad de emplear
donantes vivos (familiares del receptor) aumenta la
supervivencia del injerto.
Actualmente la demanda de rganos para trasplan-
tes crece por ao, sin embargo, el nmero de rga-
nos donados se ha estabilizado y en algunos lugares,
incluso ha disminuido; esto ha obligado a los cient-
ficos a investigar sobre la utilizacin de rganos pro-
cedentes de animales para trasplantar a humanos
(xenotrasplante). Sin embargo, el trasplante de r-
ganos vascularizados entre animales que son gen-
ticamente diferentes produce un rechazo hiperagudo.
Esta agresiva y fulminante forma de rechazo no pue-
de ser modificada por los medicamentos inmunosu-
presores disponibles, por lo que se requiere de
tcnicas ms complejas.
Existen aloinjertos que por tener caractersticas
especiales son poco rechazados, aun sin inmunosu-
presin ; tal es el caso de los trasplantes de crnea y
de cartlago.
El renal es el ms comn, decenas de miles de
pacientes han recibido un injerto renal en el mundo.
La posibilidad de utilizar un solo rin para cada
receptor, el hecho de que la insuficiencia renal cr-
nica produce cierta inmunodeficiencia y la posibili-
dad de los donantes vivos, as como la de sustituir la
funcin del rgano durante una crisis de rechazo, ha
hecho posible que el trasplante de rin se convier-
ta prcticamente en el tratamiento de eleccin de la
insuficiencia renal crnica.
Los injertos de corazn, hgado, pulmn y pn-
creas han recibido un gran impulso en la actualidad.
Los de mdula sea requieren de una marcada com-
patibilidad del sistema HLA, por lo que se prefiere
a los hermanos del paciente como donantes. La po-
sibilidad de una reaccin del injerto contra el recep-
tor es un hecho que hay que tener en consideracin
cuando se realiza este tipo de trasplante.
61
Otros aspectos biolgicos
importantes del sistema principal
de histocompatibilidad
El sistema principal de histocompatibilidad se ha
utilizado tambin como marcador gentico en el es-
tudio de poblaciones y como prueba de identifica-
cin en casos de paternidad dudosa. Por otro lado,
se ha demostrado que un gran nmero de enferme-
dades se encuentran relacionadas con antgenos del
sistema HLA.
En resumen, este sistema no slo es indispensa-
ble para la realizacin de los injertos, sino que cada
da parece ganar ms relevancia en el estudio e in-
terpretacin de las distintas enfermedades que tie-
nen como denominador comn una alteracin de la
respuesta inmune.
62
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BIBLIOGRAFA
Segunda Parte
ENFERMEDADES
DE LAS ARTICULACIONES
Y DEL COLGENO
8
Las articulaciones tienen dos funciones bsicas: pro-
mover el movimiento y estabilizar el cuerpo para
que aqul sea eficiente y econmico. Los msculos
realizan el movimiento y la cpsula articular, los li-
gamentos, los tendones y los msculos fijadores o
tongenos, hacen estable el resto del cuerpo huma-
no. Algunas articulaciones (tobillos, rodillas, cade-
ras, sacroilacas, etc.) soportan el peso del cuerpo,
lo que representa una sobrecarga funcional ms para
ellas.
Se conocen tres tipos de articulaciones:
1. Diartrosis o articulaciones verdaderas: son muy
mviles, como el codo, la rodilla y las interfa-
lngicas.
2. Sinartrosis: son inmviles, como la de los hue-
sos del crneo.
3. Anfiartrosis: son semimviles; algunas no tie-
nen cartlago articular, como la articulacin
tibioperonea, pero otras s, como la snfisis
pubiana y los discos intervertebrales.
Recordemos sucintamente la anatoma y la fisio-
loga de las diartrosis, por ser las ms importantes
segn los objetivos de este libro.
Las articulaciones verdaderas o diartrosis estn
formadas por dos o ms huesos, con un cartlago
articular ms o menos importante ntimamente li-
gado a los extremos de stos, los que se mantienen
unidos por una cpsula articular reforzada en deter-
minados lugares por ligamentos, segn la articula-
cin de que se trate. La superficie interna de la
cpsula est recubierta por la membrana sinovial,
serosa, que secreta un lquido viscoso llamado
sinovia. En algunas articulaciones existen unas for-
maciones denominadas bursas (o bolsas), que en
forma de cojinetes se interponen entre las estructu-
ras capsuloligamentosas y los tendones que atravie-
san la articulacin. Las bursas estn tapizadas por
una membrana serosa y contienen un lquido idnti-
co al sinovial.
El cartlago articular es elstico y amortigua los
impactos que reciben las superficies articulares. No
contiene vasos nutricios ni nervios y alcanza su mxi-
mo espesor en los puntos de ms presin. En la peri-
feria se contina con la membrana sinovial y en el
interior, con el hueso. Histolgicamente est consti-
tuido por clulas (condrocitos) inmersas en la sus-
tancia fundamental, a la que atraviesan una serie de
fibrillas que tienen direccin perpendicular a la su-
perficie al insertarse en el hueso, pero paralela a ella
en el seno de la sustancia fundamental. Esta sustan-
cia es un condromucoide de protenas y cido con-
drointinsulfrico; este ltimo es el resultado de la
combinacin de dos molculas de galactosamina y
una de cido glucurnico.
El cartlago funciona como un cojinete amortigua-
dor y a medida que envejece pierde agua y se vuelve
menos elstico y, por lo tanto, ms frgil. Su estre-
cha relacin con el hueso lo hace participar en los
procesos patolgicos de ste. Se nutre de la difisis
sea y sobre todo de la sinovia articular.
La cpsula articular est formada por tejido co-
nectivo rico en colgeno. En ciertos lugares se
refuerza con ligamentos resistentes pero poco els-
ticos, por lo cual puede romperse. Su cara interna
est tapizada por la membrana sinovial, que se refle-
ja a nivel de la insercin de la cpsula en el hueso y
tapiza los cartlagos; as se forman los fondos de sa-
cos sinoviales. Esta membrana reviste tambin los
tendones intrarticulares.
La membrana sinovial forma vellosidades en su
superficie, las cuales en estado patolgico constitu-
yen la base del pannus articular. Es rica en vasos
sanguneos y linfticos y en nervios, y tiene capaci-
dad reparadora, por lo cual puede recuperarse de las
lesiones, y de manera importante, en la artritis. Las
clulas sinoviales tienen aspecto epitelioide, pero son
ASPECTOS GENERALES
DE LAS ARTROPATAS
65
66
clulas diferenciadas del tejido conjuntivo. A travs
del lecho sinovial se difunde el lquido sinovial, que
es un dializado de plasma con gran cantidad de mu-
cina, la que le confiere viscosidad y a lo que se debe
su funcin lubricante.
Sntomas y signos de las artropatas
Dolor: Es un sntoma muy frecuente que se localiza
con relativa facilidad y suele irradiarse a lo largo de
uno de los miembros que componen la articulacin.
El dolor articular es de dos tipos, mecnico e infla-
matorio.
El primero se desencadena al entrar en funcin
la articulacin y desaparece con el reposo, como en
la artropata traumtica. El segundo persiste aun con
el reposo, se intensifica durante la noche o al des-
pertar por la maana y se atena con el movimiento.
Impotencia funcional. Sntoma importante y fre-
cuente, generalmente acompaante del dolor, pero
que puede producirse por dficit muscular (trastor-
nos trficos reflejos, miositis de vecindad), obst-
culo mecnico (osteofitos marginales), etc.
Signos inflamatorios. Al igual que en otras es-
tructuras, la inflamacin articular se identifica por
los sntomas y signos cardinales: dolor, calor, rubor
y tumefaccin.
Las caractersticas del dolor ya fueron explica-
das. La rubicundez regional se debe a dilatacin
vascular. Este mismo mecanismo explica el calor o
aumento de la temperatura. La tumefaccin es el
aumento de volumen circunscrito, producido por
edema inflamatorio y derrame sinovial.
Deformidades. Son muy frecuentes en la patolo-
ga articular. Son agudas y pasajeras (hemartrosis,
derrame sinovial) o crnicas y permanentes (engro-
samiento e hipertrofias sinoviales, subluxaciones).
Las deformaciones dependen de retracciones liga-
mentosas o tendinosas, que crean una actitud vicio-
sa permanente (pie varoequino).
Limitaciones de los movimientos. Los movimien-
tos deben ser explorados y comparados con los de la
articulacin simtrica. Siempre se explorar el mo-
vimiento activo y el pasivo. Ambos tienen general-
mente la misma limitacin, excepto en los casos de
dolor y de ruptura, en los que la motilidad activa
est ms reducida.
Trastornos trficos: Los msculos vecinos a una
articulacin enferma tienen tendencia a atrofiarse,
sea por desuso o por afeccin muscular inflamatoria
de vecindad.
Todas las articulaciones deben ser sistemtica y
cuidadosamente exploradas. Cuando se hace, cada
una se coloca en la postura que menos dolor y es-
pasmo provoque. La deformidad que se observe puede
ser causada por inflamacin, subluxacin, contrac-
tura o anquilosis. El contorno articular se examina
teniendo en mente el conocimiento previo de la lo-
calizacin de la cpsula articular. Es muy importan-
te el color de la piel y el estado de sta sobre la
articulacin. La palpacin debe ser muy delicada
para determinar el dolor en la piel, msculos, bursas,
tendones, ligamentos, almohadillas adiposas y cp-
sula articular. Normalmente la membrana sinovial
no es palpable; cuando est engrosada se siente pas-
tosa, con la consistencia del fango blando en las
partes blandas articulares. En caso de derrame sino-
vial, hermatrosis o cualquier acumulacin lquida,
se busca la fluctuacin comprimiendo con una mano
un lado de la articulacin para percibir con la otra,
colocada en el lado opuesto, la onda que se genera.
Es necesario precisar el grado de limitacin del
movimiento articular y tratar de determinar si es por
espasmo muscular, fibrosis (por cuerpos slidos
extraos en la cavidad) o anquilosis sea. Debe bus-
carse la presencia o ausencia de crepitaciones articu-
lares.
Clasificacin de las artropatas
Este aspecto de las enfermedades articulares es muy
difcil, por la diversidad de enfoques que existen
segn los autores. A continuacin se expone un bos-
quejo que sirve como orientacin clnica al momen-
to de abordar un enfermo con sntomas articulares.
1. Trastornos del tejido conectivo de base inmu-
nolgica (enfermedades del colgeno).
a. Fiebre reumtica
b. Artritis reumatoidea
c. Lupus eritematoso diseminado
d. Esclerodermia
e. Dermatomiositis
f. Poliarteritis nudosa
g. Prpura trombocitopnica trombtica
h. Sndrome de Sjgren
i. Enfermedad mixta del tejido conectivo
2. Artritis asociadas a espondilitis.
a. Espondilitis anquilopoytica
67
b. Sndrome de Reiter
c. Artritis psorisica
d. Artritis asociada a enfermedad crnica in-
flamatoria intestinal
e. Enfermedad de Whipple
f. Espondiloartropata seronegativa asociada al
SIDA
3. Artritis infecciosas.
a. Gonoccica
b. Estafiloccica
c. Salmonelsica
d. Tuberculosa
e. Brucelsica
f. Posrubola
g. Hepatitis viral (por virus B)
4. Enfermedad degenerativa articular o artrosis.
5. Artropatas traumticas.
6. Artropatas endocrinometablicas.
a. Gota
b. Seudogota
c. Ocronosis
d. Acropaquia
e. Acromegalia
f. Hiperparatiroidismo
g. Enfermedad de Wilson
h. Hemocromatosis
7. Artropatas neurgenas (articulacin de Char-
cot).
a. Neuropata diabtica
b. Tabes dorsal
c. Siringomielia
d. Mielomeningocele
8. Artropatas asociadas a enfermedades del sis-
tema hemolinfopoytico.
a. Hemoglobinopatas
b. Hemofilia
c. Agammaglobulinemia
9. Artropatas asociadas a reacciones alrgicas.
a. Enfermedad del suero
b. Prpura de Schnlein-Henoch
10. Otras.
a. Reumatismo palindrmico
b. Eritema nudoso
c. Eritema multiforme
d. Osteoartropata pulmonar hipertrfica
e. Sinovitis vellosa pigmentada
f. Sndrome hombro-mano
11. Tumores articulares.
a. Sinoviomas
b. Tumores seos yuxtarticulares
c. Metstasis
d. Mieloma mltiple
e. Leucemias y linfomas
f. Osteocondromatosis
Consideraciones diagnsticas
en las artropatas
Al establecerse el diagnstico de una afeccin ar-
ticular, es til considerar dos grandes variedades
atendiendo a la base histopatolgica de las artropa-
tas: las inflamatorias y las no inflamatorias, pues
tienen traduccin clnica y del lquido sinovial to-
talmente distintas.
Las artropatas inflamatorias son las artritis, de
muy frecuente observacin en la prctica y de causa
mltiple. Pueden ser agudas o crnicas. En las artri-
tis agudas son muy intensos los signos inflamato-
rios y frecuente el derrame articular; este ltimo se
instala en el curso de pocas horas o das. Las que
ms se presentan en la prctica diaria son la fiebre
reumtica, la artritis infecciosa y la artritis gotosa.
Es posible que a la artritis aguda sigan las crni-
cas y a su vez, la evolucin de stas produzca un
brote inflamatorio agudo. La ms frecuente de ellas
es la poliartritis crnica progresiva o artritis reuma-
toidea, que por lo general afecta, al comienzo, a las
pequeas articulaciones de manera simtrica; otra
variedad es la tuberculosa, de observacin infrecuen-
te en nuestros das. La deformidad o tumefaccin
articular de las artritis crnicas obedece ms a proli-
feracin sinovial, subluxaciones, formaciones pato-
lgicas, etc., que a edema inflamatorio o derrame
sinovial.
El diagnstico de una artritis se enfoca tambin
considerando sta desde el punto de vista de la mag-
nitud de la articulacin daada, pues las diartrosis
pueden ser grandes, como la rodilla, el tobillo, la
cadera, el hombro, etc., y pequeas, como las arti-
culaciones interfalngicas, metacarpofalngicas, etc.
El reumatismo articular agudo o fiebre reumti-
ca, la hemartrosis hemoflica, la artritis infecciosa
pigena y otras artropatas, afectan generalmente a
las grandes articulaciones, al menos al inicio de la
enfermedad.
La forma de afectacin de las articulaciones de la
mano posee valor diagnstico importante; as, las
articulaciones metacarpofalngicas son respetadas
68
por la artrosis, las articulaciones interfalngicas
distales se afectan caractersticamente por la artrosis
y la artritis psorisica, mientras que la artritis reu-
motoidea ataca a las articulaciones interfalngicas
proximales. En el sndrome de Reiter se producen
cambios sinoviales, periarticulares y peristicos en
algunas articulaciones interfalngicas distales, proxi-
males y metacarpofalngicas de manera asimtrica.
La gota tambin toma las articulaciones interfaln-
gicas distales de forma asimtrica, y ocurren dep-
sitos periarticulares tofceos, algunos de los cuales
pueden ser vistos debajo de la piel como manchas
de color carmelita plido. La osteoartropata pulmo-
nar hipertrfica incluye los dedos en palillo de tam-
bor y el dolor a la presin en la porcin distal del
radio y del cbito por la periostitis de stos.
El comienzo hiperagudo de una artritis mo-
noarticular es propio de la gota, la seudogota y el
reumatismo palindrmico. Adems de la artritis, tam-
bin producen dolor y aumento de volumen de las
articulaciones, la hemartrosis, hemoflica o no, la
hidrartrosis, las fracturas seas y la rasgadura o rup-
tura del cartlago articular.
Algunas artritis agudas son principalmente mo-
noarticulares, por ejemplo, la artritis infecciosa
supurada, la gota (en estadios tempranos) y la seu-
dogota. Tambin ciertas artritis crnicas tienden a
ser monoarticulares, tales son la artritis tuberculosa
y la artritis de la sfilis terciaria (gomosa).
Existen variedades de artritis migratorias y es la
fiebre reumtica el prototipo de ellas. Tambin la
artritis gonoccica en sus primeros das o semanas
es muy semejante a la fiebre reumtica, por su ca-
rcter migratorio. Otras veces, el cuadro clnico es
semejante al de la artritis reumatoidea. Cuando es
supurada, generalmente afecta a una sola articula-
cin y el lquido sinovial debe cultivarse en medios
especiales para detectar el gonococo. La tenosinovitis
de las manos, muecas y pies es ms comn en la
artritis gonoccica que en cualquier artropata.
Estudios diagnsticos
Los exmenes de laboratorio son tiles para el diag-
nstico de cada tipo especfico de artropata. La ace-
leracin de la eritrosedimentacin y el aumento de
la protena C reactiva, son tpicos de las artropatas
inflamatorias. Los niveles sanguneos de cido rico
estn elevados en la gota y en la teraputica con dosis
bajas de aspirina, diurticos y alcohol. La prueba
del ltex es positiva en un alto porcentaje de los en-
fermos de artritis reumatoidea, pero suele ser positi-
va igualmente en la cirrosis, sarcoidosis, endocarditis
infecciosa subaguda, tuberculosis y algunas colage-
nosis. Los anticuerpos antinucleares son a veces po-
sitivos en la artritis reumatoidea, sndrome de
Sjgren, esclerodermia, lupus eritematoso disemi-
nado y otras enfermedades. Si la sospecha de lupus
es muy fuerte, la determinacin de anticuerpos anti
ADN de doble cadena, anti Sm, antirribonucleopro-
tena y los niveles de complemento srico, sern muy
tiles para el diagnstico. La creatinfosfoquinasa
srica y la transaminasa glutmico oxalactica se
elevan en la miositis.
Los exmenes radiolgicos son muy tiles para
el estudio de sntomas localizados mal definidos,
pues detectan tumores primitivos, metastsicos,
osteomielitis, infartos seos, calcificaciones periar-
ticulares y otros cambios de tejidos profundos. El
estrechamiento del espacio articular, erosiones y
quistes son tpicos de la artritis reumatoidea crni-
ca, pero pueden observarse en la gota y en la artrosis.
La TAC y la RMN se usan para aclarar imgenes
complejas no bien definidas en los rayos X.
Otros estudios tiles en pacientes seleccionados
son la biopsia sinovial quirrgica o por aspiracin
con aguja, el ultrasonido, la artroscopia, el gamma-
grama o scanning seo y de mdula sea, la electro-
miografa, la velocidad de la conduccin nerviosa,
la termografa y la biopsia de msculo y hueso.
El estudio del lquido sinovial brinda importantes
datos de orientacin diagnstica: el lquido normal
es de color claro, transparente y de una viscosidad
alta; tiene una cifra de leucocitos inferior a 200 por
mm
3
con menos de 25 % de neutrfilos y su conte-
nido en glucosa es similar al de la sangre extrada al
mismo tiempo que el lquido sinovial. El lquido de
las artropatas no inflamatorias tiene un color ama-
rillo transparente y una viscosidad alta. El nmero
de celulas es inferior a 2 000 por mm
3
con menos de
un 25 % de neutrfilos y la cantidad de glucosa es
similar a la de la sangre extrada al mismo tiempo
que el lquido sinovial. En las artropatas inflamato-
rias el lquido tiene un color amarillo translcido y
una viscosidad baja. La cifra de leucocitos oscila
entre 2 000 y 100 000 por mm
3
con ms de 50 % de
neutrfilos. Su contenido en glucosa es inferior
en 25 mg o menos al de la sangre obtenida al mismo
69
tiempo que el lquido sinovial. El color del lquido
de la artritis pigena vara segn el germen y el tiem-
po de evolucin de la enfermedad; es opaco y por lo
general poco viscoso. La cifra de leucocitos sobre-
pasa los 100 000 por mm
3
, con una proporcin de
neutrfilos superior a 75 %, y la de glucosa es infe-
rior a la de la sangre extrada al mismo tiempo, en
ms de 25 mg. El cultivo microbiolgico frecuente-
mente es positivo.
En los captulos que siguen se describen la artri-
tis reumatoidea (aunque es una colagenosis, predo-
minan en ella y tienen caractersticas propias las
manifestaciones articulares), la artritis infecciosa, la
enfermedad degenerativa articular, la gota, las ar-
tropatas reaccionales y las enfermedades del
colgeno. En otras partes de esta obra se describen
la fiebre reumtica, la colitis ulcerativa, etc., y se
exponen las caractersticas esenciales de la afeccin.
70
9
INFLAMACIN
El mdico clnico se enfrenta diariamente a nume-
rosos ejemplos de inflamacin en sus pacientes y
que tienen muy diversas causas. Esto se pone de
manifiesto, unas veces a travs de la constatacin
directa de los signos clsicos inflamatorios, como
sucede en la afectacin de estructuras superficiales,
tales como articulaciones y piel, y en otras ocasio-
nes, mediante sntomas indirectos que traducen in-
flamacin de rganos y tejidos profundos, como
hgado, pulmn, etc.
Una definicin exacta de la respuesta inflamato-
ria que abarque los muchos fenmenos que la cau-
san, sera extensa y controvertida. Teniendo en
cuenta esta caracterstica y siguiendo conceptos b-
sicos, se puede decir que la inflamacin es una re-
accin del tejido conjuntivo vivo y vascularizado
ante una agresin.
Existen otros mecanismos de defensa aislados que
estn presentes en los organismos vivos carentes de
sistema vascular y que se conservan en el humano,
como son: la fagocitosis del agente nocivo, el
englobamiento de irritantes por clulas especializa-
das y otros, pero stos no constituyen, como tal, el
fenmeno inflamatorio. Tampoco se enmarcan en
este concepto las respuestas de los epitelios y pa-
rnquimas, que se limitan a dos formas principales:
la degeneracin y la hiperplasia. Por ltimo, vale la
pena resaltar, que para que se produzca la respuesta
inflamatoria es imprescindible la presencia de los
vasos sanguneos, por lo que las estructuras normal-
mente no vascularizadas, tales como el cartlago
interarticular y la crnea, no pueden inflamarse sin
vascularizacin previa.
La inflamacin est en ntima relacin con el
mecanismo de reparacin. Es una realidad que, me-
diante el proceso inflamatorio, el organismo huma-
no se defiende de las agresiones, pues se produce
una verdadera batalla no exenta de causar daos a
las propias estructuras del husped, por lo que des-
de el comienzo de sta y, sobre todo una vez termi-
nada la respuesta aguda, se ponen en marcha una
serie de complejos procesos que, en lo posible, tra-
tarn de restituir el tejido daado.
Debe entonces quedar perfectamente aclarado que
la inflamacin es, primero y en esencia, una reac-
cin de defensa. Habra que preguntarse entonces
por qu ante estas circunstancias nos empeamos en
combatirla con una amplia gama teraputica y a tra-
vs de diversos procedimientos.
La respuesta es, como ya se dijo, que el propio
mecanismo inflamatorio es capaz de daar al hus-
ped y convertirse en una reaccin peligrosa. Por
ejemplo, el exudado presente en la zona inflamada
es un elemento de extraordinaria importancia para
combatir una infeccin bacteriana, pero se converti-
ra a su vez, en un factor agresor muy peligroso en
algunas estructuras anatmicas como la laringe, y
por otra parte, en enfermedades como la artritis reu-
matoidea, carece de funcin til. Otro ejemplo que
debe tenerse en cuenta lo constituyen las respuestas
inflamatorias autoinmunes, que pueden llevar a una
severa agresin de los tejidos afectados y donde los
mecanismos de reparacin originan cicatrices y
fibrosis deformantes que limitan la movilidad de di-
versas estructuras o dificultan la funcin de diferen-
tes rganos, como ocurre en las colagenopatas y otras
enfermedades autoinmunes. Por ltimo, las reaccio-
nes inflamatorias agudas son la base de la respuesta
anafilctica ante las picaduras de insectos y algunos
frmacos.
Hunter, en 1793, estableci que la inflamacin no
era una enfermedad sino una reaccin inespecfica
ante una agresin. Por lo tanto, es posible conside-
rarla, con algunas particularidades distintas en cada
caso, como una respuesta estereotipada desde el pun-
to de vista morfolgico, con caractersticas muy si-
milares para cualquier agente etiolgico.
71
En los momentos inmediatos a la accin de un
agente agresor, se produce una respuesta vascular
con salida de clulas y lquido del espacio intravas-
cular hacia la zona lesionada. Este acontecimiento
es denominado inflamacin aguda y continuar hasta
que el agente agresor sea eliminado y los mecanis-
mos de reparacin acten y resuelvan los daos oca-
sionados.
Si el agente causal de la agresin no es suprimi-
do, se perpeta el mecanismo inflamatorio y adopta
caractersticas ms definidas, segn la causa y el te-
jido daado. Este proceso, prolongado en el tiempo,
donde concomitan la respuesta inflamatoria y los me-
canismos de reparacin, se conoce con el nombre
de inflamacin crnica, y en algunos casos aparece
desde el principio con caractersticas distintivas.
Causas de la inflamacin
La inflamacin se produce como respuesta a los
agentes agresivos que se conocen y de hecho es
posible afirmar que, todo agente que sea capaz de
producir lesin celular puede desencadenar el me-
canismo inflamatorio.
Agentes desencadenantes clsicos son:
I. Exgenos.
a. Fsicos (traumatismos, heridas, cambios tr-
micos, etc.).
b. Qumicos (cidos, alcoholes, fenoles, etc.).
c. Radiaciones (luz ultravioleta y radiaciones
ionizantes).
d. Microrganismos (bacterias, virus, hongos,
etctera).
II. Endgenos.
a. Reacciones inmunolgicas alteradas (reac-
ciones de hipersensibilidad y autoinmuni-
dad).
b. Privacin del aporte sanguneo (isquemia,
tejido infartado, etc.).
c. Lquidos orgnicos escapados de su lugar de
origen (bilis, orina, sangre y lquido sino-
vial).
d. Neoplasias.
INFLAMACIN AGUDA
Como se explic antes, la presencia de una agresin
con independencia de su causa, originar un meca-
nismo de defensa conocido como inflamacin agu-
da. Este proceso es de duracin relativamente corta,
se mantiene desde algunos minutos hasta pocos das
y se caracteriza, en sentido general, por la produc-
cin de edema debido a la exudacin de lquidos y
protenas plasmticas y la emigracin de leucocitos,
sobre todo, neutrfilos.
La forma clnica de la respuesta inflamatoria agu-
da pasa por dos fases consecutivas:
1. Respuesta vascular.
2. Respuesta leucocitaria.
a. Respuesta leucocitaria primaria.
b. Respuesta leucocitaria tarda.
Respuesta vascular
Los fenmenos que sucesivamente acontecen en el
tejido conjuntivo vascularizado ante la presencia de
un agente lesional inflamatorio, se basan en la interac-
cin entre diferentes agentes qumicos, tanto proce-
dentes del propio foco inflamatorio, como presentes
en el plasma, y de la expresin de diversas molcu-
las de membrana. Los mecanismos neurognicos
parecen mediar slo en las fases muy iniciales de la
inflamacin (vasoconstriccin).
La primera respuesta vascular durante el meca-
nismo inflamatorio se caracteriza por una vasocons-
triccin pasajera de arteriolas. De inmediato se
produce vasodilatacin (Fig 9.1), que afecta inicial-
mente a las arteriolas, seguida de una apertura de
los esfnteres precapilares, lo que propicia un incre-
mento del flujo sanguneo a travs de los sistemas
antes establecidos y de la apertura de nuevos lechos
capilares, que ocasiona la hiperemia.
La hiperemia condicionar un aumento de la pre-
sin hidrosttica, responsable de la trasudacin ini-
cial de lquido pobre en protenas hacia el espacio
extravascular. Este fenmeno se asocia a un aumen-
to de la permeabilidad capilar y de las vnulas, oca-
sionado por las sustancias que participan en la
respuesta inflamatoria y se produce un exudado rico
en protenas, caracterstico de esta fase de la infla-
macin.
La capa endotelial, normalmente impermeable, es
afectada durante el proceso inflamatorio y es enton-
ces atravesada por lquido y protenas. Este proceso
se ha tratado de explicar a travs de los siguientes
mecanismos.
1. Contraccin de las clulas endoteliales, que
amplan las hendiduras intercelulares.
2. Retraccin de las uniones intercelulares endo-
teliales.
72
3. Lesin endotelial directa, que produce escurri-
miento vascular.
4. Lesin endotelial dependiente de leucocitos ac-
tivados.
5. Incremento de la transcitosis a travs de una
va vesculo-vacuolar intracelular.
La salida de protenas y lquido condiciona un
aumento de la viscosidad sangunea, con enlenteci-
miento del flujo vascular (estasis) y alteracin de la
relacin espacial de las clulas sanguneas al situar-
se los eritrocitos en una posicin central en el vaso
sanguneo y disponerse los leucocitos en la periferia
de ste.
Respuesta leucocitaria
En la respuesta leucocitaria primaria o inicial, los
leucocitos, fundamentalmente neutrfilos y mono-
citos, son empujados hacia la periferia del vaso san-
guneo, se adhieren a las paredes de ste y se deslizan
a lo largo de la supeficie endotelial, fenmeno que
se conoce como marginacin y rodamiento leucoci-
tario (como se ver ms adelante, en este paso de la
respuesta inflamatoria desempean un importante
papel las molculas de adhesin).
A continuacin, estos leucocitos abandonarn el
vaso sanguneo a travs de un mecanismo activo que
los llevar a atravesar las uniones intercelulares
endoteliales, proceso que se denomina migracin
(Fig. 9.2).
El fenmeno de quimiotaxis lleva a los polimor-
fonucleares y macrfagos hacia el lugar de la lesin,
los que se mueven a travs de un gradiente de con-
centracin de sustancias con participacin de una
serie de elementos que tienen capacidad para indu-
cir la migracin leucocitaria al interactuar con los
receptores especficos en las membranas de estas
clulas.
La llegada de leucocitos al sitio de la lesin ini-
ciar uno de los procesos ms importantes de la res-
puesta inflamatoria, la fagocitosis. Este fenmeno
implica la adhesin de los leucocitos al agente pat-
geno y presenta varias formas de interaccin:
1. Reconocimiento de algunos elementos carac-
tersticos de los agentes patgenos, como por
ejemplo, componentes de la pared bacteriana.
2. Reconocimiento de determinadas protenas del
husped, como son inmunoglobulinas, fraccio-
nes del sistema de complemento, etc., proceso
que se denomina opsonizacin y que favorece
la identificacin del agente inflamatorio.
3. Ingestin inespecfica del agente causal por los
polimorfonucleares.
Una vez fagocitado el agente agresor, la mem-
brana limitante de la vacuola fagocitaria se fusiona
Normal
Flujo de lquidos
Vnula
Arteria. Esfnter
precapilar
Lecho capilar
Inflamacin
Salida de lquidos y
protenas al espacio
extravascular
Dilatacin de las
vnulas
Expansin del
lecho capilar
Apertura
del esfnter
precapilar
Dilatacin
arterial
Fig. 9.1. Fase vascular de la inflamacin aguda.
73
con la membrana limitante del grnulo lisosmico;
se forma as el fagolisosoma, donde se vierten
enzimas lisosmicas encargadas de destruir al ele-
mento inflamatorio. Este sistema se considera como
independiente de oxgeno y no est exento de riesgo
para el husped, pues algunas de estas enzimas pue-
den escapar del leucocito fagocitario hacia el medio
externo, ocasionar dao hstico y amplificar la res-
puesta inflamatoria.
Otro mecanismo importante que se produce en el
seno de la vacuola de fagocitosis, es la activacin
del complejo enzimtico generador de radicales de
oxgeno. Estos procesos unidos van encaminados a
la destruccin total de la agresin.
En una etapa ms tarda de la respuesta leucocita-
ria, se producir un estmulo inmunolgico. Si bien
los neutrfilos mueren durante el enfrentamiento con
el agente agresor, no sucede as con los macrfagos.
Estos ltimos fragmentarn al agente inflamatorio y
lo expresan en su superficie como eptopos, que se
ponen en contacto con los antgenos de histocom-
patibilidad de clase II; se comportan entonces los
macrfagos como clulas presentadoras de antgenos.
El reconocimiento de estos eptopos por los lin-
focitos T, unido a todo un sistema estimulador pro-
ducido por el propio macrfago, pone en marcha la
respuesta inmunolgica con produccin de inmuno-
globulinas especficas y clulas activadas dirigidas
a neutralizar y destruir totalmente al agente lesivo.
Como se plante antes, en el proceso de margina-
cin, rodamiemto, adhesin y transmigracin de los
leucocitos a travs de las clulas endoteliales en la
zona inflamada, las molculas de adhesin leucoci-
taria (cuadro 9.1) ejercen un papel fundamental. Se
han identificado tres grandes familias de estas mo-
lculas: selectinas, integrinas y superfamilia de las
inmunoglobulinas.
Las selectinas son glucoprotenas transmembra-
nales constituidas por una sola cadena polipeptdi-
ca. Estas molculas desempean un rol principal en
las primeras etapas de la adhesin de leucocitos
Molculas de adhesin leucocitaria
Polimorfonuclear
MAC-1
LFA-1
VLA-4
Glicoprotena
Sialil-Lewis
(GSL)
Monocito
GL y CAM-1
(GC)
CD-34
Selectina P (SP)
VCAM-1
ICAM-1
Selectina E (SE)
(ELAM-1)
Selectina (SL)
Fig. 9.2. Migracin leucocitaria: 1. adhesin laxa de leucocitos con participacin de molculas de selectinas, 2. adhesin firme y
rodamiento leucocitario sobre la superficie endotelial con la participacin de integrinas y molculas de la superfamilia de las
inmunoglubinas, 3. diapdisis con participacin de PECAM-1, molcula de la superfamilia de las inmunoglobulinas.
Clula endotelial
3
2
1
(SL)
(GC)
(GSL)
SP SE ICAM-1 VCAM-1
LFA-1
MAC-1
VLA-4
PECAM-1
PECAM-1
CD-34
74
polimorfonucleares, monocitos y linfocitos al endo-
telio y plaquetas y en el proceso de rodamiento de
estas clulas sobre la superficie endotelial. El reco-
nocimiento de sus respectivos ligandos (receptores)
se produce a travs del dominio tipo lectina presen-
te en su extremo aminoterminal (de ah su nombre
de selectina), y es dependiente de calcio. Esta fami-
lia de molculas es responsable de la adhesin laxa
y transitoria entre los leucocitos y las clulas endo-
teliales.
Las principales selectinas son: selectina L, que se
expresa en linfocitos, neutrfilos y monocitos e in-
teracciona con las adhesinas GL y CAM-1 y CD-34,
expresadas por las clulas endoteliales; la selectina E
(tambin conocida por ELAM-1), limitada al endo-
telio activado por citoquinas y sus ligandos en las
clulas sanguneas, manifiesta oligosacridos del
grupo Lewis y Sialil-Lewis, y por ltimo, la selectina
P, presente sobre el endotelio y plaquetas, y se com-
porta de forma similar a la selectina E.
Las selectinas, en condiciones normales, se en-
cuentran en concentraciones muy bajas o estn au-
sentes, y se evidencian solamente ante estmulos
relacionados con el proceso inflamatorio, por lo que
su accin est limitada a las zonas lesionadas del
organismo.
El proceso de adhesin firme y diapdesis de los
polimorfonucleares y monocitos sobre las clulas
endoteliales, se produce a travs de la participacin
de molculas endoteliales de adhesin de la superfi-
cie de las clulas leucocitarias.
Las molculas endoteliales de adhesin, inclui-
das en el grupo de la superfamilia de las inmunoglo-
bulinas ms importantes en el proceso inflamatorio,
son: ICAM-1 (molcula 1 de adhesin intercelular)
y VCAM-1 (molcula 1 de adhesin de las clulas
vasculares).
Las integrinas expresadas en la superficie leuco-
citaria, que funcionan como receptores para las mo-
lculas endoteliales, son: para ICAM-1, la LFA-1 y
MAC-1, mientras que VCAM-1 se une a la VLA-4.
A travs de la accin de estas molculas, los leu-
cocitos se adhieren de forma estable a la superficie
endotelial del vaso sanguneo en la zona lesionada y
atraviesan sta hacia el espacio extravascular (dia-
pdesis). Este ltimo paso se piensa que est media-
do por PECAM-1 (molcula 1 para la adhesin de
clulas endoteliales a las plaquetas, tambin cono-
cido por CD-31), molcula perteneciente a la
superfamilia de las inmunoglobulinas.
INFLAMACIN
CRNICA
Ante determinadas circunstancias el proceso infla-
matorio persiste semanas, meses o aos, como ocurre
con algunas infecciones y reacciones inmunolgicas
que se perpetan. En este caso se constituye la lla-
mada inflamacin crnica, con caractersticas pro-
pias que la identifican; puede ser consecutiva a una
inflamacin aguda que se prolonga o en algunos
CUADRO 9.1
PRINCIPALES MOLCULAS DE ADHESIN PARTICIPANTES EN LA RESPUESTA INFLAMATORIA
Molcula Familia Expresin Ligando Funcin
1. Selectina L Selectina Leucocitos GL y CAM-1 Migracin de leucocitos, adhesin
CD-34 laxa y transitoria. Rodamiento.
2. Selectina P Selectina Endotelio activado Mol.Sialil- Reclutamiento de leucocitos.
Lewis Rodamiento.
3. Selectina E Selectina Endotelio activado Mol.Sialil- Reclutamiento de leucocitos.
(ELAM-1) Lewis Rodamiento.
4. LFA-1 Integrina Leucocitos ICAM-1 Adhesin firme de leucocitos.
5. MAC-1 Integrina Leucocitos ICAM-1 Adhesin firme de leucocitos.
6. VLA-4 Integrina Leucocitos VCAM-1 Adhesin firme de leucocitos.
7. ICAM-1 Superfamilia de las Clulas endotelias LFA-1 Adhesin firme de leucocitos.
inmunoglobulinas y otras MAC-1
8. VCAM-1 Superfamilia de las Clulas endotelias VLA-4 Adhesin firme de leucocitos.
inmunoglobulinas y otras
9. PECAM-1 Superfamilia de las Clulas endotelias PECAM-1 Diapdesis de leucocitos al espacio
inmunoglobulinas y otras extravascular.
75
casos, comenzar con los elementos clsicos de la cro-
nicidad. En cualquier situacin, la inflamacin acti-
va con sus particularidades concomita con el proceso
de reparacin.
Los mecanismos fundamentales para explicar la
aparicin de la inflamacin crnica son los si-
guientes:
1. Inflamacin aguda que se prolonga por persis-
tencia del estmulo desencadenante o ataques
repetidos de sta, como ocurre en las colecisti-
tis y pielonefritis recurrentes.
2. Comienzo insidioso de un proceso inflamato-
rio de baja intensidad que nunca llega a pre-
sentar los elementos tpicos de la inflamacin
aguda, como ocurre en las infecciones persis-
tentes por organismos intercelulares, en la tu-
berculosis, en la exposicin prolongada a
sustancias no degradables, en la silicosis, y por
ltimo, en las reacciones inmunes contra los
tejidos propios, como se observa en las enfer-
medades autoinmunes.
A diferencia de la inflamacin aguda, donde la
respuesta es estereotipada con predominio de poli-
morfonucleares y un tpico carcter exudativo, en la
inflamacin crnica las caractersticas son ms de-
finidas segn el agente etiolgico, su intensidad y
las propiedades del husped. Las clulas que predo-
minan en esta fase son los monocitos, macrfagos,
linfocitos y clulas plasmticas. Acompaa a este
infiltrado celular la proliferacin de fibroblastos,
pequeos vasos sanguneos y aumento del tejido
conectivo, procesos morfolgicos que conducen a
la produccin de fibrosis.
Como consecuencia de la activa participacin de
macrfagos y linfocitos en la inflamacin crnica,
en este proceso cobra una mayor importancia la res-
puesta leucocitaria tarda explicada en la inflamacin
aguda, que consolida una respuesta inmunolgica
encaminada a enfrentar al agente etiolgico y que
en esta fase ser, lgicamente, ms prolongada.
Esta interaccin macrfago-linfocito est regula-
da por la accin de un importante nmero de ele-
mentos donde predominan la interleuquina 1 (IL-1)
y el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-), secre-
tados por macrfagos y que son estimuladores de
los linfocitos y, por otra parte, el interfern gamma
(INF-), liberado por los linfocitos activados, que
es un estimulador de macrfagos.
Las clulas plasmticas son las responsables de
la produccin de anticuerpos contra antgenos pre-
sentes en el foco inflamatorio o contra componentes
hsticos alterados. Los eosinfilos participan en el
proceso de inflamacin crnica en relacin con in-
fecciones parasitarias, ya que los grnulos de estas
clulas contienen una protena bsica mayor con
carga catinica elevada de alta toxicidad para los
parsitos, o en reacciones inmunolgicas mediadas
por IgE, como ocurre en los procesos alrgicos.
Un elemento distintivo dentro de la inflamacin
crnica lo constituye la inflamacin granulomatosa,
producida por una agregacin de macrfagos acti-
vados que han adquirido un aspecto de clulas
escamosas agrandadas llamadas epitelioides. Las
causas de su formacin son variadas, y es la tuber-
culosis la ms distintiva de la enfermedad granulo-
matosa, aunque tambin se ve como respuesta a otras
infecciones bacterianas como la lepra, cuerpos ex-
traos, parsitos, o de causa desconocida, como en
la sarcoidosis.
El sistema linftico en la inflamacin
Los vasos y ganglios linfticos desempean un pa-
pel limpiador del espacio extravascular donde se ha
producido un proceso inflamatorio. A travs del flujo
linftico aumentado en estos casos, drena el lquido
acumulado por el edema que se forma consecutivo a
los distintos fenmenos acontecidos durante la in-
flamacin, y arrastra, adems, leucocitos extravasa-
dos y desperdicios celulares.
Los linfticos tambin suministran antgenos y lin-
focitos T y B hacia los ganglios de este sistema, don-
de la reunin de dichos elementos provoca el inicio
de una respuesta inmunolgica. As se convierten,
junto al sistema mononuclear, en una lnea secunda-
ria de defensa que acta cuando ha fallado la reac-
cin inflamatoria local.
Sin embargo, el drenaje linftico tambin puede
tener un papel negativo al facilitar, en algunos ca-
sos, la diseminacin del agente nocivo, por lo que
se desarrolla una reaccin inflamatoria capaz de abar-
car tanto los vasos como los ganglios linfticos.
Cuando estas lneas defensivas se vuelven inefi-
caces para neutralizar al agente agresor, y por lo tan-
to, son rebasadas por ste, los organismos infecciosos
pueden alcanzar el torrente circulatorio, provocar una
bacteriemia y sistematizar el proceso inflamatorio.
76
Mediadores de la reaccin
inflamatoria
Segn los postulados de sir Henry Dale, en 1929,
las sustancias consideradas como mediadoras de la
inflamacin deben reunir los siguientes requisitos:
1. Induccin de algn signo inflamatorio.
2. Liberacin durante el proceso inflamatorio.
3. Reduccin de su actividad con antinflamato-
rios conocidos.
Siguiendo esta idea, los principales mediadores
de la reaccin inflamatoria conocidos en la actuali-
dad, son:
1. Aminas vasoactivas.
2. Proteasas plasmticas.
3. Lpidos bioactivos.
4. Citocinas.
5. Enzimas lisosmicas.
6. Radicales libres.
Aminas vasoactivas
Las dos principales aminas vasoactivas liberadas
durante la respuesta inflamatoria son: la histamina y
la serotonina (5-hidroxitriptamina).
La histamina se produce fundamentalmente en las
clulas cebadas (que predominan en las reas peri-
vasculares) y basfilos, mientras que la serotonina
se encuentra en mayores cantidades en las plaque-
tas. Ambas aminas se almacenan en los grnulos
citoplasmticos y se liberan ante diferentes estmu-
los como son: agentes fsicos (traumatismos y ca-
lor), anafilotoxinas (C5a y C3a), reacciones de
hipersensibilidad (participacin de IgE), citocinas
(IL-1 e IL-8) y neuropptidos (sustancia P).
El papel de las aminas vasoactivas en las distin-
tas fases de la inflamacin es variado, y depende de
los receptores celulares especficos sobre los que
acten en cada caso, de su concentracin plasmtica
y del grado de integridad del endotelio.
En sentido general, se puede decir que estas sus-
tancias ejercen su accin al provocar la vasodilata-
cin inicial de la respuesta inflamatoria y favorecer,
por tanto, el aumento de la permeabilidad capilar al
causar contraccin del endotelio y ampliacin de las
uniones celulares interendoteliales.
Proteasas plasmticas
Este sistema (Fig. 9.3) incluye tres factores estre-
chamente interrelacionados y vinculados todos con
la activacin inicial del factor Hageman (factor XII
de la cascada intrnseca de la coagulacin):
Sistema plasmtico de las cininas
Factor XII
Factor XIIa
Precalicrena Calicrena plasmtica
Calicrena hstica
Bradicina
Procalicrena
Ciningeno
de alto PM
Kalidina Ciningeno de bajo PM
Sistema hstico de las cininas Plasmingeno
Plasmina Fibrina Fibringeno
Factor XI a Factor XI
Sistema de la coagulacin
Protrombina
Sistema del
complemento srico
Complemento de
ataque de membrana
C5
C5b
C6
C7
C8
C9
Desdoblamiento
de la fibrina
Trombina
Fibrinopptidos
C3a
C3
C3a
C3b
Fig. 9.3. Sistema de las proteasas plasmticas.
77
a. Sistema de la coagulacin sangunea.
b. Sistema de las cininas.
c. Sistema del complemento srico.
Sistema de la coagulacin sangunea
El factor Hageman es una protena plasmtica sinte-
tizada en el hgado que, en estado natural, circula en
el torrente sanguneo en su forma inactiva. Es acti-
vado de manera no especfica por un gran nmero
de agentes que se encuentran, frecuentemente, en
los lugares donde se ha producido una lesin endo-
telial.
SUSTANCIAS ACTIVADORAS DEL FACTOR
HAGEMAN EN LA INFLAMACIN
1. Endotoxinas.
2. Colgena.
3. Elementos de la membrana basal y plaquetas activadas.
4. Cristales de cido rico.
5. Cristales de pirofosfato de calcio.
6. Componentes degradados del cartlago articular.
7. Otras sustancias contenidas en el lquido sinovial.
La activacin del factor XII desencadena una cas-
cada proteoltica que a su vez activa a la trombina
(factor II a), que por un lado desdobla al fibringe-
no para generar un cogulo de fibrina, mientras que
por otro incrementa la adhesividad de los leucocitos
al endotelio. Los fibrinopptidos resultantes del des-
doblamiento del fibringeno, aumentan la permeabi-
lidad capilar y son quimiotcticos para los leucocitos;
estas acciones son parte del proceso inflamatorio.
Al unsono y como un mecanismo regulador, el
propio factor XIIa activa al sistema fibrinoltico para
evitar una coagulacin masiva del torrente sangu-
neo. En el contexto de la inflamacin, el proceso de
fibrinlisis tambin participa como un mecanismo
facilitador de sta a travs del desdoblamiento del
plasmingeno (protena unida al cogulo de fibrina)
en plasmina, proteasa que adems de descomponer
la fibrina, incrementa la permeabilidad vascular y
desdobla el componente C3

del complemento para
producir C3a (ver ms adelante).
En resumen, el sistema de la coagulacin sangu-
nea participa directamente en el proceso inflama-
torio a travs del factor Hageman mediante los
mecanismos siguientes:
1. Aumento de la permeabilidad vascular.
2. Incremento de la adhesividad del leucocito al
endotelio.
3. Quimiotaxis de los leucocitos.
4. Desdoblamiento del componente C3

del com-
plemento srico.
Sistema de las cininas
El sistema de las cininas est formado por dos com-
ponentes fundamentales que actan de forma con-
junta:
1. Sistema plasmtico: est integrado por el cini-
ngeno de alto peso molecular y la precalicre-
na, dos precursores que circulan juntos en el
plasma. Ante la accin del factor XIIa de la
coagulacin, la precalicrena se convierte en
calicrena, enzima que a su vez acta sobre el
ciningeno y lo convierte en bradicinina, que
es una sustancia activa.
2. Sistema hstico: est formado por el cininge-
no de bajo peso molecular y la procalicrena.
Su activacin se produce ante la accin de la
calicrena plasmtica sobre la procalicrena y
la convierte en calicrena hstica. Esta enzima
acta sobre el ciningeno de bajo peso molecu-
lar y origina la lisilbradicinina, tambin cono-
cida con el nombre de kalidina, que es la otra
sustancia activa de este sistema.
Los efectos fundamentales de las cininas en el
proceso inflamatorio se producen debido a su ac-
cin sobre los receptores B
2
,

lo que ocasiona resul-
tados similares a los de las aminas vasoactivas que
incluyen:
a. Vasodilatacin.
b. Aumento de la permeabilidad vascular.
c. Irritacin neuronal responsable del dolor.
Sistema del complemento srico
El sistema del complemento consta de una serie de
protenas presentes en el plasma de forma inactiva,
que son activadas por estmulos diversos, tales como
inmunocomplejos, endotoxinas, productos bacteria-
nos, etc.
Este proceso implica la activacin del factor C3,
elemento comn a las vas clsica y alternativa del
complemento, lo que produce el desdoblamiento de
78
esta molcula en dos fragmentos: C3b, que perma-
nece unido al agente que origin su activacin y C3a,
que es liberado al plasma.
Un gran nmero de clulas, pero fundamentalmen-
te las fagocticas, poseen receptores para C3b, por
lo que este factor acta como opsonina favorecien-
do la fagocitosis de agentes inflamatorios. Por otro
lado, esta molcula contina la activacin del com-
plemento a travs de la va comn y produce la libe-
racin de otros factores colaterales, como el C5a y
forma el complejo de ataque C5-Ca, capaz de pro-
ducir la lisis de la clula extraa que inici la res-
puesta inflamatoria.
Por su parte, los fragmentos C3a y C5a poseen
capacidad anafilotxica y degradan los mastocitos
y, por ende, favorecen la liberacin de aminas vaso-
activas. Adems, estas molculas aumentan la
adhesividad de los neutrfilos y de las clulas mo-
nonucleares al endotelio, actan como quimioatrac-
tantes para dichas clulas y activan la va de la
hipoxigenasa del cido araquindico (AA) (ver ms
adelante). Los factores C3a y C5a tambin son activa-
dos por enzimas proteolticas (hidrolasas lisosmi-
cas y plasmina) presentes en el exudado inflamatorio
y autoperpetan la respuesta inflamatoria; la parti-
cipacin del sistema del complemento como ampli-
ficador de esta respuesta, se puede resumir a travs
de las siguientes acciones:
1. Favorecer la fagocitosis de agentes inflamato-
rios (opsonizacin).
2. Lisis directa de clulas extraas mediante el
complejo de ataque.
3. Favorecer la liberacin de aminas vasoactivas.
4. Aumento de la adhesividad de leucocitos al en-
dotelio.
5. Quimiotaxis de los leucocitos.
6. Activacin de la va hipoxigenasa del AA.
Lpidos bioactivos
En este grupo de mediadores se destacan, en primer
lugar, los productos derivados del metabolismo del
AA (Fig. 9.4) conocidos como eicosanoides, los
cuales desempean un papel muy activo en el me-
canismo de la respuesta inflamatoria. El AA es un
cido graso polinsaturado componente de los fosfo-
lpidos de la membrana celular y es liberado debido
a la accin de fosfolipasas celulares activadas por
distintos factores, entre los que se destacan los est-
mulos mecnicos, fsicos o qumicos, o por media-
dores inflamatorios, como el C5a.
Fosfolipasa A
2
cido araquidnico
Prostaglandina
sintetasa
Lipoxigenasa
PGG
2
5 HPETE
PGH
2
5 HETE LTA
4
Cicloxigenasa
Tromboxano
sintetasa
Prostaciclina
sintetasa
PGE
2
PGD
2
PGF
2
PGI
2
TXA
2
TXB
2
LTB
4
LTC
4
LTD
4
LTE
4
Fig. 9.4. Metabolismo del cido araquidnico.
79
El metabolismo del AA incluye dos vas dife-
rentes:
1. Va de la cicloxigenasa.
2. Va de la lipoxigenasa.
La va de la cicloxigenasa incluye una serie de
prostaglandinas como son: PGE
2
, PGD
2
, PGF
2
,
PGI
2
(prostaciclina) y tromboxano, derivadas cada
una de ellas de la accin de enzimas especficas que
predominan en distintas clulas y tejidos del orga-
nismo.
En sentido general, estas prostaglandinas infla-
matorias tienen una potente accin vasodilatadora
(a excepcin del tromboxano, que produce vasocons-
triccin), potencian la formacin de edema al au-
mentar la permeabilidad vascular y son capaces de
ocasionar fiebre y dolor por irritacin neuronal.
Los estudios recientes sobre la cicloxigenasa re-
velaron dos tipos de esta enzima: COX
1
y COX
2
.
(Ver antinflamatorios no esteroideos en Artritis
reumatoidea.)
En la va de la lipoxigenasa, la 5-lipoxigenasa es
la enzima predominante en los neutrfilos. A travs
de la accin de esta enzima sobre el AA se forma 5-
HPETE (5-hidroperoxi de AA), que dar lugar a dos
grupos de derivados: el 5-HETE, que tiene accin
quimiotctica sobre los neutrfilos, y una familia de
compuestos llamados leucotrienos (LT).
El primer LT formado es el LTA
4
, que por un lado
da lugar al LTB
4
, potente agente quimiotctico de
neutrfilos (la sntesis de LTB
4
es inhibida por la
colchicina), y por otra parte, al LTC
4
y sus metabo-
litos subsecuentes LTD
4
y LTE
4
, causantes de vaso-
constriccin, espasmo bronquial e incremento de la
permeabilidad vascular.
El otro biolpido importante en el proceso infla-
matorio es el factor activador de plaquetas (PAF),
que es un conjunto de, al menos, 16 especies molecu-
lares que comparten un mismo esquema estructural.
Durante la inflamacin, el PAF puede ser sintetiza-
do y liberado por todos los tipos de leucocitos poli-
morfonucleares y por las clulas del sistema
mononuclear fagoctico.
La participacin del PAF en la respuesta inflama-
toria comprende las siguientes acciones:
1. Estimula la liberacin de neuropptidos (sus-
tancia P).
2. Aumenta la quimiotaxis de los leucocitos.
3. Aumenta la generacin de radicales libres.
4. Modula la sntesis de eicosanoides.
5. Estimula la secrecin de citocinas proinflama-
torias.
6. Induce la retraccin de las clulas endoteliales,
lo que aumenta la permeabilidad vascular.
7. Incrementa la adhesin de los leucocitos a tra-
vs de la integrina por cambios morfolgicos.
8. Estimula la desgranulacin del leucocito.
Citocinas
Las citocinas son polipptidos segregados por dife-
rentes tipos de clulas (endotelio, clulas del tejido
conectivo, etc.), pero fundamentalmente relaciona-
dos con la inmunidad a travs de los linfocitos y
macrfagos. Tienen como caracterstica comn que
actan modulando la funcin de otros tipos de clu-
las e incluyen las clsicas interleucinas, interferones,
factor de necrosis tumoral alfa y los factores esti-
mulantes de colonias. Este grupo de molculas con-
templa una amplia variedad de elementos muy
relacionados entre s, pero en particular se conside-
ran citocinas inflamatorias la IL-1, el FNT-, la IL-
6, la IL-12 y las intercrinas. La secrecin de estos
mediadores es estimulada por endotoxinas, comple-
jos inmunes, toxinas, lesin fsica y numerosos mo-
duladores de la respuesta inflamatoria.
La IL-1 y el FNT- son capaces de estimular la
expresin de molculas de adhesin, secrecin de
otras citocinas (sobre todo IL-6 e IL-8) y produc-
cin de eicosanoides y de xido ntrico. Por otra
parte, tambin favorecen la aparicin de respuestas
sistmicas como fiebre, prdidas metablicas que
pueden llevar a la caquexia, hipotensin arterial, al-
teraciones del ritmo sueo-vigilia y produccin de
reactantes de fase aguda.
Especficamente, el FNT- a altas concentracio-
nes produce una intensa vasodilatacin con altera-
cin de la permeabilidad vascular, tanto por accin
directa como a travs de la induccin de factores
endoteliales vasodilatadores, como prostaciclina y
xido ntrico.
La IL-6 participa en la activacin de linfocitos T
y B, estimula el crecimiento de queratinocitos (por
lo que se ha vinculado a la patogenia de la psoriasis)
y produce proliferacin de clulas mesangiales (pue-
de provocar el desarrollo de una glomerulonefritis
mesangial). De forma similar a IL-1 y FNT-, tam-
bin produce respuesta sistmica y es el principal
80
inductor de los reactantes de fase aguda. En cuanto
a este ltimo efecto, las citocinas antes menciona-
das (IL-1, IL-6 y FNT-), actan sobre los hepato-
citos vigilando la produccin de varias protenas
plasmticas, entre las que se destacan la protena C
reactiva, 1- antitripsina, 2 globulinas y otras).
Las intercrinas, atendiendo a su estructura, se di-
viden en dos grupos: y . Las principales inter-
crinas son: IL-8, factor 4 plaquetario y la -
tromboglobulina, que ejercen su efecto induciendo
quimiotaxis y expresin de receptores de membra-
na en los neutrfilos. Por otro lado, las intercrinas
incluyen a las protenas inflamatorias macrofgicas
(MIP-1 y MIP-2) y la molcula RANTES (regulated
on activation normal T expressed and secreted), que
estimulan el sistema mononuclear fagoctico e in-
ducen quimiotaxis, proliferacin de macrfagos
hsticos y secrecin de otras citocinas macrofgicas.
Enzimas lisosmicas
La fagocitosis macrofgica y la destruccin de los
neutrfilos polimorfonucleares en el foco inflama-
torio, generan la liberacin de gran nmero de
enzimas lisosmicas (proteasas).
Las proteasas cidas por lo general slo son acti-
vas dentro de los fagolisosomas, pero las proteasas
neutras (elastasa, colagenasa y catepsina) son acti-
vas tambin en la matriz extracelular y provocan
lesiones hsticas por descomposicin de la elastina,
colgena, membrana basal y otras protenas; ade-
ms, tienen la propiedad de activar otros sistemas
que participan en la reaccin inflamatoria, como son:
1. Activacin enzimtica del complemento (des-
doblamiento de C3 y C5 en C3a y C5a ).
2. Estimulacin de pptidos similares a la bradi-
cinina a partir del ciningeno, al mediar en el
paso de precalicrena a calicrena.
Estos efectos son controlados por una serie de
antiproteasas presentes en el suero y la matriz extra-
celular, que incluyen a la macroglobulina 2 y la
1 antitripsina. El dficit de estos inhibidores en el
pulmn, por ejemplo, condiciona una activacin sos-
tenida de las proteasas de leucocitos, lo que provoca
enfisema pulmonar.
Radicales libres
Se considera radical libre (RL) a aquellas molculas
que en su estructura atmica presentan un electrn
desapareado o impar en la rbita externa, lo que les
confiere una configuracin espacial que genera una
alta inestabilidad. La investigadora argentina Rebe-
ca Gerschman sugiri por primera vez que los RL
eran agentes txicos y plante que, el desequilibrio
entre oxidantes y antioxidantes era capaz de gene-
rar afecciones.
Entre las especies reactivas relacionadas con el
oxgeno se reconocen las siguientes: anin superxido,
perxido de hidrgeno, radical hidroxilo y oxgeno
singulete. De stas, la ms potente es el hidroxilo y
el menos reactivo es el perxido de hidrgeno.
Los polimorfonucleares constituyen una fuente
importante de RL cuando se activan por diversos
mecanismos (complemento, interleukina, etc.,) como
ocurre en la inflamacin. Estos leucocitos poseen
en su membrana la enzima NADPH oxidasa gene-
radora de oxgeno, que produce radical superxido
en las membranas plasmticas y en las vacuolas de
los fagocitos. La interaccin de dos molculas de
superxido-dismutasa, genera perxido de hidrge-
no que, aunque no es un verdadero radical libre, es
capaz de provocar lesin celular por su capacidad
de formar hidroxilo en presencia de metales, como
el hierro.
Los RL pueden ejercer efectos txicos sobre las
membranas celulares a travs de los siguientes me-
canismos:
1. Dao endotelial (trombosis y aumento de la
permeabilidad).
2. Activacin de proteasas e inactivacin de anti-
proteasas.
3. Lesin directa a otros tipos celulares.
Como es comn en los mediadores de la respues-
ta inflamatoria, la generacin de RL es un fenme-
no fisiolgico relacionado fundamentalmente con la
defensa antibacteriana. Sin embargo, al ser vertidos
en el medio extracelular son capaces de lesionar las
estructuras prximas, por lo que el organismo dis-
pone de sistemas antioxidantes como catalasa, su-
perxido dismutasa (SOD) y glutatin, as como de
sustancias exgenas, como las vitaminas E y C.
Hace poco se ha demostrado que algunas clulas
que participan en la inflamacin, en particular las
del sistema mononuclear fagoctico, producen es-
pecies reactivas que incluyen nitrgeno en su estruc-
tura. La mejor estudiada es el xido ntrico, que es
un gas soluble en forma de radical libre de accin
81
fugaz, liberado en lo fundamental por el endotelio
vascular.
El xido ntrico desempea mltiples papeles en
la inflamacin, entre los que se destacan:
1. Relajacin del msculo liso vascular (vasodi-
latacin).
2. Antagonismo de todas las etapas de activacin
de plaquetas.
3. Agente microbicida en los macrfagos acti-
vados.
Resumen de los mediadores qumicos
de la inflamacin
Como se ha visto anteriormente, los mediadores
qumicos que participan en la inflamacin son di-
versos y actan en distintas etapas de sta. Por otra
parte, muchos de ellos interaccionan entre s y faci-
litan o retardan diferentes procesos, de manera tal
que elementos estimulantes de algn paso del fen-
meno inflamatorio, a su vez pueden servir de meca-
nismos de control en otros.
A continuacin se ofrece un resumen de los prin-
cipales mediadores qumicos y su accin segn las
distintas etapas de la inflamacin.
1. Aminas vasoactivas.
2. Prostaglandinas.
I. Vasodilatacin 3. xido ntrico.
4. Cininas.
5. IL-1 y FNT-
II. Aumento de la 1. Aminas vasoactivas.
permeabilidad 2. Prostaglandinas.
3. IL-1 y FNT-.
4. Leucotrienos.
5. PAF.
6. Cininas.
III. Aumento de la 1. Factor Hageman.
adhesin 2. Complemento srico.
leucocitaria 3. PAF.
4. IL-1 y FNT-
1. Complemento srico.
IV. Quimiotaxia de 2. Leucotrienos.
leucocitos 3. PAF.
4. Factor Hageman.
5. IL-8.
1. Complemento.
V. Destruccin 2. Enzimas lisosmicas.
celular 3. Radicales libres.
4. xido ntrico.
1. IL-1.
VI. Activacin de 2. IL-6.
leucocitos 3. FNT-.
4. PAF.
Manifestaciones clinicobiolgicas
de la inflamacin
La naturaleza inflamatoria de una lesin es reconoci-
da por el sufijo itis (hepatitis, artritis, meningitis, etc.),
y sus signos clnicos cardinales fueron descritos
por Celso desde pocas tan tempranas como el ao
30 a.n.e. Estas manifestaciones clnicas son: calor,
rubor, tumor y dolor, a las que posteriormente se
agreg la impotencia funcional.
1. Calor. El aumento de calor en la zona inflama-
da es provocado por la acumulacin de sangre
y el incremento de la actividad metablica.
2. Rubor. Esta manifestacin se atribuye, funda-
mentalmente, a la dilatacin de pequeas arte-
rias y venas, arteriolas, vnulas y capilares, as
como al estasis sanguneo caracterstico del rea
de inflamacin.
3. Tumor. La tumefaccin se explica por el ede-
ma localizado en la zona inflamada debido al
aumento de la permeabilidad vascular. Tambin
participa en el desarrollo de este importante
signo el aumento de clulas inflamatorias en la
regin afectada.
4. Dolor. El dolor se produce por irritacin de las
fibras nerviosas del rea de lesin, bien sea por
el aumento de tensin de los tejidos distendidos
por el edema, como por la accin de algunos
mediadores del proceso inflamatorio, como la
bradicinina, PGE
2
y otros.
5. Inpotencia funcional. Todos los mecanismos
explicados anteriormente, de una manera u otra,
limitan la funcin del rea inflamada.
Estos signos son locales y slo son evidentes en
aquellas zonas que pueden ser observadas por el
mdico. Junto con ellos aparecen manifestaciones
sistmicas ocasionadas, en lo fundamental, por la
82
accin de las interleukinas y, que por regla general,
son proporcionales a la intensidad y duracin del
proceso inflamatorio. Entre las principales, tenemos:
1. Fiebre. La fiebre es, dentro de las manifesta-
ciones sistmicas de la inflamacin, una de las
ms frecuentes e importantes. La IL-1, el FNT-
y la IL-6 actan sobre el centro hipotalmico
termorregulador y desencadenan la elevacin
de la temperatura por produccin de PGE
2
.
2. Alteracin del patrn habitual sueo-vigilia. En
la inflamacin se produce la induccin de un
estado de somnolencia mantenida.
3. Anemia. Se conoce con el nombre de anemia
de los trastornos crnicos y habitualmente es
normoctica y normocrmica. Su mecanismo
de produccin no se conoce con exactitud y se
ve en la inflamacin prolongada.
4. Cuadro general de astenia, anorexia y prdida
de peso, en los procesos inflamatorios intensos
o duraderos.
5. Neutrofilia. Por lo comn, se produce un mar-
cado aumento de los neutrfilos circulantes por
estmulo directo de la liberacin por la mdula
sea de precursores inmaduros. Sin embargo,
algunos procesos especficos pueden cursar con
neutropenia, eosinofilia o linfocitosis.
6. Induccin de sntesis de reactantes de fase agu-
da. Como ya fue explicado antes, en el proceso
inflamatorio agudo se produce la liberacin de
protenas conocidas globalmente como reactan-
tes de fase aguda, que incluyen la protena C
reactiva, 1-antitripsina, 2-globulina y otras,
medibles a travs de pruebas de laboratorio,
como la velocidad de sedimentacin globular
y la electroforesis de protenas.
En la produccin de estas protenas desempe-
a un papel fundamental la cascada de citocinas
inflamatorias. El FNT- induce la produccin
de IL-1 y sta a su vez estimula la formacin
de IL-6, elementos que actan de forma con-
junta sobre el hepatocito y estimulan la snte-
sis de los reactantes de la fase aguda.
Consideraciones finales
Como se ha podido observar, el tejido vivo vascula-
rizado en todo el organismo humano dispone, a tra-
vs de la respuesta inflamatoria, de un formidable
mecanismo de defensa ante las diversas agresiones
que suele recibir, tanto procedentes del entorno,
como de su propio medio interno. Sin embargo, a
pesar de todo lo que se ha avanzado en los ltimos
aos en el conocimiento de la inflamacin, an per-
sisten muchos puntos oscuros que debern ser acla-
rados para una mejor comprensin de los detalles
de este complejo y fascinante fenmeno.
El propio hecho de que los elementos que forman
parte de esta respuesta puedan convertirse en deter-
minados momentos y ante circunstancias especia-
les, en agresivos para el organismo, obliga a disponer
de medicamentos capaces, no slo de controlar y
modular la inflamacin, sino de llegar a erradicarla.
Slo el mejor conocimiento de las fases del fen-
meno inflamatorio y de sus mediadores permitir
llegar a disponer en un futuro de las drogas antinfla-
matorias ideales en cada caso, de acuerdo con las
etapas del proceso que ms estn imbricadas en las
reacciones del tejido inflamado.
83
10
ARTRITIS REUMATOIDEA
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad
sistmica crnica de causa no precisada, cuyas ca-
ractersticas ms llamativas son las lesiones infla-
matorias articulares persistentes, de distribucin
simtrica, que conducen a la destruccin de las arti-
culaciones afectadas y de las estructuras periarticu-
lares. Evoluciona de manera progresiva en la
mayora de los enfermos, tiene un curso fulminante
en otros y menos frecuentemente se limita a unas
articulaciones con escaso dao y curso breve. El
proceso reumatoideo lleva a la anquilosis articular.
Aunque el hecho ms acusado lo constituye la
inflamacin proliferativa de la membrana sinovial,
se observan anormalidades pulmonares, cardiovas-
culares, hematolgicas y neurolgicas en el curso
de ella. Se le conoce tambin por poliartritis crni-
ca progresiva, reumatismo crnico deformante, ar-
tritis crnica primaria, etc.
Frecuencia
La prevalencia es aproximadamente de 8 por 1 000
habitantes y vara segn la poblacin entre 3 y 21
por 1 000. En mayor o menor proporcin, esta en-
fermedad se encuentra en todas las latitudes, aun-
que es ms frecuente en los climas templados que
en los trpicos, y su incidencia es tres veces mayor
en la mujer que en el hombre. Aparece, por lo co-
mn, entre los 30 y los 60 aos, aunque no resulta
extrao encontrar casos que comiencen despus de
los 60 aos. Afecta a todas las razas.
Etiopatogenia
Se desconoce la causa de la AR, no obstante, se acep-
tan varios factores capaces de desencadenar el
cuadro, mientras otros son considerados como pre-
disponentes. En la actualidad existen datos relevan-
tes relacionados con la inmunopatogenia de la
enfermedad y la investigacin se ha centrado en tres
puntos fundamentales: factores genticos del hus-
ped (hay pruebas de la relacin gentica de la AR y
lo ms caracterizado ha sido el sistema HLA); facto-
res iniciadores y perpetuadores (est planteado pero
no demostrado un agente infeccioso como factor ini-
ciador de la AR); y factores inmunorreguladores (los
macrfagos del infiltrado inflamatorio de la mem-
brana sinovial producen citocinas, responsables en
ltima instancia de la destruccin hstica caracters-
tica).
Es relativamente frecuente encontrar que el inicio
de la enfermedad est relacionado con la prdida de
un familiar querido, una intervencin quirrgica u
otras situaciones de stress. A veces la artritis se ini-
cia despus de una infeccin local o general, sin que
haya mayor relacin en este sentido con ningn ger-
men en particular. Sin embargo, en la actualidad se
toma en consideracin la causa viral (virus de Epstein-
Barr, virus de inclusin citomeglica, parvovirus,
rubola), o por micoplasma y bacterias (estafiloco-
co, estreptococo). stos u otros agentes infectantes
desencadenaran una reaccin inmunolgica en el
tejido sinovial, que sera la responsable de todos los
cambios histopatolgicos de la enfermedad, si la in-
feccin es persistente o produce sustancias que se
retienen en la articulacin.
A algunos de estos productos, especialmente de
bacterias gramnegativas, se les ha hallado semejan-
za con las molculas de HLA-DR; otros actuaran
como superantgenos con la capacidad de ligarse
a molculas del mismo antgeno de histocompatibi-
lidad. Pero todo lo dicho permanece en el terreno de
la investigacin.
El 70 % de los enfermos de AR tienen el antgeno
HLA-DR4 (slo el 28 % de la poblacin sana lo por-
ta). En los grupos poblacionales donde no se mani-
fiesta esta asociacin, se ha comprobado, en cambio
la frecuencia significativa del antgeno HLA-DR1 o
84
del HLA-DW 16. stas y otras molculas del com-
plejo mayor de histocompatibilidad asociadas a la
AR, comparten la misma secuencia de aminocidos
en la tercera regin hipervariable de la cadena b de
la molcula en las posiciones 67 a 74.
Otros genes que no pertenecen al complejo HLA
tienen importancia en la patogenia de la AR. De ellos,
slo se citarn los que controlan la expresin del
receptor en las clulas T y de ambas cadenas, lige-
ras y pesadas, de la molcula de inmunoglobulina.
Los factores genticos son muy importantes, pero
sobre ellos deben actuar otros de tipo ambiental que
tambin participan de la etiopatogenia de la enfer-
medad, tales como el clima y la urbanizacin. Los
factores atmosfricos se encuentran entre los desen-
cadenantes ms comunes. La exposicin al fro, a la
humedad y al agua por largo tiempo, son precipitan-
tes de la enfermedad.
El primer evento que desencadena el proceso si-
novial parece ser una lesin microvascular con trom-
bosis de los pequeos vasos, edema e infiltracin de
clulas mononucleares. La exposicin del endotelio
vascular se produce por la accin sobre ste de las
citocinas, que facilitan la entrada de las clulas en
los tejidos.
Hay varios tipos de clulas mononucleares, pero
predomina el linfocito TCD4+, aunque tambin es-
tn los linfocitos TCD8+. Ambos se encuentran en
la proximidad de los macrfagos y de las clulas
dendrticas. La gran mayora de los linfocitos TCD4+
son clulas de memoria, agrupadas fundamentalmen-
te alrededor de las vnulas. Tanto las clulas TCD4+
como las TCD8+ muestran el antgeno de activa-
cin CD69.
Tambin los linfocitos B estn presentes en la
articulacin inflamada y se diferencian en clulas
plasmticas, que producen inmunoglobulinas poli-
clonales, y el factor reumatoideo. La consecuencia
de esto es la formacin de complejos inmunes. Los
fibroblastos activados originan colagenasa y catep-
sinas, enzimas que atacan la sustancia fundamental
de los tejidos articulares, y con los osteoclastos cau-
san la erosin del hueso.
Las molculas de citocinas segregadas por los lin-
focitos, macrfagos, fibroblastos y clulas endote-
liales, son las responsables de la inflamacin de la
membrana sinovial y de su proliferacin, as como
del dao del cartlago y el hueso; y junto con los
complejos inmunes, de las manifestaciones sistmi-
cas de la enfermedad (cuadro 10.1).
Los complejos inmunes activan el complemento
con la formacin de anafilotoxinas y factor quimio-
txico de los leucocitos y estimulan la activacin de
las clulas endoteliales de las venas poscapilares,
que las hacen ms eficientes en la adhesin de clu-
las circulantes.
El lquido sinovial refleja la inflamacin de la
membrana, pero la clula predominante es el leuco-
cito polimorfonuclear, que con su rica dotacin en-
zimtica produce metabolitos oxidantes.
Las gammaglobulinas de la articulacin reuma-
toidea tienen caracteres similares a las del plasma,
pero en cambio actan como antgenos. Estas gam-
maglobulinas antignicas o factor reumatoideo pue-
den ser IgM, IgA, IgG, IgD e IgE y reaccionan con
la IgG por el fragmento Fc. La experimentacin ani-
mal ha demostrado que la IgG que acta como ant-
geno, est alterada (alteracin que la hace antignica)
como resultado de su combinacin con un antgeno
que puede haber actuado crnicamente o durante
cierto tiempo. Se presume que ste sea una bacteria
o ms probablemente un virus.
CUADRO 10.1
PRINCIPALES ACCIONES DE LAS CITOCINAS
DETECTADAS EN LA SINOVIAL REUMATOIDEA
Citocina Acciones
IL-1 y FNT- Hiperplasia de la capa bordeante de
los sinoviocitos.
Produccin de colagenasa y PGE
2
.
Reclutamiento de clulas inflamato-
rias.
Desmineralizacin.
GM-CSF Activacin de macrfagos.
Expresin de antgenos de clase II
del complejo mayor de histocompa-
tibilidad.
IL-6 Inhibicin de la accin de
metaloproteasas.
Sntesis de protenas de fase aguda.
Produccin de inmunoglobulinas.
IL-8 Migracin de polimorfonucleares.
TGF-B Estmulo de mecanismos
regeneradores.
Inhibicin de la funcin de las clu-
las T.
PDGF (factores de Hiperplasia de la capa bordeante
crecimiento deriva- de sinoviocitos.
dos de las plaquetas)
85
El factor reumatoideo IgM es el ms abundante y
al reaccionar con la IgG (cuya constante de sedi-
mentacin es 7S) forma un complejo soluble, con
una nueva constante de 22S.
Los factores reumatoideos IgA e IgG tambin for-
man complejos solubles al reaccionar con la IgG,
pero de constante de sedimentacin comprendida
entre 75 y 195; ellos no son detectados por los m-
todos de laboratorio clnico en uso, pero pueden es-
tar presentes en el suero de los enfermos con factor
reumatoideo negativo (seronegativos) y desempe-
an un importante papel patognico en las manifes-
taciones sistmicas de la enfermedad. Algunos de
estos complejos reaccionan y se forman en el lqui-
do sinovial, donde encuentran un pH y una tempe-
ratura adecuados.
La formacin de complejos inmunes consume
complemento. Ellos se depositan en la sinovial y en
el cartlago articular y luego son fagocitados con la
consecuente liberacin de enzimas. Despus de ser
fagocitados, se observan en el microscopio de fase
unos grnulos redondeados, refringentes, de color
verdoso y situados en la periferia del fagocito; son
las clulas de la AR que, aunque se las ve con fre-
cuencia, no son exclusivas de esta afeccin.
Los hechos patognicos expuestos son muy atra-
yentes, mas la verdadera causa permanece oscura.
No obstante, parece haber quedado demostrado que
los enfermos con AR presentan una mayor inciden-
cia de alteraciones psicosomticas e hipocondracas,
y que estn mal dotados psicolgicamente para re-
solver situaciones emocionales fuertes.
Anatoma patolgica
Como ya se dijo, la inflamacin constituye la alte-
racin que inicia y domina la escena en la AR. Al
principio el cuadro se caracteriza por la turgencia
inflamatoria de las articulaciones y por la toma de
sus estructuras: membrana sinovial, cpsulas, liga-
mentos, etc. El carcter proliferativo de la sinovial
articular es lo habitual en la inflamacin reuma-
toidea.
La membrana proliferada forma numerosas eva-
ginaciones que se extienden hacia la cavidad articu-
lar y el cartlago, y lo destruye, lo mismo que ocurre
posteriormente con el hueso subcondral comenzan-
do por los bordes de la superficie articular.
La extensin del proceso inflamatorio a la cpsu-
la y los ligamentos y aun a los tendones, completa el
cuadro histopatolgico.
El debilitamiento y la destruccin de estas estruc-
turas articulares y el desequilibrio muscular que los
acompaa, provoca luxaciones, inestabilidad, etc.,
y el desarrollo de tejido fibroso entre ambas super-
ficies articulares lesionadas da lugar a anquilosis
articular.
La formacin de folculos linfocitarios en la mem-
brana sinovial es muy caracterstica de la AR.
No slo ocurre destruccin articular, sino tambin
atrofia precoz de los msculos periarticulares, inde-
pendientemente del desuso que imponga la enfer-
medad, y quizs a causa de alteraciones vasculares
que se producen y que comprometen la nutricin de
esas estructuras.
Una lesin muy caracterstica la constituye el
ndulo subcutneo y su estudio histopatolgico per-
mite observar un tejido granulomatoso. El granulo-
ma reumatoideo est constituido por una zona de
necrosis fibrinoide central y detritus celulares, y una
corona de varias cubiertas de grandes clulas mono-
nucleares. Alrededor de esta ltima existe infiltra-
cin linfocitaria y monoctica abundante. Este ndulo
se encuentra en los pulmones, la pleura, las cuerdas
vocales y el corazn (vlvulas, miocardio).
La arteritis de la AR vara desde una acumulacin
focal linfocitaria periarterial, en arterias de media-
no y pequeo calibre, hasta una arteritis necrotizante
con necrosis fibrinoide, en la que se demuestra por
inmunofluorescencia el depsito de inmunoglobuli-
na y complemento. Se observa en la piel (lceras),
lecho ungueal, vasa nervorum (polineuropata) y ar-
terias cerebrales, coronarias e intestinales. Sin em-
bargo, no afecta a las arterias renales.
Cuadro clnico
El cuadro clnico de la AR vara considerablemen-
te. A veces se instala en forma brusca, en ocasin de
una situacin de tensin, pero por lo general las pri-
meras manifestaciones son vagas. Casi siempre co-
mienza con dolores errticos no muy intensos, en
distintos sitios, que suelen durar semanas o meses,
hasta que se localizan. Otras veces la enfermedad se
inicia con un ataque articular, acompaado de snto-
mas generales que pueden llevar hasta la postracin
y la caquexia. La anorexia es frecuente.
Las manifestaciones clnicas tienen la mayor
importancia y se agrupan en articulares y extrarticu-
lares.
86
Manifestaciones articulares
El ataque comienza generalmente por las pequeas
articulaciones, a menudo en forma simtrica, pero
puede afectarlas a todas, aun las grandes. La toma
articular se acompaa de signos flogsticos (aunque
el eritema es de escasa observacin) y el dolor muy
intenso a la movilizacin. Estos ataques acaban pro-
duciendo deformidades articulares tpicas, algunas
tempranas, otras tardas, pero que siempre ocurren.
Una seal muy caracterstica de actividad reuma-
toidea, mientras hay funcin articular til, es la rigi-
dez matinal, de ms de una hora, y que desaparece
gradualmente a medida que el enfermo mejora. Es
posible conocer la actividad del proceso en las arti-
culaciones de la mano por la fuerza de su apretn,
que dbil en la artritis activa, va recuperndose con
la curacin.
Las articulaciones afectadas con mayor frecuen-
cia son las metacarpofalngicas y las interfalngi-
cas proximales; le siguen la mueca, el codo, la
rodilla, el tobillo y el hombro.
Son tan tpicas las alteraciones de la mano que se
consideran como la tarjeta de presentacin del reu-
matoideo. Muchas veces las manos no pueden cerrar-
se por completo, esto constituye la mano en embudo.
Otras, los dedos se desvan hacia fuera, deformidad
conocida como mano en rfaga o desviacin cubital
de los dedos (Fig. 10.1). Cuando las articulaciones
interfalngicas toman aspecto fusiforme, se est ante
los dedos en huso; y cuando se afectan las articu-
laciones metacarpofalngicas, stas muestran una
marcada prominencia dorsal. El pulgar en Z es
secundario a la toma del extensor corto del pulgar
(Fig. 10.2).
Los pies sufren deformidades diversas, entre las
cuales el hallux valgus es una de las ms comunes.
El resto de las articulaciones daadas adquiere di-
versas formas.
Los msculos relacionados con las articulaciones
se atrofian con rapidez. Esto depende de irritacio-
nes desencadenadas por el proceso articular, vascu-
litis, miositis y en grado menor por la inactividad
que la inflamacin impone.
La columna vertebral participa escasamente del
proceso, excepto el segmento cervical; en l se
produce en ocasiones subluxacin de la articulacin
atlantoaxoidea con compresin de la mdula por la
apfisis odontoides del axis. La articulacin tem-
poromaxilar manifiesta la afeccin por dolor y difi-
cultad para la masticacin y apertura de la boca. No
es raro que el dolor irradie hacia el odo y la
orofaringe, y a veces se perciba en estos rganos.
La AR afecta a todo el organismo, por lo cual sus
manifestaciones extrarticulares se encuentran en casi
todos los rganos y sistemas.
Manifestaciones extrarticulares
Generales. Hay anorexia y adelgazamiento, en oca-
siones muy marcado. No es rara una febrcula de
alrededor de 38
0
C; cuando la temperatura sea ma-
yor debe buscarse una infeccin, articular o extrar-
ticular.
Piel. Suelen observarse eflides, vitiligo y erite-
ma. La piel de la mano puede estar lisa, brillante y
seca, con aspecto esclerodrmico, y el dorso hiper-
Fig. 10.1. Desviacin cubital de los dedos, subluxacin de las
articulaciones metacarpofalngicas y ndulos subcutneos.
Tomado de Ilustraciones diagnsticas en Reumatologa de V.
Wright y A.R. Harvey, Interamericana-Mc Graw-Hill, 1987.
Fig. 10.2. Pulgar en Z en una artritis reumatoidea.
87
pigmentado, lo que significa mal pronstico. Las
manchas pardas, pequeas, agrupadas en el lecho
ungueal, los pliegues cutneos periungueales y en
el pulpejo digital, as como lceras isqumicas de
las extremidades inferiores, necrosis de la dermis y
gangrena digital, son todas manifestaciones cutneas
de la vasculitis reumatoidea.
Al igual que en la fiebre reumtica, aparecen
ndulos subcutneos, generalmente asociados a ac-
tividad de la enfermedad y a factor reumatoideo
positivo. Se localizan en las superficies extensoras
(codo y carpo) y en el dorso de los dedos y de la
nariz. Son poco dolorosos, a veces se ulceran y cons-
tituyen un foco de infeccin.
Sistema respiratorio. El pulmn es alguna que otra
vez asiento de ndulos reumatoideos susceptibles de
cavitarse. Por lo general se desarrollan en zonas pre-
viamente daadas, como en el caso de AR con neu-
moconiosis (sndrome de Caplan), en que los ndulos
asientan en las zonas de fibrosis pulmonar. La parti-
cipacin pleural (pleuritis) casi siempre es tarda y
cursa con un derrame serofibrinoso. El lquido pleu-
ral, al igual que el de la pericarditis reumatoidea, se
caracteriza por disminucin de la cifra de glucosa
(menos de 25 mg %) y aumento de la fosfatasa y de
la deshidrogenasa lctica, las clulas son escasas en
nmero y las protenas tienen una concentracin
superior al 30 %. La cifra de complemento es baja.
Se observan clulas gigantes multinucleadas.
Sistema cardiovascular. Ya se ha mencionado la
afectacin miocrdica y valvular por los ndulos
reumatoideos, pero son raros los cuadros de valvu-
lopata (insuficiencia artica) e insuficiencia cardaca
por esta causa. El lecho coronario puede afectarse
por la vaculitis reumatoidea y producirse insuficien-
cia coronaria. La lesin cardiovascular ms frecuente
es la pericarditis con derrame, que muy rara vez cau-
sa taponamiento cardaco.
Sistema neuromuscular. Se describe una polineuri-
tis o una neuritis mltiple en el curso de la vasculitis
reumatoidea. Otras veces se presentan manifestacio-
nes de una miopata, con signos electromiogrficos.
Sistema hemolinfopoytico. Aparecen adenopatas,
sobre todo axilares y epitrocleares. El bazo aumenta
de tamao en el 10 % de los enfermos. En algunos
casos se detecta el sndrome de hiperviscosidad en aso-
ciacin con grandes complejos intermedios (polmeros
macromoleculares de factor reumatoideo), el que se
manifiesta clnicamente por una ditesis hemorrgi-
ca mucocutnea, retinopata con ingurgitacin
venosa y hemorragia y disfuncin neurolgica con
toma episdica o progresiva de la conciencia, hasta
el coma. El diagnstico del sndrome se confirma
con el viscosmetro de Ostwald, que arroja cifras
superiores a 2.
En la AR se observa tambin crioglobulinemia
de tipo mixto, que se expresa clnicamente por pete-
quias y otras manifestaciones purpricas cutaneomu-
cosas recidivantes. En casos de larga duracin se
desarrolla una hiperpigmentacin en las extremida-
des inferiores. El laboratorio pone en evidencia las
crioglobulinas, inmunoglobulinas que precipitan a
temperaturas cercanas a 0C y se disuelven al ser
recalentadas.
Las alteraciones del hemograma se describen en
Exmenes complementarios.
Manifestaciones oftlmicas. La afeccin ms fre-
cuente es la queratoconjuntivitis seca debida a un
sndrome de Sjgren secundario. En alguno de los
casos se encuentra una episcleritis moderada y tran-
sitoria, o una escleritis que compromete las capas
profundas; es muy seria, similar a un ndulo reuma-
toideo y en algunos pacientes lleva a una esclero-
malacia perforante. A veces se encuentra una iritis o
una uvetis.
Sndrome de Felty. Es toda AR con esplenomega-
lia y leucopenia. Tambin puede haber anemia y
trombocitopenia, de patogenia compleja, pues el hi-
peresplenismo que se sospechaba lo produca no cura
con la esplenectoma. A veces hay adenopatas ml-
tiples. Este sndrome aparece sobre todo en pacien-
tes seropositivos y HLA-DR4 positivos con artritis
severa de larga evolucin.
Sndrome de Caplan. Consiste en la asociacin
de AR con fibrosis muscular y neumoconiosis.
Manifestaciones renales. El rin se afecta raras
veces. El deterioro de la funcin renal, cuando apa-
rece, por lo general es causado por vasculitis, dep-
sitos de amiloide o toxicidad farmacolgica.
Exmenes complementarios
Radiologa. Al principio ofrece pocos datos, pues
slo se detecta una imprecisin de los contornos del
espacio interarticular, con ligera o moderada osteo-
porosis de los huesos vecinos. Ms tarde, cuando en
etapas avanzadas queda destruido el cartlago articu-
lar, entran en contacto las superficies adyacentes,
las que parecen soldadas. Ya en este momento hay
88
atrofia y rarefaccin del hueso esponjoso, por dis-
minucin de calcio. A veces hay lesiones en saca-
bocados. En los estadios ms avanzados sobreviene
la anquilosis y los lmites de las articulaciones se
pierden.
En ocasiones, sobre todo en los casos tratados con
corticosteroides, se revela una necrosis asptica de
la cabeza del fmur y del hmero.
Reacciones serolgicas. La deteccin del factor
reumatoideo se realiza por las pruebas de floculacin
del ltex, la de aglutinacin de la bentonita y la de
reaccin de los glbulos rojos de carnero sensibili-
zados (prueba de Waaler-Rose). Estas pruebas slo
detectan el factor reumatoideo IgM y resultan posi-
tivas entre el 50 y 90 % de los casos, particularmen-
te en el primer ao de evolucin de la enfermedad.
Los seropositivos en general tienen mayor severi-
dad y peor pronstico que los seronegativos. Los
enfermos con ndulos y vasculitis casi siempre son
seropositivos. Otras pruebas son la inmunofluores-
cencia, ms sencilla y que ofrece ttulos ms altos
que la prueba de Waaler-Rose; inmunoabsorcin
(mide todos los tipos de factor reumatoideo); test de
la roseta reumatoidea; radioinmunoanlisis (mto-
do muy caro y contaminante); ELISA (enzyme linked
inmunoabsorbent assay), con una sensiblidad muy
superior a la prueba de Waaler-Rose).
El factor reumatoideo a ttulo mayor de 1/160 no
es patognomnico de la AR, pues se observa en otras
enfermedades del colgeno, infecciones crnicas,
estados disproteinmicos y en la poblacin normal
(hasta 4 % de positividad en menores de 60 aos y
un mayor porcentaje en personas que sobrepasan esta
edad).
Protenas plasmticas. Estn normales, altas o
bajas, con inversin del ndice serina-globulina y
disminucin de la albmina. La electroforesis de pro-
tena muestra aumento de la alfa-2-globulina y de la
gammaglobulina y la inmunoelectroforesis, lo evi-
dencia en la IgM, la IgG y la IgA. Ya se ha expuesto
lo referente a la aparicin de crioglobulinas de tipo
mixto.
Aparece positividad de la clula LE hasta en el
20 % de los enfermos y con mayor frecuencia son
detectados anticuerpos antinucleares. As mismo, es
posible encontrar anticuerpos anti ADN desnatura-
lizados.
Hemograma. Con mucha frecuencia hay anemia
normoctica hipocrmica, ms o menos intensa, muy
parecida a la de las infecciones crnicas, cuyo me-
canismo reside en un bloqueo a la liberacin del
hierro del sistema reticuloendotelial.
Los leucocitos aumentan hasta llegar durante los
brotes a 15,0 . 10
9
/L y ms, con desviacin izquier-
da. Fuera de la crisis, la cifra se mantiene normal
con ligera linfocitosis. Algunos sealan eosinofilia
frecuente.
Conteo de plaquetas. La cifra de plaquetas es ge-
neralmente normal.
Eritrosedimentacin. Est casi siempre acelerada
cuando existe actividad.
Reactantes de fase aguda (protena C reactiva,
ceruloplasmina). Aumentan cuando existe actividad.
Examen del lquido sinovial. Es anormal durante
la inflamacin articular y puede ser turbio; es est-
ril, la viscosisdad est disminuida y el conteo celu-
lar oscila entre 2 000 y 50 000 leucocitos por ml,
predominantemente polimorfonucleares, pero podra
contener hasta un 50 % de linfocitos y otras clulas
mononucleares. Es posible que los leucocitos ten-
gan inclusiones citoplasmticas, que no son exclu-
sivas de la AR. El complemento del lquido sinovial
est disminuido (30 % menor que en el suero del
enfermo). El factor reumatoideo es positivo con mu-
cha frecuencia.
Diagnstico
Diagnstico positivo
El diagnstico de la AR se basa en los criterios si-
guientes:
1. La tendencia a aparecer en adultos jvenes.
2. La participacin articular simtrica.
3. La presencia de signos de inflamacin articu-
lar.
4. Las lesiones metacarpofalngicas y en las fa-
langes proximales ocasionan los caractersticos
dedos fusiformes.
5. La presencia de deformidades y anquilosis en
los casos graves.
6. Reacciones serolgicas positivas.
El American College of Rheumatology ha pro-
puesto (y se ha aceptado universalmente) criterios
para el diagnstico de la AR, dirigidos a servir como
gua para el entendimiento y comunicacin entre los
investigadores (clnicos y epidemiolgicos), y son
utilizados tambin en el diagnstico clnico. Estos
criterios son los siguientes:
89
1. Rigidez matinal (de ms de una hora).
2. Artritis en 3 o ms reas articulares.
3. Artritis de las articulaciones de la mano (mu-
eca, metacarpofalngica o interfalngica
proximal).
4. Artritis simtrica.
5. Ndulos reumatoideos.
6. Factor reumatoideo por un mtodo de labora-
torio que arroje resultados positivos en menos
del 5 % de los sujetos controles normales.
7. Cambios radiogrficos tpicos de la AR, que
deben incluir erosiones o descalcificacin sea
inequvoca.
Para el diagnstico de AR deben estar presentes
cuatro sntomas y los del 1 al 4 permanecer durante
seis semanas o ms.
Algunos enfermos con artritis inducida por cris-
tales cumplen con estos requisitos de diagnstico;
en estos casos el examen del lquido sinovial aclara-
r las dudas.
Cuando el diagnstico de AR sea dudoso, se rea-
lizar biopsia de un ndulo subcutneo, que podr
diferenciarlo del tofo gotoso, la amiloidosis y otros
ndulos.
La AR tiene manifestaciones clnicas semejantes a
otras colagenosis, particularmente el lupus eritema-
toso diseminado, del cual se diferencia por las ca-
ractersticas lesiones dermatolgicas en las regiones
expuestas a la luz solar, la alopecia temporofrontal,
las lesiones de las mucosas oral y nasal, el lquido
sinovial con clulas por debajo de 2 000 por mm
3
, la
toma renal y anticuerpos anti ADN de doble cadena.
La poliarteritis, la esclerodermia sistmica y la
dermatomiositis tienen tambin sntomas y signos
que suelen observarse en la AR, por lo que es muy
difcil en ocasiones llegar al diagnstico nosolgico.
A estos casos se les denomina sndrome de superpo-
sicin.
Cuando la enfermedad de Whipple, la amiloidosis
y la sarcoidosis se presentan con toma articular, slo
la biopsia de la regin apropiada diferencia a estas
enfermedades.
La fiebre reumtica se distingue por el carcter
migratorio de la artritis, que generalmente es asim-
trica y de grandes articulaciones; adems, por el
antecedente de una infeccin estreptoccica, los so-
plos cardiovasculares cambiantes, la corea, el erite-
ma marginado, etc.
La artritis infecciosa es monoarticular u oligoar-
ticular (en este caso asimtrica). EL diagnstico lo
da el hallazgo del germen en el cultivo del lquido
sinovial y el conteo de clulas superior a 100 000
por mm
3
.
El sndrome de Reiter se caracteriza por la toma
asimtrica del taln, articulaciones sacroilacas y
grandes articulaciones del miembro inferior; adems
de uretritis, conjuntivitis, iritis, lceras bucales in-
dolentes, balanitis circinada y queratodermia ble-
norrgica. El complemento srico y del lquido
sinovial est elevado a menudo.
La artritis de la soriasis es asimtrica, afecta a
veces las articulaciones interfalngicas distales y
presenta artritis mutilante. La diferenciacin slo la
hacen las lesiones dermatolgicas
La gota es mono o poliarticular, con recupera-
cin completa entre las crisis. La artropata gotosa
crnica puede parecerse a la AR, pero el hallazgo
en el lquido sinovial de los cristales de urato mono-
sdico, confirma el diagnstico. La respuesta a la
colchicina es negativa, pero tambin ocurre en otras
artropatas. Lo que se ha dicho hasta ahora se aplica
por igual a diferentes artritis inducidas por el dep-
sito de cristales.
La osteoartritis con frecuencia toma las articu-
laciones interfalngicas distales, la primera articulacin
carpometacarpiana y la primera tarsometatarsiana,
las rodillas y la columna vertebral. La presencia de
signos de inflamacin, inestabilidad articular, y de
quistes subcondrales (a los rayos X), confunden a
veces el diagnstico, pero el factor reumatoideo es
negativo, no hay ndulos reumatoideos y el conteo
celular en el lquido sinovial es menor de 2 000 por
mm
3
. En la osteoartritis se nota un aumento del hue-
so (a los rayos X) con neoformacin. Sin embargo,
debe tenerse presente que algunas apariciones tar-
das de la AR se instalan sobre articulaciones artr-
sicas, lo que es relativamente comn despus de los
50 aos.
Rara vez la artritis que precede a la hepatitis viral
B y la que sigue a la rubola, plantearn un proble-
ma de diagnstico diferencial, que se resolver en el
primer caso, a los pocos das o semanas por la apari-
cin del cuadro heptico y en el segundo, por la his-
toria clnica.
90
El perodo inicial o prodrmico de fatiga, males-
tar, artromialgias errticas, etc., se puede confundir
con los estados psicodepresivos, especialmente en
la mujer. Slo la evolucin permite establecer el diag-
nstico de AR.
Evolucin y pronstico
Cuando la enfermedad comienza en forma brusca
suelen presentarse remisiones duraderas, pero cuan-
do lo hace en forma insidiosa, es frecuente la evolu-
cin progresiva hacia las deformidades y anquilosis.
Sin embargo, cualquiera que sea su forma de co-
mienzo, tiene tendencia a remitir por perodos ms
o menos largos. De todas maneras, el resultado final
de cada brote es la toma de nuevas articulaciones y
la formacin de otras deformidades.
Los signos pronsticos con alta probabilidad de
desarrollar anormalidades articulares son:
Ms de 20 articulaciones inflamadas
Eritrosedimentacin muy acelerada
Erosiones seas a los rayos X
Ndulos reumatoideos presentes
Factor reumatoideo positivo a ttulos elevados
Limitacin funcional
Persistencia de los signos inflamatorios
Edad de comienzo avanzada
Presencia de otras enfermedades
Bajo nivel educacional
Bajo nivel econmico
Presencia de antgeno HLA- DRb1* 0401 o
HLA- DRb1* 0404
En general, del 10 al 15 % de los enfermos ten-
drn uno o dos brotes y curarn de la afeccin. Otro
porcentaje igual seguir un curso progresivo y en
pocos aos estar invlido. Entre ambos extremos
se observan todas las gradaciones evolutivas posi-
bles, que constituyen del 70 al 80 % de los casos.
El embarazo mejora la AR, al extremo que la pa-
ciente generalmente puede suspender el tratamien-
to. Esto se debe al aumento de una mayor produccin
de IL10 por la placenta, las hormonas sexuales, los
corticoides y las protenas de la zona del embarazo;
sin embargo, la mayora tienen una recada durante
el puerperio.
La expectativa de vida de estos enfermos se acor-
ta alrededor de un 10 %. Aproximadamente el 25 %
de ellos fallece por AR. Las infecciones por grme-
nes pigenos acaban con la vida de un importante
nmero de casos. La amiloidosis secundaria los com-
plica aunque es causa poco frecuente de muerte.
Tratamiento
Las modalidades de tratamiento disponibles consis-
ten en:
1. Terapia fsica y ocupacional.
2. Medidas generales.
3. Tratamiento medicamentoso.
4. Terapia biolgica y drogas experimentales.
5. Ciruga.
Todas se complementan, pero no logran detener
el curso progresivo de la enfermedad (aunque s lo
enlentecen) ni son curativas.
Terapia fsica
Se encamina a mantener buenas condiciones fsicas
en el enfermo: fuerza muscular, un grado mximo
de movimiento de las articulaciones y la proteccin
de stas. Para ello se disea un programa de ejerci-
cios que debe ser guiado por un fisiatra con expe-
riencia en el tratamiento de la AR.
Medidas generales
Reposo. Durante los brotes agudos se recomienda
que el enfermo haga el reposo hospitalario, y si di-
cho brote se acompaa de fiebre, ser absoluto, en
la cama hasta tanto remita sta. Luego se permitirn
algunas libertades para evitar la anquilosis tempra-
na y las atrofias por desuso. El reposo nocturno no
ser nunca menor de 8 a 10 h diarias y el enfermo
deber dormir en cama rgida para evitar las actitu-
des viciosas. Adems, descansar en cama 1 h des-
pus de almuerzo y comida; no se colocan almohadas
debajo de las regiones poplteas.
Se debe proporcionar tranquilidad mental (no
siempre fcil de lograr) con psicoterapia de apoyo y
educacin sobre su enfermedad.
Dieta. Ser equilibrada y rica en vitaminas y mi-
nerales. Como quiera que los pacientes frecuente-
mente estn bajos de peso, se tratar de corregir esta
situacin pero evitando la obesidad.
Tratamiento de la anemia. De no poderse lograr
la correccin de la anemia con la teraputica mar-
cial, se recurrir a las transfusiones de glbulos o de
sangre total.
91
Tratamiento medicamentoso
Antinflamatorios no esteroideos (AINE)
Constituyen la piedra angular en el tratamiento de
la AR. Estos frmacos reducen los sntomas y sig-
nos de la inflamacin, aunque por s mismos no eli-
minan las causas subyacentes de la enfermedad. Son
de dos tipos: los salicilatos y los AINE no salicilatos.
Salicilatos. Son relativamente seguros, baratos,
analgsicos y antinflamatorios. La aspirina, que para
muchos es el medicamento de eleccin, se adminis-
tra en dosis de 3 a 6 g diarios, en cuatro tomas con
los alimentos. Las tabletas con cubierta entrica se
utilizan en caso de gastritis o hernia hiatal y se dan
junto con misoprostal como profilaxis de la gastritis
erosiva o de la lcera pptica sangrante. Existe la
preparacin de accin sostenida, que se ingiere al
acostarse; en ocasiones es necesario suministrar una
dosis adicional a las 2 o 3 a.m.
Los salicilatos no acetilados (salsalato, salicilato
de colina y magnesio) tienen menos efectos gastro-
intestinales y no interfieren con la formacin pla-
quetaria, pero el efecto antinflamatorio es menor.
Antinflamatorios no esteroideos no salicilatos
(AINE). Estos AINE ms modernos no han probado
superioridad sobre la aspirina en sus efectos antin-
flamatorios, lesin gastrointestinal y accin antipla-
quetaria. Los principales se muestran a continuacin.
Medicamentos Dosis diaria (mg)
Indometacina 150-200
Ibuprofn 1 600-3 200
Naproxn 250-1 250
Fenoprofn 1 200-2 400
Tolmetn 1 000-2 000
Sulindac 300-400
Meclofenamato 200-400
Ketoprofeno 150-300
Flurbiprofn 200-300
Diclofenac 150-200
Piroxicn 20 (una vez al da)
La dosis de estos medicamentos se aumenta cada
dos semanas, a partir de la mnima recomendada. El
incremento concluye cuando se obtienen los resul-
tados deseados o se alcanza la dosis mxima esta-
blecida.
Estos AINE suelen producir sntomas gastroin-
testinales y sangramiento digestivo. Otros aspectos
desagradables son cefalea, confusin, vrtigos, em-
peoramiento de la hipertensin arterial, edema, au-
mento de las enzimas hepticas, elevacin de la
creatinina srica y nefritis intersticial. Los pacien-
tes con alergia a la aspirina pueden presentar los
mismos sntomas con estos medicamentos.
Ninguno de ellos es superior al otro y el fracaso
teraputico de uno no impide el xito con otro.
Estas drogas bloquean la actividad de la enzima
cicloxigenasa, lo cual parece ser la causa de muchos
de los efectos inadecuados que ellas producen. In-
vestigaciones recientes apuntan hacia la existencia
de otras enzimas separadas, la cicloxigenasa 1 y 2.
La primera est presente en muchas clulas y teji-
dos, incluyendo las plaquetas y el estmago, mien-
tras que la segunda se activa especficamente en
respuesta a estmulos inflamatorios. La inhibicin
de la cicloxigenasa 2 produce los efectos antinfla-
matorios y la inhibicin de la cicloxigenasa 1 induce
muchos de los mecanismos txicos. Los medicamen-
tos AINE inhiben ambas cicloxigenasas, por lo que
en la actualidad se trabaja en el desarrollo de nue-
vos medicamentos inhibidores especficos de la
cicloxigenasa 2, con los que se lograrn beneficios
teraputicos con menos toxicidad.
Medicamentos antirreumatoideos que modifican la
enfermedad
Estos medicamentos tienen la capacidad de alterar
el curso de la AR y comprenden las sales de oro, la
D-penicilamina, los antipaldicos de sntesis y la
sulfasalazina. Se indican junto con los anteriores
cuando stos no han sido capaces de controlar com-
pletamente la inflamacin, y ante un curso evoluti-
vo rpido y agresivo. Cada vez son ms los que
recomiendan su aplicacin temprana, solos o com-
binados.
Sulfasalazina. (azulfidina). Se aconseja iniciar el
tratamiento con 500 mg 2 veces al da, que se au-
mentan a 1g 2 veces al da en 7 a 14 das, si el hemo-
grama y el examen parcial de orina son normales y
no hay evidencia de reaccin alrgica. En 3 a 6 se-
manas la dosis llega a alcanzar 1g 3 veces al da, si
la mejora es escasa o nula; muchos enfermos sanan
y desaparecen todos los signos de artritis. Si a los
6 meses persiste la cura se reduce gradualmente la
dosis del medicamento hasta 1g diario. Si al ao el
paciente permanece en remisin, se suspende la dro-
ga con vigilancia cuidadosa.
Sales de oro. Son compuestos de oro para admi-
nistracin IM (Miocrisina, Solganal) y oral (Aura-
mofn), capaces de producir remisiones clnicas y
92
disminuir la formacin de nuevas erosiones seas.
Se suministran semanalmente 10 mg la primera se-
mana, 25 la segunda y, si no se ha producido una
reaccin cutnea, y el hemograma, las plaquetas y
el examen parcial de orina, son normales, se conti-
na con 50 mg IM cada semana hasta una dosis total
de 1g. El medicamento se puede seguir administran-
do. Otros recomiendan 20 o 25 mg semanales hasta
llegar a 500 mg y mantener la dosis. La enfermedad
suele quedar controlada, pero casi siempre recidiva
de 3 a 6 meses despus de suspendido el frmaco.
Las sales de oro estn cotraindicadas en caso de
afeccin heptica, renal o discrasia sangunea. An-
tes del consumo semanal de stas debe hacerse un
hemograma completo, un conteo de plaquetas y un
examen de orina, as como un interrogatorio cui-
dadoso al enfermo en relacin con lesiones de la piel
y prurito, durante el primer o segundo mes. Des-
pus se har cada 15 o 21 das.
Las manifestaciones secundarias son: exantemas,
estomatitis, depresin medular, prpura, albuminu-
ria, hematuria, sndrome nefrtico, dermatitis, etc.
Hay que detectar la toxicidad a tiempo y el frmaco
debe suspenderse a la primera seal de sta.
Con el compuesto oral, en dosis de 6 mg diarios,
las diarreas y otros sntomas gastrointestinales son
los efectos indeseables ms frecuentes, ya desde la
primera o segunda toma.
El tiosulfato de sodio y oro, de uso EV, es poco
recomendado en la actualidad.
D-penicilamina. Su administracin a los enfermos
con AR seropositiva es capaz de disminuir el ttulo
de factor reumatoideo y mejorar la inflamacin y el
dolor articular en un porcentaje elevado de pacien-
tes. Se la considera tan efectiva como las sales de
oro en el tratamiento de la AR. Se da por va oral a
razn de 250 mg diarios durante 30 a 90 das; la
dosis se incrementa a 500 mg diarios por un perodo
de tiempo similar, y si no hay mejora, se aumenta a
750 mg diarios por 60 das. Cuando el paciente res-
ponde, la dosis debe ajustarse al nivel mnimo sufi-
ciente para mantenerlo sin molestias importantes.
La toxicidad de este frmaco se expresa por tras-
tornos del sentido del gusto (ageusia, sabor metli-
co), prurito, erupciones cutneas, clicos y diarreas,
nefritis (albuminuria, hematuria, sndrome nefrti-
co), pancitopenia, miastenia grave, sndrome de
Goodpasture, polimiositis, un sndrome parecido al
lupus y pnfigo.
El medicamento se utiliza ante el fracaso de la
crisoterapia, con respuesta favorable en un 50 % de
los enfermos. Al igual que con las sales de oro, el
paciente debe ser consultado cada 15 das cuando
menos y controlado con sedimento urinario, hemo-
grama y conteo de plaquetas. Debe suspenderse la
droga a la menor seal de toxicidad.
Antipaldicos. La hidroxicloroquina puede con-
trolar los sntomas de la AR moderadamente activa.
La dosis inicial es de 200 mg 2 veces al da, en el
desayuno y la cena. La teraputica se contina por
6 meses. Si no hay mejora evidente se suspende,
pero si hay respuesta, la dosis se reduce a 200 mg
diarios y se contina mientras sea efectiva. Es nece-
sario un examen oftalmolgico antes de iniciar el
tratamiento y repetirlo cada 6 meses despus mien-
tras se administre el medicamento, debido a las
opacidades corneales que provoca (reversibles ante
la suspensin del producto) y la degeneracin
retiniana irreversible, su principal accin indesea-
ble. Adems, es causa de gastritis, exantemas, cefa-
lea, depresin medular y miopata.
Otros medicamentos. Slo mencionamos la mi-
nociclina y el temidap.
Medicamentos citotxicos e inmunosupresores
Metotrexate. A pesar de que es un antiflico, la ma-
yora de los autores lo utilizan como medicamento
supresor o modificador de la enfermedad, por sus
buenos resultados, tolerancia, rapidez en producir
alivio de los sntomas y comodidad de su adminis-
tracin.
La dosis inicial es de 7,5 mg una vez a la semana,
por va oral o IM; si a las 4 semanas no hay una
mejora evidente, la dosis se aumenta cada 2 a 4 se-
manas progresivamente hasta 15 mg semanales, y
se considera un fracaso teraputico si en 12 a 16 se-
manas no se ha obtenido alivio de los sntomas y
disminucin ostensible de la inflamacin. Debe evi-
tarse su uso en alcohlicos y diabticos. Es necesa-
rio vigilar la funcin del hgado y en ocasiones hay
que practicar una biopsia de este rgano, si su uso
se prolonga, para detectar a tiempo la fibrosis hep-
tica que provoca. El hemograma y el conteo de pla-
quetas se realizarn cada 2 a 4 semanas, por la posible
depresin medular. Una complicacin a veces fatal
es la neumonitis. La dispepsia y las ulceraciones ora-
les son manifestaciones colaterales frecuentes.
Parece haber consenso en la utilizacin prematu-
ra del metotrexate, por su rapidez de accin, solo o
93
combinado con otras drogas modificadoras del cur-
so de la enfermedad, como oro, D-penicilamina,
azatioprina, antimalricos y sulfazalacina. La ten-
dencia actual es abandonar la estrategia teraputica
de indicar los frmacos de forma escalonada, en
piramide, y muchos autores recomiendan iniciar el
tratamiento con los AINE en los casos de actividad
limitada y pasar inmediatamente al uso de estos me-
dicamentos como ya se adelant en distintas
combinaciones, en aquellos pacientes que no mues-
tren una pronta respuesta al tratamiento inicial o
cuando la enfermedad presente, desde el comienzo,
una importante actividad inflamatoria con tenden-
cia a la rpida destruccin articular. Debe sealarse
que la combinacin de metotrexate, sulfazalazina e
hidroxicloroquina, es la nica que se ha comproba-
do efectiva en los ensayos teraputicos realizados.
Despus de suspendido, el enfermo tiene a veces
una recada severa.
Azatioprina. Se inicia el tratamiento con dosis
de 1 mg por kg de peso por da, en una o 2 tomas.
Seis u 8 semanas despus puede aumentarse 0,5 mg
por kg por da cada 4 semanas, hasta alcanzar la dosis
mxima recomendada, que es de 2,5 mg por kg por
da.
Los efectos indeseados principales son los hema-
tolgicos (depresin medular) y con el uso prolon-
gado, el desarrollo de linfoma no Hodgkin.
Ciclosporina. Se administra en dosis de 5 mg
por kg de peso, por da, con efectos teraputicos bue-
nos, pero a los 6 a 12 meses de utilizarlo, la funcin
renal estar severamente comprometida. Por esta ra-
zn se ensay su uso a razn de 2,5 mg por kg por
da, con lo cual se consigui menos dao renal pero
tambin modestos resultados. Slo se recomienda
hoy en los enfermos con formas moderadas de vas-
culitis reumatoidea.
Corticosteroides. Despus del entusiasmo inicial
con el uso de los esteroides, ste decay y fueron
prcticamente proscritos en la AR. Por ltimo se les
ha reconocido de nuevo utilidad con dosis bajas (5 a
10 mg diarios) en pacientes resistentes al tratamien-
to y en situaciones especiales, como vasculitis, pleu-
ritis, pericarditis, etc., en las que s deben emplearse
dosis mayores. En cualquier momento de la evolu-
cin de la AR suele haber un nmero escaso de
articulaciones en las que no ceda la inflamacin y
es aqu donde encuentra indicacin la inyeccin
intrarticular de corticosteroides. El ms recomenda-
do es la triamcinolona en su forma de hexacetnido.
La dosis es de 40 a 80 mg para las articulaciones
mayores (rodilla, hombro, tobillo) y de 20 a 30 mg
para las medianas (codo o mueca). Se debe admi-
nistrar una inyeccin cada vez y repetirla 2 o 3 ve-
ces al ao, si es necesario.
Existen evidencias que sealan la utilidad de los
esteroides sistmicos para tratar la erosin del hue-
so. La dosis es de 7,5 mg de prednisona o similar,
diaria.
Las dosis altas de esteroides ya no son en general
recomendadas, excepto por corto tiempo en caso de
intensas manifestaciones extrarticulares (pericardi-
tis, pleuresa, vasculitis, etc.). Tampoco se recomien-
da la teraputica en das alternos con doble dosis.
Terapia biolgica y drogas experimentales
Las terapias radicales como plasmafresis, leucof-
resis, linfofresis, drenaje del conducto torcico e
irradiacin linfoide total, estn en fase experimen-
tal en la AR y limitadas a unidades hospitalarias al-
tamente calificadas.
Anticuerpos monoclonales contra las citocinas,
especialmente el FNT- y la inhibicin de la
interleucina 1 (IL-1).
Inmunomoduladores. El interfern gamma y qui-
zs la interleucina 2 (IL-2).
Terapia antignica. Contra autoantgenos (col-
gena de tipo II, protena de shock, proteoglicanos, etc.)
y antgenos externos (bacterianos, virales).
Terapia con genes. El primer tratamiento genti-
co en reumatologa, efectuado con 2 genes recepto-
res de IL-1 (IL-1Ra y IRAP) por va intrarticular,
produjo resultados alentadores al proteger la degra-
dacin del cartlago articular.
Ciruga
Slo se har mencin de las diversas tcnicas que
tambin son utilizadas en estos enfermos.
Sinovectoma. Por artroscopia o a cielo abier-
to. El alivio de la inflamacin es temporal.
Artroplastia con prtesis sustitutiva. Se indica
cuando el dao de la articulacin limita severamen-
te la funcin de sta. Este tipo de intervencin es
muy til en la cadera y la rodilla.
Intervencin sobre las articulaciones metatarso-
falngicas subluxadas y dolorosas. En algunos ca-
sos permite la recuperacin de la marcha.
94
Fusin del pulgar. Mejora grandemente la accin
de la pinza digital.
Fusin de la columna vertebral cervical. Se rea-
liza en caso de compresin de la mdula.
La plastia sobre la mano. Es capaz de mejorar
grandemente la esttica y la funcin.
La ciruga puede efectuarse mientras la enferme-
dad est activa.
Tratamiento de la osteoporosis. La osteoporosis
es muy frecuente en las artritis, por la actividad fsi-
ca disminuida y el uso de esteroides; por eso a estos
pacientes debe administrrseles suplementos de cal-
cio y vitamina D, y a los que toman esteroides, al-
gunos de los bifosfonatos (Didronel, alendronato o
pamidronato). Pueden utilizarse la calcitonina y los
estrgenos.
95
11
ARTRITIS INFECCIOSA AGUDA
La artritis infecciosa aguda es una afeccin caracte-
rizada por una monoartritis u oligoartritis acompa-
ada de manifestaciones generales tales como fiebre
elevada, casi siempre superior a 39 C, escalofros,
astenia y anorexia.
Factores predisponentes
Una gran variedad de factores predisponen a que se
produzca una artritis infecciosa en el adulto. Tales
son:
Enfermedades subyacentes. Las personas con
enfermedades crnicas y debilitantes estn predis-
puestas a padecer artritis infecciosa. Entre dichas
enfermedades estn las neoplasias, la diabetes me-
llitus y la artritis reumatoidea.
En las neoplasias, como el mieloma mltiple y la
leucemia linfoctica, hay una disminucin de la ca-
pacidad de respuesta de los anticuerpos, con la con-
siguiente predisposicin a las infecciones. Por lo
general el agente etiolgico encontrado es un
gramnegativo, en especial, pseudomonas.
En el caso de la diabetes mellitus, los pacientes
son propensos a padecer de lceras trficas en los
miembros inferiores que secundariamente se infec-
tan; adems, la hiperglicemia inhibe el mecanismo
de la fagocitosis por los neutrfilos.
Est demostrado que en la artritis reumatoidea
hay una disminucin de la capacidad quimiotxica
de los neutrfilos, y tambin se reduce la actividad
antimicrobiana del lquido sinovial.
Una infeccin extrarticular puede provocar una
diseminacin hematgena hasta la membrana sino-
vial y producir una artritis infecciosa.
Alcoholismo crnico. En estos pacientes hay
disminucin del complemento srico, y adems, apa-
rece un inhibidor srico de la quimiotaxis leucoci-
taria debido a la hepatopata crnica que suele
concomitar.
Drogadiccin. En los drogadictos la artritis infec-
ciosa muestra predileccin por sitios atpicos, como
son la articulacin sacroilaca o esternoclavicular y
en segundo lugar, hay gran tendencia a la pioartrosis
por grmenes gramnegativos, a pesar de que los co-
cos grampositivos siguen siendo el agente etiolgi-
co ms comn.
Inmunosupresin. Es consecutiva al uso de corti-
costeroides, drogas citotxicas o ambos, que produ-
cen depresin inmunolgica con el consiguiente
riesgo de padecer infecciones generalizadas y loca-
les, entre ellas, artritis infecciosa.
Yatrogenia. La puncin intrarticular practicada sin
guardar todas las condiciones de asepsia y antisep-
sia, as como las venipunturas femorales traumti-
cas, son causas de artritis infecciosa.
Etiologa
En el adulto joven sigue siendo Neisseria gonorrheae
el agente etiolgico ms frecuente, ya que es res-
ponsable de aproximadamente el 65 % de los casos
en esta edad. En el adulto mayor se atribuye a los
cocos grampositivos el 75 % de las artritis agudas.
El estafilococo dorado produce ms de la mitad de
las artritis spticas no gonoccicas y alcanza hasta
las tres cuartas partes de los casos de artritis infec-
ciosas que afectan a pacientes portadores de una ar-
tritis reumatoidea.
Los grmenes gramnegativos son responsables de
la quinta parte de las sepsis intrarticulares, sobre todo,
como ya se vio en los factores predisponentes, en
aquellos sujetos portadores de una enfermedad cr-
nica de tipo consuntivo.
En la artritis infecciosa que se produce en una ar-
ticulacin con prtesis, lo ms frecuente es que el
agente etiolgico sea un germen poco virulento, como
el estafilococo epidrmico, estreptococo alfa-hemo-
ltico o difteroides, introducidos en la articulacin
durante el acto quirrgico. Pero se describen casos
96
cuyos agentes etiolgicos son grmenes agresivos
como el estafilococo dorado, el neumococo, estrep-
tococo betahemoltico y grmenes gramnegativos.
Patogenia
La invasin bacteriana articular se produce por tres
vas:
Va hematgena, que es la ms frecuente
Por contigidad
Por inoculacin directa intrarticular
En la va hematgena las bacterias invaden el ca-
pilar de la membrana sinovial, que no tiene mem-
brana basal limitante, y en un perodo de algunas
horas provocan una infiltracin sinovial por neutr-
filos, los cuales junto con las bacterias penetran en
la cavidad articular. Posteriormente, las bacterias se
adhieren al cartlado articular, que comienza a de-
gradarse a las 48 horas como consecuencia del au-
mento de la presin intrarticular, la liberacin de
citocinas y proteasas procedentes de los condrocitos
y la invasin del cartlago por bacterias y clulas
inflamatorias.
Anatoma patolgica
Los estudios anatomohistolgicos muestran al car-
tlago y la membrana sinovial recubiertos por bacte-
rias. Adems, se observa la presencia de abscesos
extendidos hacia el interior de la cavidad articular,
que en los casos severos, alcanzan el hueso sub-
condral.
La proliferacin sinovial se traduce en la forma-
cin de un pannus sobre el cartlago y trombosis de
los vasos sinoviales inflamados.
Cuadro clnico
La artritis infecciosa aguda suele tener un comienzo
brusco con dolor y signos flogsticos a nivel de la
articulacin tomada; adems, se encuentra impoten-
cia funcional. Junto a los sntomas articulares hay
fiebre elevada (39 C o ms), escalofros, astenia y
anorexia. stos son los signos de sepsis articular ms
confiables, pero la infeccin en articulaciones pro-
fundas, como la de la cadera o la sacroilaca, con
alguna frecuencia cursa oculta debido a la falta de
evidencias inflamatorias superficiales.
En la infeccin de la articulacin de la cadera el
dolor es referido a la cara anterior del muslo o a la
rodilla, mientras que en la infeccin de la articula-
cin sacroilaca, el dolor es referido a la regin lum-
bar baja, las nalgas o la zona de inervacin del
citico.
Si se trata de la infeccin gonoccica, es frecuen-
te la participacin de varias articulaciones. Los pa-
cientes suelen presentarse con fiebre importante, un
rash eritemato-ppulo-pustuloso distal, poliartralgia
migratoria y tenosinovitis. Ocasionalmente hay pre-
dominio de la toma de una articulacin.
La poliartritis sptica no gonoccica es poco comn,
aunque los pacientes portadores de artritis reuma-
toidea, LED o aqullos que estn inmunodeprimi-
dos, son propensos a padecerla; en este caso causada
por grmenes gramnegativos o por estafilococo do-
rado. En estos enfermos los signos de artritis son
opacados por los signos ms drsticos de la enfer-
medad de base.
La infeccin de una prtesis articular se mani-
fiesta de dos formas distintas:
1. Con una artritis aguda febril, purulenta, que
toma una articulacin protsica que tena un
buen funcionamiento.
2. Como una infeccin menos aguda, con snto-
mas crnicos durante meses o aos, con fre-
cuencia secuela de organismos que fueron
introducidos durante el acto quirrgico.
Diagnstico
Diagnstico positivo
El diagnstico positivo se plantea ante la toma de
una articulacin, preferentemente grande, que se
acompaa de fiebre alta, escalofros y sntomas
toxinfecciosos generales.
El diagnstico diferencial debe hacerse con todas
aquellas artritis agudas monoarticulares u oli-
goarticulares con fiebre, escalofros y toma del es-
tado general. Entre ellas se encuentran:
Fiebre reumtica. Puede ser monoarticular u oli-
goarticular, aunque por lo general es poliarticular y
con carcter migratorio. El antecedente de una in-
feccin amigdalina previa en un paciente joven, y
evolutivamente la afectacin articular acompaada
de fiebre, as como las posibles manifestaciones car-
diovasculares, ayudarn al diagnstico diferencial.
97
Artritis reumatoidea. Es poliarticular, muestra
predileccin por las pequeas articulaciones y al
evolucionar produce deformidad.
Gota. La hiperuricemia y los cristales de uratos
en el lquido sinovial, elementos que no se encuen-
tran en la artritis infecciosa aguda, permiten su diag-
nstico.
Artritis de la fiebre tifoidea. Suele presentarse ms
en el perodo de convalecencia de la enfermedad; es
monoarticular y muestra preferencia por la articula-
cin de la rodilla o la cadera. En la fase aguda de la
fiebre tifoidea puede existir toma poliarticular, que
no es expresin de colonizacin bacteriana sino de
un fenmeno reactivo.
Sndrome de Reiter incompleto (slo con artritis
y uretritis). Sugiere el diagnstico de artritis gono-
ccica, que se rectifica al no ceder el cuadro articu-
lar con la antibioticoterapia.
Hemograma. Muestra leucocitosis con desviacin
izquierda.
Eritrosedimentacin. Est acelerada.
Examen del lquido sinovial. Es el estudio ms
importante. El lquido es turbio, serosanguinolento
o francamente purulento. El recuento leucocitario
arroja una leucocitosis mayor de 100 000 por mm
3
,
con 90 % o ms de polimorfonucleares. Los niveles
de protena y deshidrogenasa lctica estn elevados,
mientras que la glucosa generalmente est disminui-
da; a pesar de ello, no es imprescindible la determi-
nacin de estos valores para hacer el diagnstico.
En el lquido sinovial tambin debe buscarse la pre-
sencia de cristales, pues se sabe que la gota y seudo-
gota son capaces de semejar una artritis aguda
infecciosa. Por otro lado, tambin debe realizarse
un frotis teido con coloracin de Gram, en el cual
podr visualizarse, en un porcentaje elevado de ca-
sos, la presencia de bacterias. Es necesario recordar
que la tincin de Gram es capaz de arrojar hasta
un 35 % de falsos negativos, pero adems puede dar
resultados falsos positivos como consecuencia del
contenido rico en mucopolisacridos del fluido si-
novial.
El cultivo del lquido sinovial no puede obviarse,
porque es positivo en un gran nmero de casos. Si
se sospecha una artritis gonoccica, el lquido sino-
vial debe ser cultivado en medio de agar sangre, agar
chocolate y medio de thioglicolato; y tambin ser
incubado en un medio para anaerobios; adems, hay
que obtener y cultivar muestras de todas las posi-
bles puertas de entrada: uretra, recto, cuello uterino
y faringe.
Hemocultivo. Es particularmente til en los casos
de septicemia, pues permite aislar el agente etiol-
gico.
Contrainmunoelectroforesis. En aquellos casos en
que la artritis es secundaria a una diseminacin he-
matgena, es posible que al iniciarse la toma articu-
lar ya existan anticuerpos circulantes en el suero del
paciente, y se detectan con esta tcnica.
Cromatografa. Es un procedimiento sensible y
especfico que permite identificar pequeas canti-
dades de constituyentes moleculares de las bacte-
rias, en el suero o en el lquido sinovial.
Estudios imagenolgicos. Al inicio de la enfer-
medad la radiografa es, por regla general, normal o
muestra cambios dados por distensin de la cpsula
articular y aumento de volumen del tejido periar-
ticular. Estudios evolutivos muestran signos de dao
articular: evidente desmineralizacin sea yuxtar-
ticular, disminucin de la interlnea articular por des-
truccin del cartlago, as como erosiones seas;
pasadas 2 o 3 semanas es posible encontrar signos
de osteomielitis y periostitis. Pueden ser necesarios
estudios con vistas especiales para el reconocimien-
to de una artritis esternoclavicular, esternocostal,
sacroilaca o de la snfisis del pubis. Cuando los es-
tudios radiolgicos no aportan datos de inters, como
sucede, por regla general, en la artritis infecciosa
aguda de las articulaciones antes mencionadas, es
til indicar una gammagrafa sea con Tc
99
, la cual
facilita la identificacin de la articulacin afectada.
La tomografa lineal, o mejor an, la TAC, estn
indicadas cuando se desea poner en evidencia lesiones
destructivas articulares, sobre todo en las articula-
ciones esternoclavicular, esternocostal, coxofemoral,
sacroilaca y de la snfisis del pubis.
La evolucin y el pronstico de los pacientes con
artritis infecciosa aguda han mejorado con la preco-
cidad en el diagnstico y el uso correcto de los anti-
biticos. En trminos generales, los sntomas y
signos clnicos comienzan a ceder a los pocos das
de iniciada la teraputica, seguidos de una mejora
clnica, humoral y radiolgica con recuperacin pro-
gresiva y total de la funcin articular.
98
Complicaciones
Se producen cuando el diagnstico es incorrecto o
tardo, o cuando el tratamiento es demorado o insu-
ficiente.
La osteomielitis se presenta entre 10 das y 2 se-
manas despus de iniciada la infeccin articular y
se detecta mediante estudios radiolgicos seriados
de la articulacin afectada, en los cuales se encuen-
tran lesiones osteolticas o elevacin del periostio.
Cuando la infeccin articular aguda tiene un mes o
ms de evolucin sin tratamiento adecuado, pueden
producirse una deformidad en flexin y anquilosis
articular.
Tratamiento
La teraputica de la artritis infecciosa aguda des-
cansa en el empleo adecuado de antibiticos por va
sistmica y en el tratamiento local intensivo de la
articulacin afectada.
La eleccin del antibitico est en relacin direc-
ta con el resultado del frotis del lquido sinovial to-
mado al inicio, con indepedencia de que despus los
resultados de los cultivos del lquido sinovial y los
hemocultivos, as como la evolucin clnica, confir-
men lo adecuado o no del antibitico elegido.
En el caso de que la tincin de Gram no muestre
grmenes de ningn tipo y se trate de un paciente
joven, sexualmente activo, debe sospecharse el ori-
gen gonoccico de la artritis y en consecuencia, el
tratamiento se inicia con penicilina cristalina en do-
sis de dos millones c/4 h por va EV. Debe recordarse
que con bastante frecuencia el gonococo se muestra
resistente a la penicilina y en ese caso se emplear
una cefalosporina de tercera generacin, ya sea
cefotaxime o ceftriaxone, en dosis de 1 g EV cada 8 h
para el primero y 0,5 a 1 g EV cada 12 h para el
segundo. Despus de 3 o 4 das de tratamiento por
va parenteral, se cambia para la va oral con
cefixime, 400 mg; ofloxacn, 400 mg o ciprofloxacn,
500 mg cada 12 h. En los pacientes alrgicos a las
penicilinas o a las cefalosporinas, se utiliza specti-
nomicn, 2 g IM cada 12 h; ofloxacn, 400 mg EV
cada 12 h, o ciprofloxacn, 500 mg EV cada 12 h.
Si por el contrario, se trata de un paciente mayor
y con algn factor predisponente, entonces se valo-
ra la posibilidad de que el agente etiolgico sea un
germen grampositivo, como el estafilococo, o un
gramnegativo, como una enterobacteria.
Si la tincin de Gram muestra cocos grampositi-
vos, debe iniciarse el tratamiento con penicilina cris-
talina en dosis de dos millones EV cada 4 h. Si se
sospecha que el agente etiolgico sea productor de
penicilinasa, entonces se utilizar meticillina
(Celbenn) en dosis de 8 a 12 g diarios por va EV,
subdivididos en 4 o 6 inyecciones. Una combina-
cin de antibiticos til es el uso de una cefalosporina
de tercera generacin (cefotaxime o ceftriaxone en
dosis de 1 g EV cada 8 h para el primero y 0,5 a 1 g
EV cada 12 h para el segundo), asociado a oxacilln
o nafcilln en dosis de 2 g cada 4 h. Si se trata de un
estafilococo dorado meticillina resistente, se susti-
tuye dicho antibitico por la vancomicina a la dosis
de 0,5 a 1 g EV cada 12 h.
Si la tincin de Gram demuestra bacilos gramne-
gativos (enterococo, H. influenzae, P. aeruginosa),
se utilizar una cefalosporina de tercera generacin,
como cefotaxime o ceftriaxone, en igual dosis que
las sealadas anteriormente asociada a un amino-
glucsido como tobramicina, gentamicina o amika-
cina, de 5 a 6 mg/kg/da, por va IM o EV, divididos
en 3 dosis para cualquiera de ellos.
El tratamiento local intensivo consiste en el dre-
naje de la coleccin purulenta intrarticular y lavado
de la articulacin a fin de disminuir la presin en
sta y adems, remover las enzimas proteolticas
depositadas en el cartlago. Este drenaje, que debe
realizarse con trcar grueso, se repite pasados va-
rios das, pero si el proceder falla est indicado rea-
lizar artroscopia con el fin de descomprimir y lavar
la articulacin.
La artrotoma se hace cuando es necesario elimi-
nar flculos purulentos o desbridar la membrana si-
novial infectada, el cartlago o el hueso.
La inmovilizacin no es necesaria, excepto si el
dolor es muy importante. Debe hacerse fisioterapia
pasiva a fin de conservar una plena movilidad
articular.
ALGUNAS FORMAS
ETIOLGICAS DE
ARTRITIS INFECCIOSA
Artritis tuberculosa
La artritis tuberculosa ocurre en el 1 % de todos los
casos de tuberculosis. La infeccin llega a la articu-
99
lacin por va hematgena y permanece inactiva en
el hueso subcondral, hasta que al activarse el proceso
se propaga a la cavidad articular. Tienen importan-
cia los factores predisponentes, como enfermedades
crnicas (diabetes), alcoholismo, etc.
A diferencia de la osteomielitis tuberculosa, que
tpicamente afecta la columa dorsal o lumbar, la ar-
tritis tuberculosa primaria involucra las articulacio-
nes que soportan peso, como el tobillo, rodilla y
cadera, y slo de manera excepcional las pequeas
articulaciones, que no soportan peso. Clnicamente,
esta artritis cursa de forma oligosintomtica o con
un cuadro polisintomtico acompaado de dolor y
limitacin de los movimientos de la articulacin to-
mada, ya que es una artritis monoarticular. La exis-
tencia de actividad tuberculosa pulmonar es poco
comn.
En el examen fsico se encuentra una articulacin
con aumento de volumen y de la temperatura, con
los msculos pararticulares atrficos; adems, pue-
den haber adenopatas que evolutivamente se
caseifican y llegan a fistulizarse, pero con poco o
ningn dolor. Si en el examen se detecta un derrame
articular abundante, se debe dudar del diagnstico,
mientras que el padecimiento previo de tuberculo-
sis, aumenta la sospecha. En el 50 % de los casos es
posible encontrar el antecedente de un traumatismo
articular.
El estudio del lquido intrarticular muestra una
leucocitosis de hasta 20 000/mm
3
, con aproximada-
mente 50 % de neutrfilos. La coloracin de Ziehl-
Neelsen es negativa la mayora de las veces, a
diferencia del cultivo del pus o del tejido sinovial
obtenido mediante biopsia, que es positivo hasta en
el 80 % de los casos.
Los estudios radiogrficos revelan la presencia de
osteoporosis, estrechamiento de la interlnea articu-
lar, reas de rarefaccin sea y tardamente aparece
destruccin del cartlago y erosin subcondral y
cortical.
En el tratamiento se utilizan las drogas antitu-
berculosas especficas en igual dosis, vas y tiempo
de administracin que en la tuberculosis pulmonar.
Artritis viral
Los virus producen artritis por dos mecanismos:
1. Por afectacin del tejido sinovial en el curso de
una infeccin sistmica
2. Al provocar una reaccin inmunolgica que
involucra las articulaciones
En la hepatitis B, antes de que aparezca el ctero,
pueden observarse episodios de rash, urticaria, fie-
bre y artralgia. Menos frecuente es la aparicin de
artritis simtrica de las manos, muecas, codos o
caderas y rigidez matinal, que recuerda la artritis
reumatoidea.
Dos semanas despus de haber padecido paroti-
ditis, es posible el desarrollo de una monoartritis
autolimitada o una poliartritis migratoria. Esta se-
cuela es ms comn en hombres que en mujeres.
Ms del 50 % de las mujeres presentan artritis
despus de sufrir una infeccin por parvovirus
B-19. En los adultos, algunas veces la artropata
ocurre en ausencia de fiebre y rash. Hay dolor, y
rigidez acompaada de aumento de volumen prime-
ro en las manos, pero tambin en muecas, rodillas
y caderas; usualmente cura en algunas semanas, aun-
que un pequeo nmero de pacientes evoluciona
hacia una artropata crnica.
En los pacientes infectados con el virus de inmu-
nodeficiencia humana (VIH) se asocia con frecuen-
cia un sndrome artrtico grave.
En la poca previa a la vacunacin era tambin
comn la artritis de la rubola, pero hoy resulta muy
rara. Es poliarticular, simtrica, de pequeas articu-
laciones, semejante a una artritis reumatoidea; apa-
rece al desvanecerse el rash y se prolonga por varios
das, a veces hasta 6 u 8 semanas.
Artritis pigena crnica
Esta forma de artritis aparece a continuacin de una
artritis pigena aguda que no se trat o se hizo de
forma inadecuada.
La artritis infecciosa crnica produce cuadros cl-
nicos variables pero caractersticos, porque la infec-
cin se activa en forma continua o recurrente. En la
forma continua hay dolor local perenne, as como
signos flogsticos y deformidad creciente de la arti-
culacin. En la forma recurrente el cuadro puede
simular una curacin despus del tratamiento con
antibiticos, pero pasado algn tiempo reaparecen
los sntomas y signos con una evolucin trpida e
insidiosa.
Los estudios radiolgicos muestran destruccin
progresiva del cartlago articular, estrechamiento de
100
la interlnea articular y erosiones o cavitaciones
seas.
El diagnstico diferencial se hace con la artritis
infecciosa crnica no pigena (tuberculosa, bruce-
lsica, etc.), as como con la gota y la artritis reuma-
toidea.
El tratamiento ser mdico-quirrgico y consisti-
r en la administracin de antibiticos segn el re-
sultado de los cultivos, y en la fijacin quirrgica de
la articulacin (artrodesis), o la sustitucin de sta
por una prtesis.
101
12
OSTEOARTRITIS, ARTROSIS
O ENFERMEDAD DEGENERATIVA
ARTICULAR
La osteoartritis, tambin llamada enfermedad
degenerativa articular o artrosis, es el resultado de
cambios degenerativos del cartlago articular,
espesamiento del hueso subcondral, remodelacin
sea y formacin de osteofitos; constituye la forma
ms comn de artropata.
Algunos autores prefieren el nombre de osteoar-
tritis cuando los cambios en la articulacin se acom-
paan de manifestaciones sintomticas y el de
osteoartrosis cuando existen cambios anatmicos y
radiolgicos sin manifestaciones clnicas.
Factores de riesgo
Hay que tener en cuenta una serie de factores que
contribuyen al desarrollo de esta enfermedad, son
los llamados factores de riesgo, entre los que tene-
mos:
Edad. La enfermedad es considerada una conse-
cuencia del envejecimiento, con la consiguiente
senescencia del condrocito y descenso de su activi-
dad metablica; no obstante, las articulaciones acu-
mulan numerosos traumatismos durante la vida y la
distincin entre el envejecimiento y la lesin por
desgarramiento es imperceptible. Despus de la ma-
durez ocurre una reduccin moderada de la
celularidad en el cartlago articular normal y en ge-
neral, las clulas permanecen metablicamente ac-
tivas.
Obesidad. Desde hace mucho tiempo este factor
de riesgo ha sido asociado con una prevalencia ele-
vada de osteoartritis de las rodillas, las caderas y las
manos. En aquellos sujetos obesos que an no pa-
decen osteoartritis, se ha demostrado que una dis-
minucin del peso en 5 kg se asoci con la reduccin
en un 50 % de la posibilidad de padecer una osteoar-
tritis sintomtica.
Traumatismos. Los traumatismos que se repiten
sobre una articulacin constituyen un factor de riesgo
importante. El dao al cartlago articular puede
ocurrir en el momento de la contusin o con poste-
rioridad a sta, y con el uso de la articulacin afecta-
da el cartlago normal degenerar si la articulacin
es inestable.
Profesin. Est demostrado que la profesin tiene
un papel importante en la aparicin de osteoartritis:
es frecuente en la articulacin de la cadera en los
bailarines de ballet; tambin, en el hombro y el codo
de los lanzadores (bisbol) o en la mueca de los
luchadores.
Tabaquismo. Se ha comprobado que el hbito de
fumar y la osteoporosis guardan una relacin nega-
tiva con la osteoartritis, pero se desconoce la razn.
Etiopatogenia
El cartlago articular cumple dos funciones funda-
mentalmente mecnicas:
1. Provee superficies articulares bruidas que per-
miten su movimiento armnico con el lquido
sinovial como lubricante.
2. Asimila y concentra el stress, de manera que
las superficies articulares no se desgarren cuan-
do la articulacin recibe carga; esto es, acta
como un amortiguador que soporta y difunde
la carga hacia los tejidos vecinos.
Ningn factor solitario acta como disparador del
proceso, cuya traduccin clnica es la destruccin
del cartlago y la neoformacin sea.
La osteoartritis funciona a travs de estas dos vas:
a. La carga excesiva articular causa fallo de los
tejidos, independientemente de que las propie-
dades del hueso subcondral y el cartlago sean
normales.
b. El hueso subcondral y el cartlago son de cali-
dad inferior y fallan a pesar de que la carga ar-
ticular no sea excesiva.
102
Clasificacin
La enfermedad degenerativa articular se clasifica en
primaria y secundaria. La primaria se caracteriza
porque en ella es imposible demostrar desgaste anor-
mal o sobrecarga articular. Se piensa que es provo-
cada por los cambios bioqumicos que se producen
en el cartlago y hueso subcondral. La enfermedad
secundaria es la expresin del desgaste articular re-
sultado de tensiones anormales, que pueden asociarse
con lesiones o traumatismos articulares, obesidad o
cualquier otra de las afecciones ya sealadas.
I. Primaria o idioptica.
a. Osteoartritis circunscrita.
b. Osteoartritis generalizada.
c. Osteoartritis erosiva.
II. Secundaria.
a. Resultante de un mecanismo articular incon-
gruente.
1. Postraumtica.
2. Congnita o del desarrollo: enfermedad
de Legg-Calv-Perthes, displasias epifi-
sarias, necrosis isqumica, osteocondritis,
anormalidades del cuello del fmur.
b. Resultante de una enfermedad inflamatoria
previa: artritis reumatoidea, artritis gotosa,
seudogota, artritis infecciosa.
c. Resultante de desrdenes metablicos: he-
mocromatosis, ocronosis, enfermedad de
Wilson.
d. Consecutiva a endocrinopatas: diabetes me-
llitus, acromegalia, anomalas de las hormo-
nas sexuales, etc.
e. De causas diversas: osteonecrosis y hemar-
trosis asociadas a enfermedades hematol-
gicas.
Anatoma patolgica
La osteoartritis es un proceso patolgico que pasa
por varias etapas desde el punto de vista histopato-
lgico. Los cambios histolgicos consisten en:
Prdida de la matriz del cartlago articular.
Prdida de los condrocitos en las capas superfi-
ciales del cartlago articular.
Cambios reactivos en los condrocitos ms pro-
fundos, que se manifiestan por divisin celular
y clonacin en un aparente esfuerzo de repara-
cin.
Evolutivamente hay prdida de condrocitos en
todos los niveles.
Adelgazamiento intenso de la matriz del cartlago.
Desarrollo de fibrocartlago en lugar del cartla-
go hialino perdido.
En las fases tardas de la enfermedad, los frag-
mentos de cartlago a veces desencadenan le-
siones inflamatorias sinoviales focales sin el
pannus progresivo y destructor que se observa
en las artropatas inflamatorias tpicas.
Cuadro clnico
La enfermedad cursa sin sntomas clnicos y mues-
tra solamente cambios radiolgicos, o por el contra-
rio, evoluciona con manifestaciones clnicas entre
las que sobresale el dolor, descrito con frecuencia
como un malestar profundo que se intensifica
cuando se utilizan las articulaciones afectadas; sue-
le irradiarse a las estructuras vecinas y se alivia con
el reposo en los estadios iniciales de la enfermedad.
A veces se encuentra crepitacin a causa de la des-
truccin del cartlago articular y la hipertrofia sea,
que producen prdida de la alineacin normal de la
articulacin. En algunos casos aparece un derrame
intrarticular no inflamatorio (trasudado).
Puesto que la enfermedad afecta diferentes arti-
culaciones, los sntomas y signos clnicos sern des-
critos en relacin con stas.
Columna cervical. Los sntomas aparecen por lo
comn despus de los 25 aos de edad. La enferme-
dad predomina en el sexo masculino, sobre todo en
individuos que estn sometidos a esfuerzos, depor-
tes rudos o que soportan grandes pesos sobre su ca-
beza o mantienen sta flexionada hacia adelante (leer,
escribir, coser, etc.).
El paciente refiere dolor cervical o en la nuca,
intensificado con los movimientos, mejora con el
reposo, evoluciona con perodos de remisiones y
exacerbaciones; la intensidad del dolor tambin au-
menta con los esfuerzos que implican una maniobra
de Valsalva (toser, estornudar, defecar, etc.).
El examen fsico puede mostrar rigidez en la nuca,
crujidos articulares a los movimientos de sta y do-
lor en una de las escpulas y brazo del mismo lado,
acompaado de parestesias en los dedos. Como con-
secuencia de la compresin de las races raqudeas a
nivel del agujero de conjuncin, aparece dolor seg-
mentario.
103
Cuando las neoformaciones seas (osteofitos
marginales) son muy marcadas, se produce compre-
sin de la arteria vertebral, y al cuadro clnico antes
descrito se aaden las manifestaciones propias de la
disminucin del riego sanguneo enceflico por com-
presin de esta arteria: prdida del equilibrio, vrti-
gos, parestesias, alteraciones auditivas y visuales,
as como trastornos de la sensibilidad.
Otras veces los sntomas que se presentan son
consecuencia de la irritacin de las terminaciones
simpticas del vaso comprimido: entonces se encuen-
tra dolor retrorbitario y occipital; en los odos, gar-
ganta y ojos, acompaado de lagrimeo, obstruccin
nasal y escotomas, lo que induce a veces al diagns-
tico errneo de migraa.
En otras oportunidades la sintomatologa es con-
secuencia de una hernia del ncleo pulposo cervi-
cal. Los discos intervertebrales daados con mayor
frecuencia, son los de los niveles C5-C6 y C6-C7, y
ms raramente C7-D1. Cuando est comprimida la
quinta raz cervical, el dolor no sobrepasa el codo.
Si se afecta la sexta raz, ste se localiza en la regin
bicipital y a lo largo del borde radial del antebrazo,
y a veces llega hasta los dedos pulgar e ndice. Si
est comprimida la sptima raz cervical, se produ-
ce en la regin tricipital, as como en las zonas me-
dianas flexoras y extensoras del antebrazo, y en la
mitad radial de la mano, acompaado, en esta lti-
ma de parestesias.
En algunos pacientes la hernia discal produce
compresin de la arteria espinal anterior, una de cu-
yas ramas es la arteria surcocomisural, de la cual
nacen los vasos que irrigan el cuerno anterior y el
cordn lateral de la mdula. Cuando ocurre esta even-
tualidad, se encuentran trastornos del trofismo da-
dos por atrofia de los miembros superiores que
comienza en las manos y asciende progresivamen-
te. La afectacin de los haces piramidales ocasiona
cuadriparesia espstica con hiperreflexia osteoten-
dinosa, clonus de la rodilla y del pie, as como sig-
nos de Babinski y de Hoffman.
Columna dorsal. Los sntomas son variables. Hay
dolor, intensificado con el ejercicio y se alivia con
el reposo. A veces se irradia a la espalda, pero en
otras oportunidades lo hace hacia la cara anterior
del trax; en algunos casos se acompaa de cierto
grado de opresin torcica y dificultad respiratoria
que asustan al enfermo y lo obligan a visitar al m-
dico, en la creencia de que padece alguna enferme-
dad pulmonar o cardiovascular.
En el examen fsico suele encontrarse limitacin
en mayor o menor grado de los movimientos articu-
lares dorsales, as como crujidos articulares.
Columna lumbar. Los sntomas pueden deberse a
la formacin de osteofitos marginales y consisten
en dolor que aumenta con los esfuerzos y mejora
con el reposo, e impotencia funcional con limita-
cin en los movimientos articulares. Otras veces los
sntomas son consecuencia de la protrusin de los
discos intervertebrales degenerados hacia la regin
posterolateral, lo que produce compresin de las ra-
ces nerviosas de la cola de caballo. Los discos
intervertebrales daados con mayor frecuencia son
los correspondientes a los niveles L4-L5 y L5-S1.
El disco herniado ocasiona dolor lumbar mode-
rado o muy intenso o recurrente, que se irradia a
cualquiera de los miembros inferiores, y crece su
intensidad con los movimientos o el ejercicio, prin-
cipalmente cuando el movimiento es por flexin
hacia el lado del dolor. Adems, suele encontrarse
hipersensibilidad paravertebral y aumento del dolor
al realizar las maniobras de Rossigne y Valsalva, as
como por la tos y el estornudo. Las maniobras de
Lassegue y Braggard son positivas (lumbociatalgia).
Hombro. La osteoartritis del hombro se ve con
alguna frecuencia. Se recogen antecedentes de tra-
bajos rudos que originan cambios degenerativos
del cartlago. Otras veces, existen precedentes de
traumatismos, deformaciones o malformaciones
congnitas. En el hombre es importante investigar
antecedentes de trabajo con martillo neumtico. El
cuadro clnico se caracteriza por dolor, que aumenta
en intensidad con la abduccin y rotacin externa y
se acompaa de crujidos al ejecutar movimientos con
la articulacin. Adems, no es raro encontrar cierto
grado de atrofia del msculo deltoides. Con frecuen-
cia la osteoartritis se asocia a retraccin del man-
guito rotador y periartritis.
Codo. Los cambios degenerativos en esta articu-
lacin se presentan aislados o junto con manifesta-
ciones de lesin en otras articulaciones, como las
del hombro o la mueca. Generalmente hay pocos
sntomas clnicos. Es ms frecuente en el sexo
masculino en la mediana de la vida, en pacientes
que refieren historia de sobrecarga en esta articula-
cin, como ocurre en carpinteros, herreros, trabaja-
dores con martillo neumtico, pitchers, etc.
Manos. La manifestacin clsica de la enferme-
dad degenerativa articular en las manos est repre-
sentada por los ndulos de Heberden (Fig. 12.1).
104
stos consisten en prominencias seas que se en-
cuentran en el borde dorsal de las articulaciones in-
terfalngicas distales. Inicialmente muestran una
consistencia qustica y son dolorosos cuando se in-
flaman. Los crnicos se caracterizan por el creci-
miento seo y las deformaciones angulares.
Las manifestaciones clnicas suelen ser bilatera-
les, aunque generalmente los sntomas predominan
en una articulacin. Los pacientes refieren que co-
menzaron a sentir sensacin de cansancio o dolor
en la regin inguinal afectada, el cual apareca du-
rante la marcha y aumentaba en intensidad con las
sobrecargas, como subir escaleras, acompaado de
rigidez en la articulacin. Ms adelante, el dolor se
intensificaba al reiniciar la marcha despus de un
reposo prolongado. Este dolor se irradia a la cara
anterolateral externa del muslo y con menor frecuen-
cia, a la cara interna de la pierna.
El examen fsico demuestra limitacin de los
movimientos articulares y dolor que se irradia hacia
la pantorrilla en su porcin media cuando se levan-
tan pesos.
Con el decursar de la enfermedad el paciente ad-
quiere una actitud en la cual mantiene la pierna en
flexin, con rotacin externa y abduccin, as como
el tronco inclinado hacia adelante y hacia el lado
enfermo. La mayora de los pacientes quedan seria-
mente incapacitados, debido al dolor y a la restric-
cin de los movimientos articulares.
Rodilla. La afectacin de la rodilla es la causa
ms frecuente de impotencia o incapacidad en la
enfermedad degenerativa articular. El cuadro co-
mienza con dolor ligero y sensacin de rigidez arti-
cular al reiniciar la marcha, luego de un perodo de
reposo prolongado, sobre todo sentado. Evolutiva-
mente el dolor aumenta su intensidad y llega a ser
continuo en algunos casos avanzados.
En el examen fsico se encuentra cierto grado de
flexin y ligera deformidad en varo. A veces la pal-
pacin es dolorosa, sobre todo a nivel de la lnea
articular interna, en el sitio donde tiene lugar la in-
sercin del msculo sartorio. En ese mismo lugar es
posible tambin palpar osteofitos y ndulos mioge-
lsicos, as como signos inflamatorios secundarios
al pellizcamiento sinovial. En ocasiones, los movi-
mientos articulares provocan una crepitacin palpa-
ble tan intensa, que se hace audible.
En algunos casos se detecta el signo del cepillo,
dolor que se provoca cuando se comprime la rodilla
en sentido anteroposterior y se desplaza la rtula
hacia arriba y abajo. Esto ocurre por el reblandeci-
miento posterior de la rtula (condromalacia patelar)
y de la superficie de carga femoral y tibial. Los cam-
bios rotulianos suelen ocurrir en personas jvenes,
Fig. 12.1. Osteoartrosis. Toma de las articulaciones interfaln-
gicas y no afectacin de las metacarpofalngicas. Ndulos de
Heberden (distales) y de Bouchard (proximales). Aumento del
hueso, que representa formacin de osteofitos. Tomado de Ilus-
traciones diagnsticas en Reumatologa de V. Wright y A.R.
Harvey, Interamericana-Mc Graw-Hill, 1987.
Junto a los de Heberden se pueden encontrar los
ndulos de Bouchard, localizados en las articulacio-
nes interfalngicas proximales. La afectacin de las
pequeas articulaciones metacarpofalngicas es poco
frecuente.
Cadera. La toma de las caderas por la enferme-
dad degenerativa articular adopta dos variedades:
1. Coxoartrosis primaria. En esta modalidad no
se encuentra afectacin previa de la cadera ni
ningn otro hecho que predisponga a la apari-
cin de cambios degenerativos en la articula-
cin coxofemoral. Suele presentarse despus
de la cuarta dcada de la vida.
2. Coxoartrosis secundaria. Aparece en articula-
ciones predispuestas por algn padecimiento
previo, como la displasia congnita, necrosis
asptica de la cabeza del fmur, artritis sptica
de la cadera, etc. Todas estas alteraciones son
llamadas cambios preartrsicos de Hockenbach.
Se presentan en las primeras dcadas de la vida
y en ambos sexos, aunque parecen estar favo-
recidas por la menopausia.
105
que en ocasiones presentan formacin de osteofitos
(osteoartrosis patelar).
Osteoartritis erosiva. Ocurre fundamentalmente
en mujeres posmenopusicas y afecta las articula-
ciones interfalngicas proximales y distales, y en
algunos casos se extiende hasta las articulaciones
metacarpofalngicas. La inflamacin es mucho ms
marcada que en el paciente portador de ndulos de
Heberden. La deformidad puede ser severa y sobre-
venir la anquilosis, y el examen de la sinovial mos-
trar infiltracin por linfocitos y monocitos.
Alrededor del 15 % de los pacientes con osteoar-
trosis erosiva evoluciona hacia una artritis reuma-
toidea, a pesar de que el factor reumatoideo sea
negativo.
El estudio radiolgico muestra colapso y erosio-
nes del platillo subcondral, adems de los hallazgos
tpicos de la radiologa de la osteoartritis.
Radiologa. En los estadios iniciales los exmenes
radiolgicos por lo comn no muestran alteracio-
nes. Evolutivamente se encuentra disminucin de la
interlnea articular como expresin de la prdida de
cartlago. Otras caractersticas radiolgicas incluyen
esclerosis del hueso subcondral, quistes subcondra-
les y osteofitos marginales como hecho frecuente
caracterstico.
Cuando la enfermedad lleva tiempo de evolucin,
es posible hallar una radiocondensacin acentuada
en la articulacin daada como consecuencia de la
calcificacin del cartlago y de la presencia de hue-
so de neoformacin, que en ocasiones obliga a ha-
cer el diagnstico diferencial con las tumoraciones
seas, sobre todo metastsicas.
Exmenes humorales. Por regla general no mues-
tran alteraciones. El hemograma y la eritrosedimen-
tacin son normales e igualmente el lquido sinovial
en lo referente a aspecto, viscosidad y conteo de leu-
cocitos. A veces, en ste se identifican fragmentos
de cartlago articular.
Diagnstico
El diagnstico no es difcil cuando la enfermedad se
presenta con su cuadro tpico de dolor articular, au-
sencia de sntomas clnicos de otros sistemas y nor-
malidad en los estudios humorales.
Cuando predomina la afectacin de las pequeas
articulaciones de las manos es necesario hacer el
diagnstico diferencial con la artritis reumatoidea.
Si la toma articular es en la rodilla y existe neofor-
macin sea marcada con deformacin articular, ha-
br que hacer el diagnstico diferencial con la
articulacin de Charcot o artropata neurognica,
afeccin asociada tradicionalmente a la tabes dor-
sal, pero que tambin se presenta en la diabetes, la
degeneracin medular combinada de la anemia per-
niciosa, la siringomielia, as como en las lesiones de
la mdula espinal y de los nervios perifricos y por
la administracin prolongada intrarticular de hidro-
cortisona. El examen neurolgico mostrar dismi-
nucin o prdida de la sensibilidad dolorosa y
trmica o de la profunda, en dependencia de la afec-
cin responsable.
No debe olvidarse que otras entidades clnicas que
tienen o pueden tener un carcter sistmico, suelen
acompaarse de dolor articular, como sucede en el
LED, el mieloma mltiple, las metstasis de carci-
nomas como el de la prstata, la osteoporosis, los
trastornos en el metabolismo del calcio, etc., y tam-
bin en algunos casos, ser necesario realizar el diag-
nstico diferencial con ellas. Sern de utilidad el
cuadro clnico y los hallazgos radiolgicos, humo-
rales, histolgicos, etc.
Existen dos afecciones muy parecidas a la artro-
pata degenerativa, que tienen puntos afines con sta
y con las cuales hay que establecer tambin el diag-
nstico diferencial: osteoartritis hipertrfica prima-
ria generalizada y osteoartritis generalizada.
Osteoartritis hipertrfica primaria generalizada.
Consiste en un cuadro primario poliarticular que
generalmente involucra las manos y en el cual hay
una reaccin inflamatoria mayor que la que se pre-
senta en la enfermedad degenerativa articular. Apa-
rece en la mediana de la vida, con mayor frecuencia
en el sexo femenino y es evidente un patrn fa-
miliar.
Osteoartritis generalizada. Al igual que el ante-
rior, es un cuadro poliarticular consecutivo al des-
gaste por el uso. Esta afeccin es considerada por
muchos autores como parte del proceso involutivo
fisiolgico, ya que se presenta en la edad media de
la vida y predomina en las articulaciones sometidas
a mayor sobrecarga. Clnicamente se caracteriza por
dolor que aparece despus del reposo y que cede
con el ejercicio y la aplicacin de calor local; en el
examen fsico se detecta, en ocasiones, crepitacin
y agrandamiento articular secundario al crecimien-
to seo.
106
Tratamiento
No se conoce ningn medicamento capaz de dete-
ner el proceso patolgico bsico, que como ya se
sabe consiste en la degradacin del cartlago, as
como tampoco existe ninguno para intensificar la
sntesis de ste. Las medidas que se adopten depen-
den de la articulacin tomada y del grado de defor-
midad articular existente.
El tratamiento incluye cuatro aspectos:
1. Tratamiento general.
2. Tratamiento medicamentoso.
3. Tratamiento rehabilitador.
4. Tratamiento quirrgico.
Tratamiento general
Est encaminado a mejorar al paciente y consiste en
reposo y dieta. El reposo ser relativo y se prohibir
toda actividad fsica que implique esfuerzos exage-
rados o traumatismos. El esfuerzo postural se dis-
minuir al mnimo y si fuere necesario se indicarn
soportes o fajas adecuadas para las mamas o el ab-
domen pndulo.
La dieta ser agradable y aportar las caloras
necesarias para mantener al paciente en su peso ideal.
En caso de obesidad la dieta ha de ser hipocalrica,
a fin de obtener disminucin del peso corporal y con
ello reducir la carga sobre la articulacin daada.
Est dirigido fundamentalmente a aliviar el dolor, y
no es necesario administrar medicamento alguno si
ste es poco intenso. Dicho alivio se logra con el
uso de analgsicos simples, como el acetaminofn
en dosis de 0,5 a 1g 4 veces al da; paracetamol de
igual forma; tramadol: 50 mg por va oral, 3 o 4 veces
al da; propoxifeno, combinado con acetaminofn,
una tableta cada 4 o 6 h. Los AINE pueden ser
utilizados, porque han demostrado ser tiles por sus
efectos analgsicos ms que por sus efectos antin-
flamatorios. Pero no se deben olvidar sus consecuen-
cias indeseables sobre el tractus digestivo, el sistema
hemolinfopoytico y el rin (para medicamentos y
dosis, ver Artritis reumatoidea).
Est demostrado que el tratamiento tpico con
capsaicina en crema, sustancia que produce deple-
cin de las terminaciones nerviosas de sustancia P,
un neuropptido mediador del dolor, alivia ste.
Las sales de oro, los antipaldicos y la penicila-
mina no tienen indicacin en el tratamiento de la
osteoartritis. Los esteroides slo son utilizados por
va intrarticular y no se repetirn las inyecciones ms
de 3 o 4 veces al ao.
Tratamiento rehabilitador (fisioterapia)
Su objetivo es reducir los esfuerzos aplicados al tra-
bajo articular y adems, mantener la estabilidad de
la articulacin a travs del alineamiento de sta y la
realizacin de movimientos adecuados.
Los ejercicios isomtricos, ms que los isotnicos,
estn indicados para mantener y mejorar el tono y el
trofismo muscular a fin de disminuir la carga sobre
el cartlago articular.
El empleo del calor o el fro local ha demostrado
eficacia variable como mtodo para mitigar el do-
lor, al igual que la estimulacin nerviosa transcut-
nea, ha sido til para aliviar la dorsalgia.
El empleo de calzado acojinado y muletas ha pro-
bado su utilidad para disminuir los sntomas articu-
lares de los miembros inferiores.
Tratamiento quirrgico
La ciruga de mnimo acceso, a travs de la artros-
copia, es til cuando se trata de reparar defectos in-
trnsecos de la rodilla, el hombro y el tobillo, as
como para que sean retirados fragmentos sueltos del
cartlago articular.
La osteotoma est indicada para algunos indivi-
duos con alteraciones en la alineacin de la extre-
midad y osteoartritis temprana de una rodilla o
cadera.
Cuando la enfermedad est muy avanzada, o cues-
ta mucho trabajo aliviar el dolor, o la impotencia
funcional es muy importante, est indicada la susti-
tucin articular total, la artroplastia, la cual debe
hacerse de eleccin en sujetos mayores de 60 aos
con buena fuerza muscular. En los pacientes meno-
res de 60 aos no se recomienda la intervencin qui-
rrgica debido a la posibilidad, real aunque pequea,
de fracaso a largo plazo.
107
13
GOTA E HIPERURICEMIA
Concepto
La gota es una enfermedad que tiene relaciones di-
rectas con el depsito de cristales de urato monos-
dico en los tejidos (fundamentalmente en el interior
de la cavidad articular), cuyas manifestaciones ca-
ractersticas son los episodios de inflamacin articu-
lar, en general, autolimitados y recurrentes. Los
cristales de urato monosdico se encuentran siempre
en el lquido sinovial de las articulaciones inflama-
das y tambin formando agregados extrarticulares,
palpables con facilidad, denominados tofos. A todo lo
anterior pueden asociarse afectacin renal y clcu-
los urinarios.
cido rico srico y cristales de urato
monosdico
La precipitacin de cristales de urato monosdico
ocurre cuando de forma continua los niveles sricos
de cido rico se elevan por encima del nivel de
saturacin, que coincide con el que clnicamente se
considera de hiperuricemia (alrededor de 7 mg/100 ml
o 400 mmol/L.
El cido rico es el catabolito final de las purinas
en el ser humano, algunos primates superiores y las
aves. Slo en algunas personas con dichos niveles
sricos elevados, se depositan cristales de urato
monosdico en las articulaciones; se ignora el por-
qu no sucede en otras, y el porqu los episodios de
inflamacin son espordicos a pesar de que los cris-
tales permanecen de manera indefinida en las articula-
ciones (al menos mientras los niveles de cido rico
no se reduzcan con tratamiento farmacolgico).
No siempre la hiperuricemia se acompaa de gota.
La frecuencia de aqulla en la poblacin general os-
cila entre 5 y 20 % para la poblacin masculina y
entre 0,5 y 1 % para la femenina, y de ambas pade-
cen gota de un 10 a 15 %.
Mecanismo de produccin
de la hiperuricemia
Debido a la importancia metablica de las purinas
en la formacin de las nucleoprotenas celulares, el
individuo no slo las consigue a partir de los ali-
mentos que la contienen, sino que es capaz de sinte-
tizarlas, principalmente a partir de los aminocidos,
purinosntesis de novo.
Antes de la pubertad, los niveles sricos de cido
rico son muy bajos, y los nios, salvo defectos en-
zimticos excepcionales, no padecen gota; al llegar
a la pubertad, los varones alcanzan los valores que
se mantendrn a lo largo de la vida, aunque con los
aos stos suelen ir en aumento. En las mujeres, con
la pubertad se produce un incremento moderado de
los niveles de uricemia, despus de la menopausia
hay un segundo incremento y se alcanzan cifras
prximas (aunque algo menores) a la de los varones.
Esta distribucin de los niveles de cido rico expli-
ca la observacin de Hipcrates de que las mujeres
no padecen gota antes de la menopausia.
Los niveles sricos de cido rico se elevan por
dos mecanismos:
a. Aumento de la sntesis (suele acompaarse de
un incremento de la excrecin renal y mayor
incidencia de nefrolitiasis).
b. Disminucin de la excrecin renal (es el meca-
nismo ms comn).
El pool de cido rico es el resultado de un equi-
librio entre los uratos formados procedentes de los
orgenes 1; 2 y 3, y los que se excretan en I y II. La
entrada diaria de cido rico en el pool es la misma
que sale. As, pues, la mitad de ste es remplazada
diariamente.
En el paciente gotoso, el pool de uratos est au-
mentado de 2 a 25 veces.
108
La sntesis de los compuestos purnicos a partir
de diversas molculas no purnicas o purinosntesis
de novo, es la principal fuente de cido rico (for-
macin), y el rgano regulador de la excrecin para
mantener el pool constante, es el rin.
1. Hiperuricemia por aumento de la sntesis de
cido rico.
a. Defectos enzimticos. Los dos defectos enzi-
mticos asociados a un aumento de la excre-
cin renal y nefrolitiasis son: la ausencia total
o parcial de hipoxantina guanina fosforribosil
transferasa, cuya consecuencia fundamental es
la no reutilizacin de las purinas rescatadas de
la va catablica para sintetizar nuevos nucle-
tidos, por lo que aumentan las purinas que lle-
gan al final de esta va y con ello, la cantidad
de cido resultante; y el aumento de la activi-
dad de la 5 fosforribosil 1 pirofosfato sinte-
tasa, que resulta en un aumento de la sntesis
de 5 fosforribosil 1 pirofosfato intracelu-
lar, factores importantes en la sntesis de cido
rico.
b. Aumento del catabolismo de las purinas. La
causa ms comn de hiperuricemia por incre-
mento en la sntesis de cido rico, es la que se
produce al aumentar la cantidad de purinas que
son catabolizadas.
Hiperuricemia por aumento del catabolismo
de las purinas:
1. Primitiva
Gota
2. Secundaria
a) Drogas
Diurticos
Etambutol
cido acetil-saliclico
Pirazinamida
Citostticos
b) Insuficiencia renal
c) Hemoptisis
d) Psoriasis
e) Neoplasias
f) Enfermedades linfoproliferativas y mie-
loproliferativas
g) Anemia hemoltica
3. Transitoria
a) Alcoholismo
b) Ejercicio muscular intenso
c) Ayuno
d) Cetoacidosis
La ingestin de alcohol (con disminucin de la
excrecin renal de cido rico) aumenta la
uricemia al incrementar la sntesis de cido
rico acelerando el catabolismo del ATP; la
cerveza es, de las bebidas alcohlicas, la que
ms aumenta la uricemia por su alto contenido
en guanosina.
2. Hiperuricemia por defecto en la excrecin re-
nal de cido rico.
En la mayora de los individuos con hiperuricemia
existe un defecto en la excrecin renal de cido rico.
ste, evacuado junto con la orina, es el resultado del
equilibro entre la filtracin glomerular de dicho ci-
do, su reabsorcin tubular y la secrecin activa tu-
bular posreabsortiva, pero no se conoce en qu o en
cules de estos pasos se encuentra el problema.
La hipouricemia asociada a la cetoacidosis dia-
btica o a las acidosis lcticas de los alcohlicos o
desnutridos, se debe a que otros cidos orgnicos
compiten con el cido rico para su excrecin renal.
El uso de diurticos es la causa identificable ms
comn de hiperuricemia, pues originan una deple-
cin de volumen que determina una disminucin de
la filtracin glomerular y un aumento de la reabsor-
cin tubular de cido rico.
Otros frmacos como el cido acetilsaliclico en
dosis bajas (en dosis altas es uricosrico), el cido
nicotnico y el etambutol, son causas de hiperurice-
mia por disminucin de la excrecin renal; la pirazi-
namida tambin la disminuye, al inhibir la secrecin
tubular de cido rico.
La hiperuricemia que acompaa al hipotiroidis-
mo, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo y al
Ingreso Egreso
1. Catabolismo de las nucleoprotenas Eliminacin urinaria (I)
ingeridas Pool de cido (es la principal va de excrecin)
2. Purinosntesis de novo rico
3. Catabolismo de los cidos nucleicos hsticos (uratos) Uricolisis (II)
Por bacterias intestinales
109
seudohipoparatiroidismo, probablemente tienen tam-
bin origen renal.
La insuficiencia renal por dficit de filtracin glo-
merular se acompaa de hiperuricemia, pero gene-
ralmente no se asocia con gota clnica.
Formas clnicas
1. Artritis gotosa aguda
2. Gota tofcea crnica.
3. Perodo intercrtico
ARTRITIS GOTOSA
AGUDA
Sus factores desecadenantes son:
a. Traumatismos. La primera articulacin meta-
tarsofalngica est sujeta a tensin crnica y al
caminar est expuesta a la mayor presin por
centmetro cuadrado que cualquier otra articu-
lacin del cuerpo. Existen casos en que los ata-
ques siguen a un traumatismo tan pequeo
como el que proviene de largas caminatas, las
prcticas de golf o excursiones de caza.
b. Ingestin de bebidas alcohlicas. Est la artri-
tis gotosa despus del banquete de bodas o la
fiesta mayor por bebidas con exceso de alco-
hol; las ms dainas son las fermentadas.
c. Drogas. Entre ellas, las que provocan eleva-
cin brusca del cido rico, como los diurti-
cos (tiacidas, diurtico de asa), aspirina en bajas
dosis, extractos de hgado, vitamina B
12
; o des-
censos bruscos como el alopurinol, probene-
cid, etc.
d. Ciruga. El 30 % de los gotosos intervenidos
quirrgicamente tienen un ataque agudo entre
el tercer y el quinto das.
e. Causas varias.
Dietas con exceso de purinas o protenas, de
vitamina C, o un ayuno prolongado
Hemorragia digestiva
Infecciones en general
Cuadro clnico
El ataque comienza bruscamente y se establece en
pocas horas, a menudo en el curso de la noche. En
general, empieza el dolor y luego los signos infla-
matorios; casi siempre la toma es monoarticular en
los primeros ataques, aunque a veces es poliar-
ticular.
La inflamacin articular o de otras estructuras
sinoviales, como las bursas de deslizamiento tendi-
nosas o las vainas tendinosas, son caractersticas de
la gota.
La podagra (inflamacin aguda de la primera ar-
ticulacin metatarsofalngica) es la manifestacin
inicial de la enfermedad en el 60 % de los pacientes;
en los restantes se inicia con una monoartritis aguda
del tarso, tobillo, rodilla, mueca o alguna articula-
cin metacarpofalngica o bien con inflamacin del
tendn de Aquiles o de la bursa olecraneana.
La articulacin afectada est muy roja, caliente y
en extremo dolorosa, tanto que el simple contacto
con la sbana duele nucho y molesta; esto dura de 3
a 7 das y cuando van mejorando los signos infla-
matorios hay una descamacin de la piel que recubre
dicha articulacin. Este ataque agudo cede espont-
neamente con alguna frecuencia (autolimitado).
Fisiopatologa
Un estudio reciente sugiere que los cristales de urato
son capaces de comportarse como antgenos y dar
lugar a la produccin de anticuerpos; esto podra
constituir una matriz nucleadora sobre la cual se for-
maran nuevos cristales de uratos.
La presencia de estos cristales intrarticulares pue-
de ser asintomtica, pero eventualmente este dep-
sito ocasiona un proceso inflamatorio, caracterizado
por una acumulacin de leucocitos y de otras clu-
las mesenquimatosas en el lugar donde se produzca
el dao hstico o donde se localicen microrganis-
mos (infeccin). Ver captulo Inflamacin.
Los factores quimiotcticos y la activacin endo-
telial mediados por la IL1 y el FNT-, determinan
la migracin de los polimorfonucleares hacia el foco
inflamatorio y al entrar en contacto con los cristales
de urato, promueven una mayor liberacin de facto-
res quimiotcticos y esto hace que lleguen ms poli-
morfonucleares, lo que perpetuara la inflamacin
gotosa.
A partir del foco inflamatorio aparecen en la circu-
lacin IL-1, IL-6, IL-8 y FNT-, posibles causantes
de algunas manifestaciones sistmicas que se pre-
sentan, entre ellas, fiebre, leucocitosis y eritrosedi-
mentacin acelerada; la protena C reactiva se hace
positiva y la alfa-2-globulina se eleva.
110
La artritis gotosa aguda es un proceso autolimita-
do en la mayora de los casos; el dolor, tan intenso y
agudo, suele ceder en pocos das espontneamente,
debido a una produccin masiva de citocinas, que al
inicio ejercen un efecto proinflamatorio, pero ms
tarde estimulan la liberacin de sustancias con efecto
contrario. Las clulas inflamatorias activadas tam-
bin generan sustancias con propiedades antinfla-
matorias, como la prostaglandina de la serie E; stas
inhiben la sntesis de IL-1 y de FNT- y tambin la
concentracin de protena C reactiva y la apolipo-
protena B. Dado que sta ltima ejerce un efecto
inhibitorio sobre la activacin de los leucocitos, es
posible que el recubrimiento de los cristales de urato
con ella constituya un elemento esencial en la fina-
lizacin del proceso inflamatorio.
El cido rico en la sangre est generalmente eleva-
do, aunque puede ser normal (7 mg/dl o 420 mol/L)
en los primeros episodios agudos o cuando el ata-
que inicial es poliarticular.
El hallazgo de los cristales de urato monosdico
en el lquido sinovial es diagnstico y patognom-
nico de gota. La demostracin de esto se realiza so-
bre unas gotas de lquido sinovial recin extrado,
situadas entre el portaobjeto y el cubreobjeto de un
microscopio provisto de filtros polarizados; el cam-
po del microscopio se oscurece y los cristales de
urato monosdico se destacan por su brillo. Su for-
ma ms comn es en aguja o en bastones de 3 a 20
de largo y tienen una intensa birrefringencia con
elongacin negativa.
Los cristales de urato monosdico se identifican
en el material extrado de un tofo mediante una pun-
cin con aguja. Esto no es importante para el diag-
nstico y s para valorar el tratamiento que se le va a
indicar al paciente en los perodos intercrticos. Los
valores normales son de 3 a 6 mmol/L.
En el examen radiolgico lo que se ve con fre-
cuencia es un aumento de volumen de las partes blan-
das. El tofo tiene la misma densidad que el tejido
blando. Los hallazgos ms sugestivos de una gota
son zonas de lisis sea bien definidas, que general-
mente tienen 5 mm o ms y que se observan con
mayor frecuencia en el hueso subcondral, en las ba-
ses o las cabezas de las falanges; son ms comunes
en los pies que en las manos y en ocasiones avanzan
hasta una lisis de toda la falange, lo que suele ocurrir
en la etapa tarda de la enfermedad.
Tambin el colesterol y los lpidos totales estn
aumentados en la sangre.
Criterios diagnsticos
A. Presencia de cristales de urato monosdico en el
lquido sinovial.
B. Un tofo en el que se haya demostrado la existen-
cia de cristales de urato por un procedimiento qui-
rrgico o con el microscopio de luz polarizada.
C. Presencia de seis de los siguientes hallazgos cl-
nicos, de laboratorio o radiolgico, o de ambos.
1. Ms de un ataque de artritis aguda
2. Inflamacin articular mxima en 24 horas
3. Ataque de artritis monoarticular
4. Enrojecimiento de la piel que recubre la ar-
ticulacin
5. Dolor o inflamacin de la primera articula-
cin metatarsofalngica
6. Artritis unilateral que afecta la primera articu-
lacin metatarsofalngica
7. Afectacin unilateral del tarso
8. Sospecha de tofo
9. Hiperuricemia
10. Tumefaccin asimtrica radiolgica de partes
blandas
11. Demostracin radiolgica de la presencia de
quistes subcorticales sin erosiones
12. Cultivo negativo del lquido sinovial
Rin y gota
La afectacin renal presenta dos tipos: la litiasis y la
nefropata por urato.
1. Litiasis renal. Se observa en el 20 al 30 % de
los pacientes gotosos; en general son pequeos
clculos de cido rico, radiotransparentes, que se
expresan clnicamente por un clico nefrtico.
2. Nefropata por urato. En un gran porcentaje de
pacientes con gota avanzada existe algn signo de
sufrimiento renal, como proteinuria, hematuria mi-
croscpica o leucocituria, pero los signos de insufi-
ciencia renal son poco frecuentes.
111
GOTA TOFCEA
CRNICA
Los tofos, manifestacin tarda de la gota, son agre-
gados de cristales de cido rico detectables por la
exploracin clnica; tienden a crecer lentamente
mientras el paciente mantiene niveles elevados de
este cido y al normalizarse mediante tratamiento
farmacolgico, disminuyen de tamao hasta des-
aparecer. Cuando se hace un diagnstico precoz y
correcto en general el enfermo no tiene tofos.
Algunas localizaciones extrarticulares de ellos,
son: el hlix (Fig. 13.1), sobre el tendn de Aquiles
y en la superficie de extensin del codo; si se sitan
en el interior de una articulacin o cerca de ella, pro-
ducen erosiones que pueden conducir a una destruc-
cin sea.
3. Mejorar las lesiones resultantes del depsito
de urato en los tejidos o de cido rico en el
sistema excretor renal.
4. Actuar sobre posibles enfermedades asociadas
(obesidad, HTA, hiperlipemia, DM, ateroscle-
rosis).
Tratamiento de la artritis gotosa aguda
a. El paciente debe hacer reposo y la dieta ser po-
bre en purinas. No se deben prescribir frmacos
hipouricemiantes que al modificar bruscamente
la concentracin srica de cido rico sean capa-
ces de perpetuar la crisis aguda. A excepcin del
cido acetilsaliclico, la mayora de los AINE y
la colchicina no modifican la uricemia.
b. Colchicina. Existen mltiples esquemas para su
uso: entre ellos, 1 mg de entrada (las tabletas son
de 0,5 y de 1 mg) y luego 1 mg cada 2 h hasta dar 4
o 5 mg, o hasta la remisin del ataque o hasta que
aparezcan manifestaciones gastrointestinales
(diarreas, vmitos);o dar 0,5 mg por h hasta 5 o
6 mg. Otro mtodo, que es el recomendable ac-
tualmente, es con dosis moderadas de 0,5 a 1 mg
cada 8 h, ya que la administracin de ms de 3 mg
diarios de colchicina produce efectos secundarios
gastrointestinales, con frecuencia ms perturba-
dores que la propia artritis aguda.
Tambin se administran 3 mg de colchicina EV,
que suelen tener un efecto espectacular sin pro-
vocar los trastornos gastrointestinales que se pre-
sentan cuando se usa en tabletas. Ella disminuye
la expresin de la selectina L por los polimorfo-
nucleares y del ICAM-1 (molculas de adhesin
intercelular 1) por las clulas endoteliales, as
como la adhesin de los polimorfonucleares al
endotelio mediados por la selectina E; tambin
reduce la extravasacin de leucocitos.
Todos los autores estn de acuerdo en que el
tratamiento es ms eficaz cuanto ms precozmente
es empleado, hasta el punto de que para algunos
la colchicina sera el tratamiento de eleccin al
inicio del ataque; en cambio, en los establecidos
seran ms eficaces los AINE o los esteroides.
Adems existe el preparado comercial Colchi-
max, que contiene 0,5 mg de colchicina y 5 mg
de clorhidrato de diciclomina (un antiespasmdi-
co) que permite prevenir el vmito y las diarreas.
Fig. 13.1. Tofo gotoso de la oreja. Tomado de Ilustraciones
diagnsticas en Reumatologa de V. Wright y A.R. Harvey,
Interamericana-Mc Graw-Hill, 1987.
Tratamiento de la gota
Los objetivos del tratamiento de la gota son:
1. Resolver el episodio de artritis aguda lo antes
posible.
2. Prevenir la aparicin de nuevos episodios de
artritis aguda.
112
El fabricante recomienda 8 comprimidos el pri-
mer da, 6 el segundo, 4 el tercero y 2 el cuarto y
los tres das siguientes.
c. Entre los AINE, el de eleccin es la indometaci-
na, 50 mg cada 6 h por 72 h y luego 25 mg cada 8 h.
Tambin se usa la fenilbutazona en dosis de
600 mg el primer da y luego disminuirla progre-
sivamente.
Otros AINE que pueden ser usados son:
Diclofenaco, 200 mg diarios
Naproxeno, 1 500 mg diarios
Piroxicam, 40 mg diarios
Ibuprofeno, 3 000 mg diarios por 48 h y lue-
go disminuir la dosis de mantenimiento
Los AINE disminuyen la adhesin de los poli-
morfonucleares al endotelio vascular.
d. Corticosteroides. Se administran de 10 a 15 mg
de prednisona diarios, aunque generalmente las
medidas antes expuestas son tan efectivas que casi
nunca es necesario el uso de stos en la artritis
gotosa aguda.
Los esteroides actan reduciendo la adhesin
de los polimorfonucleares al endotelio vascular
por un mecanismo diferente a los AINE.
Tratamiento para prevenir la aparicin de nuevos
episodios de artritis gotosa aguda
I. Medidas generales.
a. En la actualidad no se aconsejan las dietas
severamente restrictivas de purinas y prote-
nas, ya que ellas disminuyen muy poco la
uricemia y existen medicamentos potentes y
efectivos que se emplean en estos casos. De
todos modos, es conveniente suprimir los
alimentos que contengan de 150 a 1 000 mg
de purinas por 100 g, entre ellos: hgado, ri-
ones, mollejas, anchoas, sardinas, arenques
y extractos de carne.
b. Es importante que el paciente obeso sea lle-
vado a su peso ideal, pero no bruscamente,
ya que esto podra desencadenar la crisis
aguda.
c. Evitar la vida sedentaria con ejercicios fsi-
cos programados.
d. Evitar la ingestin excesiva de bebidas alco-
hlicas y en particular la cerveza, por la gran
cantidad de guanosina que contiene.
II. Medidas especficas.
1. Medicamentos que promueven la excrecin
de cido rico (uricosricos).
stos inhiben parcialmente la reabsorcin
tubular del urato filtrado y secretado y au-
mentan de este modo la excrecin urinaria
de cido rico, lo que reduce el nivel plas-
mtico de ste.
a. Probenecid, de 500 mg a 3 g. Por lo gene-
ral se comienza con 1 g diario y se au-
menta la dosis cada 15 das; su vida media
se extiende de 6 a 12 h. ste se absorbe
con facilidad en el tracto gastrointestinal.
Hiperuricemia
Asintomtico Litiasis renal
Manifestaciones articulares (por cido rico)
tpicas
No tratar Tratar con inhibidores
de la produccin
Clasificar de acuerdo con
el cido rico en orina de 24 h
Ms de 6,4 mmol/L Menos de 6,4 mmol/L
(Hiperexcretor) (Hipoexcretor)
Inhibidores de la Uricosricos (aumentan la
produccin excrecin de cido rico
por el rin)
113
Efectos secundarios. El probenecid
ejerce otros efectos que pudieran ser de
significacin fisiolgica, ya que bloquea
el transporte de serotonina y dopamina
fuera del lquido cefalorraqudeo, y en al-
gunas personas produce una diuresis mo-
derada de sal y agua.
Interacciones entre drogas. El probe-
necid demora la excrecin renal de cido
saliclico y ste bloquea su efecto urico-
srico, por lo que no se pueden usar en
conjunto.
b. Sulfinpirazona (Anturn). Se administran
100 o 200 mg cada 12 h.
Es un derivado del metabolito de la fe-
nilbutazona y responsable de sus propie-
dades uricosricas; es uno de las ms
potentes que se conocen y se absorbe r-
pidamente en el tracto gastrointestinal.
Efectos secundarios. Una de las accio-
nes de la sulfinpirazona de significacin
teraputica, es la reduccin de la funcin
de las plaquetas.
Toxicidad. La incidencia de sntomas
gastrointestinales se ve en un 10 a 15 %
de los casos.
c. Benzobiomarona. Es un poderoso urico-
srico y su dosis diaria es de 25 a 100 mg.
Su toxicidad inicial se deba a su conteni-
do de yodo, el que fue sustituido por
bromo; est indicado en pacientes hipo-
excretores. Se recomienda que la diuresis
sea superior a 1 500 ml/24 h y alcalinizar
la orina para favorecer la solubilidad del
cido rico y evitar su precipitacin en el
sistema excretor renal.
2. Medicamentos que disminuyen la sntesis de
cido rico.
a. Alopurinol. Viene en tabletas de 100 y
300 mg. Se debe comenzar con 100 mg
diarios y aumentar la dosis cada 2 sema-
nas hasta llegar a 300 o 400 mg/da; cuan-
do el paciente tiene una gota tofcea se
debe comenzar con dosis muy bajas, de
25 a 50 mg y aumentarla ms lentamente.
Los pasos finales en la sntesis del ci-
do rico son la conversin de la hipoxan-
tina en xantinas y de stas en cido rico
por la accin de la enzima xantino-
oxidasa, que es inhibida por el alopurinol.
Interaccin con otras drogas. Las acti-
vidades biolgicas de anlogos de las
purinas, como la 6-mercaptopurina y la aza-
tioprina, que son inactivadas por la
xantino-oxidasa, son potenciadas por la
inhibicin de esta enzima, al asociarlas con
la administracin de alopurinol.
A causa de la prolongada vida media
biolgica de su metabolito activo (oxipu-
rinol), no es necesario dividir la dosis y
sta puede ser suministrada en dosis nica.
Las indicaciones del alopurinol son:
Pacientes hiperexcretores
Pacientes con tofos
Nefrolitiasis por cido rico
Insuficiencia renal
Toxicidad. Los posibles efectos secun-
darios del alopurinol son gastrointestina-
les, exantema cutneo, toxicidad medular,
discreto aumento de las transaminasas que
revierte en 3 a 6 meses, fiebre y un sn-
drome de hipersensibilidad caracterizado
por una vasculitis severa con afeccin cu-
tnea, heptica y renal (sndrome de hi-
persensibilidad al alopurinol). Tiene una
mortalidad de 16 a 26 %, pero puede pre-
venirse interrumpiendo la administracin
del medicamento.
b. Tiopurinol. Reduce la concentracin
plasmtica de urato y los valores de la ex-
crecin del cido rico.
c. Acifugn es la combinacin de alopurinol,
100 mg + bensobromarona, 20 mg, o sea,
la unin de un inhibidor de la xantino-
oxidasa con un medicamento uricosrico;
lleva al paciente a niveles normales de
uricemia ms rpido que los compuestos
administrados aisladamente.
Los efectos secundarios, interacciones
y toxicidad son los de ambos compuestos
por separado.
Cuando se usan medicamentos para re-
ducir la uricemia se deben dar dosis pro-
filcticas de colchicina, de 0,5 a 1 mg
diario, pues al disminuir la concentracin
de cido rico se puede provocar una cri-
sis de artritis gotosa aguda; esto se hace
hasta que el paciente se mantenga un ao
sin crisis.
114
Si el primer ataque de gota aparece des-
pus de los 65 aos, no se usan frmacos
que disminuyan la uricemia y slo se apli-
can durante las crisis agudas, por lo gene-
ral poco frecuentes en estos pacientes, ya
que el costo-beneficio es muy poco y ade-
ms, pueden producir efectos secundarios.
3. Medicamentos que producen mayor destruc-
cin del cido rico.
Se ha demostrado que una infusin de
uricasa altamente purificada causa una re-
duccin transitoria del cido rico, pero por
lo comn se desarrollan con rapidez anticuer-
pos contra esta enzima.
115
14
ARTRITIS REACTIVAS
La relacin entre diferentes microrganismos (bac-
terias, virus, hongos, etc.) y las enfermedades arti-
culares, puede resumirse, en trminos generales, en
cuatro posibilidades.
1. Artritis infecciosa o sptica. El microrganismo
causante de la enfermedad se aloja en las arti-
culaciones o en la sangre.
2. Artritis asptica por depsitos de inmunocom-
plejos. Se produce como parte del cuadro cl-
nico de una enfermedad infecciosa y en la
articulacin slo se detecta el antgeno corres-
pondiente al inmunocomplejo.
3. Artritis reactivas. Son artritis aspticas deter-
minadas por fenmenos inmunes consecutivos
a una enfermedad infecciosa previa.
4. Colagenopatas y otras enfermedades reumti-
cas. Captulo oscuro donde se ha planteado, en
el plano terico, la posible etiologa infeccio-
sa (virus, bacterias, etc.) de enfermedades de
causa an desconocida, como la artritis reu-
matoidea, LED, espondilitis anquilopoytica y
otras.
El conocimiento de las artritis reactivas (AReac),
tema que nos ocupa en este captulo, ha ganado en
importancia en los ltimos tiempos debido al sensi-
ble aumento de las infecciones de trasmisin sexual,
con las que algunas de ellas estn ntimamente rela-
cionadas.
Historia
Los reumatismos posdiarreicos fueron conocidos por
Hipcrates, pero no es hasta 1501, que Pierre Van
Forest describe los reumatismos posblenorrgicos.
En plena I Guerra Mundial se produjo una epide-
mia de disentera seguida de conjuntivitis, uretritis
no gonoccica y artritis, descrita por un lado, por
Hans Reiter en 1916, y por otro lado, por Noel
Fressinger y Charles Leroy. En 1918, Csonka
diagnostica 182 casos de sndrome de Reiter (SR)
posuretritis venrea no gonoccica, que represent
el 0,8 % de su estudio de 22 000 pacientes afectados
por este tipo de enfermedad.
En el perodo comprendido entre 1962 y 1965,
varios autores relacionan las AReac con la infeccin
humana por el gnero Chlamydia y desde 1973 se
estableci una estrecha relacin entre algunas varian-
tes de aqullas con la presencia de un patrn genti-
camente determinado por el HLA-B27.
Caractersticas comunes
1. Existe un perodo de latencia asintomtica en-
tre la infeccin local a distancia (amigdalitis,
uretritis, etc.) y la aparicin de la artritis, cuya
duracin vara entre una semana y un mes.
2. El germen causante de la enfermedad infeccio-
sa no se asla en el medio articular ni en la san-
gre en el momento de aparicin de la artritis
3. La causa directa de este tipo de artritis se des-
conoce.
4. Son enfermedades autolimitadas y generalmente
cursan sin secuelas articulares (excepto el SR).
5. Existe una predisposicin individual o familiar
para que se desarrolle este tipo de artritis. En
los casos de Yersinia enterocoltica, salmonella
y SR, se ha podido determinar la presencia del
HLA-B27, y en la fiebre reumtica, un marca-
dor gentico establecido por el aloantgeno 883.
6. El tratamiento con antibiticos no ejerce nin-
guna influencia sobre la evolucin de la ar-
tritis.
Clasificacin etiolgica
I. Grmenes gastrointestinales.
Salmonella enteriditis
Salmonella tyhimurium
Yersinia enterocoltica
116
Campilobacter yeyuni
II. Grmenes genitourinarios.
Chlamydia trachomatis
Ureoplasma ureolytim
Neisseria gonorrheae
III. Otros grmenes.
Bacterias. Estreptococo beta hemoltico grupo A
(fiebre reumtica)
Neisseria meningitidis
Brucella abortus
Brucella melitensis
Brucella suis
Micobacterium tuberculosis
Virus
Hepatitis B
Rubola
Parotiditis
Varicela zster
Mononucleosis infecciosa
Adenovirus
Arbovirus
Citomegalovirus
Actualmente se han planteado otros grmenes,
sin que exista consenso internacional sobre ellos,
como son:
Protozoarios. Endoameba histolytica y Giardia
lamblia.
Helmintos. Estrongyloides stercoralis y Taenia
saginata.
IV. Causa desconocida.
Sndrome de Reiter.
Patogenia
Tradicionalmente se ha planteado que las AReac se
producen por reacciones inmunolgicas a una infec-
cin distante de una articulacin. Sin embargo, hace
poco se ha demostrado que antgenos microbianos
persisten en el tejido articular de pacientes con ar-
tritis poschlamydia y posyersinia.
Estos descubrimientos han llevado a plantear que
ciertos agentes infecciosos pueden invadir transito-
riamente las articulaciones sin llegar a producir cuadro
sptico en ellas, pero s determinar la permanencia
all de algunos componentes bacterianos, que actuan-
do como antgenos podran perpetuar el proceso in-
flamatorio articular.
Algunas investigaciones han demostrado tambin
reas de analogas entre la secuencia de aminoci-
dos de algunos agentes patgenos y la estructura del
HLA-B27. Esto podra explicar porqu slo deter-
minados tipos de agentes y no todos, producen
AReac en personas HLA-B27 positivo.
El SR, cuyas principales caractersticas se vern
a continuacin, es uno de los ejemplos ms comu-
nes de AReac, y se llega incluso, en ocasiones, a
utilizar ambos trminos en forma indistinta.
SNDROME DE REITER
Concepto
El SR se define por la trada clnica que incluye la
presencia de artritis, conjuntivitis y uretritis (cistitis
en mujeres), a la que algunos autores aaden la
diarrea consecutiva a una infeccin del tracto geni-
tourinario o digestivo. Sin embargo, la existencia de
numerosos casos con cuadros incompletos de la en-
fermedad, llev al Colegio Americano de Reumato-
loga a establecer criterios menos rgidos que slo
incluyen la artritis de ms de un mes de distancia
con uretritis o cervicitis (o ambas), pero que no son
aceptados en forma universal.
Epidemiologa
La distribucin geogrfica del SR es heterognea,
pero ha sido reportado en todo el mundo siguiendo
la frecuencia del HLA-B27, que lo hace preponde-
rante en los caucsicos. Es ms frecuente en adultos
jvenes con edades comprendidas entre 18 y 40 aos,
aunque tambin se han descrito casos en edades
peditricas. Su relacin con el sexo es controvertida
si se tiene en cuenta lo difcil que es precisar la exis-
tencia de uretritis en las mujeres; sin embargo, su
relacin hombre/mujer ha ido cambiando con el
tiempo al grado de que, inicialmente, fue considera-
da una enfermedad exclusiva de los hombres y en la
actualidad se establece una correlacin de 5 a 1.
Los datos de morbilidad son inexactos, por lo ines-
pecfico de sus criterios diagnsticos y el descono-
cimiento de su causa, pero diversos estudios plantean
que el SR se ve entre el 2 y el 3 % de los pacientes
con disentera y que puede llegar hasta el 20 % cuan-
do est presente el HLA-B27; as como en el 3 % de
los casos con uretritis no gonoccica secundaria a
chlamydia.
117
Cuadro clnico
Forma de comienzo. La aparicin de las manifesta-
ciones clnicas de la enfermedad oscila entre 1 y 3
semanas despus de presentarse la uretritis o la
diarrea. El cuadro por lo general comienza con un
ataque artrtico febril, seguido de conjuntivitis, alte-
raciones urogenitales y diarrea.
Manifestaciones articulares. La artritis es la ma-
nifestacin clnica esencial del SR. En su forma ms
frecuente es oligoarticular, asimtrica y predomina
en las rodillas, tobillos y pies, aunque en algunos
casos adopta la forma monoarticular y en otros, cur-
sa como un sndrome inflamatorio francamente
poliarticular.
Una caracterstica tpica es la artritis de las articu-
laciones interfalngicas, acompaada de tendinitis
y entensitis condicionantes de los llamados dedos
en salchichas, observables en uno o ms dedos de
los pies. Otros puntos de asiento de entensopatas
son: el tendn de Aquiles, borde anterior de la tibia,
fascia plantar y las inserciones costocondrales ante-
riores. La alteracin ms frecuente de la columna
vertebral es la lumbalgia inflamatoria, que cursa con
marcada limitacin de la movilidad del tronco oca-
sionada por espasmos musculares, entensitis y afec-
cin de las propias articulaciones intervertebrales.
La dorsalgia constante tambin se observa en un n-
mero importante de pacientes. La toma sacroilaca
se ve entre el 2 y el 25 % de los casos, aunque
algunos autores, como Mason, la reportan hasta en
un 54 %.
La afeccin persistente puede llevar a deformida-
des de los pies, metatarsofalngicas, de los talones,
columna lumbar y rodillas.
Manifestaciones oculares. La conjuntivitis se pre-
senta en el 40 % de los pacientes con este sndrome.
Tiende a ser bilateral y se acompaa de dolor, pruri-
to, fotofobia y secrecin estril; se resuelve en pocos
das para reaparecer nuevamente de forma recurrente
y evolucionar, en ocasiones, hacia episcleritis,
queratitis y lceras corneales.
La uvetis anterior aguda no granulomatosa que
acompaa al SR, se ha asociado con la positividad
del HLA-B27 y se observa en un 10 % de los casos.
La iritis se constata entre el 10 y el 20 % de los
pacientes, y en un reducido nmero de ellos se ha
reportado neuritis ptica, retinitis, edema papilar y
neuritis retrobulbar, pero la disminucin permanen-
te de la visin se ha producido en menos del 3 %.
Manifestaciones genitourinarias. Aparecen en
etapa temprana de la enfermedad. La uretritis suele
ser benigna, con una secrecin mucoide que oca-
sionalmente es purulenta y muy rara vez teida de
sangre.
El examen del pene muestra eritema y edema del
meato urinario en un 10 % de los casos. La balanitis
circinada se encuentra entre el 25 y el 50 % de los
pacientes, con presencia de numerosas vesculas que
se rompen y forman lceras superficiales y placas
sobre el glande. La prostatitis acompaa casi siem-
pre a la enfermedad. En las mujeres es frecuente el
hallazgo de salpingitis y cervicitis. Las manifesta-
ciones genitourinarias del SR por lo comn son tran-
sitorias, pero a veces hay complicaciones como
retraccin de la vejiga, cistitis hemorrgica aguda e
hidronefrosis consecutiva a estenosis uretral.
Manifestaciones cutneas. La queratodermia ble-
norrgica es la ms tpica y consiste en una erup-
cin papuloescamosa indolora localizada en la palma
de las manos, planta de los pies, crneo, tronco, escro-
to y pene. Evolutivamente se vuelve hiperquerat-
sica y se ve en ms o menos el 10 % de los casos.
En pacientes de larga evolucin hay cambios
ungueales como oniclisis, hiperqueratosis y para-
queratosis subungueal. Las lesiones de la mucosa
oral son tempranas y se caracterizan por vesculas
superficiales que se rompen y forman lceras indo-
loras.
Manifestaciones gastrointestinales. La diarrea es
una manifestacin frecuente del SR. Puede ser mo-
derada, grave o leve y ocasionalmente sanguinolen-
ta, y aunque responde a diversas posibles causas,
por lo general los estudios de laboratorio y los culti-
vos son negativos.
Manifestaciones cardiovasculares. Estn presen-
tes en menos del 10 % de los casos y son en lo fun-
damental trastornos del sistema especfico de
conduccin del corazn, que suelen ser asintomti-
cos. En etapas tardas aparece a veces una insufi-
ciencia artica indistinguible de la observada en la
espondilitis anquilopoytica.
Otras manifestaciones. La fiebre se constata en
el 75 % de los casos, es de intensidad y duracin
variables y oscila entre 37,5 y 39C. Cuando el cua-
dro febril se prolonga, puede acompaarse de ane-
mia y prdida de peso moderada.
118
Ocasionalmente se detectan esplenomegalia, lin-
fadenopata y tromboflebitis de las extremidades
inferiores.
La afectacin pulmonar es rara y se han descrito
neumonitis, pleuritis o infiltrados pulmonares fu-
gaces.
Las lesiones neurolgicas tambin son poco fre-
cuentes y se limitan a polineuritis, parlisis de pares
craneales y trastornos de la esfera psquica.
Anatoma patolgica
En los primeros estadios los cambios histolgicos
recuerdan a una infeccin pigena leve. La mem-
brana sinovial est intensamente hipermica y
edematosa. La reaccin inflamatoria se encuentra en
la zona vascular superficial, donde hay un infiltrado
celular con predominio de leucocitos neutrfilos y
linfocitos, acompaado de proliferacin de clulas
del tejido conectivo.
Las alteraciones histolgicas del SR crnico son
indistinguibles de las de una artritis reumatoidea.
Las alteraciones que muestra el laboratorio son las
propias de una enfermedad inflamatoria serone-
gativa.
Hemograma. Hay una discreta anemia de tipo hi-
pocrmica. El recuento leucocitario se eleva entre
18 000 y 32 000/mm
3
(18 . 10
9
y 32 . 10
9
/L) con
predominio de polimorfonucleares, aunque en algu-
nos casos se mantiene dentro de lmites normales.
Eritrosedimentacin. Por lo general est muy ace-
lerada y a veces llega hasta 140 mm/h durante el
ataque agudo; luego disminuye lentamente a medi-
da que se reduce la actividad de la enfermedad.
Protena C reactiva. Es positiva.
Electroforesis de protenas. Hay una elevacin de
las alfa-2 globulinas con una discreta disminucin
de la albmina.
Factor reumatoideo. Es negativo (seronegativo).
cido rico en sangre. Est dentro de lmites nor-
males.
Clula LE. Es negativa.
Anticuerpos antinucleares. Son negativos.
HLA-B27. Es positivo entre 75 a 83 % de los
casos.
Estudio del lquido sinovial. Las caractersticas
del lquido articular son compatibles con un exuda-
do inflamatorio inespecfico: aspecto turbio, coagu-
la espontneamente, viscosidad muy disminuida y
cogulo de mucina pobre. Los leucocitos estn au-
mentados, entre 1 000 y 50 000/mm
3
, con predomi-
nio de los polimorfonucleares en la fase aguda y los
linfocitos en pacientes crnicos. Los niveles de com-
plemento srico son elevados, y tcnicas de avanza-
da, como la reaccin de polimerasa en cadena, han
identificado partculas bacterianas.
Cultivos microbiolgicos. La identificacin de la
fuente de infeccin, una vez desencadenado el cua-
dro articular, es muy rara, por lo que urocultivos,
coprocultivos, hemocultivos, cultivos de las secre-
ciones uretrales, prostticas y conjuntivales, y del
lquido sinovial, son negativos; ocasionalmente en
el SR posdiarrea es posible detectar coprocultivos
positivos a shiguella, salmonella, etc.
Es obligado en todo caso de SR realizar pruebas
serolgicas para la sfilis (VDRL) y tcnicas de
ELISA para VIH.
Estudios radiolgicos. En los estudios realizados
en estadios precoces no se encuentran signos radio-
lgicos de importancia, pero en etapas tardas apa-
recen erosiones pararticulares, que suelen ser graves
y mutilantes en las metatarsofalngicas y adoptan
un aspecto llamado por Rots Querol en sierra.
Las erosiones y periostitis afectan tambin la tube-
rosidad isquitica, trocnteres, tendn de Aquiles y
fascia plantar. Es frecuente la osteoporosis yuxtarti-
cular en casos avanzados.
La toma de las articulaciones sacroilacas se ob-
serva en un 20 % de los casos y llega hasta un 60 %
en algunos casos tardos. Se altera fundamentalmente
el tercio inferior de la articulacin (porcin sino-
vial) y por lo general es unilateral o asimtrica. Los
cambios radiolgicos evolucionan hacia la esclero-
sis y la anquilosis.
En la columna vertebral se observan sindesmfitos
de disposicin asimtrica.
Como se ha podido ver, el SR es un cuadro
reactivo de caractersticas clnicas bien definidas,
donde concomitan con igual importancia diagnsti-
ca las alteraciones articulares y extrarticulares, y que
puede ser causado por cualquiera de los grmenes
antes mencionados relacionados con las AReac o
mantener una etiologa incierta. En el resto de los
casos que se vern a continuacin, se demostrar la
presencia de alguno de estos grmenes seguida de
un cuadro reactivo donde predominarn francamen-
te las manifestaciones articulares.
119
OTRAS ARTRITIS
REACTIVAS
Artritis reactivas de origen
gastrointestinal
Yersinia enterocoltica. Es un bacilo gramnegativo
cuya va de trasmisin al humano es la oral. Su rela-
cin con cuadros de AReac parece haber quedado
demostrada por el hallazgo de la bacteria en el ma-
terial de biopsia intestinal de pacientes con espondi-
loartropatas seronegativas al someterse a estudios
con inmunofluorescencia indirecta. Tambin se han
encontrado partculas parecidas a la estructura de la
yersinia en la membrana sinovial de estos enfermos.
El cuadro agudo abdominal suele comenzar con
fiebre de caractersticas no bien definidas, dolor en
el vientre y diarreas de intensidad variable que por
lo general duran de una a dos semanas. Le sigue un
perodo asintomtico de una a tres semanas hasta la
aparicin del cuadro reumtico.
La artritis es de inicio sbito y aunque toma cual-
quier articulacin, las ms afectadas son los tobillos
y las rodillas. Es frecuente la aparicin de lumbalgias
y tendinitis aquiliana. El eritema nudoso se ve en
el 10 % de los casos.
En los estudios de laboratorio se detecta una leu-
cocitosis ligera y una eritrosedimentacin acelera-
da. En el coprocultivo se asla Yersinia enterocoltica
durante la fase abdominal y las pruebas de seroa-
glutinacin son positivas. El lquido articular es de
carcter inflamatorio y estril. La radiografa no
aporta datos de inters.
La artritis cede espontneamente en unos 4 me-
ses como mximo en la mayora de los enfermos,
sin dejar secuelas importantes.
Salmonella. De todas las salmonellas capaces de
afectar al hombre, slo Salmonella typhimurium y
Salmonella enteriditis conducen a una AReac. Esta
complicacin se reporta en el 0,3 % de los pacientes
afectados por salmonelosis.
El cuadro comienza, al igual que en la infeccin
por yersinia, por un ataque agudo de diarrea, dolor
abdominal y fiebre seguido de un perodo de latencia
que puede ser ms largo, y que se extiende desde
6 das hasta 3 meses, luego del cual aparece el cua-
dro reumtico. La artritis es tanto monoarticular
como poliarticular, y afecta principalmente las gran-
des articulaciones de los miembros inferiores.
Desde el punto de vista de los exmenes de labo-
ratorio, el hemograma y la eritrosedimentacin
muestran alteraciones similares a las de la yersinia,
al igual que el lquido articular, que es asptico y de
caractersticas inflamatorias. El diagnstico etiol-
gico se realiza con el coprocultivo y las pruebas de
seroaglutinacin tpicas. Los pacientes presentan
HLA-B27 positivo o uno de los antgenos de reaccin
cruzada, como HLA-B60, en 14 de cada 15 casos.
La radiologa es negativa.
El cuadro cede espontneamente en pocos das o
semanas sin dejar invalidez permanente.
Shigella. Entre 0,2 a 2 % de los individuos afec-
tados por shiguellas desarrollarn una AReac, pero
slo Shigella flexneri tiene la capacidad de producir
esta complicacin.
Las caractersticas clnicas del cuadro abdominal
y reumtico son muy similares a los descritos para
los grmenes anteriores y es tpico que la enferme-
dad diarreica desaparezca completamente antes del
inicio de los sntomas articulares.
Artritis reactivas
trasmitidas sexualmente
Se acepta que en las SARA (del ingls Sexually
acquired reactive arthritis) el agente disparador de
la enfermedad puede imbricar a ms de un micror-
ganismo, y cualquiera de ellos ser considerado
como el agente etiolgico. Los factores ambientales
y genticos que favorecen esta infeccin son com-
plejos, pero se conoce que el HLA-B27 incrementa
hasta en 50 veces ms el riesgo de padecerla.
Chlamydia. Muchos patgenos se han implicado
como causantes de SARA, pero entre ellos Chla-
mydia trachomatis ha sido el mejor estudiado. En la
artritis poschlamydia se constata un tiempo prome-
dio de 12 das entre el contacto sexual y la aparicin
de la uretritis, y de 28 das entre el contacto y el
comienzo de la artritis; es raro que ste exceda los
70 das.
Esta bacteria es la responsable de aproximada-
mente el 50 % de los casos de uretritis no gonocci-
ca y es causa tambin de otras enfermedades del
aparato urogenital, como epididimitis, cervicitis,
120
salpingitis y otras. Ella se ha reportado en la mem-
brana sinovial de estos pacientes, pero la sinovitis
contina en ausencia de microrganismos, lo que con-
firma una vez ms el carcter inmunolgico de esta
enfermedad; esto se refuerza por la demostracin de
anticuerpos anti-chlamydia y de un incremento en
la reactividad celular contra elementos de este ger-
men por pruebas de transformacin linfocitaria rea-
lizadas en dichos enfermos.
El cuadro de la enfermedad reumtica es similar
al descrito para otras AReac, aunque cursa con ma-
yor agresividad en los pacientes HLA-B27 posi-
tivos.
Neisseria gonorrheae. Es otro germen productor
frecuente de infecciones genitales y se reporta en un
10 % de los pacientes con AReac trasmitidas sexual-
mente.
El cuadro clnico es idntico al de las infecciones
no gonoccicas, a excepcin de que los sntomas en
la mayora de los casos son ms precoces. Algunas
teoras plantean que cuando la artritis asptica se pro-
duce en relacin con la blenorragia, un agente in-
feccioso no gonoccico asociado actu como agente
disparador, pues no est claro si el gonococo es
capaz, por s mismo, de causar AReac.
Artritis reactivas vinculadas al VIH. En 1987,
Winchester y colaboradores reportaron 5 casos de
VIH positivos y AReac; a partir de ese momento se
ha hecho evidente la aparicin de artritis en estos
enfermos, que puede llegar hasta un 10 % por slo 1 %
en la poblacin general. El cuadro clnico suele ser
ms agresivo y duradero, con artritis severa, fascitis,
entensopatas y manifestaciones extrarticulares a
menudo.
La frecuencia del HLA-B27 positivo en los en-
fermos VIH positivos afectos de AReac, flucta en-
tre 50 y 75 %, y en las poblaciones africanas, donde
se ha detectado un importante nmero de casos con
HLA-B27 negativo, se ha demostrado la asociacin
con el HLA-B7 CREG.
El pronstico es reservado, las complicaciones son
comunes y la respuesta teraputica es desfavorable.
En sentido general el pronstico de las AReac es
bueno, pues se comportan de forma autolimitada, lo
que implica una evolucin hacia la curacin en un
perodo de tiempo que habitualmente no es mayor
de 3 meses. Por su parte, la evolucin del SR es im-
previsible. Algunos casos se conducen como las de-
ms AReac y casi siempre evolucionan hacia la cu-
racin, mientras que entre 20 y 50 % mantienen un
curso prolongado, con artritis persistente y secuelas
articulares.
Los ataques recurrentes son comunes, aunque la
reinfeccin no siempre precipita la artritis. La muerte
slo es atribuible a complicaciones cardacas y ami-
loidosis.
Mencin aparte merece el SR asociado al SIDA,
donde el pronstico es muy desfavorable y las com-
plicaciones frecuentes.
Tratamiento
Aunque se desconocen muchos de los aspectos que
relacionan las infecciones digestivas y genitourina-
rias con los cuadros subsiguientes de AReac, no se
puede desestimar el impacto lgico que ocasiona
sobre la incidencia de estas enfermedades el efecti-
vo tratamiento de las infecciones primarias, y mejor
an, la profilaxis de stas mediante la aplicacin de
las medidas higinico-epidemiolgicas indicadas y
a travs de una adecuada educacin sanitaria, diri-
gida fundamentalmente a los grupos de riesgo.
1. Antinflamatorios no esteroides (AINE). Se po-
dr utilizar cualquiera de los AINE disponibles
en la actualidad en las dosis indicadas, en es-
pecial la indometacina, 75 a 250 mg diarios,
con la que se han obtenido buenos resultados
sobre la artritis.
2. Corticosteroides. Estn indicados los esteroides
locales mediante infiltraciones intrarticulares
y periarticulares en regiones con inflamacin
persistente. Su uso sistmico se reservar para
los casos crnicos o recidivantes, en los que se
utiliza la prednisona por va oral, en dosis de
20 a 40 mg diarios.
3. Antibioticoterapia. La teraputica con antibi-
ticos en las AReac es sumamente controverti-
da. Su indicacin no se discute en los casos en
que los cultivos arrojan resultados positivos,
pues entonces se debe realizar un ciclo com-
pleto de tratamiento con el antibitico indicado.
Algunos autores plantean haber obtenido
logros con la utilizacin de tetraciclinas como
doxiciclina, minociclina y especialmente,
121
limeciclina, en pacientes con AReac poschla-
mydia, y reportan una mejor evolucin de la
artritis. Por otra parte, tambin se ha reco-
mendado el uso de la sulfasalacina en dosis de
1 a 2 g diarios desde etapas tempranas de la
enfermedad, sobre todo en las AReac pos-
diarrea o donde se demuestren signos de infla-
macin intestinal.
4. Inmunosupresores. Tienen indicacin en el SR
crnico o agresivo. El ms utilizado es el me-
totrexate, que produce con frecuencia remisio-
nes completas. Las dosis indicadas oscilan entre
5 a 15 mg por va oral, una vez a la semana, en
ciclos teraputicos de 3 a 6 meses de duracin,
aunque en ocasiones es preciso recurrir a do-
sis elevadas de 25 a 50 mg semanales. Alterna-
tivamente tambin se ha utilizado la azatioprina,
aunque hay menos experiencia con este medi-
camento.
5. AReac y SIDA. En los pacientes donde conco-
mitan la AReac y el SIDA, la respuesta a los
AINE y esteroides es desfavorable, y por otra
parte, los inmunosupresores mencionados an-
tes producen un empeoramiento notable del
SIDA. Como alternativa se ha utilizado la ci-
closporina en dosis de 200 mg diarios y la
bromocriptina en dosis de 7,5 a 15 mg diarios,
pero sin resultados espectaculares.
Rehabilitacin
Est indicada en casos prolongados y se utiliza el
calor sobre las regiones afectadas combinado con
gimnasia apropiada, para conservar una adecuada
movilidad articular.
122
15
ASPECTOS GENERALES
DE LAS COLAGENOSIS
La denominacin de colagenosis o enfermedades del
colgeno cada da es menos usada en los libros y
revistas de Medicina Interna, Reumatologa, Inmu-
nologa, etc. El trmino que la ha sustituido es el de
conectivopata o enfermedades del tejido conecti-
vo, que tambin tiene sus inconvenientes, pues de-
ben ser incluidas enfermedades congnitas del tejido
conjuntivo que poco o nada tienen que ver con las
caractersticas clnicas, genticas, inmunolgicas,
bioqumicas y otras, de las enfermedades que un
clnico evoca cuando habla de colagenosis.
La demostracin por Hargraves de las clulas LE
constituy la primera aportacin sobre la naturale-
za autoinmune de estos procesos. En la actualidad
el estudio de las conectivopatas supone un impor-
tante avance en la consideracin biolgica de la cl-
nica, pues la respuesta autoinmune conforma
diferentes patrones de expresin.
Clasificacin
A continuacin se expone una clasificacin de las
conectivopatas recomendada en 1983, y que con
muy ligeras variaciones, conserva su valor concep-
tual y prctico.
A. Artritis reumatoidea.
1. IgM factor reumatoideo positivo.
2. IgM factor reumatoideo negativo.
B. Artritis reumatoidea juvenil.
1. Sistmica.
2. Poliarticular.
a) IgM factor reumatoideo positivo.
b) IgM factor reumatoideo negativo.
3. Oligoarticular.
a) Asociada a uvetis crnica y anticuerpos
antinucleares.
b) Asociada con HLA-B27.
c) IgM factor reumatoideo positivo.
C. Lupus eritematoso.
1. Lupus eritematoso discoide.
2. Lupus eritematoso diseminado.
3. Lupus eritematoso inducido por drogas.
D. Esclerodermia.
1. Localizada.
a) Morfea.
b) Lineal.
2. Sistmica.
a) Esclerodermia difusa.
b) Sndrome CREST (sigla de calcinosis,
Raynaud, discinesia esofgica, esclerodac-
tilia y telangiectasia).
3. Esclerodermia inducida por drogas o agen-
tes qumicos.
E. Fascitis difusa con o sin eosinofilia.
F. Polimiositis.
1. Polimiositis (propiamente dicha).
2. Dermatomiositis.
3. Polimiositis o dermatomiositis asociada con
malignidad (neoplasia).
4. Polimiositis o dermatomiositis asociada con
vasculitis.
G. Vasculitis necrosante y otras formas de vascu-
lopata.
1. Poliartritis nudosa.
a) Asociada al virus de la hepatitis B.
b) No asociada al virus de la hepatitis B.
2. Granulomatosis alrgica (Churg-Strauss, po-
liarteritis nudosa con afeccin pulmonar).
3. Angetis por hipersensibilidad.
a) Enfermedad del suero.
b) Prpura de Schnlein-Henoch.
c) Crioglobulinemia mixta.
d) Asociada a neoplasias malignas.
e) Vasculitis hipocomplementmicas.
4. Artritis granulomatosa.
a) Granulomatosis de Wegener.
b) Arteritis temporal con o sin polimialgia
reumtica.
123
c) Arteritis de Takayasu.
5. Enfermedad de Kawasaki (sndrome adeno-
ptico mucocutneo) incluyendo la poliar-
tritis infantil.
6. Enfermedad de Behet.
7. Sndrome de Sjgren.
a) Primario.
b) Secundario: asociado a otras conectivo-
patas.
H. Sndromes de superposicin.
1. Enfermedad mixta del tejido conectivo.
2. Otros.
I. Diversas.
1. Polimialgia reumtica.
2. Paniculitis recidivante (enfermedad de
Weber-Christian).
3. Policondritis recidivante.
4. Granulomatosis linfomatoide.
5. Eritema nudoso.
Dentro de esta clasificacin estn incluidas las
entidades que desde 1942 constituyen el captulo de
las colagenosis, con la excepcin de la fiebre reu-
mtica y la prpura trombocitopnica trombtica;
esta ltima, junto a la enfermedad mixta del tejido
conectivo, nueva entidad descrita en 1972, constitu-
yen objeto de estudio en este captulo.
En conclusin, dentro de las colagenosis se estu-
dian diversas entidades nosolgicas, de las cuales
unas son muy comunes y otras no. Entre las prime-
ras se sealan la fiebre reumtica y la artritis reuma-
toidea (explicadas en las secciones de enfermedades
cardiovasculares y de las enfermedades articulares,
respectivamente). Entre las menos comunes se in-
cluyen el lupus eritematoso diseminado, escleroder-
mia, dermatomiositis, poliarteritis nudosa, prpura
trombocitopnica trombtica y enfermedad mixta del
tejido conectivo.
Es conocida la importancia del tejido conectivo
como sostn, armazn y soporte de la estructura pa-
renquimatosa de todos los rganos de la economa,
as como que las arterias, los capilares, las venas y
los linfticos transitan por todo el cuerpo inmersos
en este tejido.
En el siglo XIX, el clnico francs Bichat enunci
la teora de las enfermedades de tejido, como con-
cepto complementario al de las enfermedades de
rganos, hasta ese momento las nicas afecciones
consideradas en la medicina. As, junto a las enfer-
medades del estmago, el corazn, los riones, etc.,
se comenz a pensar en la posibilidad de que un te-
jido enfermara y que sus manifestaciones clnicas
desbordaran los lmites de un rgano para expresar-
se en todos los rganos con el tejido enfermo en cues-
tin.
Las concepciones de Bichat demoraron en acep-
tarse y generalizarse.
A comienzos del siglo XX dio un gran impulso a
sus ideas la descripcin del granuloma de Aschoff
en la fiebre reumtica, considerado como patogno-
mnico de sta. Llam poderosamente la atencin
de los investigadores la sustancia amorfa y anhista
del centro del granuloma, que por poseer caracters-
ticas quimicotintoriales parecidas a la fibrina, fue
denominada fibrinoide por Klinge (1935). Este au-
tor demostr la existencia de esta sustancia en el
ndulo subcutneo de la artritis reumatoidea, en los
capilares de la enfermedad del suero y en otros pro-
cesos. En 1942, Klemperer, Pollack y Baehr, sobre
la base de determinados caracteres histopatolgicos
comunes encontrados en diversas enfermedades has-
ta entonces conceptuadas como independientes, plan-
tearon considerarlas dentro de un mismo grupo. Los
hallazgos histopatolgicos se encontraban en el te-
jido conectivo y tenan, como elemento fundamen-
tal, la degeneracin o necrosis fibrinoide descrita por
Klinge. Se pens que sta dependa de las fibras
colgenas y as surgi la denominacin de enferme-
dades del colgeno o colagenosis. Este trmino, por
ser ms restringido, resulta ms preciso que el de
conectivopatas, donde habra que incluir enferme-
dades hereditarias de este tejido, como la de Marfn,
Ehler-Danlos, la osteognesis imperfecta, el seu-
doxantoma elstico y el gargoilismo, u otras locali-
zadas como el queloide y ciertas fibrositis.
Tejido conectivo
El tejido conectivo est formado por combinacio-
nes diversas de colgena, elastina, proteoglicanos y
otras glicoprotenas. Las proporciones y la distribu-
cin peculiar de estos componentes confieren a los
diferentes rganos sus cualidades particulares. La
colgena es sintetizada por todas las clulas mesen-
quimatosas y por cierto tipo de clula epitelial. Al
ser liberadas de la clula, las molculas se renen
para formar fibrillas que adoptan una compleja dis-
posicin helicoidal triple. Es la protena ms abun-
dante del organismo, y la eliminacin urinaria de la
124
hidroxiprolina sirve como ndice aproximado del
recambio de colgena.
De las variedades genticas de la colgena, la tipo I
se encuentra slo en el hueso, la dentina y los tendo-
nes, y mezclada con otros tipos en muchos otros te-
jidos; la colgena tipo II predomina en el cartlago
articular; la de tipo III, en la piel y vasos sangu-
neos; y la tipo IV, en las membranas basales. La co-
lgena es degradada por colagenasas, que existen
en tejidos mesenquimatosos, ciertos epitelios y leu-
cocitos polimorfonucleares.
Los proteoglicanos desempean en el tejido co-
nectivo un papel similar al del cemento en el con-
creto. Son sintetizados por tejidos mesenquimatosos
en un complicado proceso en el cual intervienen la
reunin de polisacridos, la sulfatacin y el enlace
covalente con el ncleo de protena. Son degrada-
dos por hidrolasas cidas de los lisosomas, como las
catepsinas C y B. Es muy acentuada la destruccin
de proteoglicanos por la reaccin inflamatoria en el
tejido conectivo.
En el tejido conectivo hay clulas propias y otras
derivadas de la sangre:
1. Fibroblastos (forman fibras y sustancia funda-
mental).
2. Histiocitos.
3. Clulas reticulares indiferenciadas.
4. Clulas plasmticas.
5. Linfocitos.
6. Macrfagos.
7. Mastocitos.
Anatoma patolgica
La degeneracin o necrosis fibrinoide constituye un
rasgo histopatolgico observado en varias colage-
nosis. La hematoxilina-eosina tie la sustancia fi-
brinoide de color rosa plido, el PAS la colorea de
rojo prpura y el Mallory, de rojo violeta. Se en-
cuentra de forma difusa en los vasos, un infiltrado
celular de linfocitos, macrfagos, clulas plasmti-
cas, neutrfilos y eosinfilos alrededor de la sustan-
cia fibrinoide. Esta ltima est constituida sobre todo
por fibrina y probablemente tiene una respuesta no
especfica del tejido conectivo a la agresin. No es
especfica o patognomnica, ya que se observa en
otras enfermedades (enfermedad del suero, prpura
de Schnlein-Henoch, hipertensin arterial malig-
na, etc.). Algunos investigadores refieren que esta
sustancia es ms rica en inmunoglobulina y ms es-
casa en fibrina en las colagenosis que en las enfer-
medades no colgenas.
En los vasos es caracterstico un proceso de vascu-
litis, variable en su composicin celular, vasos afec-
tados y estadio lesional presente segn la entidad
nosolgica de que se trate y que ser estudiado en el
captulo correspondiente.
Las tcnicas de inmunofluorescencia permiten
detectar sustancias determinadas en los tejidos o en
las clulas y dadas las alteraciones de la inmunidad
humoral en las colagenosis, tambin anticuerpos
circulantes y depsitos de inmunoglobulinas y de
diferentes factores del complemento.
El hallazgo ms tpico es la banda lpica, que se
caracteriza por la presencia de una gruesa banda
inmunofluorescente en la cmara drmica del lmite
dermo-epidrmico. Los depsitos suelen ser inmu-
noglobulinas, especialmente IgG o IgM y algunos
factores del complemento (C1, C3 y C4), muy su-
gestivos, pero no patognomnicos (ver Lupus eri-
tematoso diseminado).
En la enfermedad mixta del tejido conectivo, la
banda inmunofluorescente es tpica, constituida por
IgM y raramente IgG y C3.
El resto de las enfermedades del colgeno no pre-
sentan banda inmunofluorescente de valor diagns-
tico. Los elementos lesionales (del tejido conjuntivo
intersticial, vasos y fibras musculares) se disponen
de distinta manera en cada una de las afecciones del
grupo y su descripcin se har en el estudio particu-
lar de cada una de ellas.
Diagnstico
Diagnstico positivo
De causa desconocida hasta el presente (excepto la
fiebre reumtica), las enfermedades del colgeno tie-
nen una serie de rasgos clnicos comunes. Nos refe-
rimos a su condicin de sistmicas, cronicidad
evolutiva con episodios de actividad o agudizacin
y manifestaciones clnicas variadas, como:
Fiebre de origen indeterminado ...... ARJ*, LED,
PN, ARJ
del adulto
Eritema, ndulos, urticaria, prpura..LED, DM,
ARJ
lceras mucosas ............................. LED
Sndrome de Raynaud ..................... ES, LED,
EMTC, DM
125
Iritis, uvetis, episcleritis, queratitis..ARJ, AR,
PN
Serositis ......................................... LED, AR,
ES, EMTC
Fibrosis pulmonar .......................... ES, AR, DM
Disfagia ......................................... ES, DM,
EMTC
Nefropata ..................................... LED, PN,
ES, EMTC
Convulsiones ................................. LED, PN
Polineuritis .................................... PN, LED,
DM
Hipertensin maligna ..................... PN, ES,
LED
ma resumen de los ms relevantes, a reserva de su
explicacin en el estudio de cada una de estas enfer-
medades. Es bueno aclarar que de los antgenos nu-
cleares, existen varios que pueden extraerse del
ncleo utilizando una solucin salina fisiolgica; a
ellos se les denomina antgenos nucleares extracta-
bles, cuya sigla en ingls es ENA.
En el cuadro 15.1 se presenta la frecuencia en por-
centaje de estos autoanticuerpos en algunas colage-
nosis.
Un aspecto que se debe tener en cuenta en la va-
loracin diagnstica, es la frecuencia con que las
distintas colagenosis tienen sntomas y sndromes
clnicos y de laboratorio considerados como tpicos
de una de ellas, pero que tambin aparecen en otras.
En ocasiones es tal la diversidad de manifesta-
ciones en un enfermo, que no es posible identificar
la entidad nosolgica presente; se recurre entonces
a los trminos de conectivopata fronteriza, sndro-
me de superposicin, o simplemente colagenosis,
prctica que debe evitarse al mximo, pues entre
otros inconvenientes, es capaz de conducir al escaso
inters y poco esfuerzo mdico por el diagnstico.
No debe olvidarse que un paciente con alguna de
las enfermedades del colgeno puede tener sntomas
que muchas veces correspondern a una fase de ac-
tividad de la afeccin que padece, pero en otras po-
dran ser expresin de una intoxicacin o reaccin
medicamentosa, una infeccin intercurrente (siem-
pre peligrosa en estos casos), una dolencia no rela-
cionada con la enfermedad de base (tumor cerebral,
por ejemplo, que provoca convulsiones en un paciente
con lupus eritematoso diseminado, o un derrame
pleural tuberculoso), o la toma inmunopatolgica de
un rgano no afectado (por ejemplo, el desarrollo
de una tiroiditis de Hashimoto que complica a una
esclerodermia o lupus eritematoso).
*
ARJ: Artritis reumatoidea juvenil.
LED: Lupus eritematoso diseminado.
PN: Poliartritis nudosa.
DM: Dermatomiositis.
ES: Esclerodermia.
EMTC: Enfermedad mixta del tejido conectivo.
AR: Artritis reumatoidea
*
AAN: Anticuerpos antinucleares.
ADNn: cido desoxirribonucleico nativo ( doble cadena).
RPNn: Ribonucleoprotena nuclear.
LED: Lupus eritematoso diseminado.
AAN
*
ADNn Histona Sm RPNn SS-B/LA SS-A/RO Scl-70
LED LIF LED EMTC Sjrgren (LED) ES
Adems de lo expresado, las entidades sealadas
pueden tener, en algn momento de su evolucin:
Autoanticuerpos.
Reaccin serolgica de la sfilis falsa positiva.
Esplenomegalia y adenopatas.
Anemia hemoltica y prpura trombocitopnica.
Sndrome de Sjgren.
Meningitis asptica.
Intolerancia medicamentosa.
Sndrome txico-constitucional.
Fotosensibilidad.
Neumonitis e infiltrados pulmonares.
Es muy importante para el diagnstico de cada
entidad el estudio de los anticuerpos antinucleares,
por lo que al final de la pgina se expone un esque-
LIF: Lupus inducido por frmacos.
EMTC: Enfermedad mixta del tejido conectivo.
ES: Esclerosis sistmica.
126
El diagnstico de enfermedad del colgeno o cola-
genosis debe hacerse despus de un exhaustivo y
detallado anlisis de todos los datos clnicos y de
laboratorio, radiologa, histopatologa, etc., que pue-
dan obtenerse, pues no son las nicas enfermedades
con manifestaciones sistmicas que se presentan en
la prctica mdica. As , hay que establecer el diag-
nstico diferencial con:
1. Infeccin local o generalizada (septicemia por
grmenes pigenos inespecficos).
2. Infeccin local o generalizada por grmenes
especficos:
a) Tuberculosis.
b) Sfilis.
c) Brucelosis.
d) Enfermedad de Hansen.
e) Mononucleosis infecciosa.
3. Amiloidosis y otras discrasias de clulas plas-
mticas.
4. Linfoma.
5. Leucemias agudas.
6. Sndromes paraneoplsicos no metastsicos.
7. Sarcoidosis.
8. Endocarditis abacteriana.
9. Intoxicacin o reaccin medicamentosa.
10. Hepatitis crnica activa y otras hepatopatas
crnicas.
11. Nefropatas agudas y crnicas.
Pronstico
Una identificacin ms temprana y la concepcin
patognica actual han permitido un diagnstico pre-
coz de estas enfermedades, que unido a las nuevas
drogas y mtodos teraputicos, han mejorado la su-
pervivencia y la calidad de vida al lograr una ms
rpida y completa remisin de los perodos de agu-
dizacin.
En trminos generales, el pronstico vital est
condicionado por las siguientes situaciones:
Infecciones sobreaadidas.
Glomerulopata e insuficiencia renal.
Vasculitis cerebral.
Hipertensin arterial maligna.
Neumopata aguda.
Miocardiopata con o sin insuficiencia cardaca.
Abdomen agudo.
Episodio de agudizacin incontrolable.
CUADRO 15.1
FRECUENCIA (%) DE AUTOANTICUERPOS EN LAS COLAGENOSIS
ANA Anti FR
*
Anti Anti SS-A Anti SS-B Anti Anticen- Anti ANCA
*
Anti
ADNn Sm Ro La Scl-70 trmero Jo-1 RNPn
Artritis 30 - 60 0 - 5 72 - 85 0 0 - 5 0 - 2 0 0 0 0 -
reumatoidea
LED 95 - 100 60 20 10 - 30 15 - 20 5 - 20 0 0 0 0 -1 -
Sjgren 95 0 70 0 60 - 70 60 - 70 0 0 0 0 -
Escleroder- 80 - 95 0 25 - 33 0 0 0 33 1 0 0 -
mia sistmica
CREST 80 - 95 0 25 - 33 0 0 0 20 50 0 0 -
Polimiositis 80 - 95 0 33 0 0 0 10 0 20 - 30 0 -
Granulomato- 0 - 15 0 50 0 0 0 0 0 0 93 - 96 -
sis de Wegener
EMTC 95 0 50 20 - 25 0 0 0 0 0 0 95
FR: Factor reumatoideo. ANCA: Anticuerpo anticitoplasma de los neutrfilos.
127
16
LUPUS ERITEMATOSO DISEMINADO
Concepto
El lupus eritematoso diseminado (LED) es una en-
fermedad que produce manifestaciones clnicas
variadas, con extensas alteraciones cutneas y
viscerales ocasionadas por lesiones del tejido co-
nectivo en el sistema vascular, la dermis, superfi-
cies serosas, riones y articulaciones.
Factores genticos, inmunolgicos, ambientales
y endocrinos provocan una regulacin deficiente del
sistema inmunocompetente, con produccin de au-
toanticuerpos y formacin de complejos inmunes.
Su curso clnico se caracteriza por exacerbaciones
agudas y remisiones, a veces prolongadas. El pro-
nstico es fatal a pesar de los adelantos en el cono-
cimiento de su patogenia y de su tratamiento con
corticosteroides e inmunodepresores.
Etiopatogenia
Algunas personas estn genticamente predispues-
tas a padecer LED. Los genes son mltiples y cuan-
do el portador se expone a factores ambientales
lesivos, se desarrollan diversos cuadros clnicos que
cumplen los criterios diagnsticos del LED. Todo
este proceso se ve muy influenciado por el sexo fe-
menino. La causa o factor desencadenante de la en-
fermedad es variable y probablemente difiere segn
el enfermo. Es ms frecuente entre los 18 y 50 aos
en casi el 90 % de los casos.
Existe un factor hereditario en esta afeccin que se
reduce por la incidencia elevada de la enfermedad
en gemelos idnticos (24 a 58 %) en oposicin a
gemelos dicigticos (0 a 6 %). Se han reportado en-
fermos de lupus u otras colagenosis en varios miem-
bros de una familia (10 a 15 %), y la presencia de
anormalidades subclnicas (serolgicas) en fami-
liares de enfermos. Los genes del complejo mayor
de histocompatibilidad (CMH) de clase II y III, se
han correlacionado con la enfermedad y con anti-
cuerpos caractersticos: el C4AQO, un alelo defec-
tuoso del CMH clase III falla en la codificacin de
la protena C4A, que es el marcador gentico ms
comn asociado al LED en numerosos grupos
tnicos; esto se ha encontrado en el 40 a 50 % de los
pacientes en comparacin con el 15 % de los contro-
les sanos. Algunos genes no pertenecientes al HLA
tambin confieren susceptibilidad.
Los anticuerpos presentes, los niveles sricos ba-
jos del complemento, la demostracin de complejos
inmunes y de complemento depositado en los teji-
dos, etc., son pruebas convincentes del papel de los
fenmenos autoagresivos. La respuesta inmune anor-
mal se debe a hiperactividad antignica especfica
de linfocitos T y B, con regulacin inadecuada, que
provoca una produccin sostenida de autoanticuer-
pos y complejos inmunes. Las clulas CD4
+
CD8,
CD4CD8
+
y CD4CD8 cooperan con la produccin
de los autoanticuerpos por defectos en la tolerancia,
apoptosis, red de idiotipos, aclaramiento de los com-
plejos inmunes, generacin de las clulas regulares
y la produccin de autoanticuerpos que afectan la
cantidad y la funcin de las clulas vivas.
Uno de los anticuerpos, una gammaglobulina 7S
(IgG), es el factor LE, anticuerpo antinucleoprotena
termolbil. Adems del lupus, aparece en otras en-
fermedades con alteracin del mecanismo inmuni-
tario. Este factor ataca el ncleo de las clulas
susceptibles y desaloja la histona de la nucleoprotena
celular; el ncleo es as expulsado de la clula y
fagocitado por un leucocito polimorfonuclear (clu-
las LE). Es decir, que la clula LE no es ms que un
leucocito polimorfonuclear con la inclusin en su
citoplasma de una masa homognea y esfrica (res-
to nuclear), que en la tincin con hematoxilina-eosina
toma un color rojo prpura, y rechaza el ncleo del
leucocito, el cual aparece adosado a la membrana
celular. Los anticuerpos antinucleares pueden poner-
se en evidencia por medio de mtodos de tincin
128
inmunofluorescente. De esta manera se han detecta-
do diferentes formas de distribucin de la fluores-
cencia dentro del ncleo celular; as, unas veces la
distribucin es homognea, mientras que en otras
est localizada en la periferia del ncleo. Se puede
observar la fluorescencia limitada al nuclolo; en
ocasiones toma un aspecto moteado.
Aunque algunos investigadores atribuyen a de-
terminado patrn nuclear valor diagnstico en rela-
cin con determinada enfermedad, e incluso basan
su apreciacin de la actividad del proceso en este
dato, todava las opiniones son contradictorias. No
obstante, la mayora de los autores acepta que la for-
ma difusa y la perifrica representan la actividad del
anticuerpo anti-ADN nativo y, por tanto, son muy
caractersticos del lupus; la forma moteada se ob-
serva en la enfermedad mixta del tejido conectivo,
el sndrome de Sjgren, la esclerodermia y algunos
procesos agudos; finalmente, la forma nucleolar se
presenta en la esclerodermia y en el sndrome de
Sjgren.
Los anticuerpos antinucleares considerados espe-
cficos del LED son el anti-ADN nativo (cido
desoxirribonucleico de doble cordn), el anti-NPS
(desoxirribonucleoprotena soluble) y el anti-SM
(antgeno nuclear soluble de naturaleza glucoproteca
extrado de clulas tmicas).
Anatoma patolgica
En trminos generales, las lesiones anatmicas se
circunscriben a un cambio focal del colgeno en el
tejido conectivo del corazn, glomrulo e intersti-
cio renal, piel, bazo, ganglios linfticos, serosas
(pleura, pericardio, membrana sinovial), etc., y
adoptan las formas de presentacin siguientes:
1. Cuerpos hematoxilnicos. Son formaciones ova-
les o redondeadas, de 4 a 10 m, teidas de
rojo por la hematoxilina, que se originan por la
alteracin de los ncleos de las clulas mesen-
quimatosas. Se hallan principalmente en los
ganglios linfticos, el subendocardio y el rin.
2. Degeneracin fibrinoide (Klinge) o colageno-
sis (Klemperer). Es un material transparente o
hialino, eosinfilo o rosa plido en los cortes
teidos por hematoxilina-eosina, y rojo prpu-
ra intenso en los preparados por el cido
perydico de Schiff; se adosa a la membrana
basal de los glomrulos y a las paredes de las
arteriolas, los capilares y las vnulas (vascu-
litis).
La lesin cutnea del lupus consiste en una
degeneracin de la capa basal de la epidermis,
ruptura de la unin dermoepidrmica e infil-
tracin de clulas mononucleares alrededor de
los vasos y anexos cutneos en la dermis supe-
rior. Se observan depsitos de Ig y complemen-
to en la unin dermoepidrmica en 80 a 100 %
de la piel lesionada, y en 50 % de la no lesio-
nada.
Cuadro clnico
Sntomas generales. Es frecuente la fiebre, a veces
como nica manifestacin durante un perodo pro-
longado de tiempo, lo que plantea el diagnstico di-
ferencial de un sndrome febril; cuando la fiebre se
acompaa de escalofros debe pensarse en una com-
plicacin infecciosa. Otros sntomas generales son
astenia, anorexia y prdida de peso.
Lesiones cutneas y mucosas. De las lesiones cu-
tneas es muy caracterstico, aunque no constante
ni patognomnico, el eritema en alas de maripo-
sa, lesin maculopapulosa tpica, de bordes bien
delimitados, que asienta en las mejillas y se extien-
de al dorso de la nariz (Fig.16.1).
Fig. 16.1. Lesiones en alas de mariposa caractersticas del
lupus eritematoso diseminado.
129
Otras veces el eritema se localiza alrededor de
los labios, o detrs de las orejas, en la espalda, el
cuello, la palma de las manos, antebrazos y espa-
cios interdigitales. Tambin se observan habones
urticarianos y edema angioneurtico. Muy caracte-
rstico es el eritema lineal a lo largo del borde de los
prpados. En la regin periungueal y yema de los
dedos se encuentran las lesiones ulceradas de la
vasculitis lpica.
Con frecuencia todas las lesiones cutneas men-
cionadas aparecen al inicio de un brote de actividad
de la enfermedad y muestran extraordinaria fotosen-
sibilidad. La alopecia es muy comn.
En las mucosas no son raras ulceraciones recurren-
tes, particularmente en la porcin central del pala-
dar duro, cerca de la unin con el paladar blando, en
las encas y en la mucosa yugal; tambin, la porcin
anterior del tabique nasal.
Las lesiones cutneas del lupus discoide crnico
y del lupus eritematoso cutneo subagudo, son raras
en el LED.
Lesiones osteomioarticulares. Las manifestacio-
nes osteomioarticulares son muy frecuentes (hasta
en el 90 % de los casos). Consisten en artralgias o
artritis simtricas, a veces migratorias, que afectan
a las grandes articulaciones. En ocasiones se pre-
sentan como artritis crnica de las pequeas articu-
laciones, con deformidades. A veces hay derrame
sinovial como signo dominante; este lquido tiene
menos de 3 000 leucocitos por ml, con predominio
de linfocitos; puede observarse la clula LE, hecho
que es casi patognomnico de LED. El complemen-
to est disminuido paralelamente a niveles sricos.
La artropata lpica es causada por depsito de
complejos inmunes en la membrana sinovial. Los
trastornos articulares a veces existen por aos antes
de que aparezcan otras manifestaciones de la enfer-
medad. Cuando la afeccin tiene largo tiempo de
evolucin se producen erosiones seas en el sitio de
insercin de la cpsula articular con marcada defor-
midad (artropata de Jaccoud) de las articulaciones
metacarpofalngicas.
Los quistes de Baker se suelen desarrollar en el
espacio poplteo y su diseccin o ruptura simulan
una tromboflebitis.
En algunos se produce tenosinovitis, y una
miopata difusa de las cinturas pelviana y escapular
que elevan las enzimas musculares, a diferencia de
la miopata esteroidea.
La teraputica esteroidea favorece la necrosis
asptica de la cabeza femoral.
Manifestaciones respiratorias. Aparecen esputos
hemoptoicos y en ocasiones hemoptisis fulminante.
La pleuresa serofibrinosa aislada o formando parte
de una poliserositis no es rara; a veces es recurrente,
y con relativa frecuencia, seca.
La neumonitis intersticial lpica no es comn; pro-
duce fiebre, disnea y tos seca. Responde a los glu-
cocorticoides, pero debe tenerse precaucin con su
uso, ya que la causa ms frecuente de signos clnicos
radiolgicos pulmonares en el lupus es la infeccin.
Puede producirse fibrosis pulmonar intersticial con
insuficiencia respiratoria restrictiva e hipertensin
pulmonar. Las manifestaciones radiolgicas respi-
ratorias plantean a veces el diagnstico diferencial
con una tuberculosis miliar.
Lesiones cardiovasculares.Clsicamente se des-
cribe la endocarditis verrugosa de Libman-Sacks,
que es un hallazgo comn en la necropsia de los
enfermos de lupus; no es as en la clnica. Evolucio-
na como una endocarditis lenta con hemocultivo
negativo. Las vlvulas pulmonar y tricspide se to-
man con mayor frecuencia que las dems, aunque
tambin se afectan la artica y la mitral, sin que apa-
rezcan grandes alteraciones estetoacsticas ni hemo-
dinmicas. La pericarditis lpica se ve en ocasiones,
aislada o acompaando a una poliserositis.
Ms serias son las vasculitis de las coronarias y
la miocarditis fibrosante. La hipertensin arterial est
relacionada con el compromiso renal y la teraputi-
ca esteroidea. Se producen cambios degenerativos
arteriales despus de aos de exposicin a los com-
plejos inmunes circulantes y la hiperlipemia que
complica a los corticosteroides. El fenmeno de
Raynaud es, a menudo una manifestacin inicial del
LED. Consiste en el cambio de coloracin de los
dedos de las manos y los pies, el cual comienza por
palidez seguida de cianosis y finalmente de rubicun-
dez, acompaado de dolor urente y entumecimien-
to. Ocurre casi siempre ante la exposicin al fro y
dura pocos minutos.
La trombosis vascular, en vasos de cualquier ca-
libre, puede constituir una severa complicacin. La
vasculitis lpica predispone a ella, pero cada da se
diagnostica ms el sndrome antifosfolpido, cuya
tendencia a producir trombosis, arterial o venosa sin
inflamacin vascular, es uno de sus hechos ms so-
bresalientes.
130
Manifestaciones renales. La participacin renal
ocurre en el 60 a 75 % de los enfermos.
Los sntomas y signos, las alteraciones del sedi-
mento urinario y las pruebas de funcin renal, se
relacionan con la anatoma patolgica con notable
aproximacin, pero existen divergencias.
En ocasiones, la enfermedad se manifiesta como
una glomerulonefritis aguda o crnica. El sndrome
nefrtico se observa con relativa frecuencia y no
constituye una excepcin que un LED evolucione
como una nefritis rpidamente progresiva. La albu-
minuria, casi siempre presente, vara en intensidad.
En el sedimento urinario se observan hemates, ci-
lindros hemticos y granulosos y a veces la clula LE.
La histopatologa de la lesin renal vara desde
una glomerulitis focal a una glomerulonefritis mem-
branoproliferativa difusa.
Sntomas digestivos. Entre stos se encuentran
dolor abdominal, vmitos, diarreas (a veces un sn-
drome de malabsorcin), ulceraciones mucosas, he-
matemesis, melena o hematoquecia (enterorragia).
La vasculitis lpica es la mayor amenaza que tienen
estos enfermos, pues es capaz de llevarlos a una per-
foracin intestinal con una peritonitis muy grave.
En raras ocasiones se produce una pancreatitis agu-
da. Con frecuencia se comprueba hepatomegalia y
alteracin de la funcin heptica. Por lo general, las
transaminasas aumentan poco.
Histolgicamente se observa una hepatitis reac-
cional y esteatosis heptica. Los trastornos de la
motilidad intestinal, desde el punto de vista clnico
y radiolgico, son indistinguibles de los de la escle-
rodermia.
Manifestaciones neurolgicas. Las manifestacio-
nes neuropsiquitricas alcanzan hasta un 25 o 30 %:
ansiedad, trastornos de la memoria, alucinaciones,
cuadros psicticos, etc.
Las crisis convulsivas, casi siempre generaliza-
das, son frecuentes, y a veces preceden a la instau-
racin del cuadro clnico durante aos.
La cefalea es muy comn. La diplopia se debe a
la parlisis de los nervios oculomotores. Se han re-
portado parlisis de prcticamente todos los pares
craneales.
El sndrome hemipljico, y otros muchos focales,
son parte de esta afeccin. Se presentan paraplejas
medulares por mielitis, tambin nistagmo y por ex-
cepcin una neuropata (polineuritis). Los cuadros
meningoenceflicos, por lo general acompaados de
estado de coma, tienen particular gravedad y casi
siempre terminan con la vida del enfermo. El lqui-
do cefalorraqudeo muestra hiperproteinorraquia y
pleocitosis linfoctica. Se encuentran bandas oligo-
clonales, sntesis aumentada de Ig y anticuerpos
antineurona.
La base anatomopatolgica de todas las manifes-
taciones neurolgicas es la vasculitis o el sndrome
antifosfolpido. Ocurren infartos de gran tamao o
pequeos, hemorragias ligeras pero diseminadas por
el tejido nervioso.
Las manifestaciones oculares pueden ser severas,
pues producen ceguera por vasculitis retiniana. El
examen del fondo de ojo muestra arteriolas estre-
chadas y cuerpos citoides (infiltrados algodonosos
laminares, centrales y perivasculares).
Manifestaciones del sistema hemolinfopoytico.
Hay esplenomegalia moderada con relativa frecuen-
cia, cuyo sustrato histolgico es la proliferacin con-
cntrica de la ntima de las arteriolas penicilares, con
imagen en tela de cebolla; tambin, adenopatas
medianas y pequeas.
A veces la enfermedad comienza con un cuadro
purprico petequial indistinguible de una prpura
trombocitopnica inmunolgica. Puede desarrollar-
se un hiperesplenismo secundario.
La anemia es comn, aunque con mayor frecuen-
cia se debe a un trastorno en la utilizacin del hierro.
Cuando es hemoltica, la prueba de Coombs es po-
sitiva.
Una manifestacin rara del lupus es el sndrome
hemofagoctico agudo, que cursa con fiebre y pan-
citopenia fulminante; ha sido descrito en asiticos,
particularmente descendientes de chinos radicados
en pases occidentales, entre los cuales el LED tiene
una alta incidencia. El estudio de la mdula sea
muestra una histiocitosis reactiva con fagocitosis de
clulas hematopoyticas. No hay evidencia de in-
feccin y la respuesta a la teraputica esteroidea es
buena.
Hemograma. Por lo comn hay anemia y leucope-
nia. Existe linfopenia, que ha sido sealada como
muy caracterstica del LED. La leucocitosis en un
enfermo de lupus casi siempre significa que est re-
cibiendo teraputica corticosteroidea o que hay una
infeccin presente.
131
Fig. 16.2. Electroforesis de protenas en un paciente con un
lupus eritematoso diseminado. Hay un patrn electrofortico
de aumento de las gammaglobulinas de base ancha.
Eritrosedimentacin. Est acelerada en los pero-
dos de actividad; los niveles de protena C reactiva
pueden ser sorprendentemente bajos, aun con cifras
de eritrosedimentacin superiores a 100 mm/h.
Prueba de Coombs. Es positiva con frecuencia,
hasta en ausencia de anemia hemoltica.
Electroforesis de protenas. Muestra una hiper-
gammaglobulinemia de tipo policlonal (Fig. 16.2).
Los anticuerpos anti-ADN de doble cadena, o
nativos, son altamente especficos de LED, pero al
igual que los anti-SM, la sensibilidad es baja.
Complemento srico. Entre los factores del
complemento que tienen utilidad en el laboratorio cl-
nico, estn el CH50 (complemento hemoltico fun-
cional total), el C3 y el C4. El primero es muy
sensible, pero est sujeto a errores de laboratorio.
Los factores C3 y C4 son menos sensibles para la
deteccin de la actividad del complemento. Niveles
altos de anticuerpos antinucleares y anti-ADN nati-
vo con complementos bajos, reflejan actividad lpica
renal, pulmonar, articular, etc. Cuando se asocian
CH50 muy bajo, C3 normal y anticuerpos antinu-
cleares negativos, se est en presencia de un defecto
heredado de uno de los componentes del comple-
mento.
Biopsia de piel. Ver epgrafe Anatoma patol-
gica.
Anticoagulante lpico. Fue descrito en el LED,
pero se ve tambin en otras enfermedades no rela-
cionadas. Interfiere con la funcin procoagulante de
los fosfolpidos. No hay sangramiento excesivo, pero
los enfermos estn en riesgo de trombosis venosa y
arterial; entre stos, los vasos placentarios, lo que
conduce al aborto en el primer o tercer trimestre.
Luego se ha descrito otro anticuerpo antagonista
de la protrombina, que produce hipoprotrombine-
mia. Los enfermos con esta variedad sangran con
facilidad y profusamente. Los corticosteroides con-
trolan el cuadro clnico y la produccin del anticoa-
gulante. El coagulograma corriente detecta en el
primer caso una prolongacin del tiempo parcial de
tromboplastina (TPT), que debe llevar a la realiza-
cin de la prueba de laboratorio del anticoagulante
lpico, sobre todo si el TPT no se corrige con la
adicin de plasma normal. En el caso del anticuerpo
a la protrombina, adems de la prolongacin del TPT,
est prolongado el tiempo de protrombina.
Frecuentemente hay un descenso no especfico de
los factores VIII, IX, XI y XII. Se piensa que el an-
ticoagulante lpico, en cualquiera de sus varieda-
des, puede reaccionar con las protenas C, S y otros
antgenos.
Diagnstico
Diagnstico positivo
El diagnstico del LED es extraordinariamente dif-
cil sin la concurrencia de varios sntomas o signos
Serologa. Las reacciones de la sfilis arrojan un
resultado falso positivo en el 10 a 12 % de los pa-
cientes; en otros preceden por meses al desarrollo
de la enfermedad.
Factor reumatoideo. Es positivo en la cuarta par-
te de los pacientes.
Clula LE. Se encuentra hasta en el 90 % de los
casos en algn momento de su evolucin. Segn
Damesheck, es necesario una cifra normal de pla-
quetas, y segn Pollack, un nivel determinado del
complemento srico para que aparezca la clula LE.
Anticuerpos antinucleares. El test de inmunofluo-
rescencia es positivo en el 98 % de los enfermos. Es
usado como prueba de despistaje, ya que es poco
especfico.
PROTENAS
% g/100 ml
A 27,2 2,29
1
5,3 0,45
2
12,9 1,09
11,9 1,01
42,7 3,59
T 100,0 8,43
132
que orienten hacia tal enfermedad. A semejanza de
los criterios de Jones para el diagnstico de la fiebre
reumtica, se ha elaborado el siguiente esquema para
el lupus.
A. Signos mayores:
1. Clulas LE, anticuerpos antinucleares o am-
bos
2. Manifestaciones articulares
3. Lesiones cutneas tpicas
4. Nefropata
5. Serositis, pleuritis, pericarditis o ambas
B. Signos menores:
1. Leucopenia menor de 4 . 10
9
/L (< 4 000/
mm
3
).
2. Trombocitopenia menor de 100 . 10
9
/L
(< 100 000/ mm
3
).
3. Anemia hemoltica (Coombs positivo)
4. Reaccin serolgica de la sfilis falsa positiva
5. Fenmeno de Raynaud
6. Manifestaciones inexplicables del sistema
nervioso central
La asociacin de tres signos mayores, o la com-
binacin de dos signos mayores y tres menores, es
muy sugestiva de LED.
El American College of Rheumatology emiti los
siguientes elementos para establecer el diagnstico
de LED, de los cuales cuatro deben estar presentes
en el enfermo.
Eritema malar
Rash discoide
Fotosensibilidad
lceras orales
Artritis
Serositis
Nefropata
Leucopenia (<4 . 10
9
/L)
Linfopenia (<1,5 . 10
9
/L)
Anemia hemoltica o trombocitopenia (<100 . 10
9
/L)
Enfermedad neurolgica
Anticuerpo anti-ADN, anticuerpo anti-SM o evi-
dencia de anticuerpo antifosfolpido (en uno de
varios ensayos)
Anticuerpos antinucleares con ttulo elevado
A veces es necesario que pasen varios aos para
que un paciente cumpla los requisitos para ser clasi-
ficado como enfermo de LED.
Segn la forma clnica de presentacin, el LED puede
plantear el diagnstico diferencial con artritis o ar-
tralgias, sndrome nefrtico, sndrome febril, prpura
trombocitopnica, anemia hemoltica, endocarditis,
serositis, convulsin, meningoencefalitis, corea, es-
clerodermia, hepatitis crnica activa, reacccin
alrgica medicamentosa, etc.
El hallazgo de clulas LE, aunque de mxima
importancia diagnstica, no significa que el paciente
tenga lupus, pues se las ha visto en casos de lepra
lepromatosa, hepatitis viral persistente, hepatitis
crnica activa, cirrosis posnecrtica, carcinosis pe-
ritoneal, tuberculosis miliar, artritis reumatoidea, es-
clerodermia, anemia perniciosa y leucemia. Diversos
medicamentos han sido sealados como agentes
causales de las clulas LE, y a veces, del desarrollo
de un cuadro parecido al del lupus. Los principales
son: hidralacina, isoniacida, alfametildopa, levodopa,
anticonceptivos orales, penicilina, sulfamidas, anti-
convulsivos, procainamida, propiltiouracilo,
metiltiouracilo, reserpina, fenilbutazona, estreptomi-
cina, tetraciclina, clorpromazina, D-penicilamina,
quinidina e interfern alfa.
Los ms frecuentes son la procainamida y la hi-
dralazina. Existe una predisposicin gentica (ace-
tiladores lentos) en estos enfermos que desarrollan
un cuadro clnico parecido al lupus pero con pocas
manifestaciones renales y neurolgicas. Todos los
pacientes tienen anticuerpos antinucleares y anti-
cuerpos antihistona, sin embargo, no hay hipocom-
plementemia ni anticuerpos anti-ADN de doble
cadena.
El LED se caracteriza por una evolucin en la que
generalmente alternan perodos de remisin y de
exacerbacin. En cada brote se afectan diversos r-
ganos o sistemas a la vez. La enfermedad no tiene
cura, pero el pronstico ha mejorado en los pases
subdesarrollados y se informan supervivencias de
63 a 75 % a los 20 aos. En ocasiones adopta una
forma fulminante.
El sndrome nefrtico, la insuficiencia renal, las
manifestaciones encefalticas y la endocarditis de
Libman-Sacks, son hechos ominosos para la vida de
los enfermos. En cambio, un hematcrito normal,
una albuminuria mnima o nula, un ttulo bajo de
anticuerpos anti-ADN y un nivel de complemento
133
srico normal, son signos pronsticos excelentes. El
desarrollo de un sndrome antifosfolpido (trombosis
venosa y arterial recurrentes, abortos espontneos,
prdida fetal tarda, trombocitopenia y anticuerpos
antifosfolpidos, entre ellos el anticuerpo anticardio-
lipina), ensombrece el pronstico.
Tratamiento
El tratamiento del LED depende de la severidad de
sus manifestaciones clnicas. Se le considera leve
en caso de fiebre, artritis, pleuresa, pericarditis, eri-
tema cutneo y cefalea (como expresin de toma neu-
rolgica); y severo o grave, que amenaza la vida del
enfermo, cuando hay anemia hemoltica, prpura
trombocitopnica, pleuropericarditis con derrame
masivo, nefropata, vasculitis de las extremidades o
del aparato gastrointestinal y manifestaciones neu-
rolgicas. Siempre debe tenerse presente que el cur-
so evolutivo es, no obstante lo anterior, impredecible.
La enfermedad leve puede no requerir tratamien-
to. La artropata se trata con AINE; la aspirina es
eficaz, especialmente como teraputica antiagregante
en el sndrome antifosfolpdo, pero las dosis altas
suelen ser causa de hepatotoxicidad en estos en-
fermos.
Los antipaldicos son tiles en la artritis y en las
lesiones cutneas, en dosis igual a las recomenda-
das en la artritis reumatoidea, y con las debidas pre-
cauciones que se exponen en dicho captulo.
La dihidroepiandrosterona se utiliza en dosis de
50 a 200 mg diarios. Puede disminuir la necesidad
de otros medicamentos, como los esteroides.
La enfermedad debe ser tratada inmediatamente
con esteroides. Las dosis recomendadas, segn las
manifestaciones clnicas, son las siguientes (Schu-
macher).
Anemia hemoltica. 60 mg diarios.
Prpura trombocitopnica. 40 a 60 mg diarios.
Las plaquetas demoran 4 a 6 semanas en au-
mentar.
Poliserositis grave. 20 a 60 mg diarios. La res-
puesta se observa a los pocos das.
Nefropata lpica. 40 a 60 mg diarios, en com-
binacin con inmunodepresores. La mejora co-
mienza entre 4 y 12 semanas.
La medicacin inmunosupresora ms recomen-
dada es la azatioprina, en dosis de 2,5 mg/kg dia-
rios. Pero cada vez se usa ms la ciclofosfamida en
pulsos cclicos de 500 mg EV mensuales, por 6 a
12 meses, en dependencia de la respuesta renal y de
la tolerancia hematolgica.
La ciclofosfamida debe administrarse segn el
siguiente protocolo:
1. En 50 ml de solucin salina fisiolgica mez-
clar 10 mg de ondasetrn
*
y 10 mg de dexame-
tasona. Pasarlo EV en 30 min.
2. A 250 ml de solucin salina fisiolgica, aadir
250 mg de mesna
**
. Pasarlo EV en 1 h.
3. A 250 ml de solucin salina fisiolgica aadir
500 ml de ciclofosfamida. Pasarlo EV en 1 h.
4. Despus del paso 3, esperar 2 h. Aadir a 250 ml
de solucin salina fisiolgica 150 mg de mesna.
Pasar EV en 1 h. Al mismo tiempo pasar por
otra vena, 500 ml de solucin salina fisiolgi-
ca en 1 h o menos.
5. A la maana siguiente administrar ondasetrn,
8 mg por va oral.
La vasculitis aguda y la afeccin del sistema ner-
vioso se tratan como la nefropata.
La respuesta clnica que se obtenga ser compa-
rada con los indicadores de laboratorio (anti-ADNn),
complemento srico, eritrosedimentacin, hemo-
grama, creatinina, filtrado glomerular, albuminu-
ria, etc.). Los esteroides comenzarn a ser retirados
lentamente (10 % de la dosis cada 2 a 4 semanas).
Cuando se alcance la dosis de 15 mg diarios, se
tratar de pasar al rgimen de das alternos o a la
dosis mnima recomendada de prednisona: 5 mg en
la maana y 2,5 mg en la tarde, o una dosis equiva-
lente de otro corticoide sinttico. Es conocido el efecto
ahorrador de esteroides de los inmunosupresores,
los antipaldicos y los AINE.
Se recomienda que al inicio del tratamiento, la
dosis de prednisona u otro, sea suministrada de 2 a 4
veces al da. Posteriormente se pasa a la modalidad
de una sola dosis en la maana, o mejor, a dos ter-
cios en la maana y un tercio por la tarde o la noche.
Los sndromes producidos por el LED segn el
rgano daado, sern tratados con las mismas medi-
das utilizadas en los enfermos que no padecen lupus.
La insuficiencia renal irreversible se maneja con
dilisis y trasplante renal.
*
Ondasetrn es un antiemtico bloqueador selectivo (por
antagonismo) del receptor 5-HT3.
**
Mesna es m ercaptoetansulfonato sdico.
134
Los pacientes deben ser advertidos de los efectos
adversos de la luz del sol, para que eviten la exposi-
cin sin proteccin.
La mujer frtil enferma de lupus debe usar mto-
dos anticonceptivos mientras el proceso est activo,
y durante los primeros 3 aos de diagnosticada la
afeccin. El embarazo tiende a producir exacerba-
ciones de la enfermedad, y menos frecuentemente,
remisiones. La mortalidad fetal, bien sea por aborto
o por parto prematuro con feto muerto intratero, es
de un 25 a 35 %. Las manifestaciones renales se
agravan y se produce retencin nitrogenada.
Las embarazadas deben ser tratadas con una do-
sis diaria de corticosteroide, que se incrementa segn
lo aconsejen las circunstancias, y que se mantendr
durante 6 u 8 semanas despus del parto. Si hay his-
toria de sndrome antifosfolpido o se demuestra
anticoagulante lpico, se har profilaxis con heparina
subcutnea (10 000 U 2 veces al da) o aspirina en
dosis antiagregante; pero si aparecieran fenmenos
trombticos venosos o arteriales, la heparina se usa-
r a dosis plena.
Los corticosteroides, excepto la dexametasona y
la betametasona, son inactivados por las enzimas
placentarias, por lo que pueden usarse sin riesgo para
el feto.
Cuando se inicie el trabajo de parto, se adminis-
trar hidrocortisona EV en dosis de 100 mg cada 8 h,
que se mantendr 48 h despus de aqul. Con este
proceder, las exacerbaciones posparto se han limi-
tado a la mnima expresin.
El sndrome lpico inducido por drogas desapa-
rece a las pocas semanas o meses despus de la sus-
pensin del medicamento. Excepcionalmente
persiste, con remisiones y exacerbaciones, por aos.
En este caso se proceder como con el enfermo de
LED.
135
17
ESCLERODERMIA
Concepto
La esclerodermia es una enfermedad crnica de cur-
so progresivo de causa desconocida, caracterizada
por fibrosis difusa y anormalidades vasculares en la
piel, las articulaciones y los rganos internos, espe-
cialmente el esfago, el tubo digestivo, los pulmo-
nes, el corazn y los riones.
Etiopatogenia
La causa es desconocida. Predomina en el sexo fe-
menino, en proporcin de 4:1; afecta a todas las ra-
zas, y aparece con mayor frecuencia entre los 30
y 50 aos. La herencia no est aclarada, pues si bien
hay casos en una misma familia, aumento de las
enfermedades del colgeno y positividad de los an-
ticuerpos antinucleares y otros anticuerpos en los
familiares de enfermos, tambin es cierto que hay
un aumento de los propios anticuerpos en las espo-
sas de pacientes esclerodrmicos, lo que sugiere la
existencia de factores ambientales.
No se ha demostrado asociacin de la enferme-
dad a antgenos HLA.
Su incidencia es mayor en hombres que trabajan
en minas de carbn; hay datos que sugieren que el
polvo de slice puede ser un factor predisponente y
lo mismo sucede con el cloruro de polivinilo y al-
gunos hidrocarburos aromticos, como la bencina y
el tolueno a los cuales estn expuestos algunos
obreros que son sustancias capaces de producir
un cuadro parecido a la esclerodermia. Algo as
ocurri en Espaa en una intoxicacin masiva pro-
ducida por aceite de colza adulterado. La pentazo-
cina y la bleomicina son susceptibles de originar un
cuadro esclerodermiforme.
Estos enfermos poseen un anticuerpo anticentr-
mero (especialmente quienes padecen el sndrome
CREST, constituido por calcinosis, fenmeno de
Raynaud, discinesia esofgica, esclerodactilia y
telangectasia). Otro anticuerpo hallado con frecuen-
cia en los pacientes con esclerodermia difusa que
tienen enfermedad vascular perifrica y fibrosis pul-
monar intersticial, es el antitopoisomerasa I (ASCL-
70 A).
El hecho sobresaliente de la esclerodermia es la
enorme produccin y acumulamiento de fibras
colgenas y otras protenas de la matriz extracelular,
de la piel y otros rganos. La fibrosis es precedida
por dao vascular en las pequeas arterias, arteriolas
y capilares de las clulas endoteliales y la lmina o
membrana basal, que provoca engrosamiento de la
ntima y estrechamiento de la luz que llega a veces a
la obliteracin; esto da lugar a un estado de isque-
mia crnica. Los capilares restantes proliferan y se
dilatan hasta convertise en telangiectasias.
Los mecanismos que se presume producen el dao
vascular son complejos y todava no aclarados com-
pletamente. Slo se mencionar el factor citotxico
endotelial secretado por linfocitos T activados; la
protena srica granzyme-A; la citotoxicidad endo-
telial mediada por anticuerpos; anticuerpos antien-
doteliales; FNT; endotelina 1 (vasoconstrictora,
estimuladora de los fibroblastos y de la clula mus-
cular lisa); factor endotelial relajante (EDRF, xido
ntrico); factores mediadores de la activacin pla-
quetaria (entre ellos, el factor VIII /Von Willebrand),
que aumenta la permeabilidad capilar; el factor de
crecimiento derivado de las plaquetas, etc.
Estas citocinas (y otras ms) estimulan la fibrosis
de la ntima y de la adventicia, que junto a una defi-
ciencia del factor hstico activador del plasminge-
no, provocan una coagulacin intravascular, que
cuando es extensa puede producir anemia hemolti-
ca microangioptica, con el riesgo del desarrollo de
insuficiencia renal aguda.
Las alteraciones de la inmunidad mediada por c-
lulas desempean un papel importante en la esclero-
dermia. Los monocitos y los linfocitos infiltran los
136
alrededores de los vasos, aun en la piel sana que
rodea las reas de fibrosis. Los linfocitos T4 son los
predominantes y se demuestran niveles altos de
interleucina 2 (1L-2) y sus receptores, y deaminasa
de adenina (lo que prueba la activacin de T4). Tam-
bin estn elevadas IL-4 e IL-6. La proporcin T4/
T8 crece por aumento de T4, etc. Las otras sustan-
cias que se encuentran por encima de lo normal en
la esclerodermia y prueban la activacin de la in-
munidad celular en la patogenia, escapan a los obje-
tivos de este libro.
Anatoma patolgica
Ya se ha expuesto que la lesin inicial se encuentra
en las arterias finas que miden entre 150 y 500 de
dimetro, y consiste en una degeneracin mixoma-
tosa con proliferacin endotelial y reduplicacin de
la ntima. Adems, hay un infiltrado de mononuclea-
res en la adventicia, no constante. Las lesiones cut-
neas y viscerales se relacionan con las lesiones
arteriales.
Piel. Una epidermis fina cubre compactos haces
de fibras colgenas que se extienden paralelamente
a aqulla. Se observan proyecciones digitiformes de
la dermis en el tejido muscular subcutneo. Los
anexos de la piel estn atrofiados. En los primeros
estadios hay un aumento de las clulas T, monoci-
tos, clulas plasmticas y mastocitos en la dermis
de la piel afectada. Los fibroblastos, aun en cultivo
de tejidos, conservan la propiedad de sintetizar las
fibras colgenas en cantidad excesiva, aunque de es-
tructura y composicin normales. La sustancia fun-
damental muestra edema mucinoso y degeneracin
fibrinoide.
El lecho capilar est reducido en nmero, a veces
considerable, y los capilares que quedan estn muy
dilatados. Con rareza el rin est afectado por una
arteriolitis necrotizante, casi idntica a la de la HTA
maligna.
Sistema osteomioarticular. Los msculos mues-
tran los cambios de una miopata primaria con una
infiltracin linfoctica intersticial y perivascular,
degeneracin de la fibra muscular y fibrosis inters-
ticial. En ocasiones, la histologa de los msculos
proximales es idntica a la de la polimiositis (sn-
drome de superposicin esclerodermia-polimiositis).
La membrana sinovial de las articulaciones en los
pacientes con artritis, es semejante a la de la artritis
reumatoidea en fase temprana, con edema e infiltra-
cin de linfocitos y clulas plasmticas, pero es muy
caracterstica una gruesa capa de fibrina que cubre e
infiltra la sinovial y que luego se vuelve fibrtica.
La fibrina se deposita en la superficie de los tendo-
nes y en la fascia.
Sistema digestivo. Los cambios histopatolgicos
son similares a los descritos, pero con algunos as-
pectos adicionales. Las alteraciones principales se
encuentran en los dos tercios inferiores del esfago,
donde se observa atrofia de la muscularis mucosae,
y en el colon, donde aparecen divertculos de boca
ancha (seudodivertculos).
Pulmones. Hay una fibrosis intersticial, engrosa-
miento de la membrana alveolocapilar, fibrosis
peribronquial, ruptura septal con formacin de pe-
queos quistes y reas de enfisema buloso, engrosa-
miento por hipertrofia muscular, fragmentacin de
la elstica y aumento de espesor de la ntima de las
arteriolas y pequeas arterias pulmonares.
Riones. Estn afectados en la mitad de los en-
fermos y los cambios consisten en hiperplasia de la
ntima de las arterias interlobares, necrosis fibrinoi-
de de las arteriolas aferentes, que incluye el pena-
cho glomerular, y engrosamiento de la membrana
basal glomerular. La histopatologa es indistingui-
ble de la hipertensin arterial maligna, pero pueden
observarse depsitos de fibringeno y complemento.
Cuadro clnico
Hay formas cutneas de esclerodermia que caen en
el campo del dermatlogo (lineal, en sablazo, en pla-
cas, etc.). La esclerodermia que nos interesa ha re-
cibido con ms propiedad el nombre de esclerosis
sistmica progresiva, porque las lesiones histopato-
lgicas atacan a todos los rganos y sistemas y su
curso es progresivo; sin embargo, se observan dos
variedades clnico- evolutivas, que no obstante,
muestran algn grado de superposicin.
Una es la esclerodermia en lnea difusa, que se
caracteriza por un rpido engrosamiento simtrico,
proximal y distal, de la piel de las extremidades, la
cara y el tronco; en estos enfermos se desarrollan
precozmente lesiones renales y en otros rganos.
La otra variedad es la esclerodermia cutnea li-
mitada, en la que hay engrosamiento cutneo sim-
trico de las porciones distales de las extremidades y
la cara, as como sndrome CREST. Esta variedad
tiene mejor pronstico que la primera.
137
Es bueno sealar que ha sido descrita la esclero-
dermia sistmica progresiva sin esclerodermia, en
alusin a los raros casos que presentan el compro-
miso visceral de la enfermedad sin lesiones de la
piel.
Manifestaciones cutneas. Las lesiones cutneas
comienzan en forma progresiva, asientan sobre todo
en las extremidades y afectan particularmente a los
dedos (acrosclerosis o esclerodactilia). Semanas o
meses antes hay edema de la dermis en las manos,
los antebrazos, el tronco, etc. Con frecuencia apare-
cen trastornos vasomotores que originan el fenme-
no de Raynaud. En opinin de muchos, es la primera
manifestacin de la afeccin, que precede a los cam-
bios cutneos por meses o aos.
Los dedos se afinan poco a poco y la piel que los
cubre se adelgaza y adhiere a los planos profundos.
Se producen ulceraciones isqumicas que se infec-
tan con facilidad; son muy dolorosas y difciles de
cicatrizar. Las uas se afectan y en la radiografa de
las manos puede haber resorcin de la falange distal.
Finalmente, la mano se momifica y adopta la forma
de garra, con prdida del juego articular.
La facies adquiere un aspecto rgido, desaparecen
los pliegues nasolabiales y mentonianos, y tambin
los del cuello. Los labios y prpados se adelgazan.
La piel del rostro se torna tan tensa que dificulta la
apertura de la boca, as como la masticacin y la
deglucin.
Las lesiones progresan con el tiempo y afectan
los brazos y los antebrazos. Los pies, los tobillos y
las piernas tambin participan del proceso. La piel
pierde el vello, las glndulas sebceas y las sudor-
paras, por lo que se engruesa y reseca; la del trax y
el abdomen se altera tarda o precozmente, segn la
variedad de que se trate. No es rara la dispareunia
por sequedad vaginal.
Manifestaciones digestivas. Las lesiones esofgi-
cas, muy frecuentes, se manifiestan subjetivamente
por disfagia y pirosis, y en el examen radiolgico se
observa que no hay peristaltismo esofgico en la
mitad o dos tercios inferiores del rgano. El esfago
se vaca con lentitud y en la mucosa suelen verse
erosiones y ulceraciones.
La constipacin puede ser pertinaz; en otros ca-
sos alterna con crisis de diarrea. A veces se advierte
un sndrome de malabsorcin en el que inciden so-
bre todo dos factores patognicos: la discinesia y la
disbacteriosis. Radiolgicamente hay un enlenteci-
miento del trnsito intestinal y dilatacin de las asas
delgadas. En el colon por enema se observan diver-
tculos saculares y tambin, a veces, neumatosis in-
testinal.
Manifestaciones cardiovasculares. En el corazn
se producen trastornos del ritmo, insuficiencia car-
daca rebelde y pericarditis. El substrato histopato-
lgico es una fibrosis cardaca ms o menos extensa,
por lesin de las ramas de la coronaria intramurales
menores de 1mm de dimetro.
El vasospasmo inducido por el fro en las manos
(fenmeno de Raynaud), provoca trastornos de la
perfusin miocrdica observados en los estudios
gammagrficos con talio. La hipertensin arterial
sistmica y pulmonar son causas de insuficiencia
ventricular izquierda y cor pulmonale, respectiva-
mente.
El examen del lecho ungueal con un oftalmosco-
pio revela disminucin del nmero de capilares y la
dilatacin de los restantes.
Manifestaciones renales. En ocasiones hay albu-
minuria, y en los casos avanzados, insuficiencia re-
nal acompaada de HTA. A veces se desarrolla una
insuficiencia renal rpidamente evolutiva. Estos pa-
cientes presentan encefalopata hipertensiva, cefa-
lea severa, convulsiones, retinopata e insuficiencia
ventricular izquierda. El mecanismo de esta crisis
renal es la activacin del sistema renina-angioten-
sina.
Antes del desarrollo de frmacos antihipertensi-
vos potentes, la mayora de estos pacientes moran
en 6 meses. Su nico tratamiento era la nefrectoma
bilateral y el trasplante renal.
Manifestaciones respiratorias. La participacin
del sistema respiratorio es muy frecuente y es posi-
ble detectar precozmente el sndrome obstructivo de
las vas areas finas en el curso de la enfermedad
mediante pruebas funcionales respiratorias especia-
les. La participacin del intersticio pulmonar da lu-
gar a una insuficiencia respiratoria restrictiva con
sndrome de bloqueo alveolocapilar. Se desarrolla
broquiectasias y la fibrosis pulmonar es capaz de
adquirir un curso subagudo. En el estudio del lquido
del lavado bronquial se hallan signos de una alveo-
litis, con una gran infiltracin celular. La radiogra-
fa de trax muestra imgenes reticulonodulares
diseminadas o el pulmn en panal de abejas.
138
Manifestaciones osteomioarticulares. Son muy
frecuentes, pues ms de la mitad de los casos las
presentan. Es comn una poliartritis simtrica de pe-
queas articulaciones al comienzo de la enferme-
dad, muy parecida a la de la artritis reumatoidea.
Existe atrofia muscular, por desuso pero tambin
consecutiva a miositis.
Suelen aparecer depsitos clcicos subcutneos,
difusos o en forma de ndulos, que a veces se abren
al exterior. Ya se hizo mencin del sndrome CREST.
Hay pocas manifestaciones del sistema nervioso en
la esclerodermia.
La eritrosedimentacin est poco acelerada en el 75 %
de los casos. Un gran aumento de la sedimentacin
globular implicara mal pronstico. En el hemogra-
ma se encuentra anemia, ya sea por dficit de hierro
o por sangramiento digestivo oculto a causa de
esofagitis y divertculo sangrante, etc. Cuando hay
disbacteriosis y malabsorcin se produce dficit de
cido flico o vitamina B
12
. La anemia microangio-
ptica puede preceder y acompaar a la insuficien-
cia renal.
El factor reumatoideo es positivo en la tercera
parte de los casos y en ms del 60 % se encuentran
anticuerpos antinucleares o antinucleolares. Estos
ltimos, al igual que los antitopoisomerasa I (SCL-70)
y los anticentrmeros se consideran especficos de
la esclerodermia.
Se observa hipergammaglobulinemia con frecuen-
cia, especialmente a expensas de la IgG.
Diagnstico
A pesar de ser una afeccin poco corriente, por lo
general no hay dificultad para establecer el diagns-
tico. Una biopsia de piel, del esfago o del duodeno
pone en evidencia las alteraciones, tales como la en-
fermedad que complica el trasplante de mdula sea,
reaccin de injerto contra receptor, carcinoma bron-
coalveolar, porfiria, amiloidosis, y especialmente, la
enfermedad mixta del tejido conectivo.
En la forma difusa se har el diagnstico diferencial
con la insuficiencia cardaca de origen oscuro, la in-
suficiencia respiratoria y renal, la fibrosis pulmo-
nar, la hipertensin pulmonar y la HTA acelerada.
La enfermedad evoluciona a veces en su comien-
zo como un sndrome de Raynaud solitario, por lo
que el diagnstico diferencial tendr en cuenta las
otras causas de este sndrome. Cuando la participa-
cin muscular es prominente, el diagnstico con la
dermatomiositis y otras colagenosis se tendr en
cuenta.
A menudo se plantear el diagnstico diferencial
con la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso di-
seminado, lo que en ocasiones es imposible de defi-
nir; se habla entonces de sndrome de superposicin,
en el cual la enfermedad mixta del tejido conectivo
ha adquirido personalidad propia y se estudia en ca-
ptulo aparte.
Pronstico
En general, las mujeres evolucionan mejor que los
hombres. La raza negra y la edad que sobrepasa a
los 60 aos son los factores de peor pronstico. Los
primeros 5 aos son decisivos, puesto que darn la
pauta evolutiva.
Con frecuencia el curso es lentamente progresi-
vo, pero muchos enfermos darn muestra de com-
promiso visceral. El pronstico es malo si hay
manifestaciones cardacas, pulmonares o renales. El
sndrome de CREST puede permanecer estaciona-
rio durante aos, pero a veces se desarrolla una hi-
pertensin pulmonar por lesin vascular, y una
cirrosis biliar.
Tratamiento
Teraputica local
En las ulceraciones digitales se deben administrar
antibiticos de amplio espectro de uso tpico (mu-
pitocina, por ejemplo). Adems, usar vendajes hi-
drocoloides semioclusivos, que promueven la
cicatrizacin. El ungento de nitroglicerina aplica-
do a la piel que rodea la lcera tambin es til.
Teraputica sistmica
Cuando las lceras digitales se tornan muy doloro-
sas, generalmente estn infectadas, casi siempre por
estafilococo, por lo que se debe emplear alguno de
los antibiticos especficos para ste.
Los bloqueadores de los canales de calcio son los
medicamentos de eleccin para tratar el sndrome
de Raynaud: la nifedipina de accin sostenida en
dosis de 30 mg diarios es muy eficaz, el amlodipino,
diltiazem, felodipino, isradipino y nicardipino. Tam-
bin se recomiendan los bloqueadores de los recep-
tores alfa-adrenrgicos perifricos (prazosina,
terazosina y doxazocina).
139
La teraputica antiagregante plaquetaria, como la
combinacin de ASA (80 a 325 mg por da) y dipi-
ridamol (50 a 100 mg 3 a 4 veces al da), es muy
recomendada.
La pentoxifilina, a razn de 400 mg 2 o 3 veces al
da, es usada por algunos. Tambin la teraputica
anticoagulante clsica, y desde hace poco la heparina
de bajo peso molecular, en inyeccin subcutnea,
3 veces a la semana.
Recientemente se recomienda el antagonista de
la serotonina ketanserina, y estn bajo investigacin
el pptido relacionado con el gen de la calcitonina y
la relaxina.
Los corticosteroides encuentran indicacin en la
primera fase (edematosa) de la enfermedad, en do-
sis de 10 a 20 mg diarios; en la miositis del sndro-
me de superposicin y en la pericarditis, a razn de
1 mg por kg de peso, por da, hasta controlar el cua-
dro clnico; se disminuye entonces la dosis sema-
nalmente en 5 mg hasta suspenderla.
Existe ya experiencia suficiente con la penicila-
mina para recomendar su uso por tiempo prolonga-
do, en dosis de 500 a 1 000 mg diarios, por va oral.
Se comienza con 200 mg diarios y se aumenta la
dosis cada mes, hasta alcanzar los efectos benefi-
ciosos que se desean. Debe administrarse 1 hora antes
o despus de los alimentos, para garantizar su ab-
sorcin. Durante las primeras semanas de tratamiento
hay que chequear semanalmente el hemograma, las
plaquetas y la orina, porque es nefrotxica y mielo-
txica. Despus se hace una vez al mes.
Los sntomas digestivos se tratarn con alcalinos,
bloqueadores H2, comidas pequeas y repetidas en
el da, y en caso de sntomas esofgicos, se elevar
la cabecera de la cama; antibiticos de amplio es-
pectro, en caso de malabsorcin; y laxantes suaves,
en caso de estreimiento.
Si se diagnosticara la fase de alveolitis del pul-
mn esclerodrmico, se usar ciclofosfamida. Las
infecciones respiratorias deben ser tratadas con ener-
ga. El uso de esteroides suprarrenales se ha descar-
tado de esta neumopata.
Para la afeccin renal los inhibidores de la enzi-
ma convertidora de la angiotensina son los medica-
mentos de eleccin (captopril, enalapril, lisinopril,
etctera), que controlan la hipertensin con mucha
efectividad. Otros medicamentos hipotensores va-
sodiladores son efectivos tambin: minoxidil,
bloqueadores alfa-adrenrgicos perifricos y cen-
trales, etc.
Cuando no puede prevenirse la insuficiencia re-
nal terminal, se realizar dilisis y trasplante renal.
Teraputica quirrgica
Se han practicado la simpatectoma cervical y la
simpatectoma digital microquirrgica, con resulta-
dos buenos, pero pasajeros.
Tratamiento fisioteraputico
Es obligado, con el objetivo de preservar la fuerza
muscular y evitar las contracturas articulares.
140
18
DERMATOMIOSITIS Y POLIMIOSITIS
Las miopatas inflamatorias constituyen un grupo
de enfermedades poco comunes que afectan prima-
riamente al msculo esqueltico y se caracterizan
por el hallazgo, en el estudio histolgico de este l-
timo, de necrosis y fenmenos inflamatorios. Mu-
chas de ellas tienen causa conocida (vricas,
bacterianas, fngicas, parasitarias y txicas, por ci-
tar algunas), de otras slo se conocen algunos as-
pectos patognicos y se denominan miopatas
inflamatorias idiopticas (MII), entre las cuales la
dermatomiositis (DM) y la polimiositis (PM) son
las variedades mejor conocidas. Consideradas den-
tro de las enfermedades del colgeno y de probable
gnesis autoinmune, en ambas el msculo esquel-
tico es lesionado por un proceso inflamatorio no
supurativo, en el cual predominan la infiltracin lin-
foctica y la presencia habitual de autoanticuerpos.
El trmino polimiositis se utiliza cuando la afec-
cin no daa la piel y el de dermatomiositis cuando
la primera se acompaa de un rash cutneo caracte-
rstico.
Epidemiologa
La incidencia estimada es de 10 casos por cada
1 000 000 de habitantes, y su prevalencia, de 60 por
igual tasa. En forma global tienen una distribucin
bimodal respecto a la edad de aparicin, con picos
entre los 10 y 14, y 45 y 65 aos, y una proporcin
2 veces mayor en la mujer.
Patogenia
Aunque la patogenia de estos trastornos no est bien
caracterizada, los mecanismos autoinmunes son los
ms importantes. Por otro lado, la ocurrencia fami-
liar de estas afecciones y la frecuencia elevada de
antgenos HLA-DR3 y DRw52 en dichos pacien-
tes, sugieren una predisposicin gentica e inmu-
nolgica subyacente.
El compromiso del sistema inmune celular se evi-
dencia por un amplio infiltrado inflamatorio de c-
lulas T en el msculo, que puede ser perivascular,
alrededor de los fascculos musculares o infiltrando
stos, y dentro de las clulas musculares individua-
les. En la PM y miositis con cuerpos de inclusin
(MCI), la necrosis de la fibra muscular resulta de la
activacin de linfocitos T CD8 (citotxicos), mien-
tras que en la DM predominan linfocitos T CD4
(auxiliares) y depsito de inmunoglobulinas y com-
plemento sobre los vasos sanguneos, que aparecen
precozmente, antes de existir destruccin muscular
o afeccin cutnea.
Aunque no se ha podido demostrar la presencia
de material gentico vrico en estos enfermos, se han
sealado a los picornavirus y paromixovirus (nucleo-
cpsida) como punto de partida de una reaccin au-
toinmune.
Anatoma patolgica
La histologa caracterstica del msculo consiste en
infiltrados de clulas inflamatorias (linfocitos, ma-
crfagos, clulas plasmticas, y ms raramente, eosi-
nfilos y neutrfilos), as como degeneracin y
regeneracin de las fibras musculares con reaccin
fagoctica y atrofia muscular. Hay prdida de las
estriaciones transversales, cambios hialinos y granu-
lares, ncleos picnticos y fragmentacin celular. La
regeneracin es tpica, con cambios basfilos en el
citoplasma y ncleos grandes y numerosos.
En la PM suele presentarse el infiltrado celular
inflamatorio perivascular (sobre todo perivenular),
mientras que el intersticial resulta ms inespecfico.
En la DM es clsico encontrar atrofia perifascicular
y microinfartos musculares, que pueden ser conse-
cutivos a dao vascular consistente en prdida de
capilares por necrosis celular endotelial, principal-
mente perifascicular. Estos hallazgos tambin han
141
sido descritos en la PM, pero las lesiones capilares
son de menor importancia. En la PM o DM asociada
con otras enfermedades del tejido conectivo tambin
se observa vasculitis.
Se han identificado depsitos de inmunoglobuli-
nas y complemento (IgG, IgM y C3) en las paredes
vasculares de las arterias de msculos esquelticos.
A travs de tcnicas de anticuerpos monoclonales
se ha encontrado un predominio de linfocitos B en
enfermos con DM y de linfocitos T en pacientes
con PM.
Clasificacin de las miositis
Este esquema de clasificacin se basa en los datos
distintivos de inflamacin del msculo esqueltico
y debilidad muscular.
Polimiositis. Se caracteriza por debilidad muscu-
lar proximal, que afecta las cinturas escapular y
pelviana, el cuello y la musculatura farngea, de for-
ma ms o menos generalizada y con progresin gra-
dual.
Dermatomiositis. Difiere de la polimiositis en que
la piel es lesionada de forma similar al msculo.
Miositis asociada con neoplasia. Puede ser una
manifestacin paraneoplsica y el cncer desarro-
llarse antes o despus del diagnstico de miositis.
Miositis juvenil. Aqu la miositis se presenta en
la infancia.
Miositis con cuerpos de inclusin. En este tipo
especfico se detectan inclusiones citoplasmticas e
intranucleares caractersticas en las muestras de biop-
sia muscular.
Miopata con enfermedad del colgeno asociada
(usualmente artritis reumatoidea, esclerosis sistmica
progresiva, lupus eritematoso, enfermedad mixta del
tejido conectivo).
Manifestaciones clnicas
Polimiositis
Este grupo representa alrededor de la tercera parte
de los casos y las manifestaciones musculares cons-
tituyen la expresin cardinal de la enfermedad. Evo-
luciona con carcter insidioso en semanas, meses e
incluso aos; aparece a cualquier edad y predomina
en las mujeres.
Los pacientes comienzan a notar debilidad de los
msculos proximales de los miembros, especialmen-
te caderas y muslos, y experimentan limitaciones
para alzar objetos sobre sus cabezas, colocarlos en
alto o peinarse, abandonar la posicin de agachado
o arrodillado, subir o bajar escaleras, entrar o salir
de un vehculo o levantar su cabeza sobre una almo-
hada. En ocasiones, la lesin se circunscribe al cue-
llo, el hombro o los msculos cudriceps. Los
enfermos tienen dificultad para deglutir, que se ex-
presa por alimentos atascados en la garganta, farin-
ge y esfago superior o regurgitacin de lquidos
por la nariz. Cuando aparecen sntomas de disfagia
y debilidad de los msculos flexores del cuello en
una persona con miopata crnica, debe sospechar-
se la presencia de polimiositis. El comienzo es agu-
do o insidioso: el primero predomina en los nios.
Los sntomas generales como fiebre, fatiga y prdi-
da de peso por lo comn son importantes, especial-
mente en el nio.
Un menor porcentaje de enfermos tiene manifes-
taciones extraesquelticas, de las cuales la enferme-
dad pulmonar intersticial es la ms comn y peligrosa
(30 %), y ocurre aproximadamente en el 70 % de
pacientes con anticuerpos anti-Jo-1. La neumonitis
intersticial cursa con disnea y tos, y evoluciona con
diferentes grados de severidad y rapidez, pruebas
de funcin respiratoria anormales y mortalidad ele-
vada.
El 30 % de los pacientes presentan alteraciones
cardacas, que incluyen grados variables de bloqueo,
trastornos del ritmo como taquicardias auriculares y
ventriculares y sndrome del seno enfermo, cambios
electrocardiogrficos y, ms raramente, fallo carda-
co consecutivo a necrosis de las fibras miocrdicas,
as como miocarditis o pericarditis.
Las artralgias y el fenmeno de Raynaud son poco
comunes y a veces aparece una artritis inflamatoria
simtrica moderada en las manos, muecas y rodi-
llas.
De igual forma, la toma gastrointestinal por de-
bajo del esfago es bastante rara, pero capaz de cau-
sar lcera, sangramiento y perforacin; y en menor
proporcin, diarrea o incontinencia rectal.
Dermatomiositis
Este grupo comprende ms de un tercio de los casos
de miositis y los cambios en la piel pueden preceder
o seguir a la debilidad muscular en varios meses o
aos. Las lesiones cutneas son especficas de la DM,
aunque las consideradas como patognomnicas son
el clsico eritema en heliotropo y las ppulas de
Gottron. El primero es una lesin edematosa de
142
color eritematopurpreo, que se localiza sobre los
prpados, algunas veces slo sobre el borde del pr-
pado superior y otras sobre todo el prpado, lo que
confiere la apariencia de ojo de bho o lechuza. Las
ppulas de Gottron constituyen lesiones papuloeri-
tematosas elevadas y ocasionalmente descamativas,
situadas en el dorso de las manos y articulaciones
metacarpofalngicas e interfalngicas, as como en
los codos y rodillas.
A veces aparecen telangiectasias y lesiones
poiquilodrmicas. El eritema casi siempre deja atro-
fia, vitiligo o una cicatriz.
Dermatomiositis o polimiositis asociada con neo-
plasia
La miositis asociada al cncer representa un proble-
ma diagnstico difcil y abarca cerca del 8 % de los
casos de miositis, cuyos cambios en la piel y ms-
culos no difieren de los observados en los grupos ya
descritos. Resulta poco frecuente la asociacin de la
miositis juvenil y de los trastornos del tejido conec-
tivo a la neoplasia. sta puede preceder el comienzo
de la miositis o aparecer dos aos despus; su inci-
dencia es mayor en personas de ms de 40 a 60 aos
de edad.
Las localizaciones habituales corresponden a
mama, ovario, tero o tracto gastrointestinal en mu-
jeres, y a pulmn, prstata o colon en varones, y
ms raramente, a trastornos linfoproliferativos. Hay
que hacer al enfermo una historia clnica detallada y
un examen fsico cuidadoso de la mama, ginecol-
gico y rectal, y completarlo con una batera de prue-
bas complementarias. La extirpacin del cncer
pudiera remitir o mejorar la miopata, aunque ocurren
remisiones espontneas con independencia de la
evolucin del tumor.
Miositis juvenil
El patrn de debilidad muscular en estos pacientes
se asemeja al del adulto, pero tiene varios rasgos
caractersticos, entre los cuales sobresalen la apari-
cin frecuente de vasculitis y calcinosis. Adems,
los dos sexos se afectan por igual y en cerca del 90 %
de los casos la piel est lesionada.
La vasculitis daa particularmente la piel, los
msculos y el tracto gastrointestinal, donde produce
ulceracin de la mucosa (a veces se perfora) y malab-
sorcin, que puede conducir a una absorcin de-
fectuosa de la prednisona. La calcinosis se presenta
en casi la tercera parte de los casos juveniles y se
asocia con excrecin urinaria elevada de cido
g-carboxiglutmico.
En los pacientes tratados resistentes a la predni-
sona, el metotrexate parece reducir la morbilidad y
mortalidad de este grupo de enfermos.
Miositis con cuerpos de inclusin
Se caracteriza por cambios patolgicos de vacuolas
definidas, que contienen depsitos de sustancia
amiloide, cuerpos de inclusin citoplasmticos e
intranucleares y un cuadro clnico tpico. Es posible
la degeneracin y regeneracin de fibras muscula-
res, pero los infiltrados inflamatorios son escasos o
nulos. Esta enfermedad es ms frecuente en hom-
bres de edad avanzada, con curso lento y progresivo,
niveles relativamente bajos de enzimas musculares,
debilidad muscular distal y asimtrica, con toma
precoz y prominente de los flexores de dedos, mu-
ecas y antebrazos, y extensores de los miembros
inferiores. Para algunos autores, los pacientes con
polimiositis que no responden bien al tratamiento
con prednisona es posible que tengan una miositis
con cuerpos de inclusin.
Polimiositis o dermatomiositis con enfermedad del
colgeno asociada
La PM, como parte de un sndrome de superposi-
cin, comprende alrededor de la quinta parte de to-
dos los casos asociados a diversas enfermedades del
tejido conectivo, entre las que figuran: esclerosis
sistmica progresiva, artritis reumatoidea, enferme-
dad mixta del tejido conectivo y lupus eritematoso
como las ms comunes.
Las enzimas musculares sricas aumentan como re-
sultado de la necrosis del msculo, sobre todo la
creatinofosfocinasa (CPK), que es el indicador ms
especfico de dao muscular, porque se limita al
msculo y tejido neural. En dependencia del grado
de lesin del msculo, la CPK y sus isoenzimas es-
tn elevadas, particularmente en la DM, puesto que
evoluciona con infartos musculares mltiples. Otras
enzimas relacionadas con el msculo, como aldolasa,
transaminasas (TGO y TGP) y LDH tambin son
indicativas de afectacin (aunque menos especfi-
cas que la primera).
143
La eritrosedimentacin est acelerada en un cier-
to nmero de casos, y las 2 globulinas aumenta-
das, y es posible encontrar mioglobina en la orina
cuando la destruccin muscular tiene un carcter
agudo y extenso, pero muy raramente la PM aguda
da lugar al sndrome completo de rabdomilisis y
mioglobinuria. En cerca del 40 % de los pacientes,
la electromiografa (EMG) muestra una irritabilidad
muscular acompaada de la tpica trada mioptica
de los potenciales de accin de la unidad motora.
Respecto a las reacciones autoinmunes, se ha iden-
tificado un gran nmero de autoanticuerpos contra
antgenos nucleares y citoplsmicos, que facilitan la
diferenciacin entre las MII, algunos de los cuales
no son especficos de miositis y otros s. Entre los
primeros figuran los autoanticuerpos contra ribonu-
cleoprotena nuclear (antiRNPn) y antiSm, fre-
cuentes en la PM asociada a lupus eritematoso; los
anticuerpos contra antgeno nuclear tmico (PM1,
tambin denominado PMScl) y antiScl-70, obser-
vados en miositis concomitante con esclerosis sist-
mica progresiva; anti-Ro (denominado SS-A) y
anti-La (conocido como SS-B), particularmente co-
munes en el sndrome de Sjgren y lupus eritemato-
so; y el anticuerpo contra una ribonucleoprotena
nuclear (anti-U
1
RNP), tpico de la enfermedad mix-
ta del tejido conectivo. Por otro lado, los autoanti-
cuerpos especficos de miositis comparten la
propiedad de reaccionar contra antgenos nucleares
de molculas ligadas a la sntesis de protenas. De
ellos, hay 3 grupos bien definidos: autoanticuerpos
contra aminoacyl-tRNA sintetasa (anti-tRNA), con-
tra partculas reconocedoras de seales (anti SRP) y
contra antgeno nuclear Mi-2.
El diagnstico se confirma con la biopsia muscu-
lar, que debe tomarse de dos msculos afectados y
mediante el seccionamiento seriado discontinuo de
todas las muestras, la cual mostrar los elementos
caractersticos de degeneracin y regeneracin de
las fibras musculares e inflamacin linfoctica.
Las imgenes de RMN son tiles para identificar
los sitios del msculo daado y seleccionar el lugar
idneo para la biopsia. Ha de tenerse en cuenta que
los msculos utilizados recientemente en EMG o
inyecciones intramusculares, no deben ser escogi-
dos para la biopsia por el riesgo de obtener resulta-
dos falso positivos, pues aunque esta prueba verifica
el diagnstico en las dos terceras partes de los ca-
sos, es posible que no arroje alteracin alguna en
cerca del 10 % de los afectados.
Diagnstico
Diagnstico positivo
Los criterios diagnsticos de la enfermedad deben
plantearse ante un paciente con:
Debilidad muscular
Rash
Enzimas elevadas
Biopsia
Electromiograma que muestra:
Fibrilacin espontnea, potenciales positivos
agudos e irritabilidad insercional aumentada
Potenciales polifsicos cortos durante la con-
traccin muscular
Descargas de alta frecuencia, bizarras y re-
petitivas, durante la estimulacin mecnica
El cuadro clnico clsico de debilidad muscular
proximal con lesiones cutneas, es caracterstico de
la DM, pero cuando la piel no est comprometida,
es necesario descartar otras enfermedades a travs
de una correcta valoracin clnica y de los exme-
nes complementarios pertinentes, que se agrupan
como sigue:
a) Debilidad muscular progresiva subaguda o crni-
ca, entre cuyas causas figuran:
Enfermedades degenerativas de la va motora
voluntaria (particularmente la esclerosis late-
ral amiotrfica).
Distrofias musculares.
Miopatas metablicas (enfermedades por alma-
cenamiento de glucgeno).
Miopatas endocrinas (hipertiroidismo, mixede-
ma, hipercorticismo, hiperparatiroidismo, hipo-
paratiroidismo, amiotrofia diabtica).
b) Debilidad muscular con fatiga inducida por ejer-
cicio intenso:
Enfermedades de la unin neuromuscular (mias-
tenia grave y sndrome de Lambert-Eaton).
c) Debilidad muscular aguda:
Neuropatas agudas generadas por el sndrome
de Guillain-Barr, neurotoxinas y alcoholismo.
Trastornos electrolticos: hipocaliemia, hiper-
natremia e hiponatremia, hipercalcemia, hipo-
calcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia.
144
d) Miopata inducida por drogas:
Entre las ms frecuentes se encuentran: anfote-
ricn B, cido epsiln-aminocaproico, cocana,
herona, diurticos, azathioprina, zidovudine
(que se utiliza en el tratamiento del SIDA),
cimetidina, cloroquina, D-penicilamina, colchi-
cina, ciclosporina, hormona del crecimiento,
ketoconazol, fenitona, hipolipemiantes, inhi-
bidores de la enzima HMG-CoA reductasa y
fibratos.
e) Dolor al movimiento y sensibilidad a la palpa-
cin muscular:
Estas manifestaciones ocurren en pacientes con
estados depresivos (neurticos, histricos). El
diagnstico diferencial incluye:
Polimialgia reumtica.
Fibrositis y fibromialgia.
Sndrome de fatiga crnica.
Sndromes paraneoplsicos.
Pronstico
La supervivencia de los pacientes con miositis ha
mejorado en los ltimos tiempos y en casi el 75 % de
ellos llega a 8 aos despus del diagnstico. El pro-
nstico depende de que la edad sea mayor de 45 aos
al momento de su deteccin, exista una lesin pul-
monar o cardaca, una enfermedad maligna asocia-
da o efectos teraputicos indeseables. Los afectados
por la forma juvenil tienen, por lo general, un buen
pronstico.
Las remisiones totales y permanentes son poco
comunes y la mortalidad global es de aproximada-
mente 20 % despus de un quinquenio. Cerca del 25
a 30 % de los enfermos evolucionan hacia la croni-
cidad, con debilidad muscular residual, y alrededor
del 50 % se recupera en los 5 aos posteriores a la
aparicin de los sntomas.
Tratamiento
Los glucocorticoides constituyen por lo general el
tratamiento de eleccin. Se debe comenzar con pred-
nisona, 1 a 2 mg/kg/da, en forma fraccionada du-
rante 3 meses o hasta que aparezca mejora clnica o
los niveles de enzimas musculares se normalicen.
La determinacin enzimtica peridica es fundamen-
tal para monitorear el tratamiento. No obstante, las
enzimas a veces son negativas en la enfermedad cr-
nica con atrofia, a pesar de que sta se encuentre en
actividad. Despus de este perodo inicial, se ad-
ministra una dosis diaria nica en la maana para
minimizar sus efectos colaterales y se disminuyen
5 mg cada 4 semanas hasta llegar a una dosis de
mantenimiento de 5 o 10 mg diarios, durante 6 a
8 meses.
En pacientes con formas moderadas de la enfer-
medad se puede ensayar el uso de glucorticoides en
das alternos. Se ha informado que la aplicacin EV
de 0,5 a 1 g/da de metilprednisolona por 1 o 3 das,
repetida a intervalos de 1 a 4 semanas, es ms ven-
tajosa que la prednisona oral diaria, debido a que
logra una remisin ms rpida, con menor toxicidad
medicamentosa y una frecuencia mayor de remisio-
nes. Entre los efectos indeseables ms severos de la
terapia con esteroides figuran: aspecto cushingoide,
fracturas por compresin o necrosis avascular, cata-
ratas e infecciones.
Los inmunosupresores se utilizan en pacientes con
respuesta no satisfactoria despus de 3 meses de tra-
tamiento con prednisona, o en sustitucin de los es-
teroides cuando ocurre una miopata esteroidea como
resultado de la teraputica. No obstante, existen evi-
dencias de que el resultado mejora cuando se adi-
ciona un agente inmunosupresor desde el inicio del
tratamiento con glucocorticoides, usualmente me-
totrexate o azathioprina, que estn indicados en
particular en enfermos con rpido deterioro, dificul-
tad para tragar o lesin pulmonar intersticial. El
metotrexate se administra en dosis inicial de 7,5 a
10 mg cada semana, por va oral, y se va aumentan-
do poco a poco hasta 25 mg.
A medida que se eleva la dosis de metotrexate, la
de prednisona se va reduciendo; pero hay que tener
en cuenta sus efectos secundarios, sobre todo la toxi-
cidad heptica y la pulmonar. La combinacin de
prednisona y azathioprina alcanza resultados fun-
cionales mejores y se requieren dosis menores de
prednisona. La dosis inicial de azathioprina es de 25
a 50 mg/da, que se aumenta gradualmente hasta un
mximo de 200 mg/da para minimizar su toxici-
dad, que incluye trastornos gastrointestinales, depre-
sin de la mdula sea e infecciones.
Los agentes alquilantes, como ciclofosfamida y
clorambucil se han usado poco por sus efectos txi-
cos.
En la miositis resistente a los esteroides se han
utilizado otras opciones, tales como: ciclosporina A,
tacrolimus, inmunoglobulina EV, plasmafresis,
145
leucofresis, irradiacin corporal total e irradiacin
ganglionar, con resultados variables.
La inmunoglobulina EV en dosis alta se ha em-
pleado con buenos resultados, sobre todo en las formas
juveniles de la enfermedad; sin embargo, la mejora
suele ser transitoria y el medicamento es costoso.
Cuando las lesiones cutneas no desaparecen con
las restantes manifestaciones, puede prescribirse
hidroxicloroquina en dosis de 200 a 400 mg/kg/da,
con vigilancia oftalmolgica.
Durante la fase aguda de la afeccin se recomien-
da reposo en cama e iniciar la fisioterapia tan pronto
como se controle el componente inflamatorio, dado
que sta influye decisivamente en la rehabilitacin
de dichos enfermos; se comienza con ejercicios pa-
sivos para evitar contracturas musculares y se conti-
na ms tarde con los de resistencia activa y otras
medidas fsicas tiles para la recuperacin de la fuer-
za muscular.
146
19
SNDROMES VASCULTICOS
Bajo este nombre se incluye un amplio espectro de
enfermedades que tienen en comn el poseer distin-
tos grados de infiltrado inflamatorio en los vasos
sanguneos, lo que se traduce por necrosis de inten-
sidad variable de la pared vascular capaz de ocasio-
nar estrechamiento, oclusin o trombosis de la luz
del vaso, o de favorecer la formacin y ruptura de
aneurismas. Todo lo anterior lleva aparejado la is-
quemia hstica de la zona irrigada por el vaso daado.
Las vasculitis y sus consecuencias pueden ser la
expresin primaria de una enfermedad o por el con-
trario, ser un componente secundario de cualquier
otra afeccin primaria.
Durante muchos aos estas vasculitis necrosantes
fueron clasificadas bajo el trmino genrico de po-
liarteritis nudosa, hasta la dcada de los aos 50 en
que Zeek hizo notar que desde la descripcin inicial
de la entidad por Kussmaul y Mail en 1886, ese tr-
mino diagnstico haba sido una especie de cajn
de sastre donde se incluan todas las vasculitis.
Clasificacin
A. Grupo de la poliarteritis nudosa.
Poliarteritis nudosa.
Angetis alrgica granulomatosa (enfermedad
de Churg-Strauss).
Sndrome de superposicin.
B. Vasculitis granulomatosa.
Granulomatosis de Wegener.
Arteritis de clulas gigantes.
Arteritis craneal o temporal.
Arteritis de Takayasu.
Lesiones inmunoproliferativas.
C. Vasculitis por hipersensibilidad.
Prpura de Schnlein-Henoch.
Enfermedad del suero y reacciones de tipo
enfermedad del suero.
Vasculitis relacionadas con enfermedades in-
fecciosas.
Vasculitis relacionadas con neoplasias.
Vasculitis relacionadas con enfermedades del
tejido conectivo.
Vasculitis relacionadas con otras enfermeda-
des subyacentes.
Deficiencias congnitas del sistema del com-
plemento.
D. Otros elementos.
Sndrome mucocutneo de ganglios linfticos
(enfermedad de Kawasaki).
Enfermedad de Behet.
Tromboangetis obliterante (enfermedad de
Buerger).
Vasculitis aisladas del sistema nervioso cen-
tral.
Eritema nudoso.
Eritema multiforme.
Vasculitis diversas.
Etiopatogenia
En todas las vasculitis se invocan mecanismos in-
munolgicos, en especial los depsitos de inmuno-
complejos circulantes, que han sido considerados
directa o indirectamente responsables de muchas
formas de la afeccin. No obstante, estos inmuno-
complejos circulantes en algunas vasculitis pueden
ser un epifenmeno secundario de cualquier otro
mecanismo primario subyacente, capaz de producir
dao vascular e hstico.
En muchas oportunidades la composicin del su-
puesto inmunocomplejo circulante se desconoce y
la frecuencia con que sta se determina es variable;
sin embargo, en algunos casos se han identificado el
antgeno de la hepatitis B e inmunoglobulinas en la
zona inflamada de la pared arterial, junto con la
147
presencia de complejos de anticuerpos virales y dis-
minucin del complemento srico. Esta combinacin
de hallazgos es una evidencia fuerte de que la pa-
togenia est mediada por inmunocomplejos. Otras
infecciones virales, como las producidas por cito-
megalovirus, mononucleosis infecciosa, virus de in-
munodeficiencia humana, etc., se han asociado
tambin con fenmenos de vasculitis que pueden ha-
ber sido causadas por mecanismos inmunolgicos.
POLIARTERITIS
NUDOSA
Concepto
La poliarteritis nudosa (PAN) es una afeccin clni-
ca caracterizada por inflamacin y necrosis que
involucra exclusivamente a vasos arteriales de me-
diano y pequeo calibre. Es una enfermedad poco
frecuente, con una incidencia de 1 por 100 000, que
afecta al sexo masculino 2:1 en relacin con el fe-
menino y que comienza a cualquier edad.
Anatoma patolgica
Macroscpicamente se encuentran pequeas nudo-
sidades duras, localizadas en la bifurcacin vascu-
lar, que a veces se palpan.
Las lesiones histolgicas se observan en los va-
sos arteriales de mediano y pequeo calibre, en los
que la pared necrtica es sustituida por una sustan-
cia amorfa, eosinoflica, que recuerda la fibrina (ne-
crosis fibrinoide); adems, hay un gran infiltrado
inflamatorio con predominio de polimorfonucleares.
Algunas veces los cambios histolgicos no abarcan
toda la circunferencia del vaso y la pared remanente
est normal o poco daada. La proliferacin fibrosa
de la capa ntima de las arterias y capilares, y las
cicatrices a nivel de la capa media, constituyen el
estadio final de la lesin vascular; en ocasiones se
encuentra, adems, alguna fibrosis de la adventicia
con infiltrado mononuclear que produce engrosa-
miento del vaso. La coexistencia de lesiones activas
y curadas en el mismo vaso o en vasos adyacentes
es un hallazgo exclusivo de la poliarteritis.
Alteraciones orgnicas
Piel. Los ndulos subcutneos son caractersticos,
pero de aparicin tarda y no se les encuentra en to-
dos los casos. El examen histolgico muestra el dao
vascular en alguno de los estadios sealados antes.
Msculos. El examen microscpico revela con
gran frecuencia las lesiones vasculares tpicas.
Articulaciones. Hay lesiones de tipo artertico en
los vasos de la membrana sinovial.
Corazn. Puede encontrarse aumentado de volu-
men y presentar zonas de esclerosis y de infarto, as
como afeccin de los vasos coronarios. En el peri-
cardio se halla a veces una pericarditis fibrinosa.
Sistema respiratorio. Las lesiones se localizan en
los vasos bronquiales.
Sistema digestivo. Las alteraciones vasculares se
ubican con preferencia en la unin del meso con el
intestino. Tambin estn afectados los vasos pancre-
ticos, vesiculares, hepticos, etc.
Sistema genitourinario. El estudio microscpico
del rin detecta zonas de infarto o cicatrices. Los
cortes histolgicos muestran toma glomerular con
formacin de medialunas epiteliales, adherencias del
ovillo glomerular a la cpsula de Bowman e infil-
trado polinuclear. La lesin vascular no glomerular
afecta fundamentalmente a las arterias interlobula-
res y arcuatas. En los testculos, prstata, ovarios y
tero se encuentran las lesiones arteriales caracte-
rsticas.
Sistema hemolinfopoytico. En el bazo las lesio-
nes son desde una inflamacin de la cpsula hasta
zonas de infarto necrticas.
Sistema nervioso. En el encfalo se descubren
alteraciones de tipo isqumico por infarto o de tipo
hemorrgico por ruptura de pequeos aneurismas ar-
teriales. Los nervios perifricos constituyen la por-
cin del sistema nervioso que se afecta con mayor
frecuencia, al extremo de que pueden existir cam-
bios histolgicos no acompaados de sntomas cl-
nicos. La neuropata es consecuencia de la afectacin
de los vasa nervorum; los cambios histolgicos va-
ran desde poco importantes, como el edema peri-
neural o la proliferacin de las clulas de Schwann,
hasta otros ms graves, como la neuritis parenqui-
matosa degenerativa con reaccin de las clulas de
Schwann, que en casos extremos llega hasta la
fibrosis de las fibras nerviosas.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas de la PAN son varia-
bles y extensas; algunas veces los sntomas apare-
cen de forma abrupta, pero por lo general la
148
enfermedad se hace patente despus de un proceso
recurrente, como una infeccin respiratoria o una
reaccin medicamentosa. En otros casos la afeccin
de un rgano, como una nefritis o una neuritis, cons-
tituyen la primera evidencia de una poliarteritis. La
fiebre, astenia, mialgias, anorexia y prdida de peso,
pueden constituir los sntomas iniciales.
Manifestaciones en la piel y las mucosas. En al-
gunos enfermos aparecen ndulos pequeos en la
piel y el tejido celular subcutneo, aislados o en gru-
pos en cualquier parte del cuerpo, o distribuidos en
forma lineal siguiendo el trayecto de los vasos.
Las hemorragias subungueales en forma de asti-
llas, al igual que los infartos periungueales, son ca-
ractersticos, aunque no estn presentes siempre.
Tambin aparecen otras manifestaciones como ur-
ticaria, rash intenso, livedo reticularis, petequias,
edema localizado en la cara, el tronco, las extremi-
dades, etc.
Manifestaciones mioarticulares. Son frecuentes
las mialgias y artralgias, a veces muy intensas.
Durante su evolucin el paciente aqueja debilidad
muscular marcada, acompaada o no de atrofia.
Sistema cardiovascular. La hipertensin arterial
(HTA) se presenta aproximadamente en el 55 % de
los casos y evoluciona como una HTA maligna con
rganos diana en el corazn, el rin y el cerebro.
Los sntomas de afectacin cardaca se deben a la
oclusin coronaria parcial o total y la insuficiencia
cardaca izquierda es consecuencia de la accin de
la HTA sobre el corazn o de un infarto en un pa-
ciente previamente hipertenso. Esta insuficiencia
causa la muerte o contribuye a ella en el 17 a 50 %
de los casos. La participacin del pericardio produ-
ce sntomas de pericarditis seca o con derrame.
Sistema respiratorio. Los trastornos respiratorios
se traducen por un cuadro bronqutico con tos y ex-
pectoracin. Los episodios neumnicos son pasaje-
ros o progresivos y en ocasiones se acompaan de
hemoptisis y dolor pleurtico.
Sistema digestivo. Los sntomas digestivos como
dolor abdominal, vmitos y diarreas sanguinolentas,
son generalmente consecuencia de accidentes vas-
culares oclusivos o hemorrgicos por ruptura de un
aneurisma.
La afeccin de la vescula, el pncreas o el apn-
dice simula a veces un ataque agudo de cualquiera
de esos rganos. La participacin del hgado va des-
de una hepatomegalia con o sin ctero, hasta una
necrosis heptica de mayor o menor extensin. En
ocasiones se producen infartos hepticos, cuya tra-
duccin clnica es dolor en el hipocondrio derecho
y un roce o frmito en dicha zona.
Sistema genitourinario. Las manifestaciones de
este sistema estn presentes en el 75 % de los pa-
cientes portadores de una PAN. La glomerulonefri-
tis aguda es muy frecuente con hematuria macro o
microscpica y proteinuria, y posible evolucin ha-
cia la insuficiencia renal aguda. Tambin ocurren
infartos renales y ruptura de arterias intraparenqui-
matosas. Si se lesionan los vasos vesicales se pro-
duce hematuria, que a su vez puede ser seal de una
cistitis hemorrgica. Los infartos del testculo son
comunes con gran dolor y atrofia posterior de la gln-
dula.
La insuficiencia renal es la causa de fallecimien-
to en el 50 % de los casos fatales.
Sistema hemolinfopoytico. Aunque la espleno-
megalia no es corriente, en algunos pacientes se de-
tecta una pequea; as como, en un nmero reducido
de ellos, aparecen el infarto esplnico o la hemorra-
gia periesplnica. Las adenomegalias no son pro-
pias de la PAN.
Sistema nervioso. Las alteraciones del SNC se
presentan en una fase tarda de la enfermedad y son
menos comunes que las del sistema nervioso perif-
rico. Segn donde est localizada la lesin vascular,
se originan cuadros monopljicos, hemipljicos,
afsicos o convulsiones de tipo jaksoniana. Otras
veces se producen accidentes vasculares mltiples
que aparecen por brotes, con ubicacin variable en
el SNC.
La irritacin menngea, que remeda a una menin-
goencefalitis con los cambios propios en el LCR,
puede ser tambin expresin de una hemorragia suba-
racnoidea.
El trastorno neurolgico ms frecuente es la neu-
ritis, ya sea una mononeuritis o una multineuritis
con toma del mediano, cubital, radial, tibial, o citico;
pero lo habitual es la polineuritis clsica, sensitivo-
motora y casi siempre circunscrita a los miembros
inferiores. La asociacin polineuritis-nefritis debe
hacer sospechar la enfermedad.
Entre los signos oculares propios de esta dolen-
cia estn los ndulos coroideos y los desprendimien-
tos retinianos, generalmente bilaterales y mltiples,
que tienden a solucionarse de forma espontnea y
sin afectar mucho la visin.
149
Hemograma. Casi siempre hay anemia ferropnica,
por los sangramientos (digestivo, hematuria, etc.) o
por trastorno de la incorporacin del hierro a la mo-
lcula de protoporfirina (insuficiencia renal). El leu-
cograma muestra leucocitosis y desviacin izquierda.
Eritrosedimentacin. Siempre est acelerada.
Conteo de plaquetas. Muestra cifras elevadas.
Orina. Se puede encontrar hematuria macrosc-
pica o microscpica, proteinuria, piuria o cilindruria.
Protenas plasmticas. Hay aumento de las glo-
bulinas, con inversin del ndice serina/globulina.
Electroforesis de protenas. Muestra hipergamma-
globulinemia.
Antgeno de superficie para hepatitis B (HBsAg).
Es positivo en el 30 % de los pacientes.
Anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos
(ANCA). Son anticuerpos dirigidos contra ciertas
protenas del citoplasma de los neutrfilos. Sus ttu-
los para el tipo P se encuentran elevados en algunos
pacientes portadores de PAN.
Complemento srico. Es normal o est disminuido.
Factor reumatoideo. Es positivo en algunos pa-
cientes.
Estudios arteriales contrastados. Pueden mostrar
dilataciones aneurismticas u otras irregularidades
vasculares.
Biopsia. Hay que tomar la muestra en algn teji-
do u rgano afectado, como piel, msculo o testcu-
lo, pues cuando se obtiene de tejidos no daados
generalmente sus resultados son negativos.
Diagnstico
La poliarteritis debe sospecharse en un paciente por-
tador de un sndrome febril prolongado o crnico,
acompaado de prdida de peso y participacin
multisistmica. Tambin hay que sospecharla en un
portador de un cuadro de polineuritis o mononeuritis
con HTA y alteraciones renales.
El diagnstico diferencial se realiza con las otras
enfermedades del tejido conectivo en las que exis-
tan fenmenos de arteritis. As, el LED se distingue
con bastante facilidad, pues presenta un sndrome
artrlgico febril y es ms frecuente en el sexo feme-
nino.
En la granulomatosis alrgica hay participacin
pulmonar importante, se recogen episodios de asma
bronquial y en las lesiones hay gran cantidad de eosi-
nfilos y numerosas clulas inflamatorias y gigan-
tes en el granuloma.
En la granulomatosis de Wegener el estudio ra-
diolgico del pulmn muestra zonas radiopacas den-
sas y ndulos de tamao variable, as como zonas
de cavitacin, y en la biopsia del pulmn hay una
vasculitis necrotizante con formacin de granulomas.
En algunos casos de artritis reumatoidea con le-
siones ulceradas y neuropata perifrica suelen en-
contrarse ndulos reumatoideos prominentes y un
ttulo elevado de factor reumatoideo.
Existen pacientes en los que es necesario hacer el
diagnstico diferencial con el sndrome de Goodpas-
ture, que presenta sntomas afines con la poliarteri-
tis como la fiebre, los sntomas generales y la
participacin renal y pulmonar, pero en aqul la he-
moptisis tiene un valor primordial para realizar el
diagnstico.
Pronstico
El curso de la enfermedad es inexorable hacia la
muerte, bien por medio de brotes que evolucionan
en forma aguda o de manera lenta y progresiva. Ella
sobreviene como consecuencia de fallo renal, por
causas cardiovasculares o digestivas, como infarto
y perforacin de asas intestinales.
En el 13 % de los pacientes se ha reportado hasta
5 aos de supervivencia sin tratamiento. Este por-
centaje llega hasta el 40 % con el uso de glucocorti-
coides.
Tratamiento
Se han obtenido resultados extremadamente favora-
bles con el uso de glucocorticoides asociados con
drogas inmunosupresoras. Se recomienda adminis-
trar prednisona en dosis de 1 mg/kg/da, durante el
primer mes de tratamiento. En el segundo mes se
utiliza igual dosis, pero en das alternos y del tercer
mes en adelante se comienza a disminuir poco a poco
el uso del esteroide para suspenderlo despus de unos
6 meses de tratamiento; a ste se asocia ciclofosfa-
mida en dosis de 2 mg/kg/da, que se reajusta segn
los resultados del conteo leucocitario, el cual no debe
descender de 3 000 por mm
3
(3 .10
9
/L). El medica-
mento se administra de continuo por un ao despus
de la induccin de la remisin y ser disminuido de
forma gradual hasta suspenderlo totalmente. Con este
150
esquema se han logrado hasta 90 % de remisiones
prolongadas.
En pacientes con PAN asociada con antigenemia
para hepatitis B, se han obtenido buenos resultados con
el uso de Vidarabine (antiviral) en combinacin
con plasmafresis, con o sin adicin de glucocorti-
coides. Igual ha sido favorable el uso de interfern
alfa 2b y plasmafresis.
ARTERITIS TEMPORAL
La arteritis temporal (AT), tambin llamada arteritis
craneal, arteritis de clulas gigantes o enfermedad
de Horton, es una inflamacin de las arterias media-
nas y grandes; involucra una o ms ramas de la arte-
ria cartida y muestra predileccin por la arteria
temporal, de ah su nombre, aunque se trata de una
enfermedad sistmica que afecta arterias de mlti-
ples localizaciones. Est estrechamente asociada a
la polimialgia reumtica.
Anatoma patolgica
La capa elstica interna se encuentra fragmentada y
a su alrededor aparecen clulas gigantes que contie-
nen en su interior fragmentos de la propia capa. Hay,
adems, zonas de necrosis con desorganizacin de
la arquitectura vascular y fibrosis e hiperplasia de la
ntima. En la adventicia se hallan ndulos o placas
inflamatorias, en cuyo interior se observan clulas
gigantes.
Cuadro clnico
La enfermedad se caracteriza por fiebre, anemia,
eritrosedimentacin acelerada y cefalea, en adultos
mayores. Adems, hay sntomas generales que in-
cluyen astenia, fatiga, anorexia y prdida de peso.
De manera clsica, los sntomas y signos pasan
por tres estadios clnicos: en el primero hay un pre-
dominio de la cefalea, de carcter terebrante, casi
siempre ms intensa en un lado de la cabeza y su-
mamente resistente al tratamiento. Despus de 2 o 3
semanas con cefalea y sntomas generales, los va-
sos temporales se vuelven prominentes y tensos,
aparecen ndulos dolorosos en su trayecto, y a ve-
ces pulsan. Es posible la aparicin de dolor en el
cuero cabelludo y claudicacin de la mandbula y la
lengua.
El segundo estadio se caracteriza por el surgimien-
to de trastornos visuales, inicialmente secundarios a
una neuritis ptica de tipo isqumico o por isquemia
retiniana. Puede haber ceguera unilateral o bilateral
precedida por un episodio de prdida temporal de la
visin. El tercer estadio se corresponde con las ma-
nifestaciones sistmicas y en l se produce la poli-
mialgia reumtica, cuadro clnico que se presenta
en forma gradual a lo largo de varias semanas y ca-
racterizado por molestias y rigidez matutina en los
hombros, cadera, parte proximal de las extremida-
des, el cuello y el dorso. En los casos leves o inicia-
les los sntomas pueden regresar 1 o 2 horas despus
de levantarse el paciente por la maana, para reapa-
recer luego de un perodo de inactividad, pero por
regla general la molestia se hace tan intensa que in-
terfiere las actividades normales del enfermo y lo
obligan a guardar cama. Otros sntomas propios de
este estadio son la claudicacin de las extremida-
des, infartos, aneurismas y diseccin artica.
Hemograma. Muestra una anemia normoctica nor-
mocrmica o ligeramente hipocrmica.
Conteo de plaquetas. Estn aumentadas.
Fosfatasa alcalina. Se encuentra elevada.
Electroforesis de protenas. Muestra hipergamma-
globulinemia.
Inmunoelectroforesis de protenas. Los niveles de
IgG son altos.
Complemento srico. Se encuentra elevado.
Biopsia de la arteria temporal. Se detectan las
alteraciones anatomohistolgicas antes descritas. La
muestra de biopsia debe ser tomada de la arteria tem-
poral del lado donde hay manifestaciones oculares.
Tratamiento
La AT es sumamente sensible a la terapia esteroidea,
est o no asociada al cuadro de polimialgia reumti-
ca. Debe administrarse prednisona en dosis de 40 a
60 mg al da durante un mes. De ah en adelante se
comienza a reducir de manera gradual la dosis de
ataque hasta llegar a una de 7,5 a 10 mg por da, que
ser la dosis de mantenimiento. Cuando se atiende a
un adulto mayor, el tratamiento debe hacerse en das
alternos a fin de alejar los efectos indeseables que
pueden presentarse con el uso prolongado de drogas
esteroideas.
151
Para evitar recadas, este frmaco debe mantenerse
por un trmino que oscila entre 1 y 2 aos y la eri-
trosedimentacin sirve como indicador de actividad
inflamatoria. Es importante saber que a veces se pro-
duce un ligero aumento de la eritrosedimentacin
cuando se inicia la reduccin de la dosis de ataque
del medicamento, lo cual no constituye en modo al-
guno expresin de exacerbacin de la arteritis, so-
bre todo si el paciente permanece asintomtico.
Pronstico
Con el uso de los glucocorticoides el pronstico es
generalmente bueno y se logra una remisin com-
pleta de la enfermedad en una gran cantidad de pa-
cientes, la cual se mantiene despus de haber
suspendido la teraputica.
GRANULOMATOSIS
DE WEGENER
Descrita en 1931 por H. Klinge y en 1936 por F.
Wegener, es una entidad poco frecuente que se ca-
racteriza por lesiones granulomatosas necrotizantes
en las vas respiratorias altas y bajas, vasculitis ne-
crotizante en las arterias y venas, tanto pulmonares
como extrapulmonares, y glomerulonefritis. La en-
fermedad es rara en pacientes de la raza negra y co-
mienza a cualquier edad, aunque con frecuencia lo
hace despus de la cuarta dcada de vida. No tiene
predileccin por sexo alguno.
Patogenia
El mecanismo de produccin de la afeccin no est
esclarecido, pero la participacin de las vas respi-
ratorias altas y bajas sugiere una respuesta hiper-
sensitiva aberrante ante el estmulo de un antgeno
exgeno o endgeno, que penetra a travs de o resi-
de en las vas respiratorias superiores. El estafiloco-
co dorado, cuando habita de forma crnica en la
rinofaringe, ha sido reportado como coadyuvante en
mltiples recadas de la enfermedad, sin embargo,
no hay evidencias de que el microrganismo desem-
pee algn papel en la patogenia. De igual forma ha
sido puesta en evidencia la existencia de inmuno-
complejos, pero tampoco ha podido ser demostrada
qu relacin directa guardan con la patogenia de la
entidad.
La presencia de granulomas con abundantes c-
lulas gigantes multinucleadas, particularmente en el
tejido pulmonar, sugiere hipersensibilidad retarda-
da o reaccin por cuerpo extrao. No obstante, tam-
poco hay evidencias directas de que alguno de estos
dos mecanismos participe en la patogenia.
En los pacientes afectos de granulomatosis de
Wegener se demuestra la presencia de anticuerpos
anticitoplasma de neutrfilo tipo c (c-ANCA), pero
al igual que en otros tipos de vasculitis no hay evi-
dencia clara de que estos anticuerpos ocupen un lu-
gar importante en la patogenia de la enfermedad.
Anatoma patolgica
El sello distintivo de esta dolencia es la vasculitis
necrotizante que afecta a las pequeas arterias y
vnulas, con formacin de granulomas intra o ex-
travasculares.
En el sistema respiratorio alto, nasofaringe y se-
nos perinasales, es clsica la presencia de inflama-
cin, necrosis y formacin de granulomas, con
vasculitis o sin ella. En las vas areas bajas (pul-
mones) se halla un infiltrado nodular cavitado, ml-
tiple y bilateral, que en la biopsia siempre revela la
existencia de la tpica vasculitis granulomatosa ne-
crotizante. En el aparato bronquial se encuentra
fibrosis, que a veces produce estenosis importante y
atelectasia.
En el rin la histologa muestra una glomerulitis
focal y segmentaria, que en ocasiones evoluciona
hacia una glomerulonefritis rpidamente progresi-
va. No es frecuente observar la formacin de granu-
lomas renales.
Cuadro clnico
La enfermedad suele comenzar con sntomas gene-
rales como fiebre, astenia, anorexia, prdida de peso,
artralgias y mialgias, y en su evolucin aparecen sn-
tomas de otros aparatos y sistemas.
Sistema respiratorio. El paciente se queja de ma-
nifestaciones respiratorias altas, que se deben a una
rinosinusitis hematopurulenta, con alteracin de la
mucosa nasal o sin ella. Evolutivamente el tabique
nasal se perfora, a veces con la consiguiente defor-
midad de la nariz, o la formacin de fstulas nasopa-
latina o nasorbitaria. Puede producirse tambin una
152
otitis media como consecuencia de la obstruccin
de la trompa de Eustaquio.
Junto a las manifestaciones respiratorias altas apa-
recen sntomas respiratorios bajos, como tos y ex-
pectoracin mucopurulenta, hemoptisis, disnea y
malestar torcico. No son raros los sntomas y sig-
nos relacionados con la obstruccin de las vas a-
reas como expresin de estenosis traqueobronquial,
producto de cicatrizaciones. No debe olvidarse que
en algunas oportunidades el pulmn es afectado por
infiltrados asintomticos.
Sistema genitourinario. Su participacin ocurre
en el 77 % de los enfermos y aunque el dao renal
parece latente en algunos casos, con una glomerulitis
ligera, proteinuria y hematuria, est claro que una
vez ocurrido el empeoramiento de la funcin renal
sobreviene rpidamente la insuficiencia del rgano,
sobre todo en pacientes que no llevan tratamiento.
Sistema cardiovascular. En el 8 % de los casos
aparece pericarditis, vasculitis coronaria y ms ra-
ramente, miocardiopatas.
Piel. Las lesiones son ppulas, vesculas, lceras,
prpura palpable o ndulos subcutneos.
El estudio histolgico muestra fenmenos de vas-
culitis, granulomas o ambos.
Sistema nervioso. Se presenta neuritis, ya sea una
neuritis craneal o una mononeuritis perifrica y ms
raramente, una vasculitis cerebral.
Ojos. Se produce conjuntivitis, dacriocistitis,
escleritis, epiescleritis granulomatosa, vasculitis de
los vasos ciliares y masas retrorbitarias que favore-
cen la aparicin de proptosis.
Hemograma. Se detecta anemia y leucocitosis. En
el 50 % de los casos aparece eosinofilia.
Conteo de plaquetas. Pueden estar aumentadas en
los episodios de agudizacin.
Protenas totales. Muestra inversin del ndice
serina-globulina.
Electroforesis de protenas. Hay hipergammaglo-
bulinemia.
Inmunoelectroforesis de protenas. La IgA est
aumentada.
Sedimento urinario. Cuando hay participacin
renal aparece proteinuria, hematuria y cilindruria.
Factor reumatoideo. Es positivo.
Protena C reactiva. Est elevada.
Ttulos de anticuerpos anti-citoplasma de neutr-
filo (c-ANCA). Muestra ttulos elevados.
Estudios imagenolgicos de pulmones y senos
perinasales. Los rayos X de trax y senos perinasa-
les evidencian las alteraciones especficas consisten-
tes en reas radiopacas densas y ndulos de tamao
variable en los pulmones, as como zonas de cavita-
cin o radiopacidad de los senos.
Biopsia. La biopsia de pulmn, obtenida preferi-
blemente mediante toracotoma, revela de manera
invariable la vasculitis granulomatosa. En la biop-
sia de la mucosa nasal tambin se pone de manifies-
to la inflamacin granulomatosa con necrosis, pero
no siempre vasculitis, y la renal, la presencia de glo-
merulonefritis.
Diagnstico
El diagnstico se sospecha ante un paciente con una
enfermedad sistmica con participacin de las vas
respiratorias altas, bajas o ambas, glomerulonefritis
y vasculitis, y se confirma mediante los exmenes
complementarios, sobre todo con los hallazgos his-
tolgicos a travs de la biopsia de pulmn, nasal o
renal.
El diagnstico diferencial se hace con el granulo-
ma idioptico de la lnea media y las neoplasias de
las vas areas superiores y para ello ayudan las le-
siones destructivas que comnmente afectan la piel
de la cara, lo que no sucede en la vasculitis de
Wegener.
La granulomatosis de Wegener tambin debe ser
distinguida de la granulomatosis linfomatoide. En
sta las lesiones se encuentran localizadas en el pul-
mn, piel, SNC y riones, en los que habr un infil-
trado invasivo de linfocitos y plasmocitos atpicos
(clulas linfocitoides y plasmocitoides).
En el diagnstico diferencial tambin debe incluir-
se el sndrome de Goodpasture, pero en ste la he-
moptisis tiene gran valor distintivo. Otras afecciones
que hay que tener en cuenta a la hora de hacer el
diagnstico diferencial sern el LED y las infeccio-
nes, ya sean bacterianas, micobacterianas o mic-
ticas.
Pronstico
Hubo un tiempo en que se consider que la enfer-
medad siempre tena una evolucin fatal, pero con la
combinacin de glucocorticoides e inmunosupresores
153
se logra mejora en el 90 % de los casos y remisin
en el 75 %. Sin embargo, se produce recada en
aproximadamente la mitad de los que logran remi-
sin, en un tiempo que flucta entre menos de un
ao y 15 a 20 aos.
Tratamiento
El tratamiento de la granulomatosis de Wegener es
el mismo que se emplea en la poliarteritis nudosa.
ANGETIS ALRGICA
GRANULOMATOSA
O ENFERMEDAD
DE CHURG-STRAUSS
Descrita en 1951 por Churg y Strauss, es una enfer-
medad que se caracteriza por presentar una vasculi-
tis granulomatosa de mltiples rganos y sistemas y
por mostrar gran predileccin por el pulmn. Es poco
frecuente en nuestro medio, aparece alrededor de la
cuarta dcada de la vida con preferencia en el sexo
masculino en una relacin de 1,3:1.
Patogenia
Es desconocida pero su fuerte asociacin con el asma
bronquial, sus manifestaciones anatomohistolgicas
que sugieren la existencia de un fenmeno de hiper-
sensibilidad y su gran similitud en muchos aspectos
con la PAN, apuntan hacia un fenmeno inmunol-
gico aberrante.
Anatoma patolgica
Las alteraciones anatomohistolgicas son casi simi-
lares a las encontradas en la PAN, con algunas dife-
rencias, tales como:
Participacin pulmonar importante.
Involucra, adems de las arterias de mediano y
pequeo calibre, a los capilares y vnulas.
El granuloma puede estar presente en los teji-
dos, adems de en las paredes vasculares.
Hay numerosas clulas inflamatorias y gigantes
en el granuloma.
Hay infiltrado eosinoflico importante en las le-
siones.
Cuadro clnico
La enfermedad suele iniciarse, al igual que otras
vasculitis, con sntomas inespecficos, tales como
fiebre, astenia y prdida de peso. En su evolucin se
recogen antecedentes de infecciones respiratorias y
ataques de asma bronquial.
Con elevada frecuencia se encuentran elementos
que permiten plantear la existencia de una insufi-
ciencia cardaca consecutiva a una miocarditis. Hay
afectacin cutnea, pues a veces aparecen prpura y
ndulos cutneos o subcutneos localizados en el
cuero cabelludo, el tronco o las extremidades. Tam-
bin pueden aparecer erupciones urticariformes o
edemas indurados. El sistema hemolinfopoytico
participa con esplenomegalia ligera y adenopatas
pequeas. La toma renal no es frecuente y cuando
se presenta es menos severa que en la PAN. El siste-
ma nervioso participa con falta de atencin y con-
centracin, convulsiones, accidentes vasculares
cerebrales o sntomas polineurticos.
Hemograma. Hay una gran leucocitosis y en el leu-
cograma, una eosinofilia importante.
Sedimento urinario. Se encuentra albuminuria y
hematuria, si existe participacin renal.
Rx de trax. Se observan infiltrados pulmonares
recurrentes que a veces toman el aspecto de una
neumonitis intersticial.
Biopsia. Muestra los hallazgos tpicos antes des-
critos.
Otros exmenes humorales que pueden indicarse
generalmente tienen resultados muy similares a los
de la PAN.
Diagnstico
El diagnstico positivo se sospecha por el cuadro
clnico y se confirma con los exmenes complemen-
tarios, especficamente la biopsia, que mostrar las
alteraciones anatomohistolgicas tpicas de la enfer-
medad.
El diagnstico diferencial se har con la PAN, la
granulomatosis de Wegener, la sarcoidosis y la
aspergilosis broncopulmonar.
Pronstico
Es pobre y se reporta una supervivencia de 5 aos en
el 25 % de los pacientes sin tratamiento. Las causas
154
de fallecimiento estn en relacin con procesos car-
diovasculares o pulmonares. Con el uso de los glu-
cocorticoides el pronstico ha mejorado y se logran
supervivencias a los 5 aos hasta en el 50 % de los
casos.
Tratamiento
El medicamento de eleccin es la prednisona, en
dosis de 40 a 60 mg por da. En aquellos pacientes
en los que el esteroide falla o que se presentan con
un cuadro clnico fulminante, se utiliza la ciclofos-
famida en igual dosis que para la PAN.
SNDROME
DE SUPERPOSICIN
En muchos pacientes portadores de una vasculitis
sistmica los sntomas y signos no pueden ser in-
cluidos en ningn cuadro clnico especfico, ya que
se presentan sntomas superpuestos de poliarteritis,
angetis alrgica, granulomatosis de Wegener, arte-
ritis de Takayasu y vasculitis por hipersensibilidad.
Este subgrupo tiene como base una vasculitis sist-
mica con todas sus potencialidades para producir
lesiones multisistmicas irreversibles. El diagnsti-
co, el pronstico y el tratamiento son similares a los
de la poliarteritis nudosa crnica, la angetis alrgica
y la granulomatosis de Wegener.
ANGETIS POR
HIPERSENSIBILIDAD
Esta afeccin, descrita por Zeek y colaboradores en
1945, tambin recibe los nombres de vasculitis pre-
dominantemente cutnea y vasculitis cutnea leu-
cocitoclstica. Tiene como denominador comn la
participacin de los vasos pequeos de la piel. El
sndrome presuntamente est asociado con una reac-
cin por hipersensibilidad aberrante hacia un ant-
geno, tal como un agente infeccioso, una droga o
cualquier otra sustancia exgena extraa; no obs-
tante, en mltiples oportunidades no es posible des-
cubrir ningn antgeno y la enfermedad permanece
idioptica.
La lesin anatomopatolgica tpica es la presen-
cia de vasculitis en los vasos pequeos, sobre todo
las vnulas, aunque las arteriolas y los capilares par-
ticipan con cierta frecuencia. Esta vasculitis est
caracterizada por una leucocitoclastia, trmino que
quiere significar que los desechos de los neutrfilos
han infiltrado la circunferencia del vaso en los esta-
dios agudos. En los subagudos o crnicos hay pre-
dominio de las clulas mononucleares y en ciertos
subgrupos se ve infiltracin por eosinfilos. Los eri-
trocitos se escapan de los vasos daados y se produ-
ce una prpura palpable. Es caracterstico que la
mayora de las lesiones vasculares muestren el mis-
mo tiempo de evolucin.
Patogenia
Los depsitos de inmunocomplejos han sido consi-
derados tradicionalmente como el mecanismo inmu-
nopatognico de este tipo de vasculitis, sin embargo,
no han sido establecidas pruebas evidentes de que
ste sea el caso para todos los subgrupos. El grupo
de las vasculitis con predominio cutneo se subdivi-
de de manera emprica en dos subgrupos, segn el
origen del antgeno sensibilizante; en el primero el
antgeno es extrao al husped y en el segundo es
endgeno.
Cuadro clnico
Lo principal es la presencia en la piel de una prpura
palpable que, aunque es la alteracin caracterstica,
aparecen tambin otras lesiones, como mculas,
ppulas, vesculas, bulas, ndulos subcutneos, l-
ceras y urticaria crnica. Las lesiones dermatolgicas
son a veces pruriginosas, dolorosas o con sensacin
urente. Acompaan a las manifestaciones cutneas
sntomas generales como fiebre, astenia, anorexia y
mialgias.
Las lesiones se encuentran comnmente en la parte
baja de los miembros inferiores de los pacientes que
deambulan, y en la regin sacra de los encamados,
debido a la presin hidrosttica en las vnulas pos-
capilares. Puede haber edema y la hiperpigmenta-
cin ocurre en sitios donde las lesiones son crnicas.
Con independencia de que las lesiones cutneas
son las predominantes, otros rganos y sistemas tie-
nen participacin en grado variable.
155
No hay exmenes complementarios de laboratorio
especficos para el diagnstico de esta categora de
vasculitis.
Hemograma. Muestra leucocitosis y eosinofilia
en mayor o menor grado.
Eritrosedimentacin. Se encuentra acelerada.
Factor reumatoideo. Puede estar elevado.
Ttulo de crioglobulinemia. Por lo general es po-
sitivo.
Determinacin del complemento. No tiene patro-
nes definidos.
Diagnstico
El diagnstico positivo se sospecha ante un pacien-
te con una vasculitis cuyas manifestaciones predo-
minan en la piel, y se confirma mediante la biopsia
de sta donde aparecen las lesiones caractersticas.
Tratamiento
Muchos casos de vasculitis predominantemente cu-
tneas se resuelven de manera espontnea y otros
mejoran para al final remitir por completo; en los
que no ocurre as o que tienen tambin afectados
otros rganos o sistemas, adems de la piel, se han
empleado diferentes esquemas teraputicos con re-
sultados variables, ya que a diferencia de las otras
vasculitis, la asociacin de glucocorticoides y ciclo-
fosfamida no ha tenido la respuesta esperada.
Cuando un estmulo antignico es reconocido
como factor precipitante de la vasculitis, hay que
eliminarlo, e igualmente tratar cualquier enferme-
dad subyacente. Si la afeccin persiste o se acompa-
a de disfuncin orgnica progresiva, como sucede
en las vasculitis asociadas a conectivopatas, debe
instituirse tratamiento como en una vasculitis necro-
tizante. En este caso se utiliza la teraputica con glu-
cocorticoides, usualmente con prednisona en dosis
de 1 mg/kg/da, con la intencin de disminuirla r-
pido, siempre que sea posible, hasta llevarla a la ad-
ministracin en das alternos y por ltimo, suspender
el medicamento.
En los pacientes refractarios al esteroide con dis-
funcin orgnica o sistmica importante, puede agre-
garse la ciclofosfamida, aunque, como ya se expres,
esta asociacin medicamentosa no tiene respuestas
espectaculares. La plasmafresis ha sido utilizada
con algn resultado en casos fulminantes.
156
20
PRPURA TROMBOCITOPNICA
TROMBTICA
Concepto
La prpura trombocitopnica trombtica (PTT) es
un sndrome clinicopatolgico caracterizado por
hemlisis microangioptica, trombocitopenia y una
alta frecuencia de disfuncin orgnica, en particu-
lar cerebro y riones, causada por trombosis micro-
vascular. Considerada antes como una entidad de
desarrollo rpidamente progresivo y curso fatal, en
la actualidad el tratamiento con plasma ha modifi-
cado la mortalidad, de un 80 % en casos no tratados
a menos de 20 % en los casos tratados. Fue descrita
por Moschcowits en 1925, quien la calific como
rara y de particular morfologa patolgica.
Se conoce tambin con los nombres de trombosis
plaquetaria generalizada, trombosis trombtica di-
seminada, prpura trombohemoltica trombocitop-
nica y microangiopata hiperrgica.
Etiopatogenia
La causa de la enfermedad permanece desconoci-
da, aunque algunos mecanismos han sido implica-
dos en su patogenia, como son:
1. La induccin de un fenmeno de Schwartzman
generalizado por microrganismos o por endo-
toxinas, con participacin del factor de von
Willebrand y el factor activador de las plaque-
tas.
2. Una predisposicin gentica o familiar.
3. La deficiencia de sustancias antiagregantes
plaquetarias (por ejemplo, la prostaciclina).
4. La presencia de complejos inmunes, anticuer-
pos antiplaquetarios, y su asociacin con otras
entidades como embarazo, LED, sndrome de
inmunodeficiencia adquirida, esclerodermia y
el sndrome de Sjgren, sugieren un origen
autoinmune.
Las manifestaciones de la PTT se explican por el
depsito localizado de trombos plaquetarios y fibrina
en el endotelio de las pequeas arterias, arteriolas y
capilares, que son ocluidos como resultado de la
marcada hiperplasia de la ntima y el depsito de
fibrina en la regin subendotelial. Esto ocasiona una
hemlisis microangioptica (anemia hemoltica por
trauma mecnico) con la presencia de fragmentos
de glbulos rojos, como hemates en casco, trian-
gulares y trombocitopenia. La hipoxia hstica resul-
tante causa la disfuncin orgnica, con mayor
frecuencia en el cerebro y los riones.
Anatoma patolgica
Desde el punto de vista macroscpico aparecen zo-
nas de infarto en el cerebro, riones, intestino, hga-
do, corteza suprarrenal, etc.
Al microscopio hay una lesin caracterstica: el
depsito de trombos hialinos dentro de la luz de las
pequeas arterias y capilares, que se muestran lle-
nos de material hialino, probablemente fibrina y pla-
quetas degeneradas. Una sustancia similar puede
verse en la regin subendotelial.
La microscopia electrnica ha permitido el estu-
dio del material mucopolisacrido encontrado, res-
ponsable de la agresin al endotelio, que da lugar a
la alteracin primaria de los vasos, con la gran proli-
feracin endotelial que acompaa al trombo. Suelen
observarse microaneurismas de las arteriolas.
Estudios de inmunofluorescencia muestran la pre-
sencia de complemento e inmunoglobulinas en las
arteriolas, as como el depsito de fibringeno.
Cuadro clnico
La PTT aparece a cualquier edad y sexo, pero pre-
domina en los adultos jvenes (entre 20 y 40 aos) y
el sexo femenino.
157
Por lo general tiene un comienzo agudo; sin em-
bargo, puede estar precedida de prdromos, como
astenia, cefalea, nuseas, anorexia, artralgias, etc.
Su presentacin clsica se caracteriza por anemia
hemoltica, hemorragias, manifestaciones neurol-
gicas difusas, insuficiencia renal y fiebre. Estos
sntomas y signos cambian, en dependencia de la in-
tensidad y localizacin de la lesin microvascular.
Anemia. Hay palidez cutaneomucosa con icteri-
cia leve. La anemia vara y es ligera o intensa.
Hemorragias. Su presencia es casi obligada, pero
a veces faltan. Tienen carcter progresivo y se ma-
nifiestan por petequias, equimosis, epistaxis, hemop-
tisis, melena, hematuria y hemorragias retinianas.
La intensidad depende de la cifra de plaquetas, que
oscila entre normal y muy baja.
Manifestaciones orgnicas. Constituyen la prin-
cipal causa de muerte. Las ms frecuentes son las
neuropsiquitricas y las renales, usuales cuando la
trombocitopenia es inferior a 30 . 10
9
/L (30 000/
mm
3
), pero tambin estn involucrados otros apara-
tos o sistemas.
Manifestaciones neuropsiquitricas. Se encuen-
tran en casi todos los enfermos y estn presentes en
el 90 % de los fallecidos, evolucionan por brotes y
muchas veces son los primeros sntomas en apare-
cer. El enfermo muestra confusin, delirio, intran-
quilidad y alucinaciones, somnolencia, estupor o
coma. Por lo general son transitorias, alternan con
perodos de lucidez y en ocasiones hacen pensar en
un trastorno psiquitrico primario. Junto a lo ante-
rior surgen signos neurolgicos focales, como vrti-
gos, parlisis motora, parestesias, afasias, defectos
en los campos visuales y son raras las convulsiones.
El fondo de ojo casi siempre es normal, pero son
posibles estasis y ms difcil, papiledema.
Manifestaciones renales. Son ms frecuentes en
los nios. Se caracterizan por hematuria microsc-
pica, leucocituria, cilindruria y albuminuria. Se ob-
serva oligoanuria con azotemia, como expresin de
fallo renal agudo.
Sistema circulatorio. La oclusin de las arterias
coronarias suele ser causa de muerte sbita. El 10 %
de los enfermos desarrollan una endocarditis trom-
btica abacteriana.
Sistema digestivo. Son corrientes la anorexia, nu-
seas, vmitos, diarreas, dolor abdominal secundario
a isquemia gastrointestinal o pancreatitis aguda.
Sistema respiratorio. Se limitan a hemoptisis y
excepcionalmente infiltrado inflamatorio.
Fiebre. Es un sntoma comn despus del inicio
de la enfermedad y por lo general es moderada.
Hemograma. Muestra anemia y leucocitosis, a ve-
ces con reaccin leucemoide. En la lmina perifri-
ca se observan las alteraciones de los hemates ya
mencionadas. Pueden verse eritroblastos. Hay reticulo-
citosis.
Conteo de plaquetas. La trombocitopenia es casi
constante y su magnitud generalmente es proporcio-
nal a la anemia.
Medulograma. Hay hiperplasia eritroblstica, y
en ocasiones megaloblastosis.
Bilirrubina. Existe aumento de la fraccin indi-
recta.
Urea y creatinina. Se elevan desde el inicio pa-
ralelamente al fallo renal.
Deshidrogenasa lctica. Se eleva como resultado
de la hemlisis intravascular.
Fenmeno LE y anticuerpos antinucleares (ANA).
Son positivos en aproximadamente el 20 % de los
casos.
Biopsia de piel, msculo, enca y ganglio linftico.
Muestra las anormalidades microvasculares descri-
tas antes.
Estudio de la coagulacin. El tiempo de pro-
trombina, el tiempo parcial de tromboplastina, la
concentracin de fibringeno y los productos de su
degradacin, son normales o estn algo alterados.
Si estos productos indicaran un consumo de facto-
res de la coagulacin, el diagnstico de PTT sera
dudoso.
Lquido cefalorraqudeo. Por lo comn es nor-
mal, pero a veces hay un ligero aumento de las pro-
tenas, Pandy positivo e incremento del nmero de
clulas.
Diagnstico
La combinacin de anemia hemoltica por trauma
mecnico, trombocitopenia, manifestaciones neu-
ropsiquitricas y renales, pruebas de coagulacin
normales y fiebre, es patognomnica de la PTT. La
biopsia de piel, msculo y enca, confirmarn el diag-
nstico al demostrar las anormalidades arteriolares
caractersticas.
158
El diagnstico diferencial se plantea en ocasio-
nes con el LED, la poliarteritis nudosa, y sobre todo
con el sndrome urmico-hemoltico. Este ltimo es
ms comn en las edades extremas de la vida (nios
y ancianos), cursa con anemia hemoltica por trau-
ma mecnico, trombocitopenia e insuficiencia renal,
pero a diferencia de la PTT raramente presenta mani-
festaciones neuropsiquitricas y es desencadenado
con frecuencia por infecciones gastrointestinales
(Echerichia coli o Shigella). Las lesiones suelen li-
mitarse a los riones y se caracterizan por trombo-
sis focales de las arteriolas y capilares glomerulares,
con necrosis de la corteza renal.
Cuando existe papiledema y manifestaciones neu-
ropsiquitricas, se habla de la forma seudotumoral
de la PTT.
Hasta hace poco esta dolencia era fatal, pero con el
uso adecuado de la plasmafresis, ms del 80 % de
los enfermos logran salvarse. La PTT generalmente
es aguda, pero su curso muchas veces se prolonga
por das, semanas y hasta meses.
Hay riesgo de recurrencia en 20 a 30 % de los
enfermos que se recuperan de una PTT. La disfun-
cin orgnica (cerebro, riones u oclusin corona-
ria) es la mayor causa de muerte de estos pacientes.
Tratamiento
Se recomienda como tratamiento ptimo la plasma-
fresis con plasma crioprecipitado, que es ms efec-
tiva que con el plasma administrado por infusin.
Debe ser agresiva y recambiarse a diario 1,5 veces
el volumen plasmtico calculado del paciente. El
plasma crioprecipitado carece del factor von Wille-
brand, razn que lo hace superior al plasma conge-
lado. La respuesta favorable es sealada por el
aumento de las plaquetas, la ausencia de glbulos
rojos fragmentados y la disminucin de los niveles
sricos de LDH. El riesgo de recada se disminuye
manteniendo la plasmafresis durante semanas o
meses.
Como tratamiento adicional se recomiendan la
prednisona (100 a 200 mg diarios) y los antiagre-
gantes plaquetarios (ASA, 325 mg diarios; dipirida-
mol, 40 mg diarios). Estos ltimos no deben utilizarse
si el conteo de plaquetas es inferior a 50 . 10
9
/L
(50 000/mm
3
). La inmunosupresin con vincristina
o ciclofosfamida ha sido empleada en casos que no
responden a la plasmafresis.
Si hay recurrencia, se proceder como al comien-
zo. La esplenectoma reduce el riesgo de recadas
frecuentes.
159
21
ENFERMEDAD MIXTA
DEL TEJIDO CONECTIVO
Entre las enfermedades del colgeno se describen
algunas con escasas manifestaciones clnicas o se-
rolgicas, que no renen los criterios propuestos para
el diagnstico de ninguna de estas afecciones.
Otros enfermos muestran rasgos distintivos de uno
o ms de los procesos reumticos, que aunque no
son enmarcados fcilmente en una categora diag-
nstica en particular, tienen sntomas sugestivos de
lupus eritematoso diseminado, esclerodermia, poli-
miositis y artritis reumatoidea, que justifican una
denominacin especial: enfermedad mixta del teji-
do conectivo (EMTC). De modo que, descrita por
Sharp en 1972, constituye un sndrome de superpo-
sicin caracterizado por la combinacin de elemen-
tos clnicos y humorales correspondientes a los
citados trastornos y la presencia de ttulos muy al-
tos de anticuerpos circulantes contra una ribonu-
cleoprotena nuclear, ahora referida como antiU
1
-
RNP, que permite distinguir a estos pacientes de los
que padecen otras enfermedades reumticas y defi-
nirla como entidad clnica independiente.
Se presenta en cualquier raza o latitud y afecta
con mayor frecuencia a la mujer (80 %) alrededor
de la cuarta dcada de la vida, aunque se ve tam-
bin en nios y viejos.
Etiopatogenia
La EMTC tiene una patogenia antoinmune deter-
minada por trastornos de la inmunidad humoral y
reflejada en la positividad de inmunocomplejos
circulantes (ANA, anti RNP, anti U
1
RNP). Los t-
tulos altos y la especificidad del anticuerpo contra
U
1
RNP le confieren individualidad clnica a esta
entidad. Estos anticuerpos se asocian con HLADR
4
,
pero no con DR
2
y DR
3
como ocurre en el LED.
Las tinciones con inmunofluorescencia han de-
mostrado depsitos granulares de inmunoglobulina
y complemento (IgG, C3 y C4) en la membrana basal
del glomrulo y del sarcolema, as como en las pare-
des vasculares.
Existe proliferacin de la ntima e hipertrofia de
la media de las arterias pulmonares, renales, corona-
rias y arteriolas de rganos.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas de la EMTC son diver-
sas. Uno de los sntomas ms precoces es el fenme-
no de Raynaud, en ocasiones persistente y grave, con
aparicin de gangrena en las puntas de los dedos.
Casi todos los pacientes tienen artralgias, mialgias y
fatiga; en algunos el comienzo es agudo con fiebre y
a veces aparece un sndrome febril como expresin
cardinal de la enfermedad. Cerca de las dos terceras
partes experimentan una artritis parecida a la reu-
matoidea, aunque usualmente sin erosin sea y no
deformante.
La afectacin cutnea recuerda la observada en el
lupus eritematoso o en la polimiositis, pero la ms
caracterstica es la esclerodactilia, con tumefaccin
de los dedos en forma de salchicha y aumento de
volumen del dorso de las manos. Los cambios escle-
rodrmicos se limitan casi siempre a las extremida-
des distales y a veces a la cara. No son raras las
telangiectasias y la calcinosis.
Ms de la mitad de los casos presentan miositis,
dada por una miopata proximal con dolor a la pal-
pacin y debilidad, niveles elevados de enzimas
musculares, as como cambios electromiogrficos e
histolgicos en la biopsia muscular, similares a los
que se aprecian en la polimiositis.
La afectacin gastrointestinal ocurre aproximada-
mente en el 70 % de los casos y se asemeja a la de la
esclerodermia; lo ms comn es la disfuncin esof-
gica, que consiste en una disminucin del peristal-
tismo en sus dos tercios inferiores con reflujo, aunque
estos hallazgos pueden ser asintomticos.
160
En un nmero elevado de pacientes (cerca del
80 %) se produce lesin de los pulmones, que redu-
ce la capacidad de difusin de estos rganos, aun-
que no siempre acompaada de sntomas; pero en
los casos ms graves es posible la aparicin de dis-
nea asociada a infiltrados pulmonares visibles en la
radiografa de trax, as como lesin pleural, fibrosis
pulmonar difusa, enfermedad pulmonar intersticial
e hipertensin pulmonar; esta ltima es la causa de
muerte ms frecuente en la EMTC.
Cerca del 20 a 30 % de los enfermos presentan
pericarditis y en ocasiones miocarditis.
Aunque el dao renal no es comn en estos enfer-
mos y suele ser ligero, ocurre en aproximadamente
un 25 % de los casos, y la biopsia renal arroja glo-
merulonefritis de tipo mesangial, nefritis focal o glo-
merulonefritis membranosa difusa.
El compromiso del SNC tambin es poco frecuen-
te y la neuralgia del trigmino constituye el hallaz-
go neurolgico ms corriente. A veces aparece
meningitis asptica, que responde bien a los gluco-
corticoides y, ms raramente, confusin transitoria,
infarto cerebral, neuropata perifrica y psicosis.
Se encuentran menos linfadenopatas y sndrome
de Sjgren.
Entre los hallazgos de laboratorio predominantes
figuran una velocidad de sedimentacin globular
acelerada, leucopenia e hipergammaglobulinemia
policlonal. En oportunidades hay anemia hemolti-
ca con prueba de Coombs positiva extrema y trom-
bocitopenia.
Los marcadores serolgicos caractersticos de la
EMTC son los anticuerpos contra antgeno RNP (anti
RNP), con resultados muy positivos y en particular
del recientemente conocido como anticuerpo contra
U
1
-RNP (anti U
1
-RNP).
Es posible encontrar ttulos altos de anticuerpos
antinucleares (ANA) con patrn moteado, que sue-
len desaparecer cuando la remisin es prolongada.
El factor reumatoideo resulta positivo en poco me-
nos de la mitad de los casos.
Diagnstico
En los pacientes con EMTC a veces convergen mu-
chos sntomas de superposicin, es decir, de dos o
ms afecciones del tejido conectivo, pero el diag-
nstico debe basarse en criterios clnicos y serol-
gicos; no obstante, su presencia se sospechar si apa-
recen los sntomas y signos cardinales aun en au-
sencia de los anticuerpos especficos, ya que stos
pueden manifestarse despus. El electromiograma
refleja una miopata inflamatoria.
Los criterios de diagnstico son:
Criterios serolgicos: ttulos elevados de anti-
cuerpos anti U
1
-RNP (>1/600).
Criterios clnicos: entre los que prevalecen ede-
ma de las manos, artritis, miositis, fenmeno
de Raynaud y acrosclerosis.
Para el diagnstico definitivo de la enfermedad,
el criterio serolgico es imprescindible.
La evolucin de la EMTC vara y en algunos pa-
cientes se hace crnica, ya que por lo comn apare-
cen simultneamente manifestaciones tpicas de
LED, esclerodermia y polimiositis o se desarrollan
en el transcurso de meses o aos.
El pronstico depende de la naturaleza y grave-
dad de la afectacin de los rganos principales,
de manera que en ms de la mitad de los casos la
enfermedad evoluciona con carcter benigno y buen
pronstico, aunque en ocasiones son posibles com-
plicaciones fatales como resultado de hipertensin
pulmonar progresiva refractaria al tratamiento, mio-
carditis y dao renal consecutivo a glomerulonefri-
tis por complejos inmunes, o a una vasculopata
similar a la observada en la esclerodermia, capaz de
conducir a la insuficiencia renal.
La mayora de los enfermos con EMTC desarro-
llan, unos 5 aos despus de su presentacin, crite-
rios clnicos de una de las afecciones del sndrome
de superposicin, ms a menudo, esclerodermia o
lupus eritematoso. La supervivencia aproximada es
de 10 aos en alrededor del 80 % de los casos, pero
vara en dependencia de la enfermedad del tejido
conectivo que se desarrolle.
Tratamiento
La mayor parte de los pacientes con EMTC respon-
de bien a la terapia con corticosteroides, aunque en
algunos ensayos controlados no ha sido as.
La dosis inicial flucta entre 15 y 30 mg/da, con
la cual mejoran habitualmente las manifestaciones
inflamatorias como miositis, artritis, serositis, fiebre
161
o tumefaccin de las manos. Las pruebas que reve-
lan anormalidades de la funcin pulmonar y esof-
gica arrojan mejores resultados con esta dosificacin.
No obstante, las alteraciones esclerodermiformes,
como engrosamiento de la piel, esofagitis o fen-
meno de Raynaud, suelen ser persistentes e incluso
no responder a la teraputica.
Los sntomas ligeros de la afeccin por lo general
desaparecen con el uso de los AINE, pero la forma
florida de la enfermedad es comnmente ms resis-
tente al tratamiento y la gravedad de la inflamacin
articular puede requerir uno similar al aplicado en
el lupus eritematoso.
162
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Tercera Parte
ENFERMEDADES DEL SISTEMA
ENDOCRINO Y ALTERACIONES
DEL METABOLISMO
REGULACIN NEUROENDOCRINA
167
22
La homeostasis de los organismos superiores se
mantiene en virtud de tres sistemas de comunica-
cin extracelular: el sistema nervioso, el endocrino
y el inmunolgico.
La relacin entre los sistemas nervioso y endo-
crino se pone en evidencia porque:
1. Ambos controlan casi todas las actividades me-
tablicas y homeostticas del individuo, deter-
minan el crecimiento y desarrollo, influencian
muchas formas de conducta y regulan la repro-
duccin.
2. La mayora de las secreciones endocrinas es-
tn controladas directa o indirectamente por el
cerebro, y casi todas las hormonas pueden in-
fluenciar la actividad cerebral.
3. Las clulas del sistema nervioso y las de las
glndulas endocrinas tienen atributos en comn,
como son funcin secretora y capacidad de pro-
pagacin de acciones y de actuar sobre sus c-
lulas diana mediante mediadores qumicos.
Estas razones condujeron a borrar la distincin
entre control neural y control endocrino y favore-
cieron el desarrollo de la Neuroendocrinologa, que
se encarga no slo de la relacin entre los sistemas
nervioso y endocrino, sino que tambin incluye el
estudio de las secreciones cerebrales con indepen-
dencia de que entren o no en el torrente sanguneo.
Hormonas
Las hormonas intervienen en la reproduccin, el cre-
cimiento y el desarrollo, mantienen el medio inter-
no y la produccin, utilizacin y depsito de la
energa. Sus efectos son complejos, de manera que
a veces una nica hormona puede tener varios y di-
ferentes efectos en distintos tejidos y aun en el mis-
mo en diferentes momentos de la vida, o controlar
algunos procesos biolgicos, mientras que otros re-
quieren de la interaccin de varias.
Ellas se dividen en dos grandes grupos: las llama-
das peptdicas, categora que incluye polipptidos de
gran tamao, como la hormona luteinizante, pptidos
de tamao intermedio como la insulina, pptidos pe-
queos como las hormonas tiroideas y aminocidos
como las catecolaminas. Estas hormonas se sinteti-
zan mediante un mecanismo similar a la sntesis
proteica; habitualmente el proceso incluye la for-
macin de una gran molcula que por sucesivas di-
visiones libera otras ms pequeas hasta llegar a la
forma activa de la hormona. Las dems hormonas
son esteroideas y en ellas existe un grupo constitui-
do por un ncleo esteroidal intacto, como ocurre con
los esteroides adrenales y gonadales, y otro en que
el anillo B del esteroide ha sido roto en varios meta-
bolitos. Estas hormonas son sintetizadas a partir de
precursores ms pequeos.
Las hormonas viajan en el plasma en su forma
libre, que es la menor cantidad y a la vez representa
su forma activa, y unidas a las protenas, como la
albmina considerada una molcula general, y la
transteretina, antigua prealbmina. Existe, adems,
un sistema de transporte especfico para cada una,
de manera que tenemos: la globulina transportadora
de hormonas tiroideas (TBG), la globulina transpor-
tadora de esteroides sexuales (SexBG) y la globulina
transportadora de corticoides (CBG); ellas tienen
sitios de unin restringidos y con alta afinidad.
Para ejercer su accin, las hormonas peptdicas
se unen a receptores (protenas relativamente gran-
des que poseen sitios de unin especficos para cada
hormona) situados en la membrana de la clula; este
complejo hormona-receptor se "internaliza" por
endocitosis y va al ncleo, donde se activarn los
mecanismos necesarios para que se exprese el efec-
to hormonal; por su parte, las hormonas esteroideas
168
penetran de forma pasiva a travs de la membrana
citoplasmtica, se unen a un receptor citoslico, este
complejo se liga al ADN y origina la activacin de
los genes.
Adems de la relacin funcional descrita, el sis-
tema endocrino y el sistema nervioso tienen una re-
lacin anatmica que se expresa en la unidad
hipotlamo-hipofisaria.
Unidad hipotlamo-hipofisaria
El hipotlamo (Fig. 22.1) es la porcin del sistema
nervioso comprendida entre el cerebro y el tronco
cerebral, que forma las paredes anterior, ventral y
laterales del III ventrculo. Participa en el control de
la temperatura corporal, en la ingestin de alimen-
tos, la motivacin, el aprendizaje y la memoria, as
como en la regulacin hidromineral, el ciclo
menstrual, el inicio y mantenimiento de la lactancia
y las contracciones uterinas durante el trabajo de
parto, entre otras.
hipotlamo. La proyeccin central de esta estructu-
ra se llama eminencia media, y junto con la porcin
alta del tallo constituyen un complejo neurovascular
de extrema importancia, cuyo componente vascular
est constituido por ramas de la cartida interna que
parten del sifn carotdeo; estas ramas se dividen en
penachos capilares que establecen contacto con el
componente nervioso formado por las neuronas
hipotalmicas peptidrgicas, encargadas de la snte-
sis de las hormonas de liberacin hipofisarias. Al
drenar estos capilares al sistema porta hipofisario se
produce el transporte de estas ltimas sustancias. As,
la eminencia media se relaciona con la regulacin
de la hipfisis anterior.
La eminencia media es atravesada por fibras de
las neuronas suprapticas y paraventriculares que
van hacia la neurohipfisis, algunas de las cuales
terminan en ella y en la parte alta del tallo. Se ha
identificado en esta estructura una serie de termina-
ciones nerviosas de neuronas monoaminrgicas, as
como clulas ependimarias especializadas llamadas
tanicitos, que se extienden desde el III ventrculo
hasta la parte ms extensa de la eminencia media y
cuya funcin es el transporte de hormonas hipotal-
micas desde el ventrculo hasta las clulas de la
adenohipfisis.
La hipfisis se divide en una porcin glandular
(adenohipfisis o lbulo anterior), una porcin in-
termedia (lbulo intermedio) y un lbulo posterior
de origen nervioso (neurohipfisis); esta ltima se
origina del diencfalo, est formada por terminacio-
nes nerviosas, clulas amielnicas provenientes de
los ncleos supraptico y paraventricular, capilares,
tejido de sostn y clulas semejantes a la gla, no
secretoras llamadas pituicitos. Su secrecin princi-
pal est en relacin con la hormona antidiurtica
(ADH), y oxitocina; adems, produce hormona
liberadora de tirotropina (TRH), hormona liberadora
de corticotropina (CRH), pptido intestinal vasoac-
tivo (VIP) y neurotensina.
El lbulo intermedio se origina de la bolsa de
Rathke, es vestigial en el humano adulto, en el que
no parece tener mucha importancia, aunque se con-
sidera que sus clulas producen propiomelanocortina
(POMC) y as estimulan las clulas corticotropas de
la adenohipfisis.
La adenohipfisis constituye el 80 % de la
hipfisis y se origina tambin de la bolsa de Rathke.
La circulacin portal proporciona aproximadamen-
Fig. 22.1. Relaciones del hipotlamo con la hipfisis: 1. neu-
rona neurotrasmisora de tipo monoaminrgico que acta di-
rectamente sobre una neurona peptidrgica hipofisotropa; 2.
neurona neurotrasmisora de tipo monoaminrgico; 3 y 4. neu-
ronas que elaboran las hormonas peptidrgicas hipofisotropas;
5. neuronas suprapticas y paraventriculares, que producen
oxitocina y vasopresina; 6. eminencia media.
III Ventrculo
Arteria
hipofisaria superior
Adenohipfisis o
lbulo anterior Infundibulum o
tuber cinereum
Neurohipfisis o
lbulo posterior
Arteria
Arteria
hipofisaria inferior
Arteria
hipofisaria anterior
Lbulo
intermedio
Vena
1
3
2
4
5
El conjunto de neuronas hipotalmicas que da
origen a la neurohipfisis toma forma de embudo,
por lo cual se le ha llamado infundibulum o tuber
cinereum, estructura que constituye la base del
6
169
te entre 80 y 90 % de la sangre, y el resto es aporta-
do por las arterias hipofisarias superiores.
Cada hormona adenohipofisaria es producida por
un tipo particular de clulas, conocidas como soma-
totropas (producen somatotropina u hormona de cre-
cimiento), lactotropas (producen prolactina),
corticotropas (producen corticotropina), tirotropas
(producen tirotropina) y gonadotropas [clula comn
para las hormonas foliculoestimulante (FSH) y
luteinizante (LH)]. La secrecin de estas clulas se
realiza en forma pulstil.
Regulacin hipotalmica
de la hipfisis
Las neuronas tuberohipofisarias son la va final co-
mn mediante la cual el sistema nervioso acta so-
bre la hipfisis anterior, lo que ocurre a travs de
neurotrasmisores, como acetilcolina, dopamina, se-
rotonina, epinefrina y norepinefrina, histamina,
glutamato y cido gamma amino butrico, los que
actan sobre la adenohipfisis de la siguiente mane-
ra: la dopamina interviene en la secrecin de la hor-
mona liberadora de gonadotropinas (GnRH), que es
responsable de la inhibicin tnica de la prolactina
(Prl). La serotonina tiene un efecto inverso en rela-
cin con estas hormonas, mientras que la norepin-
efrina y la histamina estimulan prcticamente todas
las neurohormonas. Tambin intervienen diversas
citocinas.
El control neuroendocrino de la adenohipfisis se
realiza, adems, por neuropptidos encargados de
convertir la informacin neural en informacin
bioqumica, lo que ocurre gracias a la accin de neu-
rohormonas como la oxitocina y la ADH, ambas
octapptidos originadas en los ncleos paraven-
tricular y supraptico, respectivamente, y se alma-
cenan en la neurohipfisis; la TRH, un tripptido
que se produce en la vecindad de la comisura ante-
rior y hacia el ncleo hipotalmico dorsomedial; la
hormona inhibidora de la somatotropina (somatos-
tatina), un tetradecapptido proveniente de la emi-
nencia media; la GnRH o la LHRH, un decapptido
que se localiza en el rea preptica y basal media
del hipotlamo y en el rgano vasculosum lamina
terminalis; la CRH, polipptido de 41 aminocidos;
y la hormona liberadora de somatotropina (GHRH)
que tiene 44 aminocidos y se localiza en la regin
del ncleo ventromedial. Estas hormonas alcanzan
el sistema portal hipofisario y ejercen su accin so-
bre la hormona trpica correspondiente en la adeno-
hipfisis, excepto la regulacin de la secrecin de
prolactina, que se produce gracias a la accin de un
factor inhibitorio (PIF) y una amina bigena (la do-
pamina), cuya secrecin es favorecida por la TRH.
Otros neuropptidos son la encefalina, la sustan-
cia P, el VIP, la neurotensina, los que actan como
neurotrasmisores o como neuromoduladores y sus
efectos son mediados a travs del SNC o directa-
mente sobre la hipfisis. Uno o ms neuropptidos
coexisten con un neurotrasmisor.
El mecanismo de feed back o retroalimentacin
constituye el mtodo ms tpico de regulacin de la
funcin de las glndulas perifricas; el sistema fun-
ciona de la siguiente manera: el nivel plasmtico de
una hormona o determinado metabolito (variable
sensible) modifica la secrecin de otra hormona (va-
riable controlable) y existe, adems, una seal de
error que determina el cierre del sistema.
La liberacin de la mayora de las hormonas, as
como de casi todas las actividades homeostticas,
son rtmicas. Los ritmos endocrinos son regulados
por el cerebro, en su mayora tienen un perodo de
alrededor de 24 horas y son llamados circadianos.
Las neuronas tambin interactan con pptidos
regulatorios, como citocinas derivadas de las glas,
y con sustancias parecidas a la morfina (endorfinas),
un tipo particular de encefalinas conocidas como
opioides endgenos, los que en sentido ms amplio
sirven para agrupar cualquier pptido con accin
semejante a la morfina. Los primeros fueron la met
y la leu encefalina y hoy en da se describen ade-
ms, la alfa endorfina y la beta endorfina. Entre sus
acciones endocrinas estn la liberacin de somato-
tropina y prolactina, la inhibicin de la liberacin
de tirotropina y gonadotropinas, as como la libera-
cin de hormona antidiurtica.
Regulacin neuroaxial
El ganglio cervical superior enva fibras a la hipfisis
y por este mecanismo puede ejercer una accin
inhibitoria a travs de un efecto vasomotor.
Regulacin nerviosa autnoma
de las glndulas perifricas
Es evidente en cada glndula una regulacin ner-
viosa neurovegetativa. La inervacin autonmica
est coordinada por centros reguladores superiores
170
situados en el hipotlamo e intervienen en la vaso-
motricidad y en la secrecin de las glndulas endo-
crinas.
El sistema neurovegetativo interviene en la fun-
cin endocrina influyendo sobre los receptores ce-
lulares de las hormonas, sobre los tejidos de
almacenamiento de stas y sobre rganos como el
hgado, los riones y el intestino, que son los encar-
gados del metabolismo intermediario y de la excre-
cin de las hormonas.
Respuesta integrada neuroendocrina
Estmulos procedentes del ambiente (sensitivos, sen-
soriales o psquicos) establecen una interaccin con
rganos del sistema nervioso, lo que origina una res-
puesta endocrina que puede estar localizada a nivel
central (unidad hipotlamo-hipofisaria), a nivel de
la mdula adrenal o a nivel de una glndula perifrica.
Estmulos sensitivos como la succin del pezn,
actan a travs de la mdula espinal y originan libe-
racin de la secrecin de prolactina y de oxitocina,
y con ello la bajada de la leche posparto.
Estmulos sensoriales: en ciertas especies la se-
crecin de las hormonas hipofisarias est influida
por la luz, la temperatura, el tacto, el olfato (ferhor-
monas) y otros estmulos incluyendo el sonido.
Estmulos psquicos son capaces de inhibir la se-
crecin de determinadas hormonas, como ocurre en
el retardo del crecimiento secundario a la supresin
afectiva.
En resumen, la secrecin de las hormonas depen-
de de la unin de los siguientes aspectos: estmulos
externos, la necesidad de los tejidos perifricos y el
patrn de secrecin endgeno; la accin hormonal
estara en relacin con la interaccin entre los nive-
les plasmticos de hormona libre con su receptor y
el efecto hormonal sera el resultado de la interac-
cin o respuesta posreceptor.
Enfermedades neuroendocrinas
Existen trastornos de la funcin neuroendocrina que
traducen o son consecuencia de alteraciones a nivel
del receptor, lo que ocasiona la prdida del efecto
hormonal, como ocurre en el nanismo tipo Laron
(resistencia a la somatotropina); modificaciones a
nivel del receptor explicaran tambin la produccin
de tumores hipofisarios, pues los receptores de mem-
brana desempean un importante papel en el inicio
y mantenimiento de los estados de neoplasias ma-
lignas a travs de la relacin entre oncogenes y pro-
toncogenes.
Las lesiones hipotalmicas originan disregulacin
visceral, una funcin mental y comportamiento anor-
males, o modificacin de la funcin de la hipfisis,
lo que depender de la velocidad con que se desarro-
lle la lesin y del lugar de sta. Desde el punto de
vista endocrino, las consecuencias sern una defi-
ciencia (como en la diabetes inspida vasopresn
sensible), o excesos hormonales (como en la acro-
megalia o hipersomatotropinismo); tambin las le-
siones pueden ser orgnicas (tumorales o no) o
funcionales (como ocurre en la amenorrea hipota-
lmica por obesidad o delgadez extremas).
Algunos medicamentos como la reserpina, las
fenotiacidas, la metoclopramida (producen hiper-
prolactinemia con la consecuente amenorrea-ga-
lactorrea), el cido valproico (provoca disminucin
de CRH-ACTH, lo que es til en el tratamiento de
la enfermedad de Cushing), etc., son capaces de mo-
dificar los niveles de hormonas hipofisarias y origi-
nar manifestaciones clnicas variables, en ocasiones
con utilidad teraputica.
Neuroendocrinoinmunologa
La funcin del sistema inmune est sujeta a modu-
lacin hormonal y neural, los linfocitos tienen re-
ceptores para GH, Prl y hormonas proteicas, para
neuropptidos y adems, las linfoquinas pueden in-
fluir la funcin neuroendocrina y los glucocorticoi-
des son capaces de inhibir la mayora de los aspectos
de la respuesta inmune.
Se considera que la funcin gonadal module el
proceso inmune, lo que podra explicar las diferen-
cias existentes entre los sexos en las enfermedades
autoinmunes. Esta nueva rama de la ciencia consi-
dera el efecto de las hormonas y pptidos sobre el
sistema inmunolgico, as como el efecto de las
linfoquinas sobre la funcin neuroendocrina, las
hormonas y los neuropptidos producidos por el sis-
tema inmune.
171
23
ACROMEGALIA
Concepto
Es la enfermedad que resulta de la elevacin crni-
ca, inapropiada y mantenida de los niveles circu-
lantes de hormona de crecimiento (GH), que per se,
o al generar la sntesis y liberacin de los factores
de crecimiento (somatomedinas, IGF-I) promueve
el desarrollo grotesco y exagerado de las partes
acrales y las vsceras en el individuo adulto. Este
crecimiento desproporcionado se acompaa de un
importante trastorno metablico resultante de la ac-
cin de la GH sobre el metabolismo intermediario,
el proceso normal y programado de la replicacin
celular, as como sobre la funcin visceral (miocar-
dio, tiroides, etc.) que confieren a la afeccin una
trascendental relevancia biolgica, ms all del nue-
vo aspecto esttico del paciente.
Historia
Esta entidad fue descrita en 1886 por el neurlogo
francs Pierre Marie. Veintidos aos antes, un
patlogo italiano, A. Verga, haba reseado un cua-
dro de desfiguracin en el que predominaba el
prognatismo, al cual denomin prospectasia, y
apunt que en la necropsia la silla turca estaba agran-
dada. La sospecha del origen hipofisario fue comu-
nicada por Minkowski en 1887, aunque su
vinculacin con una hiperfuncin hipofisaria la co-
munic el neurocirujano Harvey Cushing en 1909.
Epidemiologa
La acromegalia es una enfermedad ms bien rara,
cuya frecuencia exacta se desconoce. Alexander,
en 1980, sealaba una prevalencia de cuarenta ca-
sos por milln de habitantes, y una incidencia de
tres nuevos pacientes por milln de personas por
ao.
Se presenta entre la tercera y quinta dcadas de
la vida y la edad media en el momento del diagns-
tico es de 42 a 44 aos. La distribucin por sexos es
similar.
Etiologa del hipersomatotropismo
1. Exceso de secrecin de GH.
a. Hipfisis.
Adenoma de clulas de GH densas y escasa-
mente granulado.
Adenoma mixto de clulas de GH y Prl.
Adenoma de clulas somatomamotrpicas.
Clulas madres acidfilas.
Adenoma plurihormonal.
Silla turca vaca.
b. Tumor hipofisario ectpico. Seno esfenoidal o
parafarngeo.
c. Tumor extrahipofisario. Pncreas, pulmn, ova-
rio, mama.
2. Exceso de secrecin de hormona liberadora de
hormona de crecimiento (GHRH).
a. Eutpico.
Hamartoma hipotalmico.
b. Ectpico.
Carcinoide.
Tumor de clulas pancreticas.
Cncer de clulas pequeas del pulmn.
Adenona adrenal.
Feocromocitoma.
Etiopatogenia
La inmensa mayora de los casos de acromegalia
(99 %) tienen como origen un adenoma hipofisario
productor de GH.
La patogenia del hipersomatotropismo no est
definitivamente esclarecida, aunque las evidencias
ms recientes apuntan hacia un trastorno hipofisario
primario.
Observaciones clnicas detalladas y las actuales
tcnicas de biologa molecular, sugieren que el origen
172
de la acromegalia es primero hipofisario. En contra de
la teora del origen hipotalmico est el hecho de que
la afeccin se cura tras la adenomectoma quirrgi-
ca y la poblacin somatotropa adyacente al tumor
no evidencia signos de hiperplasia. Adems, la di-
nmica secretora de GH se normaliza tras la cura-
cin quirrgica.
Tcnicas de biologa molecular han sugerido un
defecto gentico en una determinada poblacin
somatotropa, en la que se expresa un oncogen
estimulador o se inactiva un factor local inhibidor
de la replicacin celular, cuyo resultado es el creci-
miento anrquico generador del adenoma.
Anatoma patolgica
Los tumores hipofisarios productores de GH suelen
ser macroadenomas (mayores de 10 mm de dime-
tro), con alguna frecuencia invasivos, y acidfilos o
cromfobos con tinciones clsicas.
Mediante inmunohistoqumica se distinguen ade-
nomas GH-exclusivos con variedades densa y poco
granular, adenomas mixtos productores de GH y Prl,
y adenomas plurihormonales que originan varias
hormonas: GH, Prl y por lo comn una glicoprotena.
Los adenomas densamente granulados son
acidfilos al microscopio de luz con las tinciones
clsicas y las clulas son similares a las de los so-
matotropos normales. Los numerosos grnulos es-
fricos que tienen GH son electrodensos y su
tamao es de 300 a 600 nm (nanmetros) y la
gran mayora mide 350 a 450 nm. Los adenomas
poco granulados son cromfobos al microscopio de
luz; las clulas no se semejan a las de los somatotro-
pos normales, tienen tamao y forma variables, y
miden de 100 a 250 nm.
Cuadro clnico
La acromegalia suele comenzar entre las tercera y
quinta dcadas de la vida, de una manera insidiosa,
con cambios muy sutiles que frecuentemente pasan
inadvertidos para el paciente y las personas que lo
rodean. Desde el comienzo de la afeccin hasta su
diagnstico transcurren a menudo ms de diez aos.
Las manifestaciones se derivan de los dos hechos
fisiopatolgicos fundamentales de la enfermedad: hi-
persecrecin de GH y crecimiento tumoral hipofi-
sario, con la posibilidad de compresin de estructuras
vecinas.
Hipersecrecin de GH
Cuando comienza la hipersecrecin de GH, los
cartlagos de conjuncin ya estn cerrados, por lo
que no es posible el crecimiento longitudinal; como
consecuencia se produce inicialmente un aumento
de los tejidos blandos, y con posterioridad, de las
porciones extremas del esqueleto. El grosor cutneo
aumenta de manera generalizada, lo que origina un
incremento y profundizacin de los pliegues. La piel,
especialmente la facial, se vuelve aceitosa por hi-
persecrecin sebcea, los poros se hacen muy no-
tables y aparecen manchas e incluso fibromas
cutneos. La hipersudacin suele ser importante.
La nariz, los labios, las orejas, la lengua, las ma-
nos y los pies, la mandbula, los arcos superciliares
y cigomticos, experimentan un crecimiento progre-
sivo, notable en los casos avanzados, lo que da lugar
a un aspecto facial caracterstico con engrosamien-
to y tosquedad de los rasgos, prognatismo, maloclu-
cin dentaria (diastema), y tambin aumenta de
tamao la cabeza. El paciente nota como progresa
el nmero de zapatos, guantes, anillos y sombrero
(Fig. 23.1 a, b y c).
Hay hirsutismo sin masculinizacin en la mujer y
acn en individuos ms jvenes.
Fig. 23.1 a Acromegalia: aspecto tpico del paciente.
173
races vertebrales. Hay aumento de volumen de las
vsceras: corazn, hgado, colon y riones.
La HTA es ms frecuente que en la poblacin
normal. En el 25 a 60 % de los pacientes existen
alteraciones en el metabolismo de los glcidos y dia-
betes franca, slo en el 10 %. Las articulaciones se
afectan constantemente, y se ha hablado de una ar-
tropata acromeglica en los casos avanzados. La
cifosis dorsal se produce como consecuencia del cre-
cimiento y compresin en cua de los cuerpos ver-
tebrales.
Es comn la presencia de bocio, en general
multinodular no txico, y las manifestaciones psi-
quitricas reactivas a los cambios morfolgicos.
Hay una mayor incidencia de plipos intesti-
nales.
Manifestaciones compresivas locales( producidas
por el adenoma)
Los adenomas somatotropos, aunque a veces expan-
didos ms all de los confines de la silla turca, no
suelen ser muy grandes; la clnica dependiente de la
hipersecrecin de GH hace que se diagnostiquen ms
temprano, sin dar lugar a que se desarrollen fen-
menos compresivos. Cuando existen, lo que ms
ocurre es la afectacin de la va ptica con una cua-
drantanopsia o hemianopsia bitemporal. Con menor
frecuencia, la expansin hacia abajo produce rinorrea
y toma de los pares craneales tercero, cuarto y sexto.
La cefalea constituye otro hecho local destacable,
ms comn en la acromegalia que en el resto de los
tumores hipofisarios. La insuficiencia adenohipofi-
saria por compresin tumoral no es habitual. La l-
nea celular implicada al inicio es la gonadotropa y
por lo general ocurre en adenomas grandes. Sin em-
bargo, las alteraciones menstruales en la mujer, la
impotencia en el varn y la disminucin de la libido
en ambos sexos son relativamente frecuentes debi-
do a hiperprolactinemia o a concentraciones eleva-
das de GH. En ocasiones hay galactorrea en la mujer.
Diagnstico
Diagnstico positivo
Resulta fcil diagnosticar la acromegalia cuando la
enfermedad est claramente establecida, sin embargo,
es difcil en sus estadios iniciales. Este hecho hace
que su descubrimiento se retrase una media de 5
a 10 aos desde el comienzo de la sintomatologa.
Fig. 23.1 b. facies.
La debilidad muscular, especialmente proximal,
y la astenia suelen ser muy manifiestas, sobre todo
cuando la enfermedad est avanzada, aunque al prin-
cipio puede ocurrir lo contrario.
El crecimiento de los tejidos blandos y los huesos
origina a veces compresiones nerviosas en las zonas
de paso de los nervios, como en la mueca (sndro-
me del tnel carpiano o en casos de menor intensi-
dad, simplemente parestesias en las manos) y de las
Fig. 23.1 c. manos.
174
El diagnstico se realiza por:
1. Evidencia por la tpica apariencia clnica.
2. Su confirmacin mediante la realizacin de
pruebas bioqumicas y tcnicas de imagen.
Confirmacin bioqumica
Determinacin plasmtica de GH. valores norma-
les: 5 ng (nangramos)/ml en el varn y 10 ng/ml en
la mujer.
Los niveles elevados pueden responder al stress
de la venopuncin o a la coincidencia de uno de los
picos de GH. No obstante, cifras superiores a 50 ng/ml
establecen el diagnstico.
Prueba de sobrecarga de glucosa con determina-
cin de GH. Constituye la prueba diagnstica por
excelencia en la acromegalia. En los individuos sa-
nos la hiperglicemia reduce los niveles de GH por
debajo de 2 mcg/L (4 ng/ml), sin embargo, en los
pacientes con acromegalia, los niveles elevados de
GH no disminuyen, e incluso en la mayora de los
casos muestran una marcada elevacin paradjica
entre los 30 y 120 minutos de tomada la muestra.
Determinacin plasmtica de somatomedina C
(IGF-I). Es quizs, la segunda prueba de eleccin
en la confirmacin diagnstica tras la PTG-O. Un
solo valor elevado establece el diagnstico de la acro-
megalia activa.
Determinacin de GH despus de administrar
hormona liberadora de tirotropina (TRH) u hormo-
nas liberadoras de gonadotropinas (LHRH o GnRH).
Las respuestas anmalas se consideran como prue-
bas complementarias y su valor ser reconocido slo
cuando haya discordancia en los resultados de las
pruebas diagnsticas principales.
Determinacin de GH en el lquido cefalorraqu-
deo. Se utiliza como ndice de expansin supraselar
del tumor.
Una vez demostrada la acromegalia, se deben
estudiar las dems hormonas hipofisarias: Prl,
ACTH, TSH, LH y FSH.
Otros hallazgos bioqumicos: hiperfosfatemia,
hipercalcemia, hiperglicemia basal, diabetes o tole-
rancia a la glucosa alterada.
Estudios imagenolgicos
TAC de hipfisis. Se debe realizar siempre con cor-
tes coronales y axiales, y si es necesario, sagitales.
El hallazgo habitual es un macroadenoma que con
alguna frecuencia tiene extensin fuera de la silla
turca. Rara vez existe un microadenoma.
Cuando la TAC no demuestra un adenoma hipo-
fisario, debe descartarse la presencia de un tumor
ectpico productor de GHRH mediante TAC de trax
y abdomen, y trnsito intestinal en busca de carci-
noide, si los dos primeros estudios resultan ne-
gativos.
Exmenes radiolgicos que se deben realizar cuan-
do la determinacin de GH no es posible
a. Telecardiograma. Hay cardiomegalia con pre-
dominio ventricular izquierdo.
b. Rx de crneo y cara. Se encuentra un aumento
en los senos frontales, mastoideos y etmoidales.
La silla turca est aumentada de dimetro.
c. Perfilograma. Hay un aumento de las partes
blandas. Prognatismo.
d. Columna vertebral. El crecimiento seo pre-
domina en la cara anterior de las vrtebras. La
cpsula articular y los ligamentos relacionados
con ella estn engrosados y fibrosos. Hay os-
teoporosis.
e. Manos y pies. Las partes blandas estn aumen-
tadas. Las falanges distales tienen forma de
punta de flecha y hay una osteoporosis con en-
grosamiento del periostio.
f. Examen oftalmolgico. La campimetra y la
perimetra suelen mostrar alteraciones en el
campo visual. En ocasiones se encuentran dis-
minuidas.
1. Acromegaloidismo o seudoacromegaloidismo.
Hay rasgos acromeglicos tpicos con GH y
somatomedina C normales y sin evidencia de
tumor hipofisario. Se especula que un factor
humoral distinto de GH, somatomedina C, fac-
tores de crecimiento nervioso, de fibroblasto y
de plaquetas, sean responsables de la entidad.
2. Adolescentes en fase puberal con crecimiento
rpido, pueden presentar respuesta de la GH a
sobrecarga oral de glucosa y TRH similares a
las caractersticas de la acromegalia; no obs-
tante, carecen de rasgos tpicos y no existe tu-
moracin hipofisaria.
3. Otras enfermedades: gigantismo cerebral, prog-
natismo simple, enfermedad de Paget de cr-
neo y mandbula, y paquidermatosis.
175
Tratamiento
Las tres modalidades teraputicas actuales en la acro-
megalia son ciruga, radioterapia y tratamiento far-
macolgico. Todas son potencialmente eficaces, pero
ninguna lo es del todo desde el punto de vista evolu-
tivo si se tienen en cuenta los criterios actuales de
curacin; por lo tanto, la eleccin del tratamiento
debe individualizarse y en la mayora de los casos
es obligatoria la terapia combinada.
a. La adenomectoma selectiva del adenoma pro-
ductor de GH es la terapia de eleccin, sobre
todo cuando el tumor est circunscrito al rea
selar (va transesfenoidal).
b. La ciruga transcraneal se realiza cuando exis-
te crecimiento supraselar.
c. La reseccin del tumor ectpico se efecta en
los casos donde se confirma localizacin
extrahipofisaria.
En el posoperatorio inmediato se administra
hemisuccinato de hidrocortisona (100 mg cada 8 h
por va parenteral) durante 48 h; luego se sustituye
por glucocorticoides por va oral en dosis sustitu-
tivas: cortisona 37,5 a 50 mg/da o prednisona 5
a 7,5 mg/da. Ms tarde, en consulta externa, se va-
lorar si es necesario mantener el tratamiento con
glucocorticoides.
Radioterapia
Un nmero considerable de pacientes se beneficia
con el tratamiento quirrgico, sobre todo por el efecto
descompresivo de la ciruga, sin embargo, los crite-
rios de curacin clnica no se alcanzan con esta mo-
dalidad teraputica; en estos pacientes el siguiente
paso en la estrategia curativa es la irradiacin hipo-
fisaria externa con radioterapia condicional: cobal-
to 60, de 180 a 280 radiaciones diarias, o acelerador
lineal de partculas: dosis total 6 000 rad.
Indicacin del tratamiento con radiaciones.
1. Contraindicacin de la ciruga hipofisaria.
2. Fallas en la microciruga.
3. Pacientes que no requieren descompresin del
aparato ptico.
4. Resistencia o intolerancia a la teraputica m-
dica.
Tratamiento farmacolgico
Se reserva para cuando hay alguna contraindicacin
para la ciruga, despus que sta haya fracasado o
sea parcialmente eficaz, durante el prolongado pe-
rodo de tiempo en que la radioterapia muestre su
efectividad y en el preoperatorio. Esta opcin est
indicada adems, cuando el paciente expresa su de-
seo de no ser tratado con un mtodo drstico.
Hoy se dispone de dos tipos fundamentales de
agentes farmacolgicos:
Agonistas dopaminrgicos: bromocriptina.
Anlogos de la somatostatina: octeotride.
Bromocriptina. Dosis: 10 a 60 mg 3 veces al da
por va oral. Es menos efectiva que el octeotride y la
disminucin de la GH a 5 ng/L se alcanza en el 20 %
de los pacientes.
Octeotride (SMS-201-995). Dosis teraputica ha-
bitual en la acromegalia: 100 mcg 3 veces al da,
por va subcutnea. La respuesta es individual y la
dosis ha de ajustarse segn la supresin de los nive-
les de GH. La reduccin del volumen tumoral se ha
comunicado entre el 30 y el 50 % de los casos.
Tratamiento sintomtico
Los acromeglicos requieren tratamiento sustituti-
vo de las esferas adrenal, gonadal y tiroidea cuando
se les destruye la hipfisis por el crecimiento del
adenoma o como consecuencia del tratamiento
causal.
Tratamiento psicolgico
Las deformidades producidas por la acromegalia dan
lugar con frecuencia a que los pacientes tengan des-
ajustes emocionales o trastornos psquicos ms gra-
ves, que pueden ser atendidos por su mdico y si
fuese necesario, consultar al psiclogo o al psi-
quiatra.
GIGANTISMO
Concepto
Es una afeccin que se presenta cuando existe una
secrecin exagerada de GH en el joven antes de la
fusin epifisaria, en la cual el crecimiento lineal se
ve incrementado con el cortejo sindrmico metab-
lico y orgnico asociado.
176
Epidemiologa
Es una enfermedad rara y existen tan solo casos ais-
lados, incluso en las grandes series de acromegalia.
Cuadro clnico
En el gigantismo, la hipersecrecin de GH se pro-
duce cuando an estn abiertos los cartlagos de con-
juncin, con importante aceleracin del crecimiento
lineal; habitualmente la talla est por encima de
3 desviaciones estndar. Existe casi siempre un hi-
pogonadismo asociado.
La neuropata perifrica y la debilidad muscular
suelen ser severas, y el tumor grande, lo que provo-
ca alteraciones en el campo visual.
Diagnstico
Determinacin de IGF-I: Es difcil de interpre-
tar en los adolescentes.
La diabetes mellitus es infrecuente y a menudo
se observa tolerancia a la glucosa alterada.
TAC de la silla turca. Los tumores productores
de GH tienden a ser mayores en los nios y
adolescentes que en los adultos, por lo que es
posible detectar la afectacin supraselar, tanto
por medio de la TAC como de la RMN.
Tratamiento
Consiste en la adenomectoma transesfenoidal,
complementada con radioterapia o tratamiento
farmacolgico.
Mientras que los rasgos acromeglicos no pue-
den prevenirse, el gigantismo excesivo se evi-
ta administrando esteroides gonadales para
acelerar la fusin epifisaria. Las nias se tratan
con estradiol y los varones con testosterona.
177
24
DIABETES INSPIDA
Concepto
La diabetes inspida (DI) es una enfermedad produ-
cida por la incapacidad para concentrar la orina, que
se caracteriza clnicamente por una poliuria de baja
densidad y una polidipsia compensadora. Este estado
clnico puede ser secundario al dficit de secrecin
de ADH (diabetes inspida central o neurognica) o
bien a una insensibilidad del tbulo renal a las ac-
ciones fisiolgicas de la ADH (diabetes inspida
nefrognica).
DIABETES INSPIDA
CENTRAL
O NEUROGNICA
Frecuencia
Es una enfermedad poco frecuente, que tiene una
incidencia estimada de uno por cada 25 000 indivi-
duos. No existe predileccin por el sexo ni por la
edad. Aparece como consecuencia del dficit de la
secrecin de ADH o bien por un defecto a nivel de
los osmorreceptores hipotalmicos.
Etiologa
En el 30 a 45 % de los casos, la DI central es idiop-
tica; en el 30 % de estos pacientes se han detectado
anticuerpos circulantes frente a las neuronas mag-
nocelulares hipotalmicas, lo que indica un proba-
ble origen autoinmune.
El 25 % son secundarios a tumores cerebrales
hipofisarios; el 20 %, a ciruga hipofisaria o hipota-
lmica y el 16 %, a traumatismos craneoencefli-
cos.
Existe una forma rara de DI central familiar de
carcter autosmico dominante, que aparece en la
infancia y se debe a un proceso degenerativo que
afecta a las neuronas magnocelulares hipotalmicas.
Se ha descrito la presencia de DI central en el 30 %
de los casos con sndrome de Wolfram (DIDMOAD),
sndrome autosmico recesivo caracterizado por la
presencia de diabetes inspida, diabetes mellitus, atro-
fia del nervio ptico, sordera nerviosa y malforma-
ciones renales.
Principales causas de DI central o neurognica
1. Idioptica familiar.
Autosmica dominante.
Autosmica recesiva (sndrome de DIDMOAD).
2. Traumtica.
Accidental.
Quirrgica.
3. Tumoral.
a. Primaria.
Coristoma.
Hamartoma.
Glioma.
Craneofaringioma.
Gangliocitoma.
Macroadenoma hipofisario.
Meningioma.
b. Secundaria.
Linfoma.
Infiltrado leucmico.
Pulmn, mama, colon.
Nasofaringe (invasivo).
4. Enfermedades granulomatosas.
Sarcoidosis.
Histiocitosis.
Granulomatosis de Wegener.
Xantoma diseminado.
5. Infecciosas.
TB.
Sfilis.
178
Meningoencefalitis.
6. Vasculares.
Hemorragias (intraventricular, subaracnoidea).
Aneurisma (polgono de Willis).
Apopleja hipofisaria.
Bypass aortocoronario.
7. Otras.
Encefalopata hipoxmica.
Malformaciones congnitas.
DIABETES INSPIDA
NEFROGNICA
Etiologa
Puede ser adquirida o congnita. La primera es mu-
cho ms frecuente que la segunda, sin embargo, muy
rara vez es severa (diabetes inspida parcial), y se
asocia tpicamente a un sndrome polirico modera-
do (3 a 4 litros al da). Entre las causas ms comu-
nes se destacan la hipercalcemia, hipocaliemia,
enfermedades tubulointersticiales renales y algunos
frmacos (litio, anfotericn B, gentamicina, furose-
mida).
La congnita se trasmite de forma recesiva, liga-
da al cromosoma X. Se manifiesta por la aparicin
poco despus del nacimiento de una poliuria, poli-
dipsia e hipostenuria pronuciadas, que suele cursar
con una deshidratacin hipertnica y el consiguien-
te dao cerebral.
Principales causas de DI nefrognica
1. Familiar.
Recesiva ligada al cromosoma X.
2. Adquirida.
a. Frmacos.
Litio.
Colchicina.
Anfotericn B.
Gentamicina.
Furosemida.
Gliburide.
b. Trastornos hidroelectrolticos.
Hipocaliemia.
Hipercalcemia.
c. Enfermedad renal.
Enfermedad poliqustica renal.
Uropata obstructiva.
Pielonefritis crnica.
Amiloidosis.
Sarcoidosis.
Insuficiencia renal crnica.
Anemia de clulas falciformes.
Nefropata por analgsicos.
A continuacin se describen aspectos de la dia-
betes nsipida en general.
Cuadro clnico
Las lesiones neurohipofisarias no producen obliga-
toriamente una DI. Para que esto ocurra, es necesa-
rio que la lesin sea tan alta como para afectar el
tracto supraptico hipofisario, y por consiguiente,
desarrollar una degeneracin neuronal bilateral de
los ncleos suprapticos y paraventriculares del
hipotlamo; adems, para que se desarrolle el cua-
dro clnico es preciso la destruccin al menos del 80 %
de las neuronas magnocelulares hipotalmicas con
capacidad secretora de la hormona.
Los sntomas cardinales de la DI son la poliuria
persistente y la polidipsia. Las manifestaciones cl-
nicas son tan espectaculares que no es extrao que
los pacientes recuerden el da exacto, incluso la hora,
en que comenzaron la poliuria y la polidipsia.
El grado de poliuria vara considerablemente en
relacin con la intensidad de la afeccin. As, en la
DI parcial el volumen de diuresis oscila entre los 2
y 6 litros/da, mientras que en los casos graves al-
canza un mximo de 18 litros por da, lo que obliga
a efectuar la miccin cada 30 o 60 min. Por ello, la
nicturia est casi siempre presente.
La densidad de la orina es por lo general de 1 001
a 1 005.
El buen funcionamiento del centro de la red ase-
gura un adecuado aporte de lquidos y evita la des-
hidratacin. Sin embargo, en aquellos casos en los
que el paciente est incapacitado para beber, como
ocurre durante los perodos de inconsciencia secun-
daria a traumatismos craneoenceflicos, anestesia ge-
neral u otros procesos comatosos, se desarrolla una
deshidratacin intensa que provoca debilidad, fie-
bre, trastornos psquicos, postracin y posteriormen-
te, muerte.
La DI secundaria a ciruga hipofisaria o hipotal-
mica evoluciona de forma transitoria, permanente o
trifsica. En ocasiones predominan los sntomas re-
179
lacionados con el proceso primario que desencade-
n la DI, tales como trastornos visuales, cefalea y
otros sntomas atribuibles a una disfuncin hipota-
lmo-hipofisaria.
Diagnstico
Los datos clnicos son suficientes en la mayora de
los casos para hacer el diagnstico de un sndrome
polirico-polidpsico. Si existen dudas, se indica
medir la diuresis y la ingestin de lquidos durante 2
o 3 das; se considera poliuria una diuresis diaria de
3 litros o ms.
La orina recogida en estos das tambin se utiliza
para medir la osmolaridad y la densidad, que permi-
tirn diferenciar las poliurias de alta densidad por
sobrecarga de solutos (smticas), de las de baja den-
sidad.
1. Hay sospecha clnica cuando se encuentra:
Diuresis superior a 3 o 4 litros diarios.
Densidad urinaria inferior a 1 010.
Osmolaridad urinaria baja (inferior a 300
mosmol/kg).
Osmolaridad plasmtica elevada (superior a
299 mosmol/kg).
2. Hay confirmacin diagnstica: Cuando se deter-
minan los niveles plasmticos de ADH (tcnica
muy laboriosa y que no se realiza de forma ruti-
naria).
3. Prueba de supresin de lquidos o prueba de la
sed. Por su sencillez y fiabilidad, sigue siendo
esencial en el diagnstico de la DI.
Interpretacin. El sujeto normal tolera bien la
prueba, su diuresis es considerablemente menor
y aumenta la densidad urinaria. No hay variacin
importante del peso (reduccin menor del 5 %),
ni del hematcrito, ni del ionograma.
En la DI no disminuye la diuresis, ni aumenta
la densidad, pero el peso s disminuye en ms del
5 % y aumentan el hematcrito y la concentra-
cin de electrlitos. En ocasiones aparecen sig-
nos de deshidratacin y la prueba, en general, es
muy mal tolerada.
En algunas instituciones esta prueba se realiza
midiendo la osmolaridad plasmtica y urinaria.
Resultados
a. Respuesta normal. La osmolaridad urinaria al
final de la prueba supera los 800 mosmol/L,
mientras que la osmolaridad plasmtica no so-
brepasa los 295 mosmol/L.
b. Formas completas de DI central.
La osmolaridad urinaria no sobrepasa la
plasmtica.
La osmolaridad plasmtica, al final de la prue-
ba, no es mayor de 300 mosmol/L.
c. Formas parciales de DI central y DI nefrog-
nica.
La osmolaridad plasmtica es superior a 295
mosmol/L
La orina se concentra algo ms que en las for-
mas completas (entre 300 y 700 mosmol/L).
4. Determinacin plasmtica de ADH bajo estmulo
osmtico. Establece el diagnstico de la enferme-
dad pero no est disponible en todos los centros.
5. Estudio radiolgico de las vas urinarias. Es til
en los pacientes que tienen algn tiempo de evo-
lucin y en aqullos con grandes poliurias, ya que
puede desarrollarse una dilatacin progresiva de
las vas urinarias con todas sus consecuencias ad-
versas.
6. Indicar PTG y estudio de los lpidos. La DI se
asocia con cierta frecuencia a diabetes mellitus e
hiperlipoproteinemia.
7. Una vez hecho el diagnstico funcional de DI, es
necesario hacer el diagnstico causal, si es po-
sible.
Tratamiento
Tratamiento causal
Como es lgico, ser especfico de cada caso y de-
pender de la causa de la afeccin: extirpacin de
un tumor, tratamiento de una infeccin, etc., segui-
do, si es necesario, del tratamiento sustitutivo.
1. Si la diuresis es superior a 4 L/da:
Tratamiento de eleccin:
Desmopresina (desamino-8-D-arginina [vaso-
presina DDAVP]), anlogo sinttico de la va-
sopresina. Gran efectividad y prolongado
efecto antidiurtico (de 12 a 24 h). Dosis: 10 a
20 mcg (0,1 a 0,2 ml) 1 o 2 veces por da, por
va intranasal, aunque es permisible alcanzar
40 mcg. Es conveniente tantear la dosis y vi-
gilar evolutivamente la diuresis diaria y la
natremia.
El tanato de pitresina y la solucin acuosa de
pitresina de origen animal se han sustituido por
la DDAVP debido a su menor antigenicidad,
accin ms prolongada y menor efecto presor.
180
Vasopresina acuosa. Dosis: 5 a 10 U IM cada 6 h.
Est indicada en circunstancias como incons-
ciencia o perodo posoperatorio neuroquirr-
gico inmediato.
En estas situaciones tambin se emplea una for-
ma parenteral de DDAVP, en dosis de 1 o 2 mcg
cada 12 o 24 h por va SC o IM. Est indicado repetir
la dosis si persiste la poliuria (> 2 ml/ kg/h).
2. En las formas parciales de DI pueden utilizarse
frmacos que aumentan la secrecin y accin de
la ADH.
Clorpropamida. Dosis: 250 a 500 mg/da. Acta
por un mecanismo de accin doble; por un lado
potencia el efecto de la ADH endgena a nivel
del tbulo renal y por otro, estimula su secre-
cin hipotalmica. La clorpropamida es ms
potente que el clofibrato, aunque tiene el in-
conveniente de que origina hipoglicemia.
Clofibrato. Dosis: 1 a 3 g/da. Este medicamen-
to estimula la secrecin hipotalmica de ADH.
La utilizacin de estos frmacos ha disminuido
en la actualidad, ya que se prefiere el uso de DDAVP
por considerarlo el tratamiento de eleccin.
Tratamiento de la diabetes inspida nefrognica
1. Indometacina. Dosis: 100 mg/da. Frmaco antin-
flamatorio no esteroideo, capaz de potenciar el
efecto de la ADH a nivel renal a travs de la sn-
tesis intrarrenal de prostaglandinas.
2. Diurticos como clorotiacida, hidroclorotiacida y
clortalidona, disminuyen la poliuria en pacientes
con DI nefrognica y neurognica.
Estas drogas provocan deplecin de sodio, re-
ducen el filtrado glomerular y aumentan la reab-
sorcin en el tbulo proximal disminuyendo as
la cantidad de sodio que llega a la rama ascen-
dente del asa de Henle y, por tanto, la capacidad
de dilucin de la orina. Para que se mantenga el
efecto teraputico es necesario indicar una dieta
pobre en sodio.
181
25
BOCIO EUTIROIDEO
Concepto
Constituye la afeccin tiroidea ms frecuente y se
entiende como tal a todo aumento de volumen del
tiroides, liso o nodular, que no origine disfuncin
tiroidea. Su incidencia es mayor en la mujer y su
importancia e inters radican en aspectos relacio-
nados con su etiologa, sus implicaciones sociales
(endmico o espordico) y sus posibilidades tera-
puticas.
Patogenia
Para entender por qu se produce el bocio eutiroideo,
y como paso previo al estudio de las afecciones del
tiroides, es necesario tener presente el mecanismo
fisiolgico de control de la funcin tiroidea y la re-
lacin existente entre yodo y actividad tiroidea.
Hormonosntesis tiroidea
Las hormonas tiroideas se forman segn el esque-
ma siguiente:
1. El yoduro inorgnico es captado por la glndula
en virtud de un mecanismo conocido como bom-
ba de yoduro (captacin).
2. Con posterioridad este ion es oxidado por accin
de una peroxidasa; estos cambios ocurren en el
interior de la clula folicular, en el mbito de la
interfase coloide; el yoduro se une con el ami-
nocido tirosina de la molcula de tiroglobulina
y forma la monoyodo y la diyodotirosina; ambos
procesos son consecutivos, prcticamente simul-
tneos, y se les llama organificacin.
3. A continuacin se forman las hormonas tiroideas
activas, es decir, triyodotironina (T
3
) por la unin
de una monoyodo con una diyodotirosina, y
tetrayodotironina (T
4
) por la unin de dos molcu-
las de diyodotirosina, mecanismo conocido como
acoplamiento.
4. El coloide es fagocitado y en el interior de la clu-
la folicular, mediante un mecanismo de protelisis,
se separan las hormonas activas (T
3
y T
4
) del res-
to de la molcula de tiroglobulina y son secretadas
a la circulacin.
5. Una vez en el plasma la T
3
y T
4
viajan en dos
fracciones, la ms pequea en forma libre, mien-
tras que la otra constituye una reserva pues va
unida a protenas, fundamentalmente globulina
(conocida como transportadora de hormonas
tiroideas o TBG), prealbmina, albmina y en oca-
siones por los glbulos rojos.
6. Se sabe que la T
3
es la verdaderamente activa de
las hormonas tiroideas; se forma a partir de la T
4
,
sobre todo en la periferia (hgado, rin, tejido
adiposo), en virtud de una enzima, la desyodinasa,
mediante un mecanismo conocido como desyo-
dacin, proceso que facilita la reutilizacin del
yoduro extrado de la T
4
.
7. El hgado capta las hormonas en exceso, las de-
grada y las elimina a travs de las heces; a este
nivel se libera cierta cantidad de yodo que puede
ser reutilizado por el organismo.
8. Los niveles plasmticos de T
4
y T
3
son regulados
por un mecanismo de retroalimentacin, de manera
que la disminucin de ellas origina un incremento
en los niveles de TRH de origen hipotalmico, que
acta promoviendo la liberacin de TSH por la
adenohipfisis, cuya funcin es estimular todos
los pasos de la hormosntesis tiroidea y favorecer
la liberacin de hormonas activas, con lo cual se
produce la inhibicin del mecanismo. Adems de
este control, los niveles de TSH tienen un ritmo
circadiano caracterizado por mayores niveles a las
8:00 h y menores alrededor de la media noche.
Autorregulacin tiroidea
Este mecanismo tiene como funcin mantener esta-
ble el contenido (pool intratiroideo) de yodo en el
182
interior de la glndula con independencia de las va-
riaciones en el aporte de este ion: cuando disminuye
el yodo todos los pasos de la hormonosntesis tiroidea
aumentan (mecanismo reversible), en especial, la
captacin; pero cuando existe saturacin intratiroi-
dea, estos mecanismos disminuyen su eficiencia en
virtud de una inhibicin de la organificacin, fen-
meno que puede ser vencido por la TSH.
Clasificacin del bocio eutiroideo
Segn su causa, el bocio eutiroideo se clasifica de la
manera siguiente:
1. Causas ambientales.
Dficit o exceso ambiental de yodo (bocio
endmico).
Medicamentos: yoduro inorgnico, yoduro
orgnico, litio, tiocianatos, sulfonamidas,
sulfonilurea, antitiroideos de sntesis, resor-
cinol, cobalto, aminoglutetimida, fluoruros.
Calcio, magnesio (aguas duras).
Alimentos: yuca, soya, habas (sustancias
bociognicas).
2. Causas inmunolgicas.
Tiroiditis autoinmunes.
Anticuerpos estimulantes del crecimiento
tiroideo.
3. Causas genticas.
Dishormonognesis tiroidea.
Sndrome de resistencia perifrica a las hor-
monas tiroideas.
4. Causas infecciosas (virales).
Tiroiditis subaguda.
En general, casi todas las afecciones que produ-
cen bocio eutiroideo originan tambin hipotiroi-
dismo.
BOCIO ENDMICO
Por su importancia social y epidemiolgica se ana-
lizar brevemente el bocio endmico, el tipo de bo-
cio ms comn en el mundo, aunque hoy en da este
trmino tiende a ser sustituido por el de enfermedad
por dficit de yodo, que adems incluye la presen-
cia del dao cerebral permanente, retraso mental en
nios, fallo reproductivo y disminucin de la su-
pervivencia fetal; desde el punto de vista socioeco-
nmico la poblacin de las zonas con dficit de yodo,
al ser mentalmente ms lenta y menos vigorosa, debe
ser menos productiva, tener menor motivacin so-
cial, y por otra parte, como el dficit afecta tambin
la reproduccin animal, estas zonas tienen menor
posibilidad para la alimentacin. En ellas se reporta
un incremento en la frecuencia de carcinoma papilar
del tiroides.
La distribucin irregular del yodo en la superfi-
cie terrestre est en relacin con la erosin de los
suelos por las aguas, pues el nuevo suelo que emerge
como resultado de esta accin es pobre en el
metaloide.
El ingreso normal diario de yodo debe ser de
200 mg en 24 horas. Desde el punto de vista fisiol-
gico el yodo es captado en magnitud similar por el
tiroides y por el rin, de manera que su excrecin
urinaria o yoduria es la mejor expresin de la dispo-
nibilidad del ion por el organismo humano.
Diagnstico
Segn la OMS, el diagnstico de bocio se puede rea-
lizar clnicamente, para lo cual se aconseja emplear
la clasificacin siguiente:
1. No bocio o bocio grado 0. Ausencia de palpa-
cin del tiroides.
2. Bocio grado 0b. El tiroides es palpable, pero
sus lbulos no son mayores que la ltima fa-
lange del dedo mayor o pulgar del examinado.
3. Bocio grado I. El tiroides es visible con el cue-
llo extendido o es palpable, con lbulos que
cuadriplican el lecho ungueal del examinado.
4. Bocio grado II. Bocio visible con el cuello en
posicin normal o con ndulos, aunque su ta-
mao sea menor que el anterior.
5. Bocio grado III. Tiroides visible con el cuello
en posicin normal o a distancia del examinado.
Otro mtodo ms sensible para el diagnstico del
bocio es el ultrasonido. En las reas sin dficit de
yodo se consideran como volmenes normales va-
lores de 8,7 por 3,9 mm para las mujeres y de 12,7
por 4,4 mm para el hombre.
Para considerar una zona como endmica se ne-
cesita que ms del 10 % de la poblacin total o ms
183
del 20 % de aquellas personas entre 0 y 20 aos,
tengan bocio grado I o ms. En dicha zona el hecho
clnico de mayor relevancia lo constituye el aumen-
to de volumen del tiroides, pues lo habitual es que la
mayor cantidad de individuos tenga una funcin
tiroidea normal. En estas reas se puede encontrar
cretinismo endmico (bocio, baja talla, retardo men-
tal), y cretinismo neurolgico (retardo mental, par-
lisis espstica, sordera, estrabismo).
La intensidad de la endemia se define por la fre-
cuencia del bocio y sobre todo por el nivel de excre-
cin del I
127
, de manera que ante yodurias mayores
de 90 g en orina de 24 h se considera que existe un
aporte adecuado de yodo, valores entre 25 y 50 g /
24 h sugieren un dficit moderado y yodurias me-
nores de 25 g /24 h expresan un dficit intenso de
yodo ambiental.
Como expresin de una mayor avidez de yodo se
encuentra:
Captacin de I
131
aumentada (normal de 15 a 45 %).
Niveles plasmticos de T
4
t (total) y T
3
t (total)
normales (T
4
, 52 a 145 nmol/L o 4 a 10 g/dl;
T
3
, 1 a 3 nmol/L o 70 a 190 ng/dl), excepto que
exista hipotiroidismo, en cuyo caso estarn bajas.
Relacin T
4
t y T
3
t aumentada.
Excrecin urinaria de yodo disminuida.
Niveles plasmticos de TSH normales.
Tratamiento
Este es el tratamiento ideal, lo que significa un aporte
adecuado de yodo en la dieta y eliminar el uso de
bocigenos y la malnutricin.
TSI: Inmunoglobulinas estimuladoras del tiroides.
ESQUEMA DIAGNSTICO ANTE UN BOCIO
(Buscar causa)
Hipotiroidismo Hipotiroidismo Eutiroidismo
primario secundario
Elevada Baja Normal
Hipertiroidismo Hipotiroidismo Eutiroidismo
(Buscar causa) Indicar TSH (Buscar causa)
TSI
*
Anticuerpos antitiroideos
Captacin de I
131
y I
127
en orina
Elevada Baja Normal
Indicar T
4
t
Bocio
(sospecha de disfuncin)
184
Tratamiento curativo
Se debe utilizar sal yodada, o consumir agua o pan
yodado, lo que depender de las caractersticas de
la poblacin. Tambin es posible emplear aceite
yodado por va intramuscular. Con este tratamiento
se logra disminuir de tamao el bocio pero no se
modifican los cambios neurolgicos ni el dao ce-
rebral.
Como efecto adverso existe el Jod-Basedow o hi-
pertiroidismo ydico.
El tratamiento quirrgico, la tiroidectoma subtotal
o total est indicada cuando existen sntomas obs-
tructivos por el tamao del tiroides o por la posibili-
dad de una neoplasia maligna del tiroides.
BOCIO ESPORDICO
Concepto
Es todo aumento de volumen difuso o nodular del
tiroides, cuya frecuencia en una zona es menor que
la establecida para el diagnstico de bocio endmico.
Cuadro clnico
Hay un bocio de tamao variable, nodular o no, de
consistencia por lo comn elstica, de crecimiento
habitualmente lento, que no se acompaa de snto-
mas de disfuncin, aunque en ocasiones existe sen-
sacin de opresin cervical, a veces al levantar los
brazos sobre la cabeza, disfagia y disfona
Pruebas de funcin tiroidea: Los niveles plasmti-
cos de T
4
t y T
3
t, as como de TSH, son normales.
Pruebas para precisar la causa. Determinar los
niveles de yoduria, de anticuerpos antitiroideos, de
calcitonina, de antgeno carcinoembrionario, entre
otros.
Tratamiento
El tratamiento preventivo consiste en el uso adecuado
de yodo y de drogas bocigenas.
El tratamiento curativo tiene dos opciones: la pri-
mera consiste en administrar hormonas tiroideas en
dosis supresiva (2 a 2,5 g/kg de peso ideal/da), lo
que se aconseja ante la presencia de bocio pequeo,
de reciente diagnstico, en pacientes adolescentes y
jvenes de ambos sexos. Durante la gestacin y en
el paciente anciano se emplearn las hormonas
tiroideas en dosis sustitutiva (1,7 a 1,9 g/kg de peso
ideal/da).
La otra opcin es el tratamiento quirrgico, la
tiroidectoma subtotal o total, que est indicada en
las mismas situaciones que en el bocio endmico.
185
26
HIPERTIROIDISMO
Concepto
El trmino tirotoxicosis se aplica al cuadro clnico
que resulta de un exceso en los niveles plasmticos
de hormonas tiroideas, y se reserva el epnimo hi-
pertiroidismo para el origen tiroideo de stas.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de la enfermedad a partir del me-
canismo de regulacin hipotlamo-hipfiso-tiroideo
se esquematiza en la clasificacin siguiente:
Clasificacin etiopatognica
I. Tirotoxicosis con hipertiroidismo.
1. Hipertiroidismos dependientes de TSH y sus-
tancias similares.
Adenoma hipofisario productor de TSH.
Mola hidatiforme.
Coriocarcinoma.
2. Hipertiroidismos independientes de TSH.
Por destruccin tiroidea: tiroiditis silente,
tiroiditis subaguda, y posadministracin
de I
131
.
De causa autoinmune: bocio txico difuso,
tiroiditis crnica (Hashitoxicosis).
Causa no bien precisada: adenoma txico, va-
riante nica o multinodular, Jod-Basedow.
II. Tirotoxicosis sin hipertirodismo.
1. Tirotoxicosis facticia.
2. Struma ovrico.
3. Metstasis de carcinoma tiroideo.
BOCIO TXICO
DIFUSO
En nuestro medio y a cualquier edad, la causa ms
frecuente de hipertiroidismo es el bocio txico di-
fuso (BTD) o enfermedad de Graves-Basedow, la que
junto con el hipotiroidismo primario y la tiroiditis
crnica forman parte de la llamada enfermedad au-
toinmune del tiroides. El BTD se considera una afec-
cin autoinmune rgano especfica, donde el aumento
de los niveles plasmticos de T
4
t y de T
3
t resulta de
la accin de las TSI, inmunoglobulinas estimulantes
del receptor tiroideo para la TSH, las que se forman
por la interaccin entre los linfocitos B y el antgeno
tiroideo, que en este caso es el receptor de TSH. Es
cuatro veces ms frecuente en la mujer que en el
hombre.
Cuadro clnico
Como en toda disfuncin tiroidea, las manifestacio-
nes clnicas son universales, es decir, que afectan a
todo el organismo y se caracterizan en el caso de
BTD por: nerviosismo, polifagia, prdida de peso,
intranquilidad, incapacidad para la concentracin,
palpitaciones, cambios en el hbito intestinal, into-
lerancia al calor, sudoracin, depresin, trastornos
menstruales, disfuncin sexual erctil, debilidad
muscular, fotofobia y sensacin de arenilla ocular.
Con cierta frecuencia, previo al inicio de los snto-
mas, existe un stress psquico (familiar, laboral) o
fsico (enfermedad personal).
Entre los familiares de primera lnea no es raro
encontrar antecedentes de tiroidopatas y otras afec-
ciones de origen autoinmune.
En el examen fsico las mucosas pueden estar
hipocoloreadas. La piel es fina, hmeda y caliente, a
veces con zonas de hiperpigmentacin o vitiligo; es
posible la cada del cabello, del vello axilar y pubiano
y oniclisis. En algunos pacientes aparece un edema
pretibial duro, firme, de difcil godet, acompaado
de hiperpigmentacin y de piel con aspecto de cs-
cara de naranja conocido como mixedema pretibial
(Fig 26.1).
186
En el aparato cardiovascular hay taquicardia, fi-
brilacin auricular, hipertensin arterial sistlica,
soplos cardacos y en ocasiones insuficiencia car-
daca de gasto aumentado.
En el aparato digestivo se puede encontrar hepa-
tomegalia.
En el sistema hemolinfopoytico hay a veces
adenomegalias generalizadas y esplenomegalia, so-
bre todo en pacientes jvenes y adolescentes.
En el sistema nervioso se encuentran hiperreflexia,
hipercinesia, temblor fibrilar de las manos y prpa-
dos y atrofia de la musculatura proximal de las ex-
tremidades. Como sntomas psicolgicos estn la
disminucin de la concentracin y la atencin, as
como depresin y ansiedad.
Las alteraciones oculares consisten en mirada bri-
llante, ausencia de parpadeo, signo de von Graefe
(al desviar la mirada hacia abajo, el prpado supe-
rior no sigue al movimiento del globo ocular y que-
da al descubierto la esclertica), enrojecimiento
conjuntival, edema periorbitario, paresia o parlisis
de los msculos extrnsecos del ojo, acompaadas o
no de exoftalmos (definido mediante exoftalmome-
tra cuando existe una diferencia mayor de 2 mm
entre ambos ojos o una lectura mayor de 18 mm)
(Fig 26.2 a y b).
Fig. 26.1. Mixedema pretibial en un paciente con hipertiroi-
dismo. Ntese el aumento de volumen en el tercio inferior de
ambas piernas y tambin el aumento de la pigmentacin.
Fig. 26.2 a. Paciente con gran exoftalmos, retraccin palpe-
bral y poca reaccin periocular.
Fig. 26.2 b. Exoftalmos con predominio izquierdo, paresia del
recto externo izquierdo y retraccin principalmente del prpa-
do inferior.
El tiroides est aumentado de tamao y sus ca-
ractersticas suelen orientar hacia la causa, de ma-
nera que si es difuso (Fig. 26.3), liso o multinodular,
indoloro, de consistencia elstica y acompaado de
soplo y thrill , el diagnstico apunta hacia Graves-
Basedow, o tiroiditis silente, as como hacia afec-
ciones que producen TSH o sustancias similares,
como la gonadotropina corinica. La presencia de
un ndulo nico sugiere una enfermedad de Plummer
(Fig. 26.4); mientras que si existe dolor, se debe pen-
sar en una tiroiditis subaguda. La ausencia de bocio
sugiere que la produccin de hormonas proviene de
187
otras fuentes (ovario, testculo, administracin
exgena).
pacin, taquicardia, fibrilacin auricular e insuficien-
cia cardaca de difcil control.
La gestacin constituye otra situacin fisiolgica
en que clnicamente resulta difcil establecer el diag-
nstico de hipertiroidismo, por lo que se deber sos-
pechar ante antecedentes de disfuncin tiroidea,
prdida de peso, palpitaciones, astenia, hiperemesis
gravdica o intolerancia al calor acompaados o no
de bocio.
TIROIDITIS SILENTE
(HASHITOXICOSIS)
En esta afeccin existe, en muchos pacientes, el an-
tecedente de bocio con eutiroidismo y a veces con
hipotiroidismo, as como tiroidopatas familiares. La
enfermedad es autolimitada (dura ms o menos 2 me-
ses) y se caracteriza porque los sntomas de hiperti-
roidismo son ligeros, acompaados de aumento de
volumen del tiroides, de consistencia firme, bien
delimitado, superficie lisa o irregular, no doloroso,
con soplo y a veces thrill. En el 50 % de los casos
existen anticuerpos antitiroglobulina y antimicroso-
males, as como pobre captacin de I
131
.
OTRAS FORMAS
DE HIPERTIROIDISMO
Tiroiditis posparto
Es una tiroiditis silente que se desarrolla entre 3
y 12 meses despus del parto y ocurre en pacientes
con una afeccin tiroidea previa, que habitualmente
mejora durante el embarazo en virtud de la inhibi-
cin inmunolgica propia de la etapa. La enferme-
dad atraviesa por tres momentos: uno inicial de
destruccin glandular, que origina tirotoxicosis; otro
de recuperacin expresado como hipotiroidismo y
una etapa posterior de curacin, para la cual no se
requiere tratamiento por no existir disfuncin
tiroidea. El diagnstico se puede establecer en cual-
quier momento, pero por lo general se hace durante
la fase de hipotiroidismo. Existe una fuerte asocia-
cin entre esta afeccin y los antgenos de histocom-
patibilidad HLA Dr3 y HLA Dr5.
Fig. 26.3. Aumento de volumen difuso del tiroides.
Si el paciente tiene ms de 60 aos, los sntomas
cardinales son depresin, apata, anorexia, consti-
Fig. 26.4. Aumento de volumen circunscrito del lbulo izquier-
do (ndulo) del tiroides.
188
Tormenta tiroidea
Es la complicacin ms temida y por suerte casi
erradicada de la hiperfuncin tiroidea, que de no
recibir tratamiento oportuno tiene un desenlace fa-
tal; se considera como una hiperrespuesta generali-
zada a las hormonas tiroideas, aunque no se conoce
el nivel que deben alcanzar dichas hormonas en el
plasma para que ocurra este cuadro. Se caracteriza
por un comienzo brusco con nerviosismo extremo,
hiperpirexia, sudoracin profusa, nuseas, vmitos,
temblor generalizado, disnea, deshidratacin, hipo-
tensin arterial y a veces edema pulmonar. Habi-
tualmente es desencadenada por un stress fsico,
psquico, quirrgico, parto o posadministracin
de I
131
.
Orbitopata de Graves
Se entiende como tal al exoftalmo o protrusin uni
o bilateral del globo ocular que acompaa a pacien-
tes con BTD, aunque tambin se puede presentar en
pacientes eutiroideos y aun con hipotiroidismo. Es
considerada como una entidad independiente, tam-
bin de origen autoinmune, donde el rgano diana
es el tejido retrorbitario (se cree que existen molcu-
las comunes entre el tiroides y este tejido, que per-
miten un fenmeno de entrecruzamiento). La
reaccin antgeno-anticuerpo origina infiltracin de
los msculos extraoculares por una matriz de
glucosamicoglicanos, que son secretados por fibro-
blastos bajo la influencia de citocinas, tales como el
gamma interfern producido por linfocitos locales;
esta acumulacin hace fallar la actividad muscular al
producir fibrosis, al igual que origina hiperplasia del
tejido adiposo retrorbitario.
Acropaquia tiroidea
Se le llama as a la unin del mixedema pretibial,
oftalmopata de Graves y uas en vidrio de reloj.
Diagnstico de la tirotoxicosis
Diagnstico positivo
Se har, ante la sospecha clnica, un IT (ndice de
tirotoxicosis) >19 (cuadro 26.1) y se confirmar al
encontrar niveles elevados de tiroxina, determinada
como hormona libre o como ndice de T
4
l (libre).
Para buscar la causa, se indicar:
Captacin de I
131
. Se encuentra elevada en: el
BTD, el adenoma txico e hipertiroidismo de TSH
o similares. Est disminuida en: las tiroiditis subagu-
da y silente, as como cuando la tiroxicosis depende
de la administraccin de yodo u hormonas tirodeas.
Niveles plasmticos de anticuerpos antitiroideos
antitiroglobulina y antiperoxidasa (conocidos como
antimicrosomales). Su presencia sugiere tiroiditis
crnica; las TSI elevadas confirman la enfermedad
de Graves-Basedow.
Radiografa de crneo. TAC de la regin hipofi-
saria o la laparoscopia, segn se piense en las tres
causas del sndrome.
Por ltimo, para precisar la repercusin del hi-
pertiroidismo, as como para buscar la presencia de
otras enfermedades autoinmunes, se debe indicar
hemograma, glicemia, ECG, calcemia, anticuepos
antipared gstrica y antiadrenales, entre otros.
Se deber hacer con:
Pacientes con bocio eutiroideo y sndrome ansio-
so, donde la anorexia, la sudoracin fra, la taqui-
cardia que cede con la maniobra de Valsalva o con
el sueo y la ausencia de soplo tiroideo, acompaa-
dos de niveles normales de T
4
t, permiten definir el
diagnstico.
Pacientes con diabetes mellitus insulinodepen-
dientes de debut, en los que la hiperglicemia en ayu-
nas establecer la diferencia entre ambos.
Feocromocitoma, donde las caractersticas de la
hipertensin arterial, la ausencia de bocio y niveles
normales de las catecolaminas en sangre y orina,
definen el diagnstico final.
Tratamiento
Evitar el uso de las sustancias yodadas en los pa-
cientes con bocio eutiroideo, sobre todo en su va-
riante nodular.
Tratamiento curativo
Con excepcin de aquellos casos dependientes de
TSH y sustancias similares y del adenoma txico,
donde la extirpacin de la fuente produce la cura del
hipertiroidismo, el objetivo del tratamiento en el
BTD es controlar la hiperfuncin tiroidea y dismi-
nuir la cantidad de tejido tiroideo funcionante; para
ello se dispone de:
189
1. Medidas transitorias o medicamentosas
2. Medidas definitivas, como el I
131
y la ciruga
Medidas transitorias
Antitiroideos de sntesis (ATS). Son los frmacos
fundamentales en el manejo teraputico del hiperti-
roidismo y pueden ser empleados como nico trata-
miento en el embarazo, en nios, adultos jvenes
con bocios pequeos y en las recidivas, previo a la
ciruga o a la administracin de I
131
.
El propiltiouracilo o el metiltiouracilo se usan en
dosis nica o fraccionada, de 300 a 450 mg/da, y el
metimazol, 30 a 45 mg/da, que se mantienen hasta
lograr el eutiroidismo, aproximadamente entre 6 u
8 semanas. A continuacin, el manejo depender de
si se emplean como nico tratamiento, como coadyu-
vante al I
131
o previo a la ciruga.
a) nico tratamiento. En este caso se disminuyen
50 mg (5 mg si es metimazol) mensuales hasta
llegar a la dosis que mantenga el eutiroidismo,
como promedio 100 a 150 mg/da, la que se man-
tendr durante 2 aos; luego se suspende y se
observa la evolucin. Si reaparece el cuadro de
hiperfuncin tiroidea cuando se est disminuyen-
do la dosis o antes de 6 meses despus de termi-
nado el ciclo con ATS, se deber pasar a cualquiera
de los tratamientos definitivos.
b) Como coadyuvante de I
131
. Se suspender una se-
mana antes de administrar el radiofrmaco y se
reiniciar una semana despus, en dosis decrecien-
te (50 mg/mes) hasta suspenderla. Segn la evo-
lucin clnica posterior y los niveles de T
4
t, se
aplicar o no una nueva dosis del radioyodo.
c) Previo a la ciruga. Una vez logrado el eutiroi-
dismo se deber asociar 7 o 10 das antes, Lugol,
1 gota (8 mg) 3 veces al da; aumentar 1 gota c/
da hasta 5 gotas 3 veces al da antes de la opera-
cin. Al iniciar el Lugol se podrn suspender los
antitiroideos.
CUADRO 26.1
DIAGNSTICO DE LA TIROTOXICOSIS
1. Clnico: emplear el ndice de tirotoxicosis (IT)
Sntomas Presentes Signos Presentes Ausentes
Astenia +2 Bocio +3 -3
Disnea de esfuerzo +1 Soplo tiroideo +2 -2
Palpitaciones +2 Hiperquinesia +4 -2
Prefiere fro +5 Temblor +1 0
Prefiere calor -5 Manos calientes +2 -2
Sudoracin +3 Manos hmedas +1 -1
Nerviosismo +2 Pulso > 90/min +3 0
Apetito aumentado +3 Pulso < 80/min 0 -3
Apetito disminuido -3 F. auricular +4 0
Aumentado de peso -3 Signo von Graefe +1 0
Prdida de peso +3 Retraccin palpebral +2 0
Exoftalmos +2 0
< 10 eutiroidismo; e/ 11 y 19 dudoso; >19 hipertiroidismo
2. Qumico: T
4
l, > 11 g/dl (> 145 nmol/L); T
3
l, > 190 ng/dl (> 3nmol/L) o ndice de T
4
l > 12.
3. Etiolgico:
Determinar TSH basal.
Realizar estudios imagenolgicos de la regin hipofisiaria.
Determinar anticuerpos antitiroideos (anti T
g
, MC y TSI).
Determinar I
127
en orina.
Captacin tiroidea de I
131
, > 45 % a las 24 h.
PBI, > 7 g/dl (> 546 nmol/L).
190
Betabloqueadores. Mejoran rpidamente la sin-
tomatologa del paciente y se emplean asociados a
los ATS, antes y con posterioridad al uso de I
131
, y
para lograr el eutiroidismo necesario para la ciruga
tiroidea. El ms empleado es el propranolol, en do-
sis promedio de 120 mg/da. En caso de ser el nico
medicamento previo a la ciruga, esta dosis se debe
mantener hasta una semana despus de la tiroidec-
toma.
Si se asocia al I
131
se puede administrar durante
todo el perodo entre una y otra dosis.
Carbonato de litio. El paciente mejora con rapi-
dez y es muy til cuando existe depresin asociada.
Disminuye los niveles plasmticos de tiroxina, pero
entre 6 y 8 semanas se pierde la inhibicin por lo
que reaparecen los sntomas. Se emplea como
coadyuvante en el tratamiento con I
131
. Se adminis-
tra en dosis de 200 mg c/8 h, durante 6 semanas como
mximo.
Medidas definitivas
Ciruga. Cada vez es menos empleada. La opera-
cin propuesta es la tirodectoma subtotal y estar
indicada en casos de hipertiroidismo en nios, en
pacientes con grandes bocios o bocios nodulares,
ante el fracaso del tratamiento con ATS o cuando se
sospeche malignidad. Como efectos indeseables se
le sealan hipotiroidismo definitivo, sangramientos,
sepsis de la herida, hipoparatiroidismo, parlisis
recurrencial y recidiva, entre otros.
I
131
. Se considera un mtodo muy efectivo para el
control de la enfermedad y es posible aplicarlo sin el
control inicial del hipertiroidismo, si ste no es muy
severo. Habitualmente se indica ante el fracaso del
tratamiento con ATS y est contraindicado en nios
y embarazadas. La dosis propuesta es de 6 000 rads
(60 Gy) de inicio y si es necesario, dosis subsiguien-
tes de 30 Gy con una frecuencia media de 9 meses.
Hipertiroidismo y gestacin
El tratamiento ideal es la administracin de ATS. Se
utiliza el propiltiouracilo, 300 a 450 mg/da, hasta
lograr el eutiroidismo; luego disminuir hasta dar la
menor dosis posible; se puede asociar a betabloquea-
dores (para mejorar los sntomas rpidamente).
Como efectos indeseables tenemos la no lactancia
materna (sobre todo cuando se emplean dosis ma-
yores de 100 mg/da), e hipotiroidismo con bocio en
el feto.
En algunos pacientes de difcil control se podr
indicar la tiroidectoma subtotal durante el segundo
trimestre.
Hipertiroidismo del anciano
El tratamiento de eleccin es el I
131
(dosis entre 60 y
90 Gy), precedido del uso de ATS hasta lograr el
eutiroidismo. Los ATS deben suspenderse la sema-
na antes de recibir el radiofrmaco y reiniciarlos una
semana despus. Con independencia del tipo, causa
del hipertiroidismo y edad del paciente, se recomien-
da un ambiente sosegado, una dieta hipercalrica e
hiperproteica rica en elementos del complejo B, y el
uso de sedantes, como benzodiazepinas, o hipnticos
como el fenobarbital.
Tormenta tiroidea
El tratamiento de esta complicacin tiene dos obje-
tivos: controlar la severa tirotoxicosis y eliminar el
factor desencadenante.
A. Medidas generales para controlar la tirotoxi-
cosis.
El paciente debe ser ingresado en un servicio de
terapia intensiva y tomar las siguientes medidas ge-
nerales de apoyo:
1. Vigilancia mdica y de enfermera constante.
2. Pasar una sonda de Levine.
3. Corregir la deshidratacin y la hipernatremia
con soluciones glucosadas.
4. Aadir a los sueros grandes cantidades de vi-
taminas del complejo B.
5. Llevar un control estricto del balance hidro-
mineral.
6. Combatir la hiperpirexia, en los casos lige-
ros, con acetaminofn; en casos severos em-
plear paos fros, hielo, ambiente fro, etc.
7. Administrar oxgeno.
8. Si hay insuficiencia cardaca, se deben em-
plear digitlicos y diurticos. Hay que tener
cuidado con el empleo de propranolol en esta
situacin.
9. Sedantes: 200 mg de fenobarbital por va IM,
cada 6 u 8 h.
10. Antibiticos profilcticos, sin preferencia por
alguno en particular.
191
Medicamentos
1. Propiltiouracilo, 300 o 450 mg cada 4 h, tritu-
rados, a travs de la sonda de Levine.
2. Solucin de Lugol, 5 gotas cada 4 h, a travs
de la sonda, o yoduro de sodio o potasio, 1g en
24 h en una venoclisis.
3. Dexametasona, 2 mg por va EV cada 8 h.
4. Propranolol, 40 a 80 mg cada 6 h (oral) o 2 mg
cada 8 h por va EV.
B. Medidas para eliminar el factor desencadenante.
Dependern de cada caso en particular.
Oftalmopata
En primer lugar, es necesario obtener y garantizar
una funcin tiroidea normal; en casos de hiperti-
roidismo se prefiere como tratamiento definitivo la
tiroidectoma total. En segundo lugar estar prote-
ger los ojos mediante el uso de lentes oscuros, la no
exposicin al sol ni a ambientes secos, usar lgri-
mas artificiales, as como cubrirlos con gasa al dor-
mir. Como medidas especficas se aconsejan los
inmunosupresores (Imurn, glucocorticoides), radio-
terapia externa o ciruga descompresiva de la orbita.
Rehabilitacin
En general, estos pacientes quedan sin limitacin
fsica ni psquica, excepto cuando existe oftalmopata
maligna, donde se proscriben trabajos con exposi-
cin al sol, polvo, ambiente seco, escasa ilumina-
cin y que requieran gran precisin.
192
27
HIPOTIROIDISMO EN EL ADULTO
El hipotiroidismo constituye en nuestro medio la
tercera causa de consulta por afecciones del tiroides,
es ms frecuente en el sexo femenino, se puede pre-
sentar a cualquier edad y constituye una de las cau-
sas evitables de retraso mental.
Concepto
El hipotiroidismo es el cuadro clnico que expresa
la disminucin en la produccin o en la utilizacin
perifrica de las hormonas tiroideas. Se considera
primario cuando el sitio afectado es el tiroides; se-
cundario, cuando la lesin asienta en la hipfisis, es
decir, que existe un dficit de tirotrofina; terciario,
cuando falta la hormona liberadora de tirotrofina
debido a dao en el hipotlamo; y perifrico, cuan-
do existe una resistencia de los tejidos diana a la
accin de las hormonas tiroideas.
Etiologa
1. Primario.
Anomalas del desarrollo del tiroides: hiper-
plasia, aplasia, localizaciones anmalas.
Idioptico.
Defectos en la hormonosntesis tiroidea (d-
ficit de captacin, organificacin, proteli-
sis).
Dficit (bocio endmico) o exceso de yodo
(bocio ydico).
Tiroiditis: autoinmunes, de Quervain.
Bocigenos.
Postiroidectoma o I
131
.
Yatrognico: por drogas antitiroideas, carbo-
nato de litio u otras sustancias antitiroideas.
Enfermedades infiltrativas del tiroides: sar-
coidosis, linfomas.
2. Secundario.
Macrotumores hipofisarios.
Lesiones vasculares: arteriris, aneurisma ca-
rotdeo.
Infecciones: TB, sfilis.
Agentes fsicos: posciruga, radioterapia, trau-
matismo de la regin hipofisaria.
3. Terciario (constituyen una causa poco fre-
cuente).
Craneofaringiomas, hamartomas, gliomas.
4. Perifrico.
Resistencia generalizada a las hormonas
tiroideas.
Resistencia perifrica a las hormonas tiroideas.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo pri-
mario dependen de:
1. La edad del paciente
2. La causa del hipotiroidismo
3. El tiempo de evolucin
4. La intensidad del dficit hormonal.
El cuadro clnico del hipotiroidismo primario
idioptico, de manera general, tiene una instauracin
insidiosa y gradual, por lo tanto, deben tanscurrir
muchos aos para que se exprese en toda su magni-
tud. En algunos enfermos aparecen pocos sntomas
y signos.
El paciente aqueja decaimiento, aumento de peso,
disminucin del apetito, constipacin, dificultad para
hablar, prdida de la iniciativa y de la memoria, som-
nolencia, letargia, depresin, ceguera nocturna, hi-
poacusia y calambres. Hay cambios en el patrn
menstrual, en especial, sangramiento intermenstrual;
existe disminucin de la libido e infertilidad. Modi-
ficacin del patrn del sueo (sueo diurno e insom-
nio nocturno). Las heridas cicatrizan lentamente. El
crecimiento de las ua es lento y hay cambios en la
193
calidad del pelo (pierde el ondulado y est seco), as
como aumento de la sensibilidad al fro.
En el examen fsico se encuentra una facies abo-
tagada, cada de la cola de las cejas, piel seca, pli-
da, descamativa y amarillenta. El cuadro clnico
tpico es fcil de reconocer, pues se caracteriza por
infiltracin del tejido celular subcutneo, fundamen-
talmente de la cara, dorso de las manos y pies y re-
gin supraclavicular, que origina edema duro de
difcil godet (mixedema), e impresin de obesidad.
Hay cada del vello en los miembros inferiores.
Cuando existe hipotiroidismo secundario, la piel
est menos afectada y se acompaa de zonas de
despigmentacin, sobre todo en la arola y el pe-
zn; las mucosas estn plidas y la voz es ronca,
grave y opaca.
En la regin anterior del cuello es posible encon-
trar aumento de volumen del tiroides, de tamao y
consistencia variables, superficie lisa o irregular y
habitualmente no doloroso. Las caractersticas del
bocio ayudan a precisar la causa del hipotiroidismo,
pues ser blando y de tamao moderado (aproxima-
damente 60 g) en los pacientes con defectos en la
hormonosntesis tiroidea; en los pacientes con dfi-
cit o exceso de yodo, con tiroiditis autoinmune o no,
el bocio estar entre 40 y 60 g, tendr consistencia
aumentada y la superficie puede ser irregular y mu-
chas veces nodular.
El examen del aparato cardiovascular muestra
aumento de la silueta cardaca y ruidos cardacos
apagados y bradicrdicos. El pulso es lento y lleno.
Es posible hipertensin arterial.
En el sistema nervioso hay bradipsiquia, bradilalia
y reflejos osteotendinosos disminuidos.
A veces hay hipoacusia, que cuando se acompa-
a de defecto en la organificacin, origina el sndro-
me de Pendred.
En ocasiones ocurre una hipertrofia muscular se-
vera, lo que da origen al sndrome de Kocher-
Semaligne-Debr o sndrome de Hoffman.
El cuadro clnico en el anciano resulta difcil de
reconocer, pues muchas de las caractersticas biol-
gicas propias de esta poca de la vida, como son
aumento de la sensibilidad al fro, constipacin, piel
seca e insomnio, entre otras, sugieren hipotiroi-
dismo, por lo que ste se deber buscar activamente
ante la presencia de hipercolesterolemia, depresin
de difcil explicacin y resistencia al tratamiento
habitual para la hipertensin arterial.
Es infrecuente que una paciente con hipotiroidismo
logre un embarazo, sin embargo, ocurre en casos
con antecedentes de bocio, presencia de anticuerpos
antitiroideos circulantes, o antecedentes de haber
recibido tratamiento por un hipertiroidismo. En es-
tas enfermas es necesario el estudio de la funcin
tiroidea, pues el embarazo podra favorecer la pre-
sencia de hipotiroidismo, tanto en la madre como en
el feto. Las manifestaciones clnicas resultan difci-
les de reconocer, pues algunas veces se confunden
con sntomas propios de la gestacin, a saber: de-
caimiento, anemia, constipacin, irritabilidad y poco
apetito, entre otros.
El hipotiroidismo perifrico es una enfermedad
hereditaria que afecta por igual a ambos sexos y for-
ma parte del espectro clnico de la resistencia peri-
frica a las hormonas tiroideas; en su forma o
variedad completa, se sospecha ante la presencia de
retardo del crecimiento, dificultad para el aprendi-
zaje, hiperactividad y taquicardia.
La presencia de algunos sntomas de hipofuncin
tiroidea o hipotiroidismo subclnico, en pacientes con
antecedentes de tiroidopatas, con bocio difuso o
nodular, hiperlipoproteinemia y enfermedades au-
toinmunes como vitiligo y anemia perniciosa, obli-
gar a excluir dicho hipotiroidismo mediante
exmenes complementarios correspondientes.
Estarn encaminados a:
1. Confirmar el diagnstico del hipotiroidismo
Determinar los valores plasmticos de T
4
t o de PBI
(yodo unido a las protenas, normal: 3 a 7 g% ),
que en estos casos estarn disminuidos, excepto
en el hipotiroidismo subclnico (se encontrarn
dentro de los lmites normales) y en el perifrico
(pueden estar elevados).
Adems, es posible determinar la captacin de
T
3
(CT
3
) como medida de la saturacin de la pro-
tena transportadora de tiroxina, que dar valores
> 110. Con esta determinacin se podr obtener
el ndice de tiroxina libre, segn la frmula si-
guiente:
T
4
t . 100 < 40, para valores normales de T
4
t
entre 52 y 145 nmol/L, lo que confir-
mara el hipotiroidismo.
CT
3
194
2. Realizar la localizacin anatmica de la le-
sin
Se miden los niveles de TSH plasmtica (de pre-
ferencia emplear un mtodo ultrasensible). Los
valores aumentados confirmarn la lesin tiroidea
o primaria, mientras que los disminuidos sugie-
ren que la lesin podra estar en la hipfisis o en
el hipotlamo. Para establecer la diferencia se eva-
luar la respuesta de TSH a la TRH (200 g en un
bolo EV) y se determinarn los niveles de
tirotrofina a los 0; 20; 30 y 60 min; si el incre-
mento en esta ltima muestra es mayor de 2,5
veces el valor basal, la lesin ser hipotalmica,
y si no hay respuesta, el dao ser hipofisario.
3. Precisar la causa del hipotiroidismo
a. El origen autoinmune se determinar al pre-
cisar los niveles plasmticos de anticuerpos
antitiroideos antiperoxidasa (antiMC) o an-
titiroglobulina (antiTg).
b. Medir la excrecin urinaria de I
127
permitir
decidir si existe o no dficit de yodo, pues en
las zonas con dficit de ste los valores estn
disminuidos; lo contrario ocurrir si existe ex-
ceso de ingestin de yodo.
c. La gammagrafa tiroidea servir para poner
de manifiesto la presencia de alteraciones
anatmicas del tiroides, como aplasia nodular
y tiroides lingual, entre otros.
d. La TAC y la RMN de la regin hipotlamo-
hipofisaria estn indicadas en aquellos pacien-
tes en que exista hipotiroidismo secundario;
en estos casos tambin se deben realizar es-
tudios neuroftalmolgicos, como fondo de
ojo, campo visual, pericampimetra y poten-
ciales evocados visuales.
e. El ultrasonido del tiroides servir para la lo-
calizacin anatmica, as como para evaluar
el patrn ecocntrico de la glndula (una hi-
poecogenicidad difusa sugiere tiroiditis au-
toinmune) y la presencia de ndulos y sus
caractersticas.
4. Evaluar la repercusin perifrica del hipoti-
roidismo
Se podra indicar:
a. Niveles de colesterol total plasmtico, que
suelen dar valores elevados.
b. Electrocardiograma con microvoltaje, pro-
longacin del intervalo PR, y disminucin
en amplitud de la onda P y del complejo
QRS.
c. Determinaciones enzimticas: creatinina,
quinasa, transaminasa oxalactica, lactodes-
hidrogenasa, las que estarn elevadas.
d. Adems, se puede encontrar hiperuricemia
e hiponatremia.
e. Hemograma, cuyo resultado es varibale y se
encuentran: anemias normoctica normocr-
mica, microctica hipocrmica e incluso,
macroctica.
Y todos aquellos exmenes complementarios ne-
cesarios para establecer el criterio del cuadro clni-
co del paciente.
Tratamiento
Est dirigido a suprimir las manifestaciones clni-
cas y humorales del hipotiroidismo.
Hay que evaluar la funcin tiroidea en todo recin
nacido. Evitar el uso indebido de yodo y sustancias
bocigenas, sobre todo en mujeres embarazadas; y
administrar el yodo radiactivo en las dosis adecua-
das y realizar la reseccin quirrgica necesaria en
los pacientes con hipertiroidismo.
Consiste en la administracin de hormonas tiroideas
en dosis suficiente para mantener al paciente euti-
roideo y sin efectos secundarios indeseables.
Aunque de manera general el tratamiento de este
sndrome es de por vida, existen situaciones en que
los medicamentos pueden ser administrados por un
tiempo, como sera en los pacientes con un hipoti-
roidismo originado por sustancias bocigenas, des-
pus de la administracin de I
131
, de la ciruga del
tiroides, luego de la fase de destruccin de la tiroiditis
subaguda y de la tiroiditis posparto.
Para iniciar la teraputica se deber tener en cuenta
la edad del paciente, el tiempo de evolucin e inten-
sidad del hipotiroidismo, el momento fisiolgico y
las enfermedades asociadas.
Paciente menor de 50 aos, sin enfermedades aso-
ciadas. El objetivo del tratamiento es lograr el euti-
roidismo, para lo cual se emplea levotiroxina sdica
en dosis de 1,6 a 1,7 mg/kg de peso, ideal como do-
sis total, que podr ser indicada desde el principio,
pues el hipotiroidismo es un sndrome que se esta-
195
blece lentamente y para su recuperacin clnica se
necesita de un tiempo que como promedio es de 9
meses. Otra pauta teraputica sera iniciar con la
mitad de la dosis calculada, realizar reevaluacin
clnica entre 6 y 8 semanas y entonces indicar el
total de la dosis calculada.
Esta pauta no excluye el esperar entre 6 y 9 me-
ses o ms para la erradicacin completa de los sn-
tomas clnicos, algunos de los cuales, como la piel
seca o las modificaciones en los pelos y en las uas,
a veces no son reversibles.
Para confirmar que se administra la dosis ptima
de levotiroxina se aconseja emplear la determina-
cin de los niveles plasmticos de TSH, que deben
estar entre los lmites normales. En casos de hipoti-
roidismo secundario o terciario, se aconseja emplear
el T
4
t, cuyos valores se correspondern con el lmite
normal alto.
Pacientes con ms de 60 aos y complicaciones
cardiovasculares. En estos pacientes el objetivo del
tratamiento ser mejorar el estado metablico, por
ello se empezar con la dosis mnima de levotiroxi-
na sdica (125g aproximadamente), que se incre-
mentar cada 6 u 8 semanas segn el paciente tolere
las manifestaciones cardiovasculares.
En los ancianos, la dosis total de levotiroxina
sdica necesaria para lograr el eutiroidismo es me-
nor que en las edades anteriores.
Pacientes con hipotiroidismo intenso o de largos
aos de evolucin. Se aconseja aadir al tratamien-
to acetato de cortisona en dosis de 37,5 mg/da has-
ta tanto se alcance la dosis total de levotiroxina (para
evitar una crisis adrenal por el cambio metablico
inducido por la administracin de las hormonas
tiroideas). La levotiroxina se iniciar con dosis ba-
jas (25 g/da), que se incrementarn cada 6 u 8 se-
manas segn la tolerancia al medicamento.
Hipotiroidismo y situaciones especiales
a) Subclnico: Se define as un paciente con nive-
les plasmticos normales de hormonas tiroideas
y un ligero aumento de la tirotropina. En estos
casos se debe instituir tratamiento con levoti-
roxina sdica en las dosis necesarias para nor-
malizar los niveles de TSH en los enfermos
jvenes, nios, adolescentes, y durante el em-
barazo.
En los mayores de 50 aos la teraputica se
aplicar si se demuestran consecuencias peri-
fricas de hipofuncin tiroidea (hipercoleste-
rolemia, bradicardia, depresin, entre otros). En
otras situaciones biolgicas se sugiere mante-
ner una conducta expectativa, lo que significa
determinar semestral o anualmente los niveles
de T
4
t y TSH.
b) Ciruga: El hipotiroidismo constituye un fac-
tor de riesgo quirrgico, pues predispone a de-
presin respiratoria posanestesia, sepsis, lenta
recuperacin anestsica, cicatrizacin lenta de
las heridas, sangramientos e leo paraltico; sin
embargo, la ausencia de eutiroidismo no cons-
tituye una contradiccin para la ciruga de ur-
gencia. En caso de ciruga electiva s es
aconsejable el control del hipotiroidismo pre-
vio a sta.
c) Embarazo: Si la paciente est eutiroidea al
comienzo del embarazo, se necesitar incre-
mentar la dosis de levotiroxina sdica aproxi-
madamente en 50 g (determinar niveles de
TSH en cada trimestre). Recordar que medica-
mentos como el hierro y el hidrxido de aluminio
interfieren en la absorcin de la levotiroxina,
por lo que se recomienda no ingerirlos al mis-
mo tiempo.
d) Epilepsia: Dado que drogas como la fenitona
y la carbamazepina aumentan el catabolismo
de la tiroxina, es posible que sea necesario
reevaluar la dosis de sustitucin con levotiroxi-
na en aquellos pacientes que estando eutiroi-
deos requieran del empleo de estos agentes
anticonvulsivantes.
Seguimiento
En el hipotiroidismo primario las consultas se reali-
zarn cada 4 o 6 semanas, lo que estar en depen-
dencia de las caractersticas del paciente. Estas
consultas se irn espaciando cada 3 o 6 meses, hasta
lograr la dosis ptima de levotiroxina sdica y la
desaparicin del cuadro clnico; a partir de ese
momento las consultas sern anuales, excepto que
ocurra gestacin o algunas de las contingencias fi-
siolgicas antes mencionadas.
En cada consulta hay que evaluar la mejora del
cuadro de hipotiroidismo y la presencia de efectos
indeseables de las hormonas tiroideas, y de ser ne-
cesario se indicar:
1. Niveles de tirotropina (en los casos de hipoti-
roidismo primario); recordar que el objetivo
196
ser normalizar estos valores.
2. Niveles del ndice de T
4
l, o colesterol plasm-
tico (slo ser de utilidad en aqullos en que
est elevado antes de iniciar el tratamiento con
hormonas tiroideas) en pacientes con hipotiroi-
dismo secundario o terciario.
Entre los efectos indeseables de las hormonas
tiroideas estn nerviosismo, palpitaciones, prdida
de peso, diarreas y sudoraciones.
Coma mixedematoso
Representa la ltima etapa de un hipotiroidismo de
larga evolucin y habitualmente ocurre durante los
meses de invierno y en ancianos. En general no se
conoce su patogenia. La presencia de estupor-coma,
hipotermia, hiporreflexia, hipotensin arterial, bra-
dicardia y convulsiones, acompaados de depresin
respiratoria en un paciente con antecedentes de hi-
potiroidismo o enfermedad tiroidea sin tratamiento,
hace sospechar el diagnstico de coma mixedema-
toso. Como factores desencadenantes estn la expo-
sicin al fro, las infecciones, los traumatismos y el
uso de sedantes.
Tratamiento
El tratamiento del coma mixedematoso requiere la
presencia de un equipo multidisciplinario (intensi-
vistas, internistas, endocrinlogos), colocado a la
cabecera del paciente, en un servicio de terapia in-
tensiva.
Sus pilares fundamentales son:
Medidas generales en todo paciente grave; ex-
traccin de sangre para realizar gasometra,
glicemia, y niveles de T
4
t, entre otros.
Reposo en posicin de Trendelenburg u hori-
zontal.
Medir la presin venosa central.
Monitoreo de los signos vitales.
Control de la diuresis.
Control de la temperatura del paciente sin el
empleo de mantas de calor; se deber controlar
la temperatura ambiental.
Realizar balance hidromineral y administrar so-
lucin salina hipertnica en glucosa al 50 %,
en la dosis necesaria para evitar la hipoglice-
mia y la insuficiencia cardiaca congestiva
(aproximadamente 1 500 ml en 24 h).
Precisar y tratar la causa desencadenante.
Medidas especficas
Se administrar por va EV de 300 a 500 g, en bolo,
de levotiroxina sdica, seguida de 50 a 100 g por
da, hasta revertir el coma.
Hidrocortisona, 100 mg EV cada 8 h o mantener
una infusin continua con 300 mg que debe durar
24 h.
De no contarse con levotiroxina parenteral, pue-
de emplearse la triyodotironina (por sonda nasogs-
trica), 50 o 100 g cada 4 o 6 h.
197
28
TIROIDITIS
Las tiroiditis comprenden un conjunto de afeccio-
nes del tiroides cuya frecuencia es variable y pue-
den ser infecciosas (bacterianas especficas o no,
virales), autoimunes o inflamatorias (origen fsico
y qumico).
Se clasifican, teniendo en cuenta la rapidez de su
inicio y duracin, en tiroiditis aguda, subaguda y
crnicas.
1. Tiroiditis aguda supurada o no supurada.
Esta forma de tiroiditis es rara y se debe a la in-
vasin del tiroides por microrganismos no espe-
cficos.
2. Tiroiditis subaguda, granulomatosa o de Quervain.
3. Tiroiditis crnicas
Origen autoinmune
Tiroiditis linfoctica
Tiroiditis oxiflica
Tiroiditis crnica de Hashimoto
Tiroiditis no especfica
Origen no autoinmune
Sarcoidosis
Tuberculosis
Sfilis
Micosis generalizadas
Amiloidosis
Tiroiditis de Riedel
La radiacin, y raras veces las lesiones directas
sobre la glndula, producen tiroiditis.
Por ser las de mayor frecuencia se describirn: la
tiroiditis subaguda y las tiroiditis autoinmunes.
TIROIDITIS SUBAGUDA,
GRANULOMATOSA
O DE QUERVAIN
Concepto
La tiroiditis subaguda constituye una afeccin infla-
matoria autolimitada del tiroides, que dura desde una
semana hasta varios meses. Presenta tendencia a las
recidivas y cursa con una fase de disrupcin folicular,
seguida por otra de depresin de la hormonosntesis
tiroidea, y a continuacin, una fase de recuperacin.
Etiologa y frecuencia
Se ha sugerido la posibilidad de que se trate de una
afeccin de origen viral o de alguna forma de reac-
cin inmunitaria o alrgica, desencadenada por una
infeccin de las vas respiratorias superiores.
Algunos casos parecen deberse al virus de las pa-
peras, a los virus Coxsackie, de la gripe, virus ECHO
y los adenovirus.
Es poco frecuente y afecta ms a las mujeres que
a los hombres. Se presenta generalmente entre
los 30 y 50 aos de edad.
Anatoma patolgica
La glndula tiroides aparece hipertrofiada. Micros-
cpicamente se observan las tpicas lesiones en par-
ches o en placas con distribucin variable en la
glndula; hay infiltracin de los folculos por clu-
las mononucleares, disrupcin folicular y prdida del
coloide. Un hallazgo caracterstico es la clula gi-
gante multinucleada, es decir, un ncleo central de
coloide rodeada de clulas gigantes, que puede evo-
lucionar hacia un granuloma. Una vez curada la afec-
cin, el tiroides recobra su aspecto normal.
198
Cuadro clnico
La enfermedad puede ser asintomtica y descubrir-
la casualmente el propio paciente o el mdico, como
un aumento difuso del tiroides o como una tumefac-
cin localizada, con cierta sensacin de dificultad al
tragar o dolor a la deglucin. Generalmente habr
fiebre ligera, malestar general y fatiga. Durante las
primeras dos semanas son posibles sntomas suges-
tivos de tirotoxicosis, como nerviosismo, palpitacio-
nes, temblores y aumento de la sudoracin; con
posterioridad surge decaimiento, constipacin y ca-
da del cabello, entre otros, que no se presentaran si
se administran hormonas tiroideas como tratamiento.
La enfermedad dura aproximadamente 6 sema-
nas, aunque a veces hay recurrencias de intensidad
variable que abarcan perodos de varios meses.
En el examen fsico se detecta aumento de volu-
men del tiroides con consistencia normal; el tamao
es variable, puede ser liso o irregular y sobre todo
doloroso, y no se acompaa de soplo ni de thrill.
Hemograma. Hay leucocitosis moderada.
Eritosedimentacin. Est acelerada.
Electroforesis de protenas. Hay aumento de la
alfa-2-globulina.
Captacin de I
131
. Est disminuida.
Determinacin de T
4
t. Est elevada o disminuida,
segn el momento del estudio.
Determinacin de TSH. Est disminuida o eleva-
da, segn el momento del estudio.
Determinacin de anticuerpos antitiroideos
antitiroglobulinas. Estn ligeramente elevados.
Puncin aspirativa del tiroides. Muestra las ca-
ractersticas clulas gigantes.
Tratamiento
En los casos leves, la aspirina, 4 o 5 g diarios, o
cualquier antinflamatorio no esteroideo, suele bas-
tar para controlar los sntomas, pero se debe mantener
hasta varias semanas despus de la fase inflamato-
ria. En los ms graves, 15 a 20 mg diarios de predni-
sona alivian dichas manifestaciones. Cuando existe
tirotoxicosis se emplea el propranolol, 80 a 120 mg
diarios durante 14 a 21 das. Si existe aumento de
volumen muy notable del tiroides, se aconseja em-
plear hormonas tiroideas (levotiroxina sdica en
dosis supresiva), tratamiento que se mantendr
aproximadamente 6 semanas, luego se suspende y
se reevaluar la funcin tiroidea.
TIROIDITIS
AUTOINMUNE
Constituye un grupo de afecciones tiroideas con va-
riada expresin clnica, que tienen en comn la pre-
sencia de anticuerpos contra el receptor tiroideo para
la TSH, contra la tiroglobulina o contra la tirope-
roxidasa. Se presentan con mayor frecuencia en el
sexo femenino y en general su debut se relaciona
con la menarquia, los embarazos o la menopausia.
La variedad conocida como tiroiditis de Hashimoto,
junto con la enfermedad de Graves-Basedow y el
hipotiroidismo primario idioptico, se conocen como
enfermedad autoinmune del tiroides, la que tambin
se asocia con otras enfermedades autoinmunes r-
gano-especficas o no.
Anatoma patolgica
Vara con el tipo clnico; en general existe infiltra-
cin linfocitaria difusa, obliteracin de los folculos
tiroideos y fibrosis. A veces hay destruccin de las
clulas epiteliales; en otros casos existe hiperplasia
epitelial, as como degeneracin y fragmentacin de
la membrana basal de los folculos. Las clulas epi-
teliales restantes pueden ser mayores y mostrar al-
teraciones oxiflicas en el citoplasma (clulas de
Askanazy). El coloide es escaso.
Formas clnicas
El bocio constituye el elemento ms llamativo, y
vara segn la forma clnica:
Tiroiditis linfoctica. Ocurre en adolescentes, se
presenta como un bocio pequeo de consistencia
elstica, no doloroso, bien limitado y sin sntomas
de disfuncin tiroidea ni de compresin. En ocasio-
nes se detectan ttulos bajos de anticuerpos antipe-
roxidasa.
Tiroiditis oxiflica. Aparece en mujeres entre 30
y 60 aos, con un bocio de crecimiento relativamente
rpido que se acompaa de presin cervical, sin dis-
funcin tiroidea. El bocio es de consistencia firme,
puede ser irregular y poco doloroso. Cursa con ttu-
los positivos de anticuerpos contra la tiroglobulina
y la tiroperoxidasa.
199
Tiroiditis crnica o fibrosa. Se ve en mujeres
mayores de 40 aos, cursa con un bocio pequeo de
consistencia firme no dolorosa, a veces nodular. No
existen sntomas compresivos; s los hay de tirotoxi-
cosis ligera (Hashitoxicosis) o en ocasiones un hi-
potiroidismo evidente, cuando se ven por primera
vez en la consulta.
Varios trabajos sugieren que la incidencia de neo-
plasia tiroidea est aumentada en la enfermedad de
Hashimoto; en la mayora de los casos la neoplasia
es de tipo papilar y de bajo grado de malignidad. La
enfermedad de Hashimoto puede coexistir con afec-
ciones de base autoinmune organoespecfica o no,
como anemia perniciosa, adrenalitis autoinmune, sn-
drome de Sjgren, lupus eritematoso diseminado y
diabetes mellitis insulinodependiente.
Factores constitucionales. Hay una predisposicin
familiar y una asociacin con el sistema HLA, de
manera que el HLA DR3 y HLA DR5b se asocian
con las formas atrfica y bocigena, respectivamen-
te, de la tiroiditis crnica.
Electroforesis de protenas: En algunos casos hay
aumento de las gammaglobulinas, sobre todo en la
forma crnica.
Captacin de I
131
. Los resultados son variables, y
es normal o est disminuida.
Niveles plasmticos deT
4
t y de TSH. Estn nor-
males, elevados o disminuidos, segn el estado de
la funcin tiroidea.
Determinacin de anticuerpos antitiroglobulina.
Estn elevados (constituyen el aspecto ms impor-
tante: son especficos de la tiroiditis de Hashimoto).
Tambin los anticuerpos antiperoxidasa son a veces
positivos, sobre todo en la forma linfoctica).
Serologa. A veces hay reacciones falsas posi-
tivas.
Biopsia por puncin tiroidea con aguja fina. Con-
firmar la presencia de infiltrado linfoctico, u otras
alteraciones propias de la entidad.
Tratamiento
En muchos de los casos no se requiere tratamiento
alguno. Ante un bocio mediano durante la pubertad
se aconseja el uso de hormonas tiroideas en dosis
supresiva, hasta tanto termine este perodo o desapa-
rezca el bocio.
Durante el embarazo hay que emplear dosis sus-
titutivas de hormonas tiroideas.
En el paciente geritrico se debe utilizar esta do-
sis si el bocio es mayor de 60 g y sobre todo, si no
existe contraindicacin para sta.
En los casos de dolor en la regin tiroidea se de-
ben emplear glucocorticoides asociados a las hor-
monas tiroideas.
Si se trata de hipotiroidismo, se emplean dosis
sustitutivas de hormonas tiroideas de por vida.
El tratamiento quirrgico (tiroidectoma subtotal)
se justifica si existen sntomas compresivos.
200
29
NEOPLASIAS DEL TIROIDES
Los tumores del tiroides son neoplasias endocrinas
muy frecuentes, que habitualmente se presentan
como un ndulo o como un bocio nodular en un
paciente eutiroideo, esto ltimo es muy comn en
la poblacin adulta; desde el punto de vista patog-
nico, pueden ser expresin de un quiste, un adenoma,
un carcinoma, o un lbulo nico de tejido tiroideo
normal, entre otros. Los ndulos, aumentos circuns-
critos del tejido tiroideo, se detectan al examen fsi-
co cuando tienen un tamao mayor de 2 cm de
dimetro.
Todo ndulo del tiroides hace sospechar la pre-
sencia de un carcinoma, aunque en menos del 1 %
de ellos se confirma una neoplasia maligna; en ge-
neral, cuando existen antecedentes de su crecimiento
reciente, de algn familiar con bocio o cncer del
tiroides, de radiacin en la regin cervical, o cuan-
do el ndulo se presenta particularmente duro o se
acompaa de adenopata satlite, en sujetos en eda-
des extremas de la vida (menor de 20 o mayor de
70 aos de edad), debe sospecharse un proceso ma-
ligno.
Patogenia
Estudios experimentales en animales y la observa-
cin clnica, sugieren que la hormona tirotropa tie-
ne una influencia significativa en el desarrollo y
progresin de las neoplasias tiroideas, y aunque no
existe evidencia que demuestre la transformacin
de un adenoma en carcinoma, hechos como los si-
guientes establecen una asociacin entre ambos
eventos:
1. La mayora de los adenomas y carcinomas
foliculares son de origen monoclonal.
2. La activacin por mutacin o translocacin del
oncogene RAS es ms comn en los adeno-
mas que en los carcinomas foliculares, lo que
apoya el papel en la tumorognesis temprana.
3. La presencia de anomalas citogenticas comu-
nes en los carcinomas de origen folicular y no
en los papilares (carcinomas o adenomas), su-
giere un fallo en el control del ciclo celular aso-
ciado a prdida de la funcin de uno o ms genes
supresores localizados en los cromosomas 3;
10; 11 y 17.
Clasificacin histolgica
Desde el punto de vista histolgico los tumores del
tiroides se clasifican en:
A. Tumores primarios epiteliales
1. Tumores de clulas foliculares
a. Benignos
Adenoma de tipo folicular, fetal, micro y
macrofolicular y papilar
b. Malignos
Carcinoma diferenciado: papilar o folicular
Carcinoma pobremente diferenciado
Carcinoma indiferenciado
2. Tumores de clulas parafoliculares
Carcinoma medular del tiroides
3. Tumores de clulas foliculares y de clulas C
Carcinoma folicular-medular
B. Tumores primarios no epiteliales
1. Sarcomas
2. Linfomas
3. Otros
C. Tumores secundarios.
Histolgicamente, los adenomas tienen la propie-
dad de estar bien encapsulados, no invadir los teji-
dos subyacentes ni producir metstasis en reas
contiguas, muestran pocas mitosis y el resto del teji-
do glandular es normal. Teniendo en cuenta sus ca-
ractersticas histopatolgicas, se clasifican como
adenomas embrionario, fetal (cuya apariencia recuer-
201
da el tejido tiroideo en esas etapas de la vida), mi-
crofolicular y macrofolicular; esta ltima variedad
se conoce como adenoma coloide y en ella existen
folculos bien formados, por lo comn grandes, lle-
nos de coloide y con epitelio plano.
El adenoma de Hurthle es una lesin poco fre-
cuente, compuesta por grandes clulas acidfilas,
plidas y con gran cantidad de mitocondrias en el
citoplasma, al que le dan un aspecto granular y su-
gieren un carcter de oncocitoma
El aspecto histolgico de los carcinomas depen-
der del tipo celular que predomine, de manera que:
1. Los papilares estn constituidos por epitelio ci-
lndrico, con pliegues que forman proyeccio-
nes papilares con tallos de tejido conectivo; en
ocasiones se observan clulas de citoplasma
plido y acidfilo (clulas de Hurthle) y puede
haber focos de carcinoma en otras partes del
tiroides por diseminacin linftica intra-
glandular.
2. En los foliculares el tumor es encapsulado, su
apariencia vara y va desde un tiroides aparen-
temente normal hasta la presencia de clulas
que muestran mitosis de distinto grado; los
folculos son pequeos, hay clulas de Hurthle
y elementos papilares de grado variable, e in-
vasin de los vasos y del parnquima tiroideo
adyacente.
3. En el carcinoma medular, tumor no encapsula-
do, existe un patrn celular variable, pero como
caracterstica hay abundante estroma de tejido
conectivo hialino que muestra reacciones de
tincin de la sustancia amiloide; pueden exis-
tir focos de carcinoma en otras partes del
tiroides, as como invasin de los vasos san-
guneos.
4. En el carcinoma indiferenciado se presentan
clulas atpicas con numerosas mitosis y pre-
dominio de clulas fusiformes y gigantes
multinucleadas, con frecuentes reas de necro-
sis e infiltracin polinuclear de estructuras ve-
cinas (piel, msculo, vasos sanguneos, entre
otros).
Cuadro clnico
Tumores benignos
Clnicamente los adenomas aparecen como un au-
mento circunscrito del tiroides, que el paciente, un
familiar, un amigo o el mdico durante el examen
fsico, descubren por casualidad. Por lo comn no
se acompaan de sntomas de disfuncin tiroidea,
aunque en algunos sujetos podran detectarse snto-
mas de compresin. Su crecimiento es lento, por lo
que el paciente no es capaz de sealar con precisin
desde cuando lo tiene. Tambin se muestran como
bocio uni o multinodular; en este ltimo se debe
acompaar de un ndulo dominante.
Tumores malignos
Carcinoma papilar. Es la ms frecuente de las neo-
plasias malignas del tiroides, y aunque se ve a cual-
quier edad, predomina en los jvenes (menores de
40 aos) y en las mujeres (Fig. 29.1). En ocasiones
hay antecedentes de radioterapia cervical y su cre-
cimiento es lento.
Fig. 29.1. Aumento de volumen del istmo y lbulo izquierdo
del tiroides.
Produce metstasis linfticas intraglandulares y
en los ganglios pericapsulares y regionales, lo que en
algunos casos es el signo inicial de la enfermedad.
Carcinoma folicular. Se presenta despus de los
40 aos, tiene un crecimiento ms rpido que el car-
cinoma papilar y produce metstasis por va sangu-
nea en el pulmn, el cerebro y los huesos. A veces
existe el antecedente de un bocio o ndulo tiroideo.
Carcinoma anaplsico. Ocurre en personas ma-
yores de 50 aos, en mujeres y se caracteriza por el
crecimiento rpido y doloroso de un bocio existen-
te. La masa origina disfagia, disfona y estridor res-
piratorio; habitualmente es de consistencia ptrea,
est adherida a las estructuras vecinas y se acompa-
a de adenomegalias regionales.
Carcinoma medular. Es algo ms frecuente en mu-
jeres, se presenta despus de los 50 aos, como un
202
ndulo o una masa tiroidea o como una adenopata
regional acompaada de hipertensin arterial, y a
veces tiene carcter familiar, lo que ocurre en suje-
tos jvenes; en estos casos es bilateral y tiene mejor
pronstico. En ocasiones se acompaa de sntomas
de hipercortisolismo y de hipercalcemia, pues se
asocia con el sndrome de Cushing, el feocromocito-
ma, la hiperplasia paratiroidea y con tumores hipo-
fisarios al formar parte de las neoplasias endocrinas
mltiples.
Diagnstico y estudios
complementarios
El diagnstico se realiza por antecedentes clnicos
(irradiacin cervical, familiares con cncer del
tiroides, hipertensin arterial, patrn de crecimien-
to del tumor, etc.), as como por la inspeccin y la
palpacin de la regin anterior del cuello y estructu-
ras vecinas; no obstante, la confirmacin de la le-
sin se har por examen histolgico de la pieza.
Biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) del
tiroides. Constituye el recurso diagnstico ms im-
portante para el estudio de la causa del ndulo del
tiroides, aunque es necesario sealar que su valor
depender de la experiencia del citlogo. Se deber
realizar en el ndulo si es nico, o en el ndulo do-
minante en casos de bocios multinodulares. En nues-
tro medio el informe sera: bocio, tejido tiroideo
normal, sospecha de malignidad o se define el tipo
de neoplasia maligna (carcinoma papilar, carcino-
ma folicular, carcinoma medular del tiroides).
Previo a la BAAF se sugiere realizar un ultraso-
nido del tiroides (Fig. 29.2), que definir el carcter
ecognico o ecolcido de la lesin. En este ltimo
caso dar una idea aproximada del volumen del con-
tenido; adems, podr sealar la presencia de halo
de seguridad, complejidad ecognica de la lesin y
desplazamiento de vasos y otras estructuras locales,
as como la presencia de adenomegalias regionales.
Otro recurso diagnstico es la gammagrafa
tiroidea (Fig. 29.3), que servir para evaluar la ca-
pacidad del ndulo para captar el I
131
. Esto permitir
clasificarlo en fro (cuando la captacin es nula),
fresco (cuando la captacin es similar a la del resto
del tejido tiroideo), tibio y caliente (cuando el n-
dulo tiene mayor captacin que el resto del tiroides).
La malignidad es ms frecuente en los ndulos fros
y frescos que entre los tibios y calientes.
En presencia de un ndulo tibio se deber esta-
blecer su dependencia o no de tirotropina, para lo
cual se har la prueba de inhibicin con liotironina.
Se administran 150 g de L-T3 diarios durante 7 das,
se hace una gammagrafa posterior y si el ndulo se
inhibi, significa que es dependiente de TSH; de no
inhibirse (es decir, contina captando I
131
post L-T3),
significa independencia y se deber considerar como
un ndulo caliente. En este ltimo caso es necesario
determinar si existe o no resto del tejido tiroideo,
para lo cual se podrn emplear el ultrasonido tiroideo
o la prueba de estimulacin con TSH; de demostrar-
se tejido tiroideo, se trata entonces de un ndulo au-
tnomo (posible enfermedad de Plummer); en el caso
contrario, pensar en agenesia de un lbulo o exre-
sis del resto del tiroides.
Para establecer la presencia de compresin regio-
nal se podrn indicar estudios radiolgicos simples
Fig. 29.2. Ultrasonido en el caso de la figura anterior. Ndulo
mixto qustico y slido del lbulo izquierdo.
Fig. 29.3. Gammagrafa en el mismo paciente. Ntese la au-
sencia de capatacin (ndulo fro) del lbulo izquierdo. El re-
sultado final del estudio histolgico fue un carcinoma papilar
del tiroides.
203
de trax y cuello, as como laringoscopia en busca
de signos de desplazamiento, calcificaciones regio-
nales, etc.
La presencia de tejido tiroideo en el estudio his-
tolgico de un ganglio regional, es diagnstico de
metstasis de un carcinoma tiroideo, aun en ausen-
cia de bocio o de ndulo.
En casos de pacientes donde exista la sospecha
de un carcinoma medular del tiroides se debern
determinar los niveles plasmticos de calcitonina
basales o posestimulacin con pentagastrina, ade-
ms de determinaciones plasmticas de paratormona,
cortisol, catecolaminas, entre otros estudios. Es ne-
cesario evaluar anatmicamente las adrenales, la
hipfisis y el pncreas.
Conducta frente
a un ndulo tiroideo
Despus de analizar los resultados de la clnica, la
BAAF y otros exmenes complementarios, se deci-
dir la conducta quirrgica ante todo paciente con:
1. Sospecha clnica de malignidad
2. Resultados de la BAAF positivos o sospecho-
sos de malignidad
3. Metstasis ganglionar.
La intervencin propuesta ser la hemitiroidecto-
ma o la tiroidectoma total, lo que depender de los
resultados de la biopsia por congelacin, pues de
ser positiva, se realizar esta ltima, as como la ex-
tirpacin de todos los ganglios afectados; en los ca-
sos en que fuese negativa pero el estudio posterior
confirme una neoplasia maligna del tiroides, se re-
comienda una segunda intervencin quirrgica para
completar la ablacin total, sobre todo si se corres-
ponde con un carcinoma folicular del tiroides; de
ser un carcinoma papilar, se emplea el I
131
en dosis
ablativa para completar la tiroidectoma. La abla-
cin total se indicar en los pacientes con metsta-
sis ganglionar , tengan o no bocio.
Una semana despus de la intervencin se sugie-
re una dosis ablativa de I
131
, con el objetivo de des-
truir posibles restos del carcinoma en el lecho
quirrgico. Algunos autores prefieren demostrar pri-
mero la presencia de stos, para lo cual realizan una
gammagrafa de la regin anterior del cuello a las
4 semanas; si se comprueba tejido tiroideo rema-
nente, entonces se recurre al I
131
para su destruccin.
Luego de una semana de la administracin del
radioyodo y en aquellos pacientes con tiroidecto-
ma total por neoplasia maligna de origen epitelial,
se iniciar tratamiento con hormonas tiroideas en do-
sis supresiva (levotiroxina sdica de 2 a 2,5 g/kg de
peso/da).
Cada 6 meses se realizar una gammagrafa
tiroidea o se determinarn los niveles plasmticos
de tiroglobulina srica, con el objetivo de definir la
presencia de metstasis, particularmente con quie-
nes tengan carcinomas papilares y foliculares; de de-
mostrarse stas se emplear nuevamente I
131
. Este
procedimento se repite cada 6 meses, siempre y
cuando se detecten metstasis; de no existir 2 aos
despus del perodo de observacin, se har anual
los siguientes 5 aos y quinquenal, el resto de la
vida.
Si el paciente rechaza la ciruga o tiene alto ries-
go quirrgico, se podra utilizar I
131
en dosis ablativa
En aqullos con carcinoma medular del tiroides
se har una determinacin de calcitonina plasmtica
basal, o luego de la estimulacin con pentagastrina
se podrn precisar los niveles de antgeno carcinoe-
mbriognico, sobre todo si previo a la intervencin
quirrgica se conocieron stos. De existir metsta-
sis se decidir con el onclogo la conducta que se
debe seguir; lo mismo ocurre en aqullos con carci-
nomas no epiteliales del tiroides o con tumores se-
cundarios.
En los enfermos con carcinoma indiferenciado del
tiroides la conducta teraputica ser tiroidectoma
total seguida de radioterapia externa, aunque en oca-
siones slo es factible realizar istmectoma descom-
presiva o una traqueostoma.
Ante un ndulo caliente o tibio no dependiente
de TSH se pudiera realizar una adenectoma (pacien-
tes jvenes) o administrar I
131
previa proteccin del
tejido tiroideo normal con hormonas tiroideas en do-
sis supresivas, 3 semanas antes del radioyodo y has-
ta 2 meses despus de ste.
En casos de pacientes con neoplasias malignas del
tiroides a los cuales no es posible intervenir ni apli-
car I
131
, se emplearn dosis supresivas de hormonas
tiroideas.
204
30
ENFERMEDADES DE LAS PARATIROIDES
Las paratiroides estn situadas en la cara posterior
de los lbulos laterales de la glndula tiroidea en
nmero de cuatro; son pequeas formaciones un
poco aplanadas, ovaladas o alargadas y de color
amarillo pardo. La dimensin longitudinal de cada
paratiroides es de 4 a 8 mm, la transversal de 3
a 4 mm, el espesor de 1,5 a 3 mm y un peso de 0,05
a 0,09 g.
Ellas se derivan del revestimiento endodrmico
del intestino primitivo que cubre los arcos branquia-
les y forma las bolsas farngeas III y IV. Cada para-
tiroides est cubierta por una cpsula del tejido
conjuntivo que la separa del tiroides, su parnqui-
ma est formado por una acumulacin de clulas
epiteliales dispuestas en cordones y de ellas se dis-
tinguen tres tipos: principales, que son las encarga-
das de la sntesis y secrecin de la hormona
paratiroidea (PTH); clulas oxfilas y clulas inter-
medias inactivas o claras.
Un sistema endocrino complejo y altamente inte-
grado mantiene la homeostasia de calcio, fosfato y
magnesio en todos los vertebrados. Incluye una in-
terrelacin entre las acciones de dos hormonas
polipeptdicas, PTH y calcitonina, liberada esta l-
tima por las clulas parafoliculares del tiroides, as
como de una hormona esteroidea, la 1,25 dihidro-
colecalciferol (metabolito activo de la vitamina D).
El calcio en el organismo es indispensable para
la formacin de los dientes y los huesos, al igual
que para la coagulacin sangunea; adems, regula
la permeabilidad de la membrana celular y la exci-
tabilidad neuromuscular, y mantiene el ritmo car-
daco. El nivel de calcio ionizado en el plasma
permanece entre lmites estrechos por la accin in-
tegrada de varios factores: la PTH, que aumenta en
el hueso la resorcin de calcio y fosfato, y en el
rin, incrementa la resorcin de calcio y reduce la
de fosfato, y estimula la conversin de la vitamina
D en su metabolito activo; la calcitonina, hormona
que se opone a la accin de la PTH, ya que disminu-
ye la resorcin de calcio y fosfato tanto en el hueso
como en el rin; y la vitamina D, cuyo efecto se
ejerce a travs de la estimulacin de la PTH aumen-
tando la absorcin de calcio en el intestino. De esta
forma se mantiene la homeostasia fosfoclcica a di-
ferentes niveles de organizacin, desde el molecular
(primer nivel), hasta el sistmico (quinto nivel) pa-
sando por el intracelular (segundo nivel), hstico (ter-
cer nivel) y orgnico (cuarto nivel).
HIPOPARATIROIDISMO
Concepto
Es el sndrome caracterizado por una secrecin defi-
ciente de PTH, cuya consecuencia es la presencia de
sntomas de hiperactividad neuromuscular y, bioqu-
micamente, de hipocalcemia, hiperfosfatemia y PTH
disminuida o ausente en la circulacin.
Etiologa
Existen tres tipos etiolgicos principales en el hipo-
paratiroidismo: los de causa quirrgica, que son los
ms frecuentes y por lo comn se presentan despus
de cualquier operacin en la parte anterior del cue-
llo, tales como tiroidectoma, eliminacin de las gln-
dulas paratiroides anormales o escisin de neoplasias
del cuello; los funcionales, que se presentan en aque-
llos pacientes con largos perodos de hipomagnese-
mia por malabsorcin intestinal o alcoholismo, ya
que se requiere de magnesio para la liberacin de la
PTH por la glndula, y en el hipoparatiroidismo
neonatal en hijos de madres con hiperparatiroidismo
primario; y los idiopticos, entre los que se conside-
ran los de aparicin en edad temprana y en edad tarda,
205
la ausencia congnita de las paratiroides (sndrome
de DiGeorge), y aqullos asociados a enfermedades
autoinmunes que forman parte del sndrome poli-
glandular autoinmune como es el caso del hipopara-
tiroidismo unido a la enfermedad de Addison.
Patogenia
Al originarse un dficit absoluto o relativo en la
produccin de PTH habr una disminucin de la re-
sorcin sea, de la excrecin de fosfato renal y con-
secutivamente, aumento del fosfato srico, reduccin
de la 1,25 dihidrocolecalciferol y de la absorcin
intestinal de calcio y aumento de su excrecin por el
rin, lo que tiene como consecuencia hipocalce-
mia; se produce un incremento de la excitabilidad
neuromuscular, inclusive tetania y rara vez convul-
siones, en ocasiones alcalosis por bajar la excrecin
de bicarbonato, y si la hipocalcemia es crnica, apa-
recer calcificacin de los ganglios basales, trastor-
nos psiquitricos, anomalas de la piel, el cabello y
las uas, alteraciones en el desarrollo dental y en
casos raros bloqueos cardacos y prolongacin de
los intervalos QT y ST en el ECG.
Anatoma patolgica
Aunque no se ha establecido, es probable que estn
presentes pequeos restos de paratiroides viables en
muchos pacientes con hipoparatiroidismo quirrgi-
co; aqullos con sndrome poliglandular autoinmu-
ne pueden tener un infiltrado linfoctico y fibrosis
glandular. En algunos enfermos con hipoparatiroi-
dismo idioptico de inicio tardo se han encontrado
infiltracin grasa, fibrosis y atrofia.
Los casos de hipoparatiroidismo de larga dura-
cin tienen calcificaciones caractersticas de los te-
jidos blandos, en el cristalino y en los ganglios
basales del cerebro. Estn disminuidos todos los ti-
pos de clulas seas, as como la superficie de for-
macin y resorcin sea.
Cuadro clnico
Manifestaciones neuromusculares
La irritabilidad neuromuscular se produce ante ni-
veles bajos de calcio srico.
Parestesias. El paciente refiere calambres muscula-
res, adormecimiento y hormigueo alrededor de la
boca, punta de los labios y a veces en los pies.
Tetania. Se caracteriza por contracciones muscu-
lares espontneas; en ocasiones es latente y se evi-
dencia por medio de diversas maniobras, tales como:
Signo de Chvostek: Es una contraccin perioral
que se produce al golpear el nervio facial un
centmetro delante del lbulo de la oreja; la res-
puesta va desde la torsin del labio en la comi-
sura de la boca hasta la contraccin de todos
los msculos de la cara del lado estimulado.
La torsin simple de la comisura labial se pre-
senta en un 25 % de los sujetos normales, pero
una contraccin ms extensa es un signo
confiable de tetania latente.
Signo de Trousseau. Consiste en la provocacin
de un espasmo tpico del carpo al insuflar el
manguito del esfigmomanmetro 20 mmHg por
encima de la presin sistlica durante 3 mi-
nutos. Despus del espasmo, la relajacin se
presentar en 5 a 10 segundos en los casos po-
sitivos, en los negativos ocurre al instante.
En la forma manifiesta, el paciente, con previo
aviso o sbitamente, presenta una convulsin tnica
o ms bien una contractura espasmdica de los cua-
tro miembros, que es siempre bilateral y simtrica;
los brazos se encuentran pegados al tronco, los an-
tebrazos algo flexionados y las muecas tambin en
flexin con los dedos semiextendidos y unidos for-
mando un cono. Los miembros inferiores estn ex-
tendidos con los pies en posicin varoequina y los
dedos en flexin, todo lo que constituye los llama-
dos espasmos carpopedales.
Convulsiones. Las convulsiones, mucho ms
frecuentes en los jvenes, son de dos tipos: tetania
generalizada seguida por espasmos tnicos prolon-
gados, y convulsin tpica epileptiforme (gran mal,
jacksoniana, focal o pequeo mal).
Hiperventilacin. Debido al stress resultante de
la tetania los enfermos pueden hiperventilar y se-
cretar cantidades crecientes de adrenalina.
Signos extrapiramidales. Los sndromes neuro-
lgicos extrapiramidales, incluso el parkinsonismo
clsico, aparecen en personas con hipoparatiroidis-
mo crnico; se piensa que tales manifestaciones es-
tn relacionadas de algn modo con la calcificacin
de los ganglios basales.
206
Otras manifestaciones
Neurolgicas: Edema de la papila y seudotumor ce-
rebral, prdida de memoria, alteraciones de la fun-
cin cognoscitiva y alteraciones psicticas.
Cardacas: Susceptibilidad para la insuficiencia
cardaca congestiva, resistencia a la digital.
Oculares: Catarata subcapsular.
Cutneas: Piel seca, cejas despobladas, uas fr-
giles, imptigo herpetiforme o psoriasis pustulosa
de von Zumbuch, candidiasis mucocutnea.
Dentarias: Hipoplasia dentaria, retraso en la erup-
cin dentaria, irregularidad de la dentina, proclivi-
dad a las caries.
Determinacin de calcio y fsforo en la sangre y la
orina. Para hacer este estudio se necesita de una dieta
fija en calcio y fsforo (Ca, 0,8 g y P, 1 g) durante
los 3 das previos y durante la prueba. Se realizan
extracciones por 3 das consecutivos. Los valores
normales son: en la sangre, Ca:2,3 a 2,63 mmol/L
(8,7 a 10,6 mg/dl); P: 1,13 a 1,61 mmol/L (2 a 4,3 mg/dl);
en la orina, Ca: 1,3 a 3,8 mmol/L; P: 4,8 a 14,5 mmol/L.
En el hipoparatiroidismo existe hipocalcemia e
hipocalciuria con hiperfosfatemia e hipofosfaturia.
Determinacin de PTH en el plasma. Est dismi-
nuida (valores normales: 20 a 90 pg (picgramos)/ml.
Prueba de sensibilidad a la PTH. Normalmente
hay un incremento en la excrecin de fsforo de 5 a
6 veces las cifras basales . En el hipoparatiroidismo
se produce un aumento de 10 o ms veces las cifras
basales.
Prueba de la hipocalcemia inducida por cido
etilendiaminotetractico disdico (EDTA). Esta prue-
ba se basa en el hecho de que el EDTA disdico
disminuye la calcemia al intercambiar el calcio con
el sodio de esta sustancia.
Procedimiento: El paciente se mantiene en ayu-
nas y se le extrae sangre (20 ml) para conocer la
calcemia. Se administran a continuacin 50 mg de
EDTA disdico por kilogramo de peso en una solu-
cin de 500 ml de dextrosa al 5 %, a la que se aa-
den 20 ml de novocana y se pasa en 2 h. Se
determina el calcio en la sangre a las 2 h, una vez
terminada la venoclisis, y a las 8 y 24 h de comen-
zada sta. Normalmente, la calcemia a las 2 h no
desciende ms de 30 % de las cifras basales, a las 8 h
existe una recuperacin no menor de un 10 % y a las
24 h los valores retornan a los niveles basales. En el
hipoparatiroidismo la cada de la calcemia a las 2 h
es mayor de un 30 % y no hay recuperacin normal
a las 8 y ni a las 24 h.
Estudio radiolgico y TAC. Permiten detectar las
zonas ectpicas de calcificacin en el tejido celular
subcutneo, en los ncleos grises de la base, corte-
dad de los metatarsianos y metacarpianos, y aplasia
dentaria.
ECG. Presenta alargamiento del intervalo QT y
ondas T aplanadas.
Diagnstico
Diagnstico positivo
El diagnstico de hipoparatiroidismo se establece
ante la presencia de tetania y la asociacin de
hipocalcemia con hiperfosfatemia, siempre que la fun-
cin renal sea normal; y lo complementan los nive-
les bajos de la hormona paratiroidea y la sensibilidad
aumentada a su administracin.
Se establece con otras causas de hipocalcemia, tales
como insuficiencia renal, alteraciones en el metabolis-
mo de la vitamina D, pancreatitis aguda, minerali-
zacin sea rpida (sndrome del hueso hambriento),
hipoalbuminemia con hipofosfatemia, sndrome del
shock txico; algunos medicamentos, como mitra-
micina, calcitonina, sangre citratada e intoxicacin
por flor, as como hipocalcemia neonatal. En todos
estos casos existen sntomas de hipocalcemia, pero
hay cifras de PTH normales o altas, as como snto-
mas y signos especficos de cada entidad.
Se deber establecer con el seudohipoparatiroi-
dismo, condicin de origen gentico que se hereda
con carcter dominante y en la que hay una falta en
la respuesta del tbulo renal a la PTH, lo que oca-
siona trastornos clnicos y bioqumicos propios del
hipoparatiroidismo, pero que presenta alteraciones
morfolgicas y esquelticas propias.
Seudoseudohipoparatiroidismo
Es un cuadro clnico de origen gentico que se here-
da con carcter dominante, caracterizado por altera-
ciones morfolgicas y esquelticas particulares del
seudohipoparatiroidismo, pero con respuesta renal
normal a la PTH, y por lo tanto, sin alteraciones cl-
nicas ni bioqumicas del hipoparatiroidismo.
207
Preparados de calcio Contenido de calcio/g de la sal
Carbonato de calcio 400 mg
Cloruro de calcio 270 mg
Lactato de calcio 124 mg
Fosfato tribsico de 400 mg
calcio
Otras causas de tetania
Tetania por vmitos. Al perderse hidrogeniones se
establece un cuadro de alcalosis metablica, y aun-
que las cifras de calcio son normales o estn poco
alteradas, la fraccin inica disminuye por la alca-
losis.
Tetania por hiperventilacin. Al disminuir dixido
de carbono por hiperventilacin se produce una al-
calosis respiratoria y aparece tetania por el mismo
mecanismo anterior.
Ttanos. Hay hiperreflexia osteotendinosa, pero
no espasmos carpopedales ni tampoco signos de
Chvostek ni de Trousseau.
Tratamiento
En teora, el tratamiento ms adecuado para el hipo-
paratiroidismo sera el remplazo fisiolgico de la
PTH, pero existen limitaciones prcticas a este en-
foque, incluso, la necesidad de administrar parente-
ralmente la hormona y el alto costo actual de
preparaciones comerciales tiles de PTH humana.
El objetivo esencial del tratamiento es mantener
una calcemia normal, lo que se logra en la mayora
de los casos con derivados de la vitamina D y un
suplemento de calcio por va oral. Debe hacerse un
seguimiento del calcio srico, al inicio semanal y
luego mensual, hasta hacer ajustes en la dosis para
evitar los efectos txicos de la hipercalcemia.
Preparados de Presentacin Dosis diaria
vitamina D
Ergocalciferol (ergos- Cpsulas de 25 000 25 000 a
terol, vitamina D2) y 50 000 U; solu- 200 000 U
cin de 500 U/ml
Dihidrotaquisterol Tabletas de 0,125, 0,2 a 1 mg
0,2 y 0,4 mg
Calcifediol Cpsulas de 20 y 20 a 200 mg
50 mg
Calcitriol Cpsulas de 0,25 y 0,25 a 5 mg
0,5 mg
El tratamiento del hipoparatiroidismo debe esta-
blecerse segn la causa sea aguda o crnica.
En caso de tetania aguda hay que administrar cal-
cio por va EV, de 10 a 20 ml de gluconato de calcio
al 10 %, lentamente (no ms de 10 ml en 2,5 min).
En casos graves se puede repetir la dosis 30 min o 1 h
despus. El calcio debe administrarse con precau-
cin, diluido, ya que produce irritacin en las ve-
nas, y en los pacientes digitalizados predispone a
intoxicacin digitlica y arritmias. Se utilizan tam-
bin derivados de la vitamina D (ergocalciferol), en
dosis nica de 400 000 a 600 000 U.
Se est usando adems, recientemente, PTH por
va IM o EV, 300 a 1 000 U. El extracto de paratiroi-
des ha sido descontinuado y en su lugar est dispo-
nible la PTH humana sinttica.
En caso de espasmo de la glotis hay que proceder
a permeabilizar las vas areas.
El objetivo en la tetania crnica es mantener el
calcio srico prximo a lo normal y evitar a la vez
los peligros de sobredosificacin (hipercalciuria, in-
toxicacin por vitamina D).
Debe cuidarse la ingestin de alimentos con ele-
vado contenido de fosfatos, por lo que hay que limi-
tar el consumo de leche (medio litro o menos al da),
pescado, frijoles, vsceras y carnes rojas.
Tan pronto quede establecido el diagnstico, se
suministra calcio oral a travs de los diferentes su-
plementos de sus sales, en dosis de 1 g en pacientes
menores de 40 aos y de 2 g en los mayores de 40.
En casos refractarios al tratamiento anterior con vi-
tamina D y sales de calcio, a veces son de utilidad 1
o 2 g al da de magnesio o hidroclorotiazida, 50 a
100 mg diarios. Debe investigarse, adems, si se
estn administrando medicamentos antagonistas de
la vitamina D, como la difenilhidantona y el feno-
barbital. En casos de hipotiroidismo, ste debe tra-
tarse adecuadamente para mejorar la efectividad
teraputica de la vitamina D.
Puede usarse el gel de hidrxido de aluminio, que
disminuye la absorcin del fosfato en la dieta.
208
HIPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO
Concepto
El hiperparatiroidismo primario representa un gru-
po de sndromes entrelazados que son provocados
por una secrecin excesiva y hasta cierto punto in-
controlable de PTH, por una o ms glndulas parati-
roideas hiperfuncionantes.
Frecuencia
En el pasado, esta afeccin era considerada rara, sin
embargo, es relativamente frecuente y su incidencia
se estima en 250 casos nuevos por milln de habi-
tantes. Este incremento en la deteccin de enfermos
se debe en lo fundamental a la introduccin de la
determinacin rutinaria de los niveles de calcio en
el plasma.
El 85 % de los pacientes diagnosticados superan
los 30 aos de edad; es, por lo tanto, una enferme-
dad de adultos. Para cualquier edad, el hiperparati-
roidismo primario es ms comn en mujeres, con
una relacin de 2:1 frente a los hombres; las posme-
nopusicas constituyen el grupo de riesgo ms ele-
vado, con una aparicin en stas 5 veces superior a
la de la poblacin general.
Etiologa
La causa ms frecuente de hiperparatiroidismo pri-
mario es un adenoma nico en las paratiroides; le
sigue en orden la hiperplasia con dos variantes his-
tolgicas: hiperplasia de clulas principales e hiper-
plasia de clulas claras. Ambos tipos pueden
aparecer de forma espordica, pero los casos de hi-
perparatiroidismo primario familiar aislado o asocia-
do a las neoplasias endocrinas mltiples tipo I o tipo
IIA y tipo IIB, donde participan tumores o hiperpla-
sia de otras glndulas endocrinas como hipfisis, pn-
creas, suprarrenales, se asocian casi exclusivamente
a hiperplasia de las clulas principales. Rara vez el
hiperparatiroidismo es causado por un carcinoma o
por adenomas dobles de las paratiroides.
Patogenia
La PTH provoca una hipercalcemia con la consi-
guiente hipercalciuria. De esta manera el organismo
tiene que reponer el calcio perdido en exceso por la
orina, a expensas del calcio seo. As se explican la
osteoporosis y la ostetis qustica. La cantidad exce-
siva de calcio filtrado a travs del glomrulo da lu-
gar a que este mineral se deposite en el tejido renal,
de ah la nefrocalcinosis y la nefrolitiasis. La poliuria
es posiblemente osmtica y la debilidad e hipotona
muscular parecen obedecer a la hipercalcemia,
hipofosfatemia e hipocaliemia.
Anatoma patolgica
Glndulas paratiroides. Histolgicamente, las
glndulas paratiroides de los portadores del hiper-
paratiroidismo primario presentan una hiperplasia
adenomatosa o maligna. Las paratiroides alcanzan
un peso de 0,2 a 2 g y en ocasiones hasta ms de 10 g,
tienen un color amarillo rojizo y apariencia saliente
in situ. El tipo celular ms abundante en la mayor
parte de las glndulas anormales son las clulas prin-
cipales, que se agrupan en forma de hojas, cordones
o folculos. Las clulas claras y oxfilas pueden es-
tar mezcladas y en casos raros predominar una de
stas.
Hueso. Se observa un aumento de la resorcin en
la superficie sea y de los osteoclastos, ostelisis
osteoctica y algunas veces, fibrosis de la mdula
sea. En la enfermedad de largo tiempo de evolu-
cin hay quistes seos clsicos y fracturas.
Rin y otros rganos. Del 20 al 30 % de los pa-
cientes tienen nefrolitiasis, que con frecuencia se
complica con pielonefritis. No es corriente la nefro-
calcinosis importante o la calcificacin de la papila
renal. Se ha observado calcificacin de otros rga-
nos, tales como estmago, pulmn, corazn y vasos
sanguneos.
Cuadro clnico
Sntomas
Quienes padecen hiperparatiroidismo primario son
relativamente asintomticos o tienen sntomas no es-
pecficos, como debilidad y fatiga fcil; cuando se
presentan stos se atribuyen a una de las dos causas
siguientes:
1. Hipercalcemia con hipercalciuria asociada.
2. Ostetis fibrosa qustica.
Hipercalcemia con hipercalciuria. Afecta diver-
sos rganos y sistemas como el nervioso central: ac-
209
tividad mental deteriorada, prdida de la memoria
para sucesos recientes, inestabilidad emocional, de-
presin, anosmia, somnolencia e incluso coma; sis-
tema neuromuscular: debilidad muscular (en especial
la musculatura proximal), tendinitis calcificante y
condrocalcinosis; piel: prurito por calcificacin me-
tastsica y necrosis cutnea; sistema digestivo: ano-
rexia, nuseas, constipacin, lcera pptica y
pancreatitis aguda; y sistema renal: poliuria, nicturia,
clicos renales debido a litiasis, hematuria y nefro-
calcinosis que algunas veces lleva a la insuficiencia
renal.
Ostetis fibrosa qustica. Los pacientes pueden
quejarse de dolor seo difuso o muy rara vez tener
una fractura patolgica debido a un quiste seo.
Examen fsico
La mayora de los afectados no muestran signos de
enfermedad, pues stos usualmente estn confina-
dos al sistema neuromuscular o a los rganos en los
cuales existe calcificacin de los tejidos blandos.
Las anomalas neurolgicas no son especficas e
incluyen deterioro y depresin mental, psicosis, dis-
minucin de los reflejos tendinosos y prdida sen-
sorial de la percepcin del dolor.
La calcificacin de los tejidos blandos suele dar
como resultado artritis (condrocalcinosis y tendinitis
calcificante), conjuntivitis y queratopata de banda.
Es infrecuente que los pacientes presenten hiper-
sensibilidad y deformidad sea al examen, fracturas
a causa de un quiste seo, un pulis (tumor de la
enca) y seudodedos en palillos de tambor debido a
falanges terminales colapsadas.
Calcio y fsforo. De todos los procedimientos diag-
nsticos el ms confiable es la demostracin de la
elevacin en la sangre del calcio y la disminucin
del fsforo, en muestras seriadas (3 das) previa die-
ta fija en calcio (1 g al da) y fsforo (0,8 g al da) y
en ausencia de enfermedad renal. Hay hipercalce-
mia e hipofosfatemia. El calcio y el fsforo estn
aumentados en la orina.
Fosfatasa alcalina. A menudo est elevada, so-
bre todo en los pacientes con enfermedad sea ma-
nifiesta.
Cloro en sangre. Est elevado, por encima de
102 meq/L.
Reserva alcalina. Est disminuida.
Hidroxiprolina en la orina. Est aumentada.
Aclaramiento renal de fsforo. Es mayor de
15 ml/min.
Reabsorcin tubular de fsforo. Es inferior a 80 %.
Prueba de supresin de la calcemia por cor-
ticoides. La hipercalcemia cuya causa no sea un
hiperparatiroidismo primario, disminuye con la ad-
ministracin de corticoides, mientras que en aqul
se hace resistente. Se determina la calcemia basal,
se administran 40 mg de prednisona durante 5 das
y se mide cada da.
Prueba de sobrecarga de calcio. Normalmente la
infusin de calcio por va EV provoca descenso en
el ndice de secrecin hormonal y por tanto, dismi-
nucin de la excrecin urinaria de fosfato. En el hi-
perparatiroidismo los niveles de fsforo srico no
ascienden como ocurre en las personas sanas, por
ser autnoma la produccin de PTH.
Determinacin de PTH por radioinmunoanlisis
(RIA). La elevacin de los niveles de hormona
paratiroidea, sobre todo si no se suprime con una
sobrecarga de calcio, es ndice de hiperparatiroidis-
mo primario.
Estudios imagenolgicos. Los signos radiogrfi-
cos ms importantes son:
Renoureterales: Nefrolitiasis o nefrocalcinosis,
uni o bilateral.
Osteoarticulares: Disminucin de la densidad
sea y del espesor de la cortical de los huesos
largos por osteoporosis y por lesiones de
ostelisis, como: crneo apolillado de aspecto
moteado (sal y pimienta), lesiones qusticas
(quistes seos verdaderos y tumores pardos), y
una forma rara de presentacin, el pulis de lo-
calizacin en la mandbula o en el maxilar su-
perior; adems, osteomalacia, fracturas y
prdida de la lmina dura de los dientes.
Otros exmenes que se indican para hacer
estudios de localizacin solo sern menciona-
dos.
No invasivos:
Gammagrafa con selenio-metionina.
Ecografa.
Esofagografa.
Tomografa axial computadorizada.
Gammagrafa de sustraccin talio-tecnesio.
Resonancia magntica nuclear.
210
Invasivos:
Angiografa por sustraccin digital.
Arteriografa selectiva.
Venografa selectiva con determinacin de
gradientes de PTH.
Diagnstico
Diagnstico positivo
El hiperparatiroidismo es una afeccin en la que no
se piensa a menudo y al analizar un enfermo, su diag-
nstico resulta difcil a menos que se presente con
todo su cuadro: trastornos de la personalidad, dolo-
res seos, poliuria y polidipsia, as como fracturas
espontneas; ste se completa con la demostracin
de hipercalcemia y un ndice de actividad paratiroi-
dea aumentado, lo que se determina mediante la
cuantificacin de PTH por el mtodo de RIA.
Debe establecerse con otras causas de hipercalce-
mia. Entre ellas estn la neoplasia de mama y pul-
mn, mieloma mltiple, tirotoxicosis, insuficiencia
suprarrenal, feocromocitoma, enfermedades granu-
lomatosas y la ingestin de algunos medicamentos
(tiazidas, vitaminas D y A, estrgenos y litio). En
cada entidad nosolgica hay sntomas especficos
que la diferencian del hiperparatiroidismo primario;
adems, no siempre existe hipofosfatemia, ni tam-
poco elevacin de la hormona paratiroidea, y la prue-
ba de supresin de la calcemia con esteroides es
negativa.
Existen otras afecciones que cursan con lesiones
seas pero en las que siempre el calcio es normal, y
adems no son frecuentes en nuestro medio, como
la enfermedad de Paget, enfermedad de Albright o
displasia fibrosa poliosttica, osteognesis imperfec-
ta, neurofibromatosis, dficit de vitamina D, entre
otras.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la ciruga. Los princi-
pales problemas que plantea son la localizacin de
la lesin paratiroidea y la diferenciacin entre el
adenoma e hiperplasia de las paratiroides. Debido a
ello, la ciruga debe llevarse a cabo siempre por un
cirujano experto en cuello.
Existen dos situaciones en las que el hiperparati-
roidismo primario requerir de tratamiento mdico:
cuando el paciente no quiera o no pueda someterse
a la operacin y en los casos de crisis paratiroidea
hasta el momento de la intervencin.
En estos ltimos la conducta ser: administracin
de lquidos abundantes, solucin salina isotnica, 1
000 ml a pasar en 8 h; furosemida (mpulas de 40
mg) 20 a 40 mg cada 8 h EV; fosfato de potasio, de
2 a 4 g /da por va oral, divididos en varias dosis;
calcitonina, 40 U EV 2 veces al da y se puede lle-
gar hasta 100 U/da. Los estrgenos se han usado en
dosis de 50 mg IM diario, y en caso de mujeres pos-
menopusicas con hiperparatiroidismo, 0,625 a 1,25
mg/da, ya que disminuyen la resorcin sea y el
calcio srico.
Recientemente se ha introducido el tratamiento
con bifosfonatos, ya que inhiben los osteoclastos.
Los ms utilizados son el etidronato por va EV en
dosis de 7,5 mg/kg, en 250 ml de solucin salina y
el pamidronato, de 60 a 90 mg en una venoclisis de
cloro-sodio.
Esta teraputica no slo se emplear durante la
crisis paratiroidea sino tambin en la fase preopera-
toria y en casos en que se contraindique la ciruga.
211
31
DIABETES MELLITUS
Concepto
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de
etiologa mltiple caracterizada por hiperglicemia
crnica con trastornos del metabolismo de carbohi-
dratos, grasas y protenas a causa de la deficiencia
en la secrecin de insulina por la destruccin de las
clulas beta de los islotes del pncreas y la conse-
cuente ausencia de la hormona o de su accin (por
el aumento de la resistencia perifrica a la insulina
debido a una variedad de causas, no todas conoci-
das) o de ambas.
La hiperglicemia crnica produce a largo plazo
lesiones que ocasionan dao, disfuncin e insufi-
ciencia de varios rganos. Los sntomas caracters-
ticos son sed, poliuria, visin borrosa y prdida de
peso y en la forma ms grave, cetoacidosis que pue-
de llevar al estupor, al coma y, a menos que se insti-
tuya un tratamiento efectivo, a la muerte.
Historia
La DM es casi tan antigua como la humanidad. As
lo demuestran una serie de documentos, como los
escritos de Demetrio de Apomea en el siglo III a.n.e.;
y el papiro de Ebers, 1 550 aos a.n.e., en el Im-
perio de los Faraones, en los cuales se describen los
sntomas de la enfermedad y su tratamiento.
Areteo de Capadocia (siglo II) fue el primero que
utiliz el nombre de diabetes, que significa literal-
mente pasar a travs de o correr a travs de un
sifn. Ms adelante, Toms Willis le aadi la pa-
labra mellitus, que significa miel.
En 1696 Morton seal el factor hereditario de
esta enfermedad.
Investigadores como Bernard, Langerhans, Star-
ling, Minkowsky y Merine, colaboraron con inten-
sidad, para que Best, Banting y Beltran Collip
lograran preparar un extracto de pncreas que fue
aplicado con xito por primera vez en el ao 1921,
a un perro, despus a un paciente diabtico juvenil y
finalmente a una enfermera. Con este descubrimien-
to se marc un hito en la historia de la diabetologa.
En los aos 40 Jambon y Loubatiere descubrieron
el efecto hipoglicemiante de las sulfonilureas, aun-
que ya en 1926 Frank haba modificado la molcula
de la guanidina y obtenido la diguanidina, que fue el
primer antidiabtico oral. En 1954, Franker y Fuchs,
en Alemania, ensayaron una nueva sulfonamida cons-
tituida por una sulfonilurea, entre cuyas reacciones
secundarias estaban los signos patognomnicos de
la hipoglicemia.
Entre 1955 y 1956 se inici un hecho histrico en
la era de la teraputica antidiabtica, al introducirse
los antidiabticos perorales; fueron lanzados al mer-
cado por dos laboratorios farmacuticos, el compues-
to BZ 55, la carbutamida, que fue muy eficaz en la
diabetes de la vejez, y poco tiempo despus el D860
o tolbutamida, que constituy un medicamento cla-
ve en el tratamiento de las personas con diabetes
mellitus tipo 2 al liberarlas de las inyecciones de in-
sulina.
En 1969 apareci la glibenclamida o HB 419,
como una nueva sulfonilurea, que presenta una in-
tensa accin hipoglicemiante con una dosis mnima
en relacin con los anteriores frmacos.
El estudio de las biguanidas se comenz desde
1920, pero fueron abandonadas enseguida por su
toxicidad heptica y renal. Son tres los principales
derivados de las biguanidas que han adquirido im-
portancia teraputica: la fenformina, la butformina
y la metformina, pero su utilizacin disminuy en la
dcada de los 60, por la frecuente asociacin de su
uso con casos fatales de acidosis lctica, y fueron
restringidas severamente en muchos pases.
En los ltimos aos se han desarrollado otros fr-
macos, como los inhibidores de la alfa-glucocidasa
intestinal (acarbosa), que participan en la digestin
de los sacridos para su absorcin posterior como
212
monosacridos y producen un retraso en la absor-
cin de stos, con la subsecuente disminucin de la
glicemia.
Las tiazolidenionas se estn estudiando en dife-
rentes centros de Estados Unidos y Europa; en estos
momentos se comercializa la troglitazona.
De acuerdo con los criterios de un comit de exper-
tos auspiciado por la Organizacin Mundial de la
Salud, desde 1999 se propuso una nueva clasifica-
cin etiolgica:
I. Diabetes tipo 1 (DM tipo 1) (destruccin de las
clulas / insulinodeficiencia absoluta).
A. Autoinmune.
B. Idioptica.
II. Diabetes tipo 2 (DM tipo 2) (Resistencia a la in-
sulina / deficiencia relativa de insulina o defecto
secretor con o sin resistencia a la insulina).
III. Otros tipos especficos.
A. Defectos genticos en la funcin de las clulas
beta: cromosoma 20, HNF-4 alfa (MODY 1),
cromosoma 7, glucokinasa (MODY 2), cro-
mosoma 12, HNF-1 alfa (MODY 3), etc.
B. Defectos genticos en la accin insulnica: re-
sistencia a la insulina tipo 1, leprechaunismo,
diabetes lipoatrfica, etc.
C. Enfermedades del pncreas exocrino: pan-
creatopata fibrocalculosa, fibrosis qustica,
pancreatitis, neoplasias, etc.
D. Endocrinopatas: sndrome de Cushing, acro-
megalia, glucagonoma, feocromocitoma, etc.
E. Inducida por medicamentos o qumicos: ci-
do nicotnico, glucocorticoides, tiazidas, hor-
monas tiroideas, dilantn, etc.
F. Infecciones: rubola congnita, citomegalovi-
rus, otras.
G. Formas raras de trastornos inmunes especfi-
cos: sndrome de autoinmunidad insulnica,
anticuerpos antirreceptores de insulina, etc.
H. Otros sndromes genticos a veces asociados
con diabetes: sndrome de Down, ataxia de
Friedreich, corea de Huntington, etc.
IV. Diabetes gestacional.
Estadios de la diabetes mellitus
1. Normal.
2. Tolerancia a la glucosa alterada.
3. Diabetes mellitus: no requiere insulina.
4. Diabetes mellitus: requiere insulina para el con-
trol.
5. Diabetes mellitus: requiere insulina para sobre-
vivir la tolerancia a la glucosa.
Epidemiologa
La DM constituye en la actualidad un grave proble-
ma en la salud pblica mundial con un elevado ndi-
ce de morbimortalidad, tanto en pases desarrollados
como en vas de desarrollo; en 1994 haba cien mi-
llones de diabticos en el mundo, y en el 2000, cien-
to sesenta y cinco millones, de los cuales 80 o 90 %
correspondan a DM tipo 2; se calcula que en el 2010
habrn doscientos treinta y nueve millones y en el
2025, trescientos millones. Con tales datos se justi-
fica por tanto calificarla de pandemia mundial.
Desde finales de 1960 la DM se encuentra entre
las 10 primeras causas de muerte en Cuba. En el ao
1997 la tasa era de 18,4 por 100 000 habitantes y
constitua la sptima causa de muerte; en 1998 fue
de 15,1 por 100 000 habitantes y ocup el octavo
lugar. En ese ao, segn el Registro Nacional de Dis-
pensarizados para la DM, existan 219 095 diabti-
cos, para una tasa de 19,7 por 1 000 habitantes;
predominaban la DM tipo 2, el sexo femenino y la
edad mayor de 60 aos.
En la provincia de Santiago de Cuba la caracte-
rstica epidemiolgica es muy parecida a la del res-
to del pas. La mortalidad por diabetes en ella pas
de 15,9 por 100 000 habitantes en 1997, en que ocu-
p el sexto lugar, a 9,12 por 100 000 habitantes en
1998, en el octavo lugar.
Segn estudios recientes llevados a cabo en esta
provincia para determinar el comportamiento y las
proyecciones de la mortalidad por DM en el pero-
do de 1989 a 1998, se pudo conocer que la mortali-
dad en personas con diabetes se incrementa a partir
de los 45 aos y alcanza las tasas superiores en aqu-
llas con ms de 65 aos, en relacin directa con el
envejecimiento de la poblacin y el mayor tiempo
de exposicin a los factores de riesgo relacionados
con la enfermedad.
En cuanto a las causas de muerte, el 42,8 % obe-
deci a infecciones, entre las que las bronconeumo-
nas bacterianas constituyeron el 35,6 %, seguida
por los trastornos arteriosclerticos (25,5 %), infar-
to agudo del miocardio (16,0 %) y los accidentes
vasculares enceflicos (8,89 %). El resto correspon-
213
di a otras enfermedades no atribuibles a la diabe-
tes, como lceras, cirrosis heptica, neoplasias, en-
tre otras.
Etiopatogenia
Etiopatogenia de la DM tipo 1
La DM tipo 1 incluye la mayora de los casos que se
deben principalmente a la destruccin de las clulas
beta. Tiene dos formas etiolgicas: la autoinmune y
la idioptica. En la primera hay evidencias claras de
una autoinmunidad, como lo prueba la presencia de
los anticuerpos de las clulas de los islotes, anticuer-
pos anti-GAD (acido glutmico descarboxilasa) y
autoanticuerpos de insulina. En la segunda, los su-
jetos son fenotpicamente idnticos, suelen ser j-
venes, desarrollan cetoacidosis y mueren si no
reciben una terapia de insulina, pero no hay pruebas
de que haya un proceso autoinmune.
La patognesis de la DM tipo 1 incluye una pre-
disposicin gentica a la enfermedad, y tambin fac-
tores desencadenantes de naturaleza ambiental que
pueden activar mecanismos que conducen a la pr-
dida progresiva de las clulas beta de los islotes del
pncreas.
Factores genticos
Las pruebas de predisposicin gentica proceden de
estudios de gemelos que muestran una tasa de con-
cordancia ms elevada para la DM tipo 1 en gametos
monocigticos (25 a 30 %) que en gemelos dicigti-
cos (5 a 10 %). Adems, el riesgo emprico de con-
traer diabetes del tipo 1 aumenta en los parientes en
primer grado de las personas estudiadas con la en-
fermedad. En los EE.UU., entre personas de la raza
blanca, el riesgo general es de 0,2 a 0,4 %; sin em-
bargo, en los hermanos de los que tienen DM tipo 1,
ste crece a cerca del 5 %, mientras que en los hijos
de padres diabticos es del 2 a 3 % si la madre sufre
la enfermedad, y de 5 a 6 % si el afectado es el pa-
dre. La diabetes de tipo 1 es la ms comn en las
poblaciones de origen caucsico.
La principal predisposicin gentica la confieren
los genes situados en el brazo corto del cromosoma 6,
ya sea dentro del complejo de histocompatibilidad
principal, es decir, en la regin HLA, o muy cerca
de l. Los genes de la regin HLA que confieren
riesgo de DM tipo 1 regulan la respuesta inmunita-
ria. Ellos, conocidos tambin como alelos de la cla-
se II de dicho complejo, incluyen los loci HLA -
DR, -DQ y -DP. Sin embargo, ningn alelo HLA
por s solo o en combinacin es especfico en cuan-
to a la susceptibilidad a la DM tipo 1. Cabe destacar
que nada ms una proporcin de las personas gen-
ticamente susceptibles contraern DM tipo 1. Los
alelos DR
3
y DR
4
del locus HLA - DR aparecen con
ms frecuencia en personas de origen europeo con
diabetes de tipo 1, y se registra un aumento des-
proporcionado en el heterocigoto DR
3
/ DR
4
(de 30 a
40 % con diabetes de tipo 1, en comparacin con
slo 3 % de la poblacin general). Alrededor de 95 %
de estas personas son DR
3
, DR
4
o DR
3
/ DR
4
;

la pre-
disposicin se relaciona tambin con los alelos HLA-
DQ, y estas asociaciones son uniformes en todos los
grupos tnicos. As, la predisposicin especfica a
la DM tipo 1 en los de origen europeo se asocia con
HLA - DR
3
, DQW
2
(conocido tambin como
DQB
1
*0201) y con HLA - DR
4
, DQW
8
(conocido
tambin como DQB
1
*0302).
La DM tipo 1 se encuentra estrechamente rela-
cionada con determinados heterodmeros codifica-
dos HLA - DQ. La asociacin ms estrecha para este
tipo de diabetes en quienes tienen este origen, es
con DQA
1
*0501 - DQB
1
*0302. Por otra parte, al-
gunos alelos del complejo de histocompatibilidad
principal confieren proteccin contra la aparicin de
la DM tipo 1. Entre ellos figuran HLA - DR
2
y HLA -
DQB
1
*0602. Los alelos protectores tienen predomi-
nio sobre los alelos de susceptibilidad
Factores ambientales
Existen importantes diferencias tnicas y geogrfi-
cas en la prevalencia e incidencia de la DM tipo 1.
La tasa ms elevada de casos notificados se registra
en los pases nrdicos, y es Finlandia el de mayor
incidencia (35 casos por ao por cada 100 000 per-
sonas del grupo de 0 a 14 aos), y la incidencia ms
baja se registra en Asia (0,5 a 1,3 casos por ao por
cada 100 000 habitantes); tambin son bajas las ta-
sas notificadas por frica y Amrica Latina. La di-
ferencia de 20 a 60 veces probablemente se deba a
la diversidad de factores determinantes ambientales
y genticos.
Otra posible influencia ambiental es la nutricin
durante el perodo neonatal y los primeros meses.
El consumo de las protenas contenidas en la leche
de vaca, especialmente en la etapa inicial de la vida,
puede aumentar la susceptibilidad a la DM tipo 1.
214
Adems, se ha demostrado que varias sustancias
qumicas txicas poseen el potencial de iniciar la
lesin de las clulas beta del pncreas. Se considera
que varios factores virales desempean un impor-
tante papel en la patognesis de la DM tipo 1, como
el virus de la rubola congnita, el Coxsackie B, ci-
tomegalovirus y retrovirus. La exposicin de una per-
sona a diversos virus parece influir en la aparicin
de este tipo de diabetes. Hasta un 20 % de los nios
con rubola congnita la contraen; en este caso, la
exposicin intrauterina es remota con respecto al co-
mienzo clnico de la enfermedad. Adems, varios
virus que atacan al ser humano son capaces de in-
fectar y lesionar a las clulas beta insulares in vitro.
La funcin que podran desempear los virus en su
patogenia no se ha aclarado an y es preciso realizar
estudios ms exhaustivos al respecto.
Factores inmunitarios
Si bien la destruccin de las clulas beta del pn-
creas guarda relacin con factores inmunitarios, an
no estn bien definidos los mecanismos correspon-
dientes. Tampoco se conocen las clulas, ni las vas
involucradas en el ataque inicial o primario. Ade-
ms, en la respuesta subsiguiente podran haber va-
rias secuencias patognicas diferentes que conducen
a la destruccin de las clulas beta. Algunas pare-
cen ser especficas para los antgenos y suponen la
destruccin de las clulas mediadas por los linfoci-
tos T.
Otras secuencias patognicas pueden constituir
respuestas inflamatorias no especficas, por ejem-
plo, la produccin por los macrfagos de citocinas
que inducen la liberacin de oxgeno libre y radica-
les de xido ntrico, a los cuales las clulas beta po-
dran ser especialmente vulnerables. Mediante
estudios de anticuerpos citoplasmticos contra las
clulas insulares, de autoanticuerpos contra la insu-
lina y de anticuerpos contra la glutamato descarboxi-
lasa, se han identificado varios autoantgenos que
podran ser importantes iniciadores del proceso. A
menudo, estos antgenos se hallan presentes en una
etapa temprana de la enfermedad, antes del diag-
nstico clnico.
Se ha encontrado as mismo reactividad de los lin-
focitos T ante la glutamato descarboxilasa. Otra po-
sibilidad la constituye la protena p69 de la superficie
de las clulas beta pancreticas, contra las que se
encuentran a veces anticuerpos al momento del diag-
nstico de la DM tipo 1. Es interesante mencionar
que inicialmente se encontr una secuencia de 17
aminocidos de la albmina srica de bovino, lo cual
ha dado lugar a la tesis de que la exposicin a la
protena de la leche de vaca puede constituir un fac-
tor desencadenante ambiental que d inicio al ata-
que inmunitario contra las clulas beta.
La mayora de los anticuerpos detectados hasta
ahora (especialmente los anticuerpos citoplasmticos
contra las clulas insulares), parecen ser marcado-
res circulatorios que reflejan el dao de las clulas
beta, o la existencia de una actividad inmunitaria
continua.
Prediabetes
Los familiares en primer grado de quienes padecen
DM tipo 1 corren un riesgo mayor de contraer la
enfermedad. Se ha comprobado que en ellas las al-
teraciones estructurales inmunitarias de los islotes,
comienzan a veces varios aos antes del inicio cl-
nico de la dolencia. En estudios prospectivos efec-
tuados entre parientes en primer grado de personas
con DM tipo 1, se ha demostrado la existencia de
anticuerpos citoplasmticos contra las clulas insu-
lares, autoanticuerpos contra la insulina y anticuer-
pos contra la glutamato descarboxilasa, hasta 10 aos
antes del comienzo clnico de la diabetes, sealado
por la aparicin de la hiperglicemia.
La identificacin de la persona con prediabetes y
la pesquisa correspondiente, exigen la determinacin
de marcadores genticos, inmunitarios y metabli-
cos en individuos asintomticos. En poblaciones de
origen caucsico la prevalencia de la DM tipo 1 es
de aproximadamente 0,2 a 0,5 % en general, mien-
tras que entre parientes en primer grado con esta
enfermedad, es de alrededor de 3 a 6 %. En conse-
cuencia, en lugar de programas de poblacin para la
deteccin de marcadores genticos, es posible con-
centrar la atencin en los parientes en primer grado
de personas enfermas como grupo de alto riesgo.
No obstante, aun en los grupos de poblacin con
un ndice de riesgo 10 veces superior, la gran mayo-
ra (95 a 97 %) no contraern la enfermedad. Ade-
ms, entre 85 y 90 % de quienes se enferman con
DM tipo 1 no tienen familiares en primer grado afec-
tados, y en los programas dirigidos a tales pacientes
stos sern pasados por alto. De todas maneras, se
debe alentar la deteccin de las personas sealadas
215
de alto riesgo, siempre que los individuos con re-
sultados positivos sean referidos a centros que
participan de estudios cooperativos en otras investi-
gaciones cientficas
En la identificacin de personas en cualquiera de
las etapas de la prediabetes, es preciso realizar acti-
vidades de deteccin en masa. An as, se debe te-
ner en cuenta que no todas las personas identificadas
de este modo van a contraer la enfermedad clnica.
Adems, no est indicado llevar a cabo programas
de deteccin en la poblacin en general, debido a su
enorme costo y al valor de prediccin relativamen-
te bajo que poseen los mtodos actuales (42 %, en
comparacin con 88 % en los familiares en primer
grado).
Etiopatogenia de la DM tipo 2
Es la forma ms comn de diabetes, caracterizada
por un grado de hiposecrecin de insulina y por una
mayor contribucin de la resistencia a sta; la ma-
yora de quienes la padecen son obesos, lo que em-
peora la resistencia a la insulina. La obesidad
abdominal es un problema mayor que la obesidad
perifrica.
Existen por lo menos tres factores importantes:
1. Factores genticos individuales o tnicos que
causan susceptibilidad.
2. Defectos en la funcin de las clulas beta del
pncreas.
3. Accin disminuida de la insulina en los tejidos
sensibles a ella (resistencia a la insulina), que
incluye los msculos esquelticos, el hgado y
el tejido adiposo.
Se han postulado varias hiptesis en relacin con
los mecanismos celulares que causan el aumento de
la resistencia a la insulina, entre ellas la disminu-
cin de la activacin de enzimas (por ejemplo, la
glucocinasa y la sintetasa de glucgeno), niveles
reducidos de transportadores de glucosa en la mem-
brana celular y niveles aumentados de cidos grasos
circulantes; la resistencia a la insulina se acenta en
las personas con obesidad generalizada u obesidad
central y en los fsicamente inactivos, y tal vez es
importante en la gnesis de la tolerancia a la gluco-
sa alterada (TGA).
La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia
relacionada con ella en la TGA y en la DM tipo 2, se
vincula estrechamente con diversos grupos de pre-
suntos factores de riesgo cardiovasculares, entre ellos
la HTA, dislipoproteinemia (nivel elevado de trigli-
cridos y bajo de colesterol de la lipoprotena de den-
sidad elevada), obesidad generalizada y central, e
inactividad fsica, as como hiperuricemia, microal-
buminuria y elevacin del inhibidor-1 del activador
del plasmingeno y del fibringeno.
La obesidad (superior al 30 %) est presente en
ms del 50 % de los hombres y el 70 % de las muje-
res con DM tipo 2 y predispone mucho a la enfer-
medad. La obesidad del tronco, llamada troncal o
central, como depsito de grasa visceral, es en par-
ticular importante en la produccin de insulinorre-
sistencia y est asociada con el sndrome de
tolerancia a la glucosa (hipertensin arterial, enfer-
medad cardiovascular y dislipemia, y por extensin,
disfuncin endotelial); ello puede inducir la insuli-
norresistencia por medio de la secrecin incremen-
tada por la grasa del FNT-, el que inhibe la actividad
del receptor de la insulina.
En la historia natural de la DM tipo 2, la secre-
cin de insulina se aumenta inicialmente y sobrepa-
sa los efectos de la insulinorresistencia, pero despus
falla y permite la elevacin de los niveles de gluco-
sa, que produce al inicio su intolerancia y al final la
aparicin de la enfermedad.
La causa del fallo de las clulas beta es descono-
cida; se ha sugerido un efecto txico de los productos
de stas, as como el posible efecto del polipptido
amiloideo (amilyn), que se cosegrega junto a la in-
sulina al depositarse alrededor de dichas clulas.
La principal causa de hiperglicemia basal en la
DM tipo 2 es el aumento de la salida de la glucosa
heptica que resulta de la destruccin del glucgeno,
y particularmente de la gluconeognesis; ambas ac-
ciones son resistentes a la inhibicin que realiza la
insulina.
En el diabtico tipo 2 ocurren las siguientes alte-
raciones en la secrecin insulnica: disminucin re-
lativa de la secrecin basal, disminucin de la primera
y segunda fases de secrecin tras el estmulo gluco-
sado y disfuncin selectiva del glucorreceptor.
La oleada precoz de insulina ejerce un efecto
moderador sobre el aumento de glicemia pospran-
dial; su defecto, por tanto, participa en la aparicin
de la hiperglicemia posprandial que parece desem-
pear un importante papel en la patogenia de la dia-
betes tipo 2, as como en sus complicaciones.
216
Cierta proporcin (5 a 15 %) de las personas de
edad madura y avanzada que sufren de DM tipo 2
(especialmente las que son obesas), poseen indica-
dores genticos o inmunitarios similares a los que
caracterizan al proceso de la diabetes del tipo 1, pero
pueden vivir mucho tiempo sin volverse dependien-
tes de la insulina.
La TGA es un estado heterogneo que incluye
varios grupos de personas: las que estn en el extre-
mo superior de la distribucin de la tolerancia nor-
mal a la glucosa, las que estn en el extremo inferior
de la distribucin de la DM tipo 2, las que estn en
transicin del estado normal a la DM tipo 2 y las
que estn estabilizadas en la categora de TGA. Esta
ltima condicin comparte presuntos factores etio-
lgicos con la DM tipo 2; la principal diferencia es
que en la TGA se conserva mejor la secrecin de
insulina.
Factores genticos
La DM tipo 2 tiene gran agregacin familiar. Estu-
dios realizados con familiares y con gemelos han
aportado pruebas convincentes de que el papel que
desempea el componente gentico es relativamen-
te importante. La enfermedad parece ser la conse-
cuencia de una interaccin entre la susceptibilidad
gentica y la exposicin a los factores ambientales.
Se han mencionado varios genes como posibles
marcadores de la DM tipo 2, pero hasta la fecha,
aparte de los indicios de anormalidades en los genes
de la adenosina desaminasa y la glucocinasa en al-
gunos familiares afectados por la diabetes juvenil
iniciada en la edad madura, no se han encontrado
otras anormalidades uniformes.
Factores ambientales
Se ha sugerido que varios factores ambientales se
encuentran relacionados con el riesgo de contraer
DM tipo 2. Entre ellos est la actividad fsica y se
ha demostrado que practicada en forma regular au-
menta la sensibilidad a la insulina y mejora la tole-
rancia a la glucosa. En varios estudios transversales
se ha comprobado que la prevalencia de la DM de
tipo 2 es de dos a cuatro veces mayor en las perso-
nas menos activas que en las ms activas. Este pare-
ce ser el caso en varios grupos tnicos, incluidos
grupos de origen europeo, indgenas estadouniden-
ses, indios, chinos, creoles de Mauricio, polinesios,
micronesios y melanesios. En estudios prospectivos
realizados recientemente se ha constatado que la ac-
tividad fsica se asocia con un menor riesgo de con-
traer DM tipo 2.
Adems, la actividad fsica tiene efectos benefi-
ciosos sobre los lpidos sanguneos, la presin arte-
rial, el peso y la distribucin de la grasa corporal, es
decir, sobre numerosos aspectos del sndrome me-
tablico crnico y en consecuencia, puede tambin
prevenir las enfermedades cardiovasculares.
Peso corporal y distribucin de la grasa
En estudios transversales y longitudinales se ha in-
culpado a la obesidad como factor de riesgo de la
DM tipo 2; as, en numerosos grupos tnicos el ndi-
ce de masa corporal se asocia positivamente con un
aumento del riesgo de contraer esta diabetes en los
dos sexos. En ambos estudios se ha sealado que la
distribucin centralizada de la grasa corporal (grasa
visceral), tambin constituye un factor de riesgo para
personas de distinto origen y se ha demostrado una
asociacin entre la tolerancia a la glucosa y la obe-
sidad abdominal, lo cual indica que la distribucin
de la grasa es importante para determinar la posibi-
lidad de sufrir grados menores de intolerancia a la
glucosa.
Factores nutricionales
En los ltimos decenios se ha puesto de manifiesto
en el mundo industrializado, y en muchos pases en
desarrollo, los efectos negativos a largo plazo que
para la salud acarrea la adopcin de una alimenta-
cin opulenta caracterizada por un exceso de ali-
mentos de alta densidad energtica, ricos en grasas
(especialmente saturadas), azucares refinados y sim-
ples, y pobres en carbohidratos complejos (fibras).
Existen pruebas surgidas de estudios de laboratorio
y epidemiolgicos en diversas poblaciones de que
el consumo abundante de grasas saturadas y el esca-
so consumo de fibras, pueden provocar disminucin
de la sensibilidad a la insulina y una tolerancia anor-
mal de la glucosa.
Las personas difieren en cuanto a su susceptibili-
dad a los efectos adversos de factores dietticos es-
pecficos. Dicha dieta conduce tambin a otros
cambios, tales como la HTA, la dislipemia y la obe-
sidad.
Si bien existe consenso en el sentido de que la
modificacin de la alimentacin y el ejercicio de-
ben ser los pilares de la prevencin de la diabetes y
del tratamiento de los diabticos, la naturaleza
217
precisa del rgimen alimentario es an discutible.
En fecha reciente se ha postulado que la malnutri-
cin durante el comienzo de la vida puede predispo-
ner ms tarde a anormalidades metablicas y a
aumentar las posibilidades de contraer tolerancia a
la glucosa alterada y DM tipo 2. En estudios reali-
zados hace poco, se encontr que los nios nacidos
con bajo peso presentan mayores probabilidades de
contraer diabetes en la edad adulta que los que na-
cen con peso normal. La malnutricin materna (o
insuficiencia placentaria) podra dificultar el de-
sarrollo de las clulas beta del pncreas en el feto.
Otros factores
Stress intenso o prolongado. Varios estados de stress
se relacionan con la intolerancia a la glucosa in-
ducida por efectos hormonales en el metabolis-
mo de sta y en la secrecin y accin de la insulina.
Medicamentos y hormonas. Se ha compilado una
larga lista de medicamentos que dificultan el
metabolismo de la glucosa. Entre otros estn la
fenitona, los diurticos (particularmente los tia-
zdicos), los corticosteroides, algunos esteroides
empleados en los anticonceptivos y los agentes
bloqueadores de los receptores - adrenrgicos.
Microangiopata y macroangiopata
diabticas
La primera es una lesin anatomopatolgica espec-
fica de la DM; la segunda se ve tambin en indivi-
duos no diabticos.
Microangiopatia diabtica
La microangiopata diabtica afecta a los pequeos
vasos (capilares, arteriolas y vnulas) de todo el or-
ganismo, lo que se produce por varios mecanismos:
factores metablicos como glucosilacin no enzim-
tica de protenas (ocasiona cierto grado de hipoxia
celular), derivacin metablica de la va de los
polioles (disminuye la velocidad de conduccin ner-
viosa) y aumento de glucoprotenas en la membrana
basal (se acumulan de manera irreversible y ocluyen
los microvasos); y factores no metablicos, como
alteraciones sanguneas y del endotelio vascular;
factores genticos y factores inmunolgicos.
Macroangiopatia diabtica
La macroangiopata diabtica es la lesin que apa-
rece en las arterias de mediano y gran calibre. No
constituye una entidad caracterstica, ya que son le-
siones similares a las que se encuentran en la arte-
riosclerosis.
Existen una serie de factores de riesgo aterogni-
cos comunes tanto para el diabtico como para el no
diabtico: hipertensin arterial, hipercolesterolemia,
tabaquismo, sedentarismo, stress y obesidad.
Otros factores de riesgo son propios de la diabe-
tes, entre los que se sealan hiperglicemia, hiperin-
sulinemia, aumento de la hormona de crecimiento,
aumento de la adhesividad y de la agregacin
plaquetarias, aumento del factor de von Willebrand,
disminucin de los niveles de la prostaciclina y dis-
minucin de la fibrinlisis.
Dentro de las complicaciones macrovasculares
estn la cardiopata isqumica, la enfermedad cere-
brovascular y la vasculopata perifrica
Control metablico y complicaciones
El paciente afectado del sndrome diabtico de-
sarrolla a lo largo de su padecimiento severas com-
plicaciones vasculares, propias de la hiperglicemia
sostenida. El control adecuado de la diabetes dismi-
nuye la incidencia y progresin de stas, tal como lo
demostr el Ensayo sobre el Control y las Compli-
caciones de la Diabetes (DCCT) que pretenda co-
nocer si un tratamiento insulnico intensivo en los
diabticos tipo 1 poda influir en la prevencin y
desarrollo de las complicaciones tardas, en compa-
racin con un grupo de diabticos tratados con el
mtodo insulnico convencional. Participaron en este
estudio 29 hospitales de Estados Unidos y Canad y
ms de 600 profesionales de la salud. Se selecciona-
ron 1 441 pacientes con DM tipo 1; 726 sin retino-
pata ni otras complicaciones dependientes de la
diabetes y una duracin media de 3 aos (preven-
cin primaria) y 715 con retinopata mnima o mo-
derada y una duracin media de la diabetes de 9 aos
(prevencin secundaria). Al grupo con tratamiento
convencional se les administr 1 o 2 inyecciones de
insulina al da, y al grupo con tratamiento insulnico
intensivo, 3 o ms dosis de insulina al da, o bombas
de infusin continua de insulina.
Los controles glicmicos fueron estrictos. La edad
de los pacientes fluctu entre 13 y 39 aos, se si-
guieron por un perodo medio de 6,5 aos, y la apa-
ricin y progresin de retinopata y de otras
complicaciones, evaluadas regularmente. La terapia
218
intensiva redujo de forma significativa la retinopa-
ta clnica entre 39 y 76 %. La retinopata no proli-
ferativa y la terapia con lser, en un 45 % y la
aparicin de cualquier signo inicial de retinopata,
en un 27 %. Tambin disminuy el desarrollo de mi-
croalbuminuria en el 35 %; la nefropata clnica, en
el 56 % y la neuropata clnica, en el 60 %.
El estudio del DCCT demostr sin lugar a duda
que el tratamiento insulnico intensivo es capaz de
retrasar la aparicin de complicaciones tardas de la
diabetes, as como de enlentecer su progresin en la
mayora de ellas, si no de todas, en los diabticos
insulinodependientes.
Cuadro clnico y complicaciones
El inicio de la DM puede ser brusco, agudo o insi-
dioso. El debut brusco lo hace la diabetes tipo 1, en
la cual el proceso se manifiesta en das y la enfer-
medad a veces se evidencia por la presencia de ce-
toacidosis con toda una serie de sntomas especficos.
La diabetes tipo 2 suele comenzar de forma insidio-
sa y la sintomatologa es tan escasa que en ocasio-
nes slo resalta a travs de sus complicaciones.
Los sntomas principales o predominantes son:
poliuria, en un 73 % de los casos; polidipsia en
el 67 %, polifagia, astenia y aumento o prdida de
peso.
Entre los sntomas generales se presentan a veces
infecciones cutneas recidivantes, vulvovaginitis,
balanopostitis, retraso en la cicatrizacin de heridas,
acroparestesias, somnolencia posprandial, estupor y
coma.
Manifestaciones cardiovasculares
Los pacientes de tipo 2 tienen dos veces ms proba-
bilidad de padecer enfermedades coronarias que las
personas sin diabetes. El sistema cardiovascular suele
afectarse precozmente en el diabtico, aun antes de
que aparezca la alteracin del metabolismo de los
glcidos.
La presencia de molculas de P- selectina en la
superficie de clulas endoteliales activadas determina
que los leucocitos, que normalmente fluyen con ra-
pidez a lo largo de las arterias coronarias, lo hagan
ms despacio. Esto da a otro grupo de molculas
las integrinas la oportunidad de atraerlos hacia
las paredes de los vasos y dar lugar al inicio de una
placa ateromatosa, lo que incrementa la probabili-
dad de la enfermedad del corazn en los diabticos.
El infarto silencioso, muy frecuente en este en-
fermo adulto, es aquel que se presenta sin dolor o
escasos sntomas y se ha confirmado en el 16 % de
las autopsias de diabticos. Otras manifestacio-
nes clnicas cardiovasculares las constituyen la mio-
cardiopata diabtica y la neuropata autonmica
cardiovascular, esta ltima resultante de la afeccin
de los nervios simptico y parasimptico del cora-
zn. La afectacin parasimptica conduce a la va-
riabilidad del latido cardaco y clnicamente se
evidencia por la taquicardia persistente en reposo
mayor de 90 latidos/min y ausencia de dolor ante la
isquemia miocrdica; la alteracin simptica produ-
ce prdida de los reflejos que mantienen la presin
arterial durante la bipedestacin y sus sntomas son
hipotensin arterial con descensos inferiores a 30 mm
de Hg de la presin arterial sistlica acompaada de
sensacin vertiginosa, mareos y visin borrosa cuan-
do el paciente se pone de pie.
La prevalencia de la hipertensin en pacientes
diabticos aumenta con la edad. Las condiciones
predisponentes se observan con ms frecuencia en
el hombre que en la mujer antes de los 50 aos y en
las mujeres despus de esta edad; aumenta en la raza
negra y en las capas socioeconmicamente menos
favorecidas.
Manifestaciones oftalmolgicas
La DM es capaz de afectar separada o simultnea-
mente diferentes estructuras oculares. A continua-
cin se expondrn las posibles complicaciones
oculares segn la estructura daada, y se enfatizar
solamente en aqullas que por su frecuencia y gra-
vedad comprometen de alguna manera la visin del
enfermo.
1. Prpados: blefaritis y xantelasma.
2. Msculos extraoculares: oftalmoplejas.
3. Crnea: aumento de la pigmentacin, reduc-
cin de la sensibilidad, queratopata puntata y
pliegues en la membrana de Descemet.
4. Pupila: pupila de Argyll- Robertson o de tama-
o anormal.
5. Iris y cuerpo ciliar: rubeosis (presencia de va-
sos de neoformacin que conducen a la hiper-
tensin ocular); glaucoma (2 % en la poblacin
general y 5 % en los diabticos).
219
6. Cristalino: catarata, con progresin ms rpida
en los diabticos que en la poblacin general;
trastornos de refraccin, pues la hiperglicemia
repercute sobre el cristalino y produce una mio-
pa transitoria.
7. Vtreo: licuefaccin.
8. Retina: retinopata, oclusin venosa, lipemia y
desprendimiento.
9. Nervio ptico: atrofia ptica.
Retinopata diabtica. Es una verdadera mi-
croangiopata que afecta todos los niveles del rbol
vascular retiniano, pero fundamentalmente la micro-
circulacin, y provoca:
1. Proliferacin y necrosis de las clulas endote-
liales.
2. Desaparicin progresiva de las clulas murales
(pericitos).
3. Engrosamiento de la membrana basal con de-
psitos de material lpido y proteico a este
nivel.
La retinopata diabtica es la mayor causa de ce-
guera en muchos pases, incluso industrializados, en
estos momentos.
A pesar de que no se conoce con exactitud la g-
nesis de los problemas que conducen a la formacin
de esta complicacin, existen en la literatura algu-
nos factores que de una forma u otra estn ligados a
la aparicin y desarrollo de sta. Entre ellos se en-
cuentran:
1. Tipo de diabetes. La retinopata es ms frecuen-
te en las personas diabticas del tipo 1.
2. Control de la diabetes. Se ha demostrado que
un buen control metablico y de la hiperten-
sin (si est presente) puede reducir el riesgo
de afectacin retiniana en ambos tipos de dia-
betes (1 y 2).
3. Duracin de la diabetes. Se ha encontrado que
mientras ms tiempo se prolonga la enferme-
dad, mayor es el riesgo de desarrollo de esta
complicacin, as:
a. Despus de 5 aos el 25 % de los diabticos
tipo 1 tiene alguna retinopata.
b. Despus de 10 aos el 60 % la tiene.
c. Despus de 15 aos de DM tipo 1 el 80 %
tiene retinopata, con un 25 % en fase proli-
ferativa.
4. El embarazo: Durante ste se agravan conside-
rablemente las retinopatas prexistentes.
La Academia Americana de Oftalmologa la cla-
sifica en:
a. Retinopata diabtica no proliferativa, que puede
ser leve, moderada y severa, segn la cantidad
y magnitud de hemorragias, microaneurismas
y exudados retinianos.
b. Retinopata con edema macular.
c. Retinopata proliferativa, en la que tienen lu-
gar: proliferacin de nuevos vasos, hemorra-
gia vtrea y desprendimiento de la retina.
El diagnstico se establece con:
a. Examen del fondo de ojo
b. Angiografa fluorescenica
c. Exmenes electrofisiolgicos
Manifestaciones cutneas
La hiperglicemia en el diabtico produce diversas
alteraciones en la piel. Son frecuentes las infeccio-
nes por diversos grmenes, especialmente estafilo-
cocos, que se evidencian como furnculos, foliculitis,
erisipela y abscesos; infecciones por hongos (Can-
dida albicans) a nivel de la vulva y vagina en la
mujer, y del glande y el prepucio en el varn; los
hongos atacan la mucosa de la boca, uas y pliegues
cutneos.
El prurito o comezn se presenta en los genitales
y en todo el cuerpo. Son frecuentes los xantomas
tuberosos, hipercarotinemia, necrobiosis lipodica y
la lipodistrofia en los sitios de la inyeccin, que apare-
ce como atrofia o hipertrofia, causada por la inyec-
cin de insulinas no purificadas. Otra manifestacin
es la alergia a la insulina, caracterizada por el tpico
rash cutneo, local o generalizado.
El dao de los pequenos y grandes vasos produce
atrofia de la piel que junto con la neuropata, consti-
tuyen el terreno adecuado para la formacin de l-
ceras en los pies.
Manifestaciones renales
Son infecciosas y no infecciosas.
220
Manifestaciones renales infecciosas
Las infecciones de las vas urinarias constituyen
complicaciones frecuentes y severas de la DM y
comprenden:
1. Pielonefritis. Slo se diferencia de la pielone-
fritis habitual de los pacientes no diabticos en su
mayor resistencia al tratamiento.
2. Cistitis. Complicacin frecuente que en el dia-
btico puede ser un factor desencadenante de la aci-
dosis. Se acompaa muchas veces de necrosis y se
agrava con los cateterismos vesicales efectuados sin
los cuidados requeridos.
3. Papilitis necrotizante. Es una de las complica-
ciones ms graves y su evolucin depende del diag-
nstico precoz. Aparece fundamentalmente en los
diabticos con pielonefritis severa y evoluciona en
forma aguda o subaguda. Se debe, como su nombre
lo indica, a la necrosis de la papila renal, bien por
sepsis in situ (necrosis sptica) o bien por isquemia
(necrosis isqumica). El cuadro clnico se caracteri-
za por fiebre con escalofros, piuria, a veces hema-
turia; puede evolucionar a la insuficiencia renal. Se
sospechar la papilitis necrotizante en los casos si-
guientes:
a. Diabticos con sepsis en los que se instalan brus-
camente sntomas o signos urinarios.
b. Diabticos que caen en coma con retencin de
urea.
c. Diabticos pielonefrticos cuya afeccin renal
empeora de momento.
d. Diabticos con hematuria o clico nefrtico.
e. Diabticos que despus de haber superado un
coma diabtico, tienen una recidiva de ste con
niveles sanguneos de urea progresivamente
crecientes.
Una vez que se sospecha esta complicacin debe
intensificarse el tratamiento antibitico, adecuar el
control metablico, regular de modo estricto el equi-
librio hidromineral y si el proceso es unilateral, prac-
ticar nefrectoma de urgencia.
Manifestaciones renales no infecciosas
Nefropata diabtica. Se ha estimado que en EE.UU.
y en menor proporcin en Europa, la enfermedad
renal diabtica constituye una de las primeras cau-
sas de inclusin en los programas de dilisis y tras-
plante renal. La aparicin de la insuficiencia renal
terminal est precedida por un largo perodo, en oca-
siones subclnico, en el cual es preciso intervenir,
no slo con el objetivo de prevenir la enfermedad,
sino con el fin de detener la progresin de las alte-
raciones estructurales y funcionales del rin diab-
tico.
Se llama nefropata diabtica a la presencia de
proteinuria persistente en las pruebas de despistaje
de albmina (con tiras reactivas) o a la de una ex-
crecin urinaria de albmina (EUA) mayor de 300 mg/
L/24 h en ausencia de enfermedad renal conocida u
otros factores capaces de afectar los niveles de esta
eliminacin.
Moogense ha propuesto cinco estadios en la
evolucin natural de la afeccin en el diabtico tipo 1.
Estadio I (hipertrofia o hiperfuncin renal). Exis-
te un incremento en el tamao renal y en la tasa de
filtracin glomerular; microscpicamente se obser-
van un volumen glomerular y rea de superficie ca-
pilar aumentadas en los diabticos tipo 1. En este
estadio suele presentarse aumento ligero de la EUA,
lo que se normaliza con un adecuado control de la
enfermedad.
Estadio II (lesin renal asintomtica). Aparece un
mayor engrosamiento de la membrana basal, tubu-
lar y capilar. El filtrado glomerular permanece ele-
vado y la EUA no se modifica ni se detecta por los
mtodos habituales de despistaje.
Estadio III (nefropata incipiente). Despus de 7
a 15 aos de evolucin de la diabetes tipo 1 el 25 a
40 % de los pacientes presentan aumento moderado
en la EUA (microalbuminuria), detectable por ra-
dioinmunoensayo (0,03 g/L o 20 a 200 g/min).
Diversos estudios epidemiolgicos prospectivos han
demostrado que la microalbuminuria tiene valor pro-
nstico en la progresin y desarrollo de la nefropata
diabtica, sobre todo en los primeros 15 aos de
evolucin.
Estadio IV (nefropata clnica). La proteinuria per-
sistente mayor de 300 mg/da se considera que est
presente entre 35 y 40 % de los diabticos tipo 1 con
30 aos o ms de la enfermedad. Clnicamente se
encuentra prdida progresiva de la tasa de filtracin
glomerular y aparicin de la hipertensin arterial.
En el diabtico tipo 2 la proteinuria persistente apa-
rece ms temprano y se estima que entre 15 y 40 %
progrese hacia la nefropata diabtica clnica.
221
Estadio V (insuficiencia renal terminal). Cuando
la nefropata clnica se establece, la tasa de filtra-
cin glomerular comienza a decrecer y la presin
arterial aumenta progresivamente. Se ha demostra-
do que a los 10 aos de aparecer la enfermedad, la
insuficiencia renal terminal se presenta en el 75 %
de los diabticos tipo 1. En la diabetes tipo 2 la
progresin hacia la insuficiencia renal es menos fre-
cuente.
Neuropata diabtica
La neuropata diabtica puede presentar sntomas
tanto en el sistema nervioso perifrico como en el
autnomo.
Patogenia
La patogenia de la neuropata diabtica se expone
en la figura 31.1.
Neuropata diabtica perifrica
Es la presencia de sntomas y signos de disfuncin
nerviosa perifrica en personas con DM despus de
la exclusin de otras causas (cuadro 31.1). Consti-
tuye la complicacin ms frecuente y ms precoz de
la diabetes, as como la ms diagnosticada; la pre-
valencia aumenta con la duracin y severidad de la
hiperglicemia y tras 20 aos de duracin de la DM
ms del 50 % de los enfermos muestran signos cl-
nicos de neuropata.
Clasificacin clnica de la neuropatia diabtica pe-
rifrica
I. Neuropatas progresivas.
1. Polineuropata simtrica distal (es la polineuri-
tis diabtica clsica).
Fig. 31.1. Patognesis de la neuropata diabtica.
Daos estructurales
Neuropata irreversible
Hipoxia en el
nervio
Engrosamiento de la
membrana basal
Edema endotelial
Oclusin de los
capilares
endoneurales
Diabetes
cido gamma linoleico
Endotelio
Vasoconstriccin
Actividad de la va del
poliol
Diabetes
Glucosa en el nervio
Formacin de productos
finales de la glucosilacin
Formacin de
radicales libres
Absorcin de xido
ntrico
Produccin de xido
ntrico
Diabetes
Coagulacin de la sangre
Reactividad plaquetaria
Rigidez de los glbulos
rojos
Velocidad de la
conduccin nerviosa
Diabetes
222
2. Neuropata de fibras pequeas (dao selectivo
de fibras nerviosas pequeas: prdida de la sen-
sibilidad, dao autonmico, hipotensin pos-
tural, sudoracin anormal, etc.; artropata de
Charcot, lceras en los pies, etc.).
II. Neuropatas reversibles.
Parlisis de los nervios craneales:
Motor ocular comn (III par).
Motor ocular externo (VI par).
Facial (VII par).
Mononeuropata.
Neuropata motriz proximal (amiotrofia diabti-
ca). Hay atrofia muscular del cudriceps, con fas-
ciculaciones y dolor.
Radiculopata (neuropata intercostal o del tronco).
Neuropata por compresin.
Nervio mediano (sndrome del tunel carpiano).
Nervio cubital.
Nervio radial.
Nervio cutneo lateral.
Diagnstico diferencial de la neuropata diabtica
perifrica
Hay que diferenciar la neuropata diabtica perifri-
ca de las afecciones siguientes:
Neuropatas debidas a medicamentos: isoniacida,
nitrofurantona, vincristina.
Neuropatas debidas a enfermedades del tejido
conectivo.
Neuropatas debidas a productos txicos y defi-
ciencias vitamnicas: arsnico, mercurio, talio,
uremia, beri-beri; dficit de piridoxina, de ci-
do pantotnico y de vitamina E.
Agentes infecciosos: sndrome de Guillain-
Barr, sfilis, difteria, SIDA.
Neuropata alcohlica.
Endocrinas.
Mixedema.
Acromegalia.
Lesiones de la mdula espinal.
Insuficiencia vascular perifrica.
Neuropata reversible
Esta forma de neuropata se caracteriza por la afec-
cin de uno o varios nervios con distribucin asi-
mtrica; suele tener una instauracin rpida, en
general predominan el dolor y los sntomas muscu-
lares, y en la mayora de los casos se produce una
recuperacin espontnea en semanas o meses.
Parlisis de los nervios craneales
Es comn, sobre todo en ancianos, pero puede ob-
servarse en jvenes con neuropata difusa y simtri-
ca o sin ella. Los nervios que se afectan con ms
frecuencia son el tercero, el cuarto y el sexto pares;
tambin el sptimo. La lesin del tercer par produce
una oftalmopleja unilateral con alteracin de la mo-
tilidad ocular y funcin pupilar indemne. Se carac-
teriza por un comienzo brusco, con ptosis palpebral,
parlisis de los movimientos oculares, diplopia,
estrabismo y dolor ocular. Se debe a la isquemia de
la porcin central del nervio motor ocular comn.
Las fibras del constrictor pupilar son perifricas y
CUADRO 31.1
MANIFESTACIONES CLNICAS
DE LA NEUROPATA DIABTICA PERIFRICA
O SIMTRICA DISTAL
Sintomas Signos Complicaciones
Asintomtico Posible ausencia de signos anormales Ulceraciones neuropticas
Prdida de la sensibilidad Disminucin de la sensibilidad vibratoria Artropata de Charcot
dolorosa, adormecimiento Ausencia del reflejo aquiliano Edema neuroptico
Frialdad Disminucin de la sensibilidad Disfuncin autonmica a menudo
Hormigueo trmica y dolorosa inicialmente presente
Dolor atenuado, urente, lancinante Atrofia y debilidad muscular (son ms
o parecido a calambre raros)
Disestesia
223
CRITERIOS DIAGNSTICOS (ESTADIOS CLNICOS)
DE LA DIABETES MELLITUS
Y OTRAS CATEGORAS DE HIPERGLICEMIA
SEGN LA GLUCOSA PLASMTICA
Ayunas 2 horas
mmol/L (mg/dl) postsobrecarga
mmol/L (mg/dl)
Normoglicemia < 6,1 (110) < 7,8 (140)
Alteracin de la 6,17,0 (110126)
glicemia en ayunas
(AGA)
Tolerancia a la gluco- < 7,0 (126) 7,8-11,1 (140-200)
sa alterada (TGA)
Diabetes mellitus 7,0 ( 126) 11,1 ( 200)
(DM)
no suelen afectarse. La recuperacin es completa de
forma espontnea en 1 a 3 meses.
Neuropata diabtica autnoma
Es la toma de los nervios parasimpticos y simpti-
cos, que afecta la inervacin visceral, en especial de
los sistemas gastrointestinal, genitourinario y car-
diovascular.
Neuropata autnoma gastrointestinal
Comprende fundamentalmente la gastropata y la
enteropata diabticas:
Gastropata diabtica. Se ve en algunos diabti-
cos tipo 1. Esta alteracin est relacionada con los
mecanismos autoinmunes de la enfermedad. La neu-
ropata gstrica cursa con atona, dilatacin, retraso
de la evacuacin y disminucin de la secrecin ci-
da. Clnicamente se manifiesta por dolor abdomi-
nal, retencin gstrica, pesadez posprandial, nuseas,
vmitos, anorexia y control metablico irregular con
frecuente hipoglicemia.
Enteropata diabtica. La enteropata diabtica
cursa con crisis intermitentes de diarrea posprandial,
con movimientos anormales por lo comn acompa-
ados de incontinencia fecal nocturna. A menudo
existe sobreinfeccin y mejora de forma espectacu-
lar tras la administracin de antibiticos de amplio
espectro.
Entre los episodios diarreicos a veces hay un cua-
dro de estreimiento cada vez ms severo y el grado
de atona puede ser tan intenso que es capaz de oca-
sionar un megacolon.
Neuropata autnoma genitourinaria
La denervacin parasimptica impotencia orgnica
mientras que la afeccin simptica por prdida del
esfnter posterior, es responsable de la eyaculacin
retrgrada.
La vejiga neurgena diabtica se produce por de-
nervacin de las fibras simpticas aferentes, as como
de las fibras parasimpticas eferentes que inervan el
msculo detrusor. El sntoma ms precoz es la pr-
dida de la sensacin vesical con aumento del inter-
valo entre las micciones y del volumen de orina
matutina. Despus se afectan las fibras motoras, lo
que da lugar a atona y prdida de la fuerza del
msculo detrusor. El chorro de orina es lento y d-
bil; finalmente se establece una incontinencia uri-
naria por prdida del esfnter y el paciente orina por
rebosamiento.
Neuropata autnoma cardiovascular (Ver Ma-
nifestaciones cardiovasculares de la diabetes).
Criterios diagnsticos de diabetes
mellitus
Son los siguientes:
1. Glucosa plasmtica en ayunas mayor o igual a
126 mg/ dl o 7 mmol/L.
2. Una prueba de tolerancia a la glucosa oral con
un valor de glucosa plasmtica mayor o igual a
200 mg/dl u 11,1mmol/L a las 2 h postsobre-
carga.
La presencia de sntomas, con glucosa plasmtica
al azar mayor o igual a 200 mg/dl u 11,1 mmol/L,
define el diagnstico de diabetes. En ausencia de
sntomas, cualquiera de estos valores debe ser con-
firmado por una nueva determinacin en los das si-
guientes para establecer el diagnstico definitivo.
La dosis de carbohidratos en la prueba de tole-
rancia a la glucosa es de 75 g para hombres y muje-
res no embarazadas. Esta prueba, de gran utilidad
en el diagnstico de la DM, se indica en los casos
sospechosos con alto riesgo de padecer diabetes y
en los que los resultados de la glicemia en ayunas y
posprandial sean normales o dudosos.
224
La planificacin del programa educativo y tera-
putico se hace de manera conjunta entre el equipo
de salud y el enfermo, lo que redundar en una me-
jor responsabilidad.
Educacin profunda. Despus de 3 o 4 semanas
del comienzo, el paciente est en condiciones de am-
pliar y profundizar sus conocimientos sobre la dia-
betes. Pasado el impacto de saber que tiene una
enfermedad crnica para toda su vida, puede darse
cuenta de las dificultades que le impiden cumplir
bien con el tratamiento adecuado, lo que por otra
parte estimula su motivacin por el aprendizaje.
Educacin continuada. La filosofa de todo pro-
grama de educacin diabetolgica debe incluir la
instruccin continuada del paciente y de los profe-
sionales de la salud, como una forma de actualizar-
se con los nuevos conceptos que surjan y revisar la
informacin fundamental existente.
Hay diferentes formas de adiestrar y educar al
diabtico: la educacin individual, que tiene la ven-
taja de responder a inquietudes personales y apro-
vechar la relacin mdico-paciente, de tradicional
prestigio y estima en el binomio salud-enfermedad.
Tiene como desventajas que no favorece el espritu
de trabajo del grupo, consume tiempo, es ms cos-
tosa y requiere mejor preparacin pedaggica por
parte del educador.
La educacin en grupos llega a ms pacientes y
lo ms importante, promueve la interaccin y apoyo
entre ellos mediada por el profesional. Esta forma
es muy til si se aplican mtodos pedaggicos; es
un magnfico instrumento de socializacin. Entre sus
desventajas se seala la imposibilidad de atender ne-
cesidades individuales estrictamente personales. Las
combinaciones de diferentes formas producen resul-
tados exitosos en el proceso educativo.
La educacin debe ser amena y sencilla, con
lenguaje claro y comprensivo, sin trminos muy
tcnicos.
Dieta
Es uno de los pilares fundamentales del tratamiento
de la DM, independientemente de su tipo clnico,
pues resulta imposible lograr una regulacin ptima
del metabolismo de los carbohidratos, grasas y pro-
tenas sin una base nutricional adecuada.
El tratamiento diettico debe individualizarse y
su objetivo, mantener el peso corporal lo ms prxi-
mo que se pueda al ideal y alcanzar valores de he-
Bases generales del tratamiento
de la diabetes mellitus
El tratamiento de la DM descansa sobre las siguien-
tes bases:
1. Educacin diabetolgica
2.Dieta
3. Ejercicios
4. Autocontrol
5. Medicamentos
Compuestos hipoglicemiantes orales
Insulina
Terapia combinada de insulina ms compues-
tos hipoglicemiantes orales
6. Tratamiento de otras condiciones asociadas:
Hiperlipoproteinemia
Hipertensin arterial
Obesidad
Infecciones
Hbito de fumar
Educacin diabetolgica
Muy pocas afecciones exigen un conocimiento tan
cabal de ella por parte del enfermo y sus familiares
como la DM. Esto se debe a que desde el momento
de su presentacin clnica, el paciente se convierte
en el principal actor de un drama que lo acompaar
toda su vida.
La educacin del diabtico persigue como objeti-
vos principales proporcionar informacin y conoci-
mientos diabetolgicos; entrenar y adiestrar en la
adquisicin de habilidades y hbitos; pretende crear
en el enfermo una real conciencia de su problema,
que le permita lograr cambios en su estilo de vida,
para una mejor atencin de su estado de salud.
Etapas de la educacin diabetolgica
Educacin inicial. Al ser detectada la diabetes en el
paciente, ste necesita una educacin que le permita
llevar a cabo la atencin inmediata, lo que induda-
blemente tiene importancia en el diabtico tipo 1.
La informacin estar dirigida al diagnstico, ca-
ractersticas bsicas del sndrome, autocontrol de la
glucosa en sangre y en orina, dieta, administracin
de la insulina o compuestos orales y complicacio-
nes agudas. Es un momento propicio para hacer lle-
gar al paciente y familiares la necesidad de su
participacin en el tratamiento.
225
del colon. La dieta rica en fibras es capaz de mejo-
rar la elevacin posprandial de la glicemia, reduce
la glicemia basal y permite una mayor ingestin de
carbohidratos, lo que facilita disminuir las grasas,
los requerimientos de insulina y de compuestos hi-
poglicemiantes orales, y los niveles de colesterol
plasmtico y de lipoprotenas de baja densidad.
Agentes edulcorantes. Los edulcorantes sintti-
cos y los sustitutos del azcar han sido empleados
no slo por la poblacin diabtica, sino tambin por
sujetos portadores de obesidad e hiperlipoproteine-
mia. Pueden clasificarse en dos grupos:
a. Calricos: sacarosa, fructosa, sorbitol, silitol,
manitol y aspartame.
b. Acalricos: sacarina y ciclamatos.
Clculo de los requerimientos energticos. Los
requerimientos energticos se calculan de acuerdo
con el estado nutricional (peso real) y la actividad
fsica del paciente multiplicando el peso ideal por
los factores siguientes:
Actividad Actividad Actividad
sedentaria moderada marcada
Peso normal 30 35 40
Sobrepeso 20 25 30
Bajo peso 35 40 45
Segn la frmula:
peso ideal . actividad fsica = No. de caloras
El peso ideal se obtiene en tablas segn la talla y
el peso. En su defecto, por la frmula de Broca:
Talla (cm) - 105 = Peso ideal (kg)
El consumo total calrico se reparte en 1/5 en el
desayuno, 2/5 en el almuerzo 2/5 en la comida, y se
separan pequeas fracciones para la merienda y an-
tes de acostarse.
Lista de intercambio de los alimentos
Intercambios de leche
Cada intercambio es igual a:
Carbohidratos 14 g
LISTA 1 Protenas 7 g
Grasas 6 g
Caloras 130
Leche fresca 1 taza 240 ml
Leche evaporada 1/2 taza 120 ml
moglobina glucosilada, glicemia y lpidos plasmti-
cos en los lmites de sus valores normales.
Estos procederes no deben provocar desnutricin
ni comprometer su salud, desarrollo y crecimiento,
y hay que adecuarlos a su momento fisiolgico (pu-
bertad, embarazo, lactancia).
Composicin de la dieta
La dieta convencional para el diabtico implica la
siguiente distribucin en carbohidratos, grasas y pro-
tenas.
Carbohidratos. Deben constituir de un 55 a 60 %
del total del aporte calrico, de los cuales no menos
del 66 % sern carbohidratos complejos, es decir,
aqullos que producen curvas posprandiales de gli-
cemia poco elevadas. Los alimentos fuentes de car-
bohidratos complejos son: los cereales de grano
entero, las leguminosas, vegetales y algunos frutos
y tubrculos.
Hay que limitar los carbohidratos simples y refi-
nados de absorcin rpida que dan lugar a curvas
muy elevadas. Los alimentos fuentes de carbohidra-
tos simples son: azcar, dulces, malta y miel de abe-
jas. No se recomienda ms del 10 % de las caloras
totales en forma de carbohidratos de este tipo.
Grasas. Deben constituir de un 25 a 30 % del to-
tal de las caloras, y menos de un 10 % sern de
cidos grasos saturados, como el aceite de coco, las
grasas de origen animal, etc. Las grasas polinsatura-
das, como el aceite de girasol, maz, soya, etc., cons-
tituirn hasta un 10 % y el resto, en forma de cidos
grasos monoinsaturados, como el aceite de oliva.
Protenas. A las protenas corresponde un 15 a 20 %
del total de las caloras y las dos terceras partes de la
racin proteica debe ser de alto valor biolgico; este
ltimo requisito lo cumplen las protenas de origen
animal, en cuya composicin se encuentran concen-
traciones considerables de grasas saturadas. Consti-
tuye una excepcin la carne de pescado, que contiene
altas concentraciones de cidos grasos polinsatu-
rados.
Las protenas evitan grandes oscilaciones de la
glicemia y al igual que las fibras dietticas, retrasan
el vaciamiento gstrico. En el diabtico adulto el
consumo debe ser de 0,8 g/kg/da y 0,6 g/kg/da cuan-
do se detecta microalbuminuria o cuando se padece
ms de 15 aos esta enfermedad.
Fibra diettica. Las fibras de la dieta pudieran
evitar o combatir gran variedad de trastornos que
van desde la DM, la arteriosclerosis hasta el cncer
226
Jugo de limn 1/2 taza 100 g
Pia 1/3 taza 80 g
Ann 1/2 taza 50 g
Masa de coco tierna 1/3 taza 20 g
Guayabas 2 pequeas 50 g
Chirimoya 1/2 de una mediana
Caimito 1
Zapote 1 75 g
Intercambios de azcar, dulces y helados
Carbohidratos 12 g
LISTA 3 B Protenas 0 g
Grasas 0 g
Caloras 46
Azcar 1 cda. 12 g
Mermelada 1 cda. 26 g
Dulce en almbar 1 cda. 25 g
Pasta de frutas 1 cda. 30 g
Helado coppelia 1 1/2 cdas. 22 g
Helado regular 3 cdas. 30 g
Arroz con leche 2 cdas. 45 g
Natilla 2 cdas. 56 g
Flan 2 cdas. 25 g
Pudn de pan 2 cdas. 52 g
Compota 4 cdas. 59 g
Panetela 1/2 onza 15 g
Gelatina (postre) 1/2 taza (1 1/2
cda. del polvo) 10 g
Intercambios de pan, galletas, viandas, cereales y granos
Carbohidratos 15 g
Grasas 0 g
Caloras 70
LISTA 4 A Pan y galletas
Pan suave y redondo 1 unidad 30 g
Pan de flauta 1 rebanada de 4 cm 30 g
Pan de molde 1 rebanada de 2 cm 30 g
Galletas de sal o de soda 4 unidades 30 g
LISTA 4 B Viandas
Malanga 1/3 taza 75 g
Boniato 1/3 taza 75 g
Pltano 1/3 taza 75 g
Yuca 1/3 taza 70 g
Calabaza 1 taza 80 g
Papa 2/3 taza 100 g
LISTA 4 C Cereales y granos
Arroz 1/3 taza o 3 cdas. 70 g
Pastas alimenticias 1/3 taza o 3 cdas. 70 g
Harina de maz 1/3 taza 66 g
Leche en polvo 3 cdas. 30 g
Yogur 1 taza 240 ml
Leche condensada 2 cdas. 96 g*
* Por el alto contenido en sacarosa de la leche condensada,
2 cdas. de sta equivalen a 3 g de protenas, 2 g de grasa
y 27 g de carbohidratos.
Intercambios de vegetales
Carbohidratos 3 g
LISTA 2 A Protenas 2 g
Grasas 0 g
Caloras 18
Lechuga 1 taza
Berro 1 taza
Acelga 1 taza
Col 1 taza
Apio 1 taza
Chayote 1 taza
Berenjena 1 taza
Coliflor 1 taza
Tomate 1 unidad (mediano)
Pepino 1 taza
Rbano 1 taza
Pimiento 1 taza
Quimbomb 1/2 taza
Habichuelas 1/2 taza
Espinaca 1 taza
Berza 1 taza
Nabo 1 taza
Carbohidratos 7 g
LISTA 2 B Protenas 2 g
Grasa 0 g
Caloras 30
Cebolla cocinada 1/2 taza 100 g
Cebolla cruda 1/3 taza 80 g
Remolacha 1/2 taza 75 g
Zanahoria 2/3 taza 75 g
Intercambios de frutas
Carbohidratos 8 g
LISTA 3 A Protenas 1 g
Grasa 0 g
Caloras 35
Naranja 1 mediana 100 g
Mandarina 1 grande o 2
pequeas 100 g
Toronja 1/2 unidad 125 g
Mango 1/2 pequeo 50 g
Meln de castilla 1 taza 100 g
Meln de agua 1 taza 150 g
Fruta bomba 1 taza 100 g
Pltano fruta 1 pequeo 40 g
Mamey 1/4 de uno
pequeo 50 g
227
Avena 8 cdtas. 120 g
Hojuelas de maz 3/4 taza 18 g
Crema de arroz 2 cdas.
Harina lacteada 5 cdtas. 15 g
Gofio 2 cdtas. 28 g
Maicena 2 cdas.
Chcharos 1/4 taza del grano
solo 60 g
Frijoles negros 1/4 taza del grano
solo 60 g
Frijoles colorados 1/4 taza del grano
solo 60 g
Garbanzos 1/4 taza del grano
solo 60 g
Lentejas 1/4 taza del grano
solo 60 g
Frijoles blancos 1/4 taza del grano
solo 60 g
Judas 1/4 taza del grano
solo 60 g
Intercambios de carne
Carbohidratos 1 g
Grasas 4 g
Caloras 75
Carnes de res, cerdo, car-
nero, ave, lengua, vsceras,
pescado, jamn 1 onza 30 g
Mariscos: cangrejo,
langosta, calamar, camarn 1/4 taza 30 g
Huevo 1 unidad 50 g
Quesos blanco, amarillo y
proceso 1 onza 30 g
Sardinas (3 pequeas
o 1 grande) 1 onza 30 g
Embutidos: butifarra
campesina, chorizo,
mortadella, salami,
jamonada, etc. 1 onza 30 g
Perro caliente 1 unidad
Intercambios de grasas
Carbohidratos 0 g
Grasas 4 g
Caloras 36
Aceite 1 cdta. 5 g
Manteca 1 cdta. 5 g
Mantequilla 1 cdta. 5 g
Mayonesa 1 cdta. 5 g
Queso crema 2 cdtas.
Tocino 1 lasca
pequea 15 g
Man 15 unidades
Aguacate 1/4 lasca de uno
pequeo 50 g
Ejercicios fsicos
Desde que en 1926 Lawrence demostr que el ejer-
cicio potenciaba la accin de la insulina, ste se en-
cuentra totalmente incorporado al tratamiento del
diabtico.
El tipo de ejercicio que se recomienda depende
de la edad, preparacin fsica y preferencia del indi-
viduo; conviene que sea aerbico y de intensidad
moderada y se desaconsejan los demasiado intensos
y cortos porque empeoran el control metablico en
las horas siguientes a su realizacin. Lo ms impor-
tante es que se hagan de forma regular.
Todo programa de ejercicios dirigido al diabtico
requiere de su evaluacin individual. Por tanto, es
imprescindible practicar un examen fsico completo
y precisar si existen o no complicaciones agudas o
crnicas y evaluar el grado de control metablico.
En los pacientes mayores de 35 aos es obligatoria
la realizacin de un ECG con el propsito de des-
cartar la existencia de una cardiopata isqumica cl-
nica o subclnica. Otras complicaciones, tales como
hipertensin arterial, neuropata autonmica cardio-
vascular e hipotensin postural, deben ser investi-
gadas.
Algunos beneficios del ejercicio fsico son:
1. Disminuye la glicemia durante y despus del
ejercicio.
2. Aumenta la sensibilidad a la insulina.
3. Disminuye los triglicridos y el colesterol LDL
y aumenta el colesterol HDL.
4. Mejora la hipertensin media moderada.
5. Aumenta el gasto energtico, contribuye a la
prdida de peso, de grasa y al mantenimiento
de la masa corporal delgada.
6. Mejora la funcin cardiovascular.
7. Da mayor sensacin de bienestar y calidad de
vida al diabtico.
Autocontrol
Es la realizacin por el propio paciente, en su domi-
cilio bajo la orientacin y supervisin peridica de
su mdico, de una serie de anlisis sencillos, rpi-
dos, confiables, en la orina y en la sangre, lo que
permitir incluso la modificacin de su tratamiento
cuando los resultados as lo requieran.
1. Glucosuria. Para la determinacin rpida de la
glucosa en la orina se emplean las cintas reactivas o
228
en su defecto, la reaccin de Benedict. Se mez-
clan 5 ml de reactivo con 8 gotas de orina y se deja
hervir durante 5 minutos; se pueden producir los co-
lores siguientes: rojo ladrillo (++++), lo cual corres-
ponde a una glucosa superior al 2 %; anaranjado
(+++), entre 1 y 2 %; amarillo (++), entre 0,5 y 1 %;
verde (+), a menos de 0,5 % y azul (0).
Debe tomarse orina recin emitida, previo vacia-
miento vesical, para no incurrir en errores de inter-
pretacin por orina acumulada. Un Benedict positivo
en un momento del da es un ndice indirecto de cmo
se metaboliz la comida anterior y por lo tanto, de
la eficiencia metablica hasta ese momento. Lgi-
camente, en los casos de un umbral renal alto por la
edad o nefropata, la glucosuria pierde considerable
valor para el diagnstico y el seguimiento.
La medicin de la glucosuria debe practicarse
antes del desayuno, almuerzo, comida y antes de
acostarse, a diario, y los resultados deben ser anota-
dos por el paciente para mostrarlo al mdico en cada
consulta.
2. Cuerpos cetnicos en la orina. Se determinan
con cintas reactivas, tabletas, o en su defecto, a tra-
vs de la reaccin de Imbert.
La reaccin de Imbert es un indicador de la pre-
sencia o no de cuerpos cetnicos en la orina, por lo
tanto, no exige la medicin de los productos que la
componen. Se vierte en un tubo de ensayo un aproxi-
mado de 20 gotas de reactivo de Imbert (nitropru-
siato de sodio y nitrato de amonio) en 5 ml de orina
y se deslizan por las paredes del tubo unas gotas de
amonaco; cuando la orina contenga cuerpos cet-
nicos, en la superficie de contacto entre ella y el amo-
naco se formar un anillo de color rosa o violeta
intenso, tanto ms intenso en color cuanto mayor
sea la cetonuria. Esta reaccin tiene valor diagnsti-
co en la orina recin emitida, previo vaciamiento
vesical.
Pueden haber falsos positivos en pacientes trata-
dos con salicilatos. En los verdaderos positivos, el
anillo desaparecer con el calor, lo que no ocurre
con los falsos positivos.
3. Glicemia capilar. Es un mtodo sencillo que
permite dosificar la glucosa existente en la sangre.
Los diabticos de tipo 1 y tipo 2 tratados con insuli-
na necesitan por lo menos una glicemia basal diaria;
los de tipo 2 al menos una glicemia semanal o las
veces que sean necesarias si se encuentran enfermos.
4. Perfil glicmico. Es la determinacin de la gli-
cemia capilar antes y 2 horas despus de las tres co-
midas principales; su realizacin es recomendable
una vez a la semana como mnimo en diabticos tipo
1 y una vez al mes en diabticos tipo 2 tratados con
insulina.
5. Otro examen que, de estar al alcance del pa-
ciente, puede utilizarse como autocontrol, es la he-
moglobina glucosilada (HbA
1
).Actualmente, la
hemoglobina glucosilada es la variable ms impor-
tante para definir un buen control metablico de la
diabetes y establecer un pronstico. Este examen
deber determinarse cada 3 meses.
Hemoglobina glucosilada A
1
y A
1
c
Son componentes de la hemoglobina que se forman
por la reaccin de la glucosa con la hemoglobina; se
produce una glucosilacin no enzimtica que de-
pende de la concentracin en el plasma de la gluco-
sa. El porcentaje de Hb glucosilada formado indica
los valores aproximados de la glicemia en los 120 das
que anteceden a la determinacin (corresponde a la
vida media del hemate y refleja los valores
glicmicos de ese lapso). En la prctica clnica se
toman en cuenta nicamente 60 das de la determi-
nacin y no los 120. Una HbA
1
c dentro de los lmi-
tes normales significa una ptima compensacin de
la diabetes.
Medicamentos
Se utilizan dos tipos de drogas: hipoglicemiantes
orales e insulina.
Compuestos hipoglicemiantes orales
Existen diferentes grupos de compuestos hipoglice-
miantes orales. Los derivados de las sulfonilureas
(primera, segunda y tercera generacin, cuya dife-
rencia ms importante se encuentra en su potencia
de accin a dosis ms bajas), las biguanidas,
tiazolidenionas, inhibidores de la alfa-glucosidasa,
y derivados del cido benzoico (cuadro 31.2).
Indicaciones de los hipoglicemiantes orales:
Sulfonilureas
1. Diabticos tipo 2 no obesos con falla del con-
trol con dieta y ejercicio (donde no se consi-
guen los objetivos en cuanto a niveles de
glicemia y de HbA
1
c). No utilizarlos con
glicemias mayores de 300 mg/dl.
229
2. Diabticos tipo 2 obesos con prdida acelerada
de peso y aumento significativo de la glicemia
pero clnicamente estables.
3. Diabticos tipo 2 que no presentan cetosis, con
glicemia superior a 250 mg/dl y HbA
1
c mayor
de un 10 %.
4. En combinacin con las biguanidas y los inhi-
bidores de la alfa-glucosidasa, cuando no se al-
canza un adecuado control metablico a pesar
de la reduccin de peso.
Biguanidas (metformina)
1. Diabticos tipo 2 obesos que no respondan al
tratamiento con dieta y ejercicios.
2. Personas con intolerancia a la glucosa.
3. Pacientes con otras formas de resistencia a la
insulina.
4. En combinacin con inhibidores de la alfa-
glucosidasa o las sulfonilureas, en diabticos
obesos y con normopeso desde el inicio que no
responden nicamente a las biguanidas.
Tiazolidenionas
Cualquier cuadro con resistencia a la insulina, pero
en el que existe todava produccin endgena o apor-
te exgeno de sta.
Actualmente no se recomiendan por la Comisin
Nacional de Diabetes, pues se han reportado casos
de hepatopatas graves producidas por su toxicidad.
Su uso implica un chequeo frecuente de la funcin
heptica.
Inhibidores de la alfa-glucosidasa
1. Diabticos tipo 2 obesos que no responden ade-
cuadamente a la reduccin de peso y ejercicio.
2. Diabticos tipo 2 obesos tratados con sulfonilu-
rea sin respuestas clnica y de laboratorio acep-
tables.
3. Diabticos tipo 2 con normopeso, y sin control
metablico adecuado a pesar de la dieta, el ejer-
cicio y las sulfonilureas.
4. Diabticos tipo 2 en etapas tempranas.
5. Se pueden combinar con biguanidas o sulfonilu-
rea, si no hay una respuesta adecuada a ellos
cuando se utilizan solos.
CUADRO 31.2
HIPOGLICEMIANTES ORALES UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DM TIPO 2
Hipoglicemiantes Dosis diaria Duracin de accin
(horas)
Sulfonilureas (1ra. generacin)
Tolbutamida (Rastinn-Promidia) 500 mg - 3 000 mg 6 - 12
Clorpropamida (Diabinese, Melitase) 125 - 500 mg + 48
Acetoexamida (Dimelor) 250 - 1 500 mg 8 - 12
Tolazomida (Tolinase) 100 - 1 000 mg 12 - 18
Sulfonilureas (2da. generacin)
Glibenclamida (Daonil, Eglucn, Glucoln, 2,5 - 20 mg 12 - 15
Norglicen, Libanil, Malix)
Glipizida (Monodeab, Glibinese) 2,5 - 20 mg 12 - 15
Gliclazida (Diamicrn) 80 - 320 mg 12 - 15
Sulfonilureas (3ra. generacin, ?)
Glimepirida (Amaril) 1 - 8 mg 5 - 8
Biguanidas
Metformina (Glucophage) 500 -3 000 mg 12 - 24
Tiazolidenionas (Troglitazone, Pioglitazone, 200 - 600 mg 9
Rociglitazone)
Inhibidores de la alfa-glucosidasa (Acarbosa, 50 - 300 mg 3
Miglitol)
Derivados del cido benzoico 0,5 - 16 mg 1
Repaglinide (Prandn)
230
Bueno Aceptable Malo
mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl)
Glicemia (ayunas) < 6,1 (110) 6,1 - 7 (110-140) > 7 (126)
Glicemia posprandial (2-3 h) < 7,8 (140) 7,8 - 10 (140180) > 10 (180)
HbA
1
< 8 % 8,1 - 10 % > 10 %
HbA
1
c < 6,5 % 6,6 - 7,5 % 7,5 %
Glucosuria 0 5 g/L > 5 g/L
Cetonuria 0 0 +
Colesterol total < 5,2 (200) 5,2 - 6,2 (200-239) > 6,2 (240)
HDL - colesterol:
hombres 0,9 (35) 0,9 (35) < 0,9 (35)
mujeres 1,2 (45) 1,2 (45) < 1,2 (45)
LDL - colesterol < 3,4 (130) 3,4 - 4,1 (130-159) > 4,1 (160)
Triglicridos < 1,7 1,7 - 2,2 > 2,2
ndice de masa corporal:
hombres 20-25 kg/m
2
27 kg/m
2
> 27 kg/m
2
mujeres 19-24 kg/m
2
26 kg/m
2
26 kg/m
2
Presin arterial 130/85 mmHg 140/90 mmHg > 140/90 mmHg
CRITERIOS DE CONTROL EN DIABTICOS TIPO 2 TRATADOS CON DIETA SOLA,
HIPOGLICEMIANTES ORALES O CON INSULINA
Repaglinide
1. Las indicaciones son las mismas que las de las
sulfonilureas.
2. Se puede utilizar en la diabetes del anciano y
en los pacientes con nefropata diabtica.
Contraindicaciones de los hipoglicemiantes orales
Sulfonilureas: embarazo, lactancia, alergia pre-
via a una sulfonamida, insuficiencias renal y
heptica, infeccin, DM tipo 1 y descompen-
sacin aguda.
Biguanidas: embarazo, lactancia; insuficiencias
heptica, respiratoria, renal y cardaca, y lce-
ras gastrointestinales activas.
Inhibidores de la alfa-glucosidasa: embarazo,
lactancia, trastornos crnicos de la digestin y
la absorcin intestinal y lceras del intestino
grueso.
Tiazolidenionas: en lesin heptica (se necesita
control estricto de la funcin heptica en los
primeros 6 meses y bimensual, en los segun-
dos 6 meses). Actualmente ya no se utiliza el
troglitazone, pues produce necrosis heptica.
Repaglinide: embarazo, lactancia, alergia pre-
via a una sulfonamida, insuficiencia heptica,
diabetes tipo 1 y descompensacin aguda.
Terapia combinada
No existe el medicamento ideal que pueda restable-
cer la secrecin fisiolgica de insulina sin disminuir
las reservas pancreticas, por lo que muchas veces
hay que combinar diferentes tipos de frmacos anti-
diabticos, como sulfonilureas con biguanidas o in-
hibidores de la alfa glucosidasa ms sulfonilureas; a
veces biguanidas ms acarbosa o insulina ms anti-
diabticos orales.
La utilizacin de insulina de accin intermedia (o
basal de tipo ultralenta) con compuestos de la fami-
lia de las sulfonilureas en pacientes diabticos tipo 2,
representa una alternativa teraputica; hay autores
que ocasionalmente la usan cuando se desea lograr
un buen control de la glicemia con un menor consu-
mo de insulina en enfermos con fallo secundario a
la sulfonilurea y la insulina, en monoterapia durante
6 meses y terapia combinada despus (insulina ms
glibenclamida); esto parece ofrecer beneficio al al-
canzar un control metablico adecuado, con dismi-
nucin sustancial en los niveles de HbA
1
c. La
combinacin de insulina con metformina tambin
tiene efectos beneficiosos con menor utilizacin de
insulina en obesos con diabetes tipo 2.
Sustancias vegetales con posibles efectos
hipoglicmicos
En el Instituto Nacional de Endocrinologa se in-
vestigan los efectos similares a la insulina del ex-
tracto de albahaca morada con las plantas en
floracin.
231
TIPOS DE INSULINA Y SU ACCIN
Tipos de insulina Inicio Pico Duracin Aspecto
(h) (h) (h)
De accin rpida
Lis Pro 0,15 - 0,35 1 - 3 3 - 5 Transparente
Regular 0,50 - 1 2 - 4 5 - 8 Transparente
Semilenta 1 - 2 4 - 10 8 -16 Turbia
Lenta
Isophane NPH 2 - 4 4 - 12 12 - 24 Turbia
Lenta PZI 3 - 4 6 - 15 18 - 24 Turbia
Mezclas fijas
Rpida + NPH
10 - 90 0,5 2 - 8 22 - 24 Turbia
20 - 80 0,5 2 - 8 22 - 24 Turbia
30 - 80 0,5 2 - 8 22 - 24 Turbia
40 - 80 0,5 2 - 8 22 - 24 Turbia
50 - 50 0,5 2 - 8 22 - 24 Turbia
Lis Pro + NPH
25 - 75 0,15 1 - 3 22 - 24 Turbia
Accin prolongada
Prolongada 2 - 4 No 12 - 24 Turbia
Ultralenta 4 - 8 12 - 24 20 - 30 Turbia
Insulina
La introduccin de la insulinoterapia en el arsenal
teraputico del diabtico cambi radicalmente el
pronstico de estos pacientes y mejor su calidad
de vida.
Caractersticas de las insulinas disponibles
Las caractersticas de las insulinas disponibles guar-
dan relacin con su origen, grado de purificacin,
concentracin, biodisponibilidad y solubilidad (cua-
dro 31.3).
Segn su biodisponibilidad se conocen 4 tipos fun-
damentales de insulina: de accin rpida, semilenta,
lenta y de accin prolongada. Los regmenes habi-
tuales de tratamiento utilizan combinaciones o mez-
clas de productos de accin rpida con los preparados
de accin lenta o prolongada. La razn del empleo
de dicha mezcla se basa en el perodo de inicio, ac-
cin mxima y duracin de los efectos de los dife-
rentes tipos de insulina.
La va ideal para la administracin de la insulina
sera la portal, por ser la ms fisiolgica, pero en la
prctica esto es imposible, lo que ha determinado
que en la clnica se utilicen las vas subcutnea, endo-
venosa, intramuscular, intraperitoneal e intranasal.
Origen Bovino
Porcino
Humano
por recombinacin del ADN
por reacciones de transpepti-
dacin
Grado de purificacin No purificadas (> 25 ppm)
*
Mejoradas de pico nico
(10-25 ppm)
Altamente purificadas o mono-
componentes (10 ppm)
Concentracin 500 unidades
100 unidades
80 unidades
40 unidades
Biodisponibilidad Accin corta
Accin intermedia
Accin prolongada
Solubilidad Soluble
Insoluble
En amortiguador de fosfato
En amortiguador de acetato
CUADRO 31.3
CARACTERSTICAS DISTINTIVAS
DE LAS INSULINAS DISPONIBLES
* ppm: partes por milln.
232
optimizados mediante mltiples dosis o sistemas de
infusin de insulina (cuadro 31.4).
Dosificacin de la insulina rpida
En condiciones de ayunas y preprandiales se puede
calcular la cantidad de insulina que se va a adminis-
trar segn distintas frmulas, pero en general se con-
sidera de forma ms prctica que se requiere 1U de
insulina rpida por cada 100 kcal de alimento inge-
rido, o 1 a 2U por cada 20 g de hidratos de carbono
contenidos en el alimento que se debe ingerir, y que
se necesitan de 0,5 a 1,5U de insulina rpida en pa-
cientes diabticos compensados metablicamente y
de 1,5 a 3U, en los descompensados para que la
glicemia disminuya entre 30 y 50 mg/dl.
En cualquier caso, la dosificacin calculada se
administrar cada 4 o 6 h por va SC. En el cuadro
31.5 se describe el algoritmo de las dosis de insuli-
na rpida, tanto por va SC a nivel ambulatorio u
Por lo general se utilizan jeringuillas de insulina y
agujas finas de calibre 27 y 28.
Indicaciones absolutas del tratamiento insulnico
1. Diabticos tipo 1.
2. Situaciones de urgencia en el diabtico: cetoaci-
dosis diabtica, coma hiperosmolar, acidosis
lctica.
3. Diabticos tipo 2 que no obtienen buen control
metablico con dieta, o en fallo secundario de
los compuestos hipoglicemiantes orales.
4. En la gestante diabtica.
5. En la diabetes complicada por infecciones, trau-
matismos, ciruga , etc.
6. Diabetes con bajo peso o prdida excesiva de
peso con hipoglicemia no controlada (sin
cetosis y asistencia mantenida).
Un problema importante del tratamiento insulni-
co ha sido la aparicin de fenmenos relacionados
con el origen de las insulinas utilizadas.
La diferencia estructural de la insulina animal y
de los pptidos contaminantes en la insulina inicial-
mente comercializada, han sido responsables de la
llamada complicacin autoinmune del tratamiento
insulnico. Como componentes de ella se describen
las alergias localizadas, alergia generalizada, lipodis-
trofia insulnica, insulinorresistencia por anticuerpos
antinsulnicos y la crisis hipoglicmica.
Formas de utilizacin de las insulinas
Los pacientes diabticos deben recibir orientacin
adecuada sobre las diversas modalidades de utiliza-
cin de las insulinas. stas comprenden el empleo
de tratamientos ordinarios mediante dosis nica y
dosis dividida o en combinacin con compuestos ora-
les hipoglicemiantes; adems, los tratamientos
CUADRO 31.4
PRINCIPALES VARIANTES DEL TRATAMIENTO INSULNICO OPTIMIZADO
Horario de administracin
Tipos de insulina Antes del Antes del Antes de Antes de
desayuno almuerzo comida acostarse
De accin intermedia (AI) + de accin corta (AC) AI + AC AI + AC AI
AI + AC AC AI + AC
AC AC AC AC + AI
De accin prolongada o intermedia AC + AP o
(AP, AI) + de accin corta (AC) AC AC AC AC + AI
CUADRO 31.5
ALGORITMO DE DOSIFICACIN DE LA INSULINA
RPIDA SEGN LOS NIVELES DE GLICEMIA
Glicemia mg/dl SC cada 4-6 h EV cada h
(mmol/L) (infusin continua)
120 (6,7) 0U 0,05 a 0,1 U/kg
120 a 200 1 a 2U 0,2 U/kg
(6,7 - 11,1)
200 a 250 2 a 4 U 0,3 U/kg
(11,1 - 13,9)
250 a 300 4 a 6 U 0,4 U/kg
(13,9 - 16,7)
300 a 400 6 a 8U 0,5 U/kg
(16,7 - 22,2)
400 (22,2) 8 a 10 U 0,6 U/kg
233
CRITERIOS DE CONTROL EN DIABTICOS DE TIPO 1 TRATADOS CON INSULINA
Bueno Aceptable Malo
mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl) mmol/L (mg/dl)
Sntomas Asintomtico Sintomas ligeros, Retardo del crecimiento; pubertad
hipoglicemias ocasionales retardada; pobre ganancia de peso;
sntomas de hiperglicemia severa.
Glicemia (ayunas) 4,0 - 7,0 7 - 8 > 8
Glicemia posprandial (2-3 h) 5,0 - 11,0 11,1 - 14,0 > 14
Glicemia nocturna 3,6 - 6,0 3,6 - 11,0 < 3,0 o > 11,0
HbA
1
c < 7,6 % 7,6 - 9 % > 9,0 %
HbA
1
8,0 % 8,1 - 10 % > 10 %
Glucosuria < 5 % 5 - 10 % > 10 %
Cetonuria 0 0 +
Colesterol total < 5,2 (200) 5,2 - 6,2 (200-239) > 6,2 (240)
HDL-colesterol:
hombres 0,9 (35) 0,9 (35) < 0,9 (35)
mujeres 1,2 (45) 1,2 (45) < 1,2 (45)
LDL-colesterol < 3,4 (130) 3,4 - 4,1 (130-159) > 4,1 (160)
Triglicridos < 1,7 1,7 - 2,2 > 2,2
ndice de masa corporal:
hombres 20 - 25 kg/m
2
27 kg/m
2
> 27 kg/m
2
mujeres 19 - 24 kg/m
2
26 kg/m
2
> 26 kg/m
2
Presin arterial 130 - 85 mmHg 140/90 mmHg > 140/90 mmHg
hospitalario, como por va EV en infusin continua
en situaciones clnicas agudas severas de descom-
pensacin hiperglicmica o de ciruga mayor.
Conducta teraputica que se debe seguir
en la prctica con un paciente diabtico
Diabticos tipo 1
1. Son tributarios de insulina y deben ser ingresados
para comenzar la insulinizacin debido a la for-
ma en que debutan (cetosis con frecuencia). Las
dosis son variables y especficas para cada uno y
no responden a esquemas prefabricados; se mo-
difican durante el tratamiento, ms en funcin de
los resultados de las glicemias que de las gluco-
surias.
2. Se les ensea la tcnica de autoinyeccin y que la
insulina rpida (simple o regular) se inyecta 30 min
antes de las comidas y la NPH de accin interme-
dia se utiliza en 1 o 2 dosis diarias, 30 a 60 min
antes del desayuno y la comida, o al acostarse.
3. La dosis inicial de insulina rpida en el paciente
que debuta es de 0,6 a 0,7 U/kg de peso, repartida
en 4 inyecciones cada 6 h, antes de desayuno, al-
muerzo y comida, y al acostarse, previa glicemia
y prueba de Benedict. Segn el resultado de s-
tas, se decide la dosis.
4. A las 24 o 48 h, cuando disminuyen los niveles de
glicemia (y desaparece la cetosis, caso de estar
presente) se introduce la insulina intermedia (lenta
y semilenta), un cuarto de la dosis total diaria de
la insulina rpida que se utilizaba, por la noche al
acostarse, con un vaso de leche; el resto de la in-
sulina rpida se divide en 3 partes, que se dan
antes de desayuno, almuerzo y comida. Tambin
se puede inyectar la insulina intermedia por la
maana.
5. De ah en adelante, segn la evolucin y respues-
ta del paciente (persistencia durante dos das de
la alteracin del control glicmico a pesar del buen
cumplimiento de la dieta, con determinacin de
la glicemia, glucosuria y administracin correcta
de la insulina) se va aumentando la dosis de insu-
lina intermedia aadindole a la inicial o bsica
una cantidad igual a las dos terceras partes de la
dosis promedio diaria de insulina rpida utilizada.
6. Por lo general, en este tipo de diabtico y dada la
duracin de la accin de la insulina lenta, habr
que hacer distintos tipos de combinaciones con
insulina rpida o aadir otra inyeccin de insuli-
na lenta en el horario nocturno para evitar la hi-
perglicemia en ayunas.
7. Al alta, el paciente quedar con diferentes reg-
menes, segn el caso, pero habitualmente con dos
234
inyecciones de insulina intermedia diarias, una por
la maana y otra por la noche o al acostarse (66 %
de la dosis total diaria por la maana y 33 % por
la noche). La dosis antes del desayuno se divide
en 1/3 de insulina rpida y 2/3 de insulina de ac-
cin intermedia.
Diabticos tipo 2
1. El tratamiento se inicia, salvo cuando debutan con
una hipoglicemia marcada, con dieta y ejercicios.
Si stos fracasan, se indican entonces los hipogli-
cemiantes orales.
2. En los pacientes no obesos:
Glibenclamida, 1/2 tableta (2,5 mg) en el de-
sayuno y si es necesario, se aumenta la dosis
a 1 tableta (5 mg); si no se logra el control, se
sigue incrementando de igual forma en el al-
muerzo y luego en la comida, cada 3 a 7 das,
hasta un mximo de 15 a 20 mg/da.
En los ancianos se comienza con tolbutamida
(Diabetn), 1 tableta de 500 mg en el desayu-
no, y si es necesario se aumenta la dosis en la
comida y posteriormente en el almuerzo; con
la misma secuencia se puede llegar hasta un
mximo de 3 g/da.
El resto de los hipoglicemiantes orales se utiliza
segn las necesidades de cada caso.
3. En los pacientes obesos:
Biguanidas (metformina). La dosis inicial es
de 450 a 850 mg diarios, una vez al da, y se
aumenta en intervalos semanales, hasta que se
alcance el control glicmico. La dosis mxima
es de 2 500 a 3 000 mg/da, repartidos en tres
tomas, antes de las principales comidas.
La acarbosa es tambin una opcin teraputica
en estos casos.
4. La insulina est indicada en pacientes con glicemia
> 15 mmol/L; en caso de marcada prdida de peso,
cetosis o sntomas de hiperglicemia aguda; fallo
de la respuesta a las sulfonilureas y no pueda uti-
lizarse la metformina; en urgencias diabticas y
diabticos enfermos por otra causa. Se adminis-
tran entre 0,1 y 0,5 U/kg/da (en el anciano se dan
las dosis ms bajas) de insulina de accin inter-
media. Antes del desayuno se inyectan 2/3 de la
dosis total calculada y 1/3 por la noche.
Tratamiento de la retinopata diabtica
a. Control metablico.
b. Administracin de medicamentos que favore-
cen la perfusin hstica y protegen la pared
vascular.
c. Tratamiento a base de fotocoagulacin con l-
ser, que en la actualidad ha demostrado ser el
nico instrumento verdaderamente eficaz para
evitar el agravamiento de retinopatas no pro-
liferativas de determinada severidad y retino-
patas proliferativas.
Tratamiento de la neuropata perifrica
Control glicmico optimizado.
Inhibidores de la aldosa-reductasa: epalrestat,
150 mg/da.
cidos grasos esenciales (aumentan la produc-
cin de prostanoides): cidos gamma linoleico
y linoleico.
Medicamentos vasodilatadores: bloqueadores de
los canales del calcio, antagonistas noradrenr-
gicos, inhibidores del sistema renina-angioten-
sina, nitratos y prostanoides vasodilatadores.
Medidas generales
Mejorar el control glicmico.
Excluir o tratar otros factores contribuyentes:
exceso de alcohol, deficiencia de vitamina B
12
,
uremia.
Explicar, comprender al paciente y tranquili-
zarlo.
Tratamiento medicamentoso. Las drogas que se
exponen en el cuadro de la pgina siguiente se esco-
gen segn los sntomas dominantes.
Tratamiento de otras condiciones
asociadas
Las entidades asociadas se explican en otros captu-
los, por lo que no es necesario hacerlo aqu.
CETOACIDOSIS
DIABTICA
La cetoacidosis diabtica (CAD) constituye la com-
plicacin aguda ms grave de la DM, con una fre-
cuencia que va de 5 a 15 %. En la dcada de 1911 a
235
1920 fue la primera causa de muerte en los diabti-
cos (40 % de los casos).
En la actualidad el coma diabtico slo constitu-
ye la causa de muerte en 1 a 2 % del total de diab-
ticos, debido al progreso en el enfoque teraputico,
por lo que la mayora de estos enfermos mueren a
causa de complicaciones tardas.
Concepto y clasificacin
La CAD es una descompensacin grave de la DM,
una urgencia mdica consecutiva a una deficiencia
de insulina, con aumento de la concentracin de hi-
drogeniones debido a una elevacin de la cetonemia,
causada por la acumulacin de cuerpos cetnicos
(cidos acetoactico e hidroxibutrico) por encima
de la capacidad de los sistemas de autorregulacin
del equilibrio acidobsico, acompaada de hipergli-
cemia y glucosuria, trastornos electrolticos y dife-
rentes grados de deshidratacin.
En la cetosis, las cifras de cetonemia son superiores
a 2 mg % pero no mayores de 5, con hiperglicemia,
cetonuria, reserva alcalina (RA) superior a 15 meq/L
(mayor de 30 vol % de CO
2
) y bicarbonato estndar
entre 15 y 20 meq/L. En la cetoacidosis moderada
la RA est entre 9,1 y 15 meq/L (20 a 30 vol % de
CO
2
), el bicarbonato estndar entre 9,1 y 15 meq/L,
y la cetonemia por encima de 5 mg %. En la ce-
toacidosis severa, grave (coma diabtico), la RA es
menor de 9 meq/L (menor de 20 vol % de CO
2
), el
bicarbonato estndar est por debajo de 9 meq/L, el
pH sanguneo es inferior a 7,3 y la cetonemia est
por encima de 5 mg %. En esta situacin, indepen-
dientemente de como est su estado de conciencia,
el enfermo tiene todas las condiciones metablicas
para entrar en coma en cualquier momento.
Factores desencadenantes
Los factores desencadenantes de la CAD se resu-
men a continuacin:
1. Debut de la diabetes mellitus (sobre todo en
los menores de 20 aos).
2. No administracin de insulina o dosis insufi-
ciente de sta.
3. Infecciones en general: piodermitis, abscesos,
pielonefritis, enfermedad diarreica aguda o
respiratoria, pancreatitis aguda, tromboflebi-
tis aguda.
4. Transgresiones dietticas.
5. Stress fsico o psquico.
6. Infarto agudo del miocardio.
7. Accidentes cerebrovasculares.
8. Hipertiroidismo.
9. Tratamiento con esteroides, o diurticos del
tipo de las tiazidas.
10. En 10 a 20 % de los casos no es posible preci-
sar la causa desencadenante.
Fisiopatologa
En la CAD, el dficit absoluto de insulina junto con
el aumento en la concentracin de glucagn, produ-
cen alteraciones sobre todo en el metabolismo hi-
drocarbonado y graso.
Cuando falta la insulina, los tejidos del organismo
disminuyen la captacin y utilizacin perifrica de
la glucosa; como compensacin ocurre un incremen-
to de la produccin heptica de sta al aumentar la
Dolor urente Dolor lancinante Otros sntomas
Medicamentos tricclicos Anticonvulsivos Dolor por contacto
Imipramina, 25-100 mg va oral/da. Carbamazepina, 800-1 000 mg/da. Pelcula plstica (Opsitex en las
Amitriptilina, 25-50 mg/da. Fenitona, 100-800 mg/da. piernas).
Capsaicina, ungento al 0,075 %, 4 veces Valproato de sodio, 100-500 mg,
al da. 1-3 veces al da. Malestar en las piernas
Mexiletine, 200 mg c/8 h. Benzodiazepina, 0,5-1 mg/da.
Agentes tricclicos Clonazepn 0,5-1mg/da.
Otros tratamientos Capsaicina (ungento).
Venoclisis de suero fisiolgico + procana, Mexiletine, 200 mg c/8h. Calambres dolorosos
1 g + heparina, 100 mg. Sulfato de quinina, 300 mg/da.
Acupuntura, oxgeno hiperbrico, traudolapil,
gabapentn.
236
glucogenlisis y al intensificarse la gluconeog-
nesis a partir del carbono procedente de los ami-
nocidos derivados de la degradacin proteica. Por
lo tanto, su mala utilizacin por un lado y su super-
produccin por el otro (crece unas 3 o 4 veces por
encima del valor normal), provocan la hiperglice-
mia. Intervienen tambin en su patogenia los cidos
grasos libres (AGL), los cuales tienen un efecto
inhibidor sobre la utilizacin perifrica de la glucosa.
Cuando la glicemia sobrepasa las cifras de 150
a 160 mg/dl (8,2 a 8,9 mmol/L), el tbulo proximal
no es capaz de reabsorber toda la glucosa que filtra
el glomrulo, es decir, que se satura su capacidad de
reabsorcin y aqulla se elimina por la orina cada
vez en mayores cantidades. Esta glucosuria arrastra
grandes volmenes de agua, pues al constituir la glu-
cosa un soluto no reabsorbible, produce una diure-
sis osmtica. En el coma diabtico grave se suelen
perder por la diuresis de 4 a 8 litros de lquido en 24
horas, y aproximadamente 400 meq de iones de sodio
y 300 de potasio, as como cloro, fosfato, magnesio
y nitrgeno. Como consecuencia de esta prdida de
agua aparece la deshidratacin, que si es intensa, da
lugar a hemoconcentracin, hipovolemia, y colapso
circulatorio perifrico; esto provoca una deficiente
oxigenacin de los tejidos, y puede llevar a una aci-
dosis lctica que agravara ms el cuadro. Los nive-
les de 2-3 difosfoglicerato estn muy disminuidos,
lo que se traduce en una merma de la oxigenacin
hstica, que se ha relacionado con la aparicin de
una complicacin del coma diabtico cetoacidtico:
la coagulacin intravascular diseminada (CID).
Si la deshidratacin es intensa, en los diabticos
con una nefropata de base se evidencia una insufi-
ciencia renal desde el principio. En los que no exis-
te nefropata, de no resolverse la deshidratacin, la
hipovolemia provocara una disminucin de la cir-
culacin perifrica renal con la aparicin de oligu-
ria o anuria y uremia extrarrenal, las que desaparecen
cuando se restablece el equilibrio hidromineral.
La hiperglicemia creciente hace cada vez mayor
el poder osmtico de la sangre, y por lo tanto, de los
espacios extracelulares. Normalmente, la presin
osmtica que ejerce la glucosa es pequea, pero si
la glicemia aumenta a 27 o 33 mmol/L, tambin di-
cha presin se elevar de forma notable y se crear
un desequilibrio con el espacio intracelular. En es-
tas condiciones el agua comienza a escapar de las
clulas, se origina el estmulo de la sed y se diluye
en parte el espacio extracelular.
Por este motivo, a causa del agua que sale cons-
tantemente de las clulas, el sodio se encuentra nor-
mal y hasta diluido (hiponatremia por dilucin), a
pesar de la diuresis osmtica antes mencionada, es
decir, diuresis con mayor prdida de agua que de
sales. Adems, los vmitos repetidos del paciente
contribuyen a la hiponatremia. Esta hiponatremia
que acompaa a la hiperglicemia es ms aparente que
real. La inconsciencia que se inicia en esta fase pue-
de ser producida por la deshidratacin intracelular
de las clulas cerebrales.
Alteraciones del potasio. La CAD causa una pr-
dida importante de potasio. El dficit de insulina
favorece su salida del espacio intracelular al
extracelular y hacia la orina. Por otro lado, la hipo-
volemia y la deplecin de sodio estimulan la libera-
cin de aldosterona, la que acta a nivel renal
propiciando la prdida de potasio; tambin sta se
incrementa por la presencia de vmitos. Sin embar-
go, al principio este ion se encuentra normal o algo
elevado en la sangre, lo que se debe a varias causas:
1. La glucogenlisis, que libera 1 meq de potasio
por cada 3 g de glucgeno degradado.
2. La gluconeognesis a expensas de protenas,
que libera 3 meq de potasio por cada gramo de
nitrgeno que se degrada.
3. La acidosis metablica, al tratar de compensar
por s misma la acidosis extracelular, facilita
un intercambio de hidrogeniones de este espa-
cio por potasio intracelular.
4. Disminucin funcional u orgnica de la fun-
cin renal.
Metabolismo de las grasas. El dficit de un nivel
efectivo de insulina causa, entre otras alteraciones,
un aumento de la liplisis con la consiguiente ele-
vacin de los AGL circulantes, procedentes del teji-
do graso de depsito. Estos AGL son el sustrato
principal que permite la formacin de cetonas en el
organismo y se necesita un suficiente aporte de ellos
y la activacin de su oxidacin para que el hgado
produzca cantidades significativas de cuerpos cet-
nicos.
El glucagn es el inductor principal de la oxida-
cin acelerada de los cidos grasos en el hgado, lo
que se produce por su accin sobre el sistema
enzimtico de la palmitoil transferasa de carnitina
(transporta los cidos grasos al interior de las mito-
condrias).
237
Cuando los cidos grasos de cadena larga llegan
al hgado, se esterifican y forman la coenzima A
(CoA). La acil-CoA grasa no puede atravesar las
membranas mitocondriales hasta que no se esterifica
con carnitina; la palmitoil transferasa de carnitina I
transesterifica la acil-coenzima A grasa y forma acil-
carnitina grasa, que atraviesa la membrana mitocon-
drial interna por accin de la translocasa.
Luego, catalizada por la palmitoil transferasa de
carnitina II, la reaccin se invierte en la matriz mi-
tocondrial y la acil-CoA grasa es oxidada y se for-
man los cuerpos cetnicos: cido acetoactico, que
por reduccin se transforma en cido betahidroxi-
butrico y ste, a su vez, por descarboxilacin, en
acetona.
Otro factor que contribuye al aumento de la
cetonemia es la disminucin de la utilizacin peri-
frica de los cuerpos cetnicos en los diabticos.
Estos cuerpos producen vasodilatacin cutnea, aun
en presencia de colapso vascular perifrico, lo que
tambin contribuye a una mayor prdida de lquido
por la piel.
Tan pronto como los cuerpos cetnicos aumen-
tan, los amortiguadores de la sangre reaccionan con
ellos en un intento por neutralizarlos. En este proce-
so tiene capital importancia el sistema bicarbonato-
cido carbnico, que neutraliza la invasin cida.
Entre los cuerpos cetnicos y los amortiguadores
de la sangre ocurre lo siguiente: el cido diactico
reacciona con el bicarbonato de sodio y se forma
diacetato de sodio y cido carbnico; ste, a su vez,
se desdobla en agua y dixido de carbono. As, el
organismo ha neutralizado un cido transformndo-
lo en una sal, que es como se elimina por la orina.
Al final, esto origina una disminucin del bicarbo-
nato, lo cual altera la relacin bicarbonato-cido car-
bnico y cae el pH. Se produce, por lo tanto, una
acidosis metablica.
El pH disminuido estimula al centro respiratorio
e induce la hiperventilacin caracterstica (disnea de
Kussmaul), en un intento del organismo por elimi-
nar el dixido de carbono. Esta expulsin del dixido
de carbono es beneficiosa y perjudicial a la vez, pues
la hiperventilacin lleva tambin a ms prdida de
lquido por evaporacin.
Los cuerpos cetnicos amortiguados (diacetato y
betahidroxibutirato de sodio y potasio) provocan la
eliminacin de bases por la orina, pues aunque sale
por el tbulo distal una gran cantidad de hidroge-
niones intercambindose por sodio, este intercambio
no es adecuado, y por lo tanto, se pierde este ion.
La acidosis metablica creciente con el consi-
guiente derrumbe del equilibrio del medio interno,
contribuye a la obnubilacin de la conciencia y al
estado de coma en que culmina la acidosis diabtica.
Est demostrado que el dficit insulnico es fun-
damental en la aparicin y mantenimiento de la
CAD; va a favor de ello la ausencia o disminucin
marcada de las concentraciones de pptido C.
En la cetoacidosis se encuentran niveles altos de
cortisol, que promueven la liplisis y la cetognesis,
y activan la glucognesis para inhibir la utilizacin
perifrica de la glucosa. Se eleva adems la hormo-
na del crecimiento, la cual tiene cierto efecto
cetognico.
Cuadro clnico
El paciente, bien de forma aguda (horas) o insidiosa
(durante das o semanas), refiere un agravamiento
de los sntomas de descompensacin diabtica:
poliuria, polidipsia, prdida de peso, astenia y ano-
rexia, prurito vaginal, visin borrosa y parestesias,
con nuseas y vmitos que llevan a la deshidrata-
cin y a la cetosis. No falta la epigastralgia, la cual
es intensa y puede irradiarse al resto del abdomen y
confundirse con un abdomen agudo.
A medida que avanza el cuadro se encontrarn,
adems de los sntomas anteriores, cefalea, ansie-
dad, torpeza intelectual, disnea, hipotensin, taqui-
cardia y afectacin variable de la conciencia, que va
desde la normalidad hasta un estupor ligero. En la
fase de descompensacin total se encontrar un
enfermo grave, con deshidratacin severa, lengua
seca y tostada, globos oculares hundidos, enrojeci-
miento facial, piel seca y masas musculares flccidas.
Es clsico el olor acetnico del aliento en estos pa-
cientes.
Se llega, por ltimo, al coma clnico, precedido
de confusin o letargo. Las convulsiones no son fre-
cuentes y constituyen un ndice de mal pronstico
cuando estn presentes.
Es comn la hipotermia, debida a la prdida de
calor como consecuencia de la vasodilatacin peri-
frica cutnea por la acidosis, por lo que la fiebre
sugiere la existencia de una sepsis, que bien puede
haber sido la responsable de esta complicacin.
Debe sealarse que el estado de conciencia de
estos enfermos no guarda relacin con los niveles
238
normalizado; ello explica la presencia de una
cetonuria varios das despus, a pesar de un trata-
miento correcto.
Hoy se cuenta con tiras reactivas que permiten
conocer los valores de cetonemia con slo una gota
de sangre.
Diagnstico positivo
La CAD constituye un cuadro frecuente en todo cuer-
po de guardia, por lo que el mdico debe estar alerta
para detectar rpidamente tal contingencia, ya que
la vida del enfermo depende de un tratamiento pre-
coz e intensivo.
Todo paciente deshidratado, con epigastralgia y
vmitos, que presente torpeza intelectual, aunque sea
mnima, debe ser sospechosa, y mucho ms si hubo
polidipsia y poliuria en los das anteriores. De igual
manera, deber sospecharse este diagnstico ante un
coma de instalacin progresiva, con antecedentes o
no de diabetes, deshidratacin con respiraciones pro-
fundas, hipotona de los globos oculares y arreflexia
osteotendinosa. Tanto en un caso como en el otro,
una reaccin de Benedict y de Imbert realizadas en
el propio cuerpo de guardia por el mdico o la en-
fermera, confirmarn el diagnstico.
Sera improcedente esperar por el resultado de una
glicemia, que no es decisiva y porque un diabtico
con hiperglicemia puede tener un coma de otra na-
turaleza.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA
1. Coma hipoglicmico
2. Coma hiperosmolar
3. Acidosis lctica
4. Cetoacidosis alcohlica
5. Intoxicaciones (metanol, barbitricos)
6. Traumatismos enceflicos
7. Accidentes vasculares enceflicos
8. Coma urmico
9. Coma heptico
10. Cuadro de abdomen agudo
Pronstico
En los pacientes jvenes, sin complicaciones aso-
ciadas, la CAD tiene un excelente pronstico; lo
ensombrecen la edad avanzada, la intensidad de la
hiperglicemia, la profundidad del coma y la presen-
de glicemia, cetonemia, iones hidrgeno o electrli-
tos, sino con el grado de osmolaridad plasmtica. El
coma diabtico, a causa de la deshidratacin intra-
celular intensa producto de la diuresis osmtica por
la hiperglicemia existente, es catalogado como un
coma seco.
Es necesario, para un manejo teraputico adecuado,
realizar antes de su comienzo la toma de una muestra
de sangre para hemograma, glicemia, urea, creatini-
na, ionograma, cetonemia, gasometra y amilasa; to-
marle tambin una muestra de orina para determinar
en ella glucosa, cuerpos cetnicos y el sedimento
urinario. Adems, se le realiza una radiografa del
trax y un ECG.
Es importante el control horario de la glucosuria,
cetonuria, cetonemia y gasometra, as como el
monitoreo del ECG. El ionograma debe repetirse a
las 2 y a las 5 h despus de iniciado el tratamiento.
Hemograma. Hay una leucocitosis muy intensa,
por la acidosis metablica
Glicemia. Es mayor de 16,5 mmol/L (300 mg/dl).
Glucosuria. Siempre muy intensa.
Cetonuria. Aparece en grados variables.
Cetonemia. Es superior a 2 mg/dl.
Reserva alcalina. Es mayor de 15 meq/L (> 30 vol %
de CO
2
) en los casos que slo presentan cetosis.
En la cetoacidosis moderada o severa, adems de
las cifras de glicemia, cetonemia, glucosuria y
cetonuria elevadas, se encuentran:
Reserva alcalina. Est por debajo de 15 meq/L.
Gasometra. Los resultados expresan la acidosis
metablica: pH arterial y capilar < 7,35, venoso
< 7,28; bicarbonato estndar (BS) arterial, capilar y
venoso < 21 meq/L; exceso de bases (EB) arterial,
capilar y venoso < 2,5 meq/L; PCO
2
: baja; PO
2
: nor-
mal o baja, y saturacin de la Hb: normal o baja.
Se debe resaltar que si bien en la CAD hay un
aumento de los cidos acetoactico, beta-hidroxibu-
trico y acetona, hay ocasiones en que aqulla slo
se debe al cido beta-hidroxibutrico, lo que trae di-
ficultades en el diagnstico, pues las pruebas utili-
zadas para comprobar la presencia de cetonuria dan
resultados positivos muy dbiles e incluso negati-
vos con este cido.
Otra caracterstica es que los valores de acetona
en la sangre pueden permanecer altos hasta 40 ho-
ras luego de que los otros cuerpos cetnicos se han
239
cia de infecciones o de enfermedades cardiovascu-
lares.
Tratamiento
La cetosis y la CAD son urgencias mdicas que re-
quieren un diagnstico precoz y un tratamiento de
preferencia en una Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI).
OBJETIVOS FUNDAMENTALES
DEL TRATAMIENTO
1. Compensar el dficit de insulina con la dosis adecua-
segn la situacin presente.
2. Corregir el desequilibrio acidobsico, el estado de
deshihidratacin y el shock (si existiera).
3. Prevenir la hipoglicemia y la hipocaliemia.
El tratamiento no es igual para todos los enfer-
mos, es dinmico e individual y debe tenerse en cuen-
ta la edad, su estado cardiovascular, la presencia de
infeccin, grado de acidosis y duracin. El mdico
que va a atender a un paciente con cetoacidosis tie-
ne que hacerlo de una forma personal y constante, y
permanecer al lado de l hasta su total recuperacin.
Al paciente con CAD se le debe realizar una gr-
fica evolutiva (cuadro 31.6), donde se controlen de
forma horaria los aspectos clnicos importantes que
expresen su estado real y los datos que conciernen a
la evolucin y el tratamiento, de manera que en todo
momento se tenga un control de lo acontecido y de
la situacin actual.
Cetosis
El diabtico insulinodependiente conocido, sin v-
mitos ni hiperventilacin, consciente, se puede aten-
der en el cuerpo de guardia de cualquier hospital:
1. Se le da agua bicarbonatada fra (125 ml con
5 g de bicarbonato de sodio) con una fre-
cuencia horaria; si tiene vmitos, se le ad-
ministran 1 500 ml/m
2
de superficie corporal
de solucin salina al 0,9 % por la va EV.
2. Insulina regular (simple) a razn de 0,1 U/kg
de peso corporal/h, por va IM, en los brazos,
hasta resolver la cetosis.
3. Cuando la glucosuria disminuya, los intervalos
de inyeccin se espacan cada 2 a 4 h.
4. Si la glucosuria es ligera (Benedict verde (+) o
amarillo (1 %) (++) se suspende la insulina y
se comienza la alimentacin precoz (jugo de
frutas o leche) para evitar hipoglicemias y con-
tribuir al aporte de lquidos.
5. Identificar la causa de la descompensacin y
tratarla adecuadamente.
6. Evitar el progreso hacia la cetoacidosis o al
coma diabtico.
Cetoacidosis moderada o grave
Insulina. La insulina simple o regular es la de elec-
cin en la CAD. En la actualidad se preconiza la
administracin de insulina en dosis bajas (microdo-
sis) con el objetivo de restablecer la normalidad me-
tablica del paciente de un modo uniforme y con el
mnimo de riesgo.
Los argumentos que se plantean para la utiliza-
cin de la insulina en dosis bajas son los siguientes:
1. Disminucin o ausencia de complicaciones que
surgen en el tratamiento con dosis altas de
insulina, sobre todo hipoglicemia tarda, hipo-
caliemia, hiperlactacidemia, hipomagnesemia,
hipofostafemia y aumento de la resistencia
insulnica (aumento de hormonas antinsulnicas).
2. Uso racional del medicamento. La administra-
cin de dosis elevadas de insulina produce va-
lores plasmticos de 250 a 300 mU/ml, mientras
que en un sujeto normal las concentraciones
sricas de insulina plasmtica exceden excep-
cionalmente las 50 mU/L; adems, aumentos
de 10 a 20 mU/L inhiben la liplisis, la gluco-
genlisis y la gluconeognesis, por lo que no
estara justificado el uso de grandes dosis de
insulina.
Existen varios esquemas de tratamiento con mi-
crodosis y el mdico debe tener dominio de ellos,
para que pueda garantizar el manejo adecuado del
paciente.
1. Uso de la insulina simple por va EV. La dosis
inicial usual es de 6 a 10 U/h en perfusin con-
tinua (0,1U/kg/h). Se diluye la insulina en una
solucin salina al 0,9 % en una proporcin
240
CUADRO 31.6
GRFICA DE EVOLUCIN DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA
Datos clnicos (al ingreso) 1
a
h 2
a
h 3
a
h 4
a
h 5
a
h 6
a
h 7
a
h 8
a
h 9
a
h 10
a
h
Conciencia *
FR
Kussmaul
Temperatura
P
TA
Lengua **
Piel
Vmitos
Diuresis
Datos de laboratorio y Rx
Glucosuria
Cetonuria
Cetonemia
Glicemia
RA meq/L
K meq/L
Na meq/L
Cl meq/L
pH
CO
2
Brecha aninica
Osmolaridad
Hematcrito
Leucocitos
Creatinina
ECG
Rx trax
Tratamiento
Hidratacin
Sol. salina
Dextrosa 5 %
Insulina
Regular
EV
IM
Potasio
Bicarbonato
Otros
Total de lquidos
Antibiticos
1
er
apellido 2
do
apellido Nombre HC Cama Sala Servicio
*1. Alerta. ** Seca.
2. Somnolencia. Tostada.
3. Estupor.
4. Coma ligero.
5. Coma.
241
de 1 U/ml, a la que se aaden 4 ml de seroal-
bmina (o en su defecto 5 ml de sangre del pa-
ciente) para prevenir la adherencia de la insulina
a las paredes del sistema de perfusin. Una vez
que se prepara la solucin (por ejemplo, 100 U
en 100 ml) se inyecta en la vena por medio de
una bomba de perfusin o por medio de un
microgotero.
De no contarse con estos aditamentos, se
utiliza la va EV para infusin continua con:
500 ml de solucin salina fisiolgica, ms 50 U
de insulina simple y 4 ml de albmina humana
(o 5 ml de sangre del paciente). Esta infusin
continua, a 20 gotas por min, debe aportar de 4
a 6 U de insulina por h.
De esta manera la glicemia desciende por
debajo de 13,87 mmol/L (250 mg/dl) en 6 o 12 h;
se indica entonces la insulina regular por va
IM, pero la perfusin EV no se debe suspender
hasta por lo menos 1 h despus de este cambio
en la va de administracin. La dosis de insuli-
na perfundida se modifica en dependencia de
la evolucin de los estudios bioqumicos, con
el objetivo de conseguir una disminucin de la
glicemia entre 3,3 y 5,5 mmol/h (60 a 100 mg/h).
Con una velocidad de perfusin de la insuli-
na de 6 U/h, se logran concentraciones plas-
mticas de sta de 120 mU/ml, las que son
ptimas para lograr los resultados metablicos
deseados, Si a las 3 h no ha disminuido la
glicemia de forma significativa, se duplica la
velocidad de perfusin, previa comprobacin
de que la hidratacin y la conexin del sistema
a la vena del enfermo son correctas.
2. Uso de la insulina simple por la va IM. Se
puede comenzar con 10 o 20 U de insulina sim-
ple o monocomponente (actrapid) como dosis
de ataque, por va IM, en la regin deltoidea.
A continuacin se administra 0,1 U/kg de peso
cada h. Con este proceder se logran descensos
de la glicemia de 75 mg/dl/h (4,1 mmol/L/h).
Si a las 3 h la glicemia no disminuye y la hi-
dratacin es adecuada, hay que pensar en la
presencia de factores causantes de insulinorre-
sistencia; se pasa entonces a la primera moda-
lidad explicada de insulina simple EV y se
duplica la velocidad de perfusin cada 2 h has-
ta alcanzar los niveles de glicemia deseados.
Actualmente se plantea que como se des-
conoce qu pacientes con CAD van a tener una
resistencia a las microdosis de insulina regu-
lar, se debe comenzar el tratamiento con 25 a
50 U en bolo, seguido de un goteo con 15 a 25 U
de insulina por hora hasta lograr que desapa-
rezca la CAD. Se plantea como ventaja que se
asegura la saturacin de los receptores en el
caso de que hayan cuerpos competitivos u otros
factores que propicien la resistencia.
Al iniciar la infusin de dextrosa, general-
mente a la sexta hora o antes, se comenzar a
administrar la insulina regular en dosis de 6 U
por va IM cada 2 h.
En la CAD es preferible la va IM a la EV y
la subcutnea, por ser ms simple y segura; al
igual que la infusin EV, cuando se cuenta con
bomba de infusin, a la inyeccin directa en
vena, ya que este ltimo mtodo implica una
vida media de insulina circulante muy corta y,
por lo tanto, variabilidad importante en las con-
centraciones y la accin insulnica.
Cuando se comience con la va oral se apli-
car un esquema de insulina simple por va sub-
cutnea, cada 4 h segn la glucosuria:
Rojo ladrillo (> 2 %): 0,20 U/kg...... + 14 U
Naranja (2 %): 0,15 U/kg......... + 10 U
Amarillo (1 %): 0,10 U/kg......... + 7 U
La insulina lenta U-100 debe administrarse
lo ms precozmente posible, por lo general al
da siguiente de haber salido el paciente de la
CAD, y mantener un esquema de insulina sim-
ple antes de las tres comidas, segn la escala
del Benedict siguiente:
Rojo ladrillo........................10 U
Anaranjado.......................... 8 U
Amarillo, verde o azul......... 0 U
A las 10:00 p.m. se realiza la reaccin de
Benedict, pero no se debe inyectar insulina.
Con este ltimo esquema se mantiene protegido
al e nfermo hasta alcanzar sus necesidades de in-
sulina.
Hidratacin y reposicin de electrlitos. La can-
tidad total de lquidos que se debe administrar en las
242
primeras 24 h es de unos 5 500 a 8 000 ml, aunque
esto es individual y estar en dependencia del grado
de deshidratacin y la respuesta al tratamiento. En
los pacientes seniles con insuficiencia cardaca, con
infarto del miocardio o shock, es necesario utilizar
la presin capilar pulmonar (PCP) o en su defecto la
presin venosa central (PVC), para poder emplear
la hidratacin con mayor efectividad y evitar la des-
compensacin cardiovascular.
Se utiliza solucin isotnica porque la mayora
de ellos tienen valores de sodio plasmtico bajos o
normales. stos son corregidos por el nivel de la
glicemia.
= Na + 1,6 . glicemia (mm/L) 5,5
5,5
o
Na + 1,6 . glicemia (mg/dl) 100/100
100
Las soluciones hipotnicas slo tendran indica-
cin si hubiera hipernatremia marcada (> 150 meq/L).
Inicialmente se utiliza la solucin salina al 0,9 %, a
razn de 1 500 ml en la primera hora, para continuar
con 1 000 ml en la segunda y 2 000 ml entre la ter-
cera y sexta horas, a razn de 50 ml/h ajustando la
hidratacin segn la respuesta clnica.
Generalmente, a la sexta hora o antes se obtiene una
respuesta favorable: glicemia por debajo de 250 mg/dl
(13,87 mmol/L) o glucosuria de una o dos cruces,
con flujo urinario abundante; en este momento se
administra dextrosa al 5 %: 500 ml cada 4 h, con el
propsito de evitar la aparicin de hipoglicemias tar-
das. Se recomienda utilizar no menos de 100 g en
las primeras 24 h, con un ajuste de la dosis de insu-
lina. La mayor parte del dficit de sodio se recupera
despus de 4 o 5 h de tratamiento, sin embargo, el
dficit de agua corporal total debe restablecerse de
forma ms gradual.
Tan pronto el paciente tolere la va oral se sus-
pende la EV y se comienza una dieta como se expli-
ca ms adelante.
Potasio. Se usa desde la primera hora si se cono-
cen sus valores plasmticos. De lo contrario, se co-
mienza su administracin cuando se sepa que hay
buen funcionamiento renal (diuresis adecuada). Se
emplea a razn de 20 meq/h guindose por el ECG,
y se mantiene el potasio plasmtico entre 4 y 5 meq/L.
Si en cualquier momento est por debajo de 3 meq/L,
se aumenta la solucin a 39 meq/h y si est entre 3
y 4 meq/L, a 26 meq/h; si se encuentra entre 5 y
6 meq/L, disminuirla a 13 meq/h. Cuando se halla
por encima de 6 meq/L, hay que detener su infu-
sin. Al inicio del tratamiento debe utilizarse el clo-
ruro de potasio, para luego pasar al fosfato potsico;
cada mmol de esta sal equivale a 1,5 meq de potasio.
Bicarbonato de sodio. Su uso tiene el riesgo de
producir una alcalosis de rebote, una hipocaliemia y
el desplazamiento repentino hacia la izquierda de la
curva de disociacin de la oxihemoglobina, con dis-
minucin del aporte de oxgeno a los tejidos; pero
tambin la acidosis tiene sus riesgos, como la de-
presin del SNC, el inotropismo cardaco negativo,
la vasodilatacin perifrica y la hipotensin arterial.
Por eso est indicado cuando la RA es menor de 9 meq/L
o el pH menor de 7,1.
La cantidad de miliequivalentes que se deben ad-
ministrar se calcula de la forma siguiente:
meq = peso (kg) . exceso de bases . 0,3
Si no se dispone de estudios gasomtricos, se calcu-
la la cantidad necesaria de bicarbonato de sodio al 4 %
con la frmula clsica:
ml = peso (kg) . [35- reserva alcalina (vol %)] . 0,6
o
ml = peso (kg) . [(9 reserva alcalina (meq/L)] . 0,6
Se debe comenzar con la mitad de la dosis total, y
de acuerdo con la respuesta clnica y gasomtrica,
optar o no por la administracin del resto. Al iniciar
el tratamiento con el bicarbonato hay que aadir
500 ml de solucin salina normal con 25 meq de
potasio adicionales, en una hora. No se elevar la
RA en ms de 15 meq, ni el pH por encima de 7,10;
si con estas dosis, en presencia de una hidratacin
adecuada, no se produce una elevacin del pH, se
sospechar acidosis lctica.
Fsforo. De emplearse fsforo en el tratamiento,
se har en forma de fosfato potsico EV en dosis de
1 a 2 mmol/kg de peso corporal y en un perodo de 6
Correccin
de la natremia
243
FACTORES DESENCADENANTES DEL COMA
DIABTICO HIPEROSMOLAR NO CETSICO
1. Debut de la diabetes mellitus tipo 2
2. Presencia de infecciones
3. Administracin de algunos medicamentos
Esteroides
Tiazidas
Furosemida
Diazxido
Beta bloqueadores
Cimetidina
Clorpromazina
Difenilhidantona
Inmunosupresores
4. Stress
Quemaduras
Ciruga mayor
Infarto del miocardio
Accidentes cerebrovasculares
5. Sobrecarga excesiva de carbohidratos
Aporte oral o EV de glucosa hipertnica
Dilisis peritoneal
Hemodilisis
a 12 h; as se restituyen el fsforo y el potasio. En
los pacientes con disminucin de la funcin renal
no se debe usar el fsforo, pues una dosis excesiva
puede provocar una hipocalcemia severa; en todo
caso, su utilizacin requiere controlar la calcemia.
En el cuadro 31.7 se exponen otras medidas ge-
nerales que se indican en el paciente con CAD y en
el cuadro 31.8 se sealan las complicaciones del tra-
tamiento.
cada 2 h). Una vez controlada la cetoacidosis, se
ordena una dieta blanda, baja en grasas (carbohidra-
tos, 150 g; protenas, 50 g; grasas, 50 g). Despus se
volver gradualmente a la dieta adecuada.
COMA DIABTICO
HIPEROSMOLAR
NO CETSICO
Los pacientes diabticos, principalmente los no in-
sulinodependientes, presentan como complicacin
aguda el coma hiperosmolar no cetsico (CDHnC),
cuya mortalidad es alta, entre el 40 y el 70 %. Por
regla general el diagnstico es tardo, lo cual en-
sombrece an ms su pronstico.
La hiperosmolaridad es una urgencia mdica que
se ve en diferentes enfermedades, y es la DM una de
las ms importantes.
Concepto
El CDHnC es un sndrome clnico-bioqumico que se
caracteriza por una hiperglicemia severa (> 600 mg/dl)
(> 33,3 mmol/L), con un aumento de la osmolari-
dad plasmtica (> 350 mosmol/L), ausencia de
CUADRO 31. 7
MEDIDAS GENERALES EN EL TRATAMIENTO
1. Sonda vesical en los casos imprescindibles (prdida de
la conciencia o si la diuresis no se produce espont-
neamente).
2. Lavado gstrico en todo paciente inconsciente,
estuporoso, con distensin o bazuqueo gstrico y v-
mitos; dejar 200 ml de una solucin bicarbonatada
(3 cucharadas de bicarbonato por litro de agua) en la
cavidad.
3. Si hay shock o hipotensin arterial sistlica por debajo
de 80 mmHg, se transfunde sangre fresca o glbulos
lavados.
4. Si existen signos de infeccin, antibioticoterapia de am-
plio espectro.
5. Mantener la temperatura corporal del paciente dentro
de la normalidad.
6. En enfermos inconscientes o con una grave hiperosmo-
laridad plasmtica (> de 380 mosmol/L), es obligato-
rio el uso de heparina, 25 mg EV c/4h.
7. Si la PO
2
est por debajo de 80 mmHg, hay que admi-
nistrar oxgeno a razn de 5 L/min.
CUADRO 31.8
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
1. Cetosis y acidosis con hipoglicemia
2. Hipoglicemia sin cetosis
3. Alcalosis y tetania
4. Acidosis hiperclormica
5. Anuria
6. Hipocaliemia o hipercaliemia
7. Recurrencia del coma
8. Edema cerebral
9. Alcalosis metablica
10. Edema pulmonar
La alimentacin oral debe iniciarse cuando co-
mience a disminuir la cetosis, siempre que no exis-
tan nuseas ni vmitos; se dan alimentos lquidos
como jugos de frutas diluidos con agua, leche o cal-
dos sin pasar de 10 g de carbohidratos/h (250 ml
244
cetosis, marcada deshidratacin, depresin del sen-
sorio y signos neurolgicos variables.
Epidemiologa
Aparece con mayor frecuencia en los pacientes dia-
bticos tipo 2 de mediana o avanzada edad, y del
sexo femenino.
Patogenia
En la etiopatogenia del CDHnC intervienen varios
mecanismos.
La ausencia de cetosis se ha tratado de expli-
car por:
1. La presencia de secrecin residual de insulina
endgena con insulinemia perifrica, suficien-
te para inhibir la liplisis, pero inadecuada para
la utilizacin perifrica de la glucosa.
2. La hiperosmolaridad y la deshidratacin por s
mismas son capaces de inhibir la liberacin de
cidos grasos libres procedentes del tejido adi-
poso. Realmente, en el CDHnC, aunque se han
encontrado elevados los AGL, son menores que
en la CAD, y este dficit de sustratos reduce la
formacin de cuerpos cetnicos.
3. Concentraciones mayores de insulina en la
circulacin heptica pero insuficientes en la pe-
rifrica, lo que evita la activacin completa del
sistema de la palmitoil transferasa de carnitina,
por lo que los cidos grasos de cadena larga no
pueden ponerse en contacto con las enzimas
de -oxidacin para formar los cuerpos cet-
nicos.
El dficit insulnico en estos enfermos produce
una hiperglicemia severa, responsable de la diuresis
osmtica persistente, poliuria e intensa deshidrata-
cin, pero sin prdida de iones de sodio y cloro. La
marcada sobrecarga renal de glucosa en esos pa-
cientes induce una disminucin de la filtracin glo-
merular. Todo lo anterior lleva al shock, que en
ocasiones se asocia a fenmenos trombticos.
Las manifestaciones neurolgicas presentes en
esta complicacin se correlacionan con la hiperos-
molaridad plasmtica y la hipocaliemia severa, as
como con los trastornos de la perfusin enceflica
provocados por la gran deshidratacin.
Cuadro clnico
El cuadro se instala de forma insidiosa, habitualmen-
te en un paciente diabtico anciano o de edad me-
diana, con poliuria y polidipsia de varios das de
evolucin, que se agrava por algunos de los factores
desencadenantes ya sealados, con alteraciones neu-
rolgicas variables que van desde la obnubilacin,
alucinaciones visuales, afasia, nistagmo, convulsio-
nes a veces de tipo jacksoniano, arreflexia osteoten-
dinosa, signo de Babinski, hemiplejas, hasta llegar
al coma (80 % de los casos). Algunos pacientes tie-
nen una mnima alteracin de la conciencia con
manifestaciones neurolgicas focales, las que des-
aparecen cuando se indica un tratamiento adecuado.
En no pocas ocasiones el cuadro clnico lleva a
diagnosticar errneamente una afeccin neurolgi-
ca primaria, sobre todo en aqullos en coma o con
signos de focalizacin neurolgica.
Se observa marcada deshidratacin, que se agra-
va por la disminucin de la sensibilidad de los cen-
tros de la sed y se eleva la viscosidad del plasma,
que a veces provoca trombosis arteriales y venosas.
Puede haber hemorragias, causadas por CID, hipo-
tensin arterial y shock.
Hay ausencia de aliento cetnico y de cetonuria.
La respiracin acidtica de Kussmaul slo est pre-
sente cuando hay una acidosis lctica, complicacin
que agrava el pronstico del paciente.
La frecuencia de infecciones es elevada, sobre
todo neumonas bacterianas por grmenes gramne-
gativos y pancreatitis, entre otras.
Un diagnstico tardo pudiera deberse a que esta
complicacin se presenta en ancianos con cierto gra-
do de demencia senil, con disminucin de la sensa-
cin de sed y de la funcin renal, sin vmitos, ni
cetosis, por lo que el mdico est obligado a pensar
en ella frente al cuadro clnico ya explicado, para
as lograr un mejor pronstico.
El paciente con CDHnC debe ser ingresado en una
UCI e indicrsele de inmediato osmometra, glice-
mia, gasometra, ionograma, hemograma, cido lc-
tico, cetonemia, creatinina, sedimento urinario,
cetonuria, glucosuria, ECG, radiografa de trax y
coagulograma. La puncin lumbar para el estudio
del LCR se har cuando el cuadro clnico haga pen-
sar errneamente en un accidente cerebrovascular.
245
Tratamiento
El CDHnC es una urgencia mdica que debe diag-
nosticarse precozmente y tratarse en una UCI.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL COMA
HIPEROSMOLAR NO CETSICO
1. Corregir la hipovolemia y la hiperosmolaridad por me-
dio de la hidratacin
2. Normalizar la glicemia con insulina
3. Corregir los dficit electrolticos si existen
4. Investigar y tratar el factor desencadenante
5. Prevenir las complicaciones
Hidratacin.La prdida de lquidos es por trmi-
no medio de 10 a 11 litros y en personas de edad
avanzada puede llegar hasta el 50 % del peso cor-
poral.
Aunque estos pacientes lo que necesitan es agua,
las soluciones salinas hipotnicas (0,45 g/dl de NaCl)
no deben ser utilizadas en las primeras horas del tra-
tamiento, pues ocasionan disminuciones bruscas en
la osmolaridad plasmtica que se expresan por hi-
potensin arterial y agravamiento de la insuficien-
cia renal. Slo se indican si el sodio es superior
a 155 mmol/L y el enfermo no est hipotenso.
1. Se administra solucin salina isotnica: 2 000 ml
en 2 h, luego se contina con solucin salina hi-
potnica a un ritmo de 1 000 ml cada 2 h. La can-
tidad vara segn el estado de hidratacin.
2. Cuando la glicemia haya descendido a 250 o
300 mg/dl (13,8 a 16,6 mmol/L), se contina con
dextrosa al 5 %.
Se debe sustituir la mitad del dficit de agua en
las primeras 12 h y el resto durante las 24 h
Cada una hora se debe realizar glicemia, urea,
ionograma, osmometra, gasometra, glucosuria,
cetonuria y cada 12 h, radiografa de trax y ECG.
Glicemia. Hay una intensa hiperglicemia, mayor
de 600 mg/dl (33,3 mmol/L); en ocasiones alcanza
55 mmol/L (1 000 mg/dl)
Osmolaridad srica. Est elevada, mayor de
350 mosmol/L. Si no se cuenta con un osmmetro,
la osmolaridad se calcula mediante la frmula:
Osmolaridad plasmtica (osm) = 2(Na+K sricos)
(meq/L) glicemia (mg/dl) urea (mg/dl)
18 2,8
Ionograma. El Na generalmente est elevado
(150 meq/L), normal o bajo; el K est bajo, aunque
al inicio puede estar alto o normal; la RA est por
encima de 30 vol %; en 1/3 de los casos est por
debajo de los 30 vol %.
Gasometra. Es normal o hay cierto grado de aci-
dosis metablica por la presencia de aniones no
mensurables; pH: 7,35 a 7,45; PCO
2
: 35 a 45 mm Hg;
bicarbonato estndar: 21 a 25 meq/L; exceso de ba-
ses: + 2,5 meq/L.
Si la concentracin de bicarbonato es inferior
a 10 meq/L y no hay aumento de los cuerpos cetni-
cos en el plasma, se plantea que existe una acidosis
lctica.
Hemograma. Hay hemoconcentracin. El hema-
tcrito a veces llega hasta 90 vol %.
Urea. Hay hiperazoemia.
Creatinina. Est elevada.
Electrocardiograma. Muestra las alteraciones se-
cundarias a la concentracin srica de potasio.
Radiografa de trax. Permite descartar una
neumopata inflamatoria.
Lquido cefalorraqudeo. Se encuentra hiperglu-
corraquia y albuminorraquia.
Coagulograma mnimo. Se indica para descartar
una CID.
Debe determinarse el cociente lctico/pirvico en
los pacientes con una respiracin de tipo Kussmaul;
resultados por encima de 20 definen la presencia de
una acidosis lctica.
Pronstico
En el cuadro 31.9 se agrupan los signos de mal pro-
nstico en el CDHnC.
CUADRO 31.9
SIGNOS DE MAL PRONSTICO EN EL COMA
HIPEROSMOLAR NO CETSICO
Osmolaridad plasmtica > 350 mosmol/L
Hipernatremia > 170 mmol/L
Creatinina > 450 mmol/L
Hipoxemia: PO
2
> 60 mmHg
cido lctico > 2 mmol/L
Shock
Edema cerebral
Elevacin de la PVC
Trombosis
Alteraciones de la coagulacin
Infarto agudo del miocardio
+ +
246
Otras medidas teraputicas
1. Uso profilctico de heparina en dosis de 5 000 U
SC c/12 h, cuando la osmolaridad sea > 380
mosm/L.
2. Bicarbonato de sodio si existe acidosis lctica.
3. Antibiticos de amplio espectro, si hay infec-
cin.
4. Oxgeno, si la PO
2
< 65 mmHg.
5. Sonda nasogstrica y vesical.
6. Catter para medir PCP o PVC.
ACIDOSIS LCTICA
Una causa frecuente de acidosis metablica es la
acidosis lctica (AL), que se presenta en pacientes
diabticos complicados con CAD o con CDHnC y
ensombrece su pronstico, por lo que se debe diag-
nosticar y tratar precozmente, nica forma de evitar
un desenlace fatal. Esta complicacin no slo se ve
en los diabticos.
Concepto
Es la acidosis metablica que se produce por au-
mento de la gluclisis anaerbica a causa de la hi-
poxia hstica ocasionada por algunas enfermedades,
drogas, o ambas; stas provocan un trastorno en la
conversin del lactato en piruvato, con un incremento
en la concentracin del primero (> 5,0 meq/L) y la
consiguiente disminucin del bicarbonato y descen-
so del pH.
En el cuadro 31.10 se exponen la clasificacin y al-
gunas causas de la acidosis lctica.
Patogenia
El origen de la AL es la hipoxia celular, que estimu-
la la fosfofructoquinasa, enzima que aumenta la
gluclisis anaerbica, y por tanto los niveles de
lactato.
Realmente es en la diabetes complicada donde
aparece hiperlactatemia y a veces AL. Existen va-
rias situaciones en el enfermo diabtico capaces de
llevarlo a este estado.
1. Alteraciones en la curva de disociacin del ox-
geno de la hemoglobina, causa de hipoxia
hstica.
siguientes. A veces es necesario administrar de 6
a 8 litros.
3. En caso de hipotensin o shock:
a. Pasar un catter de Swan-Gans para medir la
PCP, siempre que el paciente no tenga una val-
vulopata mitral o un tromboembolismo pul-
monar. Los valores normales para la PCP son
de 12 a 16 mmHg; menores de 12 significan
hipovolemia y hay que administrarle plasma,
sangre o expansores plasmticos. Valores ma-
yores de 16 mmHg traducen hipervolemia, y
en esta situacin se indican 40 mg de nitropru-
siato de sodio en 500 ml de solucin salina fi-
siolgica al 0,45 %, a pasar de 6 a 7 gotas/min
durante 24 h; adems, se debe digitalizar al pa-
ciente.
b. Si no se dispone del catter para medir la PCP,
es valiosa la medicin de la PVC (valor nor-
mal: 15 cm de H
2
O): cuando est por debajo de
15 hay hipovolemia y cuando est por encima
hay hipervolemia; el enfoque teraputico es si-
milar al antes referido para la PCP.
Insulina. Insulina regular (simple), 20 U por va
EV de inicio y continuar con 0,1 U/kg de peso
corporal /h EV hasta que la glicemia disminuya a
250 mg/dl (13,8 mmol/L). Si a las 4 h la glicemia no
ha disminuido en la forma esperada, se estara en
presencia de una insulinorresistencia y se pasa a la
variante de altas dosis: 20 U por va IM y 20 U por
va EV; si el paciente est hipotenso o en shock, se
administra toda la dosis por va EV (40 U) y se con-
tina con 20 o 30 U EV cada 1 o 2 h, de acuerdo con
el caso, hasta lograr el valor de la glicemia antes
sealado.
Potasio. Debe utilizarse ms temprano que en la
CAD, ya que al no existir acidosis, durante el trata-
miento el K del plasma entra ms rpidamente al
medio intracelular.
Si el paciente tiene menos de 3,5 meq/L de K,
con diuresis adecuada, se indican 20 meq/L de sales
de potasio en solucin. Si tiene entre 3,5 y 5 meq/L, se
le indican 10 meq/L de K/h, sin pasar de 250 meq/24 h.
Si el K est por encima de 5 meq/L, se suspende su
administracin.
El dficit de fosfato puede resolverse indicando
fosfato potsico, 1 o 2 mmol/L en 6 o 12 h vigilando
la calcemia.
247
Cuadro clnico
El inicio puede ser agudo y cuando es insidioso sue-
le no sospecharse; el paciente con AL est grave-
mente enfermo, presenta nuseas, vmitos, palidez
o cianosis, taquicardia, taquipnea que lleva a una
respiracin de Kussmaul sin aliento cetnico (ex-
cepto en los pacientes con CAD), deshidratacin,
hipotermia, hipotensin que llega al shock de em-
peorar la acidosis; estupor, y grado variable de coma.
A todo lo anterior se suman las manifestaciones
clnicas de la afeccin o situacin que desencaden
la acidosis.
cido lctico en sangre. Es mayor de 5 mmol/L;
normal (0,5 a 1,5 mmol/L).
Ion indeterminado (anion gap o brecha aninica).
Si mayor de 25 meq/L, es sugestivo de acidosis (ver
captulo Alteraciones del equilibrio acidobsico).
Cuerpos cetnicos en sangre. Estn ausentes, aun-
que puede existir un ligero aumento de ellos.
Gasometra arterial. Se obtienen los resultados
siguientes: pH bajo < 7,35; PCO
2
baja < 35 mmHg;
bicarbonato estndar bajo < 21 meq/L; y exceso de
bases bajo < 2,5 meq/L.
Ionograma. Los resultados son variables. El Na
es normal, pero a veces est elevado o disminuido;
el K est aumentado en ocasiones; el Cl es normal o
bajo y la RA est disminuida.
Creatinina. Est elevada
Glicemia. Es normal o baja, pero a veces est ele-
vada.
Diagnstico positivo
Se debe pensar en la AL ante un paciente con CAD,
que tiene una acidosis grave que cursa con cetonuria
dbil o negativa y es rebelde al tratamiento habi-
tual.
Pronstico
La mortalidad es alta (ms del 50 %) y se relaciona
con las cifras plasmticas de cido lctico; cuando
es mayor de 10 mmol/L, la supervivencia es slo
del 10 %.
Tratamiento
La AL es una urgencia mdica que debe ser maneja-
da en una UCI. Es importante la identificacin del
factor causal, vigilar el estado cardiopulmonar del
paciente, tratar el shock y la insuficiencia cardaca
de estar presentes y lograr una ventilacin adecuada.
El bicarbonato de sodio, independientemente de
los riesgos ya mencionados, es parte fundamental
del tratamiento de la AL grave. Existen 2 frmulas
para el clculo de la dosis de bicarbonato.
a. Total de meq que se debe administrar: (peso en
kg . EB) . 0,3.
b. Total de ml que se debe administrar: 1,8 . kg
(35 reserva alcalina).
En nuestro hospital se utiliza el bicarbonato
de sodio al 4 % (mpulas de 20 ml, que contie-
nen 9,5 meq de bicarbonato).
Modo de empleo: Se pasa la mitad de la do-
sis calculada, a menos que la acidosis sea muy
CUADRO 31.10
CLASIFICACIN Y ALGUNAS CAUSAS
DE ACIDOSIS LCTICA
1. Acidosis lctica de tipo A (hipoxia hstica)
a. Shock
Cardiognico
Hipovolmico
b. Insuficiencia cardaca congestiva
c. Asfixia
d. Anemia grave
2. Acidosis lctica de tipo B
a. Trastornos sistmicos
Diabetes mellitus
Enfermedades neoplsicas
Insuficiencia heptica
Infecciones generalizadas
b. Frmacos
Biguanidas
Etanol
Salicilatos
Isoniacidas
c. Errores innatos del metabolismo o fosforilacin
oxidativa defectuosa
3. Acidosis lctica idioptica
2. Actividad de la enzima piruvato deshidrogena-
sa disminuida, que a su vez produce una mer-
ma de la oxidacin del lactato.
3. Presencia de shock, ingestin de alcohol en ex-
ceso, infarto agudo del miocardio y tratamien-
to con biguanidas.
248
grave (pH de 7,15). A los 30 min se evala el
estado de acidosis, y segn sea el resultado, se
utiliza o no el resto de la dosis.
El pH debe mantenerse por encima de 7,2.
El azul de metileno se administra de 1 a 5 mg/kg
de peso, en infusin continua EV durante 3 h, o en
una sola inyeccin EV (mpulas de 20 ml al 1 %)
(200 mg/mpula). No pasar de 300 mg/24 h. En es-
tos momentos ya se plantea que no ha demostrado
su eficacia como agente reductor.
En relacin con el uso del dicloroacetato de sodio
an no hay experiencia acumulada.
De estar presente la AL en un paciente con CAD,
se debe usar la insulina regular mediante bomba de
infusin (7 U/h) y restablecer el equilibrio hidromi-
neral.
En la acidosis lctica causada por la fenformina
estn indicadas la hemodilisis y la dilisis perito-
neal amortiguada con bicarbonato.
DIABETES
Y EMBARAZO
El embarazo es, al menos en potencia, diabetogni-
co. La DM puede agravarse durante el embarazo y
la gestacional es una entidad que slo aparece en
estas mujeres.
La diabetes gestacional afecta aproximadamente
a 1 por cada 500 gestaciones. Su prevalencia est
ntimamente relacionada con factores tnicos y so-
cioeconmicos.
Podra decirse que desde el punto de vista fisiol-
gico, la madre se convierte en otra mujer durante el
embarazo, puesto que de hecho todos sus sistemas
sufren cambios dados los efectos de las hormonas y
las demandas nutricionales del feto.
La adaptacin materna se resume de la siguiente
forma:
Tendencia a la resistencia insulnica o actividad
aumentada de sta.
Secrecin de proinsulinas o sustancias simila-
res (lactgeno placentario) con efectos contra-
rios a la insulina.
Factores alteradores de la intolerancia a la glu-
cosa como es el cromo.
Hiperglicemia posprandial, antagonizada por una
tendencia a la hipoglicemia en ayunas.
Consumo continuo de aminocidos y glucosa
por el feto.
Cambios que ocurren en el metabolismo de las
grasas.
La concurrencia de diabetes y embarazo entraa
tres posibilidades:
1. La paciente diabtica que concibe un embara-
zo (diabetes pregestacional).
2. La paciente que durante el embarazo desarro-
lla un estado hiperglicmico al exponerse el
pncreas materno a un esfuerzo no acostum-
brado (diabetes gestacional), y que al terminar
aqul regresan los valores de glicemia a la nor-
malidad.
3. La paciente que debuta su DM durante la ges-
tacin; se diferencia del caso anterior si al tr-
mino del embarazo las cifras de glicemia no
regresan a la normalidad.
Durante el embarazo se encuentran oscilaciones
del control metablico en dependencia de la edad
gestacional; as tenemos:
En el primer trimestre hay una disminucin de
las necesidades de insulina por la presencia de
vmitos simples o complicados, y se puede lle-
gar a la cetosis.
En el segundo y el tercer trimestres aumentan
progresivamente las necesidades de insulina a
medida que la placenta incrementa su accin
diabetognica.
La enfermedad tiene repercusin, tanto en la madre
como en el feto. En la primera suelen presentarse:
Mayor frecuencia de preclampsia-eclampsia.
Mayor incidencia y gravedad de las pielone-
fritis.
Hidramnios.
Retinopata.
Nefropata diabtica.
Mientras que sobre el feto son posibles:
Abortos ms frecuentes.
Mayor nmero de muertes intratero, general-
mente en las ltimas semanas de gestacin, pre-
cedidas por una cada inexplicable de las
necesidades de insulina.
249
Macrosoma: Ha sido durante aos el exponente
del hijo de madre diabtica. El control meta-
blico durante el embarazo reduce su posibili-
dad. Sin embargo, permanece oscuro el hecho
de que a veces aparece en embarazos previos
al diagnstico de diabetes y constituye un an-
tecedente obsttrico de inters.
Malformaciones congnitas. Es la causa ms
comn de muerte del hijo de madre diabtica y
se seala una estrecha relacin con la hipergli-
cemia materna en el perodo organognico,
donde desempea un importante papel el con-
trol preconcepcional.
Factores de riesgo en el caso
de diabetes gestacional
a) Familiares diabticos de primera lnea (padres,
hermanos e hijos).
b) Gigantismo fetal previo (ms de 4 200 gramos).
c) Sobrepeso corporal del 20 % o ms del peso
ideal o ndice de masa corporal mayor de 27.
d) Edad superior a 30 aos.
e) Diabetes gestacional en embarazo anterior.
f) Glucosuria (fundamentalmente en ayunas).
g) Mortalidad perinatal inexplicable.
h) Multiparidad.
i) Malformaciones congnitas previas.
j) Hallazgos necrpsicos fetales (hiperplasia e hi-
pertrofia de los islotes pancreticos) sin ante-
cedentes de conflicto Rh.
k) Glicemia aleatoria ocasional superior a 4,4 mmol/L
en sangre total o 5,5 mmol/L en plasma venoso.
l) Antecedente de enfermedad tiroidea autoin-
mune.
Diagnstico de la diabetes gestacional
El diagnstico de diabetes gestacional se basa en la
presencia de valores de glicemia en ayunas por en-
cima de 7,0 mmol/L, o 7,8 mmol/L 2 h despus de
una carga oral de 75 g de glucosa.
Para su deteccin es til el flujograma de Valds-
Furhman-Mrquez (Figs. 31.2a y 31.2b).
Conducta en el caso de diabetes
pregestacional
La mujer diabtica que desea embarazarse debe
tener controles estrictos desde los 3 o 4 meses
precedentes a la planificacin del embarazo, a
travs de perfiles glicmicos y de hemoglobi-
na glucosilada (HbA1c) peridicas.
Consulta multidisciplinaria de Salud Reproduc-
tiva con el endocrinlogo, clnico, ginecobste-
tra, dietista y psiclogo, para su control y
orientacin.
Examen fsico completo con minuciosidad en la
parte neurolgica y fondo de ojo; examen de la
boca, e imprescindibles de laboratorio, con la
finalidad de detectar complicaciones precoz-
mente y decidir si se aconseja o no el embarazo.
Educacin diabetolgica a la paciente y fami-
liares, donde se incluye el clculo de la dieta
segn edad, peso e ndice de masa corporal, y
orientaciones higinicas entre otras, tanto en
consulta como en el Centro de Atencin al Dia-
btico.
Administracin de insulina en dosis fracciona-
das para lograr perfiles glicmicos inferiores
a 6,7 mmol/L y HbA1c menor de 8 %.
Ingresos peridicos en un centro especializado
para la atencin de la embarazada diabtica in-
mediatamente despus de la captacin, entre
las 24 y 26 semanas y a partir de la semana 34
hasta el momento del parto, a menos que exis-
ta una complicacin o falle el control metab-
lico, donde se realizar un perfil glicmico y
se ajustarn las dosis de insulina.
Criterios de buen control cuando los perfiles en
ayunas sean iguales o menores de 5,5 mmol/L
y los posprandiales realizados 2 h despus de
desayuno, almuerzo y comida, sean iguales o
menores de 6,7 mmol/L; HbA1c < 8,5 %;
fructosamida < 300 mmol/L y ausencia de
hipoglicemias severas.
Programacin de fecha probable del parto, la
cual no debe sobrepasar la semana 40 y comen-
zar una vigilancia intensiva del estado de salud
fetal a partir de la semana 32.
El modo del parto estar determinado por con-
diciones obsttricas, y preferentemente la va
ser vaginal.
El embarazo en la mujer diabtica se desaconseja
cuando existe:
1. Retinopata proliferativa.
2. Nefropata con insuficiencia renal.
250
Fig. 31.2 a. Flujograma de Valds-Furhman-Mrquez para la deteccin de la diabetes gestacional en
gestante con factores de riesgo.
Gestante con factores de riesgo (60 % de la poblacin)
Glicemia aleatoria al momento de la captacin
< 4,4 mmol/L > 4,4 mmol/L
Repetir entre 24 y 26 semanas PTGO
< 4,4 mmol/L > 4,4 mmol/L (+) (-)
PTGO entre PTGO Ingreso Repetir PTGO
30 y 32 semanas entre 24 y 26 semanas
(+) (-) (+) (-) (+) (-)
Ingreso Fin Ingreso Repetir PTGO Ingreso Repetir PTGO
30 y 32 semanas 30 y 32 semanas
(+) (-) (+) (-)
Ingreso Fin Ingreso Fin
a
Fig. 31.2. b. Flujograma de Valds-Furhman-Mrquez para la deteccin de la diabetes gestacional
en gestante sin factores de riesgo.
Gestante sin factores de riesgo (40 % de la poblacin)
Glicemia aleatoria al momento de la captacin
< 4,4 mmol/L > 4,4 mmol/L
Repetir entre 30 y 32 semanas PTGO
< 4,4 mmol/L > 4,4 mmol/L (+) (-)
Fin PTGO Ingreso Repetir PTGO
entre 30 y 32 semanas
(+) (-) (+) (-)
Ingreso Fin
Ingreso Fin
b
251
3. Cardiopata coronaria.
4. Hipertensin arterial que no responde al trata-
miento.
5. Gastroenteropata severa.
6. Neuropata autnoma cardiovascular severa.
En caso de diabetes gestacional, se ingresar a la
paciente inmediatamente despus del diagnstico en
el centro especializado para la atencin a la gestante
diabtica y la conducta que se sigue es igual a la
diabetes pregestacional.
DIABETES Y CIRUGA
El objetivo principal del tratamiento de la diabetes
durante la ciruga, es la recuperacin rpida del stress
quirrgico con un mnimo de problemas intercurren-
tes relacionados de forma directa con el trastorno
metablico, como la cetoacidosis o la hipoglicemia,
o indirectamente, como las infecciones, la cicatri-
zacin de las heridas y los problemas cardio-
vasculares.
El tratamiento depende de si se trata de una ope-
racin electiva o urgente, de una ciruga mayor o
menor, de un paciente diabtico tipo 1 o tipo 2.
Valoracin preoperatoria
Se debe precisar con exactitud el tipo de diabetes y
recordar que entre 20 y 30 % de los diabticos tipo 2
utilizan insulina para lograr su control, pues es co-
mn un aumento de la resistencia a ella, por lo que
se hace necesario emplear altas dosis; adems, en
estos diabticos disminuye la secrecin de esta hor-
mona en el perodo perioperatorio. En los diabti-
cos tipo 1 hay que definir la dosis y la frecuencia
con que se administrar la insulina, conocer los re-
sultados del automonitoreo de la glicemia y evaluar
los de la determinacin de la hemoglobina glucosi-
lada previa.
Es importante identificar la presencia de afecta-
ciones microangiopticas, macroangiopticas y neu-
rolgicas (especialmente las de tipo autonmico),
factores que puedan influir de forma determinante
en la mortalidad de estos pacientes. En el caso de
que haya hipertensin arterial, es preciso su trata-
miento adecuado, y de existir infecciones evidentes
y ocultas, deben tratarse con energa para evitar com-
plicaciones spticas futuras.
En los diabticos que utilizan compuestos hipo-
glicemiantes del tipo de la sulfonilurea, en particu-
lar la clorpropamida, cuya vida media es prolongada,
hay que suspender esta medicacin por lo menos 6 h
antes de la intervencin quirrgica para evitar crisis
hipoglicmicas.En dichos casos se prefiere sustituir
la medicacin oral por insulina.
Cuando se trata de diabticos que ingresan en los
servicios de urgencia se corrige la hiperglicemia con
monodosis de insulina regular, y nunca debe ser in-
tervenido quirrgicamente si tiene cetoacidosis dia-
btica o coma hiperosmolar, a no ser que haya peligro
inminente para su vida.
Manejo anestsico
El acto quirrgico debe programarse en el primer
turno, en horas tempranas de la maana, para que el
paciente no permanezca durante mucho tiempo en
ayunas; este proceder permite sustituir los carbohi-
dratos que acostumbra ingerir en el desayuno con la
primera inyeccin de glucosa, y as se previene la
aparicin de hipoglicemia.
Hay que evitar el empleo de anestsicos con efecto
glucogenoltico intenso, ya que pueden incrementar
los niveles de glicemia. Aunque no existe un ans-
tesico idneo para el diabtico, ninguno de los dis-
ponibles tiene contraindicacin absoluta.
La anestesia local, la troncular y la raqudea o
epidural, en la prctica clnica, no parecen tener efec-
tos importantes sobre el metabolismo hidrocarbo-
nado; la anestesia general aplicada con todo el
cuidado ya sealado anteriormente suele ser bien to-
lerada por todos los diabticos.
Es necesario mantener una oxigenacin adecua-
da durante la operacin, pues se conoce que los pro-
cederes quirrgicos hipoxmicos constituyen un
factor favorecedor para la acidosis lctica. El tiem-
po operatorio debe ser lo ms corto posible, en par-
ticular en los portadores de neuropata autonmica.
El diabtico quirrgico presenta como complica-
ciones, crisis de hipotensin postural y paro cardio-
rrespiratorio debidos a una neuropata autonmica,
por lo que la evaluacin preoperatoria (internista o
endocrinlogo, anestesilogo, reanimador y ciruja-
no) es de vital importancia. En el diabtico tipo 2 el
coma hiperosmolar no cetsico es una posible com-
plicacin de la ciruga mayor.
252
Insulinoterapia en el paciente
diabtico quirrgico
Hay que ingresar a todo paciente que va a ser some-
tido a una ciruga, de 24 a 48 h antes para optimizar
el control metablico. En los diabticos tipo 1 y en
los de tipo 2 que se controlan con insulina, se man-
tiene este tratamiento. Se deben lograr cifras de
glicemia entre 125-200 mg/dl (6,9-11,1 mmol/L); y
en la ciruga electiva, valores de hemoglobina glu-
cosilada menores del 10 %.
El paciente diabtico quirrgico necesita ser ma-
nejado por un equipo coordinado (cirujano, inter-
nista o endocrinlogo, anestesilogo y enfermera),
lo que redundar en una mejor atencin y xito.
El esquema acordado de administracin de insu-
lina y dextrosa, se mantendr durante el posopera-
torio hasta que el enfermo admita una dieta adecuada
por va oral; entonces se iniciar uno de insulina re-
gular antes del desayuno, almuerzo y comida y una
dosis nocturna de accin intermedia.
Ciruga en el diabtico tipo 2
Los diabticos que mantienen un buen control con
la dieta y compuestos hipoglicemiantes orales, no
necesitan el empleo de insulina cuando se someten
a ciruga menor. Es recomendable remplazar cada
comida omitida por 50 g de glucosa por va EV. En
el caso de ciruga mayor hay que suspender siempre
los hipoglicemiantes orales y utilizar insulina regu-
lar horaria transitoriamente hasta su recuperacin
total.
Ciruga de urgencia
De existir la imperiosa necesidad de operar de ur-
gencia, como son los casos de fractura, accidentes
de trnsito, traumatismos por cada, apendicitis agu-
da, lceras ppticas perforadas, abdomen agudo qui-
rrgico, etc., situaciones en las cuales si no se opera,
el paciente puede fallecer, sern atendidos inmedia-
tamente por el internista o el endocrinlogo, quie-
nes tomarn las medidas respectivas como si se
tratara de un coma diabtico; esto significa iniciar
el tratamiento con insulina de accin rpida y
monitoreo de la glucosa cada 1 o 2 h, antes y des-
pus del acto quirrgico, hasta que el enfermo se
recupere y empiece a alimentarse adecuadamente por
va oral, momento en el cual se deber iniciar el tra-
tamiento con insulina de accin intermedia o lenta y
en las dosis habituales utilizadas antes de la opera-
cin.
Ciruga menor en el paciente
diabtico
Por lo general se mantiene el tratamiento habitual
hipoglicemiante oral o con insulina, en la dosis, ti-
pos y momento. Es necesario determinar la glicemia
antes del inicio de la intervencin y posteriormente
cada 2 o 4 h.
253
32
HIPOGLICEMIA
La hipoglicemia constituye la urgencia endocrina
ms frecuente, debido al gran nmero de pacientes
diabticos sometidos a teraputica hipoglicemiante,
pero a pesar de que los no diabticos que sufren esta
situacin contribuyen en forma escasa a incremen-
tar su prevalencia, su importancia es notoria. En esta
condicin lo ms importante es la privacin al sis-
tema nervioso de su principal sustrato energtico:
la glucosa.
Concepto
La hipoglicemia no es una enfermedad, sino una
manifestacin de un trastorno de la homeostasis de
la glucosa por causa diversa. Para su diagnstico
clnico se necesita cumplir con la triada de Whipple:
1. La disminucin en sangre de la glucosa verda-
dera por debajo de 2,2 mmol/L (40 mg/dl) en
menores de 60 aos y de 2,8 mmol/L (50 mg/dl)
en mayores de esa edad.
2. La presencia de sntomas y signos compatibles
con este diagnstico.
3. El alivio de stos con la normalizacin del ni-
vel de la glucosa en sangre.
Clasificacin
A. Hipoglicemia posprandial (reactiva).
Hiperinsulinismo alimentario.
Intolerancia hereditaria a la fructosa.
Galactosemia.
Idioptica.
Hipoglicemia verdadera.
Seudohipoglicemia.
B. Hipoglicemia de ayuno.
I. Trastonos debidos fundamentalmente a la
produccin insuficiente de glucosa.
1. Deficiencia de hormonas.
Hipopituitarismo.
Insuficiencia suprarrenal.
Dficit de catecolaminas.
Dficit de glucagn.
2. Defectos enzimticos.
Glucosa- 6- fosfatasa.
Fosforilasa heptica.
Piruvato carboxilasa.
Fosfoenolpiruvato carboxicinasa.
Fructosa 1,6 bifosfatasa.
Glucgeno sintetasa.
3. Dficit de sustrato.
Desnutricin grave.
Emaciacin muscular.
Fase final del embarazo.
4. Enfermedades hepticas
Congestin heptica.
Hepatitis grave.
Cirrosis.
5. Frmacos
Alcohol.
Propranolol.
Salicilatos.
II.Trastornos debidos fundamentalmente al ex-
ceso de utilizacin de la glucosa.
1. Hiperinsulinismo.
Insulinomas.
Sulfonilureas.
Enfermedades inmunitarias con anticuer-
pos contra la insulina o receptor de in-
sulina.
Sepsis.
2. Niveles adecuados de insulina.
Tumores extrapancreticos:fibromas,
sarcomas.
Dficit sistmico de carnitina.
Dficit de enzimas de oxidacin grasa.
Caquexia con agotamiento de la grasa.
254
En general, las hipoglicemias ms frecuentes que se
presentan en individuos no diabticos son casi siem-
pre producidas por un exceso de insulina (hipoglice-
mia espontnea por hiperinsulinismo funcional), en
pacientes habitualmente inestables, dinmicos, tensos,
y ansiosos; a los que se les asocian manifestaciones
de hiperactividad del sistema nervioso autnomo,
como hiperacidez e hipermotilidad intestinal. Los
sntomas aparecen de 2 a 4 h luego de la ingestin
de alimentos.
Los tumores de las clulas beta del pncreas
(insulinomas) producen la hipoglicemia por secre-
cin exagerada de insulina. Son benignos o malig-
nos y la hipoglicemia se presenta antes del desayuno
o de 2 a 4 h despus de una comida.
Los errores del metabolismo llevan a la hipogli-
cemia por dficit absoluto o relativo en la produc-
cin de glucosa y son ms frecuentes en nios,
mientras que la hipoglicemia por el alcoholismo, casi
siempre se asocia al ayuno que acompaa al consu-
mo de bebidas.
Fisiopatologa
Despus de la ingestin de los alimentos se diferen-
cian dos perodos, el posprandial y el posabsortivo
(6 h despus de la alimentacin). El perodo pos-
prandial se caracteriza por un aumento en la sangre
de la glucosa y de hormonas intestinales que provo-
can la secrecin de insulina, la que suprime la glu-
cogenlisis y la neoglucognesis e incrementa la
utilizacin de la glucosa por el hgado y los tejidos
perifricos. Durante este perodo el hgado fabrica
una reserva de glucosa que deposita en forma de
glucgeno.
En el perodo posabsortivo los niveles de glucosa
disminuyen en el organismo y aparecen cambios
hormonales adaptativos, como son las secreciones
de glucagn, cortisol, catecolaminas y de hormona
del crecimiento. En estado de reposo, la glucosa se
metaboliza a razn de 2 mg/kg/min y su consumo
viene determinado tanto por los tejidos insulinode-
pendientes (msculo, grasa, etc.), como por los no
insulinodependientes (tejido nervioso, hemates y
mdula renal). Esta glucosa procede fundamental-
mente de la glucogenlisis y la gluconeognesis he-
ptica, aunque el tejido muscular tambin provee de
sustrato para la nueva produccin de glucosa.
El 50 % de la glucosa producida es consumida
por el cerebro, y su transporte a travs de la barrera
hematoenceflica es facilitado por protenas trans-
portadoras, adems de la difusin simple por el gra-
diente de concentracin. Ya en el interior de la clula
nerviosa, el metabolismo de ella y el consumo del
oxgeno estn estrechamente ligados.
Si se produce un estado de ayuno de ms de 24
a 72 h, la concentracin de insulina y de glucosa en
la sangre disminuyen, lo que limita el consumo de esta
ltima por los tejidos insulinodependientes; mien-
tras que el tejido nervioso lo limita a 1 mg/kg/min y
obtiene el resto de sus necesidades energticas del
metabolismo de los cidos grasos y de los cuerpos
cetnicos.
Es por todo lo anterior que se puede resumir que
el mantenimiento de un nivel constante de glucosa
plasmtica constituye un aspecto esencial de la ho-
meostasis, que es el resultado de dos grupos de pro-
cesos fisiolgicos:
a. Los que adicionan glucosa a la sangre, como la
absorcin de carbohidratos, la gluconeogne-
sis y la movilizacin de glucosa a partir del
glucgeno (glucogenlisis).
b. Los que sustraen glucosa de la sangre, porque
la utilizan, como el msculo, el tejido adiposo,
el hgado, el cerebro y otros rganos, modifi-
cada de acuerdo con las necesidades hsticas,
el grado de actividad fsica y del control hor-
monal.
La hipoglicemia espontnea es la consecuencia
de alteraciones del sistema regulador del nivel san-
guneo de glucosa, que dan por resultado un exceso
de sustraccin de glucosa a la sangre, mayor que el
aporte de sta.
Al producirse la hipoglicemia se ocasiona tam-
bin una descarga adrenrgica (epinefrina y norepi-
nefrina), que posteriormente es seguida por una
descarga hormonal contrainsular que trata de nor-
malizar los niveles de glucosa en la sangre (gluca-
gn, cortisol y hormona del crecimiento). De todas
formas, los umbrales de activacin de estas hormo-
nas reguladoras son superiores al umbral para la sin-
tomatologa, por lo que comienzan a liberarse con
niveles de 3,3 a 2,8 mmol/L, mientras que los snto-
mas aparecen con niveles de glucosa en sangre de 3
a 2,8 mmol/L. En los pacientes diabticos estos um-
255
brales pueden estar alterados e inclusive presentar-
se una disfuncin cognoscitiva, sin percibir las ma-
nifestaciones de hipoglicemia.
Anatoma patolgica
En el cerebro se encuentran lesiones de necrosis is-
qumica, sobre todo a nivel del centro vasomotor.
Existe tendencia a la produccin de alteraciones
importantes de la corteza cerebral, los ganglios
basales y del hipocampo. Particularmente en las
crisis agudas aparecen petequias diseminadas, con-
gestin y edema de las clulas nerviosas, que expe-
rimentarn despus una serie de transformaciones
degenerativas con desaparicin posterior, incluso, de
cierto nmero de neuronas, sobre todo en la zona
laminar. Se observan numerosas reas de reaccin
glial y desmielinizacin y encefalomalacia. Adems,
es comn una degeneracin nerviosa perifrica. Aun-
que casi siempre las lesiones de la hipoglicemia se
producen en el cerebro, conducen tambin al infarto
del miocardio, sobre todo en diabticos de edad avan-
zada.
La hipoglicemia puede presentarse en personas sa-
nas sometidas a un ejercicio fsico extremo, as como
en aqullas que se exponen a un hipoglicemiante en
forma accidental, criminal o suicida. En las expues-
tas a hipoglicemiantes las manifestaciones clnicas
iniciales son con alguna frecuencia inesperadas, o
no son reconocidas a tiempo, lo que agrava el cua-
dro clnico.
En pacientes que reciben tratamiento con insuli-
na el riesgo de hipoglicemia se incrementa con el
ejercicio, la ingestin de alcohol, en caso de gastro-
paresia o de hipopituitarismo, y durante el perodo
del posparto inmediato. Entre los hipoglicemiantes
orales que provocan un riesgo mayor (aparentemen-
te) se encuentran la clorpropamida y la gliburida.
La percepcin de los sntomas de hipoglicemia
puede estar enmascarada por el uso de alcohol, se-
dantes y agentes bloqueadores betadrenrgicos.
Aunque la hipoglicemia es a veces relativamente
asintomtica, existe un patrn de manifestaciones
clnicas propias de cada individuo, sin una estricta
correspondencia entre ellas y el nivel de glucosa san-
gunea.
El cuadro clnico resulta proteico e inespecfico y
los sntomas ms importantes de la entidad son de-
bidos tanto a la hipoglicemia del sistema nervioso
(neuroglucopenia), como a la adrenergia acompa-
ante (cuadro 32.1).
CUADRO 32.1
SNTOMAS DE HIPOGLICEMIA
Adrenrgicos Neuroglucopnicos
Palpitaciones Cefalea
Ansiedad Incapacidad para concentrarse
Sudoracin Fatiga
Temblor Confusin
Hambre Visin borrosa
Irritabilidad Incoordinacin
Nuseas Comportamiento anormal
Palidez o flushing Parestesias
Hemipleja
Afona
Dificultad en despertar
Convulsiones
Coma
Los sntomas neuroglucopnicos se manifiestan
en dependencia del origen filogentico de las estruc-
turas nerviosas, de forma tal que en las ms tarda-
mente desarrolladas, aqullos aparecern primero
(cuadro 32.2).
CUADRO 32.2
SNTOMAS Y SIGNOS DE LAS DISTINTAS FASES
DE LA HIPOGLICEMIA
a. Cortical Somnolencia, sudoracin,
hipotona, temblor.
b. Diencefalosubcortical Prdida del conocimiento, mo-
vimientos primitivos (succin,
muecas, asimiento), crispamien-
to, quietud, espasmos clnicos,
respuestas exageradas al dolor,
hipertona simptica (taquicar-
dia, eritema, sudoracin,
midriasis).
c. Mesenceflica Espasmos tnicos, desviaciones
oculares no conjugadas, Babinski.
d. Premienceflica Espasmo de los extensores. La
rotacin de la cabeza origina
espasmo extensor del lado ha-
cia el que apunta la barbilla y
espasmo flexor del lado opuesto.
e. Mienceflica Coma profundo, respiracin
superficial, bradicardia, ausen-
cia de respuesta pupilar a la luz,
hipotermia, atona, hiporre-
flexia, ausencia de reflejo
corneal.
256
Si se administra glucosa antes de que la fase mien-
ceflica haya durado ms de 15 min, remitirn todas
las manifestaciones; pero si se demora la adminis-
tracin de carbohidratos, ser preciso que transcurran
horas o das para alcanzar la restauracin total, o
aparecern lesiones permanentes del sistema nervio-
so, tales como deterioro mental, esquizofrenia, tras-
tornos afectivos, hemipleja, afasia, movimientos
coreiformes, parkinsonismo, epilepsia, sndrome de
locked-in (absorto, encerrado en s mismo) y narco-
lepsia. La muerte puede sobrevenir en minutos, das
o meses.
Adems de los resultados de la glicemia expresados
en los criterios de Whipple, son necesarios el estu-
dio de la funcin heptica, as como la imagenologa
del trax y del tubo digestivo en busca de neopla-
sias. Es importante enfatizar que no debe esperarse
la determinacin de la glicemia durante la crisis agu-
da para el diagnstico.
La prueba de sobrecarga de agua y la determina-
cin de 17-cetosteroides y de 17-hidroxicorticoste-
roides ayudan a descartar las causas hipofisarias o
suprarrenales.
El EEG es a veces necesario para diferenciarla de
una epilepsia.
Las pruebas dinmicas tienen como objetivo po-
ner de manifiesto un hiperinsulinismo. Por medio
de las dieta de Conn y del ayuno, as como la prueba
de tolerancia a la glucosa en 6 h, es posible en la
mayora de los casos precisar el diagnstico; aun-
que quizs sean necesarias las pruebas de tolbuta-
mida endovenosa, glucagn, sensibilidad a la leucina,
y determinacin de la actividad semejante a la insu-
lina en un nmero menor de pacientes.
Tratamiento
En el tratamiento de la crisis aguda resulta esencial
la administracin de carbohidratos rpidamente
absorbibles. Si el paciente se encuentra consciente
y la crisis es ligera, basta con la ingestion de 10 g de
carbohidratos en forma de 100 ml de jugo de naran-
ja o de caramelos. Si la situacin es ms grave, se
pueden suministrar hasta 20 o 30 g de carbohidra-
tos. Si el afectado no coopera, se le hace tomar una
solucin concentrada de carbohidratos estimulando
la deglucin mediante la percusin hacia abajo de la
garganta; esto puede resolver la crisis. En enfermos
inconscientes se hace pasar la solucin concentra-
da, tibia, por sonda nasogstrica; pero lo mejor es
inyectar dextrosa al 50 % por va EV en cantidad
suficiente para lograr la recuperacin.
En pacientes en los que la canalizacin venosa no
sea practicable, se utilizan de 1 a 2 mg de glucagn
por va subcutnea (moviliza el glucgeno heptico)
o 0,5 ml de solucin al 1/1 000 de adrenalina (epi-
nefrina), esto incrementar la glicemia lo suficiente
como para que el paciente recupere el conocimiento
y coopere. Este efecto de ambos medicamentos es
pasajero, por lo que resulta imprescindible la admi-
nistracin de carbohidratos despus de su uso.
Si la hipoglicemia es secundaria al tratamiento
insulnico o por hipoglicemiantes orales, debe
precisarse su causa, hacer un ajuste de las dosis ul-
teriores y mantener una venoclisis de dextrosa al 10 %
para evitar la recurrencia.
En caso de un insulinoma se recurre a la ciruga,
pero si sta no es practicable, el tratamiento con
diazxido (bloquea la secrecin de insulina) en do-
sis de 600 a 800 mg EV diarios, contribuye al mane-
jo mdico de la situacin.
En el hiperinsulinismo funcional, el uso de una
dieta hiperproteica, hipergrasa, hipocalrica y frac-
cionada (de 6 comidas), ayuda a mejorar el cuadro.
En las restantes entidades debe hacerse el tratamiento
causal, adems del general de las crisis agudas.
257
33
HIPERFUNCIN
CORTICOSUPRARRENAL
La corteza suprarrenal sintetiza a partir del colesterol,
y mediante una serie de conversiones enzimticas,
glucocorticoides, mineralocorticoides y hormonas
sexuales. La hormona corticotropa (ACTH) regula
la sntesis de cortisol, y los niveles plasmticos de
ste regulan a nivel hipotalmico la sntesis de la
hormona liberadora de ACTH, el CRH. De esta for-
ma se establece un sistema de retrocontrol que fun-
ciona ntegramente a nivel del hipotlamo, hipfisis
y suprarrenal controlando la sntesis y biodisponi-
bilidad perifrica de cortisol.
La hiperfuncin de la corteza suprarrenal resulta
de las siguientes causas:
1. Hipersecrecin predominante de cortisol
a. Con ACTH elevado
Hiperplasia suprarrenal nodular o micro-
nodular (enfermedad de Cushing)
Sndrome de ACTH ectpico
Sndrome de CRH ectpico
Cushing familiar
b. Con ACTH bajo
Adenoma o carcinoma suprarrenal
Yatrognico
c. Con ACTH normal
Hipersensibilidad suprarrenal a cantidades
normales de ACTH
Hipersensibilidad del tejido perifrico a
cantidades normales de cortisol
Estimulador cortical de naturaleza autoin-
mune
Disminucin de la globulina transporta-
dora
2. Exceso de mineralocorticoides
a. Hiperaldosteronismo secundario (dependien-
te del sistema renina-angiotensina)
Tumores secretores de renina
Otros tumores ectpicos (nefroblastoma y
adenocarcinoma pancretico)
Sndrome de Batter
Vmitos
Diurticos
Isquemia renal
Trastornos edematosos
b. Hiperaldosteronismo primario (independiente
del sistema renina-angiotensina)
Adenoma secretor de aldosterona
Tumor secretante de DOCA o corticoste-
rona
Carcinoma suprarrenal
Hiperplasia micronodular bilateral (supri-
mible o no suprimible por glucocorticoi-
des)
Enzimopatas: dficit de 11-B hidroxieste-
roides deshidrogenasa
Intoxicacin por regaliz (cido glicmico,
del tabaco para mascar, que inhibe la en-
zima 11- B HSD)
3. Exceso de andrgenos
Tumores virilizantes suprarrenales (adenomas
o carcinomas)
4. Exceso de estrgenos
Tumores corticosuprarrenales feminizantes
(adenomas)
SNDROME
DE CUSHING
Es el cuadro clnico que resulta de una exposicin
excesiva y prolongada a la accin de las hormonas
glucocorticoideas. En las formas endgenas puede
haber un aumento en la secrecin de mineralocorticoi-
des, andrgenos o estrgenos suprarrenales. El sndro-
me de Cushing exgeno se debe a la administracin
258
de glucocorticoides naturales o sintticos, o de
ACTH.
El trmino ya clsico de sndrome de Cushing se
reserv para aquellos pacientes cuyo hipercortiso-
lismo era primariamente de origen suprarrenal, mien-
tras que para los portadores de tumor hipofisario,
que presentaban una secrecin aumentada de ACTH,
se acu el trmino de enfermedad de Cushing. Hoy
da an se siguen utilizando estos trminos, pese a
que la determinacin de ACTH ha permitido clasi-
ficar a los hipercortisolismos en ACTH dependien-
tes y ACTH independientes, clasificacin puramente
fisiopatolgica, ya que desde el punto de vista clni-
co es muy difcil separar ambos cuadros.
Frecuencia
El sndrome de Cushing es la causa ms frecuente
de hipercortisolismo endgeno espontneo en el
adulto y representa alrededor del 70 u 80 % de los
casos no yatrognicos, sin embargo, durante la in-
fancia y la adolescencia es ms comn este ltimo
origen.
Los tumores suprarrenales productores de cortisol
representan el 15 % de los casos. En los nios me-
nores de 7 aos, el carcinoma suprarrenal constitu-
ye la primera causa; en los adultos, los adenomas y
carcinomas tienen una incidencia similar. Alrede-
dor del 95 % de los carcinomas suprarrenales son
funcionantes; el 50 % produce predominantemente
cortisol; el 30 %, andrgenos y el 12 %, estradiol.
La produccin ectpica de ACTH se presenta en
el 10 o 15 % de los pacientes reportados de sndro-
me de Cushing.
Fisiopatologa
Cushing ACTH dependiente. Enfermedad de
Cushing
Actualmente se considera como enfermedad a todos
aquellos cuadros con hipercortisolismo ACTH de-
pendientes, presenten o no un adenoma hipofisario.
Se incluyen todas las formas de hipercortisolismo
secundario a un incremento en la secrecin de
ACTH, ya sea de origen hipofisario, ectpico o in-
determinado. Todas estas entidades clnicas cursan
con hiperplasia bilateral de las suprarrenales,
hiperproduccin de cortisol, prdida del ritmo nor-
mal secretor de ste e incremento de la amplitud,
aunque no del nmero, de los pulsos de secrecin
de ACTH.
La causa hipotalmica est avalada por la prdi-
da del ritmo de secrecin diario de ACTH y de otros
pptidos derivados de la propiomelanocortina, y por
la relativa resistencia de la hipersecrecin de ACTH
al retrocontrol del cortisol. Existira una alteracin
en la secrecin de CRH, la cual sera responsable de
los tumores hipofisarios y del aumento de secrecin
de ACTH. La escasa confirmacin de los niveles
aumentados de CRH o la demostracin de que la
inhibicin farmacolgica de ste no ocurre o mejore
la enfermedad, pone en duda esta hiptesis.
La teora de que una alteracin del SNC inicia el
proceso, est sostenida por la deplecin dopaminr-
gica, o el aumento de la serotonina, o ambos, fen-
menos que a travs de un incremento en la secrecin
de CRH ocasionaran los hechos que se desarrollan
en forma de cascada. Esta teora encuentra su mejor
apoyo en el buen rendimiento obtenido por medica-
mentos como la ciproheptadina o la bromocriptina
sobre la liberacin de ACTH.
Lo nico incuestionable y que refuerza la teora
del origen hipofisario es la existencia de tumores de
este tipo en la mayora de los casos de enfermedad
de Cushing (entre el 70 u 80 % de los casos).
La produccin autnoma de ACTH por un tumor
no hipofisario no es comn; tumores pulmonares,
adenomas bronquiales y carcinomas tiroideos, son
los ms frecuentemente implicados en esta posi-
bilidad.
Cushing ACTH independiente. Sndrome de Cushing
La produccin autnoma y excesiva de cortisol por
un tumor suprarrenal es la base fisiopatolgica de
este cuadro clnico; ella inhibe la secrecin hipofi-
saria de ACTH, lo que induce la atrofia del tejido
que rodea al tumor y de la suprarrenal opuesta.
Junto a los adenomas y carcinomas, tambin se
ha descrito como entidad anatomopatolgica res-
ponsable de esta secrecin de cortisol, la displasia
micronodular primitiva. En esta afeccin la produc-
cin autnoma es por parte de pequeos ndulos de
tejido suprarrenal. Es ms frecuente en mujeres, exis-
te familiaridad, predominan los haplotipos A1B8 o
DR3, y se encuentran familiares en los que sin pre-
sentar sntomas, los niveles plasmticos de cortisol
son resistentes a la supresin con dexametasona. Es
muy difcil la observacin de estos ndulos por m-
todos radiolgicos y la mayor parte de las veces se
259
constatan por anatoma patolgica tras la extirpa-
cin de la glndula. Aparte de los nidos de clulas
caractersticas con pigmentos oscuros, se puede en-
contrar una infiltracin linfoctica, que ha permiti-
do pensar en una posible etiologa inmune. Su
incidencia es mnima y representa un 6 % del total
de los casos de Cushing primariamente suprarre-
nales.
Cushing yatrognico
Aparece relacionado con el uso de corticoides
fluorados, pero tambin se ha descrito con esteroi-
des tpicos y con los inhalados. Determinadas cir-
cunstancias favorecen su aparicin, tales como dosis
superiores a 20 mg/m
2
de superficie corporal, admi-
nistracin prolongada y cierto grado de susceptibi-
lidad. La mayora de ellas son obligada consecuencia
del tratamiento de enfermedades, ms que de mala
prctica mdica.
Cuadro clnico
Dado el desarrollo alcanzado por el Sistema Nacio-
nal de Salud, la observacin del cuadro clnico com-
pleto de este sndrome es infrecuente. Una obesidad
central, algunas estras purpricas, hipertensin ar-
terial, hiperglicemia, y trastornos menstruales, pu-
dieran ser los sntomas iniciales.
Es habitual la distribucin central de la grasa, que
abarca el tronco, el abdomen, la cara y el cuello. La
cara de estos pacientes es redondeada (cara de luna
llena), con las mejillas pronunciadas y rubicundas.
El cuello es ms ancho y corto por acumulacin de
grasa en las regiones supraclaviculares y dorsocer-
vicales (cuello de bfalo) (Figs. 33.1 y 33.2).
En general coexisten aumentos del apetito y de
peso, pero otras veces este ltimo se mantiene o dis-
minuye al cursar la afeccin con inapetencia; su in-
cremento podra estar relacionado con una mayor
cantidad de insulina, que estimulara la lipognesis.
La debilidad muscular es comn, generalmente
atribuible a una miopata esteroidea proximal de las
extremidades, a veces con toma adicional de los
glteos. Esta miopata es ms intensa en los casos
de ACTH ectpicos, y llega a ser muy severa al
agravarse en estos casos por la frecuente hipocalie-
mia. La debilidad muscular proximal se valora me-
jor al comprobar la incapacidad del paciente para
elevarse sin ayuda desde una posicin en cuclillas.
Fig. 33.1. Sndrome de Cushing: facies caracterstica donde
resaltan la redondez de la cara (cara de luna llena) y el acn.
Fig. 33.2. Hbito externo caracterstico de la enfermedad
(ntense las vergetures en el abdomen y las mamas).
260
La piel es fina por prdida del tejido graso subcu-
tneo y enrojecida por transparencia de los vasos
subcutneos y por la policitemia. Las vergetures y
estras purpricas del abdomen (Fig. 33.3), muslos,
caderas, mamas y la parte alta de los brazos, forman
surcos profundos en la piel que se palpan con los
dedos. Son ms intensas y frecuentes en los pacien-
tes jvenes. Igualmente, las equimosis y hematomas
que aparecen con traumatismos mnimos, son tam-
bin frecuentes. Las heridas curan con dificultad y
es caracterstica su evolucin trpida, con lenta ci-
catrizacin.
adenocarcinomas suprarrenales por lo general no hay
trastornos menstruales.
La hipertensin arterial con renina baja y presio-
nes diastlicas superiores a 95 o 100 mmHg, es bas-
tante habitual. Probablemente est relacionada con
la expansin del volumen extracelular, el incremen-
to de la sntesis de angiotensingeno, y la actividad
de renina plasmtica, lo que conduce a un aumento
de la angiotensina I y II. Otros factores planteados
son hipersensibilidad a la accin presora de la nora-
drenalina y el incremento de la concentracin de la
feniletanolamida N-metil transferasa, enzima
reguladora de la biosntesis de las catecolaminas.
Los edemas son ms frecuentes en los casos de
Cushing por ACTH ectpico, en los que suele haber
una combinacin de aumento de secrecin de
cortisol, corticosterona y 11-DOCA. Existen dos
formas clnicas del sndrome de ACTH ectpico: la
primera, igual a la descripcin clsica de Harvey
Cushing, es la forma anablica, porque se relaciona
con aumento de peso y la obesidad central caracters-
ticas del trastorno, casi siempre por tumores benig-
nos de crecimiento lento (carcinoides bronquiales);
la segunda forma, la catablica, no tiene ninguna de
las caractersticas del sndrome clsico, y la prdida
de peso, hipertensin arterial, edemas o hipocalie-
mia, predominan en el cuadro clnico.
Manifestaciones psquicas como depresin, labi-
lidad emocional, irritabilidad a veces acompaada
de ansiedad, accesos de pnico e incluso cuadros
paranoides, son sntomas posibles. No es raro el in-
somnio relacionado con la variacin nocturna del
cortisol.
Hay intolerancia a la glucosa, en ocasiones con
hiperglicemia de ayuno. La diabetes mellitus se pre-
senta en el 10 o 15 % de los casos.
La osteoporosis es comn, aun en los pacientes
jvenes. En la displasia suprarrenal micronodular la
osteoporosis puede ser muy intensa, con aplastamien-
tos vertebrales y fracturas costales o de otras locali-
zaciones, por traumatismos mnimos.
Debe sospecharse la posibilidad de un adenoma o
carcinoma suprarrenal cuando la aparicin del cua-
dro clnico es brusca y la evolucin acelerada, o
cuando se presenta durante la infancia. Por lo gene-
ral, los carcinomas son unilaterales y grandes al mo-
mento del diagnstico, casi siempre con dimetro
mayor de 6 cm, y producen ms de una hormona
esteroidea.
Fig. 33.3. Vergetures del abdomen.
En los enfermos de Cushing con secrecin aumen-
tada de ACTH y de otros pptidos ms pequeos
con actividad melanotrpica, se incrementa la pig-
mentacin cutnea, especialmente en las zonas ex-
puestas a la luz. Esta hiperpigmentacin es ms
intensa en los casos de ACTH ectpico.
En las mujeres y en presencia de exceso de
andrgenos, esta enfermedad y algunos carcinomas
suprarrenales pueden cursar con seborrea, acn o
hirsutismo; adems, debido a este exceso, la oligo-
menorrea y la amenorrea se relacionan con la inhi-
bicin de las gonadotropinas. En los casos de
261
PRUEBAS DINMICAS EN EL SNDROME DE CUSHING
Pruebas Hiperplasia Adenoma Carcinoma Sndrome de ACTH
suprarrenal bilateral suprarrenal suprarrenal ectpico
Supresin con
dexametasona
2 mg No supresin No supresin No supresin No supresin
8 mg Supresin parcial No supresin No supresin No supresin
Metopirona Normal o exagerada No responde No responde Puede o no responder
Estimulacin Normal o exagerada No responde No responde Puede o no responder
con ACTH
Si el cuadro clnico es intenso, las altas concentra-
ciones de cortisol son adecuadas para el diagnsti-
co; si es ligero, la excrecin de cortisol libre en la
orina debe estar por encima de los valores que se
encuentran en los casos de causas fisiolgicas de
activacin suprarrenal, como el stress y la depresin.
Por lo general, este nivel se considera de 250 mg/da.
Hemograma. Hay poliglobulia, neutrofilia, des-
censo relativo de los linfocitos y disminucin de los
eosinfilos.
Glicemia. Se obtiene una curva de glicemia de
intolerancia o de diabetes mellitus.
Ionograma. Hay hipernatremia e hipocaliemia
Lipidograma. Se encuentran distintos tipos de
hiperlipoproteinemias.
Determinacin de los 17-hidroxicorticoides en la
orina. Se encuentran valores aumentados (norma-
les: 3 a 12 mg/24 h en varones y 1 a 9 mg/24 h en las
hembras).
Determinacin de los 17-cetosteroides en la ori-
na. Estn aumentados (normales: 15 + 5 mg/24 h en
varones y 10 + 5 mg/24 h en las hembras).
Determinacin del cortisol libre en la orina y en
el plasma. Estn aumentados (normales: > 140 mmol/L
en el plasma; muy variable en la orina).
Determinacin de la dihidroepiandosterona
(andrgeno de origen casi especficamente suprarre-
nal). Los valores muy elevados son un ndice de sos-
pecha de tumor suprarrenal funcionante (normales:
1 a 3 mg en el hombre y 0,5 mg en la mujer).
Determinacin de la concentracin de ACTH. Los
pacientes con enfermedad de Cushing tienen valo-
res normales o levemente elevados, que van de 40
a 200 pg/ml (normal de 10 a 50 pg/ml). Las cifras
bajas, menos de 20 pg/ml, indican un tumor suprarre-
nal autnomo secretor, mientras que valores mayo-
res de 200 pg/ml sugieren una neoplasia ectpica
secretora de ACTH.
Gasometra. Hay una alcalosis hipoclormica.
Otros anlisis. La hipercalciuria es constante,
acompaada en ocasiones de hipofosforemia, hipo-
calcemia y aumento de la fosfatasa alcalina.
Pruebas dinmicas
Estimulacin con ACTH. Se administran 25 unida-
des de ACTH en venoclisis en 8 h; por lo regular se
realiza una estimulacin diaria por 2 das. Normal-
mente, con la estimulacin aumentan los 17-cetos-
teroides 1 o 2 veces su valor basal y los 17-OH
corticoides, 2 o 3 veces.
Inhibicin con 2 mg de dexametasona. Se admi-
nistran 2 mg de dexametasona diarios, fraccionados
en dosis cada 6 h y se comparan los 17-hidrocorti-
coides y 17-cetosteroides del segundo da de inhibi-
cin con los basales.
Inhibicin con 8 mg de dexametasona. Se realiza
de igual manera, pero con 8 mg.
Prueba de metopirona. Bloquea la 11-hidroxilasa
(enzima de la esteroidognesis suprarrenal) y aumen-
ta el ACTH. La respuesta mide la reserva de este
ltimo y la integridad del eje corticotropo.
Prueba de CRH. Se utiliza para diferenciar la cau-
sa hipofisaria de las ectpicas en el sndrome de
Cushing. En sujetos con enfermedad de Cushing, la
administracin de CRH aumenta ms la concentra-
cin de ACTH y cortisol, en contraste con los pa-
cientes con sndrome de ACTH ectpico, que casi
nunca muestran respuesta de ACTH o cortisol a
CRH.
262
Imagenologa
Los estudios radiogrficos muestran osteoporosis de
la columna vertebral y nefrolitiasis.
La cateterizacin selectiva simultnea y bilate-
ral de los senos petrosos inferiores, se indica en au-
sencia de una lesin clara de adenoma.
Cateterizacin selectiva del seno cavernoso sin
necesidad de aplicar estimulacin con CRH.
La TAC, la RMN y el US de las suprarrenales son
tiles para diagnosticar tumores o hiperplasia bila-
teral difusa.
Gammagrafa de las suprarrenales con yodo
metil- nor-colesterol. Se utiliza para detectar ndulos
unilaterales y para localizar tejido suprarrenal ect-
pico o restos suprarrenales despus de la suprarre-
nalectoma bilateral.
Evolucin y complicaciones
Si bien se han descrito remisiones espontneas o
inducidas con tratamiento mdico, la evolucin del
sndrome de Cushing es progresiva sin tratamiento;
con el tiempo se produce una exacerbacin de todas
sus manifestaciones clnicas que conducen a la muer-
te, en general, por enfermedades cardiovasculares.
Sus formas intensas suelen producir rpidamente os-
teoporosis grave con fracturas y deformaciones
seas, que excepto en individuos jvenes, mejora al
curar la enfermedad, pero no siempre desaparece.
Est bien demostrado que estos pacientes tienen una
frecuencia elevada de complicaciones: diabetes me-
llitus de difcil control con resistencia a la insulina,
hipertensin arterial intensa y trastornos electrolti-
cos graves, que ponen en peligro sus vidas.
Tratamiento
Depende de la causa del hipercortisolismo.
El tratamiento preventivo slo es aplicable a los
pacientes con sndrome de Cushing yatrognico, por
lo que debe evitarse la utilizacin indiscriminada de
corticoides en dosis elevadas y mantenidas.
Enfermedad de Cushing
Extirpacin del adenoma hipofisario. Dada la mejo-
ra de los pacientes con enfermedad de Cushing que
tienen un microadenoma hipofisario intraselar, el
tratamiento de eleccin es la adenomectoma selec-
tiva transesfenoidal (70 a 80 % de curaciones).
De existir una hiperplasia adrenal sin tumor hi-
pofisario demostrable, se debe pensar que el origen
de sta es hipotlamo-hipofisario, en cuyo caso pue-
den adoptarse dos conductas teraputicas:
1. Tratamiento medicamentoso
2. Hipofisectoma por microciruga transesfenoi-
dal (es el mtodo ms utilizado)
Despus de la intervencin aparece una insufi-
ciencia suprarrenal que se usa como criterio para
predecir el resultado del tratamiento.
La irradiacin hipofisaria tambin se ha emplea-
do con dosis de 4 200 a 4 500 Rad.
Tumor adrenal (adenoma o carcinoma)
En los adenomas se procede a su extirpacin por
medio de la suprarrenalectoma unilateral por va
abdominal, y aunque el adenoma bilateral es raro,
se explora la glndula contralateral. En los carcino-
mas se realiza extirpacin quirrgica, siempre que
sea posible. En los pacientes con metstasis, por lo
general en hgado y pulmn y estado general muy
afectado, se aconseja recurrir a los anticortislicos
de sntesis.
El tratamiento del sndrome de produccin ectpica
de ACTH consiste, siempre que sea posible, en la
extirpacin del tumor responsable. Con raras excep-
ciones, entre las que se encuentran los carcinomas
bronquiales, en la mayora de los casos el tumor es
inoperable en el momento del diagnstico: cuando
esto ocurre, se utiliza la quimioterapia, la radiotera-
pia o ambas.
El tratamiento mdico puede estar indicado como
preparacin a la ciruga hipofisaria o suprarrenal en
pacientes en los que el hipercortisolismo es muy in-
tenso; tambin en espera de la aparicin de los efec-
tos beneficiosos de la radioterapia, al igual que en
aquellos enfermos en los que ha fracasado la ciruga
o no son candidatos a la ella.
El ketoconazol, derivado del imidazol, inhibe en
gran medida la biosntesis de los esteroides supra-
rrenales en dosis de 0,8 a 1,2 g/da. La metopirona
(3 a 4,5 g/da) y la aminoglutetimida (1 g/da o ms)
inhiben la enzima citocromo p 450; se administran
por va oral, mientras que el etomidato se emplea en
263
perfusin (0,1 mg/kg/h) durante 10 h para controlar
con rapidez los casos con hipercortisolismos intensos.
Se han usado frmacos de accin central, como
la reserpina (siempre asociado a la radioterapia),
ciproheptadina, valproato de Na, bromocriptina y
anlogos de la somatostatina de larga duracin, en-
tre los que el octeotride es el de eleccin. Es posible
obtener un control ms eficaz del hipercortisolismo
con menos efectos colaterales mediante el uso com-
binado de estos medicamentos.
Por ltimo, como terapia coadyuvante en el car-
cinoma suprarrenal o tras los procederes neuroqui-
rrgico y radioteraputico en la enfermedad de
Cushing, se puede emplear el mitotano (orto p DDD),
frmaco adrenaltico que en dosis de 4 g al da du-
rante 4 a 9 meses llega a producir una destruccin
suprarrenal con conservacin de la secrecin de al-
dosterona (destruye las zonas fascicular y reticular).
La terapia con mitotano est limitada por la respuesta
retardada, que toma semanas o meses, y por sus efec-
tos colaterales frecuentes.
En el carcinoma suprarrenal se han utilizado la
quimioterapia y la radioterapia, con poco xito.
Recientemente se ha recomendado el tratamiento
con gossypol, obtenido del aceite crudo de semilla
de algodn que se utiliza como espermicida. La do-
sis propuesta oscila entre 30 y 70 mg/da y como
efectos secundarios se han descrito leo abdominal,
xerostoma, elevacin de las transaminasas, fatigas
y frecuentes hipocaliemias por prdidas reales de
potasio.
Tratamiento preoperatorio
Debe ser manejado por el endocrinlogo con el uso
de enantato de testosterona de accin prolongada, 3
o 4 semanas antes de la intervencin para contrarres-
tar la accin catablica del exceso de cortisol, as
como acetato de cortisona en las 12 y 2 horas pre-
vias. Adems, hay que suministrar potasio 3 o 4 se-
manas antes del tratamiento quirrgico.
Tratamiento transoperatorio y posoperatorio
Inmediatamente despus de realizar la incisin se
administrarn 100 mg de hemisuccinato de hidro-
cortisona por va EV y se contina con dosis decre-
cientes por un espacio de 3 semanas, para luego
reducirla a dosis de sostn con acetato de cortisona,
37,5 mg diarios divididos en 25 mg en la maana y
12,5 en la noche.
264
34
INSUFICIENCIA
CORTICOSUPRARRENAL
Concepto
Es el dficit global o parcial de la corteza adrenal
para secretar la cantidad de hormonas corticosu-
prarrenales en relacin con las necesidades del or-
ganismo, ya sea en situacin basal o de stress.
Puede ser debida a la destruccin de la corteza
adrenal (insuficiencia adrenal primaria o enferme-
dad de Addison), a un dficit de secrecin hipofisa-
ria de adrenocorticotropina (ACTH) (insuficiencia
adrenal secundaria), o a una insuficiente secrecin
hipotalmica de la hormona liberadora de cortico-
tropina (CRH) u otros secretagogos de ACTH (in-
suficiencia adrenal terciaria).
Clasificacin
I. Global.
A. Aguda:
1. Aplasia.
2. Hemorragia adrenal del recin nacido.
3. Hipoplasia adrenal congnita.
4. Infecciones fulminantes.
Meningococemia (sndrome de Water-
house-Friderischsen).
Estafilococias.
Difteria.
Fiebre tifoidea.
Septicemia por diversos grmenes.
5. Supresin brusca de terapia corticosteroi-
dea.
DOCA.
Esteroides.
6. Super stress.
Enfermedad crnica no especfica.
Ciruga.
Quemaduras graves.
Crisis por agotamiento de la capacidad
de sntesis adrenal.
7. Enfermedad de Addison.
8. Posadrenalectoma por:
Sndrome de Cushing.
Sndrome adrenogenital (ms frecuente).
9. Insuficiencia adrenal transitoria.
10. Trombosis adrenal bilateral.
11. Terapia anticoagulante.
12. Ditesis hemorrgica.
B. Crnica.
1. Primaria (enfermedad de Addison).
a. Idioptica (adrenalitis autoinmune).
b. Tuberculosis suprarrenal bilateral.
c. Otras causas infrecuentes.
Trombosis venosa.
Infarto bilateral.
Metstasis.
Micosis o infecciones fngicas.
Amiloidosis, sarcoidosis, hemocro-
matosis.
Hemorragias.
Ablacin quirrgica (suprarrenalec-
toma bilateral).
Enfermedad de Hodgkin, leucemias.
Reticuloendoteliosis.
Enfermedades autoinmunes.
Agentes citotxicos.
SIDA.
2. Secundaria:
a. Hipopituitarismo.
Global.
Parcial.
Selectivo de ACTH.
b. Reserva limitada de ACTH.
3. Terciaria.
II. Parcial.
1. Hipocortisolismo.
2. Hipoaldosteronismo.
Hipoaldosteronismo hiporreninmico.
Hipoaldosteronismo transitorio tras la su-
265
prarrenalectoma unilateral por adenoma
productor de aldosterona.
Dficit de secrecin de aldosterona secun-
daria a la administracin de frmacos o
de otras sustancias.
ENFERMEDAD
DE ADDISON
Thomas Addison describi en 1855 las manifesta-
ciones clnicas, la historia natural y los hallazgos
necrpsicos de la enfermedad que lleva su nombre.
Su incidencia es slo de 40 a 60 casos por milln de
adultos, ocurre a cualquier edad y afecta con igual
frecuencia a ambos sexos.
Etiopatogenia
La destruccin de la glndula adrenal se debe a dis-
tintas causas. Las tres ms comunes son: la adrena-
litis autoinmune, las infecciones y la enfermedad
metastsica. Otra posible causa es una hemorragia
suprarrenal.
La forma idioptica (adrenalitis autoinmune) es
la causa ms usual de fallo adrenal primario y repre-
senta el 75 % de los casos. Puede ocurrir de forma
espordica, familiar o formar parte del sndrome po-
liglandular autoinmune tipos I y II. La destruccin
est confinada a la corteza, sin afectar la mdula. En
ms del 50 % de los pacientes se encuentran anti-
cuerpos circulantes contra las suprarrenales, y a
menudo anticuerpos contra otros tejidos (tiroides,
paratiroides, etc.).
La etiologa tuberculosa representa el 20 % de
los casos, con mayor incidencia en pases donde la
enfermedad es comn. La destruccin de la mdula
adrenal explica la frecuencia y severidad de snto-
mas ortostticos. Normalmente se desarrolla con
mayor rapidez que la forma autoinmune.
Las suprarrenales son sitio habitual de metsta-
sis, que por lo general producen slo un dficit par-
cial. stas se presentan sobre todo en los tumores
del pulmn, mama, estmago y melanomas.
Las tres causas de hemorragia son la septicemia
fulminante, la anticoagulacin y el traumatismo.
Cuando se debe a una sepsis recibe el nombre de
sndrome de Waterhouse-Friderischsen y se descri-
bi asociado a Neisseria meningitides, aunque pue-
den producirlo otros grmenes.
En los pacientes con SIDA, la insuficiencia
adrenal es ocasionada por citomegalovirus (adrena-
litis necrotizante por CMV) o por Mycobacterium
avium intracelular, y ms raramente por Criptococ-
cus y sarcoma de Kaposi.
Fisiopatologa
La produccin disminuida de cortisol a nivel de la
corteza adrenal, provoca un menor feed back (re-
troalimentacin) negativo a nivel del hipotlamo y
de la hipofisis, lo que da lugar a una mayor libera-
cin de pptidos derivados de la propiomelanocortina
(POMC): ACTH, betalipotropina (LPH), y el frag-
mento NH
2
terminal.
El aumento de ACTH estimula la adrenal rema-
nente y mantiene al principio niveles de cortisol su-
ficientes que luego van disminuyendo a medida que
la enfermedad progresa.
Los niveles disminuidos de mineralocorticoides
provocan prdida de sodio y retencin de potasio.
La hiponatremia produce liberacin de renina y pro-
duccin de angiotensina II que, junto con el potasio,
estimulan a la capa glomerulosa restante para pro-
ducir ms aldosterona. Pero tambin este mecanis-
mo resulta inadecuado segn progresa la destruccin
adrenal.
Cuando el desarrollo de la afeccin es gradual,
existe una fase caracterizada por una secrecin basal
de cortisol normal, pero con incapacidad para res-
ponder al stress, que se conoce como reserva adrenal
disminuida.
Anatoma patolgica
Vara segn la causa de la enfermedad.
Tuberculosis suprarrenal. Estn afectadas la cor-
teza y la mdula. Las glndulas suprarrenales pre-
sentan necrosis caseosa y en ocasiones hay slo un
grado pequeo de reaccin granulomatosa. Es fre-
cuente la calcificacin de las suprarrenales.
Insuficiencia adrenocortical autoinmunitaria. La
infiltracin linfocitaria de la corteza adrenal es la
caracterstica histolgica clave. Las suprarrenales
son pequeas, atrficas y la cpsula aparece engro-
sada. La mdula se preserva, aunque las clulas cor-
ticales estn ausentes en gran medida.
266
Hemorragia suprarrenal bilateral. Las adrenales
son masivas, hay sustitucin de la mdula y la cor-
teza interna por hemorragia y necrosis sistmica de
la corteza externa, de manera que slo sobreviven
unas pocas clulas corticales subcapilares.
En el resto de las causas de Addison, el cuadro
histolgico mostrar las caractersticas propias de
ellas.
Cuadro clnico
El cuadro clnico plenamente desarrollado compren-
de los siguientes sntomas y signos.
Debilidad (adinamia). Es un sntoma constante
(99 %) por lo general precoz. Al principio puede ser
espordica y ms notoria en los perodos de stress.
Conforme se deteriora la funcin suprarrenal la de-
bilidad progresa y se incrementa a lo largo del da,
lo que la diferencia de la astenia funcional o psic-
gena, y el reposo nocturno no consigue su recupera-
cin; hasta que en estados avanzados, el paciente no
es capaz de realizar trabajo muscular y estar confina-
do a la cama. La patogenia de la astenia es comple-
ja, pues intervienen los trastornos hidroelectrolticos,
as como las alteraciones del metabolismo de los car-
bohidratos y de las protenas (dficit de mineralo-
corticoides y glucocorticoides).
Hiperpigmentacin cutaneomucosa. Signo nota-
ble de la enfermedad de Addison, presente en el 82
a 98 % de los casos. La pigmentacin cutnea au-
menta (melanodermia), y se caracteriza por un bron-
ceado difuso de la piel, ms manifiesto en las zonas
expuestas a la luz, arola de los pezones, lnea alba,
regiones genitales y perianal, cicatrices formadas
despus de la enfermedad (pero no en las anterio-
res) y zonas del cuerpo sometidas a la presin, como
las rodillas, los codos y los nudillos. Como signo
temprano, en ocasiones los pacientes refieren un
bronceado demasiado prolongado despus de expo-
nerse al sol. Tambin aparecen pigmentaciones en
forma de mculas o bandas de tonalidad azul oscuro
o parda, en la mucosa de los labios y la boca, sobre
todo en la lnea interdental de la mucosa de las me-
jillas, en las encas y en el paladar. Mculas pig-
mentarias similares surgen en las mucosas de la
vagina y del recto. La ausencia de hiperpigmenta-
cin en un paciente determinado no excluye el diag-
nstico. La melanosis cutaneomucosa addisoniana
se debe a la hiperproduccin de ACTH, cuya molcu-
la incluye la hormona estimulante de los melanocitos
(MSH), la cual provoca la accin de la tirosina, que
en los melanocitos determina la transformacin de
tironina en melanina.
Adelgazamiento. La prdida de peso (97 %) es
progresiva. Por lo general son enfermos delgados,
aunque si antes eran obesos puede faltar la delga-
dez, pero en la historia clnica siempre se recoge el
dato de haber disminuido de peso. Se explica por la
anorexia, la deshidratacin que ocasionan los fre-
cuentes vmitos y, a veces, las diarreas, as como
por la desaparicin del tejido muscular.
Sntomas digestivos. En algunos casos constitu-
yen los sntomas de presentacin de la enfermedad
(90 %). Varan desde anorexia unida a una sensa-
cin de repugnancia por los alimentos, junto con nu-
seas, vmitos y diarreas, hasta un cuadro doloroso
abdominal agudo con vmitos pertinaces y diarreas
fulminantes que ponen en peligro la vida del paciente.
Hipotensin arterial. sta, con un fuerte com-
ponente ortosttico, es frecuente en esta afeccin.
La presin sistlica rara vez supera los 110 mmHg
y generalmente oscila entre 80 y 90 mmHg.
Las causas de la hipotensin radican en el dficit
de glucocorticoides por una parte, y por otra, en la
disminucin de la aldosterona, que conduce a la pr-
dida de sodio por el tbulo renal, y por consiguien-
te, al descenso del volumen plasmtico circulante.
Sntomas gonadales. La reduccin de los andr-
genos corticales tiene escasa repercusin en el va-
rn. La mujer suele presentar amenorrea y con ms
frecuencia, cada del vello axilopubiano.
Hipoglicemia. Est en el 50 % de los pacientes.
Constituyen sntomas tpicos la debilidad, las crisis
sudorales, el temblor de las manos y la sensacin de
hambre.
La prolongacin de la hipoglicemia se explica
porque como consecuencia del dficit de glucocor-
ticoides, est acelerada la contrarregulacin autno-
ma mediante la gluconeognesis y la movilizacin
de glucgeno heptico.
Diagnstico
Se realiza con los antecedentes, el cuadro clnico y
los exmenes complementarios.
I. Estudios especficos
Estudios basales
Cortisol plasmtico. Est disminuido (menor
de 10 mcg/100 ml a las 8:00 a.m.).
267
ACTH plasmtico. Est aumentado, lo que
tiene gran valor diagnstico.
Cortisol libre en la orina. Disminuido.
17-hidroxicorticoides (17 OH C5) en orina
de 24 h. Es menor de 2 mg (disminuido).
Prueba de sobrecarga de agua. Es til en
lugares donde no se dispone de mediciones hor-
monales especficas.
En la insuficiencia adrenal la diuresis total
es inferior al 70 % del agua ingerida y ninguno
de los volmenes horarios supera la diuresis
nocturna.
Prueba de estimulacin con ACTH. Incluye
distintos tipos de estimulacin (rpida, pro-
longada, y estndar de estimulacin), todas ba-
sadas en la excitacin de las glndulas adrenales
con ACTH y drogas de efecto adrenocortico-
trpico para luego determinar los niveles de
cortisol en la sangre y orina. En ellas la
cortisolemia y el cortisol libre en la orina, es-
tn disminuidos.
La prueba de estimulacin con CRH (corti-
cotropin releasing hormone) es til para dife-
renciar las formas adenohipofisarias de las
hipotalmicas.
Estudios para determinar la causa del proceso
Rx de trax. Para buscar una lesin tubercu-
losa, mictica o neoplsica.
Determinacin de anticuerpos antisuprarrena-
les. Si son positivos y confirman una adrenali-
tis autoinmune, hay que explorar la actividad
inmunolgica en otras glndulas.
Prueba funcional de la mdula suprarrenal
con 2 desoxi-D-glucosa (2-D-G). En los de cau-
sa tuberculosa, como hay destruccin global de
la glndula, no se obtiene respuesta a la esti-
mulacin de la mdula.
Cuando la causa es autoinmune, existe indem-
nidad del tejido medular, lo que se comprueba
al obtener un incremento en la eliminacin uri-
naria de catecolaminas.
TAC de las glndulas suprarrenales. Permi-
te precisar el tamao de las suprarrenales, que
se encuentran:
Aumentadas en las formas tuberculosas,
micticas y metastsicas.
Disminuidas en las formas autoinmune y
tuberculosa de larga evolucin.
Con calcificaciones en las formas tubercu-
losa, hemorrgica y mictica.
II. Estudios no especficos
a. Hemograma. Anemia hipocrmica o normoc-
tica y normocrmica. Leucopenia con neutro-
penia y linfocitosis y eosinofilia.
b. Eritrosedimentacin. Est acelerada (ms fre-
cuente en la forma tuberculosa).
c. Ionograma. El sodio est disminuido y el
potasio aumentado. El ndice Na
+
/K
+
< 30 (nor-
mal: 32).
d. Gasometra. Se encuentra una acidosis meta-
blica moderada.
e. Colesterol. Est disminuido.
f. Electroforesis de protenas. Las gammaglobu-
linas estn aumentadas.
Hay que diferenciar la enfermedad de Addison de
las siguientes enfermedades:
1. Insuficiencia suprarrenal secundaria. Se dife-
rencia porque no hay pigmentacin cutaneomu-
cosa, la funcin mineralocorticoide est intacta,
hay alteracin de otras hormonas adenohipofi-
sarias y el ACTH est disminuido.
2. Otras enfermedades que producen hiperpigmen-
tacin: acantosis nigricans, neurofibromatosis,
sndrome de Albright, melanosarcoma, pigmen-
tacin por medicamentos (atebrina, metales
pesados), avitaminosis (pelagra, esprue).
3. Si predomina en el cuadro clnico la debilidad,
hay que establecer la diferencia con la miaste-
nia grave y la anorexia nerviosa.
4. En ocasiones hay que diferenciarla de la ente-
ritis regional (si predominan las diarreas), la
insuficiencia renal crnica y la esclerodermia.
Tratamiento
Tratamiento hormonal
Terapia glucocorticoidea. Debe individualizarse de
acuerdo con la situacin clnica. Administrar dia-
riamente, en orden de preferencia:
1. Acetato de cortisona: 25 a 37,5 mg/da, por va
oral.
2. Hidrocortisona: 20 a 30 mg/da, por va oral.
3. Prednisona: 5 a 7,5 mg/da, por va oral.
268
Se administran 2/3 de la dosis total en el desayu-
no y 1/3 en la cena, y por su efecto en la mucosa
gstrica, se recomienda tomarla con alimentos o
anticidos.
Si persiste la astenia o la hiperpigmentacin, se
aconseja un incremento de la dosis, y si aparece
hipercortisismo, DM o HTA, hay que reducirla.
Dficit de mineralocorticoides. El medicamento
de eleccin es la 9 alfa-fluorhidrocortisona (tabletas
de 0,1mg), en dosis de 0,05 a 0,2 mg/da, por va
oral.
En su defecto, indicar corticosterona (DOCA) en
mpulas de 5 mg, en dosis de 5 mg IM, 2 o 3 veces/
semana, o aldosterona (mpulas de 0,5 mg/ml), en
dosis de 1 mg IM o EV.
El ajuste de las dosis debe realizarse en funcin
de si existe o no hipotensin ortosttica, de las ci-
fras de potasio y de la actividad de renina plasmtica.
Tratamiento higienodiettico
Las restricciones dietticas, antes tan necesarias, que
estaban basadas sobre todo en la disminucin de la
ingestin de potasio y en el aporte suplementario de
sodio, han quedado atrs desde que es posible efec-
tuar una terapia correcta de sustitucin hormonal.
No obstante, debe recordarse la conveniencia de
efectuar un aporte complementario de sodio al
addisoniano en algunas situaciones especiales, como
el ejercicio fsico intenso, temperaturas muy eleva-
das, gran sudacin y alteraciones gastrointestinales.
Circunstancias especiales
Si hay fiebre, extraccin dentaria o stress me-
nor, el paciente debe duplicar la dosis del tra-
tamiento habitual.
Si existen vmitos, diarreas, traumatismos o
stress mayor, debe contactar al mdico lo antes
posible e instaurar tratamiento sustitutivo por
va parenteral: inicialmente 50 mg de hidrocor-
tisona por va IM o EV c/8 h.
Ciruga
Deben corregirse previamente los niveles de
electrlitos, la TA y la hidratacin, si es nece-
sario.
Administrar 100 mg de hidrocortisona EV antes
de entrar al quirfano.
Posteriormente, utilizar 50 mg de hidrocortiso-
na EV o IM c/6 u 8 h durante las primeras 24 h.
En los das siguientes, segn la evolucin, ir
disminuyendo hasta alcanzar la dosis de man-
tenimiento.
Tratamiento etiolgico
Es posible cuando se conoce la causa. Los casos de
etiologa tuberculosa se tratan con antibiticos y
quimioterapia especfica; al igual que la sfilis y otras
infecciones. Cuando no puede eliminarse la causa,
la teraputica descansa en el tratamiento hormonal.
INSUFICIENCIA
CORTICOSUPRARRENAL
AGUDA. CRISIS
ADRENAL
Constituye una grave emergencia que pone en inmi-
nente peligro de muerte al paciente, si no es diag-
nosticada y tratada con prontitud.
Cuadro clnico
Casi siempre, despus de un stress, el enfermo pre-
senta extrema debilidad, acompaada de irritabili-
dad, cefalea y dolor abdominal; adems, nuseas,
vmitos, diarreas, prdida de peso y deshidratacin.
Al progresar el cuadro aparecen cianosis, piel fra
y pegajosa, pulso dbil y rpido, hipotensin arte-
rial, respiracin rpida y coma que provoca la muerte.
En el sndrome de Waterhouse-Friderischsen, pro-
ducido por una sepsis por meningococo, surgen cia-
nosis perifrica y abundantes lesiones petequiales y
purpricas que aumentan de tamao rpidamente;
en el caso de una crisis provocada por la supresin
brusca de glucocorticoides, aparecen dolores arti-
culares y musculares generalizados y una tendencia
a la hipoglicemia; hay poco colapso vascular y en
cambio, los vmitos, las nuseas, la fiebre y la aste-
nia, son intensos.
Diagnstico
Es clnico y debe basarse en los antecedentes, sinto-
matologa y exmenes complementarios, donde se
encuentran hipoglicemia, hiponatremia, hipercalie-
269
mia y diversas alteraciones relacionadas con la des-
hidratacin.
Hay que determinar de inmediato la cortisolemia
para comprobar el diagnstico con posterioridad,
pero no debe haber dilacin para iniciar la terapu-
tica, una vez que se ha establecido la sospecha diag-
nstica.
Tratamiento
1. Para corregir el dficit de cortisol, agua y sodio,
se utiliza:
Hemisuccinato de hidrocortisona: 100 mg EV
de inicio.
Hidratacin: Suero glucofisiolgico, no menos
de 3 000 ml en forma rpida (2 a 4 h). Poste-
riormente, segn el estado de hidratacin y los
valores de los electrlitos plasmticos, se pue-
de llegar hasta 8 L en 24 h.
Si hay signos clnicos y bioqumicos de hi-
poglicemia, se aaden 50 ml de dextrosa al 40
o 50 % a cada venoclisis.
Se contina con hemisuccinato de hidrocor-
tisona: 100 mg EV c/4 o 6 h, en la venoclisis.
El aporte de lquidos despus de rebasada
la fase crtica se limita a restaurar las prdidas
del paciente. La reduccin del glucocorticoide
en caso de situacin favorable se establece a
partir del segundo da.
2. Si se mantiene la hipotensin arterial, se utili-
zan aminas presoras (noradrenalina).
3. Si se sospecha o comprueba una infeccin lo-
cal o generalizada, hay que administrar anti-
biticos.
4. De considerarse necesaria la terapia mineralo-
corticoidea (cuando la dosis de hidrocortisona
es menor de 100 mg/da), utilizar:
DOCA: De 2 a 3 mg IM una vez y 2 a 4 mg
(dosis posterior).
La 9-fluorhidrocortisona, 0,1 a 0,3 mg/da,
por va oral, cuando el estado del paciente
lo permita.
Aldosterona: 1 mg IM o EV como dosis ini-
cial, que se repite de ser necesario en las 24 h,
independientemente de la edad.
5.Medidas generales:
Mantener una va endovenosa en las prime-
ras 24 h, hasta que el paciente est fuera del
shock y la TA se mantenga sin dificultad.
Comenzar la va oral tan pronto como sea po-
sible; aadir a los alimentos cloruro de sodio:
100 mg/kg de peso, para cubrir los requeri-
mientos mayores.
270
35
ENFERMEDADES DE LAS GNADAS
El sexo comprende los elementos diferenciales en-
tre el varn y la hembra y se puede considerar des-
de distintos aspectos, que se detallan a continuacin:
Sexo anatmico. Los genitales externos de la hem-
bra tienen elementos caractersticos bien precisos
con respecto a los del varn.
Sexo cromosmico. La hembra tiene 44 autoso-
mas y 2 cromosomas sexuales (XX). De estos lti-
mos, uno es activo y el otro inactivo. El varn
presenta 44 autosomas y 2 cromosomas sexuales
(XY). El cromosoma X del varn es activo. En la
hembra es necesaria una constitucin XX para el
desarrollo de los ovarios funcionantes y en el varn
una constitucin XY para el desarrollo de los
testculos.
Sexo gentico. Los cromosomas X activos no se
visualizan con los colorantes, pero los inactivos s.
Los cromosomas inactivos se observan en las
clulas de la mucosa oral en forma de un corpscu-
lo plano convexo adosado a la membrana del n-
cleo, que recibe el nombre de corpsculo de Barr.
En la mucosa oral, la positividad la da el hallazgo
de un 20 % de clulas con este corpsculo.
Estos cromosomas se ven tambin en los leuco-
citos de la sangre perifrica, como una prolonga-
cin del ncleo en forma de raqueta, conocida en la
literatura angloamericana como drumstick (palillo
de tambor). En los leucocitos la probabilidad del
hallazgo de clulas con esta prolongacin es de un
12 %. La hembra es cromatn positivo y el varn
cromatn negativo.
Sexo hormonal. Los ovarios producen estrgenos
y progesterona y los testculos, andrgenos.
Sexo hipotalmico. Desde el punto de vista de
las hormonas gonadales, el hipotlamo de la hem-
bra es cclico y el del varn, acclico. Esta caracte-
rstica del hipotlamo es adquirida en la vida
intrauterina.
Sexo psquico o mental. Lo constituye el impulso,
que normalmente debe llevar a la bsqueda del sexo
opuesto. Comprende la libido, que expresa la inten-
sidad del impulso.
Sexo social. Es determinado por el medio, y re-
presenta la identificacin desde el punto de vista
sexual que da la sociedad al individuo.
Diferenciacin y desarrollo sexuales
normales
La diferenciacin sexual tiene lugar en tres etapas,
que incluyen la gnada, los conductos genitales y el
sexo urogenital (sexo embrionario, que comunica el
sistema urinario y el aparato genital), y los genitales
externos. Normalmente, las caractersticas de todas
las estructuras sexuales corresponden al sexo gen-
tico, establecido en el momento de la fertilizacin.
Origen de la gnada
Desde la cuarta semana de gestacin, los caracteres
sexuales comienzan a formarse a partir de los plie-
gues gonadales y son invadidos en la sexta semana
por las clulas germinativas.
La gnada embrionaria bipotencial hasta la sexta
semana, presenta un componente cortical, uno
medular y clulas germinales bipotenciales. La dife-
renciacin ulterior en ovario y testculo depender
de la presencia de genes especficos localizados en
el cromosoma X o en el Y, segn el caso. Cuando la
gnada va a ser un testculo comienza a diferenciar-
se sobre la sptima u octava semana de la vida em-
brionaria: el componente medular evoluciona y el
cortical involuciona. Si la gnada va a ser ovario
comienza a diferenciarse con posterioridad a cuan-
do va a ser testculo: el componente cortical evolu-
ciona y el medular involuciona.
271
Origen de los genitales internos y externos
En fase temprana de la gestacin se inician los pro-
cesos que de manera progresiva van a conducir a la
diferencia morfolgica y funcional, masculina o fe-
menina, de los caracteres sexuales del feto. Esta
maduracin ontognica es bastante compleja, e in-
tervienen en ella numerosos factores de naturaleza
hormonal, endocrina y paracrina, dirigidos por genes
situados en los cromosomas sexuales y en los auto-
somas.
La estructura embrionaria primitivamente indife-
renciada, que es el origen de las gnadas y de los
rganos genitales, tiene una tendencia inactiva a la
expresin fenotpica femenina; si no existieran cier-
tos factores que lo impidiesen, las gnadas evolu-
cionaran a ovarios, se desarrollaran las estructuras
derivadas de los conductos de Mller (trompas, te-
ro y tercio superior de la vagina) y los genitales ex-
ternos adoptaran una morfologa femenina. Esto
siempre sucede as cuando el genotipo es femenino
y no hay presencia de cromosona Y (si bien se re-
quiere la presencia de dos cromosomas X para una
completa diferenciacin ovrica). El cromosoma Y
en los fetos con dotacin masculina, contiene los
genes que impiden la evolucin gonadal y fenotpica
femenina.
La evolucin a testculo de la gnada indiferen-
ciada se lleva a cabo por el factor determinante tes-
ticular (TDF), codificado por un gen situado en el
brazo corto del cromosoma Y (SRY), cercano a la
regin seudoautosmica de este mismo cromosoma,
aunque es muy probable que intervengan tambin
otros genes distintos del SRY en la diferenciacin
testicular. El testculo fetal es el responsable de la
diferenciacin fenotpica masculina merced a la ela-
boracin de dos productos de secrecin: la hormona
antimulleriana (MIH) y la testosterona. La primera
es un dmero de naturaleza glucoproteica sintetiza-
do por las clulas de Sertoli y fetales, y que como su
nombre seala anula especficamente el desarrollo
de los conductos de Mller. Su elaboracin comien-
za entre la sexta y la sptima semanas de gestacin
y acta por mecanismo paracrino sobre el conducto
de Mller ipsilateral.
La testosterona se encarga tambin de dos misio-
nes fundamentales, la estimulacin de los conductos
de Wolff para su evolucin a estructuras masculinas
(epiddimo, conducto deferente, vescula seminal y
conducto eyaculador) y la virilizacin de los genita-
les externos. La testosterona es elaborada por las
clulas de Leydig y su produccin depender de la
gonadotropina corinica humana (HCG) placentaria
en el primer semestre del embarazo y posteriormen-
te de la LH hipofisaria fetal.
Los genitales externos (prstata, desarrollo del
pene, fusin escrotal de los labios) se forman me-
diante los andrgenos vertidos en la circulacin fe-
tal e indirectamente por su transformacin en
dihidrotestosterona (DHT), catalizada por la enzi-
ma 5-alfa-reductasa en el interior de las clulas, y
cuya actividad es detectable a partir de la octava
semana del embarazo. En efecto, es este ltimo
andrgeno el responsable del desarrollo de los geni-
tales externos. Tanto la testosterona como la DHT,
promueven sus acciones a travs del mismo recep-
tor especfico citoslico (tiene ms afinidad para la
DHT que para la testosterona) cuyo gen se localiza
en el cromosoma X de ambos sexos.
HIPOGONADISMO
MASCULINO
Concepto
Se le da el nombre de hipogonadismo tanto al dfi-
cit testicular endocrino, como al exocrino, pero es
conocido que la mayora de los pacientes con defi-
ciencia en la espermatognesis no tienen insuficien-
cia hormonal ostensible. Por tanto, es preferible
utilizar el nombre de hipogonadismo slo cuando
existe merma de la funcin endocrina del testculo y
considerar al dficit exocrino como un trastorno ais-
lado de la fertilidad o la espermatognesis.
La poca en que se produce la deficiencia gonadal
en relacin con la pubertad, determina amplias va-
riaciones clnicas, por lo que estas alteraciones de-
ben considerarse en dos estadios distintos, prepuberal
y pospuberal. Tambin existe diferencia segn el
trastorno afecte las gnadas (hipogonadismo prima-
rio), la hipfisis (hipogonadismo secundario) y la
regin hipotalmica (llamado por algunos hipogo-
nadismo terciario).
Clasificacin
I. Hipogonadismo masculino hipergonadotrpico
(primario)
272
1. Sndrome de Klinefelter y sus variantes
2. Atrofia testicular
Posorqutica
Postraumtica
Yatrognica
Autoinmune
Idioptica
Posinfecciosa
3. Castracin funcional
Infecciones
Agentes fsicos
Enfermedades malignas
Enfermedades degenerativas
4. Castracin traumtica o quirrgica
5. Sndrome de Noonan
1
6. Sndrome YY
7. Hombres 46, XX
8. Testculos rudimentarios
1
9. Anorquas
1
10. Distrofia miotnica (?)
11. Sndrome de Werner
12. Mutacin inactivadora del gen del receptor
de LH
1
13. Mutacin inactivadora del gen del receptor de
andrgenos
1
II. Hipogonadismo masculino hipogonadotrpico
(secundario y terciario)
1. Dficit selectivo de FSH y LH
Traumatismos
Tumores
Infecciones
Hipofisitis autoinmune
Yatrogenia
Isquemia hipofisaria
Idioptica
2. Displasia olfatogenital
1
3. Panhipopituitarismo
*
4. Hipopituitarismo parcial
*
5. Enfermedad dienceflica o hipotalmica
Sndrome de Laurence-Moon-Biedl
1
Sndrome de Prader-Willi
1
Sndrome de Frlich
1
Distrofia adiposo-genital
1
6. Dficit de LH (eunuco frtil)
1
7. Sndrome YY
9. Enfermedades cerebrales
10. Enfermedades endocrinas
Macroprolactinomas (?)
Sndrome de Cushing (?)
Hipotiroidismo primario (?)
Para establecer la diferencia entre el hipogo-
nadismo primario y el secundario, hay que apoyar-
se en:
1. La anamnesis.
2. El examen de las gnadas. En los primarios las
gnadas son pequeas y duras, y en el secun-
dario, blandas.
3. Los caracteres sexuales secundarios estn me-
jor desarrollados en los primarios que en los
secundarios. El pene es de buen tamao en los
primarios y pequeo en los secundarios, sobre
todo en los de comienzo prepuberal.
4. Ginecomastia. Propia de los primarios.
5. La cromatina sexual es negativa en los secun-
darios y positiva en un 80 % de los primarios.
6. Los 17 cetosteroides estn ms bajos en los
primarios que en los individuos normales, pero
ms altos que en los secundarios.
7. Las gonadotropinas urinarias se encuentran ele-
vadas en los primarios y bajas en los secunda-
rios.
8. Biopsia de testculo: vara segn la etiopatoge-
nia. En los secundarios hay ausencia de
espermatognesis, con excepcin del eunuco
frtil.
Hipogonadismo masculino
primario
Disgenesia de los tbulos
seminferos
En 1942 Klinefelter, Reifenstein y Albrigth descri-
bieron las principales caractersticas del trastorno que
hoy lleva el nombre de sndrome de Klinefelter, y
que se caracteriza por ginecomastia, testculos pe-
queos, azoospermia, grados variables de eunucoi-
dismo y ttulos elevados de gonadotropinas (Gn)
urinarias. En estos pacientes se han comprobado di-
versos grados de insuficiencia tubular seminfera y
una funcin disminuida de las clulas de Leydig.
1
Habitualmente ocasiona hipogonadismo prepuberal.
? Habitualmente ocasiona hipogonadismo pospuberal.
*
Las mismas causas del dficit selectivo.
273
Etiopatogenia
Existe un fallo en la gametognesis que produce un
cigoto por lo general con XXY. Se considera que la
presencia de un cromosoma X supernumerario es el
factor etiolgico subyacente fundamental. Los cam-
bios observados en los tbulos seminferos y en las
clulas de Leydig, son atribuidos a la existencia de
nmeros anormales de cromosomas X en el tejido
testicular.
Anatoma patolgica
Hay engrosamiento de la membrana de los tbulos
seminferos con ausencia de las fibras elsticas,
fibrosis e hialinizacin de los tbulos, disminucin
de la espermatognesis en la fase prepuberal y pos-
teriormente, acumulacin de las clulas de Leydig.
Enfermedades asociadas
Se ha sugerido la posibilidad de una mayor frecuen-
cia de ciertas enfermedades en el sndrome de
Klinefelter; entre las ms comunes se encuentran la
DM, enfermedades broncopulmonares y del tiroi-
des, cierta variedad de neoplasias, trastornos alrgicos
o autoinmunes, vrices de los miembros inferiores,
sndrome diarreico crnico, diverticulosis del colon
y hernia esofgica.
Frecuencia
La frecuencia de la disgenesia de los tbulos
seminferos es de 1 por cada 500 varones nacidos
vivos.
Cuadro clnico
La presencia de unos testculos firmes, pequeos e
insensibles, ginecomastia y androgenicidad disminui-
da, sugieren un sndrome de Klinefelter (Fig. 35.1).
Sus manifestaciones clnicas ms sobresalientes se
encuentran en la etapa prepuberal: alta talla, des-
proporcin entre los segmentos y alteracin de los
genitales externos; se destaca la baja escolaridad, lo
cual es un ndice de retraso mental o de trastornos
de la personalidad, muy comunes en este sndrome.
Pueden existir diferentes grados de eunucoidismo,
lo que est en dependencia de la severidad del dfi-
cit andrognico, y por tanto, algunos signos de hi-
pogonadismo, como distribucin ginecoide de la
grasa, facies hipogondica e infantil y desarrollo de-
ficiente de la masa muscular. La ginecomastia consti-
tuye uno de los motivos de consulta ms frecuentes.
Se han descrito diversos tipos de anomalas
esquelticas como cifosis, escoliosis y lordosis, pies
planos, cbito valgo, y alteraciones oculares y
bucodentarias. Las caractersticas del sistema pilo-
so estn determinadas por factores raciales, genti-
cos e individuales y adems, por el influjo hormonal,
sobre todo el andrognico.
La brazada es mayor que la talla y la mayora de
los pacientes presentan proporciones eunucoides.
Los ndices de sexualidad que relacionan el dimetro
biacromial y el bitrocantreo, as como la circunfe-
rencia torcica y de la cadera, estn alterados.
Uno de los signos clnicos que ms llama la aten-
cin en este sndrome, es la normalidad del pene en
ms del 90 % de los casos, lo que contrasta con la
Fig. 35.1. Sndrome de Klinefelter. Paciente de 20 aos con
hbito eunucoide y el pene de tamao normal, que presenta
una esplenomegalia (marcada en la foto) por padecer tambin
de esferocitosis herederitaria.
274
maduracin deficiente del escroto, que tiene poco
desarrollo y una pigmentacin y rugosidad dismi-
nuidas; la prstata es pequea.
Variantes del sndrome de Klinefelter
El cariotipo ha permitido correlacionar la sintoma-
tologa de cada paciente con su frmula cromos-
mica. La forma clsica presente es cariotipo 47,
XXY. Los casos con mosaicismo cromosmico, en
los que existe una lnea celular normal 46, XY, pre-
sentan un cuadro clnico menos florido, y en aqu-
llos con ms de dos cromosomas X, los cambios
patolgicos son ms graves y extensos.
La cromatina sexual es positiva en el 80 % de los
casos.
El cariograma aporta frecuentemente XXY y en
el espermograma aparece oligozoospermia severa o
azoospermia.
El dermatoglifo (trazado de las lneas y crestas
palmares) est alterado.
La determinacin de la testosterona plasmtica
es til como ndice de funcin testicular y su valor
es an mayor cuando se determina durante las prue-
bas dinmicas.
Los niveles de FSH y de LH suelen estar ele-
vados.
La determinacin de estrgenos plasmticos es
ms til que la de 17-cetosteroides, ya que el 80 %
de ellos tienen un origen testicular.
Las pruebas dinmicas tienen mayor utilidad que
las determinaciones aisladas, pues ofrecen datos so-
bre la capacidad funcional de la glndula que se in-
vestiga; las ms utilizadas son las estimulaciones con
gonadotropina corinica humana (HCGn) y con hor-
mona liberadora de gonadotropina (LHRH). En el
sndrome de Klinefelter no debe haber respuesta a
la estimulacin con HCGn.
Evolucin
Los pacientes llevan una vida normal, aunque con
capacidad fsica limitada. Conservan el deseo sexual y
sus relaciones de este tipo son normales pero im-
productivas; por lo comn no mueren de la enfermedad.
Tratamiento
El tratamiento sustitutivo con andrgenos es nece-
sario con el fin de corregir el dficit andrognico,
por lo general presente. Habitualmente se debe co-
menzar con una dosis de impregnacin equivalente
al doble o triple de la de mantenimiento.
La preparacin ms utilizada es el enantato de
testosterona por va IM, que se presenta en mpulas
oleosas de 100 mg. La dosis de mantenimiento es
de 100 mg 2 veces al mes.
En pacientes con hipogonadismo primario que
consultan por primera vez en la quinta dcada de la
vida, hay que ser ms conservador en el tratamiento
sustitutivo por la posibilidad de provocar trastornos
psiconeurticos. En esta situacin, poco comn, es
preferible indicar la dosis de mantenimiento desde
el inicio, aunque la androgenizacin se demore ms
tiempo.
Las preparaciones ms usadas, vas de adminis-
tracin, presentacin y dosis de mantenimiento, se
relacionan a continuacin.
Preparacin Vas de Presentacin Dosis de
adminis- mantenimiento
tracin
Enantato de IM mpulas 1-2 veces/mes
testosterona 100 mg
Cipionato de IM mpulas 2 veces/mes
testosterona 50 mg
Undecanato de IM mpulas 250 1 vez/mes
testosterona y 500 mg 1 vez/2 meses
Propionato de IM mpulas 1 vez/da
testosterona 25 mg
Undecanato de Oral Tabletas De 40-120 mg/
testosterona 40 mg da
Fluoximesterona Oral Tabletas 2 10 mg/da
2 y 5 mg
Testosterona Parches 2-3 veces/
transdrmica semana
Si hay desajustes emocionales, es necesario pres-
tarle atencin y solicitar la cooperacin del psiclo-
go o del psiquiatra.
La ginecomastia puede hacer aconsejable una ci-
ruga reconstructiva, ya que no existe ningn trata-
miento mdico capaz de resolverla.
Hipogonadismo masculino
secundario
El hipogonadismo masculino secundario se debe a
una disminucin de la funcin testicular con niveles
275
de Gn hipofisarias circulantes bajas o en el lmite
inferior normal, y como consecuencia de esto, un
dficit andrognico.
Etiologa
Entre las causas ms frecuentes de hipogonadismo
masculino secundario se encuentran el adenoma hi-
pofisario, el craneofaringioma, el infarto de la
hipfisis, aneurisma carotdeo, granulomatosis (tu-
berculosis, histiocitosis), atrofia idioptica, hemo-
cromatosis, defectos de desarrollo, enfermedades
crnicas acompaadas de inanicin y mixedema,
concentraciones anormales de hormonas, infeccin
y DM.
La deficiencia de la funcin gonadotrpica se
observa como defectos aislados o acompaados de
alteraciones de otras hormonas de la hipfisis.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas varan con la edad de
comienzo, el grado de la deficiencia y la ausencia o
no de otras hormonas trpicas.
Cuando el hipogonadismo se instaura en el pero-
do prepuberal, los caracteres sexuales secundarios
no se desarrollan. El pene es pequeo, el escroto
infantil, liso y no pigmentado, la prstata y las ves-
culas seminales son pequeas, y los enfermos care-
cen de potencia y deseo sexual. La piel de la cara es
lisa, de aspecto infantil y sin barba. El vello pubiano
y el axilar estn ausentes o muy disminuidos.
El crecimiento seo se prolonga al faltar la ac-
cin de los sexosteroides sobre los cartlagos de cre-
cimiento, por lo cual estos pacientes alcanzan con
frecuencia una estatura mayor que la normal. Se de-
sarrollan proporciones corporales de tipo eunucoide,
con predominio del segmento inferior sobre el su-
perior y de la cintura plvica sobre la escapular.
El tejido conjuntivo es hipotrfico, y por ello sur-
gen tempranamente pliegues cutneos que a los j-
venes les da apariencia geritrica. La grasa se
deposita segn el patrn femenino y aparece adipo-
mastia. Desde el punto de vista psquico suelen ser
personas tmidas, con frecuentes alteraciones de la
personalidad, por lo que rara vez logran adaptarse
del todo al medio social.
El hipopituitarismo que ocurre durante la infan-
cia, denominado enanismo hipofisario, tiene por con-
secuencia un enanismo armnico, con infantilismo
sexual completo. Estos pacientes por lo general tie-
nen un retraso del crecimiento que se acenta sobre
los 2 aos de edad. Tienen un aspecto grcil, cara de
joven viejo, dientes apretujados por maxilares pe-
queos y una inteligencia normal. Pocas veces se
comprueba incidencia familiar.
Cuando el dficit de Gn se instaura en el perodo
pospuberal, se produce una regresin ms o menos
manifiesta de los caracteres sexuales secundarios y
se presentan cambios en la piel, el sistema piloso, el
tejido conjuntivo y el panculo adiposo, pero el es-
queleto no sufre modificacin alguna, lo que permi-
te distinguir la poca en que comenz. La potencia
y el deseo sexual pueden mantenerse algn tiempo,
pero stos van disminuyendo lenta y cada vez ms
de acuerdo con la intensidad de la merma hormonal.
El hipogonadismo hipofisario selectivo de Gn es
relativamente raro en varones adultos y lo que se
observa con mayor frecuencia es un grado variable
de panhipopituitarismo. A medida que transcurre el
tiempo se instala primero la falla gonadal, luego la
tiroidea y por ltimo, la adrenal, con la expresin
clnica de estas deficiencias.
FSH y LH. Estn disminuidas. Niveles normales de
ellas no niegan que existen alteraciones; en este caso
ser necesario realizar pruebas dinmicas.
Testosterona plasmtica. Tiene ms valor cuando
se determina durante las pruebas dinmicas.
Pruebas dinmicas. Son ms tiles que las deter-
minaciones hormonales aisladas, pues nos informan
sobre la capacidad funcional de la glndula que se
investiga. En el hipogonadismo masculino secunda-
rio se utilizan dos pruebas fundamentales: la prueba
de estimulacin con HCGn y la prueba de estimula-
cin con LHRH. En el hipogonadismo secundario
hay respuesta a la prueba de estimulacin con HCGn,
pero no a la prueba de estimulacin con LHRH.
Estudio hipofisario anatmico. Radiografa de
crneo y silla turca, exmenes de fondo de ojo, de la
agudeza y del campo visual, y EEG; si fuese nece-
sario se indicarn otros, como TAC y RMN.
Estudio hipofisario funcional. Se indica para de-
terminar si existe dficit de otras esferas o ejes en-
docrinos.
En la figura 35.2 se presenta un algoritmo sim-
plificado para el diagnstico del hipogonadismo
masculino.
276
Hipogonadismo
masculino
Determinacin de Aumentadas H. primario
gonadotropinas (testicular)
Normales o
disminuidas
Prueba de LHRH No respuesta H. secundario
(hipofisario)
Respuesta
Prueba de HCGn Respuesta H. terciario
(hipotalmico)
No respuesta
H. primario
(testicular)
Tratamiento
Tratamiento de la causa
El tratamiento del hipogonadismo masculino secun-
dario debe ser causal siempre que sea posible, por
ejemplo: reseccin quirrgica de un tumor hipofisa-
rio, de tumores, infeccin, etc., el cual es seguido
por el tratamiento sustitutivo.
Tratamiento sustitutivo
El tratamiento con andrgenos es necesario en la gran
mayora de los hipogonadismos secundarios. Al ini-
cio se utiliza una dosis de impregnacin que equi-
vale al doble o el triple de la de mantenimiento. Sus
efectos pueden observarse en el primer mes, pero
generalmente no se alcanza una buena androgeniza-
cin hasta despus de 2 a 4 meses; los pacientes con
dficit de largo tiempo de evolucin suelen respon-
der en forma ms lenta, por ello debe individualizarse
la duracin del tratamiento de impregnacin y man-
tenerlo hasta que se alcance un desarrollo satisfac-
torio de los caracteres sexuales secundarios.
En algunos pacientes hipogondicos secundarios
prepuberales se administra un tratamiento con HCGn
durante un tiempo prolongado, habitualmente no
menos de 12 semanas, para mejorar el tamao testicu-
lar. Las dosis varan segn la respuesta, por lo que se
ajustan a cada individuo, y oscilan entre 1 500 y
3 000 UI, 1 a 3 veces por semana. Al lograr el au-
mento del testculo se contina el tratamiento susti-
tutivo con andrgenos en la forma descrita antes.
Para los pacientes hipogondicos que presenten
desajuste emocional y trastornos psquicos, se debe
solicitar la cooperacin de un psiclogo o de un psi-
quiatra.
HIPOGONADISMO
FEMENINO
Concepto
Se denomina hipogonadismo femenino al dficit de
la funcin hormonal del ovario. La poca de su apa-
ricin y su relacin con la pubertad determinan una
amplia variacin clnica y por ello se considera a
esta alteracin en dos estadios diferentes: prepuberal
y pospuberal.
Igualmente existen diferencias segn se afecte la
regin ovrica (hipogonadismo primario o hipergo-
nadotrpico), la hipfisis (hipogonadismo secunda-
rio) o el hipotlamo (hipogonadismo terciario); los
dos ltimos son hipogonadismos hipogonadotr-
picos.
Clasificacin
I. Hipogonadismo femenino hipergonadotrpico
(primario)
1. Disgenesia gonadal turneriana y sus variantes
1
2. Disgenesia gonadal pura
1
4. Hipoplasia ovrica constitucional
5. Polisoma gonosmica
6. Castracin funcional
Infecciones
Autoinmune
Agentes fsicos
Enfermedad maligna
1
Fig. 35.2. Algoritmo para el diagnstico del hipogonadismo
masculino.
277
Enfermedad degenerativa
Idioptica
7. Castracin quirrgica
2
8. Agenesia ovrica
1
9. Distrofia miotnica
2
10. Sndrome de Werner
2
11. Sndrome de ovarios resistentes
2
de FSH
1
de LH
1
II. Hipogonadismo femenino hipogonadotrpico (se-
cundario-terciario)
1. Sndrome de Sheehan
2
2. Panhipopituitarismo
*
3. Hipopituitarismo parcial
*
4. Hipopituitarismo selectivo de gonadotropina
Traumatismo
Tumores
Infiltraciones
Hipofisitis autoinmune
Yatrogenia
Idioptica
5. Hiperprolactinemia
2
6. Enfermedades endocrinas
Sndrome de Cushing
2
Hipotiroidismo
2
7. Displasia olfatogenital
1
8. Enfermedades dienceflicas o hipotalmicas
Sndrome de Lawrence-Moon-Biedl
Sndrome de Prader-Willi
Sndrome de Frlich
9. Enfermedades cerebrales
10. Mutacin inactivadora del gen del receptor de
GnRH
Hipogonadismo femenino
prepuberal primario
Disgenesia gonadal
La disgenesia gonadal tiene distintas expresiones,
una de las cuales es el sndrome de Turner, escogido
como modelo para la descripcin del hipogonadis-
mo femenino prepuberal primario.
En 1938, Turner describi pacientes con baja ta-
lla, infantilismo sexual, cubitus valgus, pterigium
colli y defectos congnitos mltiples.
Etiopatogenia
Existe un fallo en la gametognesis (no disyuncin
durante la meiosis o prdida de un cromosoma); se
produce generalmente una frmula 45,XO, por lo
que se altera la maduracin sexual. Hay pacientes
que presentan distintas lneas celulares y diferentes
nmeros y tipos de cromosomas, lo que recibe el
nombre de mosaicismo.
Enfermedades asociadas
El sndrome de Turner se asocia a DM, tiroiditis de
Hashimoto, neurofibromatosis, acromegalia, HTA,
anaclorhidia y envejecimiento precoz.
Frecuencia
La frecuencia en recin nacidos hembras es de 0,4 %,
pero disminuye al avanzar la edad a causa de la
muerte temprana por las malformaciones congni-
tas en muchos casos.
Cuadro clnico
Las enfermas con sndrome de Turner consultan por
distintas razones y el motivo suele estar relacionado
con la edad en que acuden al facultativo por primera
vez. En la etapa de recin nacida y primera infancia,
la causa habitual es alguna malformacin congni-
ta; en la segunda infancia y en la poca prepuberal
es comn la baja talla, adems de algunas malfor-
maciones, y durante el perodo puberal y pospube-
ral consultan por la ausencia de maduracin sexual
y la amenorrea primaria. Las pacientes turnerianas
rara vez tienen sangramiento vaginal espontneo,
ste es ms frecuente en los casos que no poseen
cariotipo 45,XO, sobre todo si tienen lnea celular
46,XX al nivel de la gnada; en stas la amenorrea
secundaria puede ser la causa de consulta. En un
bajo porcentaje de enfermas existe retardo mental.
La baja talla, ya mencionada, es caracterstica en
los casos XO.
Las pacientes con sndrome de Turner presentan
un gran nmero de malformaciones congnitas
somticas, esquelticas y viscerales (Fig. 35.3).
Malformaciones de la piel y tejido celular subcu-
tneo. Entre los hallazgos dermatolgicos estn los
nevos pigmentados y el livedo reticularis de la piel;
1
2
Habitualmente ocasionan hipogonadismo pospuberal.
*
Las mismas causas del dficit selectivo.
278
se han sealado vitiligo, manchas caf con leche y
raramente neurofibromas. En el tejido celular sub-
cutneo hay edema de origen linftico, que no deja
godet, localizado en el dorso de la mano y pie, y
adems, en piernas, rodillas y cuello.
En la boca, la comisura de los labios est desvia-
da hacia abajo, en forma de V invertida o boca de
pez; se observa micrognalia, malformaciones y api-
amiento de los dientes o ausencia de algunos de
ellos, paladar alto u ojival y vula bfida.
Del cuello. Hay pterigium colli y cuello alado o
palmado.
Del trax. Es comn el trax escutiforme y en
algunos casos es infundibuliforme (pectus exca-
vatum).
De las extremidades. Las ms frecuentes son el
cbito valgo y la cortedad del cuarto metacarpiano;
otras anomalas son levodactilia, clinodactilia,
braquimetacarpianismo y deformidad de Madelung;
los dedos de la mano son cortos, anchos y romos,
con tendencia a ser iguales en toda su longitud.
En las extremidades inferiores hay alteraciones
de las rodillas (genu valgum, genu varum y genu
recurvatum); los pies pueden ser cortos y anchos,
los dedos en martillo y superpuestos y aparece
sindactilia; se encuentran pie varo, varo equino,
hallus valgus y cortedad de los metatarsianos.
Esquelticas. Hay retraso de la edad sea entre 2
y 4 aos. En la mitad de los casos se encuentra
osteoporosis ligera o rarefaccin del esqueleto,
especialmente en la columna vertebral y la pelvis,
malformaciones de la columna vertebral, cifosis,
escoliosis, alas del sacro pequeas, epfisis verte-
bral, espina bfida a distintos niveles, hipoplasia de
vrtebras, apfisis transversal prominente y sacrali-
zacin de la quinta vrtebra lumbar.
Viscerales. Las anomalas viscerales ms conoci-
das son las que afectan al aparato cardiovascular,
entre las que se encuentran la coartacin y la este-
nosis artica; otras menos frecuentes son la comu-
nicacin interventricular, transposicin de grandes
vasos, dextrocardia, ductus arterioso, estenosis pul-
monar e HTA.
Tambin se han hallado telangiectasias intestina-
les, especialmente en el intestino delgado, que pue-
den dar lugar a sangramiento digestivo.
Renoureterales. Las manifestaciones del tracto
urinario son mucho ms corrientes. Las anomalas
comunes son las de los urteres (duplicacin, obs-
truccin ureteropilica y ausencia de los urteres),
alteraciones pielocaliciales (pelvis bfida, duplica-
cin, dilataciones y reflujo pielocalicial) y malfor-
maciones renales (rin en herradura, malrotacin
ectpica, ptosis qustica e hidronefrosis).
Fig. 35.3. Sndrome de Turner. Paciente de 17 aos de talla
disminuida, ausencia de caracteres sexuales secundarios, boca
de pez, tendencia al pterigion coli y abundancia de lunares.
Anomalas
Del sistema piloso y de las uas. El pelo y las cejas
son abundantes y hay una implantacin baja del ca-
bello en la nuca y frente. El vello sexual suele ser
escaso o estar ausente. Las uas son hipoplsicas,
estrechas, de forma rectangular, con aumento de la
curvatura lateral y el borde distal elevado.
De la cara. Las pestaas son largas y estn mal
implantadas; los ojos, grandes y almendrados, en
posicin antimongoloide, con hipertelorismo, epi-
canto, estrabismo y ptosis palpebral. Ocasionalmente
hay exoftalmos idioptico, enoftalmos, coloboma y
catarata congnita. Orejas malformadas con implan-
tacin baja, nariz estrecha y delgada y raz nasal de-
primida o aplanada, son otras alteraciones faciales.
279
Caracterizacin de los genitales y mamas. Los
genitales externos son infantiles y habitualmente se
halla hipoplasia o hipopigmentacin de los labios
mayores y menores, cltoris de pequeo tamao y
vagina estrecha pero de longitud normal.
No hay desarrollo mamario y en la edad pospu-
beral es notoria la hipoplasia e hipopigmentacin de
la aurola y el pezn. Se encuentran distintas ano-
malas en los pezones, como aplanamiento o inver-
sin y adems, en ms de la mitad de los casos,
teletelia.
Estudio citogentico. El 80 % de los casos son croma-
tina sexual negativos, y el resto, por supuesto, cro-
matina positivos. El cariotipo ms frecuente es 45,XO.
Dermatoglifos. Investigacin muy especializada
que tiene gran valor para el diagnstico.
Gonadotropinas plasmticas y urinarias. Se en-
cuentran aumentadas.
Examen radiolgico. Llama la atencin la osteo-
porosis, el poco retraso seo, la silla turca pequea,
el ngulo carpal disminuido, el cuarto metacarpiano
corto y el desplazamiento del platillo tibial interno
por hiperplasia del cndilo femoral.
Ultrasonido ginecolgico y laparoscopia. Son de
utilidad para precisar el grado de desarrollo de los
genitales internos y las caractersticas macroscpi-
cas de las gnadas.
Citologa funcional. La presencia de un extendi-
do atrfico es caracterstico del hipogonadismo.
En la figura 35.4 se presenta un algoritmo sim-
plificado para el diagnstico del hipogonadismo
femenino.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la sustitucin hormonal
de la funcin ovrica. Es necesario utilizar inicial-
mente una dosis de impregnacin estrognica, para
la cual se administra estrgeno en forma continua
en dosis 2 a 3 veces superior a la de mantenimiento
durante 3 a 6 meses o hasta alcanzar el desarrollo
adecuado de los caracteres sexuales secundarios.
Dosis de impregnacin
Se usa uno de los siguientes compuestos:
Etinilestradiol: 100 o 200 g diarios por va oral.
Estrgenos conjugados: de 2,5 a 3,75 mg diarios
por va oral.
Se utiliza tambin algn contraceptivo que con-
tenga cantidades iguales o superiores a 50 g de
etinilestradiol o equivalente a una dosis 2 a 3 veces
mayor que la de mantenimiento, durante el tiempo
necesario.
Dosis de mantenimiento
Etinilestradiol: 30-50 g diarios durante 21 das del
ciclo menstrual, combinado con acetato de medroxi-
progesterona, 10 mg diarios los ltimos 10 das, por
va oral, u otra progesterona equivalente. Se comien-
za nuevamente a partir del quinto da del prximo
ciclo, con el mismo esquema.
Estrgenos conjugados: 0,625 a 1,25 mg diarios
durante 21 das del ciclo y acetato de medroxipro-
gesterona, 10 mg diarios durante los das 12 a 21 de
cada ciclo o progesterona equivalente.
Contraceptivos orales: con 50 o ms g de
etinilestradiol o equivalente en forma cclica duran-
te 21 das a partir del quinto da del ciclo.
Por la accin que tienen los estrgenos sobre la
funcin epifisaria se recomienda iniciar el tratamiento
lo ms tardamente posible, cuando la maduracin
Aumentadas
Normales o
disminuidas
No respuesta
Respuesta
H. secundario
(hipofisario)
Respuesta
No respuesta
Hipogonadismo
femenino
Determinacin de
gonadotropinas
H. primario
(ovrico)
Prueba de LHRH
Prueba de HMGn
H. terciario
(hipotalmico)
H. primario
(ovrico)
Fig. 35.4. Algoritmo simplificado para el diagnstico de loca-
lizacin anatmica del hipogonadismo femenino.
280
de la epfisis est prxima a su terminacin, si no
existen factores psicolgicos en contra.
Algunas han obtenido crecimiento lineal con el
uso de esteroides anablicos previo a la medicacin
estrognica.
Hay casos en que es necesario un tratamiento
ortopdico por las anomalas esquelticas; en otros,
son recomendables las correcciones de las malfor-
maciones somticas por un especialista en ciruga
esttica, y a veces hay que realizar tratamiento qui-
rrgico de algn trastorno visceral.
La extirpacin quirrgica de las gnadas se reco-
mienda en las pacientes con signos de virilizacin y
en aqullas que presentan un cromosoma Y en su
frmula cromosmica, por la posibilidad de que se
desarrollen cambios carcinogenticos.
Es importante el manejo adecuado de la esfera
psquica.
El tratamiento con hormonas de crecimiento pue-
de ser til para incrementar la talla.
Hipogonadismo femenino
pospuberal secundario
Sndrome de Sheehan
Se escoge el sndrome de Sheehan como modelo para
la descripcin del hipogonadismo pospuberal secun-
dario. La necrosis hipofisaria posparto (sndrome de
Sheehan) supone actualmente menos del 25 % de
los casos de hipopituitarismo del adulto. La mejora
en la asistencia obsttrica ha influido en la disminu-
cin de su incidencia.
El hipopituitarismo es un sndrome caracterizado
por el fallo en la secrecin de las hormonas sinteti-
zadas en el lbulo anterior hipofisario, el cual se
caracteriza por atrofia secundaria de las gnadas, la
glndula tiroides y la corteza suprarrenal. Se ha uti-
lizado el trmino panhipopituitarismo para indicar
la ausencia total de toda la secrecin hipofisaria.
Etiopatogenia y anatoma patolgica
Sheehan relacion este cuadro con accidentes obs-
ttricos graves acompaados de hipovolemia y
shock, que conduciran a un espasmo arteriolar en
el seno de una hipfisis hipertrfica a expensas de
las clulas lactotropas (clulas del embarazo). El
espasmo producira una isquemia de la glndula o
una trombosis venocapilar, con el consiguiente in-
farto hemorrgico. Otros autores consideran que el
sndrome resulta de los infartos isqumicos ocasio-
nados por una coagulacin intravascular disemina-
da, que puede acompaar a ciertas complicaciones
obsttricas (placenta previa).
Desde el punto de vista anatomopatolgico la le-
sin resultante es una fibrosis de la hipfisis con
pequeos nidos residuales de clulas.
Cuadro clnico
Hay diferencias en el grado de afectacin hipofisa-
ria, y la rapidez de comienzo depende del volumen
y de la ndole de la lesin. Existe imposibilidad para
la lactancia posparto, amenorrea, atrofia genital, dis-
minucin del deseo sexual y prdida del vello axilar
y pubiano. Como expresin del dficit de ACTH se
produce astenia, anorexia, prdida de peso, nuseas,
vmitos, hipoglicemia, hipotensin arterial y colap-
so circulatorio. El dficit de TSH produce piel fra y
seca, constipacin, intolerancia al fro, retardo en la
ideacin, pulso lento y tensin arterial baja.
Con gran frecuencia ocurren episodios hipogli-
cmicos atribuibles al fallo corticoadrenal o soma-
totrpico. La causa de muerte es la insuficiencia
corticosuprarrenal, con infeccin precipitante o sin
ella.
Exmenes generales
Hemograma. Muestra un grado variable de anemia.
Glicemia. Hay hipoglicemia, generalmente en
ayunas.
Colesterol. Est elevado.
Ionograma. Se encuentran hiponatremia e hiper-
caliemia.
Electrocardiograma. Hay bajo voltaje.
Exmenes especficos endocrinos
Funcin tiroidea. La T
4
plasmtica, el PBI y la cap-
tacin de I
131
en 24 h, estn disminuidos. Se encuen-
tran valores bajos o normales de TSH.
Funcin adrenal. El cortisol plasmtico y los 17-
cetosteroides muestran cifras bajas y la prueba de
sobrecarga de agua es anormal.
El ACTH plasmtico se halla disminuido.
En la prueba de hipoglicemia inducida por la
insulina no hay aumento del ACTH ni del
cortisol plasmtico.
281
Funcin gonadal
El extendido vaginal es hipotrfico o atrfico.
Los estrgenos plasmticos y urinarios estn
disminuidos.
Las Gn plasmticas y urinarias estn por debajo
de lo normal.
Tratamiento
Evitar las hemorragias posparto y poslegrado.
Tratamiento hormonal sustitutivo
La primera y ms importante hormona que se debe
remplazar es el cortisol. La hidrocortisona es el
glucocorticoide de eleccin, en dosis de 20 a 30 mg/
da, repartidos en 3 tomas, o bien suministrar dos
tercios de la dosis por la maana y el resto, 12 h des-
pus. La paciente debe ser instruida para doblar la
dosis en situacin de enfermedades febriles meno-
res. En caso de afecciones graves o de intervencin
quirrgica, se administra hidrocortisona, 100 o 200 mg
por va EV cada 8 h.
El tratamiento del dficit de TSH se realiza con
levotiroxina sdica, en dosis de 1,5 a 2 g/kg/da;
en cardipatas la dosis es de 25 g/da.
Dficit de gonadotropina. En la mujer menor
de 40 aos, se emplean preparados secuenciales con
etinilestradiol, 0,1 g/da y se aade medroxipro-
gesterona, 5 a 10 mg/da los das 12 al 21 del ciclo.
HIRSUTISMO
Y VIRILIZACIN
Concepto
Hipertricosis. Es la presencia de vellos de cualquier
tipo en mayor abundancia de lo normal en sitios de
crecimiento habitual; no se considera como expre-
sin de hipersecrecin andrognica o hiperrespuesta
perifrica.
Hirsutismo. Es el crecimiento excesivo de vello
de cualquier tipo en sitios no habituales o fuera del
tiempo normal de aparicin. Tambin puede defi-
nirse como brotes de vello ambisexual en el nio o
del vello sexual en la mujer.
Virilizacin. Es el cuadro clnico producido por
exceso de hormonas andrognicas en la mujer, cons-
tituido fundamentalmente por hirsutismo hipertrfico
del cltoris, amenorrea u oligomenorrea, atrofia
mamaria, voz grave, acn y calvicie.
Clasificacin
1. Hirsutismo idioptico
2. Hirsutismo de base gentica o constitucional
a. Familiar
b. Racial
c. Enfermedades genticas con malformaciones
somticas
Sndrome de Cornelia de Lange
Enanismo con cabeza de pjaro de Seckel
Trisoma E
Sndrome de Hurler (gargolismo)
Hipertrofia gingival congnita
3. Hirsutismo por administracin de medicamentos
a. Con virilizacin
Andrognica
Progestgenos
Esteroides anablicos con accin andrognica
b. Sin virilizacin
Difenilhidantona
Diazxido
Hexaclorobenceno
Corticosteroides
ACTH
Cobalto
Estreptomicina
Penicilamina
4. Hirsutismo de causa endocrina
a. De origen hipotlamo-hipofisario
Enfermedad de Cushing
Acromegalia
Hiperprolactinemia
Stress
b. De origen adrenal
Tumor adrenal virilizante (sndrome adreno-
genital)
Sndrome de Cushing
Adenoma suprarrenal
Carcinoma suprarrenal
Hiperplasia adrenal congnita virilizante de
comienzo prepuberal o pospuberal
c. De origen gonadal
Tumores ovricos virilizantes
282
Arrenoblastoma
Tumor de la teca y la granulosa
Tumores de clulas hiliares
Cistoadenoma mucinoso
Carcinoma metastsico
Disgerminoma
Gonadoblastoma
Sndrome de ovarios poliqusticos
Hipertecosis ovrica
Disgenesia gonadal mixta
Hiperplasia de clulas hiliares
Perimenopausia
Seudohermafroditismo masculino con feno-
tipo femenino
d. Otras enfermedades endocrinas
Lipodistrofia generalizada congnita
Hipotiroidismo juvenil
Sndrome de Stewart-Morell-Morgani
5. Otras causas o asociaciones:
a. Obesidad
b. Carcinoma del endometrio
c. Porfiria
Cutnea tarda
Intermitente
d. Anorexia nerviosa
e. Inanicin
f. Diabetes mellitus
GINECOMASTIA
Concepto
Es el aumento de tamao de la glndula mamaria
del varn, con un incremento concntrico del tejido
glandular.
Se trata de un trastorno frecuente, pues el 70 %
de los varones en edad puberal desarrollan gineco-
mastia y el 30 % de los hombres mayores de 40 aos
presentan cierto grado de mamas palpables. El tras-
torno es unilateral o bilateral. La acumulacin de
tejido adiposo puede confundirse con la ginecomas-
tia, por lo que para el diagnstico real se requiere la
palpacin clara del tejido glandular.
El grado de ginecomastia es muy variable y abar-
ca desde la presencia de un botn subareolar de pe-
queo tamao, hasta el desarrollo de las mamas con
similares caractersticas a las de la mujer adulta.
Clasificacin
I. Ginecomastia que se presenta en estados fisiol-
gicos
1. Del recin nacido
2. De la pubertad
3. De la senectud
II. Ginecomastia que se presenta en el curso de di-
versas enfermedades
1. Aumento de la produccin de estrgenos
a. Aumento de la produccin testicular de
estrgenos
Tumores testiculares
Carcinoma broncognico y otros tumores
productores de HCGn, hermafroditismo
verdadero
b. Aumento del sustrato por la aromatasa
extraglandular
Enfermedad suprarrenal (tumor, hiperpla-
sia)
Enfermedad heptica
Ayuno
Tirotoxicosis
c. Aumento de la actividad de las aromatasas
glandulares
Obesidad
Congnito
2. Aumento de la produccin de andrgenos
a. Hipogonadismo hipergonadotrpico
Anorquia congnita
Sndrome de Klinefelter
Alteraciones de la biosntesis de testoste-
rona
Infeccin testicular adquirida (orquitis,
traumatismos, irradiacin, quimioterapia,
enfermedades neurolgicas o granuloma-
tosas)
b. Hipogonadismo hipogonadotrpico
Deficiencia aislada de gonadotropinas
Panhipopituitarismo
3. Resistencia a la accin de los andrgenos
Sndrome de insensibilidad a los andrgenos
Sndrome de Rifestein y relacionados (Dubbs,
Rosewarters, Dreyfus)
4. Ginecomastia de alimentacin
5. Miscelneas
Hiperprolactinemia
Acromegalia
283
Sndrome de Cushing
Traumatismo local
Enfermedad crnica (diabetes, Tb pulmonar)
Macromastia puberal persistente
6. Medicamentos
Dietiletilbestrol
Anticonceptivos orales
Digitlicos
Gonadotropinas
Clomifeno
Testosterona (enantato y propionato)
Ketoconazol
Metronidazol
Cimetidina
Espirolactona
Captopril
Diazepam.
284
Concepto
La obesidad, definida como un exceso de tejido adi-
poso, que siempre se manifiesta por un peso inade-
cuado, es una condicin que afecta a sujetos de todas
las edades y sexos; adems, se asocia o favorece la
aparicin de otros procesos patolgicos como dia-
betes, hipertensin arterial, hiperlipoproteinemias,
artrosis y afecciones respiratorias, lo cual hace que
la morbimortalidad del obeso sea superior a la del
sujeto con normopeso, hecho intuido y puesto de
manifiesto ya por Hipcrates hace dos mil aos,
quien manifestaba que la muerte sbita es ms fre-
cuente en el sujeto obeso que en el delgado.
Fisiopatologa
Al referirnos a la obesidad hay que hacerlo, o al
menos pensarlo, en plural, ya que son diversos los
cuadros englobados en este concepto. Evidentemen-
te, la acumulacin patolgica de grasa en el tejido
adiposo, que caracteriza a cualquier tipo de obesi-
dad, tiene como base un desequilibrio en el balance
energtico: el gasto de energa por el organismo
siempre es menor que la ingestin calrica.
FACTORES PATOGNICOS DE LA OBESIDAD
Alteraciones de la ingestin
Factores gnetico-ambientales
Factores neuroendocrinos
Alteraciones del gasto energtico (termognesis )
Metabolismo basal
Termognesis inducida por el ejercicio
Termognesis inducida por la dieta
Termognesis adaptativa
Alteraciones de la ingestin
Factores gentico-ambientales. El papel de los fac-
tores heredados en la aparicin y perpetuacin de la
36
OBESIDAD
obesidad, est basado en la existencia de un mayor
nmero de individuos obesos dentro de agrupacio-
nes familiares con estos antecedentes (cuando un pro-
genitor es obeso, la posibilidad de que un hijo lo sea
es del 50 %; cuando ambos progenitores lo son, sta
se eleva al 80 %); esto ha sido desmostrado en los
estudios realizados en gemelos monocigotos adop-
tados en la primera infancia, en los que la instala-
cin de obesidad se relaciona con antecedentes de
este tipo en los padres biolgicos, sin guardar rela-
cin con la de los padres que los adoptaron ni con
sus hbitos dietticos.
Por otro lado, existen numerosas evidencias que
demuestran la influencia del ambiente (estilo de vida,
patrn de conducta, etc.) en su aparicin y manteni-
miento, influencia que, por otro lado, muestra im-
portantes diferencias individuales que hacen admitir
la existencia de herencias susceptibles de convertir
a un individuo en obeso en presencia de determina-
das condiciones de conducta y estilo de vida; as, el
ingreso de energa no slo incluye el contenido ca-
lrico total, sino que tiene en cuenta otros aspectos,
como la composicin de la dieta en macronutrientes
y micronutrientes, su palatabilidad, la metabolizacin
de los alimentos y la influencia del apetito y de la
saciedad.
Factores neuroendocrinos. La ingestin de alimen-
tos es un acto voluntario que el individuo efecta
cuando experimenta la sensacin de apetito, regula-
do por mecanismos neurohormonales dirigidos por
el SNC, el cual responde a diferentes estmulos. Es-
tudios experimentales en animales han permitido
diferenciar dos reas hipotalmicas perfectamente
definidas, cuya misin es contrapuesta: el ncleo
ventromedial o centro de la saciedad y el ncleo
lateral o centro del hambre. En los ltimos aos se
ha conocido la influencia positiva o negativa que
sobre el apetito tienen ciertas hormonas y neurotras-
285
misores, as como la participacin del sistema ner-
vioso simptico, tanto en la regulacin del apetito a
nivel del hipotlamo, como en las consecuencias
endocrinometablicas derivadas de su alteracin;
no olvidar, adems, la accin de determinadas hormo-
nas a diferentes niveles, lo cual justifica la patogenia
de la obesidad en ciertas enfermedades endocrinas
(sndrome de Cushing, hipotiroidismo, insulinoma,
ovario poliqustico, etc.).
Alteraciones del gasto energtico
La obesidad no siempre est asociada a hiperfagia y
ello induce a pensar que el gasto de energa est al-
terado en estos individuos.
Metabolismo basal. A la vista de los resultados
actuales, es probable que determinados factores ge-
nticos influyan en el metabolismo basal (gasto ca-
lrico en reposo empleado en el mantenimiento de
las funciones vitales), menor en el sujeto obeso que
en el delgado; si tenemos en cuenta que este gasto
comporta el 60 al 75 % del total, puede deducirse
que pequeas alteraciones en l podran suponer una
fuente de ahorro calrico.
Termognesis inducida por el ejercicio. Global-
mente, el 30 % de la energa gastada a diario por
una persona se debe al ejercicio fsico, pero en el
paciente obeso el sedentarismo es la norma, y a
mayor peso existen menos facultades fsicas para el
ejercicio. Aunque no hay diferencias entre el sujeto
obeso y el delgado, respecto al gasto requerido du-
rante el ejercicio (segn el estudio de Bouchard rea-
lizado en gemelos, qued establecida una diferencia
significativa, genticamente condicionada, en el gas-
to en respuesta al ejercicio), no es posible descartar
que esta alteracin gentica sea en parte responsa-
ble de la aparicin de la obesidad.
Termognesis inducida por la dieta. El efecto tr-
mico de los alimentos supone un gasto energtico
que vara entre el 15 y el 20 % del total diario, aso-
ciado a la digestin, absorcin, transporte y asimi-
lacin de nutrientes. Los datos disponibles en la
actualidad son contradictorios, aunque hay trabajos
que sealan que la termognesis inducida por la dieta
es defectuosa en determinados individuos y por
lo tanto, contribuye en parte al desarrollo de la obe-
sidad.
Termognesis adaptativa. Se define como tal el
consumo de energa en respuesta a determinados
estmulos, como la exposicin al fro o la propia
composicin de la dieta, con la probada participa-
cin del msculo esqueltico, hgado y tejido adi-
poso marrn situado en diferentes partes del cuerpo
(rea interescapular, subescapular, axilar, nuca, pa-
quetes intercostales, etc.), regulado por factores
neuroendocrinos (sistema nervioso autnomo, sis-
tema nervioso central, insulina, glucagn, catecola-
minas). La alteracin de uno o varios de estos
mecanismos responsables en la produccin de ca-
lor, puede hacer que exista en algunos obesos un
autntico ahorro energtico.
Clasificacin
La obesidad se clasifica desde cuatro puntos de
vista:
a. El grado de obesidad
b. El tipo celular
c. La distribucin de la grasa
d. La etiologa
Segn el grado de obesidad
En la actualidad se maneja fundamentalmente el n-
dice de masa corporal (IMC) o ndice de Quetelet,
por su gran fiabilidad y facilidad de clculo.
El IMC se halla mediante la ecuacin:
Peso (kg)
Talla (m)
Segn el IMC se clasifica a los sujetos en cuatro
grados:
Grado 0: normopeso, IMC = 20-24,9
Grado 1: sobrepeso, IMC = 25-29,9
Grado 2: obesidad, IMC = 30-39,9
Grado 3: obesidad mrbida, IMC > 40
Esta gradacin coincide con la propuesta por
Garrow en 1981.
Segn el tipo celular
De acuerdo con el patrn de celularidad adiposa, la
obesidad se clasifica en hiperplsica, que se distin-
gue por un aumento del nmero de adipocitos (de
tamao normal) y por su inicio en la primera infan-
cia; e hipertrfica, caracterizada por el aumento del
tamao y tambin del nmero de adipocitos cuando
se llega a un peso crtico que se ha estimado en un
exceso del 75 % del peso ideal o un IMC > 35. Este
patrn celular sera particular de la obesidad del adulto
IMC =
286
y adems guarda relacin con el morfotipo androide
(obesidad visceral).
Segn la distribucin de la grasa
Fue Vague, en 1947, quien dio una clasificacin ana-
tmica con los trminos androide y ginecoide, por
ser caractersticas del hombre y de la mujer, respec-
tivamente, aun cuando ambos tipos se pueden mani-
festar indistintamente en ambos sexos (la obesidad
androide se caracteriza por un aumento de la grasa
en el tronco y el abdomen, mientras que la ginecoide
distribuye la grasa en la regin femorogltea). Estu-
dios recientes iniciados por Larsson han puesto de
manifiesto que la obesidad androide o abdominal,
determinada por la ecuacin permetro cintura/ca-
dera > 0,95 cm en el hombre, o > 0,80 cm en la
mujer, constituye un factor de riesgo cardiovas-
cular de primera magnitud.
Segn la etiologa
La obesidad exgena o por sobrealimentacin (in-
dependientemente de cmo se encuentren los meca-
nismos termognicos de estos sujetos o cul sea su
carga gentica), constituye ms del 99 % de todas
las obesidades y a ella debern encaminarse nues-
tros esfuerzos teraputicos; sin embargo, no hay que
olvidar que un pequeo porcentaje se debe a enfer-
medades, sobre todo endocrinas (hipotiroidismo, sn-
drome de Cushing, insulinoma, hipogonadismos,
ovarios poliqusticos, etc.) y genticas (sndromes
de Laurence-Moon-Biedl, de Prader-Willi y de
Alstroms), o es secundario a la ingestin de diferen-
tes medicamentos, como esteroides, psicofrmacos
y contraceptivos, entre otros.
El sntoma capital lo constituye el sobrepeso. En el
examen fsico de todo paciente obeso se encuentran
sntomas caractersticos.
Piel. Est hmeda, fra, sudorosa y friable (tro-
fismo disminuido). Es frecuente la acantosis nigri-
cans (estras negruzcas en el cuello y pliegues)
asociada a diabetes e insulinorresistencia; eccema,
piodermitis, intertrigo, celulitis y lceras.
Sistema digestivo. Con frecuencia hay constipa-
cin por atona y distensin abdominal, hernias, he-
morroides, alteraciones hepticas por infiltracin
grasa y colelitiasis.
Sistema cardiovascular. Hay disnea en el 80 %
de los pacientes, hipertensin arterial, ateromatosis,
insuficiencia coronaria, accidentes vasculares ence-
flicos, insuficiencia vascular perifrica y vrices.
Sistema respiratorio. Las manifestaciones respi-
ratorias se han englobado dentro del conocido sn-
drome de Pickwick (obesidad, hipersomnia, disnea,
cianosis, poliglobulia, cor pulmonale crnico y res-
piracin peridica). En la actualidad, asociado al
sndrome de Pickwick se habla con preferencia del
sndrome de apnea del sueo (SAS), cuyas expre-
siones clnicas se resumen as:
a. Hipersomnia diurna brusca.
b. Ronquidos.
c. Apneas durante el sueo de 30 o ms segundos
de duracin y movimientos anormales, como
sacudidas de brazos y piernas, relacionados con
otras alteraciones: trastornos del nivel de con-
ciencia al despertar, cefalea matutina y altera-
ciones psicopatolgicas que van desde la
irritabilidad fcil hasta una autntica depresin
reactiva. A pesar de su gravedad, el SAS que
aparece en el obeso mejora espectacularmente
con la reduccin ponderal.
Sistema genitourinario. A veces hay impotencia
y esterilidad.
Sistema osteomioarticular. Se encuentran dolor
seo y articular, deformidades, hiperuricemia que
causa ataques repetidos de gota y artrosis que pre-
domina en los miembros inferiores y la columna
vertebral. El sedentarismo entra a formar parte del
ciclo vital del obeso, de tal manera que se entra en
un crculo vicioso difcil de romper (obesidad-
artrosis-sedentarismo-obesidad).
No se requieren investigaciones para realizar el diag-
nstico de obesidad exgena. Se indicarn para de-
tectar complicaciones, diferenciarla de otras causas
de obesidad y evaluar el tratamiento.
Hemograma. Es habitual una poliglobulia.
Gasometra. Hay hipoxia e hipercapnia.
Pruebas funcionales respiratorias. Muestran una
insuficiencia ventilatoria restrictiva.
Acido rico. Est elevado en los casos de gota..
Alteraciones de los lpidos y lipoprotenas plas-
mticas. Hay una hipertrigliceridemia por aumento
287
de las VLDL (lipoprotenas de muy baja densidad,
atergenas por excelencia).
En los sujetos de 30 aos o ms, se indicar una
PTG (prueba de tolerancia a la glucosa) y en mayo-
res de 40 aos, un electrocardiograma; evaluacin
psicolgica, en los casos con alteraciones psquicas.
Complicaciones
La obesidad es tan comn en la diabetes mellitus no
insulinodependiente (DMNID) que sus efectos me-
tablicos se funden con la enfermedad de base. La
insulinorresistencia es una caracterstica, tanto de la
obesidad como de la DMNID. La hiperinsulinemia
es el elemento comn que explica la asociacin de
obesidad, DMNID, hipertrigliceridemia, hipercoles-
terolemia, hiperuricemia, hipertensin arterial e in-
tolerancia a la glucosa, es decir, el denominado
sndrome X (sndrome de resistencia insulnica). El
patrn general de alteraciones del sndrome X es un
perfil de riesgo altamente aterognico, con aumento
de la presencia de enfermedad cardiovascular. Estas
alteraciones metablicas y las osteoarticulares, so-
bre todo de los miembros inferiores, constituyen los
factores que ensombrecen el pronstico del obeso
por las repercusiones que tienen sobre la expectati-
va de vida. El paciente obeso es ms propenso a su-
frir accidentes, y a su vez, stos representan mayor
peligro, y por lo tanto, peor pronstico. Adems, el
obeso constituye un paciente quirrgico de alto riesgo.
Tratamiento
Hay que mejorar los hbitos nutricionales de la po-
blacin y promover una vida sana que incluya la dieta
y la prctica de ejercicios. Si es difcil modificar las
costumbres y el estilo de vida del individuo adulto,
al menos debe intentarse crear un estado de concien-
cia que permita un cambio de hbitos en individuos
jvenes.
Tratamiento de la afeccin
Dietoterapia. Constituye siempre el primer paso que
se debe seguir en el tratamiento de la obesidad. La
dieta podr ser el nico recurso o prescribirse acom-
paada de otras medidas coadyuvantes que procu-
ren una mayor tolerancia y adhesin.
Dieta baja en caloras. Se define como aqulla
que provee entre 800 a 1 500 kcal por da y
est fundamentalmente indicada en las obesi-
dades leves o moderadas (IMC:25 a 35). No
necesitan suplemento vitamnico o mineral y
las bebidas edulcoradas y el alcohol quedan
prohibidos. Se aconseja respetar al mximo el
nmero de comidas (5 tomas por da) para evi-
tar que el paciente est demasiadas horas sin
comer, con lo cual la sensacin de hambre au-
menta.
Dietas de muy bajo contenido calrico. Contie-
nen entre 500 y 800 kcal/da si se utilizan ali-
mentos naturales; las comerciales proveen
alrededor de 400 kcal/da con protenas de alto
valor biolgico. Estn indicadas en aquellos ca-
sos en los que la prdida de peso es relativa-
mente urgente (SAS, insuficiencia respiratoria,
artrosis invalidante). El uso de este tipo de die-
tas tan restrictivas se acompaa casi siempre
de hiperuricemia, artritis gotosa, hipotensin
ortosttica, o dolor abdominal, que, sin embar-
go, suelen ser mnimos con la adecuada admi-
nistracin de lquidos acalricos (2 a 3 litros
por da) y de alopurinol.
Con respecto a las dietas de ayuno, es un
tratamiento inaceptable en la actualidad por sus
efectos indeseables.
Ejercicio fsico. La prctica diaria de cualquier
ejercicio fsico es una indicacin necesaria en el tra-
tamiento para sacar al obeso del hbito sedentario,
muchas veces inducido por la propia condicin de
obesidad. En ocasiones, se recomienda realizar es-
tas actividades en grupo.
Frmacos. Son de dos tipos: anorexgenos y
termognicos.
Anorexgenos. Dentro de estos frmacos se dife-
rencian dos grupos. Los derivados de las anfeta-
minas (actan por mediacin de catecolaminas);
su uso queda bastante restringido a aquellos pa-
cientes tranquilos, somnolientos y normoten-
sos. El segundo grupo son los mediados por la
serotonina (sustancia que liberada en la termi-
nacin sinptica, tiene un potente efecto
anorexgeno); estn indicados en obesos
hiperactivos, con un gran componente de an-
siedad y tendencia a la bulimia; no existe con-
traindicacin para utilizarlos en la obesidad
asociada a diabetes e hipertensin.
Termognicos o calorgenos. Dentro de este tipo
de frmacos se incluyen las hormonas tiroideas
288
CIRUGA DE LA OBESIDAD
1. Bloqueo del eje hipotlamo-digestivo
Vagotoma troncular
2. Reduccin de la capacidad gstrica
Gastroplastia vertical en anillo
Gastroplastia horizontal
Balones intragstricos
3. Aceleracin del trnsito intestinal
By-pass (yeyunoclico, yeyunoilial, gastroilial)
4. Reduccin del volumen de grasa
Dermolipectoma
Liposuccin
5. Bloqueo de alimentos slidos
Cerclaje mandibular
Terapia psicolgica y conductual
La obesidad es una enfermedad crnica y como tal
necesitar un soporte mdico continuo. Es necesa-
rio que el obeso se reafirme en su motivacin para
perder peso con el apoyo del psiclogo, que le ayu-
dar a superar momentos difciles y actuar en la
modificacin de la actitud del individuo frente al
alimento.
y el dinitrofenol, que ya no se utiliza en la ac-
tualidad; los agentes simpaticomimticos
(efedrina) y los agonistas beta-3 adrenrgicos
no deben utilizarse indiscriminadamente, por
lo que sus indicaciones son bastante restrin-
gidas.
En algunos casos en que el tratamiento mdico no
es totalmente efectivo, la ciruga puede aportar al-
gn beneficio. Son numerosas las tcnicas ideadas,
pero hay que tener en cuenta que son cruentas y no
exentas de graves riesgos, por lo que su determina-
cin debe fundamentarse en bases muy slidas.
Indicaciones de la ciruga. La ciruga est indi-
cada en las situaciones siguientes:
1. Fracaso del tratamiento mdico.
2. Obesidad grave o mrbida, como tratamiento
coadyuvante en pacientes muy afectados por
problemas articulares, cardiovasculares, respi-
ratorios, etc.
3. Edad superior a 20 aos e inferior a 60.
289
37
TRASTORNOS DEL METABOLISMO
DE LOS LPIDOS.
LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS
Aunque el origen de la esclerosis es multicausal, se
ha demostrado que existe una estrecha relacin en-
tre ella y las alteraciones de las concentraciones de
las lipoprotenas (LP) plasmticas. Por otro lado,
las consecuencias clnicas de la aterosclerosis, tales
como: cardiopata isqumica, enfermedad cerebro-
vascular y arteriopata perifrica, constituyen las
principales causas de morbilidad y mortalidad en
los pases desarrollados. As, las alteraciones vascula-
res aterosclerticas son favorecidas por diversos
factores, cuatro de los cuales figuran como factores
de riesgo de primer orden, es decir, patgenos por
s mismos: las hiperlipoproteinemias (HLP), diabe-
tes mellitus (DM), hipertensin arterial (HTA) y el
tabaquismo. Sin embargo, la aterogenicidad difiere
segn las diversas clases de LP. No obstante, ensayos
clnicos multicntricos, controlados, aleatorios y
enmascarados de miles de pacientes, han demostrado
que existe una relacin causal entre la hipercoleste-
rolemia y la aterosclerosis, y que la normalizacin
de los lpidos plasmticos ha reducido de manera
significativa el riesgo de cardiopata coronaria, tan-
to en pacientes con enfermedad coronaria previa
como en aqullos que no la tenan al inicio del estu-
dio. Por otro lado, el mejoramiento de las tcnicas
para las determinaciones de los lpidos y la impor-
tancia de las HLP, dada su relacin con las enfer-
medades vasculares, ha motivado un inters
creciente por su diagnstico.
LIPOPROTENAS
Concepto y estructura
Los lpidos se definen como sustancias orgnicas
insolubles en agua, indispensables para el organis-
mo ya que constituyen componentes estructurales
fundamentales de las membranas y organelas celu-
lares, as como la mayor fuente de energa metabli-
ca. Adems, algunos de ellos son precursores de
sustancias importantes como las prostaglandinas y
la vitamina D; as, el colesterol constituye el sustra-
to sinttico para la formacin de hormonas esteroi-
deas y cidos biliares en tejidos especializados.
Los principales lpidos del organismo son los tri-
glicridos (TG), el colesterol y los fosfoslpidos (FL).
Al no poder circular libremente en un medio hidro-
salino como la sangre, se necesita de un sistema de
transporte que posibilite la solubilizacin de los
lpidos en el plasma, para lo cual ellos forman com-
plejos con protenas especializadas llamadas apoli-
poprotenas. Los complejos formados por un lpido
y una apolipoprotena se denominan LP.
Las LP plasmticas son una serie de macromol-
culas complejas o grandes agregados de lpidos y
protenas, cuya funcin es empaquetar los lpidos
insolubles en el plasma y transportarlos desde los
lugares de sntesis (intestino e hgado) hasta los de
consumo o almacenamiento, es decir, a los tejidos
perifricos y desde stos, devolver el colesterol al
hgado para su eliminacin en forma de cidos
biliares.
Su estructura se caracteriza por poseer un ncleo
central o core hidrfobo formado por lpidos no po-
lares (colesterol esterificado y triglicridos) y una
capa superficial o corteza que contiene compuestos
ms polares (colesterol no esterificado, fosfolpidos
y apoprotenas). Las apoprotenas no slo desempe-
an un papel fundamental en el mantenimiento de la
estructura de la partcula lipoproteica, sino que tam-
bin intervienen en el metabolismo de stas, en el
que ejercen distintas funciones, ya que actan como
activadoras o inhibidoras de enzimas e interaccionan
con receptores celulares especficos. Las partculas
lipoproteicas se diferencian entre s por la distinta
290
Fig. 37.1 Separacin de las lipoprotenas por: a. ultracentrifu-
gacin y b. electroforesis.
a b
Ultracentrifugacin Electroforesis
Quilomicrones
VLDL
LDL
HDL
Quilomicrones (Q)
LP eta (LDL)
LP Pre eta (VLDL)
LP Alfa (HDL)
proporcin de colesterol, triglicridos y fosfolpidos
que contienen, as como por las diferentes apopro-
tenas en su estructura, todo lo cual les confiere dis-
tintas propiedades fisicoqumicas. En la actualidad
las LP se clasifican segn su densidad especfica (me-
diante centrifugacin) o su movilidad electrofortica
(por electroforesis) en diferentes familias o clases.
La densidad de las LP aumenta al disminuir su
contenido en TG y al aumentarlo en protenas, por
lo que al separar una mezcla de LP por ultracentri-
fugacin se obtienen 4 fracciones; las menos densas
que el agua flotan en la superficie. (Fig. 37.1 a).
Por su movilidad en un campo elctrico, las par-
tculas migran en un medio (papel, gel) en condicio-
nes habituales desde el electrodo negativo al positivo
y aumentan la velocidad de migracin en propor-
cin inversa a su tamao y directa a la carga negati-
va de stas (Fig. 37.1 b).
Las principales familias o clases de LP son:
Quilomicrones (Q) son las partculas de mayor
tamao y menor densidad (d < 0,95 g/dl). Ms del
95 % de su peso corresponde a TG y menos del 1 %
a protenas. Son las que flotan en la superficie. Tie-
nen escasa o nula movilidad electrofortica. Slo
aparecen en el plasma normal despus de una comi-
da grasa.
Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL,
del ingls very low density lipoproteins), de 0,95
a 1,006 g/dl. Estas partculas son ms pequeas que
los Q, con menor tamao y mayor densidad y movi-
lidad electrofortica. Se depositan por debajo de los
quilomicrones, y por electroforesis se inscriben en
la fraccin prebeta (prebeta lipoprotena).
CARACTERSTICAS FISICOQUMICAS
DE LAS PRINCIPALES CLASES DE LP
Lipoprotena Densidad Contenido de lpidos (%)
(g/dl)
TG Colesterol FL
Quilomicro- 0,95 80 - 95 2 - 7 3 - 9
nes
VLDL 0,95 a 1,006 55 - 80 5 - 10 10 - 20
IDL 1,006 a 1,019 20 - 50 20 - 40 15 - 25
LDL 1,019 a 1,063 5 - 15 40 - 50 20 - 25
HDL 1,063 a 1,210 5 - 10 15 - 25 20 - 23
Lipoprotenas de densidad intermedia (IDL, inter-
mediate density lipoproteins), de 1,006 a 1,019 g/dl.
Lipoprotenas de baja densidad (LDL, low density
lipoproteins), de 1,019 a 1,063 g/dl. Estn compuestas
en su mayora por colesterol (casi el 50 %) y FL.
Lipoprotenas de alta densidad (HDL, high density
lipoproteins), de 1,063 a 1,210 g/dl. Estn constitui-
das en un 50 % por protenas, mientras que los fos-
folpidos y los steres de colesterol constituyen los
principales componentes de los lpidos. Al poseer la
mayor densidad, ocupan el fondo de la muestra
lipoproteica total y tienen movilidad electrofortica
alfa (alfalipoprotenas).
Lipoprotena (a) o Lp (a), es un nuevo tipo de LP
que ha cobrado especial relevancia en los ltimos
aos, porque se va configurando cada vez ms como
factor de riesgo independiente. Es parecida a la LDL,
pero su molcula de Apo-B100 est unida de forma
covalente por puentes disulfuro a una gran glico-
protena adicional, la apo (a). Esta modificacin de
la Apo-B100 hace que la Lp (a) siga rutas metablicas
diferentes a las de la LDL, que no son bien conoci-
das an. La Apo (a) es homloga al plasmingeno y
es posible que interfiera con el enlace de ste a sus
receptores, y por tanto, inhiba la formacin de la
plasmina y la tromblisis. Su densidad oscila en-
tre 1,050 y 1,150 g/dl y su tamao es de aproxima-
damente 25 nm.
Por su parte, las apoprotenas estn compuestas
de polipptidos monocatenarios; se han descrito siete
formas libres de apoprotenas primarias, y las ms
importantes son:
Apo B. Se presenta en dos variantes, Apo B100
(sntesis heptica), con un peso molecular de
540 000; es la principal apoprotena de las
-
+
291
VLDL y la nica de las LDL; la Apo-B48
(sntesis intestinal) tiene un peso molecular de
250 000 y es la principal apoprotena de los Q.
Otras apoprotenas son: Apo A (AI, AII, AIV),
Apo C (CI, CII, CIII), Apo D, apo E ( EI, EII,
EIII) y Apo F.
Algunas de estas apoprotenas no son intercam-
biables y permanecen siempre en la LP en que han
sido secretadas, pero en otras, s existe un continuo
intercambio y pueden trasladarse de unas partculas
a otras en funcin de su situacin metablica, ya
que ellas aseguran el transporte de los lpidos. De
esta forma, una LP capta o cede molculas de TG,
colesterol y FL e incluso, intercambia sus apopro-
tenas para asegurar la regulacin de los ataques
enzimticos.
Transporte y metabolismo
de las lipoprotenas
El metabolismo de las LP es complejo y est estre-
chamente regulado por mltiples sistemas enzim-
ticos.
Las LP siguen tres vas metablicas fundamen-
tales:
1. Transporte de los lpidos de origen exgeno.
2. Transporte de los lpidos de origen endgeno.
3. Transporte inverso o centrpeto de colesterol.
O sea, el transporte de la grasa exgena prove-
niente de la dieta, desde el intestino al hgado, est
mediado pricipalmente por Q. El transporte de los
lpidos desde el hgado hacia los tejidos perifricos
y de stos nuevamente al hgado, est mediado por
las interconversiones metablicas de las restantes li-
poprotenas (VLDL, IDL, LDL y HDL).
Transporte de los lpidos exgenos
La fraccin ms importante de los lpidos de la dieta
est constituida por TG, que experimentan liplisis
en el momento de penetrar en la luz intestinal por la
accin enzimtica de la lipasa pancretica, la que
los hidroliza y dan lugar a cidos grasos y 2-mono-
glicridos. Los cidos grasos de cadena corta siguen
una ruta independiente del metabolismo lipoproteico,
pero los de cadena larga son rpidamente esterifica-
dos y forman TG. Estos TG exgenos estn consti-
tuidos por los Q, los cuales son sintetizados en la
mucosa intestinal durante el proceso de absorcin
de la grasa diettica, a partir de los lpidos alimenti-
cios y las apoprotenas (apo-B48, apo-AI, apo-AII,
apo-AIV y trazas de apo-C). Los Q as formados
son secretados al sistema linftico de la mucosa in-
testinal, de donde alcanzan el conducto torcico y
finalmente, el torrente circulatorio y los lechos ca-
pilares perifricos. En este recorrido pierden apo-
AI y AIV y adquieren apo C, sobre todo apo CII, y
apo-E. En la superficie de las clulas del endotelio
capilar de ciertos tejidos como el adiposo, el muscu-
lar y otros, los Q maduros circulantes estn en con-
tacto con la enzima lipoprotena-lipasa (LPL), la cual
es activada por la apo-CII (cofactor de la LPL) y da
lugar a la hidrlisis de los TG, presentes en los Q,
cidos grasos y glicerina. Los primeros penetran en
el tejido adiposo para el almacenamiento de ener-
ga, o en el muscular, para la produccin de sta. El
resultado son unas partculas proteicas de menor ta-
mao, con menor contenido en TG, pero conservan
casi la totalidad de los steres de colesterol y se de-
nominan quilomicrones residuales o remanentes de
quilomicrones, los que son captados rpidamente
por el hgado a travs de un receptor especfico, el
LRP (protena de gran tamao relacionada con el
receptor LDL), que reconoce la apo-E de la partcu-
la como potencial receptor de las clulas hepticas.
Estas partculas son metabolizadas por ltimo en el
hgado.
Transporte de los lpidos endgenos
Los hepatocitos sintetizan los TG endgenos a par-
tir de los cidos grasos que no siguen la va oxidativa
para la produccin de energa o cuerpos cetnicos,
que son esterificados. Estos TG junto a steres del
colesterol, determinados FL y la sntesis de apopro-
tenas B-100, C y E, forman las partculas VLDL,
las que en condiciones normales alcanzan el torren-
te circulatorio, sus molculas son escindidas por
accin de la enzima LPL mediada por la apo C-II, y
las partculas resultantes son de menor tamao, pues
han perdido la mayor parte de sus TG y contienen
apo-E y Apo-B100, denominadas IDL (o remanen-
tes de VLDL).
Las IDL siguen dos vas diferentes. Una parte de
ellas es captada por el hgado a travs del receptor
Apo-B100/E (de Goldstein y Brown), que reconoce
292
su apo-E. El resto de las IDL se transforma en LDL
a travs de mecanismos an no bien definidos, en
que ellas pierden TG y prcticamente toda la enzi-
ma, la triglicrido-lipasa heptica. As se originan
unas partculas muy ricas en steres de colesterol y
que contienen apo B-100 como nica apoprotena,
denominadas LDL, cuyo metabolismo reviste gran
trascendencia en las afecciones humanas. Las LDL
transportan aproximadamente el 75 % del coleste-
rol plasmtico a los tejidos perifricos y al hgado,
donde es catabolizado. Aunque su sntesis proviene
de la conversin metablica VLDL-IDL-LDL, tam-
bin existe secrecin heptica directa de ellas.
La mayor parte de las LDL salen de la circula-
cin por receptores LDL, que consisten en glico-
protenas especficas de la membrana celular, cuya
funcin es internalizar esta LP en la clula me-
diante un mecanismo perfectamente regulado para
evitar la sobrecarga celular del colesterol. Es decir,
dichos receptores estn sometidos a sntesis y de-
gradacin permanentes, y la tasa de sntesis est
adaptada a la necesidad interna de colesterol.
En casi todas las clulas corporales, los recepto-
res especficos reconocen las partculas LDL por su
apoprotena B (apo-B) y las captan. No obstante,
determinadas clulas, como las de las cpsulas su-
prarrenales y de los ovarios poseen muchos recep-
tores LDL, ya que ellas necesitan abundante
colesterol para la sntesis de hormonas esteroideas;
el tejido adiposo tambin lo necesita para el alma-
cenamiento de lpidos y el hgado para el metabolis-
mo graso y la produccin de sales biliares.
La homeostasis celular del colesterol est estre-
chamente controlada por factores que determinan,
en caso de disminucin de su contenido, producir
un aumento de su biosntesis, y viceversa.
De esta forma, la clula utiliza el colesterol de la
LDL para realizar sus funciones en la medida en que
lo necesita, mientras que el exceso de colesterol que
no es utilizado activa una serie de mecanismos en-
caminados a evitar una sobrecarga de la clula, tales
como:
a. Disminucin de la sntesis intracelular de co-
lesterol.
b. Disminucin del aporte extracelular de coles-
terol.
c. Activacin de la acilcolesterolacitransferasa
(ACAT), enzima que esterifica el colesterol y
permite su almacenamiento en el citoplasma.
As, con la puesta en marcha de estos procesos, la
entrada de colesterol a la clula est perfectamente
regulada sin que se produzcan acumulaciones de ste.
No obstante, las LDL pueden ser catabolizadas por
otras vas a travs de un receptor de membrana dis-
tinto al LDL, que se denomina receptor scavenger,
presente sobre todo en los macrfagos y clulas
musculares lisas.
Del 60 al 75 % del colesterol plasmtico es trans-
portado en forma de LDL, desde el hgado a los te-
jidos perifricos, a las paredes arteriales inclusive,
donde puede lesionar el endotelio, infiltrar la ntima
e inducir la proliferacin de clulas musculares li-
sas, es decir, que estas LDL se comportan como un
agente qumico nocivo y por tanto, se les considera
lipoprotenas atergenas.
Transporte inverso de colesterol
Puesto que el organismo no dispone de ningn sis-
tema enzimtico capaz de degradar la molcula de
colesterol en los tejidos extrahepticos, ste debe ser
transportado nuevamente hacia el hgado para ser
excretado con la bilis. Esta ruta metablica que lle-
va el colesterol sobrante de los tejidos perifricos
hacia el hgado, se denomina transporte reverso, in-
vertido o centrpeto de colesterol. Esta va de trans-
porte est a cargo de las HDL, cuyo metabolismo es
complejo y an no del todo esclarecido. Los precur-
sores de ellas son sintetizados en el intestino y el
hgado, y las LP nacientes, de forma discoidal, son
transformadas de inmediato en HDL
3
por accin de
la lecitn colesterol acetiltransferasa (LCAT), que
esterifica el colesterol libre y da lugar a unas part-
culas circulantes esfricas, densas (HDL
3
), las cua-
les se convierten en HDL
2
gracias a la incorporacin
de ms steres de colesterol por la accin continua
de la LCAT. Las HDL
2
maduras son captadas y de-
gradadas finalmente por el hgado.
Pero la formacin de HDL
2
a partir de HDL
3
est
asociada a la liplisis de los Q y de las VLDL, que
pueden ceder TG y stos ser hidrolizados mediante
la lipasa heptica, se incrementa la densidad de sus
partculas y se reconvierten las HDL
2
en HDL
3
, que
son buenos aceptadores de colesterol celular.
293
ALTERACIONES DEL
METABOLISMO DE LAS
LIPOPROTEINAS.
HIPERLIPOPROTEINEMIAS
Las alteraciones del metabolismo de las LP se
clasifican en cualitativas y cuantitativas. Las prime-
ras son las mejor conocidas y de ellas se dispone de
mayor evidencia respecto a que predisponen a pa-
decer ciertas enfermedades, principalmente vascu-
lares. No obstante, se ha demostrado que incluso con
concentraciones de lpidos dentro de los lmites de
la normalidad, se originan alteraciones en la com-
posicin relativa de las partculas lipoproteicas o acu-
mulaciones de algunas subclases de LP con
trascendencia clnica, como es el caso de concentra-
ciones elevadas de Lp (a) o de apo-B. Respecto a
los trastornos cuantitativos de las LP, es muy difcil
definir cifras umbrales de concentraciones de coles-
terol y TG que permitan separar la normalidad de la
anormalidad en poblaciones diferentes. Por tal mo-
tivo, las cifras aconsejables ms que normales
para la poblacin general, segn las recomendacio-
nes de las sociedades espaola europea y americana
de arteriosclerosis, son: colesterol total inferior a
200 mg/dl (5,2 mmol/L) y TG inferiores a 200 mg/dl
(2,3 mmol/L).
Clasificacin de Frederickson
de las hiperlipoproteinemias
La clasificacin inicial de Frederickson se basa en
las concentraciones de colesterol y TG y el aspecto
del lipidograma.
De acuerdo con ella, se distinguen 5 tipos de HLP,
el segundo de los cuales fue desdoblado por la OMS
en dos subclases diferentes.
Fenotipo LP en exceso Electroforesis de LP
I (Q) Punto de aplicacin (no
migran)
IIa LDL banda beta
IIb LDL + VLDL banda beta y prebeta
III VLDL anormal banda ancha o beta
ancha
IV VLDL banda prebeta
V Q + VLDL banda prebeta + quilo-
micrones
El tipo I se caracteriza por el predominio de Q
(hiperquilomicronemia).
El tipo IIa corresponde a la hipercolesterolemia
pura, con TG normales. La LP en exceso es la LDL
y se inscribe en la banda beta de la electroforesis
de LP.
El tipo IIb se caracteriza por un incremento pre-
dominante de colesterol, pero tambin de TG. Las
LP en exceso coresponden a LDL y VLDL. Hay
aumento de las bandas beta y prebeta.
En el tipo III las cifras de colesterol y TG estn
aumentadas y se les denomina enfermedad de beta
ancha o de beta flotante, porque existe una VLDL
anormal con movilidad electrofortica beta que ofre-
ce una banda ancha en la zona correspondiente a las
betalipoprotenas.
El fenotipo IV corresponde a la hipertrigliceride-
mia pura, con cifras normales de colesterol. Hay un
aumento de las VLDL y por tanto de las prebetali-
poprotenas en la electroforesis.
En el fenotipo V estn aumentadas las concentra-
ciones de Q y de TG con colesterol normal o eleva-
do. Hay presencia de Q y de VLDL. Hay aumento
de prebetalipoprotenas y las betalipoprotenas es-
tn normales o aumentadas.
Aunque esta clasificacin es una primera aproxi-
macin al paciente, desde el punto de vista diagns-
tico tiene varios inconvenientes: no especifica el
mecanismo etiopatognico de la HLP ni la frecuen-
te modificacin fenotpica que suele aparecer en la
evolucin clnica de un mismo enfermo.
Clasificacin etiopatognica
Las HLP se clasifican desde el punto de vista etio-
patognico en primarias y secundarias.
En las HLP primarias se constata un trastorno del
metabolismo de los lpidos condicionado por un
defecto gentico, no tratable etiolgicamente. Com-
prenden las hipercolesterolemias, hipertrigliceride-
mias e hiperlipoproteinemias mixtas primarias. Las
secundarias son aquellas en las que el aumento en la
concentracin de los lpidos no se debe a la presen-
cia de alteraciones propias del metabolismo de las
LP. No obstante, en ocasiones coexiste una enfer-
medad capaz de provocar una HLP secundaria (dia-
betes, hipotiroidismo), y un trastorno primario de
dicho metabolismo, que en este caso es frecuente
que se exacerbe. Las HLP secundarias aparecen en
294
casi 3 a 5 % de la poblacin adulta y se calcula que
alrededor del 40 % de ellas son de origen secunda-
rio. Desde el punto de vista clnico resulta impor-
tante su identificacin, ya que pueden implicar una
evolucin, teraputica y pronstico diferentes, as
como la deteccin de formas familiares permite re-
conocer precozmente a individuos de alto riesgo.
Hiperlipoproteinemias
secundarias
Se deben a diversos factores:
a. Causada por un error diettico: consumo exce-
sivo de carbohidratos, alcohol o grasa animal.
b. Inducida por frmacos; entre los de mayor
transcendencia clnica figuran: las hormonas
sexuales (andrgenos, anticonceptivos hormo-
nales, estrgenos) y antihipertensivos (diurti-
cos tiazdicos y beta bloqueadores).
c. Como consecuencia de otras enfermedades:
Endocrinometablicas: DM, gota, obesidad
exgena, acromegalia, hipofuncin tiroidea,
hiperadrenocorticismo, glucogenosis, hipo-
pituitarismo, hipercalcemia, lipodistrofia.
Renales: insuficiencia renal crnica, sndro-
me nefrtico.
Hepticas: insuficiencia hepatocelular, ctero
obstructivo intra o extraheptico, cirrosis bi-
liar primaria, hepatocarcinoma.
Txicos: sales de mercurio y uranio.
Stress: shock quirrgico, quemaduras.
Otras: alcoholismo, amiloidosis, LED, dispro-
teinemias (mieloma mltiple), pancreatitis
aguda y crnica.
En el cuadro 37.1 se exponen las causas secunda-
rias de HLP y se particularizan las que producen
hipercolesterolemias e hipertrigliceridemias, respec-
tivamente.
primarias
Hipercolesterolemias primarias
Comprenden las siguientes modalidades:
Hipercolesterolemia familiar
Es una enfermedad hereditaria que se trasmite de
forma autosmica dominante, debida a mutaciones
en el gen del receptor LDL (o apo-B/100/E), lo que
provoca su alteracin funcional y como consecuen-
cia, la acumulacin de LDL en el plasma. Se pre-
senta bajo la forma del fenotipo IIa de Frederickson.
En su forma heterocigota ocurre en uno de
cada 500 individuos, cursa con niveles elevados de
colesterol total y LDL-colesterol, niveles plasmti-
cos de TG normales, y niveles de HDL-colesterol
normales o bajos. El colesterol total oscila entre 7
y 13 mmol/L (250 a 500 mg/dl); clnicamente cursa
con xantomas tendinosos, tuberosos o ambos, xan-
telasmas y arco corneal, y se asocia a enfermedad
cardaca coronaria precoz.
En su forma homocigota la enfermedad ocurre
en uno de cada un milln de individuos y cursa
con niveles plasmticos de colesterol superiores
a 13 mmol/L (> 500 mg/dl), grandes xantelasmas y
xantomas planos y tendinosos prominentes, se aso-
cia a enfermedad coronaria prematura y puede ma-
nifestarse en la infancia.
CUADRO 37.1
CAUSAS SECUNDARIAS
DE HIPERLIPOPROTEINEMIAS
I. Hipercolesterolemia.
Hipotiroidismo.
Enfermedad heptica obstructiva.
Sndrome nefrtico.
Anorexia nerviosa.
Porfiria aguda intermitente.
Drogas: progestgenos, ciclosporina, tiazidas.
II. Hipertrigliceridemia.
Obesidad.
Diabetes mellitus.
Insuficiencia renal crnica.
Lipodistrofia.
Enfermedad por almacenamiento de glucgeno.
Alcohol.
Bypass quirrgico ileal.
Stress.
Sepsis.
Hepatitis aguda.
Lupus eritematoso diseminado.
Gammapata monoclonal: mieloma mltiple.
Linfomas.
Drogas: estrgenos, betabloqueadores, glucocorti-
coides, resinas de intercambio de cidos biliares,
tiazidas.
295
Otras: deficiencia familiar de apo B-100, hiper-
colesterolemia polignica.
Hipertrigliceridemias primarias
stas comprenden:
Hipertrigliceridemia familiar
Es una afeccin que parece trasmitirse con carcter
autosmico dominante pero cuyo mecanismo mole-
cular reponsable no se conoce bien, aunque se sea-
la un aumento en la sntesis heptica de TG, lo que
determina que las VLDL vertidas al plasma sean de
mayor tamao y con mayor contenido en TG que en
los sujetos sanos; tambin se ha observado una dis-
minucin del catabolismo de las VLDL. La enfer-
medad es con frecuencia asintomtica y se detecta
por el aumento de los TG plasmticos despus de la
pubertad (200 a 500 mg/dl; 2,3 a 5,7 mmol/L), se
presenta como un fenotipo IV de la clasificacin de
la OMS y a menudo se asocia a HTA, hiperurice-
mia, intolerancia a la glucosa, DM y obesidad.
La hipertrigliceridemia es en ocasiones masiva, con
acumulacin de Q en el plasma adems del aumento
de las VLDL, y se expresa por tanto con un fenotipo V
de la clasificacin de la OMS. En tales casos apare-
cer el cuadro clnico florido del sndrome quilomi-
cronmico, caracterizado por: hipertrigliceridemias
superiores a 2 000 mg/dl (23,0 mmol/L); crisis de
dolor abdominal generalmente consecuencia de pan-
creatitis aguda, que tiene carcter recurrente; he-
patomegalia, esplenomegalia, infiltracin de la
mdula sea por clulas espumosas, xantomas
eruptivos en nalgas, rodillas, o generalizados, y en
los casos ms severos se observa la lipemia retinalis,
que se distingue por una retina plida y el aspecto
blanquecino que ofrecen los vasos del fondo del ojo
por la riqueza en quilomicrones de la sangre que circu-
la por ellos.
Otras variantes. Deficiencia familiar de lipo-
proten-lipasa, deficiencia familiar de apoprotena
CII, etctera.
mixtas primarias
La hipercolesterolemia concomitante con hipertri-
gliceridemia ocurre en dos trastornos:
Hiperlipemia familiar combinada
Fue descrita por Goldstein y colaboradores en 1973
como un sndrome dislipmico identificado al estu-
diar los jvenes recuperados de un infarto del mio-
cardio agudo (IMA). Puede presentarse con tres
fenotipos distintos: IIa, IIb o IV. Aparece cardiopa-
ta isqumica en edades tempranas y a veces se aso-
cia a obesidad centrpeta, DM, gota, HTA y sndrome
plurimetablico con resistencia y descenso del HDL-
colesterol.
Disbetalipoproteinemia familiar
Se corresponde con la HLP tipo III y se caracteriza
por la acumulacin plasmtica de partculas conoci-
das como lipoprotenas beta-VLDL. Tambin es
conocida como enfermedad de beta ancha o de beta
flotante.
Otras
hiperlipoproteinemias
(dislipoproteinemias)
normolipmicas
Aumento de lipoprotena (a)
La Lp (a) es un complejo macromolecular circulan-
te en el plasma, su aumento se asocia a cardiopata
isqumica precoz, reestenosis posderivacin coro-
naria, enfermedad vascular cerebral y otras formas cl-
nicas de arteriosclerosis, as como unos xantomas
subcutneos caractersticos que no se han observa-
do en ninguna otra forma de HLP y que por lo gene-
ral se asocian a xantomas tendinosos. El hgado es
la fuente de produccin de Lp (a) y su catabolismo
no es bien conocido. Los niveles plasmticos de
Lp (a) permanecen bastante estables a lo largo de la
vida, no guardan relacin con el tipo de dieta y el
riesgo de aterosclerosis se eleva cuando son supe-
riores a 20 o 30 mg/dl. La Lp (a) puede comportarse
como un reactante de fase aguda, que se eleva tran-
sitoriamente en el IMA, intervenciones quirrgicas,
descompensacin diabtica y en el sndrome nefrti-
co. El tratamiento de sus aumentos, ya sea con dieta
o con frmacos hipolipemiantes, es poco satisfac-
torio.
296
Cuadro clnico
En sentido general, las HLP se traducen clnicamente
por determinados sntomas y signos tales como:
xantomas, xantelasmas y arco corneal, cuya presen-
cia debe conducir a su bsqueda activa. No obstan-
te, con frecuencia stos no estn presentes, al menos
durante un perodo de tiempo ms o menos largo,
por lo cual las HLP deben investigarse con regulari-
dad en sujetos que presentan enfermedades que sue-
len estar asociadas a trastornos del metabolismo de
las LP como DM, obesidad exgena, cardiopata is-
qumica y HTA, entre otras.
La sospecha de una HLP primaria (condicionada
genticamente) se puede confirmar mediante la
anamnesis familiar, edad de aparicin, crisis dolo-
rosas abdominales en nios, antecedentes de otros
familiares con HLP o su deteccin, en el transcurso
de la exploracin de los miembros de la familia. La
medicin directa del defecto enzimtico o del re-
ceptor en algunas de las HLP primarias, slo se rea-
liza en laboratorios especializados.
En todos los casos, el paciente debe mantenerse en
ayunas durante 12 h, tomar una cena ligera la noche
anterior y una dieta exenta de grasas el da anterior
a los estudios.
Aspecto del suero (Fig. 37.2)
Si es claro o transparente, obedece a que no existe
HLP o a que hay un aumento exclusivo del coles-
terol (IIa).
Si es turbio, debe hacerse la prueba del fro.
Prueba del fro o turbiedad
Para realizar esta prueba se deja una porcin del plas-
ma en reposo toda la noche a 4 C durante 12 a 24 h
y se obtendrn las siguientes variantes.
Capa cremosa sobrenadante (debido a que los Q
flotan en la superficie por su menor densidad y
ofrecen esa superficie blanca) y el resto del
suero claro: corresponde a la HLP tipo I.
Capa cremosa sobrenadante y el resto del lqui-
do turbio: corresponde a la HLP tipo V; el as-
pecto turbio del suero es conferido por los TG
endgenos en forma de VLDL, que tambin
estn aumentados en esta HLP.
Suero uniformemente turbio (sin capa cremosa),
que puede corresponder a las HLP tipo IIb, III
o IV. Para su diferenciacin habr que realizar
las pruebas siguientes:
a. Determinacin de colesterol y TG plasmti-
cos, con lo cual se identifica si se trata de
una HLP tipo IIb o IV.
Niveles de colesterol. Colesterol deseado:
5,1 mmol/L; colesterol limtrofe: 3,8 a 6,5 mmol/L
y colesterol excesivo o patolgico: mayor
de 6,5 mmol/L.
Cifras de triglicridos. Niveles normales:
0,34 a 1,70 mmol/L.
b. Separacin de las LP por uno de estos mto-
dos (para la identificacin de la HLP tipo III):
Ultracentrifugacin, precipitacin y electro-
foresis de lipoprotenas.
Niveles de HDL-colesterol
Valores normales: mujer: > 1,32 mmol/L; hombre:
> 1,19 mmol/L.
Determinacin de apoprotenas (por mtodos de
radioinmunoensayo o enfoque isoelctrico).
Determinacin de receptores de LDL (utilizando
cultivos de fribroblastos cutneos o linfocitos aisla-
dos).
Estas dos ltimas pruebas se hacen en centros es-
pecializados.
Para descartar HLP secundarias se realizan las si-
guientes pruebas de laboratorio, en dependencia del
cuadro clnico del paciente: glicemia basal o PTG
(excepto en DM o tolerancia a la glucosa alterada);
estudio de la funcin heptica; determinacin de
protenas totales y fraccionadas, as como electro-
Fig. 37.2. Diagnstico de las hiperlipoproteinemias.
Normal II a
I V
Turbio Prueba del fro
Claro
Capa cremosa
Turbio
II b, III, IV Determinar
colesterol y TG
Electroforesis de
lipoprotenas
297
foresis de protenas; estudio de la funcin renal, ci-
do rico, ECG, telecardiograma, entre otros.
Para el pezquizaje de HLP en poblaciones se uti-
lizarn dos indicadores:
ndice beta-prebeta. Ofrece valores altos tanto
para LDL como para VLDL, o sea, que permi-
te la demostracin cualitativa de un aumento
de las lipoprotenas sin aportar datos que per-
mitan la diferenciacin ni clasificacin de
stas.
Turbiedad. Mostrar un mayor o menor grado
de enturbiamiento o lactescencia del suero por
la presencia de TG (exgenos o endgenos).
La turbidez del suero aparece en las HLP, con
excepcin de la tipo IIa, en que ste es claro
porque slo est aumentado el colesterol.
Diagnstico positivo
La deteccin de una HLP debe enfocarse como un
aspecto ms de la valoracin del riesgo cardio-
vascular del individuo y basarse en la anamnesis, el
examen fsico y los exmenes complementarios que
permitan identificar un trastorno primario o la causa
de una HLP secundaria.
La anamnesis debe profundizar en los siguientes
aspectos:
Indagar los hbitos personales relacionados con
el consumo de tabaco o alcohol, dieta, estilo
de vida, stress, variaciones del peso corporal y
ejercicio fsico practicado.
Precisar los medicamentos que se hayan consu-
mido o se estn consumiendo, sobre todo aqu-
llos que pueden influir sobre los lpidos, la
glicemia y la presin arterial.
Investigar sistemticamente los antecedentes pa-
tolgicos personales buscando manifestaciones
subjetivas de isquemia como: angina, claudica-
cin intermitente, isquemia cerebral transitoria;
antecedentes de HTA, DM, hipotiroidismo, etc.,
y otras causas frecuentes de HLP.
Buscar antecedentes patolgicos familiares
(APF) de arteriosclerosis, HLP, HTA, DM y
obesidad. La presencia de enfermedad corona-
ria en los APF constituye un factor de riesgo
para el paciente.
El examen fsico incluir: determinacin del pul-
so, tensin arterial, peso, talla, permetro cintura/
cadera, presencia de arco corneal (particularmente
significativo en menores de 50 aos), xantomas
eruptivos, tuberosos o tendinosos, xantelasmas,
lipemia retinalis, etctera.
Deteccin y control
La deteccin de las HLP tiene como finalidad ins-
taurar un tratamiento adecuado que permita retrasar
o prevenir el desarrollo de la arteriosclerosis y sus
consecuencias clnicas, fundamentalmente la cardio-
pata isqumica, en personas que hasta ese momen-
to no tenan diagnosticada una HLP. Por otro lado,
la identificacin y el tratamiento de las hipertrigli-
ceridemias graves evitan el riesgo de pancreatitis
aguda.
Para detectar las HLP se pueden seguir dos estra-
tegias:
1. Deteccin oportunista, que consiste en anali-
zar los lpidos sanguneos a los adultos mayo-
res de 20 aos que acuden a una consulta
mdica por otra causa; aqu desempeara un
papel importante la atencin primaria de salud.
2. Deteccin de individuos de alto riesgo, median-
te el anlisis de los lpidos sanguneos en pa-
cientes que ya padecen una complicacin
arteriosclertica, tienen antecedentes familia-
res positivos de HLP o de arteriosclerosis pre-
coz, son hipertensos o diabticos, o presentan
xantomas o arco corneal prematuro.
El diagnstico de HLP debe confirmarse al me-
nos en dos anlisis de lpidos compatibles, realiza-
dos durante un perodo de 2 a 3 semanas. En la
deteccin oportunista, si se trata de individuos sa-
nos y sin factores de riesgo cardiovascular, se pue-
den medir slo los niveles de colesterol y si los
resultados son normales se deben repetir para con-
firmarlos. En los pacientes de alto riesgo se aconseja
determinar en ayunas colesterol total y LDL-coles-
terol, TG y HDL-colesterol, y si los resultados son
normales, se valorarn los objetivos teraputicos en
dependencia del riesgo cardiovascular.
Tratamiento
Los objetivos teraputicos que debern plantearse
ante una HLP estn en dependencia de la valoracin
global del riesgo cardiovascular en cada paciente.
298
Las bases fundamentales de la teraputica de las
HLP son las siguientes:
1. Medidas higienodietticas, que incluyen acti-
vidad fsica, dieta y moderar el consumo de al-
cohol.
2. Tratamiento farmacolgico.
3. Otros procederes (invasivos).
Medidas higienodietticas
Ejercicio fsico aerbico (marcha, carrera, natacin,
ciclismo, etc.). ste influye favorablemente sobre
el metabolismo de los lpidos porque estimula la ac-
tividad de la enzima LPL y facilita la liplisis. La
transferencia de colesterol desde los Q y las VLDL
a las HDL aumenta, y se elevan los niveles de HDL-
colesterol. Se ha demostrado que la prctica del ejer-
cicio fsico sistemtico en la poblacin general, en
dependencia de la edad y las condiciones persona-
les del individuo, es un mtodo sencillo, asequible y
eficaz para elevar el HDL-colesterol y reducir la tri-
gliceridemia y el LDL-colesterol, lo que disminuye
el riesgo coronario y ayuda a normalizar el peso
corporal.
Dieta. Es el principal factor exgeno que influye
sobre los lpidos plasmticos y el pilar fundamental
en el tratamiento de la HLP. Por tanto, la medida
inicial ante esta enfermedad debe ser la modifica-
cin de la dieta ajustando su contenido calrico a
cada paciente para que conduzca a la reduccin del
peso corporal en los obesos.
El contenido diettico de colesterol en las HLP
debe ser inferior a 300 mg/da. La absorcin intesti-
nal del colesterol aportado por la dieta es aproxima-
damente del 50 %, pero sus valores elevados no se
modifican con facilidad por medidas dietticas; no
obstante, hay que restringir o suprimir sus principa-
les fuentes, como: sesos y vsceras, yema de huevo,
carnes grasas, man, aguacate, algunos mariscos, etc.
Con respecto a las grasas la capacidad intestinal
para su absorcin es prcticamente del 100 %. Las
grasas saturadas (animal, de coco y palma) elevan
el LDL-colesterol, por lo cual deben sustituirse por
grasas polinsaturadas presentes en pescados, grasas
vegetales (aceite de germen de maz y aceite de gi-
rasol), as como por las grasas monoinsaturadas; la
ms importante de ellas en nuestra alimentacin es
el cido oleico (aceite de oliva).
Se recomienda que la dieta contenga alrededor
del 30 % de caloras derivadas de las grasas; menos
Si se trata de prevencin primaria, en individuos
clnicamente libres de complicacin de la arterios-
clerosis, se ha demostrado que la reduccin de los
niveles elevados de colesterol plasmtico es capaz
de retrasar la aparicin de cardiopata coronaria y se
intentar en primer lugar, la modificacin de estilos
de vida conducentes a aumentar el riesgo coronario,
tales como: dieta, hbito de fumar, sedentarismo.
Cuando estas medidas no permitan obtener los efectos
deseados o el riesgo cardiovascular sea importante,
se valorar el uso de frmacos hipolipeminantes.
En caso de prevencin secundaria, cuando las
complicaciones de la arteriosclerosis ya se han pro-
ducido (pacientes con cardiopata coronaria mani-
fiesta, recuperaciones de un IMA, operados de
derivacin coronaria, etc.), la normalizacin de las
concentraciones sricas de colesterol tambin los
puede beneficiar. No obstante, la actitud teraputica
es ms enrgica en la prevencin secundaria, donde
por lo comn se administran frmacos hipolipemian-
tes, ya que stos suelen inducir regresin de las le-
siones, disminuir los accidentes coronarios y mejorar
la calidad de vida de estos pacientes.
Por otro lado, el manejo teraputico integral de
las HLP debe acompaarse de la deteccin y con-
trol de otros factores de riesgo que con frecuencia
se le asocian; entre los ms importantes figuran la
DM, obesidad, HTA y el tabaquismo; ellos por sus
diferentes mecanismos, potencian el riesgo cardio-
vascular, y deben controlarse para que el tratamien-
to hipolipemiante sea ms efectivo.
Lo anterior conduce a hacer una adecuada selec-
cin de los hipotensores teniendo en cuenta aqu-
llos que no afectan el metabolismo de los lpidos, en
particular los antagonistas del calcio y los inhibido-
res de la enzima conversora de la angiotensina.
Ante una HLP, debe considerarse si los valores
de lpidos plasmticos estn suficientemente eleva-
dos como para requerir frmacos liporreductores, los
cuales difieren en sus mecanismos de accin y efi-
cacia, pero por lo comn hay que usarlos por pero-
dos de tiempo prolongados.
Hay autores que recomiendan una teraputica
agresiva en los pacientes con mltiples factores de
riesgo, que incluyen enfermedad coronaria prema-
tura (antes de los 55 aos en el hombre y de los 65 en
la mujer), HTA, hbito de fumar (ms de 10 cigarri-
llos por da), DM y niveles bajos de HDL-colesterol
(< 0,9 mmol/L o < 35 mg/dl).
299
de 8 a 10 % de grasas saturadas; 10 a 12 % de las
polinsaturadas y el resto, de las monoinsaturadas,
as como menos de 300 mg/da de colesterol, con lo
cual la colesterolemia debe reducirse en un 10 a 15 %.
La hiperquilomicronemia debe ser combatida con
una marcada restriccin de las grasas.
mismo tiempo, la liplisis. En sujetos normales se
recomienda un consumo inferior a 30 g/da de etanol,
lo cual no eleva el riesgo coronario ni modifica los
lpidos. En los pacientes con hipertrigliceridemia,
adems de la restriccin de los CHO, hay que poner
fin al consumo de alcohol.
Tratamiento farmacolgico
La decisin del tiempo que durar el tratamiento
diettico como nica forma teraputica en estos pa-
cientes, se basar en la severidad de la HLP y el
grado de riesgo cardiovascular. Por ejemplo, si un
paciente con cardiopata coronaria tiene solo mode-
radamente elevado el LDL-colesterol (< 2,6 mmol/L
o 130 mg/dl) y la finalidad es un nivel de ste infe-
rior a 2,6 mmol/L (100 mg/dl), se puede mantener
la dieta por 4 o 6 semanas antes de adicionar fr-
macos.
En pacientes de edad avanzada sin enfermedad
coronaria y con slo otro factor de riesgo, adems
de LDL-colesterol elevado, la terapia diettica ni-
ca por largo tiempo suele ser suficiente. Sin embar-
go, si los niveles plasmticos de LDL-colesterol son
muy altos y concurren mltiples factores de riesgo,
o si existe evidencia de cardiopata coronaria mani-
fiesta, el tratamiento farmacolgico debe instituirse
de inmediato conjuntamente con la dieta.
Algunos autores recomiendan que si al cabo de 6
a 12 semanas de dieta no se han alcanzado los obje-
tivos teraputicos deseados, se pase a otra ms es-
tricta (que aporte menos del 7 % de las caloras
derivadas de grasas saturadas y menos de 200 mg/
da de colesterol), o se inicie la administracin pre-
coz de frmacos hipolipemiantes. Estas orientacio-
nes son modificables acordes con las caractersticas
de cada paciente en particular.
El uso de hipolipemiantes siempre acompaar a
la dieta prescrita y nunca la sustituir.
Tambin requiere la valoracin adecuada de sus
indicaciones y controles sucesivos para monitorear
la respuesta en particular.
Tratamiento de la hipercolesterolemia
Se recomiendan tres tipos de agentes hipolipemian-
tes como frmacos de primera lnea contra la hiper-
colesterolemia:
1. Resinas de intercambio con los cidos biliares.
Secuestradores de cidos biliares.
RECOMENDACIONES DIETTICAS
EN LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS
Preferir los alimentos siguientes:
Adobos con ajo, cebolla, especias, limn, mostaza, naranja
agria, tomate, vegetales, verduras, vinagre, vino seco; cal-
dos desgrasados; carnes magras; cereales (arroz, maz); clara
de huevo; dulces caseros; frutas y jugos; galletas de soda;
gelatina; grasas polinsaturadas; granos; infusiones: t, caf;
leche descremada y derivados; pan tostado; pavo, pollo, pes-
cado (sin piel); y vegetales y sus jugos, verduras.
Restringir o suprimir los alimentos siguientes:
Aceites (coco y palma); carnes (naturales y procesadas: en-
latados, jamn, embutidos, tocino); farinceos elaborados:
dulces, galletas, pan, pizza, panqu; frutos (aceitunas, agua-
cate, avellanas, cacao, man, nuez); huevos (yema); leche
entera y derivados (fresca y procesada: queso, helado, man-
tequilla); margarina; mariscos (camarn); mayonesa, hue-
vos de pescado (caviar); pastelera; piel animal y vsceras
(hgado, molleja, rion, seso).
La accin de los hidratos de carbono (CHO) so-
bre la colesterolemia se considera neutra, aunque una
dieta muy rica en ellos puede elevar la trigliceride-
mia y reducir los niveles de HDL-colesterol.
Es recomendable la ingestin de hidratos de car-
bono dentro de los lmites adecuados (50 a 60 % del
aporte calrico diario) y su consumo deber limitar-
se especialmente en las hipertrigliceridemias.
La fibra diettica es un trmino que designa a di-
versos carbohidratos complejos como celulosa,
metilcelulosa, lignina, lectina, etc., no digeribles por
el intestino humano y que se encuentran, sobre todo,
en las frutas o verduras. Es aconsejable aumentar el
consumo en la dieta de alimentos ricos en ella, hasta
30 o 40 g/da, ya que esto reduce el LDL-colesterol
y evita la hipertrigliceridemia inducida por hidratos
de carbono.
Las protenas no suelen modificar la concentra-
cin de los lpidos plasmticos en el hombre y de-
ben aportar el 10 o 15 % de las caloras de la dieta.
Alcohol. El alcohol etlico (etanol) es una causa
importante de HLP secundaria, cuya ingestin pro-
duce hipertrigliceridemia al bloquear la oxidacin
heptica de los cidos grasos libres y estimular, al
300
2. Niacina.
3. Inhibidores de la HMG-CoA-reductasa (las
estatinas).
Los derivados del cido fbrico (los fibratos) aqu
son considerados agentes de segunda lnea, por ser
ms efectivos para reducir los TG.
Resinas de intercambio con los cidos biliares.
Estas sustancias (colestiramina, colestipol) se usan
como hipolipemiantes desde hace alrededor de tres
dcadas. Ellas interfieren en la reabsorcin intesti-
nal de cidos biliares interrumpiendo la circulacin
enteroheptica de stos; estimulan la sntesis de re-
ceptores LDL y aumentan la captacin heptica de
LP ricas en colesterol, que son necesarias para la
sntesis de nuevos cidos biliares y reducen as el
LDL-colesterol. Son las drogas de eleccin para el
tratamiento de pacientes con LDL elevado y TG
normales, y aunque suben moderadamente el HDL-
colesterol, tienen como limitante su tendencia a ele-
var los niveles de TG debido a un incremento
compensador en la sntesis heptica de VLDL, por
lo que no se administran en individuos hipertrigli-
ceridmicos.
En sus efectos secundarios figuran los trastornos
gastrointestinales como constipacin, flatulencia,
nuseas y adems, interfieren en la absorcin de al-
gunos frmacos (como cido flico, tiroxina, digoxi-
na, warfarina y vitaminas liposolubles), los cuales
se utilizan 2 h antes o despus de la ingestin de las
resinas. Su administracin debe comenzarse con
dosis bajas (4 g de colestiramina 2 veces al da o 5 g
de colestipol 2 veces al da), preferiblemente antes de
las comidas principales. La dosis habitual es, de
colestiramina: 12 a 16 g/da y de colestipol: 15 a
20 g/da.
Niacina (cido nicotnico). Es un frmaco eficaz
y seguro, que ha sido usado durante casi 30 aos. Su
mecanismo de accin no es del todo conocido, pero
parece que inhibe la secrecin heptica de LP que
contienen apoB100.
Reduce los niveles de colesterol total, LDL-co-
lesterol, VLDL y eleva los de HDL; y en algunos
estudios se reporta que tambin reduce la Lp (a), de
manera tal, que sus efectos sobre estas tres LP prin-
cipales, lo convierten en un frmaco ptimo. Sin
embargo, sus efectos secundarios tales como: rubor
facial por vasodilatacin perifrica, prurito, moles-
tias gastrointestinales, hiperglicemia, hiperuricemia,
exantema, urticaria, toxicidad heptica (hepatitis
colestsica), etc., limitan su aceptacin. Para redu-
cir dichos efectos se comienza con dosis bajas y se
aumenta gradualmente. La dosis habitual es de 1 g
cada 8 h, junto con las comidas principales. Se reco-
mienda el monitoreo de enzimas hepticas y de la
uricemia. No debe administrarse en diabticos no
insulinodependientes.
Inhibidores de la HMG-CoA- reductasa. Este gru-
po incluye: lovastatina, simvastatina, pravastatina,
fluvastatina, atorvastatina y cerivastatina. Son los
hipolipemiantes ms recientes. Actan inhibiendo
por competicin, de forma parcial y transitoria, la
HMG-CoA-reductasa, enzima limitante de la snte-
sis de colesterol, con lo cual reducen el contenido
de ste en el hgado, activan la sntesis de recepto-
res LDL y aumentan el aclaramiento de las LDL por
su receptor y bajan as la concentracin plasmtica
de estas LP. Tambin disminuyen un poco la snte-
sis heptica de VLDL, lo que explica su moderado
efecto hipotrigliceridemiante.
Las estatinas estn relativamente libres de efec-
tos secundarios, en comparacin con otros frma-
cos; no obstante, con altas dosis se pueden producir
elevaciones transitorias y moderadas de las enzimas
hepticas, por lo que se recomienda la monitoriza-
cin de las aminotransferasas a las 6 semanas de
iniciado el tratamiento, a los 3 meses, y luego, cada
6 meses. Uno de sus efectos adversos ms serios es
la miopata, con elevaciones de la fosfocreatinoqui-
nasa (CPK) ms de 10 veces su valor normal con
peligro de miositis grave, rabdomilisis e insuficien-
cia renal aguda, sobre todo si se usan en combina-
ciones con gemfibrozilo, niacina o ciclosporina, en
cuyo caso debe interrumpirse su administracin.
En sentido general, las estatinas disminuyen el
colesterol total en 25 a 40 % y el LDL-colesterol en
un 35 a 45 %, lo cual las convierte en los hipocoles-
terolemiantes ms potentes. Tambin descienden los
TG en un 10 o 20 % y elevan el HDL-colesterol en
un 5 a 10 %.
La combinacin de estatinas y resinas posee un
efecto sinrgico y produce reducciones an mayo-
res de LDL-colesterol, y es particularmente til en
heterocigotos con hipercolesterolemia familiar.
La dosis habitual de lovastatina es de 10 a 80 mg/da
y la de sinvastatina y de pravastatina de 5 a 40 mg/
da. La cerivastatina, el inhibidor ms potente de la
HMG-CoA-reductasa por unidad de peso, est indi-
301
cada en la hipercolesterolemia grave primaria o se-
cundaria. Reduce el colesterol total y el LDL-coles-
terol con dosis orales muy bajas, de 0,05 a 0,3 mg al
da.
No es aconsejable el uso de estatinas en menores
de 16 aos y en mujeres frtiles hasta disponer de
pruebas de la seguridad de su empleo a largo plazo.
Combinaciones teraputicas
Las combinaciones de resinas e inhibidores de la
reductasa (estatinas), son efectivas para el tratamien-
to de elevaciones aisladas y severas de LDL-coles-
terol; las de resinas y niacina o de estatinas y niacina,
son tiles para el tratamiento de niveles altos de
LDL-colesterol y bajos de HDL-colesterol. Cuando
estos ltimos niveles y los de TG son elevados, con
HDL generalmente reducido, la mezcla de resinas
es muy atractiva y la de resinas con fibratos (gemfi-
brozilo) es una alternativa. Las combinaciones de
inhibidores de la reductasa, ya sea con niacina o con
gemfibrozilo, deben reservarse para pacientes con
enfermedad coronaria y HLP combinada.
Tratamiento de la hipertrigliceridemia
La hipertrigliceridemia (HTG) generalmente se tra-
ta cuando los niveles de TG plasmticos son mayo-
res de 5,6 mmol/L (> 500 mg/dl), en los cuales el
riesgo de pancreatitis aumenta.
La asociacin de HTG con niveles bajos de HDL-
colesterol constituye un factor de riesgo importante
de arteriosclerosis, que requiere tratamiento enrgico.
Niacina. Es una droga de primera lnea en el ma-
nejo teraputico de la HTG, especialmente cuando
se combina con HDL bajo. Su capacidad para incre-
mentar el HDL-colesterol aumenta su utilidad.
Fibratos. Los ms utilizados son gemfibrozilo,
bezafibrato, binifibrato y fenofibrato; de ellos, el
primero es el ms utilizado en los Estados Unidos.
El mecanismo de accin de los fibratos es slo par-
cialmente conocido; parece que estimulan la enzi-
ma LPL, lo que favorece la hidrlisis de partculas
ricas en TG y la donacin del colesterol de las VLDL
y los TG en un 40 % o ms, mientras que sus efectos
sobre las LDL son variables y los niveles de HDL-
colesterol son por lo comn bien tolerados, y entre
sus efectos secundarios estn la intolerancia diges-
tiva y la potenciacin del efecto de la warfarina, y a
largo plazo suelen hacer a la bilis ms litognica con
un incremento en la formacin de clculos biliares.
Los fibratos son eficaces en la dislipemia diabtica,
ya que reducen los niveles de los cidos grasos li-
bres y mejoran el control glicmico. La dosis reco-
mendada de bezafibrato es de 200 mg 3 veces al da;
la de fenofibrato, 100 mg 3 veces al da, y la de
gemfibrozilo, de 600 mg 2 veces al da.
Otros frmacos
Probucol. Reduce el LDL-colesterol en un 10 o 15 %
y el HDL-colesterol en un 15 o 20 %, pero carece de
efecto sobre los TG y es un potente antioxidante.
Este ltimo efecto es el que se busca en la terapia
combinada. La dosis habitual es de 500 mg 2 veces
al da.
Aceite de pescado. Las cantidades altas de cidos
grasos omega 3, de cadena larga y muy insaturados,
presentes en los peces de agua fra, reducen ligera-
mente los TG o a veces aumentan el LDL-coleste-
rol, sin afectar el HDL-colesterol. Los estudios
comparativos sobre su eficacia e inocuidad an re-
sultan insuficientes.
PPG (policosanol). Est compuesto por una mez-
cla de alcoholes alifticos primarios, aislados y pu-
rificados a partir de la caa de azcar. Su mecanismo
de accin es inhibir la sntesis de colesterol e incre-
mentar la unin del LDL-colesterol a sus recepto-
res, lo que conduce a un incremento de la velocidad
cataltica, por lo tanto, disminuyen los niveles plas-
mticos de LDL-colesterol y de colesterol total con
un aumento de HDL-colesterol. Adems, tiene otros
efectos como antiagregante plaquetario, antitromb-
lico y antisqumico.
La dosis recomendada es de 5 mg/da por 3 me-
ses y se incrementa hasta 10 mg/da por 3 meses
ms, de ser necesario.
Procederes invasivos
LDL-afresis. Se utiliza en pacientes con hiperco-
lesterolemia familiar homocigota y en los que res-
ponden pobremente a la dieta y al tratamiento
farmacolgico, o en quienes no toleran las drogas.
Este proceder, a intervalos de cada 7 a 14 das, pue-
de reducir con intensidad los niveles de LDL-coles-
terol. Su seguridad y eficacia a largo plazo no estn
bien establecidas, pero slo debe ser considerado en
pacientes con pocas opciones teraputicas.
Bypass ileocecal parcial. Interrumpe la circula-
cin enteroheptica de los cidos biliares con efecto
302
similar, pero ms pronunciado, que las drogas se-
cuestradoras de cidos biliares.
Plasmafresis. Es poco fisiolgica y muy costo-
sa. Priva al plasma no slo de las LDL, sino tambin
de las HDL.
Por ltimo, la frecuencia con que se deben repetir
las determinaciones de lpidos depender de cada
situacin individual. Se recomienda que en adultos
sanos y sin HLP conocida, los lpidos plasmticos
se midan cada 5 o 10 aos a partir de los 30 aos, a
causa de su relacin con la aterognesis humana.
En los pacientes con HLP moderada [colesterol to-
tal: 250 a 300 mg/dl (6,5 a 7,8 mmol/L); TG: 200
a 400 mg/dl (2,3 a 4,6 mmol/L) ] que llevan trata-
miento diettico, los lpidos se deben medir cada 3 me-
ses, y una vez establecidos los indicadores, cada 6
o 12 meses. Los enfermos tratados con hipolipemian-
tes se chequearn cada 6 u 8 semanas y posterior-
mente, segn la evolucin individul cada 3 o 6 meses.
303
38
ESTEROIDES
CORTICOSUPRARRENALES
Se denominan esteroides corticosuprarrenales o cor-
ticosteroides a las hormonas producidas por la cor-
teza suprarrenal.
En ella se sintetizan tres tipos de esteroides: los
glucocorticoides, en la capa intermedia o fascicu-
lar, los mineralocorticoides en la externa o glomeru-
lar y los sexosteroides en la capa interna o reticular;
estos ltimos se sintetizan adems en las gnadas
(ovarios y testculos). La hipfisis regula directa-
mente la secrecin de los glucocorticoides y sexos-
teroides suprarrenales a travs del ACTH (hormona
adrenocorticotrpica), la que a su vez es controlada
por el cortisol libre mediante un mecanismo de
retroalimentacin negativa. Sin embargo, los mine-
ralocorticoides son regulados por el sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA), por cambios en
los niveles de sodio y potasio plasmticos y por el
flujo sanguneo.
GLUCOCORTICOIDES
Los glucocorticoides se denominan hormonas este-
roideas y se sintetizan a partir del colesterol, esti-
mulados por el ACTH en circunstancias especficas
en el organismo. Las suprarrenales se diferencian
de otras glndulas endocrinas porque son capaces
de sintetizar y liberar al unsono sus productos hor-
monales; el principal de ellos es el cortisol, que tie-
ne un ritmo de secrecin circadiano que se instaura
desde el primer ao de vida, y consiste en que sus
niveles en sangre aumentan entre las 6:00 y 9:00 a.m.,
disminuyen durante el da, tienen concentraciones
muy bajas durante la noche y comienzan a elevarse
a las 2:00 a.m. Es transportado por protenas plas-
mticas, principalmente la albmina.
Mecanismo de accin
Los glucocorticoides actan a travs de la sntesis
proteica, pues se unen a receptores especficos
citoplasmticos y realizan un nmero de funciones,
dentro de las cuales estn:
En el metabolismo de los carbohidratos
1. Aumentan los niveles de glucosa en la sangre.
2. Aumentan la gluconeognesis.
3. Disminuyen la sntesis de mucopolisacridos
cidos.
4. Disminuyen la utilizacin de glucosa (accin
diabetognica).
En el metabolismo de las protenas
1. Disminuyen la sntesis proteica.
2. Aumentan el catabolismo proteico (balance
nitrogenado negativo).
3. Aumentan los aminocidos libres en la sangre.
4. Aumentan la produccin de cido rico.
En el metabolismo de las grasas
1. Promueven la movilizacin de grasas hacia la
regin faciotroncular.
2. Aumentan los cidos grasos libres y el glicerol
en el plasma.
3. Estimulan la liplisis.
En el metabolismo electroltico
En dosis altas pueden causar retencin de sodio y
prdida de potasio.
En el tejido linfoide y timo
1. Linflisis.
2. Intervienen en la involucin del timo.
En el sistema hemolinfopoytico
1. Estimulan la hematopoyesis.
304
2. Disminuyen la coagulacin sangunea.
3. Disminuyen los linfocitos (actividad inmuno-
supresora).
4. Disminuyen el nmero de eosinfilos.
En el sistema osteomioarticular
1. Producen osteoporosis (disminuyen la forma-
cin de matriz sea y la proliferacin de fibro-
blastos y osteoblastos).
2. Ocasionan alteraciones en la formacin de la
sustancia fundamental, cido hialurnico y fi-
bras colgenas.
3. Suprimen la respuesta inflamatoria a la infec-
cin bacteriana.
4. Suprimen la respuesta inflamatoria a las agre-
siones qumicas y mecnicas, lo que perturba
la curacin de las heridas.
Hipersensibilidad e inmunidad
1. Protegen a las clulas de la lesin resultante de
la reaccin antgeno anticuerpo.
2. No impiden la reaccin antgeno anticuerpo.
3. No impiden la unin del anticuerpo con el ant-
geno.
Otros efectos generales
1. Normalizan el ndice serina globulina.
2. Tienen efectos psicolgicos (excitacin; esta-
do de bienestar, confort, euforia; disminuyen
la depresin).
3. Estimulan la formacin de angiotensingeno.
4. Intervienen en los mecanismos de adaptacin.
5. Aumentan la secrecin de cido clorhdrico y
disminuyen la produccin de moco en el est-
mago, con lo cual predisponen a la lcera
pptica.
6. Aumentan el filtrado glomerular.
Accin sobre otras glndulas endocrinas
1. Inhiben la accin de las hormonas tiroideas.
2. Disminuyen la secrecin de GH (hormona del
crecimiento).
3. Poseen efecto supresivo sobre el ACTH y la
hormona estimulante de los melanocitos.
Indicaciones
Los glucocorticoides se emplean como teraputica
sustitutiva en la insuficiencia suprarrenal en las si-
guientes situaciones:
1. Insuficiencia suprarrenal aguda (sndrome de
Waterhouse-Friderichsen o hemorragia aguda
de las suprarrenales).
2. Enfermedad de Addison.
3. Despus de la adrenalectoma por sndrome de
Cushing.
4. Despus de la extirpacin de tumores de la cor-
teza suprarrenal.
5. Panhipopituitarismo con insuficiencia suprarre-
nal secundaria.
Adems, son utilizados para suprimir la activi-
dad excesiva o anormal de la corteza suprarrenal y
para frenar la actividad del ACTH.
Afecciones no especficamente causadas por disfun-
cin adrenal en que estn indicados los glucocorti-
coides
1. Trastornos agudos de hipersensibilidad o aler-
gia.
a. Enfermedad del suero, reacciones de sensi-
bilidad a frmacos, eritema nudoso.
b. Dermatitis venenata, eritema multiforme
buloso.
c. Asma bronquial.
d. Fiebre del heno.
e. Eccema.
2. Enfermedades del colgeno.
a. Fiebre reumtica aguda.
b. Artritis reumatoidea.
c. Poliarteritis nudosa, lupus eritematoso dise-
minado, dermatomiositis.
3. Afecciones oculares.
a. Iridociclitis aguda, coroiditis, neuritis ptica
y neuritis retrobulbar.
b. Queratitis tuberculosa, uvetis (las aplicacio-
nes tpicas son de valor para las enfermeda-
des de la porcin anterior del ojo).
4. Trastornos sanguneos.
a. Prpura.
b. Anemias hemolticas adquiridas.
c. Leucemias.
d. Anemias hipoplsticas primarias.
e. Artritis gotosa aguda.
f. Hipoglicemias agudas en general.
5. Otros.
a. Sndrome nefrtico.
b. Sarcoidosis.
c. Esprue idioptico.
305
d. Hipercalcemia.
e. Hiperostosis cortical infantil.
f. Hepatitis crnica.
g. Coma heptico.
h. Sndrome de Hamman-Rich.
i. Crisis tiroidea.
j. Meningitis.
k. Coma mixedematoso e hipofisario.
Contraindicaciones
1. Tuberculosis pulmonar activa.
2. Diabetes mellitus (en caso necesario deben usar-
se bajo estricto control metablico).
3. lcera pptica.
4. Psicosis.
5. Hipertensin arterial con insuficiencia renal.
Complicaciones
Pueden ser severas, comunes y ocasionales.
Complicaciones severas
1. Hipertensin arterial.
2. Glucosuria.
3. Convulsiones.
4. lcera pptica.
5. Tromboflebitis.
6. Enmascaramiento de las infecciones.
7. Inhibicin del crecimiento en los nios.
Complicaciones comunes
Edema, obesidad, acn, cara de luna, hirsutismo,
vergetures.
Complicaciones ocasionales
Debilidad, insomnio, equimosis, irritabilidad, dep-
sito de grasa en las fosas claviculares.
Los glucocorticoides se usan por va oral o pa-
renteral, el ACTH slo puede emplearse por va pa-
renteral (IM o EV).
A continuacin se exponen los glucocorticoides
ms utilizados en la prctica en orden de efectivi-
dad y dosis correspondientes:
mg
Cortisona 25
Hidrocortisona 20
Prednisona 5
Prednisolona 5
Metilprednisolona 4
Triamcinolona 4
Dexametasona 0,75
Betametasona 0,60
La dosis de mantenimiento siempre ser de una
tableta por la maana y media tableta por la noche,
para conseguir un ritmo de accin similar al circa-
diano normal de los glucocorticoides.
MINERALOCORTICOIDES
La aldosterona, el ms importante de los mineralo-
corticoides, es secretada por la capa glomerular o
ms externa de la corteza suprarrenal y promueve la
reabsorcin de sodio en el tbulo contorneado distal,
al mismo tiempo que se eliminan iones de potasio e
hidrogeniones.
Para su secrecin, la aldosterona depende de va-
rios factores:
1. Sistema renina-angiotensina-aldosterona. Me-
diado por cambios en el volumen plasmtico y
filtrado glomerular, la disminucin de stos
produce estimulacin de la renina; sta acta so-
bre el angiotensingeno producido por la gln-
dula heptica y lo convierte en el decapptido
angiotensina I, que es rpidamente convertido
por enzimas situadas en el pulmn (enzima con-
vertidora de angiotensina) en angiotensina II y
esta ltima estimula la sntesis y liberacin de
aldosterona.
2. Concentraciones de potasio en la sangre: si au-
menta el potasio estimula su secrecin, y
si disminuye, la inhibe.
3. Concentraciones de sodio en la sangre: si dis-
minuye la concentracin de sodio plasmtico
se produce estimulacin, y si aumenta se pro-
duce su inhibicin.
4. Ritmo diurno de secrecin (que parece depen-
der del ritmo de renina): aumenta en la maa-
na y disminuye en la tarde.
5. Adrenoglomerulotropina (se produce en la gln-
dula pineal).
6. Pptido atrial natriurtico.
7. ACTH. ltimamente se plantea que ste en al-
tas dosis, con un efecto transitorio, se relacio-
na mucho con la secrecin fisiolgica de
306
aldosterona que ocurre despus de traumatismos
y otras formas de stress.
Mecanismo de accin
La aldosterona ejerce su accin efectora sobre la
clula tubular utilizando la sntesis proteica. Una vez
que llega a la clula se une en la membrana de sta
con su aporreceptor, con el cual penetra en el cito-
plasma, se dirige hacia el ncleo y desencadena una
serie de mecanismos para realizar sus funciones es-
pecficas.
Uso teraputico
Los mineralocorticoides tienen las indicaciones si-
guientes:
1. Hiperplasia adrenal congnita.
2. Insuficiencia corticosuprarrenal primaria (agu-
da o crnica).
3. Hipotensin arterial postural o de causa no pre-
cisada.
Los medicamentos ms utilizados son:
DOCA (acetato de desoxicorticosterona), que vie-
ne en mpulas de 5 mg para inyeccin IM 2 o 3 ve-
ces por semana.
La 9- alfa fluorhidrocortisona, que se presenta
en tabletas de 0,1 mg y se administran de 0,05 a
0,2 mg al da, por va oral.
SEXOSTEROIDES
Los esteroides sexuales se encuentran en el grupo
de las hormonas esteroideas, ya que tienen como
precursor comn al colesterol; son sintetizados tanto
en la capa interna (zona reticular) de la corteza su-
prarrenal como en las gnadas (ovarios y testculos).
Mecanismo de accin
Son transportados en el plasma a travs de una pro-
tena transportadora de hormonas sexuales llamada
SHBG. Una vez en las clulas diana se liberan y se
unen a los receptores especficos en el citoplasma
celular, donde son encargados de realizar sus fun-
ciones especficas. Estas hormonas ejercen su efec-
to desde la vida intrauterina en la diferenciacin
sexual e influyen directamente en el desarrollo
gonadal y otros rganos sexuales accesorios, des-
censo del testculo y diferenciacin psicosexual.
Durante la infancia presentan una disminucin
plasmtica, para luego en la fase puberal aumentar
de nuevo sus niveles en la sangre.
Los sexosteroides son gobernados por hormonas
procedentes de la hipfisis anterior (adenohipfisis):
ACTH para los sexosteroides procedentes de la cor-
teza suprarrenal, y las gonadotropinas (FSH y LH)
para los sexosteroides procedentes de las gnadas,
las que son capaces de inhibir y estimular a stos
ltimos en determinadas circunstancias en el orga-
nismo y stos a su vez ejercen un efecto retroali-
mentario.
Uso teraputico
Las hormonas sexuales femeninas (estrgenos y
progesterona) se emplean como tratamiento susti-
tutivo y contraceptivos orales, en la hiperplasia
endometrial, cncer de la prstata, trastornos mens-
truales, etc.
Los estrgenos se utilizan para desarrollar los ca-
racteres sexuales secundarios en la mujer, tambin
en los estados menopusicos como prevencin de la
osteoporosis posmenopusica y enfermedades car-
diovasculares, entre otras.
Etinilestradiol: tabletas de 50 mg.
Estrgenos conjugados equinos: tabletas de
0,625 mg.
Piperazina estrona: tabletas de 0,65 mg.
17 B-estradiol: parches, gel, implantes.
Medroxiprogesterona: tabletas de 5 mg (proges-
tgenos).
Norgestrel: tabletas de 0,075 mg.
Las hormonas sexuales masculinas (andrgenos)
se usan en el hombre para provocar el desarrollo de
los caracteres sexuales secundarios y como trata-
miento sustitutivo.
Enantato de testosterona: mpulas de 100 mg.
Fluoximesterona: tabletas de 2 y 5 mg.
Propionato de testosterona: mpulas de 25 mg.
Undecanato de testosterona: tabletas de 5 mg,
parches, implantes.
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Cuarta Parte
ENFERMEDADES DEL SISTEMA
HEMOLINFOPOYTICO
39
RECUENTO ANATOMOFISIOLGICO
DEL SISTEMA HEMOLINFOPOYTICO
Estructura de la sangre
La sangre es una mezcla de elementos complejos,
aunque relativamente constantes, que est consti-
tuida por:
1. Slidos: clulas sanguneas (eritrocitos, leuco-
citos, plaquetas) y productos minerales u or-
gnicos disueltos en el plasma.
2. Sustancia lquida: el plasma, con un 90 % de
agua.
3. Gases: oxgeno y dixido de carbono.
Las clulas de la sangre son producidas por los
rganos hematopoyticos, por lo tanto, la mayora
de las alteraciones sanguneas son el reflejo de lo
que sucede en el lugar donde se originan estas clu-
las. En ocasiones, sin embargo, la afeccin ocurre
en el mismo torrente circulatorio sin un trastorno
primario de los rganos hematopoyticos, como es
el caso de la anemia hemoltica inmunolgica. La
mdula sea es el rgano hematopoytico de la vida
adulta que produce las clulas de la sangre: eritroci-
tos, granulocitos, plaquetas y linfocitos. Diariamente
se originan all unos doscientos billones de hema-
tes y setenta billones de leucocitos neutrfilos.
La sangre, como sistema dinmico, se renueva
constantemente. Sus clulas nacen y mueren en tiem-
po breve, pero su caudal citofisiolgico se mantie-
ne por la existencia de mecanismos reguladores que
provocan un funcionamiento continuo de los rga-
nos productores de clulas sanguneas para sumi-
nistrar a la sangre la cantidad necesaria de eritrocitos,
leucocitos, plaquetas, etc., equivalente siempre a la
cantidad que se destruy. Un glbulo rojo vive unos
120 das, una plaqueta de 7 a 10 das y un granulocito
de 6 a 8 horas. Se acepta que la mayora de las clu-
las madres estn en reposo y que slo un grupo de
ellas son las proveedoras de todas las clulas san-
guneas en un momento dado.
Estructura de la mdula sea
En el momento del nacimiento la medula sea se
encuentra en el interior de todos los huesos del orga-
nismo, pero a medida que el nio crece se requiere
un volumen menor para cubrir las necesidades fisio-
lgicas y se produce una regresin centrpeta, de
modo que en el adulto la mdula hematopoytica
activa (mdula roja), se encuentra en el crneo, las
vrtebras, las costillas, el esternn, las crestas ilacas
y las epfisis proximales de los huesos largos. Es-
quemticamente, est formada por los senos veno-
sos y los cordones hematopoyticos (Fig.39.1). La
arteria nutricia irriga estos cordones y ms tarde drena
en los senos venosos a travs de las fenestraciones
de la membrana basal de estos ltimos. Dicha mem-
brana est cubierta en su interior por clulas endote-
liales y en su parte externa por clulas reticulares.
Estas ltimas emiten proyecciones que subdividen
315
Vena central
Seno venoso
Arteria nutricia
Espacio hematopyetico
Fig. 39.1. Estructura de la mdula sea.
316
los cordones y sirven de sostn a las clulas hema-
topoyticas.
Los nervios son abundantes y se piensa que los
cambios de presin causados por la multiplicacin
celular se trasmiten por ellos a las paredes de los
vasos sanguneos y actan como un mecanismo
autorregulador del flujo de la sangre, y por lo tanto,
permiten la proliferacin y maduracin normales de
las clulas hematopoyticas en los cordones hema-
topoyticos.
Los megacariocitos se hallan cerca de la pared de
los senos venosos, al igual que los eritroblastos. Es-
tos ltimos se encuentran formando verdaderas is-
las alrededor de un macrfago central. Cuando la
clula eritroide est madura, pasa al seno y en ese
momento pierde su ncleo. Los megacariocitos vier-
ten las plaquetas ya formadas dentro de los senos
venosos.
Las clulas granulopoyticas estn situadas ms
profundamente en el cordn hematopoytico y co-
mienzan a migrar hacia los senos cuando llegan al
estado de metamielocito. El granulocito ya maduro
permanece en la mlula varios das, segn las nece-
sidades en la sangre circulante.
Las clulas adiposas ocupan un 50 % del espacio
medular y es probable que slo sirvan de material
de relleno.
Etapas y rganos de la hematopoyesis
Clsicamente se ha dividido la hematopoyesis en una
etapa prenatal y otra posnatal (Fig. 39.2).
Hematopoyesis prenatal (perodo embrionario y
fetal)
Como se observa en la figura, las clulas sangu-
neas iniciales se forman en el saco vitelino del em-
brin y duran aproximadamente dos meses de la vida
intrauterina. Durante las primeras semanas del em-
brin circulan slo elementos parecidos a los mega-
loblastos de la anemia perniciosa. A partir del tercer
mes, el hgado y el bazo son los principales rganos
hematopoyticos. Ya en este momento el saco
vitelino ha desaparecido. Con el inicio de la hema-
topoyesis en el hgado, aparecen en la circulacin
los elementos de la generacin normoblstica, que
remplazan a los megaloblastos, los cuales se divi-
den, maduran y llegan a eritrocitos adultos con
desaparicin total del ncleo; hay un breve perodo de
transicin (de la sexta a la octava semanas) en que
circulan ambos elementos y luego desaparecen to-
talmente.
El hgado, con funcin mieloide completa, pro-
duce las tres series: eritroctica, leucoctica y trom-
boctica.
A partir del quinto mes, el hgado y el bazo co-
mienzan a disminuir su funcin hematopoytica. En
el sptimo mes cesa la del bazo y al nacimiento, la
del hgado. Entre el cuarto y el quinto mes la mdu-
la asume la funcin rectora hematopoytica, y la
mantendr toda la vida.
Durante el perodo embrionario y fetal la hema-
topoyesis tiene modalidades propias en cada etapa
del desarrollo. Se distinguen tres perodos:
I. Embrionario o preheptico: del primero al ter-
cer mes.
II. Heptico o hepatosplnico: del tercer al quin-
to mes.
III. Medular: del quinto mes en adelante.
Hematopoyesis posnatal o del adulto. Despus del
nacimiento, la hematopoyesis se realiza definitiva-
mente en la medula sea. Esta ltima, en el momen-
to del nacimiento, se observa de forma uniforme
bastante roja y activa. A medida que el individuo
crece, como ya se explic, se necesita un volumen
de mdula menor para cubrir las necesidades fisio-
lgicas y se produce la regresin centrpeta de sta.
Se ha postulado que la baja temperatura de los
huesos perifricos condiciona la regresin centrpe-
ta de la mdula hacia los huesos centrales del cuer-
po. Hoy se cree que la temperatura es una de las
tantas variables que controlan la vascularizacin y
que precisamente la densidad vascular determina la
actividad hematopoytica; dicha densidad es mucho
ms baja en las reas perifricas del organismo.
Fig. 39.2. Etapas de la hematopoyesis.
HEMATOPOYESIS PRENATAL HEMATOPOYESIS POSNATAL
C
E
L
U
L
A
R
I
D
A
D

E
N

%
100
75
50
25
s
a
c
o

v
i
t
e
l
i
n
o
m
d
u
l
a

s
e
a
hgado
vrtebras
esternn
costillas
f
m
u
r
t
i
b
i
a
bazo
NACIMIENTO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
MESES FETALES
10 20 30 40 50 60 70 80
EDAD EN AOS
317
Dado el abundante espacio medular, es rara en la
vida adulta una reactivacin compensatoria en lu-
gares extramedulares. Cuando esto sucede, se debe
ms bien a una produccin inapropiada de los ele-
mentos formes sanguneos que a una compensatoria.
Origen de los elementos formes
de la sangre
En el pasado hubo discusiones acerca del origen de
los elementos formes de la sangre. Algunos plan-
teaban que todas las clulas sanguneas derivaban
de una clula madre, mientras que otros opinaban
que haba clulas madres especficas para una lnea
celular determinada.
Hoy est totalmente aceptado, que todas las clulas
que circulan en la sangre descienden de un nmero
muy reducido de clulas madres pluripotenciales,
que comprenden menos del 0,01 % de las clulas
nucleadas de la medula sea. stas poseen la capa-
cidad de dividirse y una parte de ellas perpetan las
clulas madres pluripotenciales, otras derivan hacia
un conjunto de clulas madres unipotenciales que
estn obligadas a seguir una lnea celular defini-
da, continan proliferando y diferencindose cada
vez ms, hasta dar origen a clulas con morfologa
propia y con funciones muy especializadas.
En los ltimos aos se han estado estudiando in-
tensamente los mecanismos que regulan la prolife-
racin dentro de cada progenie de los distintos
elementos formes de la sangre. Se han elaborado tc-
nicas que permiten el crecimiento y diferenciacin
de lneas mixtas o aisladas de acuerdo con los facto-
res requeridos para su desarrollo. De manera gen-
rica se han denominado unidades formadoras de
colonias (UFC). En este proceso se han descrito mu-
chas citocinas necesarias y de ellas se pueden citar,
el factor de clulas madres, la interleucina 3 (IL-3), el
factor estimulante de colonia de granulocitos y
macrfogos (GM FSC), el factor estimulante de
colonias macrfagas (M FSC), la eritropoyetina,
etctera.
Por medio de la tcnica del ADN recombinante,
algunos de ellos ya se utilizan en la clnica.
Escapa a los fines de este libro la descripcin de
todas las citocinas y sus funciones, slo se quiere
dejar constancia de su existencia y de la importan-
cia que seguramente tendrn en el futuro todas estas
sustancias.
PROGENIES CELULARES
SISTEMA ERITROPOYTICO
Proeritroblasto
Eritroblasto basfilo
Eritroblasto policromatfilo
Eritroblasto ortocromtico o normoblasto
Reticulocito
Eritrocito
SISTEMA GRANULOPOYTICO
Mieloblasto Monocito / Macrfago
Promielocito
Mielocito
Juvenil
Stab
Granulocito
Neutrfilo Basfilo
Eosinfilo
SISTEMA MEGACARIOPOYTICO
Megacarioblasto
Promegacariocito
Megacariocito
Plaquetas
SISTEMA LINFOPOYTICO
Linfoblasto
Prolinfocito
Linfocito
318
40
ANEMIAS
Aunque la palabra anemia se usa diariamente en la
prctica mdica, no existe una definicin sencilla
para ella. Este trmino sin otro calificativo no es un
diagnstico satisfactorio ni ofrece una base til para
el tratamiento, ya que en la mayora de los casos el
sndrome anmico se presenta como una complica-
cin de enfermedades de causas muy variadas. En
general, se dice que existe anemia cuando el nivel
de hemoglobina circulante en un paciente es menor
que en las personas sanas de la misma edad, grupo
y sexo y adems, del mismo entorno.
La opinin de Wintrobe de que la anemia en me-
dicina clnica se define como una reduccin, por de-
bajo de los lmites normales, del nmero de hemates
por milmetro cbico, de la cantidad de hemoglobi-
na en gramos por ciento y del volumen del hemat-
crito, a pesar de que parece til, comporta ciertas
dificultades. As, deja fuera un cuadro tan impor-
tante como la anemia poshemorrgica aguda, en la
que en las primeras horas despus del sangramiento
no se alteran las anteriores pruebas. Pero donde pa-
rece residir la mayor dificultad es en la ausencia de
valores normales conocidos en una poblacin dada
para estas mediciones. Empricamente se han acep-
tado en nuestro medio, como cifras normales de
hemoglobina, entre 130 y 150 g/L para el hombre y
entre 120 y 140 g/L en la mujer.
Hay que sealar que el examen fsico en algunas
ocasiones resulta engaoso. Todos los mdicos po-
drn diagnosticar con facilidad la anemia en un pa-
ciente cuya hemoglobina es menor de 60 g/L,
muchos otros la estimarn correctamente cuando es
inferior a 80 g/L, pero sobre este lmite el diagns-
tico no siempre es obvio.
Por ltimo, debe sealarse que el hallazgo de una
anemia no puede ser en modo alguno un diagnsti-
co definitivo, sino simplemente un punto de partida
para buscar su causa. No se hace nada tratndola, si
no se elimina, siempre que sea posible, su origen.
Sndrome anmico
Se denomina sndrome anmico al conjunto de sn-
tomas y signos determinados por la anemia.
La funcin principal del hemate es transportar
oxgeno a los tejidos, la cual estar afectada en este
sndrome. Los sntomas dependern de una serie de
factores:
1. Enfermedad causal.
2. Rapidez con que se desarrolle la anemia.
3. Grado de disminucin de la hemoglobina y del
volumen total de sangre.
4. Estado previo del sistema cardiovascular.
Si la anemia se desarrolla con mucha rapidez sin
permitir adaptaciones fisiolgicas, los sntomas son
intensos y tempranos. Por el contrario, si comienza
de forma insidiosa, la adaptacin puede ser tan bue-
na que la hemoglobina llegue hasta 60 o 70 g/L sin
causar trastornos funcionales importantes hasta la
aparicin de la anoxia. Por lo tanto, el grado de re-
duccin de la capacidad transportadora de oxgeno
y la capacidad del organismo para adaptarse a esta
situacin, son los factores fundamentales que deter-
minan las manifestaciones clnicas comunes a todas
las anemias.
Al sndrome anmico se aaden a veces ciertas
peculiaridades que dependen de las alteraciones fi-
siopatolgicas propias de cada variedad o grupo de
afecciones, lo que confiere a los cuadros clnicos
matices determinados. Por ejemplo:
1. En la prdida aguda de sangre (anemia poshe-
morrgica aguda) predomina la hipovolemia y
el cuadro fudamental estar dominado por el
shock hipovolmico.
2. En las anemias hemolticas, los derivados de la
destruccin eritroctica causan las diferencias,
319
la hemoglobina liberada determina hemoglo-
binemia, que si alcanza un nivel capaz de tras-
pasar el umbral renal produce hemoglobinuria.
La bilirrubina, resultado de la degradacin de
la hemoglobina, aumenta en su forma no con-
jugada (indirecta) y determina la caracterstica
ictericia acolrica.
Mencionados estos dos ejemplos, se describir de
modo esquemtico el sndrome anmico en general.
Los trastornos fisiopatolgicos fundamentales se
producen en el sistema cardiorrespiratorio, porque
debe funcionar con una sangre cualitativamente de-
ficiente para satisfacer los requerimientos de oxgeno
en los tejidos. Con el fin de superar esta deficiencia,
actan los mecanismos compensadores.
1. La ventilacin alveolar debe aumentar y para
ello el volumen minuto respiratorio y el traba-
jo de la respiracin. Esto explica la aparicin
de disnea slo cuando la anemia alcanza deter-
minada intensidad: primero, al esfuerzo, pero
si la anemia es muy intensa o si existe una afec-
cin cardiorrespiratoria previa, puede haber
disnea permanente.
2. El gasto cardaco aumenta a expensas de la fre-
cuencia ( taquicardia y su expresin subjetiva,
palpitaciones al esfuerzo o permanentes) y del
volumen sistlico. La velocidad circulatoria
tambin aumenta y el tiempo de circulacin dis-
minuye. Esto, unido a la menor viscosidad de
la sangre, explica la presencia de soplos fun-
cionales, por lo general sistlicos, usualmente
suaves y no intensos (pero no siempre) y la apa-
ricin de ruidos venosos sobre todo al auscul-
tar el cuello (murmullo del diablo). El fallo
circulatorio puede generar un cuadro de insu-
ficiencia cardaca congestiva o un sndrome de
insuficiencia coronaria, sobre todo en ancianos
cardioesclerticos con anemia intensa.
Si hay hipovolemia aguda, ya se dijo que el cua-
dro es el del shock hematgeno.
En el sistema neuromuscular aparecen diversos
sntomas que dependen de la hipoxemia sistmica:
cefalea, vrtigos, desfallecimientos, aumento de la
sensibilidad al fro, ruidos en los odos, escotomas,
debilidad, fatiga, irritabilidad, prdida del poder de
concentracin, inquietud, estupor, parestesias, etc.
El signo fsico que permite identificar la existen-
cia de una anemia es la palidez cutaneomucosa. sta
debe observarse fundamentalmente en el lecho
ungueal, en la palma de las manos y planta de los
pies, mucosa de los labios, boca, lengua y conjunti-
vas. Conviene recordar que estas ltimas son a ve-
ces asiento de inflamaciones enmascaradoras. Hay
que tener en cuenta las glositis de algunas anemias,
donde se aprecia el contraste entre el rojo de la len-
gua y la palidez de otras mucosas. Palidez no signi-
fica siempre anemia, ya que la vasoconstriccin (en
el shock, por ejemplo) tambin la produce. Por lti-
mo, no debe olvidarse la coexistencia de anemia con
cianosis, ictericia, edema, grado de exposicin al sol,
pigmentacin y grosor de la epidermis, etc.
Clasificacin
Dada la variedad y distinta naturaleza de las ane-
mias y como no constituyen por s solas una enfer-
medad, sino que son la consecuencia de una serie de
afecciones, su clasificacin se hace difcil. Son mu-
chas las que de ellas se han elaborado, basadas en
criterios clnicos, etiolgicos, patognicos, hemato-
lgicos, teraputicos, etc. Todas adolecen de defec-
tos y a su vez tienen algo de utilidad; en sentido
general las anemias son causadas por alguno de los
mecanismos siguientes:
1. Incapacidad de la eritropoyesis para compen-
sar la prdida anormal de eritrocitos (anemias
por hemorragias o por aumento de la destruc-
cin de los hemates).
2. Incapacidad de la mdula sea para compensar
la prdida diaria normal de eritrocitos ( ane-
mias por menor produccin de sangre).
Esta clasificacion tiene la ventaja de la sencillez,
pero a su vez es poco til desde el punto de vista
clnico, ya que cualquiera de estos mecanismos
engloba una enorme cantidad de procesos cuya pa-
togenia es distinta.
Una clasificacin clsica es la basada en las lla-
madas constantes corpusculares. Su mayor proble-
ma es el ndice de error tan grande que tiene el conteo
de hemates, por lo que se aconseja efectuarlo slo
cuando se tenga un contador de clulas electrnico.
Otra forma muy utilizada se basa en el tamao
del glbulo rojo, que en las anemias puede ser nor-
mal (normoctica) o ms pequeo que el normal
320
(microctica) o ms grande que el normal (macroc-
tica); y el grado de hemoglobinizacin que puede
ser normal (normocrmica) o menor que el normal
(hipocrmica). No habr hipercroma ya que no exis-
te la sobresaturacin de la hemoglobina.
Aunque la causa ms importante de la anemia
microctica hipocrmica es el dficit de hierro, hay
otras entidades que tambin estn asociadas a gl-
bulos rojos hipocrmicos (talasemias, infecciones
crnicas, intoxicacin por plomo, etc.). Igual suce-
de con las anemias macrocticas, por lo que se nece-
sitan otros estudios para hacer el diagnstico
definitivo.
No es necesaria la exposicin de todas las clasifi-
caciones propuestas hasta el momento, algunas de
ellas muy completas, pero con el inconveniente de
su complejidad. Es ms oportuno agrupar las ane-
mias segn su patogenia. A continuacin se presen-
tan una clasificacin etiopatognica y una etiolgica,
esta ltima muy til por su sencillez.
Clasificacin etiopatognica (modificada)
I. Anemias premedulares o carenciales (por dificul-
tad en la formacin de los hemates).
A. Dificultad en la formacin de hemoglobina.
1. Deficiencia de hierro
2. Deficiencia de protenas
B. Falta de biocatalizadores que favorecen la
eritropoyesis.
1. Deficiencia de vitamina B
12
2. Deficiencia de cido flico
3. Deficiencia de otras vitaminas
4. Anemias endocrinas
II. Anemias medulares, aplsticas o hipoplsticas
(por destruccin o inhibicin de la eritropoyesis
medular).
A. Congnitas.
1. Anemia aplstica constitucional de Fanconi
2. Aplasia roja pura de Blackfan Diamond
B. Adquiridas.
1. Idiopticas
2. Secundarias
a) Txicos
b) Radiaciones
c) Infecciones
d) Mieloptisis
e) Otras (en el curso de anemias hemolticas
crnicas, timomas, etc.)
III. Anemias posmedulares.
A. Por prdida de sangre aguda y crnica (poshe-
morrgicas).
B. Por destruccin aumentada de hemates (he-
mlisis).
1. Intracorpusculares
a) Hemoglobinopatas
b) Esferocitosis congnita hereditaria
c) Talasemia
d) Hemoglobinuria paroxstica nocturna
e) Enzimopnicas
2. Extracorpusculares
a) Inmunes (por anticuerpos)
Isoinmunes
Autoinmunes
b) Sintomticas (infecciones, intoxicaciones,
agentes fsicos, etc.)
A. Anemias por deficiencias de los diferentes ele-
mentos que intervienen en la maduracin eritro-
ctica.
1. Deficiencia de vitamina B
12
2. Deficiencia de cido flico
3. Deficiencia de hierro
4. Deficiencia de otros factores (protenas, vita-
mina B
6
, etc.)
B. Anemias por alteracin medular primaria.
1. Idiopticas
2. Secundarias
a) Txicos
b) Radiaciones
c) Infecciones
d) Mieloptisis
e) En el curso de anemias hemolticas crni-
cas, timomas, etc.
C. Anemias por prdida aguda de sangre.
D. Anemias por destruccin aumentada de hema-
tes.
321
41
ANEMIAS FERROPNICAS
Cuando un organismo se va depletando de hierro
ocurre lo siguiente:
1. Prdida de hierro en los depsitos.
2. Disminucin del hierro srico.
3. Disminucin de la cifra de hemoglobina, cuya
traduccin en la sangre perifrica es la hipo-
croma del hemate.
Hacer el diagnstico en la tercera etapa es relati-
vamente fcil y se consigue con exmenes de labo-
ratorio de ejecucin sencilla. Sin embargo, el
problema se complica cuando se trata de hacer el
diagnstico en los dos primeros estadios.
La primera etapa se conoce con el nombre de
dficit latente de hierro y el paciente no aqueja nin-
gn sntoma atribuible a la ferropenia. Si se consi-
dera que el 30 % del hierro corporal se encuentra en
los depsitos (mdula, hgado, bazo), es fcil ima-
ginar el precario estado de estos enfermos si por al-
guna causa aumentan las prdidas de este elemento
(intervencin quirrgica, prdida de sangre por cual-
quier motivo, etc.). Este estado es imposible de diag-
nosticar, a menos que se le realice un medulograma
por otra causa y se encuentre que sus depsitos
medulares estn exhaustos.
El segundo estadio, en el cual adems de no ha-
ber hierro en los depsitos, se encuentra disminui-
do el hierro srico, con poca o ninguna alteracin
de la cifra de hemoglobina, es ms frecuente de lo
que a menudo se piensa. Aqu se presentan algunos
sntomas, como se ver ms adelante.
En el tercer estadio ya hay una franca anemia por
dficit de hierro y es la de ms fcil diagnstico,
basado en una serie de investigaciones que se des-
cribirn en el desarrollo de este captulo.
Debe llamarse la atencin sobre el falso dficit
de hierro. Durante una serie de enfermedades tales
como las infecciones crnicas, neoplasias, enferme-
dades del colgeno, etc., se encuentran pacientes con
una hipocroma en la sangre perifrica, traduccin
de una hemoglobinizacin defectuosa del hemate,
y en ocasiones con un hierro srico y una capacidad
de saturacin de transferrina bajos. Cuando se les
practica un medulograma, la coloracin azul de
Prusia resulta positiva, lo cual refleja la existencia
de una buena cantidad de hierro en los depsitos,
pero que no puede incorporarse a la molcula de
hemoglobina. Es la llamada anemia de los trastor-
nos crnicos. Hay una serie de citocinas inflamato-
rias (FNT, IL 1, interfern y ), que son capaces
de suprimir la secrecin de eritropoyetina, la proli-
feracin de precursores eritroides y el trasporte de
hierro a la mdula.
En los falsos dficits de hierro, la teraputica mar-
cial no resuelve ningn problema e incluso es capaz
de agravarlo. Solamente tratando la enfermedad de
base se logra mejorar la cifra de hemoglobina.
Concepto
Se denominan anemias ferropnicas a aqullas cau-
sadas por una deficiencia de hierro en el organismo,
lo cual impide la eritropoyesis medular normal.
Etiopatogenia
La deficiencia de hierro es la causa ms comn de
anemia en el mundo y se ha sealado como el tras-
torno orgnico ms frecuente en la prctica mdica,
exceptuando quizas las caries dentales y la ateros-
clerosis.
Su mayor prevalencia se encuentra en pases sub-
desarrollados, sin embargo, algunos estudios han de-
mostrado una frecuencia tambin elevada en los
pases desarrollados. Segn la OMS se calcula que
el 20 % de la poblacin mundial sufre de ferropenias
lo bastante intensas como para que su capacidad de
322
trabajo resulte mermada. Actualmente, ms de mil
millones de seres humanos presentan muestras evi-
dentes de malnutricin debido a una ingestin in-
adecuada de protenas, caloras, hierro, yodo o
vitamina A; por lo menos doce millones sufren de
secuelas que acarrean una invalidez permanente y
cada ao mueren millones de personas malnutridas.
Las causas de anemias ferropnicas son funda-
mentalmente las siguientes:
1. Deficiencia en el ingreso
a) Dficit de ingestin
Hipoalimentacin
Malos hbitos dietticos
Ablactacin incorrecta
b) Dficit de absorcin
Sndromes de malabsorcin (esprue, enfer-
medad celaca, etc.)
Gastrectoma
Resecciones intestinales
2. Aumento de las necesidades
a) Embarazo
b) Adolescencia
3. Aumento de las prdidas
a) Parasitismo
b) Sangramiento crnico (metrorragias, ulcus
pptico, hemorroides, neoplasias, etc.)
Deficiencia en el ingreso de hierro
Deficiencia en la ingestin. Clsicamente se la ha
considerado como una causa infrecuente de deficien-
cia de hierro, por lo pequeo de las necesidades dia-
rias de este metal (10 a 20 mg diarios, de los cuales
se absorbe un 5 o un 10 %). Se calcula que con la
absorcin de 1 mg diario se cubren las prdidas nor-
males por la orina, las heces fecales, el sudor y la
descamacin de la piel. Por supuesto, cuando au-
mentan las necesidades se incrementa la absorcin.
La dieta s puede constituir una causa importante
en la deficiencia de hierro en grupos de poblacin
con situaciones econmicas que llevan a una
hipoalimentacin o que conducen a malos hbitos
dietticos. Muchas veces una ablactacin incorrecta
es causa de deficiencia de hierro en nios de 6 a
24 meses de edad.
Deficiencia en la absorcin. La cantidad de hierro
absorbido depende de la clase de comida ingerida,
del aporte calrico y de la capacidad de absorcin
del intestino. Un elemento importante es el conteni-
do del hierro hem de la dieta, cuya absorcin es ms
fcil que sus formas inorgnicas. Los vegetales y
los granos contienen fosfatos y fitatos que inhiben
la absorcin del hierro; por el contrario, la vitamina C,
que est presente en los ctricos, la favorece.
Dicha absorcin por el intestino delgado proxi-
mal es un proceso cuidadosamente regulado y ajus-
tado por los niveles de hierro en depsito y la
demanda de la eritropoyesis. Su deficiencia se ob-
serva en los sndromes de malabsorcin (esprue, en-
fermedad celaca, etc.) y en general, en cualquier
proceso caracterizado por diarreas crnicas.
Aumento de las necesidades
El aumento de las necesidades de hierro tiene parti-
cular importancia en el embarazo, durante sus se-
gundo y tercer trimestres en que estas necesidades
se multiplican 5 o 6 veces. Esto slo se compensa
con una dieta cuyo contenido en hem sea alto o con
un suplemento teraputico.
La madre cede al feto unos 300 mg y pierde alre-
dedor de 100 a 200 mg en el parto. Adems, existe
una prdida adicional de 100 mg en el perodo de
lactancia.
La adolescencia tambin aumenta sus requeri-
mientos, sobre todo en las hembras durante la
menarquia. Es de inters histrico la clorosis des-
crita en jovencitas, llamada as por la peculiar pali-
dez con un matiz verdoso, como consecuencia de la
anemia ferropnica que padecan.
Incremento de las prdidas de hierro
Generalmente es consecuencia de un sangramiento
crnico y mantenido. En la mujer la menometrorragia
representa la causa ms comn. El parasitismo tiene
una gran importancia en los pases subdesarro-
llados.
En el hombre, la hemorragia del tubo digestivo
constituye una causa notable de deficiencia de hierro
(ulcus pptico, hemorroides, hernia diafragmtica,
neoplasias, etc.). sta es a veces oculta y puede ha-
cer perder hasta 30 ml de sangre diarios en la parte
alta del tubo digestivo y sin embargo, resultar nega-
tiva una prueba de sangre oculta en heces fecales.
Absorcin del hierro
Todo el intestino tiene la capacidad de absorber
hierro, pero la mxima actividad se encuentra en el
323
duodeno y en la primera porcin del yeyuno. Como
ya se dijo, con la absorcin de 1 mg diario se cubren
las prdidas normales de este metal.
El hierro de los alimentos est presente en forma
de conjugados, principalmente en estado frrico, que
debe ser reducido al estado ferroso antes de ser ab-
sorbido. El jugo gstrico, en condiciones normales,
desempea un papel importante pero no decisivo en
la absorcin del hierro. ste, unido al hem que pro-
cede de la hemoglobina, mioglobina, etc., es absor-
bido intacto por las clulas epiteliales de la mucosa,
con independencia de los sistemas reductores. En la
mucosa intestinal, el hierro es liberado del anillo
porfirnico y pasa al plasma. Las clulas epiteliales
admiten nada ms lo necesario para cubrir las prdi-
das, sin permitir que haya un exceso o una deficien-
cia en la absorcin.
Transporte y almacenamiento
del hierro
El hierro que entra en el plasma proviene no slo
del intestino, sino tambin de la hemoglobina del
sistema reticuloendotelial, del que se encuentra al-
macenado en los tejidos y de las enzimas. A travs
del plasma, el hierro es transportado a la mdula sea
donde se efecta la sntesis de hemoglobina.
Alrededor del ao 1940 se descubri que el
hierro se una en el plasma a una protena especfi-
ca, con movilidad electrofortica de una beta1
globulina, a la cual se le denomin transferrina. Cada
molcula de transferrina se une a dos tomos de
hierro en forma frrica. El nivel normal de hierro
unido a la transferrina se conoce con el nombre de
hierro srico, y es de 50 a 150 g/dl en el hombre y
un 10 % menor en la mujer. Despus se demostr que
la transferrina slo est saturada hasta el 25 o 50 % y
la cantidad extra que pudiera ser aceptada por ella
ha sido llamada capacidad latente de saturacin. La
suma del hierro srico y de la capacidad latente de
saturacin es lo que se conoce como capacidad total
de saturacin y representa, por lo tanto, la cantidad
total de hierro que puede unirse a la transferrina. Su
cifra normal oscila entre 300 y 360 g/dl.
El hierro se une fuertemente a la transferrina, por
lo cual no hay hierro inico libre en el plasma.
La transferrina tiene la propiedad de pasar con
facilidad del espacio intravascular al extravascular,
por lo tanto, es capaz de intercambiar hierro con to-
das las clulas del organismo, y transportarlo hasta
los depsitos (hgado, bazo, mdula sea, etc.) o di-
rectamente a las clulas medulares que sintetizan he-
moglobina (sistema eritropoytico); se almacena
como ferritina o como hemosiderina.
1. Ferritina. Molcula compuesta de un ncleo
central de hierro, rodeado de una protena lla-
mada apoferritina. El hierro contenido en la
ferritina se reduce de frrico a ferroso cuando
es requerido en otros sitios. Esto es mediado
por la enzima xantina oxidasa. Existe una
cantidad de ferritina circulante que est en
equilibrio con la ferritina de los tejidos y por lo
tanto, los niveles de ferritina srica se corre-
lacionan con los depsitos de hierro del orga-
nismo.
2. Hemosiderina. Cuando aumentan los niveles
de hierro, la ferritina dispersa se concentra en
vacuolas. En esta situacin ocurre la desnatu-
ralizacin de la matriz de apoferritina y bio-
qumicamente el compuesto se convierte en
hemosiderina. Por lo tanto, el factor ms im-
portante en la distribucin de hierro entre
ferritina y hemosiderina, es la concentracin
de hierro almacenado.
La transferrina transporta su hierro hasta recep-
tores situados en la superficie de las clulas rojas
nucleadas y de los reticulocitos (estn ausentes en
los eritrocitos maduros) y despus retorna vaca a
los macrfagos a cargarse de nuevo de este metal.
Una vez dentro de la clula, el hierro va a la mito-
condria y es incorporado al hem. Al mismo tiempo
se va formando globina en los ribosomas. Una enzi-
ma determinar la unin del hem a la globina y se
formar as una molcula de hemoglobina.
Reutilizacin del hierro
Los glbulos rojos envejecidos son captados por los
macrfagos, principalmente en el bazo, el hgado y
la mdula sea. En los macrfagos, la hemoglobina
es desdoblada en sus dos componentes esenciales:
hem y globina. El hierro se libera del hem y el resto
de este compuesto, la porfirina, es convertido en bi-
lirrubina. Luego el hierro gana de nuevo el plasma,
donde se une a la transferrina y es otra vez utilizado
en la sntesis de hemoglobina.
324
El hierro recin liberado del hem es el utilizado
preferentemente en la formacin de nueva hemo-
globina. Es decir, el usado hoy en la formacin de
hemoglobina, es el mismo que ayer fue liberado de
un glbulo rojo envejecido.
Aun en condiciones normales, una pequea can-
tidad de glbulos rojos se destruye en el torrente
circulatorio. La hemoglobina liberada de dichos gl-
bulos se une a una protena plasmtica llamada
haptoglobina, que la transporta hasta el sistema re-
ticuloendotelial, donde seguir el proceso normal de
su catabolismo.
Cuadro clnico
En general, las anemias ferropnicas tienen una ex-
presin clnica pobre. Algunos pacientes severamen-
te anmicos presentan pocos sntomas, lo que no se
correlaciona con el grado de anemia. El comienzo
es insidioso con debilidad, fatiga fcil, insomnio y
cefalea. Ciertos autores consideran estos sntomas
como manifestaciones de deficiencia de hierro en
las enzimas respiratorias de los tejidos y que cuan-
do se trata al paciente, el primer hierro absorbido se
incorpora a estas enzimas y las normaliza. Esto pue-
de explicar la observacin frecuente de que cuando
a dichos enfermos se les administra hierro, se sien-
ten mejor, aun antes de que el ascenso de la cifra de
hemoglobina explique la mejora.
Adems de la palidez cutaneomucosa y de los sn-
tomas comunes a toda anemia crnica, hay una se-
rie de sntomas y signos que se describirn por su
inters.
No resulta extrao encontrar una glositis con atro-
fia de las papilas linguales, caracterizada por lengua
roja, lisa, brillante y dolorosa. Es rara la llamada
disfagia sideropnica (sndrome de Plummer
Vinson). En ocasiones se encuentra una gastritis, con
atrofia de la mucosa y tambin anaclorhidria. Estos
pacientes tienen el pelo fino y quebradizo. Adems
suele aparecer una estomatitis angular, con erosin,
hiperestesia y tumefaccin de los ngulos de la boca.
La pica, perversin del apetito caracterizada por
la ingestin compulsiva de sustancias no alimenti-
cias, ha sido asociada frecuentemente a ferropenia.
Se han descrito la pagofagia (hielo), la amilofagia
(almidn), la geofagia (tierra), etc.
Se plantea la presencia de una esplenomegalia
discreta, aunque en realidad esto es raro.
La coiloniquia (uas en cuchara) se seala como
comn por algunos autores, pero en realidad slo se
manifiesta en las deficiencias de hierro muy severas
y prolongadas.
Los trastornos menstruales son corrientes en las
mujeres.
Es importante sealar que entre las mayores con-
secuencias del dficit de hierro, se encuentran una
capacidad reducida de trabajo, una disminucin de
la evolucin neurolgica en el nio en crecimiento
y tambin una adversa evolucin del embarazo.
La deficiencia de hierro, adems, puede producir
una alteracin de la inmunidad mediada por clulas.
Hemograma. La hemoglobina y el hematcrito es-
tn disminuidos. Con frecuencia se encuentra una
cifra de plaquetas elevada, que comienza a dismi-
nuir cuando se administra hierro. En su inicio los
hemates son normales y slo cuando la anemia pro-
gresa aparecen la microcitosis y con posterioridad
la hipocroma (Fig. 41.1).
Constantes corpusculares. Clsicamente la ane-
mia ferropnica es microctica hipocrmica.
Conteo de reticulocitos. Est normal o bajo.
Fig. 41.1. Lmina de sangre perifrica de una anemia por defi-
ciencia de hierro. Ntese la gran hipocroma de los hemates.
325
Hierro srico. Se encuentra disminuido. Como ya
se expuso, la cifra normal en el hombre es de 50 a
150 g/dl y un 10 % menor en la mujer.
Capacidad total de saturacin. En las anemias
ferropnicas hay una gran insaturacin de la trans-
ferrina; por lo tanto, la capacidad total de saturacin
estar elevada.
Ferritina srica. El hombre adulto tiene unos ni-
veles de ferritina entre 50 y150 g/L, mientras que
la mujer tiene niveles entre 15 y 50 g/L. Cuando el
hierro de los depsitos se depleta, los niveles de
ferritina descienden por debajo de 15 g/L.
Protoporfirina IX. La protoporfirina es una mo-
lcula fabricada por las mitocondrias y a la cual se
une el hierro para formar hem. Por lo tanto, niveles
altos de ella reflejan un inadecuado aporte de hierro
a los precursores eritroides. Los valores normales
son de 30 g/dl en los glbulos rojos. En el dficit
de hierro, los valores estn por encima de 100 g/dl.
Medulograma. Es un mtodo sensible para iden-
tificar la deficiencia de hierro. Se encontrar una
hiperplasia del sistema eritropoytico con presencia
de normoblastos pequeos (micronormoblastos). Los
sistemas granulopoytico y megacariopoytico es-
tn normales. La coloracin con ferricianuro de
potasio (azul de Prusia), que tie especialmente al
hierro, ha sido de gran utilidad para determinar si lo
hay en los depsitos y siempre se encontrar negati-
va en el caso de una deficiencia.
Respuesta a la teraputica. Es en ltima instan-
cia la prueba ms demostrativa de una deficiencia
de hierro. Si no hay dificultad en la absorcin de
este elemento, si no existe una enfermedad sistmi-
ca que retarde la respuesta a la teraputica y si hay
la seguridad de que el paciente sigui bien el trata-
miento, la respuesta a la ferroterapia constituye una
prueba inequvoca de que el diagnstico era correcto.
El conteo de reticulocitos debe subir en 5 a 7 das,
la hemoglobina comenzar a aumentar en 2 o 3 se-
manas y la anemia se corregir aproximadamente
en 2 meses.
Tratamiento
Un diagnstico de anemia ferropnica sin una con-
firmacin etilgica suele ser la mitad del diagnsti-
co, por lo tanto, una teraputica marcial en estos
casos, sin un tratamiento etiolgico, es slo la mitad
del tratamiento de dicho paciente.
Despus de establecida la causa y tratada dentro
de lo posible, se inicia la ferroterapia. En la mayora
de los enfermos se prefiere la va oral.
Existen varios medicamentos que contienen hierro
en forma de sales ferrosas. Entre los ms usados te-
nemos:
Gluconato ferroso.Se presenta en tabletas de
300 mg que contienen un 12 % (36 mg) de
hierro elemental.
Sulfato ferroso. Disponible en tabletas de 300 mg
con un 20 % (60 mg) de hierro elemental.
En el mundo hay una serie de compuestos que
contienen hierro en forma nica o asociado a un com-
plejo vitamnico. Se deben administrar 200 a 300 mg
de hierro elemental diariamente entre las comidas
para su mejor absorcin. A medida que aumenta la
cifra de hemoglobina, disminuir la cantidad de hierro
absorbido, por lo que la dosis se reduce.
Despus que la cifra de hemoglobina del pacien-
te est dentro de lmites normales, hay que mante-
ner la teraputica durante 3 a 6 meses para lograr
una total reposicin de los depsitos. Si la causa de
la deficiencia de hierro no puede eliminarse, se debe
continuar con la ferroterapia.
La respuesta al tratamiento se comprueba con el
conteo de reticulocitos. Cuando es adecuado se ob-
serva una respuesta reticulocitaria entre el quinto y
el sptimo das, con el nivel mayor alrededor del
dcimo da.
Las sales de hierro a veces provocan reacciones
de intolerancia en el enfermo, tales como mareos,
estreimiento, nuseas, vmitos, dolor abdominal,
gastritis, etc., que en ocasiones obligan a disminuir
la dosis o abandonar la va oral. Debe comenzarse
con una tableta diaria e ir aumentando paulatinamen-
te la dosis hasta llegar a la deseada.
La administracin parenteral de hierro se utiliza
en los pacientes con una intolerancia total o en aqu-
llos que tienen una malabsorcin; para ellos el hierro
dextrn (Infern) por va parenteral es el ms usado
(un complejo de hidroxilofrrico y dextrn) que con-
tiene 50 mg de hierro por cada mililitro. La dosis
total se calcula de la siguiente manera:
Hb ideal Hb del paciente . 0,255 =
Hierro que se debe administrar en mg
326
Se aplican 100 mg diarios en das alternos. Suele
causar molestias y cambios de coloracin en el sitio
de la inyeccin, adems de mareos, cefalea y artral-
gias.
El hierro parenteral no es ms eficaz en corregir
un dficit de hierro que un tratamiento oral ptimo.
Si el paciente tiene efectivamente una deficiencia,
el tratamiento tanto por va oral como parenteral,
lograr un aumento de la hemoglobina de un 1 g
cada semana.
Hay dos tipos de compuestos, uno que contiene
fenol, slo para uso IM, y otro que no tiene fenol y
que puede usarse por va IM y EV.
327
42
ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
Las anemias megaloblsticas se deben fundamen-
talmente a un dficit de cido flico o de vitamina
B
12
y se caracterizan por los elementos siguientes:
1. Cambios megaloblsticos en la mdula sea.
2. Anemia macroctica, leucopenia y trombocito-
penia.
3. Asociacin frecuente con lesiones bucales, gas-
trointestinales y neurolgicas.
4. Respuesta hematolgica favorable al tratamien-
to con vitamina B
12
o con cido flico.
Las clulas megaloblsticas tienden a ser gran-
des, debido a que la multiplicacin celular es lenta,
mientras que el desarrollo del citoplasma prosigue
normal, con un cociente ADN/ARN aumentado.
Fisiopatologa
Tanto el cido flico como la vitamina B
12
partici-
pan en una serie de reacciones bioqumicas del or-
ganismo y en cierto modo sus funciones estn
interrelacionadas. Ambos intervienen significativa-
mente en la sntesis del ADN y su dficit origina
trastornos en la divisin celular, no slo de las clu-
las hematopoyticas, sino tambin de otras, sobre
todo de las que tienen una rpida proliferacin. Qui-
zs una excepcin sea el sistema nervioso, que aun-
que no est constituido por un tejido proliferante,
tiene importantes requerimientos de vitamina B
12
.
Mientras que en las anemias megaloblsticas la
sntesis de ADN es lenta o est interrumpida, la for-
macin de ARN est poco o nada perturbada y por
lo tanto, la sntesis de hemoglobina contina reali-
zndose normalmente. Esto provoca un asincronis-
mo entre la maduracin del ncleo y el citoplasma,
lo que da origen a una clula grande con un cito-
plasma bien evolucionado y un ncleo que muestra
una cromatina inmadura.
En una anemia megaloblstica severa, el 90 % de
los precursores eritroides se destruye dentro de la
mdula, pero en el individuo sano se destruye slo
el 10 o 15 %. Este proceso de hemlisis intramedu-
lar (eritropoyesis inefectiva) origina un aumento de
la bilirrubina indirecta en la sangre y es el responsa-
ble de la discreta ictericia en estos enfermos. Tam-
bin por la hemlisis se deposita una gran cantidad
de hierro en la mdula sea.
El metabolismo perturbado del ADN afecta tam-
bin la maduracin de los granulocitos y megacarioci-
tos, y como consecuencia se originan clulas grandes
en el sistema granulopoytico (stabs y metamielocitos
gigantes) y en el megacariopoytico (megacarioci-
tos en rosario y plaquetas gigantes).
Vitamina B
12
. La cobalamina no puede ser sinteti-
zada por el organismo y tiene que ser aportada por
los alimentos. La fuente diettica son los productos
de origen animal: carnes, huevos, pescado, leche, etc.
Durante la digestin, la cobalamina se libera de los
alimentos y se une a una serie de protenas denomi-
nadas genricamente R binders (R, rpida movili-
dad electrofortica y binder, se une o enlaza), que se
encuentran en el jugo gstrico, saliva, bilis y otros
lquidos orgnicos con una estructura proteica co-
mn, pero difieren en su contenido de carbohi-
dratos.
Al llegar al duodeno, el complejo cobalaminaR-
binder se separa y la primera se une al factor intrn-
seco (FI), que es producido por las clulas parietales
del estmago, y forma una nuevo complejo (cobala-
mina FI). Debido a su resistencia a la digestin pro-
teoltica, llega al leon distal donde existen receptores
especficos en el borde en cepillo de la mucosa, que
fijan el complejo cobalamina FI y permiten la ab-
sorcin de la vitamina, es decir, el FI acta como
una protena transportadora. Una vez que el comple-
jo cobalamina FI se une al receptor y es absorbido a
328
nivel del leon, el FI se destruye y la cobalamina se
une a la transcobalamina II (TCII), otra protena de
transporte. El complejo cobalamina TCII pasa a la
circulacin y es captado por el hgado, la mdula
sea y otras clulas del organismo. Aunque la TCII
es la aceptadora de la vitamina B
12
, la mayora de
ella circula unida a la TCI, que se deriva de los leu-
cocitos. Esto se explica porque la TCII desaparece
rpidamente de la circulacin, no as la TCI, que se
elimina despus de varios das. La TCIII contiene
una fraccin menor de la vitamina B
12
del plasma.
cido flico. El cido flico es el nombre comn
del cido pteroilmonoglutmico, que se obtiene de
la unin de un cido pteroico con una molcula de
cido L glutmico. La principal fuente de folatos
la constituyen las frutas, vegetales verdes, carnes,
etctera. La dieta normal aporta cerca de 600 g/da
de cido flico y las necesidades son de 50 a 100 g
diarios, aunque puede aumentar en situaciones como
prematuridad, embarazo, infecciones, diarreas o he-
mlisis.
Este cido de los alimentos se presenta en forma
de poliglutamatos y en el intestino stos son desdo-
blados por la enzima folatoconjugasa y convertidos
en mono y diglutamatos para su mejor absorcin por
el yeyuno proximal. En el plasma, los folatos estn
fundamentalmente bajo la forma de N
5
metiltetrahi-
drofolato, un monoglutamato, que es transportado
al interior de las clulas donde vuelve a convertirse
en poliglutamato.
El depsito total de cido flico en el organismo
de un individuo sano es de 5 a 20 g, la mitad de los
cuales se encuentra en el hgado. Este depsito es
relativamente bajo y una supresin brusca de la ab-
sorcin de dicho factor originar en pocos meses,
una anemia megaloblstica.
Se ha demostrado en la prctica, que los pacien-
tes con dficit de vitamina B
12
muestran una respues-
ta hematolgica a grandes dosis de cido flico,
aunque los sntomas y signos neurolgicos pueden
empeorar. Esta interrelacin ha sido aclarada en los
ltimos aos. Se ha observado que los niveles plas-
mticos de metil FH
4
estn elevados en los pacien-
tes con dficit de vitamina B
12
, mientras que los
niveles intracelulares de folatos, en forma de poli-
glutamatos, estn disminuidos. Se piensa que esto
se debe a que la vitamina B
12
interviene en la capta-
cin celular de metil FH
4
o quizs en la conversin
de monoglutamatos a poliglutamatos. Este fenme-
no se explica por la llamada trampa de folatos o
trampa de metilo. La vitamina B
12
acta quitn-
dole el grupo metilo al tetrahidroflico por la ac-
cin de las enzimas meteoninsintetasa, lo que permite
que penetre en las clulas. Por esta falta de folatos
en el interior de las clulas, en los casos de dficit
de vitamina B
12
, hay una escasa conversin de
deoxiuridilato a timidilato y consecuentemente tam-
bin de sntesis de ADN.
Clasificacin de las anemias
megaloblsticas
A. Dficit de vitamina B
12
I. Aporte insuficiente: dieta vegetariana (raro)
II. Malabsorcin
a) Produccin insuficiente de FI
Anemia perniciosa
Gastrectoma
Ausencia congnita o alteraciones funcio-
nales del FI (raro)
b) Enfermedades del leon terminal
Esprue tropical
Esprue no tropical
Enteritis regional
Reseccin intestinal
Neoplasias y procesos granulomatosos
(raro)
Malabsorcin selectiva de cobalamina (sn-
drome de Imerslund, raro)
c) Factores que compiten con la cobalamina
Cstodes de pescado (Diphyllobothrium
latum)
Bacterias : sndrome del asa ciega
d) Frmacos
cido para-aminosaliclico
Colchicina
Neomicina
III. Otros
xido nitroso
Dficit de transcobalamina II
B. Dficit de cido flico
I. Aporte insuficiente: dieta inadecuada
II. Aumento de las necesidades
a) Fisiolgicas
Embarazo
Lactancia
329
Prematuridad
Hiperemesis gravdica
b) Patolgicas
Neoplasias malignas
Hemodilisis
Procesos exfoliativos crnicos de la piel
Anemias hemolticas crnicas
III. Malabsorcin
a) Sin alteraciones de la mucosa intestinal
Algunos frmacos
Barbitricos
b) Con alteraciones de la mucosa intestinal
Esprue tropical
Esprue no tropical
Enteritis regional
IV. Alteraciones del metabolismo
a) Inhibidores de la hidrofolatorreductasa: me-
totrexatepirimetamina
b) Alcohol
c) Deficiencias enzimticas (dihidrofolato
reductasa)
C. Otras causas
I. Frmacos que alteran el metabolismo del ADN
a) Antagonistas de las purinas: 6-mercaptopu-
rina, azatioprina
b) Antagonistas de la pirimidina: 5-fluoracilo,
citosina arabinsido
c) Otros: procaibacina, aciclovir, AZT, anticon-
vulsivantes
II. Trastornos metablicos (raro)
a) Oroticoaciduria hereditaria
b) Otros
III. Anemias megaloblsticas de causa descono-
cida
a) Anemia megaloblstica refractaria
b) Sndrome de Digluglielmo (eritroleucemia
aguda)
c) Anemia diseritropoytica congnita
DFICIT
DE VITAMINA B
12
Dieta inadecuada
Es una causa infrecuente de anemia megaloblstica,
ya que esta vitamina est presente en una amplia
variedad de productos de origen animal: carne, hue-
vos, pescado, mantequilla, leche, queso, etc. Ocurre
casi exclusivamente en personas con hbitos vege-
tarianos. Los requerimientos diarios son mnimos
(1 a 5 g). El organismo almacena entre 2 000 y 5 000 g
y las prdidas diarias son muy pequeas. Es por ello
que los primeros signos de anemia megaloblstica
por dficit de vitamina B
12
, se observan de 10 a
20 aos despus de la falta de ingestin o de absor-
cin de esta vitamina.
Malabsorcin
Existen varias causas de dficit de absorcin de vi-
tamina B
12
:
1. Produccin insuficiente de FI
2. Trastornos del leon terminal
3. Factores que compiten con la vitamina B
12
4. Drogas
5. Dficit de TCII
Produccin insuficiente de FI
Gastrectoma. La gastrectoma total puede producir
una anemia megaloblstica 5 o 6 aos despus de
realizada y la gastrectoma parcial, aunque no oca-
siona deplecin total de FI, es capaz de originar cam-
bios megaloblsticos con el curso de los aos.
Anemia perniciosa. Aunque en nuestro medio es
una causa no comn de anemia magaloblstica, por
su importancia histrica se describir a continuacin.
Se trata de una anemia de carcter crnico, carac-
terizada por un comienzo insidioso, macrocitosis,
aquilia gstrica y ciertas perturbaciones gastrointes-
tinales y neurolgicas, as como manifestaciones de
una destruccin sangunea superior a lo normal.
En ella existe una deficiencia de vitamina B
12
con-
dicionada por la incapacidad del fundus gstrico para
secretar cantidades adecuadas de factor intrnseco,
indispensables para la absorcin de aqulla.
Antes de la institucin de la vitaminoterapia, la
evolucin de esta enfermedad era fatal, de ah el
nombre de anemia perniciosa con que se denomin.
Aunque resulta inadecuado en la actualidad, el tr-
mino ha sido sancionado por el uso y se debe seguir
utilizando, pero solamente en la anemia megalobls-
tica en la cual falte el factor intrnseco.
Esta anemia se presenta con frecuencia en euro-
peos de origen nrdico, y se dice que afecta sobre
330
todo a individuos de pelo prematuramente cano, ojos
claros, constitucin robusta y sangre del grupo A.
Alcanza su mayor incidencia despus de los 40 aos,
aunque tambin se ha descrito una variedad juvenil.
Afecta por igual a ambos sexos. No es rara en varios
miembros de una misma familia y la aclorhidria es
ms comn en los parientes de los que padecen de
esta anemia que en la poblacin general. Adems,
en el 40 % aparecen anticuerpos contra el factor in-
trnseco.
En 1928, Castle logr una mejora evidente en
enfermos de anemia perniciosa, al administrarle a
travs de una sonda gstrica el contenido estomacal
de una persona sana extrado una hora despus de la
ingestin de 300 g de carne magra. Los experimen-
tos de este investigador demostraron que la anemia
perniciosa guardaba relacin estrecha con alguna
carencia nutritiva. Previamente haba fracasado en
obtener respuesta hematopoytica al dar a los enfer-
mos la misma cantidad de carne, pero no predigerida
en un estmago normal.
Hoy se sabe que el factor extrnseco es la vitami-
na B
12
y que el factor intrnseco de Castle, ausente
en el estmago de los pacientes con anemia perni-
ciosa, es una glicoprotena secretada por las clulas
parietales del estmago y cuya funcin no es trans-
formar la vitamina B
12
en una tercera sustancia, sino
unirse a ella formando un complejo vitamina B
12
FI.
Hay una serie de datos que apoyan la teora auto-
inmune en la patogenia de esta anemia. En el 90 %
de los adultos que la padecen se han encontrado an-
ticuerpos contra el citoplasma de las clulas parieta-
les gstricas y tambin anticuerpos contra glndulas
endocrinas, en particular contra las clulas acinares
del tiroides. El 60 % tiene anticuerpos contra el FI.
Por otra parte, existe una fuerte asociacin entre ane-
mia perniciosa y enfermedades autoinmunes: enferme-
dad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, mixedema,
vitiligo, enfermedad de Addison, diabetes mellitus
tipo I, agammaglobulinemia adquirida, colitis
ulcerativa, etc.
Trastornos del leon terminal
El esprue tropical afecta a zonas extensas del epite-
lio intestinal, sobre todo del intestino delgado y en
ocasiones tambin del colon, por lo cual es frecuen-
te en esta enfermedad, tanto el dficit de cido flico
como el de vitamina B
12
. Sin embargo, el esprue no
tropical (enteropata por gluten) afecta ms severa-
mente a las regiones superiores del intestino delga-
do (duodeno y yeyuno), donde mejor se absorben
los folatos.
Tambin son capaces de producir anemias mega-
loblsticas por dficit de vitamina B
12
, resecciones
intestinales que afectan el leon terminal, al igual
que enfermedades de esta regin: iletis, tuberculo-
sis, linfomas, etc.
El sndrome de Imerslund es una ausencia cong-
nita del receptor especfico del leon terminal y cau-
sa anemia megaloblstica en los nios.
Factores que compiten con la vitamina B
12
Hay una serie de alteraciones anatmicas del intes-
tino que originan estasis del contenido intestinal e
hipercrecimiento bacteriano y compiten con la utili-
zacin de la vitamina B
12
. Entre ellas se encuentran
el sndrome del asa ciega, las estenosis, las fstulas,
los grandes divertculos, los cortocircuitos intesti-
nales, etc. La teraputica con antibiticos hace
desaparecer el dficit de vitamina B
12
, lo que apoya
la hiptesis de que la utilizacin bacteriana de esta
vitamina es la causa de su dficit. Se invoca un me-
canismo semejante en la anemia megaloblstica por
Diphyllobothrium latum, que compite con el hus-
ped por el complejo vitamina B
12
FI.
Drogas
Ciertas drogas como la neomicina, la colchicina y
los paraminosalicilatos, interfieren en la absorcin
de vitamina B
12
.
Dficit de transcobalamina II
Es una causa rara de anemia megaloblstica.
DFICIT DE CIDO
FLICO
Dieta inadecuada
La dieta inadecuada es una causa relativamente fre-
cuente de anemia megaloblstica por dficit de ci-
do flico. Se debe recordar que los depsitos de ste
en el organismo son escasos y cualquier causa que
origine reduccin en su ingestin o absorcin, con-
duce con rapidez a una anemia megaloblstica.
331
Aumento de las necesidades
Durante el embarazo los requerimientos de folatos
aumentan de 5 a 10 veces. La placenta posee un n-
mero elevado de receptores para ellos, y esto facili-
ta el transporte al feto en detrimento de la madre; su
dficit durante el embarazo puede causar defectos
del tubo neural en el feto, de ah la necesidad del
aporte de suplemento de cido flico a la embarazada.
La mdula sea y la mucosa intestinal, que se
multiplican muy rpido, necesitan mucho folato, por
eso los pacientes con eritropoyesis muy intensa,
como sucede en las anemias hemolticas, sufren de
dficit de cido flico. Tambin los pacientes so-
metidos a hemodilisis requieren de suplemento de
cido flico para reponer las prdidas originadas a
travs de los lquidos de dilisis.
Malabsorcin
Las causas de malabsorcin de cido flico son casi
las mismas que en el caso de la vitamina B
12
.
Cuadro clnico
Los sntomas comunes a todas las anemias megalo-
blsticas estn en relacin con el sndrome anmi-
co, habitualmente bien tolerado por su evolucin
lenta. Aunque existe disminucin de los leucocitos
y de las plaquetas, esto por lo general no produce
manifestaciones clnicas.
Estos sntomas consisten en debilidad, vrtigo,
palpitaciones y en casos graves, insuficiencia car-
daca congestiva. En el examen fsico el paciente se
encuentra plido, con un ligero tinte ictrico; en oca-
siones el pulso es rpido, existe cardiomegalia y se
auscultan soplos funcionales.
Las manifestaciones gastrointestinales son: ano-
rexia, prdida de peso, lengua dolorosa, lisa y enro-
jecida, y a veces diarreas. En cuanto a la anemia
perniciosa, en algn momento de la evolucin de la
enfermedad aparecen trastornos neurolgicos, que
en ocasiones son los primeros sntomas. Los pacien-
tes aquejan parestesias en las manos y los pies con
sensacin de embotamiento y debilidad. El ms fre-
cuente y precoz de los signos neurolgicos es la pr-
dida de la sensibilidad vibratoria, y le sigue la de la
batiestesia o sentido de posicin.
Hay debilidad de los miembros inferiores, con
inestabilidad para la marcha y signo de Romberg
positivo. Pueden existir trastornos esfinterianos, con
reflejos atenuados o exaltados. Son frecuentes los
sntomas cerebrales tales como apata, irritabilidad,
torpeza, prdida de la capacidad de concentracin y
alteraciones del gusto y del olfato.
Los signos neurolgicos, cuando estn presentes
en toda su magnitud, constituyen la llamada enfer-
medad combinada, por la toma de los cordones pos-
teriores y laterales de la mdula.
Los pacientes con dficit de cido flico tienen
las mismas manifestaciones hematolgicas que en
el dficit de vitamina B
12
, aunque tienen mayor ten-
dencia a padecer de malnutricin. Las manifestacio-
nes gastrointestinales son ms frecuentes, y sin
embargo, no existen alteraciones neurolgicas.
Hemograma. Hay una disminucin de la cifra de
hemates, con frecuencia por debajo de dos millo-
nes por mm. La principal caracterstica de la sangre
es la macrocitosis (Fig. 42.1), o sea, la presencia en
la sangre perifrica de glbulos rojos anormalmente
grandes, de forma circular u oval. Hay tambin una
marcada anisocitosis y poiquilocitosis. Se observan
Fig. 42.1 Lmina de sangre perifrica en una anemia megalo-
blstica, donde se observan abundantes macrocitos. Compre-
se el tamao de ellos con los glbulos ms pequeos, normales.
332
normoblastos en la sangre circulante y los eritroci-
tos pueden contener punteado basfilo, corpsculos
de HowellJolly y anillos de Cabot.
Generalmente existe leucopenia con neutropenia
y los neutrfilos tienen un ncleo hipersegmentado
(pleocariocitos).
Plaquetas. El nmero de plaquetas casi siempre
es bajo.
Reticulocitos. El conteo de reticulocitos est dis-
minuido. Despus de 7 a 10 das de tratamiento se
produce un aumento en la cifra de estas clulas.
Medulograma. Los tres sistemas medulares sue-
len encontrarse afectados:
1. Sistema eritropoytico. Hay marcada hiperpla-
sia con una gran cantidad de megaloblastos.
Estos ltimos son clulas grandes con croma-
tina finamente granular y citoplasma basfilo
(Fig. 42.2).
2. Sistema granulopoytico. Es caracterstica la
presencia de stabs y metamielocitos gigantes.
3. Sistema megacariopoytico. Algunas de las c-
lulas muestran varios ncleos que se colocan
en su periferia (megacariocitos en rosario).
El azul de Prusia es positivo (hierro medular) a
menos que coexista un dficit de hierro.
Bilirrubina. Se encuentra elevada a expensas de
la fraccin indirecta, por la eritropoyesis inefectiva
como ya se explic.
Hierro srico. Est elevado.
Dosificacin de vitamina B
12
en el suero. Los va-
lores normales son 200 a 900 pg/ml. Por debajo de
100 pg/ml hay un dficit significativo.
Dosificacin de cido flico. Los valores norma-
les son de 6 a 20 ng/ml. Cifras por debajo de 4 ng/ml
indican un dficit de folatos.
Secrecin de cido clorhdrico libre. La falta de
secrecin de cido clorhdrico libre, tras la estimu-
lacin mxima con histamina, es caracterstica de la
anemia perniciosa. En general, la secrecin gstrica
se halla muy reducida. En la gastroscopia se aprecia
la atrofia de la mucosa del estmago.
Tratamiento
Dficit de vitamina B
12
. Dosis de ataque: 100 g de
vitamina B
12
IM diarios, durante 1 semana, luego se
disminuye la frecuencia a das alternos hasta com-
pletar los 2 000 g en las primeras semanas.
Siempre que sea necesaria una dosis de manteni-
miento, se administrarn 100 g IM mensualmente
de por vida.
Dficit de cido flico. La dosis habitual es de
1 mg diario, pero pueden necesitarse dosis mayo-
res, de 5 mg diarios, cuando el dficit es provocado
por malabsorcin.
La duracin del tratamiento depende de la causa
que lo determina, pues existen pacientes crnicos
en los cuales ste se mantiene de por vida.
El cido flico no debe emplearse en la anemia
perniciosa, pues favorece la aparicin o el agrava-
miento de las manifestaciones neurolgicas.
Fig. 42.2 Medulograma de un paciente con anemia megalo-
blstica en el cual se observan varios megaloblastos.
333
43
ANEMIA APLSTICA
Concepto
La anemia aplstica descrita por Ehrlich en 1888,
es un sndrome de fallo medular caracterizado por
pancitopenia e hipoplasia medular. Las clulas ma-
dres hematopoyticas son incapaces de proliferar y
diferenciarse para dar origen a clulas maduras de
la sangre y sus precursores. El progreso industrial
con el incremento de agentes con propiedades
mielotxicas, explica el aumento de la frecuencia
de esta enfermedad.
Patogenia
Desde que Ehrlich describi el primer caso de ane-
mia aplstica hasta nuestros das, mucho se ha es-
peculado sobre el posible mecanismo de produccin
de esta afeccin.
La patogenia es compleja y hasta hoy slo par-
cialmente comprendida, a pesar de que en esta lti-
ma dcada se ha realizado un gran progreso con la
identificacin de la fuente de las clulas hematopo-
yticas y de los genes que regulan la evolucin de
la hematopoyesis.
En la mayora de los casos, la falla reside en la
clula madre hematopoytica, o se debe a un defec-
to intrnseco adquirido de esta clula, o bien a un
mecanismo inmune, o a ambos.
Hay poca evidencia de que un dao en el micro-
ambiente medular sea una causa frecuente de insu-
ficiencia medular. Sin embargo, hay datos suficientes
para plantear que hay un defecto intrnseco en el
comportamiento hematopoytico y esto est demos-
trado por el xito del trasplante de mdula sea. Con
el tiempo, se ha hecho ms evidente que la mayora
de los pacientes tienen un componente inmunolgi-
co en su fallo medular. La buena respuesta a agen-
tes inmunosupresores es una confirmacin de este
trastorno inmunolgico.
Clasificacin de las anemias aplsticas
I. Congnitas
a. Anemia de Fanconi ( asociada a anomalas con-
gnitas mltiples )
b. Disqueratosis congnita
c. Sndrome de Blackfan - Diamond
d. Anemia aplstica familiar
II. Adquiridas
a. Idioptica
b. Secundarias
1. En el curso de anemias hemolticas crnicas
(drepanocitemia, esferocitosis congnita, etc.).
Generalmente slo se afecta el sistema eri-
tropoytico
2. Tumores tmicos (por lo comn slo se afecta
el sistema eritropoytico)
3. Infecciones: hepatitis, parvovirus, virus de
EpsteinBarr
4. Radiaciones
5. Drogas
Agentes que siempre producen mielotoxi-
cidad cuando se administran en dosis su-
ficientes (citostticos)
Agentes que ocasionalmente se asocian con
aplasia medular: cloranfenicol, fenilbu-
tazona, ASA, difenilhidantona, propil-
tiouracilo, etc.
6. Hemoglobinuria paroxstica nocturna
7. Reaccin transfusional injertocontra
husped
8. Trasplante de hgado por hepatitis fulminante
9. Embarazo
10. Fascitis eosinoflica
La etiologa de las anemias aplsticas, congnitas
o adquiridas, tiene como comn denominador una
inadecuada proliferacin o diferenciacin de las c-
lulas madres hematopoyticas. Aproximadamente en
334
el 50 % de los casos no es posible identificar el agente
etiolgico y hay que incluirlas en el grupo de idio-
pticas.
Drogas. Algunas drogas originan depresin me-
dular siempre que se administren en dosis suficientes
(citostticos); otras, slo la originan en ocasiones.
Entre estas ltimas est el cloranfenicol, antibitico
capaz de producir dos tipos de efectos txicos sobre
la mdula sea:
1. El que aparece en forma precoz y es reversible,
provocado por la administracin de dosis ele-
vadas en corto perodo de tiempo y que depende
fundamentalmente de la constitucin qumica
del frmaco. En estos enfermos se observan
eritroblastos vacuolados, reticulocitopenia y
aumento del hierro srico, alteraciones que des-
aparecen cuando se suprime la droga.
2. Se manifiesta ms tardamente, a menudo de
carcter irreversible y en el cual interviene una
idiosincrasia del paciente al medicamento. Pue-
de ser independiente de la dosis utilizada y, aun-
que por lo general, se observa en los casos a
los que se les ha administrado este antibitico
por largos perodos de tiempo, no resulta ex-
trao el antecedente de su uso en dosis nfimas.
Existe una gran cantidad de drogas que han sido
implicadas como responsables de producir anemia
aplstica en pacientes con idiosincrasia a ellas, en-
tre las que estn fenilbutazona, indometacina,
ibuprofn, anfotericn, ASA, fenacetinas, propiltioura-
cilo, sulfas, diurticos, captopril, clorodiazepxido
y muchas ms, cuya lista sera interminable. En al-
gunas la asociacin con anemia aplstica es lo sufi-
cientemente fuerte como para sospechar su papel
etiolgico. En otras esta asociacin slo es espor-
dica y resulta difcil establecer su significacin como
causa de dicha anemia.
Infecciones. Ciertas infecciones virales han sido
sealadas como productoras de anemia aplstica, y
la ms comn de ellas es la hepatitis. Se ha sugerido
un mecanismo inmune por la buena respuesta que
han tenido algunas de estas anemias poshepatticas
a las drogas inmunosupresoras. Tambin han sido
incriminados el virus de Epstein Barr, el parvovi-
rus 19 y el VIH.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna ( HPN ).
La relacin de la anemia aplstica con la HPN se
describe en el captulo correspondiente a esta lti-
ma afeccin.
Embarazo. Algunas mujeres debutan con una ane-
mia aplstica en el curso de su embarazo. En otras
se ha resuelto el problema con la interrupcin de
ste, aunque puede recurrir en prximas gestaciones.
Radiacin. La exposicin a altas dosis de radia-
cin a veces ocasiona anemia aplstica, que por lo
general es irreversible.
Cuadro clnico
Clnicamente, el cuadro de la anemia aplstica esta-
r en relacin con la toma mayor o menor de las
lneas celulares hematopoyticas:
1. Palidez intensa, traduccin de la anemia severa
que llega a la cifra del milln o menos de hema-
tes por milmetro cbico (1,0 . 10
9
/L).
2. Trastornos hemorrgicos tales como epistaxis,
gingivorragia, prpura, metrorragia, hematu-
ria, etc. a causa de la trombocitopenia.
3. Cuadro sptico con escalofros, fiebre de 39-
40 C y estado lipotmico capaz de llegar al
shock. Surgen a menudo anginas graves, celu-
litis, ulceraciones y necrosis en la mucosa oral,
vulvar y anoperineal. Todo esto en relacin con
la neutropenia.
La mayora de las veces el inicio es lento e insi-
dioso y se caracteriza por sensacin de lasitud, fe-
brcula y gingivorragia. Poco despus aparecen el
cuadro sptico y las grandes hemorragias. Otras ve-
ces la anemia aplstica tiene un comienzo brusco,
con una sepsis intensa a la que rpidamente se su-
man la anemia y las hemorragias.
Las adenopatas son raras, a menos que sean pro-
ducidas por un proceso sptico local. As mismo,
resulta poco frecuente la presencia de hepatosple-
nomegalia, lo que la distingue de las leucosis agu-
das, que por lo dems tienen un cuadro inicial muy
parecido.
Las hemorragias en el fondo de ojo constituyen
un hallazgo comn.
La severidad de la anemia aplstica est definida
en los criterios de Camitta, que han tenido amplia
aceptacin.
Se cataloga como severa cuando se encuentra:
335
1. Mdula sea con menos de un 25 % de
celularidad
2. Dos o ms de los siguientes criterios:
Conteo de neutrfilos < 500 . 10
9
/ L
Conteo de plaquetas < 20 . 10
9
/ L
Anemia con conteo de reticulocitos corregi-
do de menos de 10 . 10
-3
.
Es muy severa cuando el conteo de neutrfilos
resulta menor de 0,2 . 10
9
/L.
En los estadios finales de algunos casos se obser-
va piel bronceada y atrofia testicular, ambas como
consecuencia de la hemosiderosis por la gran canti-
dad de transfusiones administradas.
Los supervivientes de anemia aplstica estn en
alto riesgo de padecer despus de trastornos malig-
nos, fundamentalmente sndromes mielodisplsticos
y leucosis aguda.
Hemograma. Existe anemia marcada con una cifra
de hemoglobina muy reducida. Se observa, adems,
leucopenia a expensas de los granulocitos. Es fre-
cuente la macrocitosis.
Plaquetas. Estn disminuidas, casi siempre por
debajo de 50 . 10
9
/L (> 50 000 . mm
3
). Durante la
fase de recuperacin la cifra de plaquetas es la lti-
ma en volver a la normalidad y en ocasiones se man-
tiene baja por aos.
Reticulocitos. Por lo comn se encuentran por
debajo de las cifras normales.
Hierro srico. En la mayora de los pacientes est
por encima de los valores normales.
Medulograma. Examen con valor definitivo en el
diagnstico de anemia aplstica. La celularidad est
muy disminuida o prcticamente ausente y se obser-
van muchos espacios grasos vacos con pocas clu-
las hematopoyticas. Hay un aumento de linfocitos,
clulas plasmticas y basfilos hsticos (Fig. 43.1).
La biopsia medular permite un mejor anlisis de
la celularidad, as como de clulas tumorales y
fibrosis.
Diagnstico
El diagnstico se basa en las manifestaciones clni-
cas producidas por la pancitopenia (palidez, cuadro
sptico y trastornos hemorrgicos) y los hallazgos
ya sealados en el medulograma.
Hay que diferenciar la anemia aplstica de todas
las afecciones capaces de ocasionar una pancitope-
nia, ya que sus sntomas pueden ser muy parecidos.
As, es posible confundirla con una leucosis aguda
aleucmica. La comprobacin de adenopatas y de
hepatosplenomegalia har pensar en esta ltima y el
medulograma ser definitivo al mostrar una infiltra-
cin por clulas blsticas. La anemia megaloblsti-
ca produce a menudo pancitopenia. La presencia de
glositis y de manifestaciones neurolgicas inclinar
el diagnstico hacia esta afeccin, la que se confir-
mar con el medulograma al mostrar la tpica madu-
racin megaloblstica.
La HPN a veces comienza como una aplasia me-
dular, por lo cual siempre hay que tener en mente
esta posibilidad. En caso de duda debe efectuarse la
prueba de Ham.
Pronstico
El pronstico est muy relacionado con el conteo de
neutrfilos al inicio de la enfermedad y por supues-
to, ha mejorado mucho con la introduccin en el tra-
tamiento del trasplante de mdula sea y de drogas
inmunosupresoras.
Fig. 43.1. Medulograma en una aplasia medular. Ntese la gran
pobreza de elementos medulares y la abundancia de grasa.
336
Slo con transfusiones, el 80 % de los pacientes
mueren en 18 o 24 meses. Con el trasplante de do-
nantes histocompatibles suelen haber remisiones has-
ta en un 80 %, aunque muchos sufren una forma
crnica de enfermedad de injertocontrahusped.
Tratamiento
Vigilancia de los centros industriales donde el con-
tacto con distintos agentes ofensivos medulares pue-
de provocar la afeccin.
1. Insistencia en el uso racional de ciertos frma-
cos que tienen efectos txicos potenciales me-
dulares, sobre todo el cloranfenicol.
2. Separacin del paciente lo antes posible del pre-
sunto agente causal.
Tratamiento de la aplasia ya constituida
Medidas generales. Deben evitarse las transfusio-
nes y slo administrarlas cuando el paciente est muy
sintomtico o la hemoglobina se encuentra por deba-
jo de 70 g/L, ya que si es candidato a un trasplante
medular, el pronstico es peor en los enfermos trans-
fundidos. Sobre todo evitar las transfusiones de fa-
miliares, porque la formacin de anticuerpos contra
antgenos menores de histocompatibilidad, aumen-
ta el riesgo del rechazo. Si es imprescindible, se su-
ministran glbulos rojos lavados.
La transfusin de plaquetas se utiliza cuando la
cifra sea menor de 10 . 10
9
/L o en caso de un san-
gramiento activo por trombocitopenia. Las reaccio-
nes transfusionales a concentrado de plaquetas son
un problema grave en el manejo de estos enfermos
y en este caso deben buscarse donantes HLA com-
patibles.
La transfusin de leucocitos tiene modestos be-
neficios.
A las mujeres que menstruan se les dan pastillas
de control de la natalidad para evitar severas prdi-
das de sangre.
No deben emplearse antibiticos de manera profi-
lctica, sino cuando exista un cuadro infeccioso bien
definido, y antes se realizarn cultivos con antibio-
gramas. Siempre que sea posible se evitar la expo-
sicin de los pacientes a infecciones.
Hasta hace poco tiempo, el tratamiento de la ane-
mia aplstica consista en la administracin de an-
drgenos, adems de las medidas generales de sos-
tn. Estudios controlados han demostrado que tie-
nen una modesta eficacia y en algunos enfermos.
Hoy nada ms se utilizan en adicin a otras terapu-
ticas y nunca solos; el nico tratamiento curativo
para la anemia aplstica es el trasplante de clulas
madres de un hermano histocompatible. Las dems
posibilidades teraputicas son paliativas, ya que por
lo general no se logra una normalidad cuanticuali-
tativa de la hematopoyesis.
Con el trasplante de mdula histocompatible se
han logrado supervivencias de un 70 u 80 % a los
10 aos en pacientes menores de 30 aos que no han
sido transfundidos. Hay centros que los incluyen
hasta de 45 o 50 aos. Por encima de esta edad es
frecuente y muy severa la enfermedad de injerto
contrahusped. Por otra parte, desafortunadamen-
te slo el 25 o 30 % de los enfermos tienen hermanos
histocompatibles.
Uno de los mayores problemas del trasplante
medular ha sido el rechazo del injerto que oscila
entre 10 y 40 % en pacientes previamente transfun-
didos. As mismo, otro riesgo importante es la en-
fermedad del injertocontrahusped. El uso de
hemoglobina antitimocito como parte del rgimen
condicionante pretrasplante, as como de ciclospo-
rina, ha logrado resultados promisorios en la lucha
contra esta temida complicacin.
Con mejores medidas de acondicionamiento
pretrasplante en pacientes con anemia aplstica y el
uso de otras fuentes de clulas madres hematopoy-
ticas, el trasplante medular ir ganando cada da ms
aceptacin como tratamiento de eleccin para estos
enfermos.
Como se seal en la patogenia, hay evidencias
de mecanismos inmunes en esta enfermedad. Por lo
tanto, han sido utilizados mtodos inmunosupreso-
res con buenos resultados en pacientes mayores
de 45 aos y en aqullos que no tenan donantes
histocompatibles.
En los aos 80 se comenz a usar globulina
intravenosa, aunque hoy hay muchas dudas de su
efectividad en estos enfermos.
Actualmente existen una serie de trabajos que
demuestran el efecto beneficioso de la globulina
antilinfocito (GAL) y de la globulina antitimocito
(GAT), con mejora en un 40 a 80 % de los pacientes.
La GAL o la GAT se administra en una dosis total
de 100 a 160 mg / kg de peso corporal, en 4 a 10 das.
337
Su toxicidad incluye fiebre, rash cutneo, broncos-
pasmo, alteracin de la funcin heptica, trombo-
citopenia, hipotensin, etc. Hay quienes reportan
mejores resultados con una mezcla de globulina
antilinfoctica, metilprednisolona (1mg/kg/da) y
ciclosporina (12 mg/kg/da por 3 a 6 meses, ajustan-
do la dosis a la cifra de creatinina en sangre), aun-
que no parece acrecentar la supervivencia.
La terapia inmunosupresora produce una mejora
hematolgica y en la supervivencia en la mayora
de los pacientes, pero stos probablemente no estn
curados y en muchos se producen recadas; y adems,
tienen un alto riesgo de padecer despus enferme-
dades clonales malignas (sndromes mielodisplsti-
cos, leucosis aguda, HPN).
Se han reportado buenos resultados con el uso de
factores de crecimiento hematopoytico, tanto en el
trasplante medular como con el tratamiento inmu-
nosupresor. Los ms utilizados han sido el factor es-
timulante de colonias de granulocitos (GCSF) y el
factor estimulante de colonias granulocitomacr-
fago (GM CSF). Ambos pueden incrementar el
nmero de neutrfilos e incluso, la celularidad me-
dular en determinados pacientes.
Los glucocorticoides en altas dosis producen al-
guna respuesta en una pequea cantidad de enfer-
mos.
No se ha probado que las hormonas masculinas
sean efectivas en la aplasia medular, aunque en oca-
siones, ciertos pacientes han mejorado con este tra-
tamiento.
338
44
SNDROME MIELODISPLSTICO
El sndrome mielodisplstico (SMD) es un trastor-
no clonal adquirido que afecta la clula madre
hematopoytica.
En los aos cuarenta del siglo pasado comenza-
ron a aparecer publicaciones con la descripcin de
cuadros hematolgicos que precedan a una leucemia
aguda, y fueron denominados preleucemias. Poste-
riormente se le asignaron distintos nombres: displa-
sia hematopoytica, anemia refractaria con exceso
de blastos, leucemia mieloide subaguda, leucemia
oligoblstica, etc.
En el ao 1982 el Grupo Cooperativo Franco
AmericanoBritnico (FAB) propuso una clasifica-
cin para uniformar las bases del diagnstico de los
SMD, as como los subtipos. Esta clasificacion est
basada en caractersticas morfolgicas: conteo de
blastos en la sangre perifrica y mdula, conteo de
monocitos, presencia de sideroblastos en anillos y
de bastoncillos de Auer.
Fueron divididos en 5 subtipos:
AR: Anemia refractaria
ARSA: Anemia refractaria con sideroblastos en
anillos
AREB: Anemia refractaria con exceso de blastos
AREB-t: Anemia refractaria con exceso de blastos
en transformacin
LMMC: Leucemia mielomonoctica crnica
A continuacin se describirn las principales
caractersticas de cada uno de estos subtipos: (cua-
dro 44.1)
Anemia refractaria (AR). Fundamentalmente se
manifiesta como un sndrome anmico, con menos
de un 1 % de blastos en la periferia y menos de un
5 % en la mdula sea. Es habitual que se encuen-
tren signos de diseritropoyesis.
Anemia refractaria con sideroblastos en anillo
(ARSA). Los mismos hallazgos que en la anterior,
pero con una doble poblacin eritrocitaria y sidero-
blastos en anillos en la mdula sea.
Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB).
Hay menos de un 5 % de blastos en la sangre perif-
rica y de un 5 a 20 % en la mdula sea. Suelen
haber signos de dishemopoyesis en los tres sistemas
medulares.
Anemia refractaria con exceso de blastos en
transformacion (AREB-t). Hay ms de un 5 % de
blastos en la sangre perifrica, entre un 20 y 30 % en
la mdula sea y presencia de bastoncillos de Auer
en precursores granulocticos. El riesgo de transfor-
macin en una leucemia aguda es mayor.
Leucemia mielomonoctica crnica (LMMC). La
mdula es igual que en AREB, pero con presencia
de promonocitos. Su contenido en blastos puede ser
inferior al 5 %, pero en algunos casos llega al 20 %. Se
observa una monocitosis absoluta mayor de 1 . 10
9
/L.
CUADRO 44.1
CLASIFICACIN FAB
DE LOS SNDROMES MIELODISPLSTICOS
Subtipos Blastos Blastos Otros
en sangre en mdula hallazgos
perifrica ( % ) (%)
AR < 1 < 5
ARSA < 1 < 5 Sideroblastos
en anillos
AREB < 5 5 20
AREB - t > 5 20 30 Bastoncillos
de Auer en
precursores
granulocticos
LMMC < 5 5 20 Monocitos
en sangre
perifrica
> 1 . 10
9
/ L
339
Algunos plantean que la LMMC es una entidad
hematolgica con caractersticas propias y que se
acerca ms a un sndrome mieloproliferativo que a
los mielodisplsticos.
El grupo FAB propuso distinguir dos subgrupos
de LMMC, en dependencia del conteo total de leu-
cocitos:
Un tipo mielodisplstico con menos de 13,0 . 10
9
/L.
Un tipo mieloproliferativo con ms de 13,0 . 10
9
/L.
El SMD se presenta de dos maneras distintas: el
primario, que ocurre en cualquier edad, pero es ms
comn en ancianos entre 70 y 80 aos, y uno secun-
dario, en personas ms jvenes.
Su causa es desconocida, aunque hay enfermeda-
des congnitas con un mayor riesgo de padecer un
sndrome mielodisplstico (Sndrome de Down, ane-
mia de Fanconi, enfermedad de von Recklinghau-
sen) y adems, aparece con mayor frecuencia en
pacientes que han sido tratados con radiaciones o
quimioterapia.
Patogenia
En este sndrome la mdula tiene una inadecuada
produccin de clulas maduras y esto trae como re-
sultado una mdula celular, pero con pancitopenia
en la sangre perifrica. Esta hematopoyesis inefectiva
ocasiona la muerte celular intramedular prematura
de los precursores mieloides, o sea, en esta enfer-
medad est incrementada la apoptosis o muerte ce-
lular programada.
Cuadro clnico
Este sndrome era desconocido hasta hace 20 aos y
hoy es quizs el trastorno clonal ms frecuente en
hematologa.
En los estadios tempranos el paciente est asinto-
mtico y no es raro que se haga el diagnstico du-
rante un examen fsico rutinario o un examen de la
sangre perifrica, donde se puede encontrar anemia,
trombocitopenia o leucopenia, o ambas.
Predomina en los varones y en pacientes viejos.
El debut por debajo de 50 aos es infrecuente, excep-
to en los casos precedidos por irradiacin o quimio-
terapia. Los afectados generalmente mueren por
infecciones y hemorragias, debido a la neutropenia
y trombocitopenia asociadas. Es importante enfati-
zar en este punto, ya que los SMD amenazan la vida
de ellos, con independencia de si evolucionan o no
hacia una leucemia aguda. Por lo general estos en-
CUADRO 44.2
CAMBIOS DISPLSTICOS
EN LOS SNDROMES MIELODISPLSTICOS
Diseritropoytico Granulopoytico Megacariopoytico
Multinuclearidad Hipogranulacin Micromegacariocitos
Fragmentacin Hiposegmen- Multinuclearidad
nuclear tacin Hipolobulacin
Cromatina densa
Ncleos de forma
bizarra
Sideroblastos
en anillos
Cuerpos de
HowellJolly
Hemoglobinizacin
defectuosa
Punteado basfilo
Hemograma: La anemia es de moderada a seve-
ra. Se encuentran neutrfilos hipogranulados. En de-
pendencia de la variedad se observan blastos. Suele
haber hipocroma y macrocitos gigantes. En el caso
de una leucemia mielomonoctica crnica hay pre-
sencia de monocitos.
Plaquetas: Son a menudo grandes y agranulares
y en ocasiones se detectan micromegacariocitos en
la periferia. Generalmente hay trombocitopenia.
fermos, en los perodos de AREB y AREB-t, tienen
un cuadro clnico entre una leucemia mieloide cr-
nica y una leucemia mieloblstica.
La supervivencia media y la transformacin en
una leucemia aguda varan segn el subtipo.
SUPERVIVENCIA MEDIA
Y TRANSFORMACIN EN LMA
Subtipos del FAB
AR ARSA AREB AREB-t LMMC
Supervivencia
media (meses) 43 73 12 5 20
Transformacin
en LMA (%) 15 5 40 50 35
La hepatosplenomegalia es rara y si est presen-
te, es moderada, excepto en la LMMC.
Exmenes de laboratorio
Los cambios displsticos que se observan en este
sndrome se relacionan en el cuadro 44.2.
340
Medula sea: Por lo comn la mdula es normo o
hipercelular, aunque a veces es hipocelular. El conteo
de blastos y el nmero de sideroblastos en anillos es
importante para definir el subtipo de SMD. Hay una
pobre maduracin granuloctica, y se observan me-
gacariocitos enanos bilobulados y sideroblastos en
anillos. En algunos casos hay eritropoyesis megalo-
blastoide. La presencia de blastos, de bastoncillos
de Auer y de promonocitos depende del subtipo del
SMD, como ya se ha explicado.
Hierro srico: Est elevado
Ferritina srica: Est elevada
Estudios citogenticos: La mitad de los SMD prima-
rios y el 75 % de los secundarios tienen alteraciones
cromosmicas. No hay una anomala especfica pero
las ms frecuentes son la monosoma 7, 5 q y la
trisoma 8.
En el caso del 5 q hay una delecin aislada del
brazo largo del cromosoma 5. El sndrome 5 q slo
evoluciona hacia una leucemia aguda en el 25 % de
los pacientes, con predominio en mujeres. La ane-
mia es la principal manifestacion de este sndrome,
la neutropenia es moderada y el conteo de plaquetas
a menudo est aumentado.
Tratamiento
Algunos pacientes, fundamentalmente los de AR y
ARSA, tienen un curso indolente y quizs la mejor
opcin es tratarlos slo con medidas de sostn. Otros
pueden ser manejados con transfusiones ocasiona-
les de glbulos, sin necesidad de un nuevo tipo de
teraputica. Sin embargo, en aqullos que tienen un
curso clnico agresivo se requiere de transfusiones
frecuentes, y en los que padecen de infecciones, debe
considerarse la administracin de antibiticos.
Uno de los medicamentos ms utilizados es la
citosinaarabinsido en dosis bajas: 10 mg/m cada
12 h subcutnea por 14 das. La respuesta no ha sido
buena y en ocasiones se ha producido una depresin
medular intensa.
Hay que sealar que el trasplante medular es la
nica medida curativa, pero ha sido reservado para
pacientes menores de 40 aos, con hermano histo-
compatible. Por desgracia, los pacientes con estas
caractersticas son escasos.
ltimamente se ha utilizado el factor estimulante
de colonias granuloctico-macrfago (GM-FSC) y
la eritopoyetina humana recombinante.
Los resultados con el tratamiento a base de cido
retinoico, corticosteroides, andrgenos, etc., han sido
en general desalentadores.
Se ha sugerido que la modulacin de la respuesta
inmune puede ser til en el tratamiento de las mie-
lodisplasias. Se han utilizado la globulina antiti-
mocito (GAT) y la ciclosporina, con resultados
promisorios.
Los factores de crecimiento hematopoytico se
han convertido en un importante apoyo en estos en-
fermos. La GCSF y la GMCSF aumentan en un
80 % el nivel de los neutrfilos y disminuyen el ries-
go de infeccin. As mismo, el tratamiento con eri-
tropoyetina reduce el requerimiento de transfusiones.
En conclusin, la agresividad del tratamiento de-
pende de la enfermedad y el tratamiento de sostn
es el fundamental en la mayora de estos pacientes
de edad avanzada.
341
NEUTROPENIA
45
Los leucocitos constituyen uno de los elementos
fundamentales para la defensa del organismo ante
la agresin de agentes extraos. Su divisin clsica
en granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y basfi-
los), monocitos y linfocitos, es justa desde el punto
de vista morfolgico, pero poco nos dice de la fun-
cin que realiza cada uno de ellos. Es por esto, que
sin abandonar en modo alguno la clasificacin an-
terior, es til conocer tambin su participacin en la
defensa de nuestra economa y su divisin en dos
grandes grupos: los fagocitos y los inmunocitos.
Funcin de los leucocitos.
El granulocito neutrfilo
Los inmunocitos (linfocitos) fueron estudiados en
el captulo correspondiente a la inmunidad. A los
fagocitos corresponden dos grandes grupos: los
granulocitos y los monocitos. Como se explic an-
tes, ambas clulas tienen un progenitor medular
comn.
La clula ms primitiva del sistema granuloctico
es el mieloblasto, que por maduraciones sucesivas
se convierte en el granulocito adulto. Los granulo-
citos se van acumulando en la mdula y se transfor-
man en la llamada reserva medular. Al salir a la
circulacin se establecen dos grupos de aproxima-
damente igual tamao, uno circulante y otro margi-
nal, llamado este ltimo as porque las clulas se
acumulan en las mrgenes del vaso sanguneo.
La mdula produce 1,3 . 10
11
neutrfilos por da
en una persona de alrededor de 80 kg de peso. En
condiciones normales la reserva medular de granu-
locitos es de un 90 % del total de estas clulas, de
las que un 2 o 3 % corresponde a los grupos circu-
lante y al marginal, y el resto se encuentra en los
tejidos. La vida media de los neutrfilos en la circu-
lacin es de 6 a 7 horas. Los neutrfilos viejos son
eliminados de la circulacin por los macrfagos en
el pulmn y en el bazo. Esta gran reserva medular
de neutrfilos puede ser movilizada en caso de una
infeccin. Al aumento del nmero de ellos se le lla-
ma neutrofilia y a la disminucin, neutropenia.
Los granulocitos, despus de pasar a la circula-
cin, permanecen en ella pocas horas antes de mi-
grar a los tejidos. Cualquier lesin inflamatoria libera
leucotaxinas, que aumentan la permeabilidad capi-
lar y provocan la migracin local de los granulocitos;
stos despus que pasan a los tejidos, se destruyen
en acciones de defensa o mueren por vejez al cabo
de 2 o 3 das.
Por otra parte, el monoblasto tambin sufre un
proceso de proliferacin y maduracin hasta conver-
tirse en monocito adulto; entra en la circulacin, per-
manece en ella unas horas antes de pasar a los tejidos,
donde se convierte en un macrfago. Algunos de
stos son mviles, como los que se encuentran en
los alvolos pulmonares, la cavidad peritoneal y los
exudados inflamatorios. Otros son fijos en los teji-
dos, como en el hgado y en el bazo. Su vida media
es larga, en particular la de los fijos, que viven me-
ses e incluso aos.
Tanto los monocitos como los macrfagos produ-
cen factores estimulantes de colonias, que son hor-
monas requeridas para el crecimiento de monocitos
y neutrfilos en la mdula sea.
A la disminucin de la cifra de granulocitos por
debajo de 3 000/mm se le denomina granulocitope-
nia, aunque todava alrededor de este nivel, el n-
mero de granulocitos es adecuado para las defensas
normales del organismo, pero cuando desciende a
1 000/mm, el organismo es muy vulnerable a los
ataques microbianos y por debajo de 500/mm, el
riesgo es muy alto.
El trmino agranulocitosis debe ser reservado para
el cuadro de la neutropenia aguda descrita por
342
Schultz, en el cual hay una granulocitopenia severa
por deplecin, tanto de los granulocitos de la circu-
lacin como de los de la mdula sea.
La reduccin de granulocitos en la sangre perif-
rica (neutropenia) se debe a muchas causas y tiene
como consecuencia fundamental, una predisposicin
a las infecciones. Por lo comn tiene dos grandes
causas:
1. Granulopoyesis inadecuada o inefectiva, que
se debe a:
a. Supresin de la granulopoyesis despus de
la exposicin a ciertas drogas.
b. Granulopoyesis inefectiva, como sucede en
las anemias megaloblsticas y en los sndro-
mes mielodisplsticos.
c. Supresin de la granulopoyesis, como ocurre
en la anemia aplstica o en las infiltraciones
medulares.
d. Condiciones heredadas (Sndrome de Kost-
mann).
2. Eliminacin acelerada de neutrfilos en la san-
gre perifrica debida a:
a. Exposicin a drogas o por dao inmunolgi-
co, idioptico o adquirido (LED, sndrome
de Felty, etc.).
b. Infecciones bacterianas, micticas, etc.
c. Secuestro esplnico. Generalmente hay es-
plenomegalia y la destruccin tambin afecta
a los glbulos rojos y a las plaquetas.
Las neutropenias ms importantes son las ocasio-
nadas por drogas y aunque muchas la producen por
supresin medular, algunas lo hacen por la unin de
complejos inmunes en la superficie de los granulo-
citos.
Una causa comn de neutropenia por drogas es el
uso de citostticos, que depende del producto usado
y de las dosis utilizadas. Con frecuencia se afectan
tambin los eritrocitos y las plaquetas. El factor es-
timulante de colonia recombinante granuloctica
macrfago, puede acelerar la recuperacin mieloide
despus de altas dosis de quimioterapia.
Todas las enfermedades que producen neutrope-
nia son tratadas en el curso de esta obra.
AGRANULOCITOSIS
Como ya se dijo, la agranulocitosis produce una neu-
tropenia de gran magnitud, que se caracteriza por la
desaparicin o disminucin intensa de los granulo-
citos y la conservacin de otros elementos de la san-
gre y clnicamente por un cuadro agudo y grave de
sepsis intensa, con lesiones ulceronecrticas locali-
zadas, sobre todo en la mucosa bucofarngea.
Etiopatogenia
Fue descrita por Werner Schultz en 1922. Afecta por
lo comn a personas entre 30 y 60 aos de edad y se
reporta como ms frecuente en la mujer (3: 1).
Hay una gran cantidad de medicamentos que han
sido implicados como causa de agranulocitosis:
duralgina, fenilbutazona, sulfas, cloranfenicol, pro-
piltiouracilo, etc. Se aceptan dos mecanismos fun-
damentales de produccin: el inmune y el txico.
En el mecanismo txico, cuando se suprime la
droga hay una recuperacin en pocos das de la neu-
tropenia.
En la patogenia inmune, el medicamento se une a
un compuesto proteico del granulocito, lo cual pro-
voca la produccin de anticuerpos contra el com-
plejo cluladroga. Esto conduce a la aglutinacin
de los leucocitos, que son destruidos a su paso por
el pulmn, hgado, bazo, etc.
Cuadro clnico
La agranulocitosis comienza casi siempre en forma
aguda y violenta, y el enfermo se postra rpidamen-
te. En la gran mayora de los casos, tres tipos de
manifestaciones fundamentales constituyen su cua-
dro clnico:
1. Sepsis. Se expresa por escalofros, fiebre de 39
o 40 C, cefalea, taquicardia, vmitos y toma
del sensorio.
2. Lesiones ulceronecrticas. Se presentan gene-
ralmente en las regiones ricas en grmenes: pa-
ladar, lengua, amgdalas, pared posterior de la
faringe y mucosa vulvar o anal.
3. Neutropenia. Constituye el signo cardinal de la
agranulocitoisis.
En el examen fsico se constata la pobreza de sig-
nos con la abundante sintomatologa subjetiva. Ade-
343
ms de las lesiones ulceronecrticas ya descritas,
puede haber taquicardia con hipotensin arterial, que
en ocasiones llega al shock sptico. La ictericia,
cuando est presente, indica mal pronstico. Pocas
veces hay hepatomegalia y cuando se palpa una es-
plenomegalia sta tiene un origen sptico. En los
estados finales, el enfermo se inquieta, con confu-
sin mental y en ocasiones, obnubilacin y coma.
Hemograma. Los hemates se encuentran poco o
nada afectados. Como se explic, la neutropenia
constituye el signo cardinal de la agranulocitosis.
Los granulocitos casi siempre oscilan entre 1 y 5 %,
y los pocos que se observan presentan granulaciones
txicas evidentes y vacuolas en su citoplasma.
Plaquetas. El conteo es normal.
Medulograma. Los sistemas megacariopoytico
y eritropoytico se encuentran indemnes. El siste-
ma granulopoytico est prcticamente ausente de
la mdula.
Tratamiento
La identificacin del posible agente causal y su su-
presin inmediata constituyen la primera medida
teraputica que debe aplicarse a los pacientes con
agranulocitosis. Por supuesto, como medida profi-
lctica hay que evitar el empleo indiscriminado de
drogas con potencial mielotxico. En ocasiones se
dificulta la identificacin del frmaco responsable,
por lo cual es necesario suspender todos los medi-
camentos que el enfermo estaba tomando hasta el
momento en que se realiz el diagnstico.
Se obtendrn muestras para cultivo y antibiograma
lo ms rpidamente posible para tratar de identificar
el agente causal.
La sepsis, sobre todo por grmenes gramnegati-
vos, es la complicacin ms temible en esta afec-
cin y la causa de muerte en la mayora de los casos.
Por ello, mientras se espera por el resultado del
cultivo y el antibiograma, se deben administrar an-
tibiticos contra grmenes grampositivos y gram-
negativos en dosis amplias. Una vez recibido el
resultado, ste pautar la conducta que se ha de
seguir.
La dieta ser blanda y de fcil deglucin y se cui-
dar de la limpieza bucal.
Dada la gran susceptibilidad de los enfermos a
las infecciones, es recomendable el aislamiento. El
personal en contacto con ellos debe guardar riguro-
samente las medidas de asepsia para evitar trasmi-
tirles agentes infecciosos.
344
46
ANEMIA POSHEMORRGICA AGUDA
Concepto
La anemia poshemorrgica aguda es la que se pro-
duce por la prdida rpida de una gran cantidad de
sangre.
Etiologa
Las causas que ocasionan estas anemias son ml-
tiples:
1. Grandes hemorragias externas por ruptura
vascular traumtica.
2. Hemorragias por enfermedades de diversos sis-
temas:
a. Hemorragias de las cavidades serosas.
Hemoperitoneo (embarazo ectpico roto).
Hemotrax traumtico.
b. Hemorragias del sistema respiratorio.
Grandes epistaxis.
Grandes hemoptisis.
c. Hemorragias del sistema digestivo.
Hematemesis (vrices esofgicas, ulcus
pptico).
Melena y hematoquecia (enterorragia).
d. Hematuria (tumores vesicales, renales, etc.).
e. Hemorragias del aparato genital femenino
(metrorragias, menorragias).
f. Ruptura de aneurismas de grandes vasos.
3. Hemorragias de diversa localizacin, que de-
penden de discrasias sanguneas o ditesis he-
morrgicas (plasmopticas, trombopticas,
vasculopticas).
Fisiopatologa
Los trastornos dependen de la hipovolemia y no de
la eritrocitopenia. Esta ltima slo influir en la fase
de recuperacin, donde los fenmenos sern simi-
lares a los de una anemia crnica (por deficiencia
de hierro).
Desde el inicio de la hemorragia, el organismo
desencadena mecanismos compensadores para man-
tener el transporte de oxgeno a los tejidos. El medio
cido de los tejidos hipoperfundidos provoca una
desviacin a la derecha de la curva de disociacin
de la hemoglobina, lo cual facilita la liberacin de
oxgeno. Por otra parte, los hemates aumentan su
produccin de 2-3 difosfoglicerato, que favorece tam-
bin el paso de oxgeno a los tejidos.
La magnitud de la hipovolemia que caracteriza este
proceso estar determinada por:
1. La rapidez e intensidad de la prdida de sangre.
2. La restitucin de la volemia por los mecanis-
mos compensadores (movilizacin de sangre de
los depsitos del bazo, hgado, etc. y de los l-
quidos extravasculares al compartimento intra-
vascular).
Es bueno recordar que se toleran mejor prdidas
mayores de sangre en tiempo largo, que prdidas
menores en breve tiempo. Por lo comn se soporta
hasta cerca de un 50 % de prdida de la sangre total
si la hemorragia se produce en un perodo de varios
das, pero si se pierde la sangre con mucha rapidez,
puede ocurrir la muerte con slo el 30 %. Si no se
restituye la volemia por los mecanismos compensa-
dores o por la teraputica, el shock entra en una fase
irreversible y ocasiona la muerte al paciente.
Cuadro clnico
La presentacin de los sntomas depende de la magni-
tud de la hemorragia, de su rapidez y de si es externa
u oculta. Generalmente el paciente est postrado, con
una respiracin rpida y superficial y se queja de
sed intensa; hay fatiga, inseguridad postural, lipoti-
mia, sncope, visin borrosa, zumbidos de odos,
escotoma centelleante, bostezos y convulsiones. Al
345
final, prdida de la conciencia, la que puede reco-
brarse con la posicin horizontal. Todas estas mani-
festaciones dependen de la hipoxia cerebral.
En el examen fsico se encuentran alteraciones
de distinto orden:
1. Generales: palidez cutaneomucosa, sudoracin,
piel fra.
2. Respiratorias: polipnea.
3. Circulatorias: taquicarda, pulso dbil, hipoten-
sin arterial de grado diverso, soplos funcio-
nales.
4. Renales: oliguria.
5. Digestivas: a veces incontinencia de heces.
6. Neurolgicas: midriasis y convulsiones en ca-
sos graves por hipoxia cerebral.
En la fase de recuperacin los sntomas depen-
den sobre todo de la eritrocitopenia.
Recin producido el cuadro, el hematcrito, el conteo
de eritrocitos y la hemoglobina son prcticamente
normales, ya que al mismo tiempo que se pierden
hemates tambin se pierde plasma, de manera que
la proporcin entre ste y las clulas no cambia, pues
todava la hemodilucin compensadora no ha teni-
do tiempo de producirse. En las horas siguientes s
se refleja la situacin y existe un paralelismo entre
las cifras de hemoglobina, hematcrito y eritrocitos
y el volumen de sangre perdido. Durante los prime-
ros tres o cuatro das, aunque no ocurra una nueva
prdida de sangre, estos valores suelen seguir des-
cendiendo por hemodilucin.
Las protenas plasmticas comienzan a restituir-
se al tercer da. Pasada esta fecha, aparecen abun-
dantes reticulocitos y hemates policromatfilos,
pues la mdula compensa la prdida mediante su
hiperplasia, por el estmulo que origina la hipoxe-
mia y la subsecuente liberacin de eritropoyetina por
el rin. Puesto que la mdula es un rgano que res-
ponde como un todo, tambin produce una gran can-
tidad de leucocitos y plaquetas, los cuales aumentan
en la sangre perifrica. Esta hiperproduccin de gl-
bulos rojos puede conducir a un agotamiento de los
depsitos de hierro y posteriormente del hierro plas-
mtico y originar como consecuencia una anemia
por deficiencia de hierro.
Tratamiento
Son tres las medidas fundamentales:
Detencin del sangramiento. Las medidas en este
sentido dependen de la causa.
Restitucin de la volemia y correccin del shock.
La transfusin de sangre es el mtodo idneo. La
mayora de las veces no hace falta restituir la canti-
dad total perdida. La respuesta del paciente y su evo-
lucin sern los mejores ndices de la cantidad de
sangre que debe transfundirse. Se utilizan transfu-
siones de glbulos, plasma, sustitutos sintticos del
plasma, etc.
Restitucin del hierro perdido. En el perodo de
recuperacin debe administrarse teraputica marcial,
ferroterapia oral si se tolera o parenteral en caso
contrario. Adems, una dieta adecuada en protenas,
vitaminas, etctera.
346
47
ANEMIAS HEMOLTICAS
Las anemias hemolticas se caracterizan por un con-
junto de sntomas y signos, entre los que predomi-
nan palidez, ictericia y esplenomegalia (sndrome
hemoltico), cuya base fisiopatolgica principal es
un acortamiento de la vida media eritrocitaria a causa
de una destruccin acelerada de los glbulos rojos,
lo que condiciona un esfuerzo regenerativo del sis-
tema eritropoytico medular para compensar las
demandas aumentadas.
Etiologa
Aunque posteriormente se dar una clasificacin ms
completa de las anemias hemolticas, como regla
general se puede aceptar que el acortamiento de la
vida eritrocitaria se debe a uno de los mecanismos
siguientes:
1. Alteraciones globulares: anemias hemolticas
eritropticas o intracorpusculares.
2. Alteraciones extraglobulares: anemias hemo-
lticas plasmopticas o extracorpusculares.
3. Alteraciones mixtas: donde una alteracin con-
gnita eritroctica latente se evidencia en pre-
sencia de un factor plasmtico adquirido.
El glbulo rojo
Antes de exponer la fisiopatologa y el cuadro clni-
co de las anemias hemolticas, se describir breve-
mente el glbulo adulto y sus precursores, lo cual
permitir comprender mejor los resultados que se
derivan de la destruccin precoz de este elemento
forme de la sangre.
Como ya se seal, el sistema eritropoytico de
la mdula sea es el responsable de la produccin
de hemates. Existe un equilibrio entre la formacin
y destruccin de los eritrocitos, el cual permite que
la cantidad de stos en la sangre se mantenga dentro
de cifras normales. La mdula produce unos dos-
cientos mil millones de hemates al da y mantiene
una cifra de cuatro y medio a cinco millones por
mililitro cbico en la sangre perifrica del hombre y
de cuatro a cuatro y medio millones por milmetro
cbico en la mujer. Si se pudiesen desplegar todos
los hemates, uno al lado del otro, cubriran un rea
de 200 m
2
. Esto explica el fcil recambio de gases al
pasar por el pulmn y los tejidos.
La disminucin del nmero de eritrocitos causa
hipoxia celular y por medio de un mecanismo de re-
troalimentacin se libera eritropoyetina, en particu-
lar por el rin. Ella acta tanto sobre la clula
unipotencial, ya obligada a seguir la lnea eritropo-
ytica, como sobre el proeritroblasto. Esta ltima
clula tiene de 20 a 25 m de dimetro, con un n-
cleo que ocupa el 75 % del volumen celular. El cito-
plasma es basfilo y el ncleo contiene uno o varios
nuclolos. Despus esta clula sufre varias divisio-
nes mitticas y las clulas hijas van madurando y
pasan sucesivamente por las etapas de eritroblasto
basfilo, policromatfilo y ortocromtico.
En el estadio de normoblasto, la clula pierde la
facultad de sintetizar ADN y por lo tanto no es ca-
paz de dividirse.
A travs de todo el proceso de maduracin y
divisn, la clula roja va formando hemoglobina,
constituyente imprescindible para la principal fun-
cin del hemate adulto: el transporte de oxgeno y
dixido de carbono. Por lo tanto, el mayor esfuerzo
de la clula roja nucleada en evolucin es la sntesis
del hem y de la globina. La capacidad de producir
estos dos elementos la mantiene hasta el reticulocito,
el cual tambin puede captar hierro e incorporarlo a
la hemoglobina. Estas funciones se pierden en el
hemate adulto.
En resumen, puede decirse que la funcin funda-
mental del tejido eritropoytico y del glbulo rojo
circulante es la sntesis, el transporte y la proteccin
347
de las molculas de hemoglobina, de manera que se
garantice un adecuado aporte de oxgeno a los te-
jidos.
Metabolismo del hem. El hem es un complejo
metlico que consiste en un tomo de hierro en el
centro de una estructura porfirnica. A l se debe el
color rojo de la hemoglobina.
La biosntesis del hem se realiza en la mitocondria
y en el citoplasma celular, y a lo largo de ella se
forman una serie de compuestos, uno de los cuales,
la proporfirina 9, es fundamental. Esta ltima, por
medio de una enzima llamada hemsintetasa, se une
a un tomo de hierro y da origen al hem.
Existen una serie de enfermedades (anemias si-
deroacrsticas, saturnismo, porfiria, etc.), en las que
estn alterados uno o varios pasos en la sntesis
del hem.
Sntesis de la globina. La globina, parte proteica
de la hemoglobina, est compuesta por dos pares de
cadenas polipeptdicas, cada una de las cuales se sin-
tetiza en los ribosomas y consta de una secuencia de
aminocidos que es siempre la misma para cada ca-
dena. Estas cuatro cadenas de aminocidos se unen
a cuatro hem y dan lugar a una molcula de he-
moglobina.
Metabolismo del glbulo rojo. Como es conocido,
el glbulo rojo tiene un promedio de vida de 120 das.
Hasta hace un tiempo se pensaba que era una clula
metablicamente inactiva por carecer de ncleo. Hoy
se sabe que esto dista mucho de ser verdad y que el
glbulo rojo adulto contiene una impresionante can-
tidad de enzimas, protenas, carbohidratos, lpidos,
electrlitos, agua y por supuesto, hemoglobina.
Resulta interesante el hecho de que el eritrocito
sea la nica unidad biolgica que no necesita gastar
energa para realizar su funcin principal, que es el
transporte de oxgeno y dixido de carbono. Por las
caractersticas de la hemoglobina, esta funcin es
pasiva y slo gasta energa en el mantenimiento del
estado funcional de la clula. Esta energa proviene
del metabolismo de la glucosa a travs de dos vas
importantes: la de Embden-Meyerhof y la de las
pentosas. En ambas vas intervienen numerosas
enzimas, cuya ausencia provoca una deficiencia
energtica del hemate, que lo hace vulnerable a una
serie de agentes y produce su destruccin. A medi-
da que el eritrocito envejece va perdiendo su inte-
gridad funcional y, por lo tanto, su capacidad de
proteger a la hemoglobina de una serie de cambios
que tienden a su destruccin. Disminuye su conte-
nido enzimtico y en glucosa y con ello su potencial
energtico; disminuye tambin su contenido en
potasio y el glbulo se hace sensible a la lisis
osmtica. Los metabolitos se van acumulando den-
tro de la clula y este hemate envejecido es captado
por el sistema reticuloendotelial, donde se destruye.
Algunos glbulos rojos sufren hemlisis en ple-
no torrente circulatorio y liberan la hemoglobina,
que se une a una protena plasmtica llamada hapto-
globina, la cual se combina con toda la hemoglobi-
na plasmtica disponible, siempre que sta no
sobrepase la cifra de 100 o 140 mg por 100 ml de
plasma. El complejo hemoglobina-haptoglobina es
captado por el sistema reticuloendotelial, donde se
libera la hemoglobina que luego es degradada.
Ya en el sistema reticuloendotelial se inicia la de-
gradacin de la hemoglobina. El hierro pasa al plas-
ma, el cual es transportado por la transferrina a los
depsitos o a la mdula, donde entrar a formar par-
te de nuevas molculas de hemoglobina. La globina
liberada se degrada y sus constituyentes van a en-
grosar las reservas de aminocidos del organismo.
El resto de la molcula se convierte en bilirrubina
no soluble en agua, y pasa al plasma, donde viaja
unida a la albmina; al llegar al hgado es captada
por el hepatocito, donde se conjuga fundamental-
mente con el cido glucurnico. Es excretada en-
tonces por la bilis al intestino, donde por accin
bacteriana se convierte en urobilingeno (esterco-
bilingeno fecal), que se oxida y se convierte en el
grupo de las urobilinas.
La mayor proporcin de las urobilinas se excreta
por las heces, alguna cantidad se absorbe y vuelve
al hgado, de donde se reexcreta (circulacin ente-
roheptica) o se elimina por la orina.
Fisiopatologa
Como la destruccin excesiva de hemates es co-
mn a todas las anemias hemolticas, los hallazgos
clnicos muestran una serie de semejanzas en este
grupo de enfermedades.
La hemlisis puede ser intravascular o extravas-
cular; entre ambos extremos existe una gama de pro-
cesos en que las dos formas de hemlisis estn
presentes.
Cuando el glbulo rojo se destruye en el torrente
circulatorio, la hemoglobina libre es rpidamente
348
fijada a la haptoglobina, lo cual impide que se filtre
por el rin y aparezca en la orina. Este proceso tie-
ne sus lmites, y como ya se expuso, cuando la he-
moglobina liberada en el plasma excede de 100 o
140 mg %, se agota la haptoglobina y aparece he-
moglobinuria. La hemoglobina unida a la haptoglo-
bina es retirada de la circulacin y catabolizada en
el sistema reticuloendotelial. Por lo tanto, un nivel
bajo de haptoglobina es un ndice indirecto de he-
mlisis.
El catabolismo de la hemoglobina da lugar a una
mayor produccin de bilirrubina indirecta, respon-
sable de la ictericia observada en estos enfermos,
incremento generalmente discreto, ya que el hgado
conjuga y excreta al intestino la mayor parte de ella.
La excrecin aumentada de bilirrubina provoca una
eliminacin fecal de estercobilingeno por encima
de sus valores normales (250 mg en 24 h), lo cual da
lugar a heces ms coloreadas, o sea, pleocroma
fecal.
La reabsorcin de estercobilingeno intestinal est
aumentada y tambin la eliminacin de ste por la
orina, que ser hipercoloreada, pero nunca colrica,
pues no existe eliminacin de bilirrubina directa (ic-
tericias acolricas).
Como consecuencia de la mayor destruccin de
glbulos rojos y del metabolismo de la hemoglobi-
na liberada, el hierro srico se eleva y se producen
depsitos anormales de ste (hemosiderosis).
La mdula sea y en particular el sistema eritro-
poytico, responden a la demanda creciente de he-
mates con una hiperplasia e invasin de zonas donde
normalmente slo existe mdula grasa. Se produce
ensanchamiento de la cavidad medular del hueso,
que cuando tiene origen desde la infancia, como es
el caso de las anemias hemolticas congnitas, da
lugar a algunas de las malformaciones seas que se
encuentran en estos enfermos (crneo en torre, as-
pecto radiado de las trabculas seas, etc.).
La gran necesidad de elementos rojos en la san-
gre perifrica hace que la mdula libere enormes can-
tidades, clulas an no del todo maduras; de ah la
reticulocitosis que acompaa a estas anemias. En
ocasiones la demanda es tan intensa que en la circu-
lacin aparecen elementos rojos nucleados (normo-
blastos).
En algunos casos se desarrollan focos eritropoy-
ticos extramedulares que dan origen a masas
tumorales blandas. Cuando estos tumores del me-
diastino posterior se observan en las radiografas del
trax, a menudo se consideran errneamente como
malignos.
Una consecuencia de la produccin aumentada de
hemates es la utilizacin excesiva de cido flico,
cuyas reservas en el organismo llegan a agotarse.
La maduracin megaloblstica es un hallazgo co-
mn en los pacientes con anemia hemoltica, que en
caso de ser extrema lleva a la llamada crisis mega-
loblstica, muy grave si no se diagnostica a tiempo.
Por otra parte, en estos enfermos se producen a ve-
ces crisis aplsticas que se suponen sean causadas
por infecciones virales. Por lo comn slo afectan
el sistema eritropoytico y dan lugar a una aplasia
selectiva de la serie roja, aunque en ocasiones hay
depresin de lo tres sistemas medulares.
Cuadro clnico
Clsicamente el cuadro clnico de las anemias he-
molticas se caracteriza por la trada anemia, icteri-
cia y esplenomegalia. En realidad, la anemia siempre
llama ms la atencin que la ictericia, que casi siem-
pre es discreta. Es habitual que los pacientes sean
astnicos, dbiles y propensos a las infecciones in-
tercurrentes. Durante las crisis hemolticas puede
aparecer un cuadro febril intenso, que por lo gene-
ral cede al cesar aqullas.
El examen fsico arroja los hallazgos siguientes:
1. Palidez cutaneomucosa.
2. Ictericia generalmente discreta.
3. Esplenomegalia frecuente, asociada a veces a
hepatomegalia.
4. Pleocroma fecal.
5. Orinas hipercoloreadas.
6. Alteraciones cardiovasculares funcionales que
concurren en todas las anemias crnicas, taqui-
cardia, soplos, reforzamiento de los ruidos,
pulso capilar, etc.
A menudo el cuadro se complica con una colecis-
titis crnica calculosa en relacin con la gran elimi-
nacin de bilirrubina, lo que facilita la formacin de
clculos de bilirrubinato.
En las anemias hemolticas hereditarias se pre-
senta una serie de alteraciones somticas caracters-
ticas y comunes a todas ellas: paladar ojival,
turricefalia, hipertelorismo, lceras maleolares, etc.
349
Cuando la hemlisis es predominantemente intra-
vascular, se produce una hemoglobinuria precedida
de malestar general, fiebre, escalofros y dolor
lumbar.
Por ltimo, debe decirse que cada anemia hemo-
ltica en particular presenta por lo comn manifes-
taciones clnicas propias (como la oclusin de la
microcirculacin por los drepanocitos en la anemia
de clulas falciformes), que sern desarrolladas en
los captulos correspondientes a cada una de ellas.
Los exmenes de laboratorio son de primordial im-
portancia en el estudio de las anemias hemolticas,
pues stas constituyen uno de los captulos de la Me-
dicina donde la clnica y el laboratorio deben marchar
unidos para lograr un diagnstico definitivo. Se
mencionarn y analizarn los exmenes comple-
mentarios en el orden aproximado en que deben
indicarse.
Exmenes en relacin con la anemia
Hemograma. Hay una anemia ms o menos intensa,
que en la crisis hemoltica se acompaa de leucoci-
tosis con desviacin a la izquierda.
Estudio de la lmina. Es de suma importancia,
pues en la lmina se observan las alteraciones de
forma y tamao de los glbulos rojos, algunas de
las cuales son caractersticas de determinadas ane-
mias (drepanocitos, glbulos en diana, etc.), y otras
comunes a todas ellas, tales como anisocitosis,
poiquilocitosis, policromatofilia, etc.
Conteo de reticulocitos. Siempre est elevado a
causa de la hiperfuncin eritroblstica medular. Hay
que recordar que en las crisis aplsticas en el curso
de una anemia hemoltica, el conteo de reticulocitos
se encuentra relativamente bajo.
Constantes corpusculares. En general las anemias
hemolticas son normocticas normocrmicas, aun-
que puede haber excepciones (talasemia).
Medulograma. Muestra como detalle fundamen-
tal una hiperplasia normoblstica del sistema eritro-
poytico.
Exmenes en relacin con el aumento de la destruc-
cin de hemates
Bilirrubina. Se encuentra elevada a expensas de la
bilirrubina indirecta o no conjugada.
Estercobilingeno fecal. Determinacin importan-
te en toda anemia o ictericia que se sospeche sea
hemoltica. Consiste en la recoleccin de las heces
fecales durante 24 h y la determinacin del esterco-
bilingeno presente, que no debe exceder normal-
mente de 250 mg y que estar siempre elevado en
las anemias hemolticas.
Orina. Se demostrar la ausencia de sales y
pigmentos biliares y el aumento de la urobilina. Ade-
ms, se apreciar la existencia de hemoglobinuria
en las crisis intravasculares intensas. En toda ane-
mia hemoltica crnica y sobre todo en la hemoglo-
binuria paroxstica nocturna, puede demostrarse la
presencia de hemosiderinuria.
Hierro srico. A causa del gran catabolismo de la
hemoglobina, la cifra de hierro srico es alta (nor-
mal de 80 a 140 mg %). La hemlisis intravascular
es tambin responsable de la hemoglobinemia (he-
moglobina en plasma mayor de 5 mg %).
Haptoglobina. Se encuentra disminuida.
Otros exmenes para el estudio de las anemias he-
molticas
Electroforesis de hemoglobina. La sustitucin de un
aminocido en una de las cadenas de globina condi-
ciona un cambio en su carga elctrica; por lo tanto,
si se pone hemoglobina en un campo elctrico, sta
se desplazar ms o menos de acuerdo con la carga
elctrica que posea. Esta prueba es muy importante
en el diagnstico de las hemoglobinopatas.
Prueba de Huck. La privacin de oxgeno a los
hemates que contienen hemoglobina S, les har
adoptar la forma de media luna (drepanocitos). Esto
es independiente de la cantidad de hemoglobina S
que contengan; por lo tanto, la prueba ser positiva
tanto en los heterocigotos (AS) como en los homo-
cigotos (SS), as como en cualquier combinacin
de la hemoglobina S con otra hemoglobina anor-
mal (SC).
Prueba de la resistencia osmtica. Es fundamen-
tal en el diagnstico de la esferocitosis hereditaria,
donde la resistencia globular osmtica est dismi-
nuida, sobre todo cuando los glbulos rojos se incu-
ban 24 h a 37 C.
Determinacin del promedio de vida eritrocita-
ria. Por definicin, se encuentra acortado en todas
las anemias hemolticas. Se realiza con varios
istopos; el ms usado es el Cr
51
.
350
Prueba de Coombs. Es importante en el diagns-
tico de las anemias hemolticas de causa inmunol-
gica, en las cuales la presencia de anticuerpos contra
los hemates condiciona la destruccin prematura de
stos. La prueba de Coombs directa detectar los
anticuerpos unidos a los hemates, mientras que la
indirecta detectar los anticuerpos libres en el plas-
ma. Un ejemplo claro lo constituye la eritroblastosis
fetal, donde el Coombs directo ser positivo en el
recin nacido y el Coombs indirecto, en la madre.
Radiologa. En toda anemia hemoltica, sobre todo
en las de tipo congnito, est indicado un estudio
radiolgico seo completo, donde se puede encon-
trar: crneo en cepillo, engrosamiento cortical, ne-
crosis asptica de la cabeza femoral, etc.
Pruebas especficas
Existen otras pruebas encaminadas a detectar la causa
de cada anemia en cuestin, tales como la prueba de
Ham y Crosby, la prueba de Brewer, la autohemli-
sis, etc., que sern explicadas en los captulos corres-
pondientes.
Clasificacin
Intentar una clasificacin de las anemias hemolti-
cas no resulta tarea fcil. Prcticamente cada autor
que se ha dedicado a este tema, tiene una clasifica-
cin propia y diferente en algunos aspectos de las
dems. Todas tienen algo til y a la vez todas adole-
cen de defectos. Aqu se ofrece una que si bien es
incompleta, incluye las anemias hemolticas ms
importantes que se encuentran en la prctica mdica
diaria.
I. Anemias hemolticas intracorpusculares.
A. Por defecto del hemate.
1. Esferocitosis hereditaria.
2. Ovalocitosis o eliptocitosis.
B. Por defecto de la hemoglobina.
1. Anemia drepanoctica.
2. Enfermedad por hemoglobina C.
3. Sndromes talasmicos.
C. Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
II. Anemias hemolticas extracorpusculares.
A. Por factores inmunolgicos.
1. Isoinmunes.
a. Enfermedad hemoltica del recin nacido.
b. Transfusin de sangre incompatible.
2. Autoinmunes.
a. Por anticuerpos calientes.
Idioptica.
Secundaria: leucemia linfoide crnica,
linfomas, lupus eritematoso disemina-
do, etctera.
Inducida por drogas.
b. Por anticuerpos fros.
Sndrome de aglutininas de fro.
Hemoglobinuria paroxstica a frigore.
B. Anemia hemoltica por trauma mecnico.
III. Anemias hemolticas mixtas.
A. Anemias hemolticas enzimopnicas (intracor-
pusculares), que necesitan casi siempre de la
presencia de un agente externo (extracorpuscu-
lar) para desencadenar la hemlisis.
351
48
ANEMIAS HEMOLTICAS
INTRACORPUSCULARES
ANEMIAS
POR DEFECTO
DEL HEMATE
En este grupo de anemias se describirn la esferoci-
tosis hereditaria y la ovalocitosis, particularmente
la primera por ser la ms representativa de las ane-
mias hemolticas por defecto de la membrana del
hemate.
Esferocitosis hereditaria
La esferocitosis hereditaria (EH) es una enferme-
dad trasmitida por un gen autosmico dominante,
aunque la ausencia de anormalidades hematolgi-
cas en un 20 % de los pacientes sugiere una heren-
cia autosmica recesiva, o rara vez una mutacin
espontnea.
Se encuentran casos muy graves con sntomas
prcticamente desde el nacimiento, hasta otros con
manifestaciones clnicas muy discretas. Casi siem-
pre evoluciona por brotes con ictericia y espleno-
megalia. En la sangre perifrica se detectan hemates
pequeos y redondos (esferocitos), cuya fragilidad
osmtica est aumentada.
Historia
Esta enfermedad fue llamada EH por el Comit de
Aclaracin de la Nomenclatura en 1950, aunque se
le conoce tambin por otros nombres como microes-
ferocitosis hereditaria, sndrome de Minkowski-
Chauffard, ictericia congnita del adulto, etc.
La primera descripcin fue hecha en 1871 por
los mdicos belgas Vanlair y Masius, quienes al
observar el pequeo tamao de los hemates, las lla-
maron clulas enanas y nombraron a la enfermedad
microcitemia, al creer que se trataba de glbulos
atrficos en vas de destruccin.
En 1900, Minkowski describi sus impresiones
clnicas mediante el estudio de ocho casos corres-
pondientes a tres generaciones de una misma fami-
lia, y ms tarde Chauffard precis los caracteres
hematolgicos y comunic la fragilidad osmtica de
los eritrocitos en esta enfermedad. Guido Banti,
en 1912 y Eppinger en 1913, preconizaron la esple-
nectoma como medio de curacin.
En estos ltimos aos se ha mejorado notablemen-
te el conocimiento de los procesos patognicos en el
hemate.
Etiopatogenia
La forma que adoptan los eritrocitos (esferocitos) en
la EH, sugiri a los primeros investigadores que ob-
servaron este fenmeno, que eran estas clulas las
responsables del proceso hemoltico.
En 1943 Dacie y Mollinson demostraron:
1. Que los eritrocitos de las personas sanas no eran
destruidos por el bazo de los pacientes con EH.
2. Que los esferocitos eran destruidos por el bazo
de personas sanas. Esto confirm que el papel
del bazo era secundario y que el defecto prima-
rio resida en el glbulo rojo.
Hoy se sabe que el defecto reside en la membrana
eritrocitaria. En esta membrana existe una serie de
protenas que constituyen una malla, la que forma
una lmina en la superficie interna del hemate. Es-
tas protenas son la espectrina, ancirina y protena 3.
Casi todos los pacientes tienen una deficiencia de
espectrina. El 50 % tiene un defecto de la ancirina y
el 25 % tiene una mutacin de la protena 3.
Estos defectos confieren al hemate un contorno
esferoidal y una estructura rgida que le dificulta
352
atravesar el bazo. Este rgano es el lugar ms difcil
para la circulacin del hemate, que debe tener sufi-
ciente superficie de membrana para poder sufrir una
deformacin extrema impuesta por el trnsito a tra-
vs de dicho rgano. El eritrocito que no sea fcil-
mente deformable es atrapado y luego destruido.
Despus de la esplenectoma persisten los tras-
tornos del hemate, pero la supervivencia de ste es
prcticamente normal, o sea, que se logra la cura-
cin clnica.
Cuadro clnico
Existen diferencias entre las expresiones de su cua-
dro clnico. En ocasiones la enfermedad se mani-
fiesta desde los primeros das del nacimiento, lo cual
hace difcil su diagnstico diferencial con la incom-
patibilidad materno fetal del sistema ABO, por la
gran cantidad de esferocitos que suelen encontrarse
en esta ltima. Por lo general, las manifestaciones
comienzan en la edad escolar, a veces el diagnsti-
co se realiza en la adolescencia y por excepcin en
la edad adulta, casi siempre en este ltimo caso por
el chequeo a familiares de un nio afectado por la
enfermedad. Se reporta como ms frecuente en la
raza blanca que en la negra.
Clsicamente se describe la trada sintomtica del
sndrome hemoltico: anemia, ictericia y esplenome-
galia.
La anemia es de grado variable, por lo comn,
moderada en las etapas latentes de la enfermedad e
intensa durante las crisis hemolticas o como conse-
cuencia de una aplasia medular del sistema eritro-
poytico por parvovirus, como cualquier anemia
hemoltica crnica. En ocasiones la mdula hiper-
funcionante proporciona una compensacin adecua-
da, por lo cual en estos casos hay una cifra de
hemoglobina normal. Durante la crisis se presenta
con frecuencia dolor abdominal, a veces localizado
en el hipocondrio izquierdo por aumento de tamao
del bazo. Pueden haber vmitos y fiebre. Las crisis
duran alrededor de una semana, tras la cual la he-
moglobina comienza a elevarse hasta alcanzar los
valores habituales.
La ictericia por lo general es ligera. La hiper-
bilirrubinemia se produce a expensas de la bilirru-
bina no conjugada o indirecta. Las orinas son oscuras
y las heces pleocrmicas. Cuando las heces apare-
cen claras, se debe pensar en una ictericia obstructi-
va por colelitiasis, complicacin que a veces se pre-
senta en los pacientes con esferocitosis.
La esplenomegalia vara de un enfermo a otro e
incluso, en un mismo paciente se acenta durante
las crisis hemolticas. Por lo general se trata de una
esplenomegalia moderada, con un bazo firme y li-
geramente doloroso a la palpacin.
Al igual que en otras anemias hemolticas heredi-
tarias, en los pacientes con esferocitosis se encuen-
tran anomalas constitucionales como turricefalia y
facies orientaloide. Algunos casos presentan lce-
ras maleolares, que curan con la esplenectoma. Es
rara la hepatomegalia.
Hemograma. Ya se seal que la cifra de hemoglo-
bina vara y en ocasiones es normal. Es tpica la pre-
sencia de esferocitos (Fig. 48.1), que son hemates
pequeos, densos, sin rea clara central y cuyo n-
mero cambia en cada paciente.
Fig. 48.1. Lmina de sangre perifrica en una esferocitosis
hereditaria, donde se observan abundantes esferocitos junto a
eritrocitos normales.
El esferocito tiene menor dimetro y mayor gro-
sor que el hemate normal, ya que ha perdido su
biconcavidad; por ello el volumen corpuscular me-
dio generalmente est dentro de los lmites de la nor-
malidad.
353
Contiene hemoglobina en concentracin mayor
que la normal, por lo cual la concentracin hemo-
globnica corpuscular media est aumentada.
Reticulocitos. Estn aumentados como en toda
anemia hemoltica.
Bilirrubina. Se eleva a expensas de la no conju-
gada o indirecta.
Hierro srico. Est alto como expresin del acen-
tuado metabolismo de la hemoglobina.
Heces fecales. La excrecin del estercobilinge-
no fecal en 24 h es superior a lo normal.
Medulograma. Se halla una hiperplasia de la se-
rie eritropoytica como respuesta a la mayor des-
truccin de los hemates.
Fragilidad osmtica. Constituye uno de los ex-
menes de laboratorio ms importantes en el diag-
nstico de la EH.
La demostracin de un incremento de la fragili-
dad osmtica de los hemates no es patognomnica
de esta enfermedad, ya que esta fragilidad aumen-
tada depende de la presencia de esferocitos, lo que
tambin se debe a otras causas. Normalmente la lisis
inicial o resistencia mnima comienza con concen-
tracin de 0,45 % de NaCl y la lisis es completa, o
sea, que se alcanza la resistencia mxima en la con-
centracin de 0,30 % de NaCl.
En los pacientes con EH la lisis se inicia con con-
centraciones mucho ms altas y se observa incluso
entre 0,65 y 0,70 %.
Fragilidad osmtica despus de la incubacin
a 37C durante 24 horas. Tiene gran utilidad, sobre
todo cuando la resistencia no incubada ofrece du-
das. En los casos normales la lisis comienza en con-
centraciones ms altas que en la no incubada (0,50
a 0,55 %), mientras que en la esferocitosis esta lisis
inicial es extrema y se observa en concentraciones
de 0,80 a 0,85 % y aun mayores.
Prueba de la autohemlisis. Esta prueba combi-
nada con la anterior, permite hacer un diagnstico
correcto en la mayora de los pacientes con EH.
Cuando se incuba sangre normal a 37C no se pro-
duce lisis o sta es muy pequea durante las prime-
ras 24 horas. A las 48 horas la lisis sigue siendo
pequea y si se le ha aadido glucosa, disminuye
an ms. En la EH la lisis se inicia antes y progresa
con mayor rapidez que en la sangre normal, y si se
aade glucosa, disminuye grandemente.
Los lmites normales de autohemlisis son:
En 24 horas En 48 horas
Sin adicin de glucosa 0,05 - 0,5 % 0,4 - 4,5 %
Con adicin de glucosa 0 - 0,4 % 0,03 - 0,4 %
En la EH la hemlisis a las 48 horas llega a ser
hasta de un 20 a 40 %. La adicin de glucosa antes
de la incubacin reduce la autohemlisis a veces a
niveles normales.
La vida media eritrocitaria est acortada.
La evolucin y el pronstico de la EH dependen de
la magnitud del cuadro clnico y hematolgico. En
los casos leves la afeccin suele ser asintomtica y
descubrirse slo en ocasin de un chequeo familiar.
Los casos graves, sin embargo, por lo comn estn
severamente afectados. Se observan lceras maleo-
lares y la litiasis vesicular ya mencionadas. Tam-
bin se presentan crisis aplsticas, as como procesos
infecciosos a los cuales son muy propensos estos
enfermos. Hay la posibilidad de kernctero en el re-
cin nacido. En el nio mayor hay con frecuencia
un retraso pondoestatural, as como un desarrollo
tardo de los caracteres sexuales secundarios.
Tratamiento
La esplenectoma constituye el tratamiento de elec-
cin, ya que cura clnicamente a casi todos los ca-
sos. Por supuesto, el defecto congnito del eritrocito
no desaparece, pero se elimina el mecanismo hemo-
ltico condicionado por el bazo. La operacin debe
realizarse con preferencia despus de los 4 aos de
edad. Sus resultados son excelentes, ya que la cifra
de hemoglobina y el hematcrito vuelven a la nor-
malidad. Hay quien recomienda la intervencin qui-
rrgica incluso en pacientes con edad avanzada por
el peligro de las crisis aplsticas.
Ovalocitosis o eliptocitosis
En el individuo sano suelen encontrarse glbulos ro-
jos de forma elptica u oval, que nunca sobrepasan
en el 10 % del total de hemates. Pero otras veces
esta anomala de la forma es consecuencia de un tras-
torno hereditario de carcter autosmico dominan-
te, en cuyo caso el porcentaje de hemates anormales
es mucho mayor (Fig 48.2).
En algunos pacientes hay una deficiencia de la
protena 4.1, que es importante en la estabilizacin
354
de la espectrina y actina en el citoesqueleto. En otros
hay un defecto de la protena 3.
La expresividad clnica de la afeccin es varia-
ble; as, se encuentran pacientes casi asintomticos
y otros en los cuales hay un compromiso hemoltico
importante. Se observa en todas las razas. El cuadro
clnico es similar al de las anemias hemolticas con-
gnitas, pero menos grave. Es frecuente que la en-
fermedad se descubra en un chequeo sanguneo
rutinario. La anemia es generalmente moderada y a
veces se detecta una discreta ictericia. El grado de
hemlisis no se correlaciona con el porcentaje de
eliptocitos. Se han reportado pacientes con lceras
en las piernas y litiasis vesicular.
La destruccin de hemates predomina en el bazo,
que est aumentado en los pacientes ms sinto-
mticos.
El diagnstico se establece por la observacin en
la sangre perifrica de un 25 % o ms de hemates
de forma oval. En los casos severos hay reticuloci-
tosis y aumento de la bilirrubina no conjugada o in-
directa y del estercobilingeno fecal.
La mdula sea muestra una hiperplasia eritropo-
ytica como en toda anemia hemoltica.
La fragilidad osmtica es normal o est aumenta-
da en los pacientes con franca hemlisis.
La esplenectoma ha resultado til en la mayora
de los pacientes, por lo cual siempre se debe inten-
tar esta medida teraputica en los casos con mani-
festaciones clnicas.
ANEMIAS
POR DEFECTO
DE LA HEMOGLOBINA
El estudio de la parte globnica de la hemoglobina
recibi un gran impulso despus de los trabajos de
Pauling en 1949 acerca de la hemoglobina S. El con-
cepto de enfermedad molecular surgi al demostrarse
que la anormalidad en la hemoglobina del paciente
con anemia drepanoctica se deba a un intercambio
de aminocidos en su estructura proteica. La globina
est compuesta por dos pares de cadenas de poli-
pptidos. Cada una de stas se sintetiza en los
ribosomas y consta de una secuencia de aminoci-
dos que siempre es la misma para cada una. La in-
formacin acerca de la secuencia de estas cadenas
reside en el ADN contenido en el ncleo, trasmitida
al ribosoma por medio de un ARN, llamado por este
motivo ARN mensajero. La sntesis de cada cadena
de hemoglobina est gobernada por genes distintos.
Cada ser humano hereda 4 genes para las cadenas
alfa () y dos para las cadenas beta () y gamma ().
Los genes para las alfa y betaglobinas estn en
cromosomas diferentes, y por lo tanto, son regula-
dos independientemente. En condiciones normales
se forma la misma cantidad de globinas alfa que de
beta, o sea, que esta sntesis est balanceada.
La hemoglobina en el feto tiene dos pares de ca-
denas alfa y dos pares de cadenas gamma, y recibe
el nombre de hemoglobina fetal (F). En el momento
del nacimiento se inactiva el gen que produce cade-
nas gamma y se activa uno diferente que produce
cadenas beta. Por lo tanto, la hemoglobina del adulto
(A) tendr dos cadenas alfa y dos cadenas beta. Ya
en el cuarto mes de la vida extrauterina casi toda la
hemoglobina es de tipo A, pues slo un 10 % corres-
ponde a la F. Normalmente se siguen produciendo
Fig. 48.2. Lmina de sangre perifrica en una ovalocitosis,
donde se ven hemates de forma oval.
355
pequeas cantidades de hemoglobina fetal a travs
de toda la vida adulta.
Por ltimo, existe un gen en el adulto que condi-
ciona la produccin de una pequea cantidad de ca-
denas delta, que al unirse a dos cadenas alfa darn
origen a la hemoglobina A2. Por lo tanto, las hemo-
globinas normales en el adulto son:
A: 22 (97 %)
F: 22 (0,5 1 %)
A2: 22 (2,5 %)
Las alteraciones en la sntesis de las cadenas de
aminocidos que dan origen a las hemoglobinopa-
tas, son fundamentalmente de dos tipos:
1. Produccin de una cadena anormal, que en
el 90 % de los casos es el resultado de la susti-
tucin de un aminocido por otro.
2. Disminucin en la sntesis de una de las cade-
nas, como sucede en las talasemias.
Hasta el momento se han descrito muchas hemo-
globinas anormales (S, C, D, G, etc.). Algunas pro-
ducen trastornos en los heterocigotos, aunque por
fortuna esto no es frecuente.
En la hemoglobina S hay sustitucin de un cido
glutmico por valina en la cadena beta. Si sta se
produce en una sola cadena beta y la otra se mantie-
ne normal, ocurre el estado heterocigoto (AS); si se
presenta en ambas cadenas beta, el resultado se co-
noce como estado homocigoto (SS). Es posible que
cada una de las cadenas sufra una sustitucin dife-
rente y d origen a lo que se conoce con el nombre
de doble heterocigoto (SC). Todo lo anteriormente
expuesto es aplicable a cualquier hemoglobina
anormal.
Anemia drepanoctica
La anemia drepanoctica (sickle cell anemia,
sicklemia) es una anemia hemoltica congnita de
causa intracorpuscular, que ocasiona graves fen-
menos vasoclusivos capaces de afectar cualquier
rgano de la economa. Se caracteriza por la presen-
cia de hemates en forma de hoz (falciformes) o de
media luna en la sangre perifrica, que son los res-
ponsables de las manifestaciones clnicas y hemato-
lgicas de la enfermedad.
Historia
Fue descrita por Herrick en 1910, al reportar un jo-
ven de 20 aos, de la raza negra, que tena en su
sangre perifrica eritrocitos en media luna y que pre-
sentaba las caractersticas clnicas y hematolgicas
de esta anemia. Hck report que la adopcin de
esta forma anormal dependa del glbulo rojo y no
del plasma.
Fueron Pauling, Itano, Singer y Wills en 1949,
los que demostraron mediante sus trabajos que la
drepanocitemia era una enfermedad molecular y
abrieron a la investigacin este amplio campo de la
medicina.
Ingram comprob que la hemoglobina S difera
de la normal A, porque en la cadena beta un cido
glutmico es sustituido por una valina. Posteriormen-
te el estudio de otros investigadores ha contribuido
de una manera decisiva al mejor conocimiento de la
fisiopatologa de esta afeccin.
Fisiopatologa
La simple sustitucin de un cido glutmico por
valina en la posicin 6 de la cadena beta de la he-
moglobina, confiere a esta ltima caractersticas es-
peciales que son la causa principal de las graves
manifestaciones clnicas de esta enfermedad.
Cuando la hemoglobina S se desoxigena, se poli-
meriza y forma un gel muy viscoso que distorsiona
el glbulo rojo y disminuye su flexibilidad. Esta
gelificacin depende en gran medida de la concen-
tracin de hemoglobina S. En la formacin de
polmeros existe un tiempo de demora, durante el
cual no se produce polimerizacin y despus es se-
guida por una explosiva aparicin de stos.
Las clulas que no contienen hemoglobina poli-
merizada en la circulacin arterial, pasan a travs
de la microcirculacin sin adoptar la forma de hoz o
pueden hacerlo en los capilares o en las vnulas. Por
lo tanto, es muy importante la relacin entre el tiempo
de demora para producirse la gelificacin y el tiem-
po que tarda el hemate en atravesar el capilar. En
estudios realizados se ha calculado que cerca del 10 %
de los hemates en la sangre arterial y el 20 % en la
sangre venosa se han vuelto sensiblemente falci-
formes, lo que indica que un 10 % ha sufrido la
deformacin como resultado del paso por la micro-
circulacin.
356
como el bazo, la mdula renal, la mdula sea, etc.,
aunque cualquier rgano puede serlo.
Cuadro clnico
La enfermedad drepanoctica es un trmino genri-
co que se caracteriza por una predominancia de la
hemoglobina S e incluye una serie de entidades cu-
yos sndromes ms comunes son los siguientes:
Anemia drepanoctica SS
Hemoglobinopata SC SC
S
+
talasemia S
+
S talasemia S
Hemoglobina SO arab SO arab
Hemoglobina SD SD
Otras combinaciones SX
Todas estas entidades son mejor clasificadas por
su genotipo.
Hay dos genes para la cadena beta, localizados
en el cromosoma 11 y cuatro genes para la cadena
alfa localizados en el cromosoma 16.
El rasgo drepanoctico (AS) y la anemia drepa-
noctica (SS) se han observado casi exclusivamente
en la raza negra. La frecuencia del gen S vara se-
gn las diferentes regiones del mundo. Se encuentra
en ms o menos el 8 % de los negros norteamerica-
nos. En Cuba la distribucin en algunas regiones es
la siguiente:
Regin %
Habana 3,04
Santiago de Cuba 5,59
Guantnamo 10,6
Villa Clara 2,12
Cuba 3,08
En los primeros meses de la vida el paciente no
presenta sntomas, ya que un elevado porcentaje de
su hemoglobina es de tipo fetal, que como se sabe
no contiene cadenas beta. A partir del cuarto o quinto
mes, casi todas las cadenas gamma de la hemoglo-
bina fetal han sido sustituidas por las cadenas beta
patolgicas y es a partir de este instante que empie-
zan a manifestarse los signos y sntomas dependien-
tes del proceso hemoltico. Aparece la ictericia, la
hemoglobina comienza a descender y la enferme-
dad sigue un curso ms o menos estable al entrar en
La polimerizacin puede ser reversible, pero cuan-
do ya el hemate ha sufrido suficiente dao, sta se
hace irreversible y aqul no puede recuperar su for-
ma normal; esto ocure entre 2 y 30 % en el ho-
mocigoto.
Los pacientes con anemia drepanoctica tienen una
gran diferencia en sus manifestaciones clnicas.
Mientras algunos presentan sntomas ligeros, otros
tienen crisis frecuentes y dao severo de los rga-
nos. Esto no depende nicamente de la gelificacin
de la hemoglobina, pues existen otros factores que
influyen en estas diferencias, como el efecto epist-
tico de la hemoglobina S. Se entiende por epistasis
el fenmeno mediante el cual, genes ligados o no,
afectan la expresin de un gen normal o que ha
mutado. Un ejemplo de lo expuesto es la asociacin
de la hemoglobina SS con la alfa talasemia. Estos
pacientes tienen menos anemia, menor concentra-
cin de hemoglobina corpuscular media y menor vo-
lumen corpuscular medio que los pacientes SS sin
alfa talasemia.
La vasoclusin se inicia y mantiene por la interac-
cin entre los drepanocitos, las clulas endoteliales
y constituyentes del plasma.
Las interacciones adhesivas entre los drepanocitos
y las clulas endoteliales ocurren como resultado del
dao a la membrana celular. Esta adherencia de los
drepanocitos a las clulas endoteliales enlentece el
flujo sanguneo, lo suficiente para que se produzcan
sucesivos procesos de polimerizacin, formacin de
drepanocitos y vasoclusin, antes de que se com-
plete el paso de la sangre a travs de la microcircu-
lacin. Adems, la desoxigenacin produce salida
del potasio con aumento de la densidad de la clula
y la tendencia de la hemoglobina S a polimerizar.
Los granulocitos interactan con los drepanocitos y
las clulas endoteliales y son estimulados a liberar
citocinas dainas. Igual sucede con las plaquetas ac-
tivadas y los reticulocitos.
La polimerizacin de la hemoglobina S tambin
est influenciada por la cantidad de hemoglobina
fetal que contiene el eritrocito.
En la anemia drepanoctica, todos estos mecanis-
mos son capaces de producir obstruccin de la mi-
crocirculacin, con estasis circulatorio y anoxia, con
mayor formacin de drepanocitos y acidosis local,
que favorecer el proceso de falciformacin, con lo
que se establece un verdadero crculo vicioso. Al-
gunas reas del cuerpo sern ms afectadas que otras,
357
juego los mecanismos de compensacin de toda ane-
mia crnica.
Con frecuencia estos pacientes tienen un hbito
caracterstico: extremidades largas, manos y dedos
alargados, crneo en torre y paladar ojival. Presen-
tan un tinte ictrico, que por lo general no es muy
intenso, mucosas plidas y lceras localizadas ge-
neralmente en las regiones maleolares.
Es infrecuente la esplenomegalia despus de
los 8 aos, ya que los continuos infartos esplnicos
producen cicatrices y retracciones de este rgano,
que llega prcticamente a desaparecer. Esto consti-
tuye la autoesplenectoma de los enfermos con ane-
mia drepanoctica. En un estudio realizado por
ultrasonografa en el hospital Saturnino Lora de
Santiago de Cuba, slo el 5 % de los adultos tena
esplenomegalia. Es mucho ms frecuente en la
hemoglobinopata SC.
Los pacientes son muy susceptibles a las infec-
ciones y se han reportado alteraciones de la inmuni-
dad en ellos.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, en la ane-
mia drepanoctica hay dos hechos importantes:
a. Anemia hemoltica crnica.
b. Oclusin vascular.
Algunos cuadros de oclusin vascular son agu-
dos (crisis vasoclusivas, sndrome torcico agudo,
dolores osteomioarticulares) y otros son crnicos
(retinopata, necrosis asptica de la cabeza del
fmur).
Crisis vasoclusiva o dolorosa (CVO)
Es la manifestacin ms frecuente en el enfermo con
anemia drepanoctica y se presenta con sntomas li-
geros que se agravan paulatinamente o por el con-
trario, tienen un comienzo brusco. Se origina por
fenmenos recurrentes de oclusin vascular, que
producen hipoxia regional, con acidosis que aumen-
tar la falciformacin y la isquemia hstica.
Estas crisis se desencadenan por diversos facto-
res: infecciones, deshidratacin, exposicin al fro,
ejercicio fsico exagerado, etc. Por lo general duran
de 4 a 6 das, pero en ocasiones persisten mucho
ms. La frecuencia es muy variable, tanto en el mis-
mo paciente como en pacientes distintos. Unos pa-
san aos sin tenerlas, mientras que otros la tienen a
menudo.
El dolor es la manifestacin clnica predominan-
te y como la oclusin de la microcirculacin ocurre
en cualquier sitio de la economa, los sntomas va-
ran. Las crisis ms comunes son las osteoarticulares,
abdominales, torcicas y lumbares. Puede haber fie-
bre y manifestaciones inflamatorias en el sitio afec-
tado.
Entre los lugares ms involucrados estn los hue-
sos. Cuando las reas de infarto son pequeas y la
circulacin de la corteza no se encuentra compro-
metida, el dolor es referido como un dolor seo pro-
fundo y no hay afectacin de los tejidos blandos;
pero cuando las lesiones obstructivas son grandes y
se lesiona la cortical del hueso, hay signos de reac-
cin inflamatoria peristica con aumento de volu-
men de las partes blandas y dolor a la presin de
stas. Si se localiza en el abdomen es confundible
con un abdomen agudo.
Recientemente se ha planteado que la crisis dolo-
rosa es el resultado de un aumento de la presin in-
tramedular, debido a una respuesta inflamatoria
causada por la necrosis avascular de la mdula sea.
Sndrome torcico agudo
Es ms comn en los nios pero ms severo en el
adulto. Se caracteriza por dolor torcico, disnea, tos,
fiebre y la presencia de infiltrados pulmonares en
las radiografas de trax. Los signos y sntomas va-
ran desde ligeros hasta muy graves con riesgo para
la vida.
El sndrome tiene las causas siguientes: infarto
pulmonar, neumona, infarto del esternn o costi-
llas, embolismo graso y embolismo pulmonar.
En los primeros 2 o 3 das el examen radiolgico
suele ser normal, sobre todo si el paciente est
deshidratado. En el 15 % de los casos se acompaa
de un derrame pleural.
El diagnstico diferencial entre estas entidades es
con frecuencia difcil y en ocasiones coexisten ms
de una causa en el mismo paciente y de ah el nom-
bre genrico de sndrome torcico agudo. Para rea-
lizarlo deben indicarse radiografa de trax, cultivo
de sangre y esputos, monitoreo de los gases sangu-
neos, hemoglobina y conteo diferencial de leucoci-
tos, examen de grasa en esputo, orina y lavado
bronquial y si es posible, una gammagrafa pul-
monar.
Una PO
2
de menos de 75 mmHg en adultos, es un
signo de mal pronstico.
Los ataques repetidos de infarto pulmonar pue-
den llevar a una hipertensin pulmonar con insufi-
ciencia y distress respiratorio.
358
Hay que indicar analgsicos y evitar el uso de nar-
cticos que conduzcan a una hipoventilacin pul-
monar. Se debe hidratar al paciente, pero recordando
que la sobrehidratacin es tan peligrosa como la
deshidratacin, y administrar oxgeno y antibiticos.
La combinacin de una cefalosporina con un ami-
noglucsido es una buena eleccin y despus se ajus-
ta el tratamiento segn los resultados de los cultivos.
La heparina slo debe utilizarse cuando haya cer-
teza de un embolismo pulmonar.
Se ha reportado como beneficioso el uso de dexa-
metasona (0,3 mg/kg cada 12 h, por 4 dosis).
Si en 48 o 72 horas el cuadro no mejora o hay una
enfermedad rpidamente progresiva o hay eviden-
cia de un embolismo graso, se debe realizar una
exsanguinotransfusin.
Sistema seo y necrosis asptica de la cabeza del
fmur
Tanto los huesos como las articulaciones son sitios
habituales de localizacin del dolor en las CVO. La
hiperplasia de la mdula sea, por la anemia hemo-
ltica que padecen estos enfermos, ocasiona las de-
formidades seas ya descritas (crneo en torre,
paladar ojival, hiperplasia del maxilar superior, etc.).
En los huesos largos se observa ensanchamineto del
canal medular y osteoporosis. La vrtebra bicncava
(en cola de pescado) es un hallazgo comn entre los
pacientes adultos capaz de producir un cuadro de
dolor lumbar crnico.
Otra complicacin sea de la anemia drepanoc-
tica es la necrosis avascular de la cabeza del fmur
o del hmero; es ms frecuente la primera. Aparece
por lo general entre los 25 y 35 aos de edad y ocurre
por el limitado aporte sanguneo a estas reas y por
la pobreza de la circulacin colateral, lo que las hace
muy vulnerables a la falciformacin y consecuente-
mente al dao seo. En nuestro medio se encontr
un 4,6 % de necrosis asptica de la cabeza del fmur
en 293 pacientes con anemia drepanoctica estudia-
dos. Los primeros sntomas son dolor en la cadera y
claudicacin al caminar. La movilizacin de la ca-
dera se hace muy dolorosa. En los estadios iniciales
el estudio radiolgico es normal, pero a la larga, el
peso del cuerpo lleva al aplastamiento y contorno
irregular de la cabeza del fmur.
La RMN y la TAC pueden hacer el diagnstico
en etapas tempranas.
El tratamiento inicial es el reposo en cama y los
analgsicos, que deben prolongarse por lo menos
6 meses. Si no se resuelve el problema, hay que re-
currir a la traccin de partes blandas, osteotoma con
rotacin, e incluso remplazo quirrgico de la cabe-
za del fmur por una prtesis. La cmara hiperbri-
ca, sobre todo en los estadios iniciales, suele dar
buenos resultados.
Sndrome del cuadrante superior derecho
Los pacientes con este sndrome se quejan de dolor
en el hipocondrio derecho. Las causas que lo provo-
can son: CVO, colecistitis, secuestro heptico agu-
do y crisis heptica.
En la CVO, sta es parte de una crisis ms ge-
neralizada, con dolor en las extremidades, colum-
na, etc. y el diagnstico es relativamente fcil.
Si se trata de una colecistitis, el hallazgo por ultra-
sonografa de una litiasis vesicular ayuda a esclarecer
el diagnstico. Hoy da el uso de la colecistectoma
laparoscpica es segura y efectiva y con menos ries-
gos para el paciente.
La litiasis vesicular es muy frecuente en la ane-
mia drepanoctica y entre nosotros la paceden el
46,1 % de los pacientes. Por lo comn es asintom-
tica, aunque en ocasiones produce sntomas (nu-
seas, vmitos, dolor en el hipocondrio derecho y
sensacin de plenitud gstrica). El ultrasonido ab-
dominal es el mtodo diagnstico de eleccin.
El secuestro heptico agudo se caracteriza por un
aumento de volumen del hgado, con cada de los
niveles de hemoglobina y con una funcin heptica
no alterada. Se debe al secuestro de los drepanocitos
en los sinusoides hepticos.
La crisis heptica, tambin llamada colestasis
intraheptica, se caracteriza por un dolor de apari-
cin brusca en el hipocondrio derecho, hepatome-
galia progresiva, aumento de la cifra de bilirrubina,
sobre todo de la conjugada, prolongacin del tiem-
po de protrombina y elevacin de las enzimas hep-
ticas, aunque sin alcanzar los niveles que se observan
en la hepatitis aguda. En los casos graves debe indi-
carse sin demora una exsanguinotransfusin total,
cuando los niveles de bilirrubina total sobrepasen
los 50 mg/dl (855 mol/L).
Crisis aplstica
Se observa no slo en la anemia drepanoctica, sino
tambin en cualquier anemia hemoltica crnica. Hay
359
una supresin de la eritropoyesis causada por la cepa
B19 del parvovirus y como el drepanocito tiene una
vida media acortada, la cifra de hemoglobina dismi-
nuye con rapidez.
El paciente se queja de mucha astenia y da la im-
presin de estar agudamente enfermo. Las mucosas
tienen una intensa palidez y la cifra de hemoglobina
puede llegar hasta 30 o 40 g/L (3 o 4 g/dl). Muy
importante es que el conteo de reticulocitos est bajo
y esto obliga a realizar un medulograma, que con-
firmar el diagnstico por estar ausente el sistema
eritropoytico, con integridad de los dems.
Por lo general el problema se resuelve en 7 o 10
das, aunque casi siempre hay que utilizar la trans-
fusin de glbulos rojos.
Priapismo
El priapismo en la anemia drepanoctica puede ser
agudo (recurrente y prolongado) y crnico.
En el agudo recurrente, el paciente sufre de una
ereccin dolorosa que cede de manera espontnea.
En el agudo prolongado la ereccin se mantiene por
horas y das y requiere de un tratamiento agresivo.
Se debe realizar una exsanguinotransfusin para
llevar los niveles de hemoglobina S por debajo de
un 20 %. Con relativa frecuencia, esto ltimo no re-
suelve el problema y se requerir de tratamiento qui-
rrgico, el cual es seguido por impotencia sexual
completa o parcial.
En el priapismo crnico, las erecciones dolorosas
son repetitivas pero reversibles y el paciente las su-
fre generalmente al despertarse por la maana. Al-
gunos reportan buena respuesta con el uso del
diazepam y otros prefieren utilizar un rgimen de
transfusiones para mantener bajo el porcentaje de
hemoglobina S.
lceras en las piernas
Casi siempre aparecen despus de los 15 aos de
edad y su frecuencia es variable; en Ciudad de La
Habana sta vara entre 27 y 36 % y en Santiago de
Cuba, es de un 42 %.
Se localizan ms en las regiones laterales de los
malolos, pero tambin se ven en otras reas de la
pierna y en el dorso de los pies. Son nicas o mlti-
ples. Algunas cicatrizan rpido, pero otras se man-
tienen por aos y son de difcil tratamiento.
Estas lceras llegan a ser muy dolorosas y se
acompaan a menudo de celulitis reactiva. En las de
largo tiempo de evolucin el fondo contiene un exu-
dado fibrinopurulento, con cambios trficos en la
piel que rodea la lcera.
Como ya se apunt, son muy difciles de curar y
por lo tanto, el tratamiento ms efectivo es el man-
tenimiento de las zonas maleolares limpias y evitar
los traumatismos con el uso de medias y zapatos ba-
jos. Cuando ya aparece la lcera, debe ser tratada
rpidamente y tomar muestras para cultivo. La me-
dida ms efectiva es el reposo con elevacin de la
pierna y por supuesto, la cura local con soluciones
antispticas dbiles y antibiticos. Los vendajes h-
medos han dado buenos resultados.
Se han reportado beneficios con transfusiones que
llevan la cifra de hemoglobina hasta 100 g/L, y re-
ducen la hemoglobina S a menos de un 30 %.
En las lceras recalcitrantes se puede utilizar el
injerto de piel. En ocasiones, la ozonoterapia local y
el oxgeno hiperbrico han sido tiles.
Alteraciones del sistema nervioso central
La CVO del SNC es una complicacin muy grave
de la anemia drepanoctica. Se debe a la estenosis u
oclusin de la cartida interna o de una de las arte-
rias cerebrales. Es comn que estn afectados los
segmentos distales intracraneales de la arteria
cartida interna y los proximales de las arterias ce-
rebrales media y anterior. Las lesiones aparentan
progresar por meses o aos antes de que produzcan
sntomas cerebrales y por lo tanto, hay una oportu-
nidad para detectarlas antes del infarto.
Las manifestaciones clnicas dependen del sitio y
extensin de la oclusin vascular. Aparecen hemi-
plejas, convulsiones, alteraciones visuales y coma;
adems, parlisis de los pares craneales, signos
menngeos y trastornos de la conducta. A veces se
producen espasmos vasculares con sntomas neuro-
lgicos transitorios y hemorragia intracerebral o
subaracnoidea.
Las lesiones estenticas se demuestran por angio-
grafa cerebral y recientemente por RMN y US
Doppler intracraneal. El mtodo de eleccin es la
US Doppler, ya que es segura, no invasiva, de bajo
costo y bien tolerada. Por este mtodo se mide la
velocidad del flujo en los grandes vasos del polgo-
no de Willis. Las estenosis severas estn asociadas a
una velocidad de flujo dos o tres veces por encima
del valor normal.
360
El tratamiento debe instaurarse rpido, si es posible
en una unidad de cuidados intensivos. Las convul-
siones se tratan con teraputica anticonvulsivante.
Se debe realizar exsanguinotransfusin para
disminuir la hemoglobina S por debajo del 30 %.
Posteriormente se establecer un programa de hi-
pertransfusin que la mantenga as sin exceder la
concentracin de hemoglobina de 120 g/L y un
hematcrito de 36 %. Las transfusiones se repiten
cada 3 o 4 semanas. No est definido cuanto tiempo
hay que continuar con el rgimen de hipertransfu-
sin, aunque algunos lo mantienen por 5 aos. Tam-
poco est claro, si despus de suprimir este rgimen
el paciente vuelve a recurrir. Con este tratamiento
hay que hacer transfusiones con gentica de grupo
para evitar la aloinmunizacin, y si se utiliza por
ms de un ao, deben emplearse agentes quelantes
del hierro.
Hay reas de la circulacin que dada sus caracters-
ticas facilitan la falciformacin y una de ellas es la
mdula renal. Las manifestaciones ms frecuentes
son la hipostenuria y la hematuria. La hipostenuria
trae como consecuencia una poliuria, lo que hace al
paciente susceptible a la deshidratacin, que es una
causa precipitante de la CVO. La hematuria afecta
al rin izquierdo en el 80 % de los casos. Se trata
con hidratacin parenteral y cido epsiln aminoca-
proico (2 a 8 g al da); si no mejora debe realizarse
una exsanguinotransfusin.
La proteinuria se ve hasta en el 50 % de los pa-
cientes. Un pequeo nmero de stos suelen evolu-
cionar hacia un sndrome nefrtico y a continuacin
hacia una insuficiencia renal.
La infeccin del tracto urinario es comn en la
drepanocitosis y se debe tratar con teraputica anti-
bitica adecuada.
Manifestaciones oculares
La afectacin de la red vascular superficial de la con-
juntiva bulbar es frecuente en la anemia drepanoc-
tica. Se observan fragmentos capilares en forma de
coma, sobre todo en la parte inferior de la conjunti-
va bulbar cubierta por el prpado.
La lesin oclusiva arteriolar de la retina lleva en
algunos casos a la formacin de microaneurismas y
a la neovascularizacin con la llamada retinopata
drepanoctica. sta evoluciona a veces hacia una
hemorragia vtrea y al desprendimiento de la retina,
con posible ceguera posterior. La fotocoagulacin
por lser es efectiva y tiene pocas complicaciones.
Si es necesario el tratamiento quirrgico, se debe
efectuar primero una exsanguinotransfusin para
evitar el hifema, que es muy peligroso en estos pa-
cientes, ya que las condiciones propias del humor
acuoso favorecen la falciformacin y causan hiper-
tensin intraocular.
Sndrome manopie
Se ve en nios menores de 5 aos en los que se pro-
duce un aumento de volumen doloroso del dorso de
las manos, de los pies o de ambos, que se acompaa
de fiebre e irritabilidad y dura 1 o 2 semanas.
Al inicio el estudio radiolgico es negativo, pero
si se prolonga por ms de una semana aparecen las
lesiones: distorsin del patrn trabecular, ostelisis
y reaccin peristica. Por lo general, el cuadro cede
espontneamente y las manifestaciones radiolgicas
desaparecen, pero si se repite, puede llevar al acor-
tamiento de los dedos.
En estos casos la cifra de hemoglobina no sufre
cambios y el conteo de reticulocitos se mantiene ele-
vado.
Secuestro esplnico
Es otra complicacin en los nios y est caracteri-
zada por anemia severa, esplenomegalia, shock hi-
povolmico y muerte sbita. Es inusual despus de
los 3 aos, aunque tambin ocurre en pacientes adul-
tos con hemoglobina SC o con S
+
talasemia, cuyos
bazos estn aumentados de tamao. La trombocito-
penia es comn debido a un atrapamiento esplnico
de las plaquetas. El conteo de reticulocitos es alto.
El tratamiento debe estar dirigido a combatir la
hipovolemia con expansores plasmticos, seguido
de transfusiones de glbulos. En nios con dos o
tres episodios de este tipo debe valorarse la esple-
nectoma y algunos la recomiendan despus del pri-
mer episodio. La educacin de los padres acerca de
los sntomas y la palpacin esplnica, son particu-
larmente importantes para hacer un diagnstico
precoz.
Anemia drepanoctica y embarazo
El embarazo en la anemia drepanoctica siempre es
un riesgo, sobre todo en pacientes muy sintomticas
y que han mantenido, en toda su evolucin, cifras
361
muy bajas de hemoglobina; sin embargo, con un buen
seguimiento y un tratamiento precoz de cualquier
complicacin que se presente (CVO, sepsis urina-
ria, etc.), el pronstico ha mejorado de forma signi-
ficativa, tanto para la madre como para el nio.
Se debe hacer un estudio al inicio del embarazo
para conocer si la paciente est aloinmunizada y to-
mar las medidas precisas si necesita ser transfundi-
da. No se realiza de rutina exsanguinotransfusin y
slo se indica ante cualquier complicacin que re-
quiera este proceder. Se le informa a la paciente que
acuda de inmediato al hospital si presenta algn pro-
blema en relacin con su embarazo o con su enfer-
medad de base.
En nuestra institucin se han atendido ms de
150 pacientes embarazadas con hemoglobinopatas
SS y SC en los ltimos 7 aos, con una mortali-
dad de 1,6 %.
Portador de hemoglobina S (AS)
El portador de hemoglobina S (AS) es prcticamen-
te asintomtico, sin embargo, a veces tiene hematu-
ria, hipostenuria, y aumento de la sepsis urinaria en
la mujer embarazada. En otro tipo de manifestacio-
nes no se ha comprobado que sean consecuencia de
su gen S, y se debe llegar a la conclusin de que el
rasgo sicklmico es una condicin benigna y que slo
en raras ocasiones (muy baja tensin de O
2
, deshi-
dratacin intensa, acidosis) puede tener efectos ad-
versos sobre la salud.
La hematuria se trata con hidratacin y cido
epsiln aminocaproico.
Cuando va a sufrir una intervencin quirrgica,
se le debe oxigenar e hidratar adecuadamente antes,
durante y despus del acto quirrgico.
Diagnstico prenatal
La prevencin de la anemia drepanoctica se viene
aplicando en Cuba desde 1983 a travs de un pro-
grama de carcter nacional.
Para realizar el diagnstico prenatal es necesario
primero detectar las parejas de alto riesgo, por lo
general compuestas de dos heterocigotos y en las
cuales la probabilidad de tener un hijo enfermo es de
un 25 %. Para ello se analizan las mujeres embara-
zadas y las portadoras de una hemoglobina anormal;
se cita al esposo, y se le realiza una electroforesis de
hemoglobina. Si resulta ser una pareja de alto ries-
go, se efecta el diagnstico prenatal estudiando el
ADN extrado de las clulas del lquido amnitico.
La amniocentesis se hace a las 16 o 20 semanas de
gestacin y el riesgo de prdida fetal es de un 0,5 %.
Si el resultado del estudio del lquido amnitico
resulta positivo, se sugiere interrumpir el embarazo,
cuya decisin final, por supuesto, es potestativa de
la pareja.
Hemograma. Como en toda anemia, la hemoglobi-
na y el hematcrito estarn bajos. El examen de la
sangre perifrica muestra hipocroma, anisocitosis,
clulas en diana, policromatofilia y drepanocitos
(Fig. 48.3). Es frecuente la presencia de normoblas-
tos, as como de una discreta leucocitosis.
Conteo de reticulocitos. Se encuentra elevado.
Estercobilingeno fecal. Est aumentado.
Bilirrubina. Est aumentada a expensas de la no
conjugada. Cuando hay un dao heptico o una ic-
tericia obstructiva sern elevadas ambas fracciones.
Fig. 48.3. Lmina de sangre perifrica en una anemia por he-
mates falciformes (anemia drepanoctica), donde se observan
varios drepanocitos.
362
Eritrosedimentacin. Estar retardada, ya que la
forma del eritrocito impide la formacin de pilas de
monedas.
Prueba de Hck. Es positiva. Debe recordarse que
tambin lo es en el heterocigoto y que por lo tanto,
la positividad de esta prueba no hace el diagnstico
de anemia drepanoctica.
Test de solubilidad de la hemoglobina. Es positivo.
Hemoglobina fetal. Puede estar aumentada.
Medulograma. Fundamentalmente se encuentra
una hiperplasia normoblstica del sistema eritropo-
ytico, al igual que en toda anemia hemoltica. El
azul de Prusia es positivo.
Electroforesis de hemoglobina. Es el examen com-
plementario fundamental y mostrar la tpica movi-
lidad de la hemoglobina SS.
Estudio radiolgico seo. Con frecuencia se de-
tectan alteraciones seas del tipo de crneo con as-
pecto en cepillo, vrtebras osteoporticas y
bicncavas, necrosis asptica de la cabeza del f-
mur, etc.
En pacientes en crisis se han reportado niveles
elevados de IL8.
Tratamiento
Como ya se expuso, en Cuba existe un programa
nacional para la prevencin de las hemoglobinopa-
tas, y se efecta electroforesis de hemoglobina a
todas las embarazadas y en caso necesario a sus es-
posos, para diagnosticar a las parejas de alto riesgo.
Cuando el feto est afectado se le sugiere la interrup-
cin del embarazo. Se pretende con este programa
erradicar en algunos aos, la anemia drepanoctica
en nuestro pas.
En regiones donde haya una alta incidencia del
gen S, debe haber una consulta especializada para
atender a estos enfermos. Hay que explicar al pa-
ciente y a sus familiares las principales caractersti-
cas de la enfermedad, as como la importancia de un
rgimen higienodiettico adecuado y de la ingestin
frecuente de abundantes lquidos para evitar la des-
hidratacin. Se recomienda evitar el fro y la utili-
zacin de medias y un calzado bajo para prevenir la
aparicin de lceras maleolares. No debe tener una
ocupacin en la cual sufra tensiones fsicas ni emo-
cionales, ni realizar trabajos nocturnos o que obli-
guen a estar mucho tiempo en la misma posicin.
No est contraindicado un ejercicio fsico modera-
do. Con un seguimiento adecuado, muchos de estos
enfermos llegan y sobrepasan la quinta dcada.
Ellos deben ser atendidos en consulta con una
periodicidad de 1 a 3 meses, en dependencia de su
cuadro clnico.
Se les administra cido flico (1 mg/da) y se es-
tablece una estrecha relacin con otras especialida-
des (Ortopedia, Oftalmologa, etc.). El viaje en
aviones presurizados no suele tener problemas, pero
es preferible que lo hagan en tren u mnibus.
Se les debe impartir consejo gentico y a las muje-
res advertirles el peligro que corren en el embarazo.
Tratamiento de las crisis vasoclusivas
En las CVO las medidas ms importantes son la hi-
dratacin y el alivio del dolor.
Las crisis ligeras o moderadas se tratan en el ho-
gar del enfermo con reposo, analgsicos e hidrata-
cin orales. En caso de crisis severa, el paciente debe
acudir a un departamento de urgencias, donde se
iniciar rpidamente la hidratacin parenteral con
glucosa al 5 % o suero salino fisiolgico y se le ad-
ministrarn por lo menos 3 o 4 litros por da, aunque
por supuesto, la cantidad depende de su estado y
cuadro clnico.
El otro punto importante en el manejo de estas
personas es el alivio del dolor. En la crisis severa,
ste es intenso y cuando no cede a la dipirona o a los
AINE, debe valorarse el uso de morfina o de codena.
No se recomienda la meperidina, ya que uno de sus
metabolitos (normeperidina) a veces causa convul-
siones.
No se ha podido demostrar que el paciente se be-
neficie con el uso del bicarbonato de sodio.
Si hay alguna infeccin sospechosa de ser la desen-
cadente de la CVO, debe ser tratada con antibiti-
cos. Adems, sta puede estar acompaada de
cualquiera de las complicaciones antes descritas y
su tratamiento ya fue enunciado.
Si a pesar del tratamiento la crisis se prolonga,
hay que pensar en una exsanguinotransfusin.
Es dudosa la utilidad de la metilprednisona.
El uso de la cmara hiperbrica y la ozonoterapia
ha tenido buenos resultados en algunos enfermos.
Usos de la transfusin
Hay quienes consideran a la transfusin como parte
integral del tratamiento, ya que aumenta la capaci-
dad de O
2
de los tejidos y al mismo tiempo baja la
363
fraccin de eritrocitos que contienen hemoglobina S.
Sin embargo, es mejor que sta se administre cuan-
do sea necesario (crisis aplstica y secuestro, ane-
mia severa que produzca angina, insuficiencia renal,
CVO del sistema nervioso central, etc.) y no slo
por subir la cifra de hemoglobina en el paciente. Hay
que recordar que una transfusin no est exenta de
peligros, pues trasmite enfermedades infecciosas,
aumenta la viscosidad de la sangre y por ende, el
peligro de una CVO, sobrecarga al corazn por au-
mento del volumen sanguneo y tiene el peligro de
aloinmunizacin, que complica el uso de la sangre,
quizs cuando sta sea ms necesaria. En nuestro
hospital, el 23,1 % de los pacientes con anemia dre-
panoctica estn aloinmunizados.
La exsanguinotransfusin est indicada cuando es
necesario disminuir rpidamente el porcentaje de
hemoglobina S a menos de un 30 %. Tales son los
casos:
1. Crisis heptica grave.
2. CVO del sistema nervioso central.
3. Sndrome torcico agudo.
4. Priapismo que no responde al tratamiento.
5. CVO que se prolonga.
6. Embolismo graso.
En pacientes que van a ser sometidos a una inter-
vencin quirrgica con anestesia general, se debe
elevar el hematcrito a un 30 %.
Otros tratamientos
Han sido muchos los intentos de inhibir o revertir
el proceso de falciformacin y su consecuencia, la
oclusin vascular. Con este fin se han utilizado anti-
coagulantes, alcalinizantes, inhibidores de la poli-
merizacin de la hemoglobina, como la urea, etc.
Ninguno de ellos ha dado buenos resultados.
El descubrimiento de que algunos citostticos
aumentan la hemoglobina fetal, por mecanismos an
no bien dilucidados, ha abierto nuevos horizontes
en el tratamiento de la anemia drepanoctica.
Numerosos trabajos han aparecido en la literatu-
ra mdica reportando el uso de la hidroxiurea en estos
enfermos. Los resultados han sido buenos, con dis-
minucin de las CVO en el ao, en el sndrome to-
rcico agudo y en la necesidad de transfusiones. Sin
embargo, no hubo reduccin de la mortalidad ni de
las CVO del SNC. Hay mucha variabilidad en la
respuesta de los pacientes a dicho medicamento, as
como en la elevacin de la hemoglobina fetal y en
la depresin de la mdula sea.
Las dosis empleadas tambin han sido muy va-
riables. Se pueden administrar 15 mg/kg/da y lue-
go aumentar 5 mg/kg/da, a menos que se detecte
una depresin medular. Hay quienes utilizan dosis
mayores.
Otros puntos que se deben dilucidar son los posi-
bles riesgos teratognicos en padres y madres po-
tenciales, as como la posibilidad de que aumente la
incidencia (al parecer mnima) de procesos malig-
nos en el paciente.
El trasplante de mdula sea se ha realizado en
casos escogidos, con cuadros clnicos muy graves.
Enfermedad
por hemoglobina C
En la hemoglobina C, la lisina remplaza al cido
glutmico en la posicin 6 de la cadena beta.
Cuadro clnico
El estado heterocigoto AC es asintomtico.
Los homocigotos (CC) cursan con una hemlisis
de carcter leve, anemia moderada y una ictericia
discreta. Por lo comn tienen esplenomegalia. La
hemlisis probablemente se deba a una cristaliza-
cin espontnea de la hemoglobina C, que convierte
al eritrocito en una clula rgida y facilita su atrapa-
miento y destruccin por el bazo. La hemoglobina
C tiende a depositarse en el centro del hemate, por
lo cual le confiere la forma en diana tan frecuente
en esta hemoglobinopata.
En nuestro medio la frecuencia de AC es de 1,34 %
de la poblacin y en el pas es de 0,52 %. En los
servicios de Santiago de Cuba se han diagnosticado
17 pacientes con hemoglobina CC, de ellos 13 mu-
jeres y 4 hombres.
La asociacin de hemoglobina C con hemoglobi-
na S (SC) es la segunda hemoglobinopata ms co-
mn en Cuba. En la poblacin de Santiago de Cuba
se estudiaron algo ms de 150 casos. El cuadro cl-
nico es generalmente ms moderado que en la ane-
mia drepanoctica (SS), sin embargo, algunos
pacientes son muy sintomticos y se ha reportado
que el sndrome torcico agudo y las alteraciones
oculares son ms severas que en la anemia drepano-
ctica.
364
En el cuadro 48.1 se exponen las complicaciones
de los SS y de los SC en el servicio de hematologa
del hospital Saturnino Lora de Santiago de Cuba.
unirse, produce dao a la clula y causa su muerte,
y por lo tanto, una anemia hemoltica.
Se puede producir la supresin total de la sntesis
de una cadena globnica (, , , etc.) o la supre-
sin parcial (+, +, +, etc.).
Debe recordarse que la informacin necesaria para
la sntesis proteica est contenida en el ADN y sta
la transfiere al ARNm (transcripcin), quien deter-
minar la secuencia de aminocidos (traduccin). Por
lo tanto, en las talasemias hay delecin de genes o
mutaciones de stos, en el proceso de transcripcin
o de traduccin. Est fuera del objetivo de este libro
el describir cada una de estas posibilidades, por lo
que slo se har con los principales tipos de tala-
semia.
stas se caracterizan por una extraordinaria hete-
rogeneidad clnica y hematolgica, de manera que
se ven casos muy graves que producen la muerte en
la infancia e incluso dentro del claustro materno, y
otros que cursan prcticamente asintomticos.
Talasemia alfa
En el control de las cadenas alfa intervienen 4 genes
(genotipo /).
La delecin de un solo gen produce el genotipo
( / -), que antes se conoca con el nombre de
talasemia 2. Son los llamados portadores silentes,
de muy difcil diagnstico en el adulto, con altera-
ciones hematolgicas menores o ausentes.
Cuando la delecin afecta a ambos genes en un
cromosoma produce el genotipo (- - / ), que se
identificaba como talasemia 1. Puede haber hipo-
croma y microcitosis. Hay una ausencia completa
de produccin de cadenas alfa del cromosoma afec-
tado. Las hemoglobinas A
2
y la fetal son normales.
Tambin existe la deleccin de un solo gen en am-
bos cromosomas con el genotipo (- / - ).
Si hay un solo gen funcional se produce el genotipo
(- - / - ), que se denominaba hemoglobina H. En es-
tos casos, al nacimiento se encuentra un 20 % de
hemoglobina Bart (
4
). Luego aparece la Hb H (5 a
10 %) con una mayor movilidad electrofortica que
la hemoglobina A. Esta enfermedad se caracteriza
por esplenomegalia, una anemia de ligera a mode-
rada, que generalmente se presenta en la niez y un
frotis con hemates microcticos e hipocrmicos. Si
se incuba la sangre de estos pacientes con azul bri-
llante cresil por 4 horas, la hemoglobina H se preci-
pita y forma cuerpos de inclusin. No hay tratamiento
El diagnstico se realiza por electroforesis de la
hemoglobina.
En la lmina de la sangre perifria se observan
drepanocitos y muchas clulas en diana. Tanto la
cifra de hemoglobina como el hematcrito estn
bajos, pero no tanto como en la anemia drepanocti-
ca. El conteo de reticulocitos est elevado.
Talasemias
Las talasemias constituyen un grupo heterogneo de
anemias congnitas, caracterizadas por la disminu-
cin o ausencia de una o ms cadenas globnicas.
Por lo tanto, cada tipo de talasemia toma el nombre
de la cadena cuya sntesis est afectada:
1. talasemia (cuando est afectada la cadena
alfa)
beta)
delta)
gamma)
5. talasemia (cuando estn afectadas las cade-
nas beta y delta)
6. talasemia (cuando estn afectadas las ca-
denas gamma, delta y beta)
Los dos tipos ms frecuentes son las talasemias
alfa y beta. Cuando hay una disminucin de las ca-
denas alfa o de las cadenas beta, la acumulacin de
la globina no afectada, que no tiene cadena a quien
CUADRO 48.1
COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES SS
Y EN LOS SC
SS % SC %
Litiasis vesicular 46,1 14,7
Aloinmunizacin 23,1 12,5
Esplenomegalia 5,0 47,7
lcera maleolar 42,0 2,2
Necrosis asptica 4,6 2,9
de la cabeza del fmur
365
especfico para esta afeccin, aunque debe adminis-
trarse cido flico (1mg/da). Si se encuentra un hi-
peresplenismo, hay que hacer una esplenectoma.
Cuando hay delecin de todos los genes se pro-
duce el fenotipo (- - / - -), lo que trae como conse-
cuencia el hidrops fetal y la muerte en el tero o
poco despus del nacimiento. Hay hepatosplenome-
galia, anemia severa y edemas generalizados. Se en-
cuentra hasta un 80 % de hemoglobina Bart, con
pequeas cantidades de hemoglobina H y de hemo-
globina Portland.
Talasemia beta
Es el resultado de una sntesis defectuosa de cade-
nas beta. El estado heterocigoto se denomina talase-
mia menor y el homocigoto talasemia mayor o
anemia de Cooley. En las talasemias beta hay un
exceso relativo de produccin de cadenas alfa. Es-
tas ltimas tienen la solubilidad disminuida, lo que
lleva a la formacin de inclusiones en los precurso-
res eritroides que provocan su destruccin por los
macrfagos. Es decir, que en las talasemias beta ha-
br una lisis eritroide intramedular (eritropoyesis
inefectiva) y al mismo tiempo una disminucin de
la vida media de los hemates que pasan a la circula-
cin (hemlisis).
Estado heterocigoto
o talasemia menor
En el estado heterocigoto los pacientes heredan un
gen que da por resultado la produccin normal de
cadenas beta y un gen de talasemia beta que condu-
ce a una sntesis menor o ausente de dichas cadenas.
Cuadro clnico
La enfermedad se caracteriza porque los pacientes
tienen pocas manifestaciones clnicas o son asinto-
mticos. Por lo general presentan una anemia mo-
derada, a veces tienen una esplenomegalia ligera y
tambin un ctero discreto. A menudo son conside-
rados como anmicos por deficiencia de hierro y tra-
tados como tales y el fallo teraputico obliga a un
estudio ms detallado, hasta que el anlisis familiar
y el hallazgo de una hemoglobina A
2
elevada aclara
el diagnstico.
En la sangre perifrica se observan microcitosis, hi-
pocroma, clulas en diana y punteado basfilo mo-
derado.
La hemoglobina fetal es normal o ligeramente ele-
vada.
El diagnstico se confirma con el hallazgo de un
aumento de la cantidad de hemoglobina A
2
por en-
cima de un 3,2 %.
La resistencia osmtica de los hemates est au-
mentada con disminucin del volumen corpuscular
medio (VCM) y de la hemoglobina corpuscular
media (HbCM).
Tratamiento
No requiere tratamiento, aunque debe darse consejo
gentico y administrar cido flico durante el em-
barazo.
Estado homocigoto
o talasemia mayor
La disminucin o ausencia en la sntesis de ambas
cadenas beta, trae como consecuencia un exceso de
cadenas alfa insolubles. Estas ltimas se precipitan
y forman los llamados cuerpos de Fessas, que lesio-
nan la membrana celular y producen lisis de las c-
lulas eritropoyticas en la mdula y en la sangre
perifrica.
Cuadro clnico
Como ya se dijo, se conoce tambin como anemia
de Cooley y sus primeras manifestaciones clnicas
(anemia, vmitos, diarrea, etc.) aparecen despus de
los tres meses de edad. Con el progreso de la afec-
cin, las alteraciones seas se hacen evidentes y dan
un aspecto mongoloide al paciente, con retraso en el
crecimiento y del desarrollo sexual. Los huesos de
la cara, el crneo y las manos se engruesan. En el
estudio radiolgico seo, la bveda craneal tiene as-
pecto de pelos de punta (crneo en cepillo), por la
disposicion perpendicular que toman las trabculas
seas. En los huesos largos hay ensanchamiento de
la mdula y afinamiento de la corteza.
En el examen fsico, adems de la palidez, se de-
tecta una gran hepatosplenomegalia.
Para mantenerlos con vida, estos enfermos reciben
transfusiones continuas; esta sobrecarga de hierro
produce una serie de manifestaciones clnicas en
366
distintos rganos de la economa. As, habr trastor-
nos cardacos (arritmias, insuficiencia cardaca), en-
docrinos (diabetes mellitus, hipotiroidismo), en el
hgado (cirrosis), en la piel (coloracin bronceada), etc.
La hemoglobina siempre muestra valores muy
bajos.
En la lmina de periferia se observan microcitos,
hipocroma, clulas en diana, poiquilocitosis, y como
en toda anemia hemoltica severa, se encuentran
normoblastos, policromatofilia, reticulocitosis, hiperbi-
lirrubinemia a expensas de la bilirrubina no conju-
gada y hierro srico aumentado; en el medulograma
hay una hiperplasia del sistema eritropoytico con
azul de Prusia positivo. En el / el 100 % de la
hemoglobina es fetal y en el / + o en el + / +
la hemoglobina fetal est entre 5 y 50 %. Despus
de la esplenectoma se observan corpsculos de
Howell-Jolly en la sangre perifrica.
Tratamiento
El diagnstico prenatal de las formas severas de ta-
lasemia ha reducido el nmero de casos nuevos en
varios pases, aunque siguen naciendo nios con esta
enfermedad.
Los homocigotos para talasemia beta necesitan
de transfusiones, por supuesto, con todas las com-
plicaciones que trae aparejadas dicho tratamiento
(aloinmunizacin, aumento de los depsitos de
hierro, etc.).
Hoy da se realiza el llamado rgimen de hiper-
transfusin, que consiste en transfundir al paciente
cada 3 o 4 semanas para mantener la hemoglobina
alrededor de 100 g/L. Debe comenzarse en el pri-
mer ao de vida. Hay que iniciar precozmente el
tratamiento de sobrecarga de hierro. Las inyeccio-
nes subcutneas de desferroxamina reducen de for-
ma dramtica la morbilidad y mortalidad causadas
por la hemocromatosis que ocasionan las transfu-
siones.
El trasplante de mdula sea ha tomado fuerza en
la actualidad, ya que ofrece una esperanza de cura,
pero la morbilidad y mortalidad asociadas a este
proceder son factores importantes en la decisin,
aunque trabajos recientes muestran excelentes
resultados.La terapia gnica debe ser el futuro en el
tratamiento de estos enfermos.
Por ltimo, hay que brindar consejo gentico a
los padres por la posibilidad de realizar diagnstico
prenatal si desean tener otro hijo.
Talasemia beta-delta
En este tipo de talasemia existe una sntesis defec-
tuosa de cadenas beta y delta.
Los heterocigotos presentan anemia ligera o son
asintomticos. La forma homocigota es conocida
como Ftalasemia, con un cuadro clnico menos se-
vero que la talasemia mayor. El 100 % de la hemo-
globina es fetal.
Persistencia hereditaria
de hemoglobina fetal
En este trastorno se siguen sintetizando cadenas
gamma durante toda la vida adulta.
El porcentaje de hemoglobina fetal en el hetero-
cigoto se encuentra entre 15 y 35 % y en el homoci-
goto es de 100 %. ste es el nico trastorno en que
dicha hemoglobina se encuentra distribuida de for-
ma homognea en los eritrocitos, es decir, que todos
los hemates la poseen. En los otros casos descritos
antes, en los cuales hay un aumento de la hemoglobi-
na fetal, sta se haya distribuida de forma heterog-
nea , o sea, que hay glbulos que la tienen y otros no.
Tanto el heterocigoto como el homocigoto son cl-
nicamente asintomticos.
Hemoglubinuria paroxstica
nocturna
La hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN) o
enfermedad de MarchiafavaMicheli, ofrece un gran
inters ya que es un trastorno intracorpuscular pro-
ducido por un defecto adquirido a nivel de la clula
madre hematopoytica. Su descripcin fue hecha por
Strbing en 1882, pero no adquiri caractersticas
de entidad nosolgica hasta los trabajos de Marchia-
fava (1911) y Micheli (1931).
Etiopatogenia
La HPN se caracteriza por una hemlisis intravas-
cular que se manifiesta por una anemia hemoltica
crnica, trombosis venosa y una hematopoyesis de-
ficiente. Es causada por una mutacin de la clula
madre pluripotencial hematopoytica. Las clulas
367
derivadas de este clono anormal son deficientes en
protenas de superficie que normalmente anclan en
la superficie de la membrana por el glicosilfosfati-
dilinositol. Se ha encontrado, hasta el momento,
una falta de cerca de 20 protenas de este tipo en las
clulas sanguneas de pacientes con HPN.
Los eritrocitos tienen en su superficie estas pro-
tenas, que los protegen del ataque del complemento.
En la HPN stas faltan y ellos son sensibles en gra-
do sumo a la lisis por el complemento.
El clono de clulas madres normales y su descen-
dencia no desaparece por completo y la proporcin
de clulas que son anormales varan de un paciente
a otro y de tiempo en tiempo en el mismo paciente.
Adems de los glbulos rojos, son afectados los
leucocitos y las plaquetas. La activacin del com-
plemento indirectamente estimula la agregacin pla-
quetaria y la hipercoagulabilidad. Es probable que
esto sea responsable de la tendencia a la trombosis
en la HPN. El gen causante de esta afeccin es el
PIG A, localizado en el cromosoma X. Es impor-
tante sealar que hay una relacin muy estrecha en-
tre HPN y aplasia medular, que fue reportada por
primera vez en 1944. Tambin se han reportado los
sndromes mielodisplsticos y la leucemia aguda
mieloblstica en pacientes con HPN.
Cuadro clnico
Por lo general, la enfermedad se presenta entre las
tercera y quinta dcadas de la vida. El comienzo casi
siempre es insidioso con debilidad, palidez y disnea
de esfuerzo. Muchos sufren de crisis de dolor abdo-
minal, como clicos, acompaadas de vmitos. La
cefalea constituye un sntoma frecuente.
La mayora de las veces lo primero que llama la
atencin es la presencia de una pancitopenia perif-
rica. Al realizar el medulograma se comprueba la
depresin de los tres sistemas y se hace el diagnsti-
co de aplasia medular.
El paciente puede permanecer meses y aun aos
con este cuadro, hasta que una noche presenta es-
calofros, fiebre y dolor lumboabdominal y al da
siguiente, orinas rojizas caractersticas de la hemo-
globinuria. En estos momentos es posible encontrar
en el laboratorio anemia hemoltica y en el examen
fsico, una ictericia no muy intensa y una espleno-
megalia discreta.
La hemoglobinuria no es un signo constante en
esta afeccin, ya que a veces falta en todo el curso
de la enfermedad, por lo que no debe esperarse su
aparicin para plantear el diagnstico.
Las clulas daadas se originan al lado de otras
normales, y esto crea un mosaico hematolgico, en
el cual la proporcin de eritrocitos anormales en la
sangre, determina la severidad de la enfermedad;
despus de diagnosticada sta la supervivencia es
de alrededor de 10 aos, aunque algunos sobrevi-
ven hasta 25 aos.
Un problema clnico serio lo constituyen las trom-
bosis venosas, capaces de provocar la muerte en
muchos casos. Afecta hasta el 40 % de los pacientes
en un momento u otro. Aparecen frecuentemente en
brazos y piernas, pero tambin en las venas intrabdo-
minales (hepticas, porta, mesentrica, etc.), o en
cualquier parte de la economa (cerebro, rin,
bazo, etc.).
En ocasiones se produce la exacerbacin de la
hemoglobinuria por infecciones, ejercicios, interven-
ciones quirrgicas, etc. En algunos pacientes la se-
veridad de la enfermedad disminuye con el tiempo
y otros tienen una remisin clnica completa, aun-
que las anormalidades en las pruebas de laboratorio
persisten por aos.
Cuando la enfermedad se inicia con una pancitope-
nia, los exmenes complementarios sern los de una
anemia aplstica. Aun en este perodo, si se sospe-
cha la HPN, deben hacerse los exmenes de labora-
torio que se especifican ms adelante, pues es posible
hacer el diagnstico en este momento. Ya en plena
fase de anemia hemoltica se indicarn todos los
exmenes que se describen en el captulo correspon-
diente.
Existen tres pruebas de laboratorio que son casi
exclusivas de esta enfermedad:
Test de HAM. Demuestra la sensibilidad de los
hemates del enfermo frente a un suero acidificado
y en presencia de complemento.
Test de Crosby. Al suero acidificado se le agrega
trombina y aumenta la hemlisis de los glbulos del
paciente.
Test de sucrosa. Se realiza aadiendo agua azu-
carada a una suspensin de hemates. En caso de
una HPN se producir hemlisis.
Adems de las pruebas anteriores, se buscar la
hemosiderinuria, que resultar positiva en la mayo-
ra de los casos; sta los lleva a una deplecin de
368
hierro, contrario a lo que sucede en las dems ane-
mias de este tipo. Siempre frente a una anemia he-
moltica con pancitopenia perifrica, hierro srico
bajo y ausente en los depsitos, debe buscarse una
HPN.
Diagnstico
La enfermedad se sospecha en un paciente con ane-
mia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia, evi-
dencia de hemlisis intravascular (hemoglobinemia,
hemoglobinuria, hemosiderinuria) y deshidrogena-
sa lctica (LDH) de tipo eritrocitario elevado.
Tratamiento
La transfusin es til y necesaria en muchos casos,
pero hay que tener en cuenta la frecuencia de reac-
ciones transfusionales con sangre aparentemente
compatible, por lo que siempre que se necesite trans-
fundir al paciente, debe hacerse con glbulos rojos
lavados.
Tambin se utilizan los concentrados de plaque-
tas en casos de hemorragias causadas por trombo-
citopenia.
Cuando hay dficit de hierro debe indicarse tera-
putica marcial, aunque en estos casos suele obser-
varse un aumento de la hemlisis por la formacin
de un gran nmero de glbulos rojos sensibles al
complemento. Esto puede minimizarse con predni-
sona.
Hay que administrar rpidamente heparina en los
casos de trombosis y mantenerla por varios das an-
tes de cambiar a anticoagulantes orales (ver Enfer-
medad tromboemblica venosa).
As mismo se emplea el tratamiento tromboltico
con activador hstico del plasmingeno en la trom-
bosis de las venas abdominales y en la trombosis
cerebral, con buenos resultados.
Se ha empleado la globulina antitimocito en la
aplasia medular en dosis de 150 mg/kg de peso cor-
poral por 4 a 10 das; los corticosteroides se usan en
dosis moderadas (25 o 30 mg de prednisona en das
alternos), para reducir la hemlisis.
Hoy la nica medida curativa es el trasplante
medular, aplicado en pacientes jvenes con herma-
no histocompatible, pero esto slo ser posible en
un pequeo nmero de casos y est asociado, ade-
ms, con una sustancial morbilidad y mortalidad.
369
49
ANEMIAS HEMOLTICAS
EXTRACORPUSCULARES
Dentro de estas anemias se consideran las anemias
hemolticas por factores inmunolgicos, que pue-
den ser isoinmunes y autoinmunes, y la anemia he-
moltica por trauma mecnico.
ANEMIAS HEMOLTICAS
ISOINMUNES
Se caracterizan por la produccin de anticuerpos
contra hemates ajenos al paciente, pero de la pro-
pia especie. Comprenden la enfermedad hemoltica
del recin nacido y la transfusin de sangre incom-
patible.
Enfermedad hemoltica del
recin nacido
El estudio de la enfermedad hemoltica del recin
nacido compete a la pediatra, sin embargo, es con-
veniente recordar someramente algunos aspectos
bsicos de ella.
sta es el resultado de una incompatibilidad en-
tre los antgenos del grupo sanguneo del feto y los
de la madre. Slo un pequeo nmero de antgenos
presentes en los eritrocitos del feto son capaces, al
penetrar en el torrente circulatorio de la madre, de
estimular la formacin de isoanticuerpos, que al po-
nerse en contacto con los eritrocitos del nio, pro-
vocan su destruccin.
Los antgenos Rh son los ms importantes y en-
tre ellos el D ocupa sin lugar a dudas el primer lu-
gar. Tambin la incompatibilidad al grupo ABO
puede ocasionar este cuadro clnico.
En realidad, el trmino enfermedad hemoltica del
recin nacido es ms amplio, pero en este tema slo
se hace referencia a la hemlisis causada por la pro-
duccin en la madre de anticuerpos contra antgenos
eritrocitarios del feto.
Clnicamente se manifiesta por cualquiera de los
cuadros siguientes:
1. Anasarca fetoplacentaria.
2. Ictericia.
3. Anemia.
Una de las pricipales complicaciones de esta afec-
cin es el temible kernctero, debido a la impregna-
cin del sistema nervioso central por la bilirrubina
indirecta.
En el recin nacido se encontrarn las alteracio-
nes hematolgicas caractersticas de las anemias he-
molticas y adems, una prueba de Coombs directa
positiva. En la madre sensibilizada, la prueba de
Coombs indirecta ser positiva y resulta de mal
pronstico la elevacin del ttulo en el curso del
embarazo.
Existen otros mtodos ms precisos para determi-
nar la afectacin fetal en estos casos, pero que esca-
pan a los objetivos de este libro.
Transfusin de sangre
incompatible
El lector debe remitirse al captulo donde se explica
todo lo concerniente a la transfusin de sangre.
ANEMIAS HEMOLTICAS
AUTOINMUNES
Al igual que en toda anemia hemoltica, en las de
tipo autoinmune hay un acortamiento de la vida me-
dia eritrocitaria, lo cual se debe en este caso a la
370
presencia en la superficie de los hemates de autoan-
ticuerpos contra los propios hemates, de comple-
mento o de ambos a la vez. La destruccin de los
hemates puede ocurrir en el propio torrente circu-
latorio (hemlisis intravascular) o en el hgado y el
bazo cuando los eritrocitos son captados por sus
macrfagos (hemlisis extravascular), que es lo ms
frecuente.
Con la descripcin hecha por Coombs y la in-
troduccin de la prueba que lleva su nombre, estas
anemias adquirieron individualidad propia. Dicha
prueba es fundamental para el diagnstico de la
hemlisis por procesos inmunes. Existen sueros de
Coombs con especificidad para inmunoglobulinas o
para el complemento: el gamma se utiliza para iden-
tificar inmunoglobulinas y el nogamma para la iden-
tificacin del complemento. Hoy existen sueros de
este tipo con una gran especificidad, que permiten
incluso la identificacin de subclases de inmunoglo-
bulinas. La prueba de Coombs directa detecta anti-
cuerpos o complemento unidos al eritrocito, mientras
que la indirecta detecta anticuerpos presentes en el
suero.
Aunque no se sabe por qu el organismo, en un
momento determinado, es capaz de producir anti-
cuerpos contra sus propios hemates, no existen dudas
de que hay una alteracin del sistema inmunolgi-
co. Es bien conocida la asociacin de las anemias
hemolticas autoinmunes (AHAI) con una serie de
enfermedades, incluido el sndrome linfoprolifera-
tivo: leucemia linfoide crnica, linfomas, etc. Tam-
bin es relativamente frecuente su asociacin con
otras enfermedades autoinmunes, como el lupus eri-
tematoso diseminado, la colitis ulcerativa, etc.
El mecanismo por el cual los glbulos rojos son
captados y destruidos, sobre todo por el bazo, co-
menz a aclararse con el descubrimiento de que los
macrfagos tienen receptores de superficie para la
porcin Fc de las inmunoglobulinas y tambin re-
ceptores para el componente C3b del complemento.
Los macrfagos esplnicos y en ocasiones los hep-
ticos, captan por sus receptores de superficie a los
hemates que tienen inmunoglobulinas o comple-
mento en su superficie. Esta unin eritrocito ma-
crfago puede ocasionar prdida de la superficie del
primero y causar esferocitosis o destruccin del he-
mate. La captacin y eventual destruccin de los
glbulos rojos por los macrfagos ser ms fcil
cuanto mayor sea el nmero de molculas de anti-
cuerpos en la superficie de aqullos.
Clasificacin de las anemias
hemolticas autoinmunes
Se dividen en tres grandes grupos: (cuadro 49.1).
AHAI por anticuerpos
calientes
En la AHAI por anticuerpos calientes, ms frecuen-
te que la producida por anticuerpos fros, si no puede
ser reconocida una enfermedad de base, es designa-
da como primaria o idioptica, y cuando es una ma-
nifestacin o complicacin de otra afeccin, se le
conoce con el nombre de secundaria. En la cuarta
parte de los pacientes se encuentra una enfermedad
de base, en particular neoplasias del sistema inmu-
ne (leucosis linfoide crnica, linfomas noHodgkin,
enfermedad de Hodgkin), enfermedades del colge-
no, especialmente lupus eritematoso diseminado y
enfermedades por inmunodeficiencias congnitas.
CUADRO 49.1
ANEMIAS HEMOLTICAS AUTOINMUNES
1. AHAI por anticuerpos calientes
A. Primaria ( idioptica)
B. Secundaria
Trastornos linfoproliferativos
Enfermedades del tejido conectivo (especialmente
LED)
Neoplasias no linfoides (tumores del ovario)
Enfermedad inflamatoria crnica (colitis ulcerativa)
2. AHAI por anticuerpos fros
A. Enfermedad por aglutininas en fro primaria (idioptica)
B. Enfermedad por aglutininas en fro secundaria
Trastornos linfoproliferativos
Infecciones ( M. pneumoniae, mononucleosis infec-
ciosa)
Hemoglobinuria paroxstica a frigore (primaria o aso-
ciada a sfilis)
Anemia hemoltica de Donald Landsteiner (asocia-
da con sndromes virales)
3. Anemias hemolticas inmunes inducidas por drogas
Hapteno / droga adsorcin
Complejo ternario (inmune)
Verdadera induccin de anticuerpos
371
El anticuerpo es por lo comn una IgG y rara vez,
una IgM. Suelen tener especificidad para el sistema
del grupo sanguneo Rh e interaccionan con los eri-
trocitos del mismo paciente a la temperatura corpo-
ral (37 C).
Cuando los anticuerpos sobre la superficie eritro-
citaria son escasos, no se produce fijacin del com-
plemento. En los casos en que hay una gran cantidad
de anticuerpos en la superficie del hemate, pueden
haber dos de estas molculas tan cerca una de la otra,
como para que se fije el complemento, y esto facili-
ta su captacin por los macrfagos. Tambin es po-
sible, cuando esta cantidad es grande, que la prueba
de Coombs indirecta sea positiva, lo cual refleja que
los anticuerpos no slo estn en la superficie eritro-
citaria, sino tambin en el suero del paciente.
La AHAI por anticuerpos calientes se presenta
en cualquier edad de la vida, pero es ms comn en
la adultez. Las mujeres son ms frecuentemente afec-
tadas que los hombres. El cuadro clnico y el curso
de la enfermedad varan y los sntomas son en lo
fundamental debidos a la anemia. El comienzo es
casi siempre insidioso, pero tambin debuta de ma-
nera sbita con fiebre, palidez, hiperpnea, taquicardia,
y pueden aparecer hemoglobinemia, hemoglobinu-
ria y shock.
En el examen fsico se encuentra al paciente p-
lido, con discreta ictericia y esplenomegalia mode-
rada, en ocasiones dolorosa en los episodios agudos;
en otras, se palpa una hepatomegalia discreta. En
los casos secundarios, la enfermedad de base es ca-
paz de enmascarar la anemia hemoltica; en otros
evolucionan en forma crnica, con crisis de exacer-
baciones y posible recuperacin espontnea.
Hemograma. La hemoglobina y el hematcrito se
encuentran bajos. Tiene importancia la presencia de
esferocitos, que a veces son muy abundantes. En los
casos muy intensos aparecen normoblastos. No es
raro observar monocitos y neutrfilos con eritroci-
tos fagocitados en su interior. Esto se conoce con el
nombre de eritrofagocitosis.
Reticulocitos. Estn aumentados.
Bilirrubina. Aumenta a expensas de la no conju-
gada o indirecta.
Plaquetas. En algunos pacientes el cuadro se aso-
cia a una trombocitopenia inmune, combinacin que
se denomina sndrome de Evans Fisher.
Fragilidad osmtica. Aunque en la mayora de
los casos la fragilidad osmtica aumenta solo dis-
cretamente, puede estarlo en forma marcada, en de-
pendencia del grado de esferocitosis observado en
la sangre perifrica.
Prueba de Coombs. La prueba directa es positiva
en ms del 90 % de los casos. En casi todos ellos se
detecta una IgG sobre la superficie eritrocitaria. A
veces es positiva la prueba de Coombs no gamma,
que como se dijo, detecta complemento. Cuando hay
anticuerpos en el suero, tambin dicha prueba indi-
recta ser positiva.
Por lo tanto, un Coombs indirecto positivo debe
acompaarse de un Coombs directo positivo. Si hay
un Coombs indirecto positivo con uno directo ne-
gativo, probablemente el paciente no tenga un pro-
ceso autoinmune, sino ms bien un aloanticuerpo
por transfusiones o embarazo.
En una pequea cantidad de pacientes la prueba
de Coombs directa, tanto la gamma como la no
gamma, ser negativa. Debe recordarse que es posi-
tiva cuando hay ms de 500 molculas de anticuer-
pos por hemate. Si la cantidad es menor, la prueba
suele ser negativa. La sensibilidad puede aumentar-
se tratando los hemates con enzimas (tripsina,
papana).
Siempre que sea posible, debe identificarse el an-
ticuerpo con la utilizacin de un panel de glbulos
que contenga todos los antgenos eritrocitarios co-
nocidos. Se encuentran con mayor frecuencia los que
actan sobre antgenos del sistema Rh.
Tratamiento
El tratamiento de las anemias hemolticas por anti-
cuerpos calientes consiste en transfusiones, corticos-
teroides, esplenectoma y drogas inmunosupresoras.
Transfusin. La mejor gua para la necesidad de
una transfusin es la condicin clnica del paciente,
ms que el nivel de la hemoglobina y el hematcri-
to. Es importante tener en cuenta que el anticuerpo
suele reaccionar contra todos los glbulos del donan-
te. Por lo tanto, se deben administrar los glbulos
ms compatibles. Hay que transfundir poco a poco
buscando evidencias de una reaccin hemoltica
transfusional.
Corticosteroides. Constituyen la primera lnea
de tratamiento de esta afeccin. Se comienza con
prednisona en dosis de 1 a 2 mg/kg/da. Entre el 60
372
y 70 % de los pacientes tienen una respuesta en po-
cos das, reflejada por la cada del conteo de reticu-
locitos y aumento de la cifra de hemoglobina.
Cuando haya respuesta se disminuir la dosis con
rapidez a 30 mg/da y despus de modo ms lento,
hasta llegar a 15 o 20 mg diarios. En caso de una
recada se debe intentar un nuevo ciclo con predni-
sona.
En pacientes crticamente enfermos se utiliza
metilprednisona, 2 a 4 mg/kg en dosis divididas en
las primeras 24 o 48 h, por va EV.
Esplenectoma. Existen tres situaciones en que
debe realizarse la esplenectoma:
1. Pacientes a los que no se pueden administrar
las dosis indicadas de prednisona, por la into-
lerancia o por alguna contraindicacin formal
para el uso de este medicamento.
2. Aqullos que no respondan a los corticosteroi-
des y necesiten transfusiones frecuentes para
mantenerse con vida.
3. Los que requieran dosis altas de corticosteroi-
des para mantenerse asintomticos. Por ejem-
plo, ms de 20 mg diarios.
Alrededor de las dos terceras partes de los enfermos
tienen una remisin completa o parcial, sin embar-
go, las recadas son comunes. Los esplenectomiza-
dos requieren despus prednisona, en dosis por lo
general baja.
Drogas inmunosupresoras. Estas drogas se utili-
zan slo en los pacientes que no respondan a los
glucocorticoides o a la esplenectoma, o en aqullos
con un alto riesgo quirrgico. Las ms comnmente
utilizadas son: ciclofosfamida : 1,5 a 2,0 mg/kg/da
e imurn: 1,5 a 2,0 mg/kg/da.
Si el paciente tolera la droga, hay que esperar por
una respuesta teraputica hasta 6 meses; cuando res-
ponde, se disminuye poco a poco en 2 o 3 meses.
Siempre se deben monitorear con conteos sangu-
neos frecuentes. En esta enfermedad tambin se ha
utilizado la plasmafresis, altas dosis de gammaglo-
bulina EV y el danazol.
AHAI por anticuerpos
fros
Este tipo de anemia hemoltica autoinmune suele
observarse en el curso de enfermedades linfoproli-
ferativas o como complicacin de una neumona por
micoplasma o en la mononucleosis infecciosa.
En el sndrome por aglutininas en fro, el anti-
cuerpo es una IgM que fija complemento y reaccio-
na de una manera optima a 4 C.
Las aglutininas en fro a veces se detectan en sue-
ros normales con ttulos entre 1: 8 al 1: 32, pero en
pacientes con este sndrome se encuentran ttulos mu-
cho ms altos, de hasta 1: 1 000 000. Se hallan a
temperaturas entre 0 y 10 C, y cuando son muy
abundantes son capaces de ampliar su espectro tr-
mico hasta 30 C.
Casi siempre tienen especificidad para el antge-
no I que est presente en la mayora de los eritroci-
tos del adulto.
Cuadro clnico
En ciertos enfermos, por lo comn ancianos, esta
anemia sigue un curso crnico con un componente
monoclonal en la electroforesis de protenas, pero
algunos pacientes tienen episodios agudos con he-
moglobinuria.
Se presenta acrocianosis con un fenmeno de
Raynaud intenso, capaz de afectar no slo a los de-
dos de las manos y los pies, sino tambin los lbu-
los de las orejas y la punta de la nariz. En casos
extremos se produce gangrena en las zonas afec-
tadas.
Hay palidez e ictericia moderadas. La espleno-
megalia es rara, al igual que la hepatomegalia. En
ocasiones hay hemoglobinuria, particularmente en
el invierno.
La hemlisis en pacientes con M. pneumoniae
puede surgir de forma aguda cuando se estn reco-
brando de la neumona y a veces se mantiene entre
1 y 3 semanas. En la mononucleosis infecciosa, la
anemia hemoltica, si aparece, lo hace en cualquier
momento dentro de las 3 primeras semanas de en-
fermedad.
La hemlisis es debida a la accin hemoltica del
complemento. Los eritrocitos recubiertos por el com-
ponente C3b de ste son captados por las clulas
reticuloendoteliales del hgado y destruidos por este
rgano, aunque tambin son liberados intactos.
Examen de la sangre perifrica. Es posible que se
produzca una autohemaglutinacin cuando el am-
biente del laboratorio es fro. En esta situacin se
373
calienta a 37 C todo el material que se va a utilizar
(jeringuillas, tubos, lminas, etc.) para poder reali-
zar las pruebas. Los esferocitos abundan menos que
en la anemia hemoltica por anticuerpos calientes o
estn ausentes.
Conteo de reticulocitos. Est elevado, siempre en
relacin directa con el grado de hemlisis.
Bilirrubina indirecta o no conjugada. Se eleva
moderadamente.
Orina. En los casos graves se comprueba una he-
moglobinuria.
Prueba de Coombs. La prueba de Combs directa
anticomplementaria (no gamma) es positiva. Siem-
pre debe realizarse a 4 C y en caso de ser muy alto
el ttulo de aglutininas, se obtiene aglutinacin con
temperaturas hasta de 30 C, como ya se explic.
Tratamiento
Hay que evitar la exposicin al fro y si son necesa-
rias las transfusiones, se recomienda calentar pre-
viamente la sangre a 37 C.
Al igual que en toda anemia hemoltica crnica,
se indica la administracin de cido flico.
La teraputica inmunosupresora ha tenido resul-
tados en algunos casos. El clorambucil y la ciclo-
fosfamida son los agentes ms empleados.
Los glocucorticoides son de limitado valor. La es-
plenectoma casi nunca es til en este trastorno.
Hemoglobinuria paroxstica
a frigore
En la actualidad es una enfermedad rara. Era mucho
ms frecuente cuando haba una alta prevalencia de
sfilis terciaria. Es por lo general secundaria a infec-
ciones virales. Su manifestacin principal consiste
en la presencia de hemoglobinuria despus de una
exposicin al fro. Es causada por un anticuerpo
IgG que se demuestra por la prueba de Donath
Landsteiner.
La hemlisis se produce en dos fases: una fra y
otra caliente. Durante la fase fra, por debajo de 20 C,
el anticuerpo se fija al hemate en las zonas perifri-
cas del organismo en presencia del complemento.
En la fase caliente se produce la hemlisis en las
partes centrales del organismo, a 36 C.
Cuadro clnico
Esta anemia afecta por igual a ambos sexos en cual-
quier edad. Algunos casos como ya dijimos, estn
relacionados con la sfilis.
Los sntomas se manifiestan inmediatamente o va-
rias horas despus de la exposicin al fro y consis-
ten en fiebre, escalofros, dolor lumboabdominal,
cefalea, nuseas, vmitos, etc. Se asocian a hemoglo-
binemia y hemoglobinuria. La postracin suele ser
profunda. Luego el paciente se encuentra muy d-
bil, plido y con discreta ictericia. A veces se detec-
tan manifestaciones drmicas: urticaria, acrocianosis
y ronchas.
Durante la crisis suele palparse el bazo, que des-
aparece luego de algunos das. La orina toma un as-
pecto rojizo por la hemoglobinuria.
Entre los episodios el paciente est asintomtico.
La prueba de DonathLandsteiner es positiva.
Tratamiento
Cuando es debida a la sfilis, responde al tratamien-
to de esta afeccin.
Se utilizan los corticosteroides y si no hay mejo-
ra, se intenta la teraputica inmunosupresora (imu-
rn o ciclofosfamida).
No responden a la esplenectoma.
Cuando la enfermedad acompaa a una infeccin
viral, generalmente es autolimitada. Siempre debe
evitarse la exposicin del paciente al fro.
AHAI inducidas
por drogas
Del 15 al 20 % de las anemias hemolticas inmunes
adquiridas estn relacionadas con tratamientos me-
dicamentosos.
La patogenia obedece en lo fundamental a uno de
los mecanismos que se describirn a continuacin.
En los dos primeros, el eritrocito es en realidad un
espectador inocente, ya que los anticuerpos se diri-
gen contra el frmaco, mientras que en el tercer tipo
se producen anticuerpos con especificidad contra los
antgenos eritrocitarios.
1. Las penicilinas y cefalosporinas son los me-
dicamentos prototipos de los mecanismos de
absorcin. Estos antibiticos se unen a la mem-
brana eritrocitaria y provocan la formacin de
374
un anticuerpo IgG que actuar sobre el com-
plejo drogaeritrocito.
2. Mecanismo de tipo complejo inmune (quinidi-
na, quinina). Las drogas se asocian a una pro-
tena plasmtica y dan origen a la formacin
de un anticuerpo. El complejo drogaprotena
anticuerpo se une al eritrocito, fija complemen-
to y provoca una hemlisis intravascular.
3. Mecanismo de tipo autoinmune verdadero (me-
tildopa). La droga induce la formacin de un
anticuerpo IgG, que acta directamente sobre
los hemates y no sobre ella.Ms o menos el 10 %
de los pacientes que reciben metildopa tienen
pruebas positivas de antiglobulina directa, aun-
que menos del 1 % presenta hemlisis.
Anemia hemoltica por
por trauma mecnico
Los eritrocitos pueden romperse por un trauma me-
cnico en la circulacin y producirse una hemlisis
intravascular, con la presencia en la sangre perifri-
ca de glbulos rojos fragmentados, conocidos como
esquistocitos.
Variantes etiolgicas de la anemia
hemoltica por trauma mecnico
Este tipo de anemia hemoltica se produce en tres
situaciones clnicas:
1. Cuando los glbulos rojos atraviesan la micro-
circulacin sobre prominencias seas y luego
ocurre un impacto externo durante una activi-
dad fsica.
2. Cuando los hemates, mediante un gradiente
de presin, pasan a travs de vlvulas enfer-
mas o prtesis valvulares (macrovascular).
3. Cuando depsitos de fibrina en la microcircula-
cin exponen a los glbulos rojos a un impedi-
mento fsico que los fragmenta (microvascular).
Impacto externo. En una pequea cantidad de
individuos, se produce una hemoglobinemia con he-
moglobinuria cuando realizan una marcha prolon-
gada, sobre una superficie compacta y usando
zapatos de suela dura. Tambin se ha observado en
deportistas que practican krate y en msicos per-
cusionistas que utilizan sus dedos para golpear el
instrumento. El dao muscular puede causar mio-
globinuria, pero sin afectacin renal.
En el caso de las marchas, esto se evita con el uso
de zapatos con suela blanda.
Hemlisis macrovascular por fragmentacin.
Tambin se conoce con el nombre de anemia he-
moltica macroangioptica y se observa hasta en el
10 % de los pacientes con prtesis valvular, adems,
en reparaciones con parches prostticos de comuni-
caciones cardacas, y en el bypass aortofemoral.
Las cifras de hemoglobina y de haptoglobina dis-
minuyen, hay un aumento discreto de la bilirrubina
no conjugada o indirecta y presencia de glbulos ro-
jos fragmentados en la sangre perifrica. Tambin
se encuentra hemoglobinemia con hemoglobinuria.
La mdula muestra una hiperplasia eritropoytica,
como en toda anemia hemoltica.
La prdida de hierro por la orina lleva a un dficit
de ste, que debe ser corregido con la administra-
cin de hierro oral. La limitacin de la actividad f-
sica suele disminuir el grado de hemlisis.
En caso de fallar todas las medidas, se debe valo-
rar el remplazo de la vlvula.
Hemlisis microvascular por fragmentacin.
Tambin se conoce con el nombre de anemia hemo-
ltica microangioptica (AHM). Este trmino fue in-
troducido en la literatura mdica, en el ao 1962,
por Brain, Dacie y Hourihane, para describir un tipo
de anemia hemoltica en la cual se produce una des-
truccin mecnica de los hemates, al chocar stos
con una pared vascular alterada.
El hallazgo tpico lo constituye la presencia en la
sangre perifrica de hemates fragmentados (esquis-
tocitos), en forma de casco (helmet cells), con pro-
yecciones espinosas en su superficie (burr cells),
triangulares, etc., como se observa en la figura 49.1.
Enfermedades productoras de anemia
hemoltica microangioptica
Las principales enfermedades, que en su evolucin
pueden presentar anemia hemoltica microangiop-
tica, son:
Prpura trombocitopnica trombtica (PTT).
Sndrome urmico hemoltico.
Carcinomatosis.
Hipertensin arterial (HTA), tanto en la fase ace-
lerada como en la maligna.
375
Eclampsia.
Coagulacin intravascular diseminada (CID).
Sndrome urmico-hemoltico
Hay quienes consideran que la PTT y el sndrome
urmicohemoltico son la misma cosa. Ambas en-
tidades se caracterizan por la presencia de una AHM
y trombocitopenia y en las dos se produce depsito
de fibrina en el subendotelio capilar y formacin de
microtrombos. En la PTT estas alteraciones estn
ms generalizadas, se constituyen trombos en va-
rios rganos, mientras que en el sndrome urmico
hemoltico es comn que el dao est limitado al
rin, aunque tambin se afectan otros rganos.
El sndrome urmicohemoltico se ve con ms
frecuencia en los nios que en los adultos. Se ha
asociado a infecciones (virus y bacterias), embara-
zo, uso de contraceptivos orales, hipertensin ma-
ligna, drogas como mitomicina y otras utilizadas en
el tratamiento del cncer, teraputica con ciclospo-
rina, en el VIH, etctera.
Generalmente en el nio aparece despus de
diarreas sanguinolentas causadas por E. coli 0157:
H
7
(otras cepas tambin la producen) y se piensa
que las lesiones se deben a la elaboracion de toxinas
(shiga toxinas), que se unen al endotelio de la
vasculatura renal.
El paciente presenta hipertensin, leucocitosis,
oligoanuria y edemas. Las manifestaciones neuro-
lgicas son infrecuentes.
En la orina, la hematuria es comn as como los
cilindros hemticos. La proteinuria es moderada.
La sangre perifrica tiene esquistocitos o fragmen-
tocitos (burr cells, helmet cells, etc.) y trombocito-
penia.
El conteo de reticulocitos est elevado, as como
la bilirrubina no conjugada o indirecta.
La mayora de los pacientes tienen hemoglobinu-
ria o anuria y deben ser tratados con plasmafresis,
dilisis y transfusiones. Algunos aaden drogas
inmunosupresoras y antiagregantes plaquetarios.
La mortalidad en los nios es de un 5 a 20 %,
pero es ms alta en adultos, sobre todo en aqullos
que han sido tratados con mitomicina u otros agen-
tes citotxicos.
En casi todas las afecciones mencionadas, los
depsitos de fibrina en las arteriolas y capilares cons-
tituyen un hallazgo comn.
En la carcinomatosis complicada con AHM, las
clulas tumorales invaden y daan la ntima de los
pequeos vasos sanguneos y el continuo choque con
el endotelio daado produce la destruccin mecni-
ca del hemate.
En las enfermedades relacionadas antes, se nece-
sita especial empeo en la bsqueda de eritrocitos
fragmentados y de clulas con proyecciones espi-
nosas en su superficie en la sangre perifrica.
El grado de hemlisis inducido por estas dolen-
cias es usualmente moderado, aunque el nmero de
fragmentocitos en la periferia puede ser grande. En
algunos pacientes, la trombocitopenia es severa. En
todos los casos, la teraputica debe ser dirigida a la
enfermedad de base.
La PTT, la HTA y el CID se describen en los ca-
ptulos correspondientes.
Fig. 49.1. Lmina de sangre perifrica en una anemia hemol-
tica por trauma mecnico. Obsrvense varios hemates de for-
mas irregulares (esquistocitos).
376
50
ANEMIAS HEMOLTICAS MIXTAS
ANEMIAS
HEMOLTICAS
ENZIMOPNICAS
En la primera mitad del siglo XX, el mdico se en-
contraba en su prctica diaria con una serie de pa-
cientes que presentaban un sndrome hemoltico y a
pesar de todos los estudios realizados no poda lle-
gar a un diagnstico definitivo. La ausencia de
esferocitos en la sangre perifrica diferenciaba cla-
ramente este sndrome de la esferocitosis heredita-
ria y dio origen al trmino de anemia hemoltica no
esferoctica, bajo el cual se agruparon estos enfer-
mos.
Uno de los primeros intentos para clasificar estas
anemias hemolticas no esferocticas, fue realizado
por Selwyn y Dacie, quienes se basaron en la prue-
ba de la autohemlisis.
En el ao 1953 se comenz a aclarar la patogenia
de este nuevo grupo de anemias hemolticas duran-
te la investigacin de un cuadro de hemlisis intra-
vascular aguda que se present a continuacin de la
administracin de primaquina, en un grupo de re-
clutas del ejrcito norteamericano. El estudio cul-
min con el descubrimiento realizado por Carson y
colaboradores en 1956, de que el trastorno resida
en una deficiencia de glucosa6fosfato deshidro-
genasa (G6FD) de los eritrocitos.
PRODUCTOS QUE SON PRECIPITANTES
DE HEMLISIS
Acetanilida Sulfapiridina
Azul de metileno Sulfametoxasol
Acido nalidxico Nitrofurantona
Sulfanilamida Primaquina
Sulfacetamida
Esto fue el inicio de una serie de trabajos que han
conducido al conocimiento de otras deficiencias en-
zimticas de los eritrocitos y de diferentes clulas
del organismo.
El hemate adulto es, desde el punto de vista me-
tablico, una clula activa pero con capacidad limi-
tada, ya que al carecer de ncleo y por lo tanto de
ADN, no puede sintetizar protenas, entre las cuales
tienen un inters biolgico bsico las enzimas. Su
energa la obtiene del metabolismo de la glucosa por
dos vas diferentes, la glicoltica anaerbica de
Embden Meyerhof y la aerbica de las pentosas.
Por la va anaerbica, que metaboliza cerca del
90 % de la glucosa del hemate, se genera funda-
mentalmente ATP, indispensable entre otras cosas
para mantener el alto contenido de potasio y bajo de
sodio del glbulo rojo, en contra de los gradientes
de concentracin del plasma que lo rodea. Por otra
parte, a pesar de que la va de las pentosas slo
metaboliza el 10 % de la glucosa eritrocitaria, es tam-
bin esencial para la integridad del hemate, ya que
representa la nica fuente de generacin de adenina
dinucletido fosfato reducido (NADPH) que convier-
te el glutatin oxidado (GSSG) en glutatin reducido
(GSH). Este ltimo es imprescindible para mante-
ner la integridad funcional del hemate, lo que pro-
tege a la hemoglobina de su desnaturalizacin.
Adems, se requiere de NADPH en la reduccin a
hemoglobina de la pequea cantidad de metahemo-
globina formada.
En las dos vas metablicas actan una serie de
enzimas cuya deficiencia cuantitativa o cualitativa
condiciona el heterogneo grupo de las llamadas
anemias hemolticas enzimopnicas. Todas tienen en
comn la presencia de hemates que difieren muy
poco, desde el punto de vista morfolgico, de los
normales, la ausencia de esferocitos y de hemoglo-
binas patolgicas y desde el punto de vista terapu-
tico, el escaso o ningun valor de la esplenectoma.
377
La mayora tiene un patrn de herencia autos-
mico recesivo, por lo que los individuos heterocigotos
no estn clnicamente afectados, ya que conservan
cerca del 50 % de la actividad enzimtica, lo que es
suficiente para sus requerimientos metablicos. Por
otra parte, la deficiencia de G6FD (la ms frecuen-
te) y la de fosfoglicerato kinasa se encuentran liga-
das al cromosoma X y el aumento de la adenosina
deaminasa (ADA) se trasmite de forma autosmica
dominante.
Tambin se han reportado enzimopenias adquiri-
das que desaparecen al corregirse la causa que las
originan.
En la actualidad se conocen 14 deficiencias enzi-
mticas eritrocitarias, pero slo se describirn las
dos ms frecuentes: la deficiencia de G6FD y la de
piruvatoquinasa.
Deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa
La G6FD es la primera enzima de la va de las
pentosas que cataboliza el paso de la glucosa 6 a
fosfato 6 fosfoglucnico.
Como ya se explic, esta va es fundamental para
mantener la integridad funcional del hemate. Su
ausencia total o casi total es capaz de producir una
hemlisis permanente. En otros casos, se requiere la
presencia de un agente desencadenante para que di-
cha hemlisis se presente. Entre las drogas que la
causan en personas con esta deficiencia se encuen-
tran algunos antipaldicos, sulfamidas, antipirticos,
analgsicos, etc.
Aunque la anemia hemoltica suele estar induci-
da por la administracion de drogas, la hemlisis pre-
cipitada por procesos infecciosos es tambin una
causa comn de crisis hemoltica en estos pacientes.
El gen que controla la herencia de la G6FD est
ligado al cromosoma X. Los varones afectados lo
estn en el nico cromosoma X que poseen y por lo
tanto, se comportan como homocigotos. Las muje-
res pueden ser homocigotos o heterocigotos, segn
tengan afectados los dos o uno solo de los cromoso-
mas X, respectivamente. Aunque la mayora de las
heterocigotos son asintomticas, en ocasiones el gen
tiene una expresin completa, o sea, que se compor-
tan como homocigotos. Esto se ha explicado por la
tesis de Lyon, segn la cual un solo cromosoma X
es activo en la mujer, por lo tanto, en estos casos se
comporta como inactivo el cromosoma X normal.
Se ha estimado que al menos cuatrocientos millo-
nes de personas son portadoras de la enfermedad,
con alrededor de cuatrocientas variantes descritas.
Aunque el gen se expresa en todos los tejidos, el
efecto es ms severo en los eritrocitos, posiblemen-
te debido a su larga vida como clula no nucleada y
quizs porque las proteasas de los hemates degra-
dan la enzima mutante ms rpido que las proteasas
de otros tejidos. Por lo tanto, la anemia es la mani-
festacin clnica ms frecuente de la deficiencia de
G6FD, aunque el dficit enzimtico afecta tambin
a otras partes de la economa (leucocitos, plaquetas,
cristalino, etc.).
Algunas variantes de la G6FD no estn asociadas
con una actividad enzimtica reducida en los eritro-
citos y no tienen consecuencias clnicas.
Las manifestaciones clnicas difieren segn la
variante gentica de la enzima, de la cual hay dos
tipos electroforticos normales que se designan con
las letras A
+
y B
+
. El signo ms (+) indica actividad
enzimtica normal ( 65 a 150 %). Por lo tanto, el
hombre sano es A o B, mientras que las mujeres
pueden ser homocigotos AA o BB, o heterocigotos
AB. Los negros norteamericanos tienen ambos ti-
pos de enzimas, mientras que en los individuos de la
raza caucsica (cuenca del mediterrneo) slo se en-
cuentra la de tipo B. El signo menos (-) significa
actividad enzimtica menor de un 25 %.
Cuadro clnico
En Cuba se han descrito 3 formas clnicas de la de-
ficiencia de G6FD:
1. Episodios hemolticos inducidos por primaquina
u otros agentes oxidantes.
La deficiencia de G6FD fue descubierta en 1956
por Carson y colaboradores en negros norteameri-
canos sometidos a profilaxis antipaldica con pri-
maquina. El cuadro clnico que ellos observaron se
parece mucho al que produce la ingestin de otras
drogas, por lo cual se le considera como prototipo.
La crisis hemoltica se desencadena por lo gene-
ral al segundo o tercer da, aunque a veces aparece
antes, persiste varios das y dado su carcter intra-
vascular se acompaa de dolor lumboabdominal, fie-
bre, oliguria, ictericia y hemoglobinuria. Alrededor
de los 14 o 15 das cesa la hemlisis, a la que sigue
378
una fase de resistencia de unos 2 meses, durante la
cual un nuevo contacto con la droga no desencade-
nar una nueva crisis. Esto se debe a que el conteni-
do enzimtico del hemate est en relacin con su
edad y como consecuencia de la crisis hemoltica, la
mdula enviar a la circulacin una gran cantidad
de reticulocitos con un alto contenido enzimtico.
A medida que la clula envejece va disminuyendo
su nivel de enzimas, por lo cual es en los hemates
ms viejos donde esta deficiencia alcanza su mxi-
ma expresin.
As se explica no slo la resistencia mencionada,
sino tambin lo difcil que resulta hacer el diagns-
tico cuando el paciente est en la crisis hemoltica,
ya que en ese momento tiene un nivel enzimtico
alto.
2. Anemia hemoltica congnita.
Algunos pacientes presentan una ictericia severa al
nacimiento.
En Cuba se han descrito subtipos de la G6FD aso-
ciados a anemia hemoltica congnita (variante
Varadero, Girn y Ciudad Habana).
3. Ictericia del recin nacido.
Adems de las formas clnicas ya mencionadas, en
algunos casos se produce una ictericia neonatal ca-
paz de complicarse con un kernctero. La ictericia
se inicia generalmente en el primero o segundo da
de nacido y alcanza su nivel mximo entre el terce-
ro y el quinto. Puede ser necesaria la exsanguino-
transfusin.
Diagnstico
Una vez verificado el diagnstico de anemia hemo-
ltica, la causa de sta se comprueba dosificando la
enzima G6FD. Tambin es til efectuar exmenes
de despistaje, que sirven para detectar a los indivi-
duos con deficiencias enzimticas. En nuestro me-
dio se utiliza el test de Brewer y el test con azul de
metileno. En un estudio realizado en donantes del
banco provincial de sangre de Santiago de Cuba, se
encontr que el 9 % de ellos, hombres de la raza
negra, tuvieron pruebas positivas.
La induccin de cuerpos de Heinz es tambin una
prueba simple para detectar pacientes con deficien-
cia de G6FD.
El diagnstico definitivo estar en manos de un
laboratorio especializado, capaz de determinar no
slo la cantidad de enzima presente, sino tambin
sus caractersticas fisicoqumicas.
Tratamiento
Cuando se trate de la variedad inducida por drogas,
hay que suprimir el contacto con ellas.
En la ictericia neonatal debe realizarse exsangui-
notransfusin cuando la bilirrubina no conjugada
alcance valores de 220 m/L (20 mg %), para evitar
la terrible ictericia nuclear ( kernctero).
Se ha ensayado la esplenectoma en la variedad
con hemolsis crnica. Los resultados han sido desalen-
tadores.
En los pacientes deficientes de esta enzima, las
infecciones deben ser tratadas rpidamente.
Deficiencia
de piruvatoquinasa
La piruvatoquinasa es una enzima importante de la
va glicoltica y despus de la deficiencia de G6FD,
la suya es la causa ms frecuente de anemia hemol-
tica enzimopnica. Esta enzima cataliza la conver-
sin de fosfoenolpirvico a pirvico en la va de
EmbdenMeyerhof.
Est presente al menos en cuatro formas o isoen-
zimas: M1 (msculo), M2 (leucocitos y feto), L (h-
gado) y R (glbulos rojos). Suele comenzar en la
primera o segunda infancia, aunque se han reporta-
do casos con inicio en la edad adulta.
Es comn la ictericia neonatal intensa, as como
la litiasis biliar. A veces se encuentra hipertelorismo
ocular. Por lo general hay esplenomegalia y en oca-
siones una hepatomegalia moderada. La expresin
clnica vara desde una intensa anemia hasta formas
latentes.
379
51
POLICITEMIA
El trmino policitemia significa un aumento, por en-
cima de los valores normales, del nmero de glbu-
los rojos en la sangre perifrica. Debido a esto
algunos prefieren el trmino de eritrocitosis para la
policitemia absoluta secundaria a un estmulo co-
nocido (generalmente hipoxemia) y eritremia para
la policitemia absoluta de causa desconocida (poli-
citemia vera).
Por otra parte, adems de la policitemia absoluta,
en la cual hay un crecimento de la masa total eritro-
citaria, se encuentra la policitemia relativa (tambin
llamada esprea), cuando ocurre por una prdida de
fluidos o plasma.
Clasificacin
A. Policitemias absolutas
1. Primaria o policitemia vera
2. Secundaria
a. Hipxica (fisiolgica o compensadora)
Grandes alturas
Enfermedades cardiopulmonares
Obesidad (sndrome de Pickwick)
Intoxicacin por monxido de carbono
b. No hipxica
Tumores (hepatoma, carcinoma renal,
hemangiomas cerebelosos, feocromocito-
mas, etc.)
Quistes renales
Hidronefrosis
B. Policitemias relativas
1. Hemoconcentracin (diarreas, quemaduras, su-
doracin profusa, tratamiento con diurticos)
2. Sndrome de Gaisbck.
POLICITEMIA
ABSOLUTA PRIMARIA
Tambin conocida con el nombre de policitemia vera
(PV) o enfermedad de VaquezOsler, es un trastorno
clonal, que afecta la clula progenitora multipoten-
cial, en la cual hay una sobreproduccin de eritroci-
tos, granulocitos y plaquetas, aunque mucho ms
marcada en la serie roja, en ausencia de un estmulo
fisiolgico reconocible.
Es el ms comn de los sndromes mieloprolife-
rativos, ms frecuente en hombres que en mujeres y
usualmente aparece con preferencia entre los 40
y 60 aos.
El nivel de eritropoyetina srica est por debajo
de los valores normales y esto puede ayudar a dis-
tinguir la PV de la policitemia secundaria.
En circunstancias normales, la eritropoyesis es
regulada por la hormona eritropoyetina, que en el
adulto es producida sobre todo en los riones y una
pequea cantidad en el hgado; ella favorece la pro-
liferacin de los progenitores eritroides y facilita su
diferenciacin. Su nivel alto en el plasma excluye la
policitemia vera como causa de eritrocitosis.
En condiciones normales, la masa globular eri-
trocitaria se mantiene alrededor de 30 ml/kg de peso
corporal. En la policitemia vera, al estar elevada esta
cifra, se producir un aumento de la viscosidad san-
gunea, con enlentecimiento del flujo circulatorio.
Esto ltimo es en parte responsable de la tendencia a
la trombosis que tienen estos pacientes. Su causa es
desconocida y aunque no se han encontrado anor-
malidades cromosmicas consistentes, s se ha de-
tectado trisoma 8 o 9 y 20 q .
_
380
Cuadro clnico
El cuadro clnico cambia desde la ausencia de snto-
mas hasta manifestaciones muy variadas. La mayo-
ra de las veces, el primer signo es un aumento de la
hemoglobina y el hematcrito. El color de la piel y
el aspecto de la facies son muy tpicos en el perodo
de estado de la enfermedad. Los prpados y las con-
juntivas oculares estn hipermicos, y en general,
todas las mucosas tienen un color violceo.
La esplenomegalia es un signo clnico importan-
te, aunque no existe al principio de la enfermedad
en un 30 % de los pacientes.
La eritrocitosis incontrolada lleva a sntomas neu-
rolgicos tales como vrtigo, cefalea y trastornos
visuales. Hay un aumento de la presin sistlica, pero
la diastlica no se eleva ms que en el resto de la
poblacin sana.
La hipervolemia e hiperviscosidad de la sangre
provocan una estasis venosa severa con trombosis y
produccin de mbolos. Estos cuadros son muy gra-
ves cuando se originan en el cerebro, las coronarias,
el hgado y el intestino, y podran causar la muerte
al paciente.
Los trastornos vasculares perifricos, que con fre-
cuencia aparecen en el curso de la enfermedad, son
del tipo eritromelalgia (eritema, calor, dolor y oca-
sionalmente infartos digitales) o de fenmeno de
Raynaud, lesiones gangrenosas, etc.
La elevacin en la produccin de histamina es una
posible explicacin para el aumento de ulcus pptico
en estos pacientes y el prurito asociado a esta enfer-
medad.
Tambin se encuentran sangramiento fcil, epis-
taxis y hemorragia gastrointestinal.
El sistema respiratorio est predispuesto a la
laringotraqueobronquitis, con tos y expectoracin.
En el fondo de ojo hay notable ingurgitacin de
los vasos retinianos.
A causa del aumento de la eritropoyesis se pro-
duce una mayor utilizacin del hierro, por lo cual
los depsitos pueden quedar exhaustos. Este dficit
de hierro se agrava por el uso teraputico de las
flebotomas y por las epistaxis y sangramientos di-
gestivos.
En un 15 a 20 % de los pacientes con policitemia
vera se desarrolla un cuadro terminal de leucemia
aguda no linfoctica, que se ha relacionado con el
uso de P
32
, del busulfn y del leukern. Otro grupo
evoluciona hacia una mielofibrosis con hematopo-
yesis extramedular.
Hemograma. El nmero de glbulos rojos casi siem-
pre oscila entre 70 y 80 . 10
9
/L (7 u 8 000 000/
mm
3
), aunque tambin se encuentran cifras mayo-
res. La hemoglobina est muy elevada, entre 160 y
240 g/L y el hematcrito a veces llega hasta 70 u 80 %.
La cifra de leucocitos oscila entre 10,0 y 25,0 .
10
9
/L (10 000 y 25 000/mm
3
), a veces ricos en
fosfatasa alcalina. Los basfilos casi siempre estn
elevados.
Plaquetas. Su nmero suele rebasar la cifra de
400 . 10
9
/ L (400 000/mm
3
). Se observan formas
gigantes y fragmentos de megacariocitos en la san-
gre perifrica.
Hierro srico. A veces est disminuido.
Vitamina B
12
. Su cifra en el suero es mayor de
900 pg/ml.
Eritropoyetina. Sus valores generalmente son
bajos.
cido rico. En la mayora de los pacientes est
elevado.
Medulograma. Puede ser normal. En el perodo
de estado hay hiperplasia de los tres sistemas, sobre
todo del eritropoytico. El azul de Prusia llega a
negativizarse, indicativo de que el hierro de los de-
psitos est agotado.
Masa globular. Es mayor de 36 ml/kg de peso en
el hombre y de 32 ml/kg de peso en la mujer. Estos
resultados de ml/kg se han puesto en duda, sobre
todo en pacientes con sobrepeso y en los obesos.
Basado en estos conceptos, Pearson propone otras
cifras que se exponen en el cuadro 51.1.
CUADRO 51.1
RECOMENDACIONES PARA DETERMINAR
LA MCR Y LA VP EN EL ADULTO
Hombres: MCR
*
(ml) = (1 486 . S) 825
VP (ml) = 1 578 . S
Mujeres: MCR (ml) = (1,06 . edad) + (822 . S)
VP (ml) = 1 395 . S
*
MCR=Masa celular eritrocitaria.
VP= Volumen plasmtico.
S = Superficie corporal ( m ).
Edad = en aos.
381
El Grupo Nacional para el estudio de la PV en
EE.UU., ha postulado los siguientes criterios para
hacer el diagnstico de esta enfermedad:
A. Volumen de la masa globular eritrocitaria.
Hombres: 36 ml/kg
Mujeres : 32 ml/kg
B. Saturacin normal de oxgeno ( 92 %).
C. Esplenomegalia.
1. Trombocitosis: Conteo de plaquetas > 400 . 10
9
/L
2. Leucocitosis: > 12,0 . 10
9
/L (ausencia de fie-
bre o infeccin)
3. Fosfatasa alcalina de los leucocitos: > 100
4. Vitamina B
12
en el suero: > 900 pg/ml
La PV se diagnostica si estn presentes los pun-
tos A, B y C. En caso de no haber esplenomegalia,
la sustituyen dos de los puntos 1; 2; 3 y 4.
Es posible que algunos pacientes en los estadios
iniciales quizs no cumplan los requisitos seala-
dos, por lo cual deben ser observados evolutiva-
mente.
Tratamiento
La PV es por lo comn un trastorno indolente que
suele durar dcadas.
Flebotoma. El paso inicial es la flebotoma para
reducir el hematcrito por debajo de 45 %, y as
evitar las complicaciones trombticas asociadas con
una masa eritroide elevada.
La flebotoma se realiza 1 o 2 veces a la semana,
aunque no es un proceder por completo inocuo y a
menudo incrementa el grado de trombocitosis, aun-
que debe recordarse que no hay una correlacin en-
tre trombocitosis y trombosis y sin embargo, s la
hay entre eritrocitosis y trombosis, por lo que el ob-
jetivo principal del tratamiento debe ser disminuir
las cifras de hemoglobina y de hematcrito.
En la mayora de los pacientes con PV, una vez
que se produce un dficit de hierro, es usual la fle-
botoma espaciada a intervalos de 3 meses.
Los salicilatos slo se emplean para tratar la
eritromelalgia y no deben utilizarse los anticoagu-
lantes orales.
Los agentes alquilantes y el P
32
son leukemge-
nos y algunos los contraindican en la PV, ya que
aumentan el riesgo de una leucosis aguda, en particu-
lar despus de 5 a 7 aos de tratamiento. Se han usa-
do otros agentes para la mielosupresin, fundamen-
talmente la hidroxiurea, sobre todo cuando hay un
elevado conteo de plaquetas (> 800,0 . 10
9
/L). Se
dan 500 a 1 500 mg/da, aunque esta dosis puede
aumentarse o disminuirse de acuerdo con la respuesta
del enfermo.
Tambin se ha utilizado el interfern alfa recom-
binante, que tiene actividad mielosupresora y sin el
riesgo posterior de leucemia.
La trombocitosis se ha tratado con anagrelide y
se han obtenido buenos resultados, aunque est con-
traindicado en pacientes viejos con insuficiencia co-
ronaria.
El alopurinol no debe utilizarse de rutina, pero s
cuando se aplica quimioterapia para reducir la es-
plenomegalia o la leucocitosis.
El prurito que no responde a los antihistamnicos
puede ser regulado con hidroxiurea o psoraln aso-
ciado a luz ultravioleta.
A la larga el paciente se vuelve anmico, por lo
que se trata con cido flico y hierro.
POLICITEMIA
ABSOLUTA
SECUNDARIA
La ocasiona un aumento en la produccin de eri-
tropoyetina. En los pacientes con este tipo de poli-
citemia, est disminuida la saturacin arterial de
oxgeno.
En la mayora de los casos, dicho aumento es una
consecuencia de la hipoxia celular, por lo tanto, el
incremento en la produccin de glbulos rojos ser
un mecanismo til en el mantenimiento de un apor-
te adecuado de oxgeno a los tejidos.
Eritrocitosis hipxica
Grandes alturas. En las grandes alturas, adems de
haber una menor concentracin del oxgeno inspi-
rado, la presin atmosfrica es muy baja y se hace
ms difcil el paso de oxgeno a los tejidos. La hi-
poxia celular provoca una mayor liberacin de eri-
tropoyetina, que a su vez incrementa la produccin
de glbulos rojos y favorece la capacidad de trans-
porte del oxgeno por la sangre. El aumento de los
382
glbulos rojos eleva el volumen sanguneo con dila-
tacin y apertura de nuevos vasos, lo que mejora la
perfusin de los tejidos. Los niveles de eritropoyeti-
na, tanto en el plasma como en la orina, se elevan.
El retorno a nivel del mar revierte los sntomas.
Enfermedad pulmonar. En la enfermedad pulmo-
nar crnica, la hipoxia, como ya se seal, aumenta
la liberacin de eritropoyetina, con la consecuente
eritrocitosis.
Enfermedad cardiovascular. Ocurre por la mez-
cla de la sangre venosa con la sangre arterial, como
en la fstula arteriovenosa, la permeabilidad de los
tabiques, tetraloga de Fallot, etc.
Obesidad masiva. Se conoce con el nombre de
sndrome de Pickwick. Los pacientes son obesos y
presentan somnolencia, cianosis e hipercapnia. Pue-
den llegar a la insuficiencia cardaca derecha. Se debe
a condiciones ventilatorias anormales, que causan
una insaturacin arterial. Tambin se ve en pacien-
tes no obesos, en el llamado sndrome de apnea del
sueo, en el cual quizs desempee un papel impor-
tante la disminucin de la sensibilidad del centro res-
piratorio al CO
2
.
Trastornos de la hemoglobina. Se ha descrito una
eritrocitosis en individuos con ciertas hemoglobinas
anormales, en las que la sustitucin de aminocidos
en la molcula de globina, interfiere en la liberacin
de O
2
a los tejidos.
Eritrocitosis no hipxica
A este grupo pertenece una serie de tumores, tales
como el hipernefrona, hemangioma cerebeloso,
feocromocitoma, hepatoma, etc., y tambin enferme-
dades no malignas como hidronefrosis, quistes re-
nales, mioma uterino, etc. En estos casos hay una
produccin de eritropoyetina por el tumor, o de una
sustancia parecida a ella. La eritrocitosis desapare-
ce despus de su extirpacin.
POLICITEMIA
RELATIVA
La policitemia relativa es una consecuencia de la
disminucin del volumen plasmtico, cuando ocurre
una gran prdida de lquidos por diarreas, vmitos,
quemaduras extensas, acidosis diabtica, tratamien-
to con diurticos, etc. Se produce una hemocon-
centracin que se corrige con la administracin ade-
cuada de agua y electrlitos. En estos casos la masa
total eritrocitaria no est aumentada.
Dentro de este grupo se ha incluido la llamada
eritrocitosis de alarma, que se observa en hombres
activos, en sobrepeso, de edad mediana, hiperten-
sos, grandes fumadores, y con estado de ansiedad.
No tienen esplenomegalia ni leucocitosis. Este cua-
dro fue descrito por Gaisbck a principios del siglo
pasado y ha sido denominado sndrome de Gaisbck.
En tales personas la masa total de glbulos rojos es
normal y el volumen plasmtico est disminuido.
Adems, dentro del grupo de policitemias relati-
vas, se ha aadido la policitemia de los fumadores,
donde una alta concentracin de carboxihemoglobi-
na puede causar un pequeo incremento en la masa
de glbulos rojos, lo cual est asociado a menudo a
una volemia plasmtica reducida. Debe desconti-
nuarse el hbito de fumar.
METAPLASIA
MIELOIDE
AGNOGNICA
Concepto
La metaplasia mieloide agnognica (MMA), tam-
bin llamada mielofribosis idioptica, es un trastor-
no clonal de la clula progenitora hematopoytica
que afecta los progenitores eritroides, mieloides,
megacariocticos y ocasionalmente linfoides, carac-
terizado por fibrosis de la mdula sea y hematopo-
yesis extramedular, en particular en el bazo, cambios
leucoeritroblsticos en la sangre y una evolucin len-
ta. Aunque no corresponde exactamente a una poli-
citemia, tiene de comn con ella la proliferacin
anormal de la clula madre multipotencial.
Afecta con mayor frecuencia a personas en la edad
media de la vida y en la senil y se presenta por igual
en ambos sexos.
Etiopatogenia
Como ya se dijo, es producida por un trastorno clonal
de la clula progenitora hematopoytica. Se cree que
la proliferacin fibroblstica es debida a la libera-
383
cin de factores de crecimiento (plaquetarios, tumo-
rales). Algunos plantean sobreproduccin de col-
geno tipo III.
Pueden haber anormalidades en al cariotipo (de-
lecin de 13q y 20q y trisoma parcial de 1q).
Cuadro clnico
Los sntomas iniciales ms comunes de la MMA son:
debilidad, fatiga, anorexia, prdida de peso y mo-
lestias dolorosas en el hipocondrio izquierdo causa-
das por la gran esplenomegalia que padecen estos
enfermos.El bazo es a veces doloroso por los infar-
tos esplnicos y se detectan roces en dicha regin
por la presencia de periesplenitis. Generalmente hay
hepatomegalia moderada.
La presin en la vena porta aumenta a causa de
varios factores, como son el incremento del flujo
sanguneo esplnico, la trombosis de la vena porta y
la obstruccin intraheptica por el tejido hematopo-
ytico extramedular. Como consecuencia de la hi-
pertensin portal aparecen ascitis, vrices esofgicas
y sangramiento digestivo. Adems, masas de tejido
hematopoytico producen compresin de la mdula
espinal, obstruccin intestinal o uretral, tampona-
miento cardaco, etc. En ocasiones el paciente se
queja de eritromelalgia (sensacin quemante en
manos y pies).
La anemia progresiva es parte de la enfermedad y
es causada por una combinacin de hemodilucin
por aumento del volumen plasmtico, destruccin
de eritrocitos en el bazo, hipoplasia eritroide en la
mdula fibrtica y eritropoyesis inefectiva.
El conteo de plaquetas se comporta de una manera
errtica, y es tan comn la trombocitosis, que oca-
siona trombosis, como la trombocitopenia con ma-
nifestaciones hemorrgicas tales como petequias,
equimosis, etc.
Hemograma: Hay anemia en la mayora de los ca-
sos. Son frecuentes las alteraciones en la morfolo-
ga eritrocitaria, como los hemates en lgrima,
clulas en diana, poiquilocitos, hemates fragmen-
tados, etc.
No es rara una reaccin leucoeritroblstica en la
sangre perifrica (clulas rojas nucleadas, plaquetas
gigantes y clulas mieloides inmaduras). Pocas ve-
ces se observan blastos.
Los leucocitos por lo general estn aumentados,
hasta cifras que hacen confundir a esta afeccin con
una leucemia mieloide crnica. Se ha reportado neu-
tropenia en el 25 % de los casos. Los neutrfilos son
ricos en fosfatasa alcalina.
Plaquetas: La cifra de plaquetas vara entre ele-
vada, normal o disminuida, aunque en los estadios
finales de la enfermedad es frecuente la trombocito-
penia. A veces se observan plaquetas gigantes.
Tiempo de sangramiento: Puede estar alargado por
la trombocitopenia o por un trastorno funcional de
las plaquetas.
Reticulocitos: En ocasiones estn discretamente
aumentados, sobre todo en casos raros que se aso-
cian a una anemia hemoltica autoinmune.
cido rico: Suele estar elevado en la sangre, lo
que a veces se acompaa de gota o nefropatas por
uratos.
Examen radiolgico seo: Se descubren cambios
osteosclerticos en la mitad de los casos, sobre todo
en la parte proximal de los huesos largos y en los
cuerpos vertebrales.
Biopsia de la mdula sea: La aspiracin de la
mdula sea es muy difcil y casi siempre ineficaz,
por lo que se recurre a su biopsia, donde se halla
fibrosis de los espacios medulares, aumento del n-
mero de megacariocitos y mielopoyesis con desvia-
cin izquierda.
Bazo: El bazo muestra caractersticas de hemato-
poyesis extramedular en la pulpa roja.
LDH y fosfatasa alcalina. Por lo general estn ele-
vadas.
Diagnstico
El diagnstico de MMA se sospecha siempre ante
un paciente con esplenomegalia masiva. Su confir-
macin slo se establece por medio de la biopsia de
mdula sea.
La leucemia mieloide crnica constituye la en-
fermedad que ms se confunde con la metaplasia
mieloide, de tal manera que en ocasiones la diferen-
cia resulta difcil. Un valor bajo de fosfatasa alcalina
de los leucocitos, la presencia de cromosoma Ph y
pocas alteraciones en la morfologa del glbulo rojo,
inclinan hacia el diagnstico de leucemia mieloide
crnica.
Tambin a veces hay que realizar el diagnstico
diferencial con una reaccin leucoeritroblstica cau-
sada por una mdula metastsica.
384
Tratamiento
La MMA es una enfermedad cuyo tratamiento de-
pende en lo fundamental del manejo de las situacio-
nes clnicas que se presenten.
Para ste se han utilizado los andrgenos y ltima-
mente la eritropoyetina, 10 000 unidades por va
subcutnea 3 veces a la semana por 1 o 2 meses.
Debe trasfundirse al paciente siempre que sea nece-
sario.
Si la esplenomegalia produce muchas molestias,
es recomendable el busulfn en dosis de 2 a 4 mg/
da por varias semanas o meses. Tambin se emplea
la hidroxiurea en dosis de 20 a 30 mg/kg/da.
Hay que tener en cuenta que la hematopoyesis en
estos pacientes por lo comn es muy sensible a di-
chas drogas y cuando se utilizan debe haber una es-
trecha vigilancia hematolgica.
En algunos enfermos, pequeas dosis de radiote-
rapia sobre el bazo son capaces de reducir el tamao
de este rgano.
El interfern alfa es til en pacientes con trombo-
citosis y tambin para reducir el tamao del bazo. Si
hay hiperuricemia se administra alopurinol (100 mg
3 veces al da).
Se ha intentado el tratamiento con glucocorticoi-
des pero en realidad sin grandes resultados. Esta
enfermedad entra en ocasiones en una fase agresiva
(aumento del tamao de los rganos, anemia pro-
gresiva y trombocitopenia), igual que ocurre en la
crisis blstica de la leucosis mieloide crnica.
Puede realizarse la esplenectoma, pero es muy
peligrosa en los pacientes viejos por la posibilidad
de que se produzca trombocitosis con hemorragia,
trombosis o ambas. Se valorar en caso de anemia
hemoltica asociada a trombocitopenia.
El trasplante de mdula sea es la nica opcin
terapetica potencialmente curativa.
385
52
HEMOSTASIA
La sangre cumple dos funciones importantes que
parecen irreconciliables: mantenerse lquida, de
manera que pueda llegar a la intimidad de los teji-
dos y asegurar su nutricin, y al mismo tiempo, tener
la facultad de solidificarse, es decir, de transformarse
rpidamente de un sol en un gel, en caso de lesiones
vasculares, para evitar una prdida peligrosa del
preciado lquido.
El eficaz funcionamiento del mecanismo de la
coagulacin de la sangre tiende a suprimir la hemo-
rragia a partir de los tejidos lesionados, al formar
una red estable de fibrina o cogulo, que atrapa los
elementos figurados de la sangre, cierra la herida y
proporciona un medio para la reparacin de aqu-
llos. La formacin de este cogulo de fibrina es el
punto final visible de una serie de reacciones en
cadena en la cual intervienen diversos factores. Des-
pus el sistema fibrinoltico eliminar el cogulo y
se restablecer el flujo sanguneo en el vaso daado.
Normalmente se estn produciendo en el orga-
nismo pequeos traumatismos capaces de alterar la
integridad de los vasos sanguneos. El cuerpo hu-
mano ha perfeccionado un complejo mecanismo
hemosttico que corta la salida de la sangre del le-
cho vascular: para ello, la pared vascular ha de te-
ner la resistencia y contractilidad adecuadas, y las
plaquetas y los numerosos factores que participan
en el proceso de la coagulacin deben ser normales,
no slo en nmero y concentracin, sino tambin
en cuanto a su actividad, para que pueda llegar a
formarse un cogulo til de manera rpida. Este fe-
nmeno no debe exceder de un lmite, pues de lo
contrario se producira una trombosis intravascular
extensa y para evitarla, el organismo cuenta con me-
canismos muy bien definidos, la accin de los an-
ticoagulantes existentes y la del sistema fibrinoltico.
En esquema, la secuencia de reacciones es la si-
guiente: vasoconstriccin localizada, adhesin y
agregacin plaquetarias con formacin del tapn
plaquetario, reforzamiento de ste con la aparicin
del tapn fibrinoplaquetario y al final su elimina-
cin a travs del sistema fibrinoltico.
Desde el punto de vista didctico, hay quienes
dividen la hemostasia en primaria y secundaria.
La hemostasia primaria es el nombre que se da al
proceso de formacin del tapn plaquetario en el si-
tio del dao vascular. Ocurre en segundos y tiene
mxima importancia para detener la prdida de san-
gre en los capilares pequeos, arteriolas y vnulas.
La hemostasia secundaria consiste en reacciones del
sistema de coagulacin plasmtico que lleva a la for-
macin de fibrina y esto ocurre en minutos. Estas
mallas de fibrina fortalecen el tapn plaquetario for-
mado en la hemostasia primaria.
Factor vascular
Cuando se rompe un pequeo vaso sanguneo, se
produce primero una vasoconstriccin refleja tran-
sitoria, limitada a la zona de la herida. Esta primera
vasoconstriccin facilita el enlentecimiento del flu-
jo de la sangre en la zona de la herida y el contacto
entre la pared del vaso daado, las plaquetas y los
factores plasmticos.
La superficie endotelial normal no es trombog-
nica, de manera que las plaquetas no se adhieren a
las clulas endoteliales y los factores de la coagula-
cin no son activados. Esto en modo alguno niega ni
que el endotelio vascular sea altamente activo ni que
posea sustancias coagulantes que promueven la
hemostasia y la reparacin vascular (tromboplastina,
factor VIII, factor de von Willebrand, etc.) y otras
que le dan el carcter de impermeabilidad a la pared
vascular (prostaglandina I2 o prostaciclina, antitrom-
bina III, activador hstico del plasmingeno). Poste-
riormente, otras sustancias como el tromboxano A2
y la serotonina, son responsables de una vasocons-
triccin ms generalizada, que sustituye a la prime-
ra vasoconstriccin neurgena.
386
La liberacin de ADP origina cambios en la con-
formacin de la glucoprotena IIb IIIa, que se une
al fibringeno y facilita la unin de las plaquetas al
tapn hemosttico. El factor de crecimiento plaque-
tario estimula el crecimiento y la migracin de los
fibroblastos y clulas musculares lisas en la pared
del vaso, que es una parte importante del proceso de
reparacin.
Los fosfolpidos de la membrana, particularmen-
te la fosfatidilserina, que es un factor principal de la
actividad procoagulante de la membrana, ofrece la
superficie lipdica necesaria para la interaccin de
los factores de la coagulacin. Esta fosfatidilserina
se encuentra en la capa interna de la membrana de
la plaqueta no activada y sufre una migracin hacia
la capa externa cuando la plaqueta est activada. Este
proceso ha sido denominado flip flop.
Factores plasmticos
de la coagulacin
El Comit Internacional sobre Hemostasia y Trom-
bosis adjudic un nmero romano a cada uno de los
componentes reconocidos del sistema de la coagula-
cin, para establecer cierto orden al unificar el criterio
de nomenclatura. Estos factores son los siguientes:
Factores Denominacin
I Fibringeno
II Protrombina
III Tromboplastina
IV Calcio
V Factor lbil
VI No existe
VII Factor estable
VIII Globulina antihemoflica
IX Componente tromboplastnico
del plasma (CTP)
X Factor StuartPower
XI Antecedente tromboplastnico
del plasma (ATP)
XII Factor Hageman
XIII Factor estabilizador de la fibrina
Precalicrena Factor Fletcher
Quiningeno de alto Factor Fitzgerald
peso molecular
Los factores I , II, III y IV continan llamndose
por sus nombres comunes bien definidos. El factor
VI no existe.
Funcin de las plaquetas
Las plaquetas desempean un papel muy importan-
te, tanto en la hemostasia como en la reparacin vas-
cular. Sus funciones fundamentales en la formacin
del tapn hemosttico son: adhesividad, agregabili-
dad y reaccin de liberacin.
La adhesividad plaquetaria es la propiedad que
tienen las plaquetas de adherirse a la fibrina del co-
lgeno en el subendotelio vascular, segundos des-
pus de producirse el dao del vaso. Esto se efecta
por medio de un receptor (glucoprotena I a II a),
que es un miembro de la familia de las integrinas.
Esta interaccin es estabilizada por el factor de von
Willebrand, que provoca una unin del receptor Ib/
Ix y fibras del colgeno del subendotelio.
Al producirse la herida vascular, la tromboplastina
que est en la pared del vaso entra en la circulacin
y genera la produccin de una pequea cantidad de
trombina. Esta ltima, junto con otros agonistas
como la epinefrina y el colgeno, se unen a los re-
ceptores de la superficie plaquetaria, y activan la
fosfolipasa C y la fosfolipasa A2, que catalizan la
liberacin de cido araquidnico, uno de cuyos me-
tabolitos es el tromboxano A2 (TxA2), considerado
como uno de los ms poderosos agentes agregantes
in vivo.
Por otra parte, la hidrlisis de los fosfolpidos de
la membrana produce sustancias facilitadoras del flu-
jo de calcio dentro de las plaquetas, lo que contribu-
ye al cambio de stas de su forma discoide habitual
a esferas con seudpodos, que les permiten interac-
tuar con otras plaquetas.
La fosforilizacin de las protenas intracelulares
regula la secrecin de los grnulos plaquetarios.
Como ya se dijo, en el metabolismo del cido ara-
quidnico se produce TxA2, poderoso agente
agregante, pero tambin prostaglanodina I2 o pros-
taciclina, que es un potente inhibidor de la agrega-
cin plaquetaria.
Las plaquetas agregadas contraen sus seudpodos,
lo que provoca la retraccin de las mallas de fibrina
(retraccin del cogulo). Despus de la activacin,
stas secretan sus grnulos al plasma. Los grnulos
densos segregan: calcio, serotonina, ADP, ATP, epi-
nefrina y el factor plaquetario 4 (FP4). Los grnulos
alfa secretan entre otros: factor de crecimiento pla-
quetario, fibronectina, trombospondina, el factor de
von Willebrand y fibringeno plaquetario.
387
A los factores iniciales se han unido el cininge-
no de alto peso molecular (CAPM) y la precalicre-
na (PK). Ambos intervienen en la fase inicial de
contacto, sus deficiencias no ocasionan ditesis he-
morrgicas y no se les han asignado nmeros roma-
nos porque son bien conocidos por su intervencin
en otros sistemas biolgicos.
El cogulo lo constituye en lo fundamental la
fibrina, la cual engloba entre sus mallas a los ele-
mentos figurados de la sangre. La fibrina se forma
cuando el fibringeno es sometido a la accin de la
trombina. Lgicamente, esta trombina no existe cir-
culando en condiciones normales ni tampoco la
fibrina, pero s el fibringeno, elaborado por el h-
gado.
La trombina es una enzima con actividad proteol-
tica que libera dos pares de fibrinopptidos (A y B)
de la molcula de fibringeno y forma un monmero
soluble de fibrina. Los monmeros se polimerizan y
forman el cogulo. En el plasma hay un factor esta-
bilizador de la fibrina (factor XIII), el cual transfor-
ma la malla tenue de los monmeros en una gruesa
y densa malla de fibrina.
La trombina deriva de la protrombina, la cual es
elaborada por el hgado en presencia de vitamina K.
Morawitz propuso en su teora formulada a prin-
cipios de 1900, que la protrombina se transforma en
trombina por la accin de la tromboplastina y el cal-
cio, pero esta transformacin no es tan simple, ya
que en ella intervienen una serie de factores. stos
se enumeran de acuerdo con la fecha de su descu-
brimiento y no por la secuencia de su participacin
en el mecanismo de la coagulacin.
La tromboplastina hstica es una lipoprotena de
alto peso molecular que consta de dos fracciones
activas: una fraccin protenica termolbil y una
porcin lpida termoestable relacionada con la
cefalina. Se halla distribuida en todo el organismo,
pero se la encuentra en mayores proporciones en
ciertos rganos como el cerebro, los pulmones, la
placenta, el timo y los testculos. Su presencia se
demuestra en cualquier herida o dao a los tejidos.
Ciertos productos, como el veneno de vbora de
Russell, tienen una gran actividad tromboplstica.
Estudios de laboratorio han permitido identificar
dos vas principales que llevan a la produccin del
factor convertidor de la protrombina, conocidos en
la actualidad con los nombres de sistema intrnseco
y extrnseco de la coagulacin (Fig. 52.1). Ambos
comparten los pasos finales de la coagulacin pero
difieren en la manera de iniciar el proceso de sta.
La trombina, formada por el sistema extrnseco, ac-
ta sobre las plaquetas y las labiliza, ellas entonces
liberan los fosfolpidos plaquetarios que actan so-
bre el sistema intrnseco.
Va intrnseca Va extrnseca
Calicrena Tromboplastina + VIIa
Quiningeno de alto
peso molecular
XII XIIa
XI XIa
IX IXa + VIIIa + fosfolpidos
X Xa + Va + fosfolpidos
Protrombina Trombina
Fibringeno Fibrina
XIII
Fig. 52.1. Mecanismo de la coagulacin.
Va intrnseca
Esta va es iniciada por la activacin del factor XII
(XIIa) por la calicrena. El quiningeno de alto peso
molecular facilita la activacin.
El factor XIIa cataliza la conversin del factor XI
a su forma activa XIa; y ste, en presencia de cal-
cio, lleva el factor IX a su forma activa IXa. Este
ltimo forma un complejo con el factor VIIIa y los
fosfolpidos, presentes en la superficie de la mem-
brana, en presencia de Ca. Dicho complejo convier-
te el factor X en su forma activa Xa, que se une al
factor Va en la superficie de la membrana y en pre-
sencia de iones de calcio, forma un complejo cono-
cido con el nombre de protrombinasa. Este complejo
convierte la protrombina en trombina, que acta so-
bre el fibringeno y libera los fibrinopptidos A y B
y monmeros de fibrina. Estos ltimos se polimeri-
zan y forman un cogulo de fibrina, que es estabili-
zado por el factor XIII en presencia de calcio.
388
Desde el punto de vista del laboratorio, la fase
intrnseca de la coagulacin puede ser evaluada por
el tiempo parcial de tromboplastina (TPT), al cual se
le aaden partculas cargadas negativamente, como
el kaoln, para activar el factor XII.
Va extrnseca
Esta va se inicia con la formacin de un complejo
entre la tromboplastina hstica y el factor VIIa, que
al actuar sobre el X lo activa a Xa. Desde ese mo-
mento toda la activacin posterior sigue el mismo
mecanismo de la va intrnseca. No est claro cmo
se activan pequeas cantidades iniciales de factor
VII a VIIa. Ya con posterioridad, el factor Xa con-
vierte mayores cantidades de VII a VIIa.
En el laboratorio, la fase extrnseca se evala por
el tiempo de protrombina.
Este esquema de la hemostasia, con las vas in-
trnseca y extrnseca, permite conocer la formacin
del cogulo in vitro, as como el diagnstico y trata-
miento de los trastornos de la coagulacin. Sin em-
bargo, no deja saber exactamente lo que sucede in
vivo. Por qu, si la deficiencia de factor XII, pre-
calicrena y quiningeno de alto peso molecular,
prolongan el TPT, no producen, sin embargo, san-
gramientos en el paciente? Por qu el dficit de fac-
tor XI no est siempre asociado a un sangramiento?
Por qu el dficit de factor VIII o IX produce san-
gramientos tan dramticos, si la va extrnseca per-
manece intacta?
Hoy se plantea que la va extrnseca desempea
un rol ms importante del que se le haba reconoci-
do antes y que el factor VIIa tiene un papel signifi-
cativo en la activacin de los factores IX y X. A esta
nueva interaccin del sistema extrnseco se le ha lla-
mado va alternativa de la coagulacin. La activacin
inicial del factor IX por el VIIa es muy importante,
ya que una vez formadas las primeras molculas del
factor Xa, su unin con el inhibidor del factor hstico
provoca la inactivacin progresiva de VIIa; queda
as slo el factor IXa como activador del factor X,
que convirte los factores VIII y IX en los regulado-
res dominantes de la generacin de trombina. Esto
podra explicar la ausencia de manifestaciones he-
morrgicas en pacientes con dficit de XII, Fletcher
y Fitzgerald.
Fibrinlisis
Despus de cumplir su funcin hemosttica, el co-
gulo de fibrina necesita ser eliminado. El sistema
fibrinoltico es esencial en la disolucin del cogulo
sanguneo y en la recanalizacin de los vasos
ocluidos por los trombos y por lo tanto, facilita la
reperfusin de los tejidos (Fig. 52.2).
El sistema fibrinoltico comprende una proenzima
inactiva (plasmingeno), que es convertida en una
enzima activa (plasmina).
Inhibidor del activador
Activadores del plasmingeno
del plasmingeno
2 antiplasmina
Plasmingeno Plasmina 2 macroglobulina
Fibrina Productos de degradacin
de la fibrina
Fig. 52.2. Sistema fibrinoltico.
Hay dos activadores fundamentales del plasmi-
ngeno:
1. El activador hstico del plasmingeno (tPA),
que es el ms importante.
2. El activador del plasmingeno llamado uroqui-
nasa (uPA).
Tanto el tPA, como el uPA difunden de las c-
lulas endoteliales y convierten el plasmingeno, que
ha sido absorbido en el cogulo de fibrina, en plas-
mina. Esta ltima acta sobre la fibrina y la con-
vierte en pequeos fragmentos que son eliminados
por el sistema reticuloendotelial.
El tPA se encuentra en cantidades muy peque-
as en la circulacin (4,0 1,8 ng/ ml).
Hay tambin inhibidores de los activadores del
plasmingeno (los llamados PAI) e inhibidores de
la plasmina (la 2 antiplasmina y la 2 macroglo-
bulina).
Todo el anterior proceso de coagulacin y fibri-
nlisis, se localiza en el lugar del dao vascular y no
se propaga ms all de este sitio. Esto es importan-
te, ya que existe potencial de coagulacin suficiente
en 1 ml de sangre, para coagular todo el fibringeno
del organismo en slo 10 o 15 segundos. Esto se
389
evita por el mismo flujo sanguneo, que reduce la
concentracin de los reactantes y por la presencia
de numerosos inhibidores o moduladores en el plas-
ma. Entre los ms importantes se encuentran la anti-
trombina III (ATIII ), la protena C, la protena S y
el inhibidor del factor hstico.
Antitrombina III (ATIII ). La ATIII es una gli-
coprotena y probablemente el mayor inhibidor fi-
siolgico de la trombina y del factor Xa. Tambin
inhibe a los factores XIIa, XIa, IXa, las calicrenas
y la plasmina. Se sintetiza por el hgado y tiene una
vida media de 55 horas.
La ATIII se une a la heparina (de ah su nombre
de cofactor de la heparina) y esta unin aumenta
unas 2 000 veces la velocidad de interaccin de la
ATIII con la trombina. Tambin incrementa varias
veces esta capacidad de reaccin con el factor Xa.
La heparina de bajo peso molecular tiene una ma-
yor actividad anti Xa y la de alto peso molecular
ms efecto antitrombnico.
El valor normal de la ATIII en el plasma es de
0,8 a 1,2 unidades por mililitro. Niveles por debajo
de un 60 % predisponen a las trombosis.
Protena C (PC). La PC, cuya sntesis heptica
depende de la vitamina K, es un elemento importan-
te en la regulacin de la hemostasia.
En el endotelio vascular, la trombina forma un
complejo con la trombomodulina. Este complejo
activa la PC (PCa), que a su vez inactiva los facto-
res Va y VIIIa en la superficie plaquetaria. La PC
adems acta sobre la fibrinlisis e inhibe el activa-
dor del plasmingeno.
Protena S (PS). Se sintetiza en el hgado y es
vitamina K dependiente.
La PCa necesita de la PS para su accin anticoa-
gulante, por lo que sta ha sido llamada cofactor de
la PC.
Niveles reducidos o no funcionantes de ATIII,
PC o PS, traen como consecuencia un estado de hi-
percoagulabilidad con propensin a las trombosis.
Una forma anormal de factor V, el llamado factor V
Leyden, es resistente a la inhibicin por la PCa y
por lo tanto, estos pacientes son tambin suscepti-
bles a las trombosis.
390
53
DITESIS HEMORRGICAS
Cuando falla alguno o algunos de los mecanismos
hemostticos explicados en el captulo anterior, so-
brevienen una serie de alteraciones que se traducen
por un cuadro hemorragparo. Si se tiene en cuenta
la complejidad de dichos mecanismos, resulta fcil
comprender que sean mltiples las vas a travs de
las cuales pueden fallar.
En ciertos casos es un solo factor el que se en-
cuentra afectado, como en la prpura vascular agu-
da de Schnlein-Henoch, pero la mayora de las
veces no es as, pues hay compromiso de ms de
uno. Por ejemplo, en la prpura trombocitopnica
idioptica, adems de la disminucin del nmero
de plaquetas existe aumento de la fragilidad vascular.
Clasificacin
I. Ditesis hemorrgicas vasculares
A. Congnitas
1. Telangiectasia hemorrgica hereditaria
2. Sndrome de EhlersDanlos
3. Ataxia telangiectasia
4. Sndrome de Marfn
B. Adquiridas
1. Inmunes
a. Prpura alrgica
b. Prpura inducida por drogas
2. Infecciosas
a. Prpura fulminans
b. Bacterias
c. Virus
d. Otros
3. Otros
1. Escorbuto
2. Enfermedad de Cushing
3. Administracin de esteroides
4. Prpura mecnica
II. Ditesis hemorrgicas plaquetarias
A. Por trastornos cualitativos de las plaquetas
1. Trastornos de la adhesin
a. Congnitas
Sndrome de Bernard Soulier
Enfermedad de von Willebrand
b. Adquiridas
Uremia
Enfermedad de von Willebrand adqui-
rida
2. Trastornos de la agregacin
a. Congnitas
Tromboastenia de Glanzmann
Afibrinogenemia
b. Adquiridas
Ingestin de drogas (antiagregantes)
Disproteinemia
3. Trastornos en la liberacin de grnulos
a. Congnitas
Albinismo oculocutneo
Sndrome de Chediak Higashi
Sndrome de la plaqueta gris
b. Adquiridas
Drogas (ASA agentes antinflamatorios
no esteroideos)
Trastornos mieloproliferativos
B. Por trastornos cuantitativos de las plaquetas
1. Trombocitopenias idiopticas y secundarias.
2. Trombocitemias.
III. Ditesis hemorrgicas por trastornos de los fac-
tores de la coagulacin
A. Congnitas
1. Ligada al sexo
a. Hemofilia A
b. Hemofilia B
2. Autosmico recesivo
a. Afibrinogenemia
b. Dficit de II, V, VII, X, XI, XII y XIII
3. Autosmico dominante o recesivo
a. Enfermedad de von Willebrand
B. Adquiridas
391
1. Dficit de factores dependientes de vitami-
na K.
a. Enfermedad hemorrgica del recin nacido.
b. Sndrome de malabsorcin.
c. Hepatopatas.
d. Drogas antagonistas de la vitamina K.
e. Teraputica antibitica prolongada.
f. ctero obstructivo.
2. Inhibidores de la coagulacin.
a. Inhibidores especficos de factores de la
coagulacin.
b. Lupus eritematoso diseminado.
3. Destruccin acelerada de factores de la coa-
gulacin.
a. Coagulacin intravascular diseminada.
b. Hiperfibrinlisis.
A continuacin se describir un cuadro tpico re-
presentativo de cada una de las ditesis hemorrgicas
segn su etiopatogenia.
PRPURA DE
SCHNLEIN-HENOCH
La prpura de Schnlein-Henoch, tambin llamada
prpura anafilactoide, es una vasculitis sistmica que
se manifiesta por lesiones cutneas bastante tpicas,
acompaada en ocasiones de dolores articulares y
abdominales, as como de un dao renal que puede
ser importante. Cursa con valores trombocitarios
normales y un estado coagulatorio sin particulari-
dades.
Fue reportada por Wilson en 1808 y despus por
Schnlein en 1837 y Henoch en 1874.
Etiopatogenia
Esta afeccin, de cierta frecuencia, tiene como ha-
llazgo patolgico caracterstico una vasculitis de pe-
queos vasos, sobre todo de vnulas poscapilares
con depsitos de IgA y C3 en sus paredes.
El atrapamiento vascular de inmunocomplejos
circulantes IgA con activacin del complemento, da
origen primero a una vasodilatacion, ms tarde a
edema y diapdesis y a veces, ruptura con hemorra-
gias. Esto explica que en la piel de estos enfermos
se vean distintos tipos de lesiones elementales:
petequias, eritemas, urticaria, etc.
Se ha sugerido que la activacin del complemen-
to es por la va alternativa.
El aumento de inmunocomplejos circulantes IgA,
as como de sus niveles sricos, provocan una exa-
gerada respuesta humoral a antgenos que penetran
a travs de las mucosas. Entre ellos se han sealado
una serie de drogas que incluyen aspirina, fenaceti-
nas, penicilina, tetraciclina, diurticos, as como ali-
mentos, picadura de insectos, inmunizacin, etc.
Es relativamente comn el antecedente de una in-
feccin del tracto respiratorio superior.
En muchos casos no se encuentra el factor causal.
Cuadro clnico
La prpura de Schnlein-Henoch ocurre en cual-
quier edad, pero la mayora de los casos se ve en la
infancia y adolescencia. Hay un predominio de 1,5 : 1
en el sexo masculino. Tiene cuatro formas clnicas
fundamentales: purprica, articular, abdominal y
renal. stas se presentan a menudo combinadas, aun-
que ocasionalmente lo hacen en forma aislada. En
la mayora de los casos la prpura inicia el proceso
y le siguen los sntomas articulares y abdominales.
Forma purprica: Se inicia con petequias y equi-
mosis, unas veces confluentes y otras papuliformes.
Al principio las lesiones son urticarianas en algunos
casos, pero horas despus hacen su aparicin las ma-
nifestaciones hemorrgicas, casi siempre bilaterales,
que se encuentran sobre todo en los glteos y miem-
bros inferiores, aunque no es raro que se extiendan
a los superiores, el tronco y la cara. Las lesiones
purpricas a veces comienzan con brusquedad y en
ocasiones son francamente hemorrgicas, que pue-
den evolucionar a flictenas y sufrir necrosis.
Forma abdominal: Se caracteriza por clicos ab-
dominales debidos a la extravasacin serosangunea
en la pared de los intestinos. Cualquier segmento
intestinal es afectado, aunque los ms frecuentes son
el yeyuno y el leon. En algunos casos los sntomas
gastrointestinales preceden al rash caracterstico.
El clico suele acompaarse de nuseas, vmi-
tos, diarreas o constipacin y ms comnmente por
el paso de sangre y mucus por el recto. En los nios
se presenta una invaginacin intestinal como com-
plicacin del proceso.
Forma articular: Las manifestaciones articulares
varan desde una simple artralgia hasta verdaderas
poliartritis, que casi siempre se resuelven sin dejar
392
secuelas. La inflamacin, periarticular por lo gene-
ral, se extiende a ms de una articulacin (rodillas,
tobillos y codos, sobre todo), aunque tambin se afec-
tan las pequeas articulaciones.
Forma renal: La toma renal vara mucho en se-
veridad, desde slo anormalidades en el sedimento
urinario hasta una nefritis aguda capaz de progresar
a una insuficiencia renal y en raras ocasiones hasta
la muerte del enfermo.
En todas las formas clnicas puede haber fiebre
moderada y se ha descrito en el adulto afectacin
del miocardio.
Diagnstico
El diagnstico de la prpura de Schnlein-Henoch
tiene su base esencial en la clnica, ya que las inves-
tigaciones de laboratorio no ayudan. El estudio de
la coagulacin es negativo, aunque la prueba del lazo
(RumpelLeede) es moderadamente positiva en el
25 % de los casos.
Cuando hay participacin renal se encuentran pro-
teinuria y hematuria microscpica, con cilindros
hemticos. En la mitad de los pacientes hay un au-
mento del IgA srico.
El pronstico es bueno y la mayora se recobra es-
pontneamente, aunque en ocasiones recurre por se-
manas y meses. La aparicin de sntomas viscerales
importantes, sobre todo renales, ensombrece el pro-
nstico.
Tratamiento
El tratamiento consiste en medidas sintomticas hasta
que la enfermedad se resuelva.
En caso de que las manifestaciones sean severas
se puede administrar prednisona, en dosis de 1mg/
kg/da, que alivia los signos articulares y abdomina-
les, aunque no tiene efecto sobre la duracin de la
enfermedad ni sobre la recurrencia de sta.
En los pacientes con glomerulonefritis rpidamen-
te progresiva se han reportado beneficios con la plas-
mafresis combinada con drogas inmunosupresoras.
Cuando se comprueba una alergia a drogas o ali-
mentos, stos deben ser suprimidos. Tambin hay
que combatir toda manifestacin sptica.
PRPURA
TROMBOCITOPNICA
IDIOPTICA
La prpura trombocitopnica idioptica (PTI) o en-
fermedad de Werlhof, es una afeccin que se pre-
senta con mayor frecuencia en la infancia y adultos
jvenes, caracterizada por trombocitopenia, asocia-
da a un nmero normal o aumentado de megacario-
citos en la medula sea, un acortamiento de la vida
media de las plaquetas y ausencia de una enferme-
dad de base como causa de la plaquetopenia.
En la actualidad se sabe que responde a una pa-
togenia inmunolgica y el factor responsable de la
disminucin de los trombocitos es un anticuerpo di-
rigido contra algunos de los constituyentes de la
membrana plaquetaria, por lo que se ha incluido
dentro de las llamadas trombocitopenias inmunes;
sin embargo, la demostracin de estos anticuerpos
antiplaquetarios no siempre es posible, incluso ni
con el empleo de las tcnicas de laboratorio ms
modernas, por lo que en una pequea proporcin de
casos (10 o 20 %), stos no son detectados.
Anteriormente se consider a este trastorno como
una entidad nica y se le llam prpura trombocito-
pnica esencial, primaria o idioptica, pero luego,
con el desarrollo de la inmunologa, se demostr que
la trombocitopenia producida por anticuerpos poda
asociarse a otras enfermedades (cuadro 53.1).
CUADRO 53.1
CLASIFICACIN
DE LA TROMBOCITOPENIA INMUNE
A. Producida por autoanticuerpos
1. Primaria o idioptica
PTI aguda o crnica
2. Secundaria
Infecciones agudas (bacterianas y virales)
Colagenopatas (LED, artritis reumatoidea, etc.)
Proceso linfoproliferativo [LLC, linfoma no-
Hodgkin (LNH), etc.]
Inducida por frmacos (quinina, quinidina, hepa-
rina, digitoxina, metildopa, rifampicina, sulfami-
dados, PAS, Convulsn, etc.)
Asociada a la infeccin por VIH (SIDA)
Posinjerto de mdula sea
B. Producida por aloanticuerpos
Postransfusional (rara)
Prpura neonatal (incompatibilidad plaquetaria ma-
terrnofetal)
393
Etiopatogenia
Por las alteraciones que produce en la hemostasia
primaria, la trombocitopenia constituye la causa ms
frecuente de enfermedad hemorrgica.
Desde los trabajos clsicos de Harrington existen
argumentos a favor de una etiopatogenia inmunol-
gica en esta afeccin. Hoy se sabe que la PTI es
inmunohematolgica caracterizada por el desarro-
llo de anticuerpos dirigidos contra antgenos situa-
dos en la superficie de la membrana plaquetaria. En
casi todos los enfermos se demuestran anticuerpos
IgG y en menor cantidad IgM o complemento, o
ambos, recubriendo las plaquetas, que opsonizadas
son fagocitadas por las clulas del sistema reticulo-
endotelial (SRE) del bazo y en menor proporcin en
el hgado.
Clsicamente se han descrito dos formas clnicas
bien definidas de la enfermedad: una aguda, ms fre-
cuente en nios con el antecedente de una infeccin
viral, y otra crnica o del adulto, causada por dife-
rentes mecanismos inmunolgicos.
La PTI aguda es producida por inmunocomple-
jos, formados por anticuerpos sintetizados contra
antgenos virales que se depositan sobre la superfi-
cie plaquetaria o se han unido a receptores Fc de las
plaquetas.
La PTI crnica es provocada por la generacin de
autoanticuerpos dirigidos contra antgenos estruc-
turales de la superficie de las plaquetas. Ellos reac-
cionan con los antgenos diana, situados en el
complejo de las glicoprotenas IIbIIIA o IbIX de la
membrana plaquetaria, y pueden causar una trom-
boastenia adquirida, adems de la trombocitopenia.
Dado que el anticuerpo que aparece generalmen-
te en la PTI es del tipo IgG, atraviesa la barrera
placentaria durante la gestacin y ocasiona trombo-
citopenia al recin nacido, incluso aunque la madre
tuviera una cifra de plaquetas normales.
La trombocitopenia de naturaleza inmunolgica
a veces se asocia a una anemia hemoltica autoin-
mune, lo que constituye el llamado sndrome de
EvansFisher.
Cuadro clnico
La enfermedad se inicia de manera brusca o por el
contrario, de una forma ms o menos lenta y casi
siempre en nios, adolescentes y adultos jvenes.
En los nios no se ha encontrado diferencia en cuanto
al sexo, pero en los adultos predomina en el femenino.
En un porcentaje de casos se demuestra el ante-
cedente de una enfermedad exantemtica previa o
una infeccin de las vas respiratorias superiores, 2
a 3 semanas antes del comienzo de las manifesta-
ciones purpricas.
Las hemorragias cutaneomucosas integran el sig-
no ms llamativo del cuadro clnico y tienen dife-
rentes expresiones: petequias, equimosis y vbices.
La distribucin de la prpura es difusa en el tronco
y extremidades. Las hemorragias mucosas asientan
sobre todo en la cavidad bucal. Son frecuentes las
epistaxis y la gingivorragia y puede haber sangra-
miento vaginal, sobre todo en pacientes jvenes. En
ocasiones esta metropata hemorrgica constituye el
nico sntoma de la enfermedad. A veces aparecen
hemorragias conjuntivales. Tambin estn descritas
las hemorragias gastrointestinales y la hematuria. Los
sangramientos en el SNC e intraperitoneales son
raros.
Las manifestaciones purpricas suelen ser ms
intensas en el perodo inicial de la enfermedad, po-
siblemente en relacin con alteraciones vasculares
que concomitan con la trombocitopenia, sin que exis-
ta una correlacin exacta entre las manifestaciones
clnicas y el nmero de plaquetas.
La esplenomegalia es infrecuente y cuando est
presente es de pequeo tamao, por lo que un bazo
palpable obliga a analizar otras posibles causas.
Cuando los sntomas hemorrgicos son muy inten-
sos el paciente muestra palidez cutaneomucosa.
Formas clnicas
A continuacin se exponen las dos formas clnicas
de esta enfermedad.
Forma aguda
Predomina en nios de 2 a 8 aos de edad.
El comienzo del cuadro clnico es brusco.
Por lo comn est precedida de una enfermedad
viral.
Afecta a ambos sexos por igual.
Manifestaciones purpricas floridas en un nio,
por lo dems sano.
La trombocitopenia es habitualmente severa: in-
ferior a 50 000/mm
3
(< 50 . 10
9
/L).
La trombocitopenia es causada por inmunocom-
plejos, formados por anticuerpos contra antgenos
394
virales que se unen o depositan en la superficie
de las plaquetas.
En ms del 90 % de los casos evolucionan a la
curacin espontnea.
La mayora de los pacientes no requiere trata-
miento.
Forma crnica
Predomina en adultos entre los 20 y 40 aos de
edad.
El comienzo de las manifestaciones clnicas es
lento e insidioso.
No existen antecedentes previos de infeccin
viral.
Afecta sobre todo al sexo femenino (3 : 1).
La trombocitopenia habitualmente es moderada
(entre 50 y 100 . 10
9
/L).
La trombocitopenia es causada por la genera-
cin de anticuerpos dirigidos contra antgenos
estructurales de la membrana plaquetaria (au-
toanticuerpos).
La cura espontnea de la enfermedad es poco
frecuente (< 10 % de los casos).
La mayora de los pacientes requieren de trata-
miento (corticosteroides, esplenectoma, inmu-
nosupresores, etc.).
Diagnstico
El diagnstico de la PTI depende en gran medida de
la exclusin de una serie de enfermedades causan-
tes de disminucin de las plaquetas.
Como en toda trombocitopenia, el tiempo de san-
gramiento est prolongado, el cogulo es hipo o
arretrctil y la prueba del lazo positiva. En el medu-
lograma el sistema megacariopoytico est ntegro
o hiperplstico con megacariocitos pequeos y ba-
sfilos.
Para establecer el diagnstico de esta enferme-
dad inmunohematolgica, resulta de gran inters la
demostracin de los anticuerpos antiplaquetarios,
aunque esto no es posible en el 100 % de los casos.
Tambin es conveniente medir el tiempo de vida de
las plaquetas circulantes (valores normales de 7
a 10 das), marcadas con un istopo radiactivo (Cr
51
o Iridio
111
), as como el sitio donde stas se des-
truyen.
La trombocitopenia constituye en ocasiones la
primera manifestacin de un LED, o el primer signo
de un proceso hematolgico primario (leucemias,
linfomas, mieloma, mielofibrosis, etc.), por lo que a
estos pacientes se les debe realizar un examen de
mdula sea (medulograma), as como la determi-
nacin de anticuerpos antinucleares, inmunocomple-
jos circulantes y electroforesis de protenas.
En aquellos casos que presenten fiebre, hepatos-
plenomegalia, adenopatas o linfocitos atpicos en
el leucograma, deben indicarse pruebas encamina-
das a descartar una hepatitis, mononucleosis infec-
ciosa o un SIDA.
Como medida prctica, se considera una PTI a
todo estado trombocitopnico que rena los siguien-
tes criterios:
Sndrome purprico con cifras de plaquetas in-
feriores a 100 . 10
9
/L (< 100 000/ mm
3
).
Medulograma con integridad o hiperplasia del
sistema megacariopoytico y ausencia de alte-
raciones en los sistemas granulopoytico y eri-
tropoytico.
Ausencia de antecedentes o signos fsicos que
hagan sospechar una trombocitopenia secun-
daria.
Ausencia de esplenomegalia.
Demostracin de anticuerpos antiplaquetarios
(aunque stos pueden ser positivos en otras
trombocitopenias autoinmunes secundarias).
La enfermedad es por lo comn bien tolerada y la
muerte por hemorragias es excepcional. Los sangra-
mientos se presentan con mayor intensidad en el
perodo inicial de la afeccin. Las complicaciones
ms temidas son las hemorragias en el SNC.
La PTI puede evolucionar durante meses o aos
y caracterizarse por remisiones y recadas ms o
menos frecuentes.
En los nios, la forma aguda evoluciona a menu-
do a la curacin espontnea, generalmente en los
primeros 6 meses y el pronstico es mejor en aqu-
llos con el antecedente de una infeccin viral pre-
via. Hay enfermos que han presentado remisiones
espontneas algunos aos despus del comienzo de
las manifestaciones clnicas. Estas remisiones tar-
das son mucho ms comunes en nios que en adul-
tos. En realidad, la evolucin de una PTI es muy
variable y se han reportado numerosas formas evo-
lutivas.
395
La mortalidad es baja, causada casi siempre por
una hemorragia intracraneal.
Constituye una situacin especial la mujer emba-
razada con una PTI. Lo habitual es el diagnstico de
embarazo en una mujer con PTI previa. Ms rara-
mente la enfermedad aparece durante el embarazo y
en este caso las manifestaciones hemorrgicas son
ms graves y es peor el pronstico para la vida del
feto. La mortalidad materna es baja, no mayor que
la de la PTI en general.
Tratamiento
Consideraciones generales
Por lo comn, los recuentos de plaquetas de ms de
30 . 10
9
/L no se asocian a manifestaciones hemo-
rrgicas significativas, a no ser que estn presentes
otras alteraciones de la hemostasia. Las hemorra-
gias cutaneomucosas aparecen con facilidad cuan-
do el nmero de plaquetas desciende por debajo de
20 . 10
9
/L (< 20 000/ mm
3
).
Los pacientes con trombocitopenia severa y ten-
dencia al sangramiento, deben evitar los traumatis-
mos, las inyecciones por va IM y las tcnicas
invasivas de investigacin o tratamiento (endosco-
pias, biopsias, cateterismos, ciruga, etc.), as como
los medicamentos que inhiban la agregacin plaque-
taria.
Teraputica especfica
Para el tratamiento de la PTI se cuenta en la actuali-
dad con los corticosteroides, la esplenectoma y los
inmunosupresores, adems de la plasmafresis y las
transfusiones con concentrado de plaquetas.
Corticosteroides. La prednisona constituye la dro-
ga de eleccin y se utiliza en dosis de 1 a 2 mg/kg/
da, repartida en 2 o 3 tomas que se mantendrn has-
ta que se consiga la remisin clnica y hematolgica
de la enfermedad, lo cual generalmente se logra en
un plazo de 2 a 4 semanas. Despus se reduce la
dosis poco a poco hasta alcanzar una dosis mnima
o de sostn (alrededor de 10 mg/da) que se manten-
dr de 3 a 6 meses en dependencia de la respuesta.
Si pasado este perodo de tiempo no se consigue una
respuesta (plaquetas > 50 . 10
9
/L) o se produce una
recada, lo que ocurre con frecuencia cuando se re-
duce la dosis de prednisona, se practica la esplenec-
toma.
En caso de remisin completa (conteo de plaque-
tas > 150 . 10
9
/L), el paciente debe ser chequeado
peridicamente.
Esplenectoma. Con la esplenectoma se consi-
guen remisiones prolongadas en alrededor del 60
o 70 % de los casos. Esto obedece a que con este
procedimiento se elimina uno de los sitios funda-
mentales donde se produce el secuestro de las pla-
quetas y a su vez, una de las fuentes principales de
produccin de anticuerpos.
De cualquier forma, de fracasar el tratamiento con
corticosteroides, est indicado el quirrgico, aunque
ste requiere de una cuidadosa valoracin, en la que
se tendr en cuenta la edad del paciente, enfermeda-
des concomitantes que representen un alto riesgo
para la ciruga, actividad fsica y laboral y alteracio-
nes secundarias al tratamiento con corticosteroides.
La esplenectoma tiene una mortalidad operatoria muy
baja (menos del 1 %) y la mayora de los pacientes
tendrn un recuento de plaquetas normal o incluso
alto, a la semana siguiente de la intervencin. Algu-
nos enfermos no responden bien a la esplenectoma
porque quedan con un bazo accesorio que luego cre-
ce, o porque se forma un nuevo foco esplnico a
partir de clulas esplnicas diseminadas durante la
operacin, lo que provoca la reaparicin de la trom-
bocitopenia. En cualquier caso, la presencia de teji-
do esplnico funcional se diagnostica buscando en
los frotis de sangre perifrica los cuerpos de Howell
Jolly, que aparecen en pacientes con asplenia. Tam-
bin se puede confirmar la existencia de tejido
esplnico por gammagrafa. La posibilidad de reali-
zar la esplenectoma de urgencia, en enfermos gra-
ves por sangramiento masivo y necesidad de una
rpida recuperacin de las cifras de plaquetas, ha
sido sealada, pero en esas condiciones el riesgo
operatorio es mucho mayor.
Inmunosupresores. Existe un cierto nmero de
enfermos (10 o 20 %), que a pesar del tratamiento
con corticosteroides y la esplenectoma, continan
presentando trombocitopenia y hemorragias sinto-
mticas y recurrentes. En estos pacientes se han uti-
lizado con resultados variables y efectos a veces
transitorios, los inmunosupresores.
La azatioprina (Imurn) y la ciclofosfamida (En-
doxn) en dosis de 3 mg/kg/da y de 100 a 150 mg/
kg/da, respectivamente, utilizados por perodos has-
ta de 6 meses o un ao, figuran entre los ms em-
pleados, aunque tambin se han usado los derivados
de la vinca (vincristina y vinblastina), la mercapto-
purina y la tioguanina. Pero la mayora de estos fr-
macos presentan una toxicidad elevada y efecto
396
mielodepresor que hace peligroso su empleo, por lo
que se recomienda el manejo exclusivo por un per-
sonal experimentado.
Tambin se han utilizado, aprovechando su menor
toxicidad pero con resultados similares a los inmu-
nosupresores, altas dosis de dexametasona (40 mg/
da, por 4 das, oral, o EV cada 4 semanas) y el
danazol en dosis de 400 a 800 mg/da, asociado o no
a la prednisona, con algunas respuestas satisfac-
torias.
Por ltimo, existen pacientes refractarios a todo
tipo de tratamiento, los cuales se benefician con la
plasmafresis y la administracin de gammaglobu-
lina G de uso EV, en dosis de 0,5 a 1 mg/kg/da, con
respuestas temporales de 1 a 3 meses de duracin.
Esta droga se utiliza en pacientes que van a ser so-
metidos a una intervencin quirrgica mayor o en
las gestantes con alto riesgo antes del parto y en el
alumbramiento. Resultados similares se han obteni-
do con gammaglobulina antiD endovenosa .
Las transfusiones de concentrados de plaquetas
tienen un valor muy limitado en el tratamiento de
esta enfermedad, debido a la rpida destruccin pe-
rifrica de stas una vez transfundidas. Cuando se
utilizan, se hace en dosis de una unidad por cada 10 kg
de peso.
HEMOFILIA
Concepto
La hemofilia es una enfermedad hereditaria ligada
al cromosoma X, que causa una ausencia, una dis-
minucin o un defectuoso funcionamiento del fac-
tor VIII (hemofilia A) o del factor IX (hemofilia B)
de la coagulacin. Aproximadamente el 85 % de los
pacientes padecen de hemofilia A, que es la que se
describir en este captulo.
Etiopatogenia
El trastorno se caracteriza sobre todo por hemorra-
gias en los tejidos blandos, msculos y articulacio-
nes, y hay una estrecha correlacin entre la gravedad
clnica y la concentracin plasmtica de factor VIII
(F VIII). Se reporta en todos los pases y en todas
las razas. Una tercera parte de los casos son el resul-
tado de una mutacin reciente y espontnea, ya que
no se encuentra una historia familiar de sangramiento
anormal. El gen que codifica el F VIII est situado
en el brazo largo del cromosoma X.
La enfermedad se trasmite por ambos sexos, pero
con ciertas caractersticas de uno a otro. La mujer
portadora casada con un hombre sano, eventualidad
ms frecuente, la trasmite a la mitad de sus hijos, de
lo que resultan varones hemoflicos y hembras por-
tadoras, as como hijos sanos (figura 53.1). El hom-
bre hemoflico casado con una mujer sana, tendr
una descendencia en la cual todas las hembras son
portadoras y los varones sanos. Finalmente, la unin
de un hombre hemoflico y una mujer portadora, ten-
dr una descendencia en la cual la mitad de los hijos
varones ser sana y la otra mitad hemoflica. De las
hembras, la mitad ser portadora y la otra mitad
hemoflica.
Y
XX XY
X
XX XY
X X
XX: Mujer portadora. XX: Mujer sana.
XY: Hombre hemoflico. XY: Hombre sano.
Fig. 53.1. Esquema que representa las posibilidades de trasmi-
sin de la hemofilia A, en el caso de una mujer portadora casa-
da con un hombre sano.
Hoy da ya no se justifica la antigua suposicin
de que el estado homocigoto era siempre fatal para
el embrin, pues en ms de una ocasin han sido
reportadas mujeres con hemofilia A.
El F VIII es producido en las clulas parenqui-
matosas hepticas y circula en el plasma en un com-
plejo monovalente con el factor de von Willebrand,
una propiedad que favorece su sntesis, lo protege
de la protelisis y lo concentra en el sitio de la he-
morragia. Este factor no puede formar parte del com-
plejo VIIIa IXa fosfolpidos, a menos que sea
liberado del factor de von Willebrand, debido a que
la unin a este ltimo inhibe su unin a los fosfol-
pidos. La separacin de F VIII del factor de von
Willebrand necesita de la escisin de las cadenas
ligeras del primero por la trombina o por el factor
397
Xa. Esto posibilita que el F VIII se una a la superfi-
cie de los fosfolpidos. Aunque ste es sintetizado
como una cadena polipeptdica, muy pronto despus
de la sntesis una proteasa lo divide, de modo que el
F VIII plasmtico es un heterodmero.
Cuadro clnico
Como ya se dijo, hay una estrecha correlacin entre
la gravedad clnica y la concentracin de F VIII en
el plasma. Es importante enfatizar, que tal como
deba esperarase, la hemofilia A tiene una clnica
heterognea, debido a la gran cantidad de diferentes
defectos moleculares en el gen del F VIII.
Se califican como graves, aquellos enfermos que
tienen menos de un 1 % de actividad del factor; ellos
sangran frecuentemente, incluso con traumatismos
no identificables. Son considerados moderados cuan-
do la actividad del factor est entre 1 y 5 %, y tienen
una enfermedad ms tolerable con menos episodios
de sangramiento. Es leve en aqullos con valores
superiores al 5 % , con sangramientos por lo general
secundarios a traumatismos o a ciruga.
Aunque se requiere un mnimo de 25 % de F VIII
para una hemostasia normal, la mayora de los
pacientes sintomticos tienen menos de un 5 % del
factor.
Las hemorragias constituyen el sntoma ms re-
levante de la hemofilia A y aparecen en relacin con
traumatismos, pero muchas veces dan la impresin
de ser espontneas, porque stos son tan leves que
pasan inadvertidos ( una simple contraccin muscu-
lar puede provocarlas).
Los pacientes con hemofilia A se diagnostican
usualmente poco despus del nacimiento, debido a
un cefalohematoma o a un profuso sangramiento por
una circuncisin. En otras ocasiones no se diagnos-
tica hasta que comienzan a caminar, por los trauma-
tismos que sufren en el aprendizaje.
Es frecuente que los hemoflicos sangren en las
articulaciones (hemartrosis), ya que los vasos sino-
viales tienen paredes finas. Las articulaciones ms
afectadas son rodillas, caderas, codos, tobillos y
hombros. Esto causa inflamacin sinovial, que
erosiona el cartlago articular, con anquilosis de la
articulacin y a la larga, atrofia muscular.
La hemorragia puede afectar cualquier rgano y
al acumularse la sangre, sta presiona sobre los teji-
dos adyacentes y ocasiona necrosis muscular, con-
gestin venosa o lesin isqumica de los nervios; a
veces las grandes masas de sangre se calcifican y se
confunden con sarcomas de tejido blando (seudo-
tumores). Son particularmente peligrosas las he-
morragias orofarngeas porque pueden precisar
intubacin de urgencia, y las del SNC, poco frecuen-
tes, pero en muchos casos fatales.
Alguna que otra vez el sangramiento ocurre en la
mucosa bucal, epistaxis y hematuria y cuando es en
el msculo psoas simula una apendicitis aguda.
Es posible que en los hemoflicos leves no haya
historia de sangramiento y slo se reconozcan des-
pus de un traumatismo o ciruga.
Tiempo de coagulacin. No es una prueba sensible
para el diagnstico de hemofilia, ya que suele en-
contrarse dentro de lmites normales cuando existe
un 2 a 3 % de actividad del F VIII, aunque en los
hemoflicos graves siempre est prolongado.
Tiempo de sangramiento. Es normal.
Tiempo de protrombina. Es normal.
Prueba del lazo. Es negativa.
Consumo de protrombina. Est acortado a menos
de 20 segundos.
Tiempo parcial de tromboplastina. Est prolon-
gado. La prueba se realiza con facilidad y resulta
muy til para el diagnstico.
Test de generacin de tromboplastina. Prueba sen-
sible pero complicada, que permite clasificar el tipo
de hemofilia.
Dosificacin del factor VIII. El diagnstico de
laboratorio se establece con la dosificacin cuanti-
tativa del F VIII.
Tratamiento
El Instituto de Hematologa de Cuba tiene normado
el tratamiento de la hemofilia, por lo que se resumi-
rn estas normas.
En primer lugar, para lograr un manejo adecuado
del paciente hemoflico es necesaria la integracin
de un grupo de trabajo, compuesto por un hemat-
logo, un ortopdico, un estomatlogo y un psiclo-
go. El enfermo debe ser tratado no slo durante los
episodios hemorrgicos, sino tambin entre ellos (tra-
tamiento estomatolgico preventivo, el ortopdico
corrector de secuelas y la orientacin psicolgica).
398
Hay que tener en cuenta que la vida media del F
VIII es de 12 a 18 horas y el nivel hemosttico es de
25 a 30 %.
Debe evitarse el uso de aspirina, ya que sta afec-
ta la agregacin plaquetaria y puede agravar la he-
morragia.
Es importante iniciar precozmente el tratamiento
de los pacientes hemoflicos. Los materiales tera-
puticos utilizados en l son : sangre total, plasma
fresco, crioprecipitado, concentrado de factor VIII
y factor VIII recombinante.
Sangre fresca. Eleva muy poco el F VIII y slo
debe emplearse en casos de hipovolemia y de ane-
mia intensa.
Plasma fresco. Hasta 1964 slo se dispona de
plasma fresco, que elevaba el nivel del F VIII hasta
un 20 % y actualmente se utiliza en traumatismos
pequeos.
Crioprecipitado. En 1964 se descubri el criopre-
cipitado, que puede llevar la concentracin de F VIII
a niveles normales. Una bolsa contiene aproxima-
damente 100 unidades de F VIII y una cantidad va-
riable de fibringeno y de factor von Willebrand.
Concentrado de factor VIII. Se obtiene en gene-
ral con plasma de ms de 20 000 donantes. Se ha
utilizado en los ltimos 25 o 30 aos y aunque ha
mejorado la facilidad y efectividad del tratamiento,
tambin ha incrementado las complicaciones pos-
transfusionales. Muchos trabajos indican que entre
1979 y 1984, entre el 60 y 80 % de los hemoflicos
tratados con concentrado de F VIII, son seropositivos
para el VIH, el 80 % son seropositivos para anti-
cuerpos del virus de la hepatitis B y el 25 % tienen
una disfuncin heptica grave.
Este peligro ha disminuido mucho con la intro-
duccin de tcnicas para la inactivacin por el calor
del VIH y tambin por el anlisis de la sangre del
donante.
Factor VIII recombinante. Este factor se logr
obtener en los ltimos aos, es un agente teraputi-
co efectivo y evita todas las posibles complicacio-
nes del concentrado del F VIII. Se ha reportado que
slo en algunos pacientes tratados con este nuevo
producto aparecieron inhibidores y siempre con un
ttulo bajo.
En el cuadro 53.2 se muestra la actividad de los
diferentes materiales teraputicos, as como los ni-
veles de F VIII que se alcanzan con su uso. Tambin
se ofrece la frmula para calcular la dosis.
El tratamiento sustitutivo debe individualizarse sin
olvidar que el nivel del factor necesario para asegu-
rar la hemostasia despus de un traumatismo, es
mayor que el indicado para el control del sangra-
miento espontneo.
El nivel del F VIII obtenido despus de la trans-
fusin y el que se mantiene a las 24 h en los distintos
tipos de sangramiento, se sealan en el cuadro 53.3.
A continuacin se expone la conducta que debe
seguirse en las complicaciones ms frecuentes de la
hemofilia A.
Hemartrosis aguda
Elevar el nivel del F VIII de 5 a 20 % por algu-
nas horas. Cuando es postraumtica deben
alcanzarse niveles entre 15 y 30 % por 24 a 48 h.
Bolsa de hielo. Provoca vasoconstriccin y re-
duce las demandas metablicas de los tejidos.
Inmovilizacin con frula de yeso. Cuando es
muy dolorosa y existe deformidad en flexin,
es recomendable la traccin de partes blandas.
Prednisona, 1 a 2 mg/kg durante una semana.
Despus de la etapa aguda, comenzar con pro-
grama de rehabilitacin.
CUADRO 53.2
ACTIVIDAD DE MATERIALES TERAPUTICOS
Y NIVELES DE F VIII QUE SE PUEDEN ALCANZAR
CON SU USO
Material Promedio de Nivel de F VIII
teraputico U / ml de F VIII que puede ser al-
canzado (porcen-
taje del normal)
Plasma fresco 0,6 15 a 20
Crioprecipitado 4,0 Niveles normales
Concentrado 25,0 Niveles normales
de F VIII
El clculo de las dosis se hace con la siguiente formula:
Dosis (U) =
Peso del paciente ( kg ) . aumento deseado del F VIII ( % )
K
K = constante para cada material teraputico: si plasma = 2; si
crioprecipitado = 1,5; si concentrado de F VIII = 1,5.
399
Extracciones dentarias
Crioprecipitado inmediatamente antes de la ex-
traccin, para obtener un nivel entre 30 y 50 %
del factor.
cido epsiln-aminocaproico, 0,1 mg/kg cada
6 h por 10 das.
Si se produce sangramiento, debe repetirse la
dosis de crioprecipitado.
Intervenciones quirrgicas
Mantener los niveles de F VIII tan cerca de la
normalidad como sea posible y acortar el tiem-
po entre las dosis (cada 6 u 8 h) en el primer y
segundo das despus de la intervencin.
Dosificacin de inhibidores.
Mantener durante 10 a 14 das niveles de F VIII
entre 25 y 30 %, segn la evolucin.
En la hemofilia moderada se ha utilizado el acetato
de desmopresina: 0,3 g/kg en infusin durante 3 h.
Incrementa los niveles de F VIII de 3 a 5 veces sus
niveles basales.
No se deben utilizar los antifibrinolticos en la
hematuria, por la posible formacin de cogulos en
el tracto urinario.
Se viene realizando la teraputica sustitutiva pro-
filctica, con la infusin de F VIII 3 veces a la se-
mana.
Desde 1985 ha sido posible el diagnstico prena-
tal en las semanas 8
va
a 10
ma
del embarazo, por an-
lisis del ADN obtenido por amniocentesis o material
de las vellosidades corinicas.
Tambin es posible el diagnstico de la mujer
portadora, que usualmente produce suficiente F VIII
para logar una hemostasia normal, pero en ocasio-
nes puede tener un nivel de F VIII por debajo de un
50 %, por inactivacin al azar del cromosoma X. En
estos casos, suelen sangrar cuando se someten a ci-
ruga mayor.
En el futuro, la teraputica gnica debe represen-
tar la cura de esta enfermedad.
Tratamiento del paciente hemoflico con inhibi-
dores
Uno de los problemas ms graves en el manejo de
los pacientes con hemofilia A, es el desarrollo de
inhibidores. Son anticuerpos IgG dirigidos contra al-
gunas regiones especficas de la molcula del F VIII
y se encuentran en 10 o 20 % de los enfermos.
Los pacientes con inhibidores se han dividido en
dos grandes tipos:
Tipo I: Altos respondedores: cuando el ttulo
de inhibidores aumenta con rapidez despus de
la administracin de F VIII.
Tipo II: Bajos respondedores: cuando el ttulo
asciende lentamente.
Los altos respondedores constituyen un verdade-
ro problema teraputico. En caso de urgencia, el
control de la hemorragia necesita en ocasiones de
una plasmafresis que elimina del 60 al 80 % del
inhibidor.
Se utilizan inmunosupresores: prednisona: 150
a 200 mg/da, y ciclofosfamida: 40 mg/kg en 10 o
12 das.
A lo anterior se puede aadir el cido epsiln
aminocaproico: 0,1 g/kg cada 6 h.
Los pacientes de tipo I no deben recibir F VIII. El
control del sangramiento puede requerir la infusin
de este producto de origen porcino.
Tambin se ha empleado el concentrado del com-
plejo protrombnico, el cual es capaz de acortar el
tiempo de coagulacin sin la infusin de F VIII.
CUADRO 53.3
NIVELES DE F VIII EN RELACIN
CON LA TRANSFUSIN
Tipo de Nivel de F VIII Nivel aproximado
sangramiento necesario inmedia- de F VIII a las 24 h
tamente despus de la transfusin
de la transfusin (% del normal)
(% del normal)
Espontneos 5 a 20 0,5
musculares
y articulares
Postraumticos 20 a 40 5 a 10
importantes
Extracciones 30 a 50 5 a 15
dentarias
Ciruga mayor, 100 a 150 25 a 40
accidentes
graves, hema-
tomas en sitios
peligrosos
400
En los bajos respondedores es posible controlar
el sangramiento con altas dosis de F VIII (50 a 100
U/kg).
La dosificacin de inhibidores debe realizarse
cada 6 meses a todos los pacientes hemoflicos.
ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND
La enfermedad de von Willebrand (EvW) es un tras-
torno hemorrgico heredado, con una gran hetero-
geneidad desde el punto de vista clnico y gentico,
causado fundamentalmente por una deficiencia o
anormalidad del factor de von Willebrand (FvW).
Esto trae como resultado una defectuosa interaccin
de las plaquetas con la pared vascular.
El FvW es sintetizado por las clulas endoteliales
vasculares y los megacariocitos, y es secretado en
el plasma como una serie de formas multimricas
de diferente tamao. Adems del plasma, este factor
se encuentra en las plaquetas, las clulas endote-
liales y en la membrana basal de los vasos sangu-
neos. Sus valores normales en el plasma son de 5 a
10 g/ml.
El factor VIII / factor von Willebrand forman un
complejo macromolecular con dos componentes:
1. Una protena de alto peso molecular, detectada
por antisueros precipitantes, cuya actividad
biolgica est relacionada con la interaccin
plaqueta endotelio y con la agregacin pla-
quetaria con ristocetina. Est disminuida o al-
terada en la EvW y se encuentra bajo control
autosmico.
2. Una protena de menor peso molecular que tie-
ne actividad coagulante (F VIIIC), la cual se
encuentra alterada en la hemofilia A y es con-
trolada por el cromosoma X.
En el proceso de la coagulacin, el FvW liberado
de las plaquetas se une a la glicoprotena Ib en la
superficie plaquetaria y a componentes de la mem-
brana basal. Es necesario para la adhesin de las pla-
quetas al rea daada. Posteriormente, junto con otras
protenas adhesivas (fibringeno, fibronectina y
trombospondina), interacciona con el receptor pla-
quetario IIb - IIIa y contribuye a la agregacin pla-
quetaria.
Clasificacin
Los intentos de clasificar la EvW han sido compli-
cados, por la variabilidad en los sntomas y en las
pruebas de laboratorio.
En general pueden considerarse dos variantes: una
que se debe a una deficiencia cuantitativa (tipos I y
III) y otra ocasionada por una anormalidad estruc-
tural cualitativa o funcional del FvW (tipo II).
Tipo I. Es la forma ms comn de la enfermedad
(70 a 80 % de los casos) y est asociada a una dis-
minucin cuantitativa, de discreta a moderada, del
FvW (niveles entre 20 y 50 % del valor normal). En
este tipo los niveles plasmticos de F VIII, FvW y
FvW: Ag (antgeno) pueden estar reducidos, o ser
normales y el tiempo de sangramiento estar prolon-
gado o normal.
El tiempo parcial de tromboplastina (TPT) puede
tambin ser normal. Por lo tanto, un tiempo de san-
gramiento y un TPT normales no descartan el diag-
nstico de esta afeccin.
Tipo II. En el tipo II hay una anormalidad cuali-
tativa del FvW, lo que trae como resultado una in-
teraccin defectuosa entre las plaquetas FvW
pared del vaso.
Los niveles plasmticos de F VIII y FvW estn
usualmente reducidos y el FvW: Ag a veces es cuan-
titativamente normal.
Hay dos subtipos fundamentales:
IIA. Aqu los multmeros de alto y mediano peso
molecular estn ausentes en el plasma y en las pla-
quetas. Se ha reducido la agregacin plaquetaria por
ristocetina.
IIB . Hay ausencia en el plasma de los multmeros
de alto peso molecular y una agregacin de las pla-
quetas con cantidades pequeas de ristocetina (0,3
0,5 mg/ml), que por lo comn no provocan agrega-
cin en plaquetas normales. Puede haber una dis-
creta trombocitopenia.
Adems de los 2 anteriores, se han descrito el IIC,
IID, IIE, IIF, IIG y IIH.
Tipo III. Es una forma severa de EvW con una
marcada disminucin de los niveles de FvW en el
plasma y plaquetas. Generalmente no se detecta ac-
tividad de FvW y FvW: Ag y hay una marcada dis-
minucin del F VIII (< 10 %). El tiempo de
sangramiento est prolongado.
Tambin se ha descrito un seudo von Willebrand
tipo plaquetario, en el cual hay un trastorno en el
receptor plaquetario del FvW y adems la EvW tipo
401
Normanda, en la cual hay formacin alterada del
complejo FvW / F VIII.
En 1926 Eric von Willebrand describi la enferme-
dad que hoy lleva su nombre. Es posiblemente el
trastorno hemorrgico hereditario ms frecuente,
aunque slo ciertos casos tienen una significacin
clnica.
Su severidad vara desde pacientes casi asinto-
mticos hasta otros cuya sintomatologa es muy flo-
rida.
Los enfermos con los tipos I y II tienen sangra-
mientos moderados con hemorragias gastrointesti-
nales y en regiones mucocutneas, en ocasiones slo
despus de ciruga, traumatismos o extracciones
dentales. Es posible epistaxis y en las mujeres,
metrorragias.
En los casos severos (tipo III) el cuadro clnico se
diferencia poco de una hemofilia clsica. Puede
comenzar al nacimiento con sangramiento por el cor-
dn umbilical y no son raros los hematomas profun-
dos y la hemartrosis.
El cuadro clnico en ocasiones mejora durante el
embarazo, el uso de contraceptivos orales y con la
edad.
Aunque la mayora de los casos de EvW son he-
redados, hay tambin formas adquiridas, que se ob-
servan en las siguientes afecciones: gammapatas
monoclonales, trastornos linfoproliferativos y mie-
loproliferativos, enfermedades autoinmunes, tumo-
res slidos y algunas drogas. Por lo general son
causados por anticuerpos que inhiben la funcin del
FvW o por tumores que lo absorben de forma se-
lectiva.
Diagnstico
El diagnstico se confirma con el hallazgo de nive-
les reducidos de FvW, FvW: Ag, F VIII y un tiempo
de sangramiento prolongado. Por otra parte, hay
casos en que estas cuatro pruebas de laboratorio son
normales o slo una de ellas es anormal, lo que difi-
culta el diagnstico de esta entidad.
Estas pruebas se repiten cada cierto tiempo, ya
que los resultados cambian, algunas veces, en cues-
tin de semanas.
Una observacin que contribuye al diagnstico
es la respuesta caracterstica a la infusin de F VIII
que, a diferencia de la hemofilia, provoca una ele-
vacin de este factor en el plasma de los enfermos
por ms de 24 horas.
Tratamiento
Los que tienen un cuadro clnico severo deben ser
tratados, al igual que los hemoflicos, por un equipo for-
mado por hematlogo, ortopdico, estomatlogo y
psiclogo. En estos pacientes las manifestaciones cl-
nicas se diferencian poco de la hemofilia clsica,
pero como ya se dijo, tienen una mejor respuesta a
la infusin de factor VIII; una dosis diaria de ste es
suficiente en la mayora de los casos. Los prepara-
dos teraputicos utilizados son plasma, crioprecipi-
tado y concentrado de F VIII.
Plasma: 10 a 15 ml/kg. En general, esto es sufi-
ciente para detener la mayora de los episodios he-
morrgicos.
Crioprecipitado: 8 a 12 U/kg. Es capaz de dete-
ner las manifestaciones hemorrgicas ms frecuen-
tes en estos enfermos.
Concentrado de F VIII: Slo se utiliza en casos
muy severos con sangramientos intensos.
Generalmente hay que mantener el tratamiento por
48 o 72 h para asegurar una hemostasia ptima.
La menorragia recurrente se trata con contracep-
tivos orales que supriman la menstruacin.
Durante la ciruga o en caso de traumatismo ma-
yor, los pacientes deben recibir crioprecipitado o
concentrado de F VIII 2 veces al da.
En la hemartrosis, adems del tratamiento susti-
tutivo, se deben utilizar bolsa de hielo, inmoviliza-
cin con frula de yeso y prednisona: 2 mg/kg/da
durante una semana.
En las extracciones dentarias, adems del trata-
miento sustitutivo, se administra cido epsiln ami-
no caproico, 0,1 g/kg cada 6 h durante 8 a 10 das.
Otra opcin teraputica es el uso de DDAVP
(Desmopresn), 0,2 a 0,3 g/kg EV en 30 min dilui-
do en una solucin de 50 a 100 ml, que aumenta los
niveles del FvW y de F VIII.
El tratamiento en la forma adquirida debe inten-
tar controlar la enfermedad de base, ya que los deri-
vados del plasma y el DDAVP son poco efectivos.
Se han reportado buenos resultados, en algunos ca-
sos, con el uso de altas dosis EV de gammaglobulina.
402
54
COAGULACIN INTRAVASCULAR
DISEMINADA
La coagulacin intravascular diseminada (CID) no
constituye por s misma una entidad nosolgica, sino
un sndrome que complica a muchas enfermedades.
Se define como una excesiva generacin de trombina
en el torrente circulatorio, lo que produce una ex-
tensa coagulacin de la sangre que circula por el
rbol vascular, con disminucin de las plaquetas y
los factores plasmticos de la coagulacin (de ah el
nombre de coagulopata de consumo con que tam-
bin se la conoce) y conversin del fibringeno en
fibrina (hipofibrinogenemia); se obstruye as la mi-
crocirculacin en diversos rganos de la economa
y surgen las manifestaciones clnicas que depen-
den de:
1. La hemorragia causada por el consumo de fac-
tores.
2. El territorio afectado por las microtrombosis.
En general, trombosis y hemorragias han sido
consideradas como condiciones diametralmente
opuestas, sin embargo, ambas se encuentran muy
relacionadas en este sndrome. Luego se activa el
mecanismo de la fibrinlisis encargado de destruir
los microtrombos, pero que en ocasiones es exage-
rado y puede causar tambin sangramientos.
Fisiopatologa
Cuando se produce la ruptura de un vaso sangu-
neo, se pone en marcha el mecanismo de la hemos-
tasia, ya explicado en el captulo correspondiente,
una de cuyas fases es la produccin de una malla de
fibrina que yugule la prdida de sangre. El centro
de esta fase lo constituye la conversin de protrom-
bina en trombina. Esta ltima es una enzima muy
potente que con gran especificidad elimina los poli-
pptidos del fibringeno, el cual se polimeriza y
forma la fibrina. Los sndromes de CID son mani-
festaciones de la actividad patolgica de todo este
fenmeno.
Se debe recordar que cuando la sangre se coagu-
la, ciertos factores plasmticos de la coagulacin se
consumen en este proceso. Dicho de otro modo, el
plasma se convierte en suero, el cual no puede coa-
gular por haber prdido el fibringeno, casi toda la
protrombina, las plaquetas y algunos factores plas-
mticos de la coagulacin, sobre todo el V y el VIII.
El mecanismo de la hemostasia no termina con la
produccin del cogulo de fibrina, pues se requiere
que ste sea disuelto para que el vaso se recanalice y
se restituya el aporte sanguneo a los tejidos afecta-
dos. Esto se logra por el mecanismo fisiolgico co-
nocido como fibrinlisis, por el cual una proenzima
llamada plasmingeno se convierte en la enzima plas-
mina, responsable de la disolucin del cogulo.
En la CID se produce un exceso de fibrina que se
deposita en los vasos sanguneos y como respuesta,
el organismo reacciona y pone en marcha el meca-
nismo fibrinoltico, de intensidad variable y que en
ocasiones predomina incluso en el cuadro clnico.
Esto se conoce como fibrinlisis secundaria, aunque
sera mejor llamarla defensiva o reaccional.
Afecciones que son causa de CID
Son mltiples las afecciones capaces de provocar una
CID, en el cuadro 54.1 se relacionan las principales;
en la clnica, sta puede presentarse en una serie de
enfermedades en apariencia no relacionadas.
Es de inters hacer un resumen de la reaccin de
ShwartzmanSanarelli, que ha ayudado a entender
los cuadros clnicos de esta entidad. Estos autores
observaron que cuando se le inyectaba a un conejo
una pequea dosis de endotoxina, sta era tolerada
perfectamente y no daba lugar a ninguna alteracin.
Pero si a las 24 horas se repeta la dosis, el animal
sufra un colapso y mora. En la autopsia encontra-
403
ron hemorragias viscerales y focos de necrosis en
distintos rganos, como consecuencia de la forma-
cin difusa de trombos de fibrina y plaquetas en la
microcirculacin.
Al parecer, la primera dosis produce una lesin
endotelial, la cual activa el factor XII y desencade-
na el mecanismo intrnseco de la coagulacin. El
sistema reticuloendotelial entra en funcin y elimi-
na de la circulacin a la fibrina formada. La segun-
da dosis encuentra en plena labor a dicho sistema, y
por lo tanto, la fibrina no puede ser eliminada de la
circulacin y se deposita sobre los endotelios daa-
dos y oblitera la luz vascular. Si antes de la segunda
dosis se administra heparina, se evita la coagulacin
intravascular. Tambin se han comunicado efectos
beneficiosos mediante la activacin de la fibrinli-
sis despus de la segunda inyeccin de endotoxina.
Es evidente que la reaccin de ShwartzmanSanarelli
copia exactamente los hallazgos de la coagulacin
intravascular diseminada, es decir, hemorragias y
trombosis.
Es necesario sealar que no todo depsito de
fibrina intravascular significa CID y que, por otra
parte, la falta de evidencia morfolgica de fibrina
depositada en los vasos no excluye el diagnstico
de esta afeccin, ya que el sistema fibrinoltico de-
fensivo o reaccional es capaz de digerir toda la fibrina
formada, por lo que es imposible de detectar con el
microscopio ptico.
Como se ve en el cuadro 54.1, hay una larga lista
de enfermedades capaces de complicarse con una
CID. En cada caso se ha identificado un mecanismo
desencadenante tentativo. Por ejemplo, en los tumo-
res y en el tejido traumatizado se liberan factores
hsticos a la circulacin, mientras que en las sepsis,
las endotoxinas bacterianas activan algunos pasos
en la cascada de la coagulacin. Otros elementos
favorecen la aparicin de una CID, como sucede en
el embarazo, donde existe una disminucin de la ac-
tividad fibrinoltica unida al aumento de algunos fac-
tores de la coagulacin.
Adems, existen situaciones agravantes suscepti-
bles de acentuar el proceso de CID, lo que hace ms
peligrosos an sus consecuencias. Tales son, la in-
suficiencia circulatoria, ya que el enlentecimiento
de la microcirculacin favorece la organizacin de
trombos de fibrina; la disminucin de la sntesis
proteica por un estado de shock, pues sta impedira
la elaboracin de los factores de la coagulacin con-
sumidos en este proceso, y la supresin de la activi-
dad fibrinoltica fisiolgica por un tratamiento
incorrecto de agentes antifibrinolticos.
Cuadro clnico
No todos los pacientes afectados por una de las en-
fermedades citadas antes tendrn un cuadro de CID.
Tambin es vlido el concepto de que un organismo
sano puede tolerar un proceso moderado de coagu-
lacin intravascular con ninguna o pocas manifesta-
ciones, por lo tanto, los efectos clnicos dependen
fundamentalmente de la magnitud y potencia del me-
canismo detonante y en menor grado de los factores
desencadenantes y agravantes.
CUADRO 54.1
CAUSAS DE COAGULACIN INTRAVASCULAR
DISEMINADA
1. Infecciones
Bacterianas
Virales
Parasitarias
Micticas
2. Obsttricas
Desprendimiento placentario
Embolismo del lquido amnitico
Eclampsia
Retencin de feto muerto
Infeccin intrauterina
3. Enfermedades malignas
Leucemia promieloctica aguda
Otras neoplasias
4. Hemlisis intravascular
Transfusin de sangre incompatible
Malaria
Sndrome urmicohemoltico
Vlvulas mecnicas cardacas
Circulacin extracorprea
5. Alteraciones circulatorias
Hemangioma gigante
Aneurisma artico
6. Otras afecciones
Sndrome de aplastamiento
Venenos de serpientes
Quemaduras de tercer grado
Traumatismos severos
Rechazo a injertos de rganos
Necrosis heptica aguda
404
Como ya se dijo, sus dos principales expresiones
son el sangramiento y la trombosis. Segn el equili-
brio entre las fuerzas de la fibrinlisis y de la coagu-
lacin, predominar el sangramiento o la trombosis.
Sin embargo, en la CID severa puede predominar el
sangramiento.
El sndrome se presenta de forma aguda o crni-
ca. La forma aguda se observa comnmente en las
complicaciones obsttricas y en las infecciones por
grmenes gramnegativos. Es frecuente en la sepsis
del recin nacido y en los abortos spticos. La ma-
yora de los pacientes tienen sangramientos en la piel
y mucosas (manifestados por petequias y hemorra-
gias) en mltiples sitios de la economa (comunes
en incisiones quirrgicas, en las venipunturas o en
el sitio de implantacin de catteres).
El cuadro de alteraciones funcionales por la
microtrombosis puede estar localizado en distintos
rganos: en los riones con anuria, en los pulmones
con un distress respiratorio del adulto, en el SNC
con estados confusionales, en el hgado con necro-
sis hepatocelular, en el corazn con isquemia del
miocardio, etc.
La forma crnica se observa sobre todo en las
neoplasias malignas y en los hemangiomas gigan-
tes, generalmente con pocas manifestaciones clnicas.
Examenes complementarios
El concurso del laboratorio de coagulacin es fun-
damental en el diagnstico de una CID.
PRUEBAS DE COAGULACIN EN LA CID
Tiempo de protrombina Prolongado
TPT kaoln Prolongado
Fibringeno Descendido
PDF Aumentados
Dmeros D Aumentados
Tiempo de trombina Prolongado
Fibrinopptido A Aumentado
Conteo de plaquetas Disminuido
Monmeros de fibrina Positivos
Antitrombina III Descendida
Esquistocitos Generalmente
presentes
Se puede sospechar clnicamente, pero el diag-
nstico definitivo y la conducta terapetica correcta
descansan en su mayor parte en los resultados de las
pruebas de coagulacin.
En la CID es posible que se consuman casi todos
los factores de la coagulacin. Por ello, el plasma de
la sangre circulante de los pacientes con esta afec-
cin tiene propiedades similares a las encontradas
en el suero, es decir, que los factores I, II, V y VIII,
as como las plaquetas, se han agotado. Tambin sue-
le haber disminucin de otros factores de la coagu-
lacin.
Frente a un enfermo en el cual se sospeche la
presencia de este sndrome y se encuentre un fibri-
ngeno y un conteo de plaquetas bajos, un tiempo
de protrombina y un TPT kaoln prolongados (por
deficiencia de factor V y factor VIII, respectiva-
mente), debe sospecharse con mucha fuerza este
diagnstico.
La dosificacin de los factores de la coagulacin
es lo ideal y debe realizarse siempre que se pueda.
La conversin de la protrombina en trombina li-
bera de la primera un fragmento inactivo, llamado
fragmento 1 + 2, que se puede detectar en el plasma
y es indicacin de la formacin de trombina; sta
libera del fibringeno, para transformarlo en fibrina,
el fibrinopptido A, cuya presencia incrementada en
el plasma est indicando tambin actividad trom-
bnica.
La antitrombina III se une a la trombina para
inactivarla, por lo que estar disminuida en este sn-
drome, en el cual hay una gran produccin de
trombina.
La prueba del sulfato de protamina es un indica-
dor de la existencia de monmeros de fibrina circu-
lantes.
La lisis de la fibrina por la plasmina dar lugar a
la formacin de altas cantidades de dmeros D, de
gran valor diagnstico en la CID.
Se observa la presencia de esquistocitos o frag-
mentocitos en la sangre perifrica, que son la conse-
cuencia del pasaje de los eritrocitos por las mallas
de fibrina producidas por las microtrombosis. La
ausencia de fragmentacin de clulas rojas no ex-
cluye el diagnstico de CID.
Hay que recordar que en todos estos pacientes hay
una fibrinlisis defensiva o reaccional y que la plas-
mina formada no slo digiere a la fibrina, sino tam-
405
bin al fibringeno, por lo tanto, en la fibrinlisis se
encuentran aumentados adems, los productos de
degradacin del fibringenofibrina.
Como la fibrinlisis puede predominar e incluso
dominar el cuadro clnico, tiene importancia capital
distinguir una fibrinlisis primaria (muy rara) de la
fibrinlisis defensiva o reaccional que sigue a una
CID. O sea, con la fibrinlisis defensiva existe la
llamada fibrinlisis primaria, en la cual se desenca-
dena patolgicamente este mecanismo sin que me-
die una CID previa. En estos casos se produce una
gran cantidad de plasmina, que no slo actuar so-
bre la fibrina y el fibringeno, sino que ser capaz
de destruir factores plasmticos de la coagulacin.
El cuadro se parece mucho al de una CID, excepto
en que las plaquetas se mantienen normales. Las
entidades nosolgicas que con mayor frecuencia
desencadenan de forma primaria este mecanismo,
son la cirrosis heptica y las neoplasias del pncreas
y de la prstata.
Como ya se seal antes, la fibrinlisis primaria
es muy rara y siempre que se sospeche en un pa-
ciente, debe hacerse todo el esfuerzo posible para
descubrir una CID, la cual nos indicar que aqulla
no es primaria sino defensiva o reaccional. Esto tie-
ne importancia desde el punto de vista teraputico,
ya que la fibrinlisis primaria siempre se debe tra-
tar, mientras que en la defensiva o reaccional lo que
se trata es la coagulacin intravascular.
Tratamiento
Uno de los pilares en la teraputica de la CID lo
constituye el reconocimiento y tratamiento de la en-
fermedad de base. Esto es posible en casos, como
en la sepsis, que debe ser tratada con antibiticos
adecuados, o en las causas obsttricas, donde es ne-
cesario corregir el problema rpidamente, pero en
otras ocasiones no se puede controlar la enfermedad
primaria, como ocurre en los tumores metastsicos.
Junto a lo anterior es imprescindible administrar pro-
ductos sanguneos para suplir los dficits que tiene
el paciente en ese momento: los factores de la coa-
gulacin faltantes se tratan con plasma fresco con-
gelado, se utiliza el tiempo de protrombina y el TPT
kaoln como guas teraputicas.
Si la fibrinogenopenia es muy importante y ame-
naza la vida del paciente, se utiliza el crioprecipita-
do en dosis de 1 unidad por cada 3 o 5 kg de peso
corporal. Recordar que este producto tambin apor-
ta factor VIII y FvW.
Cuando es severa la trombocitopenia (< 10 . 10
9
/ L)
se utilizan transfusiones de plaquetas (1 unidad por
cada 10 kg de peso corporal).
Como la CID es causada por un exceso de gene-
racin de trombina en el torrente circulatorio, una
droga como la heparina, que es una potente anti-
trombina, podra ser un medicamento muy til en
estos casos. Sin embargo, su uso est todava en el
terreno polmico. Algunos autores la recomiendan
slo en situaciones muy especiales, como la leucemia
aguda promieloctica, la prpura sptica fulminante
y las enfermedades malignas; tambin en pacientes
con acrocianosis o gangrena incipiente por la mi-
crotrombosis. Se administra en infusin continua en
dosis de 2 a 5 U/kg/h. Otros la utilizan en bolo (1 000
o 2 000 U), seguido de 500 U/h por bomba de infu-
sin continua.
Hay quienes la aconsejan en las complicaciones
obsttricas ya mencionadas, aunque debe repetirse
que su uso es polmico y otros creen que agrava el
cuadro clnico con sangramientos ms intensos.
Es necesario recalcar que la fibrinlisis reaccio-
nal es beneficiosa para el paciente y que inhibir este
proceso puede empeorar la evolucin del enfermo.
No obstante, si con un tratamiento correcto no cesa
la hemorragia, si los factores de la coagulacin no
se han recuperado, o si los productos de degrada-
cin del fibringeno siguen aumentando y los
dmeros D slo estn moderadamente incrementa-
dos, se puede pensar en la utilizacin de un agente
antifibrinoltico, como el cido epsiln-aminocaproi-
co, en dosis de 4 a 6 g por va oral cada 6 h.
Hay reportes de haber obtenido buenos resulta-
dos con la administracin de antitrombina III en es-
tos enfermos.
406
55
TRANSFUSIN DE SANGRE
La importancia de la sangre fue reconocida por el
hombre desde los primeros tiempos, pues observ
que cuando sta se perda sobrevena la muerte y
por tal razn le otorg poderes sobrenaturales. Con
el descubrimiento de la circulacin sangunea por
William Harvey en 1616, se concibi la idea de
administrar la sangre directamente en el torrente
circulatorio. Se comenz transfundiendo sangre de
animales a seres humanos, con resultados catastr-
ficos. Despus se utiliz sangre de seres humanos,
pero tambin esto fue abandonado por lo engorroso
del procedimiento y los resultados desafortunados
que se presentaban.
El descubrimiento del sistema sanguneo ABO
por Landsteiner en 1900 y la introduccin del citrato
de sodio como anticoagulante en 1944, hicieron
posible el empleo cada vez mayor de las transfusio-
nes de sangre en la prctica mdica.
Grupos sanguneos
Los antgenos de las clulas rojas son glicoprote-
nas o glicolpidos, localizados en la superficie de la
membrana celular. Cada individuo hereda de sus
padres los genes que determinan los antgenos pre-
sentes en dichas clulas.
Los anticuerpos son protenas (inmunoglobulinas)
que se encuentran en el plasma sanguneo. Ellos se
producen despus de la exposicin a un antgeno
que el individuo no posee. El sistema inmune del
organismo lo reconoce como extrao y responde con
la produccin de anticuerpos. La combinacin de
un antgeno con un anticuerpo en la superficie de la
clula, inicia una serie de reacciones que pueden
llevar a la destruccin de sta. El principio bsico
de una transfusin efectiva es evitar transfundir un
antgeno a un receptor que posee anticuerpos con-
tra l. Existen numerosos antgenos diferentes en la
superficie de los eritrocitos, asociados en sistemas,
pero los de mayor importancia clnica son los siste-
mas ABO y Rh.
Sistema ABO
Generalmente, los anticuerpos contra antgenos de
grupos sanguneos se producen despus de una ex-
posicin previa al antgeno, bien sea por embarazo o
por transfusiones. Una excepcin a esta regla es el
sistema ABO; en l se crean anticuerpos contra los
antgenos que no se poseen, por ejemplo, un recin
nacido que sea del grupo A, es decir, que sus eritro-
citos tengan antgenos A, a partir de los 3 a 6 meses
desarrolla anticuerpos anti-B, que estarn presentes
durante toda su vida.
Su frecuencia fenotpica es diferente en distintos
lugares del mundo.
A continuacin se expone esta frecuencia, encon-
trada por Gonzlez Corona en una poblacin de do-
nantes de sangre en Santiago de Cuba.
FENOTIPOS DEL SISTEMA ABO
Eritrocitos Plasma
A Anti-B
B Anti-A
AB -
O Anti-A-B
Frecuencia fenotpica (%)
Nmero O A B AB
de donantes
68265 52,10 31,18 13,40 3,32
Sistema Rh
Fue descubierto por Landsteiner y Wiever en 1940
como resultado de sus trabajos experimentales con
el mono Macacus rhesus. El anticuerpo elaborado
por conejos inmunizados con hemates del macacus,
fue denominado anti Rh (las dos primeras letras del
apellido del mono). El 85 % de los individuos cau-
casoides expresan este factor y se denominan Rh po-
sitivos y cuando no ocurre as, Rh negativos.
407
El sistema Rh est constituido hasta el presente
por unos 44 antgenos distintos, 5 de los cuales re-
visten una importancia especial, y son, segn la no-
menclatura de Fisher-Race, los siguientes: D, C/c y
E/e (los dos ltimos se disponen en pares). El ant-
geno D (factor Rh
o
) de los individuos Rh negativos
produce anti-D, si reciben sangre Rh positivo. De-
bido a que los antgenos C y E no son tan inmuno-
gnicos como el D, no se determinan en las pruebas
de rutina para la compatibilidad sangunea.
Existen otros sistemas de grupos sanguneos
eritrocitarios, pero son el sistema ABO en primera
instancia y el factor Rh
o
(D) dentro del sistema Rh
los de mayor importancia clnica, pues estn invo-
lucrados en reacciones hemolticas transfusionales
y en casos de enfermedad hemoltica del recin na-
cido. Esto no quiere decir que el resto de los siste-
mas de grupos no tengan ninguna significacin
clnica, y de hecho, algunos de sus anticuerpos han
probado ser asesinos. Sin embargo, la existencia
de estos anticuerpos es comparativamente rara, por
lo que no se investigan de rutina en los procedimien-
tos previos a la transfusin.
Preparados de sangre de uso clnico
La sangre ha sido transfundida con xito durante ms
de 60 aos. En este tiempo la prctica transfusional
ha cambiado radicalmente debido al desarrollo de
los mtodos de extraccin y conservacin de la san-
gre. Los anticoagulantes y las soluciones conserva-
doras que se emplean en la actualidad hacen posible
preservarla por largos perodos. La separacin
asptica de sus componentes, tanto celulares como
plasmticos, ha sido facilitada por la introduccin
de sistemas cerrados de material plstico que pre-
vienen la contaminacin durante el proceso de ex-
traccin y elaboracin de ellos.
Las clulas sanguneas dependen de un delicado
equilibrio bioqumico para lograr su integridad du-
rante el almacenamiento, y tienen especial impor-
tancia la concentracin de glucosa y trifosfato de
adenosina (ATP) y el pH del medio. Para los hema-
tes, este balance es ms efectivo si se conservan a
una temperatura entre 1 y 6C, mientras que para las
plaquetas y granulocitos es mejor la temperatura am-
biente (20 a 24C). La preservacin de los factores
lbiles de la coagulacin es satisfactoria a una tem-
peratura de 18C, y an mejor a 30C o ms baja.
Sangre completa o total
Una unidad de sangre completa o total contiene
450 ml + 45 ml de sangre, ms 63 a 70 ml de solu-
cin anticoagulante-conservadora. Las soluciones
anticoagulante-conservadoras contienen ms citrato
de sodio del que se requiere y ste capta los iones de
calcio del propio paciente, lo que hace su sangre tem-
poralmente incoagulable. Esto no tiene mayores con-
secuencias si se administran hasta tres unidades de
sangre total o plasma, pero si hay que continuar
transfundiendo, debern aportarse 5 ml de glucona-
to de calcio por cada unidad adicional de sangre o
plasma que sea necesario administrar.
Hay una reduccin gradual de la viabilidad de los
hemates relacionada con el tiempo de almacena-
miento. Ellos, conservados durante 3 semanas en
citrato fosfato de dextrosa (CPD) o 5 semanas en
citrato fosfato de dextrosa adenina (CPDA), repre-
sentan una recuperacin media del 70 %, que es la
mnima aceptable. Por otra parte, el metabolismo ce-
lular durante el perodo de conservacin produce una
disminucin del pH al aumentar la concentracin de
cido lctico, por lo que se elevan los niveles plas-
mticos de potasio y disminuyen las tasas de ATP y
2, 3 DPG (difosfoglicerato).
La sangre total est indicada en aquellos pacien-
tes con hemorragia aguda masiva, que necesitan los
hemates para el transporte de oxgeno y el plasma
para la expansin del volumen. Una prdida aguda
de sangre hasta un tercio del volumen sanguneo total
del paciente (1 600 ml para un adulto de 70 kg),
podra ser manejada con soluciones de electrlitos y
coloides. Los adelantos en el uso de componentes
de la sangre han convertido la utilizacin de sangre
total en una rareza.
Componentes de la sangre
El trmino componente sanguneo generalmente
hace referencia a un elemento separado de una uni-
dad de sangre total. Derivado plasmtico indica un
producto separado de un gran volumen de plasma
mezclado, mediante un proceso de fraccionamien-
to. A continuacin se exponen los principales com-
ponentes de la sangre utilizados en la prctica
mdica.
Concentrado de hemates (CH). Este preparado
se obtiene al extraer gran parte del plasma de una
unidad de sangre total. A los concentrados de hema-
tes se les ha removido el 90 % del plasma y se les
408
han aadido 100 ml de una solucin especial que
contiene preservativos adicionales para incremen-
tar el tiempo de almacenamiento y disminuir la vis-
cosidad.
Los CH se transfunden para aumentar la capa-
cidad de transporte de oxgeno a los pacientes con
anemia, que no necesitan expansin del volumen san-
guneo. Elevan el hematcrito en 3 % y la hemoglo-
bina en 10 g/L. Cada unidad debe administrarse en
2 o 3 h (no exceder de las 4 h). Slo se puede aadir
solucin salina fisiolgica al 0,9 % para disminuir
la viscosidad.
Concentrado de hemates pobre en leucocitos. Son
CH a los cuales se les ha disminuido el contenido de
leucocitos a menos de 5 . 10
8
. Se utilizan para pre-
venir la recurrencia de reacciones febriles no hemo-
lticas. En la actualidad, la mayora de los bancos de
sangre eliminan rutinariamente la capa leucoplaque-
taria en el proceso de elaboracin de los componen-
tes y todos los CH son pobres en leucocitos.
Productos plaquetarios. El plasma rico en pla-
quetas (PRP) se obtiene despus de la centrifugacin
de la sangre total. A partir de este PRP se logra el
concentrado de plaquetas mediante una segunda
centrifugacin. Los concentrados plaquetarios (CP)
contienen aproximadamente 6 . 10
10
plaquetas. Se-
gn la bolsa de plstico utilizada, stas son viables
durante 5 das o ms si se mantienen a 22C someti-
das a una agitacin horizontal constante. Los CP con-
tienen pocos eritrocitos y no se requiere que sean
ABO compatibles; sin embargo, cuando lo son se me-
jora la recuperacin y sobrevida de las plaquetas.
Los CP pueden almacenarse en congelacin a
-80C con el mtodo del dimetilsulfxido como
crioconservante. Ms o menos las dos terceras par-
tes de los pacientes que reciben transfusin de pla-
quetas, a largo plazo desarrollan anticuerpos contra
los antgenos plaquetarios. Estos anticuerpos des-
truyen con rapidez las plaquetas transfundidas y el
paciente no responde al tratamiento (paciente refrac-
tario).
Transfusin de granulocitos. El uso de transfu-
siones de granulocitos (nicos leucocitos utilizados
para ellas), en enfermos adultos ha disminuido en la
actualidad, debido a la disponibilidad de nuevos an-
tibiticos, las reacciones adversas que se presentan
con su empleo y el advenimiento de factores de cre-
cimiento recombinantes.
Productos de sangre irradiados. Son productos
de la sangre que se han expuesto a una cantidad de-
terminada de radiacin (25 Gy) con el irradiador de
rayos gamma, para que los linfocitos T sean incapa-
ces de replicarse. stos se rotulan con la palabra
irradiado, y no ofrecen peligro para el transfusio-
nista o el receptor.
Plasma fresco congelado (PFC). Se trata de plas-
ma obtenido de un solo donante por donacin nor-
mal o plasmafresis y congelado dentro de las 6 h
despus de extrada la sangre a una temperatura de
30C o menos. Contiene todos los factores de la
coagulacin. Despus de descongelado puede man-
tenerse a 4 + 2C por no ms de 24 h.
El PFC no debe administrarse como expansor del
volumen, ni como aporte nutricional de protenas ni
para mejorar la curacin de heridas.
Plasma congelado. ste es el plasma separado de
la sangre total dentro de las 12 h despus de la ex-
traccin. Contiene como mnimo el 50 % de los
factores V y VIII iniciales y puede conservarse a
30C durante un perodo de 12 meses.
Crioprecipitado (cro). Est compuesto por 80 a
120 unidades de factor VIII, 250 mg de factor de
von Willebrand, 20 a 30 % del factor XIII presente
en una bolsa de sangre y fibronectina. Puesto que el
cro contiene anticuerpos ABO, debe administrarse
como plasma ABO compatible, pero slo cuando el
volumen que se va a emplear es grande en relacin
con la masa de eritrocitos del receptor.
Concentrado de factor VIII. Se prepara a partir
de grandes volmenes de plasma normal y tambin
puede obtenerse por tecnologa recombinante. Los
concentrados de factor VIII constituyen el tratamien-
to de eleccin para los casos severos de hemofilia A.
Concentrado de factor IX. En las ltimas dos d-
cadas el complejo protrombnico fue empleado en
el tratamiento de las deficiencias congnitas o ad-
quiridas de los factores II, VII, IX y X. El concen-
trado de factor IX preparado en la actualidad slo
contiene trazas de los factores II, VII y X.
Concentrados de factor VII. Estos concentrados
derivados del plasma y recombinantes estn dispo-
nibles para el tratamiento de las deficiencias de este
factor.
Concentrados de factor XIII. Son preparados de
plasma o placenta y se emplean para corregir los
dficits de ste.
Agentes oncticos. Las soluciones de albmina
(94 % de albmina y 4 % de otras protenas del plas-
409
CUADRO 55.2
SELECCIN DE COMPONENTES PLASMTICOS
DE LA SANGRE
Opcin de componentes plasmticos
Receptor A B O AB Rh Rh
Positivo negativo
A 1r 2d
B 1r 2d
O 2d 3r 1r 4t
AB 1r
Rh positivo 1r 2d
Rh negativo 1r
ma) estn disponibles en dos tipos de preparados:
solucin al 5 %, que es oncticamente equivalente
al plasma, y tambin al 25 %. La fraccin proteica
del plasma tiene un 83 % de albmina y un 17 % de
otras protenas, es un elemento intermedio entre la
albmina y el plasma y est disponible en solucin
al 5 %.
Estos productos estn indicados para proveer ex-
pansin del volumen en aquellas situaciones en que
las soluciones de electrlitos no sean adecuadas.
La albmina al 25 % se usa en las condiciones
que requieren la extraccin de lquido de los tejidos.
Inmunoglobulinas sricas (IgS). Es una solucin
acuosa concentrada de gammaglobulinas con ttulos
altos de anticuerpos. Se utiliza para proveer inmu-
nidad pasiva o para tratar hipo o agammaglobuline-
mias, e infecciones bacterianas y virales en pacientes
inmunodeprimidos.
Las IgS inespecficas se obtienen de un grupo
grande de donantes no seleccionados y se emplean
para aumentar los niveles de globulinas gamma y
facilitar la respuesta inmune. Las IgS especficas se
preparan de donantes seleccionados que poseen t-
tulos altos de anticuerpos contra antgenos conoci-
dos (hepatitis B, rabia, rubola, parotiditis, etc.).
Seleccin de sangre
para transfusiones
Siempre que sea posible, los pacientes deben recibir
componentes sanguneos isogrupo (del mismo grupo
ABO y factor Rh); sin embargo, existen circunstan-
cias en que es necesario adoptar soluciones alterna-
tivas: el empleo de sangre heterogrupo.
Cuando se utiliza sangre total o completa, se se-
lecciona la del mismo grupo ABO del paciente. Si
se transfunden componentes que contienen eritroci-
tos, stos tienen que ser compatibles con el plasma
del receptor (cuadro 55.1). Cuando el componente
contiene plasma, ste debe ser compatible con los
eritrocitos del receptor (cuadro 55.2). Ni los CP ni
el cro requieren ser compatibles.
Los receptores Rh positivos reciben rutinariamen-
te sangre Rh positiva. Puede emplearse sangre Rh
negativa en enfermos Rh positivos slo en circuns-
tancias especiales [urgencia extrema, pacientes D-
parcial (antiguo Du)], pero sta debe reservarse para
los Rh negativos. A los receptores negativos se les
transfunde sangre Rh negativo. En los casos en que
no existe disponibilidad de estos componentes, los
mdicos de asistencia y del servicio de transfusio-
nes, de comn acuerdo, valorarn el estado del en-
fermo y seleccionarn la alternativa ms aconsejable.
Si se decide emplear componentes celulares Rh po-
sitivos en receptores Rh negativos, existir la posi-
bilidad de aloinmunizacin al factor Rh
o
(D) en un
70 u 80 % de los casos. En mujeres Rh negativo en
edad reproductiva que sean transfundidas con com-
ponentes Rh positivos, hay que considerar el sumi-
nistro de inmunoglobulina Rh (IgRh) en dosis
adecuadas para prevenir la inmunizacin al factor
Rh
o
(D). La administracin de IgRh deber realizar-
se antes de transcurridas 72 h de la transfusin.
Sustitutos de hemates. Los transportadores sint-
ticos de oxgeno todava estn en etapa experimental.
CUADRO 55.1
SELECCIN DE COMPONENTES CELULARES
DE LA SANGRE COMPATIBLES
PARA TRANSFUSIN
Opcin de componentes celulares
Receptor A B O AB Rh Rh
positivo negativo
A 1r 2d
B 1r 2d
O 1r
AB 2d 3r 4t 1r
Rh positivo 1r 2d
Rh negativo 1r
410
Los sustitutos de sangre en desarrollo se dividen en
tres categoras principales:
1. Productos que utilizan hemoglobina libre en
forma de molculas en solucin.
2. Hemoglobina microencapsulada en liposomas.
3. Suspensiones de perfluocarbonos.
Los ms estudiados hasta el presente son los ba-
sados en modificaciones de la hemoglobina. La di-
ferencia con la sangre natural es que su permanencia
en la circulacin es de 48 h como mximo, por lo
que no se pueden considerar como remplazos abso-
lutos de la sangre.
Transfusin de sangre incompatible conocida. En
ocasiones, los mdicos tienen que transfundir a un
paciente para el cual no existe sangre compatible.
Deben realizarse esfuerzos para determinar la causa
de la incompatibilidad, que muchas veces es moti-
vada por un autoanticuerpo, aloanticuerpo contra un
antgeno de alta incidencia, mltiples anticuerpos de
diferentes especificidades o por una anomala tcnica.
Se debe valorar el riesgo-beneficio de la transfu-
sin y decidir cual alternativa teraputica es la ms
conveniente. En caso de extrema urgencia, se em-
plearn concentrados de hemates incompatibles del
mismo grupo ABO y factor Rh
o
(D) que el paciente.
Ante tal coyuntura se realiza una prueba cruzada
biolgica: para ello se administran 25 a 50 ml de
las clulas incompatibles, se observa la respuesta cl-
nica del enfermo y se chequea una muestra postrans-
fusional a los 30 min en busca de suero teido de
hemoglobina. Si no hay sntomas adversos o hem-
lisis, se administra el resto de la unidad lentamente
con un monitoreo cuidadoso. Si la necesidad de san-
gre es vital, la unidad se utiliza sin ninguna prueba
especial, pero el equipo mdico responsable debe
estar preparado para tratar cualquier reaccin que
se presente.
Transfusiones masivas
Se dice que una transfusin es masiva cuando el apor-
te de sangre en el transcurso de 24 horas se aproxi-
ma o excede el volumen sanguneo del paciente. Los
problemas clnicos que sobrevienen en quien la re-
cibe son debidos, en primer lugar, a la condicin
que provoca la hemorragia y en segundo lugar, a la
calidad y cantidad de la sangre administrada.
Las complicaciones que parecen ser especficas
de las transfusiones masivas son:
1. Agravamiento de la anoxia hstica. Se ha plantea-
do que el uso de concentrados de hemates con-
servados, pobres en 2,3 DPG, es la causa de la
insuficiente oxigenacin de los tejidos despus de
transfusiones masivas (curva de disociacin del
oxgeno desviada a la izquierda).
2. Alteraciones metablicas. La administracin
masiva de sangre almacenada provoca una hiper-
caliemia que por lo general no constituye un pro-
blema, a menos que el paciente ya presente esta
alteracin antes de la transfusin. Tambin suele
haber toxicidad debida al citrato e hipocalcemia.
Deben aadirse 10 ml de gluconato de calcio al
10 % a cada litro de sangre citratada suministrada.
3. Hipotermia. La rpida infusin de una gran canti-
dad de sangre a 4C puede provocar un descenso
de la temperatura central y originar trastornos del
ritmo e incluso paro cardaco. Esto se previene si
se calienta la sangre antes de utilizarla.
4. Transfusiones de microagregados. Cuando la san-
gre es almacenada 5 das o ms a 4C se forman
numerosos microagregados (plaquetas degenera-
das, leucocitos o sus residuos). Para algunos esto
no tiene mucha importancia, pero otros describen
insuficiencia pulmonar con hipoxia.
5. Alteraciones de la hemostasia. Se debe a la dilu-
cin de los factores de la coagulacin, ya que la
sangre almacenada contiene bajos los factores V
y VIII, y las plaquetas no son funcionales.
Reacciones transfusionales
Aproximadamente un 3 % de los individuos que re-
ciben transfusiones sanguneas experimentan un
efecto adverso llamado reaccin transfusional. Estas
reacciones se producen por mecanismos inmunol-
gicos y no inmunolgicos (cuadro 55.3). Toda indi-
cacin de transfusin constituye un riesgo para el
paciente, por lo que se deber contraponer con los
beneficios teraputicos que se deseen alcanzar y se-
gn el resultado de este anlisis, proceder a la trans-
fusin en caso de que los beneficios sobrepasen sus
riesgos potenciales.
Las reacciones transfusionales que se presentan
durante la administracin del producto o componente
sanguneo, o poco tiempo despus (minutos u ho-
ras), se llaman inmediatas; las que se producen
411
la perfusin y en la regin lumbar, y sensacin de
opresin torcica. A veces hay hipotensin, hemo-
globinuria y hemorragia, e incluso hay casos que
evolucionan hacia la insuficiencia renal aguda y
muerte.
Cuando hay sospecha de RHTA se procede de la
siguiente manera:
1. Detener la transfusin, pero mantener canalizada
la vena.
2. Comprobar los registros administrativos para ase-
gurarse de que el paciente est recibiendo la san-
gre correcta.
3. Tomar una muestra de sangre del paciente para
comprobar el grupo ABO y observar si existe he-
moglobina libre. Realizar la prueba directa de
antiglobulina y repetir la prueba cruzada.
4. Es conveniente comprobar de nuevo los grupos
sanguneos de la sangre del donante. Hacer un
estudio microbiolgico de la unidad de sangre y
un hemocultivo del paciente. Investigar si hay o
no CID y vigilar la funcin renal.
Reacciones febriles no hemolticas. Son las ms
frecuentes y se presentan en alrededor del 2 % de
las transfusiones. Hay fiebre con escalofros que se
inicia en los casos severos a los 30 min de comenzar
la transfusin, pero que a veces aparece al cabo de
varias horas o despus de finalizada sta. Puede ha-
ber cefalea, enrojecimiento, ansiedad y dolor mus-
cular. Usualmente responde bien a los antibiticos.
Dao pulmonar agudo asociado a transfusin.
Cuando el edema pulmonar complica una transfu-
sin, por lo general se debe a hipervolemia, pero en
ocasiones aparece en pacientes que han sido aloin-
munizados a antgenos leucocitarios. Los sntomas
respiratorios (distress) estn precedidos de fiebre y
escalofros, y el edema pulmonar se produce sin que
exista evidencia de insuficiencia cardaca. La radio-
grafa de trax muestra infiltrados pulmonares sin
cardiomegalia, originados por agregados leucocita-
rios que obstruyen la circulacin pulmonar. All
producen una reaccin en la que interviene el com-
plemento, que es la causa del edema pulmonar. Si
se sospecha una reaccin pulmonar aguda, la trans-
fusin debe detenerse inmediatamente y no reanu-
darla aunque desaparezcan los sntomas. Esta
complicacin se trata con adrenalina, corticoides y
oxgeno, y a veces requiere de asistencia ventilatoria.
transcurrido algn tiempo (das, aos) se denomi-
nan retardadas.
A continuacin se describen algunas de las reac-
ciones transfusionales ms importantes.
Reaccin hemoltica transfusional aguda (RHTA).
Por lo general tiene lugar despus de la administra-
cin de sangre ABO incompatible. La causa de este
accidente es a menudo la identificacin incorrecta
del paciente o de la muestra de sangre. Las reaccio-
nes ms severas ocurren cuando los hemates trans-
fundidos interactan con los anticuerpos del receptor
(donante A o B o un receptor O). La interaccin de
anticuerpos transfundidos con los hemates del re-
ceptor raramente produce sntomas, sin embargo, a
veces se observa un incremento en la destruccin de
hemates.
Las reacciones hemolticas agudas por incompa-
tibilidad ABO son las ms graves, no obstante, anti-
cuerpos de otros sistemas de grupos sanguneos
pueden ocasionar este tipo de reaccin (Rh, Kell,
Duffy, etc.), pero casi nunca son tan serias. El pa-
ciente suele quejarse de fiebre, dolor en el lugar de
CUADRO 55.3
REACCIONES TRANSFUSIONALES
I. Inmunolgicas
Inmediatas Retardadas
Hemoltica aguda Hemoltica tarda
Febriles Aloinmunizacin
Dao pulmonar Enfermedad injerto-
Anafilaxia contra-husped
Alrgicas Prpura postransfu-
sional
II. No inmunolgicas
Inmediatas Retardadas
Hemlisis no inmunolgicas: Trasmisin de
Inyeccin a presin excesiva enfermedades:
Perfusin con aguja Bacterianas
demasiado fina Virales
Sobrecalentamiento Parasitarias
Congelacin previa de los hemates
Hemates con anomalas congnitas
Hemates alterados por sepsis
Septicemia
Embolismo
Sobrecarga circulatoria
Transfusiones masivas:
Deficiencia de 2, 3 DPG
Hiper e hipocaliemia
Toxicidad al citrato e hipocalcemia
Hipertermia
Microagregados
Coagulopata dilucional
412
Reacciones alrgicas. La urticaria constituye el
segundo tipo ms frecuente de reaccin postransfu-
sional y se presenta en el 1 % de las transfusiones.
Se caracteriza por exantema, ronchas y prurito, sur-
gidas durante la transfusin o despus de sta, sin
acompaarse de fiebre u otros sntomas.
Tienen su causa en anticuerpos del receptor que
reaccionan con antgenos solubles en el plasma del
donante. Se interrumpe la transfusin y se administra
un antihistamnico oral o parenteral; si los sntomas
desaparecen con la medicacin, puede reanudarse.
Si la urticaria es intensa, es prudente interrumpirla
definitivamente.
Septicemia. Casi 3 de cada 1 000 unidades de san-
gre o de componentes sanguneos estn contamina-
dos con una pequea cantidad de bacterias. Esto por
lo general no constituye un problema, ya que la ma-
yor parte de los productos sanguneos se almacenan
a temperaturas que inhiben el crecimiento de estos
microrganismos. Las manifestaciones clnicas inclu-
yen fiebre, escalofros, hipotensin y muerte. La
transfusin debe detenerse de inmediato y tratarse
el shock sptico del enfermo.
Trasmisin de enfermedades. La trasmisin de
agentes infecciosos ha devenido una de las compli-
caciones ms temibles en la prctica de las transfu-
siones de sangre, sobre todo despus de la aparicin
del SIDA en la pasada dcada de los 80, y el conoci-
miento de su contagio a travs de ellas. Esto condu-
jo a un alerta en la conciencia de los mdicos y
pacientes con respecto a las complicaciones infec-
ciosas de la transfusin, as como hacia la bsqueda
de la llamada sangre segura para realizarla.
Los agentes infecciosos causantes de enfermeda-
des trasmitidas por transfusin pueden ser virus,
bacterias o protozoos, que comparten las siguientes
caractersticas: permanencia prolongada en la cir-
culacin sangunea, lo que da lugar al estado de por-
tador o de infeccin latente; provocan enfermedades
con largos perodos de incubacin; son capaces de
causar infecciones asintomticas y de ser estables
en la sangre almacenada, y en muchos casos, en las
fracciones plasmticas.
En la mayora de los pases existen pruebas sero-
lgicas adecuadas para el tamizaje masivo de los
agentes con mayor prevalencia en una poblacin
determinada; sin embargo, no todos ellos son detec-
tados por estas pruebas, lo que depende del grado
de sensibilidad de stas y del momento en que se
hacen demostrables los marcadores serolgicos en
el donante (perodo de ventana). Por lo tanto, pro-
ductos sanguneos con resultados negativos en las
pruebas de tamizaje pueden trasmitir una infeccin
determinada al receptor, por lo que siempre deber
evaluarse con rigurosidad el riesgo-beneficio ante
la indicacin de una transfusin.
Fuentes alternativas de sangre para transfusin.
Con el descubrimiento del contagio del SIDA por
transfusin, fue tomando fuerza la utilizacin de
fuentes de sangre ms seguras, entendindose por
tal aqulla que es incapaz de trasmitar enfermeda-
des infecciosas al receptor. Se denomina sangre
autloga a la obtenida de la misma persona que va
a recibir la transfusin. Existen varias modalidades
de ella.
a. La donacin preoperatoria. Se utiliza principal-
mente en ciruga electiva en pacientes seleccio-
nados.
b. La hemodilucin intraoperatoria. La sangre se
colecta al comienzo de la ciruga y luego se
transfunde durante o al final del acto quirrgico.
c. Recuperacin intraoperatoria. La sangre se aspira
del campo operatorio y despus de filtrarla o la-
varla (por medios mecnicos o manuales) se
transfunde al paciente.
d. Recuperacin posoperatoria. La sangre se colecta
de los dispositivos de drenaje y se reinfunde al
paciente.
Una variante intermedia entre la utilizacin de
sangre algena y sangre autloga, es la donacin
dirigida (designada), en la cual la sangre que se ob-
tiene de un donante es para ser transfundida a una
persona determinada. En esta modalidad de transfu-
sin, el paciente solicita sangre de sus familiares o
amigos asumiendo que sta es ms segura que la de
los donantes voluntarios.
413
56
LEUCEMIAS
Las leucemias son la proliferacin de un clono anor-
mal de clulas hematopoyticas que a menos que
sean tratadas, conducen a la muerte del paciente en
un corto perodo de tiempo.
Sus caractersticas esenciales son:
1. Pobre respuesta a los mecanismos reguladores
normales.
2. Disminuida capacidad de la diferenciacin ce-
lular normal.
3. Su habilidad para expandirse a expensas de las
lneas normales mieloides y linfoides y por
ende, impedir el crecimiento de las clulas he-
matopoyticas normales.
Las clulas hematopoyticas pierden su capaci-
dad de diferenciacin, pero continan proliferando
de una manera incontrolada y provocan la acumu-
lacin de clulas inmaduras en la mdula sea,
mieloides en el caso de la leucemia mieloblstica y
linfoides en la leucemia linfoblstica. Estas clulas,
llamadas blastos, despus de remplazar al tejido he-
matopoytico normal, pasan al torrente circulatorio
e infiltran los rganos, como el bazo, el hgado, los
ganglios linfticos, etc., y luego entran de nuevo a
la circulacin.
En el individuo sano, las clulas mieloides siguen
una secuencia fija, se dividen hasta la etapa del
mielocito y a partir de entonces se diferencian, pa-
san a la circulacin y mueren mediante un mecanis-
mo llamado apoptosis (muerte celular programada).
En las clulas leucmicas la apoptosis es parcial-
mente suprimida y la clula es capaz de dividirse
casi de forma indefinida. El resultado es una masa
celular cada vez mayor que no muere en una secuen-
cia ordenada y que retiene su capacidad de creci-
miento; ella lleva al paciente a una aplasia funcional,
y provoca su muerte por hemorragia o infeccin.
Por lo general, no es posible hacer el diagnstico
clnico de leucemia, a menos que la masa tumoral
sea, por lo menos de 10
9
clulas. Esto tiene gran im-
portancia, porque despus del tratamiento se puede
llegar a la conclusin de que el paciente est en re-
misin completa, y sin embargo, todava tiene mu-
chas clulas leucmicas que no son detectables por
mtodos clnicos. Con la utilizacin de la reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR) se descubre una
clula maligna entre 100 000 sanas y ha mejorado
mucho el hallazgo de enfermedad residual mnima.
Frecuencia y etiologa
Todas las variedades de leucemia se presentan a cual-
quier edad, sobre todo en el sexo masculino, aunque
este predominio es menor en las agudas, pero sin
lugar a dudas esta forma es ms frecuente antes de
los 30 aos, disminuye despus y vuelve a aumentar
en las edades finales de la vida. La aguda linfobls-
tica es ms comn en los nios y la no linfoblstica,
en los adultos. La leucemia mieloide crnica se ma-
nifiesta sobre todo entre los 25 y 45 aos, mientras
que la linfoide crnica aparece despus de los 45.
Los avances en los estudios citogenticos y mole-
culares estn aportando datos sobre la etiologa de
las leucemias, y se han implicado los virus, las ra-
diaciones, los agentes alquilantes y otras drogas, etc.
Los agentes virales son causa de leucemia en algu-
nos animales y por lo menos en una leucemia huma-
na (la de clulas T adultas).
Radiaciones ionizantes. Hay una alta incidencia
de leucemia entre los pobladores de Hiroshima y
Nagasaki, as como en pacientes tratados con radia-
ciones.
Agentes alquilantes. Han sido reportados muchos
casos de aparicin de leucemia aguda en pacientes
con enfermedades malignas tratados con citostti-
cos, sobre todo con drogas alquilantes. Otras, como
el cloranfenicol, el benceno, la fenilbutasona, etc.,
414
pueden producir aplasia medular, con la presenta-
cin posterior, en quienes sobreviven, de una leuce-
mia aguda.
Herencia. Se conoce la mayor incidencia de leu-
cemias en la trisoma de Down, la anemia de Fanconi,
el sndrome de Bloom, etc.
Mutaciones cromosmicas. Se han descrito ml-
tiples alteraciones cromosmicas en casi todos los
tipos de leucemia.
En la actualidad se invocan 2 mecanismos impor-
tantes en la transformacin celular maligna:
1. Los protoncogenes
2. Los genes supresores de tumores
Los protoncogenes normalmente intervienen en
el crecimiento y diferenciacin de las clulas nor-
males, y los genes supresores de tumores, como su
nombre indica, suprimen el desarrollo de clulas ma-
lignas. Cuando por cualquier motivo (radiaciones,
agentes quimioteraputicos, etc.), estos mecanismos
se alteran, el resultado es la transformacin maligna.
LEUCEMIAS AGUDAS
Clasificacin
Las leucemias agudas se dividen en dos grandes gru-
pos: leucemia aguda linfoblstica y leucemia aguda
no linfoblstica o leucemia mieloblstica aguda. La
primera responde mejor al tratamiento que la segunda.
En el adulto, alrededor del 10 % de las leucemias
agudas son linfoblsticas y el resto no linfoblsti-
cas. En realidad, tanto unas como otras constituyen
un grupo heterogneo de trastornos, cuya clasifica-
cin dependa en el pasado del estudio morfolgico.
Hoy, el mejor conocimiento de las lneas celulares
hematopoyticas y la utilizacin de nuevas tcni-
cas, ha permitido clasificaciones ms tiles de estas
entidades nosolgicas.
En 1976, el Grupo Cooperativo FrancoAmeri-
canoBritnico (FAB), basndose en la morfologa
de las clulas leucmicas, tanto en la mdula como
en la sangre perifrica, y utilizando el mtodo de
tincin de Romanowsky y algunas tcnicas citoqu-
micas, hizo una clasificacin de las leucemias agu-
das, modificada en posteriores reuniones del mismo
grupo. La clasificacin FAB acepta la heterogenei-
dad de estas leucemias y reconoce 3 subgrupos en la
leucemia linfoblstica aguda (LLA) y 8 en la leuce-
mia mieloblstica aguda (LMA).
1. Leucemia linfoblstica
L1: Leucemia aguda de la niez
L2: Leucemia aguda del adulto
L3: Leucemia tipo Burkitt
2. Leucemia mieloblstica
M0: Mieloctica mnimamente diferenciada
M1: Mieloctica sin maduracin
M2: Mieloctica con maduracin
M3: Promieloctica
M4: Mielomonoctica
M5: Monoctica
M6: Eritroleucemia
M7: Megacarioctica
En la prctica se han encontrado dificultades para
la diferenciacin de algunos de estos subgrupos. En
la actualidad los criterios prevalecientes son los si-
guientes:
L1: Corresponde a linfoblastos pequeos, muy
parecidos unos a otros, con citoplasma escaso y au-
sencia de nuclolos o poco definidos. Se observa
ms en nios.
L2: Se compone de linfoblastos ms grandes que
los del tipo I, baja relacin ncleo-citoplasma,
nuclelo prominente e irregularidad de la membra-
na nuclear. Se presenta sobre todo en adultos.
L3: Est compuesto tambin por clulas grandes
pero homogneas, con citoplasma abundante y
vacuolas. Nuclolos prominentes.
Los tipos L1 y L2 comprenden ms del 95 % de
todas las LLA. Los pacientes con L3 tienen una ca-
tegora diferente y no deben ser considerados como
una LLA sino clasificados como un linfoma no
Hodgkin del tipo de clulas pequeas no hendidas y
dividido en el tipo Burkitt o no Burkitt, segn sus
caractersticas morfolgicas.
En cuanto a los 8 subgrupos en que el grupo co-
operativo FAB clasifica a las leucemias agudas no
linfoblsticas o mieloblsticas (cuadro 56.1), algu-
nos de ellos son bien conocidos en la literatura m-
dica desde hace aos.
M0: Mieloblastos mnimamente diferenciados, a
veces difcil de diferenciar de la L2.
M1: Mieloblastos sin maduracin. No tienen gr-
nulos ni bastoncillos de Auer.
415
CUADRO 56.1
CLASIFICACIN FAB DE LAS LEUCEMIAS MIELOBLSTICAS AGUDAS
Subtipo Morfologa Citogentica Histoqumica Citometra flujo
M0 Mieloblastos indiferenciados MPO -
NSE - CD 13; 33
PAS -
M1 Pocos mieloblastos con Trisoma 8
grnulos y bastoncillos de Monosoma 5; 7 MPO + CD 13; 33; 34
Auer NSE - HLA DR +
PAS -
M2 Mieloblastos con Trisoma 8 MPO + CD 13; 15; 33; 34
diferenciacin Monosoma 5; 7 NSE - HLA DR +
t ( 8; 21 ) PAS -
M3 Promielocitos. Abundantes t (15; 17) MPO ++ CD 13; 15; 33
bastoncillos de Auer NSE - HLA DR -
PAS -
C +
M4 Mielomonoctica Trisoma 8 MPO + CD 11b; 13; 14; 15; 33
Monosoma 5; 7 NSE + HLA DR +
Inv 16 (variante eosinoflica) C +
M5 Monoctica t (4; 11) MPO - CD 11b; 13; 14; 15; 33
t (9; 11) NSE + HLA DR +
PAS +
C -
PAS +
M6 Eritroleucemia Trisoma 8 Glicoforina A+ CD 33
Monosoma 5; 7 Espectrina + HLA DR +
MPO -
M7 Megacarioctica PAS +
FvW + CD 33; 41
GPIb, IIb / IIIA+
MPO = Mieloperoxidasa C = Cloroacetato
NSE = No especfica esterasa FvW = Factor de von Willebrand
PAS = cido perydico de Schiff GPIb, IIb / IIIA+ = Marcadores de superficie plaquetarios
M2: Mieloblastos con maduracin. El 50 % de las
clulas son mieloblastos y promielocitos y el
resto son otras de la serie granuloctica.
M3: Ms del 80 % son promielocitos con granula-
ciones azurfilas y numerosos bastones de Auer.
Hay una variante hipogranular.
M4: Mielomonoctica. Se caracteriza por una mez-
cla de mieloblastos y monoblastos. En la san-
gre perifrica hay ms de un 20 % de monocitos
y promonocitos.
M5: Monoctica pura. Adopta dos formas. Una bien
diferenciada con promonocitos, monocitos y
monoblastos en la sangre perifrica y otra muy
poco diferenciada con blastos de gran tamao
y nuclolos prominentes.
M6: Eritroleucemia. Es comn encontrar una gran
proporcin de eritroblastos en la mdula sea
y tambin en la sangre perifrica. Ellos mues-
tran anormalidades (ncleos mltiples y de for-
ma anormal, formas megaloblastoides, etc.).
Hay tambin mieloblastos y promielocitos. A
medida que progresa la enfermedad, van dis-
minuyendo los eritroblastos y por ltimo son
remplazados casi en su totalidad por mielo-
blastos.
416
M7: Leucemia aguda megacarioblstica. sta fue
definida como un nuevo subtipo de las leuce-
mias agudas no linfoblsticas por el Grupo Co-
operativo FAB en 1985.
Es posible que comprenda muchos casos
diagnosticados previamente como mielofibrosis
aguda. La mdula sea es con frecuencia
fibrtica y casi imposible de aspirar. Los pa-
cientes tienen pancitopenia, mielofibrosis y
mdula infiltrada de megacarioblastos. Por lo
general no hay esplenomegalia. Los blastos lle-
gan a ser el 30 % o ms de las clulas de la
mdula. Son 2 o 3 veces ms grandes que los
linfocitos normales y se asemejan a los mielo-
blastos indiferenciados; pueden ser binucleados
y con vacuolas en el citoplasma. Rara vez se
ven nuclolos. La respuesta al tratamiento con
citostticos es mala. El trasplante alognico es
la mejor opcin.
La mieloperoxidasa y la cloroacetato esterasa son
tiles para distinguir las clulas mieloides de las
linfoides. La esterasa no especfica tie las clulas
monocticas incluyendo los monoblastos. La glico-
forina A y la espectrina se encuentran en los blastos
en la M6 y los antgenos plaquetarios en la M7.
Cuadro clnico
Se expondr el cuadro clnico que se encuentra en
cualquier tipo de leucemia aguda. Cuando se des-
criban en particular las mieloblsticas y las linfo-
blsticas, se har referencia a los sntomas y signos
particulares de algunos subtipos de esta afeccin.
Los sntomas de la leucemia aguda dependen en
primer lugar del grado de afectacin de la hemato-
poyesis y en menor grado de la invasin de otros
rganos de la economa. Muchas veces el inicio de
la enfermedad es brusco y permite sospechar el diag-
nstico, pero en otras, el cuadro inicial es ms insi-
dioso y las manifestaciones clnicas de comienzo
confunden, por lo cual es til relacionar las distintas
formas en que la leucemia aguda se presenta:
1. Comienzo tpico. Se caracteriza por palidez,
trastornos hemorrgicos, fiebre, cefalea y he-
patosplenomegalia.
2. Cuadro infeccioso agudo. Predominan la fie-
bre, la cefalea y la toma del estado general. En
ocasiones se encuentra una infeccin respira-
toria o del tracto genitourinario, pero por lo
comn no se puede precisar la causa de sta.
3. Manifestaciones bucales preponderantes. Existe
gingivitis, hemorragias y sepsis oral, que res-
ponden mal al tratamiento local.
4. Dolores seos y articulares. Estas expresiones,
ms frecuentes en los nios, se suelen confun-
dir con un reumatismo articular agudo o me-
nos probable con una artritis reumatoidea. A
veces hay dolor a la presin en las partes seas,
sobre todo en el esternn.
5. Hemorragias. No es raro que la primera mani-
festacin que note el paciente y que lo hace
consultar a su mdico, sea la aparicin de pete-
quias, epistaxis o cualquier otra manifestacin
hemorrgica.
6. Linfadenopatas. Se presentan principalmente
en las leucemias linfoblsticas del nio.
7. Participacin de otros sistemas. No es frecuen-
te como inicio de la enfermedad, pero tambin
se encuentran sntomas atribuibles a infiltracio-
nes del sistema nervioso central, ojos, tracto
digestivo, etc.
8. Comienzo insidioso. El paciente nota debili-
dad progresiva, prdida de peso, febrcula y pa-
lidez.
En el perodo de estado de la enfermedad, el cua-
dro clnico estar dado por la intensificacin de los
sntomas de comienzo o por la adicin de otros
nuevos.
La anemia, uno de los fenmenos ms constan-
tes, es de grado variable, aunque generalmente es
intensa. Su establecimiento depende de varios fac-
tores: insuficiente produccin de sangre, hemlisis,
hemorragias o una combinacin de ellos.
Las hemorragias, por lo comn frecuentes, hacen
muy dramtico el estado del paciente. Se deben so-
bre todo a una trombocitopenia severa, aunque
tambin se encuentra una CID en las leucemias
promielocticas. Otras alteraciones descritas son:
anormalidades de la funcin plaquetaria, anticoagu-
lantes circulantes, defectos aislados de factores, etc.
El nivel crtico del nmero de plaquetas por de-
bajo del cual se producen sangramientos, es difcil
de definir, ya que adems de la trombocitopenia, tam-
417
bin influyen en estos sangramientos otros dficits
de la coagulacin. No obstante, se considera que
30 000 por mm es un nivel crtico y por debajo de
10 000 por mm siempre habr hemorragias.
La fiebre puede depender de un estado de hiper-
metabolismo y destruccin celular, pero por lo ge-
neral se debe a una infeccin presente desde el
comienzo de la afeccin o que complica la evolu-
cin de sta. Cualquier germen es capaz de causarla,
pero no hay que olvidar que por el uso de corticos-
teroides, citostticos y antimicrobianos, o bien por
el mismo proceso de la enfermedad, estos pacientes
estn inmunodeprimidos y microrganismos que nor-
malmente no son patgenos, ocasionan graves in-
fecciones.
Las adenopatas faltan a veces y no constituyen
un hallazgo importante en el examen fsico, aunque
se encuentran en cualquier tipo de leucemia aguda.
Pueden ser dolorosas, sobre todo cuando hay un pro-
ceso infeccioso vecino. Es frecuente la hepatosple-
nomegalia.
Las lesiones habituales de la piel son las purpri-
cas; en ocasiones est infiltrada por una lesin que
hace relieve, difusa y de color prpura; otras veces
se observan lesiones inespecficas como eritemas,
dermatitis, etc. Se ha descrito una dermatosis febril
neutroflica, llamada sndrome de Sweet, caracteri-
zada por placas dolorosas de la piel; la biopsia mues-
tra un infiltrado de neutrfilos maduros (no blastos).
Responde bien al tratamiento sistmico con corti-
costeroides.
La afectacin del sistema nervioso se produce por
infiltracin, por compresin tumoral o por hemorra-
gia y es capaz de originar una gran variedad de cua-
dros clnicos. En algunos casos hay infiltracin
menngea desde el inicio de la enfermedad o duran-
te el curso de sta. En las leucemias linfoblsticas
de los nios, la toma menngea es frecuente y exige
tratamiento profilctico.
Los sntomas ms comunes son cefalea, letargia,
nuseas y vmitos y dependen de una hipertensin
intracraneal. Puede haber edema de la papila y sig-
nos menngeos. No son excepcionales las parlisis
de los pares craneales.
Son corrientes hemorragias retinianas, aunque s-
tas tambin se presentan en la conjuntiva y en otras
partes del ojo. La sordera y el vrtigo se deben a
hemorragia del laberinto o infiltracin del VIII par.
La invasin de otros rganos y tejidos por las clu-
las leucmicas hacen muy complejo el cuadro clni-
co. En los pulmones se ven infiltrados miliares y a
veces estn tambin afectadas las pleuras, sobre todo
en los estadios finales, lo que da lugar a derrames.
Los dolores seos son frecuentes y en ocasiones
se producen infiltracin subperistica y necrosis, as
como lesiones osteolticas por infiltrados leucmicos
o infartos seos. Son raras las fracturas patolgicas.
Se encuentran infiltrados en cualquier regin del sis-
tema genitourinario, que cuando afectan los riones
originan hematuria. Los testculos muchas veces es-
tn afectados, sobre todo en los nios con LLA.
El aumento de volumen de las encas constituye
un hecho frecuente en la forma monoblstica, aun-
que no es exclusivo de ella. La afectacin del tracto
gastrointestinal se acompaa de dolor y ulcera-
ciones.
En el tipo M6 hay artralgias y fenmenos autoin-
munes. Los cloromas (sarcoma granuloctico) pre-
ceden o acompaan a la LMA. Se trata de tumores
de mieloblastos encontrados mucho ms en mamas,
vulva, huesos, peritoneo y pleura. Cuando la locali-
zacin es retrorbitaria suelen producir exoftalmos.
Hemograma. La anemia no falta nunca en las leuce-
mias agudas y en algunos casos llega a ser muy se-
vera. Es habitual la presencia de normoblastos en la
sangre perifrica.
El nmero de leucocitos est elevado, normal o
bajo. Cuando sucede esta ltima eventualidad, el
diagnstico por el estudio de una lmina de sangre
perifrica es difcil. Como ya se dijo, la infeccin es
una complicacin comn en la leucemia aguda y
constituye un peligro importante cuando los neu-
trfilos tienen un recuento inferior a 0,5 . 10
9
/ L
(< 500/mm
3
). En los casos ms tpicos se halla en la
sangre perifrica un tipo predominante de clulas
jvenes, que permite hacer el diagnstico de la va-
riedad de leucemia aguda observada, y un grupo
variable de clulas adultas con ausencia de formas
celulares intermedias (hiatus leucmico).
La presencia de bastoncillos de Auer en el cito-
plasma de estas clulas permite clasificar la leuce-
mia como mieloblstica.
Plaquetas. La trombocitopenia constituye un he-
cho casi constante. Se acompaa de un tiempo de
418
sangramiento prolongado, cogulo irretrctil, prue-
ba del lazo positiva y consumo de protrombina pa-
tolgico. Los megacariocitos pueden derivar del
clono leucmico y producir plaquetas con alteracio-
nes de su funcin.
La leucemia promieloctica se acompaa a me-
nudo de CID, que tambin se presenta en la M4 y en
la M5.
Se han reportado dficit aislados de factores de la
coagulacin.
Medulograma. Es fundamental para el diagnsti-
co. En ocasiones resulta difcil obtener material por
aspiracin, ya que la infiltracin masiva del espacio
medular aumenta la fuerza de cohesin. Sin embar-
go, algunos pacientes con leucemia aguda y pan-
citopenia, tienen una mdula sea hipocelular, lo que
indica que la dificultad en este proceder no se debe
slo al apelotonamiento de las clulas leucmicas,
sino que estas ltimas inhiben directamente la he-
matopoyesis medular.
Por otra parte, en la M7, la mielofibrosis tambin
impide la obtencin de dicho material.
La mdula muestra una infiltracin monomrfica
de blastos leucmicos y una reduccin marcada de
los elementos normales (figuras 56.1 y 56.2).
Hoy en da se prefiere la biopsia medular al me-
dulograma por aspiracin, ya que ofrece muchos ms
datos para un diagnstico preciso.
El medulograma es til adems en el curso del
tratamiento para evaluar el resultado de ste.
cido rico. Con frecuencia est elevado, sobre
todo despus del tratamiento con citostticos por la
gran destruccin celular. Esto puede provocar una
gota secundaria o una insuficiencia renal.
La funcin heptica es anormal en el 20 % de los
pacientes.
Actualmente, el diagnstico del tipo de leucemia
se basa en una combinacin de caractersticas
morfolgicas, inmunofenotpicas y citoqumicas, as
como en la evidencia de alteraciones genticas es-
pecficas, cuando estn presentes.
Leucemia mieloblstica
aguda
La LMA comprende el 80 % de las leucemias del
adulto y no existe predileccin por gnero o raza.
En los ltimos aos ha habido un incremento de su
incidencia como posible consecuencia de la terapu-
Fig. 56.1. Medulograma en una leucemia aguda mieloblstica
(M2), donde se observan mieloblastos con granulaciones.
Fig. 56.2. Medulograma en una leucemia aguda linfoblstica,
donde se observan varios linfoblastos.
419
tica de algunas enfermedades malignas (Hodgkin,
mieloma mltiple, cncer del ovario, etc.).
Un factor pronstico muy importante es la obten-
cin de una remisin completa (RC). Un intervalo
sintomtico prolongado precediendo al diagnstico,
produce bajos promedios de RC y una superviven-
cia corta. La rapidez con que desaparezcan las clu-
las blsticas de la periferia despus de la teraputica
y aqullos que alcanzan la RC siguiendo al primer
ciclo de induccin, la tienen ms largas que quienes
necesitan de varios ciclos de induccin para obte-
nerla. Tambin tienen buen pronstico los pacientes
con menos de un 1 % de blastos en la mdula despus
de la RC. Las leucemias secundarias a tratamiento
con citostticos o irradiacin, o en la evolucin de
un sndrome mieloblstico o en la crisis blstica de
una leucemia mieloide crnica, responden mal al tra-
tamiento y por lo tanto tienen un mal pronstico.
En el cuadro 56.2 se muestran los factores pro-
nsticos ms importantes en la LMA.
Los antgenos CD 13, CD 14, CD 33 y CD 34
estn presentes en las clulas blsticas de la mayo-
ra de los pacientes con LMA, excepto en las va-
riantes M6 y M7, que tienen antgenos restringidos
a las lneas eritroide y megacarioctica.
Las alteraciones cromosmicas ms frecuentes en
la LMA estn en el cromosoma 8 (trisoma) y en el
7 y 5 (deleciones), aunque ninguna de stas son es-
pecficas de una variedad. Sin embargo, en la M3 es
especfica la t (15; 17), en la M4 con eosinofilia la
Inv 16 y en la M2 la t (8; 21).
La edad por encima de 60 aos, el conteo de leu-
cocitos mayor de 100 000 por mm y la presencia de
hepatosplenomegalia, son ndices de mal pronstico.
Con excepcin de la leucemia promieloctica
(M3), los subtipos de la clasificacin FAB no deter-
minan cambios en el tratamiento.
En la mielomonoctica (M4) es comn la afecta-
cin de sitios extramedulares (enca, piel, SNC) y
no es infrecuente la CID. La variante eosinoflica
tiene mejor pronstico y est acompaada por in-
versin, delecin o translocacin del cromosoma 16.
En la monoctica (M5) es comn tambin la toma
de sitios extramedulares (encas, piel, SNC, hepa-
tosplenomegalia). Casi siempre debuta con leucoci-
tosis intensa.
Hay una variante de la M2 con basofilia medular
intensa y t (6; 9).
Leucemia promieloctica aguda
(M3)
La clasificacin FAB distingue 2 formas: una hiper-
granular y una hipogranular. Ambas presentan la
misma aberracin cromosmica, que es especfica
para este tipo de leucemia aguda t (15; 17) y la fu-
sin PML / RAR .
Aunque la leucemia promieloctica aguda slo re-
presenta un 10 % de todas las LMA, ha suscitado un
gran inters por su respuesta al cido retinoico
(ATRA). En esta leucemia el gen para el receptor
del cido (RAR-), que est normalmente en el
brazo largo del cromosoma 17, es translocado al cro-
mosoma 15, al sitio del gen PML. Dicha transloca-
cin lleva a la fusin de estos dos genes (PML/RAR
). Si a esto se agrega el descubrimiento de que el
ATRA causa la diferenciacin de los promielocitos,
es lgico suponer los dramticos cambios que han
ocurrido en el manejo de este tipo de leucemia.
Clnicamente la leucemia promieloctica se carac-
teriza por episodios hemorrgicos debidos a la CID
CUADRO 56.2
FACTORES PRONSTICOS EN LA LEUCEMIA
MIELOBLSTICA AGUDA
Factor Buen pronstico Mal pronstico
Edad < 45 aos < 2 > 60 aos
Antecedentes _ Leucemias
secundarias
Mielodisplasia
previa
Leucocitos < 25 000 > 100 000
Cromosomas Translocacin (8; 21) Delecin del 5 o 7
Translocacin (15; 17) Trisoma del 8
en la promieloctica
Inv 16
Inmunofenotipo _ Presencia del
antgeno CD - 34
Variedad FAB M3, M4 con M0 M6 M7
eosinofilia
Leucemia _ Presente
extramedular
LDH Normal Aumentada
420
las tres primeras semanas del tratamiento y se pre-
senta en el 25 % de los enfermos: fiebre, disnea,
dolor torcico, infiltrados pulmonares, derrame pleu-
ral y pericrdico e hipoxemia progresiva. Si no se
trata, puede ser rpidamente fatal. Se administran
10 mg de dexametasona por va EV cada 12 h por lo
menos durante 3 das, as como oxgeno, y se apli-
can medidas generales. Las personas con leucocito-
sis suelen ser muy susceptibles a este sndrome,
aunque tambin se ha reportado en casos con leuco-
penia.
Despus de la quimioterapia, los pacientes deben
permanecer tomando ATRA.
Es importante la PCR para buscar leucemia resi-
dual, ya que su positividad indica que la enfermedad
no ha sido erradicada y se debe mantener la tera-
putica. Si hay leucemia residual se puede recurrir
al trasplante alognico de mdula sea o incluso al
trasplante autlogo si se almacenaron clulas ma-
dres de la periferia cuando el paciente tena una PCR
negativa.
Recientemente ciertos trabajos reportan que dosis
bajas de trixido de arsnico son capaces de inducir
remisin en quienes tienen leucemia promieloctica
aguda que han sufrido una recada.
Las hemorragias en esta entidad se tratan con
heparina y cido epsiln aminocaproico.
Tratamiento de la leucemia
mieloblstica aguda
Antes de exponer el tratamiento de las leucemias
agudas, tanto de las mieloblsticas como de las lin-
foblsticas, conviene precisar los conceptos de re-
misin y recada en dichas afecciones para utilizarlo
de manera ms racional.
Se entiende por remisin completa (RC) que la
mdula sea contenga menos de un 5 % de blastos
(M1), que la sangre perifrica no muestre blastos,
tenga ms de 1 500 neutrfilos/mm
3
, ms de 100 000
plaquetas/mm
3
(>100 . 10
9
/L) y que no existan sn-
tomas ni signos atribuibles a la leucemia, incluyen-
do un LCR normal.
Se considera remisin parcial cuando hay una in-
filtracin medular entre 5 y 25 % de blastos (M2).
Respuesta nula (N): Corresponde a una mdula
sea con una infiltracin blstica superior al 25 %
(M3). Hay recada hematolgica cuando despus de
El cido retinoico, un derivado de la vitamina A,
con marcados efectos en la evolucin y diferencia-
cin celular, es capaz de inducir la maduracin
en las clulas de la leucemia promieloctica aguda.
La teraputica comienza con ATRA en dosis de
45 mg/m. Por lo general, en 30 o 40 das el 80 % de
los pacientes tienen una RC. Un nmero considera-
ble de ellos desarrollan una hiperleucocitosis debi-
do a un incremento de clulas maduras inducidas
por accin del medicamento.Esta remisin es muy
corta, por lo que debe ser seguida con la terapia de
induccin de la LMA con antraciclina y citosina.
Algunos recomiendan, si hay leucocitosis de inicio,
comenzar con ambos esquemas: ATRA + antraci-
clina y citosina.
Los efectos secundarios del ATRA generalmente
no son severos: cefalea, boca seca, dolores seos,
fiebre y prurito, aunque en ocasiones hay toxicidad
heptica e insuficiencia cardaca congestiva. Se ha
reportado tambin un cuadro de seudotumor cere-
bral.
Mucho ms serio es el llamado sndrome del ci-
do retinoico, que por lo general aparece dentro de
y la fibrinlisis, con una infiltracin medular por
promielocitos (Fig. 56.3).
Fig. 56.3. Medulograma en una leucemia aguda promieloctica
(M3). Se observa un promielocito con bastoncillos de Auer en
empalizada.
421
haber obtenido una remisin completa, la mdula
sea contiene ms de un 5 % de blastos.
La recada menngea ocurre cuando el LCR, ob-
tenido por puncin lumbar, tiene ms de 5 clulas y
hay presencia de blastos claramente identificables o
cuando existen sntomas y signos atribuibles a afec-
tacin del SNC. En estos casos debe realizarse un
examen del fondo de ojo, puncin lumbar con
manometra, estudio citoqumico del LCR, radiogra-
fa de crneo y EEG.
Con la PCR, a los criterios anteriores se agrega el
de remisin molecular, ya que cuando se produce la
RC hematolgica, an hay una gran cantidad de clu-
las leucmicas que esta tcnica detecta fcilmente.
Tambin es importante lograr la desaparicin de
las alteraciones cromosmicas, porque la persisten-
cia de stas llevar tarde o temprano a una recada
de la enfermedad.
Es necesario conocer los factores de riesgo, pues
ellos influyen en la evolucin y tratamiento (cua-
dro 56.3). Como se ve, se incluyen en los pacientes
de alto riesgo varios subtipos de la clasificacin FAB,
as como los que no alcancen la remisin en los das
15 al 21.
Medidas generales
Las medidas generales han adquirido gran impor-
tancia en el tratamiento de las leucemias agudas.
Comienzan por tratar a los pacientes en centros con
condiciones y experiencia en el manejo de la enfer-
medad, con habitaciones para un aislamiento pro-
tector simple. Otra medida es la implantacin de un
catter venoso central para facilitar, tanto la admi-
nistracin de medicamentos como la toma de mues-
tras de sangre.
Transfusin de sangre. Se indican transfusiones
de glbulos depletados de leucocitos, siempre que
sea posible, para mantener la cifra de hemoglobina
por encima de 85 g/L.
Los productos hemticos deben ser irradiados para
evitar la enfermedad de injerto contra husped.
Transfusiones de plaquetas. Algunos preconizan
utilizar las transfusiones de plaquetas para mante-
ner una cifra por encima de 20 000/mm (> 20 . 10
9
/L),
sobre todo en pacientes febriles o que tengan san-
gramientos. Se recomienda utilizar donantes histo-
compatibles al sistema HLA, ya que las transfusiones
repetidas de donantes mltiples originan la apari-
cin de anticuerpos que hacen inefectivas las trans-
fusiones posteriores.
Complicaciones infecciosas. El tratamiento actual
de la leucemia aguda mieloblstica provoca una
aplasia medular en el enfermo, y como consecuen-
cia una citopenia, que lo hace muy susceptible a las
infecciones, causa importante de morbimortalidad.
La mayora de stas son causadas por grmenes que
colonizan en la piel y tubo digestivo, por lo que se
recomienda:
Uso de tapabocas
Lavado cuidadoso de las manos
Aislamiento del enfermo
Utilizacin de antibiticos profilcticos
cido nalidxico: 500 mg cada 6 h
Sulfaprn: 2 tabletas cada 12 h
Es aconsejable la nistatina oral o el clotrimazole
para prevenir la candidiasis local.
En un paciente con fiebre, siempre se sospechar
que sta es consecuencia de un proceso infeccioso y
se comienza de inmediato el tratamiento con anti-
biticos. Se prefiere la combinacin de antibiticos
de amplio espectro. Es aconsejable la utilizacin de
un aminoglucsido con una cefalosporina de terce-
ra generacin e iniciar la bsqueda de la causa de la
fiebre. En neutropnicos, cuya fiebre se mantiene
por ms de 7 das a pesar del tratamiento con anti-
biticos, se debe emplear el anfotericn B.
La leucemia menngea en adultos es menos co-
mn en la LMA (7 %) que en la LLA (40 %). Cuando
CUADRO 56.3
FACTORES DE RIESGO EN LA LEUCEMIA
NO LINFOCTICA O MIELOBLSTICA AGUDA
Riesgo estndar
FAB M1 y M2 con bastones de Auer (por lo menos un bas-
tn de Auer por cada 1 000 clulas leucmicas).
FAB M3.
FAB M4 con eosinofilia.
Todos los pacientes deben haber experimentado una reduc-
cin en el nmero de blastos a menos de 5 % en la mdula
sea, del da 15 al 21 (no es decisivo en la M3).
Riesgo alto
Todos los otros subtipos de FAB: M0 y M4 sin eosinofilia,
M5, M6 y M7.
Pacientes con riesgo estndar que no alcanzan la remisin
del da 15 al 21.
422
ocurre, la siguiente combinacin es la mejor: meto-
trexate, 12 mg + dexametasona, 4 mg (intratecal).
Las nuseas y los vmitos estn entre los efectos
ms desagradables en los pacientes con quimiotera-
pia (citostticos o citotxicos) del cncer. Se han uti-
lizado drogas antiemticas para prevenir estos
sntomas, pero en algunos casos estos medicamen-
tos son ineficaces y hacen intolerables los das que
siguen a la administracin de los citostticos. La uti-
lizacin del granisetrn (3 mg EV antes de la qui-
mioterapia) combinado con dexametasona (8 mg EV
previo a la quimioterapia, ms 4 mg oral tambin
antes de los medicamentos) ha dado buenos resul-
tados.
Actualmente se utilizan los factores de crecimiento
hematopoytico recombinantes despus de la qui-
mioterapia. Se usa tanto el factor estimulante de co-
lonias granulocticas (GCSF) como el factor
estimulante de colonias granulocitomacrfago (GM
-CSF). Este tratamiento ha disminuido los das de
granulocitopenia, aunque algunos dudan que reduz-
ca las infecciones de manera significativa.
Hiperuricemia. En la leucemia aguda, el cido
rico puede elevarse en la sangre, sobre todo como
consecuencia de la quimioterapia. En ocasiones esto
produce una insuficiencia renal por precipitacin de
las sales de urato en los tbulos renales. Esta com-
plicacin se trata con alopurinol (100 mg cada 8 h),
adems de una buena hidratacin y alcalinizacin
de la orina.
Psicoterapia. sta es una enfermedad de curso
fatal y es importante para el tratamiento el apoyo
emocional que deben recibir, tanto el enfermo como
sus familiares.
Para el control de la hiperleucocitosis (conteo de
leucocitos > 50 000 en M4 y M5 y > 80 000 en el
resto), se debe utilizar la leucofresis y la hidroxiu-
rea en dosis de 3 g/m.
Tratamiento especfico
En el momento del diagnstico, la masa leucmica
suele ser de 10
12
clulas. La mayor parte de los es-
quemas de tratamiento actuales es probable que des-
truyan el 99,9 % de estas clulas, pero todava
quedaran millones capaces de proliferar y provocar
una recada del enfermo. La curacin slo se logra-
r al eliminar todas las clulas malignas. Por lo tan-
to, el fin principal es erradicar la leucemia de forma
rpida e inducir la RC hematolgica y clnica. Una
vez obtenidos estos resultados, deben ser aplicadas
otras estrategias para prolongar la supervivencia y
lograr la cura si es posible. Es importante sealar
que el patrn citogentico virtualmente determina
cual paciente tendr una prolongada RC.
Con este fin el tratamiento se ha dividido en 3
fases:
1. Fase de induccin
2. Fase de consolidacin
3. Fase de intensificacin
Fase de induccin. La induccin requiere ms de
un mes de hospitalizacin y por 20 o 30 das el pa-
ciente estar en aplasia medular con el peligro de
infecciones severas.
El rgimen de induccin ms utilizado hoy da
consiste en una combinacin de citosina arabinsi-
do y una antraciclina. Esto es vlido para todos los
subtipos de la clasificacin FAB, excepto para la M3.
Se usa el llamado esquema 3/7:
Citosina arabinsido: 100 mg/m/da EV, por
7 das.
Daunorrubicina: 45 a 60 mg/m/da EV, das 1
al 3.
Hay quienes sustituyen la daunorrubicina por
la idarrubicina, que es menos cardiotxica, en
dosis de 12 mg/m/da EV, por 3 das.
Despus que los conteos en la sangre perifri-
ca se normalicen, se efecta un medulograma. Con
este esquema se obtiene un 65 o 70 % de RC,
generalmente dentro de las 4 semanas de inicia-
cin de la teraputica.
Si no se obtiene la RC se repite el esquema 3/7.
Algunos autores sustituyen la daunorrubicina
por mitoxantrone, 10 o 12 mg/m
2
/3 das.
Hay trabajos en que se administran altas dosis
de citosina como primer tratamiento de induccin
en los que se reportan RC de ms duracin. La
toxicidad es mayor que con el esquema 3/7.
Como ya se dijo, la asociacin de G CSF y
GM CSF, comenzando 12 h despus de com-
pletada la quimioterapia, acelera la recuperacin
del paciente.
Si se obtiene la RC se pasar a la siguiente fase
y si no, se considerar el caso como refractario y
se indicar otro esquema.
423
Fase de consolidacin. Despus de la RC, se con-
tina con la fase de consolidacin, que consiste en
las mismas drogas utilizadas en la induccin, para
como su nombre indica, consolidar la remisin ob-
tenida en el paciente.
Citosina arabinsido: 100 mg / m / da EV, los
das 1 y 2; 100 mg / m EV cada 12 h, los das 3
al 5.
Daunorrubicina: 45 a 60 mg / m EV, los das
1 y 2.
Fase de intensificacin. Se utiliza con el fin de
eliminar la enfermedad residual: 2 ciclos con inter-
valo de 4 o 5 semanas.
Citosina arabinsido: 750 mg/m EV, durante 3 h
cada 12 h, los das 1; 3 y 5.
Daunorrubicina: 45 a 60 mg / m EV, los das 1 y 2.
Entre 4 a 6 semanas despus del segundo ciclo de
intensificacin se reevaluar al enfermo para deter-
minar la posibilidad de trasplante medular.
Trasplante medular
El trasplante medular es la mejor oportunidad de
supervivencia larga e incluso de curacin en estos
pacientes. El tipo alognico puede prolongar la su-
pervivencia libre de enfermedad en el 45 o 50 % de
los casos; sin embargo, un nmero sustancial de ellos
no tiene un donante histocompatible. En estos lti-
mos se ha utilizado cada vez ms el trasplante
autlogo, con una supervivencia de 3 aos en el 25
a 50 % de los enfermos.
Con el trasplante alognico se logra el efecto adi-
cional de injerto contra leucemia, con la elimi-
nacin de mieloblastos leucmicos por los linfocitos
alorreactivos del donante y al que ya se ha hecho
referencia en otros temas.
En el Hospital Hermanos Ameijeiras de nuestro
pas siguen el siguiente esquema:
Trasplante alognico Pacientes de menos de
45 aos con donante HLA idntico. En este caso
utilizan un esquema condicionante a base de busul-
fn, ciclofosfamida e irradiacin corporal total.
Trasplante autlogo Pacientes entre 45 y 55 aos
o menores de 45, sin donante HLA idntico. Utili-
zan un esquema condicionante a base de ciclofosfa-
mida, VP 16 e irradiacin corporal total.
El trasplante medular an tiene una alta morbi-
mortalidad y es una complicacin temible la llama-
da enfermedad injerto contra husped.
En pacientes en recada despus de un trasplante
medular, un segundo trasplante tiene xito en el 20
o 25 % de los casos y es una opcin favorable en
quienes recaen 6 meses despus del injerto inicial.
En el perodo de posremisin se han efectuado
trabajos que comparan la quimioterapia intensiva y
el trasplante medular y hay autores que no han po-
dido detectar ventaja de uno sobre otro en cuanto a
la supervivencia, aunque parece haber alguna a fa-
vor del trasplante.
Se han utilizado tambin inmunomoduladores del
tipo IL2 y ciclosporina.
Tratamiento de las recadas
Los que recaen despus de 12 meses de RC pueden
obtener otra remisin con el mismo rgimen utiliza-
do en la induccin inicial. Cuando la recada ocurre
antes de los 12 meses deben utilizarse nuevas dro-
gas: mitroxantone o altas dosis de etopsido y de
ciclofosfamida, combinadas.
Tambin puede intentarse el trasplante medular.
LMA relacionada con la teraputica
Una LMA es capaz de aparecer despus de varios
aos de la administracin de agentes alquilantes o
de la irradiacin en el tratamiento de trastornos mie-
loproliferativos (policitemia vera, trombocitemia
esencial), en la enfermedad de Hodgkin o en otros
tipos de enfermedades malignas. Este trastorno se
ha llamado LMA relacionada con la teraputica, y
es precedido en ocasiones por un sndrome mielo-
displstico con citopenias y anemia refractaria con
sideroblastos en anillos. No responde bien a la qui-
mioterapia y se obtienen remisiones slo en un 20
o 30 % de los casos, las cuales son adems muy cor-
tas. Si el paciente tiene menos de 50 aos y un her-
mano histocompatible, debe valorarse el trasplante
medular.
Leucemia linfoblstica
aguda
La leucemia linfoblstica es menos comn en el adul-
to que la mieloblstica, su pronstico no es tan malo
y en nios es una enfermedad altamente curable.
Su cuadro clnico es semejante al de la LMA, ex-
cepto que la afectacin del SNC es ms frecuente
que en sta.
La quimioterapia de induccin en la LLA depri-
me severamente la capacidad gonadal reproductiva,
424
Entre las anormalidades genticas favorables est
la hiperdiploidia (> 50 cromosomas por clula) aso-
ciada casi siempre a un conteo bajo de leucocitos.
En los adolescentes y adultos tienen mal pronstico
la presencia de reagrupamiento MLL, la t (4; 11),
t (8; 14) o la presencia de cromosoma Ph t (9; 22).
Se ha comprobado que la caracterizacin mole-
cular representa la informacin pronstica ms re-
levante para determinar el riesgo del paciente en el
momento del diagnstico. La lenta desaparicin de
las clulas leucmicas de la sangre perifrica o de la
mdula durante la fase temprana de la teraputica,
es un ndice de mal pronstico. Otro elemento im-
portante es la medicin de la enfermedad residual
despus de la induccin, por medio de la PCR.
Se dice que hay remisin molecular o inmunol-
gica cuando el paciente tiene menos de 0,01 % de
clulas leucmicas, de todas las clulas nucleadas
de la mdula sea. A continuacin se muestra el
inmunofenotipo de las clulas pre B, las clulas T y
las clulas B maduras. El CD10 es tambin conoci-
do como antgeno comn de la LLA (CALLA).
Tipo celular Inmunofenotipo
Clulas pre B (62 %) CD19
+
, CALLA
+
, HLADR
+
, CD 20
-
Clulas T (33 %) CD2
+
, CD7
+
Clulas B CD19
+
, CD20
+
, HLADR
+
maduras (5 %)
Tratamiento de la leucemia
linfoblstica aguda
El hallazgo de una teraputica efectiva, sobre todo
en nios, de la LLA es uno de los xitos ms gran-
des en la clnica hematolgica moderna. Esta enfer-
medad, que una vez fue fatal, hoy da con el uso de
los regmenes multidrogas, se ha convertido en cu-
rable en un alto nmero de nios que la padecen.
Despus de clasificar al enfermo en riesgo estn-
dar o riesgo alto, se seguir el siguiente esquema:
I. Grupo de riesgo estndar
Fase 1: Induccin (4 semanas)
Prednisona: 60 mg/m/da, oral, dividida
en 3 dosis durante 28 das. Disminuir a
30 mg/m/da por 4 das; 15 mg/m/da por
4 das; 7,5 mg/m/da por 3 das; 3,75 mg/
m/da por 3 das.
pero no la funcional en pacientes masculinos. En el
sexo femenino no afecta ninguna de las dos.
No hay acuerdo total para definir los criterios de
riesgo. Muchas variables clnicas y biolgicas que
se pensaban eran predicciones tiles, a la larga se ha
probado que tienen poco valor, a medida que ha
mejorado el tratamiento. Por ejemplo, no se ha de-
mostrado que la raza negra tenga pobre pronstico.
En general, se pueden definir dos tipos de riesgo:
Riesgo estndar. LLA de clulas precursoras B
Edad: 1 a 9 aos
Conteo de leucocitos por debajo de 50 000/mm
Alto riesgo. Otro grupo de edades
Conteo de leucocitos por encima de 50 000/mm
En el adulto, todos deben ser considerados como
de alto riesgo y tratados en consecuencia. Los me-
nores de 30 aos tienen un mejor pronstico que los
que tienen de 30 a 59 y en stos a su vez el prons-
tico es mejor que en los mayores de 60 aos.
Los factores pronsticos de la LLA se resumen
en el cuadro 56.4. Las variedades L1 y L2 tienen
mejor pronstico que la L3, aunque ya se explic
que esta ltima debe ser considerada como un
linfoma no Hodgkin.
CUADRO 56.4
FACTORES PRONSTICOS DE LA LEUCEMIA
LINFOBLSTICA AGUDA
Factor Buen pronstico Mal pronstico
Conteo de < 50 000 (< 50 . 10
9
) > 50 000 (> 50 . 10
9
)
leucocitos
Edad Adulto joven Adulto viejo
FAB L1 L2 L3
Sexo Femenino Masculino
Cromosomas Hiperdiploidia Hipodiploidia
Trisoma 4 y 10 Translocacin (9; 22)
Translocacin (12; 21) Gen MLL (11q; 23)
Translocacin (8; 14)
Estudio Ausencia de blastos Presencia de blastos
del LCR
Antgeno Presente Ausente
CALLA
Respuesta al Rpida Lenta o ausente
tratamiento
425
Vincristina: 1,5 mg/m, EV, por 4 das. Das
1; 8; 15 y 22 (dosis mxima nica de 2 mg).
Rubidomicina: 25 mg/m, EV, por 4 das.
Das 1; 8; 15 y 22.
Lasparaginasa: 6 000 U/m, IM, 3 veces
por semana por 9 veces (lunes, mircoles
y viernes o das 1; 3; 5; 8; 10; 12; 14; 17 y
19).
Para la profilaxis del SNC:
Metotrexate, 12 mg + dexametasona, 4 mg,
intratecal por 2 dosis (das 1 y 14).
Adems se administrar:
Alopurinol: 300 mg/da.
Antibioticoterapia profilctica:
Sulfaprn: 2 tabletas cada 12 h.
Ketoconazole: 200 mg/da.
Fase 2: Intensificacin (4 semanas)
Ciclofosfamida: 1 000 mg/m, EV, da 1.
Citosina arabinsido: 75 mg/m, SC dia-
rios, 4 das a la semana por 4 semanas.
Das 1 al 4; 8 al 11; 15 al 18 y 22 al 25.
6-mercaptopurina: 60 mg/m, oral, diarios
por 28 das.
Profilaxis del SNC:
Metotrexate, 12 mg + dexametasona, 4 mg,
intratecal por 4 dosis, das 1; 8; 15 y 22.
Antibioticoterapia profilctica: Igual que
en induccin.
Fase 3: Mantenimiento (10 semanas)
6-mercaptopurina: 60 mg/m diarios, oral,
por 8 semanas*.
Metotrexate: 20 mg/m una vez por sema-
na, oral o IM, por 8 semanas.
Dos semanas de descanso sin quimioterapia an-
tes de comenzar la prxima fase.
Fase 4: Reinduccin (4 semanas)
Dexametasona: 10 mg/m, oral, por 7 das;
8 mg/m, oral, por 7 das; 6 mg/m, oral,
por 7 das; 4 mg/m, oral, por 7 das;
2 mg/m, oral, por 3 das y 1 mg/m, oral,
por 3 das.
Vincristina: 1,5 mg/m, EV, por 4 das. Das
1; 8; 15 y 22 (dosis mxima nica de 2 mg).
Doxorrubicina (adriamicina): 25 mg/m,
EV, por 4 das, los das 1; 8; 15 y 22.
L asparaginasa: 10 000 U/m, IM, por 4
veces.
Antibioticoterapia profilctica: Igual.
Fase 5: Reintensificacin (2 semanas)
Ciclofosfamida: 1 000 mg/m, EV, da 1.
Citosina arabinsido: 75 mg/m, SC, dia-
rios, por 4 das, por 2 semanas. Das 1 al
4 y 8 al 11.
por 14 das.
Profilaxis del SNC:
Metotrexate: 12 mg + dexametasona, 4 mg,
intratecal por 2 dosis. Das 1 y 8.
Antibioticoterapia profilctica: Igual.
Despus de finalizar esta fase, los pacientes sern
evaluados para decidir su inclusin en el programa
de trasplante de mdula sea, o la continuacin de
la fase 6.
Fase 6: Continuacin (30 meses)
por 30 semanas*.
Metotrexate: 20 mg/m, una vez por sema-
na, oral o IM, por 30 semanas**.
Refuerzos trimestrales por 6 meses; el primero a
los 3 meses de finalizar la fase de reintensificacin
(Fase 5).
Vincristina: 1,5 mg/m/da, EV. Da 1.
Prednisona: 40 mg/m/da, oral, das 1 al 8.
Profilaxis del SNC:
Metotrexate 12 mg + dexametasona, 4 mg
(intratecal da 1).
II. Grupo de riesgo alto
Las fases del tratamiento son iguales a las
del grupo de riesgo estndar.
En la fase 1 (induccin) se comienza con
prednisona por 2 das, al tercer da se agrega
la vincristina y el da 4 la daunorrubicina y
la L asparaginasa.
En la fase 3 (mantenimiento), en la semana 8
se comenzar radioterapia craneal en dosis
*Ajustar las dosis a las cifras perifricas de leucocitos tratando de mantenerla entre 2 000 o 3 000/mm (2 o 3 . 10
9
/L).
**Ajustar las dosis igual que en la fase 3.
426
de 2 400 cGy dividida en 200 cGy diarios
por 12 sesiones, junto con metotrexate,
12 mg + dexametasona, 4 mg intratecal por
2 veces.
En el esquema descrito, el trasplante medular
alognico se utiliza despus de la fase 5; sin embar-
go, se puede emplear en pacientes que no respondan
al tratamiento inicial de induccin y en aqullos que
tienen una segunda remisin luego de una recada.
Tambin se ha efectuado trasplante de clulas
madres del cordn umbilical y trasplante autlogo.
En estos casos disminuye la enfermedad injertocon-
trahuesped, pero se pierde el efecto injertocon-
traleucemia.
En pacientes en los cuales no se ha obtenido una
RC despus de concluida la fase 1 o con una recada
precoz en cualquiera de las fases, se puede recurrir
al siguiente esquema:
Citosina arabinsido: 1 g/m cada 6 h por 6 dosis.
Rubidomicina: 30 mg/m diarios, por 3 das.
LEUCEMIA MIELOIDE
CRNICA
La leucemia mieloide crnica (LMC) est incluida
dentro del llamado sndrome mieloproliferativo. Es
una enfermedad clonal de la clula madre hemato-
poytica que afecta las lneas mieloide, eritroide,
megacarioctica y linfoide.
Ms del 90 % de los pacientes tienen el cromosoma
Philadelphia (Ph), el cual se origina por una translo-
cacin del protoncogene Abelson (abl) del cromo-
soma 9, a la regin bcr del cromosoma 22, con la
formacin de un gen de fusin denominado BCR
ABL. Esta fusin causa un retardo en la maduracin
y en la muerte celular programada (apoptosis) y au-
mento de la respuesta de factores del crecimiento.
El cromosoma acortado 22 o Ph se detecta por
tcnicas citogenticas.
La enfermedad tiene una incidencia mayor entre
los 30 y 60 aos, aunque pueden ser afectados ni-
os, y es ms frecuente en el sexo masculino que en
el femenino. Evoluciona con una gran esplenome-
galia y elevada leucocitosis, y un alto porcentaje de
pacientes sufre una transformacin aguda (crisis
blstica) con un curso fatal rpido.
Cuadro clnico
La LMC generalmente comienza de una manera in-
sidiosa. El paciente acude al mdico por debilidad
progresiva y palidez, o por molestias abdominales,
como sensacin de pesadez y dolor en el cuadrante
superior izquierdo, donde l mismo se palpa una
masa dura. Otras veces est asintomtico y es en el
curso de un examen de sangre fortuito que se sospe-
cha por el hallazgo de una gran leucocitosis.
Se reconocen 3 estadios de la enfermedad:
Fase crnica estable
Fase acelerada
Fase de crisis blstica
Fase crnica estable (2 a 5 aos)
En esta fase los sntomas se relacionan con el hiper-
metabolismo (prdida de peso, sudoracin noctur-
na, fiebre, fatiga) y la esplenomegalia. Esta ltima
se detecta en aproximadamente el 80 % de los casos
al inicio de la enfermedad. Es grande, su polo infe-
rior puede llegar a nivel del ombligo y en ocasiones
rebasarlo y alcanzar la fosa ilaca izquierda. Su au-
sencia pone en duda el diagnstico de LMC, pero
esto es posible cuando la dolencia se descubre en
una fase muy temprana.
A veces se asocian episodios de infartos esplni-
cos con dolor espontneo, que se exacerba a la pal-
pacin y pueden auscultarse roces en esa zona. En
la mitad de los casos se palpa una hepatomegalia.
En el varn aparece priapismo por trombosis de
los cuerpos cavernosos, sobre todo en los casos con
gran leucocitosis, aunque este hallazgo no es comn.
Hay dolores seos, sobre todo en el esternn. El
estudio radiolgico de los huesos generalmente es
negativo, aunque en ocasiones se encuentran infil-
traciones que producen defectos osteolticos, proli-
feraciones osteoperisticas, tumores seos, etc., pero
con menor frecuencia que en las formas agudas.
La piel. Se afecta menos que en la leucemia
linfoide crnica, no obstante, algunas veces apare-
cen infiltraciones nodulares de tipo urticariano y
otras alteraciones inespecficas llamadas leucmides.
No es rara una anemia moderada con presencia
de normoblastos en la sangre perifrica. Es comn
427
una gran leucocitosis (50,0 . 10
9
a 300,0 . 10
9
/L) y
se observa toda la estirpe mieloide, desde el mielo-
blasto hasta el neutrfilo, plaquetas grandes y no es
rara una trombocitosis. Hay basofilia y eosinofilia.
En estos momentos la mdula es hipercelular con
un sistema granulopoytico desviado a la izquierda
y aumento de la relacin mieloideeritroide.
Son factores de buen pronstico: juventud, bazo
pequeo, plaquetas por debajo de 600 . 10
9
/L y baja
proporcin de blastos. Esta fase crnica suele durar
muchos aos con un promedio de 3 a 5.
Fase acelerada ( 6 a 18 meses)
En esta etapa la teraputica que hasta entonces era
eficaz, se vuelve menos efectiva.
La hepatosplenomegalia comienza a crecer, la ane-
mia se hace progresiva y aparece trombocitopenia.
Aumentan la basofilia y la eosinofilia.
El paciente se queja de dolores seos, sudoracin
nocturna, prdida de peso y fiebre.
Surgen localizaciones extramedulares en los
ganglios, los huesos y la piel.
Fase de crisis blstica ( 6 a 10 meses)
En realidad no hay una franca delimitacin entre la
fase acelerada y la fase blstica; todos los signos y
sntomas se hacen ms pronunciados y el diagnsti-
co se confirma con la presencia de un 30 % de blastos
y promielocitos en la sangre perifrica o en la m-
dula. Lo habitual es que sean de origen mieloide (70
a 80 %), pero pueden ser de origen linfoide (20 a 30 %).
En casos ms raros se catalogan como indiferencia-
dos o tienen un doble patrn, incluso se les ha re-
portado con marcadores de lneas eritroide o
megacarioctica.
Fisiopatologa molecular
El dignstico de LMC est basado en la deteccin
del cromosoma Philadelphia (Ph).
Como ya se dijo, el cromosoma Ph es el resultado
de una translocacin recproca entre los cromoso-
mas 9 y 22 con una fusin BCR-ABL que ocasiona
una actividad elevada de la tirosinoquinasa, y afecta
el crecimiento y la diferenciacin celular.
En la fase blstica ocurren cambios cromosmi-
cos, que incluyen duplicacin del cromosoma Ph y
trisoma 8.
La PCR puede detectar una clula Ph positiva que
expresa BCRABL, en 100 000 clulas normales.
Esto ha provocado una reclasificacin en la respuesta
al tratamiento, y a la remisin completa clnica y
hematolgica se ha unido la remisin completa
citogentica y molecular. La hematolgica indica
un retorno a la normalidad de la periferia y mdula,
mientras que las citogentica y molecular exigen
la desaparicin del cromosoma Ph y la fusin
BCRABL.
Clasificacin
Actualmente la LMC, de acuerdo con los estudios
citogenticos y de biologa molecular, se clasifica
como aparece en el cuadro 56.5. El gen de fusin
BCR-ABL se encuentra tambin en casos con ca-
ractersticas clnicas y de laboratorio tpicas de la
LMC, pero sin la presencia del cromosoma Ph y hay
casos de formas atpicas que son tanto Ph como BCR-
ABL negativos. Estos ltimos tienen una historia
natural, una evolucin y un pronstico diferentes y
recuerdan ms a un sndrome mielodisplstico (leu-
cemia mielomonoctica crnica).
Hemograma. Es habitual encontrar una marcada
leucocitosis, generalmente ms de 100,0 . 10
9
/L
(> 100 000/mm
3
) leucocitos, con eosinofilia y baso-
filia. A diferencia de la leucemia aguda, donde en la
sangre perifrica slo se observan blastos y clulas
adultas (hiatus leucmico), en este tipo de leucemia
aparecen todos los elementos que constituyen la se-
rie granuloctica, desde el mieloblasto hasta el granu-
locito adulto. Por lo comn hay menos de un 5 % de
mieloblastos, y pueden encontrarse normoblastos en
la sangre perifrica.
CUADRO 56.5
CLASIFICACIN DE LA LEUCEMIA MIELOIDE
CRNICA
Grupo Ph BCR/ABL Pronstico
LMC clsica + + Sobrevida 5 aos
LMC Ph- , BCR/ABL+ - + Sobrevida 4 aos
LMC atpica - - Sobrevida 1824
meses
428
Como ya se dijo, en la fase blstica la anemia se
intensifica y hay ms de un 30 % de mieloblastos en
la sangre y mdula sea.
Plaquetas. Alrededor del 50 % de los pacientes
tiene trombocitosis, que en ocasiones llega a cifras
muy elevadas. En la fase blstica hay trombocito-
penia.
Medulograma. Muestra una gran hiperplasia del
sistema granulopoytico con desviacin izquierda
(predominio de juveniles, mielocitos y promieloci-
tos). No es raro que los sistemas eritropoytico y
megacariopoytico tambin estn hiperplsticos. En
algunos casos se ven clulas de tipo Gaucher, cuyo
origen es similar a las verdaderas, pues el aumento
del catabolismo de los granulocitos conduce a un
exceso de cerebrsidos.
En la fase blstica la suma de blastos y promielo-
citos es por lo menos de un 30 %.
Fosfatasa alcalina de los leucocitos. Se encuen-
tran valores bajos y en ocasiones no es posible
detectarla.
Vitamina B
12
. Est elevada, al igual que la
transcobalamina I y III.
cido rico. Est aumentado y en el curso del tra-
tamiento con citostticos sus valores suelen elevar-
se aun ms e incluso ocasionar una gota secundaria.
La nefropata por uratos no es frecuente.
Cromosoma Filadelfia. Se le halla en el 90 % de
los pacientes con LMC. Su presencia en todas las
lneas celulares de la mdula sea, slo puede signi-
ficar que la enfermedad se origina en la clula ma-
dre. Sin embargo, no est claro por qu las clulas
mieloides predominan en la fase crnica de la en-
fermedad.
Es probable que algunos de los enfermos Ph ne-
gativos sean en realidad portadores de un sndrome
mielodisplstico.
Diagnstico
Desde el punto de vista clnico, el diagnstico dife-
rencial se plantea con las afecciones capaces de pro-
ducir una esplenomegalia masiva. Hay que establecer
las diferencias con la metaplasia mieloide agnog-
nica, la leucemia linfoide crnica, los linfomas y la
esplenomegalia en el curso de una cirrosis heptica
y el paludismo, en los pases donde exista esta lti-
ma enfermedad.
En ocasiones surgen dudas cuando desde el pun-
to de vista hematolgico se tiene que diferenciar la
LMC de tipo granuloctico de otras afecciones del
llamado sndrome mieloproliferativo. En estos ca-
sos, la fosfatasa alcalina de los granulocitos, que se
encuentra baja, y el hallazgo del cromosoma Fila-
delfia, orientan hacia el diagnstico de una LMC.
Evolucin
La duracin promedio de la fase crnica es aproxi-
madamente de 3 a 5 aos. La crisis blstica de la
LMC es de muy difcil manejo, con una superviven-
cia de 3 a 6 meses.
Tratamiento
Fase crnica estable
Durante la fase crnica se requiere de terapia
citorreductora para evitar complicaciones trombti-
cas, que son el resultado de los altos niveles circu-
lantes de neutrfilos.
La teraputica convencional utiliza la hidroxiurea
y el busulfn (Mylern o Mielosn). La primera se
considera superior, ya que prolonga la supervivencia
y causa menos reacciones adversas que el busulfn.
Se administra en dosis de 20 a 40 mg/kg/da por va
oral, la que se ajusta para mantener un conteo de
leucocitos entre 5,0 . 10
9
y 10,0 . 10
9
/L. Puede pro-
ducir diarreas, mucositis o erupcin cutnea, pero
que se toleran bien.El busulfn se utiliza en dosis de
2 a 8 mg/da con ajuste de sta igual que con la
hidroxiurea. Esta droga ha resultado ser muy txi-
ca; produce fibrosis pulmonar, aplasia medular, pig-
mentacin de la piel, un sndrome que recuerda a la
enfermedad de Addison e infertilidad permanente.
Recientemente el interfern alfa ha ganado con-
siderable inters. Algunos lo han utilizado al inicio
del tratamiento como primera droga, lo que produce
normalizacin del conteo leucocitario, reduccin de
la esplenomegalia, supresin del cromosoma Ph en
el 20 o 30 % de los pacientes y un aumento del tiem-
po de supervivencia. La dosis ha sido variable, pero
en general se comienza con 3 000 000 de unidades
por va subcutnea por da durante 3 semanas y si el
conteo de leucocitos no baja, se aumenta a 5 000 000
de unidades por da. Este tratamiento es caro y pro-
duce muchas reacciones adversas: un sndrome pa-
recido a la gripe con fiebre y mialgias, leucopenia,
trombocitopenia, sntomas neurolgicos, neuropsi-
429
quitricos, gastrointestinales, alteracin de la fun-
cin heptica, etc. Algunos plantean que el interfe-
rn alfa es la primera lnea teraputica en pacientes
con LMC que no son elegibles para trasplante
alognico de mdula.
En esta fase crnica el elevado conteo de leucoci-
tos puede causar trombos en el pulmn, el cerebro,
la retina, etc., lo que produce hemorragias e infar-
tos. En estos casos se usa la hidroxiurea (750 mg/
m/cada 6 h), hasta que baje el conteo de leucocitos
a menos de 50 000/mm. Hay que hidratar bien al
paciente y la hiperuricemia debe ser controlada con
alopurinol (300 mg/da). Hay autores que han uti-
lizado en estos casos la doxorrubicina en dosis de
60 mg/m, la cual causara una rpida cada del
conteo leucocitario. Tambin se utiliza la leucofo-
resis.
El trasplante alognico de mdula sea de un her-
mano histocompatible, en pacientes por debajo de
50 aos, es el nico tratamiento curativo de que se
dispone en la actualidad; se consiguen superviven-
cias a largo plazo libre de enfermedad, en el 50 a 60 %
de los pacientes en fase crnica. Se plantea que a
menor intervalo entre el diagnstico y el trasplante,
mayor ser la supervivencia. Sin embargo, el riesgo
de morbilidad y mortalidad asociado al transplante
es alto, por lo que algunos prefieren comenzar con
interfern alfa o con hidroxiurea. Por otra parte, las
dos terceras partes de los pacientes no tienen her-
manos histocompatibles o son demasiado viejos para
tolerar un trasplante.
Con este proceder se establece una severa com-
plicacin que ha sido llamada injertocontrahus-
ped, cuyo cuadro se describe en el captulo de las
leucemias agudas. Por otra parte, existe una rela-
cin entre esta complicacin potencialmente fatal, y
el xito a largo plazo del trasplante. Este fenmeno
se denomina injertocontraleucemia. Su importan-
cia se pone de manifiesto cuando se hace un tras-
plante con mdula sea depletada de linfocitos T. Si
bien es cierto que se reduce la mortalidad de injer-
tocontrahuesped, tambin es cierto que las reca-
das llegan a un 60 %.
Estos resultados demuestran que los linfocitos T
de la mdula del donante, constituyen un ingredien-
te crtico en el xito del trasplante alognico en pa-
cientes con LMC.
De igual modo se utiliza el trasplante autlogo en
enfermos que no tienen donantes histocompatibles.
Despus de la quimioterapia de induccin se culti-
van clulas Ph negativas durante la fase de recupe-
racin, y se trasplantan con posterioridad; sin
embargo, es inevitable que resurjan clulas Ph posi-
tivas, quizs porque no se pudieron remover la tota-
lidad de ellas y adems, porque no es posible obtener
el efecto injertocontraleucemia.
La sangre del cordn umbilical es una atractiva
nueva fuente de clulas madres hematopoyticas
alognicas. Es probable que reduzca la severidad de
la enfermedad injertocontrahuesped y en la ac-
tualidad se han reportado buenos resultados en
la LMC.
En conclusin, el trasplante de mdula est hoy
establecido como el tratamiento de eleccin en la
LMC, pero slo una pequea cantidad de pacientes
se benefician de l, por la edad y por la falta de dis-
ponibilidad de donantes adecuados.
Fase acelerada y crisis blstica
En la fase acelerada, tanto el aumento de la dosis de
hidroxiurea como de busulfn han sido por lo gene-
ral insatisfactorios. El trasplante medular es menos
efectivo, aunque se debe intentar si hay un hermano
histocompatible.
En general, la estrategia es usar los mismos me-
dicamentos que en la leucemia aguda, aunque la
respuesta no es buena; se ha utilizado la citosina ara-
binsido en altas dosis con mala respuesta y gran
toxicidad.
En caso de que la crisis sea mieloblstica, se pue-
de utilizar el mismo tratamiento que se describi en
el captulo de la leucemia aguda mieloblstica. En
aquellos pacientes cuya crisis blstica sea linfobls-
tica (TdT positivas) se usa vincristina (1,4 mg/m,
EV, con una dosis mxima de 2 mg) y prednisona,
60 mg/ m/da. Si hay buena respuesta, se sigue con
el esquema de una leucemia linfoblstica.
Por supuesto, el enfermo requiere hospitalizacin
y apoyo con productos hemticos (sangre, plaque-
tas, etc.).
LEUCEMIA LINFOIDE
CRNICA
La leucemia linfoide crnica (LCC) es un trastorno
clonal maligno de linfocitos morfolgicamente
430
maduros, con predominio de linfocitos B, aunque
en el 5 % de los casos son linfocitos T.
En los de tipo B el clono anormal, o remplaza a
las clulas B normales o inhibe su crecimiento y ma-
duracin, deprime los niveles de inmunoglobulinas
y altera la inmunidad humoral. Es el tipo de leuce-
mia ms comn en el hemisferio occidental.
En el 50 % de los casos se ha encontrado una
trisoma 12 en las clulas B malignas. Tambin se
han reportado anormalidades en otros cromosomas.
Cuadro clnico
El hallazgo principal en la LLC es el conteo au-
mentado de leucocitos, con un 80 % de linfocitos
pequeos.
Presenta un amplio espectro de signos y sntomas
que corre paralelo a las grandes variaciones del cur-
so de esta enfermedad. Con frecuencia se detecta en
un examen fortuito de sangre a un individuo asinto-
mtico. Otras veces el paciente asiste a la consulta
del mdico por haber notado crecimiento del bazo o
de los ganglios linfticos, palidez, debilidad, prdi-
da de peso y anorexia.
La edad media del diagnstico es de 55 aos, con
slo un 10 o 15 % por debajo de 50 aos. Afecta
ms a los hombres que a las mujeres.
A medida que la afeccin progresa el conteo de
leucocitos se incrementa, aparece la anemia y la
trombocitopenia y hay una progresiva infiltracin
medular. Puede instalarse un hiperesplenismo o un
fenmeno autoinmune. Los ganglios linfticos au-
mentan de volumen y aparecen en nuevas regiones,
y se presentan infecciones recurrentes.
En el examen fsico se encuentran las alteracio-
nes siguientes:
Adenopatas: Constituyen las manifestaciones ob-
jetivas ms caractersticas y constantes, son mucho
ms frecuentes que en la LMC y pueden constituir
el primer signo de alarma para el enfermo. Se trata
de adenopatas superficiales, cuyo tamao oscila
entre el de un frijol y el de una nuez, indoloras a la
palpacin, de consistencia elstica, firmes, bien
delimitadas y no adheridas a planos superficiales ni
profundos, y que en ocasiones forman conglomera-
dos duros. Cuando estn afectados los ganglios me-
diastinales llegan a producir sntomas de compresin;
la oclusin de los urteres es rara.
Esplenomegalia: Al inicio hay una esplenome-
galia moderada, aunque a veces es enorme.
Hepatomegalia: El hgado suele estar ligeramen-
te aumentado de tamao.
Piel: Las manifestaciones cutneas son ms co-
munes que en la LMC y se ven lesiones inespecfi-
cas o leucmides (eritema, urticaria, vesculas, etc.),
o especficas por infiltracin leucmica de la piel.
Trastornos inmunolgicos: La LLC ocasiona con
frecuencia alteraciones en la esfera inmunolgica,
por lo cual no resulta extrao encontrar en su evolu-
cin anemias hemolticas y trombocitopenias inmu-
nes, as como infecciones, a veces de difcil control,
que complican el curso de esta enfermedad. En un
reducido nmero de pacientes se halla una gamma-
pata monoclonal por IgM. En los estadios tardos
hay fiebre, sudoracin nocturna y rpido agranda-
miento de masas tumorales, tanto ganglionares como
extraganglionares.
La crisis blstica ocurre rara vez. Pocos pacien-
tes evolucionarn hacia una enfermedad ms agre-
siva, en particular un linfoma de clulas grandes
(sndrome de Richter) o hacia una leucemia prolin-
foctica.
El sistema de clasificacin FAB propone tres ti-
pos morfolgicos, basados en la proporcin de lin-
focitos atpicos en la sangre:
1. Leucosis linfoide crnica tpica (ms del 90 %
de linfocitos son pequeos).
2. Leucemia prolinfoctica (proporcin de prolin-
focitos entre 11 y 54 %).
3. Leucemia linfoide crnica atpica (morfologa
heterognea de clulas linfoides, pero con una
proporcin de prolinfocitos de menos del 10 %).
Algunos consideran que estos criterios son arbi-
trarios y que la leucemia prolinfoctica no debe ser
considerada como una variante de la LLC, sino como
una entidad propia que est caracterizada por un ele-
vado conteo de leucocitos en la sangre perifrica,
un fenotipo tpico, esplenomegalia, resistencia a la
teraputica y linfadenopata mnima.
Se han propuesto varios sistemas de estadio ba-
sados en el concepto de que los factores de mayor
pronstico son: el nmero de reas ganglionares afec-
tadas, la extensin de la hepatosplenomegalia y el
grado de anemia y trombocitopenia. En los cuadros
56.6; 56.7 y 56.8 se exponen los ms utilizados.
431
CUADRO 56.6
ETAPAS DE LA LEUCEMIA LINFOIDE CRNICA
SEGN RAI Y COLS.
Etapa clnica Supervivencia
media en meses
Etapa 0 Linfocitosis absoluta < 15 000. > 150
Etapa I Linfocitosis absoluta + linfadeno- 105
pata .
Etapa II Linfocitosis absoluta y linfadeno- 71
pata con aumento del hgado, del
bazo o de ambos.
Etapa III Linfocitosis absoluta y linfadeno- 19
pata ms anemia ( Hb < 110 g / L).
Etapa IV Linfocitosis absoluta y linfadeno- 19
pata ms trombocitopenia
(< 100,0 . 10
9
/L).
Medulograma: Cuando se diagnostica la enfer-
medad por lo comn la infiltracin medular por
linfocitos es discreta y se mantienen ntegros los sis-
temas medulares. Despus aumenta la infiltracin
medular, con depresin variable de los sistemas eri-
tropoytico, granulopoytico y megacariopoytico.
Prueba de Coombs: Es positiva en caso de que
aparezca una anemia hemoltica autoinmune.
Electroforesis de protenas: El 25 % de los pa-
cientes tiene hipogammaglobulinemia y el 10 % hi-
pergammaglobulinemia. Un pequeo nmero de
casos tiene una gammapata monoclonal IgM que
se asemeja a la gammapata producida en la macro-
globulinemia de Waldenstrm.
Inmunofenotipo: Hay presencia de inmunoglobu-
linas de superficie de membrana de baja densidad,
CD5+, CD19+, CD20+ y CD23+, entre las princi-
pales. Se considera que en los enfermos cuyos lin-
focitos no expresen el CD5+, el diagnstico debe
ser cuestionado.
Diagnstico
La LLC se sospecha ante un paciente mayor de
50 aos con un cuadro de adenopatas generaliza-
das y esplenomegalia. Los hallazgos ya descritos en
la sangre y la mdula confirman el diagnstico.
Hemograma: La leucocitosis es frecuente y gene-
ralmente no tan intensa como en la LMC, aunque no
son raros conteos de 100,0 . 10
9
L.
En la frmula leucocitaria hay un predominio de
linfocitos pequeos (entre 80 y 90 %), muy seme-
jantes unos a otros (Fig. 56.4).
En el comienzo de la enfermedad no hay anemia
ni trombocitopenia, pero ambas van apareciendo y
acentundose a medida que la afeccin progresa.
Fig. 56.4. Lmina de sangre perifrica en una leucemia linfoide
crnica. Se observan abundantes linfocitos maduros.
CUADRO 56.8
COMBINACIN DE LA CLASIFICACIN RAI
Y LA INTERNACIONAL DE LA LEUCEMIA
LINFOIDE CRNICA
Grupo A ( 0, I, II )
Grupo B ( I, II )
Grupo C ( III, IV )
CUADRO 56.7
CLASIFICACIN INTERNACIONAL
DE LA LEUCEMIA LINFOIDE CRNICA
Grupo A: Menos de tres reas linfoides aumentadas de ta-
mao sin anemia ni trombocitopenia.
Grupo B: Tres o ms reas linfoides aumentadas de tama-
o sin anemia ni trombocitopenia.
Grupo C: Anemia o trombocitopenia, o ambas.
Se consideran como reas linfoides: hgado, bazo, adeno-
patas en las regiones laterocervicales, axilares e inguinales.
432
Hay que establecer el diagnstico diferencial con
las reacciones leucemoides linfoides, los linfomas,
la leucemia prolinfoctica y la leucemia de clulas
vellosas.
Evolucin
El curso es variable y mientras algunos tienen una
larga supervivencia, otros mueren en los 5 aos pos-
teriores a hacerse el diagnstico. Aqullos con anor-
malidades cromosmicas viven menos.
Debe recordarse que la aparicin de una anemia
hemoltica, una trombocitopenia inmune y sobre todo
de infecciones, ensombrecen el pronstico; y ste
empeora en la transicin hacia un linfoma de clu-
las grandes (sndrome de Richter).
Tratamiento
Hasta el momento no hay un tratamiento curativo
para la LLC, aunque el diagnstico de sta en sus
inicios no implica la necesidad de teraputica; tam-
poco es probable que lo requieran pacientes en esta-
dio A de la clasificacin internacional, con un conteo
de leucocitos de menos de 30,0 . 10
9
/L, una concen-
tracin de hemoglobina mayor de 130 g/L y una
histologa medular no difusa.
Los pacientes con enfermedad inicial estable sue-
len sobrevivir tanto tiempo como los sujetos norma-
les de la misma edad. Por otra parte, en esta fase el
tratamiento es capaz de retardar su progresin, pero
no prolonga la supervivencia.
En los estadios I y II de la clasificacin Rai, si
los pacientes estn estables, puede diferirse el trata-
miento, pero si hay afectacin progresiva de reas
ganglionares, la hemoglobina y las plaquetas des-
cienden y hay sntomas relacionados con la afec-
cin (prdida de peso, fatiga, fiebre, sudoracin
nocturna), necesitan de teraputica.
En los estadios III y IV siempren hay que tratar al
paciente.
Ha sido tradicional que la primera lnea del tra-
tamiento sea el clorambucil (Leukern), en dosis de
6 u 8 mg/da, va oral o 0,4 a 0,8 mg/kg, oral, cada
2 semanas. Algunos aaden la prednisona, 80 mg/
da, oral, por 5 das. Recientemente se ha planteado
que la asociacin de clorambucil con prednisona no
tiene mejores resultados que el primero solo.
Por lo general, el tratamiento es descontinuado
cuando el conteo de leucocitos y el diferencial son
normales y se restaura cuando hay recada. Las res-
puestas completas son raras.
Hoy da se prefiere el tratamiento con los anlo-
gos de la purina, que son muy activos en esta enfer-
medad.
Monofosfato de fludarabina: 25 mg/m/da, por
va EV, a pasar en 30 min, durante 5 das consecuti-
vos cada 4 semanas. Produce mielosupresin, neu-
ropata de bajo grado y profunda inmunodepresin
con peligro de infecciones y adems, puede poten-
ciar la aparicin de una anemia hemoltica autoin-
mune. Con este tratamiento una tercera parte de los
pacientes tienen una remisin completa.
La prednisona aumenta la posibilidad de infec-
ciones oportunistas, por lo que no se recomienda
asociarla a los anlogos de la purina.
Clorodeoxyadenosina: Se utiliza en dosis de 0,12
a 0,14 mg/kg/da, por va EV, suministrada en 2 h,
por 5 das. El ciclo se repite cada mes.
Deoxicoformicino (Pentostatn): Se administran
4 mg/m por va EV, en bolo cada 14 das. Tambin
se da ciclofosfamida: 300 mg/m diarios por va oral,
durante 5 das, o 750 mg/m por va EV, en una
dosis repetida cada 4 semanas.
Hay autores que utilizan la quimioterapia combi-
nada:
COP (ciclofosfamidavincristinaprednisona), o
CHOP (ciclofosfamidaadriamicinavincristina
prednisona), pero los resultados no han sido mejo-
res que con la fludarabina.
En caso de anemia hemoltica autoinmune o de
prpura trombocitopnica inmunolgica se da pred-
nisona en dosis de 60 mg diarios por va oral, por 2
o 3 semanas.
La esplenectoma puede se til en la LLC. Sus
indicaciones son las siguientes:
Esplenomegalia dolorosa
Anemia profunda
Aumento de requerimientos transfusionales
Trombocitopenia importante
Se ha sugerido el tratamiento con gammaglobuli-
na EV como profilaxis para las infecciones, pero es
bastante cara y la efectividad ha sido cuestionada.
La lisis tumoral masiva es muy rara en la LLC;
sus manifestaciones ms importantes son una sus-
tancial reduccin de la masa tumoral palpable, fie-
433
bre, malestar general y disminucin rpida del conteo
de leucocitos. La creatinina se eleva y se puede pro-
ducir una insuficiencia renal aguda. Por lo tanto, en
presencia de un gran tumor se debe utilizar alopurinol
profilctico, adecuada hidratacin y chequeo de la
funcin renal antes de comenzar el tratamiento.
En caso de grandes esplenomegalias que causen
muchas molestias al enfermo, se utiliza la irradia-
cin local del bazo con fines paliativos.
La anemia intensa a veces responde a la eritropo-
yetina: 150 U/kg subcutnea, 3 veces a la semana,
que de ser necesario se incrementan gradualmente a
300 U/kg con igual frecuencia.
El trasplante de mdula sea debe ser considera-
do en pacientes jvenes con LLC de alto riesgo.
LEUCEMIA DE
CLULAS VELLOSAS
Bourovele, en 1958, describi la leucemia de clu-
las vellosas (LCV), aunque fue Schrek en 1966 quien
denomin a la clula patognomnica clula vello-
sa o clula peluda, por sus tpicas prolongacio-
nes citoplasmticas. Desde entonces han aparecido
en la literatura una gran cantidad de trabajos acerca
de nuevos casos de esta enfermedad.
Es una forma rara de leucemia que se observa
sobre todo en pacientes viejos, del sexo masculino,
y que cursa con una gran esplenomegalia, adenopa-
tas (infrecuentes), pancitopenia y la aparicin en la
sangre perifrica y mdula de clulas con proyec-
ciones citoplasmticas parecidas a pelos. Tiene por
lo general un curso crnico con empeoramiento pro-
gresivo del enfermo.
El trastorno es casi siempre ocasionado por linfo-
citos B neoplsicos, que expresan y a menudo pro-
ducen inmunoglobulina monoclonal. Incluyen, como
todo linfocito B, marcadores tales como CD19 y
CD20.
Se han descrito variantes de clulas T, aunque son
raras.
Cuadro clnico
La mayora de los pacientes son mayores de 40 aos,
con una edad media de 55, y el 80 % pertenecen al
sexo masculino.
El cuadro clnico de la LCV se caracteriza funda-
mentalmente por esplenomegalia, pancitopenia e
infecciones causadas por alteracin de las defensas
del husped.
La clula B maligna infiltra la mdula y tambin
el bazo y causa esplenomegalia. Esta asociacin de
infiltracin medular y esplnica ocasiona una pan-
citopenia (a veces monocitopenia).
La neutropenia produce infecciones, la compli-
cacin ms grave en estos enfermos y que casi
siempre es originada por micobacterias atpicas (tu-
berculosis, neumonitis por Legionella, nocardosis,
toxoplasmosis, histoplasmosis, etc.).
El 30 % tiene un trastorno vascultico asociado
(eritema nudoso, ndulos subcutneos y una afecta-
cin visceral similar a la periarteritis nudosa). Esta
vasculitis suele responder al interfern alfa.
Con posterioridad, en el curso de la enfermedad
puede haber infiltracin de los pulmomes, ganglios,
piel, rin, cerebro, huesos, pncreas, etc.
Hemograma. La anemia es comn, por lo que estos
enfermos requieren de frecuentes transfusiones de
sangre. En ella intervienen tanto el secuestro espl-
nico de hemates como la disminucin de la funcin
eritropoytica medular. Se han descrito casos con
anemia hemoltica inmune. La pancitopenia est pre-
sente en la mayora de los enfermos y son muy fre-
cuentes la granulocitopenia y la monocitopenia.
El nmero de clulas vellosas es variable y puede
llegar hasta el 90 % en la sangre circulante. Estas
clulas conocidas tambin con el nombre de trico-
leucocitos, miden de 10 a 20 m de dimetro y po-
seen un ncleo excntrico y citoplasma espumoso.
En la mitad de los casos se observa un nuclolo.
Las prolongaciones citoplasmticas, que le dan
mombre a la clula, por lo comn son finas e irregu-
lares, pero otras veces son amplias y romas; se ven
mejor con el microscopio de fase. Estas clulas se
tien positivamente con la fosfatasa cida tartrato
resistente.
Plaquetas.En cerca de la mitad de los casos hay
trombocitopenia al inicio de la enfermedad.
Medulograma. La aspiracin de la mdula sea
raras veces tiene xito a causa de la fibrosis de
reticulina y debe acudirse a la biopsia medular. Otras,
la no obtencin de material hace que por error se
434
diagnostique como una anemia aplstica o una
mielofibrosis primaria.
La evolucin es crnica casi siempre, aunque en al-
gunos pacientes la enfermedad sigue con rapidez un
curso fatal si no se trata adecuadamente. La progre-
sin de la anemia y las infecciones son dos de los
problemas ms importantes que se deben considerar
en estos enfermos.
El pronstico ha mejorado con la introduccin de
nuevas drogas que se describirn a continuacin.
Tratamiento
En el 25 % de los casos no hay sntomas importan-
tes en el inicio de la enfermedad, por lo que stos no
requieren tratamiento inmediato.
Hasta hace poco la base fundamental del trata-
miento era la esplenectoma, pero hoy ha sido susti-
tuida por medicamentos que han tenido un gran xito
en el manejo de estos pacientes, aunque mantiene
su indicacin en situaciones de citopenias que supo-
nen una amenaza para la vida. Hay que recordar que
la ciruga tiene riesgos y que los esplenectomizados
siempre estn necesitados de ulterior tratamiento con
frmacos.
La introduccin de la 2-clorodeoxiadenosina ha
tenido el mayor impacto, ya que produce remisin
completa en cerca del 80 % de los enfermos. La do-
sis utilizada es de 0,1mg/kg/da en infusin conti-
nua de 24 h por 7 das. Su toxicidad es moderada y
por lo general produce fiebre, pero provoca leuco-
penia y trombocitopenia algunas veces.
La deoxicoformicina (Pentistatn) es capaz de pro-
ducir remisin completa hasta en un 75 % de los
casos. Se utiliza en dosis de 4mg/m, EV, en sema-
nas alternas por 3 a 6 meses. Es ms txica que la
droga anterior.
El interfern alfa se utiliza en dosis de 2 . 10
6
UI/m, por va subcutnea 3 veces a la semana. Pro-
duce buenas respuestas, pero al costo de su toxi-
cidad.
Se han utilizado cursos cortos de glucocorticoi-
des para controlar la vasculitis o las manifestacio-
nes autoinmunes.
Las infecciones se deben tratar enrgicamente y
como la neumonitis por Legionella es frecuente, al-
gunos recomiendan en pacientes con infiltrados pul-
monares administrar eritromicina en altas dosis.
No est definido an el papel de los factores esti-
mulantes de colonia.
435
57
LINFOMAS
Los linfomas constituyen un grupo heterogneo de
enfermedades malignas, caracterizadas por la proli-
feracin neoplsica de la porcin linforreticular del
sistema reticuloendotelial, que afecta sobre todo a
las clulas de la serie linfoctica e histiocitos.
Etiologa
Los linfomas se dividen en dos grandes grupos
enfermedad de Hodgkin y linfomas no Hodgkin,
han sido descritos en todas las razas y grupos tnicos
y no se ha encontrado un agente etiolgico en la
mayora de los casos. La ocurrencia de enfermedad
de Hodgkin (EH) en varios miembros de una mis-
ma familia, inclina a pensar que tanto los factores
genticos como los del medio ambiente pueden ser
importantes en su patogenia. Se ha sugerido que la
EH es producida por un virus que posee un poten-
cial oncgeno bajo, que aumenta con la edad. Por
otra parte, hay una asociacin muy estrecha entre el
Burkitt y el virus de EpsteinBarr (VEB), y la leu-
cemia humana de clulas T y el virus HTLV-1. Los
pacientes con mononucleosis infecciosa, enferme-
dad asociada a una exposicion al VEB, tienen un
mayor riesgo de padecer de EH.
Se ha demostrado un incremento de linfomas no
Hodgkin en trastornos inmunolgicos congnitos,
ataxia-telangiectasia, inmunodeficiencia severa
combinada y sndrome de Sjgren. Por otra parte,
en el SIDA o en el uso continuado de agentes inmu-
nosupresores que siguen a los trasplantes, tambin
se ha reportado un aumento de estos linfomas.
En pacientes con EH no tratados, se encuentra un
trastorno de la inmunidad que persiste despus de
su curacin.
Anatoma patolgica
La interpretacin microscpica de las biopsias gan-
glionares alcanza una nueva dimensin a raz de los
conocimientos cada vez ms avanzados de la com-
posicin y estructura de los ganglios linfticos, en
relacin con sus funciones inmunolgicas. Probable-
mente se cometen ms errores diagnsticos con ellos
que con cualquier otro rgano del cuerpo. La des-
cripcin morfolgica del ganglio linftico ha sido
interpretada como algo esttico, sin tener en cuenta
su constante respuesta a los estmulos, aun en au-
sencia de enfermedad crnica. De esta forma se ha
evolucionado de la contemplacin morfolgica a las
tcnicas de inmunohistoqumica y de biologa molecu-
lar, que han permitido el conocimiento ms detalla-
do de la maduracin de los linfocitos en cada etapa
clonal, y dado origen al descubrimiento de subtipos
diferentes de linfomas, con clnica, morfologa y pro-
nstico independientes, de los cuales se conoce cada
vez ms. Todo esto hace pensar que mientras ms se
desarrollen las nuevas tcnicas, ms entidades se
aadirn al ya extenso grupo de linfomas, en espera
de que esto redunde en su mejor diagnstico y
tipificacin y al final, en un mejor tratamiento.
Arquitectura normal del ganglio linftico
Estructuralmente, los ganglios tienen forma oval o
reniforme y su dimetro oscila entre 1 y 25 mm. Su
contorno es convexo, rodeado de una cpsula de te-
jido conjuntivo y fibras elsticas, excepto en el hilio,
por donde entran y salen los vasos sanguneos y los
linfticos eferentes (Fig. 57.1).
El ganglio linftico est dividido en tres grandes
regiones: corteza, paracorteza y mdula. La corteza
est situada por debajo de la cpsula y contiene un
gran nmero de folculos. La mdula, cerca del hilio,
es rica en vasos linfticos y sanguneos, con un con-
tenido menor de linfocitos. Ambas, la corteza y la
mdula, estn representadas por los linfocitos B (zona
B), que son los responsables de la respuesta inmune
humoral. El aspecto de los folculos vara segn su
436
estado de actividad. Los primarios constituyen un
conglomerado de linfocitos; los secundarios apare-
cen por estimulacin antignica y estn caracteriza-
dos por la presencia de los centros germinales. Las
clulas presentes en esta formacin son los linfoci-
tos B y se conocen como clulas centrofoliculares
(centroblastos o centrocitos, o como clulas peque-
as o grandes, hendidas o no hendidas), macrfagos
y clulas dendrticas reticulares. El centro germinal
est rodeado por pequeos linfocitos B, lo que da
lugar a la zona del manto. En condiciones de
reactividad se acumulan linfocitos B por fuera de la
zona del manto, y ocupan la regin denominada zona
marginal de clulas B.
La mdula est constituida por elementos celula-
res semejantes a los de la corteza, pero su ordena-
miento es distinto; las clulas linfoides forman
cordones densos, de los cuales algunos se continan
con los ndulos corticales. La regin ms profunda
contiene, adems, numerosas clulas plasmticas y
escasos linfocitos.
La paracorteza es la zona situada entre la corteza
y la mdula, donde estn ubicados los linfocitos T;
est tambin presente la clula reticular interdigi-
tante.
Toda esta estructura celular est sostenida por una
armazn reticular.
Morfologa de los linfomas
Los linfomas constituyen neoplasias malignas de los
ganglios linfticos, que adoptan patrones foliculares
Fig. 57.1. Arquitectura normal del ganglio linftico.
o difusos, provienen en un 90 % de los casos de lin-
focitos B y el resto corresponde a los linfocitos T y
en contadas ocasiones a histiocitos.
Se dividen en dos grandes grupos: linfomas de
Hodgkin y linfomas no Hodgkin.
A continuacin se exponen las caractersticas
morfolgicas de los ms importantes, con las equi-
valencias entre la clasificacin REAL y la Working
Formulation (WF), siempre que sea posible. Tam-
bin se sealar el inmunofenotipo y el genotipo,
aunque de estos ltimos slo se har referencia a
los ms importantes.
I. Enfermedad de Hodgkin.
Afecta al tejido linfoide, en particular el ganglio,
y rara vez es extraganglionar. La clula que lo iden-
tifica es la de Reed-Sternberg, en un entorno infla-
matorio, acompaada en ocasiones de tejido fibroso
proliferativo.
1.Predominio linfoctico. Muestra clulas en pa-
lomitas de maz, aspecto nodular del ganglio y
pocas clulas T, las cuales forman rosetas alre-
dedor de las clulas de Hodgkin.
2. Esclerosis nodular. El cuadro morfolgico est
constituido por la clula lacunar y bandas de
colgeno. A su vez, dentro de la esclerosis
nodular se distinguen 4 variantes o subtipos his-
tolgicos:
a. Fase celular sin esclerosis y reas inter-
foliculares con clulas de Reed-Sternberg y
lacunares (Figs. 57.2 y 57.3).
Corteza parafolicular
(Zona cel. T)
Folculos linfoides
secundarios
(Zona cel. B)
Senos perifricos
Cpsula
Trabcula
Mdula
Vasos
linfticos
aferentes
Arteria
y
vena
Folculo linfoide
primario
Sinusoides de la
mdula
Vasos
linfticos
eferentes
437
Fig. 57.2. Enfermedad de Hodgkin de tipo esclerosis nodular,
en la que se observan bandas de colgeno y numerosas clulas
lacunares. (Las microfotografas de linfomas fueron gentilmente
facilitadas por el Dr. Abel Blanco Fernndez, especialista de
1er. grado en Anatoma Patolgica del hospital clinicoquirr-
gico docente Saturnino Lora, Santiago de Cuba, tomadas del
III y IV Cursos de Hematopatologa; Tortosa, Barcelona, Es-
paa, 1997.)
Fig. 57.4. Enfermedad de Hodgkin. Variante pleomrfica de
una esclerosis nodular. Ntese el tamao y pleomorfismo ce-
lular, que recuerda a los tumores metastsicos.
Fig. 57.3. Enfermedad de Hodgkin. Inmunohistoqumica CD15
+
con patrn de Golgi y de membrana en una esclerosis nodular.
b. Variante sincitial con predominio de las c-
lulas pleomrficas (Fig. 57.4).
c. Subtipo histioctico con predominio de
histiocitos.
d. Subtipo xantomatoso o xantogranulomatoso
con necrosis intensa.
Estas variantes pueden desarrollar una fase
obliterativa total con fibrosis progresiva y desa-
paricin de los ndulos tumorales.
3. Celularidad mixta. Muestra aspecto granulo-
matoso y es rica en eosinfilos, clulas plas-
mticas, linfocitos, neutrfilos y abundantes
clulas de Reed-Sternberg (Fig. 57.5).
4. Deplecin linfoctica. Es menos frecuente y ms
agresiva, sarcomatosa, con escasos linfocitos
y focos de necrosis.
II. Linfomas no Hodgkin.
1. Neoplasias precursoras de clulas B.
Leucemia / linfoma linfoblstico de clulas B
(REAL).
Linfoma linfoblstico (WF).
Las clulas tumorales son de tamao in-
termedio, entre linfocitos pequeos y blastos
438
grandes, con citoplasma escaso y ncleos con
abundante mitosis.
Inmunofenotipo: TdT+, CD10+.
Genotipo: no anormalidades consistentes.
2. Linfoma de linfocitos pequeos (REAL).
Linfoma de linfocitos pequeos (WF).
Las clulas que predominan son los linfoci-
tos pequeos o medianos, con ncleo redondo
y citoplasma escaso (Fig. 57.6).
Inmunofenotipo: CD5+, CD19+, CD20+.
Genotipo: Trisoma 12, t (11; 14).
3. Linfoma de clulas del manto (REAL).
Linfoma difuso o nodular de clulas peque-
as hendidas (WF).
Los linfocitos son de pequeo a mediano ta-
mao, con citoplasma escaso y ncleos y
nuclolos pequeos. En muchos casos el n-
cleo es irregular o hendido (Fig. 57.7).
Inmunofenotipo: CD20+, CD10-, CD23-,
CD5+.
Genotipo: t (11; 14).
4. Linfoma centrofolicular/folicular (REAL)
(Fig. 57.8).
Linfoma folicular de clulas pequeas hendi-
das o mixto (WF).
Fig. 57.5. Enfermedad de Hodgkin de tipo celularidad mixta.
En el centro se observa una clula de Reed-Sternberg.
Fig. 57.6. Linfoma no Hodgkin, con centro de proliferacin
prolinfoctica.
Fig. 57.7. Linfoma no Hodgkin de clulas del manto. Obsr-
vense las clulas de aspecto centroctico (clulas pequeas
hendidas, WF).
439
Tienen un patrn folicular que afecta a todo
el ganglio y est compuesto por clulas centro-
foliculares; centrocitos o centroblastos, con pre-
dominio de los primeros.
Inmunofenotipo: Expresan antgenos asocia-
dos a clulas B, IgS, CD10+, CD5-.
Genotipo: t (14;18) (q32: q21).
5. Linfoma de clulas B de la zona marginal
nodal/extranodal (REAL).
Sin equivalente (WF).
Afecta al tejido linfoide asociado a las
mucosas. Ver en este captulo linfomas MALT.
6. Linfoma B difuso de clulas grandes (REAL).
Linfoma difuso de clulas grandes hendidas
o no hendidas, o inmunoblstico. Ocasional-
memente difuso mixto de clulas pequeas
o grandes (WF).
Est compuesto por clulas grandes, ncleo
vesicular, nuclolo prominente y citoplasma
basfilo. Pueden haber clulas grandes hendi-
das o multilobuladas y clulas grandes anapl-
sicas. Hay un subtipo con clulas grandes rico
en clulas T (Fig. 57.9).
Inmunofenotipo: IgS+, CD19+, CD20+,
CD10+.
Fig. 57.8. Linfoma no Hodgkin de tipo folicular. Ntese el pa-
trn nodular y ausencia del manto.
Fig. 57.9. Linfoma no Hodgkin de clulas grandes. Existe un
predominio de clulas centroblsticas e ndice mittico elevado.
Genotipo: Reordenamiento del gen bel-2 y
c-myc en algunos casos; en otros, trasloca-
cin (14;18) que sugiere origen folicular; a
veces se produce un reordenamiento en las
Ig a nivel de las cadenas ligeras y pesadas.
7. Linfoma de Burkitt (REAL).
Linfoma de clulas pequeas no hendidas
Burkitt (WF) (Fig. 57.10).
Micosis fungoide / sndrome de Szary
(REAL).
Micosis fungoide (WF) .
8. Linfoma de clulas T y de clulas natural killer.
Leucemia / linfoma linfoblstico precursor T
(REAL).
Linfoma linfoblstico (WF).
Las clulas corresponden a linfoblastos que
por su morfologa es imposible diferenciarlos
del linfoblstico de clulas B.
Inmunofenotipo: CD7+ y CD3+ en la ma-
yora de los casos y antgenos asociados a
clulas B.
Genotipo: Reordenamiento variable de los
genes TCR e IgH, as como anormalidades
citogenticas y Tdt+.
440
hasta clulas anaplsicas que infiltran la mu-
cosa.
d. Leucemia / linfoma de clulas del adulto
(REAL).
Linfoma difuso de clulas pequeas hendidas.
Difuso mixto de clulas grandes. Inmunobls-
tico (WF).
Afecta al ganglio de manera difusa con clulas
de mediano a gran tamao, polimorfas, con n-
cleos hiperlobulados. Est asociado al virus
HTLV-1.
Cuadro clnico
A continuacin se describirn las manifestaciones
clnicas y los exmenes complementarios que son
comunes a ambos tipos de linfomas y despus se
har referencia a las caractersticas especiales de cada
uno de ellos.
Las distintas variedades de linfomas tienen sn-
tomas y signos que guardan semejanza entre s; no
obstante, existen algunas diferencias entre los linfo-
mas Hodgkin y no Hodgkin que se irn sealando
en el desarrollo de este captulo.
Fig. 57.10. Linfoma de Burkitt, constituido por clulas peque-
as no hendidas, ndice mittico elevado e imagen en cielo
estrellado.
Fig. 57.11. Linfoma no Hodgkin perifrico de clulas T, con
patrn angiocntrico.
9. Linfoma perifrico de clulas T.
Incluye 4 subtipos.
a. Angioinmunoblstico de clulas T (REAL).
Linfoma difuso mixto de clulas grandes y pe-
queas. Inmunoblstico (WF).
La poblacin celular mixta es parecida a la
de la enfermedad de Hodgkin tipo celularidad
mixta. Clulas de pequeo tamao con ncleos
irregulares y nuclolos pequeos.
b. Linfoma angiocntrico (REAL) (Fig. 57.11).
Difuso mixto de clulas grandes y pequeas.
Difuso de clulas grandes (WF).
Infiltracin angioinvasiva de linfocitos, in-
munoblastos, clulas plasmticas y en ocasio-
nes eosinfilos e histocitos. Invasin de paredes
vasculares por clulas linfoides.
c. Linfoma intestinal de clulas T con o sin
enteropata (REAL).
Difuso mixto de clulas grandes y pequeas.
Difuso de clulas grandes (WF).
lceras malignas en el yeyuno. Mezcla de
clulas de tamao pequeo, mediano y grande,
441
Los linfomas se originan en los ganglios linfti-
cos o en el tejido linfoide del parnquima de rga-
nos como el intestino, pulmones, piel, etc. En la
enfermedad de Hodgkin el proceso se inicia en un
90 % de los casos en los ganglios linfticos y en un
10 %, fuera de ellos, a diferencia de los no Hodgkin,
en los cuales el 75 % tiene origen ganglionar y el
25 % extraganglionar. Cuando el tejido extragan-
glionar est involucrado, el cuadro clnico depende-
r de la vscera afectada.
Por lo general, los sntomas iniciales son los si-
guientes:
1. Aumento de volumen indoloro de los ganglios
linfticos cervicales, axilares o inguinales, prin-
cipalmente.
2. Fiebre prolongada sin causa aparente.
3. Aumento de volumen del bazo y del hgado.
4. Palidez cutaneomucosa, prurito, intensa sudo-
racin nocturna y prdida de peso.
Adenopatas. En la EH constituyen la primera
manifestacin de la afeccin en la gran mayora de
los casos. Es frecuente que el aumento de volumen
de los ganglios linfticos sea indoloro y que estas
adenopatas sean notadas por el mismo paciente o
por el mdico en un examen fsico rutinario. Por lo
general son mviles y de consistencia elstica, ms
localizadas en las regiones cervical y supraclavicular,
aunque tambin se palpan en las regiones axilar e
inguinal. El descubrimiento accidental de una masa
mediastnica asintomtica en una radiografa de t-
rax no es un hecho inusual. Al inicio son nicas y
circunscritas, pero ms tarde, al aparecer otras, tien-
den a formar verdaderos paquetes ganglionares.
Como ya se expres, en los linfomas no Hodgkin
el origen es extraganglionar en el 25 % de los casos
y es frecuente la infiltracin de la mdula.
Es necesario examinar la orofaringe por medio
de la laringoscopia indirecta para visualizar el ani-
llo de Waldeyer. La afectacin del tejido linfoide de
esta zona anatmica es ms comn en los linfomas
no Hodgkin.
Las adenopatas en el mediastino se manifiestan
por sntomas y signos que dependen de la compre-
sin y obstruccin de las diversas estructuras que se
encuentran en esta zona; as, se puede constatar
disfona, cianosis, edema en esclavina, etc. Un sn-
drome mediastinal no es infrecuente en el linfoma
no Hodgkin con afectacin de esta regin y sin
embargo es raro en la enfermedad de Hodgkin con
la misma toma.
Las adenopatas intrabdominales pueden produ-
cir ictericia obstructiva por el mismo mecanismo
(adenopatas en el hilio heptico), sndrome de malab-
sorcin por toma de los ganglios mesentricos, obs-
truccin de la vena cava inferior, etc.
Fiebre. Suele presentarse en todos los tipos de
linfomas y constituye, en ocasiones, el sntoma ms
prominente. Aparece con mayor frecuencia en la en-
fermedad de Hodgkin que en el linfoma no Hodgkin
y aunque se ha descrito como caracterstica la fiebre
ondulante de PelEbstein (perodos febriles que al-
ternan con otros subfebriles), en realidad adopta
cualquier tipo. Otras veces, la fiebre se debe a un
proceso infeccioso, muy comn en estos pacientes
y una causa importante de muerte en esta afeccin.
Manifestaciones generales. Son definidas como
sntomas B en la clasificacin de Ann Arbor, la pr-
dida mayor de un 10 % del peso corporal, fiebre
inexplicable y persistente, y sudoracin nocturna
profusa durante los 6 meses previos al diagnstico.
La fiebre mantenida de origen desconocido obliga a
la bsqueda de adenopatas mediastinales e intrab-
dominales. Se debe a la elaboracin de citocinas por
las clulas neoplsicas.
Sistema respiratorio. La infiltracin pulmonar se
manifiesta de diversas formas: atelectasia, derrame
pleural, lesiones de forma nodular o reticular que
recuerdan a la linfangitis carcinomatosa, etc.
Sistema seo. La invasion sea por lo general
ocurre tardamente y se evidencia por tumor o dolor
de la regin afectada. En los rayos X las lesiones
pueden ser de tipo osteoltico, que a veces ocasio-
nan fracturas patolgicas.
Sistema nervioso. La invasin y compresin de
los nervios perifricos producen dolores intensos y
trastornos motores. A causa de las fracturas y aplas-
tamiento de los cuerpos vertebrales se presentan
sndromes de compresin medular con paraplejas,
trastornos sensitivos y dolores radiculares. La afec-
tacin del SNC por linfomas no Hodgkin ha aumen-
tado, posiblemente por la presencia del SIDA en
personas jvenes.
Piel. En el 10 a 15 % de los casos hay prurito que
llega a ser severo y muy molesto para el enfermo.
Se han descrito otras alteraciones dermatolgicas
no especficas, como hiperqueratosis, lesiones pso-
riasiformes, eritema nudoso, etc. En los linfomas no
442
Hodgkin existen variedades con manifestaciones
primarias de la piel (micosis fungoide, sndrome de
Szary, etc.) que sern descritas ms adelante. En
los linfomas en general, pero en especial en los no
Hodgkin, hay una elevada incidencia de herpes
zoster.
Es habitual que las pruebas sean normales en el
momento del diagnstico, sobre todo en la EH en
estadios tempranos.
Hemograma. Casi siempre aparece anemia en el
curso de la enfermedad y se debe a una insuficiente
produccin de sangre, a hiperesplenismo o a la for-
macin de anticuerpos contra los hemates (anemia
hemoltica autoinmune). En este ltimo caso la prue-
ba de Coombs es positiva.
En el 15 % de los enfermos hay eosinofilia, aun-
que sta no es muy intensa. A veces hay una reac-
cin leucemoide, que en algunos es muy marcada.
La presencia de normoblastos en la sangre perifri-
ca es por lo general expresin de la toma medular
por la enfermedad. La invasin de la sangre por c-
lulas malignas es rara, se puede observar en los es-
tadios avanzados y es caracterstica del sndrome de
Szary. El hallazgo de una pancitopenia se debe a
invasin medular por el tumor, a un hiperesplenis-
mo o a la depresin de la mdula por el tratamiento
impuesto.
Plaquetas. Al inicio de la enfermedad los valores
son normales o se encuentra una discreta tromboci-
tosis. La trombocitopenia es reflejo de la afectacin
de la mdula sea por el tumor o consecuencia del
tratamiento.
Eritrosedimentacin. Est acelerada. Tiene valor
para seguir el curso y la actividad de la afeccin.
Electroforesis de protenas. La mitad de los casos
con EH muestra una hipergammaglobulinemia en el
perodo de estado de la enfermedad y tambin en
ocasiones un aumento de la alfa2 globulina. El 5 %
de los linfomas no Hodgkin tienen un componente
monoclonal en el suero, as como la presencia de
proteinuria de Bence-Jones.
Radiologa. En la placa de trax se encuentran
las imgenes policclicas mediastinales de las ade-
nopatas, derrame pleural e infiltraciones pulmonares,
y en el estudio radiolgico seo, lesiones osteolti-
cas u osteoblsticas en la columna vertebral, pelvis,
costillas, etc.
La linfografa bipedal es cada vez menos utiliza-
da y su informacin puede ser sustituida por la que
ofrece la TAC.
Se deben realizar los estudios radiolgicos con-
trastados que exija el cuadro clnico del paciente
(estmago y duodeno, trnsito intestinal, colon por
enema, cavografa, urograma, etc.).
Biopsia medular. Para buscar infiltraciones en la
mdula sea.
TAC. De trax, abdomen y pelvis para precisar la
extensin de la afeccin.
cido rico. Suele estar elevado en los estadios
avanzados. En los pacientes con grandes masas tu-
morales la teraputica provoca en ocasiones un au-
mento considerable del cido rico, con insuficiencia
renal y artritis gotosa.
Gammagrafa con Ga
67
(galio). Su utilidad radi-
ca en la deteccin de enfermedad residual, en par-
ticular en el mediastino, despus del tratamiento.
RMN. Es provechosa, sobre todo para valorar la
enfermedad residual despus de tratado el paciente.
Biopsia ganglionar. Constituye la investigacin
obligada en todos los linfomas, que permite estable-
cer el diagnstico definitivo. Las tcnicas de tincin
usuales deben complementarse con las de inmuno-
histoqumica y biologa molecular para precisar el
diagnstico. Los hallazgos histopatolgicos se ex-
pusieron en el epgrafe Anatoma patolgica.
Fosfatasa alcalina srica. Est elevada en los
pacientes con enfermedad avanzada.
La ciruga de mnimo acceso por laparoscopia
permite realizar biopsias heptica y ganglionar, y
esplenectoma sin gran riesgo para el paciente.
ENFERMEDAD
DE HODGKIN
La EH es una afeccin maligna primaria del tejido
linfoide, de causa desconocida, cuyo diagnstico se
basa en la presencia de una clula tumoral patogno-
mnica de origen an discutido, la clula de Reed -
Sternberg. Tiene una curva de distribucin bimodal
con un pico inicial entre 15 y 35 aos, y un segundo,
despus de los 50. Representa el 1,1 % de todos los
casos de cncer en nuestro pas. En un principio es
una neoplasia localizada en un rea ganglionar y se
443
extiende por contigidad de una regin a otra y ra-
ras veces lo hace por va hemtica.
Clasificacin
La clasificacin histopatolgica utilizada hasta el
momento es la de la Conferencia de Rye, que consi-
dera los siguientes tipos histolgicos:
1. Predominio linfoctico (PL).
2. Esclerosis nodular (EN).
3. Celularidad mixta (CM).
4. Deplecin linfoctica (DL).
5. Inclasificable (I).
La clasificacin REAL (ver ms adelante) consi-
dera al quinto tipo como una entidad provisional y
la denomina enfermedad de Hodgkin rica en linfo-
citos. Hoy se consideran 2 variantes del subtipo pre-
dominio linfoctico, una difusa y otra nodular; tiene
mejor pronstico esta ltima.
El subtipo esclerosis nodular se ve fundamental-
mente en el adulto joven y puede presentarse como
una masa mediastnica de gran tamao. Es el tipo
ms comn y junto con la celularidad mixta com-
prende el 80 % de las EH. La deplecin linfoctica
aparece en pacientes de ms edad y con frecuencia
est diseminada en el momento del diagnstico. Es
la menos comn y un considerable nmero de pa-
cientes que se pensaba tenan esta variedad, en rea-
lidad padecan un linfoma difuso de clulas grandes.
Estadios
Tiene suma importancia establecer la etapa evoluti-
va del paciente, ya que el enfoque teraputico ser
diferente. La determinacin original de estadios Ann
Arbor sufri algunas modificaciones en la conferen-
cia de Cotswolds en 1989. Se introdujo el sufijo X
para quienes tenan una gran masa tumoral y se sub-
dividi el estadio III de acuerdo con la toma abdo-
minal en III1 y III2 (cuadro 57.1).
Para determinar el estadio se procede de la si-
guiente manera:
Interrogatorio: presencia de sntomas (B).
Examen fsico: hgadobazoreas gangliona-
res perifricas, anillo de Waldeyer.
Imagenologa: rayos X de trax; TAC de trax
si anomala en rayos X simple; TAC de abdomen
y pelvis y US de abdomen, pelvis y reas gan-
glionares perifricas.
Estudios hematolgicos: hemograma, eritro-
sedimentacin, biopsia de mdula sea y coa-
gulograma.
Laparoscopia con biopsia heptica.
Biopsia de cualquier zona sospechosa.
Qumica sangunea: glicemia, creatinina, bi-
lirrubina, Ca, P, TGP, TGO, LDH y electrofore-
sis de protenas.
Estudios serolgicos: VDRL, VIH, VHB.
Otros: prueba de Coombs, grupo sanguneo.
Algunos consideran necesaria la laparotoma en
pacientes con estadios IA y IIA, pero otros opinan
que no, ya que el uso de factores pronsticos permi-
te seleccionar a un grupo de pacientes de baja posi-
bilidad de enfermedad abdominal. Adems, estos
estadios pueden ser tratados con poliquimioterapia.
A esto se suma que la laparotoma retrasa el inicio
del tratamiento y se asocia a una morbilidad impor-
tante.
Despus de establecido el diagnstico y estudia-
do el paciente, se decide la conducta teraputica.
CUADRO 57.1
ESTADIOS ANN ARBOR DE LA ENFERMEDAD
DE HODGKIN (MODIFICADA
EN LA CONFERENCIA DE COTSWOLDS)
Estadio I. Afectacin de una regin nodular aislada (I) o
afectacin localizada de un rgano o sitio extralinftico
(I E).
Estadio II. Afectacin de dos o ms regiones ganglionares
al mismo lado del diafragma o afectacin localizada de un
rgano o sitio extralinftico asociado a sus ganglios regio-
nales, con o sin afectacin de otras regiones ganglionares
en el mismo lado del diafragma (II E).
Estadio III. Toma de ganglios linfticos a ambos lados del
diafragma, lo cual puede estar acompaado por la afecta-
cin localizada de un rgano o sitio extralinftico asociado
(III E) o del bazo (III S) o de ambos (III ES) (S de spleen,
bazo).
Este estadio se subdivide en:
III 1. Afectacin del abdomen limitada al abdomen su-
perior, por encima de la vena renal.
III 2. Afectacin de ganglios plvicos o pararticos.
Estadio IV. Afectacin diseminada (multifocal) de uno o
ms rganos extralinfticos con o sin invasin de ganglios
de un rgano extralinftico aislado con toma ganglionar dis-
tante (no regional).
A: ausencia de sntomas generales.
B: presencia de sntomas generales.
E: sitio extranodal nico por contigidad.
X: masa mediastnica > 1/3 del dimetro mximo del
trax o cualquier rea ganglionar > 10 cm.
444
Factores pronsticos
El pronstico de un paciente determinado tiene gran
importancia para proporcionarle el tratamiento ms
adecuado y depende del reconocimiento de diver-
sos factores; entre los principales estn la presencia
o ausencia de sntomas generales y el estadio de la
enfermedad. Adems, existen otros considerados
desfavorables:
Gran masa tumoral mediastinal o de ganglios
perifricos.
Toma esplnica masiva ( de 5 ndulos).
Toma extraganglionar.
Variedad histolgica de celularidad mixta o de-
plecin linfoctica.
Edad > 50 aos.
Eritrosedimentacin > 50 mm.
Toma de 3 reas ganglionares.
Mala respuesta al tratamiento y duracin corta
de la respuesta.
Criterios de respuesta teraputica
Remisin completa (RC). Ausencia de evidencias
de enfermedad clnica, radiolgica o de otro tipo,
evaluadas 4 semanas o ms despus de terminar el
tratamiento programado.
Remisin completa no confirmada (RCn). Pacien-
tes asintomticos en los cuales hay persistencia de
alguna anormalidad radiolgica en sitios con enfer-
medad previa.
Remisin parcial (RP). Disminucin de un 50 %
o mayor del dimetro de las lesiones mensurables.
Progresin. Incremento de un 25 % o ms en el
tamao de una o ms de las lesiones mensurables.
Tratamiento
La EH es quizs la afeccin neoplsica con mayor
ndice de curaciones, pues aproximadamente el 75 %
de los pacientes deben lograrla. A pesar de esto no
existe un criterio unnime para todos los estadios de
la enfermedad, porque pacientes tratados con radio-
terapia y que sufren una recada, pueden ser cura-
dos con quimioterapia. Por otra parte, los efectos
secundarios del tratamiento han hecho cambiar al-
gunas opciones teraputicas que parecan estableci-
das con solidez.
Radioterapia. Fue durante muchos aos el trata-
miento de eleccin en la mayora de los pacientes
Fig. 57.12. Campos de irradiacin.
1. Parte superior. Zona del manto.
2. Parte inferior. Y invertida y campo esplnico.
3. Ambas. Irradiacin total nodal.
con estadios IA y IIA. Otros prefieren la quimiote-
rapia debido a los buenos resultados obtenidos.
Se usan 3 tipos de campos de irradiacin (Fig. 57.12):
1. La radioterapia en campo limitado, que trata
slo la masa tumoral con un margen mnimo
de tejido normal.
2. La radioterapia en manto, que irradia a los
ganglios cervicales, axilares, mediastnicos y
pararticos superiores o en Y invertida, dirigi-
da a los ganglios retroperitoneales como un
campo nico.
3. La irradiacin ganglionar total, que combina la
radiacin tipo manto con la Y invertida.
Quimioterapia. La aparicin del esquema MOPP
fue una verdadera revolucin en el tratamiento de
pacientes con EH, con un alto ndice de RC y de
supervivencia global. Sin embargo, el problema fun-
damental del MOPP es su severa toxicidad (esterili-
dad permanente, desarrollo de segundas neoplasias,
flebitis, neuropatas), que hizo buscar esquemas con
igual eficacia, pero menos txicos. El esquema
ABVD fue diseado para tratar a pacientes en reca-
das con el MOPP, pero su baja toxicidad y magnfi-
cos resultados han hecho que muchos lo utilicen
1
2
445
como esquema inicial en la EH, sobre todo en pa-
cientes en estadios III y IV. La incidencia de esteri-
lidad permanente con ABVD es muy baja, as como
el riesgo de segundas neoplasias.
En relacin con los esquemas MOPP y ABVD,
se han hecho mltiples combinaciones (MOPP/AVB,
ABVD/MOPP, etc.), sin que se hayan encontrado
ventajas significativas con su uso.
La mayora de los pacientes requieren 6 ciclos,
pero un 15 o 20 % necesitan un tratamiento ms lar-
go. Se deben dar 2 ciclos adicionales desde el mo-
mento en que haya una documentada erradicacin
de la enfermedad.
El mediastino est afectado en 50 % de los pa-
cientes con EH. Anormalidades mediastinales resi-
duales persisten en un 64 a 88 % de los pacientes
despus del tratamiento. Esto no implica EH persis-
tente. Si tales anormalidades son estables por un mes
despus de la radioterapia o 2 ciclos de quimiotera-
pia, no se recomienda hacer biopsia ni mantener la
teraputica.
A continuacin se expone el tratamiento aconse-
jable segn el estadio encontrado, luego de finaliza-
do el estudio.
Estadios IA y IIA (supradiafragmtico):
Sin toma mediastinal: radioterapia en manto.
Si hay signos desfavorables se puede aadir la
quimioterapia.
Con toma mediastinal sin gran masa tumoral:
Si PL y EN, radioterapia en manto; si CM y
DL, radioterapia en manto y parartica.
Con toma mediastinal y gran masa tumoral: ra-
dioterapia + quimioterapia.
Quimioterapia: esquemas teraputicos posibles
y total de ciclos (cuadro 57.2 ).
MOPP: 6 ciclos
AVBD: 6 ciclos
VBM: 6 ciclos
Estadios IA y IIA (infradiafragmtico)
Con menos de 5 ndulos esplnicos y con la
variedad predominio linfoctico: radioterapia en
Y invertida. En el resto de los casos: radioterapia
y quimioterapia.
Esquemas posibles:
MOPP : 6 ciclos
AVBD : 6 ciclos
MOPP / AVB : 6 ciclos
VBM : 6 ciclos
Estadios IB y IIB
Siempre sern tratados con radioterapia y quimio-
terapia combinadas, con los mismos esquemas te-
raputicos.
Estadio IIIA
Estadio III1A: En este estadio los pacientes pue-
den ser tratados de manera eficaz con radiotera-
pia o combinada con citostticos aunque la
quimioterapia aislada resulta ligeramente superior
a la radioterapia sola. Ahora bien, en casos con
gran masa mediastinal siempre debe administrar-
se radioterapia en esa zona despus de la quimio-
terapia.
Estadio III2A: Quimioterapia y radioterapia en
grandes zonas tumorales.
Esquemas posibles de quimioterapia:
MOPP : 6 ciclos
ABVD : 6 ciclos
MOPP / ABV : 8 ciclos
Estadios IIIB y IV
Son tributarios de quimioterapia. A los pacientes
de este grupo con gran masa tumoral (X) se les
aadir radioterapia en estas reas ganglionares
despus de concluir la quimioterapia.
Esquemas posibles de quimioterapia: Igual que
el anterior. Los criterios de respuesta son simila-
res a los de la EH.
Tratamiento de las recadas
Los enfermos en estadios I y II que hayan reci-
bido slo radioterapia, sern tratados con qui-
mioterapia de primera lnea.
A los pacientes en estadios III y IV a los que ya
se les administraron citostticos y presentan
una recada precoz (antes del ao), se les apli-
car otro esquema de quimioterapia y sern eva-
luados para trasplante.
A aqullos que con anterioridad hayan recibido
citostticos y tengan una recada tarda (despus
del ao), se les tratar con el mismo esquema
de quimioterapia inicial y sern evaluados para
trasplante.
Complicaciones tardas de la EH
1. Sepsis por neumococos
2. Infertilidad
3. Amenorrea
4. Cardiotoxicidad por rubidomicina
446
CUADRO 57.2
ESQUEMAS TERAPUTICOS QUE SE UTILIZAN
EN EL TRATAMIENTO DE LOS LINFOMAS
Drogas Dosis Ruta Das del ciclo
mg/m
MOPP (cada 28 das)
Mostaza nitrogenada 6 EV 1 y 8
Vincristina 1,4 EV 1 y 8
Procarbacina 100 Oral 1 al 14
Prednisona 40 Oral 1 al 14
ABVD (cada 28 das)
Doxorrubicina 25 EV 1 y 15
Bleomicina 10 EV 1 y 15
Vinblastina 6 EV 1 y 15
Dacarbacina 375 EV 1 y 15
MOPP/ABV (hbrido ) (cada 28 das)
Mostaza nitrogenada 6 EV 1
Vincristina 1,4 EV 1
Procarbacina 100 Oral 1 al 7
Doxorrubicina 35 EV 8
Bleomicina 10 EV 8
Vinblastina 6 EV 8
COPP (cada 28 das)
Ciclofosfamida 650 EV 1 y 8
Vincristrinaprocarbacina y prednisona igual que el MOPP
MVPP (cada 28 das)
Vinblastina 6 (mximo 10) EV 1 y 8
Mustargn, procarbacina y prednisona igual que el MOPP
VBM (cada 28 das )
Vinblastina 6 EV 1 y 8
Bleomicina 10 EV 1 y 8
Metotrexate 30 EV 1 y 8
Esquemas de rescate
ABDIC (cada 6 semanas)
Adriamicina 45 EV 1
Bleomicina 6 EV 1
DTIC 200 EV 1 y 5
CCNU 50 Oral 1
CHOP (cada 28 das)
Metotrexate 120 (con res- EV 1 al 8
cate folnico)
Ciclofosfamida 750 EV 15
Adriamicina 50 EV 15
Prednisona 1 EV 15 y 22
CHOPBLEO (cada 21 das)
Adriamicina 50 EV 1
Vincristina 1,4(mximo2) EV 1
Bleomicina 15 EV o 1 al 5
IM
CHOP BLEO (cada 28 das) (reducido)
Adriamicina 25 EV 1
Vincristina y bleomicina igual que el esquema CHOPBLEO
COP (cada 28 das)
Vincristina 1,4(mximo 2) EV 1
Leukern + prednisona (cada 28 das)
Leukern 0,25 Oral 1 al 5
Prednisona 40 Oral 1 al7
ESHAP (cada 21 das)
Etopsido 60 EV 1 al 4
Metilprednisolona 500 EV 1 al 4
Ciplastino 25 EV 1 al 4
Citosinaarabinsido 2 g/m en 2 h EV 5 das despus
del ciplastino
EPOCH (cada 21 das)
Etopsido 50 EV 1 al 4
Vincristina 0,4 EV 1 al 4
Adriamicina 10 EV 1 al 4
MACOP B (cada 28 das)
Metotrexate (rescate 400 (100 en EV 2;6;10
con cido folnico, bolo y 300
imprescindible, a EV en 4 h)
las 24 h)
Adriamicina 50 EV 1;3;5;7;9;11
Ciclofosfamida 350 EV 1;3;5;7;9;11
Vincristina 1,4(mximo 2) EV 2;4;6;8;10
Bleomicina 10 U/ m IM 4;8;12
cido folnico: 15 mg/ m/EV u oral cada 6 h, 6 dosis
447
5. Pericarditis aguda y crnica despus de la ra-
diacin
6. Neumonitis por radiacin y fibrosis crnica res-
trictiva
7. Segundo cncer. Leucemia aguda no linfocti-
ca, sndrome mielodisplstico, tumores slidos.
LINFOMAS
NO HODGKIN
Los linfomas no Hodgkin (LNH) son un grupo hete-
rogneo de sndromes linfoproliferativos tumorales
cuyo denominador comn es la expansin monoclo-
nal de linfocitos malignos B o T. El 85 % de los
LNH se originan de linfocitos B. En la actualidad se
seala un aumento en su incidencia, con una afecta-
cin mayor en el sexo femenino.
Su causa no est bien definida, excepto en el
linfoma de Burkitt, que se ha asociado al virus de
EpsteinBarr (VEB) y en la leucemia-linfoma de
clulas T con el retrovirus humano HTLV1.
Diagnstico
El diagnstico es siempre histopatolgico y requie-
re de una biopsia preferiblemente de ganglio. Esto
puede ser complementado con otros estudios, como
el inmunofenotipo para determinar la clula de ori-
gen y el reordenamiento de los genes de las inmu-
noglobulinas en las clulas B o de los loci de los
genes receptores de las clulas T para determinar la
clonalidad.
Clasificacin
La EH ha mantenido una clasificacin estable en los
ltimos aos, sin embargo, la de los no Hodgkin ha
sido polmica por mucho tiempo y fuente de frus-
tracin tanto de clnicos como de patlogos.
Son numerosas las clasificaciones histolgicas que
se han elaborado en todos estos aos (Kiel Dorf-
mannRappaportWHOLukesCollins, etc.). A
medida que se conocan nuevas entidades iban
apareciendo nuevas clasificaciones, lo que causaba
confusin, ya que trabajos realizados con un orde-
namiento determinado no podan ser comparados con
otros que utilizaban uno distinto.
En 1982, un equipo de patolgos se reuni para
tratar de poner un poco de orden y public una clasifi-
cacin conocida con el nombre de Working For-
mulation for Clinical Usage (WF) (cuadro 57.3).
Fue adoptada casi de manera unnime en el conti-
nente americano y prcticamente todos los trabajos
publicados en esta parte del mundo a partir de esa
fecha se basaban en ella. No suceda as en otros
lugares, sobre todo en Europa, donde se sigui pre-
firiendo la de Kiel.
En estos momentos, uno de los problemas impor-
tantes que tiene la WF es que las categoras fueron
definidas basados en la supervivencia de los pacien-
tes de acuerdo con los tratamientos utilizados hace
15 o 20 aos y que por supuesto no tenan en cuenta
los nuevos protocolos empleados en la actualidad.
Por otra parte, muchos de los avances obtenidos en
el estudio de los linfomas en los aos recientes se
basan en estudios inmunolgicos y genticos, que
no existan cuando fue propuesta la WF. Todos los
anteriores argumentos llevan a la conclusin de que
hoy la WF es impracticable.
CUADRO 57.3
CLASIFICACIN. WORKING FORMULATION
FOR CLINICAL USAGE (WF) DE LOS LINFOMAS
NO HODGKIN
A. Linfomas no Hodgkin
I. Bajo grado
A. Linfoma de linfocitos pequeos
B. Linfoma folicular predominantemente de clulas
pequeas hendidas
C. Linfoma folicular mixto de clulas pequeas hen-
didas y clulas grandes
II. Grado intermedio
D. Linfoma folicular de clulas grandes
E. Linfoma difuso de clulas pequeas hendidas
F. Linfoma difuso mixto de clulas pequeas y
grandes
G. Linfoma difuso de clulas grandes
III. Alto grado
H. Lifoma inmunoblstico
I. Linfoma linfoblstico
J. Linfoma de clulas pequeas no hendidas
Miscelneas:
1. Linfomas compuestos
2. Micosis fungoide
3. Histioctico
4. Plasmocitoma extramedular
5. Inclasificable
6. Otros
B. Enfermedad de Hodgkin
1. Predominio linfoctico
2. Celularidad mixta
3. Esclerosis nodular
4. Deplecin linfoctica
448
En 1993, un grupo de hematopatolgos se reuni
para analizar todas estas clasificaciones y llegar a
un consenso sobre las categoras de las neoplasias
linfoides que podan reconocerse en esos momentos
a la luz de los conocimientos actuales. Publicaron
sus proposiciones en 1994 insistiendo en que ellos
no pretendan remplazar ninguna clasificacin, sino
compilar los conocimientos existentes de una forma
prctica y por eso la llamaron Clasificacin Revi-
sada EuropeaAmericana de Linfomas (REAL)
(cuadro 57.4). Sus autores reconocen que es com-
pleja y en ella pueden existir errores, por lo que debe
ser revisada cada cierto tiempo para incorporar la
nueva informacin obtenida. En el cuadro 57.5 se
exponen las equivalencias entre la WF y la REAL,
siempre que ha sido posible.
CUADRO 57.5
COMPARACIN ENTRE LA CLASIFICACIN REAL
Y LA WF DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN
Clasificacin REAL Working Formulation
Indolente (clnicamente) A. Linfoma de linfocitos
pequeos
LLC de clulas T / leucemia A. Linfoma de linfocitos
prolinfoctica pequeos
E. Linfoma difuso de clulas
pequeas hendidas
Leucemia linfoctica de A. Linfoma de linfocitos
clulas granulosas pequeos
E. Linfoma difuso de clulas
pequeas hendidas
Leucemia de clulas vellosas
Linfoma centrofolicular B. Linfoma folicular predo-
(grado I) minante de clulas peque-
as hendidas
Linfoma centrofolicular C. Linfoma folicular mixto
(grado II) de clulas pequeas hen-
didas y clulas grandes
Linfoma de zona marginal de
clulas B (nodal / MALT
extranodal)
Micosis fungoide
Agresivo (clnicamente)
Linfoma centrofolicular D. Linfoma de clulas
(grado III) grandes.
Linfoma de clulas del manto F. Linfoma difuso mixto de
clulas pequeas y grandes
G. Linfoma difuso de clulas
grandes
H. Linfoma inmunoblstico
Linfoma primario mediastinal G. Linfoma difuso de clulas
(tmico) de clulas B grandes
Linfoma perifrico de F. Linfoma difuso mixto de
clulas T clulas pequeas y grandes
G. Linfoma difuso de clulas
grandes
H. Linfoma inmunoblstico
Linfoma angioinmunoblstico
de clulas T
Linfoma / leucemia de clulas
T del adulto
Linfoma intestinal angiocn-
trico de clulas T
Linfoma anaplsico de clulas H. Linfoma inmunoblstico
grandes
Linfoma linfoblstico de clu- I. Linfoma linfoblstico
las T/ B precursoras
Leucemia linfoblstica de clulas T/B precursoras
Linfoma de Burkitt J. Linfoma de clulas peque-
as no hendidas Burkitt.
CUADRO 57.4
CLASIFICACIN REVISADA EUROPEA
AMERICANA DE LINFOMAS (REAL)
I. Neoplasias de clulas B precursoras
Leucemia / linfoma linfoblstico o de clulas B precur-
soras
II. Neoplasias de clulas T precursoras
Leucemia / linfoma linfoblstico de clulas T precurso-
ras
III. Neoplasias de clulas B perifricas
Leucemia linfoctica crnica / linfoma de linfocitos pe-
queos
Linfoma linfoplasmoctico
Linfoma de clulas del manto
Linfoma folicular
Citologa grado I
Citologa grado II
Citologa grado III
Linfoma de zona marginal
Linfoma de clulas vellosas
Plasmocitoma / mieloma de clulas plasmticas
Linfoma difuso B de clulas grandes
Linfoma de Burkitt
IV. Neoplasias perifricas de clulas T y clulas natural killer
Leucemia linfoctica crnica de clulas T
Leucemia linfoctica de clulas grandes granulares
Micosis fungoide y sndrome de Szary
Linfoma perifrico de clulas T
Linfoma angioinmunoblstico de clulas T
Linfoma angiocntrico (linfoma natural killer de clu-
las T)
Linfoma intestinal de clulas T
Linfoma / leucemia de clulas T del adulto
Linfoma anaplsico de clulas grandes
449
Estadios
Siempre debe efectuarse la determinacin de la ex-
tensin de la enfermedad con los estadios relaciona-
dos para la EH en el cuadro 57.1
El sistema Ann Arbor con las modificaciones de
Cotswalds tambin se aplica a los LNH. Sin embar-
go, tiene algunas limitaciones debido a que omite
una serie de factores como el sitio de la enferme-
dad, el grado de masa tumoral y la extensin de la
afectacin extraganglionar. Adems, los sntomas (B)
tienen menos importancia en el pronstico y la toma
de una decisin teraputica.
Linfomas no Hodgkin de
identidad especial
Existen una serie de LNH de identidad especial, que
es importante describir, aunque de forma breve, en
este captulo.
Linfomas MALT
El trmino fue propuesto para designar un conjunto
de linfomas derivados del tejido linfoide asociado a
las mucosas (mucosal-associated lymphoid tissues:
MALT). En la clasificacin REAL constituye la va-
riante extranodal del linfoma de la zona marginal.
Esta ltima es una zona externa a la del manto, re-
conocible con facilidad en el bazo y en las placas de
Peyer, pero de difcil diferenciacin en los ganglios
linfticos. Existen diferentes localizaciones, y aun-
que la ms frecuente es la forma gstrica, tambin
se observan en las glndulas lagrimales y salivales,
tiroides, mama y en el pulmn.
Este linfoma aparece en zonas donde no es habi-
tual el tejido linfoide, el cual es previamente adqui-
rido a travs de un estmulo antignico mantenido.
Por lo tanto, estos linfomas MALT suelen ser prece-
didos de sialoadenitis, tiroiditis de Hashimoto o in-
feccin por Helycobacter pylori en las glndulas
salivales, tiroides y en el estmago, respectivamen-
te. Los fenmenos de autoinmunidad desempean
un papel importante en el desarrollo de esta neopla-
sia. En los gstricos afecta a individuos de edad me-
diana con un cuadro de dispepsia y en el 90 a 100 %
de los casos est presente Helycobacter pylori.
En los estadios tempranos la supervivencia es lar-
ga e incluso a veces curan.
Se ha demostrado que la eliminacin por medio
de antibioticos de Helycobacter pylori puede indu-
cir regresiones del linfoma; por lo tanto, adems de
la ciruga y la quimioterapia, el tratamiento debe
acompaarse de la erradicacin de microrganismos.
El seguimiento de estos pacientes se har con con-
trol endoscpico frecuente.
Linfomas del manto
Este tipo de linfoma se deriva de una proliferacin
maligna de linfocitos B de la zona del manto de los
folculos linfoides. Como su nombre indica, las c-
lulas tumorales recuerdan a las normales de la zona
del manto que rodean los centros foliculares. Se pre-
senta en pacientes de alrededor de 60 aos, con li-
gero predominio masculino. Son frecuentes las
adenopatas generalizadas y la afectacin esplnica
y de la mdula sea. La enfermedad extranodal es
tambin relativamente comn.
Puede adoptar 3 patrones de infiltracin: manto
zona, nodular y difusa, con peor pronstico las dos
ltimas.
La alteracin gentica ms caracterstica es t (11; 14).
Tiene mala respuesta a los tratamientos conven-
cionales y en pacientes jvenes se debe pensar en el
autotrasplante o en el trasplante alognico.
Linfoma de Burkitt
Existen dos formas clnicas: la endmica africana y
la espordica no endmica.
La forma endmica afecta a nios africanos entre
5 y 10 aos. Se caracteriza por masas ganglionares
sobre todo en la mandbula, que se diseminan a re-
giones extraganglionares, por lo comn el sistema
nervioso, testculos, mama y la mdula sea. Existe
evidencia de infeccin por el virus de EpsteinBarr
(VEB) en la mayora de los casos, lo que sugiere su
implicacin en la patogenia de este tipo de linfoma.
La forma espordica se ha visto generalmente en
EE.UU. y en Europa, y su presentacin es por lo
general abdominal con grandes masas ganglionares
y ascitis. En el 20 a 30 % de los casos se demuestra
una infeccin por el VEB.
Desde el punto de vista histopatolgico se obser-
van clulas linfoides inmaduras y grandes histiocitos,
lo que produce el tpico patrn en cielo estrella-
do. En el 80 % de ambas formas se encuentra una
t (8; 14).
El linfoma de Burkitt es muy agresivo pero tiene
posibilidad de curacin con las nuevas formas tera-
puticas.
450
Linfomas no Hodgkin
cutneos de clulas T
Se trata de un grupo heterogneo de trastornos que
comprenden del 10 al 15 % de los LNH. Debutan
casi siempre en edades adultas de la vida y la mayo-
ra se diagnostican en estadios avanzados de la en-
fermedad. Es frecuente la afectacin extraganglionar
en la piel, hgado, pulmn, mdula sea, etc., as
como su asociacin con el VEB. Son ellos:
1. Micosis fungoide
2. Sndrome de Szary
3. Linfomaleucemia de clulas T del adulto
(HTLV 1)
4. Linfoma perifrico de clulas T
5. Papulosis linfomatoide
6. Granulomatosis linfomatoide
7. Linfadenopata angioinmunoblstica
8. Trastornos linfoproliferativos gamma T
Todos tienen en comn una presentacin inicial
con afectacin de la piel, pero difieren en su etiolo-
ga, apariencia histolgica, pronstico y tratamien-
to. Aqu se describirn slo los ms comunes de estos
trastornos linfoproliferativos: la micosis fungoide,
el sndrome de Szary, la leucemia del adulto de
celulas T y la linfadenopata angioinmunoblstica.
Micosis fungoide / Sndrome de
Szary
Al principio se pens que la micosis fungoide era
slo una enfermedad hematolgica, pero despus se
confirm que poda diseminarse de la piel a las vs-
ceras. En su fase dermatolgica inicial suele con-
fundirse con una psoriasis o con un eccema. La piel
se infiltra por linfocitos T facilitadores (CD4), aun-
que hay casos descritos con infiltracin por linfoci-
tos T supresores (CD8). Conglomerados de estas
clulas malignas, junto con detritus y clulas infla-
matorias en la epidermis, producen los caractersti-
cos microabscesos de Pautrier.
Se ve en hombres, generalmente de edad media y
su evolucin caracterstica es en fases: eritematosa
placas tumores. La lesin inicial eritematosa se
convierte en placas, que se agrandan hasta producir
masas tumorales que a veces se ulceran, con o sin
infecciones secundarias. La enfermedad va progre-
sando, con la aparicin de adenopatas, seguida por
diseminacin extracutnea a cualquier rgano de la
economa. La primera causa de muerte se debe a la
infeccin y la segunda, a la invasin visceral.
El sndrome de Szary se considera como la
leucemizacin de la micosis fungoide, con la in-
vasin de la sangre perifrica por clulas con n-
cleos de aspecto cerebriforme.
Tratamiento
Se han descrito muchas modalidades para el trata-
miento de la micosis fungoide. En las etapas inicia-
les es til la aplicacin de luz ultravioleta psoraln.
El 8 methoxypsoraln inhibe la sntesis del ADN
y el ARN, pero solamente es activo si el tejido que
contiene psoraln es expuesto a luz ultravioleta. Por
lo tanto, se administra la droga y 24 h despus se
aplica la luz ultravioleta.
El tratamiento tpico con mostaza (10 o 20 mg de
mustargn en 50 o 100 ml de agua) suele producir
en las etapas iniciales hasta un 90 % de remisiones.
Los pacientes con enfermedad limitada a la piel
se tratan con irradiacin total de sta con ondas de
electrones. En los casos ya diseminados tambin se
utiliza este mtodo, pero como tratamiento paliativo.
Quimioterapia sistmica. Debe ser reservada para
quienes estn en recada o enfermedad visceral avan-
zada. Se ha usado la quimioterapia combinada con
CHOP o COP BLEO. Otros ponen en prctica
modalidades teraputicas mezcladas: irradiacin to-
tal con ondas de electrones, ms quimioterapia com-
binada.
Se ha utilizado tambin el interfern alfa, pero
por lo general como droga de segunda lnea.
Linfoma / leucemia de clulas T
del adulto
Aunque los retrovirus fueron descubiertos hace ya
muchos aos, su relacin con enfermedades huma-
nas se remonta slo a los aos 80 del pasado siglo
con el estudio de las clulas malignas del linfoma /
leucemia de clulas T del adulto. Las clulas en esta
enfermedad estaban infectadas con un retrovirus que
fue llamado HTLV 1 (virus linfotrpico de clu-
las T humanas). Con posterioridad, en 1985, se des-
cubri que una paraparesia espstica era tambin
causada por este virus, que se conoce hoy con el
nombre de mielopata por HTLV1.
451
Aunque la infeccin por este retrovirus es nece-
saria para la aparicin de la enfermedad, tanto en la
leucemia /linfoma del adulto de clulas T como en
la mielopata, slo aparece en una pequea propor-
cin de los sujetos infectados. El 98 % permanece
como portador asintomtico. Aunque la afeccin fue
descrita inicialmente en el Japn, se han encontrado
focos importantes en el Caribe y en los Estados Uni-
dos. En estas regiones se ve sobre todo en negros en
edades entre 30 y 50 aos, que evolucionan con un
sndrome adnico, hepatosplenomegalia y afectacin
cutnea. Puede haber infiltracin del SNC. Es muy
caracterstica la hipercalcemia, capaz de causar la
muerte del enfermo, as como las infecciones.
Linfadenopata
angioinmunoblstica
En un principio esta enfermedad fue descrita como
benigna, pero hoy est incluida dentro de los linfo-
mas T. Se caracteriza por un rash con linfadenopa-
ta generalizada, fiebre, prdida de peso y presencia
de una hipergammaglobulinemia. Desde el punto
de vista morfolgico, hay una gran proliferacin
vascular con infiltrado de leucocitos y clulas plas-
mticas.
Determinacin del estadio inicial
en los linfomas no Hodgkin
Se efecta igual que en la EH, excepto que la
laparotoma no est indicada en el caso de los LNH.
Tratamiento de los linfomas no
Hodgkin en general
Los pacientes son divididos de acuerdo con la va-
riedad histolgica, en LNH de histologa no agresi-
va, que comprenden las variedades de bajo grado de
la WF, y los LNH de histologa agresiva, que inclu-
yen las variedades de grado intermedio y de alto
grado, los linfomas del manto, todos los linfomas T
(excepto la micosis fungoide / sndrome de Szary) y
otros linfomas no agresivos no incluidos en la W F.
En los pacientes con localizaciones extraganglionares
se adoptar una conducta particular, al igual que en
los linfomas linfoblsticos y en el linfoma de Burkitt.
Linfomas de histologa no agresiva
1. Pacientes > 50 aos
Estadios I y II
Se administra radioterapia en el campo afecta-
do. La asociacin de CVP o de CHOP con ra-
dioterapia mejora los resultados.
Estadios III y IV
En pacientes asintomticos sin grandes masas
ganglionares con hemograma normal, se pro-
cede a la observacin hasta que haya evidencia
de progresin.
En pacientes sintomticos o con grandes ma-
sas ganglionares o con citopenia, se administra
leukern + prednisona o se utilizar el esque-
ma COP.
Puede emplearse radioterapia local en las
reas de grandes masas ganglionares o con mo-
lestias fsicas o con sntomas compresivos.
2. Pacientes 50 aos
Estadios I y II
Se utiliza el esquema CHOP BLEO (4 ci-
clos) seguido de radioterapia en el campo
afectado y con posterioridad otros 4 ciclos de
CHOP BLEO.
Estadios III y IV
Esquema CHOP BLEO (8 ciclos). Al finali-
zar el tratamiento programado se estudian y si
estn en RC, se evalan para trasplante de m-
dula sea.
Linfomas de histologa agresiva
1. Pacientes 60 aos
Estadios localizados I y II
Se utiliza el esquema MACOP B o CHOP
BLEO (6 ciclos), aunque algunos plantean
mejores resultados con tres ciclos de CHOP
seguidos de radioterapia en el campo afectado.
Estadios III y IV
Se usa quimioterapia con MACOP B o CHOP
BLEO (6 ciclos de induccin y 2 de consoli-
dacin).
Los pacientes que obtengan RC o RCn se
incluirn en el programa de trasplante de m-
dula autlogo. Los que obtengan RP recibirn
radioterapia en el campo afectado y se reeva-
luarn para trasplante. Los que no obtengan
remisin sern tratados con esquema de rescate.
2. Pacientes > 60 aos
Estadios localizados I y II
Se utiliza el esquema CHOP BLEO (4 ci-
clos) seguido de radioterapia en el campo afec-
tado.
452
Estadios III y IV
Se utiliza el esquema CHOP ( 8 ciclos ).
Se ha evaluado en los linfomas el tratamiento con
anticuerpos monoclonales contra antgenos espec-
ficos de linfocitos. Estos anticuerpos a veces van
unidos a toxinas, agentes quimioteraputicos, radio-
istopos o molculas inmunoteraputicas, aunque sus
resultados han sido muy limitados.
El interfern alfa despus de la quimioterapia y
administrado por 18 meses, prolonga la remisin
aunque no la supervivencia.
Localizaciones extraganglionares
La clasificacin de Ann Arbor, con algunas modifi-
caciones, ha sido utilizada en los LNH extranodales:
I E. Lesin extranodal localizada.
II E. Localizacin extranodal, ms afectacin de
ganglios adyacentes (el gstrico se subclasifica en
II1E, si los ganglios son contiguos, o IIEB, si no lo
son).
III y IV. Representan la enfermedad diseminada,
pero no hay ninguna diferencia entre estos estadios,
por lo que algunos autores los consideran como III
solamente.
Siempre debe incluir tratamiento con quimiote-
rapia de acuerdo con el grupo histolgico.
Anillo de Waldeyer. Radioterapia ms quimiote-
rapia.
Estmago. Gastrectoma (parcial o subtotal) si las
condiciones del paciente lo permiten. Adems, citos-
tticos, y algunos agregan radioterapia.
Intestino. Se indica ciruga si el proceso est bien
localizado o hay evidencias de obstruccin o san-
gramiento controlado. Adems, se agregan citost-
ticos.
Glndulas salivales y tiroides. Si la lesin es m-
nima se puede utilizar radioterapia sola, aunque en
general se recomienda asociar quimioterapia.
SNC. Se aconseja radioterapia craneal con tera-
pia intratecal. Quimioterapia intensiva.
Testculo. Radioterapia local y algunos recomien-
dan tambin contralateral. Se aaden citostticos y
profilaxis del SNC.
Pulmn. Tatamiento con citostticos.
Huesos. Radioterapia y citostticos.
Nasofaringe y senos perinasales. Radioterapia y
quimioterapia con profilaxis del SNC.
Recada o resistencia
Si hay recada o resistencia, se utilizan esquemas
con nuevas drogas, y con altas dosis como se expu-
so en el cuadro 57.2.
Actualmente son varios los esquemas de rescate
utilizados. Tambin en este cuadro se exponen el
ESHAP, el EPOCH y el MACOPB.
453
58
HIPERESPLENISMO
El hiperesplenismo es un trmino de lmites impre-
cisos, cuyo concepto ha estado siempre un poco
confuso en la literatura mdica. Se le ha empleado
para describir la pancitopenia hallada en el curso de
esplenomegalias muy variadas y tambin para de-
nominar un supuesto trastorno esplnico, en el que
el bazo, en principio afectado, parece ser el respon-
sable de dicha pancitopenia. Adems, el hecho de
que dentro de los lmites del hiperesplenismo se ha-
yan incluido en el pasado enfermedades como la es-
ferocitosis hereditaria y la prpura trombocitopnica
inmunolgica, contribuy a que la confusin fuese
an mayor.
En realidad, la inclusin de una serie de afeccio-
nes dentro del llamado hiperesplenismo primario
resulta difcil de sostener sobre la base de nuestros
conocimientos actuales.
Se sabe, que aunque el bazo propicia la adopcin
por el hemate de la forma de esferocito en la esfe-
rocitosis hereditaria, el defecto bsico reside en la
membrana del glbulo rojo. La existencia de anti-
cuerpos plaquetarios en la prpura trombocitopni-
ca inmunolgica es algo del todo comprobado, al
igual que los anticuerpos eritrocitarios en la anemia
hemoltica autoinmune. Por lo tanto, el hiperesple-
nismo primario ha desaparecido en el momento en
que se ha detectado la enfermedad de base que pro-
voc el crecimiento del bazo.
Por otra parte, no deja de ser cierto que en oca-
siones se presentan pacientes con esplenomegalia y
diversos grados de pancitopenia, que mejoran o cu-
ran cuando se realiza la esplenectoma.
El bazo es un rgano esencial en la hemocateresis
y es probable que cualquier enfermedad capaz de
producir un agrandamiento de ste, implique un
aumento en la destruccin de los elementos formes
de la sangre.
La sangre que circula a travs del bazo fluye de
las arteriolas en la pulpa blanca o de los senos de la
pulpa roja hacia el sistema venoso. Una pequea
cantidad va a la zona marginal de la pulpa blanca,
que acta como un filtro e impide el progreso de los
glbulos rojos severamente daados. En la pulpa roja
los glbulos rojos van a travs de los cordones, que
son ricos en macrfagos, y pasan a los senos a travs
de diminutas fenestraciones que existen entre las c-
lulas de los senos. stas miden unos 3 m y el gl-
bulo rojo, que llega a 4,5 m, debe deformarse para
poder atravesarlas; los que no pasan esta prueba son
ingeridos por los macrfagos y destruidos. Cuando
hay una esplenomegalia, esto se incrementa. Por lo
tanto, el bazo es muy eficiente en atrapar y destruir
las clulas sanguneas que tengan pequeos defec-
tos por su particular anatoma vascular ya descrita.
Segn Dameshek, el diagnstico de un hiperes-
plenismo debe basarse en los hallazgos siguientes:
1. Esplenomegalia.
2. Anemia, leucopenia y trombocitopenia.
3. Mdula sea con celularidad normal o incre-
mentada.
4. Correccin del cuadro clnico por esplenec-
toma.
Desafortunadamente, el ltimo punto, que es el
que tiene mayor validez, ya que si el paciente no
cura con la esplenectoma es que no tena un hiperes-
plenismo, slo puede comprobarse despus de con-
sumado el hecho. En el 80 % de los enfermos en los
cuales se cumplen los tres primeros postulados de
Dameshek, hay curacin de la pancitopenia con la
esplenectoma, pero en el 20 % de los casos esta te-
raputica falla, lo que demuestra que tuvieron un
diagnstico equivocado.
Entre las principales afecciones que cursan con
hiperesplenismo secundario se encuentran: enfermedad
454
de Hodgkin, cirrosis heptica, sndrome de Banti,
enfermedad de Gaucher, etc.
Indicaciones de la esplenectoma
Aunque el hiperesplenismo tiene lmites imprecisos,
la experiencia clnica ofrece un buen fundamento
para decidir la esplenectoma en un caso determina-
do. La decisin quirrgica se sustentara en la natu-
raleza de la enfermedad de base y en el estado general
del paciente; as, cuando haya una cirrosis o un
linfoma en fase terminal, no procede la esplenecto-
ma, aunque se sospeche un hiperesplenismo. Por
otra parte, no se debe pensar en este tratamiento como
ltimo recurso. En quienes el juicio clnico indique
que la esplenectoma pueda ser beneficiosa, la ope-
racin se realizar antes de que el estado tan dete-
riorado del paciente la convierta en un alto riesgo.
Cuando el hiperesplenismo constituye una compli-
cacin permanente o progresiva de una enfermedad,
nada se gana con retardar la decisin quirrgica una
vez que se ha llegado al diagnstico.
455
59
DISCRASIA DE CLULAS PLASMTICAS
El trmino de discrasia de clulas plasmticas fue
introducido por Osserman para agrupar una serie
de procesos patolgicos que son el reflejo de un tras-
torno en la proliferacin de las clulas productoras
de las inmunoglobulinas. Se considera como tal a la
proliferacin excesiva de un solo clono de clulas
plasmticas, lo que origina la sntesis de grandes
cantidades de una sola protena relacionada con una
de las principales clases de inmunoglobulinas, o
bien, la sntesis de cantidades excesivas de una
subunidad de polipptidos (por lo general de tipo
de BenceJones), o la asociacin de los dos fen-
menos.
Patogenia
En la actualidad se sabe que las clulas plasmticas
intervienen en la produccin de inmunoglobulinas.
En el individuo normal se elaboran todos los tipos
de inmunoglobulinas, cada una por un grupo o clono
celular propio (Fig. 59.1) Hay enfermedades que
provocan una proliferacin de todos los clonos pro-
ductores de inmunoglobulinas y como cada una de
ellas tiene una carga elctrica diferente, se despla-
zarn en la electroforesis en una zona relativamente
ancha de la fraccin de las gammaglobulinas y
originarn un patrn electrofortico de aumento de
las gammaglobulinas de base ancha. Por tal razn,
a estas enfermedades se les ha denominado gam-
mapatas policlonales. Tal es el caso de la cirrosis
heptica, el lupus eritematoso diseminado, las in-
fecciones crnicas y otras.
Por otra parte, mediante mecanismos que an se
desconocen puede ocurrir la proliferacin de un solo
clono celular, productor por lo tanto de inmunoglo-
bulinas de un mismo tipo, las que al tener igual car-
ga elctrica migrarn juntas en la electroforesis y
darn origen a una zona electrofortica elevada (en
pico) y de base estrecha. Las enfermedades capaces
de generar este patrn, han sido denominadas gam-
mapatas monoclonales.
A
PROTENAS
% g/100 ml
A 57,8 4,31
1
5,3 0,40
2
7,4 0,55
12,1 0,90
17,4 1,29
T 100,0 7,45
Fig. 59.1. Electroforesis de protenas en un adulto normal.

Es importante el concepto de que una clula
plasmtica produce un nico tipo de inmunoglobuli-
na. Si se considera que la gammapata monoclonal
es la proliferacin de una clula productora de in-
munoglobulina como resultado de la mutacin de un
solo clono celular, resulta lgico que la consecuen-
cia natural sea la sntesis de una inmunoglobulina
homognea. La reproduccin de este clono celular
provoca una disminucin en la produccin del resto
de las inmunoglobulinas, lo que explica la suscepti-
bilidad a las infecciones de los pacientes con discra-
sias de clulas plasmticas. Esto se trat de explicar
considerando nada ms que las clulas plasmticas
normales eran desplazadas por el clono neoplsico,
456
pero hoy se invocan tambin otros mecanismos dis-
tintos, entre ellos, deficiencia de los receptores de
superficie de los linfocitos B, citocinas que estimu-
lan la proliferacin de las clulas plasmticas, etc.
En 1958, Riva llam a la zona electrofortica es-
trecha y elevada, componente M, ya que se observa
fundamentalmente en el mieloma y en la macroglo-
bulinemia de Waldenstrm. Este ltimo autor, en
1962, basado en la teora de la seleccin clonal de
Burnet, sugiri para este componente M la designa-
cin de gammapata monoclonal, ya que era un solo
clono celular el responsable de la produccin de un
mismo tipo de inmunoglobulina.
Caractersticas de las discrasias
de clulas plasmticas
Segn Osserman, las caractersticas que debe tener
una discrasia de clulas plasmticas son:
1. Proliferacin de clulas plasmticas.
2. Presencia de un componente M en la electrofo-
resis.
3. Asociacin frecuente de una deficiencia en la
sntesis de los otros tipos de inmunoglobulina.
Los procesos patolgicos que renen las condi-
ciones anteriores, son:
1. Macroglobulinemia de Waldenstrm.
2. Mieloma mltiple.
3. Enfermedad de cadenas pesadas.
4. Gammapata monoclonal de significacin in-
cierta.
5. Amiloidosis.
6. Plasmocitoma solitario y extramedular.
Tambin se han descrito picos monoclonales en
otras enfermedades, sobre todo en trastornos linfo-
proliferativos como linfomas y leucemia linfoide
crnica.
MACROGLOBULINEMIA
DE WALDENSTRM
Esta enfermedad, incluida en las discrasias de clu-
las plasmticas, es una proliferacin monoclonal de
clulas linfoides B, que sintetizan grandes cantida-
des de macroglobulinas (IgM). Los afectados mues-
tran anemia variable, manifestaciones hemorrgicas
y sntomas relacionados con la presencia de estas
macroglobulinas en el suero, ms viscoso de lo co-
mn, con cifras elevadas de gammaglobulinas y un
peso molecular de alrededor de 1 000 000, tal y como
lo describi Waldenstrm en sus primeros casos
en 1948.
Cuadro clnico
Padecen esta dolencia los hombres entre la quinta y
sexta dcadas de la vida con un comienzo insidioso
caracterizado por debilidad, prdida de peso, cefa-
lea y parestesias transitorias. Algunos tienen una
neuropata perifrica antes de la aparicin de la en-
fermedad. Por lo general no causa lesiones seas ni
hipercalcemia. Solamente una quinta parte de los
pacientes excretan cadenas ligeras y por lo tanto, la
participacin renal no es comn.
En el perodo de estado se encuentran adenopa-
tas y hepatosplenomegalia, y el cuadro clnico es
parecido al de un linfoma maligno. Esta enferme-
dad se incluye entre los sndromes linfoprolifera-
tivos.
Las macroglobulinas tienen propiedades fisico-
qumicas especficas que explican algunas de las
manifestaciones de los pacientes con este tipo de
discrasia:
1. Insolubilidad en fro (crioglobulinas), causan-
te del fenmeno de Raynaud y de oclusin vas-
cular con gangrena, despus de la exposicin
al fro.
2. Aumento de la viscosidad, que da origen al lla-
mado sndrome de hiperviscosidad, caracteri-
zado por hemorragias, trastornos visuales,
manifestaciones neurolgicas (cefalea, convul-
siones, parlisis, sordera, vrtigos y el llamado
coma paraproteinmico). Puede haber descom-
pensacin cardaca.
3. Capacidad de formar complejos con los factores
de la coagulacin y otras protenas plasmti-
cas, factor importante en la ditesis hemorr-
gica (epistaxis, hemorragia gingival, prpura).
Hemograma: Suele haber anemia, que es normoc-
tica normocrmica. Se observa el fenmeno de
rouleaux.
457
Pruebas de la coagulacin. Pueden ser normales
o existir alteraciones del fibringeno, la protrombi-
na, el factor V, VIII, etc. El 50 % de los pacientes
con manifestaciones hemorrgicas tienen trombo-
citopenia.
Orina. Hay proteinuria de BenceJones en el 10 %
de los casos.
Eritrosedimentacin. Est muy acelerada.
Serologa. A veces se encuentran reacciones se-
rolgicas falsas positivas.
Examen radiolgico. En ocasiones hay una os-
teoporosis generalizada. Las lesiones osteolticas son
raras.
Electroforesis de protenas. Muestra el tpico com-
ponente M de todas las gammapatas monoclonales.
La inmunoelectroforesis evidenciar el aumento es-
pecfico de la IgM, de la cual debe realizarse una
cuantificacin. El 10 % de las macroglobulinas son
crioglobulinas.
Prueba de Sia. Las macroglobulinas son insolu-
bles en agua destilada. Esta prueba es tambin posi-
tiva en el mieloma mltiple, el lupus eritematoso
diseminado, la leucemia linfoide crnica, etc.
Medulograma. Revela la presencia predominan-
te de linfocitos; el nmero de clulas plasmticas
est normal o aumentado. En ocasiones se ven clu-
las reticulares. Algunos autores prefieren llamar a
este tipo de clula, morfolgicamente intermedia
entre un linfocito y una clula plasmtica, clula
linfoplasmocitoide, por la apariencia morfolgica
comn a ambos tipos celulares.
Fondo de ojo. Se observa segmentacin vascular,
dilatacin de las venas retinianas, hemorragias,
exudados, desprendimiento de la retina y edema de
la papila.
El promedio de vida oscila entre 4 y 5 aos, aunque
existen pacientes con un curso ms crnico y una
supervivencia hasta de 10 aos.
Tratamiento
Estos enfermos han sido tratados con clorambucil
en dosis de 8 a 10 mg por da.
Actualmente se prefiere el tratamiento con flu-
darabina, en dosis de 25 mg/m/da, por 5 das cada
4 semanas o de cladribina en dosis de 0,1mg/kg/da
por 7 das, cada 4 semanas.
En pacientes con sndrome de hiperviscosidad se
realizar plasmafresis.
MIELOMA MLTIPLE
El mieloma mltiple (MM), la ms representativa y
frecuente de las gammapatas monoclonales, es una
enfermedad maligna caracterizada por una prolife-
racin neoplsica de un solo clono de clulas plas-
mticas, las cuales elaboran cantidades anormales
de un tipo homogneo de inmunoglobulina. Afecta
en especial a pacientes mayores de 40 aos y cursa
con dolores seos, lesiones osteolticas, anemia y
una eritrosedimentacin acelerada.
La denominacin de MM se debe a que al princi-
pio fue considerada como una enfermedad generali-
zada de la mdula sea. Despus se describieron
casos de mieloma con localizacin nica (plasmoci-
toma solitario) y otros en que este tumor se haba
desarrollado fuera del esqueleto, plasmocitoma ex-
tramedular.
Historia
En 1846, dos mdicos escoceses, Watson y McIntire,
enviaron por separado muestras de orina al qumico
BenceJones, uno de los ms famosos de Inglaterra
en aquella poca. Dichas muestras pertenecan a un
mismo enfermo, un rico comerciante que orinaba
turbio. Dos aos ms tarde, BenceJones comuni-
caba a la Real Sociedad de Medicina de Londres, el
hallazgo de una sustancia animal en la orina de
dos pacientes, sin saber que se trataba del mismo
caso. Bien lejos estaba de imaginar que el estudio
de esa orina lo inmortalizara.
Posteriormente Kahler precis el cuadro clnico
de la enfermedad. El descubrimiento de la inmuno-
electroforesis por Grabar y el de la ultracentrfuga
por Svedberg, han sido decisivos en el estudio de
esta enfermedad.
Hara interminable esta descripcin la mencin
de todos los investigadores, que de una manera u
otra han contribuido al mejor conocimiento del MM,
pero no se puede dejar de mencionar a Waldenstrm,
cuyos estudios en Malmo (Suecia) a travs de las
ltimas dcadas, tuvieron una influencia decisiva en
los conceptos actuales de las por l llamadas gam-
mapatas monoclonales.
458
Etiologa y frecuencia
La causa del MM se desconoce. Se ha visto con
mayor frecuencia en los supervivientes del ataque
atmico en la II Guerra Mundial y tambin en gran-
jeros, trabajadores con maderas, cueros y petrleo.
Desde la introduccin por Arinquin (1929) de la
tcnica de la puncin esternal, la enfermedad se diag-
nostica ms a menudo. Incide sobre todo en edades
por encima de los 50 aos y es rara antes de los 40.
Nuestro paciente ms joven tena 31 aos. Predomi-
na en el sexo masculino. Se reporta con mayor fre-
cuencia en la raza negra y se han descrito casos en
casi todos los lugares del mundo.
Patogenia
La patogenia del MM parte del concepto de que una
clula plasmtica produce un solo tipo de inmu-
noglobulina, de manera que cuando por razones an
no conocidas ocurre una proliferacin neoplsica de
un grupo o clono celular, el resultado ser la sntesis
de un solo tipo de inmunoglobulina. El MM es una
enfermedad maligna clonal de clulas B, en la cual
las ms maduras (clulas plasmticas) constituyen
generalmente el fenotipo predominante, aunque c-
lulas B ms inmaduras estn tambin afectadas.
Recientes estudios de biologa molecular han he-
cho posible identificar los precursores de las clulas
del mieloma y elucidar los mecanismos de su proli-
feracin y diferenciacin.
Se ha demostrado la importancia de las molcu-
las de adhesin celular, en su interaccin clula
clula y clulamatrix, en la evolucin del MM.
Las clulas del MM se unen a las del estroma de
la mdula sea a travs de las molculas de adhe-
sin y estimulan la secresin de IL6 por las clulas
estromales de la mdula. Como la IL6 es un factor
estimulante de osteoclastos, esta adhesin puede in-
crementar la destruccin sea. Por otra parte, se dis-
minuye la actividad osteoblstica y se inhibe la
formacin de nuevo hueso. Una resorcin sea au-
mentada junto a una disminucin de la formacin,
es la causa fundamental de la osteoporosis y de las
lesiones osteolticas. Por otra parte, la IL6 es un
potente factor de crecimiento de clulas plasmticas.
Tambin se han planteado como contribuyentes a
las lesiones osteolticas los llamados factores
activantes de osteoclastos (IL1 y FNT), que son
segregados por las clulas plasmticas.
El 50 o 60 % de los pacientes con MM produce
IgG y alrededor del 20 %, IgA. Hay pocos casos
descritos de IgD y an menos de IgE e IgM.
Un hallazgo importante en esta afeccin lo cons-
tituye la disminucin de la sntesis de inmunoglo-
bulinas normales, lo que hace muy susceptible a los
pacientes a las infecciones. Hoy se acepta que la en-
fermedad de cadenas ligeras es slo una variante del
MM que ocurre en el 20 % de los casos; en ellos el
pico monoclonal se encuentra en la orina y est cons-
tituido por cadenas ligeras de tipo kappa o lambda.
En contraste con otros tumores de clulas B, no
han sido encontradas en pacientes con MM altera-
ciones cromosmicas consistentes, aunque se han
reportado mltiples anormalidades citogenticas: N
ras, c myc, bel 1 y en los genes supresores p53
y Rb 1.
Cuadro clnico
El cuadro clnico del MM tiene una sintomatologa
variada de acuerdo con el rgano afectado. As, ha-
br sntomas generales, seos, neurolgicos, rena-
les e infecciosos.
Sntomas generales. El comienzo de la enferme-
dad es solapado en la mayor parte de los casos: aste-
nia, anemia moderada y frecuentes dolores de tipo
reumatoideo o neuralgiforme. Otras veces es una
fractura espontnea la que inicia el cuadro general.
La fiebre, que se presenta acompaando a las infec-
ciones, completa el cuadro general.
Manifestaciones seas. Las lesiones del esquele-
to causan sobre todo dolores y con menor frecuen-
cia deformidades y fracturas. El dolor en la espalda
es el sntoma de presentacin habitual y se incre-
menta con el movimiento; puede ser gravativo,
neuralgiforme, etc. y afecta sobre todo la columna
lumbosacra y la pelvis, y cuando tiene un comienzo
brusco, casi siempre se debe a una fractura patol-
gica. Las destrucciones seas, en particular las del
crneo, pueden no producir dolores. Las deformida-
des afectan la columna dorsal, las costillas, las cla-
vculas y el esternn. En ocasiones aparece una
cifoscoliosis moderada.
Manifestaciones neurolgicas. Por lo general es-
tn en relacin con las fracturas seas y las lesiones
osteolticas. Las ms importantes son: parapleja con
trastornos esfinterianos, radiculalgia, citica y neu-
459
ralgia intercostal. La sustancia amiloide suele infil-
trar los nervios perifricos y el sistema nervioso cen-
tral.
La hipercalcemia provoca nuseas, constipacin,
confusin mental, diversos signos neurolgicos, le-
targia y eventualmente coma.
Se han descrito pocos casos con invasin menn-
gea por clulas plasmticas en el curso de un mieloma.
Los pacientes evolucionan con estado semiestupo-
roso, convulsiones y con posterioridad, coma pro-
fundo.
Manifestaciones renales. La insuficiencia renal es
multifactorial, pero las causas ms importantes son
la hipercalcemia, la nefropata por cadenas ligeras o
ambas.
El dao tubular asociado a la excrecin de cade-
nas ligeras est casi siempre presente. La manifes-
tacin ms temprana del dao tubular es el sndrome
de Fanconi del adulto con un aumento de la prdi-
da de glucosa, aminocidos y defectos en la habi-
lidad del rion para acidificar y concentrar la orina.
Tambin son frecuentes las sepsis urinarias.
El llamado mieloma osteosclertico es una
discrasia de clulas plasmticas caracterizada por
lesiones seas esclerticas y polineuropata desmie-
linizante progresiva. En la mdula se encuentran me-
nos de un 5 % de clulas plasmticas.
Manifestaciones infecciosas. Son frecuentes las
infecciones, sobre todo en el sistema respiratorio y
el urinario y siguen siendo el motivo ms comn de
muerte. Sus causas son mltiples: depresin profunda
de las funciones de las clulas T y B, infiltracin de
la mdula por las clulas plasmticas, la inmunode-
presin por los citostticos, disminucin de las in-
munoglobulinas normales, etc.
Por otra parte, Barwick, en 1980, utiliz el
acrnimo POEMS para describir un sndrome con
las siguientes caractersticas: polineuropata, orga-
nomegalia, endocrinopata, gammapata monoclo-
nal (monoclonal gammapathy, en ingls) y lesiones
en la piel (skin lesions).
La polineuropata es fundamentalmente desmie-
linizante de tipo sensitivomotora.
Organomegalia: hepatomegalia, esplenomegalia
y adenomegalia
Endocrinopata: el hipotiroidismo es el trastorno
endocrino que ms se encuentra, pero tambin se
detectan hipogonadismo, hipertiroidismo, gineco-
mastia, diabetes mellitus y fallo gonadal con ame-
norrea o impotencia
Gammapata monoclonal en el suero.
En la piel los cambios ms importantes son: hi-
perpigmentacin, hipertricosis, engrosamiento, fe-
nmeno de Raynaud, etc.
El papiledema es comn en el sndrome de
POEMS y los hallazgos patolgicos en algunos pa-
cientes recuerdan mucho a la enfermedad de Castle-
man de tipo plasmoctico.
Muchas veces no se encuentran los cinco trastor-
nos descritos en este sndrome sino slo dos o tres.
No est claro para algunos si el sndrome de POEMS
y el mieloma osteosclertico son entidades distin-
tas, aunque es indudable que existen diferencias en-
tre ellos.
En 1984 se report desde el Japn un sndrome
que fue llamado de CrowFukase, muy parecido al
de POEMS, pero diferente en algunos aspectos pues
no tiene lesiones esclerticas ni requiere de todos
los componentes del POEMS; adems, posee ele-
mentos ausentes en este ltimo.
Por ejemplo, en el sndrome de CrowFukase es
frecuente, adems de la neuropata, el edema. Es im-
portante una paraproteinemia de tipo lambda, de una
inmunoglobulina IgG o IgA. Otros elementos signi-
ficativos son la baja concentracin del componente
monoclonal, las concentraciones normales de las
otras inmunoglobulinas y la discreta plasmocitosis
medular. En la tercera parte de los casos no hay le-
sin esqueltica. Puede haber ginecomastia e impo-
tencia.
El examen de la sangre perifrica demuestra anemia
que, aunque moderada al inicio, por lo general se
intensifica a medida que avanza el curso de la enfer-
medad. Usualmente es normoctica normocrmica.
A pesar de la infiltracin medular por las clulas
tumorales, la granulocitopenia y la trombocitopenia
no son frecuentes, por lo menos en los primeros es-
tadios de la afeccin. Pueden haber alteraciones cua-
litativas de las plaquetas, as como de los factores
de la coagulacin, por su interaccin con el compo-
nente monoclonal.
La eritrosedimentacin est por lo general muy
acelerada, no siendo raras cifras por encima de 100 mm
en 1 hora. El medulograma tiene capital importancia.
460
La presencia de por lo menos un 15 % de clulas
plasmticas (Fig. 59.2) es el criterio mnimo para el
diagnstico de MM, pero hay que recordar que las
clulas plasmticas malignas no estn distribuidas
de manera uniforme en la mdula. La biopsia medu-
lar es un mtodo ms seguro que la aspiracin de la
mdula sea.
En algunos pacientes se encuentran clulas plas-
mticas en la periferia y en contados casos el nmero
est por encima de 2,0 . 10
9
/ L, lo que constituye la
llamada leucemia de clulas plasmticas (Fig. 59.3).
Estos enfermos cursan con hepatosplenomegalia,
anemia intensa y responden mal al tratamiento.
El examen radiolgico muestra osteoporosis y
sobre todo lesiones osteolticas en perdigonazos
(Fig. 59.4). El crneo, las costillas, las vrtebras y
las escpulas aparecen como apolilladas. Las vrte-
bras estn aplastadas. Es frecuente observar una vr-
tebra colapsada entre dos sanas, lo cual le da el
aspecto de emparedado.
A veces el nico dato radiolgico lo constituye
una osteoporosis generalizada y en algunos casos
raros no se hallan lesiones seas. En el mieloma
osteosclertico son parte importante del cuadro cl-
nico las lesiones esclerticas en el esqueleto.
La afectacin de la rbita es inusual en el MM y
cuando se produce, la proptosis ocular es una mani-
festacin temprana.
La RMN es muy til para detectar lesiones tor-
cicas, vertebrales y compresin de la mdula espinal.
Fig. 59.4. Radiografa del crneo de un paciente con un
mieloma.Ntense las lesiones esteolticas en perdigonazos,
caractersticas de la enfermedad.
Fig. 59.3. Lmina perifrica en un paciente con una llamada
leucemia de clulas plasmticas, en la que se observa una c-
lula plasmtica.
Fig. 59.2. Medulograma de un paciente con un mieloma mlti-
ple. Se observan plasmoblastos y clulas plasmticas.
461
La TAC es capaz de descubrir lesiones osteolticas
iniciales.
Alteraciones humorales: Las protenas plasmti-
cas estn elevadas en la mayora de los pacientes y
sus cifras oscilan entre 90 y 150 g /L (9 y 15 g %).
Existe una pequea cantidad de casos con cifras nor-
males o bajas.
La electroforesis de protenas tiene gran valor, y
mostrar la banda estrecha y elevada, propia de las
gammapatas monoclonales (Figs. 59.5 y 59.6). Se
ha propuesto que una concentracin del componen-
te M de 30 g/L es mnima para un criterio diagnsti-
co de MM, aunque se encuentran casos con valores
menores. Es importante hacer mediciones seriadas
del componente M.
Con la introduccin de la inmunoelectroforesis
por Grabar y Williams, se ha podido identificar el
tipo de inmunoglobulina especfica que est aumen-
tada en el paciente. Ya se explic que el mieloma
ms frecuente es el IgG (Fig. 59.7) y le sigue el IgA
(Fig.59.8). Las inmunoglobulinas se cuantifican por
diferentes mtodos.
Se puede determinar la viscosidad del suero, so-
bre todo en los casos del sndrome de hiperviscosi-
dad. Normalmente el suero es 1,8 veces ms viscoso
que el agua; en este sndrome dicho valor se multi-
plica hasta 5 o 6 veces.
La prueba de Sia suele ser positiva, tanto en la
enfermedad de Waldenstrm como en el MM.
La hipercalcemia es frecuente y secundaria a la
destruccin sea. Es la causa ms comn de insufi-
cencia renal en estos pacientes. El cido rico se
eleva en ocasiones.
La fosfatasa alcalina srica casi siempre es nor-
mal. La 2 microglobulina est elevada y valores
altos (6 mg/L) estn asociados a una supervivencia
corta.
Se realiza la cuantificacin de las protenas en
orina de 24 horas, as como una electroforesis de
stas.
La protena de BenceJones, constituida por ca-
denas ligeras de tipo kappa o lambda, debe ser bus-
cada en orina fresca; ella precipita a 40 o 60 C y se
redisuelve cuando la orina comienza a hervir. Si se
la deja enfriar vuelve a precipitar a 40 o 60 C. La
presencia aislada de proteinuria de BenceJones no
es patognomnica de mieloma, ya que suele obser-
varse en pacientes con amiloidosis, macroglobuli-
nemia, linfoma, leucemia linfoide crnica, etc.
A
Fig. 59.5. Electroforesis de protenas en el suero de un pacien-

te con un mieloma mltiple, en la que se observa un pico mo-
noclonal en la regin de las betaglobulinas.
PROTENAS
% g %
A 23,2 2,12
1
5,1 0,47
2
10,2 0,93
53,7 4,90
7,8 0,71
T 100,0 9,13
Fig. 59.6. Electroforesis de protenas en el suero de un pacien-

te con un mieloma mltiple. Existe un pico monoclonal en la
regin de las gammaglobulinas.
A
PROTENAS
% g %
A 20,2 2,13
1
7,4 0,78
2
10,1 1,06
9,8 1,03
52,5 5,54
T 100,0 10,54
462
Fig. 59.7. Resultado de la inmunoelectroforesis de un paciente
con mieloma mltiple de tipo IgG. Muestra la banda engrosa-
da del suero del paciente (parte superior) y la banda de un
suero normal (parte inferior).
Fig. 59.8. Resultado de la inmunoelectroforesis de un paciente
con mieloma mltiple de tipo IgA. Ntese el engrosamiento
del arco en el suero del paciente (parte superior) en compara-
cin con la banda del suero normal (parte inferior).
Estadios
En la determinacin del pronstico del paciente tie-
ne gran importancia el volumen de la masa tumoral.
La clasificacin en estadios de Durie y Salmon (cua-
dro 59.1) correlaciona la masa tumoral con diferen-
tes indicadores clnicohumorales y es de utilidad
para la distribucin de los enfermos en categoras
de pronstico bueno y malo; todos estos estadios
pueden a la vez ser subdivididos basados en la fun-
cin renal.
Los pacientes en los diferentes estadios tienen la
supervivencia media siguiente, determinada en me-
ses: el IA, 61; el IIA y el IIB, 55; el IIIA, 30 y el
IIIB, slo 15.
La determinacin de la 2 microglobulina (pro-
tena con un peso molecular de 11 000, que es una
expresin del tamao del tumor) y del ndice de mar-
caje (Index labeling) se correlaciona con el estadio
de DurieSalmon. Este ndice expresa el procentaje
de clulas plasmticas en fase S, o sea, el tanto por
ciento de clulas que es capaz de incorporar un
CUADRO 59.1
CLASIFICACIN EN ESTADIOS
DEL MIELOMA MLTIPLE DE ACUERDO
CON EL VOLUMEN DE LA MASA TUMORAL
Estadio Criterios Masa celular
mielomatosa (.10
12
/ m)
I Presencia de todos los
criterios siguientes:
1. Hemoglobina > 100 g/L
2. Calcio srico normal: < 12 mg/dl (< 3 mmol/L)
3. Rx del esqueleto seo
normal o lesin
osteoltica solitaria < 0,6 (baja)
4. Paraprotenas
a. IgG < 50 g/L
b. IgA < 30 g/L
c. Proteinuria < 4 g / 24 h
II Criterios intermedios
entre I y III 0,6 1,2 ( intermedia)
III Uno o ms de los
1. Hemoglobina < 85 g/L
2. Calcio srico > 12 mg/dl (> 3 mmol/L)
3. Lesiones osteolticas
avanzadas
4. Paraprotena > 1,2 (alta)
a. IgG > 70 g/L
b. IgA > 50 g/L
c. Proteinuria > 12 g/24 h
A. Funcin renal normal
B. Creatinina >2 mg/dl (> 177 m/L)
precursor del ADN, como son la timidina tritriada o
la bromodeoxyuridina y traduce la malignidad in-
trnseca del tumor. En el MM el ndice de marcaje
es mayor de un 1 %.
Si ambas variables estn disminuidas, los pacien-
tes se consideran de bajo riesgo y la supervivencia
es de alrededor de 6 aos.
Cuando una sola de las variables est alta, el ries-
go es intermedio y la supervivencia de 40 meses y
cuando ambas estn altas se considera de alto ries-
go con una supervivencia de algo ms de 1 ao.
La protena C reactiva ha resultado una alternati-
va para el pronstico del enfermo. Cuando sta se
encuentra elevada junto con la 2 microglobulina,
el pronstico es malo con una supervivencia de
6 meses. Cuando ambas estn bajas la superviven-
cia puede elevarse hasta algo ms de 4 aos.
La escala de Karnofsky (cuadro 59.2) sirve para
la evaluacin del estado general del paciente, que
ha sido resumida por el ECOG (Eastern Cooperative
Oncology Group) (cuadro 59.3).
463
Diagnstico
El diagnstico del MM se sustenta en la siguiente
trada:
1. Aumento del nmero de clulas plasmticas
medulares.
2. Lesiones osteolticas.
3. Componente M en el suero o en la orina.
La presencia en un paciente de dolores seos, una
eritrosedimentacin acelerada, anemia y creatinina
elevada, debe hacer pensar en un MM.
Hay dos variantes del MM, los plasmocitomas
solitario y extramedular, que a veces ofrecen difi-
cultades para su diagnstico, ya que el componente
M se encuentra en menos del 30 % de los casos.
El diagnstico diferencial ms difcil es con la
gammapata monoclonal benigna o tambin llama-
da gammapata monoclonal de significacin inde-
terminada. En sta hay menos de un 10 % de clulas
plasmticas en la mdula y menos de 30 g/L del com-
ponente M. No hay lesiones osteolticas, ni protei-
nuria de BenceJones ni anemia.
Es tambin posible confundir el MM con la ma-
croglobulinemia de Waldenstrm, pero en esta ltima
el medulograma mostrar las clulas linfoplasmoc-
ticas, la poca presencia de lesiones osteolticas y en
la electroforesis de protenas habr un aumento de
la IgM.
Tratamiento
Al igual que en otras enfermedades malignas, la te-
raputica del MM tiene como objetivos mejorar la
calidad de vida e incrementar la supervivencia: el
inicial es aliviar el dolor y animar al paciente a que
sea lo ms activo posible para evitar una mayor
desmineralizacin del esqueleto.
Es necesario prestar gran atencin a las infeccio-
nes a las cuales son tan susceptibles estos enfermos;
stas sern investigadas y tratadas con rapidez.
La ingestin de lquidos debe ser alrededor de los
3 000 ml diarios, requeridos para la excrecin de
cadenas ligeras, cido rico, calcio, etc.
En general, se debe dirigir la atencin al paciente
con MM en dos grandes lneas:
1. Tratamiento de las clulas tumorales.
2. Tratamiento de las complicaciones de la enfer-
medad.
CUADRO 59.2
ESCALA DE KARNOFSKY PARA EVALUAR
EL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE
CON UN MIELOMA MLTIPLE
Estado general % Caractersticas clnicas
Capaz de desarrollar 100 Normal. Sin sntomas ni
una actividad normal. evidencias de enfermedad.
No se necesita de
cuidados especiales. 90 Capaz de una actividad nor-
mal con ligeros sntomas y de
signos de enfermedad.
80 Actividad normal con esfuer-
zos, algunos signos y snto-
mas de la enfermedad
Incapacitado para el 70 Capaz de atenderse por s
trabajo. Puede hacer mismo. No puede desarrollar
las actividades do- una actividad normal o hacer
msticas. La mayor un trabajo.
parte de las personas
requieren cuidados; 60 Requiere asistencia ocasional,
la cantidad de asis- puede atender a la mayor
tencia requerida es parte de sus necesidades.
variable.
50 Necesita considerable asisten-
cia y cuidados mdicos fre-
cuentes.
Incapacitado para 40 Incapacitado. Requiere cuida-
atenderse por s dos especiales y asistencia.
mismo, necesita
cuidados hospitala- 30 Muy incapacitado. Est indi-
rios o su equivalente; cada la hospitalizacin, aun-
la enfermedad puede que la muerte no es inminente.
progresar rpida-
mente. 20 Muy enfermo. Hospitaliza-
cin necesaria. Necesitado de
tratamiento de sostn intensivo.
10 Moribundo. Progresin rpida.
0 Muerte.
CUADRO 59.3
CLASIFICACIN DEL ECOG
PARA DETERMINAR EL ESTADO GENERAL
DEL PACIENTE CON UN MIELOMA MLTIPLE
Grado Estado Escala de Karnofsky
0 Totalmente activo 100 - 90 %
1 Ambulatorio con sntomas,
capaz de trabajo ligero 80 - 70 %
2 En cama < 50 % del tiempo 60 - 50 %
3 En cama > 50 % del tiempo 40 - 30 %
4 Encamado todo el tiempo 20 - 10 %
464
CUADRO 59.4
REGMENES TERAPUTICOS EN EL MIELOMA MLTIPLE
Quimioterapia Drogas Das Intervalo
( das )
1 2 3 4 5 6 7
VMCP / VBAP Vincristina, 0,03 mg/kg, EV X
Melfaln, 5 mg/m, oral X X X X X X X 28 das
Ciclofosfamida, 100 mg/m, oral X X X X X X X
Prednisona, 60 mg/m, oral X X X X X X X
Alternando con:
Vincristina, 0,03 mg/kg, EV X 28 das
BCNU (carmustine), 30 mg/m, EV X
Adriamicina, 30 mg/m, EV X
Prednisona, 60 mg/m, oral X X X X X X X
VAD Vincristina, 0,4 mg/ 24 h X X X X
Adriamicina, 9 mg/m/ 24 h X X X X 28 das
Dexametasona, 40 mg, oral, se da en X X X X
cursos de 4 das repetidos, los
das 9 y 17
Tratamiento de las clulas tumorales
El rgimen con melfaln (Alkern) y prednisona
(MP) fue introducido en los aos 60 y consiste en el
siguiente esquema:
Melfaln: 9 mg/m, los das 1 al 4
Prednisona: 100 mg los das 1 al 4
El esquema MP se repite cada 4 o 6 semanas al
menos por 1 o 2 aos. Prolongar la teraputica no
tiene valor, ya que suelen obtenerse nuevas respues-
tas cuando el paciente sufre una recada. Los ali-
mentos interfieren en la absorcin del melfaln por
lo que deben administrarse 30 min antes de las co-
midas. Si la respuesta no es buena se sube la dosis
a 12 mg/m, si el conteo de leucocitos es mayor de
1,5 . 10
9
/L y el de plaquetas mayor de 100 . 10
9
/L.
Para prevenir el dao renal se debe garantizar, por
lo menos, la ingestin de 3 litros de lquido al da.
Una remisin completa se define como una m-
dula sea normal y la desaparicin del componente M;
la reduccin de este ltimo al 50 % se considera como
una buena respuesta clnica. Tarda de 4 a 6 semanas
en descender, mientras que la excrecin de cadenas
ligeras puede hacerlo en la primera semana. Poste-
riormente, en los aos 70, se aadi al esquema MP
la ciclofosfamida y despus la vincristina.
Tambin se comenzaron a usar drogas alternantes
con diferentes modos de accin y as surgi el es-
quema VMCP/VBAP (cuadro 59.4), y otros muchos
que son recogidos por la literatura.
En la actualidad se ha demostrado la superiori-
dad de la quimioterapia en altas dosis sobre la tera-
putica convencional en la supervivencia libre de
sntomas y en la global, sobre todo si se combina
con factores de crecimiento hematopoytico y apo-
yo con trasplantes de clulas madres perifricas.
Para pacientes en recada, el esquema VAD (vin-
cristinaadriamicinadexametasona) del cuadro 59.4
se ha convertido en una buena alternativa. Este r-
gimen ha demostrado la utilidad de las altas dosis
de glucocorticoides. Se han probado otros alternati-
vos del VAD, que incluyen una antraciclina o
mitoxantrone, tambin con dosis elevadas de corti-
coides.
Es indudable que ninguno de los regmenes tera-
puticos antes mencionados curan la enfermedad y
que los mejores resultados con estas drogas no al-
canzan un 25 % de supervivencia a los 5 aos. Por
ejemplo, el esquema MP es til en menos del 50 %
de los enfermos.
Hoy da se plantea que en pacientes por debajo
de 50 a 60 aos con MM, es eficaz el tratamiento
con quimioterapia ablativa con o sin irradiacin cor-
poral total y trasplante alognico de mdula, con el
que alrededor de un 20 % de los atendidos permane-
cen libres de enfermedad de 3 a 6 aos despus del
trasplante, aunque la mortalidad es alta. En compa-
racin con el trasplante autlogo, el alognico lo
aventaja en no tener clulas tumorales capaces de
causar una recada y adems, se aprovecha el efecto
465
injertocontratumor; mientras que el autlogo se
puede realizar a un nmero considerable de enfer-
mos. Se reportan remisiones completas hasta en un
25 a 50 % con una mortalidad de slo 5 %.
Una posible estrategia en el tratamiento del MM
sera la siguiente:
Por encima de 70 aos es preferible la terapu-
tica con melfalnprednisona.
En pacientes entre 55 y 70 aos se debe utilizar
la quimioterapia en altas dosis, aunque por su
toxicidad nada ms que la mitad completa el
programa. Algunos complementan este esque-
ma con infusin de clulas madres perifricas
y factor estimulante de colonias granulocticas.
En este grupo de edad el MP tiene una nica
indicacin: aquellos pacientes que por sus con-
diciones clnicas no soportaran altas dosis de
citostticos.
En pacientes por debajo de 55 aos, que slo
representan alrededor del 10 % del total de en-
fermos con mieloma, debe utilizarse, siempre
que sea posible, el trasplante alognico. En esta
edad no est justificado el empleo de MP.
El tratamiento con interfern alfa despus del
trasplante suele mejorar los resultados. En general,
ste se ha usado como mantenimiento despus de
cualquiera de los esquemas descritos en dosis de
3 000 000 de U/m, 3 veces a la semana. Los resulta-
dos apuntan hacia una mayor duracin en el control
de la enfermedad, pero sin mejorar la supervi-
vencia.
Hay que sealar que el esquema MP no se debe
utilizar en pacientes con insuficiencia renal; es pre-
ferible el VAD porque la excrecin de las drogas
utilizadas en este ltimo esquema no es predomi-
nantemente renal. Por otra parte, el uso prolongado
del melfaln puede producir dao medular y en po-
tencia mielodisplasia o leucemia mieloblstica.
Cuando se considera un trasplante autlogo, las
clulas madres perifricas deben ser colectadas an-
tes de utilizar un agente alquilante o interfern, para
evitar el dao de ellas.
El plasmocitoma seo solitario es una lesin
osteoltica sin plasmocitosis medular. El plasmoci-
toma extramedular usualmente afecta a la submuco-
sa del tejido linfoide de la nasofaringe o senos
paranasales, sin toma medular. Ambos tumores
responden muy bien a la teraputica de irradiacin
local en dosis de alrededor de 40 Gy. Si hay com-
ponente M debe desaparecer despus del tratamien-
to. El plasmocitoma seo solitario puede recurrir en
otros sitios seos o evolucionar a un mieloma, mien-
tras que el extramedular es muy raro que recurra o
progrese.
Tratamiento de sostn
Las medidas de sostn son muy importantes en
el MM.
El control del dolor es indispensable y se logra
cuando se establece una teraputica efectiva. No hay
derecho alguno a dejar que el paciente sufra, cuan-
do se le puede brindar alivio. En el caso de dolor
persistente puede utilizarse la irradiacin local.
Como ya se dijo, todos los enfermos deben ser esti-
mulados a ser tan activos como sea posible y los
analgsicos sern indicados de manera generosa
como paliativo.
Se administrarn las transfusiones de sangre cuan-
do sea preciso. El uso de la eritropoyetina para el
tratamiento de la anemia ha reportado buenos resul-
tados.
En la leucemia de clulas plasmticas se debe
comenzar una quimioterapia intensa y considerar el
trasplante, sobre todo en pacientes jvenes.
Tratamiento de las complicaciones
Infecciones
El manejo de las infecciones es fundamental en es-
tos enfermos; las neumonas y las pielonefritis son
las ms comunes. Requieren de antibiticos de am-
plio espectro. Hay que tener en cuenta las infeccio-
nes virales y micticas. Algunos recomiendan el uso
de inmunoglobulinas en altas dosis.
Hipercalcemia
Hidratacin con solucin salina fisiolgica (ex-
cepto que exista una contraindicacin), como
mnimo, 3 000 ml en 24 h.
Furosemida: 40 mg cada 6 u 8 h, despus que
est corregida la deshidratacin. Los pacientes
refractarios pueden ser tratados con dosis ma-
yores (80 mg cada 2 h), pero bajo estricto con-
trol mdico.
Prednisona: 40 a 60 mg/m/da, por va oral, o
dexametasona, 6 a 9 mg/m/da, por va EV.
466
Los esteroides deben reducirse y suspenderse
lo antes posible.
Iniciar la quimioterapia especfica sin dilacin.
Se pueden usar los biofosfonatos si fallan los
medios anteriores.
Insuficiencia renal
Mantener una ingestin adecuada de lquidos.
Evitar algunos estudios radiolgicos, como la
pielografa endovenosa y el colon por enema.
Alopurinol (300 mg/da) si existe hiperuricemia.
En caso de insuficiencia renal aguda se utiliza
la hemodilisis o la dilisis peritoneal; es ms
til la primera.
Trastornos neurolgicos
A los pacientes con sntomas neurolgicos (paraple-
ja) debe realizrseles una mielografa de urgencia y
terapia paliativa con irradiacin, a la cual se adicio-
na dexametasona en dosis de 6 a 9 mg/m/da, por
va EV.
ENFERMEDAD
DE CADENAS PESADAS
La enfermedad de cadenas pesadas se caracteriza por
una produccin excesiva de fragmentos de stas,
sobre todo de la fraccin Fc de las inmunoglobuli-
nas. Hasta el momento se han descrito tres tipos de
esta enfermedad, que corresponden a las inmuno-
globulinas G, M y A, cuyas cadenas se denominan
respectivamente gamma, my y alfa.
En 1964, Franklin describi el primer caso de
enfermedad de cadenas pesadas gamma. El cuadro
clnico semeja a un linfoma con adenopatas, hepa-
tosplenomegalia, fiebre, prdida de peso y suscepti-
bilidad a las infecciones. Las lesiones osteolticas
son raras. Algunos de los pacientes tienen asociadas
enfermedades autoinmunes, como lupus eritemato-
so diseminado, artritis reumatoidea, tiroiditis, etc.
La primera aparicin de enfermedad de cadenas
pesadas my se report en 1965 y hasta el momento
se han descrito algunos casos adicionales. La mayo-
ra han sido diagnosticados como leucemia linfoide
crnica con hepatosplenomegalia y raras veces con
adenopatas. Adems de linfocitos, en la mdula se
encuentran clulas plasmticas vacuoladas.
La enfermedad de cadenas pesadas alfa se rese
por primera vez en 1968. La mayora de los pacien-
tes reportados con posterioridad corresponden a
adultos jvenes y nios. Es la ms frecuente de las
enfermedades de cadenas pesadas y el rgano ms
afectado lo constituye el intestino y ocasionalmente
el sistema respiratorio. El hallazgo clnico funda-
mental es un sndrome de malabsorcin con dolor
abdominal y tumoraciones abdominales palpables.
Por lo general est afectado todo el intestino delga-
do y se encuentran adenopatas mesentricas. Hay
infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas en el
intestino y en los ganglios linfticos.
El diagnstico clnico es imposible y se requiere
de inmunoelectroforesis con anticuerpos especficos
de las cadenas pesadas.
GAMMAPATA
MONOCLONAL
DE SIGNIFICACIN
INDETERMINADA
Tambin ha sido llamada gammapata monoclonal
benigna e indica la presencia de una protena mono-
clonal en individuos asintomticos y sin criterios de
MM. El componente monoclonal es inferior a 30 g/L
y la presencia de clulas plasmticas en la mdula
es inferior al 10 %.
El empleo de la electroforesis de protenas del
suero como anlisis de laboratorio sistemtico, ha
permitido descubrir componente M en personas asin-
tomticas.
Muchos son los trabajos publicados sobre este
tema y hay una opinin unnime de que esta gam-
mapata es ms frecuente que el MM y se plantea
que es una condicin esttica donde si la prolife-
racin prosiguiera, llevara a una lesin destructiva
maligna, o sea, a un mieloma. La posibilidad de trans-
formacin maligna oscila, segn diferentes autores,
entre un 8 y un 20 %.
Se observa sobre todo en individuos de edad
avanzada y se reporta con una frecuencia hasta de
un 3 % en personas mayores de 70 aos.
El nico mtodo seguro de determinar si un pa-
ciente permanece estable o si por el contrario evolu-
cionar a un MM, es el seguimiento peridico.
467
AMILOIDOSIS
Las amiloidosis son un grupo de enfermedades ad-
quiridas o hereditarias que tienen como caractersti-
ca el depsito en la pared vascular o extracelular de
una sustancia de naturaleza proteica que con la
tincin de rojo Congo adquiere una birrefringencia
de color verde manzana en el microscopio de luz
polarizada. La microscopia electrnica pone de ma-
nifiesto que la sustancia amiloide se compone de una
red de fibrillas no ramificadas. El trmino amiloi-
dosis fue creado por Virchow para describir los de-
psitos de un material amorfo y eosinoflico que tena
la propiedad de dar frente al yodo la misma reac-
cin pardorojiza que el almidn vegetal. En un ini-
cio estos depsitos amiloideos se observaron como
complicacin de una serie de enfermedades crni-
cas (tuberculosis, osteomielitis, etc.). Posteriormente
se describieron infiltrados similares, aunque con una
distribucin diferente, en pacientes sin evidencia de
supuracin crnica o de otra enfermedad manifies-
ta. A esta ltima variante se le denomin amiloido-
sis primaria oponindola a la descrita por Virchow,
que se llam secundaria.
Despus de ms de 150 aos del descubrimiento
de la amiloidosis, este nombre se ha mantenido, a
pesar de que hoy se sabe que todos los tipos de sus-
tancia amiloide son protenas de estructura fibrilar
y no carbohidratos como fue postulado por Virchow.
Hoy da se conocen muchos tipos de amiloidosis,
cuya clasificacin ms reciente, ofrecida por la OMS,
y basada en la naturaleza de la sustancia precursora,
se expone en el cuadro 59.5.
CUADRO 59.5
CLASIFICACIN DE LA AMILOIDOSIS
Tipo de amiloide Protena precursora Distribucin Sndromes clnicos asociados
AL Cadenas ligeras Sistmica Amiloidosis primaria sistmica
Amiloidosis asociada al mieloma
AH Cadenas pesadas Sistmica Macroglobulinemia
AA Apo - SAA Sistmica Amiloidosis secundaria reactiva
Fiebre mediterrnea familiar
Sndrome de Muckle-Wells
ATTR Transtirretina Sistmica Amiloidosis hereditaria
Polineuropata amiloidtica familiar
Cardiomiopata amiloidtica familiar (Danish)
AApo A1 Apolipoprotena A1 Sistmica Polineuropata amiloidtica familiar (Iowa)
Agel Gelsolina Sistmica Polineuropata amiloidtica familiar (Finnish)
A2M 2 microglobulina Sistmica Asociada a dilisis
A Precursor protena Cerebro Enfermedad de Alzheimer
ACys Cistatina C Cerebro Sndrome de Down
Hemorragia cerebral hereditaria con amiloide (tipo
dutca)
Hemorragia cerebral hereditaria con amiloide (tipo
Icelandic)
AScr Protena precursora Cerebro Encefalopata espongiforme
scrapie (Kura-C.Jacob)
ACal (Pro) calcitonina Tiroide Carcinoma medular del tiroides
AANF Factor atrial natriurtico Corazn Amiloide atrial aislada
AIAPP Pptido aislado a los islotes Pncreas Amiloide de los islotes
Diabetes mellitus tipo II
ALys Lisozima Sistmico Amiloide sistmico hereditario no neuroptico
AFib Fibringeno A Sistmico / rion Amiloide renal hereditario
468
En dependencia de las caractersticas bioqumicas
de estas protenas precursoras, las fibrillas de
amiloide pueden depositarse localmente o afectar a
todos los rganos de la economa.
Aqu se har nfasis en las llamadas amiloidosis
por cadenas ligeras (AL) y en la secundaria (AA), y
breves alusiones a las heredofamiliares.
Etiopatogenia
Aunque la patogenia de esta enfermedad no est del
todo aclarada, se acepta que todas las protenas
fibrilares amiloides sistmicas tienen un precursor
plasmtico.
En la pasada dcada se han realizado importantes
avances en los conocimientos sobre los mecanismos
de agregacin proteica, tanto en lo que se refiere
a la protena misma como a factores propios del
husped.
Adems de la sustancia amiloide fibrilar, en las
placas amiloideas existe una glicoprotena no fibrilar
que ha sido llamada sustancia P por el aspecto de
pentmero que adopta al microscopio electrnico.
Tambin se asocian al amiloide, glucosaminoglica-
nos en una proporcin del 2 % y la apolipoprotena E.
Las citocinas tienen igualmente un papel impor-
tante en la patogenia de estos sndromes, en particu-
lar la IL6 y el FNT.
La sustancia amiloide tiene propiedades especia-
les y una de ellas es su resistencia a la protelisis,
que es responsable de la continua acumulacin en
los tejidos, con posible interferencia en las funcio-
nes celulares.
AAmiloidosis de cadenas ligeras (AL)
Como se observa en el cuadro 59.5, en este tipo de
amiloidosis las protenas precursoras son las cade-
nas ligeras de las inmunoglobulinas, que producen
dos sndromes clnicos, la llamada amiloidosis pri-
maria y la asociada al MM. Del 15 al 20 % de las
cadenas ligeras son amiloidognicas, dado que tie-
nen la capacidad de precipitar en forma fibrilar. Me-
nos de la quinta parte de los pacientes con AL tienen
MM y por otro lado un nmero similar con esta en-
fermedad estn afectados con amiloidosis.
En estas entidades las clulas plasmticas produ-
cen cadenas ligeras (lambda o kappa), que son las
responsables de la sustancia amiloide y a las que los
macrfagos procesan y degradan. En la AL predo-
minan las cadenas ligeras lambda, mientras que en
el MM prevalecen las kappa, que pueden ser depo-
sitadas como cilindros en los tbulos renales o como
depsitos puntiformes en la membrana basal glo-
merular.
Hay que aclarar que no todas las cadenas ligeras
poseen una estructura amiloidognica, o sea, que la
frecuencia de cadenas ligeras o fragmentos de ellas,
no siempre provoca la formacin de amiloide en los
tejidos. Esta propiedad amiloidognica se asocia a
la regin variable de estas cadenas.
BAmiloidosis secundaria (AA)
En la amiloidosis AA la protena precursora es la
ApoSAA y los sndromes clnicos asociados son:
amiloidosis secundaria, fiebre mediterrnea familiar
y sndrome de MuckleWells.
La ApoSAA se produce en el hgado y durante
el proceso inflamatorio se originan citocinas, como
la IL6 y el FNT, que estimulan la sntesis heptica
de esta sustancia que circula en el plasma asociada a
lipoprotenas de alta densidad. En situaciones de in-
flamacin, infeccin o neoplasia, sus niveles pue-
den aumentar hasta mil veces el valor normal.
En el caso de la fiebre mediterrnea familiar apa-
recen depsitos de protena AA como consecuencia
de episodios inflamatorios recurrentes. El tratamiento
del proceso inflamatorio con colchicina bloquea la
sntesis del precursor.
La amiloidosis secundaria ocurre a menudo como
complicacin de una enfermedad inflamatoria cr-
nica. Las ms frecuentes son la tuberculosis, la os-
teomielitis y la lepra. Tambin en los procesos
articulares crnicos, como la artritis reumatoidea.
Cuadro clnico
El depsito de fibrillas de amiloide puede no tener
aparentemente consecuencias clnicas o producir
severos cambios fisiopatolgicos y no es raro que la
enfermedad caiga entre estos dos extremos. Por lo
general el diagnstico se realiza cuando la afeccin
est muy avanzada.
A. Amiloidosis primaria y asociada al mieloma.
La edad media de presentacin es de 65 aos,
y es muy rara por debajo de los 40. Afecta ms
a los varones que a las hembras (2: 1). La su-
pervivencia media es de algo ms de un ao,
pero disminuye en los pacientes que presentan
una insuficiencia cardaca congestiva.
469
B. Amiloidosis secundaria.
Se presenta por lo general entre los 40 y 70 aos,
aunque algunos casos se ven en nios, sobre
todo la asociada a artritis crnica juvenil. Los
hombres son ms afectados que las mujeres,
con una proporcin de 3 : 2.
Como ya se expuso, adems de los procesos
infecciosos crnicos (tuberculosis, osteomieli-
tis, etc.), tambin se observan en las enferme-
dades de origen reumtico (artritis reumatoidea,
espondilitis anquilosante, artropata psorisica,
lupus eritematoso diseminado, dermatomiosi-
tis, etc.).
La afectacin renal es ms frecuente y en
algunos trabajos se ha reportado una alta inci-
dencia de toma de las suprarrenales.
A continuacin se exponen las manifestaciones
orgnicas de la amiloidosis sistmica.
Rion. La afectacin renal es la ms comn y la
causa de muerte en estos pacientes. Aparece ms en
la amiloidosis AA que en la amiloidosis AL.
En la mayora de los casos hay proteinuria y es
habitual la insuficiencia renal. Del 50 al 60 % de los
enfermos evolucionan hacia un sndrome nefrtico
y no resulta excepcional el hallazgo de una amiloi-
dosis en pacientes con este sndrome.
La hipertensin arterial es rara, excepto cuando
la amiloidosis es de larga evolucin.
Puede haber infiltracin amiloidea en los urteres,
vejiga, etc.
Corazn. La amiloidosis cardaca es comn en la
forma primaria y rara en la secundaria.
Casi siempre est afectado el miocardio, pero tam-
bin se toman el endocardio, las vlvulas y el peri-
cardio. Hay cardiomegalia con insuficiencia cardaca
congestiva que responde mal al tratamiento con
digital, a la cual son muy sensibles. Las arritmias
son comunes y en el electrocardiograma se observa
bajo voltaje y bloqueo auriculoventricular. A veces
se produce un cuadro que se confunde con una peri-
carditis constrictiva (endocarditis restrictiva). En el
ecocardiograma se puede observar engrosamiento
de la pared posterior del ventrculo izquierdo, hipo-
quinesia y contraccin sistlica disminuida.
Sistema digestivo. La hepatomegalia es frecuente
con poca repercusin funcional. Se encuentra esple-
nomegalia en el 10 % de los pacientes. En ocasio-
nes hay macroglosia, disfagia y diarreas con un
sndrome de malabsorcin. En otras hay sangramien-
tos gastrointestinales as como ulceraciones y snto-
mas de obstruccin intestinal. La amiloidosis del
estmago simula a veces un carcinoma gstrico.
Sistema nervioso. Su participacin es comn en
las formas heredofamiliares. Aparece una neuropa-
ta perifrica con trastornos sensitivos y debilidad
en las piernas. Tambin se han descrito hipotensin
postural, impotencia, dishidrosis, ronquera e incom-
petencia esfinteriana.
Sistema osteomioarticular. La infiltracin de los
ligamentos del carpo produce el llamado sndrome
del tnel carpiano, con compresin del nervio me-
diano o insuficiecia arterial de las manos.
En ocasiones la toma de las articulaciones simula
una artritis reumatoidea, aunque a diferencia de esta
ltima, la rigidez muscular y la limitacin de movi-
mientos en general no son dolorosos. La afectacin
de los hombros origina el llamado signo de la hom-
brera. La invasin amiloide de los msculos pro-
duce una miopata seudohipertrfica.
Piel y tejido celular subcutneo. Las lesiones de
la piel son muy caractersticas de la amiloidosis pri-
maria aunque tambin se observan en la secundaria.
Consisten en ppulas o placas ligeramente elevadas,
comunes en las axilas, regin anal o inguinal, cue-
llo, cara, pabelln auricular y lengua.
Son frecuentes las hemorragias subcutneas y la
prpura, y caractersticas, las equimosis periorbi-
tarias.
Sistema respiratorio. El proceso infiltra los senos
paranasales, la laringe, la trquea y los pulmones.
Cuando la sustancia amiloide se localiza en los bron-
quios o en el parnquima pulmonar, se confunde con
una neoplasia.
Sistema endocrino. Se encuentran alteraciones en
la glndula tiroides, las suprarrenales, la pituitaria y
el pncreas. Los depsitos locales de amiloide
acompaan casi siempre al carcinoma medular del
tiroides.
Sistema hemolinfopoytico. A veces se hallan
fibrinogenopenia, fibrinlisis y deficiencia de fac-
tores de la coagulacin, sobre todo del IX y el X. El
dao endotelial y las alteraciones de la coagulacin
suelen producir sangramiento.
Diagnstico
El diagnstico depende de la demostracin de los
infiltrados amiloideos por medio de una biopsia, para
470
la cual deben preferirse las reas lesionadas de la
piel y los msculos. Cuando no haya zonas visibles
afectadas, el lugar indicado es la grasa subcutnea
del abdomen, que es positiva en el 80 % de los ca-
sos, y si es negativa, se debe realizar la biopsia del
recto, que resulta positiva en el 70 % de los enfer-
mos. Si stas fueron negativas se puede realizar una
biopsia de cualquier rgano afectado, aunque en es-
tos casos se han reportado hemorragias severas. Des-
pus que la amiloide haya sido identificada por los
colorantes habituales, debe ser clasificada qumica-
mente por estudios de protenas y por inmunohisto-
qumica. Se ha utilizado adems el microscopio
electrnico y la secuencia de aminocidos de la ca-
dena proteica.
Si se trata de un MM se realizan estudios elec-
troforticos e inmunoelectroforticos en el suero y la
orina.
Las principales causas de muerte son las insufi-
ciencias cardaca y renal. Es frecuente la muerte s-
bita posiblemente por arritmias.
Tratamiento
El tratamiento de la amiloidosis es poco eficaz y en
primer lugar, debe estar dirigido a corregir los tras-
tornos funcionales de los rganos afectados por la
enfermedad, es decir:
1. Reducir la produccin de precursores.
2. Inhibir la sntesis y el depsito extracelular de
amiloide.
3. Promover la lisis o movilizacin de los depsi-
tos de amiloide existentes.
Por desgracia, no hay una teraputica actual ca-
paz de lograr los anteriores requisitos.
Como ya se dijo, la colchicina ha sido til en el
tratamiento de la fiebre mediterrnea familiar.
En pacientes con amiloidosis AL, la utilizacin
del melfaln y prednisona solamente mejora un 20 o
25 % de los casos, con un tiempo de respuesta muy
corto. En la amiloidosis por MM, se ha utilizado la
dexametasona en altas dosis y mantenimiento con
alfa interfern. Las dosis recomendadas son:
Dexametasona: 40 mg en los das 1 al 4; 9 al
12; 17 al 20, repetida cada 35 das por 3 a 6
ciclos.
IFN: 3 000 000 a 9 000 000 de unidades 3 veces
a la semana.
Est en uso reciente una nueva antraciclina (4' iodo
4' deoxydoxorrubicina) para evitar la formacin de
fibrillas y favorecer la reabsorcin de stas.
La utilizacin de la hemodilisis y el trasplante
renal ha mejorado el pronstico de la amiloidosis
renal.
471
60
LA TERAPUTICA
DE LAS ENFERMEDADES MALIGNAS
La mortalidad por tumores malignos ocupa el se-
gundo lugar como causa de muerte en Cuba y aun-
que sin duda alguna es la prevencin la piedra
angular de su control, el tratamiento contina hoy
siendo vital en la lucha contra la enfermedad.
La teraputica actual descansa en varios pilares y
su xito depende del uso de dos o ms de estas
modalidades (multimodal), donde se combinan la
ciruga, la radioterapia, la quimioterapia y la inmu-
noterapia; sin embargo, el mejor conocimiento de
la biologa de las clulas cancerosas ha permitido
innumerables opciones para el tratamiento (terapia
gnica, antiangiognicos, moduladores de la res-
puesta biolgica, hormonas, etc.).
En su inicio, los frmacos antineoplsicos se iden-
tificaban con sustancias qumicas sintticas y pro-
ductos naturales contra sistemas tumorales en
animales de experimentacin. Los medicamentos de
este tipo, descubiertos en los primeros veinte aos
de quimioterapia oncolgica (1950-1970), interac-
tan en gran medida con el ADN o sus precursores,
inhiben la sntesis de nuevo material gentico o cau-
san dao irreparable al propio ADN. En la actualidad
la identificacin de nuevas drogas se ha ampliado
desde el rea de los productos naturales y sustan-
cias semisintticas hasta campos de investigacin
totalmente nuevos que aportan recientes conoci-
mientos en el mbito de la biologa oncolgica.
Hoy da los protocolos clnicos de tratamiento
exploran la genoterapia, la manipulacin del siste-
ma inmunitario, la estimulacin de los elementos
hematopoyticos normales, la induccin de diferen-
ciacin en tejidos tumorales e inhibicin de la
angiognesis, entre otras novedosas tcnicas; no
obstante, la utilidad o eficacia teraputica de los
citotxicos o citostticos no ha mermado, al contra-
rio, se ha incrementado por varias razones:
Se usan en forma de poliquimioterapia, en fase
ms temprana del tratamiento y junto a la ciru-
ga y la radioterapia.
Existe mejor comprensin de los mecanismos
de resistencia de las clulas tumorales.
As, ahora con la quimioterapia no slo se consi-
guen efectos paliativos, sino tambin remisiones
completas y en algunas neoplasias, hasta curaciones.
Clasificacin
La diversidad de medicamentos disponibles para el
tratamiento de las enfermedades malignas, dado por
el desarrollo de elementos citotxicos y endocrinos
novedosos, as como por la introduccin de la tera-
putica biolgica (tratamiento con biomolculas o
bioterapia), dificulta la clasificacin uniforme de
estos frmacos; sin embargo, a continuacin se ex-
pone una manera prctica de agruparlos.
I. Frmacos anticancerosos con accin sobre el ci-
clo celular (citotxicos).
A. Frmacos con accin especfica sobre una fase
del ciclo celular (CCS).
Antimetabolitos (citarabina, fluoracilo, me-
totrexate, mercaptopurina, hidroxiurea).
Bleomicina.
Alcaloides de origen vegetal (vincristina, vin-
blastina, etopsido, taxol).
B. Frmacos con accin inespecfica sobre una fase
del ciclo celular (CCNS).
Agentes alquilantes (busulfn, ciclofosfamida,
mecloretamina, melfaln, tiotepa, cloram-
bucil).
Antibiticos (dactinomicina, daunorrubicina,
doxorrubicina, mitomicina).
Compuestos del platino (cisplatino y carbo-
platino).
472
Nitroureas (BCNU, CCNU).
Dacarbacina.
Mitoxantrone.
L-asparaginasa.
II. Frmacos que modifican la respuesta biolgica
(MRB).
Citocinas: interferones, interleucinas, eritropo-
yetina.
Anticuerpos monoclonales (AcM).
Antiangiognicos.
Vacunas.
Factores de crecimiento.
III. Otros.
Hormonas.
Reversores de la resistencia.
Mecanismos de accin
Farmacodinamia
Al tratarse de enfermedades caracterizadas por un
crecimiento anormal de las clulas y su transforma-
cin en malignas, los medicamentos eficaces estn
diseados para interferir algn momento del ciclo
celular o para actuar sobre el mecanismo del hus-
ped o del tumor en una forma que detenga el creci-
miento (antiproliferacin).
Los frmacos del primer grupo (citotxicos) ac-
tan inhibiendo:
1.La sntesis de ADN, ARN y protenas.
2. La sntesis de cidos nucleicos.
3. La mitosis.
Los antimetabolitos son compuestos anlogos
estructurales de los metabolitos normales o de las
coenzimas e interfieren el metabolismo mediante la
sustitucin del sustrato normal. Otros, como los
agentes alquilantes, la actinomicina, la bleomicina,
la mitomicina, los antibiticos y los compuestos del
platino, actan inhibiendo la sntesis de cidos
nucleicos y ejercen una accin directa sobre ellos o
interrumpen el proceso de replicacin, transcripcin
y traslacin. Finalmente, ciertos frmacos tienen la
divisin celular en otras formas, como los alcaloides
de la vinca.
En el segundo grupo (frmacos que modulan la
respuesta biolgica) las acciones son dismiles pero
dirigidas al mismo fin. Se trata de sustancias que
actan de manera directa o indirecta sobre las clu-
las tumorales (agentes de diferenciacin) y produ-
cen sus efectos antitumorales e intensifican la res-
puesta inmunitaria.
Interferones. Es una familia de protenas muy bien
estudiadas que estn registradas para su uso en ms
de 17 enfermedades oncolgicas y virales. Se cono-
cen dos variedades: tipo I (alfa 1, alfa 2 y beta) y
tipo II (gamma). Poseen accin antiproliferativa,
citotxica y aumentan los antgenos de superficie, y
de manera indirecta activan las clulas citotxicas
efectoras, modulan la produccin de anticuerpos e
inducen la apoptosis. Se sabe que con su uso se lo-
gra detener las clulas en fase GO (de no prolifera-
cin).
Interleucina. Es una citocina inmunomoduladora
que interviene en los precursores de las clulas T,
mientras que el levamisol es un antihelmntico que
ha mostrado sus propiedades inmunomoduladoras
sobre la inmunidad mediada por clulas.
Anticuerpos monoclonales. Hoy da se mantienen
en fase de investigacin, muchos de ellos en ensa-
yos clnicos; se cuenta con resultados alentadores
en algunos tipos de cncer.
Antiangiognicos. Los ms conocidos son la
angiostatina y la endostatina; inhiben la formacin
de nuevos vasos sanguneos y comprometen la
vascularizacion del tumor, con lo que detienen su
crecimiento.
Vacunas. Se han podido obtener gracias a la posi-
bilidad de identificar antgenos tumorales y produc-
tos de oncogenes.
Antagonistas de factores de crecimiento. En esen-
cia logran excluir el factor de crecimiento de su
receptor para inducir la apoptosis, ejemplo: la sura-
mina.
Reversores de la resistencia (quimiosensibiliza-
dores). Logran interrumpir los mecanismos de re-
sistencia desarrollados por las clulas malignas, sin
interferir la accin intracelular del citotxico. Con
estas propiedades ya han sido usados el verapamilo,
la ciclosporina, la quinidina y la quinina, pero an
se buscan productos ms eficaces. Previenen el de-
sarrollo de la resistencia multidroga (MDR, multi-
drug resistant).
No se deben dejar de mencionar las novedosas
terapias anticancerosas basadas especficamente en
la biologa molecular del cncer, que abarcaran el
campo de la Farmacologa Molecular. Estn des-
critas: la teraputica antignica, con el uso de la
inhibicin antisentido, y el de oligonucletidos
productores de triplicados y ribosinas; la terapia
473
dirigida a productos gnicos: inhibidores de los fac-
tores de crecimiento, los bloqueadores de los recep-
tores de factores de crecimiento, los anticuerpos
monoclonales (ya mencionados) y la teraputica
gentica: inmunopotenciacin (uso del FNT), resti-
tucin de genes, quimioterapia gnica y profrma-
cos inactivos.
Estas modalidades teraputicas an enfrentan una
rigurosa evaluacin clnica, pero no dejan de ser el
futuro de la oncologa; por tanto, sern sometidas a
ensayos clnicos que cumplan con las consideracio-
nes bioticas pertinentes y enfrenten los dilemas ti-
cos de este tipo de investigacin en salud.
Farmacocintica
Comprende todos los procesos por los que atravie-
san los medicamentos en el organismo hasta su eli-
minacin y por supuesto, cada frmaco exhibe sus
particularidades. Factores como la va de adminis-
tracin, biodisponibilidad, metabolismo y elimina-
cin, son importantes en la teraputica del cncer al
tratarse de medicamentos con un margen teraputi-
co estrecho y elevada toxicidad.
La va de administracin oral no es confiable por-
que no garantiza niveles estables del medicamento
en la sangre (notables variaciones de la absorcin
que afectan la biodisponibilidad). Es preferida la va
de administracin EV, porque adems de lograr
niveles ptimos del medicamento reduce el incum-
plimiento del tratamiento. La va subcutnea pro-
porciona valores constantes de frmacos especficos
en el plasma y la administracin local o regional con
cateterismo ha tenido sus xitos segn las diferentes
localizaciones; ejemplo: la va intraperitoneal en la
carcinosis peritoneal.
La dosis es el otro elemento que se debe comen-
tar. Su clculo correcto es imprescindible y lo ms
aceptado es basarse en la superficie corporal del en-
fermo. De forma general, cada droga trae descrita
su dosis para tratamiento nico (monoterapia), pero
cuando se emplean combinados es necesario en oca-
siones reducir las dosis de todos o algunos de ellos;
de ah la importancia de utilizar tratamientos que
sigan un protocolo y nunca improvisados para cual-
quier localizacin.
En oportunidades es necesario realizar ajustes en
las dosis desde el inicio del tratamiento (usando
nomogramas segn los niveles de modificacin de
los indicadores evaluados o frmulas para el clcu-
lo individual del enfermo), producto del estado fun-
cional de los rganos que intervienen en la farmaco-
cintica de la droga, o en el transcurso del tratamiento
como consecuencia de los efectos adversos que es-
tos frmacos producen en distintos niveles (ejem-
plo: hematopoyticos, renales, hepticos, etc.), por
lo que el monitoreo de la funcin de stos debe ser
una prctica habitual en el seguimiento de dichos
enfermos.
Son recomendados los siguientes regmenes de
tratamiento:
Uso de combinaciones entre frmacos que no
tienen mecanismos de resistencia comunes ni
similares reacciones adversas.
Empleo de dosis lo ms similares a sus dosis
individuales mximas.
Uso con una frecuencia de administracin ade-
cuada para anular la proliferacin tumoral.
Tiene vital importancia que la destruccin
neoplsica sea mxima en cada ciclo, para lo
cual se requiere utilizar la mayor dosis posible
y repetirla con la frecuencia con que sea tole-
rada.
Factores que intervienen
en la respuesta al tratamiento
Para evaluar la respuesta a la teraputica resulta in-
cuestionable conocer su finalidad. Una vez diagnos-
ticada la enfermedad la intencin del tratamiento es
curativa y tratar de eliminar el 100 % de las clulas
cancerosas para garantizar sobrevida y calidad de
vida; pero si es paliativa, entonces los elementos ms
importantes son manejar el dolor o controlar las com-
plicaciones.
Est demostrado que las mejores respuestas se
obtienen cuando son valorados de forma adecuada
los tres elementos bsicos del problema: el husped
(enfermo), el tumor, y la terapia antineoplsica.
Terapia antineoplsica Tumor
Husped
(1)
(2) (3)
474
En el enfermo habr que tener en cuenta la edad,
el sexo, el estado general (ndice de Karnofky), es-
tado nutricional, la presencia de otras enfermedades
metablicas o no, la posible afectacin de los rga-
nos segn la farmacocintica de los medicamentos
(rin, hgado, etc.) y los estados inmunolgico y
psquico (voluntad del enfermo).
En relacin con el tumor, ser necesario conocer
su localizacin y caractersticas biolgicas y hacer
un acertado diagnstico de naturaleza (histolgico)
y de extensin (carga de tumor y grado de afeccin).
En relacin con la teraputica antineoplsica slo
se har referencia al tratamiento farmacolgico. Una
buena seleccin de frmacos anticancerosos depende-
r del dominio que se tenga sobre su farmacodinamia,
la farmacocintica, el perfil de efectos indeseables
y la posibilidad del desarrollo de resistencia.
El conocimiento de las caractersticas del ciclo
celular ha proporcionado a esta teraputica la posi-
bilidad de hacer una seleccin ms especfica y a la
vez combinar drogas con las que se logra sinergismo
y por ende mejores resultados.
El ciclo de reproduccin celular se basa en la ne-
cesidad de duplicar el material gentico, para lo cual
es preciso la replicacin del ADN. Todo este ci-
clo, hasta completar la divisin, consta de 4 fases
que son:
Presntesis (G1), fase en la que las clulas
acopian todo el material necesario para garan-
tizar la fase siguiente. Perodo desarrollado
entre M y S.
Sntesis (S), etapa en la que con todo el mate-
rial disponible y preparado previamente las c-
lulas se dedican a sintetizar el ADN.
Postsinttica (G2), fase de intervalo premittico.
Mitosis (M), que cuenta a su vez con profase,
metafase, anafase y telofase.
GO, fase de no proliferacin. Perodo entre M y S.
Las clulas nuevas pueden seguir el camino o ini-
ciar un nuevo ciclo, salir de la reproduccin o entrar
en un estado no reaccional (GO) del cual pudieran
salir con un estmulo adecuado. Despus, las drogas
antitumorales causarn dao letal o bloquearn la
progresin del ciclo celular, pero esto est muy re-
lacionado con la concentracin del producto. La des-
truccin celular con citotxicos sigue una cintica
de primer orden, por eso el tratamiento es cclico y
lleva un clculo adecuado de dosis.
Los anticancerosos de accin inespecfica tienen
mayor efecto sobre las clulas que se encuentran en
el ciclo que en las que no lo estn, pero el uso com-
binado de agentes especficos con los no especfi-
cos ha permitido, adems del sinergismo, reducir la
resistencia y la toxicidad de esta teraputica, y ha-
cerla ms eficiente.
Resistencia farmacolgica
Como es conocido, las clulas cancerosas son capa-
ces de desarrollar mecanismos con los cuales impi-
den su muerte para garantizar la supervivencia; en
la actualidad se sabe que la mayor parte de la resis-
tencia depende del ndice alto de mutaciones espon-
tneas de dichas clulas, que las lleva a acrecentar
subpoblaciones heterogneas.
Los mecanismos generales de resistencia descri-
tos son los siguientes:
Disminucin de la penetracin de frmacos por
transporte activo.
Aumento de la produccin de sustancias
nucleoflicas (como glutatin, que compite con
el ADN).
Aumento de la actividad de enzimas reparado-
ras de ADN.
Sin embargo, uno de los mecanismos de resisten-
cia ms importantes por lo daino a la respuesta al
tratamiento es el que aparece ante mltiples frmacos
(MDR), mediado por una glicoprotena de la mem-
brana celular (la glicoprotena p), que funciona como
una bomba de salida dependiente de energa que eli-
mina activamente de las clulas diversos frmacos
citotxicos.
Reacciones adversas a las drogas
antitumorales
Se trata, por supuesto, de todas las manifestacio-
nes indeseables que aparecen con el uso de estos
G2 M
S
Sntesis de ADN
G1
GO
475
medicamentos y que se presentan dentro del mar-
gen teraputico. Para su mejor comprensin pue-
den ser divididas en generales y especficas. En el
CUADRO 60.1
REACCIONES ADVERSAS ESPECFICAS DE LOS ANTINEOPLSICOS
(TOMADO DE GUA DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD EN CUBA)
Frmacos Toxicidad aguda Toxicidad crnica
Agentes alquilantes
Busulfn Nuseas y vmitos, diarrea. Depresin medular; fibrosis pulmonar; hiperpig-
mentacin cutnea; alopecia, ginecomastia, este-
rilidad; exantema, azoospermia.
Ciclofosfamida Nuseas y vmitos; anafilaxia. Depresin medular, alopecia, cistitis hemorrgi-
ca, esterilidad (puede ser temporal), fibrosis pul-
monar, hiperpigmentacin, neoplasias secundarias,
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Clorambucil Depresin medular, neurotoxicidad; azoospermia.
Melfaln Nuseas leves. Depresin medular (sobre todo plaquetas), posi-
ble fibrosis pulmonar.
Tiotepa Nuseas y vmitos; dolor local. Depresin medular, alopecia.
Mostaza nitrogenada Fiebre, erupcin cutnea, mareos, diarreas. Amenorrea, estomatitis; depresin medular,
hepatotoxicidad, nefrotoxicidad.
Antimetabolitos
Citarabina Nuseas y vmitos, diarreas; sndrome Depresin medular, megaloblastosis, lceras
hipertrmico y erupcin despus de la bucales, hepatotoxicidad.
administracin EV o SC.
Fluoracilo Nuseas y vmitos, diarrea. Depresin medular, ulceracin bucal y gastroin-
testinal; estomatitis, dficits neurolgicos, gene-
ralmente cerebelosos; hiperpigmentacin; alope-
cia; dermatitis.
Mercaptopurina Nuseas y vmitos. Depresin medular: hepatotoxicidad; lceras
bucales.
Metotrexate Nuseas y vmitos, diarrea; estomatitis. Ulceraciones bucales y gastrointestinales; depre-
sin medular, hepatotoxicidad, incluso con cirro-
sis; nefrotoxicidad; infiltrados pulmonares; osteo-
porosis; alteraciones del SNC tras administracin
intratecal; anemia megaloblstica.
Tioguanina Nuseas y vmitos ocasionales. Depresin medular; posible hepatotoxicidad.
Productos naturales y derivados semisintticos
Asparraginasa Nuseas; fiebre; hipersensibilidad, posible Depresin del SNC; hiperexcitabilidad; pancrea-
anafilaxia; dolor abdominal, defectos titis; hiperglicemia que puede conducir al coma.
de la coagulacin; nefrotoxicidad;
hepatotoxicidad.
Bleomicina Nuseas y vmitos; fiebre; anafilaxia. Neumonitis y fibrosis pulmonar; reacciones cut-
neas; estomatitis; alopecia.
Daunorrubicina Nuseas y vmitos, diarrea; orina roja Depresin medular y cardiotoxicidad (que pue-
(no hematrica); lesin local intensa y ne- den ser irreversibles); alopecia, estomatitis;
cuadro 60.1 se hace referencia a las reacciones
adversas especficas producidas por las drogas ms
usadas.
476
crosis si hay extravasacin; cambios transi- anorexia; diarrea; fiebre y escalofros.
torios del ECG; reacciones anafilactoides.
Doxorrubicina Nuseas y vmitos; orina roja (no hemat- Depresin medular y cardiotoxicidad (que pue-
rica); grave lesin hstica local por infiltra- den ser irreversibles); alopecia, estomatitis; alte-
cin; diarrea; cambios transitorios en el raciones hepticas, toxicidad cutnea, nefrotoxi-
ECG. cidad.
Actinomicina D Nuseas y vmitos; si hay extravasacin, Depresin medular (acumulativa); estomatitis;
reaccin local; fiebre; diarrea. toxicidad renal; alopecia; hepatotoxicidad.
Vinblastina, sulfato Nuseas y vmitos; si se extravasa, reac- Depresin medular; alopecia, estomatitis; prdi-
cin local y flebitis; leo paraltico. da de reflejos tendinosos profundos; dolor
mandibular; leo paraltico; neuropata; mialgias.
Vincristina, sulfato Si se extravasa, reaccin local. Neuropata perifrica; dolor neurtico; alopecia;
depresin medular (leucopenia); constipacin
que da lugar a leo paraltico; diabetes inspida;
secrecin inadecuada de ADH.
Otros productos sintticos
Dacarbacina Nuseas y vmitos graves. Depresin medular; sndrome semejante a la gri-
pe; alopecia, alteracin renal; elevacin transito-
ria de las enzimas hepticas.
Hidroxiurea Nusea y vmitos; fiebre. Leucopenia y trombocitopenia tardas (4-6 sema-
nas) que pueden ser duraderas; estomatitis;
nefropata.
Procarbacina Nuseas y vmitos; depresin del SNC Depresin medular; estomatitis; dermatitis; neu-
ropata perifrica.
Cisplatino Nuseas y vmitos; diarrea; hipomagne- Depresin medular; insuficiencia renal;
semia. ototoxicidad.
Hormonas
Estrgenos (dietilestilbes- Nuseas y vmitos; calambres. Retencin de lquidos; hipercalcemia;
trol, etinilestradiol) feminizacin; hemorragia uterina; aumento de la
incidencia de accidentes vasculares.
Antiestrgenos Nuseas, vmitos; sofocos. Hemorragia y flujo vaginal; exantema; hipercal-
(tamoxifeno) cemia; aumento del dolor seo y tumoral.
Progestgenos Absceso local; dolor; nuseas (raras). Retencin de lquidos; hipercalcemia; ictericia
(megestrol, acetato de colosttica.
medroxiprogesterona,
hidroxiprogesterona)
Andrgenos Virilizacin; retencin de lquidos; hipercalce-
(testosterona, drostano- mia; ictericia colestsica; hipertrofia dolorosa del
lona) cltoris; hirsutismo.
Aminoglutetimida Erupcin cutnea. Vrtigo; insuficiencia suprarrenal.
(inhibidor de la sntesis
de esteroides suprarrenales)
Inmunosupresores
Azatioprina Dermatitis; fiebre; nuseas y vmitos. Depresin medular; alopecia; hepatotoxicidad.
Ciclosporina Reacciones de hipersensibilidad; pareste- Nefrotoxicidad; hirsutismo; hepatotoxicidad;
sias; hiperestesias; nuseas; dolor epigs- neurotoxicidad (temblor, retencin urinaria,
trico; astenia; hipertensin. cuadriparesia, ataxia, etc.); gingivitis; hidroade-
nitis.
477
Las reacciones adversas generales comprenden
efectos comunes a la mayora de los antitumorales,
las que se derivan de la falta de selectividad de su
accin y a su avidez por las clulas de crecimiento
rpido; se daan con frecuencia la mdula sea, el
epitelio gastrointestinal, la piel y races pilosas, las
gnadas y el embrin. Estn descritas las reaccio-
nes indeseables agudas (aparecen en horas o das
despus de la administracin de los medicamentos)
y las crnicas (se ponen de manifiesto a la semana y
meses posteriores al uso de los frmacos).
Son efectos adversos generales comunes los si-
guientes:
Hipoplasia y aplasia medular. Se trata de un
efecto que depende de la dosis, generalmente
reversible al suprimir el tratamiento y con re-
cuperacin gradual. El riesgo de que aparezca
aumenta con la edad y con la presencia de in-
suficiencias heptica y renal.
Infecciones. Son secundarias a la neutropenia e
inmunosupresin que causan los citostticos.
Casi siempre cursan con cuadros solapados que
implican un retraso en su diagnstico.
Trastornos gastrointestinales. Son habituales la
anorexia, las naseas y los vmitos, inclusive
a las pocas horas de la administracin.
Alopecia. Es un efecto que daa mucho la esfera
psquica en los enfermos. Depende de la dosis
y puede llegar a ser total, pero reversible. Ocurre
tambin cada del vello axilar, pubiano, de la
barba, cejas y prpados, pero ms raramente.
Fiebre.
Hepatotoxicidad.
Otros: Hiperuricemia, hipercaliemia, teratog-
nesis, trastornos de la coagulacin etc.
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Quinta Parte
ENFERMEDADES MICROBIANAS
Y PARASITARIAS
61
MECANISMOS DE DEFENSA CONTRA
LAS INFECCIONES
Los microrganismos que se encuentran a diario en
la vida de un individuo sano slo ocasionalmente
causan enfermedad perceptible, ya que en condicio-
nes normales existe un perfecto equilibrio en la in-
teraccin del hombre con los grmenes presentes
en la piel, las mucosas o el aire.
Muchos factores especficos del husped influ-
yen sobre la probabilidad de adquirir una enferme-
dad infecciosa, entre los que figuran: edad (sobre
todo las extremas), historia de inmunizacin, enfer-
medades previas o asociadas, nivel de nutricin,
embarazo y factores endocrinos, ambientales o te-
raputicos.
La infeccin se produce cuando el citado equili-
brio se rompe como resultado de un aumento del
nmero de bacterias, o por la aparicin de un agen-
te nuevo frente al cual el husped carece de inmuni-
dad especfica, o por un defecto de los mecanismos
de defensa de ste ante la infeccin. Estos mecanis-
mos estn constituidos por: a) la piel y las mucosas;
b) las clulas fagocticas, representadas en primer
lugar por los leucocitos polimorfonucleares neutr-
filos y los monocitos macrfagos; c) los anticuer-
pos; d) el sistema de complemento, y e) la actividad
de los linfocitos T.
A pesar de los grandes avances en la prevencin
y tratamiento de las enfermedades infecciosas en
las ltimas dcadas, stas continan siendo una causa
importante de morbilidad y mortalidad en todo el
mundo; por otra parte, el husped inmunocompro-
metido constituye una proporcin significativa de
la poblacin severamente infectada. Y como los
agentes patgenos difieren bastante en sus tipos de
vida y mecanismos patognicos, el husped requie-
re, de igual forma, un grupo diverso de respuestas
defensivas.
Inmunidad innata
El primer contacto entre el husped y el germen sue-
le ser una superficie cutnea o mucosa y la mayor
parte de los microrganismos son contrarrestados al
principio, en todos los vertebrados, por mecanismos
de defensa innatos que existen en todos los indivi-
duos y actan de manera inmediata (de 0 a 4 h); es-
tos mecanismos no son antgeno-especficos y no
requieren un perodo prolongado de induccin. Slo
cuando un elemento infeccioso sea capaz de violar
estas lneas tempranas de defensa innata, se necesita
de una respuesta inmune con la generacin de clu-
las efectoras antgeno-especficas que actan sobre
el agente agresor, y clulas de memoria que evitan
la infeccin subsiguiente con el mismo patgeno.
La superficie del cuerpo humano es defendida por
epitelios que constituyen una eficiente barrera natu-
ral (mecnica, qumica y microbiolgica) contra la
infeccin (cuadro 61.1).
La barrera mecnica incluye el epitelio cornificado
resistente de la piel; los revestimientos de las estruc-
turas tubulares del cuerpo, como los tractos gastro-
intestinal, respiratorio y genitourinario; el epitelio
ciliado, as como el flujo de secrecin de las glndu-
las mucosas; todo lo cual proporciona una barrera
fsica entre el medio interno y el mundo exterior que
contiene grmenes. De esta manera, las personas que
tienen secrecin defectuosa de mucus o inhibicin
del movimiento ciliar, en quienes el microrganismo
puede colonizar la superficie epitelial, desarrollan
con frecuencia infecciones pulmonares.
La superficie epitelial del cuerpo constituye tam-
bin una barrera qumica ante la infeccin, ya que
produce sustancias que son microbicidas o inhiben
el crecimiento microbiano, tales como el medio am-
biente cido del estmago y la vejiga urinaria, las
enzimas digestivas del tracto gastrointestinal supe-
rior, y los pptidos antibacterianos denominados
485
486
por activacin de la va alternativa del complemen-
to y, en segundo lugar, ellos pueden ser reconocidos
y englobados directamente por fagocitos macrfa-
gos y neutrfilos con receptores comunes para com-
ponentes bacterianos.
El sistema monoctico-macrofgico comprende:
clulas fagocticas derivadas de los monocitos, quie-
nes abandonan la circulacin para migrar hacia los
tejidos y transformarse en macrfagos; se encuen-
tran en grandes cantidades en el tejido conectivo, en
asociacin con el tracto gastrointestinal, en el hga-
do (clulas de Kupffer), pulmn (tanto intersticial
como alveolar), rin (clulas mesangiales), cere-
bro (microglia), el bazo y ndulos linfticos, que
eliminan los grmenes circulantes.
La segunda familia importante de fagocitos son
los neutrfilos o polimorfonucleares neutrfilos, que
constituyen la poblacin de reserva de la mdula sea
y son producidos y destruidos en grandes cantida-
des cada da. En respuesta a la invasin bacteriana y
a travs de diversos estmulos especficos, gran par-
te de ellos pasan a la sangre perifrica y constituyen
las clulas ms abundantes desde el inicio de la in-
feccin. Ambas clulas fagocticas desempean un
papel clave en todas las fases de defensa del husped.
En el rea de inflamacin, los neutrfilos, en res-
puesta a estmulos quimiotcticos, se marginan y
adhieren entre s y al endotelio de pequeas vnulas,
cruzan entre las clulas endoteliales (diapdesis), se
desplazan y se dirigen hacia el microbio y lo fagoci-
tan. La fagocitosis es el proceso mediante el cual la
materia, en partculas o soluble, orgnica o no, que
constituye un irritante ms de los tejidos, es
englobada por las clulas fagocticas del organismo
y eliminada. Estas clulas poseen un elevado poten-
cial antimicrobiano, pero es necesario que entren en
contacto con el germen para iniciar la fagocitosis.
El granulocito desempea su funcin fagoctica
en tres fases:
1. Desplazamiento activo (quimiotactismo) hacia
el foco infeccioso.
2. Ingestin de los microrganismos o fagocitosis
propiamente dicha.
3. Provocacin de la muerte y degradacin bacte-
riana (mecanismo bactericida), precedidas por
el fenmeno de la desgranulacin.
criptidinas, que son elaborados por clulas de
Paneth, las que residen en la base de las criptas de
las clulas epiteliales del intestino delgado. Entre
las sustancias bactericidas naturales y solubles ms
abundantes y extendidas que existen normalmente
en los tejidos y lquidos orgnicos, cabe destacar la li-
sozina, enzima muramidasa que descompone la
pared mucopeptdica de las bacterias susceptibles y
existe en grandes concentraciones en la saliva, el
sudor, las lgrimas y los neutrfilos, y en menor can-
tidad, en el suero humano normal.
Sin embargo, la mayor parte del epitelio se asocia
con una flora bacteriana no patognica (la microflora
normal del cuerpo) que compite con microrganis-
mos patgenos por nutrientes y hace ms difcil la
colonizacin y ayuda a prevenir la infeccin. Ade-
ms, la flora normal puede producir sustancias
antimicrobianas, tales como las colicinas (protenas
antibacterianas elaboradas por E. coli), que evitan
la colonizacin de otros bacilos.
Por tanto, la primera fase de defensa del husped
se denomina inmunidad innata, la cual comprende
aquellos mecanismos que estn presentes y listos
para atacar un invasor en cualquier momento. Cuan-
do los patgenos logran vencer la barrera epitelial,
son enfrentados por dos lneas inmediatas de defen-
sa: en primer lugar, son objeto de ataque humoral
CUADRO 61.1
INMUNIDAD INNATA. BARRERA NATURAL
CONTRA LAS INFECCIONES
A) Mecnica:
Epitelio cornificado de la piel.
Revestimiento epitelial de estructuras tubulares.
Flujo longitudinal de aire o lquido a travs del epite-
lio.
Movimiento de mucus por los cilios, tos y estornudo.
Mecanismo de lavado o arrastre por lgrimas, saliva
y orina.
B) Qumica:
cidos grasos, cido lctico (piel).
Enzimas: lisozima (saliva, sudor, lgrimas); espermina
(semen).
Pepsina (intestino).
pH bajo (estmago y vejiga urinaria).
Pptidos antibacterianos: criptidinas (intestino).
C) Microbiolgica:
Flora normal. Sustancias antimicrobianas.
487
Cuando un granulocito llega al foco infeccioso y
reconoce una partcula como extraa, la ingiere, pro-
ceso en el que intervienen factores extragranuloci-
tarios (opsoninas). Una opsonina es una sustancia
srica que acta sobre las partculas y las hace ms
susceptibles a la fagocitosis (el trmino opsonizar
procede de la palabra griega que significa preparar
para comer).
Por otro lado, el carcter hidrfilo del material
capsular de algunas bacterias dificulta la fagocito-
sis, y aunque tanto los macrfagos como los neutr-
filos son capaces de destruir grmenes sin ayuda
atrapndolos contra una superficie, ellos funcio-
nan con mayor eficiencia cuando los patgenos son
primero opsonizados, o sea preparados para comer
por componentes derivados de la activacin del
complemento (como C3b y C3bi), o por anticuerpos
especficos que se fijan a la vez en la superficie de
la bacteria y a receptores del leucocito y que se com-
portan como opsoninas.
Es decir, que los fagocitos engloban las partcu-
las opsonizadas revestidas con anticuerpo o com-
plemento, pero tambin reconocen e ingieren muchos
grmenes directamente. Los mismos receptores de
complemento por los cuales ellos engloban las par-
tculas opsonizadas, reconocen varios constituyentes
o sustancias microbianas, tales como: lipopolisac-
ridos bacterianos, el lipofosfoglicano de Leishmania,
los filamentos de hemaglutinacin de la Berdetella
y estructuras de levaduras, como cndidas o histo-
plasma. Tambin poseen sobre su superficie otros
receptores capaces de reconocer componentes co-
munes a muchos microrganismos. Los neutrfilos
tienen grnulos que contienen enzimas, protenas,
pptidos y mediadores moleculares pequeos, los
cuales pueden mediar una respuesta antibacteriana
del husped cuando son liberados, as como causar
dao hstico.
Los neutrfilos producen varias sustancias txi-
cas y bacteriostticas, de manera que los microbios
fagocitados son destruidos con rapidez. La combi-
nacin de metabolitos txicos de oxgeno (O
2
), oxi-
do ntrico (NO), proteasas, fosfolipasas y protenas
antibacterianas es capaz de eliminar bacterias
grampositivas y gramnegativas, hongos, y a veces
algunos virus. Los pacientes con defectos inheren-
tes a la maduracin de los neutrfilos o sus funcio-
nes antibacterianas, sufren infecciones recurrentes
a menudo por bacterias y hongos que forman parte
de la flora normal, y en aquellos individuos que no
tienen neutrfilos, tales infecciones escapan con fre-
cuencia del sitio local para producir septicemia con
amenaza para la vida.
Un microrganismo se vuelve daino cuando de-
sarrolla mecanismos que evitan el englobamiento por
los fagocitos o, como la micobacteria, establece
modos de crecimiento dentro del fagosoma. Muchas
bacterias extracelulares suelen revestirse con una fina
capa de polisacridos que no es reconocida por nin-
gn receptor fagoctico.
Otro efecto importante de la interaccin de los
fagocitos con los patgenos es la secrecin de cito-
cinas, que se piensa sea inducida por unin con los
mismos receptores usados para englobarlos. Las ci-
tocinas son componentes importantes de la primera
fase de la defensa del husped e inhiben el creci-
miento de los grmenes o estimulan su muerte por
los macrfagos y linfocitos citotxicos.
Por ltimo, los macrfagos con sus receptores,
as como las citocinas liberadas por ellos, desempe-
an un papel importante en la induccin de la res-
puesta inmune y en la variedad de reaccin que sta
adopta.
Los monocitos-macrfagos realizan tres fun-
ciones:
a) Recogida de restos celulares y de tejidos.
b) Defensa frente a los microrganismos por su
capacidad fagoctica, ya que disponen de siste-
mas microbicidas similares a los de los neutr-
filos.
c) Interaccin con los linfocitos, pues procesan o
elaboran la molcula del antgeno y la presen-
tan a stos, los cuales resultan as informados
de aqulla.
Existen defectos o trastornos cualitativos de la fun-
cin del neutrfilo que pueden interferir en esta l-
nea de defensa ante la infeccin, entre los que
figuran: disminucin de la adherencia del neutrfilo
al endotelio vascular; defectos graves de la qui-
miotaxis y de la fagocitosis debidos a un dficit de
inmunoglobulinas o del complemento, con la consi-
guiente reduccin en la capacidad de opsonizacin;
trastornos en la opsonizacin y del propio leucocito
o de la actividad microbicida intracelular por una
reduccin en su metabolismo oxidativo; defectos de
488
la actividad bactericida del neutrfilo de patogenia
mal definida; as como alteraciones cuantitativas de
los neutrfilos, en particular la neutropenia.
El complemento proporciona otra primera lnea
de defensa o de respuestas del husped frente a la
infeccin, que interviene en la inmunidad innata, ya
que su desarrollo posibilita que el fagocito entre en
contacto con el microrganismo.
El sistema del complemento consiste en un grupo
de protenas sricas que funcionan como una coo-
perativa regulando por s mismas la cascada de
enzimas que se adhieren y, en algunos casos, in-
terrumpen la superficie de organismos invasores.
Este sistema del complemento participa en la defen-
sa frente a la infeccin de la forma siguiente:
A) Facilita la opsonizacin.
B) Ejerce un efecto quimiotctico sobre los leuco-
citos.
C) Favorece la respuesta inflamatoria local.
D) Desarrolla una accin microbicida directa.
Algunas de las protenas adheridas a la superficie
del patgeno (ejemplo: C3b), actan como opsoni-
nas para la destruccin de ste por los fagocitos.
Los componentes ms tardos o terminales del
complemento (C7, C8 y C9) pueden eliminar directa-
mente algunos invasores bacterianos formando un
complejo que interrumpe la integridad de la mem-
brana bacteriana y causa as la lisis de las bacterias.
Otros componentes del complemento, tales como
C5a, actan como quimioatrayentes de los poli-
morfonucleares.
La respuesta innata produce mediadores inflama-
torios cuya funcin es reclutar nuevas clulas
fagocticas y molculas efectoras al sitio de la in-
feccin, a travs de la liberacin de citocinas y otros
mediadores de la inflamacin.
Las citocinas secretadas por los fagocitos en res-
puesta a la infeccin, comprenden un grupo diverso
de molculas que tienen efectos locales y sistmicos
importantes. Los fagocitos liberan otras protenas con
efectos locales potentes, como: prostaglandinas, ra-
dicales de oxgeno, perxidos, NO, leucotrienos, en
particular el leucotrieno B4(LTB4) y el factor acti-
vador de plaquetas.
Algunas de las citocinas liberadas por los
fagocitos, tales como el FNT-, IL-1 e IL-6, tienen
un amplio espectro de actividades biolgicas (cua-
dro 61.2) que ayudan a coordinar las respuestas del
organismo, uno de cuyos efectos ms importantes
es el inicio de una conocida como respuesta de fase
aguda, para lo cual activan hepatocitos con la fina-
lidad de sintetizar protenas de fase aguda y el endo-
telio de la mdula sea para liberar neutrfilos.
CUADRO 61.2
ACTIVIDADES BIOLGICAS DE ALGUNAS CITOCINAS RELACIONADAS CON LAS RESPUESTAS
DE DEFENSA DEL HUSPED
IL-1/ IL-6/ FNT -
Hgado Endotelio de la Hipotlamo Grasa, msculo Linfocitos B y T
mdula sea
Protenas de fase Movilizacin de Aumento de la tempera- Movilizacin de Activacin aumentada.
aguda. neutrfilos. tura corporal. protenas y energa.
Aumento de la tem-
peratura corporal.
Activacin de com- Fagocitosis. Replicacin viral y bacteriana disminuidas.
plemento. Elaboracin aumentada de antgeno.
Respuesta inmune especfica aumentada.
489
Estas protenas, cuya sntesis es inducida por las
citadas citocinas, son denominadas protenas de fase
aguda, de las que hay dos de inters particular por-
que remedan la accin de anticuerpos: la protena C
reactiva y la lectina. En la respuesta de fase aguda,
los niveles de algunas protenas plasmticas dismi-
nuyen, mientras que los de otras aumentan de ma-
nera notable.
Las protenas de fase aguda actan como opsoni-
nas, mientras la disposicin de patgenos opsoniza-
dos se incrementa por mayor reclutamiento de
neutrfilos de la mdula sea.
Estas tres citocinas son, adems, pirgenos end-
genos que actan sobre el hipotlamo y alteran la
regulacin de la temperatura corporal, y sobre los
msculos y clulas grasas y modifican la moviliza-
cin de energa para elevar la temperatura corporal.
A altas temperaturas, la replicacin bacteriana y viral
disminuye, mientras la elaboracin del antgeno est
aumentada.
Un efecto distante final de las citocinas es inducir
una leucocitosis; o sea, los neutrfilos circulantes
se incrementan a expensas de la mdula sea, de la
cual son liberados los leucocitos maduros en gran-
des cantidades, y de sitios en los vasos sanguneos
donde ellos estn anexados de forma laxa a clulas
endoteliales.
Por ltimo, los efectos de las citocinas produci-
das en respuesta a la infeccin contribuyen a su con-
trol, hasta que la respuesta inmune se comienza a
desarrollar.
Aunque la participacin del complemento y de la
inmunidad humoral y celular en la respuesta inmu-
ne se detalla en el captulo de Inmunologa, se
puede decir que las inmunoglobulinas ejercen su fun-
cin antimicrobiana por varios mecanismos:
a) Neutralizacin de virus, toxinas y enzimas se-
cretoras.
b) Fijacin antimicrobiana por varios mecanismos.
c) Citotoxicidad mediada por anticuerpos, lleva-
da a cabo por las clulas asesinas naturales
(NK).
d) Resistencia a la colonizacin, mediada por la
IgA secretora, que se fija a antgenos vricos o
bacterianos especficos e interfiere en la adhe-
rencia, la colonizacin y el posterior paso del
germen a travs de la mucosa.
La inmunidad celular comprende: linfocitos T, la
actividad efectora de los monocitos-macrfagos y
las NK, que combaten primariamente los patgenos
intracelulares.
Inmunidad adquirida
Es una caracterstica exclusiva de los animales ver-
tebrados y una respuesta que origina la adquisicin
de una memoria inmunolgica.
Existen dos grandes tipos de inmunidad adquiri-
da, pasiva y activa, cada una de las cuales puede ser,
a su vez, natural o espontnea e inducida o artifi-
cial.
TIPOS DE INMUNIDAD ADQUIRIDA
Natural Anticuerpos homlogos:
anticuerpos maternos
por transferencia
placentaria; inmunoglo-
bulinas calostrales por
absorcin intestinal.
Pasiva
Inducida Proteccin por anticuer-
Inmunidad pos heterlogos o
adquirida o gammaglobulina
especfica homloga.
Natural Exposicin a la infec-
cin clnica o subcl-
Activa nica.
Inducida Inmunizacin con vacu-
nas: toxoide, organismos
muertos y atenudos: ac-
cin de los adyuvantes.
Inmunidad adquirida pasiva
Es la que se trasmite a un individuo no inmune me-
diante la sangre u otros lquidos orgnicos de otro
individuo activamente inmunizado. Esta inmuniza-
cin pasiva confiere proteccin temporal contra las
infecciones y proporciona anticuerpos de otro indi-
viduo de la misma especie o de diferente especie;
son los anticuerpos homlogos o heterlogos, de
forma respectiva. Entre los primeros estn los anti-
cuerpos maternos, que se trasmiten por la va
placentaria, y los que contiene el calostro, que se
absorben a travs del intestino.
Dado el lento desarrollo del sistema linfoide, esta
inmunizacin pasiva natural es importante en la
proteccin del recin nacido contra la difteria, el
490
sarampin, las paperas y otras enfermedades de esa
etapa de la vida.
La inmunidad adquirida pasiva artificial o indu-
cida depende de gammaglobulinas homlogas obte-
nidas de un donante inmune, las cuales son valiosas
puesto que atenan los efectos del sarampin, tta-
nos, etc., sobre todo cuando hay respuestas inmunes
pobres, como ocurre en prematuros, nios con in-
munodeficiencias primarias o personas que reciben
tratamiento con corticosteroides. Se pueden admi-
nistrar a contactos de enfermos con hepatitis infec-
ciosa y viruela para conferirles proteccin. El
material inmunizante debe inyectarse por va IM,
ya que tiende a formar agregados que, si son admi-
nistrados por va EV, pueden conducir a reacciones
anafilcticas graves.
Tambin se han empleado anticuerpos heterlogos
en forma profilctica, como inmunoglobulinas de
caballo que contienen antitoxina tetnica y diftrica,
o en casos no protegidos que han sufrido heridas
tetangenas, as como anticuerpos contra el saram-
pin y las paperas, o en la prevencin de hepatitis
viral, rubola, poliomielitis, viruela e hidrofobia.
Hoy en da, el procedimiento teraputico que uti-
liza inyecciones de suero para proporcionar al pa-
ciente las ventajas de una respuesta especfica
inmediata es de uso limitado, por la complicacin
de tipo enfermedad del suero que ocurre como res-
puesta a las protenas extraas.
Inmunidad adquirida activa
Hace ya muchos aos se sospech que las personas
recuperadas de ciertas enfermedades no podan su-
frir de nuevo stas, porque quedaban inmunizadas.
Hoy se sabe que esta inmunidad puede ser adquiri-
da por el propio individuo de forma natural o espon-
tnea, despus de padecer una infeccin clnica
evidente o subclnica, y de forma artificial o induci-
da, mediante la vacunacin.
La infeccin clnica confiere una resistencia efec-
tiva y duradera en un grupo de afecciones como dif-
teria, escarlatina, fiebre tifoidea y tosferina, o
enfermedades virales como viruela, varicela, paro-
tiditis, fiebre amarilla, sarampin, poliomielitis, etc.
En otras enfermedades, la inmunidad es relativa y
breve, como la neumona neumoccica, el catarro
comn, la influenza y la disentera bacilar, por razo-
nes desconocidas. Las infecciones subclnicas o
inaparentes producen tambin inmunidad, efectiva
y duradera o relativa y breve.
En ciertos casos, la inmunidad duradera depende
de la persistencia del agente causal en forma latente
durante aos en el individuo, despus de eliminada
la enfermedad clnica; tal es el caso de la tuberculo-
sis. La adquirida activamente a travs de la vacuna-
cin es menos duradera e intensa que la consecutiva
a infecciones.
El trmino vacunacin designa a los fenmenos
de inmunizacin en los que se emplea una suspen-
sin de agentes infecciosos o parte de ellos, deno-
minada vacuna, para provocar una resistencia
efectiva frente a una enfermedad infecciosa, median-
te el establecimiento de una poblacin sensibilizada
de clulas que se ampla de forma rpida ante una
exposicin al antgeno.
Se han empleado muchas tcnicas para atenuar la
virulencia de los microrganismos con fines de va-
cunacin, ya que no se puede daar al antgeno, sino
modificar sus efectos patgenicos, sin que se pro-
duzca una prdida notable de su antigenicidad.
Los tipos de vacuna son varios:
1. Toxoide. Las exotoxinas bacterianas pueden ser
destoxificadas sin que se destruyan sus princi-
pales propiedades antignicas (difteria, ttanos,
gangrena gaseosa). La vacunacin con el
toxoide provoca la formacin de anticuerpos
que neutralizan la toxina y facilitan su elimi-
nacin por los fagocitos. Por lo general, el
toxoide suele administrarse adsorbido en hi-
drxido de aluminio, que acta como un adyu-
vante, el cual facilita la produccin de altos
ttulos de anticuerpos (se entiende por adyu-
vante aquella sustancia incorporada al antge-
no o inyectada simultneamente que refuerza
la respuesta inmune).
2. Organismos muertos. Las bacterias y los virus
muertos por medios fsicos o qumicos consti-
tuyen un antgeno seguro para la inmunizacin
(vacunas preparadas con Salmonella typhi, S.
paratyphi, Bordetella pertussis, y vacunas de
clera y de virus poliomielticos muertos). La
inmunidad conferida por estas vacunas es in-
ferior a la causada por agentes vivos, a pesar
de los adyuvantes.
3. Organismos atenuados. Pasteur fue el primero
en atenuar el bacilo del clera del pollo y del
carbunco, y en conferir inmunidad mediante la
infeccin con estos organismos. Esto es el
principio de la vacunacin con BCG (bacilo de
491
Compartimientos Sitios de infeccin Patgenos
del cuerpo
Citoplasmtico Virus
Clamydias
Rickettsias
L. monocytogenes
Protozoos
Intracelular Micobacterias
S. typhi
Leishmanias
Listeria
Vesicular Tripanosomas
Legionellas
Criptococos
Histoplasmas
Yersinia
Espacios intersticia- Virus
les, sangre, linfa Bacterias
Parsitos
Extracelular Hongos
Superficies N. gonorrheae
epiteliales M. pneumoniae
V. cholerae
E. coli
Helmintos
Candida albicans
H. pylori
Calmette-Gurin), que representa una cepa vi-
rulenta de M. tuberculosis atenuada y se utiliza
ampliamente para la vacunacin de nios con-
tra la tuberculosis y de adultos tuberculino-ne-
gativos.
Tambin son empleadas las vacunas atenuadas de
la poliomielitis (Sabin-Chumakov), sarampin y
rubola.
Es preciso enfatizar que las campaas de vacuna-
cin emprendidas por muchas comunidades, han
erradicado enfermedades como la difteria, la virue-
la y la poliomielitis. En ciertos casos de vacunas
(contra la rabia o la viruela) existe un pequeo ries-
go de complicaciones, como encefalitis, de modo
que el peligro de stas debe ser valorado contra la
probabilidad de evitar la enfermedad. Hay dificul-
tades para producir vacunas contra los virus respi-
ratorios, por las mltiples variantes antignicas que
stos tienen.
Mecanismos de defensa contra
las infecciones por bacterias, virus
y parsitos
Los agentes vivos que causan enfermedades infec-
ciosas pertenecen a cuatro grupos: bacterias, virus,
hongos y parsitos (estos ltimos agrupan protozoos
y helmintos), y crecen en varios compartimientos
del cuerpo; los dos principales son el intracelular y
el extracelular (cuadro 61.3). Los patgenos intra-
celulares se subdividen, adems, en los que se repli-
can libremente en la clula, como los virus y ciertas
bacterias, por ejemplo: especies de clamydia,
rickettsia y listeria; y aquellos que se reproducen en
vesculas celulares, como las mycobacterias (Salmo-
nella typhi, Legionella y Yersinia) entre las bacte-
rias, hongos (cryptococos e histoplasmas) y algunos
parsitos (leishmanias y tripanosomas). Por otro
lado, muchos microrganismos se multiplican en
espacios extracelulares, ya sea dentro del cuerpo
(espacios intersticiales, sangre, linfa) o sobre las su-
perficies epiteliales. En el primer caso figuran: vi-
rus, bacterias, hongos, protozoos y helmintos, y en
el segundo se encuentran bacterias como Neisseria
gonorrhreae, Mycoplasma pneumoniae, Vibrio
cholerae, E. coli, Helicobacter pylori, parsitos (hel-
mintos) y hongos (Candida albicans).
Muchos agentes infecciosos producen enferme-
dades muy diferentes debido a la variedad de me-
canismos por medio de los cuales ellos daan los
tejidos. Estos mecanismos de dao hstico por los
microbios son directos e indirectos. Entre los pri-
meros, los grmenes extracelulares suelen causar en-
fermedad mediante liberacin de productos txicos
especficos o toxinas, mientras que los agentes in-
fecciosos intracelulares con frecuencia lo hacen da-
ando las clulas en las cuales viven, es decir, por
efecto citoptico directo (cuadro 61.4).
Los mecanismos indirectos de dao hstico por
los patgenos pueden ser:
a) A travs de complejos inmunes, como en el
virus de la hepatitis B, bacterias (estreptococo
pigeno, treponema plido) o parsitos (palu-
dismo).
b) Por anticuerpos antihusped, como el estrep-
tococo pigeno y Mycoplasma pneumoniae.
c) Por medio de la inmunidad mediada por clu-
las, como se observa en las mycobacterias (M.
CUADRO 61.3
SITIOS DE INFECCIN POR LOS PATGENOS
492
tuberculosis y M. leprae), virus (de inmunode-
ficiencia humana, herpes simple) y parsitos
(Schistosoma mansoni, etc.).
Inmunidad contra las infecciones bacterianas
Cuando el mecanismo de dao hstico utilizado por
la bacteria es la produccin de exotoxinas, stas son
liberadas por grmenes que actan sobre la superfi-
cie de las clulas del husped, por ejemplo, unin-
dose a receptores, entre los que figuran: estreptococo
pigeno, estafilococo ureo, Corynebacterium
difteriae, Clostridium tetani, etc. En cambio, las en-
dotoxinas activan a los fagocitos para que liberen
citocinas, las cuales causan sntomas locales o sist-
micos, y en este grupo se encuentran: Echerichia
coli, Haemophilus influenzae, Salmonella typhi,
Pseudomona aeruginosa y Yersinia pestis.
Las bacterias extracelulares son por lo comn sus-
ceptibles de ser destruidas por fagocitos y por ello
han desarrollado mecanismos de resistencia (forma-
cin de cpsulas). Por ejemplo, los cocos gramposi-
tivos encapsulados crecen en espacios extracelulares
y resisten la fagocitosis por medio de su cpsula de
polisacridos, pero si este mecanismo de resistencia
es vencido por la opsonizacin, mueren con rapidez
despus de su ingestin por clulas fagocticas.
Virtualmente todos los microbios tienen una fase
extracelular donde son vulnerables a mecanismos
efectores mediados por anticuerpos; sin embargo, la
fase intracelular no es accesible al anticuerpo y s-
tos son atacados por clulas T. Por otra parte, mi-
crorganismos en potencia patognicos son capaces
de vivir en simbiosis con el husped colonizando,
pero no infectando, por perodos amplios. Resulta
importante para la pericia clnica el distinguir la co-
lonizacin de la infeccin. Por ejemplo, E. coli est
presente de forma normal en grandes cantidades en
el colon, donde contribuye a la sntesis de vitamina
K e induce inmunidad natural hacia otras bacterias.
Slo cuando E. coli atraviesa las barreras mucosas y
entra a sitios estriles, se convierte en un patgeno
oportunista. La penetracin de E. coli dentro del pe-
ritoneo a travs de una brecha mecnica en la pared
del intestino, su entrada en la vejiga urinaria y su
invasin al torrente sanguneo, son eventos asocia-
dos con infeccin y enfermedad.
Algunos grmenes elaboran toxinas y enzimas que
facilitan la invasin del husped y a menudo son
responsables del estado de enfermedad. El vibrin
colrico elabora una toxina potente y bien caracteri-
zada, que penetra en los enterocitos del husped a
travs de un receptor especfico y as activa por va
enzimtica el sistema de la adenil-ciclasa de las c-
lulas del husped. Este evento, a su vez, permite la
secrecin copiosa de electrlitos y lquidos por el
enterocito y condiciona la diarrea acuosa volumino-
sa que es caracterstica del clera.
El estafilococo ureo produce una gran cantidad
de protenas extracelulares que contribuyen a la va-
riedad de estados patolgicos asociados con esta
bacteria. Las enterotoxinas causan intoxicacin
alimentaria estafiloccica, aunque los organismos
viables nunca entran al husped. La toxina pertusis
daa la capacidad del epitelio ciliado de eliminar el
microrganismo del rbol bronquial del husped. Las
bacterias enteropatgenas como E. coli y V. cholerae
son ejemplos de grmenes productores de toxinas
que normalmente no acostumbran invadir, en con-
traste con otras que son capaces de promover inva-
sin y diseminacin. Las bacterias que no poseen
CUADRO 61.4
MECANISMO DE DAO HSTICO
POR LOS PATGENOS
Mecanismos patognicos Patgenos
Produccin de Estreptococo pigeno
exotoxina S. aureus
C. difteriae
Clostridium tetani
V. cholerae
Produccin de E. coli
endotoxina H. influenzae
Mecanismos S. typhi
directos Shigelas
P. aeruginosa
Yersinia pestis
Efecto citoptico Viruela
directo Varicela zoster
Hepatitis B
Poliovirus
Influenza
Herpes simple
Complejos inmunes Hepatitis B
Paludismo
Estreptococo pigeno
Treponema plido
Mecanismos Anticuerpos Estreptococo pigeno
indirectos anti-husped M. pneumoniae
Inmunidad mediada M. tuberculosis
por clulas M. leprae
VIH
Schistosoma mansoni
Herpes simple
493
cido silico en su cpsula, como algunos estrepto-
cocos del grupo B, Neisseria meningitidis de los gru-
pos B y C y el serotipo K1 de E. coli, son en particular
patgenas, sobre todo para el recin nacido.
Tambin enzimas extracelulares del estreptococo
pigeno, como hialuronidasa, facilitan el movimien-
to a travs de planos hsticos y las estreptolisinas O
y S interrumpen la membrana de los leucocitos y as
daan la defensa del husped.
Los componentes integrantes del microrganismo
con frecuencia son responsables de muchos estados
patolgicos que resultan en infeccin, por ejemplo:
lipopolisacridos de bacterias gramnegativas actan
como una potente endotoxina (entendindose en este
caso que los lipopolisacridos son parte de la mem-
brana bacteriana y no un producto secretado), la cual
es la causa inmediata del sndrome de sepsis. Las
paredes celulares de las bacterias grampositivas pa-
rece que despiertan una respuesta inflamatoria del
husped similar. Los patgenos anaerbicos, como
Bacteroides fragilis, poseen una cpsula de polisa-
crido que promueve la formacin de abscesos en el
husped.
Inmunidad contra las infecciones virales
Muchos virus ejercen un efecto citoptico directo
como mecanismo patognico de dao hstico, es
decir, que lesionan de forma directa las clulas que
infectan, como ocurre en la viruela, varicela zoster,
virus de la hepatitis B, poliovirus, virus del saram-
pin, influenza y virus simple.
Los linfocitos T citotxicos estn implicados so-
bre todo en la destruccin de las clulas infectadas
por virus, sobre todo encapsulados (grupo herpes,
hepatitis B, gripe) y tienen un papel destacado, tan-
to en la erradicacin de los virus como en el mante-
nimiento de la infeccin latente (grupo herpes). Las
clulas asesinas naturales constituyen de manera
probable la primera lnea de defensa contra algunos
virus, ya que no requieren el concurso de anticuer-
pos ni la colaboracin de los linfocitos T para llevar
a cabo su accin citotxica.
Ciertos virus (ejemplo: herpes virus) viven en el
tejido durante la vida del husped y causan escaso
dao mientras el sistema inmune de ste est intac-
to, pero producen enfermedad sintomtica severa si
aqul se altera.
Por otra parte, la infeccin de clulas por virus
induce la produccin de protenas conocidas como
interferones. En muestras celulares de tejido no in-
fectado previamente se encontr que dichas prote-
nas interferan con la replicacin viral y se piensa
que los interferones desempean un papel similar in
vivo al bloquear la diseminacin de virus a clulas
no infectadas. Estos interferones antigripales llama-
dos interfern- (IFN-) e interfern- (IFN-) son
sintetizados por muchos tipos celulares despus de
la infeccin viral y uno de sus efectos ms evidentes
e importantes es la induccin de un estado de resis-
tencia a la replicacin viral en todas las clulas.
Inmunidad contra las infecciones por parsitos
Algunos parsitos tambin han desarrollado meca-
nismos para escapar de la inmunidad del husped y
suelen emplear la respuesta inmune de ste como
una estrategia de supervivencia, por ejemplo:
Schistosoma mansoni reconoce la citocina denomi-
nada FNT- y responde a ste depositando huevos.
Despus de una infeccin por protozoarios, stos
pueden ser erradicados por completo y el husped
quedar inmune a una nueva infeccin (inmunidad
estril). Pero a veces no son erradicados del todo y
algunos siguen acantonados; tambin en este caso
el husped es capaz de resistir a una nueva infec-
cin. La funcin de la inmunidad humoral y celular
en la defensa contra los protozoarios no est bien
aclarada.
Parece que los anticuerpos circulantes protegen
contra las formas que invaden el torrente sanguneo,
como en el caso de la tripanosomiasis, mientras que
frente a los parsitos que viven dentro de los teji-
dos, como las leishmanias, interviene la inmunidad
celular. En las formas hemticas, los parsitos esca-
pan de los anticuerpos circulantes por fenmenos
de variacin antignica, o sea, alterando su consti-
tucin gentica.
Los helmintos tienen un ciclo de vida complejo,
que ha limitado el estudio de la respuesta inmune en
ellos; sin embargo, se ha sealado como caracters-
tica importante el alto ttulo de anticuerpos (reaginas)
que se produce. Se han encontrado, sobre todo en el
hombre, niveles aumentados de IgE en el suero, lo
cual indica la intervencin de sta en la defensa. En
caso del tripanosoma tambin ocurren muchas va-
riantes antignicas que dificultan la respuesta inmune.
En general, parece que aumentan todas las clases
de inmunoglobulinas cuya sntesis sea estimulada
de forma inespecfica.
494
62
SNDROME FEBRIL
Como base til para el estudio de la fiebre desde el
punto de vista clnico y como introduccin al estu-
dio de las enfermedades infecciosas, donde la fie-
bre est casi siempre presente, sirvan de inicio
algunos comentarios sobre su concepto y pato-
genia.
La fiebre es una elevacin de la temperatura cor-
poral por encima de la variacin circadiana normal,
como consecuencia de cambios en el centro
termorregulador (CTR) de la regin anterior del
hipotlamo. Por otra parte, se conoce como hiper-
termia al aumento de la temperatura corporal por
encima del punto de ajuste hipotalmico debido a
una insuficiente disipacin del calor, como ocurre
despus del ejercicio fsico, en los ambientes calu-
rosos y en algunas enfermedades.
La temperatura corporal en personas normales es
de 36,8
C + 0,4
C, con valores que disminuyen en

horas de la maana y aumentan en las de la tarde;
se acepta que toda temperatura matutina superior
a 37,2
C o vespertina mayor de 37,7
C puede de-
finirse como fiebre. La temperatura rectal es de 0,5
a 0,6
C, ms elevada que la bucal. En una mujer

que menstrua, aumenta medio grado durante la ovu-
lacin y se mantiene de esa forma hasta la mens-
truacin.
La temperatura corporal vara en dependencia de
situaciones fisiolgicas como la edad, el embarazo,
estados endocrinos y en el perodo posprandial.
Produccin y regulacin del calor
En el cuerpo se produce constantemente calor como
consecuencia de las reacciones metablicas, pero
tambin se pierde de forma continua, pues pasa al
medio vecino.
Los principales productores de calor del organis-
mo son:
1. Metabolismo basal de todas las clulas del or-
ganismo.
2. Aumento del metabolismo:
Por actividad muscular.
Por efecto de la tiroxina.
Por la noradrenalina y la estimulacin simp-
tica.
Prdida de calor
El organismo pierde calor por tres mecanismos: por
radiacin, que significa prdida de calor en forma
de rayos infrarrojos (60 %); por conduccin (15 %)
y por evaporacin por los pulmones (22 %). Cuando
el agua se evapora de la superficie corporal se pier-
den 0,58 caloras/g de agua evaporada.
Cuando la temperatura corporal es muy alta, el
cuerpo utiliza mecanismos para reducirla, que se re-
sumen:
Vasodilatacin intensa en toda la piel del orga-
nismo.
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Estimulacin enrgica de la sudoracin, lo que
aumenta la prdida de calor por evaporacin.
Inhibicin de la termognesis por mecanismos
qumicos.
Se debe recordar que la deshidratacin es otro fac-
tor que puede elevar de forma considerable la tem-
peratura corporal, casi con seguridad por accin sobre
los centros hipotalmicos.
Patogenia
Los compuestos que producen la fiebre se denomi-
nan pirgenos, y son exgenos y endgenos. Mien-
tras los exgenos son ajenos a la persona, los
endgenos son el resultado de una respuesta del hus-
ped a estmulos provenientes sobre todo de procesos
infecciosos o inflamatorios que se encuentran afec-
tando al organismo. Hoy se seala que el pirgeno
495
exgeno ms conocido es la endotoxina que elabo-
ran las bacterias gramnegativas, aunque las gram-
positivas tambin los producen. Estos pirgenos
exgenos inducen, cuando entran al organismo, la
sntesis de otros (endgenos) por las clulas del hus-
ped, en especial a nivel de los monocitos y macr-
fagos.
Clsicamente existen dos pirgenos endgenos,
que son la IL-1 y la IL-1 , que son producidas por
las clulas fagocitarias, clulas endoteliales, linfo-
citos B, fibroblastos y otras clulas del organismo.
Hoy se acepta el trmino citocina para los llamados
pirgenos endgenos, que son varios e incluyen, ade-
ms de los antes sealados, los FNT alfa y beta, el
interfern alfa y otros.
El CTR, localizado en el hipotlamo anterior, re-
cibe dos tipos de estmulos a travs de los nervios
perifricos que proceden de los receptores de fro y
calor, y de otra parte por el paso de la sangre que
perfunde esa regin, la que tiene un nivel dado de
temperatura. De ah que este centro mantenga un
nivel de temperatura corporal normal o en su de-
fecto ocurra un aumento o descenso de ella.
La llegada de los pirgenos al CTR estimula la
entrada de calcio a sus clulas y se libera la PGE2,
prostaglandina derivada del cido araquidnico, con-
siderada la del efecto febril ms potente; es enton-
ces que se produce la fiebre.
Resulta difcil que algn aparato o sistema del or-
ganismo no participe en el cuadro febril de un pa-
ciente.
En el sistema nervioso, con seguridad el ms abun-
dante de toda la economa en localizaciones funcio-
nales, no slo es el CTR el que manifiesta su
estimulacin, sino que aparece una serie de snto-
mas correspondientes a las diferentes regiones afec-
tadas o a distintas funciones interferidas. La cefalea,
el vrtigo, la obnubilacin, las convulsiones (tan fre-
cuentes en todas las fiebres durante la infancia), las
alucinaciones, el coma, las neuralgias, etc., son slo
una muestra de cuantas manifestaciones por parte
del sistema nervioso, tanto central como perifrico,
pueden presentarse en cualquier proceso infeccioso
o inflamatorio por invasin directa o por reacciones
a distancia localizadas en otros sitios del cuerpo.
El sistema digestivo aporta tambin sus elemen-
tos clnicos: nuseas, vmitos, constipacin, dolo-
res epigstricos, lengua saburral, diarreas, etc., y
cuanta expresin en su funcionamiento es capaz de
exteriorizar este aparato.
Tal vez el sistema cuyas manifestaciones acom-
paan con mayor asiduidad a la fiebre es el car-
diorrespiratorio. En efecto, la taquicardia, con
extrasstoles o no, expresada a travs de palpitacio-
nes, la HTA moderada y los trastornos vasomotores
(congestin o palidez cutnea), constituyen elemen-
tos que se encontrarn en los pacientes con fiebre, y
es lgico que si durante sta se produce un hiper-
metabolismo, tambin haya una circulacin ms ac-
tiva.
Por cada grado que se incrementa la temperatura
corporal, el consumo de oxgeno aumenta en un 13 %,
al igual que la demanda de caloras y lquidos. En
muchos procesos alejados del aparato respiratorio
que cursan con fiebre, se presenta tos ms o menos
intensa y polipnea, expresin esta ltima del mayor
intercambio gaseoso alveolar que obligadamente
produce la fiebre.
En el sistema renal tienen lugar dolores lumbares,
oliguria y orinas muy concentradas, sin que esto sig-
nifique que la fiebre sea causada por un proceso de
esta localizacin.
Las artromialgias son la expresin del sistema
osteomioarticular, al igual que las raquialgias, pre-
sentes en una gran mayora de procesos febriles.
Los rganos genitales tienen a veces participa-
cin sintomtica en la fiebre; una falta menstrual,
una metrorragia o el anticipo de una menstruacin
son molestias que tambin aparecen en algunas pa-
cientes.
Casi siempre en el caso de una fiebre se presen-
tan sntomas de orden general, como astenia, ano-
rexia, escalofros, sudoraciones y, si aquella se
prolonga, adelgazamiento por el incremento del
metabolismo y la anorexia.
De todo lo anterior se infiere que en cualquier
fiebre, adems de los sntomas propios de la enfer-
medad causante, sea sta un proceso infeccioso, in-
flamatorio o tumoral, haya que tener presente la
significacin clnica de otros sntomas y signos que
no le son propios, y darles el valor que merecen para
llegar a un diagnstico correcto. Como ejemplo para
reafirmar esto se puede sealar el ttanos. Cuando
se relacionan todos los sntomas que en gran nme-
ro de casos se encuentran, con seguridad no hay r-
gano ni sistema que est ausente de la lista; pero
496
entre ellos, unos son muy poco frecuentes y otros
tan ubicuos, que se les suele hallar en casi todas las
dems infecciones. Sin embargo, las contracturas y
las mal llamadas convulsiones con los caracteres in-
trnsecos y evolutivos que se presentan en el paciente
tetnico, es muy difcil que se vean en otra afec-
cin; por s solos ellos identifican la enfermedad,
mientras que todas las otras manifestaciones es po-
sible adscribirlas a la toxemia general que existe.
Analizadas las principales manifestaciones clni-
cas de un sndrome febril y antes de comenzar con
el estudio de la clasificacin segn el tiempo de du-
racin de ste, es necesario exponer los cuatro pila-
res bsicos en los cuales descansa la valoracin
inicial de un sndrome febril, con el objetivo de que
se puedan hacer conclusiones diagnsticas en el or-
den clnico.
1. Adecuada historia clinicoepidemiolgica, don-
de se debe resaltar la cronologa y duracin del
episodio febril, curva febril, sntomas acompa-
antes, medicamentos administrados, profe-
sin, contacto con animales, picaduras de
insectos, viajes, lugar de residencia, consumo
de sustancias txicas, conducta sexual, hbitos
alimentarios y contactos con enfermos fe-
briles.
2. Examen clnico exhaustivo, que debe compren-
der una exploracin fsica completa; sin pasar
por alto un adecuado examen genital y gineco-
lgico, otorrinolaringolgico, dental, fondo de
ojo y tacto rectal.
3. Valoracin de la enfermedad de base si existiere
insistiendo en los posibles antecedentes de in-
suficiencia renal, heptica, cardaca o respira-
toria, diabetes mellitus, inmunosupresores,
neutropenia, utilizacin de medicamentos,
adiccin a drogas y presencia de cualquier tipo
de prtesis (cardaca, ortopdica, vascular, de-
rivacin de LCR, etc.) y de sondas.
4. Elementos que expresan gravedad del enfer-
mo, tales como alteracin del nivel de concien-
cia, shock, deterioro del estado general, disnea,
hipotensin arterial, alteraciones hidroelectro-
lticas y deterioro de las funciones renal o he-
ptica.
No es posible finalizar este aspecto de las mani-
festaciones clnicas sin hacer referencia a la exis-
tencia de algunas causas particulares de hipertermia,
a las que el mdico se puede enfrentar en algn mo-
mento; dentro de ellas se sealarn dos: la hiperter-
mia maligna, que es una anomala hereditaria del
retculo endoplsmico del msculo esqueltico, que
aumenta el calcio intracelular en respuesta a
anestsicos inhalados, tales como el halotano o a la
succinil-colina, y el sndrome maligno por neuro-
lpticos de tipo de las fenotiacinas, como el
haloperidol.
Clasificacin
La fiebre se presenta en una variedad tan amplia de
procesos patolgicos, que si no se le clasifica de al-
guna manera, la orientacin diagnstica ante ella se-
ra punto menos que imposible, ya que las tres cuartas
partes de las enfermedades conocidas decursan con
fiebre en algn momento de su evolucin. Aun con-
siderando slo los procesos infecciosos, sera cues-
tin de revisar el aspecto inflamatorio de todos los
rganos y tejidos de la economa, que pueden, sin
excepcin, sufrir una invasin microbiana y cuya
simple enumeracin sera inacabable.
Con el objeto de aportar al estudio de este sndro-
me un enfoque til en la prctica clnica, se debe, en
primer trmino, precisar el tipo de sndrome febril
puro, sin localizacin detectable. Se trata del sn-
drome febril que se presenta en un paciente en quien
el examen fsico por los procedimientos habituales
de la clnica corriente no logra poner de manifiesto
ninguna anomala orgnica fuera de los componen-
tes habituales del sndrome febril. Y sta no es una
definicin acadmica y artificial, sino una realidad
clnica muy frecuente con que se tropieza muy a
menudo el mdico, cualquiera que sea el lugar don-
de ejerza sus funciones.
Frente a un sndrome febril, ante todo se le debe
clasificar en uno de los tres tipos siguientes:
1. Sndrome febril de corta duracin, de un mxi-
mo de 5 das.
2. Sndrome febril prolongado, de evolucin en-
tre 6 y 21 das.
3. Fiebre de origen desconocido (FOD), ms
de 21 das, que puede prolongarse durante me-
ses o aos y cuyos criterios se expondrn ms
adelante.
Hay que aclarar, sin embargo, que estos lmites
artificiales no son rigurosamente rgidos y que el
497
buen juicio permite, en los casos limtrofes, colocar
de forma debida en una u otra situacin un caso par-
ticular. Por lo dems, esta separacin es indispensa-
ble, porque en la gran mayora de los casos actan
diversas causas en los diferentes perodos sealados.
Sndrome febril de corta
duracin
En el sndrome febril de reciente instalacin est
presente toda la patologa febril existente. Hasta los
procesos que luego sern prolongados o fiebre de
origen desconocido son primero cortos. La experien-
cia ensea que, durante estos pocos primeros das,
la gran mayora de los casos est representada por
infecciones fugaces de regiones limitadas de la piel
o las mucosas, de formaciones linfticas ocultas
(adenoides, ganglios mesentricos, etc.), imposibles
de identificar, as como, sobre todo en los jvenes,
la multitud de virosis conocidas y desconocidas, para
las que no se dispone de medios adecuados de diag-
nstico. Todo esto hace que, adems de la imposibi-
lidad, sea intil la mayora de las veces poner en
accin todos los medios de investigacin por un sn-
drome febril que es muy probable desaparezca po-
cos das despus.
La presuncin diagnstica debe sustentarse en es-
tos casos en la caracterstica particular de la fiebre o
del sndrome en total. Es bien conocida, por ejem-
plo, la forma de presentarse una crisis paldica, con
sus escalofros violentos, pirexia exagerada, sudo-
res profusos y la intermitencia clsica. De la misma
manera, una fiebre remitente acompaada de esca-
lofros har sospechar una sepsis generalizada. Pero
muy pocas afecciones son identificadas desde el prin-
cipio por el cuadro febril; slo el profundo conoci-
miento de la enfermedad y la experiencia del mdico
sern de utilidad en estas situaciones.
Tambin el estado epidemiolgico regional es muy
importante en el diagnstico de la fiebre, ya que la
endemia o epidemia reinante debe pesar en el juicio
mdico. Por ejemplo, un paciente joven que convi-
ve con una familia o conglomerado donde se han
presentado varios casos de sarampin, tiene que ser
considerado como sospechoso de esta enfermedad
si sufre un sndrome febril cuya causa no se explica
de otra manera.
En fin, conviene tener en cuenta ciertas circuns-
tancias, tanto fisiolgicas como patolgicas, que for-
man un sndrome febril reciente, ya que a menudo
orientan de forma conveniente hacia el diagnstico,
y en primer lugar la edad. Las infecciones virales
propias del nio y del joven, tales como varicelas,
sarampin, parotiditis, etc., deben presumirse des-
de 2 hasta 14 o 15 aos. En toda fiebre que sobre-
viene en individuos de edad mediana y en los
ancianos, hay que buscar con atencin las linfadeni-
tis que parten de lesiones micticas de los pies. Los
ancianos, prostticos en gran nmero, sufren con fre-
cuencia de infeccin urinaria, aun sin signos fun-
cionales aparentes. No hay que olvidar la escasa
reaccin biolgica del anciano, quien puede tener
una grave neumona sin apenas modificar la tempe-
ratura.
Si se trata de un paciente diabtico, es necesario
que la infeccin renal est siempre presente en la
mente del mdico, as como la tuberculosis pulmo-
nar y las infecciones cutneas.
Pero con independencia de las consideraciones an-
teriores, casi nunca es posible hacer planteamientos
diagnsticos certeros de orden puramente clnico
frente a un sndrome febril corto, por lo que ms
importante resulta estudiarlo lo mejor posible por si
rebasa los lmites sealados y pasa a la categora de
prolongado. Hay que reiterar que la fugacidad de
gran nmero de sndromes febriles, no justifica que
de forma sistemtica se apliquen para su diagnsti-
co los medios de investigacin de que se dispone;
los resultados de la mayor parte de ellos llegaran
cuando ya la fiebre haya desaparecido. Adems,
es tan frecuente en el seno de una poblacin la
ocurrencia de un sndrome febril corto, que el estu-
dio exhaustivo de cada uno de ellos hara incosteable
la prctica de la medicina. La experiencia ha demos-
trado en estos casos que el hemograma, la gota gruesa
y el examen de orina constituyen las investigacio-
nes apropiadas, pues adems de suministrar una
orientacin diagnstica muy til, son de ejecucin
rpida y de bajo costo.
La importancia del hemograma no requiere ape-
nas explicacin. La serie roja manifiesta el aspecto
cuantitativo y cualitativo de los hemates, cuyas al-
teraciones pueden ser el resultado de procesos que
al descubrirse ponen sobre la pista de diagnsticos
especficos (hemlisis, leucosis, eritrosis) o, por el
contrario, suelen ser el terreno que favorezca o per-
mita determinadas infecciones (anemia perniciosa,
anemia de clulas falciformes, etc.).
498
Ms fecundo an en sugerencias diagnsticas es
el estudio de los leucocitos. Sera interminable la
enumeracin de todas las posibilidades o vas diag-
nsticas que ofrece el estudio de la serie blanca del
hemograma, que constituye de por s una disciplina
mdica que todo clnico debe conocer de forma pro-
funda, aunque a modo de ejemplo conviene sealar
algunas situaciones.
En patologa resulta de gran utilidad clasificar una
infeccin determinada segn est acompaada o no
de leucocitosis. En el primer caso se trata por lo ge-
neral de una infeccin bacteriana, sobre todo por co-
cos, y en el segundo se encuentran las infecciones
virales. Ms an, cierto grado de leucopenia carac-
teriza a las infecciones por enterobacterias. La pre-
sencia de grnulos txicos, vacuolas, etc., expresa
la severidad del proceso. El aumento de la propor-
cin de las formas jvenes (stabs, juveniles,
mielocitos) y la desviacin a la izquierda, como se
le llama de forma comn, provee de elementos para
valorar la intensidad de la reaccin medular. Es ob-
vio recalcar el carcter decisivo de la investigacin
que nos ocupa en el estudio de las enfermedades de
la sangre propiamente dichas, donde destacan por
su malignidad las leucemias. A tal punto es impor-
tante el hemograma en el manejo de un sndrome
febril, que no se concibe el estudio de ste sin la
realizacin de aqul.
En regiones donde la endemia paldica es eleva-
da, la gota gruesa, tambin rpida, econmica, de
alto rendimiento signolgico, detecta una infeccin
grave que tantas veces adopta el disfraz de cualquier
otra entidad nosolgica. El examen de orina es con
seguridad uno de los ms sencillos y menos costo-
sos de todos los anlisis de laboratorio. Por medio
de l se orienta de forma adecuada el diagnstico
sobre infecciones urinarias, tan frecuentes como cau-
sas de sndromes febriles cortos; la presencia de dia-
betes, compensada o no; la coluria aclara algunos
problemas de origen heptico, etc.
En cuanto a la actitud del mdico ante el sndro-
me febril de corta duracin, aparte de las investiga-
ciones ya sealadas, se podra calificar de sencilla
de acuerdo con todo lo expresado con anterioridad:
observar al paciente y no imponer tratamiento hasta
que se presenten ciertas caractersticas especiales
consideradas ms adelante.
Observar al enfermo quiere decir examinarlo to-
dos los das, pues lo que en un momento determina-
do no se aprecia, puede ser evidente al da siguiente.
Todo paciente afectado de un sndrome febril debe
considerarse todos los das como un enfermo nue-
vo. Cada da que pasa sin diagnstico conmina al
mdico a ser ms acucioso en su examen y a explo-
rar regiones con frecuencia descuidadas: odos, se-
nos paranasales, cada uno de los cuerpos vertebrales
accesibles, genitales, regin intergltea, etc. Y la per-
severancia tendr como recompensa el descubri-
miento de un foco hasta entonces inaparente, oculto.
Podran citarse ejemplos por millares de descubri-
mientos insospechados de causas de sndromes fe-
briles.
Mientras no se tenga diagnstico, en principio no
debe administrarse tratamiento medicamentoso al-
guno para el sndrome febril, salvo las medidas
higienodietticas generales favorecedoras de la re-
paracin orgnica, cualquiera que sea la enferme-
dad: reposo, buena alimentacin, supresin de
txicos, alejamiento de conflictos, etc. Aun los me-
dicamentos paliativos, como son los analgsicos y
los antipirticos, deben darse slo cuando realmen-
te el paciente se siente muy mal sin ellos, por ejem-
plo, ante una cefalea torturante, escalofros
insoportables, pirexias amenazadoras, etc.; pero en
gran nmero de casos estos productos pueden
suprimirse o reducirse a un mnimo insignificante.
Por supuesto, con mucho menos fundamento debe
pensarse en medicacin especfica antinfecciosa.
La razn de la restriccin de frmacos resulta bien
clara, ya que la enfermedad es una entidad biolgi-
ca que manifiesta su existencia por una serie de al-
teraciones, entre las cuales est la fiebre, cuya
diversidad, secuencia o combinacin la definen y,
por consiguiente, su reconocimiento sirve de identi-
ficacin del proceso, lo que en clnica se llama el
diagnstico. Si como medida de complacencia o por
temor el mdico suprime la fiebre, elimina las sen-
saciones desagradables o anormales y, peor an, si
por desorientacin bloquea las posibilidades de de-
sarrollo de la enfermedad o introduce en el organismo
agentes capaces de aadir, directa o indirectamente,
manifestaciones extraas al proceso que se quiere
identificar, como las pueden provocar los antibiti-
cos intempestivos, mal empleados o intiles; si, en
una palabra, se desfiguran o deforman las caracte-
rsticas usuales de la incgnita que se trata de des-
pejar, no se est haciendo ms que aadir dificultades
al ya difcil problema del diagnstico.
499
Una neumona sin fiebre por la dipirona indica-
da, unas varicelas complicadas con vmitos por la
tetraciclina ingerida y una fiebre medicamentosa,
prolongada despus de la curacin de una simple
linfangitis tratada con altsimas dosis de penicilina,
son unos pocos ejemplos encontrados al azar.
Por otra parte, si despus de un tratamiento a
ciegas el sndrome febril no cede, qu hacer?, au-
mentar la dosis?, recurrir a otra droga?; y si coinci-
diendo con el tratamiento el sndrome febril
desaparece, cmo estar seguro de que la curacin
se debe al tratamiento empleado? Y, por otro lado,
qu enfermedad hemos curado? Es fcil compren-
der que esta actitud no es cientfica ni provechosa
para el mdico, que jams perfeccionar de este
modo su sentido clnico ni llegar a conocer sus
medidas teraputicas.
Sin embargo, no hay que olvidar la posibilidad
que se presenta a veces de un sndrome febril de una
violencia extrema, con compromiso muy marcado
del estado general del paciente, en el que todo pare-
ce indicar que la actuacin inmediata, polifactica y
masiva sera la nica medida que salvara al enfer-
mo. En estos casos es aconsejable poner en prctica
todos nuestros recursos y al mismo tiempo realizar
las investigaciones pertinentes que, en definitiva, da-
rn la pauta final que se debe seguir. Pero se debe
saber que en el sndrome febril de corta duracin,
tal como aqu se ha definido, esta eventualidad es
muy poco frecuente en el adulto. La mayor parte de
las veces en que se trata de justificar un tratamiento
de mltiple efecto y de dosis inusitadas, es el m-
dico quien, falto de experiencia y contagindose con
la desesperacin de la familia, ha actuado sin la se-
renidad debida, actitud poco cientfica que se debe
evitar.
Sndrome febril prolongado
Pasados los 6 primeros das, el sndrome febril se
considera prolongado. Las infecciones virales o bac-
terianas de curso fugaz y pronstico benigno que
constituyen el grueso de las fiebres de corta dura-
cin, ya han debido extinguirse. Todo paciente que
mantiene un estado febril ms de 5 das, puede estar
afectado por cualquiera de los grandes procesos
patolgicos infecciosos o no, en los que la fiebre es
un componente de importancia y cuyo pronstico, a
menudo grave, exige un diagnstico lo ms precoz
y preciso posible, nico medio de escoger la tera-
putica. Por estas razones, la conducta del mdico
en similares circunstancias debe ser ms enrgica e
inquisitoria de lo que era en el perodo anterior.
Son diversas las causas por las que un sndrome
febril pasa a ser prolongado y hasta una FOD sin
que el examen fsico ms prolijo descubra un foco
que lo explique en algn rgano. En primer lugar,
puede ocurrir que tal foco no exista. Se trata de un
estado sptico en el que el germen causante no se
localiza en sitio alguno, sino que invade la sangre.
As sucede en la fiebre tifoidea, el paludismo y en
todas las sepsis generalizadas, en gran nmero de
las cuales la puerta de entrada suele ser inaparente o
pequea (meningococia, neumococia, etc.) y duran-
te cierto tiempo o definitivamente no dar tampoco
focos secundarios. Como se comprende, no hay po-
sibilidades de demostrar en estas circunstancia foco
alguno.
Otras veces durante un tiempo ms o menos pro-
longado, el foco original del sndrome febril, infec-
cioso o no, reducido de tamao, asienta en el espesor
de parnquimas de rganos o regiones poco accesi-
bles a la exploracin; sin embargo, estos focos son
capaces de provocar la toxemia febril sin alterar la
funcin del rgano que lo alberga ni la de los veci-
nos. As ocurre en los primeros momentos en que se
forma un absceso heptico o cerebral, un linfoma
mediastinal o mesentrico, etc. Por otra parte, un
examen hecho en un perodo ms adelantado de la
evolucin de estas lesiones, podr poner de mani-
fiesto un tumor heptico, un sndrome enceflico con
hipertensin intracraneal o no, o un sndrome me-
diastinal, etc., que entonces denuncien el proceso.
La prolongacin del sndrome febril se debe en
otras ocasiones a la naturaleza misma de su germen
causal. Se conoce la tendencia a la cronicidad de las
afecciones tuberculosas, as como las producidas por
la brucelosis, entidades nosolgicas que se deben
tener muy en cuenta, sobre todo la primera, en todos
los sndromes febriles prolongados, ms en nues-
tros tiempos, donde hay un alza de la enfermedad
en todas las latitudes.
Pero con mucha mayor frecuencia de lo que de-
biera ocurrir, se encuentra como causa de la pure-
za de un sndrome febril, es decir, ausencia del foco
que explique la fiebre, la insuficiencia del examen
fsico. Son incontables los ejemplos en que fiebres
inexplicables mantenidas durante 12, 14 o ms das,
se han identificado con facilidad al examinar con
500
cuidado al paciente desnudo y podido demostrar una
orquitis que no llamaba la atencin del propio indi-
viduo, una metroanexitis cuya leucorrea la enferma
interpretaba sin importancia, una celulitis inguino-
perineal, etc. Por estas razones hay que insistir en
que el examen fsico debe ser repetido, exhaustivo,
si no se quieren ignorar diagnsticos a veces fciles.
Una vez depurado el sndrome febril, convencido
el mdico de que no hay localizacin descubrible,
es preciso primero hacer un planteamiento diagns-
tico presuntivo, razonable, y despus actuar en el
sentido de las investigaciones y a veces tambin en
el de la teraputica.
En primer lugar es preciso hacerse un plantea-
miento diagnstico presuntivo para dirigir mejor las
investigaciones, ya que existe un grupo de pruebas
que se deben aplicar de igual forma a todos los ca-
sos y, por otra parte, para enfocar con algn funda-
mento una teraputica que se estime obligada a
instituir, si como ocurre en no raras ocasiones, no es
posible llegar a un diagnstico seguro. Este plantea-
miento diagnstico debe basarse en las caractersti-
cas propias del sndrome. Los conocimientos y la
experiencia del mdico de asistencia deben permi-
tirle una tentativa racional basndose en datos como
la presencia o no de escalofros y la repeticin de
stos, la altura de la fiebre en la grfica y sus carac-
tersticas evolutivas (continua, intermitente, ondu-
lante, recurrente, etc.), la relacin del pulso con la
temperatura, la mayor o menor toma del estado ge-
neral, la valoracin juiciosa de los sntomas de r-
ganos o sistemas ms sobresalientes o significativos
que siempre existen en el sndrome febril, aunque
no sean expresin de una verdadera localizacin, y
otros detalles cuya apreciacin constituye parte de
la experiencia clnica.
Tambin ha de tenerse en cuenta la epidemiolo-
ga regional o nacional y la presencia de vectores
que no existan o han aumentado (Aedes aegypti);
las estadsticas de los servicios hospitalarios, en
particular de las enfermedades infecciosas, pueden
servir de base a una jerarquizacin de las posibili-
dades diagnsticas, lo que unido a las consideracio-
nes del prrafo anterior, constituyen un slido apoyo
para formular la hiptesis diagnstica.
Inmediatamente despus debe iniciarse la bsqueda
del agente etiolgico del sndrome febril por todos
los medios disponibles. Las investigaciones deben
indicarse de forma sistemtica; stas son hemogra-
ma completo con conteo diferencial, gota gruesa, eri-
trosedimentacin, protena C reactiva, hemocultivos
(con preferencia en accesos febriles), reaccin de
Paul-Bunnell y las de cuantos antgenos de enfer-
medades capaces de producir fiebre se disponga, exa-
men de orina simple, urocultivos y coprocultivos.
No olvidar el test de leptospiras, el VIH, cituria y
conteo de Addis, y otros estudios serolgicos segn
el criterio del mdico ante su enfermo, y una radio-
grafa de trax simple. Cada una de estas investiga-
ciones se repetirn las veces que se estime necesario.
Ms adelante y de acuerdo con la evolucin del caso,
las sospechas que surjan y las posibilidades dispo-
nibles, conviene investigar clulas LE, anticuerpos
antinucleares (ANA), inmunocomplejos circulantes
y estudios del complemento, tomar biopsia de piel y
msculos y de ganglios (si existieren adenopatas), etc.
En un buen nmero de casos, mediante la atenta
observacin y el examen diario del enfermo, los da-
tos suministrados por los medios de diagnstico y la
propia evolucin del paciente, se logra al fin deter-
minar el agente causal o la enfermedad en cuestin,
lo que permitir instituir el tratamiento especfico
correspondiente.
En otro porcentaje de casos, que con seguridad
incluye la mayora de los pacientes, el enfermo cura
de manera espontnea con slo el reposo en cama,
sin que de ninguna manera se pueda sospechar qu
causa produjo el sndrome febril y sin que todas las
investigaciones realizadas, que a veces desesperan
al paciente, hayan podido esclarecer el diagnstico.
Es sta una eventualidad que debe siempre tener pre-
sente el mdico al valorar el tratamiento que en de-
terminadas circunstancias, justificadas o no, se
decida imponer a un sndrome febril. Porque, en rea-
lidad, toda vez que el sndrome febril no es una en-
tidad nosolgica, sino un aspecto, una manifestacin
de muchas enfermedades con causas tan dismiles
como una infeccin, una neoplasia, una colageno-
sis, etc., no parece lgico aplicar tratamiento algu-
no, salvo las medidas de orden general para facilitar
las funciones orgnicas: reposo, adecuado aporte de
lquidos y de alimentos y nada ms. Es por esto que
la primera y ms enftica recomendacin que se pue-
de hacer al estudiante de medicina como conducta
que debe seguir frente a un sndrome febril sin loca-
lizacin, es no aplicar tratamiento alguno, salvo en
una de las tres circunstancias siguientes: cuando se
501
La mayora de los pacientes con FOD no son por-
tadores de enfermedades raras, sino que sufren dis-
turbios comunes que se presentan de modo atpico.
Los estudios demuestran que alrededor del 40 % de
los casos son producidos por enfermedades infec-
ciosas, donde se destacan los abscesos abdominales
(heptico, subfrnico, subheptico y otros) y
plvicos; la tuberculosis, sobre todo en su forma
miliar; la endocarditis infecciosa; infecciones por el
VIH, por Cytomegalovirus y por el virus de Epstein-
Baar, y las micosis profundas (histoplasmosis, as-
pergilosis, etc.).
El segundo grupo de las causas (20 %) corres-
ponde a las neoplasias primarias o metastsicas, he-
matolgicas o de rganos, donde la fiebre puede estar
relacionada con el propio tumor o ser producida por
una infeccin sobreaadida, obstruccin local por
el tumor y por complicaciones quirrgicas, en el caso
de que el paciente haya sido intervenido. Aqu hay
que pensar en linfomas, leucemias, hipernefroma y
tumores del hgado, pncreas y colon.
Las enfermedades del tejido conectivo colgeno
y las vasculitis son tambin un grupo comn de en-
tidades que caen en esta categora; por tanto, no re-
sulta infrecuente que un LED, la enfermedad de Still,
las vasculitis por hipersensibilidad a frmacos, la ar-
teritis de clulas gigantes y la polimialgia reumti-
ca, hagan su debut de esta forma. Por otro lado, la
esclerodactilia y la poliarteritis nudosa lo hacen con
menos frecuencia.
Por ltimo, a pesar de todos los esfuerzos, alrede-
dor de un 10 % de los pacientes queda sin un diag-
nstico o ste se hace muy tarde. Existe en este grupo
una gran cantidad de enfermedades, entre las que se
deben resaltar la sarcoidosis, fiebre medicamento-
sa, embolias pulmonares mltiples y tiroiditis.
Ms recientemente, en 1991, Durack y Street,
adems de la llamada FOD clsica que se acaba de
describir, han categorizado por su importancia diag-
nstica la FOD en el curso de la infeccin por el
VIH en pacientes neutropnicos y en la infeccin
nosocomial; esta ltima es la que aparece en enfer-
mos ingresados para cuidados agudos, que se en-
contraban afebriles y sin evidencia de infeccin en
el momento de su admisin, en los que se detecta
fiebre igual o mayor de 38,3
C en varias ocasiones
y que tras 3 das de estudio no se aclara el diagns-
tico (incluye 2 das de cultivos microbiolgicos).
hace el diagnstico, cuando no es posible hacer el
diagnstico o cuando la situacin del paciente sea
tan precaria, que se tema un desenlace fatal si algo
no interrumpe su empeoramiento progresivo.
La primera eventualidad es lgica y no merece
explicaciones; pero no as la falta de diagnstico,
que parece contradecir cuanto se ha expuesto hasta
ahora, por lo cual merece un comentario. En efecto,
con frecuencia se ven pacientes que tienen un sn-
drome febril durante semanas o meses, y a los cua-
les se les han realizado mltiples investigaciones,
muchas de ellas traumatizantes y peligrosas; sin
embargo, a pesar de todos estos procedimientos no
se ha podido descubrir la causa de su fiebre, que da
a da los depaupera. En estas circunstancias es hu-
mano actuar de una manera ms positiva, con lo que
parezca ms conveniente, o mejor an, con todo lo
que se disponga para tratar de dar solucin al pro-
blema del enfermo, incluso a costa de ignorar la cau-
sa de su fiebre.
El mismo razonamiento se aplica a la tercera po-
sibilidad, cuando desde temprano en el curso de su
evolucin, an con las investigaciones incompletas
o inexistentes, el desarrollo extraordinariamente
maligno del sndrome hace alarmante la situacin .
Fiebre de origen desconocido
(FOD)
Esta variedad de fiebre resulta un verdadero reto al
mdico en general y al clnico en particular; su defi-
nicin fue hecha en 1961 por dos mdicos norte-
americanos, Petersdorf y Beeson, los que plantearon
tres criterios diagnsticos en un artculo que se con-
sidera clsico:
a) Fiebre de 38,3
C o ms en varias ocasiones.
b) Ms de 3 semanas de duracin.
c) Paciente cuyo diagnstico etiolgico perma-
nece desconocido despus de una semana de
estudio hospitalario.
Hoy el tercer criterio es motivo de controversias
y no se adapta a la realidad, ya que muchos enfer-
mos con FOD pueden ser estudiados en un medio
extrahospitalario. El propio Petersdorf, en 1992,
admiti como una alternativa a su antiguo criterio
una semana de investigacin ambulatoria intensi-
va e inteligente.
502
POSIBLES CAUSAS DE FIEBRE DE ORIGEN
DESCONOCIDO
Enfermedades infecciosas Colagenosis-vasculitis
Abscesos abdominales y Arteritis de clulas gigantes.
plvicos. Vasculitis por hipersensibi-
Infeccin de vas biliares. lidad.
Tuberculosis miliar y Lupus eritematoso diseminado.
extrapulmonar. Enfermedad de Still.
Endocarditis infecciosa. Poliarteritis nudosa.
Enfermedad plvica
inflamatoria. Otras
Osteomielitis.
Infeccin por Cytomega- Sarcoidosis.
lovirus. Tiroiditis subaguda.
Infeccin por virus de Colitis ulcerativa idioptica.
Epstein-Baar. Enfermedad de Crohn.
SIDA. Microembolismos pulmo-
Paludismo. nares.
Micosis profundas. Fiebre medicamentosa.
Neoplasias
Linfomas.
Leucemias.
Tumores hepticos.
Cncer del colon.
Hipernefroma.
Metstasis.
Cncer del pncreas.
de investigacin iguales para todos los enfermos, por
lo que se impone una individualizacin que depen-
de en gran medida de un buen juicio clnico, que
evitar la realizacin innecesaria de numerosos es-
tudios complementarios, algunos de ellos caros,
molestos y no exentos de riesgos.
De todas formas, es lgico que deba existir un
orden en el estudio de los pacientes, pero no es preci-
so realizarlos todos; deben ser seleccionados tenien-
do en cuenta el contexto clnico y epidemiolgico,
adems del estado del enfermo.
Se debe comenzar con un estudio bsico de labo-
ratorio, que incluya: hemograma completo, eritro-
sedimentacin, examen parcial de orina, protena C
reactiva, ttulo de ASO, electroforesis de protenas,
urocultivos, coprocultivos y hemocultivos (3 mues-
tras de sitios diferentes); heces fecales, prueba de
Mantoux, gota gruesa, factor reumatoideo, ANA,
VIH y estudios imagenolgicos; rayos X de trax y
ecografa abdominal y cardaca.
En una segunda etapa, despus de la reevaluacin
clnica del enfermo, se deben indicar otros estudios
inmunolgicos, hacer TAC y RMN en dependencia
del criterio mdico, medulograma con medulocultivo
y estudios bipsicos y laparoscpicos; en algunos
casos habr que llegar a exmenes con radioistopos
y angiogrficos.
Siguiendo estos pasos, la mayora de las veces el
resultado final ser el xito en la bsqueda etiolgica
y la instauracin de la teraputica correspondiente a
la enfermedad descubierta.
El abordaje diagnstico de una FOD se basa en
los 4 principios ya sealados para el sndrome febril
en general; no obstante, en este tipo de pacientes
hay particularidades que los caracterizan. No es po-
sible ni factible la creacin de patrones o protocolos
503
63
INFECCIN NOSOCOMIAL
503
Desde el surgimiento de la medicina, sta enfrent
un obstculo que an le ha sido imposible vencer en
su totalidad: la infeccin. Las enfermedades infec-
ciosas siguen constituyendo un captulo importante
de la patologa y de ellas, la historia de las infeccio-
nes nosocomiales (IN), es decir, de aquellas origi-
nadas durante el proceso asistencial hospitalario en
su forma endmica o epidmica, es tan antigua como
la historia del hospital, y han existido desde el mo-
mento en que por primera vez se agrup a los enfer-
mos para proporcionarles los cuidados necesarios.
No obstante, aunque en la actualidad se conside-
ra que el hospital es una institucin asistencial, do-
cente y de investigacin donde se aplican los
servicios diagnsticos y teraputicos ms modernos,
tambin constituye un sitio peligroso para los en-
fermos, porque el desarrollo de la tecnologa mdi-
ca implica riesgos, de los cuales el ms grave es la
aparicin de infecciones intrahospitalarias, cuyo
estudio sistemtico se inici en los aos 50 del pa-
sado siglo, primero con un enfoque descriptivo y
despus con investigaciones multicntricas que po-
sibilitaron el diseo de programas especficos para
su prevencin y control.
Cuando en la Edad Media se crearon por primera
vez hospitales en Europa, eran principalmente si-
tios para moribundos y al ser las instalaciones pri-
mitivas, las infecciones se diseminaban con facilidad
de un paciente a otro y los hospitales adquirieron la
despreciable apreciacin de casas de peste.
En tales circunstancias, a mediados del siglo XIX,
un mdico hngaro, Ignaz Phillip Semmelweis, en-
contr que la mortalidad en las dos salas de Obste-
tricia (que tenan caractersticas similares) del
Hospital General de Viena, era muy diferente y que
esto se deba a la sepsis puerperal. Y aunque
Semmelweis enunci sus hallazgos antes de formu-
larse la teora de los grmenes como causa de enfer-
medad, fue capaz de identificar una diferencia, en
apariencia insignificante, entre las dos salas de Obs-
tetricia: los partos en la sala con mortalidad baja eran
atendidos por parteras, mientras que en la de alto
riesgo los llevaban a cabo estudiantes de medicina y
mdicos; adems, esta sala se hallaba al lado de la
dedicada a las autopsias. Al analizar estos hechos,
lleg a la conclusin de que las manos contamina-
das, no lavadas de estudiantes y mdicos que se
trasladaban desde la sala de necropsias a la de par-
tos, eran los vehculos potenciales para trasmitir la
infeccin a las pacientes. Semmelweis insisti en-
tonces en que el personal sanitario se lavara las ma-
nos despus de las necropsias y antes de examinar a
cada enferma. De inmediato, la mortalidad en la sala
de riesgo se redujo a cifras inferiores a las de la otra
sala.
Por tanto, la investigacin sobre sepsis puerperal
de este mdico hngaro en el siglo XIX constituye,
sin dudas, el primer ejemplo histrico de la vigilan-
cia moderna de estas infecciones. As, se considera
a Semmelweis como el iniciador de la campaa para
controlar las sepsis en los hospitales, y todava, en
los inicios del siglo XXI, sigue siendo vlida su insis-
tencia en el lavado de manos de todos los que pro-
porcionan cuidados asistenciales, ya que son
vehculos potenciales para trasmitir los agentes
patgenos.
La infeccin nosocomial como
problema de salud
La IN representa un problema de salud debido a su
elevada frecuencia, prolongada estada, consecuen-
cias fatales y alto costo hospitalario, que permite
medir la eficiencia de un hospital junto a otros indi-
cadores de morbilidad, mortalidad y aprovechamien-
to de recursos.
504
Por estas razones, en fecha reciente la OMS reco-
noci que las IN constituyen un problema de salud
pblica internacional importante y las tasas de in-
feccin intrahospitalaria (IIH) representan un indi-
cador sensible de la calidad asistencial, de manera
tal, que determinados niveles de infeccin deben con-
siderarse como un resultado inadecuado de la es-
tructura y organizacin hospitalarias, ya que los
errores en el control de estas infecciones parten del
desconocimiento de la Unidad de sus propios pro-
blemas y de la forma de enfrentarlos, lo cual se re-
duce de manera significativa en la medida en que la
gerencia hospitalaria consolide el programa de con-
trol de las IN.
Se estima que en los EE.UU., por cada 100 ingre-
sos en un hospital de cuidados agudos ocurren de 5
a 8 infecciones nosocomiales, lo que origina de 2
a 4 millones de esta eventualidad por ao. Algunas
IIH son ms notables que otras, pero consideradas
en su conjunto, se estima que requieren ms de 6
millones de das de permanencia adicional en un
hospital al ao y contribuyen a la mortalidad de nu-
merosos pacientes.
Se calcula que el costo directo anual de las IN en
los EE.UU. sobrepasa los 1 000 millones de dlares
y los costos indirectos podran doblar esta cifra; sue-
len originar un promedio de 1,3 a 26,3 das adicio-
nales de hospitalizacin, que junto al elevado
consumo de medicamentos, obliga a invertir ms
de 1 000 millones de pesos en el pas por este con-
cepto. Aun en pases desarrollados, alrededor del 6
a 7 % de los pacientes ingresados adquieren una IN
y el 3 % de ellas constituyen causa directa de muerte.
En nuestro pas, la Direccin Nacional de Hospi-
tales propuso en marzo de 1997 una tasa de IIH en-
tre 4,5 y 7 %, y para los principales servicios, en
Medicina, 2,7 a 3,2 %; Ciruga 3,0 a 4,0 % y en
UCI/UCIM, 4,5 a 10,9 %. Sin embargo, la aparicin
de una IIH no indica por s sola que el hospital o el
personal sanitario sean responsables de sta, ya que
muchas de ellas no son evitables, pero los proble-
mas medicolegales surgen cuando se demuestra que
en la institucin se actu con negligencia respecto
al cumplimiento de las normas adecuadas de su cui-
dado, lo cual en pases capitalistas representa un se-
rio problema econmico, pues las IN determinan
procesos legales de indemnizacin, tanto en clni-
cas privadas como en hospitales estatales, con pr-
dida de prestigio de la institucin y disminucin de
la clientela.
Estadsticas internacionales reflejan, en sentido
general, que las infecciones respiratorias generan una
mortalidad directa estimada en 5 a 10 %, con 8 das
adicionales de hospitalizacin por IN, mientras que
las infecciones del torrente sanguneo contribuyen
de manera directa a la muerte en un 25 % aproxima-
damente y originan alrededor de 14 das de sobrees-
tancia hospitalaria, lo cual da una idea de su
magnitud.
Un problema relacionado con las IIH que no ha
sido estudiado lo suficiente es el de las infecciones
nosocomiales mltiples (INM), por lo que se carece
de datos sobre sus caractersticas epidemiolgicas
ms importantes. Este trmino se refiere a la pre-
sencia de dos o ms infecciones en el mismo pa-
ciente y algunas estadsticas reportan que las INM
representan cerca del 11 % de todas las IN que apa-
recen en los hospitales y suelen prevalecer en pa-
cientes mayores de 60 aos, en particular las
infecciones dobles procedentes de servicios quirr-
gicos, UCI y hemato-oncologa; los principales mi-
crorganismos aislados son las enterobacterias y el
gnero estafilococo.
Concepto
Se denomina IIH o IN a aquella que no estaba pre-
sente en el perodo de incubacin en el momento
del ingreso en el hospital, que se manifieste clnica-
mente, o sea, descubierta por la observacin duran-
te la ciruga, procederes diagnsticos o est basada
en el criterio clnico. Se incluyen aquellas que por
su perodo de incubacin aparezcan con posterioridad
al alta del paciente y se relacionen con los procede-
res o actividad hospitalaria (lo cual es relativamente
frecuente en las infecciones de la herida quirrgi-
ca), as como las que tienen que ver con los servi-
cios ambulatorios.
Debe tenerse en cuenta la posibilidad de una IN
presente desde el mismo momento del ingreso, si
est vinculada de forma directa con un ingreso
previo.
Excepto en pocas situaciones especiales que se
sealarn ms adelante, no se toma un tiempo espe-
cfico durante o despus de la hospitalizacin para
determinar si una infeccin debe ser confirmada
como intrahospitalaria si existe evidencia que la re-
lacione con la hospitalizacin.
505
Por otro lado, no se considera IIH aquella que se
asocia con complicacin o extensin de infecciones
presentes al ingreso, a menos que un cambio de agen-
te patgeno o de sntomas sugiera la adquisicin de
una nueva infeccin. Se estima IN la que se presen-
ta en el recin nacido como resultado del paso por el
canal del parto, pero no es as aquella infeccin que
es conocida o est probado que haya sido adquirida
por va trasplacentaria (herpes simple, toxoplasmo-
sis, rubola, Ciytomegalovirus, sfilis) y que comien-
za precozmente tras el nacimiento.
De no tenerse en cuenta estas particularidades, se
pueden introducir datos no fidedignos en la medi-
cin de este indicador.
Epidemiologa
Los patgenos de mayor prevalencia en las IN han
variado como consecuencia de muy diversos facto-
res a lo largo de las pasadas dcadas. La bibliogra-
fa mdica de los siglos XVIII y XIX contiene
descripciones de infecciones de heridas que alcan-
zan el 50 % o ms, debidas por lo general a estrep-
tococos y estafilococos. La introduccin de la
penicilina en 1941 control las infecciones por es-
treptococos, pero los estafilococos se hicieron resis-
tentes a este frmaco y a toda una serie de
antimicrobianos introducidos en los aos siguien-
tes. Por tanto, las IN en los decenios de 1950 y 1960
fueron casi sinnimos de infeccin estafiloccica y
se produjo un incremento alarmante de sepsis
globales pandmicas graves por Staphylococcus
aureus en unidades quirrgicas y peditricas de nu-
merosos hospitales americanos y europeos.
Por razones no claras, en 1970 disminuy el pre-
dominio de grmenes grampositivos, sobre todo S.
aureus, como agentes etiolgicos de IIH, y los mi-
crorganismos gramnegativos llegaron a ser los prin-
cipales patgenos nosocomiales, en particular E. coli,
P. aeruginosa y el grupo Klebsiella, Enterobacter y
Serratia.
En la dcada de 1980 hubo otro cambio: resur-
gieron los cocos grampositivos, estafilococos en
general (ahora resistentes a la meticillina e incluso a
la vancomicina) y enterococos, como los agentes
predominantes en enfermos con dispositivos, prte-
sis y lneas vasculares, y en pacientes quirrgicos e
inmunosuprimidos; as como grmenes previamen-
te inocuos o contaminantes de rutina, tales como los
estafilococos coagulasa-negativa mucus-positivo y
las corynebacterias. Un problema reciente es la par-
ticipacin de los hongos en las IN, en especial del
gnero Cndida, cuya identificacin como patge-
no oportunista es cada vez ms frecuente, sobre todo
en UCI, en sujetos con nutricin parenteral e inmu-
nosuprimidos.
Un agente con particular relevancia actual y futu-
ra es el Mycobacterium tuberculosis, dado el incre-
mento de casos de tuberculosis como enfermedad
reemergente en pacientes con inmunosupresin,
sobre todo con SIDA y otras causas, lo cual repre-
senta un grave riesgo dentro del hospital.
En la dcada de 1990 y hasta el momento actual,
el mdico enfrenta IIH por agentes multirresistentes
con altsima mortalidad, de todo lo cual se infiere
que aqullas han cambiado en respuesta a los ade-
lantos cientficos y tecnolgicos de la medicina y,
por tanto, su frecuencia ha estado ligada al desarro-
llo de la atencin hospitalaria, de forma tal, que se
establece una relacin directa entre esta complica-
cin y la incorporacin de procedimientos diagns-
ticos y teraputicos cada vez ms invasivos.
De esta manera, la tecnologa capaz de salvar la
vida, sobre todo los numerosos implementos utili-
zados, como tubos endotraqueales, endoscopios y
catteres intravasculares, sondas intracraneales, dre-
najes de heridas quirrgicas y sondaje vesical, as
como el envejecimiento de la poblacin y el incre-
mento de las intervenciones mdicas y quirrgicas
agresivas, que incluyen trasplantes de rganos, im-
plantacin de cuerpos extraos y xenotrasplantes y
el uso de poderosos inmunosupresores, han creado
una cohorte de personas en extremo susceptibles que,
entre otros factores, pueden considerarse como es-
padas de doble filo, ya que amplifican el potencial
de colonizacin por patgenos nosocomiales e in-
crementan de forma significativa la vulnerabilidad
para la infeccin. As, los tres grmenes grampositi-
vos nosocomiales ms comunes en la ltima dca-
da: S. aureus, estafilococo coagulasa negativa y
enterococos, acumularon el 34 % de las IIH, y los
cuatro principales gramnegativos: E. coli, P. aeru-
ginosa, Enterobacter spp y Klebsiella pneumoniae,
representaron el 32 % de stas.
Adems, en los ltimos 30 aos se han desarro-
llado unidades especializadas de alto riesgo, como
las de Hemodilisis y Trasplante renal, Neonatolo-
ga, etc.; pero sobre todo las UCI/UCIM, donde se
concentran los enfermos ms graves e inestables en
506
sus constantes fisiolgicas y en las cuales la IIH
adopta caractersticas especficas con un riesgo ma-
yor de complicacin y muerte. La medicina del pa-
ciente crtico se ha vuelto equivalente a medicina de
alta tecnologa con monitorizacin hemodinmica y
metablica meticulosa de lquidos y electrlitos,
apoyo ventilatorio con equipos complejos, nutricin
parenteral o enteral, hemodilisis, monitoreo de la
presin intracraneal, etc; adems, un gran nmero
de estos individuos padecen enfermedades subya-
centes que comprometen la resistencia del husped
junto a los cambios de la flora que acompaan a las
afecciones graves o son condicionadas por el uso a
veces indiscriminado de antimicrobianos que pre-
disponen al enfermo a la colonizacin por micror-
ganismos multirresistentes o afectan los mecanismos
de defensa del husped. Esto trae como resultado
que la tasa de IN en adultos y nios atendidos en las
UCI es de forma aproximada tres veces mayor que
en otros servicios. Los pacientes en esas unidades
son especficamente vulnerables a sufrir bacteriemias
primarias, la mayora vinculadas a un acceso vascu-
lar, o relacionadas con intubacin endotraqueal y
ventilacin mecnica; infecciones intrabdominales
secundarias a ciruga o traumatismo e infecciones
del tracto urinario de origen mictico, sobre todo por
Candida.
Factores predisponentes
Los factores que determinan el riesgo de un pacien-
te para adquirir una IIH, se agrupan en tres catego-
ras principales:
1. Resistencia inherente del individuo a la infec-
cin. Est condicionada por caractersticas de
edad, sexo, estado nutricional, naturaleza y gra-
vedad de la enfermedad subyacente e integri-
dad de los mecanismos de defensa del husped
ante la infeccin, en particular de la piel y
mucosas.
2. Modificacin de la susceptibilidad intrnseca
del paciente por las manipulaciones diagns-
ticas y teraputicas que recibe. Los tratamien-
tos farmacolgicos pueden elevar el riesgo de
infeccin; por ejemplo, la quimioterapia del
cncer elimina casi todos los neutrfilos circu-
lantes en el enfermo; los regmenes de inmu-
nosupresin utilizados en el trasplante de
rganos anulan la respuesta inmunolgica nor-
mal a los microrganismos; el uso a veces indis-
criminado de los antimicrobianos favorece la
aparicin de grmenes resistentes a los antibi-
ticos utilizados y, por tanto, son ms difciles
de combatir. Por otro lado, todo procedimiento
invasor, sea diagnstico o teraputico, aumen-
ta el peligro de infeccin porque viola la barre-
ra cutnea o mucosa a la invasin microbiana
y permite la presencia de cuerpos extraos, con
las consecuencias que de ello se derivan. No
obstante, los riesgos varan segn el grado de
invasividad.
3. Exposicin del sujeto a un ambiente hospitala-
rio. Por supuesto que esto implica una mayor
posibilidad de contacto con bacterias patgenas
provenientes de este medio, de otro paciente o
del propio personal sanitario.
Estos factores de riesgo se clasifican, a su vez,
en intrnsecos y extrnsecos.
Factores intrnsecos
Edades extremas (neonatos o mayores de 60
aos).
Enfermedades neoplsicas.
Diabetes mellitus.
Enfermedad respiratoria crnica.
Malnutricin por defecto o por exceso (desnu-
tricin u obesidad).
Enfermedades hematolgicas (sobre todo ane-
mia).
Enfermedades neurolgicas.
Malformaciones anatmicas y desrdenes fun-
cionales.
Quemaduras.
Herida traumtica.
Otras.
Factores extrnsecos
Alteracin (accidental o yatrognica) de la piel
y mucosas.
Tratamientos previos (antibioticoterapia, citos-
tticos, corticoterapia, radioterapia).
Sondaje vesical y otras instrumentaciones del
tracto genitourinario.
Vas de acceso intravascular (aguja metlica,
trcar, mocha, catter venoso o arterial, veno-
diseccin).
507
Ventiloterapia (catter para oxgeno, nebuliza-
dor, aerosol, ventilacin mecnica, intubacin
endotraqueal, bolsa con mscara).
Encamamiento.
Dilisis peritoneal, hemodilisis o ambas.
Transfusiones.
Intervencin quirrgica.
Otros procederes diagnstico-teraputicos ta-
les como: inyeccin intramuscular; puncin
lumbar, abdominal, pleural, pericrdica; tra-
queostoma; endoscopias como laparoscopia,
cistoscopia, etc.
Aparte de los factores descritos, existe una serie
de elementos epidemiolgicos secundarios que ac-
tan como cofactores:
La administracin inadecuada de antimicrobia-
nos debida a profilaxis incorrecta, su utiliza-
cin en procesos virales y la tendencia al
empleo de antibiticos novedosos. Esta pres-
cripcin inadecuada trae como consecuencia
dos hechos negativos: el cambio ecolgico den-
tro de la flora comensal del paciente y la apari-
cin de microrganismos resistentes, as como
la induccin per se de IN.
La violacin de las medidas principales de asep-
sia y antisepsia, cuyo buen cumplimiento in-
fluye en la interrupcin de los mecanismos de
trasmisin, y el ejemplo principal lo constitu-
ye el lavado de manos por parte del personal
sanitario entre pacientes y despus de cualquier
maniobra, medida de eficacia demostrada des-
de hace ms de 100 aos.
La infraestructura sanitaria, ya que el diseo
arquitectnico debe evitar la aparicin de si-
tuaciones que favorezcan el desarrollo de IN.
Insuficiencia de personal y de recursos, pues
en situaciones de urgencia o de sobrecarga de
trabajo puede ser difcil simultanear ste con
una buena prctica de las normas de preven-
cin y control de las infecciones, particularmen-
te si existe cambio frecuente o constante de
personal (en especial de enfermera), de modo
tal que nunca se llegue a disponer de un equipo
multidisciplinario entrenado en el cuidado de
dichas normas.
Modos de trasmisin
Los patgenos nosocomiales se encuentran en obje-
tos tanto animados como inanimados del entorno
hospitalario; sin embargo, la contaminacin del
medio inanimado hospitalario no contribuye de for-
ma apreciable al desarrollo de las IN, y s ha aumen-
tado de manera relevante la incidencia de la
participacin de dispositivos mdicos contaminados;
ste es un riesgo que se puede contrarrestar con el
desarrollo de protocolos para su desinfeccin apro-
piada.
De esta forma, el entorno animado del hospital es
la fuente principal de IN, y est constituido por los
pacientes y quienes los atienden, de ah que el modo
de trasmisin ms frecuente de stas es el de perso-
na a persona, y el contacto estrecho que implica el
cuidado del enfermo tiene a veces como resultado
un intercambio mutuo de la flora microbiana. Por
ejemplo, un patgeno clsico de hospitales es Sta-
phylococcus aureus, mucho ms comn en el perso-
nal hospitalario que en la poblacin general; estos
estafilococos de hospital son ms resistentes a los
antibiticos que el estafiloco dorado adquirido en la
comunidad con gran capacidad virulenta.
Se acepta que las IN pueden tener un origen en-
dgeno, cuando el paciente contrae la infeccin a
partir de su propia flora, y uno exgeno, en el cual
los microrganismos proceden de otra fuente distin-
ta al propio enfermo.
De esta forma, el contacto directo a travs de las
manos sigue siendo el medio de diseminacin ms
comn de agentes infecciosos a los enfermos (de ori-
gen exgeno). En ocasiones los patgenos provie-
nen de la flora de quien cuida al paciente. A veces,
las manos de enfermeras y mdicos se contaminan
de forma pasajera cuando atienden a una persona, y
a continuacin llevan los grmenes al siguiente en-
fermo, lo cual se denomina infeccin cruzada.
stos son los medios de diseminacin de la flora
grampositiva de la piel (S. aureus y S. epidermidis),
bacilos gramnegativos (Enterobacter y Serratia) y
algunos virus (Sincitial respiratorio, rotavirus). De
todo lo cual se infiere, que la medida ms eficaz para
interrumpir la trasmisin consiste en el lavado de
las manos, lo cual debe ser considerado en el diseo
constructivo de los hospitales, as como la disponi-
bilidad de desinfectantes especficos, sobre todo en
reas de alto riesgo.
508
El papel de algunos virus debe ser siempre valo-
rado, sobre todo por el peligro que implica su tras-
misin para el personal sanitario y los pacientes,
como es el caso del virus de la hepatitis A, B y C,
infeccin por VIH y virus sincitial respiratorio, que
tienen sus modos particulares de trasmisin.
Otros microrganismos de gran capacidad pato-
gnica son las pseudomonas en general y la P. aeru-
ginosa en particular, debido a que son capaces de
sobrevivir con un mnimo de requerimientos nutri-
cionales, lo que les permite desarrollarse, incluso,
en agua destilada. Estas caractersticas hacen factible
que colonicen jabones y soluciones desinfectantes,
por lo cual representan un peligro en la inhaloterapia.
Algunos brotes debidos a infeccin por Legionella
o Aspergillus constituyen ejemplos donde el ambien-
te inanimado general de un hospital suele ser foco
de IN. Legionella puede multiplicarse en agua ca-
liente y se le encuentra en regaderas, tinas y reser-
vorios de agua en los hospitales infectando a los
pacientes por el aerosol de agua contaminada y cuya
erradicacin de los sistemas institucionales de agua
requiere el tratamiento con altas concentraciones de
cloro o por calentamiento a elevadas temperaturas.
Con respecto a Aspergillus, sus conidias se dis-
persan en el ambiente y los humanos se infectan al
inhalarlas, sobre todo los inmunosuprimidos. La tras-
misin area, aunque no es un factor significativo
en la diseminacin de patgenos en el hospital, ha
producido brotes ocasionales de varicela y tubercu-
losis; esta ltima es en particular importante ante la
posibilidad de que se trate de cepas multirresistentes,
en general asociadas a la infeccin por VIH.
Tipos de infeccin nosocomial
De las IN ms comunes, se abordarn los principa-
les aspectos referentes a su definicin, epidemiolo-
ga, diagnstico, tratamiento y profilaxis.
Infeccin de las vas urinarias (IVU)
La IVU nosocomial es la ms frecuente de las infec-
ciones adquiridas en el hospital y representa cerca
del 40 % de stas.
El trmino de bacteriuria se refiere a la coloniza-
cin del tracto urinario por bacterias, sin invasin
hstica y por definicin, estos pacientes no presen-
tan sntomas. La aparicin de stos, que reflejan la
participacin inflamatoria de la vejiga o riones con
la clnica clsica del sndrome miccional, define la
condicin de IVU, aunque sta slo aparece en el 25
a 35 % de los enfermos sondeados. En los casos asin-
tomticos, la presencia de piuria ayuda a diferenciar
la infeccin de la mera colonizacin.
El diagnstico se basa en el cultivo de la orina,
obtenida de forma adecuada, que en el paciente con
sonda se debe recoger mediante puncin del catter
vesical. Un conteo mayor de 100 000 unidades
formadoras de colonias de un solo germen por
mililitro de orina en ausencia de sonda vesical, es
indicativo de infeccin. En enfermos con sonda
vesical, conteos inferiores de colonias/ml pueden
tener el mismo significado, e incluso, se suelen en-
contrar bacteriurias polimicrobianas hasta en un 15 %
cuando la muestra de orina se obtiene con una tcni-
ca asptica.
El sondaje vesical forma parte del cuidado mdi-
co estndar y en la actualidad, a ms del 10% de los
pacientes ingresados se les indica una sonda vesical
en algn momento de su estancia hospitalaria. Tan-
to en enfermos agudos como crnicos, sta es res-
ponsable del 80 % de las IVU nosocomiales, y un 5
a 10 % adicional ocurre tras otras manipulaciones
del tracto genitourinario.
Los factores que predisponen al desarrollo de esta
infeccin y que definen un grupo de poblacin, hos-
pitalizada o no, con alto riesgo de IVU, son intrnse-
cos y extrnsecos. Entre los primeros figuran: sexo
(mayor riesgo en el femenino), edad, enfermedad
de base, historia de infecciones urinarias previas y
colonizacin del meato uretral. Los extrnsecos in-
cluyen el sondaje vesical y otras instrumentaciones
vesicouretrales.
La magnitud de la IVU nosocomial es an mayor
en ancianos internados en asilos, centros de rehabi-
litacin y unidades de cuidado prolongado donde se
atienden pacientes neurolgicos con secuelas de en-
fermedad cerebrovascular o parapleja. De ah que
exista un 10 o 20 % de IVU de aparicin espont-
nea, que est relacionada con los factores predis-
ponentes sealados como intrnsecos.
La sonda vesical es un sitio de adherencia y per-
sistencia bacteriana, la cual destruye la capa de
mucopolisacridos que recubre la vejiga, daa el
revestimiento epitelial de la pared vesical e induce
una reaccin inflamatoria, adems de impedir un
vaciamiento vesical completo.
509
Aunque las INVU suelen ser asintomticas o le-
ves, curan con poco o ningn tratamiento despus
de extraer la sonda y slo prolongan en 1 o 2 das la
estancia en el hospital, son importantes porque en
ocasiones se agravan y 1 de cada 200 infecciones de
este tipo da lugar a bacteriemia, y adems, porque
muchas de ellas son causadas por cepas de bacterias
resistentes a los antibiticos. La mortalidad global
es baja (menor de 3 %).
Los microrganismos ms frecuentes en la IVU
nosocomial son: E. coli, enterococos, especies de
pseudomona y Enterobacter (Klebsiella). En los
enfermos debilitados y con sonda vesical permanen-
te, se encuentran estafilococo coagulasa negativo,
Morganella morganii y Candida albicans.
Con respecto al manejo teraputico de estos pa-
cientes, ante una infeccin urinaria espontnea es
recomendable instaurar tratamiento. En el hospita-
lizado con sonda, ste est indicado si existe una
enfermedad de base que implique riesgo (neutrope-
nia, obstruccin de las vas urinarias o del sistema
de drenaje, trasplante renal, etc.), o en caso de reti-
rada del catter, ya que resulta inefectivo tratar de
erradicar la bacteriuria manteniendo la sonda, pues
slo conduce a la aparicin de cepas ms resisten-
tes. La antibioticoterapia se basar en la experiencia
clnica y los agentes etiolgicos aislados.
Las medidas bsicas para la prevencin de las IVU
por sondaje vesical son las siguientes:
Instalar sondas slo cuando sea de estricta ne-
cesidad y de calibre apropiado.
Emplear tcnicas correctas de insercin
asptica, equipo estril, fijacin adecuada de
la sonda y sus cuidados de mantenimiento.
Utilizar sistemas de drenaje estriles y por com-
pleto cerrados, siempre por debajo del nivel de
la vejiga.
Reducir el tiempo de permanencia de la sonda.
Valorar la cateterizacin intermitente (sobre
todo en sondeos prolongados).
Obtener las muestras para urocultivo con tc-
nica asptica.
Mantener el flujo de la orina libre de obstruc-
ciones.
Hacer nfasis en el lavado de las manos inme-
diatamente antes y despus de cualquier mani-
pulacin de la sonda o de los componentes del
sistema de drenaje.
Bacteriemia
La bacteriemia se define como la presencia de bacte-
rias en estado de multiplicacin activa en el torrente
sanguneo, con liberacin de productos txicos para
el husped y capacidad de producir infecciones en
diversos rganos y sistemas. La bacteriemia noso-
comial representa el 3 a 5 % de todas las sepsis
adquiridas en el hospital, pero tambin son las ms
graves, con una alta mortalidad, que llega a ser
del 25 al 60 %.
Las bacteriemias nosocomiales son: a) secunda-
rias a un foco especfico de infeccin reconocido en
el paciente (cerca del 70 %), cuyos sitios ms fre-
cuentes son: infeccin quirrgica intrabdominal o
de las vas urinarias, neumona o infeccin de partes
blandas, y b) primarias, en las que no existe un foco
primario identificable por mtodos clnicos y las
asociadas a dispositivos o catteres intravascula-
res (30 % restante).
El cuadro clnico es similar al de toda bacterie-
mia y tiene un comienzo sbito, con escalofros, ta-
quicardia, taquipnea, fiebre de 38,5 a 40
C y
manifestaciones enceflicas (sobre todo en el ancia-
no), que de prolongarse puede llegar a un estado de
shock sptico, con hipotensin, oliguria y fallo or-
gnico mltiple, cuya confirmacin microbiolgica
se basar en el hemocultivo.
El diagnstico clnico de la sepsis asociada a dis-
positivos intravasculares constituye un problema
mayor. La va intravenosa para la aplicacin de me-
dicamentos y soluciones se emplea hasta en el 30
a 50 % de los pacientes hospitalizados, y los catteres
arteriales perifricos y pulmonares se utilizan con
gran frecuencia en el manejo de enfermos graves de
las UCI, responsables de la tercera parte de las
bacteriemias nosocomiales. Con independencia del
tipo de implemento intravascular que sea usado, to-
dos tienen factores de riesgo comunes para la infec-
cin, que son:
Se pierde el mecanismo de defensa constituido
por la piel ntegra.
Los microrganismos que forman parte de la
flora cutnea normal del paciente y bacterias
adquiridas en el hospital, tienen un acceso al
interior de la vena o arteria.
La capacidad de algunas bacterias para adhe-
rirse al material de la cnula o catter les permi-
te que evadan la accin de clulas fagocticas,
510
factores bactericidas del suero o la accin de
antibiticos, y as pueden diseminarse por el
torrente sanguneo.
El cogulo fibrinoleucocitario que se forma en
la vena o arteria sobre la superficie externa de
la cnula o catter suele infectarse no slo por
microrganismos de la piel, sino tambin por
aquellos procedentes de infecciones a distan-
cia o por lquidos o medicamentos previamen-
te contaminados que pasan a travs de la cnula.
Por tanto, al valorar a un paciente febril que sea
portador de un dispositivo o lnea intravascular, de-
ben tenerse en cuenta datos indirectos como flebitis
o inflamacin en el sitio de insercin, ausencia de
otros focos spticos, mbolos pulmonares o distales
en caso de cateterismo arterial, sepsis refractaria
a la antibioticoterapia adecuada y resolucin del pro-
ceso febril al retirar el catter.
En la actualidad, la contaminacin intrnseca de
una lnea intravenosa por el fabricante es bastante
rara; casi todos los episodios de sepsis relacionados
con venoclisis obedecen a contaminacin extrnse-
ca, es decir, son causados por patgenos que pene-
tran en el sistema durante su uso y el sitio principal
de infeccin es el de la canulacin, el cual puede ser
purulento y evidente la flebitis, o producirse una
tromboflebitis supurativa.
Los agentes etiolgicos ms comunes en las
bacteriemias nosocomiales son los bacilos gramne-
gativos, sobre todo las enterobacterias y especies de
pseudomonas, seguidas de los cocos grampositivos,
sobre todo S.aureus y S. epidermidis (coagulasa-ne-
gativos), Pseudomona aeruginosa y otros bacilos
gramnegativos (Klebsiella, Enterobacter, Serratia);
Candida albicans puede identificarse en pacientes
con nutricin parenteral o inmunosuprimidos. El
pronstico depende de varios factores, como son:
tipo de microrganismo, estado previo y edad del
enfermo, aparicin de complicaciones, repercusin
sistmica, idoneidad y precocidad del tratamiento y
la posibilidad de abordar el foco de origen cuando
corresponda.
La estrategia teraputica se estudia en los captu-
los correspondientes del libro. Cuando se asocia a
un catter vascular, la principal conducta es su reti-
rada definitiva y la administracin de antibiticos
no es necesaria si aqul se retir unas horas despus
de iniciada la sintomatologa y sta ha cedido, pero
s deber instituirse en caso contrario o cuando per-
sista la fiebre.
Las medidas profilcticas para la bacteriemia no-
socomial estn dirigidas fundamentalmente a las re-
lacionadas con los dispositivos intravasculares, para
lo cual existen protocolos estrictos de enfermera;
no obstante, se hacen las recomendaciones siguien-
tes:
1. Emplear la va endovenosa (EV) slo con indi-
caciones diagnsticas o teraputicas precisas.
2. Guardar una asepsia rigurosa en la colocacin
de catteres que contemple la adecuada elec-
cin y preparacin del punto de insercin; los
procedimientos posteriores a su insercin, como
fijacin y aplicacin de apsito estril para cu-
brir dicho sitio, el reemplazo de cnulas peri-
fricas de plstico cada 48 a 72 h y su estrecha
vigilancia en busca de complicaciones, son de
rigor.
3. Tener en cuenta los procedimientos especiales
que deben llevarse a cabo para la insercin de
catteres cuyas puntas se localizan en los gran-
des vasos centrales (catteres centrales).
4. Adoptar medidas que garanticen el manteni-
miento de los equipos de administracin de so-
luciones, como son: los tubos de uso EV deben
renovarse cada 48 h y se cambiarn despus de
la administracin de sangre y sus derivados o
emulsiones de lpidos. Entre los cambios de
componentes, el equipo para uso EV debe man-
tenerse lo ms hermtico posible y en caso de
infeccin o flebitis, se renovar todo el equipo
y la cnula de sitio.
5. Hacer nfasis en el lavado de las manos antes y
despus de toda instrumentacin EV.
6. Entrenar en especial a grupos de profesionales
que se dediquen al manejo de los equipos EV.
Neumona nosocomial (NN)
Ver epgrafe correspondiente en el captulo Neu-
mopatas inflamatorias agudas con tuberculosas.
Infecciones de heridas quirrgicas (IHQ)
A pesar del gran avance en la ciruga contempor-
nea, la IHQ representa un grave problema para el
paciente en el perodo posoperatorio, ocupa en casi
todas las series publicadas el segundo lugar en
511
frecuencia y es una de las infecciones ms costosas,
cuyas consecuencias van desde molestias mnimas
hasta la muerte. Las IHQ se dividen en incisionales
y profundas.
Se define como IHQ incisional aquella que ocurre
en el sitio quirrgico dentro de los primeros 30 das
despus de la ciruga, que involucra piel, tejido ce-
lular subcutneo o msculos localizados por encima
de la aponeurosis, y que presente cualquiera de las
caractersticas siguientes:
Secrecin purulenta de la incisin o de algn
drenaje colocado en el tejido subcutneo.
Aislamiento de microrganismos en el cultivo
de la secrecin de la herida.
Herida que el cirujano considera infectada por
el juicio clnico, aun con cultivo negativo de la
secrecin.
Se define como IHQ profunda aquella que
involucra los espacios y tejidos del rea quirrgica
especfica y se encuentran por debajo de la
aponeurosis, dentro de los primeros 30 das despus
de la ciruga si no se coloc ningn implante, o den-
tro del primer ao si se coloc aqul. Se define como
implante al cuerpo extrao de material sinttico co-
locado de modo permanente en el paciente durante
la ciruga, por ejemplo: prtesis articulares, vascu-
lares, etc. Dichas heridas deben presentar cualquie-
ra de las situaciones siguientes:
Secrecin purulenta del drenaje colocado por
debajo de la aponeurosis.
La herida se abre de manera espontnea o es
abierta deliberadamente por el cirujano cuan-
do el paciente tiene fiebre mayor de 38
C o dolor
localizado, aun con cultivo negativo de la se-
crecin.
Presencia de absceso o cualquier evidencia de
infeccin observada durante los procedimien-
tos diagnsticos.
El cirujano diagnostica infeccin.
La infeccin quirrgica se inicia casi siempre en
el quirfano. La adquirida en el posoperatorio es
menos frecuente e importante.
Los factores de riesgo que contribuyen a la IHQ,
se dividen en dos categoras:
A. Factores relacionados con el husped:
1. Edad mayor de 60 aos.
2. Defensas generales del husped disminui-
das por enfermedades asociadas: cncer,
DM, desnutricin, obesidad, hipoproteine-
mia, insuficiencia renal o heptica, inmuno-
suprimidos en general.
3. Condiciones locales: presencia de hemato-
mas, seromas, cuerpos extraos, gasas, pr-
tesis, suturas, tejidos necrticos isqumicos
y macerados.
4. Existencia de otros tipos de infeccin que
no se hayan tratado o resuelto antes de la
ciruga electiva, como enfermedad periodon-
tal crnica, urosepsis, prostatitis crnica, etc.
5. Ciruga de urgencia y la reoperacin, debido
a que la mayor parte de estos tipos de ciru-
ga son contaminados o sucios, como la gas-
trointestinal, especialmente la del colon.
6. Estancia preoperatoria intrahospitalaria pro-
longada, ya que los pacientes se exponen y
son colonizados por patgenos del hospital,
ms resistentes a los antimicrobianos.
B. Factores relacionados con la ciruga:
1. La experiencia del cirujano, cuya habilidad
permitir mejores tcnicas quirrgicas, lo
cual se refleja en: menor traumatismo al te-
jido, mejor hemostasia, menos tiempo qui-
rrgico, menor interrupcin innecesaria del
riego sanguneo, etc.
2. Condiciones generales de esterilizacin del
instrumental; arquitectura, control del aire,
limpieza, desinfeccin y capacidad del
quirfano; nmero de personas durante la
intervencin, entradas y salidas.
3. Medidas generales de higiene, en particular
las del equipo quirrgico (lavado correcto
de las manos, uso de guantes, mascarillas).
4. Extensin del procedimiento quirrgico, su
sitio anatmico y clasificacin de la herida
quirrgica segn el grado de contaminacin
bacteriana y el riesgo de infeccin, el cual
vara desde menos del 2 % en heridas lim-
pias, pasando por las limpias contaminadas,
hasta el 30 % en heridas sucias.
Respecto a los agentes etiolgicos, cuando se tra-
ta de infecciones exgenas son causadas por lo ge-
neral por una flora monomicrobiana en la que
512
predominan: S. aureus y S. epidermidis, este ltimo
sobre todo si se usa material protsico; estreptoco-
cos, Clostridium spp, P. aeruginosa, E. coli, entero-
cocos, lo que depende en gran medida del rgano
que se opera. Cuando la infeccin es de origen en-
dgeno, es ms usual que la produzca una flora
polimicrobiana que incluye grmenes anaerobios y
aerobios.
Las principales medidas para disminuir la IHQ
comprenden:
1. Establecimiento de un programa de vigilancia
prospectiva de heridas quirrgicas, con infor-
macin peridica a cada cirujano de su frecuen-
cia de infeccin en ciruga limpia. La meta de
cualquier servicio quirrgico debe ser reducir
el porcentaje de infeccin de heridas limpias a
menos del 1 %.
2. Mtodos rigurosos de asepsia para pacientes y
cirujanos.
3. Cuidados especiales en operaciones realizadas
en personas mayores de 60 aos o con enfer-
medades subyacentes.
4. Reducir la estancia preoperatoria. Realizar la
mayor parte de pruebas diagnsticas de forma
extrahospitalaria, ingresar al paciente el mis-
mo da de la intervencin y, si es posible, pre-
ferir la ciruga ambulatoria.
5. Preparacin mecnica del tracto gastrointes-
tinal.
6. Tcnica quirrgica de excelencia evitando la
contaminacin de los tejidos.
7. Tiempo quirrgico tan breve como lo permita
una tcnica meticulosa.
8. Uso adecuado de antibiticos profilcticos por
lapsos breves (a menudo no ms de 24 h), que
sean eficaces contra los patgenos ms proba-
bles en el sitio quirrgico y que se administren
en dosis efectivas y en el momento ms opor-
tuno, lo cual origina poca toxicidad farmaco-
lgica y menos resistencia bacteriana. No
obstante, los antibiticos profilcticos nunca
podrn sustituir la pericia en la tcnica quirr-
gica, en la seleccin del paciente y en el proce-
dimiento quirrgico que se va a realizar, as
como en el manejo mdico posoperatorio.
Otras infecciones intrahospitalarias
Otras localizaciones menos comunes de IIH com-
prenden: infeccin de la articulacin o la cpsula
del espacio discal y vertebral, infeccin arterial o
venosa, endocarditis, miocarditis o pericarditis; me-
diastinitis, onfalitis, endometritis (posparto, posce-
srea), sepsis de la episiotoma y corioamnionitis
aguda. En fecha reciente se ha reconocido la impor-
tancia de la diarrea infecciosa nosocomial con fre-
cuencia secundaria a Clostridium difficile en el
adulto, como consecuencia de la antibioticoterapia;
pueden ocurrir epidemias de queratoconjuntivitis por
adenovirus que se suelen propagar a travs de
tonmetros o manos contaminadas de oftalmlogos,
as como meningitis secundaria a la colocacin de
derivaciones en los ventrculos cerebrales, entre
otras. Por otro lado, se debe mencionar que la expo-
sicin en el hospital a la sangre, hemoderivados y
otros lquidos corporales contaminados con el VIH
o el virus de la hepatitis B, han originado el riesgo
de adquirir stas como infecciones nosocomiales.
Programa de Prevencin y Control
de las Infecciones Nosocomiales
La mayor parte de las instituciones no confecciona-
ron un programa organizado y activo de control de
las infecciones hasta la dcada de 1960, hecho que
resulta imprescindible para asegurar su acreditacin.
Un aspecto central del programa es la existencia de
un Comit de Control de Infecciones. En Cuba, des-
de la dcada del 70 comenzaron las primeras activi-
dades de investigacin y control de las IIH, con la
introduccin progresiva de la Enfermera de Vigi-
lancia Epidemiolgica.
En 1983 se cre un Grupo Tcnico Nacional Ase-
sor. En enero de 1996, la Direccin Nacional de Epi-
demiologa del MINSAP y la Carpeta Metodolgica
del Ministro, culminaron con la actualizacin de di-
cho programa.
El Comit de Prevencin y Control de las Infec-
ciones Intrahospitalarias es el rgano del hospital
que organiza, dirige y controla las actividades que
se desarrollan para el cumplimiento del programa
de prevencin y control de las IIH. Est subordina-
do al Consejo de Evaluacin de la Calidad; sus miem-
bros son representantes de la administracin del
hospital y de las diferentes disciplinas profesiona-
les, preferiblemente deben ser permanentes y con
inters o dedicacin personal a la tarea. El Comit
513
debe garantizar el cumplimiento de un conjunto de
acciones de ndole organizativa, de investigacin,
control y prevencin, normativas y de docencia y
formacin.
Una vez organizado, este Comit tendr las si-
guientes funciones:
1. Vigilancia epidemiolgica de las IIH
Es el conjunto de tcnicas que tiene como objeto la
deteccin de los casos y el estudio de su distribu-
cin en el hospital, as como de las circunstancias y
factores que influyen de manera positiva o negativa
en su produccin. A travs de este sistema de vigi-
lancia, cada hospital podr conocer sus niveles end-
micos de infeccin; el patrn de los microrganismos
causales de las infecciones (circulacin de grme-
nes de IN) y su resistencia a los antimicrobianos;
podr evaluar las tareas de control y obtener de for-
ma peridica los siguientes indicadores: tasa de IN
global del centro y por servicios o reas, de infec-
cin quirrgica (en ciruga limpia y por cirujano),
distribucin porcentual de las infecciones segn las
principales localizaciones y porcentaje de los ms
importantes patgenos aislados.
2. Investigaciones epidemiolgicas, as como el es-
tudio y control de brotes y epidemias intrahospita-
larios
Un brote de IIH consiste en la aparicin de dos o
ms casos en una sala, servicio o institucin de sa-
lud que guarden relacin entre s, que se comprue-
be que son producidos por un agente comn en un
perodo determinado de tiempo y que excede los l-
mites de incidencia habitual. Si ste incluye un n-
mero elevado de casos, se convierte en una verdadera
epidemia. La deteccin precoz, la investigacin de
sus causas, as como las recomendaciones de las me-
didas que se deben tomar, competen al equipo de
control de infecciones con el apoyo especial de la
administracin, ya que por definicin, todas las epi-
demias intrahospitalarias son evitables, y la mayo-
ra de las veces se relacionan con bacteriemias y
septicemias.
3. Estudio de los informes sobre susceptibilidad bac-
teriana, revisin del empleo de los antimicrobianos
y valoracin de los patrones de resistencia a ellos
En la actualidad, una parte importante del gasto hos-
pitalario se atribuye al empleo de antimicrobianos,
ya que de forma aproximada 1 de cada 2 pacientes
hospitalizados recibe uno o ms antibiticos y el ries-
go de usarlos de manera indiscriminada conduce a
la aparicin de organismos resistentes. Precisamen-
te, la resistencia antimicrobiana ha sido un hallazgo
de capital importancia en las IN y es motivo de
preocupacin mundial. El Comit puede hacer una
serie de recomendaciones prcticas tiles, al elegir
una teraputica frente a un proceso infeccioso de-
terminado a travs de la educacin continuada y la
revisin crtica peridica de la utilizacin de anti-
biticos, que incluye la informacin adecuada a los
profesionales sobre el mapa microbiolgico o circula-
cin de grmenes por servicio y hospital, la suspen-
sin automtica o reposo de determinado frmaco
por un perodo de tiempo, etc.
Todos los procederes relacionados con el desarro-
llo potencial de infecciones (colocacin de catteres
o sondajes, circulacin en quirfanos, lavado de ma-
nos, esterilizacin y desinfeccin de equipos, etc.),
deben ser revisados y aprobados por el Comit.
4. Establecimiento de programas de educacin con-
tinua
5. Formulacin de recomendaciones al nivel supe-
rior que corresponda, el cual las estudia y hace a su
vez las proposiciones pertinentes a la direccin del
hospital
Aunque la erradicacin de las IN es prcticamente
imposible, la existencia de programas efectivos y
seguros de prevencin y control de stas, conduce a
una reduccin significativa en los ndices de IIH,
que oscila entre 30 y 40 %, y si bien constituye un
requisito legal en algunos pases, se debe exigir como
garanta de calidad asistencial en cualquier hospital
del mundo.
514
64
TTANOS
Concepto
El ttanos es una enfermedad aguda producida por
la tetanospasmina, poderosa neurotoxina elaborada
por Clostridium tetani cuando prolifera en medios
anaerobios en el sitio de una lesin, y que se carac-
teriza por la presencia de espasmos musculares muy
intensos e intermitentes y de una marcada rigidez
generalizada.
Historia
Esta afeccin se conoce desde los primeros tiempos
de la humanidad y ha sido identificada con facilidad
en todas las pocas por su sntoma predominante en
la mayora de los casos: el trismo (contraccin tni-
ca de los msculos masticadores, que produce la
oclusin forzosa de la boca). De naturaleza desco-
nocida, la enfermedad fue considerada como con-
secuencia frecuente de los traumatismos de guerra,
hasta que Nicolaier demostr su carcter infeccio-
so (1884) y Kitasato, unos aos ms tarde, logr
aislar y cultivar su agente causal.
Trabajando con la toxina tetnica, Behring des-
cubri la inmunizacin de animales por dosis pro-
gresivas y, por ltimo, Ramn prepar la anatoxina
o toxoide que produce la inmunizacin en el humano.
Etiologa
El agente causal, como se ha dicho, es Clostridium
tetani, germen oportunista no invasivo, grampositi-
vo, anaerobio, mvil, flagelado, esporulado, que
habita en la tierra, y en el intestino del hombre y de
los grandes herbvoros. Su forma de reproduccin y
de resistencia, que es la espora tetnica, tiene cuer-
po hemisfrico, aparece en uno de los extremos del
bacilo y es muy resistente a todos los antispticos
usados de manera habitual en clnica, as como a la
luz, el calor y dems agentes fsicos. Esta ltima
propiedad es de mucha importancia epidemiolgi-
ca; la espora tetnica resiste la ebullicin y slo es
destruida por el calor hmedo a presin (autoclave
a 120
C).
El bacilo elabora una exotoxina extremadamente
potente, de gran peso molecular y de naturaleza
proteica denominada tetanospasmina, que es la res-
ponsable de las manifestaciones clnicas, y una
hemolisina sin importancia clnica. Desde el punto
de vista antignico, se han podido catalogar unas diez
especies de bacilos tetnicos, pero la toxina es la
misma para todas las especies.
Adems de los sitios mencionados, el bacilo
tetnico se encuentra en el polvo de la calle, en el
aire, en el interior de las casas, en los objetos conta-
minados con heces de animales o humanos, en la
superficie corporal de las personas y de los animales
e incluso en quirfanos, etc. Contrasta la relativa
rareza del ttanos con la ubicuidad de su agente etio-
lgico. Las condiciones de anaerobiosis tal vez ex-
pliquen este hecho, ya que se necesitan requisitos
particulares para la colonizacin y desarrollo del
bacilo en el organismo. De todos modos, la enfer-
medad dista mucho de ser excepcional en los pases
subdesarrollados; en el nuestro, como consecuencia
de la campaa de vacunacin permanente llevada a
cabo por el Ministerio de Salud Pblica en toda la
poblacin, ha sido definitivamente erradicada.
Incidencia, puerta de entrada
e incubacin
Segn los datos de la Direccin Nacional de Esta-
dsticas del MINSAP publicados en Informed, la in-
cidencia del ttanos en nuestro pas se comport
de la siguiente manera: ao 1970, 223 casos; 1980,
26 casos; 1990, 4 casos; 1997, 1 caso, y 1998, 4 ca-
sos (2 entre 1 y 14 aos y 2 en 15 aos y ms).
Las esporas tetnicas suelen introducirse en el or-
ganismo a travs de una herida punzante contamina-
515
da con tierra, polvo de la calle o heces de animales o
del hombre, por medio de desgarros, quemaduras,
hincadas, pinchazos o inyecciones domiciliarias o
de drogas ilcitas, infectadas. Pero es necesario re-
saltar, por la importancia que tiene en la prctica,
que cualquier herida, por leve o insignificante que
parezca, por superficial que se presente, puede ser
la puerta de entrada de un ttanos grave y hasta mortal.
El tiempo transcurrrido entre la inoculacin o
herida tetangena y la aparicin del primer sntoma
es de 3 o 4 a 12 o 14 das, aunque se citan casos de
muchas semanas y hasta de aos de incubacin.
Patogenia
La toxina tetnica (tetanospasmina), una vez libera-
da, se fija a las terminaciones de la neurona motora
perifrica, penetra el axn y por una va intraneuronal
retrgrada es transportada al cuerpo de las clulas
nerviosas de la mdula espinal y del tallo cerebral, y
bloquea la glicina, inhibidora neurotrasmisora, y el
cido gamma-aminobutrico. Al disminuir la inhi-
bicin, aumenta la frecuencia de descargas de la
neurona motora durante el reposo y se origina la ri-
gidez. Por otra parte, la reduccin de la actividad de
los reflejos limita la diseminacin de los impulsos
polisinpticos, los agonistas y antagonistas se resta-
blecen en lugar de inhibirse, con la consiguiente pro-
duccin de los espasmos musculares.
Anatoma patolgica
Aunque en el ttanos no se producen lesiones ana-
tmicas caractersticas, se describen en los mscu-
los la degeneracin crea de ndole txica y las
rupturas fibrilares con hemorragias ocasionadas por
las contracturas, y en el sistema nervioso, tumefac-
cin de las neuronas con cromatlisis y desplaza-
miento del ncleo.
Cuadro clnico
Existen cuatro formas clnicas de esta enfermedad:
local, ceflica, neonatal por contaminacin a travs
del cordn umbilical y generalizada. Slo se descri-
bir la ltima, por ser la ms frecuente.
Tres sntomas con valor diagnstico resumen el
cuadro clnico del ttanos generalizado: las contrac-
turas musculares, las actitudes viciosas y los espas-
mos musculares paroxsticos.
Contracturas musculares. Los msculos se con-
traen, se endurecen, aumentan de volumen y ponen
en tensin los tendones terminales, si los tienen. Las
contracturas fijas, permanentes, progresivas en el
tiempo hasta alcanzar su mximo, segn la grave-
dad del caso, ocurren en segmentos corpreos com-
pletos y afectan tanto a los msculos agonistas como
a los antagonistas, por lo cual nunca hay desplaza-
miento articular; son, por lo tanto, contracturas esen-
cialmente tnicas.
El orden de aparicin y desaparicin de las con-
tracturas es tambin tpico. En la inmensa mayora
de los casos comienzan por el trismo, pasan al cue-
llo, aunque no siempre a la faringe; a veces hasta el
cutneo del cuello, luego toman los msculos de los
canales vertebrales, masas lumbares, trax,
pectorales, intercostales, races de los miembros y
finalmente partes distales de stos hasta llegar en
los casos graves a las falanges. Esta extensin no es
obligatoria en todos los casos y a veces se detienen
en cualquiera de sus fases. Siempre es simtrica.
Actitudes viciosas. Las contracturas descritas pre-
dominan por lo comn sobre determinados grupos
musculares, los cuales atraen a sus antagonistas, y
el segmento corporal aparece as deformado de
acuerdo con el grupo muscular que prevalezca, de
manera que pueden aparecer las actitudes viciosas
siguientes:
1. Opisttonos. Todo el cuerpo est arqueado ha-
cia atrs, hasta el extremo de casi tocarse el
occipucio con los talones; es, sobre todo, fre-
cuente en jvenes.
2. Emprosttonos o ttanos en bola. Caractersti-
co de los nios pequeos, por enrollamiento
del cuerpo sobre el plano anterior.
3. Pleurosttonos. Arqueamiento sobre uno de los
costados. Se presenta en raras ocasiones.
4. Ortosttonos. Es el ms frecuente de todos. El
cuerpo se mantiene recto, envarado, rgido, aun-
que la columna cervical y la lumbar presentan
cierto grado de opisttonos.
Por lo general, los pies se colocan en varo equino.
Todas las actitudes viciosas presentan fases de
exageracin durante las crisis espasmdicas.
Espasmos musculares paroxsticos. No son ms
que exacerbaciones intermitentes de las contractu-
ras tetnicas, a menudo inducidas por estmulos sen-
soriales, que se producen a un ritmo de tiempo
determinado segn la gravedad del caso, durante las
516
cuales los msculos ya endurecidos se vuelven an
ms duros y exageran la actitud a que haban lleva-
do el segmento corporal. Se mantienen as por espa-
cio de 5, 10 o 15 s, difcilmente durante 1 min o
ms, y luego con rapidez vuelven a su estado ante-
rior. Este paroxismo alcanza por lo general a todos
los msculos contrados y otros que hasta ese mo-
mento no parecan afectados.
Los accesos espasmdicos son breves y muy do-
lorosos; los enfermos casi siempre se refieren a ellos
como pinchazos o hincones. En las formas gra-
ves afectan al mismo tiempo a los msculos respira-
torios, por lo cual durante ellos el paciente se torna
ciantico, con la cara vultuosa y las venas yugula-
res y frontales distendidas. Slo por excepcin las
cuerdas vocales sufren espasmos, lo que produce as-
fixia y son capaces de conducir a la muerte. Su au-
sencia indica un buen pronstico.
En los casos ms graves suele presentarse el sn-
drome de hiperactividad simptica, que se caracte-
riza por hipertensin lbil, hipertermia, taquicardia,
arritmia cardaca, sudoracin copiosa y, en ocasio-
nes, hipotensin arterial y paro cardaco.
No hay datos de laboratorio que ayuden al diagns-
tico del ttanos. El aislamiento de las formas
esporuladas del bacilo en la herida no garantiza el
diagnstico de certeza, ya que puede formar parte
de la flora normal del hombre.
Diagnstico
Los datos positivos de diagnstico son el trismo, las
contracturas con las caractersticas sealadas y los
espasmos musculares paroxsticos. El diagnstico
diferencial slo habr que establecerlo en las for-
mas incipientes y en las localizadas, pues el ttanos
en perodo de estado es inconfundible.
Una vez eliminada cualquier causa local que jus-
tifique el trismo, como lesiones del cordal, de la ar-
ticulacin temporomaxilar, adenitis cervical, etc., su
presencia equivale a ttanos, ya que muy pocas afec-
ciones lo producen de manera clara y permanente,
lo que ha permitido expresar que puede haber tta-
nos sin trismo, pero no trismo sin ttanos. Sin em-
bargo, debe recordarse que las fenotiazinas y la
metoclopramida, de uso tan frecuente, pueden
causarlo.
Las contracturas se suelen presentar en innume-
rables afecciones neurolgicas, como meningitis, en-
cefalitis, epilepsia, etc., pero en ninguna de ellas
tienen las caractersticas descritas, ni la evolucin y
el orden de aparicin. En todas las hipocalcemias
ocurren contracturas, pero nunca con trismo per-
manente ni con la evolucin de las tetnicas. La in-
toxicacin por estricnina es un cuadro aparatoso,
donde se observan convulsiones tonicoclnicas, v-
mitos, etc., pero que en nada recuerdan al ttanos.
La histeria puede simular el ttanos, pero los signos
de no organicidad, detectados con el examen duran-
te el sueo, el estado de los reflejos, etc., traicionan
fcilmente al pitiatismo.
Complicaciones
Las principales complicaciones son: asfixia por es-
pasmo de la musculatura respiratoria y larngea, neu-
mona, tromboembolismo pulmonar, arritmia
cardaca y lceras de decbito.
Pronstico
No cabe dudas de que el soporte respiratorio, la apli-
cacin de la ventilacin mecnica, la disponibilidad
de personal experto y de otros recursos asistenciales,
han mejorado de manera extraordinaria el pronsti-
co del ttanos. No obstante, ste sigue siendo grave
en el neonato y en el anciano. Otros elementos que
permiten establecer el pronstico son:
1. Tiempo de incubacin. Constituye uno de los
factores ms confiables. La experiencia de-
muestra que el pronstico resulta tanto ms
grave cuanto ms corto es dicho perodo.
2. Rapidez de instalacin de los signos clnicos.
Constituye un elemento de gran valor prons-
tico. El ttanos que se completa en las prime-
ras 24 h, con trismo absoluto, contracturas ms
o menos generalizadas y aparicin de los pri-
meros paroxismos espasmdicos, es casi segu-
ro un ttanos mortal.
3. Ausencia de trismo. Representa un buen signo
y acompaa por lo general a las formas be-
nignas.
Los ttanos parciales o localizados, poco frecuen-
tes, son casi siempre curables.
517
Tratamiento
Como el ttanos, una vez adquirido, no tiene trata-
miento especfico, se har referencia primeramente
a su profilaxis, nica forma de evitar el elevado n-
dice de mortalidad que tiene esta grave enfermedad.
En Cuba, segn el Programa Nacional de Inmuniza-
cin, se aplica el siguiente esquema de vacunacin
contra el ttanos: 0,5 ml de toxoide tetnico IM, en
combinacin con el toxoide diftrico y la vacuna con-
tra la tosferina, a los 2, 4 y 6 meses de edad, y se
reactiva a los 15 meses; despus, a los 5 o 6 aos, se
administra slo con el toxoide diftrico. Luego se
reactiva el toxoide tetnico a los 13 o 14 aos y a
partir de ah, cada 10 aos hasta los 55; posterior-
mente se reactivar cada 5 aos. A las mujeres em-
barazadas se les reactiva a las 26 semanas de
gestacin con el objetivo de evitar el ttanos
neonatorum.
Si se tratara de un individuo no incluible en el
esquema anterior, el tratamiento variar de acuerdo
con las posibilidades siguientes.
1. Individuo no vacunado ni expuesto a la infec-
cin:
Vacunacin con toxoide tetnico precipitado
por alumbre, 1 ml por va IM de inicio; repetir
la dosis a las 4 semanas, luego al ao y des-
pus cada 5 aos.
2. Individuo no vacunado y expuesto:
a) Inmunoglobulina humana antitetnica, de 250
a 400 U por va IM, de una sola vez.
De no disponerse de esta inmunoglobulina,
utilizar antitoxina tetnica, de 5 000 a 10 000 U
por va IM, de acuerdo con la mayor o me-
nor exposicin de las heridas, previa prueba
intradrmica.
b) Cura local de las heridas incluyendo las me-
didas quirrgicas si stas lo requieren.
c) Penicilina G benzatnica, 1 200 000 UI por
va IM.
d) Iniciar vacunacin.
3. Individuo vacunado y expuesto: reactivar con
toxoide fluido, 1 ml por va IM.
La experiencia ha demostrado que el paciente
tetnico debe ser tratado en servicios especializa-
dos, con instalaciones adecuadas y personal adies-
trado, pues el ttanos grave requiere del uso de
relajantes musculares, respiradores mecnicos a pre-
sin positiva intermitente y anticoagulantes. En cual-
quier circunstancia, el tratamiento se fundamenta en
las medidas siguientes:
1. Inmunoterapia. Inmunoglobulina humana
antitetnica, de 3 000 a 6 000 U por va IM, de
una sola vez. De carecer de dicho producto, se
infiltran en corona y en profundidad, de 40 000
a 60 000 U de antitoxina tetnica, alrededor de
la puerta de entrada, previa prueba de sensibi-
lidad, y 100 000 U disueltas en 500 ml de dex-
trosa al 5 %, a pasar en 4 h, durante 2 o 3 das
seguidos.
2. Administracin de antibiticos. Penicilina cris-
talina, 1 000 000 UI por va EV cada 6 h, o
tetraciclina, 250 mg cada 6 h por la misma va.
3. Sedacin del enfermo. Pentotal sdico, 1 g en
500 ml de dextrosa al 5 % graduando el goteo
segn las contracturas y espasmos musculares.
Algunos autores recomiendan el uso del diaze-
pam, en la dosis de 5 a 10 mg por va EV, cada 4
o 6 h. Debe recordarse que este medicamento
en altas dosis puede inducir una acidosis lctica.
Otros aconsejan la cloropromacina, 25 mg por
va IM o EV, cada 6 h.
4. Otros cuidados de orden general:
a) Alimentacin por sonda de Levine; de no ser
posible, acudir a la va parenteral.
b) Cateterismo vesical en caso necesario.
c) Eliminacin de todo estmulo de cualquier
tipo (ruidos intempestivos, conversacio-
nes, etc.) que pueda desencadenar o exacer-
bar las crisis de espasmos musculares.
d) Atencin especial al mecanismo respirato-
rio del paciente y acudir a la traqueostoma
si fuera necesario.
e) Vigilar las alteraciones del equilibrio hidro-
mineral.
f) Garantizar la administracin de 3 000 calo-
ras diarias, como mnimo.
5. Tratamiento quirrgico de la puerta de entrada.
Junto con las medidas sealadas, se dedicar el
mejor cuidado desde el primer momento al tra-
tamiento y la limpieza meticulosa de la herida
que ha servido de puerta de entrada, con el fin
de eliminar los tejidos mortificados y los cuer-
pos extraos que puedan encontrase en ella.
518
65
FIEBRE TIFOIDEA
La fiebre tifoidea es la septicemia provocada por el
bacilo de Eberth, Salmonella typhi.
Historia
Esta enfermedad existi en las edades antigua y
media y se la confundi con otras infecciones, so-
bre todo con aquellas en que dominaban la obnubi-
lacin o estupor. En 1829, Lowis describi sus
hallazgos en 158 casos incluyendo las manchas ro-
sadas, la esplenomegalia, las adenopatas mesent-
ricas, las lesiones intestinales, la hemorragia y la
perforacin intestinal. Fue, adems, el primero en
emplear el trmino tifoidea. No obstante, los ingle-
ses siguieron considerando la lesin intestinal como
una complicacin incidental del tifus.
En 1836, Williams Gerhard, de Filadelfia y anti-
guo alumno de Lowis, estableci la primera dife-
renciacin clara y definida entre el tifus y la fiebre
tifoidea basndose en datos precisos y anatmicos.
Entre los aos 1856 y 1870, Budd, mdico in-
gls, sugiri que la enfermedad era contagiosa y
expuso la importancia epidemiolgica de su dise-
minacin por medio de las deyecciones de las per-
sonas infectadas. Pero esta hiptesis no se confirm
hasta 1885, cuando Pfeiffer aisl por primera vez el
germen en una muestra de material fecal, aunque el
descubrimiento del bacilo se le acredit a Eberth,
quien en 1880 haba aislado el microrganismo en
frotes de ganglios mesentricos y del bazo. En 1896,
Widal descubri la prueba de las aglutininas en el
suero de los pacientes.
Shottmuller introdujo la prctica del hemocultivo
en 1900; D Hrelle descubri los bacterifagos
en 1921, y Woodward y Smadel utilizaron en 1947
el cloranfenicol en esta enfermedad, lo que trans-
form por completo su evolucin y pronstico.
Etiologa
La fiebre tifoidea se debe a la entrada y coloniza-
cin de Salmonella typhi en el organismo. Se trata
de un bacilo gramnegativo, de extremos redondea-
dos que se tien mejor que la parte central, mvil,
provisto de pestaas por toda su superficie, aerobio
habitual y anaerobio facultativo, que crece con faci-
lidad en los medios de cultivo ordinarios y posee
todas las caractersticas bioqumicas del gnero Sal-
monella, del que constituye el prototipo del primer
grupo o tifoparatfico.
El bacilo est dotado de tres antgenos: el flage-
lar, de constitucin proteica, conocido por antgeno
H; el somtico, designado como antgeno O, y el Vi
o antgeno de virulencia; estos dos ltimos de cons-
titucin glucolpida.
Epidemiologa
El bacilo de la fiebre tifoidea no infecta a los anima-
les, a diferencia de las otras salmonellas, por lo que
el reservorio lo constituye el hombre enfermo. Por
consiguiente, la ocurrencia de un caso de fiebre ti-
foidea supone la existencia previa de otro enfermo o
de un portador sano.
Del individuo enfermo o del portador de grme-
nes, el bacilo es eliminado con las orinas y sobre
todo con las heces fecales, vas naturales de excrecin
de ste. La diseminacin se lleva a cabo por contacto
directo con dichas excretas o con fomites contami-
nados con ellas, como puede suceder a los convi-
vientes (familiares, enfermeras, mdicos, etc.), o
mucho ms frecuente, de manera indirecta por la
contaminacin con dichos desechos, del agua, la le-
che, los alimentos de consumo crudos, las manos y
los insectos. El contagio directo es sobre todo res-
ponsable de la endemia y de los brotes familiares, de
comunidades cerradas, como cuarteles, escuelas, etc.
La contaminacin del agua potable por material
519
infectante procedente de enfermos con fiebre tifoi-
dea constituye un problema social. Segn la ndole
de la fuente de agua (pozo, manantial, cisterna, acue-
ducto, etc.), as resultarn brotes o epidemias de
mayor o menor consideracin que tienen todos ca-
rcter explosivo, puesto que en corto tiempo se pre-
senta un gran nmero de casos.
El consumo de leche contaminada por las manos
de portadores de grmenes o de convivientes con
los enfermos, o por adulteracin con agua contami-
nada, es responsable de grandes epidemias si la le-
che no se pasteuriza o se hierve.
Todos los alimentos que se ingieren sin previa
coccin son susceptibles de trasmitir S. typhi, como
las ensaladas, cuyos cultivos a veces se abonan con
excrementos humanos o son manipulados por por-
tadores de grmenes; lo mismo las frutas. Es clsico
citar las innumerables epidemias producidas por las
ostras (ostiones) procedentes de viveros mantenidos
en desembocaduras de ros donde se vierten excretas.
Entre todos los insectos, hay dos que por sus h-
bitos naturales de vida estn especialmente aptos para
la diseminacin del germen: las moscas y las cuca-
rachas, que llevan a los alimentos o a la vajilla, en-
tre sus patas, alas, palpos y antenas, las partculas
de excretas infectantes.
Adems del enfermo, debe resaltarse la impor-
tancia de los individuos sanos portadores de grme-
nes; son por lo general mayores de 50 aos y con
ms frecuencia mujeres que hombres, y debido a su
condicin de sanos, se les permite con facilidad el
acceso a las fuentes de agua, de alimentos, etc., lo
que constituye uno de los factores ms decisivos en
el mantenimiento de la endemia tifodica. A este res-
pecto conviene recordar que la mayor parte de los
enfermos curados clnicamente son eliminadores de
bacilos durante meses y a veces aos.
Es preciso resaltar la extraordinaria frecuencia con
que las manos constituyen el vehculo diseminador
de S. typhi, al contaminarse con las excretas de los
enfermos o del portador y luego ponerse en contac-
to con alimentos listos para el consumo o utensilios
de comer, o con manos ajenas, a las cuales trasmiten
los grmenes y que a su vez sern llevados a la boca,
lo que cierra el ciclo de diseminacin. Tambin existe
la eventualidad, al menos terica, de que el bacilo
depositado en el suelo se deseque y en forma de
polvo sea absorbido.
De todo lo anterior se colige que la fiebre tifoidea
ser ms abundante en una comunidad determinada
cuanto menos facilidades cuente la poblacin para
la higiene de las excretas, cuanto menos exigente
sea en la captacin, transporte y purificacin del agua
potable, cuanto menos refinados sean los hbitos y
escrpulos higinicos personales de la poblacin. El
lanzamiento de las excretas a la intemperie o su de-
psito en vas fluviales corriente abajo aprovecha-
das; la no pasteurizacin o ebullicin de la leche; el
uso de pozos superficiales mal ubicados, de cister-
nas agrietadas y de manantiales que no son ms que
drenajes espontneos de terrenos contaminados; la
falta de vigilancia bacteriolgica de los empleados
gastronmicos, etc., son solo algunas de las fallas
higinicas que contribuyen al mantenimiento de una
gravosa endemia o a brotes ms o menos significati-
vos de fiebre tifoidea, cuyo grado mide en definiti-
va el desarrollo cultural de la poblacin.
La frecuencia de esta enfermedad se ha reducido
en Cuba y en los pases industrializados.
Fisiopatologa
La puerta de entrada de S. typhi es casi siempre el
tubo digestivo. El bacilo penetra en la mucosa del
intestino delgado sin afectar el estmago y se des-
plaza con rapidez hacia los linfticos, ganglios me-
sentricos y, en cuestin de minutos, al torrente
sanguneo. Son pocos los datos de inflamacin lo-
cal, lo que explica la falta de sntomas intestinales
en esta fase, que corresponde al perodo de incuba-
cin de la enfermedad.
Despus de la bacteriemia inicial, el bacilo es atra-
pado por los macrfagos y las clulas monocticas
del sistema reticuloendotelial, en cuyas principales
formaciones (hgado, bazo y mdula sea) se le en-
cuentra. Se multiplica y surge de nuevo varios das
despus en forma de ondas recurrentes de bacterie-
mia, suceso que inicia la fase sintomtica de la in-
feccin. En ese momento el microbio se disemina
por todo el husped para infectar muchos rganos y
luego ser eliminado, principalmente por el hgado y
el rin.
Los bacilos eliminados por la bilis se ponen de
nuevo en contacto con las placas de Peyer, donde se
comportan esta vez como antgeno desencadenante
en el tejido ya sensibilizado por su primer paso, y
dan lugar a las lesiones de naturaleza alrgica que
pueden producir, segn su intensidad, la perforacin
o necrosis de las placas. A esta fase alrgica sigue la
520
de inmunidad, con la formacin de aglutininas, etc.
La inmunidad es con frecuencia duradera, a veces
de por vida.
Anatoma patolgica
La anatoma patolgica de la fiebre tifoidea se ca-
racteriza por una proliferacin granulomatosa de
clulas mononucleares con formacin de masas no-
dulares mal definidas y de elementos reticulohistio-
cticos, sobre todo en los ganglios linfticos,
mesentricos y en el bazo, junto con una notable
hiperplasia folicular reactiva del tejido linfoide. La
hipertrofia del tejido linfoide del intestino delgado,
en especial de las placas de Peyer del leon termi-
nal, va seguida de necrosis superficial por coagula-
cin, que se esfacela para formar una lcera, por lo
general limitada a la mucosa y submucosa. La ero-
sin de los vasos sanguneos causa hemorragia y la
extensin de la lcera hacia la muscularis mucosae
y la serosa conduce a la perforacin intestinal. El
hgado aumenta de tamao y hacia la tercera sema-
na se forman reas de lesiones granulomatosas
focales. La necrosis focal tambin se encuentra en
el bazo, el msculo cardaco y los folculos linfti-
cos. La inflamacin de la vescula es comn y no es
raro observar neumonas por Salmonella typhi o
Diplococcus pneumoniae.
Cuadro clnico
El tratamiento con antimicrobianos ha convertido el
cuadro clnico de la fiebre tifoidea, antes por lo ge-
neral grave, hiperpirtico y prolongado, en un pro-
ceso febril breve y bien tolerado.
El perodo de incubacin es de unos 10 das, aun-
que vara de 3 a 60 en dependencia de la dosis
infectante y el estado de la defensa del hospedero.
Las manifestaciones clnicas y la duracin de la
enfermedad oscilan de una persona a otra. Las formas
ms leves, caracterizadas principalmente por fiebre,
pueden durar 1 semana, pero quizs se prolonguen
hasta 8 o ms sin tratamiento. En el paciente que no
es tratado con antimicrobianos, el tiempo medio del
padecimiento es de unas 4 semanas. Se inicia en for-
ma insidiosa con cefalea, malestar, anorexia y fie-
bre. La cefalea, casi siempre generalizada y muy
intensa, es en ocasiones la primera manifestacin;
tambin son frecuentes los escalofros.
La temperatura aumenta de manera gradual du-
rante los primeros 5 a 7 das y luego se estabiliza en
forma de fiebre remitente o continua entre 39 y 40
C,
que persiste en estas cifras con muy pocas variacio-
nes durante 2 o 3 semanas en casos sin tratamiento.
As y todo, la fiebre alcanza 40
C desde el primer
da en un bajo porcentaje de casos. Al principio, tam-
bin hay malestar abdominal, flatulencia y consti-
pacin. En ms o menos las dos terceras partes de
los pacientes hay tos seca, que de manera ocasional
es tan importante, que enmascara la naturaleza ge-
neralizada de la infeccin. A veces hay epistaxis en
las etapas iniciales de la enfermedad. Del 30 al 40 %
de los enfermos muestran bradicardia relativa (di-
sociacin pulso-temperatura) y la fiebre persistente
y prolongada provoca debilidad general, por lo que
el paciente se encuentra dbil y anorxico. Es co-
mn el sopor mental y puede haber delirio. Por lo
general hay dolor abdominal con flatulencia intensa
y el estreimiento inicial va seguido de diarreas. El
eritema caracterstico (rosola tifodica) es ms co-
mn durante la segunda semana y se caracteriza por
lesiones pequeas maculopapulares de 2 a 4 mm de
dimetro, que aparecen en la parte alta del abdomen
y anterior del trax. Estas lesiones palidecen con la
presin y slo duran de 2 a 3 das.
En algunos informes se indica que las manchas
rosadas se presentan hasta en el 90 % de los pacien-
tes, en otros la frecuencia es del 10 % e incluso me-
nos. La naturaleza evanescente del eritema y las
dificultades para detectar las lesiones en individuos
muy pigmentados, explican estas variaciones de fre-
cuencia sealadas en la literatura.
Muchas veces hay hepatosplenomegalia durante
las primeras semanas de la enfermedad. El bazo es
palpable en cerca de las tres cuartas partes de los
pacientes.
Formas clnicas
Las formas de presentacin ms comunes son las
que se explican a continuacin:
Forma gastroentrica. Comienza de manera brus-
ca con vmitos y diarreas, escalofros y fiebre.
Forma menngea. Debe tenerse en cuenta, ya que
en varias ocasiones ha sido el laboratorio o una en-
terorragia lo que ha puesto en evidencia el origen
tifodico de un sndrome menngeo completo.
521
Forma de depresin medular febril con sndrome
hemorrgico (petequias, hemorragias gingivales),
anemia y granulopenia de hasta 2 . 10
9
/L. Este cua-
dro del enfermo se confunde al inicio con el de una
anemia aplstica o con el de una leucemia aguda.
Forma febril inespecfica. Desde la aplicacin del
hemocultivo en forma sistemtica a todos los cua-
dros febriles sin diagnstico, el mdico ha aprendi-
do a no sorprenderse de la comprobacin de la
septicemia tifodica en procesos infecciosos atpicos
con localizaciones o sin ellas, con tal frecuencia, que
esta entidad nosolgica debe entrar en considera-
cin con grandes probabilidades en el diagnstico
diferencial de todas las pirexias.
Forma del anciano y de la mujer embarazada.
En el anciano la fiebre tifoidea es siempre severa y
a menudo fatal. En la mujer embarazada amenaza
siempre al feto y produce el aborto o el parto pre-
maturo.
Hemograma. Durante el curso de la enfermedad se
desarrolla una anemia normocrmica que en oca-
siones se agrava por la prdida de sangre con las
heces. La leucopenia y neutropenia ocurren en alre-
dedor del 25 % de los casos. En la mayora de los
pacientes los leucocitos son normales, aunque bajos
en relacin con el grado de fiebre. La leucopenia
severa, menor de 2 . 10
9
/L (< 2 000/mm
3
) se en-
cuentra en raras ocasiones. Puede haber leucocito-
sis si hay perforacin intestinal o complicaciones
piognicas, as como trombocitopenia.
Heces fecales. Muchas veces dan reaccin positi-
va de sangre oculta durante la tercera y cuarta se-
manas de la enfermedad.
Hemocultivo. Desde el principio de la primera
semana es positivo en un 90 % de los casos aproxi-
madamente, y al trmino de la tercera, en un 50 %;
despus de la cuarta semana su positividad es rara.
Coprocultivo. Es positivo en cualquier etapa de
la enfermedad, pero la mxima frecuencia se encuen-
tra durante las semanas tercera o quinta. Su ulterior
persistencia indica la conversin del paciente en
portador sano.
Medulocultivo. A veces es positivo despus que
los hemocultivos ya son negativos.
Urocultivo. En cerca de un 25 % de los enfermos
es positivo durante la tercera y cuarta semanas de la
enfermedad.
Aglutininas. En el curso de la fiebre tifoidea se
produce un aumento en el ttulo de aglutininas con-
tra los antgenos somtico (O) y flagelar (H) de S.
typhi (reaccin de Widal), lo que alcanza un mni-
mo durante la tercera semana de la enfermedad. Un
aumento del ttulo al cudruple o mayor en ausencia
de inmunizacin contra la fiebre tifoidea durante
las 4 o 6 semanas ltimas, debe considerarse sospe-
choso de infeccin. Tiene valor diagnstico la aglu-
tinacin a partir de la dilucin al 1/80.
Las pruebas de aglutinacin de ltex o coagluti-
nacin para el antgeno Vi son por lo general mu-
cho ms efectivas que la prueba de Widal; su
sensibilidad es del 95 % o ms, con tasas muy bajas
de falsa negatividad; sin embargo, estas nuevas prue-
bas no estn disponibles o no son de uso comn.
Diagnstico
El diagnstico de fiebre tifoidea puede sospecharse
por el cuadro clnico, pero la confirmacin definiti-
va se establece aislando el germen en las heces, la
sangre, la orina y a veces en el esputo o exudado
purulento. Como se explic, un aumento al cudru-
plo o mayor del ttulo de aglutininas en ausencia de
inmunizacin reciente del paciente, confirma la pre-
sencia de infeccin.
Como en las primeras etapas el enfermo se obser-
va muy afectado, con fiebre alta, leucopenia y nin-
gn signo de localizacin, el diagnstico diferencial
debe establecerse con muchas enfermedades. Entre
ellas las ms importantes son infecciones generales,
otras salmonelosis, shigelosis, leptospirosis, tuberculo-
sis diseminada, paludismo, brucelosis, mononucleosis
infecciosa, pielonefritis, bronquitis aguda, influen-
za o neumona causada por virus o por Mycoplasma
pneumoniae, meningitis o encefalitis, y algunas en-
fermedades no microbianas que se acompaan de
fiebre y molestias abdominales, como la enferme-
dad de Hodgkin.
Evolucin y complicaciones
Es frecuente que la fiebre tifoidea marque su curso,
bien con una recrudescencia, es decir, nueva eleva-
cin de la temperatura y agravacin de los sntomas
despus de haberse iniciado la defervescencia; bien
con una recada, esto es, la eclosin de un nuevo
episodio de fiebre despus de varios das de plena
convalecencia; o que se presenten recidivas despus
de semanas o meses de terminado el proceso. Esta
522
ltima eventualidad se observa con frecuencia des-
pus del tratamiento con cloranfenicol precozmente
interrumpido.
Dos complicaciones son caractersticas de la fie-
bre tifoidea, a tal extremo que tienen valor diagns-
tico.
1. Enterorragia por ulceracin de vasos impor-
tantes en las placas de Peyer. Se presenta por
lo general despus de la primera semana y es
casi siempre atributo de las formas graves, aun-
que tambin aparece como primera manifesta-
cin en algunos casos leves. El cuadro clnico
depende de su intensidad, que puede ser mni-
ma y modificar apenas el estado del paciente,
o fulminante y acabar con la vida de ste en
pocas horas. La aceleracin del pulso, la pali-
dez, la lipotimia o el shock, cierto balonamiento
del abdomen, y a veces una cada momentnea
de la fiebre, son los signos indicadores de esta
grave complicacin.
2. Perforacin intestinal por necrosis de las pla-
cas de Peyer. Se manifiesta por distensin ab-
dominal, dolor, cese de expulsin de gases y
heces, lo que resulta notable si el paciente pre-
sentaba diarreas; el pulso se acelera, la fiebre
puede descender en las primeras horas y luego
elevarse a mayor altura que antes; la facies se
desfigura, se afila; es el cuadro peritontico
comn. La radiografa de abdomen pone de
manifiesto el neumoperitoneo.
Todas las otras eventualidades que alguna que otra
vez se ven en el curso de la fiebre tifoidea, tales
como edema larngeo, colecistitis, bronconeumona,
flebitis, conjuntivitis, queratitis, neuritis ptica, etc.,
mejor que complicaciones, es preferible denominar-
las como localizaciones o formas clnicas, ya que su
aparicin representa el resultado de un curso inusi-
tado de la septicemia tifodica, pero no una agrava-
cin del proceso que de forma normal sta sigue,
como se observa en la perforacin o la enterorragia.
Tratamiento
La profilaxis de la fiebre tifoidea se desprende de
cuanto se ha expuesto en relacin con su etiologa y
epidemiologa. Una sola palabra define la profilaxis:
higiene, concebida en su ms amplio significado
(higiene del agua, de los alimentos, de las excretas e
higiene personal).
Como medida de orden colectivo, la vacunacin
antitifodica ha dado muestras de extraordinaria efi-
cacia. Por ltimo, no debe olvidarse el control y tra-
tamiento adecuado de los portadores sanos.
Medidas generales. Las medidas teraputicas de or-
den general conservan toda su vigencia, a pesar de
contarse en la actualidad con antibiticos especfi-
cos. Los cuidados integrales de enfermera son fun-
damentales y contemplan el criterio de antisepsia al
manejar un paciente con una enfermedad que se ad-
quiere por va oral, en la que las heces fecales y la
orina constituyen las vas de eliminacin del agente
causal. Por otra parte, dadas las posibles complica-
ciones que pueden presentarse, la temperatura, el
pulso, la tensin arterial y la frecuencia respiratoria
se tomarn y anotarn cada 3 o 4 h, o segn pres-
cripcin del mdico. As mismo, se observarn y ano-
tarn en la historia clnica de cada enfermo el nmero
y aspecto de las deposiciones, la presencia de dolor
o distensin abdominal, vmitos, hipotermia, alte-
raciones del pulso y el estado de la diuresis. Ade-
ms, se tratar de instalarlo en habitaciones claras,
ventiladas, protegidas de moscas y otros insectos.
En casos graves se le movilizar en el lecho cada
cierto tiempo y se le mantendr la boca y la lengua
escrupulosamente limpias. El reposo ser al princi-
pio absoluto, con movilizacin gradual segn valo-
racin del mdico.
Al comienzo, la alimentacin debe ser blanda,
carente de residuos, con un aporte lquido adecua-
do. Se prefieren las comidas pequeas y fracciona-
das. Luego variar con la evolucin y el juicio
mdico. No se debe olvidar que los requerimientos
calricos aumentan entre 10 y 13 % por cada grado
de temperatura mantenido por encima de 37
C y las
necesidades de lquidos en un 5,5 % en iguales cir-
cunstancias.
Tratamiento medicamentoso. Incluye el empleo
de drogas especficas e inespecficas. Se darn ba-
os tibios y lavados con esponja. Los salicilatos de-
ben ser evitados para reducir el peligro de hemorragia
intestinal. La constipacin se trata despus del cuar-
to da administrando un enema a poca tensin (1 L).
La distensin abdominal, si es acentuada, se com-
bate con una sonda rectal. En caso de excitacin e
523
insomnio, se indican 30 mg de fenobarbital 3 veces
al da, o 1 cucharada de hidrato de cloral cada 6 h.
El cloranfenicol es el tratamiento de eleccin a cau-
sa de su eficacia demostrada, aunque se han repor-
tado en aos recientes epidemias por cepas resistentes
a este medicamento. As, pues, debe hacerse lo po-
sible en cada caso para aislar el microbio y practicar
antibiogramas. Se administra en dosis de 50 a 75 mg/kg
de peso al da, repartidos en 4 tomas mientras dure
la fiebre. La dosis no debe sobrepasar de 4 g diarios
y habitualmente son suficientes 2 g al da. Si no se
obtiene la respuesta esperada, hay que valorar la
posibilidad de una malabsorcin digestiva del anti-
bitico o que las tabletas se estn eliminando ente-
ras, en cuyo caso deben triturarse.
Despus se contina con 25 o 30 mg/kg de peso
por da, hasta completar el tratamiento durante 14
das. La va parenteral se emplea slo cuando hay
intolerancia gstrica o en pacientes muy enfermos y
se usar la misma dosis total diaria de 3 a 4 g, que se
administrar dividida en 4 dosis iguales. En caso de
intolerancia al cloranfenicol, se utiliza la ampicili-
na, 6 g al da divididos en 4 o 6 dosis por 2 semanas.
Se han empleado otros antibiticos, como amoxici-
lina, 4 a 6 g diarios en 4 tomas, y trimetoprim-
sulfametoxazole (sulfaprim), 8 tabletas, en 2 tomas
diarias, por 2 semanas.
Si despus del cuarto o quinto da de tratamiento
con cloranfenicol, ampicilina u otros antibiticos,
persisten la fiebre y la toxemia, estn indicados los
corticosteroides, 100 mg de hidrocortisona o 60 mg
de prednisona diarios durante 4 o 5 das. La expe-
riencia con el tratamiento esteroideo es que no se
han provocado efectos adversos, aunque existe la
posibilidad de que pueda enmascarar la perforacin
intestinal. As, pues, es mejor reservar los esteroi-
des para pacientes con toxicidad grave y shock
tifodico por liberacin de endotoxinas.
Tratamiento de las complicaciones
Hemorragia. En esta situacin se suspende la va
oral durante 24 h; la hidratacin y la administracin
del cloranfenicol sern parenterales, y se indicarn
transfusiones segn la magnitud del sangramiento.
Perforacin. Se valorar con el cirujano la inter-
vencin quirrgica de urgencia y, mientras tanto, se
aadirn antibiticos de amplio espectro, con prefe-
rencia gentamicina y metronidazol en altas dosis.
Se deben recordar las aspiraciones, la hidratacin y
la oxigenoterapia.
Otras complicaciones menos frecuentes se trata-
rn con las medidas especficas de cada caso.
Criterio de alta epidemiolgica
El alta epidemiolgica se dar cuando se obtengan 3
coprocultivos seriados negativos, en das consecuti-
vos, 3 das despus de haber suspendido el trata-
miento.
Tratamiento de los portadores sanos o crnicos
El estado de portador sano se detecta por medio de
despistajes epidemiolgicos, o si el paciente no rene
los requisitos para el alta epidemiolgica. Se le ad-
ministrar ampicilina, 4 a 6 g diarios por va oral.
Tambin se han usado combinaciones: ampicili-
na o amoxicilina, 100 mg/kg de peso, ms probene-
cid, 30 mg/kg de peso/da; sulfaprim, 2 tabletas 2
veces al da, ms rifampicina, 600 mg 1 vez al da.
Todos por lo menos 6 semanas.
Este ciclo puede repetirse varias veces, y de per-
sistir la positividad de los coprocultivos, se realiza-
r la colecistectoma.
524
66
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
Histricamente, las enfermedades diarreicas han
constituido un problema de salud en la edad
peditrica y es por eso que el Ministerio de Salud
Pblica mantiene un programa eficaz en dichas eda-
des. Los estudios epidemiolgicos realizados en los
ltimos aos muestran un incremento evidente de
la mortalidad por enfermedades diarreicas en el adul-
to y sobre todo en el grupo de 65 aos y ms, por lo
que, partiendo de la base de que la cobertura del
mdico de la familia y de los servicios hospitalarios
permiten una atencin calificada a la totalidad de la
poblacin, se elabor un plan con la finalidad de
adiestrar al personal de salud en relacin con la pre-
vencin y el tratamiento precoz de las diarreas del
adulto, as como brindarle elementos de cmo rea-
lizar una adecuada labor educativa con la poblacin
de riesgo, lo cual debe provocar un descenso de la
morbimortalidad por estas causas.
Antes de abordar el estudio de este importante
captulo, es necesario aclarar algunos conceptos.
Diarrea. Se llama as al aumento brusco en el
nmero o en el volumen usual de las deposiciones o
al cambio en la consistencia de stas.
Enfermedad diarreica aguda (EDA). Es todo pro-
ceso mrbido, cualquiera que sea su causa, que tie-
ne entre sus sntomas ms importantes las diarreas,
que se acompae o no de trastornos hidroelectrol-
ticos y del equilibrio acidobsico, sin que exceda
de los 14 das de duracin.
En Cuba, las principales causas de EDA las cons-
tituyen la shigelosis y la amebiasis intestinal, por lo
que se proceder a describir sus principales carac-
tersticas y despus se precisar la conducta que se
debe seguir frente a un caso de diarrea aguda.
SHIGELOSIS
Concepto
La shigelosis es una infeccin entrica provocada
por una de las especies de bacilos del grupo Shigella,
que puede condicionar la aparicin de un cuadro cl-
nico agudo, caracterizado por diarreas o heces
mucopiosanguinolentas, con pujos y tenesmo rectal,
fiebre, clicos e hipersensibilidad abdominal, o cur-
sar de forma asintomtica. Esta enfermedad acaba
curando de forma espontnea, con casi ninguna
letalidad en el adulto, aunque tiene un pronstico
menos benigno en los nios cuando no se les impo-
ne tratamiento oportuno.
Etiologa
Existen cuatro grupos serolgicos de Shigella capa-
ces de provocar la enfermedad en el hombre: Shigella
dysenteriae (bacilo de Shigakruse), Shigella flexneri,
Shigella boydii y Shigella sonnei.
Las shigelas son bacilos gramnegativos, cortos,
inmviles, no esporulados, aerobios y anaerobios
facultativos, que con unas cuantas excepciones no
fermentan la lactasa, pero s otros carbohidratos, y
producen cido, aunque no gas. Crecen en medios
de cultivo simples a 37
o
C. Poseen una estructura
antignica compleja, con caracteres comunes respec-
to al comportamiento serolgico de las diferentes
especies, y la mayora de ellas comparten los antge-
nos O con otros bacilos entricos.
Epidemiologa
La shigelosis es una enfermedad endmica en todo
el mundo, pero en particular frecuente en pases tro-
picales donde existen hacinamiento y malas condi-
ciones higinicas.
525
El hombre es el principal portador de este mi-
crorganismo en la naturaleza y la afeccin se tras-
mite de persona a persona, directa o indirectamente.
Los pacientes con disentera, convalecientes de la
enfermedad o portadores asintomticos, a travs de
las manos mal lavadas o los artculos inanimados
contaminados son los medios ms frecuentes de in-
feccin. La shigelosis es comn en los meses en que
predominan las moscas, las cuales transportan los
bacilos en sus patas hasta los alimentos, al igual que
otros insectos, como las cucarachas.
Han existido epidemias de shigelosis relaciona-
das con leche, helados, otros alimentos y agua con-
taminada por las manos o las heces de personas
infectadas. Tambin se ha culpado de brotes de
disentera bacilar a las shigelas en el polvo.
Patogenia
El intestino grueso del hombre constituye el hbitat
natural de las shigelas, desde donde rara vez inva-
den el torrente circulatorio a travs de los ganglios
linfticos mesentricos.
Pueden aparecer manifestaciones extraintestina-
les de la enfermedad, relacionadas con una exotoxina
termolbil potente, producida por algunos tipos de
shigela, que ejerce un efecto perjudicial sobre el
SNC, afecta al epitelio intestinal, como lo hace la
enterotoxina colrica, y causa diarrea.
Se han tratado de explicar las complicaciones ul-
teriores, tales como dolores articulares, iridociclitis,
conjuntivitis y uretritis (sndrome de Reiter), que en
algunos pacientes persisten durante meses con tem-
peraturas elevadas, as como distintos tipos de poli-
neuritis, por la toxicidad, la bacteriemia, reacciones
de hipersensibilidad y fenmenos inmunolgicos.
Anatoma patolgica
La lesin fundamental consiste en inflamacin de la
pared del intestino grueso y del leon terminal, que
origina necrosis de la mucosa, ulceracin superfi-
cial, hemorragias y formacin de seudomembranas
(difteroides) en las reas ulceradas. La seudomem-
brana est constituida por fibrina, leucocitos, detri-
tus celulares, mucosa necrtica y bacterias.
Las lceras de la mucosa son socavadas y no
despegan sus bordes, lo que las distingue de las pro-
ducidas por la disentera amebiana. Por rectosigmoi-
doscopia se aprecia tumefaccin brillante o
sanguinolenta de la mucosa, cuya superficie est
recubierta a trechos con membranas difteroides.
Los ganglios linfticos mesentricos, cuando han
sufrido invasin por el bacilo, suelen verse tume-
factos y reblandecidos, con presencia del microrga-
nismo en su interior.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas de una shigelosis van
desde una simple diarrea que cura espontneamen-
te, un cuadro gastroentrico agudo, una disentera
real con o sin cuadro general txico, como el me-
ningismo, delirio y fatiga intensa, hasta la ausencia
de sntomas.
En sentido general, la shigelosis es de curso be-
nigno (hipotxica) y tiene un perodo de incubacin
de alrededor de 48 h. Casi siempre comienza de for-
ma brusca, con calambres o clicos abdominales que
se alivian con la defecacin y diarrea acuosa, segui-
da de tenesmo, fiebre que flucta entre 37,5 y 40
C,
y eliminacin de heces mucosas que a veces contie-
nen sangre. Las heces sanguinolentas se observan,
sobre todo, al comienzo de la enfermedad (diarrea
roja), luego, cuando se han formado ulceraciones
intestinales, se hacen purulentas y se habla entonces
de diarreas blancas. Si al comienzo no se observa
sangre, las heces son de color amarillo claro, mucosas
y de reaccin cida, con franco olor a esperma.
La defecacin se va haciendo cada vez ms fre-
cuente en nmero y escasa en volumen, precedida
de fuerte tenesmo, y se repite de 20 a 30 veces, y
quizs ms, en las 24 h. El abdomen aparece
insuflado, con un colon muy sensible a la presin,
as como ardor y dolor del canal anorrectal.
La prdida de agua y electrlitos suele ser consi-
derable, sobre todo en lactantes y nios; se produce
deshidratacin grave y acidosis, lo que provoca en
el paciente abotagamiento, ojos hundidos, lengua
seca y saburral, pliegue cutneo, polaquiuria con
disuria, hipotensin arterial, pulso dbil y cuadro de
insuficiencia cardaca hipodinmica.
Las manifestaciones extraintestinales se presen-
tan en distintos sistemas de la economa:
Piel: erupciones maculosas, petequias, rash
morbiliforme y urticaria.
Sistema nervioso central: cefalea, delirio, tor-
tcolis y meningismo.
Sistema respiratorio: tos, coriza y en ocasiones
derrame pleural.
526
Sistema hemolinfopoytico: anemia, trombo-
citopenia, leucocitosis con desviacin izquierda,
reaccin leucemoide, sndrome urmico-hemo-
ltico y CID. La bacteriemia y la septicemia
son muy raras.
Hemograma. A veces se halla leucocitosis con
neutrofilia y linfopenia relativa. En casos graves se
observa desviacin a la izquierda y reaccin
leucemoide.
Rectoscopia. Permite observar una mucosa rectal
edematosa, tumefacta y brillante o sanguinolenta,
con gran cantidad de moco y en ocasiones ulcerada
y recubierta a trechos por membranas difteroides.
Coprocultivo. Permite aislar e identificar la shigela
por cultivo del producto obtenido por raspado de la
mucosa rectal. Es el nico medio para establecer el
diagnstico.
Ttulo de aglutininas sricas. Se eleva en la mi-
tad de los pacientes con disentera bacilar, pero de
ordinario no resulta til con fines diagnsticos.
Inmunofluorescencia especfica. Existen tcnicas
para el rpido descubrimiento de shigelas en las he-
ces, que coinciden en ms del 90 % de los casos con
los coprocultivos.
Diagnstico
El diagnstico debe sospecharse por el cuadro clni-
co de la enfermedad y por la existencia de genio
epidmico. Sin embargo, slo podr afirmarse ante
el hallazgo del bacilo disentrico en las heces fecales
o en el moco obtenido del raspado de la mucosa rec-
tal, por el coprocultivo.
Existe el desafortunado hbito de etiquetar las
disenteras en general y en principio, como produci-
das por la ameba histoltica. En el cuadro disentrico
amebiano las deposiciones son menos frecuentes,
menos purulentas y ms uniformemente teidas de
sangre. La imagen restoscpica revela ulceraciones
profundas de bordes socavados, y el hallazgo de las
formas trofozoticas de la ameba es definitivo. No
obstante, debe sealarse que en ocasiones concomi-
tan ambas infecciones.
Se debe establecer, adems, la diferencia con cua-
dros gastroentricos salmonelsicos, estafiloccicos,
colibacilares, etc., por el predominio de los vmitos
en su comienzo, y las deposiciones abundantes y
poco frecuentes.
En definitiva, el coprocultivo es concluyente me-
diante el aislamiento del germen infectante.
En la actualidad, dada la relevancia presentada
por el clera, que se comporta en forma de pandemia,
debe establecerse el diagnstico diferencial de esta
enfermedad ante cualquier cuadro diarreico agudo
grave, y descartarse su presencia mediante la reali-
zacin del coprocultivo en medio de Cary Blair bus-
cando la presencia del vibrin colrico.
Esta enfermedad tiende a la curacin espontnea
en 10 a 12 das, con desaparicin progresiva del cua-
dro clnico. En nios, ancianos y desnutridos la
letalidad puede deberse a deshidratacin y acidosis
metablica.
En ocasiones se presentan complicaciones in-
testinales y extraintestinales. Entre las primeras se
encuentran: absceso perirrectal, perisigmoiditis, per-
foracin del colon, apendicitis, infeccin bacteriana
secundaria con tromboflebitis de la porta y abscesos
hepticos mltiples, y estenosis intestinal. Entre las
complicaciones extraintestinales suelen verse mio-
carditis, parotiditis, artritis, conjuntivitis y las ence-
falomielitis, siempre graves.
Slo por excepcin la enfermedad pasa a la cro-
nicidad alternando cuadros disentricos con etapas
de estreimiento, que llevan al enfermo al adelga-
zamiento y a la anemia progresiva.
AMEBIASIS
INTESTINAL
Concepto
La amebiasis intestinal es la infeccin producida por
Entamoeba histolytica. Este protozoario vive nor-
malmente como comensal en el intestino grueso,
donde es capaz de permanecer durante aos, de ah
la existencia de portadores sanos o asintomticos.
Los sntomas de la enfermedad pueden estar pro-
ducidos por la invasin intestinal del parsito, favo-
recida por causas coadyuvantes, como fatiga,
desnutricin, fro, parasitismo intestinal y, sobre
todo, disentera bacilar o viral, donde origina lce-
527
ras submucosas y permite la difusin de los micror-
ganismos al hgado y otros rganos del paciente.
Etiologa
Hay cuatro especies de Entamoeba que infectan al
hombre, pero slo Entamoeba histolytica es capaz
de provocar el cuadro clnico de la enfermedad. Exis-
ten trofozotos no invasores del parsito, que en la
luz intestinal del husped infectado adoptan la for-
ma redondeada y eliminan su inclusin citoplasm-
tica para formar una ameba prequstica, que al
madurar posee 4 ncleos resultantes de divisiones
nucleares, los cuales al ser ingeridos sufren otra di-
visin nuclear y liberan 8 amebas uninucleares m-
viles o trofozotos; se establece as una poblacin
de trofozotos en el colon proximal y ciego que se
multiplica cada 8 h aproximadamente. Estas formas
no invasoras miden de 10 a 20 m (micrmetros) de
dimetro y se alimentan de bacterias y clulas epite-
liales exfoliadas.
Las amebas histolyticas invasoras son ms gran-
des, pues tienen hasta 50 m, y se mueven ms rpido
por desplazamiento unidireccional de seudpodos.
Contienen eritrocitos ingeridos (de ah el nombre de
hematfagos) y pocas o ninguna bacteria.
Las otras especies de amebas son la E. hastmanni,
E. coli y la E. polecki; son comensales habituales
del hombre, pero no poseen poder patgeno.
Epidemiologa
Se ha calculado que alrededor del 10 % de la pobla-
cin mundial alberga amebas histolyticas, pero esta
frecuencia se quintuplica en algunos pases tropica-
les subdesarrollados, donde la pobreza y la falta de
higiene facilitan su infeccin.
La incidencia es mayor en los hombres que en las
mujeres, muy probable por los hbitos laborales de
cada sexo, y tal vez por la misma razn, resulta ms
frecuente en adultos que en nios.
Los trofozotos se destruyen con facilidad en el
medio externo o en el estmago si llegan a ser inge-
ridos. Los quistes, que slo se originan dentro del
organismo y que son expulsados al exterior junto
con las heces fecales, pueden sobrevivir un mes en
el agua, aunque mueren por la desecacin.
Los alimentos son el vehculo ms frecuente de
trasmisin, al estar contaminados por moscas y per-
sonas infectadas que los manipulan. Las verduras y
frutas que se consumen crudas suelen infectarse
directamente con heces humanas utilizadas como
abono. La contaminacin del agua con heces o las
manos de manipuladores infectados, ha sido causa
de formas epidmicas de la afeccin. La difusin
fecal directa a veces ocurre en nios o en enfermos
mentales.
Al final del embarazo y durante el puerperio, las
mujeres presentan particular susceptibilidad, igual
que los pacientes bajo tratamiento con citostticos o
corticosteroides. Los portadores de cncer del co-
lon y colitis ulcerativa idioptica, as como los afec-
tos de disentera bacilar, suelen asociar la infeccin
a su enfermedad de base.
Patogenia
Los tejidos del husped parecen lesionarse por el
solo contacto directo con la ameba, al liberarse
enzimas lisosmicas por actuacin de un organito
de superficie sensible al contacto. El medio cido y
la necrosis celular favorecen la penetracin de las
amebas al tejido, donde provocan la ulceracin y su
coalescencia, acompaadas de diarrea o disentera,
en las que los trofozotos son arrastrados con el moco
y algunos eritrocitos en las heces fluidas. Puede pre-
sentarse una infeccin bacteriana secundaria capaz
de conducir a apendicitis, perforacin, hemorragia
y en ocasiones estenosis, a granulomas amebianos o
a la seudopoliposis.
Se supone que la infeccin extraintestinal sea
metastsica, aunque ocurre en contados casos por
propagacin directa desde el intestino. La forma ms
comn es la hepatitis amebiana o absceso heptico
amebiano, que se abre a travs del diafragma y pro-
voca un absceso pulmonar o un empiema; son ms
raras la pericarditis, el absceso cerebral y la menin-
goencefalitis amebiana primaria.
Anatoma patolgica
Las lesiones de la amebiasis intestinal se encuen-
tran en todo el colon, aunque son ms frecuentes y
por lo general se inician en el ciego y el colon as-
cendente. Son caractersticas las lceras pequeas,
parecidas a furnculos, en la superficie de la muco-
sa, que por ser ms extensas en la profundidad se
asemejan a un botn de camisa.
En los abscesos de la profundidad pululan los
trofozotos. Muy pocas veces la prdida de sustan-
cia llega a perforar la pared intestinal. En la amebiasis
crnica se aaden los granulomas o amebomas y las
lesiones cicatrizales deformantes.
528
Cuadro clnico
La gran mayora de las personas que presentan he-
ces fecales con E. histolytica no tienen sntomas y
muchas de ellas permanecern como portadoras asin-
tomticas de la infeccin.
La invasin intestinal por los parsitos comienza
casi siempre entre 1 y 6 meses despus de producir-
se la contaminacin, e incluso mucho ms tarde.
La forma disentrica de la enfermedad suele co-
menzar de sbito, pero muchas veces aparece a con-
tinuacin de una etapa variable de clicos ligeros.
En el perodo de estado se presentan grandes cli-
cos y tenesmo, fiebre, deposiciones mucosanguino-
lentas con olor muy desagradable y poca materia
fecal, en nmero de 20 a 30 o ms al da, y algn
grado de deshidratacin. Este perodo es menos agu-
do que en la disentera bacilar, y la deshidratacin
es menos evidente. La forma fulminante de la enfer-
medad es muy rara y en ella aparecen megacolon
txico, distensin abdominal, vmitos y deshidrata-
cin severa.
A la forma disentrica, que dura una horas o muy
pocos das, sigue la fase crnica, que es la propia de
la enfermedad y se caracteriza por un cuadro diarrei-
co mucopiosanguinolento de variable intensidad, con
gleras teidas de sangre, brillantes, con poco pus y
escaso material fecal, anunciado por clicos y se-
guido de tenesmo, que se repite de pocas a varias
decenas de veces al da, por lo general sin fiebre y
con estado general conservado durante largo tiem-
po, aunque a la larga el paciente adelgaza, adquiere
un tinte anmico y terroso y llega a la caquexia si no
es tratado.
Esta fase casi siempre evoluciona en forma de
episodios de algunas semanas de duracin, que tie-
nen recidivas con intervalos cada vez ms cortos,
con un examen fsico poco revelador, casi reducido
a dolor en el marco clico.
En ocasiones se presentan formas atpicas de la
enfermedad que resultan de diagnstico difcil. Al-
gunas son abortivas, en las que apenas se percibe un
sndrome disenteriforme que se extingue con rapi-
dez. Existe tambin la forma totalmente asintomti-
ca, al menos durante mucho tiempo, que se confunde
con el estado de portador de grmenes. En ocasio-
nes la primera manifestacin de un parasitismo es
un absceso heptico o cerebral. Los amebomas, en
forma de una masa abdominal sensible, algunas ve-
ces con fiebre y trastornos generales, se confunden
con tumores, plastrones apendiculares, etc.
Amebiasis extraintestinal
Muchas veces la amebiasis no se limita al intestino,
sino que a travs del sistema venoso portocava se
extiende a otros rganos, como hgado, pulmones,
piel, cerebro, etc.
Amebiasis heptica. Se manifiesta como una he-
patitis difusa, congestiva, con hepatomegalia dolo-
rosa, fiebre y postracin; no son raras la ictericia,
deposiciones sanguinolentas, leucocitosis, etc.; el
absceso heptico, ms frecuente, est constituido por
hepatomegalia, abombamiento doloroso de la gln-
dula, fiebre, leucocitosis marcada, pocas veces
subictericia y gran toma del estado general.
Amebiasis pulmonar. Las amebas llegan a los pul-
mones a travs de un absceso subfrnico, a su vez
procedente de uno heptico y ocasionan un absceso
pulmonar, que al vaciarse en un bronquio da lugar a
la clsica vmica de pus achocolatado. A veces las
amebas emigran directamente del intestino por la
circulacin portocava y originan mltiples abscesos
pulmonares o la muy rara bronquitis amebiana.
Amebiasis cutnea. Adopta la forma de lceras
profundas y dolorosas, que se extienden con rapi-
dez. Asienta con mayor frecuencia en la regin
perianal, en el perin, incisiones de laparotoma y
bocas de colostoma. En raros casos se afecta el cue-
llo uterino, donde provoca lesiones similares al car-
cinoma. Pueden aparecer lesiones del pene despus
del coito anal.
Amebiasis cerebral. A partir de un absceso hep-
tico a veces se asiste al cuadro de un absceso cere-
bral por irrupcin de las amebas en el centro oval.
En estos casos aparecen los signos de hipertensin
intracraneal (cefalea, vmitos en proyectil y papile-
dema) y un estado sptico severo con fiebre eleva-
da, adems de signos de localizacin neurolgica.
El diagnstico se basa en descubrir los trofozotos
hematfagos en muestras de heces o en material fres-
co obtenido por endoscopia.
Heces fecales en fresco. Las heces deben ser re-
cin emitidas y calientes para ver los trofozotos por
microscopia, o estar conservadas en alcohol
polivinlico, solucin mertiolate-yodo-formaldedo
(MYF) o solucin de formol y azul de metileno
(F2AM).
529
Heces fecales. Descubre los quistes de ameba en
las infecciones severas.
Hemograma. Puede o no existir leucocitosis; con
mayor frecuencia se presenta eosinofilia.
Radiologa. Pone de manifiesto la hipercinesia
clica, el aspecto inflamatorio y las imgenes
ulcerosas.
Rectoscopia. Este examen evidencia las lceras
en forma de furnculos que dejan espacios de mu-
cosa sana entre s cuando las lesiones alcanzan el
sigmoide. En el raspado de estas lceras se descu-
bren las amebas.
Ultrasonido y TAC. Son los mtodos ms preci-
sos para el diagnstico del absceso heptico. La pri-
mera con una efectividad de un 90 % y la segunda,
de ms de 95 %.
Diagnstico
El diagnstico de la amebiasis es muy fcil cuando
la enfermedad est en una de sus fases tpicas:
disentera crnica, absceso heptico, etc. Pero en el
perodo de comienzo y en las formas atpicas, slo
la demostracin de las amebas asegura el diagnstico.
Entre las enfermedades con las que hay que esta-
blecer el diagnstico diferencial se encuentran en
primer lugar: disentera bacilar, colitis ulcerativa, tu-
berculosis intestinal, absceso subfrnico y empiema
pleural.
Pronstico
El pronstico vara segn que la enfermedad sea tra-
tada o no, y si se han presentado complicaciones en
rganos vitales como hgado, pulmn y cerebro.
Cuando es bien tratada la amebiasis intestinal es
habitualmente curable. El absceso heptico, el
pulmonar y, sobre todo, el cerebral, casi siempre son
graves.
La amebiasis puede conducir a una oclusin in-
testinal.
Conducta que se debe seguir frente
a un caso de diarrea
Como paso inicial todo paciente con diarrea, de
acuerdo con la poltica de salud del pas y las posi-
bilidades reales existentes, debe ser valorado por su
mdico de familia o, en su defecto, por el mdico
del sector, de donde se desprende que la participa-
cin activa de stos es de vital importancia en la
lucha por disminuir la morbimortalidad por diarrea.
El tratamiento debe basarse en el estado de hidra-
tacin del paciente y para ello se utiliza una gua
para su valoracin, en la cual se dividen en bien hi-
dratados, deshidratacin leve e intensamente deshi-
dratados.
A. Paciente bien hidratado:
1. Se incluyen todos los enfermos con diarreas
clasificados dentro del grupo de bien hidra-
tados.
2. Se excluyen los mayores de 60 aos y aque-
llos con enfermedades crnicas o inmuno-
deprimidos con riesgos, como por ejemplo:
cardiopatas con antecedentes de insuficien-
cia cardaca, insuficiencia renal crnica, glo-
merulopatas, diabetes mellitus, enfermedad
de Addison, hepatopatas, enfermedades
oncolgicas, etc.
3. Se excluyen adems los pacientes que ten-
gan sangre en las heces o diarreas de aspec-
to coleriforme.
4. Estos enfermos sern atendidos por el mdi-
co de familia, quedan sujetos a un proceso de
vigilancia y deben ser reevaluados cada 24 h
en el propio consultorio o en visita a domi-
cilio por el equipo de salud.
5. El tratamiento se basa en la prevencin de la
deshidratacin, para lo cual se administra-
rn sales de rehidratacin oral (SRO), 120 ml
(medio vaso) despus de cada deposicin
diarreica. Si desea ingerir ms, puede hacer-
lo sin pasar de 4 L diarios. Este tratamiento
se har en su domicilio.
6. En el caso de no haber SRO de confeccin
industrial, se prepararn segn la siguiente
frmula: 1 L de agua hervida, 1cucharada
rasa de sal comn, 8 cucharaditas de az-
car, 1 cucharadita de bicarbonato de sodio y 1
cucharada de jugo de frutas ctricas.
7. No se limitar la alimentacin. La dieta con-
sistir en productos corrientes, con la salve-
dad de los alimentos muy azucarados o que
contengan muchas fibras. Se recomiendan
jugos de frutas, agua de coco y caldos.
8. No se administrarn antidiarreicos ni se le
realizarn exmenes complementarios.
9. Estos pacientes podrn mantenerse en este
rgimen durante 48 h y, de no haber mejo-
ra, sern tratados por el esquema de deshi-
dratacin leve.
530
B. Pacientes con deshidratacin leve.
1. Se incluyen a todos los clasificados como
deshidratados leves, as como a los bien hi-
dratados mayores de 60 aos, con enferme-
dades crnicas o inmunodeprimidos, diarreas
con sangre, y los que llevan ms de 48 h con
diarreas.
2. Se excluyen los pacientes con deshidrata-
cin leve que tengan diarreas de aspecto
coleriforme.
3. Estos enfermos sern tratados por el mdico
de familia bajo el rgimen de ingreso domi-
ciliario.
4. El esquema de tratamiento se basar en las
SRO, el mantenimiento de la dieta y la no
utilizacin de medicamentos antidiarreicos.
5. La hidratacin se basar en la frmula de
1 500 a 2 000 ml/m
2
de superficie corporal.
Se administrar la mitad de la dosis en las
primeras 8 h de tratamiento.
6. La cantidad de lquidos y el tiempo de admi-
nistracin dependen del estado del sujeto y
de las enfermedades asociadas.
7. Los pacientes con diarreas con sangre, por
su frecuencia deben ser tratados como una
shigelosis. Se les administrar sulfaprim, 2
tabletas c/12 h por 5 das si hay respuesta
teraputica. Si no la hubiera, cambiar al se-
gundo da por cido nalidxico (500 mg), 1
tableta c/6 h por 5 das. Si tampoco hubiese
mejora en 48 h, entonces se debe pensar en
una amebiasis e imponer tratamiento con me-
tronidazol (250 mg), 2 tabletas c/8 h por 7
das. Es de sealar que siempre se debe tra-
tar de identificar el agente especfico.
8. El paciente recibir tantas evoluciones m-
dicas como sea necesario de acuerdo con su
estado.
9. Diariamente, en horas de la tarde, se debe
realizar una evaluacin de su estado de hi-
dratacin, pronstico inmediato y posibles
complicaciones, de lo cual depender el man-
tenimiento del ingreso domiciliario.
10. El ingreso domiciliario no debe de exten-
derse ms de 72 h, siempre en dependencia
del estado de hidratacin.
11. Se realizarn los siguientes exmenes com-
plementarios: hemograma con diferencial,
as como estudio de las heces fecales, con-
sistente en conteo de leucocitos, polimorfo-
nucleares, coloracin de Gram y bsqueda
de protozoarios.
12. Deben ser remitidos al hospital los pacientes
con deshidratacin leve que se ajusten a los
Los que a pesar de recibir tratamiento bajo
el rgimen de ingreso domiciliario empeo-
ran su estado de hidratacin en 24 h.
Los que no mejoran despus de 72 h de
ingreso domiciliario.
Los enfermos con diarreas de 7 das de
evolucin, aunque estn bien hidratados.
Pacientes con enfermedades crnicas que
tengan un estado general precario y un
pronstico reservado.
Enfermo sin amparo filial ni apoyo social.
13. Los pacientes remitidos al hospital sern re-
cibidos en el cuerpo de guardia, donde debe
existir un espacio dedicado a la recepcin,
la consulta y el tratamiento de los enfermos
con EDA, dentro de las posibilidades de cada
institucin.
14. En el cuerpo de guardia, en dependencia del
estado del paciente y del tiempo del trata-
miento aplicado con antelacin, recibirn
SRO o hidratacin por va parenteral.
15. Podrn permanecer en el cuerpo de guardia
durante 6 h y en caso de mejora, se egresarn
a su domicilio con una evaluacin por escri-
to de su estado de hidratacin y conducta
seguida para su presentacin al mdico de
familia o sector. Si no mejora su estado de
hidratacin durante este tiempo, debe ser in-
gresado en el hospital.
16. Sern ingresados los pacientes que cumplan
los criterios siguientes:
Ms de 6 h de evolucin en el cuerpo de
guardia.
Enfermedad crnica con gran toma del es-
tado general.
17. Los servicios de Medicina Interna o Geria-
tra deben tener camas destinadas para el tra-
tamiento de las diarreas no complicadas,
donde se garantizar una atencin mdica y
paramdica por personal con dedicacin y
experiencia en diarreas. Se deben realizar los
estudios preclnicos necesarios para comple-
tar el diagnstico. El tratamiento medica-
531
mentoso previamente sealado se manten-
dr o se reevaluar segn cada caso en
particular.
C. Pacientes intensamente deshidratados:
1. Se incluirn en este plan los que cumplen
los criterios de deshidratacin severa, los que
presentan diarreas de aspecto coleriforme o
toxignico, toma del sensorio, leo paralti-
co y shock hipovolmico.
2. Estos enfermos debern ser atendidos en sa-
las de terapia intermedia por personal mdi-
co competente y con posibilidad de realizar
como mnimo tres evoluciones diarias mien-
tras estn reportados de graves, con el apo-
yo de enfermera necesario y normado para
este tipo de sala, el cual adems de apoyar y
realizar el cumplimiento de las indicaciones
mdicas, debe velar por garantizar un estricto
balance hidromineral. El tratamiento medi-
camentoso se mantendr o se variar segn
las alternativas que ms adelante se sealan.
3. Recibirn de inicio hidratacin parenteral
hasta que su estado mejore; despus se conti-
na con SRO bajo el esquema de 3 000 ml/m
2
de superficie corporal administrndose un
golpe de agua del 25 % del total calculado
en las primeras 2 h, el 25 % en las siguien-
tes 6 h y el 50 % en las 16 h restantes. Este
esquema tiene variantes segn la especifici-
dad clnica de cada caso.
4. Como soluciones hidratantes se deben utili-
zar en enfermos de 15 a 59 aos, que no ten-
gan contraindicaciones, las siguientes:
Dextrosa al 5 % 1 000 ml
Cloro sodio 34 ml (120 meq/L)
Bicarbonato de sodio 60 ml (30 meq/L)
al 4 %
Gluconato de calcio 2 ml
al 10 %
Tambin se usa la solucin Ringer-Lactato (so-
lucin Hartman), cuyo contenido de electrli-
tos es el siguiente:
Sodio 130 meq/L
Potasio 4 meq/L
Cloro 109 meq/L
Bicarbonato 27 meq/L
Calcio 2,7 meq/L
Para los pacientes de 60 aos y ms debe utili-
zarse la frmula siguiente:
Dextrosal al 5 % 1 000 ml
Cloro sodio 24 ml (90 meq/L)
Potasio 3 ml (24 meq/L)
Aadirle 30 ml de bicarbonato de sodio al 4 %
y 2 ml de gluconato de calcio al 10 % si fue-
ra necesario.
5. En cuanto el estado del enfermo lo permita,
debe iniciarse el tratamiento con SRO, que
puede concomitar con la va EV.
6. Se realizarn los siguientes exmenes com-
plementarios:
Hemograma con conteo diferencial.
Ionograma (se repetir de acuerdo con la
evolucin clnica).
Hemogasometra arterial.
Creatinina.
Heces fecales: conteo de leucocitos, po-
limorfonucleares, coloracin de Gram,
protozoarios, coprocultivo incluyendo
bsqueda de vibrin colrico.
Hemocultivo en casos febriles.
7. Todo paciente con diarrea de aspecto acuo-
so y abundante debe ser seguido estrecha-
mente por el peligro de deshidratacin y
alteraciones del balance acidobsico, y por
la vigilancia epidemiolgica que debe man-
tenerse contra el clera.
Alternativas teraputicas
Una vez corregida la deshidratacin e identificado
el agente causal de la enfermedad diarreica aguda,
de no existir respuesta al tratamiento propuesto ante-
riormente, se utiliza uno de los medicamentos si-
guientes.
Para la shigelosis:
Furazolidona (furodone): 100 mg c/6 h por va
oral, por 5 das.
Ampicilln: 500 mg c/6 h por va oral, por 5
das.
Tetraciclina: 500 mg c/ 6 h por va oral, por 5
das.
Cualquiera que sea el medicamento escogido, la
conducta ulterior depender de la respuesta clnica
a ste y de los resultados del coprocultivo con
antibiograma.
532
Para la amebiasis:
Furoato de diloxamida (Furamida): 500 mg c/8 h,
durante 10 das.
Diyodohidroxiquinolena (Diodoqun): 650 mg
c/8 h, durante 20 das.
Clorhidrato de emetina: 1 mg/kg de peso/da
IM, sin pasar de 65 mg diarios, por 10 das.
Dihidroemetina: 1,25 mg/kg de peso/da IM,
sin pasar de 90 mg, por 10 das.
Cloroquina: 150 mg 2 veces al da, durante 21
das.
Tetraciclina: 500 mg c/6 h por va oral, por 10
das.
Debe recordarse que la emetina es una droga
amebicida hstica de accin rpida, pero cardiotxica
acumulativa, por lo que su eleccin implica riesgos
que se deben tener en cuenta. La cloroquina, al igual
que el metronidazol, provoca cierta toxicidad, sobre
todo digestiva.
El metronidazol se utiliza por va EV en casos
graves, cuando existe intolerancia oral.
El tratamiento de la amebiasis extraintestinal (abs-
ceso heptico o pulmonar, y la amebiasis cutnea)
se realizar con clorhidrato de emetina o la
dihidroemetina, en igual forma en que se seal an-
teriormente, seguido de cloroquina, 250 mg c/8 h
por va oral, durante 3 semanas. En caso de intole-
rancia a la emetina, se debe de usar metronidazol
EV. El absceso voluminoso deber puncionarse y
evacuarse, y para esto ser necesario en ocasiones
intervenir quirrgicamente al paciente.
Criterios de alta
1. Criterios de alta del paciente bien hidratado:
Se suspender la vigilancia mdica cuando
el enfermo est 24 h con deposiciones pas-
tosas.
Se volver a evaluar a los 3 das.
2. Criterios de alta del paciente deshidratado
leve:
En caso de ingreso domiciliario, debe darse
de alta cuando est 24 h con deposiciones
pastosas y reevaluarse a los 3 das.
Si ha sido atendido en el cuerpo de guardia,
se dar el alta cuando desaparezcan los sig-
nos de deshidratacin y debe ser atendido a
partir de ese momento como un paciente con
diarrea sin signos de deshidratacin.
En caso de ingreso hospitalario, se dar de
alta cuando est 24 h con deposiciones pas-
tosas y se hayan concluido los estudios. Se
entregar copia de la hoja de egreso que in-
cluya: conducta seguida y conclusiones diag-
nsticas para su seguimiento por el mdico
de familia.
3. Criterios de alta del paciente severamente
deshidratado:
Cuando est hidratado, puede salir de tera-
pia intermedia y continuar su atencin como
enfermo con deshidratacin leve en la sala
de Medicina Interna o Geriatra.
Pacientes de hogares de ancianos
o impedidos fsicos y mentales con atencin
mdica y de enfermera
En caso de clasificarse como bien hidratados o des-
hidratados leves, deben ser tratados en el propio cen-
tro con SRO, segn las indicaciones sealadas; se
remiten al hospital para su ingreso:
Los severamente deshidratados.
Los pacientes con enfermedades crnicas con
riesgo vital, aunque estn hidratados.
Los desnutridos o con mal estado general.
Aquellos en que a pesar de ser tratados con SRO,
en la segunda evaluacin haya empeorado su
estado de hidratacin.
Los que a las 48 h de tratamiento no presenten
mejora.
533
67
BRUCELOSIS
Concepto
La brucelosis es una enfermedad infectocontagiosa
producida por bacilos del gnero Brucella, que se
trasmite al hombre casi exclusivamente por los ga-
nados vacuno, porcino y caprino, y tiene un pero-
do agudo febril con pocos signos de localizacin y
un perodo crnico asociado a recidivas con fiebre,
debilidad, sudores, algias osteomusculares y org-
nicas. Su mortalidad es baja y cursa con una
reticuloendoteliosis granulomatosa reactiva.
Sinonimia
Esta enfermedad ha recibido distintas denominacio-
nes, tanto en el hombre como en los animales. En el
hombre: fiebre ondulante, fiebre melitensis, fiebre
del Mediterrneo, melitococia, fiebre de Barcelona
y fiebre de Malta. En los animales: fiebre de Bang y
aborto epizotico.
Etiologa
Las cuatro especies del gnero Brucella que afec-
tan al hombre, Br. abortus, biotipos 1, 6 y 9; Br.
melitensis, biotipos 1 y 3; Br. suis, biotipos 1 y 5, y
Br. canis, son trasmitidas por vacas, cerdos, cabras
y perros, respectivamente. Son cocobacilos gram-
negativos, aerobios y no producen esporas.
Rara vez la enfermedad se trasmite de persona a
persona, pues se contrae por contacto directo con
las secreciones y excreciones, y por la ingestin de
leche o sus derivados de los animales citados, por
supuesto, exceptuando el perro. Abunda ms en las
zonas rurales y es muy frecuente entre los emplea-
dos de los mataderos, veterinarios, ganaderos y la-
bradores. Los nios son ms resistentes a la
brucelosis que los adultos.
Los grmenes penetran a travs de pequeas ero-
siones de la piel o por el tubo digestivo.
Patogenia
Despus de penetrar en los tejidos por cualquiera de
las vas utilizadas para ello, digestiva, respiratoria,
cutnea, etc., Brucella es fagocitada por leucocitos
polimorfonucleares y monocitos; de sobrevivir, lle-
ga a los ganglios linfticos regionales, de donde pasa
al torrente sanguneo si logra vencer esta barrera. En
la sangre es fagocitada por los polimorfonucleares y
macrfagos, quienes la transportan a diversos rga-
nos como hgado, bazo y mdula sea, donde al
multiplicarse da lugar a la formacin de granulomas.
De no tratarse estos granulomas, crecen y supuran,
con la consiguiente bacteriemia persistente y la po-
sibilidad de diseminacin por toda la economa.
Anatoma patolgica
La respuesta celular se caracteriza por la aparicin
de clulas mononucleares y epitelioides, que culmi-
nan en la formacin de granulomas con cuerpos ex-
traos de inclusin y clulas gigantes de Langhans,
que jams se caseifican. Es posible identificar el ba-
cilo dentro de las clulas del sistema reticuloendote-
lial.
Los rganos ms afectados son los ganglios linf-
ticos, la mdula sea, el hgado y el bazo. El tejido
seo vertebral y de los huesos largos es asiento fre-
cuente de los bacilos. stos tambin se localizan en
testculos, ovarios, meninges y en el endocardio.
Cuadro clnico
Dentro de la sintomatologa de la brucelosis se des-
taca el polimorfismo de sus manifestaciones clni-
cas, como resultado de la fusin de dos factores
fundamentales: el establecimiento de hipersensibili-
dad de tipo IV y el proceso infeccioso en s.
534
Forma aguda
El perodo de incubacin oscila entre 5 y 30 das,
aunque vara desde pocos das hasta 6 meses. El ini-
cio de la enfermedad puede ser sbito, con escalo-
fros y fiebre, fatiga extrema, cefalea intensa,
anorexia y prdida de peso, malestar general y algias
indefinidas. En ocasiones hay diarreas. Otras veces
el comienzo es insidioso, con prdromos de males-
tar general, mialgias, dolor en la nuca y cefalea, se-
guidos de temperatura de 40
C, que desciende por

la maana con gran sudoracin. Esta fiebre intermi-
tente persiste ms o menos entre 1 y 5 semanas y le
sigue un intervalo de remisin sintomtica, pero al
cabo de 2 semanas aproximadamente recurre un
nuevo brote febril, que se prolonga entre 6 y 9 me-
ses o ms. Aqu la dolencia se acompaa de estrei-
miento pronunciado.
El 25 % de los pacientes experimenta tos produc-
tiva y dolores abdominales. La depresin y el in-
somnio son tambin sntomas frecuentes. La
inestabilidad afectiva induce a confundir el cuadro
con una psiconeurosis.
La fiebre, sntoma casi constante (95 a 98 % de
los casos), es ms bien intermitente, con oscilacio-
nes diurnas desde 36,5 a 40
C; a veces es continua.
Se presentan adenopatas y esplenomegalia en la
mitad de los casos. Un signo fsico menos frecuen-
te, pero que siempre que exista la sospecha de
brucelosis debe buscarse, es el aumento de la sensi-
bilidad a nivel de la columna vertebral. Pueden existir
mltiples lesiones cutneas, como habones urtica-
rianos, eritema nudoso, eritema malar similar al del
lupus eritematoso diseminado, rash escarlatiniforme
o rubeoliforme, etc. Rara vez aparece ictericia (1 %
de los casos).
Forma crnica localizada
Es la nica forma de brucelosis crnica aceptable.
Su diagnstico slo est justificado cuando se asla
el organismo responsable de las lesiones en enfer-
mos que han sufrido previamente de brucelosis. Las
principales localizaciones son osteoarticulares, he-
pticas y neurolgicas.
Osteoarticulares. La ms frecuente es la espon-
dilitis, que evoluciona en tres estadios: uno inicial,
con signos clsicos importantes, pero sin signos ra-
diolgicos; es la llamada espondilitis melitoccica
de Roger; un segundo estadio o de espondilitis
destructiva, que corresponde al seudo Pott melito-
ccico; y un tercer estadio caracterizado por las se-
cuelas radiolgicas sin expresin clnica. Tiene buen
pronstico y responde bien al tratamiento.
La sacroiletis, ms comn en el individuo joven,
se caracteriza por un sndrome doloroso de intensi-
dad variable, con irradiacin crural o citica, o loca-
lizacin en la regin lumbar. La coxitis y ostetis
son menos frecuentes.
Hepticas. Consisten en hepatopatas crnicas que
a veces evolucionan hacia la cirrosis.
Neurolgicas. Se acepta como neurobrucelosis a
las manifestaciones neurolgicas y del LCR que
aparecen en el curso de una brucelosis aguda o cr-
nica, demostrada por hemocultivo o por seroagluti-
naciones. Es caracterstico el polimorfismo clnico
en esta forma de presentacin de la enfermedad. As,
se observan desde alteraciones del carcter sin loca-
lizacin neurolgica, hasta lesiones objetivas de pa-
res craneales, mdula, races y meninges.
Las otras formas de localizacin menos frecuen-
tes son: la respiratoria, la cardiovascular, la geni-
tourinaria y la ocular.
Hemograma. El conteo de leucocitos no excede
de 10 000 clulas por mm
3
(10,0 . 10
9
/L) y se seala
una linfocitosis relativa.
Eritrosedimentacin. Es normal o est ligeramente
acelerada.
Exmenes de cultivo. El aislamiento del germen
por hemocultivo, medulocultivo o urocultivo, cons-
tituye la nica prueba que garantiza el diagnstico
de brucelosis, pero como no siempre resultan posi-
tivas, hay que acudir a mtodos indirectos capaces
de demostrar la presencia de anticuerpos especfi-
cos frente a antgenos de Brucella.
Prueba de seroaglutinacin. Es un medio
confiable de laboratorio. El Comit de Expertos en
Brucelosis de la FAO/OMS norm la prueba con un
patrn internacional de suero anti-Brucella abortus
expresado en unidades internacionales (U); una ci-
fra de 100 U/ml (que se corresponde con un ttulo
de 1/80) o mayor, indica actividad de la infeccin.
En la actualidad se cuantifican con mejor precisin
las inmunoglobulinas especficas por el mtodo
ELISA, que tiende a imponerse por su mayor sen-
sibilidad y especificidad.
535
Otras pruebas. Adems de las anteriores, se utili-
zan la prueba de Coombs, fijacin del complemento,
rosa de Bengala, precipitacin en gel, hemaglutina-
cin, etc.
Para las lesiones seas se acude a los rayos X,
gammagrafa con radioistopos, TAC y RMN.
Diagnstico
La nocin de exposicin a animales infectados o a
los productos de stos, la curva febril, los dolores
indefinidos y errticos, y la esplenomegalia, son da-
tos que orientarn hacia el diagnstico de brucelosis.
El diagnstico diferencial hay que establecerlo con
la fiebre tifoidea, el paludismo, la tuberculosis, la
mononucleosis infecciosa, la enfermedad de Hodg-
kin y, en general, con todos los procesos capaces de
cursar con fiebre prolongada, y de los cuales puede
diferenciarse por el cuadro clnico y las investiga-
ciones de laboratorio sealadas.
La forma crnica de la enfermedad habr que di-
ferenciarla de las diferentes osteoartropatas, hepato-
patas y neuropatas, segn la forma clnica que
adopte.
Complicaciones
En ocasiones se presentan verdaderos cuadros me-
ningoenceflicos, con todas sus secuelas.
La polineuritis perifrica es bastante comn, en
especial la del nervio citico. Las radiculitis denun-
cian la espondilitis que las causa, por lo general lo-
calizada en la columna dorsolumbar, con destruccin
del disco intervertebral y de la porcin adyacente de
los cuerpos vertebrales en contacto con l. De for-
ma excepcional se producen artritis supuradas, y
nunca artritis deformantes.
La endocarditis es una complicacin grave, pero
rara. La orquitis es frecuente.
Pronstico
La mortalidad no excede del 2 % de todos los casos,
y ms del 75 % de los pacientes curan en 3 o 6 me-
ses. Las medidas teraputicas actuales han reducido
de manera considerable las formas crnicas de la
enfermedad.
Tratamiento
No existe procedimiento inmunizante alguno contra
la brucelosis, pero la enfermedad puede prevenirse
mediante la pasteurizacin de la leche, y evitando la
ingestin de leche cruda y sus derivados si no han
sido tratados de manera correcta.
Los ganaderos, veterinarios, matadores, etc., de-
ben adoptar el mayor cuidado durante el ejercicio
de sus labores para evitar al mximo la contamina-
cin.
Hay que hacer todo lo posible por descubrir la
infeccin en los animales que la trasmiten, y supri-
mirla en su mismo punto de origen.
Debe administrarse una dieta abundante en prote-
nas y glcidos, as como un suplemento vitamnico
adecuado.
Se recomienda la psicoterapia de mantenimiento
con el objeto de evitar las reacciones emocionales
adversas, y en ocasiones es necesario el concurso
del psiquiatra.
En relacin con el rgimen de antibitico ms
efectivo, no existe consenso en el momento actual.
La Organizacin Mundial de la Salud plantea como
tratamiento de eleccin para la forma aguda de la
enfermedad el siguiente esquema: doxiciclina, 200
mg/da, ms rifampicina, 600 a 900 mg/da, duran-
te 6 semanas. Un buen esquema, con el cual se ob-
tienen excelentes resultados, tanto en los casos
agudos como en los crnicos, es el siguiente:
tetraciclina, 2 g/da por va oral, excepto en la mujer
embarazada y en el nio, y 2 g de estreptomicina
IM, durante un perodo de tiempo no menor de 2
semanas ni mayor de 4. Si en las primeras horas se
presentara una reaccin de tipo Herxheimer, con fie-
bre, debilidad e hipotensin arterial que no cede es-
pontneamente, hay que utilizar los esteroides.
En las mujeres embarazadas y en los nios se debe
emplear el esquema siguiente: Sulfaprim (tri-
metoprim + sulfametoxazole), en dosis de trimeto-
prim, 10 mg/kg/da, y sulfametoxazole, 50 mg/kg/
da, durante 6 semanas. Algunos autores recomien-
dan otros esquemas teraputicos.
536
68
ACTINOMICOSIS
La actinomicosis es una infeccin bacteriana crni-
ca causada por varios miembros del gnero Acti-
nomyces, que se caracteriza por producir reas de
lesiones purulentas y fibrticas, que evolucionan
hacia la formacin de fstulas cutneas. Estas bac-
terias se diferencian de los hongos, entre otros deta-
lles, porque no contienen esteroles en sus paredes
celulares y son resistentes a la anfotericina B.
Actinomyces israeli es la especie que con mayor
frecuencia produce la enfermedad en el hombre,
aunque A. naeslundii, A. odontolyticus, A. visco-
sus, etc., causan cuadros clnicos idnticos. Acti-
nomyces bovis no es patgeno para el hombre.
A. israeli habita normalmente en la cavidad bu-
cal y el tracto digestivo del ser humano y en caso de
encontrar alguna solucin de continuidad en esas
localizaciones, se implanta y, por contigidad, pro-
duce la forma clnica ms frecuente, la cervicofacial.
Las bacterias pueden ser aspiradas, lo que da lu-
gar a la forma pulmonar de la actinomicosis, o de-
glutidas, lo cual origina la forma abdominal o
gastroclica. Desde estas localizaciones se afectan
los msculos y los huesos, e incluso se abre hacia el
exterior el foco sptico por uno o varios trayectos
fistulosos.
Cuadro clnico
Las vas de invasin antes mencionadas producen
las tres formas clnicas ms comunes de la enfer-
medad: cervicofacial, torcica y abdominal.
Actinomicosis cervicofacial. Es la ms frecuente
de todas. Por lo comn afecta la cara, el cuello, las
regiones submaxilares y parotdea, y obedece a al-
teraciones intrabucales, como extracciones de pie-
zas dentarias. Las lesiones se presentan como
ndulos duros, leosos, de manera caracterstica
sobre el ngulo del maxilar inferior; por ltimo, se
ablandan, se tornan fluctuantes y supuran por su
centro.
Si se le da un corte a una tumoracin, aparecen
masas de micelios unidas a una matriz dura de un
complejo de protena-polisacrido rico en sales cl-
cicas, que toman un color amarillo brillante y se les
denomina granos de azufre.
La infiltracin evoluciona por brotes. Desde la
boca se propaga, por agudizaciones sucesivas, a las
amgdalas y al esfago, el odo, a los espacios con-
juntivos del cuello y trax, y si desciende, es capaz
de llegar al mediastino.
Sin tratamiento, esta lesin horada los tejidos,
penetra en la piel y produce fstulas crnicas, en las
que a veces es posible encontrar destruccin de hue-
sos (periostitis u osteomielitis).
Actinomicosis torcica. El sistema respiratorio
puede ser afectado directamente por inhalacin del
Actinomyces residente en la boca o bien a partir de
la localizacin cervicofacial. Suele encontrarse en
la base de los pulmones y producir ndulos bronco-
neumnicos que, al abrirse en los bronquios, forman
pequeas cavernas envueltas en abundante tejido es-
cleroso.
Desde el punto de vista clnico, el proceso se ma-
nifiesta al principio con los sntomas de una tra-
queobronquitis (tos, expectoracin, etc.). Entre el 30
y 50 % de los casos, el esputo contiene granos
actinomicticos y cristales de cidos grasos en for-
ma de agujas.
Desde el territorio broncopulmonar la infiltracin
se propaga a la pared costal y produce, al cabo de
semanas, una fstula costal o intercostal, que da sali-
da a un pus ftido con granos actinomicticos.
En algunos casos la actinomicosis toracopulmo-
nar adopta una evolucin aguda, parecida a la de un
tumor maligno.
Actinomicosis abdominal. Depende de la invasin
a la mucosa del apndice, colon o recto. Produce
537
metstasis pulmonares y, al igual que las formas an-
teriores, invade la piel y ocasiona una fstula. O sea,
que cualquier localizacin primaria es capaz de pro-
pagarse en todas direcciones.
Diagnstico
La afeccin se reconoce con facilidad ante la pre-
sencia de Actinomyces en el pus obtenido de fstu-
las, abscesos o lquidos de empiema. Las colonias
se aprecian a simple vista (los caractersticos gra-
nos de azufre en las lesiones ulceradas).
No tienen utilidad la inoculacin animal, ni las
pruebas intradrmicas o serolgicas. El estudio ra-
diolgico pocas veces es especfico y plantea difi-
cultades con el diagnstico de tuberculosis y
neoplasia pulmonar.
Pronstico
La forma clnica cervicofacial implica un pronsti-
co favorable, no as las dems, que cuando son muy
avanzadas y extensas tienen un pronstico sombro.
Tratamiento
En casos de focos pequeos accesibles, el tratamiento
de eleccin lo constituye la extirpacin quirrgica y
la aplicacin local de sulfas y penicilina.
En las formas profundas e inaccesibles a la ciru-
ga, se recomienda el uso de penicilina G EV, 10
a 20 millones de unidades diarias durante 1 o 2 se-
manas. Continuar despus con una fenoxipenicilina
por va oral en dosis de 3 a 4 g/da durante 6 sema-
nas ms. Otros autores recomiendan el uso del me-
tronidazol, tetraciclina, eritromicina y cefalosporina,
entre otras opciones.
538
69
SEPSIS
Cualquier discusin o anlisis de la sepsis necesita
que se esclarezca la terminologa, y es por ello que
aqu se utilizar la del Comit de la Conferencia Con-
senso ACCP/SCCM de 1991, que es la ms acepta-
da internacionalmente.
Infeccin. Fenmeno microbiano caracterizado
por una respuesta inflamatoria a la presencia de
microrganismos, o a la invasin de tejidos normal-
mente estriles del hospedero por aqullos.
Bacteriemia. Presencia de bacterias viables en la
sangre. La de virus, hongos, parsitos u otros pat-
genos en la sangre debe describirse en forma simi-
lar (ejemplo: viremia, funguemia, parasitemia, etc.).
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS). Es la respuesta inflamatoria sistmica a una
variedad de insultos clnicos severos, que se mani-
fiesta por dos o ms de los indicadores siguientes:
1. Temperatura > 38
C o < 36
C.
2. Frecuencia cardaca > 90 latidos/min.
3. Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO
2
< 32 mmHg.
4. Conteo de leucocitos > 12 000/mm
3
(>12,0 .
10
9
/L) o < 4 000/mm
3
(< 4,0 . 10
9
/L ) o > 10 %
de neutrfilos inmaduros (segmentados).
Cuando el SIRS es el resultado de un proceso in-
feccioso confirmado, recibe el nombre de sepsis.
Sepsis. Es la respuesta sistmica a la infeccin,
manifestada por dos o ms de los indicadores antes
mencionados.
Sepsis severa. Sepsis asociada a disfuncin de
rganos, hipoperfusin o hipotensin arterial. Las
alteraciones pueden incluir:
Hipotensin arterial.
Disminucin de la diuresis (< 0,5 ml/kg/h).
Alteracin aguda del estado mental.
Hipoxemia inexplicable.
Aumento de los niveles de lactato en el plasma.
Coagulopata inexplicable.
Hipotensin inducida por sepsis. Presin arterial
sistlica menor de 90 mmHg o una reduccin mayor
de 40 mmHg de los valores de base, en ausencia de
otras causas de hipotensin (ejemplo: shock cardio-
gnico). Es habitual que se solucione mediante la
administracin de volumen.
Shock sptico. Hipotensin inducida por una sepsis
que se mantiene a pesar de la reanimacin adecuada
con volumen, as como trastornos de la perfusin que
incluyen, entre otros, acidosis lctica, oliguria o una
alteracin aguda del estado mental. Los pacientes
que reciben agentes inotrpicos o vasopresores pue-
den no estar hipotensos en el momento en que se
aprecien los disturbios de la perfusin.
Sndrome de disfuncin mltiple de rganos
(MODS). Es la presencia de ms de una funcin or-
gnica alterada en un paciente agudamente enfermo,
de forma tal, que la homeostasia no puede mante-
nerse sin intervencin.
Otros trminos que no sean los antes definidos
deben eliminarse.
Concepto
La sepsis es un estado patolgico causado por la al-
teracin de la homeostasia a consecuencia de una
infeccin generalizada, las toxinas bacterianas o la
accin de mediadores inflamatorios.
Es conveniente aclarar que cuando ocurre una in-
feccin, existe necrosis del tejido y de las clulas
del exudado (predominan los neutrfilos) con for-
macin de pus. Esta coleccin purulenta se encapsula
y da lugar a un absceso, o bien pasan a la sangre los
microrganismos o sus toxinas y provocan una sepsis.
539
La coleccin purulenta referida es el foco infec-
cioso o sptico, por lo cual para hablar de una sepsis
debe de existir un foco sptico que se comunique
con la circulacin y que el nmero de microrganis-
mos o la cantidad de toxinas que pase a la sangre
sea abundante.
En el curso de muchas enfermedades infecciosas
y en algunos procederes (manipulacin dental o del
tractus urinario), pasan grmenes por la sangre de
manera transitoria. Esto es lo que se llama bacterie-
mia, viremia, funguemia, etc., pues en la sepsis se
requiere una respuesta inflamatoria del organismo,
que incluye la activacin de una serie de mediado-
res endgenos y el inicio de diferentes mecanismos
cascada, por lo comn autolimitados, pero que en la
sepsis se convierten en arrolladores.
En la toxemia, las toxinas pasan al torrente circu-
latorio, por lo que los hemocultivos que se realizan
no sern necesariamente positivos.
Etiologa
Muchos son los grmenes que dan lugar a una sepsis.
Casi siempre son bacterias patgenas, pero a veces
los saprofitos se multiplican de forma exagerada o
exaltan su virulencia y la producen.
En general, la incidencia de la sepsis por grme-
nes grampositivos y gramnegativos resulta similar,
aunque los segundos predominan en las nosocomia-
les. El incremento en la incidencia de la sepsis se
atribuye a los factores siguientes:
Mayor nmero de pacientes de edad avanzada
y de individuos inmunosuprimidos.
Mayor utilizacin de procederes invasivos y de
los avances tecnolgicos.
Mayor uso de agentes inmunosupresores.
Manejo agresivo de enfermedades neoplsicas.
Incremento del trasplante.
Entre los grmenes gramnegativos se destacan Es-
cherichia coli, especies de Klebsiella y Proteus,
Pseudomona aeuruginosa, Serratia marcescens y
Enterobacter. Entre los grampositivos se hallan Sta-
phylococcus aureus y S. epidermidis, Streptococcus
pyogenes (grupos A, B, C y G), as como el
neumococo.Tambin Clostridium perfringens y Lis-
teria monocitogenes, entre otros.
Hay que recordar que las sepsis polimicrobianas
son frecuentes en las peritonitis y en los politrauma-
tizados, y que deben tenerse siempre presentes las
producidas por grmenes anaerobios o por Candida
albicans.
Epidemiologa
Las sepsis se presentan en cualquier poca de la vida,
pero estn ms expuestas las edades extremas. Am-
bos sexos se afectan por igual.
En los Estados Unidos constituye la 13ra. causa de
muerte y alcanza una mortalidad entre 40 y 60 %.
Los factores predisponentes se exponen en el cua-
dro 69.1.
CUADRO 69.1
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO
DE LA SEPSIS
Enfermedades: Drogas:
Diabetes mellitus Esteroides
Cncer Quimioterapia
Cirrosis heptica Dextrn/hespn
Enfermedad cardiovascular AINE
Enfermedad pulmonar Antibiticos
crnica
Obesidad Estados patolgicos:
SIDA Shock prolongado
Alcoholismo Hipotermia
Acidosis
Factores lesionales: Hipovolemia
Traumatismo mayor Broncoaspiracin
Lesin trmica mayor Hipoventilacin
Lesin elctrica
Lesin por aplastamiento Complicaciones:
Sobredosis de drogas Infeccin no tratada
Ciruga mayor Coagulopatas
Debridamiento inade-
Factores teraputicos: cuado
Transfusin masiva Infeccin nosocomial
Inmovilizacin prolongada Yatrogenia
Soporte nutricional inadecuado
Falla en la asepsia y en el
lavado de las manos
Equipos hospitalarios
En esta afeccin se deben considerar los puntos
fundamentales de importancia etiolgica, que son:
la puerta de entrada, el foco sptico y las metstasis.
La puerta de entrada puede guiar hacia el germen
causal y as se sospecha la gnesis estreptoccica si
540
se encuentra un absceso periamigdalino. En los en-
fermos sometidos a cateterizacin de venas profun-
das, el germen ms frecuente es Staphylococcus
epidermidis. Las infecciones por Pseudomona aeru-
ginosa son comunes en el medio hospitalario. Des-
pus de un parto, un aborto o un examen urolgico
instrumental, es lgico sospechar la puerta de entra-
da en esas localizaciones, lo que pone al mdico en
condiciones de eliminar dichos focos spticos.
A veces la puerta de entrada se escapa, como
ocurre con los ganglios tuberculosos que se caseifi-
can, drenan a la sangre y dan lugar a diseminacin,
y otro tanto sucede con la puerta de entrada intesti-
nal, la cual no siempre es evidente.
El paso de bacterias a travs de la superficie
epitelial intacta del intestino es un proceso fisiol-
gico que normalmente no ocasiona enfermedad. Una
vez que la bacteria alcanza la lmina propia intesti-
nal es fagocitada por los neutrfilos y los macrfa-
gos.
El trmino translocacin bacteriana fue utilizado
por primera vez por Wolochow en 1966, para des-
cribir el paso de bacterias a travs de la pared intes-
tinal, pero ya Fine, desde la dcada de los aos 50,
haba demostrado que las endotoxinas podan esca-
par del intestino, llegar por va linftica a los ndulos
linfticos regionales y alcanzar el sistema reticulo-
endotelial (SRE), para producir un cuadro de sepsis
o de shock sptico. Este concepto explica la infec-
cin por bacterias endgenas y la aparente paradoja
de un cuadro clnico de sepsis o de un MODS, sin
foco sptico.
Hay que tener en cuenta los focos spticos, como
los cavitarios, los de origen linfangtico y los trom-
boflebticos. Entre los cavitarios se encuentran la
sepsis puerperal, la osteomielitis y la pielonefritis.
La osteomielitis casi siempre es de origen estafilo-
ccico, mientras que en la pielonefritis los gramne-
gativos como Escherichia coli y Proteus son los ms
importantes. Otras cavidades como los senos peri-
nasales, son asiento de infecciones productoras de
sepsis.
Las infecciones de los vasos linfticos ocasionan
las llamadas sepsis de origen linfangtico. Tanto las
que anidan en las amgdalas como en los parametrios
y en los ganglios linfticos regionales, se encuen-
tran en este grupo, al igual que las que asientan en
partes blandas tras heridas infectadas, furnculos,
gangrena gaseosa, etc. Recordemos el foco linfan-
gtico que asienta en los ganglios mesentricos en la
fiebre tifoidea.
En general, la sepsis por grmenes gramnegati-
vos sigue a una infeccin en un foco primario del
tracto genitourinario, del rbol biliar, del tracto gas-
trointestinal o de los pulmones. Tambin son fre-
cuentes en pacientes quemados, en portadores de
enfermedades neoplsicas (leucemias, linfomas), en
los desnutridos y en las infecciones nosocomiales.
Cuando el germen asienta en una vena, se consi-
dera que constituye un foco tromboflebtico. Al al-
canzar los vasos, la infeccin provoca trombosis; los
grmenes se multiplican en este lugar y posterior-
mente llegan al torrente sanguneo. Esto ocurre en
la otitis, que produce tromboflebitis del seno lateral,
mientras que el plexo vesicoprosttico sufre por las
infecciones prostticas y epididimarias. Las vrices
y lceras varicosas tambin son focos spticos que
deben tenerse en cuenta.
Cuando la puerta de entrada se comunica con un
vaso sanguneo y vierte en l su producto infectan-
te, tiene lugar el foco sptico de primer orden. Los
grmenes vertidos se asientan en cualquier parte y
constituyen un foco sptico de segundo orden. Si a
partir de ste se forman asentamientos a distancia,
tenemos los focos spticos de tercer orden.
Las metstasis spticas se producen sobre todo
en los pulmones, los riones, el hgado o en los hue-
sos. Provocan edema y hemorragia pulmonar, ne-
crosis cortical o tubular renal, necrosis heptica o
ulceraciones superficiales del tracto gastrointestinal,
as como trombosis capilar generalizada, con las
manifestaciones clnicas correspondientes.
Patogenia
Hasta el momento la patogenia de la sepsis no est
del todo aclarada, pero se sabe que est mediada por
la respuesta inflamatoria del organismo a los gr-
menes y en ella se sealan tres niveles o etapas: el
evento inicial, los mediadores y las clulas efectoras.
1. El evento inicial (las toxinas)
Desde un foco sptico nico o mltiple, las toxinas
de los grmenes pasan a la sangre. En la actualidad
y debido a la frecuencia de infecciones por gramne-
gativos, se estima que la endotoxina o lipopolisac-
rido es la que inicia muchos de los sntomas, as como
los cambios fisiolgicos y las anormalidades bio-
qumicas que caracterizan la sepsis. La endotoxina
es una molcula conglomerada compuesta de hete-
541
ropolisacridos hidroflicos y lpidos hidrofbicos,
que posee un peso molecular cercano al milln de
daltons. Existen tres reas principales en la endo-
toxina: la porcin polisacrida externa, muy antig-
nica, conocida como antgeno O; la porcin media,
conocida como regin R, que est constituida por
azcares y cetodeoxioctanoato; y la porcin ms in-
terna o core, la regin lipdica A, que le confiere la
mayor parte de sus actividades biolgicas.
El organismo trata de eliminar las toxinas bacte-
rianas (endotoxinas de grmenes gramnegativos o
exotoxinas de grampositivos) a travs del SRE, por
lo que la presencia de stas en la sangre perifrica
precediendo a menudo los hemocultivos positivos,
representa el agotamiento de la capacidad de acla-
ramiento del SRE, lo que les permite la invasin del
sistema circulatorio.
Lo ms importante de estas molculas es que
desencadenan una violenta respuesta inflamatoria or-
gnica a travs de mediadores, que se activan con
su presencia.
2. Los mediadores
Algunos de ellos se enuncian en el recuadro. El pro-
blema actual es que se desconoce cules son los ini-
ciadores, los propagadores o los espectadores de
la respuesta inflamatoria. En realidad, constituyen
parte de una serie de mecanismos de defensa que
resultan fisiolgicamente exagerados y que inclu-
yen:
a) Liberacin de citocinas a la circulacin.
b) Activacin de los sistemas cascada proteicos
del plasma, tales como el complemento, la coa-
gulacin y el fibrinoltico.
c) Activacin de neutrfilos y monocitos.
MEDIADORES POTENCIALES DE LA SEPSIS
Citocinas (FNT, interleukinas).
Complemento activado.
Cascada intrnseca de la coagulacin.
Activacin de la fibrinlisis.
Sistema de la bradikinina.
Eicosanoides metabolitos del cido araquidnico.
Sustancia o factor depresor del miocardio.
Leucocitos polimorfonucleares.
Macrfagos hsticos y monocitos.
Plaquetas.
Histamina.
Endorfinas.
Factor activador plaquetario (PAF).
Radicales txicos del oxgeno.
Enzimas lisosomales y elastasa.
Papel de las citocinas.Las citocinas son peque-
as protenas similares a hormonas con mltiples
efectos biolgicos, producidas en particular por los
mononucleares de la sangre y las clulas fagocticas
(macrfagos). Existen evidencias de que las citoci-
nas que pertenecen al grupo de las llamadas infla-
matoriasinterleukinas (IL-1, IL-6, IL-8),
interfern gamma y en particular FNT- estn
relacionadas en particular con la patogenia de la
sepsis y el shock sptico, pues a ellas se atribuyen
las siguientes acciones:
a) Son pirgenos endgenos.
b) Provocan hipotensin arterial.
c) Aumentan la permeabilidad endotelial.
d) Causan un efecto citotxico endotelial.
Favorecen la agregacin leucocitaria al en-
dotelio
Propician la liberacin de proteasas y de ra-
dicales txicos del oxgeno por los neutr-
filos.
Disminuyen la trombomodulina, lo que faci-
lita la CID.
Sistemas cascada. Papel del complemento. La ac-
tivacin del complemento genera una serie de
pptidos que por sus propiedades biolgicas se co-
nocen como anafilotoxinas, y de ellas la ms pode-
rosa es la C5a. Entre sus principales efectos se
mencionan:
Hipotensin arterial.
Aumento de la permeabilidad endotelial.
Inducen la formacin de citocinas.
Estimulacin de neutrfilos.
Sistemas contacto, coagulacin y fibrinlisis. Los
sistemas contacto de la coagulacin vienen deter-
minados por los factores XI y XII, la precalikrena y
el kiningeno de alto peso molecular. Sus efectos
bsicos son:
Hipotensin arterial por disminucin del tono
vascular.
Aumento de la permeabilidad endotelial.
Agregacin y desgranulacin de neutrfilos.
La sepsis est reconocida como la primera causa
de CID, y sta contribuye al MODS. El inicio de la
coagulacin parece deberse a la interaccin de las
542
citocinas FNT e IL-1 con las clulas endoteliales,
mientras que la formacin de fibrina induce la acti-
vacin del sistema fibrinoltico. El papel exacto del
mecanismo de la coagulacin y del sistema fibrino-
ltico en la sepsis, an no est bien establecido.
Como se observa, los efectos pirgeno, hipoten-
sor, de lesin endotelial y alteracin de la permeabi-
lidad vascular, as como de activacin de efectores,
resultan comunes entre los mediadores.
3. Las clulas efectoras (neutrfilos y clulas endo-
teliales)
Los neutrfilos llegan a la zona inflamatoria median-
te la atraccin de sustancias quimiotcticas, tales
como las quimioquinas (citocinas quimiotcticas),
los pptidos producto de las vas del complemen-
to C3a y C5a y la properdina. El dao orgnico me-
diado por los neutrfilos tiene como primer paso la
unin de stos a las clulas endoteliales mediante
las 2-integrinas (protenas de adhesin leucocita-
rias), que poseen el complejo de adhesin CD11-
CD18, que interacta con los receptores endoteliales.
Estos receptores endoteliales son las molculas de
adhesin intercelular (ICAM-1) y las molculas de
adhesin leucocito-endotelio (ELAM-1), cuya acti-
vidad se exacerba por la accin de las citocinas. Ya
adheridos, los neutrfilos migran al intersticio del
tejido, donde se ponen en contacto con las protenas
de la matriz extracelular (fibronectina y laminina),
las que activan su capacidad fagoctica y oxidativa,
con lo que contribuyen a la respuesta inflamatoria
mediante sus productos (colagenasa, mieloperoxi-
dasa, etc.) y la elaboracin de especies reactivas del
O
2
. Todo ello lesiona la membrana y otros sitios de
la clula, lo que ocasiona su muerte.
Por otra parte, al interactuar los mediadores con
el endotelio vascular ocasionan descamacin endo-
telial y liberacin de la sustancia vasodilatadora xi-
do ntrico (lo que explica la disminucin de la
resistencia vascular) y del pptido vasoconstrictor
endotelina, los que provocan perfusin hstica no
homognea (alternan reas vasodilatadas con otras
vasocontradas, con independencia de las necesida-
des hsticas). Todo lo anterior causa:
1. Cambios microcirculatorios.
Reduccin del rea de intercambio endote-
lial para nutrientes y metabolitos.
2. Cambios macrocirculatorios.
Disminucin de la contractilidad miocrdica.
Hipertensin pulmonar.
stos evitan que la perfusin sea adecuada para
cubrir las necesidades metablicas celulares, con
trastornos en la utilizacin del oxgeno, acidosis me-
tablica y muerte celular (Fig. 69.1).
Toxinas bacterianas
Saturacin del SRE
Liberacin de mediadores
Interaccin con endotelio y activacin de efectores
Descamacin endotelial Liberan radicales libres O
2
y proteasas
Agregados de Liberacin de vasoactivos
plaquetas y
leucocitos
Cambios hemodinmicos
Hipoperfusin celular
Trastornos de distribucin y
utilizacin del O
2
Lesin celular y muerte
Fig. 69.1. Alteraciones en la perfusin y dao celular.
Trastornos metablicos y de la oxigenacin
La sepsis es una enfermedad adquirida del metabo-
lismo intermedio, producida por agentes infeccio-
sos que causan deficiencias en el aporte energtico
celular. Desde el punto de vista metablico se puede
conceptuar como un estado de hipoxia celular pro-
vocado por una perfusin hstica inadecuada o por
un defecto en la utilizacin del oxgeno a nivel celu-
lar, por lo que sus manifestaciones no se relacionan
de forma exclusiva con las de los rganos y siste-
mas, sino tambin con la incapacidad de utilizar con
eficiencia los sustratos metablicos existentes.
La sepsis causa un estado hipermetablico con
incremento en la utilizacin de la glucosa y aumen-
to en la produccin de lactato, a pesar de que las
condiciones del transporte del oxgeno a la clula
sean adecuadas y de que en algunos individuos el
consumo de oxgeno celular se haga patolgicamente
dependiente del transporte de ste por la sangre.
543
Cuadro clnico
La forma de comienzo no siempre es igual. En oca-
siones es aguda y la anamnesis recoge una puerta de
entrada reciente, como ocurre en la sepsis puerperal.
Otras veces el paciente no puede precisar el inicio
del cuadro, como sucede en la endocarditis infec-
ciosa subaguda. Aunque existe fiebre en algn mo-
mento de la evolucin, hay enfermos que llegan
durante una remisin de sta, lo que enmascara el
diagnstico; no obstante, la fiebre es un dato muy
importante y ya los autores clsicos distinguan la
sepsis por la presencia de tres sntomas: fiebre, es-
calofros y taquicardia. La ausencia de estos signos
debe extraar al mdico que sospeche estar frente a
este cuadro, a menos que existan otros elementos
capaces de modificarlo.
Fiebre
Adopta varias modalidades: alta y con frecuencia
continua en las sepsis linfangticas; intermitente o
remitente en las de origen cavitario y en las trombo-
flebticas. En el tipo intermitente el escalofro es la
regla, sobre todo al inicio.
Se presenta hipotermia en el 13 % de los pacien-
tes, en especial en las edades extremas de la vida, en
los debilitados crnicamente y en los inmunosupri-
midos. Esta manifestacin durante las primeras 24 h
del cuadro clnico, resulta de mal pronstico.
Manifestaciones psquicas y neurolgicas
El sensorio suele estar embotado, como ocurre en la
fiebre tifoidea y en algunas sepsis estafiloccicas;
en cambio, est claro en entidades como la endocar-
ditis infecciosa; mientras que en otras se desarrolla
un estado confusional agudo con delirio.
Algunos autores relacionan estos cambios en el
estado mental con alteraciones en la perfusin y en
el metabolismo cerebral. Est demostrado el aumento
de la feniletilamina y de su metabolito, el cido
fenilactico, en los pacientes con encefalopata sp-
tica.
Es posible la aparicin de una meningitis en el
curso de las infecciones por neumococos y menin-
gococos. Otras veces ocurre un meningismo, es de-
cir, un sndrome menngeo clnico pero con lquido
cefalorraqudeo normal.
En algunos casos se encuentran hemiplejas por
embolismo cerebral sptico; en otros los estudios
electrofisiolgicos de los nervios demuestran una
polineuropata perifrica, en la que existe degenera-
cin axonal primaria de las fibras sensitivas y mo-
toras.
Manifestaciones cutneas
En ocasiones aparecen pstulas en cualquier punto
de la piel, miliares o mayores, que adoptan un as-
pecto penfigoide, lo cual permite en este caso sos-
pechar el origen estafiloccico de la sepsis.
En las infecciones por Pseudomona aeruginosa
se presentan lesiones maculares que llegan a formar
placas, a veces negruzcas, que pueden ulcerarse.
Las meningococemias producen lesiones en for-
ma de rosola hemorrgica, y las estreptococemias,
eritemas de tipo multiforme, exfoliativo, nudoso u
otros.
Manifestaciones osteoarticulares
En los huesos y articulaciones hacen su aparicin
metstasis spticas, particularmente en las estrepto-
ccicas y estafiloccicas. Las metstasis se presen-
tan en forma brusca (en la gonococemia) en una sola
articulacin, con signos flogsticos en los que pre-
domina el dolor; o son de tipo poliarticular, agudas
y simtricas. Otras veces se afectan varias articula-
ciones en forma migratoria.
Los pacientes se quejan de mialgias y hay verda-
deras miositis, y en la leptospirosis son muy carac-
tersticos los dolores en los muslos y las pantorrillas.
El estreptococo y el estafilococo a veces produ-
cen metstasis purulentas que afectan el tejido sub-
cutneo o el msculo, y originan celulitis y abscesos.
Adems, Clostridium perfringens causa flemones
gaseosos.
Manifestaciones pleuropulmonares
La taquipnea y la hiperventilacin constituyen ma-
nifestaciones tempranas de la sepsis, a lo que des-
pus se asocia la hipoxia. La compliance pulmonar
disminuye y tambin se asocia hipertensin pul-
monar.
Las manifestaciones del sistema respiratorio son
de tres tipos:
1. Neumona sptica. Se produce con mayor fre-
cuencia por estreptococos y estafilococos, y se
expresa con el cuadro clsico de una neumo-
na, aunque su evolucin resulta prolongada y
su resolucin es por lisis.
544
2. Infarto emblico. Es aparatoso, pero rara vez
afecta el tronco de la arteria pulmonar o una de
sus ramas gruesas. Al propagarse la lesin hasta
la periferia, da lugar a una reaccin pleural.
3. Absceso pulmonar. Suele instalarse tras una de
las situaciones anteriores, aunque tambin apa-
rece de manera primitiva. En cualquiera de sus
formas provoca tos intensa con expectoracin
abundante, purulenta y ftida, en forma de
vmica.
Lo ms temido en la sepsis es la instalacin de
una insuficiencia respiratoria aguda, como manifes-
tacin de una lesin pulmonar, que puede evolucio-
nar hacia un sndrome de distress respiratorio agudo
(SDRA).
Manifestaciones cardiovasculares
Hemodinmicamente, la sepsis es un estado hiper-
dinmico que se caracteriza por un gasto cardaco
elevado, con resistencias sistmicas disminuidas, t-
pico de los sobrevivientes y de los que fallecen; no
obstante, los primeros se caracterizan por un retor-
no de dicho estado a la normalidad, mientras que en
los segundos esto nunca ocurre durante toda la evo-
lucin. A pesar de este gasto cardaco elevado, se
comprueba una disfuncin cardaca que de manera
habitual se identifica a travs de la disminucin de
la respuesta a la carga lquida y al soporte inotrpico.
En muchos pacientes se aprecia una hipertensin
pulmonar que slo desaparece al eliminar el foco
sptico, y que hace claudicar las cavidades derechas
del corazn.
Las metstasis de un foco sptico pueden afectar
el corazn, sobre todo el endocardio valvular y pro-
ducir una endocarditis aguda, que a su vez se cons-
tituye en foco sptico de segundo orden, desde donde
enva sus metstasis a otros rganos dada su situa-
cin favorecedora para la diseminacin de grme-
nes. Aunque la endocarditis que complica una sepsis
resulta muchas veces un hallazgo necrpsico, la apa-
ricin de disnea, palidez o un soplo diastlico, debe
ponernos en condiciones de descubrirla. Tambin son
asiento de metstasis el miocardio y el pericardio.
Las toxinas provocan una miocarditis o el shock,
que a veces constituye la primera manifestacin de
una sepsis.
En las arterias perifricas ocurren embolias y
trombosis con oclusin vascular, lo que origina un
cuadro de insuficiencia arterial. Las venas, como ya
se mencion, suelen ser la causa y, adems, sufrir
las consecuencias de la sepsis.
Los riones se afectan en distintos grados. A veces
se trata de una simple albuminuria, de una hematu-
ria discreta o de una alteracin del sedimento urinario.
En otras ocasiones se produce una glomerulonefri-
tis, una nefritis intersticial o una necrosis tubular agu-
da que daa severamente la funcin renal y ocasiona
una insuficiencia renal aguda. Como el germen cau-
sal se elimina por la orina, el urocultivo resulta de
importancia. En las formas graves de sepsis por neu-
mococos, estreptococos y Clostridium perfringens,
a veces ocurre hemoglobinuria.
Manifestaciones digestivas
La lengua y la faringe aparecen secas y deslustradas.
Los vmitos son reflejos o expresin de una gastri-
tis txica; las hematemesis y melena siguen al san-
gramiento digestivo provocado por lceras agudas
de stress. Las diarreas se observan como consecuen-
cia de la irritacin intestinal por abscesos interasas
o por disbacteriosis ocasionadas por la teraputica.
Sin embargo, no resulta infrecuente la presencia de
leo paraltico. Los infartos spticos intrabdomina-
les pueden esfacelarse y al liberarse en la cavidad
peritoneal, originar un abdomen agudo.
No es rara una hepatitis toxinfecciosa, que se ex-
presa con una ictericia. En los casos de colangitis
ocurren abscesos hepticos mltiples, lo cual cons-
tituye una temible complicacin.
Manifestaciones de rganos de los sentidos
Los ojos resultan ser los ms afectados. Se presen-
tan flictenas conjuntivales, o manifestaciones visua-
les a consecuencia de trombosis de la arteria central
de la retina. El cuadro puede ser an ms grave y
producirse una panoftalma purulenta, un absceso
retrobulbar o una tromboflebitis del seno cavernoso.
Manifestaciones hematolgicas
Casi siempre existe leucocitosis con desviacin iz-
quierda, que en algunas sepsis por grmenes de la
gangrena gaseosa alcanza reacciones leucemoides.
La presencia de granulaciones txicas y vacuoliza-
545
ciones en los leucocitos no es infrecuente. Los lin-
focitos y los eosinfilos estn disminuidos y mu-
chas veces estos ltimos desaparecen. En el perodo
inicial de las sepsis por grmenes gramnegativos pue-
de faltar la leucocitosis y haber una leucopenia con
neutrofilia relativa.
En algunos pacientes se hallan cifras normales de
eritrocitos, pero la anemia es casi una constante, y
ciertos grmenes, como los clostridium, provocan
un sndrome hemoltico.
Las plaquetas disminuyen y en ocasiones se ins-
tala una CID.
Habitualmente la mdula presenta aumento de
mielocitos y metamielocitos, aunque ocurren ver-
daderas agranulocitosis txicas.
La esplenomegalia aparece casi siempre, en ma-
yor o menor grado. De producirse infartos spticos
en ella, llegan a supurar, aunque a veces stos son
causados por trombos esplnicos. Ambos tipos son
muy dolorosos a la palpacin.
Aborto sptico
La incidencia de las sepsis por aborto ha disminui-
do de manera notable por el mejoramiento de los
mtodos anticonceptivos, la educacin sanitaria y la
institucionalizacin de la interrupcin del embara-
zo. Sin embargo, se har una breve referencia a este
tipo particular de sepsis.
La infeccin en el aborto espontneo es casi siem-
pre localizada, pero en el provocado, se debe a la
perturbacin de los mecanismos de defensa de los
tejidos, por un traumatismo fsico o qumico, ms
una evacuacin incompleta de los productos de la
concepcin, lo que hace que la infeccin se extien-
da hacia las vsceras pelvianas, el peritoneo y la
sangre.
Entre las variedades de sepsis por aborto se citan:
1. Variedad endomtrica. Sus grmenes causales
son Streptococcus haemolyticus, los estafilo-
cocos y el colibacilo. Se caracteriza por cli-
cos uterinos, fiebre con escalofros y alguna
toma del estado general. A veces se produce
una endomiometritis con esfacelacin del mscu-
lo uterino.
2. Variedad linfangtica. Es causada por Strepto-
coccus haemolyticus y Clostridium perfringens,
los que provocan un cuadro ms serio que la
variedad anterior. Invade los parametrios, la
vejiga, el recto y las paredes pelvianas. Los gr-
menes alcanzan la cavidad pelviana por va lin-
ftica y originan una peritonitis.
3. Variedad tromboflebtica. Entre los grmenes
que con ms frecuencia la causan, estn los
colibacilos, Staphylococcus aureus y Strepto-
coccus pyogenes. El cuadro clnico es grave,
con fiebre, escalofros, anemia, tromboflebitis
en los miembros inferiores y a veces metsta-
sis spticas en el endocardio, los pulmones, etc.
El shock y la CID son sus entidades acompa-
antes habituales.
Diagnstico
El diagnstico de sepsis requiere en todos los casos
que se cumplan los criterios enunciados en la defi-
nicin, as como la prctica del hemocultivo para
encontrar e identificar el microrganismo causal, aun-
que esto no siempre resulta fcil. Por otra parte, no
basta encontrar a veces un hemocultivo positivo,
pues en muchas enfermedades infecciosas se produ-
cen bacteriemias, y es por ello que se necesitan sig-
nos objetivos de una infeccin generalizada.
El hemocultivo debe de realizarse antes de admi-
nistrar tratamiento especfico con antibiticos o qui-
mioterpicos, porque la presencia en la sangre de
estos productos interfiere el crecimiento de los gr-
menes. En caso de que se produzca la administra-
cin de antibiticos o quimioterpicos previa a la
toma del hemocultivo, esto debe consignarse en los
modelos donde se ordene la investigacin, pues as
el microbilogo estar en condiciones de aadir al
medio de cultivo las sustancias inhibidoras de di-
chos medicamentos; por ejemplo, cido paramino-
benzoico para inhibir las sulfas, penicilinasa contra
la penicilina, hidratos de cistena contra la estrepto-
micina, etc. Tambin se indicarn cultivos de se-
creciones de heridas, de la orina, del propio foco
sptico, etc.
En casos de sepsis es muy importante trabajar en
conjunto con el microbilogo y seguir estrechamente
vinculado a l una vez confirmado el diagnstico,
para indicar nuevos estudios, y aun despus de la
cura clnica del paciente, pues se necesitan por lo
menos dos hemocultivos negativos para dar el alta
bacteriolgica.
Complicaciones
Son numerosas las complicaciones que puede pro-
ducir una sepsis.
546
1. Insuficiencia respiratoria aguda. Lo ms temi-
do en la sepsis es la instalacin de una insufi-
ciencia respiratoria aguda como manifestacin
de una lesin pulmonar aguda, por la posibili-
dad de que evolucione hacia un SDRA, lo que
ocurre entre el 5 y el 40 % de los pacientes.
2. Shock sptico. Se presenta hasta en el 20 % de
los enfermos portadores de una sepsis y su
mortalidad es elevada.
3. Trastornos de la coagulacin. Aparecen trastor-
nos de la coagulacin tales como trombocito-
penia, CID y fibrinlisis. La sepsis constituye
la causa principal de CID, y su presencia, diag-
nosticada por los medios de laboratorio o por-
que tiene lugar una ditesis hemorrgica,
constituye un signo de mal pronstico.
4. Insuficiencia renal. La oliguria ocurre precoz-
mente en algunos casos por deplecin del vo-
lumen intravascular o por una inadecuada
perfusin renal. Con posterioridad se desarro-
lla una necrosis tubular aguda.
5. Sndrome de disfuncin mltiple de rganos.
El dao endotelial de la sepsis, as como las
alteraciones de la oxigenacin que se provo-
can, constituyen el comn denominador para
que se instale el MODS, que agrava el prons-
tico del paciente en forma proporcional al n-
mero de rganos en disfuncin. Hasta nuestros
das, si existe disfuncin de 3 rganos o ms
durante 5 das, la mortalidad alcanza el 100 %
(Fig. 69.2).
6. Otras complicaciones. Pueden presentarse he-
morragias del tracto gastrointestinal e insufi-
ciencia heptica terminal.
Pronstico
Para establecer el pronstico de la sepsis, resulta de-
cisivo conocer la virulencia del germen, la resisten-
cia del organismo, la topografa del foco sptico y
la ocurrencia o no de focos spticos secundarios en
rganos vitales como el cerebro, las suprarrenales y
el corazn.
Los ancianos, los malnutridos por defecto, los
neutropnicos, los sometidos a teraputica inmuno-
supresora y los que padecen de enfermedades
siderantes, presentan mal pronstico. As mismo,
aquellos enfermos en los que se han utilizado de
manera indiscriminada los antibiticos, los portado-
res de sepsis de origen nosocomial y las sepsis
polimicrobianas o por anaerobios, comparten este
mal pronstico.
Mientras el foco sptico est enviando microrga-
nismos a la circulacin, se mantendr la sepsis. Es
por ello que su diagnstico precoz, as como el des-
cubrimiento de la sensibilidad antibitica del ger-
men, favorecen el pronstico.
Tratamiento
1. Preventivo
Lo fundamental en muchas entidades es su profi-
laxis y, en particular para la de la sepsis, algunos
sealan que el uso de medicamentos bloqueadores
de los receptores gstricos H2, as como de alcalini-
zantes con el objetivo de evitar la lcera de stress,
favorecen la colonizacin gstrica bacteriana y el
desarrollo de neumonas y sepsis nosocomiales, por
lo que recomiendan la utilizacin de citoprotectores
no absorbibles (sucralfato, magaldrato, etc.) y evi-
tar los anteriores.
Partiendo del principio de que el intestino puede
ser la fuente de origen de las sepsis con puerta de
entrada no bien precisada, existen investigaciones
en que se administra por aplicacin farngea y por
va enteral una mezcla de antibiticos no absorbibles
(colistimetato, 100 mg; tobramicina, 80 mg, y anfo-
tericn B, 100 mg), para lograr la descontaminacin
intestinal selectiva en pacientes con alto riesgo de
sepsis. Esto slo resulta efectivo en este reducido
grupo de enfermos y no debe considerarse una prc-
tica para generalizar, a pesar de que con ello se han
Toxinas bacterianas
Activacin exagerada de los mecanismos de defensa
Activacin Activacin del Activacin de Activacin del
de factores complemento neutrfilos endotelio
de contacto
Dao endotelial
Lesin pulmonar Shock S.disfuncin Coagulacin
aguda mltiple de intravascualar
S. distress respiratorio rganos diseminada
agudo (SDRA) (MODS) (CID)
Fig. 69.2. Mecanismo de produccin de las complicaciones de
la sepsis.
547
reducido las infecciones, la sepsis, el shock sptico
y la mortalidad; adems, los costos en la atencin
han aumentado.
Est demostrado que un nmero cada vez mayor
de componentes dietticos modifican la funcin del
sistema inmune, por lo que se considera que poseen
un efecto farmacolgico. Entre ellos se encuentran
las protenas, la arginina, los cidos grasos omega-6
y omega-3, el hierro, el zinc y las vitaminas A, C y
E. La nutricin farmacolgica ha demostrado sus
beneficios y es por ello que la utilizacin de nutrien-
tes por va enteral adicionados con fibra diettica y
glutamina, es otro elemento que ayuda a evitar la
translocacin bacteriana del intestino a la va sist-
mica y mejora el estado de la barrera intestinal, lo
que disminuye las posibilidades de iniciarse la sepsis
y algunas de sus complicaciones, adems de favore-
cer la evolucin del paciente sptico.
Lo que siempre se debe recordar para la preven-
cin de las sepsis es el lavado escrupuloso de las
manos y el cuidado meticuloso de las vas venosas,
arteriales y de la sonda vesical; al igual que tener
establecido un programa para el control de las in-
fecciones nosocomiales.
La profilaxis antibitica se cumplir acorde con
los principios enunciados en el captulo correspon-
diente.
2. Control del foco
Existen principios fundamentales que rigen el trata-
miento de la sepsis y de cuyo cumplimiento depen-
de la eficacia de ste:
a) Localizacin del foco de infeccin.
b) Identificacin del germen causal.
c) Prctica inmediata del antibiograma.
d) Localizacin y tratamiento directo de los fo-
cos secundarios.
e) Institucin precoz del tratamiento, con una do-
sificacin suficiente y una duracin adecuada.
f) Tratamiento sintomtico y medidas generales.
El control del foco de infeccin sigue siendo la
medida ms importante en la prevencin y tratamien-
to de la sepsis. Nunca est de ms sealar que si se
logra eliminar (casi siempre por medios quirrgi-
cos) el foco infeccioso, con independencia del esta-
do clnico del enfermo, las posibilidades de solucin
del cuadro aumentan en forma notoria, por lo que
hay que agotar todos los recursos diagnsticos en su
bsqueda. No se debe olvidar la retirada de solucio-
nes o catteres intravenosos o arteriales posiblemente
infectados, debridar tejidos necrticos y abrir heri-
das quirrgicas infectadas, que permitan un trata-
miento adecuado y posibiliten tomar muestras para
estudios bacteriolgicos.
En caso de no poder localizar o eliminar el foco
sptico, la supresin de toxinas (destoxificacin
plasmtica) por medio de la hemodilisis asociada a
la plasmafresis, la hemofiltracin continua o la
exsanguinotransfusin de 2 000 ml para 1 500 ml
extrados, deben de valorarse por sus excelentes re-
sultados despus de lograr la estabilidad hemodin-
mica del enfermo.
La neutralizacin de toxinas mediante anticuer-
pos, anlogos del lpido A, o antibiticos polipept-
dicos catinicos (nonapptido de polimixn B), se
encuentra en fase investigativa.
3. Teraputica antibitica
Luego de la toma de muestras para hemocultivo, al
menos desde dos sitios distintos, as como de otros
cultivos necesarios, se inicia el tratamiento segn la
presuncin diagnstica y los resultados del mapa
microbiolgico del centro.
Existe una relativa inefectividad de los antibiti-
cos (usados en forma convencional) en reducir la
mortalidad. Se est de acuerdo en que para que los
antibiticos sean efectivos deben ser utilizados pre-
cozmente, y debido a la alteracin de los comparti-
mientos y lquidos corporales, y por lo tanto de la
distribucin de volumen, stos deben ser en dosis
superiores a las habituales. No existen evidencias
de que la teraputica con combinaciones antibiticas
sea superior al empleo de un solo agente especfico.
Aunque parece razonable el planteamiento de pre-
ferir antibiticos bactericidas antes que bacteriost-
ticos, la sensibilidad del germen en el medio debe
decidir la seleccin. Hay que recordar que los anti-
biticos desempean un papel complementario en
la eliminacin mecnica del foco infeccioso.
El cuadro 69.2 sirve como orientacin general para
el inicio de la teraputica. Luego de establecida la
sensibilidad del germen a un antimicrobiano, se pro-
ceder a instituir el tratamiento especfico. En el
cuadro 69.3 se presentan los antimicrobianos ms
utilizados en la prctica diaria, vas de administra-
cin, sus dosis e intervalo de stas.
548
*
Si resulta sensible.
CUADRO 69.2
AGENTES ANTIMICROBIANOS PREFERIDOS
EN LA SEPSIS, PARA PATGENOS ESPECFICOS
Organismo Agente preferido Alternativa
Acinetobacter Imipenem Fluoroquinolona
Fluoroquinolona + Ceftazidima o
amikacina o cefepime
ceftazidima Penicilina
antipseudomona
Trimetoprim-sul-
fametoxazole
(cotrimoxazole
o Sulfaprim)
Anaerobios Betalactmico- Clindamicina
inhibidor de la Cefoxitn
betalactamasa Cefotetn
Cloranfenicol Cefmetazol
Imipenem/merope- Penicilina
nem antipseudomona
Metronidazol
Bacillus Vancomicina Imipenem
Aminoglucsidos
Fluoroquinolona
Clindamicina
Bacteroides Metronidazol Cloranfenicol
Clindamicina Penicilina
Cefoxitn/cefote- antipseudomona
tn Imipenem
Cefmetazol Betalactmico-
inhibidor de la
betalactamasa
Candida albicans Anfotericn B + Fluconazol
flucitosina
Clostridium Penicilina G Cloranfenicol
Metronidazol
Clindamicina
Imipenem
Enterobacter Imipenem Cefalosporina de
Aminoglucsidos 3
ra
generacin
Fluoroquinolona Aztreonam
Penicilina Cefepime
antipseudomona
Cotrimoxazole
Escherichia coli Cefalosporina de Aminoglucsi-
3
ra
generacin dos
Ampicilln
*
Imipenem
Cotrimoxazole Fluoroquinolona
Aztreonam
Penicilina
antipseudomona
Betalactmico-
inhibidor de la
betalactamasa
Estafilococo Vancomicina o Cotrimoxazole
penicilina/penicili- Fluoroquinolona
nasa resistente+ Minociclina
rifampicina o
gentamicina
Klebsiella Cefalosporina de Aminoglucsi-
3
ra
generacin dos
Imipenem Cotrimoxazole
Betalactmico- Piperacilln/
inhibidor de la mezlocilln
betalactamasa Cefepime
Aztreonam
Fluoroquinolona
Proteus Cefalosporina de Aminoglucsido
3
ra
generacin Cotrimoxazole
Imipenem Penicilina
Betalactmico- antipseudomona
inhibidor de la Cefepime
betalactamasa Aztreonam
Fluoroquinolona
Pseudomonas Amikacina + Amikacina +
penicilina imipenem/
antipseudomona meropenem
Ceftazidima
Aztreonam
4. Modular la respuesta del husped
Las toxinas que exceden la capacidad destoxificadora
del SRE son las que detonan la respuesta inflamato-
ria exagerada del husped, por lo que se ha tratado
de neutralizar los mediadores de dicha respuesta con
anticuerpos anti-FNT y anti C5a, antagonistas del
receptor de IL-1 y del PAF, inhibidores de eicosa-
noides (leucotrienos, tromboxano y prostaglandinas),
antioxidantes, anticoagulantes, naloxona y pentoxi-
filina; pero hasta ahora no han ofrecido los resulta-
dos deseados.
Los esteroides slo tienen indicacin especfica
en las sepsis en los casos de meningitis por Haemo-
philus influenzae en los nios, para disminuir la pr-
dida auditiva (dexametasona, 10 a 15 mg/kg/da
durante 4 das, o metilprednisolona, 30 mg/kg en
dosis nica), y en las neumonas moderadas o seve-
ras por Pneumocystis carinii del SIDA (metil-
prednisolona, 40 mg c/6 h, o prednisona, 40 mg
cada12 h).
5. Teraputica de soporte
La sepsis es un estado dinmico que necesita de una
adecuada vigilancia y monitorizacin de las funcio-
nes vitales del paciente, y de las alteraciones meta-
blicas y de la oxigenacin que se producen. Es por
549
CUADRO 69.3
ANTIBITICOS MS UTILIZADOS
EN LA PRCTICA DIARIA, DOSIS, VA
DE ADMINISTRACIN E INTERVALO DE DOSIS
Medicamento Dosis Va Intervalo
de dosis
Amoxicilina 30-50 mg/kg/da. VO 8 h
Amoxicilina
+ 30-50 mg/kg/da. VO 8 h
cido clavu-
lnico
Ampicillina 100-400 mg/kg/da. VO, EV 4 h
Penicilina G 160 000-300 000 EV 4 h
cristalina U/kg/da.
Penicilina 600 000-1,2 milln IM Mensual.
benzatnica U/da
Penicilina G 50 000-1 500 000 IM 12-24 h
procana U/da.
Carbencilina 100-500 mg/kg/da. EV 4 h
(Pyopen)
Azlocillina 200-300 mg/kg/da. EV 6 h
Mezlocillina 200-400 mg/kg/da. EV 4 h
Piperaciclina 200-400 mg/kg/da. EV 4 h
Ticarcillina 200-300 mg/kg/da. EV 4 h
+
cido clavul-
nico
Oxaciclina 50-200 mg/kg/da. EV 4 h
Cloxaciclina 12,5-50 mg/kg/da. VO 6 h
Nafcilina 50-200 mg/kg/da. EV 4 h
Cefalotina 50-200 mg/kg/da. IM, EV 4 h
Cefalexina 20-30 mg/kg/da. VO 6 h
Cefazolina 50 mg/kg/da. EV, IM 8 h
Cefadroxilo 15-30 mg/kg/da. VO 8 h
Cefuroxima 50-100 mg/kg/da. VO,IM, EV 8 h
Cefaclor 30 mg/kg/da. VO 8 h
Cefoxitina 80-200 mg/kg/da. IM, EV 4 h
Cefotetam 40-100 mg/kg/da. IM, EV 8 h
Cefotaxima 40-100 mg/kg/da. EV, IM 6 h
Ceftriaxona 50-100 mg/kg/da. EV, IM 8 h
Cefepime 1-4 g/da. EV 12 h
Anfotericn B 0,3-1 mg/kg/da. EV 4-6 h
Ceftazidima 50-100 mg/kg/da. EV, IM 8 h
Cefoperazona 50-100 mg/kg/da. EV 8 h
Imipenem 50-100 mg/kg/da. EV 6 h
+
cilastatina
Aztreonam 50-200 mg/kg/da. EV 8 h
Amikacina 15 mg/kg/da. IM 12 h
Gentamicina 3-5 mg/kg/da. IM 8 h
Tobramicina 8 mg/kg/da. IM 8 h
Estreptomi- 20-40 mg/kg/da. IM 12 h
cina
Cloranfenicol 50 mg/kg/da. EV, VO 6 h
Clindamicina 20-50 mg/kg/da. VO, IM, EV 6 h
Eritromicina 20-30 mg/kg/da. VO, EV 6 h
Miocamicina 20-40 mg/kg/da. VO 8 h
Vancomicina 30-40 mg/kg/da. EV 8 h
Teicoplanina 400 mg (primer da), EV, IM
luego 200 mg/da.
Doxiciclina 100 mg cada 12 h VO, EV
(primer da), luego
100 mg/da.
Minociclina 100 mg/da VO 12 h
Tetraciclina 20-40 mg/kg/da. VO, EV 8 h
Norfloxacino 400 mg. VO 12 h
Ciprofloxa- 500-750 mg. VO 12h
cino
Ciprofloxa- 200 mg. EV 12 h
cino
Efloxacino 300 mg. VO, EV 12 h
Ofloxacino 200-400 mg. VO, EV 24 h
Trimetoprim 5-20 mg/kg VO, EV 6-8 h
Metronidazol 25-30 mg/kg/da. VO, EV 8 h
Rifampicina 600 mg/da (Tb). VO 24 h
600-1 200 mg/da. VO 12-24 h
Locarbef 400-800 mg/da. VO 12 h
Polimixn B 1,5-2,5 mg/kg/da. EV, IM 12 h
ello que se hace necesaria una tecnologa que res-
ponda a las exigencias de la afeccin, tanto en los
aspectos diagnsticos como teraputicos, y de un tra-
bajo multidisciplinario e interdisciplinario.
Las medidas generales como el reposo, y sinto-
mticas como la teraputica con antipirticos, se in-
dicarn segn necesidades del paciente.
El soporte de rganos comienza casi siempre por
el cardiovascular, pues al constituir la sepsis un es-
tado hiperdinmico, se hace necesario revertir la falta
550
relativa o absoluta de volumen, segn los mismos
criterios que se desarrollan en el captulo de Shock.
Slo se sealar que si las cifras de hemoglobina
resultan inferiores a 100 g/L, se debe aadir la trans-
fusin de glbulos hasta alcanzarla.
Otros aspectos que se deben considerar son el so-
porte nutricional, del medio interno, inmunolgico,
respiratorio, renal, neurolgico y psquico del en-
fermo. De todas formas, el verdadero arte de la medi-
cina radica en el mdico al lado del paciente antici-
pndose a los acontecimientos y reaccionando e
interactuando con l.
Por ltimo, el tratamiento slo se suspender tras
un perodo de 5 a 7 das luego de la regresin del
cuadro clnico. No debe darse por curado al enfer-
mo hasta que no se logren dos hemocultivos negati-
vos consecutivos como mnimo.
551
70
CLERA
Concepto
El clera es una enfermedad infectocontagiosa gra-
ve, especfica de la especie humana, producida por
Vibrio cholerae, coma o vibrin colrico, agrupada
hoy entre las enfermedades reemergentes.
En el orden clnico se caracteriza por sntomas y
signos de deshidratacin severa, condicionada por
diarreas con aspecto de agua de arroz (diarrea blan-
ca) y vmitos profusos, que se acompaa de calam-
bres intensos en los miembros inferiores, hipotermia,
caquexia y shock, y que evoluciona de forma agu-
da. Es oriunda de la India y China, de donde se ex-
tendi a otros pases, y decursa por lo general en
forma de brotes epidmicos ms o menos extensos
y aun de pandemias.
Etiologa
El agente causal es Vibrio cholerae, bacilo gramne-
gativo aerobio y encorvado, que fue descubierto por
Pacini en Florencia en 1854; 30 aos despus fue
redescubierto por Roberto Koch en la India en 1884
y en realidad lo crey un descubrimiento.
El vibrin colrico tiene una gran movilidad me-
diante su solitario flagelo polar.
Epidemiologa
Todo parece indicar que desde hace miles de aos
hubo clera en el delta del ro Ganges, en Brahma-
putra, en la India, y an se mantiene endmico en
estas regiones y otras del sudeste asitico.
En la medida en que el transporte entre las nacio-
nes se ha desarrollado, el clera se ha expandido y
se han producido varias pandemias que incluso han
afectado a Cuba; se ha mantenido de forma end-
mica en varias naciones del rea y se han descrito 7
pandemias de esta enfermedad.
1ra. 1816 - 1823
2da. 1826 - 1837
3ra. 1842 - 1862
4ta. 1865 - 1875
5ta. 1879 - 1911
6ta. 1899 - 1923
7ma.1961 - hasta nuestros
das, en que an se man-
tienen casos.
Cuba fue afectada por la 2da., 3ra. y 4ta. pande-
mias. En la actualidad, la vigilancia epidemiolgica
estrecha y mantenida no ha permitido que el clera
viole las fronteras del pas.
Gran parte del mundo fue azotado por la epide-
mia de clera que comenz en 1961 y que afect
desde las islas Clebes hasta Corea por el norte; en
curso al oeste de estas islas invadi el frica y luego
el sur y otras partes de Europa. Esta pandemia pudo
ser controlada en 1975. El agente causal fue identi-
ficado en una estacin de cuarentena en Egipto lla-
mada El Tor. An en agosto de 1981 se reportaron
en Texas (EE.UU.) casos de clera producidos por
dicho biotipo: el Tor.
El clera se trasmite sobre todo por el agua, pero
tambin mediante alimentos contaminados por he-
ces fecales. Algunos mariscos y peces infectados pue-
den ser causantes de la afeccin.
Un hecho importante que se debe tener en cuenta
es el estado de portador crnico, que se produce al
albergarse los grmenes en la vescula biliar, al igual
que en la fiebre tifoidea. Quiz esta sea una explica-
cin ms para entender las endemias y algunas epi-
demias de clera.
La susceptibidad vara y es mayor en personas del
grupo sanguneo O y en aquellas que presentan hi-
poclorhidria o anaclorhidria, pues el vibrin colri-
co es sensible a los cidos gstricos.
552
Patogenia
Actualmente se ha comprobado que los vibriones,
una vez que llegan al intestino delgado (especial-
mente el leon), comienzan su fase de crecimiento y
elaboran una poderosa enterotoxina que ocasiona
hipersecresin masiva de lquidos y electrlitos en
el intestino, quizs por la activacin de la adenilci-
clasa y con ello de la adenosina 3
monofosfato
cclico intracelular; por lo tanto, aumenta la veloci-
dad de transporte en la luz intestinal, lo que se tra-
duce por diarreas copiosas que pueden llegar a 5 o 7 L
o ms en el da, con las caractersticas especiales ya
sealadas. No existen por otra parte pruebas con-
vincentes de que esta enterotoxina afecte otros teji-
dos de la economa, adems del intestino delgado.
La consecuencia fisiopatolgica de todo lo antes
expuesto es la deplecin del lquido extracelular,
capaz de producir shock hipovolmico, acidosis por
dficit de bases y prdida progresiva de potasio por
diarreas.
Cuadro clnico
Se ha demostrado que las diarreas del clera son casi
isotnicas, con concentraciones de cloro y sodio muy
parecidas a las del plasma, pero con gran prdida de
bicarbonato y ms an de potasio. Las graves con-
secuencias de la enfermedad se derivan de estos he-
chos, que dan carcter al cuadro clnico. En rigor, se
pueden considerar 4 formas clnicas:
Asintomticas.
Leves.
Menos graves.
Graves.
Aunque no se conoce bien el perodo de incuba-
cin del clera, se le supone entre 6 h y 5 das. Aqu
no se incluye, por supuesto, la forma asintomtica,
donde el paciente acta como portador y, aunque
infectado, no presenta manifestaciones clnicas.
Las formas leves y menos graves tienen el cuadro
clnico de un sndrome diarreico que remeda cual-
quier diarrea de otra causa, incluso una gastroente-
ritis que produce un cuadro coleriforme, pero la
evolucin es favorable y el proceso cura en pocos
das. A veces se establece sbitamente, con tras-
tornos del estado general y numerosas deposiciones
lquidas blanquecinas; dichas diarreas pueden acom-
paarse de vmitos biliosos que luego toman un as-
pecto semejante al de las heces, de cefalea intensa,
sed y pulso dbil, sobre todo las menos graves.
La forma grave se ajusta al cuadro clnico clsi-
co, en el que la primera debacle diarreica de ms
de 1 L, con su caracterstico aspecto de agua de arroz,
en algunas horas produce una gran deshidratacin y
shock. En esta y otras formas clnicas pueden pre-
sentarse vmitos no precedidos de nuseas. Las
orinas son escasas y no tardan en aparecer calam-
bres musculares. El abdomen se hace blando y
excavado y casi nunca es doloroso a la palpacin.
Los ojos hundidos, nariz afilada, pmulos salientes,
piel seca, pulso pequeo y tensin arterial muy baja.
Todo esto indica la grave deshidratacin con prdi-
da marcada de electrlitos que padece el enfermo.
Llama la atencin que la conciencia est conserva-
da a pesar del cuadro grave.
En caso de mujeres embarazadas, se reporta que
hasta un 50 % aborta o se les presenta un parto pre-
maturo. Esta forma suele evolucionar con compli-
caciones y deparar la muerte; otro grupo evoluciona
mejor a partir del 4to. o 5to. da. Las complicacio-
nes son de diferente ndole, como bronconeumonas,
gangrena del pulmn, parotiditis, hepatitis, otitis,
lceras corneales, trombosis, convulsiones y otras.
Diagnstico
En las reas endmicas o durante las epidemias, el
cuadro diarreico acuoso, brusco e intenso sugiere el
diagnstico de clera; sin embargo, en los casos es-
pordicos y leves hay que hacer el diagnstico dife-
rencial con varias afecciones que causan diarreas de
tipo coleriforme. As, algunas cepas de Escherichia
coli producen enterotoxinas semejantes a las del
vibrin colrico. Tanto la salmonelosis como la shi-
gelosis pueden debutar con cuadros coleriformes.
Otro tanto sucede con las infecciones entricas pro-
ducidas por Clostridium perfringens.
El diagnstico positivo se realiza al descubrir
mediante el examen microscpico, los bacilos espe-
cficos en las heces fecales teidas con fucsina
fenicada al 1 %. Tambin se hace dicho diagnstico
de forma ms segura mediante el cultivo en medios
especficos, como el TCBS. El germen puede crecer
en agar Mac Conley. Las muestras de heces fecales
deben obtenerse al principio de la enfermedad y pre-
ferentemente antes de 24 h y sin que se hayan sumi-
nistrado antimicrobianos. Se utilizan tambin medios
como el de Cary-Blair, que mantiene la viabilidad
553
de los cultivos de vibriones hasta 4 semanas. Un
mtodo efectivo para lograr crecimiento del vibrin
es el sembrado de las heces fecales en agar con sales
biliares.
Es de inters conocer que se observa leucocitosis
por encima de 15. 10
9
/L (> 15 000/mm
3
), as como
incremento de la urea y creatinina en la sangre.
Tanto la evolucin como el pronstico son varia-
bles, pues dependen de la edad del paciente y de la
rpida aplicacin de las medidas teraputicas. Hasta
hace pocos aos, la muerte sobrevena en el 60 % de
los casos, sobre todo en las fases iniciales, en
particular en nios y ancianos. Hoy da, cuando el
tratamiento se instituye de forma precoz, disminu-
yen los riesgos de muerte.
Tratamiento
Las estrechas relaciones de nuestro pas con el mun-
do, donde una parte importante de ste est subde-
sarrollada y en la cual el clera es endmico, obliga
a la ms estricta vigilancia sobre la referida enferme-
dad. La profilaxis ms eficaz consiste en la erradi-
cacin de las causas que mantienen el subdesarrollo,
la miseria y las malas condiciones higinico-sanita-
rias de los pueblos.
Una medida destacada para el control del clera
incluye que el excremento humano sea debidamen-
te dispuesto y el suministro de agua, purificada. La
de beber debe ser hervida o clorada, as como los
vegetales, los pescados y otros productos del mar,
los que sern cocinados de forma correcta.
En cuanto al enfermo, el aislamiento estricto no
es necesario.
Vacunacin. La vacunacin parenteral compues-
ta por bacterias enteras muertas, tiene un valor limi-
tado, lo que dio lugar a que la OMS desde 1993
estableciera que dicha vacuna es ineficaz para pre-
venir la propagacin del clera. Su eficacia se calcu-
la entre 30 y 60 %. La administracin de 2 dosis,
que es la norma, slo desarrolla inmunidad despus
de varias semanas y reclama de reactivaciones pe-
ridicas.
En el mundo se ensayan a largo plazo 2 tipos de
vacunas orales: a) vacuna de clulas enteras muer-
tas y b) vacuna mutante viva (CVD
103
HGR).
La primera est compuesta por vibriones colri-
cos muertos de los serotipos Inaba, Ogawa, los
biotipos clsicos y el Tor. Al componente de clulas
enteras se agrega la subunidad B purificada, que es
un componente inocuo de la toxina colrica pero con
capacidad inmunognica. Esta vacuna protege has-
ta 3 aos al adulto, pero vara en el nio.
La otra vacuna oral de clulas vivas, la CVD
103
HGR, est hecha de vibriones colricos vivos que
han sido tratados genticamente, para suprimir un
gen que codifica la subunidad A de la toxina del
clera. Se han hecho estudios en voluntarios de
EE.UU. con diferentes resultados alentadores. As,
un grupo de voluntarios tuvo una respuesta de anti-
cuerpos vibriocidas 4 veces superior o ms. La pro-
teccin contra el vibrin colrico clsico alcanz
entre 89 y 100 %; para el Tor fue entre 63 y 64 %.
En conjunto, contra la diarrea grave fue de un 83 %.
Todo paciente de clera debe ser ingresado y aisla-
do (no de forma absoluta) de inmediato. Es muy im-
portante corregir la deshidratacin y consecuente
hipovolemia, la acidosis y prevenir la hipocaliemia.
La administracin amplia y precoz de lquidos es
una medida de extrema importancia para lograr una
evolucin favorable en los enfermos con clera. La
cantidad necesaria de lquidos est en relacin di-
recta con el grado de deshidratacin presente.
Valds, a quien casi copiamos textualmente, re-
comienda 3 esquemas de tratamiento:
El plan o esquema A para prevenir la deshidrata-
cin:
a) Aumentar la ingestin de lquidos y tratar de
mantener la lactancia materna en casos espec-
ficos.
b) Seguir dando alimentos, incluso leche, a los
nios destetados.
c) Vigilar los signos de deshidratacin en los en-
fermos.
Los nios menores de 2 aos recibirn 50 o 100
ml (media taza) de sales de rehidratacin oral (SRO)
despus de cada deposicin. Los nios de ms edad
tomarn el doble de esa cantidad y los adultos, las
sales a libre demanda.
El plan B. Aqu se pretende rehidratar con SRO,
las cuales se usarn tanto para corregir la deshidra-
tacin como para mantener la hidratacin mientras
dure la diarrea.
554
De conocerse el peso del paciente, se deben ad-
ministrar de 50 a 100 ml/kg de peso. En nios ma-
yores de 20 kg y en adultos, las SRO se suministran
segn demanda. De no conocerse el peso, dar SRO a
libre demanda, pero evaluando frecuentemente el es-
tado del paciente, sobre todo si es un nio. No es
aconsejable prolongar la administracin de SRO por
ms de 8 h.
El plan C. Se aplica a enfermos con deshidrata-
cin grave, en shock hipovolmico, inconscientes o
en coma.
La hidratacin parenteral ser amplia y precoz,
lo que constituye una medida extrema y necesaria
para lograr una evolucin favorable. Cuando existe
hipotensin arterial, debe mantenerse un goteo ini-
cial de 50 a 100 ml/min hasta lograr la aparicin de
un pulso enrgico y la restitucin de la TA, luego se
regula el goteo. En los ancianos hay que vigilar la
aparicin de signos de sobrehidratacin, en particu-
lar ingurgitacin de las venas yugulares y estertores
crepitantes en los campos pulmonares. Debe recor-
darse que el empleo insuficiente o retardado de l-
quidos puede provocar una insuficiencia renal aguda.
En la hidratacin parenteral debe utilizarse con
preferencia solucin de Ringer-Lactato, o una mez-
cla 2:1 de suero fisolgico y lactato de sodio 1/6 mo-
lar, o suministrar solucin de cloruro de sodio al 0,9 %;
para reponer las prdidas de K se aadir a la solu-
cin que no lo contenga, cloruro de potasio, 10 o 15
meq/L. Este ltimo es muy importante en nios, quie-
nes toleran muy mal las prdidas de este ion.
Se medirn las prdidas por diarreas y se tomarn
en cuenta para su reposicin.
Lo adecuado de la hidratacin se confirma con
frecuentes evoluciones clnicas (pulso lleno, fuerza
muscular, turgencia de la piel, etc.).
No est indicado el uso de plasma o expansores
plasmticos.
Cuando las circunstancias lo indiquen por mejora
o por no poderse canalizar una vena, se administra-
rn sales de hidratacin oral con sonda nasogstri-
ca, siempre y cuando el paciente no est en shock.
Antimicrobianos. El uso temprano de antimicro-
bianos orales es adecuado para la erradicacin de
los vibriones, pues reduce el volumen fecal en 50 %
y detiene las diarreas en 48 h.
La eleccin del antimicrobiano debe basarse en
la susceptibilidad del vibrin aislado en la comuni-
dad. Se utilizan:
Tetraciclina: 500 mg por VO cada 6 h, por 3 das
(adulto); en los nios, 50 mg/kg, por da, dividi-
dos en 4 dosis, por 72 h.
Doxiciclina: adultos, 1 sola dosis de 300 mg por
VO.
Furazolidona: adultos, 100 mg por VO cada 4 h
durante 3 das; en los nios, 5 mg/kg/da, cada 6 h
por 3 das.
Cotrimoxazole (Sulfaprim): adultos, 2 tabletas
(160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxa-
zole) cada 12 h durante 3 das; en los nios, 5
mg/kg de trimetoprim y 25 mg/kg de sulfametoxa-
zole, cada 12 h por 3 das.
555
71
PESTE BUBNICA
La peste bubnica, enfermedad muy temible antao
y conocida tambin con los nombres de plaga, muer-
te negra y peste, caus pandemias que asolaron pue-
blos de Europa y Asia. Con los avances de la ciencia
estos hechos terribles ya no ocurren en esa magni-
tud, mas la enfermedad an existe y se producen
brotes epidmicos; cerca de nosotros, en Per, se
notificaron en 1995 y 1996 un nmero considerable
de casos.
Concepto
La peste es una enfermedad infecciosa propia de los
roedores y mamferos pequeos, que se trasmite al
hombre a travs de la picadura de diferentes tipos
de pulgas infectadas que fungen de reservorio. En
el hombre esta afeccin se caracteriza por un co-
mienzo brusco con fiebre alta, linfadenopata, su-
puracin de los ganglios satlites, bacteriemia y
postracin.
Los ganglios aumentados de volumen y supurados
le dan el nombre de bubnica a la enfermedad. De
forma primaria o secundaria puede afectar los pul-
mones y llevar a la peligrossima neumona pestosa
o peste pulmonar, de pronstico sombro.
Breve resea histrica
Yersinia pestis ha causado 4 grandes pandemias de
enfermedad humana. Entre los factores que han
contribuido en el tiempo a tales desastres, estn el
desarrollo natural de los vectores, la sanidad defec-
tuosa, las guerras y el hambre generalizada. Un ejem-
plo de ello pudo verse en Viet Nam durante la guerra
con los EE.UU., que recrudeci la peste.
Bocaccio describe la epidemia de peste ocurrida
en 1348 en Venecia, que cost 100 000 vidas. Armijo
recoge en su curso de Epidemiologa el hecho de
que los ejrcitos de Marco Aurelio y Lucio Verus
fueron destruidos por la peste en el siglo V. sta arra-
s a Roma, luego de Constantinopla, donde murie-
ron de 5 000 a 10 000 personas por da abatiendo al
imperio bizantino.
Del siglo V al XIV hubo calma con respecto a esta
enfermedad, pero en 1345 estall una epidemia en
Asia y frica, que se extendi a Europa. En 1348,
ao santo, el Papa Clemente VI hizo un llamado a
toda Europa a fin de que se congregaran peregrinos
en Roma a orar. Entre 1 200 000 peregrinos que acu-
dieron al llamado papal a Roma, vinieron varios en-
fermos de peste y se desencaden una epidemia de
espantosas proporciones, en que muri el 90 % de
los peregrinos.
Tan cerca como en el siglo XIX, solamente en Eu-
ropa se estima que fallecieron 25 millones de perso-
nas de peste bubnica.
Etiologa
El germen causal es Yersinia o Pasteurella pestis. Se
trata de un bacilo gramnegativo no esporulado, el
cual se desarrolla tanto en condiciones aerobias como
anaerobias, y que adopta la forma de bacilo, coco u
ovoide. Esta enfermedad ocurre en roedores salva-
jes, como ratas, ratones, ardillas, y puede ser aguda,
subaguda o crnica, sobre todo en los murinos. La
infeccin es trasmitida por la picadura de pulgas in-
fectadas, pero la forma pulmonar se trasmite de hom-
bre a hombre a travs de las vas respiratorias.
Epidemiologa
El reservorio natural de Yersinia pestis lo constitu-
yen los roedores salvajes, sin dejar de considerar a
conejos y gatos, as como a las ardillas, de donde las
pulgas se infectan y trasmiten al hombre la enfer-
medad.
En la forma pulmonar el mecanismo es a travs
de las microgotas de peste pulmonar suspendidas en
el aire, provenientes de personas o animales enfer-
mos con peste farngea o neumnica, y el descuido
en la manipulacin de cultivos en el laboratorio.
556
Esta enfermedad no existe en Cuba y la probabi-
lidad de su aparicin es escasa. No obstante, las re-
laciones crecientes del pas con el mundo obligan a
una vigilancia permanente. En 1992 la peste reemer-
gi en el norte de Per y se extendi a muchas loca-
lidades rurales. Incluso en EE.UU. se la observa en
algunos estados, tales como Nuevo Mxico, Arizona,
California y Colorado. Adems de Per, se la en-
cuentra en Brasil y Bolivia. Afecta asimismo a al-
gunos lugares de Asia y Europa.
Cuadro clnico
En el humano la enfermedad aparece en forma de
peste bubnica o en forma neumnica o septicmica,
lo cual no excluye que la variedad ganglionar afecte
los pulmones.
El perodo de incubacin es de 2 a 7 das, pero va-
ra desde algunas horas hasta 12 das. El cuadro co-
mienza de manera brusca, con fiebre alta (39 a 41
C)
acompaada de escalofros, mialgias, cefalea inten-
sa y postracin. Pasado algn tiempo aparecen los
ganglios aumentados de tamao (bubones), coinci-
diendo o con anterioridad a la fiebre. Los ganglios
inguinales son los ms afectados, seguido de la ca-
dena axilar y cervical. Son muy dolorosos y firmes,
y pueden supurar a la segunda semana.
Cuando se produce la forma clnica pulmonar
(neumona pestosa), el perodo de incubacin es ms
corto, 2 o 3 das. La tos se une al cuadro descrito
con anterioridad y comienza siendo discreta con ex-
pectoracin mucosa al principio; con rapidez mues-
tra puntos de sangre para luego tornarse de manera
uniforme de rosada a rojo brillante y espumosa. Esta
variedad es muy grave y, de no tratarse de forma
correcta, lleva a la muerte.
En ocasiones la peste bubnica desarrolla una
septicemia como colofn fulminante del proceso, con
dolor abdominal, probablemente debido a linfade-
nopatas mesentricas. Esto ocurre en alrededor
del 40 % de los pacientes.
Otras veces se produce lo que se conoce como
peste menor, forma benigna que tiene lugar en zo-
nas endmicas. Se caracteriza por linfadenitis, fie-
bre y postracin, y cura al cabo de 1 semana.
Las formas farngea y menngea de peste no son
excepcionales.
Diagnstico
Al inicio es difcil distinguir la peste de otros cua-
dros graves, como la fiebre tifoidea o el paludismo.
Hay que diferenciar la forma bubnica de los cua-
dros febriles adnicos, como la tularemia, la sfilis o
el linfogranuloma venreo. La modalidad pulmonar
se presenta como una neumona grave y con ella hay
que hacer el diagnstico diferencial.
El diagnstico positivo se hace aislando el ger-
men, que puede ser cultivado en la sangre, los esputos
o en material de los ganglios linfticos obtenido por
aspiracin. El hallazgo en las extensiones de baci-
los bipolares resulta de gran ayuda.
De todas formas, si existe la sospecha de peste, se
debe iniciar el tratamiento antes de que se obtengan
las muestras para los cultivos. Se acepta que la muerte
de personas no tratadas ocurre en alrededor del 60 %
entre 3 y 5 das, y con anterioridad en la neumona
pestosa.
Tratamiento
Los familiares (convivientes) y otros contactos de-
ben someterse a tratamiento profilctico tomando
tetraciclina, 15 mg/kg de peso durante 1 semana.
Hay que eliminar los focos endmicos de roedo-
res y se establecer una vigilancia estricta para des-
cubrir y suprimir las epizootias entre ellos. Cuando
se detecta un caso de peste, se debe combatir la po-
blacin de pulgas en la localidad afectada.
La quimioprofilaxis sustituye a la vacunacin en
estos momentos y se realiza con sulfadiacina y
cloranfenicol: 1 g diario de cada uno mientras la per-
sona se exponga al riesgo de infeccin.
La aplicacin temprana del tratamiento reduce la
mortalidad al 5 %.
Las drogas de eleccin son la estreptomicina y la
tetraciclina, aunque son tambin efectivas el
cloranfenicol y las sulfamidas.
En caso de septicemia o neumona pestosa, el tra-
tamiento debe instituirse en las primeras 24 h admi-
nistrando estreptomicina a razn de 30 mg/kg/da,
IM, divididos en 4 dosis, durante 7 a 10 das. Hay
autores que recomiendan dosis an mayores.
La tetraciclina se utiliza como teraputica alter-
nativa, a razn de 30 mg/ kg, EV o por va oral, en 4
dosis diarias.
557
En caso de afectacin menngea, se recomienda
el uso de cloranfenicol, con una dosis de ataque
de 25 mg/kg, EV, seguido de 50 mg/ kg, divididos
en 4 dosis administradas EV o por va oral.
Se tomarn todas las medidas posibles de asepsia
y, en caso de neumona pestosa primaria o secunda-
ria, debe aislarse al paciente. Todos los contactos de
esta forma clnica deben estar bajo vigilancia mdi-
ca y tomarles la temperatura cada 4 h durante 6 das.
De no ser esto posible, se administrar 1 g de
tetraciclina diaria por 6 das.
558
72
UN ACERCAMIENTO
A LAS ENFERMEDADES VIRALES
Y SU TRATAMIENTO
Los virus son los organismos ms pequeos que
parasitan al humano y dependen completamente de
las clulas (de las plantas o animal) para reprodu-
cirse. Estn compuestos de una cubierta exterior de
protena y a veces de lpidos, y un centro de cido
nucleico, de ARN o ADN. En muchos casos este
centro penetra las clulas susceptibles e inicia la in-
feccin.
El tamao de los virus est entre 0,02 y 3 m,
muy pequeos para ser observados por los micros-
copios de luz, pero son visibles con el microscopio
electrnico; pueden ser indentificados por mtodos
biofsicos y bioqumicos y, al igual que la mayora
de los parsitos, estimulan la produccin de anti-
cuerpos por sus hospederos.
Varios centenares de virus diferentes infectan a
los humanos y como quiera que cierto nmero de
ellos han sido reconocidos en fecha reciente, an
sus efectos clnicos no estn del todo comprendi-
dos. Muchos infectan al hospedero sin producir sn-
tomas, sin embargo, debido a su amplia y a veces
universal prevalencia, crean importantes problemas
mdicos y de salud pblica.
Los virus que infectan a los humanos se disemi-
nan en su mayora por va respiratoria y excreciones
entricas. Se encuentran en todo el mundo, pero su
difusin est limitada por resistencia congnita,
inmunizaciones, haber padecido la enfermedad o por
vacunacin, alguna otra medida de control sanita-
rio, o haber recibido determinada droga profilctica
antiviral.
Los virus zoonticos siguen un ciclo biolgico,
sobre todo en animales; los humanos son hospede-
ros secundarios o accidentales. Se encuentran en
reas ambientales capaces de favorecer su ciclo an-
malo, no humano, de infeccin, como se ve en los
artrpodos.
Dentro de las propiedades de algunos est la
oncogenicidad, que se conoce relacionada con el vi-
rus tipo 1 linfotrpico T-cell, el cual se asocia a la
leucemia y los linfomas. Por otra parte, el de Eps-
tein-Barr se reporta asociado al carcinoma nasofa-
rngeo, el linfoma de Burkitt, enfermedad de
Hodgkin, sarcoma de Kaposi y a otros trastornos lin-
foproliferativos.
Las enfermedades producidas por virus lento se
caracterizan por perodos de incubacin prolonga-
dos, entre las que se encuentran algunas afecciones
crnicas degenerativas, como la panencefalitis es-
clerosante subaguda (relacionada con el sarampin),
la panencefalitis de la rubola, la leucoencefalitis
progresiva multifocal y otras.
Diagnstico
Slo unas pocas afecciones virales pueden diagnos-
ticarse en el orden clnico o epidemiolgico; son
aquellas llamadas enfermedades de la infancia y otras
que, por su frecuencia y tipicidad, acceden relativa-
mente al diagnstico.
En rigor, el diagnstico requiere a menudo prue-
bas serolgicas durante la etapa aguda de su instala-
cin y en la convalecencia, que en realidad son
efectivas pero lentas en su determinacin diagnstica.
Tratamiento
El impacto causado por el VIH y el desarrollo del
tratamiento del SIDA, han motivado la produccin
de una cantidad apreciable de drogas antivirales, que
engrosan ampliamente el espectro teraputico de las
enfermedades de origen viral.
Al conjuro de la batalla contra el SIDA se han
producido drogas importantes contra la hepatitis B e
incluso otras afecciones tan comunes como las cau-
sadas por el virus del herpes simple y el de la varice-
la zoster. Tambin drogas capaces de impedir el
momento en que los virus o sus partculas se adhie-
ren a la clula que le sirve de husped, o de alterar
559
los cidos nucleicos virales o inhibir el receptor ce-
lular o el factor necesario para la replicacin viral;
incluso, capaces de bloquear de manera especfica
las protenas codificadas en la clula del husped,
esenciales para la replicacin viral, pero sin afectar
el metabolismo normal del individuo.
Acyclovir
Es un anlogo de nuclesido de la purina con activi-
dad contra los herpes virus. Tiene poca actividad
contra el citomegalovirus. Es efectivo per os en la
infeccin primaria y recurrente del herpes genital y
contra el de la varicela zoster y el virus de Epstein-
Barr.
Dosis: 400 mg 3 veces al da por va oral. En los
recurrentes se darn 200 mg cada 4 h por 10 das.
Como sntomas adversos o indeseables se sea-
lan nuseas, vmitos y diarreas.
Famciclovir
Esta droga inhibe los virus del herpes y de la varice-
la zoster; tiene una ligera accin sobre el virus de
Epstein-Barr y mnima sobre el de la citomegalia.
En caso de herpes virus genital, la dosis es de 250
mg por va oral 3 veces al da, por 5 das. El trata-
miento debe iniciarse con los primeros sntomas.
Penciclovir
Es un anlogo fosforilado de la guanosina, que por
competencia inhibe la polimerasa del ADN de los
virus de los herpes genitales. Se usa en crema para
tratar el herpes recurrente orolabial.
Velacyclovir
Es una sal de acyclovir, activo contra los virus del
herpes y de la varicela zoster. Acta de forma ligera
sobre el virus de Epstein-Barr y mnima sobre el ci-
tomegalovirus. En realidad, al pasar por los intesti-
nos se convierte en acyclovir. En fecha reciente se
ha descubierto que resulta efectivo en el tratamiento
del herpes zoster y de la neuralgia posherptica.
Dosis: 1g 3 veces al da por 7 das.
Trifluridina
Este producto es un anlogo de la timidina e inter-
fiere con la sntesis del ADN. Es efectivo en el tra-
tamiento de la queratoconjuntivitis primaria y la
queratitis recurrente causada por virus del herpes
tipos 1 y 2.
Se recomienda 1 gota al 1% de la solucin oftl-
mica en el ojo afectado cada 2 h mientras el pa-
ciente est despierto. No pasar de 9 gotas en 24 h
mientras la ulceracin corneal no haya desapare-
cido; luego se continuar con 5 gotas diarias.
Foscarnet
Es un compuesto orgnico anlogo al pirofosfato
inorgnico. Selectivamente inhibe la polimerasa es-
pecfica del ADN viral; su uso es efectivo en las
infecciones por herpes y varicela zoster virus que
han resistido el uso del acyclovir.
En la retinitis por Cytomegalovirus, una induc-
cin de este producto con 60 mg/kg 3 veces al da,
seguido de un mantenimiento de 90 a 120 mg/kg
EV diarios, resulta efectivo. Tambin se usa en
infiltraciones intravtreo en personas donde se
contraindiquen otras vas.
Esta droga tiene efectos adversos y puede produ-
cir retinitis txica, sangramiento intravtreo, nefro-
toxicidad e hipocalemia.
Ravavirn
Es un anlogo de la guanosina, que inhibe la repli-
cacin de ARN y ADN de muchos virus. Tiene ac-
cin inhibitoria in vitro contra los virus sincitial
respiratorio, de la influenza A y B, herpes virus 1
y 2 y otros; como reaccin adversa se seala la he-
mlisis que en ocasiones se presenta.
Amantadina y rimantadina
Ambas drogas se usan contra la influenza A como
profilaxis y tratamiento. Inhiben la penetracin del
virus en las clulas bloqueando en estadio temprano
la interaccin del hospedero con aqul.
Debe ser utilizado en la fase inicial de la enfer-
medad de forma profilctica en pacientes de 14
a 64 aos, 100 mg por va oral 2 veces al da,
mientras dure la epidemia; igual dosis para los
enfermos.
Estos productos causan reacciones adversas, pues
afectan el SNC (nerviosismo, insomnio, mareos,
ataxia, etc.), sobre todo la amantadina.
Gancyclovn
Es un nuclesido anlogo a la desoxiguanoxina, pa-
recido al acyclovir. Tiene actividad contra todos los
herpes virus, incluso el citomegalovirus. Acta inhi-
biendo la sntesis de ADN viral y debido a esto, su
560
uso debe ser vigilado, pues puede producir arresto o
inhibicin medular. Adems, es capaz de ocasionar
anemia, rash, fiebre, azotemia, disfuncin heptica
y otros.
Idaxuridine
Acta por transposicin de la timidina, de manera
irreversible, en una nueva sntesis del ADN, lo que
produce un anormal y no funcional ADN molecu-
lar. Es muy txico y debido a esto su uso se limita a
la forma tpica de terapia. Hay preparados oftlmi-
cos para el tratamiento de la queratoconjuntivitis por
el virus del herpes simple.
La dosis es de 1 gota del producto al 0,1 % por
instilacin conjuntival cada 1 h durante el da y
cada 2 h en la noche por 5 a 7 das.
La dosis oral es de 1g 3 veces al da.
Vidarabine
Este medicamento interfiere con la sntesis del ADN
viral y es efectivo en las infecciones por herpes vi-
rus. Es menos susceptible de causar resistencia que
otros antivirales. Los preparados oftlmicos de este
producto resultan efectivos contra la queratoconjun-
tivitis aguda y la queratitis recurrente causada por
los herpes virus.
Se recomienda el ungento oftlmico cada 3 h
mientras el paciente est despierto. Se debe con-
tinuar dicha medicacin por 5 a 7 das despus
que desaparezca el cuadro clnico.
Cidofovir
Es un nuclesido anlogo y en contraste con otros
contiene un grupo fosfonato que no requiere la de-
pendiente fosforilacin viral. Enzimas celulares con-
vierten el cidofovir en la forma activa difosfatada,
que tiene una larga vida media.
Este producto tiene una actividad inhibitoria in
vitro contra un amplio espectro de virus, que inclu-
ye los del herpes simple (1 y 2), varicela zoster,
Cytomegalovirus, virus de Epstein-Barr, adenovirus
y el del papiloma humano. Se utiliza para tratar la
retinitis por papilomavirus en pacientes con VIH.
Para inducir la terapia de estos ltimos enfermos
se administran por va EV 5 mg/kg una vez por
semana, con una dosis de mantenimiento en se-
manas alternas.
Se registran reacciones adversas, que incluyen in-
suficiencia renal. El cidofovir se usa de forma tpi-
ca en el herpes simple mucocutneo que no responde
a la administracin oral.
Inmunoglubulinas
La inmunoglobulina hiperinmune del virus de la
citomegalia ha logrado la atenuacin de la enferme-
dad por dicho virus asociada al trasplante de rin,
pero no ha demostrado utilidad en la prevencin de
los procesos causados por l.
Interferones
Los interferones son productos naturales liberados
de las clulas infectadas del hospedero como res-
puesta viral o de otro cido nucleico extrao. Apa-
recen tempranamente despus de la infeccin. Se han
probado interferones logrados de forma recombinan-
te en pacientes seleccionados enfermos de leucemia,
sarcoma de Kaposi, papiloma del virus humano y
otras virosis respiratorias. Se utilizan tambin en las
hepatitis B y C.
En pacientes con hepatitis B con criterios ade-
cuados, se emplean 2,5 a 5 millones de U subcu-
tnea o IM durante 4 a 6 meses, con lo que se
logra un mejor funcionamiento heptico e inclu-
so una mejora histolgica. En la hepatitis C los
resultados son algo inferiores.
Drogas antivirales para el tratamiento de la infec-
cin por VIH
El lector las encontrar en el captulo sobre el SIDA.
561
73
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Concepto
La mononucleosis infecciosa (MI) es una infeccin
viral aguda que se caracteriza por fiebre, faringitis
y linfadenopatas, presencia en la sangre de linfoci-
tos anormales y por la aparicin en el suero del pa-
ciente de elevadas concentraciones de anticuerpos
heterfilos contra eritrocitos de carnero, y anticuer-
pos contra el virus de Epstein-Barr (EB).
Etiologa
El virus EB pertenece a la familia Herpes viridae,
presenta un genoma viral constituido por una doble
cadena de ADN nuclear rodeada por un ncleo
pptido icosahdrico que contiene, adems, glico-
protenas.
Existen dos tipos de virus EB, pero no se distin-
guen por los tests serolgicos comunes.
Epidemiologa
Esta enfermedad afecta principalmente a los nios
pequeos, adolescentes y adultos jvenes, a grupos
de bajo nivel socioeconmico y malos hbitos de
higiene; se obtiene por contacto con secrecin oral
(beso), por diseminacin area a travs de secrecio-
nes respiratorias, y rara vez por transfusiones de
sangre y trasplante de mdula; el 20% de los pa-
cientes infectados por el virus pueden ser asintom-
ticos.
El virus EB se asocia a tumores como el carcino-
ma farngeo, linfoma de Burkitt, linfoma de Hodg-
kin, carcinoma nasal, carcinoma del hgado y
pacientes con SIDA.
Patogenia
El virus penetra en el organismo a travs de las se-
creciones respiratorias e infecta el epitelio de la
nasofaringe y glndulas salivales; los linfocitos pue-
den ser infectados directamente en las criptas de las
amgdalas. Se multiplica en los tejidos linfticos lo-
cales y se extiende por va hematgena a todo el or-
ganismo. Datos recientes sugieren que las clulas
B y las clulas epiteliales son el reservorio del virus
EB; aunque se elimine de la orofaringe, persiste en
las clulas B incluso en los pacientes tratados con
acyclovir.
En la superficie de las clulas B y en las epiteliales
existe el receptor de EBV (CD 21). Cuando la infec-
cin por el virus EB radica en las clulas epiteliales,
la replicacin implica la produccin de viriones;
cuando son las clulas B las infectadas, una pequea
fraccin produce virus y el resto, la inmunoglobuli-
na que tienen programada, entre ellas el anticuerpo
contra los eritrocitos de carnero, el cual se detecta
por la prueba de Paul-Bunnell.
En el control de la proliferacin de las clulas B
infectadas desempean un papel importante las c-
lulas T supresoras y las NK (natural killer).
La clula B infectada puede comenzar a prolife-
rar y se produce la transformacin neoplsica, lo que
da origen a varias citocinas, como son: la interleuci-
na 1-beta (IL-1beta), IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, FNT-
y linfotoxinas. Durante la primera semana de
infeccin el nmero de linfocitos CD4+ aumenta y
luego disminuye, mientras que el porcentaje de CD8+
se incrementa, lo que invierte la razn CD4+/CD8+.
En un 20 a 80 % de los pacientes con MI se han
hallado anticuerpos contra el antgeno i de los eri-
trocitos; la anemia hemoltica que a veces se produ-
ce en el curso de la enfermedad se ha relacionado
con los anticuerpos anti i.
Los anticuerpos con importancia diagnstica que
se producen durante la enfermedad son: anticuerpos
IgM contra el antgeno de la cpsula (IgM VCA),
que es el marcador ms relevante; anticuerpo al an-
tgeno temprano contra el componente D (difusin)
(ANTI-EAD), y anticuerpo al antgeno temprano
contra el componente R (restriccin) (ANTI-EAR);
562
adems, se encuentra el anticuerpo contra antgenos
nucleares (EBNA).
Para diagnosticar una infeccin reciente prima-
ria, se tiene en cuenta la presencia de anticuerpos
IgM VCA, altos ttulos de anticuerpos IgG VCA es-
pecficos, deteccin de anti-EAD y ausencia de anti-
EBNA.
El anticuerpo IgM EB desaparece entre cuatro
semanas y varios meses; en cambio, el anti-IgG EB
se mantiene por ms tiempo.
La determinacin de los anti-IgM EB es til en
los casos donde la prueba de Paul-Bunnell es nega-
tiva o dudosa para determinar la infeccin reciente;
as, en los pacientes menores de 10 aos se debe
usar dicha determinacin, ya que el Paul-Bunnell es
negativo porque no se desarrollan los anticuerpos
heterfilos anti-eritrocitos de carnero.
Para diferenciar el linfoma de la MI se utiliza la
determinacin de anti-IgM EB, el cual es negativo
en el linfoma; el anti-EAD se encuentra en la mono-
nucleosis asociada a carcinoma nasofarngeo, y el
anti-EAR, al linfoma de Burkitt.
Anatoma patolgica
Los cambios patolgicos se limitan casi exclusiva-
mente a los tejidos linfoides. Existe hiperplasia del
tejido linftico nasofarngeo y agrandamiento de los
ganglios linfticos. El bazo puede estar aumentado
de volumen con adelgazamiento de la cpsula y de
las trabculas, que aparecen desintegradas por infil-
tracin linfoctica.
Microscpicamente se observa hiperplasia folicu-
lar con proliferacin de elementos linfocticos y
reticuloendoteliales en los cordones medulares; el
examen muestra acumulacin de linfocitos norma-
les y anormales alrededor de las arterias intratra-
beculares, por debajo de la ntima de las venas y en
los senos sanguneos. Estos cambios explican la fa-
cilidad con que se rompe ese rgano.
Se encuentran lesiones en todos los rganos de la
economa, que consisten en acumulaciones peri-
vasculares de linfocitos normales y anormales, y le-
siones focales en el miocardio, rin y SNC.
Cuadro clnico
Vara desde una infeccin asintomtica hasta un cua-
dro clnico manifiesto, o se inicia por una complica-
cin.
El perodo de incubacin es de 4 a 6 semanas,
con posible fatiga y mialgias 1 o 2 semanas antes de
iniciarse la fiebre, que puede durar desde 2 semanas
hasta 1 mes; luego se presenta malestar general, ce-
falea, faringitis y una exudacin blancogriscea en
la vula y paladar, que persiste entre 7 y 10 das. En
el adolescente suele estar precedida por una lesin
ulcerada en los genitales, lo que constituye la mani-
festacin inicial.
La linfadenopata se presenta en las 2 primeras
semanas; es simtrica, indolora, movible, elstica, y
no supura ni tiene signos flogsticos; poseen gran
valor las localizadas en la regin cervical posterior
para establecer la diferencia con otras formas de fa-
ringitis; la localizacin axilar o inguinal es frecuen-
te. Aparece un rash morbiliforme en los brazos y
tronco, que dura de 2 a 7 das, y tambin se describe
un eritema nudoso o multiforme; la esplenomegalia
se detecta en la 2da. o 3ra. semana; en ocasiones se
produce ruptura esplnica espontnea y en otras,
hiperesplenismo; el hgado es palpable con menor
frecuencia.
Esta enfermedad no es comn en el anciano y
cuando se presenta lo hace con sntomas inespecfi-
cos que incluyen fiebre prolongada, fatiga y mialgias;
son relativamente raros la faringitis, las linfadeno-
patas, la esplenomegalia y los linfocitos atpicos.
Formas clnicas
Existen muchas formas clnicas segn el sntoma
predominante, pero es importante conocer las dos
variedades siguientes:
Forma crnica recidivante. Sobre un estado de
astenia, irritabilidad y adelgazamiento, ocurren bro-
tes febriles, angina, adenopatas y esplenomegalia
con prueba de Paul-Bunnell positiva o no.
Forma febril prolongada. Hay fiebre intermiten-
te o recurrente y otras manifestaciones de varios
meses y hasta de aos de duracin.
y diagnstico
El diagnstico se basa en el cuadro de fiebre, farin-
gitis, adenopatas y esplenomegalia, y en el aumen-
to de linfocitos y monocitos, con un cierto nmero
de clulas atpicas. En la 1ra. semana el conteo de
leucocitos es normal; entre las 2da. y 3ra. se encuen-
tra entre 10 000 y 20 000/mm
3
(10 y 20 . 10
9
/L), de
los que ms del 10 % son linfocitos atpicos (clulas
linfomonocitarias de Downey) en la sangre perifri-
ca; las clulas CD8 predominan entre las atpicas
563
y persisten de 6 a 8 semanas; durante el 1er. mes se
presenta en ocasiones trombocitopenia y neutro-
penia.
Las transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirru-
bina elevadas son ndices de alteracin de la fun-
cin heptica; si se produce anemia hemoltica, la
prueba de Coombs ser positiva.
Diagnstico serolgico
Consiste en la determinacin en el suero de anti-
cuerpos heterfilos aglutinantes de los glbulos ro-
jos del carnero, la llamada reaccin de Paul-Bunnell,
que es positiva cuando los anticuerpos aparecen en
la dilucin al 1/64 y dudosa al 1/32.
El test que determina anticuerpos especficos con-
tra el virus EB es el que demuestra el anticuerpo
IgM contra el antgeno de la cpsula (VCA), que
est elevado en los 2 primeros meses de la enferme-
dad, y el anticuerpo IgG contra el antgeno de la
cpsula (VCA), que persiste durante toda la vida;
estas determinaciones se realizan mediante inmu-
nofluorescencia indirecta.
Por el mtodo de ELISA se detecta a partir de
la 3ra. o 4ta. semana de iniciados los sntomas el
anticuerpo contra antgenos tempranos (anti-EAD y
anti-EAR).
A partir de la 6ta. semana son detectables los anti-
cuerpos IgG contra el antgeno nuclear (anti EBNA),
que persisten largo tiempo, por lo que al inicio de la
enfermedad es negativo, y cuando se produce la se-
roconversin es usado como diagnstico de infec-
cin no reciente por virus EB.
Para la identificacin de los pacientes con carci-
noma nasofarngeo y MI, se determina el anticuerpo
IgG contra antgenos del virus EB.
Debe realizarse con las infecciones por citomegalo-
virus, toxoplasma, virus de inmunodeficiencia ad-
quirida, herpes virus 6 humano y hepatitis viral, y
con la reaccin de hipersensibilidad a las drogas (ci-
do paraaminosaliclico y difenilhidantona).
Las clulas atpicas se observan tambin en otros
procesos como: rubola, neumona por virus, vari-
cela, parotiditis, sndrome posperfusin, fiebre tifoi-
dea y tuberculosis.
Complicaciones
La muerte por MI es muy rara y cuando sucede, se
debe a complicaciones. Entre ellas se encuentran:
meningitis, encefalitis, ataxia cerebelosa, sndrome
de Guillain-Barr y mielitis transversa aguda. Otras
complicaciones neurolgicas son neuritis perifri-
ca, parlisis de un par craneal (con preferencia el
VII) y psicosis. En el LCR se halla linfocitosis, con
linfocitos atpicos en ocasiones. La ruptura esplnica
ya mencionada es ms frecuente en hombres. La
obstruccin respiratoria alta es rara, pero potencial-
mente fatal; se debe a un agrandamiento masivo de
las amgdalas por edema farngeo o por superinfec-
cin bacteriana por estreptococos, lo que tiene como
resultado un absceso amigdalino; anemia hemolti-
ca autoinmune, que aparece durante la 2da. semana,
por aglutininas en fro; agranulocitosis, capaz de pre-
sentarse despus de 1 ao de ocurrida la enferme-
dad; hepatitis, miocarditis, pericarditis; neumona (se
seala que la infeccin por virus EB predispone a la
infeccin por Mycoplasma pneumoniae, por altera-
cin del epitelio respiratorio que interfiere en los
mecanismos de aclaramiento traqueobronquiales);
nefritis intersticial; sndrome nefrtico y vasculitis.
La MI puede asociarse a otras enfermedades como
son: linfoma policlonal o monoclonal, el sndrome
linfoproliferativo de cadena X (enfermedad de
Duncan) e hipogammaglobulinemia.
Evolucin
En los casos sin complicaciones la fiebre desapare-
ce en 10 das y la linfadenopata y la esplenomega-
lia, en 4 semanas; cerca del 30 % de los pacientes
sufren recidivas febriles con adenopatas y el 1 %
fallece por ruptura esplnica, meningoencefalitis e
hiperesplenismo.
Tratamiento
Se debe evitar toda actividad fsica innecesaria y
excesiva, se tomarn medidas de sostn y se usarn
analgsicos si fuera necesario. Los corticosteroides
no estn indicados, excepto en los casos de posible
obstruccin de la va area, anemia hemoltica se-
vera, trombocitopenia y alteraciones del SNC y car-
daca. Se utiliza la prednisona en dosis de 80 mg el
primer da, 40 mg los 3 das siguientes y luego se
reduce de forma progresiva la dosis hasta suprimir
el medicamento en 7 o 10 das; se puede emplear
acyclovir, de 400 a 800 mg diarios, por 5 das. En la
actualidad est en estudio el uso de interfern alfa
en dosis de 1 a 10 U/kg/por va SC, 3 veces/semana.
El empleo de antibiticos est indicado en los
casos en que se asocie un absceso amigdalino es-
treptoccico.
564
74
RABIA O HIDROFOBIA
Concepto
La rabia es una antropozoonosis, ocasionada por un
virus neurotropo especfico, generalmente trasmiti-
do al hombre por la mordedura de animales verte-
brados de sangre caliente infectados por este agente,
y que se caracteriza por un cuadro clnico de encefa-
lomielitis aguda casi siempre mortal.
Historia
Esta enfermedad, conocida por la humanidad desde
las pocas ms remotas, fue mencionada ya en el
siglo XIII a.n.e. en el cdigo premosaico de Eshunna.
Galeno tuvo conocimiento de ella y aconsejaba la
seccin inmediata de los tejidos mordidos.
Zulne en 1809 comprob la trasmisin de la ra-
bia por la saliva de un perro enfermo a otro sano, y
fue Galtier el primero que ensay la vacunacin an-
tirrbica al intentar inmunizar carneros y cabras con
inyecciones intravenosas del virus. Luego Pasteur,
en 1884, present al Congreso de Copenhague la
tcnica de la vacunacin antirrbica, que tantos be-
neficios ha reportado a la humanidad.
En el ao 1903, el italiano Negri descubri los
corpsculos intracitoplasmticos especficos que se
encuentran en las neuronas del asta de Ammon de
los animales y personas fallecidas por rabia.
Desde 1975 hasta ahora se han descubierto 5 ti-
pos de virus relacionados con el rbico: el murci-
lago Lagos (LBV), el Mokola (MOK),el Duberbhage
(DUV), el Komkan (KOT) y el Obodhiang (OBOD).
Desde el punto de vista epidemiolgico carecen de
gran importancia, pues el MOK y el DUV slo en
muy raras ocasiones han guardado relacin con una
enfermedad mortal en el hombre, similar a la rabia.
Epidemiologa
La rabia tiene una distribucin mundial y se repor-
tan entre 35 000 y 40 000 defunciones al ao, la
mayor parte en los pases subdesarrollados. Desde
el punto de vista epidemiolgico, se describen dos
formas de rabia: la urbana, trasmitida por perros y
gatos domsticos que no han sido vacunados, y la
selvtica, propia de los carnvoros salvajes y de los
murcilagos. El reservorio salvaje vara en los dis-
tintos continentes; as, en Amrica se observa prin-
cipalmente en mapaches, mofetas y zorros; en
Europa, a partir de 1992, en murcilagos.
En nuestro pas, con la aplicacin sistemtica de
la vacunacin y saneamiento canino, el perro ha sido
desplazado como la especie ms afectada de rabia y
ha sido sustituido por la mangosta (Herpestes auro-
punctatus auropunctatus) como el principal reser-
vorio de la rabia. Cuba mantiene su condicin de
Pas Libre de Rabia Urbana; sin embargo, despus
de ms de 10 aos de ausencia total, se reportaron 6
casos de rabia humana, 5 producidos por murcila-
gos no hematfagos y 1 por gato silvestre.
Etiologa
El virus de la rabia es un rabdovirus del gnero
Lyssavirus, que mide entre 100 y 150 m de longi-
tud, con ARN de filamento nico envuelto en forma
de bala. Es sensible al calor, los rayos ultravioleta y
a casi todos los detergentes y desinfectantes; sin em-
bargo, resiste el formol y en condiciones de conge-
lacin, desecacin y putrefaccin, suele permanecer
estable durante algn tiempo.
Desde la poca de Pasteur se distinguen dos va-
riedades:
1. Virus de la calle o natural. Causante de las infec-
ciones rbicas naturales del perro, el gato, etc.,
y del contagio de las personas en la calle. Tiene
un perodo de incubacin que vara de 10 das
a varios meses, produce cuadros clnicos furio-
sos, paralticos o ambos, y en el cerebro del
565
animal rabioso se detectan corpsculos de
Negri.
2. Virus fijo o de laboratorio. Es el mismo virus
de la calle, pero transformado a causa de dife-
rentes pases de cerebro de conejo. Esto reduce
el perodo de incubacin de la enfermedad a 6
o 7 das, y entre otras de sus caractersticas,
produce la forma paraltica de la afeccin y no
desarrolla los corpsculos de Negri en el cere-
bro del animal inoculado.
Patogenia
Una vez que el virus llega al hombre, en la mayora
de los casos por mordedura de un animal infectado,
avanza y se disemina desde la herida hacia el siste-
ma nervioso.
Desde las fibrillas musculares lesionadas en la
regin mordida y donde el virus comienza a multi-
plicarse, se dirige en sentido centrpeto para invadir
todo el tejido nervioso a travs del axoplasma de los
nervios perifricos. Este fenmeno, demostrado ex-
perimentalmente, es llamado septineuritis por algu-
nos autores. Del SNC, donde el virus se multiplica
dentro de la sustancia gris, alcanza a otros tejidos a
travs de los nervios autnomos, incluyendo las gln-
dulas salivales, lo que explica la posterior trasmi-
sin de la enfermedad por medio de la saliva
infectada.
A pesar de la toma de todo el sistema nervioso,
debe sealarse que el LCR no es invadido y que la
diseminacin hematgena ocurre por excepcin.
Anatoma patolgica
Las lesiones que se encuentran en el sistema nervio-
so son en general las de una encefalitis, adems de
lesiones infiltrativas nodulares que son inespecfi-
cas y especficas.
Las inespecficas estn constituidas por infiltra-
dos perivasculares y masas de clulas redondas, al-
rededor de neuronas degeneradas. Las especficas,
de gran valor diagnstico, son las que Negri descu-
bri en 1903 y que describi como inclusiones celula-
res citoplasmticas esferoidales, en nmero variable,
que se concentran sobre todo a nivel del asta de
Ammon, lbulo del hipocampo, tlamo ptico,
ganglios raqudeos y cuernos posteriores de la m-
dula. No son exclusivas de las neuronas, pues tam-
bin se las ha encontrado en la crnea de conejos
inoculados.
En la actualidad, algunos autores consideran a las
inclusiones celulares como productos reactivos cito-
plasmticos especficos de la rabia, cuya formacin
se produce al colonizar el virus en la clula nervio-
sa. Estos corpsculos de Negri no rebasan los 10 m
de dimetro, son bien delimitados y toman una co-
loracin acidfila con la tincin de Gram.
Al iniciarse la dolencia, y en ocasiones ms tar-
de, faltan los corpsculos de Negri en las clulas
nerviosas. Por lo tanto, un resultado negativa no sig-
nifica que el animal no padezca la enfermedad.
Cuadro clnico
Se divide en cuatro perodos: de incubacin, pro-
drmico, de excitacin y paraltico.
Perodo de incubacin. Generalmente es de 20
a 60 das, aunque en las exposiciones graves oscila
entre 8 y 12 das. Se han reportado casos con pero-
dos de incubacin de 1 ao. Estas variaciones de-
penden al parecer de la cantidad de virus introducido
y de tejido afectado, mecanismo de defensa del hus-
ped, distancia que el virus tiene que recorrer desde
el sitio de la inoculacin hasta el SNC, etc.
Los perodos de incubacin breves se presentan
con mordeduras producidas en la cara, los brazos, o
en heridas mltiples.
Perodo prodrmico. Dura 1 o 2 das y consiste
en fiebre de 38 a 39
C, nuseas y vmitos. Una ce-

falea, un dolor de garganta y una tos persistente no
muy bien definida y sin causa aparente, pueden guiar
a la sospecha diagnstica de rabia. La aparicin de
hormigueo, parestesias y dolor a nivel del sitio de la
mordedura tienen gran importancia.
Perodo de excitacin. Su duracin es de 1 a 3
das y se caracteriza por excitacin cada vez ms
intensa, sensacin de temor y clera, interrumpida a
veces por perodos de depresin. El paciente se com-
porta agresivo, aunque no suele atacar a las perso-
nas que lo atienden. Poco tiempo despus aparecen
contracciones tonicoclnicas y convulsiones, preci-
pitadas stas por los estmulos ms insignificantes,
como los ruidos de pasos, un telfono que suena en
la distancia, etc.
La respiracin se hace superficial y el pulso rpi-
do y filiforme. Las manifestaciones neurolgicas que
evidencian la toma del SNC son estrabismo, parli-
sis facial, nistagmo y parlisis de las cuerdas voca-
les, manifestada esta ltima por ronquera o afona.
566
A menudo hay exageracin de los reflejos profun-
dos, con signo de Babinski y rigidez de nuca.
El temor al agua o hidrofobia, sntoma que origi-
n el nombre de la enfermedad, es el signo ms im-
portante y se debe a las contracciones intensas y
dolorosas de los msculos de la faringe, que se pro-
ducen al tratar de tragar lquidos. Este fenmeno se
presenta al tercer da de iniciado el cuadro clnico y
se desencadena slo con ver el agua, inclusive con
or dicha palabra. La saliva se le escapa al enfermo
de entre los labios, ya que evita deglutirla para no
provocar el espasmo farngeo, en extremo doloroso.
La muerte suele llegar en una convulsin generali-
zada, con apnea prolongada.
Perodo paraltico. Muy breve (1 da). Algunos
pacientes que sobreviven al perodo de excitacin,
llegan a desarrollar una parlisis flccida generali-
zada, que casi siempre comienza por la extremidad
mordida.
Cuando cesan los espasmos farngeos, la excita-
cin es sustituida por depresin, apata, hiporreflexia
y coma; la muerte se produce alrededor de los 4 das
desde el inicio de la enfermedad, por apnea de ori-
gen bulbar o colapso cardiovascular.
En muy raros casos el cuadro clnico se ha pro-
longado hasta 3 semanas o ms (rabia crnica de
algunos autores). La literatura reporta tres casos de
pacientes con inmunidad parcial inducida por la va-
cuna, que sobrevivieron con la terapia intensiva.
Hemograma. Por lo general hay aumento del nme-
ro de leucocitos, que a veces alcanzan hasta 30 .
10
9
/L (30 000/mm
3
)

con predominio de polimorfo-
nucleares y gran nmero de mononucleares.
Orina. Puede mostrar glucosuria y albuminuria;
en ocasiones hay oliguria por deshidratacin.
Lquido cefalorraqudeo. El virus rara vez se en-
cuentra en el LCR; la presin suele estar aumenta-
da, as como las protenas, y las clulas alcanzan
hasta 100 o 120 por mm
3
, con predominio de mono-
nucleares.
Aislamiento del virus en la saliva. La saliva del
paciente, previo tratamiento en el laboratorio, se
inocula a ratones. El examen del cerebro del animal
con la coloracin de Sellers, confirma el diagnsti-
co de rabia al mostrar los corpsculos de Negri.
Deteccin de anticuerpos fluorescentes. Esta tc-
nica, que consiste en la comprobacin de antgenos
con anticuerpos fluorescentes, permite corroborar o
excluir rpidamente, con bastante seguridad y en
pocas horas, la presencia del virus de la rabia. La
prueba se realiza en la saliva, el exudado farngeo,
la piel del cuello o del sitio mordido, etc.
Prueba de seroneutralizacin del virus rbico. En
los pacientes no vacunados, un aumento cudruple
de los anticuerpos neutralizantes del virus de la ra-
bia en el suero se considera diagnstico. Si fue va-
cunado, tienen valor ttulos en el LCR superiores
a 1/200.
Diagnstico
Diagnstico positivo
El diagnstico de la rabia no ofrece dificultad, siem-
pre que exista el antecedente de exposicin a mor-
dedura de un animal y haya intensa disfuncin del
SNC, con trastornos serios de la conducta, ansie-
dad, gran excitacin y delirio, asociada a contrac-
ciones musculares espasmdicas de los msculos de
la deglucin y del habla. Pero resulta difcil cuando
no hay franca hidrofobia ni historia conocida de
mordedura de animales.
El diagnstico se confirma con las distintas prue-
bas de laboratorio y por el hallazgo en el cerebro, en
la autopsia, de los ya descritos corpsculos de Negri.
Hay que diferenciar la rabia de los procesos si-
guientes:
1. Reacciones histricas por mordedura de perro.
2. Encefalomielitis alrgica producida precisamen-
te por la vacuna antirrbica. Esta situacin pue-
de dificultar el diagnstico de la rabia.
3. Ttanos, a veces casi idntico a la rabia; slo la
presencia del trismo en el primero sugiere el
diagnstico.
4. Delirium tremens.
5. Intoxicacin por los alcaloides de la belladona.
6. Sndrome de Guillain-Barr.
Pronstico
Hasta el momento actual, la rabia sigue siendo una
enfermedad casi siempre mortal para el hombre. No
obstante, todo paciente expuesto debe recibir trata-
miento de sostn para ayudarlo hasta donde sea po-
sible.
567
Entre los factores que implican un pronstico fa-
vorable, se encuentran las mordeduras producidas
en partes distales, los perodos largos de incubacin,
las mordeduras a travs de la ropa, y el hecho de
estar el agredido vacunado previamente.
Complicaciones
Con la aplicacin de la ventilacin mecnica ha au-
mentado el nmero de complicaciones, entre las que
se destacan: la hipertensin intracraneal, secrecin
inapropiada de hormona antidiurtica, arritmias car-
dacas, insuficiencia cardaca congestiva, sangra-
mientos digestivos, sobreinfecciones respiratorias y
la insuficiencia renal aguda.
Tratamiento
La nica forma de tratamiento efectivo en la rabia
es la profilaxis, que descansa en las medidas de hi-
giene ambiental, en especial el exterminio de los
perros callejeros, en la vacunacin de todos los ani-
males domsticos y en la reduccin al mximo posi-
ble de la poblacin de mangostas.
El mdico debe tener en cuenta, cuando en su prc-
tica se encuentre ante un paciente mordido por un
animal que escap o fue matado, o como sucede a
veces en que los datos de que dispone en el orden
anamnsico son muy limitados, los aspectos si-
guientes:
1. Animal mordedor. Los carnvoros, como coyo-
tes, gatos y murcilagos, son altamente peli-
grosos en relacin con otros animales.
2. Circunstancias que produjeron el ataque del
animal. Un ataque no provocado es ms que
probable que sea efectuado por un animal ra-
bioso.
3. Extensin y localizacin de la herida. El com-
portamiento del cuadro clnico posterior al ata-
que del animal, as como el pronstico, varan
de acuerdo con la extensin y localizacin de
la mordedura; as, son graves las heridas en la
cara y el cuello, y las punzantes y profundas.
Los araazos y las laceraciones o pequeas
mordeduras, se consideran leves.
4. Estado de vacunacin del animal. Un animal
adulto vacunado de forma adecuada con 1 o 2
dosis de vacuna antirrbica, tiene muy pocas
posibilidades de desarrollar la enfermedad y, a
su vez, trasmitirla.
5. Presencia de rabia en la regin. Es necesario
considerar el dato epidemiolgico de rabia, y
el mdico que desempea sus funciones en una
localidad determinada, debe asesorarse con las
autoridades epidemiolgicas de su rea de sa-
lud o regin, de la tasa de rabia en su comu-
nidad.
6. Conducta que se debe seguir con el animal
mordedor. El caso debe ser reportado con ur-
gencia a la Direccin de Salud Pblica. Hay
que capturar el animal mordedor y observarlo
por un veterinario durante 5 das por lo menos,
mejor an por 10 das.
Los animales sospechosos no deben sacrificarse
intilmente. Si se va a hacerlo, se le proteger
la cabeza, la cual se refrigerar y examinar de
inmediato en un laboratorio calificado. Esto
ltimo es importante, ya que los signos de ra-
bia en los animales a veces no son muy fciles
de distinguir o no se interpretan de forma debida.
7. Tratamiento local de las heridas. Ser de in-
mediato y cumplir los mismos requisitos de
asepsia que para cualquier otra herida. Se la-
var slo con agua o con agua y jabn, o si se
prefiere, con agua y una sustancia detergente.
Est indicado el uso de compuestos de amonio
cuaternario, aunque si se emplean, todo vesti-
gio de jabn tiene que ser removido. No debe
suturarse una herida sospechosa de estar con-
taminada con el virus de la rabia.
Si est indicado el suero antirrbico, ste pue-
de administrarse infiltrando la mitad alrededor
de la herida, y el resto por va EV o IM.
Hay que vacunar al paciente contra el ttanos
si no lo ha hecho, y en caso contrario, reactivar
su vacunacin con toxoide tetnico. Se segui-
rn las mismas reglas de precaucin para ad-
ministrar el suero antirrbico que las seguidas
con el antitetnico, en lo referente a las prue-
bas de hipersensibilidad.
Profilaxis especfica de la rabia despus de la expo-
sicin
Una vez que la rabia humana ha sido adquirida, cons-
tituye una enfermedad de curso fatal, por lo cual su
profilaxis cobra, como en ninguna otra afeccin, una
importancia capital. La prevencin de la rabia in-
cluye dos medidas fundamentales:
1. Control y erradicacin de esta enfermedad en
los animales.
568
* El perodo de observacin recomendado en este cuadro slo se aplica a los perros y gatos.
** En las zonas de endemia, todos los casos de mordedura sin provocacin previa deben considerarse sospechosos, a no ser que
el anlisis de laboratorio (investigacin de anticuerpos fluorescentes en el cerebro) sea negativo.
CUADRO 74.1
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIRRBICO
Estado del animal (vacunado o no vacunado)
Naturaleza del contacto En el momento del Durante el perodo de Tratamiento
episodio sospechoso observacin de 10 das
*
recomendado
I. Contacto sin lesin. Con rabia. Ninguno.
Contacto indirecto
o ningn contacto.
II. Lameduras de la piel, araazos 1. Presuntos sntomas Sano. Iniciar la vacunacin;
o erosiones; mordedura leve de rabia.
**
interrumpir el tratamiento
(en las partes cubiertas de si el animal sigue sano
los brazos, del tronco y de durante 5 das.
las piernas).
Con rabia. Iniciar la vacunacin; si el
diagnstico es positivo,
administrar suero y prose-
guir la vacunacin.
2. Con rabia, animal salvaje Administrar suero
o que no puede ser sometido y vacuna.
a observacin.
III. Lameduras de mucosa; Animal domstico o salvaje Administrar suero
mordedura grave (mordeduras sospechoso de rabia; o animal y vacuna; interrumpir
mltiples situadas en cara, que no puede ser sometido a el tratamiento si el animal
cabeza, dedos y cuello). observacin. sigue sano durante 5 das
en los casos en que sea
posible la observacin.
2. Proteccin de las personas expuestas a altos
riesgos de contraerla.
Desde el punto de vista inmunolgico, la situa-
cin de la profilaxis de la rabia es anormal, toda
vez que implica la inmunizacin activa del paciente
despus que el virus causal de la enfermedad le ha
sido inoculado. Es por ello que el tiempo transcurri-
do tiene gran importancia en el tratamiento de una
persona mordida por un animal rabioso, al igual que
la parte del cuerpo y las circunstancias en que ocurri
la mordedura, como se ver ms adelante.
En Cuba se emplea para el tratamiento preventi-
vo antirrbico humano, el suero hiperinmune hete-
rlogo y la vacuna CRL (Cerebro de Ratn Lactante)
inactiva.
El suero se utiliza, previa prueba de sensibilidad,
a razn de 40 UI/kg de peso de una sola vez y la
vacuna, 0,5 ml durante 14 das consecutivos, por va
subcutnea en la regin interescapular. Para los in-
dividuos que por razones de trabajo corren un alto
riesgo, se aplicar el esquema siguiente: 3 dosis
de 0,5 ml en das alternos y 1 de 0,5 ml al mes de la
ltima dosis. Al finalizar este esquema, se debe obte-
ner una muestra de sangre para determinar el ttulo
de anticuerpos; de resultar bajo, administrar 1 o ms
dosis adicionales. Se mantienen ttulos de anticuer-
pos con inyecciones adicionales a intervalos de 1
a 2 aos. En todos los casos debe iniciarse o reacti-
varse la vacuna antitetnica.
Tambin existe el suero hiperinmune homlogo,
que se administra a razn de 20 UI/kg de peso, y la
vacuna antirrbica humana de cepas de clulas
diploides, que se aplica en 1 dosis inicial y se repi-
te 3, 7, 14 y 30 das despus.
569
El suero proporcina anticuerpos en etapa tempra-
na, antes que el paciente elaborare los suyos pro-
pios; la vacuna origina inmunidad activa, aunque ms
tarde y lentamente, cuando el efecto del suero ya se
va perdiendo. Los anticuerpos aparecen 10 das des-
pus de la primera dosis de la vacuna.
Entre las reacciones locales que se presentan des-
pus de administrar la vacuna, se encuentran hin-
chazn y enrojecimiento en el sitio de la inyeccin.
Con posterioridad a la 8va. o 10ma. dosis y entre las
generales, aparecen cefalea, vmitos, fiebre, linfa-
denopata y exantema generalizado.
Cuando se emplea el suero antirrbico, se deben
tener las mismas precauciones que con el suero
antitetnico; se seala que la enfermedad srica apa-
rece en un 25 o 30 % de aquellos a quienes se les
administra dicho suero.
En caso de presentarse alguna reaccin a la prue-
ba de sensibilidad o durante el tratamiento, debe in-
gresarse a la persona y continuar su atencin bajo el
control del alergista y el clnico.
Indicaciones para una profilaxis especfica
La decisin de utilizar la vacuna y el suero ante un
paciente determinado, depende de varios factores.
Si el animal mordedor se conserva sano desde el
punto de vista clnico durante 10 das de observa-
cin, es que no hubo en realidad exposicin a la ra-
bia; de ah la importancia que tiene no sacrificar al
animal mordedor y vigilarlo.
Ante la exposicin por mordeduras de animales
salvajes o escapados, se impone la vacunacin, tan-
to activa como pasiva (vacuna y suero, respectiva-
mente). Es obvia la importancia que tiene el estudio
histolgico del animal. En el cuadro 74.1 se indica
la conducta que se debe seguir en las diferentes si-
tuaciones, segn el Programa de Control de la Ra-
bia en nuestro pas, orientado por la OPS.
570
75
FIEBRE AMARILLA
Concepto
La fiebre amarilla (FA) es una enfermedad infec-
ciosa aguda, potencialmente epidmica, muchas
veces gravsima, producida por un flavivirus y que
se caracteriza por fiebre de grado variable, ictericia,
hemorragias y albuminuria en ocasiones intensa.
Historia
La FA ya era conocida en el continente americano
antes de la llegada de los espaoles; los aborgenes
mexicanos la llamaban cocolitze. Fue propagada por
las Antillas por los indios caribe y caus serios que-
brantos al conquistador espaol; ste, a su vez, la
llev a Espaa y a otros lugares de Europa. Por otra
parte, Espaa y otros pases europeos la introduje-
ron en frica en sus quehaceres esclavistas, donde
an persiste.
En Cuba se reportan las primeras manifestacio-
nes de FA en 1620, y un poco ms tarde, en 1649, se
produce una gran epidemia en La Habana, la cual
se extendi por toda la Isla. As se mantuvo de for-
ma endemoepidmica por ms de 250 aos.
Por ser Cuba un lugar clave en la navegacin
interamericana y a otros continentes, y su puerto de
La Habana importantsima plaza comercial y polti-
ca, a travs de sus costas se export la FA a muchos
lugares donde se desataron grandes epidemias, tan-
to en Amrica como en Europa; pero despus de
muchas vacilaciones se implant la Doctrina Finlay,
con lo cual se logr erradicar la enfermedad en to-
das las reas urbanas del mundo.
El gran benefactor de la humanidad, Carlos J.
Finlay, naci en Camagey el 3 de diciembre de 1833
y aunque ejerci como oftalmlogo a partir de 1857,
no abandon la investigacin, sobre todo del clera
y la fiebre amarilla. Ya en el mes de febrero de 1881,
haba comunicado de manera oficial en la Confe-
rencia Sanitaria Internacional en Washington, la ne-
cesaria existencia de un agente intermediario (vector)
para la trasmisin de la FA; y en agosto del propio
ao precis en la Academia de Ciencias de La Ha-
bana que tal trasmisor era el mosquito Aedes aegypti.
Desde entonces continu con la prdica de esta ver-
dad por muchos aos.
El gobierno norteamericano, cuyas tropas inter-
ventoras eran diezmadas por la FA en Cuba, envi a
nuestro pas una comisin mdica al mando del co-
mandante mdico Walter Reed para estudiar el gra-
ve problema. Es bien conocido, y en aquel entonces
tergiversado, que la comisin slo despus que de-
cidi estudiar y poner en prctica lo ya definido por
Finlay (ste, en prueba de grandeza cientfica, puso
en manos de la comisin todo el material y mtodo
para resolver el problema), pudo obtener el xito. Es
tambin histrico que Reed, sin la menor honradez
ni tica cientfica, se apropi del descubrimiento.
Como contraste, un mdico norteamericano hon-
rado, John W. Ross, director mdico de la marina
de guerra de EE.UU. en Cuba, propuso al Dr. Finlay
como candidato al Premio Nobel de Medicina
en 1905.
La verdad pudo ocultarse por un largo tiempo, pero
no siempre, y en 1954, en el XIV Congreso Interna-
cional de Historia de la Medicina, Finlay fue reco-
nocido mundialmente como el genial descubridor del
agente trasmisor de la FA. Honor y gloria eterna a
Carlos J. Finlay!
Etiologa
La FA, causada por un flavivirus como ya se apunt,
es trasmitida, segn se trate de la modalidad urbana,
por el mosquito Aedes aegypti, o la rural o selvti-
ca, por el mosquito Haemagogus y otras especies
infectadas, ambos por picaduras a monos. La fiebre
571
urbana se adquiere al picar el mosquito a alguna per-
sona enferma y trasmitirla por picadura a otra.
Epidemiologa
Desde 1942 no se ha notificado caso alguno de FA
urbana trasmitida por Aedes aegypti en Amrica. Se
excepta Trinidad, donde se reportaron algunos ca-
sos en 1954.
En Amrica, la enfermedad urbana atac por igual
durante siglos a hombre y mujeres, sin distingos de
raza. En frica an se registran brotes urbanos, pues
es endmica en muchas regiones. En Burkina Faso,
en 1983, se notificaron 286 defunciones, y de 1986
al 88 surgieron brotes en Nigeria, donde ms de 30 000
personas enfermaron y ms de 10 000 fallecieron.
En Amrica Tropical la FA selvtica produce nu-
merosos casos en la parte septentrional de Sudam-
rica y la cuenca del Amazonas, incluyendo los llanos
de Colombia y las regiones orientales de Per y
Bolivia. Se reportan casos espordicos en todos los
pases del continente americano, desde Mxico a la
Argentina, con excepcin de El Salvador, Uruguay
y Chile.
En frica se la diagnostica en Angola, Zambia,
Tanzania, Uganda, Kenia, Etiopa, Somalia y el
Sudn Meridional.
En Asia no hay evidencia de que la FA haya exis-
tido. Otro tanto puede decirse de la costa del extre-
mo oriental de frica.
Cuadro clnico
La enfermedad decursa muchas veces asintomtica
o de forma leve, con cuadros febriles bruscos y fu-
gaces que se interpretan como fiebre de origen des-
conocido; sin embargo, cuando se desarrolla el
cuadro clsico, bien sea grave o moderado, se dis-
tinguen tres perodos despus de una incubacin
de 3 a 6 das.
El primer perodo o de infeccin dura alrededor
de 3 das y se caracteriza por fiebre, cefalea intensa,
dolor lumbar y en todo el cuerpo, as como postra-
cin. Los enfermos se quejan de fotofobia, la cara
aparece congestionada y los ojos inyectados. Se des-
cribe una lengua enrojecida en los bordes y gran
saburra central; la fiebre se eleva a 40
C y se acom-
paa de un pulso lento (signo de Fagot). Las nu-
seas y los vmitos son habituales. Los leucocitos
disminuyen y se observa albuminuria.
En el segundo perodo o de remisin, la fiebre
desciende por crisis, lo cual dura algunas horas; en
este caso el paciente casi siempre evoluciona bien.
En los casos graves el cuadro no cede y se pasa al
perodo de intoxicacin o tercera fase, donde apa-
recen los sntomas y signos tpicos. La ictericia se
hace evidente, el pulso enlentece y se presentan san-
gramientos frecuentes, en forma de hematemesis (el
clsico vmito negro, que antao dio nombre a la
enfermedad). La albuminuria es la regla y el cora-
zn suele afectarse en forma de miocarditis. Por l-
timo, se presenta delirio y agitacin antes de la
muerte, que ocurre en lnea general entre 4 y 6 das.
Los casos moderados acusan un perodo de con-
valecencia corto y una recuperacin sin secuelas.
Llama la atencin que al inicio de la enfermedad se
observa leucopenia intensa a expensas de los neu-
trfilos, aunque puede presentarse leucocitosis en
los casos terminales. La hemoglobina se mantiene
ms o menos normal, excepto en los casos muy gra-
ves y en aquellos con sangramientos. Las plaquetas
permanecen normales en las primeras 72 h, luego se
observa trombocitopenia. El tiempo de protrombina
y el de coagulacin estn prolongados. La albumi-
nuria se observa en el 90 % de los casos. La bilirru-
bina se encuentra moderadamente aumentada en la
sangre.
Diagnstico
Se utilizan tres mtodos para lograr el diagnstico
de certeza:
1. Aislamiento del virus a partir de la sangre del
enfermo.
2. Determinacin de ttulos de anticuerpos neu-
tralizantes, que se encuentran aumentados.
3. Biopsia de hgado por necropsia, donde se ob-
serva una necrosis celular medio zonal.
Tratamiento
Lo ms importante es la lucha contra el mosquito
Aedes aegypti en las zonas urbanas y la proteccin
contra los mosquitos en las zonas selvticas.
572
Es necesario un tratamiento de sostn para aliviar
los sntomas mayores. La tendencia a los sangra-
mientos se trata con gluconato de calcio, 1 g EV 1
o 2 veces al da con fitonandiona. Puede ser necesa-
rio el uso de transfusiones y hay que considerar el
de heparina en caso de coagulacin intravascular di-
seminada. Si se presentan vmitos, se usar dimen-
hidrinato (Gravinol).
La fiebre se combatir con baos de agua fra o
compresas. La aspirina est contraindicada.
573
76
DENGUE
Concepto
Es una enfermedad febril, aguda, de comienzo brus-
co, originada por un virus perteneciente a la familia
Flaviviridae, procedente de las regiones subtropi-
cales y tropicales, que origina epidemias, las cuales
se manifiestan clnicamente de dos formas princi-
pales: la fiebre del dengue (FD) o tambin llamado
dengue clsico, y la forma hemorrgica o fiebre he-
morrgica del dengue (FHD), a veces con sndrome
de shock por dengue (FHD/SCD).
Etiologa
La enfermedad es producida por el virus del den-
gue, de la familia Flaviviridae; de acuerdo con la
clasificacin de Casals pertenece a los arbovirus, y
atendiendo a las reacciones cruzadas de inhibicin
de la hemaglutinacin fue incluido en el grupo B.
Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y
DEN-4.
Este virus fue aislado por primera vez en 1943 y
se le llam DEN-tipo 1; en 1945 se aisl el DEN-2,
que presenta caractersticas antignicas que lo dife-
rencian del anterior, y en 1956 se aislaron los sero-
tipos 3 y 4; los serotipos 1, 2 y 3 tienen varios grupos
o topotipos, as el virus DEN-1 posee 3 topotipos,
el DEN-2 presenta 5, el DEN-3 tiene 4, y el DEN-4
presenta slo 1.
Al estudiar la causa de est afeccin hay que te-
ner en cuenta el virus, el vector y el husped.
El virus. Est constituido por tres estructuras
proteicas: protena C de la nucleocapside o protena
del ncleo, protena M asociada a la membrana y
protena E de la envoltura; existen otras protenas
no estructurales (NS1, NS2, NS3, NS4, NS5) cuyas
funciones no estn del todo definidas, y al parecer
participan en la replicacin viral y tienen importan-
cia inmunolgica.
El virus se une a las clulas susceptibles (macr-
fagos-monocitos) por dos mecanismos: en el primero
se forma un complejo virus-anticuerpo no neutrali-
zante (tipo IgG), que se une a los receptores Fc de
los macrfagos y monocitos; el otro mecanismo de
unin a los monocitos ocurre por la va de un recep-
tor viral.
El virus se encuentra en la sangre humana des-
pus de 5 o 6 das de la inoculacin por el mosquito.
El vector. En 1906, Bancroft public las primeras
evidencias de que Aedes aegypti es el vector de la
fiebre del dengue; este mosquito tiene las caracters-
ticas de ser domstico, y se encuentra en el hbitat
humano; no sobrevive en invierno y se reproduce en
cualquier objeto que contenga agua y que no est
rodeado de tierra. El radio de vuelo de la hembra es
de unos 100 m y la postura la realiza por la tarde; si
las paredes estn lisas, los huevecillos se esparcen
por la superficie, pero usualmente se quedan pega-
dos a los lados del recipiente.
El mosquito hembra se mantiene picando por el
da y algunas veces de noche, en especial en las ha-
bitaciones iluminadas; los machos rara vez se posan
sobre la piel y nunca intentan picar. El mosquito adul-
to no es resistente al fro y para ellos resulta mortal
la temperatura de 6
C, aunque ms altas de 43
C
por 5 min tambin son mortales. Con la lluvia au-
menta la poblacin adulta de este vector.
El husped. Se reconocen tres huspedes natura-
les: el hombre, los primates y el mosquito aedes.
Frecuencia
La enfermedad ocurre sobre todo en verano, a fina-
les de agosto y octubre, por ser sta la poca en que
existe un alza de Aedes aegypti y A. albopictus; se
seala que el sexo femenino es el ms afectado.
574
Epidemiologa
Hay varias enfermedades virales de otro origen ca-
paces de producir un cuadro agudo de fiebre, cefa-
lea, mialgias y erupcin, pero slo el dengue se
presenta en forma de epidemia de carcter sbito y
masivo. Los primeros brotes epidmicos de que se
tuvo informacin ocurrieron en la isla de Java en 1779
y un ao despus en Filadelfia, EE.UU. Otros auto-
res refieren que la primera epidemia se produjo en
Europa (Cdiz y Sevilla) en 1784.
La primera epidemia en Cuba ocurri en el ao
1782, en la zona de Remedios; en 1827 se tuvo in-
formacin de la primera pandemia del dengue en el
Caribe y en la costa Atlntica de EE.UU.; la segun-
da (1848 - 1850) incluy al Caribe y a Cuba.
En La Habana se report una epidemia en 1897,
con manifestaciones hemorrgicas. En 1977 surgi
una en Cuba causada por el DEN-1, con el cuadro
clnico del dengue clsico; en 1981 ocurri de nue-
vo otra epidemia causada por el DEN-2, esta vez
con el cuadro clnico del dengue hemorrgico, que
comenz en la ciudad de La Habana y se reportaron
un total de 344 203 casos; de stos, 1 312 se clasifi-
caron como graves y 158 fallecieron.
En 1994 se aisl el DEN-3 en Centroamrica, que
se expandi progresivamente a otros pases; en 1997,
el DEN-2 provoc en Cuba un brote que se desarro-
ll en el municipio de Santiago de Cuba, en el que
se confirmaron 3 012 casos de fiebre de dengue, 205
de fiebre hemorrgica y 12 fallecidos. No se exten-
di a todo el pas por las medidas tomadas para su
control.
En Amrica, todos los pases, excepto Chile, Uru-
guay y Canad, se encuentran infectados por el mos-
quito Aedes aegyti en estado endmico.
Patogenia
Las manifestaciones clnicas de FD se producen por
mecanismos fisiopatolgicos comunes a otras enfer-
medades virales.
Para explicar el cuadro clnico de la FHD o del
SCD (FHD/SCD) se han postulado varias hiptesis;
la ms aceptada en todo el mundo ha sido la pro-
puesta por Halstead, conocida como teora secuen-
cial, que a continuacin se explica.
Cuando un individuo se infecta por un serotipo,
desarrolla inmunidad homloga durante toda la vida
y heterloga slo unos meses. Si es infectado por
otro serotipo, desarrolla anticuerpos neutralizantes
(contra ste) con los que forma complejos inmunes;
los monocitos/macrofgos constituyen la clula diana
del virus del dengue y el mayor nmero de clulas
infectadas en el dengue secundario se explica por el
fenmeno de inmunoamplificacin. ste se inicia por
la penetracin a travs del receptor Fc del monocito
del complejo inmune formado por el virus y el anti-
cuerpo heterotpico; en el interior de la clula ocu-
rre la multiplicacin viral hasta la destruccin de sta;
los CD4 producen interfern gamma que activa los
monocitos, los que provocan niveles elevados de
FNT-, IL-1 y factor de activacin plaquetaria, que
despus sern liberados por lisis del monocito se-
cundaria a la accin de los linfocitos citotxicos CD4
y CD8. Estos mediadores qumicos producen un
aumento de la permeabilidad vascular y se desarro-
lla el sndrome de fuga capilar, capaz de llevar al
shock, a trastornos de la coagulacin y, por ende, a
manifestaciones hemorrgicas.
Las causas de las hemorragias en el dengue son
las siguientes: diapdesis, trombocitopenia, penetra-
cin del virus en las plaquetas por mecanismos in-
munolgicos y anticuerpos que reaccionan con el
plasmingeno.
Se seala como otro factor capaz de contribuir al
shock, los niveles elevados de xido ntrico encon-
trados en pacientes portadores de FHD/SCD. La
muerte de las clulas diana se produce mediante el
fenmeno de apoptosis. Este fenmeno puede ser
inducido por la accin directa del virus en diferen-
tes tejidos.
Esta teora secuencial no explica todos los casos:
algunos pacientes con infeccin primaria sufren
FHD/SCD y no todos los casos de dengue secunda-
rio desarrollan esta forma clnica; esta variabilidad
de presentacin se atribuye a factores virales y del
husped.
Entre los factores virales se ha dado importancia
a la secuencia viral; as, el riesgo de sufrir FDH/
SCD es mayor durante una segunda infeccin pro-
ducida por el virus de una cepa de origen asitico o
de los serotipos 2 y 3, que cuando lo es del serotipo 4,
y casi nunca cuando el segundo virus es DEN-1.
Entre los factores del husped, el sexo femenino
es ms propenso a la infeccin, quizs porque las
amas de casa tienen ms probabilidad de ser picadas
por los mosquitos infectados; la presencia de anti-
cuerpos neutralizantes preexistentes proporciona
mayor resistencia; la raza blanca y la asitica son
575
ms susceptibles que la negra y del mismo modo los
pacientes con enfermedades crnicas que estn con-
dicionadas genticamente, como el asma bronquial,
sicklemia, diabetes mellitus y lcera pptica; la nu-
tricin es un factor importante, pues se ha observa-
do que la desnutricin proteico-calrica moderada
o severa disminuye el riesgo de padecer FHD/SCD.
Debe sealarse que los anticuerpos neutralizan-
tes aparecen varios das despus del inicio de la en-
fermedad y persisten durante meses o quizs aos
en algunas personas; los anticuerpos fijadores del
complemento se presentan tambin en forma precoz,
pero no son detectables hasta algunos meses des-
pus, y los anticuerpos inhibidores de la hemagluti-
nacin (AcIH) surgen al mismo tiempo que los
fijadores del complemento y son fciles de detectar.
Si los anticuerpos neutralizantes se encuentran en
concentraciones adecuadas, el efecto biolgico ser
la neutralizacin del virus infectante, con indepen-
dencia de la concentracin de anticuerpos inhibidores
de la hemaglutinacin, y no se produce la inmu-
noamplificacin; a la inversa, si disminuyen las con-
centraciones de anticuerpos neutralizantes, los
inhibidores de la hemaglutinacin presentes cum-
plen la funcin de aumentar la infeccin.
FIEBRE POR DENGUE
Cuadro clnico
Tambin llamado dengue primario o clsico, es
usualmente benigno y autolimitado. Existe un pe-
rodo de incubacin de 4 a 8 das a partir de la pica-
dura infectante.
Las caractersticas clnicas dependen de la edad:
en lactantes y prescolares por lo general se presenta
la enfermedad febril indiferenciada; en los escola-
res y nios mayores las manifestaciones son mode-
radas, y en el adulto, el cuadro es el clsico.
La afeccin se inicia de forma brusca con ascen-
so de la temperatura acompaado o no de escalo-
fros, cefalea supraorbitaria intensa, dolor retrocular,
que se exacerba con los movimientos de los ojos,
quebrantamiento general, nuseas, vmitos, dolor ab-
dominal (frecuente en el virus DEN-4), anorexia y
sensacin de enfriamiento; al da siguiente la fiebre
puede llegar a 40
C asociada a dolores localizados,

sobre todo en la espalda, regin lumbar, hombros y
rodillas. Al andar se produce rigidez de las articula-
ciones, lo que ocasiona la marcha de presumido o
de dandy.
Entre el 1er. y 2do. das de enfermedad aparece
un exantema eritematoso macular o puntiforme en
la cara, el tronco y las extremidades; en ocasiones
se produce un eritema fugaz de la cara, el cuello y el
trax, que al descamarse suele ser pruriginoso; pue-
den presentarse fotofobia, conjuntivitis y sabor amargo.
Al 4to. da por lo general la temperatura descien-
de, aunque despus se eleva de nuevo y se mantiene
de 5 a 7 das; no es rara la bradicardia relativa o
taquicardia con hipotensin arterial.
En ocasiones se presentan manifestaciones neu-
rolgicas, como somnolencia, afectacin de la me-
moria reciente, agitacin y convulsiones, en
dependencia de si la infeccin es producida por el
DEN-3 o el DEN-2.
Otras manifestaciones inusuales son: hemorragia
subaracnoidea focal, parlisis facial perifrica, epis-
taxis, hematemesis, melena y hematuria que surgen
despus de 1 semana de desaparecida la fiebre, por
lo que se consideran como un sndrome posinfec-
cioso.
La convalecencia es a veces larga y queda una
astenia que dura semanas.
Anatoma patolgica
Por ser esta enfermedad rara vez mortal, la informa-
cin se limita a la que ofrece la biopsia de piel en la
zona del exantema. Los hallazgos son edema endo-
telial perivascular e infiltracin mononuclear de va-
sos pequeos; las petequias se caracterizan por
extravasacin de sangre sin reaccin inflamatoria de
importancia.
Hemograma. Hay leucopenia con discreta linfoci-
tosis y desviacin a la izquierda, y hemoconcentra-
cin.
Plaquetas. Son normales.
Coagulograma. Es normal.
Eritrosedimentacin. Suele tener variaciones sin
importancia.
Diagnstico
Se basa en criterios clnicos, serolgicos y epide-
miolgicos.
576
El criterio clnico est dado por el cuadro clnico
ya descrito.
El serolgico se sustenta en el aislamiento del vi-
rus en el suero, o en el material de necropsia. Se
realizan las siguientes pruebas: mtodo de ELISA
(inmunoensayo enzimtico sobre fase slida), que
se hace en muestra nica (monosuero) o en sueros
pareados para la determinacin de anticuerpos del
tipo IgG; inhibicin de la hemaglutinacin con ci-
fras iguales o superiores a 1 280; inmunofluorescen-
cia (unin inmunolgica de un anticuerpo marcado
con fluorocromo a su antgeno homlogo); la reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR).
El criterio epidemiolgico se basa en la ocurren-
cia en el mismo lugar y al mismo tiempo de otros
casos confirmados de dengue.
Complicaciones
Se pueden producir diversas complicaciones, como
insomnio pertinaz, mielitis, bronconeumona, me-
ningoencefalitis, miocarditis y hepatitis intercurrente.
Tratamiento
Ser explicado conjuntamente con el dengue secun-
dario.
DENGUE SECUNDARIO
Concepto
Tambin llamado dengue hemorrgico o fiebre he-
morrgica por dengue / sndrome de shock por den-
gue (FHD/SCD), es una enfermedad endmica del
Asia sudoriental, producida por uno de los cuatro
serotipos del virus, siempre que exista el anteceden-
te de una infeccin previa.
Anatoma patolgica
Las alteraciones anatomopatolgicas incluyen he-
morragias focales mltiples, congestin y dilatacin
vascular generalizada, edema y derrames serosos
(pleural, peritoneal). Al microscopio se encuentra
infiltracin perivascular de linfocitos y clulas mo-
nonucleares, el tejido linftico muestra aumento de
linfocitos, disminucin de las clulas en reas inde-
pendientes de linfocitos T, as como linfocitofagia;
el hgado presenta necrosis focal, cuerpos de
Councilman y necrosis hialina de las clulas de
Kuppfer.
En el rin se han encontrado cambios prolifera-
tivos ligeros en relacin con el depsito de inmuno-
complejos.
En la mdula sea se ha observado depresin.
Cuadro clnico
El comienzo es abrupto, con fiebre alta, cefalea, dolor
retrorbitario, vmitos y tos seca; alrededor del 2do.
o 3er. da aparecen las petequias en las extremida-
des, las cuales no se observan en el trax; la prueba
del lazo es positiva, adems es posible encontrar
equimosis, hemorragias en los sitios de puntura, he-
patomegalia dolorosa, dolor abdominal difuso y ta-
quicardia (si hay bradicardia debe sospecharse una
miocarditis). Cuando la fiebre remite, la temperatu-
ra se hace subnormal y se instalan los derrames en
las cavidades serosas (ascitis, hidrotrax), las mani-
festaciones hemorrgicas, si no se haban presenta-
do, aparecen, o si ya existan, empeoran y el enfermo
puede tener hipotensin y shock, sudoracin profu-
sa con frialdad en las extremidades y congestin en
la piel. A veces hay sntomas neurolgicos, como
convulsiones y depresin de la conciencia.
CLASIFICACIN DE GRAVEDAD EN EL DENGUE
HEMORRGICO
Grado Clnica Laboratorio
I Fiebre, sntomas generales, Hemoconcentra-
prueba del lazo positiva. cin, trombocito-
penia.
II Grado I ms sangramientos Igual.
espontneos.
III Grado II ms insuficiencia Igual.
circulatoria y agitacin.
IV Grado III ms shock profundo. Igual.
Hemograma. Se encuentra leucocitosis y signos de
hemoconcentracin (hematcrito igual o superior
al 20 % por encima del promedio para la edad).
Coagulograma. Presenta trombocitopenia, tiem-
po de sangramiento prolongado, dficit de los fac-
tores V, VII, IX y X, y fibringeno disminuido por
aumento de su consumo.
Transaminasas. En algunos casos estn elevadas.
577
Ionograma. Hay hiponatremia.
Urea. Est elevada.
Protenas totales. Hay hipoproteinemia.
Complemento srico. Estn disminuidos el Clq,
C4 y C5 al C8, con aumento del ritmo catablico
de C3.
Electrocardiograma. Hay taquicardia o bradicar-
dia, trastornos de repolarizacin y de la conduccin
auriculoventricular, con bloqueos de 1er. y 2do. gra-
dos.
Aspectos imagenolgicos. En la placa de trax se
encuentra reforzamiento de la trama broncovascu-
lar, signos de edema pulmonar y alveolar, y derra-
me pleural bilateral o derecho. En el US abdominal
se observan ascitis, hepatomegalia y edema peri-
vesicular.
Complicaciones
Las principales complicaciones son: hemorragias
graves en distintos rganos; intoxicacin hdrica
yatrognica (por administracin incorrecta de solu-
ciones hipotnicas a pacientes hiponatrmicos); en-
cefalopata como complicacin de una fiebre
hemorrgica de dengue con CID grave, que puede
llevar a oclusiones o hemorragias focales; insuficien-
cia heptica y renal agudas, sndrome urmico-he-
moltico y miocarditis.
Diagnstico
El diagnstico se basa en criterios clnicos dados por
el cuadro clnico ya sealado, y criterios serolgi-
cos y epidemiolgicos, que son los mismos descri-
tos para la FD. Hay que hacer el diagnstico
diferencial con la fiebre amarilla.
Existen signos de alarma, que al presentarse en
un enfermo indican que se debe actuar con rapidez:
dolor abdominal intenso o mantenido, vmitos muy
frecuentes y abundantes, descenso brusco de la
temperatura hasta la hipotermia con decaimiento ex-
cesivo, y a veces lipotimia e irritabilidad y somno-
lencia, o ambos.
Tratamiento
Al llegar el paciente al hospital se le debe hacer un
buen interrogatorio enfatizando en el antecedente de
haber padecido o no la enfermedad en otra ocasin,
si hay otros miembros de la familia con iguales sn-
tomas y el tiempo que lleva enfermo. Si acude en
las primeras 48 h con estado general conservado y
no tiene prdidas ostensibles de lquidos, ni mani-
festaciones hemorrgicas o dolor abdominal, se indi-
ca tratamiento ambulatorio con medidas antitrmicas
utilizando paracetamol (la dosis total no debe exce-
der de 90 mg/kg/da para evitar su hepatotoxicidad),
o acetaminofn a razn de 500 mg cada 4 o 6 h se-
gn necesidad (no usar aspirina). Deben prescribir-
se lquidos por va oral, incluyendo la ingestin de
SRO; hacer nfasis en su cumplimiento cuando cai-
ga la fiebre y alertar al paciente y a la familia que si
aparecen los signos de alarma, debe acudir ensegui-
da al cuerpo de guardia.
Si al llegar al centro hospitalario presenta mani-
festaciones hemorrgicas con sntomas inespecfi-
cos, se le ingresa de inmediato y se le ordena un
hematcrito para detectar hemoconcentracin; si hay
signos de deshidratacin o shock, se administra so-
lucin glucofisiolgica a razn de 400 ml/m
2
en la
primera hora y luego se contina con lquidos a ra-
zn de 1 500 o 2 000 ml/m
2
. Otras soluciones que se
utilizan son dextrosa al 5 % ms 75 meq de NaCl,
lactato de Ringer, acetato de Ringer y soluciones
salinas; si el shock se prolonga o es recurrente, se
prosigue con las soluciones ya mencionadas o se
utiliza plasma, albmina o dextrn en dosis de 10
o 20 mg/kg. No se debe usar glucosa sola.
Debe darse oxgeno a 4 o 6 L/min y vigilar que la
diuresis se mantenga en 30 ml/m
2
/h.
Si la hemorragia es abundante, las plaquetas es-
tn por debajo de 100 000/ mm
3
(100 . 10
9
/L), la
hemoglobina y el hematcrito estn normales o ele-
vados, hay que recurrir al concentrado de plaquetas.
No se deben usar esteroides.
La acidosis metablica se trata con bicarbonato
de sodio. Si el shock se acompaa de edema pulmo-
nar, hay que disminuir el aporte de lquidos al mni-
mo necesario para mantener la diuresis. En caso de
disnea y PO
2
menor de 60 mmHg, debe emplearse
ventilacin mecnica; si la estasis pulmonar no se
acompaa de shock, se utiliza furosemida o drogas
inotrpicas: dobutamina o dopamina a razn de 5
a 10 mcg/kg/min.
Otras posibilidades teraputicas incluyen: surfac-
tante, agentes antioxidantes, pentoxifilina, prosta-
glandinas, agentes antinflamatorios no esteroideos,
as como el empleo del xido ntrico.
Desaparecidos los signos de estasis pulmonar e
hidrotrax, se adecua el aporte de lquidos y de sodio
segn las necesidades. Debe administrarse potasio a
578
razn de 40 meq/m
2
/da cuando se restaure la diu-
resis.
Aquellos pacientes con predominio de la afecta-
cin visceral, se tratarn de acuerdo con sta; si pre-
senta encefalopata, debe imponerse tratamiento
antiedema cerebral, hiperventilacin y tratar las con-
vulsiones; si presenta insuficiencia heptica, se rea-
liza exanguinotransfusin y tratamiento del fallo
heptico agudo.
Drogas antivirales: no se dispone de una droga
antiviral efectiva contra el dengue, pero se men-
cionan como de posible utilidad la ribavirina ms
6-mercaptopurina, rimantadina e interfern leuco-
citario.
Criterios de alta
Ausencia de fiebre durante 24 o 48 h.
Mejora del cuadro clnico.
Hematcrito estable 3 das despus de la recu-
peracin del shock.
Plaquetas mayor de 50 000/mm
3
(50 x 10
9
/L).
Ausencia de derrame pleural.
Dengue y embarazo
No hay evidencias de que el virus del dengue cause
teratogenicidad, abortos o retardo del crecimiento
intrauterino del feto. Los anticuerpos contra el virus
del dengue producidos por la madre infectada, atra-
viesan la placenta y se transfieren al feto, lo cual
puede provocar en el nio recin nacido el desarro-
llo de un cuadro igual al del dengue, incluso con
manifestaciones hemorrgicas, por agresin de los
anticuerpos a las clulas inmunocompetentes del
recin nacido.
La actividad antidengue fue encontrada en el com-
ponente lpido de la leche humana y en el calostro,
lo que puede ser un protector contra dicho virus en
el rea endmica de infeccin por ste.
579
77
INFECCIN-ENFERMEDAD POR VIH/SIDA
Concepto
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
es una enfermedad crnica trasmisible de tipo pro-
gresivo, de causa viral, en la cual se establece una
relacin muy diversa entre husped y virus, y que
al final ocasiona la aparicin de enfermedades opor-
tunistas o tumores raros.
Historia
Las primeras descripciones de estos casos se deben
a los reportes de M. S. Gotlied, quien junto a otros
public entre mayo de 1980 y junio de 1981, 5 ca-
sos de hombres jvenes homosexuales, estudiados
en tres hospitales diferentes de Los ngeles, Cali-
fornia, EE.UU., que presentaban neumona por un
germen oportunista, el protozoo Pneumocistis
carinii.
En junio del propio ao se report el estudio de 26
casos de hombres homosexuales con sarcoma de
Kaposi, solo o asociado a la neumona antes men-
cionada o a otros tipos de infecciones oportunistas;
se estableca as de forma definitiva el comienzo de
una epidemia de la cual desafortunadamente el mun-
do de comienzos del siglo XXI an no se ha podido
librar.
Era curioso que todas estas infecciones aparecan
siempre asociadas a una inmunodeficiencia severa.
Adems, resultaba tambin sospechoso que la ma-
yora de los pacientes eran varones homosexuales o
drogadictos.
A finales de 1982, el nmero de casos con SIDA
empez a aumentar de forma alarmante, a medida
que se extenda a otros grupos de la poblacin. Los
estudios epidemiolgicos indicaban claramente que
exista un agente infeccioso que la trasmita por va
sexual y sangunea.
Cuando se tuvieron todos los elementos que se-
alaban que se trataba de una nueva enfermedad,
recibi en sus inicios varios nombres, tales como:
sndrome del gay (homosexual), inmunodeficiencia
relacionada con el gay, entre otros, hasta que en sep-
tiembre de 1982 qued definido el nombre de sn-
drome de inmunodeficiencia adquirida.
Esta enfermedad ha generado una gran preocupa-
cin desde el punto de vista mdico, poltico y so-
cial, por lo que requiere de la accin conjunta de los
gobiernos y las autoridades de salud, para lograr su
control mientras aparezca una cura para ella.
El personal de la salud debe mantener una cons-
tante preocupacin e incorporar los conocimientos
sobre esta enfermedad, para brindar a los pacientes
una mejor atencin mdica de forma integral y evi-
tar las lamentables e injustificables reacciones de
rechazo hacia las personas que portan el virus.
Etiologa
Es importante conocer las caractersticas de los vi-
rus que producen la infeccin-enfermedad por VIH.
Se trata de un retrovirus; stos son virus de reciente
descubrimiento (en el pasado siglo XX, dcada del 80)
y cada vez son ms los conocimientos sobre sus efec-
tos patgenos (cuadro 77.1).
Los retrovirus son virus ARN que se replican
mediante un ADN intermediario que depende de la
ADN polimerasa o retrotranscriptasa proveniente del
ARN y que se encuentra dentro del virin. Este con-
junto enzimtico ( retrotranscriptasa) permite copiar
o transcribir informacin gentica de tipo ARN a
ADN. Este proceso para sintetizar una partcula a
partir de una informacin gentica en forma de ARN,
slo es atribuible a estos virus, pues lo habitual es
que un mensaje gentico de tipo ADN se transcriba
a ARN y ste, a su vez, lo lleve a los ribosomas para
que se sintetice una determinada protena (ver Fisio-
patologa).
580
La familia de los retrovirus est dividida en tres
subfamilias, las cuales tienen, desde el punto de vis-
ta de sus acciones biolgicas, diferentes caracters-
ticas.
Los oncoviridae son virus oncognicos y se ca-
racterizan por infectar las clulas y provocar su trans-
formacin maligna y, por tanto, una produccin
incontrolada de ellas. Dentro de stos estn perfec-
tamente identificados el HTVL-I y el HTVL-II.
Los espumaviridae inducen una persistente infec-
cin sin ninguna enfermedad aparente, aunque exis-
ten reportes que tratan de relacionarlos con algunas
afecciones tiroideas.
Los lentiviridae constituyen otra subfamilia y es
en esencia la que nos interesa, ya que son virus que
producen inmunodeficiencia, pues van a causar la
destruccin de las clulas que infectan, lenta pero
de forma progresiva. Dentro de este subgrupo, los
que provocan la enfermedad en los seres humanos
son el VIH 1, descubierto en 1983, y el VIH-2, des-
cubierto en 1986.
A pesar de ser dos virus diferentes, comparten
ciertas caractersticas biolgicas en comn, tales
como:
Mismo tropismo celular.
Igual modo de trasmisin.
Mecanismos similares de replicacin.
Ambos producen estados de inmunodeficiencia.
El VIH-1 est formado por una partcula esfrica
de 80 a 100 nm (nanmetros), con una estructura en
tres capas:
Interna o nucleoide, que contiene el ARN y la
nucleoprotena con las enzimas.
Capside (cpsula) icosadrica.
Externa o envoltura externa, derivada de las c-
lulas del husped, donde se insertan las glico-
protenas en 72 proyecciones externas.
Desde el punto de vista gentico, est compuesto
por tres tipos de genes estructurales diferentes:
Gen gag (gen de antgeno de grupo), que sinte-
tiza las protenas del nucleoide.
Gen pol (de polimerasa), que sintetiza la retro-
transcriptasa.
Gen ENV, que sintetiza las glicoprotenas de la
envoltura.
La caracterstica ms importante de estos virus es
la riqueza de genes y protenas reguladoras, que van
a condicionar la complejidad de la interaccin vi-
rus-clulas y, de ah, la patogenia de la enfermedad.
Serotipos del VIH-1
Los serotipos del VIH-1 se clasifican en dos gran-
des grupos: el M (main) y el O (outlier). El grupo M
causa la gran mayora de las infecciones que se re-
portan en el mundo y se conocen los siguientes se-
rotipos: A, B, C, D, E, F, G y H. El serotipo O se
reporta en cierta parte de frica y tiene el inconve-
niente de que las pruebas de laboratorio para su de-
teccin no son sensibles.
El serotipo que ms circula en Cuba es el B.
Serotipos del VIH-2
El VIH-2, por ser de menor circulacin mundial, tie-
ne pocos serotipos: el A, B, C y E. En general, esta
familia de los retrovirus se asocia cada vez ms con
distintos procesos patolgicos, tales como enferme-
dades autoinmunes (sndrome de Sjgren), enferme-
dades neurolgicas (paraparesia espstica tropical)
y otras.
Epidemiologa
Como se expuso anteriormente, hasta hoy se han
identificado dos virus causantes de esta enfermedad,
el VIH-1 y el VIH-2.
La mayora de los casos infectados en el mundo y
en nuestro pas portan el VIH-1, el cual es ms agre-
sivo que el virus VIH-2. Por eso, el perodo que me-
dia entre la infeccin con el virus y el desarrollo del
SIDA es ms largo en el caso del VIH-2. Sin embar-
CUADRO 77.1
SECUENCIA DEL DESCUBRIMIENTO DE LOS
RETROVIRUS Y LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS
Ao Retrovirus Enfermedad a que se asocia
1980 HTVL-I Leucemia de clulas T del adulto
1982 HTVL-II Leucemia de clulas peludas
1983 VIH-1 Infeccin por VIH/SIDA
1986 VIH-2 Infeccin por VIH/SIDA
1987 HTVL-V Linfoma cutneo de clulas T.
1990 Partcula Enfermedades autoinmunes (sndro-
retroviral me de Sjgren).
humana Linfocitopenia idoptica de clulas
intracisternal T, CD
4
.
de tipo A
1990 Espumaviridae Enfermedad de Graves.
581
go, los aspectos clnicos y epidemiolgicos compar-
ten gran similitud, por lo que en lo adelante se har
referencia a ellos de forma conjunta.
Una vez identificada la afeccin, la OMS recono-
ci 3 patrones epidemiolgicos de infeccin por el
VIH, los cuales consistan en:
Patrn I: Era tpico de pases capitalistas de-
sarrollados; es probable que la difusin de la infec-
cin tuvo lugar en el siglo pasado en la dcada del 70;
exista un predominio de hombres homosexuales y
bisexuales y de drogadictos endovenosos. La tras-
misin a travs de la sangre de los hemoderivados
haba sido prcticamente eliminada debido a la pes-
quisa del virus en la sangre. Tena mayor predomi-
nio en el sexo masculino en relacin con un relativo
bajo nmero de mujeres.
Patrn II: Estaba caracterizado porque el mayor
nmero de casos ocurra en personas heterosexuales,
tena una proporcin similar en ambos sexos y la
trasmisin perinatal era muy frecuente.
Patrn III: El virus VIH fue introducido proba-
blemente en los pases afectados en el siglo XX a
principios o a mediados de la dcada del 80 y exis-
ta un nmero pequeo de casos que haba tenido
relaciones sexuales con personas de otros pases con
patrones I y II. Cuba estaba incluida en este patrn.
Tambin se presentaban casos producidos por la san-
gre y hemoderivados contaminados.
En la actualidad estos patrones ya no se tienen en
cuenta, pues de forma general el nmero de casos
ha aumentado en todas las reas. El comportamien-
to sexual homobisexual ha venido experimentando
un incremento muy cercano al heterosexual en to-
dos los pases, as como el del nmero de casos por
uso de drogas endovenosas.
Tambin de forma general, la mortalidad por
SIDA ha sufrido una disminucin como consecuen-
cia del progreso de la teraputica antirretroviral y el
uso ms racional de la quimiprofilaxis de las infec-
ciones oportunistas que ms incidencia tienen en
estos pacientes.
Las vas de trasmisin descritas en toda la litera-
tura son:
Va sexual: Representa la principal va de infec-
cin en nuestro pas y en el mundo. Incluye las rela-
ciones heterosexuales, as como la penetracin anal,
vaginal y el sexo oral.
Uso de sangre y hemoderivados contaminados:
Esta va se logr controlar en nuestro pas y sobre
ella se mantiene una buena vigilancia epidemiol-
gica. Pero no es posible eliminar por completo la
posibilidad de trasmisin por esta va, dada la exis-
tencia del perodo de ventana (corresponde a los pri-
meros meses de la infeccin, en que las pruebas
serolgicas son negativas por la ausencia de
anticuerpos.
La drogadiccin en nuestro medio no es una va
de contagio.
Es importante sealar que el virus del VIH no est
en el aire, como otros agentes (Mycobacterium tu-
berculosis), y es el contacto con las secreciones in-
fectadas lo que resulta potencialmente contaminante,
y sobre esto se toman las medidas de proteccin para
que el personal sanitario no se contamine.
Los momentos de mayor trasmisibilidad del VIH,
segn la evolucin de la enfermedad, son el estadio
inicial (fase aguda retroviral) y la ltima fase (fase
SIDA), ya que en estos estadios hay mayor viremia
y, por tanto, ms concentracin del agente infectan-
te en las vas ya mencionadas.
En el cuadro 77.2 se exponen los grupos de estu-
dio de VIH/SIDA en Cuba.
Trasmisin de la madre al feto o trasmisin verti-
cal: sta incluye tres momentos:
a) ltimo trimestre del embarazo.
CUADRO 77.2
GRUPOS DE ESTUDIO VIH/SIDA EN CUBA
Donantes: Todo el que realice una donacin de sangre.
Gestante: Toda embarazada en el momento de su captacin.
Contactos: Personas que hayan mantenido relaciones sexua-
les con seropositivos.
ITS:
*
Enfermos, contactos, sospechosos y asociados de s-
filis y gonorrea.
Captados: Por decisin mdica ante conducta sexual o so-
cial de riesgo.
Reclusos: Personas sometidas a rgimen penitenciario.
Tuberculosos: A todo caso diagnosticado, se le realiza
serologa VIH.
Espontneos: Personas que solicitan realizarse serologa
VIH.
Nefrpatas: Enfermos con riesgo por su tratamiento.
Donantes de rganos y tejidos: A todo donante antes de
efectuarse el trasplante.
Hemopatas: Personas que padezcan estas enfermedades.
Ingresos: Pacientes ingresados en los que se sospeche la
infeccin por VIH.
Emigrantes: Pacientes que viajan a otros pases.
Extranjeros: Solicitud por extranjeros que visitan el pas.
*
Infecciones de trasmisin sexual.
582
b) Durante el trabajo de parto por contaminacin
en el canal.
c) La lactancia materna.
El riesgo de trasmisin al feto vara entre 15 y 25 %,
pero en la actualidad se puede reducir a un 4 % con
la administracin de AZT a partir de las 14 semanas
de embarazo, durante el parto y luego durante 6 se-
manas al recin nacido, as como la realizacin de
la operacin cesrea y la no lactancia materna.
SITUACIONES CLNICAS DIAGNSTICAS DE SIDA
Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.
Candidiasis esofgica.
Carcinoma de cervix invasivo.
Coccidiodomicosis diseminada (en una localizacin di-
ferente, adems de los pulmones y los ganglios linfti-
cos cervicales o hiliares).
Criptococosis extrapulmonar.
Criptosporidiasis con diarrea de ms de 1 mes.
Infeccin por Cytomegalovirus en un rgano diferente
de hgado, bazo o ganglios linfticos, en un paciente de
edad superior a 1 mes.
Retinitis por Cytomegalovirus.
Encefalopata por VIH.
Infeccin por virus del herpes simple que causa una l-
cera mucocutnea de ms de 1 mes de evolucin, o bron-
quitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin, que
afecten a un paciente de ms de 1 mes de edad.
Histoplasmosis diseminada (en una localizacin diferen-
te, o adems de los pulmones y los ganglios linfticos
cervicales o hiliares).
Isosporidiasis crnica (ms de 1 mes).
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma de Burkitt o equivalente.
Linfoma inmunoblstico o equivalente
Linfoma cerebral primario.
Infeccin por M. avium-intracelulare o M. kansasii di-
seminada o extrapulmonar.
Tuberculosis pulmonar.
Tuberculosis extrapulmonar o diseminada.
Infeccin por otras micobacterias, diseminadas o extra-
pulmonar.
Neumona por Pneumocistis carinii.
Neumona recurrente.
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Sepsis recurrente por especies de salmonelas diferentes
de Salmonella typhi.
Toxoplasmosis cerebral en un paciente de ms de 1 mes.
Wasting sndrome (sndrome de desgaste).
Fisiopatologa
ste es sin duda uno de los puntos ms discutidos de
la enfermedad. En esencia, se est de acuerdo en
que la infeccin por VIH tiene una accin sistmica
por los variados efectos que produce sobre las dis-
tintas clulas, tejidos, rganos y sistemas, en forma
directa e indirecta, debido a los efectos de la inmu-
nosupresin.
Cmo el virus del VIH produce el SIDA?
El VIH infecta las clulas con receptor CD4, en
especial a los linfocitos CD4

y los monocitos-ma-
crfagos, lo que trae como consecuencia una deple-
cin lenta y progresiva de dichos linfocitos, a causa
de la replicacin viral dentro de ellos. El virus se
replica constantemente, lo que en una fase es ms
alta que en la otra; se calcula que se producen en-
tre 100 y 1 000 billones de virus por da.
CLULAS Y TEJIDOS SUSCEPTIBLES DE SER
INFECTADOS POR EL VIRUS VIH
Clulas Tejidos y rganos
Linfocitos CD4. Suprarrenal.
Monocitos-macrfagos. Mdula sea.
Clulas dendrticas. Intestino.
Clulas de Langerhans. Cerebro.
Clulas del epitelio intestinal. Cuello uterino.
Microglia. Ojo.
Progenitores de clulas Corazn.
hematopoyticas. Articulaciones.
Rin.
Pulmn.
Hgado.
Placenta.
Prstata.
Piel.
Testculo.
Timo.
Los linfocitos CD4 constituyen una subpoblacin
heterognea de clulas con variadas funciones, tales
como:
1. Funcin inductora:
Por medio de sta estimulan:
La transformacin de clulas B en clulas
plasmticas para la produccin de anticuer-
pos.
La maduracin de las clulas CD8 con fun-
cin citotxica.
La funcin supresora sobre las clulas B y
las clulas CD8, la que tambin controlan.
2. Funcin ayudadora o colaboradora (helper):
Estimulan la produccin de anticuerpos por
las clulas plasmticas
3. Funcin de memoria.
583
Como se ve, los linfocitos CDA desempean un
papel importante en la realizacin de una adecuada
funcin inmune y es por ello que su disminucin
traer como consecuencia un trastorno de las dems
respuestas inmunolgicas y, a su vez, una suscepti-
bilidad del husped a infecciones oportunistas y a
neoplasias raras.
Son muy variados los mecanismos por los cuales
se lleva a cabo esta destruccin celular o efecto
citoptico. Hay factores, tanto virales como del hus-
ped, que favorecen un aumento de la replicacin
viral, tales como:
Infeccin por herpes simple.
Parasitismo intestinal.
Pobre ingestin de protenas.
Inadecuada ingestin de vitaminas antioxi-
dantes.
Desequilibrio hormonal.
Abuso de drogas.
Inestabilidad emocional.
Infeccin con el virus de la hepatitis B.
Fenmeno de reinfeccin por relaciones sexua-
les desprotegidas entre personas seropositivas
al VIH.
Infeccin por cepas virales.
Se describen varios tipos de clulas infectantes.
No inductoras de sincitios.
Inductoras de sincitios.
Alta/rpida (rapid/high).
Lenta/baja (slow/low).
El fenmeno de formacin de sincitio es otro
mecanismo que contribuye a disminuir la poblacin
de clulas CD4 junto al efecto citoptico viral, ya
que se produce la fusin de clulas CD4 infectadas
por el VIH y las no infectadas, lo que trae como
consecuencia la formacin de un sincitio o clula
gigante multinucleada, que funcionalmente est con-
denada a su destruccin.
La infeccin por cepas de alta y rpida replica-
cin tiene mayor progresin y ms acelerado de-
sarrollo de la enfermedad.
Otro elemento importante son las fases de la re-
plicacin viral:
1. Absorcin. Fusin e internalizacin del
virin. El VIH se une a un receptor en la super-
ficie del linfocito CD4 y al receptor CD26.
Penetra y libera su contenido (protenas y ARN)
al quedar desprovisto de sus capas. Hoy en da
se conoce que el virus necesita unos correcep-
tores para su entrada a la clula, como la fusina
y el CCCKRS; este ltimo predomina en los
macrfagos y favorece una multiplicacin ms
lenta.
2. Conversin de virus ARN a ADN y su circuli-
zacin. En el linfocito infectado el complejo
enzimtico transcriptasa inversa copia el ARN
del virus (que tiene la informacin gentica) y lo
convierte en ADN de doble cadena.
3. Integracin y transcripcin. El ADN viral se
inserta dentro del ADN de la clula y desde
all dirige la produccin de ms copias de ARN
viral.
4. Morfognesis. Otra protena, la enzima
proteasa, parte las cadenas de protena virales
ensambladas y las divide en protenas activas
individuales.
5. Ensamblaje y salida. El ARN viral recin for-
mado y las protenas virales se ensamblan en
partculas virales infecciosas que brotan de la
clula y la destruyen; luego comienza de nue-
vo el ciclo.
La replicacin viral vara de acuerdo tambin con
la fase clnica. Durante la fase de cuadro agudo
retroviral hay un aumento inicial de la viremia; lue-
go, en la medida en que se desarrolla la lenta e insu-
ficiente respuesta inmunolgica (produccin de
anticuerpos), hay una disminucin de la viremia con
un desarrollo mximo de la produccin de anticuer-
pos, fase que corresponde con la de la infeccin asin-
tomtica o de portador asintomtico
Segn progresa la enfermedad, comienzan a dis-
minuir los ttulos de anticuerpos y a aumentar de
forma progresiva la replicacin viral; esto se corres-
ponde con las fases clnicas de complejo relaciona-
do con el SIDA y caso SIDA. En este ltimo estadio
la replicacin viral es mayor que en los inicios de la
enfermedad y hay prcticamente un agotamiento o
ausencia de anticuerpos.
Anatoma patolgica
Las alteraciones anatomopatolgicas se agrupan en:
Las que corresponden a las infecciones oportu-
nistas.
584
Las que se deben a los tumores raros asociados
a la infeccin por VIH.
Las producidas por el virus en el sistema inmu-
ne y otros rganos.
Se har referencia de forma general a las princi-
pales alteraciones que se observan en la prctica
diaria.
Entre las que producen las infecciones oportunis-
tas, estn:
Neumona por Pneumocistis carinii. Se caracte-
riza por la aparicin de una respuesta inflamatoria
pulmonar con trasudado intralveolar y un infiltrado
intersticial a base de linfocitos, macrfagos y eosi-
nfilos. En los alvolos suele encontrarse un mate-
rial proteico con quistes y trofozotos. La afectacin
del pulmn es casi siempre difusa, aunque con me-
nor frecuencia est localizada en un lbulo.
Macroscpicamente los pulmones adquieren una
consistencia gomosa.
Neurotoxoplasmosis. Es producida por el proto-
zoo Toxoplasma gondii. Afecta a varios rganos,
como msculo, miocardio, hgado, riones, pncreas,
bazo y encfalo produciendo quistes que son via-
bles durante toda la vida del hospedero. Estos quis-
tes son nicos o mltiples y contienen un material
necrtico, con o sin reaccin inflamatoria.
La reaccin inflamatoria consiste en un infiltrado
de linfocitos, plasmacellen y monocitos, asociado a
edema. Junto a las reas de necrosis hstica suelen
apreciarse infiltrados perivasculares de mononuclea-
res y pueden identificarse los trofozotos.
Sistema inmune y otros rganos
Ganglios linfticos. Constituyen uno de los princi-
pales rganos diana por su gran poblacin de linfo-
citos con receptor CD4, y ocasionan el cuadro de
linfadenopata generalizada persistente.
En los estadios iniciales de la enfermedad estos
ganglios estn aumentados de volumen de tamao
variable por la presencia de una hiperplasia folicu-
lar. La poblacin linfocitaria suele ser mixta, sobre
la base de linfocitos hendidos y no hendidos. Tam-
bin hay macrfagos e inmunoblastos. Prximo a la
cpsula ganglionar se encuentra un nmero elevado
de neutrfilos.
Segn progresa la enfermedad, se presenta un
cuadro de involucin folicular, con replecin linfo-
citaria y posterior hialinizacin del folculo. En las
regiones medulares del ganglio aparece una abun-
dante proliferacin vascular acompaada de fibrosis.
Rash eritematoso maculopapular asociado a la
seroconversin por VIH. Los estudios histopatol-
gicos muestran un infiltrado de clulas mononuclea-
res, sobre todo de linfocitos CD4, y una vasculitis
linfoctica focal.
Sistema nervioso. Hay distrofia difusa de los he-
misferios cerebrales, sin focos de necrosis; las alte-
raciones predominan en la sustancia blanca de los
lbulos frontales y en la sustancia gris del resto del
encfalo. Progresivamente es afectado el cerebelo y
el tallo cerebral.
La caracterstica microscpica fundamental con-
siste en la presencia de clulas gigantes multinuclea-
res, resultado de la fusin de los macrfagos en el
sistema nervioso por la influencia del VIH.
Pueden existir focos de desmielinizacin con pro-
liferacin astroctica y microglial.
Sarcoma de Kaposi. Es un tumor de origen vascu-
lar caracterizado por la reproduccin de clulas en
forma de huso y formacin de canales vasculares
hendidos de clulas endoteliales, fibroblastos, clu-
las inflamatorias y vasos de neoformacin (neoan-
giognesis).
A continuacin se relacionan los hallazgos anato-
mopatolgicos encontrados en la experiencia acu-
mulada en las necropsias de estos casos en nuestro
pas: atrofia gonadal, citomegalovirosis, bronconeu-
monas bacterianas, toxoplasmosis cerebral, septi-
cemia, atrofia suprarrenal, micobacteriosis, linfoma
no Hodgkin, criptococosis, neumona por Pneumo-
cistis carinii, histoplasmosis diseminada, strongyloi-
diasis y tuberculosis.
El trmino SIDA es con frecuencia mal empleado,
ya que la infeccin por el VIH se caracteriza por
una amplia variedad de fases clnicas con sus res-
pectivas manifestaciones y una de ellas es la fase de
SIDA, que como se ver ms adelante, representa el
estadio final de esta infeccin.
Las fases clnicas de la infeccin-enfermedad por
VIH/SIDA son:
I. Infeccin aguda retroviral o retrovirosis aguda.
II. Perodo de portador asintomtico.
III. Fase de complejo relacionado con el SIDA.
IV. Fase de caso SIDA.
585
I. Fase de infeccin aguda retroviral
Se corresponde con la llegada del virus al sujeto y se
caracteriza desde el punto de vista clnico por 2 si-
tuaciones:
Puede ser asintomtica, como ocurre en la ma-
yora de los pacientes.
O es sintomtica, en cuyo caso el cuadro clni-
co presenta sntomas muy variados, como se
expone a continuacin.
a) Sntomas generales: fiebre, faringitis, linfa-
denopatas (cuadro parecido al de la mono-
nucleosis infecciosa), artralgias, mialgias,
anorexia y prdida de peso.
b) Sntomas dermatolgicos: rash eritematoso
maculopapular, urticaria difusa y alopecia.
c) Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmi-
tos, diarrea y ulceraciones mucocutneas.
d) Sntomas neurolgicos: cefalea, dolor re-
trorbitario, meningoencefalitis, neuropata
perifrica, radiculitis y sndrome de Guillain-
Barr.
En su mayora, como son sntomas tan inespec-
ficos, es frecuente que mdicos y pacientes no les
den importancia y a su vez sea difcil determinar
con exactitud la frecuencia de este cuadro agudo.
No obstante, en diferentes estudios realizados se
describen como los ms comunes: la fiebre asocia-
da a fatiga, el rash eritematoso maculopapular y el
sndrome adnico parecido al de la mononucleosis
infecciosa.
De forma general, estos sntomas tienen un pe-
rodo de tiempo de aproximadamente 6 a 8 semanas
y no requieren tratamiento especfico, slo sintom-
tico. Mientras ms sintomtica y duradera sea esta
fase, peor pronstico tendr la evolucin clnica fu-
tura del paciente.
En esta fase hay una gran viremia inicial, y las
clulas del sistema inmunolgico son el principal
rgano diana, por lo que hay destruccin y merma
transitoria de dichas clulas. De forma lenta se pro-
duce una respuesta inmune contra el virus, por lo
que disminuye el nmero de partculas virales en la
sangre, pero contina su replicacin en los rganos
linfticos (ganglios linfticos con preferencia y
bazo); o sea, que la respuesta inmune inicial no es
suficiente para eliminar el virus. Durante esta fase
se tiene el inconveniente de que la serologa del VIH
es negativa, aunque los antgenos virales sean posi-
tivos.
II. Fase o perodo de portador asintomtico
Despus de la primera, el paciente pasa a la fase
ms larga de la enfermedad, la de portador asinto-
mtico, que en nuestro pas tiene una duracin pro-
medio de 11,5 aos, aunque los nuevos tratamientos
la prolongan cada vez ms.
De forma general puede estar asintomtico por
completo o tener un sndrome adnico con las si-
guientes caractersticas: ms de 3 meses de evolu-
cin, con ganglios firmes pero no leosos, mviles,
no dolorosos, sin cambios en la piel que los recubre
y que ocupan dos o ms regiones contiguas.
Por lo comn se excluyen las adenopatas de lo-
calizacin inguinal por la diversidad de causas que
las producen, pero cuando son de tamao importan-
te deben de evaluarse junto con las de otras regiones
y tenerlas en cuenta, sobre todo en individuos que
tengan los factores de riesgo para ser infectados con
el VIH. Se llama linfadenopata generalizada per-
sistente y de manera general se considera como un
esfuerzo o lucha del sistema inmunolgico para ven-
cer la infeccin. Puede o no haber esplenomegalia.
Estos pacientes, aunque asintomticos, represen-
tan un gran problema epidemiolgico, ya que a tra-
vs de relaciones sexuales desprotegidas trasmiten
la enfermedad e infectan a nuevas personas.
A pesar de estar asintomticos, contina la repli-
cacin del virus, aunque muy baja, por lo cual no
hay tal estado de latencia o de no replicacin; esto
se asocia con altos ttulos de anticuerpos, por lo que
el diagnstico en esta fase es serolgico.
El principal reservorio del VIH durante esta fase
es el sistema linfoide, sobre todo los ganglios linf-
ticos y el bazo.
III. Fase de complejo relacionado con el SIDA
En la medida en que pasan los aos y progresa la
enfermedad, le sigue la fase llamada complejo rela-
cionado con el SIDA, la cual va a representar una
fase intermedia entre el portador asintomtico y la
de caso SIDA o final.
Aparecen los primeros sntomas o se presentan
enfermedades relacionadas con una inmunodefi-
ciencia subyacente, por lo que estos pacientes ya no
586
estarn tan bien como en la fase anterior, pero los
problemas no sern tan serios como en la siguiente.
Esta fase se conoce tambin como SIDA menor o
preSIDA y clnicamente se caracteriza por distintos
sntomas:
a) Generales: malestar general, astenia persisten-
te, sndrome febril prolongado y prdida de
peso.
b) Hematolgicos: anemia y trombocitopenia (con
sndrome purprico o sin l).
c) Linfadenopticos: con las caractersticas des-
critas anteriormente.
d) Respiratorios: tos seca persistente.
e) Digestivos: diarrea.
f) Dermatolgicos: candidiasis oral (heraldo), der-
matitis seborreica, herpes simple recidivante
(anal o genital), herpes zoster y verrugas geni-
tales.
g) Neurolgicos: polineuropata, sndrome ansioso
depresivo y meningitis asptica.
La duracin de esta fase depende de factores ta-
les como:
Tipo de cepa viral infectante.
Respuesta inmunolgica del husped.
Tratamiento impuesto, tanto antirretroviral como
de cada una de las situaciones clnicas.
Tratamiento inmunomodulador (factor de trans-
ferencia e interfern).
Durante esta fase hay tendencia al aumento pro-
gresivo de la replicacin viral y una disminucin de
las funciones inmunes del organismo.
IV. Fase SIDA o caso SIDA
Es el estadio final de la infeccin por VIH y se ca-
racteriza por la aparicin de infecciones oportunis-
tas y tumores raros. Desde el punto de vista
inmunolgico representa una inmunodepresin se-
vera, con una deplecin notable del nmero de lin-
focito CD4,
,
cuyo importante papel en la respuesta
inmune es bien conocido. Hay una alta replicacin
viral, favorecida por la debilidad del sistema inmu-
nolgico.
Desde el punto de vista clnico se considera que
un paciente es un posible caso SIDA, cuando tenga
alguna de las afecciones relacionadas en la Fisio-
patologa, las que con el tiempo se han extendido en
la medida en que los centros para el control de en-
fermedades van reportando una alta incidencia de
una determinada enfermedad asociada a la infeccin
por el VIH. Por lo general, es frecuente que un pa-
ciente en esta fase tenga varias afecciones indicado-
ras de SIDA.
Actualmente, aparte de las enfermedades indica-
doras de SIDA, tambin se ha incluido para el re-
porte de caso SIDA a pacientes con conteo de clulas
CD4 < de 200 por mm
3
, con independencia del esta-
do clnico en que se encuentren.
Otros autores clasifican la infeccin por VIH
desde el punto de vista clnico en las tres fases si-
guientes:
Fase precoz o aguda.
Fase intermedia o crnica.
Fase final y de crisis.
En cada una de ellas se describen los mismos ele-
mentos clnicos que ya se vieron con anterioridad.
Es evidente que la primera es la que mejor nos ubi-
ca en la evolucin natural de la enfermedad.
Examen fsico
Las alteraciones que se encuentran en el examen f-
sico son de variada naturaleza, pero las ms frecuen-
tes en la prctica clnica y que sugieren infeccin
por VIH son:
Generales: prdida del tejido adiposo que llega
incluso a la caquexia.
En la boca: candidiasis oral, leucoplasia vellosa
oral y sarcoma de Kaposi.
En la piel: sarcoma de Kaposi, herpes zoster, le-
siones de molusco contagioso y dermatitis seborreica.
En el fondo de ojo: retinitis por Cytomegalovirus
y exudados blanquecinos algodonosos.
Clasificacin
Segn la clasificacin de los centros de control de
enfermedades de 1987, se reconocen los cuatro gru-
pos clnicos siguientes:
Grupo I: Pacientes con infeccin aguda.
Grupo II: Pacientes con infeccin asintomtica.
Grupo III: Pacientes con el sndrome de la linfa-
denopata generalizada persistente.
Grupo IV: Pacientes con enfermedades relacio-
nadas con el VIH.
587
Dentro de estos grupos hay varios subgrupos, que
se clasifican de la A a la E segn las afecciones y las
alteraciones de laboratorio que concomiten con la
infeccin por VIH. El grupo I no tiene subgrupo;
los grupos II y III poseen cada uno 2 subgrupos, A y
B; y el grupo IV tiene 5 subgrupos, A, B, C, D y E.
Esta clasificacin, a pesar de usarse en la prctica
clnica, es de tipo epidemiolgico y por medio de
ella se hacen los reportes de casos a la OMS. Es de
carcter decreciente y una vez que el paciente cam-
bie de grupo clnico, no regresa al anterior, aunque
mejore.
Hoy en da hay otra clasificacin realizada en
1993, la cual tiene en cuenta el conteo de clulas
CD4 y aspectos clnicos del enfermo, por lo que
categoriza a ste segn el conteo de clulas CD4
en 1, 2 y 3 (cuadro 77.3), y desde el punto de vista
clnico, en A, B y C (cuadro 77.4).
Esta clasificacin, a pesar de ser ms actualizada,
no se ha podido generalizar, pues no todos los pa-
ses disponen de la tcnica del conteo de CD4 para
realizarla de rutina, por lo que la OMS mantiene el
reporte de casos por la anterior de 1987.
Nueva clasificacin de la infeccin-enfermedad por
VIH. Nueva definicin de caso SIDA.OMS. 1993
Categora A. Personas asintomticas, con adenopa-
tas persistentes generalizadas, con o sin infeccin
aguda.
Categora B. Pacientes con sntomas, pero que
no forman parte de la categora C y que correspon-
den a diferentes condiciones patolgicas, entre ellas:
Candidiasis orofarngea y vaginal.
Leucoplasia vellosa oral.
Herpes zoster.
PTI.
Angiomatosis bacilar, etc.
Categora C. sta se corresponde con la defini-
cin de caso SIDA en todos aquellos pacientes que
al menos presenten una de las afecciones que se re-
lacionan en una larga lista y entre las cuales se en-
cuentran:
Candidiasis esofgica y broncopulmonar.
Otras micosis profundas extrapulmonares.
Citomegalovirosis generalizada.
Sarcoma de Kaposi
Linfomas
Neumona por Pneumocistis carinii.
Neumona bacteriana recurrente.
Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.
Septicemia por Salmonella no typhi recurrente.
Otras.
Diagnstico
El desarrollo de los mtodos de laboratorio necesa-
rios para el diagnstico definitivo de la infeccin
por VIH, result un gran paso de avance, ya que las
manifestaciones clnicas, aunque sugestivas, no son
especficas en ningn estadio de la enfermedad.
Es necesario recordar que despus de la infeccin
con el VIH se producen una aguda viremia y
antigenemia, pero con una respuesta demorada de
anticuerpos (Fig. 77.1).
Las pruebas de laboratorio que se utilizan para
diagnosticar la infeccin por retrovirus humanos, se
clasifican en directas e indirectas.
Pruebas directas
Estas pruebas facilitan el diagnstico precoz de la
infeccin, pues permiten detectar la presencia del
CUADRO 77.3
CATEGORAS DE LABORATORIO
DE LA INFECCIN-ENFERMEDAD POR VIH (1993)
Categora Cifras de linfocitos CD4
mm
3
%
1 > 500 > 29
2 200 - 499 14 - 28
3 < 199 <14
CUADRO 77.4
CONTEO DE CLULAS CD4,
,
CATEGORAS
CLNICAS Y NUEVOS CRITERIOS DE DEFINICIN
DE CASO SIDA (1993)
Categoras segn el Categora clnicas
conteo de clulas CD4 A B C
(SIDA)
1. > 500/mm
3
A
1
B
1
C
1
(> 29 %)
2. 200 - 499/mm
3
A
2
B
2
C
2
(14- 28 %)
3. < 199/mm
3
A
3
B
3
C
3
(< 14 %)
Caso SIDA.
588
virus o de sus constituyentes (protenas y cido
nucleico) aun antes de desarrollarse la respuesta de
anticuerpos frente a ellos, pero tienen el inconve-
niente de ser muy costosas. Dentro de ellas estn:
Antigenemia P
24
.
Cultivo viral.
Reaccin en cadena de la polimerasa.
Estas dos ltimas se utilizan para el diagnstico
de la infeccin en los nios junto con el western blot,
por la transferencia pasiva de anticuerpos de la ma-
dre al recin nacido.
Pruebas indirectas
Demuestran la respuesta inmune por parte del hus-
ped y estn basadas en pruebas serolgicas para la
deteccin de anticuerpos en el suero. La presencia
de anticuerpos antiVIH, lejos de reflejar una expo-
sicin y erradicacin inmune del virus en el pasado,
significa el estado de portador actual.
Las pruebas serolgicas son especficas para cada
retrovirus (VIH-1, VIH-2), por lo que deben de ha-
cerse de forma independiente.
Estas pruebas serolgicas, a su vez, son de varios
tipos:
1. Prueba de screening (despistaje). Serologa
VIH (ELISA o microELISA).
Es la prueba ms ampliamente usada.
Es muy sensible, pero poco especfica.
Un VIH negativo no descarta del todo el es-
tar infectado con el virus.
Un VIH positivo no basta para diagnosticar
a un enfermo.
2. Prueba confirmatoria. Serologa western blot.
Es una prueba que busca anticuerpos, pero
tiene la ventaja de que permite diferenciar
la respuesta de los anticuerpos contra cada
parte viral, parecida a una electroforesis de
las protenas.
Es especfica y sensible.
Para que sea positiva tienen que aparecer 2
bandas de la envoltura (41, 120, 160) y una
banda del core (17, 24). Pueden encontrarse
otras bandas, pero no son fundamentales para
el diagnstico.
El otro resultado es el patrn de indetermi-
nado, en el que aparecen algunas bandas o
anticuerpos contra el virus, pero no los ne-
cesarios para realizar el diagnstico. Su im-
portancia radica en que estos pacientes
pueden estar en fase de seroconversin y, por
lo tanto, hay que seguir su evolucin.
Importante. Es el laboratorio nacional del
SIDA el que da el alta en el seguimiento a
estos pacientes.
3. Pruebas suplementarias.
Radioinmunoanlisis.
Inmunofluorescencia.
A pesar de su especificidad no se utilizan
de rutina como mtodo de diagnstico, pues
se reservan para casos que no estn bien de-
finidos por los mtodos anteriores.
Pruebas inmunolgicas
Demuestran el dao que el virus produce sobre las
clulas del sistema inmunolgico.
Conteo de clulas CD4. Disminuyen segn pro-
gresa la enfermedad.
Conteo total de linfocitos. El valor normal dismi-
nuye a medida que avanza la enfermedad.
ndice CD4/CD8. Normalmente hay ms CD4

que
CD8 en una proporcin de 2 a 1, pero segn progre-
sa la enfermedad esta relacin se invierte.
Electroforesis de las protenas. Muestra un au-
mento de las gammagobulinas.
La
2
- microglobulina, el interfern lbil frente a
cido y la neopterina. Son sustancias del sistema
inmunolgico cuyos valores se incrementan segn
progresa la infeccin por VIH.
Replicacin
Anticuerpos
Cuadro
agudo retroviral
Portador asintomtico de SIDA
Fig. 77.1. Curvas de viremia y antigenemia y de anticuerpos.
589
Exmenes complementarios para
el seguimiento evolutivo
de la infeccin por VIH
Resulta capital conocer la evolucin de la infeccin
por VIH, pues aun desde la fase asintomtica se pue-
de predecir hasta donde ha progresado la enferme-
dad y, por tanto, el grado de inmunodepresin. Para
ello se utilizan las pruebas siguientes:
1. Pruebas que miden el nivel de replicacin viral.
Carga viral. Determina la cantidad de ARN
viral presente en la sangre y se mide en lo-
garitmo. Valores > 10 000 o 20 000 copias
(depende del mtodo utilizado), denotan alta
replicacin viral y grandes probabilidades de
progresin al SIDA.
2. Pruebas de resistencia genotpica y fenotpica.
Representan un paso de avance importante para
conocer la eficacia de la teraputica antirretro-
viral y la posibilidad de seleccionar el trata-
miento que ms le conviene al paciente, pues
reconocen desde temprano las cepas resisten-
tes al frmaco.
3. Pruebas que miden el nivel inmunolgico del
husped frente al virus.
Conteo de leucocitos CD4 y anticuerpo P
24
.
Segn disminuyan, hay grandes probabili-
dades de progresin de la enfermedad.
Prueba cutnea de la tuberculina (PPD). Hay
anergia cutnea segn avanza la inmunode-
presin.
Hemograma. Aparece una anemia a medida
que la enfermedad progresa.
Eritrosedimentacin. Se acelera segn em-
peora la enfermedad o el paciente tenga al-
guna infeccin oportunista asociada.
4. Pruebas para determinar la repercusin de la
infeccin en los diferentes rganos y sistemas.
Radiografa de trax. Para detectar neumo-
patas inflamatorias y TB.
Radiografa de senos perinasales. Determi-
na la presencia o no de sinusitis, sobre todo
maxilar.
Pruebas de funcin heptica. Hay elevacin
de las transaminasas por los medicamentos.
Heces fecales. Para buscar parsitos.
Serologa (sfilis, hepatitis B, toxoplasmo-
sis, Cytomegalovirus, micolgicas). Para de-
terminar infeccin asintomtica.
Puncin lumbar. Para descubrir una infec-
cin del SNC.
TAC de crneo. Para detectar un tumor del
SNC, as como atrofia cerebral asociada a la
demencia por SIDA.
Endoscopia. Para detectar una posible
gastroduodenitis crnica.
Complicaciones
Como ya se expuso, la infeccin por VIH produce
complicaciones en todos los aparatos y sistemas, pero
los ms afectados son el respiratorio, el digestivo y
el SNC.
Principales complicaciones respiratorias
1. Neumona por Pneumocistis carinii. Tos seca,
disnea, fiebre; puede evolucionar hacia una
insuficiencia respiratoria. Cianosis, polipnea,
auscultacin normal, crepitantes o roncos di-
seminados. Hipoxemia, elevacin de la LDH;
rayos X de trax: infiltrado retculo-granular
parahiliar o moteado inflamatorio que respeta
la periferia.
2. Tuberculosis pulmonar. Los pacientes VIH po-
sitivo tienen un 50 % de riesgo de desarrollar
una TB mientras vivan; predominan las formas
extrapulmonares (ganglio, pleura, pericardio,
meninges); esputos negativos a la TB; radio-
grafa de trax: las lesiones aparecen con ma-
yor frecuencia en la parte media e inferior de
los pulmones.
3. Tambin sinusitis a repeticin.
Principales complicaciones digestivas
1. Cuadro diarreico crnico. Las diarreas por le-
sin del intestino delgado suelen ser de tipo alta
(voluminosas, acuosas); distensin abdominal,
gran repercusin ponderal, escasa fiebre, no
leucocitos o hemates en el examen de las he-
ces. Hay malabsorcin intestinal.
Las lesiones del colon producen un sndrome
diarreico bajo dado por deposiciones pequeas
y frecuentes, y dolor de tipo clico; las heces
tienen moco, pus y sangre. Son comunes agen-
tes en nuestro medio Entamoeba histolytica y
Escherichia coli.
2. Enteropata por VIH. Diarrea crnica en la que
no se descubre una causa infecciosa despus de
una evaluacin completa del intestino delgado
en pacientes con infeccin avanzada por VIH.
590
3. Disfagia.
Causas infecciosas: esofagitis por cndida,
por Cytomegalovirus y por virus herpes
simple.
Causas neoplsicas: sarcoma de Kaposi y
linfoma no Hodgkin.
Otras causas: lceras aftosas esofgicas idio-
pticas.
Principales complicaciones neurolgicas
A. Por infeccin primaria del VIH:
1. Encefalitis por VIH (demencia por SIDA-atro-
fia cerebral).
Manifestaciones cognoscitivas: alteraciones
de la atencin, reduccin de la concentra-
cin, trastornos de la memoria.
Alteraciones motoras: lentitud de los movi-
mientos, ataxia, parapleja.
Alteraciones del comportamiento: apata,
trastornos de la personalidad, mutismo.
2. Tambin meningitis asptica tpica y mielopata
vascular.
B. Por infecciones secundarias a la inmunodepre-
sin:
1. Meningoencefalitis por Cryptococcus neofor-
mans. Puede ser asintomtica; fiebre, cefalea,
signos menngeos y fotofobia como algo ca-
racterstico. A veces adopta una forma tumoral
(criptococoma).
Exmenes complementarios. Tincin con tinta
china del LCR, cultivo del LCR, antgeno crip-
tococcico positivo en el suero y en el LCR.
2. Neurotoxoplasmosis. La forma clnica ms co-
mn es la de un absceso nico o mltiple, cefa-
lea, fiebre, signos de focalizacin neurolgica
(hemipleja, hemiparesia, ataxia, parlisis de
nervios craneales), convulsiones. TAC de cr-
neo con contraste: lesiones nodulares o anulares
mltiples o nicas; LCR: moderada hiperpro-
teinorraquia y discreta reaccin celular de tipo
mononuclear; serologa antitoxoplasma positiva.
3. Tambin lesiones tumorales por papiloma vi-
rus (Fig. 77.2 a y b).
Procesos tumorales asociados al VIH
1. Sarcoma de Kaposi. Las lesiones son de forma
y color variados (mculas, ppulas, ndulos o
placas de color prpura; Figs. 77.3 y 77.4); las
orales aparecen de forma asintomtica o pro-
ducen dificulad para tragar; la localizacin
gastrointestinal es asintomtica o produce he-
matemesis; la pulmonar es la ms temida, ya
que causa hemoptisis que puede ser mortal.
2. Tambin linfoma no Hodgkin y linfoma pri-
mario del SNC.
Fig. 77.2 b. El mismo paciente de la figura anterior. Ntese la
destruccin del tabique nasal.
Fig. 77.2 a. Tumor de la lnea media por papiloma virus en un
paciente con SIDA.
591
Fig. 77.4. El paciente de la figura anterior. A. Lesiones nodu-
lares en los brazos, y B. Lesiones nodulares en las piernas.
Otras complicaciones importantes que se deben te-
ner en cuenta
1. Wasting disease: sndrome del desgaste o con-
suncin. Prdida de peso > 10 %; predomina la
prdida de masa muscular y se asocia a diarrea
y fiebre.
2. Leucoplasia vellosa oral: placas blanquecinas
en los bordes laterales de la lengua.
3. Herpes zoster multidermatoma: lesiones
vesiculares agrupadas o arracimadas dolorosas,
que siguen el trayecto del nervio.
4. Candidiasis oral: lesiones blanquecinas dise-
minadas en la lengua y orofaringe, que al des-
prenderlas dejan una zona cruenta. Tambin
pueden ser en forma de placas rojas.
5. Dermatitis seborreica e hiperpigmentacin cu-
tnea.
Pronstico
Hay determinados factores que se aceptan como sig-
nos de mal pronstico en la evolucin al SIDA. s-
tos son clnicos y de laboratorio.
Factores clnicos
Exacerbacin de las manifestaciones generales.
Disminucin del tamao de los ganglios.
Esplenomegalia.
Exacerbacin de la candidiasis oral.
Fiebre y sudoraciones nocturnas.
Fig. 77.3. Sarcoma de Kaposi. Lesiones generalizadas en un
paciente con SIDA.
A
B
592
Diarreas mantenidas.
Sinusitis crnica.
Gastritis crnica.
Herpes simple en mujeres.
Herpes zoster multidermatoma o recidivante.
Trastornos de la concentracin o de la memoria.
Exacerbacin de la dermatitis seborreica.
Factores de laboratorio
Leucopenia.
Aceleracin de la eritrosedimentacin.
Anergia cutnea a la tuberculina.
Disminucin de los linfocitos CD4
.
Antigenemia por VIH.
Prdida del anticuerpo P
24.
Antgeno del virus de la hepatitis B con o sin
dao heptico.
Anemia.
Hipergammaglobulinemia policlonal
Interfern srico cido lbil (el normal es ci-
do estable).
Tratamiento
El objetivo del tratamiento antirretrovirral es dismi-
nuir la replicacin del virus, y descansa en los si-
guientes pilares:
1. Drogas antirretrovirales.
2. Terapia inmunomoduladora.
3. Tratamiento de las infecciones oportunistas y
tumores.
4. Quimioprofilaxis primaria y secundaria.
5. Apoyo psicolgico y social.
Drogas antirretrovirales
Existen dos grupos bsicos de medicamentos antirre-
trovirales:
A. Inhibidores de la enzima retrotranscriptasa.
1. Nuclesidos anlogos y mecanismo de accin en
general. Interfieren con el ciclo de vida del VIH
imposibilitando su replicacin, ya que se incorpo-
ran dentro del ADN del virus y consiguen as dete-
ner su proceso de formacin. El ADN resultante es
incompleto y no puede generar nuevos virus.
Medicamentos Presentacin Dosis Efectos
secundarios
Zidovudina Cpsulas de 100, 600mg/d. Supresin de la
AZT 150 y 300 mg. mdula sea
mpulas de 10 con anemia y
mg/ml, de 20 ml. neutropenia.
Jarabe, 50 mg por Intolerancia
5 ml. gastrointestinal.
Cefalea.
Miopata.
Didanosina Tabletas mastica- > 60 kg Pancreatitis.
(DDI) bles de 25, 50, 200 mg 2v/d. Neuropata pe-
100 y 150 mg. < 60 kg rifrica.
125 mg 2v/d. Nuseas.
Diarreas.
Zalcitabina Tabletas de 1 tab c/ 8 h. Neuropata pe-
(DDC) 0, 375 mg y rifrica.
0, 750 mg. Estomatitis.
Stavudine Cpsulas de15, > 60 kg, 40 Neuropata
(D4T) 20, 30 y 40 mg. mg 2 v/d. perifrica.
< 60 kg,
30 mg
2 v/d.
Lamivudine Tabletas 150 mg Tiene escasos
(3TC) de150 mg. 2 v/d, o efectos secun-
Jarabe: 300 mg/d. darios.
10 mg/ml. Jarabe: 2
mg/kg 2 v/d.
Abacavir Tabletas de 300 mg/d. Reaccin de
(ABC) 300 mg. hipersensibili-
Solucin oral: dad.
20 mg/ml. Fiebre.
Exantema
cutneo.
Nuseas.
Vmitos.
Acidosis
lctica.
Esteatosis
heptica.
2. Nuclesidos no analgos y mecanismo de accin
en general. Interfieren con el ciclo de vida del VIH
imposibilitando su replicacin, ya que se adhieren a
una enzima en la clula infectada y detienen la re-
plicacin del VIH en el material gentico de la clula.
secundarios
Nevirapine Tabletas de 1 tab/d por Erupcin
(Viramune) 200 mg. 14 das, cutnea.
Jarabe: luego 1 tab Hepatitis.
50 mg /5 ml. 2 v/d. Elevacin de las
transaminasas.
593
Delavirdine Tabletas de 400 mg Erupcin.
(Rescriptor) 100 mg. 3v/d. Cefalea.
Efavirenz Cpsulas de 600 mg/d Mareos.
(Sustiva) 50, 100 y en una sola Insomnio.
200 mg. dosis. Trastornos de la
concentracin.
Erupcin.
B. Inhibidores de las proteasas y mecanismo de ac-
cin en general
Interfieren el ciclo del VIH impidiendo su replica-
cin; actan en la ltima etapa de la replicacin del
virus imposibilitando a ste ensamblarse y abando-
nar la clula infectada.
secundarios
Indinavir Cpsulas de 400 mg Nefrolitiasis.
(Crixivn) 200 y 400 mg. c/8 h. Intolerancia
gastrointestinal.
Nelfinavir Tabletas de 750 mg Diarreas.
(Viracept) 250 mg. c/8 h.
Polvo: 50 mg.
Ritonavir Cpsulas de 600 mg Intolerancia
(Norvir) 100 mg. c/12 h. gastrointestinal.
Jarabe: 7,5 ml Parestesias.
600 mg/ 7,5 ml. c/ 12 h Hepatitis.
(tomarlo de Astenia.
forma esca- Disgeusia.
lonada).
Aprenavir Tabletas de 50 1 200 mg Intolerancia
(Agenerase) y 150 mg. 2 v/d. gastrointestinal.
Jarabe: Exantema
15 mg/ml. cutneo.
Parestesias
orales.
Aumentan las
pruebas de
funcin heptica.
Saquinavir Cpsulas 600 mg Intolerancia
(Invirase) (gel duro) 3 v/d. gastrointestinal.
200 mg. Cefalea.
Incremento de
las transamina-
sas.
Saquinavir Cpsulas 1 200 Intolerancia
(Fortovase) (gel blando) 3 v/d. gastrointestinal.
200 mg. Dolor abdomi-
nal.
Cefalea.
Incremento de
las transamina-
sas.
Todos producen el sndrome de la lipodistrofia,
que se caracteriza por desgaste de las extremidades,
joroba de bfalo, piel ms fina, fatiga, disminucin
de la libibo, hipertensin arterial, hiperglicemia, ele-
vacin del colesterol, etc.
Principios del tratamiento antirretroviral
1. El virus del SIDA tiene una replicacin conti-
nuada, la cual conduce al dao del sistema
inmunolgico.
2. Los niveles plasmticos de ARN de VIH indi-
can la magnitud de la replicacin del virus y la
proporcin asociada de destruccin de las c-
lulas CD4, mientras que el recuento de estas
ltimas indica la medida en la que el virus ha
daado el sistema inmune.
3. Dado que los ndices de progresin de la enfer-
medad difieren entre los individuos, las deci-
siones del tratamiento se deben individualizar
en funcin del nivel de riesgo por la medida de
los niveles plasmticos de ARN (carga viral) y
el recuento de CD4.
4. La medida ms eficaz para lograr una supre-
sin duradera de la replicacin del VIH es el
inicio del tratamiento con combinaciones simul-
tneas de drogas eficaces frente al virus, con
las que el enfermo no haya sido previamente
tratado y que no presenten resistencia cruzada
con otros agentes antirretrovirales que hayan
sido administrados al paciente con anterioridad.
5. Cada uno de los antirretrovirales usados en el
rgimen de terapia de combinacin, siempre
debe usarse segn las dosificaciones y los ho-
rarios ptimos.
6. Las mujeres deben recibir terapia antirretrovi-
ral ptima sin tener en cuenta si estn o no
embarazadas.
7. A las personas con infeccin aguda retroviral,
si se les aplica tratamiento, debe ser con tera-
pia antirretroviral de combinacin.
8. Los sujetos infectados por el VIH, incluso aque-
llos con cargas virales por debajo de los lmi-
tes perceptibles con las tcnicas, deben ser
considerados infecciosos y aconsejarles que
eviten las relaciones sexuales y el consumo de
drogas que se han asociado con la trasmisin o
adquisicin del VIH y otros agentes infec-
ciosos.
594
Cundo se debe iniciar el tratamiento antirretro-
viral?
ste es otro punto polmico de la enfermedad, ya
que las diferentes escuelas se basan en criterios no
uniformes; as, hay una controversia entre los que
abogan por el tratamiento temprano de la enferme-
dad y los que lo defienden en la fase tarda o sinto-
mtica. Los criterios ms utilizados son:
1. Todos los casos sintomticos o con infecciones
oportunistas, independientemente del conteo de
CD4 y de la carga viral, deben ser tratados.
2. Todos los asintomticos con conteo de CD4 <
500 clulas/mm
3
y alta carga viral, deben reci-
bir tratamiento.
3. Todos los asintomticos con conteo de CD4 <
500 clulas/mm
3
y baja carga viral, deben ser
seguidos evolutivamente, sin tratamiento.
4. Todo paciente que desee recibir tratamiento,
con independencia de su estado clnico, inmu-
nolgico y de su carga viral, debe ser tratado.
Combinaciones de medicamentos recomendadas
Un inhibidor de proteasas y 2 inhibidores de la
retrotranscriptasa (nuclesidos anlogos).
Un inhibidor de la retrotranscriptasa (no anlo-
go) y 2 inhibidores de la retrotranscriptasa
(nuclesidos anlogos).
Terapia inmunomoduladora
Tiene como objetivo fortalecer y restablecer el sis-
tema inmunolgico, y se utilizan los siguientes me-
dicamentos.
Factor de transferencia liofilizado: (bulbo = 1U)
1 bulbo subcutneo o por va oral, 2 o 3 veces
por semana.
Interfern (INREC) recombinante
2

2
: (bul-
bo = 3 millones U) 1 bulbo IM 3 veces por
semana.
Ms recientemente, interleuquina II (IL- 2) EV
o subcutnea.
Tratamiento de las principales
enfermedades oportunistas y tumores
Neumona por Pneumocistis carinii:
Cotrimoxazole (Sulfaprim), 15- 20 mg /75-100
mg por da, EV; o por va oral, por 21 das.
Prednisona, 40 mg c/12 h por va oral o EV.
Pentamidina, 4 mg/kg/da EV, por 21 das.
Tuberculosis pulmonar:
Combinacin de: Isoniacida, rifampicina, pira-
zinamida y etambutol.
Sndrome diarreico crnico:
Antiparasitarios y quimioterpicos segn los
grmenes encontrados.
Antidiarreicos (Loperamida, Imodium), reasec,
elxir paregrico.
Demencia por SIDA. Atrofia cerebral:
Zidovudina (AZT).
Meningoencefalitis por Criptococcus neoformans:
Fase aguda:
Anfotericn B, 0,7 a 1 mg/kg/d.
Fluconazol, 400 mg diarios, va oral.
Flusitosina, 100 mg/kg/da, va oral.
Itraconazol, 200 mg c/12h, va oral.
Fase de mantenimiento:
Fluconazol, 200-400 mg diarios.
Anfotericn B, va oral.
Neurotoxoplasmosis:
Sulfadiazina, 4 a 6 g diarios (en 4 tomas) +
pirimetamina, 50 mg diarios + cido folnico,
10 mg diarios (6 semanas), o clindamicina,
600 mg c/6 h va oral + pirimetamina, 50 mg
diarios (6 semanas).
Sarcoma de Kaposi:
Ciruga y radioterapia en las lesiones nicas.
Interfern intralesional o sistmico.
Talidomina (disminuye la angiognesis).
Quimioterapia sistmica, preferentemente con
vincristina, bleomicina o doxorrubicina.
AZT ( Zidovudina)
Wasting disease. Sndrome del desgaste:
Suplementos nutricionales.
Megestrol acetato (suspensin de 40 mg/ml)
800 mg.
Dronabinol (Marinol) 2,5 mg, va oral antes de
las comidas.
Hormona del crecimiento, 0,1 mg/kg diario,
subcutneo.
Testosterona, 200 mg IM cada 2 semanas.
Nandrolona.
Herpes zoster multidermatoma:
Interfern intralesional.
Acyclovir tpico c/4 h.
Acyclovir oral, 200-400 mg c/8 h o EV, 5 a
10 mg/kg por dosis, c/8 h, disuelto en 300 ml
de suero fisiolgico a pasar en 1 h.
595
Analgsicos.
Candidiasis oral:
Nistatina, buchadas 4 v/da, o chupar vulos o
trociscos 3 v/da.
Ketoconazol (200 mg) 1 o 2 tab/da, o
Fluconazol, 200 mg diarios/va oral, o
Itraconazol, 200 mg diarios/va oral.
Quimioprofilaxis primaria y secundaria
La quimioprofilaxis ha sido otro elemento que ha
influido en la prolongacin de la cantidad y calidad
de vida de estos pacientes. Se le llama quimioprofi-
laxis primaria cuando el enfermo no ha desarrollado
an la infeccin oportunista especfica y, por tanto,
se previene la afeccin. Quimioprofilaxis secunda-
ria es la que se realiza despus que el individuo
desarroll la infeccin oportunista especfica y, por
consiguiente, su objetivo es evitar la recidiva.
La infeccin por VIH predispone, a su vez, a
mltiples infecciones oportunistas, por lo que es im-
posible que se puedan desarrollar esquemas de qui-
mioprofilaxis (primaria o secundaria) para todas
ellas. Pero hay algunas que se consideran de impor-
tancia, pues han influido en la reduccin de la mor-
talidad de estos pacientes, y son las siguientes:
Quimioprofilaxis antituberculosis
Primaria:
Isoniacida, 300 mg/da durante 9 a 12 meses, o
pirazinamida y rifampicina durante 2 meses.
Quimioprofilaxis antiPneumocistis carinii
Primaria:
Cotrimoxazole, 160/800mg/da, 3 veces a la se-
mana, o pentamidina (aerosol) 300 mg men-
sual, o dapsone (100 mg) + pirimetamina (50
mg), 2 veces por semana.
Secundaria:
Cotrimoxazole (igual que en la profilaxis pri-
maria) o pentamidina (aerosol), 300 mg cada
15 das.
Quimioprofilaxis antitoxoplasma
Primaria:
Cotrimoxazole, 160/800 mg/ da, 3 veces por
semana, o dapsone (100 mg) + pirimetamina
(50 mg) 2 veces por semana.
Secundaria:
Sulfadiacina, 2 g c/6 h 3 veces/semana; pirime-
tamina, 50 mg 1 vez/semana y cido folnico,
10 mg diarios.
Apoyo psicolgico y social
No se puede olvidar la repercusin psicolgica de la
enfermedad en el individuo y que estos estados fa-
vorecen la progresin de sta segn estudios de la
psiconeuroinmunologa.
En la medida en que sean atendidos los proble-
mas sociales de estos pacientes, mayor ser su coope-
racin con los tratamientos.
596
78
PALUDISMO
Concepto
El paludismo es una enfermedad infecciosa muy fre-
cuente en las regiones tropicales del planeta, que se
caracteriza por accesos de escalofros, fiebre y gran
sudoracin, de evolucin crnica y recurrente en
pases endmicos, con esplenomegalia, leucopenia
y anemia; es producida por la picadura de la hem-
bra infectada del mosquito del gnero Anopheles, la
que trasmite la infestacin de una persona a otra
al inocular el agente causal, una de las cuatro espe-
cies de plasmodios que son capaces de infectar al
hombre.
Historia
El paludismo o malaria, como tambin se le deno-
mina, es conocido desde pocas remotas por grie-
gos y latinos. La palabra paludismo proviene de
palus (laguna), y malaria, del italiano (mal aria),
por creerse errneamente que la enfermedad era
producida por respirar aire contaminado de terre-
nos cenagosos.
En Cuba se conoce desde la poca colonial y fue
Lavern, en 1880, quien descubri el agente causal
y lo identific como protozoario especfico de la
enfermedad. En 1885 se descubrieron las distintas
fases del plasmodio y en 1897, la funcin del mos-
quito anofeles como trasmisor de la enfermedad.
A pesar de los resultados impresionantes del
Programa de Erradicacin del Paludismo iniciado
en 1956 y auspiciado por la OMS, en muchas regiones
del mundo las dificultades tcnicas y socioecon-
micas han llevado al resurgimiento de la enferme-
dad, y a pesar de que en los ltimos 40 aos la
situacin mundial del paludismo ha cambiado de
forma considerable, a partir de la dcada de los 80
se ha convertido en una afeccin reemergente (se
considera como tal aquella que resurge despus de
haberse logrado un control que proporciona consi-
derable declinacin de su incidencia). Esto hace que
el paludismo siga siendo como fue, por siglos, uno
de los problemas ms graves del mundo entre las
enfermedades infecciosas. Son varios los factores que
contribuyen a que el paludismo sea considerado como
una enfermedad reemergente.
Resistencia del mosquito anofeles a los distin-
tos plaguicidas y los efectos secundarios de s-
tos sobre las personas y el medio.
Aparicin de cepas de plasmodios resistentes a
los medicamentos antipaldicos.
Falta de financiamiento para mantener progra-
mas de control despus del fracaso de la erradi-
cacin.
Encarecimiento de elementos imprescindibles
para luchar contra el vector.
Conflictos bsicos que limitan las acciones de
control.
Uso inadecuado y sin control mdico de esque-
mas teraputicos que ayudan a la aparicin de
cepas resistentes.
Migraciones de zonas endmicas a otras de ries-
go entomolgico y ecolgico, en zonas urba-
nas y periurbanas.
Deterioro del saneamiento ambiental.
Crisis econmica y social de los pases del ter-
cer mundo y los sectores ms pobres de las reas
marginadas de los pases desarrollados.
Todo esto hace que en los ltimos aos se observe
un incremento de un 13 a un 14 % en el nmero de
casos diagnosticados, en comparacin con el ao
precedente, y que ms de 1 milln de personas mue-
ra anualmente por esta causa. Cada ao se diagnos-
tican cuando menos 200 a 300 millones de casos.
Etiologa y patogenia
Las cuatro especies de plasmodios que infectan al
hombre son: Plasmodium vivax, P. falciparum, P.
597
malariae y P. ovale. El hombre es el nico reservo-
rio importante del paludismo humano y aunque es-
pecies superiores de monos pueden albergar a P.
malarie, la trasmisin natural no es comn.
La infeccin comienza cuando un mosquito
anofeles hembra inocula esporozotos de plasmodio,
al realizar una picadura en el hombre para alimen-
tarse de su sangre despus de haber picado a otro ya
infectado. Este parsito sufre un ciclo evolutivo hasta
llegar a la forma infectante para el hombre, la que es
as inoculada mediante la picadura.
Despus de un breve paso por la sangre perifri-
ca, estos microrganismos invaden los hepatocitos,
donde inician la fase heptica exoeritroctica
preclnica de la enfermedad. Se produce entonces
un proceso de multiplicacin asexual conocido como
esquizogonia; cada esporozoto produce de 2 000
a 40 000 merozotos y en un plazo de unas 6 sema-
nas esos merozotos o clulas hijas (en la mayor parte
de los casos) salen hacia el sistema circulatorio. En
las infecciones por P. falciparum y P. malariae, la
fase heptica termina en ese momento, pero en las
otras variedades persiste y puede producir nuevos
episodios de invasin de la circulacin meses o aos
despus.
La fase eritroctica o clnica del paludismo co-
mienza con la unin del merozoto liberado a un re-
ceptor especfico sobre la superficie eritroctica. Este
receptor parece diferir para cada especie de plasmo-
dio. En el caso de P. vivax se relaciona con antge-
nos del grupo sanguneo Duffy (Fya Fyb). Los
individuos Duffy negativos (FyFy) son resistentes
al P. vivax (tal vez por esta razn).
El sitio de unin para P. falciparum se cree que es
la glicoforina, una sialoglicoprotena de la membra-
na eritroctica.
Despus de la unin, el merozoto invagina la
superficie celular, penetra lentamente y aparece
como un trofozoto anular que crece y toma forma
irregular o ameboide. Luego su ncleo se divide en
varias porciones para constituir un esquizonte
multinucleado; por ltimo, el citoplasma se conden-
sa alrededor de cada ncleo hijo para formar una
nueva generacin de merozotos.
Alrededor de las 48 h posteriores a la invasin
inicial (72 h en el caso del P. malariae), los eritroci-
tos se rompen y liberan de 6 a 24 merozotos, cada
uno de los cuales es capaz de iniciar un nuevo ciclo
eritroctico. Con la repeticin de este ciclo, algunos
eritrocitos contienen formas sexuales morfolgica-
mente diferentes (gametocitos), que no producen lisis
celular y son incapaces de desarrollarse ms, a me-
nos que se ingieran por el mosquito apropiado al
chupar sangre con una picadura. Ocurrir entonces
la fecundacin en el intestino del mosquito y el cigoto
resultante se enquista en la superficie externa del
intestino y libera esporozotos que emigran hacia las
clulas salivales para inocular de nuevo al hombre
cuando el mosquito lo pique.
Las diferentes especies de plasmodios difieren en
su capacidad para invadir los eritrocitos; P. vivax y
P. ovale slo atacan hemates inmaduros; P. malariae,
a los seniles, y P. falciparum, aunque prefiere a los
hemates jvenes, puede afectar a toda clase de gl-
bulos rojos y causar niveles de parasitemia muy ele-
vados, factor que contribuye a la mortalidad de esta
enfermedad; sin embargo, la presencia de ciertas
anormalidades eritrocticas parece limitar la inten-
sidad de la parasitemia y la morbimortalidad aso-
ciada. Esto se ha demostrado en pacientes con clulas
falciformes (drepanocitemia).
La transformacin falciforme puede tambin da-
ar de forma directa al parsito y hacer al eritrocito
deformado ms susceptible de ser fagocitado. Es
posible un efecto protector similar en la talasemia y
en el dficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa o
de piridoxal-cinasa. En sujetos con ovalocitosis, la
proteccin la proporciona la rigidez de la pared del
eritrocito, que dificulta la penetracin del merozoto.
Hay que decir que alrededor del 75 % de la he-
moglobina es ingerida y metabolizada por el plas-
modio cuando empieza a crecer.
Con la estimulacin del sistema inmunitario, au-
menta la circulacin de hemates a travs de los cor-
dones esplnicos. Los eritrocitos parasitados son
forzados a entrar en estrecho contacto con macrfa-
gos activados, entonces el parsito intracelular es
destruido por citotoxinas secretadas por los macr-
fagos, o el eritrocito es fagocitado, o se producen
ambas cosas. Las clulas parasitadas que escapan a
la eliminacin esplnica son destruidas con la espo-
rulacin, proceso que produce fiebre en el husped.
El mecanismo causal especfico no est claro, pero
se cree que est relacionado con la liberacin de un
pirgeno intracelular.
Estudios recientes sugieren que la liberacin de
citocinas en el paludismo es un factor central en la
patogenia de la enfermedad grave, en la que estn
598
elevados los valores sricos de FNT- y en los que
hay correlacin con complicaciones, como paludis-
mo cerebral y muerte, aunque no se ha establecido
una relacin directa causa-efecto. El interfern
gamma (IFN-) tiene actividad antiparasitaria con-
tra las etapas exoeritrocitarias del parsito en el h-
gado; sin embargo, no se ha demostrado que el
FNT- ni el IFN- inhiban la replicacin de las eta-
pas eritrocitarias sexuales del parsito in vitro.
Por otra parte, el mecanismo de la respuesta in-
munitaria que controla las infecciones paldicas no
mortales y que al final confiere proteccin contra la
reinfeccin, no est aclarado. Aunque se ha conocido
que la funcin de la clula T es esencial, su meca-
nismo de accin es incierto. Algunos investigadores
sugieren que estimulan clulas efectoras, probable-
mente macrfagos, que liberan factores inespecficos
capaces de daar o destruir parsitos intraeritrocita-
rios o que ayudan a la formacin de anticuerpos.
La rareza relativa de paludismo en nios peque-
os se ha atribuido al paso trasplacentario de anti-
cuerpos IgG, aunque la presencia de stos no indica
inmunidad confiable; los estudios in vitro han de-
mostrado que son capaces de bloquear la invasin
de merozotos, inhibir el crecimiento intracelular y
de hacer a los merozotos y a los eritrocitos infecta-
dos ms susceptibles a la opsonizacin.
En el paludismo por P. falciparum esto pudiera
producir la curacin, pero en las infecciones por P.
vivax y P. ovale, las formas intracelulares hepticas
eluden las defensas inmunitarias humorales y ms
tarde son capaces de liberar hacia la sangre mero-
zotos frescos y mantener la infeccin por un pero-
do de 3 a 5 aos. En el caso de P. malariae se puede
producir enfermedad crnica extremadamente pro-
longada (hasta 53 aos en un caso), a pesar de la
ausencia de foco exoeritroctico persistente, lo que
se supone que se deba a la supervivencia prolonga-
da de parsitos circulantes en concentraciones tan
bajas, que no es posible descubrirlos en frotes co-
munes de sangre. Se ignora cmo estos parsitos
eluden la destruccin inmunolgica. En un experi-
mento con simios, la esplenectoma fue seguida por
la infeccin, lo que sugiere que las clulas T pare-
cen tener funcin protectora en el bazo.
Anatoma patolgica
Las alteraciones anatomopatolgicas en el paludis-
mo grave son las de una afeccin microvascular que
afecta al cerebro, los pulmones y los riones. El exa-
men posmorten en infecciones letales por P. falcipa-
rum, muestra eritrocitos parasitados en los capilares
del cerebro y otros rganos afectados. En los casos
graves hay necrosis tubular aguda, y el hgado, el
bazo y otros sitios estn llenos de pigmento paldi-
co oscuro que se produce por la fagocitosis de los
eritrocitos parasitados.
Las otras especies que infectan al hombre causan
parasitemias menores y rara vez la muerte.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas difieren segn se trate
de personas previamente sanas o de aquellas que ha-
bitan en zonas endmicas y que sufren infecciones
frecuentes. En el primer caso se produce la forma
aguda de la enfermedad, caracterizada por accesos
febriles tpicos acompaados de escalofros de for-
ma recurrente, por lo general con intervalos de 48 h
en el caso de la infeccin por P. vivax y P. ovale, y
de 72 h en el del P. malariae. En contraste, los pa-
cientes con P. falciparum tienen fiebre y escalofros
irregulares y rara vez presentan un ciclo de snto-
mas como los anteriores.
El escalofro es intenso, dura a veces hasta 2 h y
se acompaa de cefalea, zumbido de odos, pulso
dbil y rpido, piel fra y palidez. Estas manifesta-
ciones se producen por cambios circulatorios dados
por vasoconstriccin cutnea, que en el caso de la
infeccin por P. falciparum provoca una vasodilata-
cin excesiva con hipotensin.
La fiebre es muy alta (a veces hasta 41
C), con
un ascenso rpido y acompaada de congestin de
la cara y las extremidades, con manifestaciones de
intranquilidad, delirio y hasta coma. Ya se seal
que puede estar en relacin con la destruccin de
clulas parasitadas mediante la esporulacin o con
la liberacin de un pirgeno intracelular.
La sudoracin sigue al estado febril; es una dia-
foresis importante, que moja la ropa de cama y pro-
duce sensacin de bienestar y hasta somnolencia.
En las zonas endmicas predomina la forma cr-
nica, que se caracteriza por anemia, hepatospleno-
megalia, etc., causadas por las recidivas de la
enfermedad.
Hay que tener en cuenta que en un pas de gran
endemia, los accesos paldicos pierden tipicidad
porque un sujeto suele tener en un momento deter-
minado diferentes cepas inoculadas.
599
Complicaciones
En el paludismo agudo puede aparecer anemia, que
con frecuencia es ms grave de lo que cabra espe-
rar por la sola prdida de clulas parasitadas y que
se cree sea debida a varios factores, tales como:
El secuestro, que hace que se subestime el n-
mero total de eritrocitos infectados.
Alteracin de la eritropoyesis.
Eliminacin de la circulacin de clulas
parasitadas y no parasitadas.
Hemoglobinuria con hemlisis intravascular
masiva.
Destruccin de los eritrocitos en el sistema re-
ticuloendotelial de hgado y bazo con prueba
de Coombs positiva.
En el paludismo grave por P. falciparum hay CID,
que adquiere importancia clnica en alrededor del 5 %
de los casos. En la mujer son comunes el aborto y el
parto prematuro. Pero la complicacin ms temible
es el coma (paludismo cerebral) y su mortalidad es
significativa en esta infeccin.
La hipoglicemia es tambin importante en el pa-
ludismo por P. falciparum y se debe a varios fac-
tores:
La liberacin de insulina de las clulas beta del
pncreas.
El consumo de glucosa por la cifra masiva de
parsitos.
El agotamiento de los depsitos hepticos de
glucgeno.
Insuficiencia renal. En pacientes con parasitemias
masivas se produce la fiebre hemoglobinrica por
la hemlisis, lo que luego origina insuficiencia re-
nal. La hemlisis sola no debe causar fallo renal,
pero es habitual cierto grado de deterioro de la fun-
cin de este rgano y aunque el enfermo se recupera
sin problemas, en otros casos suele aparecer una in-
suficiencia renal aguda que evoluciona como una
necrosis tubular aguda.
Edema pulmonar. Se produce por un mecanismo
similar al de la septicemia bacteriana.
Miocarditis paldica. Se debe a los trastornos
circulatorios antes descritos y al secuestro de eritro-
citos parasitados en los vasos cardacos.
A veces se produce un shock grave, sin causa apa-
rente, por bacteriemia espontnea por bacilos gram-
negativos (paludismo lgido).
La muerte es posible a causa de oclusin de la
microcirculacin visceral por eritrocitos infectados
por P. falciparum, reflejo de la capacidad del par-
sito para invadir una gran proporcin de eritrocitos
no inmunes del paciente, y de adhesin selectiva de
estas clulas al endotelio vascular de capilares y
vnulas poscapilares en todos los tejidos, pero ms
en el cerebro. Esto es ms frecuente en nios, emba-
razadas y pacientes con inmunidad comprometida
con parasitemia elevada.
Diagnstico y exmenes
complementarios
La enfermedad debe sospecharse ante toda persona
con fiebre, que se encuentre o haya estado en una
zona endmica de paludismo. A cualquier paciente
con estas caractersticas, que tenga fiebre actual o
reciente, con independencia de otros sntomas, debe
realizrsele una gota gruesa, ya que el diagnstico
de certeza se realiza mediante la identificacin de
los plasmodios en frotis sanguneos teidos y fija-
dos con Giemsa. En el frotis grueso se detecta la
presencia del protozoario y el delgado permite con
posterioridad diferenciar las especies.
Por su sencillez, especificidad y seguridad, sta
es la tcnica de diagnstico ms precisa, segura y
fcil. Los resultados se informan de la manera si-
guiente:
Un parsito por campo (+).
De 2 a 20 parsitos por campo (++).
De 21 a 200 parsitos por campo (+++).
Ms de 200 parsitos por campo (++++).
Si se multiplica por 500 el nmero de parsitos
por campo, se obtendr la cantidad de hemates
parasitados por mm
3
de sangre, lo que resulta til en
la afeccin de P. falciparum para clasificar el caso,
y as tenemos:
Severo: 100 000/mm
3
o ms.
Moderado: entre 50 000 y 100 000.
Ligero: menos de 50 000.
Los frotis gruesos son ms tiles que los delga-
dos, porque en estos ltimos los eritrocitos pueden
sufrir lisis.
600
Como los gametocitos son caractersticos para el
diagnstico de P. falciparum y evolucionan en ma-
yor tiempo que los parsitos asexuales, por lo co-
mn no se encuentran en la sangre perifrica de
turistas en zonas paldicas o personas no inmunes;
cuando stos presentan los primeros sntomas, por
el contrario, es frecuente la presencia de gametocitos
en la sangre de residentes seminmunes de reas en-
dmicas con pocos o ningn sntoma.
Otro error es creer que el paciente slo puede te-
ner una especie de parsito (casi el 5 % de las perso-
nas con paludismo tienen ms de una especie).
Microscopia de fluorescencia (tincin fluorescente
con naranja de acridina). Es una nueva tcnica para
detectar parsitos de paludismo, que se basa en el
hecho de que los eritrocitos parasitados son menos
densos que los no parasitados. Se pone la muestra
en un tubo capilar preparado con naranja de acridina,
que tiene el cido nucleico del parsito y un anti-
coagulante; despus de centrifugada, aparecen los
eritrocitos parasitados en la parte superior de la capa
eritrocitaria, debajo de la leucocitaria.
Sondas ADN. Se han desarrollado sondas ADN
especficas de plasmodios y de las otras especies,
que detectan de 40 a 100 parsitos/L (microlitro)
de sangre.
Serologa (deteccin de antgenos). Las pruebas
para antgenos especficos constituyen una alterna-
tiva a la microscopia. Ya est disponible para la de-
teccin de infeccin por P. falciparum.
Serologa (prueba de anticuerpos). Tiene valor
limitado. En las reas endmicas la mayora de las
personas tienen ttulos de anticuerpos por infeccin
previa.
Gota gruesa. Es fcil de realizar e inocua para el
enfermo, por lo que se repite varias veces de ser
necesario y con preferencia en los accesos febriles.
En caso de ser negativas y seguir sospechando con
fuerza la enfermedad, se recurre a la inyeccin de 0,5
a 1 ml de adrenalina, con lo que se produce esple-
nocontraccin y entonces se procede a tomar la
muestra.
Hemograma. Muestra anemia normoctica, a ve-
ces leucocitosis transitoria durante los paroxismos
y luego leucopenia con aumento relativo de mono-
nucleares. Se puede presentar trombocitopenia y una
ictericia hemoltica en las formas graves.
Pruebas funcionales hepticas. Estn alteradas,
pero se normalizan pasados los primeros momentos
de la infeccin.
Orina. Suelen aparecer cilindros y protenas, y
en las infecciones graves por P. falciparum, mani-
festaciones propias de insuficiencia renal.
El diagnstico diferencial del paludismo no com-
plicado, en particular cuando est modificado por el
estado de inmunidad, debe hacerse con las otras afec-
ciones febriles que cursan con anemia, esplenome-
galia o hepatomegalia.
En el trpico, las principales enfermedades con
las que se debe diferenciar son infecciones del siste-
ma genitourinario, fiebre tifoidea, absceso hepti-
co, hepatitis, dengue, influenza, leptospirosis y
fiebres recurrentes.
Tratamiento
El tratamiento profilctico del paludismo es de vital
importancia y consiste en campaas de erradicacin
de la enfermedad y en la administracin de medica-
mentos.
La estrategia de la Organizacin Mundial de la
Salud descansa en cuatro pilares fundamentales:
Diagnstico precoz y tratamiento oportuno de
los casos.
Diseo y aplicacin de medidas preventivas se-
lectivas y sostenibles, que incluyen la erradi-
cacin del vector.
Deteccin temprana de epidemias y su control
y prevencin.
Fortalecimiento de las investigaciones bsicas
sobre factores ecolgicos, econmicos y socia-
les que facilitan la persistencia del paludismo
en lugares especficos.
En Cuba se llev a cabo la campaa de erradica-
cin de la enfermedad, lo que ha conducido a que
no se detecte ningn caso autctono de paludismo
desde febrero de 1968.
El estado de alerta permanente ha permitido diag-
nosticar casos de paludismo en personas que han
viajado a zonas endmicas y contrado la enferme-
dad, lo que constituye el paludismo importado. Su
diagnstico precoz y tratamiento oportuno, as como
la vigilancia de nuevos casos que hayan podido ori-
ginarse en torno a estos enfermos, ha evitado la po-
sible creacin de nuevos focos.
En las zonas malricas la profilaxis est encami-
nada hacia las siguientes medidas:
601
1. Tratamiento oportuno y eficaz de los casos agu-
dos y crnicos.
2. Aplicacin de insecticidas de accin residual
sobre las paredes interiores de las viviendas y
sobre aquellas superficies donde se posa el
vector.
3. Rociamiento de los dormitorios cada noche con
insecticida.
4. En las zonas endmicas se orientar el uso de
telas metlicas apropiadas en las viviendas, de
mosquiteros, as como de ropas protectoras,
mangas largas, etc.
5. Uso de repelentes de insectos en las zonas des-
cubiertas del cuerpo e incluso en las ropas.
6. Relleno y drenaje de charcos, empleo de larvi-
cidas y control biolgico con peces larvvoros.
7. En el caso de donantes de sangre que regresan
de una zona endmica, slo pueden donar 6
meses despus si no han recibido medicamen-
tos antipaldicos ni manifestado sntomas. De
haberse sometido a quimioprofilaxis antipal-
dica o padecido la enfermedad, o si estuvieron
como integrantes o visitantes de una zona en-
dmica, slo sern aceptados como donantes 3
aos despus de suspender la quimioprofilaxis
o abandonar la zona endmica.
8. Medidas internacionales, como desinfeccin de
aviones, barcos y otros vehculos a su llegada
si las autoridades sanitarias lo creen necesario.
9. Quimioprofilaxis: empleo regular de medica-
mentos supresivos para la prevencin de la en-
fermedad en personas no inmunes que residan
temporalmente o viajen a zonas endmicas
(cuadro 78.1). Esta quimioprofilaxis se reali-
zar con fosfato de cloroquina, 500 mg (300 mg
base) 1 vez por semana o diclorhidrato de
amodiaquina, 520 mg (400 mg base), tambin 1
vez por semana. En ambos casos se mantendr
durante 6 semanas despus de la salida de la
zona endmica si la persona se encuentra en
una donde no existen cepas resistentes a la clo-
roquina. Ahora bien, si se halla en un rea en-
dmica donde se han detectado cepas resistentes
a la cloroquina, se asociar a este tratamiento
pirimetamina-sulfadoxina, conocida con el
nombre de Fansidar (Hoffman-La Roche), que
contiene 25 mg de pirimetamina y 500 mg de
sulfadoxina, tambin 1 vez por semana, man-
tenido igualmente hasta 6 semanas despus de
la salida de la zona, o mefloquina, 250 mg de
idntica forma.
Para prevenir las recadas por P. vivax y P.
ovale, se emplea el fosfato de primaquina, 26,3
mg (15 mg base) diario por 14 das, o 79 mg
(45 mg base) por 8 semanas comenzando du-
rante las 2 ltimas semanas de tratamiento.
CUADRO 78.1
QUIMIOPROFILAXIS DEL PALUDISMO
Objetivos Frmaco Dosis
Suprimir el paludismo en zonas Fosfato de cloroquina o 500 mg(300 mg base) 1 v/semana, hasta
sin cepas resistentes a la cloroquina. 6 semanas despus de salir de la zona
endmica.
Diclorhidrato de amodiaquina. 520 mg (400 mg base)1 v/semana, hasta
6 semanas despus de salir de la zona
endmica.
Suprimir el paludismo en zonas con cepas Igual que arriba 25 mg pirimetamina, 500 mg sulfadoxina
resistentes a la cloroquina. + 1 v/semana, hasta 6 semanas despus de
Pirimetamina-sulfadoxina salir de la zona endmica.
(Fansidar, de Hoffman-La Roche) o
mefloquina. 250 mg 1 v/semana, hasta 6 semanas
despus de salir de la zona endmica.
Prevenir las recadas por P. vivax Fosfato de primaquina. 26,3 mg (15 mg base) diarios por 14 das
y P. ovale. o 79 mg (45 mg base) por 8 semanas. Co-
menzar durante las 2 ltimas semanas de
tratamiento.
602
En Cuba se han orientado las siguientes medidas
para aquellas personas que regresan despus de ha-
ber permanecido en una zona paldica:
a) Regreso definitivo:
Si viene con un certificado de control, debe
habrsele realizado chequeo antes de su sa-
lida del pas en cuestin y tomado las 3 pri-
meras dosis de tratamiento; en tal caso se le
administra el resto de las dosis segn el es-
quema de tratamiento radical antipaldico.
Si no trae el certificado de control, ste se
realiza en el Centro Provincial de Higiene y
Epidemiologa o en el Instituto de Medicina
Tropical, y se le indica el tratamiento radi-
cal en su rea de salud.
b) Regreso temporal:
Se le administra cloroquina, 2 tabletas sema-
nales durante 4 a 6 semanas; si se prolonga
el regreso para la zona endmica, se proce-
der con tratamiento radical.
En ambos casos, una vez terminado el tratamien-
to radical, se notificar al Departamento de Higiene
y Epidemiologa con nombre y direccin del paciente.
Ante un caso sospechoso o confirmado de paludis-
mo, se proceder a su ingreso hospitalario y a la rea-
lizacin de un examen de gota gruesa. Debe
comunicarse el hecho al centro de Higiene y Epide-
miologa por tratarse de una enfermedad de declara-
cin obligatoria.
Se proceder a la administracin del tratamiento
radical, con independencia del resultado de la gota
gruesa, el cual tiene la finalidad de la curacin y la
prevencin de su propagacin (cuadro 78.2). Se basa
en el empleo de 1 500 mg de cloroquina base duran-
te 3 das de la manera siguiente:
Cloroquina (fosfato de cloroquina), 4 tabletas
de 250 mg, es decir, 1 g (600 mg base), luego 2
tabletas a las 6 h y seguir con 2 tabletas el 2do.
y el 3er. das de tratamiento.
Este esquema se contina con primaquina (fos-
fato de primaquina), 1 tableta de 26,3 mg (15
mg base) diaria durante 14 das.
Ambas drogas ejercen su accin sobre los game-
tocitos, adems, la cloroquina acta en la fase eri-
troctica aunque no evita la infeccin heptica. En
el caso de P. falciparum, que no posee fase hepti-
ca, es un excelente gametocida, de ah la eficacia de
esta combinacin en las infecciones por P. malariae,
P. ovale y P. falciparum sensibles a la cloroquina;
pero en el caso de P. falciparum resistente a la clo-
roquina, se emplea el esquema siguiente:
Sulfato de quinina, 650 mg 3 veces al da du-
rante 10 o 14 das, o
Diclorhidrato de quinina, 600 mg en 300 ml de
solucin salina EV en 1 h y repetir cada 6 u 8 h
hasta una dosis mxima de 1 800 mg al da; ms
pirimetamina, 25 mg 2 veces al da /3 das;
sulfadiacina, 500 mg 2 veces al da /5 das;
CUADRO 78.2
TRATAMIENTO DEL PALUDISMO
Objetivos Frmaco Dosis
Curar la infeccin Sulfato de quinina o 650 mg 3v/da/
por P. falciparum 10-14 das.
resistente a la Diclorhidrato de 600 mg en
cloroquina. quinina + 300 ml de solu-
cin salina EV
en 1 h; repetir
c/6-8 h. Mximo
1 800 mg/da.
pirimetamina + 25 mg 2 v/d / 3
das.
sulfadiacina + 500 mg 2 v/d /
5 das.
tetraciclina + 250 mg 4 v/d /
7 das.
clindamicina. 900 mg 3 v/d /
3 das.
Curar la infeccin Fosfato de cloro- 1 g (600 mg
por P. malariae y quina o base), luego
P. falciparum sensi- 500 mg a las
sensibles a la cloro- 6 h y despus
quina. 500 mg/d/
2 das.
Clorhidrato de 250 mg (200
cloroquina. mg base) IM
o EV c/6 h.
Mximo: 900
mg/d.
Curar la infeccin Igual que para el 26,3 mg (15 mg
por P. malariae y P.malariae + base) diarios
P. ovale. fosfato de prima- por 14 das.
quina.
603
tetraciclina, 250 mg 4 veces al da /7 das,
y clindamicina, 900 mg 3 veces al da durante
3 das.
En aquellos pacientes con infeccin por P. falci-
parum resistentes a la cloroquina en estado grave,
que no toleran la va oral, se emplea la quinidina EV
en la dosis de 6,25 mg/kg de quinidina base en 1 a 2 h,
seguidos de una venoclisis constante de 0,0125 mg/kg
de quinidina base/min, hasta que la parasitemia sea
inferior al 1 %, o el enfermo tolere la va oral.
Para los pacientes en estado de coma, la quinidi-
na EV es tambin el tratamiento ms seguro. El ries-
go de efectos txicos cardiovasculares por estas
drogas es bajo si se cuantifican las concentraciones
sricas del medicamento y se practica la vigilancia
cardaca (intervalo QT > 0,6 s o ensanchamiento del
QRS ms all de la anchura basal).
Se tendrn en cuenta las medidas generales y el
tratamiento de las complicaciones.
Si la anemia es intensa, es comn que se requiera
el empleo de transfusiones de sangre.
Es importante vigilar la glicemia, ya que la hipo-
glicemia es causa comn de coma y, por otro lado,
la quinina y la quinidina estimulan la liberacin de
insulina de las clulas beta del pncreas.
En pacientes con infeccin por P. vivax y P. ovale
se debe valorar el dficit de glucosa 6-fosfatodeshi-
drogenasa antes del tratamiento con la primaquina,
empleada en estos casos para evitar las recadas.
En algunos casos ha sido necesaria la realizacin
de hemodilisis.
Aunque no se dispone en los momentos actuales
de una vacuna contra el paludismo, se trabaja en este
sentido. Como quiera que las tres principales etapas
del parsito en el hombre son antignicamente dife-
rentes, para obtener xito sera necesario incluir,
cuando menos, tres antgenos del parsito: esporo-
zoto, merozoto y gametocito; de todas formas, una
vacuna no tiene por qu tener el 100 % de eficacia,
y obtener una que limite la magnitud de la parasite-
mia puede tener un efecto notable en la superviven-
cia, incluso si no tiene accin en la frecuencia de la
infeccin por la morbilidad y mortalidad graves que
se relacionan con parasitemias elevadas.
604
79
ALGUNAS ENFERMEDADES PRODUCIDAS
POR DISTINTOS TIPOS DE GRMENES
QUE NO EXISTEN EN CUBA
Hay una serie de enfermedades infecciosas produ-
cidas por diferentes microrganismos (la mayora
protozoarios, helmintos, treponemas, clamidias, etc.),
que aunque no existen en Cuba al menos de for-
ma autctona, se exponen de forma breve en este
captulo por considerar de utilidad su conocimiento
para nuestros futuros mdicos, que en algn mo-
mento pueden acudir a prestar ayuda a pases donde
s existen. Por supuesto, no es posible describirlas
todas, por lo que se ha escogido un pequeo nme-
ro de ellas. Se excluyen el clera y la peste bubnica,
que ya fueron tratadas.
FILARIASIS
Con este trmino se designa a un grupo de afeccio-
nes causadas por la infeccin por gusanos filiformes
de la superfamilia de los filridos.
Las filarias invaden los tejidos linfticos subcu-
tneos y profundos, y dan lugar a diferentes tipos
de reacciones inflamatorias, agudas o crnicas.
Etiopatogenia
Las filarias patgenas para el hombre son varias,
pero se han sealado como principales:Wuchereria
bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori, Loa loa,
Onchocerca volvulus y Dracunculus medinensis.
Las hembras de las filarias liberan embriones
filiformes en los tejidos y en la sangre. Estos ele-
mentos, llamados microfilarias, son muy activos y
emigran constantemente, pero ms en determinadas
horas. En su trnsito por la sangre o tejidos perifri-
cos son tomados por los artrpodos hematfagos
(mosquitos y pulgas), que son los vectores.
Los mosquitos Culex, Anofheles y Aedes trasmi-
ten la filariasis bancrofti, mientras que la mosca
Mansonia y el mosquito Anofheles son los vectores
especficos de Brugia malayi. Por otra parte, el vector
de Onchocerca es la mosca negra africana. Dentro
del insecto, las microfilarias crecen hasta hacerse
infectantes y luego son inoculadas a un individuo
sano mediante su picadura.
Distribucin geogrfica
Wuchereria bancrofti es endmica en casi todas las
regiones clidas y hmedas del mundo. En la Am-
rica Latina se han detectado focos en Brasil, Surinam,
Guyana Francesa, Repblica Dominicana y Costa
Rica. En Cuba, desde hace muchos aos no se re-
portan casos autctonos de filariasis, pero hay que
mantener la vigilancia, pues existen los vectores y
se han diagnosticado casos importados. Es comn
en frica, Asia y las islas del Pacfico. Tambin se
encuentra W. Bancrofti en las zonas urbanas, donde
proliferan los mosquitos vectores.
Brugia malayi es endmica en las zonas rurales al
suroeste de la India, en Asia Sudoriental, centro y
zonas costeras del norte de China, y Corea del Sur.
Brugia timori se presenta en las zonas rurales de
las islas de Timor y otras, en el sudeste de Indonesia.
La especie Loa loa se encuentra prcticamente
slo en el frica tropical, en su costa occidental, y
se considera que hay ms de 1 milln de personas
enfermas por este parsito.
La oncocercosis afecta a ms de 40 millones de
personas y es, junto al tracoma, la causa fundamen-
tal de ceguera permanente en el mundo. Se le en-
cuentra en el frica tropical y al sur del Sahara.
Tambin en Guatemala, Mxico, Venezuela y Brasil.
Cuadro clnico y diagnstico
Para la mejor comprensin global del cuadro clnico
de la filariasis, es necesario recordar que algunas de
ellas deben sus manifestaciones sobre todo a la pre-
sencia de los gusanos en los vasos linfticos (W.
605
bancrofti, B. malayi y B. timori) o a una reaccin
alrgica de la piel y el tejido celular subcutneo (ca-
sos producidos por Loa loa y Onchocerca), aunque
tambin afectan las serosas. Si bien es cierto que en
la etapa de cronicidad la clnica de estas parasitosis
se diferencia ms o menos bien, hay que tener pre-
sente que todas son dominadas en sus estadios
tempranos por fenmenos agudos de hipersensibili-
dad en mayor o menor grado, por lo cual en todas se
observan manifestaciones comunes, como fiebre,
urticaria, crisis asmatiformes, y gran aumento de los
eosinfilos en la sangre perifrica.
Filariasis linftica
El estudio ms detenido de la filariasis llamada lin-
ftica, revela que las infecciones ligeras pueden
transcurrir asintomticas, pero por lo comn en las
infecciones medianas aparecen sntomas entre los 6
y 12 meses despus de producirse stas. En la
filariasis por W. bancrofti hay dos formas biolgi-
camente distintas: en la primera, las microfilarias
circulan en la sangre perifrica por la noche (perio-
dicidad nocturna), con una concentracin mxima
entre las 10 de la noche y 2 de la madrugada. En la
segunda forma las microfilarias circulan de manera
continua en la sangre perifrica, pero alcanzan su
mxima concentracin durante el da (subperiodici-
dad nocturna).
Es lgico pensar que el cuadro clnico se relacio-
na en todo sentido con la toma linftica que se pro-
duce, la cual comienza por una inflamacin y va
seguida de obstruccin.
Como expresin aguda de inflamacin linftica
(linfangitis), se presenta fiebre de grado variable con
escalofros, cefalea, vmitos, dolores musculares y
fotofobia. Cuando se afectan los vasos perifricos,
aparece el enrojecimiento, y los trayectos linfticos
son dolorosos a la palpacin. Si se afectan los linf-
ticos abdominales, puede haber dolor y otros signos
que hagan sospechar un abdomen agudo. Los
ganglios regionales casi siempre participan del pro-
ceso e, incluso, a veces la adenitis precede a la lin-
fangitis. No son raras las fstulas a expensas de la
linfangitis o de algn ganglio supurado; en ocasio-
nes, y sobre todo en el caso de W. bancrofti, se afec-
tan los vasos del cordn espermtico y de los
testculos, lo que da lugar a orquitis, epididimitis y
funiculitis.
Los cuadros agudos duran das o semanas y cu-
ran de manera espontnea para recurrir al cabo de
semanas o meses. Al final llevan al cuadro crnico
y caracterstico de la elefantiasis (Fig. 79.1), por cier-
to no tan frecuente. La obstruccin crnica de los
linfticos es capaz de ocasionar ascitis, derrame pleu-
ral y articular, y otros edemas. Es fcil comprender
que la ruptura de dichos vasos diseminados puede
originar ascitis quilosa, quilotrax y quiluria, segn
el lugar donde ocurra el accidente. Al igual que en
cualquier cuadro de linfangitis crnica, en sta se
intercalan episodios inflamatorios agudos.
Fig. 79.1. Elefantiasis filarisica (foto tomada de Dermatolo-
ga y Sifilologa, del Dr. Vicente Pardo Castell, 1953).
Las filariasis linfticas se comportan a veces de
forma atpica, pues los parsitos emigran al pulmn
y otros tejidos y no se hallan en la sangre. Estos
casos, donde aparece ms claramente el cuadro de
broncospasmos nocturnos o infiltrados pulmonares,
son capaces de llevar a la hipertensin pulmonar irre-
versible.
El diagnstico de la filariasis linftica se sospe-
cha por el antecedente de exposicin y el cuadro cl-
nico en su etapa inflamatoria aguda o crnica, aunque
en este ltimo caso tiene poco valor teraputico. De
606
todas formas, el diagnstico positivo se hace con el
hallazgo del parsito.
Las microfilarias son muy difciles de detectar,
tanto al principio como en la etapa crnica de la en-
fermedad. En los estudios intermedios tempranos,
cuando hay adenopatas, se las suele encontrar con
mayor frecuencia en la sangre perifrica durante la
noche (periodicidad nocturna).
Las tcnicas de concentracin son tiles, sobre
todo para descubrir las microfilarias en los derra-
mes quilosos, en los hidroceles, etc. Un mtodo que
facilita el hallazgo de los parsitos consiste en ad-
ministrar 100 mg de Hetrazn o similar por va oral,
pues con l se logran muestras sanguneas positivas
al cabo de 30 a 60 min. Las microfilarias se obser-
van en la gota gruesa, pero ms sensible resulta el
filtrado o los concentrados mediante centrifugacin
de la sangre. Algunos gusanos adultos y vivos se
visualizan en los linfticos mediante el utrasonido;
sus movimientos observados han sido llamados la
danza de las filarias.
Oncocercosis y filariasis
cutneas
En general, Onchocerca volvulus y Loa loa son cau-
santes de lesiones que predominan en la piel y teji-
do celular subcutneo.
La oncocercosis, llamada tambin ceguera de los
ros, es una enfermedad crnica, no mortal, causada
por una filaria que forma ndulos fribrosos en los
tejidos subcutneos, sobre todo en la cabeza y en
los hombros, como ocurre en Amrica, pero en el
frica afecta sobre todo la pelvis y las extremida-
des inferiores.
Estos ndulos, muy caractersticos del cuadro cl-
nico, aparecen en nmero de 10 a 20 y a veces ms
y encierran a los gusanos vivos o muertos, los que
dan lugar a fenmenos de hipersensibilidad, que se
expresan en la piel por prurito y lesiones erisipeloi-
des. En los casos crnicos la piel se liquenifica, y el
constante rascado causa las ingles colgantes cuando
esa regin es la pruriginosa.
Los gusanos adultos producen microfilarias que
emigran en su mayora a travs de la piel, invaden
los ojos y afectan la visin en distinta medida, que a
veces llega hasta la ceguera total.
La filariasis por Loa loa se caracteriza por edemas
localizados y transitorios de origen alrgico, causa-
dos por la constante migracin del gusano adulto. A
la infeccin se le llama tambin edema de calabar.
La hinchazn se localiza en cualquier parte del cuer-
po y puede ser de diferente tamao y acompaarse
de prurito y dolor.
El diagnstico de la oncocercosis se establece con
la visualizacin del parsito. Esto se logra mediante
el raspado de la piel en un lugar irritado o tomando
una pequea porcin de sta, que se monta en solu-
cin salina y se mira directamente al microscopio;
se ven as muchas microfilarias muy activas. Las de
Loa loa se detectan mediante el examen de la san-
gre extrada durante el horario diurno.
Tratamiento de la filariasis
Se deben controlar los mosquitos y las pulgas me-
diante medidas adecuadas. El uso profilctico de
Hetrazn es dudoso en sus resultados.
Los ataques agudos de filariasis se resuelven de for-
ma espontnea, pero el tratar los gusanos adultos o
las microfilarias es problemtico.
Se cuenta hoy con una droga ms o menos efecti-
va para Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y
Brugia timori: la dietilcarbamacina (DEC), que se
administra en la dosis de 6 mg/kg/da y se expende
con los nombres de Hetrazn, Noticine y Banocide,
la cual hace desaparecer casi todos los gusanos
adultos.
Despus del tratamiento a veces reaparecen las
microfilarias, pero pocas, por lo tanto es necesario
repetir ste cada cierto tiempo. En algunos casos
la presentacin de reacciones adversas ha limitado
su uso.
En caso de reaparicin de las microfilarias, pue-
de usarse sal de cocina con DEC, de 6 meses a 2
aos, lo cual resulta efectivo.
El tratamiento quirrgico del linfedema crnico
(elefantiasis) para producir cortocircuitos que favo-
rezcan el drenaje linftico de la regin afectada, es
efectivo en algunos casos.
La droga de eleccin en el tratamiento de la on-
cocercosis hoy da es el ivermectn en una dosis nica
de 150 g/kg de peso, 1 o 2 veces al ao. No debe
administrarse a nios menores de 6 aos ni a muje-
res gestantes o que estn lactando.
607
TOXOPLASMOSIS
Es la infeccin causada por Toxoplasma gondii, que
origina manifestaciones viscerales variadas y con
particular relevancia alteraciones cerebrales y
coriorretinitis, y ocasiona la enfermedad de forma
congnita y adquirida.
Etiologa
Toxoplasma gondii es un protozoario que parasita a
pjaros y mamferos. Es intracelular obligado e in-
vade y se multiplica asexualmente dentro del cito-
plasma de clulas nucleadas. Suele vivir por mucho
tiempo en el tejido muscular y cerebro cuando ad-
quiere la forma qustica. Se reproduce de forma
sexual slo en el tracto intestinal de los gatos. La
ingestin de alimentos contaminados con heces de
gato constituye una forma comn de adquirir la
parasitosis. La infeccin tambin ocurre al comer
carne cruda o poco cocida que contiene quistes; esto
se observa con mayor frecuencia al comer cordero,
cerdo o carne de res.
La toxoplasmosis puede ser trasmitida por va
transplacentaria si la madre resulta infectada duran-
te el embarazo, o algn proceso inmunosupresor
reactiva una infeccin latente previa. Otra forma de
adquirir la infeccin es por medio de una transfu-
sin de sangre entera o de glbulos, o mediante un
trasplante de rgano.
Cuadro clnico
Es habitual que la infeccin sea asintomtica, pero
puede ocasionar linfadenopata cervical y axilar. Cuan-
do se desarrolla la infeccin aguda, el cuadro clni-
co recuerda al de la mononucleosis infecciosa con
fiebre, adenopatas, mialgia, hepatosplenomegalia,
faringitis y malestar general; aunque a veces persis-
te por semanas y meses, casi siempre es autolimitado.
Existe una forma clnica severa y diseminada,
hecha de neumonitis, miocarditis, meningoencefa-
litis, polimiositis, rash difuso maculopapular, fiebre
alta con escalofros y postracin. No es comn la
forma fulminante. Cuando la toxoplasmosis se pre-
senta en enfermos inmunosuprimidos, suele adoptar
una forma clnica severa, tal es el caso del SIDA,
donde se aaden trastornos neurolgicos.
Cuando se afecta el SNC como enfermedad pri-
maria, se observan defectos neurolgicos focales,
tales como prdidas sensoriales o motoras, parlisis
de nervios craneales, anormalidades visuales y con-
vulsiones. Tambin se producen sntomas generales
propios de este sistema, como confusin mental, fie-
bre y coma. En ocasiones ocurre una neumonitis in-
tersticial, que si llega a consolidar, provoca una
insuficiencia respiratoria; adems, se seala en este
marco la miocarditis causante de insuficiencia car-
daca.
La llamada toxoplasmosis congnita resulta casi
siempre de una infeccin primaria de la madre
durante el embarazo. Las mujeres infectadas antes de
la concepcin casi nunca trasmiten la enfermedad
al feto, a no ser que sta haya sido reactivada duran-
te el embarazo por algn proceso inmunosupresor.
La clnica de la forma congnita vara desde el
aborto espontneo a la muerte temprana del feto.
Cuando se produce el nacimiento, el cuadro del nio
ser severo con ctero, rash y hepatosplenomegalia,
seguido de la ttrada caracterstica de coriorretinitis
bilateral, calcificaciones cerebrales, hidrocefalia o
microcefalia y retardo psicomotor.
El pronstico en estos casos es pobre. Otros ni-
os nacidos con infecciones menos severas o cuan-
do la madre fue infectada en el 3er. trimestre del
embarazo, nacen en apariencia saludables, pero son
de alto riesgo y algunos desarrollan la enfermedad
meses o aos despus del nacimiento.
En cuanto a la toxoplasmosis ocular, resulta de la
infeccin congnita reactivada luego de la 2da. y 3ra.
dcadas de la vida. La retinitis necrotizante y la
granulomatosis inflamatoria de la coroides siguen
al proceso inicial. La recurrencia de la coriorretinitis
causa dolor ocular, visin borrosa y ceguera ocasional.
Diagnstico
El diagnstico se hace por la demostracin del ger-
men en un frotis, por el cultivo en ratones o por
mtodos serolgicos. Los frotis del sedimento del
lquido cefalorraqudeo teidos con colores de
Wright o Giemsa pueden conducir al diagnstico.
El parsito se asla durante la fase aguda de la enfer-
medad por inoculacin al ratn o tambin cultivan-
do algn material logrado por biopsia, pero requiere
mucho tiempo, 5 o 6 semanas, hacer la demostra-
cin.
608
Tratamiento
Una forma de evitar la enfermedad es no comer car-
ne cruda o poco cocida y hacer un lavado correcto
de las manos despus de manejar carne cruda. Hay
que ser muy cuidadoso al disponer cualquier mate-
rial contaminado con heces de gato.
La quimioprofilaxis se recomienda en casos de
SIDA; la combinacin de trimetoprim-salfametoxa-
zole es la mejor en la dosis de 20 mg/kg/da, por va
EV, por 4 das, o la misma dosis por va oral duran-
te 21 das.
La mayora de las personas inmunocompetentes no
necesitan tratamiento, a menos que presenten algu-
na alteracin visceral de la enfermedad o sntomas
severos. De todas formas, debe tratarse la toxoplas-
mosis aguda del recin nacido, las gestantes y de los
inmunosuprimidos.
No se conoce ningn tratamiento para erradicar
la forma qustica de la infeccin. El ms eficaz es la
combinacin de pirimetamina con sulfadiacina para
tratar la forma proliferativa. Dosis: pirimetamina, 25
a 100 mg/da/3 a 4 semanas, ms sulfadiacina, 1
a 1,5 g cada 6 h por va oral durante 3 a 4 semanas.
La pirimetamina es un antiflico capaz de produ-
cir inhibicin medular, lo que se minimiza adminis-
trando a la vez leucovorn (cido folnico), 10 mg
diariamente. Los pacientes con toxoplasmosis ocu-
lar deben ser tratados adems con corticosteroides.
En las embarazadas agudamente infectadas de-
crece la incidencia de infectacin fetal y como
quiera que la pirimetamina no debe usarse en las
primeras 16 semanas del embarazo, se puede inten-
tar el empleo de spiramycin, de 3 a 4 g/da / 3 a 4
semanas. Esta droga es ms segura para la embara-
zada, pero es menos activa que la combinacin esta-
blecida. Adems, no atraviesa la placenta.
LEISHMANIASIS
Con el nombre de leishmaniasis se designa desde
hace aos, a las infecciones del hombre causadas
por protozoarios flagelados pertenecientes al gne-
ro Leishmania y que producen enfermedad visceral,
cutnea o mucocutnea.
Etiopatogenia
Existen cuatro grupos o complejos principales de
leishmanias: Leishmania donovani, causante del
kala-azar o forma visceral de la enfermedad; L.
tropica y L. mexicana, agentes causales de la forma
cutnea, y L. brasilensis, responsable de la expre-
sin mucocutnea del morbo.
Tambin se describen otras variedades america-
nas como la peruana, la panamensis y la guyanensis,
aunque para algunos autores constituyen subgrupos
de Leishmania brasilensis.
Leishmania tropica es la causante del clsico bo-
tn de Oriente, botn de Dehli o lcera de
Bagdad, o tambin leishmaniasis del viejo mundo.
L. mexicana produce lo que se conoce como lcera
de los chicleros o mandbula de los bosques, por
la lesin que provoca a ese nivel.
Leishmania es trasmitida por las llamadas mos-
cas de las arenas (Phlebotomus y Lutzomyia), las
cuales sobreviven en los vertebrados que les sirven
de hospedero en calidad de amastigotas intracelula-
res. Estas moscas son infectadas al picar humanos o
animales. Los reservorios animales incluyen a los
caninos, roedores y otros. La infeccin se trasmite
tambin por transfusiones de sangre.
Diferentes especies de parsitos se suelen identi-
ficar por determinacin de isoenzimas o mediante
anticuerpos monoclonales.
Leishmaniasis visceral
o kala-azar
Esta enfermedad es causada por parsitos del com-
plejo Leishmania donovani (L. donovani, L. infantum
y L. chagasi) y ocurre en la India, China, sur de
Rusia, frica, en la cuenca del Mediterrneo y en
varios lugares de Centro Amrica. Los nios y jve-
nes son muy susceptibles en particular.
Cuadro clnico
La lesin primaria aparece en el lugar donde el indi-
viduo infectado sufri la picada por el flebtomo, la
cual es inaparente, pero desde la picadura se dise-
minan los parsitos por va sangunea hacia los
ganglios linfticos, bazo, hgado y mdula sea. Los
signos se presentan de forma gradual, entre 2 sema-
nas y 1 ao despus. El cuadro sindrmico clsico
consiste en fiebre irregular, hepatosplenomegalia y
609
pancitopenia, as como hipergammaglobulinemia
policlonal con inversin del ndice serina-globulina.
Se produce gran toma del estado general y en casos
no tratados la muerte ocurre entre 1 y 2 aos en
el 80 o 90 % de los enfermos sintomticos. En oca-
siones se observan casos subclnicos con pocos sn-
tomas, la mayora de los cuales remiten de manera
espontnea. En esta misma variedad, hay una mino-
ra que progresa hasta el cuadro visceral completo.
Los pacientes que sobreviven a la enfermedad ha-
cen resistencia a nuevos ataques, a menos que su-
fran por otra causa una depresin de su sistema
inmunitario.
Diagnstico
El diagnstico del kala-azar se realiza mediante frotis
teidos con Giemsa, donde se demuestran los par-
sitos, o mediante cultivos de aspiraciones de mdu-
la, bazo, hgado o ganglios linfticos. En la
actualidad existen pruebas serolgicas especficas.
Por medio de un antgeno recombinante se puede
predecir cuales de los casos subclnicos desarrolla-
rn el cuadro visceral grave y completo si no son
tratados.
Tratamiento
La lucha por la erradicacin de los vectores y sus
reservorios constituye la base del tratamiento profi-
lctico de esta enfermedad.
El empleo de DDT en atomizaciones residuales
contra las moscas flebtomas es una buena medida.
Se procurar poner mayas en puertas y ventanas, as
como usar mosquiteros. El empleo de repelentes fa-
vorece la lucha contra esos insectos, ms no garan-
tiza el 100 % de efectividad.
Tratamiento de la enfermedad visceral
Las drogas de eleccin son: Isetionato de pentami-
dina, 2 a 4 mg/kg, por va IM, diarios, o en das
alternos hasta aplicar 15 dosis; anfotericn B, 0,25
a 1 mg/kg, en infusin lenta diaria o en das alternos,
durante 8 semanas; o compuestos de antimonio
pentavalentes en la dosis diaria de 20 mg/kg de peso,
durante 20 o 28 das, por va IM o EV.
Los casos de leishmaniasis visceral de la India o
Amrica del Sur responden bien al tratamiento, no
as las formas africana, mediterrnea y asitica.
ESQUISTOSOMIASIS
O BILHARZIASIS
La esquistosomiasis es una infeccin crnica causa-
da por los trematodos del gnero Schistosoma. Es-
tos helmintos habitan el sistema circulatorio del
hombre y de animales de los pases tropicales y sub-
tropicales, donde depositan grandes cantidades de
huevos, muchos de los cuales persisten en el orga-
nismo humano y ocasionan una reaccin inflamato-
ria de los tejidos. Los rganos y tejidos que con
mayor frecuencia se afectan son: pulmones, genita-
les, peritoneo y mesenterio, hgado, bazo, colon, rec-
to y vejiga.
Etiopatogenia
Hoy se conocen 5 tipos de schistosomas que infec-
tan al hombre: S. haematobium, que afecta el siste-
ma genitourinario y est muy extendido en el
continente africano; tambin se le suele encontrar
en el Medio-Este y en la India. S. mansoni, se halla
en frica y es la nica especie que afecta a Amrica
y el Caribe; se le ve en Brasil, Surinam, Venezuela y
en algunas islas del Caribe. S. japonicum slo apa-
rece en Asia, sobre todo China y las Islas Filipinas.
S. mekongo produce la enfermedad en Laos y
Cambodia. Y, por ltimo, S. intercalatum, propio de
frica Central. En la actualidad se describen otras
especies no aceptadas por todos.
Los vermes adultos viven y copulan en las venas
del mesenterio o en la vejiga. Algunos huevos atra-
viesan la mucosa intestinal o de la vejiga y pasan a
las heces y a la orina. Ellos maduran en agua fresca,
donde son llevados por personas infectadas y libe-
ran miracidios, que se multiplican dentro de deter-
minado caracol y producen miles de cercarias.
stas penetran en la piel de aquellos que se expo-
nen, y se transforman en schistosomula, despus se
convierte en un gusano adulto sexualmente activo
en las venas intestinales o en los plexos del tracto
genitourinario, en dependencia de la especie. Los
huevos aparecen en las heces fecales u orina. Se
calcula que la vida de los gusanos adultos se en-
cuentra entre los lmites de 3 a 37 aos. Debe que-
dar claro que la infeccin se adquiere por contacto
con el agua que contiene larvas (cercarias), las que se
han desarrollado en los caracoles de agua dulce.
610
Cuadro clnico
Poco tiempo despus de la entrada de las cercarias a
travs de la piel del individuo, que por una razn u
otra se puso en contacto con el agua que las conte-
na, se produce un prurito local intenso y a veces
una pequea ppula que se mantiene por una sema-
na (prurito del nadador); despus hay un perodo de
incubacin asintomtico que dura entre 4 y 8 sema-
nas, lapso que necesitan las cercarias para comple-
tar su evolucin.
La enfermedad se inicia de forma aguda, con in-
dependencia del tipo de esquistosoma. Comienza con
fiebre elevada remitente, escalofros, cefalea, vmi-
tos, artralgias, eritemas urticarianos y marcada eosi-
nofilia. A veces, los huevos ganan el sistema nervioso
y se produce una mielitis transversa o convulsiones.
Esta forma febril es la llamada schistosomiasis agu-
da o fiebre de Takoyama.
Por lo general, pasados de 3 a 7 meses comienza
la fase crnica o de las localizaciones, cuyos snto-
mas varan segn los rganos invadidos y se deben
a la respuesta del organismo a los huevos retenidos
en los tejidos. S. mansoni y S. japonicum afectan la
mucosa intestinal, que se ulcera y da lugar a diarreas
sanguinolentas. Al progresar las lesiones producen
fibrosis focales, estrechez, fstulas y papilomatosis.
Si se trata de S. haematobium se originan con fre-
cuencia ulceraciones de la pared vesical que causan
disuria y hematuria. Las consecuencias de estos he-
chos son una cistitis crnica y estrecheses que gene-
ran hidrourteres e hidronefrosis.
A veces se producen papilomas en la vejiga capaces
de degenerar hacia la malignidad. Aqu se observan
infecciones secundarias del tracto genitourinario, con
cierta predileccin por la salmonela.
S. mansoni y S. japonicum causan una granulo-
matosis heptica al reaccionar el organismo contra
sus huevos, lo que conduce a una cirrosis nodular
periportal difusa. La funcin de los hepatocitos por
lo general no se afecta seriamente, pero s la circu-
lacin portal y en ocasiones ocurre una hipertensin
severa en este circuito, de lo que resultan hemate-
mesis a veces graves. La hipertensin portal puede
desviar los huevos hacia los pulmones, lo cual
produce una arteritis focal obliterativa que lleva a la
hipertensin pulmonar y al cor pulmonale crnico.
Diagnstico
En las zonas donde la enfermedad es endmica, sta
se sospecha ante un enfermo con urticaria recidi-
vante asociada a brotes de cistitis y hematuria o una
hepatosplenomegalia de tipo cirrtico con brotes de
disentera aguda. El diagnstico etiolgico y defini-
tivo slo es posible cuando se descubren huevos de
esquistosomas en las heces fecales, en la orina o por
medio de biopsia de la mucosa intestinal o vesical.
Las pruebas serolgicas son muy sensibles y es-
pecficas. La ultrasonografa es capaz de detectar
huevos.
Tratamiento
Se realiza mediante un riguroso control de los viaje-
ros que entran en el pas, donde no existe esta enfer-
medad, pero se debe recordar que s pudieran
encontrarse los caracoles susceptibles que les servi-
ran de intermediarios.
Se hace pesquisaje a aquellos viajeros cubanos
que provienen de pases donde esta enfermedad es
endmica y a extranjeros procedentes de regiones
endmicas que van a residir en Cuba. Tambin se
impone tratamiento y seguimiento a todos los casos
diagnosticados; por otra parte, se ofrece educacin
sanitaria a viajeros cubanos que van a permanecer
en pases donde existe la enfermedad.
De todas formas, se debe evitar escrupulosamen-
te el contacto con aguas contaminadas.
Se usan tres drogas para su tratamiento:
Praziquantel. Se administran 20 mg/kg, 2 veces
al da (1 sola dosis), para S. mansoni y S. haema-
tobium, y 20 mg/kg, 3 veces al da (1 sola dosis),
para el S. japonicum y S. mekongo. De todas for-
mas, esta droga no afecta la schistosomula en de-
sarrollo ni tiene efectos sobre las etapas iniciales
de la enfermedad.
Oxamniquine. Es efectiva slo contra S. mansoni
(las cepas africanas son ms resistentes que las
americanas), 30 mg/kg/da, por 1 o 2 das para la
africana y 15 mg/kg/ 1 da para la americana.
Metrifonate. Es usado slo para el S. haemato-
bium. Se dispensa en 3 dosis, que se administran
1 vez a la semana. Es muy barata.
611
PINTA
Con este nombre se designa a una treponematosis
endmica que se observa entre los indios de Mxi-
co, habitantes de la Amrica Central, Amrica del
Sur y el Caribe. No es muy contagiosa y su trasmi-
sin no est bien comprendida.
Los agentes causales son Treponema pallidum,
subespecie endemicum no venrea; T. pallidum,
subespecie pertenue; frambesia y T. carateum. To-
dos son morfolgica y serolgicamente indistingui-
bles del Treponema pallidum, subespecie pallidum
(sfilis).
Clnica
Pinta produce lesiones limitadas al dermis. Comien-
zan en el sitio de inoculacin como una pequea
ppula, la cual progresa hasta convertirse en varios
meses en una placa eritematosa. Luego se desarro-
llan lesiones eritematoescamosas, en particular en
las extremidades, la cara y el cuello. Despus de al-
gunos meses se presentan placas azulosas simtri-
cas en cara, extremidades y sobre las eminencias
seas. Luego se despigmentan y semejan un vitiligo
(Fig. 79.2); puede ocurrir hiperqueratosis en las ma-
nos y los pies. Las lesiones destructivas dejan una
cicatriz.
Diagnstico
Se realiza por la aparicin de las lesiones tpicas en
personas que viven en las reas endmicas.
La prueba de VDRL, as como la determinacin
de la absorcin de anticuerpos fluorescentes del tre-
ponema son positivas, pero no distinguen esta en-
fermedad de la sfilis.
Tratamiento
La penicilina benzatnica, en dosis de 1 200 000 U,
produce la curacin con una rpida desaparicin de
las espiroquetas. Los nios con menos de 45 kg de
peso recibirn 600 000 U.
Fig. 79.2. Lesiones tpicas de pinta (foto tomada de Dermato-
loga y Sifilologa del Dr. Vicente Pardo Castell, 1953).
TRIPANOSOMIASIS
Las tripanosomiasis son las enfermedades causadas
por protozoarios del gnero Trypanosoma. La legen-
daria enfermedad del sueo en frica se debe a
Trypanosoma brucei, y la de Chagas, a Trypanoso-
ma cruzi, en Amrica Latina fundamentalmente.
Tripanosomiasis africana
Esta enfermedad, causada por protozoarios del g-
nero Trypanosoma, ocasiona una infeccin crnica
acompaada de linfadenopata generalizada y con
frecuencia una meningoencefalitis grave, la cual es
de pronstico sombro.
Etiologa y patogenia
La tripanosomiasis africana es causada por T. brucei
gambiense en el occidente y centro de frica, y por
T. brucei rhodesiense en frica del Este; ambas son
trasmitidas por la mosca tsets. Los grmenes lleva-
dos por la picadura de la mosca se multiplican por
fisin binaria y se diseminan por todo el torrente
circulatorio y linftico 1 semana despus de la inocu-
lacin. Esta multiplicacin ocurre hasta que se ele-
ven los anticuerpos especficos producidos por el
husped, lo cual reduce el nmero de organismos
infectantes. No obstante, algunos parsitos escapan
a la destruccin inmune mediante un cambio en sus
antgenos de superficie; comienza as un nuevo ci-
clo de multiplicacin si la infeccin no es tratada.
La tripanosomiasis africana se trasmite tambin por
transfusiones.
612
Cuadro clnico
La enfermedad del sueo rodesiana es ms aguda e
intensa que la gambiense, y capaz de producir la
muerte en 1 ao; por el contrario, esta ltima varie-
dad recurre a veces por perodos ms o menos lar-
gos y en ocasiones cursa de forma subclnica.
En el sitio atacado por la mosca se forma una
ppula entre algunos das y 2 semanas luego de la
picadura; dicha ppula evoluciona hacia un ndulo
rojizo, indurado y doloroso. Se le conoce como chan-
cro tripanosomial, el que desaparece de manera es-
pontnea.
La prxima fase de la enfermedad se manifiesta o
evoluciona por lo general en meses, sobre todo en
los nativos, pero tambin lo hace abruptamente. En-
tonces se registra una fiebre intermitente, cefalea,
rigidez y edemas transitorios, sobre todo cuando se
diseminan los tripanosomas por la sangre, la linfa y
la mdula sea. A veces se presenta un rash evanes-
cente circinado eritematoso, de corta duracin. Este
eritema se suele ver de 6 a 8 semanas despus de la
infeccin. Con frecuencia se encuentra una linfade-
nopata generalizada. El aumento de tamao de los
ganglios del tringulo cervical posterior constituye
un signo que se observa en la enfermedad del sueo
gambiano; en esta variedad clnica, la toma del SNC
ocurre despus de meses o aos, pero en la rodesiana
se presenta al cabo de algunos meses.
La afectacin del SNC causa cefalea frecuente,
incapacidad para concentrarse, cambios en la per-
sonalidad, as como lasitud progresiva e indiferen-
cia, sueo diurno, hiperfagia, temblores, ataxia y
coma terminal.
Diagnstico
A veces el diagnstico es muy difcil en el orden
clnico, aunque cuando la enfermedad es aguda y
con chancro tripanosmico se le sospecha con fun-
damento, sobre todo en zonas endmicas. El diag-
nstico positivo se hace al encontrar los tripanosomas
en la sangre, en el LCR y en los ganglios. La mues-
tra obtenida debe examinarse en gota gruesa, donde
se aprecian microrganismos en movimiento.
Las pruebas serolgicas, tales como el ensayo
inmunofluorescente y el test ELISA son tiles. Cuan-
do est afectado el SNC, la presin del LCR aumen-
ta, tambin las protenas y los linfocitos, y hay una
marcada elevacin policlonal de la IgM.
Tratamiento
Quizs la mejor profilaxis sea no vivir en reas en-
dmicas. Si esto no es posible, debe establecerse el
ataque sistemtico de los vectores mediante insecti-
cidas de accin residual. En lo individual se usar
ropa adecuada de color claro, con pantalones largos
y camisas tambin de mangas largas. Se deben apli-
car sustancias repelentes en evitacin de la picadura
de la mosca tsets.
La profilaxis con pentamidina, 4 mg/kg IM cada 3
a 6 meses, preconizada por algunos como preven-
cin de la forma gambiana es riesgosa, pues puede
causar insuficiencia renal y diabetes.
Al comienzo de la enfermedad, antes de que se afecte
el SNC, la suramina constituye la droga de primera
lnea para las infecciones producidas por el tripano-
soma rodesiano y la pentamidina, para el gambiense.
En los estados avanzados de la afeccin se han
obtenido resultados satisfactorios administrando me-
larsoprol (Arbosal), en ambas formas de tripanoso-
miasis africana.
La suramina se administra despus de una prueba
de sensibilidad, con 100 mg EV. De no ocurrir reac-
cin, es seguida por 1 g EV al otro da, para conti-
nuar con igual dosis en los das 3, 7, 14 y 21, hasta
una dosis total de 5 g. A los nios, despus de la prue-
ba realizada con 100 mg EV, se les darn 20 mg/kg.
La pentamidina se dispensa en mpulas de 250 mg
para las vas IM o EV lenta, en das consecutivos o
alternos, hasta aplicar 5 o 10 dosis. Produce hiper-
tensin arterial brusca.
El melarsoprol es el medicamento indicado en
caso de toma del SNC, no obstante ser muy txico.
Es capaz de aadir con su toxicidad un cuadro de
encefalopata reactiva y una dermatitis exfoliativa.
Por lo comn se recomienda un curso de 3 das
con 2 a 3,6 mg/kg/da EV, lo cual se repite a las 2
semanas siguientes. Con un intervalo de 7 das se
hace de nuevo el ciclo con aumento de la dosis y 7
das despus se vuelve a repetir. Este medicamento
es un derivado arsenical del BAL, por tanto, apare-
cern manifestaciones txicas correspondientes al
arsnico en el rin y tubo digestivo.
Tambin se recomienda la eflornitina, efectiva
contra la tripanosomiasis gambiense en sus esta-
613
dios temprano y tardo. Se administra por va EV,
400 mg/kg/da divididos en 4 dosis, en un perodo
de 14 das, y se contina con 300 mg/kg/da, VO,
por 3 o 4 semanas.
Tripanosomiasis
americana o enfermedad
de Chagas
Es el resultado de la infeccin por Tripanosoma
cruzi, la cual causa una miocardiopata crnica, as
como megaesfago y megacolon.
Etiologa
La tripanosomiasis cruzi es trasmitida por diversas
especies de chinches selvticas; stas, a la vez que
pican, depositan heces fecales que contienen tripo-
mastigotes en la piel. Estas formas infectantes entran
a travs de la picadura o atraviesan las membranas
mucosas. Entonces los parsitos invaden los macr-
fagos en el sitio de entrada y se transforman en
amastigotos, que se multiplican por fisin binaria y
son liberados como tripomastigotes en el torrente
circulatorio y los espacios hsticos, desde donde in-
fectan otras clulas. Las del sistema reticuloendote-
lial, del miocardio, los msculos y del SNC son
afectadas con mayor frecuencia.
El hombre se convierte en reservorio y tambin
otros mamferos, como perros, gatos, ratas y
armadillos. Debe recordarse que la enfermedad pue-
de ser trasmitida por transfusiones de sangre y con-
tacto con ella o sus derivados. Se reportan tambin
contagios por trasplantes de rganos. La va trans-
placentaria es involucrada.
Epidemiologa
La enfermedad est limitada al continente americano
y se distribuye en las zonas rurales de Mxico, Am-
rica Central y del Sur. Tambin se la encuentra en
los Estados Unidos y se calcula que ms de 100 000
emigrantes que viven en este pas estn infectados
de forma crnica.
En algunas partes de Amrica del Sur la cardio-
pata por enfermedad de Chagas constituye la pri-
mera causa de muerte en menores de 45 aos.
Cuadro clnico
Para su mejor comprensin, se sealarn tres fases
de la enfermedad: aguda, latente y crnica.
Fase aguda. Tambin llamada enfermedad aguda
de Chagas. Ocurre sobre todo en nios y se caracte-
riza por el hallazgo de formas del parsito en la san-
gre perifrica. Cursa con fiebre recurrente o continua,
linfadenopata, hepatosplenomegalia, y a veces ede-
ma de la cara y un rash morbiliforme, llamado
chagoma; se observa edema unilateral periocular y
palpebral con conjuntivitis y adenopata preauricular,
que se denomina signo de Romaa; para otros, el
signo de Romaa exige que el edema sea en ambos
ojos. Con frecuencia ocurre una miocarditis demos-
trada de manera elctrica y clnica. El 5 o 10 % de
los enfermos con miocarditis y encefalitis fallecen,
pero en una gran proporcin de casos la infeccin
decursa prcticamente asintomtica.
Fase latente. Despus de pasada la fase aguda,
los enfermos pueden albergar por mucho tiempo el
protozoario T. cruzi en pequea cantidad y mante-
nerse asintomticos; sin embargo, debido a un con-
trol sistemtico o a un examen fortuito se encuentran
con alguna frecuencia signos electrocardiogrficos
de afectacin cardaca.
Fase crnica. Por lo comn, 1 o 2 aos y a veces
dcadas despus, el enfermo presentar los snto-
mas tardos de la infeccin, los que expresan dao
en el corazn y tracto digestivo sobre todo. Los sn-
tomas y signos cardacos varan desde las arritmias
hasta la insuficiencia cardaca congestiva con pre-
dominio derecho. La degeneracin del sistema de
conduccin da lugar al sndrome de Stokes-Adams
y a muerte sbita por bloqueo cardaco. El bloqueo
de rama es la alteracin ms constante en el ECG.
Las lesiones crnicas del tracto digestivo remedan
sntomas de la acalasia esofgica y el megacolon.
La primera se presenta como una disfagia o regurgi-
tacin que a veces provoca una infeccin pulmonar
por aspiracin o una severa malnutricin. El mega-
colon conduce a constipacin severa y a vlvulos
intestinales.
Estos pacientes crnicos estn inmunosuprimidos,
lo que es capaz de conducir a una reactivacin de la
infeccin original con gran parasitemia y trnsito
por un segundo estadio agudo.
La trasmisin placentaria de la afeccin da lugar
a abortos y enfermedad neonatal crnica, con altas
tasas de mortalidad y de fetos muertos.
Diagnstico
El diagnstico positivo se hace demostrando la
presencia de T. cruzi en el paciente o por pruebas
614
serolgicas. En la etapa aguda es posible observar
parsitos en la sangre perifrica mediante el examen
de gota gruesa o delgada.
En las zonas endmicas se usa el xenodiagnstico,
que consiste en hacer que un vector producido en el
laboratorio y libre de parsitos pique al sospechoso.
De ser positivo, a los 8 o 10 das aparecern los pa-
rsitos en el tubo digestivo de la chinche.
Tratamiento
Se debe educar a la poblacin respecto al modo de
trasmisin y mtodos de prevencin. Realizar el ata-
que sistemtico de los vectores que infectan las ca-
sas mediante el empleo de insecticidas de accin
residual. Recomendar el uso de mosquiteros. Deben
estudiarse a los donantes de sangre que viven o pro-
vengan de zonas endmicas. La trasmisin por esta
va se evita aadiendo 25 ml de violeta de genciana
al 0,5 % a cada 500 ml de sangre, 24 h antes de
su uso.
La aplicacin de tratamiento en la etapa aguda re-
duce de forma rpida la parasitemia, acorta la enfer-
medad clnica y logra la reduccin de la mortalidad,
pero habitualmente no erradica la infeccin.
La nica droga efectiva y que ofrece alguna es-
peranza es el nifurtimox, que se administra en la do-
sis de 10 mg/kg de peso / da durante un perodo de 2
a 4 meses. Se indican variantes para los nios.
TRACOMA.
CONJUNTIVITIS
GRANULAR.
OFTALMA EGIPCIA
El tracoma es una conjuntivitis crnica causada por
Chlamydia trachomatis, caracterizada por exacer-
baciones progresivas y remisiones con hiperplasia
folicular conjuntival, neovascularizacin corneal y
produccin de cicatrices en la conjuntiva, la crnea
y los prpados. Esta afeccin corresponde al domi-
nio del oftalmlogo, pero se estudia, aunque some-
ramente, en esta obra por tres razones fundamentales:
1. Porque en Medicina Interna muchas afeccio-
nes, infecciosas o no, sistmicas o localizadas,
producen cuadros de conjuntivitis y querato-
conjuntivitis u otras alteraciones oculares que
plantean el diagnstico diferencial con el tra-
coma.
2. Por la gran amenaza que pende sobre la visin
de quienes la padecen, lo cual aconseja cono-
cer este padecimiento y as aadir un conoci-
miento ms en el combate contra la ceguera.
3. Por el contacto y relaciones de nuestro pas con
el mundo donde el tracoma es endmico.
Epidemiologa
La distribucin de este morbo es mundial. Se pre-
senta como una enfermedad endmica, con mayor
frecuencia en las comunidades rurales ms pobres
en los pases subdesarrollados. En las zonas end-
micas, los nios son ms afectados que los adultos y
deja grados variables de cicatrices invalidantes.
Se la encuentra en parte del norte de frica, en el
Oriente Medio, en la India y el sudeste Asitico; tam-
bin en la Amrica Latina y entre los aborgenes
australianos, en las islas del Pacfico y en varias re-
giones de Estados Unidos.
En aquellas reas o comunidades donde hay tra-
coma grave causante de ceguera, se producen epi-
demias de conjuntivitis bacteriana cada 1 o 2 aos,
lo cual favorece la accin de los factores nocivos de
la infeccin por tracoma con las consecuencias es-
peradas.
Etiologa
Dentro del gnero clamidia se distingue la especie
Chlamydia trachomatis y de ella, los tipos A, B y C
son causantes del tracoma clsico, capaz de produ-
cir ceguera que se difunde de un ojo al otro por las
secreciones oculares o por contacto de las manos
con los ojos, por las moscas o por los artculos de
uso personal contaminados (toallas, pauelos y
otros).
Cuadro clnico
El inicio de la enfermedad es casi siempre lento y
solapado: en los casos leves, los pacientes se suelen
quejar de ligero malestar ocular, lagrimeo, sensibi-
lidad a la luz, sensacin de cuerpo extrao e incluso
escasa secrecin purulenta en los ojos al levantarse;
en los graves con toma de la crnea, la fotofobia es
615
intensa. El tracoma no produce abundantes secre-
ciones oculares, a menos que est complicado con
una infeccin bacteriana.
En el examen fsico se observa, al inicio de la
enfermedad, una conjuntivitis folicular con hiper-
trofia papilar e infiltracin inflamatoria que afecta
de forma ms caracterstica la conjuntiva tarsal su-
perior. Es importante evertir el prpado superior para
detectarla. Los folculos son elevaciones como gra-
nos amarillentos que miden de 0,2 a 2 mm de di-
metro.
La crnea se afecta fundamentalmente en su mi-
tad superior. A medida que progresa la enfermedad,
se produce cicatrizacin de la conjuntiva, as como
vascularizacin corneal e infiltracin leucocitaria;
estos dos hechos dan lugar al pannus fibrovascular
denso. La cicatrizacin de la conjuntiva causa
entropin y triquiasis (las pestaas dirigidas hacia
adentro), que suelen lesionar la crnea y provocar
lceras cuya cicatrizacin ocasiona prdida de la vi-
sin. La destruccin de las glndulas lagrimales pro-
duce sequedad anormal del ojo por ausencia de
lgrimas, lo cual favorece las lesiones por cuerpos
extraos.
Diagnstico
El diagnstico de tracoma debe ser clnico y en zo-
nas endmicas constituir la primera posibilidad que
se debe plantear en presencia de conjuntivitis folicu-
lar, sobre todo cuando sta persiste por ms de 3
semanas. No obstante, en los estadios tempranos de
la enfermedad es posible cultivar y aislar a Chla-
mydia trachomatis. La presencia de cuerpos de in-
clusin citoplasmtica basfilos entre las clulas del
epitelio conjuntival teidas con Giemsa, diferencia
el tracoma de la conjuntivitis aguda. En ocasiones
es necesario hacer el diagnstico diferencial con la
conjuntivitis alrgica palpebral en el estado folicu-
lar hipertrfico, pero la eosinofilia junto a las papilas
blanquecinas presentes en la alergia, hacen la dis-
tincin.
Tratamiento
En los casos espordicos se usar doxiciclina, 100 mg
cada 12 h durante 4 semanas. En nios menores de 8
aos y madres lactando o gestantes se dar eritromi-
cina. En las reas endmicas se emplear ungento
oftlmico de tetraciclina o eritromicina, 2 veces al
da por 5 das de cada mes, durante 6 meses.
616
80
PARASITISMO INTESTINAL
En la actualidad, los autores prefieren evadir el
trmino de parasitismo intestinal y sustituirlo por el
de enfermedades causadas por protozoarios y hel-
mintos, por lo que resulta conveniente hacer este
elemental recordatorio: los protozoarios son micror-
ganismos unicelulares con la propiedad de que su
unidad celular posee las funciones metablicas y
reproductivas necesarias para la vida y la de multi-
plicarse dentro de sus huspedes. Los patgenos para
el hombre son verdaderos parsitos, pues obtienen
de su organismo proteccin y alimentos.
Los helmintos o gusanos son multicelulares, se
aprecian a simple vista por su tamao, no se repro-
ducen en el hombre, no causan inmunidad alguna o
es totalmente insuficiente, y se dividen en tres gru-
pos: nematodos o cilndricos; cestodos, planos y
multisegmentados, y trematodos, planos y posee-
dores de ventosas.
ASCARIASIS
Con este trmino se designa la infeccin del hom-
bre causada por Ascaris lumbricoides, un nematodo
cilndrico de gran tamao caracterizado por presen-
tar una fase pulmonar temprana, provocada por la
migracin de las larvas a travs de los pulmones,
seguida de otra fase intestinal prolongada. En los
pases tropicales hmedos alcanza una prevalencia
superior al 50 %.
Etiologa
El agente causal, A. lumbricoides, es conocido por
la poblacin como lombriz de tierra, lombriz de
buche o simplemente lombriz. En su etapa adulta
mide entre 15 y 40 cm de largo, tiene forma ciln-
drica y los extremos afilados. Estos parsitos se ha-
cen adultos en el yeyuno, y la hembra, que deposita
unos 240 000 huevos por da, es de mayor tamao
que el macho. Los huevos fecundados son elpticos,
miden alrededor de 35 x 55 m y tienen una gruesa
cubierta irregular por fuera y lisa por dentro. Al igual
que los de otros helmintos, stos necesitan un pero-
do de incubacin en el suelo para hacerse infestantes,
lo que ocurre en 2 o 3 semanas bajo las mejores con-
diciones de humedad y temperatura. Al ser ingeri-
dos, estos huevos dejan pronto en libertad en el
intestino delgado a las larvas que contienen, las que
perforan la pared intestinal, ganan la circulacin
venosa o linftica y as alcanzan el pulmn, donde
permanecen 1 semana o ms en los capilares y al-
volos. Dichas larvas llegan a los bronquiolos, los
bronquios, la trquea y la epiglotis, y entonces son
deglutidas; pasan as al yeyuno nuevamente, donde
se desarrollan hasta alcanzar la etapa adulta en 2 o 3
meses. El parsito adulto vive de 1 a 2 aos.
Epidemiologa
La prevalencia global de la ascariasis en los seres
humanos es nada ms y nada menos que de 1 000
millones en el momento actual.
La infeccin se origina al ingerir los huevos ferti-
lizados en los alimentos contaminados o al ser lleva-
dos directamente a la boca por las manos que
estuvieron en contacto con la tierra, sin antes lavar-
las. El fecalismo al aire libre ocupa uno de los pri-
meros lugares entre las causas de la endemia.
La infeccin se distribuye por todo el mundo a
causa de que los huevos resisten mucho la deseca-
cin y cambios de temperatura. Pero son los pases
subdesarrollados o en va de desarrollo los ms afec-
tados, dada la carencia de instalaciones sanitarias
suficientes, como es de suponer.
617
Cuadro clnico
La mayora de los pacientes infectados son asinto-
mticos.
El cuadro puede estar precedido de una erupcin
urticariforme o edema angioneurtico. Muchas de
las otras manifestaciones clnicas de la ascariasis se
deben a la migracin de las larvas y los parsitos
adultos. Al pasar las larvas por el pulmn suele pre-
sentarse bronconeumona con fiebre, signos de
broncostenosis (sibilancias) y grados variables de
condensacin pulmonar. En ocasiones, se produce
tos con expectoracin hemoptoica que contiene lar-
vas y eosinfilos.
A menudo hay marcada insaturacin del oxgeno
arterial, pero casi nunca provoca la muerte.
Todo parece indicar que las manifestaciones pul-
monares se deben a una reaccin inmunolgica del
paciente, que incluye la produccin de IgE y eosi-
nofilia.
Cuando los gusanos se hacen adultos, los snto-
mas son escasos o estn ausentes si se trata de pocos
parsitos. A veces sorprende al enfermo la expul-
sin de un scaris con las heces o por la boca me-
diante un vmito. Si la parasitosis es mayor, el
enfermo se queja de dolor abdominal, de tipo clico
o no. Grandes cantidades de parsitos a veces oca-
sionan obstrucciones mecnicas por apelotonamien-
to, vlvulos o invaginaciones a nivel ileocecal. Estas
complicaciones son ms frecuentes en los nios.
Cualquier factor que facilite el desplazamiento de
los scaris, como una enfermedad febril o la admi-
nistracin de algunos frmacos, favorece las com-
plicaciones. En su movimiento los parsitos alcanzan
el apndice ileocecal o los conductos biliares o pan-
creticos y provocan inflamacin; se producen as
apendicitis, colangitis bacteriana seguida de absce-
so heptico o pancreatitis aguda.
Se ha demostrado que los gusanos son capaces de
atravesar la pared intestinal y causar peritonitis, tanto
aguda como granulomatosa crnica, as como de
abrirse paso a travs de una sutura y caer en el peri-
toneo con graves consecuencias. De ah que a los
pacientes quirrgicos se les trata de diagnosticar es-
tos parsitos y erradicarlos previo a la operacin si
el tiempo lo permite.
Se ha sealado la estrangulacin herniaria por la
presencia de numerosos scaris.
Es muy desagradable la situacin que se produce
cuando un parsito adulto migra hacia la orofaringe
y la boca.
Diagnstico
La presencia del parsito en las heces o su salida
por otra va es patognomnica. El anlisis de las
heces fecales permite identificar los huevos, que son
caractersticos cuando se encuentran fertilizados,
pero atpicos y difciles de reconocer cuando no lo
estn.
Hay leucocitosis con eosinofilia durante la mi-
gracin de las larvas, pero sta disminuye por lo ge-
neral en la fase intestinal del parsito.
Tratamiento
La ascariasis constituye una afeccin fundamental-
mente rural o suburbana, donde predominan las
malas condiciones higienicosanitarias.
Todos los casos diagnosticados deben ser trata-
dos. Las audiencias sanitarias resultan tiles y de-
ben dirigirse hacia la conservacin de la higiene
personal.
El medicamento de eleccin es el mebendazol
(Vermox), 100 mg por va oral, 2 veces al da duran-
te 3 das. A las 2 semanas hay que repetir el examen
de heces fecales y, si la infestacin se mantiene, se
debe repetir el tratamiento. Recordar su contraindi-
cacin en la mujer embarazada.
Tambin son efectivos el citrato de piperazina
(Uricida), que parece actuar como bloqueador mio-
neural selectivo de la musculatura del scaris, y del
cual se administra una cucharada (15 ml), que con-
tiene 1,5 g del producto, 4 veces al da, durante 3 o 5
das; y el pamoato de pirantel, en la dosis de 11 mg/kg
de peso, 1 vez al da, durante 3 das.
ENTEROBIASIS
Tambin llamada oxiuriasis, es la infeccin intesti-
nal humana causada por Enterobius vermicularis. Es
un nematodo de color blanco, de tamao pequeo,
que se encuentra en todo el mundo y que se caracte-
riza por producir gran prurito anal.
618
Etiologa
Enterobius vermicularis constituye uno de los par-
sitos que pueden ser diagnosticados por el propio
enfermo o por sus padres, en el caso de nios, al
reconocerlos a simple vista. La hembra mide 10
o 12 mm y el macho, mucho ms pequeo, slo 3
o 5 mm de longitud. Tanto uno como otro viven en
el ciego o regiones aledaas de los intestinos. Las
hembras grvidas migran durante la noche y depo-
sitan unos 11 000 huevos por parsito en el ano y
sus alrededores, y luego mueren.
Pocas horas despus de ingeridos, estos huevos
se hacen infectantes y maduran en el duodeno al cabo
de 2 o 3 semanas, tras lo cual se instalan en el ciego
y partes adyacentes, donde los gusanos ya adultos
fijan la cabeza a la mucosa.
La enterobiasis es ms frecuente en el nio que
en el adulto y ms en la mujer que en el hombre.
Epidemiologa
El hombre se infecta por lo comn mediante la in-
gestin de los huevos del parsito, los que son lle-
vados a la boca desde las mrgenes del ano por los
dedos y uas contaminadas por el rascado de la re-
ferida regin. Se ha comprobado la retroinfeccin,
que ocurre cuando los huevos maduran precozmen-
te en las mrgenes del ano y las larvas liberadas re-
montan un camino retrgrado y ganan el ciego.
Los huevos contaminan la ropa interior y la ropa
de cama del paciente, que tambin constituyen una
fuente de reinfeccin, junto con los alimentos u otros
artculos contaminados con ellos. El polvo por in-
halacin puede ser fuente de infeccin.
Cuadro clnico
El sntoma fundamental es el prurito anal, muy cons-
tante y que llega a ser insoportable; da lugar a in-
somnio, irritabilidad, etc.
Al examinar el ano se le encuentra congestiona-
do y a veces con un punteado hemorrgico. En oca-
siones se presentan diarreas flemosas. Se han
reportado casos de apendicitis por enterobios, pero
hoy en da esto constituye un hecho raro en nuestro
pas. Tambin se reportan, mediante la migracin
por va aberrante, de uretritis, vulvovaginitis y peri-
tonitis.
Diagnstico
Ante el gran prurito anal surge la sospecha, que se
comprueba mediante la toma de muestras de las
mrgenes del ano.
El mejor mtodo diagnstico que se recomienda
consiste en la aplicacin a las mrgenes del ano de
un depresor de lengua de madera envuelto en cinta
adhesiva (scotch tape), con la superficie adhesiva
hacia fuera. Esta cinta se pega despus a un
portaobjeto y se examina al microscopio, donde se
ven los huevos.
Tambin el diagnstico se hace al observar los
parsitos en las heces fecales del paciente.
Tratamiento
La mejor profilaxis consiste en la higiene personal,
lavarse bien las manos antes de ingerir alimentos y
despus de defecar. Hay que tener muy en cuenta el
tratamiento de la familia entera ante un infectado y,
de ser posible, de la colectividad de manera simul-
tnea.
Todos los enfermos de una familia, y si es posible
de la comunidad, deben tratarse simultneamente.
Existen medicamentos efectivos para eliminar el
gusano, pero las reinfecciones son frecuentes si no
se toman medidas adicionales, tanto en el orden per-
sonal como sanitario.
Se obtienen buenos resultados con el pamoato de
pirantel, por va oral, en dosis nica de 11 mg/kg de
peso, sin sobrepasar de 1 g. Tambin se utiliza el
mebendazol, 100 mg por va oral c/12 h, durante 3
das. En ocasiones se necesita repetir el tratamiento
varias veces cada 3 o 4 meses.
TRICOCEFALIASIS
La tricocefaliasis, tricocefalosis o trichuriasis es la
infeccin intestinal del hombre ocasionada por el
parsito Trichuris trichiura, un nematodo de color
rojizo que se caracteriza por la invasin de la muco-
sa del colon por parsitos adultos. Se calcula que
alrededor de 500 millones de personas en el mundo
estn infectadas, aunque muchas veces de forma
asintomtica.
619
Etiologa
El tricocfalo adulto mide alrededor de 40 mm de
longitud y la mayor parte de su cuerpo es filamento-
sa. Este filamento termina en un pequeo abulta-
miento, lo que lo asemeja a un ltigo. El parsito
adulto incrusta profundamente su extremo anterior
en la submucosa del colon.
La hembra deposita de 3 000 a 7 000 huevos al
da, los que tienen forma de barril o de pelota de
ftbol americano; miden 20 x 50 m y son de color
pardo dorado o marrn, con paredes gruesas y
translcidas.
Estos huevos se hacen infectantes luego de incu-
barse durante 3 semanas en el suelo. Al ser ingeri-
dos se transforman en larvas, las que anidan en las
vellosidades del intestino delgado. Despus de va-
rios das llegan al intestino grueso, donde maduran
en 2 o 3 meses y viven de 4 a 8 aos.
Cuadro clnico
Cuando la infeccin es ligera, por lo general no pro-
duce sntomas. La abundancia de parsitos afecta
en diferente medida las mucosas colnica y rectal.
La infeccin generalizada, aunque ms frecuente
en los nios, se ve tambin en adultos, incluso sin
referirnos a las invasiones masivas que suelen de-
tectarse en algunos enfermos de hospitales psiqui-
tricos.
Se presenta dolor abdominal de tipo clico,
diarreas y un sndrome disentrico. Las nuseas no
son excepcionales, ni tampoco el prolapso rectal
cuando los parsitos invaden masivamente dicha
regin intestinal. Es frecuente la anemia con su cor-
tejo sintomtico.
Algunos autores estiman que la presencia de T.
trichiura favorece la disentera. Tambin se han
descrito peritonitis y apendicitis causadas por tri-
cocfalos.
Diagnstico
El diagnstico se establece por el descubrimiento
de los caractersticos huevos en las heces, hecho que
resulta fcil cuando existe gran invasin. Sin em-
bargo, cuando las infecciones son ligeras se hace
necesario utilizar tcnicas de concentracin.
Se recomienda contar los huevos, pues se ha es-
tablecido que la presencia de menos de 10 000 hue-
vos por heces fecales no explica o justifica sntoma
alguno atribuible a los tricocfalos.
Tratamiento
Hay que luchar contra las causas que originan y
mantienen las parasitosis en lnea general, hacer
educacin sanitaria y practicar la higiene personal
en lo particular.
El tratamiento de eleccin es el mebendazol
(Vermox), 1 tableta de 100 mg 2 veces al da duran-
te 3 das, ciclo que se repite de estimarse necesario.
Se ha utilizado con xito el albendazol y la iver-
mectina.
NECATORIASIS
Y ANQUILOSTOMIASIS
Se denomina uncinariasis o enfermedad ocasionada
por gusanos ganchudos, a la infestacin causada tan-
to por Necator americanus como por Ancylostoma
duodenale, dos nematodos fusiformes de color
herrumbroso o blanquecino, que se caracterizan por
producir anemia microctica hipocrmica como sig-
no primordial cuando la invasin parasitaria es abun-
dante. stos son los gusanos ganchudos que con ms
frecuencia parasitan al hombre y por sus mltiples
semejanzas se estudian juntos.
Etiologa
Tanto N. americanus como A. duodenale miden,
cuando son adultos, alrededor de 1 cm de largo, aun-
que el primero es algo menor. Habitan en la parte
alta del intestino delgado, incluso el duodeno, a cuya
mucosa se adhieren y chupan sangre.
Cada parsito extrae de 0,2 a 0,3 ml de sangre
diariamente, pero por la imperfeccin de su boca,
que derrama sangre al succionar, as como por su
continuo traslado a otras partes de las mucosas mien-
tras deja sangrante el sitio ocupado con anteriori-
dad, ocasiona una prdida adicional de sangre que
provoca anemia al paciente si la ingestin y absor-
cin de hierro es inferior a las prdidas.
Tanto la hembra de uno como del otro gusano
deposita entre 15 y 20 mil huevos cada da, los que
no pueden distinguirse entre s, y son eliminados con
las heces fecales.
620
Las larvas maduran con bastante rapidez (48 h) y
viven en el suelo por espacio de varias semanas con-
servando toda su potencialidad infectante. Cuando
se presenta la oportunidad, atraviesan la piel del
hombre, se introducen en el sistema venoso y as-
cienden hasta los pulmones, entran en los alvolos y
ganan el rbol respiratorio hasta la faringe, donde
son deglutidas y llegan al intestino alrededor de 1
semana despus de haber perforado la piel.
Casi siempre entran por los pies descalzos, pero
es posible que las larvas asciendan por el tallo de las
hierbas y penetren por la piel de las piernas a una
altura mayor, a veces a 1 metro de las plantas de los
pies.
Los parsitos adultos viven de 2 a 5 aos y ms
en los intestinos. Necator dura menos que Ancylos-
toma.
Epidemiologa
Segn clculos, ms de 1 000 millones de personas
estn infestadas por estas dos uncinarias, pero por
suerte, la cantidad de parsitos infectantes no es
abundante.
Ancylostoma duodenale fue llamado uncinaria del
Viejo Mundo por encontrrsele entre los mineros de
Europa, pero tambin existe en frica del Norte y
Medio Oriente. No deja de verse en la India, Japn
y China.
Necator americanus, llamado uncinaria del Nue-
vo Mundo, se le encuentra en el sur de EE.UU., pero
predomina en las zonas tropicales de frica, Asia y
Amrica Latina. Si bien es cierto que una tempera-
tura entre 23 y 33
C proporciona las condiciones

ambientales ptimas para transformar los huevos en
larvas filariformes infectantes, tambin el descuido
sanitario, el fecalismo al aire libre y la ausencia de
calzado en grandes zonas de los pases subdesarrollos
contribuyen en gran medida al mantenimiento, de-
sarrollo y expansin de esta parasitosis. La infec-
cin se adquiere adems por la ingestin de larvas
infectantes.
Cuadro clnico
En el sitio de entrada de las larvas se produce eritema,
edema y prurito, que puede ser intenso y persistir
varios das, sobre todo en el caso de N. americanus.
Son ms frecuentes las lesiones en los pies, entre los
dedos, como ya se apunt. A veces hay tos y fiebre,
como expresin de invasin pulmonar.
Cuando los parsitos se establecen en los intesti-
nos, se originan sntomas variables, desde molestias
epigstricas hasta un sndrome de malabsorcin in-
testinal, demostrado por examen histolgico y prue-
ba de absorcin de la D-xilosa. Otros autores ponen
en duda este hecho.
Las manifestaciones fundamentales de la enfer-
medad se relacionan con la anemia ferripriva, cau-
sada por la prdida crnica de sangre por los
mecanismos antes expresados.
Los nios tienen en ocasiones anemias intensas,
graves, que los llevan a la insuficiencia cardaca con-
gestiva. Aunque no se llegue a este extremo, en los
cuadros crnicos mantenidos s suele verse hipode-
sarrollo fsico, mental y sexual.
El resto del cuadro clnico depender del grado
de anemia, que se refleja como lasitud, falta de aten-
cin, etc.
Diagnstico
El examen microscpico de las heces fecales, de
manera directa o por tcnicas de concentracin, de-
muestra los huevos de uncinaria. A menudo con esta
comprobacin basta, pues ambos parsitos respon-
den de forma casi similar a los mismos medicamen-
tos. No obstante, conviene conocer la cantidad de
huevos eliminados a fin de determinar la carga de
gusanos que invade al paciente, lo que se consigue
mediante la tcnica de Stollo de Braver.
La anemia presente es microctica hipocrmica,
con hierro srico bajo, pobre concentracin de he-
moglobina corpuscular y una alta capacidad de fija-
cin del hierro. La albmina srica habitualmente
est disminuida.
Tratamiento
Al igual que en muchas parasitosis, sta puede evi-
tarse o controlarse mediante acciones sanitarias
globales acometidas en particular por los organis-
mos del estado.
Es recomendable en todos los casos no andar des-
calzo.
El medicamento de eleccin es el mebendazol, 100
mg por va oral 2 veces al da durante 3 das. Tam-
bin se utiliza el akendazol (Zenter), levamisol
(Ketrax) o el pamoato de pirantel (Antiminth).
621
ENFERMEDADES
CAUSADAS
POR TENIAS
Las tenias (cestodos) son parsitos planos, segmen-
tados y hermafroditas, que se encuentran en dife-
rentes vertebrados y se diferencian de otros gusanos,
entre otras cosas, porque no poseen sistema digesti-
vo y absorben los nutrientes a travs de toda su su-
perficie. Se adhieren a la mucosa intestinal por su
extremidad ceflica o esclex, por detrs del cual se
extiende el cuello, corto y estrecho, y seguidamente
los segmentos o progltides. stos maduran y, a su
vez, son rechazados hacia atrs por nuevos progl-
tides que se originan a continuacin del cuello. Cuan-
do los segmentos alcanzan la gravidez expulsan gran
cantidad de huevos, los cuales son muy semejantes
entre las distintas especies de tenias y por ello stas
se identifican mejor mediante el estudio de los ca-
racteres morfolgicos del esclex.
Las tenias que mayor inters ofrecen al hombre
son Taenia saginata, T. solium, Hymenolepis nana,
H. diminuta, Echinococcus granulosus y Diphyllo-
bothrium latum, pero por su mayor incidencia e im-
portancia slo se estudiarn T. saginata y E.
granulosus.
Teniasis
Es la infeccin del intestino humano por T. saginata,
cestodes que vive adherido a la mucosa yeyunal por
medio de 4 ventosas y se caracteriza por ocasionar
sntomas ligeros o a veces ninguno, as como por la
expulsin de progltides grvidos con las heces
fecales o solos.
Etiopatogenia
El parsito adulto habita en el yeyuno, donde es ca-
paz de vivir por ms de 20 aos. Mide de 3 a 5 m de
longitud y su esclex posee ventosas con las que se
adhiere firmemente a la mucosa. Bien desarrollado,
el parsito posee entre 1 000 y 2 000 progltides.
Los huevos, dentro del progltide o fuera, miden
alrededor de 30 x 40 m.
Una vez depositados en el suelo, los huevos son
ingeridos por el ganado bovino u otros herbvoros.
Pronto el embrin es liberado en el intestino, invade
su pared y gana los vasos sanguneos, que lo llevan
a los msculos estriados. Aqu se transforma, des-
pus de 3 o 4 meses, en una vescula ovoidea o
cisticerco, forma en la que se mantiene viable en-
tre 1 y 3 aos. Ingerido este quiste junto con la car-
ne cruda o mal cocinada, se desarrolla la tenia adulta
en el trmino de 2 meses.
Epidemiologa
La teniasis se ve en pases donde se acostumbra a
comer carne de res cruda o a medio cocer. Los princi-
pales focos endmicos (prevalencia mayor del 10 %)
estn en el Cercano Oriente y en el centro y este de
frica. En menor cuanta se encuentra en Amrica
del Sur, Europa y Asia.
En Cuba resulta rara en la actualidad.
Cuadro clnico
Muchas veces la enfermedad es asintomtica. Los
pacientes se quejan de epigastralgia, a menudo poco
intensa, y diarreas variables.
Es clsico el sntoma, manejado por el pueblo, de
aumento marcado del apetito. Otras veces hay in-
somnio, nerviosismo, anorexia, prdida de peso, es-
tado nauseoso e irritabilidad.
Se sealan los sntomas y signos inflamatorios
agudos relacionados con el bloqueo por el parsito,
o parte de l, de los conductos cstico y coldoco, y
del apndice ileocecal.
Diagnstico
El diagnstico se hace al descubrir los progltides
en las heces fecales o al ser stos expulsados en for-
ma aislada. Los huevos tambin se detectan en el
excremento o en las mrgenes del ano, como en el
caso del oxiuro, y se recogen con el mismo mtodo
del celofn adhesivo aplicado a un depresor de lengua.
Para diferenciarla de la T. solium hay que acudir
al estudio anatomopatolgico de los progltides o a
la hibridizacin del ADN.
Tratamiento
La mejor y quizs la nica profilaxis efectiva es la
coccin de la carne de res en forma adecuada. Una
temperatura de 50
C durante 5 min resulta suficien-

te para destruir los cisticercos.
622
La niclosamida (Yomesn) es muy eficaz como
tenicida, en la dosis total de 2 g. Se presenta en ta-
bletas de 0,5 g, de las que deben masticarse 4 juntas
y tragarlas con un poco de agua como dosis nica.
Se describen pocas manifestaciones colaterales.
Como tratamiento alternativo se recomienda el
praziquantel, en dosis nica de 10 mg/kg de peso.
Equinococosis
En algunas teniasis el hombre constituye el husped
definitivo del parsito, como ocurre con Taenia
saginata, pero en la equinococosis el hombre es el
husped intermediario (la enfermedad es causada por
las larvas de dicho parsito), ya que el perro, el lobo
y otros caninos son los huspedes definitivos.
Los tejidos del humano se infectan con las larvas
de Echinococcus granulosus o E. multilocularis, y
esto ocasiona lo que se conoce por equinococosis.
El primero de los grmenes produce lesiones
qusticas expansivas en algunas vsceras y el segun-
do da lugar a lesiones invasivas, ms graves, de ca-
rcter destructivo.
Etiologa
El hombre se infecta despus de ingerir huevos de
equinococos eliminados por perros infectados.
El gusano (tenia) es pequeo y mide entre 2,5
y 9,7 mm de largo, presenta una cabeza provista de
ganchos y ventosas, un cuello y tres progltides: el
ms cercano al cuello es inmaduro; el intermedio,
maduro, y el ltimo, grvido. Los huevos de estos
parsitos, muy parecidos a los de Taenia saginata,
alcanzan el intestino del hombre, salen los embrio-
nes y lo atraviesan, circulan en la sangre y se desarro-
llan en cualquier tejido del organismo. Se conocen
dos especies bien definidas de equinococos: E.
granulosus y E. multilocularis. Algunos autores des-
criben dos especies ms, patgenas para el hombre:
E.oligathus y E. vogeli.
E. granulosus causa la clsica enfermedad
hidatdica, constituida por quistes nicos o mlti-
ples, de tamao variable y de crecimiento por lo
comn lento. Dentro de un gran quiste puede haber
otros ms jvenes producidos por una capa germi-
nativa que tapiza el interior de aqul.
En la especie E. multilocularis, son los pequeos
roedores los huspedes intermediarios fundamenta-
les, y el hombre lo es con poca frecuencia. La ma-
yora de los quistes se desarrollan en el hgado, al
cual invaden de forma progresiva. Suelen provocar
metstasis.
Epidemiologa
Echinococcus granulosus tiene como principal hus-
ped definitivo el perro y como intermediarios ms
frecuentes las ovejas, las vacas y, el ms importante
de todos, el hombre. Muchas veces la infeccin se
produce en la niez, en aquellas regiones en que se
pastorea o acarrea el ganado vacuno y caprino con
perros, como ocurre en muchas partes de frica,
Medio Oriente, Europa Central, Sudamrica, Aus-
tralia y Nueva Zelanda. Tambin se encuentra la in-
feccin en muchas regiones de EE. UU. y Canad.
Echinococcus multilocularis es menos comn,
pero se le ha localizado en Europa Central, algunas
regiones de Europa del Este, Canad y Alaska, y en
extensas zonas de EE.UU.
Cuadro clnico
La clnica del quiste hidatdico depende de su tama-
o y localizacin, y los sntomas que se producen se
relacionan con el dao mecnico que el crecimiento
del tumor ocasiona al desplazar y comprimir los te-
jidos. Algunos pacientes albergan slo 1 o 2 quistes
que crecen con lentitud, alrededor de 1 cm por ao
y llegan a alcanzar hasta 20 cm, pero un nmero
considerable de enfermos presentan mltiples de
ellos.
El hgado se afecta con mayor frecuencia (50
a 70 %) por constituir el primer filtro o barrera al
trnsito hemtico de los grmenes; no obstante, la
lentitud con que crecen los quistes permite que por
espacio de lustros no se generen sntomas o signos.
Puede entonces aquejar el paciente dolor en el hipo-
condrio derecho o descubrirse un tumor heptico con
la palpacin. En algunos casos se produce obstruc-
cin biliar e ictericia.
La enfermedad hidatdica del hgado se complica
seriamente cuando se rompen los quistes, lo que a
veces ocurre cuando se palpa o percute con brus-
quedad; se produce entonces un cuadro de fiebre,
prurito, urticaria y shock anafilctico fatal.
Si los quistes asientan en el pulmn (20 a 30 % de
los casos), constituye un hallazgo radiolgico la
observacin de una imagen densa, redondeada, tra-
zada a comps, en uno o ambos campos pulmona-
res. El pulmn derecho es el ms afectado. En
623
ocasiones la lesin pulmonar se acompaa de tos y
hemoptisis.
Si el quiste es cerebral, no es posible diferenciar-
lo de otra masa intracraneal que ocupe espacio.
La toma renal se revela por hematuria, y la sea,
por una fractura patolgica.
La variedad producida por E. multilocularis se
presenta como un tumor heptico que crece con len-
titud y da lugar a ictericia y signos de hipertensin
portal.
Diagnstico
El cuadro clnico ayuda poco al diagnstico. Una
imagen radiogrfica pulmonar trazada a comps en
zonas endmicas sugiere el diagnstico. La gamma-
grafa heptica, ecografa y la TAC, ante la sospecha,
tienen gran utilidad, al igual que la ultrasonografa,
pues confirman la presencia de lquido en la lesin.
Las pruebas serolgicas, como la hemaglutinacin
indirecta, de inmunofluorescencia indirecta o de
ELISA pueden aclarar el diagnstico.
En la localizacin cerebral hay que acudir a la
TAC y a la RMN.
Tratamiento
Se debe evitar el contacto con perros infectados y
extremar la higiene personal ante la necesidad de
tenerlo con estos animales.
Se considera el albendazol como el tratamiento me-
dicamentoso ms eficaz, en dosis de 400 mg 2 veces
al da durante 12 semanas. Por lo regular, deben re-
petirse varios ciclos.
Otros autores recomiendan el mebendazol (40 mg/
kg/da) dividido en 3 dosis por 6 a 12 meses.
El tratamiento quirrgico es el indicado cuando
el quiste crece muy rpidamente o cuando produce
conflictos de espacio.
GIARDIASIS
Dentro de las infecciones causadas por protozoarios,
existen algunas llamadas menores, dado su variable
cuadro clnico y la poca repercusin orgnica que a
menudo producen. Entre estos estados infecciosos
se encuentran la giardiasis, la tricomoniasis, la
coccidiosis y la balantidiasis. De stas, se describir
la giardiasis, por su frecuencia y mayor relacin con
la Medicina Interna.
La giardiasis es la infeccin del hombre por el
protozoario Giardia lamblia, que parasita el duode-
no y el yeyuno, y desarrolla un cuadro de dolor, dis-
tensin abdominal y diarreas.
Etiologa
Giardia lamblia (G. intestinalis, G. duodenalis), el
agente causal de esta afeccin, es un parsito
flagelado en forma de pera, con dos ncleos, los que
le dan el aspecto de una cara con dos grandes ojos
cuando se le observa en el microscopio. Tiene gran
movilidad, pero acostumbra fijarse a la mucosa in-
testinal mediante una placa ventral que posee. Exis-
te en forma de trofozoto o qustica.
Los nios son ms susceptibles que los adultos a
esta parasitosis, y la gastrectoma, hipoacidez, pan-
creatitis crnica, inmunodepresin y el homosexua-
lismo masculino favorecen dicha susceptibilidad.
Epidemiologa
G. lamblia se encuentra distribuida por todo el mun-
do (cosmopolita), con predominio en los llamados
pases en vas de desarrollo, por sus precarias con-
diciones higienicosanitarias y en aquellos grupos
poblacionales expuestos a mayores riesgos, como
los escolares, inmunodeprimidos, viajeros, etc.
Los parsitos se enquistan cuando pasan por el
colon, y estos quistes constituyen la forma infectan-
te del microbio, que se trasmite por la va fecal-oral.
Se han descrito epidemias de giardiasis por trasmi-
sin hdrica y con menor frecuencia, por alimentos
contaminados.
Cuadro clnico
A menudo la infeccin es asintomtica, pero otras
veces aparecen sntomas variados, como nuseas,
flatulencia, dolor epigstrico, dolor abdominal de
tipo clico y diarreas acuosas, las que se tornan
semislidas, ftidas y voluminosas despus de va-
rios das. Esto se acompaa de prdida de peso. Todo
este cuadro tiende a curar solo en varias semanas,
sobre todo en los nios, pero cuando la giardiasis se
hace crnica, pueden presentarse sntomas y signos
que expresan malabsorcin intestinal para los car-
bohidratos, las grasas y vitaminas liposolubles. Se
624
describe intolerancia a la lactosa y deficiencia de
disacaridasa. No suele haber invasin extraintestinal,
aunque se produce urticaria sin eosinofilia y artritis
reactiva.
El mecanismo patognico que explica estos fen-
menos no se conoce bien; sin embargo, se ha postu-
lado el bloqueo mecnico de las microvellosidades
por los parsitos, alteraciones de la conjuncin de
las sales biliares inducidas tambin por stos, tras-
tornos de la motilidad intestinal e invasin de la
mucosa yeyunal. Por otra parte, se ha observado que
aquellos pacientes con malabsorcin intestinal se-
vera y giardiasis, tambin tenan una colonizacin
yeyunal intensa por enterobacterias, lo que permite
suponer que dichas bacterias cooperaron al dao de
la mucosa y con ello a la malabsorcin. En ocasio-
nes las biopsias yeyunales realizadas a enfermos con
giardiasis, han revelado aplanamiento de las micro-
vellosidades.
Diagnstico
Debe sospecharse frente a todo cuadro brusco de
diarrea acuosa, maloliente y afebril, y frente a un
sndrome de malabsorcin.
El diagnstico de giardiasis se realiza mediante
la observacin de los quistes de G. lamblia en las
heces fecales o cuando se encuentran trofozotos del
parsito en el examen de las heces diarreicas.
Tambin puede lograrse por medio del sondaje
duodenal o la biopsia de la mucosa de esta porcin
del intestino. En la actualidad se emplean pruebas
serolgicas, como imnunofluorescencia y ELISA;
esta ltima se prefiere por su alta sensibilidad y es-
pecificidad.
Tratamiento
Las mejores medidas son el aseo personal y la ebu-
llicin del agua de tomar.
Una giardiasis sintomtica o asintomtica siempre
debe tratarse, cuando no existan contraindicaciones
al uso de los medicamentos disponibles.
Las drogas de eleccin son: clorhidrato de
quinacrina (Atebrina), 100 mg por va oral, 3 veces
al da, despus de las comidas, durante 5 das; y
metronidazol, 500 mg 3 veces al da por 5 das. Como
alternativa, tinidazol, 1 dosis nica de 2 g, y la
furazolidona, 100 mg 4 v/da durante 7 das.
En las mujeres embarazadas, slo si se trata de un
cuadro grave, se utilizar paromomicina, 10 mg/kg,
3 veces al da durante 7 das.
625
81
LEPTOSPIROSIS
La leptospirosis es una enfermedad infecciosa co-
mn en el hombre y en los animales, causada por
numerosos microrganismos diferentes (serotipos)
desde el punto de vista antignico, pero iguales desde
el morfolgico, pertenecientes al gnero Leptospira
y que tienen un alto grado de especificidad antig-
nica, lo que constituye la base de su clasificacin.
Historia
En 1883, Landouzy fue el primero en reconocer y
describir la leptospirosis humana como una entidad
clnica distinta. Tres aos ms tarde, Weil observ
varios pacientes con fiebre, ictericia, hemorragias e
insuficiencia heptica o renal; desde entonces, esta
forma de leptospirosis se conoce como enfermedad
de Weil, que se caracteriza por una gravedad y mor-
talidad poco comunes. En 1917 se logr aislar el
germen patgeno.
En Cuba, desde 1868, el Dr. Francisco Navarro y
Valds sospechaba la leptospirosis, al exponer en
su Tesis de Doctorado que la fiebre grave de los
pases clidos no era la fiebre amarilla, sino una
enfermedad icterohemorrgica, precedida por fie-
bre, que padecan algunos individuos radicados en
lugares pantanosos en ciertas pocas del ao.
En 1910 se desarroll un brote de la enfermedad
de Weil entre los trabajadores que construan el al-
cantarillado de La Habana.
En 1945, Mrquez Soler y Curbelo presentaron el
primer caso confirmado de leptospirosis, cuyo diag-
nstico comprobaron serolgicamente aglutinando
el suero del enfermo hasta el titulo de 1/64 000 con
antgeno de Leptospira icterohaemorrhagiae, y me-
diante la inoculacin al curiel, observaron leptospiras
en los cortes de hgado y en la orina de dicho ani-
mal, que muri.
En 1972 se recibi en el Instituto Nacional de
Higiene, Epidemiologa y Microbiologa una aseso-
ra de la OPS/OMS, con el objetivo de establecer
tcnicas de laboratorio para el cultivo de Leptospira
y el estudio serolgico de la leptospirosis, y en
1978 se crearon las condiciones para prestar el ser-
vicio de diagnstico en todas las provincial del pas.
Etiologa
Los agentes causales de la leptospirosis son micror-
ganismos del gnero Leptospira. Las leptospiras son
grmenes filiformes de 6 a 15 m de longitud (va-
ran desde 4 hasta 49 m) y de 0,25 m de espesor,
con espirales estrechas a todo lo largo de su cuerpo;
por lo general presentan uno o ambos extremos do-
blados en forma de gancho y movimientos ondula-
dos (vistos en el ultramicroscopio), por lo que poseen
una extraordinaria movilidad que les asegura un alto
poder invasivo.
Las leptospiras son resistentes al fro, pero se des-
truyen en 30 min a la temperatura de 50 a 55
C; son
muy sensibles a la desecacin y a la accin de los
rayos solares, y perecen en un medio cido. Las con-
diciones ms favorables para que sobrevivan fuera
del reservorio son las aguas estancadas o las corrien-
tes de agua de curso lento, la reaccin neutra o lige-
ramente alcalina con temperaturas entre 22 y 30
C y
la no exposicin a la luz solar directa. Con estas con-
diciones, las leptospiras pueden mantener su viru-
lencia durante varias semanas.
El gnero Leptospira comprende 23 serogrupos y
ms de 180 serotipos (cada serogrupo tiene varios
serotipos). De los 23 serogrupos, los ms frecuentes
son: icterohaemorrhagiae, canicola, autumnalis,
hebdomadis, australis, grippotyphosa y pomona.
626
Epidemiologa
La distribucin de la leptospirosis es mundial, sin
embargo, la ms amplia variedad de serotipos se
encuentra en las regiones tropicales y subtropicales
o en las de clima clido con precipitaciones fluvia-
les abundantes y una rica fauna de roedores, tanto
en zonas urbanas como rurales, pero ms en estas
ltimas. En muchos pases donde la enfermedad ha
tenido un comportamiento endmico, se ha obser-
vado un incremento de la incidencia en los ltimos
aos. En Cuba esto se produce a partir de 1991. Las
provincias de Cienfuegos, Camagey, Holgun, Cie-
go de vila y Las Tunas informan las mayores
tasas.
La leptospirosis es una zoonosis; el microrganis-
mo se mantiene en la naturaleza trasmitindose de
animal a animal y su cadena epidemiolgica termi-
na, salvo rarsimas excepciones, cuando ocurre la
infeccin humana.
El reservorio natural de las leptospiras est repre-
sentado por una amplia variedad de animales infe-
riores, y aunque casi todos los mamferos suelen
infectarse y trasmitir la enfermedad, los roedores
constituyen el reservorio ms importante. En varias
partes del mundo se ha inculpado a ratas, ratones
silvestres, perros, chacales, armadillos, erizos,
murcilagos, zorros, conejos, cabras, gatos, cerdos,
canguros, cobayos y ganado en general, como tras-
misores de la infeccin. Tambin se han aislado
leptospiras en reptiles y aves.
La trasmisin al hombre tiene lugar por contacto
directo con la sangre, la orina y los tejidos y rga-
nos infectados de los animales, o bien por exposi-
cin a un ambiente contaminado por leptospiras. El
hombre representa el elemento accidental, casual o
terminal de la cadena epidemiolgica, ya que la tras-
misin de persona a persona resulta rara y slo por
excepcin ha ocurrido a travs del coito; sin embar-
go, cuando tiene lugar en una gestante, puede pro-
ducir la infeccin fetal por va transplacentaria, lo
que provoca abortos, partos prematuros y muy raras
veces formas congnitas de la enfermedad.
Despus de la exposicin a los animales infecta-
dos o al suelo contaminado por las leptospiras, estos
microrganismos atraviesan pequeas fisuras de la
piel o mucosa, incluyendo la conjuntiva, la nasofa-
ringe y la vagina. La trasmisin a travs de la piel
intacta ha sido puesta en duda. Se ha comprobado
que el agua dulce, en particular la contaminada por
orina de ratas, es vehculo de la leptospirosis.
En caso de que los grmenes lleguen al estma-
go, son destruidos por el jugo gstrico.
Patogenia
Despus de penetrar a travs de la piel o mucosas,
las leptospiras invaden el torrente circulatorio, se
difunden por todo el organismo y producen las ma-
nifestaciones proteiformes de la enfermedad.
No se conocen todava factores especficos que
modifiquen la virulencia de las leptospiras. Se sabe
que el anticuerpo especfico para leptospiras aumenta
la eficacia del aclaramiento de los parsitos en la
sangre, al estimular la opsonizacin y, por lo tanto,
mejorar la fagocitosis. Datos clnicos e histolgicos
en la leptospirosis del hombre y animales, sugieren
que el poder patgeno depende en parte de alguna
enzima, toxina u otros metabolitos elaborados por
las leptospiras que se destruyen o que son liberados
por estos parsitos despus de su lisis. Tambin se
ha sealado la posibilidad de que una endotoxina
sea la causa, en parte, de la accin patgena de las
leptospiras.
Una caracterstica notable de la leptospirosis es
la ditesis hemorrgica, y muchos investigadores han
atribuido la hemorragia a la desaparicin de la
trombina srica, a trombocitopenia o a ambos fac-
tores.
Las manifestaciones hepticas de la leptospirosis,
incluyendo la ictericia, es casi seguro que resulten
de una lesin hepatocelular, pues la hemlisis no es
un fenmeno constante, y no se ha observado estasis
biliar intraheptica o extraheptica, ni morfolgica
ni clnicamente. La insuficiencia renal, causa impor-
tante de muerte en los pacientes con leptospirosis,
se atribuye a una nefritis intersticial; sin embargo,
la hipoxia contribuye mucho en la patogenia de la
disfuncin renal en este trastorno. La distribucin
focal de las lesiones renales sugiere una relacin con
trastornos del riego sanguneo. La oliguria reversi-
ble observada con frecuencia en el curso de la
leptospirosis, es muy probable que tenga que ver con
la disminucin del riego sanguneo renal, el que re-
sulta de la hipotensin y el dficit de lquido extra-
celular.
Las leptospiras se aslan con frecuencia en el LCR,
que por lo dems arroja pocas alteraciones, por lo
que parece que la presencia de aquellas en las me-
627
ninges origina una reaccin mnima. Como esta re-
accin slo tiene lugar despus que se ha desarro-
llado el anticuerpo, se ha supuesto que la meningitis
en la leptospirosis es un reflejo de una reaccin an-
tgeno-anticuerpo. Este mecanismo de hipersensibi-
lidad tambin puede explicar la ausencia de
pleocitosis en las primeras etapas de la participa-
cin menngea, el brusco comienzo del cuadro al
final de la primera semana de la leptospirosis y el
buen pronstico de los pacientes que han sufrido
participacin del SNC.
Anatoma patolgica
En los pacientes fallecidos con afeccin heptica
(sndrome de Weil), compromiso renal, o ambos, los
cambios macroscpicos incluyen hemorragia y teji-
dos teidos de bilis. Las hemorragias varan desde
las petequias a las equimosis, y son difusas, pero en
particular manifiestas en: msculo esqueltico, ri-
n, suprarrenales, estmago, bazo y pulmones.
En el msculo esqueltico hay cambios focales
de necrosis y necrobiticos que se consideran bas-
tante tpicos de la leptospirosis. Las biopsias en eta-
pa temprana de la enfermedad demuestran hinchazn
y vacuolas, seguidas de hialinizacin. Se han en-
contrado antgenos de leptospiras en estas lesiones
por la tcnica de anticuerpos fluorescentes.
La lesin renal en la fase aguda se halla sobre
todo en los tbulos, y va desde dilatacin de los tu-
bos contorneados distales hasta degeneracin, ne-
crosis y ruptura de la membrana basal. Siempre hay
edema intersticial e infiltracin celular de linfoci-
tos, neutrfilos, histiocitos y clulas plasmticas. De
haber lesiones glomerulares, consisten en hiperpla-
sia del mesangio y fusin por focos de los pies de
los podocitos, que se consideran cambios no espec-
ficos.
Las alteraciones microscpicas en el hgado tam-
poco son diagnsticas y no guardan relacin con el
grado de trastorno funcional. Los cambios incluyen
ncleos dobles y tumefaccin turbia en las clulas
hepticas, disrupcin de los cordones hepticos,
agrandamiento de las clulas de Kupffer y estasis
biliar en los canalculos biliares.
Los cambios en el cerebro y las meninges tam-
bin son mnimos y no tienen valor diagnstico. Se
han registrado, asimismo, datos microscpicos de
miocarditis, que comprenden hemorragias focales,
edema intersticial e infiltracin focal con linfocitos
y clulas plasmticas. Los signos pulmonares inclu-
yen neumonitis hemorrgica localizada en placas
difusas.
Cuadro clnico
El perodo de incubacin suele ser de 7 a 13 das,
con un promedio de 10. La infeccin leptospirsica
se manifiesta de forma sbita por un sndrome febril
de 4 a 7 das de duracin, cuyo curso clnico vara
segn los casos, pero que en general es bifsico, o
sea, que tiene dos etapas.
La primera etapa o fase septicmica se caracteri-
za por el desarrollo de un cuadro infeccioso agudo.
El comienzo de los sntomas es brusco, con fiebre
precedida de escalofros que asciende rpidamente
hasta alcanzar temperaturas de 39 a 40
C, con sen-
sacin de gran quebrantamiento corporal. Esta fase
dura entre 4 y 7 das. La mejora sintomtica y la
defervescencia coinciden con la desaparicin de las
leptospiras en la sangre, LCR y dems tejidos. En-
seguida aparecen anticuerpos contra leptospiras y
esta respuesta inmune indica el comienzo de la se-
gunda etapa o fase inmune del trastorno, que dura
de 4 a 30 das. Predomina la leptospiruria, que con-
tina durante 1 semana o hasta 1 mes, y que por lo
general no se modifica con la teraputica antibiti-
ca. La meningitis y las manifestaciones hepticas o
renales, cuando existen, tienen su intensidad mxi-
ma durante esta fase de la enfermedad.
Leptospirosis anictrica. El 90 % o ms de todos
los casos de leptospirosis son anictricos y por este
motivo quedan muchas veces sin diagnstico.
El comienzo de la fase septicmica de la
leptospirosis anictrica es brusco, anunciado por fie-
bre, malestar, cefalea, mialgias y en ocasiones pos-
tracin y colapso circulatorio. Durante 4 a 7 das
son manifiestos el escalofro, la fiebre remitente, la
cefalea y el dolor abdominal. Algunos pacientes con
leptospirosis anictrica no muestran una enferme-
dad bifsica, sino que despus de la 1ra. semana ya
quedan asintomticos.
La segunda fase de la forma anictrica se caracte-
riza por fiebre y cefalea. Se han sealado casos de
delirio, alucinaciones, conducta psictica e incluso
tendencia suicida; anorexia, nuseas, vmitos, es-
treimiento, diarreas y hemorragia gastrointestinal.
En el examen fsico, durante la fase septicmica
se demuestra hipersensibilidad muscular a veces
generalizada, pero los msculos de pantorrillas,
628
raquis, regin lumbosacra y abdomen son los ms
afectados. La hipersensibilidad y rigidez de la pared
abdominal sugieren a veces un abdomen agudo.
Otros signos y sntomas de la fase septicmica de
la leptospirosis anictrica incluyen linfadenopata
generalizada, deshidratacin, sufusin conjuntival,
hepatosplenomegalia, exantemas cutneos (a veces
maculopapulares); faringitis, artritis, parotiditis,
orquitis, epididimitis y otitis media. Es comn la
taquicardia y en ocasiones hay arritmias cardacas.
La principal manifestacin de la fase inmune de
la leptospirosis anictrica es la meningitis, que se
caracteriza por pleocitosis del LCR. Durante la 2da.
semana de la enfermedad se comprueba una reac-
cin menngea en el 80 % de los pacientes. Se han
observado cefalea, vmitos y rigidez de nuca, y en
casos muy raros, edema de la papila, espasticidad,
parlisis de nervios craneales, crisis convulsivas,
radiculitis, trastornos visuales, mielitis y sndrome
de Guillain-Barr.
Leptospirosis ictrica (sndrome de Weil). Este
trmino se emplea para definir una forma de
leptospirosis que tiene una expresin clnica distin-
tiva, pero que no es especfica en relacin con la
etiologa serotpica. Adems de los sntomas y sig-
nos antes sealados en los pacientes con enferme-
dad anictrica, el sndrome de Weil se distingue por
perturbacin de la funcin heptica y renal, colapso
vascular, hemorragias y graves alteraciones del es-
tado mental.
Lo esencial en esta forma clnica es la ictericia,
que al igual que la hiperazoemia es a veces muy in-
tensa; en ella no se observa el curso bifsico de la
enfermedad, y la mortalidad, a pesar de un trata-
miento de sostn adecuado, flucta entre 5 y 15 %.
Hay hepatomegalia en el 25 % de los casos, dolor
en el hipocondrio derecho y colecistitis no calculosa.
Los sntomas atribuibles a trastornos de la fun-
cin renal, por lo regular slo se observan durante
la leptospirosis ictrica. La oliguria y la anuria se
presentan en fase tan temprana como el 3er. da de
la enfermedad, pero son ms comunes despus de
la 1ra. semana. Los pacientes con hiperazoemia se
dividen en dos grupos: los que tienen disminuido el
riego renal y una buena respuesta a la administra-
cin de lquidos, y los que tienen ya una necrosis
tubular aguda y no reaccionan a la administracin
de stos.
La participacin cardaca es rara, pero cuando
existe se presenta en forma de insuficiencia conges-
tiva y colapso cardiovascular.
Hemograma. La mayora de las veces se observa
una franca neutrofilia; con relativa frecuencia se
encuentra una leucocitosis de 12.10
9
a 18.10
9
/L,
y en ocasiones se detectan conteos entre 20.10
9
y 40.10
9
/L, con neutrofilia casi absoluta. Cuando
existe, la anemia es normoctica y normocrmica,
con cifras de hemoglobina entre 70 y 110 g/L.
Coagulograma. Es normal, aunque a veces la
actividad de la protrombina plasmtica est dismi-
nuida.
Orina. Existe albuminuria, cilinduria (cilindros
hialinos, granulosos y pigmentarios), hematuria y
piuria. En caso de ctero hay bilirrubinuria.
Urea y creatinina. Pueden estar elevadas desde el
principio, cuando existe descompensacin renal.
Transaminasas. Estn poco elevadas, al igual que
la fosfatasa alcalina
Bilirrubina. En los casos en que existe ictericia
hay un brusco aumento, con predominio de la bilirru-
bina directa.
Protenas plasmticas. Hay una moderada hipo-
proteinemia con hipoalbuminemia e incremento de
las globulinas alfa-1 y alfa-2.
Lquido cefalorraqudeo. Se encuentra una
pleocitosis con predominio de linfocitos; la glucosa
y los cloruros son normales y hay una discreta ele-
vacin de las protenas.
Pruebas serolgicas. Son las ms utilizadas en
muchos pases. Existen varios tests de diagnstico
inmunolgico, macroaglutinacin, microaglutina-
cin con antgenos muertos o vivos y ELISA de
serotipos especficos, que es el ms sensible y capaz
de detectar la infeccin en sus inicios.
Otras pruebas. Las leptospiras se aslan en la san-
gre en la 1ra. semana, en la orina en la 2da. y en el
LCR en la 3ra. semana.
Estas tcnicas microbiolgicas no se utilizan como
medio habitual de diagnstico. Tambin existe el cul-
tivo para aislamiento de las leptospiras en medios
especiales (Fletcher, Karthops, Stewart o EMJH
[Ellinghausen-Mc Cullough-Johnson-Harris]).
629
Diagnstico
El diagnstico positivo se realiza por los aspectos
clnicos y epidemiolgicos, el cultivo de leptospiras
y las pruebas serolgicas.
El diagnstico diferencial hay que hacerlo con:
hepatitis viral, fiebre amarilla, cteros obstructivos
y hemolticos, pielonefritis aguda, glomerulonefri-
tis aguda, necrosis tubular aguda, dengue, meningo-
encefalitis, influenza, fiebre reumtica, sarampin,
fiebre tifoidea, tuberculosis, paludismo, neumonitis,
toxoplasmosis, septicemias, brucelosis, mononucleo-
sis infecciosa, fiebre hemorrgica epidmica, etc.
Complicaciones
Algunas complicaciones no son ms que los pro-
pios sntomas de la enfermedad agravados. Las ms
importantes, que pueden poner en peligro la vida
del paciente y ocasionar la muerte son: el sndrome
hepatorrenal con deshidratacin y colapso, la atro-
fia aguda del hgado y la meningoencefalitis hemorr-
gica; son menos graves la iritis, la parotiditis y la
bronconeumona.
Tratamiento
Comprende una serie de medidas como:
1. Divulgacin a la poblacin para la prevencin
y lucha contra la leptospirosis.
2. Proteccin de los trabajadores agrcolas y ex-
puestos mediante el uso de guantes y botas im-
permeables.
3. Control de roedores.
4. Drenaje adecuado de terrenos inundados y zo-
nas pantanosas.
5. Proteccin de los alimentos y abastecimiento
de agua.
6. Adecuada higiene de las viviendas.
7. Prohibicin de la natacin e inmersin en aguas
sospechosas de estar contaminadas.
8. Vacunacin contra la leptospirosis. El nombre
comercial de la vacuna es Vax-Spiral. Dos do-
sis de 0,5 ml con un intervalo de 6 semanas,
por va IM.
Medidas generales. El enfermo debe guardar repo-
so absoluto en cama y la dieta ser blanda, con aporte
suficiente de protenas, hidratos de carbono, vitami-
nas y minerales.
Los analgsicos, sedantes y antipirticos se indi-
carn segn la necesidad.
Antibiticos. Se ha comprobado, clnica y expe-
rimentalmente, la eficacia de altas dosis de penicili-
na administradas dentro de las 48 a 72 h siguientes
al inicio de la afeccin. Se utiliza la penicilina cris-
talina, 10 000 000 UI por va EV, en dosis fraccio-
nadas cada 4 h durante las primeras 48 o 72 h.
Pasadas las 72 h, se contina con 1 000 000 UI
cada 4 o 6 h por va IM durante 3 a 5 das ms. En
caso de alergia a la penicilina, se usar cefaloridina
(Ceporn), 1 g cada 4 h por va IM o EV, o te-
traciclina, a razn de 500 mg de entrada, seguidos
de 250 mg cada 8 h, por va EV por 24 h, y luego 250
a 500 mg cada 6 h por va oral, durante 6 das. La
tetraciclina est contraindicada si hay evidencia de
fallo renal.
Otra posibilidad teraputica es la eritromicina, a
razn de 250 mg cada 6 h durante 5 das.
Corticosteroides. Estn contraindicados.
630
82
MICOSIS PROFUNDAS O SISTMICAS
Los hongos son microrganismos eucariotas, por lo
que poseen una membrana nuclear simple; su n-
cleo contiene varios cromosomas, sus paredes celu-
lares son rgidas y estn formadas de manera
fundamental por mananoprotenas, glucano y quitina,
y poseen ergosterol en la membrana citoplasmtica.
Estos elementos y la capacidad de reproducirse
sexual o asexualmente, los diferencian de las bacte-
rias.
De las ms de 100 000 especies existentes, slo
cerca de 100 poseen capacidad patgena para el
hombre.
Las enfermedades producidas por estos micror-
ganismos se denominan infecciones micticas o sim-
plemente micosis y de acuerdo con su localizacin
se dividen en superficiales y profundas o sistmi-
cas. Las primeras son aquellas causadas por hongos
de poca capacidad invasora y que afectan casi siem-
pre las estructuras ms superficiales de la piel y sus
anejos. Interesan en particular al dermatlogo; sin
embargo, casi todos los hongos patgenos son ca-
paces de producir lesiones dermatolgicas con in-
vasin o no de otros tejidos. Las micosis profundas
comprenden aquellas enfermedades por hongos que
invaden estructuras profundas, con repercusin ge-
neral. Estas formas son las que interesan al internista.
La mayora de los hongos que producen enfer-
medades micticas profundas o sistmicas son
saprofitos. Viven en los suelos, sobre todo en aqu-
llos enriquecidos por materias orgnicas, y tienen
la facultad de persistir en estas condiciones sin ne-
cesidad de la intervencin de un ciclo parasitario en
el animal o en el ser humano.
El hombre puede infectarse de manera acciden-
tal, ya sea por la va area o a travs de una puerta
de entrada en la piel. Cuando los hongos infectan a
un individuo, empieza un ciclo que termina con la
curacin o la muerte del paciente, puesto que no exis-
ten datos que permitan afirmar la posibilidad de tras-
misin de hombre a hombre. Slo algunos son
considerados contagiosos, como los dermatofitos u
hongos cutneos, en especial aquellos que producen
tia tonsurante; sin embargo, algunos de estos hon-
gos han sido aislados tambin en el suelo.
Los mecanismos por los cuales stos se implan-
tan en los tejidos, con proliferacin y formacin de
lesiones, son en su mayora oscuros, aunque algo se
conoce al respecto. Parece que algunos hongos de-
ben su accin patgena a la elaboracin de toxinas.
Otras veces, como ocurre con la criptococosis
(torulosis), la causa del problema es la produccin
de una cpsula que afecta con preferencia al SNC y
ocasiona desorganizacin celular.
Casi todas las infecciones micticas difieren de
las bacterianas: primero, por su larga evolucin, y
segundo, por su pobre o nula respuesta a la accin
de los antibiticos usuales.
Etiologa
A continuacin se relacionan algunas micosis pro-
fundas, con su agente etiolgico:
Micosis Agente etiolgico
Histoplasmosis Hystoplasma capsulatum
Blastomicosis Blastomyces
norteamericana
Coccidioidomicosis Coccidioides inmitis
Criptococosis Cryptococcus neoformans
Esporotricosis Eporotrichum schenekii
Cromomicosis Phialophora
Aspergilosis Aspergillus
Candidiasis Candida albicans
Zigomicosis Mucozy rhizopus
631
No se mencionan los dermatofitos porque casi
siempre producen micosis superficiales.
Constituyen un dato etiopatognico importante los
cambios favorables a la proliferacin de los hongos
saprofitos que ocasionan los estados de inmunode-
presin de sobra conocidos, as como el uso de anti-
biticos en grandes cantidades por mucho tiempo.
Estos antibiticos anulan la flora normal antagonis-
ta de los hongos, los cuales encuentran as la forma
de proliferar exageradamente; otras veces exacer-
ban su virulencia cambiando de forma y estructura.
Como ya fue sealado, la infeccin es en ocasiones
exgena, es decir, que el agente causal ha sido ad-
quirido del suelo, de las excretas de animales conta-
minados, de la vegetacin, en fin, del ambiente.
Aspectos patolgicos e inmunolgicos
generales
En general, las micosis no son difciles de diagnos-
ticar, ya que los diferentes cuadros clnicos, una vez
conocidos, permiten su identificacin; slo es omi-
tido el diagnstico cuando deja de pensarse en la
enfermedad.
Cuando el hongo penetra en el seno de los teji-
dos, causa reacciones inflamatorias que pueden ser
abscesos simples (como ciertas blastomicosis) o pro-
ducciones granulomatosas nodulares, llamadas go-
mas micticos, constituidos por un centro supurado
rodeado de polimorfonucleares, clulas epitelioides,
macrfagos y algunas clulas gigantes. Cuando la
micosis ocasiona grandes tumores inflamatorios in-
tegrados por la acumulacin de filamentos micelia-
nos entrecruzados (llamados granos), se denomina
micetoma. Estos micetomas no tienen tendencia a
remitir y representan una lesin bastante caracters-
tica de las micosis.
A pesar de las diferencias estructurales y de ciclo
vital entre bacterias y hongos, ambos producen le-
siones anatomopatolgicos (granulomas) y clnicas
similares, por lo cual el diagnstico de certeza de
una micosis rara vez es posible hacerlo, excepto
cuando la presencia del hongo sea demostrada en
los exudados o tejidos sospechosos.
Como factor importante en la patogenia de estas
infecciones se encuentra la hipersensiblidad, en la
que el paciente presenta una acentuada reactividad
local, e incluso general, a la inyeccin intradrmica
del microrganismo causal.
Muchas enfermedades provocadas por hongos son
adquiridas por inhalacin de esporas que se desarro-
llan y se encuentran libres en la naturaleza, las que
pueden ser fragmentos de micelios unicelulares que
reciben el nombre de clamidosporas, o bien cuerpos
esfricos colocados en el extremo del filamento
miclico, llamados cinidios.
Procedimientos diagnsticos
en Micologa
El diagnstico biolgico de las micosis se logra de-
mostrando en los productos sospechosos (pus,
exudados mucosos, etc.) la presencia del hongo, pero
sin olvidar las mayores precauciones aspticas, pues
el polvo de las habitaciones, laboratorios, etc., con-
tiene hongos dispersos que, al contaminar los culti-
vos, portaobjetos, etc., pueden motivar el craso error
de tomar como agente patgeno lo que es slo un
hongo de contaminacin ambiental accidental.
Examen microscpco. El examen microscpico
directo es la tcnica ms sencilla y simple usada en
micologa mdica para el diagnstico de un hongo
determinado; la observacin directa de un hongo en
tejidos y exudados, sobre todo cuando se encuentra
en abundancia, conduce de la mano al diagnstico.
Tanto el pus como el esputo y lquidos de exudados,
se colocan en una lmina, se les aaden algunas go-
tas de hidrxido de potasio al 10 % y se cubren con
un cubreobjetos; luego se calienta la lmina ligera-
mente con la finalidad de clasificar y hacer ms f-
cil la deteccin del hongo en cuestin. En el caso
del lquido cefalorraqudeo, la muestra se centrifu-
ga y se examina el sedimento. Los especmenes he-
matolgicas se manejan de la misma forma en que
se hace para otros tipos de investigaciones.
Hay hongos que se detectan con facilidad, dadas
algunas de sus particularidades. Por ejemplo,
Cryptococcus neoformans se demuestra en el LCR
coloreando su cpsula con tinta china. Las tinciones
de Gram se utilizan para detectar Hystoplasma en
una muestra de mdula.
Mtodos de cultivo. Este proceder requiere la ha-
bilidad y la experiencia de un miclogo.
El mtodo ms usado es el de la siembra en el
medio de Sabouraud de glucosa-agar, e incubacin
a temperatura ambiente. Por supuesto, no todos los
hongos crecern en este medio de cultivo; por esto,
el internista debe comunicar al miclogo su sospe-
cha diagnstica ante un hongo determinado, para as
632
seleccionar, tanto el medio apropiado como la tem-
peratura de incubacin. Estos cultivos por lo gene-
ral necesitan de 5 a 6 semanas y no deben reportarse
resultados negativos sin haber transcurrido ese tiempo.
Inoculacin a animales. La inoculacin a anima-
les no ha dado los resultados ms deseables, tanto
por la gran variedad de especies susceptibles, como
por la muy dudosa correlacin entre las lesiones
encontradas en el humano y en los animales. En ge-
neral, los procedimientos de inoculacin a animales
estn fuera del campo del laboratorio clnico.
Mtodos inmunolgicos. Con excepcin de la
prueba de aglutinacin de ltex positiva para ant-
geno criptococal en la sangre y en el LCR, y un ttu-
lo positivo de anticuerpo fijador de complemento
en el suero o en el LCR para coccidios, las dems
pruebas serolgicas no son tiles para el diagnstico.
Biopsia. La mayora de los hongos pueden ser
identificados, cuando por medio de la biopsia se les
encuentra en los tejidos que invaden.
HISTOPLASMOSIS
Es una micosis profunda de distribucin mundial
causada por Hystoplasma capsulatum, un hongo
dimorfo que tiene zonas endmicas en varios luga-
res del mundo, en especial en las Amricas, cuya
va primaria de adquisicin es la respiratoria y que
afecta a diversos rganos de la economa, como pul-
mn, ganglios linfticos, bazo, mdula sea, suprarre-
nales, piel y aparato gastrointestinal. En Cuba se
report el primer caso en 1958 por el Dr. Julio
Sanguily y col., y en el ao 1962, el primer brote de
la enfermedad.
Epidemiologa
En las zonas endmicas, a los 20 aos el 80 % de la
poblacin est infectada. Hystoplasma capsulatum
se localiza con facilidad en las deyecciones de aves
y murcilagos en sus zonas ms frecuentadas. En
las reas endmicas hay micronidios aerolizados que
actan como contaminantes areos y causan la ma-
yora de los casos espordicos. No se trasmite de
persona a persona y la infeccin no confiere inmu-
nidad, por tanto, pueden ocurrir reinfecciones. En
los ltimos aos, Hystoplasma capsulatum ha
emergido como un hongo oportunista en pacientes
con SIDA o sometidos a teraputica con corticoi-
des, inmunosupresores o citotxicos, que tienen com-
promiso de la inmunidad celular
Fisiopatologa
La infeccin se produce por inhalacin de los mi-
cronidios de Hystoplasma capsulatum, que a la tem-
peratura corporal se convierten en la forma de
levadura y son fagocitados por los macrfagos. En
los pacientes con inmunidad normal hay contencin
de la infeccin por una serie de mecanismos, como
respuestas vasculticas, formacin de granulomas,
necrosis caseosa, aumento de los ganglios regiona-
les y calcificacin. En los sujetos con alteraciones
de la inmunidad celular el microrganismo se dise-
mina en los macrfagos del sistema reticuloendote-
lial, presente en todas las vsceras.
La fibrosis mediastnica y la histoplasmosis ocu-
lar parecen estar mediadas inmunolgicamente y son
la consecuencia de una respuesta hstica exagerada.
En los casos de diseminacin los macrfagos, inclu-
yendo los de la sangre perifrica, estn llenos de le-
vaduras y los granulomas, mal desarrollados.
Cuadro clnico
Hay tres formas clnicas bsicas de la enfermedad:
la forma aguda pulmonar, la crnica pulmonar y la
diseminada.
La forma aguda es asintomtica o remeda un cua-
dro de influenza. En los casos de exposicin intensa
suele desarrollarse una enfermedad difusa, hipoxia
e insuficiencia respiratoria aguda. En general, remi-
te en unos 10 das sin dejar secuelas o a veces unas
calcificaciones puntiformes en el pulmn y los r-
ganos afectados. La diseminada es propia de pacien-
tes con inmunodepresin, y en dependencia del grado
de sta, presentar una cuadro de gravedad varia-
ble, con fiebre, adenopatas, hepatosplenomegalia,
pancitopenia e insuficiencia suprarrenal. La radio-
grafa de trax es normal o muestra una neumonitis
intersticial.
En la forma crnica de la enfermedad no hay tras-
tornos del aparato inmune y predominan las lesio-
nes locales, como lceras de la orofaringe, sobre los
sntomas generales, como fiebre y prdida de peso,
que se confunden con un carcinoma. En una tercera
parte de los casos puede haber hepatomegalia y es-
plenomegalia. La pancitopenia es rara y la muerte
ocurre por insuficiencia suprarrenal. La histoplas-
mosis pulmonar se parece a la tuberculosis pulmo-
nar, pero su curso es ms ondulante. Hay una fase
633
de neumonitis y luego el desarrollo de cavidades.
En esta fase son caractersticas la disnea y la he-
moptisis.
Hay una forma crnica por respuesta excesiva
inflamatoria, que causa mediastinitis y engloba r-
ganos vecinos.
Diagnstico
Los estudios para el diagnstico varan en parte, se-
gn el sndrome clnico que se aborde. En casi to-
dos los casos se basa en demostrar a H. capsulatum
por cultivo o por estudios histopatolgicos de los
rganos afectados. La prueba de histoplasmina es
til para los estudios epidemiolgicos, pero no se
recomienda para el diagnstico clnico por el eleva-
do nmero de positividad que arroja en personas que
residen en reas endmicas.
Los cultivos del esputo slo son positivos en
un 10 a 20 % de los pacientes con la afeccin pul-
monar primaria. En los crnicos la positividad es
mayor, pues llega hasta el 60 % en aqullos con
cavitaciones pulmonares; en muchos de ellos el frotis
de esputo es positivo.
Las pruebas serolgicas son positivas en la mi-
tad de los casos y un ttulo de fijacin del comple-
mento elevado en un enfermo con alteraciones
radiolgicas sugestivas, es un elemento a favor del
diagnstico.
El diagnstico definitivo de histoplasmosis cr-
nica se realiza por frotis del cultivo, estudios histo-
patolgicos o material obtenido por broncoscopia.
En la histoplasmosis diseminada depende de la
demostracin de levaduras intracelulares mediante
estudios histopatolgicos o un cultivo positivo de
mdula sea, sangre, ganglios, piel, hgado o pul-
mn. Se deben estudiar la sangre y la orina por ra-
dioinmunovaloracin en busca de antgeno de
Hystoplasma capsulatum, que puede ser un marca-
dor sensible de histoplasmosis diseminada.
Tratamiento
La mayora de los pacientes con histoplasmosis pri-
maria no requieren tratamiento antimictico, ya que
en ellos la enfermedad es autolimitada.
En la afeccin primaria grave se recomienda an-
fotericn B por va EV, en dosis de 1 000 mg como
dosis total, y ketoconazole oral, 400 mg/da por 3
a 6 meses, o itraconazole oral, 200 a 400 mg/da
por 3 a 6 meses.
En caso de enfermedad crnica cavitaria progre-
siva persistente, con cavidades mayores de 2 mm,
se utiliza anfotericn B, en dosis total de 2 a 2,5 g, y
ketoconazole, 400 mg/da por 3 a 6 meses, o itraco-
nazole en dosis de 200 a 400 mg/da, por 6 a 9 me-
ses.
Todos los pacientes con afeccin diseminada de-
ben ser tratados, al igual que aquellos que presenten
alteraciones inmunolgicas por el uso de corticoi-
des, drogas citotxicas o por SIDA, con presencia
de esta forma de la enfermedad. El frmaco de elec-
cin es el anfotericn B, 2 a 2,5 g como dosis total, e
itraconazole, 200 a 400 mg diarios por 6 a 12 meses.
Se debe instituir terapia de mantenimiento de por
vida en los pacientes con SIDA y el tratamiento de
eleccin es itraconazole, 200 mg c/12 h.
En los casos de fibrosis mediastnica y en la histo-
plasmosis ocular no est indicado el tratamiento
medicamentoso.
En los sndromes obstructivos de rganos medias-
tinales est sealada la ciruga.
CANDIDIASIS
(MONILIASIS)
Son micosis limitadas por lo regular a las capas su-
perficiales de la piel o mucosas, y cuyas manifesta-
ciones clnicas son aftas en la boca, intertrigo,
vulvovaginitis, paroniquia y onicomicosis. A veces
se forman seudomembranas en el esfago, estma-
go o intestino. La diseminacin hematgena es pro-
pia de sujetos con inmunodepresin, en especial del
brazo celular del aparato inmunolgico. En este caso
puede producir lesiones de rganos o en las prte-
sis, sobre todo valvulares cardacas.
Etiologa y epidemiologa
Hay ms de 150 especies conocidas de monilias y
Candida albicans es el patgeno que con ms fre-
cuencia se encuentra en el hombre. Hay otras espe-
cies clnicamente importantes, como son C.
tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. seudotropi-
calis y C. guiller mondi.
Los microrganismos del hongo tienen dos carac-
tersticas comunes: formas de levadura pequea (es-
fricas de 4 a 6 m), que se reproducen por
gemacin, y seudohifas (seudomicelios), que son
634
cadenas de levaduras alargadas separadas por
constricciones. En los lquidos y tejidos corporales
se observan clulas en gemacin y fragmentos de
seudohifas.
La candidiasis ocurre en todo el mundo y es parte
de la flora normal humana de la boca, el tubo diges-
tivo y la vagina. Los hongos viven en equilibrio con
otros microrganismos del cuerpo, pero la accin de
diversos frmacos, como antibiticos y corticoides,
o de trastornos como diabetes e infeccin por VIH,
alteran dicho equilibrio.
C. albicans suele convertirse en un patgeno y
causar infeccin mucocutnea o profunda. Las otras
especies productoras de enfermedad del hongo resi-
den con mayor frecuencia en el medio ambiente y
objetos, y llegan al cuerpo desde fuentes exgenas,
por lo que se les considera patgenos oportunistas.
La candidiasis mucocutnea y profunda se ha con-
vertido en la afeccin mictica oportunista ms fre-
cuente en los ltimos aos, debido al uso profilctico
y teraputico de potentes antibiticos, inmunosupre-
sores, medicamentos citotxicos, prtesis valvula-
res o articulares, dispositivos intravasculares, como
catteres y sondas, trasplantes de rganos y la temi-
ble y progresiva epidemia de SIDA a nivel mundial.
Patogenia y anatoma patolgica
Hay varios componentes importantes del sistema de
defensa del husped, cuya alteracin puede explicar
la infeccin:
1. Una barrera tegumentaria intacta, incluyendo
piel y mucosas, evita la invasin por microrga-
nismo. Las posibilidades de adherencia, cuyo
mecanismo no est claro, explican la patogeni-
cidad de estos grmenes.
2. La prdida o alteracin de las barreras natura-
les por catteres, sondas, quemaduras o ciru-
ga abdominal, son factores que predisponen a
la forma profunda de la afeccin.
3. La alteracin de las principales defensas celu-
lares, como los leucocitos polimorfonucleares,
monocitos y los linfocitos, actan como seg-
mento celular de la defensa del organismo. No
est bien definido el comportamiento de los
macrfagos hsticos. La disfuncin de clulas
T predispone a la enfermedad mucocutnea
(candidiasis orofarngea) o esofgica en perso-
nas infectadas por VIH, y tambin a la enfer-
medad mucocutnea crnica. La granulopenia
secundaria a una afeccin o a tratamiento pre-
dispone a la candidiasis profunda (candidemia
o candidiasis invasiva).
La alteracin anatomopatolgica caractersti-
ca en la candidiasis visceral, la constituyen los
microabscesos entremezclados con tejido nor-
mal. Hay infiltracin primero de neutrfilos,
seguidos de histiocitos y clulas gigantes y, en
algunos casos, una respuesta granulomatosa. En
pacientes con trastornos inmunolgicos seve-
ros la reaccin inflamatoria es mnima. Es po-
sible observar levaduras y seudohifas mediante
tinciones especiales, como cido perydico de
Schiff o metenamina argntica de Gonori.
Cuadro clnico
La enfermedad tiene tres formas de manifestarse:
infecciones mucocutneas, candidemia y candidia-
sis de rganos profundos.
La candidiasis orofarngea se manifiesta por pla-
cas exudativas de color blanco cremoso, como cua-
jos en la lengua, mucosa bucal, paladar u otras
superficies. En realidad, son seudomembranas que
dejan al ser desprendidas una superficie desnuda,
dolorosa y hemorrgica. La queilosis en los ngulos
de la boca se presenta sobre todo en los sujetos mal
nutridos y con poca higiene. La esofagitis se evi-
dencia casi siempre por odinofagia, a veces como
una extensin del proceso en la boca y, si se produ-
ce sola, es sugestiva de infeccin por VIH. La can-
didiasis gastrointestinal es propia de pacientes con
cncer y puede ser fuente de diseminacin.
El intertrigo afecta las superficies calientes y h-
medas, como axilas, ingles, pliegues glteos y los
mamarios en la mujer. La paroniquia es una tume-
faccin enrojecida de la base de las uas, a veces
causada por especies de Candida; tambin se en-
cuentra onicomicosis, aunque sta es producida con
mayor frecuencia por otras especies de hongos su-
perficiales, como el Trichophyton o Epidermophyton.
La vulvovaginitis es la infeccin mucocutnea
ms comn en la mujer, en especial por el uso de
antibiticos, diabetes y embarazo. La balanitis en el
hombre se adquiere por contacto sexual. La cistitis
es muchas veces provocada por la cateterizacin
vesical.
Se considera que hay candidemia cuando varios
hemocultivos son positivos para especies de Candi-
da, con manifestaciones clnicas o sin ellas.
635
La frecuencia de candidemia ha sido mayor en
los ltimos aos por la aparicin del SIDA y de pa-
cientes inmunocomprometidos por las modernas te-
raputicas a que son sometidos los enfermos en las
salas de terapia, los trasplantes de rganos, dilisis,
catteres endovenosos, etc. La mortalidad por can-
didemia de todas las especies es alta, entre 40 y 80 %.
La candidemia produce una enfermedad locali-
zada de rgano (ejemplo, candidiasis ocular) o de
mltiples rganos, en un 20 a 40 % de los casos. En
situaciones de localizacin visceral es ms comn
la presencia de una afeccin subyacente, como
leucemia, neutropenia, etc.
Los rganos son afectados localmente o por me-
dio de una siembra hematgena. La infeccin ocu-
lar a veces se produce como resultado de una
operacin o de una instrumentacin ocular al im-
plantar lentes.
La candidiasis renal puede ser ascendente a partir
de una cistitis causada por el hongo, pero es ms
frecuente la infectacin hematgena.
La candidiasis hepatosplnica es ms comn en
las enfermedades hematolgicas malignas, en espe-
cial las leucemias.
Las neumonas por Candida son de presentacin
rara (Fig. 82.1).
La miocarditis es frecuente en la candidiasis di-
seminada y debe sospecharse si hay prtesis valvu-
lares cardacas o catteres permanentes endovenosos.
La candidiasis diseminada se puede complicar con
meningitis y microabscesos cerebrales.
La peritonitis por monilias ha emergido como un
serio problema de la ciruga gastroduodenal y en los
pacientes que han recibido un traumatismo del ab-
domen.
Diagnstico
En las lesiones mucocutneas el diagnstico se hace
por el aspecto clnico y el examen de montaje h-
medo de hidrxido de potasio o frotis teido con
Gram del material obtenido por raspado o con esco-
billa. En los pacientes con esofagitis debe obtenerse
material de raspado o biopsia para comprobar por
histopatologa la invasin mucosa por Candida. Los
hemocultivos deben hacerse, pero slo son positi-
vos en el 50 % de los casos, por lo que el diagnsti-
co de certeza depende de la histopatologa. Tienen
utilidad para el diagnstico: TAC, ultrasonografa,
toracentesis, artrocentesis y la biopsia de rganos.
La lisis por centrifugacin es una tcnica moderna
sensible que se debe indicar para los hemocultivos
de hongos cuando hay sospecha de candidemia.
Tratamiento
En los pacientes con infecciones mucocutneas son
eficaces los diversos preparados tpicos de nistatina,
clotrimazole, miconazole, econazole y ketoconazole.
En la actualidad tiende a usarse en las vulvovagi-
nitis la dosis nica de estos preparados en forma de
pesarios vaginales. En casos resistentes debe em-
plearse, adems, el medicamento tpico de forma
prolongada o por la va oral. El frmaco de eleccin
en la candidiasis mucocutnea crnica es el
ketoconazole, 200 a 400 mg diarios y seguir de for-
ma indefinida. Los pacientes con VIH y candidiasis
mucocutnea responden con menor rapidez. Aun-
que el fluconazole es ms eficaz en enfermos con
SIDA, est apareciendo resistencia con frecuencia,
por lo que se ha sugerido como opcin teraputica
el uso del itraconazole. En casos refractarios al
fluconazole, se usan dosis bajas de anfotericn B.
En la candidemia deben tomarse medidas tera-
puticas bsicas importantes:
1. Retirar el catter si es la causa.
2. En los pacientes con tromboflebitis, reseccin
quirrgica del segmento venoso.
3. Todo enfermo con candidemia debe recibir tra-
tamiento de quimioterapia antimictica.
A los pacientes con candidemia no neutro-
pnicos, darles gluconazole, 40 mg diarios
por 14 das.
Fig. 82.1. Marcada infiltracin en un paciente con una candi-
diasis pulmonar.
636
Los casos con inmunodepresin deben ser
tratados con anfotericn B, 0,5 a 0,8 mg/kg/
da, por 7 a 14 das.
Los enfermos con candidiasis diseminada con
toma de rganos localizados o mltiples, de-
ben recibir anfotericn B (2 a 3 g) combina-
do con flucitosina, 75 a 125 mg/kg/da.
Pudiera ser til el fluconazole, despus del
anfotericn B y la flucitosina.
El tratamiento preventivo debe requerir ma-
yor atencin, dado el incremento nosocomial
de estas infecciones. Hay que vigilar la du-
racin de los catteres intravasculares; los
subclavios deben cambiarse cada semana.
ASPERGILOSIS
Es una micosis oportunista potencialmente letal cau-
sada por cualquiera de los miembros del gnero
Aspergillus, del que se conocen como 600 especies,
de las cuales slo una decena produce infeccin en
el hombre. Aspergillus fumigatus es la causa ms
comn de aspergilosis y es el responsable del 90 %
de estas infecciones; tambin Aspergillus flavus,
Aspergillus niger y otras especies pueden provocar
la enfermedad. Este germen es un moho con hifas
septales de 2 a 4 m de dimetro, termfilo, capaz
de crecer a temperaturas superiores a 50
C, que po-
sibilita su desarrollo en restos orgnicos, calentados
por reacciones de fermentacin bacteriana.
La infeccin suele presentarse despus de la inhala-
cin de grandes cantidades de esporas de micelios
de Aspergillus. Las ms comunes especies de este
hongo que causan enfermedades en el ser humano
son ubicuas en el medio ambiente. En ocasiones se
produce implantacin directa en la piel, la crnea,
el odo o en una vlvula cardaca protsica.
La inhalacin de esporas de Aspergillus es muy
comn, pero la enfermedad es rara; esto es debido
al papel decisivo de los macrfagos alveolares y los
neutrfilos frente a Aspergillus. Los macrfagos in-
gieren y destruyen las esporas, mientras que los
neutrfilos impiden el crecimiento y la disemina-
cin de las hifas, y producen la lisis de los micelios;
por ello, la invasin hstica por los aspergilos se pre-
senta casi exclusivamente en inmunosuprimidos, en
alrededor de un 90 % de aquellos en que dos de las
tres condiciones siguientes estn presentes: conteo
de granulocitos en la sangre perifrica < 500/mm
3
, tra-
tamiento con altas dosis de glucocorticoides e histo-
ria de tratamiento con citostticos, as como
ciclosporina.
La aspergilosis invasiva es una complicacin oca-
sional del SIDA.
En caso de exposicin masiva, la inhalacin de
esporas en pacientes atpicos origina diversas reac-
ciones de hipersensibilidad tipo I y III. Aspergillus
acostumbra colonizar en un rbol bronquial daado,
ya sea por quistes broncgenos, cavernas tubercu-
losas o bronquiectasias, y al crecer forma, junto con
fibrosis, moco y restos celulares, una masa denomi-
nada aspergiloma o pelotas de hongos.
La infeccin por Aspergillus se caracteriza por-
que las hifas invaden los vasos sanguneos y produ-
cen trombosis, necrosis e infartos hemorrgicos.
Las personas sanas que inhalan abundantes espo-
ras de Aspergillus sufren una neumonitis aguda di-
fusa, que cura de manera espontnea; se detectan
granulomas epitelioides con clulas gigantes y zo-
nas pigenas en el centro que contienen hifas. En
pacientes inmunodeprimidos la infeccin puede ori-
ginar necrosis sin granulomas.
Cuadro clnico
Esta entidad afecta sobre todo el odo externo, los
senos paranasales, los bronquios y los pulmones,
aunque aparece en mltiples lugares del organismo.
Existen varias formas clnicas principales de presen-
tacin:
Formas alrgicas: En personas con antecedentes
de asma bronquial ocurre la aspergilosis broncopul-
monar alrgica, como respuesta del husped frente
al germen. Se caracteriza por la presencia de asma
grave, infiltrados pulmonares bilaterales y bron-
quiectasia. En pacientes no atpicos la inhalacin
masiva de los aspergilos origina varias horas despus
de la exposicin una alveolitis alrgica extrnseca,
caracterizada por disnea, tos seca, fiebre y mialgias.
Aspergiloma y colonizacin extrapulmonar.
Aspergillus coloniza en cavidades preexistentes de
cualquier causa. A nivel pulmonar y con preferen-
cia en los lbulos superiores, produce el aspergiloma
o micetoma, que es una forma no invasiva de la enfer-
medad. Coloniza, adems, en los senos paranasales y
conducto auditivo externo; con menos frecuencia
afecta el ojo, la piel, las uas y el esfago.
637
La hemoptisis es la manifestacin ms peligrosa
del aspergiloma y se presenta en el 60 % de los ca-
sos; si coincide con una tuberculosis activa, el ries-
go de hemorragia pulmonar masiva es muy elevado
y causa una mortalidad mayor de un 25 %.
Aspergilosis invasiva. Se produce un cuadro ful-
minante asociado a diseminacin extensa hacia r-
ganos vitales, en particular el aparato digestivo y el
SNC.
La aspergilosis pulmonar invasiva se manifiesta
de forma aguda con fiebre e infiltrado pulmonar re-
sistente al tratamiento antibitico; en esta fase pue-
den aparecer formaciones nodulares. La enfermedad
comienza por invasin local de los tejidos y progre-
sa hasta la formacin de vasculitis por micelios. Esta
vasculitis, junto al taponamiento de los vasos pul-
monares, da lugar a un sndrome clnico que se ase-
meja a la embolia pulmonar con fiebre, dolor en
punta de costado, disnea y hemoptisis, acompaado
de la tpica imagen radiolgica triangular; si la in-
feccin progresa, las lesiones evolucionan hacia la
formacin de abscesos con cavitacin, neumona
lobar o mltiples infiltrados distribuidos unilateral
o bilateralmente. Cuando la infeccin se controla,
es frecuente la formacin de cavidades.
Las embolias spticas se presentan como un epi-
sodio isqumico arterial agudo y producen un acci-
dente vascular enceflico, un sndrome de
Budd-Chiari o una necrosis papilar renal.
En varones de edad media afectados de bronqui-
tis crnica o tuberculosis pulmonar inactiva, ocurre
a veces aspergilosis necrosante crnica, que origina
lesiones fibrocavitarias en uno o ambos vrtices pul-
monares, con deterioro progresivo del estado gene-
ral, prdida de peso, fiebre, sudoracin nocturna,
expectoracin purulenta y leucocitosis.
Entre otras formas raras de aspergilosis se encuen-
tran la endocarditis, la enfermedad invasiva local,
el pie de Madura, endoftalmitis hematgena en los
adictos a drogas parenterales y la bronquitis invasiva
del SNC.
Estudio citolgico del esputo o lavado bronquial.
Suele mostrar las hifas caractersticas.
Radiografa de trax. Se observa una imagen
radiotransparente en media luna, que rodea a una
masa circular variable con los cambios de posicin.
En otras formas de aspergilosis pulmonar el diag-
nstico radiolgico se dificulta, pues se presentan
infiltrados pulmonares difusos, imgenes nodulares
nicas o mltiples, abscesos con cavitacin, neumo-
na lobar o una imagen triangular propia del trom-
boembolismo pulmonar.
Radiografa de senos paranasales. Es posible que
aparezca la imagen radiopaca del aspergiloma.
TAC y RMN. Muestran una masa slida de tejidos
blandos que empuja la pared del seno etmoidal o la
pared interna del seno maxilar.
Niveles sricos de IgE e IgG (precipitinas) espe-
cficas del hongo. Aparecen elevados.
Hemocultivo. Rara vez es positivo.
Cultivo en medio de Saboureaud sin ciclohemida.
Debe aislarse la misma especie de Aspergillus en
varias muestras de igual procedencia, excepto en la
forma invasiva, donde la positividad de una sola se
considerar significativa.
Biopsia con cultivo de pulmn, senos paranasa-
les, bronquios o cualquier otro sitio afectado.
Diagnstico
El diagnstico se basa en los elementos clnicos des-
critos y los exmenes complementarios, con la de-
mostracin del germen responsable.
Tratamiento
Aspergilosis broncopulmonar alrgica: en la fase
aguda se utiliza prednisona, 1 mg/kg/da, hasta que
el infiltrado desaparezca. Se contina durante 2 se-
manas con 0,5 mg/kg/da, y luego con esta misma
dosis en das alternos.
En los pacientes con formas graves que no res-
ponden a los glucocorticoides, se usar el itracona-
zole, en dosis de 200 a 400 mg/da, durante varios
meses.
Si se presenta hemoptisis grave (superior a 500
ml/da), se practica la reseccin quirrgica.
El tratamiento del aspergiloma sinusal es la extir-
pacin quirrgica.
Cuando existe colonizacin superficial en piel,
fosas nasales y odos, se aplicar nistatina en forma
tpica.
En la aspergilosis invasiva el frmaco de eleccin
es el anfotericn B, en dosis de 1 a 1,5 mg/kg de
peso/da, solo o asociado a la 5-flucitosina, 150 mg/
kg/da, o la rifampicina.
Si existe aspergilosis invasiva en enfermos no
neutropnicos: itraconazole, 200 mg 2 v/da.
638
CRIPTOCOCOSIS
O TORULOSIS
Cryptococcus neoformans o Torula histolytica pro-
duce una micosis sistmica distribuida en todo el
mundo. Constituido por clulas esfricas o elipsoi-
dales que miden de 4 a 20 m de dimetro, est ro-
deado por una cpsula gelatinosa gruesa (su rasgo
ms caracterstico) compuesta por un polisacrido.
Su reproduccin es por gemacin y en fecha recien-
te se ha descrito una fase sexual denominada Filo-
baisidiella neoformans. La criptococosis fue una
enfermedad ms bien rara hasta la aparicin del sn-
drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el
que ha incrementado el nmero de casos y origina-
do grandes cambios en el cuadro clnico y tratamien-
to de esta micosis.
Este microrganismo crece con facilidad a tempe-
raturas de 37
C y se conocen cuatro serotipos (A, B,

C y D), de los cuales los A y D resultan patgenos
para el hombre.
El hongo se encuentra en los suelos, sobre todo en
los abonados con deyecciones de palomas, y contie-
ne por lo comn los serotipos A y D del Criptococ-
cus neoformans; la infeccin se adquiere por
inhalacin del hongo y se considera muy poco pro-
bable su entrada por otras vas, tales como la piel,
las mucosas y las lesiones traumticas.
Los animales, en particular los gatos, pueden ad-
quirir el criptococo, pero no lo trasmiten a otros ani-
males ni a humanos.
Existen factores predisponentes muy bien defini-
dos para la adquisicin de la enfermedad, dentro de
los cuales estn el SIDA o portadores del VIH, pa-
cientes a los cuales se les trasplantaron rganos s-
lidos, terapia con glucocorticoides, sarcoidosis,
insuficiencia renal crnica y linfoma. El principal
mecanismo de defensa contra el hongo es la inmu-
nidad celular, de cuya intensidad depende la mayor
o menor susceptibilidad del hombre frente a la in-
feccin; este mecanismo tiene ms importancia que
la virulencia del hongo y el papel desempeado por
los macrfagos y los neutrfilos. En los enfermos
inmunodeprimidos en grado extremo, apenas se apre-
cia la respuesta inflamatoria.
Las infecciones por Criptococcus neoformans dan
lugar a focos pulmonares, a partir de los cuales se
produce la diseminacin hematgena, que al tomar
el cerebro provoca de inicio lesiones de aspecto
mucinoso y con posterioridad granulomas, y peque-
os quistes mucoides, con formacin de racimos de
criptococos en las reas perivasculares de la corteza
y en la sustancia gris, en los ganglios basales, y en
menor cuanta en otras reas del SNC. En la mayo-
ra de los casos crnicos es tpica una densa arac-
noiditis basilar.
Las lesiones pulmonares se caracterizan por una
intensa inflamacin granulomatosa.
Los criptococos son mejor apreciados en los teji-
dos con tincin de metenamina de plata o cido
perydico de Schiff.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes se de-
ben a la afectacin del SNC, los pulmones, la piel y
en menor proporcin de otros rganos.
La mayora de los pacientes tienen una meningo-
encefalitis en el momento de realizarse el diagnsti-
co; sta es la forma clnica ms frecuente y resulta
fatal sin el tratamiento adecuado. Por lo general se
presenta como una meningitis o meningoencefalitis
de causa subaguda o crnica y en ocasiones como
lesiones ocupantes de espacio (criptococoma). Los
enfermos con meningitis suelen tener un curso
subagudo o rpidamente progresivo: la muerte ocurre
entre 2 semanas y varios aos despus de un ataque
sintomtico.
Las manifestaciones tempranas incluyen: cefalea
progresiva durante semanas, inestabilidad para la
marcha, demencia e irritabilidad, visin borrosa y
fiebre de grado variable. Durante un tiempo pueden
faltar los sntomas clnicos de meningitis. La cefa-
lea y la fiebre son los ms comunes; el papiledema,
las alteraciones del nivel de conciencia, los snto-
mas focales, las convulsiones y la rigidez de nuca
slo se presentan en un 20 a 30 % de los casos. Las
parlisis de nervios craneales, en su forma tpica
asimtrica, tienen lugar en la cuarta parte de los ca-
sos. Con la progresin de la infeccin aparece el
coma y otros signos de compresin cerebral.
La infeccin pulmonar es asintomtica en la ma-
yora de los casos, pero en otras ocasiones produce
manifestaciones tales como: dolor torcico en el 40 %,
tos en el 20 %, o manifestaciones propias de un
639
derrame pleural. Los pacientes con SIDA u otras alte-
raciones inmunitarias graves a veces siguen un curso
fulminante, con disnea intensa y distress respirato-
rio del adulto.
Las lesiones de la piel se presentan en el 10 % de
los pacientes y casi siempre traducen una infeccin
diseminada; cuando preceden a los sntomas de me-
ningitis, ayudan a realizar el diagnstico temprano
de la enfermedad. Las ppulas, pstulas o lceras se
localizan tpicamente en la cabeza y el cuello.
En un 4 % de los casos aparecen lesiones osteol-
ticas, que por lo comn presentan un absceso fro.
Puncin lumbar. El LCR es claro con aumento de la
presin, pleocitosis a expensas de mononucleares,
hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia.
Cultivo del microrganismo en medio de Sa-
boureaud (LCR, sangre, orina o esputo). Resulta
positivo en un plazo de 7 a 10 das.
Demostracin histolgica. En las muestras de
LCR, sangre, orina o esputo.
Coloracin con tinta china del LCR. Permite vi-
sualizar el criptococo en ms del 50 % de los pa-
cientes sin SIDA y en ms del 90 % de los infectados
con VIH.
Tcnica de aglutinacin con ltex. En el LCR,
esta prueba tiene una especificidad y sensibilidad
mayor del 90 %. En muestras de suero el porcentaje
de positivos es menor y existen falsos positivos. Los
ttulos altos de antgeno son un ndice de mal pro-
nstico y su disminucin o normalizacin sirven
como control de la respuesta al tratamiento. En los
pacientes con SIDA estos ttulos estn muy ele-
vados.
Otros estudios
Radiografa de trax. Puede aparecer una imagen
seudotumoral, con masas o ndulos pulmonares ni-
cos o mltiples, infiltrados pulmonares unilaterales
o bilaterales, neumonas segmentarias, derrame pleu-
ral y adenopatas.
TAC del cerebro. Es normal en la mitad de los
casos, pero en otros muestra alteraciones inespecfi-
cas, como ligera atrofia cortical o discreto aumento
del tamao ventricular.
RMN. El patrn ms caracterstico es la dilata-
cin de los espacios de Virchow-Robin. Los
criptococomas son indistinguibles de otras lesiones
ocupantes de espacio.
Biopsia. Muestra el criptococo encapsulado. En
los pulmones hay una intensa inflamacin granulo-
matosa. Los criptococos son mejor apreciados en los
tejidos con tincin de metenamina de plata o cido
perydico de Schiff.
Diagnstico
La presencia de fiebre y dolor de cabeza en pacien-
tes con SIDA u otros factores de riesgo, como in-
feccin por VIH, hacen pensar en la posibilidad de
una criptococosis, aunque es necesario realizar el
diagnstico diferencial con la toxoplasmosis, linfoma
del SNC, tuberculosis, histoplasmosis, neoplasia del
pulmn u otras causas de neumona aguda bilateral,
como la producida por Pneumocistis carinii.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin ha sido siempre el anfo-
tericn B, solo o combinado con flucitosina.
Terapia habitual. Anfotericn B, en dosis de 0,3
mg/kg/da, por va EV, con flucitosina, 150 mg/kg/
da, por va oral, repartidos en 4 tomas, durante 6
semanas o hasta llegar a la dosis de 1,5 g de anfote-
ricn B.
Despus de la epidemia del SIDA, la flucitosina
resulta mal tolerada por su toxicidad hematolgica,
por lo que se utiliza el tratamiento slo a base de
anfotericn B, en dosis de 0,6 a 1 mg/kg/da, duran-
te 8 semanas o hasta 3 o 4 semanas despus del lti-
mo cultivo negativo.
El fluconazole, en dosis de 400 mg/da, ha resul-
tado menos eficaz que el anfotericn B y se reserva
para enfermos menos graves o refractarios a este
ltimo.
Para el tratamiento de los pacientes con criptoco-
cosis y SIDA, ver el captulo correspondiente a esta
ltima enfermedad.
La disminucin de los ttulos de antgeno para el
criptococo, da la seguridad de una teraputica
exitosa. Aproximadamente entre el 50 y 70 % de los
pacientes sin SIDA con criptococosis, resultan cu-
rados con la teraputica mencionada.
Las formas pulmonares en los enfermos sin fac-
tores de riesgo no requieren tratamiento, pero si es-
tos factores existen, se utilizar el anfotericn B.
640
83
ANTIBITICOS
En el suelo, en el estircol y en el agua habita un
nmero enorme de bacterias, mohos, actinomicetos
y otros microrganismos que mantienen de forma
permanente diversas relaciones recprocas. stas
pueden tener carcter de ayuda (simbiosis), cuando
las sustancias qumicas formadas por un microbio
son tiles a otro, o, por el contrario, ser de tipo anta-
gnico (antibiosis), cuando el organismo de una es-
pecie es inhibido por otro durante su convivencia.
Ya al inicio del desarrollo de la Microbiologa,
Pasteur haba observado relaciones de antagonismo
entre grmenes de distintas especies, pero fue
Metchnikoff quien tuvo la idea de aprovechar este
fenmeno para impedir el desarrollo de microrga-
nismos patgenos y utiliz las bacterias acidolcti-
cas de la leche cida para inhibir el desarrollo de las
bacterias nocivas que habitan en el intestino del
hombre. Es as como la historia de la antibiosis y de
las sustancias antibiticas se remonta al siglo XIX.
Fueron numerosos los cientficos que se dedicaron
a este estudio, entre los que se encuentran Manasein,
Palotebnov, Gane, Gracia, Dat, etc.; sin embargo,
el inters por el estudio de estas sustancias se
increment de forma extraordinaria al quedar de-
mostradas por Fleming las propiedades curativas de
la penicilina, al descubrirla en los cultivos del moho
Penicillium notatun. Originalmente se obtuvo de una
mezcla de penicilinas conocidas como F, G, K y X,
aunque los mejores resultados se lograron con P.
chrysogenum, del cual se pudo aislar la penicilina G.
A partir de este momento y luego de su aplica-
cin clnica en 1941, el arsenal teraputico en la lu-
cha contra las infecciones se ha multiplicado y
reforzado con un armamento de extraordinario va-
lor, sobre todo cuando se utiliza de forma racional y
se evita su uso indiscriminado y caprichoso (ver ep-
grafe Poltica de antibiticos).
Hoy existen centenares de productos, cada uno de
ellos con sus caractersticas qumicas propias y de
accin beneficiosa, pero capaces todos ellos de pro-
ducir en el paciente reacciones secundarias, efectos
colaterales, sensibilizaciones, resistencia y respues-
tas orgnicas que en ocasiones agravan el estado del
enfermo. Por ello resulta necesario su conocimiento
pleno y su utilizacin basada en experiencias cien-
tficas, as como educar a los pacientes que poseen
conceptos errneos, tales como: toda fiebre requie-
re siempre de un antibitico o los ms novedosos
y caros son los mejores y ms potentes, acerca de
que esto no es cierto.
Breve resea histrica
A continuacin se hace un pequeo bosquejo de la
antibioticoterapia desde Fleming hasta nuestros das,
aun a sabiendas de que se cometern omisiones in-
voluntarias por motivo de espacio.
1929. Fleming descubre la penicilina.
1936. Comienza el uso de los sulfamidados.
1941. La penicilina se aplica en la prctica.
1944. Waskman descubre la estreptomicina.
1947. Se descubre el cloranfenicol en Venezue-
la a partir del Streptomyces venezuelae.
1948. Aislamiento de la primera cefalosporina
en la salida de un desage en las costas de
Cerdea.
1952. Aislamiento de la tetraciclina.
1957. Se descubre la kanamicina, en Japn.
1967. Descubrimiento de la gentamicina.
Dcada del 70. Introduccin de otros amino-
glucsidos (tobramicina y amikacina).
641
En la actualidad hay cuatro generaciones de cefa-
losporinas establecidas y conocidas.
En la dcada de los 80 aparecen las fluorquinolo-
nas y hoy ya existen varias, entre otras, ciprofloxa-
cino, norfloxacino, enoxacino, lomefloxacino,
ofloxacino, plefloxacino y trovafloxacino.
En 1984 se introduce el cido clavulnico, que
unido al ampicilln, la amoxicilina o la ticarcillina,
las hace ms efectivas frente a algunas bacterias pro-
ductoras de betalactamasas.
Tambin novedosos son los carbapenmicos (imi-
penem, mezopenem), los monobactmicos (aztreo-
nam, tigemonam y carumonam) y los nuevos
macrlidos, que son bacteriostticos y bactericidas
en dependencia de la concentracin y del tipo de
germen (azitromicina, claritromicina, miocamicina,
rokitamicina, roxitromicina, josamicina, etc.), los
que tienen sobre todo una excelente utilizacin por
va oral.
Concepto
Los antibiticos son sustancias qumicas produci-
das por diferentes especies de microrganismos que
incluyen bacterias, hongos, actinomicetos, etc., o que
son sintetizadas por mtodos de laboratorio, que
suprimen el crecimiento de otros grmenes y even-
tualmente los destruyen.
Consideraciones generales
Para hacer un uso correcto de los antibiticos ante
todo proceso infeccioso, se deben tener presentes
los tres elementos participantes: el germen infectante,
el antibitico y el organismo atacado (husped), lo
que se conoce como el tringulo de Davis.
Germen infectante
Un tratamiento antibitico ser eficaz si es posible
aislar el agente causal de la infeccin o si se puede
identificar su sensibilidad a los antibiticos; ambas
cosas son vlidas, sin embargo, cuando el mdico se
enfrenta a un paciente, por lo general no dispone de
ninguna de ellas. Es por esta razn que en su elec-
cin inicial, la mayor parte de las veces ste tiene
que valerse de un adivinar con acierto y actuar de
inmediato, ya sea guindose por una tincin de Gram
si es posible, o porque al conocer el sitio de la infec-
cin piensa en el germen o los grmenes posibles
capaces de estar producindola, o porque sta es tan
grave, que pone en peligro la vida del enfermo y su
actuacin debe ser an ms enrgica.
En todos los casos se ha de tener presente el mapa
microbiolgico del lugar donde se encuentra y co-
nocer que los resultados de los cultivos hay que in-
terpretarlos teniendo en cuenta el cuadro clnico y
la evolucin del paciente. Adems, no debe olvidar-
se que el uso de antibiticos combinados o medica-
mentos de amplio espectro exponen al enfermo a
mayor riesgo de reacciones adversas y a que los mi-
crorganismos se hagan ms resistentes.
Antibitico
Cuando se va a hacer referencia al antibitico, hay
que tener en cuenta, en primer lugar, la va de admi-
nistracin, que depender de la gravedad del enfer-
mo, ya que en el caso de que su vida peligre se
impone la utilizacin de la va EV; por el contrario,
donde no ocurre esto es preferible la va oral, sobre
todo hoy, en que existe una gran variedad de pro-
ductos que administrados por esta va resuelven in-
numerables situaciones.
La dosis que se va a utilizar resulta de capital
importancia, por lo que es necesario abandonar de
una vez y por todas la prctica anticientfica de pres-
cribir sin conocer la dosis en miligramos por kilo-
gramo de peso y el tiempo de vida media, pues esto
permitir un intervalo de dosis que garantice nive-
les sanguneos adecuados durante el tratamiento. Las
complicaciones de los productos se exponen en otro
acpite, pues tienen que ser conocidas por el mdi-
co que indica un antibitico.
La penetracin del antibitico en los tejidos y l-
quidos orgnicos debe tambin tenerse muy en cuen-
ta; por ejemplo, las penicilinas y cefalosporinas de
tercera generacin atraviesan bien las meninges si
stas estn inflamadas. Por otra parte, frmacos li-
posolubles como rifampicina, cloranfenicol, cipro-
floxacino y metronidazol, entre otros, llegan bien
al LCR.
Por ltimo, no olvidar el costo de los antibiti-
cos, pues los ms modernos son casi siempre los ms
caros.
Husped
Cuando se va a escoger el antibitico, hay que tener
en cuenta el estado fisiolgico y metablico del en-
fermo.
Si se produce hipersensibilidad a una familia de
antibiticos, habr reaccin a los miembros de la
642
misma clase. De hecho, hasta un 7 a 10 % de pa-
cientes con alergia a la penicilina, harn reaccin
cruzada cuando se les administra una cefalosporina
(anillo betalactmico), sobre todo si la reaccin de
hipersensibilidad fue del tipo I, o sea, mediada por
la IgE, que produjo anafilaxia, urticaria, angioede-
ma, edema larngeo o broncospasmo.
La mayora de los antibiticos atraviesan la
placenta y alcanzan niveles elevados en el tejido fe-
tal; otros se secretan en la leche materna, de forma
tal, que la madre que amamanta no debe utilizar pro-
ductos que puedan ser riesgosos para su hijo.
De igual forma, el prematuro y el neonato tienen
inmadurez de sus sistemas enzimticos, lo que pue-
de producir hemlisis si hay dficit de la enzima glu-
cosa 6-fosfato deshidrogenasa al administrar, por
ejemplo, cloranfenicol o sulfamidados. Por otra par-
te, hay frmacos que se depositan en cartlagos y
huesos, como las tetraciclinas y quinolonas, lo que
retrasa el crecimiento seo.
Farmacocintica
Absorcin
Una mala absorcin de un antibitico que se admi-
nistra por va oral es causa de mala disponibilidad,
esto es, escasa capacidad para alcanzar niveles tera-
puticos en infecciones extraentricas, adems de
problemas de intolerancia gastrointestinal. Para la
mayora de los antibiticos que se administran por
va oral, la ingestin de alimentos disminuye o re-
trasa su absorcin, que se reduce tambin por la exis-
tencia de una gastrectoma, el uso de antiulcerosos,
as como en el paciente geritrico.
Concentracin en el suero
Antes de hablar de los niveles sricos es necesario
conocer el concepto de vida media. Se llama vida
media plasmtica al tiempo en que la concentracin
del antibitico tarda en reducirse a la mitad; aque-
llos muy fijados a las protenas o con pobre elimina-
cin, tienen una vida media ms prolongada.
Parece bien demostrado que los niveles sricos
de un antibitico betalactmico deben mantenerse
por encima de la concentracin inhibitoria mnima
(CIM) en infecciones graves; este criterio es vlido,
adems, para los macrlidos, que tienen capacidad
bactericida lenta.
Los aminoglucsidos son diferentes y tienen un
efecto bactericida rpido, y tiempos cortos sern
suficientes para inhibir el desarrollo bacteriano; ellos,
adems, producen el llamado efecto posantibitico,
que reduce la necesidad de mantener niveles
inhibitorios de forma permanente. Otros frmacos
con efecto bactericida rpido y efecto posantibitico
son las fluorquinolonas y los carbapenems (imipe-
nem, etc.); de ah que modernamente se plantee dar
aminoglucsidos en dosis suficiente, pero con inter-
valos de administracin amplios (dosificacin pul-
sada), con lo que tambin se reducen sus efectos
txicos sobre el rin y el VIII par craneal.
Niveles hsticos y en lquidos orgnicos
Los factores fundamentales que intervienen en el
paso de un antibitico desde el suero hacia el com-
partimiento extravascular son su peso molecular, su
hidro o liposolubilidad y el grado de unin a las pro-
tenas.
La concentracin de un antibitico, por ejemplo,
en el LCR, en el curso de una infeccin de las me-
ninges por lo general es mucho ms alta que en el
lquido normal; o sea, que hay situaciones especia-
les que alteran de una forma u otra la penetracin de
los antibiticos en los diferentes tejidos; es por ello
que en este tipo de infecciones se tiende a conside-
rar como sensibles las bacterias que son inhibidas
por concentraciones sricas del antibitico y no por
la concentracin en los lquidos, por ejemplo, infec-
ciones urinarias.
Metabolismo y excrecin
Los antibiticos en sentido general pierden activi-
dad al ser metabolizados, aunque en ocasiones al-
gn metabolito sigue siendo activo frente a un
microrganismo. A veces el antibitico es destruido
(betalactmicos) y en otros casos es conjugado con
glucurnidos a nivel de los hepatocitos, y pierde su
actividad, como es el caso de las fluorquinolonas.
Los antibiticos se excretan por va biliar o renal,
esta ltima glomerular o tubular. En aquellos que se
eliminan por va glomerular, la excrecin sufre dis-
minucin en pacientes con insuficiencia renal. Es
muy importante conocer esto ltimo, ya que, por
ejemplo, en un enfermo con un filtrado glomerular
en 45 ml/min la semivida del antibitico puede au-
mentar en 2 o 3 veces los valores normales; por ello
las modificaciones que hay que realizar y que se ex-
plican ms adelante.
643
Clasificacin
Atendiendo a su mecanismo de accin, los anti-
biticos se clasifican como se presentan en el cua-
dro 83.1:
I. Agentes que inhiben algn paso en la snte-
sis de la pared celular de las bacterias; aqu
se encuentran los betalactmicos (penicilinas
y cefalosporinas), vancomicina y fosfocina.
CUADRO 83.1
ANTIBITICOS Y QUIMIOTERPICOS
ESTRUCTURA QUMICA
Betalactmicos
Penicilinas Cefemas Penemas
Acil-amido penicilinas Cefalosporinas Carbapenemas
Penicilina G. Cefalotina. Tienamicina.
Penicilina V. Cefaloridina. Imipenem.
Anlogos a penicilina V Cefazolina. Monobactmicos
Feneticilina. Cefalexina. Aztreonam.
Propicilina. Cefadroxilo. Clavamas
Anlogos a penicilina G Cefacetril. cido clavulnico.
Clometocilina. Cefatrizina. Otras
Azidocilina. Cefamandol. Sulbactam.
Estables frente a la Cefuroxima.
penicinilasa estafiloccica Cefaclor.
Meticilina. Cefotaxima.
Nafcilina. Cefoperazona.
Oxacilina. Ceftriazona.
Cloxacilina. Ceftazidima.
Dicloxacilina. Cefonicida.
Aminopenicilinas Cefixima.
Ampicilina. Cefpodoxima.
Amoxicilina. Moxalactam.
Betacina. Cefamicinas
Carboxipenicilinas Cefoxitina.
Carbencilina. Cefotetn
Ticarcilina.
Sulfopenicilinas
Sulbenicilina.
Sulfoaminopenicilinas
Suncilina.
Acil-ureido penicilinas
Azlocilina.
Mezlocilina.
Amido penicilinas
Mecilinama.
Aminoglucsidos Macrlidos Fenicoles Quimioterpicos de sntesis
aminociclitoles
Estreptomicina. Eritromicina. Cloranfenicol. Imidazoles
Kanamicina. Oleandomicina. Tianfenicol. Metronidazol.
Neomicina. Roxitromicina.
Aminosidina. Claritromicina.
Gentamicina. Diritromicina.
Tobramicina. Azitromicina.
Sisomicina. Josamicina.
Espectinomicina. Diacetil-midocamicina.
Amikacina. Rokitamicina.
Netilmicina.
Apramicina.
644
II. Agentes que afectan la membrana celular,
donde se hallan las polimixinas. Estas drogas
actan tanto sobre las bacterias inactivas
como en aquellas que se estn multiplicando.
III. Antibiticos que inhiben algn paso de la
sntesis proteica (sntesis y replicacin del
ADN y ARN polimerasa) o de los cidos
nucleicos. En este grupo se encuentran: ami-
noglucsidos, macrlidos, cloranfenicol,
lincosaminas, tetraciclinas, rifamicinas, ci-
do nalidxico y las nuevas fluorquinolonas.
IV. Quimioterpicos que inhiben enzimas in-
dispensables para el metabolismo de los
carbohidratos bacterianos, como la nitrofu-
rantona.
V. Quimioterpicos que actan como antime-
tabolitos por inhibicin competitiva; a este
grupo pertenecen las sulfamidas y el trimeto-
prim.
VI. Antibiticos que forman complejo con el
magnesio: novobiocina.
VII. Quimioterpicos que forman quelatos con
los iones inorgnicos, como la nitroxolina.
VIII. Los antibiticos, segn su efecto sobre las
bacterias, se dividen en bacteriostticos y
bactericidas, lo cual depende de si inhiben
(cont...)
Tetraciclinas Epxidos Lincosamidas Nitrofuranos
Tetraciclina. Fosfomicina. Lincomicina. Nitrofurantona.
Clortetraciclina. Clindamicina.
Oxitetraciclina.
Doxiciclina
Minociclina.
Metaciclina.
Clomociclina.
Glicopptidos Polimixinas Quinolenas
Vancomicina. Colistina. Nitroxolina.
Teicoplanina. Polimixn B.
Rifamicinas Terraminas
Rifampicina. Metenamina.
Rifamida.
Peptlidos Bencilpirimidinas
Micamicina. Trimetoprim.
Glcidos Naftiridimas
Novobiocina. cido nalidxico.
Enoxacino.
Esteroides Cinolinas
cido fusdico. Cinoxacino.
cidos seudomnicos Piridopirimidinas
Mupirocina. cido pipemdico.
Quinolonas no fluoradas
Micoxacino.
Tioxacino.
Quinolonas fluoradas
Norfloxacino.
Ofloxacino.
Ciprofloxacino.
Pefloxacino.
Lomofloxacino.
Temafloxacino.
Difloxacino.
Trovafloxacino.
Tosufloxacino.
645
una infeccin en este lugar. Hay tres grupos segn
su capacidad para atravesar la barrera hematoen-
ceflica. Uno cuya penetracin es adecuada, con in-
flamacin o no de las meninges; otro que atraviesa
bien dicha barrera si las meninges se encuentran in-
flamadas, y un ltimo grupo cuya penetracin es m-
nima a pesar de que haya inflamacin y cuyo uso no
es recomendable.
PENETRACIN
Adecuada con o Adecuada slo Mnima a pesar
sin inflamacin con inflamacin de inflamacin
Trimetoprim Penicilina G Estreptomicina
Sulfamidados Tetraciclinas Gentamicina
Metronidazol Ampicillina Tobramicina
Cloranfenicol Fosfomicina Eritromicina
Rifampicina Oxaciclina Anfotericn B
Pirazinamida Ciprofloxacino Ketoconazole
Etambutol Pefloxacino
Isoniacida Aztreonam
Amikacina
Cefuroxima
Ceftriazona
Ceftazidina
Cefotaxima
Cefoperazona
Cefoxitina
Vancomicina
Pacientes con insuficiencia renal
Estudio muy especial merece el uso de antibiticos
que a veces son necesarios en enfermos con afec-
ciones mdicas o quirrgicas de naturaleza renal,
pero que son nefrotxicos.
La nefrotoxicidad de un antibitico y su elimina-
cin por va renal (glomerular o secrecin tubular)
son trminos distintos. Existen antibiticos muy
nefrotxicos, pero que no se eliminan por el rin y,
por tanto, no es necesario una reduccin de sus do-
sis en la insuficiencia renal; otros, por el contrario,
no son txicos para el rin, pero sus dosis deben
ajustarse por eliminarse parcial o totalmente por el
rin.
Cuando es necesario hacer ajustes, la dosis ini-
cial debe ser la misma establecida para funcin re-
nal normal, con el objetivo de alcanzar niveles
sricos adecuados; luego las modificaciones se de-
ben hacer aumentando el intervalo entre las dosis o
conservando ste, pero disminuyendo la dosis del
producto.
el crecimiento bacteriano o si, por el con-
trario, producen la lisis de las bacterias. Esta
clasificacin no es del todo exacta, por cuan-
to depende del tipo de germen y de la con-
centracin del antibitico; sin embargo, su
conocimiento resulta til, ya que por lo ge-
neral la asociacin de un bacteriosttico con
un bactericida retrasa la accin del ltimo
y, adems, hay situaciones donde es impres-
cindible utilizar bactericidas, por ejemplo:
sepsis generalizada, meningoencefalitis bac-
teriana, endocarditis infecciosa, etc.
Segn estos elementos son bactericidas los beta-
lactmicos, los aminoglucsidos, los glicopptidos
y las quinolonas, y bacteriostticos, las lincosaminas,
los macrlidos, las tetraciclinas y las sulfamidas, en-
tre otros.
Situaciones especiales
Una de las situaciones especiales que se presentan
es el uso de antibiticos en la mujer embarazada,
por los posibles efectos que stos son capaces de
producir en ella, el feto o en el recin nacido a tra-
vs de la leche materna. Se dividen en relacin con
la embarazada en tres categoras:
1. Los que pueden ser considerados seguros, don-
de se encuentran los betalactmicos y la eritro-
micina.
2. Los que deben utilizarse con cuidado (amino-
glucsidos, clindamicina, quinolonas, sulfami-
dados y metronidazol), slo si son en extremo
necesarios.
3. Aquellos que estn formalmente contraindica-
dos: cloranfenicol, tetraciclinas, estelato de eri-
tromicina y trimetoprim-sulfa (cotrimoxazole
o sulfaprim).
El cuadro 83.2 muestra el dao que pueden pro-
ducir en la madre y en el feto, y su excrecin por la
leche materna. Como se aprecia en l, casi todos se
excretan en mayor o menor grado por la leche ma-
terna, dato que siempre debe tenerse en cuenta.
Otro aspecto de inters resulta la penetracin de
los diferentes tipos de antibiticos en el SNC (atra-
viesan la barrera hematoenceflica), ya que con esos
conocimientos es posible elegir de forma cientfica
cul es el ms adecuado en un paciente afecto de
646
Alargar el intervalo es ms cmodo y sencillo para
el mdico. La disminucin de la dosis debe hacerse
de acuerdo con el aclaramiento de creatinina, ya que
los frmacos que se eliminan de forma intacta por
va glomerular guardan relacin con la de la creati-
nina. Una frmula til es la de Cockroft-Gault, que
se expone a continuacin:
Peso en kg . (140 edad en aos)
72 . creatinina (mg %)
En las mujeres los resultados se multiplican
por 0,85.
Hay que tener en cuenta que el paciente geritrico
tiene niveles bajos de creatinina en el suero, debido
a la disminucin de la masa muscular; sin embargo,
la filtracin glomerular se encuentra tambin redu-
cida entre un 35 y un 50 % para enfermos entre 60
y 90 aos de edad. Adems, se debe tener cuidado
con las personas obesas, en las que hay expansin
del volumen del lquido extracelular.
Pacientes con insuficiencia heptica
Por ltimo y no por menos importante, se har refe-
rencia al uso de antibiticos en la insuficiencia he-
ptica. Diversos antibiticos se metabolizan en el
hgado y tienen excrecin biliar; sin embargo, son
pocos en los que las dosis deben ser modificadas en
caso de insuficiencia heptica. En su gran mayora
stas se modifican si aquella concomita con una in-
suficiencia renal.
Uso correcto de los antibiticos
No existe una regla nica ni una frmula mgica
para la correcta utilizacin de un antibitico, por-
que el antibitico ideal no existe, ya que ninguno
est exento de peligros, pero resulta til el conoci-
miento de lo que se mencionar ms adelante para
lograr un empleo lo ms acertado posible. De ah
las siguientes reflexiones:
1. A la hora de seleccionar un antibitico el m-
dico debe conocer y tener en cuenta las carac-
tersticas de la flora microbiana en el sitio de la
infeccin, porque en ese momento no posee
datos que le sealen el germen en cuestin (cul-
tivos u otros estudios).
2. Debe ser cuidadoso, adems, en la no utiliza-
cin de frmacos con igual mecanismo de ac-
cin, as como conocer las diferentes familias
de antibiticos con el objetivo de no combi-
narlos.
3. No es bueno realizar cambios del producto an-
tes de las 72 h de prescrito, a no ser que la con-
dicin clnica del enfermo as le exija.
CUADRO 83.2
RIESGOS POTENCIALES DE ALGUNOS ANTIBITICOS EN EL EMBARAZO
Antibitico Madre Feto Leche materna
Considerados seguros
Penicilinas. Alergia. Poca excrecin.
Cefalosporinas. Alergia. Poca excrecin.
Eritromicina. Alergia. Poca excrecin.
Uso cuidadoso
Aminoglucsidos. Ototoxicidad y nefrotoxicidad. Txico al VIII par. Moderada excrecin.
Clindamicina. Alergia y colitis seudomembranosa. Poca excrecin.
Quinolonas. Depsito en los cartlagos. ?
Sulfamidados. Alergia. Kernicterus. Hemlisis. Moderada excrecin.
Metronidazol. Discrasias sanguneas. ? Moderada excrecin.
Contraindicados
Cloranfenicol. Anemia aplstica. Sndrome del beb gris. Moderada excrecin.
Tetraciclinas. Hepatotoxicidad. Afectacin en dientes y huesos. Moderada excrecin.
Eritomicina (estelato). Hepatotoxicidad. Moderada excrecin.
Trimetoprim/sulfa. Vasculitis. Antagonismo de folatos. Moderada excrecin.
Efecto teratognico.
Kern icterus.
ClCr:
647
4. Es imprescindible la realizacin de cultivos,
los que servirn posteriormente como un arma
muy valiosa.
5. Es tambin importante utilizar antibiticos con
los que uno est familiarizado, sin olvidar su
toxicidad (sobre todo los de amplio espectro) y
efectos adversos (cuadro 83.3).
puede ser tan fatal como una prolongacin inade-
cuada del tratamiento. Si bien es cierto que una amig-
dalitis aguda o una neumona neumoccica curan
en un lapso de 7 a 10 das, hay situaciones como
tuberculosis, endocarditis infecciosa, osteomielitis,
pericarditis bacteriana, fiebre tifoidea, meningoen-
cefalitis bacteriana o artritis sptica, entre otras, don-
de es necesario mayor tiempo de administracin para
lograr resultados satisfactorios.
Fracaso del tratamiento
Antes de considerar que un antibitico no es eficaz
en una sepsis determinada, conviene revisar las po-
sibles causas que entorpecen o impiden su accin,
como son:
1. Dosis o tiempo de administracin insuficien-
te o intervalo de dosis no adecuado.
2. Frmaco elegido no apropiado para la sepsis
en cuestin; por ejemplo, penicilina en una
infeccin nosocomial.
3. Infecciones no producidas por bacterias o pro-
ceso no infeccioso, como vasculitis o linfoma.
4. Aparicin de cepas resistentes.
5. Dficit en el drenaje de colecciones purulentas
o no extraccin de cuerpos extraos presen-
tes.
6. Efectos secundarios, tales como fiebre medi-
camentosa.
7. Alteraciones de los mecanismos de defensa
del husped.
8. Oclusin arterial que impide la llegada ade-
cuada del antibitico.
9. Secuestro seo.
10. Bacteriemia por catteres endovenosos u otro
tipo de prtesis, o embolia pulmonar.
11. Anormalidades anatmicas u obstrucciones en
algn sistema de drenaje.
12. Efecto no ptimo por pobre penetracin
(desactivacin o disposicin atpica).
Resistencia antibitica
En estos momentos todos los microrganismos han
desarrollado mecanismos de resistencia a los anti-
biticos y la mayor parte de ellos se originan en las
bacterias de la flora normal del hombre.
La resistencia tiene un carcter gentico y, por
tanto, una bacteria resistente propaga esta situacin
a sus descendientes. sta produce en 24 h ms
CUADRO 83.3
PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE ALGUNOS
ANTIBITICOS
Antibitico Efectos adversos
Penicilinas. Hipersensibilidad, anafilaxia,
diarreas, leucopenia, trombocitopenia,
nefritis, convulsiones.
Cefalosporinas. Hipersensibilidad, anafilaxia, diarreas,
citopenias, aumento de aminotrans-
ferasas.
Aminoglucsidos. Nefro y ototoxicidad, fiebre, bloqueo
neuromuscular.
Cloranfenicol. Intolerancia digestiva, anemia
aplstica, fiebre, neuropata perifri-
ca, sndrome del beb gris.
Eritromicina. Intolerancia gstrica, fiebre, diarreas,
estomatitis, hepatitis colestsica, fle-
bitis.
Quinolonas. Intolerancia gstrica, insomnio, cefa-
lea, alteraciones visuales, depsito en
cartlagos.
Sulfonamidas. Hipersensibilidad, anafilaxia, sndro-
me de Stevens-Johnson, cristaluria,
hepatitis, citopenias.
Tetraciclinas. Intolerancia digestiva, fotosensibili-
dad, depsito en huesos, hepatotoxi-
cidad.
6. Una pauta recomendada ante una enfermedad
grave que pone en peligro la vida del enfermo,
es la asociacin de un betalactmico con un no
betalactmico (por lo general un aminogluc-
sido), hasta que las evidencias clnicas o mi-
crobiolgicas nos hagan pensar de una forma
determinada.
El uso de antibiticos profilcticos aparece ms
adelante. Es necesario mencionar que en algunas
situaciones el tratamiento debe prolongarse por en-
cima de lo que se denomina tiempo clsico, hecho
este que debe conocerse, ya que una interrupcin
648
de 1 000 millones de descendientes. La resistencia
no heredada puede adquirirse por incorporacin de
genes exgenos procedentes de otras bacterias re-
sistentes; de ah que ya adquirida se hereda con alta
estabilidad. La incorporacin de genes exgenos se
hace mediante la conjugacin sexual entre bacterias,
por trasmisin de resistencia por medio de virus
(fagos) y por incorporacin directa de ADN de bac-
terias resistentes muertas. Los genes de resistencia
constituyen unidades modulares (transposomas) ca-
paces de insertarse en distintas molculas de ADN,
lo que ampla su capacidad de diseminacin en el
mundo microbiano.
Otro mecanismo de resistencia intrnseca es la
expulsin de una cantidad de antibitico a partir del
compartimiento intracelular. La membrana celular
de las bacterias gramnegativas (lipopolisacridos)
tiene una permeabilidad limitada; esto reside en pro-
tenas especiales conocidas como porinas, que apor-
tan canales especficos a travs de los cuales circulan
sustancias al espacio periplsmico y, por ltimo, al
interior de las clulas, lo que hace que haya resis-
tencia intrnseca de las bacterias gramnegativas a las
penicilinas, eritromicina y vancomicina, y de la
Pseudomona aeruginosa al trimetoprim.
Tambin la bacteria es capaz de codificar un nue-
vo producto resistente que sustituye al blanco origi-
nal. Ya se han obtenido betalactmicos con actividad
bacteriana mnima que se adhieren de forma irreversi-
ble o inhiben a las betalactamasas; estos compues-
tos son sulbactam, tazobactam, cido clavulnico y
otros.
La resistencia es tambin el resultado de otras
enzimas que acetilan los grupos amino y fosforilan
o adenilan los grupos hidroxilos de los aminogluc-
sidos. El mdico debe conocer los perfiles de resis-
tencia de los grmenes patgenos y su ambiente
inmediato, y as estar en condiciones de elegir el
frmaco en cuestin y la duracin del tratamiento.
Estudios microbiolgicos
La tincin de Gram mantiene su vigencia y utilidad,
siempre y cuando por las caractersticas de la sepsis
se realice un estudio directo que proporcione una
gran ayuda a la hora de escoger el antibitico que se
va a prescribir (LCR, absceso, etc.).
De acuerdo con esta tcnica se divide a los anti-
biticos en dos tipos: contra grmenes grampositi-
vos (penicilinas, lincosaminas y glicopptidos) y
contra grmenes gramnegativos (aminoglucsidos,
aminociclitoles, monobactmicos, etc.).
Por ltimo, existe un tercer grupo que cae en la
categora de antibiticos de amplio espectro, como
las cefalosporinas, macrlidos, quinolonas y tetra-
ciclinas, entre otros, efectivos contra grmenes gram-
positivos y gramnegativos.
Antibiograma
El objetivo del antibiograma es realizar una predic-
cin sobre la posibilidad del xito teraputico que
se lograr alcanzar con el uso de un determinado
antibitico en un paciente en el que se ha obtenido
el o los grmenes causantes de la infeccin. ste es
el objetivo primordial para los clnicos; pero para
los microbilogos y epidemilogos resulta impor-
tante aportar datos sobre la resistencia microbiana
en una comunidad dada, o quizs para conocer nue-
vos mecanismos de resistencia.
El antibiograma clsico se realiza por mtodos
de difusin con discos de papel absorbente estril,
que estn impregnados con una concentracin de-
terminada de la droga que se va a probar. El mtodo
es rpido, fcil de realizar y permite conocer conta-
minaciones.
La OMS recomienda una tcnica por difusin en
la que se utiliza un inculo estndar (mtodo de
Kirby y Bauer), que permite discriminar tres cate-
goras de respuesta:
Sensible. Significa que la infeccin causada por
la cepa ensayada es probable que responda a la
dosis recomendada del antibitico para este tipo
de infeccin y especie infectante.
Resistente. No son del todo inhibidas por con-
centraciones dentro de lmites teraputicos.
Intermedia. Incluye cepas que pueden respon-
der a dosis extremadamente elevadas.
Los mtodos de dilucin en tubos permiten cono-
cer la CIM, representada como la menor concentra-
cin de la droga que inhibe el crecimiento bacteriano.
Existen pacientes con una buena evolucin clni-
ca de su cuadro infeccioso, pero que sin embargo
presentan un antibiograma donde hay un mecanis-
mo de baja resistencia; es lo que se conoce como
resistencia crptica, o sea, que tienen una CIM
anormalmente alta, aunque sea de forma escasa.
649
La evolucin del enfermo de forma satisfactoria
no puede ser sustituida por el mejor y ms acabado
de los antibiogramas. La sensatez y el buen juicio
clnico decidirn.
Por ltimo, se har referencia a la actividad bac-
tericida en el suero, prueba til que permite deter-
minar la capacidad antimicrobiana del suero del
paciente. Ms recientemente han aparecido pruebas
de tipo bioqumico (cromatografa y radioinmu-
noensayo), que son complejas y de resultados irre-
gulares.
Terapia combinada
Su efecto es ms amplio, sobre todo cuando se trata
de infecciones graves, pero nunca ser de rutina y
estar basada siempre en un criterio mdico.
La combinacin debe ejercer un efecto aditivo o
sinrgico, ya que en ocasiones las combinaciones
favorecen la colonizacin por hongos.
Las ventajas y desventajas de este proceder se
resumen de la forma siguiente:
Ventajas
Uso en infecciones mixtas y graves (abscesos
hepticos, pulmonares, cerebrales, intrabdomi-
nales, Tb pulmonar,etc.).
Tratamiento del shock sptico.
Para lograr un aumento de la actividad antibac-
teriana.
Desventajas
Mayor toxicidad.
Posibilidad de antagonismo.
Aumento del costo.
Empleo profilctico de los antibiticos
Aunque ya se hizo referencia al peligro de la utili-
zacin de los antibiticos para proteger, no es
posible negar que su uso profilctico ha logrado cier-
to xito, sobre todo en el campo de la ciruga, donde
ha sido posible la realizacin de operaciones que
antes del descubrimiento de los antibiticos estaban
condenadas al fracaso. Sin embargo, el empleo de
estas drogas de forma profilctica en pacientes con
enfermedades cerebrovasculares, procesos neopl-
sicos con algunas excepciones y otras afecciones,
no representa ventaja alguna en la prevencin de
infecciones intercurrentes, ya que la mayora de ellos,
a pesar del tratamiento con antibiticos, terminan
sus das presa de un proceso sptico, adems de fa-
vorecer la aparicin de infecciones por grmenes
oportunistas.
Lo fundamental en este tipo de enfermo consiste
en medidas de asepsia y antisepsia, movilizacin
precoz, aspiracin de secreciones con todos los cui-
dados requeridos, etc.
Sin embargo, la literatura mdica actual s preco-
niza el uso de antibiticos profilcticos en las situa-
ciones que se mencionan a continuacin por su
probada eficacia; stas son:
1. Lesiones cardacas susceptibles de producir
una endocarditis infecciosa.
2. Infecciones recurrentes por Staphylococcus
aureus.
3. Contactos de pacientes con enfermedad me-
ningoccica.
4. Cistitis recurrente por Escherichia coli.
5. Ciruga ocular.
6. Ciruga limpia cardaca, vascular, neurolgi-
ca y ortopdica.
7. Ciruga colorrectal.
8. Ciruga sucia (ruptura de vsceras y heridas
traumticas).
9. Trasplantologa.
10. Neutropenias y otros procesos hematolgicos
malignos.
Interacciones de algunos antibiticos
con otras drogas
No sera posible abordar todas las interacciones de
los antibiticos existentes en la actualidad con otras
drogas que pueden estar utilizando los pacientes, por
lo que slo se har referencia a aquellas que se con-
sideran de ms valor.
El uso conjunto de los aminoglucsidos con cefa-
losporinas, en especial las de primera generacin (por
ejemplo, la cefalotina), aumenta la toxicidad (sobre
todo la auditiva) de las primeras; lo mismo ocurre si
el paciente est utilizando el diurtico cido etacr-
nico.
El empleo concomitante de anticoagulantes ora-
les con metronidazol, sulfas o cefamandol, puede
incrementar la actividad anticoagulante, por lo que
es necesario controlar al enfermo a travs del TPT
Kaoln.
Los compuestos digitlicos unidos a las tetraci-
clinas o a la eritromicina, producen aumento de la
toxicidad de la digital.
650
En pacientes diabticos que usan sulfonilureas de
cualquier generacin, hay que tener mucho cuidado
si se prescribe cloranfenicol o sulfas, ya que incre-
mentan la actividad hipoglicemiante de esos com-
puestos.
Las tetraciclinas no deben indicarse junto a
anticidos o sales de hierro, porque ocurre una dis-
minucin en la absorcin del antibitico.
Por ltimo, es bueno destacar que la utilizacin
de metronidazol en pacientes que ingieran o puedan
ingerir bebidas alcohlicas, produce una reaccin de
tipo disulfiram (efecto antabuse), que a veces es fatal.
Poltica de antibiticos
Los antibiticos no son productos de consumo, su
utilizacin entraa la transformacin de la ecologa
local y, por tanto, representan una responsabilidad
social; de ah que la poltica de antibiticos debe ir
encaminada a una adecuacin entre el uso y el con-
sumo de ellos y las necesidades de la poblacin.
Esta poltica debe partir de la correcta seleccin
del producto especfico para el tratamiento de una
determinada infeccin, tanto del paciente aislado
como de la comunidad; eleccin que requiere estar
actualizado de los nuevos conocimientos cientfico-
tcnicos en este campo, ya sea de los frmacos como
de las infecciones que se van a tratar y sensibilidad
o resistencia de los antibiticos. Debe ser, por tanto,
racional, juiciosa y controlable (patrones de pres-
cripcin, dispensacin y uso en la comunidad).
En primer lugar, hay que tener la informacin so-
bre su empleo; ms del 90 % del consumo total de
estos productos se realiza en el medio extrahospita-
lario. En segundo lugar, se debe conocer la etiologa
de la infeccin y la resistencia a los antibiticos.
Adems, tener una correcta informacin sobre indi-
caciones, prescripcin y efectos secundarios; acer-
tada seleccin, as como correcta dispensacin y total
jerarquizacin; educacin detallada en la comuni-
dad, de mucha importancia; informacin actualiza-
da a los profesionales de la salud, y mecanismos de
evaluacin y control.
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Fig. 59.1. Electroforesis de protenas en un adulto normal.

Fig. 59.5. Electroforesis de protenas en el suero de un pacien-

Fig. 59.6. Electroforesis de protenas en el suero de un pacien-

C, con valores que disminuyen en

C o vespertina mayor de 37,7

C, ms elevada que la bucal. En una mujer

C, que desciende por

C, nuseas y vmitos. Una ce-

C asociada a dolores localizados,

C proporciona las condiciones

C durante 5 min resulta suficien-

C y se conocen cuatro serotipos (A, B,

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