Fluorterapia en Odontologia

Fluorterapia en Odontologa
Fundamentos y Aplicaciones Clnicas

Cuarta Edicin
Editado por
Santiago Gmez Soler
http://booksmedcos.org
Fluorterapia en Odontologa - Fundamentos y Aplicaciones Clnicas
Cuarta Edicin 2010, 2000 ejemplares
Registro Propiedad Intelectual
Inscripcin N XXX.XXX
ISBN: XXX-XXX-XXXX-XX-X
Fluorterapia en Odontologa para el nio y el adulto
Tercera Edicin 2001, 1000 ejemplares
Reimpresin Abril 2004, 1000 ejemplares
El Flor en Odontologa Preventiva
Segunda Edicin 1991, 1000 ejemplares
Fluoruros: accin preventiva teraputica
Primera Edicin 1986, 1000 ejemplares
Derechos Reservados
La reproduccin parcial o total de esta publicacin sin la
autorizacin escrita del editor, est penada por la ley.
Contenidos
Agradecimientos
Prlogo
Prefacio de la cuarta edicin, una gua para el lector
Co-autores
Generalidades sobre los Fluoruros 23
Gmez S. y Yvenes I.
Introduccin 24
Principales caractersticas fsico-qumicas 24
Descubrimiento y obtencin 24
Los fuoruros en el entorno humano 24
Concentraciones y equivalencias 26
Relacin histrica entre fuoruros y caries 27
Conceptos relevantes 30
Referencias bibliogrfcas 31
Metabolismo de los Fluoruros 33
Gmez S. y Villa A.
Introduccin 34
Absorcin de los fuoruros 34
Distribucin sistmica normal y fjacin 35
Distribucin de los fuoruros durante el embarazo 37
Excrecin de los fuoruros 39
Contenido
Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema 67
Gmez S. y Uribe S.
Introduccin 68
Fuentes de exposicin y magnitud de la ingesta 68
Fluoruros y alteraciones fsicas y mentales 70
Sobredosis y aumento de la tasa de mortalidad 70
Genotoxicidad de los fuoruros 71
Fluoruros y cncer 72
Fluoruros y nefritis 74
Fluoruros y alteraciones seas 74
Efecto en el ecosistema 76
Toxicologa de los Fluoruros 45
Gmez S. y Villa A.
Introduccin 46
Intoxicacin aguda por ingesta de fuoruros 46
Signos y sntomas de la intoxicacin aguda 50
Tratamiento de la intoxicacin aguda 51
Intoxicacin crnica por ingesta de fuoruros 51
Fluorosis dental 52
El cmo, cundo y dnde de la fuorosis dental 53
Factores de riesgo en la fuorosis dental 55
Clasifcaciones 57
Cambios histolgicos 60
Trascendencia clnica 60
Diagnstico diferencial 60
Contenido
Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries 81
Gmez S. y Onetto JE.
Introduccin 82
Efectos sistmicos 83
Efectos tpicos 85
IAdministracin de los Fluoruros por va Sistmica 95
Gmez S. y Martignon S.
Introduccin 96
Fluoracin del agua potable 96
Fluoracin de la sal 99
Frmacos fuorados como mtodos suplementarios 103
Administracin de fuoruros durante el embarazo 105
Fluoruros en los alimentos 105
Fluoracin de la leche 105
Biodisponibilidad de los fuoruros en alimentos naturales 107
Fluoracin sistmica y salud dental en el adulto 111
Contenido
Aplicacin Tpica de los Fluoruros 117
Gmez S. y Baca P.
Introduccin 118
Soluciones de fuoruros 119
Barnices fuorados 120
Geles fuorados 123
Enjuagatorios o Colutorios fuorados 126
Pastas para proflaxis fuoradas 129
Pastas dentales o Dentfricos fuorados 130
Clorhexidina y Flor 135
Rol de los Fluoruros en el Proceso de 143
Desmineralizacin y Remineralizacin
Gmez S. y Emilson CG.
Introduccin 144
El proceso de desmineralizacin 144
El proceso de remineralizacin 148
Mecanismos de incorporacin de los fuoruros a la hidroxiapatita 151
Rol de los fuoruros en el proceso de remineralizacin 152
Contenido
Fluoracin del Agua Potable - Experiencia en Chile 161
Gmez S. y Fernndez O.
Introduccin 162
Experiencia piloto en Curic y San Fernando 163
Fluoracin del agua potable en la Regin de Valparaso 164
Costo de operacin y mantencin del programa 165
Disposiciones generales a nivel nacional 165
Evaluacin del Programa Nacional 167
Contenidos de fuoruros en el agua potable en Chile 170
Concentracin del in fuoruro en el agua potable de Chile 174
Relacin entre agua fuorada, dao por caries y fuorosis dental 174
Uso Racional de los Fluoruros 179
en Odontologa Preventiva
Gmez S. y Mario R.
Introduccin 180
Riesgo cariognico y niveles de riesgo 180
Efciencia, efectividad y efcacia 181
Riesgo toxicolgico y edades de riesgo 182
Evaluacin econmica 182
Evidencia cientfca (compendio) 183
Criterios clnicos para el uso racional de los fuoruros 186
Contenido
El Rol de los Fluoruros en la Erosin Dental 193
Arnguiz V. y Gmez S.
Introduccin 194
Prevalencia de las erosiones 194
Patognesis de las erosiones 195
Manifestaciones clnicas y diagnstico 199
Prevencin de las erosiones 202
Rol de los fuoruros en el manejo clnico de las erosiones 203
Evaluacin Econmica de Programas de Fluorterapia 211
Mario R. y Gmez S.
Introduccin 212
La evaluacin econmica 213
Relacin con otras formas de evaluacin 213
Tipos de evaluacin econmica 214
Etapas de una evaluacin econmica 215
Perspectiva del anlisis econmico 215
Ajustes de tiempo (descuentos) 216
Anlisis de sensibilidad 216
El cociente costo-efectividad 216
Anlisis costo-efectividad de programas de fuorterapia 216
Contenido
Compendio de Conceptos Relevantes 223
Generalidades sobre los Fluoruros 224
Metabolismo de los Fluoruros 225
Toxicologa de los Fluoruros 226
Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema 227
Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries 228
Administracin de los Fluoruros por va Sistmica 229
Aplicacin Tpica de los Fluoruros 230
Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralizacin y Remineralizacin 231
Fluoracin del agua potable - Experiencia en Chile 232
Uso Racional de los Fluoruros en Odontologa Preventiva 233
El Rol de los Fluoruros en la Erosin Dental 234
Evaluacin Econmica de Programas de Fluorterapia 235
ndice de Materias 237

Agradecimientos
El editor desea agradecer muy sinceramente al Dr. Vicente Arnguiz Freyhofer por sus acertadas sugerencias
en el diseo, diagramacin y produccin de esta cuarta edicin.
Igualmente, agradecer al Dr. Gonzalo Corvaln Constantino, por su acuciosa, entusiasta y desinterezada ayuda
en la revisin ortogrfca y de sintaxis del presente manuscrito.
Finalmante, un reconocimiento muy especial a Colgate-Palmolive, Chile S.A., por el Grant educacional
otorgado, haciendo posible, una vez ms, la edicin y difusin de este texto a nivel Hispano Americano.
Santiago Gmez Soler
Editor
Prlogo
Con inmenso placer
y satisfaccin hemos
visto como las tres
ediciones anteriores
de este texto,
correspondientes a
1986, 1991 y 2001 se
agotaron en un tiempo
menor al pensado en
manos de colegas odontlogos, mdicos pediatras y
estudiantes de odontologa de toda Latinoamrica y
Espaa, que con entusiasmo y avidez, necesitaron
actualizar sus conocimientos sobre un tema que es
tan interesante como controversial.
En esta nueva edicin 2010, se ha efectuado un
cambio sustancial en su estructura, formato y
contenidos, ya que en ella participan como co-autores
reconocidos especialistas nacionales y extranjeros,
de diversas profesiones afnes con el gran campo de
la salud, a saber: Mdicos, Odontlogos, Qumicos
y Bioqumicos, varios de ellos doctorados en su
especialidad, lo que le otorga a esta edicin una
validez y profundidad que la hace cientfcamente
veraz, substancial y muy actualizada.
Lo que anteriormente fue la obra de un solo autor,
hoy se expande a una labor mancomunada de 11
investigadores, todos ellos distinguidos profesores,
expertos en sus respectivas reas, que desarrollan su
quehacer profesional en prestigiosas universidades
de Suecia, Australia, Colombia, Espaa y Chile.
Todo este acervo de experiencia y experticia, se
plasma en el presente libro, generando 13 captulos
dos ms que en la anterior versin haciendo de
este texto una herramienta de gran utilidad para
quienes quieren estar a la par con el vertiginoso
desarrollo del conocimiento.
Es as como en el primer captulo sobre generalidades
de los fuoruros, se explora todo el actual
conocimiento que se tiene de este elemento desde su
punto de vista histrico y bioqumico. En l participa
el Prof. Dr. Ismael Yvenes, profesor adjunto del
Departamento de Ciencias Fsicas y Qumicas de la
Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile.
Igualmente, en los captulos segundo y tercero,
se cuenta con la co-autora del Prof. Dr. Alberto
Villa, PhD. en Qumica del Instituto Nacional
de Tecnologa de los Alimentos (INTA), de la
Universidad de Chile, quin se ha destacado por sus
prolijas investigaciones y publicaciones en el rea
del metabolismo y toxicologa de los fuoruros.
En el cuarto captulo, que se refere a los posibles
efectos nocivos de los fuoruros en la salud humana
y en el ecosistema, participa como co-autor un
colaborador y discpulo nuestro, el Dr. Sergio Uribe,
profesor Asistente de la Universidad Austral de
Chile, experto investigador en Odontologa Basada
en la Evidencia.
De la misma forma, en el quinto captulo, relativo
al rol de los fuoruros en el proceso de la caries,
se cuenta con la valiosa co-autora del Dr. Juan
Eduardo Onetto, profesor titular de la Ctedra
de Odontopediatra, Director del Programa de
Prlogo
Prlogo
Prlogo
Prefacio de la Cuarta Edicin
Una gua para el lector
Con inmenso placer y satisfaccin hemos visto
como las tres ediciones anteriores de este texto,
correspondientes a 1986, 1991 y 2001 se agotaron
en un tiempo menor al pensado en manos de colegas
odontlogos, mdicos pediatras y estudiantes de
odontologa de toda Latinoamrica y Espaa, que
con entusiasmo y avidez, necesitaron actualizar sus
conocimientos sobre un tema que es tan interesante
como controversial.
En esta nueva edicin 2010, se ha efectuado un
cambio sustancial en su estructura, formato y
contenidos, ya que en ella participan como co-autores
reconocidos especialistas nacionales y extranjeros,
de diversas profesiones afnes con el gran campo de
la salud, a saber: Mdicos, Odontlogos, Qumicos
y Bioqumicos, varios de ellos doctorados en su
especialidad, lo que le otorga a esta edicin una
validez y profundidad que la hace cientfcamente
veraz, substancial y muy actualizada.
Lo que anteriormente fue la obra de un solo autor,
hoy se expande a una labor mancomunada de 11
investigadores, todos ellos distinguidos profesores,
expertos en sus respectivas reas, que desarrollan su
quehacer profesional en prestigiosas universidades
de Suecia, Australia, Colombia, Espaa y Chile.
Todo este acervo de experiencia y experticia, se
plasma en el presente libro, generando 13 captulos
dos ms que en la anterior versin haciendo de
este texto una herramienta de gran utilidad para
quienes quieren estar a la par con el vertiginoso
desarrollo del conocimiento.
Es as como en el primer captulo sobre generalidades
de los fuoruros, se explora todo el actual
conocimiento que se tiene de este elemento desde su
punto de vista histrico y bioqumico. En l participa
el Prof. Dr. Ismael Yvenes, profesor adjunto del
Departamento de Ciencias Fsicas y Qumicas de la
Facultad de Odontologa de la Universidad de Chile.
Igualmente, en los captulos segundo y tercero,
se cuenta con la co-autora del Prof. Dr. Alberto
Villa, PhD. en Qumica del Instituto Nacional
de Tecnologa de los Alimentos (INTA), de la
Universidad de Chile, quin se ha destacado por sus
prolijas investigaciones y publicaciones en el rea
del metabolismo y toxicologa de los fuoruros.
En el cuarto captulo, que se refere a los posibles
efectos nocivos de los fuoruros en la salud humana
y en el ecosistema, participa como co-autor un
colaborador y discpulo nuestro, el Dr. Sergio Uribe,
profesor Asistente de la Universidad Austral de
Chile, experto investigador en Odontologa Basada
en la Evidencia.
De la misma forma, en el quinto captulo, relativo
al rol de los fuoruros en el proceso de la caries,
se cuenta con la valiosa co-autora del Dr. Juan
Eduardo Onetto, profesor titular de la Ctedra
de Odontopediatra, Director del Programa de
Especialidad y Magister en Odontologa Peditrica
y experto en Cariologa Clnica de la Facultad de
Odontologa de la Universidad de Valparaso, Chile.
Este captulo se presenta como un mdulo clave para
Prefacio
comprender los mecanismos ntimos y esenciales
que juegan los fuoruros en el proceso de la caries,
especialmente cuando actan en forma tpica.
En el captulo sexto, relacionado con las diversas
formas de administracin sistmica de los
fuoruros, interviene como co-autora una destacada
investigadora y docente colombiana, la Prof. Dra.
Stefania Martignon, PhD. en Odontopediatra,
doctorada en la Universidad de Copenhague
y catedrtica de la Unidad de Investigacin de
la Universidad El Bosque, Bogot, Colombia. La
Dra. Martignon le imprime a este tema un fuerte
contenido cientfco, orientando la administracin
de fuoruros sistmicos a la realidad de los pases
latinoamericanos.
De igual manera, en el captulo sptimo, que se
refere a la aplicacin tpica de los fuoruros,
interviene una esplndida colaboradora, la Profesora
Pilar Baca Garca, PhD. mdico y odontloga,
Profesora Catedrtica de Odontologa Preventiva
y Comunitaria de la Facultad de Odontologa de la
Universidad de Granada, Espaa y miembro estable
del comit cientfco evaluador del Community
Dentistry and Oral Epidemiology.
Asimismo, el octavo captulo, que trata del rol de
los fuoruros en los procesos de desmineralizacin
y remineralizacin, cuenta con la co-autora
de otro gran colaborador y prestigioso experto
internacional, el Profesor Emrito del Sahlgrenska
Academy , Institute of Odontology , University of
Gothenburg, Suecia, Dr. Claes-Gran Emilson, PhD
en Microbiologa y Cariologa. Su colaboracin en
este captulo nos llena de satisfaccin y orgullo,
pues no hace otra cosa que plasmar en importantes
conceptos, toda su vasta experiencia como
investigador y profesor de profesores doctorados en
Cariologa.
El captulo noveno, relacionado con un tema tan
trascendente y controversial como es la fuoracin
del agua potable, cuenta con la importantsima
co-autora de una experta profesional la Dra. Olaya
Fernndez, Magister en Salud Pblica y Jefa del
Departamento Odontolgico del Ministerio de
Salud de Chile. Su dilatada experiencia, depurada en
ms de 20 aos al mando de las polticas de Salud
Bucodental de Chile, la han transformado en una de
las ms importantes referentes de su pas en estas
materias, con amplio reconocimiento en la mayora
de los pases Latinoamericanos.
En el captulo dcimo, que se refere a un tema de
suyo trascendente, considerado como uno de los
pilares en el control del proceso de la caries, como
es el uso racional de los fuoruros, se cuenta con la
colaboracin de otro gran investigador internacional,
el Prof. Dr. Rodrigo Mario, PhD. y Senior
Research Fellow de la Facultad de Odontologa de la
Universidad de Melbourne, Australia.
En esta cuarta versin del texto de Florterapia en
Odontologa, se introducen dos nuevos captulos que
seguramente ampliarn el bagaje cultural y cientfco
de los profesionales odontlogos y estudiantes de
odontologa de habla hispana.
Es as como el captulo undcimo, trata de un tema
muy vigente y preocupante en nuestra poblacin
como es la erosin dental, dndonos una visin muy
detallada y actualizada de este problema dental y
cmo los fuoruros pueden eventualmente actuar en
su control. Este captulo es tratado principalmente
por el Dr. Vicente Arnguiz, Profesor de Cariologa
de la Universidad de los Andes, Chile y Director de
Asuntos Cientfcos de Colgate Cono Sur.
De la misma forma, el captulo duodcimo trata
un aspecto nuevo en nuestro quehacer preventivo
y est dirigido a aquellos profesionales de la
Prefacio
salud interesados en el diseo y evaluacin de
programas preventivos, donde los fuoruros jueguen
un rol fundamental. El profesor Mario desarrolla
con especial experticia el tema de la evaluacin
econmica de los programas preventivos, utilizando
la experiencia chilena como un ejemplo aplicable
a toda Hispanoamrica, enfocndose en aquellos
programas de fuoracin masivos, muy vigentes y
actuales en el mundo de hoy. Este captulo es un
excelente e imprescindible complemento de aquellos
captulos anteriores donde se menciona la efectividad
y racionalidad de estos productos fuorados.
El ltimo captulo que se moderniza en esta nueva
versin, realiza un compendio de todos aquellos
conceptos relevantes que se detallan al fnal de
cada captulo, entregando al lector un excelente
resumen ejecutivo de lo ms importante que es
necesario recordar e internalizar en lo que concierne
a la fuorterapia en odontologa como uno de los
pilares estratgicos ms importantes en el control
del proceso de la caries y, presumiblemente, en la
erosin dental.
Finalmente, mi profundo y sincero agradecimiento
a los expertos profesionales que han colaborado y
enriquecido esta nueva edicin con su desinteresada
participacin. Sin su meritoria contribucin, este
texto sera una versin similar a la anterior. No
obstante, puedo dar fe que no lo es.

Santiago Gmez Soler
Editor
Vicente Arnguiz Freyhofer, DDS.

Especialista en Operatoria Dental
Profesor del Curso de Cariologa
Universidad de los Andes, Santiago, Chile
Scientifc Affairs/Colgate Regin Cono Sur.
Stefania Martignon Biermann, DDS, PhD
Doctorada en Odontopediatra en la Universidad de
Copenhague, Dinamarca
Profesor Asociado, Departamento Unidad de
Investigacin en Caries de la Universidad del
Bosque, Bogot, Colombia.
Pilar Baca Garca, MD, DDS, PhD.
Doctorada en Medicina y Odontologa
Catedrtica de Odontologa Preventiva y
Comunitaria
Universidad de Granada, Espaa.
Juan Eduardo Onetto Calvo, DDS.
Especialista en Odontopediatra
Profesor Titular de Odontopediatra,
Facultad de Odontologa, Universidad de
Valparaso, Valparaso, Chile.
Claes-Gran Emilson, DDS, PhD.
Doctorado en Cariologa
Profesor Emrito del Sahlgrenska Academy,
Institute of Odontology, University of Gothenburg,
Gteborg, Sweden.
Sergio Uribe Espinoza, DDS.
Especialista en Radiologa Maxilofacial
Profesor Asociado del Instituto de
Odontoestomatologa, Facultad de Medicina
Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile.
Olaya Fernndez Fredez, DDS, MS.
Magister en Salud Pblica
Jefe del Departamento Odontolgico del
Ministerio de Salud de Chile.
Alberto Villa Litovsky, Q, PhD.
Doctorado en Ciencias Qumicas
Profesor Asociado del Instituto de Nutricin y
Tecnologa de Alimentos (INTA).
Departamento de Micronutrientes
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
Santiago Gmez Soler, DDS.
Especialista en Odontologa Preventiva y
Cariologa
Profesor Titular de Odontologa Preventiva,
Facultad de Odontologa, Universidad de
Valparaso, Valparaso, Chile.
Ismael Yvenes Lpez, BQ.
Especialista en Bioqumica
Profesor Adjunto de Ciencias Fsicas y Qumicas
Facultad de Odontologa
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
Rodrigo Mario Traub, DDS, PhD.
Doctorado en Odontologa
Especialista en Salud Pblica
Profesor Asociado, Escuela de Odontologa,
Universidad de Melbourne, Melbourne, Australia.
Co-autores
Co-autores
Introduccin
Principales caractersticas fsico-qumicas
Descubrimiento y obtencin
Los fuoruros en el entorno humano
Concentraciones y equivalencias
Relacin histrica entre fuoruros y caries
Conceptos relevantes
Referencias bibliogrfcas
Generalidades sobre los Fluoruros
Gmez S. y Yvenes I.
Fluorterapia en Odontologa 24
Introduccin
E
l smbolo del for est representado
internacionalmente por la letra F,
ubicndose con el nmero atmico 9 en
la Tabla Peridica de los elementos qumicos.
Es miembro de la familia de los halgenos y se
caracteriza por tener el nmero y peso atmico
ms bajos de todos los elementos conocidos de esta
familia. El for es el elemento ms electronegativo,
y por un margen importante, el elemento no metlico
ms reactivo qumicamente.
Desde que la caries dental fue reconocida por la
mayora de los pases del orbe como un problema de
salud pblica, la aplicacin individual y comunitaria
de los fuoruros como medida para su control se ha
expandido en forma vertiginosa a lo ancho y largo
del planeta. ( Cameron y Widmer, 1997; Ellwood y
Fejerskov, 2003; Kidd 2005; Ellwood y cols., 2008).
Para poder entender con exactitud y aceptar sin
sombras de dudas todo aquello relacionado con el
uso de este importante elemento en odontologa, es
necesario familiarizarse con su historia, destacando
que su conocimiento teraputico se remonta al siglo
XVIII, siendo reconocido su uso preventivo en
la actualidad como uno de los hitos histricos que
ha revolucionado la odontologa contempornea,
transformndose en la medida de salud pblica
mejor estudiada en la historia de la humanidad.
(Katz y cols., 1982; Organizacin Mundial de la
Salud, 1984; Villegas, 1997).
Como el uso del for, tanto tpico como sistmico,
se ha difundido en todo el mundo, en general con
grandes benefcios ( Dep. Health. Hum. Serv. USA,
1991; Downer, 1995; Organizacin Mundial de la
Salud, 1994), es recomendable que el lector revise
la bibliografa que se seala al fnal de este captulo
con el fn de comprender el por qu los fuoruros se
introdujeron en la prctica odontolgica como un
elemento revolucionario, teraputico, enigmtico y
controversial.
Principales caractersticas
fsico-qumicas
Las principales caractersticas fsico-qumicas del ion
for se expresan en la tabla 1.1
Descubrimiento y obtencin

En 1771, Scheele informa sobre la presencia de un
cido gaseoso, que ms tarde sera reconocido con
el nombre de cido hidrofurico, cuya naturaleza
fue difcil de determinar porque reaccionaba con el
vidrio de los matraces que lo contenan formando
cido fuorsilcico (Glemser, 1986).
Ms de cien aos despus, en 1886, Moissan logra
mediante mtodos electrolticos liberar por primera
vez el for gaseoso como elemento puro (Glemser,
1986; Smith y Ekstrand, 1996).
Debido a que el radio del tomo de for es muy
pequeo, su efectividad elctrica superfcial se
manifesta como la ms reactiva de todos los
elementos del sistema y por esta razn, no es posible
encontrarlo en estado libre, sino combinado como
sales de fuoruros (Touren, 1964). Es por eso que
su denominacin normal es la de fuoruro y no
simplemente for.
Los fuoruros en el entorno humano
El ion fuoruro ocupa el trigsimo lugar como
elemento qumico de mayor abundancia en la corteza
terrestre representando en ella el 0,065 % de su peso
y como es el ms electronegativo y reactivo de
todos, es muy raro encontrarlo en estado libre o
elemental.
Generalidades sobre los fuoruros 25
Normalmente se le encuentra combinado como sales
de fuoruros, siendo las ms importantes:
El fuoruro de calcio o fuorita ( CaF
2
), fgura 1.1
El fuoraluminio de sodio o criolita ( Na
3
AlF
6
)
El fuorfosfato de calcio o forhidroxiapatita
(Ca
10
(PO
4
)
6
F
2
)
Tanto la fuorita como la criolita son las principales
fuentes industriales de obtencin de sales solubles
de fuoruros para uso odontolgico, siendo las ms
comunes, para tales fnes, las de fuoruro de sodio
(NaF) y de monofuorfosfato de sodio ( Na
2
FPO
3
).
En la litsfera, el for se encuentra en las rocas y
en el suelo, en combinaciones con minerales. Igual-
mente, en las rocas volcnicas y en el agua de
mar, as como en los yacimientos de sal de origen
marino. Es importante destacar que la disponibilidad
de iones de fuoruros libres en el suelo se rigen por
la solubilidad natural del compuesto fuorado que
se trate, la acidez del suelo donde se encuentre, la
presencia de otros minerales o compuestos qumicos
y la cantidad de agua presente en el lugar.(Organiza-
cin Mundial de la Salud, 1994).
As mismo, la concentracin de fuoruros en el agua
depender de la profundidad a la que se obtenga,
de tal modo que la ms superfcial tendr menos
concentracin de fuoruros que la ms profunda.
Nombre Fl or
Nmero atmico 9
Valencia - 1
Estado de oxidacin -1
Electronegatividad 4, 0
Radio covalente () 0, 72
Radio inico () 1,36
Radio atmico () -
Configuracin electrnica 1s
2
2s
2
2p
5
Primer potencial de ionizacin (eV) 17,54
Masa atmica (g/mol) 18,9984
Densidad (g/ml) 1, 11
Tabla 1.1 Caractersticas fsico-qumicas del flor.
Figura 1.1 Mineral de fuoruro de calcio o fuorita ( CaF
2
).
En el agua de lagos, ros y mares se encuentra en
concentraciones diversas, siendo utilizable por el
hombre principalmente, la que tiene su origen en los
ocanos.
La propia agua de mar contiene cantidades
considerables de fuoruros que oscilan entre 1,2 y 1,4
mg/l o ppm (tabla 1.2). Lo anterior, explica por que
los peces tienen gran concentracin de fuoruros en
sus espinas, al igual que algunos crustceos, como los
camarones y el krill, que lo tienen en su caparazn.

En el aire, los fuoruros se encuentran ampliamente
diseminados, principalmente cuando provienen de los
gases emitidos por erupcin volcnica (Smith and
Ekstrand, 1996; Asociacin Dental Americana, 2005).
Concentraciones y equivalencias
Existen variadas formas de expresar las
concentraciones de fuoruros, que tienden a
desorientar al clnico. Es as como se expresan en
partes por milln (ppm), miligramos (mg), gramos (g),
porcentajes de ion fuoruro (% ion F) o porcentaje de su
respectiva sal (% NaF) y tambin en micromoles por
litro (mol/l).
Consciente de lo anterior, se analizan las distintas formas
de presentacin de las concentraciones de fuoruros y
sus correspondientes equivalencias de uso clnico.
1 ppm signifca una parte de ion fuoruro en un
milln de partes del vehculo o producto que lo
contiene. Esto mismo expresado en peso sera igual
a 1 gramo de in fuoruro en un milln de gramos
del producto que le sirve de transporte.
En el caso del agua potable fuorada, 1 ppm es
equivalente a 1 miligramo de ion fuoruro contenido
en 1 litro de agua.
Para obtener tal concentracin a partir de una sal
soluble como el NaF, debido al peso (atmico
gramo) molecular del sodio y el for, la disociacin
inica se realiza en cierto porcentaje de acuerdo
con la relacin entre los pesos atmicos gramos de
ambos elementos, a saber:
Na = 23g y F = 19g
En virtud de lo anterior, si quisiramos obtener
una concentracin de 1 ppm de ion fuoruro, se
necesitarn 2,2 miligramos de sal de NaF disueltos
en un litro de agua, basados en el siguiente clculo:
Na + F es igual a 23 + 19 = 42 g, y sto, llevado
a miligramos nos dice que es igual a 42 mg de sal de
NaF, los que liberarn 19 mg de ion F.
Por lo tanto, al aplicar una regla de tres simple, se
obtendr que 2,2 mg de dicha sal liberarn 1 mg de
Rocas 0,1 a 1 g/ Kg
Suelo vegetal 0,2 a 0,3 g/ Kg
Suelo mineral 7 a 38 g/ Kg
Ocanos 1,2 a 1,4 mg/ l
Tabla 1.2 Los fluoruros en el entorno humano *
* Modificado de referencias bibliogrficas (OMS, 1994; ADA, 2005)
ion F aproximadamente, los que disueltos en 1 litro
de agua, equivaldrn a 1 ppm de F.
Cuando el producto viene expresado en porcentaje
(%), normalmente se refere al porcentaje de la
sal de donde proviene y no al porcentaje de ion F
presente en el producto. (Ej. : enjuagatorios de NaF
al 0,2 %) La excepcin est constituida por el gel de
fuorfosfato acidulado, que viene expresado en % de
ion F. (APF de 1,23 % ion F).
En la tabla 1.3 se expresan los valores y equivalencias
de uso clnico ms frecuentes en nuestro medio.
Las soluciones de fuoruro de sodio al 2 % y de
fuoruro estaoso al 8 %, as como el gel de SnF
2

al 0, 4 % estn referidas a sus respectivas sales;
por lo tanto, sus porcentajes de ion for deben
ser calculados a partir de sus pesos moleculares.
(Campodnico, 2009)
La tabla 1.4 muestra las equivalencias de estos
productos fuorados.
Las unidades ms comnmente utilizadas para
consignar las concentraciones de for en soluciones,
han sido expresadas en partes por milln (ppm)
o milgramo por litro (mg/l), debido con toda
seguridad a la simple asociacin nemotcnica -fcil
de recordar- de la concentracin de for que en sus
inicios se consider como ptima en el agua potable
( 1 ppm o 1 mg de F/l).
No obstante, las nuevas tcnicas analticas para
los fuoruros, por acuerdo internacional, exige
expresarlas en unidades ms pequeas y exactas,
como mol/l (mol por litro) o mol/l (micromol por
litro).
Es as como la concentracin ptima de fuoruros
en el agua potable es aproximadamente de 50
mol/l ( 0,95 ppm) y en el plasma o saliva, de
1 mol/l (0,019 ppm). Para una mejor correlacin
entre estas unidades refrase a las tablas 1.5 y 1.6
(Daves y ten Cate, 1990).
Relacin histrica entre fuoruros
y caries
Existe un indiscutible consenso que en el ao 1901
comienza para la Odontologa uno de los hitos
revolucionarios ms impactantes para su desarrollo
contemporneo. JM Eager, publica en Washington
sus hallazgos sobre las condiciones dentales que
caracterizaban a los inmigrantes italianos, cuya
infancia haba transcurrido en Npoles: dientes
con su esmalte alterado y manchas caf parduzcas
(Nikiforuk, 1985).
TABLA 1.3
Producto % ppm mg/l mg/ml
NaF 0,2 (sal) 910 2.000 (sal) 2 (sal)
NaF 0,05 (sal) 226 500 (sal) 0,5 (sal)
APF 1,23 (F) 12.300 12.300 (F) 12,3 (F)
Tabla 1.3 Equivalencias entre porcentajes, partes por milln y peso de las soluciones
En 1916, F. S. Mc Kay, con la colaboracin de
G. V. Black, informan un hallazgo similar en
los dientes de 6.873 individuos residentes en 26
comunidades de Colorado Springs, catalogndolos
de imperfeccin endmica del esmalte dentario
de causa desconocida y le llamaron Esmalte
moteado (McKay, 1916). Curiosamente Eager,
en una increble conjetura, sugiere que la causa
podra ser atribuible a un agente en el agua potable.
Basados en estas presunciones, Mc Kay y Black,
lograron cambiar los suministros de agua de
aquellas comunidades ms afectadas, observando
despus de varios aos que los nios dejaron de
presentar tales anomalas dentarias.
Aos despus y confrmando lo anterior, H.
B. Churchill, en 1931, analiza el agua de las
comunidades donde se presentaban mayores
cantidades de esmaltes moteados informando un
alto contenido de fuoruros en el agua de bebida de
la localidad de Bauxita: 13,7 ppm / F. (Churchill,
1931).
Experimentos posteriores en ratas blancas, perros
y ovejas establecieron que exista una estrecha
relacin entre fuoruros en el agua y esmalte
moteado, denominada por Dean posteriormente
como fuorosis dental endmica crnica (Dean,
1936).
Los clsicos estudios epidemiolgicos de H.
Trendley Dean en 1933, 1934 y 1936 establecieron
que a mayor contenido de fuoruros en el agua se
observaba una mayor severidad en el grado de
fuorosis dental, al igual que una mayor resistencia
a las caries (Dean, 1933; Dean 1934; Dean, 1936).
Le correspondi al mismo H. T. Dean determinar
la concentracin ptima de ion fuoruro en el agua
que siendo cariosttica no fuese patolgica. Es
as como estudios epidemiolgicos realizados en
1945 y 1954, en 7.257 nios blancos, entre 12 y 14
aos, en 21 ciudades de 4 estados de Norteamrica
determinan que una parte por milln o ms,
reduca alrededor de un 60% el incremento de
caries. Estos datos fueron confrmados y el rango
de concentracin ptima fue precisado por D. F.
Striffer en el ao 1958, relacionndose el grado de
fuorosis dental con la concentracin de fuoruros y
la temperatura ambiente media anual (Katz y cols.,
1982; Nikiforuk, 1985).
Al respecto, como una consecuencia inevitable,
y derivada de la sumativa exposicin a los
fuoruros, la prevalencia de fuorosis dental se ha
incrementado en grados leves de severidad (fgura
1.2), lo que ha inducido a reducir los niveles de
concentracin de los fuoruros en el agua potable,
sin restringir su comprobada efcacia en el control
Productos % ppm de F mg/l mg/ml
NaF Solucin 2 9.200 9.200 9,2
SnF
2
Solucin 8 19.400 19.400 19,4
SnF
2
Gel 0,4 970 970 0,97
Tabla 1.4 Equivalencias entre porcentajes, partes por milln y peso de algunos productos
fluorados
y retardo de la progresin de la caries dental (Soto
y cols., 2007).
A la fecha, miles de artculos, libros y revistas han
sido publicados en relacin al uso preventivo y
teraputico de los fuoruros, transformndose en la
medida de salud pblica mejor y ms estudiada a
nivel mundial. Como muestra de lo anterior, tan slo
en Niza, Francia (1998), en la 76 Reunin General
Anual de la International Association of Dental
Research, fueron aceptados para su presentacin
ofcial mas de un centenar de trabajos cientfcos
relacionados con el uso clnico y experimental de los
fuoruros (Journal Dent Res., 1998). Igualmente, en
la 78 Reunin General Anual en Washington, USA
(Journal Dent Res., 2000), ms de 150 trabajos
sobre el mismo tema fueron expuestos.
Por su parte, la Organizacin Mundial de la Salud
(1977, 1984 y 1994), as como el Ministerio de
Salud de Chile (MINSAL) y el de Obras Pblicas
de Chile (1982) y el MINSAL (1998 ,1999 y
2007), junto a otras importantes organizaciones
internacionales, mantienen muy vigente su
recomendacin de aplicar los fluoruros en
la prevencin y control de la caries dental,
previndose en un futuro no muy lejano que
esta lesin puede llegar a ser una enfermedad
bucal menos prevalente y circunscrita slo a
grupos poblacionales de alto riesgo (Wei, 1982;
Bohannan y Bader, 1984; Organizacin Mundial
de la Salud, 1994; Whitford, 1996; Jones y cols.,
1997; Brown y cols., 2000; Hausen, 2000; Phipps
y cols., 2000).
TABLA 1.5 Equivalencias entre concentraciones de ion fluoruro en
soluciones expresadas en partes por milln o micromol
por litro
ppm mol/l
0,019 1
0,038 2
1 52,6
10 526,3
Tabla 1.5 Equivalencias entre concentraciones de ion fluoruro en soluciones expresadas
en partes por milln o micromol por litro.
ppm x 1.000 =
19
Tabla 1.6 Frmula de conversin de partes por milln a micromol por litro.
LEVE
MUY
LEVE
MODERADA
SEVERA
5
6
7
8
9
10
0
1
2
3
4
10,0 1,0 0,1
S
O
D
A
R
U
T
B
O

Y

S
O
D
I
D
R
E
P

S
O
D
A
I
R
A
C
S
I
S
O
R
O
U
L
F

E
D

E
C
I
D
N
I
Figura 1.2 Relacin entre ndice COPD, fuorosis y concentracin de fuoruros en el agua estimada por Dean en 1942. En la actualidad, debido al
aumento de exposicin a los fuoruros, esta relacin (crculo celeste) ha variado a los niveles indicados por las fechas.
1. El for es el elemento ms electronegativo que se
conoce, y por un margen importante, el elemento
no metlico ms reactivo qumicamente.
2. El ion fuoruro, mayoritariamente se encuentra en
forma de compuestos qumicos.
3. Existen variadas formas de expresar las
concentraciones de dichos compuestos para su
uso clnico, siendo la ms comn en partes por
milln (ppm).
4. La relacin histrica del uso de los fuoruros
en la prevencin y control de la caries est
ampliamente documentada, no existiendo dudas
sobre su real efcacia.
5. La evidencia cientfca existente, transforma el
uso preventivo y teraputico de los fuoruros en
la medida de Salud Pblica ms estudiada de la
humanidad.
6. En la actualidad, existe una sumativa exposicin
a los fuoruros, aumentando la prevalencia de
fuorosis dental, en grados leves de severidad.
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Introduccin
Absorcin de los fuoruros
Distribucin sistmica normal y fjacin
Distribucin de los fuoruros durante el embarazo
Excrecin de los fuoruros
Metabolismo de los Fluoruros
Gmez S. y Villa A.
Introduccin
E
l metabolismo de los fuoruros es un proceso
biolgico, de caractersticas bio-qumicas,
que guarda una estrecha relacin tanto con
sus benefcios como con su toxicidad, siendo ambos
efectos orgnicos dosis-dependientes. Considerando
que su incorporacin al organismo puede provenir
por diferentes accesos , como la va pulmonar por
inhalacin, es la va gastro-intestinal por ingesta de
elementos o productos fuorados la que ms interesa
al clnico desde el punto de vista metablico.
En el presente captulo se expone la farmacocintica
de los fuoruros en forma sucinta y condensada,
entregando un resumen del gran avance
experimentado en el conocimiento del metabolismo
de este oligoelemento. Los mecanismos que dicen
relacin con la absorcin, excrecin, distribucin y
fjacin, as como aquellos aspectos toxicolgicos
sobre la salud general, sern tratados a la luz de la
creciente evidencia cientfca disponible (OMullane,
1994; Koch y cols., 1994; Ekstrand, 1995; Whitford,
1996; Cameron y Widmer, 1997; Villa y cols., 2004;
Hong y cols., 2006; Buzalaf y cols., 2006; Zohouri y
cols., 2006; Hedman y cols., 2006; Cardoso y cols.,
2006; Villa y cols., 2008).
Para cumplir con lo anterior, sugerimos que el
lector consulte y se ilustre en la bibliografa de
recomendacin, ya que debera estar en todo
momento capacitado para aportar slidos argumentos
y evidencia de alto nivel que despejen aquellas
dudas relacionadas con los aspectos toxicolgicos
generales que todava se le siguen atribuyendo a
los fuoruros, aun cuando se administren en dosis
teraputica.
Consciente de lo expresado, aquello relacionado
especfcamente con los aspectos toxicolgicos, por
su relevancia clnica, sern tratados en captulos
separados (captulos 3 y 4).
Absorcin de los fuoruros
Las soluciones de fuoruros provenientes de sales
fcilmente solubles como el fuoruro de sodio
(ecuacin 1. a, fgura 2.1) o el cido hidrofuosilcico
se absorben casi completamente en el intestino
delgado en forma de ion fuoruro (75% a 90%),
habindose determinado que tambin lo hacen en el
estmago como HF (cido fuorhdrico), (ecuacin
1. b, fgura 2.1) por difusin a travs de las clulas
de la mucosa gstrica (Katz y cols., 1982; Ekstrand
y cols, 1990; Whitford, 1990 y 1996, WHO, 2002).
El tiempo medio de absorcin es de unos 30
minutos, de modo que la concentracin mxima en
el plasma generalmente se produce en el curso de
la primera hora (Maldonado, 1997; Organizacin
Mundial de la Salud, 1994; Ekstrand, 1996; Buzalaf
y cols., 2005; Sowers y cols., 2005).
La absorcin del ion fuoruro proveniente del
monofuorfosfato de sodio (Na
2
FPO
3
) despus de
la solubilizacin de esta sal (ecuacin 2. a, fgura
2.1) requiere su hidrlisis enzimtica (ecuacin 2. b,
fgura 2.1) por medio de las fosfatasas presentes en
el bioflm dental e intestino antes de ser absorbido
como tal, lo que se produce en forma lenta,
traducindose en una menor irritacin a nivel de
la mucosa gstrica y en incrementos plasmticos
ms moderados (Ericsson, 1983; Hellwing y cols.,
1987; Arends y cols., 1984; Bruun y cols., 1987;
Whitford y Augeri, 1993; Whitford, 1996).
Existe evidencia que algunos componentes de
la dieta normal, como el calcio de los productos
lcteos, el magnesio de algunas frutas (pltano y
almendras) o el hierro contenido en las lentejas,
berros, salvado de arroz, soya, hgado de vacuno,
etc., no impiden la absorcin del ion fuoruro, tan
slo la difcultan y reducen. (Fomon y Ekstrand,
1996).
Metabolismo de los fuoruros 35
Por lo general, la absorcin del ion fuoruro es
rpida y completa en un 100% cuando proviene de
sales solubles, no as cuando el fuoruro proviene
de fuentes naturales como el pescado o ciertas
clases de t, cuya absorcin es aproximadamente de
un 50% (Ekstrand y cols., 1994). (Ver captulo 6:
Administracin de los fuoruros por va sistmica).
Igualmente, dependiendo de la acidez del contenido
gstrico, su absorcin se ver modifcada, siendo
esta relacin de tipo directa, es decir, a mayor acidez,
mayor absorcin (WHO, 2002).
En relacin a la ingesta diaria, se estima como
promedio -en reas con agua ptimamente fuorada
y en nios de 1 a 10 aos de edad- la cantidad de
0,4 a 2,0 ppm proveniente de todo tipo de lquido,
incluyendo el agua potable. Esta cantidad tiene
ciertas variantes, dependiendo de la temperatura
promedio ambiental. Por el contrario, en zonas no
fuoradas, el promedio de ingesta de fuoruros de
otras fuentes, como el pescado, se estima entre 0,3 a
0,5 mg por da, vale decir, entre 0,3 a 0,5 ppm diarios
(Nikiforuk, 1985; Nat Acad Science, 1971 y 1993).
Respecto del total de la ingesta que eventualmente
pueda ingerir el ser humano desde el aire, el agua o
los alimentos, en una regin ptimamente fuorada,
la evidencia cientfca disponible ha determinado que
no existe riesgo alguno para su salud general, siendo
la mayor fuente de acceso el agua y sus elementos
derivados, estimndose que representa un 75% del
total de la ingestin (ADA, 2008).
Distribucin sistmica
normal y fjacin
Mediante tcnicas analticas extremadamente
sensibles, se ha determinado que despus de la
ingestin de unos cuantos mg de fuoruro de sodio
en tabletas, entre los primeros minutos y las 2 horas,
hay una rpida pero transitoria elevacin de la
concentracin de fuoruros en el plasma sanguneo,
para regresar a su nivel inicial entre 0,014 y 0,019
ppm (1 mol/l aproximadamente) a las 8 horas de
ingerido (Singer y Armstrong, 1960; Ekstrand y
Whitford, 1984; Moller, 1984; Whitford, 1996).
La homeostasis del fuoruro en el plasma se realiza
con gran efcacia por tres mecanismos. Primero, un
equilibrio inicial por una rpida dilucin en el gran
volumen de lquido tisular. Segundo, por fjacin de
ion fuoruro en los huesos que, si bien es un proceso
lento, es muy pronunciado. Recordemos que del
porcentaje fjado, entre el 96% y 99% del fuoruro
es retenido en el tejido seo y/o dentario. Por ltimo,
un tercer mecanismo regulador y muy importante, es
la depuracin renal que se estima aproximadamente
de un 50% en adultos (Silverstone y cols., 1985;
Whitford, 1996). Ver fgura 2.2
1.a) NaF + H
2
O F
-
+

Na
+
+ H
2
O (solubilizacin)
1.b) F
-
+ H
+
(H
2
O) (equilibrio) HF + H
2
O
2.a) Na
2
FPO
3
+ H
2
O (FPO
3
)
-2
+

2Na
+
+ H
2
O (solubilizacin)
2.b) (FPO
3
)
-2
+

H
2
O (fosfatasas, hidrlisis enzimtica) F
-
+ (PO
4
H)
-2
+ H
+
Figura 2.1 Hidrlisis de las sales de fuoruro de sodio y monofuorfosfato de sodio.
Reciente estudios han determinado que la excrecin
diaria de fuoruros en jovenes adultos oscila entre un
70 y 80% del fuoruro ingerido (Villa y cols., 2004 y 2008).
La concentracin esperada de los fuoruros en el
plasma, en un residente adulto y saludable en una
comunidad con agua ptimamente fuorada, es de
aproximadamente 1 mol, vale decir 0,019 ppm
(Ekstrand, 1996).
Existe un equilibrio dinmico entre las
concentraciones de fuoruro en el plasma o lquido
extracelular y las del lquido intracelular en la mayor
parte de los tejidos blandos. Las concentraciones
intracelulares de fuoruro son ms bajas, pero
cambian proporcional y simultneamente con las
del plasma. Con excepcin del rin, que concentra
fuoruro dentro de los tbulos renales, la relacin
tejido - plasma del fuoruro es inferior a 1,0.
Aproximadamente el 99% de la carga corporal de
fuoruro se asocia con los tejidos calcifcados. Del
fuoruro retenido cada da por el adulto joven o
mayor, alrededor del 50% se asociar con tejidos
calcifcados dentro de las 24 horas y el resto se
excretar por la orina. (Organizacin Mundial de la
Salud, 1994, 2002; ADA, 2008) Ver fgura 2.3
Es preciso puntualizar que varios estudios clnicos
han indicado que la cantidad de fuoruro depositado
en los huesos y/o retenido en el cuerpo humano es
inversamente proporcional a la edad (Whitford, 1990
y 1996). Esto signifca que a menor edad, menor es
la excrecin renal, fjndose en organismos muy
jvenes con tejido seo en desarrollo, entre un 60 a
90% de lo absorbido.
Debe recordarse que la capacidad potencial del
fuoruro para aumentar la mineralizacin sea en
forma de fuorapatita ha servido de base para el
tratamiento o la probable prevencin de trastornos
osteoporticos (Hausen, 2000; Mc Donagh y
cols., 2000). Varios ensayos clnicos aleatorios
recientes y revisiones sistemticas pertinentes
han suministrado informacin importante sobre la
inocuidad y efcacia del tratamiento con fuoruro
sdico o monofuorfosfato en la osteoporosis post
menopusica despus de la fractura de vrtebras
(Gordon y Corbin, 1992; Phipps y cols., 2000; Ringe
y Setnikar 2002; Morabito y cols., 2003; Reginster
y cols., 2003; Ringe y cols., 2005; Palmer y cols.,
2005; Reid y cols., 2007).
Figura 2.2 Vias metablicas normales de los fuoruros.
Aunque numerosos estudios han demostrado que
un rgimen diario de altas dosis de fuoruro sdico
o de monofuorfosfato aumenta la masa sea,
lamentablemente no siempre se ve acompaado
de una reduccin signifcativa de las fracturas
vertebrales.
De acuerdo con los datos de la Administracin de
Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos
de N. Amrica, no acept que el fuoruro sdico
se utilice en el tratamiento de la osteoporosis y
concluy que es inefcaz para el tratamiento de
fracturas de huesos osteoporticos, no obstante
ser aceptado por los servicios de salud de ocho
pases europeos. Existen pues, diferencias entre las
autoridades sanitarias de Europa y las de los Estados
Unidos de N. Amrica respecto del uso de fuoruros
para el tratamiento de la osteoporosis (Organizacin
Mundial de la Salud, 1994; American Dental Assoc.,
1999; Hausen, 2000).
Por otra parte, debe recordarse que los tejidos blandos
no acumulan fuoruros, razn por la cual se sigue
investigando su accin benfca en la prevencin de
depsitos clcicos en el sistema arterial coronario,
previniendo los accidentes cardiovasculares. Se
estima que los fuoruros en el plasma evitan la
deposicin clcica en las arterias coronarias o en
el tejido muscular cardaco al promover que dichas
precipitaciones se realicen prioritariamente en
los tejidos duros calcifcados y no en los tejidos
blandos sanos ( Zipkin y cols., 1970; NIDR, 1983;
Organizacin Mundial de la Salud, 1984; Whitford,
1996).
Distribucin de los fuoruros durante
el embarazo
El ion fuoruro absorbido por una mujer embarazada
sigue las mismas vas de distribucin normales
salvo que tambin le es entregado al feto a travs
Figura 2.3 El 50% del fuoruro absorbido diariamente por un adulto se fja en sus tejidos calcifcados, principalmente en huesos y dientes.
El porcentaje restante se excreta por la orina.
de la placenta, la que actuando como una membrana
aparentemente reguladora, deja pasar al ion
fuoruro en cantidad necesaria, de acuerdo con los
requerimientos seos y dentarios del nuevo ser en
formacin. (fgura 2.4)
La evidencia clnica demuestra que con dosis
normales de fuoruros en el agua, simplemente no
existe fuorosis en dientes temporales y, slo en
aquellos casos anormales en que la madre ingiere
mayores concentraciones durante perodos muy
prolongados de su embarazo se pueden producir
alteraciones del esmalte dentario temporal descrito
como fuorosis dental endmica en dientes primarios,
la que se puede constatar slo en grados leves o muy
leves de severidad (Gmez y Weber, 1993; Leverett
y cols., 1997; American Dental Assoc., 1999).
Estudios realizados en el plasma materno y plasma
fetal de mujeres embarazadas sometidas a mayores
concentraciones de fuoruro que lo normal son
controversiales, pero en forma genrica se puede
decir que en estos casos la concentracin de
fuoruros en el plasma fetal no excede de un 75% a
la concentracin en la sangre materna (Kula y Wei,
1985; Ekstrand, 1996).
En cuanto a que exista un efecto signifcativo en
reducir la incidencia de caries en dientes temporales
cuando se ingieren fuoruros durante el embarazo,
se tiene la casi certeza de que no ejercen un efecto
trascendente, ya que es de amplia aceptacin que el
fuoruro tiene su principal accin con posterioridad
a la erupcin de los dientes (Organizacin Mundial
de la Salud, 1994; Featherstone, 2000; ICNARA,
2008). De ah, la inutilidad de administrar
fuoruros suplementarios a mujeres embarazadas
y las actuales modifcaciones en la administracin
de suplementos fuorados para nios, que se
recomiendan cuando corresponda, slo a partir
de la erupcin dentaria, vale decir, alrededor de
los 6 meses de edad del infante. (Ver captulo 6:
Administracin de los fuoruros por va sistmica.)
Figura 2.4 Distribucin y excrecin de los fuoruros durante el embarazo.
El reciente estudio de Leverett y cols. (1997),
caracterizado por un diseo clsico experimental,
aleatorio y doble ciego, sobre 1.400 embarazadas y
con un seguimiento por 5 aos en su descendencia,
demuestra claramente la ausencia de efectos
cariostticos signifcativos cuando se administran
fuoruros prenatalmente.
Excrecin de los fuoruros
Obviamente, a mayor ingestin de fuoruros,
mayor es la concentracin plasmtica y salival. Las
concentraciones plasmticas y salivales son muy
semejantes en condiciones normales: entre 0,014 y
0,019 ppm. (Singer y Armstrong, 1960; Ekstrand
y Whitford, 1984; Moller, 1984; Organizacin
Mundial de la Salud, 1994; Ekstrand, 1996). No
obstante, existen rpidos y efcientes mecanismos
reguladores de stas.
La principal va de excrecin es la renal:
aproximadamente el 50% de lo absorbido. A las dos
horas de la ingestin, se produce la concentracin
urinaria ms alta, pasando a la orina en las tres horas
siguientes aproximadamente el 35% de la dosis
absorbida y excretndose en casi su totalidad a las
12 horas (Silverstone y cols., 1985; Ekstrand, 1995).
Respecto de lo anterior, existen factores que infuyen
en la excrecin renal del ion fuoruro y que guardan
relacin con: la magnitud de la ingesta, el fujo
urinario, el pH de la orina, la edad y la salud renal
del individuo.
Se puede afrmar, en forma general, que mientras
mayor sea la ingesta, el fujo y la edad, mayor es la
excrecin de fuoruros (Organizacin Mundial de la
Salud 1984 y 1994; American Dental Assoc., 1999).
En cuanto al pH urinario, se sabe que mientras
ms cido, mayor es la retencin de fuoruros en
el plasma, debido a una mayor reabsorcin a nivel
tubular renal, en forma de cido fuorhdrico (HF),
proceso comn en personas con dietas ricas en
protenas animales y pobres en vegetales (Depart.
Health H. Service, 1991; Whitford, 1996).
Por ltimo, es obvio que daos renales alterarn la
funcin excretora, lo que se traducir en una mayor
retencin plasmtica (Organizacin Mundial de
la Salud, 1994). Todo lo anterior se grafca en la
fgura 2.5, donde a mayor valor del factor infuyente
mencionado, mayor ser la excrecin o viceversa.
(Ej: Con un pH ms alcalino en la orina, cercano a 7,
comn en las personas vegetarianas, mayor ser la
excrecin de fuoruros).
TABLA 1.5
Tabla 1.5 Equivalencias entre concentraciones de ion fluoruro en soluciones expresadas en partes
por milln o micromol por litro.
Factores Influencia en la excrecin
1. Magnitud de la ingesta
2. Flujo urinario
3. pH de la orina
4. Edad del paciente
5. Salud renal
DIRECTAMENTE
PROPORCIONAL*
Figura 2.5 Factores que infuyen en la excrecin renal del fuoruro. * A mayor valor del factor, mayor es la excrecin (o viceversa).
Existen otras vas de excrecin como la saliva, las
heces, el sudor, etc., pero su magnitud es mnima
comparada con la excrecin renal (fgura 2.2).
Finalmente, es preciso sealar que la excrecin
del fuoruro por la leche materna es muy baja,
alrededor de 0,019 ppm y, por lo tanto, no es una
va aprovechable por el infante para ingerir este
elemento (Adair y Wei, 1978; Allen, 1984; National
Acad Science, 1993).
1. El agua y sus preparados, representan el 75%
del total de la ingestin de fuoruros en el ser
humano.
2. La absorcin del fuoruro en el estmago
se produce en forma rpida y se relaciona
directamente con la acidez del contenido gstrico
(A mayor acidez, mayor absorcin).
3. La concentraci plasmtica de fuoruros en
adultos jvenes o mayores, sanos y en ayunas
oscila entre un rango de 0,014 a 0,019 ppm (1
mol/l)
4. Aproximadamente el 99% del fuoruro presente
en el cuerpo se encuentra en los tejidos
calcifcados.
5. Los fuoruros ejercen su accin principal con
posterioridad a la erupcin dentaria (tpicamente),
razn por la cual no se administran como
suplementos a la mujer embarazada o antes de los
6 meses de edad del nio.
6. Alrededor del 10 al 25% de la ingesta diaria
de fuoruros no se absorbe y la eliminacin de
fuoruro absorbido se produce mayoritariamente
por va renal, existiendo factores que infuyen en
ella.
7. Aunque tradicionalmemnte se ha aceptado que
la proporcin de fuoruro retenido diariamente
en adultos es aproximadamente un 50% de
la cantidad diaria ingerida, recientes estudios
realizados en Chile, sugieren que esta proporcin
sera del 20% o aun menor.
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Introduccin
Intoxicacin aguda por ingesta de fuoruros
Signos y sntomas de la intoxicacin aguda
Tratamiento de la intoxicacin aguda
Intoxicacin crnica por ingesta de fuoruros
Fluorosis dental
El cmo, cundo y dnde de la fuorosis dental
Factores de riesgo
Clasifcaciones
Cambios histolgicos
Trascendencia clnica
Diagnstico diferencial
Toxicologa de los Fluoruros
Gmez S. y Villa A.
Introduccin
E
l gran qumico del siglo XVI Paracelso (1493
-1541), entusiasta defensor del mtodo
experimental, con anticipada claridad dijo
que todos los elementos son venenosos y no hay
ninguno que no lo sea. Slo la correcta dosifcacin
hace la diferencia entre un veneno y un remedio
(Enciclopedia Metdica Larousse, 1964).
Siendo los fuoruros un excelente ejemplo de esta
acertada aseveracin, los integrantes del equipo
odontolgico estn obligados a conocer, comprender
y manejar su uso, dosifcacin y potencial toxicidad,
dada la gran disponibilidad de productos que
contienen diversas concentraciones de fuoruros, los
cuales son usados -muchas veces con vehemencia-
en comunidades, hogares, escuelas y clnicas
odontolgicas.
Respecto de la toxicidad de los fuoruros, en
odontologa se pueden describir dos formas de
expresin clnica: una es la intoxicacin aguda, que
se produce por una ingesta violenta y nica de una
gran cantidad de algn producto fuorado; y la otra,
es la intoxicacin crnica, la cual puede inducirse por
una ingesta sobreteraputica leve, pero mantenida en
el tiempo.
En relacin a la eventual toxicidad de los fuoruros
para la salud general de los seres humanos y su
entorno, por su trascendencia y actualidad, ser
tratada en un captulo especial (captulo 4).
Intoxicacin aguda por
ingesta de fuoruros
Ingestas de fuoruro de sodio que oscilan entre 5 y
10 gramos, si son administrados en forma total y
de una sola vez, producirn una intoxicacin aguda
del individuo que provocar su deceso.
En trminos generales, la edad y el peso del sujeto
condicionarn su dosis letal, la que se estima entre
32 a 64 miligramos de fuoruros por kilogramo de
peso corporal (Hodge y Smith, 1965).
En la tabla 3.1, basada en los antecedentes
aportados por Heifetz y Horowitz (1984), se puede
apreciar la dosis letal y la dosis mxima tolerable
para un individuo adulto de 70 kg de peso. La dosis
mxima tolerable para un adulto, dentro de ciertos
mrgenes de seguridad, por lo general corresponde
a un cuarto de la dosis letal.
Siendo los nios el grupo objetivo de aplicacin
ms frecuente de tratamientos con fuoruros, se
muestra a continuacin la tabla 3.2, donde se
exponen ambas dosis - letal y tolerable - por edades
y kilogramos de peso, basada en los antecedentes
expresados en la tabla anterior.
* Antecedentes obtenidos de Heifetz y Horowitz, 1984.
TABLA 3.1 Dosis letal y de tolerancia para un adulto de 70 kilos*
Dosis letal 5-10g de NaF
(32-64 mg de F/Kg)
Dosis mxima tolerable 1,25-2,5g de NaF
(8-16 mg de F/Kg)
Toxicologa de los fuoruros 47
De acuerdo a la tabla 3.2, calculada en base a los
estudios disponibles para un adulto, la Asociacin
Dental Americana (ADA) ha recomendado a los
Cirujano Dentistas no prescribir ms de 264 mg de
NaF (120 mg de fuoruro) en una sola oportunidad,
para evitar o prevenir accidentes en nios menores
de 6 aos. Lo anterior equivale a 132 ml de solucin
para enjuagatorios de NaF al 0,2% (Heifetz y
Horowitz, 1984).
Con posterioridad, Whitford, G. (1987) ha
reevaluado las dosis indicadas por Heifetz y
Horowitz en 1984, estimando que una dosis oral de
5 mg de fuoruros por kilogramo de peso corporal,
constituye la DOSIS TOXICA PROBABLE
para nios pequeos, lo que signifca que existe
una dosis mnima para el grupo menor de 6 aos
que puede producir signos y sntomas txicos,
incluyendo la muerte o requiriendo de tratamiento
de urgencia inmediato y hospitalizacin (Whitford,
1987; Whitford, 1996; Whitford, 1996
b
).
Es conveniente que los profesionales que manejan
productos fuorados en acciones preventivas para
nios, se familiaricen con la tabla 3.3, basada en
las concentraciones detectadas en casos clnicos
reales como probablemente txicas de aquellos
productos fuorados ms comunes de uso clnico.
Para una mejor comprensin del lector, y pensando
en las cantidades usadas clnicamente, se adjunta la
tabla 3.4, que relaciona la cantidad recomendada
del producto con la masa en miligramos de fuoruros
administrados clnicamente, debindose tomar
en consideracin que a menor edad del paciente,
mayor es la cantidad deglutida involuntariamente
por l. (Gmez y Marianjel, 1994; Levy y cols.,
2000).
De lo anteriormente expuesto se comprende el
porqu se contraindica el uso de geles con cubetas
en nios menores de 6 aos, en quienes la dosis
txica probable alcanza a 8 ml de fuoruros
absorbidos. Como tambin la razn de extremar
las precauciones de ingesta involuntaria cuando se
administra en otros productos.
Concordante con lo anterior, se sugiere, al igual que
otros autores, (Heifetz y Horowitz, 1984; Lecompte,
1987; Newbrun, 1987; Ripa, 1990; OMullane,
1994; Johnston, 1994; Stookey 1994; Levy, 1994),
considerar las siguientes recomendaciones para
* Antecedentes obtenidos de Heifetz y Horowitz, 1984.
Edad (aos) Peso (Kg) Dosis Letal (mg) Dosis Tolerable (mg)
2 9,980 320 80
4 13,150 422 106
6 16,780 538 135
8 20,412 655 164
10 24,040 771 193
12 29,030 931 233
14 37,648 1.206 301
Tabla 3.2 Dosis letal y de tolerancia para nios.
minimizar la retencin e ingesta involuntaria de
fuoruros durante las aplicaciones de gel en cubetas,
advirtindose que su uso debe limitarse slo a
pacientes de alto riesgo cariognico:
1. Instruir al paciente que no debe tragar, dejando
la posicin de su cabeza ligeramente inclinada
hacia adelante y abajo.
2. Usar cubetas bien adaptadas y con esponja
absorbente que minimice el escurrimiento
del producto, aplicndolo de preferencia en
arcadas separadas.
3. Usar geles tixotrpicos que difculten per se el
rebalse del producto.
Productos Sal ppm 1 ao 5 aos
(10 Kg de peso) (20 Kg de peso)
Tabletas
2,25 mg NaF 1 50 tabletas 100 tabletas
Enjuagatorios
0,05% NaF 226 215 ml 430 ml
0,2 % NaF 910 55 ml 110 ml
Dentfricos
0,22% NaF/MFF 1.000 50 g 100 g
1,14 % MFF 1.500 33 g 66 g
Geles 1,23 % ion fluoruro 12.300 4 ml 8 ml
Tabla 3.3 Dosis txica probable por ingesta de productos fluorados, en nios de 1 y 5 aos*
* Antecedentes obtenidos de Heifetz y Horowitz (1984).
4. Limitar la cantidad de gel en cada cubeta a 2
ml. (Whitford, 1996; Whitford, 1996
b
) .
5. Para su mayor efcacia, secar los dientes para
que la saliva no interfera en su biocintica
con el esmalte dentario, aparte de minimizar
su dilucin o escurrimiento fuera de la cubeta
(Hattab, 1987).
6. Para mayor seguridad, se debe usar
obligatoriamente un aspirador (suctor) de
saliva de alta efciencia durante y despus del
procedimiento.
7. Limpiar con una gasa los dientes del paciente
para remover excesos del gel remanente en
boca (Canadian Conference, 1993).
8. Instruir al paciente para que expectore
vigorosamente durante un minuto despus de
efectuada la limpieza.
Los productos fuorados ms comnmente al alcance
de los nios y, por ende, con mayor posibilidad de
causar una probable intoxicacin por ingesta, son
los dentfricos fuorados. Conforme a esta realidad,
se adjunta la tabla 3.5 con las cantidades de pasta
Producto Cantidad por aplicacin
Enjuagatorios:
0,2 % 9 mg de fluoruro por cada 10 ml utilizados
0,05% 2,2 mg de fluoruro por cada 10 ml utilizados
Dentfricos:
1.100 ppm 1 mg de fluoruro por gramo de pasta utilizada
1.500 ppm 1,5 mg de fluoruro por gramo de pasta utilizada
Geles:
1,23 % de ion fluoruro 61,5 mg de fluoruro por cada 5 ml aplicados
Soluciones:
2% 90 mg de fluoruro por cada 10 ml aplicados
Barnices:
5% 6,8 a 11,3 mg por cada 0,3 a 0,5 ml aplicados
1% 0,3 a 0,5 mg por cada 0,3 a 0,5 ml aplicados
Tabla 3.4 Cantidad de fluoruros contenidos en las aplicaciones de uso comn.
dental que nios de 2, 4 y 6 aos deberan ingerir
accidental o voluntariamente para alcanzar una dosis
probablemente txica (Cameron y Widmer,1997).
Signos y sntomas de la intoxicacin
aguda.
En la tabla 3.6 se resumen los principales sntomas
de una intoxicacin aguda cuando sta se produce
por ingestin de una gran dosis (Dosis alta) o una
ingestin en los lmites de lo tolerable (Dosis baja).
Todos los sntomas sealados en la tabla 3.6, se
explican porque el fuoruro de sodio en el estmago
se transforma en cido fuorhdrico (HF), lo que
produce nuseas y vmitos, ya que aparte de ser un
activo emtico, tiene efectos corrosivos de la mucosa
gstrica (Newbrun, 1987; Spak y cols., 1990).
La circulacin plasmtica de dicho cido produce
una acidosis sistmica que lleva a convulsiones y
arritmia cardaca. Por otra parte, la alta dosis de ion
fuoruro presente en el plasma captura todo el calcio
circulante, provocando una hipocalcemia aguda,
conjuntamente con inhibir procesos enzimticos
vitales para la actividad celular y la gliclisis
aerbica.
El hecho de producirse una hipocalcemia aguda
alterar todo el sistema funcional muscular,
produciendo convulsiones, arritmias y parlisis.
En resumen, todas estas alteraciones depresoras
y estimuladoras llevarn a un colapso del sistema
nervioso central, producindose el deceso del sujeto
por parlisis cardaca o respiratoria. (Whitford,
1996
b
).
Por otra parte, la intoxicacin aguda se ha asociado
con un aumento del potasio (Hiperkalemia), lo que
conducira a una arritmia ventricular y paro cardaco
(Newbrun, 1987).
El dramtico prrafo anterior es solamente la
explicacin fsiopatolgica de una intoxicacin
aguda, que bien puede corresponder a cualquier otro
elemento farmacolgico de uso diario en terapias
rutinarias, como analgsicos, tranquilizantes,
antihistamnicos, etc.
Es conveniente sealar que slo en Estados Unidos
de Norteamrica, existen ms de 8 millones de
nios que a pesar de contar con los benefcios de la
fuoracin del agua potable y dentfricos fuorados,
estn sometidos a programas de aplicacin tpica de
fuoruros mediante enjuagatorios (Brambilla y cols.,
2000).
TABLA 3.5
Dentfrico 1.000 ppm Dentfrico 400 ppm
(tubo de 90 g) (tubos de 45 g)
Edad del nio Peso promedio % del tubo Cantidad de tubos
2 aos 12 Kg 66% 3
4 aos 15 Kg 85% 4
6 aos 20 Kg 1 tubo 5
Tabla 3.5 Cantidad de pasta dental que debera ingerir un nio para alcanzar una dosis
txica probable*
* Dosis Txica Probable 5 mg / Kg peso.
Como testimonio de la seguridad de todas estas
medidas preventivas de caries y la meticulosidad
de quienes las realizan, a la fecha slo han sido
reportados tres casos de fatalidad. Uno, ocurrido
por delegacin negligente en una clnica particular
(Fretwell, 1981) y los otros dos, por sobredosis
inadvertida (Whitford, 1987; Whitford, 1996;
Whitford, 1996
b
).
Tratamiento de la intoxicacin aguda.
Afortunadamente los fuoruros son efectivos
emticos. De ah que grandes ingestas de este
frmaco producen vmitos en forma espontnea. No
obstante, la provocacin intencional del vmito por
cualquier mtodo es vlida para eliminar el mximo
contenido de fuoruros en el estmago.
Subsecuente con lo anterior, debe administrarse un
elemento que capture el fuoruro libre remanente, como
puede ser el hidrxido de calcio, leche o anticidos
que contengan aluminio coloidal o magnesio.
El paciente deber ser inmediatamente trasladado a
un hospital donde deber practicrsele un vigoroso
lavado estomacal con soluciones de hidrxido de
calcio.
Ante la primera seal de convulsin o espasmos
musculares, deber inyectrsele gluconato de calcio
por va intravenosa, conjuntamente con suero
glucosado para prevenir un shock.
En la tabla 3.7 se expone un esquema a seguir en caso
de enfrentarse a un problema de intoxicacin aguda
por ingestin violenta de fuoruros.
Intoxicacin crnica por ingesta de
fuoruros
Se debe partir de la base que para manifestar una
intoxicacin crnica importante por ingesta de
fuoruros, como por ejemplo una fuorosis dental,
sta debe efectuarse en cierta poca de la vida,
por perodos prolongados de tiempo y en dosis
Dosis baja Dosis alta
1. Nuseas 1. Convulsiones
2. Vmitos 2. Arritmia cardaca
3. Hipersalivacin 3. Estado comatoso
4. Dolor abdominal 4. Parlisis respiratoria
5. Diarrea 5. Deceso
Tabla 3.6 Signos y sntomas de una intoxicacin aguda por ingesta de fluoruros
1. Provocar el vmito.
2. Administrar leche o anticidos.
3. Recurrir a urgencia hospitalaria:
3.1 Lavado estomacal con Ca (OH)
2
3.1 Gluconato de Calcio + suero glucosado intravenoso.
Tabla 3.7 Pasos a seguir en una intoxicacin aguda por ingesta de fluoruros.
que superen a las indicadas como teraputicas.
No obstante lo anterior, recientes estudios en
animales sugieren que la fuorosis dentaria puede
producirse por elevadas concentraciones plasmticas
ocasionales o incluso nicas (Withford, 1987).
Las magnitudes de estas concentraciones estn
directamente relacionadas con la cantidad ingerida y
su velocidad de absorcin.
Siendo el rin la principal va excretora de
los fuoruros ingeridos, podra pensarse que,
potencialmente, debera ser el rin el rgano ms
afectado. No obstante, jams en seres humanos se ha
descrito o reportado una lesin renal por esta causa
(Cohen y Kramer 1981; Gmez, 1982; American
Dent Assoc., 1993; Nat. Research Council, 1993).
Slo en animales de experimentacin, manteniendo
dosis de 5 a 10 mg de F/Kg, por perodos superiores
a 6 meses o un ao, se ha detectado dao renal. Esta
dosis est muy por encima de toda posibilidad de
ingestin humana (Ministerio de Salud y Ministerio
de Obras Pblicas de Chile, 1982).
En relacin a otras lesiones o alteraciones sistmicas,
en el captulo 4 se hace una revisin somera de
todas aquellas probables patologas eventualmente
asociadas a la ingesta de fuoruros.
Fluorosis dental
La fuorosis dental (fguras 3.1 y 3.2) es defnida
como una hipomineralizacin del esmalte dentario,
caracterizada por grandes porosidades superfciales
y subsuperfciales, mayores que las encontradas
en el esmalte normal, como consecuencia de la
ingesta excesiva de fuoruros durante el perodo
del desarrollo dentario (Fejerskov y cols., 1990;
Fejerskov y cols., 1996
a
; Fejerskov y cols., 1996
b
),
especfcamente en los 5 primeros aos de vida, en
la amelognesis, durante la etapa de maduracin
de la matriz orgnica del esmalte. Su severidad
y distribucin dependern de la concentracin
plasmtica de fuoruros, la etapa de actividad
amelognica y la susceptibilidad del husped. (Nat.
Research Council, 1993, Ellwood y Fejerskov, 2003;
Kidd, 2005; Ellwood y cols., 2008).
La fuorosis dental es una patologa del esmalte
dentario asociada a la dosis de fuoruros (condicin
de dosis - respuesta): es decir, a mayor ingesta
durante el perodo de desarrollo dental, ms severa
es la fuorosis (Dean y cols., 1942; Eklund y cols.,
1987; Larsen y cols., 1989; Gedalia y Shapira, 1989;
Fejerskov y cols., 1990; Fejerkov y cols., 1996
a
;
Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd, 2005).
Clnicamente est caracterizada por opacidades
color blanco tiza que afectan a dientes homlogos,
de variada extensin, donde tinciones exgenas post
eruptivas pueden agregarse (Horowitz, 1986; Cutress
y Suckling, 1990). Estas tinciones son caractersticas
de las formas ms severas de la fuorosis y slo se
presentan cuando las porosidades han sido formadas
en el esmalte antes de la erupcin (Fejerskov,
1996). La superfcie de un esmalte que exhibe
fuorosis dental contiene mayores concentraciones
de fuoruros que el esmalte normal adyacente,
determinndose que a mayor severidad, mayor es su
contenido (Richards y cols., 1992; Fejerskov y cols.,
1996; Fejerskov y cols., 1996
b
).
Es probable que el proceso de maduracin pre
eruptivo del esmalte consista en un aumento de su
contenido de minerales subsecuente a la prdida
de protenas secretadas tempranamente por la
matriz del esmalte. Si ocurre un exceso de fuoruros
durante esta maduracin, la mineralizacin se ver
interrumpida, resultando en una excesiva retencin
de protenas (Nat. Research Council, 1993). Este
proceso ha sido muy bien ilustrado en estudios con
animales, demostrndose que la etapa ms temprana
de la maduracin es el perodo ms sensible del
esmalte al efecto de los fuoruros.
No obstante lo anterior, estudios en modelos
humanos (Evans y Stamm, 1991) han demostrado que
concentraciones sufcientemente altas de fuoruros
pueden afectar al esmalte dentario en cualquier etapa
de su formacin (Den Besten y Crenshaw, 1987;
Suckling y cols., 1988).
La fuorosis dental en humanos es generalmente ms
severa en aquellos dientes que se mineralizan con
posterioridad (premolares) que aquellos que lo hacen
tempranamente (centrales y laterales) (Larsen y cols.,
1988). Este hallazgo es usualmente atribuido a una
mayor ingesta de fuoruros por nios de mayor edad
que los lactantes (Nat. Research Council, 1993).
Por otra parte, ambas denticiones, temporal y
permanente, pueden ser afectadas por los fuoruros.
Bajo similares condiciones de biodisponibilidad de
fuoruros, la fuorosis dental tiende a ser mayor en
los dientes defnitivos (Gedalia y Shapira, 1989).
Esta disparidad puede relacionarse con el hecho
de que la mineralizacin de los dientes temporales
ocurre antes del nacimiento y la placenta sirve
de barrera pasiva a la transferencia de altas
concentraciones de fuoruros al plasma del feto.
Adems, el esmalte primario tiene un periodo de
formacin ms corto, siendo de menor grosor y
de mayor opacidad que el esmalte de los dientes
permanentes, difcultando la deteccin clnica de
fuorosis dental (Moller, 1976 y 1982; Weber y
Gmez, 1993).
El perodo de maduracin ms corto en los dientes
temporales, sumado a la menor concentracin de
fuoruros en el plasma fetal, es probablemente la
principal razn porque en los dientes primarios la
fuorosis dental es menos observable (Nat. Research
Council, 1993). Ver fguras 3.3 y 3.4
El cmo, cundo y dnde de la
fuorosis dental
Recientemente, Aoba y Fejerskov (2002), han
tratado de explicar en forma ms precisa el
mecanismo del desarrollo de la fuorosis dental.
Se sabe que el for plasmtico en baja concentracin
se comporta como un oligoelemento esencial para la
Figura 3.1 Corte histolgico de un diente con fuorosis dental,
zona indicada por la fecha.
Figura 3.2 Zona afectada por fuorosis, indicada por la
fecha.
formacin de los cristales de esmalte durante la
amelognesis. Por el contrario, cuando los fuoruros
plasmticos estn en excesiva concentracin,
ms all de lo aceptable, impedirn que el proceso
de formacin de cristales de esmalte se lleve a
cabo con normalidad.
La evidencia existente ha establecido que durante
la amelognesis, los ameloblastos secretan
una matriz proteica (fgura 3.5) compuesta
mayoritariamente por amelogenina que representa
ms del 90% de todas las protenas constituyentes
de la matriz orgnica.
Estas protenas extracelulares deben ser
degradadas por una variedad de enzimas
proteolticas (proteasas) presentes en el momento
de la maduracin del esmalte (entindase aquel
momento donde la matriz comienza a ser
mineralizada). Dichas enzimas exhiben su ptima
actividad proteoltica a un pH neutro ( 7.2) y una
alta concentracin de iones de Ca
++
(proteasas
Calcio-dependientes). No hay duda que durante
esta actividad proteoltica se produce el momento
crtico para la formacin de un esmalte normal o
en su defecto, el desarrollo de una fuorosis del
esmalte.
Al respecto, si existe una mayor concentracin
de fuoruros plasmticos, estos interferirn - por
su gran reactividad inica - y en especial con
los iones libres de Ca
++
existentes en el fuido
extracelular - en la actividad proteoltica de las
enzimas responsables de degradar efcientemente
la matriz proteica del esmalte, las cuales,
enfrentadas a una baja concentracin de iones de
calcio, no podrn cumplir a cabalidad su misin,
dejando microsectores con protenas remanentes,
las que impedirn el depsito de minerales y la
normal formacin de cristales de apatita. En su
lugar permanecer la protena que posteriormente
identifcaremos como poros hipocalcifcados del
esmalte (Ellwood y Fejerskov, 2003; Ellwood y
cols., 2008).
La fgura 3.6 esquematiza lo anteriormente
puntualizado.
Consecuentemente con lo descrito, la severidad de la
fuorosis del esmalte ser dependiente de la magnitud
de la ingesta de fuoruro (dosis-dependiente), y por
lo tanto, de la mayor concentracin plasmtica de
fuoruros (Fejerskov y cols., 1996), existiendo
una relacin lineal entra la ingesta de fuoruro y
fuorosis dental ( Aoba y Fejerskov, 2002; Kidd,
2005).
Figura 3.3 Morfognesis de la denticin primaria durante el
sexto mes intrauterino.
Figura 3.4 Morfognesis de la denticin primaria durante el
noveno mes intrauterino.
Factores de riesgo en la
fuorosis dental
La fuorosis dental est asociada directamente con
la magnitud de los fuoruros ingeridos durante el
desarrollo dentario (relacin claramente lineal de
dosis-respuesta), sabindose en la actualidad que
esta ingesta puede provenir de numerosas fuentes de
abasto.
Uno de los factores de riesgo ms obvio es la alta
concentracin de fuoruros en el agua potable por
sobre los estndares aceptados (Szpunar y Burt, 1988).
Se sabe que pequeos ajustes en dicha concentracin
pueden permitir cambios signifcativos en la
prevalencia de fuorosis clnica detectable (Evans
y Stamm, 1991). No obstante lo anterior, Thylstrup
y Fejerskov (1994), son enfticos en advertir que
comunidades con concentraciones de fuoruros en
sus aguas en rangos de 0,7 a 1,2 ppm, tendran una
prevalencia de fuorosis en grados leves entre 30 a
40%. Lo anterior ha sido corroborado en estudios
epidemiolgicos en Chile por Urbina y cols., (1997)
y Gmez y cols., (1999) y Soto y Cols., (2007),
entre otros. Incluso, bajas dosis diarias de fuoruros
(alrededor de 0.03 mg/Kg de peso corporal/da)
pueden resultar en una indiscutible fuorosis dental
en la poblacin, en bajos niveles de severidad (Aoba
y Fejerskov, 2002; Ellwood and Fejerskov, 2003).
Otro factor de riesgo en la fuorosis dental es
la ingestin, intencional o inadvertida, de otras
fuentes diferentes al agua potable fuorada.
Varios investigadores y expertos creen que la
mejor estrategia para estabilizar la prevalencia y
Figura 3.5 Fotomicrografa de la interfase amelognica. A:Ameloblastos. ME:Matriz Proteica de Esmalte. D:Dentina.
PD:Predentina. O:Odontoblastos. * Artefacto de Tcnica Histolgica. (Gentileza de la Ctedra de Patologa y Diagnstico Oral de la
Facultad de Odontologa de la Universidad de Valparaso, Chile.)
severidad de la fuorosis dental es controlar la ingesta
multivehicular proveniente del t, los dentfricos y
los suplementos de fuoruros ms que de recomendar
la reduccin de la concentracin de fuoruros en
el agua potable (Horowitz, 1991; Rozier, 1991;
Szpunar y Burt, 1992; Gmez y Marianjel, 1994;
Levy y cols., 2000; Pendrys, 2000).
Al respecto, reportes recientes han determinado que
el aumento de fuorosis dental est muy asociado al
uso de pasta dental fuorada en nios menores de 2
aos, lo cual estara indicando que el perodo ms
crtico de riesgo es usar pastas dentales fuoradas
antes de los 24 meses de edad del nio (Osuji y cols.,
1988; Bottenberg y cols., 2004; Conway y cols.,
2005; Beltrn-Valladares y cols., 2005; Franzman
y cols., 2006; Do y Spencer 2007; Uribe y cols.,
2008).
Por ltimo, gran nmero de estudios han concluido
que los suplementos de fuoruros (Gotas y Tabletas)
son un importante factor de riesgo en la produccin
de fuorosis dental (Lalumandier, 1992; Nat.
Research Council, 1993; Organizacin Mundial
de la Salud, 1994; Fejerskov y cols., 1996 ; Den
Besten, 1999; Ismail y Bandekar, 1999; Limeback,
1999; Twetman y cols., 2000). La razn es que
los suplementos muy a menudo son prescritos
inapropiadamente (Pendrys y Morse, 1990; Levy
y Muchow, 1992). Lo anterior ha llevado a la
Organizacin Mundial de la Salud a recomendar
que los suplementos se usen con moderacin,
racionalidad y criterio de riesgo (Organizacin
Mundial de la Salud, 1994) debiendo tener una
aplicacin muy limitada como medida de salud
pblica (Pendrys y cols., 1993; Burt y Marthaler;
1996) y en opinin de otros, su uso en prevencin
de caries debera ser reevaluado o reconsiderado
(Holm y Andersson, 1982; Granath y cols., 1985;
Von der Fehr y cols., 1990; Ekstrand y cols., 1994;
Riordan, 1999).
AMELOBLASTOS
EXCESO [ F ] PLASMTICO
CAPTURA EL CALCIO
HIPOMINERALIZACIN
MATRIZ ORGNICA
NO DEGRADADA POR
PROTEASAS, CREANDO
POROS SIN MINERALIZAR
PROTEASAS NO PUEDEN ACTUAR
Figura 3.6 Mecanismo esquemtico que muestra cmo un exceso de for plasmtico disminuye los niveles inicos de calcio, alterando
la funcin de las proteasas, las que al no degradar ptimamente la matriz orgnica, dejarn microporos sin mineralizar. La sumatoria
de estos poros constituir la expresin clnica de la fuorosis dental.
Clasifcaciones
A pesar de existir para las fuorosis otros ndices ms
sensitivos y ajustados a los cambios histolgicos,
como el desarrollado por Thylstrup y Fejerskov
(1994) y el T.S.I.F. de Horowitz (1986), en este
texto los grados de severidad se catalogan segn la
clasifcacin de Dean, acorde con lo sealado por la
Organizacin Mundial de la Salud (1997).
En la tabla 3.8, se resume la Clasifcacin de Dean
explicndose en detalle sus caractersticas clnicas y
grafcndose con fotografas en colores cada grupo
de severidad. Ver fguras 3.7 a 3.12
Clasificacin Clave Caractersticas o criterios
Esmalte de superficie suave, apariencia translcida vitrificada, color blanco
crema plido.
Esmalte con ligeras alteraciones en su translucidez, que puede presentar
desde algunas franjas blancas a manchas blancas ocasionales. Esta
clasificacin se usa cuando lo normal no se justifica.
Pequeas reas opacas color blanco tiza esparcidas horizontalmente en el
esmalte, que afectan a menos del 25% de la superficie vestibular.
Las franjas blancas opacas se extienden sobre la superficie, abarcando
menos del 50% de ella.
Toda la superficie dentaria est afectada, aprecindose marcada atricin y
tinciones color marrn caf que alteran el aspecto del diente.
La totalidad de la superficie dentaria est alterada por marcadas hipoplasias.
La forma del diente puede estar afectada. Fosas, grietas y manchas caf
afectan la mayora de los dientes dndoles una apariencia de corrodos.
0
1
2
3
4
5
Tabla 3.8 Fluorosis dental endmica - Clasificacin de Dean*
* Adaptada de la OMS, 1997.
Normal
Cuestionable
o
Discutible
Leve
o
Ligera
Muy leve
o
Muy ligera
Moderada
Severa
o
Intensa
Figuras 3.7 a) y b) Clasifcacin Normal segn el ndice de fuorosis dental de Dean.
Caractersticas: esmalte de superfcie suave, apariencia translcida vitrifcada, color blanco crema plido.
Figuras 3.8 a) y b) Clasifcacin Cuestionable o Discutible segn el ndice de fuorosis dental de Dean.
Caractersticas: Esmalte con ligeras alteraciones en su translucidez, que puede presentar desde algunas franjas blancas a manchas
blancas ocasionales. Esta clasifcacin se usa cuando lo normal no se justifca.
Figuras 3.9 a) y b) Clasifcacin Muy Leve o Muy Ligera segn el ndice de fuorosis dental de Dean.
Caractersticas: Pequeas reas opacas color blanco tiza esparcidas horizontalmente en el esmalte, que afectan a menos del 25% de
la superfcie vestibular
a) b)
a) b)
a) b)
Figuras 3.10 a) y b) Clasifcacin Leve o Ligera segn el ndice de fuorosis dental de Dean.
Caractersticas: Las franjas blanco opacas se extienden sobre la superfcie, abarcando menos del 50% de ella.
Figuras 3.11 a) y b) Clasifcacin Moderada segn el ndice de fuorosis dental de Dean.
Caractersticas: Toda la superfcie dentaria est afectada, aprecindose marcada atricin y tinciones color marrn caf que alteran
el aspecto del diente.
Figuras 3.12 a) y b) Clasifcacin Severa o Intensa segn el ndice de fuorosis dental de Dean.
Caractersticas: La totalidad de la superfcie dentaria est alterada por marcadas hipoplasias. La forma del diente puede estar
afectada. Fosas, grietas y manchas caf afectan la mayora de los dientes, dndoles una apariencia de corrodos.
a) b)
a b)
a b)
Cambios histolgicos
Estudios anatmicos de dientes con fuorosis
demuestran que la anormalidad del esmalte se
extiende desde la superfcie hasta la dentina en
distintas profundidades, segn el grado de severidad.
Se piensa que el defecto principal se produce en
la parte externa del prisma del esmalte, alterando
su apariencia histolgica y propiedades pticas.
Con posterioridad, tinciones exgenas del medio
ambiente bucal conferen la pigmentacin caf.
Tanto los estudios de Newbrun (1987) como los
de Bhussey (1972) revelan la presencia de zonas
superfciales y subsuperfciales hipomineralizadas.
Estudios recientes de Fejerskov y colaboradores
(1990) comprueban lo anterior, puntualizando que
se trata de un aumento de la porosidad de dichas
zonas, lo que causa su apariencia opaca color blanco
tiza. (Ver fguras 3.1 y 3.2)
Trascendencia clnica
Debe establecerse que los grados moderados y
severos de la clasifcacin de Dean son considerados
estticamente indeseables, ya que los grados
ms leves comnmente pasan inadvertidos por la
poblacin.
En altos grados de fuorosis se observa una gran
tendencia a la atricin, que sumada al gran dao
sufrido por la estructura del esmalte , reduce su
resistencia a la caries.
A pesar de producirse alzas temporales de fuoruros
en el plasma humano despus de una ingestin
excesiva de stos, se desconoce con precisin cul
sera la concentracin, frecuencia y duracin de estas
alzas que sean capaces de causar fuorosis dental,
aun cuando en animales de experimentacin, alzas
nicas han producido dao en la matriz del esmalte
(Whitford, 1996
b
).
Segn Ericsson (1978), se debe estar expuesto a
aguas cuya concentracin sea mayor que 1,3 ppm
durante los primeros 5 aos de vida por un cierto
perodo para tener indicios de esta alteracin. No
obstante, Aoba y Fejerskov (2002), Ellwood y
Fejerskov (2003); Kidd (2005) y Ellwood y cols.,
(2008), estiman que ingestas tan bajas como 0.03
mg/kg de peso al da, durante la amelognesis,
pueden producir fuorosis dental en la poblacin.
Como veremos ms adelante, la fuorosis dental es
una posibilidad indeseable que se aprecia cada vez
con mayor frecuencia tanto en regiones donde el
agua potable est fuorada como en aquellas zonas
donde an no se implementa esta medida (Lewis y
Banting, 1994; Fejerskov y cols., 1996 y 1996
b
;
Clarkson y cols., 2000).
Diagnstico diferencial entre
fuorosis dental leve y otras
opacidades del esmalte
Los criterios clnicos establecidos por Russell
(1961) y Fejerskov y cols. (1996
b
), permiten al
odontlogo diferenciar las formas cuestionables,
muy leves y leves de fuorosis, de otras manchas u
opacidades del esmalte, donde el ion fuoruro no es
el agente causal (Ver tabla 3.9).
ltimamente se han propuesto varios criterios
complementarios de diagnstico diferencial
tendientes a identifcar otros factores involucrados
en el desarrollo de defectos del esmalte dentario,
entre los que se incluyen una acuciosa anamnesis
sobre la posible exposicin excesiva a los fuoruros
tpicos (enjuagatorios, tabletas, dentfricos);
factores dietticos (pescado, t) o enfermedades
sistmicas (nefropatas), incluyendo - en ltima
instancia - exmenes de contenido de fuoruros en
el esmalte dentario, cabello, uas y orina (Cutress
y Suckling, 1990).
* Modifcado de Russell (1961) y Fejerskov y cols., (1996
b
).
Caractersticas Formas leves de Fluorosis Otras opacidades
Usualmente centradas en
superf i ci es l i sas y de
extensin limitada.
Redonda u oval.
Claramente diferenciadas del
esmalte sano contiguo.
Usualmente pigmentadas,
de color crema amarillo
naranja, al erupcionar.
Inusual simetra. Slo 1 2
d i e n t e s a f e c t a d o s ,
principalmente los incisivos.
A menudo toda la superficie
afectada; usualmente cerca de
cspides o bordes incisales.
Difusas y horizontales, siguiendo
las lneas periquemates. En otras
ocasiones con apariencia de nubes
o bordes incisales nevados.
Se pierden imperceptiblemente
en el esmalte sano contiguo.
Color blanco tiza. No estn teidas
al momento de la erupcin.
Simtricamente en la arcada
comprometiendo varios dientes
homlogos. Los premolares y
segundos molares son los ms
severamente afectados.
Area afectada
Forma
Lmites
Color
Dientes afectados
Tabla 3.9 Caractersticas clnicas diferenciales entre formas leves de fluorosis y otras
opacidades del esmalte*
Cuando se trata de una intoxicacin aguda por
ingesta de fuoruros es preciso tener en consideracin
lo siguiente:
1. Que existe una dosis letal y de tolerancia, tanto
en adultos como en nios, que depende del
peso, contenido gstrico y susceptibilidad del
paciente.
2. Que tratndose de nios de 5 aos, con un peso
aproximado de 20 Kg, basta que ingieran 8 ml de
gel acidulado (APF-gel) para provocar en ellos
una intoxicacin probablemente letal.
3. Existen medidas bien especfcas para evitar una
dosis txica probable, como tambin las acciones
de urgencia para controlarla.
4. La fuorosis dental es una hipomineralizacin del
esmalte dentario, cuya respuesta de manifestacin
clnica est asociada directamente con la dosis
ingerida en el perodo crtico de maduracin
del esmalte durante la amelognesis. A mayor
ingesta mayor severidad.
5. La ingesta sumativa multivehicular de productos
ricos en fuoruros (t, dentfricos o prescripcin
inadecuada de suplementos fuorados), se
identifcan como los grandes factores de
riesgo de fuorosis en zonas con agua potable
ptimamente fuorada, recomendndose su
supervisin y vigilancia.
6. En zonas con agua potable fuorada entre 0,7
y 1,2 ppm (incluso menos), dada la existencia
de mltiples fuentes de ingesta, se espera un
incremento en la prevalencia de fuorosis dental,
en grados leves de severidad.
American Dental Association (1993): Informe sobre
fuoruracin; Traduccin Ministerio de Salud de
Chile O. N 5890; Pp: 16-18.
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Introduccin
Fuentes de exposicin y magnitud de la ingesta
Fluoruros y alteraciones fsicas y mentales
Sobredosis y aumento de la tasa de mortalidad
Genotoxicidad de los fuoruros
Fluoruros y cncer
Fluoruros y nefritis
Fluoruros y alteraciones seas
Efecto en el ecosistema
Los Fluoruros, la Salud y el Ecosistema
Gmez S. y Uribe S.
Introduccin
L
a fuoracin de los abastos de agua potable,
desde sus inicios en la dcada del cincuenta,
ha generado considerables discusiones entre
los cientfcos y el pblico en general, tanto a favor
como en contra. (Kay y Locker, 1998; Demos y
cols., 2001; Pizzo y cols., 2007).
A pesar que la mayora de los expertos en la materia
apoyan esta medida, algunos han adoptado una
posicin negativa, basados en que la fuoracin no
slo puede producir efectos cosmticos adversos,
(como la fuorosis dental leve) sino que tambin
otros efectos nocivos para la salud general (Pillai
y Stanley, 2002; Martnez y cols., 2007; Australian
National Health and Medical Research Council,
2007). Sin embargo, es necesario destacar que a la
fecha el nico efecto adverso reportado cientfcamente
ha sido la fuorosis dental (Kumar, 2008).
En opinin de la Organizacin Mundial de la Salud
y del Programa Internacional de Seguridad Qumica
(Organizacin Mundial de la Salud, 1994; US Depart
Health Serv, 1991, National Academy of Science,
1993, World Health Organization, 2002; American
Dental Assoc., 2005) la fuorterapia, con relacin a
la salud humana y su efecto en el medio ambiente,
se ilustra perfectamente en el clsico concepto de
Paracelso, sealado en el captulo anterior, quin
dijo: Todas las sustancias son venenosas. No existe
ninguna que no lo sea. La dosifcacin correcta
diferencia a un remedio de un veneno
En el caso especfco de los fuoruros, los expertos
han puntualizado que: As como un miligramo diario
de ion fuoruro es benefcioso en la prevencin de
caries, prolongadas exposiciones a dosis superiores
pueden tener efecto deletreo sobre los huesos y el
esmalte dentario; ms aun, un simple gramo puede
ser mortal.
Como podr vislumbrarse, tratndose de la salud
humana y el ecosistema, el uso de fuoruros en
Odontologa depender de la calidad del cristal con
que se mire; de la vehemencia y la madurez cientfca
que se analice; de la flosofa a la que se quiera
confrontar y del nivel de concentracin plasmtica
que se le quiera juzgar.
Al respecto, es preciso recordar que el National
Research Council de Estados Unidos de N.A., ha
clasifcado al fuoruro, al igual que el zinc, el ferro y
otros minerales, como un importante elemento traza
en la nutricin humana (National Res Council, 1990;
Levy y cols., 1995; American Dental Assoc., 1999
y 2005)
En este captulo, se tratarn en forma esquemtica
algunos aspectos de inters que dicen relacin con
la exposicin a los fuoruros y la magnitud de su
ingesta, al igual que los posibles efectos txicos para
la salud general del individuo y su medio ambiente,
aportndose algunas experiencias del autor como
resultado de los estudios epidemiolgicos de tiempo
y tendencia efectuados en la Regin de Valparaso,
Chile, donde los abastos de agua potable comenzaron
a fuorarse artifcialmente en 1985.
Fuentes de exposicin
y magnitud de la ingesta
Debido a su gran reactividad, el ion fuoruro rara
vez, por no decir nunca, se encuentra en su estado
elemental natural. Por el contrario, existe en forma
inica disperso en una fase lquida o como una
variedad de sales orgnicas o inorgnicas, contenidas
en una fase slida (Organizacin Mundial de la
Salud, 2002).
Tanto las rocas, como la tierra, el agua, el aire, las
plantas y los animales, contienen fuoruros en una
Los fuoruros, la salud y el ecosistema 69
amplia gama de concentraciones. Como resultante
de esta gran variedad, su importancia en la salud del
ser humano tambin es muy variable.
Como se ha expuesto en los captulos anteriores,
los fuoruros ingresan al organismo por ingestin,
inhalacin y en casos extremos, a travs de la
piel, teniendo en consideracin que no todo el
fuoruro ingerido o inhalado es absorbido, ya que
una proporcin importante de l es excretado por
diferentes vas.
En pases como Chile, con excepcin de algunas
comunidades del norte de este pas, la ingesta de
fuoruro natural es muy baja. Por otra parte, en el
sur de Chile o en cualquier zona volcnicamente
activa, la erupcin de volcanes puede lanzar grandes
cantidades de fuoruros al ambiente, sin que se haya
confrmado un aumento del riesgo de fuorosis debido
a esta fuente (Rubin y cols., 1994). En consecuencia,
tan slo la fuoracin de las aguas en forma artifcial
podra transformarse en la principal fuente de ingesta.
En algunas oportunidades, el gran consumo de t
puede aumentar signifcativamente la magnitud de la
exposicin (Mann y cols., 1985; Gmez y Weber,
1989). Igualmente, el uso de algunos productos
odontolgicos de carcter preventivo - como los
dentfricos - pueden tambin incrementar la ingesta
total, lo que podra tener relevancia clnica si se
trata de una poblacin en etapa de crecimiento y
desarrollo, especfcamente los menores de 5 aos
(Whitford, 1990; Whitford y cols., 1991; Gmez y
Marianjel, 1994; Levy y cols., 2000, Paiva y cols.,
2003; Oliveira y cols., 2007).
Sin embargo, a nivel mundial, ms importante que
las fuentes mencionadas, son los depsitos de roca
con alto contenido de fuoruros (fgura 4.1) que, en
ciertas reas de ciertos pases, son causantes de una
elevada concentracin de fuoruro en el agua o los
alimentos (Ekstrand y cols., 1990).
Existen muchas comunidades en el mundo,
particularmente en frica, donde esta exposicin a los
fuoruros es lo sufcientemente alta como para causar
fuorosis dental endmica como nica o principal
alteracin. Al ingerirse una sal soluble de fuoruro,
parte de l o su totalidad, es absorbido y transportado
por la sangre. Entre el 75% y el 90% es absorbido
en forma de ion y fjado en menores porcentajes en
el tejido seo o los dientes, teniendo una actividad
biolgica til de varios aos; el porcentaje restante
se excreta. Al respecto, no se debe olvidar que la
magnitud del fuoruro depositado en los tejidos
duros est en funcin directa con la magnitud de la
exposicin y la edad del individuo (Angmar-Mansson
y Whitford, 1990; National Academy of Science,
1993; Whitford, 1996).
En otras palabras, depender de la etapa de
crecimiento y desarrollo el mayor porcentaje de
fuoruro retenido sistmicamente, siendo mayor
en individuos en desarrollo. En stos ltimos, la
mayor parte del fuoruro absorbido ser retenido en
sus huesos debido a la gran superfcie aportada por
Figura 4.1 Mineral de criolita (Na
3
AlF
6
)
numerosos cristales de apatita sea en formacin
y crecimiento. El fuoruro restante ser eliminado
casi exclusivamente por los riones, cuyo nivel de
excrecin estar estrechamente relacionado con el
pH de la orina (National Academy of Science, 1993;
Posner, 1996; WHO, 2002).
No obstante, es necesario recalcar que no existe una
acumulacin biolgica clnicamente signifcativa
en los tejidos blandos. De haberla, su actividad
biolgica media es muy fugaz y sin relevancia
clnica. Datos aportados por el Departamento de
Proteccin del Ambiente de Estados Unidos de
N.A. y la World Health Organization (2002),
sealan que la concentracin de fuoruro en los
tejidos blandos, en zonas ptimamente fuoradas,
no excede de 1 ppm/Kg de peso hmedo, existiendo
siempre en niveles semejantes a la concentracin
plasmtica (1 mol/l 0,019 ppm).
Fluoruros y alteraciones fsicas
y mentales
Toda la evidencia cientfca indica que no existe
relacin causal alguna o de agravamiento entre las
dolencias fsicas o psicopatas y la fuoracin de las
aguas.
Elwell y Easlick (1960) citan 141 referencias
bibliogrfcas que contradicen especfcamente todo
tipo de patologa fsica o mental relacionada con la
ptima fuoracin de las aguas.
La Asociacin Norteamericana de Psiquiatra
estableci que no existe evidencia cientfca que
relacione la fuoracin de las aguas con algn dao
psicolgico (US Depart of Health, 1962).
La Organizacin Mundial de la Salud resume que
en dosis de 1 ppm no existen efectos nocivos para
la poblacin y que el margen de seguridad es tal que
cubre cualquier tipo de riesgo (American Dental
Assoc., 1999 y 2005).
Por su parte, la Academia Nacional de Ciencias
U.S., a travs de la Comisin de Efectos
Biolgicos por Contaminacin Atmosfrica,
concluye que no hay evidencia documentada entre
la fuoracin del agua potable y casos de alergias,
dao degenerativo de los tejidos, efectos nocivos
sobre la funcin de la tiroides o incremento de
enfermedades oculares (National Academy of
Sciences, 1993; Organizacin Mundial de la
Salud; 1994; American Dental Assoc., 1999 y
2005).
Revisiones de la literatura cientfca de la Federacin
Dental Internacional (FDI, 1997) tampoco han
encontrado evidencias de efectos dainos en la
ingestin de fuoruros a los niveles recomendados.
Por ltimo, experiencias realizadas por la
Universidad de Virginia, trataron de probar que
el agua fuorada podra lixiviar el aluminio de los
utensilios de cocina, constituyndose la ingesta
de aluminio en un cofactor para el desarrollo de
la enfermedad de Alzheimer. Los mencionados
ensayos, bajo las condiciones ms adversas y
extremas, no pudieron medir aluminio liberado
de dichos utensilios en cantidades signifcativas
como para ser consideradas posiblemente txicas
(American Dental Assoc., 1999 y 2005).
Sobredosis y aumento
de la tasa de mortalidad
Como se ha establecido reiteradamente, los fuoruros
en dosis de 1 ppm son inocuos para la vida del ser
humano. Se requerira ingerir 5000 litros de agua
fuorada, en menos de 4 horas, para alcanzar una dosis
txica (Whitford, 1996).
Comunidades que por cientos de aos han ingerido
aguas naturalmente fuoradas en 8 ppm, no han
manifestado otro dao que no sea el de fuorosis
dental (Fejerskov y cols., 1996). En Rusia, estudios
comparativos entre poblaciones con 0,9 ppm y 4 ppm,
demuestran hallazgos similares (American Dental
Assoc., 1999 y 2005).
El estudio de la tasa de mortalidad en Chile durante
los 11 aos de fuoracin en la ciudad de Curic,
demuestra que no existi aumento alguno de dicha
tasa, con relacin a San Fernando, como ciudad
control o con relacin a la tasa media de mortalidad
del pas (ver fgura 4.2).
Al respecto, el National Institute for Child Health
and Human Development, National Institute of
Health , U.S.A. (1978), analiz el informe de
Albert Schatz, Aumento de la mortalidad infantil
en Chile asociado con la fuoracin artifcial del
agua potable, encontrando numerosos errores de
anlisis e interpretacin bioestadstica, concluyendo
que no puede establecerse ninguna relacin vlida
de consistencia cientfca, entre fuoracin y tasa
de mortalidad en Chile, de acuerdo con los datos
aportados en dicho informe. Ms aun, los estudios y
anlisis estadsticos del Plan Piloto en las ciudades
de Curic y San Fernando, efectuados por el Sr.
Claudio Pinto Salazar, profesor de Bioestadstica
de la Escuela de Medicina de Valparaso y de
la Escuela de Salubridad de Santiago de Chile,
desmienten terminantemente las conclusiones del
Dr. Schatz.
Genotoxicidad de los fuoruros
Los fuoruros han sido extensamente investigados
en su genotoxicidad. Existen 14 publicaciones
acerca de genotoxicidad y fuoruros disponibles en
MEDLINE, cinco de ellas con experimentos hechos
en humanos que son sometidos a dosis mayores de
fuoruros para el tratamiento de la osteoporosis
(van Asten y cols., 1998) que concluyen que no hay
evidencia de potencial genotoxico del fuoruro en
las concentraciones teraputicas para el tratamiento
de la osteoporosis (22.6-33.9 mg F/da), las que
son mucho mayores que las dosis utilizadas en
Odontologa.
En conclusin, existe un evidente y claro margen
de seguridad entre las concentraciones utilizadas en
las experiencias reportadas y las concentraciones
plasmticas del ion fuoruro en seres humanos
residentes en zonas con aguas fuoradas (National
Academy of Science, 1993).
Con relacin al Sndrome de Down, no existe
relacin alguna entre el nivel de fuoruros en el
agua potable y la incidencia de dicha enfermedad.
Los alarmantes estudios publicados por el psiquiatra
francs Rapaport, sin ningn fundamento
epidemiolgico, fueron contundentemente
rechazados por epidemilogos califcados del
National Institute of Dental Research y miembros
del National Institute of Mental Health, demostrando
la falta de validez y las erradas conclusiones de sus
resultados (US Depart of Health, 1991; American
Dental Assoc., 1999 y 2005).
Berry (1958) y Kaloyannidis (1971), demuestran
con procedimientos estadsticos y epidemiolgicos
confables, que no existe relacin entre el nivel de
fuoruros en las aguas y el Sndrome de Down. Ms
an en 6.000 nacimientos controlados, los nicos
casos de Down correspondieron a poblaciones con
bajos niveles de fuoruros en las aguas.
Asimismo, una revisin sistemtica de toda la
evidencia disponible hasta el 2001 (Whiting y
cols., 2001) encontr seis artculos, todos de
pobre calidad metodolgica, de los cuales cuatro
mostraban ausencia de asociacin entre fuoruros y
el Sndrome de Down, y otros dos estudios, ambos
del mismo autor, mostraban una asociacin positiva.
Por esto, los autores de la revisin establecieron que
la evidencia de asociacin entre el nivel de fuoruros
en el agua potable y el Sndrome de Down es poco
concluyente.
Por ltimo, estudios realizados por Gmez y Weber
(1990) en ms de 4.800 nacimientos acaecidos
antes y despus de la fuoracin del agua potable en
la Regin de Valparaso, Chile, confrman que la
ocurrencia de casos de Sndrome de Down despus
de la fuoracin no presenta un aumento que pudiera
hacer sospechar alguna correlacin entre ambas
variables (ver tabla 4.1).
Fluoruros y cncer.
Tanto el National Cancer Institute (1989), como
la American Cancer Society (1998) y el US
Department Health and Human Service (1991) as
como los estudios epidemiolgicos realizados en
Chile durante 11 aos de fuoracin (De la Fuente
y Ormeo, 1977) demuestran que los fuoruros en
ningn caso son cancergenos. Ms aun, no se ha
logrado determinar alguna evidencia cientfca
que relacione el incremento en la incidencia de
mortalidad por cncer con la fuoracin de las aguas
en dosis adecuada o inadecuada (ver fgura 4.2
b
).
Al respecto, comentario especial merecen los
estudios realizados por Yiamouyiannis (1975) y Burk
y Yiamouyiannis (1975), que dicen relacin con el
aumento del 10% en la tasa de mortalidad por cncer
ocurrida en grandes ciudades de USA, con aguas
fuoradas en dosis ptimas. Esos resultados fueron
enrgicamente rebatidos por el Instituto Nacional del
Cncer de dicho pas, por no haberse considerado una
amplia gama de factores determinantes en la mayor
incidencia de ciertos tipos especfcos de cncer
(National Cancer Institute, 1975). Como resultado
de la enorme publicidad generada, investigaciones
independientes se llevaron a efecto por importantes
organizaciones internacionales, lderes en oncologa,
tales como el propio Instituto Nacional del Cncer,
la Real Sociedad Bioestadstica de Inglaterra, la
Universidad de Oxford, el Instituto Nacional del
Corazn, Sangre y Pulmones y el Real Colegio
Mdico de Londres, quienes concluyeron por
unanimidad que no existe evidencia cientfca seria
para suponer que los fuoruros en dosis ptima sean
causa de mayor incidencia de cncer en la poblacin
(American Dental Assoc., 1999 y 2005).

No obstante lo anterior, amplias investigaciones
epidemiolgicas han continuado en todo el mundo
relacionadas con este aspecto, obtenindose
conclusiones similares, lo que ha sido ratifcado
por el U. S. Department Health and Human Service
(1991) y por la Organizacin Mundial de la Salud,
en su estudio de Ginebra de 1994.
En relacin a las afrmaciones, en el sentido que el
ion fuoruro induce la aparicin de osteosarcomas
en ratas, existen slo dos estudios cientfcos
metodolgicamente aceptables disponibles a la
fecha: el estudio de Procter and Gamble (Maurer y
cols., 1990) y el del National Toxicology Program,
1990 (Bucher y cols., 1991). Ambos estudios no
lograron establecer ninguna asociacin positiva
y/o signifcativa entre fuoruros y osteosarcomas
(US Department Health and Human Service,
1991 ).

La ms extensa revisin sistemtica de toda la
evidencia publicada, encontr 26 estudios, 18
de los cuales eran de muy baja calidad y 8 de
baja calidad metodolgica. Slo dos estudios
encontraron alguna asociacin: uno encontr
una asociacin positiva (ms cncer) en uno de
los subgrupos analizados y otro encontr una
asociacin negativa (menos cncer). Por esto, los
autores de la revisin concluyeron que no hay
evidencia de buena calidad acerca de la asociacin
entre cncer y la fuoracin del agua potable
Figura 4.2 Estudio comparativo de tasas de mortalidad entre ciudades con distinta concentracin de fuoruros en el agua.
(McDonagh y cols., 2000; Australian National
Health and Medical Research Council, 2007).
A mayor redundancia, los estudios realizados por
el autor en 1986 al comparar en Chile las tasas de
mortalidad por cncer segn lugar de residencia
(Iquique, Concepcin y Santiago) y contenido
de fuoruros en el agua, no muestran existencia
razonable de correlacin positiva entre ellas, muy por
el contrario, la correlacin de Pearson es altamente
negativa (ver tabla 4. 2).
Fluoruros y nefritis
Siendo la orina la principal va de excrecin de los
fuoruros ingeridos, podra suponerse algn aumento
de lesiones renales o de los conductos urinarios
cuando se fuoruran las aguas. Al respecto, estudios
realizados en Bartlett, Texas, donde las aguas
contenan en forma natural 8 ppm de fuoruros, no
existi mayor incidencia de nefritis al compararla
con otras localidades sin aguas fuoradas (National
Academy of Sciences, 1993). Los estudios realizados
en Chile confrman hechos similares (De la Fuente y
Ormeo, 1977). Incluso, con 50 ppm de fuoruros
administrados diariamente no se consigui dao
renal en animales de experimentacin (American
Dental Assoc., 1999 y 2005).
Fluoruros y alteraciones seas
Con niveles ptimos de fuoracin, no se ha logrado
determinar dao alguno en la estructura sea
humana. Por el contrario, en dosis altas, se sigue
usando en la prevencin de la osteoporosis, muy
comn en personas de edad avanzada. Al respecto,
la capacidad potencial del fuoruro para aumentar
la mineralizacin sea en forma de fuorapatita ha
servido de base para el tratamiento o la prevencin
potencial de este trastorno seo.
Con relacin a lo anterior, en Europa, cuatro ensayos
clnicos aleatorios recientes han suministrado
informacin importante sobre la inocuidad y
efcacia del tratamiento con fuoruro sdico de la
osteoporosis posmenopusica despus de la fractura
de vrtebras (Gordon y Corbin, 1992). No obstante,
de acuerdo con los datos de ensayos recientes, la
Administracin de Alimentos y Medicamentos de
USA, no acept que el fuoruro sdico se utilice en
el tratamiento de la osteoporosis y concluy que es
inefcaz para el tratamiento de fracturas de huesos
osteoporticos.
Existen pues, diferencias entre las autoridades
sanitarias de Europa y las de los Estados Unidos de
Norte Amrica respecto del uso de fuoruros para el
tratamiento de la osteoporosis.
Al respecto, Haguenauer y cols., indexado por la
Cochrane Library (2007), como revisin sistemtica,
al evaluar la efcacia del tratamiento con fuoruro
sobre la prdida sea, fracturas vertebrales y no
vertebrales y los efectos secundarios en mujeres
posmenopusicas, concluyen lo siguiente: Aunque
el fuoruro tiene la capacidad de aumentar la
densidad mineral sea (DMO) de la columna
lumbar, no produce una reduccin de las fracturas
vertebrales. Aumentando la dosis de fuoruro, se
aumenta el riesgo de fracturas no vertebrales y de
efectos secundarios gastrointestinales sin ningn
efecto sobre la tasa de fracturas vertebrales.
Con relacin a la ingesta de aguas fuoradas y
fracturas de cadera, varios estudios epidemiolgicos
recientes sobre exposicin prolongada al fuoruro
en concentraciones ptimas para la prevencin de
la caries dental, han llegado a conclusiones que
sealan al fuoruro como factor causal de la creciente
incidencia de fracturas de cadera entre los ancianos
debido a la mayor fragilidad de la lmina cortical
del hueso. Sin embargo, el examen independiente
de estos estudios contemporneos, determin que
no tienen bases sufcientes para concluir que las
concentraciones de fuoruros en el agua potable
estn relacionadas con las fracturas de cadera y la
salud sea de las vrtebras (Gordon y Corbin, 1992;
Organizacin Mundial de la Salud, 1994; Phipps y
cols., 2000; Mc Donagh, 2000). En su mayor parte
los estudios tienen importantes limitaciones que
restringen la generalizacin de sus resultados, sea
para la poblacin en conjunto o para determinar
riesgos para los individuos (Australian National
Health and Medical Research Council, 2007).
No se dispone pues, de una base slida para modifcar
las polticas de salud pblica actuales sobre el uso de
fuoruros para la prevencin de la caries dental. De
acuerdo a lo expresado por Whitford (1996), los datos
disponibles a la fecha son controversiales cuando
se trata de relacionar la concentracin de fuoruros
en el agua y el riesgo de fracturas de cadera en
humanos, requirindose para su convincente
demostracin de prolongados y cuidadosamente
controlados estudios prospectivos en la poblacin.
Estudios realizados en Estados Unidos de Norte
Amrica (Leone y cols., 1955) y en Rusia (Geever
y cols., 1958) en zonas con niveles de fuoruros
superiores a 4 ppm en sus aguas no evidenciaron
mayor dao esqueltico, artrtico o problemas de
columna comparados con zonas de niveles bajo
0,5 ppm de fuoruros en sus aguas.
Segn Hodge, mencionado por Heifetz y
Horowitz (1984) la dosis necesaria para producir
fuorosis esqueletal patolgica se estima en 10 a
20 mg de F-/da, ingerida durante 10 a 20 aos.
Por otra parte, estudios efectuados en Alemania
(Lehmann y cols., 1998), compararon la incidencia
de fracturas de cadera de adultos residentes en
zonas ptimamente fuoradas y defcientemente
fuoradas. Los resultados sugieren que el consumo
de agua fuorada en concentraciones ptimas,
reduce la incidencia de fracturas de cadera en
adultos mayores, especialmente en mujeres sobre
84 aos de edad. Lo anterior ha sido ratifcado
por la rigurosa, sistemtica y bien fundamentada
revisin cientfca publicada por McDonagh y
cols. (2000).

Por ltimo, Phipps y cols. (2000), despus de un
completo y bien diseado estudio prospectivo,
efectuado en 9.704 mujeres mayores de 65 aos,
en regiones de Estados Unidos de Norteamrica,
concluyen fehacientemente que la exposicin
prolongada al agua potable ptimamente fuorada,
no aumenta el riesgo de fracturas seas en mujeres
mayores de edad.
No obstante, la World Health Organization (2002),
reconoce en sus recientes conclusiones que los
efectos seos son los resultados ms importantes
en la evaluacin de las consecuencias adversas
de la exposicin prolongada de las personas a los
fuoruros. Agrega, eso s, que estos resultados se dan
en dosis entre 6 mg/F/da y 14 mg/F/da.
En conclusin y acorde con el conocimiento
cientfco actual, la ingestin de agua potable
ptimamente fuorada no tiene efectos adversos
sobre la salud sea, careciendo de impacto
signifcativo en la densidad mineral de los huesos
(Gordon y Corbin, 1992; Cauley y cols., 1995;
Lehmann y cols., 1998; Hausen, 2000; Phipps y
cols., 2000; McDonagh y cols., 2000, WHO, 2002;
ADA, 2005).
Efecto en el ecosistema
Al referirse al ecosistema, se hace relacin al efecto
que los fuoruros pueden tener sobre los vegetales,
aire, agua y los animales ms cercanos al medio
ambiente humano.
Es importante recalcar que las principales fuentes
de contaminacin del medio ambiente con fuoruros
son las industrias y la minera relacionadas con
la extraccin y procesamiento de sus sales. Si el
control de las emisiones es inadecuado, es de prever
que habr contaminacin del medio ambiente.
No obstante es preciso recordar que los fuoruros
pueden estar tambin diseminados en el aire,
proveniente de suelos ricos en fuoruros (minas
de fosfato y espatofor), de los gases emitidos en
zonas de actividad volcnica y de la combustin
del carbn en los braseros y cocinas de las casas
(Organizacin Mundial de la Salud, 1994). Se
conoce que la incorporacin de fuoruros por las
plantas, principalmente ocurre desde el suelo a
travs de su raz o a travs de las hojas, desde el aire.
Los fuoruros en alta concentracin, pueden inducir
cambios metablicos en las plantas disminuyendo
su desarrollo y crecimiento y, en casos extremos,
su muerte. Depender pues, de la magnitud de la
exposicin, de la sensibilidad de la especie vegetal y
de la mejor o peor tolerancia a exposiciones variables
de fuoruros (Davison, 1984; Smith y Ekstrand, 1996).

El fuoruro procedente de minas no protegidas y
plaguicidas puede causar considerable contaminacin
ambiental, contaminando con ello a los vegetales y a
la cadena alimenticia correspondiente.
Siendo el reino vegetal una de las fuentes dietticas
y nutricionales de animales y seres humanos, el alto
contenido de fuoruros en algunos vegetales puede
conducirlos a un signifcativo aumento de su ingesta.
Diversos estudios toxicolgicos se han llevado a
cabo en ganado expuesto a altas dosis de fuoruros,
los que han desarrollado fuorosis sea, rigidez
claudicante y obviamente, fuorosis dental (National
Academy of Science, 1974).
Estudios toxicolgicos experimentales inducidos en
roedores sugieren nefrotoxicidad slo en altsimas
dosis (Suketa y Terui, 1980).
Consecuente con lo anterior, los expertos coinciden
en afrmar que los fuoruros en dosis teraputicas
parecen no inducir efectos mutagnicos. Los
antecedentes de estudios in vitro indican que:
a) La genotoxicidad de los fuoruros est
relacionada con dosis mucho ms altas
que aquellas a las que los humanos estn
expuestos.
b) Aun en dosis alta, los efectos genotxicos no
siempre son observados.
c) La preponderancia de los efectos genotxicos
que han sido reportados, carecen de
signifcancia gentica (National Academy of
Science, 1993).
Con relacin a la fuoracin de las aguas, es fcil
observar que casi todos los que se oponen citan
trabajos de Mohamed y Chandler (1982), quienes
observaron cromosomas anormales en ratas
alimentadas con agua fuorada en 1 ppm. Estos
estudios fueron analizados y refutados por el
Comit Victoriano de Melbourne, Australia, por
su inconsistencia y metodologa poco ajustada a
lo cientfco. Otros investigadores (Kram y cols.,
1978; Yiming y cols., 1988; Slamenov y cols.,
1992) usando la misma metodologa y aun en dosis
mayores, no han logrado reproducir los efectos
negativos denunciados por Mohamed y su grupo.
En resumen, los efectos de los fuoruros en el medio
ambiente, estn estrechamente ligados a las especies
- unas ms sensibles que otras y, obviamente, al
grado de exposicin a que se las someta, siendo muy
variable su reaccin en lo que a toxicidad se refere.
1. En los seres humanos existe una directa relacin
entre la fuente de exposicin a los fuoruros
y la magnitud de su ingesta, la que a su vez es
inversamente proporcional a la edad del individuo
y su porcentaje de fjacin sea.
2. No existe evidencia cientfca fehacientemente
demostrada en humanos que relacione la ingesta
de agua potable fuorada en dosis ptima con
alteraciones mentales, Alzheimer, aumento en
la tasa de mortalidad, genotoxicidad, nefritis,
alergias y alteraciones seas.
3. Con respecto a las fracturas de cadera, la
evidencia cientfca actual (ao 2008) dispone
de bases sufcientemente slidas para concluir
que no existe relacin directa entre stas y el
agua fuorada en concentracin ptima. No
obstante, nuevos estudios sobre este tema se
siguen efectuando.
4. En los estudios epidemiolgicos sobre
osteosarcoma humano y exposicin a los
fuoruros, no se ha determinado correlacin
positiva alguna.
5. Los efectos de los fuoruros en el medio ambiente
son muy variables y estn ligados a la magnitud
de la exposicin y/o emisin de las diversas
fuentes de contaminacin.
6. Por ltimo, los expertos coinciden en que se
debe caracterizar mejor los efectos biolgicos
asociados con la exposicin a los fuoruros.
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Introduccin
Efectos sistmicos
Efectos tpicos
Rol de los Fluoruros en el Proceso
de la Caries
Introduccin
L
a accin de los fuoruros se conoce desde el
ao 1890 cuando Deninger, en Alemania, ya
recomendaba a sus pacientes ingerir tabletas
de calcio fuorado como una ayuda a la preservacin
de sus dientes (Riordan, 1999 ).
Posteriormente, cuando se introdujo la fuoracin
de las aguas, en la dcada de los 40, se asumi que
los fuoruros eran ms efcaces como cariostticos
si actuaban en forma sistmica. Es as como se
consider esencial que la ingesta de fuoruros
comenzara en el embarazo y luego desde los
primeros meses de vida para la obtencin de los
mximos benefcios.
Por su parte, en 1985 el Consejo Nacional de
Investigaciones de la Academia Nacional de
Ciencias de Estados Unidos de Norteamrica
declaraba al ion fuoruro como un nutriente esencial.
(Katz y cols., 1982; Journal Am Dent Assoc., 1985;
American Dental Assoc., 1999 y 2005).
Segn pas el tiempo, surgieron divergencias con el
concepto de resistencia del esmalte a la disolucin
cida, dada la conviccin que una alta captacin
de fuoruros durante la formacin y mineralizacin
del diente (en forma de fuorhidroxiapatita), le
otorgara de por vida una proteccin contra la
caries.
No obstante, el actual conocimiento de los
mecanismos de accin cariostticos de los fuoruros
est centrado en la aplicacin tpica constante
de stos para mantener una sobresaturacin
signifcativa y permanente en la saliva y/o bioflm
dental, lo cual asegura un control en la disolucin
del esmalte (Larsen y Bruun, 1994; Bardon y cols.,
2008).
Acorde con estos conocimientos actualizados, es
que se sigue reconociendo a los fuoruros como una
medida de prevencin primaria efciente, simple
y de bajo costo per cpita, donde sus principales
ventajas comparativas con otros mtodos son su
excelente relacin costo-benefcio y su continuo
efecto benfco en el individuo, siempre y
cuando los dientes mantengan un contacto tpico
permanente con dicho elemento.(Kellog Fundation,
1977; Ministerio de Salud y Obras Pblicas de
Chile, 1982; Burt y Fejerskov ,1996; Bambrilla y
cols., 2000; Twetman y cols., 2000; Yamazaki y
cols., 2007 ).

En consecuencia, el presente captulo abordar una
resea actualizada de los 3 mecanismos principales
que explican la accin cariosttica de los fuoruros:
Interferir en la disolucin del esmalte
Favorecer la remineralizacin de zonas
desmineralizadas
Interferir en el metabolismo y desarrollo
bacteriano
Estos mecanismos de accin, que dependern de
la forma de su aplicacin y/o administracin, estn
fundamentados en el mejor conocimiento que se
ha logrado obtener de la cintica de los fuoruros
en los fuidos bucales en combinacin con lo que
actualmente se conoce de su comportamiento fsico-
qumico en el esmalte. Lo anterior, ha generado
un concepto completamente nuevo de cul es el
rol que los fuoruros tienen en el proceso de la
caries. (National Institute Dental Research, 1983;
Clarkson y cols., 1996; Beltrn-Aguilar y cols.,
2000; Ellwood y Fejerskov, 2003; Kidd, 2005;
Yamazaki y cols., 2007; Fejerskov & Kidd, 2008)
Rol de los fuoruros en el proceso de la caries 83
Efectos sistmicos
Desde el ao 1940, y por la gran evidencia in
vitro acumulada con posterioridad, se asumi
que la conversin de la hidroxiapatita en
fuorhidroxiapatita, otorgara al esmalte dental una
gran resistencia a la disolucin cida. As, la ingesta
de fuoruros durante la formacin del esmalte lo
protegera de por vida de la caries dental.
La explicacin de lo anterior se fundament
en lo siguiente: Cuando el fuoruro era ingerido
durante el perodo de calcifcacin del esmalte
dentario (ver tabla 5.1), ste se incorporaba a la
estructura de la hidroxiapatita, transformndose
en fuorhidroxiapatita, lo que fue grafcado en la
siguiente reaccin qumica de sustitucin de los
iones hidroxilos:
Pero, en el mejor de los casos, en zonas ptimamente
fuoradas, esta sustitucin no super el 10% de los
iones OH disponibles, lo que se tradujo en una
concentracin superfcial en el esmalte que no
satisfzo las expectativas clnicas deseadas (Clarkson
y cols., 1996; Ellwood y Fejerskov, 2003; ten Cate y
cols., 2003; Fejerskov, 2004).
De esta forma, y as se demostr en experiencias de
laboratorio, el ion fuoruro se fjaba a la estructura
prismtica permaneciendo en ella en forma de
fuorapatita estable, estimulando su maduracin
pre-eruptiva y estableciendo una mayor cantidad
de enlaces qumicos, lo que le otorgaba una
menor solubilidad a los cidos. Este hecho ha sido
fehacientemente comprobado en experiencias in
vitro, pero paradojalmente, no se ha refejado en
la realidad clnica como un mecanismo importante.
(Clarkson y cols., 1996; Whitford, 1996; y
Featherstone, 1999 y 2000; Kidd, 2005).

Con posterioridad a la calcifcacin de la matriz
orgnica del esmalte y antes que el diente erupcione
Ca
10
(PO
4
)
6
(OH)
2
+ F
2
= Ca
10
(PO
4
)
6
F
2
+ (OH)
2
al medio bucal, el fuoruro plasmtico que rodea
todas sus estructuras en formacin, contina
depositndose en sus zonas ms externas, lo que
explica el porqu la superfcie del esmalte tiene una
mayor concentracin de fuoruros que las capas ms
profundas. Mas an, a este proceso pre-eruptivo, se
agrega posteriormente el post-eruptivo, a cargo de
los fuoruros presentes en la saliva.
Con todo lo anterior, la concentracin de fuoruros
en el esmalte superfcial puede sobrepasar las 3.000
ppm cuando se ha formado y mineralizado en un
ambiente plasmtico fuorado. No obstante, en trminos
epidemiolgicos y clnicos, no se ha logrado demostrar
la existencia de una relacin signifcativa entre el
contenido de fuoruros en el esmalte y la experiencia
real de caries del individuo. (Poulsen y Larsen, 1975;
Larsen y Bruun, 1994)
El estudio clsico de Larsen y cols., (1976), demostr
in vitro que no exista un efecto signifcativo en la
disminucin de la solubilidad del esmalte cuando el
fuoruro se encontraba en forma de fuorhidroxiapatita
slida (ver fgura 5.1). Por el contrario, mucho ms
importante y signifcativo era que el fuoruro se
encontrara en la solucin que rodeaba a la hidroxiapatita
durante los desafos cidos, an en concentraciones
tan bajas como 0.1 ppm, como lo corroboraron
posteriormente en 1983, ten Cate y Duijsters y muy
recientemente Yamazaki y cols., (2007).
Las experiencias in vitro e in vivo previamente
citadas concluyeron: a) La concentracin de
fuoruros en la estructura del esmalte, en forma de
fuorapatita, no impeda mayormente su solubilidad.
b) Por el contrario, la solubilidad disminua
considerablemente cuando los fuoruros estaban en
Figura 5.1 Solubilidad del esmalte en funcin de la concentracin de fuoruros en la solucin y en la hidroxiapatita (Larsen y cols., 1976).
ppm ~ 0 ~ 0 ~ 1 F
-
en la solucin
ppm ~ 50 ~ 1.940 ~ 1.700 F
-
en la hidroxiapatita
la solucin. c) Concentraciones de fuoruros en la
saliva tan bajas como 0,08 ppm, reducan en forma
signifcativa la prdida de minerales dentarios.
En trminos epidemiolgicos, se ha evidenciado
clnicamente que en aquellos individuos nacidos y
criados en zonas fuoradas en 1 ppm, desarrollaron
caries en igual magnitud que aquellos de un rea
no fuorada, si luego de la erupcin dentaria se
trasladaron a vivir a dicha zona sin fuoruros.
(Kalsbeek y cols., 1993).
Por otra parte, otorgan evidencia cientfca para
suprimir los fuoruros pre-natales (Leverett y cols.,
1997). De igual forma, explican muy claramente el
benefcio de los fuoruros en los adultos (Larsen,
1986) y el porqu no existe relacin alguna entre
la gran concentracin de fuorhidroxiapatita en el
esmalte y la mayor prevalencia de caries detectada
en dichos dientes (ten Cate, 2004).
Todo lo anterior, obliga a replantearse el uso de
productos fuorados de pH bajo, en especial el de
los geles de fuorfosfato acidulados, explicando a
la vez su baja efectividad en la reduccin de caries
( 21% en stos ltimos), lo cual ser ampliamente
analizado y discutido en el captulo 7.
Desde el punto de vista anatmico, algunos estudios
epidemiolgicos relativos a la administracin
sistmica de los fuoruros, observaron cambios
morfolgicos en el diente que decan relacin con
la formacin de fosas y fsuras menos profundas, lo
que constituira un mecanismo benefcioso colateral
por el cual los fuoruros va sistmica podran ejercer
un efecto protector (Aasenden y Peebles, 1974). Lo
anterior, fue discutido por otros investigadores, ya
que no encontraron evidencia cientfca sufciente
que avalara tales cambios morfolgicos (Foreman
y Retzlaff, 1990: Limeback H. ,1999).
En resumen, la va sistmica que incorpora los iones
fuoruros a la estructura del esmalte disminuyendo
su tasa de disolucin, no representa un mecanismo
importante desde el punto de vista clnico y por si
sola no basta para explicar la reduccin de caries
observada, tanto en nios como en adultos, cuando
se les administra por esta va.
Por lo tanto, se debe recordar y enfatizar que la
ingesta de for sistmico, parte del cual se excreta
por la saliva, tiene un efecto secundario, que es de
carcter esencialmente tpico.
Efectos tpicos
Si el fuoruro es aplicado tpicamente en alta
concentracin, se logra que en la capa superfcial
del esmalte se deposite mayor cantidad de ion
fuoruro al reaccionar ste con el calcio de la saliva
y el esmalte, formando fuoruro de calcio, reaccin
de substitucin que se demuestra qumicamente en
la siguiente frmula:
A partir de este precipitado de fuoruro de calcio
superfcial, se produce un intercambio ms
constante del ion fuoruro con la hidroxiapatita,
donde por diversos mecanismos de intercambio,
recristalizacin, etc., los hidroxilos son
reemplazados por el ion fuoruro, formndose
la fuorhidroxiapatita, compuesto ms estable y
permanente que aumenta la resistencia del esmalte
superfcial a la desmineralizacin, efecto que si
bien es real como se dijo anteriormente, no es en
la prctica el ms importante como mecanismo
cariosttico. Lo clnicamente trascendente es que los
fuoruros estn sobresaturados en los fuidos que
rodean al diente.
Ca
10
(PO
4
)
6
(OH)
2
+ 20FNa = 10F
2
Ca + 6Na
3
PO
4
+ 2NaOH
Por la evidencia encontrada a la fecha (Silverstone
y cols., 1985; Gmez y cols., 1991, 1993;
Featherstone,1999 y 2000; Yamazaki y cols., 2007),
se tiene la certeza que el ion fuoruro presente
en la saliva, aun en muy baja concentracin, es
sufciente para lograr los efectos cariostticos que se
le reconocen. Es por ello que, si bien es cierto los
benefcios sistmicos per se son mnimos, sucede
que al ingerir los fuoruros a travs del agua potable,
sal de mesa o leche fuorada y ser excretado por la
saliva, se consiguen concentraciones teraputicas
igualmente efcientes, tal como se muestra en la
tabla 5.2 y las fguras 5.2 y 5.3.
Por otra parte, el ciclo glicoltico de las bacterias en el
interior del bioflm tiene como objetivo la generacin
de energa y los precursores para la sntesis de material
celular (reproduccin bacteriana). Los productos de
esta actividad dependen del nivel de concentracin
de glucosa. Al respecto, dada la concentracin de
fuoruros que se alcanza en el bioflm dental en
un medio fuorado y que son liberados al fuido
Agua fuorada Supresin Restitucin
Figura 5.2 Fluoruros en el bioflm dental segn fuoracin del agua (Nobre dos Santos & Cury, 1988).
de ste cuando se produce un descenso del pH en
su interior, ejercern una accin antibacteriana al
bloquear competitivamente los iones esenciales
para su metabolismo en el ciclo glicoltico y la
efciente funcin de la enzima enolasa , que requiere
preferentemente del ion Mg para actuar.

Por ello, los fuoruros liberados inhibirn la accin
de la enzima enolasa en el proceso glicoltico,
unindose al K y Mg, disminuyendo la produccin
de cido lctico por el bioflm dental, tal como
se muestra en la fgura 5.4 (Loesche, 1982;
Tatevossian, 1990; Hamilton y Bowden, 1996;
Rlla y Ekstrand, 1996; Rose y Turner, 1998;
Bardon y cols., 2008).

Con relacin a la accin antimetablica de los
fuoruros, estudios in vitro han determinado que el
ion fuoruro que proviene de la sal de FNa en 1.000
ppm es bactericida; en 250 ppm es bacteriosttico
y en 10 ppm es antienzimtico (Mc Ghee y cols.,
1982). Por su parte, iones provenientes del fuoruro
estaoso han demostrado en estudios in vitro
(Gmez y Baum, 1986) que la concentracin mnima
inhibitoria (bacteriosttica) contra el crecimiento y
desarrollo del Streptococcus mutans corresponde
a 100 ppm, lo que comprueba una vez ms que
no slo el ion fuoruro proveniente de la sal es el
que acta, sino que interviene activamente otro
elemento: el ion estaoso (Mayhew y Bown, 1981;
Ferretti y cols., 1982; Horowitz e Ismail, 1996).
Por ltimo, la presencia del ion fuoruro
en la interfase esmalte-saliva y/o fuido del
bioflm dental, no slo inhibir parcialmente
la desmineralizacin de la superfcie del cristal
de esmalte sino que adems favorecer la
remineralizacin de dicha superfcie cuando est
hipomineralizada, al promover la inclusin de
minerales de calcio y fosfato en su estructura,
debido a su gran actividad inica, deteniendo el
proceso de las caries o retardando su progresin. Lo
anterior ha sido sufcientemente comprobado in vitro
e in vivo (Gmez y cols., 1991, 1993; ten Cate y
Featherstone, 1996; Featherstone, 1999; Yamazaki y
cols., 2007) y explica en excelente medida su accin
in vivo en estudios epidemiolgicos y clnicos de
seguimiento de larga data (Featherstone, 2000).
Figura 5.3 Promedio de [F] salival en nios residentes en reas con 1.2 ppm y 0,1 ppm en el agua potable (Olivery y cols., 1990)
Estos mecanismos son los que hacen de la fuorterapia
apta y recomendable para cualquier edad en que
exista alto riesgo de desmineralizacin y explican
mejor que cualquier otro mecanismo el porqu los
benefcios cariostticos de los fuoruros se mantienen
en nios y adultos en tanto permanezcan bajo su
accin tpica post-eruptiva. Por el contrario, sus
benefcios a corto plazo, disminuirn en cuanto se
interrumpa su presencia inica en el medio ambiente
bucal (Ekstrand y cols., 1990; Featherstone,1999;
ten Cate, 1999; Kidd, 2005).
Las experiencias de Antigo, en Wisconsin (USA),
Wick, en Escocia y Stranraer, en Inglaterra, son
dramticas al respecto, ya que demuestran una
exacerbacin de la actividad cariognica de sus
habitantes al suspenderse la fuoracin del agua
potable, an en aquellos nios que aprovecharon su
discutido benefcio pre-eruptivo por un importante
perodo de aos. (American Dent Assoc., 1999 y
2005; Organizacin Mundial de la Salud, 1994;
WHO, 2002).
Lo anterior se explica porque la suspensin de la
medida aument el incremento de caries al privarlos
del efecto tpico colateral que otorgaba el medio
bucal rico en fuoruros excretados por la saliva
o concentrados en el bioflm dental, que a la luz
del conocimiento actual, se reconocen como los
mecanismos cariostticos ms importantes de la
fuorterapia en el ser humano.
De los 3 mecanismos de accin explicados, los
ms importantes reconocidos a la fecha son el
interferir la disolucin del esmalte y favorecer
la remineralizacin de zonas desmineralizadas,
los cuales son aplicables tanto en nios como en
adultos, ya que son efectivos durante toda la vida
Figura 5.4 Produccin de cido lctico en el ciclo glicoltico.
til de los dientes en tanto estos permanezcan en
contacto con los fuoruros presentes en la saliva
o aquellos concentrados en el propio fuido del
bioflm dental. (ten Cate y Featherstone, 1996;
Mellberg, 1997; Featherstone, 1999; Ogaard,
1999; Clarkson y cols., 2000; Featherstone, 2000;
Elwood y Fejerskov, 2003; Fejerskov, 2004;
Yamazaki y cols., 2007), (Larsen y Bruun., 1994;
Kidd, 2005; ICNARA, 2008).
En resumen, los mecanismos de interferir en
la desmineralizacin del esmalte, favorecer la
remineralizacin de las lesiones incipientes
principalmente en su zona superfcial - (lo que se
traduce clnicamente en una detencin o en un lento
progreso de ella) y en menor grado, la alteracin
del metabolismo bacteriano, son las principales
propiedades cariostticas reconocidas para las
aplicaciones post-eruptivas de los fuoruros tpicos.
(Ver fgura 5.5)
Interferen en la
disolucin del esmalte
Favorecen la remineralizacin
de zonas desmineralizadas
Interferen en el metabolismo y
desarrollo bacteriano
Figura 5.5 Mecanismos Cariostticos de los Fluoruros
1. Los principales mecanismos cariostticos de los
fuoruros dicen relacin con:
a) Interferir en la desmineralizacin del
esmalte cuando el ion fuoruro se encuentra
sobresaturado en los fuidos bucales que
rodean al diente. Estos niveles teraputicos
pueden alcanzarse por va tpica directamente
o por va sistmica, indirectamente.
b) Favorecer la remineralizacin de la zona
superfcial del esmalte, lo que se traducir
clnicamente en una detencin o retardo en el
progreso de las lesiones cariosas, en cualquier
etapa de su evolucin o desarrollo.
c) Inhibir parcialmente la actividad metablica
de las bacterias del bioflm dental y por ende,
la produccin de cidos, principalmente el
cido lctico.
2. Estos mecanismos son ms efcaces por va tpica
(post-eruptiva) que por va sistmica (pre-
eruptiva).
3.- Los benefcios de los fuoruros pre-eruptivos
per se (formacin de fuorhidroxiapatita), no
son sufcientes.
4.- Su accin cariosttica se ejerce mejor con base
a un rgimen de aplicacin que permita su
constante y permanente presencia inica salival
y en el bioflm dental.
5.-Todos los mecanismos mencionados son
benfcos, tanto en nios como en adultos.
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Enviromental Health. Criteria 227, Geneva, pp 71.
Yamazaki H, Litman A, Margolis HC.( 2007): Effect
of fuoride on artifcial caries lesion progression
and repair in human enamel: regulation of mineral
deposition and dissolution under in vivo-like
conditions. Arch Oral Biol. Feb;52(2):110-20.
Introduccin
Fluoracin del agua potable
Fluoracin de la sal
Frmacos fuorados como mtodos suplementarios
Administracin de fuoruros durante el embarazo
Fluoruros en los alimentos
Fluoracin de la leche
Biodisponibilidad de los fuoruros en alimentos naturales
Fluoracin sistmica y salud dental en el adulto
Administracin de los Fluoruros
por va Sistmica
Gmez S. y Martignon S.
Introduccin

L
a administracin de los fuoruros por
va sistmica se efecta por intermedio
de diversas fuentes, las que en orden de
importancia podran resumirse en tres grandes
grupos: por fluoracin de las aguas, a travs
de los alimentos y por intermedio de frmacos
fluorados. Las dos primeras fuentes de ingesta
se caracterizan por ser naturales o artificialmente
fluoradas, no as la ltima que siempre ha sido
artificial. Para lograr lo anterior, las industrias
farmacolgicas o empresas relacionadas con la
fuoracin del agua potable utilizan las sales de
fuoruros inorgnicos solubles, como el fuoruro de
sodio, los silicofuoruros o el cido hidrofuorsilicico.
En el presente captulo, y por razones didcticas,
se expondrn secuencialmente los tres grupos
mencionados, actualizndose los criterios de su
utilizacin en el individuo y en la comunidad, a la luz
de la evidencia cientfca disponible, destacndose
en cada uno de ellos los efectos clnicos y
epidemiolgicos que los caracterizan, haciendo
nfasis en sus actuales indicaciones, ventajas e
inconvenientes.
Es precisamente en estos ltimos aspectos
(inconvenientes) que se han producido importantes
cambios de criterios clnicos, en donde los factores
de riesgo cariognico y fuorosis dental han inclinado
la balanza a favor de algunas vas de ingesta en
desmedro de otras o a favor del uso tpico de este
elemento en desmedro de su uso sistmico.
En consideracin a lo anterior, es preciso advertir
al lector que en los ltimos aos la administracin
de los fuoruros por va sistmica ha sido expuesta
a severas y rigurosas revisiones, a tal punto que
pareciera lo que ayer se indicaba como teraputico,
hoy bordea lo iatrognico. Pero no es as; tan slo
se han precisado en mejor forma sus indicaciones
clnicas dado el conocimiento que actualmente
se tiene sobre el mecanismo cariosttico de los
fuoruros. (Dep. Health and Hum. Serv. USA, 1991;
Levy, 1994; Ekstrand, 1995; Brambilla y cols., 2000;
ten Cate y cols., 2003; Ellwood y Fejerskov, 2003;
ten Cate, 2004; ADA, 2005; Kidd, 2005; Yamazaki
y cols., 2007; Kumar, 2008).
Fluoracin del agua potable
La fuoracin del agua potable se lleva a efecto por
complejos sistemas dosifcadores, volumtricos,
gravimtricos o computarizados (fguras 6.1.a, b y c),
conectados a los abastos de agua y complementados
con un estricto sistema de control tanto inicial en la
misma planta, como terminal en el agua que sale por
la caera (fguras 6.2. a y b ), lo que asegura la dosis
teraputica ideal de ingestin establecida dentro de
rangos aceptados actualmente entre 0.3 y 0.5 ppm
0.6 y 0.8 ppm, los que dependern directamente de
la temperatura ambiental de la regin.
Sin duda ste es el medio ms efectivo y efciente
de proveer fuoruros por ingestin: per cpita es
econmico, no requiere participacin activa del
Figura 6.1 a) Sistema dosifcador de Cono de Saturacin
ascendente tpico, utilizado en algunas plantas procesadoras de
agua potable.
Administracin de los fuoruros por va sistmica 97
Figura 6.1 b) Sistema dosifcador gravimtrico tipo tornillo
rotatorio utilizado en plantas procesadoras de agua potable en
zonas con gran densidad poblacional.
Figura 6.1 c) Sistema dosifcador computarizado utilizado en
modernas plantas procesadoras de agua potable.
Figura 6.2 a) Mtodo colorimtrico utilizado para medir la
concentracin de fuoruros en el agua potable.
Figura 6.2 b) Fluormetro de electrodo especfco utilizado
en modernas plantas y laboratorios para el control de la
concentracin de fuoruros en las muestras de agua potable.
benefciado y trae aparejado como resultante una
disminucin de la incidencia anual de caries dental,
alcanzando un 45% promedio en dientes temporales
y 50% a 59% en dientes permanentes (Organizacin
Mundial de la Salud, 1994; Olofsson y Bratthall,
1999). No obstante se debe considerar que la
mayora de estos estudios se llevaron a efecto en
la dcada de los 80 y sus porcentajes parecen estar
sobreestimados (Ellwood y Fejerskov, 2003).
Los cuidadosos y extensos estudios estadsticos
y epidemiolgicos en reas con altas y bajas
concentraciones de fuoruros en sus aguas (estudios
de comparacin geogrfca y de tiempo-tendencia)
no han revelado efectos colaterales indeseados
que revistan gravedad, con excepcin de un
aumento en la prevalencia de fuorosis dental leve
o muy leve, aun cuando concentraciones naturales,
considerablemente ms altas que lo recomendable se
han detectado en varias partes del mundo (Gmez
y Weber, 1990; Public Health Service, USA, 1991;
American Dent Assoc., 1993; Nat. Acad. Press, USA,
1993; Organizacin Mundial de la Salud, 1994;
Jones y cols., 1997; Whitford, 1996; Featherstone,
2000; McDonagh y cols., 2000; Hausen, 2000;
Phipps y cols., 2000; Hillier y cols., 2000; WHO,
2002; ADA, 2005).
Todos los hallazgos favorables encontrados en
innumerables investigaciones epidemiolgicas
han tenido importantes repercusiones clnicas
(James, 1983). A continuacin se enumeran algunas
consecuencias benefciosas de la fuoracin del agua
potable:
Disminucin de tratamientos restauradores
A pesar que la fuoracin del agua potable
no protege en forma efciente las superfcies
oclusales, fosas y fsuras (Graves y Burt, 1975), la
disminucin de la caries en superfcies lisas y, por
lo tanto, las restauraciones clase II han disminuido
su complejidad y el tiempo de sus tratamientos
restauradores. Segn los hallazgos de Klein (1948),
el grado de proteccin de las superfcies lisas en los
dientes anteriores supera el 80% y alcanza entre un
56% y 76% en los premolares, disminuyendo entre
un 34% y 52% en los molares. Lo anterior ha sido
corroborado en los estudios de Mejre y cols., 1998
y 1999.
Cambio en la actitud de los pacientes
Los benefcios sealados anteriormente, han trado
como consecuencia lo siguiente:
Menor temor a los tratamientos dentales.
Menor incomodidad en las terapias
restauradoras, por ser ms sencillas y ms
rpidas.
Confanza en una odontologa menos
mutiladora que motiva al paciente a seguir las
recomendaciones y tratamientos de carcter
preventivo.
Costo clnico
Como lo han demostrado innumerables estudios,
el costo clnico por tratamientos restauradores per
cpita es bastante menor en comunidades fuoradas
(ver captulo 9).
Benefcios a nios y adultos
Comnmente se ha pensado que los benefcios de la
fuoracin estn restringidos a los ms jvenes. Sin
embargo, los actuales conocimientos sobre el rol de
los fuoruros en el proceso de la caries, desmienten
tal forma de opinin.
Siendo la disminucin de la solubilidad del esmalte
en conjunto con la remineralizacin de las lesiones
incipientes del esmalte y cemento radicular los
mecanismos indirectos, y de hecho tpicos, ms
importantes de la fuoracin del agua, todos los
grupos etarios se ven favorecidos por esta accin.
Es sta la mejor explicacin del porqu los adultos
residentes en comunidades fuoradas tienen ndices
COPD ms bajos que los adultos de regiones no
fuoradas (ver ms adelante tablas 6.7, 6.8 y 6.9).
Lo anterior, no ha signifcado un deterioro
econmico para el profesional odontolgico, muy
por el contrario le ha signifcado poder brindar
un mayor cuidado dental a quienes lo necesitan,
dispensndoles ms tiempo, comprensin y un
mejor servicio de carcter integral.
En conclusin, basado en estos hechos ampliamente
confrmados en estudios clnicos y epidemiolgicos,
se puede afrmar que el empleo de los fuoruros
a travs de la fuoracin de los abastos de agua
potable sigue siendo el mtodo ms relevante en
prevencin de caries como medida de salud pblica
a nivel mundial. A pesar de haberse incrementado
los costos de implementacin, sigue mantenindose
como el mtodo alternativo de mayor efcacia
en costo-efectividad para grandes poblaciones
que disponen de sistemas de agua potable en
funcionamiento. Smese a ello, que es el nico
vehculo de mxima cobertura para todos los grupos
etarios y estratos sociales, de accin constante y
que no necesita modifcar hbitos conductuales del
benefciario, siempre y cuando la poblacin tenga
acceso al agua potable (OMullane, 1990; Burt y
Fejerskov, 1996; Twetman y cols., 2000).
Las ltimas comunicaciones mundiales as lo
demuestran (Hargreaves, 1990; Horowitz, 1990;
Kumar, 2008), predominando el convencimiento
de que continuar siendo una de las estrategias de
eleccin en los pases en vas de desarrollo. Burt y
Fejerskov (1996) concluyen que: la fuoracin de
los abastos pblicos de agua potable es un mtodo
notablemente efciente en el control de las caries en
los pases en vas de desarrollo. Naci como una
medida de salud pblica de la experiencia de 50
ms aos en reas naturalmente fuoradas donde
la fuorosis dental era endmica y la experiencia
de caries inusualmente baja. Desde entonces, las
investigaciones han confrmado su importancia
como una valiosa medida de salud pblica en
muchos pases.
Su aplicacin da como resultado una disminucin
en la incidencia de caries acompaada por cierto
grado de fuorosis. Sus principales ventajas con
relacin a otros mtodos de fuoracin son su mejor
relacin costo-efectividad, su continuo efecto de
por vida en tanto los individuos beban el agua y
el hecho que benefcia a aquellos miembros de la
comunidad que estn impedidos de acceder a otros
programas preventivos de salud pblica.
Lo anterior se ha visto ratifcado posteriormente
por Ellwood y Fejerskov (2003), pero con una
posicin ms crtica relacionada con los mtodos
de diagnsticos utilizados en dichos estudios
epidemiolgicos que han sobreestimado los
porcentajes de reduccin de caries, al no considerar
aquellas lesiones incipientes o manchas blancas no
cavitadas aun.
Mayores antecedentes sobre la fuoracin del agua
potable podrn obtenerse de la lectura del captulo 9.
Fluoracin de la sal

Petersen, en el reporte de salud oral mundial (2003)
refere que mientras la fuoracin del agua es la
estrategia comunitaria preferida por ser la manera
ms costo-efectiva y segura para prevenir la caries
dental, la OMS recomienda la fuoracin de la sal
como una alternativa en aquellas poblaciones donde
la fuoracin del agua no es posible por razones
tcnicas, fnancieras o socio-culturales.
La sal comn pareciera ser uno de los productos
fuorados con ms estudios a su haber, despus del
agua potable fuorada. Wespi, en el primer simposio
sobre fuoracin de la sal (1986) refere que Suiza
fue el primer pas en introducirla en la dcada de los
50s y que desde entonces se ha implementado en
diferentes pases alrededor del mundo con exitosos
resultados publicados sobre la reduccin de la
prevalencia de caries dental. En un principio, la sal
fue fuorada a 90 mg. F/ Kg sal, pero en 1968-70
la cantidad adicionada ha sido de 250 mg. F/ Kg
sal y, la mayora de los estudios conducidos sobre
efectividad de la fuoracin de la sal han sido con
esta ltima concentracin. Adems, varios estudios
de excrecin urinaria de for confrman que es
seguro el uso de una concentracin de 250 ppm F,
alcanzndose as una concentracin urinaria de 1.0
mg/l F, considerado como un suplemento ptimo de
fuoracin sistmica.
La experiencia en Colombia (First Int. Symp.,1977),
demostr en 8 aos de investigacin que su efcacia
era comparable a la del agua potable fuorada (60%
de reduccin en la incidencia anual de caries). La
dosifcacin estudiada fue de 200 mg. de NaF por
kilogramo de sal. Los resultados se pueden apreciar
en la tabla 6.1.
El uso de la sal fuorada en prevencin de caries fue
revisado por un comit de expertos de la Organizacin
Mundial de la Salud (1994) concluyendo lo siguiente:
la principal ventaja de la sal como producto
fuorado es que no requiere una comunidad con una
red de agua potable implementada y permite a los
individuos aceptarla o rechazarla.
Varios pases han instaurado la sal como vehculo
de fuoracin, a saber: Suiza con 90 y ms tarde
con 250 mg F/kg sal (desde 1955), Hungra con 250
mg F/kg sal (desde 1965), Francia con 250 mg F/
kg sal, (desde 1986) Alemania con 250 mg F/kg sal
(desde 1991) y, pases americanos: Costa Rica con
250 mg F/kg sal (desde 1987), Jamaica con 250 mg
F/kg sal (desde 1987), Mxico con 200-300 mg F/
kg sal (desde 1988), Colombia con 180-220 mg F/
kg sal (desde 1989); antes de 1991: Per, Venezuela,
Bolivia, Ecuador y Uruguay. A la fecha, todos los
pases de Centroamrica y Sur Amrica, excepto
Argentina, Chile, Brasil y la Guyana Francesa, tienen
o estn prximos a poner en prctica programas de
fuoracin de la sal (Estupin, 2006).
Una reciente revisin sobre la fuoracin de la sal
realizada en Dinamarca (Bakhshandeh y cols.,
2008), con miras a implementarla en Groenlandia,
compara los resultados de programas de fuoracin
de la sal en varios pases, de acuerdo con la literatura
publicada, encontrando que no existe un alto nivel
de evidencia sobre su efectividad, con una gran
variacin en el nmero de participantes y la falta de
grupos de control en algunos estudios, adems de las
posibles variaciones entre pases en cuanto a hbitos
alimenticios, clima o el uso de crema dental fuorada.

La tabla 6.2 resume el COP-D a los 12 aos como
ejemplo antes y despus de la implementacin de la
sal fuorada en algunos de los pases donde existe
esta medida de salud pblica, mostrando una variada
disminucin en la experiencia de caries.

Se debe tener en consideracin que en la reduccin
de caries mostrada en la tabla 6.2 han participado
varios factores, como el uso de productos
conteniendo for, entre los cuales se encuentra la
sal fuorada, los dentfricos, etc.
Al respecto, estudios realizados en Colombia
(Franco y cols., 2005
a
y 2005
b
), en nios de 2 y 4
aos sobre ingesta de for a partir de los alimentos,
las bebidas y la crema dental, mostraron una ingesta
total diaria de for por encima de los lmites
considerados ptimos por McClure en 1943 y
por la Academia Americana de Pediatra (AAP) en
1980 (0.05-0.07 mgF/Kg de peso corporal / da),
con una ingesta diaria promedio de 0.100.07 mgF/
Kg peso corporal/da.
Esta situacin es preocupante, pues la AAP
recomienda que para evitar un grado indeseable de
fuorosis dental, la ingesta total diaria no debera
exceder de 0.10 mg F/kg peso corporal/da. Sin
embargo, al identifcar la proporcin de ingesta de
for desde las diferentes fuentes, se encontr que
el mal uso de las cremas dentales correspondi a
la mayor proporcin (69.5%). Estos resultados
refuerzan la necesidad de programas de vigilancia
epidemiolgica en los pases que han aplicado la
sal fuorada como medida de salud pblica y la
importancia de reforzar la educacin en padres y
cuidadores en el cepillado dental, para obtener as
el benefcio tpico del for de la crema dental en
estas edades, evitando el riesgo de fuorosis, sobre
todo cuando ya hay una fuente sistmica de for.
(Jones y cols., 2005)
COP-D12 a'96os
A'96o
COP-D12 a'96os
A'96o
Colombia
4.5
1978
2.3
1999
Costa Rica
9.13
1984
2.46
1999
Jamaica
6.7
Criterios para su aplicacin
La fuoracin de la sal debe considerarse
donde la fuoracin del agua no es factible
por razones tcnicas, econmicas o
socioculturales.
La concentracin ptima debe ser determinada
con base a los estudios existentes sobre la
ingesta de sal. Una concentracin de 200 mg
de F-/Kg de sal debe ser considerada como
mnimo cuando existan diferentes tipos de sal
(de uso domstico o industrial).
El proceso tcnico debe ser monitoreado
y controlado regularmente. La correcta
concentracin y homogeneidad debe ser
certifcada peridicamente.
La concentracin de fuoruros debe aparecer
en todos los envases.
Seguimientos epidemiolgicos en relacin
a caries y fuorosis dental, deben efectuarse
regularmente.
Benefcios
Es una medida universal, lo cual signifca que
puede ser usada en cualquier pas, tanto en
rea urbana como rural, donde obviamente no
exista agua potable naturalmente fuorada.
Es de relativo bajo costo.
El uso de fuoracin de la sal permite
dosifcacin individual, lo cual no es posible
con la fuoracin del agua; esto signifca que
el uso de la sal no es obligatorio.
Se obtienen menos desechos de for en
comparacin con la fuoracin del agua.
Consideraciones sobre la
fuoracin de la sal
El consumo de sal a temprana edad es bajo,
justo cuando el riesgo cariognico es ms
alto.
Existe entre los individuos gran variacin en
la ingesta de sal.
Se requieren diferentes concentraciones para
adecuarlas a las concentraciones naturales
de los abastos de aguas de las diferentes
regiones.
El uso de sal fuorada en la elaboracin de
alimentos debe ser muy controlado. (Burt y
Marthaler, 1996).
Por su incidencia en cuadros hipertensivos,
su ingesta no puede ser incentivada, y muy
por el contrario, debe restringirse desde
temprana edad.
Por lo anteriormente expuesto, la ingesta de
fuoruros, incluida la sal como medida de
salud pblica, es de difcil manejo, control y
evaluacin.
En el caso particular de algunos pases, como
Chile, dadas las diversas concentraciones de
fuoruros en el agua en las distintas regiones,
su manejo, distribucin, control e incidencia en
cuadros hipertensivos no la hacen recomendable
para programas masivos de prevencin de caries
(Ministerio de Salud de Chile, 1998).
Sin embargo, Bnczy y Marthaler (2004)
concluyen en una revisin sobre la historia del for
en la prevencin que la introduccin y extensin
de la fuoracin de la sal para toda la poblacin,
cuando no hay alta cobertura de agua potable, se
encuentra bien fundada y recomendada desde el
punto de vista de salud pblica, especialmente en
pases donde la prevalencia de caries es alta, pero la
mayora de la poblacin no puede asumir el costo
de las cremas dentales fuoradas debido a sus bajas
condiciones socio-econmicas.
Finalmente, de acuerdo con la OPS, Estupin
(2006) refere que la fuoracin de la sal tiene una
alta relacin costo-efectividad, estimando que
por cada dlar usado en programas de fuoracin
de la sal, se van a ahorrar alrededor de US $ 250
en futuros tratamientos dentales, convirtiendo la
fuoracin de la sal en una de las intervenciones
ms costo-efectivas conocidas en la salud pblica
moderna. (Mayores antecedentes se pueden obtener
en el captulo 12).
Frmacos fuorados como mtodos
suplementarios
Antecedentes generales actualizados

Cuando se introdujo la fuoracin del agua en la
dcada del 40, se asumi que los fuoruros eran ms
efcaces en sus efectos cariostticos dada su presencia
pre-eruptiva. Es as que se consider esencial que la
ingesta de fuoruros comenzara durante el embarazo
y desde los primeros meses de vida del hijo para la
obtencin de los mximos benefcios.
Fue natural entonces, pensar en medidas
suplementarias para aquellos nios que no estaban
expuestos al agua potable fuorada en concentraciones
ptimas.
No obstante, la evidencia cientfca disponible a
la fecha deja pocas dudas sobre la primaca post-
eruptiva de los fuoruros como cariostticos, lo cual
ha llevado a que algunas autoridades reconsideren
el real valor de los mtodos suplementarios en la
ingesta de fuoruros (Burt y Marthaler, 1996).
Lo anterior viene a corroborar lo expresado por la
Organizacin Mundial de la Salud, en su informe:
Los Fluoruros y la Salud Bucodental (1994), donde
se expone que a pesar de haberse publicado ms de
50 estudios sobre la efcacia de las tabletas o gotas
de fuoruros, stos en general se caracterizan por
estar conformados por tamaos de la muestra muy
pequeos y ausencia de diseos aleatorios.
Adems, en varios de estos estudios se demostr que
la caries dental se prevena ms efcazmente si las
tabletas se disolvan en boca por el mayor tiempo
posible en lugar de deglutirlas inmediatamente, lo
que vena a corroborar que el efecto tpico post-
eruptivo era mucho ms importante que el efecto
sistmico pre-eruptivo (Featherstone, 1999 y 2000).
Por otra parte, la administracin diaria de tabletas
en el hogar requiere de un alto grado de motivacin
y constancia por parte de los padres. Las campaas
para lograr que stos les den a sus hijos suplementos
de fuoruros no han resultado fructferas en muchos
pases y mucho menos en los sectores desfavorecidos
de la comunidad (Organizacin Mundial de la Salud,
1994).
Se agrega a lo anterior, como efecto indeseado
anexo, la existencia de una fuerte evidencia que
los suplementos de fuoruros en forma de tabletas
y gotas son un factor de riesgo importantsimo en
la produccin de fuorosis dental, especialmente
cuando se administran en el perodo crtico de
la etapa de maduracin, dutrante la amelognesis
(Twetman y cols., 2000). Los estudios de casos y
controles de Pendrys y Katz, (1989) y Pendrys y
cols., (1993) son muy demostrativos al respecto.
Lo anterior se explicara porque el fuoruro de
las tabletas y gotas se ingiere en dosis nica y se
absorbe de una sola vez durante el da, lo cual difere
fsiolgicamente de lo que ocurre con la ingestin del
fuoruro del agua, cuya absorcin se extiende durante
todo el da. En los experimentos con animales se
ha observado que el fuoruro administrado una vez
por da tiene ms probabilidades de causar fuorosis
que la misma cantidad administrada de manera
intermitente en el transcurso del da.
Por todo lo anteriormente expuesto, los suplementos
de fuoruros tienen una aplicacin muy limitada
como medida de salud pblica ( Ellwood y Fejerskov,
2003).
Gotas y comprimidos fuorados

La ingestin ms comn de uso peditrico para nios
entre 6 meses y 2 aos son las gotas de fuoruros.
Las gotas, normalmente se expenden en dosis de 1/8
de miligramo (0,125 mg de F- 6,875 mg de NaF)
aromatizadas, en frascos dispensadores de 10 ml.
La prescripcin de dichos frmacos est en estrecha
relacin con la edad del nio y la concentracin
de fuoruros en el agua potable (o en la sal), lo que
obviamente exige un cabal conocimiento de dichas
concentraciones de acuerdo con la ciudad donde
reside el paciente.
Al respecto, los valores de la concentracin
de fuoruros en las aguas de la mayora de las
comunidades del pas o en la sal de algunos pases
pueden ser solicitadas a:
a) Empresas de Servicios Sanitarios de cada
comunidad o Regin.
b) Superintendencia de Servicios Sanitarios.
c) Servicios de Salud del Sistema Nacional
de Salud, que mantienen una base de datos
actualizada de algunas localidades de su
jurisdiccin.
d) Ofcina representante de la OMS/OPS en el
pas.
Benefcios
Los benefcios preventivos por disolucin bucal
y posterior ingestin de suplementos fuorados en
forma de tabletas oscilan entre un 40 % y 50 % de
reduccin en la incidencia de caries, pero como se
ha explicado anteriormente, presentan limitaciones
y riesgos, que restringen actualmente su utilizacin
como medida de salud pblica.
En opinin de los expertos, el uso de suplementos
de fuoruros en prevencin de caries debe ser
re-evaluado (Holm y Andersson, 1982; Granath y
cols., 1985; Von der Fehr y cols., 1990; Ekstrand y
cols., 1994; DenBesten, 1999; Ismail y Bandekar,
1999; Limeback, 1999 y Riordan, 1999).
Contraindicaciones
El uso de tabletas y gotas de fuoruros est
absolutamente contraindicado en zonas donde la
concentracin de fuoruros en el agua potable sea
superior a 0,5 mg/l y en nios menores de 6 meses,
an cuando la concentracin de fuoruros en el agua
sea menor de 0.3 mg/l. Igualmente, est totalmente
contraindicado en aquellos pases que cuenten con
fuoracin de la sal como medida de salud pblica.
Bnczy y Marthaler (2004) concluyen que el uso de
tabletas fuoradas se ha vuelto cuestionable debido a
su asociacin con la fuorosis dental.
Vitaminas fuoradas
Se ha pensado que las vitaminas conteniendo
concentraciones de 0.25, 0.5 y 1 mg de F- son
una forma prctica de administracin sistmica
de fuoruros, no obstante, adecuar la dosifcacin
de vitaminas con la suplementacin de fuoruros
necesaria a la edad, peso corporal y a la concentracin
de fuoruros en el agua potable, ya es una difcultad.
Se suma a lo anterior que la suplementacin de
fuoruros excede en el tiempo a la prescripcin de
vitaminas, las que generalmente se recomiendan
en ciertos perodos del crecimiento y desarrollo del
nio.
Por estas razones, el uso de preparados vitamnicos
fuorados no es recomendable con la misma validez
cientfca que existe para los comprimidos o gotas
peditricas revisadas anteriormente (Nikiforuk,
1985).
Administracin de fuoruros
durante el embarazo
Existe amplio consenso de que no se justifca la
administracin de fuoruros en la madre embarazada,
por haberse demostrado fehacientemente, en
estudios clnicos aleatorios y controlados a 5 aos
de seguimiento, que no existe ningn benefcio real
para la denticin temporal de su hijo (Leverett y
cols., 1997).
Si bien es cierto que hay coincidencia entre los
investigadores en que no existe riesgo alguno de
administrar fuoruros durante el embarazo, se
dispone de muy buena evidencia cientfca a la
fecha que los benefcios logrados no son realmente
signifcativos como para justifcar su prescripcin.
Lo anterior, porque los mecanismos cariostticos
de los fuoruros son eminentemente tpicos y por
lo tanto, realmente efectivos cuando al nio le
han erupcionado sus primeros dientes (Wei, 1985;
Nikiforuk, 1985; Squassi, 1992; Leverett y cols.,
1997; Featherstone, 1999 y 2000).
Fluoruros en los alimentos
La factibilidad de administrar los fuoruros con los
alimentos se ha efectuado a travs de comestibles
a los cuales se les han adicionado fuoruros: leche,
cereales, gomas de mascar, azcar, etc. A continuacin
se expondr slo uno de ellos: la leche, dada su
importancia actual.
Fluoracin de la leche
El uso de la leche fuorada fue revisado por el comit
de expertos de la OMS en 1994, determinndose que se
han publicado ensayos clnicos de corto seguimiento
en los cuales se demuestra que la caries dental es
menos frecuente en los grupos que consumieron leche
fuorada. No obstante, sealan que no se ha tenido
informacin sobre ensayos clnicos a mayor escala y
de ms larga data.
Con relacin a los efectos comunitarios, stos son
limitados como medida de salud pblica, ya que
se requiere de un sistema de distribucin de leche
muy bien implementado, como en el caso de Chile,
donde existe el Programa Nacional de Alimentacin
Complementaria efectuado por el Gobierno que
benefcia a los recin nacidos, hasta los 6 aos de
edad (Mario y cols., 2004 y 2007).
En cuanto a su aplicacin, los programas en escolares
implementados en China, Rusia e Inglaterra,
aaden 5 mg de fuoruros a un litro de leche (5
ppm), proveniente de la sal monofuorfosfato, para
hacerla biocompatible con el calcio de la leche y
biodisponible a nivel gastrointestinal. En Chile, la
concentracin recomendada de fuoruros en la leche
es de 3,15 mg/l. Por lo tanto, la cantidad ingerida en
cada porcin (200 ml) es de 0,63 mg (ppm) diarios
(Weitz y cols., 2007).
Al respecto, se han efectuando estudios tanto in
vitro como in vivo en Nueva Zelanda, Hungra y
Suecia (Organizacin Mundial de la Salud, 1994;
Borrow Dental Milk Foundation, 1996; Stephen y
cols., 1996).
Los expertos de la Organizacin Mundial de la
Salud concluyen que la administracin de fuoruros
a travs de la leche fuorada es un mtodo factible
siempre y cuando exista implementado un sistema
de distribucin bien desarrollado, enfatizando que
faltan an ms estudios que la avalen.
No obstante lo dicho anteriormente, Burt y
Marthaler (1996), validan y hacen suyas algunas
de las crticas resumidas por J. W. Stamm en 1972,
que como medida de salud pblica, el benefcio de
los fuoruros evidentemente cesa con la interrupcin
del programa de leche fuorada y que requiere de
un sistema de elaboracin y distribucin muy bien
implementado, para mejorar su relacin costo-
efectividad ( Ellwood y Fejerskov, 2003).
Con relacin a lo anterior, la revisin sistemtica
efectuada recientemente por Yeung y cols., (2007) e
indexada en la Cochrane Library, determina que hay
insufcientes estudios de buena calidad de evidencia
que establezcan los efectos de la leche fuorada en
la prevencin de caries. Sin embargo, los estudios
incluidos en esta revisin sistemtica, sugieren que
la leche fuorada fue benefciosa para los escolares,
en especial para su dentadura permanente. No
obstante, se necesitan ms y mejores datos avalados
por estudios clnicos aleatorios, controlados y doble
ciego, que otorguen evidencia cientfca del ms
alto nivel.
Biodisponibilidad de los fuoruros en
alimentos naturales
Se entiende por biodisponibilidad, aquel porcentaje
que efectivamente es absorbido y utilizado por el
organismo, del total de fuoruros ingeridos.
La biodisponibilidad de fuoruros en los alimentos
se determina analizando las partes por milln de
fuoruros o miligramos por kilo de peso del alimento
a consumir y el porcentaje que de stos es absorbido
por el organismo cuando son ingeridos.
Muchos alimentos comunes contienen apreciables
cantidades de fuoruros (tabla 6.3). Particularmente
el pescado y ciertos tipos de t son una rica fuente
natural de fuoruros (Ministerio de Salud y Ministerio
de Obras Pblicas de Chile, 1982; Singer y Ophaug,
1982). Tambin se le encuentra en la carne de ave;
en algunos vegetales, como la espinaca y en algunos
cereales como el centeno, trigo y arroz, en cantidades
menores (Horowitz, 1982; Singer y Ophaug, 1982).

En cuanto al pescado, se ha determinado que el
Jurel aporta 3 mg/F por kilo de peso, pero su
biodisponibilidad es slo de un 50%. Es preciso
sealar que si una persona normal consume
alrededor de 100 gr promedio al da, lo que signifca
una ingesta de 0,03 ppm de fuoruros, slo el 50%
ser aprovechado por el organismo.
Como referencia se puede sealar que la
biodisponibilidad de los fuoruros en el agua o gotas
y tabletas es de un 100%; en la leche, de un 69%
y en los alimentos en general, es aproximadamente
de un 50% (Instituto de Nutricin y Tecnologa en
Alimentos, 1985).
Contenido de fuoruros en el t
De las cantidades expuestas se puede deducir que
los alimentos no son una fuente importante de
fuoruros como para pensar en posibles sobredosis
en caso de vivir en zonas con agua fuorada en
niveles de 0,5 ppm.
La excepcin puede estar constituida por los
grandes bebedores de t (sobre 4 tazas diarias) de
acuerdo con los hallazgos de Mann y cols., (1985)
que demuestran una positiva correlacin entre el
gran consumo de t y una baja experiencia de caries
(tabla 6.4).
Una sola taza de t puede contener entre 0,14 mg
y 0,53 mg de fuoruros inorgnicos, dependiendo
del pas de origen y su concentracin en la
infusin (Quentin y cols., 1962). En Inglaterra,
las concentraciones de fuoruros encontradas en
las infusiones de t, preparadas con 12 diferentes
marcas, variaron entre 1,4 a 3,6 mg/l (Duckworth
y Duckworth, 1978), estimndose que en esas
comunidades, la ingesta de fuoruros en el t oscila
entre 0,04 a 2,7 mg/litro/da (WHO, 1984).
Al respecto, es interesante destacar que Chile es uno
de los 10 pases con ms alto consumo de t en el
mundo, con 650 gramos per cpita anual. Esta cifra
supera la que registran naciones latinoamericanas
como Argentina, con 300 gramos per cpita anual y
Per y Bolivia, con 200 gramos, cada una.

En Chile, los estudios realizados por Gmez
y Reyes (2003), revelan concentraciones de
fuoruros inicos muy variables, dependiendo de
la marca y origen del t, obtenindose el mximo
de concentracin en la infusin a los 5 minutos de
maceracin en agua hervida (tablas 6.5 y 6.6)
De las marcas sealadas en la tabla 6.5, las ms
consumidas en la capital de Chile, siguen siendo
los ts Club, Supremo y Superior, que en conjunto
superan el 66% del consumo capitalino (Fuente:
Ibope Latinpanel, 2000).
Dentro del contexto de un estilo de vida saludable,
es aconsejable que los profesionales de la salud,
sus colaboradores, los educadores y el personal
de los Centros de Salud y Atencin Primaria,
recomienden a las madres y educadoras de los
nios menores de 6 aos, que no le suministren t
como bebida habitual. Esta recomendacin tiene
tres fundamentos:
a) El t no tiene ningn valor nutricional.
b) El t puede interferir en la absorcin del
hierro, y por ello la ingesta peridica de
Marca comercial Tipo / origen [F], mg/l de t [F], mg/l de taza
(200ml)
Emblem (hoja) Ceyln 0,71 0,14
Mildred (hoja) Ceyln 0,69 0,14
Superior (hoja) Ceyln 0,78 0,16
Supremo (bolsa) Ceyln Express 0,80 0,16
Emblem (bolsa) Ceyln 1,15 0,23
Supremo (bolsa) Golden Ceyln 1,29 0,26
Club (bolsa) Ceyln 1,30 0,26
Supremo (bolsa) Brasil 2,11 0,42
Club (bolsa) Brasil 2,73 0,55
Samba Etiqueta roja 2,93 0,59
Club (hoja) Etiqueta roja 2,97 0,60
Club (bolsa) Etiqueta roja 3,67 0,73
Supremo (bolsa) La Rendidora 5,52 1,10
Tabla 6.5 Marcas y tipos de t de mayor consumo en Chile y su mxima liberacin de
fluoruros a 5 y 6 minutos de infusin, expresada en miligramos de flor, sin
considerar la [F] en el agua potable (Gmez y Reyes, 2003)
Total de marcas Promedio de mg/F Promedio de mg/F
de t por litro por taza
n = 13 2,05
+ 1,46
0,41
+
0,29
*Gmez y Reyes (2003)
Tabla 6.6 Concentracin promedio expresada en miligramos de flor por litroy por taza en marcas
de t de mayor consumo en Chile, sin considerar la [F] en el agua potable *
esta infusin puede conducir a anemias
secundarias en preescolares.
c) Como se observa en la tabla 6.5, el t presenta
concentraciones de fuoruros muy variables.
Estos hechos contribuyen a una ingestin de fuoruros que
puede ser importante e indeseable en los nios pequeos
menores de 6 aos, especialmente en reas con aguas
fuoradas (Ministerio de Salud de Chile, 1998).
Consecuente con el convencimiento que las fuentes
de exposicin a los fuoruros han aumentado
considerablemente a la fecha, se estima pertinente
y recomendable que el personal auxiliar
odontolgico, debidamente capacitado, someta
previamente al paciente infantil al cuestionario
recomendado por la Asociacin Dental Americana
(Journal Am Dent Assoc, 1995) que se ilustra en
la fgura 6.3.
A. Exposicin del paciente a fluoruros sistmicos.
1. Vive actualmente en un rea con agua potable fluorada? ____ si ____no
(Si es afirmativo, ir a seccin B. Si es negativo, continuar).
2. Cul es la fuente de agua para el consumo? Si es agua potable, contactar Ministerio de Salud para conocer el
nivel de fluoruros. ( ____ ppm)
3. Se encuentra tomando actualmente gotas o tabletas de fluoruros? ____ si ____no
4. Bebe t? _________si _________no Qu cantidad?____________
5. Qu marca de t consume habitualmente?____________________________________
B. Exposicin del paciente a productos tpicos fluorados.
1. Qu productos que contengan fluoruros est usando actualmente? Si es posible, determine el nombre del o los
productos.
Nombre del producto: Frecuencia de uso:
Dentfrico:
Enjuagatorio:
2. Ha recibido tratamientos tpicos de fluoruros en la consulta dental?
Si es afirmativo, con qu frecuencia?
3. Tiene o ha tenido participacin en algn programa de fluoracin escolar? (Enjuagatorios de fluoruros, tabletas,
geles en cubetas)
Figura 6.3 Cuestionario para fijar niveles de exposicin a los fluoruros.
Figura 6.3 Cuestionario para determinar niveles de exposicin a los fuoruros.
Grupo etario
COP-D COP-D % Menor
(en C. Spring) (en Boulder) prevalencia
2,55 ppm Control
20 - 24 5,4 14,0 61,4
25 - 29 6,5 16,5 60,6
30 - 34 7,1 18,3 61,2
35 - 39 9,2 21,8 57,8
40 - 44 10,3 21,7 52,5
*(Russell y Elvolve, 1951)
Tabla 6.7 Estudio comparativo entre los ndices COP-D de adultos en dos localidades con
diferente concentracin de fluoruros en el agua *
Maxilar inferior 1,6 ppm 0,2 ppm
Incisivos 0,8 1,5
Premolares 3,8 6,4
Molares 2,5 6,0
* Stamm y cols. (1990).
Tabla 6.8 Porcentaje de caries radiculares en residentes de zonas con distinto contenido
de fluoruros en el agua potable*
Edad %Desdentados Promedio de dientes caries radiculares
presentes
con /F sin/F con /F sin /F con /F sin/F
45 - 54 10,8 29,5 16,4 10,7 5,4 13,4
55 - 64 33,8 47,1 11,6 6,8 2,2 12,2
Tabla 6.9 Porcentaje de desdentados, promedio de dientes presentes y caries radiculares
en residentes de dos zonas con distinta concentracin de fluoruros en el
agua potable*
Fluoracin sistmica y
salud dental en el adulto
A pesar de que la mayora de los estudios han
demostrado exhaustivamente que la fuoracin del
agua es efectiva en reducir la incidencia de caries en
la poblacin joven, no existen dudas que el benefcio
tambin se observa claramente en la poblacin
adulta.
Murray en 1984 especulaba al respecto: o se trata
de un retardo en la aparicin de la caries o realmente
la fuoracin del agua tiene algn efecto cariosttico
a largo plazo que dura toda la vida del individuo.
Ahora se sabe que la explicacin se encuentra en los
mecanismos cariostticos de los fuoruros presentes
en la saliva y por ende, en el bioflm dental, que
se hacen evidentes en los adultos en tanto stos se
encuentren expuestos a sus benefcios.
Varios estudios han sido efectuados para obtener
antecedentes al respecto y todos ellos, cual ms cual
menos, han concluido que los fuoruros en el agua
potable benefcian tambin a la poblacin adulta,
casi en el mismo porcentaje que a los jvenes y
nios.
En 1951, Russell y Elvolve, examinaron a 385
hombres y mujeres que nacieron y residieron por
ms de 44 aos en Colorado Springs, que contiene
en sus aguas naturales 2,55 ppm de fuoruros y
los compararon con 155 adultos de una localidad
cercana, Boulder, sin fuorar. En la tabla 6.7 se
resumen los promedios del ndice COP-D (dientes
cariados, obturados y perdidos por caries) de los
grupos etarios examinados en ambas localidades.
Uno de los estudios ms acuciosos al respecto fue
el realizado y citado por el propio Murray (1984),
quien estableci el porcentaje de superfcies cariadas
en los adultos residentes de por vida en Hartlepool,
Inglaterra, con una concentracin de fuoruros en
el agua potable de 1,5 ppm, comparndolo con el
porcentaje obtenido en los adultos residentes en
York, con 0,2 ppm de fuoruros en sus aguas. Un
total de 4.774 adultos de ambas ciudades fueron
examinados y determinados los porcentajes de
superfcies cariadas (superfcies lisas, oclusales y/o
fosas y fsuras). El nmero de superfcies cariadas
en la ciudad con agua fuorada fue un 44% menor
que en la ciudad con slo trazas de fuoruros en sus
aguas.
Igualmente, Stamm y cols., (1990), demuestran el
efecto de la fuoracin sistmica en los adultos, con
relacin a caries radiculares (tabla 6.8).
Por su parte OMullane (1994), describe muy bien
en la tabla 6.9 el menor porcentaje de desdentados;
la mayor cantidad de dientes naturales presentes
en boca y el menor promedio de experiencias de
caries radiculares en residentes adultos de Dubln,
Irlanda, en los mayores de 45 de edad, que habitan
localidades con y sin fuoruros en el agua potable.
Un simple anlisis de toda la informacin existente
a la fecha, demuestra que el fuoruro en el agua
potable en dosis teraputica, no slo es efectivo en
los nios para reducir la incidencia de caries, sino que
tiene importantsimos efectos teraputicos a lo largo
de toda la vida del individuo, en tanto su efecto tpico
colateral se manifeste en la interfase diente / bioflm,
independiente de la edad de la persona.
1. El estado del arte sobre el for muestra, con
evidencia cientfca, que el efecto tpico (post-
eruptivo) es mucho ms importante que el
sistmico (pre-eruptivo) en la prevencin de la
caries dental.
2. Las recomendaciones sobre el uso del for se
enfocan para que una comunidad no use ms
de un tipo de for sistmico combinado con el
uso de cremas dentales fuoradas y debindose
monitorear la prevalencia de fuorosis dental
para detectar incrementos por sobre los niveles
aceptados.

3. La fuoracin del agua potable, cuando es factible
aplicarla, es un mtodo notablemente efciente
y efcaz en el control de la caries dental, tanto
en nios como en adultos, especialmente en
comunidades de alta prevalencia de caries coronal
y radicular.
4. La fuoracin del agua potable posee una excelente
relacin costo-efectividad, benefciando a
aquellas personas - sin distingo de edad, sexo,
raza, o situacin socioeconmica que no pueden
acceder a otro tipo de programa preventivo. Su
accin es constante y sufciente para alcanzar
concentraciones teraputicas a nivel salival
y por ende, en el bioflm dental, sin requerir
modifcaciones de hbitos conductuales.
5. La fuoracin del agua potable en comunidades
de alto riesgo cariognico, da como resultado
una signifcativa disminucin en la incidencia
de caries, acompaada por un incremento en el
porcentaje de fuorosis dental, mayoritariamente
en grados de severidad leves o muy leves.
6. Debido a las diferentes fuentes de fuoruros
que conllevan a una ingesta multivehicular,
la concentracin natural o ajustada de for
en el agua debera ser de 0.5 ppm. Sobre esta
concentracin, no debe indicarse ningn tipo de
suplementos (ni gotas ni tabletas).
7. El uso de gotas y tabletas tienen actualmente una
pblica. Su uso est muy restringido a zonas
no fuoradas y de gran prevalencia de caries,
detectndose que su prescripcin es un factor de
riesgo importante en la ocurrencia de fuorosis
dental.
8. La distribucin de leche fuorada es otra alternativa
vlida a la fuoracin del agua, pero su aplicacin
requiere de un sistema de distribucin muy bien
implementado, faltando an estudios de ms
larga data que comprueben su benefcio, el cual
se limita slo a quienes la reciben, terminando
dicho benefcio con la interrupcin del programa.
9. La fuoracin de la sal se perfla como el mtodo de
eleccin cuando no es factible fuorar el agua por
razones tcnicas, fnancieras o socioculturales,
requiriendo ambas las mismas exigencias de
estricta vigilancia tcnica y epidemiolgica.
10. Con excepcin del t, los alimentos naturales no
son una fuente muy importante de exposicin a
los fuoruros. La ingesta de t debe excluirse en
los nios.
11.Est ampliamente demostrado que los adultos, as
como los nios, estn igualmente benefciados
por la accin sistmica de los fuoruros, gracias a
su efecto tpico, va salival.
12. Los dentfricos fuorados son una fuente
indeseada de ingesta en los nios. Su uso en nios
menores de 2 aos, cuando la cantidad de crema
no es controlada por un adulto, est fuertemente
asociado con la ocurrencia de fuorosis dental,
especialmente en zonas fuoradas.
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Introduccin
Soluciones de fuoruros
Barnices fuorados
Geles fuorados
Enjuagatorios o Colutorios fuorados
Pastas para proflaxis fuoradas
Pastas dentales o Dentfricos fuorados
Clorhexidina y Flor
Aplicacin Tpica de los Fluoruros
Gmez S. y Baca P.
Introduccin
E
l impresionante incremento de la evidencia
cientfca disponible en relacin con el uso
tpico de los fuoruros en salud oral, exige
que la profesin odontolgica disponga de guas de
recomendaciones o de protocolos actualizados para
su mejor desempeo clnico (ADA, 2006).
Concordante con lo anterior, el uso de los fuoruros
tpicos en la prevencin de la caries dental
sigue siendo, sin lugar a dudas, la estrategia ms
ampliamente utilizada a nivel mundial, gracias al
concepto que actualmente se tiene de esta enfermedad
(Fejerskov, 1997; Tenovuo, 1997; ten Cate y cols.,
2003; ten Cate, 2004; Baca, 2005; Kidd, 2005; ADA,
2006; Ellwood y cols., 2008).
Su aplicacin est fundamentada en slidas evidencias
cientfcas que se han generado desde 1942, cuando
Bibby demostr que una lesin cariosa en esmalte
podra controlarse en su avance hacia la dentina con
la simple aplicacin de una solucin de fuoruros.
En la actualidad, est muy bien documentado
que el principal mecanismo cariosttico de los
fuoruros, como es interferir en su solubilidad y la
remineralizacin de lesiones incipientes del esmalte o
cemento, se ejercen fundamentalmente por va tpica
(Anusavice, 1995; Zero y cols., 1992; ten Cate,1999;
Brambilla y cols., 2000; Kidd, 2005; Yamazaki y
cols., 2007).
Recientes investigaciones han demostrado que su
permanente presencia en el medio bucal, sea en la
saliva o en el bioflm dental durante un proceso de
desmineralizacin, es el factor ms importante que
gravita en su efciencia y efcacia clnica (Rolla y
Saxegaard, 1990; Kashket y Lpez, 1992; Ogaard
y cols., 1994; Featherstone, 2000; Twetman y cols.,
2000; Yamazaki y cols., 2007; Ellwood y cols.,
2008).
Igualmente, se mantiene sin discusin que, de todas
las formulaciones tpicas, el fuoruro de sodio es
el mejor estudiado y aceptado por la comunidad
cientfca odontolgica (Stephen KW, 1994),
enfatizndose que su aplicacin clnica en alta
frecuencia sigue siendo la ms efciente (Geiger y
cols., 1992; Horowitz e Ismail, 1996). Lo anterior
debe interpretarse, a la luz de la evidencia, que su
aplicacin debe permitir una constante presencia
inica salival, independiente de la concentracin
original del producto. Adems, que al tratarse de
aplicaciones tpicas, su presencia como ion libre
es la llave de su xito clnico (Shellis y Duckworth,
1994). Al respecto, existe abundante evidencia
cientfca de excelentes estudios experimentales que
avalan estas afrmaciones ( Jenkins, 1984; Fejerskov
y cols., 1996; Newbrun, 1999; ten Cate y cols., 2003;
ten Cate, 2004; Yamazaki y cols., 2007).
En este aspecto, existe una amplia y variada gama de
productos y formulaciones para aplicaciones tpicas
que oscilan entre soluciones de fuoruro de sodio
al 2% o fuoruro de estao al 8%; enjuagatorios
de NaF para uso diario o semanal; barnices de
NaF (Duraphat, Durashield y otros) o Fluorsilano
(Fluor Protector); geles neutros o acidulados; pastas
para proflaxis y dentfricos fuorados para nios
o adultos, y todos ellos, en una gran variedad de
marcas comerciales, concentraciones, frmulas y
sabores ( Olofsson y Bratthall, 2000 ).
En este captulo se pretende dar al clnico una
visin esquemtica y actualizada de todos aquellos
productos fuorados que traen consigo un amplio
respaldo de evidencia cientfca, fehacientemente
comprobada, exponiendo sus ventajas y desventajas,
esquematizando su tcnica de aplicacin y sealando
su efcacia en reducir la incidencia de caries dental.
En resumen, se expondrn las recomendaciones o
protocolos clnicos basados en evidencia cientfca
Aplicacin tpica de los fuoruros 119
actualizada y de alto nivel, as como aquellas
evidencias indexadas tanto en MEDLINE (revisiones
sistemticas) como en la base electrnica de la
Cochrane Library (ADA, 2006; Cochrane Library
Plus, 2007).
Soluciones de fuoruros
Es preciso hacer notar que este tipo de producto
cada vez tiene menos adeptos, siendo reemplazados
paulatinamente en el uso profesional por los geles
y barnices fuorados. No obstante lo anterior, y dado
que en ciertos casos y servicios an se siguen usando,
se mencionarn aquellos que todava permanecen en
la prctica clnica.
Las soluciones ms comunmente utilizadas son las
de fuoruro de sodio al 2%, neutro o acidulado (9.200
ppm) y la de fuoruro estaoso al 8%, altamente
acidulado (19.400 ppm).
Solucin de NaF al 2%
Concentracin: 9.200 ppm o mg de ion fuoruro por
litro.
Tcnica de aplicacin: La aplicacin tpica se realiza
por cuadrantes, con aislamiento relativo. Los dientes
deben estar, en lo posible, libres de bioflm dental
y bien secos (fgura 7.1). La solucin se aplica con
pincel o con una mota de algodn por cuatro minutos,
durante cuatro sesiones, con intervalos de 4 das entre
una y otra. Las soluciones aciduladas deben estar
contenidas en un recipiente plstico y no de vidrio,
de lo contrario es probable que se inactiven los iones
libres de fuoruros al combinarse con la slice del
vidrio.
Frecuencia: El procedimiento de recomendacin
seala que debe aplicarse cada 6 meses,
especialmente a los 3, 7, 11 y 13 aos de edad.
Estas edades corresponden aproximadamente a
los perodos de erupcin dentaria, con lo que se
estara favoreciendo la maduracin posteruptiva
del esmalte, protegindolos en el perodo de
mayor vulnerabilidad cariognica. Por lo tanto,
la frecuencia anteriormente sealada debe
incrementarse en pacientes con gran actividad o
riesgo cariognico.
Efcacia: Se ha descrito, como trmino medio,
hasta un 40% de reduccin en la incidencia de
caries ( Katz y cols., 1982). No obstante, las ltimas
revisiones sistemticas (ver tabla 7.2), le otorgan
un 29% de efcacia (Cochrane Library Plus, 2007).
Indicaciones: Como tcnica de aplicacin, al igual
que los barnices fuorados, es la nica aceptada
para nios menores de 6 aos con alta prevalencia
de caries y en zonas no fuoradas .
Ventajas: La solucin de NaF al 2% neutra es
muy econmica, de gusto aceptable y no presenta
efectos adversos en dientes ni restauraciones,
aparte de permitir un buen control de la ingesta
indeseada.
Figura 7.1 Cuadrante con aislamiento relativo para
aplicaciones tpicas de productos fuorados. El uso de un suctor
efcaz minimiza la ingesta involuntaria del producto.
Inconvenientes: Este tipo de vehculo es muy lento
de aplicar, requiriendo mucho tiempo clnico para
lograr su mxima efectividad, razn por la cual
est siendo reemplazado por otros productos, en
especial los barnices fuorados.
Solucin de fuoruro estaoso al 8%
Concentracin: 19.400 ppm o mg de ion fuoruro
por litro.
Tcnica: El procedimiento de aplicacin de esta
solucin es similar a la anterior, pero su tiempo
disminuye a slo 60 segundos, en una sola sesin.
Frecuencia: La frecuencia de aplicacin es
semestral, con refuerzos en las edades de 3, 7, 11 y
13 aos, por las mismas razones sealadas para el
producto anterior.

Efcacia: Se le reconoce una efcacia entre un
40% a un 60% de reduccin en la incidencia de
caries.
Inconvenientes: A diferencia de la solucin
de fuoruro de sodio, produce pigmentaciones
oscuras en dientes con lesiones incipientes y en
restauraciones estticas.
Por su gran acidez natural (pH 3.2), posee un
gusto metlico muy desagradable. Por otra parte,
el ion estaoso se hidroliza muy fcilmente
en presencia de agua, inactivndose, ya que se
transforma en hidrxido estaoso, que es de baja
biodisponibilidad y, por lo tanto, poco reactivo con
el esmalte dentario (Horowitz, 1982; Wei, 1985).
Todas las razones expuestas han sido causales para
que este producto fuorado no se use en nuestro
medio y sea cada vez menos usado a nivel global.
Barnices fuorados
Los barnices con ms evidencia cientfca
disponibles son: el fuoruro de silano al 0.1% de ion
fuoruro (1.000 ppm) en un vehculo de poliuretano,
conocido bajo el nombre comercial de Fluor
Protector (Vivadent, Schaan, Liechtenstein, 2000) y
el barniz de fuoruro de sodio al 5% (22.600 ppm)
en una suspensin alcohlica con resinas naturales,
de nombre comercial Duraphat, de Colgate Oral
Pharmaceutical (Zimmer y cols., 1999; Ekenbck y
cols., 2000).
Tcnica: La aplicacin de los barnices se realiza
por cuadrantes, los cuales en lo posible, deben estar
limpios y secos. En el caso del Flor Protector,
adems deben estar aislados en forma relativa,
procedimiento que en el caso del Duraphat no
es necesario. Se pincelan todas las superfcies,
especialmente las oclusales, tratando de introducir el
barniz en las fosa y fsuras as como en los espacios
interproximales (fguras 7.2), Se debe esperar
algunos segundos hasta que se evapore el solvente.
Posteriormente, el paciente puede enjuagarse con
agua explicndosele que el barniz se ir perdiendo
en forma paulatina. En lo ideal, no debe ingerir
alimentos slidos o lquidos calientes durante las
siguientes 4 horas despus de aplicado el barniz. Slo
al da siguiente puede cepillarse en forma habitual.
Para mayor claridad, ver protocolo de aplicacin de
uno de ellos en la tabla 7.1.
Frecuencia: La frecuencia de aplicacin es trimestral
o semestral, con refuerzo en las edades crticas de
erupcin, especialmente en aquellos pacientes con
alto riesgo cariognico.(Petersson, 1993)
Efcacia: En varios estudios, se describe una efcacia
entre un 17% y 56% de reduccin en la incidencia
de caries (Silverstone y cols.,1985; Clark y cols.,
1985; Petersson, 1993; Mandel, 1994; Helfenstein
y Steiner, 1994; Sepp, 1999; Zimmer y cols., 1999;
Brambilla y cols., 2000). Segn Horowitz e Ismail
(1996), la mayora de los estudios sobre el Duraphat
han reportado una reduccin de caries en dentadura
permanente entre un 30% y un 40 % y en dentadura
temporal, entre un 7% a un 44%. Ver tabla 7.2.
Inconvenientes: Los barnices fuorados aparente-
mente son de alto costo, pero si su aplicacin es
delegada en personal auxiliar capacitado, su rela-
cin costo-efectividad mejora ostensiblemente, a tal
punto que resulta ser superior a la relacin costo-
efectividad de los sellantes de fosas y fsuras en estu-
dios a dos y tres aos de seguimiento clnico( Peters-
son y cols., 1991; Bravo y cols., 1996).
Ventajas: Los barnices fuorados tienen la ventaja de
permitir que los fuoruros tengan un gran tiempo de
permanencia en contacto con el esmalte en forma de
CaF
2
, y mejor an, su presencia en el medio salival o
en el bioflm dental (Twetman y cols., 1999; Ellwood
y Fejerskov, 2003). Lo anterior se explica porque el
CaF
2

acta como un dispositivo de liberacin lenta
y permanente de ion fuoruro al medio bucal dado
que a pH neutro es preservado de la disolucin por
una cubierta de fosfatasas y protenas, las que en
condiciones cidas se solubilizan permitiendo que el
CaF
2
se disocie, liberando elevadas concentraciones
de iones fuoruros y calcio que participarn en el
proceso de remineralizacin (Rolla y Saxegaard,
1990; Rolla y cols., 1993; Twetman y cols., 1999;
Ogaard, 1999; Twetman y cols., 2000).
Indicaciones: Como agentes preventivos de caries,
los barnices debieran aplicarse en general a todos
los pacientes con alta actividad o riesgo cariognico
y especialmente en :
a) Dientes recin erupcionados, especfcamente
en fosas y fsuras que an no se puedan sellar.
(Azarpazhooh y Main, 2008).
1. Asegrese que el paciente idealmente - no presente lesiones de caries cavitadas, restauraciones infiltradas
o trtaro, an cuando el barniz puede aplicarse directamente en la lesin como un procedimiento previo para
su inactivacin.
2. Limpie los dientes o pida al paciente que cepille sus dientes y use seda dental sin cera.
3. Seque los dientes con rollos de algodn o aire. (No requiere eyector).
4. Aplique el barniz en una fina capa ( 0,3 a 0,5 ml) recomendndose comenzar por la arcada inferior.
5. Indique al paciente lo siguiente:
* No tocar el barniz, dejndolo sobre sus dientes de tres a cuatro horas como
mnimo.
* Durante este tiempo no debe consumir alimentos duros ni lquidos calientes.
Igualmente, no debe cepillar sus dientes, por lo menos durante las 24 horas
siguientes.
* Cambie su cepillo de dientes por uno nuevo para evitar la reinfeccin microbiana.
6. Explique a su paciente que, slo en forma momentnea, sus dientes permanecern coloreados y con sensacin
de aspereza.
* Modificado de Urza y Stanke, 1999.
Tabla 7.1 Protocolo de aplicacin de un barniz fluorado (Duraphat)*
b) Lesiones incipientes de superfcies
lisas y proximales, como tratamiento
de remineralizacin, especialmente en
adolescentes o nios menores de 6 aos.
(Petersson y cols., 2000; Marinho y cols.,
2007).
c) Pacientes menores de tres aos con sndrome
del bibern o caries precoz de la niez,
incluso directamente en las lesiones, como un
procedimiento previo de inactivacin de las
mismas .
d) Mrgenes de restauraciones coladas y
contornos cervicales en prtesis fjas.
e) Pacientes con hipersensibilidad dentinaria.
f) Pacientes adultos con alto riesgo de caries,
en especial aquellos con disminucin del fujo
salival, por frmacos o radioterapia.
g) Pacientes portadores de aparatos ortodncicos
(Todd y cols., 1999).
Aspectos toxicologicos: A pesar de su alta
concentracin, los barnices fuorados se consideran
seguros desde un punto de vista toxicolgico.
Ekstrand y cols. (1980), no encontraron efectos
txicos ni alzas bruscas en los niveles plasmticos
en preescolares tratados con Duraphat. Lo anterior
se atribuye por una parte, al rpido endurecimiento
de la resina que lo contiene y por otra, a la lenta
liberacin de fuoruros que se produce en el tiempo
as como a la pequea cantidad del material utilizado
en cada aplicacin entre 0,3 a 0,5 ml (Sepp, 1999;
Olofsson y Bratthall, 2000; Ellwood y Fejerskov,
2003; Kidd, 2005).
Figuras 7.2 Aplicacin clnica de un barniz fuorado segn protocolo de aplicacin de la tabla 7.1
Producto Concentracin Reduccin de caries
APF gel 1.23% 12.300 ppm 21 %
Pastas Dentales 1.100 a 1.500 ppm 24 %
Enjuagatorios 0. 05 y 0.2 %
225 ppm y 910 ppm
respectivamente
26 %
2 % NaF 9.200 ppm 29 %
8 % SnF2 19.400 ppm 32 %
5 % Barniz de NaF 22.600 ppm 38 %
* Horowitz e Ismail, 1996 y Sepp, 1999; Marinho y cols., 2002 y 2007; Cochrane Library Plus, 2007.
Tabla 7.2 Efectividad de los fluoruros de aplicacin tpica*
Geles fuorados
La aplicacin profesional de fuoruros en geles
acidulados de alta concentracin inica ha sido
propuesta y utilizada en programas de salud bucal
para ciertos estratos de la poblacin que presentan
una gran actividad cariognica. No obstante, se han
destacado por su amplio uso en la practica privada,
casi como un procedimiento de rutina preventiva
sin importar el riesgo cariognico del paciente
(Ogaard y cols., 1994; Warren y cols.,1996).
No siendo el mtodo ms efciente ni ms efcaz
(ver tabla 7.2), los geles fuorados, por tradicin,
gozan de gran aceptacin entre la profesin
odontolgica de ejercicio privado, debido a su
oportuna disponibilidad en el comercio, durabilidad
de almacenaje, fcil aplicacin por parte del
profesional o personal auxiliar capacitado, aun
cuando la evidencia cientfca disponible sobre su
efciencia los circunscribe slo para pacientes de
alto riesgo y en el bien entendido que no se disponga
de otro vehculo ms efcaz. ( Sepp y cols.,1995,
van Rijkom y cols., 1998).
Al respecto, la evidencia cientfca disponible,
basada en revisiones sistemticas e indexadas en los
registros de la Cochrane Library, ha determinado
que los geles son efectivos para prevenir la caries
dental en escolares de alto riesgo, pero aquellos de
bajo riesgo, no recibirn ningn benefcio adicional
(ADA, 2006).
Los geles de uso ms frecuente son los tixotrpicos
acidulados de pH 3 a 4 y con una concentracin de
1.23% de ion fuoruro (12.300 ppm). En la dcada
de los 90, se introdujeron para el uso de la profesin
odontolgica los geles fuorados en espuma. No
obstante, existe poca evidencia cientfca en cuanto a
su efectividad clnica y casi ninguna sobre aquellos
llamados de un minuto de aplicacin. Por lo tanto,
de aplicarse, deben ser usados por un tiempo igual o
superior a los 4 minutos (ADA, 2006).
Existen tambin geles de pH neutro al 2% de
NaF (9.000 ppm), para ser usados en casos ms
especfcos: despus de acciones que han sido
precedidas de grabados cidos, en zonas cervicales
con hipersensibilidad dentinaria y en pacientes con
restauraciones cermicas y composites, dado que
los geles acidulados de bajo pH, debido al cido
fuorhdrico que contienen, son capaces de aumentar
la desmineralizacin del esmalte grabado, dejar ms
expuesta la dentina sensible o disolver el cuarzo y
la slice de las restauraciones mencionadas, lo que
conlleva a una alteracin de su textura superfcial,
facilitando sobre ella los depsitos de bioflm dental.
Los geles acidulados, por el hecho de poseer un
pH bajo (3 a 4), fueron diseados para permitir una
desmineralizacin superfcial del esmalte, lo que
posteriormente genera una rpida recristalizacin
en presencia de iones fuoruros, logrndose as una
expedita y profunda captacin de este ion por el
esmalte dentario, en base a fuorhidroxiapatita. A la
luz del conocimiento actual, este logro no tendra
gran relevancia clnica. (ten Cate y Featherstone,
1996; Featherstone, 1999 y 2000; Kidd, 2005), lo que
explicara su baja efcacia clnica en prevencin de
caries. Quizs lo ms importante es que permiten,
durante cierto tiempo, una lenta liberacin de iones
fuoruros al medio bucal a partir de la disolucin
del fuoruro de calcio (CaF
2
) que se forma en las
superfcies dentarias (Ekstrand, 1995; Ellwood y
Fejerskov, 2003; ten Cate y cols., 2003; ten Cate,
2004).
Ventajas: Bien aceptado por la profesin por haber
sido hasta la fecha un procedimiento tradicional. Por
su alta concentracin es bactericida, adems de haber
demostrado su efciencia en reducir la incidencia de
caries en pacientes de alto riesgo cariognico (21%).
Indicaciones: (Condicionadas a la ausencia de
otros productos ms efcientes y efcaces, como por
ejemplo, los barnices fuorados).
* Individuos que presentan un alto ndice COPD
o una gran actividad cariognica (Organizacin
Mundial de la Salud, 1994; Johnston y Lewis,
1995; ADA, 2006).
* Pacientes de alto riesgo cariognico, sometidos
a tratamientos de radioterapia de cabeza o
cuello, debiendo usarse geles fuorados neutros
(Clarkson y cols., 1996; Fejerskov, 1997).
* Pacientes que presentan disminucin del
fujo salival, principalmente debido al uso
de medicamentos o radioterapia (usar geles
neutros).
* Pacientes que necesiten aplicaciones tpicas
de fuoruros para disminuir la incidencia de
caries dental y no hayan sido constantes en el
uso personal de otros vehculos fuorados.
Frecuencia: La frecuencia de aplicacin es semestral,
reforzndose en las mismas edades relacionadas con
la erupcin dentaria. En pacientes susceptibles y de
gran actividad cariognica se recomienda una mayor
frecuencia de aplicacin, a saber:
* En caries rampante, se recomiendan cuatro
a cinco aplicaciones en un perodo de seis
semanas. Debe continuarse con aplicaciones
cada tres meses.
* En pacientes con actividad cariognica
moderada, se recomienda una aplicacin
simple cada tres meses (Stookey, 1991).
Efcacia: La efcacia de los geles es relativamente baja.
Se describe entre un 14% y 35% de reduccin en la
incidencia de caries, tanto para los geles tixotrpicos
como para los geles comunes, aceptndose una
reduccin promedio de un 22.2% en trece estudios
realizados (Ripa, 1990; Marthaler, 1990). En un
meta-anlisis reciente sobre su efectividad se ratifca
su baja efcacia (21%), sugirindose reconsiderar su
aplicacin como mtodo preventivo de uso masivo
(van Rijkom y cols., 1998; Cochrane Library Plus,
2007). Ver tabla 7.2.
Desventajas:
a) Demuestran una pobre relacin costo-
efectividad al considerar su relativo bajo
porcentaje de reduccin de caries (21%) y
al confrontar su alto costo de adquisicin
en relacin a otros mtodos alternativos. Ej:
enjuagatorios semanales de FNa al 0.2% (Van
Rijkom, 1998) o barnices fuorados ( Sepp y
cols., 1995).
b) El producto es txico a nivel de mucosa
gstrica por su alta concentracin,
produciendo petequias, erosiones y lceras,
aun en concentraciones tres veces menor
a lo usual (Spak y cols., 1990; Burt, 1992;
National Research Council, USA 1993).
c) El producto es txico a nivel de mucosa
bucal y gingival con dao preexistente (aftas,
lceras, gingivitis).
d) El mtodo de aplicacin requiere, para su
mayor efcacia, que los dientes estn libres de
saliva para evitar su dilucin y/o escurrimiento
(Hattab, 1987).
e) El mtodo de aplicacin exige el uso de
eyectores efcaces para evitar la ingesta
involuntaria del producto (Le compte y Doyle,
1985; Ripa, 1990).
f) Su ingesta puede causar desde una
intoxicacin aguda leve hasta casos graves,
incluso mortales en nios de bajo peso corporal
y corta edad, si no se toman las precauciones
correspondientes (Withford, 1990 y 1996).
g) Como mtodo, est contraindicado en nios
menores de seis aos, pues no controlan el
refejo de deglucin (Johnston, 1994).
h) Aplicados en frecuencias mayores, los geles
acidulados daan signifcativamente la matriz
y las partculas de cuarzo de los ionmeros
vtreos, al igual que las partculas de relleno
de los composites y sellantes, debido al cido
fuorhdrico que contienen (Kula y cols.,
1992; Badrawy y cols., 1993).
Procedimiento clnico: El uso de for gel acidulado
(12.300 ppm), aplicado en cubetas, exige un prudente
manejo clnico, respetando las recomendaciones
establecidas por OMullane (1994); Johnston (1994);
Stookey (1994); Levy (1994); Levy y cols. (1995);
Ministerio de Salud de Chile (1998):
a) Realizar la aplicacin en pacientes que ojal
hayan ingerido alimentos en las ltimas horas.
b) Posicin del paciente con su cabeza
ligeramente inclinada hacia adelante y abajo.
c) Usar cubetas bien adaptadas y con esponjas
absorbentes que minimicen el escurrimiento
del producto, aplicndolo de preferencia en
cada arcada separadamente, durante cuatro
minutos (ver fgura 7.3).
d) Usar geles tixotrpicos que difculten per se el
rebalse del producto.
e) Limitar la cantidad de gel en cada cubeta a 2
ml (Whitford, 1996).
f) Para su mayor efcacia, se requiere que los
dientes estn libres de saliva para evitar que
sta interfera en su biocintica con el esmalte
dentario.
Figura 7.3 Aplicacin de gel en cubetas. Ntese la posicin
de la cabeza del paciente y el uso obligado de un suctor para
minimizar el riesgo de toxicidad aguda por ingesta involuntaria
del producto altamente concentrado.
g) Para mayor seguridad, se debe usar
obligatoriamente un eyector de saliva
de alta efciencia, durante y despus del
procedimiento.
h) Limpiar con una gasa los dientes del paciente,
para remover excesos del gel remanente en
boca (Canadian Conference, 1993)
i) Instruir al paciente para que expectore
vigorosamente por un minuto despus de
efectuada la limpieza.
j) Indicar al paciente que no ingiera lquidos o
slidos durante los prximos treinta minutos,
despus de realizada la aplicacin.
Enjuagatorios o Colutorios fuorados
Generalidades: En las ltimas dcadas, varios
estudios fueron efectuados para evaluar los
enjuagatorios de NaF como un mtodo de
prevencin masivo de caries en poblaciones
escolares, con promisorios resultados (Horowitz
e Ismail, 1996), y subsecuentemente, muchos
pases y comunidades adoptaron estos programas,
particularmente en reas donde la fuoracin
de las aguas no era posible. En USA y otros
pases, los enjuagatorios (especfcamente los
de uso semanal), han sido adoptados por
muchas comunidades escolares interesadas en la
prevencin de la caries dental (Fejerskov y cols.,
1996).
Al respecto, el xito de su aplicacin se ha basado
en su seguridad y efectividad, bajo costo, fcil de
aprender y hacer, delegables bajo control, bien
aceptado por los participantes y mnimo tiempo
requerido en su aplicacin.
Presentacin: Los colutorios fuorados se encuentran
disponibles en dos modalidades:
a) Solucin de fuoruro de sodio al 0,2%,
equivalente a 910 ppm.
b) Solucin de fuoruro de sodio al 0,05%,
equivalente a 226 ppm.
En la actualidad, en pacientes de alto riesgo
cariognico, y por la directa relacin existente entre
la concentracin y su efcacia ( concentracin
dependiente), se recomienda una mayor frecuencia de
aplicacin (diaria o mayor) de los enjuagatorios ms
concentrados (al 0.2%).
Indicaciones: En general, se recomienda el uso de
enjuagatorios diarios (de preferencia al 0.2%) en
pacientes con gran actividad cariognica, o alto riesgo
de exacerbacin de caries, Especfcamente en:
* Personas con disminucin de su fujo salival
(pacientes irradiados por cncer de cara y
cuello, anorxicos, menopusicas, diabticos
o por consumo de frmacos tranquilizantes,
hipnticos, sedantes, antihistamnicos,
diurticos y narcticos).
* Pacientes portadores de aparatologa
fja ortodncica; pacientes bloqueados
intermaxilarmente o aquellos portadores de
grandes rehabilitaciones protsicas fjas e
implantes oseointegrados (ver fgura 7.4).
Figura 7.4 Los pacientes con aparatologa fja ortodncica,
considerados de alto riesgo cariognico, deben usar
enjuagatorios diarios de NaF al 0,2% como medida preventiva,
con el objeto de evitar las lesiones que se observan en
la fotografa (sin perjuicio de otras aplicaciones tpicas
complementarias).
* Pacientes incapacitados para realizarse un
buen control mecnico de su bioflm dental
(Gmez y cols., 1982 y 1983).
* Pacientes con grandes retracciones gingivales y
alto riesgo de caries radicular.
* Tratamientos no invasivos de lesiones
incipientes, como terapias de remineralizacin.
Contraindicaciones:
* Pacientes que no controlen el refejo de
deglucin, generalmente en los nios menores
de seis aos.
* Comunidades que tengan un aporte de
fuoruros a travs del agua potable, en
concentraciones ptimas o elevadas, a menos
que los indicadores epidemiolgicos lo
justifquen o que el riesgo individual indique
su necesidad (Ministerio de Salud de Chile,
1998).
Efcacia: Con relacin a su efcacia clnica, existen
dos clsicos estudios publicados en comunidades
con y sin fuoruros en sus abastos de agua potable.
(Heifetz y cols., 1982 y Driscoll y cols., 1982).
Los estudios demuestran la efcacia de los
enjuagatorios en reducir la incidencia de caries por
sobre el 30% en comparacin a los grupos controles.
Con los enjuagatorios al 0,2% de uso semanal, se
han logrado reducciones en la incidencia de caries
hasta de un 57%, sugirindose como uno de los
mtodos ms factibles, efcientes y convenientes
(relacin costo-efectividad), dentro de las tcnicas
de aplicacin tpica (Heidmann y cols., 1992; Wei
y Yiu, 1993; Pettersson, 1993; Johnston, 1994;
Newbrun, 1999).
Por su parte, Sterritt y cols. (1994), al estudiar los
resultados de un programa de enjuagatorios en
aproximadamente mil nios de entre seis y catorce
aos, redujo la incidencia de caries por superfcie
en un 25,4% despus de ocho aos de seguimiento,
porcentaje que subi a un 44,4% al introducirse en
el programa, un subprograma de sellantes de fosas
y fsuras.
Igualmente, el grupo de trabajo que particip en la
Canadian Conference (1993) sobre la evaluacin
de las recomendaciones concernientes al uso de
fuoruros, afrma que ante la evidencia disponible, los
enjuagatorios al 0,2% son el mtodo de eleccin para
programas escolares. Al respecto Gaffar y Affitto
(1992) expresan igual opinin, estableciendo que si
los enjuagatorios fuesen de uso diario, podran alcanzar
una reduccin del ndice COPS hasta de un 49%.
Estudios efectuados en Chile, al usar enjuagatorios
de NaF al 0,2% en jvenes entre 16 y 20 aos (tabla
7.3), en zona ptimamente fuorada, durante 40
meses y evaluados clnica y radiogrfcamente, se
observ una disminucin del incremento neto de
superfcies cariadas de un 38,1% con respecto del
grupo control (Gmez y cols., 1991a). Anteriormente
en un estudio similar en una zona no fuorada, en
escolares de enseanza bsica entre 9 y 13 aos de
edad, despus de 32 meses de estudio, se comprob
una reduccin en el incremento neto de caries de un
38,5% (Molina y cols., 1987).
Al respecto, Ripa en 1992 afrm que los programas
escolares basados en enjuagatorios fuorados, han
probado ser un mtodo verstil en el control de la
caries dental, logrndose un promedio de reduccin
en su incidencia sobre un 30%, con ms efectividad
en poblaciones con mayor actividad cariognica,
siendo esta situacin clnica la que debiera decidir
su aplicacin. Lo anterior, tambin es corroborado
por Heidmann y cols.,1992; Johnston, 1994;
ADA, 2006).
Estudios de costo y efectividad, que consideraron
el ahorro de consumos dentales, horas odontlogo
y horas hombre en movilizacin, espera,
tratamiento propiamente tal y confort del
paciente, como tambin la durabilidad limitada de
los materiales restauradores, mostraron en forma
muy clara la conveniencia de la aplicacin de este
mtodo, incluso en adultos jvenes. En la tabla
7.4 se resumen las principales caractersticas y
ventajas de un programa basado en enjuagatorios
fuorados (Horowitz e Ismail, 1996).
Procedimiento: La frecuencia de aplicacin
depender principalmente del riesgo cariognico
de los pacientes, de tal manera que a riesgo alto o
moderado, se preferir los enjuagatorios al 0,2 %
usados diariamente.
Protocolo individual
* Se aplicar despus de la tcnica de higiene
bucal habitual, de preferencia en la noche
antes de acostarse.
* En un dosifcador plstico de
aproximadamente 5 a 10 ml, se depositar la
solucin, sin diluir.
* El enjuagatorio deber durar mnimo un
minuto, eliminando despus todo el lquido
de la boca.
* No se deben ingerir alimentos, a lo menos en
los treinta minutos despus del enjuagatorio.
Protocolo colectivo ( en escuelas segn
programa Ministerio de Salud - Chile, 1998):
* Se realizarn treinta minutos antes o despus
del recreo.
* Disponer servilletas de papel, un vaso
desechable para uso exclusivo y una
superfcie donde el vaso con enjuagatorio
permanezca seguro.
* Indicar a los nios que se limpien la nariz,
para mantener despejadas las vas nasales.
* Entregar a cada nio un vaso con la cantidad de
fuoruro recomendada (7ml) al 0.2 %.
* Todos los nios, al mismo tiempo, iniciarn el
enjuagatorio.
* Despus de un minuto, los nios eliminarn
totalmente el enjuagatorio bucal, vertindolo
en el interior del vaso.
* Indicar que se sequen los labios con la
servilleta y la depositen en el interior del
vaso.
* Los nios no deben ingerir alimentos lquidos
o slidos en los siguientes treinta minutos.
* Anotar el registro de los nios participantes el
da del enjuagatorio.
* Reforzar durante el procedimiento el
componente educativo, con mensajes
referentes al autocuidado en salud bucal y el
uso de los fuoruros.
Pastas para proflaxis fuoradas
Existe una gran variedad de pastas para proflaxis,
las cuales tienen normalmente una concentracin de
1,23% de ion fuoruro y cuyo objetivo es pulir las
superfcies coronarias y radiculares de los dientes. La
diferencia principal entre ellas, radica en el grado de
abrasin que producen, el cual depende del tamao,
forma y dureza de la partcula abrasiva, del tiempo
que dure la accin, la presin con que se realiza y,
por ltimo, la calidad de la escobilla a utilizar.
Se ha demostrado que las pastas que tienen
piedra pmez con partculas perceptibles al
tacto y usadas con escobillas duras, con presin
y tiempo prolongado, son capaces de desgastar
hasta 25 de esmalte. Lo anterior corresponde,
aproximadamente, a la profundidad lograda con un
grabado cido.
Se acepta que una pasta no debe eliminar ms de
3 a 8 , que gracias al fuoruro que contienen, ste
sera repuesto en la superfcie del esmalte pulida.
Este hecho es muy controvertido. Segn Tinanoff
(1982), no hay forma de reponer ni el esmalte ni
el fuoruro perdido por sta accin. Segn Ripa
(1990), esta prctica debe ser eliminada.
Es preciso recordar que una de las fnalidades
para usar pastas proflcticas sin fuoruros en una
limpieza previa al grabado cido, es remover la
pelcula, esmalte y for superfcial, favoreciendo
as un adecuado grabado cido. Esto se consigue
perfectamente con una mezcla de piedra pmez
venteada y agua.
Efcacia: Por todo lo anteriormente expresado, la
efcacia de las pastas proflcticas en prevencin
de caries es nula, considerndose en la actualidad
a) Requiere un mnimo de tiempo (15 min/ semana)
b) Fcil de aprender y aplicar
c) Bajo costo
d) Supervisin delegada en personal capacitado
e) Mnima interrupcin del programa escolar
f) Eficiente reduccin en incidencia de caries (26% respecto del grupo control)
g) Recomendable en zonas con o sin flor, segn riesgo
Tabla 7.4 Principales caractersticas y ventajas de un programa escolar basado en
enjuagatorios de NaF al 0,2 %
como innecesarias para este fn, debido que ni la
pelcula ni el bioflm dental impiden el adecuado
intercambio inico entre el esmalte y los fuoruros
(Gmez y Benado, 1979; Horowitz e Ismail, 1996).
En la tabla 7.5 se pueden observar los resultados
clnicos obtenidos por tres grupos diferentes de
investigadores, que evaluaron, en trmino de
incidencia anual de caries, lo innecesario de la
proflaxis previa a la fuoracin tpica (Ripa,
1990).
En consecuencia con lo anteriormente expuesto, las
pastas fuoradas para proflaxis dental, solamente
deberan usarse con mucha prudencia en los
casos que se requiera pulir o suavizar superfcies
dentarias o restauraciones in situ (amalgamas), as
como en desgastes coronarios, pulidos radiculares,
destartrajes, etc.
Pastas dentales o dentfricos
fuorados
Presentacin: Las pastas dentales fuoradas se
encuentran disponibles en tubos de 50 a 130 gramos
y en concentraciones que van desde 400 ppm a 5.000
ppm.
Su habilidad en el control de la caries dental ha sido
extensamente documentada, ms que ninguna otra
aplicacin tpica y sus benefcios cariostticos han
sido ampliamente reconocidos y utilizados por la
comunidad mundial. Ms aun, se reconocen como
el mtodo ms simple y racional en el control de la
caries dental para los individuos de todas las edades
(Organizacin Mundial de la Salud, 1994; Richards
y Banting, 1996; Jones y cols., 2005; ADA, 2006).
En la mayora de los pases se ha estimado que sobre
el 90% de los dentfricos de mayor uso contienen
for en diversas concentraciones y formulaciones,
simples o combinadas entre s.
Desde que la Asociacin Dental Americana en 1964
acept el primer dentfrico fuorado, han existido
continuos esfuerzos por identifcar y desarrollar
dentfricos ms efcaces, los que se han caracterizado
por incluir abrasivos compatibles, cambios de pH y
el aumento en la concentracin de fuoruro adems
de diferentes formulaciones con base a fuoruro de
sodio o monofuorfosfato; todo ello combinado con
otros elementos qumicos que controlan efcazmente
la formacin de trtaro y bioflm dental. Al respecto,
la comunidad cientfca internacional concuerda
que han sido las pastas dentales fuoradas las
responsables de la declinacin de las caries en la
mayora de los pases industrializados (Ekstrand,
Ripa y cols., 1984 Katz y cols., 1984 Houpt y cols., 1983
Tratamiento
Estudio a 3 aos Estudio a 2.5 aos Estudio a 2 aos
Profilaxis c/F + gel F 3,33 2,23 2,05
Autocepillado + gel F 3,18 2,33 2,48
Slo gel fluorado 3,19 2,09 2,14
* Ripa, 1990.
Tabla 7.5 Promedio en el incremento del ndice COPS en nios al usar gel acidulado
semestral con y sin profilaxis previa*
1995; Seif, 1997; Ellwood y Fejerskov, 2003;
Baca, 2005; Kidd, 2005). Ms aun, el utilizar pasta
sin for en estudios experimentales humanos, es
considerado actualmente como una falta grave a la
tica profesional (Ellwood y cols., 2008).
Su objetivo teraputico consiste en mantener una
sobresaturacin constante de iones fuoruros en
la saliva y/o en el bioflm, disminuyendo as la
solubilidad del esmalte y cemento dentario, adems
de favorecer la remineralizacin de las zonas
afectadas por desmineralizacin incipiente (Gmez
y cols., 1993).
Indicaciones:
* Uso diario, con una frecuencia mnima de dos
veces al da, en todo tipo de pacientes, como
medida preventiva bsica.
* En complemento de terapias remineralizadoras
de lesiones incipientes.
* En pacientes con ingesta frecuente de productos
azucarados
* En pacientes con alto riesgo cariognico (ver
Captulo 10, tabla 10.3).
* En individuos con fujo salival disminuido.
* En pacientes con recesin gingival y riesgo de
caries radicular. Ver fguras 7.5 a), b) y c).
Con respecto a los adultos en estas tres ltimas
situaciones, estn indicados especialmente los
dentfricos con altas concentraciones de fuoruros
(ver fguras 7.5), sin perjuicio de las aplicaciones
de barnices fuorados -trimestral o semestralmente-
acorde con la determinacin de la actividad y riesgo
cariognico.
Tratndose de nios entre dos y seis aos, la higiene
bucal debe ser efectuada bajo la supervisin de un
adulto y debe usarse una pasta dental especialmente
formulada para nios (500 ppm o menos). Ver
fgura 7.6.
Figuras 7.5 a), b) y c) Pacientes adultos con recesin gingival
y riesgo de caries radicular, en quienes est indicado el uso de
dentfricos con altas concentraciones de fuoruros.
c)
b)
a)
Contraindicaciones:
* No usar pasta dental en menores de dos
a tres aos, especialmente en zonas con
agua potable fuorada, por el comprobado
riesgo de fuorosis (Gmez y Marianjel,
1994; Mascarenhas y Burt, 1998; Sinton y
cols.,1998; Gmez y cols., 1999; Levy y
cols., 2000). Recurdese lo expresado en el
captulo 3, donde se deja bien establecido
que existe una fuerte asociacin entre
fuorosis dental en dientes permanentes y uso
de pasta fuorada antes de los 24 meses de
edad (Conway y cols., 2005; Franzman y
cols., 2006; Uribe y cols., 2008).
* La evidencia sugiere que no es prudente
usar pastas formuladas para adultos en
nios menores entre 2 a 5 aos de edad.
Efcacia: Su efcacia, comprobada clnicamente,
puede alcanzar entre un 25% hasta un 40% en la
reduccin de la incidencia de caries, determinndose
un promedio de 24 % en las revisiones sistemticas
para escolares y adolescentes (Volpe y cols., 1993;
Stephen, 1994; Stamm, 1995; Cameron y Widmer,
1997; Marinho y cols., 2007). Ver tabla 7.2.
Existe una relacin cientfcamente comprobada entre
la concentracin de los fuoruros en los dentfricos y
su respuesta cariosttica (De Paola, 1997; Mellberg,
1997), lo cual signifca que se obtendr una mayor
remineralizacin y menor incidencia de caries con una
mayor concentracin de fuoruros. Contrariamente a
lo anterior, Richards y Banting (1996) sealan que
no ha sido sufcientemente comprobada la mayor
efcacia de los dentfricos que contienen sobre 1.100
ppm. Ms aun, concentraciones inferiores pueden
ser tan efectivas como las anteriormente sealadas.
Al respecto, las recientes experiencias in vivo de
Yamazaki y cols. (2007), indican que pequeas
concentraciones de fuoruros en la saliva pueden
tener efectos benfcos importantes en la progresin
y/o remineralizacin de lesiones del esmalte, as
como en la disolucin del mismo.
En cuanto a las formulaciones con base a fuoruro
de sodio o monofuorfosfato en concentraciones de
1.100 ppm, aquellas formuladas en base a NaF y un
abrasivo compatible, poseen una biodisponibilidad
de fuoruros signifcativamente mayor que las
formuladas con Na
2
FPO
3
(Gmez y cols., 1991
b
),
aun cuando ambas clnicamente tienen similar
Figura 7.6 Dentfricos fuorados especialmente formulados
para nios entre tres y seis aos de edad (menos de 500 ppm).
efcacia. Por esta razn, las dos formulaciones han
sido aprobadas por la Asociacin Dental Americana
como efcaces en reducir la incidencia de caries.
Acorde con el conocimiento actual de los mecanismos
cariostticos de los fuoruros, existe una relacin
dosis respuesta entre la concentracin de for en
las pastas y su efecto cariosttico, de tal manera que
un aumento de 500 ppm se traduce en un 6% ms de
efcacia (Ellwood y cols.,2008).
Procedimientos y Protocolos
(Ministerio de Salud de Chile, 1998)
Nios de 2 a 6 aos
* Depositar el dentfrico infantil en el cepillo
seco, a lo ancho de ste, en una cantidad de
0,5 g, que equivale al tamao de una arveja o
lenteja. Ver fgura 7.7.
* Realizar el cepillado por un adulto, a lo menos
una vez al da, abarcando todas las superfcies
dentales, en forma secuencial, durante dos a
tres minutos.
* Enjuagar vigorosamente con agua para
eliminar el excedente de pasta dental.
* Evitar que el nio trague la pasta dental.
Una reciente revisin sistemtica sobre el uso
de pastas dentales fuoradas en preescolares,
efectuada con la participacin de este autor, (Uribe
y cols.,2008), determina que el uso de pasta dental
en preescolares es una prctica fundamentada en
evidencia cientfca y que con el objeto de aumentar
su efciencia y disminuir los riesgos de fuorosis
es necesario que se enve un mensaje claro a los
pacientes con la informacin que el cepillado en
preescolares debe comenzar a partir de los dos
aos y no antes, con una frecuencia de dos veces
al da luego de las comidas, supervisado por un
adulto, con una cantidad mnima de pasta dental y
cuidando que el nio expectore todo el remanente
de pasta que permanezca en su boca.
Nios (mayores de 6 aos ) y adultos.
* Depositar el dentfrico infantil o adulto, en el
cepillo seco, en una cantidad equivalente a
1 g de pasta, lo cual corresponde a 1 cm.
* Cepillar los dientes, abarcando todas las
superfcies dentales, en forma secuencial,
durante dos a tres minutos.
* Enjuagar suavemente con agua para
eliminar el excedente de pasta dental.
A ttulo de resumen, en la tabla 7.6 se exponen los
productos fuorados de mayor uso en la prctica
clnica; sean stos de aplicacin profesional o
usados por el propio paciente.
Figura 7.7 Cantidad de dentfrico recomendada para nios
entre dos y seis aos (tamao de una lenteja).
Producto Sal Concentracin ppm Uso clnico
Soluciones NaF 2% de sal 9.200
SnF
2
8% de sal 19.400
Barnices NaF 5% de sal 22.600
Silano /F 0,1% de ion F 1.000
Geles NaF cido 1,23% de ion F 12.300
NaF neutro 2% de sal 9.000
SnF
2
0,4% de sal 970
Enjuagatorios NaF 0,025% de sal 113
0,05 % de sal 226
0,2% de sal 910
Pastas para NaF 1,23 % de ion F 12.300
profilaxis acidulado
Dentfricos NaF 0,11 % de sal 500
0,22 % de sal 1.000
0,32 % de sal 1.500
1% de sal 5.000
Na
2
FPO
3
1,14% de sal 1.500
0,76 % de sal 1.000
0,38 % de sal 500
0,30 % de sal 400
Topicacin profesional por
cuadrantes
cuadrantes
hemiarcada
hemiarcada
Aplicacin en cubetas
Aplicacin en cubetas
Aplicacin para adultos
Colutorios diarios por el paciente
Colutorios diarios por el paciente
Colutorios semanales por el paciente
Profilaxis profesional
Cepillado infantil supervisado
Autocepillado adulto
Autocepillado adulto de alto riesgo
Tabla 7.6 Productos fluorados de mayor uso en la prctica clnica
Productos que contienen
Clorhexidina y Flor
Al revisar la evidencia publicada, es evidente que, a
pesar que la clorhexidina y el for (especfcamente
el fuoruro de sodio) tienen cargas elctricas
opuestas entre s, ambos se pueden combinar sin
perder sus propiedades individuales.
Varios estudios in situ bien controlados, permiten
evidenciar que no hay incompatibilidad entre
clorhexidina y fuoruro de sodio. Mas bien
se ha comprobado un claro sinergismo al
potenciar sus propias efectividades clnicas,
tanto antimicrobianas como remineralizantes,
respectivamente (Sorvari y cols., 1994; Pienihkkinen
y cols., 1995; Petersson y cols., 1998 y 2000; Beltrn-
Aguilar y cols., 2000; Zaura-Arite y ten Cate, 2000;
Emilson, 2008).
Numerosos autores han enfatizado que estas
combinaciones estaran indicadas especialmente en
pacientes de alto riesgo. ( Donnelly y Larjava, 2000).
No obstante lo anterior, se recomienda seguir cierta
frecuencia y tiempo de aplicacin cuando ambos
agentes teraputicos pretenden usarse, ya sea
juntos o por separado. Para tales efectos se sugiere
considerar lo expuesto en la tabla 7.7.
a) Cuando se use una pasta que contiene Lauril sulfato de sodio, la clorhexidina debe usarse a lo menos 30
minutos antes o despus de usar dicha pasta, dado que ambos productos juntos disminuyen sus respectivas
propiedades.
b) Cuando la pasta contiene fluoruro de sodio y no Lauril sulfato de sodio, no hay incompatibilidad al usarlas
combinadamente.
c) Si se han de usar los dos productos por separado, use primero la clorhexidina y despus el producto con
fluoruro de sodio, teniendo en consideracin que ste ltimo se puede usar inmediatamente despus de usar
la clorhexidina.
Tabla 7.7 Recomendaciones clnicas para el uso combinado de clorhexidina y fluoruros
1. El uso de fuoruros tpicos en el control de la
caries dental, sigue siendo la estrategia ms
utilizada a nivel mundial, lo que es consecuente
con sus principales mecanismos cariostticos,
cuya accin fundamental se ejerce por va
tpica.
2. Los distintos productos fuorados disponibles en
el mercado deben ser aplicados racionalmente
acorde con la edad y riesgo del paciente, as
como con su conveniencia y efectividad (ver
captulo 10).
3. Las soluciones de fuoruros de aplicacin
profesional han ido decreciendo en la prctica
clnica, por su tcnica de aplicacin poco
expedita y su rpida eliminacin (clearance) del
medio bucal.
4. Por su parte, los barnices fuorados se perflan
como uno de los mtodos ms efcientes y
efcaces de aplicacin profesional, por su
capacidad de liberacin lenta y permanente
de iones fuoruros al medio salival, su fcil
aplicacin, su baja toxicidad y su gran efectividad
en reducir la incidencia de caries.
5. Por el contrario, los geles (acidulados o neutros),
presentan una relacin costo efectividad
muy baja con relacin a otros productos
fuorados, aparte de su potencial toxicidad. Su
uso, en ausencia de otro producto mejor, se
recomienda slo para pacientes de alto riesgo y
en tratamientos muy personalizados.
6. Los enjuagatorios, tanto diarios como semanales,
se evidencian como los procedimientos de
eleccin en programas escolares, dada su excelente
relacin costo efectividad, su baja toxicidad,
buena aceptacin y mnimo tiempo de aplicacin.
7. Respecto de las pastas proflcticas, no tienen
ninguna aplicacin en prevencin de caries, por lo
tanto su uso se restringe a otras situaciones clnicas.
8. Los dentfricos son los agentes fuorados tpicos
de mayor uso en el mbito mundial, los que
cumplen a cabalidad los requisitos de racionalidad
en su uso. Respecto a la gran diversidad de sus
concentraciones, es preciso puntualizar que cada
uno de ellos tiene una indicacin muy especfca
acorde con la edad, las condiciones clnicas y el
nivel de riesgo cariognico del paciente.
9. El cepillado con pastas dentales fuoradas en
preescolares debe comenzar a partir de los dos
aos y no antes, especialmente en zonas fuoradas,
con una frecuencia de dos veces al da luego de
las comidas, supervisado por un adulto, con una
cantidad mnima de pasta dental y cuidando que
el nio expectore todo el remanente de pasta que
permanezca en su boca.
10. Los dentfricos de alta concentracin (2.500 a 5.000
ppm) se indican preferentemente en adultos con
alta actividad o riesgo de caries.
11. Tanto el fuoruro de sodio como la clorhexidina
combinados en un mismo producto - y en ausencia
del lauril sulfato de sodio - no pierden sus
propiedades individuales.
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Introduccin
El proceso de desmineralizacin
El proceso de remineralizacin
Mecanismos de incorporacin de los fuoruros a la hidroxiapatita
Rol de los fuoruros en el proceso de remineralizacin
Rol de los Fluoruros en el Proceso de
Desmineralizacin y Remineralizacin
Gmez S. y Emilson CG.
Introduccin

L
a caries dental es una enfermedad mediada
por bacterias (bioflm dental) que puede
iniciarse en cualquier superfcie expuesta
del diente donde se les permita colonizar por cierto
perodo de tiempo (Fejerskov y cols., 2008).
Se sabe que la formacin del bioflm dental es un
proceso natural, fsiolgico y universal en la
cavidad bucal, cuya colonizacin, organizacin
y metabolismo le permite estar constantemente
activo, por lo cual cada vez que se ingieran
carbohidratos fermentables, producir cidos, lo que
inducir un cada del pH, inicindose el proceso de
desmineralizacin. Kidd y Fejerskov (2008), opinan
con toda propiedad, que la actividad metablica del
bioflm y por lo tanto el inicio del proceso de la
caries son eventos que no pueden ser prevenidos
o evitados, pero s controlados en su magnitud y
progresin.
Por otra parte, existe en la cavidad bucal un
mecanismo biolgico natural, de caractersticas
fsico qumicas, mediante el cual la integridad
de los tejidos duros del diente es mantenida por la
inclusin de minerales procedentes de la saliva,
especialmente en aquellas reas afectadas por
desmineralizacin. Es lo que se conoce como el
proceso de remineralizacin (ten Cate y cols., 2008).
No obstante lo anterior, y acorde con muy
recientes comunicaciones, este ltimo trmino
(remineralizacin), debe ser usado con precaucin,
ya que en la actualidad est siendo revisado por
estimarse controversial y sobreutilizado pues,
en opinin de algunos expertos, una lesin
remineralizada correspondera ms precisamente
a una lesin detenida en su progreso. Smese a
lo anterior, que los cambios clnicos observados
(desvanecimiento de la mancha blanca y reaparicin
de un esmalte brillante) estn asociados a una lesin
detenida y son en parte explicados por el desgaste
y pulido superfcial de la zona ms externa de la
lesin. En otras palabras, los signos clnicos de
reparacin de la lesin no son todo lo real que
uno pudiese esperar, ya que sta (la lesin), siempre
permanecer como una cicatriz sub-superfcial con
una bien pulida zona exterior, lo que comnmente
llamamos lesin remineralizada (Fejerskov y
cols., 2008).
Sin perjuicio de lo expresado anteriormente,
ha pasado casi un siglo desde que Head (1912),
mencion por primera vez que el esmalte
reblandecido por cidos se endureca parcialmente
despus de su inmersin en saliva.
Con el pasar de los aos esta observacin fue
demostrada mas all de toda duda (Darling, 1967;
Lenz, 1967; Featherstone y cols., 1982; Silverstone,
1985; Arends y Cristoffersen, 1990; ten Cate, 1990;
White, 1995; Arends, 1995; Fejerskov y Clarkson,
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Featherstone, 2000; ten Cate y cols., 2003; ten Cate,
2004; Yamazaky y cols., 2007).
El proceso de desmineralizacin
No obstante lo enunciado en la introduccin, es
necesario comprender el proceso de la caries dental
en forma integral para poder explicarse con claridad
cmo, cundo y dnde actan los fuoruros en dicho
proceso.
Por esta razn, debemos esquematizar, simple y
grfcamente , que en el proceso de la caries actan
varios factores (es un proceso multifactorial),
destacndose entre ellos el esmalte (entindase
adems a la dentina y el cemento radicular),
como un elemento slido, compuesto por sales de
Rol de los fuoruros en el proceso de desmineralizacin y remineralizacin 145
hidroxiapatita y fuorapatita, y rodeados por un
fuido muy importante, la saliva. Tanto el esmalte
como la saliva interactan dinmicamente, dado
que esta ltima se considera sobresaturada de iones
libres de Ca
++
, PO
4
y F
-
con respecto a un esmalte
sano y normal, que slo tiene sales. Es por ello que
los expertos han considerado a la saliva como un
verdadero esmalte lquido, pues contiene en forma
inica todos los elementos constitutivos de un
esmalte slido (fgura 8.1).
Entre ambos factores se formar un tercer
componente, considerado como una verdadera
interfase: el bioflm dental, cuyo fuido en estrecho
contacto con el diente, se ver constantemente
infuenciado por el siempre activo metabolismo
glicoltico de sus componentes bacterianos
acidognicos. No obstante, si el fuido del bioflm
permanece en niveles de pH por sobre 5.5, lo que es
insufciente para solubilizar las sales constitutivas
del esmalte, ste permanecer en estado slido
dado que la gradiente de difusin inica ser desde
los fuidos sobresaturados hacia los insaturados, es
decir, desde la saliva y/o bioflm hacia el esmalte,
manteniendo as su integridad. (fgura 8.2).
Es preciso sealar que, si as no fuese, tarde o temprano
el esmalte y/o cemento radicular se disolveran en
boca por las simples leyes de la qumica elemental,
tal como un trozo de sal en un vaso de agua pura.
Slido Saliva
Figura 8.1 El esquema muestra la saliva sobresaturada inicamente con los elementos constitutivos de la hidroxiapatita del esmalte.
Bioflm pH > 5.5
Slido Saliva
Figura 8.2 La fgura esquematiza como la gradiente de difusin inica se manifesta desde los fuidos sobresaturados hacia los
insaturados, manteniendo la integridad de los tejidos duros del diente.
Pero el proceso cambiar dramticamente cuando
entre en juego un cuarto factor, los hidratos de carbono
fermentables que, por una parte alterarn la ecologa
del bioflm dental, exacerbando la fora acidognica
en perjuicio de la fora amigable (teora ecolgica de
la caries) y por otra, trastocando la sobresaturacin de
Ca
++
y PO
4
en la saliva (ten Cate y cols., 2003; ten
Cate, 2004; Kidd, 2005; Takahashi y Nyvad, 2008).
Esta baja del pH (< a 5.5), producir en cierto tiempo,
cambios sustanciales en el esmalte, hidrolizando
sus sales en sus componentes inicos, los que al
alcanzar niveles de sobresaturacin con respecto a
los fuidos que le rodean, invertirn la gradiente de
difusin inica, obtenindose en cierto tiempo una
prdida neta de minerales en los tejidos afectados.
Se inicia as, a niveles ultraestructurales, una
desmineralizacin, episodio inicial del proceso de
la caries (fgura 8.3).
Es preciso hacer notar que gracias a que la superfcie
del esmalte siempre est en contacto con la saliva,
esta zona se ver favorecida - como ninguna otra
a subsecuentes instantes de remineralizacin,
manteniendo as una estructura semi-permeable a
niveles inicos y no cavitada a niveles clnicos.
Bioflm pH 5.5 - 4.5
Esmalte
Fluido del bioflm
Figura 8.3 El esquema muestra como al invertirse la gradiente de difusin inica (fechas), se obtiene en cierto tiempo una prdida
neta de minerales, lo que genera una lesin de caries.
Figura 8.4 El esquema muestra como al existir una sobresaturacin inica de fuoruros en los fuidos que rodean al esmalte, se
fovorecer la reprecipitacin de minerales en la zona superfcial de la lesin.
Esmalte
Fluido del bioflm
Bioflm pH 5.5 - 4.5
Igualmente, este proceso estar positivamente
infuenciado si la saliva y/o bioflm tienen fuoruros
inicos disponibles para primeramente, evitar la
salida de iones de Ca
++
y PO
4
desde el interior del
esmalte (cuerpo de la lesin) y en segundo trmino,
favorecer la reprecipitacin de estas sales en la
zona superfcial, reconstituyendo as aquellos
cristales parcialmente desmineralizados (fgura
8.4). He aqu los dos mecanismos cariostticos
ms importantes de los fuoruros en el proceso
de la caries. Para una mejor comprensin de lo
explicado tan esquemticamente, se sugiere al
lector remitirse al captulo 5.
Comprendido lo anterior, es fcil imaginar lo
que suceder si no hay fuoruros disponibles
en cantidad sufciente en la saliva y/o bioflm
(sobresaturados con respecto al esmalte): la lesin
se cavitar antes de lo previsto sin que nada ni
nadie retarde o controle su progresin (fgura
8.5). Tan slo un perfecto control del bioflm
cariognico en la zona afectada puede subsanar
el dramtico evento anterior, lo que sabemos no
siempre es posible de realizar, ni oportuna ni
efcientemente.
En sntesis, el proceso de la caries debe entenderse
como una disolucin qumica localizada en
aquellas superfcies del diente cubiertas por
un bioflm acidognico. Igualmente, que este
bioflm es la resultante de un cambio ecolgico
en su fora microbiana como consecuencia de una
dieta rica en sacarosa , y que por los descensos
de pH generados, determinar una ruptura en
el dinmico equilibrio qumico existente entre
los minerales del diente y el fuido del bioflm
que le rodea, producindose en el tiempo (por
sucesivas fuctuaciones de pH ) una prdida neta
de minerales, que se iniciar en la superfcie del
diente, continuando posteriormente, y con mayor
nfasis, en la zona sub-superfcial.

Por otra parte, la evidencia cientfca aportada
por Larsen y cols., (1976); ten Cate y Duijsters
(1983); ten Cate y cols., (2003); Kidd, (2005) y
Yamazaki y cols., (2007), permiten reafrmar
que los fuoruros interferen en la prdida de
minerales, disminuyendo la solubilidad del esmalte
y/o cemento expuesto, a la vez que favorecen su
remineralizacin, especialmente en la zona ms
superfcial (Ellwod y cols., 2008).
Esmalte
Fluido del bioflm
Bioflm pH 5.5 - 4.5
Figura 8.5 La fgura esquematiza como la lesin termina cavitndose ante cierta presin, al no existir una sobresaturacin de fuoruros
que retarden o controlen su progresin.
El proceso de remineralizacin
Los expertos han defnido al proceso de
remineralizacin como cualquier modifcacin
de las estructuras duras del diente por inclusin de
minerales en su interior, cuando previamente han
sido desmineralizadas. Ver fgura 8.6
Hoy en da este proceso se puede observar en
experiencias in vitro, in vivo e in situ, donde
lesiones incipientes de esmalte, natural o
artifcialmente producidas, son sometidas a la
exposicin prolongada de la saliva humana o
lquidos sintticos remineralizantes (Gmez y cols.,
1993; Stookey y cols., 1995; Zero, 1995; Iijima y
cols., 1999; Iijima y Takagi, 2000; Yamazaki y
cols., 2007).
Como se ha explicado previamente, se requiere la
ocurrencia de un perodo de desmineralizacin para
luego permitir el proceso de remineralizacin. Es
as como en la cavidad bucal los tejidos duros del
diente estn constantemente sometidos a perodos
alternados de desmineralizacin y remineralizacin
de intensidad y duracin muy variables, donde
ocurre un intercambio continuo de minerales hacia
fuera y dentro del diente.
Al respecto, es de fundamental importancia
comprender que la caries es un proceso dinmico
que se caracteriza por experimentar estos dos
sucesos antagnicos, y por lo tanto, bajo condiciones
modifcables, no existen razones para que el inicio
de la lesin no pueda ser revertido parcialmente o
controlado en su progresin.
La remineralizacin, es el proceso natural de
reparacin que la naturaleza le tiene reservado
al esmalte y cemento dental parcialmente
desmineralizados, para mantener sus integridades
en el tiempo. Igualmente, esta remineralizacin se
produce principalmente a expensa de los cristales
ms superfciales parcialmente desmineralizados,
ya que la formacin de cristales totalmente nuevos es
un mecanismo infrecuente (ten Cate y cols., 2008).
Figura 8.6 El proceso de la lesin de caries en ausencia o presencia de fuoruros, en los fuidos que rodean al diente.
Este proceso es producido por la saliva, la cual
provee de calcio y fosfato continuamente a la
superfcie de los dientes, en concentraciones que
pueden inhibir la desmineralizacin producida
por los cidos metabolizados en el bioflm dental,
pudiendo remineralizar - o al menos detener - las
etapas iniciales de la formacin de la lesin. Por lo
tanto, este proceso puede ocurrir naturalmente en
la cavidad bucal a relativa baja sobresaturacin de
la saliva (Robinson y cols., 1992; Edgar y Higham,
1995; Ogaard, 1999).
Para comprender mejor el proceso de
remineralizacin, debemos tener muy en claro
que el esmalte es una superfcie de material poroso
formado por cristales de apatita carbonatada dentro
de un matriz de agua, protenas y lpidos. El proceso
de difusin durante la des y/o remineralizacin debe
realizarse a travs de esta matriz, y ser obviamente
infuido por las propiedades qumicas y fsicas de
sta (Kodaka y cols., 1992).
Igualmente, es importante tener presente las
clsicas observaciones de Koulorides y Housh
(1983), quienes comprobaron que el reemplazo de
minerales perdidos durante la desmineralizacin, no
se produce en forma total y absoluta, logrndose con
la remineralizacin tan slo recuperar alrededor de
un 25% de la dureza superfcial inicial.
No obstante lo anterior, la completa reconstitucin
de la densidad mineral no representa un impedimento
para el aumento de la resistencia del esmalte ante
subsecuentes desmineralizaciones.
Al respecto, Gelhard y Arends (1984), concluyeron en
sus estudios, que la remineralizacin de las lesiones
subsuperfciales es muy lenta y que la completa
remineralizacin a niveles ptimos, posiblemente
tome varios aos. Este concepto ha sido compartido
por diversos investigadores, entre ellos ten Cate y
Featherstone (1996); ten Cate y cols., (2003); Kidd,
(2005); ten Cate y cols., (2008). Ver fguras 8.7
a
,
8.7
b
, 8.7
c
y 8.7
d
.
Estudios similares realizados por el autor (1993),
indican que lesiones incipientes del esmalte
remineralizadas en saliva natural y en ausencia de
fuoruros - en el mejor de los casos- logran aumentar
su dureza superfcial inicial alrededor de un 17%
(tabla 8.1). Como podr apreciarse ms adelante,
la presencia del ion fuoruro en la saliva aumentar
signifcativamente este porcentaje, jugando un rol
fundamental en la optimizacin del proceso de
remineralizacin.
Es necesario reiterar que, acorde con muy recientes
comunicaciones, el trmino remineralizacin debe
ser usado con precaucin, ya que en la actualidad
est en revisin por estimarse controversial y
sobreutilizado. (Fejerskov y cols., 2008).
Tabla 8.1
Dureza antes Dureza despus Valor remineralizacin
(Vickers)
Saliva con flor 124 197 +73*
Saliva sin flor 118 138 +20
* p < 0,05
Aumento promedio de la dureza superficial de lesiones incipientes
remineralizadas en saliva con y sin fluoruros.
Referencia: Gmez y cols., 1993.
Figura 8.7
a
Corte sagital macroscpico de una lesin activa no cavitada, en el esmalte (mancha blanca).
Figura 8.7
b
Microscopa Electrnica de Barrido (MEB), de una lesin similar a la 8.7
a
, donde los poros del esmalte se muestran con
sus dimetros muy ampliados, caracterstica general de una superfcie de esmalte desmineralizada.
Figura 8.7
c
Corte sagital macroscpico de una lesin detenida en el esmalte dentario (remineralizada).
Figura 8.7
d
Microscopa Electrnica de Barrido (MEB), de una lesin similar a la 8.7
c
, donde los poros del esmalte se muestran con
sus dimetros disminuidos, caracterstica general de una lesin de esmalte remineralizada.
8.7
a
8.7
b
8.7
d
8.7
c
Mecanismos de incorporacin de los
fuoruros a la hidroxiapatita
Como un complemento de lo expuesto anteriormente,
es preciso recordar que en todos estos procesos, el
ion fuoruro se incorpora a la hidroxiapatita mediante
diversas reacciones que se pueden resumir en los
siguientes mecanismos:
Adsorcion:
La adsorcin es una captacin no especfca sobre la
superfcie del cristal que implica la participacin de
fuerzas electrostticas entre los iones. Es un proceso
rpido, fcilmente reversible, que predomina durante
las primeras horas de exposicin a los fuoruros
(fgura A).
Intercambio:
La sustitucin de iones idnticos, como ion calcio por
otro ion calcio, sin alterar la estructura del cristal, es
un ejemplo de intercambio isoinico. Sin embargo
el intercambio de iones de fuoruros por grupos
hidroxilos produce cambios en la composicin y
propiedades fsicas del cristal de hidroxiapatita.
Esta ltima reaccin es considerada un intercambio
heteroinico, que en la prctica aumenta la resistencia
de la hidroxiapatita a la disolucin cida (fgura B).
Recristalizacion:
Cuando ocurre una disolucin cida del cristal
en presencia de iones fuoruros le sigue una
reprecipitacin con base a fuorhidroxiapatita. La
recristalizacin es un proceso lento pero incorpora
grandes cantidades de fuoruros, especialmente
en un ambiente de pH bajo. Es as como la
utilizacin teraputica de fuoruros acidulados se
sustenta principalmente en la optimizacin de la
recristalizacin (fgura C).
Precipitacin:
La formacin de forhidroxiapatita, con el
consiguiente crecimiento del cristal (fgura D),
tambin ocurre espontneamente por depsito o
decantacin (precipitacin) de iones de calcio,
fosfatos y fuoruros presentes en el medio inmediato.
F
-
OH
10Ca + 6PO4
2F
F
-
F
-
F
-
F
-
F
-
F
-
Figura A Representacin esquemtica del crital de
hidroxiapatita, cuya superfcie capta los iones fuoruros,
atrados por fuerzas electrostticas.
Figura B Representacin esquemtica del cristal de
hidroxiapatita, que ilustra el intercambio heteroinico.
Figura C Representacin esquemtica del proceso de
recristalizacin, donde el cristal de hidroxiapatita, parcialmente
disuelto, se reconstituye con base a fuorhidroxiapatita.
Por esta razn, la precipitacin es una interaccin
fsico-qumica natural que por s misma sustenta la
aplicacin de fuoruros y en parte explica el xito de
las acciones preventivas. Ver fgura 8.8.
Acrecin:
Por ltimo, se debe recordar que la adquisicin de
iones fuoruros durante la amelognesis se denomina
acrecin.
Es pertinente dejar establecido que las reacciones
de acrecin, adsorcin e intercambio heteroinico
de fuoruros son, en mayor medida, responsables del
aumento en la resistencia a la desmineralizacin;
en tanto la recristalizacin y la precipitacin son,
principalmente, las reacciones responsables del
proceso de remineralizacin (Brown y cols., 1991).
Rol de los fuoruros en el proceso de
remineralizacin
Por ms de 60 aos, el rol de los fuoruros en la
disminucin de la prevalencia de caries ha sido
aceptado como fundamental por la comunidad
odontolgica, siendo una de las recomendaciones
avaladas por evidencia cientfca de primer nivel
(Lewis e Ismail, 1994, reviewed 1998; Azarpazhooh
y Main, 2008).

En un principio, cuando las experiencias cientfcas
demostraron que los fuoruros prevenan las
cavidades, los expertos atribuyeron este fenmeno
a los benefcios sistmicos derivados de ingerir
agua fuorada. Hoy en da, como se ha sealado en
los captulos anteriores, el conocimiento de cmo
funciona el ion fuoruro ha cambiado. Estudios
epidemiolgicos han sugerido que para disminuir
la prevalencia de esta enfermedad, se requiere una
constante exposicin tpica de por vida, lo que
signifca una presencia permanente en los fuidos
que rodean al diente.

Al respecto, los estudios iniciales no reconocieron
el efecto tpico colateral de la fuoracin del agua
potable, no obstante en la actualidad, los cientfcos
estn de acuerdo que la clave de su efectividad no
radica tanto en la presencia del ion fuoruro en la
estructura del esmalte, sino que en la solucin que
lo rodea (fuido del bioflm dental y saliva).
Consecuente con lo anterior, los expertos han
determinado que lo ms signifcativo del fuoruro
es su habilidad para inhibir la desmineralizacin
del esmalte y cemento (Larsen y Bruun,
1994), junto con su capacidad para promover
su remineralizacin (Featherstone, 2000.,
Yamazaki cols., 2007 y ten Cate y cols., 2008),
reconocindose a este ltimo proceso como el ms
importante desde el punto de vista clnico (Kidd,
2005).
Con relacin a esto ltimo, el ion fuoruro en la
interfase superfcial bioflm-lesin, promueve
la reparacin de aquellos cristales parcialmente
disueltos, los cuales muchas veces son de mayor
tamao y menos solubles que los originales. El ion
fuoruro juega un papel importantsimo en estas
lesiones por dos razones principales: la primera,
es que el fuoruro encaja tan bien en la estructura
del cristal por intercambio heteroinico, que el
producto resultante es capaz de existir en un estado
de menor energa que la misma hidroxiapatita y
10 Ca + 6PO4 + 2F Ca10(PO4)6F2
Figura D Esquema de ilustra como se produce el crecimiento
del cristal de hidroxiapatita por precipitacin de minerales en
su estructura.
por lo tanto, es menos soluble. La segunda razn, es
que otras especies de fosfato de calcio que se forman,
sufren una conversin casi total a fuorapatita cuando
el ion fuoruro est presente, siendo este ltimo
proceso de gran importancia en la remineralizacin
(Savage, 1983).
La presencia del ion fuoruro en la saliva es de vital
trascendencia para el proceso de remineralizacin.
La concentracin de este ion en los fuidos orales va
desde lo indetectable hasta 20 ppm, dependiendo de
las exposiciones del individuo a agentes fuorados.
La mayora de los individuos tienen concentraciones
que oscilan entre 0,01 a 0,1 ppm. Existen estudios
que han concluido que una diferencia de tan solo
0,02 ppm en la saliva puede ser determinante para
explicar porque un nio es caries-resistente o caries-
activo (Miller, 1991).
ltimamente se ha observado que, modestos
incrementos en la concentracin de fuoruros
salivales - en niveles inferiores a 0,1 ppm - resulta en
importantes reducciones en la prdida de minerales
causada por los cidos de el bioflm dental(Larsen
y Bruun, 1994; Yamazaki y cols., 2007; ten Cate y
cols., 2008).

Lo anterior es explicado porque, en principio, el
esmalte dental puede disolverse segn los grados
de insaturacin de fuorapatita e hidroxiapatita que
Figura 8.8 Microscopa Electrnica de Barrido que muestra los precipitados de fuoruro de calcio sobre el esmalte despus de haber
aplicado in vivo barniz fuorado. (Microfotografa cortesa de las Dras. Alejandra Martnez B. y Tatiana Recin L.)
exista en la fase acuosa que le rodea (lase fuido del
bioflm), con respecto de la estructura del esmalte.
(Ver fgura 8.9).

Cuando el pH del bioflm dental se acerca a la
neutralidad (mayor que 5,5 ) y gracias al intercambio
con la saliva, est sobresaturado de fuorapatita e
hidroxiapatita respecto del esmalte, por razones
fsicoqumicas de gradientes de difusin y tasas de
disolucin o precipitacin de ambas sales, debe
esperarse que en el esmalte o cemento previamente
desmineralizados, se produzca una redeposicin de
minerales (proceso de remineralizacin).
Por el contrario, si el pH en el bioflm desciende bajo
5,5 y coexiste con una insaturacin de hidroxiapatita
en sus fuidos, se promover la disolucin de la
hidroxiapatita del esmalte o cemento, especialmente
en su zona subsuperfcial.
No obstante, gracias a la permanente presencia de
fuoruros en la saliva (aun en concentraciones tan
bajas como 0.1 ppm) y a pesar de la baja de pH, la
fuorapatita en el fuido permanecer sobresaturada,
lo que favorecer la formacin de fuorapatita
superfcial, reduciendo as la mayor prdida de
minerales. Lo interesante es que este efecto aumenta
con una mayor presencia de fuoruros en el medio
salival (Larsen y Bruun, 1994; ten Cate y cols.,
2003., Yamazaki y cols., 2007).
En conclusin, si no hubiese sufcientes fuoruros
en el fuido del bioflm dental (va salival), no
habra sobresaturacin de fuorapatita en l y por
lo tanto, no habra redeposicin de minerales en el
esmalte o cemento (direccin de la reaccin hacia
la derecha en la fgura 8.9), lo cual se traducira
en una mayor prdida de stos al prevalecer la
disolucin superfcial (direccin de la reaccin hacia
la izquierda). Lo anterior, llevara a que la lesin se
cavite en un lapso menor de tiempo.
Es as como la evidencia qumica, clnica y
epidemiolgica demuestran que los fuoruros
FIGURA 8.9
Cuando el pH Y el fluido que rodea al El resultado Ya que se produce en
es diente est clnico es la el esmalte y/o
cemento
Mayor de 5,5
Entre 5,5 y 4,5
Sobresaturado de HAP
Sobresaturado de FHA*
Sobresaturado de FHA*
Instaurado de HAP
Redeposicin de
Hidroxiapatita (HAP)
y
Fluorapatita (FHA)
Redeposicin de FHA
superficial
Desmineralizacin de
la HAP subsuperficial
Remineralizacin
* indispensable la presencia de fluoruros - en concentracin suficiente - para que se produzca la reaccin indicada.
Lesin de caries
Rol de los fluoruros en el proceso de remineralizacin y como interfieren en
la de perdidad de minerales durante la desmineralizacion
Figura 8.9 Rol de los fuoruros en el proceso de remineralizacin y como interferen en la prdida de minerales durante la
desmineralizacin.
* Indispensable la presencia de fuoruros - en concentracin sufciente-para que se produzca la reaccin indicada.
interferen en la disolucin del esmalte o cemento
reduciendo su prdida de minerales, siendo lejos el
factor ms importante en la prevencin de caries. Por
el contrario, la inhibicin de la desmineralizacin no
guarda relacin con el contenido de fuorapatita en
el interior de la estructura de dichos tejidos.
Smese a lo dicho, que aproximadamente slo el
2% del fuoruro que est concentrado en el fuido
del bioflm se encuentra en estado inico, lo que es
una cantidad insufciente para inhibir directamente
su metabolismo. No obstante, cuando el pH
desciende en el bioflm, los iones de fuoruro son
liberados de las zonas mineralizadas, alcanzando
en su fuido niveles inicos superiores al 30%, el
que unido al hidrgeno, formarn molculas de HF,
conocindose que sta es la forma de transporte ms
efciente para el ion fuoruro, no slo hacia el interior
del esmalte, sino que tambin hacia el protoplasma
bacteriano (Squassi, 1992; ten Cate, 1999; Clarkson
y cols., 2000).

Experiencias efectuadas tanto in vitro como in situ
han demostrado que la presencia del ion fuoruro en el
medio remineralizador es la forma ms efciente para
disminuir la desmineralizacin y subsecuentemente,
promover y optimizar el proceso de remineralizacin
de las lesiones incipientes. Esta accin se traduce en
hechos claramente observables, a saber:
1. El tamao de la lesin es menor y su progresin es
ms lenta, debido a la constante reincorporacin de
minerales (Attin y Hellwig, 1992). Ver fgura 8.10
a
2. La apariencia histolgica de la lesin es diferente,
pues la zona superfcial del esmalte se aprecia
relativamente intacta y de mayor grosor que sus
controles (Schemehorn y cols., 1992). Ver fgura 8.10
b

3. Por efecto de la remineralizacin, aumenta
la dureza en dicha zona superfcial, la cual es
posible medir con microprocesadores y cuantifcar
computacionalmente en imgenes digitalizadas
(Corpron y cols., 1992).
Al respecto, Gmez y cols. (1993), ratifcando stas
experiencias, han observado que cuando el fuoruro
est presente en la saliva, la dureza superfcial de
Figura 8.10
a
Corte sagital de una lesin incipiente no cavitada,
donde se aprecia la detencin de su progresin al haberse
remineralizado.
Figura 8.10
b
Corte sagital de una lesin incipiente proximal
donde se evidencia la zona superfcial del esmalte relativamente
intacta y de mayor grosor debido al proceso de remineralizacin.
las lesiones incipientes remineralizadas aumenta
entre un 48 y un 59%, en relacin al 17% alcanzado
cuando el proceso se realiza en ausencia de fuoruros
en la saliva (tabla 8.1).
Por todos los antecedentes analizados, se puede
concluir que la importancia de los fuoruros en
el proceso de remineralizacin es ampliamente
aceptado. Como contrapartida, la interrupcin de su
presencia en el medio salival dar como resultado
inevitable un aumento en la incidencia de lesiones
cavitadas (Kalsbeek y cols., 1992; American Dental
Assoc., 1999).
Por consiguiente es posible que, en un paciente
sin experiencias de caries, muchas superfcies
proximales puedan tener lesiones incipientes que
se mantienen a niveles subclnicos por medio de
una remineralizacin continua. Si los fuoruros no
se encuentran disponibles en el medio salival, las
lesiones pueden progresar hasta volverse detectables,
tanto visual como radiogrfcamente. Sin embargo,
mientras no ocurra la cavitacin, estas lesiones aun
son controlables por el proceso de remineralizacin.
Las lesiones una vez remineralizadas en presencia
de fuoruros son ms resistentes a un nuevo proceso
de desmineralizacin, lo cual es explicado en parte
por la mayor cantidad de fuorapatita formada, tanto
en el cuerpo de la lesin, como en su superfcie, lo
que se traducir en una mayor difcultad a futuras
desmineralizaciones (ten Cate y Featherstone, 1996 y
Featherstone, 2000).
Por ltimo, es preciso sealar que otras medidas clnicas
tales como la remodelacin de la dieta cariognica y un
estricto control de el bioflm dental debern acompaar
a la accin de los fuoruros para el mejor logro del
proceso de remineralizacin. Ver fguras 8.11
a
y 8.11
b
.
Al respecto, Kidd y Fejerskov (2008) y Marsh y Nyvad
(2008) enfatizan lo anterior, insistiendo con mucha
propiedad que el control del proceso de la caries debe
incluir:
a) Control mecnico del bioflm (Higiene oral)
b) Modifcacin qumica del bioflm (antimicrobianos)
c) Fluorterapia
d) Control de la dieta cariognica
e) Estimulacin salival (cambios en su composicin).
Figura 8.11
a
Lesiones incipientes cervicales (fechas) consecutivas a la accin prolongada del bioflm dental.
Figura 8.11
b
Etapas de remineralizacin de las lesiones incipientes cervicales de la fgura 8.11
a
despus del uso de enjuagatorios y
dentfricos fuorados.
8.11
a
8.11
b

1. El proceso de desmineralizacin, inducido por
sucesivas bajas de pH en el fuido del bioflm
dental (bajo 5,5), provocar una prdida neta de
minerales en los tejidos duros del diente.
2. Se acepta actualmente que el inicio de un proceso
de desmineralizacin corresponde al inicio del
proceso de la caries.
3. La caries dental es una enfermedad mediada
por bacterias, que se caracteriza por ser un
proceso dinmico que experimenta cclicamente
perodos alternados de desmineralizacin y
remineralizacin.
4. En general, se entiende por remineralizacin, el
proceso de inclusin de minerales al interior de
los tejidos duros del diente que previamente han
sido desmineralizados.
5. Los fuoruros, especialmente cuando estn
presentes en forma continua en los fuidos
que rodean al diente, (sobresaturados con
respecto al esmalte) promueven activamente
la remineralizacin de lesiones incipientes o
retardan signifcativamente su progresin en el
tiempo.
6. La evidencia cientfca disponible determina
que los principales mecanismos de los fuoruros
son interferir en la prdida de minerales de los
tejidos duros del diente durante un desafo cido y
luego, promover la remineralizacin de aquellas
zonas que resultaron desmineralizadas.
7. Las lesiones remineralizadas por la saliva bajo
la presencia de fuoruros son ms resistentes a
subsecuentes ataques cidos.
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Introduccin
Experiencia piloto en Curic y San Fernando
Fluoracin del agua potable en la Regin de Valparaso
Costo de operacin y mantencin del programa
Disposiciones generales a nivel nacional
Evaluacin del Programa Nacional
Contenidos de fuoruros en el agua potable en Chile
Concentracin del ion fuoruro en el agua potable de Chile
Relacin entre agua fuorada, dao por caries y fuorosis dental
Fluoracin del Agua Potable
Experiencia en Chile
Introduccin

L
a situacin de Salud Bucal de la poblacin
de Chile en 1990, consideraba un perfl
epidemiolgico en el mbito nacional donde
ms del 90% de la poblacin tena caries dental,
con un promedio de 12 dientes comprometidos
por persona. El inicio de la caries ha sido muy
precoz, dado que la poblacin infantil a los seis
aos ya presentaba 10,5 dientes afectados por esta
enfermedad. Por tal razn, en el banco de datos
epidemiolgicos de la Organizacin Mundial de
la Salud, Chile se encontraba clasifcado entre
los pases con una alta prevalencia y severidad de
caries dental (Ministerio de Salud de Chile, 1999).

La situacin de Salud Bucal anteriormente
descrita, preocup desde siempre a la profesin
odontolgica y comprometi a las autoridades de
salud del pas.
Siendo la fuoracin del agua potable uno de los
mtodos ms estudiados en el mundo y con la mejor
relacin costo efectividad en prevencin de caries,
hace varios aos atrs las autoridades la eligieron
como una de las estrategias prioritarias en sus
polticas de Salud Bucal.
Fue as como el 1 de Septiembre de 1953, con
el patrocinio de la fundacin Rockefeller y las
autoridades de salud del pas, se dio comienzo en
Chile a una experiencia piloto de fuoracin del agua
potable. Para tal efecto, se fuor el agua de la ciudad
de Curic, dejndose la ciudad de San Fernando como
control. La experiencia dur once aos, al cabo de los
cuales se realizaron evaluaciones epidemiolgicas
que demostraron irrefutablemente una reduccin del
60% en la incidencia anual de caries en la ciudad
de Curic, coincidiendo plenamente con resultados
obtenidos en experiencias similares en otros pases
( De la Fuente y Ormeo, 1977).
Figura 9.1 ndice ceo-d en nios de 3 y 5 aos de edad en Curic y San Fernando entre 1953 1959.
Fluoracin del agua potable - experiencia en Chile 163
Figura 9.2 Comparacin entre los ndices COP-D en nios a
los 8 aos de edad en Curic y San Fernando, entre 1953 1959
Experiencia piloto en Curic
y San Fernando
En esta experiencia, se observ que los nios
que bebieron agua fuorada desde su nacimiento,
obtuvieron una reduccin en el ndice COP-D de
un 48%; alcanzando al 58,8% cuando las madres
bebieron agua fuorada durante su perodo de
embarazo (Ministerio de Salud y Obras Pblicas de
Chile, 1982).
En la fgura 9.1 se puede observar la relacin entre
los dientes temporales cariados, extrados y obturados
(ndice ceo-d) en nios de tres y cinco aos de edad en
Curic y San Fernando entre los aos 1953 1959.

En la fgura 9.2 se puede observar la comparacin
del dao por caries en dientes defnitivos (ndice
COP-D) a los 8 aos de edad en Curic y San
Fernando entre 1953 1959.
En la tabla 9.1 se observan las variaciones de los
ndices COP-D en los nios de 12 aos de Curic
(ciudad fuorada) y de San Fernando (sin fuorar),
durante los once aos que dur la experiencia.
Ntese que antes de fuorar las aguas en Curic, el
ndice COP-D era ligeramente mayor que el de San
Fernando. No obstante, con el transcurrir de los aos,
se produce un notorio descenso en la experiencia de
caries en los nios de 12 aos de la ciudad con sus
aguas fuoradas, alcanzando a un 58% la diferencia
en el ndice COP-D entre ambas ciudades.
Se observ adems, que despus de once aos de
fuoracin en Curic, el porcentaje de nios libres
de caries era de un 15,98% en comparacin con los
nios de San Fernando que no recibieron fuoruros,
en que slo el 4,07% no presentaba caries (tabla
9.2). Esto representa una diferencia de un 25,4%
entre ambas ciudades (Guerrero y cols., 1981).
Con posterioridad a la experiencia de Curic y San
Fernando, la fuoracin de los abastos de agua potable
en Chile se extendi a 73 comunidades, llegando a
benefciar a ms de 4.342.193 habitantes, sin contar
las regiones del norte del pas donde algunas de sus
localidades tenan aguas de consumo naturalmente
fuoradas. El programa estuvo vigente hasta 1977,
fecha en que fue suspendido ofcialmente, aun
cuando en la prctica se haba interrumpido con
anterioridad por desfnanciamiento progresivo, lo
que se tradujo en la entrega inoportuna de las sales,
defciente calidad de stas e inadecuada mantencin
de los equipos y dosifcadores.
Cuatro aos despus, en 1981, un detallado y
completo anlisis de la fuoracin del agua potable
se efectu por una comisin integrada por los
Ministerios de Salud (MINSAL) y Obras Pblicas
(OO.PP.) de Chile.
As, por decreto supremo N 915, del 8 de julio de
1981, se aprob el Programa Nacional de Fluoracin
de los abastos de agua potable. En este decreto se
estableci la responsabilidad del Ministerio de
Salud y de OO.PP. en la supervisin de los aspectos
tcnicos, administrativos y fnancieros del Programa.
Actualmente, para realizar la evaluacin de la
concentracin del ion fuoruro en las redes de
agua potable, se consideran los siguientes rangos
establecidos por la Circular N 9B/23 del 8 de mayo
de 1998 de la Subsecretara de Salud, los cuales se
expresan el la fgura 9.3 (MINSAL, 2008).
Fluoracin del agua potable en la
Regin de Valparaso
Las autoridades de Salud del pas determinaron que
sera la Quinta Regin donde se iniciara el Programa
Nacional aprobado en 1981, considerando que:
1. La poblacin total de la Regin de Valparaso en
1982 era de 1.373.967 habitantes, donde 1.150.000
( 90,34%) habitaban en 36 centros poblacionales
urbanos, todos ellos con abastecimiento de agua
potable con red domiciliaria, lo que garantizaba la
ingesta de fuoruros en forma permanente.
2. El diagnstico sobre el contenido de fuoruros
naturales en el agua potable de los diferentes
abastos, demostr encontrarse muy por debajo del
nivel ptimo.
3. Gran parte de los abastos de agua potable y de
su red de distribucin se encontraban en buenas
condiciones tcnicas, lo cual garantizaba la
permanencia del programa.
COP-D COP-D
* indispensable la presencia de fluoruros - en concentracin suficiente - para que se produzca la
reaccin indicada.
Control
Concentracin
Mnima de F
-
(mg/l)
Concentracin
Mxima de F
-
(mg/l)
Diario
(concentraciones
diarias)
Concentracin
ptima de F 0,1
Concentracin
ptima de F + 0,5
Mensual
(Promedio de las
concentarciones diarias)
Concentracin
ptima de F 0,1
Concentracin
ptima de F + 0,3
Anual
(Promedio de las
concentarciones
mensuales)
Concentracin
ptima de F

0,1
Concentracin
ptima de F + 0,1
Figura 9.3 Rangos de concentracin mnima y mxima de ion
fuoruro aceptables en las redes de agua potable en Chile
4. La fcil accesibilidad a las plantas tcnicas durante
todo el ao permita monitoreos y supervisin.
5.La buena predisposicin y apoyo de las autoridades
regionales, tanto del sector salud como de obras
sanitarias, que mostraron su inters en implementar
y mantener el programa con responsabilidades
compartidas.
En la actualidad, el programa se encuentra en plena
vigencia bajo la supervisin del Ministerio de Obras
Pblicas, a travs de la Empresa de Agua Potable
Valparaso (ESVAL) y bajo la supervisin del
Ministerio de Salud por intermedio de su Secretaria
Regional Ministerial (Seremi de Valparaso).
Investigaciones independientes realizadas en 1986,
bajo la tuicin de la Escuela de Qumica y Farmacia
de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Valparaso, determinaron que entre el 69,8% y el
81,55% de las mediciones de fuoruros en el agua, se
mantenan dentro de los rangos de recomendacin
(Vargas y Chiang, 1986).
Actualmente, la concentracin de fuoruros en el
agua de la Regin de Valparaso (V Regin), ha sido
ajustada a 0,6 ppm (0,6 mgF/l), donde la Seremi de
Salud de dicha Regin realiza controles peridicos
de dichas concentraciones, por intermedio de
su Laboratorio Ambiental, los cuales resultan
congruentes con los realizados por ESVAL.
Costo de Operacin y
mantencin del programa
El programa de fuoracin de los servicios atendidos
por la Empresa de Agua Potable de la Regin de
Valparaso, Chile (ESVAL) y las Concesionarias
de Algarrobo Norte durante el ao 2008, tuvo un
costo medio mensual de $ 18.089.000. Este valor
incluye los costos de operacin y mantenimiento,
los insumos qumicos y las inversiones junto con
sus renovaciones, sin incluir el Impuesto al Valor
Agregado (IVA).
Igualmente, durante el ao 2008, ESVAL realiz
compras de Silicofuoruro de Sodio por un total de
sesenta y ocho millones de pesos ($68.000.000).
En el mismo perodo, el costo unitario medio del
programa de fuoracin fue de 2,32 $/m3 y el costo
medio anual per cpita fue de 154,9 $/habitante/ao.
Por ltimo, el porcentaje del costo del programa de
fuoracin respecto del costo unitario de produccin
y distribucin de agua potable en el ao 2008 fue
de 0,42%. Se debe destacar que en dicho porcentaje
no se han considerado los costos de recoleccin y
disposicin de aguas servidas. (ESVAL SA, 2009).
Disposiciones generales
a nivel nacional
En el ao 2006, se actualiza el Reglamento de
los Servicios de Agua Destinados al Consumo
Humano, donde se establece que: La Secretara
Regional Ministerial de Salud respectiva (Seremi),
determinar por resolucin los servicios que a su
juicio deban fuorar el agua. Dicha resolucin
se emitir cuando la poblacin a ser benefciada
presente altos indicadores de caries dental
(prevalencia y severidad), y el nivel de fuoruros
presentes en el agua sea insufciente (< 0,5 mg/l),
para prevenir caries (MINSAL, 2008).
A nivel nacional, en cada subsistema de fuoracin,
se hace un autocontrol diario de la concentracin de
fuoruros que se est administrando. Las muestras
de agua son analizadas por el laboratorio central
y por equipos de terreno de la Empresa, siendo su
objetivo detectar precozmente cualquier cambio
para efectuar las correcciones pertinentes.
Los resultados de las muestras diarias que
toman las Empresas en cada planta deben
ser enviados una vez al mes a las Secretaras
Regionales Ministeriales de Salud (Seremis),
quienes junto con analizarlas regionalmente, las
remiten al nivel central, Departamento de Salud
de la Subsecretara de Salud Pblica, donde se
concentra el monitoreo nacional del programa de
fuoracin del agua potable.
Sin perjuicio de lo anterior, la Superintendencia
de Servicios Sanitarios del pas efecta controles
anuales a los laboratorios de las diferentes
Empresas Sanitarias que desarrollan los programas
de fuoracin, mediante un control analtico de
calidad.
Ver fguras 9.4, 9.5, 9.6 y 9.7, correspondientes
a sistemas implementados en Santiago de Chile.
Figura 9.4 Inmueble donde se realiza el proceso de fuoracin
compuratizado, implementado en unas de las plantas de agua
potable en Santiago de Chile.
Figura 9.5 Diagrama esquemtico que muestra el proceso de
fuoracin implementado en Santiago de Chile.
Figura 9.6 Bombas de distribucin de fuoruros a los diversos
ramales del sistema computarizado de fuoracin del agua
potable en Santiago de Chile.
Figura 9.7 Control a distancia computarizado de la
concentracin de fuoruros en los distintos ramales de agua
fuorada implementados en Santiago de Chile.
Evaluacin del Programa Nacional
En 1984, con antelacin al inicio de la fuoracin
de los abastos de agua potable en la Regin de
Valparaso, el Ministerio de Salud decide efectuar
un estudio epidemiolgico destinado a recolectar
informacin, usando la metodologa recomendada
por la Organizacin Mundial de la Salud para
estudios de este tipo. El objetivo de dicho estudio fue
obtener una base diagnstica del dao de caries dental
existente al inicio de su implementacin. A partir de
esa informacin, que constituy la base de datos, se
determin efectuar los controles posteriores (1989,
1994, 1999 y 2007) a travs de estudios similares
destinados a medir el impacto que la fuoracin del
agua producira en los grupos etarios seleccionados.
Resultados comparativos:
1. En el ao 1984, slo el 12,37% de los nios de
cuatro a cinco aos estaban libres de caries. En 1989
este indicador aumenta a 27,03%.
2. La expresin de dao ceo-d para los nios de cuatro
a cinco aos de la Regin de Valparaso observado
en el ao 1989 fue de 3,74 experimentando una
reduccin del dao de un 32,12% con relacin a lo
observado en 1984.
3.-En 1999, en nios de seis a ocho aos y pese
a usarse criterios ms estrictos de diagnstico y
exhaustiva calibracin de los examinadores, se
determina un 26,9% de casos libres de caries en
la Regin de Valparaso. Por otra parte, los nios de
doce aos, libres de experiencia de caries en el pas,
alcanzaron a un 15,66% (Urbina y cols., Estudios
nacionales, 1996, 1997 y 1999). Ver tabla 9.3.
4.-Asimismo, en 1999, para los nios de seis a ocho
aos en la Regin de Valparaso, el ndice ceo-d
promedio logr un valor de 2,24. Igualmente, para los
nios de doce aos el ndice COP-D alcanz un valor
de 1,99. Ambos ndices correspondieron a los ms
bajos de todas las regiones de Chile (tabla 9.4).
Como se puede observar en la tabla 9.3, la variabilidad
existente entre las regiones respecto al nmero de nios
que estn libres de caries, es atribuible principalmente a
la presencia de fuoruros en los abastos de agua potable,
lo que se demuestra ms claramente en la tabla 9.9.
En el total de 4.365 nios examinados en las
trece regiones del pas en estudio, se observ que
el porcentaje de nios libres de caries, tanto en
las edades de 6 a 8, como en los de 12 aos, se
relacionaba en forma importante con la fuoracin
del agua potable, de tal forma que los residentes
en regiones del norte del pas, as como los de la
Regin de Valparaso (V Regin) , presentaron los
porcentajes ms altos de libres de caries, en relacin
a los que viven en el sur del pas, donde las aguas
son muy pobres en fuoruros. En este aspecto, para
los nios de seis a ocho aos, se destac la V Regin,
con un 26,9% libres de caries y la IV Regin, para
los nios de doce aos, con un 36% (tabla 9.3).
En las trece regiones analizadas (tabla 9.4), se
pudo observar que, para el grupo de seis a ocho
6 a 8 aos 12 aos
Regin COP-D ceo-d COP-D ceo-d
I 0,58 3,32 2,21 0,11
II 0,60 3,38 2,69 0,36
III 0,49 3,10 2,19 0,15
IV 0,77 3,89 2,47 0,19
V 0,42 2,24 1,99 0,19
R.M. 1,17 4,29 3,13 0,31
VI 1,07 4,02 4,30 0,42
VII 1,11 4,74 3,88 0,14
VIII 1,11 4,80 4,52 0,30
IX 1,20 7,60 5,14 0,30
X 1,47 5,58 4,84 0,20
XI 1,13 5,24 4,09 0,16
XII 0,84 3,92 3,07 0,20
Total 0,93 4,32 3,42 0,23
Tabla 9.4 COP-D y ceo-d en nios de 6 a 8 y 12 aos segn regiones de Chile 1999
aos, el dao por caries ms alto expresado en el
ndice ceo-d, se encontr en la Novena Regin
(7,60) y la ms baja experiencia de caries en la
Quinta Regin Valparaso con un valor promedio
de 2,24. Igualmente, para el grupo de doce aos el
ndice COP-D ms bajo correspondi a la V Regin
Valparaso (1,99), siendo el ms alto en la IX Regin
de la Araucana (5,14).
En el ltimo Diagnstico Nacional de Salud Bucal
efectuado por el Ministerio de Salud de Chile en
2.220 nios y nias de 6 aos (MINSAL y Soto
y cols., 2007), el 30% de ellos no present historia
de caries. El estrato de nivel socioeconmico alto,
mostr un 59,68%, libre de experiencia de caries y
el nivel socioeconmico medio y bajo un 28,76% y
22,05% respectivamente (p<0,0005). Por otra parte,
el 32,30% de los nios y nias de 6 aos de edad
del sector urbano estaban libres de experiencia
de caries, mientras que los del sector rural slo un
15,27% ( p<0,05).
En la tabla 9.5, se puede observar la experiencia de
caries en denticin temporal (ceo-d), en nios y nias
segn regiones del pas (Soto y cols. y MINSAL,
2007)
En relacin al ndice ceod observado en los nios
y nias de 6 aos, ste alcanz una media de 3,71
con un promedio COP-D de 0,15 en sus primeros
molares permanentes.
Regin n cariados extrados obturados media ceo-d
I 70 1,67 0,25 1,25 3,18
II 67 1,88 0,05 0,86 2,8
III 50 2,22 0,08 0,4 2,7
IV 88 2,43 0,23 1,48 4,15
V 216 1,57 0,09 1,11 2,79
VI 118 2,77 0,15 1,60 4,52
VII 159 2,22 0,22 2,01 4,45
VIII 311 2,06 0,21 1,86 4,14
IX 125 2,68 0,34 1,32 4,35
X 167 1,74 0,55 1,97 4,26
XI 48 2,18 0,25 1,87 4,31
XII 55 1,07 0,18 1,61 2,87
RM 746 1,74 0,24 1,45 3,44
Pas 2.220 1,94 2,85 0,23 0,73 1,52 2,25 3,71 3,67
* Referencia bibliogrfica Soto y cols, - MINSAL, 2007
Tabla 9.5 Experiencia de caries en denticin temporal (ceo-d), en nios y nias de 6 aos
segn regiones. Chile, 2007*
Como conclusiones preliminares, se determin que
el 30% de nios y nias de 6 aos libres de caries
observados en este ltimo diagnstico, estaba an
lejos de cumplir con la meta de la OPS-OMS del
50% para el ao 2000, sin embargo, al compararlo
con el 15.33% obtenido por el estudio anterior de
Urbina y cols., de los aos 1966-1999, se observ
un aumento de nios sanos. Igualmente, el ceo-d
de 3,71 y el COP-D de 0,15 ltimamente observados
son menores que los diagnosticados por el estudio
anterior de 4,32 y 0,93, respectivamente (MINSAL,
2007).
En la tabla 9.6, se puede observar la experiencia
de caries, determinada en 2.232 adolescentes
de 12 aos por Soto y cols., (2007) y expresada
en el ndice COP-D, segn regiones de Chile. El
ndice COP-D promedio de 1,9 confrma que el
Objetivo Odontolgico Sanitario formulado por las
autoridades del pas, para la dcada 2000 2010, se
est cumpliendo.
Adicionalmente, en esta misma encuesta, se
determin una prevalencia de adolescentes libres
de experiencia de caries igual al 37,5%, lo que
contrasta positivamente con el 15,66% detectado
en 1999.
Contenido de fuoruros en el agua
potable en Chile
Debido a la importancia clnica de conocer la
concentracin de fuoruros en el agua potable de
Tabla 9.7 Tabla de referencia de n de anlisis y valores promedio de la concentracin de
fluoruros en el agua potable en algunas ciudades de Chile 2008*
Regin Ciudad Empresa N de anlisis Promedio
ao 2008 mg/l (ppm)
XV Arica Aguas del Altiplano 1.099 0,761
I Iquique Aguas del Altiplano 1.090 0,816
Pisagua 1 0,520
II Antofagasta Aguas de Antofagasta 488 0,728
Calama 418 0,736
Tocopilla 147 0,744
Tal Tal 26 0,778
III Copiap Aguas Chaar 733 0,580
Caldera 167 0,583
Chaaral 174 0,607
Diego de Almagro 161 0,662
IV La Serena Aguas de Valle 2 0,545
Coquimbo 2 0,540
Tongoy 365 0,732
Vicua 367 0,745
Ovalle 367 0,798
Illapel 367 0,965
Los Vilos 367 0,881
V Valparaso Esval 373 0,666
Via del Mar 373 0,642
Quintero 368 0,645
San Felipe 367 0,718
Los Andes 368 0,757
Quillota 368 0,668
Villa Alemana 368 0,666
Quilpu 373 0,663
Limache 368 0,605
La Calera 368 0,587
Casablanca 367 0,695
San Antonio 368 0,632
R.M. Algunas comunas Varias empresas 376 0,618
VI Rancagua ESSBIO 368 0,796
San Fernando 367 0,892
Pichilemu 368 1,00
las principales ciudades de Chile, se expresan a
continuacin, como referencia, las concentraciones
promedios obtenidas en el ao 2008 por el
Departamento de Normalizacin y Control de la
Superintendencia de Servicios Sanitarios de Chile,
la que resume los anlisis qumicos enviados por las
diversas empresas sanitarias del pas (tabla 9.7).
Es preciso recordar y destacar que las empresas de
agua potable que estn fuorando sus aguas en forma
artifcial y en la red de agua potable cada 500.000
habitantes o fraccin, deben medir diariamente
la concentracin de fuoruros, debiendo entregar
mensualmente al Servicio Regional Ministerial de
Salud (Seremi) sus muestras diarias de autocontrol
Regin Ciudad Empresa N de anlisis Promedio
ao 2008 mg/l (ppm)
VII Talca Aguas Nuevo Sur Maule 205 0,945
Constitucin 63 0,965
Curic 48 0,922
Linares 49 0,852
VIII Concepcin ESSBIO 2 0,003
Talcahuano 2 0,055
Lota 2 0,030
Chilln 2 0,030
Los Angeles 1 0,030
Arauco 2 0,030
IX Temuco - Centro Aguas Araucana 1.191 0,834
Nueva Imperial 367 0,839
Villarrica 735 0,894
Pucn 368 0,871
Angol 734 0,945
Victoria 732 0,903
XIV Valdivia Aguas Dcima 508 0,939
La Unin Essal 351 0,910
X Osorno (promedio) 350 1,016
Puerto Montt (promedio) 349 0,939
Llanquihue 354 1,071
Puerto Varas (promedio) 352 0,951
Ancud (promedio) 160 0,978
Castro 635 1,008
XI Coyhaique Aguas Patagonia 43 0,900
Puerto Aysen 43 0,906
Balmaceda 49 0,917
XII Punta Arenas Aguas Magallanes 123 0,763
Puerto Natales 122 0,814
Porvenir 123 0,753
*Fuente: Superintendencia de Servicios Sanitarios de Chile, 2008. *A contar del ao 2007, se incorporan 2 nuevas regiones en Chile.
y las concentraciones de cada planta, las que a su
vez son remitidas al Ministerio de Salud. Por su
parte, la Autoridad Sanitaria Regional debe medir al
menos una vez al mes la concentracin de fuoruros
entregada en el agua potable por cada uno de los
Servicios.
En consideracin a que las concentraciones
naturales de fuoruros en las aguas varan segn
la poca del ao, es recomendable confrmar con
la Empresa Sanitaria regional la concentracin
actualizada de su localidad.
Regin Flor (mg/l)
XV 0,6
I 0,7
II 0,7
III 0,6
IV 0,7
V 0,6
R.M 0,6
VI 0,7
Regin Flor (mg/l)
VII 0,8
VIII Sin implementar
IX 0,9
XIV 0,9
X 1,0
XI 0,8
XII 0,8
Tabla 9.8 Concentracin ptima de flor recomendada segn Regin
Fuentes: Superintendencia de Servicios Sanitarios (1995); Ministerio de Salud de Chile, (1999); Urbina y cols., (1996-1999).
* La fluorosis dental registrada corresponde mayoritariamente a grados muy leves y leves de severidad, no registrndose casos intensos.
* * Entre 1985 y 1996 la concentracin fue de 1 ppm.
Tabla 9.9 Relacin entre concentracin de fluoruros en el agua, experiencia de caries
y fluorosis dental, en nios de 6 a 8 y 12 aos en el norte, centro y sur de
Chile, segn antecedentes 1995 - 1999
6 a 8 aos 12 aos
Regin F
-
% libres ceo-d * % % libres COP-D * %
mg/I de caries Fluorosis de caries Fluorosis
I 0,76 26,3 3,32 27,7 28,9 2,21 35,6
Norte
II 0,6 18,6 3,38 11,6 10,0 2,69 13,3
III 0,8 19,7 3,10 16,3 24,8 2,19 14,3
IV 0,7 13,0 3,89 12,3 36,0 2,47 20,0
Centro V 0,6** 26,9 2,24 34,1 23,7 1,99 40,4
VIII < 0,1 7,30 4,80 1,10 5,60 4,52 2,20
Sur IX < 0,2 3,50 7,60 1,10 2,20 5,14 3,30
X < 0,2 5,30 5,58 2,0 6,70 4,84 1,30
En relacin al porcentaje de la poblacin de
Chile que estara cubierta por agua fuorada, sta
correspondera al 82,3 %, considerando el censo
del ao 2002 y las poblaciones estimadas por el
Instituto Nacional de Estadsticas para el ao 2007,
de 16.598.074 habitantes ( MINSAL, 2009).
Es necesario destacar que el programa nacional de
fuoracin del agua potable en Chile ha tenido un
desarrollo progresivo, no habindose implementado
en todas las regiones en las mismas fechas. Es por
eso que se espera que los indicadores mostrados
mejoren an ms en el tiempo.
En relacin al costo actualizado del Programa,
ste vara en cada Regin y en cada Empresa
Sanitaria, datos que pueden ser obtenidos en la
Superintendencia de Servicios Sanitarios del pas
(Ver ejemplo de Costo de Operacin y Mantencin,
detallado anteriormente por la Empresa Sanitaria
de Valparaso, ESVAL).
Concentracin del in fuoruro en el
agua potable de Chile
En la tabla 9.8, se pueden observar las concentraciones
ptimas de for recomendadas para las regiones
de Chile, donde el agua potable es fuorada natural
o artifcialmente, siendo la concentracin de for
recomendada entre 0,6 y 1,0 mg/l (MINSAL, 2008).
Es preciso destacar que Chile es uno de los pases, si
no el nico en el mundo, donde la mayor parte de su
poblacin est cubierta por agua potable fuorada.
Relacin entre agua fuorada, dao
por caries y fuorosis dental
Si bien es cierto que la fuoracin del agua es un
mtodo efciente para controlar las caries a nivel
comunitario en pases en vas de desarrollo, tambin
es cierto que la experiencia de ms de 50 aos de
aplicar esta medida en le mundo demuestra el riesgo
de incrementar la prevalencia de fuorosis dental,
en grados leves o muy leves de severidad (Burt y
Fejerskov, 1996 y Fejerskov y Kidd, 2008).
Como una confrmacin a lo dicho anteriormente, en la
tabla 9.9 se puede observar la relacin existente entre
agua fuorada, experiencia de caries (expresada en los
ndices ceo-d y COP-D) y porcentaje de fuorosis
dental existente en algunas regiones de Chile,
(1999) en nios de 6 a 8 y 12 aos, tendencia que
se ha mantenido en el ltimo estudio epidemiolgico
efectuado en el pas (Soto y cols, 2007). No obstante
lo anterior, es necesario recordar que los estudios a
nivel nacional (1999 y 2007) son slo representativos
a nivel regional en las regiones Metropolitana, V
y VIII, por lo que es necesario ser cautelosos y
prudentes al observar tales relaciones.
Por ltimo, en la tabla 9.10, se puede observar la
prevalencia de fuorosis en adolescentes de 12 aos
(n= 2.148), determinada por Soto y cols., (2007),
segn severidad y regiones de Chile, donde la
prevalencia de fuorosis en el pas en adolescentes
de 12 aos alcanza a un 31,2%, siendo las regiones
ms afectadas la II y la V, con 51,6 % y 60,2%,
respectivamente, haciendo la salvedad que, en tales
valores, se incluyen las categoras de cuestionables
o discutibles.
1. La estrategia de Salud Pblica elegida por
las autoridades de salud del pas, como la ms
conveniente y efciente para disminuir la alta
prevalencia de caries dental existente en Chile, ha
sido la fuoracin de los abastos de agua potable.
2. Chile fue pionero en Latinoamrica en fuorar el
agua potable, hecho iniciado en Curic en 1953,
extendido a gran parte del pas y posteriormente
suspendido en 1977.
3. En 1985 se inicia el Programa Nacional de
fuoracin de agua potable en la V Regin
Valparaso, con un programa bien estructurado,
convenientemente fnanciado y con un
seguimiento epidemiolgico efciente.
4. Como consecuencia de los excelentes indicadores
obtenidos en la Regin de Valparaso, la medida
de fuorar las aguas se establece como una poltica
de Salud Pblica para todo el pas.
5. Como era de esperar, junto con la disminucin en
la prevalencia y severidad de la caries dental en la
Regin de Valparaso, se observ un incremento
de la fuorosis dental en los grados ms leves de
severidad, segn la clasifcacin de Dean.
6. A la fecha (2008) el 82,3% de la poblacin
total de Chile est cubierta por la fuoracin de
sus abastos de agua potable.
7. Segn el ltimo diagnstico epidemiolgico
efectuado en el pas (2007), las zonas con
ms baja experiencia de caries en nios de 6
aos, corresponden a las regiones del norte
del pas (II, III y V ). Por el contrario, las con
mayores dao han sido identifcadas las del sur,
especialmente la VI, VII, IX y XI.
8. Igualmente, segn este ltimo diagnstico
epidemiolgico (2007), las zonas con ms baja
experiencia de caries en adolescentes (12 aos)
corresponden a las regiones del norte del pas
(I a V ). Por el contrario, las con mayor dao
han sido identifcadas las del sur, especialmente
la VI, IX, XI y XII. Es preciso hacer notar que
por razones de la reciente implementacin de la
fuoracin del agua potable en algunas regiones
(2004 en adelante), an no es posible medir el
verdadero impacto de esta medida.
9. Respecto a la prevalencia de fuorosis en
adolescentes de 12 aos en el pas (2007), sta
alcanza a un 31,2%, (mayoritariamente en
grados leves y muy leves de severidad) siendo
la V regin la ms afectada, con un 60,2 %,
porcentaje donde se incluye las categoras de
cuestionables o discutibles.
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Introduccin
Riesgo cariognico y niveles de riesgo
Efciencia, efectividad y efcacia
Riesgo toxicolgico y edades de riesgo
Evaluacin econmica
Evidencia cientfca (compendio)
Criterios clnicos para el uso racional de los fuoruros
Uso Racional de los Fluoruros
en Odontologa Preventiva
Gmez S. y Mario R.
Introduccin
E
l ejercicio de la razn en la aplicacin de los
fuoruros, como un elemento teraputico,
y preventivo en el control de la caries
dental, exige del profesional comprometido
con esta flosofa, el conocimiento cabal de sus
mecanismos cariostticos, de sus implicancias
toxicolgicas, de su farmacocintica as como
de las contraindicaciones, ventajas y desventajas
de aquellos productos fuorados puestos a su
disposicin. Sin lugar a dudas, lo anterior cobra
mayor relevancia clnica y epidemiolgica cuando
este elemento es utilizado en nios menores de
cinco aos (riesgo de fuorosis dental) o en estratos
socialmente deprimidos (problemas de costo-
benefcio) o en pacientes de todas las edades que
han depositado su confanza y su salud dental en
nuestras manos (concepto de efciencia y efcacia
segn riesgo cariognico).
Como se puede apreciar, usar la razn en la utilizacin
teraputica o preventiva de los fuoruros signifca,
adems de lo anterior, conocer exhaustivamente el
concepto de riesgo cariognico y poseer la capacidad
para determinar su nivel clnico en cada uno de los
pacientes. Usar la razn, tambin signifca aplicar
nuestros conocimientos sobre el riesgo toxicolgico
que guarda relacin con la edad del individuo, as
como tambin aplicar inteligentemente los conceptos
de efciencia y efcacia en su utilizacin.
Es as como en ste captulo, se expone la opinin
muy personal de los autores en cuanto al manejo
racional de los fuoruros en odontologa preventiva,
precisndose los conceptos sealados.
Lo anterior, no solo es aplicable al uso de fuoruros,
sino que tambin es susceptible de aplicarse a
cualquier otro elemento o tratamiento utilizable en
pacientes bajo nuestra responsabilidad.
En suma, ser racional es ser inteligente y cuando se
es inteligente en todo tipo de accin, el benefcio es
mutuo y el dao inexistente, tanto para el profesional
como para el paciente.
Riesgo cariognico
y niveles de riesgo
Los patrones en el desarrollo de la caries estn
continuamente variando en la poblacin, por tal
razn, los odontlogos necesitan modifcar sus
decisiones usando criterios de riesgo (American
Dental Assoc. Council, 1995).
El riesgo cariognico, se ha defnido como la
probabilidad de que un individuo desarrolle cierto
nmero de lesiones de caries, durante un perodo
especfco de tiempo, en el bien entendido que
su condicin bucal permanezca sin cambios de
importancia durante dicho perodo (Hausen y cols.,
1994; Hausen, 2008).
Usualmente, la probabilidad de desarrollar caries en
un futuro cercano se expresa en porcentaje, es as
que se puede decir como ejemplo que un determinado
paciente, de mantener sus actuales condiciones
bucales, tendr entre el 60% y 70% de probabilidades
de desarrollar caries durante el ao en curso. Lo
anterior corresponde a un paciente de alto riesgo.
Otra forma comn de expresar la posibilidad de
desarrollar caries, aun cuando es menos precisa y ms
arbitraria que el porcentaje, es clasifcar al paciente
en un determinado nivel de riesgo, el que puede ser
alto, bajo o moderado.
La clasifcacin de alto, implica un gran riesgo
o una casi certeza de desarrollar la enfermedad,
correspondiendo un porcentaje por sobre el 70%
de probabilidades. Por su parte, la clasifcacin de
bajo, expresa una menor posibilidad de sufrir la
Uso racional de los fuoruros en odontologa preventiva 181
enfermedad, correspondiendo a un porcentaje inferior
al 30%. Por ltimo, la clasifcacin de moderado,
equivale a un rango intermedio muy subjetivo -
entre los niveles anteriormente descritos (mayor de
30% y menor de 70%).
La determinacin de estos porcentajes o niveles de
riesgo cariognico ha sido un anhelo muy apreciado
por la profesin odontolgica, lo que ha generado
numerosos intentos por determinarlos con cierto
grado de certeza (Seif, 1997; Powell, 1998). No
obstante, los innumerables indicadores existentes,
por s solos o en su conjunto, an mantienen un
alto grado de incertidumbre, no existiendo a la
fecha ninguno que tenga un cien por ciento de
sensibilidad (capaz de determinar con certeza la
ocurrencia de la enfermedad) y cien por ciento de
especifcidad (capaz de determinar con certeza
el no desarrollo de la enfermedad) (Brathall y
Ericsson, 1997; Grndahl, 1994; Hausen, 2008).
Al respecto, el Cariograma, que es un programa
computacional interactivo, de muy fcil manejo
y muy motivacional para determinar el riesgo
cariognico de un paciente, es a la fecha, el
modelo ms utilizado en los pases escandinavos,
europeos y en nuestro propio pas, teniendo a su
favor bastante evidencia cientfca y de buen nivel,
que avala su aplicacin. (Petersson y cols., 2002 y
2003; Bratthall y Petersson, 2005; Stecksn-Blicks
y cols., 2007; Miravet y cols., 2007; Zukanovi y
cols., 2007) .
En suma, la compleja etiopatogenia de la caries
dental obliga al clnico a considerar un gran nmero
de parmetros o indicadores de caries y evaluarlos
con criterio muy realista para cada paciente, sin
olvidarse que un buen examen clnico junto a una
prolija historia de dao por caries (ndices COPS-
ceos) son la mejor fuente de informacin para una
correcta clasifcacin de riesgo.
Efciencia, efectividad y efcacia
La evaluacin de programas de prevencin de caries
(como cualquier otro programa de salud), puede
subdividirse en evaluacin de la efcacia, de la
efectividad, de la efciencia y de la disponibilidad.
Los trminos de efciencia, efectividad y efcacia,
aun cuando parecen ser muy similares, al aplicarlos
a un elemento teraputico (como los fuoruros) o
tratamientos clnicos, diferen sustancialmente uno
del otro. No es lo mismo decir que dos productos
fuorados son igualmente efcientes, efectivos o
efcaces en su aplicacin, pues ambos eventualmente
pueden ser efcaces pero no igualmente efectivos o
efcientes en el logro esperado.
Efcacia se ha defnido como aquello que obtiene
el resultado esperado, sin ninguna condicin o
caracterstica de cmo ni cundo se logr. Esto es,
la determinacin de si una tcnica, tratamiento o
intervencin es capaz de lograr el efecto deseado
bajo condiciones estrictamente controladas o
de laboratorio. Sin embargo, los programas y
tratamientos efcaces no siempre prueban ser
efectivos en situaciones del mundo real, debido a
difcultades de implementacin, de aceptacin por
parte de los benefciarios, etc. En contraste, las
pruebas de efectividad tienen lugar en situaciones
del mundo real ms complejas y menos controladas.
Las pruebas de efectividad determinan si una
tecnologa, tratamiento, intervencin o programa
hace ms bien que mal, en condiciones del mundo
real. En estos casos, la efcacia del programa es de
inters secundario, pues las pruebas de efectividad
se realizan despus que una prueba de efcacia ha
sido exitosa.
En cambio efciencia, se dice de aquello que obtiene
el mismo resultado pero con el menor tiempo,
riesgo y costo posible, as como en el momento
ms oportuno y con el mximo benefcio. Queda
claro pues que ser efectivo y efciente es mucho
ms importante que ser efcaz. Sin embargo, para
que una medida sea efectiva debe primero ser
efcaz. No obstante, una medida efcaz y efectiva,
no necesariamente es efciente. De ah la tendencia
existente en la profesin odontolgica a catalogar
los diferentes productos fuorados en ms o menos
efcientes y/o efcaces.
Riesgo toxicolgico
y edades de riesgo
En el caso particular de los fuoruros y en general
para cualquier producto, se habla de riesgo de
toxicidad cuando su ingesta diaria supera los niveles
considerados como teraputicos.
Los niveles plasmticos de fuoruros en
comunidades ptimamente fuoradas se estiman
en aproximadamente 0,019 ppm (1 mmol/l)
desconocindose con exactitud las concentraciones
exactas que en humanos pueden causar un dao
permanente, sea para la salud en general o para los
dientes en particular.
Mucho se ha especulado en referencia al riesgo
toxicolgico de los fuoruros ( ver captulos 3 y 4 ) no
obstante, a la fecha, no existen pruebas fehacientes
que en dosis teraputica su ingesta o aplicacin
cause un dao irrecuperable.
Si bien es cierto se conoce la Dosis Txica Probable,
que ha sido estimada en 5 mg/Kg de peso del nio,
se ha sealado como la mnima dosis que podra
causar serias alteraciones sistmicas, lo que obligara
a terapias y hospitalizacin inmediata del paciente.
Para los efectos de toxicidad crnica, esta dosis no
ha sido determinada con exactitud y depender en
gran medida de la tolerancia y/o susceptibilidad del
paciente (Whitford, 1996).
En relacin al uso racional de los fuoruros, se
considera como riesgo toxicolgico toda aplicacin
o ingesta de este elemento que involucre un
potencial dao, inmediato o permanente, cuando
se use o indique inapropiadamente.
Sin lugar a dudas los nios, especfcamente los
menores de seis aos, son los ms expuestos a
recibir una dosis txica probable que generar
una intoxicacin aguda. Ser una intoxicacin
crnica si ingiere diariamente, por tiempo
prolongado, una dosis inapropiada, la cual puede
deberse a exposiciones de mltiples fuentes
simultneas de fuoruros. De ah que las edades
de riesgo ms destacables se han determinado
entre cero y dos aos y entre dos y seis aos. Por
una parte, estas edades se superponen con las
etapas de maduracin del esmalte dentario en la
mayora de los dientes permanentes y por otra,
con la permanencia del refejo de deglucin que
facilita la ingesta involuntaria de los productos
aplicados en la cavidad bucal. Todo lo anterior
conlleva al riesgo de fuorosis dental en dentadura
permanente, efecto colateral indeseado y evitable
cuando se usan racionalmente los fuoruros en la
prevencin y control de caries.
Evaluacin econmica
Los que planifcan en salud pblica tienen que
decidir sobre la efectividad de los programas de
salud y de las iniciativas futuras. Adems deben
hacer nuevas recomendaciones y decidir sobre
nuevas polticas, como por ejemplo, el uso de
fuoruros. A nivel bsico, al escoger entre varias
alternativas de intervencin, deben considerarse dos
caractersticas: el resultado y el costo, y basndose
en estas caractersticas, los planifcadores deben
seleccionar la opcin que ofrece mayores ventajas.
Dado que la asignacin de recursos econmicos
entre tratamientos de salud en competencia puede
tener una carga emocional o poltica, quienes toman
decisiones preferen usar mtodos de evaluacin
racionales y consistentes dirigidos a maximizar el
uso efciente del desembolso en salud (Sullivan y
cols., 2000). Una herramienta desarrollada para
este fn es la evaluacin econmica, la que es una
metodologa ampliamente utilizada en salud, aunque
su uso en odontologa es todava limitado. Como
herramienta, la evaluacin econmica, proporciona
informacin que los gestores sopesan en contexto
con otros valores; por esto, la evaluacin econmica
es una ayuda para la toma de decisiones mas que
para la decisin misma.
La evaluacin econmica es un mtodo aceptado para
la evaluacin de programas de salud. Sin embargo,
una evaluacin econmica no es un substituto para
el complejo proceso de toma de decisin, sino que
constituye una herramienta ms que debe ser usada
en combinacin con otras fuentes de informacin.
Como se mencion, su uso en odontologa es ms
bien limitado, aunque en las ltimas dcadas ha
aumentado su aplicacin y probablemente sea an
ms importante en el futuro (Cunningham, 2001).
La evaluacin econmica signifca efectuar una
comparacin entre los costos y los efectos de un
tratamiento de salud en individuo o su comunidad,
para establecer si vale la pena efectuarlo desde un
punto de vista econmico.
No existe una forma estandarizada de conducir
una evaluacin econmica; sin embargo, dos
caractersticas estn presentes en una correcta
manera de efectuarla. La primera, es la comparacin
de alternativas y la segunda, el costo y consecuencias
de dichas alternativas (Drummond y cols.,
2001; Drummond y cols., 2006). Para una mejor
comprensin de lo anterior refrase al captulo 12.
Evidencia cientfca sobre la
accin cariosttica de los fuoruros
(compendio)
Es preciso intentar recopilar toda la evidencia
cientfcamente comprobada que existe sobre los
benefcios de los fuoruros en la prevencin o control
de la caries dental, con el objeto que el profesional
pueda manejarlos clnicamente en forma segura,
conveniente, oportuna y efectiva.
El desconocer esta informacin puede inducir
a grandes errores de prescripcin, a riesgos
innecesarios para el paciente o simplemente
a una perdida de tiempo y dinero para ambos,
creando un conficto con la tica profesional. Lo
anterior involucra un grado de desprestigio para el
profesional, la profesin y, sobre todo, la prevencin
en odontologa, adems de una eventual demanda
legal por negligencia, ignorancia y/o mala prctica.
Utilizar los hechos disponibles que nos brinda el
conocimiento cientfco permitir identifcar los
principales mecanismos de accin de los fuoruros,
lo que a su vez facilitar elegir lo ms apropiado
para el paciente. Para tal efecto, se cita lo expresado
por Clarkson y cols (1996); Lewis e Ismail (1994-
1998) y otros, quienes han recopilado casi todos
los hechos basados en evidencia cientfca que
fundamentan el uso de los fuoruros. A continuacin,
los principales hechos cientfcamente comprobados:
a) La eliminacin de la hidroxiapatita
carbonatada (ms soluble) y su posterior
transformacin en hidroxiapatita pura (menos
soluble) o en fuorhidroxiapatita (menos
soluble an), retardara el progreso de las
lesiones incipientes. Lo anterior, reconocido
como maduracin post-eruptiva, puede
lograrse por aplicaciones tpicas de fuoruros.
El fuoruro incorporado en la estructura del
esmalte reduce en algo la tasa de disolucin
pero, por s solo, no explica la reduccin
observada de las caries, ya que como se
ha insistido, no existen dudas de que la
resistencia a estas lesiones dependen ms de la
exposicin diaria al fuoruro que sobresature
los fuidos orales que rodean al diente que
de su presencia permanente en la estructura
del esmalte en forma de fuorhidroxiapatita
(ten Cate, 1999; Ogaard, 1999; Featherstone,
1999 y 2000; Ellwood y cols., 2008; ten Cate
y cols., 2008).
b) La formacin de fuoruro de calcio producido
al aplicar productos fuorados de alta
concentracin, se estima que actuara como
reservorio de fuoruro, cuya disolucin
por descenso del pH en el bioflm dental,
permitira la liberacin de iones fuoruros en el
lugar o momento preciso donde se le necesita,
vale decir, en el sitio de formacin de la lesin
(Newbrun, 1999; Twetman y cols., 2000).
c) El fuoruro en el fuido del bioflm dental o
en la saliva, en concentraciones relativamente
bajas, puede inhibir el progreso o el inicio de
una lesin de caries (Miller, 1991)
d) El fuoruro, cuando esta activo ( en estado
inico) y en el sitio donde se desarrolla una
lesin, reduce la tasa de desmineralizacin
y promueve la remineralizacin de la zona
afectada (Larsen y Bruun, 1994; Yamazaki y
cols., 2007).
e) La mantencin permanente intraoral de
fuoruros a niveles teraputicos, optimiza sus
efectos cariostticos (Newbrun, 1999).
f) Dado que la caries dental es una patologa
multicausal, una terapia nica, como el uso de
fuoruros, por s sola, no basta para disminuir
el progreso de una lesin o prevenir su
formacin. Se requiere adems la presencia
de otras medidas. Por ejemplo, una excelente
higiene oral que remueva los depsitos
bacterianos (Fejerskov, 1997; Nyvad, 2008).
g) No existen programas de fuoracin nicos
o exclusivos. Cada caso individual y las
condiciones locales de cada comunidad
deben tomarse en consideracin para el mejor
y ms apropiado programa de fuoracin en
Salud Pblica (Jones y cols., 1997).
h) El uso masivo de pastas dentales fuoradas,
se asume como el principal factor en la
declinacin de los niveles de caries dental
( Richards y Banting, 1996 ). No obstante,
su uso constituye un factor de riesgo para
desencadenar la fuorosis dental cuando
es ingerida, por los nios menores de seis
aos. Su prevencin requiere supervisin
cuidadosa del cepillado y el uso de pequeas
cantidades de pasta dental ( Gmez y
Marianjel, 1994; Levy y cols., 2000; Uribe
y cols., 2008), adems del uso de dentfrico
especialmente formulado para nios, con
concentraciones no mayores a 500 ppm.
i) La fuoracin del agua es un mtodo
altamente efectivo y de excelente costo-
efectividad (ver captulo 12) para reducir
la prevalencia y severidad de caries dental
a nivel de comunidades, especialmente
entre aquellas personas que visitan
infrecuentemente al odontlogo.
j) Si la fuoracin a nivel comunitario (sal, agua
o leche) no es una opcin vlida, el uso de
suplementos de fuoruros en nios (gotas y
tabletas fuoradas), tiene una aplicacin muy
limitada y est fuertemente asociado con
el riesgo de fuorosis dental (Organizacin
Mundial de la Salud, 1994; Lewis e Ismail,
1994-1998).
k) La fuoracin de la sal es otro mtodo prctico
para entregar fuoruros a grandes poblaciones.
Pero debido a que an hay preguntas
importantes sobre el mecanismo de accin
del fuoruro en la sal y porque el consumo de
sal vara considerablemente entre individuos,
aparte de otros problemas, la fuoracin de la
sal debera ser un mtodo muy bien controlado
para la administracin de fuoruros en forma
masiva ( ver captulo 6).
l) Los enjuagatorios con fuoruros pueden
recomendarse como una medida preventiva
en escuelas donde la prevalencia de caries
es alta. Tambin pueden recomendarse como
rutina diaria para pacientes individuales con
alto riesgo cariognico.
m) El tratamiento con geles fuorados puede ser
til en pacientes de alto riesgo cariognico,
pero debido a su baja relacin costo-
* Grado A, tipo I: Buena evidencia cientfica, extrada de meta-anlisis, revisiones sistemticas o trabajos bien diseados, controlados y aleatorios.
** Grado C, tipo III: Muy pobre evidencia cientfica, apoyada slo en opiniones de expertos o basada en estudios descriptivos.
Fuente: Lewis e Ismail, Canadian Task Force (reviwed 2000); Zimmer y cols., 1999; Petersson y Cols., 2000; Mc Donagh y Cols., 2000 y Cochrane Libray 2007.
1.- Buena evidencia cientfica de efectividad
(Recomendacin grado A-I)*
a) Fluoracin del agua potable para prevenir caries coronaria y radicular, pero asociada a un aumento
en la prevalencia de fluorosis dental, en grados leves de severidad.
b) Suplementos fluorados en zonas < 0,3 ppm F, pero fuertemente asociados al riesgo de fluorosis
dental, en diversos grados de severidad.
c) Geles y enjuagatorios fluorados, slo para pacientes con gran actividad o riesgo cariognico.
d) Uso de dentfricos fluorados, con supervisin en nios menores de 5 aos.
e) Barnices fluorados de alta concentracin, en pacientes de gran actividad y riesgo cariognico.
2.- Pobre o insuficiente evidencia cientfica de efectividad
(Recomendacin grado C-III)**
a) Geles y enjuagatorios para pacientes con baja actividad o riesgo cariognico.
b) Accin del cepillado y seda dental sin uso de dentfricos fluorados.
c) Profilaxis fluorada como rutina o previo a la aplicacin de fluoruros tpicos.
Tabla 10.1 Evidencia cientfica en fluorterapia
efectividad y potencial riesgo toxicolgico
deberan slo utilizarse en tratamientos
individuales para pacientes especiales,
tomando en consideracin la problemtica
que conlleva su aplicacin (ver captulo 7).
n) Los barnices fuorados se recomiendan como
el producto de eleccin para pacientes de
moderado y alto riesgo, considerando su
baja toxicidad y prolongada liberacin de
iones fuoruros - en baja concentracin - al
medio salival (Newbrun, 1999; Sepp, 1999;
Zimmer y cols., 1999; Brambilla y cols.,
2000; Twetman y cols., 2000; Petersson y
cols., 2000).
) En forma adicional, la leche es otro
mecanismo aceptado por la OMS para la
fuoracin comunitaria.
o) Por ltimo, los barnices fuorados son
los nicos productos que actualmente se
permiten aplicar en prvulos, sin riesgo de
toxicidad aguda (Whitford, 1996).
Como un resumen de lo anterior, pero slo
concerniente a los fuoruros, se sugiere ver la tabla 10.1.
Criterios clnicos para el
uso racional de los fuoruros
Cuando el profesional odontlogo se enfrenta a
una situacin clnica individual o comunitaria en
prevencin de caries, siempre estar presente la
eleccin de cul estrategia de fuorterapia debe
utilizar. Entonces se ver enfrentado a la pregunta
de cul producto fuorado ser el ms recomendable
para dicha situacin. Es por esto que deber efectuar
un anlisis del problema a solucionar y observar el
producto fuorado bajo el prisma de cuatro factores
que incidirn en la racionalidad de su aplicacin o en
la toma de su decisin (ver tabla 10.2).
1.- Criterio de riesgo
Aplicar o prescribir un producto fuorado con criterio
de riesgo, acorde con lo expuesto anteriormente,
signifca que ni todos los casos clnicos ni todos
los eventuales pacientes de una comunidad, estn
considerados en similares niveles de riesgo y por lo
tanto no amerita aplicarles el mismo tratamiento a
todos por igual. Existen terapias diferentes para cada
nivel de riesgo (De Paola, 1997), lo que signifca
que, antes de pensar en el producto debemos pensar
en el paciente y determinar su riesgo cariognico,
utilizando los innumerables indicadores existentes
para este fn. Para tal efecto se sugiere utilizar las
guas clnicas recomendadas por la Asociacin
Dental Americana (1995) y Rethman (2000), que
se exponen en la tabla 10.3, o en su defecto, el
Cariograma (Bratthall y Petersson, 2005; Stecksn-
Blicks y cols., 2007; Zukanovi y cols., 2007).
Clasifcado el paciente, o grupo de pacientes, segn
su nivel de riesgo cariognico, estar el clnico
en condiciones de elegir una terapia apropiada
con base a fuoruros, teniendo en cuenta aquellos
productos que han sido identifcados como los ms
indicados segn el tipo de riesgo del paciente (ver
captulos 6 y 7).
2.- Mxima seguridad
Aplicar o prescribir un producto fuorado con
la mxima seguridad signifca, casi con certeza,
considerar la edad y el peso del paciente por el
eventual dao toxicolgico que se le podra causar. Se
sabe, por lo expuesto en los captulos anteriores, que
existen productos fuorados fuertemente asociados a
potencial dao toxicolgico. As por ejemplo, las
gotas y tabletas estn relacionadas estrechamente con
el riesgo de producir fuorosis dental. Igualmente,
los geles fuorados han demostrado un evidente
dao agudo a la mucosa gstrica, as como bruscos
ascensos en la concentracin del fuoruro plasmtico.
Algo tan comn como los dentfricos con for,
tambin han sido relacionados como una de las
principales fuentes de ingesta de fuoruro con riesgo
de fuorosis dental en nios menores de dos aos
(Gmez y Marianjel, 1994; Macarenhas y Burt,
1998; Uribe y cols., 2008).
Como se puede observar, la administracin y/o
aplicacin segura de un producto fuorado debe
considerar el probable dao que puede causar, para
lo cual es imprescindible evaluar:
a) La edad y el peso del paciente.
b) La concentracin del producto.
c) El vehculo por el cual se administra o aplica.
Los aspectos mencionados estn fuertemente
involucrados en la seguridad del uso de productos
fuorados y no pueden soslayarse en el momento de
decidir cul ser el ms apropiado para el nivel de
riesgo cariognico previamente determinado.
En general, acorde con lo expresado reiteradamente
en el captulo sobre toxicologa, los nios menores
de dos aos no deberan usar dentfricos fuorados
en una zona donde el agua potable o la sal estn
fuorados. Entre tres y seis aos, slo deberan usar
una mnima cantidad de pasta con concentracin de
500 ppm o menos. Por ningn motivo, a los menores
de seis aos se les recomendar o aplicar productos
fuorados de uso exclusivamente tpicos susceptibles
de tragarse involuntariamente (enjuagatorios o
geles). Slo en caso de alta actividad y elevado
riesgo cariognico, se les aplicar barnices fuorados
que han demostrado una baja toxicidad a pesar de
su alta concentracin, dado el vehculo de liberacin
lenta que los contiene (Sepp, 1999; Beltrn-Aguilar
y cols., 2000).
Las gotas y tabletas, as como los geles, debern
someterse a un estricto anlisis de efciencia y
conveniencia antes de pensar en su uso clnico,
considerando sus riesgos toxicolgicos asociados
(Organizacin Mundial de la Salud, 1994; van
Rijkom y cols., 1998; Ismail y Bandekar, 1999;
Clarkson y cols., 2000).
Por ltimo, concordando con el criterio expresado
por Pendrys (2000), la educacin a los padres y
educadores de prvulos, por parte de los profesionales
de la salud, adems de la generacin de pautas o
guas clnicas sobre el uso de productos fuorados,
juegan un rol importante en la reduccin del riesgo
de fuorosis dental.
3.-Procedimiento ms conveniente
Indicar una terapia con base a fuoruros con el
procedimiento ms conveniente signifca pensar en la
relacin costo-efectividad de su aplicacin. Siempre
el valor residual entre el gasto de la aplicacin y los
resultados esperados deber ser positivo, de tal forma
que entre ms grande sea el benefcio y menores los
costos, ms racional ser su indicacin.
Para analizar lo anterior, es preciso por una parte
ponerse en el lugar del paciente o del servicio que
fnancia el programa y por otra, tener muy en cuenta
el benefcio que se espera lograr. Este ltimo aspecto
o factor es fcil de evaluar a la luz de la evidencia
cientfca disponible que dice cun efcaz, efectivo
o efciente puede ser un producto cuando est bien
indicado, segn niveles de riesgo cariognico.
En este sentido, y desde una perspectiva comunitaria
de Salud Pblica, fuorar el agua potable donde est
indicado (pases con alta prevalencia de caries), y
sea factible hacerlo (redes de agua potable al alcance
de la poblacin), se obtendr una de las mejores
relaciones costo-efectividad, con un bajsimo valor
per cpita y un alto benefcio en reducir la prevalencia
de caries dental, aun cuando lleva un riesgo asociado
de fuorosis en sus niveles de menor severidad (Burt
y Fejerskov, 1996; American Dental Assoc, 1999;
Olofsson y Bratthall, 2000; Ellwood y Fejerskov,
2003). No obstante lo anterior, como se ver en el
captulo 12, la sal fuorada, solamente en aquellos
pases donde est bien indicada implementarla,
presentar un mejor costo-efectividad que fuorar el
agua.
Para pases industrialmente desarrollados y con
bajo riesgo de caries, el uso de pastas dentales
fuoradas se ha convertido en la medida de mejor
costo-efectividad para mantener los bajos niveles
de caries alcanzados en su poblacin (Richards
y Banting, 1996; Lewis e Ismail, 1994-1998;
Twetman y cols., 2000).
Los enjuagatorios fuorados semanales de NaF al
0,2%, han demostrado ser, en pases como Estados
Unidos de N. A., el producto de eleccin con el
mejor costo-efectividad, en el momento de decidir
un programa preventivo de caries a nivel escolar,
donde la actividad y el riesgo de caries son altos
(Horowitz e Ismail, 1996).
En resumen, el anlisis del factor costo versus el
factor efectividad es otro de los aspectos a considerar
cuando se deba decidir una terapia fuorada con
criterio de racionalidad y actitud inteligente, donde
el paciente o la comunidad son el objetivo ms
importante a considerar.
4.- El producto fuorado ms efciente
Por ltimo, indicar el producto fuorado ms
efciente, signifca utilizar aquel producto que con
cierta certeza obtendr el resultado esperado en el
menor tiempo posible, avalado por la evidencia
cientfca disponible, aparte de su bajo riesgo y costo
de aplicacin.
La efciencia y la efcacia estn dadas por los
porcentajes de reduccin en el ndice de caries,
los cuales han sido obtenidos en mltiples ensayos
clnicos de tipo experimental, bien diseados,
controlados y aleatorios, que junto a las revisiones
sistemticas y meta-anlisis, han logrado precisar
con alto grado de validez su efectividad (Mellberg,
1997; Newbrun, 1999).
Es preciso advertir que no existe el producto
fuorado ideal, que tenga la mxima efciencia para
todos los pacientes, pues como se ha mencionado
anteriormente, la mejor indicacin deber estar
sustentada adems por los otros tres criterios
sealados precedentemente.
1. La racionalidad en el uso de los fuoruros
como elemento teraputico y preventivo de
caries, guarda estrecha relacin con una actitud
inteligente por parte del profesional que los
indica.
2. Igualmente, el uso no racional de los fuoruros,
est fuertemente asociado con iatrogenia y mala
prctica.
3. Ser racional en cualquier tratamiento signifca
estar en pleno conocimiento de los conceptos
de niveles de riesgo, efciencia y efcacia, riesgo
toxicolgico y relacin costo-efectividad.
4. Especfcamente en el uso de los fuoruros, el
profesional debe conocer todos los hechos que,
basados en evidencia cientfca, avalan su uso.
5. El pleno ejercicio de la razn en el uso de los
fuoruros, exige aplicarlos con criterio de riesgo
cariognico, con la mxima seguridad para el
paciente, con el producto fuorado ms efciente
para el caso clnico y con el procedimiento ms
conveniente en relacin a su costo-efectividad.
6. En resumen, riesgo, seguridad, conveniencia
y efciencia son sinnimos de inteligencia y
racionalidad cuando se trata de administrar o
aplicar fuoruros con fnes teraputicos.
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Introduccin
Prevalencia de las erosiones
Patognesis de las erosiones
Manifestaciones clnicas y diagnstico
Prevencin de las erosiones
Rol de los fuoruros en el manejo clnico de las erosiones
El Rol de los Fluoruros en la Erosin Dental
Introduccin
L
a denominacin o trmino erosin corres-
ponde a un tipo de lesin que se caracteriza
por un desgaste o prdida de estructura den-
taria de tipo irreversible. Su nombre se origina en
referencia a que uno de sus factores etiolgicos es
la accin de cidos de naturaleza endgena o ex-
gena, ubicndose de preferencia en las superfcies
dentarias vestibulares, ocluso- incisales, palatinas o
linguales.
Este tipo de lesiones, junto con la atricin , la
abrasin y la abfraccin, hoy tambin se denominan
lesiones no cariosas, en referencia a que si bien
son procesos desmineralizantes de los tejidos
dentarios, al igual que la caries dental , en ellos no
se han encontrado bacterias como participantes de
un proceso de etiologa multifactorial , en el cual
uno de ellos es la accin de desmineralizacin del
esmalte, cemento y /o dentina por accin de cidos
de diversos orgenes.
No obstante, hoy se ha establecido que es muy
probable que estas lesiones sean el efecto de un
conjunto de factores que se suman en su etiologa,
como los denominados factores biolgicos (fujo
salival y capacidad buffer ), factores qumicos (pH,
tipos de cidos) y factores del comportamiento,
como los hbitos de alimentacin, cepillado,
refujo ,vmitos, drogas, etc. (Howden, 1971; Moss,
1998; Ali y cols., 2002; Lussi y Jaeggi, 2008).
Prevalencia de las erosiones
Desde el punto de vista de la prevalencia de estas
lesiones, se han realizado variados estudios en
diversos grupos etarios. En un estudio, se examin
la frecuencia y severidad de las erosiones en todas las
superfcies dentarias en 391 sujetos de dos grupos
de edad: 26-30 aos y 46-50 aos. Se observ un
11,9% de lesiones en la superfcie vestibular en los
ms jvenes y un 9,6 % en los ms adultos, con un
promedio de 3,5 y 3,8 dientes afectados por persona
en los respectivos grupos (Lussi y cols., 1991).
Igualmente, en una muestra de 417 reclutas suizos,
entre 19 y 25 aos, se encontr que el 82% tenan
lesiones erosivas en el esmalte ; lesiones oclusales
que involucraban la dentina en el 30,7%; lesiones
en esmalte vestibular 14,4% y lesiones en palatino
slo en el 3% de los individuos afectados (Jaeggi
y cols., 1999) .
Como hay una gran variabilidad de cifras en los
estudios de prevalencia, se acepta que el desgaste
es una condicin universal pero los casos de mayor
severidad en que se expone dentina son relativamente
poco comunes, fuctuando la prevalencia entre
un 2 y un 4% (Lussi y cols., 1991). En el caso de
las lesiones de desgaste cervical, la prevalencia
reportada vara entre un 5 a un 85% (Bergstrm y
Lavstedt, 1979; Borcic y cols., 2004).
Desde el ao 1993, en el Reino Unido se han
realizado estudios sobre erosiones dentales en nios,
observndose una tendencia de alta prevalencia entre
los 3 aos y medio a 4 aos y medio, especialmente
en aquellos que consumen bebidas gaseosas
diariamente (OBrian, 1993 ). En otra investigacin,
se estudiaron 1.308 nios de 12 aos encontrndose
una prevalencia de 4,9% y evaluados dos aos
despus tenan lesiones ms profundas en esmalte y
dentina en un 13,1%. Nuevas o ms avanzadas
lesiones se observaron en un 27 % de los nios en el
perodo del estudio (Dugmore y Rock, 2003)
Los estudios de prevalencia utilizan ndices diferentes
que no pueden ser comparados, por lo cual se hace
necesario crear una estandarizacin en cuanto a la
forma de medicin de estas lesiones (Nunn, 1996).
Por otra parte, nuevas revisiones muestran que el
nmero y el tamao de las lesiones aumenta con la
El rol de los fuoruros en la erosin dental 195
edad y que las lesiones ms comunes se encuentran
en la cara vestibular. Igualmente, su formacin
obedece a aspectos multifactoriales y que la forma
de la lesin no es un predictor de una etiologa o
factor determinante. (Wood y cols., 2008).
Cuando se estudia la prevalencia en grupos de
riesgo, como son los pacientes con refujo gastro-
esofgico, la prevalencia es de un 24% (Meurman
y cols., 1994). En pacientes con desrdenes
alimenticios, 63 % y 98 % ( Rytmaa y cols.,
1998, hrn y cols., 1999 ); en vegetarianos 60%
( Linkosalo y Markkanen 1985) y en catadores de
vino, 74% ( Wiktorsson y cols., 1997 ). En estos
estudios se usaron dos tipos de ndices, el de Eccles
y Jenkins y el de Lussi. En la actualidad existen 8
ndices para medir el desgaste dentario, lo que ha
llevado a proponer un nuevo sistema de medicin,
denominado Examinacin Bsica del Desgaste
Erosivo (Barlett , Ganss y Lussi, 2008 ).

Por otra parte, al estudiar y comparar la prevalencia
de lesin cervicales no cariosas en poblaciones
antiguas y modernas, se puede decir que en la Edad
de Cobre y la Edad Media del sur de Francia no se
presentaba este tipo de lesiones, a diferencias de
las poblaciones modernas en las cuales se encontr
una prevalencia de un 4,5%. Se hace evidente as
la importancia de los estilos de vida en el desarrollo
de estas lesiones (Aubry y cols., 2003).
Como conclusin general, se observa una tendencia
al aumento en la prevalencia de este tipo de lesiones
y es evidente que se deben defnir estrategias para
prevenir y controlar su aparicin y progresin
en los diversos grupos de riesgo de la poblacin,
considerndose claves segn Imfeld (1996), las
siguientes medidas, independientemente de los
factores etiolgicos:
1.- Disminuir la frecuencia y severidad del
ataque cido.
2.- Aumentar los mecanismos de defensas
del cuerpo (fujo salival y formacin de la
pelcula salival).
3.- Aumentar la resistencia al ataque cido,
favoreciendo la remineralizacin y re-
endurecimiento de la superfcie del diente.
4.- Proveer proteccin qumica.
5.- Debilitar la infuencia de factores abrasivos.
6.- Proveer proteccin mecnica.
Para controlar de manera ms efectiva la progresin
de estas lesiones es importante detectarlas
tempranamente y es fundamental el diagnstico de
los posibles factores de riesgo para poder iniciar
la implementacin de las medidas preventivas
anteriormente sealadas (Lussi y Schaffner, 2000).
Patognesis de las erosiones
Se debe enfatizar que la etiologa del desgaste
erosivo es multifactorial y que se han establecido
diversos tipos de asociacin segn sean los factores
involucrados, como por ejemplo, una fuerte relacin
entre la mayor ingesta de alimentos y bebidas cidas
y el aumento de la progresin de ellas; verifcndose
que la progresin es mayor en adultos entre 52 y
56 aos comparado con adultos jvenes entre 32
y 36 aos. El primer grupo de adultos presentaba
cuatro o ms ingestas al da de dieta cida y una
baja capacidad buffer de la saliva estimulada, junto
con el uso de cepillos de consistencia dura (Lussi y
Jaeggi, 2002 ) .
Tambin se considera que la forma como se
consumen estas dietas cidas es ms relevante que
la cantidad. En este aspecto, es bueno destacar que
la mantencin o retencin por perodos extensos de
alimentos o bebidas cidas, prolonga la exposicin
del cido en los dientes, aumentando el riesgo de
erosin. (Moazzez y cols., 2000).
El efecto de los cidos es la disolucin de la
hidroxiapatita del esmalte, lo que da como resultado
un reblandecimiento de una capa del tejido entre
2 a 5 micrones. Si ste no es remineralizado, se
vuelve ms vulnerable a otros ataques cidos. Por
su parte, la dentina se ve afectada en forma ms
compleja que el esmalte, ya que la apertura de los
tbulos dentinarios permite un mayor potencial de
penetracin del cido en la profundidad del tejido y
por lo tanto el efecto del clearence y el buffer salival
puede ser menos efectivo y eventualmente, aparecer
un sntoma clsico de estas lesiones: la sensibilidad
dentinaria. El colgeno no se ve afectado, formando
redes de fbrillas con la matriz desmineralizada,
lo que puede ser una barrera protectora temporal
(Mahoney y cols., 2003). En el caso de pacientes
con regurgitacin cida por refujo gastro-esofgico
o en el caso de vmito a repeticin (ciclo anorexia-
bulimia), al efecto del cido clorhdrico se agrega la
accin de la pepsina gstrica que degrada las fbras
colgenas y por lo tanto aumenta la progresin de
la prdida de tejido, en la medida que no existan
mecanismos de neutralizacin o de remineralizacin.
La accin del cido en la erosin ocurre como
discretos episodios y sta es la razn por la cual los
hbitos de dieta son tan dainos. La superfcie del
diente cambia continuamente debido a que el cido
disuelve parcialmente la capa externa de esmalte o
dentina, las cuales se hacen ms susceptibles a la
accin de la abrasin y atricin y por ende, a un
aumento en el desgaste del diente.
La solucin cida entra en contacto con el esmalte
y tiene que difundir primero a travs de la pelcula
adquirida. Los hidrogeniones del cido disuelven el
cristal de esmalte en la periferia para luego actuar
sobre el ncleo central dejando la clsica superfcie
de panal de abejas (Meurman y Frank 1991).
Clnicamente, las lesiones incipientes erosivas en
el esmalte se observan como una superfcie lisa,
suave y con aspecto vidrioso y a veces opaca,
arenada o sin brillo y se ha especulado que algunas,
especialmente los rebordes proximales de las
caras vestibulares, pueden encontrarse intactas,
posiblemente por el efecto protector de la pelcula
adquirida, la cual actuara como una barrera en la
difusin de los cidos. Este proceso tambin podra
deberse a un efecto cido-neutralizante del fuido
del surco gingival (Lussi y cols., 2004).
Lo anterior, tambin se puede observar en
los bordes incisales y caras oclusales como
concavidades en el esmalte y en algunos casos ms
avanzados de progresin, se observa la emergencia
de las restauraciones y el redondeo de las cspides,
llegando en casos severos a desaparecer la
morfologa oclusal.
En la patognesis de la erosin, interactan factores
qumicos, biolgicos y del comportamiento. sto
defne las diferencias que se encuentran entre
individuos expuestos a una misma dieta (Ver fgura
11-1).
En los factores qumicos se consideran no slo
el pH de la solucin sino tambin el contenido
mineral, la capacidad buffer o acidez titulable y las
propiedades quelantes del calcio. En otras palabras,
el valor del pH en el contenido de calcio, fosfatos
y for de una bebida o alimento determina el
grado de saturacin con respecto al contenido
mineral del diente, lo que a su vez establece la
gradiente de difusin para su proceso de disolucin
(Featherstone y Lussi, 2006).
Los factores biolgicos, tales como la saliva,
la pelcula adquirida, la estructura dentaria y la
posicin de sta en relacin a los tejidos blandos y la
lengua, son factores relacionados con el desarrollo
de las lesiones erosivas. En este mbito la saliva
juega un rol fundamental, especialmente en lo que
respecta a: dilucin y despeje (clearance salival) ,
la neutralizacin y capacidad tampn de los cidos
frente a la disminucin de la tasa de disolucin del
esmalte a travs de su contenido de calcio y fosfato.
Estudios han demostrado que la erosin se asocia
con bajo fujo salival y baja capacidad buffer, sto se
hace ms severo cuando los pacientes se encuentran
ingiriendo medicamentos que tienen como efecto
adverso disminuir el fujo salival (Zero y Lussi,
2000).
En cuanto a los factores relacionados con el
comportamiento, sin duda los cambios en los estilos
de vida, aun aquellos que son paradjicamente
saludables como los lacto-vegetarianos, pueden
jugar un rol importante en aumentar el riesgo
de erosin ( Ganss y cols., 1999). Al respecto, el
aumento de la frecuencia del consumo de alimentos
y bebidas cidas en la poblacin, ha crecido un
300% los ltimos 20 aos en los Estados Unidos de
Norteamrica (USA). En el ao 1995, entre el 56
y el 85% de los nios escolares en USA, consuman
al menos una bebida gaseosa diaria. De este
grupo, el 20% consuma ms de una diariamente.
Investigaciones en nios y adultos han observado
que la cantidad de ingesta diaria est en relacin con
la presencia y progresin de las lesiones erosivas
cuando estn presentes tambin otros factores de
riesgo (OSullivan y Curzon, 2000).
Igualmente, actividades deportivas, como la
natacin, constituyen un riesgo especialmente para
Figura 11.1 Relacin de los diferentes factores involucrados en el desarrollo de lesiones erosivas (adaptado de Lussi, 2006).
los deportistas de alta competencia que entrenan
diariamente en piscinas con agua clorada, donde
su pH puede estar ms bajo de lo aconsejable
(Centerwall y cols., 1986). Por otra parte, el exceso
de consumo de bebidas energticas y deportivas
podra constituir una situacin de mayor riesgo,
aunque en este tema no hay evidencias clnicas
de asociacin directa, pero s hay evidencias in
vitro en estudios con microscopia electrnica, donde
se ha evaluado el potencial erosivo de algunas
bebidas gaseosas, energticas y deportivas (Owens
y Kitchens, 2007).
El riesgo de erosin aumenta considerablemente
cuando se ingieren frutas ctricas ms de dos veces
por da y se toman bebidas diariamente (Jarvinen
y cols., 1991). Igualmente, el consumo de dulces
cidos combinados con bajo fujo salival podra
agravar las lesiones erosivas. Incluso, la ingesta de
t de hierbas puede ser tan erosivo como el jugo de
naranja (Phelan y Rees, 2003) aunque, por otra
parte, algunas investigaciones han conferido al
consumo de t negro un potencial protector, dado
su baja acidez, lo que lo hara recomendable como
sustituto de otras bebidas cidas y como medida
preventiva de la erosin (Simpson y cols., 2001).
El alcoholismo tambin ha sido sealado como
posible causa de lesiones erosivas. En un estudio en
Inglaterra, en 37 alcohlicos crnicos, se observ
un mayor desgaste erosivo que en el grupo control
(Roob y Smith, 1990).
La abrasin o el desgaste se aceleran cuando se
asocian a reblandecimiento cido del tejido dentario
(Davis y Winter, 1980). sto puede resultar un
elemento clave en la produccin del desgaste erosivo
asociado al cepillado, siendo ste un posible
factor de aumento de la abrasividad. Lo anterior,
se ha estudiado in vitro cuando hay consumo de
bebidas gaseosas y cidas con y sin cepillado
posterior a la ingesta, observndose que el desgaste
aumentaba despus del cepillado y que la cantidad
de esmalte removido por ste estaba en funcin de
la composicin qumica de la bebida, especialmente
en relacin al contenido de calcio (Hemingway
y cols., 2006). En este mismo mbito, algunos
investigadores han propuesto la conveniencia de
cepillarse los dientes antes de la accin cida erosiva
(Hooper y cols., 2007).
Tambin se ha encontrado un mayor desgaste en las
zonas cervicales, entre 2 a 3 veces ms en pacientes
que realizan un cepillado horizontal (Mannerberg,
1960). Otro factor que se ha estudiado es la fuerza
o presin de cepillado, ste depende de: la tcnica
de cepillado, del grupo de dientes cepillados, de
la consistencia de los flamentos, de la edad del
paciente y tambin de los hbitos individuales de
cepillado (Bjorn y Lindhe, 1966 )
En este aspecto, conviene destacar que los cepillos
por s solos no desgastan el esmalte ; al igual que
por s solos y en perodos extensos de uso, causan
inapreciable desgaste dentinario, el cual se restringe a
la capa de barro dentinario (capa de aproximadamente
1 micrn y compuesta de colgeno e hidroxiapatita).
El cepillado con pastas dentales no abrasiona la
dentina in situ, cuando se utilizan pastas dentales
con RDA (relative dentin abrasivity) en los lmites
aceptados internacionalmente. En otras palabras, la
acumulacin de abrasin sugerida para eliminar 1
milmetro de dentina involucrara cepillarse durante
80 a 100 aos (Addy y Hunter, 2003).
Resulta evidente que existe una combinacin
etiolgica en las lesiones cervicales, siendo un
proceso multifactorial en cuanto a su iniciacin
como a su progresin. En un estudio clnico
longitudinal a seis aos en 55 sujetos con desgaste
cervical, se observ que el consumo de dietas cidas
y la frecuencia de cepillado estaban correlacionados
en cuanto al aumento del desgaste (Lussi y Shaffner,
2000). La mayora de los estudios que relacionan
abrasin con lesiones cervicales no cariosas son
estudios de laboratorio o in situ (tabla 11. 1). Por
otra parte, la evidencia que relaciona la abfraccin
con las lesiones cervicales tambin es dbil, como se
muestra en la tabla 11. 2, siendo la mayora estudios
de laboratorio o de tipo matemtico, como el anlisis
de elemento fnito (Bartlett y Shah, 2006 ).
Manifestaciones
clnicas y diagnstico
La lesiones erosivas pueden ser diagnosticadas
precozmente, detectando a nivel del esmalte
de la zona cervical vestibular pequeas zonas
blanquecinas o un esmalte de apariencia opaca o
una superfcie que recuerda un vidrio esmerilado al
ser secado con la jeringa de aire (fgura 11.2).
A nivel palatino tambin se puede observar desgaste
que se exterioriza en vestibular con una transparencia
del borde incisal (fguras. 11.3 y 11.4). Los pacientes
que presentan este tipo de lesin corresponden a
aquellos que son consumidores de ctricos, tabletas
de vitamina C, aspirinas masticables o que tienen
refujo gastro-esofgico, muchas veces asintomtico.
A nivel de la superfcie oclusal, el efecto del
desgaste puede llegar a generar una prdida de la
morfologa oclusal normal, desapareciendo las
vertientes cuspdeas (fgura 11.5). Igualmente, se
Autor tipo de ao Resultados
estudio
Manly Lab 1965 el cepillado causa un mnimo desgaste
Bjorn Lab 1966 la direccin del cepillado influye en el desgaste
Padburry Lab 1974 la direccin del cepillado influye en el desgaste
Radents Clin 1976 dbil evidencia acerca del rol de la pasta dental
Niemi In situ 1987 la forma de toma del mango no altera el nivel de desgaste
Dyer Lab 2000 la abrasin del cepillo + pasta dental producen 1 micrn de desgaste
Joiner In situ 2004 la abrasin del cepillo + pasta dental producen 1 micrn de desgaste
Litonjua Lab 2004 las cargas axiales en el diente no aumentan el desgaste despues del cepillado
Tabla 11.1 Evidencias sobre el rol de la abrasin en las lesiones cervicales no relacionadas
con caries *
(Adaptada de Bartlet y Shah, 2006)
* Adaptada de Bartlett y Shah, 2006.
Figura 11.2 Superfcies vestibulares de incisivos centrales
superiores con prdida de su convexidad. Se observa una
superfcie blanquecina en vestibular y tambin reas opacas,
con aspecto de vidrio esmerilado y mantencin de los mamelones
proximales.
puede observar cmo se comprometen tambin
las caras vestibulares y las puntas de las cspides,
observndose un redondeado de ellas y la presencia
de concavidades en las zonas cuspdeas. De igual
forma, las restauraciones en sus bordes parecen
emerger fuera de la superfcie oclusal normal
(fguras 11 .6, 11.7 y 11.8).
En estos casos clnicos, es evidente que se trata
de lesiones crnicas de larga data. El paciente slo
detecta una situacin anormal cuando aparece la
sensibilidad dentinaria por efecto del desgaste del
esmalte y la exposicin dentinaria u observa sus
dientes ms amarillos, debido a la prdida del
esmalte y a la presencia visible de la dentina.

Al parecer, hay un predominio de superfcies
vestibulares de dientes anteriores ( Kitchin, 1941)
y oclusales de premolares y molares desgastadas
pero tambin se puede observar desgaste en palatino
Autor tipo de ao Resultados
estudio
Xhonga clnico 1977 la oclusin est relacionada con el desgaste cervical
Lee & Eakle hiptesis 1984 discusin
Braem et al. reporte de caso 1992 las fuerzas oclusales estn relacionadas con el desgaste cervical
Levitch et al. revisin 1994 las fuerzas oclusales estn relacionadas con el desgaste cervical
Rees & Jacobsen lab 1998 las fuerzas oclusales estn relacionadas con el desgaste cervical
Khan et al. clnico 1999 falta de evidencias anatmicas para la abfraccin
Horning et al. comparativo 2000 las lesiones cervicales no estn relacionadas con la oclusin
Piotrowski et al. comparativo 2001 anlisis de elemento finito
Lee et al. lab 2002 anlisis de elemento finito
De Las Casa et al. lab 2003 anlisis de elemento finito
Geramy & Sharafoddin lab 2003 anlisis de elemento finito
Rees & Hammadeh lab 2004 las lesiones cervicales no estn relacionadas con la oclusin
Litonjua et al. clnico 2005 las lesiones cervicales no estn relacionadas con la oclusin
Staninec et al. lab 2005 las fuerzas de flexin y los cidos causan el desgaste
Tabla 11.2 Estudios que relacionan la abfraccin con las lesiones cervicales *
* Adaptada de Bartlett y Shah, 2006.
Figura 11.3 Transparencia del borde incisal en incisivos
centrales superiores por la accin erosiva de los cidos.
y lingual de molares y premolares (fguras 11. 9
y 11.10).
A diferencia de la caries dental, es difcil poder
detectar el nivel de actividad de las lesiones en
desarrollo, aunque en este caso clnico se combina
tambin la presencia de caries en la zona cervical del
incisivo lateral , lo que estara determinando un alto
riesgo de caries y de actividad erosiva (fgura 11. 11).
Igualmente, en relacin a la forma de las lesiones,
se discute si aquellas lesiones de mrgenes
ms defnidosos y angulados, especialmente
en cervical, pudieran ser causados por factores
predominantemente abrasivos (fgura 11. 12). En
cambio, aquellas lesiones menos profundas y de
forma redondeada o de platillo, estaran asociadas
a erosin cida (Levitch, 1994).
Figura 11.4 Zona palatina de incisivos centrales desgastada
por la accin erosiva de los cidos y el efecto abrasivo de la
lengua.
Figura 11.5 Molar en que se observa prdida de la morfologa
oclusal por efecto de la accin erosiva intrnseca.
Figura 11.6 Se observan las clsicas concavidades en las
puntas de las cspides y tambin como la superfcie est siendo
afectada en la zona vestibular y cervical, denotndose la
presencia de dentina expuesta de color ms amarillo. Es posible
que este paciente tenga sensibilidad dentinaria.
Figura 11.7 Las superfcies dentarias vestibulares, incisales
y oclusales estn desgastadas por el efecto erosivo, desde el
canino inferior al molar.
Prevencin de las erosiones
Despus de analizar los factores etiolgicos y de riesgo
de las lesiones no cariosas, puede ser relativamente
simple identifcar algunas recomendaciones para
su control y prevencin de acuerdo a la mayor
presencia de uno o varios factores que incidan en
cada caso clnico en particular. En este punto, es
importante recordar que estas lesiones destructivas
presentan adems un sntoma asociado que es la
sensibilidad. Por lo tanto, las medidas preventivas
estarn destinadas no slo a disminuir la progresin
de las lesiones sino tambin a reducir o eliminar la
sensibilidad dentinaria.
En este contexto, a las medidas generales sealas
por Imfeld en 1996, se pueden agregar la educacin
para la salud, en cuanto a disminuir la frecuencia de la
ingesta de dietas cidas y a cambiar hbitos o estilos
de vida que predispongan al desarrollo de erosiones,
involucrando a todos los miembros del equipo de
salud, vale decir: odontlogos, mdicos, enfermeras,
farmacuticos, nutricionistas, higienistas y siclogos
clnicos (Amaechi e Higham, 2005).
Figura 11.9 Vista lingual en premolares inferiores,
observndose lesiones no cariosas a nivel cervical. Se discuten
los factores que infuiran en el desarrollo de estas lesiones.
Figura 11.11 Incisivo lateral con lesin erosiva en su cara
vestibular y una lesin compatible con caries radicular en la
zona cervical.
Figura 11.8 Vista oclusal de lesiones que comprometen reas a
nivel oclusal y vestbulo cervical
Figura 11.10 Vista palatina de un molar superior con presencia
de una lesin de tipo erosivo en crvico-palatino. Algunos
autores relacionan estas lesiones con alcoholismo.
Acorde con Magalhes y cols. (2009), una visin ms
especfca de medidas preventivas debera considerar:
a) El recomendar beber bebidas cidas muy
rpidamente y fras o consumir bebidas cidas
pero que contengan alto contenido de calcio,
fosfato, for y xilitol.
b) Evaluar la etiologa de la exposicin cida
con sus respectivas terapias segn el tipo de
desorden, orgnico (refujo gastro- esofgico
y xerostoma) o sicosomtico (bulimia
nerviosa).
c) Aumentar el fujo salival mascando chicles sin
azcar. En caso de pacientes con bajo fujo
salival, se sugiere el uso de drogas colinrgicas
o el uso de sustitutos de saliva. Igualmente,
enjuagues de la boca con agua, leche o con
soluciones de baja concentracin de for.
d) Consumir alimentos neutralizantes como
queso y leche.
e) Aplicarse en forma ms frecuente dentfricos,
geles o soluciones fuoradas.
f) No cepillarse inmediatamente despus del
consumo de alimentos o bebidas cidas, y al
efectuarlo, cepillarse con baja o leve presin
sobre los dientes, usando pastas fuoradas
con bajos valores de abrasividad de esmalte y
dentina.
A estas medidas, otros autores ( Lussi y cols.,
2007), le introducen ms detalles como : reducir
el tiempo de contacto con los cidos o solamente
tenerlo en las comidas principales; no hacer
gargarismos o beber a sorbos bebidas cidas; no
cepillarse los dientes despus de un desafo cido
(vmitos o dieta) y en vez de cepillarse, usar
enjuagues fuorados o una solucin de bicarbonato
de sodio , leche o alimentos como queso o yogurt sin
azcar. En caso de no disponer de alguno de estos
elementos, enjuagarse slo con agua; aplicar antes
del desafo cido fuoruros en gel, pasta o solucin;
aplicar suavemente al menos una vez a la semana
for tpico concentrado, levemente acidulado, ya
que ste forma fuoruro de calcio a tasas ms altas y,
por ltimo, usar chicles para reducir el refujo post
prandial.
En resumen, todas estas medidas buscan reducir
la exposicin al cido, as como reducir la
desmineralizacin y aumentar la remineralizacin,
reduciendo en consecuencia la abrasin. Todas
ellas, sin lugar a dudas, adems pueden contribuir a
reducir la sensibilidad dentinaria.
Rol de los fuoruros en el
manejo clnico de las erosiones
La erosin es un fenmeno de desmineralizacin
que afecta inicialmente a la superfcie de los tejidos
duros del diente. Por lo tanto, la proteccin de las
superfcies dentarias con capas cido-resistentes
parece ser una estrategia importante. Por ello, se
han considerado plausibles medidas que incluyan la
aplicacin de fuoruros de alta concentracin en las
superfcies erosionadas, debido a la precipitacin de
fuoruro de calcio (ten Cate, 1997). Esta capa de
Figura 11.12 Lesiones cervicales no cariosas, de tipo avanzado.
fuoruro de calcio tendra un efecto protector ante la
desmineralizacin, aunque depender de factores
como el pH, la concentracin y tipo de sal de
for del producto utilizado. Variados productos
fuorados de alta concentracin como enjuagues,
geles y barnices han demostrado aumentar la
resistencia a la abrasin y disminuir el desarrollo
de las erosiones en esmalte y dentina en estudios in
vitro e in situ ( Saxegaard y Rolla, 1998; Wiegand
y Attin, 2003; Ganns y cols., 2004 y Viera y cols.,
2007).
Al respecto, existe una gran discusin acerca de
cul es la mejor sal de fuoruro, el mejor vehculo
fuorado y la mejor concentracin de for para
controlar la progresin de la erosin. Para clarifcar
esta situacin, se analizan a continuacin algunas
de las evidencias disponibles.
En un estudio in vitro (Hughes y cols., 2004),
concluyeron que el for, aplicado aun en
soluciones cidas o como pre-tratamiento, reduca
las erosiones, aunque el real benefcio clnico
pareca ser bajo. Por otra parte, Ganss y cols. (2004),
plantean un resultado muy diferente, ya que una
fuoracin intensiva fue efectiva en prevenir la
prdida mineral del esmalte y dentina, aun bajo
severas condiciones erosivas in situ.
La mayora de los estudios han probado diferentes
compuestos de for como : el fuoruro de sodio, el
fuoruro de amino (Newby y cols., 2006), el fuoruro
de estao (Young y cols., 2006), el for fosfato
acidulado en diferentes concentraciones y pH
(Saunders y cols., 2005; Lagerweij y cols., 2006) y
por ltimo, el tetra fuoruro de titanio (van Rijkom y
cols., 2003 y Hove y cols., 2006), establecindose
algunas diferencias importantes en estudios in vitro
e in situ en cuanto a su potencial de controlar la
progresin de las erosiones, pero su relevancia en
condiciones clnicas an no est completamente
esclarecida y determinada.
Controversialmente, se ha observado y reconocido
que los reservorios de fuoruro de calcio se
encuentran en mayor aumento en condiciones
cidas que en neutrales, lo que validara el uso de
geles fuorados ligeramente cidos para reducir la
progresin de la erosin. Igualmente controversial
es el nivel de concentracin de la sal de for, ya
que un estudio in situ y ex vivo mostr que una
pasta dental con 1.000 ppm tiene un efecto protector
similar al de un dentfrico con 5.000 ppm en dentina
erosionada o abrasionada, aunque ambas reducan
el efecto o slo erosivo o erosivo y abrasivo en un
27,5% comparado con el placebo en bloques de
esmalte de bovino. Magalhes y cols. (2008), en
este modelo de estudio in situ / ex vivo, con 10
sujetos voluntarios, si bien es cierto que logr captar
la infuencia de la formacin de la pelcula adquirida
salival en el proceso, no logr observar el resto de
las variables etiolgicas o de riesgo.
Como una muestra ms de este controvertido tema,
Lussi y cols. ( 2008), en un estudio in vitro, evalu
5 diferentes tipo de pastas dentales donde tres de
ellas declaraban un benefcio especial en proteccin
contra la erosin y dos eran convencionales con for
como control positivo. El rango de concentracin
de for utilizado fue entre 1.100 a 1.450 ppm y el
pH de los dentfricos vari entre 4,74 - 9,37. El
resultado fue que, bajo las condiciones del estudio,
ningn dentfrico prob la recuperacin de la
microdureza del esmalte, lo cual fue muy diferente
al efecto benfco encontrado en otro estudio con
una pasta dental de 1.100 ppm y Nitrato de Potasio
al 5% comparado con dentfricos de 1.100 ppm de
in for (Zero et al., 2006).
El efecto positivo del uso de sales de for con
metales como el titanio estara dado porque este
in podra sustituir el calcio de la apatita y formar
complejos con grupos fosfatos de la dentina debido
a sus propiedades de unin a protenas, formando
una capa estable de dixido de titanio (Ribeiro y
cols., 2006), pero este efecto protector tambin es
discutido (Magalhes y cols., 2008).
El debate continua especialmente cuando se
requiere identifcar el tipo de sal de for y defnir
el pH que mejor se ajusta a la reduccin de la
progresin de la erosin. Al respecto, Ganss y
cols. (2008), encontraron un buen efecto en las
soluciones que contenan fuoruro de estao, y
en forma especial, aquella donde se combinaban
con fuoruro de amino, lo que vuelca el tema a que
otros tipos de precipitados, aparte del fuoruro
de calcio, como lo son los de iones metlicos de
compuestos no fuorados, tengan un rol importante
en la efectividad de un producto anti erosivo.
No obstante, no se plantean los efectos clnicos
adversos del uso de este tipo de in metlico
como podra ser el aumento de las tinciones de las
superfcies dentarias.
Sin duda, falta an ms y mejor evidencia para
defnir el rol real de los fuoruros en la reduccin de
la progresin de la erosin, a pesar que su uso sigue
siendo una indicacin importante en la prevencin
y control de estas lesiones, aunque muchas de
dichas indicaciones provienen de estudios in vitro
(Hara y cols., 2009).
Actualmente, se siguen explorando nuevos
caminos para encontrar la forma ms estable
de crear una capa protectora frente a la accin
cida erosiva y el alivio de la sensibilidad. Un
ejemplo interesante, pero con resultados tambin
diversos o discutibles, es el uso de los Sistemas de
Fosfato de Calcio como: ACP / fosfato de calcio
amorfo (ADA foundation technology); CPP-ACP /
Fosfopptido de caseina y fosfato de calcio amorfo
(Recaldent). El CSP / Fosfosilicato de calcio y sodio
(Novamin); el Fosfato de sodio, fosfato disdico y
calcio disdico (ACT Restoring MR ) y la Arginina
al 8% ms carbonato de calcio ( Pro-Argin).
Por ltimo, es necesario considerar que la mayora de
las investigaciones en este grupo de compuestos se
han realizado in vitro o in situ y los estudios clnicos
que existen son escasos, y si los hay, su diseo ha
sido cuestionado (Reynolds y cols., 1997; Wolff
y Kleinberg, 2003; Azarpazhooh y cols., 2008;
Schiff y cols., 2009).
En conclusin, la erosin de los dientes, junto a otros
tipos de desgastes unidos en la denominacin de
lesiones no cariosas, constituyen hoy una patologa
de alta frecuencia asociada a una serie de factores
etiolgicos y de riesgo, siendo los cidos de los
alimentos y bebidas, la regurgitacin de cidos
estomacales y los vmitos, algunos de los ms
relevantes junto con la accin abrasiva del cepillado.
El control y prevencin de este tipo de lesiones
es fundamental para evitar prdidas importantes
de tejidos y tambin prevenir patologas pulpares
por no tratar la sensibilidad, que es uno de los
sntomas asociados a esta patologa. El diagnstico
precoz y la evaluacin integral de los factores de
riesgo constituyen la clave para determinar las
mejores estrategias en controlar la progresin de
estas lesiones y prevenir o retardar la realizacin de
restauraciones tradicionales.
1. La erosin es una lesin no mediada por bacterias,
que se caracteriza por un desgaste o prdida de
estructura dentaria de tipo irreversible debido a la
accin de cidos endgenos o exgenos.

2. Las erosiones constituyen una patologa que todo
odontlogo debe diagnosticar y tratar al igual que
la sensibilidad dentinaria asociada.
3. La prevencin y control de estas lesiones
involucra un conocimiento integral de los factores
que estn asociados a su desarrollo.
4. Estas lesiones, al exponer superfcie dentinaria,
constituyen un factor adicional al riesgo
cariognico del paciente.
5. El uso de fuoruros de alta concentracin, aunque
controversial, es hoy da una de las medidas ms
relevantes para controlar la progresin de estas
lesiones, junto con cambiar el estilo de vida y
dieta del paciente.
6. Hoy, los caminos teraputicos se expanden al uso
de otros compuestos, como son los sistemas de
fosfato de calcio , arginina y carbonato de calcio,
con alcances que an no se pueden dimensionar.
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Introduccin
La evaluacin econmica
Relacin con otras formas de evaluacin
Tipos de evaluacin econmica
Etapas de una evaluacin econmica
Perspectiva del anlisis econmico
Ajustes de tiempo (descuentos)
Anlisis de sensibilidad
El cociente costo-efectividad
Anlisis costo-efectividad de programas de fuorterapia
Evaluacin Econmica de
Programas de Fluorterapia
Mario R. y Gmez S.
Introduccin
L
a asignacin de recursos econmicos, entre
tratamientos de salud en competencia, puede
tener una carga emocional o poltica. Por sto,
quienes toman decisiones preferen usar mtodos
de evaluacin racionales y consistentes dirigidos a
maximizar el uso efciente del desembolso en salud.

No obstante, en muchas situaciones de salud, el
evaluar la efectividad en s, no proporciona las bases
sufcientes para iniciar un programa (U.S.Preventive
Services Task Force, 1996). Los estndares actuales
para la evaluacin de la evidencia en intervenciones
de salud pblica incluyen consideraciones de
efectividad, pero tambin exigen que para
el uso de recursos los benefcios y costos de
intervenciones se describan y evalen de modo
que puedan ser ponderados con otras opciones
(Rychetnik y Frommer, 2001). Es en este contexto
que las evaluaciones econmicas son relevantes,
pues son parte integral del proceso de planifcacin y
de entrega de servicios. Una evaluacin econmica
proporciona informacin que los gestores sopesan
en contexto con otros valores.
En los ltimos aos, la evaluacin econmica ha
adquirido mayor relevancia en la toma de decisiones
en salud. La evaluacin econmica es adems un
componente de toda evaluacin objetiva de cualquier
programa preventivo (Niessen y Douglass, 1984;
Crowley y cols., 1996). En la literatura existen
varios estudios que investigan el costo-efectividad
de esquemas de fuoracin del agua potable y del uso
de sellantes dentales, principalmente. Sin embargo,
su uso en salud bucodental es todava limitado. En
Amrica Latina, con la excepcin de las evaluaciones
econmicas de programas de fuoracin de la sal
(Vlez y cols., 1970; Sosa y cols., 2004; Bez,
1996; Organizacin Panamericana de la Salud,
1994), en leche fuorada (Mario y cols., 2007) y en
fuoruros tpicos (Mauro y cols., 2004), no existen
evaluaciones econmicas publicadas de programas
de prevencin de caries. Por tanto, no existen datos
de referencia para programas latinoamericanos, dado
que los datos disponibles refejan las condiciones en
pases desarrollados.
Lo anterior, enfatiza la necesidad y relevancia de la
evaluacin econmica que, de manera sistemtica,
analice los costos y consecuencias de las medidas
alternativas para el mejoramiento y la reduccin de
las inequidades en los niveles de salud bucodental de
pases en desarrollo.
En el caso especfco de Chile, la fuoracin del agua
es la base de las estrategias de prevencin y control
de la caries dental. Sin embargo, esta medida cubre
slo al 82,3% de la poblacin chilena (Ver Captulo
9). Es por ello que existen otros programas, como
por ejemplo, la fuoracin de productos lcteos, la
aplicacin de enjuagatorios semanales fuorados, el
programa de aplicacin de sellantes y los programas
educativos ministeriales para la prevencin de caries.

El propsito de este captulo es presentar una
introduccin a conceptos bsicos de evaluacin
econmica, examinar su utilidad y discutir ejemplos
de su empleo en programas de prevencin de caries
utilizando fuoruros en la poblacin de un pas como
Chile, de manera que sus conclusiones refejen la
realidad de ese pas y sirvan de punto de referencia a
otras naciones latinoamericanas. Especfcamente, se
incluyen los resultados de evaluaciones econmicas
de los siguientes programas:
a. Fluoracin del agua
b. Fluoracin de la leche
c. Enjuagatorios de for
d. Geles fuorados
e. Cepillado con pastas fuoradas
Evaluacin econmica de programas de fuorterapia 213
La evaluacin econmica
Una evaluacin econmica es el anlisis
comparativo de las acciones alternativas, en
trminos de sus costos y sus consecuencias, con el fn
de ayudar en la decisin de polticas (Drummond
y cols., 2001). Hay varios componentes importantes
en esta defnicin. El primero es que una evaluacin
econmica debe comparar intervenciones alternativas.
No se puede decir que una intervencin es costo-
efectiva si no se la compara con otra intervencin.
En segundo lugar, una evaluacin econmica mide,
no slo los costos, sino tambin los resultados o
consecuencias. Tercero, la tcnica representa slo
una dimensin dentro de un procedimiento ms
amplio, integrado y cclico de toma de decisiones
y evaluacin (Drummond y cols., 2001). Usada
en forma apropiada, una evaluacin econmica
incorpora y complementa evidencia de efectividad
para informar recomendaciones sobre cualquier tipo
de intervencin en salud (U.S.Preventive Services
Task Force, 1996).
Relacin con otras formas de evaluacin
Una evaluacin econmica no es substituto de los
procesos de toma de decisiones, sino para ser usada
en combinacin con otra evidencia como parte de
esos procesos. Por lo tanto, antes de realizar una
evaluacin econmica, los programadores de la
salud deben tener la certeza que:
El programa s puede funcionar (Efcacia)
El programa funciona para un lugar o situacin
dada (Efectividad)
El programa llega a quienes debe llegar
(Equidad)
En forma adicional, existen otros factores que son
relevantes para los fnes y limitaciones prcticas
que se deben enfrentar al tomar una decisin:
temas ticos, realidad poltica, de prioridades y
disponibilidad de recursos para implementar un
programa (Ver fgura 12.1).
Figura 12.1 El proceso de evaluacin econmica.
Tipos de evaluacin econmica
No existe una forma estandarizada de conducir
una evaluacin econmica; sin embargo, dos
caractersticas estn presentes en ella. La primera,
es la comparacin de alternativas, y la segunda,
el costo y consecuencias de las alternativas
(Drummond y cols., 2001). De esta forma, una
evaluacin econmica verdadera responde de
manera afrmativa a dos preguntas:
1. Se comparan al menos dos alternativas?
2. Se examinan tanto los costos como las
consecuencias de las alternativas?
Drummond y colaboradores (2005) describen tres
diferentes tcnicas para una evaluacin econmica
verdadera, las cuales son tiles para diferentes
situaciones. Todas miden costos de la misma
manera, pero la diferencia est en cmo se miden
las consecuencias. Estas tcnicas son:
Anlisis de Costo-Efectividad (ACE)
Anlisis de Costo-Benefcio (ACB)
Anlisis de Costo-Utilidad (ACU)
Anlisis de costo-efectividad
Este anlisis compara por lo menos dos programas
alternativos. Por ejemplo, un tratamiento nuevo
y el tratamiento convencional. Los costos se
calculan por unidad de efecto. Este tipo de anlisis
se puede hacer comparando diferentes tratamientos
o programas que tengan algunos resultados en
comn; es decir, donde el programa en evaluacin y
su alternativa producen el mismo tipo de resultado.
Si nuestro objetivo es reducir la prevalencia de caries
dental en una comunidad, podramos usar el ACE
como un procedimiento para decidir - entre tcnicas
de prevencin de caries con diferente efectividad
o incluso entre prevencin de caries y tcnicas de
tratamiento de caries - la forma ms efciente (la
menos costosa) de lograr nuestros objetivos.
Anlisis de costo-benefcio
Cuando las consecuencias de dos o ms programas
no son las mismas o el resultado no puede reducirse a
un efecto comn entre las alternativas (por ejemplo,
control de la caries dental y prevencin del cncer
bucal), entonces no es posible realizar un ACE. En
estos casos, los analistas asignan un valor econmico
a los resultados y calculan, en trminos monetarios,
los benefcios econmicos de la intervencin.
Para hacer esto, es necesario traducir a trminos
monetarios todos los efectos en sus benefcios, lo
que no es siempre una tarea fcil. Por ejemplo, dar
valor monetario a atributos como bienestar, para el
cual no existe un precio de mercado, es a menudo
complicado y controversial. Entonces, un ACB
puede ignorar los benefcios inmedibles, intangibles
o indirectos, que son difciles de valorar aunque sean
importantes.
Anlisis de costo-utilidad
Este anlisis usa la utilidad como medicin del
resultado y se expresa como costo por ao sano de
calidad de vida ganado por los pacientes o por sus
familias (ej. el Ao de Vida Ajustado por Calidad
[AVAC] por unidad de intervencin) despus de la
implementacin del programa.
De estos tres tipos de anlisis, los ACB y ACE son las
dos formas ms comunes de evaluacin econmica
en odontologa. Ambos se han usado para evaluar
programas de prevencin en salud bucodental. Sin
embargo, como se dijo, el clculo de costos pone
limitaciones en los ACB en odontologa preventiva,
por sto, la mayora de los estudios se basan en
ACE. El ACB busca el programa que otorgue
mayor benefcio en trminos de dinero por unidad
de inversin, consiguiendo eventualmente comparar
programas con distintos objetivos. El ACE busca,
la forma ms efectiva y menos cara de lograr un
objetivo comn.
Algunos autores incluyen el anlisis de minimizacin
de costos (AMC) como una evaluacin econmica
verdadera. Este anlisis compara dos programas
donde ambos obtienen el mismo resultado, es
decir, no diferen en su efectividad. El AMC evala
la forma ms econmica de llegar a un mismo
resultado. Drummond y cols. (2005), no consideran
esta alternativa como una evaluacin econmica
verdadera.
Etapas de una evaluacin econmica
No es el propsito de este captulo entrar en detalles
acerca de cmo se realiza una evaluacin econmica.
La tabla 12.1 resume los pasos de una evaluacin
econmica. Sin embargo, no todos los mtodos de
evaluacin econmica usan todos los pasos, ya que
cada uno de ellos sirve para lograr diferentes fnes.
A continuacin se incluye una breve explicacin de
trminos y conceptos que se requieren para realizar
evaluaciones econmicas de programas preventivos,
pues se tiene la certeza que la importancia de las
evaluaciones econmicas en odontologa aumentar
en el futuro (Drummond y cols., 2001; Mario y
Morgan, 2006).
Perspectiva del anlisis econmico
Toda evaluacin econmica debe defnir claramente
la perspectiva del estudio. Esto se debe a que la
perspectiva a utilizar guiar la decisin de cules
costos o resultados deben ser incluidos en el
anlisis. Es decir, los resultados de los anlisis
ejecutados bajo perspectivas distintas pueden no ser
Paso 1. Establecer el objetivo
Paso 2. Definir la estructura del ACE
perspectiva
alternativas
distribucin temporal (timing)
Paso 3. Determinar costos y beneficios de las alternativas
definir todas las actividades
especificar las mediciones
recolectar los datos de los costos
calcular los costos
descontar
definir los resultados
- seleccionar el diseo de evaluacin
- recolectar los datos
- analizar los datos
Paso 4. Relacionar los costos con los resultados
cociente (ratio)
Paso 5. Ajustar por incertidumbres
anlisis de sensibilidad
Paso 6. Resumir, interpretar e informar hallazgos
Tabla 12.1 Pasos de una evaluacin econmica
comparables. Por esta razn, los economistas en
salud normalmente recomiendan el punto de vista
social (Drummond y cols., 2001). Esta perspectiva
exige la medicin de todos los costos y todos los
benefcios en la comunidad, sin importar a quines
les corresponda.
Ajustes de tiempo (descuentos)
Siempre que el horizonte de tiempo sea superior a 12
meses, debemos hacer un ajuste de su distribucin
temporal (Drummond y cols., 2001). Esto se
logra mediante un procedimiento denominado
descuento, el que transforma costos y benefcios
pasados o futuros a su valor presente. El descuento
se basa en la idea de que un peso ahora tiene mayor
valor que un peso en el futuro. Esta afrmacin
es vlida, an con una tasa de infacin e inters
bancario de 0 por ciento, pues existe un benefcio
de oportunidad en postergar los pagos de los costos,
pues los fondos disponibles se pueden usar para
otros propsitos en el corto plazo.
Anlisis de sensibilidad
Aunque en los anlisis econmicos deberamos
siempre emplear la mejor informacin disponible,
en la mayora de las evaluaciones existe cierto grado
de incertidumbre sobre la exactitud de los datos
subyacentes. Muchas veces, los valores utilizados
se basan en la literatura, en la consulta a expertos
o en una respuesta educada, ms que en datos
reales. Esto es aplicable tanto a la informacin de
costos como a la de resultados/efectividad. Por
tanto, cuando no exista certeza de un valor, se
deben realizar ajustes por la incertidumbre derivada
de los datos empleados. Normalmente, los analistas
consideran un rango de valores para las variables
ms importantes y examinan la sensibilidad de
los resultados a los cambios en cada una de las
variables.
El cociente costo-efectividad
El cociente de costo-efectividad adopta la forma de
un precio (unidad monetaria) por unidad de efecto,
tales como el costo por ao de vida adicional, o en
programas de salud bucodental, el costo por COPD
evitado (Ver fgura 12.2).
El numerador del cociente resume los costos y
ahorros econmicos asociados con la intervencin,
incluyendo los costos de la intervencin misma, los
efectos no deseados y los ahorros por enfermedades
y discapacidad evitadas (Weinstein y cols., 1996).
Estos costos incluyen tanto los de salud (ej.
consultas dentales, hospitalizacin, tratamientos,
etc.) como aquellos no relacionados con la salud (ej.
transporte, trabajo de quienes cuidan a los enfermos
y voluntariado) asociados con la intervencin o con
la enfermedad (Weinstein y cols., 1996).
Un anlisis econmico puede arrojar diferentes
resultados. Cuando se favorece una alternativa que
ahorra costos y mejora resultados, esto se llama
dominacin. Por el contrario, cuando una alternativa
cuesta ms y no mejora resultados, se llama No
dominacin.
Habindose aclarado estos conceptos, este captulo
presentar los datos de una evaluacin econmica
para programas de fuorterapia, tomando como
ejemplo la realidad chilena.
Anlisis costo-efectividad de
programas de fuorterapia
En Chile, la fuoracin del agua de beber es el
mtodo ms ampliamente usado para la prevencin
de caries y ha estado en uso continuo desde 1985
(Ver Captulo 9). Sin embargo, para aquellos que
viven en reas rurales, especialmente en pequeas
localidades, donde no se espera introducir la
fuoracin del agua, y quedan virtualmente fuera de
algn mtodo de exposicin continua al fuoruro,
aparte del uso domstico de pasta dental fuorada,
el Ministerio de Salud ha empleado otros vehculos
fuorados en forma provechosa (Ministerio de
Salud Chile, 2008).
Se consider que una evaluacin econmica de los
programas chilenos de fuoracin arrojara datos
y un modelo sobre costo-efectividad que sera
extremadamente valioso para las entidades que
se encuentran implementando o considerando la
implementacin de programas de fuoracin.
Paso 1. Establecer el objetivo
Como en todo proceso de investigacin cientfca,
una evaluacin econmica comienza con una
pregunta a responder. En este caso, para la
fuoracin del agua, el anlisis procur contestar la
siguiente pregunta:
Cul sera el costo y el resultado si 80.000
1
nios
de 12 aos de edad tomaran parte en un programa
de prevencin de caries dental, usando el agua como
vehculo para el fuoruro comparado con el estado
actual (status quo)?
Para la fuoracin de la leche, los geles fuorados,
enjuagatorios de for y cepillado con pastas
fuoradas, el anlisis intent contestar la siguiente
pregunta de investigacin:
Cul sera el costo y el resultado si 6.000
2
nios
de 12 aos de edad tomaran parte en un programa
de prevencin de caries dental usando la leche/
geles fuorados/enjuagatorios de for/cepillado con
pastas fuoradas como vehculo para el fuoruro,
comparado con el estado actual (status quo)?
1
80,000 nios sera la poblacin urbana aproximada de 12 aos de edad en la
ciudad de Santiago de Chile.
2
6,000 nios sera la poblacin aproximada de 12 aos de edad viviendo en
zonas rurales de la Regin de la Araucana, Chile, dnde no se contempla fuorar
el agua de beber.
Figura 12.2 Clculo del cociente costo-efectividad.
La razn de lo anterior, es que los programas de
fuoracin del agua son utilizados en ciudades
grandes, mientras otros (por ejemplo, la fuoracin
de la leche, etc.) slo se utilizan en comunidades
rurales de Chile.
Paso 2. Defnir la estructura del ACE
La tcnica analtica usada fue el Anlisis Costo-
Efectividad (ACE). En el ACE, los costos del
programa se miden como costos econmicos y
los resultados fueron valorados en unidades de
efectividad (COP-D) de las intervenciones. El
comparador utilizado en el estudio fue el grupo de
intervencin (ej.: fuoracin del agua) y el grupo de
control (o status quo).
Todos los costos y los benefcios se recolectaron desde
una perspectiva de la sociedad. Consecuentemente,
los gastos de la familia para el tratamiento en
funcin de ingresos no percibidos, as como costos
de transporte para viajar a obtener tratamiento dental
tambin se tuvieron en consideracin.
Paso 3. Determinar costos y benefcios
de las alternativas
Los datos sobre efectividad se obtuvieron de la
literatura. Se estableci la enfermedad en trminos
de disminucin de los ndices de COP-D y los costos
por tratamientos restauradores y exodoncias que se
evitan debido a las intervenciones analizadas.
Se identifcaron y consideraron todos los costos
relevantes en cada uno de los programas. Los
costos de tratamientos dentales se calcularon usando
aranceles dentales de referencia. Costos en gastos a
nivel familiar en trminos de prdida de produccin,
viajes hacia/desde el odontlogo tambin se tomaron
en cuenta. Los costos se identifcaron en unidades
fsicas apropiadas; peso de los qumicos utilizados,
el nmero de exmenes de orina efectuados, el
equipo y personal requerido para la implementacin
del programa y para el control de calidad. stos se
calcularon usando valores de mercado. Los costos
y benefcios se descontaron usando una tasa de
descuento del 8 % (Banco Central de Chile, 2009).
Paso 4. Relacionar los costos
con los resultados
El costo adicional, producido por la intervencin,
sobre la estrategia de no intervencin, se compar
con los benefcios adicionales obtenidos a raz de la
intervencin. Los resultados se presentan usando
mtodos convencionales para los clculos primarios.

El cociente costo-efectividad de cada programa, a
excepcin de un programa de geles fuorados, indica
ahorros sociales netos por diente afectado evitado.
Estos ahorros van desde: US$ 17,56 en el caso de
fuoracin del agua; US$ 18,27 en el caso de la leche
fuorada; US$ 10,71 con enjuagatorios de for; y
US$ 1,52 en programas de supervisado de cepillado
dental, cuando se compar con el status quo. En
tanto que, un programa de geles, representa un costo
para la sociedad por diente afectado evitado de US$
20,11. La tabla 12.2 resume estos resultados.
Paso 5. Ajustar por incertidumbres
Como es posible que algunos de los supuestos
utilizados en el anlisis primario tengan algn
grado de incertidumbre, se efectu un anlisis de
sensibilidad para poner a prueba la confabilidad
de los valores de parmetros estimados, variando
uno y luego dos a la vez (Drummond y cols., 2005).
Los parmetros que se modifcaron fueron la tasa
de descuento, usando las tasas de 0% y de 15%, el
mejor y peor escenario de disminucin de caries, la
condicin de empleo del coordinador del programa
y, en el caso de los geles fuorados, el tipo de
operador del programa.
En la mayora de los casos, el cociente costo-
efectividad del programa domin sobre la alternativa,
es decir hubo ahorros, aun con las suposiciones ms
pesimistas y restrictivas de aquellas que se pueden
proyectar para un caso tpico. Las excepciones
fueron en un programa de cepillado con pastas
fuoradas y en un programa de geles fuorados.
En el caso de las pastas fuoradas, el programa no
domina cuando se utiliza la combinacin: lmite
inferior de efectividad con una tasa de descuento del
0%. Por otra parte, en el caso de los geles, cuando
quien aplic los geles fue otro personal (no un
odontlogo), combinado con la mayor efectividad
del programa, el cociente costo-efectividad fue
positivo, es decir, hubo un ahorro.
Paso 6. Resumir, interpretar
e informar hallazgos
Para cada situacin dada, hay diferentes opciones
de programas de prevencin de caries dental. Con
la excepcin de los geles fuorados, los resultados
confrman que las intervenciones en la comunidad
o en la escuela, son altamente costo-efectivas y,
como tal, representan un uso efciente de recursos
fnancieros de la sociedad. Basado en el costo
necesario para prevenir una caries dental en un
diente, la fuoracin de la leche fue la alternativa
ms costo-efectiva y el programa de geles en las
escuelas sera la menos costo-efectiva. Sin embargo,
se debe enfatizar que los modelos utilizados fueron
conservadores y probables de subestimar los
verdaderos benefcios de cada intervencin, los
cuales tambin duran ms all de los perodos de
tiempo utilizados para el anlisis.
Estos resultados, adems de incrementar nuestro
conocimiento sobre programas de prevencin
de caries operando bajo la realidad de Chile,
entregan evidencia adicional para apoyar futuras
expansiones de estos esquemas, en especial a
poblaciones que puedan estar en desventaja debido
a su falta de acceso a las modalidades tradicionales
de fuorterapia (Ej.; fuoracin del agua potable de
una comunidad) permitiendo as determinar cul
o qu combinacin resulta ms efectiva a objeto
de elegir aquellas intervenciones que permitan
una ptima asignacin de los recursos fnancieros
disponibles.
Programa Costo incremental
Fluoracin del agua US$ 17,56 (+)
Fluoracin de la leche US$ 18,27 (+)
Enjuagatorios de flor US$ 10,71 (+)
Cepillado con pastas fluoradas US$ 1,52 (+)
Geles fluorados US$ 20,11* (-)
Tabla 12.2 Costo Incremental en US$ por COPD evitado (Programa vs. Status-quo)

* Valor representa un costo para la sociedad y no un ahorro, como en los otros programas indicados en la tabla.
1. La evaluacin econmica es un componente
ms de toda evaluacin objetiva, en cualquier
programa preventivo.
2. Existen tres diferentes tcnicas para una
evaluacin econmica verdadera. Estas tcnicas
son:
3. La evaluacin econmica es el anlisis
trminos de sus costos y consecuencias, con el
fn de ayudar a la decisin de polticas en salud.
4. Una evaluacin econmica no es substituto de los
procesos de toma de decisiones.
5. La tcnica representa slo una dimensin dentro
de un procedimiento ms amplio, integrado y
cclico de toma de decisiones y evaluacin.
6. En Chile, la fuoracin del agua potable es
el mtodo ms ampliamente usado para la
prevencin de caries. Sin embargo, aquellos que
localidades, quedan virtualmente fuera de algn
mtodo de exposicin continua al fuoruro, aparte
del uso domstico de la pasta dental fuorada.
7. Los resultados confrman que las intervenciones
en la comunidad o en la escuela, son altamente
costo-efectivas y como tal, representan un uso
efciente de recursos fnancieros de la sociedad.
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Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries
Administracin de los Fluoruros por va Sistmica
Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralizacin y Remineralizacin
Fluoracin del agua potable. Experiencia en Chile
Uso Racional de los Fluoruros en Odontologa Preventiva
Evaluacin Econmica de Programas de Fluorterapia
Compendio de Conceptos Relevantes
1. El for es el elemento ms electronegativo que se
conoce, y por un margen importante, el elemento
no metlico ms reactivo qumicamente.
2. El ion fuoruro, mayoritariamente se encuentra en
forma de compuestos qumicos.
3. Existen variadas formas de expresar las
concentraciones de dichos compuestos para su
uso clnico, siendo la ms comn en partes por
milln (ppm).
4. La relacin histrica del uso de los fuoruros
en la prevencin y control de la caries est
ampliamente documentada, no existiendo dudas
sobre su real efcacia.
5. La evidencia cientfca existente, transforma el
uso preventivo y teraputico de los fuoruros en
la medida de Salud Pblica ms estudiada de la
humanidad.
6. En la actualidad, existe una sumativa exposicin
a los fuoruros, aumentando la prevalencia de
fuorosis dental, en grados leves de severidad.
Gmez S. y Yvenes I.
Compendio de conceptos relevantes 225
1. El agua y sus preparados, representan el 75%
del total de la ingestin de fuoruros en el ser
humano.
2. La absorcin del fuoruro en el estmago
se produce en forma rpida y se relaciona
directamente con la acidez del contenido gstrico
(A mayor acidez, mayor absorcin).
3. La concentraci plasmtica de fuoruros en
adultos jvenes o mayores, sanos y en ayunas
oscila entre un rango de 0,014 a 0,019 ppm (1
mol/l)
4. Aproximadamente el 99% del fuoruro presente
en el cuerpo se encuentra en los tejidos
calcifcados.
5. Los fuoruros ejercen su accin principal con
posterioridad a la erupcin dentaria (tpicamente),
razn por la cual no se administran como
suplementos a la mujer embarazada o antes de los
6 meses de edad del nio.
6. Alrededor del 10 al 25% de la ingesta diaria
de fuoruros no se absorbe y la eliminacin de
fuoruro absorbido se produce mayoritariamente
por va renal, existiendo factores que infuyen en
ella.
7. Aunque tradicionalmemnte se ha aceptado que
la proporcin de fuoruro retenido diariamente
en adultos es aproximadamente un 50% de
la cantidad diaria ingerida, recientes estudios
realizados en Chile, sugieren que esta proporcin
sera del 20% o aun menor.
Gmez S. y Villa A.
Cuando se trata de una intoxicacin aguda por
ingesta de fuoruros es preciso tener en consideracin
lo siguiente:
1. Que existe una dosis letal y de tolerancia, tanto
en adultos como en nios, que depende del peso,
contenido gstrico y susceptibilidad del paciente.
2. Que tratndose de nios de 5 aos, con un peso
aproximado de 20 Kg, basta que ingieran 8 ml de
gel acidulado (APF-gel) para provocar en ellos
una intoxicacin probablemente letal.
3. Existen medidas bien especfcas para evitar una
dosis txica probable, como tambin las acciones
de urgencia para controlarla.
4. La fuorosis dental es una hipomineralizacin del
esmalte dentario, cuya respuesta de manifestacin
clnica est asociada directamente con la dosis
ingerida en el perodo crtico de maduracin
del esmalte durante la amelognesis. A mayor
ingesta mayor severidad.
5. La ingesta sumativa multivehicular de productos
ricos en fuoruros (t, dentfricos o prescripcin
inadecuada de suplementos fuorados), se
identifcan como los grandes factores de riesgo de
fuorosis en zonas con agua potable ptimamente
fuorada, recomendndose su supervisin y
vigilancia.
6. En zonas con agua potable fuorada entre 0,7
y 1,2 ppm (incluso menos), dada la existencia
de mltiples fuentes de ingesta, se espera un
incremento en la prevalencia de fuorosis dental,
en grados leves de severidad.
Gmez S. y Villa A.
Gmez S. y Uribe S.
1. En los seres humanos existe una directa relacin
entre la fuente de exposicin a los fuoruros
y la magnitud de su ingesta, la que a su vez es
inversamente proporcional a la edad del individuo
y su porcentaje de fjacin sea.
2. No existe evidencia cientfca fehacientemente
demostrada en humanos que relacione la ingesta
de agua potable fuorada en dosis ptima con
alteraciones mentales, Alzheimer, aumento en
la tasa de mortalidad, genotoxicidad, nefritis,
alergias y alteraciones seas.
3. Con respecto a las fracturas de cadera, la
evidencia cientfca actual (ao 2008) dispone
de bases sufcientemente slidas para concluir
que no existe relacin directa entre stas y el
agua fuorada en concentracin ptima. No
obstante, nuevos estudios sobre este tema se
siguen efectuando.
4. En los estudios epidemiolgicos sobre
osteosarcoma humano y exposicin a los
fuoruros, no se ha determinado correlacin
positiva alguna.
5. Los efectos de los fuoruros en el medio ambiente
son muy variables y estn ligados a la magnitud
de la exposicin y/o emisin de las diversas
fuentes de contaminacin.
6. Por ltimo, los expertos coinciden en que se
debe caracterizar mejor los efectos biolgicos
asociados con la exposicin a los fuoruros.
1. Los principales mecanismos cariostticos de los
fuoruros dicen relacin con:
a) Interferir en la desmineralizacin del
esmalte cuando el ion fuoruro se encuentra
sobresaturado en los fuidos bucales que
rodean al diente. Estos niveles teraputicos
pueden alcanzarse por va tpica directamente
o por va sistmica, indirectamente.
b) Favorecer la remineralizacin de la zona
superfcial del esmalte, lo que se traducir
clnicamente en una detencin o retardo en el
progreso de las lesiones cariosas, en cualquier
etapa de su evolucin o desarrollo.
c) Inhibir parcialmente la actividad metablica
de las bacterias del bioflm dental y por ende,
la produccin de cidos, principalmente el
cido lctico.
2. Estos mecanismos son ms efcaces por va tpica
(post-eruptiva) que por va sistmica (pre-
eruptiva).
3.- Los benefcios de los fuoruros pre-eruptivos
per se (formacin de fuorhidroxiapatita), no
son sufcientes.
4.- Su accin cariosttica se ejerce mejor con base
a un rgimen de aplicacin que permita su
constante y permanente presencia inica salival
y en el bioflm dental.
5.-Todos los mecanismos mencionados son
benfcos, tanto en nios como en adultos.
barnices, dentfricos).
Rol de los Fluoruros en el Proceso de la Caries
Administracin de los Fluoruros
por va Sistmica
Gmez S. y Martignon S
1. El estado del arte sobre el for muestra, con
evidencia cientfca, que el efecto tpico (post-
eruptivo) es mucho ms importante que el
sistmico (pre-eruptivo) en la prevencin de la
caries dental.
2. Las recomendaciones sobre el uso del for se
enfocan para que una comunidad no use ms
de un tipo de for sistmico combinado con el
uso de cremas dentales fuoradas y debindose
monitorear la prevalencia de fuorosis dental
para detectar incrementos por sobre los niveles
aceptados.

3. La fuoracin del agua potable, cuando es factible
aplicarla, es un mtodo notablemente efciente
y efcaz en el control de la caries dental, tanto
en nios como en adultos, especialmente en
comunidades de alta prevalencia de caries coronal
y radicular.
4. La fuoracin del agua potable posee una excelente
relacin costo-efectividad, benefciando a
aquellas personas - sin distingo de edad, sexo,
raza, o situacin socioeconmica que no pueden
acceder a otro tipo de programa preventivo. Su
accin es constante y sufciente para alcanzar
concentraciones teraputicas a nivel salival
y por ende, en el bioflm dental, sin requerir
modifcaciones de hbitos conductuales
5. La fuoracin del agua potable en comunidades
de alto riesgo cariognico, da como resultado
una signifcativa disminucin en la incidencia
de caries, acompaada por un incremento en el
porcentaje de fuorosis dental, mayoritariamente
en grados de severidad leves o muy leves.
6. Debido a las diferentes fuentes de fuoruros
que conllevan a una ingesta multivehicular,
la concentracin natural o ajustada de for
en el agua debera ser de 0.5 ppm. Sobre esta
concentracin, no debe indicarse ningn tipo de
suplementos (ni gotas ni tabletas).
7. El uso de gotas y tabletas tienen actualmente una
pblica. Su uso est muy restringido a zonas
no fuoradas y de gran prevalencia de caries,
detectndose que su prescripcin es un factor de
riesgo importante en la ocurrencia de fuorosis
dental.
8. La distribucin de leche fuorada es otra alternativa
vlida a la fuoracin del agua, pero su aplicacin
requiere de un sistema de distribucin muy bien
implementado, faltando an estudios de ms
larga data que comprueben su benefcio, el cual
se limita slo a quienes la reciben, terminando
dicho benefcio con la interrupcin del programa.
9. La fuoracin de la sal se perfla como el mtodo de
eleccin cuando no es factible fuorar el agua por
razones tcnicas, fnancieras o socioculturales,
requiriendo ambas las mismas exigencias de
estricta vigilancia tcnica y epidemiolgica.
10. Con excepcin del t, los alimentos naturales no
son una fuente muy importante de exposicin a
los fuoruros. La ingesta de t debe excluirse en
los nios.
11. Est ampliamente demostrado que los adultos,
as como los nios, estn igualmente benefciados
por la accin sistmica de los fuoruros, gracias a
su efecto tpico, va salival.
12. Los dentfricos fuorados son una fuente
indeseada de ingesta en los nios. Su uso en nios
menores de 2 aos, cuando la cantidad de crema
no es controlada por un adulto, est fuertemente
asociado con la ocurrencia de fuorosis dental,
especialmente en zonas fuoradas.
1. El uso de fuoruros tpicos en el control de la
caries dental, sigue siendo la estrategia ms
utilizada a nivel mundial, lo que es consecuente
con sus principales mecanismos cariostticos,
cuya accin fundamental se ejerce por va
tpica.
2. Los distintos productos fuorados disponibles en
el mercado deben ser aplicados racionalmente
acorde con la edad y riesgo del paciente, as
como con su conveniencia y efectividad (ver
captulo 10).
3. Las soluciones de fuoruros de aplicacin
profesional han ido decreciendo en la prctica
clnica, por su tcnica de aplicacin poco
expedita y su rpida eliminacin (clearance) del
medio bucal.
4. Por su parte, los barnices fuorados se perflan
como uno de los mtodos ms efcientes y efcaces
de aplicacin profesional, por su capacidad de
liberacin lenta y permanente de iones fuoruros
al medio salival, su fcil aplicacin, su baja
toxicidad y su gran efectividad en reducir la
incidencia de caries.
5. Por el contrario, los geles (acidulados o neutros),
presentan una relacin costo efectividad
muy baja con relacin a otros productos
fuorados, aparte de su potencial toxicidad. Su
uso, en ausencia de otro producto mejor, se
recomienda slo para pacientes de alto riesgo y
en tratamientos muy personalizados.
6. Los enjuagatorios, tanto diarios como semanales,
se evidencian como los procedimientos de
eleccin en programas escolares, dada su
excelente relacin costo efectividad, su baja
toxicidad, buena aceptacin y mnimo tiempo de
aplicacin.
7. Respecto de las pastas proflcticas, no tienen
ninguna aplicacin en prevencin de caries, por
lo tanto su uso se restringe a otras situaciones
clnicas.
8. Los dentfricos son los agentes fuorados tpicos
de mayor uso en el mbito mundial, los que
cumplen a cabalidad los requisitos de racionalidad
en su uso. Respecto a la gran diversidad de sus
concentraciones, es preciso puntualizar que cada
uno de ellos tiene una indicacin muy especfca
acorde con la edad, las condiciones clnicas y el
nivel de riesgo cariognico del paciente.
9. El cepillado con pastas dentales fuoradas en
preescolares debe comenzar a partir de los
dos aos y no antes, especialmente en zonas
fuoradas, con una frecuencia de dos veces al
da luego de las comidas, supervisado por un
adulto, con una cantidad mnima de pasta dental
y cuidando que el nio expectore todo el
remanente de pasta que permanezca en su boca.
10. Los dentfricos de alta concentracin (2.500
a 5.000 ppm) se indican preferentemente en
adultos con alta actividad o riesgo de caries.
11. Tanto el fuoruro de sodio como la clorhexidina
combinados en un mismo producto - y en
ausencia del lauril sulfato de sodio - no pierden
sus propiedades individuales.
Gmez S. y Baca P.
1. El proceso de desmineralizacin, inducido por
sucesivas bajas de pH en el fuido del bioflm
dental (bajo 5,5), provocar una prdida neta de
minerales en los tejidos duros del diente.
2. Se acepta actualmente que el inicio de un proceso
de desmineralizacin corresponde al inicio del
proceso de la caries.
3. La caries dental es una enfermedad mediada
por bacterias, que se caracteriza por ser un
proceso dinmico que experimenta cclicamente
perodos alternados de desmineralizacin y
remineralizacin.
4. En general, se entiende por remineralizacin, el
proceso de inclusin de minerales al interior de
los tejidos duros del diente que previamente han
sido desmineralizados.
5. Los fuoruros, especialmente cuando estn
presentes en forma continua en los fuidos
que rodean al diente, (sobresaturados con
respecto al esmalte) promueven activamente
la remineralizacin de lesiones incipientes o
retardan signifcativamente su progresin en el
tiempo.
6. La evidencia cientfca disponible determina
que los principales mecanismos de los fuoruros
son interferir en la prdida de minerales de los
tejidos duros del diente durante un desafo cido y
luego, promover la remineralizacin de aquellas
zonas que resultaron desmineralizadas.
7. Las lesiones remineralizadas por la saliva bajo
la presencia de fuoruros son ms resistentes a
subsecuentes ataques cidos.
Rol de los Fluoruros en el Proceso de Desmineralizacin y Remineralizacin
Gmez S. y Emilson CG
1. La estrategia de Salud Pblica elegida por
las autoridades de salud del pas, como la ms
conveniente y efciente para disminuir la alta
prevalencia de caries dental existente en Chile, ha
sido la fuoracin de los abastos de agua potable.
2. Chile fue pionero en Latinoamrica en fuorar el
agua potable, hecho iniciado en Curic en 1953,
extendido a gran parte del pas y posteriormente
suspendido en 1977.
3. En 1985 se inicia el Programa Nacional de
fuoracin de agua potable en la V Regin
Valparaso, con un programa bien estructurado,
convenientemente fnanciado y con un
seguimiento epidemiolgico efciente.
4. Como consecuencia de los excelentes indicadores
obtenidos en la Regin de Valparaso, la medida
de fuorar las aguas se establece como una poltica
de Salud Pblica para todo el pas.
5. Como era de esperar, junto con la disminucin en
la prevalencia y severidad de la caries dental en la
Regin de Valparaso, se observ un incremento
de la fuorosis dental en los grados ms leves de
severidad, segn la clasifcacin de Dean.
6. A la fecha (2008) el 82,3% de la poblacin
total de Chile est cubierta por la fuoracin de
sus abastos de agua potable.
7. Segn el ltimo diagnstico epidemiolgico
efectuado en el pas (2007), las zonas con
ms baja experiencia de caries en nios de 6
aos, corresponden a las regiones del norte
del pas (II, III y V ). Por el contrario, las con
mayores dao han sido identifcadas las del sur,
especialmente la VI, VII, IX y XI.
8. Igualmente, segn este ltimo diagnstico
epidemiolgico (2007), las zonas con ms baja
experiencia de caries en adolescentes (12 aos)
corresponden a las regiones del norte del pas
(I a V ). Por el contrario, las con mayor dao
han sido identifcadas las del sur, especialmente
la VI, IX, XI y XII. Es preciso hacer notar que
por razones de la reciente implementacin de la
fuoracin del agua potable en algunas regiones
(2004 en adelante), an no es posible medir el
verdadero impacto de esta medida.
9. Respecto a la prevalencia de fuorosis en
adolescentes de 12 aos en el pas (2007), sta
alcanza a un 31,2%, (mayoritariamente en
grados leves y muy leves de severidad) siendo
la V regin la ms afectada, con un 60,2 %,
porcentaje donde se incluye las categoras de
cuestionables o discutibles.
Fluoracin del Agua Potable
Experiencia en Chile
Uso Racional de los Fluoruros en Odontologa Preventiva
Gmez S. y Mario R.
1. La racionalidad en el uso de los fuoruros
como elemento teraputico y preventivo de
caries, guarda estrecha relacin con una actitud
inteligente por parte del profesional que los
indica.
2. Igualmente, el uso no racional de los fuoruros,
est fuertemente asociado con iatrogenia y mala
prctica.
3. Ser racional en cualquier tratamiento signifca
estar en pleno conocimiento de los conceptos
de niveles de riesgo, efciencia y efcacia, riesgo
toxicolgico y relacin costo-efectividad.
4. Especfcamente en el uso de los fuoruros, el
profesional debe conocer todos los hechos que,
basados en evidencia cientfca, avalan su uso.
5. El pleno ejercicio de la razn en el uso de los
fuoruros, exige aplicarlos con criterio de riesgo
cariognico, con la mxima seguridad para el
paciente, con el producto fuorado ms efciente
para el caso clnico y con el procedimiento ms
conveniente en relacin a su costo-efectividad.
6. En resumen, riesgo, seguridad, conveniencia
y efciencia son sinnimos de inteligencia y
racionalidad cuando se trata de administrar o
aplicar fuoruros con fnes teraputicos.
1. La erosin es una lesin no mediada por bacterias,
que se caracteriza por un desgaste o prdida de
estructura dentaria de tipo irreversible debido a la
accin de cidos endgenos o exgenos.

2. Las erosiones constituyen una patologa que todo
odontlogo debe diagnosticar y tratar al igual que
la sensibilidad dentinaria asociada.
3. La prevencin y control de estas lesiones
involucra un conocimiento integral de los factores
que estn asociados a su desarrollo.
4. Estas lesiones, al exponer superfcie dentinaria,
constituyen un factor adicional al riesgo
cariognico del paciente.
5. El uso de fuoruros de alta concentracin, aunque
controversial, es hoy da una de las medidas ms
relevantes para controlar la progresin de estas
lesiones, junto con cambiar el estilo de vida y
dieta del paciente.
6. Hoy, los caminos teraputicos se expanden al uso
de otros compuestos, como son los sistemas de
fosfato de calcio , arginina y carbonato de calcio,
con alcances que an no se pueden dimensionar.
Evaluacin Econmica de Programas de Fluorterapia
Mario R. y Gmez S.
1. La evaluacin econmica es un componente
ms de toda evaluacin objetiva, en cualquier
programa preventivo.
2. Existen tres diferentes tcnicas para una
evaluacin econmica verdadera. Estas tcnicas
son:
3. La evaluacin econmica es el anlisis
trminos de sus costos y consecuencias, con el
fn de ayudar a la decisin de polticas en salud.
4. Una evaluacin econmica no es substituto de los
procesos de toma de decisiones.
5. La tcnica representa slo una dimensin dentro
de un procedimiento ms amplio, integrado y
cclico de toma de decisiones y evaluacin.
6. En Chile, la fuoracin del agua potable es
el mtodo ms ampliamente usado para la
prevencin de caries. Sin embargo, aquellos que
localidades, quedan virtualmente fuera de algn
mtodo de exposicin continua al fuoruro, aparte
del uso domstico de la pasta dental fuorada.
7. Los resultados confirman que las
intervenciones en la comunidad o en la
escuela, son altamente costo-efectivas y como
tal, representan un uso eficiente de recursos
financieros de la sociedad.
ndice de materias 237 Indice de materias
Indice de Materias
A
Abrasin del esmalte, 129 - 194 - 204
Abrasivos:
Crticas a su uso, 130
En pastas para proflaxis, 129
Justifcacin de su uso, 130
Piedra pmez venteada, 129
Previo a la fuoracin, 130
Uso en fuorterapia, 130 - 185
Absorcin de los fuoruros, 34
Accin teraputica de los fuoruros, 88 - 90 - 147 - 228
Acido:
Hidrofurico, 24 - 50
Hidrofuosilcico, 24
Lctico, 87 - 88 -50 - 228
Acrecin, 152
Administracin de frmacos fuorados, 103
Administracin de fuoruros, 95 - 105
Adsorcin, 151
Adultos y fuoracin sistmica, 98 -110 - 111 - 225 - 229
Agua fuorada, experiencia Quinta Regin, Chile:
164 - 7 - 174
Agua y fuoracin, 96 - 164 - 212 - 219 - 223
Agua y fuoracin en Chile, 96 - 163 - 232
Alergias y fuoruros, 70 - 77 - 227
Alimentos fuorados, 106 - 168
Alteraciones seas y fuoruros, 74 - 227
Alzheimer y fuoruros, 70 - 77 - 227
Anlisis de costo-efectividad, 214 -216 - 220 - 235
Anlisis de costo-benefcio, 214 - 235
Anlisis de costo-utilidad, 214 - 235
Anlisis de sensibilidad, 214 - 215 - 216 - 218
Anlisis econmico, 213 - 215
Anlisis qumico del agua fuorada, 171
Anemias y agua fuorada, 73
Antimetablica, accin del ion fuoruro, 87
Antibacteriano, accin del ion fuoruro, 87 - 124
Apatita (hidroxiapatita):
54 - 70 - 83 - 145 - 151 - 154 - 183 - 196 - 204
Argumentos a favor de la fuoracin, 90 - 98 - 228
Arroz (salvado de), 106
Ateroesclerosis y fuoruros sistmicos, 37
Azcar, 105 - 187 - 203
B
Bacterias, accin de los fuoruros, 86 - 90 - 144 - 194 - 228
Barnices fuorados: 120
Aplicacin (protocolo), 121
Aspectos toxicolgicos, 122
Efcacia, 120 - 123
Frecuencia, 120
Inconvenientes, 121
Indicaciones, 121
Protocolo de aplicacin, 121
Tcnica de aplicacin, 120
Ventajas, 121
Benefcios de la fuoracin en adultos:
98 -110 - 111 - 225 - 229
Biodisponibilidad de los fuoruros, 107 - 120 - 132
Bioflm dental:
Fluido, 89 - 154 - 157 - 184
Concentracin de fuoruros, 86
Metabolismo, 88
C
Calcifcacin del esmalte, 83
Calcio:
Fluoruro de, 25 - 85 - 124 - 153 -184 - 203
Ion fuoruro en relacin con, 60 - 85 -121 -153
Cncer y fuoruros, 72 - 73 - 74
Caninos permanentes, calcifcacin, 83
Caractersticas del diente con fuorosis:
52 - 53 - 55 - 58 - 61
Carbonato de calcio, 205 - 234
Cardiopatas y fuoruros, 72
Caries:
Actividad cariognica, 88 - 124 - 126 127
Erosin y, 199 - 201 -
Fluoruros y, 27 - 83 - 87 - 89 - 98 - 110 - 122 - 131 -
136 -156 -169 - 170 176
Historia y fuoruros, 24 - 27
Incipientes, 155
Oclusal y fuoruros, 98 - 111
Por radiacin, 122 - 124
Precoz de la infancia (rampante), 124
Proximal y fuoruros, 122 - 155 - 156 - 196
Radiculares, 110
Remineralizacin, 88 - 89 - 90 - 144 - 147 - 152 -154
- 155 - 156 -184
Riesgo de, 187 - 229
Cariosttico, (ver mecanismos cariostticos)
Cepillado:
Con dentfricos fuorados, 112 - 130 - 184 - 229
Con geles de F2Sn, 118 - 204 - 205
Chile, experiencia agua fuorada, 163 - 171 - 232
Clasifcacin de fuorosis dental, 57
Clearance de los fuoruros, 136 - 230
Clorhexidina y for, 135
Colombia, Ver sal fuorurada
Colutorios, Ver enjuagatorios
Complementos de fuoruros (suplementos):
56 - 103 - 104 - 185 - 186
Comprimidos de fuoruros, 104 - 105
Comunidad y fuoruros, 104 - 112 - 229 - 235
Concentraciones y equivalencias, 26
Concentraciones de fuoruros:
Agua potable, 96
Agua potable de ciudades de Chile, 170
Alimentos, 105
Barnices, 120
Colutorios, 126
Comprimidos, 104
Dentfricos, 129
Geles, 123
Gotas, 104
Leche materna, 40
Pastas proflcticas, 129
Plasma sanguneo, 35
Sal de cocina, 99
Saliva, 27
Soluciones tpicas, 27 - 119
Tabletas, 104
Vitaminas, 105
Contenido de fuoruros en las aguas de Chile, 171
Contraindicaciones en el uso de fuoruros:
104 - 127 132 - 180
Control preventivo en pacientes ortodncicos, 122
Control preventivo en pacientes de alto riesgo cariognico:
124 - 126 - 131 - 185
Costo - Benefcio de la fuoracin:
190 - 214 - 220 - 235
Criterios clnicos de riesgo cariognico, 187
Criterios clnicos para uso racional de los fuoruros:
186 - 233
Cristal de hidroxiapatita, con relacin a:
Fluoruros sistmicos, 83
Fluoruros tpicos, 85
Remineralizacin, 148 - 151 - 154
Criolita, 25 - 69
Crticas al uso de fuoruros, 68
D
Dean, clasifcacin de, 57
Defectos genticos y fuoruros, 71 - 76 - 227
Denticin permanente, cronologa de calcifcacin, 83
Denticin temporal y fuorosis, 53
Dentfricos: (Ver pastas dentales)
Prevencin de caries, 130 - 134 - 136 - 185 - 204 - 230
Que contienen fuoruros, 130
Descubrimiento de los fuoruros, 24
Desdentados y fuoracin del agua, 110
ndice de materias 239
Desmineralizacin:
De cemento radicular, 148 - 152
De esmalte, 90 - 124 - 144
Diente:
Cambios morfolgicos por los fuoruros, 85
Moteado (fuorosis), 28 - 52
Dieta, ingesta de fuoruros por, 105
Difusin de los fuoruros, 34 - 146 - 149 - 154
Distribucin sistmica de los fuoruros:
En el adulto, 35 - 37 - 38
En el feto, 37
En la embarazada, 37
Dosis:
Letal de fuoruros, 46 - 61 - 226
- respuesta y fuorosis dental, 51 - 52 - 53
- respuesta y fuorosis sea, 75
Tolerable de fuoruros en adultos, 46
Txica probable en nios, 47
E
Ecologa y fuoruros (Ecosistema), 68 - 76 - 227
Edades de riesgos de fuorosis, 55 - 187
Efcacia, 181
Efciencia, 181 - 213 - 233
Embarazo y fuoruros, 37
Endmica (fuorosis), 28 - 38 - 57 - 99
Enfermedades generales y fuoruros, 68 - 109
Enjuagatorios:
Contraindicaciones, 127
con fuoruros, 126
Efcacia, 127
Generalidades, 126
Indicaciones, 126
Presentacin comercial, 126
Procedimiento de aplicacin, 128
Programa (protocolo) individual, 128
Programa (protocolo) colectivo, 128
Protocolos de aplicacin, 128
Entorno humano (ecosistema) y fuoruros, 76
Enzima y fuoruros, 54 - 87
Equipos dosifcadores, 96 - 166
Equivalencias, 26 - 29
Erosin dental:
Diagnstico, 199
Fluoruros, 203
Manifestacin clnica, 199
Prevalencia, 194
Patogenia, 195
Prevencin, 202
Conceptos relevantes, 206 - 234
Esmalte, solubilidad y fuoruros, 84 - 147
Esmalte veteado (moteado), 28
Estreptococo mutans, 87 - 187
Evaluacin de programa de fuoracin, Quinta Regin, Chile:
164 - 169
Evidencia cientfca del uso de los fuoruros:
183 - 185 - 224 - 229 - 231
Excrecin de fuoruros, 36 - 39 - 40
Exposicin a los fuoruros, 68 - 75 - 77 - 109 - 224
F
Frmacos fuorados:
Antecedentes actualizados, 103
Benefcios, 104
Embarazo, 105
Indicaciones, 103
Presentaciones comerciales, 104
Vitaminas, 105
Fluorapatita (hidroxiapatita), 83 - 145 - 151 - 154
Fluorapatita (hidroxiapatita), carbonatada, 183
Fluorfosfato acidulado (gel):
27 - 48 - 85 - 123 - 134 - 187 - 217 - 219 - 230
Fluorita, 25
Fluorosis:
Agua potable (relacin), 173
Cambios histolgicos, 60
Clasifcaciones, 57
Crnica:
- Dental, 51
- sea, 74 - 76
Defnicin, 52
Diagnstico clnico, 58
Diagnstico diferencial, 60
Etiopatogenia, 53
Intoxicacin aguda, 46
Factores de riesgo, 55
Prevalencia, 174
Trascendencia clnica, 60
Dao por caries (relacin), 60
Fluorterapia y evidencia cientfca: 183 - 185 - 224 - 229 - 231
Fluoracin:
En Chile: 162
Contenidos en las aguas de diversas ciudades, 171
Costo y mantencin, 165
Evaluacin, 167
Experiencia en la Quinta Regin, 164
Experiencia piloto en la ciudad de Curic, 163
Historia de la, 163
Relacin entre dao por caries y fuoruros, 169 - 170
Fluoruro(s):
Absorcin, 34 - 40 - 225
Alteraciones fsicas y mentales, 70 - 77 - 227
Alteraciones seas, 74 - 227
Comprimidos, 104
De calcio:
En la naturaleza, 25
En el esmalte, 85 - 124 - 153 - 184 - 203 - 205
En la saliva, 145
De sodio, 25 - 34 - 46 - 50 - 96 - 118 - 126 - 135
De estao, 118 - 204
De amino, 204
De fosfato acidulado, 61 - 125 - 130 - 204 - 226
De titanio, 204
Descubrimiento, 24
Distribucin, 35 - 37 - 38
Efectos en el ecosistema, 68 - 76 - 227
Efcacia de los, (ver segn el producto o vehculo)
Electrodos especfcos, 97
En el fuido del bioflm, 86 - 89 - 152 - 154 - 184 - 231
En el ocano, 26
En el proceso de la caries, 82 - 89
En el proceso de la remineralizacin, 148
En el aire, 26
En el bioflm dental (placa bacteriana), 86 - 88 - 90 - 112
En la remineralizacin, 87 - 99 - 118 - 121 - 144 - 149
- 151 - 154 - 228
En los tejidos blandos, 37 - 70
En medio ambiente (entorno humano), 68 - 76 - 227
En plasma, 27
En rocas, 25
En saliva, 27 - 85 - 87 - 153
En soluciones, 119
En suelo mineral, 26
En suelo vegetal, 26
En suplementos, 103 - 104
Excrecin de, 35
Exposicin a los, 28 - 68
Fijacin, 35
Genotoxicidad, 71
Historia de la fuoracin y caries, 27
Incorporacin al esmalte, mecanismos de, 151
Magnitud de ingesta, 39 - 55 - 68
Mecanismos cariostticos, 85 - 89
Metabolismo, 34 - 35 - 37
Monofuorfosfato, 25 - 34 - 105
Nefritis, 74
Obtencin, 24
Reservorios de, 145 - 153 - 184
Sistmicos (ingesta):
En comprimidos, (Ver frmacos fuorurados)
En el agua potable, 96 - 112
En el t, 107 - 108
En gotas, 103
En la leche:
Materna, 40
Comercial, 105
En la sal de mesa, 99
En tabletas, 48 - 103
En vitaminas, (Ver frmacos fuorurados)
Sobredosis, 51 - 70 -
Tasa de mortalidad, 70
Tpicos:
De estao, 118 - 204
En barnices, 120
En colutorios, 126
En dentfricos, 130
En enjuagatorios, 126
En geles, 123
En pastas proflcticas, 129
Toxicologa de los, 46
Uso racional, 180
Y caries dental, 24 - 83 - 98 - 176 - 220
Y entorno humano, 68 - 76 - 227
Y placa bacteriana (bioflm dental), 86 - 88 - 90 - 112
Y osteoporosis, 36 - 37 - 71 - 74
Fracturas seas, 74
Fuentes de fuoruros, 25
G
Geles:
Acidulados, 48 - 85 - 123
Desventajas, 125
Efcacia, 124
Frecuencia de aplicacin, 124
Indicaciones, 124
Neutros, 123
Procedimiento de aplicacin, 125
Ventajas, 124
Genotoxicidad, 71 - 77
Glicognesis, 86 - 88
Gotas de fuoruro, 104
H
Hidroxiapatita, 54 - 70 - 83 - 145 - 151 - 154 - 183 - 196 - 204
Hierro y absorcin de fuoruros, 108
Histologa, cambios en el esmalte fuortico, 60
Historia de los fuoruros, 24
Homeostasis de los fuoruros en el plasma, 35
I
Incorporacin de los fuoruros al esmalte, 151
ndices de caries y fuoruros, 110 - 163 - 168 - 170
ndices de erosiones dentales, 195
ndices de fuorosis, 57
Ingesta diaria de fuoruros, 40
Intercambio isoinico y heteroinico, 151
Intoxicacin por fuoruros, 46 - 50
L
Labio leporino y fuoruros, 72
Leche:
Amamantamiento y fuoruros, 40
Contenido de fuoruros, 40
Fluoracin de la, 105 - 218 - 229
Va de excrecin, 40
Lesin de caries y fuoruros:
83 - 87 - 89 - 98 - 110 - 122 - 131 - 136 -156 -169 - 170 176
Localizacin del fuoruro en el esmalte, 35 - 54 - 84
M
Maduracin del esmalte y fuoruros, 52 - 83 - 119 - 183 - 226
Magnesio y absorcin de fuoruros, 34 - 51
Magnesio y produccin de cido lctico, 87 - 88
Mecanismos cariostticos de los fuoruros, 89
Metabolismo bacteriano y fuoruros, 89
Metabolismo de los fuoruros, 34
Monofuorfosfato de sodio, 25 - 34 - 35
Mortalidad, (Ver tasa de mortalidad)
Muerte por intoxicacin aguda con fuoruros, 46 - 50 - 61
N
Nefritis y fuoruros, 74 - 227
Nios:
Dosis letal, 47 - 61
Dosis txica probable en nios, 47
Dosis tolerable, 47
Pastas dentales, 56 - 132
Riesgo de fuorosis, 55
Niveles de riesgo cariognico, 180 - 186 - 187
O
Obtencin de fuoruros, 24
Ocanos y concentracin de for, 26
Opacidades de origen no fuortico, 60
Osteofuorosis, 74 - 76
Osteoporosis, 36 - 74
P
Partes por milln de fuoruro (ppm), 26
Pastas dentales:
Concentraciones, 130 - 134
Efcacia, 132
Indicaciones, 131
Presentacin, 130
Protocolo (Procedimiento) de uso en nios mayores
de dos aos, 133
Protocolo (Procedimiento) de uso en nios mayores
de seis aos y adultos, 133
Prohibicin de uso en nios menores de dos aos, 133
Pastas para proflaxis:
Abrasin del esmalte, 129
Criterios de aplicacin, 130
Efcacia, 129
Funcin, 129
Peso en milgramos de productos fuorados, 27 - 28 - 49
pH y desmineralizacin, 144
Piedra pmez venteada, 129
Placa bacteriana (bioflm dental):
Concentracin de fuoruros, 86
Fluido de, 89 - 154 - 157 - 184
Metabolismo de, 88
Plasma sanguneo y concentracin de fuoruros, 27
Porcentaje de fuoruros en productos dentales, 27 - 28
Precipitacin, 151
Prevalencia de fuorosis dental, 174
Productos fuorados, 27 - 48
Proflaxis, (Ver pastas proflcticas)
Programas escolares y fuoracin, 127 - 136 - 230
Pulido del esmalte
R
Recristalizacin, 151
Relacin costo - benefcio, 82 - 233
Relacin (anlisis) costo efcacia, 214
Relacin (anlisis) costo benefcio, 214
Relacin (anlisis) costo utilidad, 214
Remineralizacin (proceso), 148 - 152 - 154 - 156
Remineralizacin de lesiones en el esmalte, 149
Renal, excrecin de fuoruros, 36 - 39 - 40
Riesgo cariognico, 187
Riesgo de fuorosis, 55
Riesgo toxicolgico, 182
S
Sal fuorurada:
Benefcios, 102
Criterios para su aplicacin, 102
Consideraciones, 102
Experiencia en Colombia, 101
Pases que la usan, 100
Saliva:
Concentracin de fuoruro, 27 - 87
Excrecin de fuoruro, 36
Y remineralizacin, 148 - 152 - 154 - 156
Salud general y los fuoruros, 68
Signos de intoxicacin por ingesta de fuoruros, 50
Silicofuoruro de sodio, 165
Sndrome de Down, 71 - 72
Sistemas de fuoracin del agua potable, 96 - 166
Sodio, fuoruro:
En barnices, 120
En dentfricos, 130
En enjuagatorios, 126
En geles, 123
En soluciones, 27 - 118 - 119
Solubilidad de esmalte, 84 - 131 - 147
Suplementos de fuoruros, 103
T
Tabletas (comprimidos) de fuoruros, 48 - 104
Tasas de mortalidad y fuoruros, 70 - 72 - 77
T:
Concentraciones de fuoruros, 107
Recomendaciones de ingesta, 108
Topicaciones, (Ver fuoruros tpicos)
Toxicidad aguda por fuoruros, 46
Toxicidad crnica por fuoruros, 51
Tratamientos dentales, 98 - 218
Tratamiento de la toxicidad aguda, 51
Tratamiento de la osteoporosis, 36 - 37 - 74
U
Uso racional de los fuoruros, 180 - 186 - 233
V
Vitaminas fuoradas, (Ver frmacos fuorados)
Ventajas de los fuoruros, (Ver efectividad en cada producto)
X
Xerostoma, 187 - 203
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