Caso Clnico

En este relato, se describe el caso de un paciente masculino

de 64 aos, sin historial de etilismo, que se present con la
Trada de Osler, que consiste en el desarrollo de endocarditis,
neumona y meningitis, por un mismo agente. El sndrome
se llama sndrome de Austrian, cuando la infeccin es
por Streptococcus pneumoniae. Sern discutidas aqu las
manifestaciones clnicas, fisiopatolgicas y la teraputica ms
adecuada para ese cuadro. Teniendo en cuenta la raridad
del caso y la elevada morbimortalidad, sern enfatizadas la
importancia del diagnstico precoz y el tratamiento adecuado,
para reducir las complicaciones inherentes a esa enfermedad.
Introduccin
La endocarditis neumoccica se ha convertido en una
enfermedad rara desde la introduccin de la penicilina al
comienzo de los aos 40, siendo responsable por 1-3%
de todos los casos en las vlvulas nativas. Sin embargo,
en los ltimos aos, un nmero mayor de casos han sido
descritos, debido al aparecimiento de cepas de Streptococcus
pneumoniae resistentes a la penicilina. La asociacin de
neumona, meningitis y endocarditis fue descrita en 1862
por Herchl despus de la necropsia de 5 pacientes. En 1881,
Osler la llam el sndrome de Austrian cuando su etiologa es
el Streptococcus pneumoniae
,
.
En 1882, Netter volvi para mostrar tal relacin clnica,
indicando una clara predisposicin por la vlvula artica. En
1957, Robert Austrian comunic un total de 8 casos de los
cuales 6 fallecieron, revelando que el resultado fatal de esos
pacientes era generalmente la ruptura de la vlvula artica
4
.
Relataremos aqu el caso de un hombre que se present
con el sndrome de Austrian y que incluso habiendo sido
diagnosticado y tratado adecuadamente, evolucion con
complicaciones inherentes a ese raro caso.
Relato del caso
Agricultor, del sexo masculino, de 64 aos, admitido en
Urgencias del HRMS con un cuadro de fiebre baja, mialgias,
artralgias e hiporexia, haca ya tres semanas y evolucionando
haca ya tres das con tos, disnea y compromiso del estado
general. Sin historial de etilismo, tabaquismo, uso de drogas
inyectables o enfermedades anteriores. A su llegada, estaba
taquipneico, depletivo, con vmitos, confusin mental y
agitacin. Presentaba pupilas isocricas y fotorreactivas, reflejo
cutneo plantar negativo, ausencia de signos focales y presencia
de rigidez cervical terminal. Se realiz la auscultacin pulmonar
con estertor crepitante en la base del hemitrax derecho.
Tambin fue realizada la auscultacin cardaca con soplo
diastlico en foco mitral +2/+6, sin irradiacin y soplo sistlico
en foco artico +3/+6, con irradiacin cervical. Present
leucograma de 18.700 cels/mm y 6% de bastones. La radiografa
de trax mostr opacidad alveolar en la base derecha (Figura 1).
El paciente evolucion con insuficiencia respiratoria aguda,
siendo necesario la realizacin de intubacin orotraqueal y
ventilacin mecnica. Fue realizada tomografa computadorizada
(TC) de crneo que no arroj alteraciones, y la puncin lumbar
con lquido cefalorraqudeo presentando 78 cels/mm, siendo
87% polimorfonucleares, hipoglicorraquia, cuya prueba de ltex
y bacterioscopia fueron positivas para neumococo, confirmando
la meningitis por esa bacteria.
Se inici el tratamiento con ceftriaxone en dosis para el sistema
nervioso central, pero la fiebre continu. Solicitamos cultivos de
sangre, orina, aspirado traqueal y ecocardiograma transtorcico
(ECOCG), que demostr el engrosamiento y la calcificacin en
la vlvula artica con estenosis y reflujo de grado leve, imagen
de lesin filamentar, mvil y adherida en la capa mitral posterior
con estenosis mitral leve, gradiente artico mximo de 17
mmHg, gradiente mximo mitral de 9 mmHg y medio de 4
mmHg, atrio izquierdo: 36 mm, ventrculo derecho: 20 mm,
VI DD: 55 mm, VI DS: 30 mm y FE: 83%. El hemocultivo fue
positivo para Streptococcus pneumoniae en las dos muestras y el
aspirado traqueal fue positivo para el mismo agente. Fue iniciada
la vancomicina y cambiado el ceftriaxone por el meropenem
con una respuesta favorable, tenindose en cuenta el estndar
clnico y de laboratorio.
El paciente fue desentubado posteriormente a la mejora
del estndar respiratorio, pero present un dficit motor sbito
con hemiparesia izquierda, con fuerza muscular de grado II y
disminucin del nivel de conciencia. La TC del crneo arroj
una extensa rea de hipodensidad en el hemisferio derecho
Palavras-chave
Sndrome de austrian, endocarditis, streptococcus
pneumoniae.
Sndrome de Austrian
Mrcio Estevo Midon, Fernando Goldoni, Sylvian Greicy Rocha Souza, Jan Norimitsu Schiemann Miyasato
Hospital Regional de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS Brasil
Correspondencia: Fernando Goldoni
Rua Flvio de Matos, 2462 - Vila Morumbi 79051510 - Campo Grande,
MS Brasil
E-mail: fernando_goldoni@hotmail.com
Artculo recibido el 26/11/09; revisado recibido el 31/03/10;
aceptado el 25/05/10.
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Midon et al
Sndrome de Austrian
(Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : e50-e52)
(Figura 2). Despus de 21 das de carbapenmico y 28 das
con vancomicina, present mejoras clnica y laboratorial
y recibi el alta para su casa, indicndosele una intensa
fisioterapia de rehabilitacin.
En la evaluacin cardiolgica de control, un mes despus
del alta, mantuvo su cuadro estable, sin alteraciones cardacas
anatmicas o funcionales significativas, quedando solo el
dficit neurolgico.
Discusin
La endocarditis infecciosa por neumococo redujo su
incidencia a menos de un 3%, despus del uso de la penicilina.
Pero la tasa de mortalidad permanece elevada y la incidencia
de resistencia neumoccica aument en todo el mundo en
los ltimos 10 aos
5
. La presentacin clnica predominante
es la aguda, con una evolucin rpida, agresiva y asociada
a una alta tasa de morbimortalidad. Los signos y sntomas
perifricos de la endocarditis no acostumbran a estar presentes
en la etiologa neumoccica, retardando el diagnstico y el
tratamiento. Adems, las complicaciones cardacas y no cardacas
son comunes, en particular, la inestabilidad hemodinmica,
la formacin de abscesos y la embolizacin sistmica
1
. El
alcoholismo y la edad avanzada constituyen los principales
factores de riesgo.
En la endocarditis neumoccica, la vlvula artica nativa
es la localizacin ms frecuente de las vegetaciones. A pesar
Fig. 1 - Radiografa de trax evidenciando opacidad alveolar derecha.
de los antibiticos adecuados, la evolucin es normalmente
aguda y muy agresiva, con altas tasas de complicaciones locales
(absceso perivalvular), y complicaciones sistmicas, que exigen
un tratamiento quirrgico en la mayora de los casos. Una
evolucin subaguda es menos frecuente y muchas veces envuelve
a la vlvula mitral
6
. Las infecciones de las vas areas son las
principales puertas de entrada para el neumococo. La vlvula
artica es la ms afectada.
Habitualmente existen extensas vegetaciones, lo que hace
frecuente las embolizaciones spticas, como lo que pas con
el paciente de este relato
7
. En un reciente estudio retrospectivo
sobre 80 casos de meningitis neumoccica, en una unidad de
cuidados intensivos, solamente 6 pacientes desarrollaron la
endocarditis, y apenas dos de ellos evolucionaron con choque
cardiognico y deceso
8
. Igualmente, en el ms grande de los
estudios de cohorte de que se tenga noticia sobre la endocarditis
neumoccica (325 pacientes), solo tres pacientes llegaron con la
trada
9
. Sin embargo, Aronin y cols.
2
relataron una prevalencia
de un 42% de Trada de Osler, en una revisin de endocarditis
neumoccica en la Era de la penicilina, con una tasa de
mortalidad mayor que el 50%.
Un estudio realizado por Vuilles y cols.
10
demostr que
solo un 17% de las vegetaciones desaparecen despus de la
antibioticoterapia y un 39% de los casos necesitaron ciruga
correctiva, la cual no fue observada en este paciente.
Actualmente, la eleccin del antibitico en la endocarditis
neumoccica ha sufrido cambios, no solo por el aparecimiento de
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Midon et al
Sndrome de Austrian
(Arq Bras Cardiol 2011; 97(3) : e50-e52)
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Fig. 2 - TTC del crneo presentando hipodensidad derecha.
la resistencia a la penicilina, sino tambin debido a la evolucin
agresiva y a la asociacin con la meningitis. La penicilina no
se constituye un antibitico de primera eleccin y aunque no
exista ninguna recomendacin formal hasta el momento, la
orientacin es la misma para la meningitis neumoccica, o sea,
introducir una cefalosporina de tercera generacin asociada
o no a la vancomicina, dependiendo del nivel de resistencia
a la cefalosporina en la regin estudiada
2,3,7
. A pesar de la
baja incidencia de endocarditis por neumococo, esa entidad
cursa con una elevada morbimortalidad, sobre todo cuando
se asocia raramente a la neumona y a la meningitis. Por eso, la
identificacin y la terapia rpidas son cruciales para modificar
su evolucin no deseada.
Potencial Conflicto de Intereses
Decl aro que no exi sten conf l i ctos de i ntereses
pertinentes.
Fuentes de Financiacin
El presente estudio no cont con fuentes de financiacin
externas.
Vinculacin Acadmica
No existe una vinculacin de este estudio con programas
de postgrado.
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