Fecha: ___________________________________ A quien corresponda Yo ___________________________________________ Responsable del Laboratorio ________________________________ bajo protesta de decir verdad, hago constar que es mi deseo someter las muestras enviadas, al Anlisis de AD para la !rueba de !aternidad que se reali"a en su laboratorio# con la $inalidad de establecer si el%r&_______________________________________________ es el padre biol'gico de ________________________________________________& De igual $orma, bajo protesta de decir verdad, hago de su conocimiento que las muestras enviadas para el anlisis corresponden $ielmente a las personas mencionadas& !or lo que mediante este conducto asumo la responsabilidad de la correcta identi$icaci'n de las muestras enviadas a anali"ar, deslindando a (iolog)a *olecular Diagn'stica de la responsabilidad de asegurar que las muestras que reciben son en verdad de las personas que se mencionan& La muestra contenida en el tuo rotulado !PADRE" corres#onde a$ ______________________________________________________ La muestra contenida en el tuo rotulado !%I&O" corres#onde a$ ______________________________________________________ ____________________________________ __________________________ ombre + Firma del ,la- Responsable del Laboratorio& ombre del Laboratorio