SOLICITUD DE ANULACIN DE PASAPORTE

DATOS PERSONALES
DATOS DEL PASAPORTE
MOTIVO POR EL CUAL DESEA ANULAR EL PASAPORTE
Nombre (s)
Cdula de Identidad
Correo Electrnico
Sexo F M
Telfono de Habitacin
Telfono Celular
Otro Telfono
Fecha de Nacimiento
Apellido (s)
Tipo de Pasaporte Andino
Perdido
El Pas a donde viaja no lo acepta Otro:
Deteriorado Vencimiento No tiene pgina
Electrnico
Mediante la presente declaro que la informacin antes sealada es verdadera y exacta, por lo que autorizo la
anulacin del pasaporte mencionado.
Firmo conforme y anexo copia legible de mi Cdula de Identidad.
(*) El pasaporte estar anulado en un mximo de 24 horas.
(*) La planilla debe ser impresa, llenada y luego llevarla a la ocina SAIME que tramite pasaporte.
Fecha Firma Huella